Guide pratique de l'accoucheur et de la sage-femme, par Lucien Pénard,... Germain Abelin. 7e édition, revue et augmentée...
Abelin, Germain
J.-B. Baillière et fils, 1889








rGUIDE PRATIQUE
De l’accoucheurLibrairie J.-D. Baillière et filsCHA1LLY-H0N0RÉ. Traité pratique de l’Art des accouchements,
1 vol. in-S avec 1 pi. et 282 fig 10 fr.CHARPENTIER (A.). Traité pratique des accouchements,
2° édition, 2 -vol. gr. in-8, avec 752 fig. et 1 pi… 30 fr.GALLARD. Leçons cliniques sur la menstruation et :ses
troubles, 1 vol. in-8, avec % 6 ! fr.T- Leçons cliniques sur les maladies des ovaires, 1 v ?ol.
in-jj, avec fig .' 8 fr.GALLOIS (Ern.). Manuel de la sage-femme et de l’éliève
sage-femme, 1 vol. in-18 de 650 p. avec fig 6 ; fr. 'MARGE. Traité de la folie des femmes enceintes, des ncouvelles
accouchées et des nourrices, 1 vol. in-8 6 fr.MAYER (A.). Conseils aux femmes sur l’âge de retour, miédecine
et lrygiène, 1 vol. in-18 2 fr.NAEGELÉ ET GRENSER. Traité pratique de l’art des acecouchements,
deuxième édition française, ouvrage précéedé
d’une introduction, parJ.-A.Stoltz, 1 vol. in-8 de 850 pagres,
avec 1 pi. et 227 fig 12"fr.PERLER. La première enfance, guide hygiénique des mètres
et des nourrices, 3e édition, in-16 avec fig. (Petite biblïiothèque
médicale.) 2 : fr,~— La seconde enfance, guide hygiénique des mères et ddes
personnes appelées à diriger l’éducation de la jeunessse,
in-16. (Petite bibliothèque médicale.) 2 ï fr..ROBIN (Ch.). Mémoire sur les modifications de la muqueuuse
■ utérine pendant et après la grossesse, in-4, avec 5 planchhes
lithographiées 4 fr.  ; 50SIMPSON.Clinique obstétricale et gynécologique, traduit t et
annoté par le docteur G. Chantreuil, professeur agrégé à i la
Faculté de médecine de Paris. 1 vol. gr. in-8 de 820 pagees,
avec fig 12 Ifr.TARDIEU (A.). Etude médico-légale sur Tavortement, 4e.éddition,
1 vol. in-8 4 i fr..TARNIER. Delà fièvre puerpérale, 1 vol. in-8 3 fr.L50'YERNEAU (R.). Le bassin dans les sexes et dans les race ;esrin-8 ; 156 pages, avec 16 pi. lithographiées 6 f fr.^ ^ »Tours, imprimerie E. Aniuo'LT ET C’\Guide pratiqueDEL’accoucheurET DE^llxsage-femmePAKTLucien PENARBCbiiirurgisn principal de la marine
en re Irai lej Ex-professeur d’accouchement
à lTÉcole de médecine de Rochefort(Officier de la Légion d !honneurGermain ABEIiIN'Médecin de première classede la marineProfesseur d’accouchementà l’École de médecine de RochefortChevalier.de la Légion d’honneurSeptième édition revue et augmentée *AVEC 207 FIGURES INTERCALEES DANS LE TEXTE
PARIS /
 ! LIBRAIRIE J.-B. BAILLIÈRE ET FILSRuée Hautefeuille, 19, près du boulevard Saint-Germain
1889Tous droits réserves
Preface
En écrivant en 1862 le Guide pratique de Vaccoucheur
et de la sage-femme, le but de M. le D1 Lucien
•Pénard était d’offrir, — aux étudiants, un exposé
clair et précis des préceptes de l’art obstétrical qui
pût leur permettre de repasser rapidement les matières
du doctorat ; — aux praticiens, un ouvragepeu
volumineux, sorte de vade-mecum, suffisamment
complet cependant pour y trouver immédiatement
les indications nécessaires pour faire face à toutes
les éventualités de la pratique.

Six éditions successivement épuisées ont prouvé
l’utilité de ce manuel.

L’état de santé du Dr Lucien Pénard ne lui permettant
pas de se livrer à un travail de longue haleine
et défaire pour cette septième édition ce qu’il avait
fait pour ses aînées, ce vénéré maître voulut bien
nous en confier la préparation, en nous laissant du
reste toute liberté pour le remaniement de son
oeuvre.
Nous avons accepté eette tâclie avec plaisir, mais.
"VI PREFACE
aussi avec une certaine appréhension, car au début,
il nous paraissait difficile, sans augmenter le format
du livre, d’y condenser d’une façon suffisamment
claire, les progrès réalisés pendant ces dernières
années, progrès tels qu’ils constituent une rénovation
de l’art obstétrical.

Ces difficultés ont pu être surmontées et en grande
partie grâce à l’habileté et au bon vouloir de nos
éditeurs, que nous sommes heureux de pouvoir
remercier ici.

Primitivement, reflet de l’enseignement de P.
Dubois, Depaul et particulièrement du professeur
Pajot, le Guide pratique de Vaccoucheur a dû à l’interprétation
fidèle des idées de cet illustre maître
une partie de son succès. Cet appoint lui reste ;
mais les élèves de cette école sont devenus à leur
tour des maîtres et l’éclat de leur enseignement ne
le cède en rien à l’éclat de celui qui les a formés.,.

Ce senties idées de cette école actuelle que nous
avons essayé de résumer, et cette oeuvre a nécessité
un remaniement tel de l’ouvrage de M. le Dr Pénard
que c’est moins une nouvelle édition qu’un livre
nouveau que nous offrons aujourd’hui au public
médical. Tout en laissant au Guide de l’accoucheur
« on caractère pratique, nous avons cru devoir
ajouter quelques notions théoriques succinctes,
pour permettre aux élèves de repasser les matières
enseignées dans leurs cours.
PREFACE Vit
Bien que ce manuel ait conservé ses anciennes
divisions^: il n’en est pas une qui n’ait été modifiée
et augmentée ; c’est ainsi que nous avons cru dévoir
ajouter à l’ancien appendice un aperçu de la septicémie
puerpérale et les règles pratiques de l’antisepsie
obstétricale.

Parmi les nombreuses figures qui ont pris place
dans ce Guide, plusieurs ont 'été dessinées sur bois
par M. Chailly-Honoré et sont extraites de son Traité
pratique de l’art des accouchements (1)  ; d’autres
sont dues à l’obligeance de MM. Tarnier, Lefour,
Loviot et ' Ribemont ; quelques-unes enfin sont
empruntées aux savants traités de MM. Tarnier (2) ,
Ncegelé (3) , Charpentier (4) , aux travaux de MM’.
Stoltz (S) , Pinard (6) , Ernest Gallois (7) , Auvard (8) ,'
Berthod.
(1) Sixième édition, 1878,.ï vol in-8.(2) Tarnier, Articles du Nouveau Dictionnaire de médecine
et de chirurgie pratiques. -—Tarnier, Ghantreuil et
Budin, Traité de l’art, des accouchements, 1880-1889.(3) Naegjelé et Grenser, Traité.de l’art des accouchements,
lvol.(i) Charpentier, Traité- pratique des accouchements,
2 vol. ,„.. :•(5) Art, Accouchement, Cêsà'Aerme (opération) , Couches,
Dystocie, Grossesse, Puerpéral (état) , du Nouveau Dictionnaire
de médecine et de Chirurgie pratiques.(G) Pinard, Traité du palper abdominal au point de vue
obstétrical et de la version, 2e édition, 1888.-(7) E. Gallois, Manuel de la sage-femme, 1886.(8) Auvard, Travaux d’obstétrique, 1888, 3 vol. in-8.y 111 PREFACE
Nous avons contracté bien d’autres obligations
encore envers les maîtres que nous venons de
citer, et aux noms desquels il faut ajouter ceux de
MM. les professeurs agrégés Budin, Champetier de
Ribes, Bar, de MM. Siredey, Rivière, etc., car nous
avons dû puiser souvent dans leurs livres et mémoires
originaux, pour faire du Guide pratique de
Vaccoucheur, l’interprète fidèle de l’Ecole obstétricale
actuelle dont M. le professeur Tarnier e\, le
chef éminent.

Rochefort, 5 février 1889.

G. ABELIN.
Guide pratique de l’accoucheurETDe la sage-femme
PROLÉGOMÈNES
Du bassin à l’état sec

ILe bassin, qui résulte de la réunion des os iliaquoes,
sacrum et coccyx, assemblés par des symFig.
1. — Bassin de femme recouvert de ses ligaments:
phyyses, est un canal ou plutôt une sorte d’entonnoiir
courbe, à large ouverture tournée en haut et
en ;avant, tandis que la petite regarde presque direcitement
en bas (fig. 1). On le divise en deux parliess,
le grand bassin et le petit bassin.
IPÉXAnn et ADELIN. — Accpuch. 1% PROLEGOMENES
Le grand bassin a une forme très irrégulière, il
présente deux échancrures, l’une antérieure beaucoup
plus grande que la postérieure ; cette dernière
est en grande partie comblée par la 8e vertèbre
lombaire. Ses parois latérales sont formées par les
fosses iliaques internes, il est limité en haut par la
base du sacrum et la crête iliaque, en bas par le détroit
supérieur.
Fig. 2. — Détroit supérieur.
Les dimensions sont les suivantes : d’une épine
iliaque antérieure et supérieure à l’autre, 24 cent.,
d’une crête iliaque à l’autre en touchant la 5e lombaire,
27 à 28 cent., de la crête iliaque au détroit
supérieur, 9 cent, environ. Ces dimensions sont du.
reste très variables.

Le petit bassin a la forme d’un canal incurvé en
avant et légèrement rétréci à ses deux extrémités ;
DU BASSIN 3
en langage obstétrical, on le désigne généralement
sous le nom d’excavation, les rétrécissements
portent le nom de détroits.

Sur une pièce sèche, le détroit supérieur est formé
en arrière, par le promontoire et le bord supérieur
interne des ailes du sacrum, latéralement par la
ligne innommée des os iliaques, et en avant par
la crête des branches horizontales des pubis et par
la symphyse pubienne (fig. 2).

Le diamètre anlèro-postérieur ou sacro-pubien de
ce détroit, mesure 11 cent., les diamètres obliques
qui vont de la symphyse sacro-iliaque à l’éminencc
iléo-pectinée, mesurent 12 cent, et le diamètre
transverse 13 cent, à 13 cent, et demi (fig. 3} (1).
Fig. 3. — Détroit inférieur.
Il est encore un diamètre très important qui appartient
en même temps à l’excavation et au détroit
(1) JN’C pas oublier que des deux diamètres obliques, c’est
celui qui arrive en avant et à droite du bassin, qu’on appelle
Diamètre oblique droit, et celui qui arrive en avant toujours,4 PR0LEG051ENESsupérieur, et qui s’étend de l’angle sacro-vertébral
au sommet de l’arcade pubienne, ce diamètre que
l’on désigne sous le nom de sacro-sous-pubien, mesure
12 cent, et demi.Le détroit inférieur n’est pas aussi régulier que le
supérieur, il présente une saillie postérieure formée
par le coccyx, deux saillies latérales, les tubérosités
ischialiques et trois dépressions, dont deux postérolatérales
répondent aux bords concaves des ligaments
sacro-sciatiques et la dernière très profonde est
formée par l’arcade des pubis (fig. 3).Les diamètres de ce détroit mesurent tous 11 cent.,
cependant le diamètre anléro-poslérieur ou coccypubien
peut gagner 1 cent, et 1 cent, et demi, au
moment du passage de la tête, par suite de la rétropulsion
du coccyx ; les diamètres obliques qui
s’étendent du milieu des ligaments sacro-sciatiques
au milieu de la branche ischio-pubienne du côté
opposé peuvent aussi gagner quelques millimètres,
par suite de l’élasticité des ligaments. Le diamètre
transverse, dirigé d’une tubérosité ischiatique à
l’autre, est inextensible.Les diamètres de l’excavation ont tous 12 cent.,
cependant la saillie des épines sciatiques peut parfois
produire un léger rétrécissement et donner à
cette partie de l’excavation une forme ovalaire.Les parois de l’excavation présentent des différences
de hauteur très considérables. La paroi
postérieure mesure 12 à 13 cent., les parois latérales
10 cent, environ et la paroi antérieure 4 cent, seulement.mais à gauche du bassin, qu’on appelle Diamètre abdique
gauche.DU BASSIN i>
L’arcade pubienne, enfin, chez la femme bien
•conformée, est large de 9 cent, et demi à sa base,
de 4 cent, à son sommet, et haute de S à 6 cent. On
voit qu’elle est parfaitement faite pour recevoir la
partie de la tête du foetus qui vient habituellement
se dégager sous elle, l’occiput. Les côtés de cette
arcade sont même déjetés en dehors, comme si, les
os étant mous, l’occiput d’une tête d’enfant à terme
avait été pressé fortement sur eux en les poussant
d’arrière en avant.
Fig. 4. — Coupe médiane du bassin pour montrer son inclinaison
normale.
Pendant l’accouchement, le rôle du grand bassin
est secondaire, pendant la grossesse il soutient la
•matrice, et les parois abdominales lui viennent
alors puissamment en aide.

Dans les détroits et l’excavation, il existe une dis-
6 ..-'•'. PROLEGOMENES
position très importante à noter au point de vue de
l’accouchement ; le grand diamètre du détroit supérieur
(13 cent. 1/2) qui est transversal, s’amoindrit
dans l’excavation, et devient le plus petit au détroit
inférieur par suite du rapprochement des parois,
tandis que l’antéro-postérieur, qui est le plus petit
en haut, devient le plus grand en bas, par suite de la
brièveté de la paroi antérieure et de la mobilité du
coccyx ; il est donc nécessaire que le foetus subisse
un mouvement de rotation sur son axe pour être
expulsé, puisqu’il doit placer ses plus grands-diamètres
en rapport avec ceux du bassin.
Plans du bassin. — Sous ce nom on désigne en
obstétrique des plans fictifs qui, passant par le diamètre
antéro-postérieur des détroits ou de l’excavation,
toucheraient les points similaires de chaque
côté (fig. 4).

Les plans des détroits sont inclinés de haut en
bas et d’arrière en avant, mais l’obliquité du détroit
supérieur est beaucoup plus considérable que
celle du détroit inférieur, ce dernier devient même
à peu près horizontal au moment de l’accouchement
par suite du redressement du coccyx ; ces deux
plans prolongés se rejoignent environ à 35 cent, en
avant de la symphyse, ils font avec l’horizontale,
le premier un angle de 66°, le second un angle de 11°.
Axes du bassin.—Pour obtenir les axes du détroit
supérieur et du détroit inférieur, il suffit d’abaisser
une perpendiculaire tombant sur le centre des
plansde ces détroits. On peut alors constater que
les axes du détroit supérieur et du détroit inférieur
 ;se croisent vers le milieu de l’excavation. La direction
de l’axe du détroit supérieur chez la femme
.debout est à peu près celle d’une ligne qui irait
DU BASSEÏ 7
de l’ombilic à la pointe du coccyx ; celle de Taxe du
détroit inférieur correspond à une ligne qui partant
•de l’angle sacro-vertébral, traverserait le périnée
un peu en avant de l’anus. Quant à l’axe de l’excavation,
Naegele le définit de la façon suivante : une
ligne courbe qui dans tout son trajet passe par le
milieu de plans plus ou moins nombreux mais
également distants les uns des autres et étendus de
la partie antérieure à la partie postérieure de l’excavation.

Fig. 5. — Canal vulvo-abdominal au moment du dégagement de la
tête du foetus. — AE, axe général de l’excavation quand la tête
va franchir la vulve. — CD, périnée presque doublé par sa distension
extrême. — DE, vulve devenue verticale, de très oblique
qu’elle était avant l’arrivée de la tête sur le plancher périnéai.
Cet axe subit pendant l’accouchement des modifi•cations
importantes. Dans les derniers moments du
travail, en effet, quand la tête fait saillie à la vulve,
8: •'.• ;■• PROLÉGOMÈNES
le canal pelvien est très allongé par toutes les
parties molles, mais surtout par le périnée énormément
distendu ; pour obtenir une appréciation
juste de l’axe pelvien, il faut donc tenir compte de
cette portion nouvelle et transitoire du canal (fig. o).
Pour bien comprendre le mécanisme de la parturition,
il faut ne pas perdre de vue cette immense
courbure du canal vulvo-abdominal. Le foetus,
chez la femme, est obligé, pour naître, de suivre la
courbe AB qui part du centre du détroit supérieur,
traverse l’excavation parallèlement à la concavité
du sacrum, passe par le centre du détroit inférieur
et vient aboutir au centre de la vulve, devenue
verticale, comme nous venons de le dire, quand la
tête pèse sur le périnée.
Changements apportés dans l’excavation par les parties
molles.
Les deux muscles psoas semblent, au premier
abord, devoir rétrécir de beaucoup les diamètres
transverse et obliques du détroit supérieur ; mais,
si l’on a soin de prescrire à la femme de se tenir,
au moment de l’engagement de la tête, les cuisses
à demi fléchies et modérément écartées, ces muscles
ne sont plus une cause sensible de rétrécissement.
L’épaisseur du bas-fond de la vessie, le tissu
cellulo-adipeux, le rectum et particulièrement le
rebord de l’orifice utérin, voilà ce qui rétrécit le
plus et le détroit supérieur et l’excavation.

Pour ce qui est du détroit inférieur, il est fermé
par le plancher périnéal.

Cette cloison, dans laquelle entrent sept plans de
•tissus, dont trois aponévroses, est très solide ;
DD BASSIN - ; »
néanmoins, elle est extensible et laisse ordinairement
passer le foetus sans se rompre, pourvu toutefois
que les contractions utérines ne soient pas
excessives.
A l’état de repos, l’étendue du plancher périnéal ;
. est d’environ 7 cent., 3 à 4 cent, du coccyx à l’anus,
• 3 cent, à 3 cent. 1/2 de l’anus à la commissure postérieure
de la vulve ; c’est à cette partie que l’on
donne en obstétrique le nom de Périnée proprement
dit. Quand il est distendu, comme au moment où
la tête va franchir la vulve, le périnée acquiert de
12 à 15 cent, de longueur.

Il a pour usages principaux : d’abord, de ralentir
l’expulsion du foetus et d’empêcher la femme d’accoucher
debout par surprise ; puis, comme l’a si
bien démontré P. Dubois, de forcer la tête à se
tourner l’occiput en avant (3e temps du mécanisme
de l’accouchement par le vertex).
Ampliation presque nulle du bassin par le jeu
des symphyses
Nous avons dit que les os du bassin s’articulaient
entre eux par des symphyses, il ne faudrait
pas cependant en conclure qu’ils sont condamnés
à une immobilité absolue ; ces os jouissent au contraire
vis-à-vis les uns des autres, d’une certaine
mobilité, appréciable surtout pendant la grossesse,
mais cette mobilité des surfaces articulaires
ne fournit rien ou presque rien à l’ampliation du
bassin pendant l’accouchement.

La seule des articulations du bassin qui fournit
réellement à son ampliation est l’arthrodie sacrococcygienne
qui permet au sommet du coccyx de
se porter assez en arrière pour faire gagner 1 cent.,

1.
110* U PROLÉGOMÈNES
• et plus, au diamètre antéro-postérieur de ce détroit
inférieur.
Particularités du bassin suivant la taille, le sexe
et les races.
Il n’existe pas de relations constantes entre la
-stature des femmes et le développement du bassin.

De ce que les petites femmes, régulièrement conformées
du reste, accouchent, en général, plus
facilement que les grandes, on en a conclu que la
largeur du bassin devait être en raison inverse de
la hauteur totale du corps. Mais c’était là une mauvaise
interprétation du fait. Suivant nous, la lar•

geur du bassin n’est pas plus grande chez les petites
femmes que chez les grandes. C’est la hauteur du
sacrum et. des os iliaques surtout qui est plus
petite chez les premières que chez les secondes ; de
là une différence de longueur dans, le canal. Or, de
deux canaux courbes d’égale largeur, n’est-ce pas
le plus court qui sera traversé le plus rapidement ?
Et puis, n’y a-t-il pas encore une raison à faire

.valoir pour expliquer l’accouchement généralement
plus facile chez les petites femmes ? Est-ce que
leurs foetus ne sont pas en réalité un peu moins

•gros que ceux des femmes de haute taille ?

Chez l’homme, les dimensions transversales du
-bassin sont moindres, et les dimensions verticales
plus grandes que chez la femme. Le grand bassin
est moins évasé, les crêtes iliaques plus contourr
nées, la symphyse plus haute, les branches ischioJjubiennes
moins renversées en dehors, l’arcade
•pubienne est plus aiguë, les ischions sont plus rapprochés,
la courbure du sacrum est en général
moins prononcée ; enfin le trou sous-pubien est
DU BASSIN 11
ovalaire tandis qu’il est triangulaire chez la femme ;
ce dernier caractère est à peu près le seul qui soit
constant.

Les différences du bassin dans les races humaines
•sont assez peu considérables, et pour les apprécier,
il faut, comme le fait observer le professeur Pajot,
comparer les bassins aux deux extrémités de l’échelle
humaine.

Dans toutes les races, les dimensions du diamètre
transversal sont plus grandes que celles du diamètre
antéro-postérieur, et l’on ne saurait établir de comparaison
sérieuse entre le bassin dans l’espèce
humaine et cette partie du squelette chez les animaux.


Appareil génital de la femme

Les organes qui constituent l’appareil de la génération
chez la femme, peuvent être divisés en
organes génitaux internes et organes génitaux
externes.

Le premier groupe est constitué par les ovaires,
T utérus et ses ligaments, les trompes et le vagin

(fig- 6).

Le second par l’appareil vulvaire auquel on peut
joindre les mamelles, que l’on considère à juste titre
comme des annexes de l’appareil génital.
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C/3dq*Ioi/>f>S"APPAREIL GENITAL DE LA FEMSE 13EXPLICATION DE LA FIGURE 6La figure 6 représente la matrice ouverte en avant ; la trompe
gauche est ouverte. L’ovaire du même coté est divisé pour
montrer les ovisacs. On a laissé le vagin, qui est aussi divisé
en avant.La matrice présente extérieurement une face antérieure ou
pubienne, une postérieure ou sacrée, un bord supérieur qui
en forme le fond (fig. 6, a) , et deux latéraux. On y distingue
aussi trois angles : deux supérieurs ou latéraux, appelés
angles tubaires, parce qu’il sont situés près de l’insertion des
trompes utérines (d, d) , et un inférieur qui forme ce qu’on
nomme le col (o). Celui-ci, long de 23 à 27 millimètres, est
embrassé par le vagin (l) , dans lequel il fait une saillie de 9
à 11 millimètres en avant, et de 14 à 16 millimètres en arrière.
La portion proéminente dans ce conduit présente à son extrémité
une fente transversale à-bords arrondis, qui est l’orifice
de la matrice, et que l’on a appelée museau de tanche.Toute la capacité intérieure de Y utérus est divisée en cavité
du corps (b)  et cavité du col (c). La matrice est maintenue
dans sa position : 1° par les ligaments larges (k, te) , expansions
membraneuses résultant de l’adossement de deux feuillets
du péritoine, et s’étendant des bords de cet organe aux côtés
du petit bassin ; dans la division du ligament large, dite aileron
moyen, se trouvent comprises les trompes (d, d) , ayant une
■extrémité libre et frangée qui est le pavillon (ee) , et creusée
d’un conduit qui arrive à l’angle de la ca/ilê utérine. Un petit
filament (hh)  s’étend du pavillon à l’extrémité externe de
l’ovaire. Celui-ci est embrassé dans le repli du ligament appelé
aileron postérieur (/Me représente avec sa forme, et f le
montre fendu pour faire voir les vésicules de de Graaf. De son
extrémité interne part le ligament de l’ovaire (gg) , fibreux
et musculaire, qui s’attache à l’angle correspondant de l’utérus,
au dessous et un peu en arrière de la trompe. Dans l’aileron
antérieur du ligament large se voient les cordons suspubiens
6u ligaments ronds (ii)  ; 2° par les ligaments antérieurs ;
Z° par les ligaments postérieurs.14. .-.•'' PROLÉGOMÈNESOvaires. Au nombre de deux, les ovaires sont situés
dans l’aileronjpostérieur du ligament large, sur
les côtés de l’utérus, leur analogie avec le testicule
les a fait désigner sous le nom de lestes muliebres.Les ovaires suivent les déplacements des organes
auxquels ils sont attachés et en particulier ceux de
l’utérus (fig. 6).Leur direction est transversale, leur poids de 6 à
8 grammes et leurs dimensions sont environ de
-38 mm. dans le sens transversal, 18 mm. dans le sens
vertical, 1S mm. dans le sens antéro-postérieur. Ils
ont à peu près la forme d’une amande, leur face supérieure
regarde en avant et leur face inférieure en
arrière, leur bord supérieur est en même temps
postérieur, tandis qu’au contraire leur bord inférieur"
est antérieur.Les ovaires sont reliés aux organes voisins par
trois ligaments : 1° un interne ou utèro-ovarien,
2° un externe, tubo-ovarien, formé par une des
franges du pavillon de la trompe ; 3° un ligament
postérieur formé de fibres musculaires décrites pour
la première fois par Rouget, et désigné par lui sous
le nom de ligament rond postérieur.Structure de l’ovaire. Ce n’est que depuis 1862,grâce aux travaux de Schroew et de Sappey, que l’on-possède des notions exactes sur la structure del’ovaire ; cet organe se compose du bulbe et de latouche ovigène.Le bulbe,-que l’on désignait autrefois sous le nom
de portion spongieuse de l’ovaire, est uniquement
composé de fibres musculaires, défibres conjonctives,
de vaisseaux sanguins et lympathiques et de
nerfs ; il occupe le centre de l’organe, et sert de support
à la couche ovigène.APPAREIL GENITAL DE LA FE31MEiï
La couche ovigène est la partie essentielle de
l’ovaire, elle est placée à la périphérie de l’organe
et mesure environ un millimètre d’épaisseur ; elle
est égale et lisse avant la puberté, devient plus tard
inégale par suite de cicatrices correspondant aux
époques menstruelles. Elle se compose en allant de
dehors en dedans : 1° d’une couche épithéliale formée
d’une seule couche de cellules prismatiques
(endothelium)  ; 2° d’une trame de tissu conjonctif
servant de soutien ; 3° des vésicules ovariennes désignées
encore sous les noms d’ovisacs, de vésicules
de de Graaf ; 4° de vaisseaux et de nerfs.
Fig. 7. —Follicule de de Graaf. —A, membrane externe du follicule.— B, sa couche interne. —C, membrane granuleuse. — D, cavité
.' du follicule. — E, ovule. — G, cumulus proligère : 1, membranevitclline ; 2, vitollus ; 3, vésicule germinative.
. Les vésicules ovariennes bien décrites pour la première
fois par de Graaf, sont extrêmement nombreuses,
et Sappey en admet plus de 700,000 pour
les deux ovaires (fig. 7).
16 PROLEGOMENES
La vésicule de de Graaf est formée 1° par une enveloppe
de tissu conjonctif ; 2° par une couche de
petites cellules arrondies, pourvues de noyaux
(membrane granuleuse). Dans le point le plus voisin
delà surface de l’ovaire, ces cellules forment un
amas, et constituent le cumulus ou disque proligère ;
c’est au centre de ce disque que ce trouve l’ovule ;
3° d’un liquide clair assez analogue au liquide
amniotique (fig. 6). Telle est la constitution de la
vésicule de de Graaf arrivée à maturité. Avant la
puberté, ou dans les vésicules dont l’évolution n’est
pas commencée, le liquide fait défaut, et la cavité du
follicule est remplie decellules arrondies au milieu
desquelles se trouve l’ovule.
L’ovule a été découvert par de Baer en 1827, son
diamètre à l’état de maturité, est de 0min01 à 0mm02.
il se compose de 3 parties : 1° Une membrane
d’enveloppe amorphe, lisse au sortir de la vésicule
mais se hérissant bientôt de villosités, membrane
vilelline ; 2° un liquide granuleux, analogue au jaune
de l’oeuf des oiseaux, le vitellus ; 3° une vésicule à
parois amorphes, transparente, très fragile et contenant
un liquide d’une extrême limpidité, vésicule
germinative. Dans cette vésicule Wagner a observé
un corpuscule particulier auquel il a donné le nom
de tache germinative.

Dans l’ovule de certaines espèces animales, Balbiani
a décrit un corpuscule particulier qu’il désigne
sous le nom de vésicule embryogène et auquel
il fait jouer un rôle important dans la fécondation.
Utérus. —Considéré par les anciens comme l’organe
essentiel de la fécondation, l’utérus aujourd’hui
n’est plus regardé que comme l’organe de la
gestation et l’agent principal de la partunlion.
APPAREIL GÉNITAL DE LA FËMJIE 17
Il est situé dans l’excavation entre la vessie et lé
rectum ; recouvert h sa partie supérieure par l’intestin
grêle, il est uni inféri eu rement avec le vagin
(fig. 12)  ; il a la forme d’une petite poire aplatie, un
étranglement situé un peu au-dessous de sa partie
moyenne le divise en 2 parties, le corps et le col.

L’utérus jouit d’une certaine mobilité dans tous
les sens, cependant ses mouvements de latéralité
sont très peu considérables et en dehors de l’état de
grossesse, sa situation est surtout modifiée par la
vacuité ou la réplétion de la vessie.

Les dimensions de l’utérus vide varientun peu chez
la vierge, la nullipare, la multipare et après la ménopause ;
ces différences ne sont pas très considérables
et on peut admettre comme moyennes les
dimensions suivantes : hauteur, 6 cent. ; largeur,
4 cent. ; épaisseur, 2 cent. Le rapport du corps au
col est environ 32/28 chez les vierges et 40/20 chez
les multipares.

La surface extérieure du corps de l’utérus présente
à considérer deux faces, trois Bords et une
extrémité inférieure.

La face antérieure, lisse, un peu convexe, est en
rapport avec la vessie ; elle est tapissée dans toute
son étendue par le péritoine, qui descend même jusque
sur le tiers supérieur du col, puis remonte vers
la vessie en formant le cul-de-sac vesico-utérin. La
face postérieure est plus convexe que la précédente
elle est en rapport avec le rectum, elle est également
tapissée par le péritoine qui descend plus bas
qu’en avant, et recouvre non seulement toute la
portion sus-vaginale du col, mais encore une petite
étendue du vagin ; en se refléchissant sur le rectum,
le péritoine forme le cul-de-sac reclo-ulèrin.
18 . .PROLÉGOMÈNES >;
Le bord supérieur, très épais, est arrondi d’avant
•en arrière, et presque rectiligne transversalement ;
il s’étend d’une trompe à l’autre et est en rapport
avec les circonvolutions de l’intestin grêle (fig. 8).

Les bords latéraux (fig. 8) , convexes d’avant en
arrière sont légèrement concaves de haut en bas ; ils
"donnent insertion aux ligaments lafges.

Les trompes pénètrent dans l’utérus au niveau des
■angles formés par la jonction du bord supérieur
avec les bords latéraux.

L’extrémité inférieure du corps se continue avec
le col.
Surface extérieure du col. —Le col a la forme d’un
■cylindre très légèrement aplati d’avant en arrière et
Fig. 8. — Utérus coupé transversalement
pour montrer sa forme et les
dimensions relatives de ses deux cavités
(corps et col).Fig. 9. — Utérus coupé
d’avant en arrière, et vu
par son côté droit avec,
son inclinaison naturelle
un peu plus renflé à sa partie moyenne qu’à ses
deux extrémités ; sa longueur est de 26 à 30 millimètres.
—. Le vagin s’insère sur le col à l’union de
son tiers moyen avec son tiers inférieur et le divise
APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME 19
en deux portions, une portion sus-vaginale et une
portion vaginale (fig. 8 et 9).

La portion sus-vaginale a dix-huit ou vingt millimètres
de hauteur ; le péritoine la tapisse en avant
dans son tiers supérieur et la recouvre confinement
en arrière en la séparant du rectum ; en avant,
dans la partie non recouverte par le péritoine, elle
adhère à la vessie par du tissu conjonclif lâche, les
bords delà portion sus-vaginale du col répondent
à la partie inférieure des ligaments larges.

La portion vaginale fait dans le vagin une saillie
d’environ 1 cent., elle a la forme d’un cône présentant
à son sommet un orifice limité par deux
lèvres, une antérieure, l’autre postérieure.

Il existe chez la nullipare et chez la multipare
des différences notables dans le col, ces différences
sont surtout marquées dans la portion vaginale, que
l’on désigne aussi sous le nom de museau de tanche
à cause de la forme qu’elle affecte (fig. 10).
Fig. 10. — Différence du col de l’utérus et de son orifice externe
suivant que la femme a eu ou non des enfants.a. Forme du col utérin chez la femme qui n’a jamais eu'd’enfants.b. — — qui a eu des enfants.o. Orifice externe du col chez la femme qui n’a pas eu d’enfants,
o' — — qui a ou des enfants.
Chez la nullipare, le museau de tanche est conique,
son orifice est linéaire. Chez la multipare il
est cylindrique ou en forme de massue, il est plus
court, l’orifice est plus large, plus irrégulier, les
lèvres sont inégales, bosselées, présentent des dé-
20 ' PROLÉGOMÈNES
pressions correspondant aux cicatrices des déchirures
qui ont eu lieu pendant l’accouchement, ces
déchirures s’observent surtout au niveau des commissures
du col et^- plus souvent à gauche qu’à
droite.
Surface interne de l’utérus. La cavité du corps est
triangulaire, elle est limitée par trois bords et deux
faces aplaties appliquées l’une sur l’autre ; les bords
sont convexes en dedans chez la nullipare, rectilignes
chez la multipare. Les angles supérieurs de
la cavité du corps représentent un canal infundibuli
forme au sommet duquel s’ouvre la trompe,
l’angle inférieur correspond à l’isthme de la cavité
utérine (fig. 8).

Les parois sont plus épaisses sur les côtés, 12 mill. ;
au fond elles ne mesurent que 10 mill., et 8 mill.
seulement au niveau^de l’embouchure des trompes.

La cavité du col a la forme d’un canal renflé à sa
partie moyenne, on lui considère deux parois, deux
bords et deux orifices. On remarque sur chaque
paroi deux saillies longitudinales d’où partent des
saillies secondaires ascendantes et obliques, arbres
de vie ; ces saillies ne se correspondent pas, mais
s’emboîtent réciproquement, elles se prolongent
jusqu’à la partie supérieure delà cavité du col et la
bouchent. Les bords sont concaves en dedans.

L’orifice interne du col est plutôt un canal intermédiaire
entre la cavité du col et celle du corps
qu’un véritable orifice, il mesure en effet 5 mill.
■de longueur, il est aplati d’avant en arrière. L’orifice
externe est celui du museau de tanche précédemment
décrit.
Structure de l’utérus. —En allant de dehors en dedans,
on trouve :
APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME 21i° Une tunique externe, périlonéale, plus adhérente
au fond que sur les bords et sur le col ; les
feuillets antérieurs et postérieurs s’adossent sur les
parties latérales del’utérus pour former les ligaments
larges, puis se recourbent en avant et en arrière
pour former les culs-de-sac vésico-utérin et rectoulérin.2° Une couche moyenne de nature musculaire ;
mais en dehors de l’état de grossesse, le tissu en
est tellement dense et serré qu’il ressemble presque
à du tissu fibreux.Sous l’influence de la gestation, ce tissu subit une
modification complète, non seulement les fibres
musculaires augmentent en nombre et en dimension,
mais elles se modifient aussi dans leur aspect
et tendent à perdre leur caractère de fibres lisses
pour prendre l’aspect de fibres striées ; étudiées sur
un utérus gravide, les fibres musculaires peuvent
être divisées en trois couches : a, une couche externe
se subdivisant elle-même en deux plans, l’un
superficiel formé de fibres longitudinales se recourbant
en anses sur le fond de l’utérus, l’autre un peu
plus profond formé de fibres transversales (fig. 11)  ;b, une couche moyenne à peu près inextricable,
Constituée par des bandelettes musculaires entrecroisées
et recourbées dans tous les sens formant
autour des vaisseaux de véritables sphincters. Les
artères pourvues d’une gaine celluleuse peuvent
glisser dans ces anneaux musculaires, les veines
utérines réduites à leur membrane interne leur
sont adhérentes. Cette couche moyenne n’existe que
dans le corps de l’utérus, le col en est dépourvu ;c, une couche interne qui présente beaucoup d’analogies
avec la couche externe ; elle est constituée à la22 PROLEGOMENES
face postérieure par un faisceau triangulaire étendu
d’une trompe à l’autre et se prolongeant en bas
jusqu’au niveau du col ; ce faisceau est formé de
fibres transversales qui se redressent et s’entrecroisent
avec celles du Côté opposé ; sur la face
antérieure, il existe un faisceau triangulaire analogue
mais moins prononcé. A l’orifice des trompes
les fibres musculaires de la couche interne disposées
en anneaux concentriques forment, suivant
l’expression de Leroy et Calza de véritables muscles
orbiculaires.
Fig. 11. — Utérus à terme avec ses trois ordres de fibres musculaires.
— ], fibres en nattes. — 2, fibres longitudinales. — 3, fibres transversales.Au col, les fibres de la couche externe ne descendent
guère plus bas que l’insertion du vagin, et le
museau de tanche est presque uniquement formé
par la couche interne. Au niveau de l’orifice interne,
se trouve un anneau musculaire saillant,
limitant la cavité du corps et du col ; la couche
musculaire interne du col se compose de fibres verticales
qui constituent l’arbre de vie, et de fibres
transversales entrelacées formant des anneaux incomplets,
surtout accusés au niveau de l’orifice externe.

APPAREIL GENITAL DE LA FEMME -23'.
Le rôle physiologique des fibres musculaires de
l’utérus découle de leur disposition.

Les couches interne et externe composées de
" fibres longitudinales et transversales, ont pour
mission l’expulsion du foetus, elles sont en antagonisme
avec les fibres circulaires du col et favorisent
la dilatation ; la couche moyenne agit sur la
circulation.

3° Autrefois contestée, la tunique interne ou muqueuse
a été mise hors de doute par les travaux de
Coste et de Charles Robin, elle présente des caractères
différents au corps et au col.
a. Muqueuse du corps. — Elle est blanchâtre, légèrement
rosée, mesure d’après Charles Robin
4 mill. d’épaisseur environ, 2 mill. d’après Sappey
 ; elle s’amincit à mesure que l’on s’approche
des trompes où elle ne mesure plus qu’un demimillimètre.
Elle ne présente ni papilles ni villosités,
mais est criblée d’orifices de glandules. La
muqueuse utérine est intimement unie à la couche
musculaire et se compose en allant de dedans en
dehors, d’une couche épithéliale à cellules cylindriques
à cils vibratiles dont les mouvements s’accomplissent
de dehors en dedans.

Au-dessous de cette couche se trouve la couche
muqueuse proprement dite, composée d’après
Charles Robin, de tissu conjontif-embryonnaire,
de cellules spéciales analogues à celles de l’ovisac,
d’une matière amorphe, de glandes, de vaisseaux et
de nerfs. Les glandes de la muqueuse du corps
sont des glandes en tubes, rectilignes dans la moitié
de leur longueur et légèrement flexueuses en
approchant du fond.
b. La muqueuse du col, plus ferme, plus blanche,
24 . PROLÉGOMÈNESest moins épaisse que la précédente, elle est recouverte
d’un épithélium à cils vibratiles dans sa partie
supérieure et d’un épithélium pavimenteux dans le
voisinage de l’orifice externe ; dans le reste de son
étendue, par un épithélium caliciforme. La couche
profonde est formée de glandes et de tissu conjonctif.
Les glandes sont des glandes en grappe qui
s’ouvrent par un conduit unique au milieu des sillons
de l’arbre de vie. L’oblitération de ces orifices
glandulaires est le point de départ des petits kystes
désignés sous le nom d’oeufs de Naboth, qui les
avait pris pour des ovules tombés du corps dans la
cavité du col.Vaisseaux.— L’utérus est irrigué par six artères :Deux artères utérines, branches de l’hypogastrique
 ; deux artères utéro-ovariennes, branches de
l’aorte ; deux artères qui occupent les ligaments
ronds et viennent de l’épigastrique.Les veines suiventen général le trajet des artères ;
elles sont très développées pendant la grossesse et
réduites à leur tunique interne ; dans le tissu utérin,
elles prennent le nom de sinus, et se jettent, les
veines utérines dans le plexus hypogastrique, les
veines utéro-ovariennes à droite dans la veine cave,
à gauche dans la veine rénale ; les autres veines se
jettent dans les épigastriquos ou les iliaques externes.D’après Léopold, les lymphatiques forment trois
couches, une couche sous-séreuse, une couche
musculaire et une couche muqueuse ; ces trois
couches forment, pour ainsi dire, trois plexus superposés
et communiquant ensemble.Les lymphatiques de la muqueuse ne sont pas, à
proprement parler, représentés par des vaisseaux,APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME ' : 25  ;
aïs bien par un système de vacuoles communiquant
entre elles et reliées au réseau musculaire
par une foule de troncs.

Lucas Championnière a signalé la' présence d’un
ganglion au-dessus du cul-de-sac vaginal à l’union
du corps et du col.

Les nerfs proviennent du plexus ovarique.
Ligaments de l’utérus (fig. 6). — Ils sont au nombre
de huit :

1° Deux ligaments larges qui sont formés par
Tadossement des deux feuillets du péritoine qui
enveloppe l’utérus ; ils divisent le petit bassin en
deux loges : dans la loge antérieure se trouve la
vessie, dans la loge postérieure le rectum. Leur
bord supérieur présente trois replis ou ailerons ;
l’aileron antérieur contient le ligament rond, l’aileron
moyen, qui en même temps est supérieur, contient
la trompe et l’aileron postérieur, l’ovaire. Au
niveau du bord inférieur, les feuillets se dédoublent
et se recourbent, l’un en avant sur la vessie, l’autre
en arrière sur le rectum.

■Le corps de Rosenmuller, vestige du corps de Wolff,
est logé dans l’aileron moyen.

2° Deux ligaments vesico-ulérins très peu prononcés
formés par la réflexion du péritoine sur la
vessie et quelques fibres musculaires qui accompagnent
le repli péritonéal.

3° Deux ligaments uléro-sacrès plus marqués que
les précédents, formés de fibres musculaires qui
partent de la face postérieure de l’utérus et vont
s’insérer aux parties latérales des troisième et quatrième
vertèbres sacrées, en soulevant légèrement
le péritoine.
-4° Deux ligaments ronds qui naissent des parties
26 " '" PROLÉGOMÈNES
supérieures et antérieures de l’utérus au-dessous
■dés trompes, se dirigent vers l’orifice abdominal
du canal inguinal, et se terminent en partie sur la
paroi postérieure de ce canal, en partie à l’épine du
pubis ; une partie des fibres musculaires franchit
le canal et va se perdre dans les grandes lèvres. Le
ligament rond est logé dans l’aileron antérieur du
ligament large, il contient des fibres musculaires
lisses venant de l’utérus, et des fibres striées venant
du transverse ; une artère se rendant à l’utérus en
occupe le centre ; le péritoine accompagne le ligament
rond jusqu’à l’orifice inguinal interne chez
l’adulte ; chez le foetus il l’accompagne jusqu’à son
extrémité, en formant un diverticulum particulier
connu sous le nom de canal de Nuck.

Les ligaments ronds ramènent l’utérus en avant
après la déplétion de la vessie ; Thevenot lui fait
jouer un rôle important dans l’accommodation du
foetus.
Trompes. Les trompes ou oviductes sont logées
dans l’aileron moyen, elles ont été ainsi nommées
par Fallope qui les a comparées à une trompette ;
elles pénètrent dans l’utérus au niveau des angles
supérieurs de cet organe, en arrière ! du ligament
rond (fig. 6) , elles ont environ 12 centimètres de longueur
et vont en s’élargissant en s’éloignant de
l’utérus ; leur extrémité libre présente un évasement
brusque qui constitue le pavillon de la trompe
et présente à son centre l’orifice externe. — Rectjlignes
dans le voisinage de l’utérus, elles sori,t
flexueuses dans le reste de leur trajet et décrivent,
dans leur moitié externe une courbe dont la conea-A
vite regarde en arrière, en dedans et en bas. La\
circonférence du pavillon est profondément déçoit- \
APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME 27
pée et présente des franges irrégulières ; une de ces
franges, creusée en gouttière, est fixée à l’extrémité
externe de l’ovaire et constitue le ligament luboovarien.


La trompe se compose de : 1° une tunique externe
séreuse formée par le péritoine, qui n’enveloppe que
les trois quarts de la circonférence de la trompe et
se termine sur le bord libre des franges ;

2° Une tunique moyenne, musculaire formée de
deux couches, l’une superficielle formée de fibres
longitudinales, l’autre profonde constituée par des
fibres circulaires formant dans le voisinage de l’orifice
externe un véritable sphincter ;

3° Une tunique muqueuse qui offre de nombreux
■ plis longitudinaux qui ne disparaissent pas parlïn.sufflation
 ; ces plis se continuent jusqu’à l’extrémité
des franges. Elle est tapissée par un épithélium à
cils vibratiles dont les mouvements ont lieu du pavillon
vers l’utérus. Les artères flexueuses et hélicines
proviennent de l’utéro-ovarienne, les lymphatiques
se jettent dans les ganglions lombaires.
Les nerfs très nombreux viennent du plexus utéroovarique.

Vagin (fig. 12). — Le vagin est un conduit musculo-membraneux
qui établit la communication entre
l’utérus et la vulve ; sa longueur, mesurée d’après
une ligne qui suivrait son axe, serait environ de 12
centimètres d’après Pajot.

Le vagin est en rapport en avant avec la vessie et
l’urèthre, en arrière dans sa partie supérieure avec
le péritoine, et dans toute son étendue avec le rectum
dont il est séparé par la cloison recto-vaginale,
cloison celluleuse qui va en s’épaississant jusqu’à
l’anus où elle mesure 3 centimètres environ.
28 PROLÉGOMÈNESLes parties latérales du vagin correspondent en
allant de haut en bas, aux ligaments larges, à l’aponévrose
pelvienne supérieure, au releveur de l’anus,
aux aponévroses périnéales profonde et moyenne,
au constricteur du vagin, au bulbe et à la glande
vulvo-vaginale.La cavité du vagin est comblée à l’état normal par
l’adossement de ses parois antérieure et postérieure ;
elle est plus étroite près de l’orifice vulvaire
et va en s’élargissant jusqu’à l’utérus ; ses
dimensions transversales varient de 3 à 4 centimètres
chez les vierges, de 6 à 7 centimètres chez les
multipares. La surface intérieure du vagin présente
en avant et en arrière sur la ligne médiane deux
saillies longitudinales, colonnes du vagin, et de chaque
côté, des saillies transversales, rides du vagin,
plus volumineuses chez les vierges que chez les
femmes mariées, les multipares surtout. Ces saillies
sont formées par de grosses papilles saillantes disposées
en séries linéaires.L’extrémité supérieure du vagin, se fixe.au pourtour
du col utérin, à l’union du tiers inférieur avec
les deux tiers supérieurs, et forme en se repliant les
culs-de-sac antérieur, postérieur, et latéraux ; son
extrémité inférieure fait saillie entre les petites
lèvres et présente un orifice de forme variable et
plus ou moins étroit (Budin) (1).Le vagin se compose :lo D’une couche externe cellulo - fibreuse, très
mince, et qui adhère aux parties voisines ;2° D’une couche moyenne musculaire, formée do
fibres longitudinales et de fibres entrecroisées ;(1) Budin, Annales de gynécologie, 1879, t. X.APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME 29
3° D’une couche interne muqueuse, rosée chez la
jeune fille, plus pâle chez les multipares, se continuant
avec la muqueuse du col utérin, son épithélium
est pavimenteux. Très riche en glandes
mucipares d’après Huschke, elle en serait totalement
dépourvue d’après Sappey.

Chez les vierges, l’orifice du vagin est rétréci par
Fig. 12. — Organes génito-urinaires de la femme (coupe antéropostérieure) 
 ; rapports du péritoine avec l’utérus et le vagin.
une membrane connue sous le nom d’hymen. Pour
Budin, cette membrane ne serait autre chose que
l’extrémité inférieure du vagin qu’il compare à un
doigt de gant, ouvert à son extrémité et faisant
saillie entre les petites lèvres. L’ouverture en est
tantôt centrale et circulaire, tantôt semi-lunaire,
tantôt en forme de simple fente. L’hymen est d’or9.
30 ; . \ PROLÉGOMÈNES ■ . ■ .
dinàire déchiré aux premières approches sexuelles,
mais ce n’est qu’après le premier accouchement
qu’il est absolument détruit et que les débris se
présentent sous forme de caroncules myrtiformes.

Le bulbe du vagin est une masse spongieuse et
vasculaire, formé de deux moitiés symétriques que
Kobelt a comparées à des sangsues gorgées de sang ;
placées derrière les branches ischio-pubiennes, les
deux moitiés du bulbe se rejoignent, par leur
extrémité amincie, au niveau de la racine du clitoris.


Les artères du vagin viennent des hypogastriques.
Les veines vont se jeter dans le plexus veineux qui
longe les parties latérales du vagin.

Les nerfs partent du plexus hypogastrique. Les
lymphatiques vont aux ganglions latéraux de l’excavation
et aux ganglions du pli de l’aine.

Le vagin, jouissant dans ses parois d’une grande
extensibilité, livre facilement passage au foetus. S’il
offre parfois de la résistance, ce n’est jamais qu’au
niveau de son orifice.

D’un autre côté, le vagin est très rétractile, et,
après l’accouchement, il revient promptement à son
calibre normal, ou peu s’en faut.

Il ne faut point oublier que le péritoine se replie
sur le cinquième supérieur de la paroi postérieure
du vagin, que cette paroi est là très mince, très
facile à déchirer, et que cette déchirure, si elle avait
,lieu, entraînerait presque fatalement le développement
d’une péritonite mortelle. On a vu des opérateurs
maladroits pousser par là leurs branches de
forceps jusque dans la cavité péritonéale et déterminer
a insi la mort de la femme qu’ils avaient
mission d’assister.
APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME 31Appareil vulvaire. — On désigne sous le nom de
pênil ou mont de Vénus une éminence arrondie
située en avant et un peu au-dessus de la symphyse
pubienne ; cette région est constituée par la peau
doublée par une couche de tissu cellulaire plus ou
moins épaisse suivant les personnes ; elle est riche
en follicules pileux et en glandes sébacées. On y
rencontre aussi quelques fibres musculaires qui
proviennent du ligament rond.
Vulve. — La vulve comprend les grandes lèvres, les
petites lèvres, le clitoris, • le vestibule, le méat urinaire,
l’orifice vaginal et les glandes vulvo-vaginales.
Quelques auteurs y rangent aussi la membrane
hymen ; nous l’avons décrite avec le vagin.

Les grandes lèvres sont deux replis cutanés, s’étendant
du pénil à la partie antérieure et médiane du
périnée et formant ainsi deux commissures, une
supérieure qui recouvre d’ordinaire le clitoris, une
inférieure constituant la fourchette. La face externe
des grandes lèvres est recouverte de poils plus
rares que sur le pénil, la face interne présente l’aspect
d’une muqueuse ; Les follicules sébacés et les
glandes sudoripares de cette région sont remarquables
par leur volume. La charpente des grandes
lèvres est constituée par du tissu élastique, circonscrivant
dans chacune des grandes lèvres une
sorte de sac membraneux découvert par Broca et
désigné sous le nom de sac darloïque ; à peu près
vide chez les femmes âgées, ce sac est complètement
rempli de tissu adipeux chez les jeunes femmes.

Les artères viennent de la honteuse interne, de
l’obturatrice et de la honteuse externe. Les veines
se jettent dans l’iliaque interne, les lympathiques
dans les ganglions inguinaux. Les nerfs viennent
32 PROLÉGOMÈNES
des branches inguinales du plexus lombaire et du
nerf honteux interne.

Les petites lèvres sont deux replis de la muqueuse
vulvaire ordinairement recouverts par les grandes
lèvres et présentant dans ce cas l’aspect de cette
muqueuse, quand elles dépassent les grandes lèvres,
la partie saillante devient brune et prend l’aspect cutané.
Leur bord libre est parfois irrégulier, commedentelé.
Leur bord adhérent se dédouble à la partie
supérieure et enveloppe le clitoris en lui formant
' une sorte de capuchon, elles sont riches en fibres
conjonctives et élastiques sans traces d’éléments
musculaires. Leur rôle parait être surtout de fournir
à l’ampliation de la vulve pendant l’accouchement.
- Le clitoris est l’analogue des corps caverneux de
l’homme dont il reproduit la disposition sous un
petit volume ; il naît par deux racines des branches
ischio-pubiennes ; ces deux racines se réunissent audevant
delà symphyse pour former un corps unique
cloisonné sur la ligne médiane et fixé à la partie
antéro-supérieure de la symphyse par un ligament
suspenseur. IL se termine par une extrémité conoïde,
gland du clitoris. C’est un organe essentiellement
érectile, présentant la même structure que les corps
caverneux de l’homme : enveloppe fibreuse, trame
aréolaire formée, par des trabécules musculaires et
des capillaires dilatés et anastomosés, artères hélicines
provenant de la honteuse interne, veines se
jetant dans le plexus vésico-uréthral, nerfs provenant
du honteux interne.

Le vestibule est une surface triangulaire, limitée
à son sommet par le clitoris, sur les côtés par les
petites lèvres, à la base par le méat urinaire et l’orifice
vaginal.
APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME 33.
Le méat urinaire, orifice externe de l’urèthre, est
situé sur la ligne médiane, immédiatement audessus
du tubercule qui termine la paroi supérieure
du vagin. Cet orifice est tantôt entouré d’un
petit bourrelet saillant, tantôt au contraire au
niveau de la muqueuse des parties voisines.

Les glandes vulvo-vaginales, encore désignées
sous les noms de glandes de Bartholin, de Duverney,
de Cooper, sont des glandes en grappes
situées sur les parties latérale et postérieure du vagin,
au-dessous de l’extrémité inférieure du bulbe.
Leur canal de 13 à 18 millimètres de longueur vient
s’ouvrir dans l’angle rentrant formé par l’hymen et
la muqueuse vulvaire.

Ces glandes sécrètent un liquide onctueux et
filant qui, en lubrifiant les parties extérieures, facilite
la copulation.

Les mamelles sont des organes glandulaires destinés
à fournir la nourriture du nouveau-né, on peut
donc les considérer comme des annexes de l’appareil
génital. Elles sont situées à la partie antérieure et
supérieure de la poitrine et occupent l’espace compris
entre la troisième et la septième côte. Ordinairement
hémisphérique leur forme varie cependant
beaucoup, suivant l’âge, l’état d’inactivité ou d’allaitement,
suivant l’état de maigreur ou d’embonpoint.
Leur surface extérieure présente trois zones
distinctes : une partie périphérique blanche, unie,
souple ; une partie moyenne, l’aréole, et une
partie centrale et saillante, le mamelon. L’aréole-est
rosée chez les jeunes filles, plus ou moins pigmentée
chez les femmes enceintes et les nourrices. La peau,
de l’aréole contient un grand nombre de glandes
sébacées ; on y remarque en outre une vingtaine de
34 PROLÉGOMÈNES
tubercules saillants, tubercules de Montgomery qui
pour certains auteurs ne seraient que des glandes
sébacées, pour d’autres au contraire, de véritables
mamelons rudimentaires d’où il est possible de faire
sortir parfois un liquide analogue à du lait. La face
profonde de l’aréole est doublée d’un tissu musculaire
à fibres lisses disposées d’une façon concentrique
et constituant un véritable muscle peaucier.
Fig. 13. — Glande mammaire. — m, mamelon ; ss, conduits galaetophorcs ;
II, lobules ; r, rameau initial.
Le mamelon s’élève au centre de l’aréole, sa hauteur
et son volume varient suivant les sujets, sa
surface est recouverte de papilles volumineuses.
Au-dessous de la peau du mamelon on trouve du
tissu conjonctif, des fibres élastiques et des fibres
musculaires analogues à celles de l’aréole. Les
APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME 33
attouchements du mamelon le rendent momentanément
plus dur et plus saillant, ce résultat est dû
à la contraction des fibres musculaires, et comme
le fait remarquer le professeur Tarnier, il ne faudrait
pas assimiler le mamelon aux véritables
organes érectiles, car ses artères sont grêles, peu
flexueuses, et ses veines peu volumineuses.

La face postérieure des mamelles repose sur le
grand pectoral dont elle est séparée par une. couche
de tissu cellulaire lâche.

La peau de la mamelle est séparée de la glande
proprement dite par une couche de tissu cellulaire
d’autant plus épaisse, qu’on se rapproche de la périphérie
de l’organe.

La glande (fig. 13) , forme une masse dure, plus
épaisse au centre qu’à la circonférence, elle est
constituée de quinze ou vingt lobes séparés entre eux
par une enveloppe fibreuse et du tissu adipeux. Chaque
lobe est divisé en lobules et chaque lobule est formé
par la réunion d’acini. Les acini sont renflés à leur
extrémité et de chacun d’eux part un canalicule qui
se réunit avec les canalicules voisins pour constituer
les conduits des lobules, ceux-ci se réunissent
à leur tour pour former les conduits des lobes ou
canaux galaclophores ; ces derniers sont au nombre
de quinze ou vingt ; arrivés à la base du mamelon
ils se dilatent et forment les sinus lactifôres, puis se
rétrécissent, traversent le mamelon dans toute sa
longueur et viennent s’ouvrir entre les papilles
sans s’anastomoser entre eux comme l’avait cru P.
Dubois (fig. 13).

Les acini ont un épithélium cubique et leur paroi
renferme quelques fibres musculaires.

Les artères viennent des mammaires internes,
36 PROLEGOMENES
externes et des intercostales. Les veines se jettent
dans la mammaire interne et dans l’axillaire ; des
veines sous-cutanées forment parfois autour du
mamelon un cercle incomplet dit cercle de Haller.

Les nerfs viennent du plexus brachial et des nerfs
intercostaux.

Les lymphatiques de la peau se rendent au plexus
sous-aréolaire, ceux de la glande aux ganglions
axillaires.

Jusqu’à la puberté les glandes mammaires restent
rudimentaires, elles se développent chez la jeune
fille à partir de cette époque, mais c’est surtout
pendant la grossesse qu’elles subissent des modifications
profondes et ce n’est guère que chez la
femme qui vient d’accoucher que l’on peut considérer
cet organe comme arrivé à son complet développement.


Il existe parfois des anomalies curieuses des mamelles
et plusieurs auteurs, Tarnier entre autres,
ont cité des exemples de glandes mammaires supplémentaires,
existant à la partie supérieure de la
région abdominale, dans les régions axillaire et inguinale.


Une anomalie un peu moins rare que la précédente,
consiste dans la présence d’un mamelon
supplémentaire placé à une certaine distance du
mamelon principal (Tarnier).
PHYSIOLOGIE DE L’APPAREIL GÉNITAL 37
Physiologie de l’appareil génital
Ovulation. —Menstruation. —Fécondation
On désigne sous le nom d’ovulation, le travail en
vertu duquel se produit la rupture de la vésicule
de de Graaf arrivée à maturité et l’expulsion de
l’ovule ; ce travail est suivi de la migration de
l’ovule et de la formation d’un corps jaune.

Jusqu’à la puberté, les vésicules de de Graaf sont
peu volumineuses, à cette époque un certain nombre
de ces vésicules se développent plus rapidement
que les autres, une d’elles surtout subit’ un accroissement
considérable, se rapproche de la surface de
l’ovaire, et atteint le volume d’une grosse cerise.
Les nombreux vaisseaux qui à ce moment tapissent
les parois de la vésicule, s’atrophient à son point
culminant. Le tissu ovarique et la couche péritonéale
qui la recouvrent, s’amincissent à ce niveau
en même temps que la pression augmente dans l’intérieur
de la vésicule ; finalement, toutes ces couches
finissent par se rompre et l’ovule, chassé de
l’ovaire, est recueilli par la trompe.

On peut comparer assez exactement celte rupture
de l’ovisac à celle d’un abcès chaud, elle se renouvelle
tous les mois, en dehors de l’état de grossesse
pendant lequel l’ovulation est suspendue, et se
reproduit depuis l’époque de la puberté jusqu’à la
ménopause ; on la désigne sous le nom de ponte,
spontanée.

Elle est le résultat d’une véritable érection de
l’ovaire dont le point de départ paraît être le dôvePÉNAItD
ET ABEIJN. — AcCOUCll. 338 PROLÉGOMÈNES
loppement même de la vésicule de de Graaf. Les
fibres musculaires du bulbe ovarique se contractant
par action réflexe, diminuent le calibre des veines et
retardent la circulation du sang qui sort de l’ovaire,
il en résulte une tension plus considérable dans les
capillaires, et par suite l’issue à travers la paroi de
ces vaisseaux d’une certaine quantité de sérosité qui
s’épanche en partie dans la vésicule, la distend jusqu’à
ce que la pression progressivement croissante
en amène la rupture.

La congestion ovarique est d’autant plus considérable
que la vésicule arrivée à maturité est plus
profondément située.
Migration de l’ovule.—A sa sortie del’ovisac, l’ovule
est recueilli dans le pavillon de la trompe, par un
mécanisme diversement interprété par les auteurs.
Pour Rouget, grâce aux fibres musculaires qui
existent dans l’ovaire, la trompe et son pavillon, il
se produirait un froncement du pavillon de la
trompe, qui appliquerait cet organe sur l’ovaire,
froncement analogue à celui que l’on produit en
tirant sur les cordons d’une bourse.

Pour Kehrer, la pénétration de l’ovule dans la
trompe serait le résultat d’une sorte d’éjaculation
de l’ovaire.

Kiwisch a constaté que les ruptures les plus fréquentes
se produisaient sur le bord supérieur de
l’ovaire, de là l’ovule, obéissant, aux lois de la pesanteur,
glisserait sur l’une des faces de l’organe,
sur la face antérieure le plus souvent et finirait par
rencontrer la muqueuse des franges tubaires et
parviendrait alors sûrement dans la trompe ; s’il ne
rencontre pas la face interne du pavillon, l’ovule
se perd dans la cavité péritonéale et Kiwisoli ex-
PHYSIOLOGIE DE L’APPAREIL GÉNITAL 39
plique de cette façon les résultats si souvent négatifs
du coït et les grossesses extra-utérines.

Becker et Schroeder admettent l’explication précédente
et constatent, en outre, qu’il existe à la surl’ace
de l’ovaire une sorte de courant séreux qui
entraine l’ovule vers le pavillon ; ce courant séreux
serait parfois assez fort pour que l’oeuf expulsé par
l’un des ovaires soit recueilli par la trompe du côté
opposé (Migration externe de l’oeuf).

Pour Henle l’ovule passerait de l’ovaire dans la
trompe, en suivant la gouttière formée par le ligament
tubo-ovarien, gouttière tapissée de cils vibratiles
qui aideraient à la progression de l’ovule ;
quoiqu’il en soit, l’ovule une fois dans le pavillon,
pénètre dans la trompe et parcourt toute, la longueur
de cet organe ; celte translation se fait sous
l’influence des cils vibratiles, mais aussi sous l’influence
des contractions vermiculaires de la
trompe.

A la sortie de l’ovisac, l’ovule est entouré du
disque proligère, dans le tiers moyen de la trompe
le disque proligère a disparu et l’ovule s’entoure
d’une couche d’albumine qui elle-même a été
résorbée à l’arrivée de l’oeuf dans l’utérus. L’ovule
se trouve alors directement en contact avec la muqueuse
utérine ; il se greffe sur elle et continue à
se développer quand il a été fécondé ; il est bientôt
détruit ou expulsé dans le cas contraire.
Corps jaunes.— Malpighi a donné ce nom au corps
de nouvelle formation et d’existence éphémère qui
succède à la vésicule de de Graaf rompue. Charles
Robin l’appelle oariule et Raciborski meloarion. De
Graaf croyait que le corps jaune était le résultat
exclusif d’un coït fécondant, il n’en est rien, il se
40 PROLÉGOMÈNES
produit un corps jaune à la suite de chaque ovulation
 ; cependant les corps jaunes ne se comportent
pas de la même manière quand l’ovulation a élé
suivie ou non de fécondation. On donne aux premiers
le nom de vrais corps jaunes et celui de
faux corps jaunes ou corps jaunes de la menstruation
aux seconds.

On constate dans l’évolution des corps jaunes,
deux périodes, une période d’accroissement et une
période de régression. Après la rupture de la vésicule,
la membrane qui en constitue la paroi s’hypertrophie,
se plisse, et finit par remplir toute la
cavité de l’ovisac ; les plis se mettent en contact par
leur sommet et se soudent ; il arrive pourtant parfois
qu’il reste au centre du corps jaune une petite
cavité remplie de sérosité. Cet épaississement de
la membrane de l’ovisac est dû à l’accroissement
considérable de la matière amorphe qu’elle contient,
et au dépôt au milieu de cette matière d’une
notable quantité de graisse ; les cellules de l’ovisac
se multiplient et augmentent considérablement de
volume, en même temps que les éléments conjonctifs
et les vaisseaux deviennent plus abondants. On
y trouve du pigment et des cristaux d’hématoïdine,
reste de la petite hémorragie, qui s’est produite au
moment de la rupture de la vésicule (Charles Robin).
La fibrine et les globules ont disparu.

Après avoir subi une période d’augmentation,
les corps jaunes suivent une voie régressive et disparaissent
 ; au bout d’un certain temps, on ne
trouve plus qu’une cicatrice formée de tissu conjonctif,
qui se confond avec la trame de l’ovaire.

Les corps jaunes de la menstruation ont une
durée beaucoup plus courte que ceux de la gros-
PHYSIOLOGIE DE L’APPAREIL GÉNITAL 41
s’esse, leur période d’accroissement ne durerait pas
plus de dix jours d’après Coste et au bout de trente
jours il n’en reste plus que la cicatrice. Les corps
jaunes de la grossesse acquièrent un volume beaucoup
plus considérable et n’atteignent leur maximum
que trente à quarante jours après la conception
 ; ils restent stationnaires jusqu’à la fin du troisième
mois environ, puis se résorbent peu à peu,
maispresquetoujoursleurrégression n’est complète
qu’après l’accouchement.
Menstruation.— On désigne sous ce nom une fonction
intermittente et temporaire de l’organisme féminin,
dont le phénomène le plus apparent est un
écoulement de sang par la vulve. Cette fonction, qui
est en relation intime avec l’ovulation, commence
comme elle à la puberté pour cesser à la ménopause,
et les phénomènes se reproduisent tous les mois en
dehors de l’état de grossesse et de certains états
physiologiques ou pathologiques sur lesquels nous
reviendrons.

En même temps que se passent du côté de l’ovaire
et de la trompe les phénomènes de congestion que
nous venons d’étudier, il en survient d’analogues
du côté des autres organes de la génération.

Il se produit une congestion intense de l’utérus,
que l’on peut comparer à une véritable érection ;
par suite, de la contraction des fibres musculaires de
la couche moyenne autour des sinus utérins, la circulation
de retour se trouve gênée, et la tension
augmente d’une façon considérable dans les capillaires
et les autres vaisseaux. L’utérus augmente de
volume, sa cavité s’agrandit, son col devient plus
gros, plus mou, violacé et les orifices interne et
externe s’entrouvrent légèrement. La muqueuse uté-
42 PROLÉGOMÈNES
rinc devient plus épaisse, se mamelonné, son épithélium
se détache, son réseau capillaire sous-épithélial
ne se trouvant plus soutenu, se crevasse en
une foule de points et le flux menstruel apparaît.

Le liquide menstruel est composé de sang, de
mucus et de lamelles épithéliales ; sa quantité
est très variable, de cent à cinq cents grammes environ,
deux à trois cents grammes en moyenne.
Au début et à la fin de l’écoulement, le liquide est
peu coloré, ce sont les mucosités qui prédominent’ ;
dans la période intermédiaire c’est du sang presque
pur, offrant les caractères du sang veineux.

Le vagin et la vulve subissent la même influence
congestive, et les seins eux-mêmes se gonflent, durcissent,
parfois même deviennent douloureux. La
menstruation retentit d’une façon plus ou moins
vive sur les différents appareils de l’organisme et
l’on voit souvent survenir à cette époque un sentiment
de malaise général, de l’excitation, de la susceptibilité
nerveuse, des névralgies, des migraines,
des poussées herpétiques, parfois même un léger
mouvement fébrile.

■ Les règles s’accompagnent parfois de douleur, de
pesanteur dans le bas-ventre, elles sont dans d’autres
cas tout à fait indolores.

La première apparition des règles a lieu tantôt
brusquement, mais le plus souvent est précédée de
malaises et de troubles locaux et généraux.

L’époque de cette apparition est du reste assez
variable et parait soumise a de nombreuses influences
 ; parmi celles-ci, nous citerons le scnsgénilal.
Raciborski désigne ainsi la vigueur plus ou
moins grande que la nature déploie dans le développement
des vésicules de de Graaf. 11 est des cas
PHYSIOLOGIE DE L’APPAREIL GÉNITAL 43
dans lesquels l’activité ovarienne semble entrer en
jeu dès les premières années, même parfois dès les
premiers mois de la naissance.

Dans d’autres cas au contraire la menstruation
est tardive. L’influence de l’hérédité, des races, des
climats n’est pas non plus contestable. On peut
dire d’une manière générale que la menstruation
est d’autant plus précoce que l’on se rapproche de
l’équateur, d’autant plus tardive que l’on se rapproche
des pays froids ; entre onze et quinze [ans pour
les climats chauds, entre douze et dix-huit pour
les climats tempérés, et entre treize et vingt et un
pour les climats froids.

Il faut encore tenir compte de l’habitation dans
les villes et les campagnes, du mode d’éducation,
du régime alimentaire, de la démoralisation, etc.
Déviation des règles. — On distingue sous ce nom
.. des congestions complémentaires qui peuvent survenir
dans les organes les plus divers alors que les
règles, sans cause appréciable, se trouvent très
diminuées,parfois même complètement supprimées.
On voit alors survenir aux époques menstruelles,
des hémorragies pulmonaires, pituitaires, intestinales ;
des congestions du côté de divers organes,
foie, rate, etc., etc. ; tous ces phénomènes disparaissent.quand
survient une grossesse (Courty).

Dans d’autres cas, par suite d’un vice de conformation
du col, du vagin, del’hymen ou de la vulve,
le sang des règles ne peut s’écouler en dehors et
devient le point de départ d’accidents graves qui
nécessitent l’intervention chirurgicale ; on dit alors
qu’il y a rétention des règles.

Dans d’autres cas, les règles s’accompagnent de
douleurs excessives, et la partie superficielle de la
-44 PROLÉGOMÈNES. '../'"
muqueuse utérine est expulsée sous forme de
lambeaux, parfois d’un véritable sac membraneux ;
cette dysménorrhée pseudo-membraneuse, n’est souvent
autre chose qu’un avortement des premières
semaines.

Les règles sont périodiques, mais l’intervalle qui
sépare les époques n’est pas le même chez toutes les
femmes. Chez certaines femmes les règles avancent
d’un certain nombre de jours, c’est le cas le plus
fréquent, chez d’autres elles retardent. L’intervalle
qui sépare deux époques menstruelles est en
moyenne de vingt-cinq à trente jours.

La durée des règles est aussi très variable, en
moyenne elle est de trois à six jours.

De nombreuses causes peuvent produire la suspension
des règles ; les unes pathologiques : froid,
émotions brusques, saignées, maladies proprement
dites, etc. ; d’autres d’ordre purement "physiologique,
comme la grossesse et l’allaitement (1)  ; cependant
de nombreux faits prouvent que chez les nourrices,
l’ovulation persiste malgré la cessation des règles.
Ménopause. — On désigne sous ce nom l’époque où
la menstruation cesse. On la désigne encore sous le
nom d’âge critique, âge de retour. Cette époque n’a
rien de fixe et varie beaucoup suivant les femmes,
parfois elle survient prématurément de vingt-cinq
à trente ans, d’autres fois, on voit les règles persister
jusqu’à soixante et soixante-cinq ans, ce sont là
des exceptions rares et c’est en moyenne entre quarante-cinq
et cinquante ans que survient la ménopause.
La cessation de la fonction menstruelle
(1) Voy. Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie
pratiques, art. Menstruation, par Siredey.PHYSIOLOGIE DE L APPAREIL GENITAL 4i>
survient rarement brusquement, le plus souvent
elle est précédée d’irrégularités plus ou moins considérables,
parfois même après des interruptions
plus ou moins longues surviennent de véritables
hémorragies et une suractivité passagère des organes
génitaux, accompagnée de troubles généraux
divers.
Corrélation entre la menstruation et l’ovulation. —
Cette corrélation est généralement admise et en
règle générale on peut dire : pas d’ovulation, pas de
menstruation, la seconde fonction étant la conséquence
de la première. Il y a cependant des exceptions,
et c’est en se basant sur ces exceptions que
quelques auteurs ont essayé de démontrer que cette
corrélation était beaucoup moins absolue qu’on ne
l’avait dit, quelques-uns même sont allés jusqu’à la
nier ; il n’est pas très rare en effet de constater la
persistance des règles chez des femmes auxquelles
on a pratiqué l’ablation des deux ovaires ; de Sinety
a trouvé des corps jaunes récents chez des femmes
dont les règles avaient disparu depuis plusieurs
mois, etc.
Fécondation (1). — La fécondation ou conception
est la conséquence de l’union des germes mâles et
femelles ; elle nécessite le rapprochement des deux
sexes ; ce rapprochement désigné sous le nom de
copulation, précède donc la fécondation proprement
dite. Nous avons rapidement étudié le germe femelle,
l’ovule, jetons un coup d’oeil également rapide sur
(1) Voir pour plus de détails, les articles de Mathias Duval,
Spermatozoïde, Sperme, Fécondation dans le Nouveau Dictionnaire
de médecine et de chirurgie pratiques, t. XXXIII,
p. 499 à 341.3.46PROLEGOMENES
le liquide fécondant du mâle, dont le principe actif
est cet élément mobile désigné sous le nom de
spermatozoïde.
Le sperme est un liquide sécrété par les testicules

auquel viennent se joindre les
produits de sécrétion de laprostate
, des vésicules séminales,
des glandes de Cooper et qui
est expulsé par éjaculation
dans les organes génitaux de
la femme lors de l’acte de la
copulation. C’est un liquide
blanchâtre, de consistance mucilagineuse,
plus lourd que
l’eau et d’une odeur particulière
(limaille d’os, fleur de
châtaignier, etc.)  ; sa réaction
est neutre, il contient: eau. 90 ;
matières extractives 6 ; phosphates
3 ; soude 1 ; plus une
matière albumineusc que Berzeliusa

décrit sous le nom de spermatine. A l’examen
microscopique, on y découvre des cellules pavimenteuscs
et cylindriques, des noyaux sphériques, des
leucocytes, des granulations graisseuses, des cristaux
de phosphate ammoniaco-magnésien, des corpuscules
de volume variable désignés sous le nom de
sympexions, mais surtout, et c’est l’élément essentiel,
des filaments mobiles désignés sous le nom de
spermatozoïdes ou zoospermes (fig. 14). Ces spermazoïdes
ont des dimensions très variables suivanties
espèces animales, ils sont très petits chez l’homme
et mesurent environ S0 (i, 5 JX pour la tête, 45 \J.
pour la queue ; leur forme est assez comparable à
Fig. 14. — Spermatozoïdes.—
a, b, spermatozoïdes
recueillis déjà
dans le testicule ; c.ldans
le canal déférent ; d,
dans les vésicules séminales
.PHYSIOLOGIE DE L’APPAREIL GÉNITAL 47
celle des têtards de grenouille. Ils sont animés de
mouvements rapides, se faisant toujours dans la
direction de la tète et parcourent par seconde à peu
près la longueur de leur corps c’est-à-dire environ
3 mm. par minute ; le froid et les acides les tuent,
une température modérée (jusqu’à 40°) et les solutions
faiblement alcalines les stimulent au contraire.
Considérés comme des animalcules par les uns
(Valentin, Czermack, Pouchet, Joulin, Pajot) , traités
de simples cellules vibratiles par d’autres (Longet,
Ooste, Béclard, Robin) , ils n’en sont pas moins
indispensables à la fécondation et la stérilité est la
conséquence de leur disparition du sperme.
Phénomènes intimes de la fécondation.— Pour qu’il
y ait fécondation il faut qu’il y ait union entre le
spermatozoïde et l’ovule, le fait est hors de doute
aujourd’hui, mais on est loin d’être aussi bien fixé
sur le lieu où se produit ce contact. On a longtemps
pensé que ce contact se faisait dans la matrice, mais
il est aujourd’hui démontré que la fécondation peut
se produire sur l’ovaire même ou dans le tiers
externe de la trompe ; pour Coste la fécondation
ne se ferait même que dans ces points, l’oeuf dans les
deux tiers internes de la trompe s’entourant d’une
couche d’albumine qui empêche le spermatozoïde
d’arriver jusqu’à lui.

Sans tenir grand compte de l’opinion ancienne, aspiration
du sperme par l’utérus, comme par une ventouse,
admise pourtant par Pouchet, il est vraisemblable
d’admettre que les spermatozoïdes cheminent
à travers les organes génitaux non seulement en
vertu de leurs mouvements propres, mais encore
sous l’influence des cils vibratiles de l’utérus et de
l’action de la capillarité. Dans tous les cas, la fécon-
48. PROLÉGOMÈNES
dation proprement dite n’a pas lieuimmédiatement
après la copulation, la translation des spermatozoïdes
jusqu’à l’ovule exigeant un certain temps.

Dans des recherches encore récentes (1876) Fol,
de Genève, et Selinka de Rio-Janeiro, ont pu surprendre
la pénétration des spermatozoïdes dans
les oeufs d’oursins, en faisant tomber la semence du
mâle sur des oeufs parvenus à maturité. A l’arrivée
des spermatozoïdes l’oeuf a déjà subi des transformations
que nous étudierons plus loin, et le pronucleus
femelle ou aster femelle s’est formé aux dépens de
Vamphiaster qui n’est lui-mêmequ’une transformation
de la vésicule germinative. Dans les oeufs d’oursins
la membrane vitelline est remplacée par une
couche molle et peUucide qui entoure le vitellus, ce
n’est qu’après que le contact a eu lieu avec le spermatozoïde
que cette couche prend des contours plus
nets et l’aspect d’une véritable membrane.

Toutes les fois que la tète du spermatozoïde arrive
au contact de la couche périphérique, il reste pris
et les mouvements de sa queue ne tendent qu’à le
faire enfoncer davantage ; la plupart des zoospermes
cependant ne pénètrent que fort peu dans l’épaisseur
de cette couche. Quelques-uns seulement se
rapprochent du vitellus, et parmi ceux-ci il en est
un qui s’en approche plus que les autres ; la couche
superficielle du protoplasma ovulaire se soulève
alors et va à la rencontre de la tète du spermatozoïde,
en formant une sorte de cône d’attraction ;
aussitôt que le contact est établi il se produit au
contraire un retrait de cette portion du vitellus,
sans qu’on puisse dire s’il est le résultat d’une
rétraction active du cône ou de l’énergie propre du
spermatozoïde ; toujours est-il qu’à un moment ;

donné cône et spermatozoïde se trouvent englobés
dans la masse vitellineà l’exception de la queue qui
reste dans la couche mucilagineuse comme un

organe dé -
sonnais inutile.
Parvenue
dans le
vitellus, la
tête du spermatozoïde

se gonfle,
s’entoure de
rayons constitués
parles
granulations
vitellines et

progresse vers le centre de l’oeuf. On la désigne
alors sous le nom d’aster mâle. Lorsque l’aster
mâle estarrivéau voisinage del’astcr femelle, celuici
se creuse en forme de croissant, le reçoit dans sa
concavité, et bientôt toute trace de séparation a
disparu entre les deux noyaux ; il en résulte un
noyau unique, noyau vitellin qui sera le point de
départ des phénomènes qui se produiront dans cet
oeuf fécondé (Voir p. 54). Les recherches sur les
oeufs de mammifères et en particulier celles de Van
Beneden, permettent d’admettre que les choses se
passent à peu près de la même façon dans les oeufs
de mammifères (fig. 15).

Les spermatozoïdes étendent leur influence audelà
de l’oeuf qu’ils fécondent, c’est ce que l’on
désigne sous le nom d’imprégnation ce fait est bien
connu des éleveurs, et une femelle d’animal de race
pure, saillie une première fois par un mâle de race
Fig. 15.— Pénétration du zoosperme.— Zc, corps
du zoospo.rme qui pénètre. — Sa, saillie ou cône
d’attraction. —Et’, couche limitante du vitellus
ou sarcodo enveloppe (Fol).50 PROLÉGOMÈNESabâtardie, continue pendant longtemps à engendrer
des produits abâtardis alors môme qu’elle ne serait
plus saillie que par des mâles de pure race. Les
mêmes faits peuvent se produire dans l’espèce
humaine (Simpson).Le moment le plus favorable à la fécondation
correspond à la période menstruelle, et il résulte
des recherches de Raciborski que si la grossesse se
produit chez quelques femmes dans les deux ou
trois jours qui précèdent les règles, le plus souvent
c’est dans les quelques jours qui les suivent que la
conception a lieu.La plupart des théories qui ont été émises pour
expliquer la procréation des sexes ne résistent pas à
la discussion, aussi les passerons-nous sous silence,
à l’exception cependant de celle de Thury. Pour cet
expérimentateur, l’oeuf fécondé avant sa maturité
donnerait naissance à une femelle, à sa maturité à
un mâle ; si l’on fait saillir des vaches au début
du rut, on obtient des femelles, à la fin du rut des
mâles. Cette loi qui paraît vraie pour l’espèce bovine,
ne l’est plus pour les autres espèces animales et pour
l’espèce humaine en particulier.Stérilité. — Les causes de stérilité peuvent dépendre
aussi bien de l’homme que de la femme ; chez
l’homme : l’absence d’éjaculation (aspermalisme) ,
les obstacles sur le trajet de l’urèthre rendant l’éjaculation
difficile (dyspermalisme) , l’absence de spermatozoïdes
dans le sperme quelle qu’en soit la
cause (aspermalozie) , les vices de conformation des
parties génitales, etc., peuvent entraîner la stérilité.Chez la femme, les vices de conformation des
organes génitaux, les obstacles à la progression des
spermatozoïdes ou de l’ovule (déviations, adhérences,OEUF HUMAIN 51
oblitération , altération des sécrétions, etc.) , le
défaut d’ovulation, produiront la . même consé^
quence.

On pourra remédier à certains cas particuliers de
stérilité par la fécondation artificielle. Le cadre de
cet ouvrage ne nous permet pas de nous étendre
sur les différents procédés employés ; nous nous
contenterons de faire remarquer avec Tarnier que
la fécondation artificielle est une entreprise délicate
à laquelle on ne devra jamais recourir sans avoir
préalablement examiné le sperme du mari, et pour
que la moralité du médecin ne puisse être suspectée,
non seulement la présence du mari est indispensable,
mais encore Tarnier considère comme
désirable la présence de deux médecins.

De l’oeuf humain, ses principales transformations
s’il est fécondé (1) 

A sa sortie de l’ovaire, l’oeuf passe dans la trompe ;
et y subit une série de transformations, les unes
indépendantes de la fécondation, les autres ne se
manifestant que si l’ovule a été fécondé, puis il
arrive dans l’utérus, s’y fixe et s’y développe s’il ar
été fécondé, en est expulsé et disparaît dans le cas
contraire.

A sa sortie de l’ovaire, l’ovule est entouré du
disque proligère ; ces granulations disparaissent
dans le tiers moyen de la trompe et sont remplacées
par une couche d’albumine qui disparaît elle-même
(1) Pour plus de détails, voyez le remarquable Traité
d’accouchements de Tarnier et Chantreuil, t. I, p. 257.52 • PROLÉGOMÈNES
au moment où l’oeuf arrive au contact de la muqueuse
utérine.

Le premier phénomène qui se passe dans l’oeuf
après sa sortie de l’ovaire, est la disparition, ou
tout au moins la modification de la vésicule germinative.


On admettait en effet jusqu’aux recherches récentes
de Fol (de Genève) et Selinka (de Rio-Janeiro) ,
que la vésicule germinative disparaissait complètement.

Fig. 16. — Transformation de l’oeuf humain fécondé, depuis son
enU'ée dans la trompe jusqu’à son implantation dans l’utérus.
— a, première transformation : disparition de la vésicule et de
la tache germmatives. — b. deuxième transformation : segmentation
du jaune. — c, troisième transformation : dépôt excentrique
du jaune pour former la membrane blastodermique. —
ri, quatrième transformation : apparition de la tache embryonnaire
et des villosilés choriales.
Pour les uns, (Van Reneden) , cette vésicule se
porte vers la périphérie de l’oeuf, se rompt et son
contenu se confond avec le vitellus ; quant à son
noyau, la tache germinative, elle s’aplatit sur la
membrane vitelline et y reste soudée sous forme
d’une plaque lenticulaire. Pour d’autres, elle disparaît
simplement par liquéfaction ; enfin pour
quelques-uns, (Bellacher) , elle serait expulsée de
l’oeuf par un petit pertuis que l’on a pu constater
sur les oeufs de truite. Le fait sur lequel les observateurs
sont d’accord, c’est que la vésicule germina-.
OEUF HUMAIN 53
live avant sa disparition se porte du centre vers la
périphérie.

Les recherches de Fol ont porté sur l’oeuf d’une
stélléride (asléria glacialis)  dont la couche périphérique
est molle, non condensée en membrane,
le contenu transparent quoique granuleux et la
vésicule germinative presque toujours excentrique.


Les découvertes antérieures de Van Beneden sur
des oeufs de lapine, bien que moins complètes que
celles de Fol s’en rapprochent cependant beaucoup
et nous permettent d’admettre que ces premières
modifications intimes de l’oeuf ne diffèrent pas sensiblement
chez les mammifères.

Après quelques minutes de séjour de l’oeuf de l’astéria
glacialis dans l’eau de mer, on voit la vésicule
germinative se transformer en une tache plus claire,
s’allonger en forme du fuseau et se déplacer vers le
pôle supérieur de l’oeuf ; bientôt on voit chacune des
extrémités de ce fuseau devenir foncées, former un
centre d’attraction autour duquel les granulations
vitellines viennent se grouper en formant des traînées
rayonnantes, et en même temps, on voit se
dessiner dans l’intérieur du fuseau, des filaments
qui relient l’une à l’autre ces deux extrémités. Ces
filaments ont reçu le nom de filaments bipolaires ;
chacune des extrémités constitue un aster et l’ensemble
de la nouvelle production a été désigné par
Fol sous le nom d’amphiasler. L’amphiaster se rapproche
de plus en plus de la périphérie de l’oeuf
avec laquelle un des asters se trouve bientôt en contact.
L’oeuf se soulève à ce niveau en formant une
saillie transparente ; cette saillie s’allonge, s’étrangle
et se détache du vitellus, c’est le premier glo-
i>4 PROLEGOMENESbule polaire ; il est essentiellement constitué par la
moitié externe de l’amphiaster.Après un court repos, l’aster disparu se reforme
avec ses deux étoiles et son fuseau, la même série
de phénomènes se reproduit et un second globule
polaire est excrété ; il ne reste plus alors dans l’oeuf
que la moitié du second aihphiaster de rebut, sous
forme d’une vésicule rayonnée. Ce reste se condense
et forme un petit noyau arrondi qui se déplace
et gagne le centre de l’oeuf ; c’est le pronucleus
femelle ou aster femelle, qui par sa fusion avec
Y aster mâle provenant de la tête du spermatozoïde,
constituera le noyau vitellin comme nous l’avons
vu plus haut (page 49).Pendant que se font ces transformations de la
vésicule germinative, le vitellus subit une série de
déformations qui rappellent celles des amybes et
présente des mouvements giratoires alternant avec
des périodes de repos.Le rôle des globules polaires est assez peu connu ;
ce que l’on sait, c’est que le point du vitellus où
ils naissent, est d’une manière constante celui par
lequel passera le premier sillon circulaire de segmentation
 ; aussi Van Beneden leur a-t-il donné le
nom de corps directeurs.Ici s’arrêtent les phénomènes communs aux oeufs
fécondés et à ceux qui ne le sont pas, ceux que
nous allons maintenant étudier appartiennent exclusivement
aux premiers.Pendant la formation du noyau vitellin (V. p. 49) ,
le vitellus reste immobile, ses déformations recommencent
pendant la segmentation. Cette segmentation
du vitellus commence par le noyau qui s’allonge,
s’étrangle et finit par se diviser en deux, leOEUF HUMAIN 55vitellus se segmente ensuite en deuxglobes au centre
desquels se trouve chacune des moitiés du noyau
divisé ; chacun des globes se segmente ensuite de la
même façon, ainsi que les globes secondaires qui
en résultent, de façon que la masse totale du vitellus
finit par prendre l’aspect d’une mûre (corps mûri
forme).Cependant pour Van Beneden les choses ne se
passeraient pas tout aussi simplement.Pour cet auteur, les deux globes résultant de la
première segmentation ont un volume et des caractères
histologiques et chimiques différents, l’un est
plus grand et plus clair, l’autre plus petit et plus
opaque ; il désigne le premier sous le nom de
globe eclodermique, le second sous le nom de globe
endodermique. Les cellules résultant de la segmentation
du globe endodermique sont plus petites et
plus opaques que celles résultant de la segmentation
du globe eclodermique ; elles constituent une
masse centrale, tandis que les dernières forment
une couche superficielle continue, si ce n’est en un
point où elles sont remplacées par des cellules de
la masse endodermique.Ray-Lankester a désigné sous le nom de Blaslopore
le point où elles font défaut. ; les cellules endodermiques
qui comblent ce vide constituent le
bouchon endodermique ou bouchon de Ecker.Le blastopore disparaît bientôt et la couche ectodermique
forme une enveloppe complète à la masse
endodermique, puis une fissure de séparation se
produit entre les deux masses qui s’isolent Tune de
l’autre, excepté au niveau du point primitivement
occupé par le blastopore. Un liquide albumineux
s’épanche dans l’interstice et distend la couche ecto-56 PROLÉGOMÈNESdermique. La masse endodermique refoulée se
condense et ne constitue bientôt plus qu’une petite
masse, affectant la forme d’une lentille biconvexe au
niveau du point primitivement occupé par le blastopore,
c’est le gastro-disque de Van Beneden.
. L’ovule se trouve alors transformé en une vésicule
remplie de liquide à laquelle on a donné le
nom de vésicule blaslodermique.Les cellules qui constituent le gastro-disque se
différencient bientôt en deux couches : 1 » une couche
interne formée de cellules aplaties ressemblant
beaucoup aux cellules de la couche eclodermique ;
cette couche en proliférant finit par tapisser toute
la surface interne de l’ectoderme et constitue le
feuillet interne du blastoderme ; 2" la couche externe,
qui ne dépasse pas les limites du gastro-disque et
dont les cellules conservent leurs caractères de cellules
endodermiques, constituera le feuillet moyen.Au point précédemment occupé par le gastrodisque,
il existe donc à ce degré de développement,
trois feuillets superposés : d° feuillet externe du
blastoderme (ectoderme de Van Beneden)  ; 2° feuillet
moyen du blastoderme (couche superficielle de l’endoderme)  ;
3° feuillet interne du blastoderme (couche
profonde de l’endoderme).Cette région de l’oeuf, moins transparente que les
autres, a reçu le nom d’aire ou tache embryonnaire.
En même temps que cette tache embryonnaire
s’allonge et devient ovalaire, son centre s’éclaircit,
de là sa division en aire transparente ou centrale,
aire obscure ou périphérique ; puis dans l’épaisseur
du feuillet moyen, des vaisseaux se développent et
apparaissent autour de cette tache et constituent ce
que l’on a appelé l’aire vasculaire.OEUF HUMAIN .. ! 57>
Une ligne sombre apparaît bientôt au milieu de
l’aire transparente et présente peu après son apparition,
dans toute sa longueur, un sillon étroit et
peu profond, assez comparable à celui que l’on
produirait en appuyant le dos d’un couteau sur une
vessie pleine d’eau, ce sont la ligne et la gouttière
primitive ; ligne et gouttière primitive sont bientôt
remplacées par la gouttière médullaire formée aux
dépens du feuillet externe du blastoderme par le
même mécanisme que la précédente. Cette gouttière
médullaire présente une extrémité plus large,
extrémité céphalique, point de départ de la tête de
l’embryon et une extrémité effilée, extrémité caudale.


Les parois latérales de cette gouttière sont désignées
sous le nom de lames médullaires et leurs
arêtes sous celui de crêtes dorsales. A mesure que
le sillon se creuse davantage, les crêtes dorsales
deviennent plus saillantes et prennent le nom de
lames dorsales ; elles se rapprochent l’une de l’autre
et finissent par se souder, la gouttière est alors,
transformée en canal médullaire, ' et celui-ci ne
tarde pas à s’isoler du feuillet externe du blastoderme
qui lui a donné naissance.

Avant que la gouttière médullaire soit convertie
en canal, on voit paraître en avant d’elle, dans le
feuillet moyen, un cordon cylindrique, première
trace du développement du rachis, auquel on a
donné le nom de noiocorde ou corde dorsale (1).
Peu après, le feuillet moyen se dédouble de chaque
(1) Charles Robin, Mémoire sur l’évolution de la notocorde
(Mémoires de l’Académie des sciences)  ; Paris, 1870,
t. XXXVI, p. 410, et tirage à part, J. -B. Baillière.PROLEGOMENEScôté de la notocorde et du canal médullaire, et se
divise en deux lames séparées par une cavité. La
lame interne a reçu le nom de lame fibro-iniesiinale,
la lame externe celui de musculo-cuianée, et
comme le dédoublement ne va pas jusqu’à la ligne
médiane, la bande de feuillet moyen qui de chaque
côté de la ligne médiane a échappé au clivage, conFig.17 — A, embryon d’à peu près trois semaines dans son oeuf
(grandeur naturelle). C’est ce qu’on a pu observer déplus petit.
B, le même ombryon grossi. 1, amnios. — 2, vésicule ombilicale.
— 3, premier arc pharyngien. — 4, bourgeon maxillaire supérieur
de cet arc. — 5, deuxième arc pharyngien, derrière lequel deux
autres plus petits sont encore visibles. — 6, ébauches des extrémités
antérieures. — 7, vésicule auditive. — 8, oeil. — 9, coeur
(Thompson.) stitue les lames vertébrales. La lame fibro-inlestinale
s’unit au feuillet interne et forme la splanchnopleure,
la lame musculo-cutanôe en s’unissant au
feuiUet externe constitue la somalopleure ; la cavité
qui résulte de ce dédoublement a reçu le nom de
coelôme ou cavité pleuro-péritonéale.La tache embryonnaire qui n’est en somme qu’un
segment de la vésicule blastodermiquc se transforme
peu à peu en embryon. Arrivée à ce degré
de développement elle s’incurve et prend la forme
d’une nacelle. Les parois de la vésicule blastoder-OEUF HUMAIN 59
inique subissent une dépression tout autour de
l’embryon et forment un repli circulaire que l’on a
divisé en quatre sections, replis céphalique, caudal,
et latéraux. Ces replis constituent un étranglement
qui tend à diviser la vésicule blastodermique en
deux parties, l’une embryonnaire, l’autre extraembryonnaire
(vésicule ombilicale). Le pédicule

forme par cet étranglement devient de plus en plus
étroit et a reçu le nom de pédicule omphalo mèsenlérique.


Les replis céphalique, caudal et latéraux continuent
à se développer en allant à la rencontre les
uns des autres sur la face dorsale de l’embryon,
et finissent par se rejoindre en limitant d’abord un
canal très étroit (ombilic amniotique) , qui disparait
bientôt, les replis se soudant les uns aux autres ;
puis les parois disparaissant au niveau du point de
jonction, il en résulte deux poches concentriques
et sans ouvertures, l’une externe, cavité amnioFig.
18. — (Eut complet, vers le quatrième
mois , réduit au tiers du
volume normal, et ouvert pour
montrer les trois membranes et
leurs rapports.1, caduque maternelle. — 2, caduque
réfléchie ou épichorion de Cliaussier.
— 3, cavité utérine remplie
d’un liquide albumineux filant. —
4, cherica en rapport avec la caduque
réfléchie, et dont les villosités
vasculaires sont atrophiées. — 5, face
interne du chorion, lisse, séparée de
l’amnios par un espace rempli du liquide
inlerblastodernùque (fausses
eaux). — 6, sac amniotique contenant
les vraies eaux de l’embryon ;— 7 placenta foetal formé par les villosités du chorion allanloïdien
hypertrophiées.60 PROLÉGOMÈNES . ''choriale , l’autre interne , cavité amniotique.En résumé, la vésicule ombilicale sera constituée .
par la continuation extra-embryonnaire des splanchnopleures,
la continuation de la somatopleure
formera l’amnios et le- chorion blaslodermique
(fig. 17 et 18).Ce serait dépasser le cadre de cet^ ouvrage que
de pousser plus loin le développement de l’oeuf que
l’on pourra étudier avec plus de profit dans les
ouvrages spéciaux, il me paraît cependant nécessaire
de donner quelques notions complémentaires
sur les annexes de l’embryon.L’amnios est donc une poche formée primitivement
sur la face dorsale de l’embryon par le repli
du feuillet externe du blastoderme, doublé de la
lame externe du feuillet moyen ; c’est au début une
cavité de petite dimension mais qui se développe
rapidement et finit par remplir toute la cavité de
l’oeuf, prenant à mesure qu’elles s’atrophient la
place des vésicules ombilicale et allàntoïde (fig. 19
et 20). .Au terme de la grossesse, l’amnios forme autour
de l’embryon une poche à parois minces, transparentes
et assez résistantes. La cavité estrernplie par
le liquide amniotique dont la quantité est très variable,
500 à 600 grammes en moyenne. La face externe
de l’amnios est en rapport avec le chorion dont
elle est séparée par une matière glutineuse, vestige,
de l’allantoïde atrophiée (membrane lamineuse de
Joulin). L’amnios tapisse la face foetale du placenta,
fournit la gaine extérieure du cordon, puis va s’unir
à la peau du foetus au niveau de l’ombilic. Cette
membrane est formée de deux couches, une couche
interne, endothéliale, une couche externe fibreuseOEUF HUMAIN 61dans laquelle se rencontrent des fibres musculaires
. lisses. Les recherches de Jungbluth, de Dastre, de
Campana semblent prouver que l’amnios est pourvu
de vaisseaux, vaisseaux qui s’atrophient peut-être
dans les derniers mois de la grossesse, ce qui expliquerait
comment certains observateurs ont pu en
nier l’existence.Le liquide amniotique est légèrement alcalin, clair
et transparent au début de la grossesse, trouble à
la fin ; son odeur est fade. Il contient des chlorures,
des phosphates, du lactate de soude, des traces
d’urée, de créatine, de graisse, de glycose et d’albumine,
etc. Le microscope y démontre la présence
de poils, de matière sébacée, de cellules épidermiques.de
cellules épithéliales du rein et de la vessie.Le liquide amniotique protège pendant la grossesse
le foetus contre les chocs extérieurs, favorise
ses mouvements, diminue son poids spécifique.
Pendant le travail il protège le foetus contre la violence
des contractions utérines, contribue à la formation
de la poche des eaux et à la dilatation du col, et
facilite le glissement en lubrifiant le canal pelvigénital.La vésicule ombilicale (fig. 19 et 20) est formée
par le prolongement extra-embryonnaire des splanchnopleures,
elle communique d’abord largement
avec l’intestin parle pédicule omphalo-mésentériqzie ;
cette vésicule a acquis son complet développement
vers la quatrième ou la cinquième semaine et s’atrophie
à partir de cette époque, à tel point qu’on
en retrouve difficilement des vestiges à partir du
cinquième ou sixième mois ; elle se compose d’une
tunique interne épithéliale, et d’une externe fibreuse,
vasculaire, mais seulement dans sa moitié la pîusPROLEGOMENES
rapprochée de l’embryon ; elle contient dans sa cavité
un liquide tenant en suspension des granulations
jaunes, des cellules polyédriques et des
noyaux libres ; sa fonction est de fournir à l’embryon
des matériaux de nutrition avant l’apparition
de l’allantoïde.
L’allantoïde (fig. 19 et 20) n’apparaît que vers la

cinquième ou la
sixième semaine
et semble naître
de la portion terminale
de l’intestin,
sous forme
d’un bourgeon
qui s’accroît
rapidement ;
elle soft
du corps de l’embryon
et remplit
bientôt tout l’espace
amniochorial
en contractant
avec le chorion
des rapports
intimes. La

partie [intra-foetale de l’allantoïde devient plus tard
la vessie et la portion rétrecie qui là relie avec
l’allantoïde proprement dite constitue l’ouraque.

L’allantoïde envoie des prolongements vasculaires
et conjonctifs dans les villosités choriales, de sorte
qu’à une certaine époque, suivant l’expression de
Pajot, l’oeuf est placenta partout, puis les vaisseaux
et les villosités s’atrophient sur presque toute la
surface du chorion. excepté en un point où il se
Fig. 19. — Développement des trois feuillets
du blastoderme, coupe transversale (figure
schématique). — p. Cavité peritonéale. —
1, membrane vitelline. — 2, feuillet externe
du blastoderme.— 4, feuillet interne.
— 7, capuchons latéraux de l’amnios. —
15, lame fibro-intestinale. — 16, lame cutanée.OEUF HUMAIN63produit au contraire une prolifération qui doit
donner naissance au placenta.Les vaisseaux de l’allantoïde apparaissent de
bonne heure, ce sont les deux artères ombilicales,
branches des vertébrales inférieures, qui s’y ramifient,
en formant un réseau délicat, pénètrent dans
les villosités choriales et donnent naissance auxcleuxveines ombilicalesqui vont se
jeter dans la région
veineuse du
coeur de l’embryon
, par un
tronc commun
avec les veines
omphalo-mésen tèriques.La
 vésicule
allantoïde contient
un liquide
alcalin émulsionnant
facilement
les graisses,dans la composition duquel entrent de l’albumine,
de l’urée, du sucre, de l’allantoïne. D’une
façon générale, l’allantoïde a la fonction des séreuses,
mais elle remplit surtout un autre rôle, celui
de conducteur et de support dans la vascularisation
de l’oeuf. Une fois qu’elle a porté les vaisseaux dans
les villosités choriales elle s’atrophie, sauf dans le
point où se développe le placenta.Le chorion (fig. 19 et 20) , est la membrane la
plus externe de l’oeuf, du moins de celles qui lui
appartiennent en propre ; il est situé entre la caduqueFig. 20. — Développement des trois feuillets
du blastoderme, coupe antéro - postérieure
(figure schématique).— 2, Vésicule
séreuse.64 PROLÉGOMÈNES
et l’amnios. C’est une membrane de texture conjonctive,
tapissée à sa face interne par une couche
de cellules endothéliales. La membrane vilelline
constitue le premier chorion, bientôt doublé par le
feuillet externe du blastoderme qui à son tour est
renforcé par l’allantoïde.

Le principal usage du chorion est la formation
du placenta.

Si on examine les enveloppes de l’oeuf après la
délivrance on voit que le chorion est recouvert par
une autre membrane ; celle-ci n’appartient pas en
propre à l’oeuf, elle lui est fournie par l’utérus et
est formée par la muqueuse, qui ayant contracté
avec l’oeuf des adhérences intimes, est expulsée avec
lui.
Placenta (fig. 21 el22).— Le placenta estunemasse
charnue très vasculaire dans laquelle les vaisseaux
sanguins de la mère et du foetus se mettent en contact
intime, mais sans se confondre et sans communiquer
les uns avec les autres. Cet organe résulte de
l’accroissement considérable des villosités choriales
au niveau du point où l’oeuf s’est inséré sur la muqueuse
utérine. Au troisième mois, le placenta constitue
un organe distinct et à partir de ce moment
il continue à s’accroitre proportionnellement au développement
de l’embryon. Cet organe de forme
arrondie, plus épais au centre qu’à la circonférence,
ressemble assez exactement à un gâteau, il affecte
cependant parfois une forme ovalaire ou en raquette
 ; son poids à terme est de cinq à six cents
grammes.

La face utérine (fig. 21) en est saignante, lomenteuse,
irréguliôre, divisée en lobes ou cotylédons,
elle est recouverte par une matière glutineuse qui
OEUF HUMAIN 65pénètre entre les cotylédons et qui n’est autre chose
que la portion de caduque utéro-placentaire détachée
avec le placenta.La face foetale (fig. 22) est recouverte par le chorion
qui lui adhère intimement, elle est parco'urue
par les divisions des vaisseaux ombilicaux qui che
minent entre le chorion et l’amnios, dans un tissu
particulier, débris de l’allantoïde (membrane lumineuse
de Joulin ou tissu inler-annexiel de Daslre).
Immédiatement en dedans se trouve l’amnios qui
se replie pour former l’enveloppe extérieure du
cordon ombilical.Le placenta forme le plus souvent une masse,
unique, parfois cependant il est bil.obé ; exceptionnellement
il présente des cotylédons isolés qui sont
réunis seulement par les vaisseaux à la masse principale.Les villosités hypertrophiées du chorion qui doivent
constituer le placenta prennent un développement
considérable, se ramifient dans l’épaisseur de
la caduque utéro-placentaire qui s’hypertrophie de
son côté. Les vaisseaux maternels se développent en
sens inverse, forment de nombreuses flexuosités
qui descendent entre les villosités choriales et s’enchevêtrent
avec elles, c’est de cet enchevêtrement
que résulte le placenta qui est à la fois un organe
foetal et un organe maternel.Les cotylédons ou lobes sont formés par l’agglomération
d’un certain nombre de villosités, qui
constituent chacune une sorte de lobule, ne communiquant
pas avec le lobule voisin, malgré leur
enchevêtrement apparent. Chaque villosité extraordinairement
ramifiée forme une sorte de touffe
comparable à un écheveau de fil entremêlé.■1.66PROLEGOMENES
Les dernières divisions des villosités ressemblent
assez à un doigt de gant, le cul-de-sac terminal
est tantôt cylindrique, tantôt renflé en massue.

La paroi de la villosité est formée par une couche
Fig. 21. — Placenta, face externe ou utérine.
d’épithélium pavimenteux, d’après Kolliker ; sa cavité
est remplie par du tissu muqueux et au centre
cheminent une artère et une veine, dernières terininaisons
des artères et de la veine ombilicale, s’ahastomosant
au niveau des culs-de-sac terminaux soit
OEUF HUMAIN
par une ou plusieurs anses, soit par un petit rés’ea-^
capillaire. , \

Les villosités constituent en elles seules le placenta
foetal, elles plongent les unes au milieu des
Fig. 22. — Placenta, face interne ou foetale.
espaces sanguins de la caduque utéro-placentaire
(portion respiratoire du placenta ; Ercolani) les
autres au milieu du tissu utérin (portion nutritive
de placenta ; Ercolani).

On désigne sous le nom de placenta maternel la
muqueuse utéro-placentaire, qui de son côté s’est
énormément hypertrophiée dans tous ses éléments
68 • PROLÉGOMÈNES
et a été envahie par les villosités. Nous ne nous
arrêterons pas ici à l’hyperplasie glandulaire et
conjonctive, les modifications du système vasculaire
étant surtout intéressantes. Ce système se
compose d’artères et de veines reliées entre elles
par des cavités remplies de sang et qui ont reçu les
noms d’espaces sanguins, de grandes lacunes suivant
leurs dimensions. Ces espaces sanguins qui
paraissent creusés dans l’épaisseur de la caduque
et qui ne sont vraisemblablement que le résultat
de la distension exagérée des capillaires primitifs,
communiquent tous entre eux, grands et. petits ; de
sorte que, suivant l’expression de Robin, l’ensemble
du système vasculaire du placenta peut être comparé
à un véritable lac sanguin.

Les artères de forme hélicine se jettent dans les
lacs sanguins ; leur paroi est réduite à la tunique
interne.

Les veines reçoivent le sang des espaces sanguins
et vont se jeter dans le sinus coronaire, gros
vaisseau situé sur la limite de la caduque utérine
et du placenta.

Dans les grossesses multiples, il existe habituellement
autant de poches distinctes et de placentas
qu’il y a de foetus, mais les placentas sont souvent
réunis par un pont membraneux, parfois même ils
empiètent, l’un dans l’autre de façon à ne former
qu’une seule masse, les deux circulations restant
néanmoins indépendantes ; il se peut cependant
qu’elles communiquent (fig. 23).

Bans la grossesse gémellaire, les enveloppes de
l’oeuf ne sont pas toujours disposées de la même
façon ; il peut se présenter trois cas :

1° Les deux ovules se sont primitivement greffés
OEUF HUMAIN69.
à une certaine distance l’un de l’autre ; ils ont eu
d’abord chacun leur caduque, leur chorion et leur
amnios, puis ils se sont accolés en se développant.
La portion de caduque qui faisait au début partie
de la cloison s’est peu à peu résorbée et celle-ci

ne reste plus constituée que par l’adossement des
deux chorions et des amnios. Les placentas sont séparés,
ou réunis seulement par un pont membraneux.
O-3
tuômpSSos*oO
OVv3
 !se70' P-ROLÉGOMÈNESEn résumé : caduque unique, deux chorions, deux
amnios.2° Les ovules se sont primitivement greffés au
contact l’un de l’autre, il ne s’est formé qu’une
seule caduque ovulaire, mais la portion des deux
choridns qui fait partie de la cloison s’atrophiant,.
celle-ci n’est plus formée que par l’adossement des
deux amnios.En résumé : caduque unique, chorion unique, deux
amnios.3° Il n’existe plus de cloison ; les deux foetus sont
contenus dans une seule loge dont les parois sont
formées par une caduque, un chorion et un amnios.
Au début chaque foetus avait son amnios
propre, mais la cloison résultant de leur adossement,
s’est résorbée comme dans les cas précédents.
Dans ce cas très rare, le placenta est unique,
les circulations communiquent le plus souvent.Dans la grossesse trigémellaire l’oeuf présente des
dispositions analogues.Le cordon ombilical relie le placenta à l’ombilic
du foetus, il n’apparaît qu’après la formation de
l’allantoïde et contient primitivement les deux
veines et les deux artères ombilicales ; l’une des
veines ombilicales s’atrophie de bonne heure, de
sorte qu’au moment-de la naissance, le cordon est
constitué en allant de dehors en dedans : 1° par
une enveloppe extérieure fournie par l’amnios ; 2°
un tissu muqueux, tissu conjonctif embryonnaire
qui entoure les vaisseaux et que l’on désigne sous
le nom de gélatine de Warthon ; 3° une veine volumineuse,
veine ombilicale, qui conduit au foetus le
sang artérialisé dans le placenta ; 4° deux artères
ombilicales, branches de l’hypogastrique qui ra-OEUF HUMAIN 71
mènent au placenta le sang qui a servi à la respiration
et à la nutrition du foetus.

A terme la longueur moyenne du cordon est de 50
à 60 cent., sa grosseur égale à peu près celle du petit
doigt, mais présente de grandes variétés suivant
l’abondance plus ou moins grande de la gélatine de
Warthon. Le cordon est tordu sur lui-même, et les
lours de spire sont le plus souvent dirigés de droite
à gauche (150 fois) , plus rarement de gauche à
droite (45 fois ; Naegelé, Tarnier, Neugehauer).

Le nombre des tours de spire est également variable,
il en présente quelquefois deux ou trois,
d’autres fois une fraction de teur ■seulement.

Le cordon présente souvent des bosselures, tenant
soit à l’exagération par place de la gélatine de
Warthon, soit à la duplicature et à l’entortillement
de l’un ou de plusieurs des vaisseaux ; on. rencontre
parfois même de véritables noeuds, comparables à
ceux que l’on peut faire sur le trajet d’une corde.

A l’insertion ombilicale du placenta, la peau de
l’abdomen se relève et constitue un petit prolongement
de un cent, environ, qui va au-devant du
cordon et se soude avec lui.

L’insertion du cordon au placenta se fait tantôt
au centre, tantôt sur les bords, et l’organe présente
souvent alors la forme d’une raquette ; quelquefois
enfin, les vaisseaux du cordon se séparent avant
d’arriver sur le placenta et vont s’y insérer séparément ;
on dit alors que l’insertion est vélamenteuse.

Les vaisseaux ombilicaux, artères et veines sont
munis de valvules, celles-ci sont même plus constantes
dans les artères que dans la veine ; elles affectent
la forme de replis semi-lunaires ; leur rôle
physiologique est encore assez peu défini.
PROLEGOMENES
Foetus à terme

Le foetus,quand il esta terme, mesure en moyenne
50 à 55 cent, de longueur, son poids moyen est de
3 kil. à 3 k. 500. Les enfants au-dessus de 5 kil.
sont très rares, au-dessous de 2 kil. le foetus n’est
pas à terme, ou bien a été arrêté dans son développement
par une cause pathologique.

Le point d’insertion du cordon est plus rapproché
de l’extrémité .pelvienne que de l’extrémité
céphalique.

La peau du foetus est généralement rosée, recouverte
d’une couche plus ou moins épaisse d’enduit
sébacé, abondante surtout au niveau des plis.

Le thymus est très développé ; les iwumons au
contraire sont peu volumineux, et constitués par
un tissu rougeàlre, ferme, d’apparence homogène,
ne surnageant pas, quand le foetus n’a pas encore
respiré.

Le coeur, avant l’établissement de la respiration,
est très rapproché du plan sternal et du plan latéral
gauche, et les recherches de Ribemont sur des
foetus congelés ont démontré que la pointe du coeur,
par rapport au deux extrémités de l’ovoïde foetal,
est plus rapprochée de l’extrémité pelvienne que de
l’extrémité céphalique.

Le foie, très volumineux, occupe presque .à lui
seul la moitié de la cavité abdominale, et s’étend à
droite jusqu’à quelques millimètres de la crête
iliaque.

Sa présence dans la zone abdominale inférieure,
FOETUS A TERME 73rend compte des dangers auxquels exposerait la
pression des mains de l’accoucheur dans cette région.
' La partie inférieure du gros intestin est remplie
de méconium.Les capsules surrénales très volumineuses recouvrent
l’extrémité supérieure des reins.L’épiphyse inférieure du fémur, coupée transversalement,
présente un point osseux de couleur sang
que l’on a considéré pendant longtemps, comme
un signe de la maturité du foetus, mais ce point
osseux épiphysaire manque parfois, et n’a pas au
point de vue du diagnostic la valeur que lui donnait
Béclard.La tête du foetus à terme a une importance considérable
au point de vue de l’accouchement, aussi nous
 y arrêterons-nous plus longuement.Elle a la forme d’un ovoïde à grosse extrémité
postérieure. Les os de la base sont fortement soudés
et unis entre eux, ceux de la voûte au contraire,
sont séparés les uns des autres et réunis par des espaces
membraneux auxquels on a donné les noms
de sutures et de fontanelles (fig. 24).Sutures. — Elles sont au nombre de cinq :1° Salure sagittale ou suture anléro-poslérieure de
la racine du nez à l’angle supérieur de l’occipital ; 42° Suture transverse ou fronlo-pariétale, se termine
à l’écaillé des temporaux ;3° Suture lambdoïde ou occipilo-pariétale formée
par l’union des bords postérieurs des pariétaux avec
roccipital ;4° et 5° Les deux sutures lemporo-pariétales. —
•Ces deux dernières n’offrent aucun intérêt pour l’ac(coucheur.JNfous joindrons à ces sutures, la charnière occiPÉNARD
et ABELIN. — Accouch. 574 PROLEGOMENESpitale, signalée par Budin, et constituée par i une
lame membraneuse qui réunit cl\ez le foetus la [portion
écailleuse de l’occipital avec la portion b.iasilaire,
et permet à ces deux parties d’exécuter lVune
sur l’autre des mouvements de flexion et d’extension.
Fontanelles (fig. 24). — La fontanelle amtêrieeureT
bregma, grande fontanelle, a une forme losangnqueL’angle
antérieur est formé parla réunion des dieux
moitiés du frontal, l’angle postérieur parla réumioni

[Fig. 24. — Tête de foetus vue par son sommet et de côté.

des deux pariétaux, les deux angles latéraux parla
réunion des bords des pariétaux et du frontal,
ces quatre angles se continuent avec les sutures
correspondantes.

La fontanelle postérieure ou occipitale est triangulaire,
elle se trouve à l’union des pariétaux avec
l’occipital.

. Les fontanelles de Casser, situées de chaque côté
au point où la suture, lambdoïde aboutit à la portion
mastoïdienne du temporal, sont recouvertes
par les parties molles et n’offrent qu’un intérêt secondaire
pour l’accoucheur.
, FOETUS A TERME 7 »
. C’est dans la direction de la grande suture du
crâne et dans la position des deux fontanelles, par
rapport à la circonférence du détroit supérieur,
que sont les éléments du diagnostic des positions
dans la présentation du sommet. Il faut donc savoir
bien reconnaître au toucher et cette suture et
ces fontanelles.

La suture, sitôt que la tête est tant soit peu engagée
au détroit supérieur, revêt la forme d’une
sallie osseuse, au lieu de rester une fente membraneuse,
parce que l’un des pariétaux chevauche alors
sur l’autre. Quant aux fontanelles, si l’antérieure,
qui est losangique, ne change pas de forme et diminue
à peine de largeur par la compression du
crâne, la postérieure, qui est triangulaire, s’efface
au contraire complètement, pour être remplacée
par une simple dépression osseuse, l’angle supérieur
de l’occipital s’engageant sous les angles postéro-supérieurs
des pariétaux. Mais peu importe :
le diagnostic n’en est pas rendu plus obscur, puisque
la disparition même de cette fontanelle sincipitale
est un signe négatif qui suffit à la faire distinguer
de l’autre qui ne s’efface jamais.

S’il se présentait sous les doigts des fontanelles
accidentelles (intervalles non ossifiés) sur un point
quelconque de la voûte crânienne, on les distinguerait
des vraies fontanelles à leur forme, et, plus
particulièrement encore, à l’absence de sutures latérales
venant y aboutir.

Les sutures membraneuses et les fontanelles permettent
un certain degré de réduction de la voûte
du crâne, qui ne dépasse guère un centimètre dans
les points les plus réductibles.

La plus grande réduction du crâne se fait par le
76 PROLÉGOMÈNES
redressement des os de la voûte et, par conséquent,
par l’allongement en pain de sucre de cette partie.
Le diamètre occipito-frontal peut perdre ainsi un
demi-centimètre, et le diamètre bi-pariétal un centimètre.


Selon Budin (1) , le diamètre qui diminuerait le
plus serait le sous-occipito-bregmatique, puis le
bi-temporal et, en troisième lieu, viendrait le bipariétal.
Dès lors, tandis qu’on croit 'généralement
que la réduction la plus considérable de la tête se
fait suivant le diamètre bi-pariétal, ce serait au
contraire, ce diamètre qui, dans le cas de présentation
normale du sommet, se réduirait le moins.

Voici du reste, par quel mécanisme exclusivement
passif s’opéreraient ces modifications du
crâne foetal au moment de l’accouchement :
• Les fontanelles et bien plus encore les sutures
membraneuses, permettant aux os de la voûte de
chevaucher, l’angle supérieur de l’occipital s’engagerait
sous les pariétaux, le frontal également, et
les bords supérieurs des pariétaux se rapprocheraient
comme pour chevaucher eux-mêmes l’un
sur l’autre ; mais ils ne chevaucheraient réellement
que dans certaines conditions anormales, quand
la tête est très vigoureusement comprimée. Par là
se trouverait expliqué tout naturellement comment
le diamètre occipito-frontal est diminué ; comment
le diamètre bi-pariétal reste à peu près sans diminution,
l’engagement de l’occipital et du frontal
sous les angles supérieurs des pariétaux, à la fois
en arrière et en avant, devant gêner beaucoup le
(1) P. Budin, De la tête du foetus au point de vue de
l’obstétrique, thèse du doctorat, Paris. 1876.FOETUS A ■ TERME 77
chevauchement des bords supérieurs de ces deux
derniers os ; et comment, au contraire, les angles
postéro-supérieurs de ces mêmes pariétaux étant
soulevés par l’angle de l’occipital engagé sous eux,
le diamètre sus-occipito-mentonniec, celui que
Budin appelle diamètre maximum de la tête, se
trouve augmenté très sensiblement.
niAMÈTRES DO FOETUS A TERMEA. — Diamètres anléro-postérieurs.1° Diamètre maximum du Budin, de la pointe
du menton à un point variable sur la suture
sagittale, en avant le plus souvent,
de la pointe de l’occipital. …… 13 cent. 1j22° D. Occipito-mentonnier, de la pointe de l’occiput
à la pointe du menton 13 —3° D, Occipito-frontal, de la pointe de l’occiput
à la racine du nez 12 —4° D. Sous-occipito-bregmatique, de la nuqueau milieu de la grande fontanelle … 9 — 1j2B. — Diamètres transverses.
1° D. Bipariétal, d’une bosse pariétale àl’autre. 9 — 1jS
2° Bitemporal, de la naissance de la suture
fronto-pariétale d’un côté à celle du côtéopposé S —3° D. Bimasloïdien, d’une apophyse mastoïdeà l’autre 7 — 1jSC. — Diamètres verticaux.1° Fronlo-mentonnier, du point le plus élevédu front à la pointe du menton. … 8 —2° Trachelo-bregmatique, du milieu de la fontanelle
antérieure, à la partie antéro-su- k
périeure du cou 9 — 1j2
Après la tète vient, pour le volume, le haut du
tronc, dont le diamètre bis-acromial mesure de
11 à 12 cent. ; mais ce diamètre est réductible par
une forte pression à 9 cent, et demi, les épaules
PROLEGOMENES
s’abaissant alors, tout en se portant en avant ou en
arrière. Enfin, après les épaules, vient le pelvis, qui
ail cent, de diamètre, mais qui est réductible par
la pression à 9 cent.
L’attitude du foetus dans la matrice est celle-ci :

il aie tronc courbé en
avant, la tête fléchie
sur la poitrine, les
bras appliqués sur les
côtés du thorax, les
avant-bras fléchis et
croisés sur le devant
du sternum,les mains
appliquées sur les côtés
du menton, les
pieds relevés sur le
devant des jambes,
' les jambes fléchies
tout à fait sur les cuisses
et les cuisses fléchies
sur l’abdomen ;
les talons sont croisés
et rapprochés du dessous

des fesses,'vers les ischions:

Dans les derniers jours de la grossesse, et souvent
même dès la fin du 7e mois, le foetus prend d’ordinaire
une position fixe dans l’utérus (fig. 26) , mais
il ne faudrait pas croire que cette position soit tellement
fixe qu’il ne puisse en-changer, ces mutations
de positions et même de présentation ne sont
pas très rares dans les derniers temps de la
grossesse, il suffit de pratiquer souvent le palper
pour s’en convaincre.

Du rapprochement des diamètres de la tête du
Fig. 25. — Âllilude du foetus dans
la matrice.FOETUS A TERME79
foetus avec ceux de l’ekcavation et ttu détroit inférieur,
et, pour mieux dire, du rapprochement des

dimensions du foetus à terme avec celles dû bassin,
découlent les principes fondamentaux de l’accouchement
spontané. Il en résulte, en effet, qu’un
a,
o=3
"=fOO=3OIO80 PROLÉGOMÈNESfoetus à terme ne peut franchir la filière pelvienne
qu’en se présentant au détroit supérieur par l’une de
ses extrémités, tête ou pelvis ; et que, quelle que
soit cette extrémité, l’accouchement spontané ne
sera possible qu’autant que le diamètre sus-occipito-mentonnier
ne restera pas parallèle aux diamètres
de l’excavation et, en particulier, de son
détroit inférieur ; qu’il faut, par conséquent, que
toujours l’occiput se dégage avant le menton ou le
menton avant l’occiput, et que, de plus, la tête
plonge dans l’excavation fortement fléchie, ou bien,
au contraire, complètement défléchie, soit que l’enfant
naisse par le sommet, soit qu’il naisse par le
pelvis ; — de façon que l’un des plus petits diamètres
de la tête, le sous-occipilo-bregmatique, ou le
irachélo-bregmatique, arrive à se trouver parallèle
au plan du détroit inférieur.Fonctions du foetus. — Nous ne nous étendrons pas
longuement sur les fonctions du foetus, et nous
nous contenterons d’en signaler les particularités
les plus importantes.Le placenta est l’organe essentiel de la respiration
et de la nutrition du foetus.Respiration. —Le sang apporté dans cet organe par
les artères ombilicales, parcourt les dernières ramifications
des villosités placentaires et se trouve en
contact médiat avec le sang des lacunes du placenta
maternel. A travers la paroi éndothéliale des capillaires
et la couche cellulaire de revêtement de la
villosité, le globule sanguin maternel, abandonne
son oxygène au globule sanguin foetal, tandis que
la sérum foetal abandonne au sérum maternel son
.acide carbonique. Le sang ainsi hématose est
ramené au foetus par la veine ombilicale.FOETUS A TERME 81Nutrition.— Les matériaux dénutrition passent de
la mère au foetus par un mécanisme semblable,
c’est-à-dire par endosmose, à condition toutefois,
que ces matériaux soient à l’état de solution, les
niatières insolubles, quelques ténues qu’elles soient,
ne passant pas, ainsi que l’ont prouvé les expériencesde
Davaine et de Ballanger.Jusque dans les derniers temps de la gestation,
c’est dans le placenta que se trouve accumulée la
matière glycogène du foetus.Sécrétions.—Les organes sécrétoires du foetus fonctionnent
pendant la vie intra-utérine, mais d’une
façon beaucoup moins active qu’après la naissance.
Ce n’est guère qu’à partir de cinq mois de la vie
utérine que la peau commence à fonctionner et que
se forme l’enduit sébacé.Le meconium, résultant de la sécrétion intestinale
et hépatique, est contenu dans l’intestin grêle jusqu’au
5e mois ; à partir de cette époque il descend
dans le gros intestin et au moment de la naissance,
il est accumulé dans le rectum.Les corps de Wolff suppléant les reins pendant la
première moitié de la grossesse, ceux-ci fonctionnent
pendant la seconde moitié ; il est même vraisemblable
qu’il y a alors non seulement sécrétion,
mais encore excrétion urinaire, ainsi que semblent
le prouver certains cas de dilatation exagérée de la
vessie, de dilatation kystique des reins et la présence
des principes de l’urine dans le liquide amniotique.Circulation. La circulation du foetus présente des
particularités qu’il est essentiel de noter ; elle est
caractérisée par l’existence du trou de Botal qui fait
communiquer les deux oreillettes, du canal artériel*5.82 PROLÉGOMÈNES
qui met en communication l’artère pulmonaire et
l’aorte et du canal veineux d’Arantius qui relie la
veine ombilicale à la veine cave inférieure.

Voici le trajet parcouru par le sang dans la circulation
foetale (1). Le coeur se contracte : du ventricule
droit, le sang est projeté dans l’artère pulmonaire,
du ventricule gauche dans l’aorte et de là
dirigé vers la tête et les membres supérieurs par le
tronc brachio-céphalique, les artères carotide primitive
et sous-clavière gauches, puis dans le
tronc, les membres inférieurs et le placenta où il
est apporté par les artères ombilicales, branches de
Hiypogastrique.

Le sang qui a été projeté dans Y artère pulmonaire
par le ventricule droit, n’arrive aux poumons qu’en
très petite quantité et passe en plus grande partie
dans le canal artériel qui le déverse dans l’aorte audessous
de la sous-clavière gauche.

Dans le placenta,le sang s’hématose et revient au
foetus par la veine ombilicale ; au niveau du foie,
la veine ombilicale se divise en deux branches,
l’une qui se jette dans la veine porte et l’autre qui
continue et va se jeter dans la veine cave inférieure,
au même niveau que les veines sus-hépatiques ;
 ;e'est le canal veineux d’Arantius. De la veine cave
inférieure, le sang passe dans l’oreillette droite ; de
là dans l’oreillette gauche par le trou de Botal et
enfin dans le ventricule gauche d’où il est rejeté
dans l’aorte.

Quant au sang qui avait été envoyé dans la tête et
aux membres supérieurs, il revient par la veine cave

(1) Voir Tarnier et Chantreuil, Traité d’accouchements,
t. 1, p. 422.
FOETUS A TERME 83supérieure, qui le verse dans l’oreillette droite d’où
il passe dans le ventricule droit pour être expulsé
dans l’artère pulmonaire.

La petite quantité de sang envoyée aux poumons,
revient dans l’oreillette gauche et de là dans le ventricule
gauche par les veines pulmonaires.

Il résulte de cette circulation que le sang artériel
se mélange plusieurs fois pendant son parcours
avec le sang veineux, et qu’aucun des organes du
foetus ne reçoit de sang absolument artériel (fig. 28) -

L’organe le plus favorisé est le foie, puis viennent
la tête et les membres supérieurs ; les viscères
et les membres inférieurs viennent en troisième
ligne ; quant aux poumons ils ne reçoivent que du
sang veineux, puisqu’il provient du ventricule droit
exclusivement alimenté par la veine cave supérieure.

Aussitôt après la naissance, cette circulation se
modifie ; sous l’influence de la respiration les poumons
reçoivent une quantité considérable de sang
et le canal artériel s’oblitère.

L’oreillette gauche recevant en abondance le sang
des veines pulmonaires, empêche le sang de l’oreillette
droite de pénétrer et le trou de Bolal se ferme
à son tour.

Les artères ombilicales, et le canal veineux, qui
n’ont plus raison d’être, s’oblitèrent également.

Les figures schématiques 27 et 28 donnent une
idée assez nette des différences et des rapports qui
existent entre les circulations maternelle et
foetale (l).
(1) Yoy. Ernest Gallois, Manuel de la sage-femme et de
l’élève sage-femme, J.-B. Baillière et fils,) Paris, 1886, p. 250,
2.S1.Fig. 27. —Circulation
maternelle.Orf, oreillette droie.
Og, oreillette gauche.
\d, ventricule droit.
\'g, ventricule gauche.
VeS, veine cave supérieure.
Vcl, veine cave inférieure.
PD. poumon droit.
PG, poumon gauche.
Ao, aorte.
Cap, capillaires.
PI, placenta.Fig. 28.'— Circulation foetale.Od, oreillette droite.
Og, oreillette gauche.
\'d, ventricule droit.
V^, ventricule gauche.
VcS, veine cave supérieure.
Vcl, veine cave inférieure.
PG, poumon droit.
PG, poumon gauche.
Ao, aorte.
Caji, capillaires.
CO, cordon ombilical.
Premiere partie
DE LA GROSSESSE

La grossesse est cet état particulier dans lequel
se trouve la femme, depuis le 'moment de la conception
jusqu’à celui de l’expulsion du produit.
Elle dure, en moyenne, 9 mois solaires, 270 jours ;
mais une variation de 8 à 10 jours en deçà ou au
delà de ce terme n’est pas rare.

On distingue la grossesse en normale ou inlràutérine
et.en anormale ou exlrà-utérine, — et cette
dernière est dite, suivant le point où l’oeuf s’est
creusé une loge, abdominale, ovarique, tubaire ou
interstitielle.

La grossesse .est ou simple, ou composée, ou compliquée
.- simple, s’il n’y a qu’un foetus ; composée,
s’il y en a plusieurs ; et compliquée, si, avec le
foetus ou les foetus, il y a autre chose, une production
accidentelle quelconque. Elle est dite fausse,
enfin, quand c’est tout autre chose qu’un -foetus
qui fait croire à une vraie grossesse.
DE LA GROSSESSE [Part. I.Modifications imprimées par la grossesse à l’appareil génital
et aux autres appareils de l’économie.Sous l’influence de la grossesse, toutes les parties
du système génital sont profondément modifiées,
mais l’utérus est sans contredit l’organe qui subit
les modifications les plus importantes (fig. 29).Son volume augmente progressivement jusqu’au
terme delà grossesse, elles causes de cette augmentation
résident bien plus dans une véritable hypertrophie
des parois que dans leur simple distension par
le fait de l’accroissement de l’oeuf. Les fibres musculaires
de l’utérus augmentent en nombre et en volume
et prennent l’aspect légèrement strié.Pendant les six premiers mois, l’utérus se développe
surtout aux dépens dû segment supérieur, et
pendant les trois derniers mois aux dépens du segment
inférieur, ce qui explique les hémorragies
qui ont lieu à cette époque, dans le cas d’insertion
vicieuse du placenta.L’épaisseur des parois est sensiblement la même
qu’à l’état de vacuité, mais leur consistance change
considérablement, elles deviennent souples et élastiques
pendant la grossesse, au point de permettre
d’apprécier assez nettement les diverses parties
foetales par la palpation.• Les particularités que nous venons de signaler,
sont spéciales au corps de l’utérus, car le col ne
change pas sensiblement de volume pendant la
grossesse, si ce n’est dans les derniers jours où il
diminue peu à peu de longueur et finit par s’effacer
complètement. Cet effacement du col se fait dans
tous les cas de haut en bas, croyons-nous, contrai-Part. I.] DE LA GROSSESSE 89.rement à cô qui avait été dit dans les précédentes
éditions de cet ouvrage.Par contre, le col commence à se ramollir dès le
début de la grossesse ; ce ramollissement est progressif,
il n’est complet qu’au terme de la gestation,
et se fait de bas en haut.Fig. 29. — Utérus à terme avec sa double obliquité et son dévirement
à droite.L’utérus reste logé dans l’excavation pendant les
trois premiers mois, puis il s’élève peu à peu dans
la cavité abdominale, et à terme son fond atteint la
région épigastrique.L’utérus gravide est généralement incliné à droite
(fig. 29) , et le col par conséquent, reporté à gauche,
est d’autant plus en arrière que la présentation est
plus engagée.
.. Les modifications de la muqueuse du corps de Vu-•90 DE LA GROSSESSE [Part. I.tèrus sont également très importantes. Au moment
où l’oeuf fécondé arrive dans la matrice, la muqueuse
est tuméfiée, plissée, sa surface est irrégulière,
et l’oeuf est arrêté par un des replis où il se
fixe définitivement. Lorsque l’oeuf est ainsi fixé, la
muqueuse bourgeonne autour, et le recouvre bientôt
complètement, les trois caduques se trouvent
alors constituées ; la muqueuse qui recouvre la
paroi utérine a reçu le nom de caduque utérine ou
pariétale, celle qui a bourgeonné et recouvre l’oeuf,
s’appelle caduque ovulaire et celle qui se trouve au
point d’insertion de l’oeuf caduque ulero-placentaire.Les deux premières, par suite de l’accroissement
de l’oeuf se rejoignent bientôt, se soudent l’une à
l’autre, et après avoir présenté pendant les premiers
mois des phénomènes d’hypertrophie, subissent
une véritable régression, et ne constituent
plus qu’une membrane unique qui est expulsée en
même temps que les membranes de l’oeuf, dont elle
forme la couche la plus extérieure.La caduque ulero-placentaire subit au contraire
une hypertrophie considérable dans tous ses éléments
et constitue ce que l’on a appelé le placenta
maternel. Elle est expulsée en partie au moment
de la délivrance eii même temps que le placenta
foetal.La muqueuse du col n’est pas caduque, et subit
peu de modifications pendant la grossesse.Les propriétés organiques de l’utérus, contraclilité,
élasticité, rélractililé, augmentent dans des proportions
considérables et atteignent leur maximum
au moment de l’accouchement.Pendant la gestation, la vulve et le vagin sont congestionnés,
ramollis, leurs sécrétions sont augmen-.Part.'I]. DE LA GROSSESSE 91
tées,. et leur coloration est d’un rouge violacé
caractéristique.

Les parois abdominales, distendues, présentent
des vergetures, et une pigmentation particulière au
niveau dé la ligne blanche. Cette pigmentation est
aussi fréquente à la face (masque) , à la région vulvaire
et à la face interne des cuisses, sur les femmes
brunes surtout.

Les seins se gonflent, l’aréole se pigmente, les
tubercules de Montgomery deviennent saillants et
la pression du mamelon fait souvent sourdre une
goutte de collostrum.

Toutes les fondions de l’économie sont plus ou
moins modifiées, mais l’appareil qui peut-être présente
les modifications les plus intéressantes est
l’appareil circulatoire.

Les femmes enceintes présentent une hypertrophie
du coeur,portant surtout sur le ventricule gauche
: ce fait, signalé par Larcher, a été vérifié par
Ducrest et Blot. Ce dernier, par des pesées faites avec
soin, a constaté que le poids du coeur augmentait
•de 60 grammes en moyenne pendant la grossesse.
D’après les expériences faites sur des animaux
par Spiegelberg et Nasse, la masse totale, du sang
augmente dans la seconde moitié de la gestation,
et d’après les recherches d’Àndral et Gavarret, Becquerel
et Rodier, les globules rouges diminuent
ainsi que l’albumine. La fibrine diminue pendant
les six premiers mois, augmente pendant les trois
derniers, et comme le fait remarquer le professeur
Tarnier, il est vraisemblable que cette augmentation
de la fibrine à la fin de la grossesse, eïi rendant
le sang plus coagulable, concourt avantageusement
à modérer l’hémorragie de la délivrance.

Grossesse normale et simple

La grossesse normale se reconnaît à des signes
nombreux ; mais tous n’ont pas la même valeur.
Les uns sont seulement de probabilité, ce sont ceux
désignés par les auteurs sous le titre de rationnels ;
— îes autres sont de certitude, ce sont ceux désignés
communément sous l’épithète de sensibles.

Les signes de probabilité sont nombreux ; il n’y
en a pas moins d’une vingtaine, ce sont :

7 Un gonflement sensible des seins,

I avec picotements douloureux ;

„ . I Des douleurs de dents, sans carie ;

Dans le courslT. …-,, , ■■ ,

, , • . 1 Un état de langueur de la face, avec

- dulermois ; … ;.. ° . . , ,,

, , ( teint verdatre et yeux cernes de bleu ;

- de la gros-) _ . , . , .

° I Des envies de vomir, avec du ptyaS6SSG
f ./ xF
lisme, des crachotements ;

Et une tendance insolite aux lipo\
thymies.
I La supression des règles ;
f Des vomissements d’eau, de glaires
I ou même de bile, le matin particui
lièrêment, aux premiers mouveDans
le cours ) ments que la femme se donne en
du2emois. )  sortant du lit- ;

j Un aplatissement sensible de la réf
gion hypogastrique et une dépres ;
sion extraordinaire de l’ombilic,
1 tenant à ce que l’utérus, déjà plus
\ gros, s’est abaissé en totalité ;
Part ;. !}. GROSSESSE NORMALE ET SIMPLE 93
/Un redressement, du col utérin qui

 ! est plus facile à atteindre avec le

doigt qu’auparavant ;

1 Un léger ramollissement de l’écorce

„ ..* ' 1 du museau de tanche ;
Dans, le cours L ,, .. . ,.
, rn■ i Des dégoûts pour les aliments pre,-
du'2emois.< „, , ° . ■ r n. . ,/
. . . \ feres jusque-là et une appétence

' ' I marquée pour d’autres qu’on détesF

tait ;

Un changement dans le caractère et

1 souvent même une certaine per.

• \ . version de l’intelligence.

'Persistance.des signes précédents ;
j de. plus:

| Une presque immobilité de l’utérus,

qui remplit, pour ainsi dire, l’excavation ;

Une augmentation d’épaisseur du col
qui, chez la primipare, cesse d’être
acuminé pour devenir presque
cylindrique, et qui, chez la multi„

,, pare, s’élargit en restant cylindriDans

lie « cours,' .*>■*> •>

. du33emois.\T. ' … , , ,

Un ramollissement du museau de

j tanche assez marqué, chez la priI
mipare comme chez la multipare,
pour donner sous le doigt la sensa'
tion d’un corps dur et lisse recouvert

d’un tapis de drap épais ;
Enfin, un peu d’élargissement de
l’orifice externe, qui, chez la primipare,
cesse d’être une fente trans\
versale et linéaire pour prendre

une forme ovalaire, tout en restant

j fermé cependant ; et qui, chez la

j multipare, où il est déjà rond, s’est

I contenté de s’ouvrir, au point de

Dans le cours’ recevoir la pulpe du doigt.

du 3e mois. {., A la fin de 3e mois, si la femme a les

(Suite.) i parois du ventre maigres ou très

f « souples, on peut sentir au palper,

le fond de l’utérus au-dessus des

I pubis, tandis que le col est encore

\ très bas.

/Augmentation de volume des mamelons
et boursouflement comme
j emphysémateux des aréolesmammaires,
avec coloration brune des
uns et des autres ;
Apparition sur les aréoles de douze à
I vingt tubercules saillants et donI
nant, quant on les presse entre les
I doigts, un liquide séro-lactescent ;
| ce sont là les tubercules papillaires
Dans le cours de M. Montgomery ;
du4emois.'Éiévation de l’utérus au-dessus du
détroit supérieur, pour prendre définitivement
domicile dans le ventre
jusqu’àl’accouchement ;
Difficulté, maintenant, d’atteindre avec
le doigt le col qui, dans le 36 mois,
était plus bas que d’ordinaire, et qui,
à présent, est beaucoup plus haut et,
en même temps, porté en arrière
et à gauche ;
Ramollissement du museau de tan-
Part.. I-] GROSSESSE NORMALE ET SIMPLE 9b/ che à un degré tel qu’on a, en le
 ! touchant, la sensation d’une muI
queuse oedématiée ;
 ! Arrondissement complet, chez la
primipare, de l’orifice externe qui,
malgré cela, reste fermé ; et, chez
la multipare, élargissement de cet
orifice qui permet l’introduction
facile de la pulpe digitale (fig. 30)  ;
Pouls vaginal du docteur Osiander,
Dans lé cours : au niveau de la base du col ;du 4" mois. ( Coloration ardoisée du vagin (Jac.
(Saule.)  * quemier et Kluge)  ;
j Bruits de souffle ;I Commencement du bruit de frotteJment du foetus sur les parois utéIrines (Nauche) , ou de choc foetal(Pajot)  ;Enfin, apparition de la kyestéinedans les urines
A la fin du mois, le fond de l’utérus
est à quatre travers de doigt au1
dessus des pubis.Fig. 30. — Col utérin à la fin du 4' mois.
Chez la primipare. Chez la multipare.96 DE LA GROSSESSE [Part. I.j Dans la première moitié du 5e mois,
mêmes signes que dans le mois
précédent,seulement plus évidents ; .
' Mais, dans la seconde moitié, apparition
des signes de certitude ;
Ballottement ou mouvements passifsdu foetus ;
Mouvements actifs du foetus ;
Bruits ou battements provenant ducoeur du foetus ;
Dès que ces derniers signes sont éviDans
le cours j dents, il n’y a plus de doutes à condu
o6 mois. \ ' server sur la réalité de la grossesse.
A la fin du mois, le fond de la matriceest
rendu à un travers de doigt
au-dessous de l’ombilic ; le tiers
inférieur du col est ramolli, chez
la primipare comme chez la multipare
 ; mais tandis que, chez la
première, il reste toujours fermé,
chez la seconde, il est assez ouvert
pour permettre l’introduction de
toute la portion unguéale de l’index
\ (fig. 31).Fig. 31. — Col utérin à la fin du 5° mois.
Chez la primipare.■Cher, la multipare.Part.. T.] GROSSESSE NORMALE ET SIMPLE 97, Mêmes signes, en ojitre :/ Commencement de l’aréole mouchetéedu sein et de la ligne brune venItraie ;Renforcement de la kyestéine ;Apparition du masque (taches sur levisage et tiraillements des traits)  ;„ Cessation des troubles digestifs, appéDansilecours… • " , .  ? , „ rr.., ,„ . / tit vorace, embonpoint, belle santé,
dulô^mois^, . , „ , • i 7. , j « , x,A la fin du mois, le tond de 1 utérus aj dépassé l’ombilic d’un centimètre ;f et le col est mou dans toute saI moitié inférieure. Chez la multipare,j ce col est assez ouvert pour recevoirI toute la phalangette de l’index ;s. ' mais, chez la primipare, il reste'( toujours fermé (fig. 32)./ Mêmes signes que dans le 6e mois, etide plus :
Vergetures nombreuses sur la peau
du ventre, au-dessus des aines,
du 7fe mois ' avec éraillures de l’épiderme ;j Coloration plus marquée de la ligne
f brune ventrale ;
I Agrandissement de l’aréole mouche\
tée des m elles:Fig. 32. — Col utérin à la fin du 6" mois.. Ch02z la primipare. Chez la multipare.'
, Quelquefois, vergetures sur les seins,

s’ils sont très gros.
 ;A la fin du mois, le fond de l’utérus

1 arrive à trois travers de doigt au1

dessus de l’ombilic et s’oblique

Dans le cours] alors très sensiblement à droite et

du7'mois./ en avant ; le col s’oblique dans le

(Suite). J sens contraire, il est ramolli dans

l ses 2/3 inférieurs, et est d’ordinaire

 » f assez ouvert chez la multipare pour

recevoir toute la phalangette de

l’index ; il est encore fermé chez la
\ primipare (fig. 33).

 ! Mêmes signes que dans le 7e mois ;
moins cependant la kyestéine et le
ballottement qui ont alors généralement
disparu ;• il y a trop peu
d’eau dans l’amnios, comparativement
au volume du foetus, pour
que celui-ci ballotte facilement.
A la fin du mois, le fond de l’utérus
est à S travers de doigt au-deâsus
\ de l’ombilic ; le col est aux 3/4 mou ;
Fig. 33. — Col utérin à la fin du 7e moisChez la primipare.Chez la multipare.
) et l’orifice externe, chez la muli

tipare, plus perméable encore au

l doigt qui peut atteindre l’orifice inDans3

le cours \ terne. Chez la primipare elle-même,

dm 8° mois. { le col est parfois assez ouvert pour

(Sluite.)  j permettre l’introduction de la pulpe

f du doigt ; l’orifice interne est [le

plus souvent complètement fermé

' ("g- 34).
j Dans tes vingt premiers jours du 98

i mois, même état de choses que dans

1 le 8e. Seulement, le fond de l’utérus
n ,, | arrive à remplir tout l’épigastre et

Dans lie cours , le CQ1 egt tQut à fait m01Ij sans

du 9Je mois. . ,-: . , ,

i pourtant avoir encore perdu de sa

' longueur. Ce col est, en outre, ouj

vert complètement chez la mulli\

pare. Si l’on touche le col par l’exFig.
34. — Col utérin à la fin du S’ mois.
Chez la primipare. * Chez la multipare.100 DE LA GROSSESSE [Part. I., térieur, on ne le sent pas sous le
i doigt, tant il est mou ; il se confond
j avec les parois vaginales. Mais, si
l’on sait engager le bout du doigt
 ! dedans, ce qui est assez difficile
parfois, à cause du renversement
en arrière et en haut du segment
inférieur de l’utérus, on sent parfaitement
que le col a encore toute
sa longueur.
La règle est que l’orifice interne soit
fermé chez les primipares, il est
au contraire assez souvent ouvert
chez les multipares.
Ce n’est que dans les 8 ou 10 derniers
jours, alors que le ventre est tombé,urbj que le col commence à s’effacer de
du 9e mois '■ \ haut en bas (et non pas de bas en' j haut) , chez la primipare commej chez la multipare. Chez la première
la base du col conserve encore, cependant,
une résistance qui ne disparaîtra
qu’aux premières douleurs
pour accoucher. Chez la seconde,
tout est mou, et" l’on touche à nu
l’orifice interne très mince et un
peu dilaté (fig. 35).
j Quand le ventre est tombé, par suite
I de l’engagement, dans le détroit suI
périeur, de la tête du foetus coiffée
j du segment inférieur de la matrice,
i la femme se sent plus libre de la
i respiration ; mais aussi plus gênée
' pour la marche, en même temps
(qu’elle est tourmentée par des
envies fréquentes d’uriner, par des
coliques et des douleurs de reins.
Ces derniers symptômes, joints à de
du9emois.j l’agitation, de l’anxiété, et des
(Suite.) I gjaires insolites, annoncent ordinairement
que le moment de la
\ parturition n’est pas loin.
Fig. 35. — Col utérin à la fin du 9= mois.
Chez la primipare. . Chez la multipare. '•
La figure schématique de Schultze rend un
compte très exact du développement graduel de
l’utérus (fig. 36).

Mais, chez les femmes ayant déjà eu plusieurs
enfants, le mouvement ascensionnel de la matrice
est loin d’être aussi régulier ; chez elles, trop souvent
l’organe gestateur s’incline en avant, dès que
son corps a franchi le détroit supérieur, et son
fond dépasse alors à peine la région ombilicale,
même à la fin de la grossesse (Stoltz).
6.102DE LA GROSSESSE
[Part. I.
Fig. 36. — Figure schématique indiquant la hauteur du col et du
fond de la matrice, et la forme de la paroi addominale antérieure
à différentes époques de la grossesse (1).(i) Hauteur du col à l’état de vacuité. — 8, 30, 36,40, hauteur
du col à la 8', 30e, 36e, 40" semaine de la grossesse. — XVI, XX,
XXVI, XXVIII, XXXII, XXXVI, fond de la matrice à la 16% 20*, 26*..
28", 32' semaine. (La ligne non numérotée au niveau et en avant
delà ligne marquée XXXII, indique la hauteur du fond de l’utérus
au moment de l’accouchement). — (o Paroi abdominale antérieure
à l’état de vacuité. — 28, 32, 36, 40) la même paroi aux
semaines correspondantes. (Schultze, Atlas).Part. I.] GROSSESSE NORMALE ET SIMPLE 103
Tel est le tableau des signes de la grossesse suivant
leur succession ordinaire. Revenons, à présent,
sur chacun en particulier, pour dire quelle
est sa valeur.

Le gonflement des seins, l’odontalgie sans carie,
l’état de langueur de la face avec les yeux cernés,
les envies de vomir avec crachotements fatigants,
la tendance aux syncopes, sont des signes qui réunis,
donnent déjà d’assez grandes probabilités.
Quand, outre cela, on constate la suppression des
règles, et des vomissements journaliers, sans maladie
qui puisse les expliquer ; des dégoûts, des
appétits bizarres, une perversion du caractère et
parfois de l’intelligence ; le diagnostic s’affermit,
surtout si le toucher et le palper font reconnaître
une augmentation de volume de l’utérus et un peu
de ramollissement de la surface du museau de
tanche, avec changement de forme et évasement de
l’orifice, et si les modifications des mamelons et
des aréoles mammaires, indiquées plus haut ; se
montrent bien évidentes. Montgomery regarde ces
modifications du sein comme un signe qui ne
trompe pas, chez une primipare, bien entendu ;
car il est bon de savoir qu’une fois développées par
une première grossesse, elles ne disparaissent
plus (f).

On ne reconnaît plus à la kyeslèine la valeur diagnostique
qu’on lui accordait autrefois, cette pelli(1) 
Vedeler n’ayant pas trouvé ces tubercules papillaires
cliGï plusieurs femmes réellement enceintes, et les ayant
rencontrés un grand nombre de fois sur des femmes non
enceintes et n’ayant même jamais été mariées, en conclut
que ce signe de l’existence de la grossesse n’a pas la valeur
que veut bien lui attribuer Montgomery.104 DE LA GROSSESSE [Part. Lcule composée de monades, de vibrions, de phosphate
ammoniaco-magnésien, se rencontrant souvent
en dehors de l’état de grossesse.Quant à la coloration ardoisée du vagin, au pouls
vaginal et au bruit de souffle lui-même, ils n’indiquent
qu’une chose, l’augmentation ,de volume de
l’utérus et un certain degré de compression exercée
par lui sur les vaisseaux iliaques et hypogastriques,
sans indication de la cause de cette augmentation
de volume. Ils corroborent les autres
signes rationnels ; mais ils n’ont par eux-mêmes
aucune signification, en ce qui touche la grossesse
(1).Ll n’en serait pas de même du bruit de frottement
de Nauche, et surtout du choc foetal (2) , de Pajot,
s’ils étaient perçus nettement ; car ces bruits ne
seraient plus de simples signes de probabilité ; ils(1) Huguier n’est pas de cet avis, en ce qui regarde la
Coloration bleuâtre de l’orifice vulve-vaginal ; elle aurait
pour lui une grande valeur et serait un excellent moyen de
distinguer une grossesse douteuse, extra-utérine, par exemple,
d’avec une tumeur ovarique ou même utérine, — la
teinte du vagin, dans ce dernier cas, ne devenant jamais
aussi sombre.(2) Vers la fin du quatrième mois, dit Pajot, le foetus vivant
se meut déjà de lui-même, sous l’influence de causes encore
mal connues, et cette mobilité instinctive se traduit par un
phénomène important d’une perception assez difficile. C’est
■là le choc foetal. 11 faut le chercher, non avec la main, mais
avec le stéthoscope. Sous la pression moyenne de l’instrument,
on éprouve en même temps, à l’instant où le mouvement
se produit, une double sensation de choc et de bruit
brusque, mais d’une extrême légèreté l’un et l’autre. Si
l’oreille réussit à les bien percevoir, elle met l’accoucheur en
possession d’un nouveau signe de certitude, délicat, il est
vrai, mais dont l’avantage est de se manifester souvent avant
tous les autres. (Annales de Gynécologie, t. I, p. 207.) 
mériteraient presque d’être rangés au nombre des
signes de certitude, et seraient d’autant plus précieux
qu’ils se manifesteraient alors que les signes
ordinaires de ce genre manquent encore.

Le ballottement, ou mouvement de va-et-vient
communiqué au foetus (nous dirons bientôt de
quelle façon) , ne saurait être produit que par un
corps solide flottant dans un liquide, aussi est-ce
là un signe presque certain de la présence d’un
foetus dans l’utérus. Malheureusement, il n’est pas
toujours facilement perceptible, attendu qu’à l’époque
précisément où on commence à pouvoir le
produire, le doigt a souvent beaucoup de peine à
atteindre le segment inférieur de l’utérus ; et qu’ensuite
le choc en retour est insignifiant ou même
nul, si par hasard le foetus se présente par le siège
ou le tronc, au lieu de se présenter par le sommet.
Si le ballottement n’est pas perçu avant quatre mois
et demi, c’est que le foetus est encore trop petit,
trop peu lourd, pour que sa chute sur le doigt soit
sentie. Et s’il cesse d’être perçu, passé le septième
mois, c’est qu’il a perdu alors presque toute sa mobilité.


Les mouvements spontanés du foetus, qui se font
sentir également vers quatre mois et demi, sont un
signe de plus grande valeur encore que le ballottement
 ; ils constituent un signe de certitude quand
ils sont perçus par l’accoucheur.

Sitôt qu’elle les a perçus, la femme n’émet plus
de doute sur son état. Mais, pour partager cette
conviction, le médecin ne doit pas s’en rapporter
uniquement au dire de la femme, qui peut se tromper,
si elle ne sait pas encore ce que c’est, ou si, le
sachant, elle a un immense désir d’avoir un nouvel

enfant ; il faut qu’il perçoive lui-même ces mouvements
actifs. Pour cela, il n’a qu’à tenir ses mains
appliquées sur le ventre de la femme, durant quelques
instants, à agacer l’organe gestateur avec le
bout des doigts, et, si cela ne suffit pas, une main
étant appliquée sur un des côtés de l’abdomen, à
donner un petit coup sec, avec l’autre main, sur le
point opposé : il est rare que le foetus ne réagisse
pas contre cette provocation et ne fasse pas quelques
mouvements. Toujours esWl que, nettement
perçus, ces mouvements donnent au médecin la
certitude qu’il y a grossesse. Mais, cependant, de ce
qu’ils ne seraient pas perçus par la manoeuvre indiquée,
il ne faudrait pas conclure qu’il n’y a pas
grossesse ; car l’enfant pourrait être mort, sans
qu’on le sache encore, ou même, quoique vivant,
être dans un état de torpeur absolu, comme on
l’observe assez souvent.

Il n’y a alors que les bruits "du coeur foetal qui
puissent jeter sur la question toute la lumière désirable.
Quand ces pulsations redoublées battant de
130 à 160 par minute, se font nettement entendre
au niveau de l’utérus (et une oreille exercée les
trouve toujours) ,'nul doute, en effet, qu’il n’y ait
dans cet organe un enfant et, qui plus est, un enfant
vivant. Tandis que, si elles font défaut, tous
les autres signes existeraient-ils, on ne pourrait
consciencieusement établir, sur son existence,
qu’une masse plus ou moins forte de probabilités.


Les battements du coeur du foetus, pourraient
être confondus à la rigueur avec ceux de la mère
(cela est arrivé à Paul Dubois) , dans le cas où
celle-ci aurait des battements très précipités, aussi

faudra-t-il toujours comparer les battements du
coeur foetal avec le pouls rnaternel.

Le coeur du foetus bat de 130 à 160 fois par minute
et l’intensité des bruits varie avec l’âge de la grossesse
 ; on les a comparés aux bruits que produisent
les battements d’une montre qu’on aurait enveloppée
dans un linge replié plusieurs fois sur
lui-même.

Dans les positions dorso-lombaires du foetus, les
battements en question sont quelquefois très obscurs.
Cependant, quoi qu’en ait dit Stoltz, en les
cherchant bien, on finit toujours, même dans ces
cas-là, par les trouver, si, bien entendu, l’enfant
est vivant et a dépassé quatre mois et d.emi.

Nous avons donc dans le ballottement, les mouvements
spontanés et les bruits du coeur du foetus, trois
signes qui effacent évidemment tous les signes rationnels.
Néanmoins* comme il peut se faire qu’on
ne les perçoive pas clairement, quand cependant il
y a réellement grossesse assez avancée, il ne faut
pas négliger de tenir grand compte des signes
rationnels, qui, du reste, lorsqu’ils sont réunis en
assez grand nombre, équivalent à une presque certitude.
Il en est même deux qui, à eux seuls, suffisent
à donner à l’accoucheur expérimenté une notion
assez exacte, non seulement de l’existence de
la grossesse, mais encore de son âge. Ce sont le développement
progressif du corps de l’utérus et les
changements que subit peu à peu son col dans sa
forme, sa consistance et sa position. Il ne faut pas
oublier cependant qu’il est certains états pathologiques
de l’utérus qui peuvent s’accompagner de
modifications semblables.

Disons maintenant comment se pratiquent le
palper abdominal, l’auscultation obstétricale et le
toucher vaginal qui rendent au médecin accoucheur
de si grands services.

Manière de pratiquer le palper abdominal.

Pour pratiquer le palper abdominal, la femme
étant couchée sur le dos, la tête seulement soutenue
par un oreiller, les bras étendus mollement le
long du tronc, les jambes simplement allongées,
tout au plus légèrement écartées, la vessie et le
rectum ayant été préalablement vidés, l’accoucheur
cherchera d’abord à apprécier la forme et les dimensions
de l’utérus.

Pour apprécier la hauteur de l’utérus, il suffit
d’appliquer la main gauche sur la paroi abdominale,
si toutefois, comme il est préférable, l’opérateur
est à droite de la femme, et de la faire remonter
par une sorte de mouvement de reptation, en
appuyant surtout sur le bord cubital qui tombera
clans une dépression profonde dès qu’il aura atteint
le fond de l’utérus, la paume de la main coiffant
pour ainsi dire la partie supérieure de l’organe.

On peut encore, comme le veulent quelques auteurs,
placer les deux mains à plat sur le ventre,
de manière que les extrémités des doigts contournent
l’organe gestateur par-dessus son fond, pendant
que chaque main, de son bord cubital, déprime
les parois abdominales au niveau des
flancs.

On explorera ensuite successivement et d’une
façon méthodique à l’aide des deux mains, disposées
ainsi que l’indique la figure (37)  : 1" La partie
supérieure de l’excavation ; 2° le fond ; 3° les par-
Part. I.] GROSSESSE NORMALE ET SIMPLE 109ties latérales de l’utérus ; et si la grossesse est suffiFig,37. — Position des mains au début de l’exploration du haut
de l’excavation (Pinard.) samment avancée, on y reconnaîtra des parties
foetales qui permettront de diagnostiquer non seulement
la présentation, mais encore la position.
PÉ.NAUD ET ABELIN. —Accouch. 7
(Voyez Diagnostic des présentations et positions.) 
Le palper permet, en outre, de percevoir les
mouvements actifs du foetus, et du cinquième au
septième mois, il sera souvent possible de faire
ballotter des parties foetales en les repoussant d’un
petit mouvement brusque à travers la paroi abdominale
(ballottement abdominal).

Manière de pratiquer l’auscultation obstétricale.

Pour pratiquer l’auscultation obstétricale, on se
sert généralement du stéthoscope, qui vaut mieux
que l’oreille nue, parce qu’il ménage davantage la
pudeur de la femme, — qu’il prévient plus sûrement,
chez l’opérateur, un état congestionnel de la
tête, — qu’il permet à ce même opérateur d’ausculter
un plus grand nombre de points sur le ventre,
sans l’obliger à des positions gênantes, — qu’il
rend plus facile la dépression des anses intestinales
qui peuvent s’être interposées entre la matrice et la
paroi abdominale antérieure, — et qu’enfin il rend
plus facile aussi la détermination du summum d’intensité
des bruits du coeur et des limites auxquelles
ces bruits s’arrêtent.

La femme sur laquelle on va pratiquer ce. genre
d’auscultation doit être couchée sur un lit étroit,
disposé de manière qu’on puisse circuler facilement
tout autour, et assez élevé, d’ailleurs, pour
qu’on ne soit pas obligé de baisser trop la tête, ce
qui enlèverait quelque chose à la netteté de l’audition.


Cela fait, on place le pavillon du stéthoscope à
nu sur la paroi abdominale, bien perpendiculairement
à la surface de l’utérus, et on applique conve-
Part. L] GROSSESSE NORMALE ET SIMPLE 111nablement l’oreille sur le bout auriculaire de l’instrument
en exerçant une certaine pression avec la
tête, et afin que des bruits étrangers ne viennent
pas se mêler aux bruits abdominaux, les doigts
abandonneront l’instrument dès que l’oreille sera
en place. On explorera ainsi les différents points de
l’utérus, et il ne suffira pas d’avoir entendu les
bruits du coeur en une région, il faudra encore
chercher le point où se trouve leur maximum, le
sens dans lequel ils se propagent, et voir si par
hasard il n’existerait pas un autre foyer d’auscultation.Outre les bruits du coeur du foelus, l’auscultation
permettra encore d’entendre le souffle utérin, si
variable dans son timbre et son intensité, et le
bruit de frottement ou de choc foetal.Manière de pratiquer le toucher vaginal et de rechercher
le ballottement.Pour pratiquer le toucher vaginal, on se sert
habituellement du doigt indicateur seul, les trois
derniers doigts étant fléchis comme quand on a le
poing fermé, et le pouce étant porté dans une forte
abduction. La femme peut être touchée, du reste,
ou debout ou couchée (fig. 38 et 39).Si on la touche debout (fig. 38) , on la fait s’appuyer
le dos contre une cloison ou une armoire, et
se tenir les jambes un peu fléchies et écartées.
Alors, après s’être graissé l’index d’axonge, d’huile,
ou, mieux encore, de cérat, on vient se placer
devant elle ; on met à terre le genou opposé à la
main qui doit pratiquer le toucher ; ce sera le genou
gauche si l’on doit se servir de la main droite, ce112 DE LA GROSSESSE [Part. I.qui permettra au genou droit d’offrir au coude un
point d’appui souvent utile. On porte ensuite la
main par-dessous les vêtements (aussi peu soulevés
que possible) , entre les cuisses delà femme. L’index
étant étendu et tourné la pulpe en haut, on l’élève
ainsi disposé jusqu’au sillon interfessier ; puis,quand il.est couché sur ce
sillon, on l’amène d’arrière
en avant jusqu’à ce
que son extrémité rencontre
la commissure postérieure
de la vulve, qui est
plus ou m oins entr'ou verte
dans la position qu’on a
fait prendre à la femme.
Pour peu qu’on pressesur
le périnée, en le parcourant
ainsi d’arrière en
avant, le doigt entre tout
naturellement dans la vulve ;
et, quand il y est, on
n’a plus qu’à le relever
pour le faire pénétrer dans
le vagin, ce qu’il faut faire
avec douceur et en s’attachant
à suivre exactement
la courbure de ce
canal. Mais, avant qu’il
soit arrivé au col, on a
bien soin de porter l’autre
main à -plat sur le fond del’utérus, pour bien soutenir cet organe, l’empêcher
de s’élever en masse, le redresser s’il est
très oblique et l’abaisser même un peu, si c’est posFig.38. — Toucher vaginal. Position
de la main pour l’exploration
de la partie antérieure
du bassin.
sible. Quand l’index est dans le vagin, le pouce doit
se trouver étendu sur le pénil etl’avant-bras presque
vertical. •

Si l’on touche, au contraire, la femme couchée,
on la fait se placer sur le bord de son lit, le siège
un peu élevé etles cuisses fléchies et écartées l’une
de l’autre. Cela fait, on glisse par-dessous les vêtements,
la main droite, l’index étendu, en suivant
la face interne de la cuisse droite de la femme.
Fig. 30. — Toucher vaginal. Position do la main pour l’exploration
de la partie postérieur du bassin.
Lorsqu’il est arrivé au niveau du sillon interfessier,
on ramène le doigt de bas en haut (fig. 39) ,
en appuyant un peu, jusqu’à ce que sa pulpe
rencontre la commissure postérieure de la vulve.
Le doigt entre, pour ainsi dire, tout seul, dans cette
commissure, si l’on parcourt le périnée en exerçant
une pression suffisante ; et, quand il y est introduit,
on lui fait suivre, avec douceur toujours, la courbure
du vagin. Or, pour favoriser cette introduction, on
abaisse nécessairement le coude jusqu’à toucher le
matelas. Enfin, dès que le bout du doigt approche
iii DE LA GROSSESSE [Part. I.
du col, on porte, si ce n’est déjà fait, l’autre main
sur le fond de l’utérus, pour le soutenir, le redresser
et l’abaisser un peu si rien ne s’y oppose.

Est-il indifférent de toucher la femme debout ou
couchée ? Non. On peut la toucher aussi bien et
même mieux debout, si la matrice est peu développée,
et, à plus forte raison, vide ; mais, quand cet
organe est arrivé à des dimensions un peu considérable,
et a pris en même temps une obliquité en
avant très marquée, il est préférable et même
nécessaire de toucher la femme couchée sur le dos
et le siège un peu élevé. Car, par cette position, on
ramène aussi en bas et en avant que possible le col,
qui, lorsque la femme est debout, se trouve porté,
au contraire, par un effet de bascule, très en arrière
et en haut, vers le promontoire.

11 serait bon de s’exercer à toucher avec les deux
mains ; car il peut arriver qu’on trouve la femme
dans l’impossibilité absolue de se lever, et couchée,
de plus, sur un lit disposé contrairement à ce qu’il
faudrait pour qu’on pût se servir de sa main la plus
exercée.

Quand on touche avec l’intention de rechercher
les mouvements passifs du foetus, de produire le
ballottement, en d’autres termes, il faut, la femme
étant debout ou couchée, suivant le degré d’obliquité
de la matrice, porter l’extrémité de l’index sur
le point le plus déclive de l’organe, en avant de
la base du col, et, après avoir pris la précaution,
indispensable ici, de soutenir de l’autre main le
fond de l’utérus, donner un petit coup sec au segment
inférieur ; puis, cela fait, garder la pulpe du
doigt en rapport avec le point percuté, pour pouvoir
percevoir, s’il y a lieu, le choc en retour du
Part. I.] GROSSESSE NORMALE ET COMPOSÉE H 5
corps déplacé. Or, nous l’avons vu, il n’y a guère
qu’un foetus qui puisse ballotter ainsi dans la matrice.


Grossesse normale et composée

La femme ne met ordinairement au monde qu’un
enfant à la fois. Mais les cas de grossesse double ou
gémellaire ne sont pas rares (1 sur 80). Il n’en est
pas de même de la" grossesse avec plus de deux
foetus ; ce sont de vraies exceptions (1).

Le diagnostic de la grossesse gémellaire est, en
général, facile à établir, au moyen de la vue, du
palper, du toucher et surtout de l’auscultation.

Quand il y a deux enfants à la fois dans la matrice,
le ventre est généralement plus gros que dans
le cas de grossesse simple, — puis, plus large et
comme divisé en deux par une rainure longitudinale,
au lieu d’offrir une saillie unique et régulière.
Toutefois, il n’est pas rare de rencontrer des femmes
portant deux jumeaux dans leur sein, sans que leur
ventre n’offre rien àe particulier qui puisse faire
soupçonner^ à la vite, ce qui existe. Et ce doit être
quand les foetus se présentent tous deux par la tête
(fig. 40) 
Au palper, c’est différent ; car, pour peu que la
grossesse soit avancée, et la paroi abdominale souple
(1) Il y a 1 grossesse de Uois foetus sur 5,000 ; — 1 grossesse
de quatre foetus sur 130,0(0 ; quant aux grossesses de
cinq, elles sont on ne peut plus rares ; car, on n’en cite jusqu’à
présent qu’une quinzaine de cas bien authentiques ;
mais on n’en connaît pas de plus de 'cinq. (Stoltz, Nouveau
Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. I.) 
et peu chargée de graisse, on arrive souvent, en palpant
bien, à distinguer les deux foetus par leurs
Fig. 40, — Grossesse gémellaire. Les deux foetus se présentent
par le crâne.
têtes dont on sent l’une en bas et l’autre tout à fait
en haut (fig. 41) , ou l’une en bas et l’autre un peu
plus haut du côté opposé (fig. 40).
Autoucher, dansles derniers temps de la grossesse,
si, bien que la matrice soit largement développée,
Part. L] GROSSESSE NORMALE ET COMPOSÉE 117
on reconnaît une immobilité insolite du foetus dont
la^tête est en bas, on est en droit, comme le dit fort
Fig. 41. — Grossesse gémellaire. L’un des foetus se présente
par le crâne et l’autre par le siège.
bien Beaudelocque, de soupçonner la présence d’un
second enfant. Il est certain que si, dans ce gros
ventre, il n’y avait qu’un seul foetus, ce foetus, nageant
dans beaucoup d’eau, serait facile à soulever
avec l’index, au lieu d’être presque immobile.

7.

Depaul (I) dit avoir observé deux fois une double
poche des eaux, indice de la présence de deux oeufs
et par conséquent, de deux enfants. Or cette particularité,
quoique très rare (car les deux [oeufs ne
peuvent guère être poussés ensemble vers l’orifice
utérin) , ne doit pas être perdue ce vue.

Mais il est un signe qui l’emporte de beaucoup
sur les précédents, c’est celui fourni par l’auscultation.
Dans la grossesse gémellaire, en effet, les
battements du coeur des foetus, présentent deux.
summum d’intensité situés en des points différents
de l’abdomen. — Mais pour que ce signe ait toute
sa valeur, il faut non seulement qu’il existe une
certaine distance entre les deux summwn, mais encore
qu’il y ait absence d’isochronisme entre euxy
l’un donnant par exemple 150 pulsations à la minute,
l’autre seulement 130 ou 140.

Si l’un des foetus est mort, le diagnostic de la
grossesse gémellaire sera impossible par l’auscultation
seule ; dans certains cas cependant, l’auscultation,
le palper et le toucher combinés permettront
sinon de l’affirmer, au moins de la soupçonner.

Le diagnostic de la grossesse trigémellaire est encore
plus difficile ; cependant, en 1876,1e professsur
Pinard, alors chef de clinique, à la clinique d’accouchements,
diagnostiqua par le palper seul la présence
de trois têtes, l’une dans l’excavation, la seconde
dans la fosse iliaque droite, et la troisième,
en haut, très mobile, et bien qu’il n’eut pu trouver
que deux summum de pulsations cardiaques, il
n’hésita pas à annoncer trois enfants. L’accouche(1) 
Depaul, Dictionnaire encyclopédique des sciences mé- '
dicales, t. I, 1864.Part. L] GROSSESSE NORMALE ET COMPOSÉE 119ment qui eut lieu le 1QC décembre 1876, confirma
son diagnostic (1). *
Grossesse anormale ou extra-utérine
Il existe plusieurs variétés de cette espèce de
grossesse, suivant le point où l’oeuf s’est développé.
Si c’est dans l’ovaire, la grossesse est dite ovarique ;
si c’est dans la trompe, lubaire ; si c’est dans la
partie de la trompe qui traverse la paroi de l’utérus,
lubo-inlerstitielle ; enfin, si c’est dans la cavité du
péritoine, abdominale. La tuhaire est la plus commune.La grossesse extra-utérine est plus fréquente chez
les multipares que chez les primipares.Dansle cas de grossesse tubaire, la plus commune,
nous l’avons dit, le kyste foetal finit proïnptement
par écarter les fibres de la tunique musculaire du
tuber et n’être plus composé que de la muqueuse
ou du péritoine.
. Dans cette forme de grossesse extra-utérine, la
rupture du kyste survient dans les premiers mois,
entre la huitième et la douzième semaine, le plus
souvent, d’après Maygrier. Dans la forme abdominale,
la durée de la grossesse est pras longue, elle
peut même arriver à terme.Les symptômes de la rupture du kyste consistent
en une douleur déchirante, perçue dans l’une ou
l’autre des fosses iliaques, et tous les signes d’une
grave hémorragie interne.Lorsque le kyste ne se rompt pas, il se produit au(1) Voy. Pinard, Annales de Gynécologie, t. VII, p. 76.120 DE LA GROSSESSE [Part. I.moment du terme de la grossesse, des phénomènes
curieux, auxquels on a donné le nom de faux travail
: la femme éprouve des douleurs comme pour
accoucher ; ces douleurs durent en moyenne trois
à quatre jours, puis se dissipent. Pendant ce temps,
le col subit, souvent une légère dilatation, suffisante
pour introduire un ou deux doigts et s’assurer que
l’organe est vide.Des débris de caduque sont souvent expulsés à ce
moment et un léger écoulement de sang se produit
par l’utérus ; puis dans les cas heureux, le calme se
rétablit ; le foetus ayant succombé pendant le faux
travail, le ventre diminue et tout semble rentrer
dans l’ordre, le kyste foetal restant inclus dans la
cavité abdominale sans provoquer d’accidents.
Dans quelques cas, les phénomènes du faux travail
se renouvellent plusieurs fois à intervalles assez
irréguliers.Malheureusement tous les cas ne sont pas aussi
heureux, et la mort survient souvent soit par suite
de Vhémorragie interne, soit par suite d’accidents
consécutifs à l’inflammation du kyste foetal, péritonite,
septicémie. On a vu parfois les débris du foetus
être expulsés par différentes voies, rectum, vagin,
vessie, paroi abdominale.L’utérus se modifie dans la grossesse extra-utérine
comme au début d’une grossesse normale, il
augmente sensiblement de volume, et sa muqueuse
se transforme en caduque qui est expulsée parfois
dans le cours de la grossesse.Il est très difficile, dans les premiers mois, de
diagnostiquer une grossesse extra-utérine, surtout
si, ce qui a lieu communément, les règles sont
supprimées : car les modifications survenues dansPart. I.] GROSSESSE ANORMALE ou EXTRA-UTÉRINE 121le volume du ventre, dans la consistance du col et
dans l’aspect des aréoles mammaires, sont presque
les mêmes que dans la grossesse normale.Mais plus tard, si la grossesse, ce qui est rare,
dépasse le58 mois, il y a des signes propres à éclairer
le diagnostic. Ainsi, le ventre a une forme irrégulière ;
au palper, on sent que l’oeuf développé
n’est pas à sa place ordinaire ; au palper et au toucher
réunis, en renvoyant la matrice d’une main à
l’autre, on s’aperçoit qu’elle est vide, quoiqu’un
peu grossie, et déjetée par côté ; et enfin, si la partie
inférieuredu kyste occupe le détroit supérieur,
on peut y déterminer le ballottement, qu’on reconnaît
parfaitement ne pas se produire dans l’utérus
lui-même. Puis, si le foetus a des mouvements
spontanés et des bruits du coeur, la main perçoit
les premiers et l’oreille les seconds plus superficiels
que d’habitude.Si la grossesse extra-utérine était diagnostiquée
à temps, l’indication serait d’enrayer l’évolution du
kyste foetal en provoquant la mort du foetus.Pour arriver à ce résultat on a conseillé [d’injecter
dans le kyste des solutions toxiques à dose
mortelle pour [le foetus, mais inoffensive pour la
mère.Cette opération a été pratiquée avec succès par
Friedreich, Keberlé, Cohen et Rennert qui se servirent
de la morphine. Si l’on peut mettre en doute
dans quelques-uns de ces cas, l’exactitude du diagnostic,
on ne saurait nier tout aumoins l’influence
mortelle de la morphine pour le foetus, et dans un
cas de grossesse extra-utérine, Tarnier a réussi à
tuerie foetus avec trois injections de chlorhydrate
de morphine, de un centigramme chacune ; des122 ' DE LA GROSSESSE [Part. 1.accidents survenus après la mort de l’enfant, nécesr
sitèrent la laparotomie et la malade succombant, le
diagnostic se trouva malheureusement confirmé.
Peut-être, comme le fait remarqusr Tarnier, l’intervention
a-t-elle été suivie d’hsuccès dans ce
cas, parce que l’âge du foetus était trop avancé (1) " ?Lorsque la grossesse extra-utérina sera plus avancée,
l’intervention s’imposera dans certains cas,l’expectation
dans d’autres. (Voir extraction du foetus
dans le cas de gi'ossesse extra-ulérine, p. 609.) Grossesse molaire.— On désigne ainsi une grossesse
dont le produit s’altère et se transforme en une
masse vésiculeuse ou charnue (môle hydatique et
môle charnue).L&^nôle peut contenir un embryon, d’autres fois
l’embryon s’est dissous et il ne reste plus au centre
de la masse qu’une cavité contenant un liquide ;
d’autres fois enfin, cette cavité même a disparu et
la môle alors, ordinairement plus volumineuse, présente
une disposition plus manifestement en grappe.La grossesse molaire a donc commencé par être
vraie ; il y a eu fécondation et développement d’un
oeuf ; mais, au bout de quelques semaines, l’embryon
est mort et s’est trouvé englobé dans le placenta
qui, lui, a continué de s’accroître, en subissant
une transformation particulière.Pour Robin, la grossesse molaire est le résultat
d’une simple hydropisie des villosités choriales ;
pour Virchow, elle serait due au, développement
exagéré du tissu muqueuxde la villosité ; cette dernière
opinion est aussi celle de Cornil, Ranvier et(1) Voir le chapitre Grossesse-extra utérine dans le Traité
d’accouchement de Tarnier et Budin, t. II, p. 524 à 568.Part. L] GROSSESSE ANORMALE ou EXTRA-UTÉRINE 123de Sinety, qui ont démontré l’identité de la môle
vésicùlaire avec les myxômes des autres régions.Dans les premiers mois de la grossesse, le diagnostic
est difficile sinon impossible, tous les
signes de la grossesse normale existent.Les signes qui peuvent mettre sur la voie, sont
d’après Depaul :
1° Le développement rapide et exagéré du ventre ;
2° De petites hémorragies à répétition ;
3° L’expulsion soit de grappes, soit de vésicules,
ce dernier signe est rare et ne se produit que peu de
temps avant l’expulsion de la masse entière.Le, pronostic est surtout grave pour l’enfant, il
n’est cependant pas sans gravité pour la mère à.
cause des hémorragies.Le traitement consiste à< combattre les hémorragies
et si la môle n’est pas expulsée spontanément,
à l’extraire dès que le col est dilaté, soit avec
la main soit avec la pince à faux germe.Fausse grossesse. — On désigne sous ce nom des
états particuliers de la femme, qui peuvent faire
croire à la grossesse alors qu’elle n’existe pas. En
réalité, comme le fait justement observer Pèjot, la
grossesse existe ou n’existe pas, il n’y a pas de fausse
grossesse, il n’y a que des erreurs de diagnostic.Les principales maladies qui peuvent simuler la
grossesse, en dehors des tumeurs de l’utérus et des
ovaires, sont la rétention des règles, l’hydromètre, la
tympanite utérine et certains états nerveux hysté- •
riformes. Dans tous les cas, l’erreur ne saurait être
commise que jusqu’à l’époque de l’apparition des
battements du coeur et des mouvements actifs, où
l’absence de ces signes de certitude fera rejeter
l’idée d’une grossesse.124 DE LA GROSSESSE [Part. I.Ce sont, en général, des femmes de trente-cimq à
quarante ans, fortes, brunes, nerveuses, plus ou
moins hystériques, et avec cela possédées d’un désir
immodéré d’avoir des enfants, qui, atteintes tout
simplement d’une névrose ou utérine ou intestinale,
s’imaginent, un beau jour, être enceintes, malgré
la persistance de leurs règles, parce que leur ventre
a un peu grossi et qu’elles y sentent de petits mouvements
extraordinaires. Or, ces hallucinées en.
viennent parfois à se faire une illusion si complète,
qu’elles indiquent avec précision, comme si elles
les éprouvaient réellement, les diverses sensations
qui se rapportent d’ordinaire à la grossesse, et
finissent même, à force de conviction, par faire
naître en elles la plupart des symptômes dits signes
rationnels. Ainsi, leur ventre et leurs mamelles se
développent réellement un peu ; elles ont du ptyalisme,
des nausées, des vomissements, des dépravations
du goût ; — bien mieux, se méprenant sur
la nature des mouvements qui se passent dans leur
intestin tympanisé, elles vont jusqu’à annoncer que
leur enfant remue, et enfin, quand elles se croient à
terme, jusqu’à se plaindre de douleurs partant des
reins et venant mourir aux pubis, comme les véritables
douleurs prodromiques de l’accouchement
(douleurs qu’elles ont entendu dépeindre) , et à
faire toutes leurs dispositions pour recevoir un enfant
qui n’a d’existence que dans leur imagination
malade. Toutefois, il est rare que l’illusion se prolonge
autant. Ordinairement, ces pauvres monomaniaques
sont désabusées, vers le 5* mois de leur
prétendue grossesse, soit parce qu’elles voient bien
que leur ventre n’a pas tout le volume qu’il devrait
avoir, soit parce que le médecin qu’elles consultent,Part. I.] HYGIÈNE DE LA FEMME ENCEINTE 125
n’arrivant apercevoir aucun des signes de certitude
de la grossesse normale, leur démontre clairement
qu’elles ne sont pas réellement enceintes.

Pajot fait remarquer avec raison que toutes les
fois que les règles continueront, avec leur régularité
et leur abondance normale, l’idée d’une grossesse
devra être rejetée.

Mais si par hasard les règles manquent, soit par
suite, de l’arrivée de la ménopause, soit par toute
autre cause, on n’aura pour se renseigner que l’appréciation
du volume de l’utérus, assez difficile à
obtenir quelquefois chez certaines femmes obèses,
aussi devra-t-on se tenir dans une prudente réserve,
jusqu’au Se mois révolu, époque à laquelle l’absence
des signes positifs plusieurs fois recherchés
avec, soin, établira la conviction. Il faudra alors
désabuser complètement la femme, mais en y mettant,bien
entendu, tous les ménagements possibles.

Hygiène de la femme enceinte

Si la femme suit d’ordinaire un régime alimentaire
convenable, il ne faut pas qu’elle se fasse une
obligation d’en changer, par cela seul qu’elle est
enceinte. Elle ne doit alors opérer, en fait de changements,
que ceux qui lui sont recommandés par
un dégoût ou par une appétence invincibles. Et
encore faut-il que le nouvel aliment ou la nouvelle
boisson, qu’elle désire substituer à d’autres qui lui
sont devenus antipathiques, ne puisse en rien lui
être nuisible, comme le seraient, par exemple, les
viandes fumées ou trop fortement épicées et les
boissons alcooliques prises en trop grande quantité.


Dans les derniers mois de sa grossesse, la femme
est presque toujours constipée ; or, l’accumulation
de matières fécales durcies dans le gros intestin
peut gêner l’utérus, l’agacer et le pousser à des
contractions prématurées, il est sage que la femme
dans cet état évite avec soin la constipation ; comme
il est sage également qu’elle ne résiste jamais trop
longtemps au besoin d’uriner, pour les mêmes raisons.


Ses vêtements seréht faits de manière à la garantir
parfaitement du froid, mais sans la gêner en rien,
sans entraver la circulation nulle part et sans lui
comprimer ni le ventre ni les mamelles. C’est dire
que les corsets garnis de baleines trop rigides
doivent être sévèrement proscrits. Il serait même
bon que ce fussent les épaules, et non la ceinture,
épigastrique, qui supportassent le poids des jupons.
Et comme ceux-ci, par la saillie du ventre, sont
projetés très en avant, de façon à laisser pénétrer
l’air trop librement jusqu’aux parties génitales, il
serait encore convenable que la femme, en hiver
surtout, ajoutât à ses vêtements ordinaires un caleçon
large, léger et chaud tout à la fois.

Dans quelques cas, le ventre, en se développant,
arrive à un degré d’obliquité extrême en avant et
tombe sur le haut des cuisses ; l’usage d’une ceinture
hypogastrique bien faite est alors nécessaire,
comme aussi celui d’un demi-corset sans baleines
pour soutenir les seins, quand ils ont pris un volume
et un poids considérables.

Si la femme avait l’habitude des bains généraux,
elle doit les continuer ; car ils lui sont bons et
comme moyen de propreté et comme moyen d’accroître
la souplesse des parties génitales externes.
Part. IJ HYGIÈNE DE LA FEMME ENCEINTE 127
Ces bains doivent être .courts, tièdes (30° à 32°).
On ne les proscrirait que si la femme était sujette
aux avortements.

Les bains de rivière, de mer surtout ne seront
permis qu’avec une certaine réserve et sans exercices
violents. On s’abstient généralement en France
de faire de l’hydrothérapie pendant la grossesse,
cependant les affusions froides, les douches paraissent
être sans inconvénients chez les personnes qui
en ont l’habitude.

Les pédiluves chauds sont absolument défendus,
mais on pourra permettre un lavage rapide des
pieds à l’eau tiède.

La station assise prolongée disposant évidemment
aux congestions utérines, la femme enceinte
doit se donner du mouvement dans son intérieur et
mieux encore au dehors, au grand air, et à la campagne
surtout, si c’est possible ; car des promenades
répétées, dans de semblables conditions, ne
peuvent être que très favorables, en régularisant
l’hématose et la circulation. Ces promenades
doivent être faites à pied et ne jamais être prolongées
jusqu’à la fatigue.

On évitera tous les exercices s’accompagnant de
secousses plus ou moins violentes, équitation, danse,
course ; sans doute on voit des femmes, bien délicates
en apparence, se livrer à des mouvements
désordonnés et faire même d’horribles chutes, sans
nue leur grossesse en soit le moindrement troublée ;
n**>s’combien aussi n’en voit-on pas qui avortent
pour le plus léger ébranlement !…

11 serait à souhaiter que les femmes puissent cesser
au moins momentanément les professions qui
peuvent être nuisibles à leur grossesse, celles où

l’on manie le plomb, le sulfure de carbone, les
professions qui exigent de violents efforts musculaires
ou exposent à des secousses répétées, l’emiploi
de la machine à coudre par exemple.

Quant à ce qui regarde le moral, les passions ;, les
facultés affectives, il serait à désirer aussi quie la
femme enceinte pût maintenir tout cela dans ; un
calme parfait. La colère, la frayeur, le chagrin cet la
joie elle-même sont en effet des causes fréquentes
d’avortement. La femme en gestation a grand besoin
d’être ménagée au point de vue de son impressiionnabilité
nerveuse, car il est hors de doute que les
sensations sont plus vives chez la femme en état de
grossesse, qu’il existe chez elle une super-activité
nerveuse et que les émotions très vives peuvent parfois
avoir chez elle des conséquences fâcheuses. Il
en est encore de même des plaisirs sexuels, qmand
on en use sans modération et sans prudence. Pendant
tout le cours de la gestation, la femme devrait
en être très sobre, mais, plus particulièrement
encore du 2e au 4e mois, époque où se font presque
tous les avortements, et dans le 9 » mois, alors que
l’utérus ne demande souvent que la plus légère
cause d’excitation pour entrer en travail. Cette continence
devrait surtout être observée par les femmes
qui ont fait déjà des fausses couches. Car il est certain
que l’abus du coït est une cause d’avortement
plus commune qu’on ne le pense. Son mode d’action
est, d’ailleurs, très facile à concevoir : ouïe
coït est trop impétueux, — ou, sans être im ;-/>
tueux, il s’accompagne d’un plaisir très vif. Dans le
premier cas, il y a ébranlement direct de l’utérus,
décollement de l’oeuf quelque part, épanchement de
sang entre lui et la face interne de la matrice, con-
Part. I.] HYGIÈNE DE LA FEMME ENCEINTE 129
traction de celle-ci et expulsion hâtive du produit.
Dans le second cas, il y a congestion de la matrice,
par le seul effet de l’orgasme vénérien, hémorragie,
décollement de l’oeuf et, enfin, encore expulsion
du produit.

Enfin, si la femme se propose de nourrir son enfant
de son lait, il y a quelques soins particuliers à
donner à ses seins. D’abord, on doit veiller à ce que
ces organes, qui vont avoir à remplir un rôle si
intéressant, ne soient gênés en rien dans leur développement.
Puis, si l’on juge les mamelons trop
courts, il faut les former, les faire saillir davantage
soit en les soustrayant pendant un mois au moins,
à toute pression de la part des vêtements, au moyen
d’anneaux de corne ou de buis de la grosseur du
doigt, ou, mieux encore, de bouts de sein en cuir
bouilli ou en caoutchouc durci. De simples tiraillements
avec les doigts, renouvelés plusieurs fois par
jour dans les derniers mois de la grossesse, rendront
les plus grands services.

Pour prévenir les excoriations et les gerçures que
déterminent si souvent les premières succions de
l’enfant, on se trouvera bien délaver ces mamelons
deux ou trois fois par jour, pendant les deux derniers
mois de la gestation, avec du vin rouge rendu
plus astringent par l’addition d’un peu de tanin
ou mieux encore avec un peu d’eau-de-vie étendue
d’une même quantité de décoction de quinquina.

Là se bornent les soins à donner à la femme enceinte
qui n’a d’autres troubles dans ses fonctions
que ceux occasionnés par le grossissement graduel
de son ventre. Mais, malheureusement, la santé ne
reste pas toujours aussi parfaite pendant tout le
cours de la grossesse. Avant d’indiquer les ma-

ladies qui peuvent venir troubler cet état physiologique,
disons encore, car cela se rattache évidemment
à l’hygiène de la femme enceinte, que celle-ci,
primipare ou multipare, agirait sagement dans les
deux derniers mois de sa grossesse, ou tout au
moins dans le dernier, en priant le médecin qui doit
l’accoucher de venir la visiter. Dans tous les cas,
c’est un devoir absolu pour l’accoucheur prévenu
à temps, que de s’assurer de la présentation du
foetus, de façon à pouvoir y remédier par des manoeuvres
externes, et de rechercher l’existence possible
d’un vice de conformation du bassin , de
façon à provoquer l’accouchement prématuré à une
époque convenable ; il évitera ainsi au grand bénéfice
de la mère et de l’enfant des opérations le plus
souvent terribles au terme normal de la grossesse.
L’accoucheur devra également examiner fréquemment
l’urine des femmes enceintes, à la fin de
la gestation, et s’il constate de l’albuminurie, il en
instituera le traitement curatif qui sera en même
temps le traitement prophylactique de l’éclampsie.

Pathologie de la grossesse

Il ne peut être question ici, bien entendu, de
toutes les maladies qui pourraient compliquer la
grossesse ; nous ne nous occuperons que de celles
qui lui appartiennent presque spécialement, parce
qu’elles se rattachent à elle comme effet plus ou
moins direct.

1° Lésions de la digestion.

Ce sont : l’anorexie, le pica, la gastralgie' ; le vomissement,
la constipation et la diarrhée.
Part. I.] LÉSIONS DE LA DIGESTION 131Anorexie. — Avant de rien prescrire, il faut voir
s’il y a ou non état sâ'burral de la langue. Dans le
premier cas, on donne un léger purgatif ; s’il n’existe
pas d’embarras gastrique, il n’y a qu’à essayer
d’une infusion amère ou aromatique quelconque,
en attendant que les progrès mêmes de la grossesse
ramènent de l’appétit.

. Pica. — C’est un état nerveux contre lequel les
remèdes échouent généralement, et, d’un autre
côté, s’adresser à la raison de la femme est inutile ;
il n’y a pas grand inconvénient à laisser la femme
satisfaire ses appétits bizarres, s’ils ne portent pas
toutefois sur des substances nuisibles.
Gastralgie. — Cette affection que caractérisent,
ici comme ailleurs, des- crampes, des aigreurs, de
la dyspepsie, de la constipation, etc., résiste malheureusement
aux divers traitements employés,
ceux qui lui conviennent le mieux sont les alcalins,
les poudres absorbantes, la glace, l’opium, etc. On
combattra la constipation par les lavements et. les
purgatifs légers, on évitera les drastiques.
Vomissements. — Les vomissements de la grossesse
peuvent être divisés en deux groupes, vomissements
simples, vomissements incoercibles ; les premiers
constituent plutôt un signe de grossesse
qu’un phénomène pathologique ; débutant en général
avec la grossesse, ils disparaissent d’ordinaire
spontanément vers le troisième ou quatrième mois,
pour reparaître à la fin de la grossesse (vomissements
mécaniques)  ; tantôt indolores, tantôt accompagnés
d’une vive douleur au creux épigastrique,
ils sont le plus souvent sans influence sur la santé
générale ; ils peuvent cependant parfois empêcher
la nutrition et produire l’amaigrissement. Traite-
132 DE LA GROSSESSE [Part. I.ment : alcalins, infusions aromatiques, stimulants
diffusibles.Les vomissements dits incoercibles, succèdent d’ordinaire
aux premiers ; on les désigne sous ce nom,
parce qu’ils ont résisté à l’emploi de tous les moyens
judicieux et qu’ils portent une atteinte grave à la
santé de la femme.L’estomac ne peut supporter le moindre aliment,
les vomissements se succèdent, fréquents, tenaces,
provoqués par la moindre cause et ne tardent pas à
produire une grande dépression morale et physique.
Il n’y a pas de fièvre dans cette première période,
mais bientôt la fièvre apparaît, le soir d’abord,
puis devient continue ; la peau se sèche, la
soif est ardente, les urines ' sont rares et colorées,
l’haleine est fétide ; rougeur et sécheresse de la
langue, fuliginosités dentaires, amaigrissement rapide,
etc., en somme, aspect typhique grave de la
malade.Dans une troisième période, les vomissements
diminuent peut-être, mais en même temps que
l’état fébrile persiste ou augmente, surviennent des
troubles sensoriels et cérébraux (délire, hallucination) 
 ; le pouls très fréquent devient de plus en
plus petit, puis survient le coma et la mort.La durée des vomissements incoercibles est de
deux à trois mois ; il se produit pendant cette période
des rémissions fréquentes, spontanées que
l’on est tenté d’attribuer aux agents thérapeutiques,
mais qui malheureusement, ne sont le plus souvent
que des temps d’arrêts dans la marche de la
maladie.Il est peu d’agents thérapeutiques qui n’aient été
essayés dans le traitement des vomissements in-
coercibles avec aussi peu d’efficacité les uns que les
autres, il faut bien l’avouer.

Y a-t-il lieu de parler du régime dans une affection
où la plus petite quantité de liquide provoque
parfois la révolte de l’estomac" ? Il pourra arriver
pourtant dans certains cas, qu’en profitant des caprices
de la femme, on réussira à lui faire tolérer
quelques aliments. On recherchera autant qu’il sera
possible les préparations alimentaires présentant le
plus de matériaux nutritifs sous le volume le plus
restreint ; à défaut de tolérance stomacale, on aura
recours à l’alimentation rectale.

Les anciens accoucheurs ont eu recours aux antiphlogistiques,
je ne cite cette méthode que pour
mémoire. On a depuis essayé les révulsifs, les purgatifs,
les alcalins, les opiacés, la belladone, les
médicaments cyaniques, les alcooliques, la noix
vomique, la pepsine, le froid, l’électricité, etc., etc.

Les cautérisations du col avec le nitrate d’argent
ou le caustique de Filhos paraissent avoir donné
quelques résultats (Mauny)  ; de même le Dr Copermann,
de Norwich, a réussi dans plusieurs cas à
arrêter des vomissements incoercibles en dilatant
de force le col utérin avec le doigt poussé avec
force jusqu’à toucher l’oeuf, et décollant les membranes
dans une très petite étendue.

Le traitement réellement efficace des vomissements
incoercibles, mais auquel il ne faudra recourir
qu’après avoir épuisé les autres, consiste dans
Yavortemenl ou Y accouchement provoqué ; mais encore
ce mode d’intervention ne fournira-t-il les résultats
que l’on est en droit d’en attendre que s’il
est employé à temps.

C’est le plus souvent au début de la deuxième

période, alors que la fièvre devient "continue, mal.gré
tous les moyens employés, qu’il conviendra
•d’intervenir, sans attendre que l’état s’aggravant
vienne sinon empêcher l’intervention, tout au
moins en compromettre le résultat.

La constipation, comme j’ai eu déjà l’occasion de
le dire, sera combattue par les purgatifs légers et
mieux encore par les lavements, mais il ne faut
pas oublier que chez les femmes un peu avancées
■dans leur grossesse, chez les primipares surtout, il
est. presque indispensable d’ajuster à la canule de
la seringue ou du clysopompe un tube élastique
assez long pour que son extrémité puisse arriver
jusqu’au-dessus de la partie du gros intestin comprimée
par le segment inférieur de l’utérus. Sans
cette précaution, les lavements ne sont qu’incomplètement
reçus et, la plupart du temps, ne ramènent
rien ou presque rien avec eux.
Diarrhée. — La diarrhée est bien plus rare que la
-constipation chez les femmes enceintes. Cependant
on l’observe encore assez souvent, surtout dans les
premiers mois. Sitôt qu’elle appararaît, il faut la
combattre activement, car elle dispose beamcoup à
l’avortement. Traitement : s’il y a de l’embarras
gastrique, administrer un purgatif salin, puis recourir
au bismuth, aux opiacés, et dans quelques
cas au nitrate d’argent à la dose de 0,02 centig. par
jour en deux pilules, une le matin, l’autre le soir.

2 » Lésions de la respiration.
Dyspnée. — La dyspnée qui incommode la plupart
des femmes dans les derniers temps de la gestation,
a pour cause ordinaire le grand développe-
Part. I.] LÉSIONS DE LA CIRCULATION 135ment de l’utérus, qui gêne le redressement du
diaphragme et, par suite, la libre ampliation des
poumons ; mais elle peut aussi bien, dans certaines
circonstances,- ne tenir uniquement qu’à l’état
chloro-anémique du sujet. Dans le premier cas,
l’accouchement seul peut la faire cesser ; dans le .
second, on peut, en attendant la délivrance, rendre
l’anhélation moins pénible par les amers, les ferrugineux
et un régime tonique.3° Lésions de la circulation.La grossesse, comme nous l’avons dit plus haut,
apporte une série de modifications dans le système
circulatoire. H y a :1° Augmentation de la masse totale du sang ;2° Augmentation de l’eau, des globules blancs, diminution
des globules rouges, de l’albumine et du fer.
La fibrine, qui diminue pendant les premiers mois,
augmente pendant les trois derniers.
, Cet état s’accompagne d’une hypertrophie passagère
du coeur et en particulier du ventricule gauche. Ce
n’est là ni de la pléthore ni de l’anémie, et cependant,
il y a augmentation de la masse du sang, d’où
pléthore par excès de réplétion, mais par contre
diminution des matériaux réparateurs, d’où tendance
aux manifestations anémiques.Chez les femmes très vigoureuses, sous l’influence
de la grossesse, la nutrition semble se faire trop
puissament, et on voit apparaître de la céphalalgie,
des vertiges, de la dyspnée, dans certains cas mêmes
il peut y avoir menace de congestion ou d’apoplexie.
Dans ces cas particuliers, on aura recours aux
purgatifs salins et exceptionnellement à la saignée.136 DELÀ GROSSESSE [Part. I.Sous l’influence de ces modifications du système
sanguin, mais aussi vraisemblablement sous la dépendance
d’un trouble vaso-moteur, on voit survenir
parfois des infiltrations séreuses qui affectent
deux formes principales : une forme -aiguë, anémie
pernicieuse, une forme chronique que l’on désigne
d’ordinaire sous le nom de diathèse séreuse.Ces deux affections ont pour caractères communs
un état anémique général avec hydropisies, sans
albumine dans les urines.La forme chronique est apyrétiq.ue, l’oedème débute
par les membres inférieurs et monte progressivement
 ; des épanchements peuvent se produire
dans les cavités splanchniques. — La marche en est
lente, présente des rémissions et se termine le plus
souvent parla guérison.Corre rapproche cette forme du Béribéri.
- Les toniques, le fer, les diurétiques formeront la
base du traitement. On pourra recourir à la ponction
dans le cas d’ascite considérable, mais il faudra
dans ce cas limiter avec soin l’utérus gravide
de façon à ne pas le léser.Dans la forme aiguë il y a de la fièvre ; l’oedème
débute par la face et se généralise rapidement, puis
surviennent des hémorragies capillaires ; la marche
en est rapide et se termine le plus souvent par la
mort. Dans cette forme, rare heureusement, le régime
tonique, les ferrugineux, les diurétiques, les
inhalations d’oxygène ont été conseillés, mais ces
modes de traitement n’ont pas grande chance de
succès, et l’on est autorisé, je crois, à recourir à
l’avortement ou à l’accouchement provoqué.Pléthore locale de l’utérus.— La pléthore utérine,
que caractérisent un sentiment de pesanteur, de
tension, de gêne dans le bas-ventre et les aines ; des
douleurs de reins ; des tranchées utérines, etc.,
peut être une dépendance de la pléthore générale, et,
par conséquent, s’observer chez les femmes sanguines,
à règles ordinairemeut abondantes ; mais
on la voit bien plus souvent naître sous l’influence
de la chloro-anémie', d’un état nerveux général.
Dans le premier cas une saignée générale qui ne
doit pas dépasser 230 grammes, donnera souvent de
bons résultats ; dans le second c’est surtout aux toniques,
aux ferrugineux et aux antispasmodiques
qu’il faudra avoir recours. Cazeaux dit avoir dû au
fer, administré dès le début de la grossesse, de voir
un grand nombre de ses clientes, qui avaient déjà
fait plusieurs fausses couches, arriver jusqu’au
terme et accoucher heureusement. Il est vrai qu’il
leur faisait aussi garder le repos horizontal, sur une
chaise longue, tant que l’époque des avortements
antérieurs n’était pas passée.
Varices, hémorroïdes et oedème.—Lorsque ces maladies,
qui tiennent à de la gêne dans la circulation,
soit de la veine porte, soit des veines iliaques, restent
à un degré modéré, elles ne présentent aucun
danger et ne demandent même pas de soins particuliers.
Dans le cas contraire, on oppose : aux varices,
une compression douce et uniforme à l’aide
d’une bande de flanelle ou d’un bas élastique ; aux
hémorroïdes, des laxatifs, des lavements frais et des
bains de siège froids ; à l’oedème, des frictions et
des lotions toniques. De plus, si les jambes sont
très infiltrées, il faut conseiller aux femmes de se
tenir debout immobiles le moins possible et même
de marcher peu, et, quand elles sont assises, de
faire usage d’un sans-façon ou d’une seconde chaise
138 DE LA GROSSESSE [Pïl’t. L
un peu basse, qui puisse soutenir leur jambes dlongécs.


Mais tous ces moyens ne sont évidemment que
des palliatifs, l’accouchement seul pouvant mettre
un terme à ces misères.

4° Lésions des sécrétions et excrétions.
Appareil salivaire. — Plyalisme. — Tant que la
perte de salive ne dépasse pas une certaine limite, il
n’y a rien à faire, mais si elle va jusqu’à entraîner
du dépérissement, on doit essayer les gargarismes
astringents et un séjour prolongé dans la bouche
soit de fragments de glace, soit de petits morceaux
de sucre candi, — moyens qui ont été quelquefois,
dit-on,, couronnés de succès. Mais, bien plus souvent,,
la femme n’aura qu’à s’armer de patience et
attendre la fin du troisième mois de sa grossesse,
époque à laquelle le ptyalisme cesse ordinairement
de lui-mêmeIl

arrive cependant parfois que cette affection ne
disparaît qu’après l’accouchement.
Gingivite. — Cette affection qui est surtout fréquente
chez les multipares, se manifeste par de la
douleuret de la tuméfaction des gencives qui saignent
facilement ; souvent même les dents sont
ébranlées ; elle parait être sous la dépendance de
l’augmentation de tension sanguine qui accompagne
la grossesse.

Elle débute ordinairement vers le quatrième mois
de la grossesse, et ne disparaît qu’un mois ou deux
après l’accouchement, un peu plus tôt si la femme
n’allaite pas.

Qu’opposer à cette sorte de gingivite ? Selon le
Part. I.] LÉSIONS DES SÉCRÉTIONS ET EXCRÉTIONS 139J) 1 Pinard, la teinture d’iode étendue et le glycérolé
au tanin améliorent le mal, mais’Vie le guérissent
que rarement. On le guérit, au contraire, très vite,
en douze ou quinze jours, par le moyen suivant:
après avoir enlevé, du collet des dents, le tartre qui
peut s’y trouver, on touche les gencives, partout où
elles sont malades, avec un pinceau d’ouate imbibé
d’une solution d’hydrate de chloral dans parties
égales d’alcoolat de cochlêaria. On répète cette petite
cautérisation tous les jours, et il est bien rare qu’après
trois semaines la guérisonnesoitpas complète.
Appareil urinaire. Incontinence d’urine. — S’observe
surtout à la fin de la grossesse, et les auteurs
qui en ont parlé l’attribuent soit à la pression exercée
sur la vessie par l’utérus, soit au tiraillement
du col de la vessie, conséquence de ce que l’utérus
en ^'élevant dans la cavité abdominale entraîne
avec lui le bas-fond delà vessie (Spiçgelberg).

La rétention d’urine s’observe plus fréquemment
et le plus souvent elle est due à la compression *
exercée sur le canal del’urèthre et le bas-fond de la
vessie par la partie foetale qui s’engage dans l’excavation.
On la combattra par le cathétérisme.
Cystite. — La cystite peut survenir pendant la
grossesse sous l’influence des causes ordinaires qui
la provoquent, froid, blennorrhagie, etc. ; mais les
femmes enceintes y sont particulièrement prédisposées
par suite de la congestion générale du système
vasculaire du petit bassin. La cystite gravidique
peut même être exclusivement sous la dépendance
de cette congestion. On la traitera par le
repos, les émollients, les balsamiques et les opiacés.
Dans la cystite purulente on fera des lavages
vésicaux avec la solution d’acide borique 20 %.
Albuminurie. — L’albuminurie des femmes enceintes
présente cela de particulier, qu’elle s’accompagne
très rarement de lésions rénales ; elle
paraît être la conséquence, soit de l’excès d’albumine
contenue dans le sang (superalbuminose deGubler) 
soit, et cela est encore plus vraisemblable, de
l’excès de tension vasculaire.

Et cela est si vrai que, la plupart du temps, la
maladie disparait d’elle-même après l’accouchement,
au lieu d’offrir cette ténacité désolante qu’elle
montre dans la vraie maladie de Bright. Toutefois,
il y a réellement des cas avec néphrite, et alors, on
le conçoit, l’albuminurie survit à l’accouchement.

Dans les cas légers, quand il n’y a pas grande
infiltration du tissu cellulaire, le pronostic n’est pas
grave ; mais il n’en est plus de même quand l’infiltration
est générale et considérable ; car il y a alors
imminence d’éclampsie et, par conséquent, grand
danger pour la mère et pour l’enfant.

On a successivement employé dans le traitement
de l’albuminurie gravidique, l’iodure de potassium,
le tanin, les purgatifs, la saignée générale, mais
ces modes de traitement n’ont guère donné que des
résultats médiocres.

Le régime lacté exclusif, préconisé par Jaccoud en
1873 et appliqué par Tarnier en 1878 au traitement
de l’albuminurie gravidique, est sans contredit la
méthode thérapeutique qui compte le plus de succès.


Pour être efficace, le régime lacté doit être absolu,
et la malade absorbera autant de lait qu’en comportera
son appétit, trois à quatre litres sont d’ordinaire
nécessaires ; il pourra être pris chaud ou
froid, cru ou bouilli.
Part. I.] SECRETIONS VAGINALES ET UTÉRINES 141
Si le lait est mal digéré, ce qui se présente parfois,
on se trouvera bien de le couper avec un peu
■d’eau de Vichy ou un peu d’eau de chaux médicinale.


L’albumine diminue notablement sous l’influence
•de ce mode de traitement, disparaît même parfois
complètement, mais pour reparaître bientôt si on
laisse la malade revenir trop vite à une alimentation
ordinaire.

Le régime lacté n’est pas seulement le meilleur
traitement curatif de l’albuminurie gravidique,
c’est encore le meilleur, traitement prophylactique
de l’éclampsie. Tarnier dit n’avoir pas encore vu de
femme enceinte soumise à ce régime depuis une
semaine devenir éclamptique (1).
Glycosurie. — On a signalé la présence du sucre
dans les urines d’un certain nombre de femmes enceintes
et de nourrices, mais ce n’est là qu’une
glycosurie passagère, sans troubles pathologiques
et ne comportant aucun traitement.
Sécrétions vaginales et utérines.Leucorrhée. — Dans les derniers mois de leur
grossesse, beaucoup de femmes ont un écoulement
vaginal abondant, blanc ou verdâtre, sans avoir
pour cela rien de syphilitique. C’est tout simplement
une vaginite granuleuse, qu’on peut reconnaître,
du reste, au toucher, et, à plus forte raison,
à la vue. Il n’y a là rien de grave assurément ;
cependant, comme l’écoulement, s’il est abondant,
(I) Tarnier et Budin, Traité de l’Art des accouchements,
t. II. Pathologie de la grossesse.
entretient des troubles digestifs, de la gastralgie
entre autres, il est sage de s’en occuper. Le traitement
consistera en bains, lotions antiseptiques et
astringentes, et isolement, des surfaces à l’aide de
bourdonnets de ouate. On n’aura recours aux injections
qu’avec la plus grande prudence, mais ce ne
sont là que des moyens palliatifs, cette affection ne
guérissant guère qu’après l’accouchement.
Hydrorrhée. — Petites pertes d’eau qui surviennent
particulièrement dans les derniers mois de la
grossesse, sans contractions utérines et sans menace
manifeste d’avortement (1). ■

Il n’y a pas de prodromes ; la femme est bien
portante, et tout à coup elle se sent mouillée ; pas
de douleurs ni avant ni après l’écoulement ; parfois,
néanmoins, si la déplétion se fait par flot un
peu considérable, il peut y avoir quelques légères
contractions utérines.

L’eau qui s’écoule est ordinairement un peu
jaune et dans quelques cas teinte d’un peu de
sang : puis, elle laisse sur le linge des taches roides
et d’une odeur spermatique assez prononcée.

D’où vient cette eau ? On a émis à ce sujet un
assez grand nombre d’opinions plus ou moins ingénieuses..
Mais la plus vraisemblable est celle
adoptée par Naegelé et Grenser (2) , Cazeaux et P.
Dubois,, qui pensent que ce liquide est un produit
de sécrétion de la face interne de l’utérus, produit
(1) L’accident est très rare au commencement de la grossesse
 ; cependant Cazeaux en avait observé un entre le troisième
et le quatrième mois ; le Dr fénard en a également
observé deux cas vers la fin du quatrième mois.(2) Saîgelé et Grenser, Traité pratique des accouchements.
2e édition française par Aubenas et Stoltz.
qui s’accumule lentement entre cet organe et l’oeuf
décollé quelque part, et s’échappe enfin au dehors,
dès que le décollement des membranes est arrivé
jusqu’à l’orifice interne.

Le traitement consiste à faire garder de suite à la
femme, dès que l’accident paraît, le repos le plus
absolu dans la position horizontale, et à lui éviter,
en même temps, toute secousse morale. Si, malgré
cela, ij survenait quelques contractions utérines, on
ajouterait à ces précautions l’usage de quarts de
lavements laudanisés.

En somme, le pronostic de l’hydrorrhée n’est pas
grave, néanmoins on ne doit permettre à la femme
« de se lever et marcher que lorsque l’écoulement
est bien terminé depuis déjà quelques jours.
Hydramnios. — Exagération dans la quantité de
liquide amniotique constituant une véritable hydropisie
de l’oeuf.

On est as’sez peu fixé sur l’étiologie de l’hydrammios,
cette hydropisie serait pour les uns la conséquence
de l’inflammation de la membrane amniotique,
pour d’autres le résultat de troubles dans la
circulation foetale ou placentaire, produisant un
excès de tension sanguine, pour d’autres encore, il
y aurait transsudation du sérum maternel à travers '
les membranes de l’oeuf, quelques auteurs enfin
ont accusé la syphilis.

Cette affection est très rare avant le cinquième
mois, elle est plus fréquente chez les multipares
■que chez les primipares et coïncide souvent avec la
 ;grossesse gémellaire.

Le développement du ventre est ordinairement
rapide, et atteint des proportions anormales ; il en
irésultc des troubles de la respiration -et de la cir-
144 DE LA GROSSESSE [Part. Lculation, qui peuvent compromettre la vie de la
mère.L’excès de distension amène le plus souvent l’expulsion
prématurée du foetus, soit par la révolte de
l’utérus qui se contracte prématurément, soit par
rupture des membranes distendues à l’excès. Le
traitement médical qui a été conseillé, diète sèche,
bains froids ; purgatifs, diurétiques, saignée générale,'
etc., est inefficace. Il conviendra de se borner
à l’expectation en surveillant attentivement la marche
de la grossesse, et s’il survenait des troubles
graves de la respiration ou delà circulation, il faudrait
provoquer l’accouchement par la perforation
des membranes, en évitant autant que possible la
sortie trop rapide du liquide amniotique. Si on
avait constaté la mort du foetus, on agirait avec la
plus grande réserve, car souvent alors, l’hydramnios.
cesse de s’accroître." Pendant le travail il faudra également éviteiY
écoulement trop rapide du liquide amniotique dont
lès conséquences peuvent être fort graves, hémorragies,
syncope, et pour cela quand on rompra les
membranes, il conviendra d’employer le procédé
suivant, recommandé par Tarnier : l’index sera porté
sur la poche des eaux, les autres doigts fermés
dans la paume de.la main venant s’appliquer le
plus exactement possible sur l’orifice vulvaire ; on
rompra alors les membranes soit avec l’ongle, soit
en profitant d’une contraction, mais ensuite, au
lieu de retirer sa main, on la pousse au contraire
vers la vulve en l’enfonçant pour ainsi dire dans le
vagin (1).(1) Tarnier et Budin, loc. cit.Part. I.] LÉSIONS DE LA LOCOMOTION 14oEn résumé, Yhydramnios est une complication
sérieuse de la grossesse et peut compromettre la vie
de la mère non seulement par les troubles circulatoires
et respiratoires que nous avons indiqués,
mais encore par les hémorragies qui peuvent se
produire pendant la délivrance, la distension exagérée
de l’utérus prédisposant à l’inertie. Pour
l’enfant le pronostic est encore plus défavorable, sa
mort ou son expulsion prématurée survenant fréquemment
dans le cours de l’hydramnios.o' Lésions de la locomotion.Relâchement et inflammation des symphyses pelviennes.
— Si le relâchement de ces symphyses,
qu’on n’observe que dans les deux derniers mois
de la grossesse, est peu considérable, il gêne à peine
la femme et passe inaperçu ; mais s’il est porté au
point de permettre un jeu sensible des surfaces
articulaires, c’est alors une véritable maladie qui
rend la marche et même la station debout très
pénibles et peut entraîner d’un moment à l’autre le
développement d’une inflammation grave des ligaments
et des cartilages des symphyses relâchées.Dès que la femme enceinte s’aperçoit d"un jeu
inaccoutumé dans ses articulations, avec incertitude
des mouvements et douleurs plus ou moins
vives, il faut lui conseiller le repos horizontal jusqu’à
l’accouchement : et, après, s’occuper de rendre
aux ligaments toute leur solidité première par
le repos toujours, mais aidé, cette fois, par l’application
d’un bandage circulaire solidement appliqué.
Mais ces moyens doivent être continués longtemps,
car la guérison est ici très lente. Dans beaucoup de
PJLNABD et AOBLIN, — Accoucli, !) 146 DE LA GROSSESSE [Part. I.cas elle s’est fait attendre huit mois et plus. — Si,
après cela, il restait encore dans les symphyses une
mobilité gênante, il faudrait prescrire l’usage continu
de la ceinture d’acier de M. Ferd. Martin et
beaucoup de précautions dans la marche.6° Lésions de l’innervation.Dérangement des facultés sensorielles, affectives et
intellectuelles.—Toutes ces facultés sont parfois troublées
pendant la grossesse et l’on voit survenir des
accidents variés : vertiges, éblouissements, syncopes,
dépravation du goût, amaurose, surdité, perversion
du caractère, antipathies inexplicables pour des
personnes chéries dans l’état ordinaire, impatiences,
colères, manies, tristesse, morosité, découragement,
désespoir, etc.Si la cause gît réellement dans un appauvrissement
du sang (moins de globules et plus d’eau) , il
est évident que les ferrugineux, les amers, une nourriture
tonique et un exercice bien entendu, à la
campagne surtout, seront les seuls moyens sur lesquels
on pourra compter ; et s’ils échouent, il n’y
aura plus rien à faire qu’à attendre l’accouchement,
qui ramènera très certainement les fonctions dérangées
à leur état normal.Quelquefois, les troubles intellectuels constituent
un véritable état d’aliénation mentale à formes variables
mais bien caractérisé.La mélancolie est la forme la plus commune, puis
vient la manie.La foliepuerpérale peut débuter avec la grossesse,
mais elle apparaît plus fréquemment vers le septième
ou le huitième mois. Elle ne guérit jamais
pendant la grossesse, mais disparaît ordinairement
après l’accouchement ; dans quelques cas rares cependant,
la manie peut persister.

On observe parfois au moment de l’accouchement
une sorte de délire, folie transitoire', qui disparait
soit immédiatement après l’accouchement, soit dans
les deux ou trois jours qui le suivent.
Prurits vulvaires. — Quelques femmes enceintes
sont mises au supplice par des prurits vulvaires intolérables.
En attendant la délivrance, qui les fera
sûrement disparaître, on leur opposera les bains
tièdes répétés, des lotions fréquentes avec l’eau de
Saturne ou de borax et mieux encore, avec une dissolution
très chaude de sublimé corrossif. Une cuillerée
à bouche de liqueur de Van-Swieten dans un
demi-verre d’eau suffit. Lotions à répéter deux ou
trois fois par jour. Souvent, dès la troisième journée,
le prurit a disparu.

Le Uniment suivant, préconisé par le docteur
Debout contre les démangeaisons en général,
Prenez : Glycérine anglaise 20,00Chloroforme 0,30Teinture de safran 0,50Et mêlez exactement.
pourra produire aussi de bons effets.

Mais ce qui sera encore plus efficace, c’est la cautérisation
avec le crayon de nitrate d’argent, du
clitoris, des petites lèvres, de la marge de l’anus,
sièges ordinaires du prurit… deux cautérisations
suffisent d’après M. Dieudonné, pour amener la
guérison.
Douleurs utérines, rhumatisme utérin. — A cet
accident, qui est rare, il faut opposer le repos, les
148 DE LA GROSSESSE [Part. I.bains, les lavements fortement laudanisés, et même
la saignée générale, si les douleurs sont assez vives
pour faire redouter l’avortement et qu’il y ait pléthore.Convulsions. Eclampsie. — Cette affection est caractérisée
par des accès convulsifs avec perte complète
de connaissance, se renouvelant à intervalles
plus ou moins rapprochés et reliés les uns aux
autres par des périodes de coma plus ou moins longues.
L’éclampsie est extrêmement rare avant le
sixième mois. Sa fréquence augmente à mesure que
Ton se rapproche du terme de la  ;grossesse. L’ordre
de fréquence d’après Charpentier serait : Travail,
grossesse, suites de couches.La primiparité (sept primipares contre une multipare) ,
les affections des reins, la longueur du travail,
la distension exagérée de l’utérus, les rétrécissements
du bassin peuvent être regardés comme des
causes pi-édisposanles.On est assez peu fixé encore aujourd’hui sur les
causes déterminantes. .On a successivement accusé
l’urémie, c’est-à-dire l’accumulation de l’urée dans
le sang, mais les expériences de Claude Bernard qui
injecta de l’urée dans le sang des animaux, ne sont
pas favorables à cette opinion. En outre la température
est très élevée dans l’éclampsie, elle s’élève
à mesure que les accès se multiplient et dépasse
souvent 40°, tandis que dans l’urémie la température
s’abaisse progressivement.Frerichs a accusé Tammoniémie, c’est-à-dire la
transformation dans le sang de l’urée en carbonate
d’ammoniaque ; les expériences de Cl. Bernard à cet
égard ont été également négatives.Pour Peter ce ne serait plus l’accumulation dePart. L] LÉSIONS DE L’INNERVATION 149l’urée seulement, ou du carbonate d’ammoniaque
dans le sang qu’il faudrait incriminer, mais bien
la rétention de tous les matériaux de l’urine (Urinémie).
Ce sont là les théories principales, et. il y en a
bien d’autres, la théorie de la superalbuminose de
Gubler, la théorie rénale, etc., sans compter que
quelques auteurs ont prétendu que loin d’être cause
de l’éclampsie, c’était l’éclampsie qui déterminait
l’albuminurie par une action nerveuse semblable à
celle obtenue par Cl. Bernard en piquant le plancher
du 4e ventricule.En résumé et sans prendre parti pour l’une ou
l’autre de ces opinions, il est un fait constant, c’est
que l’éclampsie ne se montre que très exceptionnellement
sans albuminurie, que cette albuminurie augmente
dans des proportions considérables pendant
les accès et disparait d’ordinaire assez rapidement
après qu’ils ont cessé.Les attaques d’éclampsie sont souvent précédées
de prodromes dont les principaux sont des vertiges,
des éblouissements accompagnés d’un état d’indifférence
particulier, quelquefois d’un peu d’agitation,
une vive douleur épigaslrique, des troubles de la
vue, de l’ouïe sans lésions appréciables, parfois de la
dyspnée et des vomissements. L’accès éclamptique
peut se diviser en quatre périodes: 1° invasion ;
2° convulsions toniques ; 3° convulsions cloniques ;
4° coma.1° Invasion. Cette période est caractérisée par un
certain degré d’agitation ; la femme se retourne
dans son lit, paraît impatiente, puis reste un moment
dans le décubitus dorsal, la tète continuant
pendant ce temps à s’agiter avec un mouvement de
balancement assez irrégulier. Bientôt les yeux s’ani-ISO DE LA GROSSESSE * [Part. I.ment, roulent de bas en haut et de gauche à droite,
une sorte de frémissement court sur la peau du
visage, les narines se dilatent et se resserrent, puis
le mouvement convulsif gagnant les membres supérieurs,
ceux-ci sont, pris de secousses intermittentes
et se portent bientôt dans la pronation forcée, les
avant-bras fléchis sur les bras, la main serrée, emprisonnant
le pouce sous les doigts fléchis ; ce mouvement
s’opère progressivement, puis l’oeil devient
fixe, se tourne en haut et à gauche le plus souvent,
et la deuxième période commence.Période des convulsions Ioniques (1).— La tète s’arrête,
se fixe sur l’une ou l’autre épaule, le plus souvent
l’épaule droite, regarde à gauche, et l’oeil la
pupille dilatée semble fixer avec épouvante un objet
situé au-dessus de lui. La bouche est entrouverte et
la langue tremblottante, s’avance lentement entre
les mâchoires écartées. Le visage, d’abord pâle, devient
rouge et vultueux, la respiration .est suspendue.
Les bras et les jambes sont raidis, le corps
souvent décrit un véritable arc de cercle ne reposant
plus sur le lit que par la nuque et les talons,
puis lb à 20 secondes après une détente générale
s’opère et survient la troisième période.3epériode.'Convulsions cloniques. —Les muscles de
la face précédemment immobiles, sont pris d’une
agitation progressive, l’orbiculaire des paupières se
contracte et se relâche alternativement, la paupière
supérieure s’abaisse et se relève rapidement ; des
contractions semblables se produisant dans l’orbi(1) Pour plus de détails voir l’excellent article Eclampsie,
du Traité pratique des accouchements du Dr Charpentier,
tome I, p. 685.Part..L] LÉSIONS DE L’INNERVATION 151
culaire des lèvres et les muscles des mâchoires, cellesci
sont animées de mouvements assez comparables
à ceux de la mastication et la malade semble marmotter
des paroles incompréhensibles, en même
temps que la bouche rejette une écume sanglante
produite parle passage de la salive entre les dents
qui ont serré et déchiré la langue.

La respiration est profondément troublée pendant
cette période, la face est cyanosée et bouffie. L’agitation
du tronc et des membres se traduit en général
par des secousses peu étendues, puis après une
ou deux minutes, les convulsions se ralentissent et
trois ou quatre convulsions bien nettes, bien séparées,
annoncent la fin de l’accès. Une vaste inspiration
se produit, les membres entrent en résolution
et la malade tombe dans le coma qui constitue la
4e période.

Pendant la quatrième période, les facultés intellectuelles
et sensorielles sont abolies, l’inspiration
se fait par les fosses nasales, l’expiration par la bouche,
et l’air battu avec la salive mélangée de sang,
par suite des morsures de la langue, produiten sortant
de l’orifice buccal une écume sanglante.

Le coma n’est pas d’ordinaire complet après lés
premières attaques, mais il devient rapidement plus
profond, et après quelques crises, la malade ne
reprend plus connaissance.

La marche de cette affection est rapide, sa durée
dépasse rarement deux jours ; elle se termine par la
mort ou par la guérison ; mais celle-ci n’est pas toujours
complète et peut être compliquée par de
infirmités, paralysies, troubles cérébraux, manie
puerpérale, etc.

L’abaissement de la température et du pouls, la

modification des urines qui de boueuses deviennent
claires, la diminution de l’albumine sont les indices
de la guérison.

La mort survient le plus souvent, pendant la
période de coma et d’ordinaire elle est la conséquence
de complicationspulmonaires ou cérébrales.
Le nombre des accès constituant une attaque est
très variable, il peut aller jusqu’à soixante et plus.
Le premier accès est toujours le moins violent et
le plus court ; les autres sont de plus en plus longs
et effrayants.

La durée du premier accès n’est pas de plus d’une
à deux minutes ; mais celle des derniers peut être de
cinq à sept.

Enfin, les intervalles des accès sont variables
aussi de quelques minutes à quelques heures. Dans
le premier cas, il n’y a pas de reprise de lucidité, la
femme reste dans le coma en attendant un nouvel
accès. Dans le second, il y a lucidité plus ou moins
complète, mais ne revenant que peu à peu.

Peut-on confondre l’éclampsie avec une autre
névrose, avec Yépilepsie, par exemple, qui lui ressemble
le plus ? Non ; car dans l’épilepsie les accès
ne sont pas aussi répétés, ne sont pas suivis d’un
coma aussi profond et aussi, prolongé, et, enfin,
il n’y a pas d’albumine dans les urines.

Quant à Yhyslérie, elle ne s’accompagne pas d’une
abolition complète des sens et de l’intelligence ni
d’élévation de la température, et cela seul suffit à la.
distinguer de l’éclampsie.
Pronostic. — L’éclampsie tue en moyenne une
femme sur trois et un enfant sur deux. C’ ;est donc
une maladie d’une gravité extrême. L’éclampsie tue
le foetus, non pas en faisant participer l’utérus aux
Part. L] LÉSIONS DE L’INNERVATION 153convulsions générales, mais en amenant chez la
mère un état d’asphyxie intermittent. Il n’aborde
alors dans les parois de la matrice qu’un sang noir,
altéré, impropre à la vie de l’enfant.Traitement. — Le traitement préventif consistera
à combattre l’albuminurie, et le moyen le plus
efficace, comme nous l’avons déjà dit, consiste dans
l’établissement du régime lacté exclusif. Dans les
cas où le lait ne pourrait être toléré on se trouvera
bien d’une saignée de 300 à 400 grammes, pour
combattre la congestion rénale.Quelques auteurs ont proposé la provocation de
l’accouchement prématuré, lorsque l’éclampsie se
déclare pendant la grossesse ; cette méthode est
rejetée par la majorité des accoucheurs français,
entre autres par Depaul, Pajot, Tarnier et Charpentier ;
elle serait du reste souvent insuffisante puisque
l’évacuation de l’utérus ne fait pas cesser forcément
les attaques, l’éclampsie continuant souvent
après la délivrance ; il ne faut pas oublier non plus,
que toute excitation portée sur l’utérus multiplie
les attaques, etfait qui n’est pas sans importance, la
maladie dont nous nous occupons, est à marche
essentiellement rapide ordinairement jugée en quarante-huit
heures au plus, temps parfois insuffisant
pour obtenir l’expulsion prématurée du foetus.Dans le traitement de l’éclampsie, deux méthodes
se trouvent en présence, la méthode des saignées, et
celle des anesthésiques.Depaul fut le fervent défenseur de la première, il
pratiquait des saignées copieuses et multipliées, et
n’hésitait pas à soustraire à la femme 1,500 à 2,000
grammes de sang en quelques heures. Pajot s’est
montré l’adversaire de ce mode, de traitement et ne9.154 DE LA GROSSESSE [Part. I.pratique que des saignées modérées, 400 à 500 grammes
au plus. Les résultats obtenus semblent plaider
en faveur de cette dernière manière de faire.La méthode anesthésique est d’origine plus récente
et on lui doit d’avoir abaissé dans une proportion
très considérable, le chiffre de la mortalité dans
l’éclampsie. Les agents auxquels on a recours d’ordinaire
sont le chloroforme et le chloral.Le chloroforme doit être administré à dose chirurgicale
et son action doit être continuée pendant
plusieurs heures consécutives si cela est nécessaire.On se relâche un peu dans les intervalles des
accès ; mais, sitôt que la malade fait le moindre
clignotement, ou se déplace tant soit peu sur son
lit, on lui fait respirer une nouvelle dose de vapeurs
anesthésiques. En un mot, il est essentiel de ne pas
laisser renaître entière l’action musculaire.L’hydrate de chloral, expérimenté pour la première
fois en 1869 par de Saint-Germain, ne tarda pas à
entrer dans la pratique obstétricale, soit qu’on l’employât
seul ou concurremment avec le chloroforme.Il peut être employé en potion, en injections souscutanées
ou en lavements ; ce dernier mode d’administration
est incontestablement le meilleur, les
éclamptiques le plus souvent ne pouvant avaler, et
les injections sous-cutanées pouvant provoquer une
irritation plus ou moins grave du tissu cellulaire.Bourdon débute par un lavement avec 4 grammes
de chloral, puis en administre un d’un gramme
toutes les heures jusqu’à concurrence de lOgrammes.
Le procédé préconisé par Charpentier est un peu
différent ; il administre d’abord un lavement de 4
grammes de chloral en dissolution dans 100 grammes
de mucilage de coings, si le lavement est rejetéPart. I.] LÉSIONS DE L’INNERVATION 155
ou incomplètement gardé, il en donne immédiatement
un second, un troisième au besoin si le second
n’est pas toléré. Que les accès cessent ou continuent,
ce n’est qu’après cinq ou six heures qu’il administre
un nouveau lavement de 4 grammes ; nouveau
repos de cinq ou six heures, puis nouveau lavement.
Il est rare qu’il soit nécessaire de dépasser la
dose de 12 grammes de chloral en dix-huit ou vingtquatre
heures.

Nous avons dit que presque tous les accoucheurs
rejetaient l’accouchement provoqué, mais un point
sur lequel l’accord est complet est le suivant : Toutes
les fois que l’on pourra sans violence terminer l’accouchement
soit par îe forceps, soit par la version,
il faut le faire sans hésiter ; le professeur Depaul
conseille même dans le cas où l’enfant est vivant,
mais le col insuffisamment dilaté, de ne pas craindre
de faire quelques incisions aux bords de l’orifice
pour faciliter la terminaison de l’accouchement.
En résumé voici la conduite que nous conseillons
dans les cas d’éclampsie : on empêchera tout d’abord
la langue d’être mordue pendant les accès, et pour
cela il suffira de maintenir entre les mâchoires, une
sorte de bâillon en bois tendre, taillé en biseau, et
entouré d’un morceau de toile pour le rendre moins
contondant. Si la vessie était distendue par l’urine,
ce qui en somme est assez rare, la sécrétion rénale
étant en général peu abondante, on pratiquerait le
cathétérisme. On profitera ensuite d’une période de
coma pour pratiquer une saignée de 300 à 500 gr.
Cette petite opération est parfois assez difficile par
suite de l’infiltration extrême des tissus, mais c’est
le moyen le plus rapide pour combattre la congestion
dont le cerveau et les poumons sont le siège.

. On administrera ensuite un premier lavement
avec 4 grammes de chloral que l’on renouvellera
toutes les cinq heures suivant les circonstances, la
dose de chloral ainsi administrée pouvant atteindre
12 à 16 grammes dans les vingt-quatre heures. On
pourra y joindre quelques inhalations de chloroforme
pendant les accès.
7° Déplacements de l’utérus, considérés sous le rapport
des accidents qu’ils peuvent produire pendant la grossesse.Descente, chute de matrice. — Une femme affectée
de descente de matrice, et même de chute complète
de cet organe, peut très bien, malgré cela, être
fécondée. Durant les premiers mois de la gestation,
l’utérus reste bas, un peu plus bas même qu’il n’était
étant vide ; mais, vers le commencement du
quatrième mois, il s’élève d’ordinaire et va se loger
dans le ventre ; de sorte que tout rentre dans l’ordre
pour le reste du temps de la grossesse. Cependant, il
arrive (rarement il est vrai) que l’utérus, si on ne
l’aide pas à s’élever au-dessus du détroit supérieur,
quand le quatrième mois approche, reste au fond,
de l’excavation. Cazeaux cite un cas où le segment
■inférieur de l’organe est resté sur la vulve durant
tout le temps de la grossesse, et cela, chose extraordinaire
, sans qu’il survînt aucune espèce d’accident ;
etWimmer, ce qui est bien plus remarquable
encore, un cas où le foetus a pu achever tranquillement
sou développement dans une matrice à l’état
de prolapsus complet, c’est-à-dire pendante entre
les cuisses.

Le traitement consistera à favoriser la réduction
Part. I.] DÉPLACEMENTS DE L’UTÉRCS 157spontanée par des positions appropriées de la
femme, décubitus horizontal surtout ; dans le cas
où elle ne se produirait pas, il y aurait lieu de la
pratiquer artificiellement et de la maintenir à l’aide
d’un pessaire jusqu’à ce que l’utérus ait acquis assez
de volume pour ne plus pouvoir retomber dans
l’excavation.Dans le cas où la réduction serait impossible, il
faudrait se contenter de soutenir la matrice à l’aide
d’uu bandage, la soustraire à toute cause d’irritation
et prescrire le repos horizontal.Rétroversion de l’utérus. — La rétroversion de
l’utérus gravide est un accident assez rare pour que
le professeur Depaul n’en ait observé que huit ou
dix cas dans toute sa carrière.Cette rétroversion se produit, du reste, ou lentement
ou brusquement. Dans le premier cas, le fond
de l’utérus, à la fin du troisième mois de la grossesse,
au lieu de s’échapper par le détroit supérieur
pour passer dans l’abdomen, s’arrête par son fond
sous l’angle sacro-vertébral et s’y fixe. 11 en résulte
déjà un sentiment de pesanteur dans tout le bassin
et delà difficulté pour aller à la selle et pour uriner.
Mais, que la matrice dans cette position continue de
s’accroître, et l’on verra se produire tous les symptômes
de l’étranglement interne.Dans le second cas, celui d’une rétroversion brusque,
l’utérus qui, vers le commencement du quatrième
mois, venait de franchir le détroit supérieur
pour remonter dans l’abdomen, est tout à coup renversé
en arrière, à l’occasion d’une chute sur le
siège, d’un effort considérable pour soulever un
fardeau, ou encore d’une secousse violente de toux,
d’éternûmenl, de vomissement, etc. ; son fond va se
loger sous le promontoire et y reste engagé ; de là,
le développement des accidents signalés plus haut,
mais marchant, cette fois, avec une rapidité extrême,
comme dans tout étranglement aigu, au lieu de se
développer graduellement. Si l’avortement n’a pas
lieu, ou si les manoeuvres de réduction restent infructueuses,
le pronostic est des plus graves et l’affection
peut se terminer par la mort, qui arrive
alors ou par péritonite, ou à la suite de gangrène
de l’utérus, de ruptures de l’utérus ou de la vessie,
etc.

Le pronostic de la rétroversion utérine, dans l’état
de grossesse, est donc toujours très grave, non seulement
à cause de la menace d’avortement mais
encore parce qu’il peut se manifester des accidents
d’incarcération de l’utérus dans l’excavation qui
mettent la femme dans le plus grand danger.

La première chose à faire, [en pareille circonstance,
est de tenter la réduction de l’utérus. Or,
voici comment doit se pratiquer cette opération :

On commence par vider la vessie et le rectum.

On place ensuite la malade sur le bord de son lit,
comme si on voulait l’examiner au spéculum, et l’on
attire le col de l’utérus en bas, et en arrière vers la
concavité du sacrum, avec deux doigts de la main
gauche introduits dans le vagin, pendant qu’avec
deux doigts de la main droite ou le bâton-repoussoir
d’Evrat, portés dans le rectum, on repousse le fond
de l’utérus en haut et en avant vers le centre du
détroit supérieur, en le dirigeant toutefois à gauche
ou à droite du promontoire, dont la saillie constitue
le principal obstacle à la réduction.

M. Godefroy, comme le faisaient Hunter et. Boyer,
en vue de soustraire le fond delà matrice au poids
Part. L] DÉPLACEMENTS DE L’CTÉROS 159•des viscères abdominaux, et de rendre, par suite, la
réduction de l’organe plus facile, a fait placer ses
malades, de préférence, à plat ventre, et en travers
sur un lit très étroit, le front reposant presque sur le
plancher, — avant d’en venir aux manoeuvres de
réduction, qui étaient, du reste, les mêmes que tout
à l’heure, et a réussi dans plusieurs circonstances
•difficiles. On ne saurait donc mieux faire que de
l’imiter, le cas échéant. Cependant, nous conseillerions,
avant d’en venir à une position aussi pénible
pour la femme, d’essayer de la position genu-pectorale
ou à quatre pattes (sur les genoux et les
coudes) , comme l’a fait avec succès Cazeaux. Dans
le cas où la réduction ne pourrait être obtenue et
où des accidents graves d’étranglement se manifesteraient,
il faudrait provoquer l’avortement, par la
ponction des membranes en pénétrant dans l’utérus
par le col s’il est accessible ; dans le cas où on ne
pourrait l’atteindre, il faudra ponctionner le segment
inférieur de l’utérus, en arrière et près de la base
du col et attendre ensuite le travail d’expulsion de
l’embryon.Si la réduction a pu être opérée, on tient la femmeen repos au lit jusqu’à la fin du quatrième mois,avec défense de se livrer à aucun effort qui pourrait■reproduire le déplacement ; et l’on veille, dans lemôme but, à ce qu’elle ne s’enrhume pas, de peurde la toux ou des éternûments, et aussi à ce qu’ellen’ait pas d’efforts à faire pour rendre ses matièresécales ou ses urines. Lorsque la grossesse en est auinquième mois, l’utérus a acquis un volume qui neermet plus la récidive ; et alors toutes les précauionsci-dessus indiquées deviennent inutiles.Il est bien entendu que si l’avortement a eu lieu,
d’une façon quelconque, la femme doit être traitée
en conséquence.

La rétroflexion de l’utérus gravide, si elle persistait
jusqu’après le troisième mois révolu, donnerait
lieu évidemment aux mêmes accidents que la rétroversion.
Seulement, l’étranglement se produirait un
peu plus tardivement.

Quant à la réduction, elle serait, au contraire,
plus difficile à obtenir, l’utérus ayant moins de tendance
naturelle à se redresser.

Les ulcérations du col, du fait même de la grossesse,
sont assez rares ; elles apparaissent surtout
dans les derniers mois et sont consécutives à la congestion
du col. Leur pronostic est bénin.

Il n’en est pas de même des ulcérations préexistantes
à la grossesse ; celles-ci prédisposent à l’avortement ;
cependant d’après la majorité des auteurs,
il conviendra d’éviter les cautérisations, de s’abstenir
même de tout traitement, l’intervention amenant
l’avortement plus souvent encore que l’ulcération.


Les végétations delà région ano-vulvaire sonttrès
fréquentes pendant la grossesse et résistent d’ordinaire
à tous les traitements, mais disparaissent le
plus souvent spontanément après l’accouchement.
On se bornera donc à des soins de propreté ; isolant
les surfaces qui menaceraient de s’ulcérer et multipliant
les lotions antiseptiques : liqueur de Labarraque,
solution d’acide borique, etc. ; ces végétations
exhalent parfois une odeur infecte quand elles
sont en grandes masses.
Part. I.] HÉMORRAGIE ET AVORTEMENT 1618° Lésions de rapports de l’oeuf avec l’utérus.Hémorragies utérines pendant les six premiers
mois de la grossesse. Avortement. — L’hémorragie
utérine, survenant pendant les six premiers mois
de la grossesse, se lie si fréquemment, comme
cause ou comme effet, à Yavoriemeni, qu’il est presque
impossible de faire une étude séparée de ces
deux accidents. Nous les réunirons donc dans une
même description.Sous le nom d’avortement, de blessure, de fausse
couche, on désigne l’expulsion du produit de la
conception alors qu’il n’est pas viable, c’est-à-dire
dans les six premiers mois de la grossesse.Il est assez difficile d’établir d’une façon positive
la fréquence de l’avortement. Pour Depaul, l’avortement
serait surtout fréquent de deux mois et demi
à trois mois, nous croyons pour notre part que les
avôrtements méconnus des quatre ou six premières
semaines, et considérés comme de simples retards
des règles, sont très nombreux.Les causes de l’avortement sont multiples et variées ;
elles peuvent dépendre 1° du père, 2° de la
mère, 3° de l’oeuf.Les causes d’origine paternelle sont des plus discutées
: âge, constitution, maladies ; il n’y a guère
qu’un état pathologique dont l’influence paraisse
aujourd’hui démontrée, c’est la syphilis (Diday,
Fournier)  ; encore les cas où cette influence devient
manifeste ne sont-ils pas tellement nombreux que
certains auteurs ont pu la nier. (Cullerier, Notta,
Charrier, etc.) Causes d’origine maternelle. — L’influence de l’âge,
du tempérament, du climat, de l’altitude, est admise
par quelques auteurs, rejetée par les autres ; il en
est de même de l’influence épidémique ; les épidémies
d’avortement constatées dans l’espèce humaine
étant surtout la conséquence de conditions hygiéniques,
famines, sièges, disette. (Paris, 1870-1871.) 

L’usage d’un corset trop serré qui gêne le libre
développement, du ventre, l’abus du coïtou sa trop
grande impétuosité sont des causes sérieuses d’avortement,
dans les premiers mois du mariage
surtout.

Toutes les maladies qui peuvent atteindre la
femme enceinte, peuvent être considérées comme
prédisposant à l’avortement, mais celles dont l’influence
est la plus manifeste sont les affections qui
s’accompagnent d’une élévation considérable de la
température : fièvre typhoïde, pneumonie ; fièvres
éruptives, variole, scarlatine, rougeole, etc.

De toutes les affections diathésiques, la syphilis
est peut-être celle qui exerce l’influence la plus
pernicieuse sur la marche de la grossesse.

Le tiers des femmes qui en sont atteintes accouchent
avant terme. La syphilis n’agit pas seulement
comme état cachectique, mais encore en se transmettant
au foetus qui succombe à la maladie et est
prématurément expulsé.

Les commotions physiques, chutes, coups, violences,
manoeuvres coupables peuvent devenir des
causes d’avortement ; mais la prédisposition joue
ici un grand rôle, et certaines femmes ont pu subir
les traumatismes les plus graves sans avorter, tandis
que d’autres avortent pour la moindre cause (1).
(1) Voici quelques faits bien avérés propres à démontrerPart. I.] HÉMORRAGIE ET AVORTEMENT 163Les émotions morales vives, la frayeur, la colère,
par les troubles circulatoires qui les accompagnent
peuvent devenir des causes d’avortement ; mais il
s’en faut qu’on s’explique aussi facilement l’action
d’une odeur désagréable, d’une contrariété, d’un bain
ou trop froid ou trop chaud, d’un pédAluve intempestif,
d’un faux pas, d’un léger cahot de voilure.Les maladies des organes pelviens, métrite, tumeurs,
déviations, affections organiques de l’utérus
mais surtout du col, sont également des causes fréquentes
d’avortement ; il en est de même de certaines
professions, entre autres celles qui nécessitent
l’usage du sulfure de carbone et l’emploi continuel
de la machine à coudre.Causes tenant à l’oeuf.— Elles sont fort nombreuses,
et comprennent toutes les maladies du placenta, des
membranes, du cordon ou du foetus. On peut ycombien l’avortement est parfois difficile chez les femmes
sans prédisposition organique:Une femme enceinte de sept mois, voulant échapper à
l’incendie de son appartement, se laisse glisser le long de
draps attachés les uns aux autres, lâche prise en route
par frayeur, tombe d’un troisième étage sur des pierres, se
fracture l’avant-bras et n’avorte pas. (Mauriceau.) Une jeune fille, enceinte de cinq mois, désespérée de
l’abandon de son amant, se jette dans la Seine du haut
du Pont-Neuf, et sa grossesse n’en continue pas moins son
cours. (Cazeaux.) Une jeune dame, enceinte de cinq mois, étant, dans un
cabriolet, est lancée jusqu’au delà de la tète du cheval qui
s’est abattu, et n’en arrive pas moins au terme de sa grossesse.
(Gendrin.) Une jeune fille, devenue enceinte contre son gré, et ne
pouvant supporter sa honte, se jette dans la rue, d’un
deuxième étage, se brise les membres, mais n’avorte pas.
(Velpeau.) Etc., etc.
ranger encore les grossesses multiples qui en produisant
une distension exagérée de l’utérus, amènent
la révolte de l’organe et ses contractions prématurées.

Symptômes. — Lorsque l’hémorragie utérine et
l’avortement arrivent dans les premiers jours de la
grossesse, ils s’accompagnent de peu de phénomènes
généraux remarquables ; aussi, sont-ils pris
pour un simple retour des règles un peu douloureux
et passent-ils inaperçus, attendu que la femme
n’a pas l’idée de demander le secours d’un médecin
et de soumettre à son examen les.caillots qu’elle a
rendus.

Mais, vers le deuxième ou le troisième mois, les
symptômes sont beaucoup plus tranchés, tout en
variant, cependant, suivant le genre de cause. Si
l’avortement a lieu par l’effet d’une cause occasionnelle
violente, d’une chute sur le siège, par exemple,
la femme peut se relever inondée de sang, et,
au milieu de ce sang, on trouve parfois l’oeuf luimême,
dont l’expulsion a été alors instantanée. Il
faut dire néanmoins que, si l’oeuf a plus de deux
mois, il n’est pas généralement expulsé aussi vite,
quelle que soit la violence de la cause ; il y a bien
perte de sang subite, mais l’oeuf n’est rendu que
quelques jours après.

Si, au contraire, l’avortement a lieu par l’effet
d’une maladie générale de la femme, ou d’une maladie
particulière soit de l’utérus, soit de l’oeuf, on
observe ordinairement les symptômes suivants :
frissons suivis de chaleur ; inappétence, nausées,
soif ; lassitudes spontanées, palpitations, pâleur,
tristesse, abattement, lividité des paupières, perte
de l’éclat des yeux ; lipothymies ; sentiment de fai-

blesse dans le ventre, de froid vers les pubis, de pesanteur
vers l’anus et la vulve : douleurs dans les
lombes ; ténesme vésical ; affaissement et flaccidité
des mamelles, etc., et ce n’est qu’après huit ou neuf
jours de durée de ces symptômes, que les douleurs
utérines expulsives se déclarent et que l’oeuf est
chassé de la matrice. Quelquefois il se passe un mois
et plus avant l’arrivée de ce travail d’expulsion.
L’oeuf est mort, cependant, depuis l’apparition des
symptômes précurseurs de l’avortement ; mais
comme ses membranes n’étaient pas rompues, il ne
s’est pas putréfié ; et, dès lors, il a pu séjourner
aussi longtemps dans la cavité utérine, tout en restant
inoffensif pour la santé de la mère.

Quand les membranes résistent aux efforts expulsifs
et ne se déchirent pas, tout sort à la fois,
l’embryon et le placenta ; mais si les membranes
se déchirent dès les premières contractions un peu
fortes, l’embryon seul s’échappe avec l’eau de
l’amnios, et le placenta ne sort que plus tard, après
des douleurs prolongées et presque aussi pénibles
que dans l’accouchement à terme, si ce n’est même
plus. C’est ce qui a fait dire qu’à l’inverse de ce
qui s’observe dans l’accouchement, ici, dans l’avortement,
l’expulsion du placenta est tout et celle du
foetus rien. Il est certain qu’à la suite de beaucoup
de fausses couches, l’expulsion du placenta loin
d’avoir lieu dans les quarante-huit heures qui suivent
la rupture de l’oeuf, ainsi que cela se voit habituellement,
se fait attendre de Imita quinze jours et
quelquefois plus ; ce qui tient, évidemment, à ce
que l’utérus n’a encore qu’une très faible contractilité
de tissu.
Dans l’avortement des premières semaines, l’oeuf

est le plus souvent expulsé en entier ; de un mois
à deux mois et demi, l’expulsion de l’oeuf entier
est encore la règle, mais les membranes sont souvent
rompues ; de deux mois et demi à trois mois
et demi le placenta est constitué, il est alors relativement
plus volumineux que le foetus et l’avortement
en deux temps devient la règle ; parfois
même, la muqueuse utérine est expulsée à part et
constitue un troisième temps. De trois mois et demi
à quatre mois et plus, l’avortement se rapproche
de plus en plus de l’accouchement à terme et la
délivrance suit d’ordinaire de plus près l’expulsion
du foetus ; plus on se rapproche du septième mois,
moins l’hémorragie est sérieuse , mais jusqu’au
cinquième mois elle peut être fort grave ; elle est
surtout à redouter au troisième et au quatrième
mois.

Les lochies sont à peine marquées dans l’avortement
des premières semaines, elles sont d’ordinaire
d’autant plus abondantes que la grossesse est
]5lus avancée.

La sécrétion lactée ne se manifeste guère avant
l’avortement du troisième mois.

Les tranchées utérines n’existent qu’après l’avortement
du cinquième mois et seulement chez les
multipares ; s’il en existe avant c’est qu’i ?n général
l’avortement n’est pas terminé.
Diagnostic. — Le diagnostic de l’avorternent comprend
la solution des trois questions suivantes :

1° Peut-on prendre un simple retour douloureux
des règles pour un avortement ? Non. Dans la
menstruation difficile, les douleurs précèdent l’hémorragie
et cessent dès que l’écoulement est bien
établi ; et, d’ailleurs, si l’on porte le doigt sur l’ori-
Part. I.] HÉMORHAGIE ET AVORTEMENT 167fice externe du col, on le trouve fermé. Tandis que,
s’il s’agit d’un avortement, outre qu’on trouve
bientôt le col entr'ouvert, on voit les douleurs suivre
l’hémorragie, et persister, malgré l’écoulement,
jusqu’à ce qu’une masse solide soit expulsée.
Enfin, si l’on peut examiner les caillots expulsés, on
trouve dans un cas un oeuf qui ne se trouve pas
dans l’autre. Cet oeuf, dans le cas d’avortement, est
le corps du délit, comme on dit en médecine légale,
et, quand on l’a, tous les doutes sont dissipés.2° Y a-t-il des signes indiquant si l’avortement
est inévitable ou non ? Oui. Si l’on voit la perte
sanguine s’arrêter, sans qu’il y ait eu expulsion
d’une masse solide ;— si les douleurs, au lieu d’aller
en augmentant, vont en diminuant ; — si la poche
des eaux, que l’on peut sentir dans l’orifice utérin,
est encore intacte ; — et si surtout, la grossesse
étant assez avancée, on acquiert, par l’auscultation,
la certitude que le foetus continue à vivre, on est en
droit d’espérer que la fausse couche n’aura pas
lieu.L’avortement n’est absolument inévitable que
dans deux cas : 1° quand la poche des eaux est rompue
 ; 2° quand le foetus est mort.Le foetus mort est un corps étranger qui doit être
tôt ou tard expulsé. Si c’est une cause violente qui
l’a tué, il ne séjourne guère que deux ou trois jours
dans le sein de sa mère ; si c’est par cause lente,
organique, qu’il est mort, il peut séjourner dans
l’utérus de neuf à quarantejours et plus ; mais, enfin,
il finit toujours par être éliminé.3° A quoi reconnaîtra-t-on que l’avortement est
fait ou encore à faire ? La vue de l’oeuf sorti est le
seul signe qui permette d’affirmer que la fausse
couche est effectuée. Cependant, on a bien encore
la certitude que l’oeuf a été expulsé, bien qu’on n’en
ait pas trouve trace dans les caillots présentés par
la femme, quand on voit, à des douleurs violentes,
manifestement expulsives, succéder un calme complet,
et quand, en portant le doigt dans le col utérin,
on le trouve mou, dilaté et vide, à moins que cependant,
l’avortement ne soit pas terminé, et que les
annexes du foetus soient encore contenues dans la
matrice.

Quelquefois l’oeuf, chassé de l’utérus, s’arrête un
certain temps dans le vagin ; le calme est survenu,
la perte sanguine s’est arrêtée, on peut être convaincu
que l’oeuf a été expulsé au dehors, et, cependant,
on le cherche en vain au milieu des caillots.
C’est qu’il est resté dans le conduit vaginal, dont
l’orifice, chez beaucoup de primipares, est très
étroit, et où le toucher le fera facilement trouver.

Mais on affirmera que l’avortement n’est pas
encore effectué, quand on verra les. douleurs aller
toujours en augmentant ; — qu’il ne sera sorti du
vagin que du sang liquide, sans un seul caillot ; —
et qu’en portant le doigt dans le col de la matrice,
on y trouvera l’extrémité d’une poche élastique,
qui se tend au moment des douleurs et se relâche
après. Il suffirait même, selon Depaul, de constater
par le toucher que le col de l’utérus n’a pas sa
cavité distincte de celle du corps de l’organe, en
d’autres termes, que l’orifice interne du col n’a pas
commencé à revenir sur lui-même, pour pouvoir
presque affirmer que la fausse couche n’est pas
achevée. On ne sent pas la poche élastique dont
nous parlions tout à l’heure ; c’est une preuve que
l’oeuf est crevé et que l’eau s’est écoulée ; mais il
Part. L] HÉMORRAGIE ET AVORTEMENT 169n’en peut pas moins rester encore dans l’utérus
l’embryon avec ses annexes.Toujours est-il que cette troisième question, l’avortement
est-il fait oit encore à faire ? est importante
à élucider, dès l’instant que l’expérience est là pour
démontrer que, tant que l’oeuf est entier dans la
matrice, il est permis d’espérer le voir rester à sa
place et continuer son développement.Pronostic. — Les hémorragies utérines survenant
pendant la grossesse, à part celle par insertion
du placenta sur le col, mettent très rarement la
femme en danger ; mais elles tuent presque toujours
l’enfant, puisqu’elles amènent presque toujours
l’interruption de la grossesse.C’est donc, en somme, un accident très grave.Quand à la gravité de l’avortement en lui-même,
pour ce qui regarde la mère, elle varie suivant la
nature de la cause, les conditions organiques où
se trouve la femme, et l’âge du produit. Ainsi, la
fausse couche est plus grave par cause externe
violente que par cause simplement prédisposante ;
— plus grave chez une femme faible et déjà malade,
que chez une femme forte et bien portante ; — et
plus grave du troisième au cinquième mois de la
grossesse, que plus tôt ou plus tard. Dans les deux
premiers mois, l’oeuf est assez petit pour sortir facilement
de l’utérus, bien que celui-ci ne se contracte
alors que très faiblement, et l’expulsion a lieu presque
toujours en un seul temps. Passé le cinquième
mois, l’oeuf est gros sans doute mais l’utérus est
déjà susceptible de contractions fortes qui l’expulseront
sans beaucoup de difficultés, et la délivrance
d’ordinaire ne se fera pas attendre. Entre le troisième
et le cinquième mois au contraire, l’expulsion10
se fait en deux temps, l’oeuf est déjà gros, la contractilité
de l’utérus encore faible et la rétention
du délivre est fréquente. '

L’hémorragie de l’avortement est surtout grave
pendant cette période.

Si nous envisageons les suites de l’avortement,
nous les trouvons plus graves, en général, que
celles de l’accouchement : non pas qu’après le
premier il y ait plus de chances de métro-péritonite
qu’après le dernier ; mais bien parce qu’une
première fausse couche dispose à une seconde,
une seconde à une troisième, et qu’après plusieurs
accidents de ce genre, il est bien rare qu’il ne surgisse
pas quelque lésion organique de l’utérus, et
que la femme ne soit pas dans un état équivalant à
une stérilité absolue.
Traitement. — Le traitement comprend quatre
indications :1° tâcher de prévenir l’avortement ;
2° s’efforcer de l’arrêter, s’il n’est pas encore effectué
 ; 3° faciliter l’expulsion du produit, si l’avortement
est inévitable ; 4 » combattre les accidents
dangereux qui peuvent le précéder, l’accompagner
ou le suivre.
{"Pour prévenir Vavortement, il faut tâcher de
reconnaître la prédisposition organique qui a déterminé
la fausse couche ou les fausses couches
antérieures.

Si c’est un état de pléthore, soit générale, soit
seulement utérine, le meilleur moyen à employer
est une petite saignée de 200 à 250 grammes, pratiquée
un peu avant l’époque menstruelle ; puis,
on prescrit un repos presque absolu sur une chaise
longue, un régime doux, et l’usage de lavements
journaliers, presque frais, s’il y a constipation ;
Part. I.] HÉMORRAGIE ET AVORTEMENT 171
tout cela à continuer jusqu’à ce que l’époque menstruelle
soit passée.

Si c’est un état névropathique, avec plus ou
moins de chloro-anémie, on aura recours aux toniques,
aux ferrugineux, aux antispasmodiques, aux
bains frais et à un exercice modéré, au grand air,
à la campagne surtout. Mais on doit, en même
temps, éviter avec le plus grand soin à la femme
les émotions vives, les contrariétés, etc., tout ce
qui peut, enfin, ébranler le système nerveux.

Si l’on suppose l’existence, chez la femme, d’une
syphilis constitutionnelle, on la combat le plus tôt
possible parle mercure, l’iodure de potassium et un
régime tonique.

Si le père est atteint de syphilis, le traitement
antisypbilitique devra être institué aussi bien chez
lui que chez la mère, à moins que celle-ci ne soit
réellement pas atteinte.

Le traitement devra être institué depuis longtenips
déjà et les accidents avoir complètement disparu
avant de permettre une nouvelle grossesse. Le traitement
sera repris et continué avec des intervalles
de repos, pendant toute la durée de la grossesse. Il
est inutile de dire que de semblables prescriptions
exigeront de la part du médecin une circonspection
extrême dans la façon de formuler, surtout si l’un
des époux est indemne de la diathèse qui sévit sur
l’autre.

Si la femme mène un genre de vie très sédentaire,
on lui conseille les promenades journalières à pied,
mais avec l’attention de ne les jamais pousser jusqu’à
la fatigue.

Si elle mène, au contraire, une vie de plaisirs
sans fin, de soirées prolongées, spectacles, etc., on

conseille le séjour à la campagne avec le plus
d’exercice possible, à pied particulièrement, mais
toujours sans fatigue réelle. Les affections de la
matrice et de ses annexes seront soignées et surveillées.


On prescrira le repos horizontal, mais on évitera
les injections et surtout les cautérisations, mode
de traitement souvent plus préjudiciable que la maladie
elle-même.

Si la femme est habituellement constipée, il faut
l’engager à user du clysopompe tous les deux jours
au moins, et, si le moyen est inefficace, à prendre
de temps en temps un ou deux grammes de magnésie,
ou 8 grammes d’huile de ricin.

Enfin, si elle a un utérus d’une excitabilité extrême,
on lui prescrit l’usage fréquent des bains
tièdes, celui d’une préparation antispasmodique
appropriée, et surtout une grande modération dans
le coït, tout particulièrement aux approches des
époques menstruelles.

2° Pour tâcher d’arrêter un avortement en train de
se faire, il faut tout d’abord lui faire garder le repos
horizontal le plus absolu, dans un appartement
frais et sur un lit un peu dur, disposé de manière
que le siège soit un peu plus élevé que le reste du
tronc. On la met, en outre, à un régime très léger,
lait, bouillon froid, etc. Les deux indications à remplir
étant en effet d’arrêter l’hémorragie et empêcher
les contractions utérines, on réalisera souvent
la première en employant les moyens précédents,
et en y ajoutant l’application de compresses froides
sur la région hypogastrique, la vulve et les aines.
Pour prévenir ou enrayer les contractions utérines
on emploiera de très petits lavements avec
Part. L] HÉMORRAGIE ET AVORTEMENT 173
quinze à vingt gouttes de laudanum que l’on renouvellera
trois ou quatre fois dans les vingt-quatre
heures suivant les circonstances, la femme enceinte
possédant une tolérance remarquable pour ce médicament ;
il sera bon néanmoins d’en surveiller
avec soin les effets. On a aussi employé le chloral
en lavement à la dose de trois à quatre grammes,
mais son action parait moins certaine que celle des
opiacés.

3° Conduite à tenir quand l’avortement est inévitable.
— Lorsque l’avortement est inévitable, il faut
combattre l’hémorragie et favoriser la terminaison
de l’accouchement.

Si l’hémorragie est légère et les contractions
utérines énergiques, les moyens indiqués plus haut
suffiront d’ordinaire, position horizontale, boissons
froides, linges froids, injections vaginales très
chaudes. Si au contraire l’hémorragie est grave, que
l’oeuf soit intact ou que le délivre reste seul dans
l’utérus, le moyen par excellence d’arrêter l’hémorragie,
consiste dans l’application du tampon vaginal,
opération que nous décrirons plus loin (voir
p. 184).

Quelques praticiens, le docteur Charpentier entre
autres, recommandent l’emploi simultané du tamponnement
et de l’ergot (deux grammes en quelques
heures en huit prises, les quatre premières de dix
minutes en dix minutes, les autres quelques heures
plus tard dans les mêmes conditions). Outre l’avantage
d’arrêter sûrement l’hémorragie quand il est
bien appliqué, le tampon possède encore celui d’exciter
les contractions utérines et de favoriser le décollement
de l’oeuf. On reconnaît parfois au toucher ;
que l’oeuf est sensiblement engagé dans le col, quel10.

quefois même il fait saillie dans le vagin ; il faut
alors bien se garder de chercher àl’extraire, car non
seulement on s’exposerait à rompre simplement
les membranes dans le cas où elles ne seraient pas
rompues, ce qui amènerait presque fatalement l’expulsion
du foetus en deux temps et exposerait à la
rétention de l’arrière-faix (Tarnier)  ; mais encore
l’oeuf engagé dans le col favorise sa dilatation,
tout en formant une sorte de tampon naturel qui
arrête l’hémorragie.

Les tentatives intempestives d’extraction ne sont
presque jamais suivies d’un résultat complet, elles
exposent donc à la rétention du délivre et à la septicémie
qui peut en être la conséquence ; mieux
vaut donc attendre son expulsion spontanée, en
prenant toutes les précautions antiseptiques, sur
lesquelles nous aurons occasion de revenir.

Quelle doit être la conduite de l’accoucheur^
lorsque le foetus seul a été expulsé, ce qui arrive
assez fréquemment dans l’avortement du troisième
ouquatrième mois ? faut-il attendre ? doit-on intervenir ?


Cette rétention du délivre, même prolongée, est
souvent très bien supportée par les malades grâce
surtout aux précautions antiseptiques que l’on prend
aujourd’hui ; ou devra donc se borner à l’expectation
simple aidée d’une antisepsie rigoureuse tant
qu’il ne surviendra pas d’accidents. Il existe cependant
parmi les accoucheurs de nombreux partisans
de l’intervention hâtive, en Angleterre, en Allemagne
surtout, mais aussi en France et parmi ceux-ci
Guéniot etDoléris ; ce dernier ajoute même au raclage
de l’utérus qu’il pratique avec une curette
large et tranchante, l’écouvillonnage de l’organe
Part. I.] HÉMORRAGIE ET AVORTEMENT 175avec un instrument comparable à ceux dont on se
sert pour débourrer les pipes ou pour nettoyer les
bouteilles encrassées.Voici la règle établie par le professeur Pajot (1)  :
Expeclalion absolue sauf le cas d’hémorragie abondante.La fétidité des lochies trace la limite de l’expeclation,
toute autre base établie sur le temps et l’heure
est vaine et ridicule.A partir de la fétidité des lochies, la malade est
exposée à toutes les conséquences de l’infection
putride.Intervenir alors. Jamais de violence. Doigts, pince à
faux, germes (fig. 42) , curette de Pajot (fig. 43) , injections,
laxatifs, ergot de seigle si l’arrière-faix est
fortement engagé ; autrement il est dangereux.En résumé, s’il y a hémorragie grave, tampon
— tampon et ergot. 7— S’il y a rétention du délivre
sans accidents, attendre, injections vaginales antiseptiques
avec solution à 1/2000 de bichlorure ou
de biiodure de mercure. S’il survient des menaces
d’accidents septiques, fétidité des lochies, frissons,
fièvre, etc., tentatives sans violences d’extraction
du corps du délit à l’aide de pince à faux germes,
pince à polype, curette de Pajot ; ces tentatives
seront souvent infructueuses, le jeu des instruments
se trouvant gêné par le peu de dilatation du
col, ou bien le délivre se morcelant sous leur action
 ; aussi accordons-nous beaucoup plus de confiance
à l’usage d’injections intra-utérines avec un
liquide antiseptique, bichlorure ou biiodure de mercure
à 1/2000, solution phéniquée à 2/100, solution(1) Pajot, Travaux d’obstétrique, Paris, 1882.176 DE LA GROSSESSE [Part- I.d’acide borique à saturation, etc. ; ces injections
utérines seront répétées plusieurs fois dans les vingtquatre
heures sans préjudice d’injections vaginales,
Fig. 42. — Pince à faux
germe de Levret.Fig. 43. — Curette de
M. Pajot pour, l’extraction
du placenta dans
l’avortement.
répétées toutes les deux heures, toutes les heures
même ; elles seront administrées à l’aide de sondes
faciles à introduire, et permettant le retour assuré
du liquide injecté : Sondes de Stolz, de Pajot, de
Part. L] HÉMORRAGIE ET AVORTEMENT 177Tarnier, de Pinard, de Budin, etc. Dans les cas
graves on aura recours avec avantage à la méthode
des irrigations intra-utérines comme la pratique le
Dr Pinard. Le sulfate de quinine, l’alcool, un régime
tonique compléteront le traitement.En terminant ce chapitre de l’avortement, je ne
puis mieux faire que de citer ces lignes de l’éminent
professeur Tarnier (1). « Dans l’avortement,
malgré tous les conseils d’intervention qui ont
été donnés, il faut savoir attendre patiemment.
Dans les cas simples, on se borne à faire de l’antisepsie.
Dans les cas graves, le tamponnement
réussit contre les hémorragies, les injections
antiseptiques contre l’infection. Si l’antisepsie
vaginale, si l’antisepsie utérine sont bien faites,
elles suffisent sans qu’on soit obligé d’avoir recours
aux interventions manuelles et instrumentales,
qui ne sont pas inoffensives et sont loin
d’être infaillibles.« Avec l’expectation et l’antisepsie rigoureusement
faite, sans aucune tentative d’extraction
manuelle ou instrumentale, les cas de mort
seront extrêmement rares : nous ne craignons pas
de l’affirmer avec force, tant est grande notre
expérience personnelle sur ce sujet, expérience
de l’hôpital et de la pratique civile. Ajoutons que
cette méthode, expectation et antisepsie, peut
être facilement mise en pratique par tous les
médecins et toutes les sages-femmes, ce qui n’est
pas un médiocre- avantage. » Les suites de l’avortement
seront soignées comme les suites de cou(1) Tarnier et Budin, Traité de l’Art des accouchements,
Paris, 1886, t. II, p. 511.178 DE LA GROSSESSE [Part. I.ches. Un repos prolongé sera nécessaire, car les
fausses couches prédisposent d’une façon spéciale
aux affections de l’utérus et la stérilité ou la prédisposition
à l’avortement répété peuvent en être fa
conséquence, aiasi que nous l’avons déjà dit.Hémorragies des trois derniers mois. — Insertion
vicieuse du placenta.La cause presque exclusive des hémorragies des
trois derniers mois, la seule du moins qui soit bien
démontrée est le décollement du placenta, qu’il soit
inséré d’une façon normale ou d’une façon vicieuse.Dans les hémorragies avec insertion normale, on
retrouve toutes les causes signalées déjà à propos
de l’avortement, causes que l’on peut diviser en
prédisposantes et déterminantes. Celles dont l’influence
est le plus manifeste dans le décollement
prématuré du placenta sont : les commotions physiques
ou morales violentes, les efforts violents.
Jacquemier admet aussi la distension brusque de
l’organe comme cela se produit parfois dans l’hydropisie
de l’amnios.L’insertion vicieuse du 'placenta [placenta proevia
des Anglais) , est la cause dominante "des hémorragies
des trois derniers mois. Il n’est pas nécessaire
que le placenta soit inséré plus ou moins directe,^ment
 sur l’orifice interne du col, il suffit qu’il soit
inséré sur le segment inférieur de l’utérus. L’insertion,
suivant les cas, est dite totale ou centrale, p>ar~
lielle, marginale.Quant à l’insertion intra-cervicale admise parles
uns, rejetéc par les autres, elle ne saurait dans tous
les cas être considérée comme cause d’hémorragie
dans les trois derniers mois, car le,développement
de l’oeuf sera limité par l’extension de la cavité cer-Part. I.] HÉMORRAGIE ET AVORTEMENT 179
vicale et l’expulsion aura lieu vers le troisième
mois.

L’insertion vicieuse du placenta est assez rare
(1/1078 Mùller) , (1/635 Ramsbotham) , elle est plus
fréquente chez les multipares que chez les primipares.


Il est vraisemblable que l’insertion vicieuse du
placenta est la conséquence, soit d’une hypertrophie
insuffisante de la muqueuse, utérine, l’oeuf'glisse
(Cazeaux) , soit de dimensions trop considérables de
la cavité utérine,d’écoulements leucorrhéiques qui
entraînent l’oeuf à sa sortie de latrompe(Schroeder) ,
soit d’une absence de congestion utérine au moment
de l’arrivée de l’oeuf (Depaul)  ; c’est en somme la
même idée sous trois formes différentes.

Les symptômes n’apparaissent jamais avant le
sixième ou le septième mois, le plus souvent ils
apparaissent seulement dans le dernier mois de la
grossesse, et c’est surtout pendant les quinze derniers
jours, c’est-à-dire pendant la période d’effacement
du col, que la perte est particulièrement
abondante.

L’hémorragie'apparaît brusquement sans symptômes
précurseurs, le plus souvent pendant le sommeil
ouïe repos. Au début, l’hémorragie est abondante,
mais de peu de durée et s’arrête avec les
moyens ordinaires ; huit, dix ou quinze jours après
elle se renouvelle, plus abondante et dure plus
longtemps ; après avoir ainsi affecté pendant un
certain temps une marche intermittente, l’hémorragie
peut devenir continue et la femme subit une
anémie rapide accompagnée de convulsions, syncopes,
etc.

Le diagnostic de l’insertion vicieuse placentaire
180 DE LA GROSSESSE [Pai't. I.
est en général facile ; au toucher le col est entrouvert,
mou, épais, dans le cas d’insertion sur le segment
inférieur, les membranes sont épaisses et tomenteuses
 ; dans les cas d’insertion centrale, partielle,
ou simplement marginale, le toucher donne la sensation
d’une masse charnue, épaisse, assez molle. La
présentation est inaccessible ou tout au moins difficilement
accessible. Les présentations vicieuses, les
procidences sont fréquentes avec l’insertion anormale
du placenta. Quand l’hémorragie ne survient
que pendant le travail et quand les membranes sont
intactes il est facile de différencier une hémorragie
par insertion vicieuse.d’une hémorragie par décollement
prématuré. En effet, la contraction utérine
augmente l’hémorragie dans le premier cas, en
augmentant la dilatation du col, elle l’arrête au
contraire dans le second.
L’hémorragie peut être considérée comme inévitable
dans les cas d’insertion vicieuse du placenta,
car elle est la conséquence de l’évolution régulière
du développement de l’utérus ou de la marche du
travail.

Dans les six premiers mois de la grossesse, l’utérus
se développe surtout aux dépens de son fond et
de sa partie moyenne, c’est aussi pendant cette période
que se fait le développement du placenta ;
dans les cas d’insertion normale, le développement
de l’utérus et du placenta se fait donc simultanément
 ; tandis que si le placenta est inséré sur le
segment inférieur de l’utérus, le développement de
la masse placentaire est à peu. près complet et
recouvre tout ce segment inférieur alors que
celui-ci commence à se développer rapidement ; il
en résulte des tiraillements et des décollements
Part. I.] HÉMORRAGIE ET AVORTEMENT 181partiels, qui sont le point de départ de l’hémorragie.
Le mécanisme est le même, et à plus forte
raison, pendant le travail, au moment de la dilatation
du col.Pronostic. — L’insertion vicieuse du placenta est
une des complications les plus graves de la grossesse,
elle est encore plus grave pour l’enfant que pour la
mère : mères i/3 ; enfants s/3.La gravité du pronostic est encore augmentée par
la ténacité particulière des hémorragies post-partum,
le segment inférieur se rétractant avec moins
d’énergie que le reste de l’organe.Quand le foetus se présente par le sommet,
celui-ci peut s’adapter si bien à l’orifice utérin
dilaté que la perte sanguine en soit presque suspendue
 ; mais il n’en est pas de même, si c’est la
face, le pelvis et surtout le tronc qui se présentent.Le pelvis et la face elle-même s’adaptent déjà
assez mal à l’orifice utérin : que sera-ce donc de
l’épaule qui est de forme si irrégulière ? Quand
donc, avec uu placenta proevia, on reconnaîtra que
le foetus se présente autrement que par le vertes
(ce qui est, du reste, la règle) , on devra, comme le
conseille Pinard (1) , essayer par les manoeuvres externes
dont nous allons parler, à propos de la version
céphalique, d’amener le foetus à se présenter
franchement par le sommet au détroit supérieur,
Car si l’on a l’heureuse chance d’y parvenir, il est
évident qu’on aura amoindri do beaucoup le danger
de la situation et pour la mère et pour l’enfant :(1) A. Pinard. Observation lue à la Société de chirurgie,
séance du 9 mai 1877.PÉXAHD et ABELIN. — Accouch. 11182 DE LA GROSSESSE [Part. I.— pour celui-ci en ce que la compression régulière
exercée par le' sommet de son crâne sur le placenta
et les sinus utérins déjà béants, est très propre à
suspendre ou tout au moins à modérer l’hémorragie :
et pour la mère, en ce que, s’il faut encore intervenir,
on le fera par une simple application du
forceps, et non plus par la version podalique, c’està-dire
par une introduction forcée de la main dans
la cavité utérine, opération qui est loin, ainsi que
le fait observer judicieusement Pinard, d’être toujours
sans danger pour celle qui la supporte.Au début les petits moyens que nous avons signalés
à propos de l’avortement, pourront être utilisés,
mais il ne faut pas oublier que l’on a affaire à une
hémorragie qui se renouvellera fatalement et contre
laquelle il faudra bientôt employer des moyens
plus énergiques ; or deux modes de traitement prin
cipaux sont à la disposition de l’accoucheur, très
bons l’un et l’autre, la perforation des membranes
et le tamponnement vaginal.1° La perforation des membranes, méthode dite
de Puzos, bien qu’avant lui Mauriceau, Dionis et
Deventer l’eussent mise en pratique, donnera souvent
d’excellents résultats, lorsque le travail sera
déclaré, sauf les cas, malheureusement trop nombreux,
de présentations vicieuses, dans lesquels on
se garderait bien de l’employer.La tête appliquée directement sur le segment inférieur,
par les contractions utérines, forme une
sorte de tampon interne, suffisant d’ordinaire pour
arrêter l’hémorragie.Pour rompre les membranes, on se servira simplement
du doigt et ce n’est que si le doigt paraît
insuffisant qu’on aura recours à une sonde, au ca-Part. I.] HÉMORRAGIE ET AVORTEMENT 183
theter utérin, ou à un long trocart comme le faisait
Baudelocque.

Quand donc on arrive près d’une femme qui n’est
qu’au début du travail, qui n’a qu’une légère dilatation
du col, mais qui cependant perd déjà beaucoup
de sang, assez pour inquiéter, il ne faut pas
hésiter à rompre immédiatement les membranes.
On pousse vivement le doigt dans le col jusque sur
le placenta et l’on cherche b reconnaître comment
celui-ci est inséré ; s’il est inséré marginalement,
on le décolle du côté où il paraît le plus mince pour
arriver aux membranes qu’on déchire ; s’il est, au
contraire, très épais partout, ce qui indique une insertion
centrale, on ne s’arrête pas pour cela, on
l’attaque résolument, on le transperce avec le doigt
et l’on crève les membranes. Les eaux s’écoulent,
■et souvent la perte sanguine diminue de suite. Dès
que le col est dilaté on termine rapidement l’accouchement
par la version ou le forceps suivant
les cas.

Malheureusement la perforation des membranes
ne suffit pas toujours ; elle est inapplicable en outre
lorsque le travail n’est pas commencé et dans les cas
de présentations vicieuses, et il faut alors recourir à
la seconde méthode, celle du tamponnement.

Le tampon est le moyen par excellence pour arrêter
les hémorragies par insertion vicieuse du placenta ;
il oppose une barrière au sang, facilite sa
coagulation et possède en outre la propriété d’éveiller
ou d’exciter les tontractions utérines.

Il serait bien difficile de dire à qui doit être attribuéela
première idée de ce moyen d’arrêter leshémorragies
par décollement prématuré du placenta-proevia.
Tout ce qu’on sait, c’est qu’à Leroux (de Dijon) 

revient l’honneur de l’avoir généralisé. Aujourd’hui
il est adopté par tous les accoucheurs en France, en
Allemagne, en Italie, et par une grande partie des
praticiens anglais ; de ces derniers, il n’y a guère
que Simpson et Barnes qui soient restés froids visà-vis
de lui.

Pour pratiquer le tamponnement on se servira de
tampons de charpie, ou mieux de ouate hydrophyle,
rendus aseptiques par un séjour prolongé dans une
solution de bichlorure à 1/1000 et conservés dans
un bocal hermétiquement bouché, ce qui implique
pour l’accoucheur la nécessité d’avoir toujours un
tampon préparé d’avance. En cas de nécessité pressante
on utilisera les matériaux que l’on aura sous
la main ; charpie, étoupe, agaric ou vieux linge,
en prenant la précaution de les malaxer préalablement
dans de l’huile ou de la vaseline antiseptique.
- Il ne faut pas oublier que le tampon doit être
serré, très serré môme pour ne pas être insuffisant.
Voici comment, procède en pareil cas Pajot :

Après avoir vidé la vessie et le rectum, la première
par le cathétérisme, le second par un lavement,
il fait placer la malade sur le bord de son lit,
en travers, et commence de suite le tamponnement.
A cet effet, il introduit dans le vagin un gros spéculum
plein, en retire l’embout, y verse quelques
verres d’une solution antiseptique pour bien absterger
le col, ne laisser sur lui et autour de lui
aucun caillot, et, avec une longue pince à pansement,
il introduit un à un les ijourdonnets garnis
de fils, après, toutefois, les avoir fait malaxer dans
de l’huile phéniquée. Il les dispose sur le col utérin
même et tout autour, en les tassant, les pressantles
uns contre les autres, de façon qu’il ne reste entre

eux aucun intervalle. Les culs-de-sac du vagin
bien garnis, ce qui est très important, et l’orifice du
col bien obturé, il continue à remplir le vagin en y
portant d’autres bourdonnets sans fils, alternant
avec des morceaux d’agaric, tout cela toujours fortement
cératé ou huilé, et enfin des plumasseaux
ordinaires, jusqu’à ce que le vagin soit plein, — ce
qu’il n’a pu faire, bien entendu, qu’en retirant peu
à peu le spéculum au fur et à mesure qu’il y poussait
les bourdonnets, les morceaux d’agaric et les
plumasseaux.

Arrivé à l’orifice vulvaire, il met le spéculum de
côté, remplit exactement la vulve de charpie sèche
et soutient le tout par l’application de compresses
longuettes et d’un bandage en T.

Si le tampon est bien appliqué, la charpie extérieure
ne se teindra pas de sang ; si, au contraire
elle s’en imbibe, c’est une preuve que le tamponnement
est mal fait. Il faut alors, sans hésiter, le
refaire, et ce n’est que lorsque l’on aura acquis la
certitude qu’il remplit bien son office, que l’on
pourra se retirer en toute sécurité.

Comme on le voit, à compter les trois étages réunis
c’est-à-dire les quinze à vingt bourdonnets
supérieurs, munis chacun d’un long fil, les vingt
ou vingt-cinq bourdonnets moyens sans fils, et
les plumasseaux inférieurs de remplissage, ce n’est
pas moins dans certains cas de 500 à 600 grammes
de charpie qu’on empile dans le vagin, pour
remplir hermétiquement ce conduit, surtout chez
une femme ayant eu déjà plusieurs enfants.

Certains praticiens sont dans l’habitude de tremper
les premiers bourdonnets dans une solution de
perchlorure de fer, au lieu de les imbiber simple-

ment d’un corps gras ; mais il n’y a à cela aucun
avantage ; ce n’est pas en effet, ainsi que le dit fort
bien le docteur Charpentier, une action astringente
que l’on demande au tampon, mais bien une action
purement mécanique. Aussi est-il essentiel, nous le
répétons, de remplir très hermétiquement le vagin
et de maintenir ensuite tout l’appareil assez fortement
tassé.

Il est souvent plus facile de ne pas se servir de
spéculum et de se contenter de deux doigts introduits
dans la cavité vaginale pour diriger, placer,
tasser les tampons, que l’on introduit comme précédemment
à l’aide d’une longue pince à polypes,
après avoir préalablement fait une irrigation vaginale
antiseptique abondante.

Schroeder fait le tamponnement, — comme on le
fait généralement en Allemagne et en Angleterre, —
d’une autre façon, plus simple. Ayant introduit dans
le vagin un grand spéculum, jusqu’à embrasser
bien exactement par son extrémité le col utérin, il
pousse dans l’instrument le centre d’un grand carré.
de linge, d’un mouchoir, par exemple, et bourre
ensuite la gaine que forme celui-ci d’un grand
nombre de gros bourdonnets de charpie, à mesure
qu’il retire le spéculum ; et il dit avoir toujours
réussi de cette façon à arrêter les hémorragies les
plus inquiétantes. C’est possible ; mais nous avons
encore plus de confiance dans le tampon du professeur
Pajot.

Et, à plus forte raison, devra-t-on préférer celuici
au colpeurynter de Braun ou toute autre vessie
de caoutchouc, que l’on remplit d’eau ou d’air, une
fois en place, et qui ne font qu’un mauvais tamponnement,
car, si le ballon n’est pas fortement
Part. I.] HÉMORRAGIE ET AVORTEMENT 187
rempli, il n’arrête pas la perte sanguine, le sang
continue de couler à côté ; et, s’il est par trop distendu,
il détermine de très vives douleurs.

Le tampon est douloureux, et empêche la femme
d’uriner, mais pour parer à ce dernier inconvénient,
il -suffit d’enlever quelques boulettes et de sonder
la femme. Mais ici se pose une question importante…
Quand doit-on retirer le tampon ?

Deux opinions se trouvent en présence :

1° Pajot et Bailly abandonnent à la nature l’expulsion
de l’enfant et du tampon.

Ces auteurs laissent le tampon en place et lorsque
les douleurs expulsives ne manifestent, ils s’opposent
à sa sortie, en le faisant rentrer dans l’intervalle
des contractions et le soutenant pendant
les douleurs. — Lorsqu’une portion du tampon assez
considérable pour faire prévoir la fin du travail a
été expulsée par les efforts naturels, ils administrent
un ou deux grammes de seigle ergoté pour
aider aux contractions de la matrice et assurer son
retrait après la délivrance.

Cette méthode n’est applicable que dans les présentations
du sommet ou du siège, elle est inapplicable
chez les femmes affaiblies par les hémorragies
antérieures et chez lesquelles les contractions utérines
rares et faibles ne pourront souvent être suffisamment
réveillées par le seigle ; elle enlève des
chances à l’enfant.

2° Depaul conseille de procéder d’une autre façon :
Au bout de trente-six heures, qu’il y ait ou non
commencement de dilatation, il enlève le tampon ;
si l’hémorragie a cessé, il se contente de surveiller
la femme en se tenant prêt à le réappliquer.

Si le travail est commencé, la dilatation très

minime, il réapplique un nouveau tampon et administre
en même temps un peu de seigle. Sous
l’influence de ces moyens, le travail s’accélère, la
dilatation augmente et alors au bout de huit à
douze heures il retire son second tampon et perfore
les membranes ; le plus habituellement le travail
continue ensuite régulièrement, l’hémorragie est
insignifiante, et dès que la dilatation le permet, on
procède à l’extraction de l’enfant par la version ou
parle forceps.

Si l’hémorragie continuait néanmoins abondante,
ou que la femme fût très affaiblie par des pertes
antérieures, il faudrait réappliquer le tampon et
attendre que la dilatation soit suffisante pour terminer
l’accouchement ; dans ce cas il serait préférable
de ne rompre les membranes qu’au moment
d’intervenir.
L’extraction du délivre se fait aussitôt l’accouchement.


Pour terminer l’accouchement, dans les cas d’insertion
marginale, on introduira la main ou les
instruments du côté où la voie est praticable ; dans
. les cas d’insertion centrale, il y a deux procédés,
dans l’un on passe à travers le placenta pour aller
.à la recherche des pieds et amener l’enfant au
.dehors à travers l’ouverture ainsi pratiquée ; dans
. l’autre on décolle complètement le placenta par un
de ses côtés ; ce dernier procédé est plus long, plus
. difficile à exécuter, et comme dans l’insei'tion vicieuse
du placenta les moments sont précieux, qu’il
peut y avoir de très grands avantages à aller vite
et pour la mère et pour l’enfant, nous donnons la
préférence au premier ; c’était aussi l’avis de Depaul
qui en cela imitait Levret.
Part. I.] HÉMORRAGIE ET AVORTEMENT 189
Telle est la pratique française, celle que nous
avons adoptée et que nous conseillons de suivre.
Nous dirons néanmoins quelques mots de deux
autres procédés d’arrêter l’hémorragie en question,
l’un dû à Radfort et que Simpson s’est approprié,
l’autre dû au professeur Barnes.

Le moyen de Simpson (on devrait dire de Radfort,
qui en a eu le premier l’idée) consiste à décoller
entièrement le placenta avec la main, avant d
pousser celle-ci plus loin pour opérer la version.
Comme Radfort, Simpson avait eu à observer plusieurs
cas où, le placenta ayant été expulsé avant
l’enfant, l’hémorragie s’était arrêtée, et il en a
conclu que l’art n’avait rien de mieux à faire que
d’imiter ce procédé de la'nature (1). ,

Ce procédé serait, d’après Simpson, plus favorable
pour la mère, mais l’enfant est presque fatalement
condamné.

Dans la méthode de Barnes, si l’hémorragie est
abondante, quelle que soit l’époque de la grossesse,
même si le col n’est pas dilaté, il faut rompre les
membranes avec un stylet introduit à travers le col,
puis appliquer un bandage serré sur le ventre ; ce
bandage, en poussant le foetus vers l’orifice, excite
les contractions utérines, les accélère et modère
l’hémorragie. Le tampon serait d’après lui un
moyen illusoire, peu scientifique ; c’est là un jugement
faux, procédant de ce fait qu’il l’applique mal
et ne le laisse qu’une heure en place.

Si l’hémorragie continue, si le col commence à
se dilater, il introduit le doigt dans le col et décolle
(1) Simpson, Clinique obstétricale et gynécologique,
trad. par Chantreuil, p. 164.11.190 DE LA GROSSESSE [Part. I..toute la portion placentaire fixée sur la zone cervicale,
aussi loin que le doigt peut pénétrer. Ce
décollement facilite la dilatation du col, en outre
l’excitation produite amène des contractions et
l’oblitération partielle des orifices vasculaires déchirés.
Il arrive pourtant que l’utérus reste inerte,
quoi qu’on fasse pour l’exciter à se contracter. Dans
ce cas, on a recours à un dilatateur hydrostatiqu
qu’on porte au-dessus de l’orifice et à l’aide duquel
on dilate celui-ci artificiellement, jusqu’au degré
voulu pour que la version puisse être entreprise,
version qui doit être ici, du reste, faite avec une
juste lenteur, de peur de violenter le col incomplètement
ouvert et de causer à la femme plus ou
moins épuisée un choc nerveux terrible.Simpson, par son procédé, tuait presque inévitablement
l’enfant ; Barnes, parle sien, en respectant
les adhérences d’une partie du placenta, laisse à
l’enfant quelques chances de vie.Quoi qu’il en soit, après la sortie du foetus et du
délivre, toute hémorragie cesse, si l’utérus s’est
bien contracté et reste contracté. La surface d’insertion
du placenta ne donne plus de sang.« On n’a jamais vu, dit Duncan, d’hémorragie
utérine, appartenant à la variété des hémorragies
post parlum ordinaires, se produire clans un utérus
en état de contraction générale et modérée. Donc,
ajoute-t-il, dans le cas d’hémorragie grave par
décollement prématuré du placenta proevia, ce
qu’il y a de mieux à faire, pour tâcher de sauver
l’enfant et la mère, ou tout au moins la mère,
c’est de modérer la perte par un tamponnement
bien fait, tant que le col n’a pas une dilatation
suffisante pour le passage de la main, et, sitôt que
cette dilatation est arrivée à 7 ou 8 centimètres,
ce qui est suffisant, de pratiquer rapidement la
version, quelle que soit la partie foetale qui se présente.
Ensuite, seigle ergoté à assez haute dose et
bandage de corps serré* »

Enfin, dans le cas de grossesse gémellaire, si,
après la naissance du premier enfant, il survenait
une hémorragie assez considérable pour donner à
penser que la masse des deux placentas est déjà
décollée, il faudrait, — pour sauver le deuxième
enfant menacé de périr avant d’être né, et pour préserver
la mère elle-même d’un assez grand danger,
— procéder immédiatement à l’extraction, par le
forceps ou la version, de l’enfant qui reste encore
dans l’utérus. Nous donnerions toutefois la préférence
à la version, dans cette circonstance encore,
parce qu’elle aurait l’avantage d’exciter la matrice,
de réveiller ses contractions et de prévenir une
inertie consécutive. On ferait même bien, toujours
dans le même but, d’administrer du seigle ergoté
un peu avant de procéder à l’introduction de la
main ; puis, sitôt la version terminée et la délivrance
faite, d’appliquer sur le ventre de la femme
un bandage fortement serré.

Moreau prétend que, dans le cas de mort du foetus,
si cette mort, date déjà de quelques heures, le décollement
du placenta inséré sur le col ne peut donner
lieu à une hémorragie inquiétante, dans ce cas on
se bornera à surveiller l’hémorragie et la marche
du travail, et l’on n’interviendra que si les accidents
devenaient menaçants.
DEUXIÈME PARTIE.
DEUXIEME PARTIE

DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL
OU SPONTANÉ

Sousle nom d’accouchement on désigne l’expulsion
du foetus viable au dehors de l’organisme maternel.
— L’accouchement est dit à terme, lorsqu’il
a lieu neuf mois révolus après la fécondation ;
prématuré lorsqu’il se produit avant cette époque,
retardé dans le cas contraire. Si l’expulsion du produit
de la conception a lieu avant six mois révolus,
■on dit qu’il y a avortement ou fausse couche.

L’accouchement se fait en deux temps principaux
: 1er temps, expulsion du foetus, c’est Yaccouchement
proprement dit ; 2e temps, expulsion du
placenta et des membranes ; ce temps est désigné
sous le nom de délivrance.

Avant d’étudier l’accouchement proprement dit, il
est absolument nécessaire d’étudier ce que l’on
entend par présentations et positions du foetus ; on
ne saurait du reste bien comprendre le mécanisme
de l’accouchement sans ces notions indispensables.
Part. IL] PRÉSENTATIONS ET POSITIONS 193
Présentations et Positions
Sous le nom de présentation, on désigne la partie
du foetus qui est en rapport avec le détroit supérieur
ou qui s’engage dans l’excavation.Avec la position on précise les rapports de la présentation
avec les différents points du contour du
bassin.Au moment de sa naissance, le foetus peut se présenter
au détroit supérieur de cinq façons différentes
: par le sommet, par la face, par le siège, par
l’épaule droite ou par l’épaule gauche ; et, dans
chacune de ces présentations, affecter diverses positions.Voici, du reste, quelle est la classification des
présentations et positions adoptée généralement
aujourd’hui ; c’est celle de M. Nsegelé, complétée
par Paul Dubois.INDICATION INDICATION’ INDICATIONde la de la de laPRÉSENTATION POSITION PRINCIPALE VARIÉTÉ DE POSITIONSommet ou verlex lOccipito-jjiaque gauche. ^
. oimnu ou veuex.. jOccipito-iliaque droite. ,
,. iMento-iliaque droite. IIMenlo-iliaque gauche. / oe.g Antérieure.Sièop ou nelvis j Sacro-iliaque gauche. ô'-S Tranwcralf..icgeoupems (Sacro-iliaque droite, t £'g nansversaic.Côté droit du lronc,jCéphalo-iliaque gauche.i > Postérieure.
' ou épaule droite .(Céphalo-iliaque droite. | '
Côtégauche du troncj Céphalo-iliaque gauche. /
ou épaulegauchc."(Céphalo-iliaque droite. /Les présentations occupent d’ordinaire le centre
du détroit supérieur et s’y présentent d’aplomb, on194 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. II.les dit franches ou régulières dans ce cas : dans
d’autres cas, elles se présentent plus ou moins inclinées.
De là des subdivisions en variétés : frontale,
occipitale, pariétale droite ou gauche pour le sommet ;
frontale, mento-cervicale, malaire droite ou
gauche pour la face ; pubienne ou sacrée pour le
siège ; cervicale, abdominale, etc., pour le tronc.
Ces présentations inclinées se régularisent presque
toujours pendant le travail.Pour déterminer une position quelconque, on se
sert de deux points de repère, pris l’un sur la présentation,
l’autre sur le bassin.Les points de repère foetaux sont Y occiput pour la
présentation du sommet, le menton pour la face,
(le front pour quelques accoucheurs) , la crête sacrée
pour le siège. Dans les présentations du tronc les
accoucheurs - prennent, les uns Yacromion , les
autres la position de la tête par rapport aux fosses
iliaques comme point de repère foetal. Suivant que le
point de repère foetal se trouvera tourné vers la
moitié droite ou gauche du bassin, on obtiendra
pour chaque présentation deux positions principales.
Exemple : Dans une présentation du sommet,
l’occiput est tourné vers le côté gauche du bassin ;
on dit que la présentation est en occipilo-iliaque
gauche, ce que l’on écrit en abrégé 0. I. G. S’il s’agit
de la face et que le menton occupe le côté droit du
bassin, il s’agit d’une mento-iliaque droite, M. I. D.
Dans les présentations du tronc, si la partie latérale
droite se présente, et que l’acromion regarde la
fosse iliaque gauche, on dit qu’il y a présentation de
l’épaule droite en position acromio-iliaque gauche,
A. I. G. ou céphalo-iliaque gauche, C. I. G. si l’on
prend la position de la tête comme point de repère.Part. H.] PRÉSENTATIONS ET POSITIONS 195
Le point de repère foetal n’occupe pas toujours la

même place sur la moitié du bassin avec laquelle il

. est en rapport, il peut être dirigé en avant, en arrière
Fig. 44. — Présentation du sommet en 0.1. G. A.
ou transversalement, de là des variétés dépositions ;
aussi a-t-on pris sur le bassin des -points, repères
secondaires qui sont : Véminence Uio-peclinèe, le milieu
de la ligne innommée, la symphyse sacro-iliaque,
et suivant que le point de repère foetal regarde
196 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. II.un de ces points, la position fondamentale est dite
antérieure, postérieure ou transversale.
Exemples : L’occiput est en rapport avec l’émiFig.45. — Présentation du sommet en 0.1. D. P.nence ilio-pectinée gauche, 0. I. G. A. (fig. 44). Le
menton regarde la symphyse sacro-iliaque droite.
M. I. D. P. etc. (fig. 46).La position transversale du sommet et de la face,
rare dans les bassins bien conformés, est au contraire
commune dans les bassins rétrécis ; elle est
exceptionnelle pour le siège ; elle constitue la règle
presque constante dans les présentations du tronc.
Quelques auteurs admettent des positions directes,
Fig. 46. — Présentation de la face en M. 1. D. P.
le point de repère foetal se trouvant- en rapport avec
le pubis ou le sacrum. 0. P. — 0. S. — M. P. — M. S.
— S. P. — S. S. — ; elles sont excessivement rares
en tant que positions primitives.
Les présentations et positions indiquées dans le
198 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. II.tableau précédent ne sont pas toutes également fréquentes,
ni également favorables pour la mère et
l’enfant.Fig. 47, — Présentation do la face en M. I.G.A.La présentation du sommet est de beaucoup la
plus fréquente ; sur vingt accouchements il y en a
dix-neuf par le sommet (fig. 44 et 45).Après vientla présentation du siège:une surtrentecinq
y compris les accouchements prématurés,
une sur soixan te-deux à terme (Pinard) (fig. 48 et 49).Part. IL] PRÉSENTATIONS ET POSITIONS 199Les présentations du tronc viennent ensuite dans
la proportion de une sur cent vingt-cinq (fig. 50 et
51) , puis celles de la face, les plus rares de toutes,
une sur deux cent cinquante.Dans la présentation du sommet, quatorze fois
sur vingt, l’occiput est à gauche et en avant (occipiloiliaque
gauche, variété antérieure)  ; cinq fois sur vingt,
l’occiput est à droite et en arrière (occipito-iliaque
droite, variété postérieure)  ; et une fois sur vingt
seulement le sommet est en variété de position
autre que les deux précédentes. (Voy. fig. 44 et 45.) Dans la présentation de la face, on n’observe
guère aussi que deux variétés dépositions ; le menton
est tourné à droite et en arrière imenio-iliaque
droite postérieure) , c’est le cas le plus fréquent, ou
tourné à gauche et en avant (M. I. G. A.)  ; la première
variété est à la seconde, comme quinze est à
trente-huit (Paul Dubois). (Voy. fig. 46 47.) Stoltz prend dans la présentation de la face, le
front comme point de repère, parce que, dit-il, lé
front est plus accessible au doigt que le menton ;
nous croyons, pour notre part, qu’il y a avantage à
choisir le menton, ne serait-ce que pour rappeler
que dans l’accouchement par la face, c’est le menton
qui de toute nécessité doit se dégager sous le pubis.
Les 31.1. D. A. et M. I. G. P. sont très rares.Dans la présentation du pelvis, il n’y a guère
également que deux variétés de position : le sacrum
regarde à gauche et en avant (sacro-iliaque gauche,
variété antérieure) , ou/regarde à droite et en arrière
(sacro-iliaque droite, variété postérieure)  ; la première
variété est à la seconde comme cent douze
est à quarante-deux (Noegelé). (Voy. fig. 48 et 49.) Peu importe, du reste, que la présentation soit
complète ou non, c’est-à-dire que les fesses se présentent
les premières ou après les pieds ; ce ne sont
là, comme l’a fait observer judicieusement Mme LaFig.
48. — Présentation du siège en S. I. G. A.
chapelle, que des modifications assez insignifiantes
de la présentation, puisqu’elles ne changent en rien
le mécanisme de l’accouchement naturel. — Sur
quatre-vingt-cinq cas de présentation pelvienne,
P. Dubois a vu cinquante-quatre fois les fesses
être expulsées les premières, les jambes étant rele-
Part. LL] PRÉSENTATIONS ET POSITIONS 201
vées sur le plan antérieur du foetus ; et trente et
une fois les pieds descendre avant les fesses. Sur deux
mille accouchements, le même praticien n’a pas
Fig. 49. — Présentation du siège en S. I. D. P.
observé une seule fois la présentation des genoux,
tant elle est rare.

Enfin, dans les présentations du tronc, qui heureusement
ne sont aux autres que comme un esta
cent vingt-cinq (Pinard) , les positions avec le dos
202DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL202 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. II.du foetus tourné en avant sont plus fréquentes que
celles avec le dos tourné en arrière ; et les présentations
de l’épaule droite, un peu plus fréquentes que
celles de l’épaule gauche ; épaule droite : soixanteseize
 ; épaule gauche, soixante-neuf. (Voy. fig. 50,
51,52, 53.) Fig. ;'50.-—^Présentation de l’épaule droite en C. I. G., dos en avant.Pour ce qui est du pronostic à porter dans ces
diverses présentations et positions, voici ce que l’expérieece
permet d’établir : La présentation du sommet
est la plus favorable de toutes, et pour la mère
et pour l’enfant, les statistiques démontrent qu’il ne
meurt pas un enfant sur cinquante naissant ainsi.Part. LL] PRÉSENTATIONS ET POSITIONS. 203La présentation de la face est moins favorable
pour l’un et l’autre, le travail est plus long, et on
est plus souvent obligé d’intervenir : la cause d’intervention
la plus fréquente est le défaut de rotation
dans les mento-iliaque droites postérieures.La mortalité des enfants serait, d’après Schroeder,Fig. 51.— Présentation de l’épaule droite en C. I. D., dos en arrière.deux fois et demie plus grande que dans le sommet.
La présentation pelvienne, si toutefois le travail
est abandonné à lui-même, n’est pas beaucoup plus
avantageuse que la précédente, ni pour la mère ni
pour l’enfant. D’abord, la dilatation du col se fait
lentement ; puis, la poche des eaux crève souvent204 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. ïï.
avant que cette dilatation soit complète ; et, enfin,
souvent aussi la matrice est épuisée, précisément
quand il faudrait qu’elle se contractât énergiquement
pour pousser la plus grosse partie qui arrive
la dernière, la tête ; si l’accoucheur n’intervient pas,
la femme souffre donc longtemps. Quant au foetus,
Fig. 52.— Présentation de l’épaule gauche en C. /. G., dos en arrière.
pour peu que sa tête tarde à se dégager, il court
grand risqué de périr asphyxié par suite de la compression
du cordon. — Dans la statistique établie
par P. Dubois, l’accouchement par le siège donne
un enfant mort sur dix ; d’autres disent même un
sur huit.

Enfin, la présentation de l’épaule est celle dont le
pronostic est le plus grave : elle compte au premier
rang parmi les causes dedystocie. En effet, le foetus
ne peut naître alors, par les seuls efforts de la nature,
que dans certains cas tout à fait exceptionnels,
quand, par exemple, le bassin est très large et le
Fig. 53.— Présentation de l’épaule gauche en C. I. D., dos en avant.
foetus très petit. Il faut donc presque toujours aller
chercher celui-ci avec la main, c’est-à-dire l’extraire
par la version podalique ; or, cette opération n’est
pas sans danger. L’enfant, d’abord, est exposé à
l’asphyxie, comme il l’est toujours en venant par
les pieds, et la mère, que l’on fait souffrir et dont
12 •206 DE L ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. II.on irrite le vagin et l’utérus lui-même, est, après
l’opération, tout particulièrement disposée à une
phlegmasie dangereuse de la matrice ou même du
péritoine.
Diagnostic des présentations et positions.
Les moyens de diagnostic sont ici, comme pour
la grossesse, le palper abdominal, Yauscullation et
le toucher vaginal.La valeur de ces moyens d’exploration n’est pas
la même, suivant qu’on les emploie avant ou pendant
le travail.Diagnostic de la présentation du sommet.Palper. — Bien pratiqué, le palper fournira des
indications précises sur la présentation du sommet
(voir Diagnostic de la grossesse. Palper abdominal) 
et il sera presque toujours facile de constater la présence
de la tête au niveau du détroit supérieur, ou
déjà engagée dans l’excavation ; il sera cependant
parfois nécessaire, chez la primipare surtout, de refouler
profondément les parois abdominales dans le
petit bassin, de plonger pour ainsi dire dans l’excavation
pour y trouver la tête profondément engagée.
Le siège sera facilement trouvé dans l’un des hypochondres,
et pour compléter le diagnostic de la
présentation il suffira d’explorer les deux flancs ou
l’on rencontrera le dos et le plan antérieur du foetus.Avant le travail, le diagnostic des positions du
sommet par le palper abdominal sera le plus souvent
possible, il sera d’autant plus facile que les
parois abdominales seront plus souples, et l’utérus
moins irritable, il suffira, et cela est également vraiPart. LL] DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS 207pour la face et le siège, de rechercher comment le
dos est orienté par rapport aux différents points du
bassin pour savoir où se trouve l’occiput, le menton
ou la crête sacrée.Pinard a signalé un autre élément de diagnostic,
spécial aux présentations du sommet ; — quand on
explore le détroit supérieur et que l’on arrive
au contact de la tête — une des mains de l’explorateur
est arrêtée par l’occiput, l’autre parle front ;
la première s’enfonce plus profondément et si l’on
cherche à suivre la partie foetale, on ne tarde pas à
tomber dans la dépression formée par la nuque ; la
main qui est en contact avec le front, est moins
enfoncée et peut le suivre assez haut sans le quitter.
Pour que le signe de Pinard soit bien net, il faut que
la tête soit engagée et fléchie. Dans ces derniers temps
[Annales de gynécologie, octobre 1886) , le Dr Rivière,
chef de clinique d’accouchement à la Faculté de
Bordeaux, a appelé l’attention des accoucheurs sur
un autre élément de diagnostic des positions du
sommet, par la palpation de l’épaule du foetus.Je ne saurais mieux faire que reproduire ici
les conclusions de son travail :« 1° Le diagnostic de la position, et de la variété
de la position du sommet ne saurait s’appuyer
sur trop de signes.« 2° Le signe du front est le plus souvent de
recherche facile ; dans certaines circonstances il
échappe à l’examen.« 3° Dans le premier cas, la recherche de l’épaule,
venant s’ajouter à la saillie frontale, facilite et
confirme le diagnostic.« 4° Dans le second cas, elle suffit pour déterminer
la position.
« 5° La récherche de l’épaule peut donc rendre
de réels services, en effet :

« 6° L’épaule occupe toujours la moitié du bassin
où se trouve l’occiput, d’où :

« Épaule à droite, — position droite.

« Épaule à gauche, — position gauche.

« 7° Pour trouver l’épaule, il suffit de faire glisser
doucement les doigts, qui explorent la tête foetale.
D’un côtelés doigts remontent haut sans rencontrer
d’obstacles ; de l’autre côté, les doigts sont arrêtés
par un léger ressaut constitué par l’épaule.

« 8" Lorsque la tête est engagée, le front est
facile à déterminer ; l’épaule placée presque immédiatement
au-dessus du détroit supérieur se
trouve sans difficulté. Les deux signes s’ajoutant
:

« Front à droite, — épaule à gauche, — position
gauche.

« Front à gauche, — épaule à droite, — position
droite.

.'.« ' 9° Si l’excavation est Vide, et la tête mobile au
détroit supérieur, la saillie caractéristique du
front ne se fait plus sentir, mais on peut toujours
retrouver l’épaule.

« Épaule à droite, — position droite.

« Épaule à gauche, — position gauche.

« 10° On peut dans bien des cas arriver au diagnostic
de la variété de position par le seul signe
de l’épaule. — Dans les variétés antérieures,
l’épaule arrive sur la ligne médiane et forme une
saillie large mais peu. profonde. — Dans les ?
variétés postérieures, elle s’arrête à 7 ou 8 centimètres
de la ligne médiane et offre un ressaut
plus étroit et plus profond. »
Part. II.] DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS 209
La recherche de ce signe exige une certaine
habileté dans le palper, et il est parfois difficile
d’avoir une notion bien nette de l’épaule, surtout
chez les femmes dont les parois abdominales sont
peu souples ou surchargées de graisse.

Pendant le travail, le palper abdominal est loin
d’avoir la même valeur, et ne fournit que peu de
renseignements.
Auscultation. — Dans la présentation du sommet
le maximum des bruits du coeur est situé au-dessous
d’une ligne horizontale qui diviserait l’utérus en
deux parties égales ; cette ligne passe ordinairement
un peu au-dessous de l’ombilic, lorsque la grossesse
est arrivée à son terme (fig. 54).

MAXIMUM DES BRUITS DU COEUR
DEPAUL. TARNIEB-RIBEMONT.
(Sur une ligne allant de
n i r \ ' l’émineh'ce ilio-pecu.
. u. A . - ljnge gaucne à l’om’bilic./Sur une ligne quijoin0I C P S (ira't 'a symphyse
'/ sacro-iliaque gau'
ohe à l’ombilic’,'Voisinage du muscle
l carré des lombe s sur0 i n p < unB ''S 110 a'lant de• ) la symphyse sacro'iliaque droite à l’om■bilic.
\(Sur une ligne allant den i n A ) l’eminence ilio-pceA) tinée droite à l’om\bilic.[ ^ur une ligne anant aen i r \ ) l’épine iliaque anté) ricure et supérieuregauche à l’ombilic.
I '/ lin peu à gauche ou en
l arrière de la ligne
I précédente, parfois
n r r. p / sur la même liane,
u.i.u.i.\ cène position esfdîtl
ficile à différencier
f delà précédente par
V l’auscultation.
IISur une ligne allant de
l’ombilic à l’épine
iliaque antéro-supéricure
droite.ÎMaximum sur la ligne
médiane,quelque fois
même un peu à gauche.
D’après Depaul les bruits du coeur du foetus se
12.
DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL fPart. IL

transmettent surtout par la colonne vertébrale, or
il résulte des recherches de Ribemont, que c’est surtout
par le plan latéral gauche du foetus que se fait
cette transmission.
Il s’ensuit que les localisations du maximum des

bruits du coeur
dans les différentes
positions
du sommet, ne
sont pas les mêmes
pour tous les
accoucheurs, et
nous nous rangeons
pour notre
part à l’avis de
Tarnier et de Ribemont.


Pendant le travail
, l’auscultation
fournira les
mêmes indica -
lions que pendant
la grossesse , à

condition toutefois d’ausculter dans l’intervalle des
douleurs.
Toucher. — La présentation du sommet est la
seule qui puisse être diagnostiquée avec certitude
avant la dilatation du col. Le doigt, porté sur le
segment inférieur de la matrice, fait, en effet,
reconnaître qu’un corps volumineux, rond et dur,
se présente au détroit supérieur, et ce corps, évidemment,
ne peut être que le crâne ; car, ni le
pelvis, ni l’épaule, ni même la face, ne donnent
jamais la même sensation.
Fig. 54. — Présentation du sommet, ab,
ligne fictive horizontale passant un peu
au-dessous de l’ombilic, s, siège du summum
d’intensité des bruits du coeur.
Quant aux positions du sommet, si parfois on
peut sentir avant le travail la suture sagittale et
même les fontanelles, à travers le segment inférieur
de l’utérus aminci, ce n’est guère qu’après
la dilatation du col et même la rupture des membranes
que l’on pourra porter un diagnostic précis ;
il suffit que le doigt reconnaisse dans quel sens se
dirige la grande suture du crâne et vers quelle
partie du bassin se trouve la fontanelle antérieure
pour qu’il ne reste aucun doute sur la position. On
ne touche pas toujours du doigt aisément la fontanelle
antérieure, si la tête est fortement fléchie ;
mais qu’importe si le doigt reconnaît bien la fontanelle
postérieure ou au moins sa place ?

Ll peut, cependant, y avoir sur le crâne, — si les
membranes se sont rompues de bonne heure, et si la
dilatation du col s’est achevée lentement, malgré
des contractions utérines très énergiques, — il peut
y avoir, disons-nous, une bosse séro-sanguine (1) 
qui masque tout à la fois et la grande suture et les
fontanelles et rende le diagnostic de la position
impossible. Tarnier conseille dans ces cas d’aller
à la recherche de l’oreille du foetus qu’on trouve
généralement en introduisant le doigt profondément
derrière le pubis — le bord convexe du pavillon
de l’oreille est tourné vers l’occiput (2).
(1) Infiltration séro-sanguine du tissu cellulaire sous cutané
qui résulte de l’afflux des liquides du foetus vers le seul point
de sa surface qui soit soustrait à. la compression.(2) Tarnier et Chan treuil, Traité d’accouchements.212 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. II.Diagnostic de la présentation de la face.Palper. — On perçoit entre l’occiput et le dos une
dépression considérable, véritable coup de hache,
formé par le renversement de la tête en arrière.

La tête, en outre, parait n’occuper qu’une des
moitiés du bassin, elle, est très accessible du côté de
l’occiput, tandis qu’au contraire, même en déprimant
fortement, ce n’est qu’exceptionnellement
qu’on peut sentir le maxillaire inférieur.

Les autres signes sont les mêmes que dans le
sommet, cependant dans la présentation de la face,
le dos est toujours plus profondément situé. — La
situation du dos et de la dépression de la nuque
indiqueront la position.
Auscultation. — D’après Depaul le maximum des
bruits du coeur dans la présentation de la face s’entendrait
aux mêmes points que dans la présentation
du sommet ; le plus souvent, cependant, la face
s’engageant moins facilement que le sommet, le
maximum des bruits du coeur sera plus élevé, il en
sera de même du reste dans le sommet quand il
existera un obstacle à son engagement.

Pour le diagnostic des positions, Depaul admettant
toujours que c’est par la colonne vertébrale que se
fait le mieux la transmission des bruits du coeur,
dit que le maximum s’entendra à droite et en
arrière dans la mento-iliaque gauche antérieure,
à gauche et en avant dans la mento-iliaque droite
postérieure (fig. 55). Pour Devilliers, Ribemont,
les battements du coeur se transmettent du côté
correspondant au menton, par le plan antérieur
du foetus et mieux encore par le plan latéral

gauche— et dans M. I. G. A. par exemple. — Le
maximum d’intensité sera situé à gauche, plus ou
moins près’ de la ligne médiane, parfois même
directement en avant.
Toucher. — Avant le travail, il est impossible de

reconnaître nettement
la présentation
de la face ;
on ne peut que la
soupçonner , et
voici comment :
si c’était le sommet,
on le diagnostiquerait

parfaitement ; si
c’était le siège ou
l’épaule, on ne
sentirait rien
sous le doigt, au
travers du segment
inférieur de
la matrice ; au

lieu de cela on sent quelque chose, mais quelque
chose d’irrégulier et de mal déterminé, et l’on en
conclut, avec quelques chances de tomber juste,
que c’est à une présentation de la face qu’on a
affaire. Du reste, le palper et l’auscultation peuvent
éclairer le diagnostic.

Pour que le diagnostic de la présentation et surtout
des positions de la face puisse être clairement
établi, il’faut que le col utérin soit largement dilaté
et la poche des eaux, sinon rompue, du moins
assez souple. Alors, le toucher peut faire reconnaître
successivement, d’un côté à l’autre du basFig.
55. — Présentation de la face, ab,
ligne fictive horizontale passant un peu
au-dessous de l’ombilic, s, siège du summum
d’intensité des bruits du coeur.
sin : le front, la racine du nez, le nez, la bouche et
le menton. C’est le nez qui est, ici, l’élément principal
du diagnostic et de la présentation de la position ;
car il n’y a rien, sur les autres parties du
corps, qui ressemble à cette petite pyramide triangulaire
percée de deux trous sur l’une de ses faces.
Par le point du bassin vers lequel regardent ces
deux trous ou narines, on sait où se trouve le menton
et, par conséquent, quelle est la position.

Il naît cependant quelques difficultés quand il y a
longtemps que l’orifice utérin est dilaté, la poche
des eaux rompue et l’utérus en travail énergique.
La face, répondant alors au vide du bassin, devient
le siège d’une tuméfaction considérable, d’une vraie
bosse séro-sanguine ; et les joues, gonflées et raprochées
l’une de l’autre, laissent entre elles un
siHon assez profond qu’on pourrait prendre au premier
abord pour le sillon interfessier. Mais l’obscurité
se dissipe bientôt dès qu’on arrive à toucher le
nez qui, nous le répétons, ne ressemble qu’à luimême.

Diagnostic de la présentation du siège.Palper. — L’excavation est vide, la présentation,
plus volumineuse, est moins dure et plus irrégulière
que l’extrémité céphalique.

On trouve la tête soit à l’épigastre, soit dans les
hypochondres, elle est d’ordinaire facilement reconnaissable
et ballotte presque toujours avec une
grande, facilité ; parfois cependant elle est si élevée
qu’elle se cache sous l’appendice syphoïde ou sous
les fausses côtes.
. Le diagnostic de la position sera fait par la re-

cherche du plan dorsal et du plan antérieur du foetus.

Auscultation. — Le maximum des bruits du coeur
sera entendu soit au niveau, soit au-dessus de la
ligne qui divise l’utérus en deux parties égales
(fig. 56).
Toucher. — Dans la présentation du siège, si elle

est complète, c està-dire
si les pieds
sont plus haut que
les fesses, le doigt
porté au fond du
vagin ne fait rien
reconnaître , tant
que le col n’est pas
dilaté. Ll n’y a que
le palper et l’auscultation
réunis qui
puissent donner
alors quelques soupçons
de la présentation
et de la position.


Lorsque les pieds
sont plus bas que

les fesses, au contraire, il peut arriver que les talons
soient sentis par le doigt au travers du segment inférieur
de l’utérus, malgré l’épaisseur de celui-ci,
•et, alors, les signes fournis par le palper et l’auscultation
venant en aide, on arrive encore plus près
de la vérité que tout à l’heure.

Toutefois, ce n’est que lorsque la dilatation du
col est très avancée et la poche des eaux rompue,
que le diagnostic peut être solidement établi. Alors,
Fig. 56. — Présentation du siège, ab,
ligne fictive horizontale passant un peu
au-dessous de l’ombilic, s, siège du
summum d’intensité des bruits du
coeur.216 DE L’KCOUCHEMENT NATUREL fP.àrt ;..H.
en effet, si ce sont les fesses qui se présentent lés
premières, le doigt rencontre, au centre de l’orifice
utérin, une grosse tumeur molle (la fesse antérieure) ,
en arrière de laquelle est un sillon oblique où se
font reconnaître successivement, d’un côté à l’autre
de l’excavation, le coccyx, l’anus et les organes génitaux
externes. La pointe du coccyx est, ici, l’élément
principal du diagnostic de la présentation et
de la position ; suivant que ce petit os est en rapport
avec le côté gauche ou le côté droit du bassin,
on sait qu’on a affaire à une première ou à une seconde
position du siège.

Si, au lieu des fesses, ce sont les pieds qui s’engagent
dans l’orifice utérin, le diagnostic est plus
facile encore ; car, avec un peu d’attention, on. ne
prendra pas ces pieds pour des mains ; et la direction
seule des talons fera ensuite déterminer la
position. Il arrive même assez fréquemment que
l’on reconnaisse parfaitement les pieds et leur direction
au travers des membranes encore intactes.

Quant aux genoux, s’ils se présentaient (ce qui
est, nous le savons, excessivement rare) , on les distinguerait
des coudes, d’abord à leur volume un peu
plus considérable, mais surtout à la présence de
leur petite rotule mobile ; la direction des tibias
donnerait ensuite la position.

Diagnostic de la présentation du tronc.
Palper. — Dans les présentations du tronc, le foetus
a sa tête sur l’une ou l’autre des fosses iliaques et
son siège, malgré cela, presque aussi directement
en haut, vers le fond de l’utérus, que dans le cas de
présentation du vertex. C’est une erreur de croire
Part. IL] DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS 217que les pieds doivent se trouver dans le flanc opposé
à la fosse iliaque occupée par la tête. Le foetus
n’est disposé en travers que par la moitié supérieure
de son tronc ; la moitié inférieure se relève
vers le fond de la matrice, de sorte que le
foetus est réellement plié en deux sur le côté, et quesi, dans la version,
on veut
aller droit aux
pieds, c’est vers
'■Ù fond même de.
i utérus qu’il faut
poiierlamain(P.
f'iibois et Pajot).
On reconnaîtra
l.îspartiesfce taies
i: leurs caractères
habituels ;
l’un des fia n es
 ;- ira occupé par
 ! i tête, l’autre par
 ? ■ siège, ce dernierordinairement plus élevé que la tète, ainsi que
iious venons de le dire. Quand le dos sera dirigé
ca avant, il sera facile à distinguer, on trouvera les
■lembres dans le cas contraire.Si l’on trouve, par exemple, la tête dans la fosse
.( (laque gauche, et le dos en avant, il sera facile, en
:-o mettant, par la pensée, dans la même position
 ;;ue le foetus, de reconnaître que l’on se trouve en
Présence d’une présentation de l’épaule droite en
céphalo-iliaque gauche.Auscultation (fig. 57). — Depaul admet que l’on
 ; Mit diagnostiquer, par l’auscultation, une présenPÉNARO
et ABELIX. — Accouch. 13Fig. 57. — Présentation du tronc, ab, ligne
fictive horizontale passant un peu au dessous
de l’ombilic, sf, grande ligne de décroissance
do ces bruits, si, petite ligne
de décroissance.
tation du tronc, le maximum étant situé, comme
dans le sommet au-dessous de l’ombilic, les bruits
au lieu de se propager suivant une ligne verticale,
se propageraienttransversalement ; ce fait, vrai avant
le travail, ne l’est plus pendant l’accouchement, le
tronc se redressant sous l’influence de la contraction
utérine et la colonne vertébrale prenant une
direction presque verticale (Tarnier et Chantreuil).
Toucher. — Avant le travail, on peut soupçonner
une présentation de l’épaule par la forme transversalement
élargie de l’utérus, mais par le toucher,
on n’atteint généralement pas la présentation et
l’on ne sent rien du tout.

On ne peut donc établir un bon diagnostic d’une
présentation, et, à plus forte raison, d’une position
du tronc, que lorsque l’orifice utérin est complètement
dilaté et que la poche des eaux est rompue.
Alors le doigt, porté dans le vagin, rencontrera ou
l’épaule elle-même, ou le coude, ou le thorax, ou
rien.

Si c’est l’épaule, on la sent sous la forme d’une
petite tumeur arrondie, avec une saillie osseuse au
centre (l’acromion).

Si c’est le coude, on le reconnaît à la réunion
de trois petites tubérosités, immobiles toutes
trois.

Si c’est le thorax, on le distingue aisément à la
présence des côtes.

Enfin, si par le toucher on n’atteint rien, le diagnostic
n’en est pas, pour cela, rendu obscur. Car,
par exclusion, on arrive encore à conclure que c’est
le côté du tronc qui se présente. En effet, si c’était
toute autre partie, le sommet, la face, ou même le
siège, dès l’instant que nous supposons le col com-
Part. IL] DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS 219
plètement dilaté, le doigt la reconnaîtrait parfaitement.
On ne touche rien ; donc c’est le tronc. Mais
quelle est donc la région du troue qui se présente
au centre du détroit supérieur, pour que le doigt
ne l’atteigne pas ? Le défaut de l’épaule, ou, si l’on
veut, le côté du cou.

Quand on rencontre le moignon de l’épaule, le
coude ou le côté du thorax, on n’a, pour préciser la
position, qu’à chercher le pli de l’aisselle, à voir
vers quel point du bassin il regarde, puis à reconnaître
si l’omoplate est tournée en avant ou en
arrière. On sait, en effet, que l’omoplate fait partie
du dos, et que la tête est à l’opposé du point que
regarde le pli de l’aisselle. Or, du moment qu’on
sait où est la tète et où est le dos, il est évident
qu’on connaît la position du foetus.

Enfin, si la main pend dans le vagin, et à plus
forte raison, à la vulve, toutes les difficultés sont
levées. La présence de la main indique suffisamment
la présentation, etil n’y a plus, pour être certain de la
position, qu’à déterminer : 1° si c’est la main droite
■ou la main gauche qu’on sent ou qu’on voit ; 2° si
cette main, quelle qu’elle soit, a son dos tourné vers
la cuisse gauche ou vers la cuisse droite de la mère ;
3° si le petit doigt regarde la partie antérieure ou la
partie postérieure du bassin.

11 est facile de reconnaître à quel côté appartient
la main procidante ; pour cela, il suffit de la saisir et
de la tourner la face palmaire en haut, le pouce
sera dirigé vers la cuisse de la mère, de même nom
que la main ; — si le pouce regarde la cuisse droite,
c’est la main droite ; la main gauche dans le cas
contraire.

On arrivera au même résultat en superposant sa
220 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. ILpropre main à celle du foetus, les doigts dans la
même direction et se correspondant. Un autre moyen
tout aussi simple, et peut-être plus facile à retenir,
consiste à donner une poignée de main au foetus, de
façon que les faces palmaires se correspondent et les
pouces s’emboîtent comme dans la poignée de main
ordinaire ; ce résultat ne pourra être obtenu qu’avec
la main de même nom ; l’espèce de main indique
l’espèce d’épaule, la direction du dos de la main, le
point vers lequel est la tète ; et la direction du petit
doigt, le point vers lequel est tourné le dos du foetus.
Quand le dos de la main droite regarde la cuissegauche
delà mère et le petit doigt l’arcade pubienne,
on diagnostique une présentation de l’épaule droite en
céphalo-iliaque gauche ; —quand le dos de la même
main regarde la cuisse droite et le petit doigt le
périnée,uneprésentation del’épaule droi'/een céphaloiliaque
droite ; — quand le dos de la main gauche
regarde la cuisse gauche et le petit doigt le périnée,
— une présentation de l’épaule gauche en céphaloiliaque
gauche ; —et enfin, quandle dos de la même
main regarde la cuisse droite et le petit doigt les
pubis, une présentation de l’épaule gauche en céphaloiliaque
droite.L’inspection seule delà main qui se présente suffit
donc, pourvu toutefois qu’elle n’ait pas été tordue
par une manoeuvre maladroite, à fournir tous les
éléments du diagnostic dans la présentation du
tronc. Néanmoins, on devra, ainsi que le prescrit
M. Depaul, pratiquer le toucher, pour s’assurer qu’on
a bien affaire à une présentation de l’épaule, et non
à une présentation du sommet ou de la face, parfois
même du siège avec procidence d’un bras, cas rare,
mais qu’on observe encore de temps à autre.Part. IL] PHYSIOLOGIE DE L’ACCOUCHEMENT 221
Phénomènes physiologiques et mécaniques
de l’accouchement.
Les causes de l’accouchement à terme ont été
divisées en deux classes : causes déterminantes,
causes efficientes.a. Causes déterminantes. — H ne semble pas,
comme le fait fort bien remarquer le professeur
Tarnier (1) que l’on doive attribuer à une cause
unique le début du travail. Le dévelopement exagéré
de la matrice, l’hypertrophie de ses fibres
musculaires, l’accroissement de ses nerfs, de son
système veineux, et, comme conséquence, l’accumulation
de l’acide carbonique dans cet organe, les
mouvements exagérés du foetus à la fin de la grossesse,
l’effacement du col, le contact direct, des membranes
de l’oeuf avec l’orifice externe du col sont
autant d’éléments qui jouent un rôle dans l’étiologie
de l’accouchement.b. Causes efficientes.— Les seules causes efficientes
de l’accouchement sont les contractions de l’utérus
et des muscles abdominaux ; encore ces dernières ne
sont-elles pas absolument indispensables car on a
vu accoucher spontanément des femmes ayant les
parois abdominales paralysées.Sous le nom de travail, on désigne l’ensemble des
phénomènes de l’accouchement ; sous le nom de
phénomènes physiologiques, ceux qui se passent du
côtéde la mère et qui ont pour résultat l’expulsion
du foetus, sous celui de phénomènes mécaniques,
l’ensemble des mouvements imprimés au foetus
pendant qu’il traverse la filière pelvienne.(1) Tarnier et Chantreuil, Traité de l’art des accouchements.222 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [l’art. ILPhénomènes physiologiques de l’accoucliement.L’utérus ne se débarrasse, en général, du foetus
et de ses annexes, que lorsque la grossesse est à
terme et qu’elle a, par conséquent, neuf mois révolus
de durée.Mais, quelques jours auparavant, le travail de la
parturition a pu, si surtout la femme est primipare,
s’annoncer par certains symptômes prodromiques.
Ainsi, dans la dernière quinzaine, la matrice s’est
peu à peu abaissée en totalité, le ventre est tombé,
selon l’expression commune, ce qui a rendu la digestion
stomacale et la respiration plus faciles, mais
la marche, par contre, excessivement gênée ; et
comme la tête du foetus, bien que coiffée de la paroi
utérine, s’est déjà engagée dans le détroit supérieur,
le col de la vessie, le rectum et les nerfs sacrés sont
comprimés et agacés : de là des besoins fréquents
d’uriner, un peu de ténesme rectal et des impatiences
ou même de vraies crantes dans les cuisses et les
moUets.Si l’enfant se présentait par une autre partie que
la tête, ces derniers symptômes n’existeraient pas,
attendu qu’il n’yaurait pas compression des organes
infra-pelviens au même degré ; il s’ensuit donc que
les besoins fréquents d’uriner, le ténesme rectal et
les crampes dans les extrémités inférieures, indiquent,
non seulement que l’heure de l’accouchement
approche, mais encore que le foetus se présente
de la manière la plus favorable, c’est-à-dire par le
sommet : les exceptions sont très rares.Mais il y a d’autres signes qui annoncent un travail
prochain : le vagin, par exemple, s’humecte dePart. IL] CONTRACTIONS UTÉRINES 223glaires inaccoutumées ; les grandes lèvres se ramollissent
et se gonflent ; et la matrice, comme pour préluder
à de vraies contractions, devient le siège, —
ou de resserrements spasmodiques, revenant de
temps en temps, partant des reins et allant mourir
aux pubis, — ou de petites douleurs parcourant la
périphérie de l’organe et donnant àla femme la sensation
de pattes de mouches ou d’araignées.Mais ces petites douleurs, ou plutôt ces contractions,
qui, chez les primipares, surviennent deux
ou trois jours, parfois même huit à quinze jours
avant terme, ne sont point encore un commencement
de travail ; elles ne sont qu’une marque de
l’impatience où se trouve l’utérus de se vider de ce
qu’il contient. Le travail ne commence réellement
que lorsque le col utérin qui s’est ramolli de plus
en plus à mesure que la grossesse a marché, est
complètement effacé.Les véritables phénomènes physiologiques sont :
Les contractions utérines et abdominales, la dilatalion
du col, la formation et la rupture de la poche des
eaux, la sécrétion des glaires sanguinolentes, Yamplialion
du vagin et de la vulve.Contractions utérines et abdominales.Ce n’est pas seulement pendant le travail que
l’utérus se contracte, on peut constater des contractions
utérines pendant tout le cours de la grossesse,
mais elles sont irrégulières, faibles, indolores et ne
ressemblent en rien à celles de l’accouchement. Ces
dernières, au contraire, sont énergiques, le plus souvent
très douloureuses, intermittentes et se produisant
à intervalles assez réguliers, d’autant plus224 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. ILcourts, que l’on est plus près du terme du travail.Sous l’influence delà contraction, l’utérus change
de forme et de consistance, ses parois deviennent
rigides et son diamètre transversal se rétrécit.La contraction utérine est involontaire, sa durée
est de trente à soixante secondes et son intensité varie
suivant les différentes périodes du travail, elle est
en général d’autant plus forte que le travail est plus
avancé. Divers expérimentateurs ont cherché à mesurer
l’intensité de la contraction utérine ; Ribemont
a cherché la force nécessaire pour rompre les membranes
de l’oeuf et a considéré cette force comme
représentant l’intensité de la contraction utérine, il
a trouvé que sur un orifice de 10 centimètres les
membranes se rompent sous une pression moyenne
de 10 kil. 300. Le maximum a été de 11 kil. 179.Schatz a mesuré les forces expulsives en se servant
d’un appareil qu’il désigne sous le nom de locodynamomètre,
consistant en un ballon de caoutchouc
rempli d’eau, qu’il introduit entre l’oeuf et les parois
utérines et qui par des’ tuyaux en caoutchouc est
mis en communication avec un manomètre et un
appareil enregistreur. Cet auteur a trouvé que la
force nécessaire à l’expulsion du foetus oscillait
entre 8 kil. 500 et 27 kil. 500.Le D1 Poulet, de Lyon a cherché à mesurer la
force utérine seule, et s’est servi pour cela de deux
ballons introduits l’un dans l’utérus, le second dans
le "rectum au-dessus de la tête foetale, ce dernier
enregistrant l’effort des muscles abdominaux ; il
faut pour obtenir l’intensité des contractions utérines
seules, retrancher le chiffre qu’il fournit du
chiffre obtenu par l’appareil utérin, ce dernier enregistrant
à la fois l’effort de l’utérus et des musclesPart. IL] CONTRACTIONS UTÉRINES 225abdominaux. Poulet a donné le nom de locographe
à l’ensemble de son appareil.Les chiffres que nous avons cités plus haut ne
sauraient se rapporter qu’à l’accouchement normal
alors qu’il y a proportionnalité entre le volume du
foetus et la filière pelvienne, mais il n’est pas douteux
que les contractions utérines puissent acquérir
une intensité beaucoup plus grande alors qu’il se
trouve un obstacle mécanique à la sortie du foetus,
dans les rétrécissements du bassin par exemple ; je
n’en citerai pour preuve, que les déformations que
l’on rencontre parfois sur le crâne de certains foetus
expulsés spontanément, et qui ne sauraient s’expliquer
sans l’intervention d’une force considérable.h&'douleur est la conséquence de la contraction,
et dans le langage ordinaire on confond assez volontiers
ces deux termes quoiqu’ils ne soient pas
synonymes.L’intensité des douleurs n’est pas toujours en
rapport avec celle des contractions, certaines femmes
souffrent moins que d’autres, quelques-unes
accouchent presque sans souffrir.Le caractère des douleurs varie suivant les périodes
du travail.On désigne sous le nom de préparantes celles
qui accompagnent la dilatation du col, elles se traduisent
par des cris plaintifs ou perçants ; sous le
nom d’expulsives, celles de la période d’expulsion,
le cri qui les accompagne indique l’effort, et Pajot
dans son langage imagé l’a comparé avec raison
au cri que poussent les garçons boulangers en
pétrissant leur pâte. On donne enfin le nom de
çonquassanies à celles qui se produisent au moment
où la tête franchit l’orifice vulvaire. Le siège des13.226 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. II.douleurs varie suivant les périodes du travail, elles
occupent les parties latérales de l’utérus au début
de la dilatation, elles s’irradient plus tard en forme
de ceinture vers la région pelvienne et le segment
inférieur de l’utérus, assez souvent elles se font
sentir dans les lombes et la région sacrée.Les contractions abdominales n’entrent enjeu que
pendant la période d’expulsion, et viennent en aide
aux contractions utérines ; elles sont soumises à
l’action de la volonté, si ce n’est cependant lorsque
la tête presse sur le plancher périnéal ou elles sont
surtout le résultat d’une action réflexe ; vers la fin,
surtout quand les bosses pariétales arrivent à se
dégager, elles deviennent involontaires ; on a beau
prier alors la femme de ne. pas pousser, elle n’obéit
plus, pousse toujours et ne s’arrête que lorsque
la tête est dehors.Les contractions vaginales interviennent surtout
pendant la délivrance, et favorisent l’expulsion du
placenta après sa chute dans le vagin.Dilatation du col. — Pour comprendre le mécanisme
de la dilatation du col, il suffit de se rappeler
que les parois de l’utérus sont appliquées sur un
corps ovoïde résistant (l’oeuf) , — que les fibres
du corps sont beaucoup plus puissantes que celles
du col, — et que, dès lors, la résistance de celui-ci
doit être bientôt vaincue, quand surtout, à l’action
dilatante si efficace des fibres longitudinales ou à
anses, vient, se joindre l’effort mécanique exercé de
dedans en dehors par la poche des eaux, poussée
dans l’orifice déjà un peu ouvert, et agissant sur lui
à la façon d’un coin.Les agents de la dilatation du col sont donc :
1° l’antagonisme qui existe entre les fibres longitu-Part. IL] DILATATION DU COL 227nales et obliques du corps, et les fibres circulaires
du col ;2° L’action de la poche des eaux ;3° Lorsque la poche des eaux est rompue, l’action
de la présentation, qui est d’autant plus efficace que
celle-ci, est plus régulière et plus résistante.Sous l’influence de ces causes, l’orifice acquiert
des dimensions de plus en plus considérables que
l’on évalue le plus souvent, en les comparant aux
pièces de monnaie suivantes : cinquante centimes, un
franc, deux francs, cinq francs. On dit ensuite que la
dilatation est grande comme la paume de la main,
enfin qu’elle est complète quand ses bords arrivent
en contact avec les parois de l’excavation.On dit que le col est dilatable, lorsque, bien
qu’incomplètement dilatés, les bords de son orifice
sont assez souples pour pouvoir être amenés
sans violence aucune, au contact des parois du petit
bassin.La dilatation suit une marche progressive, mais
elle se fait plus rapidement à la fin qu’au début ; il
faudra en moyenne deux fois plus de temps pour
arriver au diamètre d’une pièce de cinq francs, que
pour parvenir de cette dimension à la dilatation
complète.Situé en arrière au début du travail, l’orifice du
col se rapproche de plus en plus du centre de
l’excavation à mesure que le travail progresse.Au début du travail, les bords de l’orifice sont
très minces chez les primipares ; ils sont au contraire
épais chez la multipare et s’amincissent à mesure
que la dilatation augmente. La lèvre postérieure
est presque toujours plus mince que l’antérieure ;
parfois même cette dernière présente chez les primi-228 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. ILpares surtout, une tuméfaction plus ou moins
considérable, par suite de sa compression entre la
tête et le pubis.Sous le nom de Poche des eaux on désigne la portion
des membranes que l’orifice met à nu en se
dilatant, et le liquide qu’elle contient.La poche des eaux est tendue, élastique pendant
la contraction, eUe est flasque et molle pendant le
repos de l’utérus et permet alors d’apprécier assez
facilement les caractères de la présentation. Suivant
sa forme, on dit que la poche des eaux est
plate ou saillante, hémisphérique, piriforme, en
boudin.Les poches des eaux plates sont un indice favorable,
elles coïncident d’ordinaire avec une présentation
du sommet et un engagement considérable
de la présentation.La poche des eaux aide, comme nous l’avons dit,
à la dilatation, par son volume exagéré elle prévient
l’accoucheur de la possibilité d’une présentation
vicieuse, au moment de sa rupture elle lubrifie les
parois du vagin et facilite ie glissement du foetus.Lorsque la pression intra-amniotique est suffisante,
les membranes se rompent, le plus souvent
c’est quand la dilatation est [complète que ce phénomène
se produit. Si la poche des eaux est faible,
elle, se rompt dès les premières contractions,
et un flot de liquide s’échappe (rupture prématurée) ,
après quoi il y a un certain temps de
repos avant de nouvelles contractions. Si la poche
est forte, au contraire, elle résiste à un haut degré
de distension et accompagne la partie foetale très
loin, parfois jusqu’en dehors de la vulve (rupture
retardée) , et il peut arriver que la tête, en se déga-Part. II.] AMPLIAT10N DE LA VULVE 229
géant, entraîne avec elle un lambeau de membranes
en forme de calotte. On dit alors que l’enfant naît
coiffé. Nous verrons plus loin que ce fait, considéré
par les commères comme un présage de bonheur
pour l’enfant, peut ne pas être sans danger pour la
mère, et qu’il est du devoir de l’accoucheur de
l’empêcher de se produire.

11 est assez facile d’ordinaire de différencier au
toucher, la poche des eaux du cuir chevelu ; celui-ci
se ride sous le doigt, tandis que la poche des eaux
est très lisse ; si la sensation n’était pas très nette et
que l’on eût des doutes sur l’intégrité ou la rupture
de la poche des eaux, il suffira de déplacer la tête
avec le doigt, le liquide amniotique qui s’écoulera
alors éclairera le diagnostic.

Après la rupture de la poche des eaux, et le premier
flot de liquide, l’écoulement n’est pas continu,
il se produit surtout au début et à la fin de la contraction.


Sous le nom de glaires on désigne un liquide visqueux,
plus ou moins teinté de sang, qui est sécrété
par les glandes hypertrophiées du col utérin ; cette
sécrétion commence parfois avant le travail, pendant
la période d’effacement du col, mais elle est
surtout abondante pendant la période de dilatation.
Le sang provient de la déchirure des bords de
l’orifice.

Les glaires sanguinolentes possèdent un pouvoir
lubrifiant très considérable.
Amplialion du vagin, de la vulve et du périnée. —
Sous l’influence de l’engagement et de la présentation
le vagin s’élargit et se raccourcit, mais s’il cède
facilement dans sa partie supérieure, il offre plus
de résistance au niveau de son orifice où l’anneau

hyménéal, comme l’a démontré Budin,) eut devenir
une cause de dystocie.

Sous l’influence delà pression exercé par la présentation,
le périnée se distend peu èpeu, et devient
saillant, on dit alors que le péririe bombe.

Cet organe, qui à l’état normal nernesure que
trois centimètres, peut en mesurer .quiize à seize et
même davantage au moment du dégaement de la
partie foetale ; il se présente alors sas la forme
d’une lame mince et bleuâtre que l’on caint de voir
éclater au moindre effort.

Le périnée reste le plus souvent inact chez les
multipares, la fourchette au contrair, se déchire
souvent chez les primipares, au momat de l’accouchement.


L’ampliation de la vulve se fait au: dépens des
parties molles de la région génito-rurale, mais
surtout aux dépens des petites lèvres >ui s’effacent
complètement, des grandes lèvres eide la partie
antérieure du périnée. Cette ampliatioise fait lentement
 ; sous l’influence de la contration utérine
aidée de celle des muscles abdomiraûx, la tête
apparaît à la vulve, qui s’entrouvre, pus la contraction
cessant, la partie foetale remonte et disparaît,
pour reparaître un peu plus saillanteà la contraction
suivante ; enfin après un nombre d contractions
variable, la tête, qui à plusieurs repises a paru et
disparu, ne remonte plus, se fixe sousla symphyse,
accomplit son mouvement de déflxion comme
nous le verrons plus loin, et le pérnée distendu
glisse sur la face à la façon d’une sangle élastique.


Il y a, dans le travail de l’aecouciement, deux
périodes distinctes et qu’il est bon dene pas perdre
Part. IL] MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT 231de vue, à cause de leur utilité pratique : l’une est
dite période de préparation ou de dilatation du col ;
l’autre, période d’expulsion du foetus. Dans la pre.micre,'le
col se dilate, comme nous l’avons dit tout
à l’heure, par la double action d’une force vitale
(contraction de tout le corps de la matrice) et
d’une force mécanique (pression excentrique de la
poche des eaux engagée dans l’orifice utérin) : à
défaut de poche des eaux, la partie foetale qui s’engage,
vertex ou pelvis, active la dilatation.Dans la seconde période, le corps de l’utérus se
contracte plus fortement que jamais (douleurs
expulsives) , et, s’aidant de l’action des muscles
abdominaux, chasse le foetus de sa cavité.Cette période d’expulsion ne commence que lorsque
la dilatation du col est complète ou presque
complète.La durée du travail est très variable suivant les
femmes, elle est en général plus longue chez les
primipares que chez les multipares, surtout chez
les primipares âgées.En moyenne la durée du travail est de douze à
seize heures chez les primipares, de six à huit chez
les multipares.Phénomènes mécaniques de l’accouchement.Nous avons déjà dit que sous cette dénomination
on entendait les différents mouvements imprimés
au foetus par les forces expulsives pendant le travail
de l’accouchement. C’est au professeur Pajot
que revient l’honneur d’avoir formulé d’une façon
aussi claire, que précise les lois qui régissent les
phénomènes mécaniques. Cet illustre maître a le232 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. 11.premier fait observer, quelque paradoxale que
paraisse au premier abord cette proposition, qu’il
n’y a réellement qu’un seul mécanisme de l’accouchement,
quelles que soient la présentation et la position ;
dans les expulsions spontanées et à terme bien entendu.Pajot n’a admis que cinq temps dans le mécanisme
de l’accouchement, confondant dans un même
temps la rotation et l’expulsion définitive de la
partie du corps du foetus (tête ou tronc) qui restait
encore dans les organes génitaux après la sortie de
la présentation. Le professeur Tarnier en 1865 a.
dédoublé ce cinquième temps et sa division du mécanisme
en six temps est adoptée aujourd’hui par la
généralité des accoucheurs.1ertemps. — Amoindrissement ou accommodation
de la présentation.2etemps. —Engagement, et descente de la présentation.3etemps. — Rotation de la présentation, de façon
à accommoder son plus grand diamètre au plus
grand diamètre du détroit inférieur.4<> temps. — Dégagement de la présentation.5etemps. — Rotation interne de la partie du foetus
qui est encore dans le bassin, pour accommoder son
plus grand diamètre au plus grand diamètre du détroit
inférieur, et rotation externe de la partie
dégagée qui en est la conséquence.6etemps. Expulsion de la partie foetale, qui est
encore dans le bassin.Nous allons retrouver chacun de ces temps en
étudiantle mécanisme de l’accouchement dans les
diverses présentations, ce qui nous permettra de les
étudier avec plus de détails.Accouchement par le sommet.1ertemps. Amoindrissement’(fig. 58). — La tôtequi,
par suite de l’attitude ordinaire du foetus dans la
matrice à la fin de la grossesse, se trouve déjà légèrement
fléchie, complète sa flexion sous l’influence
Fig. 58. — 1er temps du mécanisme de l’accouchement par
le sommet.
des contractions utérines et de la résistance que lui
oppose le segment inférieur de l’utérus, le détroit
inférieur, ou même le plancher périnéal ; les
auteurs en effet sont loin d’être d’accord sur le
234 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. II.point précis où se fait cette flexion, et comme le
fait remarquer le professeur Pajot, il y a pour ce
temps comme pour tous les autres temps du mécanisme,
corrélation entre le moment de sa production
et le moment de sa nécessité.Avec un foetus volumineux ou un bassin rétréci,
la flexion se fera audétroit supérieur, avec un foetus
moyen, sur le segment inférieur de la matrice, avec
un foetus très petit, sur le plancher du bassin, ou
même manquera complètement si elle n’est pas
nécessaire (1). Ce temps est terminé lorsque le
menton arrive au contact du sternum et il en résulte
un véritable amoindrissement de la présentation.
En effet, avant le commencement de la flexion, la
circonférence OF était à peu près parallèle au pourtour
du détroit ; et l’axe de ce détroit passait par
le diamètre trachélo-bregmatique. Et à présent, à
la fin du premier temps par l’effet de la flexion plus
prononcée de la tête, il y a substitution de diamètres
plus petits à ceux qui se présentaient, d’abord : ainsi,
le diamètre sous-O-Br a remplacé le diamètre 0 F.Ce premier temps a encore pour effet de transformer
le foetus en une masse rigide sur laquelle
les contractions utérines s’exerceront avec beaucoup
plus d’efficacité.2° temps. Engagement, descente (fig. 59). — Sous
l’influence des contractions utérines aidées par la
contraction des muscles abdominaux, la tête parcourt
toute la filière pelvienne depuis le détroit
supérieur jusqu’à l’orifice vulvaire.3 » temps. Rotation (fig, 60) , — Dans ce 3e temps,
l’occiput revient en avant quel que soit le point(1) Pajot, Travaux d’obstétrique.Part. IL] ACCOUCHEMENT PAR LE SOMMET 235qu’il occupait primitivement dans le bassin, et par
suite, le plus grand diamètre de la tête se trouve
en rapport avec le plus grand diamètre du détroit
inférieur, le coccy-pubien. Le corps tout entier
accompagne ce mouvement de rotation. 11 n’entre
pas dans le plan de ce manuel, de discuter les différentes
théories qui ont été émises pour expliquer ce
mouvement de rotation, disons seulement qu’à laFig. 59. — 2' temps.suite d’expériences faites sur le cadavre, Paul
Dubois est peut-être le premier qui ait signalé les
véritables causes du mouvement de rotation. Ces
causes résident dans la combinaison d’un assez
grand nombre d’éléments, volume, forme, mobilité
des parties expulsées d’une part, capacité, forme,
résistance du canal parcouru d’autre part ; il faut y236 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. II.ajouter des conditions de glissement facile, obtenues
par l’enduit sébacé du foetus et la lubrification des
organes maternels.D’après Pajot (1) , si l’on veut se faire une idée
juste des causes de la rotation de l’occiput, il suffît
de les rechercher dans l’application de ce principe
immuable en mécanique :■ Quand un corps solide est contenu dans un autre,
si le contenant est le siège d’alternatives de mouvements
et de repos, si les surfaces sont glissantes et
peu anguleuses, le contenu tendra toujours à accommoder
sa forme et ses dimensions aux formes et à la
capacité du contenant.Il est une condition indispensable à l’exécution
•de cette loi, c’est la proportionnalité entre la puissance,
le volume du contenu, et la capacité du contenant.Le plus souvent, ce mouvement de rotation intérieure
ne se fait pas d’un seul coup, mais bien par
une suite de petits mouvements de va-et-vient.
L’occiput, au moment de la douleur, fait un pas en
avant, — puis se retire un peu, une fois la douleur
passée, pour revenir un peu plus en avant à chaque
contraction.Si le sommet est descendu en 0. I. G. A., cette rotation
est peu sensible, puisqu’elle n’équivaut pas à
un seizième de cercle ; tandis que, si le sommet est
arrivé sur le plancher du bassin en position 0.1. D.
P, cette rotation est de plus d’un quart de cercle.4etemps. Dégagement (figure 61).— Le dégagement
de la tète se fait par déflexion, l’occiput s’engage
presque directement sous l’arcade pubienne, jus(1) Pajot, Travaux d’obstétrique.Part. II.] ACCOUCHEMENT PAR LE SOMMET 237
qu’à ce que la nuque embrasse exactement par derrière
la symphyse des pubis ; et alors, sur cette
nuque, centre du mouvement, pivote la tête entière
qui se défléchit peu à peu pour franchir la vulve,
Fig. 60. — 3= temps. Rotation intérieure achevée ; la tête commence
même le 41 temps (déflexion).
en passant par les diamètres sous-occipitaux. Ainsi
l’on voit apparaître d’abord le sous-occipilo bregmalique,
puis le sous-occipilo frontal, le sous occipitomenlonnier.

Le dégagement delà tête se fait presque toujours
238 DE L’ACCOUCHEME.NT NATUREL [Part. II.
avec une certaine lenteur, chez la femme primipare
du moins. Ici en effet, ce n’est guère qu’après que
le vertex s’est présenté un assez grand nombre de
fois à la vulve,—descendant, puis remontant, pour
Fig. 61. — Dégagement de la tête, la nuque arrêtée sous l’arcade
pubienne.
descendre de nouveau, toujours un peu plus à
chaque fois, — que le périnée et la vulve sont vaincus
dans leur résistance et se laissent dilater au
degré voulu pour que les bosses pariétales passent.
Part. H.] ACCOUCHEMENT PAR LE SOMMET 239Dans ce moment-là, survient une douleur atroce,
douleur conquassanle des auteurs, qui arrache des
cris perçants à la femme, la met hors d’elle et
la fait contracter violemment tous ses muscles
du tronc et des bras, pour venir en aide à l’utérus
et en finir avec un travail si terrible.Cette marche lente et progressive de la tête, une
fois à la vulve, ne doit jamais être perdue de vue ;
car dans certains cas, en appliquant le forceps,
chez une primipare à périnée rigide, par exemple,
il conviendra d’imiter cette sage lenteur de la
nature, pour ne pas brusquer l’extensibilité des
parties génitales externes ; — c’est-à-dire qu’au
moment où les bosses pariétales seront près de se
dégager, il faudra plutôt retenir la tête que la
tirer.5etemps. Rotation interne du tronc, externe de la
lèle (fïg. 62). — Le grand diamètre du tronc s’accommode
au grand diamètre du détroit inférieur, l’une
des épaules vient en avant se fixer derrière la symphyse,
l’autre se loge dans la concavité du sacrum ;
la tête du foetus accompagne ce mouvement du
•tronc, et l’occiput se tourne vers le côté qu’il occupait
dans le bassin au début du travail.Les anciens accoucheurs avaient tort d’appeler
cette rotation extérieure mouvement de restitution ;
car il n’est nullement le résultat d’une torsion préalable
du cou, mais bien tout simplement la conséquence
d’une î-otation intérieure des épaules, dont
le diamètre bis-acromial cesse d’être parallèle à l’un
des diamètres obliques de l’excavation, pour devenir
presque parallèle au diamètre coccy-pubien.6etemps. Dégagement du tronc. — L’épaule qui
'est smis la symphyse apparaît à la vulve, s’y engage240 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part.
et s’y fixe, puis par un mécanisme analogue à cr
de l’extension de la tête, l’épaule postérieure gl
sur la paroi postérieure du canal pelvien et se dcg :
à la vulve : dès qu’elle n’est plus soutenue pa
Fig. 62. — Rotation externe de la tête.
périnée, elle retombe, et le reste du troncsedé/ ;
ordinairement assez rapidement, en décrivant
mouvement de spirale en vertu duquel le Je ;
expulsé repose sur le dos entre les jambes ;
Part. Et.] ACCOUCHEMENT PAR LE SOMMET 241mère, position très favorable pour le prompt établissement
de la fonction pulmonaire.La tète une fois dehors, quelle est l’épaule qui se
dégagera la première ? Les auteurs ne sont pas d’accord
à ce sujet. Voici ce que dit Cazeaux : « L’épaule
antérieure apparaît à la vulve la première, mais
ne se dégage néanmoins que la seconde, — à
moins pourtant que la femme ne soit une primipare
à périnée très résistant ; alors, en effet,
l’épaule antérieure se dégage parfois la première. »Mais Cazeaux s’est trompé, dit Pajot, quand il a
soutenu cette thèse, contrairement, au reste, à
l’opinion de P. Dubois. Dès qu’une partie foetale est
sous l’arcade pubienne, l’extrémité antérieure de
cette partie est comme hors du bassin : c’est donc
là la première dégagée. Dès lors, il n’y a plus d’hésitations
à avoir sur la priorité du dégagement des
épaules, pas plus que des fesses, comme nous le
verrons plus loin. L’épaule antérieure se dégage
toujours la première, pour qui sait donner au mot
dégagement sa véritable signification.Mais ces six temps que nous] venons de décrire ne
sont pas toujours aussi distincts. Ainsi, chez beaucoup
de femmes ayant eu déjà plusieurs enfants, il
n’est pas rare de voir les deux premiers et même
les trois premiers temps se confondre en un seul ;
et, chez d’autres, sans qu’on puisse en donner l’explication,
le mouvement de rotation intérieure
venir à manquer tout à coup, ou, au contraire, à
s’exagérer, quand tout jusque-là avait marché régulièrement.
Si celte rotation manque, l’occiput reste
en travers ou va même se mettre en rapport avec le
sacrum par un mouvement en sens inverse. Si, au
contraire, elle est exagérée, l’occiput dépasse la14
•symphyse pubienne et va se mettre en rapport avec
la branche des pubis opposée à celle derrière
laquelle il aurait dû s’arrêter. Alors, dans le cas de
lre position du sommet, la rotation va jusqu’à 60°,
•au lieu de 22°,5 ; et, dans le cas de 2e position, jusqu’à
180° au lieu de 90°. Si la direction qu’affecte
la tête au moment de son dégagement à la vulve
jetait du doute sur la position primitive du sommet,
•au détroit supérieur, il n’y aurait qu’à voir quel
est le siège précis de la bosse séro-sanguine, s’il y
en a une, tant faible soit-elle, pour sortir d’incertitude
: car la bosse en question siège sur le pariétal
droit, lorsque le sommet était en IrB position pendant
l’achèvement de la dilatation du col, et, au
contraire, sur le pariétal gauche, quand, à cette
même,époque, le sommet était en 2e position.

Parce que la rotation intérieure, dans le cas de
2e position du yertex, serait venue à manquer
(fig. 63) , ce ne serait point une raison pour que
l’accouchement ne pût pas s’achever spontanément.


La tête se fléchissant fortement, l’occiput finit
par se dégager le premier au devant du périmée et
la déflexion se produit, le front et la face glissant
successivement sous la commissure antérieure de
la vulve. Lorsque cette anomalie se présente, le
travail est plus long, l’occiput ayant à parcourir
toute la courbure du sacrum et ,1e plancher péi'inéal,
et l’intégrité du périnée est fortement menacée,
chez les primipares surtout (fig. 63).

Dans les 3", 4e, Se et 6e positions du sommet, —
positions rares, d’ailleurs,— le mécanisme d’expulsion
de la tète n’offre rien de particulier à
signaler,
Part. IL] ACCOUCHEMENT PAR LE SOMMET 243^
Dans son passage à travers le canal génital, la
tête subit diverses modifications : dans ses parties
molles d’abord, et aussi dans ses parties dures,
dans la forme du crâne.

Du côté des parties molles, c’est ce que l’on
appelle la bosse séro-sanguine qui frappe le plus T
Fig. 63. — Présentation du crâne en position occipilo-postérieure,
rotation en arrière dans l’excavation (Stollz).
— simple exsudation qui tuméfie le cuir chevelu
dans le champ de l’orifice utérin suffisamment ouvert,
et qui ne tient absolument qu’à ce que sur ce
point la pression utérine fait défaut, du moment
surtout que la poche des eaux n’est plus intacte.

Cette tuméfaction, dès lors, se formera, dans la
lre position du sommet, sur l’angle postérieur et
supérieur du pariétal droit, et, dans la 2e position,

un peu au-dessus et en
arrière de la bosse pariétale
gauche (Voy.
la fig. 64).

Du côté du crâne, les
modifications ne son
pas moins sensibles,
quand surtoutl’accouchement
ne marche
pas vite. Les fontanelles,
et même les sutures,
qui ne sont alors
que membraneuses,
permettent le chevauchement
facile des os.

Et, dans les diverses positions du sommet, si l’accouchement
se fait lentement, malgré de vigoureuses

contractions
utérines, on voit la
tête sortir avec un
crâne plus ou moins
déformé : l’angle de
l’occipital s’est engagé
sous les angles
postérieurs et supérieurs
des pariétaux,
les bords supérieurs
 ; des os du iront se
sont cachés sous les

angles antérieurs et supérieurs des pariétaux, de
sorte que le crâne, au lieu de présenter une forme
Fig. -64.— Tête déformée, en pain de
sucre, l’enfant étant né en présentation
du sommet et après un travail
llong et difficile ; bosse-sanguine.Fig. 65.— Aspect de la tête quandl’en-iant naît en présentation du verlex, etque le bassin est étroit en tous sens.Part. IL] ACCOUCHEMENT PAR LA FACE 245normale , présente une forme irrégulière (voy. fig.64, 63) , bien plus irrégulière
encore, dans le
cas où la pression du
promontoire contre le
pariétal qui est en
arrière a été très forte.
Alors ce pariétal s’aplatit
et s’engage sous
l’antérieur qui fait au
niveau de la suture sagittale
une saillie plus
ou moins prononcée
(voy. fig. 66).Accouchement par la face.Comme nous l’avons déjà dit, la présentation de
la face est la plus rare de toutes (une sur deux cent
cinquante).Le plus souvent secondaire, on est cependantforcé
d’admettre que la présentation de la face est quelquefois
primitive, puisque certains accoucheurs, et
Mme Lachapelle entre autres, disent avoir trouvé,
sur des femmes mortes à la fin de la grossesse, le
foetus se présentant avec la déflexion complète de
la tète, autrement dit par la face, quand le travail
n’était pas encore commencé. Mais la présentation
de la face est assurément bien plus souvent le résultat
d’un arrêt ou d’un déplacement du vertex au
momentoù il va s’engager dans le détroit supérieur,
poussé par des contractions un peu fortes de
l’utérus.Dans la grande majorité des cas, la tête surprise14.Fig. 66. — Crâne asymétrique d’un
enfant né difficilement en 2e position
du sommet ; le pariétal droit
a été déprimé par le promontoire.246 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. H.dans un mouvement d’extension, est pressée dans
cette attitude contre le détroit supérieur, et la compression
qu’elle subit la force à achever le mouvement
qu’elle a commencé.Dans le mécanisme de l’expulsion de la tête se
présentant par la face nous retrouvons, comme
nous les retrouverons du reste dans toutes les présentations,
les six temps classiques.1ertemps. Amoindrissement. — A l’inverse de ce
qui se passe dans le sommet, la diminution de la
présentation est ici obtenue par déflexion de la
tête, et ce temps est terminé lorsque l’occiput est
arrivé en contact avec le dos du foetus ; en extension
moyenne, la tête se présente à peu près par le diamètre
mento-bregmatique, après l’extension forcée,
elle se présentera par un diamètre très voisin du
sous-mento frontal, diamètre plus petit que le précédent.28temps. Descente jusque sur le plancher périnéal
de la tète fortement défléchie.3etemps. Rotation intérieure de la tête, qui amène
le menton, et non plus l’occiput, à se loger sous
l’arcade pubienne, quel que fût le point qu’il occupât
au début de l’accouchement.4etemps. Dégagement de la tête à la vulve, par
flexion graduée.5" temps. Rotation extérieure de la tête, conséquence
d’une rotation intérieure des épaules, dont le grand
diamètre a besoin de se mettre en parallélisme avec
le plus grand diamètre du détroit inférieur,
cocey-pubien.Ici, comme dans le cas de présentation du sommet,
la rotation intérieure et le dégagement à la
vulve ne se font que par une succession de petitsPart. IL] ACCOUCHEMENT PAR LA FACE 247"
mouvements de va-et-vient. Dans ce temps du dégagement,
la tête pivote, pour opérer sa flexion, sur
la base de la mâchoire qui s’est arc-boutée sous
l’arcade pubienne, comme le fait la nuque dans
. Fig. 67. — Présentation de la face ; tète dans l’excavation, rotation
achevée (Stollz).
l’accouchement par le sommet ; et, pendant le mouvement
de flexion de la tète, c’est naturellement le
bregma, puis le sinciput et l’occiput que l’on voit
apparaître successivement en avant du périnée,.
248 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. II.c’est-à-dire, que le dégagement se fait par les diamètres
sous-mentaux S. M. F.-S. M. B.-S. M. 0.Mais revenons un peu sur le 3e temps, qu’il est
si important de voir s’effectuer d’une manière régulière.Pour qu’il y ait accouchement spontané, dans le
cas de présentation de la face, il est essentiel que le
menton vienne se dégager le premier sous l’arcade
pubienne, la tète étant préalablement dans une forte
extension (fig. 67)  ; sans cela, le diamètre occipitomentonnier,
quia 13 cent, etsouventmème 13cent,
et demi, se mettrait en rapport avec le diamètre
coccy-pubien, qui n’a que 12 cent, au plus (en supposant
même le coccyx aussi mobile que possible) ,
et, nécessairement, il y aurait enclavement de la
tête. Tandis que le menton venant se dégager le
premier sous l’arcade des pubis, de détroit inférieur
n’a plus qu’à livrer passage successivement aux
diamètres trachélo-bregmatique et trachélo-occipital
qui n’ont pas plus chacun de 9 cent, et demi
et qui, dès lors, passent très bien, sans même
érailler la commissure postérieure de la vulve.Le menton ne saurait se dégager sur le périnée,
étant donnée la longueur de la paroi postérieure de
l’excavation, et pour que le fait se produisit, il faudrait
qu’il y eût engagement simultané de la tête et
de la poitrine dans l’excavation, ce qui est impossible
(fig. 68). Cependant certains auteurs admettent
que l’expulsion spontanée de la tête peut se faire,
le menton restant en arrière, par suite d’une transformation
de la face en sommet. Le menton, au
lieu de buter sur la base du coccyx, se logerait dans
la grande échancrure sciatique (Cazeaux) ou bien
descendrait jusqu’au-dessous du grand ligamentPart. II.] ACCOUCHEMENT PAR LA FACE 249
sacro-sciatique, et en déprimant les parties molles
au niveau de ces deux points, sortirait pour ainsi
dire du bassin et permettrait âla tête d’exécuter son
Fig. 68. — Présentation de la face, le menton restant en arriére
faute de rotation de la tête dans l’excavation.
mouvement de flexion ; ne sont-ce pas là des vues
théoriques ?

Heureusement, les cas où manque la rotation qui
doit amener le menton sous l’arcade pubienne sont
des plus rares, puisque Pajot, pendant sa pratique,
250 DE L ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. II.
n’en a pas rencontré plus de trois exemples. Et Paul
Dubois enseignait également qu’il considérait l’absence
de rotation de la face comme un fait d’une
extrême rareté.

Cela prouverait que, siïo ?i sait attendre, on verra
généralement l’accouchement, dans la présentation
de la face, se faire seul, par les seuls efforts de la
nature. Mais il n’en resterait pas moins vrai qu’à
cause de la lenteur de la rotation et, par suite, du
Fig. 65. — Forme du crâne quand l’enfant naît péniblement en
présentation de la face.
séjour trop prolongé de la tête dans l’excavation (si
surtout la femme est primipare) , il y aura bien
souvent nécessité pour l’accoucheur d’intervenir,
pour sauver l’enfant et préserver la mère elle-même
d’un épuisement dangereux.

Dans la présentation de la face, s’il se iorme une
bosse séro-sanguine (et cela a lieu souvent) , elle se
fait généralement sur l’angle de la bouche qui est
en avant ; et comme elle s’étend souvent dans le
voisinage, au nez, à l’oeil et môme à la joue du côté
opposé, il s’ensuit que l’enfant naît avec un visage
Part. II.] ACCOUCHEMENT PAR LE SIÈGE 251tout boursouflé, bleuâtre et d’un aspect vraiment
hideux. La déformation du crâne lui-même y ajouteencore. (Voy. fig. 69.) Accouchement dans la présentation du siège.1ertemps. — L’amoindrissement dans la présentalion
du siège complète ou décomplétée, se fait parFig. 70. — Présentation pelvienne. Dos en arrière et à droite.
Fesses au détroit inférieur (Stoltz).tassement des parties constitutives de la présentation.2atemps. — Le siège descend dans l’excavation252 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. II.en conservant la position qu’il avait au détroit supérieur
(fig. 70).3etemps. — Rotation qui amène derrière le pubis
la hanche antérieure, la hanche postérieure dans la
concavité du sacrum.Kg. 71. — Dégagement du siège.4etemps. — La hanche antérieure apparaît la première
à la vulve, se fixe sous l’arcade du pubis et
sert de pivot à un mouvement de rotation en vertu
duquel la hanche postérieure glissant sur la paroi
postérieure de la filière pelvienne, apparaît à son
tour a la vulve, et se dégage. Pendant ce mouve-Part. EL] ACCOUCHEMENT PAR LE, SIÈGE 233
ment, le foetus se fléchit sur son plan latéral antérieur,
comme on peut s’en rendre compte en constatant
les différentes positions occupées par l’anus
pendant l’accomplissement de ce temps (fig. 71).
Fig. 72. — Présentation pelvienne. Dos en avant et à gauche. Dégagement
de la hanche gauche. Prolapsus du membre inférieur
du même côté (Stoltz).
Si les pieds étaient plus bas que les fesses, ce sont
eux qui sortent les premiers, mais le mécanisme
n’en est pas moins le même (fig. 72)  ; si les pieds au
PÉXARD et ABELIN. — Accouch. 15

étaient plus haut que les fesses, il peut se
faire qu’arrêtés par le bord de l’orifice utérin au
moment où les fesses s’engage-ht, ils se relèvent sur

le plan antérieur du
foetus, et n’apparaissent
au dehors qu’en
même "temps que le
thorax.

Quant aux bras, si
l’accouchement se
fait par le » seuls efforts
de la nature,
ils restent généraleT
ment appliqués le
long de la poitrine et
sortent avec elle. Ilsne
se relèvent guère
sur les côtés de la
tète que lorsqu’on tire
sur le foetus pour hâter
son expulsion.
5etemps. — Ce temps est caractérise par un mouvement
de rotation, qui ramène en avant le plan
dorsal du foetus et l’occiput derrière le pubis »
68temps. Expulsion de la tête. — La tète restée
seule dans l’excavation (voy. fig. 73) , s’aro-boute
par la nuque sous la symphyse pubienne, et le menton,
puis le reste de la face, puis le bregma, le sinciput
et enfin l’occiput, viennent se dégager successivement
en avant du périnée. La tête roule sur la
nuque, qui estle centre du mouvement.

Si l’occiput, par une cause quelconque, restait en
arrière au lieu de venir en avant, ce serait mraccident
qui nécessite, en général, l’intervention de
Fig. 73. —5' temps de l’accouchement
spontané par les fesses, le diamètre
sous-occipito-frontal (so F) se met en
rapport avec le diamètre coccypubien.Part. EL] ACCOUCHEMENT PAR LE SIÈGE 233
l’accoucheur. Cependant, on aurait tort de trop s’en
Fig. 74. - Accouchement par les pieds, tête se dégageant l’occiput
en arrière, et fléchie. Deux doigts de la main droite engagés dans
la bouche maintiennent la flexion de la tête.(Le dégagement se fait par les diamètres sous-occipitaux ; et le dos
du foetus tend à se porter vers le dos de la mère.) 
effrayer, car l’accouchement peut très bien, malgré
236 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. IL
cela, se terminer spontanément, soit que, la tête
Fig. 75. — Menton arrêté au-dessus de la symphyse-pubienne ;
■dégagement par l’occiput (Sloltz). Le dégagement aura^lieu par
les diamètres sous-mentaux, le ventre du foetus tendra à se porter
Yers le ventre de la mère.
restant fléchie, le front glisse de haut en bas der-

rièreles pubis, pendant que l’occiput reste fixé dansla

concavité du sacrum
(fig. 74)  ; soit
que, la tête s’étant défléchie
au détroit supérieur,
et le menton
étant resté accroché
au-dessus des pubis,
l’occiput glisse sur le
sacrum et la face supérieure
du périnée,
et vienne se dégager
le premier à la commissure
postérieure
de la vulve (fig. 75).
Le seul mauvais
côté de la présentation
pelvienne, c’est
d’exposer beaucoup

1 entant a 1 asphyxie par compression du cordon
(fig. 76).
Accouchement par le tronc.
L’utérus, dans ses contractions, tend ordinairement
à prendre la forme régulièrement ovoïde et k
corriger, par là, une mauvaise présentation du foetus ;
mais il n’y réussit pas toujours, chez les
femmes surtout qui ont eu déjà plusieurs enfants et
dont l’organe gestateur est resté affaibli. Jamais il
ne laisse persister une présentation directe du vente
ou du dos ; mais il laisse persister trop souvent
une présentation de l’un des côtés du tronc, parce,
que, ainsi que le fait remarquer Naîgelé, ces côtés.,
Fig. 76. — Tête normale, non altérésdans
sa forme, — l’enfant étant né
en présentation pelvienne. Il fautquel’on
ait affaire à une femme multipare
et accouchant même facilement,
pour voir la tête foetale arriver
avec cette régularité de conformation,
si l’enfant naît par le sommet.258 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. IL
étroits et réguliers, n’ont pas une forme qui permette'à
la paroi utérine d’agir sur eux comme elle
agit sur le dos ou sur le ventre.
Quoi qu’il en soit, la présentation de l’épaule est
Fig. 77. — Présentation de l’épaule gauche, C. I. D.,
le bras sorti.
un cas de dystocie qui nécessite, comme règle générale,
l’intervention de l’accoucheur soit par la
version par manoeuvres externes si le travail n’est
pas déclaré, soit par la version par manoeuvres internes
dans le cas contraire.

Le médecin, qui arrive à temps et à point pour
intervenir, ne doit donc jamais compter sur les
efforts de la nature.
Part. ELJ ACCOUCHEMENT PAR LE TRONC 259.Néanmoins, il est bon de savoir que dans certaines
circonstances, — quand le bassin est ample
et le foetus petit, avant ■ terme, que les contractions
utérines sont énergiques, les parties molles peu résistantes,
et qu’il y a eu déjà plusieurs accouchements
faciles, — l’accouchement peut encore se
faire ici par les seules forces de l’organisme. On
désigne sous le nom d’évolution spontanée, le méca'Fig.78. — Évolution spontanée, 2e temps, d’après Chailly.nisme par lequel l’accouchement se fait dans ces cas
exceptionnels, évolution qui exige, disons-le de
suite, un travail si terrible de la part de l’utérus,
que, sur 137 enfants naissant ainsi, il y en a 125 qui
arrivent morts (Velpeau) , et que les trois quarts des
mères elles-mêmes succombent également, soit
d’épuisement nerveux, soit de métro-péritonite.260 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. II.Le mécanisme de l’évolution spontanée se fait
en six temps comme dans les autres présentations.Dans le 1er (temps d’amoindrissement) , le foetus
s’infléchit fortement sur le côté opposé à celui qui
se présente (fig. 77)  ; la tète s’applique obliquement
sur la poitrine ; la fesse et l’épaule supérieures
se rapprochent l’une de l’autre.
" Dans le 2° (temps de descente) , l’épaule s’engageFig. 79. — Évolution spontanée, 3e temps, d’après Chailly.dans l’excavation, et le flanc inférieur descend luimême
presque à toucher le plancher périnéal
(fig. 78).Dans le 3° (temps de rotation intérieure)  le foetus,
tout ployé qu’il est sur lui-même, exécute de petits
mouvements de va-et-vient dans le sens horizontal,
qui finissent par amener la tôle sur les pubis, le
côté du cou derrière la symphyse pubienne, l’épaule
sous l’arcade de même nom et le siège dans la concavité
du sacrum (fig. 79).
Part. II.] ACCOUCHEMENT PAR LE TRONC 2&1

Dans le 4e (temps de déflexion latérale) , le flans,
puis la hanche du côté correspondant à l’épaule
engagée, et enfin les fesses, se dégagent successivement
en avant du périnée (fig. 80).

Dans le 5°, enfin, il y a une rotation extérieurequi
amène le dos en avant et qui n’est que la conséquence
d’une rotation intérieure qu’exécute la
tête pour se placer l’occiput en avant, de manière
Fig. 80. — Évolution spontanée, 4e temps, d’après Chailly.
à se dégager comme dans l’accouchement ordinaire
par le siège (fig. 81).

Le 6e temps se passe exactement comme dans la
présentation du. siège et la tête se dégage par lcsdiamètres
sous-occipitaux.

On a cité des cas où la tête se dégageait en même
temps que le siège, le foetus étant plié en double
sur son plan latéral, mais il ne s’agissait que d&
15
foetus aborlifs qui en raison de leur petit volume
peuvent être expulsés n’importe comment.
Fig. 81. — Evolution spontanée, 5« temps.
Mécanisme de l’accouchement gémellaire.

Toutes les combinaisons des diverses présentations
entre elles, peuvent se trouver dans l’accouchement
gémellaire, cependant les présentations
les plus fréquentes sont : 1° deux sommets (134 sur
329) 2° un sommet etun.siège (86 fois sur 329).

Par suite de la distension exagérée de l’utérus, le
travail du premier accouchement est d’ordinaire
Part. IL] DÉLIVRANCE NATURELLE 263plus lent que dans la grossesse simple^ par contre,
dès que les contractions ont recommencé, l’expulsion
du second foetus est en général assez rapide par
suite de la préparation des voies par le passage du
premier.L’intervalle qui sépare les deux accouchements,
est le plus souvent assez court, de quinze à trente
minutes en moyenne, il se peut cependant qu’il soit
de plusieurs heures.Exceptionnellement, l’expulsion du second foetus
peutn’avoir lieu que plusieurs jours et même plusieurs
semaines après celle du premier, c’est que
dans ces cas, les placentas étant indépendants, le
premier foetus a été expulsé prématurément et que
le second a continué à se développer.Dans tous les cas où les présentations sont régulières,
le mécanisme de l’accouchement est absolument
le même que dans la grossesse simple, il y a
tout simplement deux mécanismes successifs au lieu
d’un seul. Quant aux complications qui peuvent se
présenter, elles sont loin d’être rares, nous les étudierons
au chapitre Dystocie.Délivrance. — Difficultés. — Accidents.Sous le nom de délivrance, on désigne le second
temps de l’accouchement, c’est-à-dire l’expulsion
des annexes du foetus, que l’on désigne généralement
sous le nom de délivre.La délivrance peut être naturelle ou artificielle ;
nous étudierons la délivrance artificielle en même
temps que les difficultés et accidents de la délivrance.La délivrance naturelle peut être spontanée ou. 264 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. H.. facilitée. — La délivrance spontanée pouvant se
faire attendre plus ou moins longtemps, et cette
attente n’étant pas sans inconvénients, le col pou.va- l se refermer en partie avant l’expulsion du délivre ;
l’usage est d’en faciliter la sortie par des trac.tions méthodiques sur le cordon lorsque le placenta
est décollé.Mécanisme de la délivrance. — Pendant quelques
minutes après la sortie du foetus, cinq à dix environ,
l’utérus reste en repos, puis il se contracte de nou.veau, devient globuleux et dur, en même temps quela femme accuse quelques douleurs et que parfoisun léger écoulement de sang apparaît à la vulve ;c’est la délivrance qui commence.Sous l’influence de sa réiractilité et de sa contrac.tilité,l’utérus diminue considérablement de volume- et de capacité ; le placenta, organe spongieux et non
rétractile, se trouve comprimé, tassé dans la cavité
rélréeie, les attaches qui le fixaient à l’utérus se
rompent en un ou plusieurs points, laissant béants
les sinus utérins dont elles formaient la paroi. Il en
résulte une hémorragie qui s’accumulant dans les
espaces vides, vient en aide à la rétractilité et à la
contractilité utérine et tend à augmenter le décollement.
Bientôt le placenta, décollé en totalité, entraînant
avec lui une portion de la caduque utéroplacentaire,
tombe sur le col.On admet généralement que le point primitif de
décollement correspond au point d’insertion du
cordon sur le placenta ; aussi quand cette insertion
est centrale, l’hémorragie normale peut n’apparaître
à la vulve qu’après la sortie du délivre, elle se manifesterait
au contraire des le début de la délivrance
dans le cas d’insertion marginale.Part. Et.] DÉLIVRANCE NATURELLE " 263Pour Mathews Duncan, le placenta se présenterait
normalement à l’orifice utérin par un de ses bords
et non point par sa face foetale comme on l’admet
généralement ; cette dernière façon de se présenter,
serait toujours due, d’après cet auteur, à des tractions
intempestives sur le cordon.Le placenta tombé sur le col en est expulsé par la
contractilité et l’élasticité utérines ; cette expulsion
est facilitée par les tractions que l’on exerce sur le
cordon.Le passage dans le vagin et la vulve se fait avec
une grande facilité, sous l’influence des contractions
des parois vaginales, et de légères tractions sur le
cordon.Tractions. Manuel opératoire. — Lorsque le placenta
sera décollé et tombé sur le col, mais seulement
alors, ce dont on s’assurera en pratiquant le
toucher et en suivant le cordon comme guide, on
devra faciliter la délivrance en pratiquant des tractions
sur le cordon. A cet effet, on le saisit de la
main droite, en le couchant d’abord sur la face palmaire,
où le retiennent déjà les deux derniers
doigts fléchis, — puis, en l’entortillant autour de
l’index et du médius accolés et le pinçant, enfin,
entre l’index et le pouce. Tenu ainsi, il n’a garde de
glisser, si surtout on a pris soin de l’envelopper
préalablement d’un linge sec, et l’on peut alors tirer
franchement sur lui. Mais la direction à donner aux
tractions n’est pas indifférente ; il faut tirer le plus
par en bas possible doucement, et d’une manière continue,
— d’abord en ligne directe, puis en portant le
cordon alternativement de droite à gauche et de
gauche à droite.Il faut bien se rappeler en exécutant cette'ma-
noeuvre delà délivrance, le précepte formulé par le
professeur Pajot: Tendre et attendre, afin de donner
au placenta le temps de se mouler et de s’engage
dans l’orifice utérin.

La main gauche appuyée sur le fond de l’utérus,
suivra le retrait de l’organe, et on modifiera la direction
des tractions à mesure que le placenta descendra
de plus en plus dans l’excavation. Quand il fera
saillie à la vulve, on le saisira à pleines mains et
on le tournera à plusieurs reprises sur lui-même
de façon à transformer les membranes en une espèce
de corde, et leur donner ainsi plus de résistance.

On conseillait autrefois d’introduire deux doigts
dans le vagin pour faire poulie de réflexion pendant
les tractions, cette manoeuvre est abandonnée aujourd’hui
par la majorité des accoucheurs, la vulve
et le vagin n’étant déjà que trop meurtris par l’accouchement.


Crédé en Allemagne a donné son nom à une
méthode qui consiste, aussitôt la première contraction
utérine apparue, à saisir à pleine main le fond
de l’utérus et à le conprimer de façon à décoller
artificiellement le placenta.

Cette méthode qui peut rendre des services, a le
tort d’être un peu brutale, et bien que quelques
rares accoucheurs français, Chantreuil, Saussier,
de Troyes, entre autres (1) , s’en soient montrés partisans
dans tous les cas, nous croyons qu’elle doit
être réservée pour les seules circonstances où il est
nécessaire de venir en aide à la rétractilité et à la
contractilité utérine.
(1) M. le Dr Lucien Pénard s’en montrait égalenaeut partisan
-dans la précédente édition du Guide de l’accoucheur.
La délivrance est toujours accompagnée d’une
perte sanguine plus ou moins considérable, suivant
que l’utérus se rétracte avec plus ou moins d’énergie,
cette hémorragie est de 300 à 400 grammes en
moyenne.

Lorsque le foetus est mort depuis un certain
temps déjà, la circulation utéro-placentaire étant
sinon supprimée, au moins considérablement diminuée,
la perte est d’ordinaire très peu abondante.
Délivrance dans les grossesses gémellaires.
L’extrémité placentaire du cordon du premier
foetus étant liée, on doit attendre l’expulsion du
second foetus, avant de chercher à avoir le délivre.
Cependant, si le placenta déjà décollé venait s’offrir
à l’orifice utérin, il serait permis d’essayer de l’extraire,
pour dégager le passage ; mais ce ne serait que
par des tractions excessivement ménagées, à cause
de l’adhérence possible entre les deux placentas.

Dans tous les cas, après la naissance des deux
enfants, on se gardera bien de réunir les cordons
en un seul faisceau, pour tirer sur tous deux à la
fois ; au lieu de cela, on les fera avancer l’un après
l’autre, en tirant d’abord sur celui de l’enfant qui
est venu le dernier, suivant les conseils de P. Dubois
et Depaul (1) , car c’est en général celui qui descend
le premier. Les tractions du reste ne seront commencées
que lorsque l’on sentira un placenta engagé
dans le col. Dans le cas où les tractions modérées
sur ce dernier cordon resteraient sans effet, on
y renoncerait pour en exercer sur le premier, les
(1) Depaul, Leçons de clinique obstétricale, p, 231.268 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. II.placentas sortant parfois dans le même ordre que
les jumeaux ; cela se produit surtout quand ils sont
indépendants l’un de l’autre.Enfin, la délivrance achevée, il est bon de surveiller
l’état delà femme d’une façon toute particulière,
parce qu’elle est, nous le répétons, très disposée à
une inertie utérine consécutive et à l’hémorragie
grave qui est la conséquence habituelle de cette
inertie.Difficultés et accidents de la délivrance1° Inertie utérine consécutive. — Nous parlerons
ailleurs de l’inertie utérine primitive ; ici, il s’agit
de celle qui suit immédiatement l’accouchement.Ordinairement, après la sortie du foetus, la matrice
continue à se contracter, d’abord pour opérer
le décollement des annexes, puis pour chasser le
sang qui s’exhale de sa surface interne. Eh bien, si,
ce qui n’est pas très rare, ces contractions viennent
à manquer, c’est l’accident appelé inertie utérine
consécutive.On le reconnaît, d’une part, à ce que l’utérus, au
lieu de se retirer vers le haut de l’excavation sous la
forme d’une grosse boule dure, reste flasque et
presque aussi volumineux qu’avant l’accouchement ;
et, d’autre part, à ce que, si le placenta est décollé,
ne serait-ce qu’en partie, il y a perte sanguine plus
ou moins abondante. Dans certains cas cependant,
le délivre, détaché et iornbé sur le col, obture exactement
celui-ci, et alors il n’y a pas d’hémorragie
externe ; mais il y a hémorragie interne. Le sang,
que versent à grands flots les orifices béants des
sinus déchirés, s’accumule dans la cavité de la ma-Part. IL] DIFFICULTÉS DE LA DÉLIVRANCE 269trice et redonne à cet organe un volume parfois
égal à celui qu’il avait au moment de l’accouchement.
La perte ne se voit pas, et pourtant elle n’en
est pas moins terrible ; elle peut être foudroyante,
si l’accoucheur n’est pas là pour y porter remède à
l’instant même. De là, le sage précepte, donné dans
les Traités d’accouchements, de ne jamais quitter la
nouvelle accouchée immédiatement après la délivrance,
et de l’ester dans l’appartement au moins une
heure, lui tâtant le pouls et la région hypogastrique
de temps en temps, interrogeant sa physionomie,
s’informant de la quantité de sang qui s’échappe de
la vulve, et, pour peu que les réponses laissent de
doute à cet égard examinant soi-même le linge dont
elle est garnie.L’inertie utérine consécutive, s’accompagnant
presque inévitablement d’hémorragie abondante et
rapide, est peut-être l’accident le plus redoutable
qui puisse survenir après le travail ; il peut tuer la
femme en quelques minutes, si le décollement du
placenta est avancé ; au contraire, c’est un accident
peu grave, si le placenta reste complètement adhérent
jusqu’au rappel de la matrice à des contractions
franches.Traitement. — Si le placenta n’est pas décollé,
quand on s’aperçoit qu’il y a inertie utérine, il faut
chercher à réveiller les contractions en frictionnant
et malaxant doucement le fond de l’utérus, et en
faisant prendre à la parturiente une boisson légèrement
excitante, thé, punch, grog, etc.Ces petits moyens réussissent d’ordinaire, cependant
si au bout d’une demi-heure ils restaient sans
effet, il faudrait recourir à la méthode d’expression
de Crédé que Charpentier considère, dans ce cas
particulier, comme de beaucoup préférable aux
titillations du col, et aux compresses froides conseillées
par Cazeaux.

Si le placenta est décollé, au contraire, et si
l’inertie se complique d’hémorragie, il faut chercher
à apprécier la quantité de sang qui s’échappe ; si
elle est peu considérable, on pourra tenter l’expression
utérine ; si elle est plus abondante, il ne faut
pas hésiter à porter la main entière dans la matrice,
achever le décollement du placenta et l’extraire en
même temps que les caillots.

Si une hémorragie abondante se produit après la
sortie du délivre, et si des caillots se sont accumulés
„dans la cavité utérine, la ligne de conduite sera la
même : introduire la main dans l’utérus pour l’ex•citer
à se contracter et le vider par la même occasion.


De la main gauche qui soutient le fond de l’utérus,
on cherche en même temps à agacer cet organe
pour qu’il entre plus rapidement en contraction.
Cette manoeuvre des deux mains agaçant la matrice
chacune de son côté est le plus souvent efficace.
Quand l’utérus sera vide, mais seulement alors, on
administrera du seigle ergoté, 2 ou 3 grammes en
6 prises à dix minutes de distance, ou, ce qui estpréférable,
on fera une injection hypodermique de
solution d’ergotine, que l’on pourra renouveler une
ou deux fois suivant le besoin (1).

Si l’hémorragie est légère, il suffira souvent,
d’exciter l’utérus par des frictions hypogastriques
(1) Nous donnons la préférence à la solution d’Yvon qui
entre nos mains n’a jamais donné lieu à des abcès consécutifs
•et dont un gramme correspond à la valeur thérapeutique de
un gramme de seigle.Part. EL] DIFFICULTÉS DE LA DÉLIVRANCE 271pour lui faire expulser les caillots qu’il contient,
après quoi on administrera soit du seigle en poudre,
soit une injection d’ergotine.Lorsque l’hémorragie continue malgré ces
moyens, on a conseillé, outre la position de la
femme qui doit avoir la tête basse et le bassin élevé :
les applications froides sur l’bypogastre, la vulve et
la face interne des cuisses, les injections intra-utérines
d’eau très froide, l’expression dans la cavité
utérine d’un citron décortiqué, d’une éponge imprégnée
de vinaigre de table pur, ou d’une solution
à parties égales de perchlorure de fer et d’eau.A tous ces moyens, nous préférons de beaucoup
les injections intra-utérines, pratiquées avec la sonde
de Pinard ou de Budin, d’un liquide antiseptique,
 ;Hissi chaud que la main peut le supporter, 45° ou
50°. C’est à la liqueur de Van Swieten dédoublée
que nous donnons la préférence, et ce moyen que
nous avons eu l’occasion d’employer plusieurs fois,
ne nous a pas encore fait défaut.On a encore conseillé le tamponnement pour
mettre un terme aux hémorragies de la délivrance.
.Mais il ne saurait s’agir ici du tamponnement vaginal
qui n’aurait d’autre résultat que de masquer le
danger en transformant la perte externe en perte
interne ; mais bien d’un tamponnement spécial intra-utérin
décrit par le Dr Auvard, accoucheur des
hôpitaux (1). « Ce tamponnement consiste, dans les
hémorragies graves et incoercibles consécutives à
la délivrance, à évacuer complètement le contenu
de la cavité utérine qu’on bourre ensuite avec de(1) Auvard, Archives de Tocologie, janvier 1S8S. — Bulletin.
là gaze iodoformée ; sous l’influence excitante de ce
corps étranger qui est en même temps antiseptique,
la fibre utérine se contracte énergiquement et l’écoulement
sanguin est arrêté. »

Quelques auteurs ont conseillé de comprimer la
matrice d’avant en arrière, au moyen de trois ou
quatre serviettes non dépliées,~disposées surThypogastre
en guise de pelotte, et d’un bandage circulaire
passant par-dessus et tenu fortement serré.
. Outre qu’il échoue souvent, ce moyen oblige à imprimer
des mouvements étendus à la femme, ce
qui au point de vue de la persistance de l’hémorragie
n’est pas sans inconvénients.

Comme moyen complémentaire, on pourra recourir
à la ligaturé des membres à leur racine, et
comme ressource ultime à la compression de l’aorte ;
Cette compression se fait avec l’extrémité des doigts ;
et comme elle a besoin d’être continuée un certain
temps, quelquefois plusieurs heures de suite, il
faut que l’accoucheur ait avec lui un ou deux aides
intelligents, qui puissent peser sur ses mains dès
qu’il les sent fatiguées, ou même le remplacer tout
à fait s’ilest forcé de lâcher prise.

On comprime plus facilement l’aorte, naturellement,
sur une femme maigre que sur une femme
grasse ; cependant, en pressant d’une manière continue,
avec force, mais sans brusquerie néanmoins,
on peut toujours arriver, dit Baudelocque, l’inventeur
de la méthode, à sentir la colonne lombaire,
quelle que soit l’épaisseur de la paroi abdominale
antérieure, et à pouvoir, dès lors, intercepter le
cours du sang dans l’aorte.

. D’après Jacquemier, pour que la compression de
l’aorte fût sûrement efficace, il faudrait, d’une part,
Part. IL] DIFFICULTÉS DE LA. DÉLIVRANCE 273
qu’elle portât sur un point supérieur à l’origine des
artères utéro-ovariennes, et, d’autre part, qu’elle
atteignit la veine cave inférieure en même temps
que l’aorte ; mais elle n’en offre pas moins l’immense
avantage, de quelque façon qu’elle soit faite,
d’entraver d’abord plus ou moins la circulation
utérine, puis, en diminuant l’étendue du grand
cercle circulatoire, de forcer le sang à se porter au
cerveau en quantité suffisante pour prévenir la syncope.
Aussi, rien qu’à ce dernier titre, la compression
de l’aorte abdominale serait-elle, suivant nous,
parfaitement indiquée (1).

Quel que soit le moyen auquel l’accoucheur aura
recours, il ne faut pas oublier que le résultat sera
surtout maintenu par l’administration judicieuse du
seigle ergoté, qui constitue le médicament héroïque
des hémorragies de la délivrance, à condition toutefois
qu’il soit administré, après l’évacuation de
tout ce que contenait la matrice. Administré en
dehors de ces conditions, le seigle peut en effet favoriser
la rétention des caillots ou du placenta et
exposer la femme à tous les dangers de la septicémie.


La métrorragie par inertie est, nous ne saurions
trop le répéter, un terrible accident, d’autant plus
terrible qu’il survient souvent au moment où il
semblait qu’on n’eût plus rien à craindre ; dans bien
des cas, on l’a vu réellement foudroyant. Aussi, l’ac(1) 
Certains auteurs, entre autres le Dr Guillon (de Cozes) 
ont conseillé de comprimer l’aorte en introduisant la main
dans l’utérus, ce procédé qui diminue l’afflux sanguin en interceptant
le sang des artères utérines qui naissent des hypogastriques,
présente en outre l’avantage d’exciter la contractilité
utérine. (Guillon, P) *esse médicale, 1842.) 274 DE L’ACCOUCHEMENT NATHRELY [Part. II.
coucheur doit-il surveiller attentivement la femme,
ainsi que nous l’avons dit ailleurs, peûdant une
heure au moins après la naissance de l’enfant ; — et,
dès que l’accident redouté apparaît, déployer contre
lui toute l’activité, tout le sang-froid, toute l’énergie
et toute l’adresse dont il est capable. Un seul moment
d’hésitation dans le choix ou dans l’application
des moyens indiqués pourrait causer la mort.
L’hémorragie arrêtée, il faudra reconstituer l’état
général de la femme ; contre le collapsus et la syncope
qui peuvent en être la conséquence immédiate,
on aura recours aux injections sous-cutanées d’éther,
à la transfusion du sang si les circonstances le
permettent, car cette opération, grâce aux perfectionnements
apportés dans l’appareil instrumental,
peut aujourd’hui donner des résultats réellement
-satisfaisants (1).
(1) Toutefois, il faut bien reconnaître avec le docteur Talbot,
de Victoria (Australie) , que, praticable dans une Maternité,
où l’on a sous la main les aides et les instruments
nécessaires, elle est pour ainsi dire impossible dans la pratique
privée. Or, ici, dit le docteur Talbot, ne serait-il-pas
possible d’y suppléer par compression des quatre membres,
compression exacte des orteils’jusqu’aux aines, et des doigts
jusqu’aux aisselles, au moyen de bandes élastiques semblables
à celles employées dans les amputations par la
méthode de d’Esmarch ? La quantité de sang refoulée ainsi
vers le tronc, ne serait-elle que de 1,200 grammes, de 1,0C0
grammes même (et le docteur Talbot ne l’estime pas à moins
de 1,400 grammes) , ce serait encore plus qu’on n’en a jamais
injecté dans aucune transfusion. Du reste, le procédé, outre
l’immense avantage de faire profiter le sujet de son propre
sang tout vivant, a encore celui d’être simple et rapide. Les
praticiens auraient donc tort de ne pas le prendre en considération.Part. II.] ' ADHÉRENCE DU PLACENTAAdhérence du placenta.Il arrive assez souvent que le placenta, au lieu de
se décoller de lui-même aux premières contractions
qui surviennent après la sortie du foetus, reste adhérent
à l’utérus. Cette adhérence du placenta peut
être la conséquence de l’inertie utérine, mais elle
peut aussi dépendre d’inflammations anciennes, soit
de la matrice, soit du placenta, et de la dégénérescence
fibreuse des éléments qui les réunissent normalement
l’un à l’autre.La conduite à tenir, en présence d’un placenta
adhérent, est un peu différente suivant que l’adhérence
est totale ou seulement partielle, et suivant
qu’il y a ou non inertie de la matrice.Si l’adhérence est totale, comme il n’y a pas d’hémorragie,
on peut se livrer à l’expectation pendant
une ou deux heures, avant de porter la main dans
l’utérus. Quand cet organe se contracte franchement,
on attend patiemment, sans rien faire ; quand
au contraire, il est pris d’inertie, on attend encore,
mais en employant les moyens les plus propres à
exciter la contractilité utérine, mais, PAS DE SEIGLE
ERGOTÉ. « Ce médicament produirait ici un effet
probablement opposé à celui que l’on en attendait.
Sous son influence, l’utérus se contracterait,
et, au lieu de chasser le délivre, l’emprisonnerait
dans sa cavité (Pajot). » La seule chose à faire, c’est
d’aller sans hésitation chercher le placenta adhérent,
avec la main, comme nous le verrons tout à
l’heure.Dans des cas semblables, il est assez difficile de
tracer exactement la limite de l’expectation. Ce qui
doit surtout guider l’accoucheur, c’est l’état du col ;
tant que le col ne présente pas de tendance à la rétraction,
on peut et on doit attendre (1)  ; mais dès que
l’orifice menace de se rétracter, il faut sans hésiter
introduire la main dans l’utérus et procéder à la délivrance
artificielle ; attendre plus longtemps c’est
exposer la femme à la septicémie par rétention du
placenta, la rétraction du col rendant la délivrance
impossible.

Si l’adhérence est partielle, comme il y a hémorragie,
il n’y a plus à attendre un temps déterminé.
Dès qu’on juge la vie ou la santé de la femme compromise,
il faut procéder bien vite à l’extraction du
placenta.

Voici, du reste, comment doit se faire l’extraction
du placenta:

La femme étant placée comme pour la version
(voir plus loin) , on tend le cordon de la main gauche,
et l’on introduit la main droite, dontles doigts sont
disposés en cône et graissés d’axonge ou de cérat
sur leur face dorsale seulement, jusque dans la
cavité utérine, pendant qu’un aide, ce qui est indispensable,
soutient le fond de l’utérus avec la main
pour l’empêcher de fuir. Le cordon est. un guide sûr
pour conduire la main droite sur la face foetale du
placenta. Arrivée là, cette main cherche à reconnaître
si le placenta est adhérent dans la totalité ou
dans une partie seulement de sa circonférence.
Dans ce dernier cas, on glisse l’extrémité des quatre
derniers doigts entre le bord décollé et la face interne
de la matrice, et, s’aidant du pouce appliqué
(1) Leçon du professeur Pajot. (Annales de Gynécologie,
novembre 1886.) Part. EL] ENCHATONNEMENT DU PLACENTA. _ 277sur la face foetale du placenta, on détache le reste
de cet organe par desimpies tractions et non par un
mouvement de scie du bout des doigts, mouvement
de scie qui conduirait peut-être les ongles dans le
tissu même de l’utérus.Si, au contraire, le placenta est tout entier adhérent,
il faudra l’attaquer par un point de sa circonférence,
à moins qu’on ne veuille, comme le faisait Paul
Dubois, le perforer de part en part, puis le décoller
de dedans en dehors dans tous les sens, toujours
par de simples tractions. On n’aura plus, après cela,
pour terminer l’opération, qu’à entraîner au dehors
l’organe saisi à pleine main.Mais, précepte important, on ne devra jamais
s’acharner à détacher à tout prix les parties du placenta
solidement adhérentes ; ces parties, on les laissera.
derrière, et elles se détacheront petit à petit
d’elles-mêmes pour sortir avec les lochies ; seulement,
dans ces cas exceptionnels, ce ne sera pas
seulement aux injections vaginales antiseptiques
qu’il faudra recourir pendant les suites de couches,
mais bien aux injections intra-utérines, et même à
l’irrigation continue, s’il survient la moindre fétidité
des lochies.Enchatonnement du placenta.La matrice, après l’expulsion du foetus, est quelquefois
prise de contractions irréguliôres. Or, si elle
se contracte plus en dessous du délivre qu’en dessus,
elle arrête celui-ci, et si bien qu’on ne peut réussir
à l’extraire par de simples tractions sur le cordon,
aidées même d’une forte pression sur le fond de
l’utérus. Dans certains cas, c’est l’orifice interne du1G278: ; DE L’ACCOUCHEMENT NATUHEL [Part. ELcol qui, contracture, retient le placenta dans la.
cavité utérine proprement dite. D’autres fois, c’est
une portion plus élevée du corps même de la matrice
qui se contracte spasmodiquement, quand ce
qui est au-dessus reste presque inerte, et alors leplacenta
est réellement enchatonné, c’est-à-dire
_ emprisonné dans une arrière-cavité, qui n’est qu’une
partie de la cavité utérine ; c’est là l’hourglass des
accoucheurs anglais.On peut soupçonner Y enchatonnement du placenta,
quand le palper fait reconnaître que le corps
de l’utérus est irrégùlier et disposé en forme de
gourde, — quand il y a perte sanguine, indiquant
que le délivre n’est plus adhérent, — et quand,
cependant, celui-ci résiste à des tractions assez
fortes, opérées dans une bonne direction, et aidées
d’une compression suffisante du fond delà matrice.
Mais on ne peut asseoir sûrement son diagnostic
qu’en portant la main dans l’utérus.S’il n’y a pas hémorragie, on pourra attendre un
certain temps, pas trop cependant, et recourir aux
antispasmodiques et en particulier aux lavements
dechloral ou de laudanum ; mais si l’enchâtonnement
se complique d’hémorragie, il faut aller à la
recherche du délivre.Arrivé sur l’obstacle, on s’apprêtera donc à le
vaincre ; mais, auparavant, on aura bien soin de
soutenir parfaitement le fond de la matrice avec Vautre
main. C’est ici une précaution essentielle, si l’on ne
veut courir le risque de déchirer transversalement
le haut du vagin.Le fond de l’utérus étant soutenu, si c’est l’orifice
interne lui-même qui est contracture, on y engage
tous les doigts les uns après les autres, avec douceurPart. IL] ENCHATONNEMENT DU PLACENTA 279et patience jusqu’à ce qu’on soit arrivé à saisir solidement
le placenta pour l’entraîner. Mais si c’est un
point plus élevé de la matrice qui, revenu tétaniquement
sur lui-même, emprisonne le délivre, on
pousse la main jusqu’à la contracture, et, avec un
un ou deux doigts seulement, on cherche à dégager
le placenta, pour l’amener ensuite au dehors en
tirant le cordon. On n’en gagerait toute la main dans
l’arrière cavité, que si l’on s’apercevait que le placenta
y est non seulement enchatonné, mais encore
plus ou moins adhérent. Alors la main entière
serait nécessaire pour achever de le décoller, comme
nous l’avons dit plus haut.Dans le cas ou la contracture serait infranchissable,
on pourrait essayer du procédé de Dubroca
qui consiste à introduire un doigt dans l’étranglement
et avec ce doigt déchirer le placenta et le
réduire le plus possible en fragments (procédé par
érosion). Pendant toutes ces manoeuvres, la femme
sera soumise à l’anesthésie chloroformique, et les
règles de la plus rigoureuse antisepsie seront appliquées,
avant — pendant — et après.Le volume exagéré du placenta, physiologique ou
causé par l’accumulation de caillots, peut encore
être une cause de difficultés, et retarder la sortie du
délivre ; des tractions méthodiquement faites, de
façon-à permettre à l’organe augmenté de volume
de se mouler peu à peu sur l’orifice cervical, en
auront le plus souvent raison. S’il se manifestait
des symptômes d’hémorragie interne, il ne faut
pas hésiter à introduire la main et à extraire le placenta.Rupture du cordon. — Soit que le cordon soit très
grêle (accouchement prématuré) , soit qu’il se divise280 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. ILavant d’arriver sur le placenta (insertion vélamenteuse) ,
il peut se faire qu’il se rompe pendant la
délivrance, quelques précautions que l’on prenne ;
nous devons dire, cependant, que cet accident est le
plus souvent la conséquence de tractions intempestives
avant que le placenta ne soit décollé.S’il n’y a pas d’hémorragie, on attendra que sous
l’influence de la contraction utérine le placenta
s’engage dans le vagin où on le saisira pour terminer
la délivrance.S’il y a hémorragie, on en pratiquera l’extraction
le plus tôt possible, pour permettre à l’utérus de se
rétracter.L’inversion utérine peut être la conséquence d’une
délivrance mal faite, nous en parlerons plus loin.
(Voir page 371.) Modifications physiologiques qui se produisent dans les
organes génitaux et les autres appareils de l’économie à
la suite de l’accouchement.Phénomènes généraux. — Après le travail, la femme
est calme ou agitée, suivant que l’accouchement a
été rapide ou lent, elle peut être très fatiguée dans
ce dernier cas ; sa peau est alors chaude, son visage
vultueux et elle éprouve un besoin impérieux de
sommeil. Ces phénomènes durent assez peu, et en
général au bout de vingt-quatre heures tout rentre
dans l’ordre.Aussitôt après l’accouchement, mais plus souvent
après la délivrance, beaucoup de femmes sont
prises d’un frisson assez violent ; ce n’est là qu’un
phénomène purement nerveux et fugace, sans aucune
gravité au point de vue du pronostic.Part. IL] ÉTAT PUERPÉRAL PHYSIOLOGIQUE . 281Dans les douze heures qui suivent l’accouchement,
la température s’élève d’ordinaire un peu, et si le
travail a été long et pénible, la température dépasse
parfois 38° et peut exceptionnellement atteindre 39°,
mais de la douzième à la vingt-quatrième heure, elle
s’abaisse pour revenir au chiffre normal. A la suite
d’émotions vives, de défaut de sommeil, de visites
prolongées, la température de la nouvelle accouchée
peut encore subir des modifications brusques, mais
momentanées et sans grande gravité au point de
vue du pronostic.11 n’en est pas de même lorsque la température
s’élève d’une façon progressive, surtout lorsque
l’ascension du thermomètre a été précédée d’un
frisson violent survenant deux ou trois jours après
les couches, car c’est là l’indice soit d’une inflammation
aiguë des organes pelviens, soit d’une invasion
septique.La circulation se ralentit d’ordinaire après l’accouchement,
le pouls est souple, développé, parfois un
peu irrégulier.D’après Blot et Marey, ce ralentissement du pouls
est en rapport avec une augmentation de la tension
artérielle, conséquence de la suppression brusque
et presque complète de la circulation qui s’effectuait
dans les parois utérines pendant la grossesse.D’après le Dr Léon Dumas (de Montpellier) , ce
ralentissement du pouls serait dû à la dilatation
temporaire du ventricule gauche.L’appétit est d’ordinaire assez peu marqué pendant
les premiers jours, la constipation est la règle ;
tout rentre ordinairement dans l’ordre dès que la
sécrétion lactée est établie.La sécrétion urinaire est augmentée pendant les16.282 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. U.premiers jours ; elle diminue un peu après la lactation.
La présence du sucre dans l’urine des nouvelles
accouchées n’est pas très rare, elle parait avoir un
certain rapport avec l’allaitement.De Sinety et Tarnier, pour expliquer cette glycosurie,
ont admis cette hypothèse fort plausible, que
le sucre éliminé par les urines était du sucre
fabriqué par le foie en vue de la sécrétion lactée,
et qui n’étant pas utilisé est alors éliminé par les
urines.La rétention d’urine est commune après l’accouchement,
surtout chez les primipares et paraît due
soit à une paralysie de la vessie suite de compression,
soit à des éraillures très douloureuses de l’orifice
de l’urèthre qui empêchent la femme d’uriner.La sécrétion lactée s’établit de la cinquantième à
la soixantième heure après l’accouchement, quelquefois
un peu plus tôt, quelquefois un peu plus tard ; les
seins augmentent alors de volume et de consistance,
deviennent plus ou moins douloureux, et le
lait s’en écoule par pression ou succion, parfois
même spontanément.On admettait autrefois l’apparition de phénomènes
fébriles au moment où cette fonction s’établissait,
c’est ce que l’on désignait sous le nom de
fièvre de lait. Pour nous, cette prétendue fièvre de
lait n’est autre chose qu’une fièvre seplique légère,
correspondant à un certain degré de putréfaction
des lochies ou des débris de caduque restés dans
l’utérus, aussi tous les accoucheurs qui appliquent,
les règles d’une rigoureuse antisepsie, l’ont-ils vue
disparaître de leur service ou de leur clientèle.Au moment de l’établissement de la sécrétion
laiteuse, il se produit tout au plus un peu d’accé-Part. IL] ÉTAT PUERPÉRAL PHYSIOLOGIQUE 283lération du pouls, ou plutôt une diminution du ralentissement
physiologique, et une élévation de
température qui ne dépasse pas quelques dixièmes '
de degré.Phénomènes locaux.Il existe après l’accouchement une douleur vulvaire
assez vive, parfois une douleur intense au
niveau de l’articulation sacro-coccygienne.Les grandes lèvres, peuvent être tuméfiées, vio^
lacées, écartées l’une de l’autre (vulve béante) : cet
état disparaît rapidement.Il existe fréquemment des éraillures et même des
déchirures de la région vulvaire ; la déchirure de la
fourchette est très fréquente chez les primipares ;
mais on constate aussi fréquemment des éraillures
par excès de distension, des grandes lèvres, des
petites lèvres, de la commissure antérieure de la
vulve, et même de l’urèthre.Le vagin revient peu à peu à son état normal, ses
colonnes et ses plis se rétablissent mais moins
saillants qu’avant l’accouchement, et les fibres musculaires
de sa paroi, qui s’étaient hypertrophiées
pendant la grossesse, s’atrophient et subissent la
dégénérescence graisseuse.L’utérus revient sur lui-même aussitôt après l’accouchement
et pendant les jours suivants il tend peu
à peu à reprendre sa forme, son volume et sa situation
normale.Aussitôt la délivrance, l’utérus a la forme d’un
bloc arrondi d’une dureté remarquable, dont la
partie supérieure n’atteint pas d’ordinaire l’ombilic.
Dans les douze premières heures qui suivent l’ac-284 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. II.couchemcnt, il augmente légèrement de volume
et sa consistance diminue un peu, puis, si rien ne
vient entraver son involulion, il diminue régulièrement
chaque jour, et ne déborde plus le pubis vers
le douzième jour. A partir de ce moment YinvoluHon
utérine est beaucoup plus lente, et ce n’est guère
que vers la sixième semaine ou le deuxième mois
qu’on peut la regarder comme complètement terminée.Pendant cette période de régression, une partie
des fibres musculaires subitla dégénérescence graisseuse
et disparaît, d’autres s’atrophient (Koelliker).
D’après Heschl, Mat-Duncan et Bolleston, toutes les
fibres musculaires anciennes disparaîtraient et il se
formerait des fibres musculaires nouvelles aux
dépens d’éléments embryonnaires de nouvelle formation.D’après Léopold et de Sinéty, la muqueuse utérine
se dédouble en deux couches dont l’une est expulsée
avec les membranes de l’oeuf, dont elle forme la
couche extérieure, tandis que l’autre, restée adhérente
à l’utérus, sert à la régénération de la nouvelle
muqueuse.Le col de l’utérus se reforme en partie aussitôt
que le placenta a été expulsé, mais il est alors très
mou et difficile à distinguer des parois du vagin ;
d’après les recherches de Lott, sa longueur serait
en moyenne de 7 à 8 centimètres à ce moment ; il
se raccourcit peu à peu pendant les jours qui suivent,
en même temps que sa densité augmente, il
serait à peu près revenu à son volume normal vers
le douzième jour.Les annexes de l’utérus suivent cet organe dans
son retrait, et c’est environ six à sept semaines
après l’accouchement que les règles reparaissent
chez les femmes qui n’allaitent pas.
Tranchées utérines. On désigne sous ce nom des
contractions douloureuses et intermittentes de
l’utérus survenant après l’accouchement presque
exclusivement chez les multipares, et dont le nombre,
l’intensité et la durée paraissent être en rapport
avec le nombre des accouchements antérieurs. Elles
débutent d’ordinaire peu de temps après la délivrance,
et présentent au point de vue de l’intensité
et de la durée, de grandes variétés individuelles ;
elles deviennent moins fréquentes et moins intenses
à mesure qu’on s’éloigne de l’accouchement et durent
rarement plus de trois ou quatre jours, souvent
beaucoup moins.
Lochies. On désigne sous ce nom l’écoulement qui
se produit par les voies génitales pendant les suites
de couches. Pendant les trois ou quatre premiers
jours, elles contiennent du sang presque pur, deviennent
ensuite successivement séro-sanguinolentes,
séreuses et enfin purulentes vers le sixième
ou septième jour. La durée de l’écoulement lochial
est très variable, de quinze jours à un mois le plus
souvent ; il persiste cependant quelquefois jusqu’au
retour des règles. L’abondance de l’écoulement est
également fort variable et difficile à apprécier.

Conduite de l’accoucheur auprès d’une
iemme en travail

Est-il appelé pour faire un accouchement, l’accoucheur
devra toujours emporter avec lui un certain
nombre d’instruments et de médicaments qui
constituent sa trousse spéciale ; ce sont, dans les

cas ordinaires : un forceps, une sonde à injections
intra-utérines, de Pinard, Budin, ou tout autre
modèle ; une sonde de femme, une sonde d’homme
en gomme, munie de son mandrin ; un ou deux
bistouris ordinaires , un long bistouri boutonné,
une seringue de Pravaz, des ciseaux, des aiguilles
courbes à suture, un porte-aiguille, du fil à ligature
, des lacs, un tube laryngien, du chloroforme,
dùlaudanum, de l’éther et une solution concentrée
de liquide antiseptique, de façon à pouvoir en faire
plusieurs litres extemporanément.

Dans les cas spéciaux, lorsqu’il sera demandé à la
campagne et que les ressources de la ville devront
lui faire défaut, dans les cas surtout où il est appelé
par un confrère ou une sage-femme aux prises avec
des difficultés obstétricales sur lesquelles on ne lui
fournit d’ordinaire que des renseignements incomplets,
il devra s’armer de façon à faire face à toutes les
éventualités, et joindre à cet appareil, le perce-crâne
de Blot, un crochet mousse, un céphalotribe ou un
basiotribe, les ciseaux de P. Dubois et,si cela lui est
possible, un des nouveaux embryotomes, celui de
Lefour ou de Ribemont (1) , un long trocart, des bougies
en gomme à bout olivaire, un tampon préparé,
antiseptique, renfermé dans un bocal hermétique« mènt
clos ; une solution concentrée d’hydrate de
choral, etc.

En dehors de la version, du tamponnement et de la
délivrance artificielle,, qu’elle serait inexcusable de
ne pas pratiquer dans les cas d’urgence, mais dans
les cas d’urgence seulement, la sage-femme n’a pas
(1) Nous donnons plus loin la description et la figure de ces
instruments.
le droit de recourir aux grandes opérations obstétricales ;
mais dès qu’elle prévoit une complication ou
un danger pour la mère ou l’enfant, elle doit se
hâter de faire prévenir un médecin, aussi lui suffirat-il
d’avoir à sa disposition : un stéthoscope, des
ciseaux, une seringue de Pravaz ; un tube laryngien,
une sonde en gomme munie de son mandrin,
une sonde de femme, du fil, des lacs, quelques
grammes de laudanum et d’éther, de l’ergot de
seigle en grains qu’elle broiera au moment de s’en
servir, ou de la solution d’ergotine Yvon. Nous
conseillons en outre d’y ajouter une centaine de
grammes d’acide borique en poudre, ce qui lui permettra,
en les faisant dissoudre dans de l’eau chaude,
de préparer trois litres de liquide antiseptique.

L’infection septique provenant trop souvent de
l’extérieur, les mains de l’accoucheur et de la
sage-femme doivent être l’objet de soins particuliers ;
outre les soins de propreté ordinaires, lavages et
brossages à l’eau chaude et au savon, elles seront
encore lavées et brossées dans un liquide antiseptique,
chaque fois qu’il y aura lieu d’explorer les
parties génitales.

Arrivé près de la femme, il faut l’accoster avec
une physionomie rassurante. Puis, après s’être
enquis de son âge, de son état de santé habituel, de
la date des premières règles, des particularités de la
menstruation, et de celles des grossesses, avortements
ou accouchements antérieurs, s’il y en a eu,
on cherche à résoudre immédiatement les trois
questions suivantes :

1° La femme est-elle réellement enceinte ?

2° Est-elle à terme ?

3° Est-elle en travail ?
288 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. ILLa tournure de la femme et son genre de plaintes,
à intervalles presque réguliers, joints à tout ce
qu’elle peut énuméreren fait de signes de grossesse,
suffisent d’ordinaire à faire résoudre affirmativement
la première question. Mais si, par hasard, on
restait encore dans le doute , on aurait recours aux
divers moyens d’exploration que nous avons précédemment
décrits, en se rappelant toutefois que les
bruits du coeur devenant faibles et lents pendant la
contraction, peuvent ne pas s’entendre à ce moment,
et qu’il faut profiter d’un temps de repos pour ausculter.Pour savoir si la femme est à terme, on se borne
généralement a lui demander à quelle époque ont
apparu ses règles pour la dernière fois, et à calculer
si, jusqu’au moment présent, il s’est écoulé neuf
mois révolus ; s’il y a du doute sur la date des dernières
menstrues, on demande quand les premiers
mouvements spontanés du foetus se sont fait sentir,
et l’on voit si l’on est réellement à quatre mois et
demi de cette époque ; on demande si le ventre n’a
pas baissé, ou si la matrice ne s’est pas notablement
inclinée en avant par son fond (Stoltz) , depuis douze
ou quinze jours, ce qui indique, en général, que la
grossesse est proche de sa fin ; — s’il n’y a pas eu
de douleurs prémonitoires (1)  ; — si-, depuis deux ou(1) Ces douleurs prémonitoires sont rares chez les primipares
qui jouissent d’une bonne santé ; au contraire, elles
sont communes chez les pluripares où elles préludent six,
huit et même quinze jours à l’avance. Elles se montrent
d’habitude dans la première moitié de la nuit, intermittentes,
« mpêchant le sommeil, et disparaissent le jour. Elles s’accompagnent,
du reste,de fréquents besoins d’uriner, depoids sur
le fondement et de mouvements extraordinaires du foetus.Part. EL] CONDUITE PENDANT LE TRAVAIL 289trois jours, il n’est pas survenu un écoulement vaginal
glaireux, épais, filant comme du blanc d’oeuf ; —
et, si tout cela ne parait pas clair, on pratique le toucher
pour juger du degré de mollesse du col. Si la
femme est à terme, cet organe est complètement
mou et en voie d’effacement. Puis, on sent, dans le
cas de présentation du sommet, que le segment inférieur
de la matrice plonge dans le haut de l’excavation,
d’où ces envies incessantes d’uriner et parfois
aussi d’aller à la selle, qui indiquent encore quela
grossesse est à terme.Enfin, on reconnaît que la femme est en travail,
•quand, au moment des douleurs, — qui reviennent,
du reste, à intervalles de plus en plus courts et qui
portent aux pubis ou au fondement, — on trouve,
au palper, que le fond de la matrice se durcit, et,
au toucher, que le col est complètement effacé, que
son orifice est en voie de dilatation et que le pourtour
en devient tendu, presque rigide au moment
de la contraction.La fausse douleur est continue, ne va pas en augmentant
progressivement d’intensité, ne porte pas
au fondement ou aux pubis et ne s’accompagne
d’aucun changement dans le col. Elle est donc bien
facile à distinguer de la vraie douleur, qui est tout
Topposé. Or, cette distinction est des plus utiles à
faire pour le praticien, puisque, s’il prenait de
fausses douleurs pour des douleurs vraies, il s’exposerait
à perdre son temps auprès d’une femme
-qui peut-être est à plusieurs jours encore de son
accouchement, et, ce qui est plus fâcheux, à perdreStoltz, Nouveau Dictionnaire de médecine'et de chirurgie
pratiques, tome f, art. Accouchement.PÉNAHD ET ABELIN. — Aceouch. il290 DE-L’ACCOUCHEMENT NATUREL. [Part. ILla confiance- de ceux qui l’ont fait appeler. Cela
revient à dire qu’il ne doit pas s’en rapporter à la
femme quand elle annonce qu’elle va accoucher
prochainement parce qu’elle souffre, et qu’il doit
pratiquer le toucher pour juger lui-même de l’état
du col. S’il trouve cet organe ayant encore une certaine
longueur et l’orifice interne complètement
fermé, il sait qu’il a du temps devant lui et qu’il,
peut se retirer, quitte à revenir dans quelques
heures apprécier les changements qui ont pu s’opérer
depuis le premier examen ; tandis que, si le col
est tout à fait effacé, et que le doigt, porté sur lui,
trouve l’orifice déjà un peu ouvert et laissant percevoir
les membranes qui se tendent au moment
de la douleur, il doit considérer le travail comme à
son début et se comporter en conséquence.Plus tard, quand il verra les glaires vaginales se
teindre d’un peu de sang, — la femme marquer,
comme on dit vulgairement, — il en conclura avec
assez de raison que le travail se fait ; car ce sang,
qui rougit les glaires, provient nécessairement ou
de quelques vaisseaux capillaires déchirés dans le
décollement*des membranes, ou du col lui-même
dont l’orifice s’éraille en se dilatant.En moyenne, la dilatation du col, pour être complète,
demande, chez une primipare,de six à huit
heures, et chez une multipare, de quatre à six seulement ;
quant à la durée de la période d’expulsion,,
elle est à celle de la période de dilatation comme un
est à deux- ou trois. On se basera là-dessus, si l’on a
absolument besoin de s’absenter, tout en n’oubliant
pas qu’il est des pluripares qui accouchent en deux
ou trois heures.
Si la femme dit avoir perdu les eaux, il faut
vérifier la chose, et, pour cela, pratiquer le toucher
au début d’une douleur, parce que c’est à ce moment-là
que les membranes bombent si elles sont
encore entières. Si donc, touchant pendant une
contraction, on s’aperçoit qu’aucune poche ne
bombe sous le doigt et que celui-ci se promène, au
contraire, dans le champ de l’orifice utérin, sur une
surface plissée au lieu d’être tendue, on saura
qu’effectivement les membranes sont rompues et les
eaux en voie d’échappement ; du reste, si l’on garde
le doigt en place jusqu’à la fin de la douleur, on
sentira un jet de liquide chaud s’échapper à ce
moment-là, et glisser sur la paume de la main. Si la
poche est, au contraire, rénitente pendant la contraction
de la matrice, et ne laisse échapper aucun
jet de liquide séreux, on a la conviction que la
femme s’est trompée, qu’elle a pris des glaires vaginales
ou un jet d’urine involontaire pour une perte
à'eaux, et que les membranes de l’oeuf sont encore
entières.

En général, elles ne se rompent que lorsque la
dilatation du col est complète ou presque complète,
et au moment, par conséquent, des premières douleurs
expulsives. Alors l’accoucheur rie doit plus
quitter la femme sous aucun prétexte, et doit même
toucher à chaque forte douleur, pour suivre exactement
les progrès de l’expulsion qui va commencer,
et se tenir prêt à réduire de suite une. main,
un pied, ou une anse de cordon, venant à se glisser
subitement à côté de la tête qui s’engage.

Jusque-là, on n’a dû toucher que le moins possible,
parce que cette manoeuvre, outre qu’elle déplaît
à la plupart des femmes, n’est pas sans danger, et
peut en irritant l’orifice utérin amener des pertur-

bâtions dans les contractions tout eu exposant à
une rupture prématurée de la poche des eaux,
poche qui aide si efficacement à la dilatation du col
et qu’il faut laisser, en général, se rompre d’ellemême.


Si, au lieu du sommet, on reconnaissait que c’est
la face, le pelvis ou l’épaule qui se présente, il faudrait
encore, lors même que la dilatation serait à
peine commencée, ne pas s’éloigner de la femme,
parce que d’un moment à l’autre il peut y avoir
nécessité d’intervenir.

Dans tous les cas, il ne faut pas oublier la vessie
et le rectum, qui devraient être vides l’un et l’autre,
quand la partie qui se présente est sur le point de
s’engager dans l’excavation. On prescrit donc, au
besoin, un lavement ; et si la miction n’est pas possible
spontanément, on pratique le cathétérisme.

Tant que, dans le cas de bonne présentation, la
dilatation du col n’est pas complète et que les membranes
sont intactes, on peut permettre à la femme
de se promener dans l’appartement ; car il y a à cela
. plus d’avantages que d’inconvénients. — Mais il n’en
est plus de même lorsque le col est tout à fait dilaté,
que les membranes sont rompues et que les douleurs
deviennent expulsives : on doit alors faire coucher
la femme.

La femme pourra accoucher sur son lit ou sur un
Ul de misère ; dans le premier cas le lit sera muni
d’une double garniture, composée de deux draps
alèzes et deux toiles cirées, ou autre étoffe imperméable,
disposés de. façon à ce que l’on puisse
enlever après l’accouchement la garniture souillée
et permettre à la femme de reposer sur une garniture
propre. Il conviendra en outre de glisser sous
Part-H] CONDUITE PENDANT LE TRAVAIL 293
le premier matelas, un plan résistant, planche, rallonge
de table, etc.

Le lit de misère ou petit lit est ordinairement unlit
de fer ou de sangles, étroit, qu’on n’appuie à la
muraille que par la tête, et qu’on a garni de deux
matelas, d’une toile cirée, d’un drap alèze, d’un
oreiller et d’une couverture ; le matelas de dessous
sera étendu dans toute sa longueur, tandis que celui
de dessus sera replié sur lui-même et de haut en
bas, dans un peu plus du tiers de sa longueur
(fig. 82).
Fig. 82. — Lit de misère. Manière de disposer le matelas supérieur.
La position que la femme doit prendre pour accoucher
varie suivant les pays. En Angleterre, c’est
le décubitus latéral gauche ; en Allemagne, on conseille
le décubitus latéral pour les primipares, le
décubitus dorsal pour les multipares ; en France
c’est le décubilus dorsal qui est généralement adopté,
si ce n’est cependant dans le cas d’intervention
obstétricale, où l’on fait mettre la femme en travers
du lit, le bassin débordant légèrement, et les jambes
pendantes en dehors maintenues par des aides.

On fait préparer le lit de misère dès que l’on voit
la dilatation du col marcher franchement.

Un peu plus tard, on pré pare ce qu’il faut: l°pour
ranimer l’enfant s’il naissait asphyxié ; 2° pour lier,
couper et panser le cordon ombilical ; 3° pour arrêter,
au besoin, chez la mère, une hémorragie par
inertie utérine consécutive. Mais on a bien soin de
faire ces divers préparatifs sans bruit, sans embarras,
comme s’ils n’étaient pas importants.

Pour ranimer l’enfant, en cas d’asphyxie, on tiendra
prêts : du vinaigre, de l’eau-de-vie, un morceau
de flanelle, une plume avec ses barbes, de l’eau
chaude, de l’eau froide, une petite baignoire ou un
vase assez grand pour qu’on y puisse plonger le
foetus, et un tube laryngien.

Pour la ligature, la section et le pansement du
cordon, on aura sous la main : deux lacs de fil ciré,
de deux ou trois brins chacun, et longs de 25 à
30 cent, au plus ; de bons ciseaux ; un petit linge
enduit de cérat ou d’axonge et taillé en T ; un petit
gâteau d’ouate ; une compresse mollette ; un bandage
de corps, de 8 centimètres de largeur sur 40 centimètres
de longueur, muni de galons convenablement
disposés, pour éviter de se servir d’épingles,
qui peuvent avoir leur danger.

Quand les douleurs expulsives, devenues très
fortes, ne laissent presque plus de repos, on doit
aller s’asseoir à la droite de la femme, pour être
prêt à la secourir et à recevoir l’enfant.

On peut maintenant, on doit même pratiquer le
toucher plus souvent, pour juger à point nommé
des progrès de l’accouchement et ne pas se laisser
surprendre par un obstacle ou un accident quelconques
: la femme souffre tellement qu’elle ne met

fart IL] CONDUITE PENDANT LE TRAVAIL 295
plus opposition à cette manoeuvre, qu’on lui représente,
du reste, comme nécessaire.

Lorsqu il y a de grandes douleurs de reins, il faut
essayer d’une serviette passée sous les lombes et
avec laquelle deux des assistants soulèvent un peu
la femme ; on peut encore en faisant exercer une
forte pression avec la paume de la main sur la région
sacrée, amener un soulagement passager.

Aux crampes dans les cuisses ou les mollets, qui
sont pour les femmes un véritable supplice, il n’y
a à opposer que des frictions, bien insignifiantes au
fond, mais qui ont au moins l’avantage d’occuper la
tomme et de lui faire prendre patience ; il est certain
que l’accouchement seul peut mettre fin à ce
symptôme fatigant, puisqu’il est occasionné par la
compression des plexus sacrés, au moment où la
tète descend dans l’excavation.

Contre les vomissements, que nous avons vus
persister dans quelques cas jusqu’à la sortie du
foetus, et qui sont parfois tellement répétés qu’ils.
distraient l’utérus de son action et ralentissent le
travail, il n’y a vraiment rien à faire non plus, si
ce n’est, donner à la femme quelques gorgées d’une
boisson froide acidulé et l’exhorter à un peu de
patience, en lui disant que la fin de son tourment
approche.

Enfin, il n’y a guère autre chose que de lapatience
à prescrire encore dans le cas où la femme est prise
de violents frissons ; on ne peut que la rassurer et
lui faire prendre courage, en lui disant, ce qui est
généralement vrai (Dewees) , que ces frissons sont
un signe de dilatation rapide du col et de prompte
délivrance.
Pendant toute la durée du travail, on surveillera

avec soin la vessie, de façon à empêcher la rétention
d’urine.

Interrogé sur la fin probable de l’accouchement,
on devra ne pas trop s’avancer, et ne donnerjamais,
à ce sujet, qu’une réponse évasivé. Ne sachant pas
si la contractilité utérine se soutiendra convenablement,
— sans parler des autres causes de retard,—
on fera bien même d’éloigner un peu les espérances.
Car, si la femme accepte avec joie l’accouchement
qui devance les prévisions du médecin, il n’en est
pas de même des souffrances qui dépassent le terme
assigné.

. Si la femme a déjà beaucoup souffert quand on
arrive près d’elle, on peut croire à un travail avancé
et s’attendre, par conséquent, à trouver le col largement
dilaté. On touche avec cette idée, et si l’on
manque d’expérience, on peut prendre le segment
inférieur de l’utérus, qui est aminci et qui laisse
percevoir assez nettement le crâne du foetus, avec
ses sutures et fontanelles, pour une poche plate. Et
ce qui conduit encore à commettre une pareille
erreur, c’est la difficulté d’atteindre l’orifice de la
matrice, quand, ainsi que cela a lieu souvent, il reste
très élevé et tourné presque directement vers la
partie supérieure du sacrum. 11 est donc bien important
de ne pas pratiquer le premier toucher avecnégligence
et de ne retirer le doigt qu’après s’être
tien assuré de la position de l’orifice et de l’état où
il se trouve. Si on ne le rencontre pas à la place
ordinaire, on le supposera très haut et très en
arrière ; alors, on fera coucher la femme presque
horizontalement sur le dos etle siège un peu élevé,
pour corriger le plus possible l’obliquité de la matrice,
et l’on portera le doigt vers le promontoire,
Part. IL] CONDUITE PENDANT LE TRAVAIL 297où l’on finira par atteindre ce que l’on cherche, si
surtout on sait rappeler un peu en avant, avec la
pulpe du doigt, la lèvre antérieure de l’orifice. On
ne doit pas perdre de vue que cet orifice, arrivé à
un certain degré de dilatation, est toujours circonscrit
par un bord mince et presque tranchant, et que
quand on ne rencontre pas ce bord, c’est qu’on
n’est pas où il faut. Du reste, quand la paroi utérine,
quelque mince soit-elle, est interposée entre
le doigt et le crâne du foetus, on sent très bien, si
l’on a une certaine habitude du loucher, que ce
crâne n’est pas seulement recouvert par les membranes
de l’oeuf.« Du reste, comme le dit Depaul, avant même
d’avoir touché, rien qu’à la manière dont la femme
se plaint, un accoucheur expérimenté reconnaîtra
le plus souvent où en est arrivé le travail. Car,
dans la période de dilatation, la femme est agitée,
excitée par des douleurs périodiques dont elle ne
comprend ni le but ni l’efficacité ; dans la période
d’expulsion, elle est plus calme, plus confiante
dans une issue prochaine, et se recueille, pour
ainsi dire, à l’arrivée de chaque contraction, pour
aider la matrice de toute la puissance de sa volonté,
par des efforts qu’elle a souvent peine à
maîtriser. Tous les accoucheurs savent reconnaître
de suite le premier cri guttural de l’effort
qui annonce le début de l’expulsion. »La poche des eaux crève ordinairement d’ellemême,
dès que la dilatation du col est achevée
(fig. 83). Quand on voit arriver le moment de cette
rupture, il est bon de prévenir la primipare de ce
qui va se passer, pour qu’elle ne soit pas effrayée
de l’échappement subit d’un flot de liquide, et de17.298 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. II.
garnir le périnée d’une grosse éponge ou d’une serviette
usée, qui absorberont une grande partie de
l’eau et éviteront à la femme le désagrément de se
sentir inondée.
Fig. 83. — Poche prête à se rompre. — Dilatation du col achevée.
Sitôt les membranes rompues, on doit s’assurer
de nouveau de la présentation, chercher, en outre,
à reconnaître la position, et voir bien vite, pendant
qu’il y a encore de l’eau dans la matrice, s’il ne
s’agit pas d’un cas à nécessiter la version, ou s’il
n’y. a pas, à côté de la tête, procidence d’une main,
Part. EL] CONDUITE PENDANT LE TRAVAIL 299d’un pied ou d’une anse de cordon, qu’il serait possible
alors de réduire.On constatera également la couleur de l’eau qui
vient de s’écouler, car si elle est fortement teintée
de méconium, c’est que le foetus souffre ou a souffert,
et si les battements du coeur sont faibles ou
irréguliers, il ne faut pas hésiter à intervenir par
le forceps ou la version suivant le cas.Quelquefois, la poche des eaux se rompt prématurément,
parfois même avant que le travail ne soit
commencé, il faut alors maintenir la femme au lit
en lui recommandant dé se donner peu de.mouvement
jusqu’à dilatation complète de l’orifice utérin.D’autres fois, au contraire, la poche tarde trop à
se rompre, descend dans le vagin en avant de la •
tête, apparaît môme quelquefois à la vulve, il faut
alors la rompre, son expulsion en môme temps que
la présentation, exposant à un décollement prématuré
du placenta.On rompt les membranes au moment où elles
bombent, c’est-à-dire au plus fort d’une douleur.
On se sert, pour cela, de l’extrémité de l’index,
qu’on pousse brusquement sur le centre de la poche
distendue, ou, si cette petite manoeuvre reste inefficace,
d’une plume d’oie entière, taillée en biseau,
et qui, conduite avec précaution, le long de l’indicateur,
jusque sur le point culminant des membranes,
fera l’office d’un trocart. La ponction faite,
n’importe comment, et une partie des eaux évacuée,
l’utérus revient un peu sur lui-même et restequelques
instants en repos ; puis il reprend à se
contracter, et même plus fortement qu’auparavant,
et le travail s’achève. Mais qu’on n’oublie pas que
la/w/te des eaux ne doit, en général, être crevée que300 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. ILlorsque la dilatation du col est complète. La crever
plus tôt, surtout lorsque la présentation n’est pas
engagée, c’est exposer le foetus à une compression
immédiate et trop prolongée de la part de l’utérus,
et à la mort par asphyxie. Et cet extrême danger
que court l’enfant, si la presque totalité des eaux
vient à s’échapper trop tôt, nous fait nous exprimer
plus explicitement encore et émettre en principe :
qu’il.ne faut jamais rompre les membranes de l’oeuf
que lorsque l’état de la femme l’exige absolument. Il
n’est pas un accoucheur qui ne se soit repenti, dans
plus d’une circonstance, d’avoir enfreint cette
règle.Néanmoins, il est des cas où il faut crever les
membranes de bonne heure, quand la dilatation de
l’orifice utérin est loin d’être ' complète ; c’est :
1° lorsque le foetus est reconnu très mobile et qu’on
a lieu de craindre la substitution, à une présentation
du sommet, d’une autre présentation moins
avantageuse ; 2° lorsqu’on suppose que la matrice, '
qui cessé de se contracter franchement, est erigour-.
die par un excès de distension (hydramnios ou
jumeaux)  ; 3° enfin, lorsqu’on voit apparaître-une
 ; perte sanguine que l’on peut supposer provenir d’un
décollement" prématuré du placenta vicieusement
inséré ou non.■ Tant que la tête n’a pas franchi le col utérin, il
est.inutile que la femme pousse, mais lorsqu’elle
est descendue dans l’excavation, qu’elle repose sur
le plancher périnéal, il n’en est plus de même, on
..doit alors engager la femme, fût-elle primipare, à
s’aider un peu, et, alors aussi, lui faire tenir les
cuisses et les jambes fléchies et écartées tout à la
fois ; mais au moment où la tète va franchirla vulvePart. II.] CONDUITE PENDANT LE TRAVAIL 301et se défléchir, il faudra au contraire, surtout chez
la primipare, modérer les efforts de la parturiente,
car à ce moment le périnée énormément distendu
est menacé de déchirure (fig 84).
Si les seules ressources de la nature permettentFig. 84. — Tête au périnée.à ce temps difficile et périlleux de l’accouchement,
d’arriver le plus souvent à bonne fin, il n’en faut
pas moins apporter toute son attention à soutenir le
périnée et à ralentir l’expulsion si cela est nécessaire,
afin de lui donner le temps de s’assouplir et
de se dilater.
En France, c’est avec la main droite engagée par-302 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. IL
dessous la cuisse droite de la femme qu’on soutient
cette cloison importante : les quatre derniers doigts
sont disposés en dehors de la grande lèvre gauche
et le pouce en dehors de la droite, et, pendant qu’on
Fig. 85. — Tèle à la vulve, autre manière de soutenir le périnée
dans le décubitus dorsal.
cherche à ramener, avec eux, le plus de peau possible
vers la ligne médiane, on appuie toute la
paume delà main sur le périnée qui bombe, mais en
ayant grand soin de presser particulièrement avec le
bord cubital vers l’anus. Par ce plan incliné artificiel,
on facilite l’inflexion du foetus, le mouvement
d’extension de la tète et l’engagement de l’occiput
Part. IL] CONDUITE PENDANT LE TRAVAIL 303sous l’arcade pubienne. Mais il est évident qu’on rie
placera convenablement sa main sur le périnée,
pour le soutenir le mieux possible, qu’autant que la
femme aura son siège relevé. On modérera la sortie
de la tête avec les doigts de la main gauche passée
par-dessus la cuisse droite, de façon à coiffer le segment
céphalique qui apparaît à la vulve (fig. 85).Du reste, nous ne soutenons plus le périnée
qu’avec la main nue, qui sent mieux ainsi ce qu’elle
fait et ce qui se passe. Seulement, nous prenons la
précaution de disposer un linge quelconque devant
l’anus. Une simple raison de propreté ne doit pas
engagera faire plus.Dans tous les cas, s’il y a défécation involontaire,
ce qui n’arrivera pas, si on a pris la précaution de
débarrasser, au début du travail, le rectum par un
lavement, on dissimulera avec soin ce petit accident,On pourrait peut-être croire faciliter le passage
de la tète à la vulve, en promenant son doigt tout
autour, entre la tête et les parties maternelles,
comme pour dilater ces dernières : qu’on se garde
bien de celle sotte manoeuvre ; car, loin de dilater la
vulve, elle ne ferait que la dessécher, l’agacer,
l’irriter, l’enflammer même et, par suite, la disposer
à se laisser déchirer plus facilement. Si l’on a présente
à l’esprit la sage lenteur de la nature dans le
dégagement spontané de la tête, on évitera de touiher
la femme, dans ce moment-là, autrement que
pour suivre les progrès de l’expulsion et juger du
degré de tension de la commissure postérieure de
la vulve. 11 ne faut pas perdre de vue un seul instant
qu’en présence d’un accouchement naturel, le
rôle du médecin doit se borner d’ordinaire à observer,
conseiller, soulager et protéger (Stoltz).304 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. ILEnfin, quand la tête franchit la vulve, quand les
douleurs sont conqiiassantes, si l’on sentait que le
périnée, quoique bien soutenu, va se rompre, —
qu’il est mince, luisant, prêt à éclater, — il faudrait
pratiquer à l’aide de ciseaux, soit les deux
incisions posléro-lalérales de P. Dubois, soit I'ÎMCÎsion
médiane mais obliquement dirigée de Tarnier.
Dans tous les cas il ne faut pas oublier qu’il faut
être très sobre de ces incisions, et qu’elles ne doivent
pas avoir plus de quelques millimètres d’étendue,
un centimètre au plus.Sans doute, on ouvre ainsi la voie à deux déchirures
au lieu d’une ; mais ces déchirures n’iront
pas loin et n’intéresseront, du reste, aucun organe
important ; tandis que la rupture médiane du périnée
pourrait aller de la commissure de la vulve
jusqu’à l’anus et même jusqu’au rectum, et constituer
alors un des désordres les plus affligeants.
D’ailleurs, on saura que les petites incisionspostérolaiérales
ne sont pour ainsi dire pas senties de la
femme, qui a, dans le moment, d’autres douleurs
bien plus vives, — ne demandent aucun moyen de
réunion ni de pansement, — et ne laissent, après leur
guérison, qui est prompte, aucune cicatrice visible.
Schroeder prétend qu’en faisant prendre à la
femme, au moment où les douleurs deviennent
conquassantes, la posture accroupie sur les genoux,
on lui évite presque sûrement toute déchirure du
périnée, parce que, dit-il, la tête foetale se place
plus pleinement sous l’arcade pubienne par son propre
poids. Les avantages de cette posture compensent-ils
bien réellement son incommodité ? Nous
ne saurions le dire, cette pratique n’étant pas
adoptée en France.Part. EL] CONDUITE PENDANT LE TRAVAIL 305Mais la tête de l’enfant est enfin dehors ; que^
reste-t-il à faire ? Règle générale : La tête sortie, il
ne faut point s’empresser de tirer sur elle ; il y a,
alors, dans les contractions utérines, un repos
qu’on doit respecter ; il ne dure, d’ailleurs, que
quelques instants, après quoi le travail reprend son
cours, et les épaules se dégagent d’elles-mêmes.
Quelquefois cependant, on a besoin d’aider à ce
dégagement des épaules par quelques tractions
modérées sur la tête, qu’on a saisie avec les deux
mains par ses côtés.Mais, auparavant, on a dû explorer du doigt la
région cervicale, pour s’assurer qu’elle n’est pas
serrée par un ou plusieurs tours du cordon ; car, si
cela était, il faudrait tâcher de dégager ce cordon
en le faisant passer par-dessus la tête du foetus ;
s’il était trop serré pour que cette manoeuvre fût
possible, on le sectionnerait après avoir comprimé
entre deux doigts le côté foetal, et on terminerait
rapidement l’accouchement.L’extraction trop rapide de l’enfant, en ne donnant
pas le temps à l’utérus de revenir sur luimême,
exposerait à une hémorragie. Dans le cas où
la rotation des épaules ne se ferait pas, on la favoriserait
soit en imprimant un mouveinent de rotation
à la tète, de façon à ramener l’occiput du
côté qu’il occupait primitivement dans le bassin,
soit en introduisantun doigt, sous les aisselles.Les épaules sorties,l’enfant, comme nous l’avons
dit, est d’ordinaire rapidement expulsé par un mouvement
de spirale, qui le rejette sur le dos, entre
les jambes de sa mère. On le saisit alors avec les
deux mains au niveau du thorax, et non pas par les
bras, et on le couche, le ventre en l’air, sur l’aine
gauche de la mère. Puis, après un certain temps, on
lie le cordon, comme nous le dirons bientôt, on le
coupe, et on porte l’enfant sur les genoux de la
garde.

Mais le foetus ne vient pas toujours par le vertes
dans l’accouchement naturel ; il peut venir aussi par
la face ou par le pelvis, et ces deux présentations
ne sont pas à beaucoup près aussi favorables.

Quand c’est la face qui se présente, l’accouchement
est généralement lent et, par suite, l’enfant et
la mère courent un certain risque. Cependant,
même lorsque c’est le front qui s’engage le premier,
il n’y a pas tant à s’épouvanter qu’on l’a fait longtemps
et que le fait encore Schroeder. Ll n’y a qu’à
laisser faire la nature et, à de rares exceptions près,
la présentation du front se convertira spontanément
en présentation du sommet ou de la face, comme
le dit fort bien le savant annotateur de Schroeder, le
Dr Charpentier.

Quand c’est le pelvis qui se présente, la femme a
généralement moins à souffrir que dans le cas de
présentation de la face ; mais l’enfant, lui, est peutêtre
plus exposé. E. Bailly, dans son intéressant
mémoire (1) , avance qu’il ne meurt peut-être pas
moins de 1 enfant sur 7 naissant par le siège, alors
même que la nature a fait son oeuvre seule, sans
aucune intervention plus ou moins maladroite. •

Quand l’enfant vient par le siège ou les pieds, on
doit plus que jamais respecter la poche des eaux ;
on la laissera donc se crever d’elle-même, et le
plus tard sera le mieux. Puis, la poche crevée, on
(1) Emile Bailly, De quelques difficultés dans l’accouche -
ment par le siège, Paris, 1876.
ne s’empressera pas de tirer sur la partie qui apparaît
à la vulve ; ce serait une-pratique détestable,
suivant l’expression de Pajot ; loin de là, on abandonnera
l’expulsion presque complètement à la
nature ; car, si l’on tirait sur le foetus, on courrait
risque de défléchir les bras et la tête elle-même,
accidents assez graves qu’on doit chercher à prévenir.
On aura seulement l’attention, dès que le siège
aura franchi la vulve, de glisser le doigt sous le
ventre jusqu’au niveau de Fombilic, pour voir si le
cordon est tiraillé ou non, et d’en attirer une anse
au dehors de façon à en surveiller avec soin les
battements.

Dans le cas où le cordon serait engagé entre les
cuisses du foetus, on chercherait à le dégager par
derrière, de manière à le placer sur le périnée, et
non sous l’arcade du pubis où il serait bien plus
sûrement comprimé.

Au moment ou le siège arrivait sur le périnée,
Depaul, dans le but d’activer les contractions utérines
et de prévenir le redressement des bras et la
déflection de la tête, avait l’habitude d’administrer
quelques doses de seigle ergoté (1). Cette pratique
n’est pas suivie par la majorité des accoucheurs.

El est bien entendu que si l’état de la mère ou de
l’enfant l’exigeaient, on extrairait le foetus le plus
rapidement possible en prenant toutes les précautions
désirables pour éviter, la déflexion de la tête
ou des bras. Dans le cas où ces accidents se produiraient
néanmoins on y remédierait comme il est dit
plus loin. Mais, pour que toutes ces manoeuvres
soient faciles à exécuter, il faut avoir pris soin, —
(l) Depaul, Leçons de clinique obstétricale, 2e fascicule.308 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. ILdès qu’on a vu les fesses du foetus s’approcher de
la vulve, — de faire mettre la femme en travers,
sur son lit, dans la position que nous indiquerons
plus loin, quand il sera question de la version.L’échappement d’un peu de méconium par l’anus
n’est point ici, évidemment, d’un aussi fâcheux augure
que dans le cas de présentation de la tête ou de
l’épaule ; car il peut tenir tout simplement à la pression
exercée sur le ventre du foetus par l’orifice utérin
ou le conduit vulvo-vaginal. Cependant l’excrétion
d’une grande quantité de la matière, à travers un
anus lâche et comme paralysé prouve, qu’il y a compression
du cordon ou trouble notable dans la circulation
utérine, et indique qu’il faut se hâter d’extraire
l’enfant, si l’on veut qu’il ait chance de vivre.Quand on .-reconnaît ; par.'l’auscultation, ou tout
simplement en interrogeant les pulsations de l’anse
du cordon qu’on a attirée au dehors, que l’enfant
est plein de vie, il faut éviter de hâter par des tractions
le dégagement des épaules ou de la tête, laisser
l’utérus faire seul l’expulsion de ces parties, parce
qu’alorsil y aurabien moins de risques de déflexion
pour les bras ou la tète. Ce n’est donc que dans le
cas où l’on sait le foetus en danger, par suite de
compression du cordon ou de trouble dans la circulation
utéro-placentaire, qu’on doit venir en aide
aux contractions de la matrice et des muscles abdominaux.
Or, voici comment il faut s’y prendre pour
tirer alors sur l’enfant : On enveloppe d’un linge
fin et à demi usé la partie qui est déjà hors de la
vulve, jambes ou pelvis, et on la saisit ensuite, non
pas du bout des doigts, mais bien à pleine main.
Quand la présentation est complète, c’est le pelvis
qu’on saisit ainsi tout d’abord ; mais si la présenta-Part. II.] HYGIÈNE DE LA FEMME 309tion est décomplétée, ce sont les jambes qu’on saisit
en premier lieu, puis les cuisses, et enfin le bassin ;
dans tous les cas, on tire toujours avec modération,
ayant bien soin d’imprimer au foetus, si c’est nécessaire,
un mouvement de torsion qui amène son dos
en avant, vers l’une ou l’autre des cavités cotyloïdes
et veillant bien aussi à ce qu’un aide comprime le
fond de l’utérus, pour hâter la sortie de l’enfant et
prévenir le redressement de ses bras ou de sa tète.Jamais on ne doit tenir l’enfant, pour l’extraire,
par une partie de son corps plus élevée que le pelvis ;
car une compression un peu forte exercée par
les mains sur le ventre ne serait certainement pas
sans danger, le foie remplissant presque complètement
cette cavité à cette époque de la vie.Enfin, lorsqu’il ne reste plus que la tête dans
l’excavation et qu’elle est fléchie convenablement,
il n’y a, pour faciliter son dégagement, qu’à relever
le foetus en entier, par un’ grand mouvement d’arc
de cercle, vers le ventre de la mère ; parla, on fait
se dégager successivement, en avant du périnée, le
menton, la face, le front et le bregma, et l’accouchement
proprement dit est terminé ; il ne reste
plus dans l’utérus que le délivre qui sera expulsé,
ou plutôt extrait, quelques minutes plus tard, après
que l’on aura lié et coupé le cordon.
Hygiène de la femme en travail
Pendant le travail, la femme n’a, en général,
besoin d’aucun aliment ; dans tous les cas, on ne lui
permettrait que des aliments liquides et en petite
quantité, en évitant les poissons alcooliques ou trop
excitantes. Toutefois, si elle est faible et sans énergie,
si les douleurs ne sont pas soutenues, on pourra permettre
du thé, du café léger, du grog étendu, etc.

Il va sans dire qu’elle a dû être placée dans un
appartement éloigné du bruit, bien aéré et maintenu
à une température modérée ; — qu’on ne lui
a laissé sur elle que des vêtements larges, ne gênant
en rien sa circulation ni ses mouvements ; — et
qu’on a veillé à ce qu’il ne restât, près d’elle aucune
personne inutile, à plus forte raison antipathique.

Conduite de l’accoucheur après le travail,
dans les cas simples

Après l’expulsion du foetus, il faut, à moins de
circonstances particulières que nous avons indiquées,
attendre de 10 à 15 minutes, avant de pratiquer
la délivrance.

Pendant ce temps, qui est nécessaire pour que l’utérus
revienne sur lui-même et décolle le placenta,
l’accoucheur s’occupe de l’enfant, tout en revenant
par moments juger de l’état de la mère.

Après la délivrance, faite d’après les règles que
nous avons tracées plus haut, on s’assure que l’utérus
est bien rétracté, qu’il ne contient pas de caillots,
et si le travail a été long, ou l’utérus fortement distendu
soit par une exagération dans la quantité du
liquide amniotique ou une grossesse gémellaire,
en un mot si on a quelques raisons de redouter une
hémorragie secondaire, on pourra, comme mesure
préventive, administrer un gramme de seigle eu
deux fois, à quelques minutes d’intervalle, ou une
injection d’ergotine.
Part. II.] CONDUITE APRÈS LE TRAVAIL 311On procède ensuite à la toilette de la vulve et du
vagin à l’aide d’un liquide antiseptique tiède. Les
liquides surtout préconisés aujourd’hui sont les
solutions de biiodure ou de bichlorure de mercure
à 1/2,000. La toilette achevée, on appliquera sur la
vulve un tampon de linge ou mieux d’ouate hydrophile
imprégné du même liquide et qu’on renouvellera
trois ou quatre fois par jour, de même que
les lavages pendant les huit premiers jours au
moins. Si l’accouchement a été accidenté, ou si les
lochies prennent un peu d’odeur, il faudra pratiquer
en outre des injections vaginales et pour peu qu’il
y eut des menaces de septicémie, ne pas hésiter à
employer les injections intra-utérines comme nous
le dirons plus loin.Si la femme est accouchée sur son lit, on enlève
la garniture souillée, si elle est accouchée sur un
lit de misère, on la fait transporter sur son lit,
mais dans aucun cas elle ne doit s’y rendre d’ellemême.Quand nous sommes appelé à temps, nous avons
■pour habitude de demander si la chemise de la
femme est propre ; si elle l’est, nous nous contentons
de la faire relever immédiatement, sous les
autres vêtements, jusqu’aux reins, pour la préserver
de toute souillure pendant l’accouchement ; — si
elle ne l’est pas, nous en faisons changer de suite,
pour la retrousser après, comme nous venons de le
dire ; — et par là, non seulement nous épargnons à
la femme, pour plus tard, une fois la délivrance
opérée, la fatigue inséparable de cette partie délicate
de sa toilette ; — mais encore nous la mettons
plus sûrement à l’abri (c’est du moins notre conviction) 
d’une hémorragie consécutive, à laquelle
doivent disposer évidemment et la position assise,
et le mouvement des bras, et un certain refroidissement
du tronc.— Nous conseillerions donc volontiers
d’imiter toujours cette pratique.

La plupart des femmes qui viennent d’accoucher
demandent qu’on leur serre le ventre par un bandage,
et elles ont raison ; non pas qu’elles aient à
en retirer un grand avantage pour la finesse ultérieure
de leur taille, mais parce que la pression du
ceintre supplée au défaut d’action d’une peau sans
élasticité et de muscles très affaiblis.

Si la femme, une fois couchée et ceintrée, sent le
besoin de se livrer au sommeil, il faut, en dépit de
l’absurde préjugé qui règne encore dans une certaine
classe de la société, respecter ce besoin, et
surveiller seulement l’état du faciès et du pouls, de
peur d’hémorragie qui, sans cela, pourrait rester
inaperçue.

Huit ou dix heures au plus après l’accouchement,
le médecin ou la sage-femme visiteront la nouvelle
accouchée, et s’informeront s’il y a eu émission
des urines. Si la miction ne s’est pas faite spontanément,
on videra la vessie par le cathétérisme.
Quant à la défécation, elle peut tarder davantage à
se faire sans inconvénients, et nous sommes dans
l’habitude de laisser l’intestin en repos jusqu’au
quatrième jour après les couches ; si la malade n’est
pas allée spontanément à la selle, nous lui administrons
alors 20 grammes d’huile de ricin.

Pour calmer les tranchées parfois fort vives, qui
se montrent chez les multipares et qui peuvent
persister pendant deux ou trois jours, on se trouvera
bien de l’administration de petits lavements avec
quinze gouttes de laudanum, que l’on renouvellera
Part. EL] CONDUITE APRÈS LE TRAVAIL 313deux ou trois fois dans lés vingt-quatre heures suivant
les circonstances.Pendant les cinq ou six premiers jours qui suivent
le travail, il faut surveiller avec un soin minutieux
Létal du ventre, la régression utérine, la qualité et la
quantité des lochies, l’émission des urines, qui parfois,
chez les primipares surtout, ne se fait pas
spontanément pendant les premiers jours, l’étal des
mamelles, du pouls et de la température, de façon à
pouvoir remédier immédiatement à tout accident
qui se présenterait.L’époque à laquelle la femme peut se lever sans
inconvénient varie suivant la rapidité plus ou
moins grande de lïnvolution utérine. Nous permettons
d’ordinaire le premier lever, lorsque le
fond de l’utérus ne déborde plus la symphyse du
pubis, ce qui n’arrive pas d’ordinaire avant le
douzième jour, souvent plus tard. À partir du
vingtième jour, la femme pourra aller et venir
dans l’appartement, mais on ne permettra les sorties
au grand air qu’après un mois. Les voyages en
voiture, eu chemin de fer, les exercices fatigants,
les rapprochements sexuels, ne seront permis qu’après
le retour des règles, c’est-à-dire après la
sixième semaine environ. À partir du septième
jour, on pourra faire tous les jours le lit-de la nouvelle
accouchée, mais en prenant la précaution de
la transporter à bras, ou mieux de la faire glisser
sur un second lit que l’on aura rapproché du premier.Si la femme nourrit, on accordera une attention
particulière aux mamelles, de façon à éviter la congestion,
les gerçures et les abcès qui en sont si
souvent la conséquence.18314 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. IL
Quant au régime des nouvelles accouchées bien
portantes, il est. des plus simples ; le premier jour,
bouillon à volonté par petites quantités à la fois,
mais aussi souvent que la femme le désire. Le second
jour, potage, oeuf, côtelette, et dès que la sécrétion
laiteuse est établie régime ordinaire. Si la
femme ne doit pas nourrir, on diminuera un peu le
régime, les boissons surtout, et pour ne pas être
accusé de ne pas avoir fait passer le lait, s’il survenait
plus tard chez l’accouchée le moindre engorgement
viscéral ou la moindre névrose, on administrera
un purgatif léger. Des fomentations émollientes
sur les seins, en favorisant la sortie spontanée
du lait, préviendront l’engorgement des mamelles.

Soins à donner au nouveau-né

L’enfant naît bien portant, ou à l’état de mort
apparente (asphyxié) , ou seulement faible.
i" L’enfant naît bien portant.
Il résulte des expériences entreprises par Budin
(1875) , sous l’inspiration de Tarnier, et de celles du
Dr Hélot, de Rouen (1877) , que le nouveau-né pendant
les premières minutes qui suivent sa naissance,
bénéficie de plus de 80 grammes de sang,
lui venant encore par la veine ombilicale, aussi les
partisans de la ligature tardive sont-ils en majorité
parmi les accoucheurs actuels.

Ce n’est donc que deux ou trois minutes après>
l’expulsion du foetus, alors que le cordon commencera
à blanchir, que ses battements seront à peine

perceptibles, qu’il faudra pratiquer la ligature et la
section de la tige funiculaire. A cet effet, on prend
un des lacs de fil ciré qui ont été préparés d’avance,
et on en étrangle solidement le cordon à une distance
de l’ombilic de 5 à 6 centimètres, en ayant
soin d’arrêter l’anse du fil par un double noeud. Il
est bien entendu qu’avant d’appliquer la ligature,
on s’est assuré qu’il n’y a pas de portion d’intestin
engagée ^dans le cordon (hernie ombilicale congénitale).


Le double noeud terminé, on retranche l’excédent
des deux extrémités du lacs, et, après cela, on
coupe le cordon ombilical lui-même d’un coup de
ciseaux à un centimètre au delà de la ligature.

Nous engageons fort à ne considérer cette première
ligature que comme une ligature d’attente,
et à en pratiquer une seconde au-dessous de la première,
avec tout le soin désirable, lorsque l’enfant
sera sur les genoux de la garde.

Dans le cas de grossesse gémellaire, ou lorsqu’il
y a seulement doute, il ne faudrait pas se contenter
d’une seule ligature ; il faudrait en appliquer deux à
quelques centimètres de distance l’une de l’autre et
couper ensuite le cordon entre les deux, pour ne
pas s’exposer à faire périr le second enfani d’hémorragie
avant d’être né.

Nous pensons même qu’il serait bon, dans tous
les cas, d’appliquer toujours sur le cordon deux
ligatures entre lesquelles on donnerait le coup de
ciseaux. De cette façon, on éviterait de souiller le
lit plus qu’il ne l’est déjà et on faciliterait le décollement
du placenta en lui conservant plus de volume
et plus de poids.

Quand on a affaire à un cordon très gras, il faut,

par une forte pression entre deux doigts, réduire, le
plus possible le point qu’on veut lier avant d’appliquer
le lacs ; sans quoi, il arriverait que la ligature,
qui paraissait d’abord assez serrée, n’étranglerait
plus les vaisseaux après un certain degré de dessèchement
du cordon, et qu’il y aurait alors quelque
danger d’hémorragie pour l’enfant. Il faudra également
veiller à ce que l’anse du fil à ligature soit
appliquée bien perpendiculairement au cordon ;
appliquée obliquement, le cordon se trouverait
incomplètement étranglé, le noeud une fois fait.

On a dit : A quoi bon toutes ces précautions ?
Est-ce que l’établissement parfait de la respiration
ne suffit pas pour suspendre le cours du sang dans
-les artères ombilicales ? Est-ce que les animaux
lient le cordon de leurs petits ? — Si l’on déchirait
ou mâchait le cordon, comme le font les femelles
des mammifères, ou si on le sectionnait en l’écrasant
entre deux pierres comme le font certaines
peuplades sauvages, sans doute la ligature serait
inutile ; mais il n’en est pas ainsi, et avec la section
nette du cordon à l’aide de ciseaux, le moindre trouble
respiratoire peut amener une hémorragie souvent
mortelle, les exemples malheureusement n’en
sont pas très rares, même avec des cordons liés,
mais dont la ligature était mal faite.

Dans le cas où par suite d’un accident, le cordon
se trouverait arraché à son insertion abdominale, il
faudra se contenter de panser la petite plaie avec
un morceau d’agaric, et d’exercer une compression
modérée à l’aide d’un peu de coton ou de charpie,
d’une compresse et d’un bandage de corps ; dans ce
cas il ne faudra pas emmailloter l’enfant, mais le
recouvrir seulement de langes chauds que l’on

pourra facilement soulever pour exercer une surveillance
attentive.

Une fois le cordon lié, on saisit l’enfant, soit par
le thorax avec les deux mains, soit, ce qui est.
mieux, en le tenant d’une main par-dessous les
épaules et la nuque tout ensemble, et de l’autre pardessous
les fesses, — le pouce, glissé entre les
cuisses, venant se placer sur les pubis, pour plus desolidité,
— et on le porte sur les genoux de la
garde, qui s’empresse de le nettoyer. Quand il n’est
sali que de sang et de mucosités, il suffit d’une
éponge imbibée d’eau tiède pour le rendre .propre ;
mais il n’en est plus de même s’il est recouvert
d’une couche épaisse de matière cérumineuse.
Pour enlever facilement cet enduit, il faut frotter le
corps de l’enfant d’huile, de beurre ou d’axonge, et
l’essuyer ensuite avec un linge sec, et, mieux encore,
avec un morceau de flanelle douce.

Ce nettoiement achevé (et il doit être rapide) , la
garde couvre la tête et la poitrine du nouveau-né
comme ils doivent l’être, et, après, on s’occupe du
pansement du cordon. Pour cela, on prend un petit
linge enT, enduit d’un corps gras, ou mieux encorede
vaseline boriquée, on le place au-dessus de l’ombilic,
la face cératée en haut,' et on en enveloppe le
bout du cordon, qu’on a préalablement relevé et
couché un peu à gauche de la ligne médiane. Un
petit gâteau d’ouate, une compresse et un bandage
de corps complètent le pansement.

Ce n’est qu’après s’être assuré de la perméabilité
des ouvertures naturelles qu’on laissera la garde
achever d’habiller l’enfant.

Lorsque le nouveau-né est habillé et emmailloté,
on le couche dans son berceau sur l’un ou l’antre

18.
coté du corps et non pas sur le dos, pour lui permettre
de rendre plus facilement les glaires qu’il
peut avoir dans la gorge. On prescrit d’ailleurs de
le préserver des courants d’air et d’une vive
lumière.

Durant les trois ou quatre premiers jours qui
suivent la naissance, il est bon de surveiller attentivement
l’excrétion des urines et du méconium.

L’expulsion de ce dernier ne se fait pas attendre,
en général, plus de dix ou douze heures, surtout si
l’enfant est présenté de bonne heure au sein de sa
mère et y puise un peu de ce colostrum qu’on dit
avec raison être laxatif. Mais, si cette excrétion
tardait plus de vingt-quatre heures à se faire, après
s’être assuré, au moyen d’une sonde, que le rectum
est bien libre, on prescrirait un bain tiède, et, s’il
restait sans effet, 8 à 10 grammes de sirop de rhubarbe
composé, dit sirop de chicorée. 11 est rare que
ce sirop ne donne pas lieu à l’évacuation désirée.

On surveillera avec soin le cordon, qui se dessèche
et tombe plus ou moins tôt suivant que l’enfant
est plus fort et plus vigoureux, en moyenne
vers le cinquième jour quand l’enfant est à terme,
vers le sixième ou le septième dans le cas contraire.
L’enfant, dans son berceau, devra être entouré
de boules d’eau chaude, et ne devra dans
aucun cas être couché avec sa mère. On le présentera
au sein, dès que la mère sera suffisamment
reposée et il est absolument inutile de lui donner
autre chosejusque-là, eau sucrée, ou tilleul, comme
on en a trop l’habitude. Nous ne nous étendrons
pas longuement sur l’hygiène du nouveau-né, ni
sur les règles à suivre dans son alimentation, nous
renvoyons le lecteur au chapitre magistral que
Part. EL] SOINS A DONNER AU NOUVIAÛ-NÉ 319MM. Tarnier et Chantreuil ont consacré à l’allaitement
(1) et à l’excellent livre de Donné (2).Qu’il nous suffise de dire que rien ne saurait remplacer
l’allaitement par la mère et que ce n’est pas
seulement à l’enfant qu’il est favorable, mais encore
à la mère elle-même, en favorisant le rétablissement
plus rapide de sa santé après l’accouchement.Cependant] il est des cas dans lesquels on devra
proscrire l’allaitement maternel: Faiblesse constitutionnelle,
tuberculose,scrofule, folie,etc. lien sera
de môme dans les affections aiguës d’une certaine
durée, en un mot dans toutes les maladies susceptibles
de s’aggraver du fait de l’allaitementLa syphilis maternelle, loin d’être une contre-int
dication, impose l’allaitement par la mère toutes
les fois qu’il n’y a pas impossibilité absolue. Dans
tous les cas, l’enfant né d’une mère syphilitique ne
doit jamais être confié à une nourrice au sein, et si
la mère est dans l’impossibilité de nourrir, c’est à
l’allaitement artificiel qu’il faut recourir.Après l’allaitement par lanière, le meilleur mode
est la nourrice sur lieu à condition bien entendu
qu’elle réunisse les qualités nécessaires. La nourrice
à distance que l’on ne peut surveiller directement et
qui emploiera souvent tout autre chose que son lait
à la nourriture de l’enfant, ne sera employéequ’en
cas de nécessité ; nous en dirons autant de l’allaitement
artificiel par le lait d’un animal, qu’il soit
directement pris par l’enfant aux trayons, ou administré
à l’aide du biberon, de la timbale ou de la
cuiller.(1) Tarnier et Chantreuil, Traité de l’art des accouchements,
t 1.(2) Donné, Conseils aux mères, etc.320 DE D’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. EL
Les laits d’animaux qui se rapprochent le plus de
celui de la femme sont ceux à'âncsse et de jument ;
les laits de vache et de chèvre sont des laits lourds,
ils forment avec les acides un coagulum en masse
tandis que les laits de femme, d’ânesse et de jument
ne donnent lieu qu’à un précipité pulvérulent à
peine perceptible, aussi sont-ils d’une digestion
beaucoup plus facile que les premiers.

Dans l’allaitement artificiel, il conviendra d’étendre
le lait de chèvre ou de vache (ce dernier est le
plus souvent employé) , d’une proportion plus ou
moins considérable d’eau bouillie suivant l’âge de
l’enfant. Voici les proportions que nous conseillons
:
lrc semaine. … 1 partie de lait 3 parties d’eau.
De la 2° semaineà la fin du mois. 1 — 2 —De 1 à 3 mois … 1 — 1 —De 3 à 5 mois. . ; 2 — 1 —De 5 à 6 mois… 3 — 1 —A 6 mois. ….. lait pur.
L’enfant sera mis au sein toutes les deux ou trois
heures, un peu moins souvent la nuit que le jour,
et à mesure qu’il grandira on espacera un peu plus
les tétées, celles de la nuit surtout.

Ce n’est que vers le sixième mois que l’on commencera
à donner à l’enfant quelques aliments
autres que du lait, mais dont ce liquide doit cependant
toujours former la base, bouillies légères de
farine de froment, d’avoine, ou d’arrow-rout.

Entre douze et dix-huit mois, on sèvrera l’enfant,
soit d’une façon brusque, soit d’une manière progressive,
ce qui à notre avis, est de beaucoup préférable,
la transition ménagée d’une alimentation à

une autre étant inoffensive, tandis que la cessation
brusque de l’allaitement peut être le point de départ
-d’un trouble grave des fonctions digestives. On
évitera autant que possible de sevrer l’enfant au
moment des fortes chaleurs, où les entérites sont le
plus fréquentes, ainsi qu’au moment de l’évolution
d’un groupe de dents.

Le nouveau-né perd de son poids pendant les
premiers jours, mais à partir du sixième au septième
jour il doit augmenter de 20 à 25 grammes
par jour en moyenne, pendantlescinq premiers mois
et de 10 à 15 grammes pendant les sept derniers.

D’après Odier et Blache, un enfant à la fin de son
quatrième mois, doit peser le double de ce qu’il
pesait au moment de sa naissance, et, à son seizième
mois, le double de ce qu’il pesait au commencement
du cinquième.

Nous venons d’indiquer sommairement, les règles
qui doivent présider à l’alimentation du nouveau-né
bien portant, et nous avons placé en première ligne
l’allaitement direct par la mère, ou en cas d’impossibilité
par une nourrice sur lieu. Ce mode d’alimentation,
de beaucoup le meilleur, rencontre
cependant, parfois des difficultés dont les causes
dépendent, soit de la mère : malformations, brièveté,
gerçures du mamelon, etc ; soit de l’enfant :
coryza, muguet, vices de conformation de l’orifice
ou de la cavité buccale, etc (1). Pour remédier aux
premières on a recours à des appareils spéciaux
dont le plus employé est peut-être le bout du sein
(1) Les considérations qui suivent sont le résumé succinct
d’une leçon du Dr P. Budin, publiée parle Progrès médical
du 8 septembre 1888.
du Dr Bailly, constitué par une cupule en verre
munie d’une tétine en caoutchouc ; mais comme le
fait justement observer le Dr Auvard (1) , cette têterelie
a le grave inconvénient de nécessiter des
efforts de succion bien plus considérables que dans
l’allaitement direct et ne peut convenir qu’à des
enfants forts et très vigoureux. Pour corriger cette
défectuosité, Auvard a imaginé une téterelle qu’il
appelle bi-aspiratrice et qui se compose d’une
capsule conique en verre, munie de deux tubulures
près de l’extrémité du cône ; à ces .tubulures
s’adaptent deux tubes en caoutchouc d’inégale
longueur, le plus long se termine par un embout
destiné à la mère, le plus court par une tétine
destinée à l’enfant ; cette tétine, percée de petits
trous faits à l’emporte-pièce, est pourvue d’une soupape
qui s’ouvre quand l’enfant tête et se ferme au
contraire quand c’est la mère qui aspire.

Pour se servir de cet appareil, on en coiffe le mamelon,
de façon que le pourtour de la capsule s’applique
exactement sur le sein et que la tubulure
munie du tube le plus long, regarde directement
en haut, l’autre directement en bas ; la tétine étant
placée dans la bouche de l’enfant, la nourrice fait le
vide dans l’appareil en aspirant par l’embout supérieur ;
le lait jaillit aussitôt et tombe dans le tube
inférieur et de là dans la tétine, un léger mouvement
de succion du nouveau-né le fait pénétrer
dans sa bouche. Cette téterelle fonctionne généralement
bien, à condition toutefois que la mamelle
ne soit pas trop souple, car dans ce cas le mamelon
peut être entraîné jusqu’au fond de l’appareil et
M) Gazette hebdomadaire, 17 février 1888.
exactement appliqué sur ses parois, le lait cesse
alors de jaillir ; il est en outre indispensable qu’elle
soit appliquée bien horizontalement et maintenue
dans cette position, car, si la mère étant couchée,
par exemple, l’extrémité du cône se trouve très
élevée, il faudra que l’appareil soit presque complètement
rempli pour que le lait puisse couler dans
le tube qui va à l’enfant, il pourra en même temps
être aspiré par la mère ; si la mère est assise, au
contraire, et que la téterelle soit trop inclinée de
haut en .bas, le lait tombant dans l’extrémité du
cône, sera encore aspiré par le tube supérieur.

Pour remédier à ces inconvénients, le D’Budin a
modifié la forme de l’appareil ; au lieu d’une cupule
conique, il emploie une ampoule de verre sphérique,
rappelant un peu l’aspect d’un verre à ventouse
et présentant deux tubulures situées aux
deux extrémités de l’un de ses grands diamètres ;
les tubes et la tétine sont disposés comme dans la
tétine bi-aspiratrice ; le mode d’emploi de l’appareil
est le même, mais la situation des deux tubulures
fait que le lait ne peut être aspiré à aucun
moment par la mère.

Si les difficultés de l’allaitement proviennent de
l’enfant et que celui-ci ne puisse opérer les mouvements
de succion, la téterelle de Budin peut
encore être utilisée ; pour cela il suffit, d’enlever la
soupape qui se trouve dans la tétine et l’appareil
étant disposé comme nous l’avons dit, la mère
comprime avec deux doigts le tube inférieur, puis
aspire par le tube supérieur ; lorsque l’ampoule est
suffisamment remplie, on cesse de faire le vide, et
on écarte légèrement les doigts qui comprimaient le
tube inférieur, le lait s’écoule alors dans la bouche

du nouveau-né qui n’a plus à faire que les mouvements
de déglutition.

L’appareil sans soupape peut aussi être utilisé
pour les enfants qui tètent, mais pour qu’ils ne
perdent pas l’habitude des mouvements de succion,
il faut remplacer la tétine qui a des trous faits à
l’emporte-pièce, par une tétine sur laquelle on pratique
des incisions latérales.

Il va sans dire que ces appareils, comme tout
ce qui sert à l’alimentation du nouveau-né, biberons,
timbales, cuillers , doivent être l’objet de
soins particuliers, lavages, écouvillonnages, etc. Budinles
maintient constamment dans une solution de
naphtol (pour un litre d’eau, 0,40 centig. de naphtol,
et un cent, cube d’alcool) , on les plonge dans de
l’eau ordinaire avant de s’en servir (1).
2° L’enfant naît asphyxié.
Si, pendant le travail, le cordon s’est trouvé comprimé
un certain temps, ou si le placenta s’est décollé
prématurément, ou si, enfin, les eaux sorties,
l’utérus s’est assez fortement rétracté pour que sa
circulation en ait été troublée, l’enfant nait généralement
à l’état de mort apparente ou d’asphyxie. Or,
cet état se montre sous deux aspects différents : ou
l’enfant est d’un rouge violet, avec turgescence de
la face, de la partie supérieure du tronc et même des
(1) Le Dr Smesler a donné dans les Annales de Gynécologie
du 15 mars 1888 la description d’un appareil qui se rapproche
de celui du Dr Auvard et qu’il avait fait construire un an auparavant:
mais le fonctionnement des deux soupapes dont cette
téterelle est munie, laissant à désirer, l’auteur n’avait pas jugé
à propos de faire connaître plus tôt son invention.Part. EL] SOINS A.DONNER AU NOUVEÀU-NÉ 325extrémités, ou il est, au contraire, décoloré, avec
les chairs flasques. Mais peu importe : c’est toujours
le même état, une asphyxie, et il n’y a qu’une cause,
la suspension de la respiration placentaire.A quoi tient la différence de coloration sigriàlée
plus haut ? Pourquoi, dans un cas, le foetus
est-il violacé, et, dans l’autre, pâle, décoloré ?
Suivant Jacquemier (1) , cela est dû à ce que, dans
le dernier cas, quand l’enfant est pâle, la suspension
de la respiration placentaire a été brusque,
très rapide ; tandis que, dans le premier, quand l’enfant
est violet, elle a été lente et graduelle. Dans
l’asphyxie des adultes, en effet, les mêmes différences
s’observent, suivant la rapidité ou la lenteur
de la suppression de l’air respirable. Ainsi, comme
le fait observer Devergie, les ouvriers qui sont
ensevelis subitement sous un éboulement considérable
présentent une décoloration générale des
tissus ; tandis que les individus qui meurent de
submersion, après s’être débattus quelques minutes
sur l’eau, et, mieux encore, ceux qui périssent renfermés
dans des espaces-trop resserrés, où il y a
de l’air, mais en quantité insuffisante, présentent
une coloration violette.Sous le rapport du pronostic, y a-t-il une différence
entre la pâleur et la coloration violette du
foetus asphyxié ? Oui, la pâleur est de plus mauvais
augure ; elle indique que le petit sujet est plus
près de la mort réelle. Mais, quelle que soit la pâleur
cependant, il est impossible de dire a priori
que l’état est désespéré: il faut donc, par conséquent,
agir toujours comme si le foetus pouvait(1) Jacquemier, Manuel des accouchements, 1846.
PÉNARD ET ABELIN. — Accouch, 19326 DE VACCOUCHEMENT NATUREL [Part. II.
être ranimé. Une demi-heure, une heure même,
écoulée depuis la terminaison de l’accouchement,
n’est pas un motif suffisant pour l’abandonner, si
toutefois il est chaud, sans roideur cadavérique, et
si surtout la région précordiale fait entendre le
moindre bruissement. Le silence prolongé du coeur
est, en effet, le seul signé qui enlève toute espérance
de rappeler l’enfanta la vie.Malheureusement
les faibles bruits du coeur d’un foetus asphyxié ne
sont pas toujours faciles à percevoir, et on peut
très bien rester dans le doute au sujet de leur cessation
réelle. Mais, alors, raison de plus pour ne pas
abandonner trop tôt un nouveau-né, par cela seul
qu’on n’entend rien dans sa région précordiale.
Tant qu’il est chaud, on doit insister dans l’emploi
des moyens propres à le ranimer. Il est une foule
d’observations authentiques qui prouvent que des
enfants naissants ont pu être ranimés après être
restés plus d’une heure en état de mort apparente.
Traitement. — Lorsque l’enfant est violacé, à face
turgescente, la première chose à faire est de couper
de suite le cordon, avant de le lier, et de laisser les
artères ombilicales donner de 15 à 20 grammes de
sang, une cuillerée à bouche environ. Cette petite
saignée fait cesser l’engorgement veineux du cerveau,
du bulbe rachidien et des poumons, et suffit
parfois, à elle seule, à établir une respiration franche ;
mais, dans bien des cas, il faut recourir à d’autres
moyens encore, pour arriver à ce résultat ; les principaux
sont: l’excitation de la surface cutanée, la
respiration artificielle et l’insufflation pulmonaire.
On excite la surface cutanée de diverses manières:
en balançant le foetus tout nu devant une fenêtre
ouverte ;— en l’aspergeant d’eau froide ; — en le

plongeant dans un bain chaud ; en lui laissant
tomber, d’un mètre de haut, un petit filet d’eau
froide sur la région du coeur ; — en le percutant
avec la main sur les fesses et les épaules ; — en le
flagellant à l’aide d’un linge mouillé, qui n’expose
pas, comme la main, à quelque contusion grave ;
— en le frictionnant un peu rudement, particulièrement
sur la région précordiale, avec une flanelle
imbibée d’eau-de-vie, — ouen le présentant devant
un feu de copeaux un peu vif.

La respiration artificielle peut être pratiquée par
plusieurs procédés différents : 1° celui de MarshallHall,
consistant en mouvements alternatifs de rotation
du corps du foetus, du plan latéral sur le ventre,
est absolument insuffisant ; 2° celui de Sylvester,
qui consiste dans l’élévation et l’abaissement
alternatif des bras environ quinze fois par minute,
est meilleur, mais nous lui préférons le procédé de
Schultze (fig. 86 et 87).

Dans ce troisième procédé, l’enfant est suspendu
entre les jambes de l’accoucheur parles indicateurs
recourbés en crochets et passés d’arrière en avant
sous les aisselles du nouveau-né, pendant que les
pouces reposent doucement sur le sommet de la
face antérieure du thorax etles trois derniers doigts
sont appliqués sur la face postérieure (fig. 86). C’est
là la position d’inspiration.

L’accoucheur lance ensuite l’enfant en avant et
en haut, mais assez doucement et en ayant soin
d’arrêter le mouvement quand ses bras ont dépassé
la position horizontale, de façon que la partie inférieure
du corps du foetus culbute seule en avant et
vienne fortement comprimer le ventre ; cette compression
se transmet au diaphragme et aux organes
328 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. ILthoraciques (fig. 87) , c’est le temps d’expiration.
Dans cette position, tout le poids du corps du foetus
repose sur les pouces de l’accoucheur.Fig. 86. —Procédé de Schultze. — Position d’inspiration.Après avoir maintenu l’enfant quelques secondes
dans cette position, l’accoucheur le ramène assezPart. IL] SOINS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ 329Fig. 87. — Procédé de Sehultze. — Position d’expiration.330 ■ DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. ILbrusquement en bas entre ses jambes écartées, par
un mouvement inverse ; le diaphragme s’abaisse par
suite de la secousse éprouvée par les viscères abdominaux,
en même temps que le poids du corps, en
agissant en sens inverse des doigts qui sont sous,
les aisselles, tend à soulever les côtes.Cette manoeuvré sera renouvelée une quinzaine
de fois par minute et on ne la cessera que lorsque
la respiration se fera régulièrement.Cependant si ces moyens ne donnaient pas rapidement
le résultat que l’on en attend, il ne faudrait
pas s’y attarder, et recourir de suite à l’insufflation
pulmonaire, moyen plus efficace.Voici comment doit se pratiquer l’opération :L’enfant étant placé sur un oreiller, la face tournée
en haut, la poitrine et la tête élevées, presque
comme dans la position assise, on saisit, de la
main droite, le tube laryngien de Chaussier, ouvert
à son extrémité et non sur le côté, et, avec le doigt
indicateur gauche, introduit dans la bouche, on va
à la recherche, non pas de l’épiglotte, qui est trop
petite à cet âge pour être facilement distinguée au
toucher, mais bien de l’extrémité supérieure même
du larynx ; et, quand on .sent qu’on a cette partie
sous le doigt, on glisse le tube, par son bec, sur le
bord radial de l’index conducteur, jusqu’à ce que
ce bec arrive au niveau de l’ouverture du larynx ;
alors on n’a plus qu’à tourner court, suivant l’expression
de Pajot, en relevant le pavillon de l’instrument
en haut et à gauche, par rapport au foetus,
pour entrer dans la glotte. On s’assure qu’on y est
bien, par de petits mouvements de latéralité qui
doivent, si l’on n’a pas fait fausse route, entraîner
de côté et d’autre le larynx en totalité ; et l’on s’ap-
prête ensuite à souffler. Si le tube a son collet garni
d’une bonne rondelle d’agaric épais, on peut souffler
de suite, sans s’occuper de l’occlusion préalable
de la bouche et des narines, puisque la rondelle
d’agaric ferme exactement la glotte. Ce n’est que
lorsqu’on se sert d’un tube sans garniture à son
collet (par exemple, d’une sonde courbe ordinaire,
faute de mieux) , qu’on a besoin de tenir le nez et
les lèvres pinces exactement. Pour cela, si l’on ne
peut se faire aider de personne, on tient soi-même
les lèvres rapprochées avec le pouce et l’indicateur
de chaque main, et les narines avec les deux médius.
Mais si l’on a près de soi un aide intelligent,
on le charge d’obturer les narines d’une main, et
la moitié gauche de la bouche de l’autre, et on n’a
plus qu’à pincer soi-même la moitié droite de la
bouche avec le pouce et l’index de la main gauche,
— gardant ainsi sa main droite tout à fait libre
pour tenir le tube à sa place. Pajot fait observer
avec raison qu’on a souvent beaucoup de difficulté
à tenir la bouche du nouveau-né exactement
fermée, si l’on agit sur elle à nu, parce que les
lèvres sont rendues glissantes, ou par l’enduit cérumineux
général, ou par les glaires qui s’échappent
de la cavité buccale ; et il conseille, pour lors, de
recouvrir les lèvres d’un linge fin et sec, avant de
les pincer. De cette façon, on ferme bien plus
exactement la bouche, et l’on n’a pas la crainte que
l’occlusion cesse tout à coup, juste au moment où
on fait l’insufflation.

Maintenant, comment doit-on souffler ? — D’abord,
il ne faut pas se contenter d’appliquer les
lèvres, pincées, sur l’embouchure du tube laryngien,
comme on le ferait sur l’embouchure d’un
332 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. II.cor ; nous avons remarqué qu’en s’y prenant ainsi,
on ne lance dans l’instrument qu’un courant d’air
insignifiant, incapable, par conséquent, de produire
dans les poumons l’effet désiré ; — si bien que nous
serions tenté d’attribuer à cela seul le peu de
succès obtenus par les praticiens peu exercés. —
Il faut saisir toute l’embouchure du tube entre les
lèvres, exactement comme on saisirait un bec de clarinette,
et, par le moindre effort d’expiration, on
réussit alors à faire passer dans l’instrument un
courant d’air suffisant ; — puis, on doit souffler un
peu fort, mais sans brusquerie néanmoins. Car, si
l’on soufflait brusquement, on pourrait produire
de l’emphysème pulmonaire, avant même d’avoir
rempli d’air la totalité de l’arbre bronchique. Il
convient donc de souffler avec assez de force, niais
en laissant aux vésicules pulmonaires le temps de
se déplisser. Puis, il ne faut pas souffler d’une
manière continue, mais bien par intervalles, puisqu’on
imite la respiration naturelle, qui n’introduit
jamais de l’air dans la poitrine que d’une manière
intermittente. On fera donc une insufflation de deux
à quatre secondes de durée, ce qui constituera le
mouvement d’inspiration du foetus ; après quoi on
comprimera ou fera comprimer la base du thorax,
pour renvoyer l’air introduit, ce qui constituera
le mouvement d’expiration.On aurait tort de répéter, d’abord, les insufflations
plus de dix à douze fois par minute ; mais
plus tard on les rendra un peu plus fréquentes.Le premier effet de lïrisUfftàtion est de rendre
plus perceptibles les battements du coeur, puis si
l’opération doit réussir, on voit tout à coup un
mouvement suspirieux se produire convulsive-Part. El.]' SOINS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ 333ment, comme, une sorte de hoquet, et l’abdomen se
soulever ; puis, plus rien pendant vingt à trente
secondes quelquefois ; après cela, une nouvelle
inspiration convulsive suivie d’un- repos moins
long, et enfin des inspirations simples, non convulsives,
tout ordinaires : la respiration est alors
établie, on retire le tube, et pour maintenir le
résultat obtenu on peut recourir pendant quelque
temps à l’un des moyens précédemment indiqués.
Lorsque l’enfant se met à crier d’une façon régulière,
on peut le considérer comme sauvé.Il n’en est pas toujours ainsi, malheureusement,
et il arrive parfois qu’après s’être établie sous l’influence
de l’insufflation, la respiration devient
irrégulière et les accidents d’asphyxie se reproduisent,
il faut alors se hâter de reprendre l’insufflation
 ; il est des cas dans lesquels on a dû continuer
la lutte pendant plus de deux heures et pas
toujours avec un résultat favorable. Dans tous les
cas on n’abandonnera l’enfant que lorsqu’il se sera
('•coulé dix minutes au moins après la cessation
complète de la respiration et de la circulation, ce
n’est qu’alors qu’on pourra regarder la mort comme
réelle (1).On a aussi conseillé l’électricité pour combattre
l’asphyxie des nouveau-nés. Si on a recours à ce
moyen, on placera un des réophores au cou, sur le
trajet du phrénique, l’autre au niveau du septième
espace intercostal, et on donnera au contact la durée
d’une forte inspiration ; ou bien encore, sur le
phrénique d’un côté et sur le plexus brachial du
côté opposé, et l’on obtiendra de la sorte une dila(1) Jacquemier, Manuel des Accouchements, 1846.19.334 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. IL
tation aussi grande que possible de la cage thoracique.
Pour favoriser l’expiration, on agira sur les
muscles abdominaux, ou bien on comprimera la
base du thorax.

Lorsque l’enfant asphyxié est pâle au lieu d’être
violet, il faut lui éviter la plus petite perte de sang.
lier immédiatement le cordon et le sectionner puis
recourir de suite à l’insufflation pulmonaire sans
s’attarder aux autres moyens.
L’enfant naît seulement faible.
Si l’enfantnaîtfaible, soit qu’il arrive avant terme,
soit qu’il ait souffert du mauvais état de santé de la
mère pendant la grossesse, il exigera des soins particuliers
sur lesquels il nous paraît nécessaire d’insister
un peu, étant donnés les immenses progrès
réalisés dans ces dernières années.

L’enfant naissant en état de faiblesse congénitale.
a besoin plus que tout autre de bénéficier de la
ligature tardive du cordon, mais cela ne saurait suffire
à lui permettre de lutter contre la faiblesse de sa
vitalité et sa tendance au refroidissement.

Comme le fait remarquer M. le Dr Berthod.

« En raison de son moindre volume, la surface
de refroidissement chez le prématuré est plus
grande, toutes choses égales d’ailleurs, que chez l’enfant
à terme, et la perte de chaleur par rayonnement
immédiatement’après la naissance beaucoup
plus considérable ; il s’y joint encore cette circonstance
aggravante, que la couche de tissu adipeux
sous-cutané, mauvais conducteur de la chaleur, est
peu développée, et par conséquent insuffisante à
Part. EL] SOINS A DONNER AU NOUVEAÙ-NÉ 335empêcher la déperdition du calorique (1). » En
outre, chez les enfants nés avant terme, les phénomènes
d’oxydation et de calorifieation qui en
sont la conséquence, sont à leur minimum, ce qui
explique du reste leur résistance à l’asphyxie ; ils
ne sont donc point par eux-mêmes en état de
compenser les pertes qu’ils subissent. — Ces observations,
vraies pour les prématurés, le sont également
pour les enfants nés à terme en état de faiblesse
congénitale, et doivent être considérés comme,
tels ceux dont le poids est au-dessous de 2 kilos
500 grammes.Chez les enfants atteints de faiblesse congénitale,
prématurés ou non, la chute du cordon est plus tardive,
et au lieu de se dessécher comme il le fait
d’ordinaire, le cordon tend plutôt à se désagréger et
à se putréfier ; la plaie ombilicale ne se cicatrise
qu’avec une grande lenteur, ce qui expose d’autant
plus le nouveau-né à la septicémie qu’il offre une
moins grande résistance.Ils sont, en outre, souvent trop faibles pour pouvoir
s’alimenter eux-mêmes, soit au sein,- soit
même à la cuiller, car ils se fatiguent vite et n’exécutent
plus le mouvement de déglutition.De là, deux indications à remplir ; la Maintenir la
température du nouveau-né ; 2° Assurer sa nutrition.
Ces deux indications se trouvent réalisées par la
couveuse et le gavage.Couveuse. — Tous les moyens employés jusqu’ici(1) Paul Berthod, la Couveuse et le gavage à la maternité
de Paris, thèse de Paris 1887. Nous avons emprunté à cet
excellent travail, et au chapitre Accouchement prématuré du
Traité d’accouchements de Tarnier et Budin, la plupart des
considérations qui vont suivre.336 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. ILpour combattre la tendance à l’hypothermie desenfants
atteints de faiblesse congénitale, ouate, boule
d’eau chaude, bains chauds, massage, étaient malheureusement
sou vent insuffisants.En décembre 1857, Denucé (de Bordeaux) , eut le
.premier l’idée d’entourer d’une source de chaleur
constante, l’enfant né avant terme ; et fit construire
à cet effet, un berceau en zinc à double fopd et à
doubles parois, dont on remplissait l’interstice avec
de l’eau chaude qu’on maintenait à une température
constante, grâce à un entonnoir placé sur le
bord supérieur du berceau et à un robinet d’évacuation
près du bord inférieur. Crédé (de Leipsig) 
publia en 1884 les résultats obtenus à l’aide d’un
appareil absolument semblable, mais ses premières
observations ne remontent qu’à 1860. Que Crédé ne
connût pas le berceau incubateur de Denucé et.
qu’il ait le mérite de l’avoir imaginé, il n’en est pas
moins vrai qu’un Français, Denucé, l’avait trouvé
et employé près de dix ans avant lui.Bien qu’entouré d’une source de calorique constante,
l’enfant n’en respire pas moins un air refroidi,
et peut perdre beaucoup de sa chaleur par la
surface pulmonaire, aussi Tarnier, convaincu de
l’insuffisance du berceau incubateur, songea-t-il à
employer une couveuse analogue à celle dont on se
sert pour obtenir artificiellement i'éclosion des
oeufs ;Elle fut installée à la Maternité en 1880. Tarnier
la simplifia plus tard en 1883 et le Dr Auvard ajouta
à son orifice d’évacuation une petite hélice renfermée
dans un tube de verre, qui permet de s’assurer
de la constance du courant.La couveuse se compose essentiellement d’unePart. EL], SOINS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ 337caisse en bois, divisée en deux compartiments
par une cloison transversale incomplète (1).La prise d’air est située sur le côté à la partie inférieure
de l’appareil, et l’orifice d’évacuation tout à
fait à la partie supérieure et du même côté (fig. 88).Dans de compartiment inférieur se trouvent des
moines en grès remplis d’eau bouillante ; dans
le compartiment supérieur on place l’enfant quiFig. 88. — Couveuse de Tarnier.repose sur la cloison incomplète que nous avons
signalée, et dont le vide correspond au côté opposé à
celui ou se trouvent les orifices d’entrée et de sortie
de l’air ; de sorte que l’air, après s’être échauffé au
contact des boules d’eau chaude, passe du compar(1) Voir pour la description de l’appareil le mémoire
d’Auvard, de la Couveuse pour enfants (Arch. de Tocologie,
1883) , ou la thèse du D’ Berthod, loc. cil.338 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. ILliment inférieur dans le compartiment supérieur,
qu’il est obligé de parcourir en entier, avant de
sortir par l’orifice d’évacuation. Un panneau mobile
en verre forme la paroi supérieure de la couveuse ;
un autre panneau plus petit à la partie inférieure,
permet d’introduire et de changer les boules.Une éponge mouillée, suspendue à l’intérieur
donne à l’air chaud l’humidité nécessaire, et un
thermomètre indique la température.Pour se servir de la couveuse que nous venons
de décrire sommairement, on met d’abord dans le
compartiment inférieur trois moines remplis d’eau
bouillante ; puis lorsque l’appareil a atteint le degré
de température voulu, on y place l’enfant. Deux
heures après on ajoute une quatrième boule, puis
toutes les deux heures environ on en retire une que
l’on remplace immédiatement par une nouvelle
remplie d’eau bouillante, et ainsi de suite, en faisant
coïncider autant que possible le changement
des boules avec les repas de l’enfant.Le compartiment inférieur peut contenir cinq
boules, mais quatre suffisent ordinairement.La température de la couveuse doit être maintenue
entre 30° et 34°, elle sera d’autant plus élevée
que celle du nouveau-né sera plus faible, mais elle
ne devra dans aucun cas dépasser 35°.Lorsque le nouveau-né est placé dans la couveuse,
il ne tarde pas d’ordinaire à s’endormir, sa
respiration et sa circulation se régularisent, et il
est exceptionnel qu’on l’entende crier.Il est difficile de fixer le temps que devra passer
l’enfant dans la couveuse, cela dépendra évidemment
de son état ; dans tous les cas on ne devra
l’en sortir définitivement qu’après l’avoir habitué àPart. II.] SOLNS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ 339
la température extérieure en abaissant peu à peu la
température de l’appareil. Lorsqu’un nouveau-né
aura succombé dans la couveuse, et même sans
cela, lorsqu’elle aura seulement servi à un enfant
malade, avant de l’utiliser pour un autre, il faudra
la désinfecter avec soin, et le meilleur moyen pour
cela, sera de la laver avec la liqueur de VanSwieten,
puis de la faire sécher.
Gavage.—Parfois le prématuré, ou l’enfant à terme
congénilalement faible peut léter, et dans ce cas il
pourra prendre le sein de sa mère ou d’une nourrice
 ; cependant le plus souvent il est trop faible
pour accomplir cet effort, quelquefois même, dans
l’administration du lait à la cuiller, la déglutition
le fatigue et il n’absorbe qu’une quantité insuffisante
de liquide nutritif ; c’est alors qu’il faut re-
courir au gavage, méthode que Tarnier emploie à
la Maternité de Paris depuis le 22 mars 1884.

Une sonde en caoutchouc du calibre 14 ou 16 de
la filière Charrière, munie à l’une de ses extrémités
d’une cupule en verre, constitue tout l’appareil du
gavage. Le bout de sein artificiel en verre du
Dr Bailly remplit très bien cet office, cependant nous
donnons la préférence à l’appareil figuré page 340,
et qui permet de doser facilement la quantité de lait
que l’on veut administrer (fig. 89).

Dans l’intervalle des repas, le tube sera conservé
dans une solution saturée d’acide borique ; avant
de l’employer, on le trempera dans du lait ou de
l’eau bouillie puis on l’introduira jusqu’à la base^de
la langue ; par des mouvements instinctifs de déglutition,
l’enfant le fera pénétrer jusqu’à l’entrée
de l’oesophage et il suffira de le pousser pour le
faire pénétrer à une profondeur de 15 centimètres
340 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. Et.
environ, à partir de l’orifice buccal. On versera alors
le liquide alimentaire dans la cupule, qu’il suffira
d’élever un peu pour qu’elle se vide dans l’estomac.
Fig. 89. — Tube à gavage.
- Quelques instants après, on retirera rapidement
la sonde pour éviter la régurgitation.

Le lait de femme est le liquide qui convient le
mieux, à son défaut on pourrait utiliser le lait

d’ânèsse ou de jument. Si on était obligé de recourir
au lait de vache, on le couperait de la façon
suivante :
lr0 semaine 1 partie de lait 4 parties d’eau sucrée2<= — 1 — 3 —3= et 4e 1 — 2 —Après un mois 1 — 1 —
Plus tard, on se comporterait comme nous l’avons
dit pour le nouveau-né bien portant.

Dans ces derniers temps, Tarnier a pratiqué le
gavage avec un mélange de lait et de bouillon à
1/3 et même à 1/2. Les résultats ont été satisfaisants,
peut-être, comme le fait observer Berthod,
grâce aux propriétés peptogènes du bouillon ; mais
les observations ne sont pas encore suffisamment
nombreuses pour qu’on puisse se prononcer définitivement
sur la valeur réelle de ce mode d’alimentation.


Si l’enfant est très petit, la quantité de lait à
administrer par repas, ne dépassera pas huit à dix
grammes, mais les repas auront lieu toutes les
heures ; à mesure que l’enfant prendra de la force,
on augmentera la quantité de lait et on espacera
davantage les séances de gavage.

Sous l’influence de gavages trop abondants, il se
produit un oedème de tout le corps du nouveau-né,
dû vraisemblablement à une hypernutrition.

Cet oedème disparait dès qu’on revient à une alimentation
plus modérée, mais des accidents graves
d’entérite ne tarderaient pas à se manifester si l’on
continuait cette administration exagérée de substance
alimentaire.

Dès que l’enfant peut téter on le met au sein, tout
342 DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL [Part. IL
en alternant avec le gavage, et on ne supprime ce
dernier que lorsque l’allaitement au sein paraît
suffisant ; s’il survenait le moindre trouble dans les
fonctions digestives, on n’hésiterait pas à y revenir.
En résumé, l’emploi de la couveuse et du gavage
constitue un des progrès les plus considérables qui
aient été accomplis depuis longtemps dans l’hygiène
des nouveau-nés, et grâce à lui, on peut dire, avec
le professeur Tarnier, qu’à l’heure actuelle, l’époque
de la viabilité au point de vue clinique arrive à se
confondre avec l’époque de la viabilité légale.
TROISIEME PARTIE.
TROISIÈME PARTIE

DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX OU
DIFFICILES (DYSTOCIE) 

Sous le nom de dyslocie, on comprend l’ensemble
des causes qui peuvent rendre l’accouchement difficile,
impossible ou dangereux pour la mère et pour
l’enfant, et qui nécessitent par conséquent l’intervention
plus ou moins active de l’accoucheur
(Charpentier).

Ces causes peuvent être divisées en trois groupes
suivant qu’elles dépendent de la mère, du foetus ou
de. ses annexes.
Causes dépendant de la mère.a. — Organes génitaux. — Étroitesse, rigidité de
la vulve et du vagin. — Vices de conformation. —
Tumeurs. — Varices. — OEdème. — Trombus. —
Ruptures. "*
Périnée. — Résistance, déchirures.
Utérus. — Faiblesse et irrégularités des contractions.
— Rigidité anatomique, pathologique, spasmodique
du col. — Oblitération du col. — Déviations
de l’orifice. — Tuméfaction et allongement de
la lèvre antérieure. — Abcès, tumeurs, dégénérescence
cancéreuse du col. — Déplacements du corps
344 DES ACCOUCHEMENTS viciEux [Part. III.de l’utérus. — Inversion utérine.— Vices de conformation
de l’utérus. — Tumeurs. — Ruptures de
l’utérus. — Tumeurs de l’ovaire.b. — Vices de conformation du bassin. — Excès
d’amplitude. — Excès d’étroitesse. — Inclinaisons
vicieuses.c. — Tumeurs intra-pelviennes, d’origine osseuse.
— Tumeurs stcrcorales, néoplasmes du rectum, de
la vessie. — Calculs vésicaux.d. — Etats pathologiques pouvant compromettre
la santé de l’enfant et delà mère et nécessitant l’intervention
de l’accoucheur. — Vomissements incoerciblesde
la grossesse. — Hémorragies. — Affections
organiques du coeur, des poumons. — Eclampsie,
etc.Causes dépendant du foetus.■' Excès de volume physiologique, pathologique. —
Tumeurs.'— Monstruosités simples ou doubles. —
Présentations et positions anormales. — Procidences.Causes dépendant des annexes.Cordon. — Brièveté. —- Excès de longueur. —
Fragilité. •— Placenta. —Excès de volume. — Insertion
vicieuse. — Adhérences. — Môles.Reprenons successivement chacune de ces causes
en particulier.L’étroitesse et la rigidité de l’orifice vulvaire se
présente parfois chez des femmes jeunes et très
musclées. Mais le plus souvent elle ne constitue une
difficulté à l’accouchement que chez les femmes
devenant enceintes dans un âge déjà avancé.Part. III.] DÏSTOCIE VULVAIRE 345Budin a démontré que ces résistances à la sortie
de la tête foetale sont moins souvent la conséquence
de la rigidité de l’orifice vulvaire que de celle de
l’orifice antérieur du vagin, c’est-à-dire de l’anneau
hyménéal. Au toucher, souvent la vulve parait souple
et extensible, mais si l’on introduit le doigt
entre la tête et l’orifice vaginal, on sent que les
bords de ce dernier sont tendus et résistants et se
présentent souvent sous forme d’une bride à bords
tranchants. En pratiquant une incision sur cet orifice
vaginal, la tête arrêtée depuis près de deux
heures à l’orifice vulvaire, la franchit en quelques
secondes (Olshausen). L’orifice vaginal ne cède
guère qu’en se déchirant et souvent les ruptures du
périnée n’ont pas d’autre origine. La rigidité de la
vulve ou son étroitesse réclameront une application
de forceps ; des tractions méthodiques, intermittentes,
donnant à la région le temps de s’assouplir
et de se dilater, viendront le plus souvent sansinci.
dents à bout de la résistance. S’il y avait menace
de déchirure, il faudrait recourir à de petits débridements,
comme nous le dirons plus loin à propos
de la résistance du périnée.L’oedème, les varices, les tumeurs de la vulve,
mettent rarement un obstacle sérieux au passage
du foetus. Si cela arrivait, on se déciderait à l’ablation
ou à la simple incision de la tumeur, suivant
qu’elle serait solide ou liquide. Dans cette dernière
catégorie se trouve le thrombus delà grande lèvre,
que l’on n’incisera du reste que s’il rend impossible
la terminaison deTaccouchementpar le forceps.
C’est le vagin qui, — congénitalement trop étroit,
ou bien rétréci par des brides cicatricielles, après
inflammation ulcérative, — s’oppose à l’expulsion346' DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part. III.du foetus (Voy. les observations de Stoltz et Lombard) 
(1). 11 n’y aurait encore ici, après avoir attendu
suffisamment pour être bien sûr de l’impuissance
des contractions utérines, qu’à débrider le vagin
de côté et d’autre avec un bistouri à pointe mousse,
comme l’a fait Stoltz.Les auteurs citent des cas où l’hymen, ayant
résisté aux approches conjugales, sans pourtant
empêcher la fécondation, a été trouvé intact au
moment de l’accouchement. On peut encore, ici,
livrer le travail à lui-même un certain temps ; mais
si l’on voit la membrane arrêter réellement le
foetus, on s’empresse de l’inciser de haut en bas avec
un bistouri boutonné, ou des ciseaux coudés sur le
côté et à pointe mousse.Quant aux vices de conformation consistant dans
l’ouverture du vagin soit dans le rectum, soit dans
la vessie, soit sur l’abdomen au-dessus des pubis,
et qui ont permis quelquefois la fécondation, ils
sont trop exceptionnels pour que nous nous en
occupions. Nous renvoyons à l’article Dystocie du
Dictionn. de médecine en 30 vol., où l’on verra que,
dans les cas cités, l’accouchement se termina généralement
par les seules forces de la nature, aidée
tout au plus d’incisions peu dangereuses et de quelques
tractions avec le forceps.Le vagin et l’utérus lui-même peuvent être divisés
en deux compartiments sur la ligne médiane,
par une cloison plus ou moins complète.Nous avons eu l’occasion d’examiner, en 1858, à
Paris, dans le service de Michon, à l’hôpital de la(1) S. Tarnier, Des cas dans lesquels l’extraction du foetus
est nécessaire, thèse Paris, 1860, p. 67-88.
Pitié, une femme qui portait un vagin double, et
chez laquelle deux accouchements à terme n’avaient
pas rompu la cloison. Celle-ci s’étendait, pourtant,
à toute la longueur du conduit ; par le toucher, on
reconnaissait très bien qu’elle ne s’arrêtait en haut
que tout près du col ; et l’on reconnaissait aussi que
ce dernier organe n’avait qu’un orifice et dès lors
qu’une seule cavité ; mais en était-il de même du
corps delà matrice ? (Pénard.) 

Le vagin peut offrir, comme obstacles à l’accouchement,
soit de l’oedème, soit un thrombus, soitun
abcès ou un kyste, soit un polype ou une tumeur
cancéreuse.

Il est rare que l’oedème soit assez considérable
pour nécessiter des scarifications, néanmoins il
serait préférable de recourir à ce moyen plutôt que
d’exposer la muqueuse à la gangrène par suite de
compressions exagérées. (Pénard.) 

Si c’est un thrombus, et que la dilatation le permette,
on extrait le foetus le plus rapidement possible,
avant que la tumeur ait pris un volume considérable,
car alors on ne pourrait terminer l’accouchement
par le forceps ou la version, qu’après avoir
incisé largement le foyer sanguin et l’avoir vidé
complètement, comme nous l’avons fait dans deux
circonstances.

Le thrombus du vagin est un accident rare (Paul
Dubois, trois cas sur 1,400 accouchements ; Charpentier,
un cas sur 1,800). Le thrombus de la vulve
est un peu moins rare que celui du vagin. Il reconnaît
pour cause des ruptures vasculaires qui se
font dans le tissu cellulaire, sous l’influence de la
gêne de la circulation de retour, des froissements
exécutés par la partie foetale, les instruments ou les
348 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part. III.mains, les efforts d’expulsion exagérés, etc. Ces
thrombus peuvent atteindre un volume considérable
et leur gravité est. en rapport avec l’étendue
de l’épanchement. Le thrombus qui survient avant
le travail a une gravité exceptionnelle. Le traitement
du thrombus consistera surtout dans l’expectation
elles soins antiseptiques, pendant le travail ; il faudra
terminer rapidement, l’accouchement, comme
nous venons de le dire, et l’on n’incisera la tumeur
sanguine que quand on ne pourra faire autrement
(Charpentier) , et dans ce dernier cas, comme du
reste dans toutes les opérations obstétricales, il
faudra s’entourer des précautions antiseptiques les
plus rigoureuses. Si la tumeur sanguine s’enflamme
consécutivement, ouverture de l’abcès, soins antiseptiques,
régime tonique, etc., etc.Rupture du vagin.La rupture du vagin peut bien se produire spontanément
au moment où la tète, malgré des efforts
considérables de la matrice, s’engage avec peine
dans un détroit supérieur rétréci ; alors, le col
de l’utérus est attiré en haut par les fortes contractions
du fond, et si bien que le vagin se déchire
transversalement à sa jonction avec le col et parfois
même s’en détache complètement ; mais elle est
bien plus souvent encore le résultat d’une fausse
manoeuvre dans le prernier temps de la version.
Nous en avons observé un exemple remarquable
dans le service de P. Dubois, en 1858, sur une
femme qu’un médecin peu expérimenté avait tenté
de délivrer par la version. La déchirure comprenait
toute la moitié postérieure de la circonférence duPart. III.] RUPTURE DU VAGIN 349
vagin ; elle n’avait pas moins de 8 centimètres d’étendue,
et, cependant, elle a guéri sans se compliquer
d’aucun autre accident, rien que par le repos
au lit et des soins de propreté. (Pénard.) 

La seule indication, quand on assiste à une rupture
de ce genre, est d’extraire le foetus et de veiller
ensuite à ne pas laisser de paquet intestinal engagé
dans la plaie. Un repos absolu, les soins antiseptiques
les plus rigoureux, ainsi que nous les détaillerons
à la fin de cet ouvrage, permettront souvent
d’obtenir un résultat favorable. Il n’en sera pas
toujours de même si la rupture est plus étendue, à
plus forte raison s’il existait une séparation complète
ou presque complète du vagin avec le col de
l’utérus.

Les polypes de la paroi vaginale sont rares ; si
par hasard on se trouve en présence d’une tumeur
de ce genre, on cherche à reconnaître quel est son
volume et son mode d’attache. S’il est peu volumineux,
on ne s’en occupe pas, le travail marchera
malgré lui ; mais s’il est, au contraire, assez gros
pour s’opposer au passage du foetus, il faut le réséquer
de suite, ne serait-ce qu’en partie, pour pouvoir,
après, terminer l’accouchement d’une façon
quelconque. Bien que d’un volume médiocre, si le
polype était pédicule et facile à détacher, il ne faudrait
pas hésiter à l’enlever immédiatement.

Enfin, si c’est un cancer, il faut attendre, et quand
il est manifeste que les efforts de la nature resteront
insuffisants, recourir au forceps ou même au céphalotribe,
avant de songer à l’opération césarienne,
qui doit toujours être la dernière ressource.
20350 DES ACCOUCHEMENTS VJCIEUX [Part. EU.Résistance du périnée.« Le périnée doit, au moment de l’accouchement,
se convertir en une gouttière allant se terminer à
la vulve ; les plans nombreux et résistants qui
composent le plancher du bassin doivent céder
peu à peu devant la tête du foetus, qui les refoule
progressivement, jusqu’à ce que les voies soient
suffisamment élargies. Mais, dans certains cas, le
périnée semble doué d’une résistance si grande que
la descente de la tête ne fait aucun progrès ; l’utérus
s’épuise en contractions inutiles, et il faut que
le médecin termine l’accouchement par une application
du forceps. De tous les cas de dystocie, c’est
sans contredit le plus fréquent, mais aussi le moins
grave. Le maniement du forceps demande alors,
cependant, certaines précautions ; ainsi les tractions,
loin d’être rapides, doivent être faites avec
une grande lenteur de manière à laisser aux tissus
le temps de se dilater ; une traction trop brusque
exposerait presque certainement à la rupture du périnée
(1). » (Tarnier.) Mais il se peut que les contractions utérines,
malgré la résistance du périnée, continuent fortes
et régulières, parfois même se révoltent contre l’obstacle
et augmentent d’énergie, et dans les deux cas
le résultat est le même ; ou bien le périnée se
rompt, ou bien s’il résiste, le. foetus succombe.Ce ne sont pas les périnées les plus minces qui
se rompent d’ordinaire, au contraire, ce sont les(1) Tarnier, Des cas dans lesquels l’extraction du foetus
est nécessaire et des procédés opératoires relatifs à cette
extraction. Paris, 1860.Part. III.] RÉSISTANCE DU PÉRINÉE 351périnées épais, rigides, à tissus oedématiés qui
cèdent le plus souvent.Que le périnée soit souple ou résistant, que les
contractions soient faibles ou énergiques, le seigle
doit être absolument rejeté, et le forceps sera le
moyen de choix, car il permettra de régler les
efforts expulsifs et d’obtenir traction ou contention
suivant les circonstances.Dans le cas assez fréquent de résistance du périnée
avec atonie utérine consécutive, quand le
périnée arrête la tête du foetus et retarde la terminaison
de l’accouchement, il. ne faut pas être
trop lent à intervenir. Car, la tête séjournant trop
longtemps dans l’excavation, après avoir franchi le
col utérin, il y a danger pour la mère et pour l’enfant
 ; pour la mère, danger d’épuisement et de
lésions traumatiques graves des parties molles
intra-pelviennes,—pour l’enfant, danger d’asphyxie.
Règle générale : il y a nécessité d’intervenir par le
forceps, quand, — les membranes étant rompues,
— la tête se présente à la vulve depuis plus d’une
heure sans pouvoir la franchir ; quand, — les membranes
étant rompues toujours,— la tête, bien que ne
se présentant pas encore à la vulve, est tout entière
dans l’excavation depuis plus de quatre ou cinq heures.
Mais, l’instrument en place, on ne perd pas de vue le
danger d’une rupture pour le périnée ; on surveille
très attentivement le degré de distension de cette
cloison importante, pendant qu’on lire sur la tête
avec une excessive lenteur et. en prenant bien garde de
faire porter le bord des cuillers du forceps sur le segment
postérieur de l’anneau vulvaire ; en même
temps que l’on soutient soi-même ou que l’on fait
soutenir le périnée par un aide expérimenté, on352 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part. III.surveille avec soin cette, cloison, et dès qu’elle devient
tendue et luisante, qu’elle menace de se rompre,
on n’hésite pas à pratiquer à l’aide de bons
ciseaux, soit les incisions postero-latérales de
Eichelberg, recommandées par Paul Dubois, soit
l’incision medio-latéralisée du professeur Tarnier.Ces incisions, dont il faudra du reste être très
sobre, car elles ouvrent des portes à la septicémie,
seront toujours peu étendues, huit à dix millimètres
au plus, et permettront bientôt à la tête de
franchir la vulve.Si l’utérus se contracte franchement, on se contentera
de soutenir avec soin le périnée de la main
droite, en le surveillant attentivement, tandis que
Ton retardera la sortie de la tête foetale, en la retenant
et la repoussant avec les doigts de la main
gauche, de façon à donner le temps à la région de
s’assouplir et de se dilater progressivement. Dans
le cas où le périnée menacerait néanmoins de se
rompre on aurait recours aux incisions précédemment
indiquées.Déchirure du périnée.Nous avons dit les précautions à prendre dans le
but de prévenir la rupture du périnée, .vers la fin
du travail ; mais, — soit que la femme accouche
seule en cédant trop au besoin de pousser, — soit
que la sage-femme qui l’assiste lui donne intempestivement
du seigle ergoté, — soit, enfin, que le
périnée ait une rigidité exceptionnelle, — cette
rupture est encore très fréquente.Elle peut, d’ailleurs, se produire à trois degrés
différents : 1° n’atteindre que la fourchette ; 2° en-Part. III,] DÉCHIRURE DU PÉRINÉE 333famer le périnée, plus ou moins, sans aller pourtant
jusqu’à l’anus ; 3° s’étendre jusqu’à cet orifice
et faire, par conséquent, de la vulve et de l’anus
une seule ouverture.Dans le premier cas, qui est très commun, surtout
chez les primipares, et, du reste, insignifiant,
— on n’a rien de particulier à prescrire ; avec
quelques précautions antiseptiques la petite plaie
guérira parfaitement et en peu de jours.Dans le deuxième degré, beaucoup d’auteurs conseillent
la réunion immédiate de la solution de continuité
à l’aide de sutures avec la soie, le catgutt
ou les fils d’argent, d’autres préconisent les serres
fines ; d’après Charpentier et c’est aussi notre avis,
ces procédés sont à peu près inutiles. Dans la grande
majorité des cas, grâce à l’antisepsie et à des soins
convenables, la réunion immédiate se fait soit en
totalité, soit tout an moins dans toute la partie postérieure
de la plaie, et alors elle ne tarde pas à se
compléter en avant.Dans les cas ou la fourchette ne s’est pas absolument
réunie, les traces laissées par la déchirure
sont à peu près insignifiantes.Voici comment le Dr Charpentier recommande
de procéder dans la circonstance : La plaie ayant
été bien nettoyée, bien débarrassée des caillots par
des lavages antiseptiques, on en fait affleurer avec
soin les bords, et on applique dessus une compresse
imprégnée d’une solution antiseptique (solution
de bichlorure ou de biuodure de mercure à
1/2000 ; solution phéniquée à 2/100, etc.)  ; puis on
maintient les cuisses rapprochées à l’aide d’une
serviette très serrée, L’immobilisation des jambes est
la condition essentielle, éviter les efforts de déféea20.354 DES ACCOUCHEMENTS J’ICTÊÛX [Part. IELtion et assurer si cela est nécessaire le repos intestinal
par 5 à 10 centigr. d’extrait d’opium (t. II,
r*. 228).On soulèvera la femme pour la faire uriner ou
la sonder ; — quatre fois par jour, la femme étant
soulevée, on procédera à des lavages antiseptiques,
on enlèvera la compresse et on la remplacera avec
soin, sans faire- saigner.Au bout de quarante-huit heures on pourra examiner
la plaie, et pour cela on placera la femme
dans le décubitus latéral, on détachera la serviette,
on fera fléchir avec précaution la cuisse antérieure,
l’autre restant dans l’extension.— Le quatrième
jour on pourra retirer la serviette que l’on remplacera
par un simple galon de fil ou de coton qui
suffit à avertir la malade et lui éviter les mouvements
brusques. Le matin du cinquième jour on
administrera de l’huile de ricin.Quand la déchirure est complète, c’est-à-dire
quand elle s’étend jusqu’à l’anus, l’intervention
chirurgicale est nécessaire, la réunion spontanée
dans ces cas étant tout à fait exceptionnelle. Mais
faut-il intervenir immédiatement ? faut-il attendre ?
Nous ne pouvons entrer ici dans la discussion des
différentes théories qui ont été émises à ce sujet et
nous nous contenterons de citer l’opinion de Tillaux
que nous partageons du reste absolument :
c’est tout de suite après l’accouchement, ou beaucoup
plus tard,cmq ou six mois après qu’il faut tenter la
restauration du périnée. On tentera la réunion
immédiate, par des points de suture profonds et
superficiels (suture avec fils d’argent de préférence) ,
dans le cas où la déchirure est régulière, où les
tissus ne sont pas trop .meurtris, et ne paraissentPart. III.] DÉCHIRURE DU PÉRINÉE 335
pas exposés à la mortification. On rapprochera les
jambes comme précédemment, et les règles de la
plus rigoureuse antisepsie seront appliquées avant,
pendant et après l’opération.

L’opium assurera le repos de l’intestin, et le
cathétérisme l’évacuation de la vessie. Les points
de suture ne seront point enlevés avant le huitième
jour. Si les bords de la plaie étaient contus, mâchonnés,
noirâtres, voués à une mortification
presque certaine, on s’abstiendrait pour intervenir
cinq ou six mois plus tard par une opération régulière
 ; il en serait de même si l’intervention immédiate
n’avait pas réussi. Nous renvoyons aux traités
spéciaux, pour le choix et la technique du procédé
opératoire (1).

Il y a encore un genre tout particulier de rupture ;
du périnée dont nous n’avons rien dit jusqu’à présent,
et qui, pourtant, est bien.intéressant : c’est la,
déchirure centrale. — Sur une femme à sacrum très
oblique et avec cela presque sans courbure, le yertex,
une fois arrivé au bas de l’excavation, porte
principalement sur la partie moyenne du périnée,
et alors, pour peu que la vulve soit rigide et l’utérus
énergique dans ses contractions, la cloison se
déchire cenlralement, s’ouvre sous forme d’une
grande boutonnière et livre passage au foetus, sans
pourtant que la fourchette ni la marge de l’anus
soient endommagées. La plaie est bien vaste, et
cependant elle n’offre que peu de gravité.

Pour en obtenir la cicatrisation prompte et solide,
(1) Voy. ponr le mode opératoire, dans le cas de rupture
complète du périnée, le n° des Annales de gynécologie
d’août 1879 (Trélat).356 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part. III.
il suffira de recourir à des lavages et à des pansements
antiseptiques, réunir les jambes, maintenir
la constipation pendant les premiers jours et évacuer
la vessie par le cathétérisme.

La guérison, disent les auteurs, se fait rarement
attendre, en pareil cas, plus d’un mois ; on l’a vue
même être complète en trois semaines, et cela n’a
rien d’étonnant au bout du compte ; car cette plaie,
si grande au moment de l’accouchement, s’est réduite,
immédiatement après, à de très petites dimensions
et n’a eu aucune tendance à l’éeartement ni
au frottement de ses bords.

Le docteur Charpentier dit en avoir observé un
cas, en 1875, alors qu’il était chef de la Clinique
d’accouchements, et comme il a donné lieu à une
conduite sagace de la part de cet habile praticien,
nous allons le relater dans son entier ; il servira
d’enseignement :

Une femme jeune, 21 ans, primipare, entre en
travail, et malgré une position occipito-postérieure
de son enfant, arrive, en quatre heures, à sentir
une forte pression sur le périnée. M. Charpentier
soutient vigoureusement cette cloison et cherche à
retenir la tête, à la reporter surtout en avant ; mais,
quoique fort et épais, le périnée cède et se fend,
sous sa main, au centre même, entre la fourchette
et l’anus. La plaie, d’abord limitée, semble bientôt
vouloir s’étendre vers l’anus de préférence, sous
l’influence de nouvelles douleurs, toujours très
fortes ; alors l’accoucheur n’hésite pas : il s’arme
d’un bistouri et réunit la déchirure à la vulve. Aussitôt,
la tête s’échappe et le sphincter anal reste
intact. Sur cette vaste déchirure, le docteur Charpentier
ne place aucun point de suture ; il se con-
Part. ILE.] FAIBLESSE DES CONTRACTIONS 357tente d’appliquer dessus des gâteaux de charpie
imbibée de vin aromatique et de tenir les genoux
exactement rapprochés. Le quatrième jour, la plaie
était réunie partout, sauf un petit point au niveau
de la fourchette, et le treizième jour la cicatrice
était complète, linéaire et solide, au-dessous d’une
vulve de dimensions ordinaires.Utérus. Faiblesse des contractions utérines.Le foetus n’est pas trop gros, sa position est
bonne, les organes de la mère sont régulièrement
conformés, et, cependant, au bout d’un certain
temps, le travail cesse de marcher. Les douleurs,
fortes au début, et qui semblaient annoncer une
prompte délivrance, sont devenues peu à peu de
plus en plus faibles, courtes et éloignées. Que se
passe-t-il donc ? Il y a que les contractions de l’utérus,
d’abord énergiques, sont à présent insuffisantes,
— que l’agent principal de la parturition
est, en un mot, frappé d’inertie.Les causes de cet arrêt des contractions utérines
sont assez nombreuses : quelquefois il est dû à une
faiblesse spéciale de la matrice, que rien ne pouvait
faire soupçonner ; parfois, à un état de pléthore
générale, à une excessive irritabilité nerveuse, à
une trop grande distension de l’utérus, à des
crampes, à une rétention des urines, etc., etc. Mais,
quelle que soit la cause, le résultat est le même :
lenteur excessive du travail, d’où danger pour la
mère et pour l’enfant.Au point de vue du pronostic, il est de la plus
haute importance pour le praticien de bien distinguer
à quelle période du travail survient l’inaction358 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part. LU.utérine ; si c’est pendant la période de dilatation du
col ; si c’est, au contraire, pendant la période d’expulsion.
Puis, il n’est pas indifférent, non plus, de
tenir compte de l’état d’intégrité ou de rupture des
membranes. En effet, la période de dilatation peut se
prolonger jusqu’à quarante-huit heures et plus
sans grand danger pour le foetus, pourvu toutefois
que la poche des eaux reste intacte, et sans grand
préjudice même pour la mère, qui, pourtant^-se
fatigue et s’inquiète, ce qui peut la disposer à quelque
accident consécutif. La période d’expulsion, au
contraire, ne peut guère se prolonger au delà de
six ou huit heures, sans faire courir d’assez grands
risques à la mère et à l’enfant : à la mère, en l’exposant
à l’inflammation ou même à la gangrène de
quelque point du conduit vaginal ; à l’enfant, en
l’exposant à mourir asphyxié, par suite de compression
du cordon ou de trouble dans la circulation
utéro-placentaire. Mais, pour cela, il faut évidemment
que les membranes se soient rompues
dès le début de l’expulsion ; car si elles sont intactes,
il n’y a danger que pour la mère. Tant que
le foetus nage librement dans le liquide amniotique,
il n’est, effectivement, exposé à rien de
grave.
Voici, du reste, ce que l’expérience démontre :
La période d’expulsion durant plus de six ou
huit heures, la poche des eaux étant rompue, il y a
une chance sur quatre pour que l’enfant naisse
mort. La même période durant plus de douze
heures, avec rupture des membranes toujours, il
y a neuf chances sur dix pour que l’enfant succombe
avant de naître, et trois chances sur cinq
pour que la mère succombe aussi, soit presque£Part. III.] FAIBLESSE DES CONTRACTIONS ' 359immédiatement par suite d’épuisement nerveux,
soit, un peu plus tard, d’accidents consécutifs.Quels sont les moyens à employer pour rendre à
la matrice la force qui lui manque ? Ils varient nécessairement
suivant la cause de l’inertie. S’il y a
faiblesse générale, on alimentera légèrement la patiente,
on lui prescrira des boissons légèrement
stimulantes, thé, grog, café, vin d’Espagne. On
surveillera avec soin la vessie et le rectum.Dans les cas où la femme souffre, mais où les
douleurs sont inefficaces, il sera très favorable de
lui procurer quelques heures de repos, en lui administrant
un lavement avec trois ou quatre grammes
de chloral, la matrice pendant ce temps fera provision
de forces nouvelles.Des douches vaginales tièdes avec un liquide
antiseptique pourront aussi donner de bons résultats.Dans des cas semblables, l’accoucheur doit surtout
s’armer de patience, savoir attendre et gagner
du temps en calmant et en encourageant les malades.Quand les douleurs persistent, mais irrégulières
et faibles, on se trouvera souvent bien de rompre
prématurément les membranes, mais il ne faut pas
oublier que pour être autorisé à pratiquer la rupture
artificielle des membranes, il faut :1° Que le col ait déjà acquis un certain degré de
dilatation ;
, 2° Que la présentation soit un sommet ;3° Que le bassin soit bien conformé ;4° Qu’il n’y ait pas de procidenee du cordon ou
d’un membre.Dans tous les cas, il y a avantage à ne pas intervenir
trop tôt.360 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part. III.Le seigle, préconisé par quelques accoucheurs,
est absolument rejeté par d’autres, par le professeur
Pajot entr'autres. Nous adoptons absolument
la manière de voir de ce maître éminent qui proscrit
formellement le seigle tant que l’utérus contient
encore quelque chose, foetus, placenta ou
caillots.Le seigle, peut il est vrai réveiller, les contractions
utérines, mais ses avantages sont loin de
compenser ses inconvénients ; il peut aller contre
le but que l’on se propose d’atteindre, en provoquant
la tétanisation de l’utérus, la rétraction du
col, et compromettre ainsi la mère ; il est également
dangereux pour l’enfant dont il peut troubler
profondément la circulation. (Charpentier.) Pendant la période d’expulsion, l’extraction du
foetus par le forceps ou la main, suivant qu’il se
présente par la tète ou le siège, nous parait préférable
à tous les moyens préconisés pour ranimer
les contractions utérines ; on se gardera bien seulement
d’intervenir trop tôt, et ce n’est que lorsque
la mère ou l’enfant se trouveront menacés, par la
prolongation du travail qu’il faudra agir, si ce n’est
cependant dans les cas où la tête complètement
descendue dans l’excavation, et immobilisée par la
faiblesse ou l’absence des contractions, ne saurait
y séjourner pendant plus d’une à deux heures au
maximum, sans exposer les parties molles maternelles
à clés compressions dangereuses pour leur
vitalité.'Part. III.] EXCÈS D’ÉNERGIE DE L’UTÉRUS 361Excès d’énergie de l’utérus.Les accidents qui peuvent résulter d’un accouchement
trop prompt, par excès d’action de l’utérus,
sont plus rares, mais presque aussi graves que
ceux qui résultent d’un accouchement trop lent.
Pour la mère, il y a à craindre, soit des déchirures
du col, du vagin ou du périnée, soit une rupture
du corps de la matrice ; soit, enfin, une syncope ou
un ébranlement nerveux mortels. Pour l’enfant, dès
que les eaux se sont échappées, on a à redouter une
asphyxie par compression du cordon, ou par intei>
rûption dans la circulation intcr-utéro-placentaire.Dans le cas où l’excès d’énergie de l’utérus serait
dû à un état de pléthore manifeste, la saignée du
bras pourrait rendre des services, mais c’est surtout
aux lavements avec trois à quatre grammes
de chloral, ou quinze à vingt gouttes de laudanum,
qu’il faudra recourir.Dès les premières douleurs, on fait garder à la
parturiente la position horizontale sur son lit, —
on l’engage à ne pas céder au besoin de pousser, si
c’est possible, — et on retarde autant qu’on le peut
la rupture des membranes. Si elle ne pouvait s’empêcher
de pousser, on pourra la soumettre aux
inhalations anesthésiques jusqu’à résolution des
muscles volontaires. Mais cela n’empêchera pas de
bien veiller sur le périnée, qui, en pareille circonstance,
est si manifestement menacé, de retarder le
plus possible l’expulsion de la tête, et de pratiquer
le debridement de la vulve, comme nous l’avons
indiqué plus haut, si cela devient nécessaire.PÉ.YARD ET ABELIX. — AcCOUCll. 2136Ï . DES ACCOUCHEMENTS VICIEUS [Part. 1H.Contractions irrégulières.Dans certains cas, les contractions de l’utérus
sont ïrrègulières,. en ce sens qu’elles ne sont pas
séparées par un calme bien franc, et que, dans
les paroxysmes, elles sont d’une violence extrême.
D’autres fois, elles ne sont que partielles, c’est-àdire
qu’un seul point de l’organe entre en action,
quand tout le reste demeure inerte ; et, cependant,
elles ne sont pas moins douloureuses et agaçantes
que si elles étaient générales. La femme est mise
par elles dans une agitation extrême : elle pleure,
se désespère, est prise de délire et de convulsions ;
et, pendant ce temps, le travail ne marche pas.Les meilleurs moyens à opposer à [un pareil état
sont les suivants : s’il y a pléthore manifeste, saignée
du bras ; dans les autres cas, petit lavement
avec laudanum ou chloral, bains de siège et de
préférence, si cela est possible, grand bain prolongé.
Sous l’influence de ces moyens le calme se fait,
parfois même survient une période de sommeil, et
la femme se repose ; puis surviennent des douleurs
franches,, régulières, générales, et l’accouchement
reprend sa marche, pour se terminer heureusement.
Les inhalations chloroformiques pourront
aussi être utilisées avec avantage.Rigidité du col.Chez quelques jeunes femmes vigoureuses et,
plus particulièrement encore, chez les primiparesâgées,
le col de l’utérus, quoique sain, peut offrir
une trop grande résistance à se laisser dilater. SiPart, in.] HIGIDITÉ DU COL 363
on le touche, on trouve son rebord épais, dur, sans
chaleur et insensible, et l’on ne tarde pas à s’apercevoir
que, malgré de violentes contractions du
corps de l’organe, la dilatation s’arrête avant d’être
complète et ne fait plus de progrès ; c’est,ce que
le professeur Pajot a appelé la rigidité anaïomique
du col, par opposition à la rigidité pathologique ou
spasmodique, et il compare la consistance du col à
celle que fournirait au doigt un anneau de cuir
enduit de graisse. Cet état survenant pendant la
première période du travail n’a que peu d’influence
sur le foetus, mais il produit chez la mère de la
fatigue, dé l’excitation et de la fièvre ; l’utérus
surmené finit par ne plus se contracter, ou bien
s’il a réussi à vaincre la résistance du col, il présente
de l’inertie consécutive, et des hémorragies
secondaires en sont la conséquence.

Le traitement consistera en bains, douches vaginales
chaudes,mais surtout en lavements de chloral
ou de laudanum qui procureront du repos à la
femme. Dans le cas où surviendraient des accidents
menaçant la vie de la mère ou de l’enfant, il faudra
recourir aux débridemenls du col, et pour cela,
s’armer d’un bistouri boutonné, long et étroit, le
conduire jusque sur l’orifice rigide, et, avec lui,
débrider cet orifice sur les côtés, à gauche et à droite,
jamais en avant ni en arrière. On ne donne guère à
chaque incision qu’une étendue de 4 à S millimètres
, et cependant, cela suffit largement pour
compléter presque à l’instant même la dilartation.
Dans bien des cas, l’accouchement se terminera
ensuite spontanément ; mais, assez souvent aussi,
les forces de la femme étant épuisées quand on en
vient au débridement, il faut terminer l’accouche-
364 DES ACCOUCHEMENTS YICIEOX [PaiTt. III.
ment par le forceps. (P. Dubois, Depaul, JPajot.) 
Rigidité cicatricielle. — Il arrive souvent aussi,
principalement chez des primipares âgées qu.i portent
depuis longtemps un col long et épais, accompagnant
un prolapsus très sensible, que cette rigidité
du col tient à de vieilles cicatrices qmi ont
succédé à des ulcérations d’une nature quelconque.
Il se peut même qu’on trouve, alors, le col plus ou
moins oblitéré par agglutination de ses bords..
Contracture du col.
Il se peut que le col, après être entré dans une
voie de dilatation régulière, soit pris tout à coup
d’un resserrement spasmodique qui ralentit le travail
d’une manière fâcheuse. On distingue cette
contracture de la rigidité simple, à ce que les bords
de l’orifice, au lieu d’être épais, sans chaleur et insensibles
au toucher, sont au contraire minces,
tranchants, donnant la sensation d’un fil métallique,
ils sont, chauds et très sensibles àlapressiondu
doigt. Ce dernier caractère, l’excessive sensibilité, suffirait
même seul, disent quelques auteurs, à faire distinguer
sûrement la contracture spasmodique du col
utérin de sa simple inextènsibilité, si l’on ne savait
encore (Noegelé) qu’elle s’observe de préférence chez
les femmes fortes et pléthoriques, outrés nerveuses
et très irritables bien que lymphatiques ; et qu’elle
s’accompagne généralement de douleurs lombaires
continues et violentes qui n’existent pas dans le cas
ae rigidité simple.
• Qu’opposer à cet accident ?

Dans la première période, si aucun accident grave
ne meflace la vie de la mère ou l’enfant, il faut
: Part. Ht.] CONTRACTURE DU COL 36 S
attendre ; la contracture du col étant dans ce cas d’origine
spasmodique, disparaît souvent d’elle-même au
bout de quelques heures ; mais si elle se prolonge,
il faudra intervenir par les bains de siège, les grands
bains, les injections tièdes, les lavements de laudanum
ou de chloral. La saignée générale pourra
rendre des services si la femme est forte et pléthorique,
il en sera de même de l’extrait de belladone
directement porté sur le col com me le recommandent
Chaussier, P.Dubois, Cazeaux, Pajot, etc. On pourra
se servir de l’extrait sec ou de l’extrait aqueux, ce
dernier nous paraît d’un maniement plus facile.

Si l’extrait est consistant, on en fait une petite
boulette, de la grosseur d’un pois, qu’on fixe sous
l’ongle de l’index et dont on va graisser le pourtour
du col ; l’humidité et la chaleur du vagin suffisent
à liquéfier la boulette médicamenteuse. (P. Dubois.) 
— Si, au contraire, l’extrait est fluide, on en enduit
fortement l’indicateur droit et on va badigeonner
toute la circonférence du col à l’extérieur et à l’intérieur
(Charpentier)  ; nous donnons volontiers la
préférence à ce dernier procédé.

Mais il peut arriver que ces moyens échouent ;
alors, si l’on a lieu de craindre pour la vie de l’enfant
ou pour la santé de la mère, il faut débrider
l’orifice contracture, comme on l’a fait dans le cas
de rigidité, et terminer bien vite l’accouchement par
le forceps, si toutefois c’est la tête qui se présente.
Ce moyen n’est applicable que lorsque la contracture
porte sur l’orifice externe ; dans les cas de
spasme de l’orifice interne, le débridementest absolument
interdit et mieux vaudrait alors recourir,
comme dernière ressource, à la dilatation progressive
et forcée.

Il peut arriver que la tête ou le tronc de l’enfant,
(suivant que celui-ci naît par la tête ou par le siège) ,
franchisse le col de l’utérus et que ce col se rétracte
ensuite, juste pour saisir étroitement le cou du
foetus et arrêter son expulsion. C’est encore au débridement
du col qu’il faut rapidement recourir
dans ces cas, et achever promptement ensuite
l’extraction du foetus.

Le chloroforme n’ayant pas d’action sur la eontractilité
de la matrice, à moins d’être administré à
dose dangereuse* *rendra peu de services dans la
contracture spasmodique du col. ;v

Oblitération du col.

Plusieurs observations démontrent la possibilité
de Vimperfoçation du col de la matrice, chez unefemme
arrivée au terme de sa grossesse ; mais,
alors, évidemment, ce vice de conformation n’a pu
' survenir que depuis l’époque de la conception, et
-cela^ très probablement, par suite d’inflammation
ulcéreuse. . S*

Il ne s’agit parfois que d’une simple agglutination
des lèvres du col par des mucosités épaisses et gélatineuses,
et les contractions utérines ne tardent pas
à avoir raison de l’obstacle ; d’autres fois, l’orifice
est réellement fermé par du tissu cicatriciel, mais
il est d’origine récente, son épaisseur est peu considérable,
et le doigt triomphe assez facilement
de sa résistance. Dans les cas d’oblitération complète
avee résistance infranchissable, au doigt, il
•faudra recourir à l’hystérotomie vaginale ; toutefois,
avant de pratiquer cette opération, on procédera à
une exploration complète 'de l’excavation, la femme

étant soumise à l’anesthésie chloroformïque, et la
main introduite toute entière dans le vagin, afin de
s’assurer que le col n’est pas dissimulé soit tout à
fait en haut et en arrière, s’oit au contraire tout à
fait en avant comme cela est arrivé au professeur
Depaul.

On fera porter l’incision sur le siège même de
l’oblitération, s’il est possible de le reconnaître ;
dans le cas contraire, sur le point le plus aminci et
le moins résistant du segment inférieur. Le champ
de l’opération sera mis à nu à l’aide d’un spéculum
à valves séparées, de préférence, l’incision transversale
de deux à trois centimètres sera faite à petits
coups, puis la paroi utérine divisée, le doigt sera
introduit dans l’ouverture et guidera le bistouri
boutonné dont on se servira pour l’agrandir en pratiquant
des débridements multiples ; le travail sera
ensuite livré à la nature.

Si le col résistait encore, on pourrait pratiquer
de nouveaux débridements.

Quelquefois le col n’est pas complètement oblitéré ;
il est un peu entrouvert, mais ses bords sont
indurés par du tissu cicatriciel et résistent aux
efforts qui tendent à le dilater. Dans ce cas, ïl n’y a
qu’àpratiquer quelques petites incisions, de quelques
millimètres chacune, à gauche et à droite, mais
jamais en avant ni en arrière, pour livrer passage
au foetus ou permettre de l’extraire avec le forceps.
C’est à l’aide d’un bistouri boutonné, conduit avec
soin sur le doigt indicateur, qu’on fait ce débride^
ment multiple.
368 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part. III.Déviations du col.Elles sont la conséquence des déviations du corps
de l’utérus et sont beaucoup plus fréquentes en
arrière qu’en avant.Dans certains cas d’affaiblissement extrême de la
paroi abdominale, ou de vice de conformation du
bassin (étroitesse avec renversement en arrière) ,
l’utérus devient, à la fin de la grossesse, tellement
oblique en avant et en même temps à droite, qu’il
est impossible de le redresser assez pour pouvoir
atteindre le col du doigt. La tête du foetus ne s’en
engage pas moins, toutefois, dans l’excavation, dès
le début du travail ; mais, au lieu de porter sur
l’orifice interne du col, elle refoule devant elle la
portion de la matrice antérieure à cet orifice et
l’amène quelquefois jusqu’à la vulve.Que faire alors ? Avec la main gauche, portée à
plat sur l’hypogastre, redresser de son mieux le fond
de la matrice, pendant qu’avec la pulpe de l’index
droit, agissant sur le segment inférieur du même
organe, on cherche à attirer l’orifice utérin le plus
possible vers le centre de l’excavation ; dès qu’on
peut atteindre l’orifice on tend à le ramener dans
l’axe da bassin en exerçant, pendant les contractions,
des tractions sur la lèvre antérieure, jusqu’à
ce que la dilatation soit assez avancée.Si le col est porté en avant, c’est le segment postérieur
qui se trouve engagé, et la manoeuvre est inverse.
Dans quelques cas exceptionnels, le col peut
être refoulé au-dessus des pubis et faire croire à
une oblitération (cas de Depaul).. Part. III.] TUMEURS DU COL 369Tuméfaction et allongement de la lèvre antérieure du col.Chez les primipares surtout, lorsqu’il y a engagement
profond de la tête avant dilatation complète
du col, la lèvre antérieure se trouve comprimée
entre la tète et la symphyse pubienne. Pour peu
que le travail se prolonge, que la tête soit volumi.neuse
ou le bassin un peu au-dessous de la normale,
il se produit une tuméfaction de cette lèvre,
parfois même un véritable thrombus qui vient
opposer à la terminaison de l’accouchement un
obstacle sérieux. On tentera de réduire la lèvre antérieure
ainsi tuméfiée, en la soutenant, la repoussant
même pendant la contraction, au-dessus de la
partie foetale ; si l’on ne peut y réussir, on terminera
l’accouchement par le forceps.Abcès, tumeurs, dégénérescence cancéreuse du col.Les abcès du col, les tumeurs fongueuses, signalées
par Cazeaux comme causes de dystocie sont tout
à fait exceptionnels.Les végétations du col, plus fréquentes, ne sauraient
apporter un obstacle sérieux à l’accouchement.Si l’on reconnaissait, au moment du travail, que
le col de la matrice porte une tumeur squirrheuse
ou fibreuse, gênant sa dilatation, il faudrait laisser
faire la nature tant que l’état de la femme ne péricliterait
pas : car on a vu, dans certains cas de ce
genre, l’orifice utérin se dilater seul au moment
où l’on s’y attendait le moins ; mais, si l’accouchement
ne marchait pas, on pratiquerait deux ou trois21.
incisions sur la partie saine de l’orifice, incisions
qui permettraient d’aller chercher l’enfant par la
version ou le forceps. Dans une circonstance ou un
corps fibreux, développé dans la lèvre postérieure
du col, mettait obstacle'à l’accouchement, même
par le forceps, Danyau a pu, après une incision
longitudinale sur la face antérieure de la tumeur,
énucléer celle-ci, qui ne pesait pas moins de
650 grammes, et terminer ensuite l’accouchement.
— Un autre accoucheur, dans un cas à peu près
pareil, a pu réussir à repousser et à maintenir ensuite
la tumeur au-dessus du détroit supérieur,
pendant que la tête du foetus s’engageait dans l’excavation.
— Ce sont là différentes règles de conduite
à suivre à l’occasion.

Si la tumeur est pédiculée et qu’elle apporte un
obstacle sérieux à l’accouchement, on n’hésitera
pas à en pratiquer l’ablation ; ce n’est dans tous les
cas qu’après avoir acquis la certitude que l’accouchement
ne peut pas être spontané qu’on aura recours
aux incisions multiples, au forceps, au céphalotribe,
à l’embryotomie.

Mais si l’on croyait reconnaître dans la tumeur
du col un kyste ou un abcès, il est évident que ce
serait à une ponction ou à une incision de celui-ci
qu’on devrait recourir tout d’abord, quitte à en
venir aux moyens indiqués plus haut, si l’on s’était
trompé, c’est-à-dire si la tumeur était solide.

Pour les déplacements du corps de l’utérus, nous
renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit précédemment
(Voy. Pathologie de la grossesse, p. 56) si
ce n’est cependant pour l’inversion utérine dont nous
n’avons pas encore parlé.

Dans un accouchement trop rapide, si le cordon

est court et le placenta fortement adhérent au fond
de la matrice, il peut très bien se faire une introversion
de ce dernier organe, au moment où l’enfant
s’échappe au dehors, mais c’est particulièrement
sur des femmes ayant eu déjà beaucoup d’enfants,
et accouchant debout par surprise qu’on a eu
à observer ce genre d’accident. L’inversion utérine
peut encore être le résultat de tractions intempestives
et immodérées sur le cordon, le placenta n’étant
pas encore décollé, et l’utérus non rétracté.

Le diagnostic est des plus faciles, car il suffit de
jeter un coup d’oeil vers la vulve pour y constater
la présence de la matrice renversée et souvent encore
recouverte du placenta adhérent.

Le pronostic est grave ; il dépend de l’hémorragie,
du choc traumatique éprouvé par la femme, mais
surtout de la rapidité de l’intervention.

Quant au traitement, il n’y a qu’une seule indication,
réduire l’organe inlroversé le plus tôt possible.
Mais faut-il décoller le placenta avant de réduire
l’utérus, ou après l’avoir réduit ?

À notre avis la réponse ne saurait être douteuse,
il faut décoller d’abord le placenta, puis réduire. En
procédant ainsi, on s’expose peut être davantage
au danger d’une hémorragie imrnédiatequi du reste
est souvent moins abondante qu’on ne le craint,
mais on facilite considérablement la réduction de
l’organe inversé.

Pour réduire l’utérus on se servira de la main
seule, les divers instruments inventés à cet effet
sont considérés comme plus dangereux qu’utiles par
presque tous les auteurs.
372 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part. ni.Vices de conformation de l’utérus.La conception ne saurait se produire dans certains
vices de conformation de l’utérus, mais il en
est quelques-uns qui sont non seulement compatibles
avee la grossesse, mais qui peuvent même
permettre la marche régulière du travail.Dans le cas d’utérus unicome, l’accouchement ne
présenterait, très probablement, rien de particulier ;
et, de même, dans le cas d’utérus double, une seule
moitié étant gravide. Mais il en serait tout autrement
si les deux moitiés d’un utérus double contenaient
chacune un foetus (1) (fig. 90). Au moment
de l’accouchement, il serait possible qu’une moitié
de l’organe expulsât son foetus, et que l’autre moitié
retînt tranquillement le sien, pour un temps
plus ou moins long, de quelques semaines à deux
ou trois mois. Cela s’est vu. Et même, lorsque l’accouchement
se ferait en même temps, il ne faudrait
pas s’étonner de voir les deux moitiés ne pas se
contracter ensemble, et, au contraire, alterner dans
leurs contractions et leurs repos. Toutefois, l’accouchement
ne s’en ferait pas moins bien ; mais,
après, au moment de la délivrance (il y a des faits
à l’appui) , on aurait à redouter des hémorragies,
précisément parce que, les deux utérus ne se rétractant
pas ensemble, le point d’insertion d’un pla-(1) Voy. Tarbier, Des cas dans lesquels l’extraction du
foetus, etc., p. 171. Observ. du docteur Geiss, Utérus bicorne
avec un foetus dans chaque loge. Le travail fut lent,
et la version dut être pratiquée pour l’extraction de l’un • el
de l’autre enfant, qui se présentaient tous deux par
l’épaule.
centa resterait lâche, avec ses sinus béants, quand
le point d’insertion de l’autre placenta serait contracté,
et alternativement.

Parise, professeur de clinique externe à l’École de
Lille (1) , a communiqué à l’Académie de médecine
l’observation d’une femme pour laqueUe Depaul fut
Fig. 90. Utérus puerpéral double (Obs. de Cruveilhier).Le côté gauche plus volumineux était le siège de l’oeuf. Le droit necontenait rien.
appelé en consultation, et qui, accouchant pour la
deuxième fois, a présenté, comme cause encore
inédite de dystocie, l’existence d’une cloison-divisant
inférieurement l’utérus en deux cavités. La
tête de l’enfant était d’un côté, les pieds de l’autre,
le tronc à cheval sur le bord supérieur de la cloison.
— Selon Parise, il ne faudrait voir, dans ce cas singulier,
qu’un exemple de grossesse uléro-intersti(1) 
Parise, Sur une nouvelle cause de dystocie, la grossesse
inlerslicielle. Rapport de M. Devilliers (Bulletin de
l’Acad. de médecine, Paris, 1861-63, t. XXX, p. 1220).374 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part, m ;
tielle, dans laquelle le produit de la conception a
pu, sans inconvénient pour lui, se développer à la
fois dans la cayité même de l’utérus et dans l’épaisseur
de ses parois. *

Si l’on rencontrait un nouveau fait de ce genre,
l’anomalie bien reconnue par le toucher, il faudrait
imiter la conduite du professeur Depâul :
accrocher et abaisser avec le doigt, le bord supérieur
de la cloison, puis l’inciser avec un long bistouri
boutonné.
Tumeurs fibreuses du corps de l’utérus.
Ces tumeurs, même volumineuses, peuvent être
sans influence sur la grossesse et l’accouchement,
lorsqu’elles sontfranchement abdominales etqu’eUes
siègent vers le fond de l’organe ; mais il n’en est pas
de même lorsqu’elles occupent soit la paroi antérieure,
soit la paroi postérieure du segment inférieur,
surtout dans le voisinage du col. *

Pendant la grossesse, elles,prédisposent àTavortement
ou à l’accouchement prématuré ; siégeant
dans la paroi postérieure eUes peuvent être cause
de rétroversion dans les premiers mois de la gestation.
■■>

Pendant l’accouchement, les tumeurs fibreuses interstitielles
occupant le segment inférieur de l’utérus,
occasionnent parfois des difficultés énormes ;
cependant, dans certains cas où l’accouchement
paraît tout d’abord impossible, l’excavation se trou^ ;
vaut plus ou moins remplie par la tumeur, on voit
le travail se terminer spontanément par suite d’un
mécanisme spécial bien étudié par Depaul, Guéniot
■et plus récemment par Lefour, agrégé à la Faculté

*
de Bordeaux(l). La tumeur s’assouplit, se ramollit,

puis sous l’influence des contractions utérines, de

la dilatation du col et de l’écoulement du liquide

amniotique, elle s’élève et remonte au-dessus de la

présentation.

Les tumeurs fibreuses de l’utérus prédisposent
aux présentations vicieuses, et aux hémorragies de
la délivrance par inertie consécutive. *
Le pronostic est particulièrement grave lorsquele
placenta s’insère directement sur la tumeur.
Traitement. — Pendant la g'rossesse, si la tumeur
est accessible par les voies naturelles, si elle fait
saillie dans le vagin, on pourra en pratiquer l’ablation
soit par le bistouri, l’écraseur, ou la ligature
avec excision (Lefour). — L’avortement ne sera pas
fatalement la conséquence de ces manoeuvres opératoires.
— Pendant le travail voici la ligne de conduite
indiquée par Lefour. « Attendre d’abord en
faisant à la nature la part aussi large que possible,
mais limitée par l’intérêt de la mère et de l’enfant ;
agir ensuite sur la tumeur, de manière* à diminuer
ou à faire disparaître l’obstacle, puis, si ces tentatives
sont restées infructueuses, agir sur le foetus,
ou terminer l’accouchement par une opération sur
la mère. » Ces préceptes nous paraissent résumer
complètement les indications à remplir dans le cas
de tumeurs fibreuses de l’utérus. Donc dans le cas.
où l’accouchement spontané est impossible, il faut
recourir au forceps, à la version, à la côphalotripsie
ou àl’embryotomie ; si ces moyens sont insuffisants,
et comme dernière ressource, à l’opération
-césarienne.
(1) Lefour, Des fibromes utérins au point de vue de la
grossesse et de l’accouchement, tbèse d’agrégation, 1880.'376 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part. IIIRupturesde l’utérus.Au moment de ses plus fortes contractions, l’utérus
peut se rupturer. Quelquefois, dit-on, la déchirure
s’est produite assez favorablement pour que le
foetus allât se loger dans le dédoublement de l’un
des ? ligaments larges, et, par conséquent, en dehors
du péritoine. Mais, ordinairement, le foetus passe
d’emblée dans la cavité péritonéale. La déchirure
peut porter sur le col ; le fond ou les parties latérales
de l’organe, mais le plus souvent c’est sur la
paroi postérieure de l’utérus que se produit la déchirure,
en un point correspondant au promontoire.Cet accident, qui est d’une gravité extrême, ne
s’observe guère que chez des multipares à utérus
affaibli par un grand nombre de grossesses. Nous
n’en avons vu qu’un seul cas (Pénard) et c’était
chez une créole ayant eu déjà huit enfants coup sur
coup. Évidemment, c’est la contraction utérine qui
est cause déterminante ; mais, pour que cette contraction
produise un tel effet, il est nécessaire
qu’eUe trouve préexistante une disposition organique
toute particulière ou qu’elle ait à vaincre une
résistance exagérée. Il est bon, toutefois, que les
jeunes praticiens aient bien présent à l’esprit que
les mauvaises manoeuvres, dans la version podalique,
figurent au premier rang parmi les causes
traumaliques, et que, conséquemment, ils ne sauraient
apporter trop de prudence dans la pratique
de cette opération.Par quelque causé que se soit produit l’accident,
voici à quels signes on le reconnaît :" la femme
éprouve, au moment même d’une contraction, une
douleur atroce qui lui arrache un cri perçant ; elle
a la conscience d’un déchirement profond, et sent
très bien que son enfant vient de changer de place.
Puis, à cette douleur angoissante succède une sensation
d’engourdissement, avec syncope.

Si la déchirure est assez vaste pour avoir laissé
passer le foetus en entier dans le péritoine, toute
contraction utérine cesse. — De son côté, le médecin
reconnaît au palper que l’utérus a perdu sa
forme ordinaire, sa rénitence et ses contractions, et
que le foetus n’est plus où il était ; il sent celui-ci
immédiatement sous la paroi abdominale. Au toucher,
il s’aperçoit que la poche des eaux, qui bombait,
a disparu, sans que pourtant il se soit écoulé
de liquide par le vagin ; que la partie du foetus qui
se présentait a disparu également, et que le col,
dont la dilatation était assez avancée, s’est fermé
de nouveau. Enfin, s’il peut porter la main entièredans
la matrice, il la trouve vide, ou seulement
remplie d’une masse élastique, l’intestin grêle, qui
a pris la place du foetus.

Nous supposons là évidemment une rupture
assez étendue pour avoir livré passage à l’oeuf. Mais
il peut arriver que la crevasse soit assez petite pour
que l’enfant ne sorte pas de l’utérus, ou au moins
n’en sorte qu’en partie ; leseauxseules se sont échappées
et se sont répandues dans le ventre : alors le
diagnostic reste obscur, on ne peut que soupçonner
l’accident.

La femme survit rarement à une pareille lésion ;
elle meurt de suite de syncope, ou un peu plus
tard, d’hémorragie interne, de péritonite ou d’étranglement
intestinal.

Le pronostic de la rupture utérine est excessivement
grave pour la mère et pour l’enfant.

Sur 237 cas, mortalité des enfants 217. (Ramsbotham.) 


Sur 580 cas, mortalité des mères 480. (Joly.) 

La conduite de l’accoucheur, dans le cas de rupture
delà matrice, variera suivant les circonstances,
mais il faut qu’il soit bien convaincu que l’expectation
donne des résultats déplorables ; sur 144 cas
où l’accouchement a été abandonné aux seuls efforts
de la nature, il y eut 142 morts (Charpentier) , il n’y
a guère que dans le cas où la dilatation du col serait
à 'peine commencée, les accidents peu pressants,
le foetus tout entier dans la matrice, les contractions
continuant, que l’on pourrait peut-être
attendre que la dilatation soit suffisante pour pouvoir
introduire le forceps ou la main, encore faudrait-il
aider à la dilatation par des débridements.

Si le foetus est sorti de l’utérus en partie ou en
totalité, et si le col n’est pas suffisamment dilaté
pour livrer-passage à la main ou au forceps, il n’y
a pas à hésiter, il faut proposer de suite la gastroiomie,
comme étant l’unique moyen de sauver l’enfant,
et aussi la seule chance de salut offerte à la
mère.

Mais il y a mieux à faire lorsque la dilatation du
col est complète ou presque complète. On doit alors
introduire immédiatement la main dans l’utérus, et
chercher à saisir les pieds de l’enfant* pour l’entraîner
au dehors par les voies naturelles. Si, par hasard
il se trouvait étranglé dans la déchirure de la matrice
revenue sur elle-même, il ne faudrait pas songer
à un débridement par le bistouri, quoi qu’en
•dise Cazeaux ; et mieux vaudrait recourir à la gas-

trotomie. Enfin si le foetus était tout entier passé
dans le péritoine, si la plaie était large, non rétractée,
on devrait encore essayer d’aller jusque-là
le saisir par les pieds pour le ramener dans l’utérus
et l’extraire ensuite par les voies ordinaires (opération
pratiquée avec succès par P. Dubois)  ; et ce ne
serait que dans le cas où cette manoeuvre resterait
sans résultat, qu’çn proposerait la gastrotomie. Si
l’on tente la version, il faut agir rapidement ; car
le fond de la matrice revient vite sur lui-même, une
fois le foetus dans le péritoine, et dès lors tout délai
serait une faute.

Le forceps ne trouverait son application que dans
le cas où la tête de l’enfant serait restée, malgré la
rupture, engagée dans le haut de l’excavation. Il est
bien entendu que, pendant le placement des branches
de l’instrument, on aurait grand soin de faire
fixer le foetus par les mains d’un aide, pour l’empêcher
de fuir.

Quoi qu’il en soit, l’enfant extrait par n’importe
quelle voie, on devrait aUer chercher le délivre par
la voie naturelle, et bien s’assurer, avant de retirer
la main de la cavité utérine, qu’il n’y a pas d’anse
intestinale pincée dans la déchirure.

Kiwisch cite un cas intéressant de pincement de
ce genre. Le foetus avait été extrait par les voies
naturelles, mais l’intestin grêle s’était introduit
dans la déchirure utérine et s’y était étranglé. U
était survenu des symptômes d’iléus et un anus
contre nature s’en était suivi, se déversant dans
l’utérus même. Pendant dix jours, les matières intestinales
avaient passé par là. Mais, après, la fistule
"s’était fermée et le cours normal des matières fécales
s’était rétabli. Ce serait folie que décompter sur un

•aussi heureux résultat, le cas échéant ; aussi, après
l’extraction du foetus, au moindre signe, d’iléus(douleur
vive, nausées, défaillance, etc.) , serait-il
sage dé réintroduire la main avec douceur dans la
matrice, pour chercher l’anse intestinale dont on
soupçonne l’étranglement et la repousser dans le
/ventre. . ■ ._

Inutile d’ajouter que pendant toutes ces manoeuvres,
et pendant les suites, on procédera suivant les
règles de la plus rigoureuse antisepsie.

Les tumeurs de l’ovaire peuvent être solides ou liquides,
elles prédisposent à l’avorteraient et constituent
parfois un obstacle sérieux à l’accouchement.

Pendant la grossesse, s’il ne survient pas de complications,
on se bornera à l’expectation pure, mais
s’il survient des accidents on pourra recourir à la
ponction du kiste et dans des cas exceptionnels à
Tavortement provoqué ou à l’accouchement prématuré.
Pendant le travail, l’expectation pure et simple
est encore la règle, à moins que la tumeur ne risque
d’entraver l’expulsion du foetus et dans ces cas surtout,
quand la tumeur est solide, il faut tenter de la
repousser au-dessus du détroit supérieur, dans l’une
ou l’autre des. fosses iliaques ; si l’on ne peut y
réussir et que la tumeur soit liquide, on aura recours
à la ponction par la voie vaginale, dans le cascontraire
on attendra la dilatation du col et l’on
.interviendra par la version, le forceps, la céphalûtripsie
ou l’embryotomie. Ici encore l’opération,
césarienne sera l’ultime ressource.

Bassins viciés par excès d’amplitude.

Dans certains cas, le bassin est plus ample qu’il
ne devrait l’être. Et quoique au premier abord cela

paraisse singulier, c’est là un défaut et non une
qualité. Un bassin trop large expose, effectivement,
la femme à des accidents fâcheux au moment même
de l’accouchement ; par exemple: à une déchirure
du col de la matrice, du vagin ou du périnée, parce
que le foetus descend trop vite ; — à un décollement
prématuré du placenta et à une hémorragie primitive
grave, par la même raison ; — à une chute
complète de l’utérus contenant encore le produit,
d’où des tiraillements qui disposeront beaucoup à
une péritonite ou à des abcès consécutifs ; — à une
hémorragie consécutive, parce que l’utérus, débarrassé
trop rapidement, ne revient pas assez vite sur
lui-même, une fois le produit dehors, etc., etc.

Si, donc, on s’apercevait, en touchant la femme
en travail, qu’elle porte un bassin d’une largeur.
excessive, il faudrait la tenir couchée horizontalement
sur le dos ou sur le côté, dès le début du
travail ; l’empêcher en outre de faire aucun effort
volontaire ; et lorsque la tête arrivera sur le plancher
périnéal, il faudra en modérer l’expulsion de
façon à donner à la vulve et au périnée le temps de
s’assouplir et de se dilater.

Vices de conformation du bassin avec rétrécissement.

Le bassin peut être rétréci dans tous ses diamètres
à la fois (étroitesse absolue) , ou dans un ou deux de
ses diamètres seulement (étroitesse relative).
Etroitesse absolue. — C’est un véritable arrêt de
développement ; la femme a un bassin régulier dans
sa forme, mais un bassin aussi petit que celui d’une
jeune fille de dix à douze ans.

Ce vice est rare ; cependant, dans la seule collée-

tion de Naegelé, on compte quatre bassins de ce
genre, où tous les diamètres sont au-dessous de la
normale de deux centimètres et demi, et qui ont
tous nécessité ou l’opération césarienne ou au moins
la céphalotripsie (fig. 91).
Fig. 91. — Bassin généralement trop "petit (justo minorj ayant
nécessité la céphalotripsie.
Le pronostic de ce genre de rétrécissement est
donc très grave.

Quant aux indications chirurgicales, elles sont les
mêmes que pour l’étroitesse relative portée au
même degré ; nous les examinerons tout à l’heure.

Le diagnostic de cette espèce d’étroitesse ne peut
être solidement .établi que par la mensuration. A
première vue, on peut à peine la soupçonner,
attendu qu’on ne la rencontre pas seulement chez
les naines, mais bien aussi, et plus souvent même,
Part. DI-0 RÉTRÉCISSEMENTS DU BASSIN 383chez des femmes de taille élevée ou pour le moins
ordinaire. Ainsi, des quatre bassins que possédait
Noegelé (1) , un seul provient d’une naine ; les trois
autres ont appartenu à des femmes de haute taille.
Pour reconnaître, à la mensuration, un pareil
bassin, il faut se rappeler les diamètres normaux
des détroits supérieur et intérieur, et savoir que, sur
un bassin bien conformé, l’épaisseur du sacrum,
au niveau du promontoire, est de six centimètres et
demi ; — l’épaisseur de la symphyse pubienne, d’un
centimètre et demi ; — la distance entre le sommet
de la première apophyse épineuse du sacrum et
la face antérieure de la symphyse des pubis, de
dix-neuf centimètres ; — et la distance entre les
deux crêtes iliaques, à leur milieu, de vingt-sept centimètres.
eFig. 92. —Bassin aplati. Les diamètres transversaux et obliques
sont normaux, mais le sacro-pubien est rétréci par le promontoire
qui est trop saillant.(1) ftaegelé, Des principaux vices de conformation du
bassin, et spécialement du rétrécissement oblique , trad.
par A. Danyau. Paris, 1840..384 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part ni.
Bientôt, nous verrons comnient doit se faire la
mensuration d’un bassin.
Étroitesse relative. — Il y a dans ce genre quatre'
Fig. 93. — Bassin ostéo-malacique an plus haut degré, La femme
a succombé au progrès de la maladie (Stoltz).Fig. 94. — Bassin oblique, ovalaire. Atrophie.de l’aiie droite
du sacrum.
types principaux, qui sont : le rétrécissement
antéro-postérieur ; le rétrécissement oblique ; le
rétrécissement transversal ; et le rétrécissement
dans plusieurs sens à la fois.
Part. III.] RÉTRÉCISSEMENTS DU BASSIN - 383Pour les variétés, voy. le tableau de M. Pajot (1).
Le type le plus commun de ce genre de rétrécisFig.95. — Bassin oblique ovalaire vicié par cal difforme
(Papavoine).sèment est, sans contredit, l’aplatissement d’avant
en arrière au niveau du détroit supérieur, autrementdit, le rétrécissement
avec saillie de l’angle
sacro vertébral ; l’excavation
et le détroit
inférieur sont nor maux
 et même plus
grands qu’ils devraient
être (fig. 92).• (1) Pajot, Classification des vices de conformation du
bassin, chez la femme.22Fig. 96. —Aplatissement transversal
formes les plus ordinah'es.386 ■ DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part. IIILesrétrécissements du détroit supérieur sont
beaucoup plus fréquents que ceux du détroit inférieur,
et le diamètre le plus fréquemment atteint est
le diamètre antéro-postérieur.L’espèce qui vient après, pour la fréquence, est
celle.oùle bassin est aplati obliquement (fig. 93, 94,
95, 97).Ftg. 97. — Bassin rétréci obliquement (Litzmami).
Le rétrécissement transversal est plus rare (fig.
98-99).

Quand on parle d’un bassin étroit, sans désigner
l’espèce, c’est donc presque toujours, il est bon de le
savoir, d’un bassin à diamètre sacro-pubien raccourci
qu’on entend parler.

La cause la plus fréquente des rétrécissements du
bassin est le rachitisme, maladie de la première enfance,
débutantle plus souvent vers dix-huit à vingt
mois ; au moment où les enfants commencent à marcher,
et caractérisée par l’arrêt de développement, la
fragilité et la flexibilité des os atteints. Les os rachitiques,
incomplètement développés, la maladie une
Part. lu.] RÉTRÉCISSEMENTS DU BASSIN 387
fois’guérie, ne regagnent jamais le développement
qu’ils auraient acquis sans cela.

La maladie a une marche ascendante, et chez les
personnes atteintes de rachitisme dans leur enfance,
il existe presque constamment des déformations
des os des membres inférieurs, il peut se
faire cependant que si la maladie a débuté avant
que l’enfant ait commencé à marcher, les membres
inférieurs n’offrent pas trace de rachitisme et
que malgré cela, le bassin soit plus ou moins vicié.
Fig. 98. — Bassin transversalement rétréci (P. Dubois). — Bassin
aplati transversalement et obliquement tout à la fois, avec
ankylose des deux symphyses sacro-iliaques.
Les déformations du bassin, d’origine rachitique,
portent plus spécialement sur le sacrum et la symphyse,
et le diamètre le plus rétréci est d’ordinaire
le sacro-pubien (fig. 100) , mais les diamètres transverses
et obliques peuvent être également plus ou
388 . DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Pat. .El.
moins déformés, parfois même à un degré externe.
Comme cela a lieu dans Fostéomalacie, les os^emblent
pour ainsi dh'e fléchis et repliés sur euxmêmes,
ce qui a fait donner au bassin ainsi déformé,
le nom de bassin pseudo-ostéomalaciqe ou
de bassin replié sur lui-même (Litzmann) (fig 101
et 102).
Fig. 99. — A, bassin double oblique ovalaire avec ankylce des
deux.symphyses sacro-iliaques vu par sa base. (Musée Dupytven,
n’ 496). — B, le même bassin vu par sa face antérieure.
Si le rachitisme est la cause la plus fréquem desvices
de conformation du bassin, elle est loin l’être
la seule et il faut y joindre l’osléomalacie, le dé-
Part, in.] RÉTRÉCISSEMENTS DU BASSIN 389vialions de la colonne vertébrale d’origine rachitique
ou non, les lésions des membres inférieurs,
etc.
Fig. 100. — Bassin rachitique avec convexité antérieure du sacrum
et rétrécissement antéro-postérieur de l’excavation, ayant nécessité
l’opération césarienne (Stollz).L’osléomalacie est une maladie de l’adulte, plus
fréquente chez la femme que chez l’homme ; elle
frappe surtout les femmes pauvres et affaiblies,

22.

habitant des logements malsains, et ayant eu des
grossesses répétées. D’après les recherches de
•.Virchow, Rokitansky et Ranvier, l’ostéomalacie doit
être considérée comme une oslêo-myèlite et une
ostéite progressive, sous l’influence de laquelle l’os
est dépouillé de ses sels calcaires, en même temps
que la prolifération des éléments de la moelle
comprime tous les autres tissus ramollis de l’os.
Fig. 101. — Bassin rachitiqùc replié sur lui-même (Litzmann) , ou
bassin pseudo-ostéomalacique.de Michaelis.
Ramollis par la maladie, les os cèdent aux pressions
qu’ils supportent, le bassin se déforme à un
degré extrême et affecte les formes les plus bizarres.
— On a comparé à un tricorne la forme
du bassin ostéo-malacique (fig. 103).
Le bassin oblique ovalaire, bien décrit jjour la
première fois par Nsegelé en 1829, est un bassin
rétréci dans l’un de ses diamètres obliques par
suite de l’ankylos’e d’une des symphyses sàçroiliaquss
et du développement imparfait de la moitié
correspondante du sacrum et de l’os iliaque du
même côté (fig. 98 et 97).
, Le diamètre oblique rétréci, est celui qui va de la
Part. EL] RÉTRÉCISSEMENTS DU BASSIN 391
symphyse sacro-iliaque saine, a l’éminence iléopectinée
du côté malade.
Fig. 102. — Bassin rachitique, a forme osteomalacique, ayant nécessité
l’opération césarienne (Stoltz).392DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part. ffl.Le bassin rétréci transversalement,' par suite de la
soudure des deux symphyses sacro-iliaques et de
l’atrophie des ailes du sacrum, peut être rapproché
du précédent (Noegelé-Grenser) , les lésions sont ici
bilatérales, c’est une sorte de bassin oblique ovalaire
double, c’est une forme de déformation rare
(fig. 99, p.388).Fig. 103. — A, bassin vicié par ostéomalacie, vu par sa base
(Musée Dupuylren, n- 498). B, même bassin, vu par sa face antérieure..Les déviations de la colonne vertébrale sont à peu
près sans influence sur le bassin quand eUes siègent àPart. UI.] RÉTRÉCISSEMENTS DU BASSIN 393
la région cervicale ou dorsale, mais il n’en est pas de
même lorsqu’elles affectent la région lombo-sacrée.

La lordose lombo-sacrée augmente l’inclinaison
du bassin, en le faisant basculer sur la tête des fémurs.
Une saillie plus ou moins considérable du
promontoire peut être la conséquence de cette déformation
(fig. 100).

Dans la scoliose, la scoliose rachilique surtout, le
côté du bassin correspondant à la déviation est
rétréci au détroit supérieur, le côté opposé peut au
contraire être élargi ; les déformations sont inverses
au détroit inférieur. Les variétés de bassins scoliorachiliques
sont très nombreuses (fig. 102).
Fig. 104. — Bassin avec cyphose lombo-sacrée très prononcée,
presque angulaire, décrit par Hoening. îl n’y a pour ainsi dire
pas de promontoire, la face antérieure du sacrum ayant la forme
d’une S ; de sorte qu’au niveau du détroit supérieur les diamè.très antéro-postérieur et obliques sont augmentés ; tandis que
le diamètre transverse est un peu diminué ; et qu’au niveau du
détroit inférieur, par contre, tous les diamètres sont rétrécis.
Dans la cyphose lombo-sacrée, et il est rare que.
cette déformation existe seule, la forme du bassin
peut être très altérée ; le sacrum présente parfois une
véritable atrophie, n peut arriveT que les dimen-

sions des diamètres du détroit supérieur soient respectées,
sinon augmentées, moins toutefois celles du
diamètre transverse qui sont en général diminuées,
Fig. 105. — Spondylolysthesis. Bassin dit de Paderborn. — 1. Cinquième
vertèbre lombaire. — 2. Première vertèbre sacrée.
au détroit inférieur au contraire, tous les diamètres
se trouvent considérablement rétrécis (fig. 104).
Spondylolysthesis.— On désigne ainsi la luxation
de la dernière vertèbre lombaire, et son glissement
en avant du sacrum. Cette altération a été décrite
Part. El.] RÉTRÉCISSEMENTS DU BASSIN 395
pour la première fois par Kilian en 1854 (fig. 105).
Il existe alors dans l’aire du détroit supérieur
Fig. 106. — Bassin spondylizémalique (Herrgott). C’est le vrai
pcïvis oblecla de Kilian.
une saillie qui rétrécit d’une manière tellement
notable l’espace nécessaire au passage du foetus,
que sur sept exemples bien connus, il a fallu trois
fois recourir à l’opération césarienne.

Dans les quatre autres cas, la mort de la femme
s’en est suivie : deux fois sans que l’accouchement
ait pu être fait, deux fois après l’application du
céphalotribe. r

Enfin, une ou plusieurs vertèbres lombaires ou
sacrées peuvent avoir été minées autrefois dansleurs
corps, par la maladie de Pott, et il en est ré-

suite que la colonne lombaire, tombant en avant,
est venue recouvrir le détroit supérieur et l’obturer
au point de ne pas permettre à un foetus tant soit
peu développé de s’y engager. C’est la lésion que
le professeur Herrgott, de Nancy, a le premier si
Fig. 107. - » Cas longuement rapporté dans Ja thèse de.Élie de Habert,
et, en raccourci dans le Traité d’accouchement de Chailly.
bien étudiée en 1876, et à laquelle il a donné le nom
des spondylizème (de osovSuXo ;, vertèbre et ïar^*,
affaissement) (fig. 106).

Le raccourcissement des membres inférieurs peut
avoir sur la conformation du bassin, une influence
considérable. <

Le professeur Tréiat rattache à deux types principauxles
raccourcissements des membres inférieurs :

1° Ceux dans lesquels la tète des fémurs a perdu

ses rapports normaux avec la cavité cotyloïde
(luxations coxo-fémoraies, congénitales surtout)  ;
ut 2° Ceux dans lesquels la tète des fémurs conserve
ses rapports normaux avec la cavité cotyloïde.
Fig. 108. — Observation rapportée dans la thèse de Thierry (1).
Dans le premier cas, le bassin est vicié du côté
de la luxation, des deux côtés si elle est double ;
dans le second, les déformations du bassin sont
beaucoup moins fréquentes et, quand elles existent,
elles siègent du côté du membre sain, qui est celui
qui supporte les plus fortes pressions.
Bassins viciés par obstruction.
Des tumeurs de diverses natures, développées
dans le périoste ou le tissu osseux lui-même, peu(1) 
Thierry, Disserlalio de partu difficili a mala conformalione
pelvis, Ai'gentorati, 1764.PÉNARD ET ABELIN. — Accouch. 23398 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX. [Part. III.vent, obstruer le détroit supérieur, l’excavation, et
s’opposer au passage du foetus. Naegelé cite deux
cas d’exostoses si volumineuses qu’elles rendirent
nécessaires l’opération césarienne (fig. 107 et 108) ,
Mayer (Valentin) , rapporte une observation d’ostéosareome
ayant nécessité également la gastrohystérotomie
(1). Enfin, Lenoir a signalé quelques
cas d’ostéostéatome et Burns, Lever, Barlow, Moreau,
etc., des exemples de cals difformes, après
fracture des os iliaques, ayant entravé l’accouchement.
Diagnostic des vices dé conformation
du bassin
L’interrogatoire de la femme, son aspect extérieur,
sa faine, sa démarche fourniront des indices
précieux, sortes de signes de probabilité d’un vice
de conformation du bassin. La pelvimétrie ou mensuration
du bassin confirmera le diagnostic en fournissant
les signes de certitude.On questionnera d’abord les parents, si cela est
possible, sur les prédispositions de la famille au
point de vue du rachitisme ou de l’ostéomalacie,
puis on interrogera la femme eUe-même sur les
maladies de sa première enfance, on s’informera de
l’âge auquel elle a commencé à marcher ; si ayant
commencé à marcher, eUe n’a pas été brusquement
arrêtée et obligée de garder le lit pendant une période
plus ou moins longue. On examinera sa taule,(1) L’opération faite par M. Stoltz, de Strasbourg, eut un
succès complet pour la mère et l’enfant.Part, ni.] RÉTRÉCISSEMENTS DU BASSIN 399sa démarche, la rectitude de sa colonne vertébrale,'la forme de
ses membres
inférieurs et
la conformation
extérieure
de son bassin.
Nous avons
déjà dit que ce
serait une erreur
de croire
que toutes les
bossues doivent
avoir le
bassin rétréci ;
il n’y a guère
que les femmes
devenues bossues
par suite
de rachitisme
qui soient dans
ce cas. Mais,
alors, on leur
trouve des
membres inférieurs
courts ,
noueux et arqués.Rien
qu’à
là seule inspection
de ses
jambes, onpeut donc dire presque à coup sûr qu’une bossue a
ou n’a pas le bassin rétréci. Ainsi, si les jambes sont
droites, longues et sans articulations noueuses, on
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peut presque affirmer que la femme, quoique très
bossue, n’a pas de difformité notable du bassin et
qu’eue pourra accoucher seule ou aidée tout au plus
du forceps (fig. 109). Nous ferons cependant des réserves
pour le cas où les déformations, de la colonne
vertébrale siégeraient au niveau de la région lombaire
ou sacrée, la femme ne présentant pas ailleurs
aucun symptôme de rachitisme.

Au contraire, si une femme à peine bossue a les
fémurs arqués, les genoux gros et les jambes torses,
il y a beaucoup de chances pour qu’elle ne soit pas
conformée favorablement pour un facile accouchement
(P. Dubois). L’observation, en effet, donne
presque force de loi à cette proposition: « qu’il
n’est pour ainsi dire pas de femmes présentant
une déformation rachitique tant soit peu évidente
des membres inférieurs, qui n’ait en même temps
le bassin plus ou moins rétréci ».

Chez les multipares, les premiers accouchements
fournissent ordinairement des renseignements utiles,
pas toujours cependant, car dans beaucoup de
cas de bassins rétrécis, les premiers accouchements
se passent souvent sans incidents par suite du
moindre volume du foetus.

Si on a affaire à une femme d’une petitesse remarquable,
à hanches étroites, à membres incurvés, à
courbure exagérée des clavicules, à nodosités osseuses
au niveau de l’insertion des cartilages costaux
aux côtes, (ce que l’on appeUe le chapelet rachitique) ,
à ventre en besace, surtout chez une primipare,
et-à ensellure prononcée de la région lombaire, il
est vraisemblable que le bassin est vicié et qu’il
existe tout au moins une forte projection du promontoire
en avant.

n en sera de même si, voyant la femme seulement
au moment de l’accouchement, on constate que
la vulve est très en arrière-, l’arcade pubienne très
fermée, la poche dés eaux crevée prématurément,
le cordon procident, la présentation anormale,
nullement engagée malgré des douleurs énergiques
et une dilatation complète. La lenteur excessive de
la dilatation, malgré une présentation régulière du
sommet, et la grande mobilité de l’utérus qui se
laisse facilement porter d’un côté à l’autre, seront
encore des signes de probabilité d’un vice de conformation
du bassin.

- Mais tout cela n’éclairera qu’imparfaitement sur
le genre de rétrécissement. Pour être fixé sur ce
point, il faudra procéder à l’examen minutieux du
bassin, à sa mensuration externe et interne.

Mensuration du bassin.

On peut mesurer le bassin par dehors et par
dedans (pelviméirie externe, pelvimélrie interne).

On a imaginé une foule d’instruments pour la mensuration
du bassin ; les uns s’appliquent à l’extérieur,
on les désigne sous le nom de pelvimètres externes ;
les autres à l’intérieur, pelvimètres internes..

Le seul pelvimètre externe qui soit resté dans la
pratique est le compas de Iiaudelocque (fig. 110) , c’est
un véritable compas d’épaisseur assez analogue à
celui employé dans l’industrie. On se sert souvent
aussi de cet instrument pour mesurer les diamètres
de la tête du foetus, c’était du reste sa destination
primitive.

Pour se servir du compas de Baudelocque, on
fait coucher la femme sur le côté ; puis on cherche
402DES ACCOUCHEMENTS VIGIBUX [Part. UL
avec les doigts l’apophyse épineuse de la première
vertèbre sacrée, et l’on fait tenir en place sur eUe un
dès boutons du compas. On cherche ensuite le somrnet
de la symphyse pubienne ; on applique sur lui
J’âutre bouton de l’instrument, en serrant un peu, et
l’on n’a plus qu’à jeter les yeux sur la règle graduée,
pour connaître, en centimètres, le degré d’écarté^
nient d’un bouton à l’autre. Sur un bassin régulièrement
conformé, on trouverait, nous l’avons difr,
dix-neuf centimètres ; si donc on ne trouve que seize
centimètres et demi, par exemple, c’est qu’on a affaire
à un bassin rétréci d’avant en arrière, au niveau de
son détroit supérieur, de deux centimètres et demi.
Fig. 110. — Application du compas de Baudelocque à la mensura:
-" tion du diamètre sacro-pubien. 4
S’il s’agissait de mesurer l’écartement des deui
crêtes iliaques ou celui des deux trochanters, on ferait
coucher la femme sur le dos, à plat, et l’on appnquer
rait les boutons du compas sur les points opposés
dont on veut connaître la distance ; on comparerait
ensuite les chiffres obtenus et les chiffres normaux.

Les résultats obtenus par ces mensurations externes
ne seront jamais qu’approximatifs, car outre

que l’on ne tient pas compte de l’épaisseur des
parties moUes, les points de repère sont parfois si
difficiles à déterminer que P. Dubois, dont l’habileté
n’était pourtant pas discutable en pareille matière, a
souvent dû. y renoncer. Pour déterminer le point
de la première apophyse épineuse sacrée, lorsque
sa saillie n’est pas suffisamment appréciable, Naegelé
recommande de tracer deux lignes parallèles
rejoignant les deux'crêtes iliaques et les deux épines
iliaques postéro-supérieures ; le point d’intersection
des deux diagonales de ce rectangle correspondant
au tubercule épineux de la 3e lombaire.

Pour la mensuration des diamètres obliques, on
appliquera l’un des boutons dé l’instrument sur le
grand trochanter d’un côté, l’autre bouton sur
l’épine iliaque postéro-supérieure du côté opposé,
cette distance sur les bassins normaux est d’environ
2b centimètres.

Les mensurations croisées, par exemple, de l’épine
iliaque antérieure et supérieure d’un côté à
l’épine iliaque postéro-supérieure du côté opposé,
de la tubérosité sciatique d’un côté à l’épine iliaque
postéro-supérieure du côté opposé, et réciproquement,
du milieu du bord inférieur de la symphyse
du pubis à l’épine iliaque, postéro-supérieure de
l’un et de l’autre côté, distances égales dans le bassin
normal, permettront de reconnaître un bassin
oblique ovalaire, mais nous le répétons, l’épaisseur
plus ou moins grande des parties molles, la difficulté
de déterminer rigoureusement les repères, la
longueur et l’inclinaison plus ou moins grande du
col du fémur, enlèveront beaucoup de précision à
ces mensurations.
* Les pelvimètres internes sont très nombreux, on

en compte plus de vingt-cinq, et retendue de cet
ouvrage ne saurait en comporter :1a description
détaillée : je me contenterai de citer les pelvimètres
Fig. 111. — Compas de Van Huevel.
de Stem, de Coutouly, d’Amand, de Yan Huevel, de
Depaul, de Hubert (de Louvain) , de Kustner et de
Crouzat. Pour que ces instruments puissent donner
des renseignements certains, il faut que le diamè-

tre sacro-sous-pubien soit assez rétréci pour que le
promontoire puisse être atteint parle doigt ; dans ce

.cas on pourra être assuré
de la bonne application
de la branche interne du
pelvimètre. Dans le cas
contraire , la sensation de
résistance indiquera bien
que la branche interne du
pelvimètre est arrivée sur
un plan osseux, mais rien
ne prouvera qu’elle est
bien appliquée sur le promontoire.


Le pelvimètre de Van
Huevel est un des plus
perfectionnés (fig. 111 et
112) , c’est encore un compas
d’épaisseur composé
d’une branche interne
fixe terminée en forme de
spatule, et d’une branche
externe mobile qui peut
s’aUonger ou se raccourcir
à volonté (1). Pour mesurer
le diamètre antéro^postérieur
avec cet instrument,
on porte la spatule
sur le promontoire, et l’on
met le bouton de la branche

externe en contact avec la partie supérieure delà
(1) Voir pour la description des différents pelvimètres,
Charpentier, Traité pratique des accouchements, 1883, t. Il,
pp. 126 et suiv.Fig. ili. — Nouveau pelvimètre
de Van Huevel, plus
simple que l’ancien. ?0(j DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part. ffl.
symphyse pubienne. On note la distance ainsi obtenue,
puis reportant la branche interne en contact
avec la paroi postérieure du pubis, et le bouton de.
la branche externe en contact avec la peau de la
face antérieure, on obtient l’épaisseur de la symphyse
pubienne ; il suffit de retrancher ce second
Fig. 113. — Mensuration du bassin à l’aide du pelvimètre
de Crouzal.
chiffre du premier pour avoir la longueur du diamètre
sacro-pubien.

Pour'mesurer le diamètre transverse on portera
la spatule de la branche vaginale sur le rebord droit’
du détroit, on fera arriver le bouton de la vis de
l’autre branche à toucher le grand troçhanter du
côté opposé, c’est-à-dire le troçhanter gauche ; et
Part. Ifl.] ' MENSURATION DU BASSIN 407l’onprendra note de la mesure ainsi obtenue. On
portera ensuite la-spatule sur le rebord gauche du
détroit, laissant le bouton de la vis sur le troçhanter
du même côté, et l’on prendra encore note de
la mesure. Or, il ne restera plus qu’à soustraire
cette dernière mesure de la première,, pour con’
naître le diamètre transverse du détroit supérieur.Pour mesurer les diamètres obliques, on aurait
recours, évidemment, à la même opération ; seulement,
ce serait sur l’éminence ilio-pectinée qu’on
appuierait le bouton de la vis, et, successivement,
sur le point correspondant à la partie antérieure de
la symphyse sacro-iliaque du côté opposé, puis sur
le point du détroit supérieur correspondant à l’emmenée
ilio-pectinée sur laquelle pèse la vis,
qu’on porterait la spatule.. Le pelvimètre de Crouzat se compose d’une tige
directrice et d’un curseur (fig. 113).La tige directrice est munie à son extrémité d’un
doigtier, dans lequel s’engage l’index de l’une ou
l’autre main suivant la commodité de l’explorateur ;
l’extrémité du doigtier est munie d’une sorte d’anneau
dans lequel s’engage l’ongle de sorte que la
pulpe du doigt est libre dans une assez grande
étendue. L’extrémité du doigt correspond au zéro de
la tige directrice qui est graduée en millimètres.Le curseur est muni à ses deux extrémités d’un
arc de cercle de même courbure, mais de hauteur
différente que l’on emploiera suivant que le point
post-pubien (1) , sera plus ou moins élevé, car cet(1) Il résulte des recherches du professeur Pinard que ce
n’est pas la partie supérieure de la symphyse qui est la plus
rapprochée du promontoire, mais bien un point situé à 5 ou
arc est destiné, après avoir été introduit dans le
vagin, l’instrument étant tenu verticalement, à être
appliqué sur ce point post-pubien, ce que l’on obtiendra
en abaissant l’instrument et lui donnant
une direction horizontale (la femme,bien entendu,
se trouve en position obstétricale) , l’index de la
main gauche introduit dans le vagin guide l’instrument.
L’indicateur étant ensuite engaîné dans le
doigtier ira à la recherche du promontoire pendant
que la main libre maintiendra fixe l’instrument par
l’arc extérieur ; une fois le promontoire atteint, et
l’arc intérieur fortement appliqué à la face postérieure
du pubis, il suffira de lire sur la tige directrice
l’écartement du doigtier et de l’arc intérieur
pour avoir le diamètre utile.

A défaut de l’instrument de Crouzat ou de Van
Huevel, on pourrait très bien se servir, pour arriver
à ces mesures, d’une sonde de femme dont on
conduirait l’extrémité mousse sur l’angle sacrovertébral
ou sur le coccyx, et sur laquelle on porterait
l’ongle du pouce, en guise de curseur, pour
marquer le point correspondant au sommet de
l’arcade des pubis. On n’aurait plus ensuite qu’à
reporter la sonde sur un mètre, pour savoir à quoi
s’en tenir sur les dimensions antéro-postérieures
des deux détroits du bassin. Il est bien entendu que
du [chiffre indiquant la distance du promontoire à
la partie inférieure de la symphyse pubienne, on
soustrairait toujours un centimètre au moins pour
corriger l’erreur par obliquité.

Quels que soient les avantages partiels de ces
6 millimètres au-dessous. C’est ce point que l’on désigne
sous le nom de post-pubien.Part, ni.] MENSURATION DU BASSIN409divers appareils, il n’en est pas un qui puisse lutter
avec un moyen d’exploration beaucoup plus simple,
la pelvimélrie digitale.
Le doigt, instrument sensible, est assurément lemeiUeur et le plus
sûr de tous les intro-pclvimètres.Ce doigt est sans
doute un peu court
et n’atteintpas toujours,
à beaucoup
près, l’angle sacro
- vertébral,
même chez les
femmes ayant réellementun peu d’aplatissement du bassin d’avant
en arrière ; mais qu’importe après tout, dès l’instant
qu’il est bien reconnu que si l’on ne peul pas
atteindre le haut du sacrum avec la pulpe de l’index(ce doigt étant, bien
entendu, de longueur
ordinaire) , c’est que
le rétrécissement n’est
pas au-dessous de 9
centimètres et qualors
l’accouchement
peut se terminer
d’une manière heureuse
pour la mère et
pour l’enfant, soitqu on livre le travail à la nature, soit qu’on intervienne
avec le forceps.■ Voici la manière de se servir du doigt comme
intro-pelvimètre (fig. 114 et US).Fig. 114. — Application du doigt à la
mensuration du diamètre sacro-pubien.Fig. 115. — Application du doigt à la
mensuration du diamètre coccypubien.
Si l’on veut mesurer le diamètre sacro-pubien,
l’indicateur droit est porté dans le vagin et dirigé
en haut et en arrière vers le promontoire, que l’on
reconnaît assez facilement à la saillie qu’il forme
et à la dépression transversale que présente audessus
de lui l’articulation sacro-lombaire. Lorsque
l’extrémité de l’index est bien appliquée sur la par
tie antérieure de la base du sacrum, on relève le
poignet jusqu’à ce que le bord radial du doigt soit
arrêté par la partie inférieure de la symphyse pubienne.
L’indicateur de l’autre main vient alors, en
prenant la précaution de bien écarter en haut les
grandes et les petites lèvres, marquer avec l’ongle
le point du doigt introduit qui correspond à la
symphyse, et l’on n’a plus qu’à retirer ce dernier
doigt et à le placer sur un mètre, pour apprécier
très bien la distance qui sépare le promontoire du
sommet de l’arcade pubienne. Mais cette ligne
oblique est évidemment plus longue que le diamètre
sacro-pubien, qui, on le sait, doit, aboutir en
haut et non pas en bas de la symphyse ; et, dès lors,
il faut en retrancher ce que donne en trop l’obliquité
de la mesure prise, c’est-à-dire de 1 cent, à
1 cent. 1/2. Cela dépend, du reste, de la direction
de la symphyse qui, très inclinée dans certains cas,
peut avoir dans d’autres une hauteur anormale
(barrure).

Pour mesurer le diamètre coccy-pubien, on applique
la pulpe de l’index sur la pointe du coccyx,
on relève le poignet jusqu’à ce que le bord radial
de ce doigt soit arrêté par la partie inférieure de la
symphyse des pubis ; on marque ce point avec
l’autre index ; on retire le doigt qui avait été introduit,
on le porte sur un mètre et l’on connaît ainsi
Part. H !.] MENSURATION DU BASSIN - 411
exactement le diamètre antéro-postérieur du détroit
inférieur, n n’y a plus ici d’erreur par obliquité ;
par conséquent, on n’a rien à déduire du chiffre
obtenu. »

Les résultats ainsi obtenus sont loin d’être mathématiques,
qu’il suffise de savoir que, lorsque le
doigt ne peut atteindre le promontoire, ce fait
constitue de grandes probabilités pour que l’accouchement
puisse se> faire à terme.

Il faut cependant faire une exception pour le
bassin oblique ovalaire dans lequel le promontoire
ne saurait être atteint, le bassin étant pourtant loin
d’être bien conformé.

Pour arriver à le distinguer des autres, il ne faut
pas se contenter d’une inspection superficieUe par
la vue et le palper ; il faut encore, avec le compas
de Baudelocque, prendre la mesure des diamètres
obliques droit et gauche du bassin (mensurations
croisées) , puis appliquer comme contre épreuve, le
moyen ingénieux signalé par Danyau et qui consiste
: ,
1° A placer la femme debout et le dos appuyé
bien à plat le long d’une cloison ; 2° à faire tenir
en pïace, par un aide, deux fils à plomb, partant,
l’un de la première apophyse épineuse du sacrum,
l’autre du bord inférieur de la symphyse pubienne ;
3° à se mettre soi-même juste en face de la femme,
mais un peu éloigné d’elle, pour bien voir si les
deux fils à plomb se trouvent ou non sur le même
plan antéro-postérieur. Or, s’ils sont loin d’être sur
le même plan, on peut être sûr d’avoir affaire à un
bassin oblique-ovalaire. An degré de déjettement par
côté du fil antérieur (et ce fil s’en va toujours du
côté .opposé à la symphyse sacro-iliaque ankylo-

sée) , on peut même juger assez nettement de l’étendue
du vice de conformation. Dans les cas extrêmes,
dit Naegelé, il arrive que le fil à plomb antérieur se
trouve sur le même plan vertical que la symphyse
•sacro-iliaque non ankylosée.

En terminant, je citerai pour mémoire des instruments
désignés sous le nom de cliséomètres, aujonr-d’hui
tombés dans l’oubli, et qui étaient destinés à
déterminer les inclinaisons vicieuses du bassin.
Pronostic. — Un rétrécissement notable du bassin
est toujours une circonstance très fâcheuse ; qui
expose la mère et l’enfant tout ensemble à un très
grand danger au moment de l’accouchement, si
celui-ci se fait à terme, et si, — ce qu’on ne saurait
reconnaître au juste d’avance, — le crâne du foetus
est gros et solide. Lepronostic variera, du reste, suivant
le siège et le degré du rétrécissement. Au détroit
supérieur, le rétrécissement le plus grave est
celui qui porte sur le diamètre sacro-pûbien, déjà natureUement
le plus petit. Les aplatissements oblique
et transverse sont moins fâcheux, du moins quand
ils sont simples ' ; car, quand ils sont combinés, ils
prennent une extrême gravité.
■ Au détroit inférieur, un rétrécissement, quel qu’il
soit, n’a pas à beaucoup près la même importance
que lorsqu’il siège au détroit supérieur, attendu
qu’il ne s’oppose pas à l’engagement de la partie
foetale qui se présente la première, et que, si Une
opération est indispensable pour terminer l’accouchement,
on la fait bien plus facilement et bien plus
sûrement que lorsque la partie foetale est arrêtée au
détroit supérieur, où l’opérateur se trouve évidem-
ment très gêné et par la longueur et par la courbure
du canal que doit parcourir l’instrument. >
Part, ni.] BASSINS VICIÉS, INDICATIONS 413Quant au degré du rétrécissement, nul doute que
plus le canal pelvien sera rétréci, plus les difficultés
pour l’expulsion spontanée ou pour l’extraction du
produit seront grandes, et plus, par conséquent, il y
aura de danger pour ce produit et pour la mère
elle-même.Indications. — EUes varient suivant le degré du
rétrécissement.1° Si le bassin n’a pas moins de 9 centimètres et
demi dans son diamètre le plus étroit, l’accouchement
spontané peut très bien se taire, surtout quand
le foetus se présente par le sommet. Par les pieds,
l’accouchement spontané est possible encore, néanmoins,
l’enfant court alors de bien plus grands
risques, à cause de la compression du cordon et de
la déflexion probable de la tête.La tête étant arrêtée au détroit supérieur, l’accoucheur,
malgré la dilatation très complète du col,
attendra donc un certain temps, cinq ou six heures,
par exemple, avant d’appliquer le forceps : il
attendra, pour mieux dire, tant que les contractions
utérines seront soutenues et que l’étal de la mère ou
de l’enfant ne périclitera pas. Dans le cas contraire,
il n’attendra pas une minute et aura recours au forceps,
dès qu’il jugera la dilatation du col suffisante.
- Quand c’est le détroit inférieur, rétréci à 9 centimètres
et demi, qui arrête la tète, il ne faut pas se
livrer à une aussi longue expectation ; le col étant
suffisamment dilaté, on attend une heure ou guère
plus, et, après cela, si la tête ne se dégage pas, on
l’entraîne au moyen du forceps. Un plus long séjour
•de la tête dans l’excavation exposerait la lèvre antérieure
du col de la matrice, ou même le bas-fond
delà vessie, à une gangrène par compression ;414 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part. III.2° Si le bassin n’a que 8 centimètres dans son diamètre
rétréci, il ne peut guère permettre l’accouchement
spontané, à moins "que la tête du foetus ne
soit très petite et l’énergie de l’utérus très soutenue.
Après deux ou trois heures d’expectation, si la
tête est au détroit supérieur, et moins d’une heure,
si la tête est déjà au bas de l’excavation, on devra
donc, — si toutefois la dilatation du col est suffisante,
— ne pas reculer devant l’application du
forceps. Habituellement, comme nous le dirons
plus loirtj cet instrument n’est qu’un instrument de
traction ; mais, ici, il devient un peu agent de réduction,
parce qu’il faut déployer une certaine
Vigueur, pour faire passer l’a tête d’un foetus à terme
dans un bassin rétréci à 8 centimètres, et que le
détroit supérieur rétréci agit ici sur les cuillers du
forceps, à la façon du coulant sur le porte-crayon
des dessinateurs. Malgré cela, si la tête est arrêtée
au détroit supérieur, on échoue souvent dans une
première application du forceps, et il faut en venir
à une seconde et même à une troisième, à moins
que l’état de la femme ne le permette pas, en laissant
à la parturiente, après chaque application, au
moins deux ou trois heures de repos ; mais si la
troisième application restait sans succès, on n’hésiterait
plus à perforer le crâne et à recourir au ce »
phalstribe, l’instrument réducteur par excellence.Si le foetus avait succombé, on ne ferait qu’une
seule application de forceps, puis si les tractions
restaient sans résultats, on perforerait le crâne entre
les cuillers même du forceos et on tenterait de
nouveau lextraction. En cas d’insuccès on retirerait
l’instrument pour recourir deux heures après
au céphalotribe, immédiatement même si l’état dePart. m.J -BASSINS: VICIÉS, INDICATIONS -41Sla mère l’exigeait. Dans le cas où le vice de coiifor*
mation aurait été reconnu soit avant, soit pendant
la grsssesse, on provoquerait l’accouchement prématuré
à huit mois ou huit mois et demi suivant
le degré du rétrécissement.On a beaucoup discuté pour savoir si la présentation
du siège était plus favorable que ceUe du
sommet dans un bassin ainsi rétréci.Le D1 W. GoodeU, professeur à, l’Université de
Pennsylvanie, à la fin de son mémoire sur le mécanisme
de l’accouchement naturel et artificiel dans
le cas d’étroitesse,du bassin, s’exprime à peu près
ainsi : . \u}*Dans *un bassin plat (diamètre fonjiiguè seul rétréci) ,
la nature présente la tête du foetus au détroit
supérieur en extension, et le forceps en flexion. La
nature engage cette tête par son diamètre le plus
petit et le- plus compressible ; le forceps, par son
diamètre le plus grand et le moins compressible ;
or, la "version imite la nature, donc elle vaut
mieux que le forceps.Et il en conclut : »,Que dans un bassin plat, la tête, venant dernière
après la version, suit exactement la même loi d’en-r
gagemcnt que la tête venant première sans l’intervention
de l’art ;Que le forceps, dans un bassin plat, contrarie la
nature, au lieu de l’aider cemme le fait la version ;Et que s’il s’agit d’un bassin uniformément rétréci,
transversalement aussi bien que d’avant en
arrière, c’est, au contraire, le forceps qui vient en
aide à la nature, et non pas la version qui violerait
la loi d’engagement de la tête.En France, la majorité des accoucheurs se basant
ïlô LDES ACCOUCHEMENTS vicusui [Part. m.sur les expériences de Milne, de Budin, de Chàmpetier
de Ribes, admet que la présentation du siège
est plus avantageuse, pour la mère et pour Fenfant
-si la femme n’est pas à terme, et qu’il y aura lieu
par conséquent de recourir de préférence à la version ;
au contraire, si la femme est à terme, on donnera
la préférence au forceps.3° Si le diamètre rétréci du bassin a moins de .
8 centimètres, niais plus de 6 centimètres et demi,
"il n’y a guère à hésiter, c’est à la perforation du
crâne et à l’application du céphalolribe qu’il faudra
recourir, dès qu’on aura acquis la 'certitude d’un tel
rétrécissement ; car, avec une pareille étroitesse, on
"ne peut guère espérer un accouchement par les
seules forces de l’utérus, ni même par l’appU-cation
du forceps. Cependant, comme MM. Depaul, P. Dubois
et autres ont eu à observer des cas où le rétrécissement
était au-dessous de 8 centimètres, et où,
malgré cela, l’accouchement s’est effectué spontanément
ou à l’aide d’une simple application de
forceps, il serait convenable, avant d’en venir au
sacrifice du foetus, d’attendre tout ce qu’on peut
espérer de l’énergie de l’utérus, sans compromettre
néanmoins la vie de la mère, et de tenter une application
de forceps en évitant toutefois d’employer
une force extrême (tractions à deux)  comme le faisait
Depaul.- Prévenu à temps, on provoquera l’accouchement
prématuré à sept ou huit mois suivant le degré du
rétrécissement.Dans le cas de présentation de l’épaule dans un
bassin ainsi rétréci, c’est à l’embryotomié qu’il
faudra recourir, de -préférence à l’opération césarienne
préconisée par quelques auteurs, bien quePart. UL] BASSINS vicoes. INDICATIONS 417les chances mauvaises de cette dernière opération
aient beaucoup diminué depuis la mise en pratique
de la méthode antiseptique. Si l’enfant avait succombé,
l’hésitation ne serait pas même permise, e
c’est l’embryotomié qu’il faudrait pratiquer.4° Si le bassin a dans son diamètre rétréci moins
de 6 cent. 1/2, il faut tenter l’embryotomié dans le
cas de présentation du tronc, et la céphalotripsie
dans le cas de présentation de la tête, sommet ou
face. Si cette dernière, pratiquée de la façon ordinaire,
ne réussit pas, il faudra recourir à la méthode
inaugurée par Pajot, céphalotripsie répétée sans tractions,
que nous décrirons plus loin, et qui a valu
à son auteur de très beaux résultats (1)  ; l’opération,
césarienne'sera la dernière ressource à moins d’une
volonté contraire formeUement exprimée par la
femme. 11 pourrait arriver, en effet, que cellerci se
refusât formeUement à laisser sacrifier son enfant,
préférant courir pour eUe-même les chances de la
gastro-hystérotomie, et, évidemment, on n’aurait
pas le droit d’aller contre sa volonté.Si l’épaule se présente dans le détroit rétréci, ce
qui est assez commun (quatre fois plus souvent que.
dans le bassin normal d’après Sehroeder) , on tentera
de transformer la présentation vicieuse en présen(1) Voir l’excellent ouvrage de M. Pajot, Travaux d’obstétrique
et de gynécologie, dans lequel (pages 201-211) il
décrit la manière de pratiquer ce genre particulier de céphalotripsie,
et cite plusieurs observations prouvant qu’on peu
réussir, par eette opération, à sauver des femmes dont le
bassin serait rétréci au-dessous de G centim. et môme audessous
de 5 ; pouf lui, ; du reste, il n’y a de limite qu’au
point où l’instrument ne peut plus passer, c’est-à-dire lorsque
le rétrécissement est descendu jusqurà 27 millimètres.
tation du sommet, soit par manoeuvres externes,
soit par manoeuvres mixtes, pour agir ensuite
comme il est dit plus haut. Si l’on ne peut y réussir,
on pratiquera l’embryotomié, puis le broiement de
la tête restée dans l’utérus.

Dans le cas où le vice de conformation aurait été
diagnostiqué à temps, il faudrait provoquer l’avortement
à l’époque convenable, après avoir pris
préalablement l’avis de plusieurs confrères.

Dans les bassins modérément rétrécis, la forme
du rétrécissement devient quelquefois la source
d’une indication précieuse. Ainsi, quand le bassin
est ce qu’on appelle oblique-ovalaire, il faudrait,
avant de se décider à pratiquer la crâniotomie, rechercher
avec soin de quel côté du bassin regarde
l’occiput, autrement dit, la grosse' extrémité du
crâne. Car, si l’occiput se trouvait en rapport avec
le côté large du bassin, le travail pourrait peut-être
aboutir spontanément ; tandis que si l’occiput se
trouvait tourné vers le côté rétréci du bassin, on
devrait, avant tout, tenter la version podalique,
qui. amenant la partie la plus grosse de la tête à
s’engager dans la moitié la plus large du détroit
supérieur et de l’excavation, permettrait parfois de
terminer l’accouchement sans préjudice pour l’enfant.


La marche du travail est très variable suivant le
siège du rétrécissement. Si le rétrécissement est
modéré, et qu’il siège au détroit supérieur, le commencement
du travail est très long et la fin très
rapide ; et quand c’est le détroit inférieur seul qui
est rétréci, le commencement du travail est très
rapide et latin très longue (leçon .de P. Dubois).

Mais il n’y a pas que des rétrécissements du bas-

sin par rachitisme ou ostéomalacie ; il y a encore
des tumeurs*développées dans le périoste ou dans
le tissu osseux lui-même, qui peuvent siéger à la
face interne de l’excavation et s’opposer au passage
du foetus. QueUe sera la conduite à tenir dans des
cas de ce genre ? S’il s’agit d’une tumeur osseuse,
on doit intervenir absolument comme dans le cas
de rétrécissement par vice de .conformation ; on
détermine avec soin le siège précis de la tumeur,
puis le degré de rétrécissement qu’elle entraîne, et
on se décide, d’après cela, pour tel ou tel mode
d’intervention. Mais, si la tumeur n’est pas dure, si
elle paraît inégalement résistante sous le doigt et
qu’on puisse supposer qu’elle renferme un liquide
quelconque en conection, il est bon, avant d’en
venir à une opération sérieuse, de commencer par
faire une simple ponction qui, dans certains cas,
peut fort bien amoindrir le volume de la tumeur au
point de permettre le passage du foetus. Et ce n’est
qu’après avoir constaté l’insuffisance de cette
ponction, et aussi l’insuffisance du forceps, appliqué
à deux ou trois reprises, qu’on se poserait
laquestion de savoir à laqueUe des deux opérations
ultimes, céphalotripsie ou opération césarienne, il
faut définitivement recourir, n peut y avoir hésitation
dans le choix, si l’obstacle à l’accouchement
est un ostéophyte. ou un sarcome fibreux ou un
ostéostéatome ; mais si la tumeur est un cancer
considérable et déjà le siège de douleurs caractéristiques
presque incessantes, et si, d’un autre côté,
l’auscultation démontre, à n’en pas douter, que le
.foetus est plein de vie, la balance semble devoir
pencher pour l’opération césarienne ; car enfin on
se trouve en présence d’une femme condamnée à

une mort fatalement prochaine et d’un enfant que
l’on a beaucoup de chances de sauver.

Si l’on est en- présence d’un bassin spondylolisthésique,
on se conformera aux règles établies
pour les rétrécissements antéro-postériéurs ordinaires ;
c’est le degré de saUlie de la colonne lombaire
en avant du promontoire qui fera adopter teUe
ou telle intervention.

Si l’on a affaire à un bassin spondylizémalique, à
un pelvis oblecta, ici la déformation étant bien
marquée, il n’y a plus à songer ni à la version, ni
au forceps, aidé même de la perforation du crâne,
ni à l’écrasement de la tête par le céphalotribe, ni
même à l’embryotomié ; l’avortement provoqué à
temps, ou l’opération césarienne à terme, reste
l’unique ressource.

Si c’est une cyphose lombo-sacrée (fig. 104) qui
met obstacle à l’accouchement, on se comportera
comme dans le cas de spondylolisthésis.

Enfin, la nature de l’altération du bassin peut
devenir également la source d’une indication particulière.
C’est ainsi que quand le bassin est rétréci
par cause d’ostéomalacie, les os étant souples et
malléables, on voit parfois survenir l’heureuse délivrance
de la femme, .par les contractions de la',
matrice seules ou aidées tout ad plus d’nnè simple ;
application de forceps.. Sprengel,. Hàsslocher et
Humberger affirment avoir vû:.des-bassins, réduits ..
à S centimètres par ostéomalacié, permettre cependant
l’accouchement spontané.

Les néoplasmes du rectum, de la vessie,' du tissu :
cellulaire pelvien, qui pourraient obstruer llexca—
vation, sont susceptibles des mêmes considérations ■
que les tumeurs d’origine osseuse, et comportent
._ 1 EXCÈS DE VOLUME DU FOETUS 421dications ; cependant, si l’on était enn calcul volumineux, il y aurait autreOn devrait d’abord essayer, s’il entemps, de refouler le corps étrangeru détroit supérieur ; — puis, si celalossible, parce que la partie foetale quii jiemière est déjà trop engagée danson chercherait à attirer sous l’arcadeI bas-fond de la vessie, avec le calcult, — et enfin, si, même à cette place,i était l’évolution foetale, on l’extrairait-ion directe du bas-fond de la vessieait une fois M. Monod avec un succèsîerre extraite de cette façon par cetgien pesait 86 grammes... états pathologiques pouvant comproi::■: ,i : rite de lamère ou de l’enfant, et nécessi:.-:■ ;:':'> i.i^ntion de l’accoucheur, vomissements-ri----. :■' ;•■-. hémorragies, éclampsie, affections:i ;; ;ii !ies nés poumons, du coeur, etc., etc., nous ;- ;* ;. . ce que nous en avons dit à la pathplo.,-.-■■■ '■: ifi'^scsse.".t !'~=--s de dystocie dépendant du foetus.ï. '- •-- mlume physiologique du foetuspeut être\ic- ; ' dystocie ; cet excès de volume peut
•'■'-'■' j-j’-c:' ; i ne porter par exemple que sur latête,
 !•' fou os ; i'-i n rare, et il s’agit le plus souvent
.JVïH jFSïlc ; tionavancée des os delà voûte qui en
 !;' !.:- hevauchement. Dans un bassin bien^
>n:-: :ii,: i( forceps aura facilement raison de
ci.-ttf: (w-,o- !.i:>'e. ! o volume total du foetus est plus fré« 24422 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part. TE.quent, les observations d’enfant pesant plus de
5. kilos ne sont pas très rares (Cazeaux et Reimbault
citent le cas d’un enfant de 9 kilos). Cette
anomalie est plus fréquente chez les multipares, et
c !est surtout le volume exagéré des épaules qui
constitue la difficulté.Dans le cas où.la tête serait retenue dans l’exca-.
vation, on emploierait le forceps ; si la tête est sortie,
on exercera des tractions soit directement sûr la
tête, soit de préférence à l’aide des doigts introduits
en crochets sous les aisselles, en tirant d’abord en
bas, de façon à engager l’épaule antérieure sous
L’arcade du pubis, tirant ensuite vpar en haut pour
dégager l’épaule postérieure. Si ces moyens ne réussissent
pas, on dégagera successivement les deux
bras, avec beaucoup de douceur et de précaution,
de façon à éviter la fracture de l’humérus, et l’on
exercera des tractions sur les bras ainsi défléchis.Escès de v.olume par développement pathologique.Hydrocéphalie. — Le col est dilaté, les membranes
sont rompues, l’utérus se contracte franchement,
la femme a le bassin bien conformé, eUe est
forte et pousse bien, et néanmoins la tête, que l’on
sent sous le doigt, ne franchit pas le détroit supérieur.
Qui la retient donc ? On pratique le toucher
avec plus d’attention, on promène le doigt sur toute
la surface ronde qui se présente, et l’on reconnaît
que ce n’est pas une tête ordinaire ; car, outre
qu’elle n’est pas acuminée et qu’elle est, au con-,
traire, presque plate, elle offre des espaces membraneux
très larges, sutures et fontanelles, qui se
tendent pendant les douleurs pour se relâcher après
.■Part.Tni] ExfaÈs DE VOLUME DU'VôzTbs --423 ;

et qui'laissent même percevoir quelquefois Une
sorte de fluctuation. En raison de ces derniers caractères,
on pourrait croire, au premier abord, à la
persistance de la poche dés eaux, qui se comporte
absolument delà même façon pendant et après les
•douleurs ; mais on sait qu’eUe est rompue, et, dû
reste, ce que l’on touche est plus solide qu’eue ; à
•côté des espaces membraneux, on sent très bien les
surfaces osseuses qui y aboutissent ; et, ne les sentirait-on
pas, qu’il y aurait encore un moyen de
s’assurer que c’est bien le cuir chevelu à nu que
l’on a sous le doigt, et non une poche des eaux plate,
il suffirait de racler légèrement avec l’ongle la surface
que l’on touche ; si les membranes étaient
intactes, l’ongle glisserait et ne soulèverait rien ; si
elles étaient rompues, au contraire, l’ongle soulèverait
quelque chose comme de petits cheveux (Depaul) 
 ; — et, d’aiUeurs, s’il restait encore quelque
doute, qui empêcherait d’appliquer le spéculum et
dé regarder ?… Mais, enfin, le diagnostic une fofs
établi, l’hydrocéphalie bien constatée, quelle conduite
devra tenir l’accoucheur ? Attendre, d’abord,
aussi longtemps que l’état de la femme le permet ;
pour être bien sûr de l’impuissance des contractions
utérines à engager la tête dans l’excavation ;
mais, sitôt que cette impuissance paraît bien démontrée,
ne pas hésiter à ponctionner le crâne au
niveau de l’espace membraneux le plus facile à atteindre
 ; l’eau évacuée, si la tête est déjà très engagée
dans le bassin, essayer de l’amener au moyen
du forceps, et si, comme c’est plus que probable,,
cet instrument ne tient pas et glisse, appliquer le
céphalotribe. Quand la tête est encore libre au détroit
supérieur, certains autours conseiUent de

 ;424 '.'. ; DES AGCOUCHEMENTS vicnùx [Part. ni.

recourir de préférence à la version ; nous croyons
.que cette opération n’est guère moins nuisible que
la céphalotripsie, dans tous les cas, elle ne saurait
être tentée qu’après la perforation du crâne. On a
également cité des cas d’hydrocéphalie légère dans
lesquels le foetus aurait pu être extrait vivant,
après ponction du crâne à l’aide d’un trocart fin.

Mais que devrait-on faire, si le foetus hydrocéphale,
au lieu de se présenter par la tête, se présentait par
les pieds ? — Quand le tronc serait tout entier hors
de la vulve, après avoir reconnu la nature de l’accident
gui arrête là l’extraction, il faudrait perforer
le crâne, soit par, la voûte palatine, soit par les fon »
taneUes postéro-latérales,ou-bien, ce qui vaut mieux
encore, ouvrir le canal vertébral au niveau des
premières vertèbres dorsales, — enlever un segment
de sa paroi postérieure, — introduire par cette ouverture
jusque dans le crâne une sonde de gomme
élastique munie de son mandrin, et provoquer par
eue l’écoulement de la plus grande quantité de
liquide possible, puis la tête réduite d’autant tenter
de l’entraîner par des tractions convenablement
dirigées sur le tronc et le maxilaire inférieur,
comme dans l’extraction par le siège dans les bassins
rétrécis ; dans le cas où cette manoeuvre ne
serait pas suivie de succès, forceps ou céphalotribe.
L’encéphalocèle, hernie du cerveau à travers les
parois du crâne, ne constitue pas en général une
tumeur d’un volume suffisant pour apporter un
obstacle sérieux à l’accouchement, aussi ne nous y
,arrêterons-nous pas, il en est de même de Yhydrothorax.

. Ascile. — C’est certainement là une affection très
rare chez le foetus. Les auteurs en citent pourtant
Part, ni.] EXCÈS DE VOLUME DU FOETUS 425quelques exemples. Si on la rencontrait comme
obstacle à l’accouchement, il n’y aurait évidemment,
pour toute indication, qu’à ponctionner l’abdomen,
dès qu’il serait possible de l’atteindre, après quoi
l’expulsion ou l’extraction de l’enfant deviendraient
faciles.Fig. 116. — Distension énorme delà vessie du foetus (Portai).Rétention d’urine. — Depaul en a publié trois■ observations des plus intéressantes, et il y en a biend’autres dans les auteurs (V. fig. 116) (1). Il n’yaurait encore, évidemment, en présence d’un faitde ce genre, qu’à ponctionner le bas-ventre-du foetus(1) Depaul, Gazelle hebdomadaire, 1860.426 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part, ni. ;et à extraire ensuite celui-ci par des tractions bien
entendues.Le développement anormal des reins est encore
une cause rare de dystocie foetale. Dans les cas cités,
on a eu recours à l’embryotomié, ce sera la ligne
de conduite à suivre dans ces cas exceptionnels.La tumeur constituée par le spina bifida ou hydrorachis,
est rarement assez volumineuse pour opposer
à l’accouchement un obstacle sérieux. MM. Vinchon
et Guibout (1) rapportent chacun un cas d’obstacle
à l’accouchement spontané par spina bifida.
. Dans l’observation de Vinchon, il est dit que le foetus
se présentait par la tête ; et dans celle de Guibout,
parles pieds. Vinchon ponctionna la tumeur de son
foetus dès qu’il la reconnut sous le doigt, et l’accouchement
se termina heureusement pour la mère du
moins, car l’enfant ne -vécut que quinze heures.
Quant à Guibout, il exerça de fortes tractions sur
les pieds de son foetus, et, dès qu’il put reconnaîtrela
nature de la tumeur qui arrêtait le tronc dans
l’excavation, il eut l’idée, aidé de Michon, de passer
un lacs par-dessus le pédicule, et, par des efforts
combinés, en tirant tout à la fois sur les deux jambes
et sur les deux extrémités du lacs, nos deux
habiles opérateurs réussirent à terminer l’accouchement.
L’enfant vint mort ; mais la femme se rétablit.
' Le foetus peut en outre présenter des tumeurs de
diverses natures, tumeurs à myeloplaxes, tumeurs
fibreuses, lipomes, kystes, etc. (fig. 117). Les difficultés
de l’accouchement, et le mode d’intervention
varieront suivant leur siège, leur consistance et leur
volume.(1) Voy. Tarnier, loc. cil.Part, ni.] EXCÈS DE VOLEJOE-'DU FOETUS 427La figure 117 représente une tumeur enkystée,
qui ne gêna point l’expulsion du foetus et qui fut,
un peu plus tard, ponctionnée et extirpée avec succès.
(Stolz, Sédillot et Rigaud.) Fig. 117 — Tumeur enkystée qui ne gêna en rien l’expulsion du
"foetus (Stoltz).L’emphysème du foetus est la conséquence de sa
putréfaction, il devient une cause de dystocie par
suite de l’augmentation parfois considérable de vor
lume qu’il occasionne.Depaul a communiqué une observation intéres-
santé d’un foetus de ce genre à la Société médicale
Fig. 118. — Monstruosité double (Krieger)  ;'les deux foetus adhèrent
lâchement ensemble par la peau du vQntre.
d’émulation, le 2 août 1845. Il avait reconnu l’alté^
ration à l’odeur fétide qui s’exhalait des parties génitales
et à la sonorité de l’hypogastre, et réduit le
.Part, m.] EXCÈS DÉ VOLUME DU FCETUS '429-volume de l’enfant en le déchirant sur plusieurs
points et en l’écrasant au moyen du céphalotribe. —
Si l’on tombait en présence d’un fait semblable, il
faudrait inciser largement la partie foetale qui seFig. 119. — Monstre de la Châtre expulsé spontanément.présenterait, quelle qu’eue fût, et faire ensuite
l’application du céphalotribe ; dans un cas semblable,
il ne peut y, avoir qu’une seule indication à
remplir, réduire le volume de l’enfant pour pouvoir
l’extraire.Monstruosités foetales. — Les monstruosités simples,
acèphalie, anencéphalie, tout en pouvant être
la cause de difficultés, soit par suite de l’engagement
simultané de plusieurs parties du foetus, soit
par suite de l’excès de volume .du tronc, permettent
cependant presque toujours l’accouchement spontané,
mais il n’en est pas de même des monstruosités
doubles, qui réclameront souvent l’intervention
de l’accoucheur (fig. 118-119).

U résulte des faits observés que l’accouchement
des monstres doubles, sera d’autant plus facile, que
le point d’union sera situé plus bas, celui des pygopages
(réunis par la région fessière) plus facile que
celui des céphalo ou thoracopages (réunis par la tête
ou le thorax).

La présentation du siège parait plus favorable quecelle
du tronc, parce que l’une des têtes se loge
d’ordinaire dans la dépression formée par le cou do
l’autre.

La ligne de conduite dans le cas de monstruositéfoetale
est assez difficile à préciser, elle variera suivant
le genre de malformation et suivant les circonstances.
L’accoucheur s’inspirera du moment, en
voyant quelles sont les parties foetales qui s’engagent.
Seulement, il ne perdra pas de vue ce grand
principe formulé par P. Dubois : « que, dans tous
les cas de monstruosités qui rendent l’accouche« 
ment naturel impossible, l’homme de l’art,, que
« l’enfant soit vivant ou mort, doit diriger toutes
ses manoeuvres vers le salut de la mère ». Il n’hésitera
donc pas à pratiquer la crâniotomie, là
céphalotripsie ou l’embryotomié, dès qu’elles lui
paraîtront nécessaires pour le salut de la femme.

En résumé, dans le cas de foetus adhérents, il faut
Part, m.] MAUVAISES PRÉSENTATIONS - 431attendre le plus longtemps possible, car la nature
a d’immenses ressources (sur 150 cas, d’après Hohl
et Playfair, 83 fois l’accouchement s’est fait seul,
une tête se cachant dans le creux formé par le cou
de l’autre)  ; — puis essayer de simples manoeuvres
et du forceps, — et si l’on ne réussit pas, recourir
à la céphalotripsie, ou à l’embryotomié suivant les
cas.Mauvaises présentations et positions du foetus.Les présentations inclinées du sommet, se rectifient
presque toujours d’elles-mêmes sousl’influence
du travail, et l’on devra attendre tant que l’état de
la mère ou de l’enfant ne réclameront pas une intervention
active ; dans le cas où l’inclinaison ne se réduirait
pas spontanément, il faudrait recourir au
forceps. S’il s’agit d’une présentation inclinée de la
face, et que la tête soit mobile au détroit supérieur,
la version sera préférable. Dans le cas de présentation
inclinée du siège on pratiquera l’extraction *
méthodique du foetus.Position occipilo-postérieure du sommet dans l’ex-'
cavation. — Le temps de descente de la tête effectué,
la rotation intérieure ne s’est pas faite, ou s’est
faite~en sens inverse, et l’occiput, dès lors, au lieu
de s’engager sous l’arcade pubienne, s’est placé
dans la concavité du sacrum. C’est une position
défectueuse. Sans doute, le plus souvent, l’accouchement
ne s’en achèvera pas moins spontanément,
l’occiput finissant par se dégager le premier
en avant du périnée ; mais ce ne sera jamais que
très lentement, en,faisant courir, par conséquent,
de très grands risques à l’enfant, en exposant la432 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUt 1 -v »[, ]) ':.femme elle-même à un épuisement m^-vp.v., -MI
menaçant le périnée, s’il est tant soi: : -■•: :: : y-ï-,
d’une déchirure étendue. Il est donc s, ; ■ ::: ;;■ r
venir en pareille occurrence. Mais de ai>--<i< :Vçon
C’est une question que les maîtres de ' _T- -e POIIÏ
posée et à laquelle ils ont répondu div- !..-• -n.Baudelocque, Gardien, Capuron, Velpru ,-.:-L.-•■.
Chailly, Hatin, ont dit qu’il fallait toi »r
ger la tête en position occipito-poslé ;-M:i ;; •
jamais, tenter de, ramener l’occiput soii i,. -vn:
physe pubienne ; Mme Lachapelle, R:a:^'■.. !■.'..-,■) ■■.
P. Dubois, Danyau, Cazeaux, Pajot, V . -■■.■■■:, ïlyv
naux, ViHeneuve, qu’il fallait dégager, <r-i »'f ;<-'-•■
générale, l’occiput sur la fourchette, et, '.-, ;.:£-','
nettement, réduire la tête en position .•■,-■•'ÎÎU..-pubienne
 (1)  ; enfin, Smellie, Depaû
quemier, Tarnier, Joulin, qu’il fallait te.': 1er la
 rotation artificielle de la tête, et ne ié-g ;gj..- ;  ; -n■■•
ciput en arrière, sur la fourchette, que <'é, ;:-- : où
 cette rotation semblerait exiger de . P:o:- -:^\
énergiques..Dans un très bon mémoire lu à 1 ; écviéié >
chirurgie (2) , M. E. Bailly, professeur agrégé h i"
faculté de médecine de Paris, s’est rangé é ■ ;■■ ;;:■
dernière opinion ; voici les conclusions Citravail :1° L’absence du mouvement de rotai ion îaieiiw
de la tête gêne ou même suspend la profession
de celle-ci, et le dégagement naturel ou arliricN’i(1) C’est aussi l’avis que le Br Lucien Pénale ;< imy', ?- é uîrles
six premières éditions de son Manuel. P-or nous, CIK-Z
les primipares surtout, nous préférons tenter 1 ;; rots-tk-u.(2) Bulletin de la Société de chirurgie,-186:-:Part. HI.] MAUVAISES PRÉSENTATIONS 433en position occipito-postérieure expose le périnée
à des solutions de continuité étendues ;2° La rotation artificieHe du crâne, opérée au
moyen du forceps, est une manoeuvre généralement
possible et même facile ; et l’on doit y recourir
toutes les fois que, dans une position occipitopostérieure
non réduite, la prolongation exagérée
du travail rend la terminaison artificielle nécessaire
 ;1 f 3° La rotation artificieUe de la tête doit être précédée
de l’abaissement direct et aussi complet que
possible de ceUe-ci, jusqu’à toucher le plancher
périnéal. Ce n’est qu’à cette condition que la manoeuvre
réussira et sera inoffensive pour la mère ;4° La rotation complète du crâne et son dégagement
peuvent être opérés par une seule et même
application du forceps. Une double application de
l’instrument fatigue inutilement la mère, et on doit
autant que possible s’en abstenir ;5° La crainte de léser grièvement les centres nerveux
et le rachis de l’enfant, en transformant une
position occipito-postérieure en occipito-pubienne,
n’est fondée ni en théorie ni en fait. La mobilité
extrême de l’articulation atloïdo-axoïdienne et la
flexibilité du reste de] la colonne cervicale, chez le
foetus, permettent facilement à la tête de celui-ci,
comme nous l’avons déjà dit en terminant nos
prolégomènes, une rotation de presque une demicirconférence,
sans qu’il y ait déchirure d’aucun
ligament, ni même compression sensible de la
.moelle cervicale.Ces conclusions ont été confirmées par les recherches
expérimentales de Tarnier et de Ribemont
sur des foetus congelés.PÉNARD ET ABELIN. — Accoucta. 25
Néanmoins, nous estimons que chez les primipares
surtout, il y aura avantage parfois à ne pas
terminer l’accouchement par une seule application,
avec la concavité des cuillers du forceps regardant
la concavité du sacrum, c’est-à-dire la courbure de
l’instrument disposée en sens inverse de la COUP~
bure du canal pelvi-génital ; soit que les contractions
utérines et abdominales suffisent à elles seulesà
expulser la tête réduite en occipito-pubienne, soit
qu’il faiRe, pour terminer l’accouchement, faire
une seconde application qui, directe cette fois, sera
d’autant plus facile que la tête aura été plus fortement
abaissée, et la femme soumise dès le début
de l’opération à l’anesthésie chloroformique, ce que
nous faisons toujours.
Position occipilo-transversale du sommet [au détroit
inférieur. — La tète, se présentant en deuxièmeposition,
n ?a effectué qu’à moitié, une fois sur le*
plancher du bassin, son mouvement de rotation ultérieure
et est restée en travers au détroit inférieur..
C’est encore une mauvaise position. Pour la corriger
et amener l’occiput en avant, la femme étant
placée comme pour la version, on peut essayer
de faire tourner la tète, en glissant l’index et le
médius d’une main sur la joue qui regarde en
haut, les deux mêmes doigts de l’autre main derrière
l’oreille du côté opposé, et faisant ensuite, de
part et d’autre, un effort en sens contraire. Mais il
vaut encore mieux agir à la façon de M. Pajot,
c’est-à-dire glisser la main entière, dont la paume
s’adapte le mieux à l’occiput, sous la joue inférieure,
introduire l’index et le médius réunis dans
la bouche et, par un vigoureux mouvement de
pronation de l’avant^bras, faire que l’occiput arrive

sous l’arcade pubienne. Ces manoeuvres manuelles
ne réussissent guère que lorsque la rotation est
facile, et que souvent avec un peu de patience elle
se fût faite spontanément, et d’accord en cela avec
Simpson, Cazeaux, Joulin, Depaul, Charpentier,
nous leur préférons une application de forceps.

Dans les occipito-pubiennes ou occipito-sacrées
au détroit supérieur, positions tout à fait exceptionneUes,
il y aura lieu de préférer la version au
forceps si la tête n’est pas engagée, et le bassin
bien conformé.
Position menlo-postérieure de la face, restant telle
au détroit inférieur. — La position mento-postérieure,
quand la face est encore au détroit supérieur
ou même dans l’excavation, est toute naturelle
 ; c’est même la position de la face la plus
fréquente de toutes. Elle ne nécessite donc aucune
intervention. Il n’y a qu’à laisser faire la. nature :
la tête descendra peu à peu sur le plancher périnéal,
et là, si rien ne s’y oppose, exécutera un
mouvement de rotation qui amènera le menton à
s’engager sous l’arcade pubienne. Alors, l’accouchement
se terminera spontanément et de la manière
la plus heureuse. — Mais, que la rotation
intérieure vienne par hasard à manquer, que le
menton, au lieu de venir en avant, reste en arrière,
tout est changé ; il n’y a plus à espérer que l’accouchement
se termine seul. Il faut donc nécessairement
intervenir par le forceps dans le but d’amener
le menton en avant où il aurait dû venir de luimême.


Nous préférons encore ici deux applications à
une seule à moins que l’on ait à sa disposition un
forceps droit ou presque droit. La rotation artifi-
436 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part. III.cielle dans les mento-postérieures devra donc
toujours être tentée ; malheureusement elle ne
réussit pas toujours, et l’on est alors obligé de
recourir à la céphalotripsie.Dans les cas où la face pourrait être facilement
repoussée au-dessus du détroit supérieur, c’est à la
version qu’il faudrait, recourir de préférence.Positions irrégulières du siège. — Pour que rengagement
et la descente se fassent sans difficultés,
il faut que le siège ne regarde ni en avant ni en
arrière, mais bien l’une ou l’autre des cavités
cotyloïdes. Même dans une position normale, le
siège peut ne pas s’engager franchement au détroit
supérieur. Or, ce non engagement tiendrait, d’après
Emile Bailly (1) , à deux causes principales :1° A une inertie de la matrice, toute spéciale au
mode de présentation, inertie sur laquelle Depaul
a appelé l’attention, et qui serait due peut-être
uniquement à ce que la partie foetale, par sa forme
un peu irrégulière et son peu de consistance, ne
presse pas assez sur le col pour que les contractions
sympathiques du corps en soient réveillées
et excitées suffisamment ;2° A la transmission peu franche sur le siège de
l’effort utérin par la colonne vertébrale, le siège
s’inclinant souvent une fesse très haute, l’autre
très basse.Sans doute ces présentations vicieuses se redressent
souvent d’eUes-mêmes, si le siège réussit à
s’engager ; et celui-ci arrive sur le plancher péri(1) Emile Bailly, De quelques difficultés inhérentes à la
présentation du siège et de l’emploi du crochet mousse,
1876.
néal en position normale ; il en est de même des

positions rares, sacro-pubienne et sacro-sacrées

directes.

• Mais quelquefois aussi, la position défectueuse

persiste malgré l’engagement, et force est alors à

l’accoucheur d’intervenir.

Si le siège est arrivé jusque sur le plancher périnéal,
la main suffit le plus souvent pour mettre les
hanches du foetus dans une bonne direction et
amener le dos vers l’une des cavités cotyloïdes.

Mais, quand le siège est encore au détroit supérieur
et ne peut s’y engager, et même quand, ayant
réussi à s’y engager il remplit assez étroitement le
haut de l’excavation pour que la main ne puisse
plus aller saisir un pied, la manoeuvre opératoire
n’est plus du tout aussi simple :

1" Si le siège est arrêté au détroit supérieur, il
faut aller avec la main chercher un pied, puis
amener le reste comme nous le dirons à propos de
la version podalique ;

2° Si le siège est engagé dans le bassin au point
de ne plus pouvoir être refoulé au-dessus du détroit
supérieur, les pieds n’étant plus abordables,
c’est avec le crochet mousse, et non avec les doigts,
qui manquent de la force nécessaire pour cela, qu’il
faut aller tirer sur l’aine antérieure, sur cette qui
est en rapport avec le pubis de la mère.

Le crochet sera introduit entre la paroi antérieure
du bassin et la hanche correspondante du foetus.
(Voy. p. 547 manoeuvre du crochet mousse.) 
Présentation du tronc. — Si cette présentation
vicieuse est reconnue à temps, on pratiquera la version
par manoeuvres externes, et l’on maintiendra
le résultat obtenu, soit à l’aidé de la ceinture
eutocique de Pinard, soit à l’aide d’un bandage de
corps muni de deux coussins disposés de façon à
comprimer les parties latérales de l’abdomen et à
-maintenir le grand axe dé l’utérus dirigé verticalement.
Si le travail est déclaré, les manoeuvres externes
seront le plus souvent inefficaces, et il faudra
-recourir en temps opportun à la version podalique
par manoeuvres internes. (Voy. Version, p, 462.) 
Présentation du sommet ou de la face avec procidence
d’un bras. — La tête, sommet ou face, se présente
en bonne position au détroit supérieur ; on
l’y croit seule ; mais la poche des eaux se rompt, et,
à côté du sommet ou de la face, on sent une main
en procidence. Qu’opposer à ce vice de présentation ?
Quoique la main ou même le bras, en procidence
à côté de la tête, n’apportent souvent aucune
gêne à l’expulsion du foetus, il est prudent de faire
quelques tentatives pour les refouler au-dessus du
détroit supérieur ; car, si l’on y parvient, le cas devient
des plus simples. Mais, dès qu’on voit la manoeuvre
inefficace, soit qu’on ne puisse refouler la
partie procidente, soit que, l’ayant refoulée, on la
sente retomber toujours à la même place, on prend
le parti de livrer le travail à la nature qui, nous le
répétons, achève souvent seule l’accouchement.
Seulement, on surveiUe attentivement les progrès
de l’expulsion spontanée et l’on se tient prêt à user
du forceps au moinare -arrêt ; En appliquant cet
instrument, du reste, on n’aurait à s’inquiéter de la
main ou du bras que pour ne pas les saisir sous
l’une des cuiUers.

Peut-être, néanmoins, y aurait-il avantage à
recourir de suite à la version, si la tête était reconnue
encore mobile, quand on s’aperçoit de l’inutilité

des manoeuvres ayant pour but la réduction du
membre procident.

Mais, quand la tête a eu le temps de s’engager
sensiblement dans l’excavation à côté du bras, et
quand, la poche des eaux étant rompue depuis
longtemps, l’utérus est fortement revenu sur luimême,
il n’est plus possible de songer à la version,
car elle est devenue impraticable ; et il n’y a plus
qu’à recourir au forceps ou même au céphalotribe,
si exceptionnellement l’extraction est reconnue impossible,
sans amoindrissement de la partie foetale.

Depaul insistait dans ses leçons cliniques sur les
dangers de la procidence d’un bras dans les présentations
du sommet et de la face et faisait remarquer
:

1° Que la présence d’une main à la vulve ne doit
jamais dispenser du toucher ; le toucher seul pouvant
faire reconnaître si, au lieu d’une présentation
de l’épaule, que l’on avait tout lieu de supposer, on
n’a pas sous les yeux une présentation exceptionneUe
de la tête avec procidence d’un bras ;

2° Que la procidence du bras dans une présentaion
de la tête constitue une complication grave,
parce qu’eUe retarde le travail et rend presque
toujours l’accouchement artificiel nécessaire, alors
même qu’il n’y a pas le moindre degré de rétrécissement
pelvien ;

3° Que cette complication, s’il n’y a pas de rétrécissement,
ne s’oppose pas à l’extraction, par le
forceps, d’un enfant vivant (les succès connus sont
nombreux)  ; mais que, toutes les fois que le bassin
n’a pas exactement les dimensions normales, cette
complication entraîne inévitablement la mort du
foetus, qu’on ne peut avoir qu’en lui broyant la tête.
440 . DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part. III.Présentation du sommet ou de~ la face avec procidence
des deux bras à la fois. — Ici, nul doute
qu’il ne faille donner la préférence à la version, si
eUe est encore possible, et si l’on ne réussit pas à
tenir refoulés les membres procidents : car, appliquer
le forceps sur une tête engagée au détroit supérieur
et flanquée, en outre, des deux bras procidents
, doit être assurément une opération fort
délicate et au moinsaussi dangereuse que la version.
Si le forceps est impuissant, il faudra recourir à la
céphalotripsie.Présentation du sommet, ou de la face avec procidence
d’un pied. — La procidence d’un pied à côté
de la tête est une complication plus grave que ceUe
d’un bras ; on devra donc, sitôt qu’elle aura été
reconnue, chercher à réduire le pied, à le refouler
ou-dessus du détroit supérieur, et, si l’on ne
peut y réussir, tenter immédiatement la version
pelvienne, en refoulant la tête. Quand la tête et le
pied sont engagés dans l’excavation, au point de
ne plus permettre la version, on tente une
application de forceps, qui peut très bien avoir le
même succès que dans le cas de procidence d’un
bras à côté du sommet ; mais, si eUe échoue, il n’y
a plus de ressource que dans le céphalotribe. C’est
l’instrument auquel a eu recours de suite Cazeaux,
dans un cas de présentation de la face avec procidence
du pied gauche ; il est vrai qu’il y avait, avec
cela, un rétrécissement du bassin à 8 centimètres.Evidemment, on aurait à se conduire de la même
façon, si, à côté de la tête, se trouvaient procidents
les deux pieds à la fois, ou un pied et un bras. On
tenterait immédiatement la version, en ayant soin
dé retenir le pied le plus procident par un lacs,
Part. in]. MAUVAISES PRÉSENTATIONS 441et, si les parties étaient trop engagées dans l’excavation,
après avoir essayé d’une application de forceps,
on pratiquerait la crâniolomie et, au besoin,
la céphalotripsie.Irrégularités de présentation de foetus multiples et isolés.Voici ce qu’on a observé dans ce genre :
1° Deux têtes de foetus, nécessairement peu volumineuses,
engagées ensemble au détroit supérieur, .
(Allan et SmeUie)  ;2° Les membres pelviens de l’un des foetus, engagés
à côté de la tête de l’autre foetus (Lachapelle,
Hoedrich, Carrière)  ;3° Un foetus venu parles pieds et dégagé jusqu’au
cou, mais arrêté là par la tête du second foetus, qui
est descendue trop tôt dans l’excavation, et s’est
placée au-dessous de la tête du premier (Calise,
Carrière, Hoedrich) (fig. 120)  ;4° Une tête arrivée facilement dans l’excavation,
mais arrêtée, alors, par'le cou d’un second foetus
venant embrasser en travers le cou du premier
(Jacquemier) (fig. 121 et 122).5° Plusieurs membres inférieurs, appartenant à
des foetus différents, engagés en paquet dans l’orifice
utérin (Pleesman).Dans le premier cas, il faudrait essayer d’amener
la tète la plus engagée par le forceps, et n’en venir
à la cràniotomie que si les tractions restaient infructueuses.
11 n’y aurait pas à songer à la version.
Dans le deuxième et le troisième cas (le troisième
n’est que le deuxième exagéré) , on devrait s’attacher,
dès que la double présentation est reconnue,
à maintenir réduits le membreou les membres qui23.442 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part. III.
s’engagent, pour favoriser la descente de l’enfant
qui vient par la tête ; mais si les pieds tendaient
Fig. 120. — Cas observé par Carrière, médecin à Sainl-Dié.
toujours à faire procidence, dès que la dilatation du
col le permettrait, on appliquerait bien vite le forceps
sur la tête qui se présente à côté d’eux. Ce
serait sacrifier sûrement (l’expérience est là pour le
Part, ni.] MAUVAISES PRÉSENTATIONS 443
prouver) l’enfant dont les pieds sont procidents, que
de le laisser venir jusqu’à dégagement du tronc, avant
d’appliquer le forceps sur la tète du second. Du
reste, l’application de cet instrument serait alors
rendue bien plus difficile ; car quelque soin qu’on
prît de faire relever fortement le tronc du premier
Fig. 121. — Cas observé par Jacquemier.
enfant sur le ventre de la mère, on n’arriverait
jamais qu’avec beaucoup de peine à conduire et
placer les cuillers où il convient. — Si l’on ne pouvait,
enfin, y réussir, ou si, la tête saisie, on ne
pouvait la faire descendre parce qu’elle est trop
grosse, il ne resterait plus qu’à tirer le premier
enfant jusqu’à rendre son cou accessible au toucher,
à pratiquer sa décollation au moyen de forts ciseaux
courbes sur le plat, à refouler la tête ainsi détachée,
et à extraire rapidement l’autre par le forceps. L’ex-
444DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX444 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part. ni.
traction de l’enfant terminée, on irait à la recherche
de la tête restée seule dans l’utérus.

Des deux foetus, engagés, c’est, on le voit, celui
qui vient par les pieds qu’on sacrifie, et avec raison,
puisque c’est celui sur la vie duquel on peut le
moins compter.
Fig. 122. — Cas possible, analogue au précédent.
Dans le quatrième: cas (Jacquemier) il faudrait
tenter d’amener la tête qui est dans l’excavation au
moyen du forceps, en faisant, au besoin, de très
fortes tractions, et si le second-foetus, qui est en’
travers, ne s’effaçait pas et mettait un obstacle in- •
vincible à l’extraction du'premier, on n’aurait plus
qu’à écraser la tête de celui-ci par une application
répétée du céphalotribe, pour dégager le passage et
permettre à la main d’aller chercher les pieds de
l’autre.
Part. OE.] MAUVAISES PRÉSENTATIONS 445Dans le cas que nous avons représenté (fig. 122) 
comme possible, si dé fortes tractions sur l’enfant
dont le tronc est dehors restaient infructueuses, il
n’y aurait qu’à pratiquer sur lui la décollation, et à
pénétrer ensuite dans la matrice pour aller chercher
l’autre par la version, — sans s’inquiéter de la tête
du premier qu’on extrairait plus tard ; par le forceps
ou le céphalotribe.Enfin, dans le cinquième cas (plusieurs pieds
appartenant à des foetus différents) , il faudrait tâcher
de réduire les diverses parties qui se présentent ; de
manière à ne laisser engager qu’un seul enfant ;
mais lorsqu’on a réduit à deux les pieds engagés,
est-il toujours facile de déterminer s’ils appartiennent
à un même foetus ? Non : on a beau, — dans le
cas où on les reconnaît pied droit et pied, gauche,
— les juger d’un volume exactement semblable, on
peut fort bien se tromper en définitive ; et, dès lors,
ce qu’il y a de plus sage, c’est de n’exercer de tractions
que sur un seul membre, le plus engagé. Tant
mieux si ce premier foetus ne trouve pas d’obstacle
à son extraction ; l’accouchement, à moins qu’il ne
reste encore deux enfants dans l’utérus, devient on
ne peut plus simple.« Pleesman, dans un cas, trouve l’orifice utérin
bouché par des parties engagées qui lui semblent,
au premier examen, des mains et des pieds en quantité.
Un toucher plus exact lui fait distinguer quatre
extrémités inférieures, sorties jusqu’au jarret et un
bras, n est alors dans une grande perplexité ;
1° parce qu’il ne trouve aucune possibilité d’introduire
sa main dans la matrice, pour aller chercher
et distinguer les deuxpieds de chaque enfant ; 2° parce
que tous ses efforts sont inutiles pour faire rentrer
même une des extrémités ; 3° parce qu’en tirant sur
deux seulement, il peut très bien confondre et amener
deux pieds appartenant chacun à un foetus différent ;
parce qu’enfin, même en saisissant deux pieds
appartenant au même foetus, il peut fort bien, en
tirant sur eux, entraîner les autres parties, et augmenter
les difficultés. Fort embarrassé et pressé
d’agir, il lui vient dans l’idée de se servir d’un
moyen appliqué à la réduction des hernies et à celle
des rétroversions utérines. Il fait suspendre la
femme par les jarrets, la tête et les épaules restant
seules appuyées sur le lit, et il essaye alors de repousser,
avec les doigts, dans la matrice, une ou
plusieurs des extrémités sorties ; mais déjà deux
étaient rentrées par le fait seul de la position donnée
à la mère, et les trois autres, sous l’action de la
main qui les pousse, ne tardent pas à rentrer aussi.
Aussitôt, il peut introduire la main dans l’utérus,
et en retirer successivement trois enfants par la
version podalique. » (Cazeaux.) 

Mais, malheureusement, on est souvent appelé
trop tard, et, quand on arrive, on trouve les deux
foetus déjà profondément engagés. Or, s’ils le sont
seulement jusqu’aux fesses, il n’y a plus lieu, évidemment,
d’espérer la réduction, même de l’un
d’eux ; et, d’un autre côté, leur expulsion spontanée
est tout à fait impossible. Cependant, les deux
enfants et la mère elle-même courent de grands
dangers. Il faut donc intervenir promptement ;
mais de quelle façon ? — On relève fortement le
tronc du foetus antérieur sur le ventre de la mère,
et, avec la main, on cherche à entraîner la tète du
foetus postérieur ; et si, après quelques tentatives,
on n’a obtenu aucun résultat avantageux, comme il
. Part, ni.] BRIÈVETÉ DU CORDON 447n’y a plus à compter sur les contractions utérines,
on a, de toute nécessité, recours au forceps. On fait
maintenir le foetus antérieur relevé, et on essaye d« 
saisir avec l’instrument la tête de l’autre foetus que,
dans la majorité des cas, on peut extraire ainsi
sans trop de difficulté. Mais il peut se faire, néanmoins,
que le forceps lui-même reste sans résultat ;
et alors, il n’y a plus qu’un moyen extrême à employer,
la décottation du foetus antérieur et, après
cela, le broiement de sa tête, si c’est nécessaire.
Nous supposons le foetus postérieur plein de vie ;
s’il était mort, quand l’antérieur est vivant, il va
sans dire que ce serait le postérieur qu’on soumettrait
à la décoUation et à la crâniotomie. Mais rarement,
il faut bien le dire, on sera obligé d’en venir
à cette mutilation d’un des enfants (1).Causes de dystocie dépendant des annexes du foetus. ■Nous ne rappellerons que pour mémoire, la rupture
prématurée ou retardée des membranes qui
peut être le point de départ de difficultés pendant
l’accouchement et dont il a été déjà question (soins
à donner à la mère et à l’enfant pendant le travail) ,
lien sera de même de l’excès de volume du placenta,
dé ses adhérences anormales, (complications
et difficultés de la délivrance) , du décollement
prématuré, et des insertions vicieuses placentaires,
questions précédemment traitées. (Pathologie
de la grossesse.) Brièveté du cordon. — Cette brièveté peut être
normale ou accidenteHe, le cordon présentant des(1) Tarnier, Des cas dans lesquels l’extraction du foetus
est nécessaire. Paris, 1860.
noeuds, ou, ce qui est plus fréquent, faisant des circulaires
autour du cou, des membres ou du tronc
du foetus. Dans ies deux cas, du reste, la conduite
de l’accoucheur sera la même.*

L’accouchement marche bien d’abord, le col se
dilate complètement, la poche des eaux se rompt
et la tète du foetus descend dans rexcavation ; mais
là, elle s’arrête: au moment des douleurs, surtout
si la femme pousse, eue vient se montrer à la vulve
qu’eUe Commence à entr'ouvrir, mais, la contraction
passée, eue remonte où eue était. Or, si ce
phénomène se répète à plusieurs reprises, sans que
la tête fasse de progrès, et si l’on voit clairement
que l’obstacle n’est pas dans la résistance du périnée,
ni dans une rétraction spasmodique du col, il
est très probable que l’on se trouve en présence
d’une brièveté du cordon. Le diagnostic sera confirmé
si là femme accuse une douleur au fond de
l’utérus pendant les contractions, et surtout si le
fond de l’utérus se déprime en forme de cupule. Il
n’y a pas à s’inquiéter de savoir si le cordon est
natureHénient trop court, ou s’il ne l’est que parce
qu’il fait plusieurs tours autour du cou ou du tronc
de l’enfant ; il faut seulement se dire que l’enfant et
la mère courent du danger, — le premier, danger
d’asphyxie, la seconde, danger d’hémorragie ou
d’épuisement, — et se hâter d’appliquer le forceps.
Avec cet instrument, on amène*la tête hors de la
vulve, et, si le cordon est entortiUé autour du cou,
on le dégage ou on le coupe ; tandis que, s’il s’agit
d’une brièveté naturelle, on attire le foetus jusqu’à
ce qu’on puisse toucher le cordon à son attache
à l’ombilic et le trancher là d’un coup de ciseaux
après avoir saisi le bout foetal entre les doigts.

Si l’enfant se présente par le siège, dès que le
cordon est accessible, il faut cherchera l’atteindre
et à attirer une anse au dehors ; si l’on né pouvait y
réussir soit parce que le cordon est natureUement
trop court, ou bien parce qu’il fait plusieurs tours
autour du cou ou du tronc du foetus, on couperait
ce cordon d’un coup de ciseaux le plus loin possible
de l’ombilic, on ferait pincer entre deux doigts le
bout ombilical, pour prévenir toute hémorragie, et
l’on tâcherait de terminer rapidement l’accouchement,
pour ne pas laisser périr l’enfant d’asphyxie.

Les noeuds du cordon ne deviennent guère cause
de dystocie qu’en produisant, comme les circulaires,
la brièveté accidenteUe ; il est absolument exceptionnel
que ces noeuds soient assez serrés pour
amener l’interruption de la circulation foeto-placentaire.

Procidence ou chute du cordon.
La procidence du cordon n’est pas commune, eUe
ne s’observe guère qu’avec une présentation de la
face ou une présentation du tronc, et encore pas
toujours à beaucoup près. Dans la présentation du
siège, elle n’est point un accident. — Une grande
longueur du cordon, avec une énorme quantité
d’eau dans l’amnios, un bassin large avec un foetus
petit, ou, au contraire, un bassin étroit qui ne permet
pas l’engagement facile de la tête d’un foetus
ordinaire et une insertion du placenta près de l’orifice
interne de la matrice, doivent être placés, évidemment,
en tête des prédispositions.

Quand, bien que le col soit dilaté, les membranes
sont encore intactes, il n’est pas facile de reconnaître
une présentation du cordon. Cependant, si la poche
450 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part. UI ;des eaux est, comme on dit, en boudin, et si le
toucher y fait constater la présence d’un corps mou,
mobile et à pulsations plus fréquentes que celles de lamère,
on est bien sûr que le cordon se présente
sous la partie foetale quelle qu’elle soit, et qu’il va
tomber dans le vagin au moment de l’échappement
des eaux.Mais si les membranes sont rompues, quand on
fait sa première exploration, le diagnostic de la
procidence du cordon n’offre plus la moindre difficulté,
puisqu’on tient l’organe à nu sous le doigt
et qu’il est impossible, rien qu’au toucher, de le
confondre avec aucune autre partie du foetus.
■ Le pronostic est grave, mais seulement pour l’enfant ;
celui-ci, en effet, peut en quelques instants
mourir asphyxié, s’il y a compression du cordon.
L’expérience est là pour prouver que les deux tiers
des enfants, qui se présentent précédés d’une anse
de cordon, succombent par asphyxie. Du reste, le
danger dépend beaucoup de la place qu’occupe cette
anse dans l’excavation ; si, dans le cas de première
position du sommet ou même de la face, le cordon
procident se trouve être couché sur la symphyse
sacro-iliaque gauche, il est évident qu’il y courra
bien moins risque d’être comprimé que s’il se trouvait
en rapport avec tout autre point de l’excavation.
Or, la fréquence de la première position, pour
le sommet et pour la face, est teUe, que, comme le
dit fort bien Nasgelé, quand on verra l’anse du cordon
placée en arrière et à gauche du bassin, on sera en
droit de porter, a priori, un pronostic favorable, et
vice versa.Les indications à remplir, en pareille occurrence,
sont assez simples.Part, ni.] PROCIDENCE DU CORDON 451
Si le foetus se présente par l’épaule, c’est nécessairement
à. la version qu ?on aura recours, dès
qù'eUe sefa praticable. Mais, remarquons bien que
ce n’est pas la chute dû cordon, maishien le mode
de présentation du foetus,:qui fait ici de la version
une nécessité. , -'

Si le foetus,se présente par le sommet (fig. 126) ,
ou par la face, on s’occupera d’abord de constater
par l’examen des artères du cordon et par l’auscultation,
hypogastrique,: si l’enfant vit ou non ; car
s’il était mort, on n’aurait, après en avoir prévenu
les parents, qu’à laisser faire la nature, sans avoir
égard au cordon ; tandis que s’il était vivant, on
devrait intervenir immédiatement, — soit en essayant
de réduire le cordon, c’est-à-dire de le
porter et maintenir au-dessus du détroit supérieur,
jusqu’à l’engagement de la tête, — soit en terminant
le plus rapidement possible l’accouchement,
par la ver.sion ou le forceps.

Quand la tête est mobile au détroit supérieur, il
faut profiter de l’absence d’une contraction pour
porter le cordon dans l’utérus au-dessus de la tête,
et l’y maintenir jusqu’à ce qu’il se produise une
contraction nouvelle, qui engageant la tête, empêchera
le cordon de redescendre. Cette manoeuvre
pourra être tentée avec les doigts, avec l’omphalososter
de Schaeller (fig. 125) ,ou bien par le procédé
de Dudan, à l’aide d’une sonde en gomme, munie
e son mandrin (fig. 123, 124).

On engage le milieu d’un ruban dans l’oeil de la
sonde, et on pousse le mandrin jusqu’au bout à
travers l’anse ainsi formée. Le cordon est ensuite
fixé à la sonde par les deux chefs du ruban, puis,
guidant l’instrument sur deux doigts, on le pousse
Fig. 123. — Manière de saisir le cordon
pour l’entraîner avec la sonde dans
l’utérus. Procédé "iDudan pour la réduction
du cordon ombilical.Fig. 124. — Retrait du mandrin de la sonde,
pour abandonner l’anse du cordon une
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IIS.
.« © ' -S’« S
-s-g =o pi.Part.' H !.] PROCIDENCE DU .CORDON 453aussi loin que possible dans l’utérus pendant l’absence
d’une contraction. Quand la tête est engagée
au détroit supérieur, en retirant le mandrin, l’anse
de ruban devient libre et on l’abandonne dans
l’utérus ainsi que le cordon, on retire ensuite la
sonde.Fig. 126. — Prolapsus du cordon ombilical.Le Dr Chaipentier a modifié ce procédé de la
façon suivante : à une bougie flexible à bout olivaire,
il attache sans compression le cordon par
un fil de soie mouillé, porte le tout dans l’utérus
et l’y laisse. Ce procédé, outre l’avantage de sa simplicité,
possède encore celui d’exciter les contractions
de la matrice et de provoquer la terminaison454 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX [Part. III.rapide de l’accouchement. On ne se servira bien
entendu que de matières aseptiques.Si ces manoeuvres ne réussissaient pas, ce qu’il y
aurait de mieux à faire, c’est pendant que la tête
est encore mobile, d’aller chercher les pieds du
foetus et déterminer l’accouchement par la version.Quand la tête a, au contraire, perdu déjà toute
mobilité, au moment où l’on constate la procidence
du cordon, il faut ne pas perdre cet organe de vue
un seul instant, le toucher sans cesse pour juger
de la force et de la régularité de ses pulsations ;
laisser le travail marcher seul tant que ces pulsations
sont normales ; mais, appliquer immédiatement
le forceps dès que les artères ombilicales ne
battent plus que faiblement et inégalement, et, à plus
forte raison, si ces artères cessent de battre.Lorsque c’est la face qui se présente, il est sage
aussi de ne pas trop se livrer à l’expectation, et, de
recourir de suite à la version, si la tête est encore
au détroit supérieur et libre, ou au forceps, si la
face est déjà engagée dans le petit bassin.Dans le cas où, quoique l’enfant soit vivant, on
croirait pouvoir abandonner le travail à lui-même,
il n’en faudrait pas moins s’occuper du cordon,
pour le tenir constamment pelotonné dans le vagin,
de peur qu’il ne se refroidisse. •
QUATRIÈME PARTIE
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALESAvant d’entrer en matière sur ce sujet si important,
donnons de suite aux jeunes praticiens le sage
conseil de ne jamais se départir du principe que
voici, — principe qui doit dominer toute l’obstétrique
:« Tant que les phénomènes d’un accouchement
(contractions, dilatation, mouvements mécaniques
du foetus, etc.) , se succèdent régulièrement quelle
que soit leur lenteur, et qu’il n’y a d’accidents reconnaissables
ni du côté de la mère, ni du côté de l’entant,
le devoir de l’accoucheur, c’est la patience.« On ne doit jamais intervenir sans une indication
formelle.« Mais dès que cette indication se présente, il faut
la remplir sans temporisation, n’oubliant pas que
dans les accouchements, tel mode d’intervention,
pouvant sauver deux êtres, est facile actuellement,
et deviendra, dans quelques heures, inefficace, dangereux
ou impossible. » (Pajot, Travaux d’obstétrique,
p. 28.) 456 DES OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.
Version
La version est une opération par laquelle on se
propose de ramener au détroit supérieur l’une ou
l’autre des extrémités du foetus. ; de là, deux sortes
de versions, la version céphalique et la version podalique
ou pelvienne. Ce résultat peut être obtenu, soit
pard.es manoeuvres externes, soit par des manoeuvres
internes.Version céphalique par manoeuvres externes. —
Depuis Hippocrale jusqu’au xvn« siècle, il n’est pas
-question de ce genre de version, et l’on ne saurait
pas s’en étonner, puisque le palper abdominal qui
seul peut fournir des renseignements exacts sur la
-situation des extrémités de l’ovoïde foetal, n’était
alors pratiqué que pour apprécier le volume, la
forme, la consistance et la direction de l’organe
gestateur.n nous faut arriver au xix 8 siècle, à "Wigand
.d’abord (1812) , puis à Mattéi (1856) et enfin à Tarnier
•et à ses élèves : Chantreuil, Budin et Pinard surtout
(de 1868 à 1878) pour voir la palpation du ventre
intelligemment employée au diagnostic de l’attitude
du foetus et par suite la version par manoeuvres externes
prendre définitivement rang dans la pratique
obstétricale.L’indication principale de la version par manoeuvres
externes est la présentation du tronc dans les
derniers mois de la grossesse ; beaucoup d’accoucheurs
la pratiquent également dans la présentation
du siège.On y aura donc recours, toutes les fois qu’après
le huitième mois la tête occupera l’une ou l’autrePart. IV.] VERSION CÉPHALIQUE 457des fosses iliaques (Pinard)  ; on pourra la tenter
encore au début du travail, avant la rupture des
membranes, mais les chances de réussite seront
dans ce cas beaucoup moins considérables.Pour que les manoeuvres réussissent, il faut que
l’utérus soit peu irritable et ne réagisse pas trop
contre la main qui opère, et que le foetus soit assez
mobile pour être déplacé, ce qui se présente d’ordinaire
à la fin du huitième mois ou au début du
neuvième ; mais il est à remarquer que la mobilité
du foetus diminue en général à mesure que l’on
approche du terme de la grossesse.Manuel opératoire. — Le rectum et la vessie doivent
être préalablement vidés, puis on fait mettre la
femme dans la position du palper, c’est-à-dire dans
ie décubitus dorsal, sur le bord droit du lit, couchée
aussi horizontalement que possible, la tête
reposant sur un seul oreiller, les bras le long du
tronc, et les jambes étendues sans efforts, seulement
un peu écartées l’une de l’autre. La flexion
des cuisses sur le bassin est plus nuisible qu’utile.
S’il s’agit d’une présentation du tronc, l’opérateur
placera ses mains comme l’indique la fig. 127,
l’une sur l’extrémité céphalique et l’autre sur
l’extrémité pelvienne, puis par une pression lente
et soutenue exercée en sens inverse sur l’une et
l’autre extrémité, il ramènera les deux pôles foetaux
sur la ligne médiane, le pelvis en haut et la tête
en regard du détroit supérieur.S’il s’agit d’une présentation du siège, les mains
seront placées comme l’indique la fig. 128, et par
une manoeuvre semblable, c’est-à-dire en exerçant
des pressions en sens inverse, l’opérateur cherchera
à ramener la tète en bas en môme temps qu’il26458 . DES OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.
repoussera le siège en haut vers le fond de l’ufiérus.
Fig. 127. — Position des mains et direction des pressions, pour
ramener la tête sur le détroit supérieur, à la place de l’épaule
droite (Pinard).
Dans la présentation du siège, il sera parfois nécessaire
de mobiliser le foetus en déplaçant soit la tête
■ Part. IV.] VERSION CÉPHALIQUE ; 459
engagée sous les côtes, soit le siège, en le sonleFig.
128. — Position des mains et direction des pressions pour
ramener la tête en bas à la place du siège (Pinard).
vaut à l’aide d’un doigt introduit dans le vagin,
pendant que l’on exerce des pressions sur la tête
avec l’autre main.
460 DES OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Pairt. IV.
Lorsque la tête aura été l’amenée au détroit supérieur,
il faudra l’y fixer et ce n’est pas la mcoindrc
difficulté de la version par manoeuvres exténues.
Fig. 129. — Ceinture eulocique de M. Pinard mise en place.
P, Pièce postérieure qui porte les boucles des courroies. —
S, point de départ du sous-cuisse gauche en arrière. — A, Crochets.— L, Lacets. — S’, Point d’attache antérieure du sous-cuisse gauche.— T, Pièce en coutil. — C, Pièce en tissu élastique. — B, Coussinet
en flanelle, antérieur. — R, Tube à robinet du coussinet à air
gauche.
Pour maintenir la réduction de la tête, le meilleur
moyen, sans contredit, est l’application delà ceinture
spéciale imaginée par le professeur Pinard
(fig. 129-130)  ; malheureusement cette ceinture n’est
pas toujours bien supportée et dans certains cas,
on devra se contenter de l’application d’un bandage
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Fig. 130. — Ceinture eatocique do M. Pinard, étalée et montrant sa face interne.P. Pièces postérieures. — T, Pièces antérieures, toutes quatre en coutil et renforcées par do légères baleines. —
g> C, Côtés en tissu élastique, réunis aux pièces en coutil. — B, Coussinets en flanelle pour protéger la peau contre l’ac’
tion des boucles en arrière et des lacets en avant. — M, Coussinets à air pour soutenir mieux les parois latérales du
vcnlre, au besoin. — R, Tubes à robinets pour les insuffler. — S, Sous-cuisses.462 DES OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.
muni de coussins latéraux destinés à s’appliquer
sur les parties latérales de l’abdomen, et à maintenir
vertical l’axe de l’ovoïde foetal.

Dans tous les cas, il y aura lieu d’examiner fréquemment
la femme jusqu’à son accouchement et
de constater le maintien de la réduction.

Dans le cas où la version céphalique tentée au
début du travail aurait réussi, il faudrait s’empresser
de rompre les membranes pour permettre l’engagement
de la tête et en assurer la fixité.
Version par manoeuvres internes. — La version
céphalique par manoeuvres internes a surtout été
pratiquée par les anciens accoucheurs qui n’en
connaissaient pas d’autres, elle est aujourd’hui
abandonnée. Elle consistait à aller chercher la tête
à l’aide de la main introduite dans l’utérus et à
l’attirer jusqu’au détroit supérieur. La manoeuvre
en était difficile et elle devait échouer souvent.
Version podalique ou pelvienne. — Ce n’est guère
que depuis Mauriceau en 1668 que la version pelvienne
remplaça la version céphalique. Cette opération
consiste à aller chercher les pieds de l’enfant
avec la main introduite toute entière dans la matrice
et à ramener au détroit supérieur l’extrémité
pelvienne du foetus.
Indications. — La présentation du tronc est l’indication
la plus fréquente de la version, mais elle
est également indiquée toutes les fois qu’un accident
grave (hémorragie, éclampsie, etc.) menace la
vie de la mère ou de l’enfant, et qu’on est fondé à
croire que le danger peut disparaître par la prompte
terminaison de l’accouchement. Si la tête se présentait
bien au détroit supérieur, on pourrait peutêtre
hésiter entre la version pelvienne et le forceps ;

mais lorsqu’on sait qu’une application de forceps
au détroit supérieur ne demande pas moins d’un
quart d’heure, tandis que la version, faite par une
main habile, peut ne prendre que cinq minutes, —
s’il y a une hémorragie ou des accès d’éclampsie
menaçant sérieusement la mère ou l’enfant, — on
n’hésite plus et l’on fait choix de la version. S’il n’y
avait pas d’accident pressant, ce serait, au contraire,
au forceps qu’on devrait donner la préférence, parce
qu’il prend mieux, en général, les intérêts de l’enfant,
sans nuire davantage à la mère. En effet, la version,
qui serait une opération facile et peu dangereuse
si on la faisait alors que les membranes
viennent de se rompre, la dilatation du col étant
achevée, et alors que la matrice contient encore
beaucoup d’eau, — est, au contraire, une opération
très difficile et très dangereuse, quand eUe est faite
alors que les membranes sont rompues depuis plusieurs
heures, et que l’utérus est vide d’eau, ou à
peu près, et fortement rétracté sur le foetus. Or,
o'est là le cas le plus ordinaire. Excepté la présentation
de l’épaule, qui peut être reconnue dès que le
travail est tant soit peu avancé, les présentations
vicieuses de l’enfant peuvent rester assez longtemps
mal déterminées, même après la rupture de la poche ;
et alors on attend, avant d’intervenir, pour
voir si les contractions utérines ne suffiront pas à
corriger le vice de présentation. Or, en attendant,
on laisse nécessairement l’utérus se vider du liquide
amniotique et revenir fortement sur lui-même ; et
s’il faut en venir enfin à la version, on la fait, conséquemment,
dans de mauvaises conditions ; il
mourra, alors, une femme sur dix, et pas moins de
un enfant sur deux.

Dans la version difficile, l’enfant meurt habituellement
d’asphyxie, par suite de la compression du
cordon, ou du décollement prématuré du placenta,
ou encore d’un arrêt dans la circulation interutéro-placentaire ;
et la femme, par suite d’ébranlement
nerveux^ de fatigue et de douleurs extrêmes,
— ou par suite de péritonite consécutive."
Conditions nécessaires. — Il est quatre conditions
sans lesquelles la version podalique ne peut être
entreprise, du moins avec espoir de succès.

1. n ne faut pas qu’il y ait de disproportion sensible
entre le volume du foetus et les diamètres du
bassin, soit que cette disproportion vienne du foetus
seul, comme dans le cas d’hydrocéphalie, soit
qu’eUe vienne de la mère seule, comme dans le cas
d’étroitesse du bassin. —■ Mais, rappelons-nous
bien que le rétrécissement du bassin dit obliqueovalaire
fait quelquefois exception à la règle, puisque,
— si toutefois la tête du foetus se présente au
détroit supérieur, l’occiput tourné vers le côté étroit
du bassin dé la mère, — ce rétrécissement commande
la version, au lieu de la contre-indiquer.

Si un certain degré de disproportion entre le volume
du foetus et les dimensions du petit bassin
rend la version pelvienne si dangereuse pour l’enfant
et même pour la mère, c’est qu’il est presque
impossible que les moindres tractions que l’on
exercera sur l’enfant ne fassent pas défléchir la tête
au détroit supérieur, d’où, le plus souvent, la nécessité
de recourir à la céphalotripsie.' — Dans le
cas de présentation du sommet, le même degré de
disproportion entre les dimensions de la tête du
foetus et celles du bassin n’a pas du tout les mêmes
conséquences ; la tête, arrivant fortement fléchie,

finit presque toujours par franchir le point rétréci
de l’excavation, pourvu toutefois que l’utérus se
maintienne énergique dans ses contractions.

2. 11 faut que l’orifice de la matrice soit dilaté ou
-pour le moins dilatable.

Si le col n’est pas suffisamment dilaté, on aura
à redouter plusieurs accidents ; d’abord, au moment
de l’introduction de la main, le froissement,
la contusion et peut-être même la déchirure des
bords de l’orifice utérin ; — puis, le tronc du foetus
une fois engagé, le redressement presque infaillible
des bras le long de la tête ; — et, ce qui est plus
grave, la rétraction du col de l’utérus sur le cou de
l’enfant. Or, s’il est facile, en général, dit Charpentier,
de triompher du redressement des bras, il est
loin d’en être ainsi de la rétraction de l’orifice utérin
sur le cou de l’enfant ; celui-ci, en effet, dont
le tronc est dégagé, fait souvent déjà des efforts
inspiratoires qui attirent dans ses bronches du
liquide amniotique plus ou moins impur, d’où son
asphyxie rapide et la plupart du temps irrémédiable.


On reconnaît, dit très bien le professeur Pinard,
que le col utérin est doué de dilatabilité, quand on en
senties lèvres épaisses, mais molles et extrêmement
souples, et quand en pressant sur leur circonférence,
avec la pulpe du doigt, on les dilate avec
une grande facilité, comme on le ferait pour un
ruban de caoutchouc. Or, cette dilatabilité se rencontre
surtout, ajoute M. Pinard, quand l’orifice a
été préalablement dilaté parla poche des eaux ; —
celle-ci rompue, si la partie foetale ne descend pas
pour maintenir l’orifice ouvert, il se resserre, mais
en restant très dilatable.
466 DES OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.
3. n ne faut pas que la tête soit encore engagée
dans l’excavation. Si elle n’était que peu engagée
dans le haut du petit bassin, sans avoir franchi,
bien entendu, l’orifice utérin, on pourrait peut-être
réussir à la repousser au-dessus du détroit supérieur,
bien qu’il y ait à cela, généralement, de
grandes difficultés. En résumé, pour pouvoir pratiquer
la version, il ne faut pas que la présentation
soit trop engagée dans l’excavation, car alors c’est
au forceps ouàl’embrytomie qu’il faudrait recourir.

4. La rétraction de la matrice par suite de l’écoulement
total, et produit depuis longtemps, du liquide
amniotique, ou bien par suite de l’administration
intempestive de seigle ergoté, est encore une contreindication
de la version. On sent dans ce cas qu’il
serait impossible d’introduire la main dans la matrice
ou de faire évoluer le foetus sans violence.
Une rupture utérine pouvant être la conséquence
de manoeuvres semblables, il faudra s’en abstenir
avec soin et recourir à l’embrytomie.

Du reste, il ne faut pas perdre de vue que plus il
y aura d’eau dans la matrice, au moment où l’on
entreprendra la version, plus on aura de facilité à
aller à la rencontre des pieds du foetus et à faire
-faire à celui-ci sa culbute. Et, à ce propos, il est
bon qu’on sache que Schroeder, dans le cas de présentation
du tronc reconnue de bonne heure, avant
la rupture des membranes, pense qu’on pourrait
demander au colpeurynler de Braun (voy. fig. 198) 
ou à tout autre ballon de caoutchouc du même
genre, rempli d’eau ou d’air, un service particulier
assez important, qui serait de soutenir la poche
des eaux par une contre-pression, de façon à l’empêcher
de se rompre trop tôt, — effet presque sûr,
Part. IV.] VERSION PELVIENNE 467ajoute Schroeder, qui a usé de ce moyen plusieurs
fois avec succès.Soins préliminaires.L’opération étant décidée, on prévient la femme
que son enfant ne se présente pas tout à fait comme
on le désirerait et qu’on a besoin de modifier sa
position. On ne lui dit donc pas, à elle, tout ce
qu’on va faire, mais on ne cache rien aux parents
ou amis qu’on a su attirer à part, un instant, pour
cette communication. De peur qu’ils ne vous accusent
plus tard de maladresse, s’il survient des accidents,
on leur dit nettement que c’est une opération
véritable qu’on va entreprendre et une opération
qui a ses dangers, non seulement pour l’enfant,
mais encore pour la mère,— tout en ayant bien
soin, d’un autre côté, de là déclarer indispensable.Si par hasard, ce qui se rencontre parfois, la
femme, découragée par tout ce qu’elle a déjà souffert,
paraissait ne pas vouloir se soumettre à ce
qu’on lui propose, objectant qu’elle aime mieux
mourir que d’avoir à supporter des douleurs plus
atroces encore que les précédentes, — il faudrait
lui parler de son enfant, du danger que court ce
pauvre petit être, qui est encore plein de vie, mais
qui va sûrement périr, si l’on ne termine bien vite
l’accouchement, et surtout lui affirmer qu’elle ne
sentira rien, résultat que l’on obtiendra facilement
grâce à l’anesthésie chloroformique.Le consentement obtenu, on s’occupe de vider,
— si c’est nécessaire, bien entendu, — le rectum et
la vessie, le premier par un lavement, la seconde
par la sonde.468 DES OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Parti:. IV.Puis, on prépare ce qu’il faut : 1° pour ranimer
l’enfant s’il naît asphyxié (eau chaude, eau froide,
eau-de-vie, plume avec ses barbes et tube laryngien) 
 ; 2° pour couper, lier et panser le cordon (ciseaux,
fils cirés, petit linge imprégné de vaseline
boriquée ou phéniquée, compresse et bandage de
corps ;) 3° pour l’opération elle-même (vaseline
antiseptique, lacs, plusieurs serviettes de linge fin
et à demi usé)  ; et l’on tient enfin près de soi en cas
de besoin son forceps préalablement rendu aseptique
par les précautions que nous indiquerons plus loin
(Voy. appendice).■ Cela fait, on place la femme en position . obstétricale,
c’est-à-dire en travers sur son lit, la tète
légèrement soulevée par un oreiller, pendant que le
siège qui doit déborder le bord du lit est lui-même
relevé par un coussin résistant, ou tout simplement
par un drap replié plusieurs fois sur lui-même. On
glissera en outre entre les deux matelas, une rallonge
de table, une planche, ou tout simplement
un gros registre de façon à former un plan résistant.
Il faut, en effet, pour que l’opérateur ait toute
liberté de manoeuvre, que la vulve soit complètement
en dehors du lit et que le sacrum soit tenu un peu relevé.
Les membres inférieurs, — recouverts, du reste
chacun d’un drap, pour ménager autant que possible
la pudeur de la femme, et surtout éviter son
refroidissement, sont modérément fléchis, les pieds
appuyés sur les genoux de deux aides assis en
dehors vis-à-vis l’un de l’autre.De la main qui regarde la tète de la femme, ils
tiennent la cuisse en abduction, et, de l’autre, le ■
pied solidement appuyé sur leur genou. Le drap
qui recouvre chaque membre et qui pend jusqu’àPart. IV.] VERSION PELVIENNE 469terre, par-devant les jambes de ces deux aides, préserve
ceux-ci suffisamment de toute souillure. En
outre, pour que les liquides qui vont s’échapper de
la vulve, n’éclaboussent pas l’accoucheur, on a soin,
comme le prescrivait sagement Chailly (1) , de
glisser sous le siège delà femme l’extrémité d’une
alèze dont l’autre extrémité va former surlesol une
masse de plis irréguliers.La femme sera alors soumise à l’anesthésie chloroformique
sous la surveillance d’un confrère, et
maintenue dans le sommeil pendant toute la durée
de l’opération. Dans le cas assez fréquent où l’on se
trouverait dans l’impossibilité de recourir à l’assistance
d’un confrère, l’accoucheur administrerait le
chloroforme lui-même, jusqu’à production de
l’anesthésie chirurgicale, puis en suspendrait l’administration,
pour procéder à l’opération tout en
surveillant attentivement la femme.La parturiente, il est vrai, reviendra bientôt peu
à peu à la sensibilité, mais souvent l’opération aura
pu être achevée sans qu’elle s’en doute, ou tout au
moins les sensations douloureuses seront beaucoup
moins vives.La femme et les aides étant ainsi disposés, il conviendra
de pratiquer avant d’opérer une injection
vaginale antiseptique tiède, puis mettant habit bas
et retroussant ses manches de chemise jusque audessus
du coude, l’opérateur procédera à une antisepsie
rigoureuse de ses mains et de ses avant-bras. —
Il se fait ensuite attacher un grand tablier, à défaut
une nappe tombant jusqu’à terre et place près de lui.(1) Chailly, Honoré, Traité pratique de l’art des accouchements,
6e édition, Paris, 1878.PÉXARD ET ABELIN. — Accouch. 27470 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.les serviettes demi-usées dont il aura bientôt besoin
soit pour s’essuyer les mains, soit pour envelopper
l’enfant au fur et à mesure qu’il sortira ; et, après
avoir pratiqué le toucher de nouveau, pour être
bien sûr que la position du foetus n’a pas changé,
il se graisse le dos de la main qui va opérer, et même
tout lepoignet, de vaseline ou d’huile rendue antiseptique
par l’addition d’acide borique ou d’acide
phénique.Choix de la main. ■— Mais de queUe main va-t-on
se servir ? pour quelle raison choisira-t-onla gauche
plutôt que la droite, et vice versa ? — Si l’enfant se
présente par la tète (vertex ou face) , et si l’on a pu
reconnaître au juste de quel côté du bassin se trouve
tourné l’occiput, il n’y a pas d’hésitation possible ;
la règle est celle-ci: occiput à gauche, main gauche ;
occiput à droite, main droite. — n y a en effet tout
avantage, dans les cas de présentation du sommet ou
de la face, à introduire dans l’utérus, pour faire la
version, la main dont la paume regarde naturellement
le plan antérieur du foetus. — Mais s’il s’agit
d’une présentation de l’épaule, on peut, au contraire,
hésiter. Car, bien que la règle générale ait
été ainsi formulée: Epaule droite, main droite ;
épaule gauche, main gauche, il sera souvent avantageux
de se servir de la main droite dans certaine
position de l’épaule gauche, et vice versa.Nous dirons plus, il faudra se servir de préférence
de la main gauche dans la position acromio-iliaque
droite de l’épaule droite, et de la main
droite dans la position acromio-iliaque gauche de
l’épaule gauche, et cela pour éviter les mouvements
de pronation ou de supination exagérés de la main
qui va saisir les pieds. En résumé : dans les présen-Part. IV.] VERSION PELVIENNE ■ 471tations de l’épaule, choisir la main dont la face palmaire
regarde les pieds du foetus.Dans le cas où la position serait inconnue, on se
servirait de la main la plus forte et la plus exercée,
on agirait de même, du reste, dans le cas où Tune
des mains serait beaucoup plus faible ou beaucoup
plus mal habile que l’autre.Règles de la version.Il y a trois temps distincts dans la version : l’introduction
de la main dans l’utérus, l’évolution du
foetus et l’extraction de ce même foetus. Or, il y a
des règles à suivre dans chacun de ces temps ;
examinons-les.Premier temps. Introduction de la main — La
main que l’on doit introduire dans les parties génitales
et qui a été graissée, comme nous l’avons dit,
est disposée en cône avant d’être présentée à la
vulve, et engagée dans celle-ci par pression combinée
à de petits mouvements de rotation. Si la
femme est primipare, la main peut trouver, à franchir
l’orifice vaginal, une certaine difficulté, tenant
à une réaction spasmodique du constricteur de la
vulve ; dans ce cas, il faut savoir attendre quelques
secondes et bientôt on sentira que la résistance est
vaincue et que l’on peut continuer de faire cheminer
la. main vers l’orifice utérin, ce que l’on aura soin
de faire en faisant suivre à la main la courbure de
l’excavation. Mais dès qu’on sent, cet orifice sous ses
doigts, on s’empresse, avant d’aller plus avant, de
porter l’autre main sur le fond de l’utérus pour bien
soutenir cet organe, l’empêcher de fuir et rapprocher
un peu, en même temps, les pieds du foetus de472 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part.-IV.la main qui va à leur recherche. Ce placement d’une
main sur le fond de la matrice, pendant la durée,
non seulement du premier temps de l’opération,
mais encore du second, est, remarquons-le bien, un
précepte de la plus haute importance et qu’il ne
faut jamais oublier de mettre en pratique, sous
peine d’exposer le vagin à une déchirure grave. "Arrivée sur l’orifice utérin, la main cherche à bien
reconnaître cet orifice, et ce n’est que lorsqu’elle
est bien sûre d’être où il faut, que, les doigts étant
plus que jamais disposés en cône, eue entre dans la
cavité même de la matrice (fig. 131).On choisit, du reste, pour l’introduction de cette
main, successivement dans la vulve, dans le vagin
et dans le col de l’utérus, un repos de ce dernier
organe, autrement dit, un intervalle de deux douleurs,
et non, comme le voulait A. Dubois, et naguère
encore Naîgelé, le moment même d’une douleur.
A. Dubois croyait que de cette façon l’introduction
de la main passerait inaperçue, parce que
la femme rejetterait le tout sur la douleur naturelle ;
mais il était, en cela, à côté de la vérité : le passage
de la main à travers les parties sexuelles ajoute
réellement aux douleurs qui sont inhérentes à la
contraction de l’utérus.Quoi qu’il en soit, on doit, suivant P. Dubois,
entrer dans l’orifice utérin avec douceur, sans doute,
mais aussi sans hésitation,, sans tâtonnements ; et,
quand on l’a franchi, aller également sans hésitation
jusqu’au fond de l’utérus. Pendant cette manoeuvre,
s’il survient une contraction, il est nécessaire
de s’arrêter, de garder sa main immobile, à
plat, — pour reprendre ensuite ses recherches, une
fois la douleur passée. Si l’utérus reste calme, auPart. IV.] VERSION PELVIENNE 473
contraire, on ne s’arrête pas, et l’on procède de
suite à la recherche des pieds ou des genoux.
Fig. 131. — Premier temps de la version pelvienne. Introduction
de la main.
« On devrait, dit Cazeaux, au moment où l’on
pousse la main dans le col, saisir avec cette main
la partie foetale qui se présenté pour la refouler
d’abord un peu au-dessus du détroit supérieur,
puis, pour la pousser vers l’une des fosses iliaques,
où elle serait ensuite maintenue par la face anté-
474 OPÉRATIONS OBSTÉTBICALES [Part. IV.rieure de l’avant-bras. » — Mais dans combien de
cas ce refoulement de la partie foetale sera-t-il
facile à exécuter ? 11 est on ne peut plus rare que le
foetus soit encore mobile au moment où l’on entreprend
la version ; et c’est ce qu’il faudrait, cependant,
pour pouvoir opérer le refoulement prescrit
par Cazeaux.Enfin, lorsque la main est rendue au fond de la
matrice (fig. 132, les doigts doivent se promener
doucement et chercher les pieds ou les genoux : or,
si l’on s’est bien orienté (expression heureuse de P.
Dubois) , ils ne peuvent guère manquer de rencontrer
les uns ou les autres, ou au moins un pied ou
un genou, ce qui suffit à la rigueur.« 11 n’y a pas, disait P. Dubois, à se préoccuper
de passer par tous les temps indiqués dans les auteurs
classiques ; il faut seulement, même quand un
bras du foetus est dans le vagin, engager sa main en
rasant la face concave du sacrum, la glisser avec
douceur, dans un moment de calme, dans le col et
de là dans la cavité utérine, jusqu’au fond même
de cette cavité, et, là, chercher de suite du bout des
doigts une extrémité inférieure quelconque du
foetus, les deux à la fois, si c’est possible, pour les
attirer au dehors ; car, il est important de ne pas
trop frotter de la main la face interne de la matrice,
de peur de pousser cene-ci à des contractions
exagérées qui gêneraient énormément l’opérateur. »On saisit donc ce que l’on peut, pour l’amener
immédiatement au détroit supérieur: les mouvements
de la main introduite et l’évolution du foetus
sont bien plus faciles quand on sait agir vite,
comme nous venons de le dire, que si, par des recherches
prolongées et ininteUigenles, on avaitPart. IV.] VERSION PELVIENNE 475
agacé le fond de l’utérus et suscité dans cet organe
des contractions violentes.
Fig. 132. — Main cherchant à saisir les pieds au fond de l’utérus.
On a dit que si les membranes étaient encore
intactes quand on se décide à faire la version pelvienne,
il fallait glisser la main entre elles et l’utérus,
pour ne les perforer que plus haut, au moment
où l’on sentirait les pieds sous ses doigts (Naegelé).
476 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.Sans doute, en agissant ainsi, on aurait l’avantage
très grand de pouvoir garder sa main plus libre
dans un utérus plein d’eau et non encore rétracté ;
mais, outre que ce décollement des membranes
n’est pas toujours facile et qu’il peut prendre un
temps précieux, il peut aussi avoir ses inconvénients.
Les doigts, en effet, peuvent, sans le vouloir,
aUer décoller le bord correspondant du placenta
et donner lieu à une hémorragie dangereuse,
sinon pour la mère, du moins pour l’enfant. Il vaut
donc mieux rompre tout bonnement la poche des
eaux au centre même de l’orifice utérin, mais avec
l’intention de pousser de suite la main vers les pieds
du foetus, — non en se donnant la peine de suivre
le plan latéral et postérieur de celui-ci, comme on
l’enseigne encore dans certains traités d’accouchements,
— mais bien par le chemin le plus court.
L’avant-bras, qui est conique, vient, si l’on sait
aller vite, remplir l’orifice utérin et s’opposer à
l’échappement total des eaux.En général, quand on ne rencontre pas les pieds
ou les genoux dans le point où l’on pensait les
trouver, d’après le diagnostic établi sur la présentation
et la position, — c’est qu’on n’a pas pris
soin de recourber suffisamment son avant-bras
par-dessus les pubis et qu’on ne porte pas la main
directement au fond même de l’utérus, plus oblique
en avant qu’on ne le croyait. Dès que la main
a commencé à pénétrer dans la cavité utérine, il
faut donc ne pas oublier d’arquer fortement Vavantbras
et le poignet dans le sens des axes réunis de ta
matrice et du petit bassin ; autrement, on n’ira pas
où sont habituellement les pieds ; on en sera réduit
à chercher longtemps peut-être, et, en cherchant,Part. IV.] VERSION PELVIENNE 477outre qu’on agacera sûrement l’utérus, il pourra se
faire qu’on décolle prématurément le placenta, d’où
mort pour l’enfant et danger même pour la mère.Il est toutefois, il faut bien en convenir, des cas
excessivement embarrassants, où les extrémités
inférieures du foetus sont si bizarrement disposées,
qu’on ne les rencontre pas, bien que, cependant,
on s’oriente convenablement. On peut, alors, suivant
le précepte de Baudelocque, retirer un peu sa main
vers l’orifice utérin, puis la repousser doucement,
mais en suivant, cette fois, le plan latéral et postérieur
du foetus ; — et, au-dessus de la fesse, on ne
peut guère manquer de trouver un pied quelconque.Si l’on rencontre les deux pieds réunis sous ses
doigts, on tâchera de les amener ensemble, car
c’est réellement avantageux. Mais, pour peu qu’on
y éprouve de la difficulté, on doit se contenter d’un
pied ou même d’un genou. Nous dirons même, en
passant, que c’est bien plus souvent un genou qu’un
pied que l’on rencontre sous sa main ; mais qu’importe,
puisque l’un vaut l’autre ? — Quant à la manière
dont il faut saisir les pieds, le pied ou le genou
qu’on a rencontrés, il n’y a pas de règle à
suivre, quoi qu’en puissent dire certains auteurs,
la vraie règle, la seule réellement pratique, c’est de
saisir ce qu’on peut et de le saisir comme on peut
pourvu qu’on le saisisse solidement (Pajot).Deuxième temps. Evolution ou culbute forcée du
foetus (fig. 133). — Toujours est-il que lorsqu’on a
bien saisi les deux pieds, ou un seul pied, ou un
seul genou, on doit déplier lentement les membres
ou le membre, et, en les attirant vers l’orifice utérin,
iorcer l’enfant à se pelotonner sur son plan antérieur
et à faire la culbute : pendant que son extré27.478 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.
mité pelvienne descend, sa tête remonte vers le fond
de l’utérus ; l’autre main, toujours appuyée sur
l’utérus, aide à l’évolution du foetus.
Fig. 133.— Deuxième temps de la version. Culbute forcée du foetus.
C’est, du reste, comme pour le premier temps de
l’opération, toujours pendant un repos de l’utérus
qu’on fait faire au foetus cette culbute ; à moins,
bien entendu, qu’il n’y ait quelques raisons particulières
pour aller vite, auquel cas on fait évoluer
Part. IV.] VERSION PELVIENNE 479le foetus malgré l’état de contraction de la matrice.
Quelques auteurs conseillent, dans le cas où l’on
n’aurait pu amener dans le vagin qu’un seul des
membres inférieurs, « de bien s’assurer si c’est l’antérieur,
celui qui regarde les pubis ; ou si ce n’est
pas, au contraire, le postérieur, c’est-à-dire, celui
qui regarde le sacrum ; parce que la conduite à
tenir ne serait pas la même dans les deux cas ;
attendu que si l’on tenait la jambe antérieure, on
pourrait terminer la version sans s’inquiéter de
l’autre ; tandis que si c’était la jambe postérieure
qu’on eût saisie, il faudrait, après avoir passé le
noeud coulant d’un lacs au-dessus des maUéoles
pour retenir le pied dans le vagin, aUer immédiatement
à la recherche de l’autre membre, pour le
faire descendre également, avant de continuer
l’opération. » Mais telle n’est pas la manière de voir
de ChaiUy, Pajot et P. Dubois. Quel que soit le membre
inférieur saisi et entraîné vers la vulve, on peut
très bien, disent-ils, achever avec lui la version. Seulement,
si c’est le membre postérieur qu’on tient,
on aura soin de le saisir au ras de la vulve et de tirer
sur lui en le portant le plus en arrière possible,
vers le périnée (Pajot)  ; autrement, il pourrait arriver
que la fesse qui est en avant vint s’arc-bouter
sur les pubis et entraver la manoeuvre d’une façon
embarrassante. Cependant, il est bien rare que ce
soit là un obstacle sérieux, si, lors même qu’on ne
tire pas assez par en bas, on songe à imprimer au
bassin du foetus un léger mouvement de rotation,
comme pour ramener le dos en avant, — mouvement
de rotation que l’on obtient, du reste, assez
facilement en agissant, d’une main, sur la jambe
qui est déjà dehors, et avec deux doigts de l’autre.480 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. 1V^
main introduite dans le vagin, sur la hanche antérieure
de 'l’enfant.
Fjg. 134. — Troisième temps de la version. Extraction du foetus.
Si l’on ne tient qu’un membre, on tirera donc
sûr lui jusqu’à ce que le siège soit à la vulve ; et,
alors, on engagera l’index d’une main dans le pli
de] l’aine de l’autre membre pour aider au dégagement
des fesses et, en même temps, amener le dos
Part. IV.] VERSION PELVIENNE 481à regarder un peu en avant. Mais jamais on ne
cherchera à étendre le membre qui est resté relevé
sur le plan antérieur du foetus ; car, dans cette position,
ce membre n’aura pas plus à souffrir qu’il ne
souffrirait dans la manoeuvre entreprise pour aUer
le chercher ; et, bien mieux, il rend deux services
importants : celui, d’abord, de laisser l’extrémité
pelvienne un peu plus grosse et partant plus propre
à préparer l’orifice utérin au passage de la tète,
et, ensuite, celui de préserver plus sûrement de
toute compression le cordon ombilical, qui pourra
se placer à côté même de la jambe relevée et
échapper à l’action du col, au moment où le thorax
et la tête s’engageront dans cet orifice.Troisième temps. Extraction du foetus (fig. 134). —
Dès que les pieds ou le pied qu’on est aUé chercher
au fond de l’utérus sont hors de la vulve, on les enveloppe
d’un linge souple et sec, serviette ou mouchoir,
— on les saisit, ainsi enveloppés, à pleine
main et non du bout des doigts, — et on tire sur
eux doucement et sans brusquerie, en joignant au
mouvement de traction de petits mouvements de
latéralité et même de circumduction. 11 va sans dire
qu’on fait suivre au tronc du foetus l’axe du détroit
supérieur ; et qu’en conséquence on tire très par en
bas, tant que le siège n’a pas dépassé la vulve. Dès
que le pel vis est dehors, on l’enveloppe et on le saisit,
comme on avait enveloppé et saisi successivement
lès jambes, les genoux et les cuisses, et l’on achève
avec lui l’extraction. Ainsi, il est de règle de saisir
l’enfant, à mesure qu’il sort, déplus en plus haut, jusqu’à
ce qu’on tienne le bassin par les hanches (fig. 135).
Car, arrivées là, les mains ne doivent pas être portées
plus loin ; en pressant sur le ventre, elles482 OPÉRATIONS’OBSTÉTRICALES [Part. IV.
pourraient léser quelqu’un des viscères abdominaux,
tout particulièrement le foie qui est si volumineux
chez le nouveau-né.

Fig. 135. ; — Application des ' mains sur les hanches.

Les auteurs prescrivent de ne jamais faire, à
moins d’accidents pressants, de tractions continues
et empressées, et de livrer, au contraire, presqne toute
Part. IV.] VERSION PELVIENNE 483la besogne à la nature, du moment que les fesses de
l’enfant ont dépassé la vulve, et ils ont raison ; car,
en tirant trop vite, on court le risque de défléchir
la tète au détroit supérieur ou dans l’excavation,
ou, tout au moins, de ne pas laisser le temps à la
matrice de revenir sur elle-même au fur et à mesure
qu’eUe se vide, — deux choses également
dangereuses qu’il faut tâcher d’éviter. Or, pour y
arriver, rien de mieux à faire, — ainsi que nous
l’avons dit en traitant des soins à donner à la femme
pendant le travail, — que d’abandonner l’enfant,
presque complètement du moins, aux efforts exclusifs
de l’utérus et des muscles abdominaux, tant
que le tronc n’est pas sorti jusqu’à la poitrine. Il n’y
a qu’un grand danger d’asphyxie pour le foetus, —
danger que dénoteraient suffisamment l’échappement
d’une quantité considérable du méconium et
l’absence de pulsations dans le cordon procident,
ou, à défaut, dans les artères crurales, — qui pourrait
engager à des tractions empressées.Du reste, s’il est utile d’aider ainsi la nature, —
contrairement à ce qui se fait dans les deux premiers
temps de l’opération, — on attendra, pour
tirer sur l’enfant, que la matrice entre en contraction,
parce que cette contraction aidera puissamment
à la manoeuvre et maintiendra la tète et les
liras eux-mêmes fléchis sur le thorax. Ce serait
donc une bonne précaution que de faire comprimer
et agacer le fond de l’utérus par les mains d’un
aide, tant que la tête n’est pas dans l’excavation.Le foetus, pour bien faire, doit, à mesure qu’il
descend, se trouver le dos en rapport avec l’une ou
l’autre des cavités cotyloïdes. Si donc il arrivait
que le dos eût une disposition particulière à rester484 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.tourné en arrière, il faudrait l’amener à regarder
obliquement en avant, par un mouvement de torsion
exécuté avec douceur et, pour plus de prudence,
commencé de bonne heure. Lorsqu’on tient
une jambe de chaque main, il est on ne peut plus
facile d’imprimer au tronc de l’enfant ce mouvement
de torsion. En n’agissant que sur une seule
jambe, c’est moins facile ; mais, avec un peu d’adresse,
on y arrive encore, néanmoins.Sitôt que le siège a dépassé la vulve, il faut ne
pas oublier de s’assurer de l’étal du cordon ombilical,
en glissant l’index jusqu’à son insertion à
l’abdomen. Si on le trouve tendu, on joindra le
pouce à l’index pour le mieux saisir, on tirera sur
son extrémité placentaire, et on en amènera au
dehors une anse suffisante pour prévenir tout tiraillement
ultérieur. Mais s’il résiste, s’il est fortement
tendu et menace, soit de se rompre, soit d’enrayer
la sortie du foetus, il n’y a pas à hésiter, il faut le
couper d’un coup de ciseaux, et, faisant pincer par
un aide son bout ombilical, terminer l’accouchement
le plus rapidement possible. Enfin, si le cordon
est engagé par hasard entre les deux cuisses,
on essaye nécessairement de le dégager, en ayant
soin de le faire passer par derrière le membre postérieur,
de façon à le placer en contact avec le périnée,—
et, si l’on ne peut y parvenir, ce qui doit
être rare, on le coupe, on fait pincer le bout ombilical
et l’on se hâte d’entraîner le foetus.Assez souvent, lors même qu’on n’a pas exercé
de tractions trop empressées, ies bras du foetus,
au lieu de rester croisés et fléchis sur la poitrine,
se sont défléchis à mesure que le tronc descendait
et se sont relevés sur les côtés de la tête. CommePart. IV.] VERSION PELVIENNE 485ils gênent alors extrêmement l’engagement de cette
dernière dans l’excavation, il faut procéder à leurFig. 136. — Dégagement du bras postérieur relevé sur le côté
de la tête.486 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part.IV.réduction, c’est-à-dire, à leur abaissement. Or,
voici comment se fait cette opération assez délicate
: commençant par le bras qui est en arrière
(fig. 136) , parce qu’il est le plus facile à dégager,
on porte l’index et le médius de la main dont la
paume regarde le plus directement le dos de l’enfant,
sur le plan postérieur et externe du bras,
jusqu’au delà de l’articulation huméro-cubitalc, et
le pouce en dessous, sur la face interne. Ces trois
doigts sont, du reste, tenus allongés, pour faire
l’office d’attelles et moins exposer le bras à une
fracture. Le tronc, enveloppé d’un linge, est relevé
par l’autre main. Alors, l’index et le médius, agissant
sur toute l’étendue du bras et une partie de
l’avant-bras, fléchissent celui-ci en le ramenant
d’abord sur le devant de la face, puis sur le devant
du thorax, et enfin l’allongeant sur le côté du
tronc. Cela fait, on procède de la même façon au
dégagement du bras qui est en avant (fig. 137) , en
se servant de la main opposée à celle qui a dégagé
le bras postérieur et. ayant soin d’abaisser le tronc
du foetus vers le périnée. L’élévation du tronc pendant
le dégagement du bras postérieur et son
abaissement pendant le dégagement du bras antérieur,
constituent deux mouvements très importants,
en ce qu’ils facilitent énormément l’opération.
En résumé : si le dos de l’enfant regarde à
gauche, c’est de la main droite qu’on se sert pour
dégager le bras postérieur, et de la main gaucho
pour dégager le bras antérieur ; et si le dos regarde
à droite, c’est la main gauche qu’on emploie au
dégagement du bras postérieur et la main droite
au dégagement du bras antérieur.
Avant de procéder.à cette manoeuvre, il faudra,Part. IV.] VERSION PELVIENNE 487
bien entendu,reconnaître dans quel sens s’est faite
la déflexion, car au lieu de se faire en avant, ce
qui a lieu d’ordinaire, elle pourrait s’être faite en
Fig. 137 — Dégagement du bras antérieur relevé sur le côté
do la tête.
arrière, les bras se renversant sur la nuque, et
pour les dégager, il faudrait leur faire parcourir, en
sens inverse, le chemin qu’ils ont déjà parcouru.
:488 OPERATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.
Si le ; bras s’est défléchi d’arrière en avant (cas ordinaire) ,
l’angle de l’omoplate sera très éloigné de
la colonne vertébrale, il sera au contraire très
rapproché dans le cas de déflexion d’avant en
arrière (cas exceptionnel).
Lorsque le bras antérieur s’est redressé derrière
- la nuque, la manoeuvre pour le dégagement est
bien plus difficile parce qu’on ne peut pas faire
descendre le bras entre le dos et le pubis, comme
on l’a fait descendre entre le thorax et la concavité
du sacrum ; il se peut donc qu’on ne puisse en
opérer la réduction. On pourra tenter alors, comme
le faisait P. Dubois, une main en forte supination
par-dessous le foetus, d’imprimer à celui-ci un vigoureux
mouvement de torsion, capable de placer
les épaules dans le sens du plus grand diamètre du
bassin, ce qui permettra peut-être où le dégagement
du bras ou ^extraction de la tête flanquée du
bras redressé ; —et, si cette nouvelle manoeuvre
reste sans résultat, on se décidera à terminer l’accouchement
sans s’inquiéter du iras, ainsi que le
conseille Mmc Lachapelle. II est très probable qu’en
suivant ce dernier conseil, on cassera le bras, mais
ne le casserait-on pas également en s’acharnant à
son dégagement ? La fracture de l’humérus chez le
nouveau-né n’est pas, du reste,-un accident très
grave, car il suffit le plus souvent de maintenir la
fracture réduite à l’aide d’un morceau de carton
(une carte à jouer) , du coton et un bandage bien
fait, pour voir la consolidation s’opérer rapidement.
Toutefois, qu’on le remarque bien, ce n’est pas
un accident auquel l’opérateur jaloux de sa réputation
puisse rester indifférent. On lui pardonne facilement
d’amener un enfant mort, mais on ne lui
Part. IV.] VERSION PELVIENNE 489pardonnera pas aussi facilement d’amener un enfant
avec une fracture ; on la lui imputera comme
une maladresse. Aussi, quand l’accoucheur sera
dans l’obligation de tirer quand même, devra-t-il
prévenir les assistants du danger que court l’enfant,
s’il n’est extrait de suite, et de la possibilité
d’une fracture qui, après tout, n’est qu’une lésion
sans grande gravité, à cet âge.Enfin, quand il n’y a plus que la tête dans l’excavation
et qu’elle est bien tournée, l’occiput en avant.
on élève le tronc du foetus vers le ventre de la mère
pendant qu’on engage celle-ci à pousser, et le dégagement
de la face, puis du front, puis du bregma,
s’opère habituellement sans difficulté sur le bord
antérieur du périnée.Mais si ce dégagement n’a pas lieu, soit par suite
de défaut d’énergie de l’utérus ou d’un certain degré
de déflexion, que convient-il de faire ? Comme
l’enfant est à ce moment fortement exposé, à cause
de la compression du cordon, il faut tâcher d’extraire
la tête par une manoeuvre qui consiste
(fig. 138) à aller porter dans la bouche l’index et
le médius réunis de la main dont la paume embrasse ~
le mieux la face ; à mettre le foetus à cheval sur
l’avant-bras ; et, pendant qu’avec deux doigts de
l’autre main, disposés en fourche sur la nuque, on
arrête celle-ci derrière les pubis, à prendre un point
d’appui sur la mâchoire inférieure avec les deux
doigts portés sur elle, pour forcer la tète à se fléchir
davantage ; puis, on n’a plus qu’à renverser le
dos du foetus vers le ventre de la femme, pour
achever l’extraction. On peut dire qu’il est très
rare, si le bassin est normal, que ce double mouvement
manque son effet.490 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.
Au lieu d’engager l’index et le médius dans la
bouche du foetus, Stoltz se contente de les fixer sur
le maxillaire supérieur, un de chaque côté du nez
Fig. 138. —Dégagement de la tête par la manoeuvre des deux loigts
dans la bouche.
(fig. 139) , et il manoeuvre ensuite, pour le reste,
comme nous venons de le dire.

Dans tous les cas, il est bon de soutenir les fractions
ainsi faites sur le foetus par des pressions
Part. IV.] VERSION PELVIENNE 491
extérieures sur la tète (1) , au travers de la région
Fig. 139.— Dégagement de la tête par la manoeuvre des deux doigts
sur les côtés du nez.
hypogastrique de la mère, pressions qui, sans danger
aucun, peuvent être exercées assez vigoureu(1) 
Portant particulièrement sur le front.
sèment, et, tout en forçant la matrice à suivre la
tête au fur et à mesure qu’elle descend, auront en
core l’avantage de prévenir l’accumulation d’une
trop grande quantité de sang dans le fond même
de l’organe, si par hasard le placenta s’était décollé
prématurément (Schroeder).

Dans le cas où la tête est encore élevée, et où la
manoeuvre précédente n’a pas réussi, on pourrait
tenter la manoeuvre dite de Prague (fig. 140-141) et
qui consiste : 1° à porter le tronc en bas et en arrière
vers le périnée, puis les doigts appliqués en
crochets sur les épaules à exercer des tractions en
bas et en arrière (fig. 140)  ; 2° La tête étant descendue
clans l’excavation, les doigts en crochets restant
en place sur les épaules et continuant leurs
tractions, on saisit avec l’autre main les jambes du
foetus et on relève rapidement le tronc (fig. 141).

Cette manoeuvre réussit souvent, mais elle est un
peu brutale et expose le foetus.

Nous lui préférons le procédé de Champetier de
Ribes, qui consiste: 1° à prendre un appui sur le
maxillaire inférieur de façon à déterminer la flexion
de la tête, 2° à faire des tractions dirigées en
arrière, 3° à faire exercer en même temps à travers
la paroi abdominale des pressions sur la région
frontale du foetus de façon à la repousser suivant
l’axe du détroit supérieur. Si ces différentes manoeuvres
étaient infructueuses, il faudrait recourir
au forceps, à la perforation, à la céphalotripsie.

H se peut que le dos de l’enfant, quoiqu’on ait pu
faire, soit resté tourné en arrière ; le dégagement
de la tête pourra encore se faire, le plus souvent
sans trop de difficulté, mais par un mécanisme différent
suivant que la tête sera fléchie ou défléchie. Si
Part. IV.] VERSION PELVIENNE 493Fig. 140 — Manoeuvre dite de Prague, 1" temps.28494 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.
la tête est fléchie, il suffira, deux doigts étant introduits
dans la bouche du foetus pour maintenir la
Fig. 141. — Manoeuvre dite de Prague, 2" temps.
flexion, de porter en arrière le tronc du foetus.
(Mouvement de dos sur dos. Pajot.) 
Part. IV.] VERSION PELVIENNE 495Si au contraire la tête est défléchie, le menton
arc-bouté sur le pubis, c’est en portant le tronc du
foetus en avant que l’on obtiendra le dégagement
de la tête. (Mouvement de ventre sur ventre. Pajot.) Fig. 142. — Manière de forcer la rolation de la loto restée
en travers. (Chailly.) La manoeuvre dans ce dernier cas est plus longue
et plus difficile que dans le premier. Si elle ne
réussissait pas, il faudrait, sans tarder, recourir au
forceps, malgré les difficultés de son application,,
quand le haut du tronc remplit encore la vulve.
L’enfant est bien venu d’abord, le dos tourné
vers l’une des cavités cotyloïdes ; mais la tête n’a
pas achevé sa rotation et elle est restée en travers
dans l’excavation. Pour la faire évoluer, il n’y.a
qu’à glisser la main dont la paume embrasse le plus
naturellement l’occiput, entre la joue inférieure et
la concavité du sacrum, à appliquer l’extrémité de
tous les doigts sur la joue qui regarde en haut, et,
avec eux, par un vigoureux mouvement de pronation
de l’avant-bras, à amener l’occiput derrière
les pubis (fig. 142). Cette manoeuvre, indiquée par
Pajot et Chailly, vaut beaucoup mieux que celle qui
consiste à placer deux doigts d’une main sur la
joue qui regarde en haut, deux doigts de l’autre
main derrière l’oreille qui regarde ' en bas, et, par
un effort synergique, à faire venir l’occiput vers
l’arcade pubienne.

Quand il y a issue d’une main dans le vagin, il
n’y a pas à chercher à la repousser dans la cavité
utérine, non seulement on n’y réussirait pas, mais
encore cela n’offrirait aucun avantage ; il y aura
même intérêt dans certains cas ; à défléchir le bras
engagé, et à l’amener à la vulve de façon à éclairer
le diagnostic de la position, et permettre de choisir
la main qui ira le plus commodément à la recherche
des pieds. On se contente donc de placer un
lacs sur le poignet (fig. 143) , lacs qui servira à retenir
le bras dans une bonne position, à l’empêcher
surtout de remonter sur le. côté de la tête ; et, cela
fait, on entreprend immédiatement la version, car
on ne gagnerait rien à attendre. Sitôt qu’on aura
amené les pieds ou un pied dans le vagin, on
verra le bras remonter de lui-même dans l’utérus.
Or, à ce moment-là, l’opérateur n’oubliera pas dans
Part. IV.] VERSION PELVIENNE 497
quel but il a placé un lacs sur le poignet, et il veillera
à ce que l’aide qui tient ce lacs ne cesse de le
tendre, mais modérément, à mesure que l’épaule
remonte vers le fond de la matrice ; par ce moyen,
le bras reste sûrement accolé au tronc.
Fig. 143. — Lacs appliqué sur le bras procidenl.
L’issue de la main dans le vagin n’est donc qu’un
épiphénomène insignifiant dans la présentation de
l’épaule, mais il n’en est plus de même quand tout
le bras pend au dehors de la vulve ; car il faut
|28.
évidemment, pour qu’il y ait une telle procidencc
du bras, que l’épaule soit très fortement engagée
dans l’excavation et que l’utérus, tout à fait vide
d’eau, soit complètement rétracté. Or, dans de telles
conditions, la version est une opération presque
impossible. Il ne reste plus guère, alors, qu’à
essayer de vaincre la rétraction de l’utérus, si l’enfant
est vivant et la mère non menacée, soit par
l’administration à l’intérieur de 8 à 10 centigrammes
d’extrait thébaïque, mais mieux par l’administration
d’un quart de lavement avec 4 grammes de
chloral, ou l’injection hypodermique de 1 à 2 centigrammes
de chlorhydrate de morphine. Si ces
moyens restent inefficaces, ou si la mère court
quelques dangers du fait de la prolongation du travail,
il faut recourir à l’embryotomie. Vouloir effectuer
la version dans de pareilles conditions, en y
employant la violence, ce serait exposer la femme
aux plus grands dangers.

Enfin quand on a lieu de soupçonner l’existence
de deux jumeaux dans la matrice, et à plus forte
raison, quand la main introduite dans cet organe
pour aller chercher un foetus qui se présente mal,
reconnaît positivement qu’il n’est pas seul, on doit
se garder de chercher à saisir à la fois deux pieds
ou deux genoux ; car ils pourraient fort bien, —
quoique jugés pied droit et pied gauche et, de plus,
de même volume, — ne pas appartenir au même
sujet, et, dans ce cas, on se créerait, en les amenant
ensemble au dehors, des difficultés peut-être
insurmontables. Il vaut donc bien mieux, alors
même qu’il se présente deux pieds ou deux genoux
sous la main, n’en saisir et n’en amener qu’un
seul ; avec lui on entraîne un enfant, et l’on re-
Part. IV.] FORCEPS 499
tourne, après cela, chercher l’autre, s’il ne naît pas
spontanément.

Forceps

Le forceps est une grande pince destinée spécialement
à aller chercher la tête du foetus dans le
bassin.Il n’est, généralement, qu’un moyen de traction,
très rarement un instrument de réduction (1).

Le cadre de cet ouvrage ne comportant ni l’historique,
ni la description des nombreuses variétés de
forceps, nous nous contenterons de signaler seulement,
les plus fréquemment employés en France.

Le forceps français (fig. 144-145) que l’on pourrait
encore appeler forceps classique, n’est autre que
celui de Levret plus ou moins modifié. Sa longueur
totale est de 45 centimètres dont 24 centimètres de
l’articulation à l’extrémité des cuillers. La largeur
des cuillers est de 5 centimètres, elles sont largement
fenêtrées (3 centimètres) , elles ont une double
courbure, l’une suivant leurs faces, l’autre suivant
leurs bords.
(1) C’est Stein le jeune qui, le premier, insista pour qu’on
ne fit pas du forceps un instrument de compression, — non
pas, disait-il, que la tète du foetus ne pût être pressée,même
assez fortement, sans grand danger ; mais bien parce que, si
l’on ne comprime pas la tète, celle-ci peut très bien modifier
avantageusement sa situation entre les cuillers, d’oblique
qu’elle était, par exemple, devenir antéro-postérieure, ou à
peu près. — Toutefois, s’il le faut, on peut exercer une certaine
compression sur le crâne avec le forceps, et cela sans
danger ; les expériences de Delor et Joulin ont démontré que
le diamètre crânien saisi entre les cuillers peut, sans que
l’enfant en souffre, subir une réduction de 1 centimètre et
plus même.500 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Pairt. IV.
Le point le plus élevé des cuillers, l’instrument
Fig. 144 — Forceps français vu
par sa face antérieure.Fig. 145. — Forceps français
vu de côté.
reposant sur un plan horizontal, esta 8 centimètres.
Part. IV.] FORCEPS 501Le sinus des cuillers au point d’écartement
maximum, est de 7 centimètres.Fig. 146. — Forceps brisé
do Fajot.Fig. 147. — Petit forceps
de Pajot.Les manches sont recourbés à leur extrémité en
orme de crochets mousses, l’un de ces crochets est
muni d’une olive qui, en se dévissant, met à nu un
crochet aigu.

L’autre crochet peut aussi se dévisser et découvrir
une pointe aiguë qui, à la rigueur, peut servir de
perforateur.
L’articulation se compose d’un pivot à vis fixé à
demeure sur la branche mâle, et d’une mortaise
à fraisure pratiquée sur la branche femelle dans
laquelle pénètre et se fixe le pivot.

Le professeur Pajot a rendu les cuillers mobiles,
en brisant les branches du forceps de Levret,
(fig. 146) tout en les rendant un peu moins longues
et un peu plus minces, sans rendre néanmoins
l’instrument moins solide ; car le tenon autour duquel
on fait tourner une moitié des branches sur
l’autre, et les queues d’arondequi, avec le petit ressort,
relient finalement le manche à la cuiller, ne
laissent rien à désirer au point de vue de la solidité.
L’instrument ainsi modifié présente encore l’avantage
de pouvoir recevoir sur les mêmes manches,
des cuillers de différentes dimensions.

Le professeur Pajot en a en outre fait percer d’un
trou l’extrémité de l’olive qui termine une des
branches, de façon à faire passer au travers une
ficelle de fouet terminée par une balle de plomb,
transformant ainsi cette branche en une sorte de
crochet embryotôme.

M. Pajot a fait aussi fabriquer un petit forceps
(V. fig. 147) pour les cas où la tète foetale, profondément
engagée dans l’excavation, n’y est retenue que
par un léger obstacle. Il n’a que 32 centimètres de
longueur, et son articulation est à clou latéral.

Le forceps de Stoltz (fig. 148) est un peu plus
court que le forceps ordinaire (42 centimètres). Ses
Part. IV.] FORCEPS 503
cuillers sont plus larges, plus courbées sur le plat.
Fig. 148. — Forceps de Sioltz.A. Forceps articulé. — B. Articulation de ce forceps, crochetsmobiles abaissés. — C. Branche mâle vue de profil.
L’articulation est à encochure et pivot mobile. Les
504 OPÉRATIONS OBS ,LES [Part. IV.manches sont garnis de bois quadrillé et présententune profonde rainure à leur
partie inférieure, tandis qu’ils
sont garnis à la partie supérieure,
d’ailettes en métal qui
relevées ne gênent en rien
pendant l’introduction des
cuillers, et abaissées peuvent
servir de points d’appui aux
doigts indicateur et médius
quant il faut tirer avec force.Le forceps de Trélat (fig.
149) est moins lourd que le
forceps ordinaire, ses branches
présentent une grande
élasticité , qui permet aux
cuillers de se mouler en
quelque sorte sur la forme de
la tête ; les manches, assez
semblables à ceux d’un gros
davier, n’ont pas de crochets,
mais sont percés d’un trou
dans lequel on peut introduire
une tige d’acier pour
servir de point d’appui aux
mains pendant l’extraction
(fig. 149).Le forceps de Thénance,
celui de Valette ou forceps
Lyonnais (fig. 150) , sont des
forceps à branches parallèles,
et l’articulation se fait à lapartie inférieure des branches au aide dune charnière
avec goupille. Au milieu des branches seFig. 149.— Forceps de
Trélat.Part. IV.] : RCEPS 505trouve une ouverture destinée à recevoir un lacs.Le forceps de Tarnier (fig. 151) et nous ne nousoccuperons ici que du dernier modèle, mesure42 cent, de longueur, il se compose
de deux branches de préhension
et de deux branches de
traction. La forme et les courbures
des cuillers sont les
mêmes que dans le forceps
■classique, les fenêtres cependant
sont un peu moins longues.
L’articulation des branches
de préhension se fait
comme dans le forceps ordinaire,
mais la saisie de la tête
est en outre assurée par une vis
de pression qui va de l’une à
l’autre des branches. Les manches
sont recouverts de plaques
de corne.Les branches de traction se
composent de deux parties : les
liges de traction et la poignée
transversale. Les liges de traclion
sont fixées aux branches
de préhension par une articulation
mobile, elles font ressort '
latéralement, et viennent butercontre une petite goupille qui les maintient ; elles
.(ont alors corps avec la, branche de préhension
correspondante, dont l’accoucheur peut les séparer
 ;à volonté. La poignée transversale s’articule aux
liges de traction au moyen d’un verrou.
Nous reviendrons plus loin, sur la manoeuvre de
PÉN.inn ET ABEMX. — Accouch. 29Fig. 150. r- Forceps de
Valette.506 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.
cet instrument qui présente de réels avantages dans
l’excavation et au détroit inférieur, et dont l’usage
tend à se répandre de plus en plus.

Nous laisserons volontairement de côté les diversappareils
à tractions mécaniques de Cliassagny, de
as !cJrs.
fPartVIV]: - FOPCEPS , 50îJoulin, de Pros de La Rochelle, de Poulet de Lyon
dont l’emploi est tout à fait exceptionnel.Quel que soit l’instrument auquel on ait recours,
on n’oubliera pas que le forceps doit rester en général
un instrument de traction, et ne devenir un
• instrument de réduction que dans des cas très rares.
Sa construction du reste ne permettrait pas de produire
une réduction bien considérable de la tète
foetale, et quand dans les rétrécissements du bassin,
cette réduction s’obtient, c’est bien plus sous l’influence
des tractions, le détroit supérieur rétréci
agissant sur les cuillers à la façon d’un anneau, que
par suite de la pression exercée sur les manches de
l’instrument par les mains de l’opérateur.Indications. — Le forceps est indiqué, d’une manière
générale, toutes les fois que, la tête étant engagée
au détroit supérieur, il survient un accident
grave (convulsions, hémorragie, chute du cordon,
etc.) menaçant la vie ou seulement la santé de la,
mère ou de l’enfant, et nécessitant la terminaison
prompte de l’accouchement ; et, à'plus forte raison,
est-il indiqué quand la tête, arrivée dans l’excavation,
y est retenue plus longtemps qu’il ne faut,
par la résistance des parties molles, l’insuffisance
des contractions utérines ou par une disproportion
sensible entre le volume du crâne et les diamètres
du détroit inférieur.Mais il est encore indiqué, d’une manière particulière
: 1°quand, bien que la tête ne soit pas engagée
dans le détroit supérieur et conserve une certaine
mobilité, on reconnaît que le bassin est un
peu étroit ou la tête du foetus un peu trop grosse ;
2° quand, sans qu’il y ait disproportion entre la
grosseur de la tête et l’ampleur du bassin, on dia-
i »08 - OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [PartvIV.-'

gnostique une présentation irrégulière du sommet ou
de la face, avec un utérus vide d’eau et fortement rétracté,
circonstances qui contre-indiquent la version.

Dans le cas où l’enfant s’est présenté par les
pieds, il peut arriver que, le tronc sorti, la tête
s’arrête dans l’excavation, ou parce qu’elle s’est
défléchie malencontreusement, ou parce qu’elle est
un peu trop grosse pour le détroit inférieur rétréci ;
il y a là encore, évidemment, indication du forceps,
dès que la manoeuvre des deux doigts dans
la bouche s’est montrée insuffisante.

Mais lorsque, dans le cas d’expulsion ou d’extraction
du foetus par les pieds, la tête est restée
enclavée au détroit supérieur, l’application du forceps
sera beaucoup plus difficile, la présence du
tronc dans l’excavation mettant obstacle au placement
des branches et l’on sera parfois obligé de
pratiquer la décollation, ou mieux la section du
-haut du tronc en écharpe, pour aller ensuite saisir,
avec le forceps ou le céphalotribe, là tête restée
seule dans la matrice.

En résumé on peut grouper les indications du
forceps sous les quatre chefs suivants, comme le
fait le docteur Charpentier (1).

1° Insuffisance des forces expulsives ; 2° disproportion
du volume du foetus et du bassin ; 3° Accidents
compromettant la vie de la mère ou de: l’enfant
(éclampsie, hémorragie, brièveté ou rupture
du cordon, rupture utérine, etc. ; 4° arrêt de la tête
dans certaines présentations pelviennes.

Mais ces indications ne se présentent pas toutes
(1) Charpentier, Traité pratique des accouchements, .
tome n, p. en.

/Part.TV.] , FORCEPS 5Ô§

avec la même fréquence, il en est trois surtout qui
priment toutes les autres ; ce sont :

1° La résistance du périnée et l’inertie utérine ;
2° l’absence du mouvement de rotation dans les
positions postérieures ; 3° l’arrêt de la tête au détroit
supérieur par un rétrécissement.

Au moment d’intervenir, on peut hésiter parfois
entre la version et le forceps.

Si la tête se présente au détroit supérieur.et
qu’un accident force à hâter l’accouchement, c’est
à la version qu’il faut d’abord songer, parce que,
bien faite, elle demande moins de temps qu’une
application du forceps, — et ce n’est que lorsqu’elle
est impraticable, qu’on en vient au forceps.
Au contraire, c’est de prime abord au forceps qu’on
aura recours, si la tête est déjà engagée et fixée
dans le détroit supérieur, et, à plus forte raison,
descendue dans l’excavation.

Ces deux opérations sont un peu en raison inverse
sous le rapport de l’opportunité. Si c’est la
mère qui est menacée, on aura recours de préfé-,
rence à la version, si au contraire c’est pour parer
à un danger du foetus, le forceps sera préférable,
car on pourrait établir assez bien le parallèle entre
la version et le forceps, en disant que la première
prend mieux, en général, les intérêts delà mère,
et le second, mieux, en général, les intérêts de
l’enfant.
Conditions nécessaires. — Il est trois conditions
indispensables pour qu’on puisse songer au forceps.
11 faut : 1° que l’orifice utérin soit dilaté ou
dilatable ; 2° que les membranes soient rompues ;
3° que le bassin n’ait pas moins de 8 centimètres.
11 est ensuite favorable, mais non indispensable,
510 OPÉRATIONSOBSTETRIGAXÈS [Part. IV.que la tête du foetus (car ce n’est guère que sur elle
qu’on applique le forceps) soit engagée et immobile
au détroit supérieur.■ Soins préliminaires.L’opération résolue, on prévient la femme qu’on
a quelque chose à lui faire pour faciliter l’accouchement,
sans lui dire, cependant, ce que c’est au
juste, à moins qu’on ne la sache courageuse, ou
qu’elle ne demande à être délivrée n’importe comment
 ; dans tous les cas, on lui fait entrevoir qu’elle
ne sentira rien, car on va l’endormir, ce qui sera
d’autant plus facile qu’elle s’y prêtera avec plus de
■confiance. Mais si l’on a quelque raison pour ne
pas prévenir complètement une jeune primipare
timide de ce qu’on va lui faire, on a bien soin, pour
mettre sa responsabilité à couvert, de prévenir les
, parents du danger que peut faire courir toute application
de forceps. En général, c’est une opération
bien simple et bien inoffensive: mais, après tout,
c’est une opération, et, vu les prédispositions maladives
particulières attachées à l’état puerpéral, on
n’est jamais sûr des complications qui peuvent
survenir. < . .On s’occupe ensuite, ce qui est très important, de
faire vider le rectum et la vessie, si toutefois c’est
nécessaire, et de préparer tout ce dont on peut
avoir besoin, soit pour l’opération elle-même,
soit pour ranimer l’enfant, forceps, ciseaux, huile
ou vaseline phéniquée, fil, tube laryngien,. eau
chaude et froide, etc.■ On pratiquera avec le plus grand soin, l’antisepsie
instrumentale, manuelle et vaginale.Part. IV.] FORCEPS 511On fera débarrasser le sol des tapis qui pourraient
le recouvrir, on l’arrosera au besoin, s’il
était trop glissant.La position à donner à la patiente est absolument
la même que pour la version ; seulement, on ne
doit pas tenir à ce que le lit soit aussi élevé ; à
hauteur de ceinture, c’est bien ; plus haut, c’est
gênant ; plus bas, c’est plus gênant encore.Les aides sont aussi les mêmes, plus un que l’accoucheur
charge de lui présenter les branches de
l’instrument quand il les lui demandera ; et pour
que cet aide, si ce n’est pas un médecin ou une
sage-femme, ne présente pas une branche pour
l’autre, on les lui désigne sous les noms de branche
à pivot et de branche à mortaise, qu’il comprendra,
et non sous ceux de branche gauche et branche
droite qu’il ne comprendrait pas.Pour le chloroforme, on se comportera comme
nous l’avons dit pour la version, et dans le cas où
l’on n’aurait pu se procurer l’assistance d’un confrère,
on se contentera de soumettre soi-même la
patiente à l’anesthésie chloroformique, et l’on suspendra
ensuite complètement, les inhalations. En
opérant rapidement, l’insensibilité ainsi obtenue
sera souvent suffisante pour que la femme ne s’aperçoive
pas du tout de l’opération.Les branches du forceps auront été préalablement
trempées un instant dans de l’eau chaude
pour les tiédir, puis graissées de corps gras antiseptique
sur la convexité seule des cuillers, — la concavité
de celles-ci devant saisir une partie du foetus
qui n’est déjà que trop lubrifiée.Enfin, au moment de commencer l’opération, on
doit s’assurer que c’est bien la tête qui se présente,512 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.en reconnaître la position, et constater également
la dilatation du col et la rupture des membranes.
Pour être certain que la tète est bien à nu dans un
col suffisamment dilaté, il faut engager l’extrémité
du doigt entre cet orifice et la tête qui est en train
de le franchir ; et, la chose reconnue, sans retirer
la main, procéder de suite à l’introduction de la
première branche.Lorsque l’on introduit les cuillers du forceps
parallèlement au bassin, c’est-à-dire de façon que
chacune des cuillers soit placée aux extrémités du
diamètre transverse, on dit que Y application est
directe, et, dans ce cas, il peut arriver que la tête soit
irrégulièrement prise. Au détroit supérieur, quelle
que soit la position on ne peut guère faire que des
applications directes, de même on appliquera directement
les cuillers du forceps à la vulve ou dans
l’excavation lorsque la tête aura accompli son mouvement
de rotation.Dans l’excavation ou à la vulve, lorsque la tête
n’a pas accompli sa rotation, on doit chercher à la
saisir par son diamètre bipariétal, l’application
sera parallèle à la tête et oblique par rapport au
bassin. On dit que Y application est oblique gauclu\
lorsqu’elle est faite parallèlement au diamètre, oblique
gauche, oblique droite dans le cas contraire.
. Dans les positions occipito ou mento postérieures,
pour ne pas ramener la concavité de l’instrument
en sens inverse de la direction générale de l’excavation,
il y a lieu de faire deux applications successives
de forceps, obliques toutes les deux mais
en sens inverse, c’est ce que l’on désigne sous le
nom d’applications doubles..Part. IV.] FORCEPS 513Règles de l’application du forceps.Il y a trois temps distincts dans cette opération : l’introduction
des branches de l’instrument ; l’articulation
de ces branches ; et l’extraction de la partie foetale
saisie. Or, il y a des règles pour chaque temps.
Premier temps.Introduction des branches du forceps.
— Sauf de rares exceptions, c’est la branche à pivot
ou branche gauche qu’on applique la première,
avec la main gauche et du côté gauche du bassin
de la femme. La branche à mortaise ou branche
droite ne se place qu’après, avec la main droite et
du côté droit. Branche gauche, tenue de la main
gauche, appliquée à gauche, toujours la première,
et branche droit exténue de la main droite, appliquée
à droite, toujours la seconde, — sont deux formules
établies par M. Pajot, et qu’il est essentiel de se
loger dans l’esprit, pour ne pas éprouver d’embarras
au moment d’entreprendre l’opération. Si l’on
introduit la branche gauche la première, c’est
pour.n’avoir pas, après l’introduction de la droite,
à opérer le décroisement. Cependant avec beaucoup
d’accoucheurs actuels, nous estimons que dans les
applications obliques droites, il y a avantage à
placer la branche droite la première, le décroisement
fait avec précaution étant absolument inoffensif
pour les parties maternelles, et à la règle
formulée par le professeur Pajot, nous préférons la
suivante : 1° La branche gauche tenue de la main
gauche sera toujours appliquée à gauche du bassin.
Règle inverse pour la branche droite ; 2° la branche
postérieure doit être appliquée la première.Ce sera la branche gauche dans les applications29.:514 . OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.

obliques gauches, la branche droite dans les applications
obliques droites. Dans les applications
directes, on commencera toujours par la branche
gauche.

Ces règles, du resté, peuvent présenter des excep"
tions et il peut arriver qu’après avoir introduit la
-première branche, l’introduction de la seconde ne
puisse se faire sans violence ; on retirera dans ces
cas la branche que l’on avait placée, pour commencer
par la plus difficile.

La seconde branche doit toujours être introduite
par-dessus la première, et l’introduction des branches
ne doit être tentée que dans l’intervalle des
contractions.

Nous avons déjà dit que l’on devait chercher autant
que possible à saisir la tête du foetus suivant
son diamètre bipariétal, c’est-à-dire à embrasser
une bosse pariétale avec chacune des cuillers.
Rien, en effet, n’est plus avantageux. Mais, malheureusement,
ce n’est pas toujours possible. Si, par
exemple, la tête est encore au détroit supérieur, il
•est bien rare qu’elle y soit assez directe pour que
les cuillers embrassent, même à peu près, les
bosses pariétales. On ne peut, à cette profondeur,
que placer une branche à gauche et l’autre à droite,
dans le sens même, ou peu s’en faut, du diamètre,-
transversal du bassin, et comme la tête est, en
'général, située de façon à avoir son diamètre occipito-frontal
presque parallèle à l’un des diamètres
obliques du détroit, il s’ensuit qu’une cuiller de
l’instrument embrasse une bosse frontale et l’autre
cuiller la bosse occipitale opposée. Ce n’est pas
régulier ; mais on doit compter que la tête, à mesure
qu’elle descendra, se placera d’elle-même en
Part. IV.] FORCEPS - 51Smeilleure position, l’occiput ou le-front presque
directement en avant, — si toutefois on a bien soin
de ne pas trop rapprocher les manches du forceps et
de ne faire de celui-ci qu’un instrument de traction.Mais il n’en est plus de même, si la tête est arrivée
dans l’excavation. Là, quand rien ne s’oppose
au diagnostic précis de la position, il est facile
d’embrasser du premier coup les bosses pariétales
avec les cuillers. La tête, d’abord, est devenue
presque directe, de très oblique qu’elle était plus
haut ; — et, ensuite, les branches du forceps n’ont
plus à pénétrer à une si grande profondeur dans
le canal pelvien, qu’on ne puisse très bien donner
à l’instrument lui-même, à présent, une notable
obliquité. — Toujours est-il qu’on devra tâcher de
saisir la tête par son diamètre bipariétal, faire en
sorte que le bord concave du forceps corresponde
à la partie du crâne ou de la face, qui, dans la
parturition spontanée, se dégage la première sous
l’arcade pubienne ; par conséquent, vers l’occiput,
s’il s’agit d’une présentation du sommet, en positions
O.I.D.A. et O.I.G.A — et vers le menton, s’il se
trouve tourné en avant et qu’il s’agisse d’une présentation
de la face ; si le menton restait en arrière,
nous dirons plus loin ce qu’on pourrait tenter de
faire pour l’amener en avant, pourvu toutefois qu’on
n’y mit aucune violence (Pajot).Si quelque chose, une bosse sanguine considérable,
par exemple, empêche de reconnaître la position
du sommet, il ne faut nullement se laisser
déconcerter par cet incident ; on dirige les cuillers,
comme dans le cas de première position, — qui est
de beaucoup la plus commune, — et l’on essaye
d’amener la tête par quelques tractions ménagées,516. OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.quitte à la reprendre mieux, si l’on s’aperçoit
qu’on s’est trompé et que les efforts auxquels on
se livre n’aboutissent à rien de bon.Quelle que soit, du reste, la branche que l’on
introduise la première, il faut la tenir, au niveau de
son entablure, comme une plume à écrire (fig. 152) ,
si le lit sur lequel est placée la femme est un peu
élevé ; « pleine main, au contraire, soit par
l’extrémité du manche (fig. 153) , soit, ce qui estpréférable,
au niveau encore de l’entablure, si le
lit est très bas.L’autre main sert de conducteur et, à cet effet,
est graissée sur ses deux faces de vaseline ou de
cérat antiseptique. Si la tête est encore au détroit
supérieur, on introduit dans les parties génitales
toute cette main conductrice , moins le pouce qui
reste étendu sur le pénil (fig. 153)  ; mais, si la tête
est déjà dans l’excavation et, à plus forte raison, à
la vulve, on se contente d’introduire l’index et le
médius accolés (fig. 152). Du reste, dans l’un et
l’autre cas, on doit bien veiller à engager l’extrémité
des doigts entre la tête cl le bord de l’orifice utérin,
avant de faire glisser le bec de la cuiller sur la face
palmaire de ces doigts. On est sûr par là de bien
faire pénétrer l’instrument dans l’utérus même, et
non, en dehors, dans le cul-de-sac vaginal. Introduire
les doigts conducteurs profondément et en
bien engager l’extrémité dans l’utérus, jusqu’à dépasser
son orifice, est une précaution de la plus
haute importance et souvent, comme le fait judicieusement
remarquer M. Tarnier(l) , l’unique se(1) Tarnier, in Lenoir, Atlas complémentaire de tous les
Traités d’accouchements, p. 237.Part. IV.] ., . FORCEPS51 iFig. 152. — Application du forceps, la tête étant à la vulve. L’opérateur
vient d’engager l’index et le médius de la main droite
entre la tête et le conduit vulvo-utérin, et s’apprête à introduire
la branche gauche de l’instrument.
Nous devons les figures 152 et 153 à l’obligeance deM. S.Tarnier,professeur à la Faculté de médecine de Paris.518 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IVicret qui fait réussir un opérateur là où un autre
avait échoué.Chaque branche, au moment où l’on va commencer
à l’introduire, doit être presque couchée sur
l’aine opposée au côté du bassin où sera portée la
cuiller, le crochet tourné par en haut (fig. 152 et
153)  ; de cette façon, le bec de l’instrument se présente
à la vulve dans un sens convenable. Mais, à
mesure que ce bec entre dans le vagin, en rasant la
face palmaire des doigts conducteurs, on a soin
d’abaisser peu à peu le manche entre les cuisses de
la femme, jusqu’à ce qu’il soit en bas et presque
sur la ligne médiane. La cuiller a suivi nécessairement,
dans le petit bassin, un trajet inverse, celui
de l’axe même de cette cavité, et est arrivée sur le
côté correspondant de la tête du foetus. Quand cette
tête est au détroit supérieur, le crochet, si la branche
est bien placée, doit être très bas, au-dessous
des cuisses, et le pivot à toucher la vulve. Mais
quand la têteest déjà dans ^excavation, le crochet
n’a pas besoin d’être autant abaissé, ni le^ pivot
d’être aussi rapproché des parties génitales,M. Pajot fait une règle de la nécessité de transférer
la main qui tenait la branche, de Venlablure au
crochet, au moment où la cuiller est à moitié engagée
dans le conduit vulvo-utérin ; et cela, pour pouvoir
imprimer plus facilement à cette cuiller le
mouvement de demi-spire dont il sera parlé plus
loin. La main, en glissant ainsi jusqu’à l’extrémité
du manche, par un mouvement lent de pronation,
doit ne pas cesser un seul instant de soutenir l’instrument,
et arriver au crochet, la face palmaire
regardant en bas et non pas en haut.Il n’è faut jamais pousser les branches avec force,■ Part. IV.]519Fig. 153. — Application du forceps, la
tête étant au détroit supérieur ; la
branche gauche est en place, un aide
en tient le crochet. L’opérateur vient
d’engager, dans les parties génitales,
toute sa main gauche moins le pouce,et s apprête a introduire la branche droite de l’instrument..520 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES . [Part ; IV.elles doivent aller se placer, pour ainsi dire d’ellesmêmes,
où il convient ; aussi est-il établi en principe
que, dès qu’on rencontre de la résistance, on
doit s’arrêter, retirer un peu la -branche et la repousser
doucement, en lui donnant une meilleure
direction. Ce serait une grande faute que de vouloir
forcer une résistance.On reconnaît, d’ailleurs, qu’une branche est bien
placée, quand, en la poussant avec douceur, une
fois qu’elle paraît introduite au degré voulu, on
sent qu’elle pénétrerait plus profondément sans difficulté,
et lorsqu’en la retirant directement vers soi,
on la sent arrêtée par une surface qu’embrasse exactement
la concavité de la cuiller.Du reste, pendant l’introduction de celle-ci, la
main sur laquelle elle glisse est avertie de la plus
légère fausse route et des changements de direction
qu’il faut dès lors lui imprimer. Si l’on abaisse
trop tôt le manche, on sent que la cuiller échappe
aux doigts conducteurs par devant ; si on le relève
trop, c’est par derrière ; si on le porte trop peu vers
la ligne médiane, elle s’arrête sur les plis articulaires
des doigts ; si, enfin, on le porte au delà de la
ligne médiane, elle ride le cuir chevelu du foetus
et ne va pas plus loin. Il faut donc être très attentif'
aux avertissements de la main conductrice, pour
rectifier rapidement les mauvaises directions communiquées
à la cuiller par de fausses inclinaisons
du crochet.Baudelocque glissait directement chaque cuiller
sur le point de la tête du foetus où elle devait rester
appliquée. Mais telle n’est pas la manière de faire
des grands accoucheurs de notre époque. Imitant,
en cela, Levret et Mm* Lachapelle, ils portent d’à-Part. IV.] FORCEPS 524hord la cuiller vis-à-vis du grand ligament sacrosciatique
correspondant, pour de là l’amener où il
faut par un mouvement de demi-spire. Si la tête est
encore au détroit supérieur, ce mouvement de
demi-spire est nécessaire des deux côtés au même
degré ; mais si elle est déjà dans l’excavation et placée
comme d’habitude, encore assez obliquement, le
mouvement de spire est très faible ou même nul
d’un côté, et au contraire, très étendu de l’autre.
Dans la première position, o. i. G. A., c’est la branche
droite qui fait le grand mouvement, quand la
branche gauche reste à sa place, et vice versa dans
la troisième position, o. i. D. A.Dans les positions obliques du sommet, si la tête
est déjà fortement engagée dans le haut de l’excavation,
on éprouve quelquefois, pour peu que le bassin
soit étroit, de très grandes difficultés à placer la
branche antérieure, si l’autre est déjà placée ; alors
il faut retirer celle-ci, et refaire l’opération en commençant
cette fois par l’antérieure qui est la plus
difficile à placer.Quelle que soit, du reste, la branche que l’on ait
placée la première, on en donne le crochet à tenir
solidement à un aide, pendant qu’on s’occupe d’introduire
l’autre. (V. la fig. 153.) Mais nous avons, à ce sujet, un conseil à donner,
c’est de bien veiller à ce que l’aide à qui l’on confie,
pour le tenir immobile, le manche de la première
branche placée, ne ramène pas trop ce manche
vers la ligne médiane ; car il agirait alors, avec
un véritable levier du premier genre, sur la tête,
pour l’appliquer étroitement à la paroi opposée du
bassin, et fermerait ainsi tout passage à la cuiller
de la seconde branche, qui ne pourrait pénétrer522 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES JPart. IV.qu’au moyen de grands efforts toujours dangereux.Deuxième temps. Articulation des branches. — Les
deux branches étant introduites à la même profondeur,
si elles sont régulièrement appliquées, il suffira
pour les articuler de les rapprocher doucement
l’une de l’autre, d’engager le*pivot dans la mortaise,
et saisissant les deux branches d’une seule main, de
serrer le pivot à l’aide de la main devenue libre ;
mais il peut arriver que l’une des branches ne soit
pas tout à fait régulièrement placée, que les deux
cuillers ne se regardent pas exactement, et que les
deux entablures soient un peu obliques l’une par
rapport à l’autre, et dans ce cas le pivot ne pourra
s’engager dans la mortaise. H suffira souvent alors,
de saisir un crochet de chaque main et de chercher
à rétablir le parallélisme en tâtonnant un.peu, mais
sans y mettre de force, quoiqu’on en ait dit : si
cette petite manoeuvre ne réussit pas, il ne faut pas
hésiter à retirer la seconde branche pour la placer
d’une façon plus régulière.Quand l’application est bien faite, l’enfoncement
inégal des branches dans l’uté/us, ne crée jamais
une difficulté sérieuse pour leur articulation.Nous avons dit qu’on était forcé, dans certaines
■circonstances, d’introduire la branche droite la première.
Mais, alors, la mortaise est par-dessous le
pivot, au lieu d’être par-dessus, et les branches
ne peuvent s’articuler qu’après avoir été décroisées.Or, pour faire ce décroisemenl, on n’a qu’à saisir
un crochet de chaque main et à écarter les branches
doucement et de juste ce qu’il faut, en les faisant
glisser pour ainsi dire l’une sur l’autre, de façon à
ce que la gauche passe en dessous de la droite.Dans le cas où l’on prévoit une extraction labo-Part. IV.] FORCEPS 523rieuse, surtout si l’écartement des crochets est un
peu considérable, certains auteurs ont conseillé
d’enrouler autour des manches un mouchoir ou
une serviette qui en maintiendra le rapprochement
et évitera beaucoup de fatigue aux mains de l’opérateur.
H est assez rare que l’on soit obligé de recourir
à cette manoeuvre.Troisième temps. Extraction du foetus. — Les branches
du forceps étant articulées, on doit, avant de
tirer, s’assurer, en portant le doigt dans le vagin entre
les cuillers, que la tête de l’enfant est bien saisie et
seule saisie. On n’a, d’ailleurs, qu’à tirer un peu,
pour savoir de suite à quoi s’en tenir sur ce double
sujet ; car, si la tête n’est pas bien saisie, on sentira
le forceps qui glisse sans rien entraîner ; et, si quelque
partie maternelle a été pincée avec la tète, on
en sera .averti par les cris de douleur de la femme,
(dans le cas ou elle n’aurait pas été soumise à l’anesthésiechloroformique).
Or, s’il en était ainsi, on
s’empresserait de désarticuler l’instrument pour le
rôappliquer mieux.La position des mains pendant l’extraction n’est
pas indifférente avec le forceps classique ; dans les
cas ordinaires, quand la tête est engagée dans l’excavation,
et que la résistance ne doit pas être très
considérable, la main gauche saisira le forceps au
niveau de l’articulation, les ongles en dessus et la
main droite près des crochets, les ongles en dessous.Lorsque la tête est encore au-dessus du détroit
supérieur, surtout si le bassin est rétréci, il y aura
souvent avantage à changer la position de la main
gauche et à l’appliquer sur l’instrument, au niveau
de l’articulation la face palmaire dirigée en bas
<fig- 154 ;.5^4 ;; OPÉRAtlQNSPBSTÉTRICALÉS [TPartvIV^
On combinera les tractions à de légers m oiivev
ments de latéralité (fig. 154).
Fig. 154. — Manière de saisir les branches du forceps an moment
: de tirer. (Ghailly.) ' .
S’il n’y a rien qui presse, on attendra, pour tirer,
que la matrice se contracte, — ces contractions aidant
puissamment à l’extraction ; — dans le cas
Part. IV.] FORCEPS 525contraire, on tirera d’une manière continue et l’on
engagera même la femme à pousser, jusqu’à ce que
la tête se présente à la vulve ; lorsqu’elle sera arrivée
là, il faudra au contraire, engager la femme, pour
peu qu’elle ait la vulve étroite ou le périnée rigide,
à ne pas pousser, et, surtout avec le forceps, on’
retiendra la tête, au lieu de la tirer : sans cela, il
se produirait quelque déchirure regrettable. On
aura soin, du reste, à ce même moment, de bien
veiller sur le périnée, de le soutenir d’une main,
pendant qne de l’autre, on relèvera peu à peu le
manche de l’instrument vers le ventre de la femme.
Dans le cas de menace de déchirure, on pratiquera
une ou deux incisions postéro-latérales.Lorsque la tête est à la vulve, il est donc d’une
importance capitale, de modérer les tractions autant
que possible, de se servir même parfois du forceps
comme d’un instrument de contention, la grande
lenteur du dégagement qui donne à la région vulvopérinéale
le temps de s’assouplir et de se dilater,
étant avec l’engagement complet de l’occiput sous
l’arcade pubienne, le meilleur moyen de sauvegarder
l’intégrité du périnée (fig. 155).Il faut en outre, se bien rappeler le mécanisme
du dégagement spontané de la tête en position ocpilo-pubienne
et en position occipito-sacrèe, afin,
dans le premier cas, de tirer par en bas jusqu’à dégagement
de l’occiput sous les pubis, avant de relever
le manche du forceps, — et, dans le second,
de tirer par en haut jusqu’à dégagement de l’occiput
sur le bord antérieur du périnée, avant d’abaisser
ce manche (fig. 150). Ces deux modes de dégagement-de
la tête, dans le cas de présentation du
sommet, sont les seuls, toutes les positions obli-526 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.ques devant être ramenées soit en occipilo-pubienne,
soit en occipito-sacrée (1).Fig. 155* — Application du forceps. Manière de tirer en dernier
lieu pour ne pas trop exposer le périnée.(1) On a proposé, dans la position occipito-sacrée directe,
de chercher à ramener toujours l’occiput en avant par deux
applications successives du forceps. On peut le tenter, dit
Pajot, mais sans violence, bien entendu. Et si l’on n’y réussit
Il faut, dans tous les cas, dès qu’on commence à
tirer sur la tête, faire suivre le plus exactement
possible aux cuillers du forceps la direction connue
des axes du bassin (fig. 157)  ; et nous disons le plus
exactement possible, parce que, la tête étant saisie
au détroit supérieur, il est évident que les tractions
ne pourront pas être faites suivant l’axe même de ce
détroit, mais seulement à peu près dans la direction
de cet axe. Pourtant, si la main gauche qui tient
Fig. 156. — Manière de tirer dans le cas de position occipito-sacrée
secondaire : commencer par élever le manche du forceps de 0
en I, tout en faisant des tractions directes, et, quand l’occiput a
franchi le bord antérieur du périnée, abaisser l’instrument de I
en A.
l’instrument au niveau de l’articulation des branches,
au ras de la vulve, remplit bien son office,
tire bien par en bas, en même temps qu’un peu en
arrière, pendant que la main droite, placée à l’extrémité
des manches, tire sur cette extrémité en la
pas, 11 ne reste qu’à dégager l’occiput par-dessus le bord
antérieur du périnée, qui court alors de grands risques.
Cette rotation devra toujours être tentée chez les primipares
surtout,528 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part.IYvportant d’abord en bas et un peu en avant, puis, à
mesure que la tête descend, de plus en plus haut, —
la main gauche seule tendant à abaisser les cuillers,
— jusqu’au moment où les deux mains pourront
se reporter près des manches et tirer alors en relevant
peu à peu l’instrument jusqu’à placer les crochets
en l’air, — il faudra bien convenir qu’on ne
sera pas bien loin de tirer suivant l’axe du détroit
supérieur (Pajot).Quant à la possibilité de suivre assez exactement,
dans les tractions avec le forceps, les axes de la
partie moyenne de l’excavation, du détroit inférieur
et de la vulve, elle ne fait l’objet d’aucun doute.11 est des circonstances difficiles où l’accoucheur
a besoin d’employer une force assez considérable
pour faire descendre la tête. Néanmoins, il doit
bien se garder de prendre un point d’appui sur le
lit avec un pied et de se pendre en quelque sorte à
l’instrument : il faut qu’il lire des bras seulement,
les pieds restant toujours fixés solidement au sol.Si, malgré des tractions énergiques et faites suivant
une bonne direction la tête restait immobile,
on devrait naturellement supposer ou un bassin rétréci
ou une tête trop grosse, retirer le forceps, attendre
quelques heures, réappliquer l’instrument,
recommencer de fortes tractions mais toujours sans
violence exagérée en tentant parfois.d’imprimer à
l’instrument un mouvement de.rotation assez marqué
à gauche ou à droite, et, si tout cela restait encore
sans résultat, — l’état delà femme devenant
alarmant, — se décider à pratiquer la perforation
du crâne, et s’il le faut la céphalotripsie.La tète dégagée, si l’extrémité des cuillers est
encore dans la vulve, on doit désarticuler les
Part.IV.] FORCEPS 529:

branches du forceps et les retirer l’une après l’autre,
par un mouvement qui ramène chacune vers
l’aine du côté opposé, et non pas enlever l’instrument
tout articulé ; on n’agit ainsi que lorsqu’on
voit clairement les becs des cuillers tout à fait en
dehors des parties génitales.
Fig.. 157. — Sons dans lequel on doit tirer, suivant que la tète est
au haut ou au bas de l’excavation.
Enfin, quand la tête est dégagée et le forceps enlevé,
si l’utérus n’a pas des contractions suffisantes,
et si l’on craint pour l’enfant qui a déjà trop souffert,
on invite la femme à pousser, et saisissant la
tête entre les deux mains, l’une embrassant la
nuque, l’autre la face, on exerce des tractions lentes
et progressives, par en bas, d’abord pour enga^
ger les épaules au détroit supérieur, et l’épaule :
antérieure sous l’arcade du pubis, puis par en haut
pour dégager l’épaule postérieure. Le périnée court
presque autant de risques pendant ce temps de l’opé30

ration que pendant le dégagement de la tête, aussi
devra-t-il être soutenu avec soin.

Si la rotation ou le dégagement étaient difficiles,
on pourrait encore engager les indicateurs sous les
aisselles en sens inverse, produire ainsi par un léger
effort en sens contraire, la rotation qui fait
défaut et terminer l’accouchement.

Telles sont les règles qui doivent présider à l’application
du forceps, dans les cas les plus ordinaires.
Il ne nous reste plus, maintenant, qu’à
ajouter quelques mots sur la manière d’appliquer
cet instrument dans certaines circonstances particulières.


1° Présentation de la face. — La tête étant encore
au haut de l’excavation, si le menton est tourné en
avant, on applique le forceps absolument comme
dans le cas de présentation du sommet. Le menton
ici remplace l’occiput ; c’estdonc verslui qu’on doit
diriger le bord concave de l’instrument, et lui aussi
qu’on doit amener à se dégager le premier sous les
pubis. On abaisse d’abord le manche du forceps,
jusqu’à dégagement du menton ; puis, on relève ce
même manche, pour opérer le dégagement du reste
de la tête en avant du périnée.

Lorsqu’au contraire le menton regarde en arrière,
une seule application du forceps n’est généralement
plus suffisante ; il en faut deux successives pour
dégager la tête comme le fait habituellement la nature.
Il en est de même dans les occipitb-postérieures
lorsque l’on veut ramener l’occiput en
avant.

Si la face était déjà rendue au bas de l’excavation,
sur le périnée même, on pourrait, au moyen d’un
forceps droit, faire exécuter à la tête son grand.
Part. IV.] FORCEPS 531mouvement de rotation en un seul temps, en agissant,
toutefois, avec une certaine lenteur, pour ne
pas brusquer la résistance de la colonne cervicale
•et laisser au tronc le temps de suivre un peu le
mouvement imprimé à la tête.Certains accoucheurs actuels pratiquent même
cette manoeuvre avec le forceps ordinaire, mais
elle exige des mains particulièrement expérimentées,
et nous estimons pour notre part, que ce n’est pas
sans un certain danger pour les parties molles maternelles,
que la concavité des cuillers se trouvera
dirigée vers la concavité du sacrum.Quant au danger résultant de la torsion du cou de
l’enfant, il a été beaucoup exagéré et les expériences
de Tarnier, reprises par Ribemont sur des foetus
congelés, ont prouvé :1° Que la torsion du cou se répartit sur toute
l’étendue de la colonne cervicale, et les six à sept
premières vertèbres dorsales ;2° Loin de passer exclusivement ou principalement
au niveau de l’articulation atloïdo-axoïdienne,
la torsion n’est pas plus accusée pour les premières
vertèbres cervicales que pour les dernières ;3° En aucun point il n’y a de déformation ni
d’aplatissement du canal rachidien ;4° La moelle occupe le centre de ce canal, elle
n’est donc exposée à aucune compression ; mais
elle subit une torsion sur son axe, parallèle à celle
que subissent les vertèbres.Le Dr F. Loviot (1) recommande dans les occi(1) F. Loviot, Des applications du forceps dans les variétés
postérieures du sommet et de la face. (Annales de
gynécologie, octobre 1884.) 
pito et menlo-postérieures, un procédé qui devra
toujours être tenté, et nous paraît bien supérieur h
la rotation en un seul temps avec le forceps ordinaire.


La méthode que cet accoucheur préconise, consiste
à transformer les variétés postérieures en variétés
antérieures et se comporter ensuite d’après
la règle classique.

Soit une o. i. D. P. dont la rotation ne peut se faire.
La main gauche préalablement graissée sur ses
deux faces sera introduite à l’exception du pouce
dans les parties- génitales, postérieurement, en suivant
la courbure du sacrum, le coude de plus en
plus abaissé à mesure que la main pénètre plus
profondément dans le canal pelvien. On contourne
ainsi la tête foetale d’avant en arrière jusqu’à ce que
la paume de la main embrasse dans sa concavité le
pariétal postérieur, la main droite maintenant le
fond de l’utérus comme dans le premier temps de
la version (fig. 158). « La main ainsi placée, le bord
radial de l’index se frayera un chemin entre la paroi
postérieure de l’excavation et la tête, dont elle
repoussera en avant de droite à gauche l’extrémité
occipitale, jusqu’à ce qu’elle puisse prendre au niveau
de la symphyse sacro-iliaque, la place abandonnée
par l’occiput.

« L’accoucheur a pour ainsi dire creusé une loge
que doit occuper la cuiller du forceps. »

Il est rare que l’occiput ne dépasse pas le diamètre
transverse à la suite de cette manoeuvre, l’o.
i. D. r. se trouve transformée en o. i. D, A. et il
n’y aura plus à faire qu’une application oblique
droite de forceps, en introduisant, comme nous
l’avons déjà dit, la branche droite la première en
Part. IV.] FOBCEPS 533regard de la symphyse sacro-iliaque droite et se
servant comme conducteur de la main gauche introduite
déjà dans les parties génitales.Le mécanisme sera le même pour la position
M. i. D.P. Dans les positions o. i. G. p. et M. I. G-, P.
ce sera la main droite qui sera introduite dans
les parties génitales, et la branche gauche sera
appliquée la première, en regard de la symphyse
sacro-iliaque gauche.Fig. 158. — La main tout entière est dans le bassin, pour la clarté
de la figure, dans la plupart des cas, le pouce ne doit pas être
introduit (Loviot). 'Par cette méthode comme le fait observer le Dr F.
Loviot, « la concavité des cuillers est toujours
tournée du côté que l’on veut ramener sous là
symphyse ; les tractions se font dans un sens qui
favorise le complément de flexion pour le sommet,30,534 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES] [Part. IV.de déflexion pour la face et par conséquent la rotation
 ; en outre, le chemin parcouru par les cuillers
dans l’intérieur du bassin est beaucoup moindre,
un huitième de circonférence par chaque cuiller au
lieu de trois huitièmes ».Ces différentes manoeuvres, bien entendu, ne seront
indiquées que lorsque l’on aura constaté l’impuissance
des efforts naturels, ou que l’état de la
mère ou de l’enfant réclameront l’intervention.2° Présentation de la base du crâne, l’enfant étant
venu par les pieds et la tête étant restée enclavée quoi
qu’on ait pu faire pour prévenir cet accident. — Si
la tête est arrêtée au détroit supérieur, l’application
du forceps sera très difficile et il sera préférable de
recourir à la méthode de Champetier de Ribes ;
flexion par traction sur le maxillaire et pressions à
travers la paroi abdominale sur la région frontale
du foetus, qui réussit le plus souvent. Malgré cela
l’enfant succombe d’ordinaire, et c’est alors, si la
manoeuvre de Champetier n’a pas réussi, au céphalotribe
qu’il faut recourir.Mais l’opération ne présente plus à beaucoup
près les mêmes difficultés, quand la tête est arrêtée
dans l’excavation. On n’a alors qu’à faire relever ou
abaisser fortement le tronc de l’enfant, suivant que
l’occiput regarde en avantou en arrière, et à procéder
au placement des branchés de l’instrument,
d’après les règles établies plus haut (fig. 159).Les cuiLlers seront introduites d’une façon générale
sur le plan slernal de l’enfant, il n’y a d’exception
que pour le cas où le menton se trouve en
avant, la tête étant défléchie, dans lequel il y aura
avantage à introduire les cuillers sur le plan dorsal
(Grynfelt) (fig. 161). Fidèle à cette règle, si l’onPart. IV.] FORCEPS 535veut faire relever plus facilement le tronc du foetus
sur les pubis de la mère, dans le cas où la face reFig.159. — Manière de placer le forceps sur la tête se présentant
par la base, l’occiput en avant. Sens dans lequel il faut tirer, de
A en 1.garde en arrière, on a soin d’envelopper préalablement
d’une serviette le tronc et les bras tout ensemble- ;
— quand au contraire, la face regarde en536 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.
avant, cette précaution est inutile : on n’a presque
qu’à abandonner le tronc à son propre poids pour
Fig. 160. — Manière de placer le forceps sur la tête se présentant,
par la base, l’occiput en arrière. Sens dans lequel il faut tirer,
de A en 1, c’est-à-dire vers soi et un peu de haut en bas.
qu’il s’abaisse suffisamment vers le périnée. — Une
fois la tête saisie (et nous la supposons restée à
l’état de flexion) , si la face regarde le sacrum, on
Part. IV.] FORCEPS 537tire en avant, puis en haut de la main gauche, qui
est au niveau des entablures, pendant qu’on relève
peu à peu, de la main droite, le manche du
forceps, jusqu’à ce que les crochets soient en l’aîr
(fig. 159). Et, au contraire, si la face regarde les
pubis, on tire par en bas et un peu en arrière de
la main gauche, tout en abaissant le manche luimême,
de la main droite (fig. 160)  : car, dans ce
dernier cas, c’est le front et non l’occiput qui doit
être dégagé le premier. — Ll n’en serait plus de
même, évidemment, si la tête se trouvait défléchie,
et si le menton était accroché par-dessus les pubis :
ce ne serait plus par en bas et en arrière qu’il faudrait
tirer, comme tout à l’heure, mais en avant,
puis en haut, exactement comme lorsque la face regardait
en arrière, c’est-à-dire de A en I (fig. 159
et 161).Dans ce dernier cas, s’il est nécessaire de recourir
au forceps, ce ne sera pas, comme le fait
observer M. Grynfelt, sur le plan sternal du foetus
qu’il faudra introduire les branches de l’instrument,
mais bien en passant sur le plan dorsal. Par cette
dernière voie, les cuillers arriveront à leur place
avec bien moins de difficultés qu’en suivant la première
(1).3° Tète restée seule dans la matrice après détroncalion.
— L’application , soit du forceps, soit
du céphalotribe, est ici assez difficile, à cause de
l’élévation de la tète, et surtout à cause de sa mobilité.
Pour conduire sûrement les cuillers sur les(1) Grynfelt, De l’emploi du forceps pour extraire la
tète du foetus, après la sortie du tronc. (Annales de gynécologie,
t. II et t. III.) 538 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES (Part. IV.
côtés dé la tête, il faut, d’abord, faire fixer cette
tête le mieux possible par les mains d’un aide intelligent,
comprimant la région hypogastrique, ou
Fig. 161. — Sens dans lequel il faut tirer, de A en I, si le menton
s’est arc-bouté sur les pubis.
bien employer le procédé du professeur Pajot qui
consiste à introduire dans le trou occipital un petit
Part. IV.] ' FORCEPS 539bâtonnet sur le milieu duquel est fixée une corde
de fouet.En exerçant des tractions sur la ficelle, le bâtonnet
se met en travers et la tète se trouve solidement
maintenue. On introduit ensuite la main
entière dans l’utérus pour servir de guide dans le
placement des branches. Mais cette introduction
des deux mains entières, l’une après l’autre, dans
des parties fatiguées, gonflées, irritées par la longueur
du travail et les tentatives d’extraction déjà
faites, cause d’assez vives douleurs à la femme et
l’expose évidemment à une inflammation consécutive.
Or, c’est pour diminuer les souffrances et tout
à la fois les chances d’inflammation, que Hatin se
sert d’une seule main pour conduire, sans désemparer,
les deux branches du forceps sur les côtés
d’une tête arrêtée au-dessus du détroit supérieur.
Le procédé de Hatin (fig. 162 et 163) consiste donc
à introduire, par exemple, la main gauche entière
dans la cavité utérine pour guider dans le placement
des cuillers, et à ne se servir que de la main droite
pour l’introduction des branches de l’instrument.
Pendant l’introduction et le placement de la branche
gauche, la main gauche, qui est dans la matrice,
est. tenue en supination forcée, et, au contraire, en
demi-pronation, pendant l’introduction et le placement
de la branche droite.Or, pour opérer ce changement de position, cette
main gauche n’a pas besoin de sortir de l’utérus ;
elle n’a besoin que d’être glissée par derrière la tête,
pour passer d’un côté de cette tête à l’autre et, par
suite, de la supination forcée à la demi-pronation.
Si c’était la main droite, elle passerait de la demipronation
à la supination forcée (fig. 162 et 163).540 : OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV'.
Quel que soit le.procédé dont on se servira dans
les diverses applications de forceps, quel que soit
Fig. 162. — Procédé Hatin pour le placement des branches du forceps
sur la tête encore mobile au-dessus du détroit supérieur (I).
l’instrument, et cela est aussi important pour le
céphalotribe, nous croyons devoir répéter le con(1) 
Dans les figures 162 et 163, c’est la main gauche 2 qui
tient les branches du forceps, et la main droite 1 qui lesPart. IV.] FORCEPS 541seil sur lequel nous avons déjà insisté plus haut :
Il sera nécessaire de bien veiller à ce que l’aideFig. 163. — Procédé Hatin pour le placement des branches du forceps
sur la tête encore mobile : 1, main droite faisant l’office de
conducteur ; 2, main gauche introduisant la branche droite ;■ 3, main d’un aide retenant en place la branche gauche déjà introduite.conduit, sur les côtés d’une tète tenant encore au tronc. Malgré
cela, ces figures n’en feront pas moins bien comprendre
le procédé. 'PENAUD ET ABEI.I.V. — Accouch. 31542 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.chargé de tenir immobile le manche de la première
branche placée, n’en rapproche pas trop l’extrémité
de la ligne médiane, de peur d’un mouvement de
bascule qui porterait la tète du côté opposé et rendrait
difficile sinon impossible> le placement de la
seconde branche.Application du forceps du professeur Tarnicr..1° Introduction des branches. — La poignée transversale
étant désarticulée et les liges de traction
étant fixées aux branches de préhension par la
petite goupille sur laquelle elles font ressort, les
deux branches sont introduites suivant les mômes
règles que celles du forceps ordinaire.2° Articulation. — Elle se fait de la même façon
que dans le forceps ordinaire, seulement une fois
que les branches sont articulées, on assure la saisie
de la tête à l’aide de la vis qui va d’une branche
à l’autre et que l’on serre modérément, puis dégageant
avec le doigt les branches de traction en les
faisant passer par-dessus la goupille, on les engage
dans la poignée de l’instrument et on les fixe à.
l’aide du verrou.3° Tractions. — Les tractions s’exercent à l’aide
des deux mains fixées de chaque côté de la poignée
transversale. Les branches de préhension servent
alors d’aiguille indicatrice et il faut avoir soin, pendant
toute la durée de l’extraction, de maintenir
les branches de traction a un centimètre des branches
de préhension.Une fois la tête arrivée à la vulve et Yocciput bien
engagé sous l’arcade pubienne, on saisit l’instrument
à pleine main, près des cuillers en embras-
sant à la fois les branches de traction et de préhension,
et on défléchit la tète lentement, en contretenant
si c’est nécessaire pour en empêcher la sortie
trop brusque (fig. 164).
Fig 164. — Forceps saisi à pleine main par dessous et près
des cuillers.
La tête dégagée, si l’extrémité des cuillers est
encore dans la vulve, on désarticule l’instrument
en commençant par la poignée transversale, puis la
vis de pression et enfin le pivot.

On retire ensuite les branches dans l’ordre de
leur introduction.

Les tractions avec le forceps de Tarnier seront
aidées de petits mouvements de latéralité comme
avec le forceps ordinaire.

* Levier

Le levier, inventé par Roonhuysen, a joué un

grand rôle en obstétrique jusqu’à la
fin du xvme siècle ; il est à peu près
abandonné de nos jours. Il est cependant
des circonstances où cet instrument
peut rendre des services. Le
levier actuel qui est encore le levier
de Baudelocque, peut être assez exactement
comparé à une branche de
forceps droit (fig. 165).

On peut se servir du levier de deux
façons différentes, soit comme levier
du premier genre, soit comme levier
du troisième genre. Dans le premier
cas, le levier prend son point d’appui
sur le pubis, dans le second la puissance
est exercée au milieu soit par
les mains de l’opérateur, soit par un
lien sur lequel on tire. (Levier de
Hubert de Louvain ; fig. 166.) 

Les principales indications 5 du levier
sont les suivantes :

1° Présentations inclinées du sommet
(abaisser la région)  ;

2° Flexion insuffisante de la tête

(abaisser l’occiput)  ;
Fig, 165 — Levier
de Baudelocque.
Part. IV.]
LEVIER5toFig. 166. — Levier de Hubert fils.546 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.3° Présentation de l’extrémité céphalique, avec
rétrécissement modéré du bassin (il comprime la
tête dans le sens antéro-postérieur et réduit le diamètre
bipariétal).Règles d’application. 1° La femme doit être mise
en position obstétricale, la vessie et le rectum vidés
comme avant toute opération ;2° Le manche de l’instrument sera garni de linge
ou de caoutchouc pour éviter des pressions dangereuses
 ;3° Le levier sera introduit comme une cuiller de
forceps ;4° Il sera toujours appliqué en avant entre le
pubis et la tête ;5° On pourra prendre le point d’appui sur l’arcade
pubienne (levier du premier genre)  ou bien le
saisir près de la vulve en le repoussant en arrière
pour éviter les contusions de l’urèthre (levier du
troisième genre)  ;6° Outre son action de levier, cet instrument peut
être encore utilisé comme agent de traction, malheureusement
il glisse facilement.En résumé, le levier ne peut être comparé au forceps
comme instrument de traction, mais à en juger
par les expériences de Boddaert, de Tarnier, de
Fabri, il présenterait des avantages comme instrument
de réduction ; ce qui a fait dire à Jacqucmier
que si le forceps n’a pas réussi, avant de recourir
à la craniotomie, on doit essayer le levier ;
mais, comme le fait judicieusement observer le
Dr Charpentier, après des applications réitérées de
forceps, alors que le foetus est le plus souvent déjà
fortement compromis, n’est-il pas imprudent de
soumettre la mère au nouveau traumatisme duPart. IV.] CROCHET HOUSSE . 547levier, et ne vaut-il pas mieux sacrifier résolument
l’enfant ?
Crochet mousse
Le crochet mousse est un instrument destiné à
■exercer des tractions sur le foetus vivant ou mort,
sur le foetus vivant c’est un instrument dangereux à
cause de la surface limitée sur laquelle porte son
action ; dans le cas de mort du foetus, lorsqu’il
s’agira surtout de pratiquer l’embryotomie, le crochet
mousse rendra les plus grands services en
rendant accessible la partie foetale.Sur le foetus vivant, le crochet mousse se place
dans l’aisselle ou dans l’aine ; dans l’aisselle, pour
faciliter la sortie des épaules, son emploi devra être
1res exceptionnel et les doigts devront toujours lui
être préférés.On-pourra appliquer le crochet dans l’aine, lorsque
le siège sera trop engagé pour permettre d’aller
chercher les pieds, et que les doigts seront impuissants
à amener la descente du siège (fig. 167).Sur le foetus mort, le crochet pourra être appliqué
suivant les circonstances en des points divers,
de façon à rapprocher la partie foetale le plus près
possible de l’opérateur.Voici les règles formulées par Emile Bailly pour
l’application du crochet mousse :Le crochet doit toujours être appliqué sur le membre
antérieur.La parturiente sera placée en position obstétricale,
le crochet étant tenu d’une main, l’autre sera
introduite dans les parties génitales pour servir de
guide à l’instrument. On fera ensuite pénétrer leOPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.Fig. 107, —Emploi du crochet mousse pour forcer le sièje i s’engager
régulièrement (Emile Eailly).Part. IV.] PERFORATION DU CRÂNE 549crochet à plat entre la paroi antérieure du bassin
et la hanche correspondante du foetus ; lorsqu’il
aura dépassé l’aine on lui imprimera un mouvement
de rotation dé façon à placer l’anse perpendiculairement
à la cuisse qui se trouvera saisie
dès qu’on retirera un peu l’instrument.A ce moment, il est de la plus haute importance
de s’assurer au moyen du doigt conduit entre les
membres inférieurs de l’enfant/ que le bouton du
crochet a dépassé le bord interne de la cuisse et ne
porte pas sur le sillon inguinal. En tirant on
pourrait enfoncer le triangle de Scarpa.La cuisse bien saisie, on tire lentement, sans
brusquerie, pour ne pas léser les parties molles ou
le fémur lui-même. Les tractions doivent être dirigées
suivant l’axe de l’excavation, et lorsque le siège
est amené a. la vulve on enlève le crochet pour lui
substituer les doigts.
Craniotoinie ou perforation du crâne
La craniotomie est une opération qui a pour résultat
la perforation de la boite crânienne, afin de
permettre l’écoulement de la matière cérébrale et
de réduire par là les diamètres de la tête. Ce n’est
point un moyen direct d’extraction ; c’est tout simplement
un moyen de réduction, mais un moyen
de réduction très efficace. Aussi, dans certains cas,
avons-nous vu P. Dubois se contenter de pratiquer
la craniotomie, laissant ensuite aux contractions
utérines, si elles étaient assez énergiques, le soin
d’amoindrir la tête, en faisant écouler la matière
encéphalique.La craniotomie s’exécute avec les ciseaux de31.550OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.Fig. 168. — Ciseaux de Smellie à gaine
protectrice.
Cet instrument est composé de deux
lames dont les tranchants fonctionnent
en sens inverse des ciseaux ordinaires et
qui, réunies à leur extrémité en forme depomles, servent de perforateur ; uue game en maillechort, êchaneree
au milieu A, se fixe sur l’articulation B des ciseaux, et se trouve maintenue
dans deux petits trous I, I près des anneaux, et couvrant parfaitement
les tranchants et la pointe, rend l’instrument complètement
mousse ; cette gaine se retire facilement quand l’instrument est placé.
Fig. 169. Perce-crâne de M. Blot—Cet instrument, se compose de deux
lames A superpesées glissant l’une sur i'autre,dont le tranchant de chacune
est protégé par le dos de chaque lame ; les pointes sont en formede
poinçon ; on tient l’instrument par le manche B en protégeant la pointe
avec son doigt, et les lames sont écartées au moyen de la bascule D. On
démonte l’instrument comme les ciseaux en les’ détachant du tenon B.Part. IV.] PERFORATION DU CRÂNE 531Smellie (fig. 16$) , ou le perce-crâne de H. Blot
{fig. 169) , ou les ciseaux deNoegelé (fig. 170) , ou, aubesoin , avec n’importe quel instrument
tout à la fois solide, piquant et
un peu tranchant vers la pointe. Le
meilleur des perce-cràne est à notre
avis celui de Blot, car il ne risque pas
de léser les parties molles de la mère
ou les doigts de l’opérateur.Voici comment se pratique l’opération
(fig. 171).La femme étant placée comme s’il
s’agissait d’une application de forceps,
c’est-à-dire sur le bord de son lit et le
périnée tout à fait en dehors, on engage
la main gauche, moins le pouce, dans
le vagin, les quatre doigts disposés en
cône, et, dès qu’on sent à nu la tête de
l’enfant, on relève s’il le faut, la moitié
antérieure du col et on glisse la lame
du perce-crâne, quel qu’il soit, dans
le vide résultant de l’arrangement des
doigts et à raser exactement la face
palmaire de ceux-ci. S’il se trouve sous
la pointe de l’instrument une fontanelle
ou une suture, tant mieux, laponction sera des plus faciles ; un coup sec suffira
pour entrer dans le crâne. Mais il n’y a pas à se
laisser déconcerter, si c’est un os qu’on rencontre
au centre de l’orifice utérin : on applique sur lui
la pointe du perce-crâne le plus perpendiculairement
possible à sa surface, ayant soin, à cet effet,
d’abaisser le manche de l’instrument, jusqu’il déprimer
le bord antérieur du périnée, et, par une forteFig. 170. —Ciseaux
de Noegelé.552 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.
pression combinée de petits mouvements de rotation
à droite et à gauche, on pénètre dans la cavité
crânienne. La sensation d’une résistance vaincue et
Fig. 171. — Perforation du crâne par le sommet.
la sortie d’un mélange de sang noir et de pulpe
cérébrale avertissent l’opérateur qu’il a bien pénétré
où il le fallait. Alors, il n’y a plus qu’à écarter les
lames du céphalotome et à leur imprimer quelques
mouvements de circumduction pour broyer le cer-
Part. IV.] PERFORATION DU CRÂNE 553veau ; après quoi, on retire l’instrument, en protégeant
toujours le vagin avec la main conductrice.
S’il paraissait nécessaire d’agrandir l’ouverture, on
retirerait le perce-crâne les lames ouvertes.Fig. 172. — Perforation du crâne par la voûte palatine.Cela fait, si le rétrécissement du bassin n’est pas
très considérable, si le diamètre sacro-pubien n’a
pas moins de 8 centimètres 1/2, on essaye d’abandonner
le reste du travail à la nature, quitte à aider
celle-ci avec le forceps, si elle est impuissante.
Mais, si le diamètre rétréci du bassin a moins de
8 centimètres, on fait suivre de suite la perforation
du crâne de l’application du céphalotribe.534 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.« La perforation du crâne, quand la tête se présente
par le sommet, est une opération facile et qui
n’expose nullement la femme. Mais il n’en est plus
de même dans le cas où la tête, après l’extraction
du tronc, se trouve arrêtée au détroit supérieur
rétréci ; alors, la perforation est difficile et peut être
dangereuse pour la mère, si l’on veut percer le
crâne par l’occiput ou par le front. En effet, agissant
sur ces parties, l’instrument n’est pas dirigé
perpendiculairement à leur surface, et, comme ces
parties résistent plus que ne le fait habituellement le
sommet, la pointe du céphalotome peut glisser et
aller blesser les organes maternels. Ll vaut mieux, à
l’aide de deux doigts introduits dans la bouche,
abaisser fortement la mâchoire inférieure et faire
alors pénétrer le perce-crâne dans la masse cérébrale,
en perforant la voûte palatine (fig. 172). Par ce
procédé, on peut agir perpendiculairement, et, dans
tous les cas, on n’a pas de glissement à craindre. »
(Chailly.) Enfin, si la tête se présentait par la face, on choisirait
nécessairement l’orbite le plus accessible,
comme point d’introduction de l’instrument perforateur,
et l’on arriverait par là dans le crâne presque
aussi facilement qu’en passant au travers d’une
fontanelle.
Céphalotripsie
Quand le bassin rétréci n’a. pas moins de 8 centimètres,
la perforation du crâne, suivie de l’application
du forceps, peut parfois suffire au dégagement
de la tête, réduite de beaucoup par l’évacuation
de la matière cérébrale. Mais,' lorsque lePart. IV.] CÉPHALOTRIPSIE 355plus petit diamètre du bassin a moins de 8 centimètres,
il faut nécessairement ajoutera la craniotomie
l’action du céphalolribe, espèce de forceps
dont les branches sont très fortes, les cuillers longues,
étroites, fenêtrées ou non, et les manches munis
à leur extrémité, pour le rapprochement desFig. 173. — Céphalolribe à manivelle, de A. Baudelocque.Instrument volumineux, difficile à appliquer, exigeant un trop grand
écarlement des cuisses de la femme pour le jeu facile de son mécanisme,
et aujourd’hui complètement abandonné.cuillers, d’un mécanisme puissant, soit vis à manivelle
(fig. 173) soit tige à pas\dc vis, munie d’un
écrou à ailettes (fig. 174) soit lanière de cuir qui556 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.s’enroule (fig. 175)  ; soit chaîne à crémaillère avec
clef à pignon (fig. 177).L application ducéphalotribe se fait
suivant les mêmes
règles que l’application
directe du forceps.
Seulement, il
est bon de redoubler
de précautions
à cause de la longueur,
du poids et
de la force de l’instrument.
Qu’on se
figure les désordres
que l’on produirait
en pinçant maladroitement
la paroi
utérine en même
temps que la tête
du foetus. Il faudra
donc guider avec le
plus grand soin chacune
des branches
du céphalotribe
jusque dans l’utérus,
les doigts étant
bien sûrement engagés
entre le pourlie.174. Céphalotribe de Blol. — La grande manivelle de Baudelocque
a été remplacée par une vis à larges filets et indépendante,
que l’on articule sur la branche gauche do l’instrument,
en rengageant, parallèlement à l’axe de cette branche, dans le
clou en forme de T qui y est rivé solidement. Cette-vis est placée
ensuite a angle droit sous la branche droite, et un volant léger,
proportionné à une force moyenne, roule sur cette même vis
pour serrer à volonté les deux branches du céphalotribe.• Part. IV.] CÉPHALOTRIPSIE 557• tour du col et la tête foetale. C’est là un précepte
d’une importance capitale.Fig. 175. — Céphalotribe de
Chailly fonctionnant à l’aide
d’une courroie en cuir qui
s’enroule sur un treuil à crémaillèreet à cliquet ; doux crochets pour faciliter la traction ont
été ajoutés à l’extrémité des cuillers. •Fjg. 176. — Céphalotribe de Bailly,
à mors fenêtres.*>38 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.Soins préliminaires.
— La femme sera placée
en position obstétricale
, deux aidesmaintiendront
les
jambes , un confrère
si cela est possible, sera
préposé au chloroforme,
et un aide expérimenté
aura pour mission
de maintenir la
tête solidement fixée
au détroit supérieur
par des pressions exercées
à travers la paroi
abdominale.La vessie et le rectum
auront été préalablement
vidés.Antisepsie rigou reuse
 des mains, des
instruments et du conduit
vulvo-vaginal.Introduction et placement
des branches. —
Les deux branches seront
directement placées,
l’une à gauche,
l’autre à droite du bassin.On commencera par
la branche gauche en
obéissant aux mêmes
règles que pour le forFig.177. — Céphalotribe
de Depaul, modifié.- ^ "* —J" ^i
~ &== Ëc•g = g a SP'i &5"P ~ ~ C =7>B'ç.j^p'E&fi'p,l’2 » £ P g'
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S Coq -S -- ^r o ^- p.O O £_ M 52 B 2 p-ï
ceps, agissant avec plus de douceur encore si c’est
possible et dans l’intervalle des contractions ; la
main opposée à celle qui tient la branche sera introduite
toute entière sauf le pouce, dans les parties
génitales. L’aide, pendant ce temps, maintiendra
solidement la tête avec ses deux mains, pour qu’elle
n’abandonne pas le détroit supérieur après le placement
de la première branche ; c’est là une précaution
tout à fait indispensable. On n’oubliera pas
non plus que les branches devront être profondément
introduites de façon à saisir la tête jusqu’à sa
base, et qu’en outre, il faudra porter fortement par
. en bas, vers le périnée, les manches de l’instrument
si l’on veut saisir la tête aussi haut que possible,
et ne pas s’exposer à la voir fuir en avant des mors
. de l’instrument dès qu’on commencera le broiement.
Les manches du céphalotribe seront portés
d’autant plus par en bas que le rétrécissement sera
plus considérable.

2° Articulation.— La tête étant saisie suivant l’un
de ses diamètres, n’importe lequel (et l’écartement
des branches de l’instrument suffit seul à indiquer
si les mors sont bien placés ou non) , on procède à
l’articulation comme dans le forceps, et l’on établit
le mécanisme de compression, crémaillère ou vis de
Blot suivant l’appareil dont on se sert.

3° Broiement. —Pendant ce temps de l’opération,
l’aide qui maintient la tête l’empêchera de fuir audevant
de l’instrument. Les branches du céphalotribe
seront rapprochées avec lenteur, en s’arrêtant
de temps en temps, jusqu’à ce que les manches arrivent
en contact.

Si l’on a suivi le précepte de P. Dubois, qui veut
qu’on fasse toujours précéder l’application du ce-
560 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV*phalotribe de la perforation du crâne, on voit,
après quelques tours de clef ou de volant, la pulpe
cérébrale s’échapper de la vulve et annoncer que le
broiement de la tête se fait bien.4° Extraction. —Lorsque les branches sont aussi
rapprochées que possible, on attend quelques minutes,
puis on imprime à l’instrument, un mouvement
de rotation à droite ou à gauche, pour placer
le diamètre réduit de la tète dans le sens du diamètre
rétréci du bassin, et l’on exerce alors d’assez
fortes tractions, suivant l’axe général du canal
vulvo-utérin.Ces tractions doivent être lentes, soutenues, combinées
avec de petits mouvements de latéralité ;
elles doivent être laites avec ménagement, car il
serait possible que quelques pointes osseuses eussent
transpercé les téguments du crâne et 'menaçassent
les parties maternelles de dilacérations plus
ou moins graves.C’est pour éviter le danger de semblables dilacérations,
soit dti col de l’utérus, soit du vagin, par
des esquilles crâniennes, que M. Pajot a proposé
une nouvelle méthode de céphalotripsie, sous le
nom de céphalotripsie répétée. 11 supprime d’abord
la perforation du crâne, si le bassin a moins de
5 centimètres, parce_ que, selon lui, les avantages
que cette perforation présente dans les rétrécissements
moyens disparaissent dans les rétrécissements’extrêmes.
Dans ces derniers, les mors du
céphalotribe n’atteignent facilement que le sommet
du crâne engagé dans le haut de l’excavation ; ils y
creusent leur empreinte de chaque côté, et, dans les
applications suivantes, ces empreintes seront un
obstacle au glissement des becs de l’instrument, si,Part. IV.] CÉPHALOTRIPSIE 561ce qui arrive souvent, on n’a pas pu faire exécuter à
la tête la rotation dont nous avons parlé plus haut ;
— puis, il supprime aussi le quatrième temps de
l’opération (l’extraction)  et répète, au contraire, le
troisième temps (le broiement)  jusqu’à quatre, cinq
et six fois s’il le faut. Plus d’extraction, mais, par
contre, deux à trois séances de broiement, à deux ou
trois broiements par séance. Ainsi donc, M. Pajot
broie la tête dans le sens où il l’a d’abord saisie, et,
avant de desserrer l’instrument, il imprime à cette
tète un mouvement de rotation assez marqué, à
droite ou à gauche, suivant la position reconnue,
pour offrir aux mors du céphalotribe un nouveau
diamètre du crâne à réduire. Et cela fait, il desserre
les branches de l’instrument, les désarticule et les
retire ; mais c’est pour les réappliquôr immédiate-^
ment. Grâce à la rotation imprimée tout à l’heure
à la tète, il saisit celle-ci par un autre diamètre
que la première fois, la broie de nouveau, et après
avoir imprimé un second mouvement de rotation,
retire encore l’instrument et suivant les cas procède
de suite à un troisième broiement. La première
séance est alors terminée et le professeur
Pajot abandonne le travail à la nature pendant
deux ou trois heures.Au bout de ce temps, si l’accouchement n’est pas
en train de se faire spontanément, il procède à une
seconde séance de deux ou trois broiements et
abandonne de nouveau le travail à lui-même pendant
deux ou trois heures, après quoi, si cela est
nécessaire, il procède à une nouvelle séance. Le
nombre des séances variera évidemment suivant le
degré du rétrécissement et aussi selon l’énergie des
contractions utérines.
séances ont suffi souvent à M. Pajot quand
le rétrécissement n’était pas extrême, mais aussi,
dans le cas contraire il a été obligé d’aller jusqu’à
trois et même quatre séances à trois broiements
chaque, et cela sans qu’il survint aucun accident.

L’expérience ayant démontré : — 1° qu’il est
sage, si rien ne s’y oppose, de livrer l’expulsion du
produit, une fois la réduction de la tête opérée,
aux seules forces de la nature ; 2° que le céphalotribe,
à l’inverse du forceps, est un excellent instrument
de réduction, mais un très mauvais agent
d’extraction ; 3° que, dans le cas où il a pu saisir
assez solidement la tête une fois broyée, le col de
l’utérus et le vagin, pour peu que le rétrécissement
soit considérable, sont exposés, pendant les
tractions, à des dilacérations toujours fâcheuses ;
la méthode que nous venons de décrire succinctement
est appelée à rendre de grands services, et
tout accoucheur habile retirera de ce nouveau
mode opératoire les mêmes avantages que M. Pajot
lui-même, qui l’a appliqué plusieurs fois, avec un
succès complet (1) , même dans des cas où l’opération
césarienne paraissait devoir être l’unique ressource
(rétrécissement porté à moins de 5 càntimètres,
l’enfant étant à terme). Mais s’ensuit-il qu’il
faille rejeter entièrement la méthode ancienne ?
Non, sans doute ; car, si cette dernière expose, lans
quelques circonstances, les parties génitales à une
plus vive inflammation, elle est aussi plus expéditive
 ; et il n’est certes pas indifférent pour la fenme,
(1) Sur huit cas de céphalotripsie répétée sans tractons,
le professeur Pajot a obtenu six succès, et des deux femmes
qui ont succombé, l’une avait une rupture utérine tvant
l’arrivée de l’opérateur.
si elle a déjà beaucoup souffert, que l’accouchement,
pour sa terminaison, exige encore huit ou
dix heures au lieu d’une seule.

Si, une fois la tête dehors, le tronc résistait, ce
qui arrive souvent dans les angusties pelviennes
extrêmes, le céphalotribe serait réappliqué sur le
thorax et même, s’il le fallait, sur le bassin.

Nous conseillerons, cependant, avant d’appliquer
le céphalotribe sur le tronc, de recourir à la manoeuvre
du Dr Ribemont-Dessaignes, qui consiste à
aller à la recherche du bras postérieur, à le défléchir,
en fracturant l’humérus au besoin, et si l’extraction
d’un seul bras ne suffit pas, agir de même
pour le bras antérieur ; il est bien rare qu’en exerçant
des tractions en même temps sur la tête et les
deux bras défléchis le tronc ne sorte pas ensuite
facilement (1).

Nous reviendrons plus loin sur cette manoeuvre
beaucoup plus inoffeiisive qu’une nouvelle application
de céphalotribe.

Quelques accoucheurs ont eu recours avec avantage
à la version pelvienne, immédiatement après
avoir écrasé la tête du foetus, aussi bien que possible,
par deux ou trois applications rapprochées du
céphalotribe. M. le docteur Bertin a commenté les
faits de ce genre qui ont été publiés, et il en a tiré
cette conclusion, que c’est là une méthode opératoire
destinée à rendre de grands services. Mais, évidemment,
elle ne sera applicable que dans des cas
de rétrécissement médiocre, permettant l’introduc(1) 
Ribemont-Dessaignes, Note sur une manoeuvre destinée
à favoriser l’extraction du tronc du foetus dans la
basiolripsie. (Annales de Gynécologie, août 1886.) 
tion de la main dans l’utérus. Pour notre part, nous
lui préférons de beaucoup la manoeuvre de Ribemont
que nous venons d’indiquer sommairement.

Parfois, après la sortie du tronc (soit version,
soit accouchement spontané par le siège) , la tête est
arrêtée au détroit supérieur par un rétrécissement.
On essaye d’amener le foetus par de fortes tractions,
puis par le forceps ; mais on n’y réussit pas,
soit que le rétrécissement soit trop serré, soit que
le tronc du foetus remplissant l’excavation empêche
l’application régulière de l’instrument, et dans ce
dernier cas il sera encore plus difficile d’appliquer
le céphalotribe.

On a conseillé, dans ces cas particuliers, de détronquer
d’abord l’enfant pour débarrasser le conduit
vulvo-utérin et d’appliquer le céphalotribe sur
la tête restée seule dans l’utérus.

Mais le défaut de fixité de la tête, après la détroncation,
rend difficile l’exacte application des
mors du céphalotribe sur les extrémités d’un diamètre
céphalique quelconque.

Fixer la tête restée seule au détroit supérieur
d’un bassin très rétréci, de façon à pouvoir placer
régulièrement les mors du céphalotribe, est, dit
M. Pajot, l’une des grandes difficultés de la pratique
obstétricale. On sait, en effet, que les mains de
l’aide le plus intelligent, appliquées sur l’hypogastre,
n’arrivent pas toujours à immobiliser le corps
de l’utérus. Aussi, cet habile professeur a-t-il cherché
un moyen d’atteindre plus sûrement ce but ;
et voici celui qu’il proposerait et dont il s’est servi
déjà, du reste, avec succès.

Par le trou occipital s’il est accessible, ou, dans
le cas contraire, perforer la base du crâne avec une
Part. IV.] CÉPHALOTRIPSIE 565tréphine et par cette ouverture, introduire à l’aide
d’une longue pince jusque dans la cavité crânienne,
un petit bâtonnet solide, de 5 à 6 centimètres de
longueur, sur 5 à 6 millimètres d’épaisseur, et lié,
par sa partie moyenne, à un lacs assez fin, mais
solide cependant. Une fois l’introduction faite, tirer
doucement sur le lacs, de façon à faire que le bâtonnet
prenne une position transversale ou d’avant
en arrière, peu importe ; puis, confier le lacs à un
aide qui le maintienne roide. La tête, par cela seul,
est fixée comme on le désirait.Ce procédé, dit du bâtonnet (dont l’auteur nous
avait donné la primeur, dès 1865) , a l’avantage de
maintenir la tête au détroit supérieur par un instrument
ne pouvant gêner en aucune façon la manoeuvre
des branches du céphalotribe, comme le
ferait un instrument rigide, tant mince fùt-il ; et
puis, autre avantage, si le lacs est solide, il peut
servir à favoriser l’extraction de la tète une fois
broyée.Mais, est-il bien facile de perforer la base du
crâne, si rien ne fixe déjà la tête ? Il doit souvent y
avoir danger à tenter de perforer la tête, si elle
n’est préalablement immobilisée. Aussi persistonsnous
dans la pensée que nous émettions dans nos
dernières éditions, à savoir : qu’au lieu de pratiquer
la décollation de prime abord, il serait plus
sage de commencer par la simple ablation des deux
bras, épaules comprises ; — ablation qui suffirait
certainement à dégager l’entrée du conduit vulvoutériri,
assez pour faciliter de beaucoup l’introduction
des mors du céphalotribe, et qui, en même
temps, aurait le grand avantage de laisser persister
la charpente même du tronc. Ce tronc serait enve32566 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.loppé d’un linge et confié à un aide intelligent, qui
exercerait sur lui des tractions soutenues, pour
fixer la tête au détroit supérieur, et permettre l’introduction
des branches du céphalotribe (1).Malgré les immenses services qu’elle rend chaque
jour, la céphalotripsie n’est pas sans danger, et,
malgré les écarts considérables que présentent les
chiffres des diverses statistiques : Rigaud, 50 % '
Maygrier, 41 °/0 ; Sickel, 22,73 °/0, etc., on peut
admettre que la mortalité atteint en moyenne 30 à
33 °/o.Le pronostic on le comprend, sera d’autant plus
grave que le rétrécissement sera plus étroit.Il est vrai de dire que la mort est ici bien plus
souvent le résultat des circonstances dans lesquelles
l’opération est pratiquée, que des manoeuvres opératoires
elles-mêmes. Ainsi, la terminaison n’est
bien souvent fatale que parce qu’on opère trop
tard, quand la femme est épuisée par la longue
durée d’un accouchement laborieux, et par des tentatives
prolongées d’extraction, avec meurtrissures
profondes des parties molles.Les cas les plus favorables sont donc ceux où les
forces de la femme sont encore entières, où l’obstacle
mécanique au passage de la tête du foetus
n’est pas trop considérable, et où la tète, soit
qu’elle vienne la première, soit qu’elle vienne après
le tronc, peut être solidement fixée au détroit supérieur,
pour favoriser le placement rapide et régu- •
lier du céphalotribe.Basiotripsie (2). — Frappé de la difficulté que(1) Pénard, Guide de l’accoucheur, 6e édition.(2) Le Basiotribe Tarnier, par le Dr A. Pinard, profes-
l’on a de maintenir la tête solidement fixée au détroit
supérieur, et surtout de l’empêcher de fuir
pendant le rapprochement des branches du céphalotribe
ordinaire, le professeur Tarnier a imaginé
un nouvel instrument, auquel il a donné le nom de
Basiotribe et qu’il a présenté à l’Académie de médecine
dans la séance du 11 décembre 1883.

La basiotribe (fig. 178-179) , se compose de trois
branches d’inégale longueur et d’une vis d’écrasement,
sa longueur totale est de 41 centimètres. La
largeur des cuillers de 4 cent. 1 /2 et l’épaisseur de
l’instrument serré au niveau de la partie la plus
saillante des cuillers de 4 centimètres ; son poids
total est de 1,200 grammes.

La branche médiane, perforateur alésoir, est destinée
à pénétrer dans le crâne par un mouvement
de rotation. Cette branche est munie d’un pivot,
c’est la plus courte des trois.

La branche gauche, plus longue que la précédente,
mais plus courte que la branche droite, porte
un pivot et une mortaise, elle s’articule par la mortaise
avec le perforateur, par son pivot avec la
branche droite ; elle présente, en outre, à sa partie
inférieure un petit crochet destiné à la fixer à la
branche médiane après le premier broiement, et tout
à fait à l’extrémité un tenon pour la vis de pression.

La branche droite, la plus longue, présente une
mortaise latérale pour son articulation avec la branche
gauche et se termine en fourche à son extrémité
inférieure pour le passage de la vis de pression
qui n’est autre que celle de Blot.
seur agrégé, accoucheur des hôpitaux. (Annales de Gynéco/oo- !e,<uovernbre
1884 et janvier 1883.) 568 , OPÉRATIONS-OBSTÉTRICALES [Pairt. IV.Manuel opératoire. — Avec le D1 Pinardl nousFig. — 178. — Basiotribe de M. Tarnier. — BM, branche médiane ;
BG, branche gauche ; BD, branche droite ; A, articulation ; C, crochet ;
P, perforateur alésoir ; V. Vis do pression.décrirons six temps dans l’application du Basiotribe.
Précautions préliminaires et antisepsie rigoureuse
comme avant la céphalotripsie.Part. IV.] BASIOTRIPSIE , 569Premier temps. Perforation. — La tète sera immobiliséeai
détroit supérieur
par les
mains d’un aide ;
1 e perforateur
tenu solidement
de la main droite
sera introduit
dans les parties
génitales, guidé
par deux doigts
de la main gauche
, préalablement
introduits
dans le vagin,
jusque sur le
point où doit se
faire la perforation,
puis exerçant
une pression
sur rins-r
trument on lui
imprimera des
mouvements de
vrille qui le feront
pénétrer
dans le crâne.Dès qu’il a pénétré
on pousse
1 e perforateur
jusqu’à ce que
sa pointe soitarrêtée par la base du crâne mais sans y pénétrer.32.Fig. 179. — Basiotribe de M. Tarnier.
Mômes lettres que dans la fig. 178.370 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.On le confie alors à un aide qui doit le maintenir
dans cette position.Deuxième temps. Introduction de la branche gauche.
— Mêmes règles que pour l’introduction de la
branche gauche du forceps. Si le rétrécissement est
modéré, on pourra l’appliquer directement à gauche
 ; avec un rétrécissement considérable il y aura
avantage à la laisser en rapport avec la symphyse
sacro-iliaque gauche.Troisième temps. Articulation de la branche gauche
avec le perforateur. •— Il faut bien s’assurer
d’abord que la pointe du perforateur est restée en
contact avec la base du crâne, l’articulation s’effectuera
facilement si les deux branches sont dans le
même plan ; dans le cas où la branche gauche devrait
rester en arrière, il faudra la maintenir immobile
et tourner le manche du perforateur de manière
à permettre l’articulation.Quatrième temps. Petit broiement. — On met la
vis en place, et avec son aide, on rapproche les
deux branches de l’instrument, on fixe la branche
gauche au perforateur à l’aide du petit crochet,
puis on retire la vis.Il suffit parfois de presser sur les deux branches
avec les mains seules pour en obtenir le rapprochement.Cinquième temps. Introduction et placement de la
branche droite. — Cette branche tenue de la main
droite guidée par la main gauche, sera placée à
droite, sur le côté ou en arrière suivant la position
occupée par les deux autres branches.Pour faciliter son introduction, on pourra faire
soulever légèrement la tête, à l’aide du perforateur et
delà branche gauche qui ne font plus qu’un avec elle.Part. IV.] BASIOTRIPSIE 571Sixième temps. Articulation et grand broiement. —
La mortaise doit être à la même hauteur que le
pivot et la branche droite dans le même plan que
les deux autres ; si l’on n’a pu réussir à appliquer
la dernière branche à l’extrémité du diamètre
occupé par la branche gauche, il faudra mobiliser
la tête et la faire tourner à l’aide des branches précédemment
introduites.L’articulation faite, on manoeuvrera la vis avec
une très grande lenteur. Le mouvement de rotation
qui doit ramener le diamètre broyé en rapport avec
le diamètre rétréci du bassin se produit parfois
spontanément pendant le broiement ; dans le cas
où il ne se serait pas produit, il faudra l’exécuter
artificiellement, avec une grande douceur, à droite
ou à gauche suivant la tendance de l’instrument.Le broiement effectué, on pourra tenter l’extraction
par des tractions modérées et continues ; si l’engagement
ne se produit pas, on procédera à un second
broiement, et pour cela on retirera successivement
les deux branches, mais en laissant en place le perforateur.
On réappliquera ensuite la branche gauche
directement à gauche, et la branche droite
directement à droite.Après la sortie de la tête, il se peut que l’on rencontre
les plus grandes difficultés pour l’extraction
du tronc, et l’on devra dans ces cas recourir à la
manoeuvre du D 1' Ribemont-Dessaignes (1) , que nous
avons déjà signalée et qui consiste à aller accrocher
le bras le plus accessible, ordinairement le postérieur,
à le défléchir, en fracturant l’humérus au(1) Ribemont-Dessaignes. (Annales de gynécologie, août
1886.) 572 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.besoin, et si des tractions sur la tête et ce bras ne
suffisent pas pour entraîner le tronc, on procédera
de la même façon pour l’autre bras et l’extraction
du tronc se fera alors avec la plus grande facilité.1° Le basiotribe assure la fixité de la tête ;2° En réduisant le volume de la présentation par
le premier broiement, et en permettant de la mobiliser,
il facilite considérablement le placement de
la branche droite ;3° Par le contact de la pointe du perforateur avec
la base du crâne, il assure le broiement de celle-ci,
ce que l’on est loin d’obtenir toujours avec le céphalotribe
ordinaire.En imaginant son basiotribe, M. le professeur
Tarnier a doté l’obstétrique d’un instrument remarquable
 ; de nombreux faits déjà sont là pour le
prouver.Cranioclastie. — Les cranioclastes sont des pinces
à os perfectionnées, à branches démontables comme
celles du forceps, dont l’une des branches est pleine
et s’emboîte dans l’autre qui est fenêtrée.Les principaux cranioclastes sont ceux de Simpson,
de CarlBraun, d’Auvard. Ces instruments, dont
l’une des branches s’introduit à l’intérieur du
crâne, sont destinés à morceler la voûte du crâne
et à l’extraire en attirant la base de champ au
détroit supérieur. Il faut cependant faire une
exception pour le cranioclasle du Dr Auvard (1) qui
permet de broyer la basé même du crâne, grâce à
une modification de la branche mâle de l’instrument,
qui par une technique spéciale peut être(1) Dr Auvard, De la pince à os et du cranioclasle, Thèse
de Paris, 1884.
introduite jusque
dans le trou occipital.
Le cranioclaste est un
bon instrument de
traction.

Pour s’en servir il
faut d’abord pratiquer
la craniotomie
(fig. 180) , puis on
place la branche mâle
B dans le crâne ; la
branche femelle A,
est ensuite appliquée
à la partie externe
de la tête, et l’instrument
étant articulé,
on exerce sur les
manches une forte
pression de façon à
broyer l’os saisi et à
le disjoindre en. lui
imprimant des mouvements
de torsion.
Il faut agir ainsi sur
différents points du
crâne pour transformer
celui-ci en une
sorte de poche représentée
par le cuir
chevelu, dans lequel
sont contenus les os
broyés. Enfin on extrait
la tête, soit par
des tractions directes,
Fig. 182. — Cranioclaste de Simpson.A, branche femelle ; B, branche mâle ;C, articulation ; D, manches.574 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES l[P ?art. IVsoit en l’enroulant en forme de cornet aatcour de
mors.Par ce procédé, qu’il décrit lui-même' ainsi
Simpson affirme réussir toujours à effecttuer un
broiement du crâne suffisant. Malheureusement,
essayé par d’autres praticiens non moins habiles
pourtant, il n’a pas donné à beaucoup p) rès les
mêmes résultats ; il a fallu bien souvent terminer
l’opération au moyen du céphalotribe ; toujours
est-il que l’usage du cranioclaste n’est poinit entré
dans la pratique française. Où il pourrait êttre plus
utile selon nous, ce serait pour achever pluis sûrement
l’extraction de la tête, quand le céphalotribe
ordinaire, une fois le crâne brisé, lâche prise et
glisse sans rien entraîner. Le cranioclaste me laisserait
certainement pas échapper aussi facilement
lés parties saisies.La description de ce que Gueniot appelle la sape
sphénoïdienne, c’est-à-dire la transforation de Hubert
de Louvain (fig. 181) et la trépanation du sphénoïde
de Félix Guyon, nous entraînerait au delà des limites
que nous impose le cadre de cet ouvrage, aussi
renvoyons-nous le lecteur pour la description de
ces procédés de réduction céphalique à l’ex.cellent
Traité d’accouchements duD 1' Charpentier(1).Ces procédés sont basés sur ce fait qu’en Î3risant
l’arc-boutant même des os du crâne, le sphénoïde,
le volume de la tête est facilement réduit. Le
sphénoïde brisé, les temporaux et les pariétaux,
qui prennent leur point d’appui sur lui, s’affaisseront
avec une grande facilité et passeront par un(1) On trouvera la description complète du procédé de
Guyon dons la thèse de Kalindero. Paris, 1878.* s"S »
-§3B sO
=3S=*
S-S"o ?icS" ?-j 'S °£ .ri taS ^ « 3 « S
3 o•3 3-sb ^ -s « g£ .2 « c « at1 is- 7^^S ë-3■ % •="S *S
oli
o ;■_ O £/>-lis■S o « -S-3 '
00P. y:2. Branche protectrice, ou branche femelle assez
semblable à une branche de forceps, mais n’offrant que
32 millimètres de largeur. Elle représente une cuiller
dont le bec un peu renflé est percé d’un trou évasé et
assez large pour recevoir sûrement et masquer la
pointe du térébellum. Son manche est creusé eu gouttière
pour recevoir la tige du perforateur. Sur un desbords de cette gouttière se trouvent’deux clavettes sur pied.OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.Fig. 182. — Forceps-scie de Van Huevel.Cet instrument a la forme d’un forceps
ordinaire, ses cuillers sont assez épaisses
pour y faire glisser une petite scie articulée
dont les chaînons du milieu sont
taillés comme ceux de la scie à chaîne
ordinaire. Au moyen de poulies de renvoi,
on fait monter cette soie qui va ainsi
jusqu’à l’extrémité des cuillers.B, manche servant à soutenir l’instrument.
C, C, petits manches fixés aux
extrémités de la scie à chaîne.Fig. 183. — Forceps-scie
modifié de Van Hnevcl.Les cuillers en sont plus
minces. La scie à chaîne, .
faite commela précédente,
passe à travers un tube
soudé au centre des cuillers
de l’instrument. On
faitfonclionnerla chaîne à
l’aide d’une clef à pignon,
placée dans la crémaillère.
A qui fait monter et descendre
la tige qui porte la scie.… art. IV.] CÉPHALOTOMIE S77rétrécissement de 6 et même 5 centimètres. Quant
à l’occipital et au frontal, il n’y aura pas à s’en inquiéter
 ; ils s’infléchiront, s’inclineront, s’engageront
obliquement et passeront toujours.Cèphalolomie. — Sous ce nom on désigne une
opération qui a pour but de diviser la tête au moyen
d’une section régulière suivant son diamètre vertical.
Parmi les appareils imaginés dans ce but, je
signalerai les forceps scie de van Huevel(fig. 182-183) 
et de Tarnier et le serre-noeud de Barnes. Les forcepsscie
sont des instruments ingénieux, mais bien
compliqués et d’un prix élevé ; leurs inconvénients
ne sont pas compensés d’une façon suffisante par
leurs avantages, aussi ne nous y arrêterons-nous
pas.Le procédé de Barnes est plus simple, il se sert
d’un serre-noeud et d’un fil métallique en acier
flexible. 11 perfore d’abord le crâne et immobilise
la tête à l’aide d’un crochet passé dans le trou de la
perforation. 11 introduit ensuite le fil d’acier replié
sur lui-même, en se servant du crochet comme
conducteur, sur le côté du bassin où se trouve
l’occiput. Aussitôt que le fil d’acier a franchi le détroit,
il reprend la forme circulaire en vertu de son
élasticité et il est généralement facile de lui faire embrasser
l’occiput ; on sectionne ensuite en tournant
la vis du serre-noeud, sur le taquet mobile duquel
les extrémités du fil ont été fixées. On enlève ensuite
le segment détaché à l’aide de pinces, et si la première
section n’est pas suffisante, on en fait une
autre en opérant cette fois du côté de la face, puis
on opère l’extraction du foetus.PÉN.tnD ET ABELIN. — Accouch. 33578 OPÉRATIONS OBSTÉTHICALES [Part. IV.
Embryotomie

Perforer et, à plus forte raison, briser le crâne
d’un foetus, c’est faire déjà, sans aucun doute, de
Yembryotomie. Néanmoins, on réserve, en général,
ce nom pour l’opération qui consiste, dans le cas
de présentation de l’épaule, avec un engagement
profond de la partie et rétraction tétanique de l’utérus,
à séparer le tronc de l’enfant en deux parties
qu’on extraira ensuite séparément, l’inférieure
d’abord, puis la supérieure, celle à laquelle tient
la tête. Se borner à désarticuler le bras qui pend
dans le vagin, serait une opération absurde, qui ne
conduirait à rien et, qui plus est, priverait maladroitement
l’accoucheur d’un des meilleurs moyens
d’agir efficacement par traction sur l’une ou l’autre
des moitiés du tronc, une fois la section de celui-ci
achevée. C’est, suivant Davis et P. Dubois, le thorax
qu’il faut couper en écharpe, soit du dessous de
l’épaule engagée à aller joindre la base du cou du
côté opposé, soit du dessus de l’épaule engagée à
aller tomber sous l’aisselle opposée, et cela dans
le but de faciliter l’extraction de la tête, qui pourra
de la sorte être facilement maintenue par le bras
resté adhérent. Les moyens d’extraction dont nous
disposons aujourd’hui, rendent cette méthode beaucoup
moins nécessaire, aussi a-t-on recours de
préférence à la décollation pure et simple.

Cela ne veut pas dire cependant que la méthode
précédente doive être complètement abandonnée,
car elle pourra rendre de grands services dans certains
cas exceptionnels, où le cou trop élevé resterait
inaccessible aux instruments.
Part. IV.] EMBRYOTOMIE ë"9Les procédés de décollation sont très nombreux
et varient suivant les instruments employés, nousne décrirons que les principaux.Le procédé le plus fréquemment
employé encore aujourd’hui, consiste
à pratiquer la décollation à
l’aide des ciseaux de P. Dubois
(fig. 184)  : ces ciseaux, à manches
très longs et forts, ont les lames
courtes, courbées sur le plat, et
les extrémités mousses.Pour pratiquer l’embryotomie
avec cet instrument, voici comment
il faudra procéder.Antisepsie rigoureu se des mains,
des instruments et de la région
vulvo-vaginale comme avant toute
opération.La vessie et le rectum vidés s’il
en est besoin, la femme sera placée
en position obstétricale, puis
on introduira la main gauche dans
les organes maternels, de façon à
atteindre le cou du foetus et à
l’enserrer entre l’index et le pouce
si cela est possible ; guidant ensuite
un crochet mousse sur la
main introduite (et c’est là un des
temps les plus délicats de l’opération) ,
on le fixera sur le cou
du foetus suivant les règles précédemment
décrites. Ce résultat une
fois obtenu, on exercera des tractionsassez énergiques sur le crochet, et en mêmeFig. 184. — Ciseaux
de décollation do
Dubois.5:80 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.temps sur le bras procident, si le casse présente, de
façon à abaisser le cou le plus possible.Le cou devenu accessible, le crochet sera confié à
un aide qui le maintiendra solidement. La main gauche,
introduite de nouveau dans les parties génitales,
on circonscrira le cou du foetus en plaçant
l’index en arrière et le pouce en avant et on procédera
à la décollation en manoeuvrant les ciseaux de
la main droite. Pour sauvegarder les parties molles
maternelles, les ciseaux sont manoeuvres avec les
plus grandes précautions, « petits coups, en ouvrant
l’instrument le moins possible ; en outre, les lames
des ciseaux ne devront jamais cesser d’être en
contact avec les doigts de la main gauche qui leur
serviront de guide et protégeront les organes de la
mère.La section du cou achevée, des tractions sur le
bras procident, entraîneront le plus souvent le
tronc avec une grande facilité. La tête sera ensuite
extraite, soit à l’aide de la main introduite dans
l’utérus, soit, ce qui est préférable, en introduisant
un doigt dans la bouche et exerçant des tractions
sur le maxillaire inférieur, ou bien si ces moyens
ne suffisent pas la tête étant volumineuse ou le
bassin rétréci, on aura recours au forceps, au céphalotribe
ou au basiotribe.Procédé du professeur Pajot. — Ce procédé consiste
à conduire autour du cou ou du tronc de l’enfant
une petite corde solide, comme celle dite fil à
fouet, et à scier les tissus embrassés par cette
corde en imprimant à celle-ci des mouvements un
peu forts de va-et-vient. Pour protéger l’orifice utérin,
les parois vaginales et la vulve elle-même
contre l’action de la corde, il faudra faire passer
les bouts de celle-ci à travers un spéculum plein 5, 5
dont on appliquera l’extrémité sur la partie foetale
qui se présente, avant de commencer les mouvements
de scie. Mais, comment arriver à passer cette
corde autour du tronc de l’enfant ?

M. Pajot avait eu, d’abord, l’idée de se servir pour
cela du crochet mousse du forceps ordinaire, sur
la convexité duquel il avait fait creuser une rainure
pouvant recevoir le fil à fouet, et dont il coiffait
la pointe d’une grosse balle de plomb disposée
en calotte et à laquelle était fixée une des extrémités
de la corde. et c’est en tendant celle-ci sur
sa poulie de réflexion qu’il maintenait la calotte de
plomb à sa place. 11 portait, alors, le crochet ainsi
garni dans la matrice, par devant le foetus, le recourbait
par-dessus ce même foetus, quand il le
présumait être à la hauteur voulue, dégageait facilement
la calotte de plomb de la pointe du crochet,
rien qu’en abandonnant la corde à elle-même,
allait à la recherche du plomb avec les doigts ou
une longue pince à polype, en arrière de la partie
foetale engagée, et, le spéculum mis en place, il
saisissait les deux chefs de la ficelle, les enroulait
séparément autour de chacune de ses mains, jusqu’à
ce que celles-ci fussent à environ 25 centimètres
de la vulve, et commençait alors à imprimer
au fil à fouet de vigoureux mouvements de va-etvient,
qui opéraient rapidement la section de la
partie foetale embrassée par lui.

Dans ces dernières années (1) le professeur
Pajot a remplacé le mécanisme de la balle, par une
(1) Doléris, Considérations sur les divers procédés d’embryotornie.
(Annales de gynécologie, mars 1885.) 582 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. TV.••tige de baleine flexible terminée par une olive
d’acier.La ficelle est attachée à l’extrémité libre de la
baleine. Pour se servir de ce nouvel instrument,
on introduit le crochet muni de sa baleine et on
le place sur le cou du foetus suivant les règles ordinaires
, on pousse ensuite la baleine qui continue
à suivre la courbure naturelle du crochet et
l’olive descend dans le bassin où la main libre de
l’opérateur la saisit et l’attire en même temps que
la ficelle qui la continue. On retire ensuite le
crochet, on sépare la baleine de la corde par un
coup de ciseaux, et il ne reste plus qu’à procéder
au sciage du cou ou du tronc comme il a été dit
plus haut.Cette modification empêche la balle d’être arrêtée
en route par les parties molles, et la rend facilement
accessible.Malheureusement, la corde casse quelquefois,
aussi M. Pajot recommande-t-il de se servir du fil
de fouet de couleur bise et non blanche, ce dernier
ayant perdu de sa solidité par suite de son blanchissage
à la chaux.Procédé de Braun. — C. Braun (de Vienne) , pratique
la décollation par dilacèration.Il a imaginé, à cet effet, un crochet boulonné très
solide (V. fig. 185) , dont la tige, en acier, arrondie,
et épaisse de près d’un centimètre, se recourbe par
un bout en crochet presque tranchant en dessous
et boutonné à son extrémité, et, par sa base, est
fixé sur un manche en corne gros et fort.Voici, maintenant, comment on doit se servir de
cet instrument, suivant Braun lui-même :La femme étant placée sur le bord de son lit, onPart. IV.] EMBRYOTOMIE 583
engage la main gauche dans le vagin et l’on va embrasser
le cou de l’enfant avec les doigts en arrière
et le pouce en avant. Et, après avoir forcé cettepartie
à descendre le plus possible, on saisit à

pleine poignée, de la main
droite, le manche de l’instrument
et on 'en glisse le crochet
le long du pouce de la
main gauche jusqu’au dessus
du niveau du cou de l’enfant.
Alors, par un léger mouvement
de rotation imprimé à
là tige, on passe le crochet
pardessus cette partie du foetus
déjà repliée, et, par une traction
vigoureuse, on l’y fixe de
suite.

Cela fait, il ne reste plus
qu’à imprimer à l’instrument
, autour de son axe,
quelques mouvements de rotalion,
pendant qu’on tire solidement
par en bas, pour disloquer
les vertèbres cervicales
et diviser même les
parties molles. — Mais, qu’on
remarque bien que ces mouvements
de va-et-vient ne
doivent jamais être imprimés
au crochet que dans le creux

de la main conductrice, pour que le vagin ne puisse
pas être lésé, si par hasard le crochet venait à glisser
(fig. 186). La décollation, par ce procédé, ne
demande pas plus de quelques minutes pour être
Fig. 185. — Crochet de Braun
(de Vienne).584 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.'
achevée ! Malheureusement ce procédé exige le déFig.
186.'—Décollation (Méthode de Braun).
ploiement d’une force, qui peut ne pas être sans
préjudice pour les parties molles maternelles.

art. IV.] ÈMBRYOTOMiË 585Procédé duDTP. Thomas (1). — Son appareil se
compose du crochet de Braun, d’une ficelle-scie
(fil de fouet entouré par les spires serrées d’un fil
de fer fin et recuit) , et d’un protecteur du vagin
formé par deux tubes accolés (fig. 187). A l’aide du
crochet, l’opérateur porte la ficelle-scie derrière le
cou du foetus, l’attire au dehors à l’aide d’une boucle
dont elle est munie près de l’extrémité du crochet ;
il en fait ensuite passer les deux chefs dans
chacun des tubes du protecteur, et se sert pour faciliter
ce passage d’un fil métallique recourbé en
forme de crochet.Quant à la section, elle s’opère comme dans le
procédé du professeur Pajot par des mouvements
alternatifs de va-et-vient imprimés à la ficelle-scie.L’embryolome du professeur Tarnier est plus compliqué,
il se compose : 1° de deux branches, l’une
destinée à être appliquée en arrière du cou du
foetus, reproduit la courbure du sacrum ; l’autre,
destinée à être appliquée entre le pubis et le foetus,
n’est que très légèrement recourbée ; 2° de deux
lames conductrices mues par une clef dentée ;
3° d’une scie à chaîne. Sou mécanisme ressemble
beaucoup à celui du forceps-scie. L’articulation est
à la partie inférieure, de l’instrument comme dans
le forceps deThénance (fig. 188).La section se fait de bas en haut grâce à un mouvement
de va-et-vient imprimé à la scie à chaîne,
pendant qu’un aide fait monter les lames conductrices
en tournant la clef à pignon.Dans le nouvel embryotome du D" Thomas, les
branches ont la même disposition, mais l’articula(1) Pierre Thomas, Thèse de Paris, 1879.33.586OPÉRATIONS OBSTÉÏRICALES [Part. IV:Fig. 187. — Appareil de Pierre Thomas pour la
méthode mixte d’embryotomie.Part.*lV.] EMBRYOTOMIE587 .Fig. 188. — Embryotonre de Tarnier.
î>88 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV."
tion se fait comme dans le forceps ordinaire. Le
mécanisme des lames conductrices et de la clef à
Fig. 18S. — Embryoloinc de Pierre Thomas.A, Branche postérieure. On voit la courbure très forte de sa partie
utérine, une partie du (fanal qui parcourt la branche dans toute
sa longueur, la fente longitudinale qui devrait exister, dans toutePart. IV.] EMBRYOT05IIE 589la longueur du canal, les extrémités profondes de la branche et du.
canal ; leurs extrémités extérieures, une plaque dans laquelle joue
une vis verticale ; à l’extrémité extérieure de la branche, un anneau
avec bouton se relevant et s’abaissant à vo'onté.B, Branche antérieure. On voit sa partie intra-utérine légèrement
recourbée, sa partie extra-utérine ou droite, une partie du canal
qui parcourt la branche dans toute sa longueur, la fente longitudinale
qui devrait exister dans toute la longueur du canal, l’extrémité
pleine ou profonde de la branche, l’extrémité profonde du canal,
les extrémités extérieures de la branche et du canal, mie plaque
avec ouverture demi-circulaire.C, Baleine conductrice. On voit sa tige métallique avec anneau,
le chas de ia baleine, le point de repère n’est pas visible.. D, Baleine de sûreté.E, Instrument articulé. On voit l’intervalle limité par les parties
intra-utérines des branches ; l’articulation analogue à celle des
forceps, le demi-anneau qui est relevé. L’instrument est parcouru
par la baleine conductrice. *F, Ficelle-scie. '
pignon est supprimé et la scie à chaîne remplacée
par la ficelle-scie. La section se fait de haut en bas
par des mouvements de va-et-vient.

L’embryotome du DE Lefour, professeur agrégé à
la faculté de ; Bordeaux, est une application ingénieuse
du serre-noeud de Maisonneuve à l’embryotomie
(1).

Cet instrument se compose de deux parties
(fig. 190) , l’une A, destinée à loger le fil conducteur,
l’autre B, renferme le mécanisme du serrernoeud.
Ces deux parties sont solidement unies l’une
à l’autre par un ajutage .ff. La longueur totale de
l’instrument est de 48 centimètres. L’extrémité
supérieure de la partie A est recourbée en forme
île crochet et sa face antérieure est creusée d’une
(1) Lefour, De laconslriction métallique appliquée à la
rachilomie (Gazette des sciences médicales de Bordeaux) ,
nos 48> 49i go et si (1886) , et n°* l, i, 10, 11, 12 et 13
(1887).
cannelure dans laquelle .peut
glisser une feuille de ressort,
qui transforme en un véritable
tube cette partie de
l’instrument.

La portion B est un tube
d’acier recouvert de bois, elle
contient, outre le mécanisme
du serre-noeud, une crémaillère
cr, munie d’une poussette
P et destinée à étrécir
l’anse métallique avant la
constriction. "

Le pivot ordinaire du serrenoeud
de Maisonneuve est
remplacé dans l’instrument
de Lefour, par un était dont
les mors sont rapprochés
par une vis puissante, le fil
constricteur est en acier étiré
et mesure 7 à 8/10 de millimètre
de diamètre.

Le fil constricteur se loge
dans la portion A de l’instrument,
transformée en tube
par la feuille de ressort, il est
muni à son extrémité supérieure
d’un anneau de-caoutchouc
dont l’orifice est assez
grand pour permettre l’introduction
du doigt.

Pour se servir de cet instrument,
on applique d’abord
le crochet sur le cou du foetus
sZD
OIo8
c
p.S
Eëo*Hos*"S
&>3"o
o'ëo■p
£.
o*
c:Part. IV.] . EMBRY0T0M1E , 591suivant les règles ordinaires (premier temps)  ; on va
ensuite à la recherche de l’extrémité du fil constricteur,
que l’on attire facilement au dehors, grâce à
l’anneau de caoutchouc dont il est muni ; on enfixe solidement les
deux chefs au taquet
étau, et on enlève la ;
feuillede ressortpour
libérer l’anse métallique
( deuxième
temps)  ; puis, oïl étrécira
l’anse métallique
en poussant en haut
la crémaillère de façon
à enserrer fortement
le cou du foetus,
et il ne reste plus
alors qu’à tourner les
ailettes de l’instrument
jusqu’à décollation
complète (troisième
temps )  ( Voy.
fig.-190).L’embryotome de
Ribemont - Dessai gnes
 (1) , est un des
plus simples et des
plus ingénieux ( fig.
191 et 192).Il se compose :1° D’un crochet tube (fig. 191) , muni d’une poi(1) Ribemont-Dessaignes, Note sur un nouvel embryotome
rachidien. (Annales de Gynécologie, mai 1887.) 592 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.gnée et présentant une mortaise M à l’extrémité de
cette poignée. Le tube est fenêtre dans son tiers
supérieur, une petite vis V se trouve sur la partie
saillante de la poignée et pénètre jusque dans
l’intérieur du tube.2° D’un tube protecteur analogue au précédent,
mais présentant une légère courbure et fenêtre dans
toute son étendue y compris la poignée. Cette poignée
est munie d’un pivot P à sa partie inférieure.
Les deux extrémités du crochet et du tube protecteur
sont taillées en biseaux en sens inverse, de
façon à pouvoir s’adapter exactement l’une à l’autre.
La longueur totale de l’instrument est de
39 centimètres ;3° D’un ressort composé de deux lames d’acier
accouplées de 63 centimètres de longueur, et présentant
à l’une de ses extrémités un anneau métallique
mobile en tout sens, et à l’autre, un oeil destiné
à fixer la ficelle-scie (fig. 193).La ficelle-scie est la même que celle de Braun et
comme elle, elle est dépourvue de fil de fer dans
une certaine étendue, à ses deux extrémités.M. leDr Ribemont-Dessaignes décrit en cinq temps
le manuel opératoire.Premier temps. Application du crochet.— On introduit
d’abord le ressort dans la cavité du crochet
de façon à ce que la monture de l’anneau s’engage
elle-même dans l’extrémité du tube, on serre la
petite vis que nous avons signalée sur le manche de
façon à maintenir solidement le Ressort dans cette
position, puis on fixe par un noeud simple, la ficellescie
sur l’extrémité du ressort qui dépasse la poignée
du crochet (fig. 193).Ainsi préparé, le crochet sera in troduit dans les par-Part.'IV.] EMBRYOTOMIE ' 593 !liés génitales et enserrera le cou du foetus suîvaniHesrègles précédemment indiquées.
En cas de difficultés trop considérables
pour l’introduction en avant
du foetus, le crochet pourrait à la
rigueur être introduit eh arrière.Deuxième temps. Saisie de l’anneau
et passage de la ficelle-scie.
— L’index qui circonscrit le cou
en arrière, sentira presque toujours
l’anneau du ressort dès que
le crochet sera placé, dans tous les
cas, une légère traction sur la poignée
du crochet, de petits mouvements
de rotation à droite et à
gauche le rendront accessible.
L’anneau sera accroché par le
bout de l’index, et la petite vis
étant desserrée, le ressort et la
ficelle-scie qui lui fait suite seront
aisément entraînés au dehors.Troisième temps. Introduction
du tube prolecteur. — Le crochet
sera confié à un aide, et l’opérateur
engagera dans la gouttière du
tube protecteur la partie étroite
du ressort, il suffira de tirer sur
l’anneau pour engager dans le
tube la partie large de la lame métallique.
On se contente ensuite de
maintenir l’anneau d’une main
pendant que l’on pousse doucement
le tube dans l’intérieur des
organes ; guidé par le ressort, il594 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part/IV.arrive bientôt à toucher le bec du crochet (fig. 194).Quatrième temps. Articulation.— On engage le
pivot dans la mortaise et on le serre à fond. On
achève ensuite de dégager le ressort et on le séparePart. IV.] OPÉRATION CÉSARIENNE 595
de la ficelle-scie d’un coup de ciseaux (fig. 195).
Cinquième temps. — L’instrument étant soutenu
par un aide, on imprime un rapide mouvement de
va-et-vient à la ficelle-scie et la section du cou est
terminée en quelques secondes.

L’extraction successive des deux parties du foetus
ne présente rien de particulier à signaler.

Comme le fait remarquer le Dr Ribemont, cet
appareil est facile à nettoyer et à rendre aseptique.
Il protège les parties maternelles contre l’action de
la ficelle-scie, et par sa forme même, il supporte
tout l’effort de la section, et le rapprochement des
parties rectilignes de l’embryotome en empêchant
le cou de s’abaisser, met à l’abri des pressions dangereuses
le segment inférieur de l’utérus.

Ce ne sont pas, on le voit, les instruments qui
manquent pour pratiquer l’embryotomie, leur multiplicité
prouve les difficultés de l’opération, et la
perfection de l’instrument dont on se servira ne
saurait exclure la prudence et l’habileté de l’opérateur.


Opération césarienne ou gastrohystérotomie


La gaslro-hyslérotomie consiste, ainsi que l’indique
son nom, dans l’extraction du foetus par une
grande incision pratiquée à la paroi abdominale antérieure
et à la paroi correspondante de la matrice.

Appliquée à la femme qui vient d’expirer, pour
tâcher de sauver son enfant, elle a très probablement
été pratiquée de tout temps. Mais, appliquée
à la femme vivante, elle ne remonte guère au delà
du commencement du xvic siècle.
596 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. TV. .
' Trop exallée par les uns, trop dépréciée par les
autres, elle n’est réellement jugée ce qu’elle vaut
que depuis 1827, date de l’invention du céphalotribe
par A. Baudelocque, neveu du célèbre accoucheur
du xvm" siècle. De nos jours on s’accorde à
reconnaître que, dans le cas de présentation, soit
du sommet, soit de la face, soit du siège, tant que
le rétrécissement du bassin reste dans des limites
qui permettent d’espérer l’extraction du foetus par
les voies naturelles, en réduisant le volume de sa
tête par le céphalotribe, c’est à la céphalotripsie
qu’il faut donner la préférence , et que l’opération
césarienne doit être alors exclusivement réservée
pour les cas où le rétrécissement est tel qu’il
est impossible d’avoir l’enfant par les voies naturelles,
même en lui broyant la tête. Sans doute,
on recourrait bien plus volontiers à l’opération
césarienne, si elle était moins dangereuse pour la
mère ; car la vie d’un enfant vaut bien quelque
chose ! mais, lorsque les relevés statistiques viennent
démontrer que cette opération tue cinq femmes
sur six dans les petites villes et les campagnes
salubres, et vingt-neuf femmes sur trente dans les
grandes villes, à Paris, par exemple, comment ne
pas préférer la céphalotripsie, qui sacrifie nécessairement,
il est vrai, un enfant parfois plein de
vie ; mais qui, au moins, ne fait pas courir
d’aussi grands dangers à la mère ? Serait-il donc
raisonnable de prendre plus les intérêts d’un pauvre
petit être dont les chances d’existence prolongée
et la valeur morale dans l’avenir sont tout à fait
problématiques,' que ceux d’une jeune femme que
mille liens attachent à la famille et à la société !
Non ; la vie d’une femme adulte est évidemment
Part. IV.] OPÉRATION CÉSARIENNE 597
plus précieuse que celle d’un enfant qui n’est pas
encore né. Comme le dit fort bien M. Tarnier, la
question a été sérieusement débattue, et la conclusion
est que l’accoucheur peut et doit même disposer
de la vie de l’enfant, pour éviter à. la
mère les immenses dangers de l’opération césarienne.
Mais une pareille décision est évidemment
trop grave pour qu’on la prenne seul ; il faudra
donc demander l’avis de confrères instruits, et ne
s’arrêter à un parti définitif, qu’après avoir pesé
avec eux très attentivement toutes les indications,
et, par suite, toutes les chances de succès et d’insuccès.


En résumé, c’est du salut de la mère, et non de
celui de l’enfant, qu’on doit se préoccuper avant
tout, en se décidant à entreprendre l’opération césarienne.
Tant mieux, si l’on sauve l’enfant par la
même occasion ; ce sera une heureuse compensation
aux risques si grands que l’on fait courir à la
mère. Mais, enfin, il n’en est pas moins vrai que ce
n’est pas l’intérêt de l’enfant qu’on fait passer en
première ligne ; puisque, si l’on pouvait, en le
sacrifiant, délivrer la femme d’une autre façon
moins dangereuse pour elle, on n’hésiterait pas à
prendre un tel parti.

L’opération césarienne est donc une opération de
nécessité absolue à laquelle il ne faudra recourir que
lorsqu’il y aura impossibilité d’extraire le foetus par
tout autre moyen. Est-ce à dire qu’il doive toujours
en être ainsi ? le temps n’est peut être pas
éloigné où l’opération césarienne, grâce aux progrès
croissants de l’antisepsie, ne présentera pas une gravité
beaucoup plus grande que l’ovariotomie, mais
l’expérience n’a pas encore fixé l’opinion à cet égard.
598 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES {Part. IV.Le professeur Pajot pratique la céphalotripsie
répétée, sans tractions, tant que le céphalotribe peut
passer ; sur huit opérations pratiquées dans des
bassins de 6 centimètres à 28 millimètres il a obtenu
six guérisons.Un grand nombre d’accoucheurs conseillent la
gastro-hystérotomie dans lès rétrécissements du
bassin au-dessous de 5 centimètres, pour la grande
majorité, l’indication est absolue au-dessous de
4 centimètres.Mais il n’y a pas que les vices de conformation
exagérés du bassin qui rendent nécessaire l’opération
césarienne : il a fallu la faire parfois pour des
indurations de mauvaise nature du segment inférieur
de l’utérus, du col ou du vagin ; et même
assez souvent encore pour des tumeurs développées
primitivement ou qui étaient venues se fixer sur les
parois de l’excavation pelvienne, et qui ne pouvaient
être ni réduites ni enlevées,immédiatementdu moins.Quand en est appelé à l’improvisle pour un cas
nécessitant Yopèralion césarienne, on opère le plus
souvent à l’instant même, le travail n’ayant déjà
que trop duré, et de plus comme on peut, avec
l’omission forcée de la plupart des précautions importantes
dont nous allons parler.Mais, quand on connaît la conformation vicieuse
de la femme et qu’on a le temps de se reconnaître,
il est bien naturel de se poser cette question : A
quel moment convient-il le mieux d’entreprendre l’opération
 ? — Règle générale : il ne faut pas attendre
que la femme soit épuisée par un travail prolongé ;
et, d’un autre côté, il est bon que le travail soit
commencé, qu’il y ait un certain degré de dilatation
du col.Part. IV.] OPÉRATION CÉSARIENNE 599Le moment le plus propice pour opérer, sera
donc celui où les membranes étant encore intactes,
le col est assez dilaté, et l’utérus le siège de douleurs
assez fortes. Si l’on opère plus tôt, la contraction
utérine,si importante, pourra faire défaut après
l’opération ; et si l’on opère plus tard, l’écoulement
du liquide amniotique rendra le manuel opératoire
plus difficile et le pronostic moins favorable surtout
pour l’enfant (Schroeder).Cette opération ne saurait dans aucun cas être
décidée sans le consentement formel de la patiente.Soins préliminaires.On suivra pour l’opération césarienne les mêmes
règles que pour l’ovariotomie, et on s’entourera des
précautions antiseptiques les plus rigoureuses.Si la femme habite un grand centre de population,
— quelques jours avant l’époque présumée de
l’opération, — on la fera transporter extra muros,
dans une maison bien située, isolée et suffisamment
confortable, si cela est possible.La chambre où l’on devra l’opérer sera spacieuse,
mais facile à chauffer aussi bien qu’à aérer ; et, pour
le moment de l’opération, on y élèvera la température
à 21 ou 22° centigrades, ce qui est un point
essentiel.Le lit sur lequel on la placera pour l’opérer sera
étroit, peu élevé, et garni d’un seul matelas ; une
simple table étroite recouverte d’un matelas, serait
même préférable.Les instruments et objets de pansement nécessaires
sont nombreux ; ce sont :Deux bistouris ordinaires, l’un convexe, l’autre
droit ; un bistouri boutonné à lame étroite ; une
sonde cannelée ; plusieurs pinces hémostatiques
(modèles Péan ou Spencer Wells)  ; un ténaculum,
des pinces à ligature, des ciseaux droits et d’autres
courbes sur le plat ; plusieurs éponges neuves,fines,
ayant préalablement séjourné plusieurs heures
dans une solution phéniquée au 5/100, des porteéponges,
des aiguilles courbes à bords tranchants,
un porte-aiguille, du catgut, des aiguilles droites à
pointes de trocart ; des fils d’argent ; des épingles
à suture, des fils cirés ; de longues bandelettes
adhésives pouvant faire une fois et demie le tour
du corps ; de la gaze phéniquée, du coton hydrophile,
de l’ouate, quelques compresses mollettes, un bandage
de corps ; du collodion ricinô ; de l’eau de Pagliari
 ; de l’eau phéniquée ou boriquée. Les opérateurs,
actuels se servent avec avantage pour les
opérations pratiquées dans la cavité abdominale,
d’eau pure rendue aseptique par des ébullitions
répétées ; plusieurs serviettes souples et chauffées,
de l’eau froide, de l’eau chaude, plusieurs cuvettes,
un petit forceps en cas de besoin et enfin du chloroforme
avec le cornet à inhalation ; car rendre la
femme insensible et immobile pour tout le temps
que durera l’opération est encore un point essentiel.

Les instruments seront préalablement plongés
dans une solution d’acide phénique à 5/100 et les
mains de l’opérateur et de ses aides, brossées et
lavées avec soin dans la solution antiseptique.

Quant aux aides, il en faut six au moins, lous
expérimentés, adroits et de sang-froid, sans compter
la sage-femme ou la garde, qui, plus tard, recevra
l’enfant, et qui, jusque-là, rendra bien des services
secondaires.
fPart. TV.] OPÉRATION CÉSARIENNE 601Opération. — Tout étant prêt, la femme dont les
intestins et la vessie ont été préalablement vidés,
''est placée-sur le lit ou la table d’opération, dans le
décubitus dorsal, la tête et la poitrine modérément
soulevées par des coussins, les extrémités inférieures
étendues ou à peine fléchies.Un aide, celui sur lequel on peut le plus compter
pour l’adresse, la présence d’esprit et le sang-froid,
est placé à gauche de la malade, en face de l’accoucheur,
et chargé de l’office le plus important, celui
de tenir, avec les mains à plat, les parois abdominales
exactement appliquées, de chaque côté de la
ligne blanche, sur la face correspondante de l’utérus,
de façon — tout en maintenant cet organe immobile
sur la ligne médiane — à empêcher, d’abord,
l’intestin et l’ôpiploon de surgir dans le champ
de l’incision ventrale, — puis, le sang et le liquide
amniotique, qui s’échapperont par la plaie utérine,
de venir se répandre dans le péritoine.Un second aide, qui aura un rôle bien important
aussi, sera chargé de la chloroformisation ; un
troisième, de passer à l’opérateur les instruments ;
le quatrième sera affecté au service des éponges et
les remplacera sur les porte-éponges, au fur et à
mesure qu’elles seront souillées, le cinquième
maintiendra les jambes, et le dernier les bras et le
haut du corps.L’accoucheur, lui, se place au côté droit de ,1a
femme, et non pas à sa gauche, comme on l’a
voulu longtemps, et, dès qu’il s’est assuré qu’il ne
lui manque plus rien et que les aides sont bien à
leur poste, il fait commencer la chloroformisation ;
mais ce n’est que lorsque la résolution est complète,
qu’il donne son .premier coup de bistouri. Après34
avoir soigneusement lavé avec la solution phéniquée
forte, le champ opératoire, il incise dans une
étendue de 15 centimètres environ, sur la ligne mé-,
diane, entre l’ombilic et le pubis, successivement
la peau, le tissu cellulaire et les aponévroses, mais
s’arrête au péritoine qu’il respecte. Et avant d’aller
plus loin, il a soin d’aveugler exactement toutes
les bouches vasculaires qui donnent, au moyen des
pinces hémostatiques, et, au besoin, de quelques
ligatures au catgut et de promener, en outre, sur
• les surfaces cruentées une éponge montée, légèrement
imbibée d’eau de Pagliari. Ce n’est que
quand cette plaie ne donne plus de sang, que le péritoine
est ouvert, sur la sonde cannelée, dans la
môme étendue que l’incision déjà faite. Si à ce moment
l’intestin ou l’épiploon tendaient à sortir, on
les repousserait doucement soit par en haut soit par
côté..

La face antérieure de la matrice mise à nu est à
son tour incisée avec ménagement, couche par
couche, dans une étendue de 3 à 4 centimètres, et
dès que l’ouverture est suffisante pour l’introduction
du doigt, on glisse l’index entre les parois
utérines et les membranes que l’on décolle et l’on
achève l’incision de l’utérus à l’aide d’un bistouri
boutonné, guidé par le doigt qui soulève la paroi
utérine. L’aide chargé de la compression du ventre
doit pendant ce temps de l’opération, redoubler
d’attention dans le triple but déjà indiqué.

Ce n’est que lorsque la section utérine aura une
étendue suffisante qu’on déchirera les membranes
dans toute l’étendue de la plaie et qu’on pénétrera
dans l’utérus. Si ce sont les pieds que l’accoucheur
rencontre, c’est par eux qu’il tire l’enfant ; si c’est

la tête, il la saisit, et en tirant doucement sur elle,
entraîne bientôt tout le reste. Quand par hasard la
plaie utérine est trop petite pour livrer un passage
facile à la tète, il va sans dire qu’on l’élargit bien
vite par en haut, avec le bistouri boutonné ; etnous
: disons par en haut, parce que les fibres circulaires
dominent vers le segment inférieur de la matrice et
que sur ce point la plaie aurait plus de tendance à
bâiller qu’ailleurs (Barnes).

Une fois l’enfant dehors et le cordon lié et coupé,,
on retourne de suite au placenta qu’on décolle avec
précaution et qu’on extrait en le tordant sur luimême,
pour être sûr d’entraîner avec lui les membranes
bien entières.

Dès que la poche des eaux a été rompue, la matrice
a commencé à se rétracter, et quand le foetus
est sorti, elle se rétracte bien plus encore, même
tellement vite parfois, que si l’aide chargé de comprimer
les parois abdominales ne prêtait pas à cela
la plus grande attention, il laisserait facilement
entre ces parois et l’utérus un vide par lequel du
sang ferait effusion dans Je péritoine, car l’incision
utérine donne beaucoup de sang ! Toutefois, qu’on
ne s’effraye pas trop. Si l’organe se rétracte promptement,
ce qui est la règle, la plaie se ferme et
l’hémorragie s’arrête. C’est la rétraction.rapide et
franche de l’utérus qui est, ici, le meilleur hémostatique.
Ce qui revient à dire que, dans l’extraction
du foetus, puis du placenta et des membranes, il est
nécessaire de mettre toute la célérité possible, sans
violence toutefois, pour ne pas confondre les lèvres
de la plaie utérine..

Dans le casoù le placenta se trouverait juste au
fond de l’incision, il faudrait le détacher d’un côté
604 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part.'IV.et glisser bien vite la main dans la matrice, pour
saisir l’extrémité foetale qui se présente.Reste à faire maintenant, et aussi minutieusement
que possible, la toilette du péritoine, en • se
servant pour cela des petites éponges montées, des
tubes aspirateurs, de serviettes chaudes, etc., et à
s’occuper des deux plaies.Presque tous les auteurs sont d’avis qu’on abandonne
à elle-même la plaie utérine, sans suture,
par conséquent. La fermeture de la plaie utérine
doit être abandonnée aux contractions de la matrice
(Naegelé et Stoltz). — Si l’utérus se rétracte
bien, il n’y a qu’à le laisser aller dans le ventre
(Schroeder). — « Je n’ai jamais fait de suture utérine,
après l’opération césarienne, et n’ai jamais vu.
d’hémorragie mortelle s’ensuivre » (Ludwig Winckel).
—Et Cazeaux, Scanzoni, Chailly-Honoré, etc.,
ne tiennent pas un autre langage. Barnes au contraire,
conseille la suture de l’utérus, et c’est avec
des fils métalliques qu’il conseille delà faire par un
procédé de son invention qui vraisemblablement
ne sera pas généralement adopté. Pour pratiquer la
réunion des lèvres de la plaie utérine mieux vaut
sans nul doute, employer des substances qui puissent
être résorbées ou séjourner impunément dans
les tissus, catgut ou soie antiseptique.Quant à l’incision de la paroi abdominale, elle
doit être réunie par deux plans de sutures, l’une
profonde, l’autre superficielle. La première est faite
avec de minces fils d’argent dont sont armées des
-aiguilles droites à pointe de trocart, aiguë et tranchante,
qu’on enfonce de dehors en dedans, à 15
millimètres de l’un des bords de la plaie, — qui
traversent de part en part, le péritoine compris, cePart. IV.] OPÉRATION CÉSARIENNE 605qui est important, — et qu’on ramène à la peau,
de l’autre bord, de dedans en dehors, en leur faisant
suivre un trajet exactement inverse ; 4 ou 5 fils
métalliques doubles sont ainsi passés successivement,
à une distance de 2 à 3 centimètres les uns
des autres, et on les arrête, comme dans la suture
enchevillée, sur des petits bouts de sonde, après
avoir tiré sur eux assez fortement pour affronter les
surfaces cruentées. La suture superficielle peut se
faire soit avec des fils d’argent, soit comme la suture
entortillée ordinaire avec des épingles et des
fils de chanvre antiseptique : on passe autant d’épingles
qu’on le croit nécessaire pour que les bords
de l’incision cutanée soient bien réunis partout.
Car il est essentiel que le ventre soit bien clos,
môme par en bas.Les sutures enchevillées et entortillées terminées,
on badigeonne toute la région abdominale antérieure
avec du collodion, on garnit les flancs et
l’hypogastre de compresses un peu épaisses, qu’on
maintient au moyen des longues bandelettes adhésivcs
dont le plein est appliqué sur les lombes et
dont les chefs viennent s’entrecroiser en avant, pardessus
les gâteaux de charpie dont on a recouvert
la plaie extérieure ; et le ventre est, enfin, couvert
d’ouate, maintenue par un bandage de corps peu
serré.Une nourriture légère, un repos absolu, le cathétérisme
vésical, fréquemment répété, de l’opium à
doses filées, des lavements de camomille miellée,
des potions ammoniacales anisées, etc., formeront
la base du traitement consécutif.Pendant cinq ou six jours, on ne devra pas toucher
au pansement. S’il y a de l’odeur, on se con•34.606 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.
tentera de lavages antiseptiques. €e n’est que du
huitième au dixième jour qu’on se décidera à enlever
les fils métalliques et les épingles qui ont servi
aux sutures ; et seulement du douzième au quinzième
jour qu’on pourra permettre à la pauvre
opérée de se donner quelques mouvements.

Les lochies seront surveillées avec le plus grand
soin. On pratiquera avec douceur des injections
vaginales avec la solution saturée d’acide borique,
et dans l’intervalle des lavages un tampon imprégné
de solution antiseptique sera appliqué sur la
vulve, comme après les couches ordinaires.

Mais, avec quelque habileté qu’elle ait été pratiquée,
l’opération césarienne n’en reste pas moins
l’opération la plus .meurtrière ; et elle l’est tellement,
que M. Pajot a pu dire et répéter avec raison
qu’elle ne doit jamais être qu’une opération de nécessité
et jamais de choix. Aussi, cet éminent praticien
ne cesse-t-il de la repousser, que lorsque l’angustie
pelvienne est portée à un tel degré qu’elle ne
permet pas le passage facile du céphalotribe, ni
l’extraction du foetus, même extrêmement réduit
dans son volume, sans grand danger pour la mère.
Opération de Porro. — On parle beaucoup, depuis ,
quelques années, d’une modification des plus sérieuses
apportée à la gastro-hystérotomie par le
Dr Porro, professeur à l’Université de Pavie, modiT
fication qui, tout audacieuse qu’elle est, donnerait
à cette opération une innocuité relative.

Le Dr Porro, dans le cours d’une opération césarienne,
pratiquée, en 1876, sur une primipare rachitique,
voyant la vie de la malade très menacée par
une hémorragie profuse provenant de l’utérus
. même, après l’extraction de l’enfant et du délivre,.
Part. IV.] % OPÉRATION CÉSARIENNE 607se décide à attirer rapidement au dehors la matrice
et ses annexes (ovaires et ligaments larges) , et à en
faire l’ablation, après avoir appliqué, sur la base
même du col, une ligature fortement serrée au
moyen du serre-noeud de Cintrât ; il réussit, la
femme guérit. Alors, Porro publie son procédé,
sous le nom d’amputation uléro-ovarique, considérée
comme complément de l’opération césarienne, et
en recommande l’application. Le procédé est mis,
en effet, en pratique partout, en France comme à
l’étranger, et, de plus même, souvent couronné de
succès.Néanmoins, les statistiques des résultats de l’opération
de Porro ne sont pas de beaucoup supé^
■ rieures à celles de l’opération césarienne et son
principal avantage pratique est de mettre la femme
dans l’impossibilité de contracter une seconde
grossesse.Opération césarienne post mortem.L’accoucheur qui se trouverait en présence d’un
cas indiquant l’opération césarienne post. morlem
devrait, pour régler convenablement sa conduite,
tenir grand compte des propositions suivantes :1° L’enfant qui, encore dans l’utérus, survit à sa
mère, ne lui survit jamais qu’un temps très court,
dix à douze minutes au plus ; passé ce temps, on ne
trouve plus qu’un cadavre dans la cavité utérine.La chance d’avoir l’enfant vivant par l’opération
post mortem est liée au genre de mort de la mère.
Si elle meurt subitement, par accident, le foetus ne
meurt pas vite. Si elle meurt de maladie lente, de
consomption quelconque, le foetus ne vit que quel-■608 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.quès minutes. Si elle meurt d’hémorragie externe
ou interne (décollement rapide du placenta proevia,
•ou rupture, de l’utérus , par exemple) , la mort
du foetus a lieu en même temps que celle de la
mère, et bien souvent même a précédé celle de la
mère.2° Le foetus, dont le coeur a cessé de battre depuis
cinq ou six minutes, est définitivement mort ;
on lui prodiguerait en vain, pour le ranimer, tous
les soins imaginables.3° Avant d’opérer une femme qui vient d’expirer,
il faut bien s’assurer, au moyen de l’auscultation,
que l’enfant vit, et s’assurer aussi, par le toucher
vaginal, qu’un accouchement un peu rapide par les
voies naturelles, même en ayant recours à un large
■débridement du col, est absolument impossible.Car l’accouchement forcé vaut alors mieux, dans
certains cas, que l’opération césarienne. Ainsi,
quand au moment où la femme meurt d’accident,
de syncope par exemple, le col est suffisamment
dilaté et le bassin normal ou très peu déformé, la
version forcée, faite rapidement, est préférable, à
l’opération césarienne, parce qu’elle ne choque pas
autant les assistants et que, du reste, elle ne demande
pas plus de temps. L’école italienne a adopté
cette méthode.4° L’opération césarienne post mortem, si le
foetus est reconnu vivant et viable, ou seulement
soupçonné tel, ne peut pas être assimilée à une
autopsie ordinaire faite sur un corps où il n’y a
plus rien de vivant : le médecin a donc, dans le
premier cas, le droit de se soustraire aux ordonnances
de police relatives aux délais prescrits pour
les ouvertures de cadavres : c’est pour lui, tout à laPart. IV.] EXTRACTION DD FOETUS 609fois, une affaire de conscience et une question de
responsabilité médicale.Mais, ajouterons-nous, s’il n’a pas besoin d’en
référer à la police, il a absolument besoin de prendre
l’avis des plus proches parents et d’obtenir leur
consentement avant d’agir.Du reste, comme la mort de la femme pourrait
fort bien ne pas être encore tout à fait réelle, il aurait
soin de faire l’opération comme.sur le vivant ;
seulement, avec toute la célérité possible.Nous avons dit ailleurs, à propos de l’oblitération
du col de l’utérus au moment du travail, ce que
nous avions à dire de Yhyslérotomie vaginale, ou
opération césarienne vaginale de quelques auteurs.
Nous n’y reviendrons pas ; nous rappellerons seulement
qu’à côté de la gaslro-hystêrolomie, c’est une
opération très facile à pratiquer et beaucoup moins
dangereuse.
Extraction du foetus dans le cas de grossesse
extra-utérine
Ce que nous allons dire, à ce sujet, nous l’emprunterons
presque textuellement au remarquable
mémoire de M. Tarnier (1).« En dehors de la cavité utérine, l’oeuf ne trouve
pas de conditions assez favorables pour assurer sa
vitalité et protéger son développement ; aussi,
arrive-t-il rarement à sa complète maturité. Le plus
souvent, avant le cinquième mois, le kyste qui ren(1) Tarnier, Des cas dans lesquels l’extraction du foetus
est, nécessaire, et des procédés opératoires relatifs à cette
extraction. Paris, 1860.610 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.
ferme le produit de la conception se rompt, et l’embryon
est entraîné dans la cavité péritonéale, avec
une quantité de sang plus ou moins considérable.

« Au point de vue de l’accouchement, il est utile
de distinguer les grossesses extra-utérines en deux
classes, savoir :

« Celles qui peuvent se terminer par les voies
naturelles ; et celles qui ne peuvent pas se terminer
de celte façon.

« En effet, le mode de traitement sera essentiellement
différent : dans les premières, de simples manoeuvres,
le forceps, et plus souvent encore, les
seules forces de la nature termineront l’accouchement ;
tandis que, dans les secondes, si l’art intervient,
ce ne pourra être que par une opération sanglante.

Première classe. Grossesses extra-utérines pouvant se terminer
par les voies naturelles.
L’ovule fécondé s’est alors arrêté, soit dans la partie
du tuber qui traverse la corne de l’utérus ; soit
dans l’épaisseur même de la paroi utérine, après
avoir déchiré la trompe ; — et, en se développant,
il finit par proéminer du côté de la cavité utérine,,
si bien qu’au moment de l’accouchement il occupe
réellement cette cavité. Dans ce cas, il n’y a plus,
en fait de difficultés, rien qui soit spécial aux grossesses
extra-utérines, et la conduite de l’accoucheur,,
quand le travail commence, n’est pas autre que
celle qu’il tiendrait dans un cas tout ordinaire.
 ; Part. IV.] EXTRACTION DU FOETUS . 611Seconde classe. Grossesses extra-utérines ne permettant pas
l’accouchement par les voies naturelles.
Ici, l’oeuf fécondé s’est développé en dehors et
loin de la cavité utérine, et s’il arrive au septième ,
ou huitième mois, ce qui est rare, il se trouve logé
dans la cavité abdominale. Alors, il y a des indications
particulières à remplir, variables du-reste,
suivant que le kyste est .intact ou rompu, le foetus
mort ou vivant.
Si la kyste est intact et Venfant vivant, on attend
que le travail commence ou qu’il survienne quelque
accident chez la mère, pour en venir à l’extraction
du foetus ; or, cette extraction ne peut alors se faire
que par la gastrotomie. Mais, ici, l’incision abdominale
ne se pratique pas sur un point déterminé,
toujours le même, comme dans la véritable o-pèration
césarienne ; sa place varie nécessairement avec
la position du kyste. Tout ce qu’on peut dire, c’est
qu’on devra inciser la paroi abdominale dans le
point où le kyste est le plus facilement accessible.
Si le kyste est intact et Venfant mort, on s’abstient
de toute opération tant que la mère n’éprouve aucun
accident grave ; mais s’il apparaît des symptômes
de péritonite, il faut de toute nécessité songer
à l’extraction du foetus, et pratiquer la gastrotomie
à moins que le kyste ne fasse une saillie considérable
dans le vagin.

Dans une circonstance semblable, M. P. Dubois,
malgré l’avis contraire de plusieurs consultants, fit
une large incision au vagin, et bien que, contre son
espérance, il ne pût extraire le foetus avec le forceps,
il n’en eut pas moins un succès complet  ; le
612 OPÉRATIONS. OBSTÉTRICALES [Part. IV.
kyste s’enflamma ; après quelques jours, le produit
putréfié sortit par lambeaux ; et, grâce à la situation
déclive de la large ouverture, on put, par des
injections à grande eau, déterger le foyer, dont les
parois se refermèrent encore avec assez de rapidité,
puisque, deux mois après, la femme quittait l’hôpital
entièrement rétablie.
Si le kyste est rompu et l’enfant vivant, il n’y a pas
à hésiter un seul instant, il faut en toute liàte pratiquer
la gastrotomie ; tarder un seul instant à extraire
le foetus, c’est sûrement le sacrifier. Quant à
la mère, que peut-on craindre ? une péritonite ?
maïs ne l’aura-t-elle pas presque infailliblement si
le foetus resle dans la cavité abdominale, avec les
membranes, le sang qui s’épanche, etc. ? Si elle a
quelque chance d’y échapper, n’est-ce pas plutôt
par l’opération, qui enlèvera la cause principale de
l’inflammation du péritoine ? Tout bien considéré,
en pareil cas, l’intérêt de la mère, aussi bien que
l’intérêt de l’enfant, commande la gastrotomie dans
le plus bref délai.

Enfin, si le kyste est rompu et l’enfant mort, on n’a
à considérer que l’intérêt de la mère: et comme
elle est évidemment exposée à une péritonite qui
pourra l’enlever en quelques heures, il faut encore
pratiquer la gastrotomie, et de bonne heure, sinon
à l’instant même. 11 est bien entendu que toutes
les fois qu’on aura à ouvrir le péritoine, on devra
s’entourer des précautions que nous avons indiquées
en traitant de l’opération césarienne. — Mais, si la
péritonite existe déjà, il faut bien se garder de pratiquer
une opération qui n’aurait d’autre résultat,
que d’avancer le terme fatal: on se livrera donc
alors à l’expectation et il n’est pas sans exemple
Part. IV.] ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ 613
que la nature, après une péritonite limitée, un nouvel
enkystement du foetus, puis des abcès consécutifs,
soit parvenue à expulser le corps étranger par
lambeaux et à sauver la femme d’une mort qui paraissait
presque inévitable.

Symphyséoloniie

La symphyséolomie est une mauvaise opération,
qu’on ne pratique plus aujourd’hui que dans les
amphithéâtres, et qu’il faudrait, dès lors, rayer
définitivement du cadre des opérations obstétricales.
Nous garderons donc sur elle, — dans un petit ouvrage
comme celui-ci, qui n’a pour but que de guider
le médecin praticien, — le silence le plus absolu
 ; — renvoyant à n’importe quel Traité d’accouchements
ceux qui voudraient connaître l’histoire
de l’invention, alternativement si vantée et si sévèrement
proscrite, de l’étudiant français Sigault
(1768).

Accouchement prématuré

L’accouchement prématuré peut être spontané ou
artificiel. Dans l’accouchement prématuré spontané,
le foetus est viable et les phénomènes mécaniques
et dynamiques sont à peu près les mêmes que dans
l’accouchement à terme ; l’expulsion cependant est
d’ordinaire plus facile et plus prompte, le foetus
éfcantmoins volumineux. Les présentations du siège
sont beaucoup plus fréquentes qu’au terme de la
grossesse.

Si l’accouchement prématuré spontané n’est pas
PÉNARD ET ABELIN. —■ AcCOUCll. 35614 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.plus dangereux pour la mère que l’accouchement à
terme, il n’en doit pas moins préoccuper l’accoucheur,
un premier accouchement prématuré exposant
à un second, et le foetus se trouvant dans ces
cas fort exposé par suite de sa faiblesse congénitale.
On devra donc chercher à détruire ou à éviter
les causes diathésiques ou accidentelles qui l’ont
produit, de façon à permettre à la grossesse suivante
d’arriver jusqu’à terme.Quant aux soins que réclame une femme qui
accouche seule prématurément, ils sont évidemment
les mêmes que ceux donnés à celle qui accouche
à terme. Mais il y a un enfant qui n’a pas
atteint sa maturité complète et dont il faut nécessairement
s’occuper d’une façon toute particulière.
(Voy. Soins à donner à l’enfant naissant faible.) 
Accouchement prématuré artificiel
Il y a deux manières de terminer artificiellement
l’accouchement : l’une rapide, qui consiste à aller
chercher le foetus dans le sein de sa mère par une
véritable version, avant que les organes génitaux
soient disposés à le pousser et à le laisser passer,
— l’autre plus lente, qui consiste à en provoquer
l’expulsion par les seules forces de la nature. La
première est ce qu’on appelle l’accouchement forcé,
la seconde, l’accouchement provoqué.L’accouchement forcé est une détestable opération
qui compromet autant la mère que le foetus, — elle
est à rejeter absolument quand la grossesse est à
terme, à plus forte raison lorsqu’il s’agit de provoquer
l’accouchement prématuré, aussi ne la citonsnous
que pour en faire justice. Il n’en est pas de
ïuême de l’accouchement provoqué qui sauvegarde
souvent deux existences, mais surtout celle de là
mère : mortalité des enfants, | ; mortalité des
mères, ^, et encore ces chiffres doivent-ils être considérablement
abaissés, grâce aux progrès récents
de l’antisepsie et de l’hygiène des nouveau-nés.

Accouchement provoqué

La pratique de la provocation de l’accouchement
prématuré, admise en Angleterre depuis le milieu
du xvm 0 siècle, eut de la peine à s’introduire en
France, et ce n’est qu’en 1831 que Stoltz y eut recours
pour la première fois.

Depuis cette époque, grâce aux travaux de Dezeimeris,
de Lacour, de Lazare Sée, etc., cette méthode
est entrée dans la pratique de tous les accoucheurs
français.

Les indications de l’accouchement prématuré sont
nombreuses, mais la plus fréquente de toutes consiste
sans contredit dans les rétrécissements du
bassin ; puis viennent les accidents morbides qui
mettent la vie delà femme en danger, que ces accidents
soient déterminés par la grossesse elle-même,
ou qu’ils se trouvent aggravés par 3e fait de cette
grossesse, tels sont : *

Les vomissements incoercibles, les hémorragies,
l’hydramnios, l’ascite, les affections aiguës ou chroniques
des organes respiratoires ou circulatoires,
l’anémie pernicieuse des femmes enceintes, les tumeurs
abdominales, la mort habituelle du foetus,
chez certaines femmes, sans causes connues, indépendantes
d’un vice constitutionnel ou diathésique,
etc.
616 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.
Nous ne considérons pas l’éclampsie comme uneindication,
cette affection à marche rapide étant
souvent jugée avant qu’on ait eu le temps de provoquer
l’accouchement, et celui-ci n’arrêtant pas
toujours les accès.

Il en est de même de l’ictère grave, quoi qu’en
ait dit Bardinet, de Limoges, dans son remarquable
mémoire (1). Car, comme l’a fait remarquer judicieusement
M. Blot, rapporteur de la commission
chargée d’examiner ce travail, ce n’est pas l’état de
plénitude de l’utérus, mais bien une altération particulière
et grave du foie, qui constitue ici le danger ;
et on ne voit réellement pas comment une déplétion
utérine, tant rapide soit-elle, pourrait modifier
avantageusement et en quelques heures une altération
pathologique qui a mis souvent plusieurs mois
à se produire.

L’époque de la grossesse où il convient le mieux
de provoquer l’accouchement varie suivant le genre
d’indication. Dans les rétrécissements pelviens, le
moment doit être calculé d’après le degré approximatif
de l’étroitesse ; tandis que, lorsqu’ily a maladie
ou accident, on n’opère qu’après avoir épuisé les
ressources de la thérapeutique ordinaire, et quand
il n’y a plus à espérer de salut que de l’évacuation
de la matrice.

Dans le premier cas, on fixe d’avance l’époque de
l’opération ; c’est un temps d’élection. Dans le second
cas, on ne peut fixer d’avance aucune époque,
on ne peut que se tenir prêt à agir d’un instant à
l’autre ; c’est un temps de nécessité.

(1) Bardinet, De l’ictère épidémique chez les femmes enceintes,
etc., dans Bull, de l’Acad. de médecine, nos. 1863.
Part. IV.] ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ 617Mais on assume évidemment une grande responsabilité
en entreprenant une pareille opération ; il
sera donc sage de réunir préalablement en consultation
quelques confrères instruits et expérimentés.Méthodes pour provoquer l’accouchement prématuré
artificiel.Nous,ne citerons que pour mémoire les médicaments
internes : seigle, rue, saline, pilocarpine ; ce
sont des agents aussi infidèles que dangereux et
qui n’agissent qu’à doses toxiques.Les excitations directes ou réflexes de l’utérus,
frictions et massages de l’utérus, électricité, sinapismes,
ventouses, vésicatoires sur les mamelles,
etc., sont également à rejeter, comme infidèles et
souvent douloureux.Les procédés les plus employés sont :1° La perforation des membranes ou ponction de
l’oeuf, méthode à laquelle les accoucheurs anglais
restent fidèles, mais qu’on applique rarement
•en France ;2° Le tamponnement dit vagin, méthode de
Schoeller ;3° Les douches d’eau chaude dirigées sur le museau
■de tanche (procédé de Kiwisch)  ;4° La dilatation mécanique du col, méthode inventée
par Bruninghausen, en 1820, mais généralisée
parKlûge un peu plus tard en 1826 ;5" Le décollement du segment inférieur de l’oeuf ;6° Les excitants placés entre les parois utérines’
et l’oeuf.1. Ponction de l’oeuf. — La ponction de l’oeuf seOPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part: IV.
fait habituellement
dans le champ même
de l’orifice interne
de la matrice (procédé
ordinaire)  ;
mais elle peut aussi
être pratiquée vers
le fond de l’utérus
(procédé de Meissner).
 »

Pour ponctionner
l’oeuf à son point le
Fig. 196. — A, troeart ; B, mandrin
mousse ; C, canule (Meissner) (1).Fig. 197. — Troeart à
ponction de l’oeuf.(1) Stoltz, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie
pratiques. Paris, 1864, t. I, art. ACCOUCHEMENT,
p. 306 et 307.Part. IV.] ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ 619
plus déclive, dans le champ même de l’orifice utérin,
on peut se servir, soit d’une sonde utérine ordinaire
(procédé de Scheel) , — soit d’une plume d’oie
taillée en pointe et glissée par-dessus un conducteur
mousse quelconque (procédé de Rokitansky) , —
soit, enfin, d’un troeart fin et légèrement courbe.
(Voy. fig. 197.) 

Pour ponctionner les membranes par le procédé
ordinaire, on se sert généralement d’un troeart fin
et légèrement courbe, comme celui représenté cicontre
(fig. 197). La femme peut être "debout ou
couchée. On retire tout à fait l’aiguille du troeart
de la canule, pour être plus sûr de ne pas blesser
le vagin ou le museau de tanche, et la canule est
alors introduite le long du doigt indicateur gauche
qui lui sert de guide, jusqu’à dépasser un peu l’orifice
interne du col, c’est-à-dire jusqu’à toucher
l’oeuf. Puis, l’aiguille étant repoussée dans la canule
jusqu’à la garde, on fait pénétrer d’un petit coup
de poignet l’instrument dans l’oeuf. On reconnaît
qu’il est entré, à un défaut de résistance, si on
cherche à le pousser plus avant ; on retire l’aiguille ;
on laisse couler une ou deux cuillerées d’eau par la
canule, après quoi, on retire également celle-ci.

Pour l’exécution ? du procédé de Meissner qui a
l’avantage d’éviter l’écoulement trop rapide du
liquide amniotique, mais qui a aussi l’inconvénient
d’aller, parfois, joindre et blesser le placenta, —
on se sert d’un troeart, à canule de 33 à 36 centimètres
de longueur, de 3 à 5 millimètres d’épaisseur
et courbé en arc de cercle d’un rayon d’environ
23 centimètres (fig. 196). A la partie inférieure
de la canule, dû côté de la convexité, existe un anneau
qui est tout à la fois un point de mire pour
620 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.
la bien diriger dans le sens où il convient, et un
moyen de tenir l’instrument assez solidement pour
le manier avec plus de sécurité. Deux mandrins,
dont l’un à extrémité mousse et arrondie, l’autre à
extrémité disposée en troeart, sont destinés à y être
introduits successivement ; — le premier, pour
pouvoir porter l’instrument jusque vers le fond de
la matrice sans risque de léser sa paroi ; le second,
pour perforer les membranes.

La femme étant placée dans la position obstétricale,
c’est le long de la paroi postérieure de l’utérus
que l’extrémité supérieure de la canule, garnie
du mandrin mousse, doit cheminer jusqu’à ce que
l’anneau de l’extrémité inférieure touche la vulve.
Alors, on incline cette dernière extrémité vers le
périnée, pour chercher à reconnaître si l’autre n’est
pas en rapport, par hasard, avec une partie saillante
du foetus ; et quand on est sûr qu’il n’en est
rien, on n’a plus qu’à remplacer le mandrin mousse
par celui terminé en troeart, pour percer l’oeuf par
un petit mouvement de ponction (1).

Quel que soit le procédé que l’on emploie, on ne
laisse écouler qu’une petite quantité de liquide
amniotique ; puis on retire l’instrument, pour abandonner
à elle-même la femme qui peut prendre
telle position qu’il lui plaira et même vaquer à ses
(1) Villeneuve, de Marseille, pour qu’on soit plus sûr encore
de ne pas blesser le foetus, a substitué aux deux mandrins
de Meissner un mandrin unique terminé par une pince àcrochets,
simulant l’extrémité mousse d’un stylet quand ils sont
rapprochés, et s’ouvrant, à la façon de la pince de Hunier,
dès qu’on pousse un peu la tige qui les termine : ils vont
alors saisir les membranes de l’oeuf et les déchirer. — Villeneuve
a donné, du reste, à cet instrument ingénieux le nom
de perce-membranes.Part. IV.] ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ 621affaires. Le liquide amniotique s’écoule peu à peu,
mais lentement, goutte à goutte ; et les contractions
utérines ne tardent pas à se manifester. Il faut
pourtant attendre quelquefois vingt-quatre heures
pour voir la dilatation du col en bon train de se
faire.Des deux méthodes, nous préférons la 'première,
parce qu’elle est d’une exécution plus simple, plus
facile, et qu’elle n’a besoin d’aucun instrument particulier
 ; il suffit d’un stylet, d’une sonde quelconque
préalablement rendue aseptique, pour crever
l’oeuf dans le champ de l’orifice utérin.La perforation des membranes provoque sûrement
l’accouchement prématuré, mais elle expose
•plus le foetus que certaines autres méthodes que
nous allons rapidement exposer.2. Procédé du tamponnement. — C’est un médecin
de Berlin, le Dr Schoeller, qui, ayant assisté à
Paris, en 1839, à l’application du tampon, dans un
cas d’hémorragie par cause d’insertion vicieuse du
placenta sur l’orifice utérin, et ayant constaté son
effet sur l’accélération du travail de l’enfantement,
a le premier songé à se servir du tamponnement
vaginal dans le but de provoquer l’accouchement
prématuré. De retour dans son pays, il en fit de
suite l’essai, et dès 1842, il avait recueilli cinq cas
de succès. Son tampon se composait d’une série de
bourdonnets de charpie trempés dans de l’huile,
pour en faciliter l’introduction dans le fond du vagin,
jusqu’à contact aussi immédiat que possible avec
le museau de tanche, et il en renouvelait l’application
tous les jours et même deux fois par jour
s’il le fallait. Mais, en général, peu de temps après
l’installation du tampon, le ventre se tendait, dit35.622 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.Schoeller, la matrice devenait dure, et les douleurs
pour accoucher se déclaraient.Braun remplace le tampon de Schoeller par une
vessie de caoutchouc vulcanisé que l’on remplit peua peu d eau tiède au
moyen d’une seringue,.
jusqu’à ce qu’elle paraisse
modérément distendue
(fig. 198). La
femme reste ensuite
couchée tranquillement
sur le dos. Au
bout de quelques
heures, on fait une
nouvelleinjection pour
augmenter la distension
du tampon, et on
continue ainsi jusqu’à
ce qu’il survienne des
douleurs.Si le tampon est peu
distendu, il est à peine
senti et ne produit
presque rien ; mais s’il
est très rempli, il
donne lieu à de grandesdouleurs et ne tarde pas à mettre le travail en train.Braun donne à son ballon le nom de Colpeurynler.Quel que soit le tampon employé on l’enlève dès
qu’on s’aperçoit, à la nature des douleurs et à leur
répétition à intervalles réglés, que l’accouchement
marche régulièrement.Il est bien entendu que, comme toujours, laFig. 198. — Colpeurynter de BraunPart. IV.] ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ 623
vessie et même le rectum ont dû être préalable^
ment débarrassés de leur contenu, avant l’application
du tampon, et que si, lorsqu’il est en place,
le besoin d’uriner ^survenait, il faudrait bien vite
recourir au cathétérisme.

La méthode de Schoeller (tamponnement du vagin) 
n’est pas restée dans la pratique, en France
du moins.

3. Procédé des douches chaudes ou de Kiwisch. —
Pour l’application du procédé deKiwisch,il faut avoir
un vase en bois ou en fer-blanc, de la contenance
de 9 à 10 litres, et muni d’un long tube élastique
à robinet, — ou, mieux encore, un irrigateur
Éguisier de grandes dimensions. Si Uon se sert du
vase ordinaire à long tube, il faut le placer sur un
point élevé, sur une armoire, par exemple ; mais,
avec ï'irrigateur Éguisier, cette précaution est inutile.
On met l’instrument sur la première table venue.
La canule quel’on ajuste à l’extrémité du tube,
et qui doit être introduite dans le vagin, aura au
moins 4 millimètres de calibre, et l’eau ■ dont on
chargera l’instrument, quel qu’il soit, sera chaude à
38° centigrades.

Lïrrigateur étant préparé, la femme est placée
sur le bord d’un lit préalablement garni d’une toile
cirée, disposée de façon à conduire l’eau dans un
bassin quelconque, au fur et à mesure qu’elle sortira
du vagin ; et l’accoucheur, assis entre les genoux
de la femme, tient et dirige lui-même la
canule, pour que le jet du liquide atteigne bien
directement le museau de tanche. Peut-être avec un
spéculum arriverait-il mieux au but ?… Quoi qu’il
en soit, on fait durer chaque douche de dix à quinze
minutes, et on en administre de trois à quatre par
624 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.jour. Or, en moyenne, il en faut dix pour arriver
au résultat désiré, c’est-à-dire à un commencement
réel du travail, — ce qui demande, par conséquent,
de trois à quatre jours. Dans certains cas, il n’a
fallu que quarante-huit heures: mais, d’autres fois
aussi il n’a pas fallu moins de sept jours (1).On s’est engoué de cette méthode, il y a quelques
années, parce qu’elle ne causait à la femme aucune
douleur, qu’elle n’avait même pour elle rien de
désagréable ; rien non plus qui pût nuire à son enfant
 ; qu’elle ramollissait et lubrifiait avantageusement
le passage et qu’enfin elle arrivait souvent
au but, puisque sur cent cas, employées seules, ces
douches réussissaient soixante-quatorze fois. Mais,
aujourd’hui, on n’a plus en elle la même confiance ;
non seulement on trouve que ce procédé demande
trop de temps, mais encore des accidents survenus
entre les mains de Salmon, de Blot, de Tarnier, par
suite de l’introduction de l’air dans les sinus utérins,
ont fait abandonner presque complètement la méthode
de Kiwisch.4. Dilatation du col. Procédé de Kluge. — Pour
appliquer le procédé de Kluge, adopté presque
exclusivement par Stoltz, Chailly, P. Dubois, etc.,
avoir un cône d’épongé préparée (2) , de 4 centimètres
1/2 de hauteur sur 1 centimètre 1/2 d’épaisseur à sa(1) Stoltz, comme Kilian l’avait déjà fait, a employé une
pompe à main de jardin, avec laquelle en peut à folonté
augmenter ou diminuer la force d’impulsion du liquide.(2) Éponge préparée à la ficelle, qui se laisse tailler facilement,
avec un instrument bien acéré et même polir à la
lime ; cette éponge devra avoir été rendue aseptique. La
gomme qui entre dans sa préparation devra en outre être additionnée
d’acide phénique.Part. IV.] ACCOUCHEMENT’PROVOQUÉ 623
base, — une longue pince à anneaux un peu courbe,

une éponge fine de la grosseur d’un oeuf d’oie, ou
Fig. 199. — Eponge préparée,
saisie avec la pince à polypes.Fig. 200. — Simple tige métallique
sur la pointe de laquelle
on implante légèrement, sans
y mettre de force, la base du
cône d’épongé.
plusieurs bourdonnets de charpie préalablement
rendus aseptiques, — et un bandage de corps muni
d’une compresse destinée à être ramenée d’arrière
en avant par-dessus la vulve.

Quand on a bien sous la main tout ce qui est
nécessaire, on place la femme sur le bord de son
lit, comme pour l’application du forceps. On va,
alors, avec le doigt indicateur gauche, chercher
l’orifice du col, et lorsqu’on est sûr de le tenir, armant
sa main droite de la pince, entre les mors
de laquelle on a saisi longitudinalement le cône
d’épongé près sa base (voy. fig. 199) , ou de la
simple tige métallique sur la pointe de laquelle on
a implanté légèrement un cône semblable (voy.
fig. 200) , on porte ce corps étranger jusque dans le
col, en se guidant, bien entendu, pour ne pas faire
fausse route, sur l’index gauche. Le cône enfoncé,
on le retient dans le col avec l’extrémité du doigt
qui a servi de conducteur, on retire l’instrument et
on bourre le vagin de la grosse éponge ou des tampons
de charpie qu’on a préparés à cet effet, et
qu’on retient en place au moyen du bandage en T.
La femme est ensuite maintenue immobile au lit,
dans le décubitus dorsal. En général, il ne faut pas
plus de quelques heures pour que le travail de l’accouchement
commence sous l’action complexe du
cône d’épongé, qui, en se gonflant, dilate le col et
le ramollit, — et du tampon, qui, bien que peu
serré, irrite le vagin et, par sympathie, l’utérus luimême
: celui-ci entre en contractions, et alors, les
deux éponges sont enlevées, la grosse en la
pinçant simplement avec deux doigts, la petite,
en tirant sur le fil dont on a eu soin de traverser
sa base. Enfin, plus tard, quand le col est suffisam-
Part. IV.] ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ 627
ment dilaté et les contractions utérines bien établies
on se comporte comme si l’accouchement était tout
à fait spontané.

On peut remplacer l’éponge préparée par des
tiges de laminaire digitée.

Le procédé que nous venons de décrire donne de
bons résultats, malheureusement il est parfois difficile
à appliquer chez les primipares surtout qui ont le col
très porté en haut et en arrière, en outre les tiges de
laminaire, et l’éponge préparée surtout, prennent une
odeur infecte, après un certain temps d’application.

Pour provoquer l’accouchement, Barnes se sert de
trois petits sacs de caoutchouc en forme de violons
de dimensions différentes, auxquels est adapté un
tube de caoutchouc muni d’un robinet.

Il commence la dilatation parla méthode de Kiwisch,
puis introduit successivement les trois sacs à mesure
que la dilatation augmente ; on distend les sacs
avec de l’eau tiède.

Le double ballon de Chassagny peut servir au
même usage.

5. Décollement du segment inférieur de l’oeuf. —
Cohen de Hambourg a conseillé d’introduire entre
les membranes et la paroi utérine, une sonde à
l’aide de laquelle on pousse une injection d’eau de
goudron qui décolle les membranes et éveille les
contractions.

Hamilton se contente de décoller les membranes
avec le doigt le plus haut possible.

Enfin, pour décoller l’oeuf plus facilement et plus
sûrement encore, M. S. Tarnier a imaginé un instrument
, qu’il appelle dilatateur intra-utérin, et
avec lequel il provoque rapidement les contractions
de l’utérus.
628 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.L’instrument consiste en un tube de caoutchouc
vulcanisé, monté sur une tige métallique creusée
en gouttière, destinée à en faciliter, d’abord, l’introduction
à travers le col jusqu’au-dessus de l’orifice
interne , — puis la dilatation au moyen d’une injection
d’eau tiède (fig. 201-202-203).Le tube en caoutchouc (fig. 201 A) est dilatable à
son extrémité seulement (de a en b)  ; un fil très
fort, attaché à l’extrémité de ce tube (en « ) , s’engage
ensuite dans des trous dont le conducteur
B est percé, en suivant le chemin indiqué par les
lettres cccc ; en tirant sur le fil, on amène l’extrémité
du tube à se coller sur l’extrémité delà canule ;
et, pour maintenir ces deux parties solidement
réunies, on arrête le fil sur un petit cliquet (fig. 202 a) 
et quelques circulaires achèvent de fixer le tube sur
sa gouttière.Quand l’instrument est monté (fig. 202) , il a le
volume d’une sonde pour homme. On l’introduit
dans l’utérus, et puis on y pousse une injection
d’eau tiède qui donne à son extrémité dilatable la
forme d’une boule (fig. 203)  ; après quoi, le robinet
étant fermé, pour empêcher le retour du liquide, le
fil est détaché du cliquet et le conducteur retiré. La
sphère de caoutchouc est laissée dans la matrice,
jusqu’à son expulsion par l’effet du travail mis en
train.Plus tard, Pajot a simplifié l’appareil de Tarnier
(fig. 204, p. 630) , mais son instrument,
eomme le précédent, présente l’inconvénient de ne
pas avoir son extrémité ampullaire d’un tissu assez
solide pour résister plus sûrement à une distension
même modérée. Trop peu dilatée, l’ampoule
est expulsée trop vite, avec une distension plus ;■' Part. IV.] ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ629Fig. 201. Fig, 202. Fig. 203.Dilatateur utérin de S. Tarnier (1).{ !) Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie
pratiques., t. I, art. ACCOUCHEMENT, p. 30-5.
considérable elle risque de se briser, accident qui

s’est produit plusieurs fois, et a nécessité
une nouvelle application de
l’instrument

La quantité d’eau nécessaire pour
dilater le tube du professeur Tarnier
est d’environ 50 grammes, et on
devra se servir de préférence d’un
liquide antiseptique.

Malgré l’inconvénient que nous
venons de signaler, ce procédé de
décollement des membranes de
l’oeuf, dont l’honneur revient tout
entier à M. Tarnier, n’en est pas
moins bon. Il a été appliqué
maintes fois déjà, non seulement
par l’inventeur, mais encore par
Danyau, Depaul, Pajot » Blot, etc.,
et, presque toujours, il a provoqué
l’accouchement d’une manière raFig.
204. — Instrument de Pajot pour la
provocation de l’accouchement. Composé
d’un tube en caoutchouc dont l’extrémité
supérieure AC, à parois moins
épaisses que le reste, est dilatable, et
d’un mandrin courbe B. Quand on a
conduit l’extrémité dilatable du tube
jusqu’au delà de l’orifice interne de
l’utérus, entre cet organe et l’oeuf, onretire tout à fait le mandrin, pour adapter le bec d’une seringue
à l’extrémité libre du tube ; on y injecte de 1 à 2 cuillerées d’eau
tiède, assez pour distendre l’ampoule, et dès qu’on suppose celle-ci
suffisamment développée, on pince fortement le tube entre deux
doigts au-dessus du bec de la seringue, et on l’étrangle là d’un fil
solide.On le voit, c’est l’instrument de S. Tarnier, seulement plus
simple.Part. IV.] ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ 631pide, soutenue, et sans donner lieu au moindre
accident.6° Excitants placés entre les parois utérines et
l’oeuf. — Dans le double but de décoller une portion
de l’oeuf et d’exciter l’utérus à se contracter, Lehmann
introduisait purement et simplement, à une
profondeur de, 18 à 25 centimètres au delà du col,
entre la paroi interne delà matrice etles membranes
de l’oeuf, une bougie élastique de moyenne grosseur
qu’il retirait immédiatement après avoir pénétré à
la profondeur voulue. Or, dès 1852, il publiait huit
observations de succès par cette simple opération.
Dans un cas, la bougie dut être introduite deux fois ;
dans un autre, trois fois. La durée du travail fut de
un à cinq jours ; et le résultat définitif, pour les
mères et les enfants, des plus satisfaisants.A. Krause agissait de même, mais avec cette différence
qu’il laissait la bougie en place jusqu’à ce
que l’effet fût obtenu.C’est le procédé de Krause qu’adopte Schroeder,
comme étant le meilleur. « Adonne, dit le professeur
d’Erlangen, tout ce que l’on peut raisonnable- ,
ment désirer. Il est des plus simples, ne réclame
aucun appareil compliqué, puisqu’il se contente
d’une sonde élastique un peu grosse, armée de son
mandrin, et est d’une pratique facile. Il agit ensuite
sûrement, relativement vite, et n’entraîne après lui
aucun dommage ni danger. C’est a ce procédé que
s’est ralliée la majorité des accoucheurs français ;
il réunit, en effet, comme le fait remarquer le
l) r Charpentier, la simplicité à l’efficacité, et il
suffit de laisser tremper pendant un certain temps
la bougie dans de la glycérine phéniquée pour la
rendre aseptique.■632 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.
On se sert d’ordinaire en France, d’une bougie
olivaire en gomme élastique, nos 17 ou 18 de la
filière Charrière et Colin. Conduite sur un doigt,
ou à l’aide d’un spéculum si le col est difficilement
accessible, la bougie est poussée doucement entre
la paroi utérine et les membranes et introduite toute
entière, jusqu’à ce que son extrémité ait disparu
entre les lèvres du col. Le travail se déclare d’ordinaire
au bout de quelques heures, à mesure que
le col se dilate la bougie sort peu à peu ; on la retirera
lorsque la dilatation sera déjà avancée, presque
complète, si on craint un défaut d’énergie de l’utérus,
et pour cela il suffira de la saisir avec deux
doigts dans le vagin.

Tels sont les divers moyens que l’accoucheur a à
sa disposition pour provoquer l’accouchement prématuré.
Nous préférons pour notre part, les procédés
de Tarnier et de Krause, et ce n’est que dans le
cas où ils auraient échoué que nous aurions recours
à la perforation des membranes, moyen sûr
de déterminer le travail, mais souvent d’une grande
lenteur, .et moins inoffensif que les autres pour
l’enfant.

Quel que soit le procédé mis en usage, dès que
les douleurs sont devenues régulières et bien franches,
il n’y a plus qu’à abandonner le travail à la
nature, à moins que quelque accident ne vienne
nécessiter une intervention par la version ou le
forceps. Quant aux suites de couches, elles sont
absolument les mêmes que dans le cas d’accouchement
spontané ; la femme n’a besoin d’aucun
soin particulier.

Pour ce qui est de l’enfant, c’est différent. Comme
il n’a pas son complet développement, il réclame
Part. IV.] ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ 633des soins tout spéciaux. (Voir ce qui a été dit des
soins à donner à l’enfant né faible.) Maintenant, comment arrivera-t-on à retirer de
l’accouchement prématuré artificiel tous les avantages
qu’il peut donner ? — En mesurant de bonne
heure, aussi exactement que possible, par les
moyens indiqués ailleurs, le bassin des femmes
enceintes contrefaites, et en se représentant, en regard
des mesures obtenues, les diamètres de la tête
du foetus à ses divers âges.On sait que la tête du foetus a, d’une bosse pariétale
à l’autre :A 7 mois de 6 cent. 1/2 à 7 centimètresA 7 mois 1/2 7 — 1/2A 8 mois S —A 8 mois 1/2 8 — 1/2A 9 mois de 9 cent, à 9 — 1/2Or, il est facile, avec cela, de résoudre le problème
suivant : Un rétrécissement du bassin étant donné, à
quelle époque convient-il de provoquer l’accouchement
prématuré ?— tout en n’oubliant pas, toutefois,
que le plus tard sera le mieux dans l’intérêt
de l’enfant, qui est d’autant plus viable nécessairement,
quoi qu’en puissent dire les bonnes femmes,
qu’il est plus près du terme ; — que, dans le cas de
• grossesse gémellaire, les foetus étant plus petits
chacun qu’un foetus unique, on peut attendre plus
longtemps ; — que la tête, au septième et même au
huitième mois, est réellement réductible d’environ
1 centimètre, par les seules contractions de l’utérus
 ; — et, enfin, que si l’on sait l’enfant mort, il
n’y a plus à entreprendre l’accouchement prématuré
artificiel, mais bien à attendre le développement
d’un travail spontané, à moins que l’indication(534 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.ne résulte d’accidents pathologiques pressants, du
fait de la grossesse, et encore ces accidents cessentils
d’ordinaire dès que l’oeuf cesse de s’accroître..Une présentation vicieuse, de l’épaule par exemple,
n’est pas une contre-indication à l’accouchement
prématuré artificiel, si toutefois le bassin permet
l’introduction de la main pour la version, une
fois le col amené à un degré de dilatation suffisante.
Blot a fait deux fois la version, avec succès
pour l’enfant et pour la mère, dans des cas de ce
genre. Il y a plus, remarque cet habile accoucheur,
la présentation de l’épaule est peut-être ici une
condition favorable ; car, si la tète se présente, on
doit en principe essayer du forceps une fois, deux
fois, trois fois même, avant d’en venir à la version,
et alors celle-ci n’a généralement que de fâcheux
résultats. Au lieu de cela, si c’est l’épaule qui se
présente, on n’a pas à hésiter sur le genre de manoeuvre
à mettre en pratique ; on sait que c’est à la
version qu’il faut recourir dès que la dilatation du
col est suffisante ; on la fait, et l’enfant et les parties
maternelles n’ayant éprouvé antérieurement
aucune violence, il y a de nombreuses chances
pour que le succès soit ce qu’il serait dans le cas
de conformation normale. Cependant, à notre avis,
il y aurait lieu, avant de provoquer l’accouchement,
de tenter la version par manoeuvres externes, de
façon à amener le siège au détroit supérieur, puisqu’il
semble résulter des recherches actuejles, que
dans le cas d’accouchement prématuré et de rétrécissement
du bassin, la présentation du pelvis est
plus favorable que celle de l’extrémité céphalique.Part. IV.] ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ 633
Avortement provoqué

Mais il est des cas où le rétrécissement du bassin
est tel qu’il n’est plus possible de songer à l’accouchement
prématuré, et où il faudrait avoir recours,
si l’on était prévenu à temps, à l’avortement provoqué,
— toujours dans le but d’épargner, pour plus
tard, à la femme, les dangers d’une céphalotripsie
ou d’une embryotomie difficiles, ou peut-être même
ceux de l’opération césarienne.

Ce ne serait pas seulement, du reste un rétrécissement
au-dessous de 6 centimètres, qui indiquerait
la nécessité de l’avortement artificiel ; mais
encore : 1° une tumeur volumineuse, immobile et
non opérable, siégeant dans l’excavation ; 2° une
hydropisie excessive de l’amnios ; 3° une rétroversion
irréductible de la matrice ; 4° une hémorragie
résistant aux moyens les plus rationnels ; 5° des
vomissements incoercibles.

Quant aux contre-indications, il n’y en aurait
qu’une seule, le refus formel de la femme.

La nécessité de l’avortement reconnue, si la femme
consent, il ne resterait plus qu’à préciser l’époque
où il convient le mieux d’opérer et à choisir le
meilleur procédé opératoire.

Pour l’époque, dans le cas de vice de conformation
ou de tumeur intra-pelvienne, on la déterminerait
d’après le degré du rétrécissement et d’après
le volume présumé de la tête du foetus : dans les
autres cas, d’après l’état où se trouve la femme,
d’après le danger qu’elle court.

On tiendra aussi compte de ce fait, que les avor-
636 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES [Part. IV.tements du troisième et du quatrième mois s’accompagnent
souvent d’hémorragies graves et de
rétention du placenta.Quant au procédé opératoire, laissant de côté les
méthodes de Kluge et de Khvisch qui ne se montrent
efficaces que lorsque l’utérus a acquis un
assez grand développement, nous conseillerons
d’avoir recours aux procédés de Tarnier, de Pajot,
de Krause qui, en laissant à l’oeuf tout son volume,
mettent plus sûrement à l’abri d’une rétention prolongée
du placenta. Malheureusement les dilatateurs
sont difficiles à manier dans un utérus peu
développé, et la bougie de Krause agit avec une
grande lenteur, aussi avant le quatrième mois y
aura-t-il lieu de recourir de préférence à la perforation
des membranes, en s’entourant de toutes les
précautions antiseptiques nécessaires.APPENDICE.Appendice
A. — Emploi du seigle ergoté

Le seigle ergoté est un médicament qui a positivement
la propriété d’accroître les contractions utérines
qui sontfaibles, et de réveiller celles qui, après
avoir existé, se sont éteintes par une cause quelconque.
Mais il n’est pas aussi bien démontré qu’il
puisse déterminer les contractions d’emblée, quand
l’utérus n’a pas encore commencé à se contracter.

Quoi qu’il en soit, quand il est donné pendant le
travail, le seigle ergoté agit promptement, s’il est
toutefois de bonne qualité (1). Dix à quinze minutes
au plus après qu’il a été administré, les contractions
utérines, qui étaient faibles et rares, deviennent
fréquentes et énergiques ; elles arrivent même
bientôt à être permanentes. Le globe utérin n’a plus
alors d’alternatives de contraction et de repos ; il
reste dur, contracté sans relâche, et est enfin pris
d’une sorte d’état tétanique, que la femme distingue
parfaitement des contractions ordinaires, et
qu’elle supporte impatiemment.
(1) L’ergot paraissant perdre très vite ses propriétés dès
qu’il est pulvérisé, il serait bon que tout accoucheur, se rendant
auprès d’une femme en mal d’enfant, emportât arec
lui de l’ergot en grains qu’il pulvériserait lui-même, s’il
avait à. s’en servir.36638 APPENDICEOn l’administre d’ordinaire sous forme de poudre
que l’on délaie dans un peu d’eau sucrée, à la dose
de 1 à 2 grammes, en deux ou trois paquets que
l’on fait prendre à dix ou quinze minutes d’intervalle.Pris de cette façon, le seigle ergoté occasionne
souvent des nausées et parfois des vomissements,
aussi préférons-nous recourir à la méthode hypodermique
et injecter dans le tissu cellulaire une
solution d’ergotine (1)  ; cette pratique a l’avantage
d’assurer l’absorption du médicament et d%eu
augmenter considérablement la rapidité d’action.Indications. — Les indications du seigle ergoté
pendant le travail sont tout à fait exceptionnelles
et nous adoptons cette loi formulée par Pajot : Ne
jamais employer l’ergot tant qu’il y a quelque chose
dans l’utérus, que ce quelque chose soit un enfant, un
délivre ou des caillots.11 peut cependant exister quelques exceptions à
cette règle, c’est ainsi que Charpentier conseille
l’emploi du seigle ergoté associé au tamponnement
pour combattre les hémorragies de l’insertion
vicieuse du placenta etde l’avortement. (Voy. p. 173.) Par contre l’ergot sera parfaitement indiqué pour
combattre les hémorragies de la délivrance, immédiates’ou
secondaires, dues à l’inertie utérine, à
condition toutefois que l’utérus soit vide. (Voy.
p. 271.) La permanence des contractions déterminées par
le seigle ergoté expose l’enfant à périr d’asphyxie,
soit par compression du cordon, soit le plus sou(1) Nous avons recours de préférence à là solution d’ergotine
Yvon dont un gramme représente la valeur thérapeutique
d’un gramme de seigle.EMPLOI DU SEIGLE ERGOTÉ 639
vent par trouble dans la circulation utéro-placentaire.


Lorsque la tête est retenue sur le plancher périnéal,
par suite d’insuffisance des contractions ou de
l’igidité périnéo-vulvaire, c’est au forceps qu’il faut
recourir, car l’application prudente de cet instrument
prend beaucoup mieux les intérêts de l’enfant
et préserve le périnée.

En résumé, l’ergot de seigle est un médicament
qui rend de très grands services contre les hémorragies
par inertie, mais qui n’est pas à beaucoup
près aussi utile comme moyen d’expulsion du foetus.

11 a, dans ce dernier cas plus d’inconvénients
que d’avantages, et il est à regretter qu’on ne puisse
pas empêcher les sages-femmes d’en faire si fréquemment
usage. Car les accoucheurs le constatent
chaque jour, ce sont elles qui, par une application
intempestive et inintelligente du seigle, créent
presque tous les cas d’engagement profond de
l’épaule avec contractions tétaniques de la matrice,
et, par suite, la nécessité d’en venir à i'embryotomie
pour sauver la femme (1).
(1) MM. Monteverdi, Burdel et du Boue (Voy. Annales de
gynécologie, t. I, p. 293) , affirment que le sulfate de quinine
donnée dose de 50 centigr. à 1 gramme, en peu de temps
(3C centigr. àla fois) , réveille rapidement, au bout de 20 à 25
minutes, les contractions utérines engourdies, presque comme
le ferait le seigle ergoté, seulement sans dépasser la mesure,
ainsi que le fait celui-ci parfois, et, par conséquent, sans
compromettre jamais la vie de l’enfant ; — parce que les contractions
amenées par la quinine sont toujours intermittentes,
au lieu d’être, comme celles que produit le seigle,
tétaniques et permanentes. C’est à l’expérience à venir
confirmer, si elle est vraie, cette action ecbolique de la
quinine.Il n’en est pas de même de l’action de l’électricité sur les640 APPENDICE
B.— Emploi des auestliésiques

Il est parfaitement démontré aujourd’hui :

1° Que la sensibilité de l’utérus en travail s’efface
complètement, comme toute sensibilité, sous l’influence
de vapeurs anesthésiques ;

2° Que la contractilité de l’organe résiste, au contraire,
à ces inhalations, pourvu que leur action
soit maintenue dans de justes limites ;

3° Que la contractilité des muscles abdominaux,
qui ne sont autre chose que de grands muscles
intercostaux, résiste aussi aux vapeurs anesthésiques,
comme celle de tous les muscles respirateurs,
tant que l’anesthésie n’est pas poussée
jusqu’à la période dite organique par Bouisson (1).

On peut employer dans les accouchements deux
modes d’anesthésie ; l’anesthésie obstétricale dans
les accouchements naturels, et l’anesthésie chirurlïbres
musculaires de l’utérus, une fois que leur contractilité
.est en jeu. M. de Saint-Germain d’abord (Voy. l’article ELECTRICITÉ
du Nouveau Dictionnaire de médecine et, de chirurgie
pratiques, t. XII, p. 556) , puis M. Tripier (voir la
Tribune médicale, année 1873) , ont, après de nombreuses
expériences faites avec soin, établi que la } aradisalion était
un moyen de précipiter l’accouchement aussi bien et. même
.mieux qu’avec le seigle ergoté, sans exposer le foetus aux
accidents qui sont fréquemment la conséquence de l’emploi
de ce médicament.Le mode d’application de la faradisation, dams ce cas, consisterait
à placer l’excitateur posi/i/" sur la région lombaire
et le négatif immédiatement au-dessus des pubis.(1) Bouisson, Traité de la méthode anesthêsique. Paris,
1850.EMPLOI DES ANESTHÉSIQUES 641
gicale toutes les fois qu’il y a lieu d’intervenir.

Le chloroforme en inhalations est l’agent anesthésiquele
plus employé dans l’anesthésie obstétricale ;
on l’emploiera à petites doses, fréquemment renouvelées,
de façon que la femme, sans perdre complètement
connaissance, obtienne cependant une sédation
réelle de ses douleurs. Cette méthode considérée
comme étant, absolument sans danger par
quelques accoucheurs, pourrait être d’après eux
appliquée à tous les accouchements naturels. H ne
nous semble pas qu’elle doive être autant généralisée,
et nous ne l’employons pour notre part que
dons les cas de douleurs très vives, ou de nervosisme
exagéré. Les recherches de Polaillon, de
Pinard, de Charpentier, semblent en effet prouver
que l’anesthésie même incomplète, n’est pas toujours,
quoiqu’on en ait dit, sans influence sur la
marche du travail, et qu’il peut en résulter dans
quelques cas, non seulement une diminution de la
contractilité des muscles abdominaux, mais encore
de la contractilité et même de la rétractilité de l’utérus,
pouvant parfois ralentir le travail au point de
nécessiter une intervention inutile sans cela et prédisposant
à l’hémorragie après l’accouchement.

En outre, chez certains sujets l’administration du
chloroforme, même à doses très faibles, produit une
excitation telle qu’on est obligé d’y renoncer.

Quant à l’emploi du chloroforme à dose chirurgicale,
c’est-à-dire jusqu’à la résolution complète,
tous les auteurs sont d’accord et il y aura lieu d’y
recourir, toutes les fois que l’on devra pratiquer une
opération : exploration avec la main introduite
tout entière dans les organes génitaux, version,
forceps, céphalotripsie, etc.
36642 APPENDICE
C’est là que le chloroforme se montre avec tousses
avantages : car, non seulement il annule la douleur
si vive produite par les opérations manuelles
ou instrumentales, et met la femme à l’abri des
craintes que ces opérations inspirent toujours,
même aux plus courageuses ; mais encore il la
plonge dans une immobilité qui rend à l’accoucheur
ses manoeuvres bien plus faciles et plus
sûres.

Dans l’éclampsie l’administration du chloroforme
à dose chirurgicale pourra rendre aussi de signalés
services. (Voy. p- 154.) On l’a également conseillé
dans la rigidité spasmodique du col de l’utérus,
mais son efficacité dans ce cas est loin d’être démontrée,
et il y aura lieu de lui substituer un autre
agent anesthésique, le chloral qui pendant le travail
sera souvent d’un précieux: secours.

Le chloral administré en potion et mieux encore
en lavements à la dose de 3 à 4 grammes comme
anesthésique, pendant le période de dilatation surtout,
n’aurait, d’après Charpentier,, aucune influence
fâcheuse sur la marche du travail ; tout en calmant
la douleur, il régularise les- contractions et combat
efficacement la rigidité spasmodique du col. (Voy.
p. 359 et 365.) 

Les lavements de chloral, répétés toutesles quatre
ou cinq heures jusqu’à concurrence dé 12 à 16 grammes
de médicament,, constituent un des moyens les
plus efficaces pour combattre l’éclampsie. (Voy.
p. 154.) 

A défaut de chloroforme et de chlo.*al, on aura
encore, dans les injections hypodermiques de morphine,
un moyen précieux, d’éteindre ou au moins,
d’affaiblir la sensibilité..
PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES 643
Doléris (1) a assayé la cocaïne dans le but de supprimer
pendant l’accouchement les douleurs qui se
produisent lors delà dilatation de l’orifice cervical,
et celles résultant de la dilatation de la vulve pendant
l’expulsion.

Avec une solution de chlorhydrate de cocaïne au
4/100, cet expérimentateur badigeonna le col au
moment où la dilatation atteignait les dimensions
d’une pièce de deux francs, et sur neuf fois qu’il
employa cette méthode, il obtint six fois un soulagement
considérable au bout de quelques minutes.
Il constata également une notable diminution des
douleurs pendant la dilatation de la vulve, après
avoir badigeonné cette région avec la même solution.


Les contre-indications des anesthésiques, sont les
mêmes en obstétrique qu’en chirurgie et on devra
éviter de recourir au chloroforme, lorsque les parturientes
présenteront des affections graves du coeur
ou des poumons, seront menacées de congestion
cérébrale, ou atteintes de dépression profonde des
forces par suite d’hémorragies ou de maladies antérieures
et prédisposées à la syncope.

C. — Pathologie des suites de couches

Il est difficile dans la pathologie des suites de
couches, d’établir une ligne de démarcation bien
tranchée entre les lésions purement inflammatoires
et les lésions d’origine septique ; on rencontre, il est
vrai, tantôt une prédominance marquée des symp(1) 
Doléris, Communication à la société de biologie,
17 janvier 1885.644 APPENDICE
tomes locaux, les phénomènes généraux étant peu
accusés, tantôt au contraire une prédominance des
symptômes généraux, les phénomènes locaux étant,
peu accentués, ou disparaissant devant la gravité
des premiers. S’ensuit-il de là, que ces manifestations
morbides aient une étiologie différente ? nous
ne le croyons pas, et nous admettons volontiers
que l’intoxication septique joue son rôle dans l’un
et l’autre cas, rôle qui varie suivant des conditions
particulières de doses, de réceptivité, de résistance
organique, peut-être même de septicité plus ou
moins grande des germes ; dans un cas, les manifestations
resteront plus localisées et se traduiront
surtout par les phénomènes ordinaires de l’inflammation
de l’organe envahi ou des tissus voisins,
tandis que dans l’autre, il y aura envahissement
rapide de toute l’éeonomie et manifestations morbides
dans des organes plus ou moins éloignés du
point de départ de l’infection ; dans ce dernier cas
l’affection aura une gravité exceptionnelle et sa
marche et les désordres produits pourront varier
suivant la voie quele poison aura plus particulièrement
suivie, vaisseaux lympathiques ou vaisseaux
sanguins.

Nous faisons intervenir, on le voit, dans l’étiologie
des maladies puerpérales, un principe morbide,
germe infectieux, pouvant produire des manifestations
diverses, les unes localisées et susceptibles
de guérison, les autres au contraire généralisées et
se terminant le plus souvent parla mort.

On ne saurait plus, en effet, considérer aujourd’hui
la fièvre puerpérale comme une entité morbide distincte,
une sorte de fièvre essentielle comme on le
voulait autrefois, et que l’on conserve ou que l’on
PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES 645
rejette ce terme de la pratique, il n’en faut pas
moins admettre que l’immense majorité des accidents
fébriles qui surviennent pendant les suites
de couches sont la conséquence d’un véritable empoisonnement
des accouchées.

Les lésions de la septicémie perpuérale sont .variées
 ; tantôt c’est la lymphangite, la péritonite, la
pleurésie qui prédomine, tantôt c’est la phlébite et
toutes les manifestations de l’infection purulente ;
d’autres fois, les accidents marchent avec une telle
rapidité, qu’il semble ne pas y avoir de localisations
précises.

Les lésions primitives ont toujours leur siège
dans les organes génitaux et les accidents ont pour
point de départ, soit les contusions, les déchirures
de la vulve, du vagin et du col, soit la plaie placentaire
elle-même, soit encore les débris de membranes
ou de placenta restés dans l’utérus adhérents
ou non, les caillots putréfiés, etc., etc.

Les lésions se rencontrent surtout dans le système
vasculaire de l’appareil génital, mais beaucoup
plus souvent dans les lympathiques que dans les
veines, « or les connexions étroites du système,
lympathique avec la séreuse péritonéale expliquent
la coïncidence presque constante de la lymphangite
avec la péritonite, d’oùl’opinion que cette dualité
pathologique, constitue la plus fréquente des
affections puerpérales  » ({).

Les affections puerpérales sont bénignes ou
graves ; bénignes elles évoluent d’ordinaire comme
•une inflammation vulgaire, restent circonscrites et
se terminent le plus souvent par résolution, les
(1) Siredey, les Maladies puerpérales. Paris, 1881.646 APPENDICE
lésions des lympathiques sont communes, celles
des veines sont rares ; graves, elles revêtent sou- ^
vent la forme épidémique et la présence du pus
dans les veines ou les lymphatiques est leur caractéristique
 ; on peut trouver du pus dans les différentes
séreuses, viscérales, articulaires ou tendineuses,
dans presque tous les organes, foie, poumons,
rate, reins, etc. Les lymphathiques sont
encore atteints plus souvent que les veines.

Les recherches récentes de Lucas-Championnière,
de Quinquaud, de Siredey, plaident en faveur de la
similitude absolue entre l’infection puerpérale et
la septicémie chirurgicale.

Une plaie existe dans tout accouchement, car en
dehors des érosions, des déchirures de la vulve, du
vagin ou du col de l’utérus qui sont pourtant
presque constantes, il y a toujours la plaie placentaire
avec ses sinus béants ou thromboses. Quelques-uns
cependant, admettent la possibilité de
l’infection en dehors de toute plaie et Depaul, Hervieux,
Tarnier, Charpentier, citent des cas dans
lesquels les femmes ont été atteintes avant le
travail, avant toute plaie utérine par conséquent ;
ces faits sont rares, mais n’en paraissent pas moins
prouvés. Tarnier fait remarquer que les poumons
par leur étendue, leur activité offrent des conditions
très favorables à l’absorption’ des germes pathogènes ;
pour Doléris, ce serait surtout par l’intestin:
que se ferait l’intoxication dans ces cas exceptionnels.

Eliologie. Rares à l’état endémique, les manifestations
graves de la septicémie puerpérale, se présentent
souvent à l’état épidémique, soit dans les
maternités, soit dans les clientèles privées, et il’
PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES647
n’est pas toujours impossible d’en suivre la marche
et d’en retrouver l’origine.

Pour Pasteur, l’agent infectieux de la septicémie
puerpérale serait un proto-organisme, micrococcus
ou bactérie, suivant les cas, et il en existerait plusieurs
variétés pouvant donner naissance à des
Fig. -205. — Sang avec des éléments de vibrion septique,
d’après Kocb.
formes variées de septicémie puerpérale. Les tra^
vaux de Pasteur ont été fidèlement interprétés et
complétés par Doléris.

Les microbes de la fièvre puerpérale se présentent
surtout sous deux formes ^principales : 1° sous
forme d’un bâtonnet allongé animé de mouvements
rapides : c’est la bactérie septique de Pasteur
(fig. 205)  ; elle ne se trouve que dans la septicémie
à marche rapide ; — 2° le micrococcus en chapelet,
qui-caractérise la forme ordinaire suppurativede la
septicémie puerpérale (fig. 206).
648APPENDICE
Deux autres microcoques, l’un en point double
(diplococcus) , l’autre en point simple (monococcus) ,
sont loin d’offrir le même danger: le premier se
rencontre dans la période des lochies purulentes,
sans que, pour cela, il y ait des accidents septiques ;
le second, le plus inoffensif, se rencontre danstoutes
les lochies et à toutes les époques, et cela
sans préjudice de la bactérie commune (baclerium
lermo)  et d’un autre petit vibrion aérobie qui se
Fig. 206. — Pus avec streptocoques.
rencontre souvent à l’entrée du vagin et de la vulve.
C’est par la voie des lympathiques surtout que les
germes septiques pénètrent dans l’organisme.

Les bactéries pyogènes, comme le fait remarquer
le Dr Macé (1) , peuvent évoluer simplement dans des
foyers circonscrits et ne produisent alors qu’une
action locale, ou bien du point primitif d’introduction,
elles se répandent dans la circulation par les
(1) Les ligures 205 à 207 sont empruntées à l’excellent ouvrage
de E. Macé, professeur agrégé à la Faculté.de.Naiicy :
Traité pratique de bactériologie ; Paris, 1889.PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHE 649
veines ou les lymppatiq-ues, et produisent les phénomènes
graves d’infection, désignés sous les
noms de pyémie ou de septicémie ; dans d’autres
cas, l’action se concentre sur certains organes loin
du poin t de pénétration, et il se forme ces foyers
secondaires d’inflammation que l’on appelait autrefois
des abcès métastatiques ; d’autres fois enfin,
les états morbides que nous allons étudier peuvent
Fig. 207. — Pus avec diplocoques.
être le résultat de véritables intoxications dues à
l’arrivée dans le sang d’alcaloïdes toxiques, de ptomaïnes,
résidus de l’activité vitale des bactéries (1).
Le danger de l’invasion septique chez les nouvelles
accouchées est accru, par les conditions particulières
dans lesquelles elles se trouvent ; ce sont,
en effet, comme le fait remarquer Pasteur, des
blessées, de véritables opérées, chez lesquelles le
(1) Voyez, pour les différentes théories, la Thèse d’agrégation
de Bar. Paris, 1883.PÉ.NARD ET ABELIN. — Accouch. 37650 APPENDICE
choc nerveux, l’hémorragie, l’épuisement du travail
constituent des causes prédisposantes générales.

Les conditions locales ne sont pas moins favorables
au développement des micro-organismes ; la
plaie placentaire est profondément située, elle
est vaste, sa surface peut être irrégulière et anfractueuse,
il peut rester dans la cavité utérine des
débris de placenta ou de membranes, des caillots
prêts à subir la fermentation putride ; de nombreux
orifices de vaisseaux lymphatiques et sanguins
demeurent béants après la délivrance, offrant des
portes largement ouvertes à l’invasion des germes
septiques, sans compter les lésions du vagin et de
la vulve, si fréquentes, surtout chez les primipares.

En réfléchissant en. outre que, pour se développer,
les microbes demandent un milieu alcalin,
et que les lochies réalisent cette condition dans
les premiers jours surtout, que les microbes les
plus dangereux sont- anaérobies et ont dans l’oxygène
un implacable ennemi, on comprendra sans
peine qu’ils trouveront dans le vagin et surtout dans
la cavité utérine un milieu où ils pourront se développer
à l’aise à l’abri de l’air extérieur.

Ces germes peuvent préexister dans les liquides
vaginaux, mais ils peuvent également se trouver
en suspension dans l’air ambiant, ou être apportés
dans le Vagin, dans l’utérus, par les doigts, les ins^
truments des opérateurs.

Est-ce à dire pour cela que toutes les femmes
soumises au môme moment aux mêmes influences
septiques seront toutes atteintes" ? Heureusement
non ; ainsi qu’une même semence, répandue à la
même époque sur deux terrains différents reste
stérile sur l’un alors qu’elle germe vigoureusement
PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES " 651
sur l’autre, ainsi le microbe, le.germe pathogène,
ne se développera, ne se multipliera que s’il trouve
un terrain favorable à son développement, et c’est
ici l’occasion de rappeler l’opinion de Verneuil sur
le microbisme latent, théorie d’après laquelle les
germes pathogènes pourraient exister dans l’économie
sans produire de désordres, jusqu’au moment
où, grâce à une moindre résistance de l’organisme,
à un traumatisme, à une plaie, à une modification
quelconque de la vitalité favorisant leur développement,
ils produiront l’infection. Comme nous
l’avons vu plus haut, ces conditions sont réalisées*
au plus haut degré par l’accouchement, par l’accouchement
laborieux surtout.

Cet aperçu rapide de l’étiologic de la septicémie
pu erpérale suffit à expliquer la merveilleuse puissance
des antiseptiques, en même temps que les
résultats obtenus par cette méthode entraînent la
conviction, sinon sur l’essence même du poison, au
moins sur l’existence du germe toxique.

Outre le poison lui-même, il faut encore signaler
dans l’étiologie des affections.puerpérales un certain
nombre de causes prédisposantes qui favorisent
l’introduction et le développement de l’agent toxique ;
nous allons les énumérer rapidement.

On peut les diviser en deux groupes :'1° les causes
prédisposantes individuelles ; 2° les causes prédisposantes
générales.

Parmi les causes prédisposantes individuelles, nous
citerons les conditions physiques et morales des
femmes ; c’est sans doute à cet ordre de causes,
comme le fait observer le professeur Tarnier, qu’il
faut attribuer la'mortalité beaucoup plus grande
chez les filles mères que chez les femmes mariées.
652 APPENDICE
Les primipares sont plus exposées que les multipares
aux accidents puerpéraux, et cela d’autant
plus qu’elles sont plus avancées en âge ; il convient
d’ajouter à ces causes individuelles, la longueur
du travail et les manoeuvres obstétricales.

Les principales causes prédisposantes générales
sont: les conditions météorologiques, les périodes
épidémiques, les maternités, l’encombrement, le
voisinage de services de médecine et de chirurgie,
de malades atteints d’érysipèle, de septicémie, etc.
Formes diverses de l’intoxication puerpérale.
Nous adopterons pour la désignation des diverses
manifestations de l’infection puerpérale les désignations
admises par Siredey dans son traité des
maladies puerpérales ; cène sera pas du reste le
seul emprunt que nous ferons à ce maître dont nous
essaierons de résumer les idées.
Anatomie pathologique (1). Les lésions de la septicémie
puerpérale varient comme ses manifestations ;
tantôt limitées aux organes génitaux elles sont plus
rarement constatées, ces cas se terminant souvent
parla guérison ; tantôt au contraire, elles sont pour
ainsi dire généralisées et presque tous les organes
sont atteints.
Plaie. — Comme nous l’avons déjà dit, à de très
rares exceptions près, la porte d’entrée du germe
infectieux est une plaie dont le siège est variable et
se trouve tantôt à la vulve, dans le conduit vaginal,
au col, au point d’insertion placentaire. Dans
(1) Pour plus amples détails voy. Siredey loc. cil. p. 129 et
suiv. et Charpentier, Traité des accouchements, t. II, p. 933
et suiv.SEPTICÉMIE PUERPÉRALE 653
les cas d’infection puerpérale, ces plaies ont toujours
mauvais aspect, les bords en sont tuméfiés, le
fond en est grisâtre et souvent recouvert d’une
couenne plus ou moins épaisse ; elles affectent
même parfois la forme gangreneuse.
Utérus. — Dans des cas rares, la muqueuse seule
est envahie (endométrile) , et présente les caractères
d’une inflammation franche. Le plus, souvent, le
parenchyme est aussi atteint et la muqueuse transformée
en une sorte de bouillie rougeàtre, fétide,
recouvre des plaques d’aspect gangreneux ou
diphthéri tique.

L’inflammation utérine peut gagner la trompe et
l’ovaire et donner lieu à une salpingite, à une
ovarite ; plus souvent encore, elle atteint le péritoine,
les ganglions pelviens, le tissu cellulaire, produisant
la péritonite, l’adéno-phlegmon des ligaments
larges, le phlegmon iliaque, etc.

Les recherches de Cruveilhier, de Lucas Championnière,
de Siredey ont établi que si la phlébite
utérine était incontestable dans beaucoup de cas,
elle était cependant beaucoup moins fréquente que
la lymphangite.

Nous savons en effet que l’utérus peut être considéré
comme une immense glande lymphatique, à
réseaux superposés et communiquant largement
entre eux par des branches multiples, disposition
qui permet d’expliquer la rapidité et l’intensité du
processus morbide.

A la suite de la pénétration des germes infectieux,
il se produit de la thrombose lymphatique, puis les
vaisseaux s’enflamment ; des lymphatiques utérins,
l’inflammation gagne rapidement les lymphatiques
sous-séreux et se propage de proche en proche ; par
654 APPENDICE
suite de la continuité du système lymphatique avec
les membranes séreuses et le tissu cellulaire, on
voit se. produire la pelvi-péritonite, l’adéno-pblegmon,
la péritonite, la pleurésie, la méningite, les
arthrites et toutes les autres lésions viscérales,,
articulaires, ou du tissu cellulaire, éloignées du
lieu primitivement atteint.

Quoique plus rare, la phlébite cependant n’en
existe pas moins, parfois seule, parfois concurremment
avec la lymphangite.

La coagulation du sang est le premier phénomène
qui se passe dans les veines de l’utérus après l’accouchement ;
cette thrombose physiologique, reste
le plus souvent limitée aux sinus utérins, elle
peut cependant s’étendre plus loin. Si les caillots
qui obstruent les veines utérines contiennent des
germes infectieux, la paroi veineuse s’enflammera,
se ramollira, entrera en suppuration, en
même temps que le caillot se désagrégera, se putréfiera,
et que surviendront les accidents de l’infection
purulente. ;

A l’autopsie, on trouvera les parois veineuses infiltrées
de microcoques qui se présentent sous
forme de petits points assez.analogues à du sable fin.

Les lésions veineuses peuvent encore se produire
par un autre mécanisme, la lymphangite primitive
déterminant d’abord une périphlébite et l’inflammation
se propageant à la veine de dehors en dedans.
Sang. — Le sang est toujours plus ou moins
altéré dans la septicémie puerpérale ; il donne d’après
Tarnier une couenne molle et verdâtre et se
décompose rapidement à l’air, Depaul le comparait
à delà gelée de groseille mal cuite.

Il se coagule difficilement et a souvent l’aspect
SEPTICÉMIE PUERPÉRALE 65b
hjiileux. Au microscope on constate que les globules
sont déformés à tel point que certains observateurs
ont pu les prendre pour des micro-organismes.
On y rencontre le micrococcus en chapelet
et la bactérie septique de Pasteur.
Péritoine. ■— On peut y rencontrer toutes les lésions
de la péritonite, injection, adhérences,fausses
membranes, suppuration ; l’abdomen contient souvent
une quantité considérable de liquide séreux,
séro-purulent ou purulent.

La plèvre et le péricarde peuvent présenter des
lésions analogues.
L’endocarde présente souvent des traces d’inflammation
et le tissu môme du coeur est souvent atteint.

Les poumons présentent de la congestion, de
l’oedème, des infarctus emboliques, des points
pneumoniques, des abcès, quelquefois de la gangrène ;.


On peut trouver des altérations plus ou moins
profondes des méninges et même du cerveau, des
collections liquides, séreuses ou purulentes dans
les séreuses articulaires. Le foie peut présenter des
■embolies, des abcès, de la dégénérescence graisseuse ;
en un mot tous les organes peuvent être envahis
et parsemés d’abcès : pancréas, parotides,
mamelles, ganglions, tissu cellulaire, muscles, etc.
La peau elle-même peut présenter des éruptions, de
la gangrène.

Les diverses formes cliniques de l’infection puerpérale
sont : 1° la lymphangite utérine et les affections
qui en dérivent, péritonite, adéno-plegmon, etc.
2° la phlébite et ses manifestations.
Lymphangite. — Elle peut être limitée à la vulve
ou à l’utérus (lymphangite simple) , atteindre le
656 ' APPENDICE
péritoine (lympho-péritonite) , intéresser .le tissu
cellulaire pelvien (adéno-phlegmon ;.

La lymphangite simple représente la forme bénigne
de l’affection, on la dit superficielle quand elle
ne dépasse pas les organes génitaux externes, profonde
quand l’utérus est intéressé.
Lymphangite superficielle. — Elle entraîne rarement
des manifestations graves, aussi passe-t-clle
souvent inaperçue, elle débute vingt-quatre ou quarante-huit
heures après l’accouchement.
Symptômes généraux : frisson plus ou moins violent,
malaise général, céphalalgie ; la température
parfois assez élevée peut faire craindre quelque
manifestation grave.
Symptômes locaux : plaie sèche, douleur plus ou
moins vive à son niveau, bords rouges et tuméfiés,
oedème, des grandes et petites lèvres, traînées rouges
plus ou moins étendues, douloureuses, ganglions
tuméfiés et sensibles à la région inguinale correspondante.

Traitement. — Ces accidents disparaissent le plus
souvent assez rapidement, sous l’influence d’applications
antiseptiques et émollientes ; exceptionnellement
l’adénite peut suppurer, et il suffit alors dévider
l’abcès pour en amener la cicatrisation. Dans
quelques cas exceptionnels ces lymphangites superficielles
peuvent déterminer un phlegmon-iliaque
et même la péritonite par propagation de l’angioleucite
de l’aine à la fosse iliaque, par les lymphatiques
qui traversent le fascia crebriformis et le
ganglion qui occupe généralement l’orifice du canal
inguino-crural (1).
-,.(1) Siredey, loc.cit. Observations empruntées àlà thèse duLYMPHANGITE 657Lymphangite utérine bénigne. — J, Lucas-Championnière
(1) , le premier la signala comme la complication
la plus fréquente de l’accouchement et en
décrivit les caractères.
Symptômes. — La douleur est à peu près constante,
mais d’intensité variable, elle siège à la partie
inférieure de l’abdomen, sur l’un des côtés ou
sur les deux côtés, au niveau des cornes de l’utérus ;
elle peut être parfois assez vive pour simuler la
douleur de la péritonite au début, d’autres fois au
contraire, la douleur spontanée est faible et ce n’est
qu’en pressant sur l’utérus qu’on la provoque.

L’élévation de la température suit d’ordinaire
l’apparition de la douleur et l’ascension du thermomètre
est assez variable, 1°, 2° et même 3° audessus
de la normale.

Le frisson est loin d’être constant et varie beaucoup
dans son intensité et sa durée.

H existe ordinairement de la céphalalgie, de la
constipation, un état nauséeux, et même parfois
quelques vomissements.

Le pouls est plein et fréquent, le ventre un peu
volumineux par suite de l’arrêt de l’involution,
mais il n’existe pas de tympanite.

L’utérus est douloureux au toucher, mais il
n’existe pas de tumeur dans les culs-de-sac, tout
au plus s’il existe parfois un peu d’empâtement sur
les parties latérales au niveau de l’union du corps
et du col de l’utérus.

Le pronostic de cette forme est en général bénin,
docteur Auger, de la Lymphadénite peri-utérine, Paris,
1870.
(1) J. Lucas Cliampionniére, Thèse de Paris, 1870.37.658 APPENDICEcependant il falit tenir compte de la possibilité dela
propagation de l’inflammation au péritoine, au
tissu cellulaire du bassin.Cette lésion prédispose en outre à la métrite parenchymateuse
qui en est souvent une complication
tardive.La durée est très variable, de quelques jours à
quelques semaines ; la guérison est la règle mais
comme nous venons de le dire, des complications
éloignées sont à craindre.Traitement.,— Repos absolu jusqu’à la disparilion
des douleurs et retour de l’utérus à son état
normal.Si les phénomènes sont peu intenses, cataplasmes
laudanisés ; s’il existe une douleur vive, une température
élevée, émissions sanguines locales,,
glace, etc.Péritouite puerpérale.La péritonite puerpérale, lympho-pèrilonile &&
Siredey, est la complication la plus fréquente de la
. lymphangite utérine ; au point de vue clinique on
peut la diviser en péritonite partielle (pelvi-péritonite
de Bernutz et Goupil) et en péritonite généralisée.PELVI-PÉRITONITE. — Elle débute souvent en mêmetemps
que la lymphangite, dans les trois ou quatre
premiers jours qui suivent l’accouchement.La douleur est constante, spontanée, aigùe, superficielle,
augmentée par les moindres mouvements,
exaspérée par la pression. Cette douleur
atteint son maximum dès le début et diminue d’intensité
à partir du troisième ou quatrième jour dePELVI-PÉRIT0N1TE 659
la maladie, elle siège sur l’un des côtés ou des deux
-côtés dé l’utérus.

La température atteint 39° et 40° dès le début, le
pouls de 100 à 120 est petit et concentré.

Les symptômes généraux sont à peu près les
mêmes que dans tous les états fébriles, cependant
il y a souvent des nausées, et des vomissements
alimentaires ou muqueux. La constipation est la
règle. Le ventre est plus développé dans sa moitié
inférieure (péritonite sous-ombilicale de Beau). Les
lochies sont diminuées et présentent parfois une
, odeur fétide. La sécrétion lactée est diminuée.

La maladie affecte deux formes, dans la première
elle se termine par résolution, dans la seconde,
par suppuration.

Dans la forme résolutive, la fièvre diminue au bout
de huit à quinze jours, en même temps que la douleur.
L’examen de la région hypogasjrique dénote
nn empâtement assez mal limité au début, remplissant
un ou les deux côtés de cette région, puis cette
masse indurée se limite davantage et constitue une
véritable tumeur, irréguliôre, bosselée le plus souvent.


Au toucher, les culs-de-sac qui étaient douloureux,
empâtés au début, paraissent à un examen
plus tardif, surtout le cul-de-sac postérieur, remplis
par une masse dure plus ou moins volumineuse
qui immobilise l’utérus et le dévie parfois.
Peu à peu, et c’est heureusement le cas le plus fréquent,
cette masse indurée tend à se résoudre sans
suppurer, mais la résolution en est fort lente, dure
plusieurs mois et la guérisou finit par être complète.


Dans la forme suppurée, la marche des symp-
660 APDEND1CE ■
tomes est la même que dans la précédente, seulement
au lieu de se résorber progressivement, la
masse se ramollit, suppure, un ou plusieurs abcès
se forment. Ces abcès peuvent se faire jour par la
peau, le vagin, le rectum, la vessie ; c’est par le
vagin et le rectum que l’ouverture se fait le plus
souvent, c’est aussi la voie la plus favorable. Si
l’ouverture est suffisante et le foyer unique, la
poche se vide et la guérison survient ; d’autres fois
l’abcès se reforme, la température s’élève de nouveau,
jusqu’à une nouvelle évacuation du pus,
après.laquelle la guérison définitive survient ; dans
d’autres cas enfin, la suppuration s’éternise, la
fièvre persiste et la mort arrive par hecticité.

PÉRITONITE GÉNÉRALISÉE (métro-péritonite puerpérale).
— Le début est précédé parfois par des symptômes
de lymphangite utérine simple ou de pelvipéritonite,
le plus souvent cependant, il est brusque
et se produit le deuxième ou le troisième jour après
l’accouchement.
Symptômes. — Un frisson unique, très violent,
avec claquement de dents et tremblement de tout le
corps de trois quarts d’heure à une heure de durée,
suivi d’une réaction fébrile intense, ouvre en général
la scène.

La douleur apparaît avant, pendant ou après le
frisson, elle est extrêmement vive, spontanée et
exaspérée par la moindre pression ; les malades ne
peuvent supporter le poids des couvertures, les
moindres mouvements arrachent des cris de douleur.
Au début, la douleur peut être localisée dans
la région sous-ombilicale, au point d’insertion des
ligaments larges, mais elle ne tarde pas à envahir
tout l’abdomen. Elle disparaît d’ordinaire au bout
PÉRITONITE GÉNÉRALISÉE 661
de deux ou trois jours, mais ce n’est pas toujours
un phénomène favorable, car sa disparition coïncide
le plus souvent avec l’exagération du ballonnement
du ventre.

La température atteint 40°, 41° avec exaspération
vespérale.

Le pouls petit,, serré, dépasse 120. La maladie est
à peine établie depuis dix à douze heures que surviennent
des vomissements porracés, très douloureux
au début et très fréquents ; plus tard, les vomissements
deviennent moins douloureux, ils sont
très abondants et peuvent cesser au bout de deux
ou trois jours, mais ils subsistent quelquefois pendant
toute la durée de la maladie.

Au début, constipation fréquente, mais bientôt
suivie d’une diarrhée fétide, bilieuse ou glaireuse ;
la langue, d’abord saburrale et humide, devient
sèche et fuligineuse, la malade présente un aspect
typhique prononcé.

Les fonctions respiratoires sont gênées, il y a de
l’oppression autant par suite du météorisme que
de la difficulté d’hématose.

Des complications pulmonaires, pleurétiques ou
cardiaques, surviennent fréquemment pendant cette
période.

L’intelligence est d’ordin aire assez nette, et ce n’est
guère que vers la fin que surviennent des troubles
des sens, du subdélirium, et un état adynamique
profond à la suite duquel la malade s’éteint dans le
coma. Le faciès est hypocratiquc, souvent cyanose,
l’hématose se faisant mal, autant par suite des modifications
pathologiques du sang que de la gêne
respiratoire. La sécrétion lactée ne s’établit pas ou
se suspend ; les lochies, très peu abondantes, sont
662 APPENDICE
. d’une fétidité extrême ; lïnvolution utérine est
arrêtée. Des sueurs profuses couvrent le corps et
des éruptions diverses apparaissent : sudamina,
plaques de gangrène.

La durée est variable ; tantôt foudroyante, la péritonite
emporte la malade en deux ou trois jours,
tantôt elle dure huit à douze jours. ,

Son pronostic est des plus graves ; à l’inverse
de ce qui se passe dans la pelvi-péritonite, la mort
est ici là règle, la guérison tout à fait l’exception.

Traitement. — Il est prophylactique et curatif ;
nous nous occuperons plus loin du traitement prophylactique
en même temps que de l’antisepsie obstétricale.

Traitement curatif. — Comme le fait remarquer
Siredey, l’indication formelle au début d’une péritonite
est d’essayer de circonscrire l’inflammation dans
les limites les plus restreintes ; la péritonite partielle
guérit presque toujours, la péritonite généralisée
presque jamais. Au début, surtout dans les formes
où il y aura prédominance des phénomènes inflammatoires,
émissions sanguines locales, sangsues ou
ventouses scarifiées. Si la malade se trouvait trop
affaiblie par des pertes sanguines antérieures, on
pourrait recourir aux ventouses sèches.

Les applications permanentes de glace sur le
ventre à l’aide de poches de caoutchouc ou de vessies
de porc, constitueront-également un des
moyens thérapeutiques locaux des plus puissants, à
condition toutefois que la glace soit maintenue sur
le ventre sans aucune interruption, jusqu’à cessation
des accidents aigus ; l’interruption dans l’application
de la glace, pouvant donner lieu à une
PÉRITONITE GÉNÉRALISÉE 663
réaction, point de départ d’une nouvelle poussée
de péritonite.

Le collodion élastique, sans avoir la mêine énergie,
peut cependant modérer la tympanite et diminuer
la douleur (Robert-Latour). Les applications
d’onguent mercuriel simple ou belladone, sont
aussi fort employées, elles prédisposent il est vrai
à la stomatite et à la salivation, mais ce ne serait
là qu’un inconvénient relativement léger, si elles
amenaient dans une affection aussi grave, une véritable
sédation des symptômes.

La médication interne, consistera dans l’administration
du sulfate de quinine à haute dose, 1 à
2 grammes par vingt-quatre heures ; ce médicament
abaisse la température, modère la douleur et agit
peut-être comme -antiseptique. L’opium, à condition
toutefois de l’administrer à dose assez forte (10 à
40 centig. par vingt-quatre heures (Siredey) , immobilise
l’intestin, calme la douleur et diminue l’agitation.
On peut le remplacer par des injections
hypodermiques de morphine.

On administrera contre les vomissements, des
boissons acidulés glacées, du Champagne frappé,
de petits morceaux de glace, etc.

L’eau-de-vie, agent tonique et antithermique,
administrée sous forme de groog glacé, par petite
quantité à la fois fréquemment renouvelée, rendra
les plus grands services. Enfin les soins antiseptiques
tels que nous les décrirons plus loin ne
constitueront pas la. partie la moins efficace du
traitement : injections vaginales, intra-utérines fréquemment
répétées, et mieux encore, irrigation utérine
continue suivant la méthode du professeur
Pinard.
664 APPENDICEA la fin de la période aiguë, dans la pelvi-péritonite
surtout, les révulsifs cutanés, les vésicatoires
volants pourront rendre des services.ADÉNO-PHLEGMON. — Au lieu d’envahir le péritoine,
l’inflammation qui se propage par les lymphatiques
peut atteindre les ganglions ou le tissu cellulaire
voisin et donner lieu, suivant les ganglions et le
tissu cellulaire envahi, au phlegmon du ligament
large, au phlegmon de la fosse iliaque, au phlegmon
retro-pu bien d’A. Guérin, variétés d’une même
manifestation morbide que Siredey décrit sous la
dénomination générale d’adéno-phlegmon.Symptômes. — Comme presque toujours, dans les
affections puerpérales, la fétidité des lochies est le
symptôme prémonitoire, puis survient un frisson
de durée et d’intensité variables. La température
s’élève à 39 et 40°, quelquefois davantage. La douleur
précède quelquefois le frisson ou se manifeste en
même temps ; elle n’est jamais aussi vive que dans
la péritonite, et siège sur le trajet du ligament
large, à gauche ou à droite de l’utérus ; souvent
léger empâtement, à ce niveau. Au toucher, les culsde-sac
paraissent plus ou moins remplis et sont
d’une grande, sensibilité., Souvent, après l’apparition des premiers symptômes,
il survient une rémission plus ou moins
marquée, assez parfois pour faire croire à la disparition
complète des accidents, ou à un accès de
fièvre intermittente ; malheureusement, le plus
souvent, à la suite d’imprudences surtout, les accidents
reparaissent, la fièvre devient continue, 38 à
39°, avec exaspération vespérale. Le palper fait reconnaître
dans la fosse iliaque, une tumeur qui se
développe progressivement ; cette tumeur n’est pas
très douloureuse à la pression, elle est dure, résistante,
d’ordinaire facile à limiter et tellement immobile,
qu’elle semble faire corps avec le squelette ;
il existe une voussure delà paroi à son niveau et le
pli de l’aine paraît plus profond. On constate au
toucher que l’un des culs-de-sac est rempli par une
masse indurée, convexe, lisse, que le col est dévié
vers le côté sain. Quelquefois le col est englobé au
■milieu de la masse, paraît effacé et n’est plus reconnaissable
que par son orifice, l’utérus est abso■ment
immobilisé.

Lorsque l’inflammation envahit plus particulièrement
les ganglions et le tissu cellulaire de la
fosse iliaque, il se produit un oedème plus ou moins
prononcé du membre inférieur correspondant à la
fosse iliaque malade, oedème tantôt limité à la
partie supérieure du membre, tantôt au contraire
l’envahissant tout entier. En outre, dans l’adénophlegmon
de la fosse iliaque, la cuisse est portée
dans l’adduction et plus ou moins fléchie.

Le diagnostic différentiel entre l’adéno-phlegmon
et la pelvi-péritonite n’est pas toujours facile,
cependant il est à remarquer que la pelvi-péritonite
survient d’ordinaire dans les premiers jours
qui suivent l’accouchement, tandis que l’apparition
de l’adéno-phlegmon est souvent plus tardive, quelquefois
même seulement quinze à vingt jours après
l’accouchement.

La douleur vive et superficielle, siège à la région
sous - ombilicale dans la pelvi r- péritonite ; plus
sourde, plus profonde, parfois seulement réveillée
par la pression, elle occupe surtout un des côtés de
l’abdomen dans l’adéno-phlegmon, etc.

L’adéno-phlegmon peut se terminer par résolu-
666 APPENDICE
tion ou par suppuration, la terminaison fatale est
assez rare. Comme dans la pelvi-péritonite, les
abcès peuvent se faire jour par différentes voies, le
plus souvent par le vagin et le rectum. L’adérîophlegmon
offre en somme une grande analogie
avec la pelvi-péritonite, cependant la terminaison
par suppuration est en général moins grave dans
le premier cas que dans le second, le foyer purulent
étant d’ordinaire unique et mieux circonscrit, tandis
qu’il est loin d’en être toujours ainsi dans la
pelvi-péritonite (Siredey)  ; en outre dans cette dernière,
les brides, les adhérences qui en sont la
conséquence, peuvent amener des modifications
importantes dans la position respective des organes
génitaux et avec elles la stérilité.
Traitement.— Période aiguë : émissions sanguines
locales, onguent mercuriel belladone, cataplasmes,
glace, comme dans la pelvi-péritonite, opium, laxatifs
légers si cela est nécessaire. Surveiller avec soin
l’état des voies digestives.

A la fin de la période aiguë, vésicatoires volants,
teinture d’iode, pointes de feu, grands bains si
l’installation le permet.

Apres la période aiguë, iodure de potassium ;
pendant la convalescence, bord de la mer, stations
d’eaux salines.  !

Si la suppuration se produit, il faut ouvrir la
collection purulente avec toutes les précautions
antiseptiques, dès que la fluctuation est manifesta,
soit par la peau, soit par le vagin suivant les cir^
constances.
PHLEGMATIA ALBA DOLENS 667Phlébite.Siredey en décrit deux formes, la phlébite simple,
adhésive, la phlébite infectieuse.La phlébite utérine simple est peu connue, sa bénignité
et l’absence de symptômes précis en ont
empêché l’étude, il n’en est pas de même de la
phlegmatia alba dolens ou phlébite adhésive des
membres.PHLEGMATIA ALBA DOLENS. — Cette affection est une
phlébite oblitérante, accompagnée d’un oedème
douloureux, présentant ce caractère particulier
qu’elle ne donne lieu ni à la suppuration du vaisseau,
ni à l’infection purulente. La phlegmatia alba
dolens a longtemps été considérée comme le résultat
d’une thrombose spontanée, conséquence des modifications
du sang à la fin de la grossesse ; excès de
fibrine, ralentissement de la circulation, perte de
tonicité des parois veineuses, etc. ; il est vraisemblable
d’admettre que ces modification du sang, ou
de la circulation, communes à toutes les femmes
récemment accouchées, tout en créant une prédisposition
incontestable, ne suffisent pas à expliquer
la fréquence de la phlébite adhésive dans les suites
de couches, et qu’il faut faire intervenir une cause
déterminante, lésions de l’utérus, de la vulve ou du
vagin qui ouvrent une voie à l’infection. (Siredey.) La phlegmatia alba dolens se montre à l’un des
membres inférieurs, rarement elle envahit les deux
en même temps ou successivement ; elle est exceptionnelle
dans les membres supérieurs ou dans les
veines du tronc, et les observations qu’on en cite,
seraient fort discutables d’après Siredey.668 APPENDICE
La phlegmatia n’apparaît guère avant le douzième
jour après l’accouchement, souvent beaucoup plus
tard.

La période prodromique qui fait le plus souvent
défaut dans la phlegmatia alba dolens d’origine
cachectique, existe au contraire souvent dans la
phlegmatia puerpérale, et Hervieux a constaté souvent
du malaise, des frissons répétés et une réaction
fébrile plus ou moins vive.

Une douleur tantôt vive, tantôt sourde, est le
premier symptôme de la maladie, elle siège soit au
pli de l’aine, au creux poplité ou au mollet et ne
tarde pas à envahir tout le membre. On sent parfois
au début, un cordon dur sur le trajet de la veine
crurale, mais le membre ne tarde pas à se tuméfier
et atteint parfois un volume énorme.
■ La peau très tendue est blanche et mate, comme
transparente ; la température s’élève d’ordinaire au
début dans le membre atteint pour s’abaisser ensuite,
parfois même au-dessous de la normaleUn
état fébrile assez marqué accompagne souvent
l’apparition de l’oedème.

- La maladie dure en moyenne quinze jours à un
•mois, souvent davantage, et un peu d’oedème pcrimalléolaire,
vers le soir surtout, persiste longtemps
après la guérison.

Le pronostic est en général favorable, cependant
dans quelques cas la guérison peut ne pas être complète
et le membre conserver pendant plus ou moins
longtemps une impotence relative. Dans quelques
cas rares, le caillot peut se détacher et la mort survenir
par embolie. Enfin, rarement aussi, la phlébite
peut se compliquer de périphlébite et il peut survenir
un véritable phlegmon de la jambe et delà cuisse.
PHLÉBITE INFECTIEUSE 669Le traitement consistera dans l’immobilisation du
membre, le décubitus horizontal prolongé, des
fomentations émollientes ou tout simplement de
l’ouate.Contre la douleur, pommades calmantes et mieux
encore, injections hypodermiques de morphine
pratiquées sur les autres membres. Régime tonique,
surveiller les fonctions digestives.
■ PHLÉBITE INFECTIEUSE. — La phlébite infectieuse se
différencie de la forme précédente, par sa marche
essentiellement rapide, et l’infection de toute l’économie
qui en est la conséquence.Dans la phlébite adhésive, les lésions sont essentiellement
locales, une portion plus ou moins vaste
du système veineux est soustraite à la circulation,
mais ce n’est que dans des cas très exceptionnels
que l’on voit des accidents généraux en être la conséquence.
Dans la forme que nous allons étudier au
contraire, la plaie qui est le point de départ des
accidents, la plaie placentaire le plus souvent, présente
un processus ulcéreux, destructif, qui mélange
continuellement au sang qui va le répandre
dans toute l’économie, les produits septiques élaborés
à sa surface.Symptômes généraux. — La phlébite infectieuse
est surtout fréquente à la suite des interventions
obstétricales graves ; à la suite des accouchements
normaux, on observe plus souvent la lymphangite.Parmi les interventions obstétricales, celle qui
prédispose le plus à la phlébite est la délivrance
artificielle ; la main, dans cette opération, se trouve
en contact direct avec la muqueuse desquamée, elle
atteint, en décollant le placenta, les sinus béants et
se trouve en rapport immédiat avec des plaies plus670 APPENDICE
ou moins étendues de la cavité utérine ; que la
main ne soit pas absolument aseptique, la contamination
est facile à comprendre.
Symptômes. — L’invasion de la phlébite infectieuse
est d’ordinaire soudaine, indiquée par un frisson
extrêmement violent avec claquements de dents
d’une demi-heure à une heure de durée, accompagné
d’une élévation considérable de la température
qui peut atteindre et même dépasser 41 degrés.
Le pouls bat 120 à 140.

Il est cependant, un symptôme qui précède l’apparition
du frisson et doit donner l’éveil, il est d’autant
plus important, qu’une intervention active en
ce moment, peut fort bien conjurer le danger
imminent de l’infection ; ce symptôme, c’est la

fétidité des lochies.
A la période de frisson, succède une sensation
exagérée de chaleur, puis survient parfois un abaissement
momentané de la température, mais la courbe
thermique ne tarde pas à reprendre sa marche
ascendante.

■En dehors de la suppression presque complète
des lochies et de leur fétidité extrême, les symptômes
locaux peuvent être peu accusés, à peine un
peu de douleur à la région hypogastrique, ou au
niveau des cornes de l’utérus, sans ballonnement du
ventre ; cependant, s’il existe des plaies à la région
vulvo-vaginale, celles-ci sont grisâtres, recouvertes
d’une couche pultacée, parfois de plaques gangreneuses.
,

Après un ou plusieurs jours, survient un nouveau
frisson, correspondant à une nouvelle invasion
septique, ou à une nouvelle complication viscérale,
ces frissons se renouvellent ainsi plusieurs fois,
PHLÉBITE INFECTIEUSE ' 671'
suivant l’intensité et la marche plus ou moins rapide
de la maladie. Siredey considère ces frissons multiples
comme un des symptômes différentiels de la
lymphangite et de la phlébite, le frisson étant unique
dans la première.

Les traits sont altérés, la face présente la coloration
blanc jaunâtre des individus qui font et résorbent
du pus, parfois il existe une véritable teinte
ictérique, indice de l’envahissement du foie. La
peau est sèche, la malade amaigrie a le nez effilé, la
langue sèche, souvent fuligineuse. La soif est vive,
les urines sont rares, presque toujours albumineuses,
la malade est indifférente à ce qui se passe
autour d’elle et parait souvent peu souffrir.

Limitée au début aux veines génitales, la plébite
infectieuse ne tarde pas à envahir tout l’organisme
et on peut dire qu’il n’est pas un organe, pas un
appareil qui ne puisse secondairement en présenter
des manifestations.

, Les poumons et les plèvres sont atteints le plus
souvent, puis le coeur, mais surtout les reins et
enfin le foie, la rate et le cerveau. Les membres,
surtout au niveau des articulations et des gaines
synoviales, peuvent aussi présenter des lésions,
ainsi que le tissu cellulaire et les muscles euxmêmes.

Formes et marche. — a. La forme suraiguë survient
le plus souvent pendant les périodes épidémiques
ou à la suite d’un traumatisme très grave ;
le frisson apparaît de bonne heure et présente une
intensité remarquable, on dirait que l’organisme est
d’emblée saturé par le poison et que les manifestations
qui surviennent dans les autres formes n’ont
pas le temps de se produire.
672 APPENDICE
Température, 40 à 41°,langue rouge, sèche, fuligi-,
neuse, pouls 120 à 150, respiration fréquente, saccadée,
teinte cyanique du visage. Diarrhée très
iétide, urines rares et albumineuses. Tantôt délire
aigu et permanent comme dans les formes ataxiques
les plus graves, tantôt coma, et la mort survient en
deux ou trois jours sans localisation appréciables.
b. La forme typhoïde présente deux variétés, une
variété adynamique, une variété ataxique.

La première est la plus fréquente, ses symptômes
généraux se confondent en partie avec ceux que
nous avons décrits. La figure exprime l’abattement,
la température présente une exaspération vespérale,
le ventre est légèrement météorisé, il existe une
diarrhée abondante et fétide, la langue est sèche,
rouge ou fuligineuse, le pouls de 100 à 120, la respiration
est fréquente et il existe souvent de la
congestion et de l’engouement dans les parties
déclives des poumons.

Les urines sont albumineuses ; la malade est
inerte, comme dans un demi-sommeil, et répond
par monosyllabes aux questions, subdélirium tranquille
surtout vers le soir et dans la nuit. A mesure
que la maladie progresse, la dépression du système
nerveux s’accentue de plus en plus. Des troubles
trophiques surviennent fréquemment et des.escharres
se produisent sur les parties soumises à une
compression prolongée ; des éruptions cutanées,
d’aspect variable, surviennent fréquemment dans
cette forme.

Les complications Viscérales sont aussi fréquentes,
et aussi multiples que dans la forme précédente et
la maladie se termine par la mort après une ou
deux semaines.
PHLÉBITE INFECTIEUSE 673
Lorsque les lésions viscérales sont très limitées,
on peut exceptionnellement observer la guérison.

Dans la forme alaxique au contraire, les malades
sont nerveuses, irritées, inquiètes dès le début, puis
à cette agitation succède un délire parfois intense.
Ce sont les phénomènes nerveux qui dominent la
scène dans cette forme ; les malades sont surtout
agitées la nuit et on ne peut parfois les maintenir
qu’à l’aide de la camisole de force. La mort survient
souvent rapidement par le seul fait des complications
nerveuses ; dans tous les cas, il semble que
dans cette forme les complications pulmonaires et
cardiaques ne présentent pas un développement
aussi considérable que dans la précédente.

La mort survient soit d’une façon brusque.au
milieu du délire, soit à la suite de crises de dyspnée
dont le point de départ doit être vraisemblablement
cherché dans des lésions bulbaires.

D’autres fois, la terminaison n’est pas aussi
brusque et les accidents ataxiques font place à des
accidents adynamiqucs, la maladie continue alors
à évoluer comme dans la forme précédente.

Enfin Siredey décrit encore une forme atténuée,
intermédiaire, pour ainsi dire, aux variétés ataxiques
et adynamiques, présentant moins d’agitation
que la première et moins de dépression que la
seconde. Les symptômes du début sont à peu près
les mêmes, mais avec moins d’intensité ; la fièvre
qui débute vers la fin de la première semaine après
l’accouchement, affecte d’ordinaire un type intermittent
et irrégulier pendant huit à dix jours, puis
devient continue, mais sans avoir l’intensité des
formes précédentes.

Les manifestations que l’on observe, se rappro38

•674 APPENDICE
« lient beaucoup de celles de la forme commune, et
bénigne de la dothiénentérie ; cependant, dans cette "
forme de phlébite infectieuse,.la face est pâle et
prend peu à peu la teinte terreuse spéciale aux
suppurations profondes.

La terminaison peut être fatale, la maladit s’aggravant
et les manifestations des formes précédentes
apparaissant secondairement, mais elle peut
aussi se terminer par la guérison après une convalescence
longue et souvent accidentée.

Les complications les plus fréquentes de cette
variété sont des abcès qui surviennent dans le tissu
■cellulaire sous-cutané et qui peuvent s’observer
dans toutes les régions du corps, parfois à une
période éloignée de la maladie. Ces abcès, que l’on
•désignait autrefois sous le nom d’abcès métastatiques,
sont aujourd’hui facilement expliqués, grâce
à la théorie parasitaire, par la formation d’embolies
septiques.
c. Quant à la forme lente ou tardive, elle né diffère
pas sensiblement dans sa marche et ses complications,
des symptômes habituels de la phlébite
infectieuse ; seulement, les premiers symptômes,
frissons, fièvre, etc., n’apparaissent qu’assez longtemps
après l’accouchement, dix à quinze jours ;
après les premiers frissons, il survient parfois une
période nie calme de quatre à cinq jours avec apyrexie
complète, puis les frissons se répètent, se
rapprochent, la fièvre devient continue, F mais la
température dépasse rarement 39°.

Le diagnostic de l’affection est. souvent difficile
au début et ne devient, certain que lorsqu’on voit
Apparaître les complications pulmonaires, pleurales,
articulaires, etc.
. PHLÉBITE INFECTIEUSE 675La
guérison est plus fréquente dans la forme tardive
que dans les précédentes.
 ; La phlébite infectieuse est la plus grave des affec »
tions qui peuvent atteindre les femmes pendant lés
suites de couches ; la mort en est la terminaison
habituelle. La maladie est en général d’autant plus
grave qu’elle débute' à une époque plus rapprochée
de l’accouchement.

Le pronostic, fatal dans la forme foudroyante,
presque aussi grave dans la forme ataxique, devient
un peu plus favorable dans la forme atténuée, ainsi
que dans la forme lente et tardive, mais ce n’est
jamais sans avoir traversé de nombreuses et inquiétantes
péripéties que la guérison survient.
Traitement.— Le traitement prophylactique consistera
dans l’application rigoureuse des règles de
l’antisepsie ; c’est encore à l’antisepsie que l’on empruntera
les meilleurs moyens curatifs.

Dès l’apparition de la fétidité des lochies, qui
indique l’imminence du danger, injections antiseptiques
vaginales et intra-utérines, en évitant toutefois
de remuer beaucoup la malade de peur d’embolies ;
irrigations continués antiseptiques de l’utérus.
Les émissions sanguines doivent être absolument
rejetées. S’il existe de la douleur du ventre,
onctions mercurielles helladonées ; s’il se produit
des abcès accessibles, évacuation du pus en prenant
toutes les précautions nécessaires.

Le traitement général consistera surtout dans
l’administration de l’alcool à la dose de 50 à 60 gr.
par vingt-quatre heures, du sulfate de quinine, de
l’extrait de quinquina, de l’alcoolature d’aconit.

On respectera la diarrhée si elle n’est pas trop
abondante, on la combattra par les opiacés si elle
676 APPENDICEmenace de déprimer encore les forces/Contre le
délire on emploiera le chloral et les opiacés. Le
régime sera aussi tonique que possible : bouillon,
jus de viande, lait, vin vieux, café, etc.
D. — Antisepsie obstétricale (1) 
On désigne sous le nom d’antiseptiques des substances
capables de détruire les micro-organismes
ou d’empêcher leur développement dans les
milieux de culture qui leur conviennent le mieux.
Ces substances sont nombreuses, mais elles sont
loin de jouir toutes de la même puissance. Miquel
en a établi une classification basée sur la quantité
nécessaire de ces médicaments pour empêcher la
putréfaction de se produire dans un litre de bouillon
stérilisé.Les agents antiseptiques les plus employés en
obstétrique sont : le bichlorure de mercure en solution
au l/1000e ou 1/2000° ; le biiodure de mercure
au 1/2000° ; l’acide phénique à 1, 2, 3, 4 ou 5 % ;
l’acide Ihymique à l/1000e ; le sulfate de cuivre préconisé
surtout par le Dr Charpentier au 1/1000° (2)  ;
le permanganate de potasse au 1/1000° ; l’huile de
Gaullheria (essencede Winter Green) , employée avec
succès par Lucas-Championnière, Perier, Gosselin,
etc ; l’acide borique à 3 ou 4 %.On peut également utiliser Yiodoforme, le chlo(1) Voy. pour plus de détails Abelin, Archives de tocologie,
n<> 3 de juiu-juiliet 1888, Antisepsie et antiseptiques
en obstétrique.(2) Charpentier, Communication à l’Académie des sciences,
4 mars 1881.ANTISEPSIE OBSTÉTRICALE '677rure de zinc, le chloral qui jouissent de propriétés
antiseptiques indiscutables.Mesures antiseptiques générales.Personne ne doute aujourd’hui que la contagion
soit le facteur le plus important dans l’étiologie de
la fièvre puerpérale, et les exemples ne sont pas encore
malheureusement très rares d’épidémies puerpérales
sévissant dans la clientèle particulière d’un
médecin où d’une sage-femme dont les malades
sont pourtant isolées les unes des autres, alors
que dans les maternités ou parfois il y a un peu
d’encombrement et où l’isolement, assez souvent, ne
peut être obtenu que d’une façon incomplète, on
.voit, grâce aux précautions antiseptiques les plus
rigoureuses, la septicémie n’apparaître que sous
forme de cas isolé, et le plus souvent de provenance
extérieure. . .S’ensuit-il de là qu’il faille maintenant se départir
des anciennes règles établies, alors que l’on considérait
l’encombrement comme l’une des causes
principales, sinon la plus importante de la fièvre
puerpérale ? Evidemment non, car si l’on a reconnu
que la cause unique de la maladie était la contagion,
il n’en est pas moins vrai qu’e l’encombrement
favorise le développement de l’agent contagieux et
agit tout au moins comme cause complémentaire ;
il faudra donc l’éviter le plus possible.En outre, il est absolument indispensable d’isoler
les femmes malades des femmes saines, les premières
étant une cause d’infection pour les secondes
 ; mais, comme le fait remarquer le Dr Bar,
pour que cet isolement soit efficace, il ne suffit pas38.■678 APPENDICEde construire des maternités, de multiplier les sallesd’isolement,
il faut encore que le personnel médical
ou auxiliaire qui doit donner des soins à la femme
isolée, que les instruments qui doivent lui servir,
etc., etc., lui soient bien spéciaux (1). On ne
laissera jamais séjourner dans la chambre d’une
accouchée, à plus forte raison dans un service d’accouchements,
des matières animales susceptibles
de se putréfier ; les objets mobiliers qui auraient
pu être souillés devront être désinfectés avec soin.
La chambre delà nouvelle accouchée devra être aussi
largement aérée que possible, peu encombrée : mais
c’est surtout dans les salles d’accouchement qu’il
conviendra de prendre des précautions particulières
 ; les murs et les plafonds seront peints ou
stucqués, et vernis, de façon à pouvoir être facilement
lavés avec des liquides antiseptiques. Les
mêmes précautions seront prises pour les parquets.On supprimera tous les objets qui ne sont pas
indispensables et pourraient servir de réceptacles
aux gemies, rideaux, tapis, tables de nuit, etc. —
Les objets de literie seront fréquemment, lavés,
aérés, battus, et en cas d’infection dans la salle, ils
devront être passés à l’étuve surchauffée, ou impitoyablement
sacrifiés.On a souvent omploj’é les fumigations comme
moyen de désinfection ; leur pouvoir antiseptique
est moins considérable que celui qu’on leur a tout
d’abord attribué, et l’on a vu des bactéries survivre
après un contact de quinze à vingt jours avec des(1) Bar, des Méthodes antiseptiques en obstétrique, thèse
d’agrégation, Paris, 1883.ANTISEPSIE OBSTÉTRICALE $79'
vapeurs d’acide phénique et d’acide sulfureux. Lesvapeurs
de chlore et d’acide hypoazotique sont plusénergiques,
mais d’un emploi peu commode et détériorent
les objets mobiliers.

Les pulvérisations constituent un bon moyen dedésinfection.
La vapeur d’eau nettoie l’atmosphère
de la chambre, fixe les germes et les poussières et
les entraine avec elle ; en outre, l’eau projetée à
Tétat d’extrême division jouit d’un pouvoir antiseptique
incontestable ; chacune des goutelettes fixant
de l’oxygène se transforme en eau oxygénée dont
le pouvoir microbicidevest considérable. On peut
augmenter encore cette action en ajoutant au
liquide pulvérisé des substances antiseptiques,
acide phénique, acide thymique, etc.

Le personnel médical ou auxiliaire des maternités,
l’accoucheur et la sage-femme dans leur
clientèle privée, devront en outre prendre vis-à-vis
d’eux-mêmes les précautions antiseptiques les plusrigoureuses
 ; c’est ainsi que l’on évitera de faire desaccouchements
pendant la période où l’on aurait à
donner ses soins à une malade atteinte de la fièvre
puerpérale, de visiter des femmes nouvellement
accouchées après avoir donné ses soins à des malades
atteints d’érysipcle, de fièvres éruptives, de
fièvre typhoïde, de septicémie chirurgicale, après
avoir fait une autopsie, etc., etc.

Les exigences de la pratique ne permettent malheureusement
pas toujours de remplir ces conditions
avec toute la rigueur désirable, et dans les
•cas de force majeure, on fera en sorte de mettre
toutes les chances de son côté, en prenant un grand
bain et changeant complètement de vêtements. La
désinfection des mains de l’accoucheur, des étu-
680 APPENDICE
diants, de la sage-femme réclameront surtout les
soins les plus minutieux, car elle est des plus difficiles
à obtenir. H. Kummel a démontré, par une
série d’expériences, qu’à l’état normal, en dehors
de tout contact septique, les mains lavées pendant
trois minutes avec de l’eau chaude et du savon, et
frottées à l’eau stérilisée, ont toujours donné lieu
au développement de bactéries et de champignons
sur les empreintes qu’elles laissaient dans une gélatine
culture.

Un lavage à fond avec de l’eau chaude, du savon,
une brosse, pendant trois minutes, suivi d’un lavage
à l’eau phéniquée à 3 % donne des -empreintes
stériles. Les mains infectées par des autopsies ou
par des éponges sales ne furent stérilisées, et encore
difficilement, que par un lavage et un brossage à
l’eau chaude et au savon pendant cinq minutes,
suivis d’un brossage à l’eau phéniquée à 5 °/0 pendant
deux minutes (1). *

Ce ne sont pas seulement les mains que l’accoucheur
doit se désinfecter, mais encore les avantbras ;
il devra apporter une attention toute particulière
aux ongles dont les rainures sont trop bien
-disposées pour servir de réceptacles aux germes.
Mesures antiseptiques particulières.Pendant la grossesse, elles consisteront surtout à
tenir la femme enceinte éloignée des milieux infectés
ou dangereux et seront en grande partie réalisées
par l’application rigoureuse des règles de l’hygiène.'
(1) P. Chavasse, Nouveaux Eléments de petite chirurgie,
Paris, 1885.ANTISEPSIE OBSTÉTRICALE 681• Les injections vaginales seront réservées pour les
femmes atteintes de vaginite, et dans tous les cas
administrées avec la plus grande douceur.Pendant l’accouchement naturel, la région périnéovulvaire
sera lavée avec une solution antiseptique
et pour pratiquer le toucher, le doigt sera enduit
d’un corps gras rendu antiseptique, huile ou vaseline
phéniquée.Dans les maternités, où les exigences de l’enseignement
nécessitent des touchers répétés, il conviendra
de faire toutes les deux ou trois heures une
injection vaginale antiseptique. On préviendra autant
que possible les déchirures de la vulve et du
périnée qui sont autant de portes ouvertes à la
septicémie.Dans les cas de mort de l’enfant, il faudra retarder
le plus possible la rupture de la poche des eaux et
recourir aux injections vaginales fréquentes si elle
s’est rompue prématurément, de façon à enrayer la
putréfaction du foetus.Dans la délivrance naturelle, il faut éviter avec
soin toutes les manoeuvres qui pourraient favoriser
l’introduction des germes, faciliter la déchirure des
membranes, et leur rétention, en particulier ne
pratiquer de traction sur le cordon que lorsque le
placenta sera complètement décollé. La rétention
des caillots devra être évitée avec soin, et si le seigle
peut aider à remplir cette indication en luttant
contre l’atonie de l’utérus, il ne faut pas oublier
qu’il ne faut administrer ce médicament que lorsque
l’organe est vide ; en agissant autrement on
risquerait fort d’aller contre le but qu’on veut
atteindre.Délivrance dans l’avortement. — Souvent dans682 .APPENDICE
l’avortement, l’avortement du troisième au Quatrième
mois surtout, la délivrance ne suit pas immédiatement
l’expulsion de l’embryon et quelques
auteurs ont conseillé d’aller à la recherche du délivre,
de l’extraire à l’aide de pinces, de curettes, de
cuillers plus ou moins tranchantes, etc. Dans ces
derniers temps , Doléris a conseillé d’ajouter au
raclage, l’écouvillonnage de la cavité utérine. Ces
procédés qui, dans quelques circonstances, peuvent
rendre des services, ne sont pas adoptés par la majorité
des accoucheurs. Le plus grand nombre, au
contraire, repoussent cette manière d’agir et se
bornent à une antisepsie rigoureuse. S’appuyant
sur les faits nombreux où le placenta est spontanément
expulsé après un temps plus ou moins
long, sans avoir donné lieu à aucun accident, ils se
contentent de pratiquer pendant toute cette période
d’expectation des lavages vulvaires, des irrigationsVaginales
fréquentes et de maintenir constamment,
à l’orifice de la vulve un tampon imprégné de
liquide antiseptique.

S’il se manifeste des symptômes de septicémie,
et le premier par ordre d’apparition est l’odeur
fétide des lochies, faut-il intervenir d’une façon
plus active ? Je crois que 'dans la circonstance, on
est autorisé à tenter l’extraction du délivre, mais
sans y insister outre mesure, et en évitant les manoeuvres
violentes, toujours dangereuses. Ces tentatives
seront malheureusement souvent infructueuses
ou suivies d’un résultat incomplet, soit que
le placenta ne soit pas décollé, soît que, putréfié, il
se déchire sous l’influence des tractions, soit que le
col insuffisamment ouvert gène le manoeuvre des
instruments ; aussi, alors même que les accidents
ANTISEPSIE OBSTÉTRICALE '. ' '■ 683
septiques seraient déclarés, en présence des résultats
fournis par l’expectation et l’antisepsie, y a-t-il
lieu de se ranger à l’avis de M. le professeur Tarnier ;
-si compétent en pareille matière, et de renoncer
aux tentatives violentes d’extraction, abaissement
de l’utérus, dilatation du col, raclage, écouvillonnage
de la cavité, procédés d’intervention qui ne
sont pas inoffensifs et sont loin d’être infaillibles.

On aura recours, dans les cas d’accidents septi'
ques par suite de rétention du délivre, dans l’avortement,
aux injections intrâ-utérines chaudes avec
la solution de sublimé à i/3000e et même 1/2000",
la solution phéniquée à 2/100e que l’on renouvellera
plus ou moins fréquemment suivant les cas, sans
préjudice d’injections vaginales, que l’on pourra
-transformer même en irrigation continue de la
cavité utérine en employant des doses plus faibles,
solution d’acide phénique à 1/100°.

Antisepsie dans les opérations obstétricales.
Délivrance artificielle. — La délivrance artificielle
est l’une des opérations obstétricales les plus dangereuses,
et comme traumatisme et comme septicité ;
aussi, avant de la pratiquer, fera-t-on une
irrigation antiseptique vaginale, puis, La main et
l’avant-bras de l’opérateur ayant été rendus aseptiques
avec tout lé soin possible, on procédera au
décollement du placenta suivant les règles, avec
douceur, en diminuant le traumatisme autant que
faire se pourra. ,

La délivrance une fois aite, on pratiquera une
injection intra-utérine soit avec la solution de
sublimé au 1/2000°, soit avec eelle de biiodure au
684 APPENDICE
même titre, soit avec la solution phéniquée au
2/100°. Dans le cas de tendance à l’hémorragie, la
température de l’injection pourra être portée à 45
ou 50° centigrades, car elle possède, dans ces conditions,
une puissance hémostatique considérable.
Accouchement prématuré artificiel.
Dans le choix du procédé, l’accoucheur devra
être guidé par la possibilité d’obtenir une aseptie
complète, et ce sont la bougie de Krause, le dilatateur
de Tarnier (1) les ballons de Barnes qui lui
permettront le mieux d’obtenir ce résultat. L’éponge
préparée, quel que soit le soin que l’on apporte à
sa préparation, ainsi que les tiges de laminaire,
sont difficilement rendues aseptiques et ces substances
acquièrent toujours une odeur très fétide,
après un certain temps d’application. — Pour rendre
aseptique le dilatateur de Tarnier, il suffira de le
maintenir dans delà glycérine fortement phéniquée,
après avoir graduellement dilaté la boule ; on ne le
retirera qu’au moment de s’en servir et, une fois en
place, on le dilatera avec une solution antiseptique.

Pour la bougie de Krause, il suffira de la laisser
tremper un certain temps dans une solution de
bichlorure au 1/1000° ou dans une solution phéniquée
à 5/100°. Grâce à ces précautions, l’accouchement
prématuré artificiel devient presque sans
dangers pour la mère.
Tamponnement.— Avant de pratiquer le tamponnement,
on irriguera largement le vagin avec une
solution de sublimé ou de biiodure à 1/2000° froide

(1) Voy. page 629.
ANTISEPSIE OBSTÉTRICALE 685
ou chaude, chaude à 45° de préférence, cette dernière
jouissant de propriétés hémostatiques beaucoup
plus considérables ; puis, suivant les règles
prescrites en pareil cas, on remplira le vagin de
tampons de charpie phéniquée, ou mieux de bourdonnets
de coton hydrophile, rendus aseptiques par
un séjour prolongé dans une solution de sublimé
au 1/10006. Le tampon ne devra être laissé en place
que le temps absolument nécessaire, et soit qu’il
faille le réappliquer, ou que l’on puisse dès lors
terminer l’accouchement, on procédera à une nouvelle
irrigation vaginale dès qu’on l’aura retiré.

Pour la version on procédera comme toujours à
la désinfection minutieuse des mains et des avantbras ;
les deux mains devant se trouver prêtes à
agir, des difficultés imprévues vous forçant parfois
à en changer. Comme dans toute intervention
obstétricale, on pratiquera une injection vaginale
avant d’opérer, de façon à rendre le vagin aseptique
et à ne pas transporter dans l’utérus, les germes
qui pourraient s’y trouver. La main qui agit,
au moins dans les cas ordinaires, cheminant tout
le temps dans l’intérieur des membranes, peut-être
né sera-t-il pas nécessaire de pratiquer d’injection
intra-utérine une fois l’opération terminée, et si la
délivrance ne présente pas de difficulté, pourra-t-on
se contenter d’injections vaginales et de l’obturation
antiseptique de la vulve pendant la suite des couches.


Avec le forceps, outre la désinfection des mains,
il faudra procéder à la désinfection de l’instrument ;
pour ma part, au lavage à l’alcool, au flambage,
partout préconisés, je préfère l’immersion pendant
tin certain temps suivie d’un brossage sérieux dans
PÉXARD ET ABELIN. — AcCOUCll. 39686 - APPENDICE
une solution de bichlorure au 1/1000° ou une solution
phéniquée à 5 0/0, dussentlepoli et le brillant’de
l’instrument en souffrir un peu. •*- Injection vaginale
après l’opération si l’application a été faite à la
vulve ; dans le cas d’application difficile au détroit
supérieur, injection intra-utérine.
L’embryotomie réclamera les mêmes précautions
antiseptiques, plus sévères encore si c’est possible,,
surtout lorsque le foetus aura déjà succombé depuis
un certain temps.
Antisepsie pendant les suites de couches normales.
Après la délivrance, dans les cas simples, on procédera
au nettoyage de la région ano-génitale à
l’aide de, tampons de charpie ou mieux de ouate
hydrophyle imprégnés de solution antiseptique
tiède (sublimé ou biiodure). Les éponges doivent
être absolument proscrites, ces corps étant d’un
nettoyage difficile, et perdant 'de leur souplesse au
contact des liquides désinfectants. Ce lavage sera suivi
de l’introduction entre les grandes.lèvres d’un tampon
imprégné des mêmes liquides, et renouvelé de
même que le lavage, trois fois par jour au moins.

Ces soins pourront être suffisants dans la pratique
civile, mais dans les maternités, surtout dans celles
qui sont voisines des services de médecine ou de
chirurgie, et où, par suite de l’insuffisance du personnel,
l’isolement est loin d’être complet, il y aura
lieu de prescrire, par jour, deux ou trois injections
. vaginales antiseptiques Jiôdes ; la canule devra être
soigneusement désinfectée, et les injections seront
toujours poussées avec la plus grande douceur. Ces
injections seront continuées pendant huit jours.
ANTISEPSIE OBSTETRICALE 687
Schïlein, Grunewaldde St-Pétersbourg, Haussmann
sort allés jusqu’à conseiller les injections intra-utérinîs
dans tous les cas ; c’est évidemment là une
exagération.
A la clinique de Liège, on pratique l’antisepsie
des suites de couches d’une façon spéciale. Le professeur
Wasseige et le Dr Yan den Bosch font aussitôt
la délivrance une injection intra-utérine de
solution phéniquée tiède à 2 %> puis, immédiatemeit
après, ils portent dans l’utérus, à l’aide d’un
instrument construit sur les indications du Dr Van
den Bosch, 6 grammes dïodoforme et ne font plus’
riei pendant les suites de couches. Ces auteurs
n’ait jamais eu d’accidents d’intoxication, à peine
deux ou trois fois un peu de somnolence. Les lochies
n’ont jamais été fétides et ont conservé l’odeur
d’iodoforme jusque vers le septième jour.

SI l’accouchement et la délivrance ont été accidentés,
en prendra les mêmes soins antiseptiques,
mais on surveillera avec une attention particulière
le pouls, la température et les lochies, et si les
lochies prennent de l’odeur, si la température s’élève,
il ne faut pas hésiter à recourir de suite aux
injections intra-utérines. Dans les cas où le traumatisme
obstétrical a été particulièrement grave :
céphalotripsie, basiotripsie, embryotomie proprement
dite dans des bassins rétrécis, où l’inversion
a été tentée à plusieurs reprises et malheureusement
souvent sans précautions antiseptiques, il
y aura lieu, comme moyen prophylactique d’accidents
trop probables, de recourir à l’irrigation
continue intra-utérine, suivant la méthode que
Pinard a récemment décrite.
688 APPENDICEAntisepsie dans les suites de couches pathologiques.
Alors qu’il existera des signes certains d’infection
puerpérale, il faudra tout d’abord rechercher avec
soin la cause des accidents et la forme clinique de
la maladie, de façon à pouvoir lui appliquer le
traitement convenable.

- Dans tous les cas, le traitement antiseptique constituera
un des moyens les plus puissants pour enrayer
les accidents, leur point de départ se trouvant
le plus souvent, dans des plaies de la vulve, du
vagin, de l’utérus, ou dans la rétention de caillots,
de membranes, de cotylédons placentaires. Dans
ces cas qui offrent le plus souvent une très grande
gravité, les irrigations utérines intermittentes ou
continues avec un liquide antiseptique constitueront
un des plus puissants moyens de thérapeutique,
sans préjudice des injections vaginales qui
seront multipliées, répétées toutes les heures s’il
est nécessaire. On est aujourd’hui complètement
revenu sur le danger des injections intra-utérines,
et l’on considère comme fort hypothétique la possibilité
du passage du liquide injecté, à travers les
trompes, dans la cavité péritonéale. Dans ces dernières
années, où les injections dans la cavité de
l’utérus sont, entrées presque dans la pratique courante,
je ne crois pas qu’il ait été publié une observation
authentique de cet accident et cela peutêtre
parce que la technique en a été mieux réglée.
En effet, il faudra toujours se servir, pour pratiquer
ces injections, de sondes qui permettent bien le
retour du liquide. La sonde en verre, de Tarnier, là
sonde métallique à double courbure de Pinard, la
ANTISEPSIE OBSTÉTRICALE 689
sonde dite en fer à cheval, en celluloïde ou en
métal de Budin, sont les instruments les plus employés.
Pour pratiquer une injection intra-utérine,
les mains et la sonde ayant été désinfectées avec
soin, la malade sera mise en travers sur son lit,
puis on procédera au lavage de la vulve et du
vagin, et l’index de la main gauche étant introduit
dans le vagin, en contact avec le col, on redressera
l’utérus dans le cas où l’antôflexion serait assez
marquée pour gêner l’introduction de la sonde ;
celle-ci, guidée par le doigt, sera alors introduite
avec douceur dans la. matrice. Il faut éviter l’introduction
de l’air dans la cavité utérine ; aussi un
réservoir muni d’un tube qui s’adapte à la sonde
utérine et d’un robinet pour en régler le débit, que
l’on pourra élever à une hauteur de 30 à 40 centimètres
pour obtenir une pression suffisante, convient-il
mieux que les seringues et les clysopompes.
La quantité de liquide à injecter peut varier dans
des proportions considérables ; on ne cessera l’injection
que'lorsque le liquide ressortira absolument
limpide. Sa température sera de 30° à 35°. L’injection
une fois faite, on retirera la sonde avec la
même douceur que pour son introduction. Le
nombre dés injections intra-utérines quotidiennes
variera suivant la gravité des accidents ; le plus
souvent on ne pourra guère, sans fatiguer la malade,
en administrer plus de deux ou trois dans
la journée. Il arrive souvent que la température
s’abaisse dès la première injection, l’utérus se trouvant
débarrassé des produits septiques qu’il contenait.
Presque tous les liquides antiseptiques ont
été tour à tour employés dans les irrigations utérines ;
aujourd’hui l’acide phénique au 2/100, le
690 APPENDICE
sublimé à 1/2000, le biiodure à 1/2000 sont surtout
préconisés.

Malheureusemeut, comme le fait remarquer Pidard
(1) , les injections intermittentes n’ont et ne
peuvent avoir qu’une action, passagère sur l’organisme,
le contact du liquide avec la muqueuse
utéro-vaginale n’étant pas assez prolongé. De plus,
leur action n’est que superficielle, et le liquide n’a
pas le temps d’agir sur les parties profondes ; à
plus forte raison, la quantité d’antiseptique qui
pénètre dans l’organisme sera-t-elle insuffisante
pour poursuivre l’ennemi dans le torrent circulatoire,
dans les cas trop nombreux où il y a déjà
pénétré. Or, dans des plaies aussi septiques que
ces plaies cavitaires, « c’est non seulement dans
le foyer traumatique qu’il faut poursuivre les
germes pyrogônes, mais c’est aussi dans le sang
lui-même. H est par conséquent utile que l’opérée
absorbe une certaine dose d’antiseptique et subisse
un premier degré, sinon d’intoxication, du.
moins dïmbibition. C’est pourquoi M. le professeur
Yerneuil recherche, loin de l’éviter et de
s’en effrayer, la coloration brun verdâtre de l’urine
chez ses opérées, comme étant une preuve de
l’absorption et en même temps de l’élimination
compensatrice de l’acide phénique (2). »
. La différence de gravité des accidents puerpéraux '
ne dépend-elle pas presque toujours de la plus ou
(1) Pinard et Varnier. De l’irrigation continue comme
traitememl prophylactique et curatif des infections puerpérales.
{Annales de Gynécologie. Décembre 1885).(2) Jeannel. Fièvre consécutive aux plaies cavitaires
(-Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, t. IV,
p. 843. 1880).-ANTISEPSIE OBSTÉTRICALE 691
moins grande quantité de produits septiques absorbés
et la question à résoudre ne consiste-t-elle pas
à neutraliser le poison absorbé et, dans le cas où on
ne pourrait l’atteindre, à mettre l’économie sûrement
à l’abri de l’absorption de doses nouvelles ?
C’est pour atteindre ce but que le Dr Pinard, persuadé
que l’irrigation continue du canal utéro-vaginal
pourrait seule réaliser les conditions d’un traitement
réellement antiseptique, voulut essayer de
nouveau cette méthode, malgré le discrédit dans
lequel elle paraissait tombée chez ceux-là mêmes
qui l’avaient appliquée les premiers (1).

Les faits lui donnèrent raison d’une manière éclatante.
En décembre 1885, époque où parut son mémoire
dans les Annales de Gynécologie, Pinard avait
pratiqué l’irrigation continue dans seize cas ; quatre
fois à la suite d’accouchements très laborieux :
trois guérisons, une mort ; dans le cas de mort, on
n’avait pratiqué que des irrigations vaginales continues ;
douze fois l’irrigation utérine continue antiseptique
avait été appliquée comme traitement
curatif de l’infection puerpérale déclarée, et les
résultats furent huit guérisons et quatre morts.
" (1) L’irrigation continue des plaies, inventée par Josse et
Berard vers 1833, est devenue, par les soins du professeur
Verneuil, l’irrigation, la baluéation ou la pulvérisation antiseptique ;
mais c’est un Allemand, Schucking, qui appliqua
le premier, en 1877, l’irrigation continue à l’obstétrique. Il
faisait d’abord un lavage phénique à 5/100, puis entretenait
l’irrigation avec : tSulfate de soude 10Glycérine oEau . 100Cette pratique, imitée un peu en Allemagne et à l’étranger
jusqu’en 1881, paraissait tombée dans l’oubli.692 APPENDICE
Le D* Pinard se sert d’une sonde aplatie comme
la sonde en verre du professeur Tarnier ; elle est en
argent ou en étain, à double courbure (courbure
utérine, courbure périnéale) et a 30 centimètres de
longueur. Un des grands avantages de cet instrument
est de se maintenir en place de lui-même.

L’appareil irrigateur se compose d’un réservoir
en verrre ou en faïence d’une contenance de
15 litres, placé à 50 centimètres environ au-dessus
du plan du lit ; un tube en caoutchouc muni d’un
robinet établit la communication entre le réservoir
et la sonde.

Le lit sur lequel repose la malade doit être muni
d’un sommier à lames métalliques, les deux matelas
doivent être repliés sur eux-mêmes, et placés
bout à bout de façon à laisser un espace vide au
milieu du lit.

Chaque matelas est recouvert d’une toile imperméable,
dont les extrémités tombent dans l’interstice
laissé entre les deux, et sont disposées de façon
à diriger le liquide dans un récipient placé sous le
lit (1).

Le professeur Pinard commence par une solution
de biiodure de mercure à 1/2000 qu’il remplace dès
que le canal utéro-vagino-vulvaire a été bien lavé,
par une solution phéniquée au 1/100. Cette dernière
solution est continuée jusqu’au moment où
la température est descendue à la normale et s’y
maintient pendant quelque temps.

Dans le cas où les urines deviennent noires et où
la continuation de la solution phéniquée paraît
(1) Pinard et Varnier, loc. cil.ANTISEPSIE OBSTÉTRICALE 693
constituer un danger, on lui substitue une solution
saturée d’acide borique.

' La température des liquides d’injection varie de
35° à 40°. « De cette façon, dit Pinard, la contrac« 
tilité de l’utérus est constamment irritée, la sen« 
sation produite est agréable, le refroidissement
« n’est pas à redouter, et enfin nous pensons que
l’abaissement de la température ne peut être obte« 
nu que par l’action antiseptique des liquides. »
Nous avons déjà dit que toutes les fois qu’il y
aura lieu de découvrir, de toucher les organes génitaux,
soit pendant, soit après le travail, il faudra
procéder en s’entourant des précautions antiseptiques
les plus minutieuses ; à plus forte raison se
gardera-t-on de contrevenir à cette règle en pratiquant
le cathétérisme de la vessie. Outre le danger
de déposer des germes infectieux à l’entrée du
vagin, une cystite peut être la conséquence de l’introduction
d’une sonde malpropre dans la vessie ;
c’est du moins l’opinion de Pasteur et de ses partisans,
car Félix Guyon admet que la cystite peut se
développer sans l’intervention des ferments (1).

Le Dr Guiard, élève de Guyon, a essayé de concilier
les deux opinions : pour que l’action nocive des
germes puisse s’exercer, il faut qu’il y ait déjà inflammation
de la muqueuse vésicale par la rétention
d’urine ; il en déduit les deux indications suivantes
: 1° éviter la rétention d’urine ; 2° ne pratiquer
qu’un cathétérisme aseptique. Les sondes qui
remplissent le mieux cette ^dernière condition sont
des sondes en caoutchouc vulcaniséque l’on conserve
(1) Voy. Félix Guyon, Leçons cliniques sur les affections
chirurgicales de la vessie et de la prostate. Paris, 1888.39.694 APPENDICE
continuellement plongées dans un liquide antiseptique.
Si l’on emploie des sondes métalliques, les
mêmes précautions sont nécessaires ; mais les ins- *
truments se détériorent assez vite.
■ Contre la cystite déclarée, les lavages de la vessie
avec la solution tiède d’acide borique donneront en
général de bons résultats ; si ce moyen échoue, on
pourra recourir aux injections de nitrate d’argent :
injection tous les deux jours ou même tous les jours
de 150 grammes de solution à 1/500 ; dans quelques
cas, on pourra recourir à une solution plus forte,
1/250.

Quelques auteurs ont conseillé les lavages intermittents,
avec drainage de la vessie, pour empocher
la stagnation de l’urine ; quelques-uns ont même
pratiqué l’irrigation continue de cette organe.

Dans les opérations césariennes, de Porro, dans
celles nécessitées par la grossesse extra-utérine, qui
sont autant du domaine chirurgical que du domaine
obstétrical, on observera avec le même soin rigoureux
les précautions antiseptiques qui ont valu à la
gastrotomie de devenir une opération presque
courante et si souvent heureuse.

Ce n’est pas seulement à la mère que l’antisepsie
doit être appliquée, mais aussi au nouveau-né, dans
le pansement du cordon, des plaies confuses, ou
simplement des excoriations qui pourraient résulter
d’une intervention obstétricale.

L’antisepsie appliquée aux yeux des nouveau-nés
a, sinon fait disparaître, au moins abaissé dans une
proportion très considérable, le chiffre des ophtalmies
purulentes dans les maternités. Lavages au
moment de la naissance avec la solution d’acide
borique au 4/100 ou, comme on le fait à la mater-
ANTISEPSIE OBSTÉTRICALE 695
ni té de Paris, instillation dans les yeux du-nouveauné
d’une goutte de collyre au nitrate d’argent à 1/50.

On a accusé les antiseptiques de produire parfois
des -accidents et l’on a cité des observations assez
rares il est vrai, de cas d’empoisonnement survenus
à la suite de l’emploi de l’acide phénique, de
l’iodoforme, des préparations mercurielles, etc. (1).

H existe des antiseptiques qui paraissent inoffensifs
mais leur puissance est loin d’égaler celle
des premiers, aussi suivant en cela l’exemple de
nos maîtres, Tarnier, Pinard et bien d’autres, donnons-nous,
malgré cela, la préférence aux préparations
fmercurieLles, bichlorure ou biiodure au
1/2000, bien convaincus qu’une surveillance attentive
dans l’emploi de l’antiseptique mettra à l’abri
de tout accident grave.

Nous devons dire cependant que l’emploi de ces
préparations n’est pas sans danger, chez les personnes
dont l’organisme est profondément débilité
ou qui présentent des lésions du côté des reins ;
dans ces cas particuliers, il faudrait s’adressera un
autre antiseptique, à l’acide borique par exemple,
en solution saturée.

(1). Voyez, F. Brun, chirurgien des hôpitaux. Des accidents
imputables à l’emploi des antiseptiques. Thèse
d’agrégation Paris, 1886. . /^v1'' !-.' '• .,"_
FIN \ ^'v, .. …- ' >%'/
TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIERES
ABSENCE du mouvementde rotation 242ACCOMMODATION. . . . 236
ACCOUCHEMENT naturel,
194 ; — forcé, 614 ;—
gémellaire , 263 ; —
prématuré , 613 ; —prématuré artificiel. . 614ACCOUCHEMENTS vicieux. 343
ACÉPHALIE , anencéphalie430ACIDE phénique ( agent- antiseptique). . . . 676ADÉNO-PHLEGMON. . . 664ADHÉRENCES du placenta. 276AGE critique 44AGGLUTINATION du col,' cause de dystocie. . 366AIRE embryonnaire. . 36ALBUMINURIE 140ALLANTOÏDE 62ALLONGEMENT de la lèvre
antérieure du col(cause de dystocie). . 3G9AMMONIÉMIE. . . . . 148AMNIO-CHORIALE (cavité). 59AMNIOS 60AMNIOTIQUE (liquide). . 61
ÀMPHIASTER. . , . . 33
AMPLIATION de la vulve. 230
ANÉNIE pernicieuse. . 136
AN’ESTHÉSIE dans les accouchements.
. . . 640
ANGLE sacro-vertébral. 3ANNEXES du foetus. . . 64
ANOMALIES du mécanisme
dans le sommet,
242 ; — dans le siège. 255
ANOMALIES des contractions
utérines, 337 ;
•— du cordon, 71 ; —
des mamelles. … 36
ANTISEPSIE obstétricale. 676
AORTE (compression). . 273
ARÉOLE des mamelles. . 33
ARTÈRES de l’utérus. . , 24
ASCITE du foetus. . . 424
ASPHYXIE du nouveauné
324ATTITUDE du foetus. . 78
AUSCULTATION obstétricale
110AVORTEHENT spontané,161 ; — provoqué. . 635
AXES du bassin. … 6BACTÉRIES septiques. . 647
BALLOTTEMENT, 105 ;—
abdominal, 110 ; —vaginal 114BASIOTRIBE de Tarnier. . 567BASIOTRIPSIE 566BASSIN normal. … 1
BASSINS viciés, 380 ; —
par excès d’ampli tude,
 380 : — par rétrécissement,
381 ; —TABLE ALPHABETIQUE DES MATIERES697par obstruction. . . 398
BASSIN aplati, 384 ; —
oblique ovalaire, 390 ;
—' ostéo-malacique,
389 ; — rachitique,
386 ; — rétréci trans« 
versalement, 392 ; — .
scolio - rachitique - lordosique,
ciphotique,
393 ;^- spondylizématique,
396 ; — spondylolisthésique.
. . 395
BASSINS viciés, diagnostic,
398 ? — Indications
, 413. —Mensuration
, 401. — Pronostic
….. 412BLASTODERME 56BOSSE séro-sanguine. 244-251
BOUCHON de Ecker. . . 53
BRACHIOTOMIE. … . . 565BRIÈVETÉ du cordon. . ' 447
BRUIT de choc foetal. . 104
BRUITS du coeur foetal. 106-110
BULBE de l’ovaire. . . 14
BULBES du vagin. . . 30CACHEXIE séreuse. . . 136
CADUQUE utérine, 89 ; —
ovulaire, 90 ; — utéroplacentaire.. . . , 90CALCULS vésicaux. . . 421CANAL médullaire. . . 57CANCER du col. . . . 369CAPUCHONS amniotiques. 59
CAUSES de l’accouchement.
. . . . . 222CAVITÉ utérine. : . . 20CEINTURE entocique. . 460CÉPHALIQUE (version). . 456CÉPHALOTOMIE.' . .' , 577 iCÉPHALOTRIBE -de Baudelocque
, 555 ; — de
Blot, 556 ;—de Chailly,
557 ;— de Depaul. . 558CÉPHALOTRIPSIEj 554 ; —répétée sans tractions,
560 ; — sur la tète dernière,
564 ; — intracranienne.
. … 574
CERTITUDE de grossesse(signes de). … . 105
CÉSARIENNE (opération). 595
CHARNIÈRE occipitale. . 73
CHLORAL. . •. . . • 642
CHLOROFORME. . . . • . 641
CHOC- foetal. …. 104
CHORION: ■.■••• ■ • 63
CIRCULAIRES du cordon.3 05-448
CIRCULATION (lésions dela) -. -.-.'..- • • 13S
CIRCULATION du foetus. . 81
CISEAUX de Dubois, 579 ;
— deSmellie, 550 ; —
deNaîgelé. …. 361CLITORIS. 32COCCYX (rétropulsion). . 4
COELÔME ; •.-…. 38
COEUR (hypertrophie pendant
grossesse). . 91-135COEUR foetal 1%COL de l’utérus, 18 ; —
cancer, 369. — Contracture,
364. —Déviations,
368. — Dilatation,
227. — Effacement,
88.— Oblitération,
366.—Ramollissement,
89.— Rigidité,
362. — Tuméfaction
de la lèvre antérieure
, 370. —' Tumeurs
, 370. — Ulcé-'« 98TABLE ALPHABETIQUE DES MATIERESrations. ….. 160COLPEURYNTER de Braun. 62•COMPRESSION de l’aorte. 273•CONDUITS galactopbores. 33CONSTIPATION 134■CONTRACTILITÉ utérine. 90
CONTRACTIONS utérines,
224 ; — abdominales,227 ;—vaginales. . . 227CORDE dorsale. … 57CORDON,.70. — Anomalies
, noeuds, 70. —
Bripveté, 448. — Circulaires,
305. — Ligature
, 314. — Procideuce.…… 449CORPS jaunes. …. 39■CORPS muriforme. . . 53•CORPS de Rosenmuller. 25■COUCHE ovigène. … 15COUVEUSE. . ■'. . . . 333•CRANIOCLASTIE. . . . 572CRANIOTOMIE 549CROCHET mousse. . . . 347CROCHET de Braun. . . 583CUMULUS proligère. . . 16CYPHOSE. ….. 393CYSTITE pendant la grossesse.
139DÉCHIRURE du périnée,352. ; — du vagin.' . 348
DÉCOLLATION du foetus. 579
DÉCOLLEMENT du pla -centa 265DÉFORMATIONS de la tètedu foetus.. . . 245, 231, 258
DÉGOÛT des aliments. . 131
DÉLIVRANCE naturelle,
264 ; — artificielle,
277., — gémellaire,268 ; — dans l’ayortementj
174. — Difficultés
, accidents. . 269
DÉPLACEMENTS de l’utérus
156DÉTROITS. ……. 3DÉTRONCATION 579DÉVIATIONS du col, 368 ;,— des règles, 43 ; —de l’utérus 156DIAGNOSTIC de la grossesse^
92DIAMÈTRES du bassin, 3 ;— du foetus., s > . ,77
DIARRHÉE chez la femmeenceinte. ….. 134DIATHÈSE séreuse. . . 136
DIGESTION (lésions). . . 130
DILATABILITÉ du col. . 228
DILATATEUR de Tarnier,628 ;—dePajot, 630 ;— de Barnes. . . . 627
DILATATION du col. . . 227
DOULEURS de l’accouchement
naturel. . . . 226DURÉE de ia grossesse., 87
DYSMÉNORRHÉE. … 43
DYSTOCIE due aux annexes
, 447 ; — au
foetus, 422 à 447 ; —
à la mère.. . . 344 àà 422ÉCLAMPSIE 148ECTODERME. …. 56
EFFACEMENT du col. :. 88
ÉLECTRICITÉ appliquéeaux accouchements. . 639EMBRYON. 58EMBRYOTOME de P. Dubois,
579 ; — de Lefour,
589 ; — de Ri.be- ■ 'TABLE ALPHABETIQUE DES MATIERESmont, 591 ; — de Tar:
nier, 587, ; ,— de P.Thomas. . . . 586-588
EMBRYOTOMIE , 578. —
— Procédés de Braun,
582 ; — de Dubois,
579 ; — de Lefour,
589 ; — de Pajot,
380 ; — de Ribe mont,
 591 ; — de Tarnier,
385 ; — de Thomas
583EMPHYSÈME du foetus. . 427
ENCÉPHALOCÈLE. . . . 424
ENCHÀTONNEMENT du placenta
278ENDODERME. . . ; . 36
ÉPAULE (présentation) ,. . 202
ÉPIPHYSE du fémur. . 73
ÉPONGE préparée pour
l’accouchement provoqué
. . 624ERGOT de seigle ( emploi) 
637ÉTAT puerpéral pathologique,
643 ; — physiologique.
… . . 281ÉVOLUTION spontanée. . 260
EXAGÉRATION des contractions
361EXAMEN de la femme enceinte.
108EXCAVATION.. …. 2Excès de volume du. foetus 421EXCRÉTIONS (lésions des). 138
EXOSTOSES du bassjn. . 398
EXPRESSION utérine. . 267
EXTRACTION du foetus. 482
EXTRA-UTÉRINE (grossesse).
. . …. 119EXTRÉMITÉ céphaliqué(présentation) , 194 ; —
pelvienne. . '. . . 200FACE (présentation) ,200.
— Diagnostic, 213. —Mécanisme 246FAIBLESSE des contractions
357FAUSSE couche. . . . 161
FAUSSES grossesses. . . 123FÉCONDATION 45FESSES (présentation). . 201
FIBROMES utérins. . . 374
FIÈVRE de lait, 283 ; —puerpérale 643FOETUS , à terme, 72. —
Ascite , 424. — Altitude,
78. — Bruits du
coeur, 106, 110.—Circulation,
81.— Détroncation,
579. — Diamètres
, 77. — Dimensions,
72. — Dystocie,
422. — Fontanelles ,
74. — Mouvements
actifs, 105 ; — passifs,
105. — Nutrition, 81.
Présentations et positions,
194. — Respiration,
80. — Sécrétions,
81. — Sutures.' . . 73
FOLIE puerpérale, 146 ;— transitoire. . . . 147FONTANELLES 74FORCE utérine (mensuration).'
.' . . . . 225FORCEPS, 499 ; ■— de Levret,
500 ; — de Pajot,
501 ; —de Stoltz, 503 ;— de Tarnier, 506 ; —
de frélat, 504 ; — de700TABLE ALPHABETIQUE DES MATIERESValette. . . . . . 505FORCEPS , indications ,
507. — Conditions nécessaires,
309.— Soins
préliminaires, 510. —
Règles générales, 313.
— Règles particulières
, 530. — Procédé
de -Loriot , 331. •—
Sur- la* tète dernière,
534. ■— Procédé de
Hatin, '339 ; — de Tarnier
542FORCEPS-SCIE 576FOURCHETTE 31GALACTOPHOREs(canaux). 33
GASTROTOMIE dans grossesse
extra-utérine. . 641
GÉLATINE de Wharton.
. ….. 70GÉMELLAIRE (grossesse) ,
115.— Accouchement,
263.— Délivrance. .- 268
GÉNITAL (appareil). . . 11
GINGIVITE. ….. 13SGLAIRES sanguinolentes. 230
GLANDES mammaires,
33 ; •— vulvo - vagi -nales 33GLOBULES’polaires. . . 54GLYCOSURIE mGOUTTIÈRE médullaire,57 ; — primitive. . . 37
GRANDES lèvres. … 31
GROSSESSE, 87 ; i— extrautérine,
119 ; — gémellaire,
113. — Hygiène,
123. — Grossesse
molaire, 122 ; —
normale, 92. — Pathologie,130 — Signes et
 diagnostic. … 92HÉMORRAGIES de la délivrance
, 271 ; — des
six premiers mois,
161 ; — des trois derniers
mois , 17S ; —
pendant le travail. . 17SHYDRAMNIOS 143HYDROCÉPHALIE. . . . 422HYDRORACHIS 426HY-DRORRHÉE 142HYDROTHORAX 424HYGIÈNE de la grossesse,
125 ; — du nouveauné
314HYMEN 29, 346HYPERTROPHIE du coeur,
135 ; — du placenta. 28CINCLINAISON-du bassin. 5
INERTIE utérine primitive,
357 ;—consécutive.
.■ .- …. 269
INJECTIONS intra-utérines,688 ; — vaginales. . 686
INSERTION vicieuse duplacenta 178LNSUFFLATION .pulmonaire.
330INVERSION utérine. . . 370
INVOLUTION de d’utérus. 284
IRRIGATIONS utérines continues.
690JUMEAUX. Accouchement,
263/ — Délivrance ,
268. — Dvstocie. . . 441TABLE ALPHABETIQUE DES MATIERES701KVESTÉINE 103KYSTES de l’ovaire. '. . 380LACS sur le bras procident...* ;;:. 496LACTÉ'(régime). . . . 140LACTÉE (sécrétion). . . 283LAIT. . ..'.'. : '. 320
LAMES dorsales, médullaires
, vertébrales. 57-58LARYNGIEN (tube). . . 330LEUCORRHÉE 141LEVIER 544LÈVRES (petites). . . '. 32
LIGAMENTS de l’ovaire,14 ; — de l’utérus. . 25LIGATURE du cordon. . 314LIT de misère.' .' . . 292LIQUIDÉ amniotique. . 61LOCHIES..". . . . . . 286LonnosE 394LYMPHANGITE puerpérale 653LYMPHATIQUES utérins. . 24MALADIES’ de la femmeenceinte 13 CMAMELLES 33MAMELON." .' .' .' . . 34
MAMMAIRE (glande). . . 35
MANIE puerpérale. . . 146
MANOEUVRE de Mauriceau,
489 ;—de Champetier
de Ribes, 492 ;— de Prague, 492 ; —de Ribemont. . 563, 571
MÉCANISME de l’accouchement,
232.— Sommet,
234.—Face, 246.— Siège, 232.—Tronc. 238
MÉCANISME 'de' l’accouchementgémellaire. . 263MEMBRANES (rupture). . 269
MEMBRES- ( procidencedes) 43SMÉNOPAUSE.- .- . . . 44
MENSTRUATION. … 41
MENSURATION du bassin. 401
MÉTRO-PÉRITONITE. . . 660
MICROBES de la septicémie
puerpérale. . . 648MICROCOCCUS 647MIGRATION des ovules. . 38
MODIFICATIONS produites
par-grossesse, 88 ; —par les-parties molles. 8MOLAIRE (grossesse). . . 122MONSTRUOSITÉS . foetales. 430
MONTGOMERÏ (tuberculesde) 33MORT apparente du nouveau-né
, 324 ; — del’embryon oudufoetus. 164
MOUVEMENTS actifs etpassifs. …… . 103MUQUEUSE utérine. . 23, S9
MUTATIONS de présentation-et-<le
position. . 78NERVEUX (lésions du système).
. . . .- .- . 146
NQTOCORDE. ….. 57NOURRICES 319NOUVEAU-NÉ. Hygiène,
314. — Asphyxie, 324.
— Faiblesse congénitale
334NUTRITION du -foetus. . 81OARIULE. ….. 39OBLIQUE ovalaire(bassin). 390702TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES■OBLITÉRATION du col. . 366 .
•OBSTÉTRICALES ( opérations) 
455■OCCIPITALE (charnière). 73OEDÈME. . .. .', .' ." . 137■OEUF (développement). 51■OMBILIC 71-ORGANES génitaux externes,
31 ;—internes. . 11 j
■OKIFICE du col. . 92 à 103 ;
•OSTÉO.-MALACIQUE (bassin).
. . . … 392OVAIRES. Analomie, 14.
— Physiologie, 37. —Tumeurs 380■OVULATION. ….. 37OVULE 16PALPER abdominal. . . 1,08
PAROIS abdominales (modifications
des). . . 91
PATHOLOGIE de la gros’
sesse. , ' ; ….. • 130
Pathologie des suites decouches 643PELVI-PÉRITONITE. . . 658PELVIMÈTRES 401PELVIMÉTRIE. …. 401Pelvis obtecta. . . . 395'PÉNIL.. … .. ., , . 31PETITES lèvres. …. 32PERCE-CRANE de Blot. . 550
PERFORATEURS (eisM »i). 550-531PERFORATION du crâne. 549
PERFORATION des membranes
.(accouchementprématuré) 617PÉRINÉE. Ampliatjon ,
230 ; — déchirures ,352 ; — résistance. . 330PÉRITONITE puerpérale. 658PERVERSION des contractions.
…… 362PETIT bassin 2PHÉNOMÈNES mécaniques,
232 ; — physiologiques
223PHLÉBITE infectieuse.' . 669
Phlegmatia alba dolens.
. . … . 667PHLEGMON du ligamentlarge 664PLACENTA, 64.—Adhérences
", 276. — Enchatonnement
, 279.
— Excès de" volume,
280. — Décollement,
263. — Insertion vicieuse,
178. — Rétention.
…… 174PLANS dû bassin. . . 6
POCHE" des eaux. . . . 229PODALÎQUÉ (versioh) t~ . 462
POIDS du foetus à terme. 72
PORRO (opération de). . 606
POSITION de la femme'
^pendant l’accouche ment,
 . ….. 293POSITIONS du foetus. . 194'
POULS "après l’âccoùchement.
". …. .282PRÉSENTATIONS du foetus,
194. —' Sommet, 207.
Face-, 213. — Siège ,
213. — Tronc. … 217PROBABILITÉ (signes de). 92
PROCIDENCE des mem bres,
 438 ; — du cordon.
. ' 449PROLAPSUS utérin. . . 156PROMONTOIRE 3PRURITS vulvaires. . . 147
PTYALISME. . . . . . 138TABLE ALPHABETIQUE DES MATIERES703PUBERTÉ. …… 37PUBIENNE (arcade). . . SPUERPÉRAL (état). . . 281PUERPÉRALE (fièvre). . 643Puaos (méthode'de). . 182RACHITISME 386RÉGIME des femmes enceintes
, 125 ; — des
femmes en - travail,
309 ; — des nouvelles
accouchées ,-: 314 ; — .
du _ nouveau-né. . .319RÉGIME lacté 140'"RÈGLES,41. — Première
apparition^ 42.— Suppression
, 44. -r^ Dé-r ;
viations, 43. —Rétention.
..'… 43
RELÂCHEMENT des symphyses
145RÉSISTANCE du périnée. 350
RESPIRATION du foetus. SC
RESPIRATION (lésions dela).* .' .' . . . . 134
RÉTENTION du placenta. 174RÉTRÉCISSEMENTS du baSsin.. . .' …. 381
RÉTRACTILITÉ utérine. . 90
RÉTROVERSION de l’utérus
157RIGIDITÉ du col, 362: —•
de la vulve, 344 ; —
du périnée. …. 330
ROTATION (absence de). 431
RUPTURE des-membraues,
229 ; — artificielle ,
299 ; — prématurée. . 299
RUPTURE du cordon, 280 ;
— de l’utérus, 376 ; —
du vagin." . .* . . 348SAIGNÉE dans l’éclanipsïel153SANG. Modification pendant
l’a grossesse. . 91
SAPE sphénoïdienne. . 574
SCIAGE de la tète. . . 577SCOLIOSE 393SÉCRÉTIONS (lésions des). 138SÉCRÉTION’lactée. . . 283SECTION 'du foetus. . . 578
SEGMENTATION du vitel’lus. '. ..".".'. 54SEIGLE ergoté. . . . 637SEPTICÉMIE puerpérale. 643SIÈGE (présentation). . 200SIGNES de la grossesse. 92
SOINS à l’enfant bien portant,
314 ;—asphyxié,324 ; — faible.- ; . 334
SOINS à la femme pendant
le travail, 286 ;après le travail: . . 310SOMATOPLEURE. … 58
SOMMET. " Présentation,195. — Mécanisme. . 234SOUFFLE'utérin. '. . . 111SPERMATOZOÏDES. … 46SPERME. " 46Spina bifida 426SPLANCHNOPLEURE. . . 58SPONCYLIZÈME. . . . 396SPONDY'LOLISTHESIS. . . 395STÉRILITÉ 50SUITES de couches physiologiques,
"281 ;' —pathologiques . . . 643SCTUIIES ……' 73SYMPHYSES (relâchementdes). 143SYMPHY'SÉOTOMIE . . . 613SYPHILIS 'maternelle. 162, 319704TABLE ALPHABETIQUE DES MATIERESTACHE germinative. . . 16
TAMPON.' .' '. ". ". . 183
TAMPONNEMENT. . . 183, 621
TEMPÉRATURE pendantles’suites de couches, 282
TÈTE du foetus à terme. 73
THROMBUS du vagin. . 347
TOUCHER vaginal. . . . 111
TRANCHÉES utérines . . 286
TBANSFORATEUR de Hubert
575TRANSFUSION dû sàug*. . 275
TRAVAIL (phénomènes physiologiques
de l’accouchement) 
231TRÉPANATION du sphénoïde
574TROMPES 26TRONC (accouchementpar) ,
258 ; — (présentation
du). …… 202TUBAIRE lgrossesse). . 119
TUBE laryngien. . '. . 330
TUBERCULES de Montgomery
……. 33TUMÉFACTION de la lèvreantérieure du col. . 370
TUMEURS du bassin,398 ;
— du foetus, 426 ; —
de l’ovaire, 380 ; — du
rectum, 420 ; — de
l’utérus, 374 ; — du
vagin, 349 ;' — de la
vulve 345ULCÉRATIONS du col. . 160
URÈTRE (orifice de 1'). . 33
UniNAiRE'(lésions de l’appareil) 
139UTÉRUS, 16. — Antéversion,
369. — Déplacements ;156/ — Excès- ;
d’éhergie, 361.—Faiblesse"
des contractions,
'357. — Involu—
tion, 284. — Irrégularité
des contractions,.
362.—Ligaments, 25..
— 'Prolapsus, 136. —
propriétés, 90. — Rétroversion,
157. —
ruptures, 376. — Tumeurs,
374. — Ulcérations,
160 y-— Vices
de Conformation. . . 372VAGIN, 27. — Ampliation,
230. — Etroitesse,
345.— Rupture,
348.—Trornbus, 347.
— Tumeurs, 349. —
Vices de conformation. 346
VAGINAL (ballottement) ,
114 ;—toucher. . . 111VARICES 137VÉGÉTATIONS de la régionano-vulvaire. . . . 160
VERSION, 436 ; ■— céphaliqu’e
, " 436 ;" — par
manoeuvres externes,
436 ; — par manoeuvres
internes, 462 ; —pelvienne 462VÉSICULE blastodermique,
56 ;' — embryogône,
16 ; — germinative,
16 ; — 'de de
Graàf, 15 ; — ombilicale
61VESSIE (calculs delà). . -'421VESTIBULE 32VICES " de conformationTABLE ALPHABETIQUE DES MATIERES705dubassiu, 380. —Diagnostic,
398.—Indications,
413. — Pronostic
412VICES de conformation
de l’utérus, 372 ; — .duvagin 346VILLOSITÉS choriales. . 65
VITELLIN (noyau). . . 54
VITELLINE (membrane). 16VÏTELLUS 16VOLUME exagéré du foetus 421
VOMISSEMENTS simples ,131 ; — incoercibles. . 132
VULVE, 31. — Ampliation,230. —Rigidité,
'344. — Thrombus", 345.— Tumeurs, 3-43. —
VICES de conformation. 346FIN CE Ï,A TABLE, ALPHABÉTIQUE- DES MATIÈRES …
TABLE DES MATIÈRES
PRÉFACE . , vProlégomènes
Organes de la femme qui concourent à la pairturition.
— OEuf humain. — Foetus à terme
Du bassin à l’état sec 1Détroit supérieur, 3. — Détroit inférieur, 4.— Planset axes du bassin. . 6Changements apportés par les parties molles. … 8Ampliation presque nulle par le jeu des symphyses. . 9
Particularités du bassin suivant la taille, le sexe, lesraces. 10Analomïe de l’appareil génital de la femme. … 11
Ovaires, 14. — Utérus, 16. — Trompes, 26.— Vagin, ; 27.—Vulve, 31.—Mamelles 33Physiologie de l’appareil génital 37Ovulation, 37. — Menstruation, 41. — Fécondation. 45OEuf humain, ses principales transformations. . , . 51*
Amnios, 60. —Vésicule ombilicale, 61. — Vésicule
allantoïde, 62. — Chorion, 63. — Placenta, 64. —Cordon ombilical 70Foetus à terme, particularités anatomiques 72Tête du foetus à terme, 73 » — Attitude dufoetus dansla matrice, 78. — Fonctions du foetus. ….. 80
PREMIÈRE PARTIE
De la Grossesse
Définition 87Modifications imprimées par la grossesse à l’appareilgénital et aux autres appareils de l’économie. . . 88 .Grossesse normale et simple ". . 92. „Tableau des signes de lajgrossesse, 92. — Valeur deI TABLE DES MATIÈRES 707( « hacun de ces signes, 103. — Manière de pratiquer
I le y.dper' abdominal, 108 ; manière de pratiquer
 ; l’auscultation obstétricale, 11C ; manière de pratiquer' le toucher vaginal 111Grossesse normale et .composée. . 115.Grossesse anormale ou extra-utérine. … . . 119Grossesse molaire 122Fausses grossesses. 123Hygiène de la, femme enceinte 125Pathologie de la grossesse. 130Lésionsde la digestion. 130- ; — de la respiration, 134 ;
— de la circulation, 135 ; — des sécrétions et excrétions,
138: — de l’appareil salivaire, 138 ;— de l’appareil
urinaire, 139 ; — des sécrétions vaginales et utérines,
141 ; — de la locomotion, 145 ; — de l’innervation ,
146.— Eclampsie, 148. Déplacements de l’utérus, 156.
Ulcérations du col, 160. Végétations de la région
ano-\ulvaire,160. Hémorragies des six premiers mois
et avorlement, 161. Hémorragies des trois derniers
mois, 178. Insertion vicieuse du placenta.. . . 178DEUXIÈME-PARTIE
De l’accouchement naturel ou spontané
Définition '. . - 193Présentations et positions, classification. . . ; . 194
Diagnostic des présentations et positions du sommet,
207 ; de la face, 213 ; du siège, 213 ; du tronc. . 217Phénomènes physiologiques et mécaniques de l’accouchement
….. 222Phénomènes physiologiques 223Contractions utérines et abdominales, 224. — Dilatatien
du col, 227. — Poche des eaux, 229. — Glaires
sanguinolentes, 230. — Ampliation de la vulve, du
va^in et du périnée 230Phénomènes mécaniques de l’accouchement. , . . 232
Mécanisme dans le sommet, 234 ; la face, 246 ; le
siîge, 252 ; le tronc 258Mécmisme de l’accouchement gémellaire 263Délivrance dans l’accouchement simple 264708 TABLE. DES/MATIÈRES '"-'"'*Délivrance dans l’accouchement.gémellaire. - • ■ … ; 268}Difficultés et accidents de la délivrance. . . . . SMInertieutérine et hémorragie, 269.— Adhérence di Vplacenta, 276. ■*- Ençhatonnement du placenta, 27 !., ,. V
' — Volume exagéré du placenta, 280. — Rupture di {cordon, 280. — Inversion utérine 281Modifications physiologiques, qui .se.produisent daisles erganes génitaux et lgs .autres, appareils de l’écc’nomie à la suite de l’accouchement. . … . . 281 ^Conduite de l’accouclieur auprès d’une femme entravail 309'Hygiène de la femme en travail. 309.Conduite de l’accoucheur après le travail. … 3100Soins à donner au nouveau-né ; 314L’enfant naît bien portant, 314 ; asphyxié, 324 ;faible, 334. — Couveuse, 335. — Gavage. . . … 339 ,TROISIÈME PARTIE
Accouchements vicieux ou difficiles
Dystocie. —Définition , - 343Classification des causes de dystocie 343Causes dépendant de la mère 344 ;Vulve et. vagin. — Etroitesse, rigidité, thrombui,
ruptures, vices de conformation, etc. ….. 344Périnée. — Résistances, déchirures. ..,….■ 3-3,0Utérus.— Faiblesse, exagération, irrégularité des '"
' contractions, 337.— Rigidité, contracture, oblitératiou ;
déviations du col, 362. — Tuméfaction, abcès, tumeurs,
dégénérescence cancéreuse du col, 369. —
Déplacements, vices de conformation,de,l’utérus, 370.— Tumeurs -fibreuses- de l’utérus, 376. — Tumeurs - ;ji
de l’ovaire. . 3:80 ;Vices 'de conformation du bassin. .380- ;Par excès d’amplitude, 380 ; par.rétrécissement, 381.. ..■•'.— Diagnostic des. -vices de .conformation du bas-. .
sin,-398. -—Mensuration du. bassin, 401..— Pronos-'".,tic des rétrécissements du bassin, 412. —Indications .■ ;-- ;,qui-résultent des rétrécissements, du bassin 413 -Causes de dystocie dépendant du foetus 421:— Excèsde volume physiologique ou pathologique, 421. '••.,.TABLE DES MATIÈRES 709_-. monstruosités foetales, 430..— Mauvaises présentatirions
et positions dû foetus, 431. — Irrégularités deprirésentations de foetus,, multiples et isolés. . . . 441Causise> de dystocie dépendant des annexes. . i . 447.Procicidînce du -cordon. 449QUATRIÈME PARTIE
Opérations obstétricalesVersisiôn 456V Version céphalique par manoeuvres externes, 456 ;. pararnianoeuvres internes 462y Version po'dalique ou p'elvienne," 462. — Indications,
40262.— Conditions nécessaires, 464. — Soins prélimirjùnaires,
467. — Règles de la version, 471. —
Couomplicafions et difficultés. . . . . . . . . 484Forcéceps. — Principales variétés. , 499Ii,Indications, 507. — Soins préliminaires, 510.—Règ-ègles générales, 513. — Règles particulières, 330 :v Proifocédé de Loviot, 531..-— Application de forceps surla tt tète venant la dernière, 534. — Procédé de Hatin,539.39. — Application du forceps de Tarnier. • . . . . 542Levierier 544Crochehel ?nousse 547Perforforalion du crâne. . . . . 549Céphahalotripsie. . ■ . . . . ■ 554Ré Règles de la céphalotripsie,-558. — Céphalotripsie
répélpétée du professeur Pajot, 360. — Manoeuvre de Ribememont-Dessaignes,
|pour faciliter la sortie du troue
aprèsrès Pextractiou de la tète broyée, 563. — Méthode
de Be Bertin (version après broiement) , 563. — Broiementent
de la tète venant la dernière, 364.— Procédé du
profeofesseur Pajot, 564.— Procédé du D’ Lucien Pénard. 365liasiolnotripsie 566ManuiniieV opératoire, 568. — Cranioclastie. . . . 572Sapeipe sphénoïdienne, 574. — Côphalotomie. . . . 577Embry'vryolomie proprement dite. ……. 578ProProcédés de P. Dubois, 579 ; de Pajot, 580 : de Braun,
582 ; Î2 ; de P. Thomas, 3S3 ; de Tarnier 585 ; de Lefour,
589 ; !9 ; de- Ribeihont-DessaigneS. . . 59140710 TABLE DES MATIERESOpération Césarienne 595Opération de Porro, 606. — Opération césarienneposi morlem 607Extraction du foetus, dans le cas de grossesse extrautérine
609,Symphyséolomie 613Accouchement prématuré spontané 613Accouchement prématuré provoqué 614Indications 615Méthodes pour provoquer l’accouchement 617Ponction de l’oeuf, 617. - Tamponnement, 621. —
Douches chaudes sur le col, 623.— Dilatation du col.
625.—Décollement du segment inférieur dé l’oeuf j 627.— Excitants placés entre les parois utérines et l’oeuf. 631Avorlemeni provoqué 635APPENDICE .Emploi du seigle ergoté . 637Faradisalian lombo-pubienne. 639Emploi des aneslhésiques 640Pathologie des suites de couches 643Septicémie puerpérale. . , ■■ 643Lymphangite , , . 655Superficielle, 656 ; utérine bénigne, 657 ; pelvi-péritonite
, 658 ; péritonite généralisée, 660 ; adénophlegmon. , 664Phlébite utérine simple 667Plegmatia alba dolens 667Phlébite infectieuse 669Forme suraigûe, 671 ; typhoïde, 672 ; atténuée. . 673Antisepsie obstétricale 676Agents antiseptiques, 676.— Mesures générales, 677 ;mesures particulières . . . . 680Antisepsie dans les opérations obstétricales, 683 ;
dans les suites de couchçs normales,. 686 ; dans lessuites de couches pathologiques 688• ' FIN-DE- LA TABLE DES MATIÈRES
4143. — Toi. . primeric E. Arrault et C".LIBRAIRIE J.-B. BATLLIÈRE ET FILS 711Les organes génitaux de l’homme et de la femmeSTRUCTURE ET FONCTIONS\ Formes extérieures , régions anatomiques, situations ,
rapports et usages, démontrés à l’aide de planches
coloriées, découpées et superposées.Dessins d’après nature
Par É. CrjYEK• Projecteur de l’École des Ijeaur-artsTexte par le docteur
G.-A. KUHFFPréparateur à l’École des Hautes -ÉtudesGr. in-8 Jésus, avec 2 planches coloriées et 56 figures… 7 fr. 50La pratique des accouchements chez les peuples primitifsÉTUDE D’ETHNOGRAPHIE ET D’OBSTÉTRIQUEPar G.-J. EN6EI/MANNAvec préface par le docteur A. CHARPENTIER..1886. 1 vol. in-8 de xvi-388 pages, avec 83 figures… 7 fr.I. La grossesse.— II. L’accouchement : le travail, la posture
dans le travail. — 111. La délivrance. — IV. Massage et
expression. — V. Suite de couches. —VI. Soins donnés
aux nouveau-nés. — VII. Moeurs obstétricales des peuples
primitifs. -Histoire de la génération chez l’homme et eliez iafemmePar le docteur David EICHAED1889. 1 vol. in-8 de 332 pages, avec 8 planches gravées
en taille-douce et tirées en couleur. Cartonné …. 12 fr.Première partie. Organes génitaux de l’homme et de la
femme. — Des hermaphrodites.Deuxième partie. Organes, de la génération à l’état actif.
— reetion, copulation, fécondation.Troisième partie. De l’évolution des fonctions sexuelles.. — Puberté, âge viril, vieillesse. — Des causes qui modifient
les facultés sexuelles.Quatrième partie. Delà fécondation, de la grossesse et
de l’accouchement. — Mamelles et lactation.ENVOI FRANCO CONTRE ; ■' ~>T POSTAL.712 LIBRAIRIE J.-B. BA1LL1ÈRE ET FILSCADIAT. Étude sur l’anatomie normale et les tumeurs ; ds du sein
chez la femme. 1876, in-8, avec 3 pi. et 20 fig. 2 12 fr.'SOCHURCHILL (Fleetwood) et LEBLOND (A.). Traité prapratique
des maladies des femmes, hors l’état de grossesse, se, pendant
la grossesse et après l’accouchement. 1881, i, 1 vol.
gr. in-8, avec 365 fig 1 18 fr.DENUCÉ (P.). Traité clinique de l’inversion utérine. 188:3,^3, in-8,
de 645 pages avec 103 figures 1 12 fr.ÉMMET (Th.-A.). La pratique des maladies des femmesies. Ouvrage
traduit par Adolphe Olivier. Avec une préfacéace par'
U.Trélat. 1887,1vol. in-8 deS60 pagesavec220 fig K. 15 fr.EUSTACHE. Manuel pratique des maladies des femmes, es, médecine
et chirurgie. 1881, in-18, de 748 pages…… ! 8 fr.GAUTIER. La fécondation artificielle et son emploi contiintre la
stérilité chez la femme. 1889, iu-18 ..' 2 fr..HUGUIER (P.-G.). De Thystérométrie et du cathétérisme ne utérin,
de leurs applications au diagnostic et au traitentement
des maladies de l’utérus et de ses aunexes, et de le leur• emploi en obstétrique. 1865, in-8, avec 4 planches. C 6 fr.IMBERT-GOURBEYRE. De l’albuminurie puerpérale.In-4. 2. 2f.5C— Des paralysies puerpérales. In-4, 80 pages…. 2 2 fr.MARTIN-SA1NT-ANGE (J:-G.). Iconographie patbologiquque de
l’oeuf humain fécondé eu rapport avec l’étiologie de l’al’ayortement.
1884,1vol. in-4, avec 19 pi. chromolithogr. 3535 fr.MENVILLE. Histoire philosophique et. médicale de la femîmme,
1858, 3 vol. in-8de600 pages…."…- 1010 fr.RICHELOT (G.-L.). Des tumeurs kystiques de la mamanelle.
1878, in-8, avec figures ' 3 fr.fr, 50SIEBOLD. Lettres obstétricales. 1866, in-18.. 2 fr.fr..50SIMPSON. Clinique obstétricale et gynécologique, traduiluit et
annoté par G. Chantreuil. 1874, gr. in-8Ï. 1212 fr.,TREILLE (J.). Les tumeurs de l’ovaire considérées dans le,leurs' rapports avec l’obstétrique. 1873, m-8 2 2 fr.VOISIN (A.). Del’hématocèle rétro-utérine. 1859, in-8. 4fr,fr.50SALMON (A.). De la rétroversion de l’utérus pendant la grgrossesse.
18G3, in-8, 128 pages .". 3 3 fr.STOLTZ. Histoire d’une opération césarienne pratiquée a' avec
succès:pour la mère et l’enfant. 1836, in-4 1 fr, ï. 50TOULMOUCHE(A.). Etudes sur l’infanticide et la grossesesse
cachée ou.simulée. 1862, in-8, 134 pages , 3 3 fr.ENVOI FRANCO CONTRE MANDAT POSTALEf A'