Note à propos de la paralysie traumatique par compression du plexus sacré pendant l'accouchement, par le Dr Adenot,... Extrait du "Lyon médical"
Adenot, E.
Association typographique, 1893




NoteA PROPOS DE LAParalysie iraumatique par compression du plexus sacre '
PENDANT L’ACCOUCHEMENT
PAR
LE DR ADENOT
Ex-Prosecteur à la Faculté de médecine de Lyon.E3xtx-a.it ci\x « HLiYOî^T MEJDIO-^X- ;Lyon
ASSOCIATION TYPOGRAPHIQUE
K. PLAN. RUE DE LA BARRE, 12.1893
NoteA PROPOS DE LA^alysie traumatique H k') f ) par compression du plexus sacré
Par le Docteur ADENOT
Ex-Proseeteur à la Faculté de médecine de Lyon.
Depuis la thèse de M. Bianchi : Sur les paralysies Iraumatiques
des membres inférieurs chez les nouvelles accouchées
 », les observations publiées depuis ont pleinement
confirmé les conclusions du médecin lyonnais. Ces paralysies
traumatiques, n’en restent pas moins une complication exceptionnelle
de l’accouchement. Elles se distinguent, par
conséquent, des autres paralysies puerpérales, non seulement
par leurs causes, mais encore par cette rareté. Les hémiplégies,
les paraplégies, les paralysies faciales, etc., provoquées
le plus souvent par un état général grave (albuminurie,
etc.) , forment, en effet, contrairement aux précédentes,
un groupe de paralysies incontestablement plus fréquentes.
Certains auteurs, et Churchill en particulier, refufusent
même toute action à la compression par la tête foetale
sur le plexus de l’excavation et expliquent toutes les
paralysies par un état général ; ces auteurs fondent leur
opinion sur cette rareté des paralysies imputables à la compression,
comparée à la fréquence des accouchements laborieux,
et sur la fréquence des paralysies des autres parties
du corps.

— 2 —'

Bien que rares, les paralysies d’ordre traumatique consécutives
aux accouchements laborieux sont admises aujourd’hui.
Bianchi (1) , dans son travail devenu classique, remarque
« que ces paralysies rares surviennent ordinairement
près un accouchement laborieux et prolongé, dans lequel le
.foetus s’est présenté par le sommet, et qu’on a dû terminer
par l’application du forceps. Ces paralysies sont presque
toujours unilatérales et limitées à la sphère du nerf sciatique.
Elles sont incomplètes, temporaires ou persistantes
et peuvent se compliquer de l’atrophie des muscles intéressés
 ».

La compression exercée sur le plexus sacré pendant l’accouchement
une fois admise, les auteurs se divisent encore
sur la question de l’agent de la compression : le forceps ou
la tête foetale. Bianchi, très éclectique, tend cependant à
accuser surtout le forceps, attendu qu’il n’a rencontré que
des cas dans lesquels il s’agissait ^d’accouchements laborieux
terminés par le forceps ; mais il cite une observation
d’après laquelle la femme ressentit un engourdissement dans
la jambe quatre heures avant qu’il fit usage du forceps ; on
ne peut donc accuser cet instrument d’avoir occasionné la
paralysie dont ce même membre fut affecté.

Léon Tripier, dans son article du Dict. encycl. des se.
méd., art. NEKFS, rappelle à ce propos l’opinion de Burns
et de Jaccoud (Livre Des paralysies)  qui soutiennent qu’on
peut voir ces accidents survenir après les accouchements les
plus naturels.

Keating, cité par Weir-Mitchell partage cette opinion. Ce
sont là, ajoute L. Tripier, des exceptions ; comme l’ont fait
observer ces auteurs, les principaux nerfs contenus dans
l’excavation pelvienne sont disposés de telle sorte que l’on
comprend, jusqu’à un certain point, pourquoi ils sont si rarement
atteints par la tête foetale dans les conditions ordinaires.
En effet, le nerf crural est protégé par les muscles
(1) Thèse de Paris, 1867.
. ^- 3 —

psoas et iliaque et l’angle sacro-vertébral écarte la tête des
gouttières latérales qui logent les nerfs sciatiques. Quant
aux nerfs sacrés, ils sont placés en arrière ; or, l’effort de la
tête porte surtout en avant contre la symphyse pubienne.

Weir-Mitchell insiste avec raison sur l’épaisseur des gaines
dont sont pourvus les nerfs en question, de sorte qu’ils peu'
vent être comprimés, même fortement, sans qu’il en résulte
pour cela de désordres- graves. Les recherches que Léon Tripier
a entreprises avec M. Arloing sur la ligature des nerfs
prouvent, en effet, que la force employée et le fil constricteur
restant les mêmes, les résultats varient surtout avec le
volume du nerf et l’épaisseur de la gaine. M. Tripier n’en
conclut pas moins que les lésions sont généralement causées
par les manoeuvres faites avec le forceps.

Le docteur Laville (de Gaillac) (1) recherche ailleurs que
dans les manoeuvres faites avec le forceps la cause de la paralysie.
Pour lui, cette dernière tient à la position suivant
laquelle la tête a parcouru le canal pelvien.

« Au détroit supérieur, et dans l’immense majorité des
cas, le diamètre sous-occipito-bregmatique correspondant à
l’un des diamètres obliques du bassin, l’engagement s’effectue
suivant cette position. La tête ne tarde pas à exécuter
un mouvement de rotation par lequel l’occiput est le plus
souvent ramené en avani ; derrière le pubis, quelquefois en
arrière, dans la concavité du sacrum. L’une de ces deux positions
étant acquises, les plexus seront protégés par les saillies,
légères, mais suffisantes, que présente le sacrum dans
les points de soudure avec les vertèbres sacrées. Mais que la
tête parcoure le canal pelvien sans exécuter son mouvement
de rotation interne (ainsi qu’il est arrivé dans le cas qui
fait l’objet de l’observation du D’ Laville) , pendant tout le
temps de descente, et ce temps est quelquefois fort long, la
tête sera en rapport avec l’une des gouttières latérales du
sacrum ; les nerfs, qui constituent la portion la plus impor(1) 
Annales de gynécologie, septembre 1879,
_ 4 —

tante des tissus qu’elles logent, seront susceptibles d’être
comprimés pendant un assez long temps, et assez énergiquement
pour que leurs fonctions soient abolies d’une façon passagère
ou durable, suivant le degré de pression subi par ces
organes.

Telle est la cause à laquelle je ne doute pas que la paralysie
des membres inférieurs, paralysie survenant pendant
le travail, ne soit généralement attribuable. » Ce qui constitue
la rareté des 'paralysies de ce genre, c’est la rareté
même du défaut de rotation interne, la tète ayant les dimensions
ordinaires et s’appuyant dans un bassin normal.
Défaut de rotation interne, telle est la théorie du docteur
Laville.

On ne s’est pas borné à discuter l’agent de la compression
et l’on s’est demandé quel était le nerf comprimé.

M. Lefèvre (1) et M. Vinay (2) cherchent à démontrer que
la lésion est non seulement unilatérale, mais encore qu’elle
doit être attribuée à la compression du nerf lombo-sacré au
moment où ce nerf contourne en arrière la saillie du détroit
supérieur pour pénétrer dans l’excavation pelvienne. Lefèvre
s’appuie plus spécialement pour soutenir cette opinion
sur les phénomènes douloureux ressentis dans la sphère du
nerf fessier supérieur (qui provient du lombo-sacré) , et le
séjour généralement prolongé de la tète au détroit pelvien.

M. Vinay, avec plus de précision encore, « ne base pas son
opinion sur la seule présence des troubles sensitifs dans la
sphère du fessier supérieur, mais bien sur la coïncidence
d’une double paralysie, celle des muscles innervés par le
sciatique poplité externe et celle de certains muscles (tenseur
fascia lata, fessier moyen et fessier inférieur) , animés
par le nerf fessier supérieur gênant considérablement la rotation
de la cuisse en dedans. Pour M. Vinay les paralysies
(1) Thèse de Paris, 1876. Paralysie puerpérale traumatique des membres
inférieurs.(2) Revue de médecine, 1887. ' .
— 5 —

traumatiques puerpérales sont des paralysies radiculaires,
et ajoute cet auteur, il ne faut pas oublier que dès leur
issue de la moelle, les filets nerveux ont une existence distincte
 ; il sont spécialisés, et il en résulte dans les lésions
qui les atteignent un ensemble de symptômes bien spéciaux.


Certainement quelques observations, et en particulier celle
publiée par M. Vinay, ont permis à leur auteur d’apporter
une grande rigueur dans le diagnostic des branches nerveuses
comprimées par la tète foetale ou par le forceps. Mais
le nerf lombo-sacré ne fournit pas seulement au nerf fessier
supérieur et au sciatique poplité externe, il envoie aussi
des filets radiculaires au nerf sciatique poplité interne (Lefèvre
le reconnaît lui-même) , c’est-à-dire aux nerfs des muscles
postérieurs de la jambe, par conséquent des troubles
musculaires étendus dans le domaine de ces derniers, comme
en est un exemple le fait que nous rapportons plus loin, sont
d’accord avec l’anatomie la plus rigoureuse. Nous pensons
donc que Lefèvre est trop exclusif dans sa théorie et que "le
sciatique poplité externe n’est pas exclusivement atteint.
Par contre, ces restrictions faites, les troubles paralytiques
développés aussi dans le domaine du sciatique poplité interne,
seraient en faveur de la théorie soutenue par Lefèvre
et Vinay, à savoir que la compression s’effectue sur le nerf
lombo-sacré qui fournit aux deux branches de division du
sciatique.

Les conclusions du docteur Bianchi nous plaisent d’ailleurs
davantage.

« Ces paralysies, dit-il, sont presque toujours unilatérales
et limitées à la sphère du nerf sciatique. » Les observations
publiées dans sa thèse sans rien préjuger sig*nalent simplement
dans quelques cas une prédominance du côté du sciatique
poplité externe.

Il est prudent de ne pas chercher à préciser d’une façon
trop absolue les branches nerveuses d’un plexus qui ont pu
être comprimées dans de telles conditions. C’est ainsi, dit

Féré dans son Traité de Vanatomie du système nerveux,
que Lefèvre (1876) a cherché à expliquer par la compression
du nerf lombo-sacré certaines paralysies partielles du membre
inférieur, se produisant principalement à la suite d’acSchéma
des principales branches nerveuses fournies par les
paires lombaires et sacrées. (D’après Féré.) i, 2, 3, (4-3) , 1, 2, 3, 4, S, 6. Les cinq paires lombaire et les
cinq paires sacrées. On a réuni à la quatrième lombaire la
cinquième qui fournit exclusivement au lombo-sacré, 1,2, pour
montrer qu’il est impossible de dissocier ce nerf jusqu’à ses
origines. (Féré, Anat. du sept, nerveux.) 
couchements laborieux et siégeant de préférence dans le domaine
du sciatique poplité externe. Cette hypothèse avait
pour elle cette circonstance que dans cette paralysie qu’on
aurait pu considérer comme une paralysie radiculaire du

membre inférieur, le nerf fessier supérieur qui est fourni
par le lombo-sacré est presque toujours atteint ; mais il
restait à démontrer que le sciatique poplité externe provenait
du lombo-sacré exclusivement et que le lombo-sacré
ne fournissait pas à d’autres nerfs du membre pelvien. De
nouvelles dissections lui ont montré (Féré , Noie sur un
■point de l’anatomie du-nerf sciatique, Bull. Soc. an., p. 110,
1879) , qu’il n’en est pas ainsi, mais que le lombo-sacré concourt
aussi à la formation du sciatique poplité interne, et
que le sciatique poplité externe reçoit en outre de la l,e et
de la 2e paire sacrées.

A la suite de dissections minutieuses portant sur 19 nouveau-nés
il est arrivé aux conclusions suivantes : 1° le sciatique
poplité externe ne provient pas uniquement du nerf
lombo-sacré ; 2° non seulement le lombo-sacré, mais aussi
la partie de la quatrième paire lombaire, qui va au plexus
sacré, ne fournissent pas seulement au sciatique poplité
externe, mais se partagent à peu près également entre les
deux branches principales du nerf sciatique ; 3° même en
admettant la possibilité de la compression isolée du lombosacré
au détroit supérieur, la localisation exclusive de la
paralysie au sciatique poplité externe, reste inexpliquée.

Féré a choisi des nouveau-nés pour ces recherches parce
qu’il est très facile chez eux d’isoler les faisceaux nerveux.
En commençant par la partie inférieure on peut séparer sans
peine les deux branches du nerf sciatique jusqu’au plexus
et démêler leurs origines.

Voici d’autre part notre observation :
MmeL. R…, âgée de 39 ans, rentière, habitant Lyon. Mariée
depuis un an et demi. Primipare. Antécédents héréditaires
.et personnels sans importance. Embonpoint très marqué.
Pas de malformation du côté du squelette ou des articulalations.
Le diamètre promonto-sous-pubien me paraît légèrement
diminué (11 1/2).

Accouchement le 5 juin 1892. Début des douleurs dans
la nuit ; elles sont très viobâfites^à huit heures du matin. Co.l

effacé et dilaté à cinq francs. La tête en OIGA me paraît au
toucher volumineuse et les os très durs.

A neuf heures, les douleurs sont excessives et s’accompag-nent
de crampes très douloureuses dans le membre inférieur
gauche. Ces crampes, par leur violence, deviennent
une véritable complication.

Dilatation complète à trois heures’du soir, la poche est intacte.
Les contractions et les douleurs n’ont pas cessé d’être
extrêmement violentes. A ce moment elles deviennent moins
fréquentes et faiblissent brusquement. La malade est épuisée.
Je romps la poche et fais une application de forceps
au détroit supérieur après anesthésie au chloroforme. Application
suivant le diamètre oblique droit. L’écartement des
manches du forceps paraît exagéré.

Tractions avec les lacs. L’enfant ne souffre pas, les battements
du coeur sont satisfaisants. J’amène un garçon vivant
vigoureux.

Hémorrhagie utérine légère. Après trois quarts d’heure, le
placenta n’est pas décollé, les douleurs sont faibles, irrégulières,
l’utérus se ramollit et une hémorrhagie qui se produit
augmente rapidement dans des proportions inquiétantes.
Le placenta est décollé avec la main par M. le docteur
Conche. Soins antiseptiques. Suites très simples du côté de
l’utérus.

L’enfant pèse 3 kil. 250. Circonférence sous-occipito-bregmatique,
31 cent. ; circonférence occipito-frontale, 36 cent.

Ces mensurations ont été prises immédiatement après
l’extraction. Le chevauchement des pariétaux est très marqué,
mais les os sont remarquables par leur épaisseur et leur
dureté. Le bras gauche de l’enfant est resté pendant huit
jours paralysé, sans fracture, ni décollement épiphysaire.

Le soir et le lendemain de l’accouchement, la mère souffre
encore de douleurs sourdes dans la jambe gauche, mais les
trouve très supportables en comparaison des crampes précédentes.
Mon attention ne fut pas attirée à ce moment par
un état parétique partiel du membre inférieur.

Ce n’est que plusieurs jours après qu’elle se plaignit de
la persistance de douleurs, du côté du mollet et de la cuisse
antéro-externe des muscles de la jambe.

Les mouvements du pied sont possibles, mais l’énergie des
mouvements de flexion et d’extension est très sensiblement
diminuée par comparaison avec le pied droit.

L’examen de la sensibilité ne fournit aucune indication
précise. Il n’existait d’ailleurs pas la moindre trace d’oedème
du membre. L’état des vaisseaux fut examiné avec un grand
soin, et nous pouvons écarter absolument l’idée d’un début
de phlébite en quelque point que ce fût du trajet de ces
vaisseaux.

Pas d’albumine dans les urines.

19 juin. L’état général continuant à être excellent, j’autorise
la malade à se lever. Mais à ce moment elle constate
l’impotence absolue de la jambe gauche qui fléchit et fuit
sous elle sans force et inerte. La jambe droite, au contraire,
lui permet de se soutenir et de remonter dans son lit.

Lorsque nous vîmes la malade, nous constatâmes une
impotence fonctionnelle très marquée des muscles de la face
postérieure de la jambe, avec un état tout particulier de
flaccidité du côté du mollet.

En même temps existait une atrophie très nette du membre
qui, pour des raisons accessoires, nous n’avons pu alors
mesurer exactement.

29 juin. La malade, qui cherche à se lever, se plaint toujours
de la faiblesse extrême de la jambe gauche-qui ne
fonctionne pas convenablement et ne lui permet pas de
marcher. Elle plie, dit-elle, au moindre effort.

15 juillet. La faiblesse de la jambe gauche persiste. Atrophie
de 2 centimètres mesurée au niveau du mollet et du
tiers inférieur de la cuisse. Les muscles des régions postérieures
et latérales se contractent bien par les courants faradiques..


La marche, toujours difficile, ne provoque aucune trace
d’oedème du membre,.

— 10 —

Septembre. Après un séjour à la campagne et un traitement
local excitant (frictions, massage) , la malade revient
à Lyon très améliorée ; l’atrophie a diminué, mais il existe
encore une petite différence d’un demi-centimètre avec le
côté droit. La jambe et le pied ont recouvré leur force progressivement.


Dans cette observation nous n’avons pas constaté la paralysie
complète et systématisée du nerf sciatique poplité
externe comme, elle a été notée plusieurs fois à la suite de
traumatisme pendant l’accouchement ; il ne s’est produit en
réalité qu’un état parétique assez marqué, aussi bien des
muscles postérieurs que des muscles latéraux de la jambe,
suivi d’une atrophie très nette delà région et accompagné
de quelques troubles sensitifs. Ces troubles fonctionnels et
trophiques résultaient certainement de compression du plexus
sacré pendant l’accouchement, compressions qui se traduisaient
alors par les douleurs et les crampes atroces dans la
jambe gauche bien avant notre application du forceps et qui
ont abouti à une névrite légère dans le domaine des deux
sciatiques poplités à la jambe gauche.

La compression exercée ne l’était sans doute pas par le
forceps qui fut placé sans difficultés et sans efforts. La dureté
des os du crâne et un détroit légèrement rétréci seraient
plutôt incriminables. Comme causes accessoires, nous retrouvons
aussi quelques-unes de celles signalées dans bien
des observations antérieures (âge relativement avancé de la
femme, primiparité, hémorrhagie de la délivrance, etc.).

Que l’agent de la compression ait été la tête foetale ou le
forceps, il est nécessaire de compter avec les recherches et
l’opinion de Féré, si compétent dans la question des origines
radiculaires des plexus nerveux ; et d’autre part la participation
d’une paralysie dans le domaine du sciatique poplité
interne ne devra pas faire rejeter la compression possible sur
le même tronc lombo-sacréqui fournit à ce dernier.

En résumé, comme cause des paralysies traumatiques chez
les nouvelles accouchées, on a accusé successivement le

— Il —

forceps et la tête foetale. La compression paraît s’effectuer
principalement (sans que cela soit prouvé) sur le nerf lombosacré
 ; cette localisation de la compression est démontrée
non pas par des paralysies exclusives dans le domaine du
nerf sciatique poplité externe, ce qui est contraire à la constitution
anatomique du nerf lombo-sacré, mais par des paralysies
possibles également dans le domaine du sciatique
poplité interne, avec prédominance plus marquée, il est vrai,
du côté du sciatique poplité externe ; mais jusqu’à présent
la prédominance des lésions du côté de ce nerf^l^steTîtfex--
pliquée. / ■.-■■'" '/\