De la Rupture prématurée spontanée des membranes de l'oeuf, par M. H. Alezais,...
Alezais, H.
impr. de Boehm et fils, 1882



DE LA
Rilptillîlf plîfltlff wltiffl des membranes de l’oeuf par m. h, alezaisDOCTEUR EN MÉDECINEInterne des Hôpitaux île Marseille (Concours 187'J) , Externe 'les mêmes Hôpitaux ' Concours 1875',
Aide d’Anatomie et de Physiologie (Concours 1878) ,
Lauréat de l’École de Médecine (années 1S76-1877-187S ) ,
Lauréat du Comité médical ( 1880-1881-1882,'.Montpellier
TYPOGRAPHIE ET LITHOGRAPHIE BOEHM ET FILS
IMPRIMEURS DE LA GAZETTE HEBDOMADAIRE DES SCIENCES MÉDICALESÉDITEURS DU MONTPELLIER MÉDICAL, DE LA REVUE DES SCIENCES NATURELLES,DE LA SOCIÉTÉ LANGUEDOCIENNE DE GÉOGRAPHIE.1882

DE LA
m nu ïïiwmi mm vot|\membranes de l’oeuf /par m. h, alezais■^-—1_H1_.—^ DOCTEUR EN MEDECINEInterne des Hôpitaux de Marseille (Concours 1879) , Externe des mêmes Hôpitaux (Concours 1875) ,
Aide d’Anatomie et de Physiologie (Concours 1878) ,
Lauréat de l’École de Médecine ( années 1876-1877-1878 ) ,
Lauréat du Comité médical ( 1880-1881-1882).Montpellier
TYPOGRAPHIE ET LITHOGRAPHIE BOEHM ET FILS
IMPRIMEURS DE LA GAZETTE HEBDOMADAIRE DES SCIENCES MÉDICALESÉDITEURS DU MONTPELLIER MÉDICAL, DE LA IIEVUE DES SCIENCES NATURELLES.DE LA SOCIÉTÉ LANGUEDOCIENNE DE GÉOGRAPHIE.1882
A la mémoire de mon pereH. ALEZAIS,

gai et volumineux, exerce une pression beaucoup plus douloureuse
sur le col et ne peut concourir activement à l’agrandir que
lorsqu’il a déjà les dimensions d’un écu de 5 livres, disait
Gardien.

Néanmoins il arrive dans un certain nombre d’accouchements
que, par une rupture hâtive des membranes, le liquide s’écoule
aux premières douleurs, quelquefois plus tôt, et le coin membraneux
ne peut plus se former.

Les anciens accoucheurs redoutaient beaucoup cet accident.
Pour eux, l’heureux accouchement était, d’après cette comparaison
qui avait cours du temps de la Motte (1728) , « celui oùl’enfant
suit les eaux comme cette poutre entraînée par le courant,
mais qui devient plus ou moins fâcheux à mesure que ces eaux
sont plus ou moins écoulées et très pénible quand elles le sont
entièrement ».

Aussi tous leurs écrits sont-ils empreints des appréhensions
les plus vives et des couleurs les plus sombres quand la perte des
eaux a été prématurée. Pour ne citer que les plus célèbres,
Mauriceau (1693) a donné dans ses Aphorismes, entre autres
causes des accouchements difficiles, « des membranes si faibles
que les eaux les percent trop tôt, car, étant écoulées devant le
temps, l’enfant demeure à sec dans la matrice » (sect. 30, 177).
Pour de la Motte (1722) , l’ouverture prématurée des membranes,
qu’elle se fasse d’elle-même ou par l’indiscrétion des sagesfemmes,
est ordinairement fatale.

Mêmes craintes delà part de Baudelocque(1789) , qui ajoutait
que ce qui rend l’accouchement plus pénible et plus laborieux,
« ce n’est pas, comme le pense le vulgaire, parce qu’il se fait à
sec, mais parce qu’une des causes qui devaient coopérer à la dilatation
de l’orifice vient à manquer avant que cette dilatation ne
soit faite ».

Son opinion trouvait écho partout : chez Gardien (1807) , Capuron(1811).
Ce dernier ajoutait que, « les eaux de l’amnios n’étant

plus dans la matrice pour en émousser ou modérer la force expultrice,
le foetus doit la supporter tout entière. Il doit donc être
serré de toutes parts: le cordon ombilical est comprimé et ne
reçoit plus une seule goutte de sang ; la circulation s’arrête,
l’apoplexie et la mort sont à craindre » (pag. 210 et suiv.).

Mme Boivin (1812) , outre ces dangers immédiats pour la mère
et pour l’enfant, craignait aussi la rupture avant terme, comme
pouvant donner lien à l’avortement et à l’accouchement prématuré.


On sait enfin, pour ne parler que des noms les plus illustres
elles plus autorisés, toutes les craintes de Mme Lachapelle, contre
lesquelles P. Dubois fut le premier à s’élever. Depuis, plusieurs
travaux spéciaux ont paru sur cette question. La conscience
des accoucheurs semble avoir entendu la voix de
P.Dubois et s’être rassurée sur les conséquences de cette rupture.
Dervilliers (1850) , Gazeaux (1874) , disent bien qu’elle allonge le
travail et peut faire naître des dangers réels pour l’enfant :
M. Webert (de Saint-Pétersbourg) (1879) , que la moitié environ
des anomalies qui se produisent dans le cours du travail sont
dues à la rupture hâtive de la poche. Mais MM. Roulin (1870) 
Omiccinski (1872) , Garipuy (Th. Paris, 1878) , qui ont tour à tour
repris ce même sujet, le considèrent, pourvu toutefois que les
conditions soient régulières, comme un simple incident de travail
qui peut même avoir sur sa marche une influence heureuse.
MM. Tarnier et Ghantreuil(1880) , dans leur récent et remarquaquable
ouvrage, adoptent cette manière de voir.

Nous nous étions depuis longtemps proposé de faire quelques
recherches sur ce point intéressant d’obstétrique, quand nous
avons été confirmé dans notre dessein par la bonne fortune de
pouvoir consulter les annales de la Maternité de Marseille. Les
observations recueillies depuis 1827 sous les yeux du vénéré
professeur Villeneuve, qui les vérifiait et les annotait souvent

— 8 -

de sa main, forment un vaste recueil de documents précieux.
Nous devons à l’obligeance de M. Villeneuve fils, professeur
de Médecine opératoire à l’École de Marseille, d’avoir pu en
profiter ; nous le prions d’en agréer ici toute notre reconnaissance.
Nous saisissons en même temps cette occasion d’offrir nos
remercîments à MM. les professeurs Pirondi et Queirel, qui
ont mis gracieusement leurs bibliothèques à notre disposition ;
à M. Seux fils, à M. Poucel, qui nous ont communiqué plusieurs
observations importantes. Nous sommes heureux de
témoigner aussi toute notre reconnaissance à M. le professeur
Caillot de Poney pour labienveillance avec laquelle il nous a ouvert
sou laboratoire. —Nous remercions également M. Delmas,
externe des hôpitaux, qui a bien voulu nous aider dans nos recherches
bibliographiques.— Enfin, qu’il nous soit permis, en quittant
l’Internat de Marseille, d’adresser nos remercîments aux Maîtres
que nous y avons trouvés pleins de sollicitude et d’égard pour
leurs élèves, et à nos Collègues, dont la sympathie sera toujours
un des plus doux souvenirs de notre première étape dans la
carrière médicale.

Que doit-on comprendre par rupture prématurée des membranes ?

Tous les auteurs sont unanimes pour fixer comme l’époque
normale de la rupture des membranes, le moment de la dilatation
complète du col ; c’est la plus fréquente et en même temps la
plus heureuse : la poche est bien formée, la dilatation est ou va
être complète, et la partie suffisamment engagée pour occuper
bientôt après l’excavation. Telles sont les trois conditions que
remplit en général la nature, comme le remarque Capuron, et que
ce dernier requérait toujours avant do procéder à la rupture
artificielle de la poche : la femme est alors au moment de l’agi-

— 9 —

tation la plus vive,les douleurs commencent à devenir expulsives,
« le pouls est plus dur et plus fréquent, la chaleur augmente, le
visage se colore, les yeux deviennent étincelants ; cette agitation
générale subsiste jusqu’à ce que l’évacuation des eaux vienne
calmer l’ébranlement de la machine par la détente qu’elle produit.
 » (Gardien, pag. 254.) 

C’est du reste le moment où le coin membraneux a fini son
rôle, et, devenu inutile, ne serait plus qu’un obstacle à l’accomplissement
des phénomènes ultérieurs du travail. Churchill, à
l’Hôpital occidental (1841-1842) , a relevé, sur 982 cas, le laps de
temps qui s’écoule entre le commencement du travail et la rupture,
et sur 812 celui qui sépare la rupture de la parturition. Nous
ne donnons pas ces statistiques, qui sont rapportées partout et
auxquelles nous trouvons une certaine incertitude qui tient à ce
que la durée du travail n’est pas indiquée en regard du moment
de la rupture.

M. Dervilliersa conclu, de l’examen attentif de 215 cas, que
« la rupture spontanée des membranes a lieu beaucoup plus
souvent avant la dilatation complète de l’orifice ou au même
moment qu’elles, qu’après ce moment » .

Denman disait au contraire qu’elle a lieu ordinairement peu
après la dilatation complète.

Nous avons relevé, à l’effet de nous fixer sur ce point, qui est
omis dans la plupart des classiques, les observations de l’année
1875, qui sont au nombre de 340. On doit en éliminer
14 cas où la rupture a été artificielle, ou qui sont incomplets.
Sur les 326 qui restent, la rupture a eu lieu spontanément :

213 fois au moment de la dilatation complète, soit une proportion
de 6,5/10. Sur ce nombre,

83 fois la rupture a eu lieu au moment même où la dilatation
est achevée ;

76 fois un peu avant, 1 h. environ (de 1/2 à 3 h.)  ;

54 fois un peu après, 30 h. environ (de 1/4 à 2 h.).

- 10 —

Nous sommes donc porté à nous rattacher à l’opinion de
Dervilliers. Les 113 autres cas pourraient être considérés, à la
rigueur, comme des exemples de rupture prématurée. Il y a cependant,
pour ce fait comme pour tous les faits cliniques, une
période intermédiaire entre le physiologique et ce qui cesse de
l’être, qu’il est difficile de bien limiter. Pour étudier avec plus de
•fruit les conditions nouvelles que crée pour la mère et pour
l’enfant le fait que nous nous sommes proposé comme sujet,
nous ne prendrons que les cas bien tranchés, où la femme perd
les eaux, soit avant le travail, soit au début même du travail,
soit pendant les premières heures.

Nous diviserons notre étude en deux parties : la première sera
consacrée aux ruptures des membranes qui ont lieu près du terme
de la grossesse et qui n’influent que sur l’accouchement lui-même ;
la seconde, aux ruptures qui surviennent pendant le cours de la
gestation et dont l’action la plus importante est celle qu’elle
exerce sur le cours de cette période physiologique.

Voulant nous rendre compte surtout de la modification subie
par la marche normale des choses, nous éliminons d’emblée
tous les cas où les autres conditions ne le sont pas, et dont l’influence
viendrait masquer celle de la rupture prématurée : tels
sont les cas de rétrécissements ou mauvaise conformation du
bassin et des autres voies génitales, entre autres le cas que nous
avons trouvé où l’obstacle à la parturition fut une coarctation du
vagin consécutive à une fistule vésico-vaginale (23 mai 1851).
Dans la première partie, nous distinguerons aussi ce qui a
traita l’accouchement à terme et à l’accouchement prématuré,
ne comprenant dans cette dernière catégorie que les cas où la
rupture est précédée ou accompagnée par l’apparition des douleurs,
et où il est évident que ce n’est pas elle qui a interrompu hâtivement
la grossesse.
Chapitre premier.
De la Rupture prématurée spontanée des membranes dans
l’accouchement à terme.

Nous examinerons d’abord le fait en lui-même, puis dans ses
conséquences.

I. DE LA RUPTURE PRÉMATURÉE EN ELLE-MÊME.

La fréquence de la rupture prématurée spontanée des membranes
est diversement appréciée. Quelques auteurs, se basant
sur les statistiques de Churchill, où il est peu commun de rencontrer
des chiffres élevés pour exprimer le temps écoulé depuis
la rupture jusqu’à l’expulsion ', pensent qu’elle est rare.

Nous nous sommes limité, dans nos recherches statistiques, à
une période de quarante-trois ans (1833-1875). Elle contient
6,585 accouchements, au nombre desquels nous avons trouvé,
en comptant tous les cas d’une façon indistincte, 1,129 cas de
rupture prématurée, soit 1 sur 5,8. La proportion tombe à 1 sur
7 si, comme nous l’avons indiqué, nous nous bornons aux accouchements
à terme, qui sont au nombre de 926.

Ce chiffre de 1/7 concorde avec celui qui est donné par
M. Garipuy dans son Relevé des Bulletins de la clinique de Paris:
1 sur 6 à 7.

Nous pensons que M. Simoni a un peu exagéré la fréquence de
cette rupture prématurée, quand il lui attribue le quart des
1 Sur 812 cas ou trouve : 17 fois 10 h., 26 fois 15 h., 11 fois 20 h. ; 3 fois 28 h.
— 12 —

accouchements : son calcul ne porte, à vrai dire, que sur un
nombre restreint de cas (25 sur 100).

Loin d’être rare, la rupture prématurée des membranes est
donc un fait assez fréquent dans la pratique, et qui à ce seul titre
mérite l’intérêt de l’accoucheur. Cazeaux avait observé plusieurs
fois cette particularité, sur laquelle il appelait toute l’attention
des praticiens.

Le moment de la rupture prématurée varie dans des limites
assez étendues. M. Garipuy a observé une fréquence relative des
ruptures qui se produisent au moment do l’apparition des douleurs.
Nous n’avons pas trouvé cette sorte d’élection ; les ruptures
avant tout travail nous ont, au contraire, paru plus nombreuses.
Sur 926 :

352 ont eu lieu avant le travail ;

320 — au début du travail ;

254 — pendant les premières heures du travail.

On cite habituellement, parmi les causes de la rupture prématurée,
les maladies de l’oeuf, l’hydramnios, la ténuité des membranes.
Les premières déterminent plutôt l’avortement et ne laissent
pas la grossesse arriver à son terme.

Mac Clintock considérait aussi l’hydramnios comme une des
conditions morbides très communes de l’oeuf aborlif : l’enfant est
souvent mort quand il est expulsé, et l’accouchement arrive souvent
avant terme (Charpentier ; Ann. de Toc, 1880)  ; néanmoins,
dans bon nombre de cas, l’hydramnios coïncide avec un épaississement
des membranes qui rend leur rupture difficile ; la distension
^utérine est telle que la femme est menacée d’asphyxie
(Duclos de Toulouse, Evrat aîné de Lyon) , sans que les membranes
cèdent. Nous nous rappelons avoir vu, pendant notre
séjour à la Clinique obstétricale, une primipare à terme dontlo
ventre était énorme, la fluctuation manifeste, les mouvements du
foetus à peine perceptibles. Elle fut prise dans les derniers mois

de sa grossesse, par suite d’imprudenco, d’une pleurésie à gauche,
qui porta sa suffocation aux derniers degrés de la dyspnée.
Le travail commença lentement ; une fois la dilatation faite, il
fallut rompre la poche avec le doi^t : il s’écoula un flot de liquide
entraînant un enfant assez volumineux. Nous avons retrouvé, en
feuilletant les observations de la Maternité, nombre d’exemples
analogues, où la rupture artificielle devint nécessaire pour permettre
l’expulsion de l’enfant. Dansson Mémoire sur Vhxjdramnios aigu,
M. Charpentier a réuni dix-huit observations oùl’on trouve presque
à chaque instant l’intervention de l’accoucheur, rompant les membr.ines
à des termes variés. Tout en reconnaissant donc, avec
l’ensemble des auteurs, et nous insistons d’autant moins sur ce
point qu’il nous semble plusgénéralement admis, que l’hydramnios
peut occasionner la rupture prématurée des membranes, nous
croyons que ce n’est pas une cause constante, et qu’il prédispose
souvent aussi à la rupture retardée.

Les études entreprises sur la texture des membranes amniotiques
par les accoucheurs modernes, à la suite de Poppel et de
Duncan, n’ont pas encore appris, que nous sachions, quelles sont
les conditions qui influent sur la variabilité de leur résistance.
Quelques recherches que nous avions tentées sur ce point ne
nous ont pas encore donné de résultats précis. Le seul fait certain
et anciennement connu est leur extrême différence de résistance,
qui peut aller à elle seule jusqu’à produire l’accouchement
prématuré, et quelquefois l’avortement (Jacquemier).

L’étiologie de la rupture prématurée est donc réduite à l’examen
des circonstances dans lesquelles elle est plus fréquente,
examen d’où découlent quelques données positives.

Ces circonstances dépendent de la mère ou du foetus.

La mère est primipare ou a déjà eu des enfants. Ces grossesses
antérieures favorisent-elles la rupture prématurée ? Le désaccord
commence dès ce premier point.

— 14 —

Noegelé', Stoltz 3, la considéraient comme plus spéciale aux
primipares.

Ce dernier auteur ajoute même qu’elle est rare chez les multipares,
parce que l’orifice se dilate facilement et se trouve souvent
béant avant le commencement du travail.

La même opinion se trouve exposée dans la Thèse de Simoni,
qui n’est pas sans manifester quelque surprise que, ce chez les
multipares, le col s’ouvrant de bonne heure, les membranes privées
de support à ce niveau ne cèdent pas plus facilement »
(pag. 471).

Dervillers, Garipuy, et avec eux MM. Tarnier et Chantreuil,
attribuent au contraire la plus grande fréquence aux multipares.
Cette divergence d’opinions pourrait peut-être sembler, au premier
abord, peu favorable à l’importance de la distinction faite
par ces auteurs. Garipuy ne donne d’ailleurs que la proportion
de 149 multipares à 119 primipares {loc. cit.). Le percentage de
nos observations semblerait confirmer cette idée. En effet, sur
926 ruptures prématurées, nous avons obtenu 524 multipares et
402 primipares, soit 409 multip. sur 314 primip., rapport qui
équivaut à celui de 4/7 pour les multipares et 3 7 pour les primipares,
et qui est le rapport normal.

Nous avons en effet relevé, sur 561 accouchements pris dans
les années 1833, 1834 et 1875, le nombre de 247 primipares,
qui donne la proportion de 3/7. Néanmoins, si l’on ne s’arrête
pas aux apparences et si l’on pénètre dans le détail des chiffres,
les proportions se modifient. Rien n’est plus fort qu’un
chiffre, rien n’est plus difficile à diriger.

Si l’on divise, comme nous l’avons fait, !e total des ruptures
prématurées en trois séries, en se guidant sur le début du travail,
on obtient les résultats suivants :
* Pag. 137.* Stoltz ; Nouv. Dict. de Méd. et de Chir. pral., tom. I, pag. 238. 1864.
- 15 -
Primipares. Multipares.
Ruptures avant tout travail 129 223

— au début du travail 132 188

— pendant les premières heures du travail. 141 112

Le nombre des primipares va donc en augmentant à mesure
que l’on considère une époque plus avancée du travail, et celui
des multipares à mesure que l’on s’en éloigne : fait que l’on peut
interpréter en disant que la rupture est plus précoce chez les
multipares. Le nombre de ces femmes étant plus grand avant le
travail et à son début, il est naturel qu’il soit moindre plus tard.

Il ressort donc de cette discussion, outre la prédominance de
la rupture prématurée chez les multipares, qui avait déjà été reconnue
par plusieurs auteurs, la précocité de cette rupture prématurée
chez ces mêmes femmes, précocité qui peut tenir à plusieurs
causes : à l’ouverture plus prompte du col, comme le reconnaissait
Stoltz ; à l’engagement plus facile et plus avancé de la
présentation, que Cazeaux regardait comme l’un des faits coïncidant
le plus souvent avec la rupture prématurée ; enfin à une
résistance moindre des membranes.

L’examen du nombre des grossesses antérieures des multipares
est un argument de plus en faveur de l’opinion que nous
adoptons, que la fréquence de la rupture prématurée augmente
avec elles.

Nous donnons d’abord un tableau indiquant la proportion du
nombre des grossesses antérieures, calculé sur 7,076 observations,
de 1827 à 1875.

Femmes qui en sont à leur :
lr0 grossesse 7149 soit 44/100

2 » 1943 » 27,4 »

3 » 657 » 9 »

4 » 391 » 5,5 »

5 » 293 » 4 »

6 » 228 » 3,2 »

— 16 -

7 grossesse 126 » 1,7/100

8 » 80 » 1,1 »

9 » 67 » 0,9 »

10 » 42 » 0,59 »

11 * 14 » 0,19 »

12 » 3 » 0,04 »

13 »

14 » 3 » 0,04 •

Sur 515 multipares, dont le nombre de grossesses antérieures
était noté, nous avons trouvé :
Rupl. avant trav. Au déb. du trav. Dans les I"s h. du trav.
259 femmes à leur 2e gross.: 118 83 58 soit 27/100

85 » 3 » 30 35 20 » 9 »

40 ». 4 » 20 14 6 » 4,3 »

37 » 5 » 14 19 4 » 4 »

36 » 6 » 14 13 9 » 3,8 »

29 » 7 » 13 6 10 » 3 »

9 » 8 » 5 2 2 » 0,9 »

7 » 9 » 4 3 0,75 »

10 » 10 » 2 7 1 » 1 »

2 » 11 » 1 1 0,2 »

3 » 12 » 2 1 0,3 »

I » 14 » 1_ » 0,1 »

222 184 111

II résulte, de la comparaison de ces tableaux, que pour un
même nombre d’accouchements antérieurs la proportion des
multipares, dans chacune des catégories du deuxième tableau, est
quelquefois inférieure, mais de très peu, à celle du premier ;
qu’elle l’emporte souvent de beaucoup ; que les 3 femmes qui ont
eu 12 grossesses sont toutes les trois portées comme ayant perdu
les eaux prématurément, et, vu l’extrême rareté de ces cas, le fait
acquiert chez elles une grande fréquence.

AGE. —L’âge des accouchées peut fournir quelques considérations
intéressantes. Sans vouloir démontrer qu’il existe un

- 17 —

âge d’élection pour la rupture prématurée des membranes, le
tableau suivant nous semble de nature à démontrer que cet accident
est plus fréquent chez les primipares âgées que chez les
autres » Dans la première colonne, nous indiquons, en regard de
l’âge, le nombre des primipares chez lesquelles la rupture a été
prématurée ; dans la seconde, le nombre de celles chez lesquelles
la rupture a été normale : nombre calculés, l’un sur 270, l’autre
sur 272 cas.

Age. Rnpt. prémat. Rupt. norm.

15 ans 3

16 » 2 2

17 » 4 11

18 » 20 20

19 » 17 23

20 » 21 36

21 » 24 26

22 » 36 41

23 » 20 26

24 » 18 17

25 » 32 18

26 » 17 9

27 » 20 15

28 » 11 6

29 » 5 1

30 » 10 8

31 » 4 1

32 » 3 2

33 » 3 1

34 » 3 1

35 » 2 1

36 » 2 1

37 » 3 1

38 » 2

39 » 1

40 »

41 »

42 » ., ,„i
yy''■■. -■ r>v

— 18 --

Tandis que, pour les primipares de la deuxième colonne, l’âge
moyen est de 22 ans, pour celles de la première il est à peu
près de 25.

TEMPÉRAMENTS.— Levret 1, parlant, dans son ouvrage, delà
rupture prématurée des membranes au commencement du travail
ou avant, disait a que cet accident, à quelques égards, arrive
plutôt aux femmes qui sont fort grasses ou phlegmatiques,
ou bien à celles qui sont très grosses, qu’à d’autres ». Un fait que
nous devons à l’obligeance de M. le Dr Seux fils répondrait peutêtre
à cette manière de voir. Il s’agit d’une jeune dame un peu
forte et grosse, enceinte pour la troisième fois, qui, 21 h. avant
l’apparition des douleurs, en se baissant étant assise, se sentit
tout à coup inondée. La partie était très élevée, on l’atteignait à
peine ; le col avait à peine les dimensions d’une pièce de 50 cent.
Ce n’est là qu’un fait isolé, que nous avons bien de la peine,
nous l’avouons, à considérer comme venant à l’appui de l’opinion
de Levret, à moins qu’on ne se contente de regarder l’embonpoint
comme augmentant, par la difficulté du mouvement effectuera
pression momentanée sur des membranes dont la multiparité
suffirait, à nos yeux, pour expliquer la plus faible résistance.
Ce cas rentre alors dans celui des femmes grosses qui, à la suite
d’une compression médiate ou immédiate de la matrice, perdent
les eaux (Duparcque2)  ; c’est un fait mécanique. Nous avons du
reste parcouru les renseignements donnés sur le tempérament
de 484 femmes : nous avons noté 201 fois une constitution robuste,
une complexion forte, quelquefois sanguine ; 65 fois un
tempérament assez fort, sans qu’il fût question d’embonpoint ;
86 femmes étaient plutôt faibles et délieates ; 38 anémiques,
débilitées par la misère et les privations ; 67 lymphatiques ;
1 Levret ; L’art des accouchements, pag. 100. Paris, 1766.2 Duparcque ; Histoire complète des ruptures et des déchirures de l’utérus, du
vagin et du périnée. 1836.
— 19 •
34 nerveuses ; une bilieuse. On ne peut donc rien conclure de
précis.

GROSSESSE GÉMELLAIRE.— La grossesse gémellaire est donnée
comme cause de rupture précoce (Simoni). Elle doit agir à la manière
de l’hydramnios ; mais nous ferons, à son égard, des réserves
encore plus sévères, car, si nous en croyons nos observations,
elle est au second rang dans l’étiologie.

Sur 926 accouchements, on compte seulement 9 grossesses
doubles, une sur 104 accouchements, tandis que les imposantes
statistiques de VeiP ont fixé la proportion moyenne à une sur
89. Il faut cependant tenir compte de l’influence variable des
contrées, dont Dubois a montré l’importance, et qui porte pour
la France la proportion des grossesses gémellaires à 1/92. Notre
relevé, sur 7,081 observations, contenant 76 grossesses doubles,
donne même pour Marseille 1/94. L’écart est encore assez
marqué, mais, croyons-nous, il est susceptible d’une interprétation
différente de celle qui paraît obvie. Bien loin de ne pas produire
la rupture prématurée, la grossesse gémellaire se termine
au contraire fréquemment avant terme: une fois sur trois (Dr Vayssettes) 
au septième ou au huitième mois, ce qui explique jusqu’à
uu certain point sa rareté relative au terme normal.

Nous résumerons ainsi ce que nous avions à dire relativement
à la mère.

La rupture prématurée des membranes est plus fréquente et
plus précoce chez les multipares, d’autant plus fréquente que le
nombre des grossesses antérieures est plus grand.

Chez les primipares, elle semble se produire plus souvent chez
celles qui sont âgées. Elle est indépendante du tempérament.
Si la grossesse gémellaire et l’hydramnios ne sont pas souvent
causes de ruptures prématurées dans les accouchements à terme,
1 Veil ; Monatsch. fur Geburt. Bd. V, 1, 1256 ; V. Tarnier et Ghanlreuil.
… 20 -

c’est qu’ils produisent plus souvent encore l’avortement, ou tout
au moins le part avant terme, la dernière étant aussi capable de
retarder l’accouchement, par la difficulté de la rupture amniotique.


Les conditions pertinentes au foetus dépendent de ses dispositions
somatiques et de ses rapports avec l’utérus.

SEXE.— La statistique de Boudin, qui est d’après Joulin la plus
complète qui ait été publiée sur la proportion relative des sexes,
consacre la prédominance des naissances mâles, qui sont aux
autres comme 106 est à 100 '. Le nombre des enfants venus au
monde après rupture prématurée, offre une disproportion beaucoup
plus marquée. Sur 912 naissances, il y a eu 505 garçons
et 407 filles ; soit 1/9 en plus de garçons.

POIDS.— Le poids de ces enfants n’offre rien de particulier ;
il oscillait, suivant la normale, entre 3,000 et 3,500 gram.

PRÉSENTATIONS.— Il n’en est pas de même de la présentation
et delà position du foetus, dont l’influence semble manifeste dans
certains cas bien déterminés.

Cazeaux croyait que la rupture prématurée coïncidait avec une
présentation du sommet fortement engagé dans l’excavation 2.

M. Hubert (de Louvain) avait cru remarquer, au contraire,
qu’elle survenait plus souvent dans les présentations du siège.

Cette opinion nous paraît plus conforme à l’ensemble des faits,
et nous pensons que l’on peut dire d’emblée que la rupture
prématurée est plus fréquente relativement dans les présentations
pelviennes ou transversales (les présentations contre nature des
anciens) que dans celles du sommet.

En effet, le sommet s’est présenté à notre observation, 878
1 Voir Joulin, pag. 278.2 Cazeaux, pag. 283.
— 21 —
fois, soit 93 fois sur 100, au lieu de 97, qui est le chiffre adopté
par Joulin comme la moyenne la plus certaine, d’après les statistiques
réunies de Mrac Boivin, Mme Lachapelle, Rieck, Merriman,
Bland, Velpeau et Dubois.

609 fois l’occiput était à gaucbe et eu avant ;
258 fois à droite et en arrière ;

2 fois en troisième position ;

6 fois en occipito-postérieure.

Ncegelé, sur 100 présentations du sommet, a trouvé 70 O. I.
G. A. et 30 O. I. D. P., rapport qui cadrerait avec celui que
nous donnons pour les cas particuliers de rupture hâtive. Cependant,
en présence de l’importante statistique de Depaul qui roule
sur 16,233 cas et qui contient 11,406 premières positions pour
2,009 secondes, on peut se demander si les chiffres de l’auteur
allemand ne sont pas trop forts. Tout en croyant, d’après ce que
nous avons pu voir pendant notre internat, que le nombre des
secondes positions est plus grand qu’on ne le croit généralement,
nous adoptons les conclusions de M. Depaul, qui rendent
la proportion obtenue plus haut pour les cas de rupture prématurée
un peu plus forte que la normale. Nous ajouterons que
deux des secondes positions et une des premières étaient plutôt
transversales.

Quant à l’opinion de Cazeaux, les détails que nous avons lus
sur chaque observation ne nous permettent pas de l’accepter sans
réserve. S’il est vrai que la tête est souvent engagée assez avant
dans le petit bassin quand les membranes se percent prématuréments,
il est bien plus commun de voir que la partie est encore
très élevée, et à cet égard, l’observation due à M. Seux, que nous
avons relatée, nous paraît mieux représenter l’ensemble des
faits.

M. Hubert (de Louvain) s’exprimait ainsi en 1869 sur les
présentations du siège : « J’ai cru remarquer que la rupture
3
— 22 —

des membranes avant le travail survenait surtout quand l’enfant
se présente par l’extrémité pelvienne et que l’orifice utérin
est déjà entr'ouvert, comme cela se voit parfois chez les multipares.
On comprend que, dans ces conditions, un pied appuyant
sur le défaut de l’ouverture puisse produire la déchirure des enveloppes
de l’oeuf » (pag. 357).

Nous sommes à même d’appuyer par des chiffres importants
cette judicieuse remarque clinique.

En effet, la présentation du siège, qui ne figure que 2,972 fois
dans les statistiques réunies de Mme Lachapelle, Clarke, Collins,
Merriman, Boër, Bland, P. Dubois, sur un total de 102,106 cas,
s’est présentée 35 fois dans nos 926 accouchements, soit une fois
sur 26, au lieu d’une fois sur 34, ou approximativement une
, fois sur 30 (Tarnier). Cette proportion doit paraître, en réalité,
plus forte encore si l’on remarque qu’ici comme précédemment
nous ne tenons compte que des accouchements à terme, tandis
qu’il ressort des travaux les plus récents (Th. Vayssettes) qui
confirment l’opinion ancienne, que le part est souvent hâtif dans
les présentations du siège.

Nous croyons, pour notre compte, très plausible le mécanisme
de la rupture indiqué par M. Hubert, dont nous retrouverons
plus loin l’idée des mouvements actifs du foetus reprise et systématisée
par un accoucheur de Lyon.

Quant à l’état du col, nous résumons ci-contre 25 observations
de présentations pelviennes fléchies ou défléchies à tous
les degrés, où il y a eu rupture prématurée 11 fois avant le début
du travail, 14 fois au début ; 7 femmes seulement étaient primipares,
17 multipares.

— 23 —
ÉTAT DU COL DANS LES PRÉSENTATIONS PELVIENNES OÙ IL Y A EJJ
RUPTURE PRÉMATURÉE.Primipares.
Époque de la rupture. Durée du trav. État du col.
1. Pieds 1 1 b. avant trav. 7 h. — àpeineouv., en arrière.

2. Pelvis 1 10 b. — 25 b. — entr'ouvert.

3. Pelvis 1 1 b. — 4 b. 45 — effacé, ouvert, pas dilaté.

4. Pelvis 1 24 b. — 12 b. 15 — un peu long, ouvert.

5. Fesses 2 au début du trav. 12 b. —à peine dilaté.

6. Pelvis 2 » 27 b. — lcm

7. Pelvis 1 » 9 b. — 2cm
Multipares.

8. Pelvis 2. — 3e Gr. 10av. trav. 25 b. — entr'ouvert.

9. Pelvis 2. —2 » 4 » 34 h. 30— »

10. Pelvis 2.—2 » 24 » 34 h. — pas dilaté.

11. Pieds 1. —2 » 6 » 10 b. 30 — un peu dilaté.

12. Pelvis 1. —4 » 4 » 11 b. — »

13. Pelvis 1. —4 » 8 » 6 b.— »

14. Pieds 2. —2 » 33 » 3 b. — 4 à 5 lignes.

15. Genou —6 au déb. du trav. 1 b. 30 — dilat. presque complète.

16. Pelvis 2.— 2 » 11 h. — lcm, dilat.

17. Pelvis 2. —2 » 9 h. — 2cm, dilat.

18. Pelvis 2. — 3 » 3 h. — bien ouvert, pas dilaté.

19. Pelvis 1. — 2 » 3 b.— 2c,n, dilat.

20. Pelvis 1. — 3 » 9 b. 15 — ouvert, pas dilaté

21. Pelvis 2. — 4 » 18 b. — 1™, dilat.

22. Pelvis 1. —4 » 22 b. — »

23. Pelvis 1. —2 » 4 h. 30 — »

24. Pelvis 1. —5 » 4 h. 30 — 2cm, dilat.

La dilatation du col, quoique fréquente et presque complète
dans un de nos cas, ne semble donc pas indispensable à l’action
des pieds, qui d’ailleurs, par l’excitation répétée du col, n’est
pas étrangère non plus au début prématuré des contractions.

— 24 —

Nous avons relevé, dans notre statistique, 5 présentations de
la face, dont une avec inclinaison malaire. La proportion est
donc de 1 sur 187 au lieu de 250 (Tarnier) , ou 204 (Mmo Boivin,
Mrae Lachapelle, Boër, Killian, Merriman, Bland, Dubois).

L’augmentation relative est plus marquée encore pour les présentations
du tronc, dont nous avons compté 15 cas : 9 pour
l’épaule gauche, 6 pour la droite, ce qui rend leur nombre
près de quatre fois plus considérable que sur le nombre total
des accouchements (1/62 au lieu de 1/233, chiffre donné par
les statistiques réunies de Mmo Lachapelle, M"" 3 Boivin, Clarke,
Collin).

L’éloquence de ces chiffres en faveur de l’influence que les
présentations anormales ont sur la rupture prématurée, semble
se passer de commentaires. Ces chiffres nous semblent aussi en
opposition avec l’opinion précitée de Cazeaux sur l’engagement
avancé de la partie : car dans les présentations du siège, mais
surtout du tronc, l’enfant reste en général longtemps élevé, ce
qui permet à l’eau de s’accumuler dans la poche inférieure, de
lui transmettre toute la force des contractions utérines qui la
distendent et la font céder prématurément.

Nous n’insisterons pas sur la gravité de cet accident, reconnu
de longue date, d’autant plus à redouter qu’il est plus fréquent.
La partie ne descendant pas ou nécessitant une intervention
manuelle pour franchir le canal utéro-vaginal, toute
l’eau s’écoule, l’enfant reste à sec dans la matrice, la dilatation
se fait lentement, et l’on comprend les justes alarmes de Capuron
: « Que de difficultés alors pour l’accoucheur, surtout lorsqu’il
a attendu longtemps après l’écoulement des eaux ! »

Nous ne laisserons pas de côté les positions sansfaire remarquer
que, malgré la perte abondante et hâtive de liquide, il n’est pas
rare, non seulement de voir l’enfant exécuter sans peine son
mouvement de descente et de rotation, qui est quelquefois très
étendu, mais encore d’exagérer ce dernier 1 temps de son expul-

— 25 —
sion, de telle sorte que sa position, d’abord bien reconnue pour
être une première, par exemple de la tête ou du pelvis, se transforme
ensuite, par un mouvement outré, en seconde.

Ainsi, trois présentations du sommet dégagées en seconde
étaient occipito-postérieures au début.

L’une de ces femmes, primipare, eut 15 h. 15 de travail, et perdit les
eaux 3 h. après le début.

L’autre était à sa 5° grossesse, perdit les eaux 18 b. avant le travail, qu
dura 5 b. 15.

La 3me était secundipare, perdit les eaux 25 b. avant le travail, qui dura
6 h. 15.

Nous pouvons citer, entre autres exemples de rotation exagérée ;

4 cas de seconde position dégagée en première, deux multipares, deux
primipares: l’une de ces dernières eut cependant un travail très long (50 b.)  ;
les eaux s’étaient écoulées 23 b. avant, le col était un peu rigide ; les douleur
restèrent toujours faibles. On dut employer le forceps.

A-t-on méconnu la position au début du travail, ou bien
s ;est elle transformée ? C’est ce que nous ne saurions affirmer,
tout en inclinant vers la première hypothèse.

Une première position s’est dégagée en seconde.

Primipare, 26 ans : rupture à la partie supérieure 5 b. avant le travail.
68 h. de douleur ; au début, col effacé, pas dilaté ; l’écoulement du liquide
est continuel, la poche se reforme, sortde la vulve et éclate une heure seulement
avant la parturition ; l’enfant, du sexe féminin, pèse 3,200 gram. et
se porte bien.

Deux fois une troisième position s’est convertie en seconde ;
voici dans quelles conditions :
12e grossesse, 44 ans, V. 3. rupture 2 h. avant le travail, à la partie
supérieure ; le col est ouvert, pas dilaté, la partie haute : il s’écoule
beaucoup d’eau, néanmoins la poche se reforme. Après une heure de travail,
on est obligé de la rompre artificiellement à la partie inférieure. 1 b. 30
après, un gros garçon bien vigoureux est expulsé sans trop de difficulté ;
on a noté l’enduit sébacé abondant qui le recouvrait.

— 26 —
2e grossesse, 24 ans : rupture 2 h. avant le travail, qui dure 4 h.,
presque tout eu fortes douleurs ; le col n’est pas dilaté au début. Garçon
3,150 gram.

Enfin, le mouvement outré s’est produit une fois dans des
circonstances à peu près analogues pour une seconde position du
pelvis dégagé en première.

CONCLUSIONS : 1° La rupture prématurée des membranes ne
semble donc avoir que peu de relation avec le poids du foetus, si
ce n’est la prédominance des enfants du sexe masculin, dont
l’expérience a consacré le volume plus grand ; 2° Elle a une
fréquence relative dans les présentations autres que celles du
sommet, surtout celles du pelvis et du tronc, et pour celles du
vertex, dans les secondes positions ; 3° Elle ne semble pas incompatible
avec des rotations étendues et des transformations de
position.

La rupture prématurée des membranes n’a pas lieu toujours
sur le même point: tantôt au centre de l’orifice, tantôt près du
placenta et sur tous les points intermédiaires. Les anciens professaient,
avec Gapuron, Baudelocque, Dugès, qu’après la rupture,
soit au moment de la violence du travail, soit au début des
douleurs, la matrice était frappée d’une sorte d’inertie, et que
les douleurs s’arrêtaient pendant un temps plus ou moins long.
Quand la rupture a lieu pendant le travail, au centre, et que
l’écoulement est assez rapide, « la matrice ne tarde pas à se
relever de cette espèce d’inertie dans laquelle l’a plongée cette
évacuation subite et se contracte ensuite avec plus de force
qu’auparavant » (Baudelocque). Cette torpeur de l’utérus, par
changement brusque et notable de son volume et de sa tension,
s’explique facilement. Mais ces mêmes auteurs enseignaient que
la rupture en un point éloigné, ne permettant qu’à une petite
quantité d’eau de s’échapper à la fois « comme par exsuda tion »,

— 27 —

et laissant une poche se former à la partie inférieure, fait naître
souvent, dans le travail, une espèce de langueur.

Un des faits dont nous avons parlé plus haut rentre dans cet
ordre d’idées. La rupture s’étant faite 5 h. avant le travail sur
un point élevé, il y eut un suintement continuel de liquide et le
travail traîna pendant 68 h. Nous prélèverons néanmoins, sur ce
que nous avons à dire plus loin, que sur 12 cas pris au hasard
et rentrant dans les conditions indiquées ci-dessus, la durée du
travail a été de :

4b 19 h. 30

3 h 13 h. 30

22 b. 30 12 h.

10 b 37 h.

4 h. 15 9h.

4 b ,. 7 b.

chiffres qui ne sont pas, dans l’ensemble, excessifs.

Un fait qui nous a frappé et dont nous avons sous les yeux
cinq exemples, c’est, au moment où une femme approche de son
terme, l’apparition de quelques douleurs qui déterminent la
rupture de la poche et leur cessation subite pendant un laps de
temps qui peut se prolonger souvent très longtemps. Il semble
que l’écoulement des eaux calme cette première tentative de
travail. Nous ne citerons que le fait suivant, que nous a communiqué
notre chef de service, M. Seux fils. Mmo X… était au
terme de sa troisième grossesse ; les deux premières avaient été
normales. Elle fut prise dans la soirée de quelques douleurs do
reins s’irradiant en ceinture, avec durcissement de l’utérus. A
la troisième, la poche des eaux se rompit ; tout rentra dans le calme ;
le travail ne reprit que 21 h. après, et le reste de l’accouchement
fut régulier.

Dans une observation due à l’obligeance de M. le Dr Poucel,
où la grossesse se prolongea 17 jours après la rupture des eaux,
celle-ci avait été aussi accompagnée de quelques contractions

— 28 -

douloureuses, et, dans ces cas, on ne put j douter qu’il ne s’agît
de liquide amniotique, car les parties foetales devinrent plus
manifestes, au fur et à mesure de l’écoulement.

On peut retirer, ce nous semble, un double enseignement de
ce fait : que la rupture de la poche est bien due, comme le pensait
Cazeaux, aux contractions des derniers temps de la grossesse,
qui, pour l’ordinaire indolentes, prennent dans quelques
cas un caractère plus marqué d’acuité ; — que la diminution de
volume de l’utérus ou bien le contact adoucissant de l’eau
arrête momentanément ses contractions. Etant donnée cependant
l’efficacité des douches utérines pour les exciter, nous nous
rejetterions sur la première hypothèse. Mais comment la concilier
alors avec le fait qui a servi à Puzos de base à sa pratique ?

Quand les douleurs traînent après la rupture, il soulève la
tête, fait écouler ainsi une nouvelle quantité d’eau, et la matrice
reprend une énergie nouvelle. C’est nne discussion que nous
n’essayerons pas d’entreprendre.

IL DE L’INFLUENCE DE LA RUPTURE PRÉMATURÉE SUR L’ACCOUCHEMENT.


Cette partie du sujet est d’une importance majeure, et celle
que nous venons de traiter n’en tire que de celle-ci. L’accoucheur
doit-il regarder la perte prématurée comme indifférente, heureuse
ou malheureuse ? Ce fait a-t-il des suites quelconques pour la
mère ou pour l’enfant ?

I. SUR LA DURÉE DU TRAVAIL. — M. Garipuy, avons-nous
vu, admet que la durée du travail est abrégée par l’écoulement
prématuré des eaux, tandis que la plupart des accoucheurs
anciens et modernes ont tous déclaré qu’elle était plus longue. La
solution ne nous paraît unique ni générale ; elle dépend des cas.
Tantôt au contraire, et nous en avons vu maints exemples dans

— 29 —

notre relevé statistique, la femme souffre moins longtemps, le
travail est manifestement plus court, quelquefois réduit à quelques
minutes à peine.

Femme de 36 ans, 6° grossesse, à terme. Présentation du sommet ; la
rupture a lieu 8 b. avant les douleurs ; le col était épais, presque effacé, pas
ouvert ; les douleurs se déclarent : demi-heure après, elle met au monde
un garçon de 3,400 gram.

Tantôt au contraire, et nous ajouterons, plus souvent, on
retrouve les descriptions devenues classiques de travail laborieux
 ; les contractions deviennent incessantes, spasmodiques et
sans effet ; la femme souffre, se tord sous les douleurs, et la
partie n’avance pas ; le col reste fermé.

Nous en observions récemment un exemple à la clinique, chez une
primipare, à terme, qui avait perdu les eaux 6 b. avant le début du travail ;
le corps était tout ramolli, presque effacé. Les douleurs commencèrent à
1 h. du matin ; l’écoulement était constant. A midi, la dilatation était à
peine égale à une pièce de 1 fr., la tête n’appuyait pas, malgré des dou.
leurs continuelles. Il semble dans ces cas qu’elles perdent en force ce
qu’elles gagnent en durée : elles énervent la femme sans produire de résultats
utiles. Notre femme n’accoucha qu’à 4 b. du matin, après 27 h. de
travail : l’enfant présentait une tumeur volumineuse, mais se portait bien.

Dans d’autres cas, le travail se suspend tout à fait ; la matrice
tombe dans la langueur dont parlait Baudelocque.

Privée de son agent de dilatation, elle semble épuisée par l’inutilité
de ses efforts, le col retombe sur lui-même, et ce n’est
souvent qu’après un temps assez long que les contractions reprennent.


Voici du reste les résultats que nous avons retirés de nos
recherches statistiques.

Les cas sont toujours divisés en trois séries : Ruptures avant
le début du travail ; — ruptures au moment du début ; — ruptures
pendant les premières heures du travail.

- 30 —

Nous commencerons par l’étude des faits de la troisième catégorie,
qui se rapprochent le plus de l’état normal par la conservation
momentanée de la poche des eaux.

1° 113 multipares ont eu en moyenne un travail de 16 h. 30. — La
rupture s’était faite, en général, 2 h. après le début des douleurs, dans une
période de temps qui varie entre un quart d’heure et 11 h. pour un travail
de 18 h. ; 12 h. pour un travail de 35 h.

La durée moyenne, pour 141 primipares, a été de 19 b. 50 ; la poche a
persisté en moyenne 2 b. 50 ou 3 h. après le commencement du travail,
mais s’est souvent rompue un quart d’heure après ;— d’autres fois :

12 b. après, le travail ayant duré 24 b. le col = lcm au moment de la

rupture.
22 » » 28 » =2cm »

26 » » 50 » = 5cm »

11 » r> 27 » = 0e »

14 » » 26 » = 3om au moment de la

rupture et retombe.

2° La rupture s’étant faite 188 fois au début du travail chez des multipares,
la durée moyenne de celui-ci a été de 14 h. 30, et de 18 h. 30 pour
132 primipares. Les limites extrêmes ont été : pour les premières :10 m.
et 83 b. ; pour les secondes: 2 b. et 8 jours ; on trouve une dizaine d’accouchements
qui n’ont duré que 3, 4, 6 b.

3° Sur 224 multipares, l’ouverture des eaux a précédé le début du travail
d’une période moyenne de 18 b., variant entre 30 m. et 13 jours,
18 jours ; la durée du travail a eu une moyenne de 9 h. 30 (de 30 m. à
50 h.).

Pour 129 primipares, le laps de temps écoulé entre la rupture et le travail
a été à peu près de 13 h. (30 m. à 4 jours et 13 h.) — et le travail a
duré en moyenne 14 h. 30 m., variant entre 2 h. et 101 h. ; — cinq fois il
n’a pas dépassé 5 h.

L’importance de ces chiffres nous engage à les résumer sous
forme de tableau.

— 31 —
DURÉE DU TRAVAIL DANS LES CAS DE RUPTURES PRÉMATURÉES.Multipares.

Moment de la rupture. Durée moyen, du trav. Limites extrêm.

1. — 2 b. environ après le

début du travail. 16 h. 30

2. — Au début Su travail. 14 b. 30

3. — 18 h. environ avant
le travail (15 m. — 13

jours. —18 jours.) 9 h. 35 30 m. — 50 b.
Primipares.

Moment de la rupture. Durée moyen, du trav. Limites extrêm.

2 h. 50 ou 3 b. apr. le début

du travail. 19 h. 30

Au début du travail. 18 b. 30

13 h. environ avant le travail. 14 h. 30 2 h. à 101 h.

Pour se fixer d’abord sur les résultats absolus de ce tableau, il
faut les comparer avec ceux que l’on donne comme normaux.
Les auteurs diffèrent beaucoup dans leur appréciation de la durée
du travail, qui varie tant avec les différences individuelles.
Tandis que Mme Lachapelle l’estime à 3 h. ou 6 h., Merriman le
porte à 15 h. Si l’on accepte, comme l’expression de la majorité
des faits, les chiffres 10 h. à 12h. donnés par Mawsell, Churchill,
Ciizeaux, ou un peu moins d’après Collins, ou reconnaîtra que
le fait saillant du tableau est un allongement du travail. Il faut
néanmoins faire large part aux cas particuliers, nombreux ici
plus que parloutailleurs : les moyennes sont souvent trompeuses
et ne servent qu’à tracer les grandes lignes ; il ne faut pas trop
exiger d’elles. Ce qui le prouve, c’est que, suivant la judicieuse
remarque de Cazeaux, même dans les conditions les plus normales,
une fois sur 5 le travail peut ne se terminer qu’au bout de
15 h., 18 h. et même 20 h., sans le moindre préjudice pour la
mère et pour l’enfant.

L’examen comparatif des chiffres du tableau fait constater un
fait qui peut paraître étrange au premier abord : c’est la décrois-

— 32 —

sance graduelle et simultanée dans les deux colonnes de la durée
du travail, à mesure que l’on s’éloigne du moment de la rupture
physiologique. En d’autres termes et en restant toujours dans les
généralités, le travail serait d’autant moins long que la rupture
s’est faite plus tôt, et cela chez les primipares comme chez les
femmes qui ont eu des enfants.

L’explication de ce paradoxe, à première vue, se trouve, à
notre sens, dans l’existence d’un fait réel qui est signalé dans la
Thèse de M. Simoni, et auquel on n’a peut-être pas accordé jusqu’ici
toute l’importance qu’il mérite. L’écoulement continu de
liquide amniotique n’est pas sans action sur le tissu utérin et
sur les voies maternelles. Tandis que dans les conditions normales
il vient se mêler en petite quantité et par transsudation,
comme Baudolocque l’avait pressenti, et comme MM. Tarnier et
Chantreuil l’ont démontré, aux sécrétions du col et du vagin,
pour humecter et ramollir les parties, dans les cas de ruptures
prématurées, son écoulement étant plus facile, sa quantité plus
considérable, son action doit être plus pénétrante. L’imbibition et
le ramollissement du col se font peu à peu sous l’influence de
cette irrigation tiède, continue, ou revenant par jets intermittents
dontlatempérature, évaluée par Gardien à 30°ou 31°, ne s’abaisse
jamais au-dessous de 29° (pag. 178). Tandis que l’exhalation du
liquide amniotique, quoique réelle, est assez peu considérable
pour avoir échappé à des accoucheurs tels que M. Peu, et même
Velpeau, la perte par rupture est souvent assez abondante pour
inonder la femme, refroidir ses parties extérieures, que Gardien
recommandait de bien sécher et tenir chaudes.

Si le col et les parties vagino-périnéales sont assez préparés
pour céder facilement à la pression de la tête, quand les contractions
utérines viendront à la pousser contre elles, on conçoit
que l’expulsion du foetus se fasse rapidement et que le travail
soit plus court ; si au contraire le col ne se ramollit que peu ou
point ; s’il résiste et se raidit au contact inégal et irritant de la par-

— 33 —

tie, alors non-seulement le travail ne sera pas plus court, mais il
sera d’autant plus allongé que la nature est privée à la fois de
tous ses moyens adjuvants de dilatation. Il ne lui reste plus que
les contractions des fibres longitudinales de l’utérus, dont l’action
est mise en évidence par ces faits, comme le remarque
M. Hubert, mais dont l’action est beaucoup plus lente et
moins efficace.

C’est ainsi que, dans certains cas, la nature se suffit à ellemême,
et par un procédé plus simple que celui que proposait
Hugenberger. Cet auteur, ne considérant que la disparition delà
vessie dilatante formée par les eaux, avait cherché à la remplacer
par une vessie distendue de liquide, comme celle dont on se sert
pour provoquer l’accouchement. Il est inutile d’insister sur les
difficultés pratiques de ce système.

On se demande plutôt si l’on ne contribuerait pas mieux à
favoriser le modus agendi de la nature en faisant de fréquentes
injections tièdes, dans les cas de lenteur du travail et rigidité du
col après rupture prématurée des membranes.

Les grands bains et les bains de siège, auxquels on a souvent
recours dans cette occurrence, ont certainement en plus l’avantage
d’agir sur l’état général de la femme et de modérer l’éréthisme
nerveux ; mais le contact de l’eau n’est qu’intermittent et
n’a pas la même efficacité que le suintement dû à la rupture de
la poche, que l’on imiterait mieux, ce nous semble, par l’injection
fréquente d’eau tiède.

Les anciens prenaient grand soin, quand la femme avait rendu
les eaux un peu tôt, de réparer, comme dit Deventer, la perte
de leur avantage en frottant largement les parties avec de
l’huile. Mais ils n’agissaient pas sur le col avec efficacité.

Quoi qu’il en soit, l’accouchement est plus court dans les
conditions qui favorisent cette pénétration des tissus, et GO n’est
pas une petite preuve en faveur de l’action de cette pénétration.

C’est ainsi que les multipares, dont le col et le périnée ont

— 34 —

déjà cédé à des accouchements antérieurs, accoucheront plus
vite que les primipares ; c’est ainsi que nous croyons aussi pouvoir
expliquer le fait qui se dégage de notre tableau : l’accouchement
d’autant plus court que la rupture s’est faite plus
loin du moment physiologique. L’écoulement du liquide a été
plus long, la préparation du col s’est faite de plus longue main ;
et quoique souvent au début du travail il ne reste plus d’eau,
comme nous l’avons vu signalé trois fois, l’expulsion se fait très
vite : d’autant plus vite que l’utérus, excité par les parties anguleuses
du foetus, se contracte plus énergiquement.

La rupture à la partie supérieure favorisera encore ce genre
d’accouchement en modérant la quantité d’eau qui sort à chaque
jet et ne la laissant écouler que par surverse et peu à peu.
Mais au contraire, que le travail soit imminent ou que les
douleurs aient commencé, que la jeune femme soit primipare,
que la poche se rompe au centre ou tout près de l’orifice, que la
partie encore élevée laisse un libre cours au liquide, et l’état
des choses sera aussi défavorable que possible.

C’est ainsi qu’elles se présentent quand, par des manoeuvres
indiscrètes, on vient à rompre avec intention ou accidentellement
les membranes au début du travail.

A en croire tous les accoucheurs du xvne, xvnr 3 et mêmedu xixe
siècle, cette pratique devait avoir cours dans le vulgaire.

« Quelques-uns, dit Denman, touchés par les tourments et
détresse des femmes, ou pressés par des amis, ou poussés par
leur propre impatience , rompent prématurément les membranes,
pour hâter le travail, et leur espoir est bien déçu, car ils
l’allongent » (pag. 405).

Si cette pratique fâcheuse est tombée en désuétude, on le doit
sans doute aux foudres que lui ont lancées tour à tour, dans leurs
écrits, Mauriceau, de la Motte, Capuron, Gardien, Denman et tant
d’autres. Nous n’ajouterons qu’une chose avant d’en venir à
l’étude des faits : c’est qu’à notre avis, la rupture prématurée

— 35 —
i
allonge plus souvent qu’elle ne raccourcit le travail, les conditions
favorables à l’action de ce que nous appellerons volontiers l’agent
accessoire de la dilatation ne se trouvant pas toujours réunies.

Nous avons donné, dans le tableau suivant, pour les primipares
et pour les multipares: d’abord toutes les ruptures les
plus prématurées, celles qui dépassent la moyenne, et en regard
de chaque cas la durée du travail qui lui corrrespond ; puis,
parmi les ruptures les moins hâtives, celles qui ont été suivies
du travail le plus long.

Nous empruntons quelques cas aux Thèses de MM. Garipuy et

Simoni.

I. — PRIMIPARES.
Le laps de temps moyen écoulé entre la rupture et le travail = 13 A.
La durée moyenne du travail = 14 h. 30.
lo LAPS DE TEMPS LONGS.
Laps de temps écoulé Durée du trav. Laps de temps écoulé Durée du trav.

entre rupt. et trav. entre rupt. et trav.

23 h. 11 h. 24 h. 24 b.
4j.+ 14h. 8 b. 1 j. -f- 4 h. 8 h. 30

24 h. 12 h. 45 25 h. 21 b.

16 b. 18 h. 1 j. 10 h.
lj. + llb. 6 h. 30 17 h. 12 h. 30

2 j. 11 b. 1 j.-f-7b. 9 h. 30

1 j. + 22h. 21 b. 1 j. 12 b.

17 h. 22 h. 30 1 j. 10 b.
1 j. + 4 b. 18 b. 30 1 j. + 22 h. 5 h.

2 j. 16 b. 23 b. 50 h.

3 j. 22 h. 30 2 j. 22 h.
2j. + 20h. 6 b. 36 b. 7 b. 30

3 j. 16 b. 30 43 b. 18 b.

24 b. 4 h. 26 h. 5 h. 30

2j. + 19 h. 23 b. 30 2 j. 4 b.

20 h. 5 h. 45 4 j. 7 b.

4j. 25 b. 2j. 6 h.

17 h. 5 h. 30 2j. 8 h.

23 b. 7 h. 18 b. 4 h.

17 b. 13 h. 30 2j. 4 b.
--■ 36 -2° LAPS DE TEMPS COURTS.Laps de temps écoulé Durée du trav. Laps de temps écoulé Durée du trav.entre rupt. et trav. entre rupt. et trav.
1 h. 7 b. 6 b. 42 h. 30

3 h. 8 h. 2 h. 18 h. 30

4 b. 27 h. 2 b. 23 h.
1 b. 12 h. 30 12 h. 48 b.

7 b. 24 h. 3 h. 4j. + 5 h. 30

7 h. 23 b. 30 2 h. 23 h.

3 h. 16 h. 15 1 b. 20 b.

4 b. 8 h. 30 4 h. 17 h.

3 b 18 h. 30 30 m. 14 h. 30

6 b. 24 h. 30 m. 23 b. 30

30 m. 28 h. 2 h. 39 b.

5 b. 25 b. 3 b. 16 b. 45

II. — MULTIPARES.
Le laps de temps moyen écoulé entre la rupture et le travail est de zz. 18 h.
La durée moyenne du travail zz 9 b. 35.
1° LAPS DE TEMPS LONGS.
2j. + lb. 9 h. 1 j. + 19h. 11 h. 15

2j. + llb. 11 h. 21b. 2 b. (Simoni) 

31b. 2 h. 18 j. 6 h.

4j. + 8b. 21 h. 29 h. 12 h. 30

28 h. 30 m. 25 b. 2 b.

2j. 7 h. 15 23 b. 17 b.

22 h. lh. lj. + 5h. 17 h.

26 b. 6 b. 36 b. 5 h. 30
2j. + 12h. 3 b. 15 22 h. 2 b. 30

27 b. 5 b. 2 j. + 17 h. 10 h. 15
20 h. 13 b. 15 2j. 8 b. 45

lj. + llb. 34 h. 30 19 b. 7 h. 45

lj. + 8h. 25 h. 15 lj. 6 b. 30

25 b. 6 h. 15 2j. + 21h. 4 b. 15

21b. 3 b. lj. + llb. 14 b. 30

2j.+ 8h. 16 b. 45 1 j. +16 h. 19 h. 15

1 j. + 3b. 3 h. 15 ' 25 b. 21 b. 15

lj. + 20b. 23 h. 20 b. 14 b.

— 37 - -

21 h. 7 h. 2 j. 4 h. (Simoni) 

2j. 16b. 3j 2 h. »

19 b. 6 h. 6j. 7 b.
33 h. 3 h. 29 h. 11 h.
67 b. 1 h. 2 (Garipuy) 3j. + 14h. 3 h.

lj. + llh. 8 h. 15 2j. + 10h. 11b.

26 h. 12 h. 25 b. 6 h. 15

2j. + 8h. 4 b. 37 b. 11 b. 15

2J. + 21 h. 6 h. 45 2j. 10 b. 15

22 b. 5 h. lj. + 6b. 12 h. 15

2 j. 3 h. 30 lj. + 6h. 10 b.

4j.+ 5h. 4 b. 27 h. 6 b.

6 j. + 12 h. 10 b. 30 1 j. + 12h. 3 b.

13 j. 16 h. lj. 9 h.

17 j. 6 b. lj. 34 b.

20 h. 4 h. 20 b. 10 b. 15
21b. 5 h. 30 lj.+ lh. 11b.

20 h. 21 h. . 27 b. 8 b.
lj. + llh. 14 h. 45 20 b. 8 h.

2 j. 19 b. 30 1 j. 4 b. 30

1 j. + 7 b. 3 h. 15 48 h. 5 h. (Garipuy) 

2 j. -h 11 h. 10 h. 45 28 b. 5 h. 30 (Simoni) 

21 h. 2 b. 30
2° LAPS DE TEMPS COURTS.
2 b. 4 b. 2 b. 16 h.

8 h. 4 b. 9 b. 47 b. 30
13 b. 4 h. 45 30 m. 17 h.

6 h. 16 h. 30 4 h. 14 b. 45

1 b. 14 h. 1 b. 21 h. 30

2 h. 39 h. 30 7 h. 50 b. 30

7 b. 8 h. 2 b. 41 b. 30
10 h. 25 b. 7 h. 36 h.

9 b. 14 h. 2 h. 28 h.

5 h. 9 b. 30 9 b. 21 h. 45

2 b. 37 h. 4 h. 18 b.

1 h. 6 b. 30 2 h. 26 h.

7 h. 29 h. 2 b. 2 h. 15

4 b. 34 b. 30 1 b. 45 22 b. 15
4
— 38 —

Malgré les exceptions, dont il faut toujours tenir compte, on
voit donc que l’ensemble des faits justifie assez bien ce que nous
avions avancé. Nous ne voyons aucune utilité à dissimuler les
cas particuliers, qui ne cadrent pas avec les lois que l’on cherche
à reconnaître. Les exceptions, dit-on, confirment la règle ; elles
portent au moins, en elles, un enseignement dont il faut savoir
ne pas se priver et dont l’on reconnaît tôt ou tard l’importance.

Nous avons dit que le travail, après la rupture prématurée,
était plus long, non-seulement parce qu’il marche moins vite,
mais aussi parce qu’il est exposé à de véritables interruptions.

Ces arrêts se sont manifestés trois fois sur des femmes dont les
membranes s’étaient rompues peu après le début du travail ;
deux étaient multipares : chez l’une (présentation du pelvis) ,
l’arrêt dura 1 h. ; chez l’autre (présentation du tronc) , il se prolongea
pendant 12 h., et chez la primipare (vertex) , 48 h.

Ils se sont produits deux fois dans des, cas où la rupture avait
coïncidé avec l’apparition des douleurs, et deux fois dans des cas
qui sont cependant plus nombreux, où la perte des eaux a
précédé le travail. Il s’écoula, dans un de ces faits, quatre jours et
huit heures avant le travail, puis les contractions se suspendirent
pendant 5 h. Dès que la dilatation fut complète, on donna du seigle
ergoté et on appliqua le forceps. Dans l’autre travail, qui ne
dura que 7 h. 15, la femme, qui était à sa cinquième grossesse,
avait perdu les eaux 2 h. avant, et les douleurs cessèrent tout à
coup pendant 5 h. L’enfant vécut, comme du reste dans les autres
cas.

Quand le travail s’est établi depuis longtemps avant l’arrêt
des douleurs, quand il y a eu lutte prolongée, on comprend la
fatiguedu muscle utérin, son inertie par épuisement et son repos.
Mais dans les cas comme le dernier quenous venons de mentionner,
où le travail remonte à peine à une heure, on conçoit plus
difficilement qu’il soit à bout de forces, surtout chez une femme
robuste et qui avait eu plusieurs grossesses.

— 39 —

Nous ne nous hasarderons pas à chercher une explication à ce
phénomène. Ne pourrait-on pas cependant, sans forcer les analogies,
le rapprocher des cas dont nous parlions plus haut, où la
rupture très prématurée est produite par quelques douleurs qui
s’arrêtent dès que l’eau s’écoule ? Pourrait-on y voir une sorte
d’action sédative du liquide ? Nous n’osons pas même émettre
cette idée comme une hypothèse, ni à plus forte raison lui
chercher des arguments que nous ne nous sentons pas capables
de trouver.

46 fois on dut recourir au forceps pour terminer l’accouchement.


Une fois, dans une présentation du pelvis, — on a pris soin
de noter que le bassin était bien conformé, — il fallut même
employer les crochets mousses pour dégager la tête ;

Une fois, dans une présentation de l’épaule: version, forceps,
tout fut inutile. La femme mourut pendant le travail.

D’autres cas sont des présentations du sommet, qui cinq fois
étaient inclinées et deux fois occipito-poslérieures ; mais le plus
souvent c’est sur des primipares (35 pour 11 multipares) dont
l’utérus, épuisé par un travail long, n’a plus la force de dilater
les parties molles et laisse la tête, soit dans l’excavation, la rotation
à demi faite, soit au détroit inférieur ; on n’eut qu’une fois
à chercher la tête au détroit supérieur.

Pour être modifié dans sa durée par la rupture prématurée de
la poche, le travail l’est-il aussi dans sa forme, comme le pensait
de la Motte ? L’observation qu’il a vue porterait à le croire.
— Une dame perdit les eaux cinq jours avant d’avoir le mal d’enfant.
Elle eut un travail de cinq grosses heures, malgré l’introduction
d’huile : « au lieu que deux ou trois douleurs de la
nature de celles que cette femme souffrait, l’auraient fait accoucher
 » (chap. V, liv. 2, pag. 206).

La pression directe delà tête sur le col, la dilatation toujours
plus difficile de cet organe, peuvent expliquer l’angoisse et les

— 40 —•

douleurs plus fortes de la femme ; nous n’avons pas de renseignements
suffisants sur ce point.

Ce qu’il y a de certain, c’est qu’à la suite de l’écoulement entier
des eaux, la sécheresse des parties les prédispose à être
blessées parle contact prolongé du foetus. Les inflammations
consécutives, les mortifications et les fistules secondaires, doivent
être plus fréquentes. C’est l’opinion qu’émet M. Weber :
« Dans les couches sèches, les parties molles sont fort exposées
à être lésées ».

Mais ici encore notre relevé statistique est muet, les femmes
n’étant pas suivies assez longtemps dans les Maternités pour que
l’on connaisse les suites éloignées des couches.

Nous avons noté un cas de métrite, plusieurs cas de péritonite
puerpérale, mais à une époque où une épidémie de cette nature
sévissait à la Maternité et qui est une cause bien plus influente
de la maladie que la rupture prématurée des membranes.

CONCLUSIONS.— Nous dirons, pour nous résumer :

1° Que cette rupture prématurée de la poche allonge en général
la durée du travail ;

2° Que dans certains cas, l’écoulement graduel et assez prolongé
du liquide amniotique peut ramollir et rendre suffisamment
dilatables le col et les parties molles, pour que la présentation
ait peu de peine à les franchir ; dans ce cas, le travail est
abrégé, surtout chez les multipares. Nous réservons volontiers à
ce mécanisme le nom d’agent accessoire de la dilatation’,

3° Que ce dernier fait explique comment le travail peut être
d’autant plus court que la rupture, arrive plus loin de son moment
physiologique.

INFLUENCE SUR LA VIE DE L’ENFANT. — Le second grief que
les anciens reprochaient à la rupture hâtive des membranes était
de compromettre la vie de l’enfant.

— 41 —

Ce que nous avons dit de son influence sur la marche du travail
peut faire prévoir ce qu’il nous reste à dire, car tout ce qui
trouble le cours régulier de la parturition menace directement
l’enfant.

Capuron et Gardien redoutaient beaucoup, dans ces cas, la
compression inégale et directe des parties foetales ou du cordon,
qui devient alors rapidement mortelle. D’autre part, M. Roulin
concluait en 1870, d’observations nombreuses recueilles à la Clinique
d’accouchements de Paris et des faits publiés avant lui, que
la rupture prématurée n’offre de danger pour la mère et pour
l’enfant que dans les présentations anormales ou dans les vices
de conformation, ou bien quand la femme est loin de terme
parce qu’elle provoquera sans doute une fausse couche.

Le premier fait qui frappe l’observateur, dans les parturitions
après rupture prématurée des eaux, c’est la fréquence de la
bosse sanguine, fréquence naturelle, puisque la partie n’est plus
soutenue, et fréquence qui semble s’accroître à mesure que la
rupture, tout en étant prématurée, se rapproche du moment où
elle cesserait d’être anormale. Tant il est vrai que c’est dans
ces conditions que l’accouchement est le plus défavorable. Ainsi,
on la trouve signalée :

133 fois sur 255 cas de rupture pendant les lres heures du travail.
155 » 320 » au début du travail.

166 » 360 » avant le début du travail.

On la trouve donc dans plus de la moitié des cas de la première
série, dans la moitié de ceux de la seconde, dans moins
de la moitié de ceux de la troisième.

Le céphaloematome offre tous les degrés de développement ;
mais le travail étant en général plus long que la moyenne, il
présente souvent de grandes proportions, s’étendant sur plusieurs
os, simulant au toucher la tête postiche ou surajoutée (caput
succedaneum des Allemands).

— 42 —

C’est dans un cas de ce genre, consigné en 1831, qu’une
présentation du pelvis donna lieu à une méprise, qui ne fut
pas d’ailleurs de longue durée. — Les membranes étaient
rompues depuis quelque temps, la présentation était arrêtée
dans l’excavation ; les parties génitales de l’enfant, qui était
d’ailleurs du sexe masculin, étaient tellement tuméfiées et tendues,
que l’on crut de prime abord à l’existence de la poche des eaux
poussée par les contractions.

Schwartz, Litzman, Olshausen, disent qu’une légère bosse sanguine
peut se former avant l’écoulement du liquide amniotique 1.
Le fait doit être très rare, puisque, aux yeux deDuncan, quoique
possible, il n’est p as encore démontré. Budin en a cependant
rapporté un cas.

Outre la production d’une tumeur dont les suites sont si bénignes
que ces extravasations sanguines ne constituent pas un accident,
nous croyons, avec Capuron et Dervilliers, aux dangers
réels que peut courir l’enfant, tout en reconnaissant que le premier
auteur en a exagéré la fréquence.

Le dénombrement le plus sommaire des 937 enfants dont
l’état était indiqué, nous a donné la proportion de 1 mort-né sur
12,5, soit 73 en tout : proportion forte, puisque Collins ne
donne que 1/28 pour l’ensemble des accouchements.

29 sont mort-nés, la rupture s’étant faite dans les tres heures du trav.
24 » » au début du travail.

20 T> » avant le travail.

Le nombre total des enfants nés dans chacune de ces séries étant
de 254, 320, 352, la proportion des mort-nés est représentée
pour chacune d’elles par les chiffres de 1 sur 5, 1 sur 13,
1 sur 17,6 ; 27 étaient des premiers nés, 46 étaient issus de
multipares.

Plus souvent les enfants, sans perdre la vie étaient seu1
Voir Duncan, pag. 246.
- 43 —

lement plus ou moins profondément asphyxiés. Par des soins
immédiats et prolongés (un enfant n’est revenu qu’au bout d’une
heure) , on a pu faire reprendre à leurs fonctions leur cours
normal ; mais abandonnés à eux-mêmes, ces enfants auraient
sans doute péri. Le nombre des enfants issus de primipares redevient
plus nombreux.

18 sont nés, la rupture ayant eu lieu pendant les lres heur, du trav.
30 » » au début du travail.

22 » » avant le travail.
70
Les enfants issus de multipares sont au nombre de 62 :

12 nés, la rupture ayant eu lieu pendant les lres heures du travail.
26 » » au début du travail.

24 » » avant le travail.

On trouve encore, pour les primipares, 18 enfants nés un peu
violacés, sans que l’asphyxie ait compromis leur vie, et 21 pour
les multipares.

Sur 926 accouchements après rupture prématurée des eaux,
nous trouvons donc 215 enfants dont la santé a été plus ou moins
fortement touchée : soit 1 sur 4,3.

Il faut maintenant pénétrer dans le détail de ces observations
pour en dégager, s’il est possible, la part qu’on peut imputer à la
rupture prématurée.

Une fois éliminées, les causes diathésiques et autres, telles
que la syphilis, qui expliquent à elles seules le mauvais état de
l’enfant, les causes d’asphyxie qui sont le plus souvent notées,
sont la procidence du cordon et la lenteur du travail.

PROCIDENCE DU CORDON. —La procidence du cordon à la suite
de rupture prématurée a été signalée par MM. Roulin, Weber,
Simoni, Dervilliers, Garipuy. Mais ce dernier auteur l’a rencontrée
rarement : 2 fois sur 208 observations, et l’un de ces cas

_ 44 —

était-il peut-être compliqué de rétrécissement du bassin.
Simoni (de Lyon) l’a au contraire observé fréquemment, 4 fois
sur 80 cas.Nos recherches nous permettront d’adopter un moyen
terme qui se rapprochera sans doute plus de la vérité. Cet
accident grave s’est produit 18 fois à la Maternité de Marseille,
après rupture prématurée des membranes.

5 fois chez des primipares, 13 fois chez des multipares ; 11 fois
le sommet se présentait ; mais comme il y avait dans l’un de ces
cas insertion vicieuse du placenta, dont l’influe nce sur la chute du
cordon est bien connue, nous l’éliminerons ; 2 fois la présentation
était transversale, 2 fois il y avait présentation des pieds, 1 fois
des genoux, et 1 fois du pelvis.

Nous devons à l’obligeance de notre chef de service, M. leDr
Seux fils, un cas de procidence du cordon chez une multipare,
au moment de la rupture des eaux, 6 h. avant le travail

M. le professeur Magail et M. Seux, inquiets pour la vie de
l’enfant, donnèrent, dans l’après-midi, del’ergotine pour éveiller
les douleurs et hâter la dilatation. Le travail commença en effet ;
dès que le col le permit, 4 ou 5 h. après, on appliqua le forceps ;
mais l’enfant avait déjà cessé de vivre.

Nous avons donc par devers nous 18 faits de procidence du
cordon qui se répartissent ainsi :

6 fois la rupture avait précédé le travail

7 » se fit au début du travail
5 » le travail était commencé.

La fréquence absolue de ce redoutable accident serait donc,
d’après nos recherches, cinq à six fois plus grande dans les conditions
que nous étudions que dans les accouchement ordinaires.

Churchill a en effet fixé la proportion moyenne à 1 sur 232,
et nous obtenons 1 sur 52, proportion à laquelle nous sommes
d’autant plus porté à ajouter foi, que les trois statistiques précédentes
réunies donnent encore 1 sur 52.

— 45 -

La fréquence relative du prolapsus du cordon paraît d’autant
plus grande que la rupture est plus précoce ; l’écoulement de l’eau
élant plus long et la partie moins engagée, une anse aura plus
de chances d’être entraînée. La gravité del’accident doit êtreaussi
plus grande, puisque la compression sera plus longue. La procidence
peut cependant ne pas toujours coïncider avec le premier
écoulement des eaux : dans quelques cas de rupture à la partie
supérieure, la poche se reforme au-dessous et empêche une
irruption du liquide. Mais quand cette seconde poche se rompt,
l’accident peut se produire.Tel est le cas rapportéle 15 avril 1850,
dans lequel on fut cependant assez heureux pour réduire l’anse
prolabée et sauver l’enfant.

Une autre fois, l’anse était à peine engagée sur les côtés de la
tête, contre laquelle elle était restée appliquée avec une main ;
les trois parties sortirent ensemble, sans inconvénient pour l’enfant.

Dans un troisième cas : Femme à sa sixième grossesse ; rupture
des membranes 4 h. avant le travail. Procidence complète ;
l’enfant ne mit que 5 h. à franchir les voies maternelles et, malgré
une asphyxie avancée, put être rappelé à la vie.

Sauf ces trois cas, tous les autres ont été suivis d’une issue
funeste, c’est-à-dire cinq enfants sont morts sur six, proportion
qui confirme bien les graves dangers que court l’enfant.

PROCIDENCE DES MEMBRES. — Dans la rupture prématurée des
membranes, à la partie inférieure, les conditions physiques sont
si favorables à l’entraînement des parties foetales, par l’eau, que
la procidence n’est pas seulement fréquente pour le cordon,
mais aussi pour toutes les parties mobiles du foetus (pieds ou
mains) , comme le signale du reste M. Roulin, et comme nous
l’avons observé nous-même.

Nous avons trouvé dix-sept cas de procidence des membres,
ce qui donne une proportion de 1 sur 55, à peu près équivalente
à celle de la procidence du cordon.

— 46 —

Dans ces dix-sept cas, il s’agit de la procidence d’une ou des
deux mains ; une seule fois, chez une secundipare, le pied gauche
fut entraîné avec la main droite et remonta pendant le travail :
l’enfant était mort depuis le début du travail, qui dura- 34 h. 30 ;
les membranes étaient rompues depuis 35 h. Deux fois une main
était appliquée sur la joue ou le côté de la tête, une fois sur le côté
correspondant du cou ; deux fois les deux mains étaient sur la tête
ou sur la face ; dans les autres cas, c’est un bras entier qui avait
précédé la partie, qui quinze fois fut la tête, cinq fois en seconde
position, une fois en occipito-postérieure.Les deux autres présentations
étaient transversales.

• Comme la procidence du cordon, celle des membres est plus
commune chez les multipares (onze fois sur sept) , et surtout chez
celles qui ont plusieurs grossesses antérieures (sept sur onze).
Leurs parties génitales, dilatées par les accouchements précédents,
semblent les prédisposera ces anomalies, dont la gravité n’est pas
plus grande d’ailleurs que dans les accouchements normaux.
Quatre enfants sont mort nés, parce qu’une anse du cordon avait
glissé en même temps qu’une des extrémités, deux fois le long de
la tête et dans les deux présentations de l’épaule.

L’issue ne fut fatale que deux fois en dehors de ce double prolapsus
 ; mais dans l’un la mort était antérieure au travail ; dans
l’aulre, qui est le fait d’une primipare qui perdit les eaux aux
pïemières douleurs, le col avait 2 cm de dilatation et résista longtemps
: le travail dura 25 h.

On se hâta d’appliquer le forceps dès que l’on put, mais l’enfant
avait cessé de vivre depuis deux heures.

Dans trois autres présentations de la tête en occipito-postérieure
(2 primipares, une 6me grossesse) , l’enfant naquit cyanose et peu
vigoureux ; le travail avait duré dans un cas 67 h., et les membranes
s’étaient percées au début du travail.

Il s’ensuit qu’on ne peut incriminer que dans 3 cas, où le
travail fut long, la présence simultanée au passage d’une partie

— 47. —

foetale et du vertex ; dans tous les autres, on trouve des causes
multiples dont l’intervention ne permet pas d’apprécier son influence.


Nous noterons en finissant, et sans le commenter, le plus
grand nombre de ces déflexions des membres supérieurs, dans
les cas où la rupture a coïncidé avec les premières douleurs
(9 fois sur 17).
COMPRESSION DU CORDON.
M. Roulin ajoute, dans ses conclusions, « que la procidence
des membres et du cordon est le seul accident à redouter pour
l’enfant, en dehors des vices de conformation et des présentations
anormales » .

Nous ne saurions accepter entièrement cette opinion, et nos
réserves nous semblent légitimes en présence de faits où l’enfant
a souffert, sans qu’on puisse l’attribuer aux causes ci-dessus
indiquées, ni même à la longueur du travail produite, soit par la
résistance des parties molles, la lenteur delà dilatation, ou l’inertie
par rupture prématurée.

1° Femme de 28 ans, 5me grossesse à terme ; tempérament fort et
sanguic Perte des eaux sans douleurs, le 11 août 1847 à 11 h. du soir ;
l’écoulement continue jusqu’au début du travail, le 12 août à 4 b. du matin.
Le col avait lom et demi ; il était épais, mou, très en arrière ; la marche de
la dilatation est aussi régulière et aussi rapide que possible, la vulve ne
résiste pas. A 6 h. 30, expulsion d’un gros enfant de 3,550 gram. dans
l’asphyxie apoplectique ; il ne se remet que sous l’influence d’une saignée
du cordon.

2° Secundipare 37 ans, presque à terme ; tempérament nerveux. Elle perd
les eaux 2 b. avant les douleurs ; la dilatation n’était pas commencée ; elle
est complète 8 h. 30 après ; les eaux s’écoulent peu à peu à chaque douleur,
le périnée n’offre presque pasde résistance. L’enfant (F=: 3,300) était pâle,
peu vigoureuse ; respire mal, ne se remet pas et succombe le second jour.

3° Femme 47 ans, 6e grossesse ; entre en travail le 15 novembre 1875, à
7 b. du malin. Elle perdait les eaux depuis sept b. ; la dilatation fut complète

— 48 —

àl h. du soir ; à ce moment, il y eut un léger ralentissement des douleurs,
qui reprirent presque aussitôt. A 1 b. 50, l’enfant franchissait la vulve : il
étaitaspbyxié et ne put être rappelé à la vie.

4° Secundipare de 28 ans, à terme, d’une bonne santé habituelle. Perd les
eaux le 10 août 1863, à 8 h. du matin, par une rupture à la partie supérieure ;
les douleurs se déclarent le 12 à 8 b. du soir ; le col, qui au moment
de la rupture était effacé, ouvert et conservait un bourrelet, s’était
dilaté (3cm). En 2 h. 30, la dilatation fut complète et la rotation presque
finie ; demi-heure après, la tête franchissait la vulve : l’enfant avait une
tumeur pariétale et était asphyxié ; on put le ramener à la vie par les
manoeuvres usitées en pareil cas.

Nous nous demandons si ces observations ne trouvent pas dans
la suivante le complément qui leur manque sur le mécanisme
del’accident de l’enfant. Nous citerons cette dernière avec plus de
détails.
4e grossesse. Tempérament fort.— Commencement du travail le 12 juiu
1851. Dans la journée, la circulation s’entend distinctement sur plusieurs
points de l’abdomen. A 10 h. du soir, les membranes se rompent : il s’écoule
un peu d’eau blanchâtre. Cet état dura jusqu’au 14 ; les douleurs
étaient peu fortes, le col souple, mais ne se dilatait pas. — Bain d’une
heure. A la sortie du bain, on s’aperçoit que l’enfant rendait du méconium ;
à gauche et au niveau de l’ombilic, la circulation foetale était accompagnée
d’un souffle ; à droite, elle était simple. On crut à une grossesse gémellaire,
tout en faisant une réserve sur la possibilité d’une compression du cordon.
Les choses restèrent en l’état jusqu’au 16 ; la circulation foetale ne s’entendait
plus ; l’ouverture du col avait gagné quelques centimètres ; sa lèvre droite
était oedématiée ; on tâchait de la repousser, sans y parvenir. A 4 h. du
soir, M. Villeneuve, voyant la dilatation suffisante, appliqua les forceps :
l’enfant était unique mais violacé ; il avait une forte tumeur ; l’épiderme
s’enlevait sur les bras et sur la tête.

Sans exagérer la portée de ce fait, il nous semble de nature
à démontrer la longueur excessive que peut avoir le travail
quand la poche se rompt pendant les premières heures, l’influence
pernicieuse qu’elle peut avoir sur l’enfant et la manière

— 49 —

dont elle l’exerce. On assiste pas à pas à l’écoulement des eaux,
à la compression du cordon et à la mort du foetus. Ne peut-on
pas se demander si, dans les cas précédents, la mort du foetus ou
son asphyxie n’ont pas pu tenir, tout au moins en partie, à la
même cause que Capuron avait déjà bien décrite et qu’il a seulement
un peu exagérée ?

En possession d’un fait qui témoigne clairement de la mort du
foetus par compression du cordon, nous préférons nous en tenir
à affirmer que ce danger, pour l’enfant, est réel, qu’il n’est pas
imaginaire, plutôt que de chercher, avec des cas incomplets, à
apprécier la fréquence de cet accident.

Malgré tout, nous ne la croyons pas très grande, fort heureusement
pour la bonne issue de la parturition après rupture prématurée.


Mais que faut-il pour que le cordon soit comprimé ? Que l’écoulement
des eaux le surprenne dans une de ces positions où
on le trouve quelquefois pendant la grossesse. Que de fois n’arrive-t-il
pas en effet, et nous l’avons observé nous-même plusieurs
fois, que l’on entende chez une femme, en un point de
l’abdomen, un souffle foetal qui persiste plus ou moins longtemps,
puis qui disparaît ? — Ce souffle n’est pas, en général, cardiaque ;
il dépend du cordon accidentellement pressé dans les mouvements
du foetus et qui se dégage ensuite. Que la rupture ait lieu,
que l’écoulement de l’eau laisse la matrice se rétracter avec force
sur l’enfant, l’anse du cordon sera prise quelquefois d’une façon
malheureuse, se dégagera plus difficilement, au grand détriment,
si ce n’est au prix de la vie de l’enfant.

Mais, nous le répétons, quoique rationnel, quoique consacré
par les faits, cet accident, d’une manière générale, n’est pas
très fréquent, grâce aux ressources dont dispose la nature
pour sauvegarder ses créatures : le cordon, dans la plupart des
cas, pourra glisser entre les surfaces qui le pressent, se loger
dans leurs anfractuosités et échapper à la compression.

— 50 —

La compression des autres parties foetales ne paraît pas être
bien dangereuse.

CONCLUSIONS.—Nous résumerons ainsi la discussion qui précède
sur l’influence de la rupture prématurée sur la vie de l’enfant :

1° On trouve une bosse sanguine dans la moitié des cas ;

2<> La mortalité est doublée, ce qui tient à la fréquence de la
procidence du cordon d’une part, qui est cinq à six fois plus fréquente
que dans les accouchements ordinaires, surtout chez les
multipares ; d’autre part, à la compression du cordon, qui est
certainement possible, mais dont nous ne pouvons pas apprécier
la fréquence ;

3° La procidence des membres est un phénomène aussi fréquent
que celle du cordon, mais qui n’ajoute que peu à la gravité
de la parturition.
DE LA RUPTURE PRÉMATURÉE SPONTANÉE DANS L’ACCOUCHEMENTPRÉMATURÉ.
Nous adoptons, comme nous l’avons fait jusqu’ici, la limite
de 7 mois entre l’avortement et l’accouchement prématuré
(Th. Vayssetles) , et celle des derniers jours du 8e mois entre
l’accouchement prématuré et simplement hâtif.

Nous nous bornons à résumer en peu de mots les particularités
qu’ont présentées les accouchements prématurés, éliminant
ceux dans lesquels la rupture a précédé le travail, dont nous
parlerons plus loin, à propos de l’influence de cette rupture sur
le cours de la grossesse.

Nous avons relevé 104 accouchements prématurés dans
lesquels la rupture a eu lieu 62 fois au début du travail et
42 fois pendant les premières heures du travail: chez 44 primipares
et 30 multipares ; le nombre des multipares est surtout
grand au début du travail, 37 multipares pour 25 primipares ;
plus tard, il n’y a plus que 23 multipares sur 19 primipares.

.-51 -

Chez les primipares, l’accouchem. a eu lieu 3 fois à 7 mois.

 » » 2 » à 7 mois et demi,

 » » 34 » à 8 mois.

 » » 3 » à 8 mois et demi.

Gbcz les multipares, 17 » à 7 mois.

 » 4 » à 7 mois et demi.

 » 32 » à 8 mois.

 » 8 » à 8 mois et demi.

Les positions ont été dans le rapport de 79 vertex à 10 pelvis
et épaule. La durée de l’accouchement ne dépasse pas beaucoup
la moyenne, mais la durée relative des deux périodes est changée,
la première s’étendant aux dépens de la seconde. Il y a cependant
des cas de travail très long: l’un deux dura 63 h., mais il
y eut un arrêt des douleurs pendant 30 h.

Nous avons trouvé 9 enfants putréfiés, 10 enfants morts pendant
le travail ou tellement affaiblis qu’ils succombèrent peu
après ; l’un d’eux mourut 2 h. avant la parturition et le travail
ne dura que 5 h, en tout : y aurait-il eu compression du cordon ?
Il était à 8 mois, pesait 2,000 gram. ; la poche s’était rompue 1 h.
après le début du travail… 10 enfants seulement naquirent réellement
menacés par l’asphyxie et purent revenir à la vie ; les
autres, au nombre considérable de 34, étaient surtout peu
vigoureux, chétifs, et succombèrent en partie les jours suivants.
Le nombre des tumeurs est de 34.

On a signalé une seule fois la procidence du cordon et trois fois
celle des membres, entre autres celle des deux pieds chez un enfant
de 8 mois mort pendant le travail ; ils remontèrent avant
l’expulsion. On dut appliquer deux fois le forceps à la suite de travail
très long. Il y eut deux évolutions spontanées dans deux présentations
de l’épaule. Somme toute, la rupture prématurée des
membranes à l’air d’avoir peu d’influence sur l’accouchement
prématuré, tout au moins au point de vue de l’enfant ; ce qui
menace la vie du nouvel être, c’est surtout son peu de développement,
le manque de forces, son peu de résistance.
Chapitre ii.
De la Rupture prématurée pendant la grossesse.

La rupture spontanée des membranes peut se faire à toutes les
époques de la grossesse à partir du troisième mois.

Les accoucheurs admettent en effet qu’en dehors des altérations
morbides des membranes, les oeufs rendus pendant les 2 ou
3 premiers mois de la gestation restent en général entiers (Jacquemier,
Devilliers, Charpentier)  ; l’oeuf sort en bloc, l’embryon
recouvert de ses membranes. C’est aussi l’opinion de plusieurs
médecins-légistes : Briand et Chaude, Tardieu, Legrand duSaulle.
Ce fait est aussi fréquent à cet âge qu’il devient rare dans la
suite. Leblond 1 a cherché à en tirer parti au point du vue médicolégal,
et à établir « que le médecin expert chargé de rechercher
si un avortement a été provoqué ou s’il s’est produit spontanément,
pourrait presque affirmer, lorsqu’il rencontrerait un oeuf de
1 à 3 mois, dont les membranes sont rompues, que l’avortement
a été provoqué ». Cependant l’attention appelée sur ce point a
fait reconnaître des cas de rupture de l’oeuf à 2 mois, où l’on ne
pouvait pas soupçonner des tentatives criminelles.

Nous ne recueillerons de cette étude que le seul fait de la
possibilité de la rupture spontanée de l’oeuf sain avant 3 mois.

La fréquence de l’ouverture prématurée augmente avec l’âge
de la grossesse. M. Roulin est arrivé aux mêmes conclusions.

Sur 86 cas de ruptures avant terme, nous avons noté :

1 Rupture à 4m 1/2 chez une multipare (7 gross. ant.) à la suite d’une
forte colère ; hémorrhagie ; 5 jours après, rupture des eaux, les douleurs se
1 Leblond ; Sur l’avortement spontané dans les premiers mois de la grossesse
(Archives de Gynécologie, 1875.) 
— 53 —

déclarent peu après. Pelvis. — Dilatation très lente. — Nouvelle hômorrhagie.
— Expulsion de l’avorton quarante-sept heures après.

2 Ruptures à 5 mois. — L’une à la suite d’une colère, l’autre d’un
effort. — Le travail ne s’établit que cinq heures après dans le premier cas
et quarante-cinq heures après dans le second.

4 ruptures à 6 mois.

1 » à 6 mois et demi.
13 » à 7 mois.
10 » ' à 7 mois et demi.
41 » à 8 mois.
13 » dans la lre moitié du 8e mois.

Les grossesses antérieures semblent prédisposer, toutes choses
égales d’ailleurs, à ces ruptures prématurées ; leur influence
marquée dans les gestations à terme semble s’étendre à toute la
durée de la grossesse, s’il faut en croire la proportion que nous
avons trouvée de 55 multipares pour 33 primipares dans les
accouchements prématurés, et celle encore plus forte de 8 multipares
pour 1 primipare dans les avortements.

Nous avons contrôlé encore la fréquence des présentations du
siège, qui s’est présenté 4 fois dans les 9 avortements et 7 fois
dans les 78 accouchements prématurés.

Le laps de temps qui sépare la rupture du commencement du
travail est variable. Tantôt il est à peine de quelques instants,
comme dans le fait suivant :

Une secundipare de 29 ans, lymphatique, et dont la première grossesse
est arrivée à huit mois, est prise, pendant les premiers mois de sa dernière
grossesse, d’oedème aux membres inférieurs, puis aux bras. A six
mois, elle se sent tout à coup mouillée, sans éprouver de douleurs, et peu
après la tête franchit la vulve, où elle reste un quart d’heure ; une petite
douleur se produit qui expulse un avorton féminin de 700 gram.

Tantôt et plus souvent, il s’écoule plus de temps. Ce stade
intermédiaire varie, d’après M. Roulin, entre Oh. et 8 jours ;
nous l’évaluons aussi à une durée moyenne de 30 h., variant à
5
— 54 —

peu près entre les mêmes limites d’un quart d’heure et de 7 ou
8 jours. M. Bailly estime, d’après son expérience, que c’est vers
la fin de la gestation que se produit la rupture et que les douleurs
commencent en général vers le quatrième jour. Dans une
rupture à six mois, la grossesse se poursuivit cependant pendant
13 jours.

La rupture prématurée des membranes a donc souvent pour
effet immédiat ou à brève échéance d’interrompre la grossesse ;
et le cas cité plus haut, où elle fut produite par un effort, met
son action en relief, bien dégagée des autres influences.

Pour plusieurs auteurs, Radfort, Denman, l’interruption de la
grossesse est non seulement possible mais fatale. L’intégrité de
l’oeuf est la condition sine quâ non de la grossesse.

En est-il toujours ainsi ? Oui, dans la grande majorité des cas.
Mais cependant, à titre d’exceptions, on est aujourd’hui forcé de
reconnaître que, malgré la perte des eaux, la grosssesse a pu continuer
son cours pendant un laps de temps qui a quelquefois dépassé
un mois. L’importance d’un pareil fait est capitale, car il
permettra à l’accoucheur de ne pas perdre courage trop tôt et
de conserver un espoir fondé de pouvoir conduire à terme des
gestations que l’on regardait jusqu’ici comme fatalement compromises.


Pour l’enfant, le moindre délai obtenu dans l’expulsion est
inappréciable: tel qui naîtrait à peine viable peut achever de se
développer et gagner des chances de survie.

Nous avons parlé plus haut d’une grossesse à six mois, qui put
continuer son cours pendant 13 jours malgré la rupture desmembranes
et l’écoulement quotidien de liquide.

Nous avons réuni sous forme de tableau, par ordre d’importance
dans le délai obtenu, tous les cas de rupture prématurée
des membranes avec continuation de la grossesse, et qui ont été
publiés, à notre connaissance.

— 55 -
CAS DE CONTINUATION DE LA GROSSESSE APRÈS LA RUPTURE
DES MEMBRANES.
Moreau, perte de liquide par fistule des membranes.

Tarnier et Obantreuil, pendant 12 jours.

Bailly 13 jours à 8 mois.

Garipuy 13 jours et demi.

Maternité de Marseille 13 j. à 6 m. Enfant viv. mort peu après.

M. Poucel, de Marseille 17 jours à 8 mois. Enfant vivant.

M. Seux fils, de Marseille…. 18 jours à 8 mois. Enfant mort macéré.

Oampbe 1 22 jours.

Tarnier et Obantreuil 27 jours.

Deventer parle de femmes qui ont perdu les eaux 15 j. ou 3 sem. av. l’ac.
Le professeur Berne, plus de 25 j. à 8 m. malgré un voyage de 12 h. en

chemin de fer.
M. Queirel, de Marseille, pend. 1 mois à 5 mois. Enfant mort.

Swayne, de Bristol.- 1 mois

Cox, de Wincbcombe 33 jours.

Poullet, de Lyon 6 semain. à6 m. enf. m. (proc. ducord.).

Bradlay, de Manchester 6 semaines.

Norton, de Londres 6 semaines.

Bassett, de Birmingham 6 semaines.

Tbornburn, de Manchester… 6 semaines. Enfant vivant.

Duncan .' 45 jours à 6 m. Enfant viv. m. peu après.

Morlanne 50 jours.

Danyau 56 jours à 7 mois. Enfant vivant.

Conrad 2 mois.

Poullet, de Lyon 9 semaines à 5 mois,

Bailly 3 mois.

Voilà donc 25 cas où l’on ne peut douter qu’il ne s’agisse
réellement d’une rupture de l’oeuf. Nous exposons en détail les
deux observations qu’ont bien voulu nous communiquer nos
deux Maîtres ; elles feront ressortir en peu de mots les caractères
de cette rupture.
Fait communiqué par M. POUCEL.

Dame de 30 ans, 5mo grossesse àterme. Présentation du sommet ; la perte

— 56 —

des eaux eut lieu très abondante, 17 jours avant l’accouchement, et fut
accompagnée de quelques douleurs, qui cessèrent aussitôt.

Rupture à la partie inférieure, colzz:2cm ; partie bien engagée ; l’écoulement
se répéta presque continuellement, le volume du ventre diminua beaucoup.
Appelé au moment de la rupture, il perdit de vue la malade et la croyait
accouchée depuis longtemps quand il fut prévenu, 17 jours après, que les
douleurs avaient commencé ; le travail dura 7 b. ; l’enfant fut expulsé sans
difficultés et était vivant.
Fait communiqué par M. SEUX fils.

Dame de 28 ans, 3me grossesse, vertex.— Les deux premières normales.
A 8 mois, cette dame éprouva une émotion morale très violente et sentit en
même temps dans l’abdomen une constrictiou qui éveilla deux ou trois
douleurs de reins et la poche se rompit. Tout rentra dans l’ordre ; mais
depuis lors elle ne sentit plus les mouvements de l’enfant, dont la mort
dut dater de ce moment. Les eaux s’écoulèrent peu à peu et d’une façon
continue ; le volume du ventre diminua beaucoup ; l’enfant était plus sous
la peau, on distinguait plus nettement ses saillies.-— Enfin, au bout de 18
jours les douleurs reprirent, et l’accouchement s’effectua sans peine, après
5 ou 6 heures de travail. L’eDfant, volumineux, était macéré ; l’épiderme
se détachait sur les bras et sur les jambes ; la figure était un peu bouffie,
mais il n’était pas putréfié, ce que l’on doit sans doute attribuer à ce que
la rupture avait eu lieu à la partie supérieure. — Quoique la poche ne se
fût pas reformée, les membranes avaient recouvert la tête jusqu’aux derniers
instants et avaient prévenu la physométrie.

On peut ajouter à ces caractères ceux que tire Duncan de la
compression du foetus, signes, comme il le remarque, qu’il est
difficile de décrire parce qu’ils varient avec les cas.

L’enduit sébacé a presque complètement disparu, les membres
sont fortement pelotonnés et aplatis par places, les oreilles
sont coliées sur la tête, si bien qu’on peut croire à leur absence.

L’évacuation des eaux peut donc ne pas interrompre tout de
suite la grossesse. Témoin encore le fait de ce chirurgien dont
parle Duncan, qui ponctionna un utérus gravide croyant avoir
affaire à un kyste de l’ovaire, et qui ne s’aperçut de sa méprise
qu’après l’écoulement d’une grande quantité de liquide ; ce qui

_ 57 —

n’empêcha pas l’accouchement de n’avoir lieu qu’un mois plus
tard.

Mais ce qui n’a pas peu contribué à troubler l’appréciation des
accoucheurs sur ce point, c’est que bien souvent les écoulements
liquides dont se plaignent les femmes grosses ne proviennent
rien moins que de l’oeuf.

C’est sur ce fait bien constaté que plusieurs se sont appuyés
pour déclarer que toute émission d’eau qui n’entrave pas la
grossesse ne vient pas de l’amnios, et Denman affirmait que
« les eaux de l’amnios ne s’écoulent jamais sans que le travail
ne commence ». Dans la pratique, rien n’est souvent plus difficile
que le diagnostic de ces écoulements.

Nous n’en voulons pour preuve que le fait suivant, de notre
Maître, M. le professeur Magail, qui est rapporté par M. Queirel '
dans son Mémoire sur l’hydrorrhée, et que nous tenons à reproduire,
vu son intérêt majeur.

M™ 8 D…, dans une première grossesse, perdit plusieurs fois les eaux ;
cependant elle accoucba à terme d’un enfant vivant, et ce qu’il y eut de
plus curieux, c’est que l’hydrorrhée continua en dehors de la grossesse.
Dans une 2e grossesse, l’apparition de l’écoulement ne discontinua pas, et
elle fut vérifiée par plus ieurs médecins qu’elle alla consulter. M. Depaul
lui-même la soigna pour une affection chronique de l’utérus, et reconnut,
après plusieurs semaines de traitement, que le liquide était fourni par la
vessie. Il n’y avait pourtaut pas de fistule vésico-vaginale, mais la paroi
antérieure du vagin était relâchée et faisait hernie au milieu de la vulve.
Il y avait une cystocèle vaginale avec abaissement de la matrice. De
retour à Marseille, M. Magail eut raison de cette infirmité en relevant
l’utérus à l’aide de tampons imbibés de liquides astringents. Il est probable,
dans ce cas que l’urine (car c’était bien de l’urine qui mouillait
ainsi les linges de la femme) , par suite d’une incontinence non diagnostiquée,
s’écoulait goutte à goutte par le méat et suivait la paroi antérieure
prolabée du vagin. On put s’en rendre compte en réduisant l’utérus. La
malade guérit en effet de son abaissement utérin et de son infirmité.
1 Queirel ; De l’hydrorrhée. (Marseille médical, 1880, pag. 716.) 
~ 58 —

Outre cette origine extra-utérine, les eaux peuvent avoir leur origine dans
la cavité même de la matrice sans venir de l’amnios. Elles tiennent alors
à un catarrhe du col ou à une poche indépendante, débris d’une grossesse
gémellaire dont l’un des produits a avorté et s’est plus ou moins résorbé.
Telle est l’ancienne observation de Fabrice de Hilden, qui est restée
comme le type clinique des faits de ce genre parce qu’elle en donne la clef.
Il y eut, au cinquième mois d’une grossesse, expulsion d’une poche membraneuse
remplie de 10 livres d’eau, et qui ne pouvait être rapportée qu’à
une grossesse double dont un des produits aurait avorté. (Cent. II. Obs. 53.) 

Tel est encore le fait très intéressant qu’a observé récemment M. Queirel
à la Maternité de Marseille. Dans un cas de grossesse double, l’un des
foetus était contenu dans une poche spéciale et avait cessé de vivre, probablement
à 6 mois. Quand on constata sa présence par le toucher, il donnait
k sensation d’une main en procidence. Il était aplati comme un véritable
pantin, et momifié ; l’autre foetus était à terme. Il existait deux pocbes:
l’une grande, l’autre petite ; si celle-ci se fût rompue pendant la grossesse,
elle aurait donné lieu, comme le fait remarquer M. Queirel, à un écoulement
utérin bien difficile à diagnostiquer. (Mars. Méd., loc. cit.) 

Tout en admettant, à la suite d’exemples pareils, et avec Fried,
Sigwart, Gardien, Capuron, Chambon, l’existence de ces causes,
on ne peut s’empêcher de les regarder comme bien exceptionnelles.


D’où vient donc le liquide dans le plus grand nombre des
cas ? Quand on parcourt les auteurs anciens, on voit, à l’incertitude
de leurs opinions, combien cette question a dû leur paraître
difficile à résoudre. On sait le revirement qui s’opéra dans l’esprit
de Mauriceau à ce sujet, et que M. Queirel a bien mis en
lumière en rapprochant 9 observations prises à diverses périodes
de sa longue pratique. D’abord convaincu de l’origine extraamniotique
du liquide, il finit par admettre que toutes les eaux
qui s’écoulaient par la vulve venaient de l’oeuf, rupture à sa
partie supérieure. Depuis, Hildebrand, Frorieps, Deleuryeet plus
tard Stoltz et Matteï, sont restés fidèles à cette manière de voir,
tandis qu’à la suite de Noegelé et de l’École allemande, Puzos,

— 59 -

Leuret ont repris sa première idée ; d’autres, Levret, Mme Boivin,
admettaient une opinion mixte.

L’origine extra-amniotique a trouvé de nos jours un appui sérieux
dans les recherches physiologiques sur l’origine du
liquide amniotique, que MM. Tarnier et Chantreuil regardent,
avec Chaussier, Meckel etBéclard, comme dû à une double origine
maternelle et foetale. Les expériences de M. Tarnier, qui
démontrent la perméabilité facile des membranes de l’oeuf,
permettent de comprendre comment le liquide sécrété par l’utérus
pénètre dans l’oeuf, et comment aussi il peut s’accumuler
entre l’oeuf et la matrice et se faire jour à l’extérieur.

Le fait si intéressant observé par M. Duclos (Th. de Basset) 
sur cette jeune fille enceinte qui se suicida, est la confirmation
péremptoire de cette hypothèse. Elle avait eu de l’hydrorrhée,
et l’on trouva l’oeuf décollé de l’utérus en plusieurs endroits ;
sur un point, la poche nouvelle était pleine de liquide ; sur un
autre, elle était vide, et le décollement qui allait jusqu’au col
indiquait le chemin parcouru par l’eau.

A l’exemple de M. Stapfer (Th. sur YHydrorrhée)  et de notre
Maître, M. Queirel, nous pensons que l’on devrait réserver à
ces cas le nom d’hydrorrhée, désignant par celui d’hydramniorrhée
ceux non moins certains, quoique moins fréquents, où le
le liquide vient de l’oeuf.

Que la grossesse continue donc dans l’hydrorrhée simple, le
fait n’a rien de surprenant, quoiqu’il se produise parfois quelques
douleurs à la suite d’un écoulement abondant. Comment peuton
comprendre l’hydramniorrhée ?

Duncan a consacré à ce sujet une leçon pleine d’intérêt, dont
nous apprécions la portée.

Les faits démontrent que souvent après la rupture des membranes,
4 jours après environ (Bailly) , les contractions utérines
s’éveillent ; que quelquefois elles restent comme endormies pendant
un laps de temps très long.

— 60 --'"

Quelles sont les conditions qui font varier ces résultats ?

Le premier élément de la question nous semble résider dans
l’inégale excitabilité de l’utérus d’un individu à l’autre, inégalité
telle, qu’une matrice entrera en contraction sous le moindre
incitant, tandis qu’une autre supporte les cahots, les commotions
les plus fortes, sans se modifier.

Le second point est la cause qui fait rompre les membranes ;
cette cause varie avec leur résistance. Les expériences faites ont
montré que cette résistance diffère beaucoup suivant les person •
nés, et que, pour une même membrane, elle est très inégale, non
pas régulièrement inégale à mesure que l’on s’éloigne du placenta,
comme le pensaient Poppel etHohl, mais irrégulièrement
inégale, suivant les points. Si la rupture des membranes est produite
par une contraction utérine intense, c’est à-dire si la membrane
résiste beaucoup, ou bien si la cause qui provoque la
contraction est persistante (congestion, hémorrhagie) , la rupture
n’est qu’un épiphènomène dont l’action adjuvante s’ajoutera à celle
des autres causes pour exciter des contractions plus puissantes.

Mais si au contraire, par le fait d’une ténuité particulière, à
laquelle la multiparité pourrait bien n’être pas étrangère, les
membranes cèdent à une faible pression mécanique venant du
dehors ou due au foetus, d’après le mécanisme exposé par
M. Poullet * dans les insertions vélamenteuses, ou bien encore à
ces contractions latentes de la grossesse (Braxton Hicks) , l’utérus
n’étant pas primitivement excité revient sur lui même par
suite de sa déplétion, mais d’une façon passive. Il se rétracte
sans se contracter (Duncan). Pour peu que l’écoulement ne soit
pas trop violent et ne laisse pas trop brusquement les parties au
1 Nous avons une observation d’insertion vélamenteuse avec présentation du
tronc et rupture au 8° mois, près de 9 jours avant le début du travail, qui peut
rentrer dans la catégorie de faits signalés par M. Poullet. L’enfant était vivant,
il mourut de procidence du cordon.
— 61 —

contact du muscle ; pour peu que le liquide se renouvelle assez
vite, que la susceptibilité de l’utérus ne soit pas trop grande, on
conçoit qu’il puisse se comporter pendant un temps assez long
comme si la rupture n’existait pas. Il est du reste une disposition
anatomique dont la fréquence nous a frappé, et qui doit contrib uer,
dans un certain nombre de cas, à modérer l’écoulement et à le
rendre moins excitant pour l’utérus, en le faisant comme en
seconde main : nous voulons parler du décollement qui s’opère
quelquefois pendant la grossesse entre l’amnios et le chorion.
Dans le cours de notre internat, nous avions eu l’occasion de
constater plusieurs fois cette séparation des membranes avant
d’en connaître la cause et les effets, et surtout les discussions
auxquelles elle a donné lieu.

Sur 20 membranes que nous avons examinées à cet effet, nous
avons trouvé cinq fois un décollement presque total du chorion
et de l’amnios, qui n’adhéraient plus que par une petite surface
comme la paume de la main, ou qui quelquefois même manquait,
les deux membranes n’étant plus reliées entre elles que par l’intermédiaire
du cordon.— Six fois nous pûmes constater une séparation
partielle, tantôt limitée à l’aire de la surface qui avait
formé la poche des eaux, tantôt s’étendant plus avant vers le placenta,
qu’elle atteignait parfois. Il ne s’agit donc pas du repli falciformeque
l’amnios forme au niveau du pied du cordon, ni du
décollement que l’on peut produire en tirant sur ce repli, pendant
la délivrance, comme Gardien l’avait signalé.— Jamais cette
simple traction ne pourrait décoller toute la superficie des membranes,
et encore moins la partie qui correspondait à la poche.

Schiilein, dans 135 observations, atrouvé lechorionet l’amnios
46 fois entièrement détachés, 33 fois séparés en partie, et 56 fois
unis dans toute leur étendue 1.

Nous ne parlons pas des travaux de M. Matteï, qui avait essayé
1 Thèse Bitot. Paris, 1881.
— 62 —

de démontrer que la poche amniochoriale était plus fréquente
qu’on ne le pensait 1.

Stoltz dit l’avoir rencontrée une fois, et il nous a été donné d’en

observer un cas avec M. le professeur Magail. En touchant

une femme, il sentit tout à coup les membranes céder ;il s’écoula

un flot de liquide, et le doigt tomba presque immédiatement

après sur~une seconde poche qui se rompit plus tard.

Nous avons trouvé un fait analogue dans les annales de la
Maternité, où les deux membranes se rompirent coup sur coup
pendant que l’on pratiquait le toucher. Ces faits nous ont convaincu
de l’existence de la poche amnio-choriale, qui est considérée,
croyons-nous avec M. Matteï, comme plus rare qu’elle ne
l’est, à cause sans doute de la coïncidence fortuite qui est nécessaire
pour la faire reconnaître.

Nous dirons seulement que les anciens l’avaient presque universellement
niée. Gavard et Baudelocque en admettaient bien
la possibilité, mais le premier déclarait qu’elle n’est pas aussi
fréquente qu’on le croit vulgairement, et le second, qu’il ne
l’avait jamais vue.

Quelques expériences que nous avions entreprises sur les
membranes, avec la machine d’Alvergniat, en ayant soin de
remplir d’eau la cupule qui se forme sous l’influence du vide,
nous ont fait plusieurs fois assister à la formation artificielle de
cette cavité.

Une fois entre autres, les membres bombaient fortement, leur
sommet s’était épaissi peu à peu par l’infiltration de l’eau entre les
deux membranes ; elle était arrivée à les décoller sur toute l’étendue
de la cupule, quand un sifflement se fit entendre tout à coup,
et nous vîmes le liquide transsuder rapidement à travers la
membrane inférieure (le chorion). — Nous arrêtâmes aussitôt l’expérience
et nous pûmes constater ces trois faits : la poche amnio1
Matteï ; Soc. méd. prat., 1844.
— 63 —

choriale, l’intégrité du chorion, une fissure presque imperceptible
de l’amnios sur un point élevé. Nous nous sommes demandé si
ce n’était pas là le schéma de bien des cas d’hydramniorrhée : le
liquide filtre goutte à goutte par la rupture de l’amnios dans le
réservoir amnio-chorial, d’où il s’échappe peu à peu par transsudation.
L’écoulement n’a rien de brusque, le liquide se reproduit
au fur et à mesure de sa disparition et les causes d’excitation
pour l’utérus sont réduites au minimum. Mais si, par des
mouvements intempestifs, par la marche, on accélère l’issue de
l’eau, viendra le moment où le foetus, fortement appliqué contre
l’utérus, excitera ses contractions.

Si ce mécanisme est possible, il n’est pas absolu, car dans bien
des cas d’hydramniorrhée où l’on a signalé une petite perforation
près du placenta, pour l’écoulement du liquide amniotique
(cas d’Ingleby, Dubois, Danyau) , ces membranes étaient fortement
adhérentes l’une contre l’autre.

CONCLUSIONS. — Nous conclurons de l’étude qui précède :

1° Que la rupture prématurée des membranes interrompt en
général la grossesse en provoquant à bref délai, suivant le terme,
l’avortement ou l’accouchement prématuré ;

2° Que, dans quelques cas exceptionnels, la grossesse peut se
prolonger pendant un laps de temps assez long après la perte des
eaux ;

3o Que ces cas d’hydramniorrhée, qu’il faut distinguer de l’hydrorrhée
simple, peuvent s’expliquer par les variations de l’excitabilité
de l’utérus, par son état, qui est d’abord une simple rétraction,
pourvu que la cause qui a rompu les membranes n’ait
pas été trop violente (rupture par faible résistance)  ;

4° Que la poche amnio-choriale, qui paraît exister dans le
quart des cas, peut favoriser l’écoulement du liquide amniotique
sans éveiller les douleurs.

— 64 —

ETAT DE L’ENFANT. — Nous n’ajouterons que peu de chose
sur les enfants.

On a attribué à l’écoulement prématuré du liquide amniotique
pendant la grossesse, plusieurs effets sur l’enfant qui sont au
moins très rares.

C’est ainsi qu’une ancienne observation de Morlanne 1 tend à
prouver que, en l’absence d’eau amniotique, les parties foetales
peuvent adhérer entre elles.

« Une femme, au quatrième mois, perdit beaucoup d’eau ;
quarante ou cinquante jours plus tard, le travail se déclara et la
femme mit au monde deux enfants. Le premier vint par les pieds ;
son expulsion fut précédée de l’écoulement d’environ une pinte de
liquide amniotique. Le second se présenta par la tête ; mais il ne
se forma pas de poche, il ne s’écoula pas une goutte de liquide.
Cet enfant offrait des adhérences entre les bras et la paroi antérieure
du thorax, entre les cuisses et le ventre.

Dans d’autres cas, on a attribué à la pression utérine les déformations
articulaires.

Conrad (1875) range au nombre des causes de pied bot, non
seulement la pression intra-utérine due à une perte prématurée
du liquide, mais encore les contractions provoquées par l’écoulement
prématuré des eaux ; il cite trois faits à l’appui de son
opinion.

L’année suivante (1876) , dans un nouveau Mémoire sur la
même question, Conrad 2 a ajouté aux cas précédents un exemple
de fractures mulLiples intra-utérines qu’il rattache à des pertes
sanguines et aqueuses que la mère eut au cinquième mois, et
deux cas de pieds bots, double dans un cas, pied plat à droite
et pied bot à gauche dans l’autre.

Dans le premier cas, il n’y avait presque pas de liquide ; dans
l’autre, perte de sang et d’eau au cinquième mois.
1 Morlanne ; Journal d’accouchements de Morlanne, 1805, III, pag. 100.
3 Conrad ; Revue. Se. méd., 1875, pag. 204 ; et 1876, pag. 175.
TACITEMENT.

De la Motte conseillait, dans les cas d’aridité occasionnée par
l’écoulement des eaux aux premières douleurs, d’avoir patience
et donner une nourriture légère : soupe, bouillon, rôties dans du
vin, « afin, disait-il dans son langage pittoresque, que, la distribution
venant à s’en faire promptement, la nature s’en trouve
récréée et confortée ». Le conseil est bon, mais l’indication capitale
est d’éviter tout ce qui peut provoquer les contractions
utérines : pour cela, il faut tenir la femme couchée, afin que les
eaux restent dans la matrice ou du moins ne s’écoulent que lentement ;
bon moyen, d’après M. Hubert, mais qui est souvent
insuffisant.Le séjour au lit, en effet, n’est pas tout : il faut encore
le repos au lit ; éviter les mouvements qui par la contraction des
muscles abdominaux compriment l’utérus et tendent à expulser
le liquide ; éviter même cerlaines positions qui, d’après l’expérience,
favorisent l’abondance de l’écoulement ; veiller à ce que
la vessie et le rectum soient libres. Puis, si le travail menace, malgré
ces précautions, on l’arrêtera par les remèdes usités en pareil
cas, surtout le laudanum en lavement.

— 66 —

CONCLUSIONS.

Nous considérerons pour nous comme acquis, par cette étude
sommaire, les résultats suivants :

La rupture prématurée spontanée des membranes est un fait
assez commun dans la pratique des accouchements dont les présentations
anormales et surtout la mulliparité semblent favoriser
la fréquence et la précocité.

Ce n’est pas un fait indifférent, mais son influence varie suivant
les cas.

Elle est favorable à l’accouchement et en abrège la marche,
surtout chez les multipares, quand, croyons-nous, l’action constante
de l’eau amniotique avant le travail a pu suffisamment
préparer les voies à la pression de la partie.

Elle rend le travail plus long et plus pénible dans la majorité
des cas.

Elle menace la vie de l’enfant en favorisant cette lenteur du
travail et la compression du cordon, prolabé ou non, accidents
qui cependant, vu sa fréquence relative, sont assez rares.

Elle interrompt en général la grossesse dans un laps de temps
qui varie en moyenne entre quelques heures et 8 jours. Si les
conditions sont favorables et les précautions prises à temps, on
peut espérer obtenir un délai beaucoup plus long, qui peut aller
jusqu’à trois mois,

Elle ne paraît pas étrangère aux déformations congénitales du
foetus.

— 67 —
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