Deux Cas d'opération césarienne pratiquée avec succès pour la mère et l'enfant, par le Dr Adenot,... Communication faite au comité médical du dispensaire et présentation des malades à la Société des sciences médicales de Lyon, en 1895
Adenot, E.
impr. de P. Mougin-Rusand, (1896)


Deux cas d’opération césarienne>^'>v "jp'r^iquée avec succès pour la mère et l’enfant
:-> ' .-.-o / PAR LE Dr ADENOT
^-'.'JChahtfe de suppléances de chirurgie dans les Hôpitaux de Lyon
Ex-Prosecleur à la Faculté.Communication faite au Comité médical du Dispensaire et présentation
des malades à la Société des Sciences .Médicales de Lyon.En 1895
Messieurs, j’ai l’honneur de vous présenter deux femmes
chez lesquelles j’ai pratiqué dernièrement l’opération césarienne,
avec guérison des deux mères et deux enfants vivants.

Je suis intervenu, d’ailleurs, dans deux conditions complètement
différentes : dans un cas, ostéomalacie, et dans l’autre,
bassin rachitique.

1 » Malade atteinte d’ostéomalacie.

La première malade, M™« D…, âgée de 37 ans, demeurant à
Lyon, avait déjà eu six enfants. Pendant sa dernière grossesse,
celle du septième enfant par conséquent, elle avait, ressenti des
douleurs ostéomusculaires persistantes et progressives. Môme
ces douleurs auraient débuté dès le milieu de l’avant-dernière
grossesse.
— 2 —Quoi qu’il en soit, ces douleurs augmentèrent dans des proportions
telles que la marche était devenue presque impossible
en même temps que des déformations du tronc et des membres
augmentaient considérablement. Le 4 août dernier, la malade
étant à terme, le travail commencé, elle fut amenée à la maternité
delà Charité. Je remplaçais alors M. le docteur Levrat.Je constatai l’impossibilité d’une extraction par les voies
naturelles. Les déformations osléomalaciques étant développées
au plus haut degré, le bassin se trouvait réellement chiffonné,
la symphyse en forme de bec de canard, etc.Je décidai une laparatomie immédiate.Opération. — Après des soins d’antisepsie minutieux, je
sectionne la peau et les tissus sous cutanés. Incision de
18 centimètres environ à 20 cenlirnètres. Dépassant et contournant
l’ombilic en haut. L’utérus se présente. Incision du muscle
utérin après avoir fait préalablement un orifice dans la partie
inférieure pour introduire le doigt et guider ainsi les ciseaux
de bas en haut.Les membranes sont percées, je tombe sur un genou et
j’enlève facilement un gros garçon de 3kilogs700. Décollement
des membranes de la surface de la matrice. Celle-ci revient
sur elle-même immédiatement. Les parois sont ainsi épaisses
de trois travers de droit, exsangues même à peu près.Suture sur deux plans. J’y reviendrai dans un instant.Le péritoine est essuyé avec soin, car une petite quantité de
liquide amniotique s’est répandue dans le ventre. Des tampons
stérilisés, disposés autour de l’utérus, s’opposaient pendant
tout ce temps à la sortie des anses intestinales.Suture des plans sous-cutanés et cutanés. Mèche dans la
partie inférieure de la plaie. Lavage intra-utérin, mais pas de
tamponnement interne.Suites simples. — Fils enlevés le 8° jour. La malade sort du
service vers le 20° jour. Depuis elle se porte bien. Elle marche
même sans canne, alors que pendant les trois derniers mois
de sa grossesse elle restait étendue sur son lit sans pouvoir se
lever et sans pouvoir même s’asseoir.— 3 —
2° Malade atteinte de bassin rachitique.

La deuxième malade que j’ai l’honneur de vous présenter
est âgée de 36 ans et est atteinte de bassin rachitique très
accentué. Déjà deux grossesses antérieures se sont terminées,
la première à terme par une extraction très pénible d’un enfant
mort après écrasement de la tête, la seconde grossesse à 3 ou
4 mois, par une fausse couche.

Cette femme désirant beaucoup un enfant vivant consent à
l’opération césarienne après avoir vu l’opérée précédente. Je
pouvais, en effet, choisir chez cette malade : 1° entre l’accouchement
prématuré environ à 8 mois, car elle s’est présentée
à ce moment à mon examen ; 2° ia symphysôotomie à terme ou
prématurée ; 3° l’extraction à terme par opération césarienne.

L’accouchement prématuré à 8 mois offrait des doutes sur la
possibilité d’avoir un enfant vivant.

En effet, le diamètre conjugué vrai mesurait 6 centimètres à
6 centimètres 1/2. Les surfaces cotyloïdiennes se trouvaient en
saillie dans l’excavation rendant l’arc antérieur et cette dernière
mauvais. Enfin les. ischions très rapprochées (environ 5 à 6 centimètres) 
donnaient une arcade sous-pubienne très mauvaise.
L’espace entre les ischions, mesuré avant et après l’accouchement,
a donné le même résultat à la mensuration.

La symphyséotomie prématurée ou à terme ne me souriait
pas beaucoup. Outre les difficultés tenant à Pétroitesse du
bassin, les divers cas que je connaissais ne me rendaient pas
très enthousiaste de ce parti à prendre. Enfin le succès que
j’avais obtenu chez la malade de tout à l’heure me donnait
confiance pour une opération analogue que la seconde malade
acceptait volontiers.

Donc j’attendis le terme de la grossesse, et lorsque les douleurs
furent bien engagées, la dilatation du col très avancée,
je pratiquai une opération césarienne.
Opération. — Section de la peau et des lissus sous-jacents.

L’utérus se présente. En avant une masse dure me met en
méfiance pour le placenta situé en avant. Section des tissus
— 4 —utérins comme dans le cas précédent, en commençant par un
orifice limité à la partie inférieure. Mais en introduisant l’index
dans cet orifice, je sens la masse placentaire. Je décolle alors
le placenla du tissu de la matrice en glissant le doigt entre
deux, de bas en haut, en même temps qu’avec des ciseaux je
sectionne l’utérus chemin faisant.
L’hémorragie est considérable.Rapidement, je décolle avec le bord cubital de la main droite
la portion gauche du placenta. Je sens son pourtour externe et
arrive sur les membranes que je perfore. Je saisis une jambe de
l’enfant et je l’extrais. La tête étant arrêtée un moment à
l’orifice utérin un peu jusle, j’augmente l’incision. (Enfant de
2 kilog. 700 vivant, d’abord un peu étonné et vite ranimé par
la respiration artificielle).A ce moment, l’hémorragie redouble. L’utérus est. en inertie
partielle au moins. Il ne revient pas sur lui-même. Alors, sans
perdre de tamps et pendant que mon interne, M. Martel, comprime
légèrement le pédicule de la matrice contre le pubis, je
pratique rapidement la suture du muscle utérin, suture interstitielle
d’abord, comprenant dans les noeuds du catgut les
sinus utérins béants de chaque côté au milieu de la coupe.
Ces sinus qui saignent en jet à la manière des dents d’un
peigne de chaque côté, s’arrèlent en partie parla pression des
aides exercés qui m’assistent et aussi à mesure que les sutures
enserrent successivement des portions de plus en plus étendues
de la tranchée utérine. — Injection souscutanée d’ergotine.Suture superficielle séro-séreuse.
Suture au fil métallique des plans cutano-fibreux.
Nettoyage de la cavité péiitonéale qui a été bien protégée à
l’aide de tampons.
Drainage. Lavage intra-utérin.Suites simples. — Une hémorragie sous le pansement eut lieu
le soir sans que la cause ait été trouvée. La malade sort guérie
vers le vingt-cinquième jour.
Messieurs, j’insisterai maintenant sur quelques points particuliers.


D’abord, je signale les indications toutes différentes qui
m’ont engagé à pratiquer ces deux opérations. La première
fois, il s’agissait d’indications absolues, la deuxième fois d’indications
relatives que j’ai déjà discutées sommairement.

En second lieu, si la' première opération fut des plus simples,
la seconde présenta la complication classique d’hémorrayie
abondante par insertion antérieure du placenta.

Néanmoins, je n’ai pas été étonné de cette hémorragie qui,
en somme, n’avait rien de très excessif. Nombre de fois je me
suis trouvé en présence d’hémorragies aussi et même plus
dramatiques.

Je n’ai pas employé de compression élastique préventive au
moyen du tube de Millier placé sous le pédicule utérin. Ce procédé
me paraît dangereux et doit, ainsi qu’on l’en a accusé,
favoriser l’inertie secondaire en contusionnant les tissus. La
suture interstitielle qui comprend les sinus utérins, pratiquée
rapidement, semble préférable.

Cette suture de la plaie utérine est le temps le plus délicat
de l’opération.

Il est indispensable d’obtenir la coaptation parfaite de la
surface musculaire et d’isoler la cavité utérine du reste de la
suture.

On ne doit donc pas comprendie la muqueuse utérine dans
les points de suture.

Nous avions d’abord pensé uli'ioër la suture en 8 de chiffre
proposée par M. Fochier- Nous avons préféré pratiquer d’abord
une suture musculo-musculaire interstitielle, puis une suture
séro-séreuse indépendante de la précéden’e. Le procédé de
Saenger est inutile. Le résultat que nous avons obtenu est des
plus satisfaisr.nls, il nous a réussi, et, d’autre part, le plan
profond présente le grand avantage de permettre l’occlusion
parfaite des sinus veineux béants à la surface de la coupe.

Il n’est pas nécessaire d’insister sur l’obligation de l’asepsie
— G —
la plus parfaite. Nous avons employé du catgut chromiqne
conservé dans l’alcool absolu.

Si nous considérons maintenant les indications particulières
de nos deux opérations césariennes, nous ajouterons que dans
le cas de l’ostéomalacie, nous n’avons pas pratiqué la castration.
Nous savons bien que ce procédé a' été vanté depuis
Fehling comme moyen thérapeutique de l’affection osseuse
elle-même, outre qu’elle met la malade à l’abri d’une nouvelle
grossesse. Cependant, nous avons craint de compliquer l’opération.
Sweifel considère la castration comme grave, dans
l’opération césarienne.

Les gros vaisseaux d’un utérus gravide ne sont pas indifférents
à lier. D’autre part, cette action curative de la castration
n’est pas absolument démontrée. Blanc, dans son Mémoire
t/ôs important et très consciencieux, s’en montre, il est vrai,
partisan. M. Poncet, dans le Traité de chirurgie, la recommande ;
mais on est un peu surpris de ne pas trouver à ce sujet
la moindre apprécialion dans l’ouvrage de Ribem&nt et
Desaigne. Ces auteurs citent le procédé en une ligne simplement.
D’ailleurs, une observation célèbre de Guéniot prouverait
que l’opération césarienne simple peut guérir l’ostéomalacie.


L’opération de Porro serait, d’après quelques auteurs, plus
favorable même que l’opération césarienne et la castration.
Nous n’avons pas cru cependant devoir la tenter.

De plus, nous ferons remarquer que cette femme marche
presque facilement, même sans canne si le trajet est court.
Or, son impotence absolue pendant les trois derniers mois de
sa grossesse, au point qu’elle restait alitée sans même pouvoir
s’asseoir, prouve suffisamment l’amélioration fonctionnelle
qui existe depuis l’opération. Si nous avions pratiqué la.castration
ou l’opération de Porro, on sei ait sans doute disposé à leur
attribuer, bien à tort, cette amélioration très notable.

En résumé, peut-être eût-il été plus indiqué d’opérer l’ablation
des ovaires chez notre première malade. La réussite de
— 7 -
l’opération telle que nous l’avons faite ne nous laisse aucun
regret.

En ce qui concerne notre deuxième, malade, nous pensons
que l’opération césarienne était aussi très justifiée. Nous avons
déjà dit pour quelles raisons nous avions préféré l’opération
césarienne classique à l’accouchement prématuré et à la symphyséotomie.
Bien que la symphyséotomie trouve dans les '
bassins en entonnoir une indication réelle, celui en présence
duquel nous nous trouvions était trop accusé pour que les
chances de succès nous fissent renoncer à une opération césarienne
qui nous avait déjà si bien réussi quelques semaines
auparavant.

Nous ne nous permettons pas de porter un jugement personnel
sur la symphyséotomie. M. Bouchacourt, dans le Dictionnaire
de Dechambre, s’en montre partisan. M. Pinard a
publié des statistiques très favorables, et cependant cette
opération paraît avoir perdu quelques chauds défenseurs. Ce
serait s’exposer à des mécomptes que de s’imaginer que la
symphyséotomie est une opération des plus simples. L’opération
césarienne exige sans doute un opérateur un peu exercé,
une antisepsie parfaite, mais elle nous a paru être une laparotomie
des plus simples. Nous croyons que certaines complications,
telle que l’hémorragie, ont été considérablement
exagérées. On fait certainement des laparatomies pour des
affections moins graves qu’un bassin très rétréci nécessitant
au moins une symphyséotomie, d’autant plus que celle-ci,
loin d’être innocente, peut rester grave, même dans circonstances
plus éloignées.
Lyon. — Inîpr. P. Meugïn-RusâïîpVrne Stella, 31