Traité pratique d'accouchements, par le Dr A. Auvard,...
Auvard, Alfred (1855-1940)
O. Doin, 1890




Traité pratique d’accouchements
DU MÊME AUTEUR
De la pince a os et du granioglaste(Thèse de doctorat, 1884.) DE LA CONDUITE A TENIR DANS LE CASDE PLACENTA PRTEVIA(Thèse d’agrégation, 1886.) Du traitement de l’éclampsie puerpérale(Paris, 1888.) Travaux d’obstétrique(3 vol. in-8, avec 308 figures intercalées dans le texte et planches, 1889.) TOME iGrossesse gémellaire. — Couveuse. — Bassin ostéomalacique. — Pince à os, et
cranïoclaste. — Délivrance physiologique. — Adhérence partielle du placenta. —
Placentas multiples. — Fibrome et accouchement. — Menstruation, ovulation, fécondation.
— Version mixte. —Embryotoniie. — Viburnum prunifolium. — Ophtalmie
purulente. — Hypnotisme et suggestion. — Insertion vélamenteuse du cordon. —
Avortement. — Tumeur placentaire. — Hernie ombilicale. — Pneumonie lobaire
suppurée.— Tète foetale et périnée. — Septicémie mammaire. — Utérus puerpéral.
— Torticolis congénital. — Montée de lait et ablation du sein. — Durée héréditaire
du travail. — Double poche des eaux et grossesse gémellaire. — Thrombus du col
utérin. —Antisepsie. —Vessie puerpérale. — Mamelles surnuméraires. — Anlipyrine
en obstétrique. ■— Insertion vélamenteuse du cordon. — Rétrécissement des
vaisseaux du cordon.TOME IIAdipose et puerpéralité. — Mécanisme de la sortie des épaules (lête première). —
Tamponnement intra-utérin. — Contribution à l’étude des annexes ovulaires et à
celle de la délivrance, des déchirures vulvaires après l’accouchement, et delà hauteur
de l’utérus pendant le postpartum.TOME mExtraction de la tête foetale. — Des présentations en général et en particulier de
celles du front et de l’abdomen. — Obliquité latérale de l’utérus gravide. — Mort
subite puerpérale. — Du diagnostic de l’époque de l’accouchement.EVREUX, IMPRIMERIE DE CHARLES II É R I S S E YTraité pratique d’accouchementsPARLe Dn a. auvardACCOUCHEUR DES HOPITAUX DE PARISAvec 534 figures dans le texte.Paris
OCTAVE DOIN, ÉDITEUR
8, PLACE DE L’ODÉOK, 81890Tous droits réservés.
Plan de l’ouvrage introductionMENSTRUATION ET FÉCONDATIONPREMIÈRE SECTIONGrossesseGénéralités . 211. Anatomie-physiologie de la grossesse:i. OEuf humain. . Chapitre I. 222. Organisme maternel — II. 652. Parenthèses :1. Filière génitale _ — III. 1012. Présentations et positions — IV. 1193. Signes de la grossesse:1. Interrogatoire — V. 1452. Inspection — VI. 1473 Palper.. ' — VII. 1484. Auscultation — VIII. 1615. Toucher — IX. 1754. Diagnostic de la grossesse — X. 1855. Marche et durée — XI. 1936. Pronostic — XII. 2007. Hygiène. - XIII. 201DEUXIÈME SECTIONAccouchementI. ACCOUCHEMENT FOETAL ou-ACCOUCHEMENT PROPREMENT DIT 208a. Phénomènes.1° Maternels (phénomènes physiologiques) Chapitre I. 2991. Contractions utérine, abdominale et vaginale.2. Ouverture du col, du vagin et de la vulve.2° Annexiels (phénomènes physiologiques) — II. 2361. Poche des eaux — formation et rupture.2. Glaires.
ii- TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS3° Foetaux (Phénomènes mécaniques) Chapitre III. 2431. Présentation : — sommet — face — front.2. Présentation: —siège — thorax — abdomen.b. Influence sur : — IV. 2721. Mère.2. Enfant (phénomènes plastiques).c. Causes — V. 277d. Diagnostic — VI. 280e. Pronostic et durée YII-VIII. 286f. Conduite à tenir — IX. 289II. ACCOUCHEMENT ANNEXIEL. — DÉLIVRANCE — X. 308Préliminaires. — Section et ligature du cordon.a. Phénomènes ou mécanisme.b. Symptômes et diagnostic.c. Conduite à tenir.TROISIÈME SECTIONPostpartumGénéralités.1. Mère Chapitre I. 3212. Enfant _ II. 3303. Allaitement : _ III. 340QUATRIÈME SECTIONPathologie puerpérale(DYSTOCIE) . AFFECTIONS SPONTANÉES:A. Mère.1° Maladies généralisées :Diverses Chapitre I. 356Eclampsie — II. 364Septicémie — III. 3802° Maladies localisées:Extra-génitales — IY. 403Systèmes respiratoire, ciculatoire, elcGénitales:Parties dures ou squelette du bassin — Y. 422Parties molles — VI. 457B. OEuf.1° Placenta — VII. 4SI2° Enveloppes. — Cordon. — Liquide amniotique …. — YIII. 4993° Foetus _ IX. 5064° Grossesse extra-utérine — X. 533C. Nouveau-né — XI. 546PLAN DE L’OUVRAGE inII. ACCIDENTS :A. Accidents communs à toute la puerpéralité.1° Mort subite Chapitre XII. 556B. Accidents propres à chaque période.1° Grossesse — XIII 5582° Accouchement '. — XIV 5823° Délivrance — XV. 6014° Postpartum — XVI. 027CINQUIÈME SECTION
THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE
I. MÉDICAMENTS OU MÉDICATION :1° Anesthésie obstétricale — I. 3622° Ergot de seigle. . — II. 6363° Emploi de divers médicaments — III. 638II. OPÉRATIONS :De correction.1° Levier — IV. 6392" Versions — V. 640De traction.3° Forceps '. . . . — VI. 6654° Extraction manuelle — VII. 692D’adaptation.5° Expulsion provoquée — VIII. 7016 » Symphyséotomie. — Accouchement forcé — IX, X. 708D’effraction.7° Embryotomie — XI. 7128° Hystérotomie — XII. 726Résumé des indications et contre-indications des opérations . . — XIII. 739AppendiceOBSTÉTRIQUE LÉGALE 743TABLES ANALYTIQUE ET ALPHABÉTIQUE 749
Traité pratique d’aucouchements introduction
MENSTRUATION. — FÉCONDATION
SOMMAIRE1" Trois périodes génitales, de la femme. Les trois états de la période génitale. —Puerpéralité ou état puerpéral.
2° Menstruation.a. De l’ovulation. — Description de l’ovaire. — Ovisac. — Ponte ovulaire. —Ovule.— Corps jaune ;b. Ecoulement sanguin. — Description. —Variations.— Origine. —Déviations ;c. Relations entre l’ovulation et l’écoulement sanguin périodique. — Diversesthéories. — Conclusions.
3" Fécondationa. Historique. — Trois périodes. — Etal actuel de la question.b. ElémenLs mâle et femelle. — Description du spermatozoïde ; sa physiologie.c. Lieu de la rencontre des deux éléments. — Leur acheminement l’un versl’autre. — Diverses théories invoquées pour l’expliquer.d. Stérilité. — Fécondation artificielle. — Du moment le plus propice à la fécondation.— Procréation des sexes à volonté.
La vie de la femme se divise en trois grandes périodes :

L’une pra3génitale ;

L’autre génitale ;

La troisième postgénitale.

La première s’étend de la naissance à l’instauration menstruelle. La
seconde de l’instauration menstruelle à la ménopause. La dernière de la
ménopause à la mort.

La période génitale intéresse à peu près seule l’accoucheur ; car c’est elle
qui est consacrée à la procréation. Grande et importante période, pendant
laquelle la femme obéit à la loi naturelle, qui exige d’elle la perpétuation de
race humaine.

En dévoluant ce rôle à la femme la nature a établi chez elle la prépondérance
du système génital, idée que MICHELEÏ a si bien traduite en disant que
« la femme est une matrice servie par des organes ».
ACCOUCHEMENTS. 1■2 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

Ce système génital, qui domine l’organisation féminine, impose trois états
différents, qui se partagent successivement la période génitale.

Tantôt il y a repos, calme, sorte de trêve intermittente et régulière accordée
à l’économie.

Tantôt préparation à la fécondation, période d’émission de l’ovule, c’est
l’état menstruel.

Tantôt enfin après la rencontre et l’union des deux éléments mâle et
femelle, un être se développe dans l’intérieur de l’utérus, et amène chez l’individu
gestateur une série de modifications indispensables pour assurer cette
nouvelle vie ; cette époque d’enfantement est désignée sous le nom d’état
puerpéral.

Ainsi :

Etat de repos, t

Etat menstruel,
Etat puerpéral,
se partagent la vie génitale de la femme.

C’est l’état puerpéral qui intéresse spécialement l’accoucheur ; Y obstétrique,
n’est autre chose que l’étude- de la puerpéralité ou étal puerpéral, à la condition
de désigner sous cette dénomination Y époque qui s’étend, de V imprégnation
jusqu’à la fin de l’allaitement ou jusqu’à trois mois après l’accouchement
quand la mère ne nourrit pasi.

Avant d’arriver à l’étude de la grossesse, première étape de la puerpéralité.
il est indispensable d’avoir quelques notions sur la menstruation et la fécondation,
qui en sont les préliminaires.

On désigne sous, le nom &.e .menstruation un écoulement de sang, qui se
fait périodiquement par les organes génitaux.

La menstruation, appelée vulgairement règles se compose de deux phénomènes
essentiels :

L’ovulation ;
L’écoulement sanguin.

Chacun d’eux demande une étude spéciale.

L’ovulation est la mise en liberté par Y ovaire d’une cellule, importante par
son avenir, et à laquelle on donne le nom à !ovule.

Un mot sur l’ovaire et son contenu,

L’ovaire, situé dans l’aileron postérieur du ligament large, est une petite
glande rappelant par sa forme celle d’une amande. Il mesure 4 centimètres
de large, 2 de haut etl centimètre et demi dans le sens antéro-postérieur ; son
poids est de 8 grammes ;

Ses deux faces et son bord supérieur sont libres et flottent dans la cavité
péritonéale ; Son bord inférieur est fixé à un ligament qui se rend de l’utérus
1 Voir, pour la définition de l’étal puerpéral, Au Yard, Travaux d’obstétrique, 1889, l. H, p. 7.. INTRODUCTION 3
au pavillon de la trompe, et sur lequel l’ovaire est fixé par son bord inférieur,
comme une porte aux gonds, qui la retiennent au mur. -

Je reviendrai plus loin sur cette disposition à propos de la fécondation.

Si par une section, on divise l’ovaire en deux, on le trouve composé par un
noyau rougeâtre, inégal, rosé sur certains points, plus foncé en d’autres ;
c’est la portion bulbeuse, mélange de fibres musculaires lisses, de fibres
conjonctives, d’artères, de veines, de lymphatiques et enfin de filets nerveux.

Cette portion bulbeuse forme la presque totalité de l’ovaire ; elle est
recouverte d’une mince enveloppe, qui ne mesure guère qu’un millimètre
d’épaisseur.

La portion périphérique appelée tunique fibreuse par les anciens auteurs
se distingue de la portion sous-jacente, à sa couleur pâle, à son apparente
homogénéité, et à la fermeté de sa consistance.
Fig. 1. — Coupe d’un fragment de l’ovaire.S, S, sti-oma ovarien. — e, épitbelium. — I, ) , vésicules de DE GRAAF très développées. — 2,-2, vésicules
non développées. — 3, vésicules très petites. — 0, ovule dans la vésicule de DE GRAAF. — V, V, vaisseaux
sanguins. ■—9, cellules de la membrane granuleuse.
Cette enveloppe, qui vu sa faible épaisseur paraît négligeable, est au contraire
la partie fondamentale de l’ovaire. Elle est formée par l’accumulation des
ovisacs, encore appelés vésicules ovariennes ou de DE GRAAF (couche ovigène).

C’est dans l’intérieur de ces vésicules, que se trouve l’ovule.

Contrairement à ce qu’on observe pour toutes les glandes de l’économie,
organes creux abritant dans leur intérieur l’épithélium actif, l’ovaire est
plein ; sa cavité est à sa surface, et c’est à ce niveau que nous allons voir se
produire le phénomène de l’ovulation.

Pour bien comprendre ce phénomène une description plus complète de
l’ovisac et de son contenu est indispensable.

En 1672, DE GRAAF découvre la vésicule ovarienne, qui n’avait été que
vaguement entrevue avant lui, et la décrit avec une netteté suffisante, pour que
depuis et avec raison on la désigne sous son nom.
4 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSOn pense être en présence de la cellule primitive, qui, par son développement
ultérieur, donnera naissance à l’embryon.Mais grâce aux progrès des instruments explorateurs, on découvre dans
cette vésicule une accumulation d’autres cellules, et en 1827 DE BAER en
décrit une parmi elles, reconnaissable à des caractères particuliers, c’est
Yovule.L’ovule est l’élément primordial femelle, de même que le spermatozoïde
l’élément primordial mâle.Mais les découvertes ne s’arrêtent pas là.En 1834, GOSTE, étudiant la conformation de l’ovule, y découvre, à peu près
en même temps que PURKINJE, un noyau auquel on donne le nom de vésicule
germinativeDeux années plus tard, en 1836, WAGNER voit dans ce noyau une tache,
c’est la tache germinative.A partir de ce moment, la connaissance de l’ovule semble complète.L’historique qui précède nous a montré les découvertes successives allant
de l’ovisac à la tache germinative, si je résume en sens inverse, la structure de
l’ovule et de la vésicule ovarienne, je trouve :La tache germinative (Wagner, 1836)  ;Le vésicule germinative (Coste-Purkinje, 1834)  ;Le vitellus ) ^ _ ..,,,_T , ., ,,. De Baer, 182/.La membrane vitellme ) L’ensemble de ces quatre parties constitue l’ovule.L’ovule est dans l’intérieur de la vésicule ovarienne, plongé dans un véritable
banc de cellules, enveloppées dans une membrane commune ; le tout
forme l’ovisac (de Graaf, 1672).La figure 2 résume schématiquement l’énoncé qui précède.N’oublions pas les dates qui signalent chacune de ces importantes découvertes ;
elles nous aideront à retenir la structure de l’ovisac et de son
contenu.1672. De Graaf. — Ovisac.1827. De Baër. — Ovule.1834. Coste-Purkinje. — Vésicule germinative.1836. Wagner. — Tache germinative.L’ovule, qui par sa conformation ne diffère pas des cellules ordinaires,
mesure comme diamètre de 10 à 20 p. ' ; l’ovisac de 30 à 40 p.Chaque ovisac renferme un ovule, et chaque ovaire est recouvert d’un certain
nombre d’ovisacs, qu’on évaluait à la fin du xvir 3 siècle à vingt environ,
mais que M. SAPPEY a démontré être de 300,000 approximativement pour
chaque glande.Ainsi chaque femme possède environ 600,000 ovisacs, et par là même
autant d’ovules.' f- représente comme on sait un millième do millimètre.Introduction
Comme l’a fait remarquer M. SAPPEY, si tous ces ovules étaient fécondés, un
seul ovaire pourrait peupler une ville comme Marseille (300,000 habitants) et
trois femmes pourraient suffire à la population de Paris (1,800,000 habitants).
Fig. 2.— Représentation schématique de la vésicule de DE GRAAF ou ovisac
et de son contenu l’ovule.
Nous connaissons l’ovisac et l’ovule, il s’agit de déterminer comment ce
dernier va être mis en liberté ; cette séparation constituant le phénomène de
l’ovulation ou de la ponte ovulaire.

Suivons un ovisac dans son évolution.

Dans son intérieur les cellules se mettent à proliférer et en un point se
constitue une cavité qui est remplie de liquide, dont la source est peut être le
résultat même de l’activité cellulaire. . .

La vésicule grossit notablement sous l’influence de la prolifération cellulaire
et de l’accumulation de liquide ; elle prend des dimensions telles qu’elle devient
facilement perceptible à l’oeil nu sur l’ovaire. Son diamètre égale parfois un
centimètre et même davantage.

G TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

Le gonflement continue, la vésicule, au lieu de rester sphérique, prend une
forme ovalaire, dont la petite extrémité correspond à la surface libre de l’ovaire,
un peu comme la bulle de savon qu’on gonfle en soufflant trop brusquement
et qui s’allonge dans le diamètre répondant à l’axe du tuyau conducteur de
l’air. De même que pour cette bulle, au moment où la distension devient
trop considérable, la rupture se fait au point le plus saillant.

Fig. 3. — Ovisac se préparant à la rupture et à la mise en liberté de l’ovule.

Cette rupture, préparée par les modifications survenues dans l’ovisac, est
provoquée par la congestion de la portion bulbeuse de l’ovaire, sorte de tissu
érectile, qui sans en posséder la structure caractéristique s’en rapproche par
sa physiologie. Celte congestion de l’ovaire se produit sous l’influence de la
menstruation ou de toute excitation génitale, celle par exemple qui résulte
du coït.

Au moment où la vésicule ovarienne éclate, l’ovule est projeté au dehors :
nous verrons plus tard comment il gagne le pavillon de la trompe pour arriver
à l’utérus.

L’ovisac abandonné par l’ovule devient désormais inutile ; son rôle est
terminé. Du sang et de la lymphe plastique s’épanchent dans son intérieur.
INTRODUCTION 7L’effraction, qui a donné passage à l’ovule, se cicatrise. Toute la vésicule se fane
se plisse sur elle-même. Grâce aux transformations de son contenu, elle prend
l’aspect d’un corps jaune, qui disparaît petit à petit pour se réduire à une
simple cicatrice linéaire ou rayonnée plus ou moins déprimée.Les corps jaunes de la menstruation diffèrent de ceux de la gestation en ce que
ces derniers, sous l’influence de l’activité imprimée à toute la zone génitale par
la fécondation, loin de diminuer grossissent pendant deux ou trois mois et ne
subissent le processus régressif qu’à la suite de l’accouchement.Un des phénomènes de la menstruation, Y ovulation, nous est maintenant
connu ; abordons ce qui a trait à Y écoulement sanguin.L’hémorrhagie périodique, qui se reproduit assez régulièrement pendant
toute la vie génitale de la femme, commence en général en France à quinze
ans pour finir à quarante-cinq ans.C’est dire que la vie génitale dure environ trente ans.Mais on observe des variations fréquentes dans la période d’apparition et de
cessation des règles, variations qui dépendent de la constitution, du tempérament,
de la latitude géographique du pays habité, de l’éducation, du régime
alimentaire, de la race et enfin de la condition sociale de la femme.En dehors de ces influences diverses, il existe quelques exemples qui constituent
de véritables monstruosités physiologiques, soit par une instauration
menstruelle très précoce, soit par une ménopause excessivement tardive.Comme fait de menstruation précoce, je citerai le cas de GARUS concernant
l’observation d’une femme qui, réglée à ;deux ans, devint grosse à huit ;
celui de D’OUTREPONT, qui observa une fille dont l’écoulement génital périodique
commença à neuf mois ; elle avait alors de longs cheveux et les seins
très proéminents ; et enfin celui de COMARMOND : dès l’âge de trois mois, la mère
vit les seins de son enfant se développer, les parties génitales et les aisselles se
couvrir de poils, et vers sept mois la menstruation commença.L’écoulement sanguin peut au contraire persister bien au delà de l’époque
habituelle de la ménopause. CORNÉLIE, mère des Gracques, fut réglée jusqu’à
soixante-seize ans et accoucha à cet âge. DDPEYRON a observé des règles jusqu’à
quatre-vingt-dix-neuf ans. MAURICEAU cite un cas de SCHENKIUS OÙ les
règles auraient persisté jusqu’à l’âge de cent trois ans.Entre ces chiffres extrêmes on peut noter tous les intermédiaires.L’écoulement menstruel se reproduit en général.tous les mois solaires (30 à
31 jours) , quelquefois plus souvent tous les mois lunaires (28 jours) , certaines
femmes sont réglées toutes les trois semaines, d’autres seulement toutes les
cinq semaines ; enfin chez quelques-unes, l’apparition du sang est capricieuse
et irrégulière.La durée de l’écoulement est le plus communément de trois à six jours.
Certaines femmes ne sont réglées chaque fois que quelques heures, d’autres
jusqu’à dix et douze jours. Je ne donne toujours que les chiffres extrêmes, on
en déduit facilement les intermédiaires i.'Consulter, pour la durée et la périodicité, mes Travaux d’obstétrique, t. III, p. 519.
11 est très difficile d’apprécier la quantité de .sang perdu à chaque
époque menstruelle, mais on peut considérer comme pathologique une quantité
moindre que 50 grammes ou supérieure à 800 grammes.

Le sang qui s’écoule pendant les règles prend sa source au niveau des
trompes et du corps de l’utérus, rarement d’une autre région des organes

génitaux.

Exceptionnellement. l’écoulement sanguin peut avoir une autre origine,
tels les cas désignés sous le nom de déviation des règles où Thémorrhagie
périodique se fait jour par le poumon, l’intestin, le nez, la bouche, la surface
d’une plaie, une tumeur érectile, le mamelon. Il semble que la femme soit
créée avec un excédent de liquide sanguin. Cet excédent, qui fait défaut à l’état
pathologique, est absorbé pendant la grossesse et l’allaitement par le nouvel
être qui se développe dans l’utérus,- mais en dehors il s’écoule par la menstruation,
et quand l’écoulement menstruel ne peut se faire par ses voies
habituelles, on observe la déviation dont il vient d’être question, sorte d’évacuation
du trop-plein de la femme.

Je reviens à Yutérus.

A chaque menstruation la muqueuse utérine se jjlisse sur elle-même, de
manière à rappeler un peu par son aspect celui des circonvolutions cérébrales.

Cette tuméfaction, suite de la congestion génitale, est propice à l’implantation
de l’oeuf fécondé, qui vient se greffer dans un des replis ainsi constitués.
La muqueuse subit également d’autres modifications sur lesquelles l’accord
n’est pas fait ; ainsi, tandis que JOHN WILLIAMS pense qu’à chaque période
menstruelle il y a exfoliation complète, c’est-à-dire formation d’une véritable
caduque, qui entraîne dans sa chute tous les éléments de la membrane de
revêtement, LÉOPOLD au contraire soutient que l’épithélium seul est caduc,
et de SINETY enfin que la muqueuse reste à peu près intacte, épithélium et
chorion étant respectés.

Entre ces trois opinions admettant l’une la chute totale, l’autre l’intégrité,
et l’intermédiaire une chute partielle, il est actuellement impossible de se
prononcer d’une façon absolue, toutefois l’intégrité semble plus vraisemblable.

Suffisamment éclairés sur les deux phénomènes essentiels de la menstruation,
ovulation et écoulement sanguin, il nous reste à étudier leurs relations.


L’écoulement sanguin dépend-il de l’ovulation ?

Ou au contraire, l’ovulation de l’écoulement sanguin ?

Ou, troisième hypothèse, y a-t-il indépendance entre ces deux phénomènes ?

Chacune de ces théories a trouvé des défenseurs.

1° L’ovulation domine l’écoulement sanguin.

NÉGRIER et GENDRIN, s’appuyant sur l’analogie des règles avec le rut chez les
animaux, pensent que l’émission de l’ovule hors de la vésicule de de Graaf est
la cause de l’écoulement sanguin, et qu’elle se produit ordinairement vers le
milieu de l’époque menstruelle.
INTRODUCTION gLOEWENRARDT est du même avis, avec cette différence toutefois qu’il admet
la ponte au début des règles.LOEWENTHAL reconnaît la même dépendance, tout en assignant une autre
filiation aux phénomènes en question : l’écoulement menstruel vient de finir,
la ponte a lieu, l’ovule va se fixer dans l’utérus ; il y reste caché dans un
repli de la muqueuse utérine, puis si la fécondation ne se fait pas, il est
expulsé au bout de trois semaines environ par- une sorte de petit avôrtement.
Cet avortement périodique, caractérisé par une hémorrhagie modérée, ne serait
autre que l’écoulement menstruel ordinaire.2° L’écoulement sanguin domine l’ovulation.AYELINa pense que pendant la période intermenstruelle la muqueuse
utérine se prépare à recevoir l’ovule, elle lui fait un véritable nid, d’où le
nom de théorie de la nidation. Puis quand la place est prête, survient
l’écoulement sanguin, qui provoque la ponte ovulaire. L’ovule, s’il est
fécondé s’insinue dans le nid qui lui a été préparé, et s’y développe, sinon il
est expulsé au dehors, et la même préparation recommence pour l’ovulation
suivante. Dans cette théorie, c’est donc l’hémorrhagie, qui au moment voulu
provoque la ponte ovulaire.3° L’écoulement sanguin et l’ovulation sont indépendants.BEIGEL soutient que les deux phénomènes ovulation et écoulement sanguin
sont indépendants l’un de l’autre, et appuie son opinion sur deux catégories de
faits : les uns montrant la possibilité delà conception au cours de l’aménorrhée,
et prouvant l’existence de l’ovulation en dehors de l’écoulement sanguin:
les autres établissant la réalité d’un écoulement sanguin périodique chez des
femmes, dont les deux ovaires ont été enlevés, ou sont tellement modifiés et
altérés que l’ovulation y est devenue impossible.Sans vouloir aborder ici la discussion complète de cette difficile question *,
je dirai, qu’avec BEIGEL, je crois à un certain degré d’indépendance entre
l’ovulation et l’écoulement menstruel ; les faits prouvent la dissociation
possible de ces deux phénomènes ; mais contre BEIGEL, et avec AVELING,
NÉGRIER et GENDRIN, j’estime leur parenté étroite, de telle sorte que sans
pouvoir les subordonner l’un à l’autre ils marchent le plus souvent de pair.
Il en est de l’ovulation et de l’écoulement sanguin dont la réunion constitue
la menstruation, comme du courant d’air et de la contraction des cordes
vocales, dont l’ensemble forme la voix. Or il y a la même union et la même
indépendance entre le courant d’air et la contraction des cordes vocales
qu’entre l’écoulement sanguin et l’ovulation.L’ovulation est le phénomène essentiel de la menstruation, et l’écoulement
sanguin en est l’élément accessoire. L’un assure la fécondation, l’autre la
prépare. Leur union place la femme dans les conditions les plus favorables à
la conception.Après cette étude de la menstruation j’aborde celle de la fécondation ou
conception.' Voir à cel égard mes Travaux d’obstétrique, t. I, p. 185.•10 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
La fécondation est l’union des éléments mâle et’ femelle, dans le but de
procréer un nouvel être.

Conception est synonyme de fécondation, ou n’en diffère que par une simple
nuance : fécondation indiquant plutôt l’union de deux éléments procréateurs,
et conception s’appliquant plus volontiers à l’état de la femme qui vient d’être
fécondée.

L’histoire de la fécondation se divise en trois périodes : 1° avec ARISTOTE et
GALIEN, on croyait autrefois que l’homme et la femme fournissaient une sorte
de substance plastique, qui n’était autre que le sperme pour le mâle, et dont
l’union constituait l’embryon, un peu comme l’argile arrive sous la main du
modeleur à former une statue.

2° Au xvn° siècle, les notions sur ce point deviennent plus précises : HARVEY
en 16S0 ayant proclamé son immortel principe « Omne vivum ex ovo »,
de GRAAF en 1672, croit trouver cet oeuf dans la vésicule qu’il découvre sur
l’ovaire et qui porte son nom. La science considère alors l’ovisac comme l’élément
principal de la fécondation ; le rôle de l’élément mâle est laissé dans
l’ombre. Mais quelques années plus tard en 1677, HAMM ayant découvert le
spermatozoïde, les: savants pensent y trouver l’image de l’homme en petit,
Yhomoncule. A partir de ce moment les embryogénites se divisent en deux
camps, les ovistes qui avec de GRAAF voient dans l’ovisac la source principale
du foetus, les spermistes qui avec HAMM font dériver l’homme du spermatozoïde.
Chacun soutient ainsi une cause distincte ; l’un en faveur de l’élément
femelle, l’autre de l’élément mâle.

3° La lutte dure un siècle et demi et ce n’est qu’en 1827 à la suite de la
découverte de l’ovule par de BAER, et des phénomènes ultérieurs de la fécondation,
qu’on attribue un rôle à peu près égal à l’élément mâle ou spermatozoïde,
et à l’élément femelle ou ovule.

C’est en effet la rencontre, la fusion de ces deux éléments, de ces deux
cellules mâle et femelle, qui est la source' du nouvel être, véritable mariage
cellulaire qui résulte de l’union de deux individus de sexe différent.

Nous avons précédemment étudié l’ovule (v. page 4) occupons-nous maintenant
du spermatozoïde.

Le spermatozoïde, à tort appelé spermatozoaire alors qu’on le considérait
comme un animalcule, se compose d’une tête de forme ovalaire mesurant 5 n
dans son grand axe, d’une petite tige cylindrique offrant à peu près la même
longueur, et enfin d’une queue ondulante, qui va en s’amincissant et dont la
longueur est de 45 p.

D’après les études récentes sur le développement et la nature du spermatozoïde,
il est actuellement prouvé que ce prétendu animalcule n’est autre
chose qu’une cellule de forme un peu particulière, dont le noyau est représenté
par la tète, le protoplasma par le segment intermédiaire ; la queue est un
simple cil vibratile, analogue à celui qu’on rencontre sur beaucoup d’autres
cellules de l’économie.

Quand on porte sous l’objectif du microscope une goutte de sperme récem-
Introductionil
ment éjaculé, on aperçoit les spermatozoïdes en grand nombre, circulant
avec une vitesse assez grande ; ces déplacements sont dus aux mouvements en
tire-bouchon du cil vibratile, qui constitue la queue de l’élément anatomique.

En une seconde le spermatozoïde franchit sa longueur ; il parcourt 2 à
3 millimètres par minute.

Ces mouvements cessent rapidement aussitôt que le spermatozoïde est placé
dans un milieu acide, au lieu de l’alcalin où il se trouve à l’état normal. Le

milieu utenn étant alcalin de même que celui de la
trompe, le spermatozoïde y conserve ses mouvements
pendant un certain temps, jusqu’à quinze
jours d’après SCHROEDER, peut-être même davantage.
Mais s’il y a de Yendométrite, la sécrétion utérine
devient acide et le spermatozoïde y meurt rapidement,
ce qui nous explique la-fâcheuse influence de
l’inflammation endo-utérine sur la fécondation.

FUERBRINGER a démontré que ces mouvements du
spermatozoïde n’existent pas dès la production de
l’élément au niveau du testicule ; ils ne se produisent
qu’ultérieurement, de la façon suivante : le spermatozoïde
sécrété par le testicule séjourne pendant
un temps variable dans la vésicule séminale ; à
ce niveau il ne présente aucun mouvement. Quand
il est éjaculé il est mélangé au liquide prostatique
qui développe par son contact sa faculté motrice. De
telle sorte que l’activité du spermatozoïde n’est mise

en jeu qu’au moment même de l’éjaculation. Les mouvements ne se produisent
qu’à l’instant où ils deviennent utiles et nécessaires, nous verrons un peu
plus tard comment.

Les deux éléments mâle et femelle du problème fécondation nous étant
connus, nous allons essayer de le résoudre et dans ce but nous envisagerons
successivement : . ■ - -

Le lieu de rencontre de ces deux éléments ;

L’acheminement des deux cellules l’une vers l’autre ;

Les difficultés qu’elles peuvent trouver à se joindre.

Au moment de la ponte ovulaire, l’ovule est mis en liberté à la surface
de l’ovaire, le spermatozoïde est d’autre part à la suite du coït déposé à l’orifice
externe de l’utérus. Ovule et spermatozoïde pour se rencontrer doivent
donc parcourir l’utérus et la trompe.

Mais nous ne pouvons bien comprendre l’acheminement de ces deux éléments
l’un vers l’autre qu’après étude préalable du chemin qui les sépare. Parcourons
donc les cavités de l’utérus et de la trompe.

La cavité utérine se subdivise en celle du corps et celle du col ; l’une
étant séparée de l’autre par un court canal de 0m,00o, l’isthme.
Ces trois régions sont schématiquement représentées par la figure b, où les
42 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSdimensions sont inscrites en marge. Chacune des cavités dû.corps et du col
mesure donc environ 2 1/2 centimètres verticalement, toutefois chez la nullipare
la cavité du col l’emporte sur celle du corps, et au contraire chez la
multipare celle du corps est relativement plus grande.La cavité du corps est d’aspect triangulaire les deux angles supérieurs se
continuent avec le canal des trompes, et l’inférieure avec l’isthme. Les facessont planes et appliquées l’une contre 1 autre, de telle
sorte que l’espace est virtuel ou rempli à l’état normal
par une faible quantité de mucus.La cavité du col est fusiforme, légèrement aplatie
d’avant en arrière. La muqueuse qui tapisse ses parois
est soulevée par les arbres de vie au nombre de
deux. Chacun d’eux se compose d’un axe longitudinal,
d’où partent des branches transversales et
ascendantes. L’axe antérieur commencé à l’orifice
externe sur la ligne médiane et se dirige obliquement
en haut et à droite ; l’axe, postérieur placé
S3rmétriquement à son point de départ suit également
une direction oblique dans le sens analogue,
c’est-à-dire à gauche en montant vers l’orifice interne.
Les deux axes viennent se terminer insensiblement
sur l’isthme ; les branches n’existent plus à ce niveau.On ignore l’usage de ces arbres de vie, mais on les suppose favorables à la
progression des spermatozoïdes, qui s’en serviraient comme d’autant de degrés
pour monter jusqu’à la cavité du corps.La cavité utérine est tapissée d’une muqueuse épaisse de 1 à 2 millimètres
continue en haut avec celle de la trompe et en bas avec celle qui recouvre le
museau de tanche ou orifice externe ; les caractères diffèrent au niveau du
corps et du col. -Dans la cavité cervicale l’épithélium est caliciforme, et se continue dans
l’intérieur des glandes en grappe nombreuses dans cette région. Au sommet
des saillies des arbres de vie l’épithélium devient cylindrique et se couvre de
cils vibratiles.Dans l’isthme et dans la cavité du corps on trouve un épilhélium cylindrique
à cils vibratiles qui se prolonge à l’exclusion des cils vibratiles dans
l’intérieur des glandes en tube, seule variété rencontrée dans celte région. •La -trompe ou oviducte est le conduit qui établit la communication entre
la surface de l’ovaire et la cavité utérine.Alors que la cavité abdominale ouverte, les intestins ont été enlevés si
l’oeil plonge vers le petit bassin, il aperçoit de chaque côté, de l’utérus deux
replis-transversaux, comme deux bras dont les extrémités vont saisir les
parois pelviennes ; ce sont les ligaments larges, dont le bord: supérieur ou
libre se divise en trois ailerons :~L’antérieur qui contient le ligament rond, sorte de cordage musculo-fibreux
tendu entre l’utérus et la région inguinale du pelvis.Introduction
i ;i

Le moyen qui abrite la trompe.

Le postérieur enfin qui est réservé à l’ovaire et à Ses ligaments au nombre
de deux, l’un qui le rattache à l’utérus (ligament de l’ovaire) , l’autre à la
trompe (ligament de la trompe).

La trompe, dont le nom indique la forme, présente une longueur de 12 centimètres
en moyenne. Partie de l’angle supéro-latéral de l’utérus, elle se dirige
par un trajet légèrement tortueux vers la paroi latérale du bassin et vient à
une faible distance de cette paroi s’épanouir en un pavillon frangé et
mobile, plus ou moins voisin de la surface ovarienne, à laquelle il est uni par
d’étroites lésions physiologiques.

Au voisinage de l’utérus le diamètre de la trompe est de 1 millimètre
environ, et va en augmentant de plus en plus vers le pavillon.

Fig. 6. — Utérus. Trompe. Ovaire.

. La structure comprend une enveloppe séreuse superficielle, incomplète,
une tunique musculaire lisse composée d’une couche longitudinale superficielle
et circulaire profonde. Enfin la muqueuse, qui présenle de nombreux et
riches plis longitudinaux, ainsi que l’indique la figure 6. L’épithélium qui la
tapisse est comme celui du corps de l’utérus cylindrique avec cils vibratiles ;
au bord libre de la trompe il se continue directement avec l’épithélium aplati
du péritoine.

Cette description suffit à nous donner une idée succincte du canal, qui
s’étend de l’ovaire à l’orifice externe de l’utérus, suivons maintenant les deux
éléments mâle et femelle dans leur acheminement l’un vers l’autre.

Mais une question préalable se pose ici, celle de savoir où la rencontre Au
spermatozoïde et de l’ovule a communément lieu. S’il est possible de déterminer
ce point, nous saurons d’avance le trajet que doit faire chacun des deux
éléments.

Or il résulte des expériences de BISCIIOFF et de NUCK sur la chienne, que la
rencontre s’opère dans le tiers externe de la trompe. COSTE admet qu’il en est
de même chez la femme, il croit en outre que si la rencontre se fait plus
près de l’utérus la fécondation n’est pas possible, car, en cheminant, l’ovule
s’entoure d’une couche de plus en plus épaisse d’albumine, qui bientôt le rend
imperméable.

Il semble donc vraisemblable, et on peut accepter que le plus souvent la
rencontre a lieu dans le tiers externe de la trompe, parfois même tout au
voisinage de l’ovaire. Première donnée qui nous indique que le spermatozoïde
déposé à l’entrée de l’utérus a pour produire la fécondation un trajet bien plus
long à faire que l’ovule. Loi générale de la reproduction, qui de l’individu
complet jusqu’à la cellule, dévolutun rôle bien plus actif à l’élément mâle
qu’à l’élément femelle.

Prenons l’ovule à la surface de l’ovaire et le spermatozoïde à l’entrée de
l’utérus et suivons-les à l’endroit de leur rencontre dans le tiers externe de
la trompe en étudiant leur mode de progression.

Commençons par le spermatozoïde :

1° Théorie de la capillarité. — COSTE, LIÉGEOIS.

Le canal génital étant virtuel par le fait de l’accollement de ses parois, on
comprend que la loi de la capillarité puisse s’y exercer, et amener l’ascension
dans la cavité utérine d’un liquide quelconque déposé à son entrée. Cette
même loi pourrait rendre compte de la pénétration du sperme déposé à
l’orifice vulvo-vaginal à la suite d’un coït sans intromission du membre viril.
On sait pertinemment aujourd’hui qu’un rapport sexuel aussi rudimenlaire,
respectant un hymen à orifice étroit, peut être suivi de conception. En d’autres
. termes du sperme déposé à l’entrée des organes génitaux, et à plus forte
raison à celle de l’utérus peut, grâce à la capillarité, arriver jusque dans la
trompe et jusque sur l’ovaire.

2° Théorie des cils vibratiles. — MULLER.

L’anatomie nous a montré au sommet des arbres de vie, dans le corps de
l’utérus et les trompes l’existence de cils vibratils qui par leurs mouvements
sont susceptibles de favoriser le progression du sperme.

3° Théorie de l’aspiration. — RIOLAN, MORGAGKI.

A la fin du coït, il y aurait un mouvement d’aspiration exercé par l’utérus,
qui agirait un peu comme la poire de caoutchouc dégonflée par pression
et qui tend à prendre sa forme primitive. Cette aspiration se faisant sentir
et sur la trompe et sur le vagin attirerait d’une part l’ovule, d’autre part le
sperme, et les solliciterait au rendez-vous. Cette aspiration grâce à laquelle
l’utérus avalerait en quelque sorte le sperme trouverait son analogie dans la
physiologie animale, où les éleveurs savent reconnaître, pour la vache par
exemple, si après le contact du mâle, elle est fécondée ou non, suivant qu’elle
retient ou non la liqueur séminale ; quand elle retient, c’est que le liquide a
pénétré dans l’utérus. MAURICEAU exprime une idée analogue dans cette
phrase ' où il parle des signes auquels la femme pourra supposer qu’elle a
conçu : « Elle connaîtra avoir retenu les semences, si, après le coït, elle ne sent
rien s’écouler de la matrice, laquelle se resserre aussitôt, et si la verge de
l’homme, en est retirée moins baveuse, et plus sèche qu’à l’ordinaire. » J’apprécierai
plus loin l’action de l’aspiration utérine, qui paraît exacte en partie,
' Traité des 'maladies des femmes grosses, 1721. L 1. p. G8.
INTRODUCTION lo

4° Théorie spermatique. — HENLE.

Nous avons étudié les mouvements des spermatozoïdes, susceptibles d’amener
une progression assez rapide, et qui peuvent parfaitement suffire à expliquer la
migration, jusqu’au pavillon de la trompe, d"un de ces éléments déposé dans
le vagin.

Nous voici donc en présence de quatre théories rendant assez bien compte
de l’ascension du sperme. On a objecté que les cils vibratiles n’existent pas dans
toute l’étendue des organes génitaux, que l’aspiration ne peut s’exercer avec
des utérus cancéreux qui néanmoins permettent la conception, que chez
certains animaux, par exemple les mollusques céphalopodes, la fécondation
est possible quoique les spermatozoïdes soient immobiles. Simples objections
de détail qui nous démontrent que l’action d’une de ces causes peut s’affaiblir,
peut même disparaître sans empêcher la fécondation, car les autres y suppléent,
mais qui ne peuvent annihiler les théories auxquelles elles se rapportent.

Il me semble rationnel d’admettre que la capillarité, les cils vibratiles,
l’aspiration utérine, les mouvements des spermatozoïdes aident conjointement
l’ascension de l’élément mâle dans l’intérieur des organes génitaux
femelles ; toutes ces théories ont leur part de vérité, mais aucune d’elles ne
doit être admise à l’exclusion des autres.

Nous allons voir qu’il n’en est pas de même quant à ce qui concerne l’élément
femelle, l’ovule.

Le problème à résoudre est de savoir comment Y ovule se rend de la surface
de l’ovaire dans le tiers externe de la trompe, où l’attend le spermatozoïde.
La distance à franchir est courte, et cependant la difficulté est grande, car la
route n’est pas continue. La surface de l’ovaire, de même que le pavillon de
la trompe flottent dans la grande cavité péritonéale ; l’ovule en se rendant de
l’une à l’autre erre donc dans cette cavité, un peu comme le projectile lancé
d’un point pour aboutir à une autre au milieu de l’atmosphère.

On a essayé d’expliquer cette migration de cinq façons différentes.

1° Théorie de l’emboîtement. — HALLER-ROUGRT.

Au moment de la ponte ovulaire, c’est-à-dire le plus souvent pendant les
règles, le pavillon de la trompe, libre à l’état habituel, viendrait s’appliquer
sur l’ovaire et le coiffer exactement. L’ovule serait ainsi accaparé à sa sortie
et cueilli par la trompe.

Mais il ne suffit pas d’admettre cet emboîtement, il faut expliquer le
mécanisme par lequel il se fait.

HALLER a pensé qu’il était dû uniquement à la congestion de la trompe, qui,
amenant une véritable érection de ce tube, appliquerait le pavillonsur l’ovaire.
Cette explication purement hypothétique, ne satisfait en aucune façon l’esprit,
aussi ROUGET a-t-il essayé de lui en substituer une autre. Cet auteur invoque
l’action d’un ligament spécial, le ligament rond postérieur qu’il ne faut pas
confondre avec Y antérieur, précédemment décrit à propos des ligaments
larges dont il occupe l’aileron antérieur.

Ce ligament rond postérieur ou lombaire, se compose des fibres muscu-
16 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

laires lisses, qui parties du fascia sous-péritonéal, au voisinage des vaisseaux
ovariens avant leur pénétration dans les ligaments larges, s’accolent à leur
entrée dans ces ligaments au feuillet postérieur, -et se divisent bientôt en trois
branches, l’une médiane se rendant à'l’ovaire, l’autre externe au pavillon de la
trompe, la troisième interne à la partie latéro-supérieure de l’utérus.

Cette disposition est schématiquement représentée par la figure 7 destinée
à faciliter l’intelligence de l’action ligamenteuse.

Quand ce ligament ainsi disposé se contracte, le raccourcissement de
ses fibres abaisse et entraîne dans une même direction convergente l’ovaire

Kig. 7. — Ligament rond postérieur.
i, ligament de l’ovaire. — 2, ligament de la trompe. — 3, ligament rond postérieur, avec les trois branchesexterne, médiane, interne.
l’utérus et le pavillon de la trompe. Or l’ovaire et le pavillon de la trompe,
entraînés l’un vers l’autre, entrent en contact intime. Cette convergence
aboutit à l’emboîtement. Quand le ligament rond a terminé son rôle, que
l’ovule a été lancé dans la trompe, ce véritable coït tubo-ovarien cesse par
relâchement de ses fibres, la trompe reprend son attitude normale, et l’ovule
saisi, emprisonné, continue son chemin vers l’utérus.

Cette explication de ROUGET peut paraître séduisante au premier abord,
mais il faudrait avant tout démontrer que la contraction du ligament rond
amène bien l’emboîtement supposé. L’hypothèse est ingénieuse, mais de là à
admettre sa réalité, il y a loin.

2° Théorie de la projection. — KEHRER.

Je comparais tout à l’heure l’ovule à un projectile, or KEURËR a admis que le
passage de l’ovaire à la trompe se faisait par une véritable projection. L’éclatement
de la vésicule de DE GRAAF serait le coup de feu, qui lancerait l’ovule dans
le pavillon de la trompe. Je juge inutile de discuter cette théorie fantaisiste.

3° Théorie de la gouttière. — HEKLE.

Le ligament de la trompe, qui constitue un trait d’union entre le pavillon
et l’ovaire, est légèrement creusé en gouttière sur sa face supérieure ; HENLË a
interprété cette disposition anatomique, en émettant l’opinion que l’ovule
suivait cette rigole pour aller de l’ovaire à la trompe.

Mais il faut primitivement que l’ovule se rende, du point de la surface ovarienne
où il est mis en liberté, à la naissance de la gouttière, et HENLE ne
nous explique pas celte migration indispensable pour la réalité de sa théorie.

4° Théorie de la migration accidentelle. — KIWISCH.

Peu satisfait des. explications données, et découragé dans ses recherches
vaines, Krwiscu a admis que la migration de l’ovule dans la trompe était
accidentelle. L’ovule, mis en liberté à la surface de l’ovaire, erre un certain
temps dans le voisinage ; si le hasard le conduit vers le pavillon de la
trompe, il y pénètre et alors la fécondation peut avoir lieu,, sinon il reste
perdu dans le péritoine où il est bientôt résorbé. Le péritoine deviendrait
ainsi le tombeau des ovules inutiles !

5° Théorie du lac menstruel. — BECKER.

J’arrive à la théorie du lac menstruel, que j’ai conservée pour la fin, car elle
me semble la plus apte à expliquer la migration de l’ovule.

D’après BECKER, au moment de la ponte ovulaire, il se fait tout autour de
l’ovaire une accumulation de sérosité et de sang liquide, qui constitue un
véritable lac. Quand l’ovule est chassé de l’ovisac, il flotte comme une épave
au milieu de ce liquide, qui, se déversant par la trompe dans l’utérus, l’entraîne
dans le canal génital.

Cette explication de BECKER a pour elle ce fait qu’au moment de la rupture
de l’ovisac, une certaine quantité de sérosité et de sang s’échappe par
l’ouverture. ïl est d’autre part très possible que le pavillon de la trompe, fortement
congestionné par la menstruation donne lieu à une sécrétion sérosanguinolente.
Le lac en question se trouve ainsi constitué, et il suffit de
quelques gouttes de liquide pour entraîner l’ovule. Pendant les règles il se
fait un courant sanguin de la profondeur vers la superficie des organes génitaux,
et ce courant général est éminemment propice à l’entraînement de
l’ovule.

Mais une objection surgit de suite ; si ce courant entraîne l’ovule de
l’ovaire vers la vulve, comment le sperme placé sous la mê,me influence
pourra-t-il suivre la direction contraire ? Je ferai remarquer que généralement
le sperme est déposé dans les organes génitaux féminins avant ou après
l’écoulement menstruel, et qu’il gagne le tiers externe de la trompe sans
subir l’influence de ce courant. Je sais que certains coïts ne sont fécondants
qu’à la condition d’être pratiqués pendant les règles, témoin CATHERINE DE
MÉDICIS qu’HENRi II ne put rendre enceinte qu’à ce moment. Mais ce sont-làdes
exceptions explicables, ou en admettant que le sperme, par sa consistance
spéciale et différente du sang, reste adhérent à la muqueuse utérine voire
même vaginale sans être entraîné au dehors par l’écoulement sanguin, et qu’il
peut après sa cessation accomplir l’oeuvre fécondante, ou en supposant que,
grâce aux cils vibratiles et au mouvement des spermatozoïdes, l’élément mâle
est capable de remonter le courant séro-sanguin contraire pour arriver
jusqu’à l’ovule.

Quoi qu’il en soit, la théorie du lac menstruel me paraît la plus satisfaisante
ACCOUCHEMENTS. 218 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
pour expliquer la migration de l’ovule dans la trompe, et tandis que pour
l’ascension du spermatozoïde nous avons trouvé la vérité en admettant un
peu toutes les explications invoquées, il est vraisemblable que pour l’ovule la
théorie de BECKER doit être exclusivement reconnue vraie.

L’ovule et le spermatozoïde se sont rencontrés dans le tiers externe de la
trompe, la fécondation est faite, la femme a conçu, la grossesse commence ;
nous allons assister à toutes les transformations de cet ovule fécondé qui
va devenir embryon puis foetus, et à toutes les modifications que l’organisme
maternel subira sous cette influence.

Mais avant d’aborder le chapitre de la grossesse, je ne puis quitter le sujet
actuel sans effleurer quelques questions incidentes que le médecin ne doit pas
ignorer ; j’ai en vue : la. stérilité, la fécondation artificielle, le, moment le
]) lus propice à la fécondation, et la procréation des sexes ci volonté.

Par stérilité, on entend l’impossibilité temporaire ou définitive de fécondation,
que la femme ou l’homme en soient la cause.

La fécondation exige pour se produire deux conditions :

1° L’intégrité de l’ovule et du spermatozoïde ;

2° La possibilité de leur rencontre dans l’organisme féminin.

On en déduit facilement les causes de la stérilité, qui seront tantôt l’altération
de l’ovule et du spermatozoïde par des maladies générales ou locales,
tantôt l’obstacle à leur rencontre amené par un vice de conformation ou une
maladie des organes génitaux mâles ou femelles.

Le traitement de la stérilité s’adressera aux causes diverses qui peuvent la
produire et qu’on aura établies par un diagnostic préalable.

Quand la fécondation est rendue impossible par l’obstacle à la pénétration
du sperme dans l’intérieur de l’utérus, on y remédie à l’aide d’une opération
appelée fécondation artificielle, et qui réussira entre des mains expertes,
alors qu’elle est pratiquée en connaissance de cause.

Elle consiste à prendre dans le vagin, à l’aide d’un petit instrument en
forme de seringue à tube allongé, le sperme déposé au moment du coït, et à
le porter jusque dans l’intérieur de la cavité du corps utérin. Les spermatozoïdes,
ainsi lancés au delà de l’obstacle qui les empêchait de pénétrer, sont
à même de gagner avec plus de facilité la trompe où ils trouveront l’ovule.

Cette opération doit être faite pendant les cinq jours consécutifs à la menstruation,
dans le cas d’insuccès pendant les cinq jours qui précèdent. Ces
cinq jours praî et post-menstruels, sont, en effet, ceux pendant lesquels la
femme est le plus apte à la conception.

Presque toujours la fécondation a lieu pendant les premiers jours qui suivent
la menstruation, beaucoup plus rarement pendant ceux qui la précèdent,
et exceptionnellement pendant les quinze jours environ qui se trouvent au
milieu de l’espace intermenstruel. Toutefois, contrairement à ce qu’on a cru.
d’après la théorie de GENDRIN et de NÉGRIER (règles dépendant de l’ovulation) '
INTRODUCTION i9il n’y a pas pour la femme de période agénésique ; la conception est possible
à toute époque, mais avec des chances inégales de réussite, soit parce que
l’ovulation se fait en dehors de l’écoulement des règles, soit parce que
l’ovule est susceptible de séjourner assez longtemps dans la trompe, soit
enfin parce que le sperme déposé dans les organes génitaux de la femme, y
conserve le pouvoir fécondant un temps suffisant pour attendre la menstruation
suivante.Quant à la conception pendant les règles, elle est également possible ; j’ai
précédemment cité l’exemple de CATHERINE DE MÉDICIS, il en existe plusieurs
autres, mais, contrairement à ce que l’on observe chez les animaux où le rut
est l’analogue des règles, l’espèce humaine ne choisit qu’exceptionnellement
ce moment pour l’accouplement.On a fait jouer à l’époque de la conception un rôle important dans la formation
du sexe ; TJIURY, pour les vaches, est arrivé à ce résultat que la
fécondation au début du rut donne naissance à des femelles, et à la fin, au
contraire, à des mâles. L’analogie permettait de supposer que chez la femme
la conception avant les règles produirait des filles, et après, des garçons, mais
aucun fait n’est venu vérifier cette hypothèse.D’autres explications plus fantaisistes sont intervenues dans cette question,
je me contente de les mentionner. HIPPOCRATE croyait que le testicule droit
fournissait les garçons et le gauche les filles ; par analogie, MILLOT a admis
que l’ovaire droit était la source des garçons, et le gauche des filles. ARISTOTE,
plus poète, a pensé que la direction du vent déterminait le sexe ; l’enfant
conçu quand soufflait le vent du midi était une fille, et le vent du nord un
garçon. La lune avait aussi un rôle important, dont elle a hérité auprès de
certaines commères actuelles. GIROU DE BUZAREIKGNES a conclu de ses observations
que l’époux le plus vigoureux donnait le sexe, et au contraire BOUDIN
attribue ce rôle à l’époux le plus vieux et le plus épuisé.Notre ignorance sur ce sujet est complète et, comme le dit MAURICEAU 1
« on ne peut avoir aucune connaissance certaine du sexe de l’enfant qui est
dans le ventre de sa mère, ni savoir les véritables moyens d’engendrer
plutôt un garçon qu’une fille ; Dieu ayant exprès caché cette préconnaissance
à l’homme afin qu’il n’en abusât au préjudice de la propagation de l’espèce,
parce que la plupart désirant des garçons, il arriverait qu’il y aurait manque
de filles. » Certains mystères sont indispensables à la conservation de l’espèce
humaine.■ Traité des maladies des femmes grosses, t. I, 1721, p. 101.
La femme est fécondée, la grossesse commence ; nous allons successivement
étudier les cinq sections suivantes :
■Première section : GROSSESSE,
Deuxième section : ACCOUCHEMENT,
Troisième section : POSTPARTUM.
Quatrième section : PATHOLOGIE PUERPÉRALE,
Cinquième section : THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE,

dont l’ensemble constitue l’obstétrique.
Première section grossesseSOMMAIREGénéralitésI. Anatomie et physiologie de la grossesse.1. OEuf Chapitre I".2. Organisme maternel — II.II. Parenthèse.1. Filière génitale. — III.2. Présentations et positions — IV.III. Signes de la grossesse.1. Interrogatoire . — Y.2. Inspection — VI.3. Palper — VII.4. Auscultation — VIII.5. Toucher — IX.IV. Diagnostic de la grossesse — X.V. Marche et durée — XI.VI. Pronostic — XII.VII. Hygiène — XIII.
' Nous avons vu comment l’ovule d’une part, le spermatozoïde de l’autre arrivent
dans le tiers externe de la trompe. La rencontre a lieu dans cette région
et la fécondation en résulte.

A partir de ce moment, l’ovule fécondé subit une série de transformations,
qui vont aboutir à la création du foetus ; simultanément l’organisme maternel
éprouve une série de modifications destinées à favoriser le développement de
l’oeuf.

L’ensemble de ces* changements constitue la gi-ossesse, qui s’étend, comme
on le voit, de la conception à l’expulsion de l’oeuf (avortement ou accouchement).
'

Nous allons commencer l’étude de la grossesse par celle de l’oeuf humain,
nous verrons ensuite les modifications de l’organisme maternel, pour arriver
aux symptômes, diagnostic, pronostic, marche, durée, et hygiène de la gestation.

I
OEUF HUMAIN
Développement et description.SOMMAIREA. Premières transformations de l’oeuf :1" Formation du noyau mâle ;2° Fusion des deux noyaux ;3° Segmentation ;4° Formation des somatopleures et splanchnopleures.B. Division de l’oeuf en trois parties :Enveloppes, cordon, foetus.C. Développement et description de chacune de ces parties :I. Enveloppes. — Partie exlra-embryonnaire de l’oeuf.
1 » Formation :Premier chorion, membrane vitelline ;
Deuxième chorion, somalopleure ;
Troisième chorion, allantoïde.
2° Description :1° Placenta ;2" Chorion ;3° Amnios ;4° Caduques ;5° Liquide amniotique.II. Cordon. — Partie intermédiaire de l’oeuf ;III. Foetus. — Partie embryonnaire de l’oeuf.1° Foetus à terme, poids el longueur ;
2° Forme et topographie ;
3° Diamètres ;
4° Physiologie.
L’ovule fécondé dans le tiers externe de la trompe continue "son chemin vers
la cavité du .corps.de l’utérus, où il arrive vraisemblablement en quelques jours,
et où il va se fixer et se développer durant les neuf mois que dure la grossesse.

Pendant ce trajet l’ovule commence à se transformer, et continue après son
arrivée dans l’utérus. Les modifications, qui vont être exposées, débutent donc
au niveau de'la trompe pour s’achever après fixation dans la cavité utérine.

En étudiant la fécondation nous avons laissé l’ovule entouré de spermato-'
zoïdes, nous allons reprendre la description à ce même point.

Les premières transformations auxquelles la fécondation donne lieu sont 1 :

1° La formation du noyau mâle ;

2° La fusion des deux noyaux mâle et femelle ;

3° La segmentation ;

4° La formation des somatopleures et splanchnopleures.

' J’omets volontairement quelques modifications de l’ovule antérieures à la fécondation
(formation de l’amphiaster, émission des globules polaires) dont l’importance est secondaire.

1° Formation du noyau mâle. — Les spermatozoïdes en nombre variable
entourent l’ovule et essaient de franchir la membrane vitelline pour arriver

Fig. 8. — Rencontre des spermatozoïdes et de l’ovule.

ensuite à traverser le vitellus jusqu’à la vésicule germinative, qui n’est autre,
comme on le sait, que le noyau de l’ovule, représenté dans la figure 8 par le
point noir central.

Un de ces spermatozoïdes, ou par ce qu’il est doué d’une vigueur particulière,
ou parce qu’il trouve une région amincie et relativement faible de l’enveloppe

vitelline, s’enfonce à la surface de
l’ovule. A son approche le vitellus forme une
sorte de saillie qui va à sa rencontre, comme
pour l’inviter à venir et l’attirer vers le
centre. On a donné le nom de cône d’attraction
à cette saillie momentanée du
vitellus.

Le spermatozoïde, comme l’indique la
figure 9 qui représente les étapes successives
de la pénétration, continue à se rapprocher
du centre. Puis bientôt la tête se détache du
segment intermédiaire et de la queue, dont
le rôle est terminé, et qui ne tardent pas à
disparaître.

Dans l’intérieur de l’ovule se trouvent
alors en présence (fig. 9) deux noyaux, l’un,

plus volumineux, c’est l’ancienne vésicule germinative, le noyau de 1 ovule
Fig. 9. — Pénétration du
spermatozoïde.
femelle, l’autre, placé entre le précédent et la membrane vitelline, qui n’est
autre que le noyau de l’ovule mâle, l’ancienne tête du spermatozoïde, vériFig.

10. — Ovule avec ses deux noyaux mâle et femelle.

table cellule, dont le segment intermédiaire est le protoplasma, et la queue
le cil vibratile.

2° Fusion des deux noyaux mâle et femelle. — Le noyau mâle s’entoure
d’une série de petits rayons qui hérissent toute sa surface (fig. 11).

Fig. 11. — Rayonnement du noyau mâle.

Le noyau mâle, continuant sa marche concentrique, arrive au contact du
noyau femelle (fig. 12) , avec lequel il se confond petit à petit, fournissant
une série d’aspects, qui rappellent en quelques sorte deux astres, dont le passage
superposé produit une éclipse.

Figure 13, l’éclipsé est totale, la fusion des deux noyaux complète. L’ovule
présente les mêmes détails qu’avant la fécondation : membrane vitelline
vitellus, vésicule germinative ou noyau (dans laquelle existe la tache germinative
ou nucléole).

Mais le noyau mâle, essentiellement actif, en venant se joindre au-noyau
PREMIERE SECTION. — GROSSESSE. 23femelle qui l’attend passivement, a imprimé à l’ovule, une nouvelle vitalité,
dont les effets ne vont pas tarder à se faire sentir.Fig. 12. — Rapprochement des deux noyaux.Fig. 13. — Fusion des deux noyaux.3° Segmentation.En effet on voit le noyau ovulaire se scinder en deux, et donner naissance
sous l’enveloppe vitelline à deux cellules distinctes (fig. 14).Fig. 14. — Segmentation.Fig. lo. — SegmentationLa segmentation continue ; au lieu de deux cellules il en existe quatre (fig. 15).Fig. 16. — Segmentation.Enfin, par une série de dédoublements analogues (fig. 16) , un grand nombre
de cellules s’accumule dans l’intérieur de l’ovule à l’abri de la membrane
vitelline.

Nous sommes environ au huitième jour consécutif à la fécondation.

4° Formation des somatopleures et splanchnopleures.

Fig. 17. — Refoulement périphérique des cellules.

Au centre de cette agglomération de cellules se forme une petite collection
liquide, qui par son augmentation progressive repousse les cellules excentriquement,
et les entasse au voisinage de la paroi vitelline (fig. 17).

Fig. 18. — Formation des trois feuillets blastodermiques.

Toutes ces cellules, dont l’ensemble constitue le blastoderme se divisent en
trois couches distinctes (fig. 18).

PREMIÈRE SECTION.
Grossesse
L’externe ou ectoderme ;

La moyenne ou mésoderme ;

L’interne ou endoderme.

On dit encore épiblaste, mésoblaste, hypoblaste, désignant ainsi les trois
feuillets externe, moyen et interne du blastoderme.

La division ne s’effectue pas en arrière, où les cellules restent entassées, et
y sont bientôt séparées par un canal, qui deviendra le canal médullaire, et
par un épaississement, circulaire à la coupe, appelé corde dorsale ou notocorde,
qui formera le corps des vertèbres, c’est-à-dire la partie la plus résistante
de la colonne vertébrale. On peut voir la coupe de cette corde dorsale
et de ce canal médullaire sur la figure 19.

Fig. 19. — Formation des somatopleure et splanchnopleure.

Cette même figure indique une nouvelle transformation de l’ovule. Le mésoderme
ou feuillet moyen du blastoderme s’est dédoublé en deux rangs de
cellules, dont l’externe s’est accolé à l’ectoderme et l’interne à l’endoderme.

Grâce à ce dédoublement les trois feuillets n’en forment plus que deux :

Un externe appelé somatopleure (awpz, corps ; îr).supov, côté).

Un interne splanchnopleure (tnzlayyryov, viscère ; TrXsupov, côté) '.

Pour faciliter l’intelligence des figures ultérieures, les deux couches, formées
par les cellules composant la splanchnopleure et la somatopleure, seront
représentées par un trait unique comme le montre, la figure 20, identique
d’ailleurs à la figure 19.

La somatopleure forme l’enveloppe et la charpente du corps, la splanchnopleure les
viscères.
28 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSFigure 20. A la périphérie la membrane vitelline recouverte de villosités.Fig. 20.Simplification de la figure 19.Fig. 21. — Étranglement de l’oeuf.
Au-dessous la somatopleure enveloppant la splanchnopleure. Ces deux feuil-
lets viennent en arrière se confondre avec une masse commune, où on aperçoit
la corde dorsale et le canal médullaire, dont il a été précédemment question.

Les somatopleure et splanchnopleure, qui étaient circulairement disposées
(je parle de la coupe, fig. 20) , subissent un étranglement vers leur partie
moyenne ainsi que l’indique la figure 21. Cet étranglement divise ces deux
membranes en deux régions distinctes.

L’une embryonnaire (inférieure dans la figure 21).

L’autre extra-embryonnaire (supérieure).

La portion embryonnaire est réunie à l’extra-embryonnaire par la région
étranglée ou intermédiaire, qui forme un trait d’union entre elles.

Or ces trois parties embryonnaire, extra-embryonnaire et intermédiaire
vont avoir dans le développement ultérieur de l’oeuf un sort différent.

La partie extra-embryonnaire formera les enveloppes de l’oeuf et le placenta.

La partie intermédiaire, le cordon ;

La partie embryonnaire, le foetus.

Etudions successivement le développement de chacune de ces parties, et
leur constitution après formation complète.
I. — PARTIE EXTRA-EMBRYOftXAIRE DE L’OEUF
Enveloppes. — Placenta. — Liquide amniotique.

La partie extra-embryonnaire de l’oeuf est composée, comme nous l’avons
vu à la figure 21, par les somatopleure et splanchnopleure extra-embryonnaires,
séparées par un espace virtuel, auquel on donne le nom. de coelome
externe (le coelome interne est l’espace analogue, qui se trouve au niveau de
la partie embryonnaire). La cavité réelle constituée par la splanchnopleure
extra-embryonnaire s’appelle vésicule ombilicale, et contient les éléments de
la nutrition de l’oeuf jusqu’à la formation du placenta. Cette vésicule ombilicale
correspond par son contenu au jaune de l’oeuf des oiseaux.

Tandis que la paroi de la vésicule ombilicale, formée par la splanchnopleure,
subit une atrophie et un retrait progressifs, le feuillet sus-jacent au contraire,
qui n’est autre que la somatopleure extra-embryonnaire, prend un développement
considérable et rapide pour constituer le chorion secondaire et l’amnios.

On voit en effet le feuillet de la somatopleure pousser une série de' prolongements
indiqués par les tracés successifs 1, 2, 3, 4 (fig. 22). Ces prolongements
vont à la rencontre l’un de l’autre en contournant l’embryon ; la
réunion se fait bientôt au point opposé à celui du départ.

Quand la réunion est achevée, comme l’indique la figure 23, des deux feuillets
créés par ce prolongement, l’un est directement appliqué à la face interne
de la membrane vitelline dans toute son étendue, l’autre se continuant avec
la somatopleure intermédiaire tapisse une partie de la face externe de la
vésicule ombilicale, et de la face interne du feuillet précédemment étudié,
entre lui et l’embryon, existe une cavité réelle dans laquelle se collecte le
liquide amniotique.
Fig. 22. — Prolongements de la somatopleure extra-embryonnaire.Fig. 23. — Formation de l’amnios et du chorion secondaire.
PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE
31
Le chorion primitif est formé par la membrane vitelline, recouverte à un
moment donné de villosités à sa surface. Le chorion secondaire est créé par
l’addition à la membrane vitelline du feuillet de la somatopleure extraembryonnaire,
qui vient d’être décrit à l’instant. Ces deux membranes,
l’ancien et le nouveau chorion, subissent une véritable fusion pour donner le
chorion secondaire.

La membrane, qui dans la figure 23 se trouve sous le chorion secondaire, est
l’amnios ; dans l’espace qui les sépare se développera comme nous allons le
voir tout à l’heure le chorion définitif.
Fig. 24. — Formation du bourgeon allantoïdien.
De l’embryon, entre la somatopleure et la splanchnopleure, dans la région
pelvienne, se développe un bourgeon creux, qui grandit progressivement en
écartant l’une de l’autre les deux membranes limitantes, c’est l’allantoïde,
dont la partie embryonnaire va former la vessie et l’ouraque et la partie
extra-embryonnaire, le troisième chorion (ou définitif) et le placenta.

La figure 24 montre les premiers stades du développpement de l’allantoïde.


La figure 28 nous fait assister à un stade plus’avancé. L’allantoïde envahit
progressivement l’espace qui sépare le chorion secondaire de l’amnios, éloignant
les deux membranes limitrophes, elle peut être comparée à un para-

pluie dont le manche serait dans le cordon, et dont l’étoffe tendue sur la
monture s’étendrait de plus en plus de manière à envelopper l’individu qui le
porte ; 1, 2, 3. 4 (fig. 2o) indiquent cet envahissement successif.

Nous sommes environ au vingt-cinquième jour consécutif à la fécondation.

A la fin du 'premier mois l’allantoïde est au summum de son développement,
elle a porté avec elle sur toute la surface interne du chorion secondaire des
ramifications vasculaires, qui vont se prolonger jusque dans les villosités
et hérissent la surface de l’oeuf. La vésicule ombilicale, dont le contenu est
absorbé pour le développement de l’ovule, s’atrophie progressivement.
Fig. 25. — Développement de l’allantoïde.
. Pendant tout le second mois l’aspect des membranes enveloppantes change
peu, elles subissent un développement en masse, toute leur surface est recouverte
de villosités vasculaires, dont on aperçoit aisément le fin chevelu, en.
faisant baigner dans le liquide un oeuf, expulsé à cette époque par suite d’avortement.


Durant le troisième mois les villosités, qui recouvrent la- surface ovulaire.
s’atrophient sauf au point où l’oeuf adhère à l’utérus et où elles prennent un
développement remarquable. Cette région hypertrophiée, où semble se localiser
toute la vie de l’allantoïde deviendra le 'placenta ; dans tout le reste de
l’étendue l’allantoïde s’atrophie ainsi que l’indique la figure 26.

PREMIÈRE SECTION.
Grossesse33
L’allantoïde en dehors de la zone placentaire s’unit entièrement au chorion
secondaire, comme cela est indiqué en une région limitée de la figure 26 ; le
troisième chorion ou définitif est ainsi constitué.

Fig. 26. — Formation du placenta et du chorion tertiaire ou définitif.

On voit donc- que le premier chorion est formé par lu membrane vitelline,
le second par le somatopleure extra-embryonnaire, le troisième par l’allantoïde.


La vésicule ombilicale continue à s’atrophier. Cette atrophie est complète à
la fin du troisième mois, et à ce moment la nutrition par le placenta se substitue
définitivement à celle qui était jusque-là dévolue à la vésicule ombilicale
et son contenu.

C’est par conséquent au moment où l’embryon devient foetus, c’est-à-dire à
la fin du troisième mois ou au commencement du quatrième, que le règne de
l’allantoïde, c’est-à-dire du placenta, remplace celui de la vésicule ombilicale.

Cette vésicule atrophiée disparaît à peu près complètement, et il est difficile
d’en trouver les vestiges sur un oeuf à terme.

L’oeuf, pendant l’évolution que nous venons de suivre, est enveloppé etproACCOUCHEMENTS.
334 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
tégé par la muqueuse utérine, qui subit une évolution spéciale la transformant
en une nouvelle membrane désignée sous le nom de caduque,
ainsi dénommée parce qu’elle est destinée à tomber en même temps que
l’oeuf.

La description précédente nous a donné une idée sommaire de la formation
Fig.OEuf définitivement constitué.
du placenta, an chorion, de l’amnios, delà caduque, du liquide amniotique,
nous allons maintenant aborder les détails qui vont nous initier plus intimement
à la constitution de ces différentes parties,, en prenant pour type l’oeuf
arrivé au voisinage du terme.

Mais avant d’aborder cette description détaillée, il est indispensable d’embrasser
dans un même coup d’oeil la configuration générale de l’oeuf enveloppé
par l’utérus.

La coupe schématique représentée par la figure 27 permet de saisir plus
facilement cet ensemble.

On y voit en allant de l’utérus vers le foetus :

1° La paroi utérine, s’amincissant dans le segment inférieur et au niveau
du col ;

2° La muqueuse utérine (transformée partiellement en caduque) considérablement
épaissie au niveau du placenta et divisée dans le reste de l’étendue en
deux feuillets l’un appliqué directement sur l’oeuf (caduque ovulaire) , l’autre
au contour de l’utérus (caduque utérine)  ; elle se continue inférieurement avec
la muqueuse du col. Nous étudierons plus tard le mécanisme de formation
de ces caduques ;

3° Le chorion, considérablement hypertrophié en une région pour constituer
le placenta, et atrophié au contraire dans le reste de son étendue, où il est
enfermé entre le caduque ovulaire d’une part et l’amnios de l’autre ;

4° L’amnios, qui est la membrane la plus interne ;

§° Le liquide amniotique, qui remplit toute la cavité de l’amnios, et dans
lequel flotte le foetus, relié au placenta par le cordon.

Abordons maintenant l’étude détaillée de ces différentes parties dans l’ordre
suivant :

1° Placenta ;

2° Chorion ;

3° Amnios ; ■ ..

4° Caduques ;

8° Liquide amniotique.

1° PLACENTA

Le placenta, trait d’union entre les circulations maternelle et foetale, est
une sorte de disque charnu et vasculaire, terminant par une de ses faces le
cordon, et par l’autre s’accolant à la paroi interne de l’utérus.

Son poids est de 800 grammes environ, le même à peu près que celui du
liquide amniotique, de telle sorte que l’ensemble des annexes représente
approximativement un kilogramme.

Dimensions : 20 centimètres de diamètre ou un peu moins ; 3 centimètres
d’épaisseur vers le centre, amincissement progressif jusqu’au bord.

Pour connaître complètement cet organe, il faut successivement étudier :
1° sa face foetale ; 2° sa face utérine ; 3° sa circonférence ; 4° sa structure ;
8° sa physiologie.
1° Face foetale.
La face foetale, en contact avec le liquide amniotique, est lisse dans toute
son étendue, car elle est recouverte par l’amnios qu’on peut détacher facile-
36 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSment. Elle est sillonée par les vaisseaux qui forment l’épanouissement desartères et veines funiculaires.Fig. 28. — Face foetale du placenta avec amnios relevé dans une partie de son étendue.L’insertion du cordon peut se faire en quatre régions différentes :1° Au centre du placenta insertion centrale ;2° Entre le centre et la périphérie. . . .-. . insertion latérale ;3° Au bord du placenta insertion marginale' ;4° Sur les membranes insertion vélamenteuse.Ces quatre variétés d’insertion sont schématisées par la figure 29.Leur fréquence relative peut être représentée par les chiffres suivants - :
Insertion centrale et latérale (même fréquence) 98 p. 100.
Insertion marginale — — 4 p. 100.Insertion vélamenteuse — — 1 p. 100.' Placenta en raquette.5 Je déduis ces chiures d’une statistique qu’on trouvera dans mes Travaux d’.obslélrique,
t. II, p. 475, en modifiant légèrement les résultais, afin d’en faciliter la mémoire.PREMIÈRE SECTION.GROSSESSE37Dans le cas d’insertion vélamenteuse, qui peut se faire jusqu’à20 centimètres
du bord placentaire 1, tantôt .(BENCKISER) les vaisseaux se ramifient en abordant
les membranes — tantôt, au contraire, (LOBSTEIN) ils continuent à marcher
isolément jusqu’au placenta et ne se divisent qu’après l’avoir rencontré.3° Face utérine.La face utérine est saillante tomenteuse inégale, divisée en lobes ou cotylédons
par un certain nombre de sillons plus ou moins marques. Ces lobes auFig. 30. — Face ulérine du placenta.
nombre de 10, 14, ou davantage, se divisent en lobules, qui eux-mêmes sontcomposés par un groupement de villosités, dont il
sera question à propos de la structure.C’est par cette face que le placenta s’insère à
l’utérus. Pour préciser cette insertion, il importe
de diviser la face interne de l’organe gestateur
par deux plans parallèles A B, CD (fig. 31) passant
l’un à 8 centimètres du fond de l’utérus ou pôl e
supérieur, et l’autre à 8 centimètres de l’orifice
interne ou pôle inférieur.D’après une série de mensurations que j’ai pratiquées
2, il résulte que la distance qui sépare les
deux plans AB, et CD en suivant la paroi utérine
est de 16 centimètres environ.Tout placenta, qui par une partie quelconque de sa surface s’insère auVoirAuvard. Travaux d’obstétrique, t. I, p. 319. — ° Id., t. II, p. 370.
:j8 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

dessous du plan CD, c’est-à-dire, qui empiète sur le cercle utérin confondu
avec le plan CD, est un placenta polaire inférieur ouprsevia.

De même tout placenta, qui par une partie quelconque de son étendue
s’insère au-dessus du plan A B situé à 8 centimètres du pôle supérieur est
un placenta polaire supérieur.

Tout placenta s’insérant entre ces deux plans, et n’empiétant pas sur eux,
peut être dit moyen ou équatorial, car son centre coïncide avec l’équateur de
l’utérus, mais cette variété est forcément rare, le diamètre du placenta étant
d’habitude supérieur à 16 centim. (dimensions qui représente l’étendue de ce
segment de l’utérus) , et empiétant par là même sur l’un ou l’autre cercle polaire.

D’après une statistique de 48 cas 1, j’ai trouvé :

Placenta polaire inférieur ou preevia 1/3 des cas.
Placenta polaire supérieur — 2/3 —

Placenta équatorial — — exception.

Le placenta polaire inférieur ou preevia donne lieu à une série d’accidents
qui seront étudiés ultérieurement.
3° Circonférence.
La circonférence du placenta est à l’union des membranes avec cet organe.
Ce bord placentaire, régulier dans le cas de placenta arrondi ou ovalaire, devient
plus ou moins tourmenté, alors que la forme s’éloigne de ce type normal.

Ainsi conduit à dire quelques mots des différentes formes du placenta
dans le cas de grossesse simple, je reproduis la classification que j’ai donnée
dans mes travaux d’obstétrique 2 :
a. Tantôt le placenta est unilobé, forme de beaucoup la plus fréquente.
b. Tantôt il est multilobé uni, c’est-à-dire que les différents lobes ne sont
pas séparés complètement les uns des autres.

c. Tantôt enfin il est multilobé désuni ; les lobes sont distincts les uns des
autres. Il semble y avoir plusieurs placentas.

Exemples de ces variétés :
A. Placenta unilobé. _—^Fie 39
1° Circulaire (fig. 32). '' Travaux d’obstétrique, t. II, p. 375. — s Tome II, p. 428.PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE30Fig. 33.
2° Ovalaire (fig. 33,.
Fig. 34.
3" Irrégulier (fig. 34).
40 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSB. Placenta multilobé nui.1° Deux lobes égaux (fig. 38. Ribémont).2° Deux lobes inégaux
(fig. 36).3" H existe plus
de deux lobes
(fig. 37). IPREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE
C. Placenta multilobé désuni.41a. Deux lobes égaux (fig. 38. Ribémont).
Fig. 39.b. Deux lobes inégaux (fig. 39).

c. Il existe plus de deux lobes (fig. 40. Blot).
Fig. 40.4° Structure
Supposons une coupe perpendiculaire à la paroi utérine et intéressant à la
fois l’utérus, le placenta et le cordon ; la figure 41 en est la représention
schématique.

Nous trouvons de la superficie vers le centre :

1° Au-dessous du péritoine qui n’est pas dessiné dans la figure 41, la paroi
musculaire ;

2° Au-dessous la muqueuse utérine, transformée en placenta maternel, contenant
une série d’espaces lacunaires, restes des culs-de-sac glandulaires plus
ou moins modifiés, et terminée à sa superficie par une série de villosités ;

3° Le placenta foetal hérissé du côté de l’utérus d’un riche chevelu de
villosités, venant s’enlacer avec celles du placenta maternel, lisse au contraire
du côté opposé où il est au contact de l’amnios ;

4° Enfin le cordon ombilical.

Au milieu de tous ces tissus se trouve un réseau vasculaire sanguin dont
j’aborderai les détails, après avoir fait plus ample connaissance avec ces différentes
parties.

Je reviens sur la description des placentas maternel et foetal.
a. Placenta maternel. — La muqueuse utérine, transformée dans la région
placentaire, se divise en deux parties, séparées l’une de l’autre par la ligne plus
ou moins régulière des lacunes glandulaires. C’est, en effet, au niveau de ces
lacunes que se fait la séparation au moment de la délivrance, la partie excentrique
restant adhérente à l’utérus pour constituer la nouvelle muqueuse,
l’autre caduque, et suivant le placenta dans sa chute. Quand nous examinons
la face utérine d’un placenta récemment expulsé, c’est donc la portion correspondant
à cette série de lacunes que nous avons sous les yeux. La partie attenant
au placenta foetal, se termine par une série de villosités en général peu
saillantes et peu ramifiées. — Au point de vue vasculaire, ces villosités sont
de deux sortes, ainsi qu’on peut le voir sur le schéma 41. Dans les unes,
l’artère se continue avec la veine après avoir constitué un chevelu vasculaire
plus ou moins riche. Dans les autres,- l’artère vient s’ouvrir directement par
un ou deux orifices dans des espaces appelés lacs sanguins, dont il sera
ultérieurement question. De ces mêmes villosités partent d’autres vaisseaux
veineux (que dans la figure 41 on voit réprésentés sur une villosité voisine
afin de rendre le schéma plus clair)  ; le sang par cette voie revient dans le
système veineux et va dans les sinus de l’utérus, soit directement, soit par
l’intermédiaire du sinus circulaire, qui existe autour du placenta, pour
gagner ensuite par une série de canaux, que je ne décrirai pas ici, le système
cave inférieur. •— Les artères dans le placenta maternel se terminent donc
de deux façons, soit directement dans les veines par l’intermédiaire des capillaires
(circulation fermée.) soit indirectement en venant s’aboucher dans les
lacs sanguins (circulation ouverte). Les veines ont par analogie une double
origine, soit les capillaires, soit les lacs sanguins.
b. Placenta foetal. — Le placenta foetal dont la charpente est formée de
même que pour le maternel du tissu conjonctif muqueux (cellules fusiformes
et étoilées) , adhérant par sa face foetale au chorion dont il n’est que l’épanouissement,
se prolonge jusqu’au placenta maternel et s’unit à lui par une série de
villosités aussi riches et luxuriantes que les maternelles sont pauvres. Une des
villosités dessinées au milieu de schéma 41 donne une idée de cette richesse ; les
autres sont représentées grossièrement pour simplifier la figure. Ces villosités
se comportent de deux façons ; les unes, absolument, libres, flottent sans aucune
PREMIERE SECTION. — GROSSESSE43Fig. 41. — Schéma représentant la structure du placenta.
adhérence au milieu du lac sanguin, les autres par leur extrémité se terminent
au niveau du placenta maternel, en s’accolant à lui, comme dans une
serre le ferait un arbre dont la cime trop élevée, viendrait adhérer à la voûte
vitrée. Ces villosités sont pourvues de vaisseaux, réseau capillaire avec artère
afférente et veine efférente, dépendance, ainsi qu’on le voit sur la figure 41,
des artères et veine funiculaires. Quelques rares villosités sont privées de
vaisseaux et prennent le nom de bourgeons épithéliaux sortes de territoires
stériles abandonnés par le sang.

On voit, par la description qui précède, que l’union des deux placentas
maternel et foetal se fait par l’intermédiaire des villosités foetales, dont l’extrémité
vient adhérer au placenta maternel, constituant ainsi une série de traits
d’union. Les villosités maternelles et foetales, tantôt sont au contactl’une de
l’autre, tantôt séparées par des lacs sanguins, sorte d’atmosphère liquide qui
les entoure. Le sang de ces lacs est exclusivement maternel. Il n’y a aucune
communication directe entre le sang de la mère et celui du foetus, mais simple
contact médiat, à travers l’épithélium aplati, qui forme une couche continue
à la surface des villosités, et à travers les parois vasculaires. Les échanges
physiologiques que nous allons étudier dans un instant se font par l’intermédiaire
de cette barrière cellulaire.
5° Physiologie.
Au niveau du placenta, les deux sangs maternel et foetal se trouvant en contact
médiat, le sang foetal se débarrasse de son acide carbonique et absorbe
l’oxygène, absolument comme il le fait dans le poumon d’un adulte ; c’est donc
une véritable respiration qui a lieu en ce point. En outre les aliments nutritifs
absorbés par le sang maternel, sont accaparés et emportés par le sang foetal ;
le sérum entraîne ces éléments, de même que le globule l’oxygène. On voit
que le placenta joue un double rôle respiratoire et nutritif, qu’il tient lieu
pour le foetus de poumon et de tube digestif.

A côté de ces éléments normaux apportés par le sang maternel, il peut y
en avoir d’anormaux, tels différents médicaments, divers microbes. Que
va-t-il se passer à leur égard ?
L’iodure de potassium, le chlorate de potasse et l’acide salycilique ingérés
par la mère pendant le travail, sont retrouvés après la naissance dans l’organisme
foetal. Il en est de même de l’azotate dépotasse, du prussiate jaune de
potasse, du bromure de potassium et du sulfate de quinine, mais leur passage
est plus lent. Le chloroforme passe également de la mère au foetus, fait
intéressant à connaître au point de vue de l’anesthésie qui, d’ailleurs, est sans
gravité pour l’enfanti.

Les éléments solides peuvent également traverser le placenta.' C’est ainsi
qu’en 1838, FLOURENS 2 put, dans une série d’expériences sur les animaux,
'.Voir pour le passage des médicaments: Porak. De l’Absorption des médicaments par
le placenta. (Journal de Thérapeutique de Gubler, 1877, p. 688 et Masson, 1878.) 
= Académie des sciences, 15 février 1836.
noter le passage du vernis à l’essence, coloré avec du minium ou avec de la
céruse. La transmission des microbes a été récemment établie par des expériences
incontestables, faites également sur les animaux avec les agentsinfectieux
du choléra des poules. 1 et du charbon 2. Chez la femme, la transmission
de Ik variole de la mère au foetus, est nettement établie. Il en est de
même pour d’autres maladies, dont la nature microbienne est plus que pror
bable, telles la rougeole, la scarlatine, la fièvre intermittente, la syphilis. En
somme, la plupart des microbes pathogènes traversent le placenta, peut-être,
il est vrai, avec une facilité inégale.

On voit donc que le placenta livre passage de la mère au foetus et aux
gaz (oxygène, acide carbonique) et aux liquides (divers médicaments solubles) 
et aux solides (particules ténues, microbes).

Toutefois, le placenta n’est pas un simple filtre, il possède en outre, ainsi
que l’a démontré Cl. BERNARD, le pouvoir de faire du sucre, fonction glycogénique
identique à celle dévolue au foie chez l’adulte. Le placenta ne tient
pas seulement lieu pour le foetus, de poumon et de tube digestif, mais aussi en
partie de glande hépatique.

2° CHORION

Le chorion, et par cette simple dénomination on entend le chorion tertiaire
ou définitif, fait suite directement au placenta, avec lequel il a une origine
commune (voir page 33 les détails du développement).

Situé entre la caduque qui recouvre sa face externe, et l’amnios qui tapisse
sa face interne, il est beaucoup plus adhérent à la première membrane qu’à la
seconde.

L’adhérence avec la caduque est immédiate, médiate au contraire, celle qui
a lieu avec l’amnios, et qui se fait par l’intermédiaire d’une substance glutineuse,
le magma réticulé.

Cette disposition explique pourquoi pendant le travail, l’amnios se décolle
facilement du chorion, tandis que ce même décollement s’observe rarement
entre le chorion et la caduque, et piourquoi aussi le liquide amniotique, transsudant
à travers l’amnios, s’accumule aisément entre cette membrane et le
chorion ; telle est l’origine des poches amnios choriales, sorte de diverticulum
du grand lac amniotique.

Le chorion se compose d’un stroma de tissu conjonctif, tapissé à sa face
externe par une couche de cellules pavimenteuses, par laquelle se fait le contact
avec la caduque. Riche en vaisseaux au deuxième mois de la gestation, il
en est complètement dépourvu à partir de la formation complète et définitive
du placenta ; cependant par exception, ces vaisseaux peuvent persister 3.
1 Chambrelent. Recherches sur le passage des éléments figurés à travers le placenta.
Paris, 1882.2 Slraus. Progrès médical, 30 oct. 1886.3 Voir mes Travaux d’obstétrique, l. II, p. 343.46
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

3 » AMNIOS

L’amnios est la membrane la plus interne de l’oeuf.

Après avoir recouvert toute la surface interne du chorion, il vient se continuer
sur le placenta, puis sur le cordon qu’il entoure circulairement en
forme de gaine, et se terminer à l’ombilic foetal, cessant où commence le
revêtement cutané de l’enfant.

L’amnios se compose de deux tuniques, l’une externe conjonctive, avec
quelques fibres musculaires lisses, l’autre interne épilhéliale directement en
contact avec le liquide amniotique.

Les vaisseaux y font défaut, sauf au voisinage du placenta, où pendant les
premiers temps de la grossesse on rencontre, d’après Jungbluth, des vasa
pjropria, qui sécréteraient le liquide amniotique, et dont la persistance anormale
jusqu’à terme serait une des sources de l’hydramnias.

4° CADUQUES

Les caduques se forment aux dépens de la muqueuse utérine, elles sont
donc d’origine maternelle, je les décrirai cependant ici, parce que leur union
avec l’oeuf est intime etparce que, ainsi que l’indique leur nom, elles tombent
avec lui.

Les caduques sont au nombre de trois :

Utéro-placentaire,

Utérine,

Ovulaire,
que l’étude des transformations de la muqueuse, à partir de l’arrivée de l’oeuf
dans l’utérus, va permettre de comprendre facilement.
Fig. 42. Fig. 43. Fig. 44.Emprisonnement de l’oeuf par la muqueuse utérine. -
Disons, pour ne plus y revenir, que la muqueuse de la cavité cervicale ne
participe pas aux transformations de celle du corps ; elle ne tombe pas avec
l’oeuf ; ses modifications sont de faible importance.

Comment se forment ces caduques ?

Je laisserai de côté l’ancienne théorie de limiter, pour ne parler que de
celle de Cosle (1842) , la seule admise aujourd’hui sans contestations.

L’ovule arrive dans la cavité utérine, une huitaine de jours environ après
avoir quitté l’ovaire, se loge dans un des replis de la muqueuse, ainsi que l’indique
la figure 42.

Les deux monticules muqueux, qui bordent la vallée où repose l’ovule,
prennent un développement rapide et entourent de plus en plus l’ovule
(fig. 43) comme les bourgeons d’une surface à vif enveloppent le corps étranger
laissé à son contact.

Bientôt, l’emprisonnement est complet, ainsi que l’indique la figure 44.

A ce moment, il existe, comme on le voit sur la figure 44, pour la muqueuse
utérine, trois parties distinctes :

La première formant trait d’union entre l’oeuf et la paroi utérine ; c’est la
caduque utero-placentaire, autrefois appelée sérotine.

La seconde, tapissant la paroi utérine, et n’ayant subi jusqu’ici que de faibles
modifications ; c’est la caduque utérine ou vraie.

La troisième, recouvrant directement l’oeuf, grâce à l’enveloppement précédemment
décrit : c’est la caduque ovulaire ou réfléchie.

Les trois caduques étant connues, voyons leur évolution :

Pendant le premier trimestre de la grossesse, les deux caduques ovulaire et
utérine sont séparées l’une de l’autre par un espace plus ou moins grand,
qui peut permettre l’arrivée des spermatozoïdes jusqu’au niveau des trompes,
et une seconde fécondation ultérieure à la première ; ces faits seront étudiés
plus tard sous le titre de superfécondation.

Avec le second trimestre les conditions changent, les deux caduques ovuFig.

45. — Disposition des caduques par rapport à l’oeuf et à la paroi utérine,
laire et utérine entrent au contact l’une de l’autre et ne tardent pas à contracter
une adhérence intime, de telle sorte que (fig. 4§) de la paroi utérine
48
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

à l’oeuf, il y a fusion ; l’oeuf fait absolument corps avec l’utérus. Aussi à ce
moment toute superfécondation est-elle impossible à moins d’utérus double,
car toute communication entre les trompes et le vagin est interceptée. On
Comprend également pourquoi l’avortement, qui survient pendant le second
trimestre s’accompagne si souvent de rétention des membranes et surtout de
la caduque, l’adhérence à l’utérus étant très prononcée.

Pendant le dernier trimestre de la grossesse, la séparation de l’oeuf et de la
paroi utérine va s’opérer progressivement afin de faciliter l’accouchement.

Pour le placenta la désunion se fait au moment de la délivrance, au niveau
des culs-de-sac glandulaires.

Les opinions diffèrent au sujet des membranes ; on en compte trois principales.


Pour comprendre l’endroit où se fait la séparation, suivons, sur la figure 46
les différentes couches rencontrées en allant de l’utérus au liquide amniotique.


Au-dessous du péritoine non représenté dans la figure, se trouve le muscle
Fig. 46. — Coupe de la paroi interne et des membranes.
utérin, puis la muqueuse et les caduques réunies dont l’ensemble se subdivise
en trois couches, la première lamineuse parsemée de culs-de-sac « landulaires,
la seconde composée de cellules dites à aiguilles, c’est-à-dire prenant

une forme allongée, et la troisième de cellules rondes ; concentriquement le
chorion et l’amnios.

Or la séparation se fait :

D’après ROBIN, à l’union du muscle et de la muqueuse, qui ainsi tomberait
totalement, laissant à nu la paroi utérine.

D’après de SINETY, au niveau des culs-de-sac glandulaires de même que pour
le placenta.

D’après FRIEDLANDER, au milieu de la couche des cellules dites à aiguilles.

Il n’est pas sans intérêt de rapprocher les trois opinions qui précèdent, de
celles en nombre égal qui expliquent les modifications de la muqueuse utérine
au moment de l’écoulement menstruel (v. page 8)  :
Fig. 47. —Evolution des caduques ovulaire et utérine.
JOHN WILLIAMS admettant la chute complète de cette muqueuse.

LÉOPOLD la chute seulement de l’épithélium.

De SINETY, enfin, l’intégrité malgré l’écoulement du sang.

ROBIN, de SINETY, FRIEDLANDER, d’une part, JOHN WILLIAMS, LÉOPOLD, DE
SINETY, d’autre part, représentent trois opinions différentes que le parallèle
précédent aidera à retenir.
ACCOUCHEMENTS. 4
SO TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

. Quant à ce qui concerne la caduque, l’opinion de DE SINETY paraît la plus
admissible. Pour les membranes comme pour le placenta la séparation se fait
au niveau des culs-de-sac glandulaires, la partie superficielle de la caduque
utérine reste adhérente à la caduque ovulaire ainsi que le montre la figure 47,
et à la surface de cette muqueuse mise à vif dans toute son étendue se fait
une prolifération, qui aboutit à la formation d’une nouvelle muqueuse, destinée
à remplacer la partie qui est devenue caduque ; car, ainsi qu’on vient
de le voir, toute la muqueuse utérine ne tombe pas, mais seulement sa
partie superficielle.

Au moment du terme, le décollement, qui commence au voisinage de l’orifice
interne pour gagner petit à petit le fond de l’utérus, est habituellement
complet ou du moins très étendu. Cependant les retards sont loin d’être rares,
et expliquent la possibilité de la rétention d’une portion des membranes par
suite d’adhérences.

5 » LIQUIDE AMNIOTIQUE

Le liquide amniotique apparaît peu après la formation de l’amnios, c’est-àdire
vers le début de la grossesse.

A quatre mois et demi son poids équivaut à celui du foetus : à terme son
abondance est d’un demi-litre en moyenne. Toutefois il y a des variations
assez étendues ; mais quand la quantité dépasse un litre, il en résulte un état
pathologique désigné sous le nom d’hydramnios (hydropisie de l’amnios) ,
dont il sera question à la pathologie puerpérale.

Clair et transparent au début de la grossesse, légèrement jaunâtre à la fin ; à
l’état pathologique il peut être verdâtre (présence de méconium) , rougeâtre
(sang provenant des phlyctènes de la macération).

Ce. liquide, dans lequel nagent quelques éléments figurés, provenant de
1'épiderme de l’enfant, de l’épithélium rénal et amniotique, contient principalement
du chlorure de sodium, du lactate de soude et de l’albumine. Retenons
surtout l’existence de ce dernier élément, qui a permis de croire aux
propriétés nutritives du liquide en question.

L’accord n’est pas fait sur les sources d’origine du liquide amniotique, et jusqu’à
nouvel ordre il semble préférable d’admettre sans exclusion les différentes
opinions émises sur ce sujet, car elles n’ont entre elles rien de contradictoire.
' Les uns le font provenir de la mère, les autres de l’oeuf:

La source maternelle serait au niveau de la paroi utérine ; le liquide filtrerait
à travers les membranes jusque^ dans, la cavité amniotique.. ….

L’oeuf peut fournir le liquide amniotique ou par l’intermédiaire des annexes
(vasa propria 'de" JoNGBLmur dont il a été question à propos de l’amnios) , de la
surface du cordon, ou par celui du foetus (PROCEWNICK) qui déverserait dans
l’amnios le .produit de ses sécrétions cutanées et rénales ; urine et sueur viendraient
se mêler au liquidé amniotique. L’origine rénale semble vérifiée par
le fait de distension énorme de la vessie et même de sa rupture à la suite '
d’imperforation de l’urèthre (BILLARD). :

Physiologie.

Les usages du liquide amniotique sont multiples. Par sa présence il crée au
foetus une véritable atmosphère liquide, où il peut remuer sans difficulté. Si
la paroi utérine était appliquée sur l’enfant la circulation funiculaire deviendrait
certainement impossible, tandis que dans les conditions normales elle s’effectue
aisément. Pendant le travail le liquide amniotique, s’accumulant dans
la poche des eaux, favorise l’ouverture du canal génital. Dans ces derniers
temps AHLFELD a soutenu que le liquide amniotique jouait un rôle important
dans la nutrition du foetus grâce surtout à l’albumine qu’il contient ; ce liquide
serait avalé par le foetus, digéré, puis expulsé par les reins et la peau !
AELFELD appuie son opinion sur l’examen du mécûnium, qui au microscope
laisse voir de nombreux petits poils et cheveux, ne pouvant provenir que de
la peau du foetus ; ce lanugo existe en grande quantité dans l’intestin. Pareille
constatation semble en effet établir le passage du liquide amniotique dans
l’intestin, mais de là à admettre que ce liquide joue un rôle important, peutêtre
même exclusif dans la nutrition foetale, il y a loin ; jusqu’à nouvel ordre,
comme on le verra plus tard, ce rôle nutritif paraît être dévolu surtout au
placenta.
II.—PARTIE INTERMÉDIAIRE DE L’OEUF
Cordon.

Le cordon ombilical est la tige flexible qui joint le placenta au foetus,
et dont nous avons vu précédemment le mode de formation.


Conformation extérieure.

Lisse et blanchâtre à sa superficie, le cordon représente
tantôt une tige régulière unie comme l’indique la
figure 48, tantôt, au contraire, une tige tordue sur ellemême,
et la lorsion se dirige alors soit de droite à gauche
(fig. 49) , soit de gauche à droite.

Parfois sur un même cordon, on observe une torsion en
sens inverse aux deux extrémités.

La fréquence relative des diverses variétés de torsion
funiculaire (la spirale étant décrite en suivant le cordon
de bas en haut)  peut être indiquée par les chiffres suivants
1 :

Sinistrotorsion 72 p. 100.

Dextrotorsiôn.. 28 —

Double torsion en sens inverse. . . 1 —
Torsion nulle • ■ • 2 —

' Au Yard. Travaux d’obstétrique, t. II, p. 488.

Fig.48 el 49.
Cordons droit et tordu.
52 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
La torsion du cordon est due à la disposition des vaisseaux, qui sera étudiée
plus loin.

La longueur habituelle est de 80 centimètres, un demi-mètre, comme le
foetus à terme. Variation : maximum 1 m, 78 (cas de Neugebauer). Minimum :
absence totale de cordon, - véritable vice de conformation où l’ombilic est
adhérent au placenta.

Le volume est à peu près celui du petit doigt. Variations : maximum 7 centimètres
et demi de circonférence (Bell). Minimum, grosseur de la tige d’une
plume d’oie (Scanzoni). Il peut exister des rétrécissements beaucoup plus
marqués et compromettant la circulation 1.

Sur le trajet du cordon se trouvent quelquefois des nodosités :

Tantôt circulaires (fig. §0)  ;
Tantôt sessiles (fig. SI)  ;
Tantôt pédiculées (fig. 81).

Le contenu de ces nodosités est :

Tantôt gélatineux (gélatine de Wharton)  ;

Tantôt artériel (anse vasculaire)  ;

Tantôt veineux (anse ou dilatation veineuse).

Il ne faut pas confondre avec ces nodosités, simples renflements de la tige
Fig. 50. Fig. 51_Kodosite circulaire. Nodosités sessile et pédiculée.
funiculaire, de véritables noeuds, analogues à ceux qu’on peut faire sur une
corde, et qui seront étudiés à la pathologie.
• ' Voir mes Travaux d’obstétrique, t. I, p. 509.L’insertion de cordon a lieu d’une part à l’ombilic du foetus, d’autre part à
la face interne du placenta ou des membranes.

Au niveau de l’insertion foetale la peau de l’enfant forme une sorte de petit
manchon de 1 centimètre de long.

L’insertion opposée se fait :

1° Tantôt au centre du placenta : insertion centrale ;

2° Tantôt en un point intermédiaire entre le centre et la périphérie :
insertion latérale ;

3° Tantôt au bord même du placenta : insertion marginale (placenta en
raquette)  ;

4° Tantôt enfin sur les membranes à une distance variable du bord placentaire
: insertion vélamenteuse.

Ces quatre variétés sont schématisées par la figure 29 (voir page 36).

Dans le cas d’insertion vélamenteuse qui peut se faire jusqu’à 20 centimètres
du bord placentaire 1, tantôt les vaisseaux cheminent sans se diviser jusqu’au
placenta (LOBSTEIN) , tantôt au contraire se ramifient dès leur arrivée aux membranes,
et se rendent alors en grand nombre au bord placentaire (BENCKISER).

La fréquence relative des quatre variétés d’insertion funiculaire a déjà été
indiquée page 36.

Assez souvent à l’insertion du cordon sur le placenta, on trouve un repli
triangulaire de l’amnios, que j’ai décrit sous le nom de mésocordon 2.
Conformation intérieure.
Quand on sectionne le cordon transversalement, on le trouve composé

(fig. 52) d une enveloppe amniotique
continue, remplie et distendue à fin"
térieur par de la gélatine de Wharton.
Dans l’épaisseur de cette gélatine
cheminent trois vaisseaux, une
veine plus volumineuse, et deux artères.


La disposition relative de ces
vaisseaux est variable :

Tantôt (fig. 83) artère et veine
cheminent parallèlement sans présenter
trace d’enroulement.

Tantôt (fig. 84) la veine est enroulée autour des artères en forme de
spirale.

Tantôt (fig. 88) les deux artères sont enroulées autour de la veine.

Tantôt enfin (fig. 86) l’enroulement des trois vaisseaux est simultané et
réciproque.
1 Auvard. Travaux d’obstétrique, t. I, p. 505.2 Ib., t. II, p. 482.Fig. 52. — Coupe transversale du cordon.
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

Cet enroulement de vaisseaux se traduit par les spirales qu’on voit à la surface
du cordon, et dont les directions variables ont été précédemment mentionnées.

La cause doit en être recherchée dans les mouvements giratoires de
l’embryon. Quant aux différentes variétés d’enroulement susmentionnées, elles
sont dues aux variations dans la tension relative de la veine et des artères 1.

Comme anomalies je signalerai l’absence d’une des deux artères, ou la présence
d’une troisième artère. Exceptionnellement, il peut y avoir deux et même
trois veines.

Dans l’intérieur de ces vaisseaux se trouvent des valvules semi-lunaires et
incomplètes, qui deviennent parfois circulaires et en forme de diaphragme
dans les artères. Ces valvules dont le rôle physiologique est mal connu, et
d’ailleurs de faible importance puisque l’obturation qu’elles procurent est
incomplète, peuvent jouer un certain rôle dans la production du souffle
funiculaire.

On a signalé dans le cordon l’existence de fins vaisseaux, vasa piropria
(CARL RUGE) émanant des vaisseaux ombilicaux. L’existence de-lymphatiques
et de nerfs n’y est pas prouvée.
Physiologie.
Le .cordon sert de trait d’union entre la mère et le foetus par l’intermédiaire
du placenta.

Le sang apporté au placenta par les artères ombilicales, est remporté au
foetus par la veine ombilicale, après avoir subi les modifications respiratoires
et nutritives au niveau du placenta. Contrairement à ce qu’on observe d’habitude,
ce sont donc les artères qui charrient ici le sang noir et la veine au
contraire le sang rouge.
1 Voir mes Travaux d’obstétrique, t. II, p. 490.PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 55III. r- PARTIE EMBRYONNAIRE DE L’OEUF
Foetus.
1° Foetus à terme. Poids et longueur.
■ Aucun signe positif ne permet d’affirmer qu’un foetus est à terme, aussi,
est-on obligé, pour cette détermination, de se baser sur une série de points dont
l’ensemble constitue une pseudo-certitude.

Ces points sont :

1° Les renseignements fournis par la mère, au sujet de l’âge présumable de
la grossesse au moment de l’accouchement (dernières règles, coït unique cause
de la grossesse, premiers mouvements du foetus). '

2° Lepoids.de l’enfant qui est en moyenne de 3 kilog. (six livres) atteignant
assez souvent 3,800 grammes, mais les oscillations en plus ou en moins
peuvent être assez considérables : .maximum 9,000 grammes (RIEMBAULT ') ,
minimum 1,300 grammes .(BLOT 2). On comprend d’ailleurs que cette limite
inférieure soit un peu arbitraire, à moins de renseignements précis sur l’époque
delà conception. Ilfaut se méfier des poids fantastiques, souvent attribués au
nouveau-né (10, 12, 18 kilogr.) par des personnes, ignorantes ou mal renseignées ;
le fait et le chiffre de RIEMBAULT paraissent seuls authentiques comme
maximum.

3° La longueur de l’enfant, mesurée de la tête aux pieds, est en général
de 80 centimètres, un demi-mètre, c’est-à-dire égale à celle du cordon ombilical.
Les oscillations de 8 centimètres en plus ou en moins ne sont pas rares.

4° Le développement des ongles et des poils est trop variable pour être pris
en sérieuse considération. En général, chez le foetus à terme les ongles

dépassent l’extrémité des doigts et aux orteils effleurent
le rebord cutané. Les cheveux présentent une
longueur de 2 à 3 centimètres, quelquefois davantage,
et le fin duvet qui recouvre toutes les régions pileuses
du corps paraît plus développé avant terme qu’à
terme.

8° Chez le garçon, les deux testicules sont descendus
dans les bourses ; mais cette descente est souvent
notée avant terme, et parfois n’existe pas toujours
à terme.

6° L’ossification de la tête, la seule qu’on puisse
facilement explorer chez l’enfant vivant, est trop
variable pour que son degré nous renseigne d’une

façon nette ; souvent à terme, on trouve des pariétaux qui donnent encore
la sensation parcheminée, alors qu’à sept mois ils sont en d’autres circons1
Cazeaux. Traité d’accouchements, 1867, p. 193.* Archives de Tocolçgie, 1885, .p, 824. . 'Fig. 57.
A, Point de BÉCLARD.y6 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

lances très résistants ; j’en dirai autant de la largeur des sutures et des
fontanelles. Sur l’enfant mort en sectionnant la partie inférieure du fémur
on rencontre un point d’ossification (fig. 87) que BÉCLARD considérait
comme le signe positif de la maturité du foetus. Les recherches d’HECKER et
d’HARTMANN ont démontré qu’il existait parfois avant terme et qu’il pouvait
manquer à terme.

Aucun de ces signes n’est donc positif, mais leur rencontre permettra
une évaluation approximative et la plupart du temps suffisante du terme de
l’enfant.

. .3° Forme et Topographie.

La forme générale du foetus, pelotonné dans l’intérieur de la cavité
utérine est celle d’un ovoïde' (fig. 88) , dont la grosse extrémité correspond au

siège et la petite à la tête : ovoïde somatique.

Cet ovoïde somatique se décompose en deux secondaires
:

L’un céphalique (tête) ,
L’autre cormique i (tronc) ,
réunis l’un à l’autre par un trait d’union le cou.

La topographie de l’ovoïde cormique ne prête à
aucune considération spéciale ; le tronc du. foetus est
identique sous de plus petites dimensions à celui de
l’adulte, c’est un adulte en miniature.

11 n’en est pas de même de l’ovoïde céphalique ;
quand, en effet, on explore avec le doigt la tête d’un
nouveau-né, on trouve à l’union des os .qui la composent,
des solutions de continuité (sutures et fontanelles) 
dont l’importance est considérable en obstétrique, car
leur connaissance permet pendant l’accouchement de

diagnostisquer la situation et l’orientation de l’extrémité céphalique, qui se
présente.

Les sutures sont la ligne de réunion de deux os voisins ; et les fontanelles
le confluent de deux ou plusieurs sutures.

Les deux figures suivantes, représentant l’une la tête vue d’en haut et l’autre
de côté, expliqueront mieux que toute description, la disposition des sutures
et fontanelles.
a. Les fontanelles sont au nombre de :
Deux principales ou médianes :

1° Le lambda ou fontanelle postérieure (petite fontanelle) à l’union de
l’occiput et des deux pariétaux, fontanelle virtuelle, car les os ne laissent à
ce niveau aucun espace fibreux libre ;

2° Le bregma ou fontanelle antérieure (grande fontanelle) ,' à l’union des
' De xopjxoç, tronc. Voir mes Travaux d’obstétrique, t. III, p. 97.Fig. 58.
Ovoïde somatique.
PREMIERE SECTION. — GROSSESSE
37
pariétaux et des frontaux, fontanelle réelle, constituée par un large espace
fibreux, ayant la forme d’un losange, les bords frontaux étant plus allongés
que les pariétaux. Cette fontanelle n’est guère fermée que deux ou trois ans
après la naissance.
Deux secondaires ou latérales :
Fig. 59.
Tête vue par sa partie supérieure.Fig. 60.
Tête vue latéralement.
1° L’astérion ou fontanelle aslérique (fontanelle deGASSER) à la réunion de
l’occiput, du pariétal et du temporal, fontanelle virtuelle, présentant une certaine
analogie avec le lambda ;

2° Le ptér-ion ou fontanelleptérique, à l’union du frontal, du pariétal, du
temporal et de la grande aile du sphénoïde, fontanelle également virtuelle et
ne présentant qu’une très faible importance au point de vue du diagnostic, car
elle ne peut être sentie avec le doigt.

Ces deux fontanelles, l’astérion et le ptérion n’offrent’qu’un intérêt secondaire
par rapport à celles qui ont été étudiées sur la ligne médiane, et dont on verra
plus tard le rôle considérable pour le diagnostic de la position céphalique.

Enfin, il existe comme anomalies et par conséquent accessoires, deux autres
fontanelles médianes.

1° L’obélion ou fontanelle obélique (fontanelle'de GERDY) , sorte de petit
espace losangique, qu’on trouve quelquefois de 1 à 2 centimètres en avant du
lambda sur la suture bipariétale ;

2° La glabelle ou fontanelle glabellaire (fontanelle de MALGAIGNE) , espace
fibreux médian, de forme ovale, qui siège parfois sur la suture bifrontale à
2 centimètres environ de la racine du nez.
b. Les sutures sont dénommées d’après les os qui les bordent. C’est ainsi
qu’on trouve : " .

1° La suture bipariétale, qui, partant de la pointe de l’occiput,, vient se
continuer après avoir traversé le bregma avec la suture bifrontale. On désigne
assez communément l’ensemble de ces deux sutures sous le nom de suture
sagittale (sàgitta, trait) , le lambda figurant la partie postérieure de la flèche
et le bregma sa partie antérieure ;;

2° La suture occipiito-pariélale, encore appelée lambdoïde, à cause'de son
analogie avec le A des Grecs ;
Fig. 61. — Planisphère céphalique '.
3° La suture fronto-pariétale, qui coupe perpendiculairement la sagittale,
et vient se terminer latéralement au ptérion ;
1 Errata : lambda au lieu de lombda.
4° La suture temporo-pariétale réunissant l’écaillé du temporal au pariétal.


Les autres sutures ne présentent qu’une importance très secondaire, et ne
méritent pas de mention spéciale.

Sur le trajet de ces sutures, et en particulier de la suturé bipariétale, surtout
vers sa partie postérieure, il existe parfois de petits os séparés (os wormiens) ,
défigurant plus ou moins la topographie qui vient d’être tracée, et dont
l’existence trouble le diagnostic.

3o DIAMETRES

Si les deux ovoïdes foetaux étaient réguliers, il suffirait d’en prendre la longueur
et la largeur pour en connaître les dimensions exactes, mais leurs irrégularités
nécessitent la détermination d’un certain nombre de diamètres,
avec lesquels tout médecin doit se familiariser, s’il veut comprendre le mécanisme
et en certains cas les difficultés de l’accouchement.

Etudions-les successivement pour les deux ovoïdes céphalique et cormique.


1° OVOÏDE CÉPHALIQUE

La tête foetale se compose de deux parties essentiellement différentes :

L’une formant un plan irrégulier, un massif osseux, solide, étendu de l’occiput
à la face, c’est la base du crâne.

L’autre constituant une sorte de calotte coiffant le cerveau, et surmontant la
base, avec laquelle elle se continue par sa périphérie, c’est la voûte.

La voûte a l’importance prédominante dans l’accouchement normal, et’
dans le dystocique quand la perforation et le broiement ne sont pas nécessaires,
mais quand on a dû évacuer la substance cérébrale pour réduire la tête,
la base au eontraire oppose à elle seule l’obstacle à la sortie.

On entrevoit déjà le rôle différent de ces deux portions de la tête, et la
nécessité de connaître la mesure de leurs principaux diamètres.

La voûte du crâne, c’est-à-dire la tête intacte, se résume en trois diamètres
principaux :

1° Le mento maximum, qui s’étend de la pointe du menton au point le
plus éloigné de la suture sagittale, à quelques millimètres en avant du
lambda.

2° Le bipariétal, joignant transversalement les deux bosses pariétales.

3° Le bitemporal, étendu d’un ptérion à l’autre. Ce diamètre mesure à peu
près l’écartementdes bosses frontales, seulement on prend le ptérion comme
point de repère, car sur les bosses frontales on ne peut trouver de point fixe et
facilement déterminable pour former un diamètre constant.

La base du crâne est également représentée par trois diamètres principaux :

1° L’inio-nasal, qui s’étend del’inion ou protubérance occipitale externe à la
racine du nez.

2° Le bimalaire, réunissant les parties les plus éloignées des deux tubérosités
malaires.
3° Le biastérique, tendu de l’astérion d’un côté à celui du côté opposé.

A côté de ces diamètres en quelque sorte statiques, il en est d’autres,
dont on ne comprendra l’importance qu’après avoir étudié le mécanisme de
l’accouchement, et qui peuvent être par opposition appelés dynamiques*. Je
les mentionne simplement ici, j’y reviendrai à propos du mécanisme, ce sont:

1° Le sous-occipito-bregmalique, étendu de l’union de l’occiput et du cou,
au centre du bregma ;

2° Le sous-occipito-maximum, du même point postérieur à la partie la plus
éloignée de la suture bifrontale, au niveau des bosses frontales ;

3° Le sous-mento-bregmalique, de l’union du menton et du cou, au centre
du bregma ;

4° Le sous-mento-maximum, du même point antérieur à la partie la plus
éloignée de la suture sagittale.

Les dimensions de ces différents diamètres sont les suivantes 2 :
Diamètres statiques :
Mento-maximum 13 1/2

Inio-nasal 111/2

Bipariétal 9 1/2

Bitemporal 81/2

Biastérique 7 1/2 -

Bimalaire 6 1/2
Diamètres dynamiques :
Sous-occipito-bregmatique ……. 9 1/2

Sous-occipito-maximum 10 1/2

Sous-mento-bregmatique 9 1/2

Sous-mento-maximum 11

On pourrait admettre 10 1/2 pour ce dernier, s’il n’était important de retenir
qu’il est plus grand que le sous-occipito-maximum, et on aurait alors une
série de chiffres très facile à retenir : 6 1/2, 7 1/2, 8 1/2, 9 1/2, 10 1/2, 111/2,
13 1/2 —toutes les unités de 6 à 13, sauf 12 — en ajoutant à chacune un demi.

Les diamètres mento-maximum et inio-nasal, ainsi que tous les diamètres
dynamiques sont aAitéro-postérieurs, les autres au contraire sont transversaux.

2° OVOÏDE CORMIQUE

Le tronc du foetus, beaucoup plus irrégulier et aussi beaucoup plus réductible
que la tête, présente également différents diamètres, mais qui à cause de
cette malléabilité même n’offrent qu’une importance secondaire.
1 Auvard. Travaux d’obstétrique, t. III, p. 11.
- Id. Travaux d’obstétrique, t. III, p. 14.
Je me contenterai de signaler :

1° Le bitrochantérien, réunissant les deux trochanters ;

2° Le pubio-sacré, étendu de la partie supérieure de la crête sacrée, au
milieu de la face antérieure du pubis ;

3° Le bisacromial, de l’acromion d’un côté à celui du côté opposé ;

4° Le sterno-dorsal, ligne horizontale allant du milieu du sternum, aux apophyses
épineuses correspondantes.

Ces diamètres mesurent en moyenne :

Pubio-sacré 6 cent.

Bitrochantérien 9 —

Stérno-dorsal 9 —

Bisacromial ' 12 —

6, 9, 12, chiffres faciles à retenir.

D’après ces dimensions on serait tenté de croire, que le thorax forme la
grosse extrémité de l’ovoïde cormique et au contraire le siège la petite, mais je
ferai remarquer que les deux diamètres du siège sont beaucoup moins réductibles
que ceux du thorax, et que d’autre part l’addition au pelvis des membres
inférieurs repliés sur eux-mêmes augmente considérablement le volume de
cette partie foetale, et la rend en réalité plus grosse que la thoracique.
4" PHYSIOLOGIEA. Circulation. — B. Respiration. — C. Nutrition. — D. Sécrétions. — E. Innervationet motililé.A. — Circulation.

L’enfant pendant son séjour dans la cavité utérine présente deux circulations
distinctes :

La première (embryonnaire) , dépendant de la vésicule ombilicale ;

La seconde (foetale) , se développant avec la vésicule allantoïde et remplaçant
la précédente, c’est la circulation placentaire.

Je ne m’occuperai ici que de cette dernière dont on pourra comprendre
le mécanisme et les détails en approfondissant la figure schématique 62.

Le système artériel est représenté par des traits pleins, le veineux par des
rayures parallèles.

La circulation foetale diffère de la définitive par deux points essentiels :

1° Par l’existence du territoire funiculo-placentaire, qui vient mettre le sang
de l’enfant au contact de celui de la mère ;

2° Par la communication de la grande circulation ou aortique avec la
petite ou pulmonaire grâce à une double voie : a, le trou de Botal (B, fig. 62) 
qui relie les deux oreillettes, b, le canal artériel (A, fig. 62j, trait d’union
62TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
entre l’artère pulmonaire et l’aorte. Le trou de Botal et le canal artériel,
destinés à disparaître à la naissance, permettent au sang de faire le tour
Fig. 62. — Schéma de la circulation foetale 1.
complet de l’arbre circulatoire sans passer par le poumon, qui reste rudimentaire.pendant
la vie intra-utérine.
1 Ce schéma m’a été inspiré par celui de Prever. Physiologie spéciale de l’embryon,
trad. Wiel, Paris, 1887, planche Y. " "' '"B. — Respiration.

La fonction respiratoire comprend trois actes successifs :

1° L’oxygénation du sang, qui, chez les adultes, se fait au niveau du poumon,
et s’accompagne de l’élimination de l’acide carbonique ;

2° Le transport de l’oxygène dans les divers tissus de l’économie par l’intermédiaire
de la circulation ;

3° La désoxygénation du sang, dont le résultat est la combustion.

Ces deux derniers actes ne présentent chez le foetus que de faibles particularités
 ; les combustions sont très lentes, ce qui explique la résistance prolongée
à l’asphyxie ; la distinction des deux sangs artériels et veineux est moins
tranchée que chez l’adulte, il suffit d’étudier le schéma 62 pour s’apercevoir
des causes de leur mélange. Mais le premier acte, l’oxygénation du sang,
est chez le foetus essentiellement différent par l’endroit ou il se fait, car
l’air ne pouvant comme dans la vie extra-utérine arriver au poumon, c’est au
niveau du placenta que s’opère cette modification.

Dans son parcours placentaire, le sang foetal placé au contact du maternel,
comme il l’est au contact de l’air dans la respiration pulmonaire de l’adulte,
se décharge de son acide carbonique et fait provision d’oxygène.

La respiration foetale est donc sanguo-sanguine, alors que celle de l’adulte
est sanguo-aérienne.

Toute cause d’arrêt de la circulation placentaire, de suppression partielle ou
totale dans le fonctionnement de cet organe conduira le foetus à l’asphyxie.

Le placenta est donc pour le foetus un véritable poumon.
C. — Nutrition.

La nutrition chez le foetus se fait par l’intermédiaire du sang et du liquide
amniotique.
Le sang se charge au niveau du placenta de tous les éléments nutritifs contenus
dans le sang maternel ; ce qui est possible, car il a été vu précédemment
que le placenta permet la filtration des éléments solides, liquides et gazeux.

Le rôle nutritif du liquide amniotique est beaucoup moins bien établi que
celui du sang. Ce liquide possède, en effet, des qualités nutritives, car il renferme
de l’albumine et des sels ; on a pu s’assurer qu’il est dégluti par le
foetus, car la congélation a démontré chez les animaux l’existence de glaçons
partant du lac amniotique et arrivant par la bouche et l’oesophage jusqu’à
l’estomac ; d’autre part, l’examen du méconium au microscope, laisse voir de
nombreux petits poils et cheveux (Lanugo) , qui proviennent de la peau et
qui n’ont pu être entraînés que par le liquide amniotique. Mais on a objecté
avec raison que chez les monstres acéphales, où il y a absence d’orifice buccal,
la nutrition existe cependant, ce qui prouve qu’elle peut se faire sans ingestion
du liquide amniotique ; d’autre part, les mouvements de déglutition sont
impossibles dans les premiers temps de la vie intra-utérine, et ne commencent

vraisemblablement qu’à une époque avancée de la grossesse, et cependant la
nutrition s’accomplit également pendant toute la gestation, de telle sorte que
si le liquide amniotique absorbé par le tube digestif et peut-être par la peau,
joue un certain rôle dans la nutrition, il n’est que de faible importance, relativement
à celui rempli par le sang.
D. — Sécrétions.

La peau fournit un enduit sébacé, parfois fort épais, qui au moment de la
naissance recouvre le foetus, comme une fausse membrane irrégulière.

L’intestin sécrète le méconium mélange de bile, de débris cellulaires et d’éléments
divers apportés par le liquide amniotique. A moins de conditions
spéciales au moment de l’accouchement, le méconium n’est expulsé par
l’anus qu’après la naissance.

Les reins fonctionnent également pendant la grossesse ; l’urine s’accumule
dans la vessie, puis est versée, sous l’influence de la miction, dans le liquide
amniotique, qui. en même temps qu’il sert d’aliment, devient en partie liquide
excrémentitiel. L’oblitération d’un des uretères produit l’hydronéphose, et
celle de l’urèthre, la rétention d’urine avec distension de la vessie, preuve
même de l’existence de la miction pendant la grossesse.
E..— Innervation et motilité.

La sensibilité et la motilité existent chez le foetus, toute excitation se traduit
chez lui par des mouvements. Il est également probable que pendant la vie
intra-utérine, de même qu’après la naissance, il y a des alternatives de veille
et de sommeil.
II
MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL
SOMMAIRE 'I. Système génital et voisinage. — (Anatomie préalable.) i. Utérus.a. Modifications macroscopiques : corps, col.b. Modifications microscopiques.c. Modifications physiologiques.2. Vagin, vulve, périnée.3. Annexes de l’utérus.4. Articulations du bassin.5. Paroi abdominale.6. Seins.II. Système nerveux.III. Système respiratoire.IV. Système circulatoire.Sang, coeur, vaisseaux.
Y. Système urinaire.Reins, uretères, vessie, urëthre, urine.VI. Systèmes osseux et cutané.VII. Système digestif et annexes.a. Foie.b. Tube digestif, segments supérieur et inférieur.c. Modification générale de la nutrition considérée dans toute la puerpéralité.
Résumé, généralisation.
Nous avons suivi l’oeuf pendant son développement dans l’intérieur de l’utérus,
il importe maintenant d’étudier en détail les modifications qui se font
parallèlement dans l’organisme maternel.

Ces modifications ne sont pas localisées, ainsi qu’on pourrait le supposer, au
système génital, mais atteignent toute l’économie ; il nous faudra donc
examiner successivement tous les systèmes ; je commence par l’appareil génital
le plus directement intérsseé.

I. — SYSTÈME GÉNITAL ET VOISINAGE

Je ferai, pour le système génital, précéder l’étude des modifications par
quelques considérations anatomiques destinées à nous faire connaître l’état
normal, sans avoir l’intention de traiter ce sujet à fond, et renvoyant à cet
égard aux traités spéciaux.
ACCOUCHEMENTS. 366TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
1° Utérus.

L’utérus ou matrice est l’organe dans lequel l’oeuf se développe pendant la
grossesse normale.

Côtoyé dans le petit bassin par le rectum en arrière et la vessie en avant, il
constitue le trait d’union entre les trompes d’un part et le vagin d’autre part.
CONFORMATION EXTÉRIEURE
La forme générale de l’utérus est celle d’une poire dont la grosse extrémité
constitue le corps, la petite le col. Le corps et le col sont réunis par une
partie amincie appelée isthme.

A l’état normal l’axe de l’utérus est droit, c’est-à-dire que corps et col ont
le même direction. Cet axe utérin, se confond à peu près avec celui du détroit
supérieur du bassin et se trouve perpendiculaire à celui du vagin.

Quand les deux axes du corps et du col s’infléchissent l’un sur l’autre, on
dit qu’il y & flexion. Lorsque tout l’axe utérin bascule, s’éloignant de sa direction

normale, on dit qu’il
y a version.

Les versions se subdivisent
:

Ante- i

Latéro- < version.

Rétro- (

Les flexions de même en :

Ante- r

Latéro- ) flexion.

Rétro- (
Souvent la version et la
flexion se combinent et peuvent
être désignées sous le
nom générique de déviation,
il y aura donc également :
Ante- i
Latéro- ! déviation.

Rétro- (

La déviation indique le sens du déplacement du fond de l’utérus. La version
signifie déplacement simultané du corps et du col, la flexion le déplacement
exclusif du corps.

Ces termes étant définis, revenons à la situation normale de l’utérus. La
direction de l’axe de l’utérus perpendiculaire à celui du vagin n’existe qu’avec
un certain degré de réplétion vésicale. Mais, après l’évacuation de l’urine,
Fig. 63. —Coupe verticale et transversale
de l’utérus.PREMIERE SECTION.GROSSESSE67
on peut constater une notable antedéviation, composée de version et de
flexion, c’est-à-dire que tout l’utérus bascule en avant, mais le corps plus que
le col. La matrice est pour ainsi dire couchée sur ce coussin d’eau et en suit
les variations. Tandis que la déviation antérieure de la matrice est le plus
souvent normale, les latérales et postérieures sont au contraire pathologiques.
L’utérus, dont le col appuie médiatemenl sur le plancher périnéo-pelvien,
est maintenu dans sa situation normale par des ligaments qui l’attachent à la
paroi pelvienne, un peu comme les cordages fixent le mât à la coque du
navire. Cette simple esquisse, qui sera ultérieurement complétée par une
étude plus détaillée, laisse entrevoir que l’insuffisance du périnée ou des
ligaments périphériques peut être la cause de déviations et de prolapsus.

La dimension longitudinale de l’utérus est de 6 centimètres et demi qui se
repartissent ainsi :

Col 0,025

Isthme 0,005

Corps, cavité . . . 0,025

Epaisseur de la paroi. 0,010
0,065
Ces dimensions représentent des moyennes pouvant s’appliquer à tout
utérus ; il importe cependant de ne pas oublier que chez la nullipare, il y a
Fig. 64. — Coupe antéro-poslérieure et médiane du bassin de la femme,
prédominance de la cavité du col, et au contraire chez la multipare de celle
de corps.

Poids : 40 grammes.
68TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
L’utérus est, dans la plus grande partie de son étendue, recouvert par le
péritoine, qui le sépare en avant de la vessie, en arrière du rectum et en haut
des circonvolutions intestinales.

Trois régions sont seules dépourvues de revêtement, péritonéal, c’est ainsi
que le représente la figure 65 montrant l’utérus de profil ; — en premier lieu
une bande longitudinale, surface d’insertion du ligament large ; — en second
lieu une petite étendue de la partie antérieure et moyenne du col qui se trouve
au contact de la vessie, et où peuvent se produire les fistules vésico-utérines —

en troisièmelieu la partie inférieure du col.
qui plonge dans le vagin au-dessous de
son insertion.

SCHROEDER, par deux plans, divise le
col en trois régions égales comme l’indique
la figure 66. Chacun de ces plans
est à peu près distant de 1 centimètre
du voisin (un peu moins : 0,95). Or en
Fig. 65.
Utérus vu de profil.Fig. 66.
Rapports du col ulérin (d’après Schroeder).avant le centimètre supérieur est au contact du péritoine qui vient former en
ce point son cul-de-sac utéro-vésical, le centimètre moyen est réuni à la vessie,
et l’inférieur au vagin. — En arrière les deux centimètres inférieurs sont dans
le vagin etle supérieur au contact du péritoine. Le va gin s’insère postérieurement
à l’union du centimètre moyen et du supérieur, latéralement dans une région intermédiaire,
sur le territoire du centimètre moyen comme l’indique la fig. 65.

Tandis qu’en avant les culs-de-sacs vaginal et péritonéal restent séparés par
une certaine distance (le centimètre vésical). en arrière au contraire, ils empiètent
l’un sur l’autre et se superposent dans l’étendue de lo millimètres environ.
Aussi y a-t-il lieu de redouter bien plus les blessures du cul-de-sac vaginal
postérieur que de l’antérieur, à cause de la présence du péritoine en arrière.

Le fond de l’utérus chez la femme vierge, de même que chez la multipare,
PREMIERE SECTION. — GROSSESSE 69
déborde normalement le plan horizontal ' passant par la partie supérieure de la
symphyse pubienne. Ce .plan correspond à peu près à l’isthme ; le fond de
l’utérus est donc situé environ à 3 centimètres au-dessus. Grâce à celte disposition
le corps de l’utérus est facilement exploitable à l’aide de la palpation,
il peut être également suivi dans son retrait pendant les suites de couches.
CONFORMATION INTÉRIEURE
J’ai précédemment, àpropos de la menstruation (page 11) , décrit l’intérieur
de l’utérus, je n’y reviens pas ici ; qu’il me suffise de dire que l’orifice externe
de l’utérus est arrondi et quelquefois ponctiforme chez la nullipare, qu’il
s’allonge transversalement après un premier accouchement, et qu’à la suite
de déchirures multiples, chez les grandes multipares par exemple, il prend un
aspect étoile, irrégulier. La saillie formée par le col dans le vagin est d’habitude,
et en dehors de tout état pathologique, d’autant moins considérable que la
femme a eu plus d’enfants ; le col semble s’user à chaque nouvel enfantement.
STRUCTURE*
L’utérus se compose d’une importante tunique musculaire, incomplètement
recouverte par le péritoine, et doublée intérieurement par une muqueuse,
dont les caractères ont été précédemoient étudiés (voir page 12).

Le péritoine est solidement adhérent sur toute la ligne médiane, et à partir
de cette région jusqu’au niveau des ligaments larges l’union, devient de plus en
plus lâche, de telle sorte que l’expansion latérale de l’utérus se fait avec facilité.

La tunique musculaire exclusivement composée défibres lisses est différente
au niveau du corps, de l’isthme et du col.
Corps.—La figure 67 représente schématiquement cette structure et en
aide la mémoire. Au centre, formant pour ainsi dire la charpente de tout
cet édifice, une couche 'plexiforme, constituée par des faisceaux musculaires
entre-croisés, dont les mailles sont occupées par les artères et les veines qui, pendant
la grossesse, se dilatent jusqu’à former de véritables sinus. Au-dessus de
cette couche plexiforme, la couche musculaire superficielle comprenant une
anse antéro-postérieure, qui, commençant à l’isthme en avant, parcourt la ligne
médiane de l’utérus pour aboutir aupoint correspondant en arrière, puis une série
de fibres tranversales. qui se prolongent en partie dans les ligaments larges.

Au-dessous la couche musculaire profonde, également, composée de deux
ordres de fibres ; les unes transversales, qui forment une série d’anneaux irréguliers ;
les autres coudées en forme de Z, c’est-à-dire inclinées à leur point de
départ, se redressant.verticalement pour monter vers le fond de l’utérus, puis
sïnclinant de nouveau dans le même sens, et passant par conséquent du côté
opposé, pour venir se terminer dans l’une des cornes utérines. Ces faisceaux
en Z sont directement au contact de la muqueuse.
1 Femme étant debout.= Voir pour plus de détails mes Travaux d’obstétrique, t. I, p. 357.
La structure du corps se compose donc d’une couche musculaire centrale
plexiforme, très puissante, c’est la couche musculaire maîtresse. Elle est
tapissée a ses faces externe et interne de fibres transversales. Plus en
dehors, vers le péritoine, on trouve des fibres longitudinales en forme d’anse,
et nlus en dedans", vers la muqueuse, des fibres également longitudinales en Z.
Fig. 67. — Coupe transversale de l’utérus, au niveau du corns. (Schéma ) 
On voit donc la merveilleuse disposition de ce tissage utérin composé de
fibres obliques, transversales, verticales. La solidité du corps de l’utérus ne
pouvait être mieux assurée.
Isthme. — Dans l’isthme comme au niveau du col, nous ne trouvons que des
fibres transversales ou légèrement obliques, c’est dire que la couche plexi-
PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 7Lforme n’y pénètre point, pas plus que les fibres verticales en anse (superficielles) 
et en Z (profondes). Seules les deux couches transversales (superficielle
et profonde) se continuent dans son intérieur, formant une sorte de sphincter
allongé.Col. — Il en est de même au niveau du col, également composé de fibres
musculaires transversales. Il y a toutefois une différence entre l’isthme et le
col, c’est que dans ce dernier l’élément conjonctif domine, alors que le musculaire
est plus abondant dans l’isthme.Ces quelques considérations anatomiques vont nous permettre d’aborder
avec fruit l’étude des modifications de l’utérus sous l’influence de la grossesse,
modifications qui sont de trois sortes :a. macroscopiques ;b. microscopiques ;c. physiologiques.A. — MODIFICATIONS MACROSCOPIQUES 4Le corps contenant l’oeuf et le col s’opposant à sa sortie, jouent dans la grossesse
un rôle physiologique essentiellement différent ; les modifications de
ces deux parties de l’utérus sont complètement dissemblables, d’où la nécessité
de les étudier séparément.1° MODIFICATIONS DU CORPS
Volume.Je ne parlerai que du diamètre vertical, qui mesure environ 14 centimètres
au troisième mois (non compris le col) , 21, au sixième mois et 35 au neuvième
mois 2.Capacité.La capacité, de 2 à 3 centimètres cubes à l’état de vacuité est portée à .
4 pu 5 litres.Forme.L’utérus, dont le corps rappelle la forme d’un ovoïde à petite extrémité se
continuant avec le col, s’arrondit pendant les trois premiers mois de. la grossesse
tout en augmentant de volume.Pendant le trimestre suivant c’est-à-dire le second, la matrice s’accroît surtout
par sa partie postéro-supérieure, dans la région indiquée sur la figure 70
par une série de petites saillies ; de telle sorte que l’ouverture des trompes
est reportée en bas et un peu en avant. Si on compare cet utérus ainsi vu de
profil au corps d’un individu privé de tête et de membres inférieurs, et dont
les bras seraient les trompes, on peut dire que l’utérus devient bossu (dans
une région qui correspondrait à la partie supérieure du dos).Durant les trois derniers mois c’est surtout la partie inféro-antérieure qui' L’isthme est compris avec le corps.' Les chiffres 14, 21, 35, sont faciles à retenir, si on remarque que ce sont des multiples
de 7. 7 multiplié par 2, 3, 5.72TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSs’accroît, de telle façon que le col de l’utérus se trouve rejeté en arrière. En
reprenant ma précédente comparaison je dirai que l’utérus devient ventru.
Ces modifications successives de l’utérus sont représentées par les schémassuivants :
Fig. 68.Utérus vide.
(Vu de profil.) Fig. 69.Premier trimestrede la grossesse
(utérus arrondi).Fig. 70.Deuxième trimestre
de la grossesse
(utérus bossu).Fig. 71.Troisième trimestrede la grossesse(utérus ventru).Fig. 72.Premier trimestre.Résidence pelviennede l’utérus.(Vu de face.) Fig. 73.Deuxième trimestre
Résidence abdominale.Fig. 74.Troisième trimestreRésidence abdomino-pelvienne.On peut les résumer d’un façon commode à la mnémotechnie en disant que :Pendant le premier trimestre l’utérus s’arrondit.— seeond — l’utérus devient bossu.— troisième — l’utérus — ventru.La forme générale de l’utérus à terme est, comme avant la grossesse,
celle d’un ovoïde à petite extrémité tournée en bas, ce qui nous explique,
pourquoi d’après les lois d’accommodation, le foetus pelotonné (dont la
forme générale est également celle d’un ovoïde à petit bout correspondant
à la tête) , se place dans l’utérus l’extrémité céphalique en rapport avec le segment
inférieur. Nous entrevoyons déjà la raison pour laquelle dans l’accou-
chement la tête est la partie, qui se présente le plus souvent la première.
Situation.
Pendant les trois premiers mois de la gestation l’utérus se développe dans
l’intérieur de l’excavation pelvienne dont les diamètres suffisent à son expansion
transversale. Le fond de l’utérus dépasse le détroit supérieur et empiète
plus ou moins sur la grande cavité abdominale (fig. 72).

Au trimestre suivant, l’utérus, devenu trop volumineux pour le petit bassin,
\ l
Fig. 75. — Elévation graduelle de l’utérus dans la cavité abdominale.

monte en bloc dans la grande cavité abdominale au-dessus du détroit supérieur,
sur le bord duquel il s’appuie (fig. 73). Aussi pendant ce second trimestre
l’utérus, qui précédemment était facilement accessible au toucher, estil
éloigné du doigt explorateur. Il faut aller chercher le col très haut, au voisinage
du détroit supérieur pour le rencontrer.

.. Pendant le dernier trimestre la situation utérine varie chez les primigestes
et les multigestes :

Chez les pirimigesles, l’utérus commençant à se trouver à l’étroit dans la
grande cavité abdominale dont la paroi est rigide, se développe et dans cette
grande cavité et vers l’excavation. La matrice cherche de la place partout où
74 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSelle peut en trouver.'Cette descente de l’utérus dans l’excavation, entraînant
naturellement avec elle l’oeuf et la partie foetale constitue l’engagement, qui
chez les primigestes se fait pendant les trois derniers mois de la grossesse,
surtout net et facilement appréciable durant les.deux derniers (fig. 74).Chez les multigestes, ou la paroi abdominale distendue par les grossesses
antérieures présente une grande laxité, l’utérus trouve une place suffisante
dans.la grande cavité abdominale, aussi l’engagement ne se fait-il que dans
les quinze derniers jours de la grossesse, quelquefois même plus tard au
début ou à une période avancée du travail.On voit donc, à ne considérer que les primigestes, que la résidence de
l’utérus est pelvienne pendant le premier trimestre,
■— abdominale pendant le second,
— pelvi-abdominale pendant le troisième.Le rapport du fond de l’utérus avec la paroi abdominale est intéressant à
déterminer, car il sert de point de repère pour l’évaluation approximative de
l’époque de la grossesse.Malheureusement il existe des grandes variations dans la situation du fond
de l’utérus, et ce point de repère devient ainsi très trompeur ; cependant d’une
façon générale on peut dire que :Dans le courant du 4e mois l’utérus est un peu au-dessous de l’ombilic.— 5e — — niveau —— 6e — — au-dessus —— 7e — à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic.— 8e — à six — — —— 9e — à neuf — — —Le fond de l’utérus atteint donc l’ombilic au milieu de la grossesse.
Le schéma'75 représente ce développement progressif.Orientation.L’utérus présente trois axes principaux :Un antéro-postérieur ; — un vertical ; — un transversal.Or durant la grossesse il peut subir des déviations variées, se faisant autour
de ces axes.1° AXE ANTÉRO-POSTÉRIEUR. — Inclinaison latérale.Je suppose cet axe passant au voisinage du col de l’utérus. Les mouvements
de l’utérus autour de cette ligne fictive inclinent le fond de l’organe gestateur
tantôt à droite, tantôt à gauche.L’inclinaison gauche est-'de l’avis unanime la plus rare, mais les auteurs ne
sont pas d’accord sur la fréquence de l’inclinaison à droite et de l’absence
d’inclinaison. Car, tandis que DUBOIS et PA.IOT admettent la plus grande fréquence
de l’inclinaison droite, au contraire BOERNER et H. GROOM regardent la
direction médiane de l’utérus comme la règle.D’une statistique de cent cas d j’ai conclu aux moyennes suivantes :
Inclinaison droite 55 p. 100.— gauche 5 —— nulle . . 40 —1 Voir mes Travaux d’obstétrique, t. III, p. 289,PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 7oOn a invoqué diverses causes pour expliquer cette inclinaison latérale de
l’utérus.1° Le décubitus. L’utérus s’inclinerait à droite chez les femmes qui se couchent
à droite ; à gauche chez celles qui se couchent à gauche ; il resterait
médian quand le décubitus est dorsal. Mes statistiques et celles de CAZEAUX
démontrent que sauf quelques cas exceptionnels l’influence du décubitus est
nulle.2° L’usage prépondérant du bras droit ou gauche n’a pareillement aucune
influence sur la direction de l’utérus.3° Le sYege de Y insertion du placenta (LEVRET) est également sans importance
dans le cas actuel.4" La longueur relative des ligaments ronds (DELEURTE) , suceptible d’entraîner
l’utérus dans un sens et dans l’autre, est une pure hypothèse infirmée
par les recherches de PAJOT et RAIMBAUD.5° La déviation imprimée à l’utérus par la disposition anatomique du
mésentère (DÉSORMEAUX) n’est guère compréhensible et ne satisfait pas davantage
l’esprit.6° L’influence que la réplétion vésicale ou rectale peut exercer sur l’utérus
gravide est faible et en tout cas elle ne serait que passagère.7° Il m’a semblé que le mode de développement de l’utérus, tantôt
symétrique, tantôt asymétrique, pouvait rendre compte de ces déviations
latérales. Dans le mémoire que j’ai consacré à l’étude de cette
question 1, j’ai montré en suivant le développement gravidique des utérus
doubles, bilobés, aplatis, et enfin arrondis ou normaux, que le développement
symétrique des deux moitiés de l’organe donnait un utérus quiFig. 76. — Utérus médian, développement
symétrique des deux moitiés de l’organe
-.Fig. 77. — Inclinaison apparente de l’utérus,
dévelopement asymétrique des
deux moitiés de l’organe.paraissait médian (fig. 76) alors que le développement asymétrique en impo1Voir mes Travaux d’obstétrique, t. III, p. 223.2 Les points noirs, qu’on aperçoit dans les figures 7G et 77, indiquant le milieu réel du
fond de l’utérus.
sait pour une inclinaison droite, comme dans la figure 77 ou gauche dans le
cas contraire.
En somme, l’inclinaison de l’utérus gravide est apparente et non
réelle.

Par inclinaison apparente on doit entendre celle où l’axe réel de l’utérus,
qui s’étend du milieu primitif du fond de l’organe au col, est vertical, alors
cependant que le fond de l’utérus semble incliné de l’un ou de l’autre côté de
l’abdomen.
L’inclinaison réelle est au contraire celle où l’axe utérin abandonne le
plan vertical antéro-postérieur, pour se diriger par son extrémité supérieure
vers l’un ou l’autre côté ; l’extrémité inférieure subissant parfois un mouvement
en sens contraire.

Or, l’inclinaison apparente de l’utérus est la règle, et dans le cas où il
existe une inclinaison réelle, elle doit être consécutive à la précédente.

2° AXE VERTICAL. — Rotation.

La rotation est ici le mouvement qui se produit suivant l’axe vertical,
dont les deux aboutissants sont le milieu du fond de l’utérus et l’orifice
cervical.

La face antérieure de l’utérus est généralement inclinée vers le côté où l’organe
est le plus développé. De telle sorte que la corne la plus volumineuse
semble entraîner le côté correspondant de l’organe gestateur en arrière vers
la colonne vertébrale, éloignant le ligament large du même côté de la paroi
abdominale antérieure, taudis que l’action est contraire sur le ligament large
opposé.

Cette rotation est importante à connaître pour pratiquer l’opération césarienne,
afin de corriger cette fâcheuse direction, sans quoi l’incision pourrait
être faite au voisinage du ligament large et blesser des vaisseaux importants.


Chez certains animaux, la vache, par exemple, cette rotation est parfois
suffisante pour tordre secondairement le vagin sur lui-même et créer une
source sérieuse de dystocie.

3° AXE TRANSVERSAL. — Inclinaison antéro-postérieure.

Je suppose cet axe passant à l’union du corps et du col.

Pendant les trois premiers mois de la grossesse, rarement après, le corps de
l’utérus peut basculer en arrière ; la rétroversion de l’utérus gravide, que nous
étudierons ultérieurement, est ainsi constituée.

Durant les derniers temps de la grossesse, vu le volume de l’utérus, ce basculement
postérieur est impossible, la colonne vertébrale s’y oppose, mais
l’organe gestateur n’étant soutenu en avant que par la paroi abdominale,
celle-ci affaiblie, relâchée par des grossesses antérieures, ne prête qu’un
appui insuffisant, on voit alors une anteversion plus ou moins accentuée se
constituer, parfois à un point tel, que la paroi abdominale arrive au contact
des cuisses (ventre en besace, abdomen pendulum). La figure 79 repré-
PREMIERE SECTION. — GROSSESSE 77sente un degré moyen de cet état pathologique ; la figure 78 montrant l’état
normal.Fig. 78. — Abdomen gravide normal '.Fig. 79. — Abdomen gravide pendulum.Poids, épaisseur'.Le poids de l’utérus, qui est de 50 grammes à i'état de vacuité, atteint
un kilogramme environ au terme de la grossesse, non compris le poids de
l’oeuf qu’il enveloppe et qui est de 4 à 5 kilogrammes.L’épaisseur de l’utérus est normalement de 5 millimètres. Sous l’influence
de la grossesse, d’après MAURICEAU, il y aurait amincissement, d’aprèsDEVENTER,
épaississement, enfin, d’après YELPEAU, état stationnaire. Fait singulier : les
autopsies semblent justifier ces opinions contradictoires, car SÎTARNIER a trouvé
l’épaisseur de 2 à 5 millimètres, RIPAULT l’a rencontrée de 5 millimètres, et
SAVIARD de 9 millimètres au niveau du placenta et de 2 millimètres en dehors.
Les différentes observations qu’on a pu faire à cet égard, démontrent l’inconstance
de l’épaisseur de l’utérus, tantôt plus épais qu’à l’état normal, tantôt
plus mince, tantôt enfin épais à une région et mince dans l’autre. Il existe en
général une différence notable entre le segment supérieur et l’inférieur, ce
dernier étant relativement très aminci. Les points de l’utérus qui ont supporté
une compression prolongée, celle par exemple d’une partie foetale, sont
diminués d’épaisseur. La surface d’insertion placentaire est au contraire
hypertrophiée.1 Les figures 78 et 79 sont dessinées d’après des photographies, prises sur des femmes
arrivées au terme de leur grossesse.TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS2° MODIFICATIOXS DU COL
Le col est modifié dans sa. forme, dans sa situation, dans son volume, dans
sa consistance.

L’effacement, c’est-à-dire la disparition du col qui précède l’ouverture de
l’orifice externe,Quoique se faisant quelquefois pendant la grossesse, sera
étudié avec l’accouchement.
Forme.

En dehors des modifications de forme amenées par l’effacement, on peut, à
a. Cercle utérin (anneau de
Bandl) limite entre les segments
supérolatéral et inférieur.b. Orifice interne.c. Orifice externe
côté de la configuration normale qui persiste assez souvent chez les primigestes,
décrire trois formes principales représentées par le schéma ci-joint.
^ Les points supérieurs indiquent le cercle utérin, qui sera étudié tout à
l’heure ; le point moyen, l’orifice interne, le point inférieur, l’orifice externe.
Ces modifications de forme sont dues, comme on le voit au degré de dilatation
relatif des deux orifices de l’utérus.

Le type normal est le plus souvent observé chez la primigeste, où l’orifice
externe, à moins de traumatismes répétés (touchers, rapports sexuels fréquents) ,
reste ferme. Chez la multigeste, au contraire, les types éteignoir et manchon
sont habituels, mais les types entonnoir et normal forment l’exception. On
voit donc que d’une façon générale la forme en entonnoir est très rarement
observée.
Situation.
Le col suit naturellement le corps dans ses évolutions.

Pendant le premier trimestre'de la grossesse, l’utérus conservant sa situation
normale ou ne s’abaissant que légèrement, le doigt, en pratiquant le toucher,'trouvera
le col dans sa position habituelle, souvent un peu rapproché
du périnée.

Le second trimestre survient et l’utérus s’élève en bloc dans la cavité abdominale,
désertant plus ou moins complètement l’excavation pelvienne. Le col
accomplit une ascension parallèle, le vagin se tend, l’exploration cervicale
devient plus difficile.

Le dernier trimestre influe différemment sur la primigeste et la multigeste :

Chez la primigeste, l’engagement se fait progressivement pendant les trois
derniers mois de la grossesse, par suite du développement abdominal et pelvien
de l’utérus. La conséquence en est l’abaissement simultané du col, qui se
rapproche de plus en plus du périnée. Outre l’abaissement, le col se dévie
d’habitude à gauche et un peu en arrière, ce qui n’est pas dû, comme on le
croit généralement, à l’inclinaison de l’utérus à droite, car cette inclinaison
n’est en général qu’apparente, mais bien à ce que, la partie droite du segment
inférieur de l’utérus se développe plus que la gauche. C’est en somme la même
cause en bas et en haut de l’utérus, c’est-à-dire l’excès relatif du développement,
qui amène supérieurement l’inclinaison apparente, et inférieurement
la déviation du col. Rarement le col est médian ou dévié à droite.

Chez la multigeste, la paroi abdominale assouplie et relâchée par les grossesses
antérieures, permet l’ampliationfacile de l’utérus dans l’abdomen, aussi
l’engagement est-il beaucoup plus tardif et ne se fait guère que dans les quinze
derniers jours, voire même pendant le travail, et dans certains cas exceptionnels,
quelques instants avant l’expulsion. La situation du col variera avec
l’époque elle degré d’engagement. Quant aux déviations cervicales elles sont
les mêmes que chez la primigeste.
A'olume.
On est en général d’accord pour admettre l’hypertrophie du'col utérin sous
l’influence de la grossesse, de telle sorte que sa longueur pourrait être double,
c’est-à-dire de 25 millimètres portée à 5 centimètres. Malheureusement, dans
les mensurations qui ont été faites, on n’a pas tenu compte de l’isthme, de
telle sorte qu’on ne sait exactement la part qui revient dans cette hypertrophie
à l’isthme et au col. Admettons néanmoins cette hypertrophie sur laquelle
nous reviendrons à propos de l’effacement.
Consistance.
Le col utérin diminue progressivement de consistance pendant la grossesse.
80 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
Ce ramollissement ne se fait pas en bloc, mais de l’orifice externe vers l’interne,
suivant une marche envahissante qui présente une certaine analogie
avec celle de l’épithélioma.

La rapidité de ce ramollissement est très variable chez la multigeste. —
Chez la primigeste, il existe une plus grande régularité ; à la fin du huitième
mois, on note le ramollissement de toute la portion intra-vaginale du col,
pendant le neuvième mois, la portion sus-vaginale se ramollit à son tour.
— A terme, que la femme en soit ou non à sa première grossesse, le ramollissement
est complet.

Le ramollissement du col utérin est parfois tel, qu’un doigt peu exercé au
toucher, reconnaît avec difficulté cette partie de l’utérus au milieu de la
mollesse vaginale.

On avait autrefois essayé de diagnostiquer l’époque de la grossesse par
l’étendue du ramollissement, mais même à une première grossesse, les variations
sont trop grandes, et l’appréciation trop difficile, pour qu’on accorde à
ce signe un tel degré de précision.

Cette modification dont la cause anatomo-physiologique est encore mal
connue, est due vraisemblablement à l’infiltration séreuse, et aux changements
microscopiques subis par le col. Je ferai d’ailleurs remarquer que tous les
tissus de la zone génitale, et en particulier celui de la vulve, subissent sous l’influence
de la grossesse un ramollissement analogue, quoique bien moindre,
et également accompagné d’hypertrophie.
B. — MODIFICATIONS MICROSCOPIQUES
En étudiant la constitution de l’oeuf, nous avons vu les modifications de la
muqueuse utérine qui constitue les caduques. Le revêtement du corps et de
l’isthme subit seul cette transformation ; au niveau du col, la muqueuse, en
dehors de la suractivité fonctionnelle et de la prolifération épithéliale, ne présente
aucun changement important. Les glandes cervicales sécrètent un
liquide visqueux, dont la consistance est telle qu’il forme un véritable obturateur,
c’est le bouchon gélatineux, qui tombe au début du travail.

Les fibres musculaires de l’utérus, qui appartiennent comme on le sait à la
classe des fibres lisses, subissent deux modifications importantes : la première
consiste en un accroissement et une hypertrophie de chacun de ces
éléments, la seconde en une multiplication de ces mêmes éléments. Donc augmentation
de volume et de nombre. Corps et col sont atteints, mais le corps
beaucoup plus que le col.

La péritoine s’hypertrophie et s’agrandit pour suffire à l’ampliation de la
surface utérine. Grâce à la mobilité dont elle jouit sur l’utérus et les ligaments
larges, sauf au niveau delà ligne médiane,la séreuse peut glisser,et des ligaments
larges se porter en partie sur l’utérus.

Les artères afférentes de l’utérus subissent une développement considérable,
suffisant pour assurer une complète irrigation de l’organe gestateur. Il existe
du côté des veines un développement parallèle, elles arrivent à former dans

le muscle utérin de véritables golfes auxquels on donne le nom de sinus.
Augmentation analogue des lymphatiques. Les nerfs semblent également
hypertrophiés.
C—MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES
L’utérus est un organe essentiellement musculaire, et, comme tous les
autres viscères, relié au système nerveux central par des nerfs centrifuges et
centripètes.

La présence des nerfs crée en lui deux propriétés : la sensibilité et l’irritabilité.


Comme organe musculaire l’utérus possède l’extensibilité, la retraduite et
la conlraclilité.

En tout cinq propriétés physiologiques, que la puerpéralité va plus ou moins
■modifier.

1° La sensibilité de l’utérus, corps et col, est obscure, ou plutôt spéciale.
On peut en effet, à l’état normal agir sur la surface utérine sans provoquer
de vives douleurs ; à l’état pathologique au contraire cette sensibilité est
susceptible de se montrer très vive. Sous l’influence de là contraction utérine
pendant le travail, la douleur devient, on le sait, excessivement forte, aussi
bien au niveau du col que du corps. Cette différence entre les résultats produits
par le contact et la contraction justifie la 'nature spéciale attribuée à
la sensibilité utérine.

2° L’utérus est irritable, c’est-à-dire que l’excitation, partie d’une zone
sensible quelconque, se transmet à la matrice par voie réflexe et se traduit par
une contraction. Cette contraction de l’utérus est une sorte de réponse aux
provocations directes ou indirectes dirigées contre lui. La plupart des moyens
employés pour provoquer l’avortement agissent en mettant en jeu cette propriété
de l’utérus.

3° L’extensibilité permet à l’utérus de se laisser progressivement distendre

' par le produit de la conception. Sans elle toute grossesse serait impossible.

Pendant la gestation, c’est le corps de l’utérus qui subit le phénomène de

l’extension ; au moment du travail, le col et le segment inférieur s’étendent

à leur tour, et s’ouvrent pour livrer passage à l’oeuf.

4° La rétractilité est la propriété opposée à l’extensibilité. Grâce à elle
l’utérus a une tendance continuelle à diminuer de volume comme un ballon
de caoutchouc, qui, après avoir été gonflé, revient à sa première dimension,
alors qu’il est abandonné à lui-même. La rétractilité n’est autre que l’effet de
la tonicité, qui existe pour l’utérus comme pour tous les muscles de l’économie.
L’exagération pathologique de la rétractilité produit le tétanisme utérin, de
même que son absence crée l’inertie, complication si sérieuse et si grave de la
délivrance par les hémorrhagies dont elle est la cause.

5° La contraction est le resserrement momentané de tout l’utérus ; elle
a comme résultat de diminuer la capacité de l’organe ou de tendre à celte
diminution. Cette propriété qu’a l’utérus de se resserrer ainsi momentanément
ACCOUCHEMENTS. . 6:82
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

est désignée sous le nom de conlractililé. A l’état de vacuité les contractions
sont indolores et non senties par la femme à moins d’états pathologiques
tels que la dysménorrhée pseudo-membraneuse. Pendant la grossesse elles
sont également indolores, et si la femme les perçoit c’est uniquement
grâce au durcissement passager du ventre. Les contractions deviennent
au contraire douloureuses pendant le travail, et aussi, quoique à un bien
moindre degré pendant la délivrance ; assez souvent douloureuses au début
des suites de couches, elles constituent le phénomène bien connu sous le nom
de tranchées utérines. La contraction utérine, aussitôt qu’elle devient douloureuse,
constitue une véritable colique, analogue aux coliques vésicale, intestinale,
hépatique, néphrétique.

2° Vagin. — Vulve. — Périnée.

Le vagin, la vulve et le périnée, dont l’anatomie sera exposée ultérieurement
à propos de la filière génitale, subissent deux modifications principales :
Hypertrophie ;
Ramollissement.
Nous avons vu qu’il en était de même pour l’utérus, de telle sorte que
tous les organes génitaux, depuis le fond de l’utérus jusqu’à la vulve, s’hypertrophient
et se ramollissent sous l’influence de la grossesse.

Celle augmentation progressive de volume et de mollesse favorise, du côté
du corps, le développement de l’oeuf, tandis que du côté du col du vagin du
périnée et de la vulve, elle lui prépare une sortie facile.
A. — Vagin.
Le vagin, en s’hypertrophiant augmente clans toutes ses dimensions. Son

Fig. Si. -Vagin replié en diaphragme. Fig. 85. - Vagin replié en accordéon,
allongement permet, au second trimestre de la grossesse, la facile ascension

de l’utérus au-dessus ou au niveau du détroit supérieur. Quand pendant le
dernier trimestre chez la primigeste, ou plus tard chez la multigeste, l’utérus
redescend, le vagin se replie sur lui-même en accordéon, ainsi que l’indique
la figure 85 ; dans d’autres cas les plis se confondent et se réunissent en
un seul, tantôt circulaire, tantôt incomplet en forme de croissant, repli que le
doigt rencontre assez souvent pendant la grossesse (fig. 84) et que certains
médecins inexpérimentés ou inattentionnés prennent parfois pour l’orifice
externe de l’utérus dilaté sous l’influence du travail.

Le système vasculaire subit également un notable développement, ayant
pour double effet, de modifier la coloration du vagin qui de rosé devient
violet, et de rendre en quelques cas sensible au doigt les pulsations des plus
gros rameaux artériels du vagin (pouls vaginal d’Osiander). Ce pouls est
le plus facilement senti, quand on place le doigt dans le cul-de-sac antérieur,
la pulpe dirigée en haut de manière à pincer la paroi vaginale entre l’extrémité
digitale et la partie foetale engagée.
B. — Vulve.
Outre l’hypertrophie et un certain degré de ramollissement, la vulve subit
deux autres modifications importantes : en premier lieu une pigmentation,
analogue à celle de l’aréole du sein ou de la face (masque de grossesse)  ;
en second lieu une coloration violacée, d’autant plus accentuée qu’on se
rapproche davantage de l’orifice vaginal. Celte coloration qu’on rencontre
également, quoique à un moindre degré, pendant la menstruation ou à son voisinage,
de même que dans les cas de tumeurs de la zone utérine gênant la
circulation de retour, pourra quelquefois faciliter le diagnostic d’une grossesse
au début.
C. — Périnée.

Le périnée, participant au ramollissement et à l’hypertrophie des tissus de la
zone génitale, acquiert, sous l’influence de la grossesse une grande souplesse,
qui permettra son ampliation facile au moment de l’accouchement. Comme
la vulve, il devient souvent, surtout chez les brunes, le siège de dépôts pigmentaires.


3° Annexes de l’utérus.

Après avoir largement ouvert l’abdomen et enlevé l’intestin grêle, si l’oeil
plonge dans le petit bassin, il aperçoit l’utérus, bordé en avant par la vessie,
en arrière par le rectum, et seprolongeant jusqu’à la paroi pelvienne par une
série de ligaments, qui sont comme autant de cordages destinés à le fixer et à
le maintenir dans sa situation normale.

C’est par l’intermédiaire de ces ligaments, et sous leur abri, que les vaisseaux
et nerfs arrivent jusqu’à l’utérus.

J’étudierai donc simultanément les ligaments de l’utérus, qui constituent
les annexes, les vaisseaux et nerfs qui y aboutissent, tout en exposant les
modifications que leur imprime la grossesse.
A. — Ligaments.
Tous les ligaments, qui partent de l’utérus, ont une structure identique ; ils

sont formés par des fibres musculaires lisses, se continuant directement avec
celles de l’utérus, et recouvertes par le péritoine: ils ne sont donc pas fibreux
mais bien musculo-séreux. Cette structure a une grande importance physiologique.


■ Le schéma 86 représente ces différents ligaments ; il me suffira de les
décrire brièvement.-
Fig. 86. — Ligaments de l’utérus vus supérieurement.
On aperçoit placés, l’un devant l’autre, le rectum, l’utérus, la vessie. La
ceinture périphérique indique le contour osseux du bassin.

En arrière les deux ligaments utero-sacrés, formant une véritable loge au
rectum, et étendus de la partie supérieure du col utérin aux troisième et quatrième
pièces sacrées.

Latéralement les ligaments larges, bandes tendues transversalement de
l’utérus au bassin, et se divisant supérieurement en trois ailerons, dont l’antérieur
contient le ligament rond, le moyen les trompes, et le postérieur l’ovaire.
— Le ligament rond est donc une simple dépendance du ligament large,
il s’insère périphériquement à l’épine du pubis et vient se terminer dans les
grandes lèvres.

En avant les ligaments utéro-vèsicaux, pendants des utéro-sacrés en arrière
et formant trait d’union entre la partie supérieure du col utérin et la vessie.

Au point de vue de sa statique l’utérus peut être comparé à un balancier,
maintenu en position fixe par deux ordres de ligaments les uns transversaux
les autres antèro-postérieurs.

Les transversaux sont les ligaments larges (y compris le ligament rond).
Maintenant l’utérus par ses parties latérales et surtout supérieures ils constituent
le pivot du balancier, c’est-à-dire qu’ils permettent seulement des mouvements
ântéro-postérieurs. ■
PREMIERE SECTION. — GROSSESSE 83Les antéro-postérieurs sont :En premier lieu les ligaments utéro-vésicauoe, dont le'rôle est secondaire,
et qui empêchent simplement le recul du col vers le sacrum.En second lieu les ligaments utéro-sacrés, importantes et solides bandelettes,
attirant le col en arrière, et empêchant qu’il ne tombe en avant dans:ladirection du vagin.L’intelligence de ce qui
vient d’être dit sera facilitée
par le schéma 87.Si les ligaments larges se
relâchent, le corps de l’utérus,
n’étant plus maintenu
pourra basculer en arrière
en avant ou latéralement,
d’où la possibilité de déviations
diverses.Le relâchement des ligaments
utéro-vésicaux n’a
qu’une faible importance ;
il n’en est pas de même de
celui des utéro-sacrés, qui
permet la rétroversion de
l’utérus.Le relâchement simultané
de ces divers ligaments au
lieu d’une simple déviation
a pour conséquence l’abaissementtotal de l’organe, c’est-à-dire le prolapsus avec ses degrés divers.Pendant la grossesse tous ces liens subissent une hypertrophie notable avec un
certain degré de ramollissement comme tous les organes de la zone génitale.La souplesse acquise par les ligaments utéro-sacrés permet l’ascension
du col pendant le second trimestre de la grossesse. Quant aux ligaments
larges la contraction de leurs fibres musculaires joue, ainsi que l’ont
démontré MM. THÉVENOT et BUDIN 1, un rôle important dans l’engagement de
l’utérus et de la partie fcetale. Leur action, en effet, est comparable, vu la direction
que leur imprime l’ascension de l’utérus, à celle du filet qui entoure un
ballon, et sur lequel on tire pour empêcher l’ascension de l’aérostat. Leur
contraction, synergique de la pression exercée par la paroi abdominale, fait
descendre le foîtus dans l’excavation ; leur relâchement permet au contraire
l’ascension de l’utérus et de son contenu.La trompe et l’ovaire, habitants du ligament large, participent à l’hypertrophie
générale du système génital. L’ovaire, en particulier, qui a fourni
l’ovule fécondé, et dont la vésicule est transformée en corps jaune, acquiert
parfois le volume d’une petite mandarine et devient facilement percepFig.87. — Ligaments de l’utérus vus de profil.-**■, insertion des ligaments larges. — B. ligament utéro-sacré. —
C, ligament utéro-vésical.Budin. Obstétrique et gynécologie, 1886, p. 389.
tible par le palper. M. BUDIK ' a avec raison insisté sur la douleur, que provoque
souvent la palpation des ovaires pendant la gestation.
B. — Vaisseaux sanguins.
. Le schéma ci-joint (88) dont le côté droit représente les artères, et le côté
Fig. 88. — Vaisseaux sanguins du système génital.AA, artère aorte. — R, artère rénale.—AUO, artère utéro-ovarienne. — AIG, artère iliaque primitive gauche.— AP, artère puerpérale. — AU., artère utérine. — AU, artère iliaque interne. — AIE, artère iliaque externe.— AEP, artères épigastriques. — ALR, artère ligament rond. — AY, artère "vaginale. — OV, ovaire. —
TR, trompe. — V, vagin. — UT, utérus. — Veines : dénominations correspondantes.
gauche les veines, remettra en mémoire la vascularisation génitale, dontje ne
puis ici aborder les détails.
Obstétrique et gynécologie, 1886, p. 383.
PREMIERE SECTION. — GROSSESSE

On y voit que l’utérus reçoit trois artères, l’utéro-ovarienne, l’utérine, et
l’artère du ligament rond. L’artère utérine etl’utéro-ovarienne sont reliées vers
les parties latérales de l’utérus par un vaisseau très contourné sur lui-même,
auquel M. GLENARL a donné le nom d’artère puerpérale, et où il place l’origine
du bruit de souffle gravidique maternel, dont je reparlerai à propos de
l’auscultation.

Tous ces canaux sanguins et surtout les veines prennent pendant la grossesse
un développement considérable.
C. — Vaisseaux lymphatiques.
Le rôle des vaisseaux lymphatiques est faible à l’état physiologique, mais
des plus importants dans les cas de septicémie puerpérale, car ils servent le

plus souvent de voie
de pénétration à l’agent
infectieux.

Les lymphatiques de
l’utérus se rendent à
une série de ganglions
groupés dans le bassin
comme l’indique le
schéma 89.

L’utérus est au centre,
en avant de chaque
côté du pubis au voisinage

du trou obsturateur un ganglion (GUÉRIN) au pourtour du col utérin
quatre ganglions satellites (MAYOR, LUCAS-CHAMPIONNIÈRE) , en arrière le groupe
des ganglions sacrés, de chaque côté les ganglions pelviens latéraux dont
l’ensemble est disposé en forme de T, la branche verticale du T occupant la
base du ligament large, et l’horizontale étant accolée à la paroi pelvienne.
Fig.89. — Ganglions lymphatiques du petit bassin.
4° Articulations du bassin.

Je ne m’occuperai pas ici des articulations sacro-vertébrales et coxofémorales,
qui à l’état physiologique ne présentent qu’un intérêt secondaire
au point de vue obstétrical.
L’articulation sacro-coccygienne ne mérite mention, que par égard aux
mouvements du coccyx, dont le libre fonctionnement facilite la sortie du foetus.

Mais les trois articulations qui doivent surtout fixer notre attention, sont les
deux symphyses sacro-iliaques et la symphyse pubienne.

Réunies dans une vue d’ensemble, elles peuvent être considérées comme
trois brisures faites sur la ceinture pelvienne pour lui donner une plus grande
souplesse. Il semble que ce soit bien là leur but spécial, car si à la périphérie
les os sont maintenus au contact par des ligament puissants, au niveau
des surfaces osseuses, un fibro-cartilage, un véritable coussin est interposé,
analogue à celui qui existe entre les corps vertébraux. Ouvrons même la

symphyse pubienne et nous verrons que ce ligament intra-articulaire est
creusé d’une cavité remplie de sérosité, qui en fait une sorte de petit matelas
liquide destiné à amortir les chocs.

- Sous l’influence de la grossesse, les ligaments périphériques se relâchent,
et les ligaments intra-articulaires s’hypertrophient tout en subissant un certain
degré de ramollissement ; toujours l’hypertrophie et le ramollissement que
nous avons rencontrés jusqu’ici dans la zone génitale.

Ces modifications amènent un léger écartement des surfaces articulaires ; qui
d’après JACQUEMIERJ peut aller jusqu’à 1 cent, et demi. Toutefois, l’effet principal
n’est vraisemblablement.pas l’agrandissement, du bassin, mais plutôt
comme je le disais en commençant, l’assouplissement de la ceinture
osseuse pelvienne, condition favorable à l’accouchement.

5° Paroi abdominale.
L’ombilic semble se creuser pendant le premier trimestre de la" grossesse,
comme si l’ouraque inséré à sa face interne exerçait une traction à son niveau.
Fig. 90. — Vergelures de la grossesse.
A partir du second trimestre, l’ombilic s’aplatit progressivement, et devient
souvent saillant dans les trois derniers mois de la grossesse. Ces trois périodes
d’enfoncement, d’aplatissement et de saillie n’ont d’ailleurs qu’un intérêt
théorique.

La peau de l’abdomen, distendue par l’utérus grandissant, présente une
série d’éraillures sous-épidermiques, qui forment autant de petites plaques
gaufrées, d’apparence cicatricielle. Ce sont les vèrgëtures de la grossesse. Ces

vergetures sont placées de préférence dans la région sous-ombilicale et parallèlement
au pli de l’aine, elles peuvent d’ailleurs envahir toute l’étendue
de l’abdomen, parfois même les fesses et la partie supérieure des cuisses ; par
anomalie, elles siègent exclusivement en l’une de ces deux dernières régions.
Les vergetures récentes sont roses ou bleuâtres ; chez les multipares, celles
qui datent d’une grossesse antérieure prennent des reflets nacrés. Elles diminuent
d’étendue après l’accouchement, mais ne disparaissent jamais complètement.
Elles manquent dans 5 cas sur 100 environ, leur absence indique
des tissus forts et résistants et un périnée peu susceptible de se déchirer.
Les vergetures ne s’observent pas exclusivement sous l’influence de la grossesse,
toute distension abdominale (tumeur, ascite, etc.) est susceptible de les
produire.

Sur la ligne médiane de l’abdomen, au niveau où les feuillets aponévrotiques
se croisent pour former la ligne blanche, la peau se pigmente longitudinalement,
on observe à ce niveau une véritable ligne brune, qui surtout
marquée dans la région sous-ombilicale, contourne l’ombilic tantôt à gauche,
tantôt et plus souvent à droite, pour se prolonger parfois jusqu’au niveau de
l’épigastre. Les anciens accoucheurs, qui accordaient volontiers de l’importance
à des détails insignifiants, croyaient à un rapport entre le sexe de l’enfant
et le passage de la ligne brune à droite de l’ombilic (garçons) ou à gauche
(filles). On s’explique difficilement celte pigmentation le long d’une ligne
aussi régulière, il semble que la circulation moins active sur la partie médiane
de l’abdomen y permette ce dépôt plus aisément,.de même que pour un fleuve
rapide on voit les épaves venir s’accumuler sur les bords où le courant est
plus faible.

L’influence de la distension abdominale ne se fait pas seulement sentir sur
la peau, mais aussi sur les aponévroses ; il y a un écartement marqué au
niveau de la ligne blanche, de telle sorte que lés deux muscles droits, verticalement
tendus de l’épigastre à l’hypogastre s’écartent en boutonnière au
voisinage de l’ombilic. Cet écartement est désigné sous le nom d’éveniraliôn,
et se rencontre fréquemment à la suite d’une première grossesse. L’évenlratioh
se diagnostique facilement, lorsque la femme étant couchée, on lui
demande de faire l’effort nécessaire pour s’asseoir ; les deux muscles droits se
tendent, se dessinent sous la peau, et dans leur intervalle, on voit le paquet
intestinal venir faire une véritable hernie. Celte éventration existe à des degrés
très divers, mais il est rare qu’à la suite d’une grossesse normale, les muscles
droits restent aussi rapprochés qu’ils l’étaient auparavant.

6° Seins.

■ - L’anatomie et la physiologie de la glande mammaire, de même que les
modifications intimes de la glande sous l’influence de la puerpéralité, seront
étudiées avec l’allaitement. Il ne sera ici question que des changements superficiels,
qui se font au niveau du mamelon de l’aréole et de la peau avoisinante.


Le mamelon augmenté de volume, érectile et sensible, devient parfois
hypéresthésique et douloureux.

Autour du mamelon, on aperçoit deux zones de coloration inégale, la plus
excentrique étant la moins foncée :
L’une, voisine du mamelon, est l’aréole vraie, antérieure à la grossesse et se
pigmentant davantage sous son influence. Elle est parsemée de tubercules,
sortes de mamelons en miniature et bien décrits par MONTGOMERY. L’hypertrophie
de ces tubercules et la pigmentation sont les deux caractères principaux
de l’aréole vraie pendant la gestation. Ces deux modifications sont parfois
assez nettes pour permettre à un oeil exercé le diagnostic de la grossesse !
Fig. 91. — Mamelon. — Aréoles vraie.et secondaire. — Tubercules de Montgomery.
HUNTER en présence d’un cadavre, au seul examen des seins, diagnostiqua la
présence d’un produit de conception ; pendant l’examen ultérieur, on s’aperçut
que l’hymen était intact, HUNTER persista dans son dire, et l’ouverture du
ventre lui donna raison.
L’autre, aréole secondaire, tachetée, mouchetée, est une pigmentation d’origine
gravidique, sorte de cercle atténué entourant le précédent. Le pigment
se dépose dans la couche profonde de l’épidémie, respectant le pourtour des
poils et des orifices sébacés, d’où l’aspect pommelé de cette surface.

La peau, sous l’influence de l’augmentation du volume glandulaire, se tend,
parfois à un point tel, que des vergetures analogues à celles de l’abdomen
mais moins grandes, se produisent à son niveau. Le réseau veineux, souscutané,
dilaté par la suractivité circulatoire, devient très apparent, signe de
• bon augure au point de vue de l’abondance de la sécrétion lactée.
. En comprimant le mamelon surtout vers la fin de la grossesse, on fait souvent
poindre quelques gouttes- de colostrum ', parfois même ce colostrum
s’écoule spontanément.
1 Le colostrum n’est autre chose que le lait de la grossesse, liquide séreux, parcouru de
stries jaune blanchâtre.
II
SYSTÈME NERVEUX
A. — Central.

La sensibilité de la femme est d’habitude exagérée, d’où impressionnabilité
plus grande.
L’intelligence subit également le contre-coup de la grossesse, et telle
femme éveillée, spirituelle, vive à l’état normal, devient lourde, somnolente,
alors qu’elle est enceinte. Exceptionnellement on a noté la modification contraire,
la gestation jouant le rôle d’un excitant cérébral.

Les altérations de la volonté ne sont pas les moindres, elles sont généralement
englobées sous le nom bien connu d’envies. Quelques exemples seront
ici plus clairs que toute description :

Le Dr HAMBERGER, cité par SUE, rapporte le fait d’une femme enceinte, qui
ayant acheté un plein panier d’oeufs au marché, vint trouver son mari et lui
exposa qu’elle était prise du désir irrésistible de lui casser ces oeufs sur la
figure, s’il refusait, sa santé pourrait être gravement compromise. Le mari mit
une serviette devant sa figure et se laissa faire.

Les rois eux-mêmes savaient respecter les envies puerpérales, car d’après
le même auteur PHILIPPE II accorda la grâce, à un criminel condamné à la
peine capitale, sur la demande de sa malheureuse femme enceinte.

CAPURON cite le cas d’une gestante, qui voulait absolument manger l’épaule
d’un boulanger, qu’elle avait vu en passant, et celui d’une autre femme dans
la même situation qui ne trouvait pas de plus grand plaisir que d’introduire
le canon d’un soufflet dans sa bouche et d’avaler à longs traits le vent qui en
sortait.

Les envies en d’autres cas peuvent être des perversions du goût. Telle la
cliente de M. CHARPENTIER, dont la passion consistait à dévorer des bouts de
bougie, ou encore le plaisir de cette autre femme à lécher les murs humides
et couverts de salpêtre.

Ces aberrations diverses sont dues à un vice de fonctionnement cérébral,
produit par la grossesse et présentant une certaine analogie avec d’autres
troubles viscéraux, tels par exemple que ceux observés au niveau des reins,
dont la manifestation principale est l’albuminurie.

Il est bon de contrarier le moins possible ces envies puerpérales ; le cerveau
féminin pendant la gestation doit être ménagé .comme un organe malade ; c’est
dire qu’il faudra accéder aux désirs des gestantes dans les limites du
possible.

On a prétendu que ces envies, de même que les frayeurs ou vives émotions
éprouvées par la femme pendant le développement du foetus, pouvaient être la
cause de malformations ; c’est là une simple hypothèse qu’aucun fait positif
n’est venu confirmer, et à laquelle la science ne croit plus.
B. — Périphérique.

La grossesse prédispose à des névralgies diverses et en particulier aux
odontalgies, surtout chez les femmes dont le système dentaire présente une
infériorité physiologique antérieure, d’autant plus que la grossesse, par
l’inflammation gingivale qu’elle provoque souvent, amène des accidents
locaux variés. A cet égard le dicton populaire « chaque enfant coûte une dent
à sa mère », ne manque pas d’une certaine justesse.

III '

SYSTÈME RESPIRATOIRE .

Le développement de l’utérus amène ainsi que l’ont prouvé-les recherches
de DOHRN '. une augmentation du diamètre transversal du thorax, et au contraire
une diminution des diamètres antéro-postérieur et vertical. Ce résultat
est juste l’opposé de celui observé au niveau de l’utérus sous l’influence de la
contraction, cette dernière en effet pendant toute sa durée diminue le diamètre
transversal et augmente les diamètres antéro-postérieur. et vertical ;
cette comparaison n’a d’ailleurs qu’un intérêt mnémotechnique par l’opposition,
de ces deux résultats contraires. …

La capacité générale du thorax est diminuée, d’où une certaine gêne respi-.
ratoire accrue parla pauvreté globulaire du sang, autre effet de la grossesse
dont il sera question dans un instant. Celte double cause expose les geslantes
a l’essoufflement. . . - . - . -

. L’élimination pulmonaire est également modifiée, -mais tandis qu’ANDRAL
et GAVARRET ont admis une exagération dans l’exhalation d’acide carbonique,
M. REGNARD, à l’opinion duquel je souscrirais plus volontiers, a trouvé juste l’inverse.


- I-V - ■ .
SYSTÈME CIRCULATOIRE
Sang. — Coeur. — Vaisseaux.

Sang. — Les modifications du sang sont au nombre de trois principales :
Pléthore séreuse ;

Anémie globulaire (sauf pour les leucocytes)  ;
Diminution des principes solides (sauf la fibrine).
Pléthore séreuse. — Là quantité d’eau composant le sang est notablement
augmentée, de telle sorte que la masse totale du liquide sanguin est plus
grande pendant la grossesse qu’à l’état de vacuité. Il y a donc pléthore, mais
pléthore séreuse ou hydremie. D’où exagération de la tension vasculaire,
■ Monalsch, f. geb, Bd.XXIV, p. 414.
filtration au niveau des capillaires d’une certaine quantité de sérosité qui
amène un gonflement généralisé des tissus, sorte d’oedème gravidique surtout
manifeste à la face qui est bouffie, et aux doigts où les bagues deviennent
trop petites et produisent un véritable étranglement. Ce gonflement ne doit
pas être confondu avec un certain degré d’adipose, qui est, ainsi que nous le
verrons plus tard, un résultat fréquent de la puerpéralité.

Outre l’infiltration générale des tissus l’augmentation de la masse totale du
sang a deux autres effets : 1° prédisposer aux hémorrhagies : épistaxis,
hémoptysies, etc. ; r2° gêner le fonctionnement de certains organes, en particulier
du coeur (hypertrophie, dilatation) et du rein (congestion, néphrite,
albuminurie).

Coeur. —Sous l’influence de l’excès de travail qui lui est imposé (augmentation
de la masse totale du sang, développement du territoire sanguin de
l’utérus) , et peut-être aussi par action réflexe comme dans les maladies du
foie et de l’estomac, le coeur subit pendant la grossesse des modifications importantes.
La première mention en a été faite en 1826 par LARCHER dans un
mémoire présenté à l’académie, qui ne fut publié qu’en 1857. Cet auteur
signalait l’hypertrophie" cardiaque généralement admise depuis, quand elle
fut niée en 1879 par M. LETULIE, qui avait constaté la dilatation du coeur
et en particulier du coeur droit et non son hypertrophie. A trois autopsies
publiées en 1888 dans les archives générales de médecine, M. DUCASTEL a
trouvé deux fois l’hypertrophie et une fois la dilatation. Ces différents
résultats prouvent que l’hypertrophie cardiaque (coeur gauche) existe mais
qu’elle n’est pas constante ; quand elle manque on note la dilatation, surtout
marquée au niveau du coeur droit. L’hypertrophie et la dilatation peuvent
également coïncider.

La pathogénie de ces modifications se comprend ainsi : gêne du fonctionnement
cardiaque ; si le coeur réagit peu il se laisse dilater, si au contraire
il lutte contre l’obstacle, il y a hypertrophie. L’hypertrophie el la dilatation
sont donc le résultat du mode de réaction cardiaque.

L’hypertrophie du coeur gauche produit quelquefois un bruit de galop analogue
à celui qu’on rencontre dans le cas de néphrite interstitielle, et dont la
cause est due à un état analogue du coeur.

Vaisseaux. — La plus grande tension vasculaire a comme résultat au
niveau des artères des pulsations plus énergiques, plus résistantes (pouls dur) 
et au niveau des veines une-tendance à la dilatation dont l’aboutissant fréquent
est la production de varices.

V
SYSTÈME URINAIRE

Reins. — Congestion el gêne circulatoire, dues aux modifications générales
de la circulation et à la compression exercée par l’utérus devenu volumineux ;
94 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
d’où troubles sécrétoires qui seront étudiés à propos de l’urine, et prédisposition
à la néphrite.

Uretères. — Compression possible dans leur trajet terminal, alors surtout
que l’engagement est profond, conséquence : l’arrêt de l’urine et peut-être la
production de l’éclampsie.

Vessie 1. — L’utérus par son développement gêne plus ou moins la vessie
dans son expansion et amène des changements dans la forme et la situation
du réservoir urinaire.

Pendant le premier trimestre de la grossesse les conditions ne sont pas
notablement changées, car la vessie trouve encore la place pour se développer
dans l’excavation pelvienne.
lig. tt2. — Vessie en lorme de croissant.
Ve, \cssie. — 0, utérus. — R, rectum. — Va, vagin.
Grande aisance pour la vessie pendant le second trimestre, l’utérus abandonnant
en grande partie l’excavation postérieure pour gagner la cavité
abdominale.

Durant le dernier trimestre, et aussi pendant le travail suivant le de°ré de
l’engagement foeto-utérin, la vessie peut prendre différentes formes, dont les
figures ci-contre (92, 93, 94) représentent les trois types principaux.
' Voir Auvard. Travaux d’obstétrique, 1889, t. I, p. 469.PREMIERE SECTION. — GROSSESSE9: ;Fig. 93. — Vessie en forme de sablier.Fig. 91. — Vessie en forme de cornue.96 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSUrèthre. — L’urèthre suit en partie la vessie dans ses développements ;
quand il est tiraillé comme dans le cas représenté par la figure 94, le méat
s’enfonce, se cache sous le pubis, rendant difficile le cathétérisme.Urine. — Les modifications de l’urine, comme celles du sang, sont au nombre
de trois principales :Augmentation de la quantité d’eau ;Diminution des principes solides (sauf les chlorures)  ;Apparition de principes nouveaux (kyestéine, albumine, glycose).L’augmentation de la quantité d’eau n’est que relative car la quantité
totale d’urine est à peu près la même pendant la grossesse et en dehors
d’elle.

La diminution des principes solides comprend celle des phosphates, sulfates,
urée, acide urique, créatine, créatinine ; les chlorures seuls augmentent.
Ce ralentissement dans la sécrétion urinaire, qui est une des caractéristiques
de la gestation, peut conduire à des troubles importants de l’organisme, à
l’éclampsie par exemple comme nous le verrons à propos de cette maladie.

Parmi les principes nouveaux qui apparaissent dans l’urine, j’ai mentionné
la kyestéine, l’albumine et la glycose.

Sous le nom de kyestéine, NAUCHE avait désigné une substance spéciale,
qu’on voit apparaître à la surface de l’urine des gestantes sous forme de
pellicule irisée. Mais ainsi que cela a été prouvé depuis, ce dépôt n’est pas particulier
aux femmes enceintes, et il n’est pas constitué par un principe spécial
mais par des cristaux- de phosphate ammoniaco-magnésien, par des vibrions et
des monades. Oublions donc ce produit autour duquel on a fait beaucoup
de bruit il y a quelques années, le considérant à tort comme un signe certain
de grossesse.

La présence de l’albumine est relativement assez rare ; j’y reviendrai à
propos de l’albuminurie.

On n’est pas d’accord à propos de la glycosurie, fréquente pour les uns,
exceptionnelle pour les autres ; je réserve cette question pour le chapitre
diabète.

VI
SYSTÈMES CUTAÏÏÉ ET OSSEUX

Peau. — Outre les différents sièges déjà signalés, la pigmentation gravidique
peut se faire en divers autres points, notamment au niveau de la face où elle
constitue le masque de la grossesse. Le nutrition des ongles serait troublée ;
ils diminueraient d’épaisseur 1.

Squelette. — Le squelette éprouve des modifications dans son attitude
générale et dans sa nutrition.
1 Esbach. Thèse Paris, 1876.Attitude. — Par suite du développement du ventre, la femme pour maintenir
son équilibre est obligée de renverser la partie supérieure du corps en
arrière, d’où lordose de la colonne vertébrale. Cette lordose, donnant une attitude
et une démarche spéciales à la femme, permet souvent à un oeil exercé
de reconnaître l’existence de la grossesse (ou d’une tumeur abdominale) , en
observant la démarche vue de dos. Autre conséquence, le poids du corps
s’appuie bien plus sur les talons qu’à l’état de vacuité, de telle sorte que
si on prenait l’empreinte avant et pendant la grossesse, on verrait la marque
des talons bien plus accentuée dans ce second cas.
Nutrition: Chez les femmes, dont la grossesse survient de 18 à 22 ans,
on voit quelquefois, soit avant l’accouchement soit de préférence après, une
augmentation notable de la taille. La puerpéralité semble momentanément
exciter le développement osseux.

Outre cette influence générale on a noté 1 à la surface interne du crâne (dans
le tiers ou la moitié des cas) beaucoup plus rarement à la face interne du
bassin 2 la production d’ostéophytes, sous forme de plaques, qui, nées avec la
grossesse, disparaissent avec elles. Il en existe trois variétés:

1° lies petites plaques de 1 centimètre de diamètre respectant les intersections
osseuses ;

2° Des plaques de 2 à 3 centimètres de diamètre, souvent jetées comme un
pont sur les sutures ;

3° Une véritable calotte osseuse doublant laboîte crânienne.

C’est en somme le même processus à des degrés divers. La présence de ces
ostéophytes ne provoque aucun trouble cérébral.

YII
SYSTÈME DIGESTIF ET ANNEXES

Pour éliminer de suite ce qui a trait aux annexes, je dirai que le foie 3 subit
une augmentation de volume et une dégénérescence graisseuse surtout marquée
au centre du lobule hépatique, alors que dans la dégénérescence graisseuse
d’origine non puerpérale, la graisse est au contraire accumulée vers la
périphérie du lobule.

Quant au système digestif il éprouve dans son fonctionnement des modifications
très importantes, qui retentissent d’une façon marquée sur lanulrition
Afin d’être plus facilement compris j.'étends les limites de ce chapitre pour y
traiter ou plutôt y esquisser tous les troubles de la nutrition et y comprendre
non seulement ceux qui ont trait au système digestif mais aussi à d’autres
systèmes 4.

La nutrition se compose de quatre actes successifs : absorption, assimilation
désassimilation, élimination.
• Kokilansky, 1838. — Ducrest, thèse 1844. — Moreau, thèse 1844.
 ! Follin et Cl.' Bernard. Soc. de Biologie, janvier, ! 849.3 Tarnier. Thèse Paris, 1857. — De Sinety/lpad,. ,des .Sciences, 23 déc. 1872.4 Auvard. Travaux d’obstétrique, 1889,/tc-Ùj’p-.-7:' ' -'/ .ACCOUCHEMENTS. / -~: I > \ ''■ ''., \ ~>L’absorption est la pénétration des aliments, plus ou moins modifiés par la
digestion, dans l’intérieur de l’économie à travers la voie sanguine et lymphatique.
L’assimilation est la fusion de ces nouveaux éléments avec les différents
tissus du corps humain. La désassimilation n’est autre chose que la
combustion de ces mêmes éléments, sous l’influence du jeu physiologique de
l’organe où ils étaient accumulés. Les déchets sont versés dans le torrent circulatoire.
Le sang ainsi encombré vient s’épurer en passant dans des organes
spéciaux ou éliminateurs, c’est le quatrième temps de la nutrition ou l’élimination.
Or, la gestation est susceptible de jeter un trouble plus ou moins
profond dans chacun des quatre actes de la nutrition.

1° Absorption. — Parfois l’appétit sous l’influence de la grossesse est excité,
la digestion plus facile, l’absorption semble ainsi favorisée. Mais l’habitude est
d’observer la modification contraire, aussi peut-on considérer le ralentissement
de l’absorption comme la règle pendant la gestation. Je ne fais que
rappeler ici les perversions de l’appétit, désignées sous le nom d’envies et
dont il a déjà été question.

D’autres causes viennent contribuer au ralentissement de l’absorption, telle
que les vomissements, la diarrhée.

Les vomissements ou les nausées qui en représentent l’ébauche, sont un
accident banal de la grossesse, survenant tantôt le matin à jeun au moment
du réveil aux premiers mouvements, tantôt au milieu des repas ou après
eux. Généralement bien supportés ils causent dans d’autres cas un affaiblissement
notable, et peuvent aboutir à un état grave que nous étudierons plus
loin sous le nom de vomissements incoercibles. Les vomissements s’observent
à toutes les périodes de la grossesse, mais de préférence pendant les
trois premiers mois.

La diarrhée est par contre un accident rare de la grossesse. La constipation
est l’état ordinaire, due soit à la compression exercée par l’utérus sur le
rectum, soit plutôt à une parésie réflexe de l’intestin, l’utérus absorbant et
accaparant la vitalité des organes abdominaux.

2° Assimilation. — L’assimilation est en général ralentie sous l’influence
delà grossesse, et ce ralentissement exerce une action des plus défavorables
sur la scrofule et l’anémie.

La scrofule, dont le lymphatisme est l’ébauche, l’un étant une simple prédisposition
morbide, et l’autre une maladie confirmée, représente, un état
pathologique dû à une nutrition vicieuse incomplète, une dystrophie
nutritive. La scrofule, appauvrissement de l’organisme par manque d’assimilation,
prédispose à l’action d’agents divers et entre autres au développement
du bacille tuberculeux. Or, c’est en exagérant le trouble nutritif de la scrofule
que la grossesse tantôt facilite l’éclosion de la tuberculose, tantôt hâte son
évolution.

A côté de la scrofule, j’ai mentionné l’anémie ou appauvrissement globulaire.
Nous avons déjà vu cette modification en étudiant le sang. L’anémie est
parfois tellement accentuée, qu’elle constitue une maladie grave, parfois mortelle,
à savoir l’anémie pernicieuse, qui est à l’anémie vulgaire, ce que les
vomissements incoercibles sont aux vomissements simples. ' '

3° Désassimilation — Une partie des aliments transformés par la digestion
se fusionne avec les éléments du corps, tandis que l’autre continue à circuler
dans le sang. Il existe donc à ce stade de la nutrition, deux variétés
d’éléments : l’intégrant et le circulant (Bouchard).

La combustion s’empare de l’un et de l’autre pour les détruire. Si cette
combustion est complète, les trois seuls déchets qui en résultent, sont l’urée,
l’acide carbonique et l’eau. Mais si la combustion est incomplète, différents
produits prennent naissance parmi lesquels je noterai l’acide urique, l’acide
lactique, le sucre et la graisse.

L’excès de ces produits dans le sang, ou au niveau des organes éliminateurs
(voies urinaires ou biliaires) , produit différentes maladies indiquées par
le tableau suivant * :

..,,.. , . ., , ( Rhumatisme.

Acide lactique dont 1 excès cause ] „ ±. , .

^ ( Osteomalacie.

…. ( Goutte.

Acide urique — — ] _ ,, . .

( Gravelle unnaire.

_ . ( Obésité.

Graisse — — ,… . …..

( Lithiase biliaire.

„ ( Glycémie.

Sucre — ./ . „. , ,4

( Glycosurie. Diabète.

Or, la grossesse prédispose à l’éclosion de ces diverses maladies (généralement
englobées sous la dénomination d’arthritiques)  c’est dire que la
grossesse entrave les combustions, ou en d’autres termes que le stade désassimilaleur
de la nutrition est ralenti par elle.

4° Elimination. — L’élimination se fait par la peau, l’intestin (y compris les
. glandes qui l’entourent et en particulier le foie) , le poumon elles reins.

Si nous ignorons les modifications des sécrétions cutanées et intestinales,
et les changements de l’élimination pulmonaire, nous avons vu que poulies
reins, l’analyse de l’urine gravidique nous avait montré une diminution
des éléments solides (sauf les chlorures). L’élimination rénale est donc
ralentie, et il est probable qu’il en est de même pour les éliminations pulmonaires,
cutanées et intestinales.

Quand ce ralentissement est trop accentué, il aboutit à un état pathologique,
Yéclampsie, maladie des plus graves de la puerpéralité.

En récapitulant ce qui vient d’être dit au sujet de la nutrition, on voit donc
que la grossesse amène dans ses différents stades un ralentissement, dont les
conséquences principales sont :

1° Pour l’absorption.
a. Vomissements simples et incoercibles.Travaux d’obstétrique, t. II, p. 31.100 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
2° Pour l’assimilation..
a. Lyniphatisme, scrofule.b. Anémie simple et pernicieuse.
3° Pour la désassimilation.
a. Rhumatisme.b. Ostéomalacle.c. Goutte.d. Gravelle nrinalre.e. Obésité.f. Lithiase biliaire.g. Diabète.
4° Pour l’élimination.
a. Eclampsie.Les gestantes sont donc des ralenties au point de vue de la nutrition.
RÉSUMÉ
Si nous comparons les diverses modifications imprimées à l’organisme par
la grossesse, nous voyons que, pour la plupart des systèmes, elles se résument
en une gêne fonctionnelle plus ou moins prononcée (gênes de la respiration,
de la circulation, de la sécrétion urinaire, de la nutrition) '. Au milieu de cette
souffrance générale de l’organisme, le système génital est seul florissant et
accapare tous les éléments de la vie féminine. Pendant la grossesse, l’organisme
de la femme est, jusqu’à un certain point, comparable à un gouvernement
où l’attention serait exclusivement portée vers un ministère, au détriment
des autres. Chez la gestante, toute la vie semble se concentrer dans le
système génital pour le développement du nouvel être et pour la parturition.
L’accouchement terminé, l’organisme va reprendre son équilibre normal, à
moins que l’allaitement ne prolonge encore pendant quelques mois la puerpéralité.


Nous arrivons à l’étude des symptômes de la grossesse, mais il faut préalablement
décrire la filière génitale, ainsi que les présentations et positions
foetales, sans quoi, nous nous heurterions constamment à des inconnues.

Je commence par la filière génitale.
' Le système osseux semble seul, en dehors du système génital, subir sous l’influencede
la grossesse, une certaine suractivité fonctionnelle. Je ferai cependant remarquer que la
croissance qui survient à la suite d’une première grossesse, accompagne le plus souvent
le postpartum et non la grossesse, or à celte époque, la suractivité fonctionnelle est la
règle ; quant aux ostéophytes, leur pathogénie est encore mal connue, il est donc impossible
de se livrer à aucune interprétation à leur égard.III
FILIÈRE GÉNITALE
SOMMAIRE1° Bassin osseux. Pelvis.Conformation extérieure.Conformation intérieure.
2" Bassin mou. Périnée.Périnée.Vagin.Vulve.
3° Résumé d<e la filière génitale.Plans.' Axes.Courbe générale de la filière génitale.
La filière génitale est le canal rétréci.et irrégulier, que doit parcourir le
foetus au moment-de l’accouchement pour arriver au dehors.

Ce canal est constitué par une région osseuse, qui en forme la charpente,
c’est le bassin osseux ou pelvis, et complété par des parties molles, dont
l’ensemble peut être désigné sous le nom de bassin mou ou périnée.
Nous allons successivement étudier :
Le bassin osseux-ou pelvis.
Le bassin mou ou périnée.

1° BASSIN OSSEUX. PELVIS

Le pelvis est formé par les deux os iliaques, accolés en avant au niveau de
la symphyse pubienne, et réunis en arrière par l’intermédiaire du sacrum,
dont le coccyx n’est qu’un simple appendice inférieur et terminal.

Cette esquisse nous laisse deviner quatre articulations : la symphyse pubienne
en avant, les deux symphyses sacro-iliaques de chaque côté du sacrum, et enfin
une articulation sacro-coccygienne. .

La ceinture pelvienne, interposée comme un ressort vivant entre la-colonne
vertébrale et les membres inférieurs joue un rôle physiologique important
dans la statique humaine.

Sans m’arrêter aux descriptions anatomique (os et articulations) et physiologique,
pour lesquelles je renvoie aux traités classiques, je me bornerai au
côté exclusivement obstétrical de la question.
102TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
Conformation extérieure.

L’extérieur du bassin intéresse fort peu l’accoucheur, cependant comme dans
certains vices de conformation la mensuration de quelques diamètres extérieurs
(pelvimélrie externe)  peut fournir d’utiles renseignements, j’indiquerai
les quatre diamètres externes dont la connaissance est indispensable. Ce sont:

1° Le diamètre de Baudelocque ou sacro-pubien (de l’apophyse épineuse de
la première vertèbre sacrée à la partie antérieure et médiane de la symphyse
pubienne) 20 centimètres ;

2° Le diamètre bisépineux (qui sépare les deux épines iliaques antérieures
et supérieures) , 24 centimètres ;

3° Le diamètre bisiliaque (qui réunit les deux points les plus éloignés des
crêtes iliaques) , 28 centimètres ;

4° Le diamètre bitrochantérien (du grand trochanter d’un côté à celui du
côté opposé) , 32 centimètres.

Donc 20,24,28. 32 centimètres(4 centimètres entre chacun de ces diamètres).

Conformation intérieure.
A l’intérieur, le bassin présente deux régions absolument distinctes,
Fig. 95. — Grand bassin revêtu de parties molles.A, aorte. — A1PG, arlère iliaque primitive gauche. — A1EG, artère iliaque externe gauche. — MP, musclepsoas. — CMA, coupe muscles de la paroi abdominale. — GT, grand Irochanter. — MI muscle iliaque —MCL, muscle carré lombaire. — Vf.I, veine cave inférieure. — VIPG. veine iliaque primitive gauche. -V,nng ^cff^ertébral. — ILS, insertion ligaments sacro-sciatiques. — MOE. muscle obturateur externe.— A1P, arc inférieur du pubis.
séparées l’une de l’autre par le rétrécissement, que constitue la ligne innommée
complétée en arrière par le promontoire, et auquel on donne le. nom de
détroit supérieur.

Au-dessus se trouve le grand, et au-dessous le petit bassin.

Le grand bassin forme une sorte d’entonnoir incomplet, constitué par les
ailes iliaques latéralement et le rachis en arrière. Les muscles psoas iliaques,
en comblant les fosses iliaques, offrent un point appui à l’utérus gravide, alors
qu’il s’incline de l’un ou de l’autre côté.

Mais c’est le petit bassin, qui est la partie essentiellement obstétricale du
pelvis ; il est limité en haut par le détroit supérieur déjà défini, et en bas par
le détroit inférieur (pointe du coccyx, partie inférieure des ligaments sacrosciatiques,
ischions, branches ischio-pubiennes, partie inférieure de la symphyse
pubienne).

Entre ces deux détroits se trouve Y excavation pelvienne. A la partie inférieure
de l’excavation, un rétrécissement (Beckenenge des Allemands) , le détroit
moyen, qui la divise en deux parties inégales, l’une supérieure, ou
grande excavation, l’autre inférieure on petite excavation.
Le détroit moyen est constitué, en allant d’arrière en avant, par la partie
inférieure du sacrum, les petits ligaments sacro-sciatiques (bord inférieur) , les
épines sciatiques, la ligne osseuse et musculo-aponévrotique (trou obturateur) ,
qui se rend de cette épine à la partie inférieure de la symphyse
pubienne, et enfin par cette même partie de la symphyse pubienne.

Ce détroit moyen n’est autre que la ligne d’insertion du r éleveur coccypérinéal
(nom sous lequel M. PARABEUF réunit le releveur anal et l’ischiococcygien) ,
quoique ce muscle ne s’insère pas à toute l’étendue de cette ligne.

Ce détroit moyen a une importance considérable en obstétrique ; c’est lui »
en effet, qui constitue la limite entre le bassin osseux et le bassin musculaire,
au-dessus de lui, le foetus franchit un canal osseux, au-dessous, un canal
musculaire. Au-dessus, toute la dystocie pelvienne ; au-dessous (sauf les
quelques obstacles^ apportés par les ischions et le coccyx, voisins gênants) ,
toute la dystocie périnéo-vulvaire

- Pour connaître complètement le petit bassin, il me faut décrire successivement
:
a. Le détroit supérieur ;
b. La grande excavation ;

c. Le détroit moyen ;
d. La petite excavation ;
e. Le détroit inférieur.

a. Détroit supérieur. — Formé par : promontoire, partie saillante des ailes
du sacrum, ligne innommée des os iliaques, éminence ilio-pectinée, surface
pectinéale, épine pubienne, partie supérieure du pubis et de la symphyse
pubienne.

Diamètres :

1° Antéro-postérieur ou promonto-pubien : de la partie la plus saillante du
promontoire à la partie supérieure de la symphyse pubienne. 11 centimètres.

2° Deux obliques : l’un gauche de la symphyse sacro-iliaque droite à l’éminence
ilio-pectinée gauche ; l’autre droit de la symphyse sacro-iliaque

gauche à l’éminence ilio-pectinée droite d ; ces deux diamètres sont égaux et
mesurent 12 centimètres.

Fig. 96. — Bassin : Diamètres du détroit supérieur.

3° Un transverse, réunissant transversalement les deux points les plus éloignés
de la ligne innommée, 14 centimètres.
Donc : 11,12,13 centimètres.

b. Grande excavation ou excavation proprement dite, formée par : la concavité
sacrée, la grande échancrure sciatique, la face interne du contrefort
osseux qui s’étend de l’ischion à l’aile iliaque (et dans lequel est creusé à la
face externe la cavité cotyloïde) , le trou
obturateur, la face postérieure du pubis et
de la symphyse pubienne.

Diamètres :
1° Un antéro-postérieur : de la partie médiane
de la troisième pièce sacrée, au milieu
de l’interligne postérieur de la symphyse
pubienne, 12 centimètres ;

2° Deux obliques : l’un gauche, mieux
coecal se rendant de la partie moyenne de
L. l’échancrure sciatique droite au milieu du
trou obturateur gauche ; l’autre droit, mieux
rectal, suivant la direction opposée, 12 centimètres 1 un et 1 autre. TouteFig.
97.—Bassin : Diamètres de l’excavation.* Comme on le voit, par ce qui vient d’être dit, nous dénommons en France les diamètres
obliques par le côté de leur extrémité antérieure, le diamètre oblique gauche est celui qui
aboutit à l’éminence ilio-pectinée gauche. Dans d’autres pays au contraire, en Allemagne,
en Angleterre par exemple, ces diamètres sont dénommés par le côté de leur extrémité
postérieure, le diamètre oblique gauche est par conséquent celui qui aboutit à la symphyse
sacro-iliaque gauche. Le diamètre oblique droit en France est donc le gauche en Allemagne
et en Angleterre ; il y a là une source de confusion très fâcheuse, qui peut être évitée en
choisissant un point de repère anatomique.Le diamètre oblique qui aboutit en arrière à la symphyse sacro-iliaque droite marchant
dans la direction du coeeum serait bien appelé diamètre oblique coecal,- et celui du côtéPREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 105
fois les deux extrémités de ces diamètres, correspondant à des parties molles,
les rendent facilement extensibles jusqu’à 13 centimètres et même davantage.


3° Un transverse, du point correspondant au fond de la cavité cotyloïde
d’un côté, à celui de l’autre côté, 12 centimètres.

Donc 12 partout, avec des diamètres obliques extensibles jusqu’à 13 centimètres.


c. Détroit moyen formé par : la partie inférieure du sacrum, le bord inférieur
du petit ligament sacro-sciatique, l’épine sciatique, une ligne se rendant
Fig. 98.— Bassin: Diamètres du détroit moyen.
de cette épine à la partie inférieure de la symplryse pubienne et passant par
la partie inférieure du trou obturateur en côtoyant la branche ischio-pubienne,
la partie inférieure de la symphyse pubienne.

Diamètres :

1° Un antéro-postérieur : de la partie inférieure et médiane du sacrum, à la
partie inférieure de la symphyse pubienne, 12 centimètres.

2° Deux obliques: un coecal, du milieu du petit ligament sacro-sciatique droit
au milieu du bord ischio-pubien du trou obturateur gauche ; un rectal identique
du côté opposé, 11 centimètres l’un et l’autre.

3° Un transverse : s’étendantde l’épine sciatique d’un côté à celle du côté
opposé, 10 centimètres.

Donc : 12, 11, 10 centimètres.
opposé diamètre oblique rectal, le rectum étant à son point de départ au voisinage de la
symphyse sacro-iliaque gauche.
Synonymie :Diamètre oblique coecal, diamètre oblique gauche des Français, et droit des Allemands
et Anglais.Diamètre oblique rectal, diamètre oblique droit des Français, et gauche des Allemands
el Anglais.Je me servirai dorénavant de ces désignations anatomiques.
d. e. Petite excavation et détroit inférieur. — Je réunis ces deux régions
dont l’importance n’est que secondaire par rapport aux précédentes.

Le détroit inférieur est d’après les idées classiques constitué par la pointe
du coccyx, le bord inférieur du grand ligament sacro-sciatique, l’ischion, la
branche ischio-pubienne, la partie inférieure de la symphyse pubienne.

Or je ferai remarquer :

1° Que le grand ligament sacro-sciatique ne s’étend pas de la pointe du
coccyx mais bien de la base de cet os à l’ischion, de telle sorte que le détroit
inférieur se trouve sans limites dans cette région ;

2° Que le coccyx, vu sa mobilité, joue plutôt le rôle de partie molle, sa
pointe ne peut par conséquent pas servir à délimiter un détroit osseux fixe ; la
chose ne serait possible qu’avec l’ankylose de cet os sur le sacrum, ce qui est
une condition pathologique et relativement rare ;

3° Que la ligne réunissant les ischions se trouve bien au-dessous de celle
allant de la pointe du coccyx à la partie inférieure et la symphyse pubienne,
et que ces différents points ne peuvent par cela même contribuer à former unseul
et même plan ;

4° Que le muscle coccy-périnéal par son insertion à la ligne du détroit
moj’en surmonte le détroit inférieur et lui enlève presque toute son importance
au point de vue obstétrical.

Ces différentes raisons doivent faire accepter le détroit moyen comme limite
réelle de l’excavation inférieurement. Il est bien plus conforme à la réalité
de considérer le détroit inférieur non comme un véritable détroit, mais
comme un simple trépied osseux, formé par les deux ischions et le coccyx,
ces trois saillies étant séparées par trois échancrures profondes, la pubienne
en avant, et les sacro-sciatiques latéralement.

Ces saillies étant ainsi envisagées, on comprend qu’un déplacement (pour les
ischions) et une fixation (pour le coccyx) puissent devenir une cause d’accouchement
difficile ; aussi est-il bon de savoir qu’à l’état normal la distance qui
sépare les deux ischions est de 11 centimètres, et celle qui s’étend le plus habituellement
de la pointe du coccyx à la partie inférieure de la symphyse
pubienne de neuf centimètres, mais très extensible.

Je résume dans une vue d’ensemble les dimensions qui précèdent, et dont
la connaissance exacte est indispensable aux médecins.
DIAMÈTRES EXTÉRIEURS :
Diamètre de Baudelocque 20 cent.

— bisépineux 24

— bisiliaque 28 —

— bitrochantérien 32 —

DIAMÈTRES INTÉRIEURS :
Détroit supérieur :
— antéro-postérieur (promonto-pubien). 11 cent.

— obliques 12

— transverse . . ; 13
PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 107Excavation :— antéro-postérieur 12 cent.— obliques 12(13).— transverse 12 cent.Détroit moyen:— antéro-postérieur 12 cent.— obliques 11 —— transverse (bisciatique) 10 —Pseudo-détroit inférieur :— biischiatique 11 cent.— coccypubien 9 —Je place en regard les dimensions des diamètres correspondants :Diamètres Transverses Obliques Antéro-post.Détroit supérieur. … 13 12 11Excavation 12 12 12Détroit moyen 10 11 12On voit donc, en se rappelant que pour l’excavation les diamètres obliques
présentent une extensibilité notable, que les grandes dimensions du bassin
sont :Transverses au détroit supérieur ;Obliques dans l’excavation ;Antéro-postérieures au détroit moyen.Nous pouvons dès maintenant, d’après ces données, prévoir la situation de
la tête foetale dans sa descente à travers la filière osseuse. La tête placera ses
grandes dimensions, c’est-à-dire son diamètre occipito-mentonnier :Transversalement au détroit supérieur ;
Obliquement dans l’excavation ;
Antéro-postérieurement au détroit moyen.Autrement dit, la position de la tête sera :
Transverse au détroit supérieur ;
Oblique dans l’excavation ;
Directe au détroit moyen.2° BASSIN MOU. —PÉRINÉELe squelette pelvien constitue un centre musculaire des plus importants.
De ces muscles:Les uns descendant du thorax et de l’abdomen viennent s’insérer sur son
bord supérieur (grand et petit oblique, transverse, grand droit, grand dorsal
carré lombaire)  ;Les autres, sur sa face externe (les trois fessiers, obturateur externe, carré
crural, adducteurs de la cuisse, droit interne, etc.)  ;Les derniers enfin, qui nous intéressent plus spécialement, se fixent à la face
interne du bassin, tapissant ses parois et obturant son ouverture inférieure.
Suivons ces derniers muscles de la partie supérieure vers la partie inférieure

du bassin : .

Au-dessus du détroit supérieur, remplissant les fosses iliaques, s’étalent
les muscles psoas iliaques, dont il a déjà été questiou.

Au-dessous du détroit supérieur, après avoir enlevé l’aponévrose pelvienne,
qui forme une véritable calotte fibreuse obturant solidement le bassin en bas,
on trouve un plan musculaire des plus importants, qui tapisse le bassin et le
ferme inférieurement.
Fig. 99.— Diaphragme pelvien.
Obturateurs internes. —Pyramidaux. —Releveur coccy-périnéal.
Les muscles ainsi découverts par l’ablation de l’aponévrose pelvienne sont
en arrière, les pyramidaux, latéralement et en avant les obturateurs internes,
et enfin, au centre de ce large espace dépourvu de squelette, se trouve le releveur
coccy-périnéal, qu’il serait plus simple de dénommer releveur périnéal.

La situation relative de ces différents muscles est représentée parla figure 99.
L’obturateur interne inséré au pourtour du trou obturateur passe entre
l’épine sciatique et l’ischion pour aller au dehors du bassin se fixer au grand
trochanter.

Le pyramidal inséré sur les faces antérieure et latérale du sacrum sort du
bassin par la grande échancrure sacro-sciatique et va également s’insérer au
grand trochanter.

Le releveur coccy-périnéal 1 ou simplement périnéal, forme Une sorte de
gouttière, de hamac tendu transversalement dans le bassin, s’attachant latéralement
à l’épine sciatique, au pubis, et à une intersection fibreuse qui réunit
ces deux points. Il y a un cran d’arrêt au coccyx, par l’intermédiaire duquel
le muscle est fixé en arrière à la 'partie inférieure du sacrum, tandis qu’il
est libre en avant et bute contre la paroi vaginale postérieure. C’est sur ce
hamac, que reposent les organes du petit bassin et que vient s’appuyer la tète
Voir Auvard. Travaux d’obstétr,ique, t. III, p. 21.
foetale,obligée de le déprimer et de l’ouvrir pour se faire jour à travers l’orifice
vulvaire.

Ce releveur possède divers faisceaux, dont la réunion constitue un seul et
même muscle.
Premier faisceau ischio-coccygien, qui s’étend de l’épine sciatique aux
parties latérales du coccyx, bandelette tendue entre les deux épines scialiques,
au centre de laquelle se trouve, au lieu d’intersection fibreuse, une sorte d’os
sésamoïde, le coccyx.
Deuxième faisceau coccygien, qui part de l’intersection fibreuse jetée entre
l’épine sciatique .et le pubis, et dont les fibres convergent vers la pointe du
coccyx.
Troisième faisceau ano-vulvaire, particulièrement résistant, qui s’insère en
avant à la partie inférieure et postérieure du pubis, et qui vient en- éventail
se croiser, avec les fibres du côté opposé, entre le coccyx et l’anus d’une part,
le rectum * et le vagin d’autre part ; quelques fibres se terminent sur les
parties latérales du vagin et du rectum.

Examinées dans leur ensemble, les fibres du releveur peuvent être de chaque
côté divisées en trois éventails, disposés en sens contraire :
Premier éventail, dont la pointe correspond à l’épine sciatique et la base au
bord latéral du coccyx : éventail sciatique.
Second éventail, dont la pointe est à l’extrémité du coccyx et la base à
l’intersection fibreuse qui joint l’épine sciatique au pubis : éventail coccygien.
Troisième éventail, dont la pointe est au pubis et la base sur la ligne
médiane coccy-vulvaire : éventail pubien.
Le coccyx compris, pour ainsi dire, dans l’épaisseur du muscle en forme une
dépendance. Cet os, étant mobile au niveau de- son articulation avec le
sacrum, suit les fibres dans leurs différents mouvements ; aussi, quand la
partie foetale vient se coiffer de cette calotte musculaire, qu’elle distend
jusqu’à ce qu’elle trouve la place suffisante pour passer, le coccyx recule avec
les fibres musculaires. Cet os, partie dure à l’état statique, doit être considéré
comme partie molle à l’état dynamique.

La mobilité de la pédale coccygienne explique la faible importance, au point
de vue dystocique, du diamètre coccy-pubien ; ce diamètre est essentiellement
variable, il mesure 9 1/22 ou 9 cent, à l’état normal, mais peut facilement
s’étendre à 11 centimètres et même davantage.

Ce recul du coccyx fait partie de l’ampliation du périnée, il marque le
début de la période d’expulsion. C’est le premier obstacle à franchir, que
rencontre la partie foetale au début de cette période. Mais cet obstacle sera
d’habitude surmonté avec facilité à moins qu’il n’y ait ankylose de l’articulation
sacro-coccygienne, comme on le voit chez quelques parturientes âgées ;
il existe alors une véritable cause de dystocie.

De même que le releveur périnéal entrave parfois l’accouchement par sa
partie postérieure ou coccygienne, il peut .aussi le retarder ou le rendre diffi'
Rectum ou anus, les fibres de ce muscle correspondant au point où le rectum va se
continuer avec l’anus.
2 Spiegelberg. Traité d’accouchements, p. 12.110TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
cile par sa partie antérieure, celle qui est au contact de la paroi postérieure
du vagin. M. BITDIN d, qui a tout particulièrement étudié cette cause de dysBr.
osseuses Clitoris. M. constricteuriscbio- Terminaison depubiennes. des corps cavern. de la vulve.Fig. 100.Schéma représentant les musclessuperficiels du périnée.
tocie, a nettement établi que cette partie antérieure du releveur pouvait être
un obstacle au toucher, au coït, à l’accouchement, et insisté sur les bienfaits
de la chloroformation en pareil cas, quant à ce qui concerne l’accouchement.
' Obstétrique el gynécologie, 1886, p. 364.PREMIERE SECTION. — GROSSESSE111
Ainsi compris, le releveur périnéal est à la cavité abdominale (au niveau
du vide inférieur pelvien) , ce qu’est le diaphragme à l’ouverture thoracique
inférieure. Le nom de diaphragme pelvien lui conviendrait parfaitement.
L’obturateur interne et le pyramidal le complètent circulairement.

Le releveur périnéal doublé sur sa face profonde ou interne par une aponévrose,
est recouvert et complété superficiellement par une série des muscles,
dont il est indispensable de donner une description au moins sommaire.

De ces muscles :

L’un contourne la terminaison de l’intestin, c’est le sphincter externe de
l’anus ;

Les autres sont disposés au pourtour de la vulve, à savoir :
MW. Muscle de Wilson.
TP. Transverse profond.
CV. Constricteur vulvaire.
TS.. Transverse superficiel.
RCP. Releveur coccy-périnéal.
SA. Sphincter anal (sphincter
externe).
1° Le constricteur de la vulve, anneau
musculaire qui enveloppe les bulbes du
vagin, et dont la contracture produit le
vaginisme inférieur ' ;

2° Le transverse superficiel, sorte de
bandelette musculaire jetée d’un ischion
à l’autre ;

3° Le transverseprofond, simple vestige
musculaire allant de la branche ischio-pubienne
au bulbe du vagin correspondant.
Coupe antéro-postérieure des muscles et
des aponévroses du périnée(Schéma).Le vaginisme supérieur est causé par la contracture du releveur coccy-périnéal.
4° L’ischio-caverneux enveloppant, le long des branches ischio-pelviennes,
la racine des corps caverneux ;

o° Enfin le muscle de Wilson se composant de quelques fibres musculaires
qui vont de la face interne du pubis à l’urèthre.

Ces muscles superficiels, enveloppés d’aponévroses bien moins importantes
que chez l’homme, sont représentés par une ligne pointillée sur le
schéma 101 qui donne une vue d’ensemble de la région désignée sous le nom
de périnée.

Par périnée, on doit entendre tout le plan musculaire qui ferme le bassin
inférieurement ; c’est dire, d’après la description qui précède, qu’il existe deux
périnées.

L’un profond, constitué par le releveur coccy-périnéal, et qui n’est autre,
par conséquent, que le diaphragme pelvien.

L’autre superficiel, représenté par les muscles sous-jacents à la peau, qu’on
peut diviser en deux parties par une ligne joignant les deux ischions qui délimite
ainsi deux périnées superficiels, l’un postérieur ou anal, l’autre antérieur
ou vulvaire.

En résumé : .

1° Périnée profond ou pelvien (calotte musculaire's’insérant au détroit
moyen) , diaphragme pelvien ;

2° Périnée superficiel, a. anal.

— b. vulvaire.

De ces deux périnées superficiels le postérieur, limité latéralement par le
grand ligament sacro-sciatique, s’étend jusqu’à là pointe du sacrum et
comprend par conséquent le coccyx, l’antérieur, bordé latéralement par
la branche ischio-pubienne, finit à la partie inférieure du pubis.

Au milieu de ces tissus cheminent des vaisseaux et nerfs, dont les principaux
sont les honteux internes.

Le périnée ainsi compris, donne passage à trois organes importants :
Le rectum en arrière ;
L’urèthre en avant ;
Le vagin au milieu.

Pour terminer l’élude de la filière génitale, il nous reste à connaître le
vagin, ainsi que la vulve qui en constitue jine dépendance.

Vagin.

Le vagin est un canal de forme cylindrique, qui par son extrémité supérieure
ou profonde s’insère au col de l’utérus, formant à ce niveau les culsde-sacs
(un antérieur, deux latéraux et un postérieur) , et qui, par son extrémité
inférieure ou superficielle, vient se continuer avec la vulve au niveau de
la membrane hymen.

Sa longueur est de 10 centimètres, mesurée jusqu’au cul-de-sac postérieur.

La face externe présente supérieurement des rapports viscéraux, en arrière
avec le rectum, en avant avec la vessie,. inférieurement des rapports musculaires
au niveau du diaphragme pelvien, ce sont d’abord le releveur eoccy-

périnéal, et à l’orifice vulvaire le constricteur, qui l’entourent plus ou moins
circulairement (voir le schéma 101).

Ces rapports de la face externe nous expliquent pourquoi le vagin forme une
cavité large et spacieuse au voisinage de l’utérus, rétrécie au contraire en
arrivant à la vulve ; profondément en effet les viscères permettent l’ampliation
facile de ce canal, tandis que superficiellement les muscles s’opposent par
leur tonicité à cet élargissement, de telle sorte que le vagin cylindrique en
réalité est, grâce à son entourage, conique, la petite extrémité du cône correspondant
à la vulve.

Le vagin présente à cet égard une conformation analogue à celle du rectum
qui, rétréci au niveau de l’anus, s’élargit considérablement au-dessus de manière
à former une véritable ampoule.

Les deux muscles sphincters du vagin (releveur coccy-périnéal et constricteur
de la vulve) peuvent à l’état physiologique ou pathologique opposer
obstacle au toucher, au coït et à l’accouchement :
Toucher. — A l’état normal, après la défloration le doigt pénètre sans difficulté
jusqu’au col utérin. Pendant le toucher, le doigt éprouve parfois au
voisinage delà vulve la sensation d’une constriction qui l’applique et le fixe
sous la symphyse pubienne, sensation due à la contraction du releveur coccypérinéal,
muscle volontaire. Ce même muscle peut être à l’état pathologique
contracture, donnant ainsi naissance à un vaginisme supérieur qu’il ne faut
pas confondre avec l’inférieur dû à la contracture du constricteur vulvaire.
Ces deux variétés de vaginisme sont susceptibles d’opposer un obstacle
sérieux, parfois insurmontable au toucher.
Coït. — La contracture du releveur coccy-périnéal peut ne se montrer
que pendant l’union sexuelle, donnant lieu au phénomène dn pénis captivus’.
Accouchement. — Quand la partie foetale, supposons la tête, après avoir franchi
la partie supérieure du vagin arrive au niveau des sphincters, une dilatation,
ou ampliation de ces muscles est nécessaire pour lui livrer passage, or le
releveur de l’anus, ainsi que l’a démontré M. BUDIN 2 peut parfois opposer une
gêne sérieuse à cette expulsion et nécessiter l’intervention de l’accoucheur.

Quand on explore la face interne du vagin, en écartant les deux parois accolées
l’une à l’autre d’avant en arrière, on la trouve rosée à l’état normal, violacée
pendant la grossesse, rouge vif en cas d’inflammation, de blennorrhagie
par exemple. Sur la face antérieure et la postérieure existe longitudinalement
une saillie à laquelle on a donné le nom de colonne du vagin (colonnes antérieure
et postérieure). De ces deux saillies antéro-postérieures partent des replis
transversaux. Ces replis ne s’effacent pas pendant l’accouchement, ils ne semblent
donc pas destinés à l’amplialion du vagin, niais plutôt à l’union sexuelle
en favorisant et multipliant les frottements.

Le vagin se compose de trois tuniques superposées .

Une externe composée de fibres conjonctives et élastiques ;
1 Budin. Obstétrique el Gynécologie, 1886, p. 350.
- Obstétrique el gynécologie, 1886, p. 347.ACCOUCHEMENTS. S114
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

Une moyenne, musculaire lisse, dont les fibres excentriques sont longitudinales,
et les concentriques circulaires ; la présence de ces fibres nous explique
la contraction possible du vagin, pendant la délivrance par exemple ;

Une interne, la muqueuse, totalement dépourvue de glandes, mais riche en
papilles, enfouies sous un épais revêtement d’épithélium pavimenteux stratifié.

Vulve.

La valve, sorte d’épanouissement des organes génitaux à l’extérieur, se
compose de trois plans successifs et concentriques :
La figure 102 facilitera l’intelligence de la description :
Fig. 102. — Vulve vierge.
Premier plan : Mont de Vénus. Grandes lèvres. Périnée. — Les grandes
lèvres forment deux replis verticaux, qui se recourbent supérieurement pour
se confondre avec le pénil ou mont de Vénus, el viennent en bas par une
courbe analogue expirer sur le périnée. C’est pour ainsi dire le môme repli
cutané, qui dessine un ovale dont la grosse extrémité est le pénil, la petite le
périnée et les côtés les grandes lèvres. Au centre de cet ovale se trouvent les
autres organes vulvaires, dont il va être ultérieurement question. Ce repli
cutané présente deux versants : l’un excentrique, qui latéralement regarde les
cuisses, en haut l’abdomen, c’est le versant fémoro-abdominal : l’autre cou-

PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE UU

centrique vaginal. Je ne parle pas du périnée où le collier cutané s’aplatit et
semble disparaître. Le versant fémoro-abdominal est couvert de poils ; le
versant vaginal au contraire est glabre, lisse, normalement humide, souvent
en contact avec celui du côté opposé, de telle sorte que les deux grandes lèvres>
par leur accolement, cachent à la vue les autres organes vulvaires, comme
deux rideaux amenés au contact l’un de l’autre. Ce contact, qui n’est pas constant,
est détruit par l’écartement des cuisses, les grandes lèvres s’entr'ouvrenl
alors, et laissent apercevoir le second plan, dont voici le détail :

Second plan : Capuchon et clitoris. Petites lèvres. Fourchette. — Les
deux petites lèvres ou nymphes sont deux replis cutanés analogues et
parallèles aux grandes lèvres, mais beaucoup plus minces qu’elles. Verticalement
placées le long de l’orifice vaginal, dont elles sont comme les satellites,
elles se divisent supérieurement pour enfermer dans leur dédoublement le
clitoris. Des deux replis que forme ce dédoublement, l’un est large et abrite le
clitoris, c’est le capuchon, l’autre est mince, effilé, vient se perdre à la partie
inférieure de cet organe érectile pour constituer le frein du clitoris. Intérieurement
les petites lèvres s’amincissent, diminuent d’ampleur et se réunissent
au niveau d’un petit repli transversal appelé fourchette ou commissure antérieure
du périnée. La fourchette n’est donc autre chose que le trait d’union
inférieur des petites lèvres, de même que le périnée était dans cette région
celui des grandes lèvres. Ainsi considéré, le second plan vulvaire, comme le
premier, forme un cercle continu, constitué par le capuchon et clitoris en
haut, les petites lèvres latéralement, la fourchette en bas. Les petites lèvres
avec leurs réunions supérieure et inférieure, figurent de même que les
grandes une sorte d’ovale, de collier, concentrique par rapport au précédent,
et par conséquent plus petit que lui.

Les petites lèvres sont séparées des grandes par un sillon assez profond, qui
vient supérieurement contourner le capuchon et qui inférieurement disparaît
au voisinage de la fourchette. À la face interne des petites lèvres on voit un
sillon semblable, qui, parti du frein clitoridien, suit la base des nymphes, et
les sépare inféro-latéralement de l’entrée du vagin ou de l’hymen quand il
existe. Excentriquement par rapport à ce sillon se trouve le second plan vulvaire
que nous venons de passer en revue et concentriquement le troisième
plan dont il va être question.

Troisième plan : Vestibule, Méat urinaire et son tubercule. Vagin et
hymen. — Dans l’espace circonscrit par le sillon précédemment décrit, à la
base du versant interne des petites lèvres, on trouve une surface elliptique
qu’on peut diviser en deux parties approximativement égales, par une ligne
transversale. La surface placée au-dessus de cette ligne est occupée par le
vestibule, et celle qui est située au-dessous, par Y orifice vaginal. L’étage
supérieur ou vestibulaire présente une saillie ou tubercule uréthral avec le
méat urinaire, terminaison de l’urèthre. L’étage inférieur ou vaginal est
occupé par l’orifice vaginal, qui vient, en ce point, s’ouvrir au dehors, plus ou
moins protégé et recouvert par l’hymen ou les caroncules qui en représentent
les débris.

En décrivant la fourchette périnéale, j’ai volontairement omis de parler de
la fosse naviculaire. On appelle ainsi une petite dépression située entre la
fourchette et l’hymen ou ses débris. L’importance de cette petite région vient
de la fréquence des déchirures qu’on y observe à la suite de l’accouchement.
La solution de continuité commence, en général, au niveau de l’orifice vaginal
ou de l’hymen, à la commissure qui existe en ce point et qu’on pourrait
dénommer commissure naviculaire postérieure ; de là, elle chemine d’arrière
en avant, laboure la fosse naviculaire pour aboutir à la fourchette, ou commissure
antérieure du périnée, qui serait également bien désignée sous le nom
de commissure naviculaire antérieure.

La fosse naviculaire, qui latéralement se perd sur les côtés de la vulve, est,
en arrière et en avant, limitée par les deux commissures naviculaires antérieure
et postérieure.

Cette disposition de la fosse naviculaire est schématiquement représentée
par la figure 103.

Fig. 103. — Profil périnéo-vulvaire.

La vulve est séparée du vagin par Y hymen, constitué ainsi que l’a
démontré M. BUDIX \ par la partie inférieure du vasin.
Fig. 104.
[ymcn cr-nissant.Fig. 103.
Hymen rli.iiilir.igmc clroil.1-ig. lui..
Hymen diaphragme large.Fig. 107.
Hymen fendu.Fig. dos.
Hymen frangé.Fig. 109.
Hymen à double fente.Fig. 110.
Hymen à double orifice.Fig. 111.
Hymen en crible.
L’hymen intact peut présenter des conformations variables dont les figures
ci-dessus rappellent les principaux types.
Obstétrique ci gynécologie, 188(5, p. 267.PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 117Après les premiers rapports sexuels l’hymen est ordinairement déchiré, et
il existe alors des caroncules hyménéales (fig. 112).Fig. 112. — Caroncules hyménéales. Fig. 113 Caroncules myrtiformes.Après l’accouchement les déchirures sont beaucoup plus profondes, les
lambeaux de l’hymen se cicatrisent isolément et amènent la formation des
caroncules myrtiformes (fig. 113).Avec les caroncules hyménéales, on peut reconstituer l’hymen par rapprochement
des lambeaux ce qui est impossible avec les caroncules myrtiformes.Ces différences permettent à un oeil exercé de reconnaître dans la majorité
des cas, la vulve d’une nullipare et d’une femme qui a déjà eu un ou plusieurs
enfants.Toutefois, il faut savoir que dans quelques circonstances rares, l’hymen
peut rester intact après les rapports sexuels et même après un accouchement
avant terme, alors que le foetus est normalement sorti par l’orifice vulvaire '.Enfin, dans quelques cas, l’hymen est imperforé, malformation, qui
nécessite au moment de la puberté, l’intervention du chirurgien, pour créer
une voie de sortie à l’écoulement menstruel. Dans quelques cas exceptionnels
on a noté l’existence d’une grossesse avec un hymen imperforé, ce qui ne
peut s’expliquer que par l’obturation, après la conception, d’un pertuis qui
existait au niveau de cette membrane, et qui avait été suffisant pour permettre
la pénétration du sperme 2.G. — RÉSUMÉ DE LA FILIÈRE GÉNITALE
Plans et axes de la filière génitale.La filière.génitale, se composant, ainsi qu’il vient d’être vu d’un canal
osseux puis mou, est légèrement modifiée dans sa portion osseuse par la
présence de parties molles, qui rétrécissent plus ou moins les différents diamètres
du bassin, mais qui, néanmoins, n’altèrent pas la forme générale de' Budin. Obstétrique et gynécologie. —Accouchement de sepl mois, enfant mort et
macéré de 680 grammes, 1886, p. 321.
' Zinsstag. Cent. f. gynaek, 1888, p. 219.
US TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

la traversée pelvienne. L’accoucheur n’a d’ailleurs qu’unfaiblc compte à tenir
de ces tissus mous, car ils se laissent déprimer pendant l’accouchement, l’os
seul, à moins d’états pathologiques, constitue au niveau du pelvis, un obstacle
sérieux à la progression foetale.

Le plan du détroit supérieur (voir figure 114) sur une femme examinée
debout, fait avec l’horizontale, un angle de 60°(regardant la concavité sacrée) ,
le plan du détroit moyen se rapproche davantage de l’horizontale sans cependant
se confondre avec elle. Cette différence d’inclinaison est due à la hauteur
inégale des parois pelviennes qui, en avant [(pubis) , mesure en ligne droite,
§ centimètres, et en arrière (sacrum) 10 centimètres.
Vaxe du détroit supérieur, c’est-à-dire la perpendiculaire, abaissée sur le
milieu de son plan, va de l’ombilic vers le milieu du coccyx, celui du détroit
moyen s’étend d’un point situé un peu en avant du promontoire vers l’anus.

Fig. 114. — Courbe en hameçon de la filière génitale.

La direction de l’axe du pseudo-détroit inférieur est très variable à cause de
la mobilité du coccyx.

La direction de ces axes, est en pratique, très importante à connaître, car
elle indique à l’accoucheur le sens dans lequel les tractions sur le foetus doivent
être faites.
L’axe général de la filière génitale, menédepuis le détroit supérieur jusqu’à
la vulve, ne donne pas un arc de cercle comme le voulait CARUS, ni un angle
comme l’a soutenu FABERI, mais rappelle plutôt, comme l’aindiqué M. TARMER
la forme d’un hameçon, c’est-à-dire que rectiligne dans la portion osseuse, il
se recourbe en arc de cercle au niveau des parties molles.

La figure 114 rend compte de celte direction.

Cette courbe du trajet génital, est du plus haut intérêt pour l’accoucheur ;
on en comprendra plus tard toute l’importance.
IV
PRÉSENTATIONS ET POSITIONS
SOMMAIREA. —Présenta lions.Attitude générale du foetus.
Division du foetus en deux ovoïdes.
Présentations de l’ovoïde céphalique.
Présentations de l’ovoïde cormique.
Résumé et schéma des zones présentables.
Fréquence et variétés de diverses présentations.
Causes.
Particularités.B. — Positions.Rose des positions.
Positions du sommet.— de la face.— du front.— du siège.— du thorax.— de l’abdomen.
Etiologie.
A. Présentations.

Le ftetus enfermé dans la cavité utérine est séparé du dehors par la filière
génitale qu’il doit traverser au moment de l’accouchement.

Pour cette sortie, il peut se placer de différentes façons,présentant à l’ouverture
génitale telle ou telle région du corps. Les symptômes fournis par
l’exploration foetale, et le mécanisme de l’accouchement variera nécessairement
suivant ces différents cas. La nécessité d’une classification des présentations
foetales s’est ainsi imposée aux accoucheurs.

Pelotonné dans l’intérieur de la cavité utérine, l’enfant est généralement
fléchi. Celte flexion générale se traduit par une série de flexions partielles.
C’est ainsi que la tête est fléchie sur le tronc, les avant-bras sur les bras, les
mains sur les avant-bras, les cuisses sur le tronc, les jambes sur les cuisses, les
pieds sur les jambes.
Flexion partout.

Dans cette attitude singulièrement favorable à la réduction de la masse
foetale, l’enfant offre la forme d’un ovoïde dont la grosse extrémité correspond
au siège et la petite à la tête,

C’est Yovo'ide somatique,
12o TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

De telle sorte que chez les vivipares comme chez les ovipares, séparés lei
uns des autres dans l’échelle animale par des différences si importantes, la
ponte ou l’accouchement consiste dans l’expulsion d’un corps de forme analogue,
c’est-à-dire ovoïde. Mais empressons-nous de dire, et ici surgit une
distinction de grande importance,.que l’ovoïde des vivipares se subdivise, contrairement

à celui des ovipares, en deux ovoïdes plus
petits, qui pendant l’expulsion jouent un rôle essentiellement
distinct. Ces deux ovoïdes sont représentés
l’un par la tête, l’autre par le tronc, auquel sont joints
comme annexes les membres supérieurs et inférieurs.

L’ovoïde somatique se dédouble donc en :
Ovoïde céphalique ;
Ovoïde cormique1.
L’ovoïde céphalique, plus petit que le cormique, est
en revanche beaucoup moins réductible que lui. Son
grand axe s’étend du menton à la suture sagittale, un
peu en avant de la pointe du lambda. Considéré dans
ses dimensions transversales, il présente une série de
renflements, qui ont servi à établir les points de repère
d’autant de diamètres ; tels sont les diamètre bipariétal,
bifrontal, bimalaire, biastérique.
L’ovoïde cormique, plus ou moins déformé par
l’addition des membres supérieurs et inférieurs, présente

son grand diamètre du siège au sommet du thorax. Il offre également
des diamètres transversaux, importants à déterminer, tels le bisacromial
qui réunit les deux acromions, et le bitrochantérien, jeté entre les
deux saillies trochantériennes.

Ces deux ovoïdes sont réunis l’un à l’autre par le cou, qui constitue entre
eux une sorte de trait d’union.

Les deux ovoïdes cormique et céphalique constituent par leur réunion, un
seul ovoïde, le somatique, représenté par la figure US. Or, le foetus se présente
à la filière génitale tantôt et habituellement par l’ovoïde céphalique,
tantôt par l’ovoïde cormique.

Mais tout oeuf, qu’on essaie de faire passer à travers un canal, peut le franchir,
soit par sa grosse, soit par sa petite extrémité, soit encore de travers.
Théoriquement il y a donc pour tout ovoïde trois présentations :' gros
bout, petit bout, de travers. — Il en est de même pour chacun des ovoïdes
foetaux.

L’ovoïde céphalique peut, en effet, se présenter :

1° Tantôt par sa grosse extrémité (sommet) (fig. 'M 6)  ;
■ 2° Tantôt par sa petite extrémité (face) (Yig. 117)  ;
3° Tantôt de travers (Front) (fig. 118).
Fig. lis.Ovoïde somatique formé
par la réunion
des deux ovoïdes céphalique
et cormique.' De XOÛJJ.OÎ, tronc.PREMIERE SECTION. — GROSSESSE 121Il en est de même pour l’ovoïde cormique qui se présente :Fig. 116.
Présentation du sommet.Fig. 117.
Présentation de la face.Fig. 118.
Présentation du front.1° Tantôt par sa grosse extrémité (siège) (fig. 119)  ;2° Tantôt par sa petite extrémité (thorax ou épaule) (fig. 120)  ;3° Tantôt de travers (lombes et abdomen) (fig. 121).Nous voici donc connaissant six présentations ;Ovoïde céphalique :
1° Sommet ;
2° Face ;
3° Front ;b). — Ovoïde cormique :
1° Siège ;2° Thorax (épaule)  ;
3° Abdomen (lombes).Fig. 119.Présentation du siègeFig. 120.
 !, Présentation du thorax.Fig. 121.
Présentation de l’abdomen (lombes).Le sommet et le siège sont identiques, ils représentent la grosse extrémité,
l’un de l’ovoïde céphalique, l’autre de l’ovoïde cormique.•122 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSLa face et le thorax sont également analogues ; ils figurent les deux
petites extrémités des "deux ovoïdes céphalique et cormique.Même analogie pour le front et
la région lombo-abdominale ; les
ovoïdes sont placés en travers.Les six présentations qui vien- |
nent d’être indiquées, comprennent
chacune une des zones des deux (
ovoïdes foetaux limitées par les
plans suivants :

Pour l’ovoïde céphalique, deux
plans perpendiculaires au grand
axe de la tête, et passant, l’un par
la racine du nez, l’autre par l’angle
postérieur du bregma :

Pour l’ovoïde cormique, deux
plans également perpendiculaires /
au grand axe de cet ovoïde, et
passant, l’un par le sommet des \
crêtes iliaques, l’autre par la pointe
de l’appendice xyphoïde.

La figure 122 indique sur le fo3tus
ces différents plans et résume les
zones présentables.

Fréquence relative de ces diverses présentations :

Sommet. … 19 sur 20 accouchements.

Face 1250 —

Front 1 300 —

Siège 1 30 —

Thorax …. 1 12b —

Abdomen. . . 1 1000 — (chiffre relativ. trop fort).

On peut encore adopter les proportions suivantes qui en diffèrent peu. Sur
1,000 accouchements il existe :

Sommet 956 accouchements.

Face 4 —

Front 3 —

Siège 30 —

Thorax 6 —

Abdomen 1 —

(Je rappelle de nouveau que le chiffre 1/1,000 donné pour l’abdomen est
relativement trop élevé, mais cette réserve faite, je l’admets pour établir des
moyennes faciles à retenir.) 

Fig. 122. — Schéma des zones présentables.

Chacune de ce's six présentations présente quatre variétés.

Ces variétés sont d’importance secondaire pour Y ovoïde céphalique, et n’indiquent
qu’une simple inclinaison de la partie foetale qui se présente. Il me
suffira d’un simple énoncé pour être compris.
 ! occipitale (flexion exagérée).
_ _r , _ .^ ) frontale (flexion peu marquée).I. Sommet. — \ARIETE. ' pai,iclaie droite (pariétal droit très accessible).pariétale gauche (pariétal gauche très accessible).I mentale (déflexion exagérée) ,
frontale (déflexion peu marquée).
IL. j. nw. '•lml’"' ' ' 1 inalaire tlroite-(os malaire droit très accessible).( malaire gauche (os malaire gauche très access.).(pariétale (tendance à flexion).
faciale (tendance à déflexion).
temporale droite (os temporal droit très access.).
temporale gauche (os temporal gauche très access.).
Le nom de la variété indique la région de la zone présentée, qui a subi un
abaissement relatif plus marqué..

Pour l’ovoïde cormique, au contraire, ces variétés sont importantes, car
elles conduisent à des conséquences pratiques, étudiées ultérieurement.

I. — Siège.

1° Variété COMPLÈTE. — C’est-à-dire lés membres inférieurs fléchis et accolés
aupelvis ; c’est la présentation type du siège (fig. 123.) 

Fig. 12a. — Siège complet.
Fig. 124. — Siège décomplété,
mode des fesses.
2° Variété DÉCOMPLÉTÉE MODE DES FESSES. — Les membres pelviens sont relevés
le long du plan antérieur du foetus (fig. 124).
124TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
3° Variété DÉCOMPLÉTÉE, MODE DES GENOUX. — Les cuisses sont étendues, mais
les jambes fléchies sur les cuisses, de telle sorte que les genoux constituent la
partie foetale la plus abaissée (fig. 125).
Fig. 125. — Siège décomplété,
mode des genoux.Fig. 126. — Siège décomplèté,
mode des pieds.
4° Variété DÉCOMPLÉTÉE, MODE DES PIEDS. — Les membres inférieurs sont
étendus, et les pieds descendent les premiers (fig. 126).

II. — Thorax.

1° Variété de I'ÉPAULE DROITE. — C’est-à-dire que la région de l’épaule droite
est celle qui se présente.

2° Variété de I'ÉPAULE GAUCHE.

3° Variété du DOS (portion thoracique).

4° Variété du STERNUM.

En somme dans ces quatre variétés c’est une des quatre faces du thorax,
(antérieure, postérieure, latérale droite ou gauche) qui se présente.

III. — Abdomen.

1° Variété du FLANC DROIT.
2° — FLANC GAUCHE.
3° — des LOMBES.

4° — de I'OMBILIC.

De même que pour le thorax la variété est ici constituée par la région de
l’abdomen (antérieure, postérieure, latérale droite ou gauche) qui se présente.

Je résume dans un tableau ces différentes variétés en plaçant en regard les
chiffres indiquant les fréquences de chaque présentation et de leurs variétés.

I. Sommet. 956 pour 1000.
 ! occipitale ( ?) frontale . ( ?) pariétale droite ( ?) pariétale gauche ( ?) 
IL Face. 4 pour 1000.
 ! mentale ( ?) frontale ( ?) malairc droite ( ?) malaire gauche. ; ( ?) 
III. Front. 3 pour 1000.
i pariétale ( ?) faciale ( ?) temporale droite ( ;) temporale gauche . ( ?) 
IV. Siège. 30 pour 1000.
1 ; complète 450 p. 1000… , , \ décomplétéc mode des fesses . 300 —\ ARIETE j _ mode des genoux . 5 — ! — mode des pieds . . 255 —
V. Thorax. 6 pour 1000.
1 / épaule droite 500 p. 1000TT , . \ épaule gauche 445 —VARIETE I / oI dos A —I sternum 2 —
VI. Abdomen. 1 pour 1000.
1r flanc droit ( ?) ,r , . \ — gauche ( ?) VAWE™ lombes ( ?) [ ombilic ( ?) 
Causes des présentations.
CA'estYacommodalion1, ou l’adaptation du contenu FOETUS, au contenant
UTÉRUS, qui régit la situation de l’enfant pendant la grossesse.
1 On a invoqué avant l’accommodation divers autres causes susceptibles d’expliquer la
présentation du sommet, mais qui sont toutes abandonnées aujourd’hui, à savoir :1° CARUS comparait le foetus à une plante, dont le placenta serait la racine, et le placenta
étant placé au fond de l’utérus ( ?) il était naturel que la tête fut placée à l’extrémité
opposée !!2° COHNSTEIN : le foetus avec une singulière intelligence, se placerait la tête en bas dans les
derniers temps de la grossesse pour faciliter sa circulation céphalique !3° HII'POCHATE. Théorie de la culbute. Le foetus ferait la culbute au Y mois et se présenterait
alors par le sommet. Celte théorie expose un fait vrai dans beaucoup de cas, caries
mutations sont fréquentes vers cette époque de la grossesse, mais n’en donne pas la
cause.4" ARISTOTE attribuait à la pesanteur relative de la tête sa situation déclive vers la fin de la
grossesse. Objections : a, dans les avortements (grossesse avant terme) la pesanteur de la
tête est relativement la même et cependant les présentations du siège sont beaucoup plus
fréquentes ; b, dans le cas d’hydrocéphalie où le poids de la tête est exagéré, on observe
plus souvent la présentation du siège qu’avec une tête normale ; c, DUBOIS en plaçant un
cadavre foetal dans une baignoire profonde et remplie d’eau, a vu que la tête n’arrivait pas
au fond plus tôt que le siège ; d, quand la femme reste couchée pendant toute sa grossesse
et que la pesanteur s’exerce par conséquent en dehors des règles habituelles, le foetus ne
s’en présente pas moins parle sommet.
Les lois de l’accommodation sont au nombre de deux et peuvent être formulées
ainsi :
Première loi (loi utérine). — Tout contenant contractile adapte à ses
propres formes et dimensions celles d’un contenu même inerte, pourvu qu’il
soit suffisamment résistant (c’est dire que l’accommodation peut se faire avec
un foetus récemment mort). ■
Deuxième loi (loi foetale). — Tout contenu vivant et doué de mouvements
actifs adapte ses formes et dimensions à celles d ;un contenant même
inerte, pourvu qu’il soit suffisamment résistant (l’accommodation serait donc
possible avec un utérus dépourvu de contractions mais simplement doué de
tonicité, fait d’ailleurs inobservé et impossible).

Or les deux conditions essentielles de l’accommodation seront réunies :

Avec un utérus ferme-et contractile ;

Avec un-foetus vigoureux et remuant.

La forme générale du foetus est, ainsi que nous l’avons vu (page 06) , celle
d’un ovoïde à grosse extrémité correspondant au siège, la petileextrémilé à la
tête ; la forme générale de l’utérus est également celle d’un ovoïde dont la
grosse extrémité occupe le fond, et la petite le segment inférieur. L’accommodation
veut donc que le siège du foetus soit au fond de l’utérus et la tête dams
le segment inférieur.

Nous savons pourquoi le foetus se présente normalement par le sommet,
voyons maintenant les différentes causes qui vont modifier cet état physiologique,
et amener les autres présentations. Nous aurons à examiner successivement
le bassin, l’utérus, le foetus, les annexes ovulaires et enfin les causes
accidentelles comme les traumatismes.
1° Bassin.
A l’état normal, avec une présentation du sommet, la tête pendant les derniers
temps de la grossesse s’engage dans l’excavation pelvienne. Cet engagement,
fixant lapartie foetale, assure le maintien de la présentation. Mais quand
une cause (rétrécissement du bassin, tumeur pelvienne) rend difficile ou
impossible le passage du détroit supérieur, la tète reste mobile et le foetus
non’fixé est exposé aux mutations de présentation ; d’où la fréquence relative
des présentations vicieuses, en pareil cas.
Siège, thorax, abdomen pourront alors être observés, ou la tête se défléchissant
avant de s’engager, on verra une présentation du front ou de la. face.

Les rétrécissements du détroit supérieur, variété la plus habituelle, constituent
la cause la plus importante des présentations vicieuses.
S" Utérus.
L’accommodation normale en présentation du sommet suppose un utérus
suffisamment résistant et dont la forme est celle d’un ovoïde à petite extrémité
inférieure.

Or toute souplesse exagérée de l’utérus, ou toute altération de sa forme
normale va être une cause de présentation vicieuse.

PREMIERE SECTION..
Grossesse127
Par ce mécanisme agissent :

La mulliparité excessive, en amenant le relâchement de la paroi utérine
et de la paroi abdominale qui la double et la soutient. Le foetus reste mobile
jusqu’au moment de l’accouchement, et dans une de ses évolutions peut être
fixé en présentation vicieuse.

Les inclinaisons latérale et antérieure de l’utérus ; ces inclinaisons qu’elles
soient apparentes ou réelles 4 entraînent le foetus dans leur déviation, de telle
sorte que son axe ne correspond plus à celui du bassin, et que l’engagement
ne peut plus se faire ou seulement avec difficulté. Le résultat eh est la
mobilité du foetus comme dans le cas de rétrécissement du bassin, d’où pathogénie
semblable des présentations vicieuses. De plus l’inclinaison foetale
modifie la direction de la pression exercée par le rachis sur la tête et produit
Fig. 127. — Genèse de la présentation
du sommet. —
Foetus enOIGT. Siège fixé
dans la corne droite. Pression
de la colonne vertébrale
transmise vers l’occiput.Fig. 128. — Genèse de la présentation
de la face. Foetus
en OIGT. Siège fixé dans
la corne gauche. Pression
de la colonne vertébrale
transmise vers le menton.Fig. 129. — Genèse de la présentation
du front. Foetus
en OIGT. Siège fixé sur la
ligne médiane de l’abdomen.
Pression de la colonne
vertébrale transmise vers
le front.
comme nous allons le voir dans la bifïdilé utérine, tantôt la présentation
du front tantôt celle de la face.

La bifidÀté du fond de l’utérus, vestige de l’utérus double, amène quand
elle est très accentuée, la présentation du thorax ou de l’abdomen, parce
qu’en pareil cas, l’utérus présente un élargissement notable dans lequel
le foetus s’accommode en se couchant transversalement. Moins prononcée
la bifidité produit soit une présentation du siège ; le fond de l’utérus
est divisé en deux loges, dont une seule est utilisée par le foetus, or cette
loge supérieure étant moins grande que le segment inférieur l’accommodation
se fait’en sens inverse de l’état normal, — soit une dés trois présentations de
l’ovoïde céphalique, à cause même de la direction dans laquelle s’exerce la
pression de la colonne vertébrale. Je m’explique : La tête étant articulée sur
1 Vuir page îi, et Travaux d’obstétrique, 11F, p. 225.
la colonne vertébrale de telle sorte que la pointe de l’occiput et du menton
sont à égale distance du trou vertébral, quand la pression transmise par la
colonne vertébrale à la tête se fait dans la direction de l’occiput, l’extrémité
céphalique se fléchit (présentation du sommet)  ; elle se défléchit au contraire,
quand cette pression est dirigée vers le menton (présentation de la
face) , et enfin elle restera intermédiaire entre la flexion et la déflexion, si la
pression se transmet vers un point intermédiaire c’est-à-dire le front (présentation
du front).

Or la bifidité de l’utérus en fixant le siège foetal tantôt du côté oppposé à
celui de l’occiput, tantôt du même côté, tantôt sur la ligne médiane devient
ainsi la cause, d’une des trois présentations en question 1.

Les trois figures 127-128-129 expliquent cette pathogénie.

Le développement renversé de l’utérus c’est-à-dire l’ampliation plus considérable
du segment inférieur que du fond, donnant la forme d’un ovoïde à
grosse extrémité inférieure, amènera par les lois mêmes de l’accommodation
une présentation du siège.

Enfin les tumeurs de l’utérus (fibromes) ou de son voisinage, altérant la
forme normale de l’organe gestateur, peuvent être la source de présentations
vicieuses, en rapport avec la déformation produite par la tumeur même.
3° Foetus.
Toute cause altérant la forme générale du foetus, ou diminuant soit son
volume, soit sa résistance, est susceptible de produire une présentation
vicieuse.

Nous trouvons dans cette catégorie de causes :

La mort du foetus quand elle date d’un certain temps, et qu’il y a eu macération ;
nous savons qu’en pareil cas, l’accommodation perd ses droits.

La petitesse du foetus agit- de même en rendant l’accommodation inutile.
L’hydrocéphalie, augmentant le volume de la tête relativement à celui du
siège, est une cause de présentation du siège. Car en pareil cas, la forme générale
du foetus pelotonné est celle d’un ovoïde, dont la grosse extrémité correspond
à la tête.

La dolicocéphalie, c’est-à-dire l’exagération des diamètres antéro-postérieurs
par rapport aux transversaux, a été regardée par HECKER comme
une cause de présentation de la face, la tête, à cause de sa forme spéciale,
ayant de la peine à s’engager par le sommet dans l’excavation. Mais il est
démontré aujourd’hui que cette dolicocéphalie, qui a en effet été constatée
après l’accouchement par la face, est, sauf quelques exceptions, secondaire et
non primitive, car au bout de trois à quatre jours, la tète a repris sa configuration
normale et n’est plus de forme pathologique, ce qui arriverait si la dolicocéphalie
était primitive, c’est-à-dire antérieure à l’accouchement.

Le volume exagéré de la tête du foetus serait, d’après SPIEGELBERG, une
cause de présentation de la face, et on peut dire aussi du front. Cette explication
est parfaitement admissible, car elle agit de même qu’un rétrécissement
' Voir pour plus de détails, mon mémoire sur les présentations du front. Trav. d’obst..

t. m, p. ni.

du bassin ; ce sont en effet les dimensions relatives de la partie foetale et du
bassin qui amènent la dystocie.
Certaines tumeurs du foetus, tumeurs du cou ou de l’occiput, amenant la
déflexion de la tête et gênant la partie foetale dans sa descente, peuvent
également causer une présentation du front ou de la face.

Je citerai parmi les causes très exceptionnelles de présentation vicieuse, lei
rétractions musculaires (présentation du front résultant d’un torticolis congénital1).


Une simple mention pour les grossesses multiples et les monstruosités,
dont on devine facilement la fâcheuse influence sur l’accommodation.
4° Annexes ovulaires.
Trois causes du côté des annexes ovulaires peuvent produire des présentations
vicieuses : ..

Le placenta proevia, en empêchant l’engagement du sommet, et favorisant
ainsi la production d’une présentation du siège ou du thorax.
L’hydramnios qui, distendant outre mesure l’utérus, rend l’accommodation
inutile, de même que précédemment la petitesse du foetus ; on voit fréquemment
en pareil cas, les présentations du siège et du thorax.

Enfin, les circulaires du cordon autour du cou foetal, qui peuvent retenir
la tête de l’enfant vers le fond de l’utérus. Le foetus est pour ainsi dire pendu,
et obligé à se présenter par le siège.
5° Traumatismes.
On a admis qu’un traumatisme portant sur l’hypogastre, pouvait déplacer
la tête du foetus et être la source d’une présentation vicieuse ; thorax ou
siège. C’est là une cause admissible, mais tout à fait exceptionnelle.

Particularités de chaque présentation.

Les présentations sont définitives ou temporaires, suivant que la partie
foetale est fixée ou momentanément arrêtée sur le trajet de la filière génitale.

En général, les présentations définitives sont celles où l’engagement a
lieu pendant la grossesse, et les temporaires, celles au contraire où la partie
foetale reste mobile au détroit supérieur. Nous verrons cependant qu’il y a
des exceptions.
Sommet. — En l’absence de condition anormale, quand il y a présentation
du sommet, l’engagement se fait pendant les trois derniers mois chez les primigestes,
et pendant les quinze derniers jours chez les multigestes. Avec l’engagement,
la présentation devient définitive.
' Auvard. Travaux d’obstétrique, t. I, p. 421.ACCOUCHEMENTS. f>
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
Face. — Les présentations de la face sont exceptionnelles pendant la grossesse,
cependant, quelques cas bien observés ne permettent pas de les nier.
Ordinairement, elles se constituent au moment du travail ; sous l’influence
d’une des causes précédemment étudiées la tète se déflécbit, et on voit se
produire successivement une présentation du front, puis de la face.

On appelle primitives, les présentations de la face existant pendant la
grossesse, ni secondaires celles qui se forment pendant le travail. Les secondaires
sont donc la règle.

Ces présentations, ne deviennent définitives que lorsque l’engagement se
fait, c’est-à-dire à une période avancée du travail, car jamais l’engagement n’a
lieu pendant la grossesse ni au déhut de l’accouchement.
Front. —'■ Tout ce qui vient d’être dit sur les présentations de la face, s’applique
exactement à celles du front.
Siège. — La présentation du siège, de mêoie que celle du sommet, peut
exister longtemps avant l’accouchement.

Pendant la grossesse, on observera, soit le siège complet, soit décomplété,
mode des fesses, les deux autres variétés (genoux, pieds) ne se montrant qu’au
moment du travail.

Quand le siégé est décomplélé, mode des fesses, il s’engage souvent dans les
derniers temps de la grossesse, et grâce à cet engagement, la présentation
devient définitive (LEFOUR).

Mais lorsque le siège est complet, son volume empêche l’engagement, et
néanmoins la présentation peut être et est souvent, sans engagement, définitive,
car la cause qui amène cette présentation vicieuse, notamment la
forme de l’utérus chez les primigestes, empêche le foetus de changer de situation.
Dans ce cas on éprouve parfois, de même que dans le précédent avec
engagement du siège, de sérieuses difficulté à faire la version par manoeuvres
externes.
Thorax. — Les présentations du thorax existent pendant la grossesse
comme au moment de l’accouchement, mais elles sont rarement définitives
pendant la gestation, à moins qu’une forme spéciale de l’utérus ne fixe le
foetus dans cette situation vicieuse.

L’engagement de l’épaule (variété de beaucoup la plus fréquente des présentations
du thorax) ne se fait jamais pendant la grossesse, et n’a lieu qu’à
une période avancée du travail ; c’est à ce moment, ou lorsque après l’écoulement
du liquide amniotique, l’utérus s’est rétracté, que la présentation
devient définitive, et d’autant plus difficile à corriger, qu’on attend plus
longtemps.
Abdomen. — Mêmes considérations que pour les présentations du thorax.

PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 13113. Positions.■ Quand nous voulons examiner complètement et détailler une statue placée
sur un piédestal mobile, nous la faisons tourner, de manière à la voir successivement
de face, de trois quarts (antérieurs) , de profil, de trois quarts (postérieurs) ,
de dos, puis en continuant le mouvement de rotation, de trois
quarts (postérieurs) , de profil, de trois quarts (antérieurs) , et enfin de face ; la
statue est ramenée à la position de départ.Or le foetus, quelle que soit sa présentation, peut exécuter dans l’intérieurde
la cavité utérine une évolution analogue, évolution pendant laquelle, sans
changer de présentation, il offrira une série de situations nouvelles.C’est à ces situations diverses qu’on a donné le nom de positions.On voit donc qu’il importe de nettement distinguer les présentations des
positions.La. présentation est constituée par la région foetale, qui descend la première
dans la filière génitale.La position est l’orientation du foetus ou mieux de la région foetale qui se
présente.Nous connaissons les présentations, abordons l’élude des positions.Afin de dénommer les diverses positions, on a choisi pour chaque présentation
un point de repère foetal, qui, par ses rapports avec d’autres points
pris sur la filière génitale, a permis de déterminer la situation exacte de
l’enfant. — Je m’explique par un exemple. — Un foetus se présente par le
sommet (je prends l’occiput comme point de repère) , l’occiput peut, suivant
la situation de l’enfant, être en rapport avec le pubis, avec le sacrum,
ou différentes autres régions de la ceinture pelvienne, on aura ainsi une
position occipito-pubienne (contact de l’occiput foetal et du pubis maternel) ,
une position occipito-sacrée (contact de l’occiput foetal avec le sacrum maternel) ,
etc.Or, voyons les points de repère foetaux et maternels qui ont été choisis :1° Points de repère foetaux 1.I. Sommet …. OCCIPUT. 0.IL Face MENTOR. M.III. Front . '. . . . MENTON. M (id. que pour face).IV. Siège . . . .- . SACRUM. S.V. Thorax. ….. ACROMION. A.VI. Abdomen. . . . ACROMION. A (ici. que pour thorax).2° Points de repère maternels.
On a pris sur le pourtour de la ceinture pelvienne les points d’aboutissement
des différents diamètres. Ces points sont les suivants :1 Voir pour la discussion sur le choix de ces points de repère mes Travaux d’obstétrique,
1.111, p. 95.132TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSPoint. — PUBIEN P.ILIAQUE DROIT ANTÉRIEUR. . IDA.ILIAQUE DROIT TRANSVERSE . IDT.ILIAQUE DROIT POSTÉRIEUR. . I D P.SACRÉ S.ILIAQUE GAUCHE POSTÉRIEUR. IGP.ILIAQUE GAUCHE TRANSVERSE I G T.ILIAQUE GAUCHE ANTÉRIEUR . I G A.L’ensemble de ces points, par comparaison avec la rose des vents, pourrait
être appelé la rose des positions. ?.Fig. 130. — Rose des positions.Or, pour chaque présentation, mettons en rapport le point de repère foetal
avec les différents points de repère maternels et nous aurons les séries de
positions, qui suivent :I. Sommet (Occiput). — 0.Position — OCCIPITO-PUBIENNE OP.OCCIPITO-ILIAQUE DROITE ANTÉRIEURE . . OIDA 31.— — — TRANSVERSE . 0 I D T.— — — POSTÉRIEURE . . OIDP 2.OCCIPITO-SACRÉE OS.OCCIPITO-ILIAQUE GAUCHE POSTÉRIEURE . . 0 I G P 4.— — — TRANSVERSE . . OIGT.— — — ANTÉRIEURE . . OIGA 1.1 Le chiffre placé à la suite des positions obliques indique leur fréquence relative ; le
chiffre 1 représentant la plus fréquente, ce qu’on appelait la première du sommet, les
autres étant dénommées 2", 3", 4" du sommet. Cette fréquence n’est bien établie que pour
es positions obliques, les seules pour lesquelles je l’indique.PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 133II. Face (Menton). -=- M.Position. — MENTO-PUBIENNE M P.MENTO-ILIAQUE DROITE ANTÉRIEURE. . . MIDA 4.— — — TRANSVERSE. . MIDT.— — — POSTÉRIEURE. . MIDP 1.
MENTO-SACRÉE MS.. MENTO-ILIAQUE GAUCHE POSTÉRIEURE . . M IGP 3.— — — TRANSVERSE . . MI G T.— — — ANTÉRIEURE . . MIGA 2.III. Front (Menton). — M.
Id. que pour la face.IV. Siège (Sacrum). — S.Position. •— SACRO-PUBIENNE S P.SACRO-ILIAQUE DROITE ANTÉRIEURE … SIDA 3.— — TRANSVERSE … SIDT.— — POSTÉRIEURE. . . SI DP 2.SACRO-SACRÉE . S S.SACRO-ILIAQUE GAUCHE POSTÉRIEURE . . SIG P 4.— — TRANSVERSE … SIG T.— — ANTÉRIEURE . . . SIG A 1.V. Thorax (Acromion). — A.Position. — ACROMIO-PUBIENNE AP 1.ACROMIO-ILIAQUE DROITE ANTÉRIEURE . . AIDA.— — — TRANSVERSE. . A ID T.— — — .POSTÉRIEURE. . AID P.ACROMIO-SACRÉE AS.ACROMIO-ILIAQUE GAUCHE POSTÉRIEURE . AI G P.— — — TRANSVERSE. . AIGT.— ■— — ANTÉRIEURE . . AI G A.VI. Abdomen (acromion). — A.Id. que pour le thorax.Pour compléter et rendre intelligible cet énoncé des positions dans les différentes
présentations, je le fais suivre d’une série de figures montrant la
situation du foetus dans ces divers cas :'Pour la fréquence des positions du thorax, il suffit de savoir que les dorso-antérieures
sont plus fréquentes que les dorso-postérieures." TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS11'*PREMIERE SECTION. — GROSSESSE133136-,-HAlTÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
II. — Face.
PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE137
III. — Front.

Même situation que pour la face, en fléchissant légèrement la tête, et en la
mettant dans une position intermédiaire entre la présentation du sommet et
celle de la face.
138 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
IV. — Siège".

(Le siège complet est pris comme type.) 
PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE139140TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSV — Thorax. (Variété. Epaule droite.) PREMIÈRE SE.CTIO.'N.— GROSSESSE141erreur une présentation de l’épaule gauche a été figurée au lieu de l’épaule droite.142 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
VI. — Abdomen.

Même situation que pour le thorax, en éloignant légèrement le thorax du
centre de la filière génitale, de manière à le remplacer à ce niveau par l’abdomen.


Etiologie des positions.
Sommet. — Les deux positions les plus fréquentes sont d’abord FOI G A puis
l’O ID P. — On s’est demandé pourquoi le grand diamètre de la tête occupait
plus volontiers le diamètre oblique coecal, et on a dit que ce diamètre était
plus grand que le rectal, ou que la présence du rectum diminuait l’é.tendue de
ce dernier. Mais cette explication, qui n’est d’ailleurs qu’une hypothèse, ne
saurait satisfaire, cardans la présentation du siège 1, c’est également la SIGA
qui est la plus fréquente, et après l’engagement le plus grand diamètre du
pelvis foetal le bitrochantérien, occupe le diamètre oblique rectal réputé à tort
le plus petit.

Il est probable que la tête se trouve plus fréquemment occuper le diamètre
oblique coecal, à cause du développement plus marqué de la corne droite de l’utérus
(inclinaison apparente à droite)  ; le siège se plaçant dans cette région
spacieuse, la tête est chassée du diamètre oblique rectal par la saillie du promontoire
et vient naturellement occuper le diamètre oblique coecal.

Quant à la plus grande fréquence de l’O IGApar rapporta l’OI DP, elle répond
aune loi, qui régit les positions de toutes les présentations, à savoir que:
Le dos du foetus, à cause de la saillie de la colonne vertébrale en arrière,
s’accommode bien mieux à la partie antérieure de l’utérus qu’à sa partie
postérieure.

Aussi verrons-nous dans toutes les présentations les dorso-antérieures (dos
en avant) être plus fréquentes que les dorso-postérieures (dos en arrière).

Je n’ai parlé ici que de l’étiologie des positions obliques, les seules dont les
auteurs s’occupent en général. Les transverses et les directes sont régies de
même d’ailleurs que les obliques par la forme du bassin ; on sait, en effet,
. que la tête est :

Transverse, au détroit supérieur ;
Oblique, dans l’excavation ;
Directe, au détroit moyen.

Donc, à côté de l’influence utérine, dont il a été d abord question et qui
nous a expliqué la fréquence relative des positions obliques, il y a l’influence
pelvienne, qui oriente la tête dans la direction transverse oblique ou directe.
* Le pelvis, il est vrai, n’est pas la cause principale de la fréquence relative des positions
du siège, mais bien la forme de l’utérus, néanmoins l’argument ici invoqué a sa
valeur, car si le diamètre oblique coecal était plus grand que le rectal, il est probable que
l’engagement du siège aurait lieu plus souvent en SIGP qu’en SIGA".Face, front. — Les présentations de la face n’étant que des transformations
de celles du sommet, les mêmes considérations étiologiques s’appliquent à
leurs positions.
Siège. — Le siège ne s’engageant que rarement pendant la grossesse,
la question de l’étendue des diamètres pelviens est secondaire. Ce qui fait ici
la plus grande fréquence de la SIGA et S ID P, c’est de même que pour le
sommet la forme de l’utérus. La tête se logeant dans la corne droite, le dos se
placera soit à gauche et en avant, soit à droite et en arrière, car, s’il se mettait
en S IGP, le dos viendrait heurter le promontoire ou plutôt la colonne
lombaire, et en SIDA, les petits membres seraient également gênés par cette
même saillie de l’angle vertébral.
Thorax, abdomen. — Pendant la grossesse, on ne constate guère que les
positions transverses ; suivant la règle générale, le dos se trouve d’habitude
en avant, de telle sorte que pour l’épaule gauche, présentation la plus fréquente,
c’est l’AIDT qu’on observe le plus souvent, et l’AIGT pour l’épaule
droite. L’accommodation du dos en est le raison.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA GROSSESSE
SOMMAIREI. — Symptômes extra-génitaux.II. — Symptômes génitaux.1° Interrogatoire.2° Inspection.3° Palper (et percussion).4° Auscultation.5° Toucher.Les symptômes et signesi de la grossesse peuvent se diviser en deux grandes
classes : ceux qui dépendent du système génital, et ceux au contraire qui en
sont indépendants ; il y a donc :1° Les symptômes extra-génitaux ;
2° Les symptômes génitaux.I. - SYMPTOMES EXTRA-GÉNITAUXLes modifications des différents systèmes (nerveux, respiratoire, circulatoire,
digestif, etc.) , qui ont été précédemment étudiées, se manifestent par une
série de symptômes, dont il a déjà été question (voir page 91) , et sur lesquelles
je ne reviendrai pas ici pour ne pas m’exposer à des redites inutiles.II.—SYMPTOMES GÉNITAUX
Quand on examine une femme enceinte, on procède successivement :1° A l’interrogatoire ;2° A l’inspection ;3° Au palper (et à la piercussion)  ;4° A l’auscultation ;5° Au toucher.Je me conformerai à ce même ordre pour l’étude des symptômes de la
grossesse, les signes fournis par l’interrogatoire répondant à peu près à ceux
qu’on désignait autrefois sous le nom de rationnels, et ceux des quatre autres
catégories aux signes physiques ou sensibles.1 Le signe est une conclusion que l’esprit tire d’un symptôme observé, en vue d’établir
le diagnostic.VInterrogatoireSOMMAIRECoït fécondant. — Menstruation. — Développement du ventre. — Mouvements foetaux.— Abaissement de l’utérus.
Les renseignements que la femme pourra fournir sur les rapports sexuels,
origine de la grossesse actuelle, seront rarement de quelque utilité. Leur
absence en cas de diagnostic douteux, ou leur existence isolée à une date
fixe, quand il s’agit de préciser l’époque de la grossesse seront les seuls points
à rechercher, et l’expérience a appris combien en pareille matière la confiance
en la véracité féminine devait être bornée.

De la menstruation au contraire découlent des signes de grande valeur.
Tout arrêt de la menstruation, chez une femme BIEN PORTANTE ET NORMALEMENT
RÉGLÉE, doit faire penser à l’existence d’une grossesse.

La conception peut avoir lieu à une période quelconque de l’intervalle
intermenstruell ou pendant l’écoulement sanguin des règles, mais la plupart
du temps, elle se produit durant les dix jours qui suivent la fin de la menstruation.
A partir de ce moment l’écoulement menstruel ne se montre plus. Il est
cependant des exceptions et quelques femmes continuent à être réglées pendant
leur grossesse. On cite même des faits de femmes mal ou non réglées,
qui gravides avaient une menstruation régulière 2. On a objecté que ces règles
de la grossesse étaient modifiées en durée, quantité ou qualité, et qu’elles
différaient par conséquent de la menstruation habituelle. L’objection est
inexacte ; un esprit prévenu pourra par un interrogatoire habile, faire avouer
aux femmes des nuances difficiles à nettement préciser, mais la vérité est
que chez certaines gestantes les règles persistent avec leur durée, quantité et
qualité habituelles, quelque rares que soient ces faits. On a encore objecté
que cet écoulement périodique de la grossesse ne représentait pas de véritables
règles, mais de simples hémorrhagies se reproduisant à des intervalles
réguliers pendant un certain temps. La question pour être résolue doit être
envisagée au double point de vue théorique et 'pratique.
Théoriquement, on entend par menstruation la réunion probable des deux
phénomènes : Ponte ovulaire. — Ecoulement sanguin, prenant sa source
1 L’existence d’une période agénésique pour la femme, c’est-à-dire d’une période pendant
laquelle la conception ne peut avoir lieu (milieu de la période intermenstruello) os I
aujourd’hui démontrée inexacte.2 Voir Cazeaux. Traité d’accouchement, 1867, p. 217.ACCOUCHEMENTS. III146 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
surtout à la face interne des trompes et du corps de l’utérus. — Or, si la
ponte ovulaire existe très probablement pendant la grossesse, ou du moins
durant les premiers moisd, l’écoulement sanguin qui se fait pendant la gestation
ne saurait provenir de la trompe et du corps de l’utérus à partir du
quatrième mois, puisque à ce moment l’oeuf occupe la cavité du corps de
l’utérus, et intercepte le chemin des trompes. La menstruation, ainsi définie,
ne peut donc se produire pendant la grossesse, ou du moins à partir du
quatrième mois. Les adversaires de la menstruation puerpérale semblent,
par conséquent, triompher au point de vue théorique ; mais abordons la
pratique : une femme éprouve différents symptômes, qui lui font craindre
ou espérer le début d’une grossesse, elle affirme nettement que, pendant
les derniers mois comme auparavant, il s’est produit un écoulement sanguin
périodique, de mêmes abondance et durée qu’auparavant ; rien ne
permet d’affirmer que cet écoulement diffère de la menstruation normale ;
il est juste de conclure que cette femme est réglée, mais il n’en faut pas déduire
que l’utérus est à l’état de vacuité.

Pratiquement, on ne peut donc nier l’existence des règles pendant la grossesse.
Croire qu’une femme enceinte n’est jamais réglée, c’est s’exposer à de
fréquentes méprises, analogues à celle qui survint en 1666, rapportée d’après
DEVAUX 2, prévôt de la compagnie des maîtres chirurgiens : Une femme avait
été condamnée à mort pour vol ; elle se prétendait enceinte, condition suffisante
pour faire retarder son exécution. Les médecins chargés de pratiquer
l’examen n’hésitèrent pas à déclarer qu’il n’y avait pas de grossesse, en se
fondant principalement sur le fait de la persistance des règles. La victime
fut livrée au bourreau, et, en procédant à la dissection de son cadavre, on fut
étrangement et péniblement étonné de trouver un produit de conception
d’environ quatre mois.

Conclusion : Si la cessation des règles est un des meilleurs signes du
début de la grossesse, évitons de nous baser exclusivement sur leur persistance,
pour affirmer la vacuité de l’utérus.

Les femmes ne commencent à s’apercevoir du développement du ventre
qu’au bout d’un certain temps de grossesse (deux mois et même parfois
davantage). Peu après la conception, certaines gestantes disent éprouver
un certain retrait de l’abdomen, d’où le dicton : <t En ventre plat, enfant il
y a 3. » Le développement du ventre très nettement perçu, surtout à
partir du quatrième mois, progresse rarement avec régularité, ce qui est dû
aux variations du contenu intestinal et de l’engagement utérin, car l’augmentation
de l’oeuf lui-même se fait au contraire d’une manière uniforme.
Toutes choses égales d’ailleurs, le développement du ventre est d’autant
plus considérable que le nombre des grossesses est plus grand, ce qui s’explique
par la laxité croissante des parois abdominales.
' Auvard. Travaux d’obstétrique, t. III, p. 472.5 Thèse Ganahl, 1867, p. 17.3 Mauriceau. Traité d’accouchement, t. I, p. 69
Nous ignorons l’époque exacte à laquelle se produisent les premiers mouvements
de l’enfant dans l’intérieur de l’oeuf, mais nous savons que la femme
peut commencer à les sentir au début du quatrième mois, c’est-à-dire à partir
du deuxième trimestre de la gestation. C’est en général au milieu de la grossesse
à quatre mois et demi que ces mouvements sont perçus, quelquefois
plus tard. Quelques gestantes ne les sentent iamais. Les femmes les comparent
au début, au frôlement que produirait une araignée volumineuse se
promenant sur la face interne de l’abdomen ; plus tard, aux sauts d’une
grenouille enfermée dans la matrice. Souvent les gestantes expriment leur
sensation en disant que l’enfant se met en boule, cette sensation mal interprétée
est due, non aux mouvements du foetus, mais à la contraction de l’utérus.
L’abaissement de l’utérus, résultat de l’engagement qui chez la primigeste
se fait pendant les trois derniers mois de la grossesse, et chez la multigesle
seulement pendant les quinze derniers jours, quelquefois même au moment
du travail, se traduit par de la gêne pelvienne (besoins fréquents d’uriner,
exagération de la constipation) et un soulagement thoracique (respiration plus
facile). Le ventre semble en même temps diminuer de volume. Les femmes
peuvent habituellement donner des renseignements assez précis sur ces différents
symptômes.

VI
INSPECTION
SOMMAIREABDOMEN : Distension. Vergelures. Pigmentation.ORGANES GÉNITAUX EXTERNES : Hypertrophie. Coloration violacée. Pigmentation.L’inspection de l’abdomen et des organes génitaux externes permettra de
constater une série de modifications, dont il a déjà été question et que je rappelle
ici.

Du côté de la paroi abdominale, outre la distension produite par l’augmentation
du volume de l’utérus, on note les vergetures surtout nombreuses dans la
région sous-ombilicale, et la pigmentation se dessinant sous forme d’une ligne
brune, qui suit à peu près le trajet de la ligne blanche. -

Les organes génitaux externes, en dehors de l’oedème et des varices, dont
ils sont souvent le siège, subissent une véritable hypertrophie qui leur donne
un aspect boursoufflé. Le vestibule et l’orifice vulvo-vaginal, prennent une
coloration violacée, qu’on retrouve également sur le vagin et le col de
l’utérus à l’examen au spéculum. Cette coloration, indice d’un trouble circulatoire,
aide parfois au diagnostic d’une grossesse douteuse, mais elle n’est pas
palhognomique, car on peut la trouver avec d’autres tumeurs utérines ou pelviennes.
Outre cette coloration violette, on constate parfois chez les femmes
brunes une sorte de pigmentation diffuse de la vulve, surtout marquée au
niveau des grandes lèvres.

Vil
PALPER
SOMMAIRE1° Percussion.
2° Palper.Généralités.
Préliminaires.
. Exécution du palper.1° Etape prajutérine.2" Etape utérine.3° Etape intra-utérine.a. Annexes.b. Foetus.1° Deux signes de certitude :Mouvements passifs. (Sommet.) 
Mouvements actifs. (Siège.) 
2" Caractères de chaque partie foetale.
3 » Diagnostic de la situation du foetus in-utéro./ l Mobile (présentation temporaire ;.Hypogastre. | pixée (pi.ésentatjon définitive).„.. 1 Fosse iliaque.
Jête- j Flanc.f Hypocondre.\ Epigastre.
Difficultés du palper.L’oeil, nous ayant fourni les divers renseignements dont il vient d’être question,
nous allons avoir recours à un nouveau mode d’exploration, au palper.La percussion est une variété de palper, mais tandis qu’elle occupe une
place si considérable en médecine et en chirurgie, son rôle est très effacé en
obstétrique. La percussion en effet, servira seulement à renseigner sur la hauteur
de l’utérus et sur le contenu d’organes normaux ou pathologiques situés
autour ou en avant de l’utérus. Je n’insiste pas davantage sur ces -notions
secondaires et j’arrive au palper proprement dit.Le palper indiqué pour la première fois par MERCURIUS SCIPIO, en 1601, n’a
été bien mis en lumière que dans le siècle actuel par WIGAND (1812) ,
HUBERT (1843) , et surtout par MATTEI (1855) , puis complété dans ces derniers
temps par BUDIN 1, PINARD 2, RIVIÈRE 3.La femme, pour être palpée, doit être déshabillée et ne conserver aucun
vêtement pouvant gêner l’exploration abdominale. Sauf rares exceptions, le' Progrès médical, 1881, et Obstétrique el Gynécologie, 1886, p. 429.
- Traité du palper abdominal, Paris 1878 et 1889.
3 Annales de gynécologie, 1886.
décubitus horizontal est indispensable, la tête peu élevée, les jambes étendues,
et légèrement écartées l’une de l’autre, les bras pendant le long du corps, autant
que possible tous les muscles doivent être en résolution. Ce dernier point est
souvent très difficile à obtenir, on y arrivera moins aisément par des exhortations
directes, qu’en distrayant l’esprit de la femme par un entretien absolument
étranger à l’exploration qu’on pratique.

L’accoucheur aura les mains chaudes, car un contact froid impressionne
désagréablement la femme, et ne la prédispose pas au laisser-aller musculaire.
Il devra se placer à droite de la patiente et procéder avec la plus extrême lenteur.
Jamais le proverbe italien : « CM va piano… va lontano » n’a été mieux
approprié.

Le palper se compose de trois étapes :

Une première dans laquelle on explore la paroi abdominale, et les organes
situés autour de l’utérus : étape preeutérine.

Une seconde où on examine la paroi de l’utérus : étape utérine.

Une troisième enfin où on interroge le contenu même de l’utérus, c’est-àdire
l’oeuf en cas de grossesse : étape intra-utérine.

Détaillons chacune de ces étapes :

I. — ÉTAPE PILEUTÉRINE.

L’épaisseur de la paroi abdominale sera appréciée en la pinçant et en la
soulevant légèrement en avant de l’utérus.

La palpation pourra renseigner sur la présence d’anses intestinales en avant
de l’utérus, sur le degré de distension de la vessie, quand ce réservoir dépasse
supérieurement la symphyse pubienne.

Dans cette exploration proeutérine, les doigts sentiront souvent des ligaments
ronds formant un cordon assez nettement perceptible pendant la
grossesse, surtout quand il est le siège de varices, ainsi qu’un des ovaires
(normal ou augmenté de volume) , dont la pression réveillera chez la femme
une douleur spéciale et particulièrement pénible 4.

Dans cette première étape du palper, on pourra enfin rencontrer toutes
les tumeurs susceptibles de se développer aux dépens des organes abdominaux,
et qu’il me suffit d’indiquer ici d’une façon générale.

II. — ÉTAPE UTÉRINE.

En suivant le contour de l’utérus on déterminera sa hauteur au-dessus de
la symphyse pubienne ou de l’ombilic, constatation importante pour préciser
l’époque approximative de la grossesse, et on reconnaîtra également son
inclinaison vers l’un ou l’autre côté de l’abdomen.

Souple à l’état normal la paroi utérine devient résistante pendant la contraction.
Dans certains cas de mollesse exagérée de l’utérus, cette contraction
est nécessaire pour rendre nettement perceptible les contours de
l’organe gestateur, ainsi que les particularités de sa conformation.
' Douleur ovarique. Budin. Obstétrique et Gynécologie, 1886, p. 383.
dS0 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

Par la palpation on pourrra aussi déterminer l’épaisseur approximative de
l’utérus, surtout appréciable par le degré d’éloignement de la partie foetale.
Certaines parois utérines semblent tellement minces par la superficialité du
foetus, qu’on a l’impression.d’une grossesse extra-utérine.

L’exploration utérine renseignera enfin sur l’existence de malformations
(bifidité plus ou moins marquée du fond de l’utérus) et sur la présence de
fibromes qu’on pourrait lorsqu’ils sont de faible volume, prendre pour des
petites extrémités foetales,mais leur immobilité, leur perception en général
possible pendant la contraction éviteront l’erreur de diagnostic.

III. — ÉTAPE INTRA-UTÉRINE.

Nous arrivons à l’exploration du contenu utérin, qui constitue la troisième
et plus importante étape du palper.

Dans la palpation de l’oeuf, autant les sensations fournies par le foetus sont
d’habitude précises, autant celles données par les annexes (placenta, cordon,
liquide amniotique) sont vagues.

Il est possible en effet que dans quelques cas exceptionnels un empâtement
spécial séparant les doigts du plan foetal, ait fait supposer l’existence du placenta
en ce point ; je n’ai pour ma part jamais éprouvé de sensation analogue.

Quand la paroi abdominale est particulièrement mince, les doigts peuvent
rencontrer contournant le tronc foetal un cordon, qu’on a avec vraisemblance
pris pour la tige funiculaire.

Le liquide amniotique en quantité normale donne une fluctuation en masse
analogue à celle qu’on obtient à la surface d’un volumineux abcès ; avec
l’hydramnios (plus d’un litre de liquide) , il existe une sensation de flot
analogue à celle qu’on trouve dans l’ascite, alors qu’en frappant un point
de l’abdomen occupé par le liquide, on place l’autre main du côté opposé
où le choc sera transmis. La faible abondance de liquide dans le premier cas
permet au foetus de jouer le rôle d’écran et d’empêcher la transmission du
choc liquide, ce qui ne peut exister dans le second.

J’arrive au foetus, but principal de notre exploration, et avec lequel les
mains, séparées par la paroi utéro-abdominale, doivent se familiariser.

Avant d’aller plus loin dans cette étude, il importe de mettre en relief deux
signes importants, qu’on considère avec raison comme deux signes de certitude
de la grossesse. Je veux parler des mouvements passifs et des mouvements
actifs du foetus.

Les premiers attestent la présence d’un enfant, et les seconds indiquent que
cet enfant est vivant. Les uns sont fournis de préférence par la tête foetale,
les autres par les petits membres thoraciques et surtout pelviens.

1° MOUVEMENTS PASSIFS

Désignés usuellement sous le nom de ballottement, ces mouvements se produisent
dans les conditions suivantes (je suppose la tête foetale au fond de
l’utérus ; deux ou trois doigts d’une main sont appliqués médiatement à son
contact)  :

PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE loi
a. On imprime une petite secousse, brusque à la tête en déprimant la paroi
abdominale ; les doigts ont la notion d’un corps fuyant et s’éloignant. Sensation
unique (de départ).
b. Souvent la main étant laissée en place, au bout de quelques instants la
tête revient dans sa position première, et dans ce retour imprime un choc aux
doigts, comme un morceau de glace qu’on a enfoncé dans un verre, remonte
bientôt et vient heurter le doigt, cause de sa chute,— Sensation double (de
départ et de retour).
c. Si les deux mains sont appliquées aux extrémités latérales de la tête ; la
partie foetale chassée par une main s’éloigne, première sensation de départ,
vient heurter la main du côté opposé, seconde sensation de choc, puis revient
à sa position première, troisième sensation du choc en retour.Donc sensation
triple (de départ, de choc, et de retour).

Telles sont les différentes variétés du ballottement, j’ajoute abdominal, car
nous verrons plus tard qu’il en existe aussi un vaginal.

La tête est la partie foetale qui fournit par excellence le ballottement, de
telle sorte que la constatation de ce signe permet à la fois d’affirmer la grossesse
et de préciser la position de l’extrémité céphalique. Toutefois il faut savoir
qu’exceptionnellement, le siège, dans les cas d’hydramnios par exemple,
peut ballotter, de même aussi les petites extrémités foetales. La possibilité de
ces causes d’erreurs nécessite un complément d’examen, qui sera indiqué
ultérieurement.

La tête foetale ballotte à partir du quatrième mois de la grossesse, jusqu’à
la fin, mais surtout du cinquième au septième mois à cause de la plus grande
mobilité dont le foetus jouit à cette époque dans la cavité utérine.

Les conditions qui font de la tête la partie foetale la plus apte au ballottement,
sont sa forme ronde, sa dureté et enfin la mobilité de ses attaches au
tronc par l’intermédiaire du cou.

Si le ballottement n’est pas un signe affirmant la présence de la tête au
point exploré, il constitue néanmoins un signe de certitude de la grossesse, à
une condition, c’est que la tumeur qui ballotte soit intra-utérine ; la constatation
est facile à faire en attendant une contraction de l’organe gestateur.
Cette condition est en effet indispensable, car il arrive assez souvent de trouver
des tumeurs abdominales diverses 1 (kyste de l’ovaire, fibrome pédicule) qui,
nageant dans du liquide ascitique, peuvent donner la sensation de ballottement,
j’en ai moi-même rencontré deux cas très nets, mais ces tumeurs ne
sont jamais intra-utérines. Toute tumeur intra-utérine, qui ballotte, indique
donc avec certitude la présence d’un foetus.

2° MOUVEMENTS ACTIFS

En appliquant les mains pendant un certain temps sur la paroi abdominale
on sent des petits chocs, produits par les pieds du fostus soulevant la paroi
'Nous verrons les autres causes d’erreur à propos du ballottement vaginal.
i ;-2 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

utéro-abdominale, plus rarement par d’autres parties foetales. Ces mouvements
sont souvent perceptibles à la vue ; outre ces petits chocs la main a parfois
la sensation d’un mouvement plus étendu, causé par le déplacement du foetus
en totalité.

Ces mouvements des petits membres, facilement perceptibles parla femme,
sont souvent pour elle une cause d’erreur, à cause de leur confusion possible
avec d’autres sensations analogues, mais il n’en est pas de même quand ils
sont perçus par le médecin.
Tout choc nettement perçu par l’accoucheur, à la surface d’une tumeur
de l’abdomen, sans interposition d’intestin entre cette tumeur et la paroi
abdominale, indique la présence certaine d’un foetus vivant.

Les mouvements actifs, perçus par l’accoucheur, sont donc un signe de
certitude, mais à la condition qu’il n’y ait pas d’interposition d’intestin, car
les contractions de cet organe peuvent parfois simuler des chocs foetaux
(TARNIER). — Or la percussion permettra facilement de s’assurer de l’absence
d’intestin, la sonorité trahissant sa présence. — D’autre part les contractions
musculaires de la paroi abdominale ne pourront simuler les mouvements
foetaux, car leur surface de production est beaucoup plus large.

J’ajoute en terminant que ces mouvements actifs, pour être un signe de certitude
doivent être nettement perçus ; cette netteté de perception est d’ailleurs
indisnensable à tout signe de certitude, même le moins discuté, le bruit du
coeur foetal : quand ce bruit est vague, comme il arrive souvent à une période
peu avancée de la grossesse, il ne permet pas plus que les autres signes d’affirmer
la gestation.

Edifiés sur les mouvements actifs et passifs du foetus, abordons en détail les
particularités du palper foetal.

La tête se distingue par sa dureté, sa forme arrondie, et sa mobilité en
l’absence d’engagement dans le bassin. De cette mobilité résulte le ballottement.
Ce dernier caractère fait défaut quand la tête est fixée par la ceinture
osseuse du pelvis, mais les autres caractères suffisent alors à la faire reconnaître.
En cas de doute, et quand exceptionnellement le siège fournit la sensation
de ballottement, le sillon constitué par le cou sera une signe précieux
pour distinguer la tête du siège, pour lequel il n’existe aucune dépression
semblable.

Le siège constitue une partie foetale, régulière d’un côté (fesses) , irréguUère
de l’autre (membres pelviens). Il paraît plus gros que la tête quand il
est complet (membres pelviens fléchis et accolés aux fesses) , moins gros au
contraire quand il est décomplété (membres pelviens relevés ou abaissés).
Il est très exceptionnel qu’il fournisse la sensation de ballottement à moins
d’hydramnios.

Le thorax et l’abdomen du foetus ne sont le plus souvent accessibles qu’au
niveau du dos et se révèlent simplement par une certaine résistance à la
main exploratrice ; parfois on sentira la crête des apophyses épineuses.

PREMIERE SECTION.
Grossesse433L’épaule pourra être reconnue à la saillie qu’elle forme au voisinage de l’extrémité
céphalique.

Quant aux petits membres pelviens ou thoraciques, en dehors des mouvements
actifs qui décèlent si fréquemment leur présence, ils se révéleront sous
forme d’une petite tumeur, tantôt cylindrique, tantôt arrondie, nageant dans .
le liquide amniotique et facilement déplaçable.
• Connaissant le signalement de chaque partie foetale, nous allons pouvoir
aborder avec fruit l’étude du diagnostic des présentations et positions à l’aide
du palper.

• La première partie foetale à rechercher, à cause de la netteté des sensations
qu’elle fournit, est la tête.
Quand la situation de la tête est nettement précisée, la palpation foetale
est aux trois quarts faite.

Fig. 163. — Division schématique de l’utérus en diverses régions.

Mettons-nous donc à la recherche de l’ovoïde céphalique, La figure 163
schématise les différentes régions de l’utérus, chacune d’elles correspondant
à la région analogue de l’abdomen. En dehors de l’ombilic qui constitue la
région centrale et médiane, la tête peut occuper :

1° L’hypogastre ;

2° La fosse iliaque (droite ou gauche)  ;

3° Le flanc (droit ou gauche)  ;

4° L’hypocondre (droit ou gauche)  ;

5° L’épigaslre.
134
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
1° La tête est à l’hypogastre. (Mobile ou engagée.) 
Cette situation est de beaucoup la plus fréquente, car l’hypogastre est le
chemin de la filière génitale, et on sait que la présentation du sommet constitue
la règle.

La tête, située au niveau de l’hypogastre peut s’y trouver dans deux conditions
très différentes :

Ou mobile au-dessus du détroit supérieur ;

Ou au contraire amorcée et fixée dans la filière pelvi-génitale.

Lorsque la tête est mobile au niveau du détroit supérieur, plus ou moins
rapprochée de ce détroit, la présentation existe, car la partie foetale est à

l’entrée de la filière
génitale, mais elle est
facilement modifiable,
spontanément ou artificiellement.
Quand au
contraire la tête a pénétré
dans le bassin
la présentation sans
être absolument définitive
prend un caractère
de fixité beaucoup
plus marqué.

Mobile au détroit supérieur,
la tête peut
s’engager en sommet,
face ou front, d’où
l’impossibilité de préciser
d’avance celle de
ces présentations qui
I deviendra définitive au
| moment de l’engagement
. L’accoucheur
doit donc se contenter
de dire en pareil cas :
présentation de l’ovoïde
céphalique. Mais’quand la tête a pénétré dans l’excavation, les mutations
de présentation sont rares, de telle sorte qu’à ce moment, sauf quelques
restrictions, un diagnostic précis devient possible.

Examinons ces différents cas en clinique :

Pour recherchera tête ;à l’hypogastre, on applique les mains comme l’indique
la figure 164.

A cinq centimètres environ au-dessus du détroit supérieur, on cherche,
en rapprochant l’extrémité des doigts des deux mains, à saisir le corps qui
peut être interposé entre elles. Si la tête se trouve à ce niveau on ne tarde pas
à la trouver avec ses caractères propres et plus ou moins mobile.
Fig. 164. — Recherche de la tête à l’hypogastre.PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE133N’a-t-on pas à cette première exploration rencontré la tête, on abaisse un
peu l’extrémité des doigts ; on interroge alors le" détroit supérieur et au
besoin même, l’excavation, si la tête est à ce niveau on la trouve :Soit en présentation du sommet ;Soit en présentation du front ;Soit en présentation de la face.(Ces deux dernières existant surtout au moment du travail.) A. — PRÉSENTATION DU SOMMET.
D’un côté la main rencontre difficilement le plan résistant fourni par la tête.de l’autre au contraire
elle est arrêtée
rapidementpar
une tumeur saillante
, nettement
appréciable. La
fig. 165 fait comprendre
le résultat
différent obtenu
par chacune des
mains. 'La partie de la
tête difficile à rencontrer
est l’occiput,
l’autre saillante,
facilement
explorable, est le
front ; suivant que
la saillie sera plus
ou moins marquée
, une main
exercée pourra savoir
si le front est
tourné en arrière,transversalement Recherche de la tête engagée en présentation du sommet. (PINARD.) 
ou en avant.Cette simple exploration, faite avec précision, permet donc de connaître la
situation de la tête et de plus son orientation ; elle renseigne donc à la fois sur
la présentation et la position.L’exploration du tronc, dont il sera question dans un instant, complétera
d’ailleurs ce diagnostic.B. — PRÉSENTATION DU FRONT.
D’un côté une tumeur volumineuse, plus saillante que le front en cas de156 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSsommet, et constituée ici par la région occipitale comme le montre la
figure 166. De l’autre côté, une tumeur inégale donnant des sensations
d’une netteté incomplète, c’est la partie inférieure de la face et du cou.C. — PRÉSENTATION DE LA FACE.D’un côté une saillie, relativement énorme, semblant à elle seule constituertoute la tête foetale, c’est la saillie occipito-pariétale,la même que nous avonstrouvée dans la présentation du front, mais exagérée par la déflexion de latête. Cette saillie est séparée du tronc par une dépression très nette en formeFig. 166. — Présentation du front
avec tête engagée.Fig. 167. — Présentation de la face
avec tête légèrement engagée.de coup de hache. Du côté opposé on arrive difficilement sur la face, cependant
dans les cas de mento-antérieure on peut sentir le maxillaire inférieur
constituant à ce niveau une sorte de fer à cheval.Si nous comparons les trois présentations de l’ovoïde céphalique, nous
voyons que la palpation de la tête donne une saillie beaucoup plus marquée
d’un côté que de l’autre.Côté saillant de la tête.Sommet. — RÉGION FRONTALE. — SAILLIE NOTABLE.
Front. — RÉGION OCCIPITALE. — SAILLIE PLUS MARQUÉE.
Face. — RÉGION OCCIPITO-PARIÉTALE. — SAILLIE TRÈS VOLUMINEUSE.
Côlé fuyant de la tête.Sommet. — RÉGION OCCIPITALE UNIE. .
Front. — Cou ET FACE. — INÉGALITÉS.
Face. — CONTOUR DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR. — INÉGALITÉS.PREMIÈRE SECTION.GROSSESSE137A mesure que la tête descend dans la filière génitale, l’exploration devient
plus difficile ; enfin à un moment donné pendant le travail, la tête n’est plus
accessible par le palper, et le toucher seul permet de l’atteindre.Après avoir reconnu et déterminé la situation de la tête, pour compléter
le palper il faut explorer le siège et le dos.Le siège se trouve dans l’un ou l’autre hypocondre, en général dans celui
qui correspond au côté du front (avec une présentation de sommet) , rarement
sur la ligne médiane au niveau de l’épigastre.Le dos, suivant qu’on a affaire à un sommet, à un front ou à une face, sera
plus ou moins rapproché de la paroi utérine. La tête en se défléchissant éloigne
le dos de l’utérus, il suffit pour s’en rendre compte de consulter les figures
166, 167, représentant la situation du foetus dans ces diverses présentations.La palpation de l’épaule pourra dans certain eas, aider à compléter un diagnostic
douteux et difficile.2° La tête est dans la fosse iliaque (droite ou gauche). (Fig. 168.) 
La tête se reconnaîtra à ses caractères habituels. Le siège est généralement
situé dans le flanc ou dans l’hypocondre du côté opposé Suivantl’orientation du dos, c’est-àdire
de la colonne vertébrale,
regardant — tantôt et le plus
souvent en avant ou en arrière
(présentation du thorax, variété
de l’épaule droite ou gauche) —
tantôt en bas ou en haut (présentation
du thorax, variété
sternale ou dorsale).Le thorax par sa partie supérieure
est en rapport avec le
détroit supérieur, il y a donc
présentation du thorax, variété
de l’épaule droite ou gauche,
du sternum ou du dos suivant
les cas.Le diagnostic de la présentation
et de la variété sera en
général possible par le palper,
grâce à la détermination
exacte de la situation de la tèteet de celle du dos.—Dos en avant : plan uni.—Dos en arrière : petites parties
foetales. Quand ce dernier point est difficile à élucider d’une façon complète,
on arrivera par le palper à préciser la présentation sans pouvoir affirmer la
variété.3° La tête est dans le flanc (droit ou gauche). (Fig. 169,170.) 
Quand la tête est dans l’un des flancs, on peut la reconnaître par le palperFig. 168. — Présentation du thorax ;
variété : épaule gauche.
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

à ses caractères habituels ; le siège se trouve dans le flanc opposé, ou dans
la fosse iliaque voisine.

Dans le premier cas il n’y a pas de présentation, car ainsi que l’indique la
figure 169, le tronc est éloigné de l’ouverture de la filière pelvienne. Pour

qu’une présentation se constituât,
il faudrait une inflexion
très marquée du foetus, telle
que l’enfant serait couché dans
le segment inférieur de l’utérus
somme dans un hamac ; alors
3n aurait vraisemblablement
une présentation de l’abdomen.


Dans le second cas (fig. 170) ,
le siège étant dans la fosse iliaque,
si la position du siège se
maintenait au moment du travail
on aurait également et
plus franchement que tout à
l’heure une présentation de
l’abdomen ; mais à ce moment
le siège descend en général
au détroit supérieur,
puis dans l’excavation, et la
présentation du siège se trouve
ainsi constituée au lieu de celle
de l’abdomen.
't° La tête est dans I'Iiynocondre
(droit ou gauche) on dans
l’épigastre. (Fig. 171.) 
Quand la tête est au fond de
L’utérus, soit à l’épigastre, soit
dans l’un ou l’autre hypocondre
, le siège se trouve à
l’entrée de la filière génitale,
c’est-à-dire qu’il existe une présentation
de siège.

La tête occupe le plus souvent
l’hypocondre vers lequel
est tourné le plan antérieur ou
sternal du foetus, de même que
le siège dans les présentations
du sommet.

Le siège complet ne s engage pas dans l’excavation pendant la grossesse: il
n’en est pas de même du siège décomplété mode des fesses, qu’on trouvera
Fig. 169. — Présentation nulle. :(Siège et tète au niveau des flancs.) Fig. 170. — Présentation de l’abdomen.
(Siège dans la fosse iliaque et tète dans le flanc.) PREMIERE SECTION. — GROSSESSE139parfois dans le courant du neuvième mois au-dessous du détroit supérieur, et
qu’à un examen rapide on pourrait prendre pour le sommet. (LEFOUR.) La palpation de la tête dans le fond de l’utérus, du siège au niveau de
l’hypogastre ou engagé dans l’excavation, et enfin du dos situé tantôt àdroite, tantôt à gauche, permet,
de même que pour la présentation
du sommet, de préciser
la situation foetale, et de
déterminer exactement la présentation
ainsi que la position.Par le palper on pourra également
reconnaître si le siège
est complet ou décomplété,
mode des fesses ; le volume de
la partie foetale étant plus considérable
dans le premier cas,
et les pieds étant parfois perceptibles
au voisinage de la
tête dans le second.Le palper fournira aussi des
renseignements précis sur le
diagnostic des grossesses gémellaires,
de la mort du foetus,
et de divers états pathologiques
dont il sera ultérieurement
question.Résumant ce qui vient d’être dit, nous voyons que :1° LA TÈTE A L’HYPOGASTRE (OU dans le petit bassin) indique :
Si mobile, une présentation de l’ovoïde céphalique.[ soit du sommet.
Si fixe une présentation: ] soit de la face.( soit du front.2° LA TÊTE DANS LA FOSSE ILIAQUE :Une présentation du thorax.
36 LA TÊTE DANS LE FLANC :Tantôt présentation nulle.Tantôt présentation de l’abdomen.
4° LA TÊTE DANS L’HYPOCONDRE ou L’ÉPIGASTRE :Une présentation du siège.Quant à la variété de présentation et à la position elle sera révélée, soit
par la saillie du front ou de l’occiput dans le cas d’engagement céphalique,
soit par la situation du dos indiquant l’orientation foetale.Quelques mots sur les DIFFICULTÉS DU PALPER et nous en aurons fini avec ceFig. 171. — Présentation du siège complet SIDA.160 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
procédé d’exploration ; ces difficultés peuvent se rencontrer à chacune des
trois étapes que nous avons parcourues :

1° Étapeprmutérine. — L’infiltration graisseuse de la paroi abdominale,
rend chez les femmes obèses les sensations obscures. — Une sensibilité exagérée
de la paroi abdominale, qu’elle se traduise par une véritable douleur ou
un simple chatouillement, gêne également l’accoucheur, à tel point que dans
quelques cas exceptionnels où la précision du diagnostic est indispensable, il
faut avoir recours à l’anesthésie chloroformique. L’antéversion utérine, le
ventre en besace rend le palper foetal très difficile ; on remédiera à cette
déviation en repoussant le fond de l’utérus aussi en arrière que possible.

2° Etape utérine. — Les tumeurs de la paroi utérine (fibromes multiples) ,
la rigidité de cette paroi chez la primigeste, ou dans les cas d’hydramnios, de
gémellité, gênent la main dans l’exploration du foetus, de même que les contractions
trop fréquentes de l’utérus pendant la grossesse et surtout pendant
le travail.

3° Etape intra-utérine. — L’excès du liquide amniotique (hydramnios) , la
multiplicité des foetus (grossesse gémellaire) , la mort du produit de la conception
sont autant de causes de difficultés que l’habitude permettra seule de surmonter.


VIII
AUSCULTATION
Som’maireGénéralités. — Historique.Préliminaires.Etude de chaque bruit en particulier.a. Mère :1° Souffle maternelb. Foetus et annexes :2° Double battement foetal.
3° Souffle foelo-funiculaire.
4° Bruits des mouvements foetaux.
1817. — MAYOR (de Genève) entend les bruits du coeur foetal, mais sa découverte
passe inaperçue.

1819. — LAENNEC publie son immortel « Traité d’auscultation médiate »
qui révolutionne toute l’étude de la séméiologie thoracique.

1821. — Descendant du thorax à l’abdomen gravide, LEJUMEAU DE KERGARADEC,
sans connaître l’observation de Mayor, s’aperçoit que l’oreille appliquée
au voisinage de l’utérus fait entendre un bruit de souffle (maternel) et des
battements doubles rapides (pulsations du coeur foetal).

1847. — DEPAUL publie son « traité théorique et pratique d’auscultation
obstétricale » complété depuis par une série de travaux intéressants parmi
lesquels je citerai surtout ceux de Kiwiscn, 1851 ; VERARDINI, 1873 ; GLENARD,
1876 ; KEHRER, 1877 ; RIBEMONT, 1878 ; CANTACUZÈNE, 1884 ; TRACHET, 1888.

De ces différents travaux, il résulte que lorsqu’on applique l’oreille sur la
paroi abdominale d’une femme arrivée vers le terme de la grossesse, on peut
entendre quatre espèces de bruits, à savoir :
1 » Un souffle maternel Mère.3° Un double battement foetal \3" Des souffles foeto-funiculaires. . . . . ( OEuf.
4° Des bruits de mouvements foetaux, . ) 
Avant d’aborder l’étude de chacun de ces bruits, quelques mots préliminaires
sur la manière de pratiquer l’auscultation obstétricale ne seront pas
inutiles.
ACCOUCHEMENTS. 11162THAITÉ PRATIQUÉ D’ACCOUCHEMENTSPRÉLIMINAIRES
La femme doit être placée dans la même position que pour le palper, ou
plutôt laissée dans cette position, puisque dans l’exploration, l’auscultation
fait généralement suite au palper.

L’accoucheur reste également du côté droit de la femme, mais peut changer
de côté pour compléter au besoin son examen.

L’auscultation est tantôt immédiate, tantôt médiate : — Immédiate, quand
l’oreille est directement (ou plutôt avec intermédiaire d’un linge, de la chemise(
appliquée sur l’abdomen. — Médiate^ quand un stéthoscope est interposé
entre la paroi abdominale et l’oreille. — Cette dernière méthode est en général
préférée, comme ménageant mieux la pudeur de la femme et fournissant
des résultats plus nets et précis.

-" Le choix du stéthoscope n’est pas indifférent ; ceux qu’on emploie pour le
thorax'soiit peu propices à l’auscultation obstétricale. La condition essentielle
d’un bon stéthoscope obstétrical est d’avoir un pavillon très large, tel par
exemple que celui représenté par là figure 172.
Stéthoscope obstétrical(en bois, non démontant.) Fig. 172.Stéthoscope démontant.
(Le pavillon est en bois, et la partie auriculaire en métal.) 
FiS- 1'3. Fig. 174. Fig. 175.
Comme stéthoscope de poche, il est bon d’avoir un instrument démontant
(fig. 173,174, 178).

Ces préliminaires connus nous pouvons aborder l’étude des différents
bruits puerpéraux i.
• J’ai volontairement omis de parler de l’idée de Maygrier d’ausculter l’utérus par le
vagin, car malgré le métroscope (sorte de stéthoscope) inventé par Kauche, cette variété
d exploration n’a conduit à aucun résultat pratique.PREMIERE SECTION.GROSSESSE1631" SOUFFLE MATERNELLe souffle maternel présente plusieurs caractères importants :Il est intermittent et synchrone au pouls de la femme. Si on ausculte
l’utérus en même temps que le doigt explore la radiale, au moment de la pulsation
perçue au poignet, l’oreille entend un souffle, qui occupe comme durée
le quart, le tiers ou la moitié de la révolution cardiaque.Son timbre est variable, tantôt aigu, tantôt grave, parfois musical.Il peut siéger en un point quelconque de la surface utérine, mais on l’entend
le plus souvent sur les côtés, au. niveau de l’insertion des ligaments
larges.Son foyer est tantôt unique, tantôt double, parfois multiple.Quand survient la contracture utérine, il subit au début une augmentation
d’intensité, puis s’affaiblit au-dessous de la normale, pour reprendre sonFig. 176. — Évolution du souffle maternel pendant la contraction utérine.intensité première, quand la contraction est-finie. Ces variations sont schématisées
par la figure 176.Fig. 177. — Évolution du souffle maternel aux différents mois de la grossesse
1 premier mois ; 2 deuxième mois, etc.Ce souffle apparaît en général au début du deuxième trimestre de la grossesse,
augmente jusqu’au commencement du troisième trimestre où il atteint
son apogée, et décroît à partir de ce moment (fig. 177).Différentes THÉORIES ont été invoquées pour expliquer la production de ce164 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSsouffle ; le schéma 178 en rappelant le lieu d’origine du bruit en question en
facilitera la mémoire.1° THÉORIE AORTO-ILIAQUE. — HANS, BOUILLAUD . — Le souffle se produirait dans
l’aorte et les artères iliaques comprimées par l’utérus. — S’il en était ainsi ilserait impossible de rencontrer le soume en un
point quelconque de la surface utérine, notamment
au-dessus du pubis ainsi que cela arrive
souvent.2° THÉORIE ÉPIGASTRIQUE. —KIWISCH, GLÉNARD.
— Ces deux auteurs ont localisé le souffle maternel
dans les artères épigastriques. — L’objection
faite à la théorie précédente s’applique
également à celle-ci et en démontre l’invraisemblance.
GLÉNARD a d’ailleurs abandonné sa
théorie, plaçant dans l’artère puerpérale (voy.
p. 87) ce qu’il avait attribué autrefois à l’épigastrique ;
l’artère puerpérale étant une dépendance
de l’utérus, cet auteur s’est donc rangé à
la théorie utérine, que nous allons aborder dans
un instant.3° THÉORIE PLACENTAIRE. — LAENNEC,MONOD.—Le placenta serait la source du bruit que nous étudions. — La possibilité d’entendre
deux ou trois foyers nettement distincts avec un placenta unique, et
la persistance du souffle dans quelques cas après la délivrance infirme cette
explication pathogénique.4° THÉORIE UTÉRINE. — P. DUBOIS. — Nous arrivons à la théorie généralement
admise, théorie qui localise dans les vaisseaux de l’utérus l’origine du souffle
maternel, souvent appelé à cause de cela souffle utérin.Mais d’accord sur le principe les auteurs diffèrent sur la variété de vaisseauxqu’il faut incriminer. Le schéma 179 représentant la succession d’un vaisseau
utérin montre la partie de ce trajet, où les auteurs cités ont placé la source du
souffle maternel.Une loi physique prouve qu’une veine sonore se produit toutes les fois
qu’un fluide circulant dans un tube passe d’une région étroite dans une
région large. Cette loi nous démontre que P. DUBOIS est dans la vérité en
supposant que le souffle naît au moment où le sang s’écoule du capillaire dans
le sinus. D’autre part il n’est pas impossible que les autres vaisseaux utérins,Fig. 178. — Schéma des diverses
théories du souffle maternel.1, aorie et ses branches. — 2, artères
épigastriques. — 3, placenta. — 4, paroi
utérine.Fig. 179.— Schéma d’un vaisseau sanguin de l’utérus : artère, capillaire, sinus,veine.
PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 16o

comprimés accidentellement par le stéthoscope, par une tumeur, par une
partie foetale ou par toute autre cause analogue, puissent également être la
source de souffle maternel.
Le souffle maternel peut donc prendre naissance en un point quelconque,
des vaisseaux sanguins de l’utérus, mais de préférence à l’union des capillaires
et des sinus.
2° DOUBLE BATTEMENT FOETAL
Quand on pratique l’auscultation du coeur foetal, dont les battements ont
été comparés au tic tac lointain d’une montre, on entend (fig. 180)  :
1° Un premier bruit assez fort ;
2° Un petit silence ;
3° Un second bruit plus sourd ;
4° Un grand silence.
Fig. 180. — Double battement foetal.
Le coeur foetal bat en moyenne 140 fois à la minute, on entendra donc
140 fois à la minute le double battement en question. Le nombre dès pulsations
étant de 70 environ chez l’adulte, on voit qu’il est double chez le foetus '.

Le nombre des pulsations foetales peut présenter des variations assez étendues
:

. . ( Maximum, 160.

Limites physiologiques ]
1 f Minimum, 120.

 ! Diminution progressive, 100, 90, 60, etc.,
iusqu’à la mort du foetus.
Augmentation jusqu’à 190, 200, en cas de
fièvre intense de la mère.

Pendant la contraction utérine, la fréquence s’exagère momentanément
au début, puis diminue parfois à un degré suffisant pour que durant quelques
instants l’oreille ne perçoive plus aucun bruit. L’accoucheur ne doit pas
oublier cette particularité, qui pourrait faire croire à une situation grave du
foetus, alors qu’il s’agit d’une modification passagère. La figure 181, en schéma
tisant les variations du double battement foetal pendant la contraction utérine,
nous montre l’analogie avec ce qui se passe pour le souffle maternel (fig. 176).
' Le nombre des battements cardiaques diminue progressivement depuis la vie inlraulérine
jusqu’à la mort ; la vie, n’est ainsi qu’une sorte de syncope progressive, que la
mort rend définitive.
Pendant le premier trimestre de la grossesse, il n’a jamais été possible d’entendre
les battements cardiaques du foetus. Exceptionnellement, on peut les
percevoir pendant le cours du quatrième mois, plus souvent durant la première
moitié du cinquième mois, mais c’est, en général, à partir de quatre
Fig. 181. — Évolution du double battement foetal pendant la contraction utérine.mois et demi, c’est-à-dire du milieu de la grossesse, qu’ils deviennent franchement
perceptibles ; leur netteté progresse jusqu’au terme de la gestation
ainsi que l’indique le schéma 182 résumant ce qui vient d’être dit :
Fig. 182. — Evolution des battements cardiaques du foetus pendant la grossesse
1, 2, 3, etc., indiquent les différents mois de la gestation.
La perception du double battement foetal permet d’affirmer l’existence de
la grossesse, et de plus la vie de l’enfant.

Toutefois, ce signe de certitude prête, comme tous les autres quoique à un
moindre degré, à des causes d’erreur : c’est ainsi que les pulsations cardiaques
de la mère, se transmettant à l’abdomen, peuvent en imposer pour
celles du foetus. Afin d’éviter cette confusion il suffira d’interroger le pouls
pendant qu’on pratique l’auscultation abdominale ; le synchronisme indique
l’origine maternelle des bruits entendus ; d’où le précepte très important et
utile de ne jamais ausculter le foetus sans prendre en même temps le
pouls maternel.

Dans les cas difficiles l’accoucheur, qui craindrait une confusion avec les
battements de ses propres artères (artères de la tête, en particulier les temporales) 
fera bien, pour éviter toute erreur de tâter simultanément son
propre pouls.
PREMIÈRE SECTION. —GROSSESSE.._ 167Ces causes d’erreur sont, on le voit, faciles à éviter, d’où l’excellence des
battements foetaux comme signe de certitude de la grossesse.La perception des battements permet, en outre, la surveillance de la vie
foetale, et pendant le travail fournit à l’accoucheur de précieux renseignements
sur la nécessité d’une prompte intervention, quand il y a lieu de sauver
une vie en péril.On a prétendu qu’on pouvait aussi à l’aide de l’auscultation reconnaître
pendant la grossesse le sexe du foetus.En 1889, FRANKENH^USER avait posé la relation suivante : Plus
 de 144 pulsations à la minute. Fille.
Moins — — Garçon.Reprenant la question de 1879, DAUZATS a légèrement modifié la conclusion
qui précède :Plus de 144 pulsations à la minute. Fille.Moins de 135 — — Garçon. 'DAUZATS créait ainsi entre 144 et 138 pulsations une zone neutre où le diagnostic
était impossible.Des recherches de BUDLN et CHAIGNOT faites la même année, il résulte que ces
données ne peuvent être d’aucune utilité en pratique, et qu’il faut renoncer
pendant la grossesse à diagnostiquer le sexe de l’enfant par l’auscultation,
aussi bien que par les autres moyens, qui ont été proposés dans le même but.L’auscultation foetale permet enfin de vérifier le diagnostic de présentation
et position fait par le palper, et c’est par cette étude que je vais terminer ce
qui a trait au double battement de l’enfant.Les bruits du coeur foetal s’entendent sur une zone plus ou moins étendue de
la paroi abdominale, zone qui représente une circonférence de 10 à 15 centimètres
de diamètre. A mesure que l’oreille ouïe stéthoscope se rapproche du
centre de cette circonférence, les bruits deviennent plus précis et forts. Cette
région, où les bruits du coeur sont particulièrement nets, s’appelle le foyer
d’auscultation.Ce foyer est, en général, unique, cependant, ainsi qu’on le verra ultérieurement,
avec une grossesse simple, il peut être double comme dans le cas de
gémellité.,Les foyers d’auscultation varieront avec la situation du coeur foetal, c’est-àdire
que chaque présentation et position doit avoir son foyer spécial.Etudions ces différents foyers en commençant par la présentation de
l’ovoïde céphalique.il. T- Sommet.Je suppose le sommet engagé dans l’excavation (nous verrons plus tard que
la hauteur du foyer d’auscultation varie avec le degré d’engagement).168 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS ■

Je mène comme repère une série de lignes partant de l’ombilic et se rendant
en éventail aux différents points du bassin que voici (id. des deux côtés)  :

Epine iliaque antéro-supérieure. LIGNE ILIO-OMBILICALE SUPÉRIEURE. " " " "
Epine iliaque antéro-inférieure.- LIGNE ILIO-OMBILICALE INFÉRIEURE.
Eminence ilio-pectinée. ; LIGNE OMBTLICO-PECTINÉE.

Epine pubienne. LIGNE OMBILICO-PUBIENNE.

Total : huit lignes.

C’est sur le trajet de ces huit lignés, qùe'vônt se trouver les foyers d’auscultation
des huit positions du sommet.
Fig. 183. — Sommet. —Foyers d’auscultation. — Éventail stéthoscopique*.
Le schéma 183 représente le siège des différents foyers d’auscultation, au
niveau du point qui interrompt chaque ligne ; le nom de la position est inscrit
à côté.

On remarquera que pour l’OI G P, il existe deux foyers. C’est la seule position
du sommet où cette particularité existe 2. La ligne sur laquelle siège le foyer
de gauche se trouve au-dessus de l’ilio-ombilicale supérieure gauche. (Ligne
de supplément.) A mesure que le dos du foetus tourne en arrière le foyer de
droite devient de plus en plus net, et, au contraire, c’est celui de gauche qui
devient plus précis, quand le dos se dirige en avant se rapprochant de l’O IG T.
Pour reconstituer ce schéma par la mémoire il suffit de se rappeler que le
foyer de l’O IG A (dont la ligne est exprès accentuée) se trouve sur la ligne
ilio-ombilicale inférieure gauclie.

Ce qui vient d’être dit s’applique aux cas où le sommet est engagé dans
l’excavation, mais quel est le siège de ces différents foyers, quand l’engagement
n’a pas eu lieu ou que la tête est au contraire arrivée à la vulve ?
* Les points noirs indiquent les foyers dans les positions directes, — les blancs, dans
les positions droites,— les rayés, dans les positions gauches. — Il en est de même dans
les figures suivantes sauf la figure 185 où cette distinction n’est pas établie.s Cantacuzène. Des foyers d’auscultation en obstétrique. Thèse 1884, p. 26.
, La figure 184 répond à cette question ; elle est destinée à montrer la hauteur
relative des foyers d’auscultation, suivant le degré d’engagement de la
partie foetale.
Fig. 184. — Hauteur du foyer d’auscultation variant avec le degré d’engagementde la partie foetale.(Les lignes inférieures indiquent la hauteur de la partie foetale qui se présente, et les supérieures analogues,
la hauteur du foyer d’auscultation qui leur correspond.) 
Ces différentes hauteurs étant connues, il suffit de nous reporter à la figure
183, et de transporter parallèlement à lui-même chacun des foyers, soit vers le
Fig. 185. — Sommet. Variations de la hauteur du foyer d’auscultation suivant le degré
d’engagement de la partie foetale.
haut, soit vers le bas, suivantie degré d’engagement, on aura ainsi les diverses
positions occupées par le foyer pendant la descente successive de la tête.
170TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSExemples :Soit une OIGT, tête mobile au-dessus du détroit supérieur, le foyer sera en A ;Soit une 0 S, tête fixée au détroit supérieur, le foyer sera en B ;Soit une 0 P, tête à la vulve, le foyer sera en C.II. — Face.Je procède de même pour la détermination des foyers dans les positions de
la présentation de la face, en supposant comme cela existe à une période
assez avancée du travail que la partie foetale est dans l’excavation.Voici l’éventail stéthoscopique des différentes positions.Fig. 186. — Face. Foyers d’auscultation. Eventail stéthoscopique.Le point de repère mnémotechnique est ici la MI G A, de même que c’était
1' 0 I G A pour le sommet.La M I D P est ici l’analogue de T 0 I G P, pour le double foyer, car la
région cardiaque du foetus est également éloignée à droite et à gauche de
la paroi abdominale. Quoique ce double foyer n’ait pas été encore décrit, il
est bien probable qu’il existe, et pour ma part j’ai pu le rencontrer assez
nettement, dans un cas semblable.Quant à la hauteur de ces différents foyers, suivant le degré d’engagement,
je renvoie à ce qui a été dit pour le sommet. La figure 184 s’applique aussi bien
aux présentations de la face qu’à celles du sommet.III. — Front.Les différents foyers d’auscultation dans la présentation du front ne sont pas
suffisamment connus pour que je puisse aborder ici leur description, qui
demande de nouvelles études *.Voir Tracliet. Archives de Tocologie, 1888, p. 479.
Chaque présentation du front étant intermédiaire entre une présentation du
sommet et de la face (par exemple le front en M I D P, étant intermédiaire
entre sommet 0 I G A, et face MI D P — on prendra un point situé sur le
milieu de la ligne, qui réunit les deux foyers de ces présentations correspondantes,
et on aura approximativement le siège de celui qu’on recherche.

J’arrive aux présentations de l’ovoïde cormique.
IV. — Siège.
Je suppose le siège engagé dans l’excavation, les foyers sont disposés
suivant un éventail stéthoscopique (fig. 187) analogue à celui de la face et du
sommet.
Fig. 187. — Siège. Foyers d’auscultation. Eventail stéthoscopique.
Pour la S I D P j’ai marqué deux foyers d’auscultation qui existent probablement
comme dans F 0 I G P ou la M I D P, mais dont la constatation est
encore à faire.

La ligne SIGA constitue le point de repère pour reconstituer de mémoire
cet éventail.

Quant à la hauteur du foyer, je répéterai ce qui a été dit pour le sommet
et la face, car depuis les recherches de M. Ribemont, il est démontré que sur
un foetus pelotonné comme il l’est dans la cavité utérine, le coeur est également
éloigné du sommet et du siège ; la hauteur du foyer d’auscultation sera
donc la même pour le sommet et pour le siège à engagement égal. La présentation
du siège étant très rarement accompagnée d’engagement pendant la
grossesse, on comprend que les foyers d’auscultation se trouveront en
pareille circonstance au-dessus de l’ombilic.
V. — Thorax.
Les présentations de l’épaule, autres que les variétés de l’épaule droite ou

gauche étant très rare, on n’a jusqu’à présent déterminé le siège des foyers
que pouf ces deux variétés, et dans leurs deux positions les plus habituelles,
c’est-à-dire A I D T et A I G T.
Fig. 188. — Thorax. (Variété : épaules.) Foyers d’auscultation. Carré stéthoscopique.
La figure 188 représente les foyers d’auscultation dans ces différents cas.
Au lieu d’un éventail nous avons ici un carré stéthoscopique.
VI.—Abdomen.
La grande rareté de ses présentations n’a pas encore permis de déterminer
les foyers d’auscultation.

Tels sont les différents sièges des foyers d’auscultation qu’on peut pour les
sommet, face, siège, thorax, résumer ainsi :

i° Sommet. Eventail stéthoscopique. — Point de repère 0 I G A sur la

ligne ilio-ombilicale inférieure gauche.
 »° Face. Eventail stéthoscopique. — Point de repère M I G A sur la

ligne ombilico-pubienne droite.
3° siège. Eventail stéthoscopique. — Point de repère SIGA sur la

.ligne ombilico-pubienne droite.
4° Thorax. (Deux épaules.) Carré stéthoscopique. Epaule gauche (Côté du
coeur) ayant des foyers bas, et l’épaule droite au contraire

élevés.

Outre l’engagement de la partie foetale, il est d’autres causes, qui peuvent
faire varier la situation des foyers d’auscultation, telles l’inclinaison latérale
de l’utérus, ou encore l’inclinaison antérieure qui par exemple abaisse notablement
le foyer dans 1' 0 I D T, alors qu’elle est prononcée. Toutes ces
variations sont compliquées, le clinicien ne devra cependant pas oublier leur

possibilité, afin de se rendre compte de certaines anomalies apparentes,, dont
le détail nous entraînerait ici beaucoup trop loin.

La connaissance des différents foyers précédemment décrits ne suffira
pas pour connaître la présentation et la position, mais elle permettra,
le diagnostic étant fait par le palper, d’obtenir la vérification à l’aide de
l’oreille et de s’assurer si le foyer se. trouve bien au siège indiqué pour la
présentation et position qu’on suppose. Un foyer placé dans une autre région
mettrait sur la voie de l’erreur commise, et conduirait à la rectification
nécessaire.

3o SOUFFLES FOETO-FtJlVICtJLAIRES

En même temps que le double battement du coeur foetal, on entend parfois
un bruit de souffle d’habitude simple, exceptionnellement double.

Ce souffle diffère essentiellement de celui qui a été précédemment étudié
(souffle maternel) , et il s’en distingue facilement, car le premier est synchrone
aux pulsations de la mère, le dernier aux pulsations foetales.

Le souffle foeto-funiculâire reconnaît ainsi que l’indique son nom une
double origine :

Tantôt le foetus (coeur). . . . Souffle cardiaque ;
Tantôt le cordon (vaisseaux). Souffle funiculaire.

Le souffle cardiaque du foetus est dû :

Soit à une lésion des orifices valvulaires, comme on en observe chez l’adulte ;

Soit à une perméabilité insuffisante du trou de Botal ;

Soit, enfin avec un coeur normal, aux modifications du liquide sanguin, produisant
des souffles analogues à ceux qu’on désigne sous le nom d’anémiques
chez l’adulte, et dont la path'ogénie est encore incomplètement connue.

Le souffle funiculaire, exceptionnellement causé par les replis semi-lunaires
qui existent sur le trajet des vaisseaux ombilicaux, est généralement
dû à la compression du cordon, soit entre le dos de l’enfant et la paroi
utérine, soit au niveau de circulaires serrés. CHARRIER, en faisant de ce souffle,
dont le diagnostic différentiel n’est pas toujours facile, un signe certain de
circulaire du cordon, a été beaucoup trop positif, et mal inspiré en proposant
en pareil cas l’accouchement prématuré artificiel pour sauver la vie de
l’enfant mise en danger !

On ne possède pas de signes précis et suffisants, pour reconnaître les
différentes variétés de souffles cardiaques du foetus, aussi toute l’ambition
de l’accoucheur devra'-t-elle se borner à distinguer un souffle foetal d’un
souffle funiculaire, et encore ce diagnostic n’est-il pas toujours possible.

Les souffles cardiaques ont leur maximum d’intensité au foyer d’auscultation
foetal, et au contraire, pour les souffles funiculaires, le maximum est
situé en un point différent, dans la région même où se trouve le cordon.
Ce signe est celui qui permettra le mieux la différenciation, ceux qui sont
174 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

basés sur l’intensité ou la variabilité du souffle ne pouvant fournir qu’une
sécurité incomplète.

Le souffle foeto-funiculaire a, au point de vue de l’existence de la grossesse,
la même valeur séméiologique que le double battement foetal, il indique la
présence d’un foetus vivant, mais son importance est très diminuée par l’existence
des battements foetaux toujours plus nets et faciles à trouver.
4" BRUITS DES MOUVEMENTS FOETAUX
En pratiquant l’auscultation abdominale pendant un certain temps, on
perçoit : -

Tantôt un frôlement, analogue à celui produit par les deux mains
appliquées sur l’oreille, alors qu’on imprime un léger mouvement à la plus
superficielle.

Tantôt un choc, brusque et sourd, semblable à celui qu’on obtient en frappant
avec un doigt sur la main recouvrant comme tout à l’heure, le pavillon
de l’oreille.

Parfois, ces chocs prennent une régularité bizarre, comme si le foetus
battait lentement la mesure dans l’intérieur de la cavité ovulaire. (Mouvements
rythmés, mouvements cadencés du foetus.) 

Les frôlements sont dus à des déplacements du foetus en totalité ; les chocs,
aux mouvements de petites parties foetales qui viennent heurter la paroi utérine ;
on ignore la cause des mouvements rythmiques, qui n’ont d’ailleurs
aucune valeur sérnéiologique spéciale.

Les bruits des mouvements foetaux commencent avec ces mouvements
mêmes, c’est-à-dire au début du second trimestre de la grossesse, mais ils ne
sont nettement perceptibles que vers quatre mois et demi.

Comme les battements du coeur, ils constituent un signe de certitude de
l’existence et de la vie du foetus. Toutefois, il importe de ne pas les confondre
avec les bruits intestinaux,, ni avec les chocs que le déplacement
ou les contractions musculaires abdominales peuvent imprimer au stéthoscope.

Ces causes d’erreur ne pourront être évitées que dans la deuxième moitié
de la grossesse, alors que la perception du choc foetal est devenue précise et
nette ; mais, à ce moment, ce signe, qui serait important s’il était unique,
perd en général de ses avantages par l’apparition d’autres signes de certitude
plus faciles à apprécier.

IX '
TOUCHER
SOMMAIREDéfinition.
Variétés :I. Toucher vésical.II. Toucher rectal.III. Toucher vaginal.1° Préliminaires { °r femme(o. accoucheur.2° Du loucher avant la conception.1" Etape vulvaire.2° — vaginale.3° — utérine.4° — périutérine.5° — pelvienne.— Résumé.
3" Du toucher après la conception.1° modifications dans l’étape vulvaire.2° — vaginale.3° — utérine.4° — périutérine.5° — pelvienne.
■ L’utérus est accessible directement par le vagin, indirectement par le rectum
et la vessie, de telle sorte que le doigt pénétrant dans ses diverses cavités
peut fournir des renseignements précieux sur l’organe gestateur et son contenu.
Cette exploration n’est autre que le toucher.
Le toucher n’est donc qu’une variété de palper. L’un est interne, l’autre
externe. Dans le toucher les doigts sont au contact de muqueuses, dans le
palper au contact de la peau.

Le toucher peut se faire ainsi qu’il vient d’être dit :

1° Par l’urèthre et la vessie Toncher vésical.

2° Par l’anus et le rectum Toucher rectal.

3° Par la vulve et le vagin Toucher vaginal.

Je serai bref sur les deux premiers et m’appesantirai au contraire sur le
dernier.

1° TOUCHER VESICAL

Le toucher vésical exige la dilatation préalable de l’urèthre, véritable
opération, qui éloigne l’accoucheur de semblable exploration. Cette variété de
toucher n’est guère usitée que dans les affections vésicales.

TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

2° TOUCHER RECTAL

Le toucher rectal, pratiqué après évacuation préalable des matières fécales,
pourra renseigner sur le volume de l’utérus, sur le siège exact de tumeurs, qui
seraient placées en arrière de lui, et sur quelques autres points d’importance
secondaire.

On y aura surtout recours, quand l’exploration vaginale est rendue difficile
ou impossible par un obstacle quelconque : vaginisme, rétrécissement ou oblitération
cicatricielle du vagin, hymen intact et trop étroit.

Mais ces conditions sont exceptionnelles, et dans la grande majorité des cas
on pratiquera le toucher vaginal, dont je vais aborder l’étude détaillée.

3° TOUCHER VAGINAL

Le toucher vaginal peut être fait, la femme étant debout ou couchée.

La position debout permet un examen rapide et sommaire, mais très
incomplet.

La position horizontale est la seule qui rende possible une exploration
consciencieuse et suffisante, et sauf rares exceptions c’est toujours à elle qu’il
faudra recourir.

La femme sera placée dans la même position que pour le palper, ou
plutôt laissée dans cette position, puisqu’on pratique généralement le
toucher après le palper et l’auscultation ; on exigera simplement un éearteFig.
189. — Position dorsale.
ment un peu plus marqué des cuisses (avec légère flexion) et une élévation du
siège à l’aide d’un coussin, ou plutôt des mains (de la patiente ou d’un aide) 
glissées sous les fesses. (Position dorsale, fig. 189.) 
Fig. 190. — Position latérale.
Telle est la position française. En Angleterre la femme est couchée sur le

côté gauche, les cuisses fléchies à angle droit sur le tronc, la supérieure un
peu plus que l’inférieure. (Position latérale ou anglaise, fig. 190.) 

Exceptionnellement, et pour certains cas pathologiques dont il sera ultérieurement
question, la femme peut être placée sur les genoux et les coudes, ainsi
que l’indique la figure 191. (Position genupectorale, fig. 191.) 
Fig. 191.
Position genupectorale.
N’oublions pas ces trois positions horizontales usitées pour l’examen de la
femme:

Position dorsale . (fig. 189) ,

Position latérale (fig. 190) ,

Position genupectorale (fig. 191) ,

car souvent il en sera question dans le cours de ce traité.

Je suppose la femme dans la position dorsale, la plus usitée en France pour
l’examen des organes génitaux, procédons au toucher.

L’exploration est faite avec l’une ou l’autre main, de préférence avec la
droite, qui est plus habile ; l’accoucheur doit en pareil cas se mettre à droite
de la femme. Il est important à cet égard de placer la patiente dans son lit
de telle sorte que son côté droit soit facilement accessible.

Le toucher peut être :
Unidigital : pratiqué avec l’index, les autres doigts étant fléchis, et
repliés dans le creux de la main (fig. 192).
Bidigital : index et médius, comme l’indique la figure 193. L’introduction
des deux doigts vu la longueur plus considérable du médius permet de pénétrer
plus profondément, et on pourra sans inconvénient y avoir recours chez les
multigestes. Chez les primigestes cette introduction simultanée est souvent
douloureuse et doit être évitée.
Manuel. — On fait pénétrer toute la main dans les organes génitaux, le
plus souvent pour aller explorer le contenu de l’utérus dans le cas de présentation
vicieuse par exemple. La main, disposée comme l’indique la figure 194,
ne peut guère être introduite sans usage de chloroforme.

Pendant qu’une main pratique le toucher vaginal, l’autre doit toujours être
ACCOUCHEMENTS. 12178 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSplacée sur l’abdomen, combinant et complétant l’exploration ; oublier de
se servir de la main abdominale, c’est rendre le toucher bien moins précis et
fructueux.Le ou les doigts qu’on va introduire dans les organes génitaux doivent être
aseptiques et recouverts d’un corps gras, permettant un glissement facile
(vaseline, huile, coldcream, cerat, etc.).Fig. 192.
Toucher unidigital.Fig. 193.
Toucher bidigital.Fig. 194.
Toucher manuel.Le toucher vaginal s’exécute, de même que le palper, par une série
d’étapes.1. — Etape vulvaire.2. — Etape vaginale.3. — Etape utérine.4. — Etape périutérine.5. — Etape pelvienne.(L’étape pelvienne n’est qu’une variété de la périutérine, mais je la sépare
pour la clarté de la description.) Nous allons d’abord étudier le toucher en dehors de la « rossesse. sur une
femme à l’état de vacuité, pour voir ensuite les changements amenés progressivement
par le développement de l’oeuf.PREMIERE SECTION. — GROSSESSE 179
A. — Toucher vaginal en dehors de la grossesse.
1° ETAPE VULVAIRE
La vulve étant facilement accessible à la vue, l’accoucheur explorera avec
plus de fruit cette région par l’oeil que par le doigt1'.

Dans cette première étape vulvaire, il est deux orifices qu’il faut s’habituer
à reconnaître facilement, l’uréthral pour pratiquer le cathétérisme quand la
femme ne veut pas être découverte ou que l’oedème vulvaire gêne l’aceès du
vestibule, le vaginal qui doit conduire le doigt vers le col utérin.

On commencera par la recherche de l’orifice vaginal : pour ce faire,
l’index tenu verticalement sera, en cheminant le long de la face interne des
cuisses, amené au contact de la région vulvo-périnéale, arrêté en ce point le
long de son bord radial, il sera promené transversalement à la surface des
organes génitaux jusqu’à ce qu’il rencontre la fente vulvaire ; à ce moment
l’extrémité du doigt se trouve, en général, au contact du périnée, et en la
remontant légèrement elle arrive au niveau de l’orifice vaginal, dans lequel
elle pénètre sans difficulté.

Pour déterminer la situation de l’orifice uréthral, l’index après avoir
trouvé l’orifice vaginal, explore de bas en haut le vestibule, et rencontre un
petit pertuis, du diamètre d’une lentille environ, qu’il sait, avec un peu
d’exercice, reconnaître assez aisément. Une fois cet orifice trouvé, il est facile
de porter jusqu’à lui le cathéter, qu’on veut faire pénétrer dans la vessie.
2 » ÉTAPE VAGINALE
Le doigt en parcourant le vagin de la superficie vers la profondeur franchit
successivement l’orifice vulvo-vaginal, où il peut être arrêté par le constricteur
de la vulve (vaginisme inférieur). Un peu plus loin un nouvel anneau
musculaire constitué par le releveur coccy-périnéal, et qui peut également se
contracter ou se contracturer (vaginisme supérieur).

Continuant son chemin, le doigt suivant tantôt la paroi antérieure, tantôt la
postérieure, tantôt la latérale droite ou gauche, arrive dans les culs-de-sac correspondants,
qui entourent en couronne le col de l’utérus.

Je signale en passant l’importance de rechercher attentivement les vagins
doubles, qui passent souvent inaperçus 2.
1 Quelques femmes refusent par pudeur l’inspection des organes génitaux et permettent
le loucher, c’est une pudeur bien mal comprise, car le toucher vulvaire, s’adressant à
des organes d’une sensibilité spéciale très accentuée, est loin d’offrir la décence et la
réserve de l’examen oculaire. !A l’hôpital de Lourcine pendant mon internat, j’ai soigné et examiné au spéculum une
jeune femme atteinte de vaginite, et ne me suis aperçu de la duplicité du vagin qu’au
bout de quelques examens. D’autres personnes avaient également laissé passer la malformation.
Une année aupararant cette même femme était restée pendant deux mois dans180 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS3" ÉTAPE UTÉRINE
Pour atteindre le col utérin dans les cas difficiles il faut, le siège de la
femme étant élevé :

1° Abaisser le coude jusque sur le plan du lit, on place ainsi le doigt dans
la bonne direction pour arriver au but ;

2° Ecarter successivement les grandes et petites lèvres de chaque côté, de
manière à insinuer la main entre elles ; grâce à cette petite manoeuvre, on
pénètre aisément un travers de doigt plus loin.-

Quand le col utérin est examiné, on peut en déprimant successivement
chaque cul-de-sac, pendant que la main abdominale appuie de haut en bas
dans la direction ombilico-coccygienne, explorer les faces antérieure, latérales
et postérieure de l’utérus.
4° ÉTAPE PÉRI-UTÉRINE
En déprimant la paroi vaginale, circulairement du cul-de-sac postérieur à
l’antérieur, le doigt rencontre :

Le rectum ;

L’ovaire ) ,.

( ligaments
Les trompes > ,

Le ligament rond) 

Les vessie, uretères, urèthre.

L’exploration de l’ovaire, des
trompes et surtout du ligament rond j
et des uretères demande une grande I
habitude de toucher, et parfois le
doigt le plus exercé ne peut toujours
les sentir.

La direction dans laquelle, le doigt
quittant l’utérus rencontrera ces différents
organes, est représentée par
les flèches de la figure 195.

Ces différents organes sont plus faciles à trouver quand ils deviennent le
une autre salle du même hôpital, soignée pour une maladie génitale, et sur son observation
le vagin double n’était pas mentionné. La cloison arrivait à un centimètre de l’orifice
vaginal.Dans un autre cas, examinant une femme en travail, avec un collègue, l’ayant touchée
l’un et l’autre d’une main différente nous arrivions sur un col dont les modifications
n’étaient pas les mêmes. Aucun de nous n’avait remarqué la duplicité du vagin qui s’étendait
jusqu’à l’orifice vulvo-vaginal (on pouvait voir la cloison en écarlant les grandes et
les petites lèvres). Nous retouchâmes une seconde fois la femme sans nous apercevoir delà
malformation génitale, et à un troisième examen seulement, le doigt ayant accidentellement
rencontré la cloison, notre désaccord s’expliqua ; chacun de nous placé d’un côté
différent de la femme pénétrait en pratiquant le toucher, dans un vagin différent.Fig. 195. — Toucher péri-utérin.PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 181siège d’une affection pathologique quelconque, et c’est, d’ailleurs, en pareille
circonstance que leur exploration devient utile.5° ÉTAPE PELVIENNEEn déprimant fortement le vagin et les tissus mous avoisinant, on peut,
sans douleur réelle pour la femme, explorer la paroi pelvienne, et même
arriver jusqu’au détroit supérieur et à l’angle sacro-vertébral.On comprendra
la haute importance de cet examen, après l’étude des bassins viciés.Résumant ce qui vient d’être dit au sujet de l’exploration péri-utérine et le
complétant par les détails de l’exploration pelvienne, nous aurons successivement
en partant des divers culs-de-sac et en suivant la direction des flèches
du schéma 195 :1° Cul-de-sac postérieur :
a. Rectum.6. Coccyx, sacrum, promontoire.
2° Cul-de-sac antérieur :a. Vessie, uretères, urètlire.6. Pubis. Points supérieur et inférieur de la symphyse.
3° et 4° Culs-de-sac latéraux :1° Direction du ligament rond.
a. Ligament rond.6. Branche ischio-pubienne. Trou obturateur. Branche ilio-pectinée.
2° Direction de la trompe :
a. Trompe.6. Ischion et épine sciatique, quadrilatère-cotyloïdien. Détroit supérieur
correspondant.
3° Direction de l’ovaire :a. Ovaire.b. Grand et petit ligaments sacro-sciatiques. Grande échancruresciatique. Détroit supérieur correspondant.B. —Toucher vaginal pendant la grossesse '.Nous allons suivre les différentes étapes indiquées tout à l’heure, afin de
voir les modifications apportées par la conception dans chacune d’elles.-1° ÉTAPE VULVAIREAucun changement important en dehors de l’hypertrophie de tous les éléments
de la vulve.2° ÉTAPE VAGINALE
Je rappelle simplement ici le repli circulaire qui se constitue parfois à une
1 Consulter Budin, Leçons de clinique obstétricale, Paris 1889, p. 149.182 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
période avancée de la grossesse (voir p. 82). Le doigt en progressant rencontrera
souvent de petites inégalités, un peu plus grosses que des têtes d’épingles,
et constellant la paroi vaginale. On est en présence d’une vaginite granuleuse,
affection fréquente de la grossesse, se manifestant comme la vaginite blennorhagique
par un écoulement jaunâtre, mais absolument distincte quant à sa nature,
qui n’est nullement vénérienne, quoique vraisemblablement microbienne 1.
3° ÉTAPE UTÉRINE
A une période avancée de la grossesse, alors que le col est complètement
ramolli, et que sa consistance est identique à celle de la paroi vaginale, un
doigt même exercé peut rencontrer de réelles difficultés dans l’exploration
cervicale 2.

Pour trouver le col dans les cas difficiles il faut sillonner le fond du vagin
dans tous les sens, en suivant la direction des divers diamètres pelviens ;
dans cette série de courses successives le doigt finira par rencontrer l’organe
cherché et par tomber dans l’orifice qui le surmonte.

Nous connaissons les modifications du col et du corps de l’utérus sous l’influence
de la grossesse (hypertrophie et ramollissement) , le doigt permettra
de les vérifier. Le ramollissement du col utérin et l’augmentation de volume
du corps sont au début de la grossesse, en l’absence des signes de certitude,
qui n’existent pas à cette époque, de précieux indices pour le diagnostic.

Vers le milieu de la grossesse apparaît le ballottement dit vaginal, pour
l’opposer à l’abdominal, dont il a été question à propos du palper.

Quand le doigt placé sur le col, ou dans un des culs-de-sac (de préférence
dans le cul-de-sac antérieur) , imprime une petite secousse de bas en haut, il
a la sensation d’un corps dur qui fuit, et qui au bout de quelques instants
vient frapper le doigt qui l’a chassé, en reprenant sa place première. Cette
sensation de fuite et de retour déjà comparée à celle que donne un glaçon
libre dans l’eau n’est autre que le ballottement ; elle est en général produite
par la tête du foetus, exceptionnellement par le ^siège, quelquefois par une
autre partie foetale.

Le ballottement peut très exceptionnellement être perçu au début du
deuxième trimestre de la grossesse, en général on ne le sent bien qu’à partir de
quatre mois et demi, et il devient surtout net dans le courant du septième mois ;
durant le neuvième mois on ne le rencontre plus à moins d’hydramnios, car
le foetus trop pesant et trop à l’étroit ne fuit plus s.ous la pression du doigt.
* Le principal inconvénient de cette vaginite est d’exposer l’enfant à l’ophtalmie purulente
après la naissance, à cause du contact du pus pendant l’accouchement. Aussi est-il
bon de prescrire à la femme, au moins pendant le dernier mois de la grossesse, des
injections quotidiennes, soit avec la solution de bichlorure de mercure à 1I , soit une
solution phéniquée à i/M0J et au moment de la naissance de l’enfant appliquer le traitement
préventif de l’ophtalmie purulente : deux à trois gouttes de solution de nitrate
d’argent à ,Jr dans chaque oeil.* J’ai connu un étudiant qui pendant quatre jours examina une série de femmes enceintes
à terme sans pouvoir rencontrer le col, au cinquième ses sensations devinrent
plus nettes, et à partir du sixième il sut pratiquer l’exploration dans laquelle il se perfectionna
progressivement. - - .-
Le schéma 196 indique cette évolution du ballottement vaginal à travers la
rossesse.

Fig. 196. — Ballottement vaginal.
Le ballottement vaginal est-il un signe de certitude de la grossesse ?

Un ballottement analogue peut être produit par un gros calcul enfermé
dans la vessie et nageant dans l’urine-, ou par le corps de l’utérus en anteflexion
et très mobile sur le col, ou encore par certaines tumeurs périutérines.


Comme tous les autres signes de certitude, le ballottement vaginal a donc
ses causes d’erreur, mais on saura les éviter si, comme pour l’abdominal, on
élimine tout ballottement non produit par une tumeur intra-utérine.
Tout ballottement vaginal, produit par un corps intra-utérin, est donc un
signe de certitude de grossesse.

Grâce à cette restriction on évite les causes d’erreur sus-mentionnées, appartenant
toutes à des tumeurs péri-utérines ou utérines comme dans le cas
d’anteversion, car aucune d’elles n’était intra-utérine.

■ Mais, dira-t-on, comment s’assurer que la tumeur ballottante est intrautérine ?
par l’exploration attentive du segment inférieur de l’utérus
et, dans les cas douteux, en attendant une contraction, grâce à laquelle
on s’assure que la tumeur explorée est bien contenue dans l’utérus. Il
se peut qu’il y ait des cas douteux où l’accoucheur soit incapable de se prononcer,
mais ce n’est pas une raison pour éliminer le ballottement vaginal
des signes de certitude, car avec cette manière de procéder il ne resterait
plus aucun de ces signes, pas même les battements du coeur foetal, qui parfois
sont trop vagues pour être affirmés, et fournissent également des causes
d’erreur par manque de netteté.

Le toucher permettra en outre, à une époque assez avancée de la grossesse
de reconnaître les caractères de la partie foetale qui se présente :

Tumeur lisse, égale, dure,"ordinairement engagée dans l’excavation (pendant
le dernier trimestre chez les primigestes, pendant les quinze derniers
jours chez les multigestes) quand il s’agit du sommet.

Tumeur également lisse, mais non engagée, quand c’est une présentation
du front.

Tumeur un peu inégale constituée par la face, avec le front lisse et régulier
à côté, s’il s’agit d’une présentation de la face. Pas d’engagement. (Cas très
exceptionnel pendant la grossesse.) 

On reconnaît le siège à ce qu’il forme une tumeur moins dure, que la tête
moins égale ; accompagnée de petites parties foetales et non engagée quand

le siège est complet, souvent engagée au contraire, quand on a affaire à une
variété décomplétée mode des fesses ; c’est en pareil cas que les confusions
avec le sommet sont fréquentes et qu’une grande attention est nécessaire
pour éviter une méprise.

Avec une présentation du thorax ou de l’abdomen, la partie foetale est d’habitude
inaccessible pendant la grossesse.

Dans plusieurs de ces examens, on peut à travers le segment utérin sentir
les détails de la présentation ;foetale, sur lesquels je reviendrai à propos du
toucher pendant le travail, quand le col est ouvert.

Dans certains cas de grande perméabilité du col, le doigt explorateur
arrive sur une partie foetale simplement recouverte par les enveloppes ovulaires,
et reconnaît nettement la présence d’un enfant, en sentant par
exemple une main, un pied, une suture osseuse, une fontanelle, un globe
oculaire.

La sensation nette d’une partie foetale par le toucher vaginal est un signe
de certitude de la grossesse. Puisqu’on sent le foetus, il existe naturellement
mort ou vivant. Ce signe de certitude ne servira que dans des cas relativement
rares, mais le négliger ou le nier serait commettre une véritable
méprise obstétricale.

4, 5. ÉTAPES PÉRIUTÉRINE ET PELVIENNE

La vessie et l’utérus peuvent encore être explorés par le toucher pendant
la grossesse, cependant la vessie remonte souvent au-dessus du pubis.
Quant aux ligaments larges et aux organes qu’ils contiennent, leur ascension
avec l’utérus les rend inaccessibles au toucher vaginal.

Je ne fais que mentionner l’examen du bassin, auquel la grossesse n’amène
à l’état normal aucune modification perceptible au toucher. (Les modifications
pathologiques, comme le relâchement des symphyses, seront étudiées
à la pathologie puerpérale.) 
X
DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE
SOMMAIRE1° Résumé de la valeur séméiologique des différents signes de la grossesse.a. Signes de probabilité ou maternels ;b. Signes de certitude ou foetaux.
2° Diagnostic de la grossesse.a. Normale.— Premier trimestre.— Deuxième trimestre.
-^ Troisième trimestre.b. Pathologique.3° Diagnostic des questions attenantes à la grossesse.a. Age de la grossesse.b. Volume du foetus.c. Situation du foetus.d. Sexe du foetus.
Les différents signes de la grossesse, qui viennent d’être étudiés en détails,
se divisent en deux catégories :

.. 1° Les uns, dépendant de la mère, sont appelés signes de probabilité, ou
encore de présomption 1, car s’ils mettent sur la piste de la grossesse, et la
rendent vraisemblable, ils n’autorisent pas à l’affirmer.

2° Les autres, dépendant du foetus, sont dénommés signes.de certitude,
car leur constatation place la grossesse hors de doute.

Je me contente de rappeler ces différents signes, avec lesquels nous
sommes maintenant familiarisés, et dont nous avons, chemin faisant, discuté
la valeur.

A. — SIGNES DE PROBABILITÉ OU MATERNELS

1° Système génital et voisinage.
Utérus. Suppression des règles.

Augmentation progressive de volume.
Mollesse spéciale du corps et du col.
Contractions intermittentes.
Existence du souffle maternel.
* C’est à tort qu’on a voulu distinguer les signes de présomption des signes de probabilité,
car entre ces deux variétés, il n’y a qu’une simple nuance, et non des limites
tranchées.Vagin. — Pouls vaginal.

Coloration violacée.
Vulve. — Hypertrophie.

Coloration violacée.
Paroi abdominale. — Augmentation de volume du ventre.

Verge tures.

Ligne brune.

Ombilic : Dépression, puis aplatissement, parfois saillie.
Seins. — Augmentation de volume.

Saillie et sensibilité exagérée des mamelons.

Écoulement du colostrum.

Hypertrophie des tubercules de Montgomery.

Pigmentation de l’aréole, et formation de l’aréole secondaire.

Vergetures.

2. Système nerveux.

Modifications de la sensibilité, de l’intelligence et de la volonté
- (envies).

3. Système respiratoire.

Dyspnée.

Modification de la quantité d’acide carbonique exhalée.

4. Système circulatoire.

Anémie globulaire et pléthore séreuse.

Hypertrophie cardiaque.

Dilatation veineuse périphérique (varices).

5. Système urinaire.

Diminution des principes solides de l’urine.
Fréquence de l’albuminurie et de la glycosurie.
Fréquence des troubles de la miction.

6. Système cutané.

Dépots pigmentaires. — Masque de la grossesse.

7. Système digestif.

Modifications de l’appétit.

Vomissements.

Ralentissement des différents processus nutritifs : absorption,

assimilation, désassimilation, élimination ; d’où résultent

diverses maladies.
B.- SIGNES DE CERTITUDE OU FOETAUX — SIX
Deux s’obtiennent par le palper.

1° Mouvements passifs ou ballottement abdominal.
2° Mouvements actifs.
Deux par l’auscultation.

3° Battements foetaux (ou-souffle foeto-funiculaire).
4° Mouvements foetaux.
Deux par le toucher.

5° Mouvements passifs ou ballottement vaginal.
6° Sensation d’une partie foetale.

Je rappelle que ces signes de certitude doivent, pour être considérés réellement
comme tels, réunir diverses conditions indispensables, qui sont :

1° La netteté. — Quand en effet nos sensations ne sont pas suffisamment
précises, toute conclusion doit être suspendue.

2° Certaines particularités.

. a. Pour le ballottement abdominal. — La tumeur qui ballotte doit être
intra-utérine.
b. Pour les mouvements actifs perçus par le palper. — Il faut qu’il n’y ait
pas d’interposition d’intestin entre l’utérus et la paroi abdominale.
c. Pour les battements foetaux. — Il importe qu’ils ne soient pas synchrones
avec les battements maternels.
d. Pour l’audition des mouvements foetaux. — La femme absolument
calme ne doit contracter aucun muscle de sa paroi abdominale.
e. Pour le ballottement vaginal. —La tumeur qui ballotte est intra-utérine.
f. Pour la sensation d’une partie foetale. — La partie foetale explorée doit
rappeler exactement une région de l’enfant facilement appréciable.

Armés de ces signes, examinons comment il est possible de diagnostiquer
la grossesse aux différentes époques de son développement.

J’aurai surtout en vue la grossesse normale, physiologique, et terminerai
par quelques considérations sur les difficultés que les éisX%pathologiques divers
peuvent accumuler autour de ce diagnostic.

A. — GROSSESSE NORMALE

La grossesse dure neuf mois, c’est-à-dire trois trimestres ; or le diagnostic
diffère suivant qu’on considère le premier, le second ou le troisième trimestre.

PREMIER TRIMESTRE
Durant le premier trimestre aucun signe de certitude n’apparaît, force
est donc de s’en tenir aux signes de probabilité.

Parmi ces derniers, il en estsurtout trois qui doivent, à cause de leurimportance
relative, fixer l’attention de l’accoucheur, et qui sont comme le trépied
du diagnostic à cette époque, les autres signes ne constituant que de simples
adjuvants.

Ce sont :
lQLes modifications des seins, ^ (Développement de la glande, des tubercules
de Montgomery, pigmentation de l’aréole, présence de colostrum.) 

2° La cessation des règles.

3° L’augmentation de volume et le ramollissement de l’utérus.

Sommes-nous consultés par une femme : 1° qui, s’observant bien peut nous
fournir des renseignements précis sur les modifications des seins ; 2° dont
la menstruation, d’habitude régulière, a été brusquement suspendue sans cause
pathologique appréciable ; 3° chez qui enfin, la palpation, facile, permet de
nettement constater l’augmentation du volume et le ramollissement de l’utérus,
— nous pouvons être à peu près sûrs de l’existence de la grossesse 1.

L’association de ces trois signes de probabilité équivaut presque à un signe
de certitude, je dis presque, car il ne faut jamais affirmer l’existence d’une
grossesse avant la constatation d’un ou plusieurs signes de certitude.

Les autres signes de probabilité viendront se grouper autour des trois précédents,
et, par leur nombre et leur netteté, diminuer les chances d’erreur.

Mais il est fréquent de voir un des trois signes de probabilité, ou mieux
deux d’entre eux faire plus ou moins complètement défaut ; le diagnostic
s’obscurcit parallèlement.

D’autre part chacun de ces trois signes peut être la conséquence d’états
pathologiques nettement distincts de la grossesse, ce qu’on doit toujours
avoir présents à l’esprit en pareille circonstance. Je ne ferai que mentionner
ces différentes causes d’erreur, ne pouvant ici aborder un diagnostic complet,
dont les détails m’entraîneraient beaucoup trop loin.

1° Modifications des seins.

Les quatre principales modifications des seins sont, d’une part, l’augmentation
de volume,, d’autre part la présence du colostrum, et enfin au niveau
de l’auréole la pigmentation et le développement des tubercules de Montgomery.


Or, ces deux derniers signes sont d’une appréciation très difficile ; il faudrait
avoir connu l’auréole, et en conserver la mémoire exacte pour apprécier les
changements survenus ; la simple observation extemporanée de la femme ne
pourra, sauf exception, être suffisante.
L’augmentation de volume se produit aussi sous l’influence de l’adipose,
cas où le développement simultané de l’abdomen fait quelquefois supposer
à tort l’existence d’une grossesse ; on comprend également combien cette
augmentation est d’habitude difficile à apprécier.

Quant à la présence du colostrum, elle n’a d’importance réelle que chez les
primigestes, car chez les femmes qui ont eu déjà des enfants et surtout chez
celles qui ont allaité, on peut longtemps après le sevrage, en particulier au
voisinage de l’époque menstruelle, faire soudre quelques gouttes de colostrum
au niveau du mamelon. Chez la primigeste ce signe devra influer davantage
sur le diagnostic de la grossesse possible ; mais il faut se garder d’en faire un
signe de certitude, car le colostrum se rencontre parfois à la suite d’exci'
Il ne faudra jamais omettre dans ce diagnostic de s’informer au sujet des rapports
■sexuels, ayant été l’origine de la grossesse en question. Cette réflexion, malgré sa naïveté
apparente, est loin d’être inutile.
tations génitales prolongées, ou de certaines affections utérines chez des
nullipares à l’état de vacuité, et même chez des femmes vierges.

2° Cessation des règles.

Les différentes et nombreuses causes de l’aménorrhée peuvent être rangées
ainsi qu’il suit en y comprenant la puerpéralité.
1° Causes extra génitales.1° MALADIES GÉNÉRALES.a. — Aiguës. — Fièvre typhoïde, etc., amènent une simple aménorrhée

passagère.
b. — Chroniques. —Chlorose. — Phthisie.— Intoxications.—

Anémie causée par misère, ou habitation malsaine, etc.
— En somme toute cause débilitante peut produire l’aménorrhée.

2° MALADIES LOCALISÉES.a. — Aiguës. — Toute maladie aiguë est susceptible d’amener une

aménorrhée momentanée. — Une impression vive, une
émotion, l’action du froid, une indigestion, l’usage de
boissons excitantes, certains médicaments (opium) , la
saignée agissent de même.
b. — Chroniques. — Suppuration prolongée, etc. Toute cause de

débilitation peut être également une cause d’aménorrhée ;
de même les vers intestinaux, par action réflexe.
S" Causes génitales.1° MALADIES GÉNITALES.
Toutes les maladies de l’utérus et des organes avoisinants sont susceptibles
à des degrés divers de produire une aménorrhée plus ou
moins prolongée ; excès de coït ou premiers coïts agissent de
même.
2° CAUSES PHYSIOLOGIQUES.
Grossesse, lactation, ménopause.
3° MALFORMATIONS GÉNITALES.
Absence ou atrophie des ovaires ou de l’utérus.
4° MUTILATIONS GÉNITALES.
Ablation des ovaires ou de l’utérus.
Occlusion cicatricielle du canal génital.

3° Augmentation de volume de l’utérus.

Les différentes causes susceptibles de produire l’augmentation du volume
de l’utérus, sont, en y comprenant la grossesse :
1° PRINCIPALES CAUSES POUVANT SIMULER L’AUGMENTATION DU VOLUME DE L’UTÉ'
RUS ET CAPABLES D’INDUIRE EN ERREUR:a. — Ovaires : kystes, cancer.

6. — Ligaments larges : kystes, phlegmons, salpingites.

c. — Rectum : cancer. •
d. — Vessie : rétention d’urine, cancer.
e_ _ Péritoine : pelvi-péritonite, grossesse extra utérine, hematocéle.
f. — Bassin : ostéosarcomes.
g. — Tympanite, adipose (grossesse nerveuse) , ascite, et enfin toutes

tumeurs abdominales amenant une augmentation de volume
du ventre.
2° CAUSES DE L’AUGMENTATION DU VOLUME DE L’UTÉRUS :a. — Congestion menstruelle.
b. — Métrites.

c. — Hypertrophie simple.
d. — Hématomètre, physomètre.
e. — Polypes muqueux, fibrineux, papillaires.
f. —■ Kystes hydatiques ou dermoïdes.
g. — Fibromes (très fréquents).
h. — Sarcomes (très rares) 
i. — Cancer.
j. — Grossesse normale ou pathologique.

Toutes les fois que le médecin aura, pour établir le diagnostic de la grossesse
, à apprécier la valeur des trois principaux signes de probabilité susmentionnés,
il ne devra jamais oublier les différentes causes d’erreur, qui
viennent d’être exposées, et dont la discussion conduira à la vérité.
DEUXIÈME TRIMESTRE
Le premier trimestre de la grossesse est caractérisé par l’absence des signes
de certitude, et le troisième, au contraire, par leur présence.

Dans le second trimestre, intermédiaire entre les deux précédents, on assiste
à l’apparition de ces signes :

Tantôt et rarement au début (4° mois)  ;

Tantôt et généralement au milieu (5e mois)  ;

Tantôt seulement vers sa terminaison (6e mois).

Or, avant l’apparition des signes de certitude, le diagnostic se présente sous
le même aspect que dans le premier trimestre, et on n’a qu’à se rapporter à
ce qui a été expliqué précédemment ; après leur apparition, le diagnostic
très simplifié sera établi comme dans le troisième trimestre, ainsi qu’il va
être dit tout à l’heure.
TROISIÈME TRIMESTRE
L’existence des signes de certitude rend le diagnostic généralement facile

pendant les trois derniers mois de la grossesse. Ces signes sont, comme on le
sait :

Palper. 1. Ballottement abdominal.

2. Mouvements actifs du foetus.

'Auscultation. 3. Battements foetaux.

4. Mouvements actifs du foetus.

Toucher. 5. Ballottement vaginal.

6. Sensation d’une partie foetale.

On remarquera que parmi ces signes, il en est trois qui indiquent simplement
la présence du foetus, et trois qui permettent en outre de dire qu’il est
vivant.

Ce sont :
a. — Signes de présence certaine du foetus.

1. Ballottement abdominal.

2. Ballottement vaginal.

3. Sensation d’une partie foetale par le toucher.
b. — Signes de vie certaine du foetus.

1. Palpation des mouvements actifs.

2. Audition des battements foetaux.

3. Audition des mouvements actifs.

Je ne reviens pas sur l’étude de ces différents signes déjà faite en détail.
B. — GROSSESSE PATHOLOGIQUE

De nombreux états pathologiques peuvent venir compliquer la grossesse
et obscurcir son diagnostic. Ils seront étudiés dans la partie de ce traité
réservé à la pathologie puerpérale (quatrième section). Je vais simplement
énumérer les principaux, afin de laisser entrevoir de suite les difficultés
qui surgiront parfois dans cette question de diagnostic.

Ces différentes complications sont, en allant de la périphérie de l’utérus vers
le foetus.

1° Les diverses tumeurs abdominales : kystes de l’ovaire, hydronéphose,
ascite, parmi lesquelles je rangerai la grossesse extra utérine ;

2° Les malformations de l’utérus : utérus double, utérus bifide ;
'S0Les maladies des annexes ovulaires : môle hydatiforme, Irydramnios ;

4° La mort du foetus, la grossesse multiple (2 à 5 foetus) , les monstruosités ;

5° Enfin, et pour terminer, la persistance des règles pendant la grossesse.

Pour compléter ce chapitre, il me reste à parler du diagnostic de l’âge de
la grossesse, c’est-à-dire de l’époque probable de l’accouchement (voir à cet
égard un peu plus loin ce qui a trait à la durée de la grossesse) , du volume
du foetus, de sa situation dans l’utérus, et enfin de celui relatif au sexe de
l’enfant si souvent demandé à l’accoucheur.
192 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSAHLFELD a essayé par des mensurations de déterminer les dimensions du
foetus enfermé dans l’oeuf ; mais les résultats auxquels il est arrivé sont d’une
faible utilité pratique. Pour apprécier le volume de l’enfant l’accoucheur
en sera réduit à une évaluation approximative puisée dans les renseignements
fournis par le palper.Nous avons vu comment, par le palper, l’auscultation et le toucher, on
peut, durant la grossesse, reconnaître la situation du foetus, et diagnostiquer
la présentation et la position ; inutile d’y revenir ici.Quant au diagnostic du sexe de l’enfant pendant la grossesse, question qui
se rattache de près à celle de la procréation des sexes à volonté, nous n’en
sommes pas plus avancés qu’au temps de MAURICEAU, qui s’exprime ainsi sur
ce sujet 1 : t … On ne peut avoir aucune connaissance certaine du sexe de
l’enfant, qui est dans le ventre de sa mère, ni savoir le vrai moyen d’engendrer
un garçon plutôt qu’une fille : Dieu ayant exprès caché cette préconnaissance
à l’homme pour éviter qu’il n’en abusât, au préjudice delà propagation
de l’espèce, parce que la plupart désireraient des garçons, et il arriverait qu’il
y aurait manque de filles. »Toutes les circonstances . en effet qu’on a invoquées pour arriver à ce diagnostic
: état de faiblesse de l’un ou l’autre générateur à l’instant de la conception,
moment de la conception par rapport à l’époque des règles, influence
de la lune, siège de la ligne brune à gauche ou à droite de l’ombilic, absence
ou maladie de l’un ou l’autre testicule ou ovaire, volume de l’enfant,
le retard de l’accouchement, voire même le nombre de battements cardiaques
dont il a été précédemment question, ont toutes à peu près la même
valeur négative, et le meilleur moyen de diagnostic est encore celui donné
par MAURICEAU 1. « Pour moi je voudrais… reconnaître avant d’en rien dire
l’inclinaison des personnes, et donner toujours en une chose si douteuse,
mon avis contraire au souhait qu’on fait ; car s’il arrive que par cette voie la
sage-femme rencontre bien (quoique ce soit par hasard) on dira que c’est
une habile femme, et qu’elle l’avait bien dit ; et s’il vient d’autre façon (ce
qui de deux fois arrive une) , la femme et son mari ayant ce qu’ils ont souhaité,
n’y prendront pas de si près garde, d’autant qu’on reçoit toujours de
bon coeur le bien qui arrive, quoiqu’on ne l’ait pas espéré, J■ Traité des maladies des femmes grosses, 1721, p. 101.
1 Loco cillao, p. 102.XIMARCHE ET DURÉE DE LA GROSSESSESOMMAIREa. Marche de la grossesse.Division en trois trimestres.b. Durée de la grossesse.Détermination de la durée de la grossesse.Des grossesses prolongées et des naissances légitimes.Diagnostic de l’époque vraisemblable de l’accouchement.
A. — MARCHE DE LA GROSSESSE

Note dominante de chaque trimestre de la grossesse

PREMIER TRIMESTRE. — Pendant les trois premiers mois de la grossesse,
l’utérus, quoique peu développé, est, pour la gestante, la source de troubles
pénibles, et dont l’action réflexe explique le mode de production ; tels sont
surtout les vomissements si fréquents dans ce premier trimestre, et aussi les
syncopes.

DEUXIÈME TRIMESTRE.— Le plus souvent, les troubles des trois premiers mois
s’arrêtent ou disparaissent, de telle sorte que la femme éprouve un bien-être
relatif ; c’est pendant cet armistice, et alors que la femme s’inquiète quelquefois
sur l’existence réelle d’une grossesse espérée, que surgissent les signes de
certitude, venant joindre la tranquillité morale au calme physique.

TROISIÈME TRIMESTRE. — L’utérus devient volumineux ; il atteint d’une part
les sommets de la cavité abdominale, où il entrave le fonctionnement de
l’estomac et surtout du diaphragme ; d’autre part, envahissant lentement l’excavation
pelvienne, il amène le trouble dans la physiologie rectale et vésicale.
Enfin le volume de l’utérus s’oppose à la libre circulation des organes abdominaux
(surtout du rein) , et des membres inférieurs ; de telle sorte que la
plupart des viscères de l’abdomen sont mécaniquement gênés par la présence
de leur volumineux voisin.

La note dominante des troubles survenant dans chacun de ces trimestres,
peut donc se résumer ainsi :

PREMIER TRIMESTRE. — Règne des troubles réflexes.

DEUXIÈME TRIMESTRE. — Interrègne. — Période de calme relatif.

TROISIÈME TRIMESTRE. — Régne'des troubles mécaniques.
ACCOUCHEMENTS. 13B. —.DURÉE DE LA GROSSESSE

Pour pouvoir apprécier la durée moyenne de la grossesse, il faudrait connaître
exactement le moment de la conception, c’est-à-dire de la rencontre
entre les deux éléments mâle et femelle, spermatozoïde et ovule.

Malheureusement, notre ignorance sur ce point est complète. Dans les cas
les plus favorables, ceux où il n’y a eu qu’un seul rapport sexuel, circonstance
qui nous permet par conséquent de connaître l’instant précis où le sperme a été
versé dans les organes génitaux féminins, nous ne sommes pas renseignés sur
l’époque de la conception ; car le sperme peut, d’après SCHROEDER, conserver ses
propriétés fécondantes pendant quinze jours (peut-être davantage) avant de
rencontrer l’ovule. Ces quinze jours d’alea rendent vain tout calcul exact.

Ce vague qui enveloppe le moment de la conception rejaillit naturellement
sur la fixation de la durée de la grossesse. Comment dire la durée d’un état
dont on ignore le commencement ? Discuter la longueur de la grossesse, et
essayer de l’établir à un ou deux jours près, est donc se donner une peine
parfaitement inutile. — Cette recherche ne deviendra fructueuse que le jour
où de nouveaux moyens d’investigation nous fixeront sur le moment de la
rencontre des deux éléments mâle et femelle, c’est-à-dire de la conception.
Jusqu’à cette époque, qui ne paraît pas devoir être prochaine, suspendons
toute conclusion.

Toutefois il semble qu’on puisse admettre comme chiffre approximatif et
provisoire 9 mois solaires ou 278 jours i.

En laissant 10 jours d’alea, cinq avant et cinq après, on a la durée probable
de la grossesse oscillant entre 270 et 280 jours, 9 mois moins cinq ou plus
cinq jours.

En résumé :
Durée de la grossesse normale 9 mois solaires ou 275 jours ; moyenne de
270 à 280 jours, 9 mois moins cinq jours ou 9 mois plus cinq jours.

Ces chiffres, je le répète, n’indiquent que des probabilités, puisque étant
donné l’incertitude qui plane sur l’époque de la conception, la connaissance
de la durée vraie de la grossesse ne nous est pas accessible. Aussi, en présence
de cette inconnue, peut-on à juste titre s’étonner de voir les auteurs s’étendre
longuement sur l’étude des grossesses prolongées.

Cette idée de la grossesse prolongée a pris sa source dans diverses catégories
d’observations :

La première, comprenant les cas où la durée entre la dernière menstruation
et l’accouchement a été supérieure au temps habituel. J’ai cité un fait 2 où
cette durée avait été de 11 mois et 1 jour ou 335 jours, et les exemples du
même genre sont loin d’être rares. Mais en pareille circonstance, on suppose
1 Neuf mois solaires ne font pas toujours exactement 275 jours, mais j’adopte ce chiffre
comme une moyenne.
s Travaux d’obstétrique, 18S9, t. III, p. 360.
à tort la conception voisine de la fin de la dernière menstruation, alors que
cela n’est pas prouvé, de telle sorte que la négative peut être soutenue aussi
bien que l’affirmative.

Il en est de même de la seconde catégorie de faits, où la grossesse a été la
conséquence d’un coït unique ou de rapports sexuels ayant eu lieu dans un
court intervalle de temps. Si dans ce cas, la conception, c’est-à-dire l’union
des deux éléments mâle et femelle coïncidait exactement avec le coït fécondant,
on serait en possession d’un point de repère certain, pour apprécier
la durée de la grossesse et pour savoir si elle est prolongée. Malheureusement
pour la science, il n’en est rien. SCHROEDER, comme il vient d’être dit, a
soutenu que les spermatozoïdes pouvaient vivre quinze jours dans les organes
génitaux femelles, sans perdre leur pouvoir fécondant. Rien ne prouve que
cet espace de temps ne puisse être plus considérable ; puisque les spermatozoïdes
vivent plusieurs mois dans les vésiculest séminales, pourquoi ne conserveraient-ils
pas dans l’utérus et les trompes qui leur offrent, un milieu très
hospitalier, leur état physiologique et leur pouvoir fécondant pendant une
durée supérieure à quinze jours ? Or avec la possibilité de cet aléa, toute observation
de prétendue grossesse prolongée sera contestable, même quand l’espace
entre l’accouchement et le coït fécondant sera plus grand que 300
jours.

Une troisième catégorie de cas comprend ceux, où le volume de l’enfant est
supérieur à la mo3renne, et correspond à une durée prolongée entre la dernière
menstruation ou un coït unique et l’accouchement. Ce développement
exagéré de l’enfant autorise avec vraisemblance à croire que la durée de la
vie intra-utérine a été supérieure au temps habituel. Mais comme on voit
des femmes accoucher au terme vraisemblable de leur grossesse de foetus très
volumineux (4.000 et davantage) , on peut supposer dès lors que dans l’un
et l’autre cas la durée de la gestation a été normale.

Enfin dans une quatrième catégorie de faits nous rangerons ceux fournis
par l’obstétrique vétérinaire, et sur lesquels SAINT-CYR émet l’appréciation
suivante i : c Nous savons… que le produit de la conception peut sans danger
pour lui continuer à séjourner dans le sein de sa mère même plusieurs semaines,
au delà du temps fixé par la nature pour son expulsion ; et non seulement
il continue à vivre, mais à croître et à se développer. Nos recueils
"périodiques contiennent en effet, un certain nombre de faits qui en témoignent,
et qui prouvent, en même temps, que dans ces cas, le part a été plus
ou moins laborieux. »

Mais dans toutes ces observations, à quelque catégorie qu’elles appartiennent,
la prolongation de la grossesse reste douteuse, à cause de l’impossibilité
où l’on est de déterminer l’époque exacte de la conception.

Donc rien ne permet d’affirmer l’existence des grossesses prolongées, mais
je m’empresse d’ajouter qu’aucune preuve ne nous oblige à nier leur possibilité.
La balance est à peu près égale entre les partisans et les adversaires.
Quant à moi j’admettrai volontiers et provisoirement que la prolongation de
' Traité d’obstétrique vétérinaire, 1875, p. 394.F96 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSla grossesse dans une certaine mesure (un mois par exemple) est possible,
qu’on ne doit pas tenir pour absurde une gestation de 10 mois ou de 300 jours
à partir de la conception, et que l’excès de volume du foetus peut en être la
conséquence.On a, à tort, mêlé et confondu cette question insoluble des grossesses prolongées,
avec celle des naissances légitimes, qui joue un rôle très important
en médecine légale.Sans s’occuper de la durée réelle de la gestation, le législateur a demandé
a la médecine, combien de lemps’après le coït, une femme pouvait accoucher
d’un enfant viable et vivant. Des réponses, qui lui ont été faites, il a conclu
aux deux chiffres minimum 180 jours et maximum 300 jours. La légitimité de
tout enfant viable, né en dehors de ces limites, pourra être contestée.Je ne considère ici que de la limite maximum, la seule qui m’intéresse, et
sur laquelle l’article 31o ducCode civil se prononce ainsi : « La légitimité de
L’enfant, né 300 jours après la dissolution du mariage,pourra, être contestée. »
Traduisons dissolution de mariage, par cessation des rapports sexuels ; et
nous voyons, que la loi n’admet pas qu’il puisse y avoir en général, dans le
cas de grossesse physiologique, plus de 300 jours, entre le dernier rapport
sexuel et le moment de l’accouchement. Hâtons-nous d’ajouter, que l’article 31b
du Code civil ne doit s’appliquer qu’aux grossesses normales, car avec des
grossesses pathologiques, ce terme de 300 jours est dépassé avec une fréquence
relative, notamment dans les trois circonstances qui suivent :1° Dans le cas de grossesse extra-utérine. L’enfant, mort et momifié, peut
être retenu plusieurs années dans la cavité abdominale (KUCHENMEISTER
Wl ans)  ;2° Quand un obstacle siège au col utérin ou sur la voie que doit parcourir le
foetus, empêchant sa sortie. Ce n’est plus alors, il est vrai, une grossesse
mais un travail prolongé ; toutefois le résultat, est le même (cas de GOITNSTELX,
cancer du col, accouchement à 101/2 mois, d’un enfant vivant)  ;3° Lorsque le foetus est mort et macéré dans l’intérieur de l’utérus. Ce
retard de l’accouchement constitue ici le missed labour des Anglais. Toutefois
MULLER 1 qui a fait une critique soignée de tous les faits publiés n’admet pas
qu’en pareil cas l’expulsion puisse être retardée au delà de dix mois.Les observations relativement nombreuses qui indiquent l’intervalle possible
entre le coït fécondant et l’accouchement, démontrent en effet que le
terme de 300 jours n’est généralement pas dépassé.CependantTOURDES = rapporte deux faits: l’un, paru dans le journal de
HENCKE, où la naissance eut lieu 306 jours après le viol, l’autre de SCHUMACHER,
où ce même intervalle fut de 317 jours. J’ai observé un cas où la durée entre'Delà grossesse utérine prolongée indéfiniment. Thèse Nancy 1878. Millier pense que
les cas de rétention du foetus pendant plusieurs années dans l’a cavité utérine, doivent
être rangés dans la catégorie des grossesses extra-utérines, Le cas de Miilhbeck (rétention
pendant 15 ans) , que j’ai mentionné dans mes travaux d’obstétrique, doit d’après lui
être interprété de la sorte. Je crois qu’il serait encore prématuré d’admettre sur ce point
des conclusions définitives.' Dict. enc. des sciences médicales, art. Grossesse, p. 2S6.PREMIERE SECTION. — GROSSESSE 197le coït fécondant et l’accouchement a été 305 jours, et ROSSIÉ mentionne un
fait analogue à celui de SCHUMACHER OÙ cet espace a été de 317 jours '.Ces diverses observations méritent sérieuse attention. Elles ne tendent pas à
infirmer l’article 315 du Code civil. « La légitimité de l’enfant né 300 jours
après la dissolution du mariage pourra être contestée. » Mais elles montrent
que si cette légitimité peut être contestée, elle peut également être admise
en certains cas exceptionnels.La loi a d’ailleurs été interprétée de la sorte en 1808 dans l’affaire de CATHERINE
BÉRARD, OÙ un tribunal a reconnu la légitimité de l’enfant né
318 jours après la mort du père. L’arrêt fut annulé par la Cour d’appel de
Grenoble, mais à la majorité d’une seule voix 2.En résumé, la grossesse utérine, dont le terme habituel est de 9 mois, peut
durer jusqu’à 10 mois après le coït fécondant, très exceptionnellement elle
est susceptible de se prolonger pendant le 11e mois, mais jamais jusqu’au
12e mois, même quand il existe un obstacle à l’expulsion du foetus (cancer,
fibrome) ainsi que nous le verrons en étudiant ces affections.Il ne suffit pas de connaître la durée approximative de la grossesse, 3.
faut également savoir diagnostiquer l’époque présumable de l’accouchement.
On se basera pour cette détermination sur les différents signes
qui suivent :1° Signes fournis par l’interrogatoire :a) Signes du début :1° Dernière menstruation ;2° Coït unique ;3° Apparition des phénomènes sympathiques.b). Signes du milieu :4° Premiers mouvements du foetus.c). Signes de la fin :5° Phénomènes d’abaissement.2° Signes fournis par l’examen direct:6° Volume de l’utérus et du foetus ;
7° Engagement de la partie foetale ;
8° Modifications du col.Or, le résumé des différentes statistiques établies parles auteurs sur ce sujet
conduit aux résultats.suivants, sur lesquels nous nous guiderons 3.1 Auvard. Travaux d’obstétrique, t. III, p. 362.- Orfila. Leç. de méd. légale, 1.1, p. 258.3 Voir mes Travaux d’obstétrique, t. III, p. 357.
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
1° Dernière menstruation.
L’espace qui sépare le plus souvent la fin des dernières règles de l’accouchement
est de 275 à 282 jours, avec :

Ecart minimum de 246 jours ;
Ecart maximum de 328 jours.

Pour calculer l’époque probable de l’accouchement en se basant sur la
menstruation -.prendre le jour terminal des dernières règles, compter neuf
mois à partir de ce moment et ajouter 10 jours, tout en prévoyant un retard
ou une avance possible de 5, 10, 15 jours et même davantage, jusqu’à
1 mois et demi environ (retard possible de 43 jours).

La durée de la grossesse, calculée à partir de la dernière époque menstruelle,
ne présente aucune différence chez les primigestes et les multigestes.
S0 Coït Quoique.
L’accouchement, en général, a lieu 275 jours, c’est-à-dire 9 mois après le
coït fécondant, avec écart possible de 242 à 317 jours.

Toutefois ce point de repère ne pourra être d’utilité réelle que dans les cas
de rapport sexuel unique, ou de rapports multiples répétés pendant un court
intervalle, car les sensations spéciales que quelques femmes disent éprouver
sous l’influence du coït fécondant ne doivent qu’exceptionnellement être
prises en considération par l’accoucheur.
3° Apparition des phénomènes sympathiques.
Il est rare que ces phénomènes (vomissements, syncopes, développement
de varices, etc.) indiquent le début exact de la grossesse, car la plupart
du temps ils ne se montrent qu’un certain temps après la conception. -

Toutefois certaines femmes renseignées par leurs grossesses antérieures,
savent parfois reconnaître le début de la gestation avec un certain degré de
précision, dont l’accoucheur pourra tenir compte.
4° Premiers mouvements foetaux.
Les premiers mouvements foetaux sont le plus souvent perçus dans le cours
du cinquième mois, soit au début, soit au milieu, soit à la fin.

Rarement ils se produisent avant ; cependant on.peut les observer dans
tout le cours du quatrième mois.

Il est également assez rare qu’ils se montrent pour la première fois pendant
les quatre derniers mois de la grossesse.

Exceptionnellement les femmes ne sentent aucun mouvement foetal pendant
toute la durée de la gestation, quoique l’enfant soit bien portant.

Peu de femmes savent préciser la date exacte des premiers mouvements
foetaux. Quand ce moment est connu, on sera en droit de supposer que

l’accouchement se fera environ quatre mois et demi après ; mais ce point
de repère est très, variable, car il y a possibilité d’écarts d’un mois et même
davantage.
5° Phénomènes d’abaissement.
Dans plus de la moitié des cas, l’abaissement de l’utérus semble nul, ou ne
saurait être déterminé d’après les renseignements fournis par la femme.

Les phénomènes d’abaissement, accusés par la multigeste, peuvent, quand
ils existent, faire supposer que la grossesse est arrivée à la dernière quinzaine
de son cours ; mais ce n’est là qu’une simple probabilité. Chez la primigeste
leur importance est à peu près nulle.
6 » Volume de l’utérus et du foetus.
Le volume du foetus est pendant la grossesse trop difficile à apprécier
exactement, de telle sorte que sa connaissance ne peut guère renseigner sur
l’époque vraisemblable de la grossesse, il n’en est pas de même de la hauteur
de l’utérus par rapport à la paroi abdominale, qui, malgré les causes d’erreur
auxquelles elle exposé, fournira des indices précieux.

Je rappelle à cet égard ce que j’ai dit précédemment (page 74).
Deuxième trimestre de la grossesse :
1er mois (4e). Pond de l’utérus un peu au-dessous de l’ombilic.
2e — (5°). Au niveau de l’ombilic. — L’arrivée de l’utérus à l’ombilic
indique donc le milieu de la grossesse.
3° •— (6e). Fond de l’utérus, un peu au-dessus de l’ombilic.
Troisième trimestre :1er mois (7e). 3 travers de doigt au-dessus de l’ombilic.
2° — (8e). 6 travers de doigt au-dessus de l’ombilic.
3e — (9e). 9 travers de doigt au-dessus de l’ombilic.
T" Engagement de la partie foetale.
Lorsque le foetus se présente par le sommet et qu’il n’existe aucune cause
de dystocie, l’engagement se fait : chez la primigeste, pendant les trois derniers
mois de la grossesse et durant les trente derniers jours environ la tête
est à la partie inférieure de l’excavation au voisinage du détroit moyen.
— Chez la multigeste, l’engagement est très irrégulier, mais se passe le plus
souvent pendant les quinze derniers jours de la gestation, parfois seulement
au moment du travail, voire même à la fin de l’accouchement.

Les renseignements fournis par l’engagement du foetus pour le diagnostic
de l’époque de la grossesse sont donc assez vagues, on a cependant le droit
de supposer que : chez la primigeste, avec un engagement profond l’accouchement
ne se fera pas attendre plus d’un mois. — Chez la multigeste, avec
un engagement profond, l’accouchement ne tardera pas plus de quinze jours.

Mais ces données ne sont qu’approximatives.
8° Modifications du col.
Quand on supposait que le col s’effaçait pendant les derniers temps de la
grossesse, on était en droit de chercher à diagnostiquer l’époque de la grossesse
d’après la longueur de la partie cervicale de l’utérus.

Mais comme, sauf exception, il est reconnu aujourd’hui que l’effacement se
fait le plus souvent pendant le travail, pareil point de repère ne peut être
admis.

Quant au ramollissement du col, il est trop variable dans sa marche surtout
chez les multigestes, d’autre part trop difficile à nettement évaluer, pour
constituer dans le cas actuel un élément sérieux de diagnostic.
XIIPronostic
« On peut dire sans exagération, » écrit SACOMBE 1, c d’après l’expérience et
l’observation, que la grossesse loin d’être une maladie est, si j’ose m’exprimer
ainsi, un certificat de vie pour neuf mois que la nature donne à la femme
enceinte. » Nous sommes actuellement loin de cette opinion optimiste qui
régnait au début du siècle, et nous croyons, au contraire, que le pronostic de
la plupart des maladies est aggravé par l’existence de la grossesse.

Nous verrons ultérieurement à la pathologie puerpérale l’influence des
divers états pathologiques sur la grossesse.

Quant au pronostic de la gestation elle-même et surtout de l’accouchement
qui en est la terminaison, il dépend de circonstances diverses, parmi lesquelles
il convient surtout de citer :

1° La conformation du bassin ;

2° La situation du foetus (présentation et position)  ;

3° La composition de l’urine (albuminurie) i.

D’où l’extrême importance de s’enquérir exactement de ces trois points pendant
le cours de la grossesse.
'Eléments de la science des accouchements, 1801, p. 93.
XIII
HYGIÈNE DE LA GROSSESSE
SOMMAIRE1 » Système nerveux ; —2" Système digestif ; — 3° Seins ; — 4° Rapports sexuels ; — 5° Médicaments
et opérations ; — 6° Professions ; — 7° Vêtements ; — 8° Exercice et voyages ;
— 9 » Toilettes.1. SYSTEME NERVEUXJe laisse sur ce point la parole à MAURICEAU qui, après avoir parlé de l’hygiène
alimentaire, s’exprime ainsi i :« Si la femme se doit bien conduire dans l’observation des choses que nous
avons dites ci-dessus, elle ne doit pas moins prendre garde à bien dompter et
modérer ses passions, comme à ne pas se laisser aller à la colère par excès,
ni séduire par la jalousie, ainsi que plusieurs ont coutume de faire, et on doit
éviter surtout de faire peur à la femme grosse, comme aussi de lui dire subitement
quelques nouvelles qui la puissent attrister ; car ces passions quand
elles sont violentes sont capables de mettre la confusion et le désordre dans
la génération, et même de faire accoucher la femme sur l’heure, à quelque
terme qu’elle puisse être, ainsi qu’il arriva à la mère de mon cousin M. Dionis
Marchand, le père duquel ayant été tué subitement par un de ses domestiques
d’un coup d’épée qu’il lui donna en trahison au travers du corps, le rencontrant
par la ville, pour le dépit et la rage qu’il avait que son maître quelques jours
avant l’avait chassé de son logis ; et la mauvaise nouvelle ayant été aussitôt
annoncée à cette femme, qui était pour lors grosse de huit mois, à laquelle
on apporta incontinent après son mari mort, elle fut d’abord sui-prise d’un si
grand tremblement pour ce subit effroi qu’elle en accoucha tout sur l’heure
du même DIONIS. »<r C’est pourquoi si on a des nouvelles à dire à la femme grosse, que ce soit
plutôt de Celles qui lui peuvent donner une joie modérée ; car l’excessive peut
aussi bien porter préjudice en cet état ; et si c’était nécessité absolue qu’elle
soit quelque mauvaise, pour lors on doit chercher des moyens les plus sûrs
pour la lui faire connaître peu à peu, non pas tout d’un coup. »Les conseils de MAURICEAU sont forts sages et on fera bien de les suivre.Souvent le médecin est interrogé au sujet des envies que la femme présente
pendant sa grossesse ; voici l’opinion de SMELLIE 2 à cet égard :1Des maladies des femmes grosses, t. I, 1721, p. 124.~ Smellie. Traité de la théorie et de la pratique des accouchements, t. I, 1771, p. 178.
c L’avortement peut pareillement être occasionné par quelque appétit
désordonné, pour des choses qu’une femme ne peut obtenir aisément, ou
assez tôt, ou qu’elle a honte de demander, particulièrement lorsqu’elle est
grosse de son premier enfant, surtout pour différentes sortes de choses propres
à manger ou à boire. Si l’on ne satisfait pas à ces sortes d’appétit il en peut
quelquefois résulter une fausse couche, ou du moins l’enfant en est tellement
affecté, qu’il porte sur son corps des marques, qui par leur figure ou par
leur couleur, ressemblent à ce dont la mère avait envie. Il est donc à propos
de satisfaire ces sortes d’envies, quelque déraisonnables et ridicules qu’elles
puissent paraître. La mère de son côté, doit éviter tout ce qui peut faire
quelque impression désagréable sur ses sens, parce que l’avortement peut
encore survenir, en conséquence, de quelque surprise, ou pour avoir vu
quelque chose d’étrange et d’horrible. »

Sans croire aux influences fâcheuses que SMELLIE attribue aux envies non
satisfaites, je ne puis qu’approuver la conduite qu’il trace.

2. SYSTÈME DIGESTIF

A moins de troubles digestifs sérieux, l’alimentation ne sera pas modifiée
pendant la grossesse ; nous verrons à propos des vomissements incoercibles
quelle doit être la diététique en pareil cas.

Les femmes, volontiers constipées, le sont davantage pendant la grossesse,
d’où la nécessité de donner des laxatifs buccaux ou rectaux, de manière à
éviter l’encombrement intestinal et les.efforts violents de défécation.
Laxatifs buccaux. — Rhubarbe, magnésie, cascara sagrada, eaux de
Rubinat, Yillacabras, Hunyadi Janos, Montmirail.
Laxatifs rectaux. — Lavements avec huile, glycérine ou miel.

Les purgatifs légers n’ont aucun inconvénient pendant la grossesse, les
drastiques au contraire doivent être évités avec soin, car ils peuvent provoquer
des contractions utérines et devenir une cause d’avortement.

S’il survient de la diarrhée, .elle doit être combattue par les moyens habituels.
Le laudanum et le sous-nitrate de bismuth sont très bien supportés par
la gestante.

3. SEINS

Les vêtements ne doivent pas comprimer la glande mammaire, de manière
à permettre son développement physiologique. Nous verrons, à propos de
l’allaitement, les précautions à prendre pendant les derniers temps de la grossesse
au sujet du mamelon, qui demande une préparation, une véritable éducation,
en vue de cette fonction physiologique.

4. RAPPORTS SEXUELS

Le médecin est souvent consulté pour savoir si les rapports sexuels peuvent
être continués sans inconvénients pendant la grossesse. '
PREMIERE SECTION. — GROSSESSE 203Ecoutons les conseils de SACOMBE i :Epouses, je vous dois un conseil salutaire
Quand vous aurez conçu n’allez point à Cythère.
La nacelle à Vénus, sur les flots amoureux
Peut souvent rencontrer des écueils dangereux.
D’ailleurs, l’île ou les Ris, les jeux dansent sans cesse,
Est un séjour funeste à l’état de grossesse.
Des folâtres amours l’aveugle emportement
Dans le cours des neuf mois produit l’avortement.ARISTOTE plus tolérant, ; croyait au contraire que le coït, préparant la voie
que doit suivre l’enfant, devait être conseillé sui'tout à la fin de la grossesse.Les Turcs, polygames, s’abstiennent de toute relation conjugale avec celles
de leurs femmes dont la grossesse est avérée. Mais chez les peuples monogames
le médecin ne peut user de pareille sévérité, et à moins d’accidents de la
grossesse (hémorrhagies génitales, contractions utérines douloureuses, menace
d’avortement) , il laissera libre cours à la vie sexuelle des époux, tout
en donnant quelques conseils de modération.Dans les cas d’utérus irritable et chez la femme prédisposée à l’avortement
toute relation sexuelle devra être interdite pendant la grossesse, surtout au
moment correspondant à la menstruation. Il sera même sage d’exiger deux lits
séparés pour le mari et la femme, le voisinage de l’époux entraînant souvent
une excitation génésique, peu favorable au calme que réclame l’utérus pour
son développement normal.5. MÉDICAMENTS ET OPERATIONSTout médicament donné à dose toxique est susceptible de produire l’avortement.
Quelle que soit la médication employée pendant la grossesse, il
importera donc, pour les agents toxiques, de se borner à des doses relativement
légères.Il y a cependant quelques exceptions, par exemple pour le sulfate de quinine
dans la malaria, le mercure dans la syphilis, ou une action énergique
est nécessaire pour atteindre le but désiré. J’y reviendrai à propos de la pathologie.Il importe en particulier d’éviter l’emploi de vomitifs ; — de purgatifs énergiques
ou drastiques ; — des médicaments dits emménagogues ou abortifs :
rue, sabine, if. seigle ergoté, pilocarpine, camomille, absinthe, armoise,
salicylate de soude et acide salycilique.Une gestante peut-elle subir sans inconvénient une opération chirurgicale ?' La Luciniade, 1815, p. 128.
Cette question doit être envisagée à un double point de vue :

1° La grossesse nuit-elle aux suites de l’opération ? La réponse est négative
pour la majorité des cas.La gestation ne semble pas entraver la cicatrisation,
ni prédisposer aux complications.

2° L’opérationpeut-elle interrompre le cours de la grossesse ? Toute opération
expose à l’avortement, et cela d’autant plus qu’elle est faite plus près
de la zone génitale ; mais bien souvent des interventions sur l’utérus lui-même
(amputation du col, ablation de fibromes développés dans la paroi utérine) 
n’ont été suivies d’aucun résultat fâcheux. D’autre part, le danger d’avortement
n’est nullement en rapport avec la gravité de l’opération, ainsi telle
femme continue sa grossesse malgré une ovariotomie, qui avortera à la suite
de l’avulsion d’une dent.

En présence de cette variabilité dans les résultats, il sera prudent de
ne faire pendant la grossesse que les opérations d’urgence, et de différer
après l’accouchement toutes celles qu’on peut remettre sans inconvénient
réel.

6. PROFESSIONS

Certaines professions sont défavorables à l’évolution normale de la grossesse
:

Les unes en exposant à l’intoxication : ouvrières qui travaillent dans le
plomb, le caoutchouc (sulfure de carbone) , aux manufactures de tabac.

Les autres en imposant des fatigues excessives : blanchisseuses et employées
de magasin, obligées de rester debout toute la journée ; femmes ajrant à
faire marcher pendant longtemps une machine à coudre, etc.

Ces professions devront être évitées pendant la grossesse dans la mesure du
possible, ou leurs inconvénients atténués.

7. VETEMENTS
Tout vêtement serré doit être proscrit.

Le corset, base du costume féminin, sera porté aussi lâche que possible,
et on conseillera l’usage de corsets de grossesse, qui, assouplis par des liens
élastiques, n’exercent aucune compression fâcheuse sur l’utérus ou sur les
seins.

Chez les femmes prédisposées aux varices ou à l’oedème des membres inférieurs,
il sera bon de remplacer les jarretières par des jarretelles, liens fixant
les bas au corset.

Eviter soigneusement l’usage des chaussures incommodes.

Chez les multigestes, dont la paroi abdominale a été relâchée par des
grossesses antérieures, une ceinture hypogastrique sera d’un heureux secours,
à la condition d’être large et d’embrasser les deux tiers inférieurs du
ventre.
PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 2058. EXERCICE ET VOYAGESCertaines citadines, paresseuses de leur naturel, profitent de leur grossesse,
pour se confiner dans un repos exagéré, et pour passer la plus grande partie
de leur temps dans leur lit ou sur une chaise longue. A moins d’indication
spéciale cette pratique est déplorable, elle affaiblit la gestante et la prépare
mal à l’accouchement et à l’allaitement. Des sorties quotidiennes sont nécessaires,
et on peut exiger une à deux heures de marche, réparties en plusieurs
fois.A l’opposé nous trouvons les imprudentes, qui, malgré leur grossesse, continuent
toute l’agitation de leur vie antérieure, vont au bal, au théâtre, montent
à cheval, voyagent en mer, en chemin de fer, etc.Les promenades en voiture sont en général favorables, en évitant toutefois
les secousses qu’un véhicule mal suspendu, et une mauvaise route peuvent
produire.L’équitation est à déconseiller. Cependant il faut reconnaître que certaines
femmes très habituées à ce genre d’exercice n’en éprouvent le plus souvent
aucun inconvénient pendant leur grossesse.La danse est déplorable pour la femme enceinte ; car à la fatigue physique,
elle joint une excitation génitale, contraire au calme que demande l’utérus.D’après IRWIN les traversées sur mer prédisposent aux ménorrhagies et à
l’avortement, tandis que pour KUGELMANN les voyages en chemin de fer produisent
plutôt le retard des règles. Il y aurait là une différence intéressante,
si elle était nettement établie. Quoi qu’il en soit, la plupart du temps les
grossesses normales ne sont pas entravées par ces déplacements même prolongés.
Toutefois chez les primigestes dont on ignore la tolérance utérine,
et chez toute femme dont l’évolution de la grossesse présentera quelque irrégularité,
il sera prudent d’empêcher les longs trajets ; d’une façon générale
les grands voyages devront être déconseillés pendant la grossesse à
moins d’absolue nécessité.Toutes choses égales d’ailleurs, la femme étant plus exposée à l’avortement
pendant l’époque correspondant à la menstruation, les conseils de prudence
devront surtout s’adresser à cette période.9. TOILETTESLes femmes s’enquièrent souvent, si elles peuvent continuer sans inconvénient
pendant leur grossesse, l’usage de l’eau froide pour la toilette de la
figure et des extrémités, de même que les ablutions sur tout le corps et
sur les parties génitales. — A cet égard l’état de gravidité ne nécessite aucun
changement dans les habitudes.Les bains de pieds chauds, capables d’amener un flux rapide de sang vers
les extrémités inférieures devront être évités.L’hydrothérapie (douches en pluie et en, jet sur la colonne vertébrale) 
pourra être continuée sans danger pendant la grossesse, si la femme a été
soumise à ce traitement depuis un certain temps, il est même favorable à
beaucoup de gestantes ; mais il faut éviter de commencer cette médication
après la conception.

Les bains froids de rivière et de mer seront sans inconvénients si la grossesse
est normale et la femme bien portante, mais il faut éviter la fatigue qui
peut en résulter. . .

Les bains chauds sont favorables aux gestantes à la condition d’être
courts (un quart d’heure au maximum) , d’être pris à la température de 30
à 35° et d’être répétés tous les quinze jours seulement, et toutes les semaines
dans le dernier mois de la grossesse.

Les toilettes vulvaires sont hygiéniques ; mais, les injections vaginales
doivent être proscrites avant les quinze derniers jours de la grossesse à cause
•des traumatismes que peut exercer sur le col la mauvaise direction de la
canule, ou le jet trop violent du liquide. Ces injections toutefois seront nécessaires
dans certains cas que saura apprécier l’accoucheur, quand il existe par
exemple de la vaginite ; il faudra alors les prescrire pendant le dernier ou les
deux derniers mois de la gestation. — Pendant les quinze derniers jours de
la grossesse, il est bon au point de vue antiseptique de faire prendre à la
gestante une injection quotidienne, avec une solution de bichlorure de mercure
au -jôôQ- ; il sera de plus salutaire de pratiquer soi-même pendant ce laps
de temps un ou deux lavages du vagin et du col avec le doigtier irrigateur
qui sera décrit plus loin, ou en complétant le lavage ordinaire par des frictions
exercées avec 1 et 2 doigts. Cette toilette sera précédée par un savonnage
vulvaire.
Deuxieme section accouchementL’accouchement est l’expulsion de l’oeuf hors de l’organisme maternel, que
cet oeuf soit dans l’utérus, ainsi que cela existe à l’état normal, ou en dehors
de lui, comme dans les cas de grossesse extra-utérine.Suivant l’époque de la grossesse à laquelle il a lieu, l’accouchement reçoit
des dénominations diverses :1° Pendant les six premiers mois. . AVORTEMENT ou FAUSSE COUCHE.2° Pendant les trois derniers mois.. ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ.3° Au terme normal ACCOUCHEMENT A TERME.4° Après le terme normal ACCOUCHEMENT RETARDÉ.L’accouchement se fait généralement en deux temps :PREMIER TEMPS, EXPULSION DU FOETUS.
DEUXIÈME TEMPS, EXPULSION DES ANNEXES.Il y a donc deux accouchements successifs :
1° Accouchement foetal ou ACCOUCHEMENT PROPREMENT DIT.
2° Accouchement annexiel ou DÉLIVRANCE.Ces deux accouchements vont faire l’objet de l’étude suivante,' dont je
donne ci-dessous les principales divisions :SOMMAIREI. ACCOUCHEMENT FOETAL OU ACCOUCHEMENT PROPREMENT DIT.a. Phénomènes l1° Maternels (phénomènes physiologiques).1° Contraction utérine, abdominale et vaginale.
2° Ouverture du col, du vagin et de la vulve.' Les classiques divisent les phénomènes de l’accouchement, en physiologiques (5)  : i°
contraction utéro-abdominale ;—2° ouverture du col ; — 3° poche des eaux ; —4° glaires ;
— 5° amplialion, vagin, vulve et périnée)  ;— mécaniques, correspondant aux phénomènes
foetaux, — et enfin plastiques (déformations du foetus après l’accouchement). —La division
en phénomènes physiologiques et mécaniques est essentiellement défectueuse, car les phénomènes
mécaniques sont physiologiques, et dans les phénomènes physiologiques, plusieurs
sont mécaniques. La routine seule a fait prévaloir cette division que je m’empresse
d’abandonner.TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS2° Annexiels (phénomènes physiologiques).1° Poche des eaux — formation et rupture.2° Glaires.
3" Foetaux (phénomènes mécaniques).1° Présentation : — sommet — face — front.2° Présentation : — siège — thorax — abdomen.b. Influence sur :1° Mère.2 » Enfant (phénomènes plastiques).c. Causes.d. Diagnostic.e. Pronostic et durée.f. Conduite à tenir.II. ACCOUCHEMENT ANNEXIEL. — DÉLIVRANCE.Préliminaires. — Section et ligature du cordon.a. Phénomènes ou mécanisme.b. Symptômes et diagnostic.c. Conduite à tenir.IACCOUCHEMENT FOETAL OU ACCOUCHEMENTPROPREMENT DIT
Le mot accouchement employé seul, s’applique exclusivement à l’expulsion
foetale ; il est opposé à délivrance, qu’on réserve pour désigner la sortie des
annexes.
Travail est à peu près synonyme d’accouchement, cependant, ce mot vise
plus particulièrement les modifications des organes génitaux, qui préparent
la sortie foetale (contraction utérine douloureuse, ouverture du canal génital,
etc.).

Considéré suivant ses difficultés, l’accouchement est dit :

1° Normal, physiologique, eutocique, quand le foetus se présente par le sommet,
et qu’il ne suscite aucune difficulté.
2° Anormal, pathologique, dystocique, dans les conditions contraires.

Ou encore :

1° Spiontané, quand il est abandonné aux seules forces de la nature.

.2° Artificiel, si une intervention devient nécessaire. Toutefois, une intervention
légère, celle par exemple qui consiste à aider le mouvement de rotation
de la tête avec le doigt, n’est pas considérée comme constituant un accouchement
artificiel ; ces limites d’ailleurs sont arbitraires.
DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT 2091° PHÉNOMÈNES MATERNELSSOMMAIRE1° Contractions utérines abdominales et vaginales.A. Contractions utérines.B. Contractions abdominales.C. Contractions vaginales.2° Ouverture du col du vagin et de la vulve.A. Ouverture du col.a. Effacement.
6. Dilatation. 'B. Ouverture du vagin et de la vulve.Déchirures.La contraction de l’utérus, et accessoirement celle de la paroi abdominale,
amènent l’ouverture successive du col du vagin et de la vulve. La contraction
est donc cause et l’ouverture effet. Nous allons étudier ces deux
phénomènes, l’un étiologique et l’autre résultat.1° Contractions utérines, abdominales et vaginales.A. — CONTRACTIONS UTÉRINESLa contraction utérine présente trois caractères essentiels : elle est douloureuse,
intermittente, involontaire.Douloureuse.La douleur est le caractère dominant de la contraction utérine à tel point
que, dans le langage ordinaire, ces deux mots sont pris (à tort d’ailleurs) 
comme synonymes. Elle établit la différence entre les contractions utérines de
la grossesse et celles du travail. La femme ne souffre qu’au moment où commence
l’accouchement.Son intensité est très variable. J’ai soigné une secondipare qui, à son
réveil, ayant entamé la lecture d’un roman très attachant, commença à
souffrir à 10 heures du matin, elle interrompait simplement sa lecture pendant
le malaise causé par la contraction, et ne la cessa qu’un quart d’heure •
avant la fin de son accouchement, qui eut lieu spontanément à midi, sans cris,
simplement après quelques efforts énergiques. Certaines femmes accouchent
sans trace de douleurs ; il en est pour lesquelles la défécation est plus pénible
que la parturition.—A côté de ces privilégiées, nous voyons de véritables martyres
qui, pendant plusieurs heures, parfois môme plusieurs jours, souffrent à
tel point, qu’elles réclament la mort comme ultime soulagement, et parfois
même la recherchent. A la Maternité de Paris, il y a quelques années, une
patiente s’est suicidée en se jetant par la fenêtre, pour se soustraire aux douleurs
de l’accouchement.ACCOUCHEMENTS. - 14
Le caractère des douleurs varie suivant l’époque du travail.

a. Période d’ouverture du col.

1° Douleurs initiales. — Comparées par les femmes à des mouches, qui
enfonceraient douloureusement leurs pattes à l’hypogastre, dans les flancs et
surtout au niveau de la région lombaire (douleurs de reins).

2° Douleurs préparantes. — Plus vives que les précédentes, occupant le
même siège et parfois s’irradiant le long des cuisses, sur le trajet du nerf
crural.

b. Période d’expulsion.

1° Douleurs expultrices. — La douleur.prend un nouveau caractère, par,ce

fait que la femme à chaque contraction utérine éprouve le besoin de pousser.

■ Chaque douleur s’accompagne donc d’un effort plus ou moins énergique.

Les irradiations, le long des membres inférieurs, sont encore fréquentes, mais

occupent de préférence le trajet du sciatique.

2° Douleurs conquassantes. — Ce sont les douleurs expultrices terminales,
dont l’intensité est accrue par la distension excessive de la vulve au moment
du passage de la tête foetale.

On a longuement discuté sur la cause de la douleur pendant la contraction
utérine. Mais, ne sait-on pas que la contraction pathologique ou énergique de
tout organe pourvu de fibres musculaires lisses, produit une douleur désignée
sous le nom de colique. Colique intestinale, pour l’intestin, hépatique pour
les canaux biliaires, néphrétique pour l’uretère, vésicale pour la vessie ; or,
les douleurs de l’accouchement ne sont autre chose que des coliques utérines.

La douleur occupe tout l’utérus, mais remontant le long des nerfs qui se
répandent dans cet organe, elle arrive, par l’intermédiaire des plexus hypogastrique,
lombo-aortique et solaire, jusqu’à la colonne vertébrale, et de là
par la moelle ou les anastomoses nerveuses, elle peut se.répandre :

Soit dans les nerfs costaux inférieurs,

Soit dans le nerf crural ou les nerfs lombo-abdominaux,

Soit dans le nerf sciatique,
d’où les différentes irradiations douloureuses le long de ces nerfs.

La douleur, observée le long du sciatique, a également été attribuée à la
compression de ses branches d’origine, par la partie foetale, au sortir des trous
sacrés.

Tout l’utérus est douloureux pendant la contraction utérine, aussi, à ce
moment, la compression de l’abdomen et la palpation sont pénibles à la
femme ; également pénible le toucher, quand le doigt vient heurter ou tirailler
l’orifice externe de l’utérus.

La douleur disparaît en général, dans l’intervalle des contractions ; cependant,
quand ces contractions sont très répétées ou très énergiques, comme cela
arrive à la fin du travail, il n’est pas rare de la voir presque continue, avec
exacerbation au moment de l’activité musculaire.

Le cri est le compagnon habituel des douleurs du travail.

Au début, pendant les contractions initiales, la femme qui souvent va et
DEUXIEME SECTION. - ACCOUCHEMENT 211
vient à ce moment, s’arrête, s’appuie sur un meuble et s’incline en avant ;
elle devient tout à coup silencieuse, le visage se contracte, quelques oscillations
trahissent la souffrance muette, puis le calme revient, et la patiente est
rendue momentanément à la liberté et à la gaîté.

Ultérieurement, la douleur devenant plus intense arrache des cris, plaintes
bruyantes, entremêlées de paroles de désespoir. Ces cris s’accentuent de plus
en plus, à mesure que la dilatation avance.

Pendant l’expulsion, l’effort compliquant la situation, modifie la nature des
cris, et permet à une oreille exercée, de facilement reconnaître cette dernière
période de l’accouchement 1. Tantôt, pendant l’effort, la glotte, à peu près
complètement fermée, ne laisse échapper qu’une sorte de soupir étouffé, analogue
à celui que pousse l’ouvrier pétrissant le pain (cri du gindre)  ; tantôt
moins fermée, elle livre passage à des cris excessivement aigus, parfois tels,
qu’ils amènent ultérieurement un enrouement ou une extinction de voix passagers
(cris de détresse).
Intermittente.

Douleurs initiales, répétition toutes les 20 minutes. Durée 30 secondes 2.

— préparantes, — 10 — — 60

— expultrices, — 5 — — 90

— conquassantes, à peu près continues.

Ces douleurs conquassantes ne durent, en effet, que quelques instants, pendant
lesquels la tête franchit la vulve distendue au maximum.

L’intermittence des contractions] permet le repos de l’utérus, et le rétablissement
de la circulation foetale plus ou moins troublée pendant la systole
utérine. Une contraction prolongée, c’est-à-dire le tétanisme utérin, amène
la mort du foetus par arrêt de sa circulation.
Involontaire.

Comme pour touslesmuscles lisses, les contractions de l’utérus sont indépendantes
de la volonté. Sage précaution de la nature, car beaucoup de femmes
n’accoucheraient jamais, si les contractions étaient soumises à la volonté.

Toutefois, certaines conditions sont susceptibles, par action réflexe, de
modifier l’intensité ou la fréquence des contractions. C’est ainsi que l’on peut
voir la fréquence diminuer momentanément sous l’influence d’une émotion,
ou grâce à la présence d’une personne gênante ou désagréable 3.

A l’opposé des contractions de l’utérus, celles de la paroi abdominale sont
' « Feu M. Delacuisse », ditMauriceau, I, p. 240, •< qui dormait souvent auprès des femmes
en travail, était, de son temps si stylé à cela, qu’il ne s’éveillait ordinairement, que quand
l’enfant était au passage ; auquel temps les femmes convertissent leurs plaintes en grands
cris, qu’elles redoublent fortement, à cause des douleurs, beaucoup plus grandes et plus
fréquentes qu’elles ressentent. »'Les chifTres ne représentent que des moyennes sujettes à de grandes variations.3 La vessie à cet égard se comporte un peu comme l’utérus. Il est, en effet, impossible à
certaines malades d’uriner en présence d’une personne surtout du sexe masculin.
essentiellement volontaires,'et certaines femmes savent retarder ou avancer
le moment de leur délivrance en réglant l’intensité de ces dernières.

Quelques mots sur les résultats de la contraction utérine.

L’utérus en se contractant diminue dans son diamètre transversal, et
augmente dans ses deux diamètres vertical et antéro-postérieur (déformation
analogue à celle que produirait une compression transversale au niveau des
ligaments larges).

Nous avons vu l’influence de la contraction sur la circulation foetale
(voy. page 166). Le nombre des pulsations maternelles est, au contraire,
augmenté pendant toute sa durée. Le schéma 197 résume cette double
influence.
Lontraction utérine
Fig. 197. — Influence de la contraction utérine sur les pulsations foetales et maternelles.

Quand la poche des eaux est rompue on voit un léger écoulement de
liquide amniotique se faire au début et à la fin de la contraction.

La force déployée par la contraction utérine a été étudiée indirectement
par POPPEL-, DUNCAN, RIBEMONT, en évaluant la résistance de membranes ovulaires,
et directement par SCUATZ et POULLET par l’emploi d’instruments spéciaux
(tocodynamomètres ou tocographes) 1. Cette force varie de 1 à 20 kilogrammes,
et peut être fixée en moyenne à 10 kilogrammes.

Avec l’aide de la contraction abdominale cette force est susceptible d’être
triplée et même quadruplée (30 à 40 kilos).
B. — CONTRACTIONS ABDOMINALES
La contraction des muscles abdominaux, c’est-à-dire l’effort expulsif, surT
vient à une période avancée du travail, alors d’habitude que la dilatation de
l’orifice utérin est complète, et que la partie foetale appuie sur le périnée.

Elle commence un peu après le début de la contraction utérine, pour cesser
un peu avant sa terminaison.

L’effort expulsif n’est pas unique pendant toute une contraction utérine,
mais on en observe d’habitude trois, quatre ou cinq.

La contraction abdominale dépend de la volonté, cependant le besoin de
pousser est parfois tellement impérieux pour la femme, qu’elle ne peut s’y
soustraire.

' Vessie de caoutchouc introduite dans l’utérus et correspondant avec un manomètre
extérieur.
DEUXIEME SECTION.Accouchement213
L’effort expulsif peut exister sans contraction utérine, et a lieu quelquefois
sur les instances de l’accoucheur pour terminer une expulsion très avancée.
C. — CONTRACTIONS VAGINALES
Le vagin, doué d’une enveloppe musculaire lisse, est contractile ; mais les
contractions de ce canal sont tellement faibles que leur rôle semble à peu
près nul dans l’accouchement, et très rudimentaire dans la délivrance ellemême.


2° Ouverture du col du vagin et de la vulve.

Les deux canaux, que doit successivement ouvrir et traverser le foetus pour
arriver au dehors, sont :

Le col utérin, auquel il faut joindre le segment inférieur de l’utérus.

Le vagin terminé par la vulve et soutenu par le périnée ; qui en forme la
doublure inférieure.

Etudions ces deux ouvertures successives ;
. 
Au terme de la grossesse l’utérus est constitué, ainsi que l’indique la figure
A. — OUVERTURE DU COL
198, par trois parties :

Une partie supérieure épaisse, appelée le
segment supérieur de l’utérus, ou divisée
par quelques auteurs en segments moyen et
supérieur.

Une partie intermédiaire amincie, séparée
de la précédente par le cercle utérin (ou
anneau de Bandl). C’est le segment inférieur
de l’utérus.

Une partie inférieure comprise entre les
orifices externe et interne, et qui n’est autre
que le col.
Le segment supérieur est formé par le
corps de l’utérus ; le col reste ce qu’il était
avant la grossesse ; mais on a longuement
discuté pour savoir la provenance
du segment inférieur, et on a invoqué
trois théories pour expliquer sa formation.


La première, de BANDL et de BRAUNE, veut
qu’il soit exclusivement constitué par le

col. Le cercle utérin ne serait autre que l’ancien orifice interne ; le col, en
s’effaçant, constituerait toute cette paroi du segment inférieur dont l’origine
serait donc exclusivement cervicale.
Fig. 198. — Utérus au début
de l’accouchement.214 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSLa seconde est encore de BANDL qui, modifiant sa première manière de voir,
admet que le segment inférieur est formé en partie, comme il l’avait d’abord
dit, par la paroi du col de l’utérus, mais en partie aussi par la paroi du corps.Enfin, 'WALDEYEB. et HOFMEIER ont soutenu une troisième théorie d’après laquelle
le segment inférieur serait exclusivement formé par le corps de l’utérus.Donc, trois théories pour la formation du segment inférieur : l’une, le faisant
exclusivement provenir du col ; l’autre, du corps et du col ; la troisième,
exclusivement du corps.Je crois avoir démontré 1 qu’aucune de ces explications n’est satisfaisante, et
qu’il faut concevoir autrement la formation du segment inférieur, tel qu’il est
à la fin de la grossesse.Fig. 201. — Utérus pendant le travail.
Le segment inférieur est à ce moment (travail) constitué par l’isthme et le col '.L’utérus à l’état normal et avant la conception se compose, en effet, de trois
parties :Le corps ; — l’isthme ; — le col.Or, à la fin de la grossesse, le corps constitue le segment supérieur de l’utérus.
— L’isthme le segment inférieur. — Le col enfin reste intact..' Travaux d’obstétrique, t. I, p. 390.= Le segment inférieur est au début de la grossesse formé par le corps de l’utérus, à la
fin de la grossesse par l’jsthme, et pendant le travail après l’effacement par l’isthme et le col.DEUXIÈME SECTION.Accouchement21 £
Les schémas 199,200,201,résument ma pensée: Lapartie colorée en noir est
le corps del’utérus et deviendra, à la fin de la grossesse, le segment supérieur. La
partie figurée par des lignes parallèles et qui est primitivement l’isthme sera
le segment inférieur. Le col est simplement représenté dans ses contours,
la figure 201 indique son effacement.

À l’union dés parties noire et rayée, se trouve l’orifice supérieur de l’isthme,
qui sera le cercle utérin ; à la jonction des parties rayée et blanche, l’orifice
inférieur de l’isthme, qui devient l’orifice interne de l’utérus gravide.

Connaissant le segment inférieur et le col de l’utérus, nous allons voir
comment sous l’influence des contractions utérines, il s’ouvre pour livrer passage
au foetus.

Je suppose une coupe de la partie inférieure de l’utérus gravide et du col.
Fig. 202 à 208. — Effacement du col et dilatation de l’orifice externe.
Le point a est la coupe du cercle utérin ;

Le point b la coupe de l’orifice interne ;

Le point c la coupe de l’orifice externe ;

La ligne ab représente la paroi du segment inférieur ;

La ligne bc la paroi du col utérin ;

Le point d figure la coupe d’un orifice de nouvelle formation, qui se constitue
à mesure que l’orifice interne s’éloigne, pseudo-orifice interne (orifice
de Mûller).

Or, l’ouverture telle qu’elle s’opère, de la figure 202 à20S s’appelle effacement.

Tandis que celle qui se fait de la figure 205 à 208 se nomme dilatation (de
l’orifice externe).

La figure 20S établit la limite entre ces deux termes.
- L’effacement est donc la disparition du col, sa fusion avec le corps de
l’utérus, ou mieux la fusion des deux cavités du corps et du col.

La dilatation (de l’orifice externe) est l’ouverture du simple diaphragme
qui, après l’effacement, sépare la cavité utérine de la cavité vaginale. •
L’effacement se fait en hauteur et la dilatation en largeur. -
Nous voici donc connaissant dans l’accouchement deux périodes successives
:

Période d’effacement ;
Période de dilatation (de l’orifice externe).
Je dis simplement avec les classiques période de dilatation, en sous-entendant
de l’orifice externe, le seul qui ait de l’importance à ce moment, les
autres ayant disparu.
Après cette étude sommaire abordons les détails.

a. EFFACEMENT

Reportons-nous à la figure 202. Le col commence à s’effacer. L’ancien orifice
interne b fait partie de la grande cavité utérine. La portion db du col
constitue l’évasement de l’entonnoir et fait également partie de la cavité utérine.
La partie de est restée intacte. Il existe en d un nouvel orifice auquel on
a donné le nom d’orifice de MULLER, OU mieux pseudjO-oriflce interne. L’orifice
externe c n’a pas varié.

Figures 203 et 204. L’effacement a progressé. La partie évasée de l’entonnoir
a grandi. Le col a diminué de longueur.

Figure 208. L’effacement est terminé. Le col a disparu. En a, on voit le
cercle utérin considérablement agrandi. En b, l’ancien orifice interne. En c,
l’orifice externe, seul vestige de l’ancien col. L’entonnoir a fait place à un
cône très ouvert, dont la base est en b et le sommet perforé en c.

A la figure 202, l’effacement n’est pas commencé. A la figure 205, il est terminé.


Dans les figures 203 et 204 l’effacement est en voie d’accomplissement. La
partie d b, c’est-à-dire la portion effacée du canal cervical, a reçu le nom de
canal de BRAUNE ; la partie de ou non effacée, celui de canal de
MULLER.

Ces dénominations me semblent compliquer inutilement la description, et
de même qu’il vaut mieux désigner l’orifice d sous le nom de pseudo-orifice
interne (orifice de MULLER) , il me semble préférable de dire :

Pour le canal de BRAUNE d b, partie effacée du col.

Pour le canal de MULLER d c, partie non effacée du col.

L’effacement comme on le voit se fait de haut en bas. Le col, d’abord complet
(fig.-202) , s’évase par sa partie supérieure (fig. 203). L’ancienne cavité cervicale
se subdivise en trois régions : 1° une partie effacée ; 2° une partie non
effacée ; 3° un anneau intermédiaire entre les deux régions précédentes ou
pseudo-orifice interne. — L’effacement est complet (fig. 20S) , le pseudo-orifice
interne a disparu, ou se confond avec l’orifice externe, l’ancienne cavité -cer-
DEUXIEME SECTION. — ACCOUCHEMENT 2l7vicale n’est plus qu’une annexe de la cavité utérine et en forme la calotte
inférieure.  !Il semble au premier abord qu’il n’y ait pas de question plus facile à
résoudre que celle del’époque de lapuerpèralité (grossesse ou accouchement) 
où se fait Veffacement du col, il n’en est cependant pas qui ait été plus débattue
et discutée.MAURICEAU, interprétant, en 1668, les sensations que lui ont fourni des ?
touchers multiples et répétés, dit que le col s’efface à partir du sixième mois ;
c’est le clinicien qui parle. — Quelques années plus tard, en 1693, l’illustre
anatomiste VERHEYEN,. se basant sur ce qu’il a vu sur la table d’autopsiè, nie
l’effacement pendant la grossesse..Au siècle suivant, le conflit se prolonge entre les anatomistes et les clinî: ;
ciens. WEITBRECHT est le continuateur de VERHEYEN. — LEVRET et ROEDERÉR, ceux
de MAURICEAU.Le xixe siècle paraît d’abord vouloir résoudre la question par l’intermédiaire
de STOLZ. En 1826, l’éminent accoucheur de Strasbourg, prenant un
terme moyen entre les cliniciens, qui prétendent que l’effacement se fâit !dans
les trois ou quatre derniers mois de la grossesse, et les anatomistes qui le 1
nient pendant la gestation, proclame que l’effacement a lieu durant les quinze
jours qui précèdent l’accouchement.L’accord semble fait pendant quelques années ; la plupart des accoucheurs
se rangent à l’avis de STOLZ. Mais bientôt la division recommence. C’est ;'
d’une part TAYLOR en Amérique (1862)  ; MULLER en Allemagne (1868) , qui
reprennent la théorie du non-effacement ; et enfin BANDL (1875) qui revient
aux idées de MAURICEAU en admettant que l’effacement se fait pendant lés
deux ou trois derniers mois de la grossesse.De telle sorte que, si on consulte les accoucheurs modernes, on les trouvera
divisés en trois camps.Les uns avec MAURICEAU, LEVRET et BANDL, admettent que l’effacement a lieu
pendant les quatre, trois ou deux derniers mois de la grossesse.Les autres avec VERHEYEN, WEITBRECHT, TAYLOR, MULLER, que l’effacement
n’existe pas pendant là grossesse.D’autres enfin, continuateurs de l’opinion mixte, estiment, avec STOLZ, que
l’effacement est un phénomène des quinze derniers jours de la gestation.Oii s’explique l’opinion des cliniciens, qui ont considéré l’effacement du col
comme la règle dans les derniers temps de la grossesse, par le ramollissement
parfois extrême que subit cet organe. Mais on s’aperçoit, en parcourant la cavité
cervicale de l’orifice interne vers l’externe, que l’effacement auquel on avait
d’abord cru n’existe pas, et que la distance entre les deux orifices est de 3 à
5 centimètres environ.Les autopsies 1, qui ont pu être pratiquées au terme de la grossesse ou à son
voisinage, ont d’ailleurs montré que cet effacement n’existait pas et que le
col mesurait de 3 à 5 cent, et demi.' 52 autopsies. Varnier. Annales de gynécologie, t. XXVIII, p. 40.Donc, tout en admettant quel 'effacementpeut avoir' lieu exceptionnellement
pendant les derniers temps de la grossesse, le non-effacement doit-être considéré
comme la règle1.

L’EFFACEMENT EST UN PHÉNOMÈNE DU TRAVAIL

Pour apprécier le degré d’effacement, on évaluera en centimètres la distance
qui sépare, l’orifice externe, de l’interne ou du pseudo-orifice
interne.
b. DILATATION
On entend par effacement la disparition du col ; etpar dilatation l’ouverture
de l’orifice utérin. Je dis l’orifice et non les orifices utérins, car, dans le langage
obstétrical actuel, on ne donne le nom de dilatation à l’ouverture de l’orifice
utérin que lorsque l’effacement est complet, lorsque, en un mot, il n’y a plus
que l’orifice externe.

Toutes les fois que l’effacement n’est pas achevé, quelle que soit l’ouverture
du col utérin, on n’a pas le droit d’employer le mot de dilatation.

Or il n’y a aucun avantage à limiter ainsi le sens de ce mot, et il vaut mieux
l’appliquer aussi bien à l’ouverture de l’orifice interne, de la cavité cervicale
qu’à celle de l’orifice externe 2.

Il peut donc y avoir :

Dilatation de l’orifice interne ;
Dilatation de la cavité cervicale ;
Dilatation de l’orifice externe.

La dilatation de l’orifice externe n’indiquera nettement l’existence du travail
que lorsque l’effacement sera complet ou en train de s’effectuer.
Le mot de dilatation oie devra jamais être employé sans indication simultanée
de l’effacement, qu’il soit nul, incomplet ou complet.

En généralisant ainsi le sens du mot dilatation, l’accoucheur ne pourra
être embarrassé pour décrire avec précision les caractères du col utérin.

Quand on a indiqué la longueur du col (c’est-à-dire le degré d’effacement) ,
le degré de dilatation de l’orifice externe, de la cavité cervicale (s’il y a lieu) et
de l’orifice interne (s’il existe encore) , on s’est nettement expliqué et tout
auditeur est apte à vous comprendre.

Pendant qu’il s’ouvre progressivement, sous l’influence de la contraction
interne, l’orifice externe est :

Tantôt circulaire,

Tantôt ovalaire,

Tantôt irrégulier (cicatrices — cancer).
' L’effacement pendant la grossesse est au contraire la règle lorsqu’il y a surdistension
de l’utérus (grossesse gémellaire, gros foetus, hydramnios). — Toutes les fois qu’au terme
de la grossesse on trouve le col effacé, il faudra donc penser à l’existence possible d’une ■
de ces causes.- Voyez mes Travaux d’obstétrique, t. I, p. 370. -.,,,DEUXIEME SECTION.ACCOUCHEMENT219L’épaisseur du col est variable suivant la parité :

Chez la primipare il y a un amincissement très marqué ; le bord de l’orifice
donne une sensation analogue à celle qu’on éprouve en touchant le frein
de la langue

Chez la multipare au contraire, le pourtour du col est épais, uni : analogue
aux lèvres légèrement tendues sur les’dents par la contraction de leurs muscles
intrinsèques.

La rapidité de la dilatation de l’orifice externe varie avec la parité (10 heures
environ chez les primipares, 5 heures chez les multipares) , avec la vigueur delà
contraction utérine, avec l’étatde ramollissement du col, avec la présentation,
avec l’état du bassin, etc.

Elle marche d’autant plus rapidement qu’elle est plus avancée.

Sa progression est en général régulière ; cependant il n’est pas rare
d’observer un arrêt pendant une demi-heure, une heure et même davantage ;
arrêt qui peut se renouveler à plusieurs reprises.

Parfois même l’orifice externe après s’être dilaté jusqu’à présenter un diamètre
de 2 ou 3 travers de doigts, revient sur lui-même, le col se reforme. La grossesse
reprend son cours normal jusqu’à réapparition du travail après un temps
variable. C’est ce que l’on désigne sous le nom de rétrocession du travail.
Cette rétrocession pour être complète nécessite l’intégrité de la poche des
eaux, sinon elle sera incomplète, et la dilatation momentanériient arrêtée ou
diminuée ne tardera pas dans ce dernier cas à reprendre sa marche régulière.


Pendant la dilatation de l’orifice externe diverses complications peuvent
surgir, parmi lesquelles je mentionnerai l’oedème et les déchirures.
OEdème.
Tantôt généralisé à tout le pourtour du col, comme on l’observe dans certains
cas de travail prolongé.
Fig. 209. — OEdème du col chez la multipare.
(La partie rayée indique le gonflement.) Fig. 210. — OEdème du col chez la primipare.
Chez la multipare envahissant et épaississant le bord libre de l’orifice
(fig. 209).
220
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

Chez la primipare, respectant le bord libre, qui conserve sa minceur caractéristique
(fig. 210).

Tantôt localisé à. une portion du col, presque toujours à la lèvre antérieure,
ainsi qu’on l’observe de préférence dans les occipito-postérieures, à cause de
la compression exercée par le front derrière le pubis. Le col se trouve ainsi
pincé entre deux surfaces osseuses : la gêne circulatoire et le gonflement en
résultent.
Déchirures.
La partie foetale poussée trop violemment par la contraction utéro-abdominale,
produit parfois de véritables effractions qui se traduisent :

Fig. 211. — Déchirures du col.

I.— Tantôt par une simple fente, qui s’observe plus volontiers à gauche, à
cause du siège plus fréquent de l’occiput de ce côté que de l’autre.

II. — Tantôt par une lanière ; le trait de la déchirure parti de l’orifice, se
recourbe bientôt, pour marcher parallèlement à la circonférence cervicale.

III. — Tantôt par une boutonnière, sorte d’éclatement produit dans le tissu
du col, sans que l’orifice extérieur soit intéressé.

IV. — Tantôt par une rondelle, boutonnière circulaire, qui détache toute
la partie inférieure du col, la séparant comme une rondelle ou une bobèche.

Le degré de dilatation de l’orifice externe s’évalue à l’aide du toucher ; pour
le traduire on se sert de diverses comparaisons.

Les vieux auteurs comparaient volontiers avec des pièces de monnaie.
Dilatation comme une pièce de 0 fr. 50
-.-.■— — ■ 1 fr.

— — 2fr.

— — 5fr.

puis les pièces faisant défaut.:,dilatation comme le paume de la,main et enfin
complète.
DEUXIEME SECTION. — ACCOUCHEMENT221
Quelques auteurs modernes et en particulier BUDIN ont proposé l’évaluation
du diamètre de l’orifice externe en centimètres. Dilatation de 1, 2, 3 centimètres,
etc.
Fig. 212.Dilatation de1 travers de doigt.Fig. 213.Dilatation de.2 travers de doigt.Fig. 214.Dilatation de3 travers de doigFig. 215.Dilatation de4 travers de doigt.Fig. 216.Dilatation de5 travers de doigtou paumede la main.Fig. 217.Dilatation de6 travers dedoigt oucomplète.
Les pièces de monnaie varient avec les pays et avec les époques. Les mesuresdécimalesnesontpasadoptéespartouslespeuples
(Angleterre, Etats-Unis) ,
aussi est-il préférable d’évaluer la dilatation en travers de doigts (fig. 212-217).

La dilatation est dite complète, lorsque le pourtour de l’Orifice externe
222TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
arrive au contact de la ceinture pelvienne. — Elle est dite suffisante, lorsqu’elle
permet le passage du foetus ; cette dernière condition est relative au
volume de l’enfant.

Dans le diagnostic du degré de dilatation, il faut avoir présentes à l’esprit
certaines causes d’erreur, afin de les éviter :

PLI CIRCULAIRE VAGINAL, déjà mentionné (page 82).

PLIS DU CUIR CHEVELU, qu’on peut à tort prendre à un examen rapide pour le
bord de l’orifice utérin.

POCHE DES EAUX VOLUMINEUSE, emplissant le vagin et derrière laquelle la
dilatation n’est parfois que de deux ou trois travers de doigt.

AMINCISSEMENT DU SEGMENTCERVICO-UTÉRIN, tel qu’on se figure arriver directement
sur la partie foetale, et qu’on diagnostique une dilatation complète alors
qu’elle peut être nulle.

DÉVIATION DE L’ORIFICE UTÉRIN (surtout en arrière) faisant croire à une oblitération,
ou empêchant de constater le degré de dilatation, l’orifice étant
inaccessible.

Il suffit de comprendre ces causes d’erreur pour savoir les éviter.
B. — OUVERTURE DU VAGIN ET DE LAVULVE
Le vagin, dont la vulve peut être considérée comme l’orifice extérieur, n’oppose
par lui-même qu’une faible résistance à la progression de la partie

foetale ; l’hymen seul chez quelques
primipares est susceptible de causer un
obstacle de quelque importance *.
Mais le vagin est couché sur le périnée,
qui surtout chez les primipares oppose
une résistance sérieuse à la sortie du
foetus ; d’où la nécessité pour le vagin
comme pour le col d’unvéritabletravail,
afin de permettre l’accouchement.

On voit d’après ce qui précède la
différence qui existe ici entre l’ouverture
du col et celle du vagin. Le col
oppose une résistance intrinsèque à
l’accouchement, il lutte par lui-même ;
le vagin au contraire n’offre qu’une
résistance extrinsèque, due auxmuscles
et aponévroses qui l’avoisinent et le
soutiennent.

Pour la description de l’ouverture

vagmo-vulvaire, je suppose une présentation du sommet, la plus commune.
L’utérus se contracte, et aidé par l’effort, il pousse l’extrémité céphalique
Fig. 218. — Ampliation périnéale
pendant l’accouchement.' Budin. Obstétrique cl gynécologie. 18S6. p. 281.DEUXIEME SECTION. — ACCOUCHEMENT 223
dans le canal vaginal, dont la direction est perpendiculaire à celle de l’axe
utérin. De telle sorte que la tête foetale chassée parallèlement à l’axe utérin, •
tend, ainsi que l’indique la figure 218, à creuser, à défoncer le périnée.

Le périnée, essentiellement rétractile et contractile réagit contre cette poussée
venue de l’utérus, et l’effet de ces deux forces combinées est de diriger la
partie foetale vers l’orifice vulvaire.

De même que pendant la période d’ouverture du col utérin ou de dilatation,
il y avait lutte entre les fibres du corps et celles du col y compris le segment
inférieur (duel des fibres lisses) , de même pendant la période d’ouverture du
vagin, ou d’expulsion, il y a lutte entre les parois abdominales auxquelles
l’utérus vient porter aide, et le périnée (duel des fibres striées).

Le périnée constitue une sorte de porte à un seul battant, flexible, dont la
charnière est représentée par l’articulation sacro-coccygienne, et le côté libre
par la partie inférieure de l’orifice vulvaire. Cette porte, flexible comme il
vient d’être dit, s’ouvre sous la pression foetale d’abord dans sa partie postérieure
ou coccy-anale, puis dans sa partie antérieure ou ano-vulvaire.

1° Ampliation coccy-anale.— La tête àla manière du pied qui appuie sur une
pédale presse d’abord sur le coccyx, qu’elle chasse et éloigne ; mais le coccyx,
solidement maintenu de chaque côté par les fibres dureleveurpérinéal (éventail
sciatique) oppose un obstacle sérieux au passage de la tête.

Quand à ce moment, on pratique le toucher vaginal, ou rectal, et qu’on
insinue le doigt entre le coccyx et la partie foetale, on le sent violemment comprimé
à chaque contraction.

Toutefois à moins d’ankylose sacro-coccygienne, l’ouverture se fait petit à
petit, la tête progresse d’arrière en avant ; quand, le siège de la partùriente
bien soulevé, on examine la région périnéale, on la voit bomber dans sa portion
postérieure et l’anus commencer à s’entr'ouvrir.

2° Ampliation ano-vulvaire. — La progression continue. L’anus s’eritr'ouvf
e de plus en plus, il mesure 2, 3 jusqu’à 4 centimètres de diamètre
(figure 219) , et laisse voir la muqueuse rectale. La tête à ce moment apparaît
à la vulve, puis rentre dans l’intervalle des contractions. A chaque nouvel
effort, provoqué par l’action utérine, la tête avance un peu plus, et. dilate
l’orifice vulvo-vaginal, puis vulvaire.

Bientôt enfin, par un mouvement de bascule, que nous étudierons, plus loin
avec le mécanisme de l’accouchement, la tête sort distendant le. périnée au
maximum et l’entraînant en avant.

Aussitôt que lesbosses frontales, c’est-à-dire la partie la plus volumineuse de
la région foetale, ont passé, le périnée qui a été entraîné, revient en arrière
découvrant la partie foetale, de même que la vague sur le rivage se retire
en laissant à nu le sable sur lequel elle a été lancée.

La première partie de l’accouchement est terminée, l’un des ovoïdes est sorti,
et l’autre va s’échapper par un mécanisme analogue. La porte périnéale a été
ouverte de force par le premier ovoïde, de telle sorte que le passage du
second se fera avec une facilité relative.
224TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
Le périnée pendant cette ampliation subit une énorme distension tranversàle,
et surtout antéro-postérieure, à tel point que la distance qui s’étend de
l’extrémité inférieure du sacrum à la fourchette arrive à être approximativement
de 20 centimètres environ, 4 pour l’anus et 8 environ pour chacune des
parties rétro (y compris le coccyx) et anté-anales. Cette distance peut même
être supérieure.
Fig. 219. —Ampliation perinèo-vulvaire. Ouverture de l’anus.
Une des complications les plus fréquentes de l’accouchement est constituée
par les plaies de la vulve et du périnée, qui sont pour ainsi dire la règle, car
sur 100 casJ, je n’ai trouvé la vulve intacte que 5 fois -—5 p. 100.

Quand la tête foetale, —je suppose un accouchement en présentation du
sommet, — est arrivée au niveau de l’orifice hyniénéal ou vulvo-vaginal, et
qu’elle a ouvert cet orifice par distension et par effraction, elle rencontre,
avant de s’échapper au dehors, un nouveau canal constitué en haut par le
capuchon, latéralement par les petites lèvres, en bas par la fosse naviculaire
se terminant à la fourchette, c’est le canal vulvaire, qui fait suite au canal
vaginal, dont il est séparé par l’orifice hyménéal ou vulvo-vaginal.

Ce canal vulvaire, court, mince, cutané, s’étend donc de l’orifice vulvovaginal,
au bord libre du capuchon, et des petites lèvres, se joignant en
bas au niveau de la fourchette.

La tête, en avançant, poussée par la contraction utéro-abdominale, va se
coiffer de cet anneau vulvaire. Elle distend ce canal et l’aplatit, latéralement
contre les grandes lèvres ; en haut contre le pénil. Les petites lèvres se trouvent
ainsi soutenues et doublées par lés grandes, de même que le capuchon
par le mont de Vénus.

Malgré ce soutien, qui est d’ailleurs insuffisant, les petites lèvres, le capui
Travaux d’obstétrique, t. II, p. 546.DEUXIEME SECTION. — ACCOUCHEMENT 223
chon et la paroi de la fosse naviculaire, distendues outre mesure par la tête
foetale, sont exposées aux déchirures.

De même que pour un vêtement trop étroit, qu’on veut néanmoins
endosser, on voit tantôt le drap (face externe) , tantôt la doublure (face interne) ,
tantôt les deux à la fois se déchirer, on observe sur l’anneau vulvaire, tantôt
des déchirures de la face interne, tantôt de la face externe, tantôt de véritables
boutonnières (perforation des petites lèvres, déchirure centrale du
périnée). Il peut, enfin, y avoir des ruptures qui, partant du bord libre, se
dirigent plus ou moins loin dans l’épaisseur des tissus.

En laissant de côté les ecchymoses qui composent le premier degré des
traumatismes vulvaires, on peut diviser les plaies de cette région en trois
catégories :

1° Celles’ qui intéressent la partie inférieure ou postérieure de la vulve ;

2° Celles qui occupent ses régions latéro-postérieures ;

3° Enfin les plaies complexes, mélange des deux précédentes.

1° PLAIES INFÉRIEURES ET POSTÉRIEURES

Les plaies de la partie inférieure ou postérieure de la vulve, ne sont autres
que celles désignées habituellement sous le nom de déchirures du périnée.

Elles sont tantôt marginales, c’est-à-dire partant du bord vulvaire pour
s’enfoncer plus ou moins loin dans l’épaisseur du périnée —tantôt centrales,
la circonférence vulvaire reste intacte, mais un véritable boutonnière est créée
en plein périnée, boutonnière primitivement indépendante de l’anus et de la
vulve.

. a. — Déchirures marginales.

La déchirure, qui survient au
moment de l’accouchement, se
produit d’habitude de la façon
suivante : la région foetale, arrivant
au niveau de l’orifice vaginal,
entame la partie postérieure
de cet orifice ; de là, (
s’étendant de proche enproche,
la déchirure envahit successivement
la fosse naviculaire,
la fourchette, le périnée de
haut en bas, l’anus, et enfin,
dans les cas exceptionnellement
graves, la cloison rectovaginale.


Suivant la déchirure dans la

traînée qu’elle fait ainsi, on peut lui décrire trois degrés :
ACCOUCHEMENTS. ^Fig. 220. —Profil périnéal. Déchirures périnéales.
Différents degrés.
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

I. Premier degré.— La commissure naviculaire postérieure (voir p. 116) 
est seule atteinte ; l’antérieure respectée. La fosse naviculaire est plus ou

Fig. 221. — Déchirure centrale du périnée (J.-ï. Simpson).

moins entamée. Cette plaie est pour ainsi dire constante chez les primipares,
à tel point que quelques auteurs la considérant comme normales, l’éliminent
à tort des déchirures du périnée.

IL Second.degré. —La fourchette est entamée, la plaie s’étend plus ou
moins loin dans la direction de l’anus sans en atteindre le sphincter ; a) , la
déchirure est légère, quand elle reste cantonnée au voisinage de la fourchette ;
b) , grave au contraire, quand elle atteint la moitié postérieure de
l’espace vulvo-anal.

III. Troisième degré. — (Déchirure complète, ou mieux compliquée.) 
L’anus et parfois même le rectum sont ouverts et communiquent directement
avec le vagin. Il existe à travers le périnée une large brèche vagino-rectale.

DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT
227
b. — Déchirures centrales.

Avant d’arriver à l’orifice vulvaire, le foetus se fait une véritable calotte du
périnée qu’il distend outre mesure ; cette calotte à bout d’élasticité se déchire
à son centre, et un orifice en boutonnière est ainsi créé entre la vulve et
l’anus, orifice par lequel passe le foetus en produisant des désordres plus ou
moins considérables (fig. 221) :

On peut ranger ici les éraillures isolées solitaires et lointaines, qu’on trouve
quelquefois sur la surface périnéale, et qui sont comme une ébauche de rupture
centrale.

2° PLAIES LATÉRO-SUPÉRIEURES

Comme pour les plaies postérieures, il faut établir ici la distinction entre les
déchirures marginales et centrales. Les marginales partent de l’orifice vulvovaginal
ou de son’ voisinage, en se dirigeant vers le bord libre des petites
lèvres qu’elles peuvent atteindre. Les centrales produisent une véritable perforation
des petites lèvres, analogue à la déchirure centrale du périnée.

a. — Déchirures marginales.

I. Premier degré. — Simple éraillure ou déchirure qui n’intéresse pas le
bord libre des petites lèvres et qui siège d’habitude sur la face interne des
nymphes. Exemples (fig. 222, 223) :
Fig. 222. — Deux déchirures.Fig. 223. — Trois déchirures.
11. Deuxième degré. — Le bord libre de l’anneau vulvaire ou orifice vulvaire
externe (bord libre des petites lèvres et du capuchon) est intéressé. Il y
a solution de continuité à ce niveau. Exemples (fig. 224, 225) •
228 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSIII. Troisième degré (déchirure compliquée).- Cette variété ne peutFig. 224. — Trois déchirures, dont une
intéresse le bord libre delà petite lèvre
droite.Fig. 225. — Trois déchirures, dont une
intéresse le bord libre de la petite lèvre
gauche et l’autre la fourchette.Fig. 226. — Perforation de la petite
lèvre gauche. (Point noir.) exister que lorsque le canal uréthral
est atteint, car tube digestif d’un côté,
tube uréthral de l’autre sont les seuls
conduits viscéraux-, capables d’être
endommagés au voisinage de la vulve '.
Le clitoris sera également exposé à
être intéressé dans cette région.b. — Déchirures centrales.Ce sont les perforations des petites
lèvres correspondant comme analogie
aux ruptures centrales du périnée. Ces
perforations, indiquées par TARNIER -,
ont été bien étudiées par SECHEYRON 3,
puis par BUDIN *, qui en ont rapporté
cinq exemples. Un autre cas, dont voici
la figureB (fig. 226) , m’est personnel.' Cette déchirure compliquée est très rare, je n’ai pu en réunir que trois cas. Voir mes
Travaux d’obstétrique, t. II, p. 550.2Traité de l’art des accouchements, t. I, p. 748.
, 3Annales de gynécologie, avril 1887, p. 261.
'" "4Progrès médical, 1887, t. VI, p. 331.• Travaux d’obstétrique, t. II, p. 321.
La pathogénie de ces perforations est analogue à celle des déchirures
centrales du périnée. Le vagin et la vulve forment en effet un canal continu,
qui peut se rompre, tantôt dans sa continuité (déchirures centrales du périnée,
perforations des petites lèvres) , tantôt à son bord libre ou terminal (déchirures
marginales du périnée et des petites lèvres).

3° PLAIES COMPLEXES

Les plaies complexes sont constituées par l’association des deux variétés
précédentes. Je ne reviendrai pas sur leur description.
Fig. 227. — Plaies complexes de la vulve (8).
Le nombre des plaies qui peuvent atteindre la vulve est variable ; on en
compte jusqu’à huit ainsi que le représente la figure 227.
Fréquence des plaies vnlvaires '.
Vulve intacte 5 p. 100

Déchirures inférieures isolées 15 p. 100

Déchirures latéro-supérieures isolées . .' 30 p. 100

Déchirures de tout le pourtour vulvaire . 50 p. 100

Cas où la fourchette est entamée (déchirures
postérieures du 2e ou 3e degré). . 25 p. 100

Toutefois cette proportion obtenue d’après mes recherches faites à la Charité,
où les accouchements étaient surveillés par des débutants, est peut-être trop
1 Conclusions empruntées âmes Travaux d’obstétrique, t. II, p. 555.
élevée ; en tenant compte des chiffres généralement admis », on peut reconnaître
comme fréquence moyenne des déchirures du périnée (avec fourchette
entamée, les autres où la fourchette est intacte étant laissées de côté, vu leur
faible importance).

Primipares 30 p. 100

Multipares 10 p. 100

Quant aux déchirures centrales du périnée et aux perforations des petites
lèvres, ce sont des raretés pathologiques.
Pronostic.
Les déchirures vulvaires exposent à deux accidents importants : d’une
part l’hémorrhagie au moment de l’accouchement, surtout quand une artériole,
une veine dilatée (varices) ou un organe vasculaire comme le clitoris
ont été atteints ; d’autre part pendant le postpartum à la septicémie.

Ces plaies bien soignées se réunissent au périnée le plus souvent par première
intention, à la partie latéro-supérieure de la vulve, tantôt par première,
tantôt et plus volontiers par seconde intention.

Traitement.

Le traitement des déchirures vulvaires est préventif et curatif :

il 0 Dilatation périnéo-vulvaire ;
2° Soutien périnéo-vulvaire ;
3° Episiotomie (incisions)  ;
/ 1° Accolement fémoral ;
b. Curatif. j 2° Serre-fines ;
\ 3° Périnéorrhaphie (sutures).

a. — Traitement préventif.

1° Dilatation périnéo-vulvaire. Autrefois, sous le nom de petit travail, on
pratiquait d’abord sur le col, puis sur la vulve, une série de manoeuvres qui
avaient pour but de hâter l’ouverture de ces parties. Ces pratiques ont été
avec raison abandonnées, car leur influence est plutôt défavorable que
salutaire.

Mais il coûte beaucoup à l’accoucheur de se contraindre pendant le travail à
une simple expectation, aussi voit-on de temps à autre préconiser de
nouveaux moyens, qui ne sont en somme que des variantes du petit travail.

C’est ainsi que BYFORD, dans les cas où l’intégrité de la poche des eaux
n’a pu être, obtenue jusqu’au bout de l’accouchement, place dans le vagin
une ampoule dilatable destinée à la remplacer ; ou encore deux doigts qui,
attirant le périnée en arrière, ouvrent la porte au foetus.

Dans le même ordre d’idées M. L. DUMAS a proposé la dilatation proe.foetale,
' Voir Schrenk. Dissert, inaugurale. Dorpat, 1880.
qui consiste à placer en avant du foetus les trois premiers doigts de la main
droite (trépied digital)  ; ces trois doigts forment une espèce de cône praîfoetal,
qui dilate les parties molles avant l’arrivée du foetus et lui prépare heureusement
la voie.

Ces derniers moyens sont actuellement peu employés. Peut-être mériteraient-ils
plus sérieuse attention ?

2° Soutien périnéo-vulvaire.

La partie foetale, poussée à travers la vulve par un violent effort, peut dans
sa sortie précipitée amener des déchirures étendues, aussi est-il important de
modérer la rapidité de cette sortie, et de soutenir le périnée (ou plutôt la
partie foetale) pendant le dégagement de l’enfant.

Le double but, que doit se proposer l’accoucheur, est non seulement de
modérer la rapidité de la sortie foetale, de manière à la proportionner à la
souplesse des tissus maternels, mais aussi d’imprimer au foetus la direction
qui exige la moindre distension des parties maternelles (direction, dont les
détails seront exposés à propos du mécanisme de chaque présentation).

Il y parviendra à l’aide des mains, placées différemment suivant la position
donnée à la femme pendant l’accouchement.

Fig. 228. — Position dorsale ou française.
Position dorsale. — Le siège est soulevé à l’aide d’un coussin, de manière à
permettre la surveillance facile des organes génitaux. Les jambes sont fléchies
et les cuisses largement écartées. L’accoucheur, placé à droite de la femme,
passe la main droite sous la cuisse droite de la patiente et l’applique sur le
périnée (fig. 228) , en ayant soin de ne pas recouvrir la fourchette, de
manière à ce que l’oeil puisse suivre ses modifications. L’autre main est placée
232TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSsur la tête foetale qu’elle coiffe et maintient. La partie foetale est ainsi solidement
tenue par l’accoucheur, directement par la main supérieure, médiatement
à travers le périnée par l’inférieure ; sa sortie sera ainsi réglée à volonté 1.Fig. 229. — Position latérale ou anglaise.Position latérale. — La femme, couchée sur le côté 1 gauche, est placée de
telle sorte que le siège corresponde exactement au bord du lit, et que les
cuisses fléchies fassent à peu près un angle droit avec le tronc. La cuisse
supérieure doit être plus fléchie que l’inférieure, et entre elles sera glissé un
oreiller roulé sur lui-même, ou un coussin quelconque pour les maintenir
écartée. La main droite (fig. 229) empaume le périnée comme dans la position
dorsale, l’autre contournant la cuisse droite ou supérieure vient s’appliquer
sur la tête.Je parlerai plus loin des avantages relatifs de ces deux positions.4 il. Chassagny a récemment proposé un appareil pour soutenir le périnée, une sorte de
corset pèrinéal. Je doute fort que cette invention détrône les mains, qui, dans le cas actuel,
constituent le .meilleur et le plus antiseptique des appareils. - -~ ■DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT 2333° Episiotomie i. .• , ; iPour éviter.les déchirures étendues du périnée et surtout celles qui atteignentle rectum, on a proposé de faire des incisions vulvaires, de manière à agrandirl’orifice de sortie du foetus.Les différents procédés préconisés sont résumés dans le schéma 230.RITGEN. Série d’incisions rayonnantes.EICEELBERG. Une ou deux grandes incisions
latéro-inférieures.MICRAELIS. Incision postérieure.TARNIER et CHANTREUIL. Incision de Michaelis
complétée inférieurement soit d’un
seul côté (en L) , soit des deux côtés (en Y
renversé).Ces incisions peuvent être faites à l’aide
de ciseaux ou d’un bistouri boutonné.Le procédé de RITGEN est insuffisant ; il
n’augmente que très peu la dilatation
vulvaire.Celui d’EiCRELBERG, meilleur, a, dit-on,
pourinconvénient de blesser souventle conduit
sécréteur de la glande de BARTHOLIN,
et d’amener la section de filets nerveux
qui restent douloureux après cicatrisation.
Souvent il n’empêche pas la déchirure
postérieure.Le procédé de MICHAELIS, complété aubesoin par les incisions de TARNIER et CHANTREUIL, me paraît inférieur à celui
d’Eichelberg, dont les inconvénients ont été exagérés.Vaut-il mieux inciser les organes génitaux, ou les laisser se déchirer spontanément
 ?On a dit qu’avec l’incision, la cicatrisation était plus facile, mais la chose
n’est pas prouvée ; — qu’on évitait l’extension à l’anus, mais dans les conditions
normales, si, en soutenant le périnée on ne peut éviter toujours les déchirures
du périnée, on est certain, à moins de maladresse, d’empêcher celles de l’anus
et du rectum. — De telle sorte que les avantages de l’épisiotomie sont discutables,
quoique généralement admis.b. — Traitement curatif.1°'Accotement fémoral. — Les déchirures périnéales, quand elles sont peu
étendues et ne dépassent pas la moitié de l’étendue vulvo-anale, se cicatrisent
le plus souvent par première intention, pourvu qu’on maintienne les membres
inférieurs liés au niveau des genoux pendant deux ou trois jours, et que la4 Ezics’.ov, pénil, vulve, — TEfjivrjj, couper.Fig. 230. — Différents procédés
d’épisiotomie.
garde, chargée des toilettes et des injections, ne tiraille pas maladroitement
les deux lèvres de la plaie en voie de cicatrisation.

2° Serre-fines.
Pour maintenir accolées l’une à l’autre les deux lèvres de la plaie, on a

préconisé l’emploi de petites pinces à mors aigus, appelées
serre-fines (fig. 231). .

Ces instruments d’application douloureuse pourront être
utiles, en particulier, dans le cas de perforation des petites
lèvres ; mais appliqués sur le périnée, ils se déplacent facilement
au moindre mouvement de la femme, amènent des tiraillements
douloureux, tombent ; ils sont en un mot inférieurs aux sutures.

■ 3° Périnéorrhaphie. — Sutures.
La périnéorrhaphie devra être faite toutes les fois que la
déchirure périnéale est assez étendue, à plus forte raison si elle

est compliquée. On a donné comme contre-indication la contusion trop marquée
des tissus après un accouchement laborieux, mais il vaut toujours mieux
tenter la périnéorrhaphie immédiate, quitte à la voir échouer dans les cas
défavorables.

Elle peut être faite, si la femme a été endormie pour l’accouchement, de
suite après l’expulsion du foetus, c’est-à-dire avant la délivrance, sinon après
l’expulsion des annexes, avec ou sans anesthésie préalable, suivant le sujet
auquel on aura affaire.

Les trois substances préférées sont le catgut, la soie, les fils d’argent. En
général on choisit la soie.

Si la déchirure est simple, il suffira de passer une série de sutures transversalement
superposées à 1 centimètre les unes des autres, et pénétrant ou
sortant à un bon centimètre du bord de la déchirure.

Si la déchirure est compliquée, il est bon, outre la série de sutures analogues
aux précédentes d’en faire une plus profonde, partant à 3 centimètres
du bord déchiré, allant rejoindre la cloison recto-vaginale, et maintenant les
tissus accolés en masse.Dans le cas où la cloison recto-vaginale est atteinte, on
applique sur elle des sutures perdues à la soie ou au catgut, réunissant les
deux bords de la plaie.

Pendant les jours suivants on prend les précautions antiseptiques habituelles,
une injection vaginale par jour, 3 à 5 toilettes vulvaires par vingtquatre
heures.

Pas de garde-robe avant le cinquième jour, à moins que la malade n’en
éprouve le besoin. L’expulsion des matières sera précédée d’un lavement
simple destiné à faciliter la défécation.

Les sutures sont laissées dix à quinze jours en place, à moins d’indications
spéciales, telles que l’irritation des tissus. On les retire progressivement en
deux ou trois jours, en commençant par les inférieures.

Dans les cas où la réunion n’est pas complète, on peut après application
préalable d’une solution cocaïnée gratter la surface non réunie et,bourgeon-,:
nante avec le tranchant du bistouri, appliquer une ou plusieurs nouvelles

Fig. 231.
Serre-fine.

DEUXIEME SECTION.
Accouchement23 b
sutures, ou simplement, quand la désunion est peu étendue, maintenir l’accolement
des membres inférieurs, et souvent on obtient ainsi la réunion secondaire
sans difficultés, alors qu’elle a primitivement échoué.

Le séjour au lit doit être prolongé jusqu’à la troisième semaine inclusivement.


Laissant de côté les plaies latéro-supérieures, qui réclament rarement l’intervention
de l’accoucheur, à moins de perforation (sérre-fine) ou d’entaille
d’une petite lèvre (une ou deux sutures) , la thérapeutique des déchirures vulvaires
(plaies postérieures) sera donc la suivante :

1° Déchirure du premier degré (respectant la fourchette) , aucun traitement
n’est nécessaire.

2° Déchirure du deuxième degré (de la fourchette à l’anus)  ;
a. Déchirure légère. Simple accolement des membres inférieurs -pendant
1 à 3 jours. Ne placer de suture que si la malade est indocile, ou si la
garde est peu expérimentée.
b. Déchirure étendue. Sutures superposées à 1 centimètre les unes des autres.

3° Déchirure du troisième degré (ou compliquée) une suture profonde et
étendue — série de sutures comme dans le cas précédent. — Au besoin sutures
perdues sur la cloison recto-vaginale.

Dans les cas de déchirures centrales du périnée, on aura également recours
aux sutures, réunissant sur toute leur étendue les surfaces séparées.

Arrivés au terme de cette étude des phénomènes maternels, jetons un coup

d’oeil sur leur ensemble.

Soit le schéma 232, qui nous représente toute la
voie, que doit parcourir le foetus depuis le fond de
l’utérus.

Le corps de l’utérus se divise en deux parties, figurées
d’épaisseur inégale : le segment supérieur et
l’inférieur, séparés l’un de l’autre par le cercle utérin
ou anneau de Bandl.

Le col se continue avec le vagin, sorte d’ampoule
effilée inférieurement et venant se terminer à l’orifice
vulvaire.

Remarquons de suite qu’au point de vue de l’épaisseur,
ce canal génital se divise en deux parties : l’une
large, constituée par le segment supérieur, l’autre
mince, comprenant le segment inférieur, le col, le
vagin et l’orifice vulvaire.

Or la. partie épaisse chassera, expulsera 1 oeuf : son rôle est essentiellement
actif ; la partie mince, au contraire, est une sorte de long sphincter irrégulier
qui, à la fois actif et passif, se laissera ouvrir et dilater, pour donner passage
au contenu utérin.

Fig. 232. — Voies génitales.
236TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
L’accouchement n’est autre chose que la lutte entre la partie épaisse et la
partie mince des organes génitaux. La délivrance (et, par là, j’entends
l’expulsion de tout l’oeuf) est la victoire du segment épais sur le segment
mince ; c’est le dénouement de la lutte, qui a duré un temps variable.

2 » PHENOMENES ANNEXIELS
Sommaire1° Poche des eaux.
Définition.
Variétés.
Ruptures.2° Glaires.
1° Poche des eaux.

La poche des eaux est constituée par la partie des membranes ovulaires,
mise à nu par l’ouverture de l’orifice utérin.

Il faut éviter, ainsi qu’on le fait trop souvent, d’emplo3rer comme synoFig.
233. — Diverses variétés de poches des eaux.
nymes poche des eaux et membranes ovulaires, car la poche ne représente
qu’une partie de ces membranes, celle qui est encadrée dans l’orifice utérin.

Sa formation est amenée par l’ouverture même du col.

La poche des eaux présente diverses variétés, schématisées par la
figure 233.

1° Variété plate. — Il n’y a qu’une mince couche de liquide interposée
entre la partie foetale et les membranes.

2° Variété saillante. — Suivant le degré de saillie des membranes on aura:
a. La poche hémisphérique, qui devient ellipsoïde, alors que l’orifice utérin

est ovale au lieu d’être circulaire ;
b. La poche cylindroïde ou en boudin ;

c. La poche piriforme.

La poche des eaux est lisse, quand elle est formée par une partie des membranes
éloignées du placenta ; mais elle devient de plus en plus inégale à
mesure qu’on se rapproche du disque placentaire ; inégalités dont on pourra
se servir pour diagnostiquer le siège vraisemblable du placenta. Parfois il
arrive que le doigt, parcourant les membranes, sent dans leur épaisseur des
battements synchrones avec les pulsations foetales ; ce signe révèle l’existence
de vaisseaux, se rendant à un cotylédon accessoire ou erratique, ou
provenant d’une insertion vélamenteuse du cordon.

Les membranes sont perméables, de telle sorte que la surface de la poche
des eaux présente toujours une humidité accentuée. Cette perméabilité joue
un rôle important dans la formation des glaires.

A un moment donné les membranes se rompent ; le liquide amniotique
s’écoule librement au dehors ; l’oeuf est ouvert.

En étudiant le morie de rupture des membranes nous allons voir en même
temps la constitution de la poche des eaux.

Les membranes peuvent se rompre de deux façons totalement différentes :

Tantôt successivement ;
Tantôt en bloc.

Dans la rupture successive, voici ce qui se passe : le col s’ouvrant et livrant
passage à l’oeuf, la partie des membranes, qui descend la première et qui
constitue la poche des eaux, subit une distension notable, et bien plus marquée
que le reste des enveloppes ovulaires. La caduque, membrane la plus
superficielle, ne tarde pas à se rompre, laissant à découvert une partie du
chorion. Le chorion et l’amnios, poussés ensemble par le liquide amniotique,
font hernie à travers la boutonnière formée par la rupture de la caduque.

La poussée continue, la saillie de la poche des eaux augmente, et une nouvelle
rupture survient ; mais, contrairement à ce que pouvait faire prévoir
l’élasticité du chorion comparée à la résistance de l’amnios, c’est cependant le
chorion qui se rompt le premier, et voici pourquoi : Le chorion est élastique,
mais son adhérence à la caduque l’empêche de descendre, de glisser sur cette
membrane ; toute son ampliation au niveau de la poche des eaux se fait
exclusivement par son élasticité et nullement par glissement. Pour l’amnios
au contraire, dont l’élasticité est très peu marquée, le glissement est facile à
cause de sa faible adhérence au chorion, de telle sorte qu’il descend sans
difficulté.

En somme, le chorion se distend grâce à son élasticité, et l’amnios, en
glissant sur la membrane voisine' ; or, l’élasticité a un terme, le glissement
n’en a pour ainsi dire pas, à moins de conditions particulières que nous
étudierons plus loin.

On comprend ainsi la rupture du chorion avant celle de l’amnios.

L amnios resté seul, pour constituer la poche des eaux, continue à glisser  ;
la poche descend, poussée par le liquide amniotique et la partie foetale. Ce
glissement de l’amnios produit le décollement qu’on peut facilement constater
par l’examen des annexes après la délivrance ; c’est grâce à lui que
nous trouvons, comme dans le cas précédent, les deux membranes séparées
dans une étendue variable.

Quand ce glissement, clef de l’intégrité de l’amnios, est entravé par une
cause quelconque, compression entre la partie foetale et la paroi utéro-vaginale,
adhérence, placenta inséré dans le segment inférieur, minceur trop
grande de la membrane elle-même (surtout si on pratique le toucher un
peu vivement) , ou enfin sous l’influence de l’intervention de l’accoucheur, '
la rupture a lieu comme pour le chorion et la caduque, l’oeuf est ouvert, le
liquide amniotique s’écoule, et le foetus va s’échapper par cette ouverture en
l’agrandissant.

La poche des eaux passe donc si on envisage le nombre des membranes qui

la composent par trois périodes successives :

La première où elle est triple.
La seconde — double.

La troisième — simple.

A côté de cette rupture successives des
membranes, existe la rupture en bloc, en un
seul temps — Les trois membranes se rompent
au même niveau — Leur union reste
intime, elles succombent toutes les trois à la
fois.

.. D’après les résultats que j’ai obtenus 1, la
rupture en bloc aurait lieu dans 46 % des cas ;

— successive — 54 % —

La rupture successive est donc la plus fréquente ;
elle peut être considérée comme le
mécanisme .normal de la rupture des membreans.


Le siège de la rupture est variable et peut

avoir lieu en différents endroits (1. 2. 3. 3.) indiqués par le schéma 234.
Par rapport à l’accouchement la rupturejpeut se faire

Avant le travail — Rupture prématurée.

Pendant le travail — 1° pendant l’ouverture du col (R. précoce).

— 2° à la dilatation complète (R. tempestive).
— 3° pendant l’expulsion (R. tardive).
Après le travail — Rupture retardée.

La rupture prématurée a lieu quinze jours, un mois, même quelquefois

1Travaux d’obstétrique, t. II, p. 385.Fig. 234.— Différents sièges de
. la rupture des membranes.
à une époque plus éloignée de l’accouchement. J’ai vu un cas où elle se
fit cinquante jours avant le travail, qui se déclara au début du neuvième
mois ; POULLET l’a observée une fois neuf semaines avant l’accouchement.


La rupture retardée, c’est-à-dire après que l’oeuf a été expulsé en bloc et à
terme, est tout à fait exceptionnelle (4 à 5 cas)  ; dans l’expulsion avant terme
elle est plus fréquente.

La rupture spontanée se fait le plus souvent pendant l’expulsion et d’autant
moins fréquemment qu’on s’éloigne davantage de ce moment.

J’ai mis entre parenthèse les termes de « ruptures précoce, tempestive et
tardive », généralement adoptés par les auteurs, car je n’admets pas ces distinctions
basées sur l’opinion erronée que la poche des eaux doit à l’état physiologique
se rompre à la dilatation complète.

Il est probable que sauf exception 1 la rupture de la poche des eaux est
d’autant plus favorable à l’accouchement qu’elle est plus tardive 2.

L’intégrité de la poche des eaux présente en effet un double avantage :

Risques moindres pour le foetus, tant que l’oeuf est complet ; voici pour le
foetus. Quant à la mère, il est certain que la poche des eaux, formant avantgarde
à la partie foetale, favorise au niveau du col la dilatation, au niveau du
périnée et de la vulve l’ampliation. Ce coussin d’eau, semant et tamisant
l’humidité au-devant de lui, exerce une douce pression à laquelle les tissus
mous maternels obéissent mieux qu’à la rude compression exercée par la
partie foetale.

La poche des eaux commence l’ampliation que le foetus vient terminer.

Quel que soit le moment de l’accouchement où se fait la rupture, elle a
lieu : Tantôt silencieusement (poche plate)  ;

Tantôt avec fracas (poche saillante)  ;
. La différence dépend de la quantité d’eau, qui peut librement s’écouler
au moment de la rupture.

Le diagnostic de la rupture de la poche des eaux, aisé dans la plupart des
cas, devient parfois d’une difficulté excessive.

Toutes les fois qu’on veut pratiquer une intervention et notamment appliquer
le forceps, ce diagnostic est cependant indispensable. Dans le cas d’écoulement
prématuré de liquide amniotique, savoir si l’oeuf est rompu est la base
du pronostic.
' Ces exceptions sont au nombre de trois principales, Vhydramnios, le placenta proevia, une
résistance inusitée des membranes qui les rend comme scléreuses. Dans l’hydramnios il y a
intérêt à favoriser l’écoulement du liquide amniotique, il faut donc rompre les trois membranes.
Dans le placenta proevia, pour éviter le décollement du placenta, il suffit, quand
cela est possible de rompre le chorion en conservant l’intégrité de l’amnios. Enfin dans
la résistance inusitée des membranes, un moyen assez efficace serait pour réveiller la
contraction utérine de poser le doigt entre les membranes et la paroi utérine en remontant
aussi loin que possible, de manière à exciter l’utérus sans rompre l’oeuf. L’indication
de la rupture n’est donc absolue que dans le cas d’hydramnios, et dans certaines conditions,
qui seront étudiées à propos de cet état pathologique.: Voir mes Travaux d’obstétrique, t. II, p. 383.240TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSOn s’appuiera pour résoudre cette question sur trois éléments :
Le retrait de l’abdomen ;
, L’écoulement du liquide ;
Le toucher.
■ A0 Retrait de l’abdomen. —La rupture de l’oeuf, amenant parfois l’évacuation’d’une
grande quantité de liquide, peut diminuer le ventre d’une façon
assez notable pour que la patiente et l’accoucheur soient à même de l’apprécier.
Toutefois ce signe est trop vague pour être autre chose qu’un adjuvant.
2° Ecoulement du liquide.— Quand du liquide, de même couleur que celui
de Tamnios, s’écoule par le vagin, après avoir éliminé la possibilité d’une
miction- involontaire Ou inconsciente, on se demandera si ce sont des glaires
(voir chapitre suivant) ou du liquide amniotique pur.Signés différentiels :GLAIRES1° Empesant le linge
2° Muqueuses, épaisses
3° Parfois sanguinolentes' 4° Début lent. Ecoulement progressif
 » et continu.LIQUIDE AMNIOTIQUE1° N’empèse pas ou peu2° Liquide, non filant3° De couleur normale, ou teinté par
meconium, ou encore rose, rouge ou
rouge foncé (macération).4° Début brusque. — Ecoulement par
flots, et intermittent.Gauses a erreur :Il arrive que du liquide amniotique s’est en réalité écoulé, et que néanmoins
en pratiquant le toucher on sente encore une poche des eaux plus ou
moins remplie de liquide.Il existe dans ce cas trois causes d’erreur.La première est l’existence d’une 2ioche amniochoriale. On désigne sousFig. 235. — Poche amniochoriale.ce nom l’accumulation possible de liquide entre le chorion et l’amnios ainsi que
l’indique la figure 238.DEUXIEME SECTION.ACCOUCHEMENT241
Or si cette poche existe en avant de la partie foetale elle peut être rompue
par le doigt ou s’ouvrir spontanément ; du liquide amniotique s’écoule et
quand on pratique le toucher on tombe (fig. 236) sur l’amnios intact qui
constitue en réalité une poche des eaux.

En second lieu la rupture peut avoir été complète, mais le col se rétractant
après l’écoulement du liquide vient recouvrir l’ouverture des membranes’,
(fig. 237)  ; on trouve au toucher une poche des eaux qui parait intacte. Même
résultat si la rupture s’est faite en un point des membranes recouvert parle
tissu utérin.

En troisième lieu, enfin, la rupture des membranes, complète, tout en restant
dans l’aire de l’orifice utérin, est obstruée par l’approche de la partie
foetale, qui empêche l’écoulement ultérieur du liquide amniotique (fig. 238) ,
de telle sorte qu’au toucher on trouve encore une poche remplie d’eau.
■ Foetus.Fig. 236.— Rupture du chorion
avec amnios intact.Fig. 237. — Rupture des
membranes au-dessus de
l’orifice utérin.Fig.238.—Orifice de la rupture,
obstrué par l’approche de
la partie foetale.
Il faut connaître la possibilité de ces différentes causes d’erreurs, dont le
diagnostic est d’ailleurs difficile le plus souvent ; c’est au toucher qu’il
'faudra recourir pour lever les doutes:

3° Toucher. — Le diagnostic de l’intégrité de la poche des eaux n’est
réellement difficile que dans les présentations de sommet, cardans les autres
présentations le volume de la poche et les inégalités de la partie foetale ne
permettent guèreThésitation.

Un doigt très exercé peut parfois reconnaître les cheveux du foetus, et
diagnostiquer l’absence de rupture.

Pendant la contraction, la poche des eaux se tend, devient lisse ; le cuir
chevelu au contraire se plisse. Cette différence facilement appréciable constitue
un élément très pratique de diagnostic.

En soulevant la tête foetale dans l’intervalle de deux contractions, si on
observe l’écoulement du liquide amniotique, on a la preuve évidente de l’ouverture
de l’oeuf.

Enfin dans quelques cas on introduit le spéculum pour permettre à l’oeil
d’établir le diagnostic. Mais ce mode d’investigation est ici peu pratique. .
" L’insistance avec laquelle j’ai cherché à établir le diagnostic de la rupture
ACCUUCHKME.NTS. 10
ou de l’intégrité ,de la poche des eaux n’est pas superflue, car on a vu perforer
une tête hydrocéphale au niveau du bregma, alors qu’on croyait pénétrer dans

la poche des eaux, et perforer également avec des ciseaux
le cuir chevelu qu’on prenait pour des membranes.

Les éléments de pronostic, qu’on peut tirer de la poche des
eaux, dépendent de son volume et de l’époque de sa rupture. ;
La poche des eaux plate est d’un heureux augure, saillante
elle présage la dystocie.
.. Toutes conditions égales d’ailleurs, plus-la poche des
eaux se rompt tardivement, meilleur est le pronostic pour
la mère et pour l’enfant.

La règle est d’abandonner la rupture de la poche des eaux
à la naturel '  ; - ■■'■ '' '' '-

Mais, si pour obéir à une indication spéciale (placenta
proevia, hydramnios, rigidité spéciale des membranes) , on
est obligé d’avoir recours à la rupture artificielle, on l’opère
soit avec l’ongle, ce qui présente parfois des difficultés sérieuses,
soit avec une tige quelconque soigneusement désinfectée
(aiguille à tricoter, bâtonnet taillé en pointe, etc.).
Dans les services d’accouchements on se sert volontiers d’une
tige en baleine terminée par une pointe d’ivoire (fig. 239) 1

La rupture devra, si la poche est volumineuse, être faite
dans l’intervalle des contractions et en obturant ia vulve
avec la main, afin de modérer le flot de liquide, qui trop
violent favoriserait la procidence d’un membre ou du cordon.

2° Glaires.

Les membranes ovulaires, quand elles ne sont plus doublées
par la paroi utérine, sont facilement perméables aiï
liquide amniotique, alors surtout que la pression ' intra-ovulaire
est augmentée par les contractions du travail. Aussi
quand l’accouchement commence, et à mesure que se fait
l’ouVèrture du col utérus, le liquide amniotique filtrant à
travers la poché des eaux s’échappe le long du vagin et dé :
la vulve, entraînant toutes les mucosités qui se trouvent
sur son passage.

L’ensemble de ces liquides constitue les glaires, dont la.-
provenance est donc en partie ovulaire en partie maternelle..

Les glaires sont gluantes, gélatineuses, propriété due.à
l’addition du mucus cervical (bouchon gélatineux) et à la
sécrétion des glandes du col, consistance qui les rend favo- ,
râbles au glissement du foetus à travers le canal génital. :

Elles sont en général jaune citron, parfois striées de sang au début de
1 Malgré cette provenance en partie maternelle, j’ai rangé les glaires.parmi les phénomènes
annexiels, car l’écoulement du liquide amniotique y joue le rôle principal.Fig. 239. — l’erce^membranes
en
baleine avec bout
d’ivoire.
l’accouchement (la femme marque, comme on dit vulgairement pour exprimer
le début du travail). Ces stries sanguines sont dues aux excoriations qui
se font au niveau du col pendant son ouverture, surtout chez les primipares.

Les glaires chez les animaux constituent pour les éleveurs un signe facilement
appréciable du début de la parturition. L’accoucheur devra aussi en
tenir compte chez la femme, où elles indiquent également le commencement
du travail, et aident à établir le diagnostic souvent difficile dans ses premiers
stades.

Avec un vagin sec, on peut être sûr, sauf état pathologique, que le travail
n’est pas commencé.

3° PHÉNOMÈNES FOETAUX
Phénomènes mécaniques.—Mécanisme de l’accouchement
SOMMAIRE
1. Sommet. — II. Face. — III. Front. —IV. Siège. — V. Thorax. — VI. Abdomen.
Quelle que soit la présentation, sauf celle de l’abdomen où l’accouchement
estimposssible, la sortie du foetus se fait en six temps :
1er temps-. — Amoindrissement.
2e — -^Engagement.
'3e — ; — Rotation interne.
4e — —Dégagement du premier ovoïde.
5e — ■— Rotation externe^
6e — — Dégagement du second ovoïde.

Nous allons examiner pour chaque présentation le détail de chacun de ces
temps.

1° Présentation du sommet.

Je prendrai pour type la présentation du sommet en OIGA, position la plus
fréquente, et je parlerai ultérieurement du mécanisme dans les autres positions.


1° Amoindrissement. — L’amoindrissement de la tête se fait par tassement
et par inclinaison des diamètres dystociques (flexion et inclinaison latérale).

Le tassement, dont le résultat est la déformation de la tête, que nous étudierons
aux phénomènes plastiques, s’opère soit par chevauchement des os,
soit par leur dépression ou enfoncement '. Cette variété d’amoindrissement
n’a qu’une faible importance dans les présentations du sommet.

L’inclinaison des diamètres dystociques joue au contraire un rôle considérable,
elle se fait par flexion et inclinaison latérale.
' Consulter à cet égard : Budin, thèse inaugurale in Obsl. el Gynécologie, 1886, et
Labat, thèse inaugurale, 1881.flexion, en dirigeant le menton vers le thorax, rapproche de l’axe génital
le diamètre-occipito-mentonnier (13 1/2) le plus grand de la tête. Une
flexion modérée substitue le diamètre occipito-frontal (11 1/2) à l’occipifomentonnier ;
et très marquée le diamètre sous-occipito-bregmatique (91/2) 
à l’occipito-frontal (voir fig. 240, 241, 242). A chacun de ces degrés de
flexion on gagne donc 2 centimètres ; la différence sur les circonférences,
appartenant à chacun de ces diamètres, est relativement bien plus importante.

La flexion s’accentue de plus en plus à mesure que la tête descend dans le
Fig., 240. — Présentation du
diamètre occipito-mentonnier.
13 1/2 cent.Fig. 241.—Présentation du
diamètre oceipilo-frontal.
11 1/2 cent.Fig. 242. — Présentation du
diamètre sous-occipito-bregmatique.
9 1/2 cent.
bassin osseux. Cette flexion est l’attitude normale de la tête par rapport au
tronc, et la pression exercée par la colonne vertébrale pendant la contraction
utérine ne fait que l’exagérer, de même que chez l’adulte la tête abandonnée
à elle-même, pendant le sommeil dans la position assise, oscille en avant en se
fléchissant 1.

La flexion s’appréciera au toucher par la hauteur relative du bregma
et du lambda. L’accès facile du bregma indique la défiexion : à mesure que le
lambda se rapproche du centre de la filière pelvienne, la tête au contraire se
fléchit.:
L’inclinaison latérale a pour but de favoriser le passage des diamètres
transversaux de la tête et en particulier du bipariétal. Elle se fait autour
.d’un des diamètres antéro-postérieurs de la tête comme pivot, alors que la
flexion a lieu autour d’un diamètre transverse, passant au voisinage du trou
occipital.
1 La théorie du levier, d’après laquelle la partie occipitale serait moins longue que la
pai-lie ; Jaciale, d’où tendance à la, flexion sous la pression de la colonne vertébrale, est
inexacte, car les deux bras sont égaux. Voir mes Trav. d’obsléirique, t. 111, p. 165.DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT 243■, La connaissance de l’inclinaison latérale se résume dans celle de. deux
termes, qu’il est indispensable de connaître : synclylisme et asynclïtisme.Une tête synclitique est celle dont les deux bosses paiùétales se trouvent
dans le même plan pelvien, soit aux détroits supérieur, moyen, ou à une région
quelconque de l’excavation.Une tête asynclitique est celle, dont les deux bosses pariétales sont au.
niveau de,plans, différents.J’ai choisi les bosses pariétales comme exemple, parce qu’elles sont latéralement
les régions les plus saillantes de la tête. ■ ■ • ■ .Le synclitisme maintient la suture sagittale au centre du bassin. L’asynclitisme
au contraire l’incline d’un côté ou de l’autre.D’après ce qui a été dit précédemment, le synclitisme est défavorable à l’engagement
des diamètres transversaux de la tête, et l’asynclitisme au contraire
favorable, puisqu’il fait passer une bosse pariétale avant l’autre au
niveau de la région rétrécie. . ■ ■ iOr la tête dans son trajet pelvien descend-elle synclitiquement ou asynclitiquément ?^Asynclitiquement, dit NGEGELÉ. Synclitiquement, prétend KUNEKE.
J M. DUNCAN i a tranché le différend, en montrant par une étude détaillée de
/la descente céphalique, que NÛEGELÉ et KUNEKE avaient vu, l’un et l’autre, une
j partie de la vérité.\ D’après DUNCAN en effet, dont l’opinion me semble exacte, la tête est syncli-.
tique au détroit supérieur et à la partie supérieure de l’excavation, asynclitique
à la partie inférieure de l’excavation et au détroit inférieur, nous dirons
ici détroit moyen., En d’autres termes la tête descend parallèlement à elle-même, poussée dans
la direction de l’axe utérin. Or, les deux bosses pariétales qui se trouvaient
dans le plan du. détroit supérieur, arrivent parallèles à elles-mênies .au
voisinage du détroit moyen. Mais étant donnée la direction courbe de la
filière génitale, elles ne se trouvent plus dans le plan du détroit moyen,
dont la prolongation en avant irait couper celle du détroit supérieur. La
bosse pariétale antérieure est ici relativement plus basse que la postérieure ;
il y a inclinaison sur le pariétal antérieur, inclinaison d’ailleurs qui ne
dure pas longtemps car la tête ne tarde pas à se placer en occipito-pubiénne,
ou exceptionnellement en occipito-sacrée.2° Engagement. — L’engagement est la descente de la partie foetale du
détroit supérieur au détroit moyen, de même que le dégagement, qui sera étudié
ultérieurement, au 4e temps, est la traversée du détroit moyen à l’orifice
vulvaire.Pendant l’engagement la partie foetale franchit donc le défilé osseux
(pelvien) , et pendant le dégagement le défilé musculaire (périnée).L’engagement pour le sommet se fait assez régulièrement pendant les trois
premiers mois chez les primigestes,plus capricieux chez les multigestes il se' Sur lu mécanisme de Vaccouchement, etc., par M. Duncan, traduit par M. Budin, Paris,
1876.
produit le plus souvent quinze jours avant l’accouchement, quelquefois plus
tôt ou plus tard, parfois au moment du travail ; on le voit même ne se faire
qu’à la dilatation complète.

Ce qui vient d’être dit sur l’époque de l’engagement suppose l’absence de
toute cause de dystocie.

L’engagement pendant la grossesse se fait sous une double influence — influence
de la paroi abdominale, qui par sa tonicité et sa contractilité chasse
l’utérus et son contenu dans la direction du petit bassin — influence des
muscles utéro-pelviens 1 (fibres doublant les ligaments larges, les ligaments
utéro-sacrés, fibres des ligamentsronds) , qui attirent l’utérus en bas, un peu
à la manière des cordages ; qui retiennent le.filet-enveloppant un ballon.

Pendant le travail, après la dilatation complète, l’action de la contraction
utérine s’ajoute aux précédentes pour produire l’engagement.

L’engagement est d’habitude permanent, c’est-à-dire qu’une fois produit il
persiste jusqu’à la fin de la grossesse. Cependant on note parfois des engagements
intermittents ; la partie foetale remonte, après une descente momentanée
sous l’influence des muscles utéro-pelviens.

L’engagement se définit par la région du bassin où se trouve non la partie
la plus déclive de la tête, mais la partie la plus large représentée par le
diamètre bi-pariétal. — On dira donc : —-/■■'__

Tête au détroit supérieur ;

Tête à la partie supérieure ou inférieure de l’excavation ;
Tête au détroit moyen ;
quand le diamètre bi-pariétal sera au détroit supérieur, à la partie supérieure
ou inférieure de l’excavation, au détroit moyen.

3° Rotation interne. — La tête dans sa descente s’accommode aux dimensions
de la filière pelvienne et c’est pourquoi elle se place :
Transversale, au détroit supérieur ;
Oblique, dans l’excavation ;
Directe, au détroit moyen.
La règle est que l’occiput tourne en avant, l’exception, comme nous l’étudierons
aux anomalies, en arrière ; de telle sorte qu"au détroit moven la tête
- se trouve généralement en occipito-pubienne.

On a longuement discuté afin de savoir pourquoi l’occiput, transversalement
placé au détroit supérieur, accomplissait, en descendant, son évolution
plutôt en avant qu’en arrière, de telle sorte que l’occipito-pubienne soit la
règle au détroit moyen et l’occipito-sacrée l’exception. La raison en est vraisemblablement
la courbe même de la filière génitale, dont l’axe décrit une
concavité antérieure, de telle manière que la partie la plus déclive de la tête
(lambda où pointe de l’occiput) se dirige naturellement en avant suivant le
plus court chemin pour arriver au dehors.

Je reviendrai plus loin, aux anomalies, sur cette rotation de l’occiput en
avant.
'Tliévenot. Voir Budin. Obstétrique et gynécologie, 1886, p. 389.DEUXIEME SECTION. — ACCOUCHEMENT 247
.,. 4° Dégagement. r-Le dégagement commence au détroit moyen et finit à la
vulve ; la tête s’échappe du bassin musculaire par un mouvement de déflexion.

L’engagement (2e temps) est caractérisé : 1° par la flexion de la tête ; 2° par
la traversée du bassin osseux.^ Le dégagement (4e temps) : l°par la déflexion
de la tête ; 2" par la traversée du bassin musculaire.

L’opposition entre ces deux temps est donc des plus nettes et des plus
intéressantes. . , ,:

L’ensemble des deux lemps d’engagement et de dégagement s« ra facilement
suivi à l’aide de la figure 243.
Fig. 243. —01G T puis 0 IGA. Engagement et dégagement normal en 0 P (d’après Schullze).
La tête poussée par la contracture utéro-abdominale, ouvre, déprime,
creuse le périnée, qui, réagissant à la manière d’un tremplin élastique et de
plus contractile, la repousse en sens contraire. Le résultat de ces deux forces
opposées est de diriger la tête vers l’orifice vulvaire.

Mieux que toute description, une comparaison fera comprendre le mécanisme
du dégagement, causé par la contraction utéro-abdominale, et la
. réaction périnéale. — Supposons que, dans une chambre sur un parquet glissant,
nous voulons à l’aide d’une canne promener un tabouret ; nous appuyons
d’abord la pointe de la canne sur le meuble en question, et inclinant la poignée
de notrecôlé, nous pressons dans la direction du plancher ; le tabouret.glisse
et chemine droit devant nous, jusqu’au moment où nous cessons la pression.
Or, la tête foetale avance de même, poussée par la colonne vertébrale, avec
cette différence toutefois que le périnée n’est pas une simple surface glissante,
mais une gouttière élastique et contractile.

La tête, dans ce mouvement de sortie, vient placer son sillon,occipito-cervical
sous la symphyse pubienne, et à partir de ce moment, obéissant surtout
à, l’action du périnée, elle accomplit autour de ce sillon un mouvement de
charnière, qui amène successivement à la vulve, les diamètres sous-occipitobregmatique,
sous-occipito-frontal, sous-occipito-mentonnier, de -telle sorte
qu’on voit apparaître tour à tour en avant de la fourchette périnéale, le
nez, la bouche et le menton.

Aussitôt le dégagement terminé, la tête qui n’est plus soutenue par le périnée,
tombe en se fléchissant ; la face dans ce mouvement se rapproche de l’anus
comme si le foetus voulait le regarder.

8° Rotation externe. — A la contraction utéro-abdominale, qui suit le
dégagement, on voit la tête subir un mouvement de rotation externe (opposé
à l’interne, constituant le 3e temps) ,,qui dirige l’occiput à gauche (nous avons
supposé une OIG A).

Cette rotation extérieure de la.tête n’est que la manifestation externe de la
rotation intérieure des épaules, qui, placées transversalement au détroit supérieur,
tournent comme la tête en descendant, et se mettent d’abord obliquement,
puis dans le diamètre coccy-pubien’.

6° Dégagement du tronc. — Poussé par la contraction utéro-abdominale,
l’ovoïde cormique se dégage petit à petit à la vulve, où l’on voit paraître successivement,
le thorax, l’abdomen et le siège.
Thorax. — La partie du thorax la plus rebelle au dégagement est le diamètre
bisacromial.

Les classiques admettent que l’épaule antérieure vient d’abord se montrer
et se dégagerpiartiellement sous le pubis, puis subit un mouvement d’arrêt,
pendant lequel l’épaule postérieure après avoir balayé la surface vaginale
du périnée se dégage à son tour ; l’épaule antérieure termine alors sa
sortie.

Ce mécanisme est, en effet, observé assez souvent, mais je le crois pathoT
logique et dû à l’action de la pesanteur sur la tête, qui entraîne ainsil’épaule
antérieure hors des organes génitaux avant l’époque de sa sortie normale.
Le mécanisme normal de la sortie des épaules est d’après mon observation
le suivant 2 : Pendant que l’épaule antérieure est arrêtée et cachée derrière
la symphyse pubienne, l’épaule postérieure se dégage la première à la vulve,
et après sa sortie Y épaule antérieure se dégage à son tour.

Ce mécanisme n’a lieu que si on soutient la tête suffisamment pour empêeher
l’action pernicieuse de la pesanteur.
Abdomen. — L’abdomen, région molle et dépressible, se dégage sans diffi4
On avait pensé autrefois, que les épaules étant maintenues par l’utérus, la tète tordait
le cou pour sortir en occipito-pubienne, et que libéré, le cou se détordait, d’où la rotation
externe qu’on appelait mouvement de restitution. Mais cette torsion supposée n’existe pas,
il suffit pour s’en convaincre de remarquer que le mouvement de rotation externe ne se
fait pas de suite après la sortie de la tête, ainsi que cela devrait avoir lieu avec cette hvpothèse,
mais bien au moment de la contraction utérine suivante.sTravaux d’obstétrique, \. il, p. 107.
cultes. Pendant sa sortie le rachis remonte légèrement vers le pubis, lé tronc
subissant un faible degré de rotation.
Siège. — Les voies maternelles, largement ouvertes par les dégagements
successifs qui viennent de s’opérer, laissent échapper aisément et quelquefois
brusquement le siège foetal, une hanche est en avant, l’autre en arrière !
comme pour les épaules ; l’antérieure se dégage habituellement un peu avant
la postérieure ; mais ce mode de dégagement dépend de la direction imprimée
par l’accoucheur au tronc du foetus et n’a d’ailleurs qu’une faible importance.
DD MECANISME DANS CHAQUE POSITION
J’ai pris comme type, pour décrire le mécanisme, une OIGA ; quelques
lignes suffiront pour compléter ce qui a trait aux autres positions.

0 IDA. — La rotation interne de la tête (3e temps) ramène suivant la règle,
et de même que dans l’OIGA, l’occiput sous le pubis ; mais la rotation
externe (o° temps) se fait de telle sorte que l’occiput tourne vers le côté droit
alors qu’il s’était dirigé vers le gauche dans l’O IG A.

D’une façon générale, on peut dire que dans toutes les positions, l’occiput
au 5° temps revient vers le côté, où il se trouvait placé dans l’intérieur des
organes génitaux.

La raison en est la suivante : Les épaules pendant le dégagement de la
tête se placent à peu près transversalement, je dis à peu près, parce que
l’épaule qui était antérieure reste située un peu en avant du diamètre trans-'
verse, et celle qui était postérieure un peu en arrière, de telle sorte que, lorsqu’elles
doivent se replacer dans le sens antéro-postérieur pour franchir le
détroit moyen (mouvement qui est la source du 8e temps) , elles regagnent
cette direction par le plus court chemin, l’épaule qui était antérieure et qui
n’a pas gagné tout à fait le diamètre transverse redevient antérieure, et de
même pour la postérieure qui redevient postérieure. La rotation incomplète
des épaules est donc la cause qui régit la direction de la rotation externe, et
par laquelle l’occiput revient (de même que les épaules) à sa situation
première, mais à un niveau différent des organes génitaux.

OIGP. — Le point intéressant du mécanisme est ici le 3e temps, car, de
même que dans la position antérieure correspondante, l’occiput tourne en
avant pour se placer sous la symphyse pubienne.

On s’est demandé avec raison pourquoi l’occiput accomplissait son évolution
en avant, au lieu de la faire en arrière vers le coccyx.

1° BAUDELOCQUE avait invoqué les plans inclinés du bassin, l’un antérieur et
constitué par le trou obturateur et la tige osseuse qui s’étend de l’ischion, au
détroit supérieur, l’autre postérieur et confondu avec la grande échancrure
sciatique. — On ne comprend guère comment ces plans pourraient diriger
l’occiput en avant.

2° TYLER SMITH, admettait que les épines sciatiques obligent la tête

tqurner.dans telle, ou telle direction, un peu comme les aiguilles, forcent la
locomotive à prendre telle ou telle voie. — Mais la rotation se fait le plus sou.
yentdans les oçcipito-postérieures, alors que lapartie la plus déclive de la tête
et notamment les bosses pariétales ont franchi le détroit moyen, c’est-à-dire
les. épines sciatiques 1. De telle sorte que ces. épines ne peuvent pas jouer le
rôle, supposé. ,. . ■■■".■■… .,

3° M. TARNiERa invoqué la théorie du levier, d’après laquelle .la, partie ; occi..pitalede
la,tête serait moins étendue que lafrontale. Le front subirait donc une
poussée relativement plus considérable de la part du cercle antérieur pelvienque
l’occiput, de là la rotation du front en arrière, ou ce qui est identique de
l’occiput en avant.— J’avouen’avoir qu’imparfaitement compris cette théorie ;
,à la poussée antérieure répond une postérieure, où les leviers présententles
mêmes, rapports, et qui doit annihiler la première.

, . 4° P. DUBOIS 2 dans une explication unpeu embarrassée, laisse sans prononcer
.le mot, pressentir le rôle de l’accommodation, qui. semble être la cause réelle
de ce mouvement de rotation. ,, r .
 ; On peut dire en effet que l’occiput tourne en avant,piarce que la tête placée
, en occipito-pubienne s’adapte beaucoup.mieux au canal génital qu’en occipito-sacrée.


Il suffit de comparer le profil du foetus à celui du canal génital pour s’en convaincre.
11 est naturel que le lambda (pointe de l’occiput) étant dans la présentation
du sommet.la partie la plus déclive de la tête, sorte le premier, et pour
. ce faire, il doit suivre la courbe du canal génital et se placer en avant. Il doit
sortir par le plus court chemin, qui est celui de la paroi vaginale antérieure.

L’accommodation est donc la cause de la rotation de l’occiput en avant.

Les trois derniers temps ne présentent aucune particularité. La rotation
externe de l’occiput se fait à gauche comme dans 1' 0 IGA.

0ID P. — Mêmes considérations que pour la position précédente. Rotation
interne de l’occiput en avant. Rotation externe de l’occiput à droite.

Je ne parlerai pas des positions transverses OIGT, OIDT qui se convertissent
en obliques dans l’excavation, ni des positions directes 0 P, OS, qui
n’existent guère qu’au détroit moyen et représentent simplement un des
moments du mécanisme de l’accouchement. En somme, il nous suffit d’avoir
étudié les positions obliques pour connaître complètement ,1e mécanisme
régulier, car les transverses deviennent à un moment des obliques, et les
directes ne sont qu’une transformation, qu’un stade ultérieur des obliques.

Irrégularités du mécanisme.

Les irrégularités dans le mécanisme peuvent se présenter à chacun des
temps de l’accouchement.
1 Dans les ocçipito-postérieures, à moins de rotation en arrière, la tête ne se trouve
placée en position directe qu’au-dessous du détroit moyen, c’est-à-dire au niveau du périnée.
Cette exception à la loi régissant la direction de la tête pendant la traversée pelvienne
est-due, dans le cas actuel, à la difficulté de la rotation.= Dubois. J.des Conn. Médico-chirurgicales 1834, t. I, p. 161.
DEUXIÈME SECTION. 1 — ACCOUCHEMENT 2oi

1° Amoindrissement. — Le tassement céphalique sera entravé, lorsque l’ossification
est trop complète, trop avancée. ' '

Quand la flexion de là tête est insuffisante, on voit souvent naître une présentation
du front où même de la face.

L’inclinaison latérale présente également des variations d’importance secondaire
et qui amènent, surtout dans les bassins viciés, des présentations inclinées
'(inclinaison sur le pariétal antérieur ou postérieur).
^Engagement. — L’engagement, quoique décrit comme temps du travail,
se fait le plus souvent pendant la grossesse, durant le dernier trimestre chez
les primigestes, et la dernière quinzaine chez les multigestes. On le voit toutefois
n’avoir lieu, surtout chez les multipares, même en l’absence de toute cause
de dystociè qu’au moment du travail, exceptionnellement quelques instants
avant l’expulsion ; chez les grandes multipares à tissus mous très souples, la
même contraction utéro-abdominale produit parfois l’engagement et le dégagement ;
et amène par conséquent la tète du détroit supérieur à l’orifice vulvaire.


L’époque tardive'de l’engagement dans ce dernier cas est due soit àlalaxité
de la paroi abdominale, usée parles grossesses antérieures, soit à l’inclinaison
de l’utérus, surtout l’antérieure (abdomen pendulum).

3° Rotation interne-. — Le mouvement de rotation peut se faire trop tôt ou
trop tard, par exemple l’occiput ne tourne en avant que lorsque la tète arrive
au voisinage de la vulve. Ce retard est même fréquent quand le foetus est petit
'ou le bassin assez grand, l’accommodation perdant alors une partie de ses
droits.

La rotation est également susceptible d’être irrégulière par manqué ou par
'excès, suivant que l’occiput reste en deçà ou va au delà de la symphyse pubienne.


Maisda principale anomalie de ce temps de l’accouchement est la rotation
de l’occiput en arrière.

Dans les occipito-postérieures, droite ou gauche, et exceptionnellement
dans les antérieures, on peut voir l’occiput tourner en arrière, et la tête se
placer ainsi en occipito-sacrée. La sortie de la tête se fait alors comme l’indique
là figuré 244.
''" L’Occiput balaye la paroi vaginale postérieure, la tête se fléchit de plus en
'plus’àniésure qu’elle avance ; le lambda et la partie voisine des pariétaux se
uégagentd’abord à la vulve, et la tête se défléchissant alors que le sillon occipito-cervical
est arrivé au niveau de la fourchette, on voit successivement
apparaître à la partie supérieure de la vulve, le. bregma, le front, le nez et
enfin le menton. Il y a donc là un mouvement de charnière analogue à celui
des occipito-pubiennes, mais au lieu de se faire autour du pubis, il se produit
autour de la fourchette.

WEST a admis que sur 100 occipito-postérieures (0 IG P ou 01 D P) le dégagement
se faisait quatre fois en occipito-sacrée. Je crois la proportion trop
forte, parce qu’il a confondu les présentations du front et celles du sommet
(voir plus loin la présentation du front avec dégagement de l’occiput en
arrière) , et j’admettrai volontiers 1 p. 100 au lieu de 4 p. 100. Des quatre

dégagements en occipito-sacrée de WEST il y aurait donc trois présentations
du front et une du sommet.

Les causes de celte anomalie de la rotation sont incomplètement connues,'
toutefois il est permis de penser qu’elle est due soit à la trop grande laxité du
bassin mou. soit au faible volume du foetus.
Fig. 244. — OJDT puis OIDP. Sortie anormale de la tête en OS’ (d’après Schullze).
Elle serait donc le résultat d’une accommodation incomplète ou insuffisante.

4°Dégagement de la tête.-—Larègleestle dégagement en occipito-pubienne.
Avec une rotation incomplète, le dégagement peut se faire en OIGA ou
0 I GT, soit encore en 0 1D A, ou 0 1 D T. Le fait ne s’observe guère qu’avec
desfoelus nés avant terme ou trop petits ; il expose aux déchirures périnéales.

Je rappelle le dégagement en occipito-sacrée, dont il vient d’être question à
l’instant.

Unesimple mention pour l’excès de lenteur ou de rapidité pendant le dégagement,
le premier exposant la vie du foetus, et le second l’intégrité du périnée
maternel.

8° Rotation externe. — Cette rotation sera parfois nulle, les épaules se
dégagent transversalement à la vulve (foetus trop petit, bassin mou trop
lâche)  ; —ou incomplète, les épaules se dégagent obliquement.

La rotation peut enfin se faire en sens contraire ; par exemple l’occiput se
diriger vers la cuisse droite dans une OIGA. Cette anomalie est due à un excès
de rotation des épaules pendant le dégagement de la tête, l’épaule postérieure
' Par erreur du dessinateur,la flexion de la tête est. dans les 3' et-impositions insuffisante.
DEUXIÈME SECTION: — ; AdCOUCHEMENT 2a3

ayant gagné la moitié antérieure du bassin et l’antérieure la moitié postérieure
(voir pour plus de détails la genèse de ce mouvement de rotation
p. 249). . ■ - i

6° Dégagement du tronc. — Nous venons de voir les anomalies du dégagement
des épaules ; j’ai également parlé (p. 248) du dégagement primitif de
l’épaule antérieure ou postérieure, et dit ce qu’on devait en penser au sujet du
mécanisme normal.

Les irrégularités de-sqrtïe^de l’abdomen et du siège dépendent simplement
de l’orientation de la'colonne vertébrale, située anormalement en avant ou en
arrière pendant ce dégagement. L’importance en est secondaire.

2° Présentation de la face.

Je prendrai comme type une MI GA. V

1° Amoindrissement. — Comme pour le sommet, tassement. — Déflexion
(le contraire du sommet). — Inclinaison latérale.

Le tassement est très faible au niveau de la face à cause de l’architecture du
squelette à ce niveau, mais il se produit sur la voûte, dont le rôle est loin
d’être nul dans la présentation faciale.

La déflexion joue le même rôle que la flexion pour le sommet ; elle tend à
placer la tige occipito-mentônnière,. c’est-à-dire l’axe de J’ovoïde céphalique
parallèlement à celui de la filière génitale. Elle substitue au diamètre
mento-occipital, d’abord le mento-bregmatique, puis le sous-mento-frontal,
diamètres progressivement décroissant ainsi que leurs circonférences.
L’inclinaison latérale se fait ici suivant le diamètre bimalaire, de même
que suivant le bipariétal pour le sommet. Les mêmes considérations au sujet
du SYNCLITISME et de I'ASYNCLITISME sont vraies pour la face comme pour le
sommet. ■'■■■■•■■■■:•■■■■:■,

2° Engagement. — L’engagement, c’est-à-dire la descente du détroit supérieur
au détroit moyen, ne s’observe que pendant le travail, et même à une
période d’habitude avancée du travail 1.

A mesure qu’il se fait, la déflexion se complète ; le menton s’approche ; du
centre de la filière génitale, et le lambda arrive au contact ou au voisinage de
la colonne vertébrale. ■

La hauteur delà tête dans le bassin est en général désignée par celle  !dù
diamètre bimalaire, qui joue à cet égard le rôle du bipariétal pour le sommet.

3° Rotation interne. —' Ce mouvement de rotation dirige le menton en
avant sous la symphyse pubienne, de même que l’occiput dans la présentalion
du somm

Les causes sont les mêmes dans l’un et l’autre cas ; inutile d’y revenir

4° Dégagement de la tête. — La tête, pendant le quatrième temps, traverse
toute la partie de la filière génitale comprise entre le détroit moyen et 1 la
vulve. '■.-■■■'
' C’est dire que dans les cas relativement exceptionnels de présentation primitive
pendant la grossesse, la tète en présentation de,la face n’est pas engagée.
Ce dégagement se fait par un mouvement de flexion progressive, contraire
par conséquent à celui de l’engagement où il y avait déflexion 1.

Le menton vient se placer sous la symphyse pubienne, qui s’applique exactement
au sillon mento-cervical, autour duquel, par une flexion progressive,
la tête exécute un mouvement de charnière, comme autour du sillon occipitocervical
dans la présentation du sommet.

On voit successivement apparaître en avant de la fourchette périnéale, le
front, le bregma, les pariétaux et enfin l’occiput. La tête sortie retombe en
arrière, l’occiput se dirigeant vers l’anus. -'

Les causes du dégagement sont les mêmes que pour le sommet : lutte entre
la contraction utéro-abdominale et le périnée, d’où résulte le glissement de la
tête en avant vers l’orifice vulvaire, et sa sortie par cet orifice.
Fig. 245. — MIGTpuis MIG A. Dégagement normal en MP (d’après Schultze).
La sortie de la tête en présentation de la face, impose au périnée une ampliation
plus grande que celle du sommet en occipito-pubienne, parce que le
diamètre sous-mento maximum est plus grand que lesous-occipito maximum 2.

o° Rotation externe. — Le menton tourne du côté où il se trouvait dirigé
primitivement, pour les mêmes motifs que l’occiput dans la présentation
du sommet.
6°Dégagement du tronc. — Mêmes considérations que pour les présentations
" Intéressant parallèle avec le sommet, où l’engagement se fait avec une flexion, et le
dégagement avec une déflexion progressives, c’est-à-dire le contraire de ce qui existé pour
la face. ,* Voir mes Travaux d’obstétrique, t. III, page 13. ._■.•.
DEUXIEME SECTION. — ACCOUCHEMENT 2So

du sommet. Une fois la tête sortie, il n’y a aucune différence quant à la sortie
du tronc, entre la présentation du sommet et celle de la face.
DU MECANISME DANS CHAQUE POSITION
De même que pour le sommet, il ne sera question ici que des positions
obliques.

MIGA, a été prise comme type et décrite tout à l’heure.

MIDÂ. — La rotation interne se fait le menton en avant, et l’externe, le
menton vers la cuisse droite.

MIGP. — La rotation interne ramène le menton en avant, et l’externe le
dirige vers la cuisse gauche. Les causes de la rotation interne, beaucoup plus
étendue que dans la position antérieure, sont les mêmes que pour les positions
postérieures du sommet.

MIDP. — Rotation interne du menton en avant, et externe vers la cuisse
droite.
" IRRÉGULARITÉS DU MÉCANISME
1° Amoindrissement. — La déflexion peut être insuffisante, et rendre ainsi
l’engagement difficile. Si la tête se fléchit, on voit une présentation du front
succéder à celle de la face, et’à un degré de plus la présentation dû sommet.

Une simple mention pour l’inclinaison, exagérée vers l’une ou l’autre lubérosité
malaire.

2° Engagement.— D’autant plus facile que la déflexion est plus marquée.
Plus rapide dans la mento-ântérièure-que dans la postérieure. Prompt chez
les grandes multipares ; lent et pénible chez les primipares.

3° Rotation interne.-~~Le menton" au lieu de tourner en avant peut se diriger
en arrière vers le coccyx, de même que l’occiput dans le cas de sommet,
nous allons en voir résulter pour le dégagement, une cause grave de dystocie.


4° Dégagement de la tête. — Quand la rotation du menton a eu lieu en
arrière, et contrairement à ce qui a été observé pour le sommet, avec occiput
également dirigé en arrière, le dégagement ne peut avoir lieu.
L’accouchement en mento-sacrée est impossible.

J’en déduis immédiatement la conclusion thérapeutique, qui doit être gravée
dans l’esprit de tout médecin :
Toutes les fois que dans une présentation de la face, le menton est tourné
en arrière, il faut le ramener en avant, sans quoi, même avec l’aide du forceps,
l’accouchement est impossible.

Pourquoi cette impossibilité ?

La tête .en présentation de la face, peut être, ainsi que l’indique la
figure 246, divisée en trois zones.

La première est exclusivement céphalique. La seconde comprend la tête et
le cou ; la troisième enfin se compose de la tête et du thorax, dont les épaules
sont une dépendance.

Or, les deux premières zones peuvent sans difficultés pénétrer dans l’excavation,
mais la troisième est trop volumineuse chez un enfant à terme pour
franchir le détroit supérieur.

Quand le menton est tourné en avant, il peut se dégager sous la
.■symphyse pubienne, sans nécessiter l’engagement de la troisième zone ; mais
Fig. 246. — Les trois zones céphaliques de la présentation de la face.
quand il est tourné en arrière, le dégagement du menton en avant de la
fourchette est impossible sans l’engagement de la troisième zone, car la distance
qui sépare le thorax du menton, est bien moindre que celle qui s’étend
du promontoire à la fourchette ; l’accouchement est par conséquent rendu
ainsi impossible.

Retenons donc cette impossibilité comme règle au point de vue pratique,
tout en sachant théoriquement qu’il existe quelques exceptions :

Mme LACHAPELLE a observé le dégagement en mento-transverse, SMELLIE l’aurait
même vu en mento-sacrée. On a aussi signalé la possibilité de transformation
en sommet (après engagement) , alors que le menton était en arrière ;
la tige occipito-mentonnière aurait pu basculer, grâce à la dépression exercée
par le menton au niveau de l’échancrure sciatique (CAZEAUX) OU au-dessous
du grand ligament sacro-sciatique (DUBOIS) , voir même au-dessous du coccyx
(CHAILLY).

Ces divers cas, s’ils ne sont pas des présentations du front en mento-postérieure,
doivent être considérés comme des anomalies peu explicables du mécanisme
de la face, et rayés de la mémoire du praticien.
S0 et 6°. Rotation externe et dégagement du tronc. — Les anomalies sont les
mêmes que pour la présentation du sommet.
DEUXIEME SECTION. — ACCOUCHEMENT2ï7
3° Présentation du front 1

Je prends pour type une MID T.

1° Amoindrissement. — Il ne peut être question dans la présentation du
front ni de flexion, ni de déflexion, car la flexion amène la transformation en
sommet et la déflexion en face.

La tête s’amoindrit uniquement par■-tassement ; le résultat en est une déformation

caractéristique de cette
partie du corps (voir les phénomènes
plastiques) , qui exagère
la saillie du front, et aplatit la
tête delà face aux pariétaux, de
manière à là transformer en
une sorte de coin, dont la partie
saillante est au front, et la
partie épaisse à la base du
crâne.

2° Engagement. — La tête
reste d’habitude un long temps
au détroit supérieur, et s’engage
encore plus tardivement
que dans la présentation de la
face. Hésitation heureuse de la
nature, qui permet à l’accoucheur
d’intervenir à ce moment
et de modifier cette fâcheuse
direction de l’ovoïde céphalique.


Mais s’il n’y a ni correction
spontanée ni artificielle, la présentation

du front persiste, la tête descend dans 1 excavation, et a partir de ce

moment la présentation devient à peu près définitive.
Comment le diamètre maximum de la tête ou occipito-mentonnier,qui
mesure 13 1/2 environ (BUDIN) et qui se trouve pat la position de la tête
parallèle aux plans successifs de la filière génitale, va-t-il pouvoir descendreet passer ?
Les auteurs ici ne sont pas d’accord : « 

MANGIAGALLI pense que les deux extrémités du diamètre ne progressent pas
Fig. 247. — Présentation du front en MID T.' Cette présentation est encore niée par quelques accoucheurs qui la rangent à tort
soit dans la présentation du sommet, soit dans celle de la face, en la distinguant sous le
nom de variété frontale. Elle mérite une individualité nettement séparée, car elle a un
mécanisme spécial et une thérapeutique distincte. ,(Yoy. Travaux d’obstétrique, t. III,
p. 172, où j’ai abordé en détails toutes les particularités de cette présentation.) ACCOUCHEMENTS.17
simultanément, que le menton s’abaisse plus que le lambda, et qu’ainsi la
tige occipito-mentonnière s’incline pour passer.

MARCHIONNESCHI et BLANC donnent une explication analogue ; pour ces auteurs
il y a également inclinaison de la tige occipito-mentonnière, mais en sens
contraire, car ils admettent que le lambda descend avant le menton.

Entre ces deux opinions différentes quant au mode, mais d’accord sur
l’existence même de l’inclinaison, j’ignore quelle est la bonne. IL est bien
probable que l’un et l’autre mécanisme peuvent être observés suivant les cas,
donnant successivement raison aux deux camps.

Il est même possible que le menton et le lambda descendent quelquefois
ensemble et dans le même plan ; car les dimensions transversales du détroit
supérieur sont suffisantes pour laisser passer un diamètre de 13 environ.

Il est également admissible que, pour cette descente, lès deux extrémités de
la tige occipito-mentonnière avancent par une sorte à'oscillation alternante.
Je m’explique : quand seul, nous voulons déplacer une poutre un peu
volumineuse dans une direction parallèle à celle qu’elle occupait ; nous saisissons
d’abord une extrémité, et après l’avoir soulevée, la portons à quelque
distance, puis soulevant l’autre nous en faisons autant ; successivement, nous
allons de l’une à l’autre extrémité, jusqu’à ce que nous soyons arrivé au but
désiré. Peut-être ; la tige occipito-mentonnière avance-t-elle ainsi par une
séried’oscillations, de mouvements de bascule ?

Quoi qu’il en soit, la tête descend lentement et péniblement, arrive au détroit
moyen, le franchit ; à ce moment commence le dégagement qui sera étudié
plus tard.

La hauteur de la tête sera désignée par celle des bosses frontales.

3° Rotation interne. — Comme dans les autres présentations de l’ovoïde
céphalique, la tète se place :

Transversalement au détroit supérieur.
Obliquement dans l’excavation.

, Directement au détroit moyen.

La conformation du bassin en est la cause.

Le menton dans sa descente tourne tantôt et habituellement en avant
(mento-iliaque antérieure, mento-pubienne) , tantôt et exceptionnellement en
arrière (mento-iliaque postérieure, mento-sacrée).

Le sens de la rotation est probablement dû à la direction de la pression
transmise par la colonne vertébrale ; si cette pression s’exerce vers l’occiput,
l’occiput tourne en avant, si vers le menton, c’est le menton, qui vient sous
la symphyse pubienne 1.

Il est possible également que dans les présentations du sommet et de la
face, cette même influence puisse expliquer les anomalies de rotation de l’occiput
ou du menton en arrière.

4° Dégagement de la tête :

a. Dégagement en mento-pubienne. — La tête descend petit à petit, dépri'

Voir mes Travaux d’obstétrique, t. III, p. 177.

mant et ouvrant le plancher périnéal, par un mécanisme identique à Celui des
autres présentations. Le bregma reste toujours au centre du canal génital ou
dans, son voisinage. Les deux extrémités de la tige occipito-mentonnière
occupent à peu près le même plan de la filière génitale. La descente de cette
tige est synclitique.

La partie foetale arrive enfin à la vulve et s’échappe suivant le mécanisme
indiqué par le schéma 248, où la tête est représentée par un ovoïde ; petite
extrémité : menton ; — grosse extrémité : lambda.
Fig. 248. — Dégagement de la tête en présentation du front : mento-pubienne.
Le bregma et la partie voisine du front se montrent d’abord au centre de la
vulve, puis l’anneau vulvaire s’entrouvrant laisse à nu d’une part le front,
d’autre part, une assez grande étendue des pariétaux ; la racine du nez, quelquefois
le maxillaire supérieur ou la bouche s’appliquent à la partie inférieure
de la symphyse et autour d’une de ces régions comme charnière, s’esquisse
un mouvement de flexion de la tête, qui amène la sortie du lambda et de
l’occiput ; après quoi le reste de la face, c’est-à-dire tantôt le nez, la bouche
et le menton, tantôt la bouche et le menton seulement, parfois même le
menton uniquement (suivant la région qui a servi de charnière) , se dégagent
en dernier lieu.

h. Dégagement en menlo-sacrêe. — La tête, après avoir franchi le détroit
moyen, continue sa descente par un mouvement synclitique analogue à celui
Fig. 249. — Dégagement delà tête en présentation du front : mento-sacrée.
étudié précédemment, c’est-à-dire que le menton et le lambda s’abaissant avec
une rapidité in’égale, se trouvent toujours dans le même plan de la filière
génitale, de manière à ce que le bregma en occupe à peu près le centre.
,260TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
L’occiput vient buter derrière la symphyse pubienne ; il se produit alors un
mouvement de bascule, qui entraîne le menton le premier au dehors. L’occiput
ne sort qu’après lui et en dernier lieu 1.
.. Le schéma 249 rend compte de ce mode de sortie.

b°-6° Rotation externe et dégagement du tronc. —Ces deux derniers temps
de l’accouchement se font absolument comme dans la présentation du sommet
et de la'face.
DU MÉCANISME DANS CHAQUE POSITION
J’ai pris comme type de ma description une MIDT au détroit supérieur,
et j’ai montré quel était ensuite le mécanisme suivant que le menton tournait
en avant (MID A. M P) ou en arrière (MIDP. PS).

Les mêmes considérations s’appliquent à la position MI G T suivant que le
menton tourne en avant MI G A ou en arrière MIGP ; toute nouvelle
description est ici inutile.
Résumé.
Tous les auteurs, qui ont décrit la présentation du front, et qui en ont minuFig.
250. — Sortie de l’ovoïde céphalique en présentation du sommet.Fig. 251. — Sortie de l’ovoïde céphalique en présentation de la face.
tieusement fouillé le mécanisme, se sont efforcés de prouver l’analogie avec le
mode de sortie dans les présentations du sommet et de la face. — Je ne les
\t,e dégagement en mento-sacrée est possible en présentation du front, alors qu’il ne
l’était pas avec une présentation de la face, car la déformation de la tète, en cas de front
n’arrive pas à constituer les trois zones décrites page 256, et dont la troisième ne pouvait
franchir le détroit supérieur.
suivrai pas dans cette démonstration. — Loin de chercher à établir une analogie,
je m’attacherai à montrer les différences.

Les présentations du sommet et de la face sont, ainsi que leur mécanisme, normales,
physiologiques. L’ovoïde céphalique se présente par sa grosse extrémité
(sommet,fig. 250) ou par sa petite extrémité (face, fig. 251) , quidescéhcl la première
dans la filière génitale, et qui la première vient s’échapper à la vulve,
sortant aisément, grâce à un mouvement de bascule du reste de l’ovoïde ;
Tout est disposé pour favoriser et faciliter l’accouchement.

Il en est autrement dans l’accouchement par le front.

La partie foetale, retenue au détroit supérieur, poussée, d’autre part, dans une
direction vicieuse, reste intermédiaire entre la flexion et l’extension-. Ce défaut
dévient une habitude. La tête, vigoureusement chassée par la contraction utérine,
descend malgré sa situation vicieuse ; elle se déforme, et ainsi mal engagée,
mal dirigée, elle est obligée de sortir des organes génitaux par un
mécanisme bizarre, irrégulier, nullement comparable au mécanisme normalphysiologique.


La sortie du foetus en présentation de front est un véritable tour de force de
la nature. Mais ce tour de force ne réussit pas toujours, d’où les difficultés nombreuses
de cet accouchement, source si.fréquente de dystocie.

Il n’y a aucune anomalie à décrire pour le mécanisme de la présentation de
front, car le mécanisme normal.lui-même doit être considéré comme une
anomalie de l’accouchement en général, et de la sortie de l’ovoïde céphalique
en particulier.

4° Présentation du siège

Je rappelle par le schéma 252 les quatre variétés de présentation du siège.
Complet ; décomplété : mode des fesses, des genoux et des pieds.
Siège complet. Décomplété. Décomplété. Décomplété.Mode des fesses. Mode des genoux. Mode des pieds.
Fig. 252. — Variétés de présentation du siège. J…

Je prendrai pour type une présentation du siège complet en SIGA.

1° Amoindrissement. — L’amoindrissement se fait par pelotonnement,
qui peut être comparé, malgré d’importantes différences, au tassement
de la présentation du sommet. Le siège subit pendant sa descente des mouvements
de flexion et extension (axe bitrochantérien) ou d’inclinaison latérale
(axe sacro-pubien) , analogues aux mouvements semblables de la tête, mais
dont l’importance est faible. Il suffit de savoir que les deux fesses sont synclitiques
au détroit supérieur, et asynclitiques au détroit moyen, l’antérieure
étant la plus basse.
262
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

2° Engagement. — L’engagement est la descente du siège depuis: le détroit
supérieur jusqu’au moyen.

Quand le siège est complet l’engagement n’a lieu que pendant le travail, et
encore à Une époque avancée du travail, en général à la dilatation Complète.

La hauteur du siège sera indiquée par celle du diamètre bitrochantérien. '

3° Rotation interne. — C’est le diamètre bitrochantérien le plus volumineux
de l’extrémité pelvienne, qui régit le mouvement de rotation. Malgré ses
dimensions prédominantes, le bitrochantérien n’est pas placé transversalement
au détroit supérieur, mais obliquement ; la cause en est d’une part
le dos, d’autre part les petits membres qui sont chassés par la saillie de la

colonne vertébrale et empêchent ainsi
l’accommodation transversale du bitrochantérien.


Le bitrochantérien, oblique au détroit
supérieur, reste oblique dans
l’excavation, et se place antéro-postérieurement
au détroit moyen. C’est le
trochanter le plus rapproché du pubis
(le gauche: dans la SIGA) qui tourne
en avant. . ;"- '

. -4° Dégagement du tronc. —Le siège
" avance petit à petit, poussé par la contraction
utéro-abdominale. Le tronc
subit une inflexion latérale, indiquée
par la figure 253, et qui est l’analogue
de la déflexion pour le sommet. La
fesse antérieure s’échappe la première
à la vulve, puis vient la postérieure. A

l’arrivée de l’abdomen, le tronc subit un très léger mouvement de rotation qui
incline un peu en avant la colonne vertébrale ; ce mouvement est bientôt
corrigé par la descente des épaules, qui se placent franchement dans le sens
antéro-postérieur ; les bras sont accolés au tronc (leur relèvement est une
condition pathologique) , le coude apparaît d’abord puis bientôt l’épaule, l’antérieure
se dégage la première puis la postérieure.

On voit donc que tête dernière, les diamètres bitrochantérien et bisacromial
se dégagent à la vulve'par leur extrémité antérieure la première, la fesse et
l’épaule antérieure sortent avant les postérieures, tandis que pour la tête
première c’est au contraire l’extrémité postérieure du diamètre bisacromial
qui passe la première (dégagement primitif de l’épaule postérieure) , le dégagement
pour le siège se faisant, comme dans les cas de tête dernière, par
le dégagement primitif de la fesse antérieure et n’ayant d’ailleurs qu’une faible
importance.

Les différentes phasesde dégagement du tronc sont résuméespar la figure 254.

5° Rotation externe. — La même raison, qui avait fait tourner la tête après
son dégagement dans la présentation du sommet, amène ici la rotation du tronc.
Fig. 253. — Inflexion latérale du tronc
dans l’accouchement par le siège (Hodge).
DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT
263
Le corps du foetus, comme celui de l’adulte, est fait de telle sorte que les
grandes dimensions de la tête sont antéro-postérieures, alors que celles du
tronc (épaules, siège) sont transversales, d’où le mouvement de rotation que
nous étudions actuellement. Nous comprendrons de suite la nécessité de ce
mouvement si nous examinons un enfant essayant de s’insinuer entre deux
barreaux d’une grille : il engage d’abord la tête, la face regardant le sol, puis

Fig. 254. — Dégagement successif du tronc (le mode des fesses est ici représenté ; le
dégagement est le même avec le siège complet).

pour le tronc, il met une épaule en avant, l’autre en arrière, le corps
passe alors facilement si l’espace est suffisant. Cet enfant a inconsciemment
accompli le mouvement de rotation qui permet l’adaptation successive
de la tête et du tronc au défilé qu’il veut franchir.

La rotation externe ramène la colonne vertébrale en avant, et se fait par
conséquent de telle sorte que la tête se place en occipito-pubienne. -Dernière
ou première, la tète se met donc enoccipito-pubienne pour sortir des organes
génitaux.

6° Dégagement de la tête. — La tête, généralement aidée par l’accoucheur
dans sa sortie, se dégage par un mouvement de bascule, ou de charnière autour
de la symphyse pubienne, mouvement analogue à celui qui a lieu dans la
présentation du sommet, mais l’ovoïde céphalique étant placé en sens contraire,
et qui amène successivement à la fourchette le menton, la bouche, le nez,
les yeux, le front ; après le passage des bosses frontales la tête s’échappe
brusquement. *
264- TRAITÉ,PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSDU MÉCANISME DANS .CHAQUE POSITION ET VARIÉTÉ DE PRÉSENTATION .Positions '(siège complet).

SI G A a été prise précédemment comme type.

SIDA. La fesse droite tourne en avant de gauche à droite pour se placer
sous le pubis. La rotation de l’occiput (5e temps) se fait toujours sous la symphyse
et le dégagement en occipito-pubienne.

SIGP. La fesse gauche tourne eh avant et de gauche à. droite.

SID P-. La fesse droite tourne en avant et de droite à gauche. - .:-■:■

Dans la présentation du sommet, l’occiput tourne dans le même sens pour
les’positibns antérieure et postérieure d’un même côté, afin de venir se mettre
sous la symphyse. Dans la présentation du siège, la rotation se fait en sens
contraire pour les positions antérieure et postérieure d’un même côté, ainsi que
cela résulte de la précédente description.
Variétés de présentation.
Siège complet, a été pris comme type du mécanisme. Tout ce qui vient
d’être dit s’applique à cette variété de présentation.
Siège décomplété, mode des fesses. — L’engagement avec cette variété se fait
assez souvent pendant la grossesse, différence importante avec ce qu’on
observe dans la présentation du siège complet, ou l’engagement n’a lieu qu’à
une époque avancée du travail. Cette précocité de l’engagement est due à la
diminution relative du volume pelvien, causée par le relèvement des membres
inférieurs (LEFOUR).

Les différents temps s’exécutent comme dans la présentation du siège conv
plet, avec cette différence que le dégagement du tronc est rendu plus difficile à
cause du relèvement des membres inférieurs, qui, accolés au tronc, forment
pour ainsi dire deux attelles, dont la rigidité empêche le mouvement
d’inflexion latérale, si important pour la sortie de l’ovoïde cormique (TARNIER).
Siège décomplété, mode des genoux et des pieds. '• ?— Ces variétés ne se
constituent qu’au moment de raccouçhementy elles-sont secondaires. L’engagement
et le dégagement se font plus rapidement pour le tronc, le volume du
siège étant diminué par l’abaissement des membres pelviens ; la sortie de la
tête est relativement plus difficile que dans les autres variétés, parce que la
dilatation des parties molles maternelles a été moins complète. La cause
même qui facilite la sortie du tronc, rend plus difficile celle de la tête.

La première partie, qui apparaît à la vulve, est naturellement, suivant la
variété, soit les pieds, soit les genoux.

Si nous essayons de mettre en relief la particularité de l’accouchement dans
chacune de ces variétés de présentation, nous voyons :
DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHÈRENT 2R5SIÈGE COMPLET. — Difficulté de l’engagement du tronc.SIÈGE, MODE DES FESSES. — Difficulté du dégagement du tronc.SIÈGE, MODE DES GENOUX ET DES PIEDS. — Difficulté du dégagement de la tête.Irrégularités du mécanisme.1° Amoindrissement. — Le pelotonnement peut être rendu difficile par
Y éparpillement des parties constituant le siège (complet) , c’est-à-dire par■_
l’éloignement des petits membres, que l’utérus a de la peine à réunir, à|..,
assembler pour les faire pénétrer dans le bassin.2° Engagement. — L’engagement ne se fait bien au détroit supérieur, que
lorsque le siège se présente en position oblique. — En sacro-pubienne ou sacrée,
la présence des petits membres en arrière ou en avant le rend difficile ; en
sacro-transversale, le diamètre bitrochantérien franchit difficilement le.
promonto-pubien.3° Rotation interne. — La rotation interne peut être incomplète ou exagé-.-..rée
 ; dans l’un et l’autre cas le diamètre bitrochantérien ne correspond plus
au coccy-pubien, et il en résulte un dégagement oblique. Si une anomalie do
la rotation place le bitrochantérien transversalement, le dégagement se
fera en cette situation.4° Dégagement du tronc. — Outré les irrégularités dont il vient d’être
question, on pourra observer le relèvement des bras, qui au lieu de conserver
leur situation normale se placent de chaque côté de la tête, dans l’attitude
du nageur qui veut plonger la tête la première. Cette complication est le .
résultat des tractions faites sur le tronc, et ne s’oberve pas en général quand.,
l’accouchement est abandonné aux seules forces de la nature.5° Rotation externe. —• L’occiput, au lieu de tourner en avant peut rester ■..
transversal ou même se diriger en arrière ; il en résulte de sérieuses difficultés i.
pour le dégagement. ■ :6° Dégagement de la tête :Occiput transversal. ■— La tête sort un peu comme dans l’occipito-pubienne,Fig. 255. — Tête dernière se dégageant en occipto-sacrée, par un mouvement de bascule,
postérieure. (Dégagement dos à dos.) seulement le mouvement de charnière lieu a autour d’une des branches ischio-
pubiennes, et tous les éléments de la face apparaissent successivement au
point transversalement opposé de la vulve.
Occiput en arrière. Le dégagement s’exécute de deux façons :
a. Soit par un mouvement de bascule postérieur (fig. 255)  : il se fait un

mouvement de charnière autour de là fourchette, où se trouve le sillon occipitocervical

et on voit successivement apparaître à la partie antérieure de la

vulve tous les éléments de la face depuis le menton jusqu’aux pariétaux :
Dégagement dos à dos : le dos de l’enfant se dirigeant vers le dos de la mère.

Fig. 256. — Tête dernière se dégageant en occipito-sacrée, par un mouvement de bascule
antérieure. (Dégagement ventre à ventre.) 
b. Soit par un mouvement de bascule antérieur : le menton s’accroche
derrière la symphyse pubienne, la tête se 'défléchit progressivement, l’occiput
se renverse en arrière, pénètre dans l’excavation, balaye toute la paroi
postérieure du vagin, arrive à la vulve, se dégage en avant de la fourchette,
où il est suivi par les pariétaux, le front ; la face et le menton se dégagent
ensemble en dernier lieu :
Dégagement ventre à ventre: le ventre de l’enfant se dirigeant vers celui de
la mère. *

5° Présentation du thorax

Dans les diverses présentations que nous avons étudiées jusqu’ici, l’accouchement
peut se terminer de deux façons : -

1° Soit après transformation de la présentation en une autre : sommet en
front et en face, siège en sommet, etc. — Il se produit alors une véritable
mutation.

2° Soit par un mécanisme en six temps successifs étudié, pour chacune
d’elles.

Dans les présentations du thorax les choses se passent identiquement de
même, l’accouchement, quand il a lieu, se termine :

Soit après transformation de la présentation ; on dit alors qu’il y a version
spontanée.
-■■ Soit par un mécanisme analogue à celui des autres présentations, désigné
ici sous le nom d’évolution spontanée.
La version et l’évolution spontanées, essentiellement différentes l’une de

DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT
267
l’autre, sont des dénominations que l’habitude a réservées aux présentations
de l’épaule, mais qui n’impliquent aucun caractère spécial.

La seule particularité des présentations du thorax est. de ne pouvoir
dans les conditions habituelles se terminer par un accouchement spontané :
Il faut toujours, intervenir quand le foetus se présente par le thorax, sinon
la femme n’accouche pas (ou bien rarement).

La version et l’évolution spontanées doivent donc être considérées comme
des exceptions, que nous devons néanmoins connaître d’autant plus qu’elles
confirment les lois générales du mécanisme de l’accouchement. Leur intérêt
est par conséquent plutôt théorique que pratique.
a. — Version spontanée.

ou MUTATION DE LA PRÉSENTATION

Sous l’influence de la contraction utérine, et avant l’engagement de la
partie foetale, on voit le thorax s’éloigner du détroit supérieur, et y être remplacé

soit par la tête soit par le siège. La présentation
du thorax est donc transformée dans
le premier cas en une présentation du sommet, version
spontanée cépthalique, dans le second cas en
une présentation du siège, version spontanée
pelvienne. Ce changement plus facile pendant
l’intégrité de la poche des eaux peut cependant
avoir lieu après sa rupture.

L’accouchement par le sommet ou le siège se
fait ensuite suivant les règles habituelles.

6. — Evolution spontanée. _
ou MÉCANISME NORMAL DE L’ACCOUCHEMENT

Le dos et le sternum constituent des
variétés très rares de présentations du thorax,
négligeables au pointdevuedel’évolution
spontanée, aussi est-ce seulement la
présentation de l’épaule (droite ou gauche) 
que j’aurai ici en vue.

Je prendrai comme type une présentation
de l’épaule droite en AID T.

1° Amoindrissement.'.— L’amoindris- ■■
sèment se fait au fur et à mesure de

l’engagement. — Il a lieu par pelotonnement pour le membre supérieur
qui se présente, et dont l’accolement au tronc devient de plus en
plus intime (à moins qu’il ne soit allongé et la main à la vulve)  ; — et
Fig. 257. —Présentation du thorax, :.a, Transformation en sommet. — b., Transformation
en siège.
par tassement de la partie foetale, le thorax puis l’abdomen se moulant à
la filière génitale pour la traverser.,

2° Engagement. — L’épaule, qui formé là partie culminante de la présentation,
descend en suivant à peu près l’axe de la filière génitale. L’épaule
d’abord, ensuite le thorax et le coù plies angulairement l’un sur l’autre,
Fig. 258 à 261. ■*- Evolution spontanée. Différentes attitudes du foetus
pendant le dégagement successif du tronc (Spiegelberg).
s’avancent progressivement et péniblement. Ce mouvement de descente est
arrêté au moment où la tête arrive au contact de la partie supérieure du
pubis ; nous verrons, en étudiant le 4° temps ou dégagement, par quel
mécanisme continue alors la progression du foetus.

3° Rotation interne. — Comme pour les autres présentations, la partie
foetale, transversale au détroit supérieur, se met obliquement dans l’exca-.

DEUXIEME SECTION.
Accouchement269
vation, et antéro-postérieurement au détroit moyen. La tête se place en avant
dételle sorte quele coumesure lahauteurdu pubis ; le troncse dirige en arrière.
Cette situation du foetus est indispensable pour que le dégagement ait lieu, de
même que la rotation du menton en avant dans les présentations de la face,
car  ;si la tête se dirigeait en arrière,, le cou, moins long que la distance .séparant
le promontoire de la fourchette, ne permettrait jamais à l’épaule d’arriver
assez loin pour rendre le dégagement possible.

4° Dégagement du tronc. — Ce 4e temps est le plus intéressant et.en même
temps le plus difficile de l’évolution spontanée. Lés quatre figures 258, 259,
260 et 261 le feront mieux comprendre que toute description.

Le foetus devient/d’abord bossu (bosse latérale) (2§8) , la bosse s’accentue
(289). Le foetus est bientôt plié en deux (260) , et enfin le siège continuant à
descendre, pendant que la tête est restée immobile depuis le début du dégagement,
la sortie du tronc se complète (261).

Fig. 262.—' Evolution spontanée. Dégagement successif du tronc.

Cette sortie successive du tronc est synthétisée dans la figure 262, analogue
à celle qui a été donnée pour les autres présentations.

Supposons une tige flexible dont l’extrémité terminale (tète) est fixée au
pubis,et dont l’autre extrémité poussée par la main s’avance en se fléchissant
à travers la filière pelvienne (flg. 23u). L’angle de flexion occupe un point
270
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

différent de la tige (a, b, c, d) , à mesure que la descente s’opère (eh e, la
sortie est complète). Le dégagement du tronc dans l’évolution spontanée
s’accomplit d’une manière analogue.

ë°-6° Rotation externe et dégagement de la tête. — Les deux derniers

temps de i accouchement s accomplissent identiquement
comme dans la présentation du siège.:
Mécanisme dans chaque variété de présentation
et de position.

Quelle que soit la variété de présentation, épaule
droite ou gauche, et de position AID T ou AIGT,
le mécanisme est analogue, la rotation se fait toujours
de manière que la tête et le cou tournent
en avant, et le dégagement a lieu par une sorte de
déroulement du tronc semblable à celui qui vient
d’être décrit.
Irrégularités du mécanisme.

Le mécanisme de l’évolution spontanée étant
relativement très rare, plus rares encore sontàplus

forte raison les anomalies. Une seule mérite d’être signalée, c’est la sortie du
foetus pilié endeux, comme avec la présentation de l’abdomen (fig. 264).

L’évolution spontanée, qui constitue l’accouchement normal dans la présentation
de l’épaule, ne s’observe que rarement à terme, dans environ 1/20
des cas abandonnés aux seules ressources de la nature, et quand il a lieu, sauf
de bien rares exceptions, l’enfant succombe pendant le travail.

D’autre part, la version spontanée céphalique ou pelvienne, qui peut permettre
la naissance d’un enfant vivant, n’existe guère que dans 1/40 des, cas.'
environ.

L’accoucheur, qui à terme abandonnerait à la nature l’accouchement en
présentation de l’épaule, s’exposerait donc à.voir cet accouchement ne pas
avoir lieu dans les 37/40 des cas, et n’aurait un enfant vivant que dans 1/40
des cas environ.
C’est dire qu’on doit toujours intervenir dans ces présentations. Nous
verrons comment à un chapitre ultérieur.
Fig. "263. — Schéma du dégagement
du tronc dans l’évolution
spontanée.
6° Présentation de l’abdomen '

Quand un enfant se présente par l’abdomen, quelle que soit la variété
(lombes, flancs droit ou gauche, ombilic) , l’accouchement spontané à. terme
est impossible. ,
1 Voir mon mémoire sur la présentation de l’abdomen, Travaux d’obsiélriaue. t. III,
p. 112. ■ : ■ , . 3DEUXIEME SECTION. — ACCOUCHEMENT 271Toutefois, avec un foetus particulièrement souple, mort déjà depuis un
certain temps, ou avant terme, il est admissible que le foetassorteconduplicato
corpore, le corps plié en deux, comme l’indique la figure 264, mécanisme desortie analogue a celui qu on peut voir
également dans quelques cas de présentation
du thorax.Dans la présentation de l’abdomen,
encore plus si c’est possible que dans
celle du thorax, l’indication de l’intervention
est absolue.À.—SYNTHESE DU MECANISME
DE L’ACCOUCHEMENTSi on a bien compris l’analyse dés
différents mécanismes précédemment
exposés, on a vu que pour chacun des
deux ovoïdes foetaux (tête, tronc) , il y
avait quatre temps :Amoindrissement, — Engagement,
—1 Rotation, — Dégagement.Cependant l’ensemble de l’accouchement
ne comprend que 6 temps et
non 8, c’est que les deux premiers
temps pour le passage du deuxième
ovoïde se confondent avec les deux
derniers temps destinés au passage du
premier, ainsi que le fait comprendre
le tableau suivant :1er Temps.2° _3e —4° —5e —6e —PHEM1EH OVOIDBAMOINDRISSEMENT
ENGAGEMENT
ROTATION
DÉGAGEMENTDEUXIEME OVOÏDEAMOINDRISSEMENT
ENGAGEMENT
ROTATION
DÉGAGEMENTOn voit que la rotation du 1er ovoïde se confond avec l’amoindrissement du
second, et le dégagement du 1er ovoïde avec l’engagement du second.La chose est également vraie, quel que soit celui des deux ovoïdes qui se
présente le premier.Ces divisions sont commodes pour l’exposition du mécanisme de l’accouchement,
et leur apparence mathématique ne peut que séduire le débutant,
mais quand on passe de la théorie à la pratique, on s’aperçoit bientôt combien
elles sont factices.Fig. 264. — Sortie du foetus plié en deux
iconduplicato corpore) (Kleimvachter).'272 ' TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS ;Eh effet, l’amoindrissement, l’engagement et la rotation ne sont pas sucsessifs,.
mais simultanés ; ils commencent tous les trois au détroit supérieur
pour finir au détroit moyen.

La clinique nous montre qu’il n’y a pas quatre temps pour la sortie
.de chaque ovoïde foetal, mais seulement deux : le premier d’engagement
ou dé trajet osseux, le second de dégagement ou de trajet musculaire.
1 .Pendant l’engagement, le foetus s’amoindrit et s’accommode.
 ;ni,lLs’amoindrit : 1° par tassement ou pelotonnement ; 2° par déflexion ou
zflexion (important pour le sommet, négligeable pour le tronc)  ; 3° par incli.
liaison ;latér aie. . ….

Il s’accommode : en subissant le mouvement de rotation que nous avons

suivi en détail.

Pendant le dégagement, le foetus s’accommode à la direction du canal
génital, et dans ce but, la tête tantôt se défléchit (sommet) , tantôt se fléchit’
f(face) ,Tètronc s ?incline latéralement.

De telle sorte que le mécanisme de sortie de chacun des deux ovoïdes peut
se "résumer dans le tableau suivant.

M -,,.- I. Engagement. — Traversée osseuse.
1° AMOINDRISSEMENT : 1° Par tassement ou nelotonnenient ;
S0 Par flexion on extension:
 !.. 3° Par inclinaison latérale.2° ACCOMMODATION : Par rotation.
-'•''■"" "'II ; Dégagement. ~- Traversée musculaire.
1° Par flexion on extension (tête)  ; £° Par inclinaison latérale (tronc).
L’accouchement total ou des deux ovoïdes comprend successivement :
^Engagement du premier ovoïde ;
-■• ■-■'■■,S 0 Dégagement du premier ovoïde ;

■'. '•■■■ '3° Engagement du deuxième ovoïde (dont le début se confond avec le dégagement
du premier ovoïde et dont la fin, isolée, se manifeste par la rotation
externe, 5e temps).
4° Dégagement du deuxième ovoïde.

Il serait donc plus clinique de ne décrire que quatre temps dans le mécanisme
de l’accouchement. — A l’avenir de conclure.
B. — INFLUENCE DE L’ACCOUCHEMENT, SUR LA MÈRE ET L’ENFANT
1° INFLUENCE SUR LA MÈRE
Système nerveux. — Il existe souvent un état d’inquiétude et d’anxiété
très marqué, parfois un véritable délire passager et sans importance.

Crampes fréquentes dans les membres inférieurs, dues à la compression des
nerfs obturateur et grand sciatique (branches d’origine).
Calorification. — Elévation de la température de quelques dixièmes de
degrés, mais pas de fièvre à l’état normal.
Respiration. —, Accélérée, entrecoupée par les cris et. les plaintes.
Digestion., — Vomissements fréquents pendant le cours du travail, il
semble que les contractions de l’utérus provoquent celles de l’estomac ;
quelquefois le travail commence par une véritable indigestion, dont le
médecin doit savoir discerner la cause. Aussitôt que les douleurs deviennent
intenses là femme éprouve un véritable dégoût pour les aliments* et boissons,
et mieux vaut prescrire la diète, car souvent l’ingestion des liquidés ou solides
provoque les vomissements.

2° INFLUENCE SUR L’ENFANT •'■■

Il a déjà été question de l’influence de la contraction utérine sur la circulation
foetale (voir page 16B). …-''.

La respiration pulmonaire n’existe, on le sait, qu’après la naissance ;
cependant d’une façon exceptionnelle, quand la circulation est gênée, et que,
après la rupture de la poche des eaux, une certaine quantité d’air a pénétré
dans la cavité ovulaire, une respiration plus ou moins complète peut se faire
et l’enfantpousser des cris, qui arrivent étouffés à l’oreille de l’accoucheur, cris
qu’on désigne sous le nom de vagissement intra-utérin. Quelques observations,
rares il est vrai, prouvent la réalité de ce singulier phénomène.

L’influence la plus intéressante de l’accouchement sur le foetus consiste
dans les diverses déformations qu’il produit, et qu’on désigne sous le nom de
phénomènes plastiques.

Phénomènes plastiques

Les phénomènes plastiques sont de deux sortes: les uns amenant une déformation
des parties molles, et produisant la bosse séro-sanguine ; les autres
s’adressant au squelette et caractérisés par une déformation osseuse.
1°BOSSE SÉRO-SANGUINE
Sur la partie foetale laissée à nu par la dilatation du col utérin se forme,
dans le tissu cellulaire sous-cutané, une infiltration séro-sanguine, qu’on
désigne sous le nom de bosse séro-sanguine (caput succedaneum).

La peau à ce niveau présente une couleur parfois rose, le plus souvent
violacée et assez nettement circonscrite, qui, jointe à l’empâtement du tissu
sous-jacent, permet après la naissance un diagnostic facile.

Quelquefois il existe des phlyctènes cutanées et plus profondément de la
congestion soit du périoste, soit aussi de la pie-mère et du cerveau s’il s’agit
de la tête.
ACCOUCHEMENTS.- 18274
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

Le mécanisme par lequel se produit la bosse séro-sanguine n’est autre que

celui de la ventouse : unviae reiaui
existe en effet au niveau de la région
foetale découverte par l’orifice utérin,
où la pression exercée par la
contraction de l’organe gestateur ne
se fait pas sentir, et dont l’effet est
celui d’une ventouse indirecte.

On a dit que les deux conditions
essentielles pour la production de
la bosse séro-sanguine étaient la vie
du foetus et la rupture de la, poche
des eavsc. Mais il est démontré,
qu’avec des foetus morts et même
macérés, une infiltration locale des
tissus, analogue à celle de la bosse
séro-sanguine, est possible : d’autre
part sa formation a également été
observée avec des membranes intactes
mais suffisamment extensibles
(BUDLN) I,

Le. siège de la bosse séro-sanguine varie naturellement avec la présentation
et la position du foetus. Elle varie également avec les changements dans la

situation de la partie foetale, amenés par le
cours du travail. C’est ainsi, que dans un
accouchement la bosse séro-sanguine, qui
se forme à la vulve, si la tête y séjourne
longtemps, n’aura pas le même siège que
celle constituée au niveau du détroit moyen.
On comprend par cet aperçu que dans le cas
de travail pénible une série de bosses sérosanguines
puisse ainsi se superposer avec
des limites légèrement différentes.

La bosse séro-sanguine, dont la saillie est
d’autant plus marquée que l’accouchement
et surtout la période d’expulsion ont été
plus prolongés, gêne souvent l’accoucheur
pour pratiquer le toucher ; l’infiltration dissimulant
les caractères distinctifs de la partie
foetale qui se présente.

Par contre elle peut après la naissance servir à l’accoucheur pour établir le
diagnostic rétrospectif de la présentation et même delà position. L’existence
en effet de la bosse séro-sanguine sur un point du corps est la marque

Fig. 265.—Formation de la bosse
séro-sanguine.
La bosse séro-sanguine se forme pendant la dilatation
au niveau de l’ouverture du col, et pendant l’expulsion
au niveau de la partie libre du canal génital.Fig. 266. Sommet ; différentssièges de la bosse séro-sanguine
suivant la position.* Voir thèse Martellière. Paris 1879.
DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT
27o ; indéniable de la présentation. En outre dans certaines présentations, celles
par exemple du sommet, le siège de l’infiltration peut souvent faire présumer
la position. En effet, étant donnée la courbe antérieure du canal génital, la
bosse séro-sanguine siégera comme l’indique la figure 268 à la partie de la
tête située en bas et en avant, or il suffit de méditer sur la situation de la tête
dans les différentes positions pour comprendre que dans chacune d’elles le
siège de la bosse séro-sanguine sera celui indiqué par le schéma 266.

Dans 1' OIDP, la bosse séro-sanguine est à gauche et en avant
OIDA, — gauche et en arrière.

OIGP, — droite et en avant.

OIGA, — droite et en arrière.

On remarquera que les deux termes désignant le nom de la position sont
juste opposés à ceux indiquant le siège de la bosse séro-sanguine. Ex. : 01,
droite postérieure, bosse séro-sanguine à goMche et en avant.

Quand par l’examen du sommet on voudra faire le diagnostic rétrospectif
de la position, il suffira donc de prendre les deux termes contraires à ceux indiquant
le siège delà bosse séro-sanguine. Si par exemple l’infiltration siège à
droite et en avant, nous en concluons à une position gauche 'et postérieure
du sommet : OIGP.

Ce diagnostic ne peut évidemment être qu’approximatif.

Les deux principales affections, susceptibles dans la présentation du sommet
d’être confondues avec la bosse séro-sanguine, sont le céphalématome et l’encéphalocèle.
Voici les caractères différentiels de ces trois affections :
BOSSE SÉRO-SANGUINE CÉPHALÉMATOME ENCÉPHALOCÈLE1. Apparition pendant ac- 1. Apparition après accou- 1. Apparition avant accoucouchernent.
chement. chement.2. Pas de bord net. 2. Nettement circonscrit par 2. Sort d’une ouverture netunbourrelet dur. tentent délimitée.3. A cheval sur suture. 3. Ne couvre jamais une 3. Occupe une suture.suture.4. Peau ecchymolique. i. Peau normale. 4. Peau normale.5. Conserve l’empreinte du 5. Tumeur dépressible et 5. Tumeurpulsatile et flucdoigl.
— Pas de fluctua- fluctuante. tuante.tion.
La bosse séro-sanguine n’a d’autre inconvénient que celui de déformer la
région foetale sur laquelle elle siège. Dans certaines présentations, la face par
exemple, les tissus mous sont tellement tuméfiés et violacés, que l’enfant paraît
hideux, monstrueux ; il sera sage aux médecins de prévenir les intéressés avant
l’expulsion de ne pas s’effrayer au moment de la naissance.

Les complications sont exceptionnelles, cependant la rupture de phlyctènes
peut être la source d’érysipèle ; on a noté la gangrène du scrotum (Moee LACHAPELLE).


En trois ou quatre jours la bosse séro-sanguine disparaît, et ne demande
aucun traitement spécial.
2° DÉFORMATIONS OSSEUSES
En dehors des attitudes spéciales, qu’une présentation peut imprimer à
la partie foetale, par exemple les petits membres pelviens qui restent relevés
quelque temps après la naissance en cas de siège mode des fesses, le squelette
n’est modifié qu’au niveau de la tête :

Les pariétaux cheminent l’un sur l’autre (sommet : l’antérieur passe sur le
postérieur, l’occiput et les frontaux s’enfoncent sous les pariétaux). Le résultat
général de ce chevauchement et de la déformation de chaque os en
particulier, joint à la bosse séro-sanguine, est un changement dans la configuration
générale de la tête, indiqué par les figures ci-jointes :
Fig. 267. — Forme de la tête expulsée en
présentation du sommet oceipito-antérieure
gauche ou droite (Tarnier).Fig. 268. — Forme de la tête expulsée en
présentation du sommet occipito-postérieure
gauche ou droite (Tarnier).Fîg. 269. — Forme de la tête
expulsée en présentation du
front. (Tarnier).Fig. 270.— Formedelatêle
expulsée en présentation
de la face (Saxinger).Fig. 271. — Déformation
de la tête expulsée
dernière.
Enfin dans certains cas de présentation du siège, où l’extraction de la tête
dernière a été pénible, on note (fig. 271) une sorte d’asymétrie de la face ; le

côté postérieur, c’est-à-dire celui qui se.trouvait, au contact du promontoire,
étant plus bas que l’antérieur, ce qui est dû probablement à la pression
combinée du promontoire et du pubis 1. "  ;;,T
C. — CAUSES DE L’ACCOUCHEMENT
SOMMAIRE1. Causes efficientes :Foetus.
Mère.2. Causes déterminantes.:a. Foetus.-b. Membranes.c. Utérus.Circulation. . • ■
Fibre musculaire.
Quand une locomotive se met en marche, il y a deux causes à son départ,
l’une est la vapeur qui, pressant le piston, fait marcher les roues (cause efficiente) ,
l’autre le mécanicien qui ouvre à la vapeur l’accès du corps de pompe
(cause déterminante).

Nous trouvons dans la production de l’accouchement les deux mêmes
ordres de causes : efficientes et déterminantes. ,-''
\° Causes efficientes.
Autrefois, on supposait que le foetus sortait de l’utérus comme le poulet de
l’oeuf. Le foetus était actif, la mère passive. Théorie insoutenable, il suffit de
mentionner l’expulsion d’enfants morts et macérés. ■ - : -

Le foetus est au contraire essentiellement passif pendant l’accouchement,
et la cause efficiente de la naissance de l’enfant est la contraction utérine
aidée par celle de l’abdomen.

Les quelques cas d’accouchement spontané, observés après la mort de la
mère, témoignent simplement de la persistance de la contraction utérine
après la cessation de la vie. ' _
2° Causes déterminantes.Pourquoi l’utérus entre-t-il -en contraction à la fin du neuvième mois, ]
époque du terme normal de la gros.sesse ? -
Le foetus, les membranes et l’utérus ont été tour à tour mis en cause.

a. Foetus. — Toute entrave à la physiologie foetale déterminerait l’accouchement.
Les opinions toutefois varient-sur la source de cette entrave ;
je cite les principales :
Distension de l’intestin par le méconium, et de la vessie par l’urine.
' Voir pour plus amples explications mes Travaux d’obstétrique, t. III, p. 49.:Insuffisance de la circulation par le rétrécissement progressif du trou -deBotal.'
Gêne pour l’accomplissement des mouvements foetaux, l’utérus devenantrelativement trop petit.
Insuffisance de la nutrition du foetus, alors qu’il a acquis tout son développement
intra-utérin.

Il est possible que l’accouchement ait pour heureux effet de remédier à ces
différentes gênes fonctionnelles, mais on ne conçoit pas comment elles seraient
susceptibles d’être la cause déterminante du travail.

h. Membranes. — Au terme de la grossesse la caduque dégénérée est séparée
de l’utérus sur une assez grande étendue ; l’oeuf arrive .ainsi à former
un corps étranger intra-utérin et produit de la sorte l’apparition du travail
(SIMPSON).

Il est certain que tout corps étranger au contact de la surface interne de
l’utérus amène des contractions plus ou moins vives, mais on conçoit mal
pourquoi, la séparation de l’oeuf et de l’utérus se faisant progressivement
pendant les trois derniers mois de la grossesse, et le décollement allant de
l’orifice interne vers le fond de l’organe gestateur, le travail survient exactement
à la fin du neuvième mois, et non à une époque plus avancée.

D’autre part dans les cas d’adhérences pathologiques des membranes, les
femmes ne devraient jamais entrer en travail.

Les membranes pas plus que le foetus ne pouvant nous fournir la cause
déterminante de l’accouchement, nous allons la demander à l’utérus luimême.


c. Utérus. — On a cherché la cause déterminante soit dans la circulation
de l’utérus, soit dans la fibre musculaire même de cet organe.

CIRCULATION. — Deux théories :
Théorie de l’asphyxie utérine. — Comme tous les muscles de la vie organique,
l’utérus est très sensible au contact de l’acide carbonique, or la stase
des derniers temps de la grossesse favorise l’accumulation de cet acide, d’où
pour BROWN-SÉQUARD la productiondu travail.— Le principe de cette explication
est vrai, mais cette asphyxie locale étant progressive, on comprend mal
comment elle devient, juste au terme normal de la grossesse, suffisante pour
produire l’accouchement.
Théorie de la dixième époque menstruelle. — Tous les mois pendant la
grossesse, à l’époque correspondant aux règles se produit une congestion
génitale, qui favorise la contraction utérine, et expose la femme à l’avortement,
or la dixième époque menstruelle réveillant l’utérus somnolent serait
pour TYLER SMITH le point de départ du travail.

Cette théorie ne peut être admissible, car so.uvent l’époque de l’accouchement
ne coïncide pas avec celle de la dixième époque menstruelle.

FIBRE MUSCULAIRE. — Deux théories :
Théorie de la maturité de la fibre utérine. — CHAUSSIER a admis que la

fibre utérine aboutit progressivement à une sorte de maturité, qui la rend
apte à se contracter énergiquement, et qui, survenant au terme de neuf mois,
amène à ce moment l’accouchement. — Pure hypothèse, que rien ne justifie.
Théorie de l’irritabilité de la fibre utérine. — L’irritabilité utérine, somnolente
pendant tout le cours de la grossesse, où elle ne se révèle que par
des contractions peu énergiques, se manifesterait dans toute son énergie au
terme de la gestation, mise en éveil soit par la distension du corps, sôït par
celle du co£ de l’utérus :

a. Distension du corps utérin.—: Cette théorie émise par MAURICEAU, a.été soutenue
par Po'WER et dans ces derniers temps par GARIMOND i. L’utérus, de même
que la vessie et le rectum, se contracterait, alors qu’il est distendu au maximum,
et l’accouchement se produirait ainsi par un mécanisme analogue à
celui de la défécation et de la miction,

. Cette analogie séduisante au premier abord, ne peut satisfaire l’esprit à un
examen attentif ; car la miction se fait à des intervalles variables suivant les
personnes, il en est de même de la défécation, à moins que l’habitude n’ait
établi une régularité factice. Or si l’accouchement avait lieu par un mécanisme
semblable, le moment de sa production devrait être également variable
et se montrer tantôt à sept, huit, neuf ou dix mois.

D’autre part la même femme accouche à terme d’un seul foetus
(grossesse simple) et de deux foetus (grossesse gémellaire)  ; or dans ce second
cas, l’utérus étant beaucoup plus distendu que, dans le premier, l’accouchement,
si la distension était bien la cause déterminante principale du travail,
aurait dû se produire plus tôt.

Enfin dans la grossesse extra-utérine, quoique le foetus soit en dehors de
l’utérus, on voit au terme normal de la grossesse survenir un pseudo-travail,
qui ne peut être expliqué par la distension de l’utérus, le contenu faisant
défaut-^- cependant je n’insiste pas sur cette objection, les contractions utérines
douloureuses, qui surviennent à ce moment, pouvant être attribuées au détachement
de fragments de caduque.
h. Distension du col utérin. — D’après LEVRET, le col s’effaçant dans les derniers
temps de la grossesse, les contractions utérines du travail surviendraient,
alors que l’effacement étant complet, l’orifice externe commence à s’ouvrir.

Mais cette théorie ne saurait être admise, car le plus souvent le col ne s’efface,
pas pendantla grossesse, mais seulement au début du travail (voir page 216).
En résumé dans toutes les théories qui 1 précèdent, nous trouvons des
influences qui peuvent nous expliquer l’apparition du travail, niais aucune
d’elles ne nous démontre clairement pourquoi' ce travail se produit régulièrement
au terme normal de la grossesse, c’est-à-dire à la fin du neuvième mois.
De telle sorte que nous ne sommes guère plus avancés qu’au temps d’AviCENNE,
qui se contentait comme cause déterminante de l’intervention divine : « Au
temps voulu l’accouchement se fait par la grâce de Dieu. »
1 Auvard. Travaux d’obstétrique, 1.1, p. 414.280 TRAITÉ'PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSD. — DIAGNOSTIC DE L’ACCOUCHEMENTSOMMAIRE'1° Diagnostic du travail.3 éléments de diagnostic.
2° Diagnostic dés présentations et positions.Sommet, face, front, siège, thorax, abdomen.Quand un médecin est appelé auprès d’une femme ayant une grossesse
normale et souffrant de douleurs abdominales intermittentes, il doit surtout
résoudre les deux questions suivantes :1° Cette femme est-elle en travail ?2° Quelles sont les présentation et position du foetus ?1° DIAGNOSTIC DU TRAVAILLe TRAVAIL est l’ensemble des modifications AIGUËS, qui se produisent du côté
de l’organisme maternel, pour amener A BREF DÉLAI, la naissance de l’enfant.Au point de vue pratique c’est l’imminence de l’expulsion foetale. En effet,
quand nous sommes appelés auprès d’une femme supposée en travail, nous
voulons savoir si elle accouchera ou non dans un court espace de temps,
afin de décider si nous resterons ou non auprès d’elle pour l’assister au
moment de l’expulsion.Or il n’est point de diagnostic qui expose davantage à l’erreur que celui-ci :
De temps en temps on voit un accoucheur expérimenté, appelé auprès d’une
multipare qui se croit en travail, se prononcer pour la négative, s’en aller ;
une demi-heure ou une heure après, l’enfant est né. — Autreméprise : l’accoucheur
annonce à une femme qu’elle sera délivrée dans quelques heures, il reste
auprès d’elle ; au bout de douze heures ou vingt-quatre heures il est obligé de la
quitter car l’accouchement n’a pas avancé, et ce n’est que quelquesjours plus
tard, parfois deux semaines, un mois, que l’expulsion a lieu.
"  ; Ces erreurs souvent inévitables sont dues:, 1° A la difficulté de préciser le début du travail ;
2° A la rapidité parfois excessive de l’accouchement ;
3° A l’arrêt et à la rétrocession possible du travail.Le travail d’après les uns commence avec les contractions utérines-douloureuses,
alors que suivant l’expression vulgaire la femme est en douleurs ; mais
certaines femmes accouchent sans souffrir, quelques-unes souffrent au contraire
pendant toutledernier moisdeileur grossesse ; ce critérium est donc mauvais.'
— D’après les autres, qui font de travail synonyme d’ouverture du col (effacement
et dilatation) , il débute à l’effacement du col ; c’est là certainement
un élément précieux d’appréciation, mais auquel on ne peut pleinement
se fier, car quelques femmes ont le col effacé dans les derniers temps :de lagrossesse
sans cependant être en travail.
DEUXIEME SECTION. — ACCOUCHEMENT’ 281Le
travail, en effet, est l’ensemble de modifications AIGUËS qui se produisent
du côté de Vorganisme maternel pour amener à BREF DÉLAI la naissance de
0 xl’enfant. Or toute femme, qui pendant les deux ou trois dernières semaines
de la grossesse, sans contractions utérines franchement douloureuses, a néanmoins
le col effacé, n’estpas une femme en travail.

Il ne faut pas enlever au mot travail sa signification d’expulsion prochaine
sans quoi il perd tout intérêt pratique et tombe dans le domaine théorique.

On voit combien est ardue la fixation du début du travail ; et on le comprend
facilement en réfléchissant qu’entre là grossesse et l’accouchement il n’y a pas
de limite brusque, mathématique, pas plus qu’au point de vue de la température
entre le printemps et l’été. ,

Il importe cependant, au milieu de ces difficultés, de rechercher les éléments
sur lesquels nous pourrons baser le diagnostic du travail. Ils sont au
nombre de trois : ■.'.■' .,,■.

Contractions utérines douloureuses ;

Ouverture du col ;

Glaires.

Les contractions utérines n’indiquent le travail que lorsqu’elles 1 sont franchement
douloureuses ; la douleur étant la mesure de leur énergie. Surtout
ne pas confondre les coliques utérines avec toutes les autres coliques (vésicalés,
intestinales, néphrétiques, hépatiques) , qui peuvent se prodûirent dansTab-i
domen. .,-, !-,
L’ouverture du col comprend l’effacement et la dilatation de l’orifice externe1.''
Or quand, après l’effacement, la dilatation a atteint deux travers de doigt 'oudavantage,
le diagnostic travail n’est plus douteux ; en deçà au'contraire 1 et’en
particulier pendant l’effacement, il devra être prudent. Deux ; examens succès-1-'
sifs à une demi-heure d’intervalle seront nécessaires pour montrer, si'l"bùi, !
, verture est progressive ou stationnaire : si progressive, le diagnostic: travail
sera émis, si stationnaire ; il devra être réservé. Quand plusieurs examens
du col ne révèlent aucune modification, on peut en conclure, au cas où lés doù-'
leurs utérines seraient nulles ou peu énergiques, etle vagin non imbibé déglài-i'
res, à l’absence ou à l’arrêt du travail. ….

Les glaires, dont l’écoulement indique à la fois l’ouverture du col -utérin." et
l’énergie de la contraction utérine, sont également un bon signe de travaill Un
doigt exercé reconnaîtra sans peine cet écoulement à la facilité qu’il amène
dans la pratique du toucher ; cette sensation a plus de:valeur que les renseignements
souvent peu précis, fournis par la femme sur l’émission du liquide
en question. '

Quand ces trois signes : contractions utérines douloureuses," ouverture pro^'
gressive du col, et enfin glaires, sont réunis, le diagnostic du travail est facile,
et peut être porté sans hésitation". .

Mais souvent l’un d’eux fait défaut : par exemple les contractions Utérines
restent indolores, ou l’ouverture utérine ne progresse pas. En pareil cas, le
diagnostic travail, sera encore porté, quand les deux signes existants sont nets
et caractéristiques.

Enfin deuxsignes peuvent manquer, un seul persiste pour nous permettre d’établir
le diagnostic travail, c’est par exemple l’ouverture progressive du col
avec absence de douleurs ou de glaires ; le diagnostic travail doit encore être
porté quand ce signe unique, isolé ne laisse grâce à sa netteté aucun doute
dans l’esprit. On dira donc une femme en travail,quand on constatera :

1° Soit des contractions utérines franchement douloureuses ;

2° Soit une ouverture progressive du col (effacement ou dilatation au début) ,
ou avec un col effacé une dilatation de deux travers de doigt au minimum ;

3° Soit enfin un écoulement de glaires assez abondant et continu 1.

2° DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS ET POSITIONS

Le diagnostic de la présentation et de la position du foetus se fait à l’aide
du palper, de Y auscultation et du toucher ; l’interrogatoire et l’inspection ne
fournissant à cet égard que des renseignements sans importance.

Nous avons déjà vu.àpropos delà grossesse, comment le palper et l’auscultation
peuvent conduire au diagnostic des présentation et position foetales ;
nous avons également vu les renseignements fournis par le toucher avant
l’ouverture du col, il nous reste ici à étudier le toucher après Vouverture du
col, alors que directement ou à travers la poche des eaux, le doigt peut explorer
la partie foetale.
Tonclier, après l’ouvertnre du col.
1. SOMMET.

a. Présentation. — Partie foetale, dure, arrondie, égale. Sutures et fontanelles.
Le lambda est plus rapproché de l’axe génital que le bregma ; dans le
cas contraire, la présentation serait celle du front, ou tendrait à le devenir.

b. Position. — La position sera déterminée par la direction de la suture ;
sagittale, le lambda indiquant la situation de l’occiput.

c. Causes d’erreur.

1° Vices d’ossification. Fontanelle accessoire obélique. — La fontanelle
accessoire obélique n’a que deux sutures aboutissantes, et ne sera confondue
ni avec le lambda qui en a trois, ni avec le bregma qui en a quatre.

2° La fontanelle astérique, dans le cas d’inclinaison de la tête, peut être
prise pour le lambda, car ces deux fontanelles ont trois sutures aboutissantes.
La fontanelle astérique se reconnaîtra à la saillie de l’astérion, et au
voisinage de l’oreille. Si cela est possible, il sera prudent, pour compléter
le diagnostic, d’explorer le bregma et le lambda.

3° Si, une bosse séro-sanguine volumineuse empêche de sentir les détails
de la tête, on ira à la recherche d’une oreille, le plus souvent de l’antérieure,
qui est la plus accessible. Par la direction du pavillon, qu’un
' Ne pas confondre l’écoulement de glaires avec celui de liquide amniotique, l’un muqueux,
l’autre franchement liquide ; l’un indiquant le travail, l’autre n’impliquant nullement
son existence.DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT 283
peu d’exercice fera reconnaître facilement, on saura deviner la situation de
l’occiput, tourné du même côté que le bord saillant de l’oreille.

4° En cas de malformation céphalique (anencéphalie, etc.) , le toucher
manuel permettant d’arriver jusqu’à la face, et au besoin jusque sur le tronc
du foetus, renseignera sur la situation de l’enfant

2. FACE.

a. Présentation. — Sensations très spéciales fournies : par la bouche (bords
saillants des maxillaires, langue, frein de la langue) , le nez (double ouverture
des narines, comme les deux orifices d’un fusil de chasse) , les yeux (recouverts
des paupières dont on sent nettement le bord libre).

b. Position.— L’exploration des organes précédents permettrait, au cas où
on ne pourrait arriver sur le menton, de deviner sa situation, et par conséquent
de déterminer la position foetale.

c. Causes d’erreur. •

1° Confusion des sillons interjugal et interfessier, qui peut avoir lieu,
alors que les joues sont considérablement tuméfiées. Distinction par les
organes contenus au fond du sillon.

2° Confusion de la bouche avec l’anus.—Dans la bouche ou sent les rebords
alvéolaires des maxillaires, la langue et le frein de la langue ; rien de semblable
dans l’anus. De plus, dans ce dernier cas, le doigt revient souillé dé
méconium (méprise classique du professeur qui, ayant diagnostiqué une
présentation de la face, disait avoir nettement senti la bouche, retira, au
milieu de l’hilarité des élèves, son doigt couvert de méconium ; le diagnostic
était écrit au bout du doigt).

3. FRONT.

a. Présentation. — Caractères analogues à ceux du sommet (mais avec
lambda non ou difficilement accessible) , de plus on peut souvent arriver jusqu’aux
arcades orbitaires jusqu’aux yeux et mèmejusqu’au nez. Il y aprésentation
du front, quand le bregma et la partie voisine du front correspondent au
centre de la filière génitale. f

b. Position. — Après l’exploration du bregma d’une part, et du lambda ou
du haut de la face d’autre part, on peut diagnostiquer la situation de la tête,
et dire par conséquent la position.

c. Causes d’erreur. — Les mêmes que pour la présentation du sommet.
4. SIÈGE.

a. Présentation.
Siège complet. — Fesses, pieds, crête sacrée, coccyx, anus, organes génitaux
externes : — masculins : raphé médian périnéal donnant la sensation d’un
fil tendu, scrotum et testicules, verge. — Féminins : bourrelets constitués par
les grandes lèvres, caractères surtout négatifs.
Siège décomplété mode des fesses. — Mêmes caractères que les précédents,
moins les pieds.
Siège décomplété mode des genoux. — Les deux petits cylindres constitués
par les deux segments du membre inférieur, viennent se réunir angulairement.
Rotule possible à sentir ( ?). En remontant le long des cuisses, on arrive
jusqu’au siège, dont les caractères plus nets éclairent le diagnostic.
Siège décomplété mode des pieds. — On ne peut sentir que les pieds. Le
toucher manuel, seul, permettrait d’arriver au siège.

b. Position. — Quelle que soit la variété de présentation, la position ne
peut être nettement déterminée que lorsqu’on sent l’anus et le coccyx ou
la crête sacrée voisine. A l’aide de ce double renseignement, on reconnaît
et précise la position du siège.

c. Causes d’erreur.— Je ne reviens pas sur celles qui ont été déjà mentionnées
à propos de la face.
Genou.— Confusion avec coude. Caractères distinctifs.: rotule, volume différent
des deux parties foetales, et surtout l’exploration des régions voisines:
thorax (pour le coude) , siège (pour le genou).
Pied:— Confusion avec main. Doigts plus grands qu’orteils ; se méfier des
orteils, qui paraissent relativement longs au toucher. Pouce nettement séparable
des autres doigts, ce qui n’a pas lieu pour le gros orteil. Saillie du talon,
au voisinage des malléoles, rien de semblable à la main.

5. THORAX.

a. Présentation. 1 — Gril costal caractéristique.
Variété dorsale. — On peut sentir la saillie des apophyses épineuses.
Variété sternale. — Quadrilatère sternal interrompant le gril costal.
Variété des épaules. — Saillie de l’épaule et de l’acromion, omoplate
d’un côté, clavicule de l’autre (le diagnostic de l’épaule droite ou gauche
sera fait avec celui de la position).

- b. Position. — Dans les variétés dorsale et sternale, la position ne pourra
guère être reconnue que par le toucher manuel ou à l’aide du palper, permettant
de déterminer la situation du foetus, mais le plus souvent, on aura à
faire ce diagnostic dans la variété des épaules de beaucoup la plus fréquente.

Pour reconnaître la présentation de l’épaule et sa position, il y a, comme l’a
indiqué M. PAJOT, trois éléments auxquels il faut avoir recours, et dont deux
doivent être nettement déterminés. Il en est de la présentation de l’épaule
comme d’un triangle, dont il suffit de connaître deux angles, pour être
renseigné sur le troisième, et en même temps sur tout le triangle.

Ces trois éléments, sont :
Epaule.
Quand on connaît la situation du dos et de la tête, on sait quelle est
l’épaule qui se présente, et la position du foetus. — Quand on connaît la situa-

tion du dos et l’épaule qui se présente, on sait la situation de la tête. —
Quand on connaît la situation de la tête et l’épaule qui se présente, on sait la
position du dos.

Comment, par le toucher, peut-on arriver à la détermination des deux
inconnues ? Deux cas sont à distinguer :

1° Lapoche des eaux est intacte.— On serenseignerad’abordsurlasitooeh'oM
de la tête par la direction du creux de l’aisselle ; si le creux de l’aisselle
s’ouvre vers le côté droit, la tête est à gauche et réciproquement ; —puis sur la
situation du dos, en recherchant l’omoplate ou la clavicule, la première étant
placée du même côté que le dos, la seconde du côté opposé. Ces deux éléments,
dos et tête étant connus, nous nous mettons par la pensée à la place du foetus,
et pouvons ainsi déterminer la présentation et la position. ■■■-..

2° La poche des eaux est rompue. — On peut attirer le bras au dehors
s’il n’est déjà tombé spontanément. La main est à la vulve ; on reconnaîtra,
par superposition de sa propre main sur celle du foetus 1, si c’est la main
gauche ou droite. Par la main, on connaît naturellement le nom de l’épaule
(droite ou gauche) à laquelle elle appartient. On recherchera, en second lieu
la situation de la tête, comme tout à l’heure par l’exploration du creux de
l’aissellè. Epaule et tête nous étant connues, nous sommes au courant de la
présentation et de la position.

Il est évident que le palper sera d’un grand secours pour la détermination
des deux éléments destinés à faire connaître la présentation et la position, et
que dans beaucoup de cas, il pourra même à lui seul conduire au diagnostic,
à plus forte raison, l’aider et le compléter dans les circonstances difficiles.

c. Causes d’erreur.
[Procidence d’un pied, .faisant croire à tort à la présentation du siège. L’exploration
attentive de toute la partie foetale qui se présente, fera éviter la confusion.

Main procidente, avec une présentation autre que celle de l’épaule,
pourrait à tort faire croire à cette présentation. Quand la main est à la vulve
ou au dehors, le doute n’est guère possible, car Une présentation de l’épaule,
peut seule permettre un abaissement aussi considérable de la main ; mais si
cette petite extrémité est plus élevée, l’exploration détaillée et étendue de la
partie foetale, à l’aide du toucher, sera nécessaire pour renseigner sur la véritable
présentation.

6. ABDOMEN.
a. Présentation. — Mollesse caractéristique de l’abdomen.
Variété de l’ombilic. — Insertion du cordon ombilical, parfois dissimulée
par l’interposition des petits membres foetaux.
Variété des flancs. — Voisinage du gril costal, et de la crête iliaque.
• La main droite peut seule, en effet, se superposer à la main droite, et la gauche à la
gauche. Tous les autres moyens donnés pour reconnaîre le'côté de la main du foetus, sont
inutiles ; je les omets volontairement.Variété des lombes. — Tige résistante, avec saillie des apophyses épineuses,
coupant en deux les tissus mous qui composent l’abdomen.

b. Position. — Le diagnostic se fera d’une façon analogue à celle indiquée
pour le thorax, on déterminera, soit par le toucher manuel, soit par le palper,
la situation du dos et de la tête. On arrivera ainsi au diagnostic de la
position en même temps que de la variété de présentation.

c. Causes d’erreur. — La mollesse de la paroi abdominale pourra faire
croire à l’existence d’une poche des eaux épaisse. L’insertion du cordon, et au
besoin le toucher manuel, permettant d’arriver directement sur une partie
foetale facilement appréciable, feront éviter la confusion.
E. - DURÉE DE L’ACCOUCHEMENT

La durée de l’accouchement est très variable, cependant on peut, en dehors
de toute cause de dystocie, la fixer, en la faisant partir des premières douleurs
sérieuses, et non des quelques coliques légères qui durent quelquefois
1, 2, 3 heures et même davantage au début:
A 12 heures, une demi-journée, chez les primipares ;
A 6 heures, un quart de journée, chez les multipares.

La période d’ouverture du col occupe environ les S/6 de ce temps, et
l’expulsion 1/6.

Les accouchements antérieurs peuvent renseigner sur la rapidité des ultérieurs,
car toutes choses égales d’ailleurs la durée de l’acccouchement reste
proportionnellement semblable chez la même femme.
L’hérédité joue également un rôle intéressant, l’étude d’un certain nombre
de cas m’a en effet amené à formuler la loi suivante l : La durée de l’accouchement
est, en l’absence de toute cause de dystocie, analogue à celle des
accouchements de la mère, ou de la grand’mère paternelle, suivant la ressemblance
physique de cette femme avec sa mère ou avec son p>ère.

L’accouchement en cas d’obésité est en général plus long qu’à l’état
normal 2. '

La question delà durée présumable de l’accouchement estunede celles qu’on
pose le plus souventau médecin, surtout pendantle travail. Les réponses devront
être très circonspectes, car cette durée étant très variable, les erreurs sont fréquentes,
et une délivrance, qui dépasse le temps prévu, jette l’inquiétude
dans l’entourage de la parturiente.

PRONOSTIC DE L’ACCOUCHEMENT
Le pronostic de l’accouchement dépend pour la mère et pour l’enfant de
' Travaux d’obstétrique, t. i ; p. 437.
s Id., t. II, p. 74.DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT 287conditions trop multiples, pour qu’il soit possible d’en tracer ici plus qu’une
esquisse.A. — MÈRE.Le pronostic pour la mère dépend :1° De la présentation et de la position de l’enfant, —plus une présentation
est fréquente, meilleur est son pronostic. — Quant à ce qui concerne les
présentations de l’ovoïde céphalique les positions antérieures sont plus
favorables que les postérieures, à cause de la plus grande facilité de la
rotation interne (3e temps).2° Des particularités de la grossesse ou de l’accouchement. — Gémellité.
— Hydramnios. — Insertion vicieuse de placenta. — Déchirures du col, du
périnée, etc. — Toute.complication assombrit le pronostic.3° Du milieu, dans lequel la femme accouche. — Autrefois, avant l’antisepsie,
l’hôpital était un déplorable milieu pour la parturiente, à tel point
que P. DUBOIS avait dit non sans apparence de raison, qu’il valait mieux pour
une femme accoucher dans la rue que dans une maternité. Aujourd’hui ces
craintes ne sont plus fondées car la mortalité puerpérale est moindre à
l’hôpital qu’en ville, à la condition d’éviter tout contact avec des maladies
contagieuses (diphtérie, fièvres éruptives, érysipèle, plaies gangreneuses
ou présentant une abondante suppuration, etc.).4° De la personne, qui prête son assistance. — Les principales qualités de
l’accoucheur ou de la sage-femme sont: propreté, science, patience (LEPAGE).
Nombre de complications proviennent simplement des infractions à l’antisepsie,
de l’ignorance, et d’une trop grande hâte conduisant à une intervention
intempestive. Soyons donc en obstétrique, propres, instruits, patients.B. — ENFANT.
Le pronostic pour l’enfant dépend :1° De la présention et de la position.a. — MORTALITÉ FOETALE SUIVANT LES DIVERSES PRÉSENTATIONS
(en dehors de toute cause de dystocie, autre que celle créée par la présentation).Ovoïde céphalique. Ovoïde cormique.1° Sommet ^_ 1° Siège f02° Face ~a- .2° Thorax 43° Front * -r 3° Abdomen ?Les présentations étant inscrites dans chaque colonne par ordre de fréquente
décroissante, on peut dire que, pour un même ovoïde, plus une présentation
est fréquente, meilleur est son pronostic.D’autre part, en laissant de côté le front et l’abdomen, on voit qu’il meurt
10 fois plus d’enfants dans les présentations de l’ovoïde cormique, que dans les
correspondantes de l’ovoïde céphalique.1 II n’est question que des présentations du front définitives et non des temporaires.
Pour chaque ovoïde l’ordre de gravité croissante est le suivant :
Présentation de la grosse extrémité ;
Présentation de la petite extrémité ;
Présentation de la partie intermédiaire.

La gravité relative de la présentation de la face vient de la facilité avec
laquelle les vaisseaux du cou sont comprimés pendant l’accouchement, grâce
à l’extension de la tête ; il en résulte de fréquentes hémorrhagies cérébrales.
D’autre part le cordon, quand il est pincé entre l’occiput et le rachis subit
une interruption complète dans sa circulation, d’où la mort de l’enfant.

Le siège a un mauvais pronostic pour d’autres motifs, dont le principal est
la compression du cordon entre la tête et la paroi génitale maternelle. En
effet, dans une présentation de la tête, le second ovoïde ou cormique peut sans
inconvénient sortir lentement, car la circulation funiculaire continue pendantce
temps ; mais dans une présentation où la tète s’échappe dernière, il n’en est plus
de même ; la raison en est que le cordon étant inséré sur le premier ovoïde, aussitôtsa
sortie la circulation est interrompue, et si l’expulsion tarde à se faire,
le foetus succombe asphyxié. — Enfin, autre cause se rattachant à la précédente
: la dystocie pour la sortie de l’ovoïde céphalique est bien plus fréquente
que pour celle de l’ovoïde cormique.

Le danger de la présentation du front résulte des difficultés dans le mécanisme
de l’accouchement.

Quand au thorax et à l’abdomen, sauf quelques exceptions pour le thorax,
l’accouchement est impossible, et le pronostic dépend surtout de l’intervention.

b. Pronostic suivant la variété de présentation et de position :
Sommet. — Les occipito-postérieures sont plus graves que les antérieures.
Face. Front. — Les mento-postérieures sont également plus graves que les
antérieures.
Siège. — Le siège décomplété mode des fesses est d’un plus mauvais pronostic
que les autres variétés de présentation, à cause de la difficulté du
dégagement et de l’intervention, quand elle est nécessaire. La position n’a
qu’une faible importance.
Thorax. Abdomen. — Les dorso-antérieures sont plus favorables, quand il
faut pratiquer la version, et les postérieures, au contraire, quand il s’agit de
l’embryotomie.

2° Du volume et du nombre des enfants.

Plus l’enfant est volumineux, plus les chances de dystocie grandissent.
•Plus il y a d’enfants dans la cavité utérine, plus défavorable devient le pronostic
pour chacun d’eux.

3° De la conformation de la femme.

4° Des complications de la grossesse et de l’accouchement.

o° De la personne qui prête son assistance, comme pour la mère.
DEUXIÈME SECTION. - ACCOUCHEMENTF. — CONDUITE A TENIR PENDANT L’ACCOUCHEMENTSOMMAIRE1° Conduite à tenir pendant l’accouchement en général.A. Préparatifs.R. Conduite à tenir pendant l’accouchement.
2° Conduite à tenir dans chaque présentation en particulier.A. Sommet.B. Face.C. Front.D. Siège.E. Thorax.F. Abdomen.
1° Conduite à tenir pendant l’accouchement en général.
A. — PREPARATIFSChambre. — Lit. — Objets de toilette. — Médicaments. — Préparatifs pour l’enfant.
— Trousse de l’accoucheur. — Garde.Chambre. — Il faudra éviter l’encombrement dans la chambre de la parturienle.
Paire enlever les tentures mutiles, les vieux'tapis, qui constituent
autant de réceptacles à microbes. — Cette chambre devra pouvoir être
chauffée pendant l’accouchement et maintenue à la température de 18°, afin
d’éviter les refroidissements auxquels est exposée la femme découverte.
LU. — Autrefois on se servait pour l’accouchement d’un lit spécial (lit de
misère, lit de travail) , qui d’habitude n’était autre chose qu’un lit de sangle.
Ce lit spécial est en général abandonné, à cause de l’exiguïté des appartements
à la ville, puis pour éviter de transporter la femme délivrée, ce qui
Fig. 272. — Lit préparé pour l’accouchement.
l’expose aux hémorrhagies et syncopes. D’autre part, le lit ordinaire est bien
plus spacieux et commode pour l’accouchement, et avec la garniture, qui va
être indiquée, ne risque en aucune façon d’être détérioré.

On place (fig. 272) sur le drap recouvrant le matelas un imperméable (toile
cirée ou en caoutchouc) ayant la largeur transversale du lit, et longue de lmS0
ACCOUCHEMENTS. 19290TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSenviron ; au-dessus un drap plié en deux ou en quatre.-Puis un nouvel
imperméable, soit toile analogue à la première, soit 2 ou 3 doubles depapier d’emballage (papier goudronné) ou
simplement des journaux en assez grand nombre
 ; enfin un drap plié en deux ou en quatre
comme le précédent. Ces draps seront fixés au
matelas à l’aide d’épingles de nourrice.La première garniture sera enlevée après
la délivrance, et la seconde laissée pendant
le postpartum. On se contente de changer
le drap qui recouvre la toile cirée, quand il
est souillé.Objets de toilette. — Un injecteur vaginal est
indispensable. Le plus simple est le meilleur ;
tous les appareils à pompe et à soupape sont
mauvais, à cause de la faible sécurité qu’ils
offrent au point de vue antiseptique.Je me sers le plus volontiers de l’injecteur
représenté par la figure 273, en métal nickelé,
ce qui le rend inaltérable au contact des solutions
de sublimé.On aura deux canules en verre à ouverture terminale unique.Un bassin rond en faïence, dit bassin de malade, est également indispensable
pour glisser sous le siège de la patiente, afin de recueillir les liquides des
lavages vulvo-vaginaux, et aussi pour la miction et la défécation pendant les
suites de couches.Coton hydrophile (deux kilog.) pour la toilette au lieu d’épongé, et pour
appliquer sur le vulve pendant le postpartum.Médicaments. — Quinze jours ou un mois avant l’accouchement il faudra
prescrire les médicaments suivants.1° Liqueur de Van Swieten (solution de biclilorure de mercure à 1/1000)  : 2 litres
(pour l’antisepsie des organes génitaux avant l’accouchement et pour celle des
mains de l’accoucheur et des instruments).
2° Solution :Acidephénique 40 gr.Alcool 40 gr.Essence de thym 1 gr.Trois flacons semblables.Mettre un flacon dans deux litres d’eau préalablement bouillie, ce qui donne une
solution d’acide phénique à 1/50. (Pour l’antisepsie génitale après l’accouchement
et pendant le postpartum. Employer pour les injections vaginales et les lavages
vulvaires, cette solution phénique à 1/50, en y ajoutant la quantité d’eau bouillante
nécessaire pour la tiédir à la température préférée par la femme.) 3° Vaseline boriquée à 4 p. 100 : cinquante grammes.4° Seigle ergoté, soit en poudre, soit en solution d’ergotine (Yvon) ou d’ergotinine
(Tanrel)  : une dizaine de grammes.3° Chloroforme cinquante grammes. Au cas où la malade devra être anesthésiée,
ou si on craint quelque complication. ■ ■ '6° Ether sulfurique : quarante grammes (pour injection sous-cutanée en cas de
syncope, et d’hémorrhagie abondante).Fig. 273. — Injecteur vaginal enmétal nickelé.Tube en caoutchouc. — Canule -vaginaleen verre.DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT 2917° Solution de chlorhydrate de cocaïne au 1/20, dix grammes (pour appliquer sur
la vulve pendant l’expulsion, ou mieux après l’accouchement pour calmer les douleurs
vives causées par la distension vulvaire et les nombreux traumas existant à ce
niveau.Préparatifs pour l’enfant. — Layette, contenant tous les vêtements nécessaires
au nouveau-né, et à laquelle devront être jointes deux bandes,
l’une de toile, l’autre de flanelle, ainsi qu’une petite pièce de vieille toile
destinée au pansement du cordon. — Deux fils solides, ou deux petites ficelles
pour la ligature du cordon. — Un tube Chaussier pour la respiration artificielle
en cas de mort apparente (ce tube doit faire partie de la trousse de
l’accoucheur). Une grande cuvette, bain de pieds, ou petite baignoire, pour
laver l’enfant après la naissance.Trousse de l’accoucheur. — Une trousse obstétricale doit se composer :
d’un forceps ; — d’une sonde utérine ;—d’une sonde vésicale en métal ou
mieux en caoutchouc ; — d’un tube Chaussier pour l’insufflation ; —d’aiguilles
etlîls pour suturer au besoin le périnée ; — de ciseaux ordinaires ;—de
deux bistouris, l’un pointu, l’autre boutonné ; — de six pinces hémostatiques ;
— d’un sthéthoscope obstétrical ; —d’un spéculum (utilité contestable)  ; —
d’une seringue de Pravaz.Il sera bon d’yjoindre deux flacons l’un de chloroforme, l’autre de solution
d’ergotine pour le cas d’urgence.En vue d’une hémorrhagie grave je conseille également d’y ajouter deux
rouleaux de gaze iodoformée, deux pinces à griffe, une pince à pansement,
pour le tamponnement intra-utérin.Enfin pour le cas d’embryotomie, il sera nécessaire d’avoir des ciseaux de
DUBOIS, et un embryotome céphalique. (Voir à cet égard le chapitre Embryolomie.) Garde. — Il est bon, et prudent qu’une garde, ou mieux une sage-femme
soit placée auprès de la malade dès le début de l’accouchement, et l’assiste
pendant le postpartum, pour seconder le médecin et procéder régulièrement
aux toilettes génitales.B. — CONDUITE A TENIR PENDANT L ACCOUCHEMENTPériode d’ouverture du col.— Période d’expulsion. — Ligature ducordonct délivrance.PÉRIODE D’OUVERTURE DÛ COL. — Au début du travail, faire administrer un
lavement simple ou glycérine, afin que le rectum soit libre pendant la période
d’expulsion.Toutes les trois ou quatre heures pratiquer un savonnage de la vulve suivie
d’une injection vaginale avec la liqueur de Yan Swieten au quart (bichlorure
de mercure à 1/4000) 1 tiède, à la dose d’un litre, et avoir soin surtout pour la
première injection de faire ce lavage aussi complet que possible, en frottant' La liqueur de Van Swieten ne doit jamais être employée quand il y a albuminurie, et
doit être remplacée par l’acide phénique ou un autre antiseptique292. TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSles parois vaginales et cervicales avec le doigt, ou- mieux en se servant du
doigtier irrigateur que j’ai préconisé à cet effet (fig. 274).Cette toilette génitale doit être faite par l’accoucheur lui-même, car de
l’asepsie des organes génitaux dépend la marche normale du postpartum.Ces lavages précédant l’accouchement sont bien plus importants que ceux
pratiqués après, alors que toute la filière génitale est couverte de traumaset
que l’absorption de l’élément infectieux a déjà pu se faire.Fig. 274. — Doigtier irrigateur.
On surveillera la réplétion vésicale, et au cas où la miction serait impossible
spontanément, on pratiquerait le cathétérisme, car exceptionnellement
on a pu voir des ruptures de la vessie par surdistension (RAMSBOTHAM,
deux cas).

Se garder de toute manoeuvre ayant pour but de hâter la dilatation, manoeuvres
fort en honneur autrefois sous le nom de petit travail, et dont
l’effet ne peut être que pernicieux, en irritant les parties génitales maternelles.


Pendant la période d’ouverture du col, la parturiente, à moins de conditions
spéciales qui nécessitent le décubitus horizontal (présentation dystocique,
hémorrhagie, rupture prématurée de la poche des eaux, etc.) , peut à volonté
rester étendue, assise, ou se promener.

PÉRIODE D’EXPULSION.— Pendant la fin de la période de dilatation, mais surtout
pendant la période d’expulsion, il importe d’ausculter tous les quarts
d’heure les bruits du coeur foetal, de manière à intervenir si leur fréquence
exagérée ou leur ralentissement (en dehors des contractions utérines) faisaient
craindre pour la vie de l’enfant. L’auscultation sera même plus fréquente, si
on a quelque sujet d’inquiétude.

La parturiente, à partir de la dilatation complète, devra rester étendue sur
son lit, dans la position qui lui agréera le mieux.

Aussitôt que la tête apparaît à la vulye (primipares) ou est à son voisinage
(multipares) , on fera placer la femme soit dans la position latérale (voir
page 176) , soit plutôt dans Imposition dorsale, ainsi qu’on le pratique dans la
plupart des pays, sauf en Angleterre et en quelques régions des Etats-Unis ; le
siège est élevé à l’aide d’un coussinJ (fig. 27o) , les jambes fléchies et écar1
Le "meilleur et plus simple procédé pour tenir le siège élevé consiste à prendre un
livre in-quarto comme on en rencontre dans la plupart des familles de la ville, ou sinon
DEUXIÈME SECTION.
Accouchement293
tées. Deux personnes donnent la main à la parturiente pour lui fournir un
point d’appui dans ses efforts ; l’accoucheur soutient le périnée et surveille la
sortie de l’enfant, qui doit être aussi lente que possible. La lenteur du dégagement
est la clef de l’intégrité maternelle. La tête ou d’une façon générale
la partie foetale doit autant que possible être amenée au travers de l’orifice
vulvaire dans l’intervalle de deux contractions ; il faut à ce moment engager
Fig. 275. — Siège soulevé pour faciliter l’expulsion.
L, livre ; -— A, drap entourant le livre et correspondant par son extrémité libre aux talons de la femme.
vivement la femme à ne plus pousser malgré le besoin impérieux qu’elle
éprouve à le faire, ou à ne pousser que dans l’intervalle des contractions utérines.


Pour éviter à 'la parturiente toute cause de refroidissement,- couvrir la partie
supérieure du corps, envelopper également les membres inférieurs avec des
serviettes (serviettes éponges) fixées à l’aide d’épingles de nourrice ou de
larges cordons.

Généralement, au moment où l’anus se dilate, la femme éprouve le besoin
d’aller à la garde-robe, et démande parfois à se lever pour le satisfaire. Le
médecin doit refuser cette permission, et expliquer, pour tranquilliser la parturiente,
que c’est un faux besoin, dont le résultat sera nul (souvent néanmoins
le rectum se vide à ce moment des matières contenues, alors surtout
qu’il n’y a pas eu de lavement préalable).

LIGATURE DU CORDON ET DÉLIVRANCE. — Après la naissance de l’enfant, il
faut lier et sectionner le cordon, qui le relie encore à la mère, et procéder
ensuite à la délivrance. La conduite à tenir pendant la délivrance sera
exposée avec l’étude de ce dernier temps de l’accouchement, nous verrons
simplement ici la ligature du cordon et les soins consécutifs à la délivrance.

Ligature du cordon.

Faut-il lier le cordon ?

Comment faut-il le lier ?

Où faut-il le lier ?

A quel moment faut-il le lier ?
Faut-il lier le cordon ? — Les animaux, les chats par exemple, mâchent le
une planche de même dimension, qu’on entoure avec un drap, après l’avoir préalablement
enveloppé de papier d’emballage si c’esl un livre. Reproduire la disposition représentée
par le schéma 275, en laissant dépasser le drap dans une certaine étendue, de
manière à ce que cette partie libre reçoive les principales souillures de l’accouchement
et de la délivrance.M-w
%•

294 'ÉtAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

'$.'.
cordon de leurs^petits. Dans l’espèce humaine plusieurs accoucheurs ont

essayé la section simple du cordon sans ligature, et n’ont observé aucune
hémorrhagie du bout foetal à la suite. Il semblerait donc au premier abord
que la ligature soit inutile. Mais s’il n’y [a pas d’accidents dans la majorité
des cas, il en est quelques-uns, en particulier quand la respiration s’effectue
mal, où on voit survenir des hémorrhagies sérieuses, parfois mortelles.
Ces hémorrhagies se produisent même avec la ligature, témoin le fait où
P. DUBOIS trois heures après l’accouchement constata, chez une de ses clientes,
la mort d’un enfant né bien vivant ; un vaste caillot dont l’origine était au
cordon couvrait tout l’abdomen. — Pour éviter ces accidents il est donc bon
de toujours pratiquer avec soin la ligature du cordon, malgré son inutilité
dans le plus grand nombre de cas.

Il n’a-été question jusqu’ici que de la ligature du bout foetal ; quant à
', celle du bout maternel, elle n’est nécessaire que dans les cas de gémellité, car
avec une grossesse simple, la circulation foetale ne communiquant pas directement
avec la maternelle, la béance des vaisseaux funiculaires n’a aucune conséquence
sérieuse. —J’ai cependant l’habitude de lier le bout maternel, non
pour l’hémostase, mais pour avoir dans la ligature, faite au niveau de la
■vulve, un indice du décollement et de la descente des annexes. (Voir à cet
égard la Délivrance.) 
Comment faut-il lier le cordon ?—Avec du gros fil ordinaire, enroulé
deux ou trois fois autour du cordon ; avec du cordonnet, de la ficelle mince.
Dans le cas de cordon gras employer un fil élastique, qu’on enroulera sur le
cordon à l’aide d’une allumette, placée en attelle, et cassée ensuite par le milieu
pour pouvoir retirer les deux bouts séparément (TARNIER). Cette ligature
au fil élastique a l’avantage d’exercer une stricture étendue et très complète.
Où faut-il lier le cordon. — Faire une ligature à 4 centimètres de l’om-
bilic (ligature du bout foetal) et une seconde ligature au niveau de la vulve
(ligature du bout maternel).

Sectionner le cordon à 1 centimètre de la ligature foetale, par conséquent à
o centimètres environ de l’ombilic.

On recommande de ne pas lier plus près de l’ombilic à cause des hernies
intestinales possibles à ce niveau, et aussi pour avoir la place nécessaire à
une nouvelle ligature en cas de besoin.
A quel moment faut-il lier le cordon ? — La ligature du cordon peut être :
Immédiate, c’est-à-dire pratiquée de suite après la naissance ;
Tardive, ou faite quelques minutes après l’expulsion, alors que les battements
artériels de la tige funiculaire, dont l’affaiblissement est graduel ont
complètement cessé (S à 10 minutes après l’accouchement)  ;
Retardée, ou pratiquée après la délivrance, méthode exclusivement employée
dans les familles royales où les ambassadeurs assistaient primitivement à la
ligature immédiate, pour constater l’identité de l’enfant. Cette formalité
a été remplacée par la ligature retardée, accomplie en leur présence et loin
de la mère,
DEUXIEME SECTION. — ACCOUCHEMENT Kff 295■m
M. BUDIN a étudié 1 les avantages relatifs des ligatures imjtf|fiate et tardive.
Il a montré que pendant les quelques instants qui suiverf.M naissance, une
certaine quantité de sang (presque 100 grammes) passaitVdu placenta au
foetus, il a prouvé, en outre, avec M. RIBEMONT, que la /diminution de poids
initiale est pour le nouveau-né moins marquée après la ligature tardive
qu’après l’immédiate, et qu’au dixième jour l’augmentation est plus considérable
après la ligature tardive.

Les recherches ultérieures de HELOT, HAVEM, CUZZI ont également démontré
les avantages incontestables de la ligature tardive.
C’est donc après la cessation complète des battements vasculaires de la tige
funiculaire qu’on fera la ligature et la section du cordon (S ou 10 minutes
après l’accouchement).

L’enfant est ensuite confié aux soins de la garde, qui le nettoie et l’habille 2.
La conduite à tenir pjendant la délivrance sera étudiée un peu plus loin.
(Voir page 308.) 

Soins consécutifs à la délivrance. — Procéder à la toilette de la femme
avec une solution phéniquée à 1/50. Un simple lavage vulvaire suffit dans
les cas normaux, et quand on a pris pendant l’accouchement les soins précédemment
indiqués ; sinon on fera une injection vaginale et au besoin une injection
intra-utérine.

On pratiquera s’il y a lieu la périnéorrhaphie.

A ce moment, il faut avec soin surveiller l’utérus par la palpation, à cause
delafréquence de l’hémorrhagie. (Voir à ce sujet les Complications de la délivrance^

A moins de laisser une personne de confiance (sage-femme, médecin) , l’accoucheur
ne quittera sa cliente qu’une heure au plus tôt après la délivrance,
et au moment du départ il ne doit pas oublier deux points :

1° En faisant ses adieux à la femme, donnera travers la paroi abdominale
une poignée de main à l’utérus, pour voir s’il est bien rétracté et si, par
conséquent,il n’y a pas d’hémorrhagie imminente ;

2° En quittant le mari, lui fournir les renseignements relatifs à la
déclaration de l’enfant, qui doit être faite dans les limites’voulues, sous peine
d’amende pour la famille ou le médecin. (Voir à cet égard Y Appendice médicolégal,
qui termine ce volume.) 

2° Conduite à tenir dans chaque présentation en particulier.
A.— PRÉSENTATION DU SOMMET
Grossesse. — Quand le sommet est mobile au détroit supérieur (rétrécissement
du bassin— hydramnios — multiparité) , il sera prudent de le maintenir
' Obstétrique et gynécologie, 1886, p. 1." Pour le pansement du cordon, voir le chapitre Antisepsie.
pendant les derniers temps de la grossesse avec un bandage de corps, muni
de deux tampons d’ouate latéraux, ou avec une ceinture eutocique.

Travail.

Période d’ouverture du col. — Dans le cas de tête mobile au détroit
supérieur, même surveillance et mêmes précautions que pendant la grossesse.

Période d’expulsion.

Rotation interne. — Dans les cas de position postérieure OIGP, OIDP,
la rotation de l’occiput en avant peut tarder à se faire et entraver la marche
du travail. Il faudra l’aider, quand les trois conditions suivantes existeront :
Dilatation complète ;
- Flexion prononcée de l’ovoïde céphalique ;
Sommet de la tête appuyant sur le périnée.

Si une de ces conditions n’existe pas, il sera bon d’attendre, ou on s’exposera
à un échec.

La rotation interne pourra être aidée avec les doigts, le levier ou le
forceps :
Doigts. — Glisser, comme l’a indiqué VELPEAU, deux doigts en avant du
sacrum pour repousser la bosse pariétale postérieure en avant ; ou deux doigts
derrière le pubis pour chasser le front postérieurementi.
Levier. — Le levier, sorte de tige analogue à la branche d’un forceps, et
dont on verra la description plus loin, est délaissé à l’époque actuelle. C’est
à tort ; car dans certains cas, notamment dans celui qui nous occupe actuellement,
il peut rendre de réels services. Glissé en arrière à l’union de l’occiput
et du pariétal postérieur, il est susceptible d’accentuer la flexion et d’amener
la rotation, grâce à la pression qu’il permet d’exercer d’arrière en avant.
Forceps. — Le forceps ne devra être employé que lorsque les précédents
moyens ont échoué, et qu’on a perdu l’espoir de voir l’accouchement se
terminer spontanément. A l’étude de cet instrument nous verrons comment il
doit être manié dans le cas actuel.

Dégagement de la tête. — Il faut avoir soin, en aidant à la déÛexion de la
tête pendant sa sortie à travers la vulve, que le sillon occipito-cervicalse trouve
bien au contact de la partie inférieure du pubis (fig. 276-277)  ; sans quoi si la
déflexion se fait trop tôt, le mouvement de charnière a lieu, ainsi que
l’indiquent les figures 278, 279, autour d’un point siégeant sur l’occiput, et
impose une plus grande distension à l’orifice vulvaire, les diamètres sousoccipitaux
étant plus courts que les occipitaux.—Avoir soin de repousser
supérieurement les tissus mous vulvaires jusqu’au contact du pubis, pour
que la vulve profite également des faibles dimensions des diamètres sousoccipitaux.

* D’autres procédés ont été conseillés, notamment l’accrochement de l’oreille placée en
avant, qui permettrait, d’après M. Tarnier, de ramener l’occiput derrière le pubis. J’ai
trouvé ce moyen infidèle et préfère soit celui de Velpeau, soit encore le point d’appui que
peut offrir une suture, ou une fontanelle.DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT297Dans le cas d’inertie ou de paresse utérine, le dégagement de la tête tardant
à se faire, on sera appelé à l’aider avec les doigts ou le forceps.Fig. 276, 277. — Dégagements des diamètres sous-occipitaux (favorable1,.Fig. 278, 279. — Dégagements des diamètres occipitaux (défavorable).Doigts.— Quand la tête est assez avancée dans l’orifice vulvaire, on pourra,
comme l’a indiqué RITGEN, glisser un ou deux doigts dans le rectum, aller
accrocher le menton et favoriser par ce moyen la déflexion céphalique.Forceps. — L’emploi du forceps sera justifié et indiqué dans les trois conditions
suivantes :1° Danger maternel. — Syncope. Accès d’éclampsie. Hémorrhagie. Fatigue
excessive. Elévation de la température à 39o-40°.2° Danger foetal. — Accélération ou ralentissement notable des bruits du
coeur.'à0Arrêt de l’accouchement. — Causé soit par l’inertie de l’utérus, soit par
la résistance excessive du périnée. L’indication est alors donnée par l’arrêt
dans la progression foetale. — On est autorisé à appliquer le forceps quand,
pendant la ptériode d’expulsion la tête est restée durant deux heures au
même pioint de la filière génitale (principe bien différent de celui qui indique
d’avoir recours à l’application du forceps, quand l’expulsion n’est pas terminée
deux heures après la dilatation complète). — Lorsqu’en effet, la tête foetale
comprime pendant plus de deux heures les mêmes points des tissus maternels,
elle expose à la gangrène consécutive et aux fistules (surtout fistules vésico ou
uréthro-vaginales) , qui peuvent en résulter.Aussitôt la tête sortie, avoir soin de nettoyer la bouche de l’enfant avecle doigt recouvert d’un linge, afin d’enlever les mucosités qui pourraient
pénétrer dans les voies respiratoires à la première inspiration.

S’assurer ensuite avec le doigt qu’il n’existe pas de circulaire autour du cou,
auquel cas on dégagerait le cordon : 1° en le faisant passer par-dessus la tête ;
2° ou en le faisant glisser sur les épaules ; 3° ou enfin, s’il est trop serré, en
pratiquant la section, soit entre deux ligatures, soit entre deux pinces à forcipressure,
soit, si le temps presse, sans aucune précaution hémostatique ; on
termine ensuite l’extraction avec promptitude.

Dégagement du tronc. — Soutenir la tête aussitôt sa sortie des organes
génitaux, sinon, abandonnée à l’action de la pesanteur, elle entraîne l’épaule
antérieure dont elle amène le dégagement avant la postérieure, contrairement
à ce qui doit normalement exister (p. 248). On voit bientôt la rotation
externe se faire, l’épaule postérieure se dégager, puis l’antérieure. Durant
cette sortie des épaules, soutenir le périnée comme pendant le dégagement
de la tête, car souvent les déchirures ont lieu à ce moment.

Si ce dégagement tarde à s’opérer, on priera la femme de faire -des efforts
pour l’aider, et on soulèvera la tête en l’attirant en haut, de manière à favoriser
le dégagement normal. S’il ne pouvait avoir lieu de la sorte (périnée
trop résistant, action abdominale insuffisante) , on abaisserait, au contraire ; la
tête pour dégager d’abord l’épaule antérieure, puis la postérieure en relevant
le foetus.

On voit qu’il faut tenter le dégagement primitif de l’épaule postérieure le
premier, et n’avoir recours au dégagement primitif de l’antérieure que comme
pis-aller.

Le grand avantage, que présente le dégagement primitif de l’épaule postérieure,
est de permettre la sortie successive des deux épaules, l’antérieure étant
retenue et accrochée derrière le pubis. Quand, au contraire, l’épaule antérieure
se dégage la première, la postérieure, mal maintenue par le périnée,
franchit l’orifice vulvaire presque en même temps, impose, par conséquent,
une plus grande distension aux parties maternelles et expose aux déchirures.

Le reste du tronc se dégage sans difficultés, en tirant légèrement sur les
parties sorties du corps ; durant tout ce dégagement une main doit rester
appliquée sur le périnée, pour le doubler et l’aider à réagir contre la distension
imposée par le foetus.
B. — PRESENTATION DE LA FACE
Grossesse. — Présentation de la face exceptionnelle. Simple expectation,
ou tenter la manoeuvre qui sera indiquée pour le front.

Travail.

Période d’ouverture du col. — On a proposé différents moyens pour convertir
la face en sommet, moyens que nous verrons dans un instant en étudiant
la présentation du front. D’une façon générale je les crois peu indiqués
dans les cas où la présentation de la face est franchement constituée, et où

la tête est complètement défléchie. Quand on essaie en pareil cas la transformation
en sommet, souvent on n’obtient qu’une présentation du front, plus
défavorable que celle qui existait primitivement.
Mieux vaut donc ne rien faire pendant la période de dilatation.

Période d’expulsion. — Si à la dilatation complète la tête reste mobile au
détroit supérieur, sans tendance à l’engagement, si la poche des eaux est
encore intacte ou peu de liquide écoulé, la version p odalique par manoeuvres
internes pourra être tentée avec avantage ; elle est préférable aux tentatives
de conversion en sommet. — Mais si la tête est fixée ou engagée, il faudra
se contenter de suivre une conduite analogue à celle indiquée pour la présentation
du sommet.

Hotation interne. — La rotation de l’occiput en avant était facultative
dans les occipito-postérieures, tandis que celle du menton en avant est obligatoire
dans les mento-postérieures. (Voir page 258.) 

Il faut donc à tout prix ramener le menton en avant, sans quoi l’accouchement
sera impossible ou ne pourra être terminé que par l’embryotomie.

La rotation se fera soit spontanément, soit artificiellement avec l’aide d’un
doigt introduit dans la bouche, du levier appliqué en arrière du menton, ou
du forceps. Ces trois procédés sont analogues à ceux décrits pour le sommet.

Dégagement de la tête. — Quand le sillon mento-cervical est sous la symplvyse
pubienne, favoriser le mouvement de flexion de la tête. Les autres indications
sont les mêmes que pour le sommet.

Dégagement du tronc. — De même que pour le sommet.
C. — PRESENTATION DU FRONT
La conduite à tenir doit être examinée :

1° Pendant la grossesse ;
2° Pendant le travail :
a). La tête étant au détroit supérieur ;
b). La tête étant dans l’excavation ou au détroit moyen ;
c). La tête étant dans le bassin musculaire.

Voyons ces différents cas.

Pendant la grossesse.— Si dans la dernière quinzaine, le non-engagement
delà tête fait supposer une présentation du front, que le palper et parfois le toucher
permettront de vérifier, il faudra essayer de favoriser l’engagement. On
pourra dans ce but appliquer un bandage de corps, avec tampon de ouate
exerçant une compression au niveau de l’occiput. Par le même moyen, et
après manoeuvre préalable, on repoussera le siège dans la corne de l’utérus
correspondant au côté de la face ;.enfin par le décubitus de la femme vers le
côté où se trouve le dos de l’enfant, on favorisera le contact de la région dorsale
de l’enfant et de l’utérus.
300 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSPendant le travail, l’indication varie suivant la situation de la tête :a. — La tête est au détroit supérieur.Les accoucheurs se divisent ici en trois camps :1° Les partisans de l’intervention.hâtive, avant la dilatation complète ;
2° Les partisans de l’intervention à la dilatation complète ;
3° Les partisans de l’intervention tardive, alors que la dilatation est déjà
complète depuis un temps assez long.Avant la dilatation complète, on a essayé de transformer le front en
sommet ou face, à l’aide de manoeuvres externes, internes, combinées, ou
avec le secours d’un instrument, le levier.Avant d’aborder ces divers procédés, une première question se pose, celle
de savoir s’il vaut mieux tenter la transformation en face ou en sommet.Le sommet étant la plus eutocique des présentations, sa supériorité sur la
face ne peut faire aucun doute. Mais l’obtenir ne sera pas toujours chose
facile, de telle sorte qu’il faudra accepter la transformation en face comme
pis-aller.Autrement dit, à facilité égale, on préférera la conversion en sommet ;
mais on transformera en face, si l’opération est plus aisée à pratiquer.On agit, tantôt intérieurement, tantôt extérieurement, tantôt par manoeuvres
combinées.Intérieurement. — BAUDELOCQUE le premier a conseillé, dans le cas de
manque de flexion céphalique, d’entourer l’occiput avec un ou plusieurs
doigts et de favoriser ainsi son abaissement. Mmc LACHAPELLE avait recours à
la même manoeuvre ; mais quand elle échouait à abaisser l’occiput, elle tentait
le contraire ; en allant accrocher le menton, elle défléchissait la tête.Ces deux procédés de BAUDELOCQUE (flexion) et de Mm 0 LACHAPELLE (déflexion) 
résument la plupart des moyens qu’on a employés depuis.Au lieu d’attirer l’occiput et le menton, on a tenté de repousser ces mêmes
régions de la tête, le résultat a été identique quoique inverse.Il n’est pas nécessaire que les membranes soient rompues pour exécuter
ces divers procédés, cependant il faut savoir qu’ils compromettent grandement
l’intégrité de l’oeuf.Extérieurement.— SCHATZ en 1873, après une étude approfondie de l’action
que l’accoucheur peut exercer sur le foetus, à travers les parois abdominales,
préconisa un nouveau procédé de transformation des présentations de la face
en sommet.La même manoeuvre est applicable au front.Elle consiste à soulever le foetus, en le saisissant à travers l’abdomen et
l’utérus, au niveau présumé des épaules, et à faire exécuter par un aide,
durant ce temps, une vigoureuse pression dans la direction de l’occiput pour
fléchir la tête.DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT 301Le procédé est ingénieux, mais demande une grande habileté, aussi est-il
peu employé.Manoeuvres combinées. —- Une main, placée dans l’intérieur des organes
génitaux, repousse le menton ou l’occiput, suivant le but qu’on veut obtenir,
pendant que l’autre, appliquée médiatement à l’extérieur sur la tête foetale,
appuie sur la région qu’on essaie d’abaisser.Au lieu d’être manuelle, la réduction peut être instrumentale, on se sert à
cet effet du levier. -La cuiller de cet instrument est glissée sur l’occiput du foetus (quelquefois
dans un autre but sur les parties latérales de la tête) , et à l’aide de tractions,
combinées avec un mouvement de bascule, on abaisse l’occiput et on fléchit
la tête.Le levier agit en somme comme les doigts dans le procédé de BAUDELOCQUE,
mais avec cette supériorité, qu’il nécessite une place bien moindre, et qu’il
peut pénétrer avec un faible degré de dilatation.A la dilatation complète, les moyens, qui précèdent, peuvent également
être employés, mais il en surgit trois nouveaux :
La version ;
Le forceps ;
L’embryotomie.La version, préconisée autrefois par M™ LACHAPELLE, et reprise depuis par
différents auteurs, parmi lesquels je citerai surtout SCHROEDER, SPIEGELBERG,
SCANZONI, PLAYFAIR, amène, comme les précédents moyens, une transformation
de présentation, le front est changé en siège.On éloigne l’ovoïde céphalique, pour amener l’ovoïde cormique.La version podalique par manoeuvres internes peut être suivie de l’extraction,
ainsi qu’on la pratique généralement en France, ou au contraire non
complétée par cette extraction ; on abandonne alors à la nature l’expulsion du
foetus en présentation du siège, ainsi que le préconisent quelques auteurs
allemands.Le forceps appliqué au détroit supérieur, sur une présentation du front,
peut saisir la tête avec ou sans réduction préalable.La réduction préalable consiste à amener par un des moyens précédemment
indiqués une présentation du sommet ou de la face, et à introduire ensuite
l’instrument d’après les préceptes classiques.Quand on saisit la tête en présentation du front, la cuiller sera tantôt appliquée
d’une bosse pariétale à l’autre, tantôt du menton à l’occiput, tantôt
obliquement d’une bosse pariétale d’un côté à la tubérosité malaire du côté
opposé. (Voir le chapitre Forceps.) Dans les cas, où aucun des moyens précédents n’a réussi, on est obligé
d’avoir recours à Yembryotomie céphalique.Quand la dilatation est complète depuis un certain temps (la tête étant
toujours au détroit supérieur) , on peut employer les mêmes procédés que précédemment ;
mais plus le travail avance, et plus la version devient difficile,
ainsi que.la transformation en face ou en sommet.
b. — La tête est dans l’excavation ou au détroit moyen.

Lorsque la tête foetale a pénétré dans l’excavation, et s’est plus ou moins
.avancée au voisinage du détroit moyen, un nouvel élément ne tarde pas à
survenir, qui joue ici, un rôle très important : c’est la déformation de l’ovoïde
céphalique.

Avec ce changement de forme la transformation en face ou en sommet
devient fort difficile, et pourrait-on l’obtenir, qu’on n’en retirerait pas
grand avantage.

C’est cette déformation, plus que les dimensions de la tige occipito-mentonnière,
qui mettent obstacle à la bascule de la tête et au mouvement de
flexion-extension.

Avec la tête descendue dans l’excavation, il ne peut plus être question de
version ;- la tenter serait inutile et dangereux, on s’exposerait à une rupture
utérine.

Il ne reste donc que le forceps, et, dans le cas où cet instrument est insuffisant,
l’embryotomie qui puissent aider à la terminaison de l’accouchement.

c. — La tête est dans le bassin musculaire.

Le détroit moyen est franchi, la tête déprime le périnée et se fraye, petit à
petit, un chemin dans la direction de la vulve. De même que tout à l’heure,
la transformation en sommet ou en face est inutile ; on ne peut plus faire la
version ; d’ailleurs, les parties molles n’opposent qu’une résistance relativement
faible, dont une application de forceps viendra toujours à bout, avec ou
sans intégrité du périnée.

Le forceps sera appliqué comme dans la présentation du sommet d’une
oreille à l’autre.

Arrivés au terme de cette énumération des différents procédés thérapeutiques,
opposables à la présentation du front, il importe de tracer un choix.
Deux questions se posent ici :

Quand faut-il intervenir ?
Comment faut-il intervenir ?
Quand intervenir ?

La facilité même de l’intervention joue un rôle important dans l’époque à
choisir. Si une réduction manuelle est aisée au début du travail, si la femme
parla minceur de sa paroi abdominale et la complaisance de son utérus,
permet aisément la manoeuvre de SCHATZ ou des manoeuvres mixtes, l’accoucheur
serait répréhensible de ne pas agir le plus promptement possible, pour
transformer la dystocie. en eutocie.

Dans le cas, au contraire, où la réduction est difficile, il convient d’attendre
la dilatation complète. Mais différer plus longtemps, dans l’espoir que la

nature pourra corriger la mauvaise présentation, me semble imprudent et contraire
aux intérêts de la parturiente aussi bien que de son enfant.

On s’expose, en effet, à voir la tête descendre dans l’excavation en présentation
du front, et, à partir de ce moment, la transformation devient difficile,
sinon impossible.

En attendant, on a laissé passer un temps précieux, et on se trouve ensuite
dans des conditions bien moins favorables à l’intervention.

Conclusion : intervenir de bonne heure quand la chose est facile, sinon
attendre la dilatation complète, mais un plus long retard ne peut être que
préjudiciable.
Comment intervenir ?

Quand la tête est dans le bassin musculaire, si la nature ne peut terminer
l’accouchement, une application de forceps en viendra à bout.

Si la tête est dans Y excavation ou au détroit moyen, c’est encore au forceps
qu’il faudra avoir recours, avec l’embryotomie comme ressource
extrême. Tenter, à cette période de l’accouchement, la transformation en
sommet ou en face est à peu près inutile, à moins que la tête ne soit petite ou
récemment descendue du détroit supérieur, n’ayant pas encore eu le temps
de se déformer. Quand la tête est saisie avec le forceps, on l’attire en plaçant
ses grands diamètres dans les grands diamètres de la filière génitale.

Lorsque la tête est au détroit supérieur, avant la dilatation complète, si la
poche d’eau est encore intacte, essayer par la manoeuvre de SCHATZ OU par des
manoeuvres combinées douces, la transformation en sommet.

Si la poche des eaux est rompue, tenter, suivant la plus grande facilité
d’exécution, la transformation, soit en sommet, soit en face, par des manoeuvres
combinées ou internes, en usant au besoin du levier.

La position de la femme aura également une grande importance. 11 faut
placer la patiente de telle sorte que la pesanteur entraîne le dos foetal vers la
paroi utérine, tandis qu’à l’aide d’un bandage et de tampons de ouate ou
d’une ceinture appropriée, on repousse l’occiput et le siège en sens contraire.

Quand on a échoué dans ces diverses tentatives, ou si on a été appelé trop
tard, il faut intervenir à la dilatation complète, soit, dans le second cas, en
employant un des moyens précédents, soit en ayant recuors à la version ou
au forceps.

Il est difficile de se prononcer catégoriquement entre la version et le
forceps. Le parallèle, établi entre ces deux opérations depuis bientôt un
siècle est loin de toucher à une solution, et il serait téméraire de vouloir l’indiquer
ici.

Il semble, cependant, qu’avec un oeuf intact, un utérus souple, une tête
encore mobile, un bassin normal ou peu rétréci, la version soit préférable, et
le forceps dans le cas contraire ; la tête sera saisie avec ou sans réduction
préalable, d’après les principes habituels de l’application au détroit supérieur.


L’embryotomie reste enfin comme dernière ressource ; en cas de mort du
foetus, il faut promptement y recourir, afin de ne pas compromettre inutilement
le rétablissement de la mère.
D. — PRÉSENTATION DU SIEGE
Grossesse. — Faire la version céphalique par manoeuvres externes toutes
les fois qu’elle est possible, et maintenir la nouvelle présentation à l’aide d’un
bandage de corps ou d’une ceinture appropriée. (Voir Version par manoeuvres
externes.) 

Le meilleur moment pour cette intervention est quinze jours avant terme
chez les multigestes et unmoischez lesprimigestes. Agir plus tôt, c’est ne pas
laisser à la nature le temps d’opérer une correction dont elle se charge souvent,
plus tard c’est s’exposer à être surpris par l’accouchement avec la présentation
vicieuse.

Travail. — La conduite à tenir varie suivant que le siège est décomplété,
mode des fesses, ou présente une des trois autres variétés :

1° Siège complet et décomplété : mode des genoux et des pieds.
La ligne de conduite est la même dans les trois cas.

Période d’ouverture du col. — Dans quelques cas on pourra tenter avant
la rupture de la poche des eaux la version céphalique par manoeuvres
externes, et après sa rupture, la même version par manoeuvres mixtes. Mais
ces tentatives ne doivent être osées que par des mains très exercées, et dans
des cas relativement rares, car on s’expose à créer une présentation du thorax,
ou à provoquer certains accidents, tels que la procidence du cordon.

Il sera bon, pendant la période d’ouverture du col, que la femme reste étendue,
afin de retarder autant que possible la rupture des membranes et la
brusque issue du liquide en cas de rupture.

Période d’expulsion. — Trois points dominent et résument la conduite du
médecin pendant cette période.

1° Placer la femme dans la position obstétricale ;

2° Ne jamais intervenir, A MOINS DE COMPLICATIONS, pour la sortie de l’ovoïde
cormique ;

3° Toujours ou presque toujours intervenir pour la sortie de l’ovoïde
céphalique.

1° Placer la femme dans laposition obstétricale, c’est-à-dire en travers du
lit, les jambes soutenues par des aides, ou les pieds appuyés sur des chaises
un peu élevées. Cette position sera donnée non au début de la période d’expulsion,
mais quand le siège arrive à la vulve, elle est nécessaire pour permettre
l’intervention pendant la sortie de l’ovoïde céphalique, et au besoin de
l’ovoïde cormique. La négliger, c’est exposer l’enfant à la mort, par la lenteur
déployée à le secourir.

2° Ne jamaisintervenir, A MOINS DE COMPLICATIONS, pour la sortie de l’ovoïde
cormique. Tirer sur un petit membre est chose si facile et si tentante en
pareil cas, que beaucoup de médecins ne savent résister au désir d’aider la
DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT 30Spatiente ; aide déplorable, funeste, car en tirant on s’expose au relèvement
des bras et à la déflexion de la tète ; de plus on ne laisse pas à l’orifice utérin
le temps de se dilater au maximum, et à l’arrivée de la tête il sera moins apte
à la laisser passer.Loin de tirer sur le foetus’pendant l’expulsion du tronc, il faut plutôt modérer
sa sortie, la ralentir, ou si on l’aide que ce soit uniquement par des
pressions abdominales.Il suffit, pendant la sortie du tronc, de soutenir le foetus, de faire à la sortie
de l’ombilic une anse au cordon, de manière à éviter les tiraillements que
cette tige pourrait exercer à ses insertions foetale et placentaire, et de surveiller
la direction du dos, la colonne vertébrale devant se trouver en rapport
avec le milieu environ de la branche ischio-pubienne droite ou gauche ;
cette direction latéro-antérieure du dos est indispensable afin d’éviter l’arrivée
du menton en avant, qui rend l’extraction de la tête très pénible.En cas de complications, dont la principale est le relèvement des bras, il
faut intervenir ainsi qu’il sera dit en étudiant l’extraction (consulter le chapitre
où cette opération est décrite).3° Toujours ou presque toujours intervenir pour la sortie de l’ovoïde
céphalique. — Alors que le tronc est sorti et la tête encore dans les organes
génitaux, la circulation funiculaire est interrompue, grâce à la compression
du cordon entre la paroi maternelle et la partie foetale. Si'cette situation dure
quelques instants le foetus succombe. Aussi est-il de la plus haute importance
d’extraire promptement la tête, on le fera à l’aide de la manoeuvre de MAURICEAU
: deux doigts dans la bouche, l’autre main à cheval sur le cou du
foetus, le menton est ramené en arrière, et on simule avec les mains le mouvement
de charnière, que nous avons vu au mécanisme normal de l’accouchement
par le siège. Je ne fais qu’indiquer cette manoeuvre, sur laquelle je
reviendrai en détail à propos de l’extraction manuelle. Dans quelques cas,
le forceps sera nécessaire.L’embryotomie ne deviendra utile que dans le cas de disproportion entre le
foetus et la filière génitale.2° Siège décomplété mode des fesses.Ce qui vient d’être dit s’applique également au siège décomplété mode de
fesses, seulement ici surgissent quelques considérations nouvelles au sujet de
l’extraction du tronc.Dans les trois variétés de présentation, précédemment étudiées, l’extraction
du tronc est toujours facile ; il suffit de saisir un ou deux pieds, et de tirer
par leur intermédiaire sur l’ovoïde cormique, mais quand les membres inférieurs
sont relevés comme dans le cas actuel, cette saisie devient difficile, alors
que le siège est engagé dans la filière génitale, et l’accoucheur se trouve très
gêné quand il doit procéder à l’extraction, n’ayant aucune prise sur le foetus.Pour évitercette situation critique, on a proposé, dans le cas de siège mode
des fesses, de procéder préventivement, avant l’engagement de la partie foetale,
ou curativement, alors qu’engagée elle est encore soulevable, à l’abaissement
d’un ou des deux membres pelviens à l’aide de la main introduiteACCOUCHEMENTS. 20
dans l’utérus. C’est là une bonne opération, et qui devra être tentée, préventivement
quand la poche des eaux est rompue, et curativement quand
l’extraction devient nécessaire. Quand elle est impossible, trois moyens
d’extraction restent à la disposition de l’accoucheur : Crochets. — Lacs. —
Forceps.
Crochets. — L’index introduit dans le pli de l’aine et recourbé en crochet

peut servir à l’extraction du siège. C’est même parmi les
différents crochets le meilleur et le moins dangereux pour
le foetus. On peut s’aider d’un index ou des deux index,
chacun appliqué sur un des plis de l’aine et agissant conjointement.


Les nombreux crochets instrumentaux préconisés pour
remplacer les doigts sont mauvais, car ils produisent des
lésions plus ou moins graves sur les tissus mous du foetus. On
ne les emploiera sans crainte que sur un enfant mort.
Lacs. — Passer un lien autour d’une des cuisses du foetus,
de manière à pouvoir de là sorte exercer des tractions, tel est
le but poursuivi par quelques accoucheurs. Ce lacs sera un
cordon de tablier, un ruban de laine, une ficelle entourée
d’un tube de caoutchouc (OLIVIER) , une mèche à briquet
(TARNIER) , un lien en un mot aussi doux et inoffensif que possible.
Il sera passé à l’aide des doigts, ce qui est difficile, ou
mieux d’un crochet inventé à cet effet (par exemple le crochet
de M. OLIVIER, dont le principe est analogue à celui de la.
sonde de Belloc, fig. 280).

Les tractions seront faites pendant les contractions utéroabdominales.

Forceps. — Le forceps peut s’adapter au siège, bien qu’il
soit surtout destiné à saisir la tête. Il sera appliqué les
cuillers sur les trochanters, de manière à saisir le bitrochantérien
aussi solidement que possible.
Crochets (doigts) , lacs, forceps, tels sont les trois moyens
auxquels on pourra recourir, alors que l’abaissement d’un

membre pelvien est impossible. Chacun a son. utilité suivant les cas, et ils
constituent trois ressources thérapeutiques importantes, dont aucune n’est
à dédaigner. Toutefois les doigts et les forceps étant toujours à la disposition
de l’accoucheur, alors qu’il n’aura pas constamment avec lui un crochet
passe-lacs, c’est à ces deux moyens qu’il donnera la préférence *.
' Il existe encore d’autres manoeuvres d’importance secondaire pour aider au dégagement
du tronc en pareil cas, telle l’introduction du doigt dans l’anus du foetus, combiné
avec l’introduction d’un autre doigt dans l’anus maternel (méthode birectale de Bitot)  ; je
ne puis ici en aborder le détail peu important en pratique. Consulter à'cet égard Olivier.
De la conduite à suivre dans la présentation, de l’extrémité pelvienne, mode des fesses.
Thèse Paris 1883.Fig. 280. — Crochet
porte-lacs
de M. OLIVIER.DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT 307E. — PRESENTATION DU THORAX
Grossesse. — Version céphalique par manoeuvres externes, quinze jours
avant terme chez les multigestes, et un mois chez les primigestes. Bandage
ou ceinture appropriée, pour maintenir la présentation du sommet.

Travail.

Période d’ouverture du col.
Poche des eaux intactes. — Essayer la version céphalique par manoeuvres
externes.
Poche des eaux rompue. — Recourir à la version céphalique ou pelvienne
par manoeuvres mixtes suivant la facilité qu’on éprouvera à.faire l’une ou
l’autre. Donner cependant la préférence à la version céphalique.

Période d’expulsion. — Aussitôt la dilatation complète, si la présentation
du thorax existe toujours, recourir à la version podalique par manoeuvres
internes ; ne pas compter sur l’évolution spontanée à moins d’avortement.

Dans le cas où cette intervention est rendue impossible par une des contrindications,
que nous étudierons avec cette opération, faire l’embryotomie, qui
consistera dans la section du cou, ou, si l’engagement est très prononcé,
dans Féviscération.
F. — PRESENTATION DE L ABDOMEN
Même conduite que dans la présentation du thorax, avec cette différence
que si l’embryotomie devient nécessaire, ce n’est plus la section du cou qu’il
faudra pratiquer mais Yéviscération.
II
ACCOUCHEMENT ANNEXIEL
DÉLIVRANCE
TROISIÈME STADE DE L’ACCOUCHEMENT’SOMMAIRE
Définition.A. Mécanisme.1" temps. Décollement des annexes.
. 2* . — Expulsion utérine.
3" — Expulsion vaginale.B. Symptômes et diagnostic.C. Conduite à tenir.1. - Méthode d’expeclation.2. — de traction.3. — d’expression.
i.' — mixte.La délivrance est :Tantôt normale ou physiologique ;Tantôt anormale ou pathologique.Ces termes se définissent d’eux-mêmes. Je n’étudierai ici que la délivrance
physiologique, la pathologique sera vue ultérieurement.Au point de vue de l’intervention la délivrance est dite :Spontanée ou naturelle, quand elle est abandonnée aux seules forces de la
nature.Favorisée, quand, par l’expression ou les tractions, on aide la sortie des
annexes.Artificielle, quand, pour avoir les annexes, il est nécessaire d’introduire la
main ou des instruments dans la cavité utérine.A. — Mécanisme.La délivrance se fait en trois temps :lGrtemps. Décollement des annexes. — Le placenta décollé par un mécanisme
qui sera étudié tout à l’heure, tombe sur le cercle utérin qui à ce moment
représente, comme on le sait, l’orifice interne de l’utérus.2etemps. Expulsion utérine. — Le placenta passe de la cavité utérine dans
la vaginale, en franchissant le manchon, qui s’étend du cercle utérin à
l’orifice externe, sorte d’engagement du placenta.' Les deux premiers stades sont constitués par l’ouverture du col, et l’expulsion du foetus.DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT3093° temps. Expulsion vaginale. — Le placenta est chassé hors du vagin à
travers l’orifice vulvaire, sorte de dégagement du placenta.1ertemps. — DÉCOLLEMENT DES ANNEXES.Deux théories ont été invoquées pour expliquer ce décollement :
a. Théorie sanguine. BAUDELOCQUE. —Le sang, brisant les liens qui attachent
le placenta à l’utérus, s’épanche entre les deux organes, et sa quantité augmentant
progressivement, sépare mécaniquement le placenta puis les membranes
de l’utérus. — Le sang agit d’une façon analogue à la vapeur, qui,
pénétrant dans l’intérieur du cylindre, chasse le piston qu’elle est destinée à
mouvoir. Dans cette théorie le muscle utérin n’a qu’un rôle effacé il est presque
passif. ……Fig. 281. — Délivrance. 1" temps.
S. sang. — U, utérus.Théorie de Baudelocque.
P, placenta.b. Théorie musculaire. MATTHEWS DUNCAN. — Contrairement à la théorie
précédente, le tissu musculaire joue ici le rôle principal, c’est la rétraction et
la contraction de l’organe qui, diminuant progressivement la cavité utérine,
arrivent à chasser le placenta à l’extérieur. L’épanchement sanguin peut exister,
mais il ne joue qu’un rôle secondaire : c’est le muscle utérin qui fait tout
lui-même, d’abord en amenant le décollement, puis en chassant les annexes
dans le vagin.Avec BAUDELOCQUE, l’hémorrhagie est inévitable et indispensable ; avec
DUNCAN, elle esL accessoire et peut fort bien faire défaut. - - - -Appréciation. Si la théorie de BAUDELOCQUE était exacte, elle devrait s’appliquer
à tous les cas ; or elle est inacceptable avec un placenta proevia.
D’autre part l’hémorrhagie de la délivrance est parfois nulle ou tellement
faible, qu’elle ne peut expliquer le.décollement placentaire.

La théorie de DUNCAN au contraire ne souffre aucune exception et doit être
Fig. 282. — Délivrance, i" temps. — Théorie de Matthews Duncan.U. utérus.
considérée comme la mieux fondée i. C’est l’action du muscle utérin qui amène
le décollement du placenta et des membranes.
2etemps. — EXPULSION UTÉRINE.

Le placenta-décollé tombe sur le cercle utérin, où il peut se présenter de
trois façons différentes :

Par sa face utérine, par son bord, par sa face foetale.
Présentation de la face utérine (fig. 283). S p. 100 des cas environ. Le
1 Voir pour la discussion de ces deux théories mes Travaux d’obstétrique, 1.1, p. 415.BERP.Y HART (Edinburgh im journ. juillet 1887) a essayé de démontrer que ce n’est pas la
contraction elle-même de l’utérus, qui produit le décollement, mais le relâchement
consécutif. — F. BARROUR, peu après, a au contraire insisté sur l’influence de la contraction,
qui plus que la rétraction et le relâchement serait la cause du décollement.
Ces intéressants travaux ont complété la théorie de DUNCAN, dont le principe reste toujours
vrai : à savoir que le muscle .utérin et non l’hémorrhagie est l’agent primordial du
décollement.DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT311Fig. 283. — Délivrance 2" temps. — Présentation delà face utérine.Fig. 284. - Délivrance. 2" temps. — Présentation marginale.
U, utérus. — S, sang.. — P. placenta312 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
placenta recouvre le cercle utérin, comme s’il avait été primitivement inséré
sur le pourtour de cet orifice. -

Cette présentation est la plus rare et peut être considérée comme pathologique,
elle est due le plus souvent à une insertion vicieuse du placenta ou à
des adhérences partielles du placenta ou des membranes.
, Présentation marginale (fig. 284).— 20 p. 100 des cas environ. C’est le
bord même du placenta, qui s’engage à travers le cercle utérin, et qui arrive
le premier dans le vagin.
Les causes sont analogues à celles de la présentation de la face utérine.
Présentation de la face foetale (fig. 285). — 7S p. 100 des cas 1.

Cette présentation du placenta doit être considérée comme la règle, ou
Fig. 285. - Délivrance. 2e temps. — Présentation de la face foetale.
S, sang. — P, placenta.
plutôt comme physiologique, les autres étant pathologiques ; elle est au placenta
ce que la présentation du sommet est au foetus.

La disposition générale du placenta est celle d’une coupe, qui s’adapte à
l’utérus, au pourtour du cercle utérin, et qui se continue par l’intermédiaire
du cordon à travers le vagin et la vulve jusqu’à l’extérieur.

Le placenta, poussé par la contraction et la rétraction utérines, franchit
petit à petit le cercle utérin ainsi que le canal qui lui fait suite, entraînant
1 Voir De la délivrance, etc. Thèse agrégat. Ribemont Dessaignes. 1S83p. 44.DEUXIEME SECTION. — ACCOUCHEMENT 313
les membranes qui se retournent au fur et à mesure de sa descente. Les tractions
exercées sur le cordon et l’expression complètent le décollement des
membranes, commencé par l’action utérine.

M. DUNCAN admet que le canal utérin doit présenter un diamètre de S cent,
environ pour laisser passer le placenta.
3etemps. — EXPULSION VAGINALE.

Quand le placenta est complètement tombé dans le vagin, la femme
éprouve un vague besoin de pousser ; sous l’influence de quelques efforts
d’expulsion 1, le placenta progresse vers l’orifice vulvaire, apparaît à cet
orifice, et enfin le franchit, entraînant à sa suite les membranes.

Comme à l’orifice utérin le placenta peut se présenter à l’orifice vulvaire
par sa face utérine, par son bord ou sa face foetale. En général la présentation
est la même aux deux orifices, à moins qu’une intervention, par exemple
des tractions sur le cordon, n’ait modifié la situation des annexes.

Quand le placenta se présente à l’orifice vulvaire par sa face foetale, les
membranes sont retournées, et l’oeuf offre une disposition inverse à celle qui
existait dans la cavité utérine. Quand, aucontraire, il y a présentation marginale
ou de la face utérine, les membranes ne se retournent pas et conservent
leur disposition primitive.
B. — Symptômes et Diagnostic.

Pour reconnaître les différents temps delà délivrance, on peut se servir
soit du toucher, soit de la vue, permettant de suivre la descente du cordon
sur lequel on a préalablement placé un index (ligature, pince) 2.
Toucher. — Le toucher sera pratiqué en tendant le cordon d’une main, et
en suivant avec l’index de l’autre main la tige funiculaire jusqu’à ce qu’on
arrive sur la masse placentaire.

Trois circonstances peuvent se présenter :

1° Le doigt explorateur rencontre le placenta dans le vagin : le deuxième
temps est terminé et le troisième en train de se faire ;

2° Le placenta est au niveau du cercle utérin, ou engagé dans le canal qui
lui fait-suite : le premier temps est achevé, on est en plein deuxième temps ;

3° Le doigt, quelque loin qu’il renionte le long du cordon, ne peut sentir la
masse placentaire : le décollement n’a pas eu lieu ; le premier temps s’accomplit.


Le toucher donne donc des renseignements précis et faciles à interpréter,
1 Les contractions vaginales, dont l’existence est réelle, ne semblent prendre qu’une
très faible part à cette expulsion.' J’omets volontairement de parler d’un craquement spécial, qu’on aurait pu entendre au
moment du décollement placentaire, ainsi que des modifications du souffle utérin. Ces signes
ne peuvent servir en pratique. Le fond de l’utérus tombe au niveau de l’ombilic de suite
après l’expulsion foetale,. remonte bientôt de quelques centimètres ; celte ascension, due
sans doute, quand elle se produit, à l’accumulation du sang, offre des variations trop
grandes, et sa palhogénie est trop obscure, pour en faire un signe auquel on puisse se fier.
mais il présente un double inconvénient : — le premier d’être après l’accouchement
douloureux à cause des nombreux traumatismes produits par la
' sortie foetale, — le second d’exposer à la septicémie, car même avec un doigt
rigoureusement aseptique, on peut refouler de l’extérieur vers l’intérieur
des organes génitaux très aptes à l’absorption grâce aux plaies qui les
sillonnent, des liquides ou des débris divers arrêtés à la vulve.

Aussi vaut-il mieux, à moins de nécessité, se contenter de l’examen du
cordon.
Examen du cordon..— En même temps qu’on fait la ligature du cordon
près de l’ombilic, on en place une seconde au niveau de la vulve, cet index
funiculaire permet de suivre la descente du placenta. — Lorsque l’index est
à sept, travers de doigt au-dessous de la vulve, le placenta est en général
arrivé au cercle utérin et même engagé dans cet orifice. — Quand il est
encore plus éloigné de la vulve, le placenta est dans le vagin, le deuxième
temps est achevé, et la femme éprouve à ce moment un malaise local, qui
l’excite à pousser.

Grâce à ce moyen on peut, sans pratiquer le toucher, diagnostiquer avec un
précision suffisante la descente du placenta. On ne doit recourir au toucher
que quand la délivrance n’est pas faite au bout d’une heure après l’accouchement,
car alors on entre dans l’état pathologique, et le médecin est autorisé à
rechercher la cause de ce retard.
Durée. — La délivrance physiologique dure de quelques minutes à une
heure, en moyenne une demi-heure.

Une délivrance qui dure plus d’une heure, est pathologique.
C. — Conduite à tenir.

Quatre variétés :
Attendre Méthode d’expectation.Tirer ■ Méthode de traction.Exprimer Méhode d’expression.Tirer et exprimer Méthode mixte.
MÉTHODE D’EXPECTATION. — Laisser agir la nature, quand tout est physiologique,
est un conseil d’apparence séduisante.

Mais arrivons à la pratique. Une femme vient d’accoucher : le médecin vat-il
attendre auprès d’elle plusieurs heures jusqu’à ce que la délivrance soit
terminée ?

L’intérêt de la femme avant tout, répondra-t-on. Mais l’intérêt de la femme
elle-même veut qu’on n’attende pas. Il n’y a aucun inconvénient à activer la
délivrance quand on le fait suivant les règles voulues. Il est mauvais, au contraire,
après l’accouchement, de ne pas délivrer la patiente aussitôt qu’on lé
peut, de manière à pouvoir la changer, la mettre à sec et lui permettre de
prendre du repos.

Aussi, l’expectation simple est-elle généralement abandonnée et n’a que
fort peu de chances de faire de nouveaux prosélytes.
DEUXIEME SECTION. — ACCOUCHEMENT31bMÉTHODE DE TRACTION. — Le principe de cette -méthode consiste à aider la
sortie des annexes de l’oeuf par des tractions exécutées sur le cordon.Son origine est des plus anciennes, car HIPPOCRATE, en suspendant-un
poids au cordon, obéissait au même principe.Quand et comment convient-il de faire la traction ?Quand ? Jamais pendant le premier temps de la délivrance, pendant le
décollement : tous les accoucheurs sont d’accord sur ce point. Mais le décollement
est terminé, le placenta va franchir l’orifice utérin : une opinion veutFig. 286.— Délivrance par traction, avec main faisant poulie de renvoi.
U, utérus. — S, sang. — P, placenta,r—^11, rectum. — V, vessie.qu’on tire à ce moment, une autre, au contraire, qu’on attende que le placenta
soit tombé dans le vagin. — Tendre et attendre, a dit M. PAJOT, représentant
la première opinion. Simplement attendre, lui répond le camp contraire.
— Le troisième temps est le moment de choix pour la traction.Comment ? En saisissant le cordon avec un linge sec et en cherchant à
l’amener au dehors par une traction douce. Faut-il, au niveau de l’orifice utérin,
faire pendant le second temps une poulie de renvoi avec les doigts de
l’autre main ? La précaution peut être utile en certains cas, mais est rarement
indispensable.Quand le placenta franchit l’orifice vulvaire, on le saisit à pleine main, et
on l’entraîne avec les membranes, tout doucement au dehors.316- TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
MÉTHODE D’EXPRESSION.' — Remplacer la vis à fronte par la vis à tergo a été

l’idée mère de la méthode d’expression.
Au lieu de tirer, on a pensé qu’il-était préférable de pousser.
A cette méthode, est généralement attaché le nom de CRÉDÉ, qui n’en est

pas cependant l’inventeur (HARDY, MAC-CLINTOCK). mais bien le vulgarisateur.

C’est en 1853 que l’auteur allemand a publié son premier mémoire sur cette

question.
Fig. 287. — Délivrance par expression.
On ne touche plus au cordon : les expiressionnistes le défendent absolu^
ment. Mais, après la sortie du foetus, presque de suite après (WINCKEL) , au
bout d’un certain temps, quand revient la contraction utérine (BREISKY) , on
saisit l’utérus à pleine main et on le serre comme une éponge, qu’on voudrait
débarrasser du liquide qu’elle contient.

. Grâce à cette expression, on aide la rétraction et la contraction utérines,
on diminue la capacité de la taatrice et on oblige le contenu à s’échapper
au dehors.

Il suffit d’une pression sur l’hypogastre, combinée à celle de l’utérus, pour
favoriser l’évacuation du vagin par le délivre.

MÉTHODE MIXTE 1. — C’est à la méthode mixte que je donne la préférence,
car elle réunit à la fois les avantages de l’expression et des tractions.
' Auvard. Travaux d’obstétrique, t. II, p. 515, et t. I, p. 157
DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT
317
Cette méthode doit être pratiquée de la façon suivante :

Pendant lé premier temps de la délivrance, tant que la ligature funiculaire
n’est pas descendue à sept travers de doigt.au-dessous de l’orifice vulvaire, il
faut se contenter de placer une main sur le fond de l’utérus, pour s’assurer de
la rétraction progressive de l’organe et pour l’aider par de légères frictions.

Fig. 288. — Délivrance par méthode mixte.
Deuxième temps. — Quand ce premier temps est terminé, après avoir saisi
le cordon d’une main, faire des tractions douces dans la direction du périnée,
c’est-à-dire en arrière, pendant que l’autre main exprime l’utérus à travers
la paroi abdominale : intervention par méthode mixte. —Au lieu d’attendre,
je dirai en complétant le conseil de M. PAJOT : Exprimer, tendre et attendre.
— L’intervention sera toujours pratiquée avec douceur et lenteur, elle dure
quelques minutes, un quart d’heure, parfois une demi-heure et même davantage.
L’accoucheur ne doit pas oublier qu’il ne fait que seconder l’action
utérine, il doit aider et non violenter.

Durant le troisième temps, on continue l’expression utérine, qu’on fait
modérée, moins dans le but d’aider la délivrance que dans celui de prévenir
l’inertie et l’hémorrhagie qui en serait la conséquence ; de l’autre main, on
attire le placenta à l’aide du cordon. Quand le placenta est sorti, tout en con-
318 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
tinuant à tenir l’utérus, on le laisse reposer sur le plan du lit ou dans un vase
placé à proximité de la vulve pour le recevoir, et on attire les membranes qui
progressivement et sans secousse, arrivent au dehors. Cette sortie des membranes
doit être particulièrement lente, car la moindre impatience ou brusquerie
à ce moment, suffit à amener leur déchirure et à favoriser la rétention.


Après la délivrance, il est bon, pendant un certain temps, une demi-heure
environ, de laisser la main sur le fond de l’utérus, en le frictionnant de temps
en temps, toujours dans le but de surveiller la rétraction et de prévenir
l’inertie, source si fréquente d’hémorrhagies sérieuses.

Telle est la meilleure conduite à tenir pendant la délivrance physiologique,
et il importe de ne pas oublier :

1° Que depuis l’accouchement jusqu’à une demi-heure environ après la délivrance,
une main doit être laissée sur le fond de l’utérus, pour le surveiller,
le frictionner, l’exprimer. On n’est autorisé à transgresser cette prescription
que dans le cas où l’état de l’enfant nécessiterait des soins immédiats et
urgents ; l’accoucheur va au plus pressé.

2° Qu’après l’accouchement, en dehors de toute complication, il ne faut pas
pratiquer le toucher vaginal, à moins qu’au bout d’un certain temps, qu’on
peut fixer à une heure, la délivrance ne soit pas effectuée. L’exploration digitale,
manuelle au besoin, est alors justifiée ; car l’accoucheur fera bien, en
recherchant les causes du retard, de surveiller la rétraction du cercle utérin
(orifice interne du postpartum) , de manière à intervenir, si cela est nécessaire,
au moment où il le jugera indiqué.

TROISIÈME SECTION
PostpartumSOMMAIRE
Généralités.1. Mère Chapitre I"2. Enfant — n.
3. Allaitement — III.

L’utérus est évacué, le postpartum commence, il sera continué ou non par
l’allaitement. Le fait caractéristique de cette période est la blessure génitale,
blessure multiple qui commence à la plaie placentaire et qui se continue par
les éraillures du col, du vagin et de la vulve. Autant de voies ouvertes pour la
pénétration des microbes.

Aussi, la dominante de cette période est-elle la menace de septicémie puerpérale.
Il faut qu’à l’abri de tout agent infectieux, la nature ait le temps de
réparer les traumas nombreux produits par l’accouchement.

Le trimestre que dure cette régression utérine comprend deux stades : l’un
pendant lequel on peut suivre l’utérus dans son retrait graduel, et qui s’étend
de l’accouchement jusqu’à la réapparition de la menstruation (un mois et demi
environ) , et l’autre où le microscope seul révèle l’état incomplet du retour à
l’état normal, latent par conséquent, et qui va jusqu’à la fin du troisième
mois.

Cette régression se divise donc en deux périodes à peu près égales : l’une
apparente ; l’autre latente, séparées l’une de l’autre par le retour de
couches.

Au bout d’un an après la conception, l’utérus est rendu à son état normal.


La maternité (sans allaitement) occupe donc une année entière de la vie de
la femme. L’utérus exige un an pour la procréation d’un être.

La lactation crée une quatrième et dernière période à la puerpéralité. L’allaitement
commence peu de temps après l’accouchement, il se confond en

partie avec la régression utérine, qui ne paraît pas d’ailleurs influencée d’une
manière notable par son existence.

L’allaitement dirige toute l’activité génitale du côté des seins. La vie féminine
vient durant cette période se concentrer dans le fonctionnement de la
glande mammaire.

Le système génital, qui chez la femme, encore plus que chez l’homme joue
un rôle considérable et prépondérant dans la vie et dans l’organisation, se
subdivise en trois chefs : l’utérus, l’ovaire, la mamelle, qui régissent successivement
l’être féminin, le premier pendant la gestation, le second en
dehors de la puerpéralité, le troisième pendant l’allaitement.

De telle sorte qu’au point de vue spécial qui nous occupe, la femme, suivant
la période de sa vie, est tantôt ovarienne, tantôt utérine, tantôt mammaire.


Pendant la lactation les organes génitaux reposent ; la menstruation, sauf
quelques exceptions, n’existe plus. Ce calme, survenant après l’orage de la
grossesse et surtout de la parturition, estparticulièrement favorable au rétablissement
complet de ces organes fatigués ; c’est en cela surtout que la
lactation est bienfaitrice, c’est pour cela également qu’elle doit être prolongée
aussi longtemps que possible, l’enfant et la mère ne pouvant qu’y gagner.

L’allaitement, en un mot, constitue une véritable hibernation, pour le
système génital pelvien ; ses avantages à cet égard sont indéniables.

Afin d’étudier les détails de suites de couches, dont l’esquisse générale vient
d’être tracée, il faut envisager successivement :

I. La mère ;

II. L’enfant ;

III. L’allaitement, qui constitue le trait d’union entre la mère et l’enfant,
la maternité du lait remplaçant à cette époque celle du sang.
IMèreSOMMAIREA. Modifications de l’organisme :1° Système génital ;Tranchées utérines ;Lochies ;
2° Mamelles ;
3° Système urinaire ;
4° Systèmes respiratoire et circulatoire ;
5° Système nerveux ;
6° Système digestif ;
7° Etat général. — Température. — Nutrition.B. Hygiène du postpartum :1° Antisepsie génitale ;2° Reprise graduelle de la vie ordinaire.
A. — MODIFICATIONS DE L’ORGANISME

- L’organisme maternel, modifié par la grossesse (modifications gravidiques
de l’organisme maternel) , modifié aussi par l’accouchement (phénomènes
maternels du travail) , subit durant le postpartum de nouveaux
changements, destinés à le ramener progressivement à l’état normal, et habituellement
désignés sous le nom de phénomènes des suites de couches. Nous
allons étudier ces phénomènes avec chaque système :

1° Système génital.
La vulve, plus ou moins entamée par le passage foetal, répare ses déchirures
par première ou seconde intention.
Le vagin distendu par l’accouchement se raccourcit et se rétrécit.
L’utérus subit, pour revenir à son état normal, d’importantes modifications
macroscopiques et microscopiques au niveau de son corps et de son col.

La diminution de volume du corps utérin est appréciée en pratique par la
hauteur du fond de l’organe, facilement évaluée à l’aide du palper. Cette
exploration doit toujours être faite après évacuation préalable du rectum et
de la vessie, car la réplétion de ces réservoirs peut imposer à l’utérus une
ascension de plusieurs centimètres, compliquée d’inclinaison, le plus souvent
ACCOUCHEMENTS. 21322
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
droite pour la réplétion vésicale, et gauche pour la réplètion rectale ; quand,
- au contraire, l’utérus reste franchement médian, il y a lieu de supposer que
la hauteur du fond, quand elle est exagérée, est due à un état.pathologique de
-la matrice même.

Voici comment se fait approximativement la descente utérine, pendant les
suites de couches :
Première semaine. — L’utérus qui, après la délivrance, était un peu audessus
de l’ombilic, descend environ de un centimètre par vingt-quatre heures.
Deuxième semaine. — La descente est plus lente, et difficilement appréciable
d’un jour à l’autre ; au bout de cette deuxième semaine, lo jours par
conséquent après l’accouchement, le fond de l’utérus se trouve à 7 ou 8 centimètres
au-dessus de la symphyse pubienne *.

A partir de ce moment, et encore pendant un mois (jusqu’au retour de
couches, quand la femme ne nourrit pas, c’est-à-dire un mois et demi après
l’accouchement) , l’utérus diminue de volume presque insensiblement d’un
jour à l’autre.

A partir de un mois et demi jusqu’à la fin du troisième mois, l’utérus
diminue encore, mais dans des limites trop faibles pour être appréciables à
l’examen digital (toucher combiné à la palpation). A cette seconde période du
postpartum, ce sont surtout des modifications histologiques (atrophie et dégénérescence
graisseuse des fibres musculaires, reconstitution de la muqueuse

utérine) qui se continuent pour rendre l’utérus
à son état complètement normal.

Les différentes modifications qui précèdent
sont en général englobées sous le nom classique
d’involution ou de régression utérine.

Le col subit également d’importantes modifications
pour regagner son état normal. L’utérus
après la délivrance et au début du postpartum,
est, comme l’indique la figure 289, composé de
trois parties : une épaisse supérieure située
au-dessus du cercle utérin, qui représente le
corps de l’utérus, et qui n’est autre que l’ancien
segment supérieur, ou latéro-supérieur de la
grossesse ; une mince inférieure joignant le
cercle utérin à l’orifice externe, et interrompue
par l’orifice interne ; toute cette partie amincie
de l’utérus est englobée sous le nom de col,
c’est à tort, car elle se compose, de l’isthme
s’étendant de l’orifice interne au cercle utérin

(ancien segment inférieur de la fin de la grossesse et du travail) et du col
allant de l’orifice interne à l’externe. Sa véritable désignation est plutôt segment
utero-cervical ; la partie supérieure diminue progressivement pour
reconstituer l’isthme et la partie inférieure, le col.
1 Voir mes Travaux d’obstétrique, t. II, p. 559.
Fig. 289.
Utérus du postparlum.
L’utérus pendant le postpartum est la source de deux phénomènes importants,
de grand intérêt pratique, à savoir : les tranchées et les lochies.
TRANCHÉES UTÉRINES
Les tranchées utérines ne sont autre chose que des coliques utérines, analogues
à celles qui se produisent pendant le travail, quelquefois pendant la
grossesse, et chez certaines femmes au moment des règles.

Leur symptôme caractéristique est la douleur, que la femme compare
à celle de l’accouchement, mais d’intensité en général moindre ; la topographie
en est analogue, les irradiations dans les aines et les cuisses sont fréquentes,
et quelquefois, la douleur abdominale étant peu accusée, la femme
ne se plaint que de crampes dans les membres inférieurs ; le médecin doit être
averti de cette anomalie, qui pourrait l’induire en erreur. Pendant la douleur,
l’utérus se durcit (sensation de boule hypogastrique éprouvée par la patiente)  ;
et à la fin de la contraction, un petit flot de sang ou de liquide lochial s’écoule
le plus souvent par la vulve.

Les tranchées, qui surviennent peu après la délivrance pour durer trois, quatre
et cinq jours, rarement davantage, ne seront pas confondues avec les coliques
néphrétiques, hépatiques, intestinales ; nous verrons à la pathologie les caractères
distinctifs. Elles diffèrent de la mélrite et de la péritonite, par l’absence
de fièvre (caractère essentiel et le plus important) et par les douleurs
intermittentes, accompagnant le durcissement de l’utérus, qu’elles causent.

Au point de vue étiologique, les tranchées doivent être divisées en deux
catégories :

Les unes symptomatiques, et causées par la présence dans l’utérus, d’un
caillot sanguin, d’un fragment de membranes, du placenta, ou d’un débris
quelconque ; l’utérus se' contracte douloureusement pour accoucher de ce
corps étranger ;

Les autres idiopathiques, où la cavité utérine est absolument vide et ne
contient que les mucosités normales à cette période de la puerpéralité.

Les primipares y sont rarement sujettes ; les multipares en souffrent presque
exclusivement sans qu’on sache bien la raison de cette différence.

La compression exercée par la vessie et le rectum pleins, accentuent les
tranchées, d’où l’indication thérapeutique de faire évacuer ces réservoirs
pour soulager la patiente.

La succion du mamelon les réveille, et les rend souvent très douloureuses,
à tel point que quelques femmes désireuses de nourrir renoncent à l’allaite •
ment pour éviter des souffrances aussi pénibles.

Les tranchées n’ont d’autre inconvénient que celui d’être douloureuses,
mais cet inconvénient est parfois très notable et nécessite un traitement
actif: teinture de digitale, 10 à 20 gouttes ; teinture de viburnum prunifolium
(au 4-) 10 à 100 gouttes en vingt-quatre heures, 10 gouttes toutes
les deux heures environ. Massage utérin. Cataplasmes chauds laudanisés.
Antipyrine, 1 à 2 grammes ; hydrate de chloral, même dose. Parfois une
324 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
.injection vaginale chaude, et mieux intra-utérine amènera un soulagement
notable'dans les cas de tranchées symptomatiques. Mais le traitement le plus
sûr et le plus en usage, consiste dans l’administration des opiacés : soit lavement
de laudanum de Sydenham de 10 à 18 gouttes, à renouveler une
seconde fois dans les cas rebelles, ou une injection sous-cutanée de chlorhydrate
de morphine de 0,01. (Ergot de seigle à déconseiller comme préventif et
comme curatif.) 
LOCHIES
Les lochies, que les auteurs du xvne siècle désignaient prosaïquement sous
le nom de vidanges, sont constituées par l’écoulement génital du postpartum.

La source principale en est la surface interne du corps de l’utérus, et accessoirement
celle du col, du vagin et de la vulve.

Les lochies sont : .
Dulorau 3° jour : Sanguines.
Du3eau 6° jour : Sanguinolentes (muco-pus teinté de sang).
Du 6° au 9e jour: Muco-purulentes.

A partir du neuvième jour, l’écoulement est normalement, très faible.

La couleur purée de marrons, brique pilée, ou marc de café, que prennent
parfois les lochies, indique un état pathologique ; elles est l’indice d’un processus
septicémique local, et doit fixer toute l’attention du thérapeute.

Les lochies ont une odeur spéciale, suigeneris, mal définissable, odeur fade
et indifférente, qu’il faut nettement distinguer de l’odeur cadavéreuse qu’elles
prennent à l’état pathologique, et qui est un des meilleurs signes de la septicémie
à son début. L’habitude, mieux que toute, description, dressera l’odorat
à ces distinctions importantes. '.

On voit donc combien la couleur etY odeur des lochies sont précieuses dans
la sémiologie du postpartum.

Les lochies sont composées au début de sang, de leucocytes, de cellules
épithéliales provenant de toute la surface génitale, de mucus, parfois
de débris de membranes ou de placenta momentanément retenus dans l’utérus,
et enfin, même à l’état normal ( ?) en dehors de toute complication de
microbes divers, analogues comme forme à ceux de la septicémie puerpérale,
mais qui en diffèrent peut-être comme nature.

Exceptionnellement, les lochies sont si peu abondantes, qu’elles semblent
presque nulles ; dans d’autres cas, elles sont au contraire copieuses, surtout
dans leur période sanguine. Cette quantité, qu’on a essayé d’évaluer en pratique
par le nombre de serviettes salies, est difficile à apprécier et à définir.

Parfois, sans cause appréciable l’écoulement sanguin persiste au delà des
limites régulières, ou après avoir cessé reparaît pour durer plusieurs jours et
retarder le rétablissement et surtout le lever de l’accouchée. Ces lochies
sanguinolentes prolongées, dues probablement à un retard dans le processus
cicatriciel de la surface utérine seront heureusement modifiées et arrêtées par
les injections vaginales chaudes (30°) l’emploi de l’ergotine ou de l’ergot de

TROISIÈME SECTION. — POSTPARTUM 32o

seigle (ne pas en donner aux femmes qui allaitent, car ce médicament a une
influence fâcheuse sur la sécrétion lactée) , par la digitale, par le massage
utérin, des cataplasmes chauds, et quelquefois par l’emploi de grands bains
chauds. En tous cas la femme ne doit se lever qu’après cessation complète de
l’écoulement sanguin 1.

2° Mamelles.
Les modifications des mamelles seront étudiées avec l’allaitement.

3° Système urinaire.

Le sécrétion urinaire est active pendant le postpartum, surtout les premiers
jours où il y a une polyurie très nette.

L’élimination des principes solides contenus dans l’urine est également
augmentée. Le dernier stade de la nutrition, oustade éliminateur, ralenti pendant
la grossesse, est accéléré pendant le postpartum.

L’accélération dans la combustion et l’élimination, amène d’après HECKER et
GASSNER, une diminution notable de poids (4,800 gr. environ pendant les huit
premiers jours).

Notons dans l’urine, la présence fréquente de glycose (BLOT). Cette
glycosurie se produit toutes les fois qu’une entrave quelconque s’oppose à
la sécrétion lactée ; il semble que le sucre doive s’éliminer soit par le lait soit.
par l’urine.

Un accident fréquent, vers lequel l’attention du médecin doit toujours être
dirigée, est la rétention d’urine. La vessie, comprimée durant l’accouchement,
est paralysée ou parésiée pendant les premiers jours dupostpartum. La
rétention est tantôt complète, tantôt incomplète ; cette dernière variété est
particulièrement insidieuse, et peut souvent passer inaperçue au détriment de
la malade, dont l’involution utérine est ainsi gênée et retardée. — Aussi pour
éviter pareil accident, le médecin doit-il à toutes ses visites , palper
l’abdomen, et toutes les fois qu’il trouve, à partir du deuxième jour, l’utérus
au-dessus de l’omblic, songer à la possibilité de la rétention. Traitement :
cataplasmes chauds favorisant parfois l’émission de l’urine. Asseoir la malade
pour accomplir la miction. Dernière ressource : cathétérisme, avec anti •
sepsie rigoureuse, sinon on s’expose à la cystite et à la pyélo-néphrile.

4° Systèmes respiratoire et circulatoire.

Les modifications du système respiratoire sont encore mal connues ; il n’en
est pas de même de celles du système circulatoire.

Le phénomène principal est une diminution notable dans le nombre des
pulsations cardiaques 1, qui peuvent tomber jusqu’à 38 par minute (BLOT).

Ce ralentissement se produit peu après l’accouchement et dure de huit à
douze jours, avec interruption momentanée vers le troisième jour, quand se
fait la montée laiteuse.
1 Dans les cas d’écoulement sanguin rebelle, une injection intra-utérine, et au besoin le
curage suivi de cautérisation pourraient rendre de signalés services.
Le schéma 290 résume ces modifications pendant la puerpéralité.
Fig. 290. — Modifications du pouls pendant la puerpéralité.
Les causes de ce ralentissement sont mal connues.
Modifications dans la composition du sang. — Augmentation relative dans
la quantité de la fibrine, et des globules blancs.
S0 Système nerveux.

Après l’accouchement la femme est en général fatiguée, néanmoins 1 excitation
produite par le travail, ou la joie de la maternité empêche le plus souvent
un repos immédiat, qui ne survient guère qu’au bout de 2 à 3 heures,
et qui est souvent empêché ou interrompu par les- tranchées utérines.

Très souvent après la délivrance, on un peu avant elle, lafemme a, pendant
quelques minutes, un frisson, sans élévation de la température ni accélération
du pouls, c’est un véritable frisson physiologique sans importance
aucune, et purement nerveux.

6° Système digestif.

L’appétit ne tarde pas à renaître après l’accouchement, et se maintient bon
durant le postpartum à moins de complications. Aussi la régrédiente peut-elle'
manger sans inconvénient, pourvu qu’elle prenne des aliments légers. La
diète imposée autrefois était non seulement inutile, mais défavorable.

La constipation est la règle, aussi est-on obligé de la combattre par des
moyens appropriés. Quand la femme allaite, on se contentera de lavements
simples, huileux ou glycérines, qu’on prescrira à partir du troisième ou quatrième
jour, alors que la montée laiteuse est bien terminée. Quand la femme
n’allaite pas, on donnera le lendemain de la montée laiteuse, en général le
quatrième jour, un purgatif (huile de ricin, eau naturelle purgative) , et
pendant les autres jours, on aura recours aux laxatifs buccaux ou rectaux si
besoin en est.

7° Etat général. — Température. — Nutrition.
La température à l’état normal ne doit jamais pendant le postpartum
atteindre 38°. — Quand ce degré est atteint, il existe un complication quelconque,
le plus souvent septicémique, qu’il faudra rechercher et combattre.

Le thermomètre, en mettant ainsi sur la voie des accidents dès le début,
rend les plus importants services, il permet de commencer la thérapeutique,
alors qu’elle peut encore agir avec toute efficacité.

Pendant la régression simple sans allaitement la nutrition semble activée
dans tous ses stades (absorption, assimilation, désassimilation, élimination) f.
Tandis que les gestantes sont des ralenties, les régrédientes sont au contraire
des activées. L’allaitement, tout en laissant le processus local de la régression
s’effectuer normalement, modifie les conditions de la nutrition. Sous son
influence, l’absorption et l’élimination paraissent activées, et, au contraire,
l’assimilation et la désassimilation retardées. L’allaitement semble donc
tenir le milieu entre la gestation et la régression simple ; car, de même que la
gestation, il ralentit l’assimilation et la désassimilation, mais contrairement
à la grossesse et comme la régression simple qu’il accompagne, il favorise
l’absorption et l’élimination.
B. — HYGIÈNE DU POSTPARTUM

Il a déjà été question de l’hygiène alimentaire, de l’évacuation de la vessie
et du rectum ; deux points restent à traiter :
L’antisepsie génitale ;
La reprise graduelle de la vie ordinaire.

Antisepsie génitale.
Toilettes vulvaires.— A faire avec une solution d’acide phénique 1/50 ou de
bichlorure de mercure 1/4000, par l’intermédiaire de vieux linge ou mieux
d’ouate hydrophile (proscrire les éponges à cause de leur asepsie douteuse).

Dans l’intervalle des toilettes appliquer sur la vulve un tampon d’ouate
antiseptique (hydrophile ou salicyliée) , sèche, simplement maintenue en
place par le rapprochement des cuisses. C’est la meilleure et la plus simple
des barrières à la pénétration des microbes.
Injections vaginales. — Ces injections sont aujourd’hui pratiquées par
beaucoup d’accoucheurs, 1 à 3 fois par vingt-quatre heures avec une solution
d’acide phénique ou de bichlorure de mercure. Si les précautions antiseptiques
ont été bien prises pendant l’accouchement et aussi pendant les derniers
temps de la grossesse 2, les injections pendant les suites de couches
sont inutiles, et elles ne sont’ pas sans inconvénient, car, elles exposent à
la pénétration de l’air dans les organes génitaux, condition favorable à la
putréfaction et au développement de la septicémie. D’une façon générale
on pourra donc s’en passer, et les réserver pour les cas où l’antisepsie aurait
1 Voir Travaux d’obstétrique, t. II, p. 44.- Ces précautions sont, ainsi quejel’ai déjàdit(p. 206) , les suivantes : pendant les quinze
derniers jours de la grossesse faire prendre à la femme une injection quotidienne avec
une solution de bichlorure de mercure à 1/4000 ; faire soi-même pendant cet intervalle
un ou deux lavages vaginaux soit avec le doiglier irrigateur, soit en frottant avec un ou
deux doigts les surfaces vaginale et cervicale ; compléter par un savonnage vulvaire préalable.
Pendant l’accouchement pratiquer toutes les trois ou quatre heures-une injection
avec la même solution, injection qui doit être aussi complète que possible et précédée
comme Loujours par une toilette vulvaire.
.328 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

été incomplète pendant la grossesse ou le travail, pour ceux où une inter.vention
sérieuse pendant l’accouchement .aurait, exposé à la pénétration
d’agents septiques, et pour ceux enfin où un symptôme quelconque (fièvre,
lochies fétides) indique la présence de microbes pathogènes dans l’intérieur
des organes génitaux.

Dans une maternité où le toucher est pratiqué par plusieurs personnes, et
où leschancesde contracter la septicémie sont plus grandes, il sera bond’avoir
recours à ces injections vaginales une à deux par jour.
Injections intra-utérines. — Ces injections ne seront faites que dans des
conditions spéciales, et pour remédier à une septicémie débutant ou évoluant.


Reprise graduelle de la vie ordinaire.

Après l’accouchement, en l’absence de toute complication, se conformer aux
préceptes suivants :

PREMIÈRE QUINZAINE. — Lit.
Première semaine :
Première moitié. — Décubitus dorsal.
Deuxième moitié. — Décubitus latéral ou dorsal à volonté.
A la fin l’accouchée peut être momentanément couchée sur un autre
lit, de manière à permettre de faire complètement celui quelle
occupait.
Deuxième semaine:
Première moitié. —■ On peut soulever la tête à l’aide de deux à quatre

oreillers.
Deuxième moitié.— L’accouchée peut s’asseoir complètement sur son

lit, pour donner le sein, manger, etc.
A la fin de la deuxième semaine, lever.
DEUXIÈME QUINZAINE. — Appartement ou habitation.Troisième semaine: Chambre et chaise longue.
Durée du lever : une heure de plus par jour :
Ier jour 1 heure,
2e — 2
3e — 3
etc.
A la fin de la troisième semaine la femme peut quitter la chambre
pour circuler dans son appartement ou dans son habitation, mais
sans sortir dehors.
Quatrième semaine : Appartement. — Fauteuil ; chaise longue en cas

de fatigue. '
A la fin de la quatrième semaine, c’est-à-dire au bout d’un mois après

l’accouchement, première sortie en plein air.
TROISIÈME QUINZAINE. — Promenades, sorties.Cinquième semaine.: Sorties en voiture.
Sixième semaine : Sorties à pied.
Retour de couches. — Quand la femme n’allaite pas, c’est à la fin delà
sixième semaine, c’est-à-dire un mois et demi après l’accouchement,
que survient le retour de couches, qui n’est autre chose que le
rétablissement de la menstruation. — Pendant le retour de couches,
repos au lit ou sur la chaise longue,-au moins pendant les deux premiers
jours, et mieux pendant toute la durée.

Après le retour de couches, la femme est rendue à sa vie habituelle ; à ce
moment les rapports sexuels peuvent être repris sans inconvénient.

Mais pour les exercices fatigants (cheval, danse) , ou pour les grands voyages
on ne les permettra que trois mois après l’accouchement, alors que l’utérus
est complètement rendu à son état normal.

Quand la femme allaite, quoique le retour de couches fasse défaut, on se
comportera de même, mais les exercices fatigants ou les grands voyages ne
pourront être repris qu’après le sevrage, sous peine de compromettre la
santé de l’enfant et aussi celle de la mère, en lui imposant un véritable surin
euase.
IIEnfantSOMMAIREA. Phénomènes physiologiques :1° Poids ;2° Température. —Circulation. —Respiration ;3° Cordon ;4° Dentition ;5° Digestion ;6° Phénomènes cutanés.B. Hygiène:1° Vue ;2° Sommeil. — Cris ;3° Vêtements ;4° Toilettes ;5° Température. — Couveuses ;6" Chambre. — Berceau ;7" Sorties ;8° Vaccination.1° Poids.
Le nouveau-né, dont le poids moyen est de 3,000 grammes au moment de
la naissance, diminue de 100 grammes pendant les deux premiers jours, et
regagne cette perte pendant les cinq jours consécutifs, de telle sorte qu’à la
fin de la première semaine le poids est identique à celui de la naissance.L’augmentation quotidienne du poids de l’enfant, en dehors de ces sept premiers
jours est variable, mais peut être fixée comme moyenne quotidienne
à :2b grammes pendant les 1er, 2e, 3° mois.. .. 1er trimestre.20 — 4e, 3e, 6e — 2e —1S . — 7e, 8e, 9e — 3e ■ —10 — 10e, 11e, 12e — 4e —En multipliant cette augmentation quotidienne par le nombre de jours que
compte chaque trimestre et qui est de quatre-vingt-dix environ, on a pour
l’augmentation totale de :1er trimestre. 2,230' + 3,000 = 5,250. Chiffre rond : 5,230 grammes.2e — 1,800 + 5,250 = 7,050. — 7,000 —3e — 1,350 + 7,050 = 8,400. ' — 8,500 —4e — 900 + 8,400 = 9,300. — 9,500 —' Pour ce premier trimestre, il n’est pas tenu compte de l’état stationnaire des huit
premiers jours. Cette cause d’erreur est détruite par ce faire que pendant les trois semaines
consécutives à la première, il se produit une augmentation, qui compense l’état stationnaire
des premiers jours.TROISIEME SECTION. — POSTPARTUM 331
La courbe 291 représente d’après ces données l’augmentation progressive

du poids de 1 enfant pendant la première
année de la vie.

On voit donc qu’au bout de six
mois complets, l’enfant a un peu
plus que doublé, et qu’au bout de :
un an, un peu plus que triplé de
poids. '

Un enfant qui pèse dix kilogrammes
à un an est légèrement au-dessus '

de la moyenne.
i
2° Température. Circulation.

Respiration. !

Le tableau 292 résume les résultats
que j’ai obtenus 1 par l’examen
de la température, des pulsations et
de la respiration chez cinq nouveaunés.


La température subit comme on le
voit un abaissement initial et atteint
son maximum le lendemain de la

naissance, puis oscille entre 36 et 37°. L’abaissement initial est d autant plus
marqué que l’enfant naît plus loin de son terme normal.
Fig. 291. — Poids de l’enfant pendant
la première année.Fig. 292.—Nouveau-né : T. Température. —r. rouis.—Jt. tiespiiauon.
Le nombre des pulsations oscille autour de 120 à la minute.
La respiration donne des résultats très variables.

3° Cordon.
Le cordon, pendant les jours consécutifs de la naissance, se flétrit, se dessèche.
Un sillon, rempli de sérosité purulente, se creuse au pourtour de son
'Voir Travaux d’obstétrique, t. I, p. 30.
insertion ombilicale. La chute a lieu spontanément du 3e au 6e jour, le plus
souvent le 4e ou le 5e.

Chez les-enfants débiles, ou quand on fait un pansement antiseptique
humide, la chute du cordon est souvent retardée et n’a lieu que le 8e, 10e,
12ejour jusqu’au 18° jour.

Parfois au niveau de l’ombilic, il persiste pendant quelques jours une petite
ulcération, source d’écoulement purulent, pour laquelle on est obligé de
faire un pansement, voire même (poudre de salol, ou de tannin) quelques
cautérisations au crayon de nitrate d’argent.

M. RICHET avait pensé £[ue la chute du cordon était due à la présence, au
niveau de l’ombilic, d’un anneau contractile de fibres musculaires lisses.
Mais avec M. PARROT on admet en général, aujourd’hui, que le cordon est
éliminé à la manière des tissus privés de vie, des escharres.

4° Dentition.

Les dents sont de deux sortes : les premières destinées à tomber (caduques) ,
les autres devant au contraire persister à l’état normal pendant toute la vie
{permoAientes).

Les premières, ou dents de lait sont les seules qui nous intéressent ici,
cependant j’envisagerai brièvement toute l’éruption dentaire ; ce coup d’oeil
d’ensemble facilitera la mémoire de cette difficile question.

Les dents de lait ou caduques, sont au nombre de 20, les permanentes au
nombre de 32.

Envisagées dans leur ordre d’apparition, les dents peuvent être divisées en
cinq groupes :

1° Dents de lait. (20) — Les dents de lait apparaissent dans l’ordre suivant :

Incisives moyennes 4 vers 6 mois.

Incisives latérales 4 — 9 —

Premières petites molaires 4 — 12 —

Canines 4 — 18 —

Deuxièmes petites molaires…. 4 — 18 —

Toutes les dents de la mâchoire inférieure sortent avant les corresponFig.
293. Ordre d’éruption
des huit incisives
(dents de lait).
dantes de la supérieure, sauf pour les incisives latérales,
ou l’ordre est inverse, de telle sorte que les
quatre dents de lait médianes naissent dans l’ordre indiqué
par la figure 293.

Il arrive souvent que les incives moyennes inférieures
étant apparues, les supérieures correspondantes se font
attendre assez longtemps, et naissent presque en même
temps que les voisines, c’est-à-dire que les incisives
latérales supérieures.

Sauf l’exception qui précède, la loi générale pour
l’éruption de toutes les dents caduques, ou permanentes, est que celles de la
mâchoire inférieure se montrent avant celles de la supérieure.
TROISIÈME SECTION. — POSTPARTUM ' 333Les dates d’apparition précédemment mentionnées sont loin d’être mathématiques ;
les variations sont grandes. Les premières dents se montrent souvent
plus tôt ou plus tard que six mois, on les voit exceptionnellement à la
naissance même '.Les canines apparaissent souvent plus tard que quinze mois, et il n’est pas
rare de voir les deuxièmes petites molaires ne faire éruption qu’après deux
ou trois ans.Au milieu de ces irrégularités, nous avons fixé des chiffres moyens dont la
valeur n’est que relative. Ces chiffres sont faciles à retenir, car ils représentent
des dates espacées de trois mois l’une de l’autre ; aussi, avec cette
notion de trois mois, suffira-t-il de retenir l’ordre d’apparition suivant :1° Incisives médianes ;2° Incisives latérales ;3° Premières petites molaires ;4° Canines ;3° Deuxièmes petites molaires.2° Dents d’enfance. — 4 — Les dents d’enfance, au nombre de quatre, sont
les premières grosses molaires et apparaissent vers cinq ans.3° Dents de remplacement. — 20 — Les dents de remplacement succèdent
aux dents de lait, qui tombent quelque temps avant leur apparition.
Une par an.Ordre successif :1° Incisives médianes 8 ans.2° Incisives latérales 9 ans.3° Premières petites molaires.. 10 ans.
4° Deuxièmes petites molaires. 11 ans.
8° Canines… 12 ans.L’ordre d’apparition est un peu différent de celui des dents de lait, car les
canines ici se montrent en dernier lieu, et au contraire avant les dernières
petites molaires pour les dents de lait ; je place en regard les deux variétés de
dents dans leur ordre d’apparition respectif:DENTS DE LAIT. DENTS DE REMPLACEMENT.1° Incisives moyennes Incisives moyennes.2° Incisives latérales Incisives latérales.3° Premières petites molaires Premières petites molaires.4° Canines Deuxièmes petites molaires.. 5° Deuxièmes petites molaires Canines.4° Dents d’adolescence. — 4.Deuxièmes grosses molaires.
Eruption à 13 ans.'Louis XIV et MIRABEAU sont les exemples les plus célèbres de celle anomalie ; Curius
Denlatus aurait également dû son nom à celte particularité.334
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

5° Dents de puberté ou de sagesse : 4.
Troisièmes grosses molaires.
Eruption à 20 ans (18 à 28 ans).

Chaque groupe de dents de lait se montre à trois mois d’intervalle et de
dents de remplacement à un .an d’intervalle. — Quant aux grosses molaires,
leur éruption est espacée pour chaque groupe par sept ans .environ.
Influence de la dentition sur la santé de l’enfant. — On a attribué à la
dentition la plupart des accidents, qui peuvent survenir pendant, les premières
Fig. 294. — Schéma de l’éruption dentaire.
années de la vie, pathogénie complaisante dont la réalité n’est pas démontrée.
La diarrhée et une fièvre parfois intense pouvant exposer à des congestions
méningitiques, paraissent seules dépendre nettement de la dentition '.

Dans les cas de trouble dans l’éruption dentaire, des applications locales
d’une solution faible de cocaïne, ou l’incision cruciale au sommet de la dent,
sont les seuls moyens capables de produire quelque amélioration.
Dentition et sevrage. — La dentition étant une cause de troubles digestifs
pour l’enfant, on a conseillé de ne pas cesser l’allaitement au moment de l’érup'
Voir Corriveaud. — Journal de médecine de Bordeaux et Bulletin thérapeutique, 1885,
t. I, p. 475.
tion dentaire. Le conseil est bon à suivre, et le meilleur moment pour opérer
le sevrage sera, soit après la sortie des premières petites molaires, soit après
celle des canines.

5° Digestion.

Le lait est sucé par l’enfant. Ce mouvement de succion est opéré à l’aide de
la langue, qui en se portant en bas et en arrière, crée un vide entre la voûte
palatine et elle, vide dans lequel le liquide vient s’accumuler. Ingéré dans
l’estomac, le lait y subit la digestion sous l’influence du suc gastrique. La
digestion se continue dans l’intestin, où se fait en même temps une absorption
active.

Les selles du nouveau-né passent par trois périodes successives :
Période méconiale (3 jours).—L’enfant évacue le méconium accumulé dans
son intestin pendant la grossesse. Ce liquide est verdâtre, sirupeux, analogue
au suc épaissi du pavot (^-/.« v pavot) 
Période de transition (1 jour). — Le méconium est mêlé à du lait digéré.
Période lactée. — Le résidu du lait digéré est rendu sous forme d’une
bouillie épaisse, jaune- clair, dont l’aspect a été comparé avec raison à celui
des oeufs brouillés. — En étudiant l’athrepsie, nous verrons que ces garde-robes
peuvent se strier de blanc, de vert, devenir même complètement vertes.

Les garde-robes sont chez les nouveau-nés au nombre de deux à quatre par
vingt-quatre heures, plus tard, vers deux mois, de une à trois. Un plus grand
nombre indique un état diarrhéique.

6° Phénomènes cutanés.

L’enfant passe par trois phases successives qui durent environ trois jours
chaque :
Phase rouge. — Vive congestion cutanée, causée par le contact de l’air, auquel
la peau n’est pas habituée et qui agit comme un véritable irritant.
Phase jaune. — Sorte d’ictère hémaphéique, qui est amené par les transformations
du pigment sanguin, déposé à la périphérie pendant la phase
précédente ou congestive.
Phase blanche. — L’enfant devient pâle, et arrive insensiblement à sa teinte
rosée normale.

Dès la période précédente, mais surtout à cette dernière, la peau se recouvre
d’un véritable furfur, desquamation épidermique, analogue à celle qu’on
voit dans la rougeole, et qui est le résultat des phénomènes congestifs précédemment
décrits.
B. — HYGIÈNE
Vue. — Sommeil. Cris. — Vêtements. — Toilettes. — Température, Couveuses. —
Chambre. Berceau. — Sorties. — Vaccination.
1° Vue. — Les yeux de l’enfant doivent être attentivement surveillés, le
médecin doit les inspecter à chacune de ses visites, précaution nécessaire à
cause de l’ophtalmie purulente, dont nous verrons à la pathologie les traitements
préventif et curatif.
336 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
Pendant les premiers temps de la vie, les enfants présentent souvent un
léger degré de strabisme, dont la constatation inquiète la famille. Ce strabisme
léger est sans importance, il disparaît aussitôt que l’enfant commence
à regarder.

2° Sommeil. Cris. — Sommeil, cris, et tétées se partagent chez l’enfant les
premiers temps de la vie.

Les cris sont pour ainsi dire normaux lorsqu’ils sont de faibles intensité et
durée ; l’enfant à cet âge ne sait ni parler, ni rire, les pleurs constituent son
seul langage. Mais lorsque les cris deviennent intenses et prolongés, ils indiquent
un état de souffrance dont il faut rechercher la cause, qui est le plus
souvent, soit la faim, soit le froid, soit la gêne dans les vêtements. Donc
allaiter l’enfant, le réchauffer, le démaillotter sont la triple précaution à
prendre en pareil cas. Il est encore d’autres causes auxquelles il faut penser :
telles les coliques très souvent invoquées par les gardes et les nourrices,
sans que personne ait jamais pu en constater la réalité, justifiées cependant
par le calme que produit parfois l’application d’un cataplasme chaud sur le
ventre. On peut encore citer la dyspnée amenée par un état congestif des
poumons, etc.
Le sommeil de l’enfant,survient en général après la tétée ; il doit avoir
lieu dans le berceau, et non dans les bras ou sur les genoux de la nourrice.
L’enfant dans son berceau doit être couché surle côté, afin que, s’il se produit
des vomissements, le liquide s’écoule facilement et ne pénètre pas dans les
voies respiratoires.

3° Vêtements. — Le vêtement du nouveau-né, est en général désigné sous le
nom de mailloti.
Le MAILLOT FRANÇAIS se compose :

Pour la tête, d’un béguin, et d’un bonnet qui le recouvre ;

Pour le thorax, d’une chemisette, d’une brassière en flanelle, en laine ou
coton, et d’un fichu ;

Pour l’abdomen et les membres inférieurs, d’une couche, de langes en
coton ou en laine, de chaussons.

Le MAILLOT ANGLAIS diffère du français en ce que :

La tête reste découverte ;

Le thorax est protégé par une chemisette et par une brassière pourvue de
boutons pour fixer une couche-culotte ; une longue robe, cache-maillot qui
se prolonge sur l’abdomen et les membres inférieurs.

Pour l’abdomen et les membres inférieurs, une couche, un lange-culotte,
des chaussettes et chaussons ; les petits membres de l’enfant restent libres.

Le MAILLOT AMÉRICAIN est analogue à l’anglais, mais les bras et la partie
supérieure du thorax restent à nu, décolletés.

Le maillot anglais, très à la mode actuellement, est bon à la condition qu’on
évite le refroidissement, auquel expose, le faible enveloppement des membres
1 Pour le pansement du cordon, voir le chapitre Antisepsie.TROISIÈME SECTION. — POSTPARTUM 337
inférieurs ; aussi quand l’enfant naît pendant une saison très froide est-il préférable
de commencer par le maillot français, et n’avoir recours à l’anglaisqu’au
bout d’un certain temps (1 à 3 mois).

4°Toilettes.— Il sera bon de donner à l’enfant tous les matins un bain chaud
de quelques minutes, ou suivant le système anglais une immersion soit froide,
soit légèrement tiédie, en commençant autant que possible pendant la saison
chaude. Dans le courant des vingt-quatre heures on fera en outre 2 à 4 toilettes
de la région génito-anale, en ayant soin de saupoudrer après chacune
d’elles avec de l’amidon, du lycopode,- ou du talc (silicate de magnésie)  ;
ces trois poudres, à peu près également bonnes, sont destinées à sécher l’humidité
de ces régions et à éviter les coupures et l’intertrigo. On saupoudrera
également les aisselles, et les sillons du cou chez les enfants gras.

5° Température. Couveuses. — Le nouveau-né, qui avant sa naissance baignait
constamment dans un liquide chaud et à température égale, est très sensible
aux variations thermiques, qu’il rencontre dans sa nouvelle vie. Le froid,
agissant sur ses extrémités, y amène facilement la cyanose et l’hypothermie,
Fig. 295. — Coupe de la couveuse.
et cette affection fréquente désignée sous le nom d’oedème ou de sclérème
des nouveau-nés. L’enfant est d’autant plus sensible aux variations de
température qu’il est plus jeune, et qu’il naît plus loin de son terme.

Pour éviter au nouveau-né ces brusques changements, il faut pendant les
premiers temps le placer dans une pièce où la température sera autant que
possible de 16 à 18° ; on mettra dans son berceau surtout pendant la nuit une
à trois boules d’eau chaude, qui maintiendront une température suffisante.

Pour les enfants nés avant terme ou pendant les saisons très froides, on se
servira avec avantage d’appareils appelés couveuses, introduites dans la pratique
obstétricale par M. TARNIER '.

Il existe actuellement de nombreux modèles de couveuses ; le plus simple
1 Voir Auvard. Travaux d’obstétrique, t. I, p. 7 et 39.ACCOUCHEMENTS. 22338 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
est le meilleur. En 1883, j’ai décrit un appareil très pratique qui se chauffe à
l’aide de boules de grès, destinées à être remplacées toutes les heures et
demie ou deux heures.

Pour éviter ce changement trop fréquent de boules, peu commode à faire
la nuit, je les ai remplacées (fig. 298-296) par un réservoir fixe de 10 litres ;
dans lequel il suffit de verser d’abord 8 litres d’eau bouillante, puis 3 litres
toutes les quatre heures pour maintenir autour de l’enfant 30° environ 1.

L’enfant est placé dans la couveuse absolument comme dans son berceau ;
on le retire au moment des tétées en ayant soin que la température de la
pièce soit de 18° environ ; les toilettes et le change se font à cette même température
ambiante.

On laisse l’enfant quinze jours, trois semaines, un mois ou même davantage
Fig. 296. — Vue extérieure de la couveuse.
dans la couveuse, puis quand il a acquis la vigueur suffisante on l’habitue
progressivement à vivre dans l’air de la chambre, en lui accordant tous les
jours une heure de plus de liberté au moment, le plus chaud de la journée. Il
sera bon de continuer l’usage de l’appareil encore un certain temps pendant
la nuit, où le refroidissement se produit avec plus de facilité.

L’usage de la couveuse est utile dans tous les cas où la vie de l’enfant se
ralentit sous l’influence des causes extérieures (froid) , ou intérieures (naissance
prématurée, faiblesse congénitale, cyanose, oedème etsclérème, athrepsie
ou maladies générales affaiblissant le nouveau-né, la syphilis par exemple).

6° Chambre. Berceau. — La chambre où habite l’enfant doit être aérée,
pourvue de cheminée ; la température y sera de 16 à 18" pendant les premiers
mois ; on peut accoutumer progressivement l’enfant à la température habituelle
de l’appartement.
' Voir pour les détails de cet appareil Archives de Tocologie, août 1SS9.TROISIÈME S.ECTION. - POSTPARTUM 339
L’enfant doit toujours être couché dans un berceau et non dans le lit’de sa
mère ou de sa nourrice, qui pendant le sommeil pourrait l’étouffer involontairement,
ainsi que cela arrive quelquefois. L’enfant est couché vêtu, et plus
ou moins entouré de couvertures suivant la saison. Eviter surtout de fermer
complètement les rideaux du berceau, sinon on empêche l’accès de l’air, et on
produit une asphyxie lente.

Le berceau sera placé dans un coin de la pièce à l’abri de tout courant
d’air direct. Quelques personnes insistent pour que la tête de l’enfant soit
placée à contre jour, c’est-à-dire les pieds tournés dans le sens-opposé de la
fenêtre ou directement en face de la lumière, afin, disent-elles d’éviter le strabisme
 ; la précaution est sans importance.

7° Sorties. — L’enfant peut être sorti sans inconvénient :

Dans la saison chaude (été) , au bout de huit jours ;

Dans la saison tempérée (printemps, automne) , au bout de quinze jours ;

Dans la saison froide (hiver) , au bout d’un mois.

En hiver, l’enfant sera sorti au moment le plus chaud de la journée : de
midi à2 heures ; en été, au contraire, en dehors de ce moment, le matin, de
9 à 11 heures ; le soir, de 3 à S.heures.

8° Vaccination. — A moins d’épidémie de variole le nouveau-né sera vacciné
à deux mois environ. A Paris le vaccin de génisse est actuellement le plus
répandu. On vaccine au niveau de l’épaule, ou mieux à la partie posléro-externe
du mollet ; deux piqûres de chaque côté suffisent. Du troisième
au dixième jour consécutifs à la vaccination, mieux vaudra ne pas sortir
l’enfant, car durant l’évolution du vaccin, il est plus sensible aux actions
pathogènes de l’extérieur. On supprimera les grands bains pendant le même
temps. La région vaccinée sera protégée à l’aide d’un petit pansement sec ou
de l’ouate ; quand vers le huitième, dixième jour, la rougeur locale est trop
accentuée, on la calme par l’application de petits cataplasmes, ou de compresses
imbibées de solution boriquée à 4 p. 100.
IIIAllaitementSOMMAIRE1* Allaitement maternel ;2° Allaitement par une nourrice ;3° Allaitement par un animal ;4° Allaitement artificiel ;5° Succédanés du lait. — Allaitement mixte ;6° Direction générale de l’allaitement. — Sevrage.
L’alimentation de l’enfant peut être faite à l’aide de lait de femme (mère et
nourrice) , à l’aide du lait d’un animal (pris directement ou indirectement) , ou
enfin avec d’autres aliments que le lait (donnés seuls ou conjointement avec le
lait). Chacune de ces variétés d’alimentation demande à être décrite séparément.


1° ALLAITEMENT MATERNEL

Au milieu de la vie intra-utérine, de chaque côté du sternum, s’invagine un
bourgeon épithélial cutané. Ce bourgeon prolifère, se ramifie, s’enfonce et
arrive à former la glande mammaire, qui fait partie du groupe des glandes en
grappe.

Au point de départ de l’invagination se produit une saillie, qui, grossissant,
deviendra le mamelon ; les ramifications du bourgeon, en s’enfonçant, laissent
sur leur trajet un canal, qui les relie à leur région d’origine ; chacun de
ces canaux est un galactophore et vient s’ouvrir au sommet du mamelon.

Les lobes glandulaires, au nombre de quinze environ (même nombre pour
les conduits galactophores, ou un peu inférieur, dix à quinze, deux conduits
se réunissant parfois en un seul) , rudimentaires toute la vie chez l’homme, le
sont également, quoique à un moindre degré chez la femme.jusqu’au moment
de la conception.

Cependant peu après la naissance une poussée congestive se fait à leur
niveau (mammite des nouveau-nés)  ; nouvelle poussée au moment de la
puberté.

Après la conception et pendant la grossesse, les lobes glandulaires, outre la
congestion dont ils sont le siège, prennent par la prolifération de leurs éléments
un développement notable. Toutes les ramifications des conduits
galactophores se hérissent à leur terminaison de culs-de-sac glandulaires,
comme les branches se couvrent de feuilles au printemps.

Sur toute la surface glandulaire existe d’abord un épithélium aplati.
TROISIÈME SECTION. — POSTPARTUM341
qui ne tarde pas à s’arrondir, comme si la cellule plate se distendait par une
surabondance de contenu. L’épithélium, qui tapisse les conduits galactophores,
est au contraire cylindrique.

Si à ce moment on fait au niveau du mamelon une coupe antéro-postérieure
du sein, on notera les détails suivants, résumés dans le schéma 297.
Fig. 297. — Coupe schématique delà mamelle.
Partons du sommet du mamelon et pénétrons avec un galactophore
Ce conduit arrive bientôt à un renflement fusiforme, le sinus lactifère
puis reprenant ses dimensions premières, il aboutit à un lobe, où il se ramifie,

pour envoyer une branche à chacun des lobules, constitués eux-mêmes par
la réunion d’un certain nombre de culs-de-sac glandulaires.

Ces conduits et lobes sont enveloppés dans une couche continue de tissu
cellulaire, comme les bouteilles emballées dans une caisse sont entourées
du papier destiné à les protéger.

Sur le trajet des galactophores au voisinage des sinus, on aperçoit parfois
un canal diverticulaire qui, traversant le muscle aréolaire, vient s’ouvrir au
niveau de l’aréole, au sommet d’un tubercule de Montgomery, sorte de
mamelon en miniature. Ce canal diverticulaire prend le nom de conduit
galactophore accessoire. Il existe une seconde variété de ces conduits
partant non des galactophores principaux, mais d’un lobe accessoire de la
glande mammaire. La première variété est représentée (fig. 297) en (b) , la
seconde en (a).

Tous les tubercules de MONTGOMERY sont pourvus d’un de ces conduits accessoires,
et pendant l’allaitement, on fait souvent par la compression perler à
leur sommet une goutte de lait.

Les galactophores, pendant la traversée du mamelon, sont enveloppés de
fibres musculaires lisses, dirigées en différents sens (muscle mamelonnaire) ,
et dont l’intrication leur constitue pour ainsi dire un sphincter continu, qui
s’étend de la base au sommet du mamelon.

Au niveau de l’aréole nous trouvons également du tissu musculaire lisse,
qui dessine en quelque sorte un diaphragme, dont l’ouverture correspond au
mamelon, et dont la face profonde, présentant la même inclinaison que la
peau, est en rapport avec les sinus lactifères. C’est le muscle aréolaire, encore
appelé sous-arêolaire. Par sa contraction il tend à comprimer tous les sinus
rangés au-dessous de lui en faisceau.

Dans ces sinus, qui sont des réservoirs rudimentaires, vient dans l’intervalle
des tétées, s’accumuler le liquide sécrété par la glande, aussi quand nous voulons
faire soudre le lait à la surface du mamelon (action de traire) , le meilleur
moyen est-il de saisir entre la pouce et l’index le pourtour de l’aréole et
'de ramener, tout en continuant la compression, le doigt en avant vers le mamelonné
liquide ainsi chassé de l’intérieur des sinus arrive en assez grande
quantité au dehors et jaillit par l’orifice des galactophores.

Conduits et glandes sont formés de deux couches superposées, l’une excentrique
conjonctive, l’autre concentrique épithéliale. L’épithélium est cylindrique
dans le galactophore, aplati et plus tard arrondi au niveau des culsde-sac
glandulaires.

Cet épithélium glandulaire joue le rôle essentiel dans la sécrétion du lait,
et du colostrum, qui en est l’ébauche.

Le lait se compose :

De gaz (acide carbonique, azote, oxygène) ,

De liquides (eau,-sucre de lait, albumine dissoute, sels divers dissous) ,

De solides représentés et par des granulations de caséine, et par des globules
graisseux ou butyreux (globules du lait) , qui sont l’élément caractéristique
de ce liquide, de même que l’hématie est celui du sang (l’isolement de ces
globules constitue le beurre).

Ces globules du lait, dont les dimensions varient de 2 à 20 n, sont formés
par l’épithélium glandulaire de la façon suivante (fig. 298)  :

(A). La cellule épithéliale se remplit de granulations graisseuses.

(B) , Ces granulations graisseuses prennent un volume notable et arrivent à
occuper toute la cellule qu’elles remplacent "pour ainsi dire, et constituent
un corps muriforme.

(C). Le corps muriforme quitte le cul-de-sac glandulaire après s’être détaché
de la paroi où il était adhérent, chemine le long d’un canal galactophore et ne
tarde pas à éclater, mettant en liberté tous les globules qui le composaient,
de même qu’une fusée partie du sol, se répand au sommet de sa course, en
un éparpillement d’étoiles lumineuses.

Les globules du lait se forment donc aux dépens même de l’épithélium, les
autres éléments du lait sont sécrétés par la paroi glandulaire.
Fig. 298. — Formation des globules de lait.A. Cellule épithéliale. — B. Distension de la cellule par les granulations graisseuses.C. Éclatement de la cellule et mise en liberté des globules laiteux.
Le colostrum est constitué par les mêmes éléments que le lait, mais en diffère
d’une part en ce qu’il est plus aqueux, d’autre part, en ce que les globules
moins développés sont encore réunis en corps muriforme, l’éclatement qui les
sépare ne s’étant pas encore produit.

Pendant toute la grossesse la mamelle ne secrète que du colostrum, et en
faible quantité à l’état normal ; ce n’est qu’en la pressant à la base du mamelon
qu’on fait sortir quelques gouttes de ce liquide sous forme de sérosité légèrement
jaunâtre.

La sécrétion lactée ne s’établit franchement que quelques heures après
l’accouchement, elle est précédée par le phénomène de la montée du lait.
Cette montée se produit du deuxième au quatrième jour' après la naissance
de l’enfant. — Elle est caractérisée pendant les douze premières heures environ
par une congestion intense des seins, qui deviennent douloureux et tendus, puis
la sécrétion lactée s’établit, la tension diminue, et si la femme allaite, la sécrétion
continue d’une façon régulière. Il y a donc dans la montée du lait deux
périodes, l’une sanguine (congestive) , l’autre lactée ; la première est la préparation
de la seconde.
344 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSCette montée s’accompagne de malaise, souvent d’un peu de céphalalgie,
d’accélération du pouls. Autrefois, on croyait également qu’elle provoquait
de la fièvre (fièvre de lait). Mais la fièvre, qu’avant l’antisepsie on observait
souvent à ce moment, n’était qu’une légère manifestation septieémique.
— la fièvre de lait n’existe pas. —Depuis les précautions antiseptiques elle
a disparu", preuve qu’elle n’était pas d’origine mammaire.A l’état normal les suites de couches sont afébriles, le thermomètre
ne doit pas atteindre 38°.Suivons maintenant la femme pendant la grossesse, et le postpartum ;
conduisons-la à l’allaitement, et dirigeons-la dans cet allaitement.
Pendant la grossesse deux questions sont à résoudre :
1° La gestante pourra-t-elle nourrir ?
2° Quelles précautions prendre en prévision de l’allaitement ?1° La gestante pourra-t-elle nourrir ?La réponse dépend des examens général et local.Examen général.—La plupart des maladies chroniques sont une contrindication
à l’allaitement (maladies des reins, du coeur, etc.) , parmi elles la
tuberculose mérite une mention spéciale.Toute femme atteinte de tuberculose ou même prédisposée à cette maladie
devra, pour elle et pour son enfant, renoncer à l’allaitement.Parmi les maladies chroniques une exception doit être faite en faveur de la
syphilis. La syphilis est une indication,absolue de l’allaitement maternel,
même quand la mère ou l’enfant pjaraît seul atteint de cette maladie à l’exclusion
l’un de l’autre.Les deux lois suivantes vont servir d’explication :Loi DE COLLES (mère paraissant saine). — Un enfant né syphilitique, c’està-dire
atteint de syphilis CONGÉNITALE 1, ne contamine jamais sa mère.Loi DE PROFETA 2 (enfant paraissant sain). — De même qu’une mère ayant
donné le jour à un enfant syphilitique, ne court aucun danger d’infection
en lui donnant le sein, de même un enfant né d’une mère syphilitique ne
court, par le fait de l’allaitement, aucun danger d’une contamination quelconque.Cette immunité dans l’un ou l’autre cas est due sans doute à une sorte de
vaccin syphilitique, conférant l’immunité à l’individu qui paraît sain.On comprend en pareil cas l’importance de l’allaitement maternel pour éviter
la contamination d’une nourrice par l’enfant syphilitique. Le dilemme est le
suivant: ou allaitement maternel, ou allaitement artificiel ; mais pas d’allaitement
par une nourrice, à moins que l’enfant n’ait des manifestations de la
maladie, auquel cas on pourrait lui choisir une nourrice sjqohilitique.L’hystérie, ou Yimpressionnabilité excessive de la mère, sont une contre*Il n’est pas question ici de la syphilis acquise à ou après la naissance, qui peut au contraire
très bien se transmettre de l’enfant à la mère.* Formulée par DIDAV. Dict. encycl. des se. médicales, art. Syphilis, p. 655.
indication à l’allaitement, plus pour l’enfant que pour elle, à cause de
l’irrégularité de la sécrétion lactée, sous l’influence de ce manque d’équilibre
nerveux.
L’anémie prononcée, la faiblesse, quelle que soit leur origine, constituent
également une contre-indication.
Examen local. — Un mamelon plat, ou ombiliqué, rend l’allaitement difficile,
parfois impossible ; le plus souvent, on peut cependant remédiera ce
défaut par des moyens, qui seront indiqués un peu plus loin.

Le développement de la glande mammaire et l’abondance du colostrum
doivent être pris en sérieuse considération. Suivant que ces deux manifestations
de l’activité glandulaire seront faibles, moyennes ou prononcées, on
pourra présumer que la femme fera une mauvaise, passable, ou excellente
nourrice.

Toutefois pour ce qui concerne l’examen local, une grande réserve est nécessaire,
car souvent le médecin est trompé dans son pronostic.

2° Quelles précautions prendre en prévision de l’allaitement ?

Pendant tout le dernier mois ordonner des lotions quotidiennes sur le mamelon
avec de l’eau-de-vie ; ne pas se contenter du simple contact de l’alcool,
mais frotter toute la surface du mamelon et surtout la base, de manière à
enlever les coagula soit de matière sébacée, soit de colostrum, et à fortifier la
peau par ce léger massage.

Durant les quinze derniers jours, faire sur le mamelon des aspirations quotidiennes
avec la téterelle biaspiratrice (voir la description plus loin)  ; on
impose aussi au bout du sein une sorte d’éducation, qui le prépare d’avance à
la succion de l’enfant.

Ces différents moyens ne doivent être employés que dans le dernier mois,
car ils exposent parfois à l’accouchement prématuré, dont l’inconvénient serait
relativement faible s’il survenait pendant les trente ou surtout les quinze, derniers
jours.
Après l’accouchement, quand l’allaitement ne doit pas avoir lieu, on donne
d’habitude un purgatif le lendemain de la montée de lait (huile de ricin, ou
eau minérale purgative) et on entoure les seins d’un bandage de corps avec
une légère couche de ouate, de manière à les ramener autant que possible
sur la ligne médiane, car c’est l’envahissement de l’aisselle, encore plus que
la tension des glandes mammaires, qui est pénible à la femme.
■ Quand au contraire l’allaitement est décidé ou doit être tenté, les tétées
seront réglées comme il suit :
DIRECTIOX GÉXÉRALE DE L’ALLAITEMENT
a. Fréquence des tétées.
Premier jour : une tétée, l’enfant prendra successivement les deux seins de
quatre à huit heures après l’accouchement.
Deuxième jour : deux tétées, des deux seins’également.
Troisième jour : (moment de la montée de lait, au début de la période sanguine ;
très peu de lait) trois tétées.

A partir du quatrième jour, régler autant que possible les tétées de la façon
suivante :

Premier semestre :

( Le jour, une tétée toutes les deux heures.
Trois premiers mois j La nuit 1 ; _ quatre heures

( Le jour, une tétée toutes les trois heures.
Trois mois suivants j La nuitj _ six heures_

Second semestre :

Le jour, une tétée toutes les trois heures, remplacer une ou deux

tétées par une soupe 2.
La nuit, une seule tétée, qu’on peut même arriver à supprimer.

Troisième semestre :

Le jour, une tétée toutes les trois heures ; en remplacer deux à trois

par des aliments qui seront indiqués ultérieurement.
Supprimer la tétée de la nuit.

b. Position de la femme et de l’enfant.

Pendant les premiers jours, la femme, ne pouvant s’asseoir sur sonlit, s’inclinera
vers le sein, qui doit être donné. L’enfant sera couché parallèlement à
sa mère. Avant chaque tétée le mamelon sera lavé avec de l’eau tiède, à la
fin, avec de l’eau-de-vie.

Aussitôt que la mère pourra s’asseoir elle prendra l’enfant dans ses bras,
et lui donnera le sein en le plaçant transversalement.

c. Durée.

Une tétée normale doit durer de quinze à vingt minutes ; moindre, elle
indique un faible appétit chez l’enfant ; plus grande, un manque de lait chez
la mère.

d. Abondance.

L’abondance du lait ingéré est intéressante à connaître à un double point
de vue :

Pour savoir, dans les cas douteux à l’aide de pesées, si l’enfant boit suffisamment
de lait ;

Pour évaluer dans l’allaitement artificiel la quantité qu’il faut approximativement
faire prendre.

Voici les chiffres qui représentent à peu près cette quantité en grammes :
1° par tétée ; 2° par jour.
' C’est-à-dire environ de 8 heures du soir à 8 heures du matin.- Par exemple, 8 heures matin : télée. — 11 heures : soupe — heures soir : tétée —
5 heures : soupe — £ heures : tétée.TROISIÈME SECTION. — POSTPARTUM 347PAR TETEE PAR JOUR.Jours. 1er… o gr. 50 gr. l -r—2e…. 10— 2 100— |— 3e…. 15— .| ISO— "Z— 4e… . 20 — -g • 200 - %— 5e 25 — <=■ 250 — §— 6e…. 30—3 300 — c.—  !•=…. 3b — S" 350— .§— 8e.. .. 40 — "° 400 — c—9e…. 45— *> 450— "— 10e…. 50 — e 500 — £■'Mois. fer… 60— S" 600— 2—2e…. 70— ï 650— 2 S
— 3e…. 90 — J" 700— f
— 4e 105 — ~ 750— J—5e 120— Z 800— Z— 6e…. 135— « 850— s— 7e…. 150— 900 ou environ
Et après. un litre.Difficultés et complications. — Le mamelon peut être aplati, ombiliqué,
les lèvres de l’enfant ne rencontrent aucune saillie permettant la succion.

Quand la conformation est normale, le mamelon aspiré et mâchonné par
l’enfant, devient, surtout quand on n’a pris [aucune précaution antérieure, le
siège de gerçures, de crevasses, dont l’inconvénient est double 3:

Douleurs excessives pour la mère au moment de la tétée, à tel point que
l’allaitement devient un véritable supplice, et que malgré toute son énergie
la femme est obligée d’y renoncer.

Voie d’entrée pour les microbes, ou production de lymphangites et d’abcès
du sein.

On peut parer à ces divers inconvénients par l’emploi de la téterelle que
j’ai imaginée \ et dont la cupule a été modifiée par M. BUDIN 5 (fig. 299).

La cupule de verre coiffant le mamelon est maintenue d’une main. Par
l’intermédiaire du long tube, la mère fait à l’aide de la bouche le vide dans
l’appareil (car il y a une soupape dans le bout foetal)  ; le lait afflue dans la
cupule, et s’accumule dans la partie inférieure ; il suffit à l’enfant de quelques
mouvements de succion alors que, la mère se repose pour attirer le liquide.

Grâce à cette téterelle que j’emploie pendant la grossesse pour former le
' Le nombre de tétées étant à partir, du 4° jour d’environ 10 par 24 heures, il suffira de
mulplier par 10 le poids de chaque tétée pour avoir le total. Pour les 3 premiers jours, le
nombre de tétées étant inférieur à 10, il sera bon d’y suppléer en donnant à l’enfant un
peu de lait d’ànesse ou de vache.' Le nombre de tétées diminuant petit à petit, en multipliant par 10 on aurait un chiffre
trop considérable.3 Outre ces deux inconvénients, les crevasses sont parfois le siège d’hémorrhagie. Le
sang avalé par l’enfant est rendu par vomissements et par garde-robes. Ce petit accident
effraierait à tort, si on n’en connaissait la cause.1Travaux d’obstétrique, t. I, p. 353.1Leçons de Clinique obstétricale, 1889, p. 297.
mamelon, et durant les premiers jours de l’allaitement, soit pour remédier à
la brièveté'du mamelon, soit pour prévenir la production des gerçures ou crevasses,
ou pour éviter leur agrandissement quand elles existent, les complications
et difficultés de l’allaitement sont considérablement diminuées, et il est
rare qu’une femme soit à cause d’elles obligée d’abandonner la nourriture de
son enfant.

La téterelle pourra être employée d’une façon constante pendant les dix à
quinze premiers jours, ou mieux une fois sur deux tétées pour le même sein.
Après cessation, on en reprendra l’usage, aussitôt qu’on verra apparaître de
nouvelles gerçures.

Dans l’intervalle des tétées on appliquera sur le sein des compresses
imbibées d’alcool, recouvertes d’un taffetas gommé.

Si on est appelé à soigner des gerçures anciennes et profondes, le glycérolé
Fig. .99. — Téterelle biaspiratrice.
de tannin, et au besoin quelques cautérisations au crayon de nitrate d’argent,
combinées soit avec la téterelle, soit dans les cas graves avec la cessation de
l’allaitement momentanée ou définitive, seront le meilleur traitement à instituer.


Quant aux abcès du sein, qui ne sont autres qu’une manifestation locale de
la septicémie, on n’attendra pas, comme le voulait GOSSELIN, leur ouverture
spontanée, mais aussitôt que le pus sera nettement collecté on les ouvrira,
en les drainant à l’aide d’un trocart droit ou courbe suivant les cas, et on
fera par la suite de nombreux lavages antiseptiques, en continuant à la surface
un pansement borique.

Les abcès du sein nécessitent temporairemeut ou définitivement la cessation
de l’allaitement.

Les difficultés de l’allaitement peuvent provenir de l’enfant lui-même, ou
parce qu’il est trop faible (naissance prématurée) , ou parce qu’il a un vice de
conformation (bec de lièvre) , ou, enfin, parce qu’il est paresseux, apathique.
* On invoque souvent comme cause de la difficulté de la succion, la brièveté du frein
de la langue (filet) , el on préconise en pareil cas la section à l’aide de ciseaux. Cette
section (opération du filet) est presque toujours inutile.
En pareil cas on est parfois obligé de procéder à une'nourriture artificielle,
en faisant, à l’aide de la téterelle, ou d’une cuillère, couler du lait dans
la bouche, ou en ayant recours au gavage.
Indication de cesser l’allaitement commencé. — Cette indication peut
naître de la mère ou de l’enfant.
Mère.— Toute maladie aiguë grave (rhumatisme, fièvre typhoïde, diphtérie,
fièvre éruptive, etc.) , survenant dans le cours de l’allaitement nécessite l’interruption
de l’allaitement. L’enfant sera éloigné si l’affection est contagieuse,
et en tous cas confié à une nourrice, à moins qu’on veuille tenter les chances
d’un allaitement artificiel ou par un animal. Dans les cas de courte maladie
(embarras gastrique, grippe, septicémie légère) , l’allaitement sera continué,
ou ne sera que momentanément suspendu.
Enfant. — Pour savoir si la mère peut suffire à l’allaitement, il faut consulter
l’état de l’enfant et en particulier: 1° son augmentation de poids ;
2° ses garde-robes. — Quand l’augmentation est de 20 à 25 grammes par
jour en moyenne, et quand les garde-robes sont jaunes, la mère est bonne
nourrice, et peut continuer à allaiter en toute sécurité. — Quand au contraire
l’augmentation est nulle (parfois même il y a diminution) , quand les garderobes
sont vertes, diarrhéiques, accompagnées d’érythème, l’allaitement par
la mère ne saurait être continué, et après avoir essajré l’acide lactique ou
l’eau de Vichy (voir Athrepisie) , s’il n’y a pas une amélioration sérieuse, il
faudra changer l’allaitement et avoir recours à une nourrice.

Tous les moyens employés pour modifier ou activer la sécrétion mammaire
de la mère (cataplasmes chauds, faradisation, etc.) , n’ont qu’une influence
très contestable et sont inutiles à tenter.
Hygiène de l’allaitement. — En plus des précautions hygiéniques ordinaires,
il en est quelques-unes de spéciales à la femme qui allaite :

La nourriture se composera de préférence de féculents (haricots, lentilles,
etc.).

Boissons: vin, bière si elle plaît au goût. La bière a une réputation galactogogue
peut-être méritée. Usage modéré du thé, du café et des liqueurs.

S’abstenir d’ail, d’asperges, oignons, carottes, dont les principes passent
dans le lait et impressionnent désagréablement l’enfant. Même abstention
pour la salade, les choux.

La plupart des médicaments toxiques administrés à la nourrice, passant
dans le lait en proportions variables, peuvent être dangereux pour l’enfant et
causer des accidents ; aussi, faudra-t-il éviter de les faire prendre à la mère à
moins de nécessité absolue. L’hydraté de chloral semble cependant être parmi
les calmants sans inconvénients pour l’enfant. Ce passage des médicaments
dans le lait a permis de traiter l’enfant par l’intermédiaire de la mère, en
donnant, par exemple, le mercure contre lasjqmilis. C’est ainsi également qu’un
remède populaire, consiste à donner de la tisane de riz à la mère quand
l’enfant a la diarrhée pour le constiper, ou réciproquement la tisane de lin ou
d’orge pour obtenir l’effet contraire.

Pendant l’allaitement, les rapports conjugaux, de même que toute excita-
350 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
tion génitale sont défavorables à la sécrétion mammaire, outre qu’ils exposent
à la conception, et par là à la diminution et disparition du lait ; néanmoins,
il serait difficile de les empêcher complètement.

Les bains tièdes, courts, sont sans inconvénient ; il en est de même de l’usage
de l’eau froide, de l’hydrothérapie, chez les femmes qui en ont l’habitude.

2° ALLAITEMENT PAR UNE NOURRICE

Les nourrices sont de deux catégories : les unes conservées à domicile,
allaitent l’enfant sous la surveillance directe de la mère (nourrices sur lieu)  ;
les autres emportant l’enfant loin de sa famille, l’élèvent chez elles (nourrices
à distance).
Le premier mode de nourriture, en dehors des ennuis nombreux que cause
l’exigence des nourrices, est aussi bon que l’allaitement maternel ; le second,
au contraire, où l’enfant n’est plus entouré de l’affection vigilante de ses
parents, donne, sauf quelques exceptions, de'mauvais résultats.
- Le choix d’une nourrice ne peut être fait que par un médecin, lui seul étant
capable de se prononcer sur la santé de la femme qu’on choisit.

La'nôurrice ne doit être examinée qu’au moment où elle sera prise, ou
seulement quelques jours avant ; pratiquer cet examen pendant la grossesse
qui précède l’allaitement, comme cela se fait quelquefois à la campagne, est
une faute, car à ce moment, il est difficile de prévoir ce que sera la future
nourrice.

A Paris, le choix d’une nourrice se fait en général dans des maisons spéciales
(bureaux de nourrices) , où les femmes venant de la campagne avec leurs
enfants, s’offrent à l’examen du médecin et de la famille.

Pour un nouveau-né, il faut choisir une femme accouchée depuis deux
mois au moins ; pour un enfant plus âgé, une femme dont la date de l’accouchement
se rapproche autant que possible de celui de la mère.

Les multipares sont préférables aux primipares, parce qu’elles sont plus
habituées aux soins adonner aux enfants, parce que l’organisme est plus aguerri
aux fatigues de l’allaitement, et parce qu’enfin la sécrétion lactée est moins
sujette à variation ou à cessation prématurée. Chez une multipare, on aura
en outre les renseignements fournis sur les allaitements antérieurs, qui pourront
être d’un précieux guide.

La nourrice doit avoir autant que possible, de vingt-cinq à trente-cinq ans,
ce qui ne veut pas dire qu’au delà de ces limites, et particulièrement en deçà,
il n’en existe pas de bonnes.

Constitution robuste, teint brun plutôt que blond, caractère doux, mine
avenante, dents au complet.

Le pays natal n’a qu’une faible importance, les races n’étant plus distinctes
comme autrefois.

Les antécédents héréditaires seront soigneusement interrogés au point de
vue de la tuberculose et de la folie.
TROISIÈME SECTION. — POSTPARTUM 351
Dans les antécédents personnels, on devra surtout rechercher la tuberculose
et la.syphilis. L’auscultation pour la première maladie, l’examen de la gorge,
des ganglions du cou, de Faine, des organes génitaux si on a quelques doutes,
et si la femme le permet, pour la seconde, permettront d’être renseignés à
leur égard.

L’auscultation cardiaque et au besoin l’examen de l’urine indiqueront
l’état du coeur et des reins.

Il sera bon également de pratiquer par la paroi abdominale la palpatiun de
l’utérus, pour s’assurer si la régression est bien complète, de s’informer en
outre si toute perte blanche ou sanguine a cessé ; mais les nourrices se prêtent
de très mauvais gré à cet examen, et on sera le plus souvent obligé d’y
renoncer.

L’enfant de la nourrice sera complètement, déshabillé, et examiné, surtout
au niveau de la région génito-anale, pour voir, s’il n’y a ni érythème (signe
de mauvaise digestion) , ni trace de syphilis.

Enfin, et je termine par là, car c’est l’examen le plus important, on verra
les seins : volume, conformation du mamelon, développement de la glande,
quantité de lait.

Souvent, le médecin est sollicité par les parents d’examiner le lait de la
nourrice, ou à l’oeil nu, alors qu’il a été extrait dans une cuillère ou avec divers
instruments (microscope, lactoscope, lacto-butyromètre, saccharimètre, lactosdensimètre,
etc.)  ; on est même prié parfois de le goûter. Ces différents moyens
qui séduisent, l’esprit par leur apparence de précision, ne- donnent pas de
résultats sérieux en pratique ; aucun médecin n’y a recours à l’heure actuelle,
sauf pour satisfaire la susceptibilité de certains clients.
Le lait ne se juge quepar la femme elle-même, et par l’enfant qui en est le
meilleur réactif.

La nourrice choisie, on lui confiera l’enfant, en réglant l’allaitement
comme pour la mère. Il est important, quand il s’agit d’un nouveau-né,
que la femme après chaque tétée vide complètement le sein qui vient d’être
donné, car ce nouvel enfant, moins développé, ne prend pas autant, de lait
que le précédent, et si on laisse le surplus stagner dans le sein, la sécrétion
pourra se ralentir, et parfois même se tarir, accident fréquent chez les nourrices,
quelques jours après leur entrée en place.

Le régime de la nourrice devra se rapprocher autant que possible de celui
auquel elle est habituée à la campagne ; éviter l’excès de viande, de boisson
alcoolique et excitante, que les paysannes sont souvent heureuses de s’offrir
à la ville. Inutile de revenir sur les autres recommandations déjà faites à propos
de l’allaitement maternel.

3° ALLAITEMENT PAR UN ANIMAL

On fait prendre à l’enfant directement le pis de l’animal. La vache se
prête mal à ce système, mais il n’en est pas de même de l’ânesse, de la
brebis, de la chèvre. Ce mode d’allaitement facile à la campagne donne souvent
de très bons résultats.

4° ALLAITEMENT ARTIFICIEL

L’allaitement artificiel peut être fait avec le lait de chèvre, de brebis, de
jument, de chienne, mais les deux meilleurs et plus fréquemment employés
sont ceux d’ânesse et de vache.

Le lait d’ânesse est celui qui par sa composition se rapproche le plus du lait
de femme, quant à celui de vache, la facilité avec laquelle [on peut se le procurer
est le principal élément de son succès.

Le lait d’ânesse s’emploie de préférence pour les enfants débiles, nés avant
terme, mais c’est le plus souvent au lait de vache qu’on a recours, et c’est lui
que j’aurai en vue par la suite en traitant de l’allaitement artificiel.

Il est prudent de faire bouillir le lait pour le stériliser, et pour le conserver.
Cette précaution est surtout utile pendant l’été. Il sera bon après l’ébullition
de diviser la masse totale de lait en une dizaine de flacons qu’on bouchera, et
donc chacun sera destiné à une tétée.

Le lait de vache étant plus fort que le lait de femme sera coupé avec de
l’eau simple, préalablement filtrée et bouillie, dans les proportions suivantes :
1er mois rcr„-"i Donc. Eau « -
90 _ J _ 1
1 3Oe " "I6~ T ~ i
4e — et suivants. Lait pur.

On ajoutera à l’eau qui doit servir au coupage -10 p. 100 de sucre, ou une
bonne cuillerée à café de sucre en poudre pour 100 grammes. |Par l’additiou
Fig. 300. — Biberon flacon.
simple d’eau, le lait coupé se
trouverait en effet moins riche en
sucre que le lait de femme.

Pour faire prendre le lait à l’enfant
on se servira de la timbale,
de la cuillère ou du biberon.

La timbale est mauvaise, car
avec elle l’enfant boit trop de lait
à la fois. La cuillère est meilleure,
mais c’est un moyen trop compliqué.
Le biberon est le moyen le
plu s communément employé, il n’a
qu’un inconvénient, une grande
difficulté à être tenu propre. Les
modèles de biberon sont excessivement
nombreux : le plus simple
est le meilleur.

je me sers a un simple tube-en verre, termine par un tube de caoutchouc,
se continuant avec une téterelle (fig. 300).

Cet appareil s’adapte sur un flacon quelconque, et se fixe dans le goulot.de
la bouteille, grâce à un bouchon de caoutchouc.

Il faut dix bouteilles de 100 grammes environ, qui au commencement de
la journée sont remplies de lait préalablement bouilli (le coupage est fait en
les remplissant avec de l’eau également bouillie et sucrée, voir page- 352).
La tetée étant de 100 grammes environ, chaque bouteille suffit à une
tétée ; à cet effet, après l’avoir débouchée, on enfonce le petit appareil de
succion, et on a ainsi un biberon improvisé et momentané.

Le lait qui reste en surplus de chaque tétée est jeté, le petit appareil mobileest
lavé à l’eau simple, et laissé en permanence dans un vase rempli d’eau de
Vichy ou simplement d’eau alcalinisée.

D’après la quantité de lait nécessaire : pour chaque repas (voir p. 347) , il
suffît de donner à l’enfant par tétée :

50 grammes la première semaine ;
100 — les trois premiers mois ;
150 — à partir du quatrième mois.

Pendant la première semaine, l’excès est laissé par l’enfant dans la bouteille
(il faut par contre, à partir de quatre mois, avoir des flacons un peu
plus grands et contenant 150 grammes environ au lieu de 100 grammes).

Le nombre et l’heure des tétées se règlent comme dans l’allaitement naturel.

5° SUCCÉDANÉS DU LAIT. — ALLAITEMENT MIXTE

Les différentes préparations’qu’on a essayé de substituer au lait naturel, ou
de donner conjointement à lui, alors qu’il est insuffisant (allaitement mixte) ,
sont :

Le lait concentré ou lait suisse, sorte de sirop épais obtenu par la dessiccation
partielle du lait, et auquel il suffit d’ajouter une certaine quantité d’eau
pour reconstituer le lait naturel (très en vogue en Angleterre)  ;

La crème de Biedert et la farine lactée de Nestlé, préparations dans lesquelles
le lait concentré entre pour la plus grosse part ;

Le potage Liebig, très usité en Allemagne, est une préparation dans laquelle
on s’est efforcé de réunir artificiellement les principaux éléments du
lait.
L’arrow-root (fécule retirée dans l’Inde, de la racine du maranta indica)  ; le
racahout (mélange de caeao, sucre, vanille, fécule de pommes de terre, farine
de riz)  ; le sagou (fécule extraite de la tige du sagoutier) , sont employés
comme le tapioca, en potages.

Parmi les potages, il convient de signaler : le bouillon, la panade, les biscottes
(pain de choix desséché et grillé) , et enfin la plupart de ceux connus
dans l’art culinaire.

Toutes ces préparations, parmi lesquelles je n’ai cité que les principales,
ne peuvent suppléer au lait de femme, ni même au lait naturel d’ânesse ou
de vache, elles ne devront pas être employées, malgré les quelques succès
mentionnés ci et là, pendant les premiers mois de la vie ; mais à une époque
ACCOUCHEMENTS. 23354 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
plus avancée, on pourra combiner,leur usage avec celui du lait, dont ils deviendront
l’heureux adjuvant, constituant ainsi l’allaitement mixte.

6° DIRECTION GÉNÉRALE DE L’ALLAITEMENT. — SEVRAGE

La durée totale de l’allaitement peut être fixée en moyenne à dix-huit mois
ou trois semestres.
Premier semestre : Semestre lacté. — L’enfant pendant les six premiers
mois prendra exclusivement du lait. Tout autre aliment, étant mal digéré, lui
est pernicieux.
Deuxième semestre : Semestre féculent. — Pendant le second semestre,
c’est-à-dire de six à douze mois, tout en continuant l’usage du lait, on donnera
à l’enfant soit du bouillon, soit des biscottes, soit des panades, soit des potages
lactés à l’arrow-root, au sagou ; on tentera successivement ces diverses préparations
jusqu’à ce qu’on ait trouvé celle qui convient le mieux au nourrisson
- (une à deux par vingt-quatre heures).
Troisième semestre : Semestre azoté. — Les aliments azotés ne sont jusqu’ici
entrés que pour une très faible part dans l’alimentation de l’enfant. A
partir de cette époque, c’est-à-dire de un an, il convient, tout en continuant
les aliments des deux semestres précédents, et notamment l’usage du lait, de
leur faire une plus large part sous forme de potages gras, d’oeufs, de pain
trempé dans du jus de viande, de viande très finement hachée.

A la fin du troisième semestre, c’est-à-dire à dix-huit mois, tantôt avant,
tantôt un peu après, on procédera au sevrage, c’est-à-dire à la cessation de
l’allaitement, soit en éloignant la mère ou nourrice pendant quelques
jours, soit en appliquant sur le mamelon une solution d’aloès ou de gentiane,
de la moutarde ou quelque substance amère, de manière à dégoûter l’enfant
du sein. — Alaplacedes tétées, on fera prendre un peu d’eau sucrée, puis
bientôt de l’eau pure. — La femme qui sèvre n’a d’autre précaution
à prendre que de recourir pendant quelques jours à des laxatifs, et d’exercer
une légère compression sur les seins avec un bandage de corps.

QUATRIÈME SECTION
Pathologie puerpérale
La pathologie puerpérale ou obstétricale comprend l’étude des maladies
et accidents, qui peuvent survenir à la mère ou à l’enfant (y compris les
annexes, c’est-à-dire tout l’oeuf, pendant la vie intra-utérine) , depuis la conception
jusqu’à la fin de l’allaitement.

J’ai dit maladies et accidents : on comprend la différence qui sépare ces
deux acceptions, et on la saisira encore mieux par la suite. La maladie est un
état pathologique de certaine durée avec atteinte d’un ou de plusieurs organes,
]a néphrite ou la cystite, par exemple ; l’accident n’est qu’un simple événement
passager, laissant, à moins de complication, l’organisme intact ; tels
l’avortement, la rétention du placenta.

On a essayé d’établir plusieurs divisions dans la pathologie obstétricale ; on
a classé les maladies en deux catégories, suivant qu’elles dépendent ou non
de l’état puerpéral. Cette classification étiologique est inutile, et de plus défectueuse,
car certaines affections, la néphrite par exemple, tantôt dépendent
directement de la grossesse, tantôt sont de simples coïncidences.

On a également l’habitude de cueillir et de séparer dans la pathologie puerpérale
un certain nombre de maladies qu’on groupe sous le nom de dystocie,
(ôuç, difficilement ; TOXOÇ, accouchement)  ; terme opposé à eutocie.Ge groupe est
factice, car s’il est vrai que certaines affections essentiellement dystociques
gênent forcément l’accouchement, tels le rétrécissement du bassin, la plupart
des maladies non décrites par les auteurs dans le groupe dystocique, comme
les maladies du poumon, du coeur, etc., sont également susceptibles d’entraver
l’accouchement d’une façon sérieuse.

Aussi défectueuse est la division en pathologie de la grossesse, de l’accouchement,
des suites de couches, car certaines maladies, l’éclampsie par exemple,
surviennent à une époque quelconque de la puerpéralité.

Pour éviter autant que possible ces différents reproches, je suivrai le plan

que j’esquisse ici, et dont on pourra voir les détails à la table analytiquedes
matières :
SOMMAIREPATHOLOGIE P.UERPÊRALE
I. Affections spontanées :A. Mère:1° .Maladies généralisées:Diverses Chapitre I".-Eclampsie — II.'Septicémie — III.2° Maladies localisées :Extra-génitalesSystèmes respiratoire, ciculaloire, etc. — IV.Génitales :Parties dures ou squelette du bassin. — V.Parties molles — VI.B. OEuf:1° Placenta . — VII.2° Enveloppes . — Cordon .— Liquide amniotique. — VIII.3" Foetus — IX.4° Grossesse extra-ulérine — X.C. Nouveau-né — XI.. II. Accidents :A. Accidents communs à toute la puerpéralité.1° Mort subite — XII.B. Accidents propres à chaque période :1° Grossesse — XIII.2° Accouchement — XIV.. 3° Délivrance — XV.4° Postpartum — XVI.I
MALADIES GÉNÉRALISÉES

(DIVERSES) 
SOMMAIREGrippe. — Embarras gastrique. — Fièvre typhoïde. — Choléra. — Malaria. — Fièvres
éruptives. — Erysipèle. —Arlhritisme. — Scrofule et tuberculose. —Syphilis. —Intoxi
cations (plomb, tabac). — Fièvre gravidique. — Hémophilie. — Anémie pernicieuse
progressive.
Une grippe intense peut exceptionnellement amener l’avortement ou l’accouchement
prématuré. Traiter, comme en dehors de la grossesse, par aconit
et eau de laurier-cerise.

L’embarras gastrique survenant pendant la grossesse, n’a aucun inconvénient
puerpéral sérieux. Se contenter de purgatifs doux (sels purgatifs) , ou de
simples laxatifs (rhubarbe, cascara sagrada)  ; les purgatifs énergiques (huile

de ricin, eau-de-vie allemande, huile de croton) , de même que les vomitifs
doivent être évités pendant la grossesse.

La fièvre typhoïde peut se montrer à une époque quelconque de la puerpéralité.
Pendant la grossesse elle amène l’expulsion prématurée dans une
bonne moitié des cas ; l’avortement ne semble pas aggraver le pronostic, mais
il indique une fièvre typhoïde sérieuse. Le traitement est le même qu’en
dehors de la grossesse ; il ne saurait être en aucun cas question d’avortement
ou d’accouchement provoqués. On observe également la fièvre typhoïde pendant
le postpartum : pronostic et conduite à tenir sont les mêmes qu’en dehors
de la puerpéralité.

Le choléra survient aussi à toutes les époques de la puerpéralité. L’expulsion
prématurée a lieu dans une bonne moitié des cas ; beaucoup de femmes
succombent avant d’avoir avorté. Il n’y a guère qu’un dixième des femmes qui
guérissent et continuent leur grossesse. L’influence de l’avortement sur le pronostic
du choléra, a été diversement interprétée par les auteurs ; jusqu’à nouvel
ordre, on peut la considérer comme de faible importance ; c’est dire que
malgré le conseil de DEVILLIERS, on ne saurait préconiser en pareil cas, l’avortement
ou l’accouchement provoqués. Mais, si l’expulsion a lieu, il faudra dans
l’intérêt de la femme, l’abréger le plus possible.

La grossesse confère à la femme une immunité relative contre la malaria ;
dans les mêmes conditions une gestante sera donc moins souvent atteinte
de fièvre intermittente qu’une femme à l’état de vacuité. — Les chances
d’avortement augmentent avec l’âge de la grossesse. Le traitement sera le
même qu’en dehors de la gestation, et consistera dans l’administration de
sulfaté de quinine. Ce médicament est un ocytocique, c’est-à-dire que
comme les agents dits abortifs, il provoque les contractions utérines ; cette
action, il est vrai, est inconstante, bien que quelques cas doivent la faire
admettre ;- mais en présence de la malaria le sulfate de quinine semble
concentrer son influence contre le poison paludéen, et loin d’être abortif, prévenir
l’expulsion prématurée: il convient donc de l’administrer sans crainte
dans le cas de fièvre intermittente.

Au lieu de l’heureuse action de la grossesse, l’accouchement, de même que
tout traumatisme, réveille souvent l’action endormie du poison paludéen ;
toutes les fois que chez une femme atteinte antérieurement de malaria, on
verra, pendant le postpartum, un frisson suivi de fièvre, il faudra, si on ne
trouve pas les signes habituels de la septicémie puerpérale, penser à la possibilité
d’une fièvre intermittente. Ce diagnostic est très important, carie sulfate
de quinine assure seul la guérison, s’il s’agit de malaria. Ne pas oublier pour
les femmes qui allaitent, que le sulfate de quinine passe dans le lait, et peut
produire des accidents graves, parfois mortels chez le nourrisson (BURDEL). Il
faut dans les cas sérieux faire cesser l’allaitement, d’autant plus que cette
cessation exerce une influence heureuse sur la marche de la maladie ; dans
les cas bénins l’interrompre momentanément, ou ne faire téter l’enfant que
trois heures après l’administration delà quinine, et après avoir préalablement
vidé les seins pour enlever le lait quinisé.

Fièvres éruptives : — Rougeole. — Scarlatine. — Variole. — Vaccine.

La rougeole survenue pendant la grossesse amène l’expulsion prématurée
(avortement ou accouchement) dans la moitié des cas. Le foetus peut être
affecté de la maladie dans l’utérus ou quelque temps après sa naissance.

La scarlatine, rare durant la grossesse, est relativement fréquente pendant
le postpartum. Il semble que chez la gestante, quia subi l’atteinte du
poison scarlatineux, il y ait une incubation prolongée de la maladie, qui ne
permette son apparition que pendant les suites de. couches. Comme pour la.
malaria, l’accouchement jouerait donc ici le rôle d’une cause occasionnelle
qui amènerait l’éclosion de la maladie latente. Durant la gestation, la scarlatine
peut amener l’expulsion prématurée dans une proportion difficile à
établir.

La variole, survenant pendant la grossesse, cause l’avortement ou l’accouchement
prématuré, d’autant plus souvent qu’elle est plus grave ; dans le cas
de variole confluente, la fausse couche est presque la règle ; d’autre part, sous
l’influence de cette maladie, l’expulsion est, toutes choses égales d’ailleurs,
d’autant plus fréquente que la grossesse est plus avancée. L’avortement ne
semble pas par lui-même améliorer ou aggraver le pronostic dé la variole.
Le foetus : 1° tantôt reste indemne et apte à contracter la maladie après la
naissance ; 2° tantôt sans porter de trace de la maladie de sa mère, il n’est
plus apte à la contracter, il semble vacciné ; 3° tantôt enfin, il présente les
boutons caractéristiques de la Variole, ou les restes de l’éruption cutanée. On
a même vu des enfants naître avec la variole, alors que leur mère ne l’avait
pas eue.

La "vaccine subie par la gestante, n’amène aucun accident dans la marche
de la grossesse. Tantôt et exceptionnellement, elle confère l’immunité au foetus,
qu’on vaccine en vain après sa naissance ; tantôt, au contraire, l’enfant
naît indemne, et chez lui le vaccin évolue normalement. Conclusions : vaccinez
toujours un enfant, même après la variole ou la vaccination de la mère
pendant sa grossesse. — Ne craignez pas, surtout en temps d’épidémie varioleuse,
de vacciner les femmes pendant leur grossesse.

L’érysipèle, qui doit être considéré comme une septicémie à manifestation
cutanée, amène souvent pendant la grossesse, l’expulsion prématurée. Cette
conséquence est grave à cause de la parenté intime, qui unit l’érysipèle à la
septicémie puerpérale ; c’est dire également que le pronostic de l’érysipèle
pendant le postpartum est toujours sérieux.

Arthritisme.

La goutte, à laquelle prédispose la grossesse, sera traitée par les moyens
ordinaires. La teinture de semences de colchique, très employée contre cette
maladie, n’a pas été signalée comme pouvant exercer une influence fâcheuse
sur l’utérus gravide.

Il n’en est pas de même du salicylate de soude dans le rhumatisme ; ce
médicament ; surtoutà dose élevée,exerceune action ménorrhagique etabortive
notable. On devra éviter son emploi pendant la grossesse.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 339Le rhumatisme qui survient pendant la puerpéralité, peut se montrer sous
trois formes : a tantôt, c’est un rhumatisme articulaire plus ou moins généralisé,
identique à celui qu’on observe en dehors de la puerpéralité ; b tantôt un
rhumatisme mono-articulaire, auquel on a donné le nom de puerpéral, car il
paraît sous la dépendance directe de la grossesse ; c. tantôt enfin, le rhumatisme
utérin, variété mal établie, caractérisée simplement par des douleurs
utérines survenant chez une femme enceinte en puissance de la diathèse
rhumatismale.• Quelle que soit la forme du rhumatisme, on aura recours tantôt aux calmants
généraux, tantôt à la médication locale révulsive, calmante, ou encore
à l’immobilisation. Il ne faudra recourir au salicylate de soude ou au sulfate
de quinine que dans les cas très graves, où l’élévation thermique est plus
dangereuse pour l’interruption de la grossesse que la médication même
qu’on peut tenter.Scrofule et tuberculose.La grossesse aggravant la scrofule prédispose à l’éclosion de la tuberculose.
La plupart des phtysies sont fâcheusement influencées par la
puerpéralité : grossesse, postpartum, allaitement. D’autre part, la tuberculose
trouble le développement de l’enfant, qui tantôt succombe dans l’utérus,
tantôt nait débile, et ne tarde pas à mourir avec des accidents convulsifs. Cette
maladie se transmet à travers le placenta.Pour une tuberculeuse ou une candidate avérée à la tuberculose, pas de
mariage ; si elle se marie, pas d’enfant ; si elle devient mère, pas d’allaitement.Syphilis.Il ne sera ici question de la syphilis que dans ses rapports avec la puerpéralité ;
nous envisagerons successivement:
A. LA SYPHILIS DES DEUX CONJOINTS.
. B. LA SYPHILIS DE L’ENFANT.
C. LA CONDUITE A TENIR ET LE TRAITEMENT.A. SYPHILIS DES DEUX CONJOINTS.1° Influence de la puerpéralité sur la syphilis. — La grossesse survenant
pendant l’évolution de manifestations syphilitiques ( chancre, plaques
muqueuses, syphilides cutanées) en aggrave le caractère et en prolonge la
durée.2° Influence de la syjiïiilis sur la puerpéralité.a. Les deux conjoints sont syphilitiques.Début de la syphilis avant la conception. — Si le début de la syphilis est
lointain et date de plusieurs années, l’influence de la syphilis sur la grossesse
sera vraisemblablement nulle et l’enfant indemne. L’action de la syphilis
a d’autant plus de chances de se faire sentir, que le début est plus rapproché
de la conception.Début au moment de la conception. — Si la syphilis est transmise à la360 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSfemme au moment de la conception, l’enfant sera presque sûrement syphilitique.
La mère, à ce moment, peut être infectée de deux façons : soit directement
par le père, la syphilis évolue normalement, d’abord le chancre, accident
primitif, puis les accidents secondaires ; soit indirectement par l’enfant,
qui, syphilitique de par le père, infecte sa mère par l’intermédiaire de la circulation
utéro-placentaire. Cette dernière variété, à laquelle s’applique le nom de
syphilis par conception i, diffère de la précédente par l’absence d’accident
primitif: comme pour l’enfant dans le cas de syphilis congénitale, ce sont les
accidents secondaires qui se montrent les premiers.Début pendant la grossesse. — Quand la syphilis est transmise à la femme
après là conception, pendant la grossesse, la contamination de l’enfant est
d’autant plus à craindre que le début de la maladie est plus rapproché de la
conception, et d’autant moins à redouter qu’il est plus voisin du terme de la
grossesse. Toutefois, dans ces cas de syphilis gravidique tardive où l’enfant
paraît naître sain, il y a lieu de se demander si, en réalité, il n’est pas porteur
d’une syphilis atténuée, car nous savons (loi de PROFETA, p. 344) que la mère
syphilitique en pareille circonstance ne peut, par l’allaitement, infecter son
enfant, ce qui ne s’expliquerait guère s’il était réellement indemne. La syphilis
de l’enfant sera d’autant plus atténuée que la mère aura été infectée
plus tardivement dans le cours de la grossesse.Début après Vaccouchement. — L’enfant né avant l’infection maternelle
est naturellement indemne, et soumis par conséquent à tous les dangers de la
contagion.b. La mère seule est syphilitique.— L’enfant ne bénéficie pas de l’intégrité
paternelle ; les considérations sont peu différentes de celles qui viennent d’être
exposées pour la syphilis des deux conjoints.c. Le père seul est syphilitique. — La femme peut devenir syphilitique à
une époque quelconque de la puerpéralité ; nous rentrons alors dans la première
catégorie de cas.—La mère peut également rester indemne et donner
naissance à un enfant sain.— Enfin, on a admis que la femme pouvait donner
naissance à un enfant syphilitique tout en restant indemne ; la syphilis se
transmettrait ainsi directement du père à l’enfant, sans passer par la mère,
mais nous savons par la loi de COLLES (voir p. 344) qu’en pareil cas, l’enfant
syphilitique ne transmet jamais la maladie à sa mère quand celle-ci l’allaité,
aussi, est-il probable que la syphilis existe en réalité chez elle, mais syphilis
atténuée, à manifestation légère passant inaperçue, sorte de vaccin syphilitique.B. — SYPHILIS DE L’ENFANT.La syphilis amène souvent la mort du foetus sans qu’aucune lésion macroscopique
ou microscopique ne révèle la maladie alors qu’on fait l’autopsie.
Aussi, quand une femme, sans cause appréciable, accouche d’un enfant
mort et macéré, surtout si l’accident s’est répété plusieurs fois, se méfier,
même en l’absence de lésion caractéristique, de la syphilis des générateurs.1 Voir clinique Fournier. Semaine médicale, 16 janvier 1889.
La syphilis congénitale, c’est-à-dire existant avant la naissance, se manifeste
le plus souvent pendant le premier mois de la vie extra-utérine, et rarement
après le troisième mois, quoiqu’il existe quelques exemples d’apparition
tardive. Si un enfant n’a eu aucune manifestation pendant le premier
trimestre de la vie, il a donc de grandes chances de n’être pas syphilitique.


Les principales manifestations de la syphilis congénitale sont :

Les syphilides cutanées, parmi lesquelles il faut surtout signaler l’impétigo
(papulo-pustule) et le pemphigus (papulo-bulle).Le pemphigus syphilitique se
distingue de l’ordinaire par plusieurs différences dont la principale est le
siège, le pemphigus syphilitique est localisé à la plante des pieds et à la paume
des mains ; toujours examiner ces deux régions chez les enfants macérés.

Les plaques muqueuses génitales et surtout buccales ; ces dernières étant
l’origine du chancre mammaire chez la nourrice.

Le coryza, remarquable par sa ténacité. Tout coryza rebelle chez un
nourrisson doit faire penser à la syphilis.

Les os du crâne, outre les érosions et la porosité qui les atteint, présentent une
déformation, qui exagère les saillies pariétales et frontales (crânes natiformes,
àenates fesses, c’est-à-dire formant une saillie comparable à celle des fesses.

Enfin les lésions viscérales : reins, poumons, thymus, en particulier le
foie (soit des gommes localisées, soitune infiltration miliaire). Le placenta, qui
est pour le foetus un viscère de la vie intra-utérine présente comme le foie
tantôt des lésions localisées (endométrite placentaire gommeuse) , tantôt diffuses
(placentite interstitielle diffuse).
C. — CONDUITE A TENIR ET TRAITEMENT.

1° Avant le mariage.

Pas de mariage pour l’homme ou la femme avant que trois années ne se soient
écoulées depuis le début de la syphilis ; tel est le conseil généralement donné
par les maîtres à l’heure actuelle. Cependant il faut bien savoir qu’après
ce terme tout danger est loin d’être passé ' ; je dirais plus volontiers cinq ans.

2° Après le mariage.

Autant que possible, pas de conception avant quatre et même cinq ans à
partir du début de la syphilis du dernier ou du seul conjoint contaminé.
Traiter la syphilis.

3° Pendant la grossesse.
Si la femme est syphilitique, il faut sans hésitation lui faire suivre le traite'
Le fait suivant en est la preuve. Le mari d’une de mes clientes a contracté la syphilis
quatre ans avant son mariage ; soigné à Paris, deux spécialistes, l’un de l’hôpital du Midi,
l’autre de Saint-Louis, lui assurent qu’il peut se marier sans danger. Quatre ans après le
mariage, c’est-à-dire huit après le début de la syphilis du mari, la femme accouche à six
mois d’un enfant mort et macéré, et présente pendant la grossesse une légère roséole, il
n’y avait eu antérieurement aucune autre manifestation. Deux ans après cet accouchement
nouvelle grossesse, traitement mercuriel et mixte pendant la grossesse, enfant vivant qui
présente quelque temps après sa naissance des traces non douteuses de syphilis qui cèdent
à un traitement spécifique. Deux ans après nouvelle grossesse, pas de traitement, enfant
mort et .macéré, expulsé à huit mois.
ment nécessaire pendant toute la grossesse, et le prescrire aussi énergique que
possible.

Si la femme n’est pas ou ne paraît pas syphilitique, convient-il, la syphilis
du mail faisant redouter celle de l’enfant, d’imposer à la femme le traitement
spécifique ? La plupart des auteurs répondent négativement ; toutefois si une
grossesse antérieure avait donné un foetus macéré ou un enfant syphilitique, il
serait prudent de recourir à ce traitement, même en l’absence de trace nette
de contamination maternelle.

4° Pendant l’accouchement.

Précautions de la part de l’accoucheur, de la sage-femme ou garde, afin
d’éviter la contagion possible en pratiquant les examens ou les toilettes. En
cas de syphilides vulvaires, la garde doit être avertie du danger qu’elle court.
S0Pendant le postpartum.
Mère. — Donner le traitement spécifique.
Enfant vivant.

a. L’enfant présente des manifestations syphilitiques (syphilis congénitale,
et non acquise)  : ou allaitement maternel, même quand la mère ne présenterait
pas de trace de syphilis (loi de COLLES, p. 344) , ou allaitement par une
nourrice sj’philitique, où allaitement artificiel. — Ne jamais confier l’enfant
à une nourrice saine.
h. L’enfant ne présente aucune manifestation syphilitique.-—(Le médecin
. ne peut se prononcer avant un certain temps sur l’existence ou la non existence
de la maladie) — ou allaitement maternel, que la mère paraisse saine ou soit
syphilitique (loi de PROFETA, p. 344, une mère syphilitique ne contamine pas
son enfant même quand il paraît sain) , ou allaitement artificiel. — Jamais
d’allaitement par une nourrice, car ou cette nourrice est saine et serait
infectée si l’enfant est syphilitique, ou elle est syphilitique, et si l’enfant est
sain elle pourrait le contaminer. — On ne serait autorisé adonner une nourrice
syphilitique qu’après les manifestations de la maladie chez le nouveau-né,
ou une nourrice saine qu’après une surveillance de trois mois, au moins et
mieux de cinq à six mois, la syphilis du nouveau-né se manifestant rarement
après cette époque (néanmoins ne pas oublier les exceptions possibles).
L’abstention est d’ailleurs préférable dans ce dernier cas ; en effet, après
trois ou six mois, il est plus simple de continuer le mode d’alimentation
adopté jusqu’à cette époque.

Intoxications -.plomb, tabac.

L’intoxication saturnine 1 amène très fréquemment la mort du foetus pendant
la grossesse, et également celle de l’enfant après la naissance à cause de
son manque de développement (faiblesse congénitale). L’influence du mari
est analogue à celle de la femme, quoique moins marquée. Traitement :
éloigner la cause.

L’intoxication par le tabac se ferait grâce à la pénétration de la nicotine
dans le liquide amniotique pendant la grossesse, et dans le lait après l’accou'Voir
Constantin Paul. Thèse de Paris, 1861.
chement. L’influence de cette intoxication sur la production de l’avortement
quoique probable est cependant très discutée ; mais elle ne semble pas contestable
quant à ce qui concerne la mortalité des nouveau-nés, que la statistique
démontre nettement supérieure à la moyenne. Traitement : éloigner la
cause.

Fièvre gravidique.— Sous ce nom BURNS a décrit un état fébrile, qui simule
tantôt la fièvre intermittente, tantôt la tuberculose pulmonaire, tantôt la
fièvre typhoïde, et qui dépendrait uniquement de la grossesse. La fièvre gravidique
ne doit être acceptée qu’avec une grande réserve.

Hémophilie. —■ Cette maladie, dont on ignore encore la nature exacte
(maladie du sang, trop fluide, ou maladies des vaisseaux, parésie vasomotrice) ,
semble prédisposer aux hémorrhagies graves de la grossesse de la
délivrance et du postpartum: Traitement ordinaire de ces hémorrhagies ;
rien à faire contre l’hémophilie.

Anémie pernicieuse progressive. — Sous cette dénomination, GUSSEROW a
fait connaître une maladie de la grossesse, caractérisée par la diminution progressive
des globules rouges, aboutissant à l’anémie et à la mort de la femme,
sans que l’autopsie ne révèle aucune cause de cet état pathologique autre que
la grossesse.

Cette maladie n’est probablement qu’une exagération de l’action anémiante
de la grossesse, de même que les vomissements incoercibles sont une exagéraration
des vomissements gravidiques ordinaires.

Le pronostic de l’anémie pernicieuse progressive est grave, car la plupart
du temps la mort se produit vers la fin de la grossesse.

Tout autre traitement que l’avortement ou l’accouchement provoqué échoue
contre cette terrible maladie, causée par la grossesse même, et disparaissant
avec elle. Quand le diagnostic sera bien établi, et qu’on aura éliminé toutes
les causes connues d’anémie, on aura donc recours à l’expulsion provoquée,
sans oublier la transfusion de sang, au cas où elle deviendrait nécessaire.
IIÉclampsieEy.) ,ajjL7TEiv : faire irruption.SOMMAIREDéfinition ;
Symptomatologie ;Période prodromique ;
Période d’état. — Accès.Intervalle des accès.
Durée. — Terminaisons.
Anatomie pathologique ;
PathogénieEtiologie ; — Fréquence ;Diagnostic ;Pendant l’accès ;
Dans l’intervalle des accès.
Pronostic ;
Traitement.Différents moyens thérapeutiques ;De leur emploi : A. Traitement préventif ;B. Traitement curatif ;C. Traitement consécutif.
Maladie caractérisée par une série 'd’accès convulsifs, analogues à ceux de
l’épilepsie et de la grande h stérie, survenant à une période variable de la
puerpéralité, le plus souvent au voisinage de l’accouchement.
Symptomatologie.
PÉRIODE PRODROMIQUE. — Les prodromes, qui manquent assez souvent,
existent avec une fréquence d’autant plus grande que la maladie apparaît
plus tôt dans la puerpéralité ; ils sont donc plus habituels dans l’éclampsie de la
grossesse que dans celle du travail, et dans l’éclampsie du travail que dans
celle du postpartum.

Us consistent en céphalalgie, surtout frontale, avec affaiblissement de la
mémoire et apathie intellectuelle, vomissements bilieux ou alimentaires, insomnies,
agitation, malaises, vertiges et éblouissements p>assagers, parfois
un lumbago prolongé.

Mais les trois principaux prodromes, qui constituent une sorte de triade
prémonitoire, sont :
Les, troubles de la vue (fatigue visuelle, voile, hémiopie, diplopie, cécité
complète)  ;
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 363La douleur épigastrique (résultat de la dyspnée)  ;La dyspnée (résultat de l’insuffisance dans le fonctionnement des poumons).Tantôt ces prodromes surviennent plusieurs jours ou plusieurs semaines
avant le premier accès éclamptique, parfois ils ne le précèdent que de
quelques secondes. — « Oh que je souffre ; mais qu’est-ce qui m’arrive, je n’y
vois plus ; oh ! que je souffre de Y estomac, j’étouffe ! J> s’écriait au début même
d’un accès éclamptique une malade de M. CHARPENTIER, jusque là bien portante.h'albuminurie peut également être considérée comme un des prodromes
les plus importants de l’éclampsie, mais il convient de la séparer des symptômes
précédents, qui sont subjectifs, alors qu’elle est objective et ne peut être
constatée que par le médecin.PÉRIODE D’ÉTAT. — Etudions d’abord la malade pendant les accès, nous
verrons ensuite ce qui se passe dans leur intervalle.ACCÈS. — L’accès ou attaque éclamptique se subdivise en quatre périodes :
Invasion, lonisme, clonisme, coma.1° Invasioji. — Durée : une demi-minute.La face est la première partie atteinte : le front se'plisse et se déplisse: les
paupières s’abaissent et se relèvent, et derrière elles le globe de l’oeil entraîné
par ses muscles moteurs, est tourné en différents sens, jusqu’à ce que la pupille
soit attirée en haut. — Cette pupille, quand on peut l’apercevoir, est dilatée.
Elle est indifférente à la lumière: le cerveau semble mort. — Les ailes
du nez sont fortement pincées et abaissées ; la bouche, agitée convulsivement,
tantôt rit, tantôt pleure, puis elle ne tarde pas à se dévier d’un côté, le.plus
souvent à gauche. — Les joues se meuvent dans tous les sens. — Toute la tête
subit des oscillations qui l’entraînent tantôt à droite, tantôt à gauche, et qui
bientôt la fixent définitivement à gauche.2° Tonisme. — Durée : une minute.Après cette danse faciale et céphalique, qui constitue la première période
ou d’invasion de l’accès, en survient une seconde un peu plus longue, caractérisée
par des convulsions toniques généralisées.Le masque facial devient immobile, la tête est rejetée en arrière. — La
cage thoracique est fixée, la respiration suspendue. — Les bras sont collés au
corps, les avant-bras en pronation, les doigts fermés et enroulés sur le pouce,
la paroi abdominale est tendue, les membres inférieurs raidis et allongés. —
Souvent tout le corps décrit un arc de cercle dont les deux extrémités, tête et
pieds, sont seules appuyées sur le lit.La respiration étant suspendue, la circulation est entravée ; aussi survient-il
une cyanose généralisée et rapide, qui, particulièrement accentuée à la face,
la rend effrayante. Il semble que la vie soit sur le point de s’arrêter sous l’influence
de ce spasme général, qui paraît terriblement long aux assistants,
malgré sa courte durée.3° Clonisme. — Durée : deux à trois minutes.366 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSLes convulsions cloniques envahissent tout le corps, de la tête par laquelle
elles commencent, jusqu’aux pieds.La face est agitée de mouvements analogues à ceux du début, mais plus violents
et plus prolongés. La langue projetée entre les mâchoires ', et souvent
pincée par celles-ci, devient le siège de profondes morsures, accident fréquent
de l’accès éclamptique, et qu’on recherche volontiers comme élément de diagnostic
rétrospectif.Après la face, toute la tête, puis le thorax, les membres supérieurs, l’abdomen,
et enfin les membres inférieurs sont agités de mouvements désordonnés.Cette convulsion générale, qui a lieu sans tendance au déplacement, de
telle sorte qu’il est à peine besoin de maintenir la malade, fait bientôt place au
coma, qui constitue la période terminale de l’accès.4° Coma. — Durée très variable, de quelques instants à plusieurs heures.Après la période d’agitation que vient de traverser la malade, se produit un
sommeil comateux, pendant lequel la respiration est bruyante, secouant l’écume
qui remplit la bouche. Puis le calme se rétablit progressivement et suivant
la gravité de l’éclampsie, tantôt la malade revient complètement à elle
tantôt reste dans un état d’hébétude, de somnolence, tantôt enfin ne sort pas
du coma où l’a plongée le dernier accès.Durée totale de l’accès: une à cinq minutes.—Quand l’attaque ne dure qu’une
minute, les différentes périodes, très écourtées, conservent leur longueur relative,
indiquée à propos de chacune d’elles. — Quand la durée est supérieure
à cinq minutes, c’est que plusieurs attaques se suivent sans interruption.Outre les symptômes précédemment énoncés, il se produit parfois, pendant
ou à la fin du clonisme, une évacuation involontaire de l’urine et des matières
fécales.INTERVALLE DES ACCÈS. — La durée de cet intervalle est très variable, tantôt
nulle, deux ou plusieurs attaques se succédant sans interruption, tantôt de
plusieurs heures.Type léger. La malade, après avoir repris connaissance, reste dans un état
de courbature générale et d’indifférence intellectuelle, très caractéristiques.Type moyen. Le retour à la connaissance est incomplet. Somnolence qu’on
peut vaincre à l’aide de questions pressantes.Type grave. Coma complet.DE QUELQUES SYMPTÔMES EN PARTICULIER.La température, quelquefois reste normale, ou même descend au-dessous
de la normale ; le plus souvent elle s’élève à 38-39° ; son ascension est d’autant
plus considérable que le cas est plus grave ; le thermomètre renseigne
donc sur le pronostic. Le pouls suit la température.L’albuminurie, tantôt et le plus souvent existe depuis un certain temps,* On a signalé la possibilité de la luxation de la mâchoire pendant l’accès.
tantôt ne se montre que pendant la période d’état de la maladie ; exceptionnellement
elle peut faire complètement défaut.
L’oedème, la bouffissure des tissus, s’accentuent sous l’influence des accès, à
tel point que la face tuméfiée rend la personne méconnaissable, à ceux qui ne
l’ont pas vue depuis un certain temps.

DURÉE. — Parfois toute l’éclampsie se borne à un seul accès et ne dure alors
que quelques instants. Dans la majorité des cas, il y a de § à 20 accès. Mais
leur nombre peut être bien plus considérable, témoin l’observation de CRETTET
où il fut de 160 ; la maladie dure alors plusieurs jours.

TERMINAISONS :

La guérison se fait par simple cessation des accès et du coma, ou quand il
y a une complication après sa disparition. Elle est tantôt complète, tantôt
incomplète, laissant après elle des troubles de la mémoire et de la vue, une
stupeur habituelle et une grande lenteur d’action, une anémie persistante,
parfois enfin de la manie, cette maladie étant vraisemblablement due à un
certain degré d’intoxication du sang,

La mort se produit -^ tantôt par le progrès de l’intoxication éclamptique
 ; la malade meurt empoisonnée, — tantôt et exceptionnellement pendant
l’accès même par asphyxie et syncope, —tantôt par une complication, parmi
lesquelles il faut surtout citer : la congestion et l’oedème pulmonaires, l’oedème
et l’hémorrhagie cérébraux, l’asphyxie résultant du gonflement considérable
de la langue, ou parmi les complications indépendantes de l’éclampsie ellemême,
la septicémie puerpérale, les hémorrhagies génitales graves.
Anatoinic pathologique.
A l’autopsie des éclamptiques, on trouve des lésions variées, dont aucune
n’est constante.
Système nerveux. —Infiltration séreuse, congestion, anémie, hémorrhagies
des méninges. Mêmes désordres possibles pour la substance cérébrale.
Système respiratoire. — Poumons : congestion, apoplexie, oedème, emphysème.
— Plèvres : sérosité.
Système circulatoire. — Coeur: modifications puerpérales (voir p. 93).
Système urinaire.— Altération fréquente mais non constante des reins, présentant
soit une simple hypérémie, soit les différentes lésions d’une néphrite
récente ou ancienne.
Système digestif et annexes. — Dans le système digestif, l’état du foie a
seul de l’importance, cet organe peut être le siège d’une dégénérescence graisseuse
avancée, d’hémorrhagies multiples, des lésions de l’hépatite parenchymateuse
diffuse (ictère grave).
Système génital. — Etat des organes en rapport avec la période de la
puerpéralité, dans laquelle la mort a eu lieu.
Pathogénie.
MAURICEAU, le premier, a su tracer la pathogénie de l’éclampsie puerpérale
368 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSen quelques lignes qui ont fait loi pendant près de deux siècles : — « Ges
sortes de convulsions arrivent toujours pour l’ordinaire aux femmes en
travail, par quelqu’une de ces trois causes, savoir : ou par la trop grande
abondance du sang extrêmement échauffé par l’agitation du travail ; ou à
raison de la grande quantité qui s’en est évacuée par une perte de sang ;
ou bien, comme il arrive souvent dans les premiers accouchements, à
cause de la grande douleur que la matrice, -qui est toute nerveuse, ressent,
qui est excitée par l’extrême distension qu’en fait l’enfant, laquelle douleur
se communiquant au cerveau avec le sang échauffé qui s’y porte aussi eu
•abondance, cause par sa compassion ces convulsions…d. »Ainsi MAURICEAU reconnaît et .décrit trois causes à l’éclampsie : tantôt la
congestion cérébrale, tantôt l’anémie, tantôt enfin une simple excitation nerveuse ;
l’éclampsie dans ce dernier cas ne serait autre qu’une névrose d’origine
réflexe à point-de départ utérin.Pendant tout le xvme siècle et la première moitié du xixe, les auteurs se
rangent aux idées de MAURICEAU, soit en les admettant en totalité, soit en
adoptant exclusivement l’un des modes pathogéniques invoqués par lui.A la fin du siècle dernier, en 1770, COTUGNO, par la découverte de l’albuminurie,
amène une véritable révolution médicale, qui devait être si fécondeen
résultats de toutes sortes.En 1818, BLACKALL et WELLS indiquent les rapports de l’albuminurie, qui
commençait à être mieux connue, avec la grossesse ; mais ce n’est qu’en 1849
que LEVER et SIMPSON révèlent ce fait capital de la coïncidence presque constante
de l’albuminurie avec l’éclampsie.Les nombreux travaux publiés depuis, et en particulier la thèse de BLOT
(1849) , n’ont fait que confirmer la presque constance de ce l’apport.Dès lors, on attribue à la rétention des matériaux de l’urine, dans le sang, •
la cause de l’éclampsie. Mais, tandis que tous sont d’accord sur le principe de
l’altération du sang par la rétention des éléments de l’urine, la division se
fait sur la variété de l’élément retenu. — WILSON incrimine l’urée, et fait de
l’éclampsie une urémie. — FRERICHS et TREITZ croient à l’ammoniémie et considèrent
comme coupable le carbonate d’ammoniaque. — Pour SCHÔTTIN, il
s’agit de créatinémie (rétention de la créatine). — Pour THUDICUM, d’urochromémie
(rétention de l’urochrome).— Pour B. JONES, d’oxalémie (transformation
de l’urée retenue en acide oxalique). — Pour DESPINE, de potassiémie
(rétention des sels de potasse).Ne se bornant pas à un seul des principes de l’urine, PETER admet que tous
les principes sont retenus, et que cette rétention en masse cause les accidents
éclamptiques ; c’est la théorie de rurinémie, bien distincte et différente de l’urémie
malgré l’analogie de nom.Je résume et complète ce qui précède dans le tableau ci-joint, qui donne
une vue d’ensemble des différentes théories émises, y compris la théorie éliminatrice
généralisée, par laquelle je terminerai cet exposé pathogénique.1 Mauriceau. De l’Accouchement naturel, t. I, p. 336, 6' édition.'QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE PUERPÉRALE 369THÉORIES PATHOGÉNIQUES DE L’ÉCLAMPSIEA. Eclampsie. Névrose.1° MAURICEAU.2° COHEX : névrose dont le point de départ est un réflexe utérin.B. Eclampsie. Modification des centres nerveuc.1° MAURICEAU : congestion ou anémie.
2° MARCHALL DE CALVI : uedème cérébral.
3° TRAUEE : anémie suite d’oedème.C. Eclampsie. Altération sanguine.1° Théorie rénale, 1818. ULACKALL et WELLS (point de départ, travauxde COTUGNO).Urémie. "WILSON.,„,„• A„-„ \ FRERICHS : formation dans le sang.Ammionemie. ; „ , … „. . ,. °' IREITZ : formation dans 1 intestin.Créatincmie. SCHOTTIN.Urochronémie. THUDICUM.Oxalémie. B. JONES.Potassiémie. DESPIXE.Urinémie. PETER.2° Théorie éliminatrice généralisée, 1888. RIVIÈRE et AUVARD (point
de départ, travaux de BOUCHARD).
L’éclampsie névrose n’est plus acceptée à l’heure actuelle II en est de
même de l’influence que pourraient exercer certaines modifications des centres
nerveux, anémie, congestion ou oedème, dont les symptômes bien connus
sont différents de ceux de l’éclampsie.

La théorie rénale, qui fait dépendre l’éclampsie d’un trouble dans le fonctionnement
du rein dont le résultat serait Vurinémie (rétention des produits
qui doivent être éliminés par l’urine) contient une bonne part de la
vérité, car les symptômes qu’on observe dans l’urinémie non puerpérale et
l’éclampsie présentent de grandes analogies, cependant elle ne satisfait pas
complètement l’esprit pour les trois raisons suivantes :

1° L’apyréxie est la règle dans l’urinémie, et au contraire la fièvre dans
l’éclampsie ;

2° La sécrétion urinaire est quelquefois, quoique exceptionnellement, normale
dans l’éclampsie (eclampsie sans albuminurie)  ;

3° Parfois l’éclampsie présente une grande analogie avec l’ictère grave
(hépatite parenchymateuse diffuse) , accident dont l’origine ne peut être rapportée
à l’urinémie.

Ces objections disparaissent, si au lieu de localiser au rein le trouble fonctionnel
qui cause l’éclampsie, on l’étend à tous les organes éliminateurs. Cette
théorie éliminatrice généralisée, récemment soutenue par M. RIVIÈRE 1 et par
moi 2, dans deux mémoires parus simultanément, doit être comprise de la façon
suivante :

Ainsi que l’a dit et bien montré M. BOUCHARD 3, l’organisme est à l’état
normal comme à l’état pathologique, un réceptacle et un laboratoire de
1Pathogénie et traitement de Vauto-intoxication éclamptique. Paris, 1888.'- Traitement de l’éclampsie puerpérale. Paris, 1888 et Travaux d’obstétrique, t. II, p. 40.1 Leçons sur les autointoxications dans les maladies. Paris, 1887.ACCOUCHEMENTS. -J*poisons, les uns venus du. dehors, les autres provenant de l’organisme luimême,
et résultant des combustions de l’économie.

Ces produits sont, pour ne citer que les principaux : l’acide carbonique,
l’urée, l’acide urique, l’acide oxalurique, l’acide hippurique, la créatine, la
créatinine, la leucine, laxanthine, l’urochrome, les sels de soude et de potasse.
Toutes ces substances circulent dans le sang, qui constitue leur milieu
commun. « L’homme se trouve aussi constamment sous une menace d’empoisonnement
 ; il travaille à chaque instant à sa propre destruction, il fait
d’incessantes tentatives de suicide par intoxication. Et cependant cette
intoxication ne se réalise pas, car l’organisme possède des ressources multiples
pour y échapper » (BOUCHARD).

Ces ressources multiples sont les organes éliminateurs : s..peau, b. poumons,
c. intestin, d. foie, e. reins.
a. La peau élimine, outre l’eau qu’on rencontre dans toutes les sécrétions,
des sels en faible quantité, quelques acide gras volatils, de l’acide carbonique.
b. Les poumons, en plus delà vapeur aqueuse etde l’acide carbonique, laissent
échapper un alcaloïde volatil, éminemment toxique, mais encore mal
connu (BROW-SEQUARD et D’ARSONVAL).
Fig. 301. — Schéma de la physiologie du foie.c. L’intestin procède à deux variétés d’élimination : l’une secondaire, existant
surtout en cas de diarrhée, consiste dans les éléments, que peut entraîner la
sécrétion séreuse du tube digestif ; l’autre, au contraire importante, amène au
dehors les nombreuses substances toxiques produites et parlatransformationdes
aliments (leucomaïnes et ptomaïnes) et par la sécrétion du foie auquel l’intestin
sert de canal excréteur (bilirubine, sels biliaires). Si l’élimination intestinale
se fait mal, ces divers poisons pénètrent dans le sang et intoxiquent
l’individu.
d. Le foie, dont la physiologie est résumée dans le schéma 301, réunit quatre
fonctions :

1° Fonction glyco g énique. —Sucre accumulé dans la cellule hépatique sous
forme de matière glycogène, et rendu au sang après transformation en sucre.

2° Fonction biliaire, c’est-à-dire sécrétion de la bile, dont les éléments principaux,
élaborés par la cellule hépatique aux dépens du sang, sont le pigment
biliaire ou bilirubine, la cholestérine, des acides et sels biliaires (cholate et
choléate de soude) , quelques sels minéraux.

3° Fonction hématopoiétique. — Formation de globules rouges. Leur
destruction, pour former le pigment biliaire.

4° Fonction uropoiétique. — Formation de l’urée, par l’achèvement des
métamorphoses désassimilatrices des substances albuminoïdes, de manière à
faciliter leur élimination par le rein, plus aisée sous forme d’urée.

Le ralentissement ou l’arrêt du fonctionnement hépatique altère ces diverses
fonctions ; et pour ne parler que des trois dernières fonctions, qui nous intéressent
ici plus directement :

L’arrêt "de la sécrétion biliaire (acholie) amène dans le sangl’encombrement
de la cholestérine (cholestéremie) , des sels minéraux, des globules rouges
devenus inutiles. — D’autre part les éléments de la bile, pouvant être par
fonctionnement pathologique versés dans le sang au lieu des conduits
biliaires, la bile pénètre dans l’économie, d’où empoisonnement biliaire
ou cholémie.

L’arrêt de Yhématopoièse produit d’une part l’encombrement des globules
rouges, physiologiquement hors d’usage, et d’autre part la diminution des
globules jeunes, les seuls réellement actifs.

L’arrêt dans la formation de l’urée, rend les substances albuminoïdes
moins aptes à l’élimination rénale.

Ces différents troubles sont réunis dans l’ictère grave et produisent la mort
du malade par l’intoxication qui en résulte. Ils existent également à des
degrés divers dans l’éclampsie puerpérale.

e. Les reins éliminent les différents produits, dont il a été question à propos
delà théorie rénale de l’éclampsie, et dont l’accumulationdans le sang produit
l’urinémie.

Or la grossesse jette un double trouble dans les éliminations de l’organisme :
. d’une part en ralentissant les combustions, ou plutôt en les rendant moins
complètes, elle rend l’élimination plus difficile ; d’autre part en entravant la
circulation générale (voir p. 92) et en altérant certains organes (dégénérescence
graisseuse du foie (p. 97)  ; rein puerpéral (p. 93) , elle gêne le fonctionnement
des organes éliminateurs.
Au milieu de ce surmenage de l’organisme sous l’influence de la grossesse,
si les organes éliminateurs suffisent à leur tache, pas d’eclampsie, si, au
contraire, il y a insuffisance partielle ou générale, l’éclampsie se montre.
L’éclampsie n’est donc autre chose que la grève d’un ou de plusieurs
organes éliminateurs, que la banqueroute de l’élimination organique
amenant Vauto-intoxication de la femme.

La grossesse pourra sans cause adjuvante suffire à la production de

l’éclampsie, mais si une maladie quelconque des organes éliminateurs vient
à son aide, l’éclampsie éclatera avec d’autant plus de facilité ; c’est à ce titre
que les complications rénales, hépatiques, pulmonaires, intestinales ou
cutanées, de la grossesse peuvent être considérées comme des causes de
l’éclampsie. C’est également on gênant l’élimination et non comme cause
directe, que la présence de microbes dans le sang (DELORE) OU dans l’urine
(DOLERIS) peut être considérée comme conduisant à l’éclampsie i.

Je résume ce qui vient d’être dit en plaçant en regard de l’organe incriminé,
le trouble qui en résulte, et le symptôme qui peut mettre sur la voie de ce
trouble :
Reins Urinémie … — Albuminurie. — Anurie.
Foie Hépatémie 2. — Ictère. — Acholie.
Intestin… Intestinémie. —Constipation.
Poumons. Pneumémie. — Dyspnée.
Peau Gutémie — Sécheresse cutanée.

Parmi les différents symptômes, indiquant le trouble fonctionnel de l’organe
éliminateur, la sécheresse cutanée et la constipation, qui dans le cas actuel
est une sorte de sécheresse intestinale, sont de faible importance à cause de
leurs fréquence et banalité. — La dyspnée, est un bon symptôme prémonitoire
de l’éclampsie — L’ictère ne survient guère que pendant l’éclampsie même, et il
est loin d’être rare surtout dans les cas sérieux. — L’acholie n’est qu’incomplète
et difficilement appréciable. — L’anurie devient parfois complète pendant
l’éclampsie même, mais comme symptôme prémonitoire on n’observe qu’une
diminution d’urine. — L’albuminurie est le symptôme prémonitoire le plus
important, et celui sur lequel les auteurs ont le plus insisté jusqu’à présent, à
cause de la facilité et de la netteté avec lesquelles on peut le constater ;
il mérite en effet le haut rang qu’on lui a donné dans l’histoire de l’éclampsie,
à la condition toutefois qu’on n’en fasse pas la cause de l’éclampsie,
mais bien le signe révélateur et accusateur du trouble fonctionnel rénal.

Si l’arrêt isolé dans le fonctionnement d’un des organes éliminateurs était
suffisant à produire l’éclampsie, il y aurait autant de variétés étiologiques de
cette maladie que d’organes éliminateurs ; il existerait ainsi une eclampsie
rénale, une hépatique, une intestinale, une pulmonaire, une cutanée. Mais la
peau, le poumon et l’intestin ne jouent pas un rôle éliminateur suffisant pour
que leur fonctionnement pathologique, suppléé par les autres organes, abou1
Voir E. Blanc, Archives de Tocologie, 1889, p. 182.=Hépatémie indique l’accumulation dans le sang de tous les éléments produits
par le défaut du fonctionnement du foie (suppression des fonctions uropoiétiques,
hématopoiétiques et biliaires) , ou par son vice de fonctionnement (bile sécrétée, et
versée dans le sang : cholémie) , — Pour l’intestin, j’ai dit également intestinémie, et non
stercorémie, car stercorémie indique la présence dans le sang de matériaux contenus avec les
fèces, tandis qu’ici il y a en plus ceux que fournit la sécrétion intestinale supprimée.—
De même pneumémie, etnon asphyxie, l’asphyxie est la simple privation d’oxygène, tandis
que je vise surtout l’absence d’élimination de l’alcaloïde toxique, signalé dans l’exhalation
pulmonaire. — Enfin pour la peau également cutémie, au lieu de sudorémie, la sueur
n’étant que le produit des glandes sudoripares,et n’indiquant qu’une partie de la physiologie
cutanée.
tisse à cette maladie. — Aussi n’existe-il vraisemblablement qu’une eclampsie
hépatique, et une eclampsie rénale.

Ces deux éclampsies ainsi dénommées d’après leur origine pathogénique,
peuvent-elles se montrer indépendamment l’une de l’autre, l’hépatique avec
un fonctionnement rénal intègre, et \& rénale avec l’intégrité fonctionnelle du
foie ? c’est possible, mais peu probable. Dans la plupart des cas il est vraisemblable
que ces deux systèmes éliminateurs sont atteints en proportion
variable, de telle sorte que, s’il y a prédominance de l’altération du foie, on
observe surtout les signes de l’ictère .grave (eclampsie hépatique) , si au
contraire prédominance de l’altération rénale, la forme clinique se rapprochera
de celle de l’urinémie (eclampsie rénale).

L’éclampsie rénale est probablement celle qui reste apyrétique, et l’hépatique
celle où l’albuminurie est nulle ; les cas où il y a simultanément fièvre
et albuminurie sont mixtes.

En tout cas, cette combinaison en proportions variables de deux éclampsies
hépatique et rénale lève les trois objections opposées à la théorie rénale
exclusive, à savoir :

1° La présence de fièvre en certains cas ; 2° la possibilité de l’éclampsie, sans
albuminurie, c’est-à-dire sans altération rénale accentuée ; 3° les symptômes
d’ictère grave observés quelquefois.
Conclusion : L’éclampsie puerpérale est constituée par un arrêt de l’élimination
organique, et p>lus particulièrement des éliminations rénales et
hépatiques, d’où la possibilité de deux formes cliniques distinctes.
Étiologie.Parité.— Proportion: quatre primigestes pour une multigeste. La cause de
celte plus grande fréquence chez les primigestes est encore mal connue, elle
est en rapport avec la plus grande fréquence de l’albuminurie, qu’on observe
également chez elles.
Gémellité. — La gémellité, et en général toute distension exagérée de
l’utérus, prédispose à l’éclampsie, vraisemblablement par la gêne apportée à la
circulation.
Dystocie. —Tout accouchement pénible, difficile, est susceptible de devenir
la cause occasionnelle de l’éclampsie, ce qui explique l’opinion inadmissible
de quelques accoucheurs, qui voulaient faire de cette maladie de simples convulsions
réflexes à point de départ utérin. — Conséquence thérapeutique :
chez toute femme prédisposée à l’éclampsie, hâter autant que possible la
terminaison de l’accouchement.
Hérédité. — L’hérédité semblé jouer un certain rôle dans la production de
l’éclampsie. Cas d’ELLioT: Une femme meurt d’éclampsie après avoir eu quatre
filles. Trois de ces filles succombèrent à la même affection. La quatrième fut
également éclamptique, mais guérit.
Obstacle au cours de l’urine. —La compression des uretères ou del’uréthre
(rétention d’urine) par l’utérus gravide, peut en entravant le fonctionnement
du rein être la cause de l’éclampsie.
Epilepsie. — BLOT a démontré que l’éclampsie est plus fréquente chez les
épileptiques.
Travail. — L’accouchement, par l’entrave qu’il amène dans le fonctionnement
des organes éliminateurs, peut être la cause occasionnelle de convulsions
puerpérales. L’influence réciproque de l’éclampsie sur le travail est également
intéressante, car souvent elle détermine ou active l’accouchement, Se méfier
de la rapidÀté du travail chez certaines éclamptique s.
Maladies diverses. —Toute maladie d’un organe éliminateur (rein, foie,
intestin, poumon, peau) est capable d’amener ou de favoriser l’apparition de
l’éclampsie.
Contagion. — La contagion de l’éclampsie en elle-même ne saurait être
admise. Mais la maladie d’un des organes éliminateurs (néphrite infectieuse,
pneumonie infectieuse) peut par contagion amener indirectement l’éclosion
des convulsions puerpérales.
Récidives. — Les récidives sont relativement assez rares. L’éclampsie à
une grossesse ne prédispose pas à cette maladie aux subséquentes, à moins de
persistance de l’affection causale. RAMSBOTHAM a cependant vu l’éclampsie se
reproduire dans quatorze accouchements chez la même femme.
Fréquence. — L’albuminurie existe environ chez ^ des femmes enceintes
et l’éclampsie chez 35 des albuminuriques de la grossesse, ce qui donne pour
la proportion des éclamptiques par rapport aux femmes enceintes 3^. Sur
1,000 puerpérales on observera donc en moyenne 3 éclamptiques.

L’éclampsie se produit le plus souvent au début du travail, sans qu’il soit
facile de dire dans la plupart des cas, si les convulsions ont précédé le travail,
ou le travail les convulsions. C’est pendant le postpartum qu’on l’observe le
moins souvent.
Diagnostic.
Le diagnostic devra être fait pendant les accès et dans leur intervalle.

1° Pendant l’accès.

Laissant de côté Y epilepsie saturnine, affection très rare, que pourraient
faire supposer les autres symptômes de l’intoxication plombique, et notamment
le liséré saturnin, le diagnostic se pose surtout avec l’épilepsie et la grande
hystérie.

Le schéma 302 met en parallèle les accès de ces deux maladies avec ceux de
l’éclampsie. L’examen de l’attaque même nous laisse voir une grande analogie
dans les deuxième et troisième périodes (tonisme et clonisme) , mais
des différences importantes dans les première et quatrième (invasion et coma).
En effet, tandis que dans l’éclampsie l’invasion se fait par des convulsions
faciales, elle a lieu dans l’épilepsie par une chute brusque, massive, et dans
l’hystérie par une chute plus lente, moins nette. Le coma analogue pour
l’éclampsie et l’épilepsie est remplacé dans l’hystérie par des attitudes passionnelles
ou du délire.

Comme renseignements complémentaires nous aurons: —Y albuminurie qm
n’existe que dans l’éclampsie, — Y élévation de température qui suit d’habitude
une ascension progressive dans l’éclampsie (il existe cependant des éclampsies

apyrétiques) et qui est absente dans l’hystérie et l’épilepsie, ou du moins il n’y a
qu’une légère ascension, après l’accès, — les antécédents, nuls au point de
vue des accès dans l’éclampsie, indiquent au contraire pour les deux autres
maladies des attaques antérieures. .

2° Dans l’intervalle des accès.

S’il y a retour à la connaissance, le diagnostic sera le même que tout à
l’heure, avec cette différence toutefois, qu’on jugera l’accès uniquement par
les renseignements des assistants.
Fig. 302. — Parallèle des accès éclamptiques, épileptiques et hystériques.
Si au contraire il y a coma persistant, le diagnostic doit être fait avec :
L’ivresse : odeur alcoolique, vomissements, absence d’albuminurie, pas
d’accès convulsifs.
L’hémorrhagie cérébrale : Hémiplégie, pas d’albuminurie, abaissement
initial de la température, pas d’accès antérieur.

Le coma épileptique : la température est élevée comme dans l’éclampsie,
mais l’urine n’est pas albumineuse (diagnostic difficile).
La.commotion cérébrale .-"Traumatisme initial, abaissement de la température,
pas d’albuminurie.

Inutile de faire le "diagnostic avec l’urinémie et l’ictère grave, l’éclampsie
se confondant par sa nature avec ces maladies.
Pronostic.
1° Mère. — Le quart environ des éclamptiques succombe, cette appré-
376 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSciation est plutôt inférieure à la réalité. La gravité du pronostic dépend :Du nombre des accès. Plus il y a d’accès, plus le pronostic est sombre.De la température. — L’ascension graduelle conduit à la mort, la descente
à la guérison.De l’intensité de l’oedème et de l’albuminurie.De l’époque de la puerpéralité. La dépletion de l’utérus rend le pronostic
plus favorable. L’éclampsie du postpartum est en général plus bénigne que
celle de la grossesse ou du travail.De complications, dont la gravité même vient s’ajouter à celle de la maladie.2° Foetus. — Les deux tiers des enfants succombent ! La gravité du pronostic
dépend :De l’époque de la grossesse ; moins la grossesse est avancée, moins le foetus
a de chances de vivre.De la rapidité de l’accouchement et d’une façon générale du temps qui
s’écoule depuis le début de l’éclampsie jusqu’à l’expulsion foetale.De la gravité même de l’éclampsie, et de l’élévation de la température ;
une température élevée amènera fatalement la mort de l’enfant enfermé dans
l’utérus.Traitement.Les moyens thérapeutiques, qu’on a employés contre l’éclampsie, sont très
nombreux, on peut les grouper de la façon suivante ' :( Révulsifs1° Peau : > Diaphoniques1 Bains« „ c- , - J- .■* ( Purgatifs2° Système digestif : )  ,. °.„
* * ' ( Vomitifs0„ c ,- . • ( Diurétiques3° Système unnaire : \ . .
{ Lait4° Système respiratoire : Oxygène »„ o ,„, ■ - , \ ■ ( Compression des carotides
o°. Système circulatoire : ; „ . .( Saignées„., c ,. ( Calmants6° Système nerveux :,,,,.( Anesthesiques/ Rupture prématurée artificielle des membranesi Accouchement provoqué7° Système génital : < Accouchement activé/ Accouchement forcé  ;\ Opération césarienneposi mortem.
8° Médications variées.
9° Petits soins.A la fin se trouvent, sous le titre de Médications variées et de Petits soins:
deux ordres de moyens qu’il est impossible de faire entrer dans les catégories
précédentes.Je n’aborderai pas le détail de ces différents moyens, et les résultats qu’ils' Auvard. Traitement de l’éclampsie puerpérale. Paris, 1888. p. 13.
ont fournis, les lecteurs que cette étude intéressera pourront consulter la
monographie que j’ai publiée sur ce sujet’. Je dirai seulement comment on
peut employer les meilleurs et les plus efficaces d’entre eux pour :

Le traitement préventif ;

Le traitement curatif ;

Le traitement consécutif.
A. — TRAITEMENT PRÉVENTIF
L’albuminurie est, on le sait, l’avant-garde habituelle de l’éclampsie ; il
convient donc d’appliquer le traitement prophylactique toutes les fois qu’on
trouve de l’albumine dans l’urine. On comprend combien il est important de
surveiller les urines gravidiques à cet égard, et combien un médecin qui négligerait
cette précaution serait répréhensible

Le traitement préventif par excellence consiste dans le régime lacté exclusif,
qu’on instituera soit d’emblée, soit progressivement. Le lait devra être
continué, avec quelques intermittences, si cela est nécessaire, tant qu’il y
aura de l’albumine dans l’urine. C’est donc l’albuminurie même qui est le
guide du traitement.

Si le régime lacté ne peut être supporté, ou ne peut être continué, force sera
de l’abandonner, et la thérapeutique deviendra alors incertaine. On tentera
les bains, les diaphorétiques (pilocarpine, étuve) , les purgatifs légers (rhubarbe,
eaux naturelles purgatives) , les inhalations d’oxygène (28 à 30 litres par jour) ,
les diurétiques (teinture de digitale, eau de Vittel ou de Contrexéville) '. dans
les cas graves, menaçants, où la pléthore est nette il ne faudrait pas hésiter à
faire une saignée de 300 à 800 grammes, ou au besoin une saignée locale, par
l’application de ventouses scarifiées ou de sangsues dans la région lombaire.

L’accouchement provoqué sera réservé pour des cas tout à fait exceptionnels ;
mais, quelque rare que doive être cette intervention elle ne peut être
complètement bannie du traitement prophylactique de l’éclampsie.
B. — TRAITEMENT CURATIF
L’éclampsie est déclarée, comment la combattre ?

Parlons d’abord des petits soins à prendre pendant l’accès.

Par petits soins on désigne les différentes précautions destinées à éviter
les accidents, qui pourraient résulter de l’accès même.

Les morsures de la langue sont très fréquentes pendant les convulsions
éclamptiques, elles peuvent entraîner des hémorrhagies sérieuses et surtout
un gonflement de l’organe, susceptible de gêner sérieusement la respiration.
On préviendra ces morsures en plaçant transversalement un mouchoir ou une
compresse entre les dents ; la langue est ainsi refoulée en arrière.

On a vu également la mâchoire se luxer ; tout en maintenant la langue, on
' Rivière conseille en outre, d’après M. Bouchard, de donner: charbon àladose de 50 à
100 grammes par jour, — naphlol p par paquets de 25 cenligr. toutes les heures (2 gr. 50
par 24 heures) , pour combattre l’intoxication d’origine intestinale.378 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSpourra placer les pouces ou une main sous le menton, pour empêcher les
trop grands écarts du maxillaire inférieur. \L’oedème des membres inférieurs et surtout de la vulve est parfois assez
considérable, pour gêner l’accouchement. Une compression prolongée
dans certains cas, dans d’autres quelques mouchetnres faites avec une pointe
bien aseptique seront le meilleur traitement à appliquer.Dans les cas d’éclampsie exceptionnellement graves, on peut voir à la suite
d’un accès la respiration être suspendue pendant un certains temps, ou parfois
définitivement, la mort en est la conséquence. Il sera bon de tenter alors
larespiration artificielle, c’est ainsi que, dans un cas, MILLICAN ' pense avoir de
là sorte sauvé une parturiente.Il doit être superflu de mentionner la surveillance attentive dont l’éclamptique
doit être l’objet et durant les accès et pendant leur intervalle. Une
éclamptique ne doit jamais être laissée seule.J’arrive au traitement curatif proprement dit.' On peut grouper les moyens à emplo}rer en six catégories , trois d’importance
capitale, et trois d’importance secondaire. Autrement dit, il y a un
grand et un petit trépied thérapeutique.Le grand trépied se compose de Yaneslhésie, de la saignée et de la déplétion
utérine.Parmi ces trois moyens maîtres, il en est un qui doit surtout avoir la sympathie
du thérapeute, c’est Yanesthésie. D’une façon générale, on peut dire
que l’anesthésie doit être appliquée à toute eclampsie, à moins que, par sa
bénignité, elle ne nécessite aucun traitement. Elle sera obtenue à l’aide du
chloral ou du chloroforme.On ne devra pas hésiter à donner le chloral à haute dose, 10, 14, 16 grammes
en vingt-quatre heures, et autant que possible en lavement.Hydrate de chloral quantité voulue.Lait \ 50 grammes.Jaune d’oeuf n° 1Sinon donner par la bouche la potion suivante (RIVIÈRE)  :Potion gommeuse 90 grammes. ■Hydrate de chloral 2 à 4 grammes.Bromure de sodium 2 grammes.A prendre par cuillerées de demi-heure en demi-heure.Le chloroforme sera administré comme complément et à dose suffisante
pour maintenir la malade dans le calme.La saignée sera employée dans les cas de pléthore, quand les convulsions
sont violentes ou lorsque le coma s’accompagne d’accidents asphyxiques ; suivant
les cas, on enlèvera 800, 1,000 gr., exceptionnellement une plus grande
quantité de sang.Quant à la dêplétion utérine, il faudra chercher à l’obtenir aussi promptement
que possible, mais sans avoir recours à des moyens violents. — Si le' The Lancel. London, 1882, t. II, p. 121.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 379travail n’est pas déclaré, on attendra, à moins d’indication spéciale, que les
contractions surviennent spontanément : on ne fera qu’exceptionnellement
l’accouchement provoqué. — Si la dilatation est commencée, il faudra éviter
l’accouchement forcé, à moins qu’un, danger menaçant ne compromette l’existence
de la mère, auquel cas on sera autorisé à y recourir ; toutefois, les
moyens doux capables de hâter la dilatation, tels que les sacs en caoutchouc,
ou la pénétration douce des doigts et de la main ne seront pas à dédaigner,
mais devront être réservés pour des cas relativement assez graves. — Aussitôt
que la dilatation est complète, il n’y a pas à hésiter à terminer l’accouchement
soit par le forceps, soit par la version et l’extraction. La délivrance
sera également activée dans les limites prescrites par la prudence.A côté du grand trépied thérapeutique se place le petit trépied, qui se compose
des purgatifs, diurétiques et sudorifiques.Ces trois moyens, dont l’importance est secondaire, par rapport aux précédents,
pourront rendre quelques services, et les négliger serait une faute.Parmi les purgatifs, le choix ne manque pas, mais on a plus volontiers
recours à l’eau-de-vie allemande emplo}rée à la dose de 20 grammes
environ’.La digitale est le meilleur diurétique à employer, sous forme de teinture
par exemple, à la dose de 18 à 20 gouttes. On pourra dans le même but faire
ingérer, si l’état de la malade le permet, du lait, de l’eau simple, ou de l’eau
minérale diurétique (Contrexéville, Yittel).Comme sudorifique, on tentera les injections sous-cutanées de chlorhydrate
de pilocarpine, à la dose d’un demi ou de 1 centigramme ( ?) Onplacera dans le
même'but la malade dans une pièce bien chauffée, où elle sera comme dans
une sorte d’étuve.Tels sont les moyens qu’on opposera à l’éclampsie ; on voit qu’à côté
des trois indications secondaires, constituées par les sudorifiques, diurétiques
et purgatifs, il en est trois principales, la déplétion utérine la
saignée et les anesthésiques, et que parmi ces trois principales, la saignée
et la déplétion utérine ne seront employées que dans certaines circonstances,
et avec discernement, tandis que l’enesthé.sie devra être opposée à tous les cas
un peu sérieux, car elle est la reine du traitement de l’éclampsie.C. — TRAITEMENT CONSÉCUTIFLe traitement consécutif se résume en une double indication :D’une part, agir contre lès différentes complications, qui ont pu succéder àl’éclampsie (morsures de la langue, congestion pulmonaire, etc.)  ;
D’autre part, empêcher le retour de la maladie, et, pour cela, combattrel’albuminurie ; nous avons vu au traitement préventif les moyens dont lethérapeute dispose à cet effet.'Dans les cas où l’élimination hépatique semble surtout entravée, il y a lieu de se
demander si les purgatifs cholagogues prodophylle, rhubarbe, aloès, ne seraient pas particulièrement
indiqués et favorables.III
SEPTICÉMIE PUERPÉRALE
Fièvre puerpérale.
SOMMAIREHistorique. —Pathogénie. — Etiologie ;
Anatomie pathologique et symptomatologie ;V Forme générale sans lésions. Septicémie aiguë, non suppurée ;
2° Forme générale avec lésions. Septicémie aiguë suppurée ;
3° Forme périlonéale. Péritonite ;
4° Forme périutérine. Pelvi-périlonite. Phlegmon des ligamentslarges ;
5° Forme utérine. Métrite ;
6° Forme vulvo-vaginale. Vulvo-Vaginile ;
7° Forme mammaire. Mammite ;8° Formes spéciales. Cystite et néphrite. Phlébite des membres
inférieurs. Paralysies. Eruptions puerpérales.
Diagnostic ;a. Septicémie localisée ;b. Septicémie généralisée.
Pronostic ;Traitement.—ANTISEPSIE:1° Armes antimicrobiennes. — 2° Locaux. — 3° Literie. Linge.
— i" Accoucheur. Sage-femme. Garde. — 5" Instruments. —
6° Femme. — 7° Enfant."* Historique, Patliogénie. Etiologie.
1° Antiquité. HIPPOCRATE. — La fièvre puerpérale est le résultat d’un accouchement
incomplet ; elle est causée par la rétention de débris ovulaires.
Simple relation admise entre cette rétention et les accidents qui en résultent,
sans explication pathogénique.

2° 1700. Puzos. — Le lait s’épanche en différents points de l’économie, d’où
les accidents de la fièvre puerpérale. Théorie du lait répandu,, ou de la
métastase laiteuse.

3° 1718. STROTHER. — Cet auteur crée et fait accepter le terme de fièvre
puerpérale ; il croit à l’influence de miasmes aériens, dont la nature reste
d’ailleurs indéfinie.

4° 1810. CAPDRON. — La fièvre puerpérale a pour cause unique une maladie
localisée, métrite, métro-péritonite. L’affection locale est la source des.troubles
généraux.

8° 1837. EISENMAN.— La fièvre puerpérale n’est autre chose qu’un érysipèle
interne ; remarque clinique exacte, mais dont l’auteur ne peut tirer parti, ne
connaissant pas la nature de l’érysipèle.
QUATRIÈME SECTION. — PATHO'LOGIE PUERPÉRALE 3816° 1888. DUBOIS, CAZEAUX. — Discussion célèbre à l’Académie de médecine
de Paris, où DUBOIS, continuant les idées de STROTHER, considère comme essentielle
la fièvre puerpérale, tandis que CAZEAUX, adepte de CAPURON, la fait
dépendre d’une lésion locale. Les académiciens se divisent en’ éssentialistes
(DUBOIS, DEPAUL, HERVIEUX) et en localisateurs (CAZEAUX, VELPEAU et
TROUSSEAU.) 7° Epoque actuelle. SEMMELWEIS, TARMER, PASTEUR. —En 1847, à la suite
d’une autopsie, SEMMELWEIS émet l’idée de la contagiosité' de la lièvre puerpérale,
et fait prendre des précautiuns en conséquence dans la maternité de
Buda-Pest ; mais ce n’est qu’en 18612 qu’il publie le résultat de sa découverte.
En 1887, avant la publication de SEMMMELWEIS, M. TARNIER soutient en
France la même idée dans sa thèse inaugurale 3.Ces deux auteurs admettent que la fièvre puerpérale est une fièvre de
résorption, c’est-à-dire produite par la pénétration dans l’économie d’un
principe étranger nuisible. Leurs travaux mettent en évidence deux points
importants : 1° l’existence d’un agent extérieur cause de la fièvre puerpérale (élémentcausal) 
 ; 2° sa pénétration dans l’organisme de là femme par l’intermédiaire
d’un contact (élément contagieux).Il était réservé à M. PASTEUR de nous faire connaître la nature de cet élément
causal deviné avant lui, et de faire accepter dans ce cas particulier,
comme dans toute la pathologie, les doctrines microbiennes. C’est en 1880
que M. DOLERIS publia dans sa thèse inaugurale, le résultat des recherches
de notre illustre compatriote et des siennes propres.Les microbes qu’on rencontre dans la fièvre puerpérale sont au nombre
de quatre variétés :1° Le bacille en bâtonnets, bactérie cylindrique, cause de la septicémie
rapide | ] | | | ;2° Le micrococcus en chapelet, source delà septicémie atténue •••••••3° Le micrococcus en points doubles. Diplococcus, aause de la suppuration
•• •• ••4° Le micrococcus en points isolés, dont le rôle est mal établi • • • •
Si le rôle respectif joué par chacun de ces microbes, peut encore prêter àcontestation, il n’en est pas de même de l’influence microbienne considéréed’une façon générale.
La septicémie puerpérale est, an’en pas douter, une affection microbienne.Nous devons maintenant nous demander comment ces microbes arrivent
jusqu’à l’organisme de la femme, c’est-à-dire examiner Yétiologie de la septicémie
puerpérale.1 Par maladie contagieuse, on entend celle qui se transmet par contact direct, comme la
syphilis par exemple ; la maladie infectieuse, se transmet par l’air comme la malaria.
Une maladie épidémique est celle qui s’attaque à la fois à un assez grand nombre de
personnes ; les maladies contagieuses, comme les infectieuses, peuvent donc être épidémiques,
toutefois on applique plus volontiers le terme d’épidémique aux maladies infectieuses.
Maladie emfe'wM’g'uesignifienialadie provenant du sol ou dépendant decauses locales.:Die OEliologie, der Begriff'und die Prophy Iaxis der Kindbelt fiebers. Pest. 1861.3De la fièvre puerpérale. Thèse de Paris, 1857.
Comparons la gestante à une ville fortifiée et assiégée : un projectile
produit une brèche aux remparts, de même que l’accouchement une série de
plaies à la surface génitale de la femme. Que va-t-il résulter de cette brèche ?
Si l’ennemi est loin, les assiégés auront le temps de réparer les dégâts avant
son arrivée, de même pendant le postpartum la nature cicatrise les plaies
génitales à l’abri de toute agression des microbes.

Si, au contraire, l’ennemi est proche, il va tenter de pénétrer dans la place,
une lutte vive s’engage. Cette lutte sur la brèche représente l’inflammation
au niveau des plaies génitales (septicémie localisée). — Si l’assiégé est vainqueur,
la ville est libérée ; si l’organisme est victorieux, les microbes
repoussés, la femme est sauvée, tout s’est borné à de la septicémie locale.—
Mais, au contraire, l’assiégeant l’emporte-t-il, la ville est envahie, le combat
se généralise, de son issue dépend le sort de la place, victoire ou défaite,
salut ou reddition. De même si le microbe pénètre dans l’économie (septicémie
généralisée) , son triomphe amène la mort de la femme (septicémie
mortelle) , sa défaite, la guérison (septicémie guérie).

Pour bien comprendre cette lutte, nous avons à examiner :
1° L’état de la ville assiégée (état puerpéral de la femme)  ;
2° La brèche (plaies génitales)  ;
3° L’ennemi ou les assiégeants (microbes)  ;

4° Les voies conduisant à la ville et dans son intérieur (voies d’arrivée
0 et de pénétration).
1° État puerpéral de la femme. — Les modifications, apportées par la
puerpéralité dans l’organisme féminin et en particulier dans la composition
du sang, semblent prédisposer la femme à l’envahissement du microbe septicémique.
Toutefois, la puerpéralité n’est pas indispensable à son développement,
car on a vu la pontagion des accidents septicémiques se faire à des
femmes à l’état de vacuité, et même à des hommes par l’intermédiaire de
plaies digitales, par exemple.

2° La plaie génitale est multiple, et composée de la surface d’insertion placentaire,
ainsi que de toutes les solutions de continuité existantau col utérin, sur
le vagin, à la vulve. Toute plaie en dehors de la sphère génitale, notamment
celles qui se produisent au niveau des mamelons i, de la peau (excoriations
des fesses, etc.) , peuvent conduire au même résultat. Parfois la pénétration
se fera par les voies urinaires (cystite, néphrite infectieuses) , notamment
à la suite d’un cathétérisme septique.—Les microbes peuvent-ils également
entrer par une solution de continuité des voies digestives et respiratoires ?
la chose est possible, mais non démontrée.

En somme, on peut admettre comme voie de pénétration l’ordre de fréquence
décroissante que voici :
1° Organes génitaux ;
2° Seins ;

3° Organes urinaires ;
4° Peau. — tube digestif, — voies respiratoires ( ?).
1 Auvard. Travaux d’obstétrique, t. I, p. 349. — Il existe deux variétés de gerçures de
mamelon, les unes simplement traumatiques, et les autres septicémiques.QUATRIÈME SECTION. — PATH-OLO GIE PUERPÉRALE 383
.3° Les microbes ont été précédemment décrits ; inutile d’y revenir. Chaque
invasion brusque qu’ils font dans l’organisme est marquée par un frisson.
4° Voies d !arrivée et de pénétration des microbes.

a. Arrivée jusqu’à la femme. — Dans un certain nombre de cas, peut-être
plus fréquemment qu’on ne le suppose, les microbes puerpéraux se trouvent
pendant la grossesse dans le vagin et le canal cervical, attendant simplement
les conditions favorables pour pulluler et pénétrer dans l’organisme maternel.
Cette pullulation sera favorisée pendant la grossesse par toute suppuration
locale (vaginite) , par l’écoulement et la stagnation du sang (hémorrhagies)  ;
aprèsl’accouchement par la.putréfaction de débrisretenus dans l’utérus
(rétention du placenta, membranes, caillots). D’où la précaution indispensable
et facilement compréhensible de pratiquer la désinfection soignée du
canal génital (col, vagin, vulve) pendant les derniers temps delagrossesse et
pendant le travail. Cette préexistence de microbes dans les organes génitaux
peut expliquer lescas de septicémie, oùla cause de la contagion reste introuvable.

En dehors de ces cas, le véhicule des microbes jusqu’à la femme sera
soit un corps liquide (injection non stérilisée) , soit un corps solide (objets
de pansement, canule à injection, instrument d’obstétrique, doigts de l’accoucheur,
ou de la sage-femme, contact du nourrisson atteint d’echtyma,
. d’ophtalmie purulente et couchant dans le lit de sa mère, etc.). — Un corps
gazeux, l’air, par exemple, peut-il servir de véhicule aux microbes puerpéraux,
ou, en d’autres termes, la septicémie puerpérale est-elle une affection
non seulement contagieuse,, mais aussi infectieuse (dansl’acception précédemment
indiquée en note page 381)  ?

La généralité des accoucheurs admet, à l’heure actuelle, que la transmission
par l’air est impossible et qu’il faut un contact par l’intermédiaire d’un
solide ou d’un liquide. Il sera cependant sage, en pratique, de se comporter
comme si la contagion aérienne existait, bien qu’elle ne soit pas démontrée ;
et malgré les idées régnantes sur ce point, tout médecin considé_
rerait comme une imprudence de laisser dans la même pièce deux
accouchées, dont l’une serait atteinte de septicémie puerpérale, même quand
tout contact indirect serait sûrement empêché entre ces deux femmes ; c’est
faire pressentir l’importance de l’isolement en pareille circonstance.

b. Pénétration dans l’organisme de l’accouchée. — Les microbes, après
avoir franchi la brèche ouverte à travers les remparts épithéliaux, qui leur
fermaient l’accès du corps, pénètrent dans l’organisme.

Soit par la voie sanguine, veines ; — phlébite, symptômes de généralisation
rapide (triomphe apparent des essentialistes)  ;

Soit par la voie lymphatique, vaisseaux lymphatiques — lymphangite,
phlegmon, adénite, inflammation des séreuses (et notamment péritonite).—
Symptômes de diffusion en général beaucoup plus lents, les ganglions formant
souvent une barrière infranchissable, tels sont les cas où la septicémie
évolue surtout comme une affection locale avec faible retentissement général
(triomphe apparent des localisateurs).

On a fait à là théorie microbienne de la septicémie puerpérale quelques
objections, aujourd’hui à peu près oubliées.

Pourquoi, à la campagne, où les mesures antiseptiques ne sont pas prises,
la fièvre puerpérale est-elle très rare ?—Cette rareté n’est pas prouvée, et le
serait-elle qu’elle s’expliquerait par l’isolement naturel des accouchées, et
par les conditions de grand air où elles vivent.

Les microbes de la fièvre puerpérale existent dans les lochies normales,
sans amener de complications. — DOLERIS s’est inscrit en faux contre cette
assertion ; mais existeraient-ils à l’état physiologique (ce qui est probable,
pour un certain nombre de cas) que leur présence, sans apparition d’accident.'
serait très explicable par le fait de leur non-pénétration dans l’organisme,
le processus cicatriciel s’opposant à leur entrée.

Dans certains cas de fièvre puerpérale, les voies de la contagion sont impossibles
à découvrir, et la septicémie semble s’être déclarée spontanément.—C’est
là une fausse interprétation, les voies de la contagion sont multiples et parfois
fort difficiles à reconnaître^, elles peuvent exister sans que nous lés trouvions,
et la contagion est d’ailleurs possible par l’intermédiaire de microbes
séjournant depuis un certain temps dans les organes génitaux, bien que leur
absence doive être considérée comme la règle.

Enfin la septicémie puerpérale paraît plus fréquente à certaines époques
de l’année, au printemps par exemple, ce que ne peut guère expliquer la doctrine
microbienne.—Si cette plus grande fréquence est exacte, on ne peut s’en
servir comme d’une arme contre la doctrine microbienne, car il est vraisem-"
blable que les conditions de vitalité des microbes encore incomplètement connues,
ne sont pas insensibles aux variations atmosphériques et notamment
aux conditions d’électricité aérienne'.

La septicémie puerpérale est donc, sans contestation possible, une maladie
microbienne, une hétéro-intoxication, absolument contraire comme essence
à l’éclampsie due à des agents chimiques produits par l’organisme et
dont l’élimination insuffisante cause une auto-intoxication.
Anatomie pathologique et syinptomatologie.
La septicémie puerpérale débute exceptionnellement pendant la grossesse
ou l’accouchement, mais presque toujours du deuxième au dixième jour des
suites de couches. Elle peut revêtir des formes cliniques très variées, ce qui
rend sa description difficile. Pour jeter quelque clarté dans ce sujet j’adopterai
sept types, qui résument les formes principales, et qu’il suffira de connaître
pour deviner les formes secondaires ou mixtes. Je dirai quelques mots en terminant
sur certaines formes spéciales.

1° FORME GÉNÉRALISÉE SANS LÉSIONS : Septicémie aiguë non suppurée. —
Frisson intense le lendemain et le surlendemain de l’accouchement. Ascension
4 Société de Biologie. Semaine médicale, 1886, p. 109. Exp. de Dubois : Deux aimants
très puissants étant placés en regard l’un de l’autre, de façon que leurs pôles de nom contraire
se correspondent, l’auteur a disposé entre ces pôles un certain nombre de petites
capsules de verre contenant des cultures de microcoques. Après un certain temps", on a
pu constater que le semis de microcoques, contenu dans ces capsules, s’était développé
dans une direction constante, suivant une ligne allant du nord-est au sud-ouest.
rapide et élevée du thermomètre 40-41°. Grande accélération du pouls, qui
bientôt devient irrégulier, imperceptible.— Dyspnée intense et progressive. —
Face pâle, livide, bientôt cyanique, langue rouge, sèche. — Ventre à peine
ballonné. — Vomissements tantôt existent tantôt manquent ; diarrhée noire
extrêmement fétide.-— Urine rare, très albumineuse. —Pas trace de localisation.
— Délire aigu terminal, quelquefois faisant place à du coma dans les derniers
moments. — Mort en trente-six heures, quarante-huit heures ou trois
jours. L’autopsie reste négative ; l’examen bactériologique du sang démontre
seul la présence des microbes coupables.

Parfois, au lieu de ce début précoce et de cette marche foudroyante, on
voit la fièvre, précédée d’un ou de plusieurs frissons, commencer un peu
plus tard, les symptômes prennent une certaine analogie avec ceux de la
fièvre typhoïde (septicémie à forme typhoïde) à prédominance tantôt
ataxique, tantôt adynamique. La malade succombe en quelques jours dans
le coma qui a succédé au délire, ou avec des complications pulmonaires
(oedème et congestion)  ; à l’autopsie on ne trouve autre chose que les lésions
pulmonaires, quand elles existent. Rarement la guérison se produit par cessation
progressive des symptômes.

Dans cette forme (foudroyante ou typhoïde)  de septicémie aiguë, il est vraisemblable
que la pénétration des microbes dans l’économie se fait le plus
souvent sinon toujours par la voie veineuse (phlébite infectieuse) , la pénétration
par les lymphatiques donnant plutôt lieu aux formes localisées.

2° FORME GÉNÉRALISÉE AVEC LÉSIONS : Septicémie aiguë suppurée ; pyohémie.
— Cette forme est caractérisée par l’apparition plus ou moins tardive
d’abcès multiples, vraisemblablement d’origine veineuse (phlébite infectieuse) 
et pouvant occuper tous les points de l’organisme. Les symptômes généraux
existent seuls au début pendant un certain temps, puis surviennent les divers
abcès, manifestations locales de l’infection générale, sortes d’oasis microbiennes
au milieu de l’économie.

L’apparition des symptômes est plus tardive que dans la septicémie aiguë
non suppurée. Le frisson initial ne survient guère qu’après le cinquième jour,
et se fait parfois attendre jusqu’à dix, quinze jours et même davantage.
Ce frisson est d’habitude intense, prolongé, interrompant des suites de
couches, qui jusque-là avaient paru à peu près normales, ou n’avaient été
compliquées que par quelques malaises, par une fièvre légère, et surtout parla
fétidité des lochies,

Après ce premier frisson le calme semble renaître, et sauf la fièvre qui
présente d’assez grandes variations, l’état ne semble pas grave. Mais un
second puis un troisième frisson ne tardent pas à survenir, le plus souvent
très violents et se montrant sans périodicité. L’état général s’aggrave : la
peau est sèche, le visage pâle, abattu, parfois plombé, ou teinte feuille
morte, l’appétit nul, la kngue rouge, la soif vive.

Diarrhée abondante et fétide, l’urine rare presque toujours albumineuse,
les frissons se succèdent en nombre variable. SIREDEY en a observé jusqu’à
trente-quatre. Leur intervalle au début est marqué par des périodes d’apyA.CCOUCHEMENTS.
23
rexie complète, rémission trompeuse pendant laquelle l’espoir renaît dans
l’esprit de la famille, et même quelquefois dans celui du médecin, alors que
l’expérience lui fait défaut. Bientôt la fièvre devient continue, intense, et
contribue à l’aggravation de l’état général.

Jusqu’ici l’examen le plus attentif n’a révélé aucune lésion localisée,, et sauf
un endolorissement léger, qui existe parfois au niveau des ligaments larges
les manifestations de la maladie ne se révèlent à l’état distinct dans aucun
organe.

Mais après un nombre de jours, qui varie le plus souvent de huit, à
quinze à partir du premier frisson, survient une seconde période ou des abcès
multiples vont se montrer, deuxième stade ou de localisation succédant au
premier ou de généralisation.

Ces suppurations peuvent occuper tous les points de l’économie ; je ne
mentionnerai ici que leurs sièges de prédilection :
Organes génitaux. — Abcès des ligaments larges, grosseur d’un pois à
une pomme et même davantage. — Pus dans les sinus utérins, et dans les
trompes.
. Système nerveux. — Suppuration des méninges crâniennes ou rachidiennes.

— Phlébite suppurée des sinus. — Abcès dans le parenchyme cérébral ou
médullaire.
Système respiratoire. — Pleurésie purulente. — Infarctus et abcès des
poumons.
Système circulatoire. — Péricardite suppurée. — Endocardite ulcéreuse.

— Abcès dans la paroi cardiaque. —Petits abcès phlébitiques ou périphlébitique
en un point quelconque du corps. — Infarctus et abcès de la rate.
Système digestif. — Abcès dans les glandes qui en dépendent, notamment
dans la parotide et surtout dans le foie, dont les infarctus (abcès miliaires
ou plus considérables) sont excessivement fréquents.
Système urinaire. — Outre les complications vésicales, on note fréquemment
des infarctus et abcès multiples des reins, de même qu’une suppuration
périrénale (phlegmon périnéphrétique).
Régions. —Abcès du tissu cellulaire.— Escharres au niveau des régions
saillantes (trochanter, sacrum). — Abcès articulaires, donnant pendant un
certain temps les symptômes d’un rhumatisme articulaire, — suppuration des
synoviales tendineuses, — Abcès osteo-périostiques.

Ces suppurations variées se manifestent par leurs symptômes ordinaires,
noyés ici dans les symptômes généraux dont l’importance domine la scène.
Notons simplement l’ictère dans les complications hépatiques, et les phénomènes
stéthoscopiques dans les complications pulmonaires.

Les cas de guérison sont la grande exception, la mort est la règle ; elle
survient sous l’influence de l’intoxication progressive de l’organisme,
à laquelle les désordres fonctionnels amenés par les suppurations viscérales
servent d’adjuvant.

3° FORME PÉRITONÉALE : Péritonite. — La péritonite puerpérale a pourpoint
de départ les organes génitaux — tantôt elle est consécutive et secondaire à

imeinflammation d’abord localisée au petit bassin-(pelvi-péritonite)  : tantôt elle
est primitive ou d’emblée. — Cette péritonite généralisée est une des formes
les plus fréquentes de la septicémie puerpérale.

Elle s’annonce le plus souvent par une douleur violente et un frisson intense.
La douleur née de l’utérus s’irradie bientôt dans tout l’abdomen,
dont le gonflement et le ballonnement sont progressifs.

La malade est couchée sur le dos, immobile pour ne pas exaspérer ses souffrances.
Les jambes sont légèrement fléchies. La face exprime la douleur, et
prend cette expression spéciale qu’on rencontre dans les affections péritonéales
(faciès péritonitique).

La langue est sèche, la soif vive, le hoquet presque continuel, les vomissements
incessants, d’abord alimentaires, puis bilieux, vert porracé. La diarrhée
est habituelle, symptôme qui contraste avec la constipation, compagne habituelle
des péritonites non puerpérales.

La respiration devient pénible, et la dyspnée semble croître proportionnellement
à la distension de l’abdomen.

La fièvre est élevée, le pouls fréquent ; les lochies sont peu abondantes, ordinairement
fétides.

La sécrétion lactée se tarit, ou si la montée du lait ne s’est pas encore faite,
elle ne se produit pas.

La guérison peut avoir lieu, quand la maladie est vigoureusement combattue
au début, les symptômes alors s’amendent progressivement ; mais la terminaison
la plus ordinaire est lamort, qui survient,soit sous l’influence dé l’asphyxie
progressive due à l’intoxication de tout l’organisme, et à la distension de l’abdomen,
soit sous l’influence de l’extension de l’inflammation à la plèvre et au
péricarde.

Les lésions, qu’on trouve à l’autopsie, sont celles de la péritonite suppurée.

4°FORME PÉRIUTÉRINE : Pelvi-péritonite. Phlegmon des ligaments larges. —
A mesure que nous avançons clans cette description, nous voyons la septicémie
se localiser de plus en plus, et sa gravité décroître ; en effet, plus la septicémie
est localisée, meilleur est son pronostic.
Frisson suivi de fièvre et douleur sont les deux symptômes qui, ici comme
dans la péritonite, ouvrent la scène, mais leur intensité est moindre que dans
cette dernière maladie.

Les symptômes généraux sont à peu près les mêmes dans la pelvi-péritonite
et le phlegmon des ligaments larges, et se résument en un état fébrile plus ou
moins accentué, en rapport avec la gravité des accidents locaux, mais la
marche locale de ces deux affections diffère essentiellement et réclame une
description séparée.

' a. Pelvi-péritonite. — La pelvi-péritonite se manifeste par une tuméfaction
au niveau du cul-de-sac postérieur du vagin. Il se constitue en ce point une
véritable tumeur, qui repousse l’utérus en avant et en haut. Si la résolution
a lieu, cette tumeur prend une consistance plus dure, et décroît progressivement
en s’indurant davantage. Si au contraire il y a suppuration, la tumeur
continue à croître en volume, et’au lieu d’induration on ne tarde pas à cons-

tater de la fluctuation. Cet abcès, enkysté au milieu de fausses membranes et
séparant l’utérus du rectum, peut exceptionnellement se résorber sur place,
le plus souvent il s’ouvre ou dans le vagin, ou dans le rectum, ou dans le péritoine.
L’ouverture 'dans le vagin ou le rectum, qu’elle soit artificielle ou
naturelle, conduit en général à la guérison après un temps variable ; l’irruption
du pus dans le péritoine amène une péritonite généralisée, promplèment
mortelle dans la plupart des cas.

b. Phlegmon des ligaments larges. — Ce phlegmon est en général unilatéral
et occupe plus souvent le côté gauche que le droit, à cause de la plus
grande fréquence de la déchirure du col à gauche. Il se forme une tumeur
analogue à celle de la pelvi-péritonite, mais au lieu de siéger en arrière, elle
occupe le cul-de-sac latéral droit ou gauche, faisant bomber la paroi vaginale
à ce niveau et repoussant l’utérus vers le côté sain.

De même que pour la pelvi-péritonite, on observe tantôt la résolution avec
induration et diminution progressives, tantôt la suppuration. L’abcès est susceptible
de s’ouvrir dans le rectum, dans le vagin, dans le péritoine, dans la
vessie, ou la suppuration gagnant la fosse iliaque (phlegmon de la fosse
iliaque) peut à travers la paroi abdominale antérieure arriver à l’extérieur.

5° FORME UTÉRINE : Métrite. ■— La septicémie utérine, ou métrite septique,
débute comme la péritonite par la douleur et l’élévation de la température,
mais le plus souvent le frisson initial fait défaut.

La douleur est très vive, et au premier abord simule tellement celle delà
péritonite, qu’on est disposé à s’alarmer. Mais en l’étudiant plus attentivement
"on voit qu’elle est localisée à la région sous-ombilicale de l’abdomen, et la
pression seule de l’utérus l’exaspère ; aussitôt les limites de l’utérus franchies,
la pression est bien supportée par la patiente. Cette douleur diffère de celle
produite par les tranchées, en ce qu’elle n’est pas intermittente mais continue,
en ce qu’elle ne s’accompagne pas de durcissements de l’utérus, et enfin en ce
que, contrairement aux douleurs produites par les tranchées, elle est nettement
exaspérée par la pression.

Cette métrite peut donner lieu à une inflammation de voisinage, phlegmon
des ligaments larges, pelvi-péritonite, voire même péritonite généralisée, mais
le plus souvent, surtout bien traitée, elle se termine par résolution, ou dégénère
en métrite parenchymateuse chronique ; bon nombre de cette dernière
maladie n’ont pas d’autre origine.

L’état général est d’ordinaire faiblement influencé ; la fièvre est modérée, le
thermomètre, à moins de complications, dépasse rarement 39°. L’appétit est
diminué, ni vomissements, ni diarrhée.

La guérison est la règle.

6° FORME VULVO-VAGINALE : Vulvo-Vaginite.— Pendant les suites de couches,
surtout du troisième au cinquième jour, on rencontre souvent à la face interne
des grandes et petites lèvres, ainsi qu’à la partie terminale du vagin, au voisinage
des caroncules myrtiformes, des surfaces grisâtres d’aspect gangreneux,
sortes d’exsudats d’apparence diphtérique, auquels on a donné le nom d’esçhares
vulvaires ou vaginales. . "

Ces eschares, ainsi dénommées, parce qu’on les croyait à tort le résultat
de la compression du foetus pendant l’accouchement, ne sont autre chose
que des manifestations locales de la septicémie puerpérale.

Parfois, elles ne s’accompagnent d’aucune réaction générale, ou la fièvre
qu’elles causent est tellement faible, qu’à moins d’usage régulier du thermomètre,
elle passe inaperçue. Sous l’influence des soins locaux, les ulcérations
vulvaires se détergent, l’exsudat disparaît, et la cicatrisation se fait sans accident.


Mais dans d’autres cas, elles deviennent le point de départ, soit exceptionnellement
de phlébite, soit le plus souvent de lymphangites, qui, aboutissant
aux ganglions de l’aine, provoquent l’adénite à ce niveau, et qui, par propagation,
sont parfois l’origine de phlegmons de la fosse iliaque, voire même de
péritonite. La septicémie alors se généralise, et prend une gravité croissante.
1" FORME MAMMAIRE : Mammite. — Comme à la vulve,' la septicémie peut
rester absolument locale, ou s’étendre plus ou moins loin.
Locale, elle se manifeste sous forme de crevasses plus ou moins profondes,
dont le siège est en général la base du mamelon. Ces crevasses diffèrent des
gerçures ordinaires, simples traumatismes produits par la succion, en ce
qu’elles sont plus profondes, recouvertes d’un enduit grisâtre, ne se fermant
pas spontanément alors que l’allaitement est cessé, et souvent même augmentant
d’étendue à ce moment.

Du mamelon, la septicémie peut suivre deux voies différentes, ou se diriger
vers la glande mammaire soit par la voie lymphatique, soit par les conduits
galactophores et produire la mammite, et les abcès du sein qui en sont une
conséquence fréquente, ou gagner également par la voie lymphatique, les ganglions
de l’aisselle (adénite) , et franchissant les ganglions, elle est susceptible
d’amener une septicémie plus ou moins généralisée, mais cette généralisation
ne s’observe guère..

Dans la grande majorité des cas, la septicémie mammaire se borne aux
lésions du mamelon et de la mamelle, avec retentissement général, en rapport
avec ces accidents locaux '.

8° FORMES SPÉCIALES : a. Cystite et Néphrite.— Cette forme de la septicémie
puerpérale est rare. Pendant la grossesse, ou pendant les suites des couches, à
la suite d’un cathétérisme malpropre se déclare une cystite ; l’inflammation
suivant la voie urétérienne, arrive jusqu’aux reins ; une néphrite infectieuse
en est le résultat, et se manifeste par le cortège de ses symptômes habituels
(douleurs lombaires, fièvre, albuminurie, accidents urémiques, etc.).

La terminaison a lieu, soit par guérison après un temps variable, soit par
cystite ou néphrite chronique.

Cette néphrite peut aboutir à la production de convulsions puerpérales. La
septicémie donne ici la main à l’éclampsie.

b. Phlébite des membres inférieurs. — Cette phlébite assez généralement
' Voir pour la septicémie d’origine mammaire mes Travaux d’obstétrique, t. I, p. 349.
connue sous le nom de plilegmatia alba dolens, présente deux formes, surtout
différentes par leur période initiale.

La première débute en général vers le quinzième jour du postpartum,
alors que depuis l’accouchement, l’apyréxie avait été complète et l’état de
l’accouchée aussi satisfaisant que possible. A ce moment surviennent simultanément
une douleur, soit dans la fosse iliaque, soit dans le mollet, et une.
fièvre modérée ; puis la plilegmatia suit son cours et dure de un à trois mois ;

La seconde succède à d’autres manifestations septicémiques, fièvre et
frissons, début de péritonite, etc. Ces divers symptômes apparaissent trois ou
six jours après l’accouchement, on ne trouve d’abord aucune localisation
nette, puis la phlébite se déclare et la septicémie se localise dans les veines
des membres inférieurs.

Si la nature septicémique de cette seconde forme ne fait aucun doute, il n’en
est pas de même pour la première, et malgré la tendance actuelle à ranger
toutes ces phlébites puerpérales parmi les maladies microbiennes 1, il me semble
que ce mode pathogénique satisfait incomplètement l’esprit pour la variété,
en question.

c. Paralysies. — En dehors des paralysies, se déclarant pendant l’état
puerpéral, sous l’influence de causes indépendantes de cet état, et en
dehors des parésies des membres inférieurs, qui, résultant de la compression
pendant l’accouchement, se montrent durant le postpartum, il existe des
hémiplégies et paralysies, encore incomplètement connues, qui surviennent
à une époque variable des suites de couches, et qui paraissent de nature
septicémique. Leur pronostic est en général bénin.

. d. Éruptions puerpérales. — Outre la miliaire, et l’érythème mercuriel,
ou autres éruptions indépendantes de la puerpéralité, on voit survenir
pendant les suites de couches des plaques érythémateuses, dont la confluence
rappelle l’aspect de la peau dans la scarlatine (scarlatinoïdes de GUENIOT,
scarlatine puerpérale de KAPOSI, roséole-utérine de KIDD, érythème polymorphe
de HEBRA) . — La nature de cette éruption est encore incomplètement
connue, mais elle est distincte de la scarlatine vraie, et semble une simple
manifestation cutanée de la septicémie puerpérale.
Diagnostic.
Il est deux symptômes que le médecin devra toujours rechercher avec soin
pendant le postpartum, car ils indiquent le plus souvent une septicémie imminente,
et permettent de recourir à un traitement préventif, susceptible de conjurer
les accidents ou d’atténuer leur gravité ; ce sont : un malaise
généralisé dont le mal de tête est la localisation la plus nette, la fétidité des
lochies.

Lorsque la fièvre est déclarée, précédée ou non d’un ou de plusieurs fris1
VoirYVidal. Gazette des hôpitaux, 1" juin 1889, et Elude sur l’infection puerpérale, la
phlegmalia alba dolens, et l’érysipèle. — Paris, 1SS9. ■-_…
sons, le diagnostic variera suivant que la septicémie est d’emblée généralisée
ou localisée.
a. SEPTICÉMIE LOCALISÉE. — Toute péritonite, pelvi-péritonite, tout phlegmon
des ligaments larges, toute métrite, lymphangite d’origine vulvovaginale,
ou mammite doivent être pendant les quinze premiers jours du
postpartum, considérés comme des manifestations de la septicémie puerpérale ;
les exceptions, qui peuvent exister à cette règle, sont tellement rares
qu’on peut les oublier en pratique.

Le simple traumatisme, sans pénétration d’éléments septiques, est incapable
de produire ces complications. Il suffit, pour s’en convaincre, de voir
l’apyrexie complète, qui est actuellement la règle après les accouchements
ayant nécessité les interventions les plus pénibles, alors que l’antisepsie a été
"rigoureusement observée.

Chacune de ces inflammations est donc d’origine microbienne, et toutes les
fois que le médecin diagnostiquera leur existence, il portera par là même le
diagnostic de septicémie puerpérale.
b. SEPTICÉMIE GÉNÉRALISÉE. — Une fièvre plus ou moins intense se déclare
pendant les premiers jours du postpartum, un examen attentif ne permet de
découvrir aucune localisation, il importe de savoir si cette élévation de température
est due à la septicémie ou à une autre affection.

Je laisse de côté la fièvre hystérique et la fièvre saisonnière.

Le rhumatisme articulaire aigu possède en commun avec la septicémie les
manifestations articulaires, mais ces manifestations sont initiales dans le rhumatisme,
tardives dans la septicémie. La douleur articulaire est le symptôme
dominant dans le rhumatisme, très accessoire dans la septicémie. Antécédents
rhumatismaux.

La fièvre typhoïde sera le plus souvent difficile à distinguer de la septi--
cémie, qui parfois, comme nous l’avons vu, revêt elle-même l’aspect typhoïdeLe
début dans la fièvre typhoïde a en général lieu sans frisson, et avec des
épistaxis/ distinct par conséquent de celui de la septicémie. Les autres symptômes
ne présentent pas de différences caractéristiques, et ce n’est guère que
l’apparition de taches rosées lenticulaires, qui dans les cas douteux indiquera
l’existence de la fièvre typhoïde.

La diphtérie ne peut prêter à confusion que lorsque les lésions de cette
maladie siègent à la vulve, c’est là d’ailleurs une localisation assez rare de
cette affection, qui choisit de préférence le pharynx ou le larynx. On reconnaîtrait
la diphtérie à la blancheur des fausses membranes, au lieu de l’aspect grisâtre
de celles rencontrées dans la septicémie. L’erreur du diagnostic n’aurait
d’ailleurs qu’une importance secondaire pour la diphtérie vulvaire, le traitement
différant peu de celui appliqué à la septicémie puerpérale de cette région.

La tuberculose, soit qu’elle existe depuis un certain temps, soit qu’elle
débute avec la puerpéralité, peut durant les suites de couches, amener une
fièvre plus ou moins intense, dont le diagnostic étiologique embarrasse le
médecin. Les 'antécédents de la malade, l’absence de frisson au début de la
fièvre, l’état normal des organes génitaux, les lochies n’ayant aucune odeur

fétide, enfin les localisations qui surviennent après un certain temps dans
l’une ou l’autre maladie, permettront cette distinction parfois difficile.

La malaria, soit que la femme ait été atteinte de cette maladie antérieurement,
soit que l’action du poison paludéen se fasse sentir au moment même,
peut se manifester pendant les suites de couches, constituant un réveil de la
maladie dans le premier cas, et une apparition dans le second. Le volume de
la rate, les antécédents, l’action du sulfate de quinine renseigneront le
médecin.

La syphilis pourrait également, sous l’influence de traumatismes causés
par l’accouchement, donner lieu à une faible élévation-thermique de quelques
heures. Se méfier de cette cause possible de fièvre chez les syphilitiques.

La stercorémie, c’est-à-dire la résorption des principes toxiques des matières
fécales, chez les femmes constipées amène parfois pendant les suites de couches
une légère fièvre, justiciable d’un purgatif, ou simplement d’un lavement.
Pronostic.
La gravité du pronostic variera :

Avec la forme de la maladie : plus la septicémie est localisée, meilleur est
son pronosticAvec

la période de début : en général le pronostic est d’autant meilleur
que le début est plus éloigné du moment de Vaccouchement.

Avec l’intensité de la fièvre : plus Vélévation thermique est prononcée, plus
le pronostic est grave.

Avec le milieu où se trouve la malade : si le cas est isolé il a plus de chance
d’être bénin que s’il survient à la suite de plusieurs cas sérieux. Dans une
série de contagions successives, le poison semble gagner d’intensité.

Avec le traitement : le traitement joue ici un rôle considérable ; la plupart
des septicémies (sauf les formes généralisées d’emblée) , bien traitées, doivent
guérir.
Traitement.
. ANTISEPSIE
1° Armes antimicrobiennes.— 2° Locaux. — 3° Literie, linge. — 4° Accoucheur,
sage-femme, garde. — 5° Instruments. — 6° Femme. — 7" Enfant.1° ARMES ANTIMICROBIENNES.
a. Agents physiques.

Aération ;

Propreté ;

Pulvérisations, avec de l’eau simple ou avec un liquide antiseptique ; l’avantage
de ces pulvérisations ou spray est d’enlever toute la poussière et particules
flottant dans l’air de la pièce, qui sont balayées par ce moyen artificiel.


Etuves, pour les vêtements, linges, pièces à pansement, etc. - ■ v
b. Agents chimiques.

Parmi les nombreux antiseptiques solubles 1 je n’en mentionnerai que trois,
les plus sûrs, les plus généralement acceptés, et qui peuvent suffire à tous les
besoins de l’obstétrique, ce sont :

Le bichlorure de mercure, employé en solution de JJL à ~m ; prescrire la
liqueur de VAN S WIETEN (solution à ^j) , ou plus simplement des paquets de
bichlorure de mercure de 1 gramme chaque, qu’on fera dissoudre dans un litre
d’eau préalablement bouillie avec addition d’une cuillerée de sel ordinaire, ou
après avoir fait dissoudre le bichlorure dans un demi-verre à bordeaux d’alcool.
Vacide phénique, solution forte ^ pour les instruments seulement, solution
^, ,-fo> 2oô. pour l’antisepsie directe de la femme ou de l’accouchée.

( Acide phénique 40

Prescrire : solution. < Alcool 40

( Essence de thym d

La moitié de cette dose, versée dans un litre d’eau, donne une solution
d’acide phénique à -—■.
L’acide borique, solution à ^. Prescrire des paquets de 30 grammes. Un
paquet pour un litre d’eau préalablement bouillie.

Parmi les antiseptiques pulvérulents le meilleur est incontestablement l’iodoforme.
Son odeur pénétrante et désagréable en rend l’emploi difficile dans
la clientèle, où on pourra le remplacer par l’iodol ou le salol, dont l’action est
malheureusement moins sûre que celle de l’iodoforme. Les nombreux mélanges
préconisés pour masquer l’odeur de ce dernier médicament sont peu employés,
car la pureté de l’iodoforme semble être une des conditions essentielles de
son pouvoir antiseptique.

2° LOCAUX.

a. Hôpitaux. Maternités. — Les salles, contenant peu de malades à la fois,
sont préférables ; les chambres isolées ne sont nécessaires que pour les femmes
atteintes de septicémie. Eviter le voisinage des amphithéâtres d’autopsies, de
services de médecine où existent des affections contagieuses, et de services de
chirurgie où seraient soignées des plaies suppurantes. Plafonds, murs, parquets
pouvant se laver facilement ; suppression autant que possible des angles.
Importance du chauffage et de la ventilation.

b. Maisons particulières. — La chambre la plus nue est la plus favorable
à l’antisepsie, c’est dire combien les appartements luxueux sont propices à la
septicémie. Eviter pendant l’accouchement et les suites de couches tout prétendu
nettoyage, qui amènerait le déplacement ou la circulation de poussière
contenue dans les tapis, les tentures. Surveiller la désinfection des cabinets
d’aisances 2 ; surveiller également dans certains cas spéciaux (bouchers, charcutiers) 
la putréfaction possible de détritus, oubliés dans un coin.
1 Consulter à cet égard BAR : Des méthodes antiseptiques en obstétrique. Thèse 1883. —
LEPAGE : Traité pratique d’antisepsie, t. II, p. 270.—Je mentionnerai simplement la créoline
et le naphtol d’emploi relativement récent.: Lavage avec solution de sulfate de cuivre, ou de chlorure de chaux à 5 p. 100. Mettre
50 grammes de l’une ou l’autre substance dans 1 litre d’eau.
Une chambre, où il y aurait eu précédemment soit une fièvre puerpérale,
soit une maladie contagieuse, devra être préalablement désinfectée par une
fumigation sulfureusei.

3° LITERIE. LINGE.

Dans une maternité la literie sera en fer, aussi simple que possible et facile
àlaver. Tout objet de literie, matelas, couverture, etc., ayant été au contact,
d’une "septicémie puerpérale ou de maladie contagieuse quelconque, devra être
autant que possible changé, sinon lavé ou passé à l’étuve, après avoir été
défait, s’il s’agit d’un matelas.

Le linge joue dans la pratique nosocomiale un rôle important pour, la.' ;
contagion ; incomplètement lavé, il peut être le véhicule de microbes provenant
d’autres malades. Autant que possible.le linge « n usage dans une
maternité devra lui être exclusivement réservé, et ne pas être mélangé, avec.
celui servant dans les services de médecine et de chirurgie, oU s’il est commun,
le passage à l’étuve sera une bonne précaution. .Dans la clientèle de là.
ville ces recommandations sont moins importantes, à moins qu’une maladie'
récente ait pu contaminer le linge, dont l’accouchée doit se servir.

4° ACCOUCHEUR. SAGE-FEMME. GARDE.

Propreté du corps et propreté du vêtement sont indispensables pour toute,
personne, qui soigne une puerpérale.

Un vêtement, qui aura été porté dans une pièce où se trouvait une affection
contagieuse quelconque, un cadavre, des débris en putréfaction, ne devra
jamais approcher une accouchée, à moins de désinfection préalable à
l’étuve. Le médecin aura aussi àse méfier des taches de sang, de liquide,
amniotique ou autres qui, souillant son vêtement, peuvent le rendre septiqûe.

Je n’ai pas à insister sur la propreté de corps ni sur les détails de toilette,
dont on devinera facilement l’importance surtout pour la femme, appelée à
donner ses soins à l’accouchée.—,L’asepsie des mains doit particulièrement
être rigoureuse ; les ongles seront . courts, le sillon unguéo-digital irréprochable.
Avant tout examen génital les mains devront être lavées, frottées,
savonnées avec la brosse à ongles, et baignées dans un liquide antiseptique
(préférer ici la solution de bichlorure de mercure au .^TO ; — on pratiquera
le toucher le doigt imbibé de cette solution antiseptique et enduit de vaseline.

Un médecin, qui vient de soigner une affection contagieuse, une septicémie.
1 Après avoir collé des bandes de papier sur toutes les fissures, après avoir enlevé ou
protégé en les recouvrant de vaseline, de papier ou d’étoffe imperméable, tous les objets
métalliques, et après avoir enlevé les tentures, faire brûler, dans un vase de grès placé
lui-même dans im vase plus grand contenant de l’eau (afin d’éviter l’incendie) , du soufre
concassé en petits morceaux (quantité 30 grammes par mètre cube) , l’enflammer en le
recouvrant d’alcool auquel on met le feu. Se retirer immédiatement pour éviter de res- ;
pirer les vapeurs qui se dégagent ; fermer les portes, en collant à l’extérieur des bandes
de papier pour éviter l’es fissures, et ne rouvrir la pièce qu’au bout de vingt-quatre heures.
Laver le .parquet a la potasse, et les murs si possible: avec solution de chlorure de chaux
à 5 p. 100. Passer les tentures à l’étuve avant de les remettre en place. ■ • .. ;
puerpérale, d’ouvrir un abcès, de faire une autopsie, de toucher un cancer
peut-il sans inconvénient assister une accouchée ? — Quelques auteurs ont
jugé nécessaire d’imposer une véritable quarantaine (WINCKEL 15 jours,
ZWEIFEL 8, SCHRÔDER 2). Mais en général on pense aujourd’hui qu’il suffit
à ce médecin de changer complètement de linge et de vêtementi, de prendre
un grand bain, suivi d’un lavage minutieux des mains, afin de pouvoir sans
danger pour une parturiente ou une accouchée, continuer la pratique de son
art.

Tout accoucheur affecté d’une suppuration quelconque (abcès périostique,
ganglionnaire, otite suppurée, etc.) , devra se résigner à ne pas exercer jusqu’à
guérison, sous peine de voir, comme cela est arrivé il y a peu de temps à un
médecin américain, atteint de coryza chronique, la plupart de ses clientes
frappés de septicémie.

8° INSTRUMENTS.

Tout instrument entrant au contact des organes génitaux de la femme doit
être rigoureusement aseptique.

Pour les instruments métalliques (forceps, embryotome, sondes, etc.) , on
pourra, soit les plonger pendant un quart d’heure environ dans de l’eau
maintenue bouillante, soit les flamber en les faisant passer dans la flamme
d’une lampe à alcool ; sinon les savonner et les frotter avec une solution
antiseptique (n’employer le bichlorure de mercure que dans le cas où ils
sont nickelés, sans quoi le métal serait atteint par cet agent antiseptique) ,
mais ce moyen est moins bon que les précédents.

Pour les instruments en gomme, en caoutchouc, en celluloïde, en verre
(sondes, canules, etc.) , autant que possible ne faire usage que d’objets neufs,
ou les laisser tremper pendant une demi-heure au moins dans une solution
antiseptique forte (acide phénique au sg, bichlorure de mercure g^).

6° FEMME.

Jusqu’à présent il n’a été question que du traitement préventif de la
septicémie puerpérale, nous allons aborder le traitement curatif, en complétant
ce qui a trait au préventif.

A. Grossesse.
Nous avons vu (page 206) les soins antiseptiques à prendre pendant la
grossesse. Dans les cas d’hémorrhagie génitale (placenta proevia) , d’écoulement
purulent abondant (vaginite granuleuse) , de végétations, de macération
foetale, il faudra redoubler de précautions et avoir recours à des injections
et toilettes régulières. A moins de complication rénale on donnera pendant
la grossesse la préférence au bichlorure de mercure, car à ce moment les
chances d’absorption par les plaies génitales (non encore produites) n’existent
pas.
' Les vêtements devront être passés à l’étuve ou soumis à une vaporisation antiseptique,
et le linge lavé avant d’être remis en usage.
B. Travail.

Les soins antiseptiques à donner pendant le travail ont déjà été indiqués
•page 291). Comme durant la grossesse, ces précautions seront exagérées en
présence d’un état pathologique.

C. Délivrance.

Pendant la délivrance s’abstenir autant que possible du toucher, et d’une
façon générale de toute exploration des organes génitaux.

Après la délivrance faire une toilette simplement :
Vulvaire, si tout a été normal, et qu’on ne peut avoir aucun doute sur
l’asepticité des organes génitaux.
Vulvo-vaginale, dans le cas contraire.

Enfin vulvo-vagino-utérine, si un état pathologique quelconque (macération,
putréfaction foetale, placenta proevia, etc.) , ou une intervention (forceps,
version, délivrance artificielle) , fait croire que quelque élément septique
a pu pénétrer jusque dans la cavité utérine.

Ace moment il ne faut plus avoir recours au bichlorure de mercure *, à
cause des nombreuses plaies, qui sillonnent la surface génitale et qui rendent
l’absorption facile, mais à l’acide phénique (solution au ~)  ou à l’acide
borique (solution ~).

D. Postpartum.

Pendant le postpartum trois circonstances peuvent se présenter : — ou l’état
est normal — ou il y a menace de septicémie — ou enfin la septicémie s’est
déclarée.

1° État normal. — Les toilettes vulvaires sont suffisantes, à moins qu’une
raison quelconque ne fasse douter de l’asepticité des organes génitaux, auquel
cas on aura recours aux injections vaginales 1 à 2 par jour avec une solution
phéniquée (^-) ou boriquée (f§g) ■ Ces injections devront être faites par le
médecin.lui-même ou par une garde intelligente, qui sache éviter la pénétration
de l’air, et respecter, en les comprenant, les règles .de l’antisepsie.

2° Menace de septicémie. — Toutes les fois qu’il y a :

Rétention d’une partie des annexes (placenta, membranes ovulaires)  ;
Céphalalgie ;
Fétidité des lochies.
Il faut redouter l’apparition de la septicémie et prendre les mesures nécessaires
pour empêcher son éclosion.

On pratiquera en pareil cas des injections vaginales fréquentes, deux à
quatre par vingt-quatre heures avec un à deux litres de solution phéniquée
au ~^-
1 Le bichlorure de mercure (solution à 1/4000) est le meilleur antiseptique, et on devra
y avoir recours le plus souvent possible. Les deux contradictions formelles sont :L’état pathologique des reins (albuminurie, eclampsie).Les lésions récentes de la surface génitale (ne jamais l’employer de suite après l’accouchement,
à cause de la presque constance des plaies à ce moment).QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 397Si les lochies sont fétides et que, malgré les toilettes vaginales répétées,
l’odeur persiste, il faudra recourir aux injections intra-utérines ; j’indiquerai
dans un instant le manuel opératoire de ces injections, qu’on répétera une à
deux fois par jour, jusqu’à retour à l’état normal.3° Septicémie déclarée. — Aussitôt la septicémie déclarée, c’est-à-dire après
l’apparition des frissons et de la fièvre, la thérapeutique est à peu près la
même dans toutes les formes, sauf la mammaire, qui d’habitude atténuée ne
nécessite que des soins locaux, et sauf les formes spéciales 1, dont il ne sera
pas question ici.
L’indication est triple :
Débarrasser la surface génitale des microbes, médication génitale.Empêcher la pénétration des microbes dans l’économie, médication abdominale.
Aider l’organisme dans sa lutte, médication générale.Médication génitale. — Dans les cas où la septicémie est nettement d’origine
vulvaire (ulcération anfractueuse à ce niveau avec écoulement sanieux)  ;
on pourra se contenter de lavages vulvaires et vaginaux, faits de deux à
quatre fois par jour, soit avec de l’acide phénique au â*- soit’avec du bichlorure
de mercure au -,-JJJ (car les plaies n’étant pas récentes n’ont qu’un
faible pouvoir absorbant) , saupoudrer la vulve avec de l’iodoforme, après
avoir surveillé l’écoulement au dehors de la solution mercurielle 2.Mais le plus souvent il faut assurer l’asepsie intra-utérine, à l’aide d’injections
portées jusque dans la cavité de la matrice. L’importance de cette toilette
utérine est capitale et mérite qu’on s’y arrête. Je décrirai successivement
l’injection intra-utérine classique, puis les perfectionnements que je crois nécessaire
pour donnera cette iniection toute l’efficacité désirable ; injection
intra-utérine perfectionnée.Injection intra-utérine classique. — La meilleure sonde 3 à-cet usage est
celle en fer à cheval de M. BUDIN, représentée par la figure 303 i.Fig. 303. — Sonde intra-utérine de M. BUDIX.Le liquide pénètre par le conduit, qui parcourt la sonde dans toute sa longueur.
Le retour du liquide est assuré par la disposition de la sonde qui
forme un canal ouvert inférieurement, sorte de tunnel (fer à cheval sur
une coupe) où s’engage le liquide à sa sortie de l’utérus.■ Voir les chapitres où sont traités l’allaitement, la cystite, la néphrite, la phlegmatia
alba dolens.' Il est important de ne pas laisser de solution de bichlorure de mercure en contact
avec l’iodoforme à la surface des tissus, car le contact de ces deux corps donne naissance
à des composés toxiques, dont l’absorption pourrait causer des accidents.2 II existe un très grand nombre de sondes intra-utérines, dont plusieurs sont très
ingénieuses, je regrette que le manque de place m’empêche de les présenter au lecteur.* Préférer la sonde en métal, à celle en celluloïde.398 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
La femme est laissée couchée dans sa position habituelle, un bassin est
glissé sous le siège ; celui représenté par la fig. 304 est des plus commodes à

cet usage, et grâce au
tuyau qui, lui faisant
suite, vient aboutir à un
seau placé en dehors du
lit, il permet de faire des
lavages copieux et prolongés.
Après avoir nettoyé
la vulve et le vagin,
on amorce la sonde
adaptée au tube de caoutchouc
d’un injecteur (v.
page 290) , puis l’extrémité
préalablement ointe
de vaseline, est dirigée,
sur le doigt indicateur
de l’une ou l’autre main,
à travers le vagin jusqu’à
l’orifice externe de
l’utérus. A partir de ce
moment, l’instrument est

poussé de l’extérieur dans la direction supposée du canal utérin.
Fig. 304. — Bassin métallique pour irrigation
vaginale abondante.Fig. 305.
Utérus et vagin pendant le postpartum.C U, cercle utérin. — 01, orifice interne.—
0 E. orifice externe.
Quand la sonde a franchi l’orifice externe, elle rencontre à 3, 4 ou S centi-

mètres un premier obstacle, qui est l’orifice interne, en voie de réformation.
L’obstacle est constitué moins par l’étroitesse de l’orifice, que par l’angle
formé par la paroi utérine (fig. 305).

Après ce premier obstacle en surgit bientôt un second, à quelques centimètes
plus loin : c’est le cercle utérin ; quand il est franchi la sonde arrive
sans difficultés au fond de l’utérus.

On peut donc dire que le cathétérisme de l’utérus postpartum se fait en
trois temps : 1er temps : pour la cavité cervicale (de l’orifice externe à l’orifice
interne)  ; 2e temps : pour le segment inférieur (de la limite précédente au
cercle utérin)  ; 3e temps : pour le segment supérieur (du cercle utérin au fond
de l’utérus).

Quand la sonde a pénétré jusqu’au fond de l’utérus, on laisse couler le
liquide en quantité variable ; il est bon de faire passer plusieurs litres de
solution antiseptique (dix à vingt litres de solution phéniquée à ^-0, ou de solution
de sublimé à ^j1) -
Injection intra-utérine perfectionnée. — On peut adresser à l’injection
infra-utérine classique trois objections :

1° La sonde est souvent difficile à introduire à cause des obstacles créés par
l’orifice interne (coude de l’utérus à ce niveau) et par le cercle utérin, parfois
même impossible à faire pénétrer. Aussi bien des médecins, même parmi les
expérimentés, s’arrêtent-ils à l’orifice interne ou au cercle utérin !

2° La direction courbe du canal génital, incomplètement corrigée par la
sonde, gêne le retour du liquide.

3° Le simple contact du liquide ne suffit pas pour nettoyer complètement la
surface utérine, le frottement d’un corps solide est indispensable à cet effet 2.

Pour remédier à ces divers inconvénients je me sers de la curette irrigatrice
représentée par la figure 306, curette percée dans toute sa longueur d’un
canal, qui permet l’arrivée du liquide antiseptique. L’anneau terminal est tranFig.
306. — Curette irrigatrice.
chant d’un côté et mousse de l’autre ; on peut se servir pour le frottement de
l’un ou l’autre côté. La malléabilité de l’instrument donne la faculté de
modifier à volonté sa courbe terminale.

Pour pratiquer avec la curette irrigatrice le nettoyage de la cavité utérine,
on procède de la façon suivante :
1 Tendant les trois jours, qui suivront l’accouchement,[mieux vaut employer l’acide phénique,
l’absorption étant encore possible vu l’état récent de la plaie placentaire ; après trois
jours on emploiera avec plus de succès le sublimé dont l’action est plus énergique ; on
■commencera l’injection avec le sublimé pour la terminer avec l’acide phénique.■' Voir mes Travaux d’obstétrique, t. I, p. 453. ■•■ ;•..
La femme étant placée en position obstétricale, après toilette vulvaire et
vaginale, on saisit, sous la conduite de l’index, la lèvre antérieure du col
et au besoin la postérieure à l’aide de pinces à griffes.
Fig. 307. — Pince à griffes.
On abaisse l’utérus en attirant la lèvre antérieure saisie, et en faisant
appuyer sur le fond de l’organe par un aide.

Quelquefois on obtient de la sorte un abaissement suffisant, le col
arrivant à quelques millimètres de l’orifice vulvo-vaginal ; sinon on applique
une seconde pince sur la lèvre postérieure et on aboutit ainsi au résultat
désiré.

On fait alors pénétrer dans l’utérus la curette irrigatrice, préalablement
purgée d’air, en la guidant sur l’index de la main droite.

Puis suivant l’intensité du raclage qu’on veut opérer, on frotte la surface
utérine de haut en bas, soit avec le côté mousse, soit avec le côté tranchant
de l’instrument. On fait ainsi tout le tour de la cavité du corps utérin, ensuite on
procède de même dans la cavité cervicale. En terminant on laisse écouler,
sans retirer la curette, une assez grande quantité de liquide (deux à trois
litres) pour compléter le nettoyage de la cavité utérine, et assurer le départ
de tous les débris détachés.

Le nettoyage utérin fait de la sorte, outre qu’il assure l’asepsie complète,
présente un double avantage :
Fig. 308.— Utérus attiré à la vulve à l’aide de pinces à griffes.
C C, cercle utérin. — 0 I. orifice interne.
1° Celui de faciliter la pénétration de l’instrument jusqu’au fond de l’utérus,
car en attirant le col on redresse la courbe du canal utérin, on déplisse la paroi
QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE -KM
-quile forme, et la curette est sans aucune peine conduite à t-avers les obstacles
existant avanl l’abaissement et actuellement disparus ;

2° Celui de rendre plus aisé le retour du liquide et d’empêcher ainsi la
pénétration dans le péritoine à travers les trompes. Le même motif, qui tout
à l’heure facilitait l’entrée de l’instrument, fait que le reflux du liquide
ne rencontre plus d’obstacles : le canal utérin redressé et allongé présente
ainsi que l’indique la figure 308, une voie unie régulière, il n’y a plus ni
coude ni an-rle formant soupape, et sans sonde à double courant, le passage,
de retour est assuré.

L’injection intra-utérine classique, copieusement faite, suffira dans un certain
nombre de cas pour assurer l’asepsie de l’utérus ; elle m’a réussi comme à
beaucoup d’accoucheurs ; je crois cependant plus prudent de recourir d’emblée
à l’injection intra-utérine perfectionnée, telle que je viens de la décrire ».
Médication abdominale. — Deux moyens : glace sur le ventre ou large
ôésicatoire.

La glace est préférable ; on l’enferme dans un sac de caoutchouc, et on
l’applique sur le ventre en interposant une flanelle pliée en deux, de manière
à éviter les eschares que produirait la congélation. Le sac est maintenu à l’aide
d’un cerceau double entourant l’abdomen. La glace doit être changée toutes
les deux ou trois heures ; il est important de ne laisser jamais le liquide se
réchauffer, alors que la glace, est fondue.

Un large vésicatoire remplacera la glace en cas de nécessité.

La glace en abaissant la température des organes génitaux, ralentit la pullulation
des microbes et empêche leur pénétration dans l’économie, elle éteint
en quelque sorte le foyer septicémique. Autre avantage : elle est un puissant
sédatif pour la douleur abdominale.

Le vésicatoire agit dans le même sens par la révulsion qu’il opère ; mais
son action est moins salutaire et moins complète.

On a encore préconisé les sangsues ou ventouses scarifiées, auxquelles on
pourra recourir en quelques cas .-
Médication générale.— Toniques et antithermiques, telles sont les deux
indications principales.

. Les meilleurs toniques sont l’alcool donné par la bouche ou par l’anus,
le lait, s’il peut être supporté, les injections sous-cutanées d’éther en cas
de collapsus.

Comme antithermique on emploiera soit le sulfate de quinine (1 gramme à
' D’autres moyens ont encore été préconisés pour le nettoyage de la cavité utérine, tel
l’écouvillonnage suivi ou non du tamponnement intra-utérin à la gaze iodoformèe, bon
moyen à employer contre les hémorrhagies de l’utérus évacué, mais inférieur aux injections
pour l’antisepsie. — Telle encore l’irrigation continue (méthode de SCHUCKIXG ; voir
PIXAIID et VAKNIEK, Annales de gynécologie, 1885 et 1886). Mais celte irrigation continue
est mal supportée, et après un certain temps impose aux femmes une
véritable torture ; d’autre part, elle exige un appareil très compliqué, une surveillance
assidue, et comme ses résultais ne sont pas supérieurs à ceux fournis par les injections
abondantes, telles qu’elles ont élé précédemment décrites, il n’y a lieu de les conserver dans
la thérapeutique puerpérale qu’à titre exceptionnel.ACCOUCHEMENTS.26
1 gr. 80) en surveillant les phénomènes possibles d’intoxication, et l’antipyrine
(1 à 2 grammes).

Je ne parle pas des indications spéciales du traitement, qui peuvent survenir
par suite de la formation des collections purulentes (suppuration des
ligaments larges, de la fosse iliaque, des articulations, etc). On se comportera
localement comme dans les suppurations de ces mêmes régions, produites
par une cause, autre que la septicémie puerpérale.
En résumé :
Médication génitale :

Lavages vulvaires (au besoin iodoforme)  ;

Lavages vaginaux ;

Lavages utérins (classiques ou perfectionnés).

Médication abdominale :
Glace ou vésicatoire ;
(Quelquefois sangsues ou ventouses scarifiées.) 

Médication générale :

Toniques : alcool, lait, éther ;

Antithermiques : sulfate de quinine, antipyrine.

7° ENFANT.
Pansement du cordon.— Un petit carré de toile fine de 10 centimètres servira
à envelopper le cordon ; il sera simplement recouvert de vaseline boriquée
et changé tous les jours. Pour le maintenir, rouler une bande de toile
autour du ventre, et une bande de flanelle par-dessus ; dans la plupart des
layettes, on trouve une bande de flanelle préparée d’avance à cet effet. Les
pansements secs du cordon sont mauvais, car la tige funiculaire en se desséchant
devient dure et gênante ; les pansements avec une solution antiseptique
(acide phénique, sublimé) sont également mauvais, en ce qu’ils retardent la
chute du cordon. —L’absence de soins de propreté dans le pansement du cordon
expose à l’érysipèle de l’ombilic et à la phlébite ombilicale, avec la possibilité
de sérieuses conséquences (ictère grave). — Après la chute du cordon, il est
bon de continuer pendant deux ou trois mois l’usage de la bande ombilicale,
afin d’éviter les hernies de cette région.
OjAthalmie: — Pour la prévenir en cas de vaginite maternelle ou d’épidémie
à l’hôpital, suivre le conseil de CRÉDÉ, qui consiste à instiller entre les
paupières de suite après la naissance, 1 à 2 gouttes d’une solution de nitrate
d’argent au ^0.

MALADIES LOCALISÉES EXTRA-GÉNITALES
SOMMAIREA. Système nerveux :1° Troubles de l’intelligence.2° Troubles de la sensibilité.3° Troubles de lamolililé.4" Hystérie. — Epilepsie. — Chorèe.B. Système respiratoire :Bronchite. — Pneumonie. — Pleurésie.C. Système circulatoire :1° Système central : cardiopathies ; '2° Système périphérique: varices, plilegmatia alba dolens, oedèmeD.Système digestif :1° Ptyalisme. — 2° Gingivite. — 3° Vomissements graves.—4°Constipalion.—
5° Diarrhée. — 6° Hernies.K. Annexes du tube digestif :Corps thyroïde. — Foie.i\ Système urihaire :1° Albuminurie.— 2°Diabète.—3°Coliques néphrétiques.— 4° Cystite.
— 5° Troubles de la miction.G. Piégions :Peau. — Tumeurs. — Traumalismes. —Fractures.— Mamelles.A. — SYSTEME NERVEUX
1° Troubles de l’intelligence.

Un véritable délire passager se montre parfois pendant le travail, s’il
est pénible et prolongé. Ce trouble du fonctionnement cérébral est dû sans
doute à l’intensité des phénomènes douloureux ; il disparaît après l’accouchement.


Sous l’influence de l’état puerpéral, beaucoup plus souvent pendant les
suites de couches que pendant la grossesse, on peut observer une véritable
folie (manie ou mélancolie) dont le pronostic est variable, et qui est susceptible
de persister après la cessation de l’état puerpéral.

La manie est parfois la conséquence de l’éclampsie. La septicémie ne semble
jouer ici aucun rôle étiologique.

On a prétendu que la grossesse pouvait exercer une heureuse influence sur

une folie déjà existante. Préjugé, comme pour la tuberculose ; surtout ne
pas conseiller la grossesse comme traitement de l’aliénation.

L’aliénation de cause puerpérale ne réclame aucun traitement spécial.
Il n’existe pas d’indication de provoquer l’avortement ou l’accouchement
prématurés.

2° Troubles de la sensibilité.

Diverses névralgies, notamment des odontalgies sont produites ou réveillées
par la grossesse. Traitement: éviter autant que possible toute opération sur les
dents pendant la gestation ; narcotiques généraux ou locaux.

La névralgie lombo-abdominale, se manifestant surtout, suivant l’expression
vulgaire, par des douleurs de reins, est des plus fréquentes. Elle est due aux
contractions utérines, prenant une intensité notable à la fin de la grossesse,
sorte d’ébauche des contractions et d’esquisse des douleurs du travail. Traitement
: laudanum ou viburnum à l’intérieur, morphine en injection souscutanée.


Les femmes se plaignent souvent de crampes au niveau des mollets. Pendant
la grossesse, les douleurs de cette région sont dues à la distension veineuse,
et sont soulagées par la position horizontale ou une compression modérée.
Pendant l’accouchement ces crampes prennent parfois une grande intensité,
et sont causées par la compression des nerfs se rendant à ces régions ; un
massage énergique est alors seul capable de produire quelque soulagement.

3° Troubles de la motilité.

Hémiplégies, paraplégies, paralysies ou parésies partielles peuvent être
observées pendant la puerpéralité, dues à leurs causes habituelles, et le plus souvent
aux hémorrhagies des centres nerveux ainsi qu’à l’albuminurie. Notons
comme particulières à la puerpéralité, les paralysies qui peuvent êtrele résultat
d’un simple réflexe utérin, ou la conséquence de la septicémie puerpérale.

4° Hystérie. Epilepsie. Chorée.

L’influence de la puerpéralité sur l’hystérie est très variable suivant les
femmes ; les accès d’hystérie sont heureusement rares pendant le travail, car
ils troubleraient singulièrement la période d’expulsion. et la délivrance.
Chez les hystériques on pourra en quelques cas provoquer l’hypnotisme pendant
la période de dilatation, pour faire disparaître les douleurs ; pendant
l’expulsion il sera inutile et parfois dangereux d’y avoir recours’.

L’épilepsie, quoique diversement influencée par la grossesse estle plus souvent
améliorée par elle. Le traitement par le bromure de potassium, même
à haute dose est à conseiller, car il ne présente aucun danger pour le foetus.

La chorée peut paraître ou reparaître pendant la grossesse ; ordinairement
1 Auvard. Travaux d’obstétrique, t. i, p. 247.
elle persiste jusqu’au moment de l’accouchement, où elle prend une grande
intensité ; elle cesse le plus souvent après le travail. —Pendant la grossesse
traiter par le chloral, le bromure de potassium, la morphine ; pendant le travail,
en cas de besoin, donner le chloroforme pour calmer les convulsions. Dans
certains cas de chorées exceptionnellement graves, employer soit la dilatation
digitale du col (méthode de COPEMAN, voir vomissements incoercibles) , soit
l’expulsion provoquée (avortement ou accouchement prématuré) , qui ont
réussi un certain nombre de fois.
B. — SYSTEME RESPIRATOIRE

Bronchite : Toux particulièrement tenace, pouvant déterminer ou plutôt
favoriser l’avortement. Traitement ordinaire.

Pneumonie. — La pneumonie, survenant pendant la grossesse, amène l’expulsion
prématurée dans la moitié des cas environ. — Le pronostic pour la
mère et pour la grossesse est d’autant plus sérieux, que le terme est plus
avancé. — Il est impossible de dire,-si l’expulsion prématurée de l’oeuf exerce
une heureuse ou fâcheuse influence sur la maladie.
Traitement : le même qu’en dehors de la grossesse. La tartre stibié peut
provoquer l’expulsion de l’oeuf, ou contribuer à celte expulsion, mais la gravité
du pronostic relègue cette question au second plan. L’influence de l’expulsion
prématurée sur la maladie étant mal connue, il ne pourra être question d’avortement
ou d’accouchement provoqués. Si la femme est en travail, terminer l’ac- -
couchement aussi promptement que possible.

Pleurésie. — Contrairement à la pneumonie, la pleurésie n’exerce que rarement
une influence fâcheuse sur le cours de la grossesse,et réciproquement la .
pleurésie ne semble pas aggravée par l’existence de la puerpéralité. Traitement
: le même que si la grossesse n’existait pas ; en cas de travail terminer
l’accouchement aussi promptement que possible.

C. — SYSTÈME CIRCULATOIRE

1° SYSTÈME CENTRAL. — Cardiopathies.

Le coeur, sous l’influence de la grossesse et de l’accouchement, subit un véritable
surmenage, qui se traduit par l’hypertrophie du côté gauche et la dilation
du côté droit. Or si cet organe était malade antérieurement à la
conception, ou s’il le devient pendant la puerpéralité, on prévoit que de graves
désordres vont en résulter. —Étudions ces relations de la puerpér-alité etdes
cardiopathies :
Influence de la puerpéralité sur les cardiopathies. — La puerpéralité
peut être la cause de deux variétés de cardiopathies : l’une, endocardite aiguë,
survenant presque toujours pendant le postpartum, et qui n’est autre chose
qu’une localisation cardiaque de la septicémie puerpérale—l’autre, endocardite
subaiguëjan chronique, résultatde la grossesse, aboutissant, comme sous
406 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSl’influence du rhumatisme, à la formation définitive d’une lésion valvulaire.—
Outre ces deux variétés d’endocardite, la puerpéralité amènerait encore, pendant
la grossesse, exceptionnellement la myocardite, assez fréquemment au
contraire la dégénérescence graisseuse du muscle cardiaque, d’où possibilité'
de syncope et de mort subite.Quand une maladie de coeur est constituée avant la conception, elle est
aggravée d’une façon notable par la grossesse, et aussi par l’accouchement.
Les suites de couches amènent un amélioration relative, quand les lésions ne
sont pas trop avancées, sinon la déchéance cardiaque étant trop marquée,
l’état reste stationnaire, ou la femme ne tarde pas à succomber par l’aggravation
progressive de sa maladie.Influence des cardiopathies sur la puerpjéralité. — Les maladies de coeur
amènent fréquemment l’avortement ou l’accouchement prématuré. La fréquence
de cette expulsion prématurée, varie, de même que le pronostic pour
la mère,avec la nature delà lésion cardiaque ; voici les résultats obtenus par
M. PORAK ':■'■■Fréquence de l’expulsion Mortalitéprématurée.. maternelle. .Lésions aortiques 25 p. 100 23 p. 100Lésions mitrales 42 — 45 —Lésions complexes…. 43 — 50 —(L’influence pernicieuse du rétrécissement mitral serait plus marquée, que
.celle de l’insuffisance de le, même valvule.) On voit d’après ces résultats que les lésions aortiques sont les plus bénignes
et les complexes les plus graves.Les cardiopathies amènent l’expulsion prématurée, soit en gênant le
développement de l’oeuf (circulation utéro-placentaire entravée, hémorrhagies
locales causant la dégénérescence du placenta) , soit en produisant des
hémorrhagies utéro-placentaires étendues, dont le résultat est le décollement
de l’oeuf, source du travail prématuré. ■Les cardiopathies agissent sur l’accouchement par l’entrave qu’elles apportent
aux efforts d’expulsion ; elles aggravent la délivrance en prédisposant
aux hémorrhagies.Leur influence sur les suites de couches est d’importance secondaire, au
moins, quant à ce qui concerne les organes génitaux ; les maladies du
coeur rendent l’allaitement impossible.TRAITEMENT :Préventif, comme l’a dit M. PETER : pour une cardiopathe, jeune fille pas
de mariage ; mariée, pas de grossesse ; mère, pas d’allaitement.Curatif : employer le traitement médical ordinaire : digitale, lait, diurétiques.
Dans les cas graves l’avortement provoqué, ou l’accouchement prématuré
artificiel pourront être indiqués.' Thèse d’agrégation, 1880.
2° SYSTÈME PÉRIPHÉRIQUE. — Varices.
Membresinférieurs.— Lesvarices des membresinférieurs, soit superficielles,
soit profondes (mollet) , existent chez le quart des primigestes et la moitié des
multigestes.— Elles débutent parfois avec la grossesse,maissontsurtout marquées
vers le milieuou la fin.—La gêne circulatoire produite parle développement
de l’utérus, l’augmentation dans la quantité du sang amenée par la !
grossesse, et peut-être une action réflexe à point de départ utérin, peuvent
rendre compte de leur production.

Quand l’enfant succombe pendant le cours de la grossesse, les varices ■ s’affaissent
(BUDIN, RIVET). C’est là un signe intéressant de la mort du foetus.

Parmi les complications notons l’oedème, l’eczéma, l’ulcère, la phlébite,
enfin la rupture, pouvant donner lieu à des hémorrhagies-mortelles.
Traitement .-Repos dans la position horizontale ; compression modérée avec
bande ou bas élastique, cependant se méfier de la compression, témoin’
l’observation suivante de CHAUSSIER' : « Une cuisinière devenait grosse
de temps en temps. Elle était avertie - de sa grossesse par l’apparition
vers le deuxième mois de varices aux jambes ; elle comprimait ses veines avec
un bandage roulé, et chaque fois, elle avortait promptement. »
Organes génitaux. — Le col de l’utérus, le vagin peuvent devenir variqueux,
mais la vulve est le siège de prédilection des varices.

Les varices vulvaires accompagnent assez souvent celles des membres inférieurs.
Elles se manifestent par un gonflement local notable donnant parfois à
la femme la sensation d’un corps étranger, par des démangeaisons que calme
le décubitus dorsal, en facilitant la circulation de retour (l’eau chaude agit de
même en resserrant les vaisseaux).

Ces varices peuvent se rompre spontanément ou à la suite d’un traumatisme
(chute, coït, déchirure pendant l’accouchement) et donner lieu à des
hémorrhagies graves, parfois mortelles.

Après l’accouchement, les varices de la vulve, de même que celles des membres
inférieurs, s’affaissent, pour reprendre un nouveau développement aux
grossesses ultérieures.
Traitement : Repos horizontal. Compression légère. Si rupture, compression
digitale, pince à forci-pressure. Ligature.
Anus. — Les hémorrhoïdes semblent indépendantes des varices des membres
inférieurs et des organes génitaux. On les observe pendant la grossesse ! —
alors que la constipation est opiniâtre. Danger d’hémorrhagie, au moment de
l’accouchement si une déchirure du périnée s’étendait jusqu’à l’anus.
Traitement : Laxatifs, repos, bains, cataplasmes froids, suppositoires
calmants ; exceptionnellement la dilatation chirurgicale du sphincter anal’.

Phlegmatia alba dolens.

Sous cette dénomination, on désigne la coagulation veineuse des membres
inférieurs. La cause en est, ainsi qu’on l’a vu en étudiant la fièvre puerpérale,
' Budin. Thèse agrégation, 1880, p. 82. Thèse à consulter sur ce sujet.
tantôt une phlébite septicémique, tantôt une phlébite * de nature encore mal

déterminée, mais qui semble cependant ne pas devoir être rattachée à la

septicémie, malgré la tendance actuelle à ranger ces deux variétés dans le

même cadre.
Blanc, dur, douloureux, tels sont les trois caractères de l’oedème produit

par cette affection. '

Le début a lieu d’habitude vers le quinzième jour du postpartum ; la

durée est de 1 à 3 mois. La longueur de la maladie est due à la coagulation du

sang, les caillots se résorbant lentement.

Il est très important que la malade ne se lève jamais avant la résorption et

la disparition des caillots, sans quoi elle s’expose à l’embolie pulmonaire

et à la mort subite.

Il est impossible de donner ici la description complète de cette maladie,
qu’on trouvera exposée dans les traités de pathologie interne, la plilegmatia
des suites de couches ne différant pas, sauf par l’étiologie, de celle observée
dans les états cachectiques.

Traitement : au début, quinine ou antipyrine contre l’élément fébrile ; vésicatoire
sur les points douloureux des membres inférieurs ; placer le membre
atteint dans une gouttière, et l’envelopper de compresses imbibées d’une solution
boriquée ; remplacer ce pansement humide par un pansement sec (simple
enveloppement d’ouate) aussitôt que l’élément inflammatoire a disparu, ce
que l’on reconnaît à la cessation de la douleur et de la fièvre ; ne permettre
le lever que lorsque les caillots sont résorbés (pour éviter le danger d’embolie) ,
c’est-à-dire lorsque depuis quelques jours on ne sent plus le cordon formé
par les gros troncs veineux. Paire portera la convalescente desbas élastiques,
qu’elle devra conserver pendant six mois environ, et quelquefois pendant un
temps plus considérable, si le gonflement survient quand on les enlève.

OEdème.

L’oedème peut se montrer pendant la grossesse sous l’influence de causes
identiques à celles existant à l’état de vacuité (albuminurie, cardiopathies,
cachexies, etc.) , mais la grossesse elle-même est susceptible de provoquer
un certain degré d’infiltration des tissus.

La source en est vraisemblablement dans l’augmentation de quantité, et les
modifications de qualité du sang, jointes à la gêne apportée à la circulation.

Cet oedème, surajouté au développementdu tissu adipeux, amène un boursouflement
général de la femme (face méconnaissable, doigts gonflés ne permettant
plus l’introduction ou la sortie facile des bagues, etc.).

Quelle qu’en soit la cause, l’oedème réclame rarement un traitement actif:
repos, diurétiques. Quelquefois cependant, le gonflement de la vulve est tel
qu’au moment de l’accouchement, il sera bon de faire quelques mouchetures
* Dans ce second cas la coagulation sanguine est peut-être primitive, et la phlébite ne
jouerait qu’un rôle secondaire et effacé. La plilegmatia serait alors sous la dépendance
de modifications puerpérales du sang.
pour laisser échapper la sérosité. Ces mouchetures sont sans inconvénient à
la condition qu’on les fasse avec une pointe aseptique.

Dans les cas à'ascite, gênant par son abondance la respiration, on pourra
sans danger pour la grossesse, recourir à la paracentèse, et au besoin
la répéter à plusieurs reprises.
D. — SYSTEME DIGESTIF
1° Ptyalisme. — La grossesse produit parfois une salivation abondante,
observée de préférence au début, et qui est rebelle à tout traitement, sauf à
l’atropine, qui pourra réussir à la dose d’un milligramme (en pilule ou
granule).

2° Gingivite.— La gingivite, contrairement au ptyalisme, se montre depréférence
pendant la seconde moitié de la grossesse. Soins de propreté de la
bouche, appliquer sur le bord libre des gencives, une solution composée à
parties égales d’alcoolat de cochléaria et d’hydrate de chloral.

3°Vomissements graves (vomissements incoercibles).

Les vomissements, symptôme banal de la grossesse, deviennent graves,
quand ils sont susceptibles d’altérer la santé générale de la femme ; ils sont dits
incoercibles, quand ils résistent à la plupart des traitements qu’on leur oppose.

La marche de cette maladie peut être divisée en trois périodes :

1° Période d’amaigrissement. — La geslante, vomissant tous les aliments
ingérés, s’amaigrit et s’affaiblit. Il y a bientôt un véritable dégoût pour toute
espèce de nourriture. La durée de cette période est variable, car elle présente
parfois des rémissions de quelques jours, pendant lesquelles au lieu de cette
intolérance absolue, une.certaine partie des aliments est conservée, permettant
ainsi une nutrition partielle.

2° Période de cachexie. — L’amaigrissement devient effrayant, la peau est
terreuse: le faciès prend un aspect de souffrance pénible avoir. La bouche est
sèche, l’haleine fétide. Soif vive. Parfois, il existe de la fièvre vespérale, mais
on a eu tort de considérer l’élévation thermique comme caractéristique de
cette période, car souvent elle fait défaut.'La durée de cette période est difficile
à préciser, elle varie de huit jours à un mois environ.

3° Période terminale. — Cette période est caractérisée par l’apparition des
accidents cérébraux, dont les deux principaux et plus importants sont le
délire et le coma, qui conduisent en quelques jours à la mort.

La guérison peut survenir à un moment quelconque des deux premières
périodes, mais quand la troisième est constituée, sauf des cas très rares, la
mort est fatale.

Le diagnostic comprend deux points : — reconnaître la grossesse, ce qui au
début peut présenter quelques difficultés , — déterminer le moment où des
vomissements simples, si fréquents pendant la grossesse, deviennent graves ;
c’est l’état général qui permettra d’établir la distinction ; tant qu’il n’y
410 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSa pas d’amaigrissement, les vomissements sont simples  ;( aussitôt que commence
l’amaigrissement, ils deviennent graves. Il en est ici des vomissements,
comme au moment de la délivrance de l’écoulement sanguin, qui mérite
le nom d’hémorrhagie, alors que la santé de la femme est compromise par
l’abondance de la perte.L’affection étant reconnue, il importe au point de vue du pronostic et du
traitement, d’en reconnaître la cause (diagnostic étiologique)  :a. Il existe une cause [vomissements symptomatiques). — L’examen, soit
pendant la vie, soit après la mort, a permis de déterminer une série de
causes, qui pour quelques-unes, peuvent bienn’êtreque de simples coïncidences.
Je me contenterai de les énumérer:1° Origine génitale:Métrite du corps et du col.Induration, rigidité, ulcération du col.Déviation utérine : flexion ou version.Surdistension utérine.
2° Origine stomacale :Gastrite chronique.Ulcère simple ou cancéreux. — Tumeur cancéreuse.Tuberculose de l’estomac.Rétrécissement d’un des orifices de l’estomac.Hernie épigastrique.Adhérences de l’estomac.Tumeur de voisinage comprimant l’estomac.3° Origines variées :Intestin : inflammation. — Tumeur. — Vers intestinaux. — Tuberculose.
— Hernies.
Reins : albuminurie.Système nerveux : Tubercules du cerveau.
Vaisseaux : varices des membres inférieurs ( ?).Ces différentes causes semblent agir soit par action réflexe (affection utérine,
etc.) , soit par action directe (affection de l’estomac) , soit par l’altération
du sang (albuminurie).b. Cause introuvable (vomissements idiopatliiques). — En dehors de l’état
de gravidité de l’utérus, aucune cause ne peut être déterminée soit pendant la
vie, soit après la mort, par l’examen nécroscopique.—Il estprobablequedans
ces cas, tantôt un état spécial de l’utérus par action réflexe, tantôt l’altération
du sang par la rétention des produits toxiques, sont la cause des vomissements
incoercibles.Le pronostic varie essentiellement suivant les cas, cependant d’une façon
générale, on peut le considérer comme grave, car le quart environ des
femmes atteintes de cette affection, succombe.TRAITEMENT. — Un grand nombre de médicaments et de médications ont été
essayés contre les vomissements incoercibles, tantôt en vain, tan tôt avec succès,
de telle sorte qu’il est impossible d’être exclusif ; il faudra tour à tour essayer
tous les moyens préconisés, jusqu’à ce qu’on ait trouvé l’agent efficace, et siQUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 4Htous échouent, avoir recours au traitement utérin que j’indiquerai en terminant.Il importe ici de distinguer les cas, où il existe, avec la grossesse, une affection
pouvant déterminer les vomissements incoercibles, de ceux où toute
notion étiologique spéciale nous fait défaut.a. Il existe une affection probablement causale.—h propos de Pédologie,
ces différentes affections ont été énumérées, je n’y .reviens pas ici ; après le diagnostic
établi, on dirigera une thérapeutique appropriée, et autant que possible
énergique,'contre cette maladie causale, soit rénale (albuminurie) , soit
stomacale (ulcère, gastrite, etc.) , soit utérine (déviation qu’il faudrait
réduire, etc.).b. Pas de cause appréciable. — Le thérapeute procède alors à tâtons,
essayant successivement les différents moyens, qui vont être énumérés :1° Remèdes variés :Variation dans les aliments. — Alcool. — Alcalins. — Glace à l’intérieur. —
Régime lacté. — Purgatifs. — Vomitifs. — Bismuth. — Iodure ou bromure
de potassium. —Valérianate de cérium, cinq pilules de 0,05 par jour, -rOxalate
de cérium, une à deux pilules de 0,05 par jour. — Potion antiémé
tique de RIVIÈRE.—- Lavage de l’estomac et gavage. — Lavements alimentaires
pour soutenir la malade. — Transport de la femme d’un endroit dans
un autre ; voyages forcés ayant parfois produit une amélioration très inattendue.2° Calmants : .Opiacés. — Aux doses habituelles. — Extrait d’opium ou morphine.Chlorhydrate de cocaïne. — Solution a — à prendre 10 à 20 gouttes par jour.— Ou solution à —. — Une seringue de PRAVAZ en injection sous-cutanée.Hydrate de chloral, à la dose de 2 à 4 grammes par jour, en lavement. (Bon
médicament dans le cas actuel.) 
3° Excitants :Gouttes amères de BAUME, 1 à O gouttes au moment du déjeuner et du dîner.
Inhalations d’oxygène, 30 à 40 litres par jour.Electricité.—Courants continus ou interrompus, appliqués sur l’estomac et
la colonne vertébrale.
4° Révulsifs :Pulvérisations d’éther sur le creux de l’estomac.Glace sur le creux épigastrique, ou sur la colonne vertébrale.Vésicatoire, sangsues, pointes de feu à la région épigastrique.
5° Traitement utérin :a. Application, sur le col utérin, de belladone, de cocaïne, de sangsues. Cautérisation
au nitrate d’argent ou avec le thermo-cautère (ne pas oublier que
ces derniers moyens peuvent provoquer l’expulsion de l’oeuf, considération
d’ailleurs qui ne doit pas les contre-indiquer).p. Dilatation digitale du col par la méthode de COPEMAN. — On introduit
l’index dans le col, jusqu’au niveau de l’orifice interne, qu’on franchit ;
puis promenant le doigt circulairement, on essaie de dilater le col, et de
décoller les membranes aussi loin que possible. Ce moyen, qui peut amener la412 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSperforation des membranes ou la provocation du travail tout en respectant
l’intégrité de l’oeuf, produit parfois la cessation complète des vomissements
sans interruption de la grossesse. C’est donc une méthode qu’on devra
tenter, alors que les moyens précédents ont échoué.
■[. Avortemenl et accouchement provoqués.,— Enfin dans les cas rebelles
à toute thérapeutique et avant le début de la troisième période où tout
traitement devient inutile, on aura recours à la provocation de l’avortement
ou de l’accouchement, en employant un des moyens qui seront indiqués
à propos de cette intervention (voir opérations obstétricales).
L’accoucheur ne devra pas reculer devant cette thérapeutique énergique,
bien qu’elle n’assure pas toujours la guérison de la femme, surtout quand
elle est appliquée trop tardivement.4° Constipation. Diarrhée. —La constipation .est la règle pendant la grossesse
 ; CAPURON a observé une femme enceinte, qui n’a pas eu de garde-robe
pendant trois mois ! — Cette constipation sera combattue par les moyens
habituels, à la condition d’éviter tout purgatif énergique et drastique.La diarrhée est l’exception, cependant elle peut devenir en quelques cas
incoercible, et déterminer l’avortement et la mort de la malade, sans que
l’autopsie révèle une lésion quelconque de l’intestin (tuberculose,, cancer,
etc.) susceptible d’expliquer la gravité de la maladie. — Traitement : employer
les moyens ordinaires.5° Hernies. — La grossesse favorise la production ou l’augmentation de la
hernie ombilicale, souvent elle amène au contraire la réduction spontanée
des hernies inguinales ou crurales. — Toute hernie doit être maintenue
pendant la grossesse et surtout pendant les efforts de l’accouchement,
qu’on abrégera le plus possible (chloroforme, forceps, extraction manuelle).
En cas d’étranglement herniaire se comporter comme en dehors de la grossesse.E. — ANNEXES DU SYSTEME DIGESTIF
Corps thyroïde. — L’hypertrophie du corps thyroïde est la règle pendant
la grossesse ; il diminue après l’accouchement sans reprendre ses dimensions
premières. Parfois le développement est tel, qu’un véritable goitre est
constitué, cause possible de suffocation, voire même de mort. — Traitement:
goître bénin, rien, — goitre suffocant, trachéotomie ou expulsion provoquée
de l’oeuf.Contrairement à ce qu’on observe pour le goître simple, le goitre exophtalmique,
paraît heureusement modifié par la grossesse, quoiqu’il existe des
exceptions à cette influence salutaire.Foie. — La dégénérescence graisseuse du foie est la règle pendant la grossesse.L’ictère simple,sans gravité pour la femme enceinte, amène assez souvent la
mort du foetus ou son expulsion prématurée. — Parfois l’ictère peut prendre
une forme épidémique, qui augmente sa gravité.L’ictère grave se montre avec ses symptômes habituels, ou se confond avec
ceux de l’éclampsie puerpérale, dont il est une des causes. Il est probable que
ces variations dans les manifestations mêmes de la symptomatologie de l’ictère
grave tiennent à des formes différentes de la maladie.

Traitement : à moins d’ictère grave pas de traitement spécial. Dans cette
dernière maladie la question de la provocation de l’accouchement devra être
posée, mais le plus souvent l’expulsion spontanée aura lieu.
Coliques hépatiques. — La grossesse, par le ralentissement qu’elle
apporte dans les combustions est une cause puissante de coliques hépatiques.
— Ne pas confondre la douleur de la colique hépatique avec celle de
l’accouchement, diagnostic différentiel à établir. — Traitement préventif :
exercice, régime, alcalins, Boldo.— Curatif : morphine, inhalations de chloroforme.
— Gestantes ou allaitantes peuvent, sans inconvénient pour l’état
puerpéral, faire une saison à Vichy.
F. — SYSTÈME URINAIRE

1° Albuminurie

L’albuminurie n’est pas une maladie, mais un symptôme constitué par la
présence de l’albumine dans l’urine.
Son importance dans la puerpéralité est considérable à cause de sa
Fig. 309.Recherche de l’albumine avec
l’acide nitrique.
fréquence, et de la menace éclamptique, qu’elle constitue pour la femme.

Cette fréquence est environ :
Pendant la grossesse, 10 p. 100 ou 1/10. —Une femme sur trente-cinq albuminuriques
devient éclamptique ; ce qui donne à peu près pour l’éclampsie
le chiffre de 1/380 gestantes, adopté en étudiant cette dernière maladie.
Pendant le travail, 20 p. 100 ou I/o ; fréquence double.
414TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSPendant le postpartum ■— Fréquence indéterminée.

L’albuminurie, annoncée par ses symptômes habituels (oedème, céphalalgie,
dyspnée, etc.) , se reconnaîtra à l’examen de l’urine. — Parmi les nombreux
moyens destinés à révéler la présence de l’albumine, je me contenterai d’en
indiquer trois, les plus pratiques, le dernier s’appliquanl au dosage de
cette substance :

1° Moyen expèditif mais peu sensible : acide nitrique. — Dans un
verre à expérience rempli aux deux tiers d’urine, on verse doucement de
l’acide nitrique, en le faisant glisser le long des parois du vase. Si l’urine
contient de l’albumine, on voit un nuage horizontal se former vers la

partie inférieure du verre, au
contact de l’urine et de l’acide
nitrique qui a gagné la
partie déclive (fig. 309). —
Cause d’erreur : l’urine très
riche en urates peut donner
lieu à un dépôt blanc d’acide
urique, qui disparaîtra en
chauffant, légèrement, tandis
que le précipité d’albumine
persiste avec la chaleur.
Fig. 311. — Recherche de
l’albumine à l’aide de la
chaleur.Fig. 310.
Ce procédé, le plus expèditif, ne révèle nettement la présence de l’albumine,
que lorsqu’elle existe en notable abondance ; dans les cas d’albuminurie
légère, on est obligé de recourir au procédé suivant plus long,
mais plus délicat.

2° Moyen plus long, mais plus sensible •'.- chaleur et acide acétique. —
On chauffe sur une lampe à alcool la partie supérieure de l’urine remplissant
au 2/3 une éprouvette de verre, jusqu’à ce que l’ébullition se produise
(fig. 310).— S’il n’y a pas de précipité, l’urine n’est pas albumineuse ;
s’il y a un précipité, verser quelques gouttes (o à 6) d’acide acétique :

(fig. 311) , ou le nuage disparaît et il était constitué par des phosphates, ou

■il persiste et il est compose par de 1 albumine.

3° Dosage de l’albumine : procédé CTESBACH.
— Le réactif destiné à précipiter l’albumine est
un mélange de 9 volumes de solution d’acide
picrique à 10,8 pour 1,000 avec un volume d’acide
acétique de densité 1,040. Un tube, spécialement gradué
à cet effet (fig. 312 a) , est rempli d’urine jusqu’en
U, et de réactif jusqu’en R. Le mélange est
fait, en bouchant le tube avec le pouce et en le
retournant une dizaine de fois ; on le ferme ensuite
avec un bouchon de caoutchouc, et on le laisse
reposer pendant vingt-quatre heures. — Au bout
de ce temps on peut lire, grâce à la graduation
inférieure, la quantité d’albumine déposée, ce qui
indique la quantité contenue par litre d’urine
(fig. 312 b. — 1 gr. 8 d’albumine par litre).

Quel que soit le procédé employé, il faut éviter
qu’il y ait avec l’urine mélange de la sécrétion vaginale
(pus, mucus) , dont le contenu est riche en
albumine. —- Dans ce but, prescrire avant la miction
un lavage vagino-vulvaire, ou pratiquer le
cathétérisme vésical.

L’albuminurie est reconnue, étudions sa valeur
sémeiologique, pendant la grossesse, l’accouchement
et le postpartum.
Fig. 312.Tubes gradués d’EsBACH.a, vide ; b. rempli. le précipité
s’étant déposé (1-5).A. — Grossesse.
Sans nous lancer dans les nombreuses théories pathogéniques, qui loin
d’éclaircir ce sujet ne font quel’obscurcir, et sans nous demander si l’albuminurie
est causée, par une altération de qualité ou de quantité du sang, par
la compression des vaisseaux rénaux, par les altérations du rein, etc.,
nous établirons au point de vue pratique et clinique cinq classes d’albuminurie,
dont le diagnostic différentiel est possible pendant la grossesse.

Ces cinq classes sont :

1° L’albuminurie fébrile. — On sait en effet que toute fièvre intense est
susceptible de donner lieu à une albuminurie passagère. — Le diagnostic
éliologique se fera ici par le thermomètre.

2° L’albuminurie cachectique, compagne de la tuberculose avancée, du
cancer. L’étal général de la femme ne permettra guère le doute sur la cause
même de l’albuminurie.
3°L’albuminurie cardiopjathique, causée parle vice du fonctionnement cardiaque,
etc. L’examen du coeur, et dans les cas graves les symptômes variés
d’asystolie, renseigneront le médecin sur l’origine cardiaque de l’albuminurie.

4° L’albuminurie rénale ou graoido-rénale, causée par une lésion rénale

(néphrite aiguë, néphrite chronique, dégénérescence graisseuse ou amyloïde).
— La lésion du rein peut coïncider avec la grossesse, ou dépendre d’elle,
c’est cette distinction que j’ai voulu rappeler, en disant albuminurie rénale
ou gravido-rénale.

Dans les deux cas le rein est malade, mais il l’est antérieurement à la
grossesse dans le premier, et postérieurement dans le second. — La grossesse
peut produire l’albuminurie ou par l’intermédiaire de la lésion rénale,
dont il vient d’être fait mention, ou sans altération du rein, par simple trouble
fonctionnel ; on a, dans ce dernier cas, opposé à l’albuminurie gravidorénale,
l’albuminurie gravidique simple (sans altération rénale) , dont il sera
question dans la cinquième classe.

C’est l’examen microscopique de l’urine, qui par la présence des cylindrei
pathologiques permettra de reconnaître la lésion rénale.
Les tubuli ou cjdindres urinaires sont de quatre sortes :
Les cylindres muqueux, constitués par une substance amorphe et transparente
analogue au mucus ; une de leurs extrémités est souvent ramifiée.
Ils peuvent se rencontrer dans l’urine normale.

Les cylindres hyalins (cireux ou colloïdes) , également composés d’une
substance transparente, mais sans ramification, et souvent interrompus sur
leur trajet par des cassures. — Ils indiquent un état congestif du rein.

Les cylindres fibrineux, véritables caillots microscopiques, formés par
des hématies enveloppées de fibrine. — De même que les précédents, ils
révèlent une congestion rénale, ayant amené de petites hémorrhagies.

Les cylindres épithéliaux sont les plus importants, ils proviennent de
la desquamation des tubes de Bellini ; ces cellules sont tantôt normales tantôt
granuleuses, ou granulo-graisseuses (cylindres granuleux, ou granulo.
graisseux). — Ces cylindres indiquent l’existence d’une néphrite d’autant plus
grave et avancée, que les cellules, dont elle se compose, ont subi une dégérescence
plus marquée.

En résumé, les cylindres muqueux n’ont aucune valeur sémiologique, les
hyalins et fibrineux indiquent une congestion du rein ou un début de
néphrite, et les épithéliaux, dont la valeur est ici prépondérante, révèlent une
altération du rein plus ou moins avancée.

8° L’albuminurie gravidique simple (sans altération du rein) , due soit
à l’altération du sang en quantité, ou en qualité, soit à la gêne circulatoire
causée par la grossesse, sera diagnostiquée par l’exclusion des variétés
qui précédent. Diagnostic par exclusion,
Influence réciproque de l’albuminurie et de la grossesse. — L’albuminurie
soit directement, soit par les complications qu’elle produit (hémorrhagie
utéro-placentaire) , peut gêner le développement de l’oeuf, amener la mort du
foetus (favorable pour la mère, car elle cause une amélioration notable
de l’albuminurie) , et empêcher la grossesse d’arriver à son terme normal ;
l’albuminurie prédispose également aux hémorrhagies génitales de la grossesse.
Mais son résultat le plus redoutable est la menace d’éclampsie dont
elle entoure la gestante ; nous avons vu en effet qu’une albuminurique sur
trente-cinq . devenait éclamptique (quand aucun traitement n’est institué).
QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE ' 417C’est surtout la variété rénale ou gravido-rénale, qui expose à cette terrible
complication, les autres formes n’ayant qu’une influence étiologique très
secondaire.La grossesse, survenant chez une femme albuminurique, amène une aggravation
notable, et qui d’habitude persiste en partie après l’accouchement,
quelle que soit la variété d’albuminurie.Traitement. — Le traitement sera différent suivant la variété d’albuminurie.Dans les cas d’albuminurie fébrile, cachectique ou cardiopathique, la présence
de l’albumine dans l’urine n’a qu’une importance secondaire ; le traitement
devra être surtout dirigé contre l’affection causale ; je n’ai pas ici à en
aborder les détails.Mais si l’albuminurie est d’origine rénale, ou même simplement oraw'c% ?<€,
le vice de sécrétion faisant craindre l’éclampsie, le thérapeute devra s’efforcer
de rétablir l’élimination ralentie ou d’y suppléer par d’autres voies ;
le traitement présente ici, et cela se conçoit facilement, une grande analogie
avec celui de l’éclampsie (voir page 376).a. Petit trépied, thérapeutique, qui prendici une importance prépondérante :
1° Diurétiques. — Le meilleur diurétique est le régime lacté, qui doit êtreexclusif, car, mélangé aux aliments, le lait perd dans le cas actuel la plupart
de ses propriétés bienfaisantes (action diurétique, diminution de la toxicité
du sang). Ce régime lacté devra être continué aussi longtemps que possible,
la gestante prendra la quantité de lait qu’elle désirera, 3, 4, 8 litres ou davantage.
Lorsque le dégoût survient, mieux vaut cesser complètement ce régime,
pour le reprendre après quelque temps. Pour rendre le lait moins désagréable
on peut le couper avec de l’eau de Vichy, avec un peu de café, de
kirsch.—Je mentionnerai également les révulsifs lombaires, capables d’agir
heureusement sur la sécrétion rénale.2° Purgatifs. — On variera l’emploi des purgatifs, de manière à empêcher
l’accoutumance intestinale.3° Diaphoniques. — Etuve sèche, ou bains prolongés. Les bains, dilficiles
à donner dans l’éclampsie sont ici particulièrement favorables, car ils
activent simultanément l’élimination rénale et cutanée 1.b. Grand trépied thérapeutique :1° Saignée. La saignée ne sera employée que dans des cas exceptionnels,
et lorsque l’éclampsie est imminente.2° Anesthésiques. — Je mentionne ici cette catégorie de moyens, qui
s’adressent plutôt à l’éclampsie, parce que NGEGGERATH '- a signalé l’heureuse
influence de l’hydrate de chloral sur l’albuminurie même. Quoique le mode'On a encore préconisé l’iodure de potassium elle tannin, qui diminuent momentanément
l’albuminurie, mais dont l’action sur l’élimination urinaire est encore incomplètement
connue.'The American Journal of obstelrics, t. XI, p. 817.ACCOUCHEMENTS. " '
d’action soit difficilement explicable, le succès obtenu avec le chloral doit encourager
à l’emploi de ce médicament.

3° Déplétion utérine.— Elle consiste dans le cas actuel à pirovoquer l’avortement
ou l’accouchement. Cette intervention sera réservée pour des faits tout
à fait exceptionnels, où l’aggravation de l’albuminurie, malgré l’usage des
moyens précédemment indiqués, ferait craindre l’apparition presque fatale
de l’éclampsie, ou la mort de la malade.
B, — Accouchement.
L’albuminurie observée pendant l’accouchement est tantôt la continuation de
celle de la grossesse, tantôt une albuminurie née pendant le travail, vraisemblablement
sous l’influence des modifications circulatoires, qui surviennent à ce
moment.

Cette dernière est sans importance et disparaît de suite après la délivrance ;
je ne reparlerai pas de la première, étudiée en détail dans le chapitre précédent.


Comme conséquences fâcheuses je signalerai, outre celles mentionnées pendant
la grossesse, les hémorrhagies du travail et de la délivrance, qui, surtout
dans les cas de maladie rénale, peuvent prendre une gravité exceptionnelle.
D’une façon générale, il faut particulièrement redouter les hémorrhagies
génitales chez les albuminuriques pendant Voxcouchement et la délivrance.

Pas de traitement spécial pendant le travail.
C. — Postpartum.
Comme pendant la grossesse on peut observer les albuminuries, cachectique,
cardiaque, rénale ou gravido-rénale ; quant à la variété simplement gravidique
sans altération du rein, de même que celle qui survient momentanément
pendant l’accouchement, elle disparaît d’habitude peu après la délivrance ;
mais l’albuminurie qui, pendant les suite de couches prend l’importance prépondérante
est la variété fébrile, compagne habituelle des septicémies graves.
Cette albuminurie n’est en somme qu’un symptôme de la fièvre puerpérale,
elle a surtout une importance fâcheuse comme pronostic, mais ne prête à
aucune considération thérapeutique spéciale.

L’albuminurie persistante du postpartum est, en général, une contre-indication
à l’allaitement.

Quant à la marche, pendant les suite de couches, de l’albuminurie survenue
durant la grossesse, elle varie essentiellement avec la cause productrice, et
l’évolution de la maladie étiologique.

2° Diabète »

La grossesse, survenant au milieu du diabète, aggrave singulièrement
le pronostic de la maladie, au point d’amener la mort de la femme. Le
1 Consulter Lécorchè. Du diabète sucré chez la femme. Paris, 1SS6.

diabète est souvent la cause de la mort du foetus et de l’expulsion prématurée
de l’oeuf. Ne pas confondre ce diabète avec la simple glycosurie, très fréquente
chez les gestantes (BLOT) et les allaitantes .(DE SINETY) , glycosurie dont le
pronostic est absolument bénin.

3° Colique néphrétique

La grossesse prédisposeà la colique néphrétique, qu’on saura distinguer de la
colique hépatique et des douleurs de l’accouchement.— Traitement: le même
qu’en dehors de la puerpéralité : morphine, chloroforme pendant l’accès.

4° Cystite

Il existe pendant la puerpéralité trois variétés de cystites :

Une septicémique, provenant, à la suite de cathétérisme, de la pénétration
de microbes, vraisemblablement analogues à ceux de la fièvre puerpérale ;

Une blennorrhagique, transmise à la vessie par l’intermédiaire de l’inflammation
uréthrale ;

Une troisième, dont la nature est encore mal déterminée, qui ne survient ni
à la suite du cathétérisme, ni de la blennorrhagie, et qu’on attribue soit à
l’action du froid, soit à la compression exercée par l’utérus gravide.

Les deux premières peuvent se montrer à toute époque de la puerpéralité,
la troisième seulement pendant la grossesse.

Les trois variétés sont susceptibles de s’accompagner de complications
rénales, grâce à la communication uretérienne.
Traitement : bains prolongés ; térébenthine (pilules du Codex de 0 gr, 20,
10 à20parjour)  ; injections vésicales boriquées 3 p. 100.N’avoir recours qu’exceptionnellement
à l’injection vésicale au nitrate d’argent (solution au 1/800).

5° Troubles de la miction *
Incontinence d’urine, rare, pouvant survenir pendant la grossesse ou le
postpartum. — Traitement. Durant la grossesse, maintenir l’utérus par une
ceinture appropriée ( ?).
Rétention d’urine, accident fréquemment observé à toutes les périodes de
la puerpéralité, et surtout pendant les premiers jours du postpartum. Causes
principales : vers trois ou quatre mois de grossesse, rétroversion de l’utérus.
Vers la fin de la grossesse, la compression exercée par la partie foetale
engagée. Pendant le postpartum, parésie de la vessie, résultant de la compression
éprouvée pendant l’accouchement:
Traitement : cathétérisme régulier et aseptique, Traiter les causes, si
possible.
Ténesme vésical. — Ce ténesme s’observe surtout pendant la grossesse ; il
' Consulter Boissard. Élude sur les troubles de la miction. Paris, 1883.
estdû, soit à des complications inflammatoires du côté de la vessie, soit à la
compression exercée par l’utérus sur le col vésical.
Traitement : celui de la cause.
D. —RÉGIONS

Peau. — La grossesse aggrave la plupart des maladies cutanées, auxquelles
on opposera le traitement ordinaire. Sous l’influence de la-gestation \mprurit
généralisé intense, peut se développer tantôt sans lésions, tantôt accompagné
de vésicules et de pustules (herpès gestationis).
Traitement : bains alcalins, lotions avec une solution cocaïnée.

Tumeurs. — La plupart des tumeurs, surtout celles de nature vasculaire,
augmentent pendant la grossesse, pour subir ensuite une diminution
relative.

Traumatismes. Fractures. — Le résultat des traumatismes sur la grossesse
est très variable, tantôt nul, tantôt amenant la mort du foetus, l’avortement.
En général, le traumatisme, soit accidentel, soit opératoire, est d’autant
plus dangereux pour l’interruption de la grossesse, qu’il se rapproche davantage
de la sphère génitale. — Conclusion thérapeutique : Eviter pendant la
grossesse toute opération à moins d’urgence.

Si la cicatrisation des plaies ne semble, en général, pas entravée par la
gestation, il n’en est pas de même de la réparation des fractures, car souvent
Fig. 313*.
Bandage mammaire.
la formation du cal se trouve ralentie
(sorte d’ostéomalacie locale). Dans
d’autres cas, il est vrai, la consolidation
se fait normalement.

Mamelles. —Les tumeurs de la mamelle
subissent l’aggravation indiquée
pour les néoplasmes en général..

Les abcès du sein, dont il a été question
à propos de l’allaitement, sont
exceptionnels pendant la grossesse ; ils
peuvent cependant se produire sous
l’influence de traumatismes, d’excoriations,
d’eczéma du mamelon. Pas
de considérations thérapeutiques spéciales.

L hypertrophie mammaire, simple exagération du gonflement gravidique
normal, peut être observée pendant la grossesse. Cette hypertrophie existe à
tous les degrés, parfois elle est si marquée que le poids des mamelles égale
presque celui du corps entier. A ces degrés avancés de l’hypertrophie mammaire,
on observe des accidents divers, notamment la mort du foetus, et l’expulsion
prématurée de l’oeuf. Après l’accouchement, les mamelles reviennent
' Ce bandage m’a été indiqué par M. de Kervily, étudiant en médecine, qui lui-même
1 avait vu en usage en Russie.QUATRIEME SECTION. — PATHOLOGIE421
à peu près à leur volume normal, c’est dire que le pronostic de l’affection est
bénin pour la mère ; toutefois la régression ne se faisant que lentement, l’allaiteFig.
314. — Bandage mammaire appliqué.
ment est impossible à cause du volume des seins et de l’effacement du mamelon.
— Les divers traitements préconisés jusqu’à ce jour se sont montrés inefficaces ;
il faudra se contenter de soutenir pendant la grossesse les seins avec un
bandage approprié. Je conseille l’emploi de celui indiqué par les figures 313
et 314, pratique et commode pour tous les cas nécessitant le simple soutien
avec compression modérée.
YMALADIES DU SQUELETTE PELVIENSOMMAIREa. Maladies des articulations.1° Relâchement.
2" Inflammation.
3° Rupture.b. Pelviviciations.Définitions. Généralités.A. Anatomie pathologique. — Etiologie. — Pathogénie.I. Viciations d’amplitude.II. Viciations de longueur.III. Viciations de direction.IV. Viciations de continuité.B. Symptomatologie.C. Diagnostic. — Pelvimétrie.D. Pronostic.E. Conduite à tenir.a. Jeune fille à marier.b. Femme mariée non enceinte.c. Femme enceinte. .d. Femme en travail.e. Cas spéciaux.A. — MALADIES DES ARTICULATIONS

1° RELACHEMENT DES SYMPHYSES

Les trois articulations, qui interrompent cireulairement la ceinture pelvienne,
subissent pendant la grossesse un ramollissement de leurs moyens
d’union, qui corrige heureusement la rigidité du bassin en vue de l’accouchement
(voir p. 87).

Cet état physiologique peut devenir pathologique par excès ; les trois symphyses
pelviennes subissent un véritable relâchement, plus facile à apprécier
pour le pubis, qu’en arrière au niveau des articulations sacro-iliaques.

Ce relâchement articulaire se manifeste par deux symptômes importants :

1° L’impotence fonctionnelle. — La femme éprouve une difficulté croissante
à marcher. Elle se dandine en avançant à la manière des palmipèdes. Il
lui semble que les cuisses ne peuvent plus maintenir le bassin. La marche
parfois devient impossible.-

2° La douleur se traduit par une fatigue générale et par une souffrance au
niveau des interlignes articulaires du bassin ; la pression locale amène une
exacerbation des plus nettes.

A l’examen on trouve deux signes, qui permettent de confirmer le diagnostic
: •

1° La mobilité anormale des os. — La femme étant debout, on introduit
l’index dans le vagin, et on le met en rapport avec la symphyse pubienne ; en
priant la patiente de soulever alternativement l’un et l’autre membre inférieur,
on sent très nettement le mouvement indépendant des deux surfaces articulaires
(BUDIN).

2° Les craquements articulaires. — Ces craquements, analogues à ceux que
Ton rencontre dans les arthrites anciennes, n’existent que rarement dans le
relâchement des symphyses.

Le relâchement débute en général à une époque variable de la deuxième
moitié de la grossesse, et s’accentue jusqu’au moment de l’accouchement. La
guérison se fait pendant les suites de couches, mais le relâchement persiste
parfois un long temps ; la consolidation des articulations peut même rester
incomplète d’une façon définitive.

Le relâchement des symphyses est une complication relativement fréquente
de la puerpéralité, mais qui reste souvent méconnue ; les troubles douloureux
et fonctionnels, dont il est la cause, étant simplement et à tort attribués à la
grossesse elle-même. Une exploration attentive, basée sur les signes précédemment
énoncés, en permettra facilement le diagnostic.

L’unique et efficace traitement de cette affection consiste dans l’application
d’unbandage, qui double circulairement le bassin et lui rend artificiellementla
solidité. Le meilleur appareil est la ceinture de MARTIN, composée d’un cercle
d’acier, recouvert d’une enveloppe souple, qui passant de chaque côté et audessus
des trochanters, se serre en avant au moyen d’une boucle. Cette ceinture
doit être fabriquée sur mesure, et se mouler exactement au contour du
1 corps. Bien faite elle est aisément supportée et supprime la plupart des
inconvénients du relâchement des symphyses. Elle sera conservée jusqu’au
retour des articulations à leur état normal.

2° INFLAMMATION DES ARTICULATIONS

L’inflammation des symphyses pelviennes peut se produire dans trois
circonstances principales :

l°Ala suite du.relâchement des symphyses, dont l’inflammation devient
une complication.

2° A la suite de la rupture d’une articulation, dont la pathogénie sera étudiée
dans un instant. Tout traumatisme obstétrical (forceps, version, accouchement
pénible) , agit semblablement, alors même qu’il ne produit pas la rupture
complète de la symphyse atteinte, et qu’il se borne à une simple contusion.

3° Sous l’influence enfin de l’état puerpéral ; influence admise alors qu’on
ne trouve aucune autre cause (peut être de nature rhumatismale).

Cette arthrite, atteignant une, deux, ou les trois s}rmphyses du bassin, se
manifeste par une fièvre d’intensité variable et localement par de la douleur
et de l’empâtement au niveau de l’articulation malade.

Quand l’inflammation fait suite au relâchement ou à la rupture, les symptômes
de ces diverses affections se confondent, et rendent le diagnostic plus
compliqué.

La terminaison a lieu soit par guérison après quelques jours, soit par transformation
en état chronique, soit par suppuration.

Le pronostic varie naturellement suivant l’intensité de la maladie.

Le traitement est le même que celui des arthrites en général ; il est inutile
de l’exposer ici en détail. Le repos et l’immobilisation du bassin en constitueront
la base.

3° RUPTURE DES SYMPHYSES

Quand il y a disproportion entre le volume de la tête foetale et l’espace
présenté par la voie pelvienne, si l’accoucheur (forceps, extraction manuelle) 
ou les contractions utéro-abdominales sollicitent énergiquement la sortie de
l’enfant, il pourra en résulter soit une fracture du crâne foetal, soit plus
souvent la rupture d’une des symphyses pelviennes.

La symphyse pubienne est rarement atteinte, mais le plus ordinairement
l’une des articulations sacro-iliaques, ce qu’explique facilement la pression
énergique subie par le sacrum.

Au moment de cette rupture la femme éprouve une douleur aiguë, une
sensation de déchirement ; l’accoucheur perçoit un bruit de craquement et a
la notion d’un obstacle brusquement surmonté, analogue à celui que donne
le passage de la tête à travers le diamètre prqmonto-pubien rétréci, alors
qu’elle tombe dans l’excavation.

La rupture articulaire, qui n’est autre chose qu’une entorse très prononcée,
se termine par inflammation. Les suites de l’accident sont donc celles de l’arthrite
avec sa marche variable suivant son intensité.

Le traitement est également le même que celui de l’arthrite.
B. — PELVIVICIATIONS
[DYSTOCIE PELYIEKNE]

Fig. 315. — Bassin normal.

La conformation normale
du bassin osseux a
été étudiée (p. 102) , il est
inutile d’y revenir ici. La
figure 318 rappelle l’aspect
de ce bassin normal.

Lafigure 316, représentant
une coupe antéropostérieure
du pelvis sur
une femme dans la situation
verticale, résume la
direction des plans et
axes dont les détails ont
été donnés, p. 119.

Le bassin est dit vicié, toutes les fois que par sa conformation, ou par
sa direction, il s’écarte de l’état normal.
Fig. 316. — Coupe antéro-postérieure d’un bassin normal.(Errata. — Détroit moyen au lieu de détroit inférieur.) 
Les pelviviciations peuvent être divisées en quatre catégories :

I. Viciations d’amplitude.

1. Bassin trop grand, élargi.

2. Bassin trop petit.. rétréci.
IL Viciations de longueur.

1. Bassin trop long, trop profond.

2. Bassin trop court.

III. Viciations de direction.

1. Bassin en antéversion.

2. Bassin en rétroversion.

3. Bassin en latéroversion.

IV. Viciation de continuité.

1. Bassin fendu.
Nous étudierons successivement :
A. L’anatomie pathologique, c’est-à-dire la conformation des bassins

viciés, en même temps que leur étiologie et pathogénie.
B. Leur symptomatologie, c’est-à-dire les troubles qu’ils amènent dans

la puerpéralité.
C. Leur diagnostic.
D. Leur pronostic.
E. La conduite à tenir.

A. - ANATOMIE PATHO LOGIQUE. — ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE
I. _ VICIATIONS D’AMPLITUDE

Il ne sera pas question du bassin trop large, sorte de bassin géant cheï
une femme de taille moyenne, avec diamètres augmentés de 1 à 2 centimètres,
car son importance en pratique est pour ainsi dire nulle.

Les bassins rétrécis ont au, contraire une importance considérable à
cause de leur fréquence et de l’obstacle qu’ils apportent à l’accouchement.
Voici la classification que je propose pour leur étude ; les détails et l’esprit en
seront compris après la description détaillée de chaque variété.
A. - BASSIIVS A VICIATIOJV SIMPLE1. Viciai ion par maladie générale (rétrécis s enient de préférence antéropostérienr) a. Atrophie. i 1. Justo-minor.(Bassin alrophique.) , 2. Aplati.Fréquence 20 p. 100. i 3. Justo-minor aplati., ■ . .,.. \ 1. Justo-minor.6. Rachitisme. I _ , , .., „ . …. , 12. Aplati.(Bassin rac/ntique.) loi. ■ , .■„ \ /.« ,/,« 3. Justo-minor aplati.Fréquence GO p. 100. , ,,, … „ , , .„M* 14. Ltoile, en 8 de chiffres, epmeux.c. Ostéomalacie. ) (Bassin ostéomalacique.) \ 1. Etoile.Fréquence 1 p. 100. IS. Ariciation par maladie localisée (rétrécissement de préférence transversal) d. Artropathie sacro-ilia- ■cPie. I 1. Bassin oblique ovalaire simple.(Bassin sacro-iliaque). 2. Bassin double oblique ovalaire.Fréquence 1 p. 100. }e. Déviation rachidienne. ) 1. Bassin lordosique(Bassinrachidien.) \ 2. Bassin scoliotique.Fréquence 10 p. 100. 1 3. Bassin cyphotique.f. Altération de membres , „ . ,inférieurs. j *• Avec luxation coxo-femorale simple.(Bassin crural.) ~ ~ double.Fréquence 5 p. 100. 1 2- Sans luxation.3. Yiciation par envahissement (rétrécissement irrégnlier) g. Spondylizème, spondylolisthêsis.(Bassin vertébral.)  Fréquence 1 p. 100.
h. Fractures.(Bassin fracturaire.)  Fréquence 1 p. 100.
i. Tumeurs.(Bassin néoplasique.)  Fréquence 1 p. 100.B. — BASSIIVS A VICIATIOÏV COMPLEXEFréquence à peu près égale à celle des viciations simples.QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE427A. — BASSIIVS A VICIATIOIV SIMPLEA. —ATROPHIEEn dehors du rachitisme, sous une influence encore mal déterminée, mais
où l’héridité joue un rôle important, on voit des individus, dont tantôt tout le
corps en proportion égale (nanisme) , tantôt seulement une partie (tête,
thorax, pelvis) subit un arrêt de développement. Cette atrophie congénitale,
lorsqu’elle s’adresse au bassin de la femme, produit la viciation, que
nous étudions actuellement.On devine, par ce qui vient d’être dit, que celte atrophie pelvienne, ce
nanisme pelvien, se rencontrera tantôt chez des naines (le nanisme est alors
généralisé à tout l’individu) , tantôt chez des femmes de taille normale (le
nanisme en pareil cas est localisé au bassin).Sous cette influence, le bassin peut présenter trois types de viciations :1° Justo-minor (BASSIN ATROPHIQUE JUSTO-MINOR).— Par cette expression que
l’usage a consacrée, et qu’on oppose à justo-major (bassin généralement
agrandi) , on désigne un bassin dont tous les diamètres ont subi une diminution
ou plutôt un manque de développement semblable. On dit encore : bassin
généralement rétréci, avec perfection des formes.Fig. 317. — Bassin atrophique justo-minor.2° Aplati (BASSIN ATROPHIQUE APLATI) , aussi appelé bassin de BETSCHLER, car
cet auteur a su le séparer des types rachitiques (1832). Les diamètres antéropostérieurs
sont seuls rétrécis, les transverseset obliques restent normaux ou
parfois sont légèrement agrandis. Prenons la variété précédente, un justo'Les chiffres indiquant la fréquence de ces diverses viciations ne sont qu’approximatifs
et destinés à donner aux lecteurs une idée de l’importance relative des diverses pelviviciations.428TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
minor, repoussons le sacrum en avant vers le pubis, la courbure des os iliaques
s’accentue sous cette poussée tandis que les diamètres transverses et obliques
subissent une certaine augmentation. Le bassin regagne transversalement ce
Fig. 318. — Bassin atrophique aplati.
qu’il perd antéro-postérieurement. C’est par ce mécanisme qu’on peut interpréter
la transformation du justo-minor en bassin aplati.

3° Justo-minor aplati (BASSIN ATROPHIQUE JUSTO-MINOR APLATI). — Supposons
un bassin justo-minor très prononcé, comme tout à l’heure, repoussons le
sacrum en avant, même résultat, c’est-à-dire, diminution dans les diamètres
Fig. 319. — Bassin atrophique justo-minor aplati.
antéro-postérieurs, augmentation dans les transverses et obliques. Cependant
comme ces derniers étaient primitivement très étroits, ils ne peuvent atteindre
les dimensions normales et le bassin reste étroit dans tous ses diamètres, mais
avec prédominance du rétrécissement dans la direction sacro-pubienne ;
ainsi se comprend la formation du bassin justo-minor aplati.
QUATRIEME SECTION. — PATHOLOGIE 429Quant à savoir pourquoi dans ces deux dernières variétés il y a projection
du sacrum en avant, on peut facilement le comprendre par la connaissance
de la statique du bassin, le sacrum dans la position debout de la femme étant
poussé par la colonne vertébrale dans la direction du pubis.L’arrêt de développement d’une part, et la pression de la colonne vertébrale
de l’autre, nous expliquent donc la pathogénie de trois viciations pelviennes
qui viennent d’être étudiées.B. — RACHITISMELe rachitisme, maladie des deux ou trois premières années de la vie, est
caractérisé par un trouble de la nutrition et surtout par une évolution vicieuse
des tissus, qui concourent à l’ossification. Les os, au lieu d’avoir, grâce àla
calcification normale, leur solidité habituelle, sont peu résistants, mous, aussi
s’incurvent-ils et se déforment-ils. Le rachitisme peut être, ou généralisé à tout
le squelette, les déformations sont alors multiples ; ou prédominant dans cer-.
laines régions osseuses, les membres inférieurs par exemple et le bassin, quiFig. 320. — Bassin rachitique justo-minor.subiront surtout les altérations
de forme.Quoi qu’il en soit, sous l’influence
du rachitisme, on voit
naître des viciations pelviennes
dont l’analogie est grande avec
celles de la classe précédente,
quoique les variétés soient plus
nombreuses.1° Justo-minor (BASSIN RACHITIQUE
JUSTO-MINOR).— Comme
dans le cas de bassin atrophique,
le manque de développementportesurtout le pelvis. C’est un bassin généralement petit. Il y a cependantune différence en ce
que le rétrécissement est surtout
prononcé au détroit supérieur ;
il y a à ce niveau un
véritable rétrécissement annulaire,
cette expression étant
opposée à celle de canaliculée,
qu’on applique aux sténoses
occupant tout le trajet de la
filière osseuse.2° Aplati (BASSIN RACHITIQUE
APLATI).— De même que pourFi". 321. — Bassin rachitique aplati.Je bassin atrophique, c est la saillie du sacrum, et surtout au promontoire vers
le centre du pelvis, qui amène l’aplatissement antéro-postérieur et particuliè-430 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSremenl promonto pubien, en même temps que l’agrandissement relatif, parfois
réel, des diamètres obliques et transverses. Le rétrécissement promontopubien
est donc la caractéristique du bassin rachitique aplati. Cette variété
est là plus fréquente de toutes les viciations pelviennes.3° Justo-minor aplati (BASSIN RACHITIQUE JUSTO-MINOR APLATI) , combinaison
des deux variétés précédentes, qui amène un rétrécissement de tous les diamètres
avec prédominance du rétrécissement antéro-postérieur.—Comme dansFig. 322. — Bassin rachitique justo-minor aplati.toutes les variétés de bassin rachitique, la sténose porte surtout sur le détroit
supérieur.4° Bassin rachitique étoile, — en 8 de chiffres, — épineux. — Je groupe
dans un même paragraphe ces trois variétés de bassins rachiliques, qu’on
n’observe que rarement.Fig. 323. — Bassin rachitique étoile ou pseudo-ostéomalacique.Le bassin étoile, encore désigné sous le nom de pseudo-ostéomalacique, car
sa déformation rappelle celle observée dans cette dernière maladie, présente
la configuration représentée par la figure 323, déformation analogue à celle
qu’on produirait en exerçant une pression concentrique sur le sacrum et les
têtes fémorales. La forme du bassin est un peu celle d’une étoile à trois
rayons, d’où la dénomination appliquée à cette variété.
Fig. 324. — Bassin rachitique en 8 de chiffres.
Le bassin en 8 de chiffres, ou en forme d’haletère, est, ainsi que l’indique la
figure 324, constitué par le rapprochement très accentué du sacrum et du
pubis, l’un marchant à la rencontre de l’autre.

Le bassin épineux est remarquable par une série de saillies pointues qu’on
observe sur la figure 325 au niveau de la symphyse sacro-iliaque, de l’émiFig.
325. — Bassin rachitique épineux.
nence ilio-pectinée, de l’épine du pubis. Ces saillies, développées sous
l’influence du rachitisme, sont susceptibles, au moment de l’accouchement, de
perforer les tissus mous, comprimés sur la pointe osseuse et d’amener ainsi
des désordres plus ou moins graves.

Quelle que soit la variété de bassin rachitique observée, le sacrum peut
présenter des incurvations indépendantes et intéressantes à connaître.

Tantôt la courbe normale est peu modifiée.

Tantôt elle est exagérée, ainsi que l’indique la figure 326. Alors se constitue
un faux promontoire, c’est-à-dire une saillie plus rapprochée de la
partie supérieure de la symphyse pubienne que le promontoire vrai (union de
la cinquième vertèbre lombaire et de la première sacrée). -Dans le cas actuel
le faux promontoire est lombaire à l’union de la quatrième et de la cinquième
vertèbres lombaires.
Fig. 326. — Bassin rachitique à faux
promontoire lombaire.Fig. 327. — Bassin rachitique à faux
promontoire sacré.
Tantôt elle est redressée, ou même dessinée dans le sens contraire à la normale,
c’est-à-dire la convexité regardant le centre du bassin. Un faux promontoire
est également formé, mais au lieu de lombaire comme tout
à l’heure, il est sacré et se trouve à l’union de la première et de la seconde
pièce du sacrum. — Ainsi :

Exagération de la concavité sacrée : Faux promontoire lombaire.

Redressement de la concavité sacrée : Faux .promontoire sacré.

Tout bassin rachitique est caractérisé par le faible développement des os,
par l’ouverture des ailes iliaques rejetées en dehors, comme si on avait
attiré excentriquement les crêtes iliaques. Ces deux caractères sont importants
pour établir le diagnostic différentiel avec l’ostéomalacie où les os ont leur
volume normal, et où les ailes iliaques au lieu d’être ouvertes sont repliées
en’cornet d’oubliés (voir fig. 328).

C. — OSTÉOMALACIE

L’ostéomalacie, dont la grossesse est le point de départ dans la moitié des
cas, est une sorte de ramollissement du squelette, survenant à l’âge adulte
analogue au rachitisme non par ses lésions, mais par ses résultats.

Cette maladie ne produit qu’une variété de viciation pelvienne. C’est le
bassin étoile, dont la figure 328 représente un type très accentué. Supposons,

Fig. 328. — Bassin ostéomalacique.

comme pour le bassin étoile rachitique, les os pelviens ramollis, et une triple
pression exercée concentriquement dans la direction du sacrum et des têtes
fémorales, la déformation ostéomalacique sera constituée. La partie antérieure
du bassin fait un véritable bec saillant en avant. Le canal aplati formé
par le rapprochement des branches pubiennes et ischio-pubiennes est parfois
tellement étroit (défilé pubien)  que l’index a de la peine à s’y engager. L’ensemble
du bassin a un air chiffonné.
B. — ARTROPATHIE SACRO-ILIAQUE

Sous l’influence d’une affection de l’articulation sacro-iliaque droite ou
gauche, parfois des deux, affection encore mal déterminée, mais qui paraît
être tantôt un vice de conformation, une sorte de soudure congénitale, tantôt
une arthrite de nature tuberculeuse ou autre du jeune âge, il se forme une
ankylose sacro-iliaque, avec atrophie et résorption des régions voisines de
l’ilion et du sacrum.
ACCOUCHEMENTS. ~$434' TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
Le résultat de cette maladie sur la configuration du bassin variera, suivant
qu’une seule articulation ou les deux sont atteintes.
1° Une seule articulation atteinte. (Bassin oblique ovalaire simple ou de
Fig. 329. — Bassin oblique ovalaire simple ou de NJEGELÉ.
( Ankylose de la symphyse sacro-iliaque gauche.) 
Naegelé.) — BASSIN SACRO-ILIAQUE UNILATÉRAL. — Le sacrum se penche du côté
Fig. 330.— Bassin double oblique ovalaire ou de ROBERT.(Ankylose des deux symphyses sacro-iliaques.) 
ankylosé. L’os iliaque malade s’incline vers le centre du bassin, repoussant en
sens contraire l’os iliaque opposé, de telle sorte que la symphyse pubienne est

portée vers le côté sain. L’axe du détroit supérieur prend la formé d’un ovale
à grand axe dirigé obliquement, d’où le nom de bassin oblique ovalaire, de
bassin asymétrique. Les diamètres transverses, et les obliques partant de l’articulation
sacro-iliaque saine sont les plus atteints. La viciation atteint également
le détroit supérieur, l’excavation et le détroit moyen.

2° Les deux articulations atteintes. (Bassin double oblique ovalaire ou de
Robert.) — BASSIN SACRO-ILIAQUE BILATÉRAL.— L’ankylose, survenant de chaque
côté, amène le rapprochement transversal des os iliaques, la symphyse
pubienne reste médiane, et le bassin est symétrique, toutefois l’analogie
étiologique avec le précédent lui a fait donner le nom de double oblique
ovalaire, quoique à proprement parler il ne soit pas oblique. Le rétrécissement,
qui s’étend à toute la hauteur du bassin, est, ainsi que l’indique la
figure 330, surtout transversal.
E. — DÉVIATIONS RACHIDIENNES
Lordose. — Scoliose. — Cyphose.

Ces différentes déviations de la colonne vertébrale reconnaissent pour
causes principales, une attitude vicieuse prolongée, le relâchement de

l’appareil musculo-ligamenteux du rachis, le
mal de Pott, les fractures, le rachitisme. Dans
ce dernier cas le bassin subit une double influence,
celle de la déviation rachidienne, et
celle de la maladie générale, qui s’adresse directement
au bassin pour produire les altérations
déjà étudiées ; on a ainsi une viciation complexe.
Il ne sera question ici que des viciations
simples, produites exclusivement par la déviation
rachidienne.

1° Bassin rachidien lordosique. — La lordose,
courbure exagérée de la colonne vertébrale
en arrière, n’intéresse le bassin, que
lorsqu’elle existe à la région lombaire, son siège
d’ailleurs le plus fréquent. Elle agit non sur
la conformation du bassin, mais simplement
sur. son inclinaison, qui s’accentue en avant
(fig. 331)  ; il y a antéversion pelvienne ; j’y reviendrai
à propos des viciations d’inclinaison.
Fig. 331. — Bassin rachidien
lordosique
2° Bassin rachidien scoliotique. — Scoliose est le terme appliqué aux
déviations latérales pathologiques du rachis. L’action sur le bassin peut se
manifester tantôt par une simple inclinaison latérale, tantôt par une
déformation réelle. Cette déformation ne se produira qu’à une double condition
: la première que la scoliose se constitue dans le jeune âge, pendant l’ac-

croissementdubassin 1, la seconde qu’elle occupe la région lombaire et amène
l’inclinaison du sacrum.— Il y a aplatissement delà moitié latérale du bassin
vers laquelle s’incline la colonne lombaire déviée. — Cet aplatissement,
d’habitude peu marqué, est plutôt apparent que réel, et dû à ce que la base du
sacrum se dirige vers l’os iliaque, que regarde la convexité lombaire. —Grâce
à cette même direction du sacrum, la symphyse pubienne semble (voir fig. 332) 
rejetée du côté opposé, le bassin est ainsi asymétrique et rappelle l’oblique
ovalaire de NJEGELÉ précédemment décrit, avec lequel il faut se garder de le
confondre. Si on veut désigner la viciation scoliotique par sa forme, il conFig.

332. —Bassin rachidien scoliotique.

viendra de l’appeler pseudo-oblique ovalaire pour la distinguer du vrai
oblique ovalaire ou de Nsegelé. — Il est rare que le bassin scoliotique (non
rachitique) apporte une gêne sérieuse à l’accouchement.

3° Bassin rachidien cyphotique. — La cyphose, opposée à la lordose esl
caractérisée par une gibbosité. — Cette déviation vertébrale est susceptible
d’amener soit une inclinaison du pelvis en arrière, qui relève la symphyse
pubienne, rapprochant le plan du détroit supérieur de l’horizontale
(rétroversion pelvienne) , soit une déformation spéciale et caractéristique, qui
donne au bassin la forme d’un entonnoir.

Comme pour la scoliose, la déformation n’a. lieu que lorsque la déviation
rachidienne survient de bonne heure, et quand elle siège dans
une région du rachis peu éloignée du sacrum (région lombaire ou dorsale'
inférieure). — La palhogénie du bassin cyphotique ou en entonnoir est la suivante
: la base du sacrum est, parle fait même de la cyphose, entraînée en
' D’une façon générale, le bassin après quinze ans est peu susceptible de déformation,
car les Irois points d’ossification principaux (ilion, ischion, pubis) se soudent
complètement vers celte époque.

QUATRIEME SECTION
Pathologie437
arrière, tout le sacrum subit ainsi un mouvement de bascule, qui éloigne
le promontoire du centre du bassin, en rapprochant le coccyx par un
mouvement contraire. La base du sacrum, tend à écarter les surfaces
osseuses avec lesquelles elle s’articule, les os iliaques sous cette influence
subissent eux-mêmes un mouvement de bascule, qui, éloignant les deux
crêtes iliaques l’une de l’autre, rapproche les ischions. Le bassin cyphotique
est le résultat de ce basculement général, qui agrandit le détroit supérieur,
Fig. 333. — Bassin rachidien cyphotique. — Bassin en entonnoir.
et rétrécit le moyen et l’inférieur par le rapprochement de la pointe du
sacrum et du coccyx d’une part, celle des épines sciatiques et des ischions
d’autre part.
F.

ALTÉRATIONS DES MEMBRES INFÉRIEURS

Les liens intimes, qui dans la statique humaine unissent le bassin et les
membres inférieurs, laissent pressentir que les altérations dans l’état normal
des membres inférieurs peuvent amener des viciations du bassin. — Au
point de vue spécial qui nous occupe, il importe d’établir deux catégories
distinctes, suivant qu’il y a ou non luxation coxo-fémorale (simple ou double) ,
car cette luxation amène une viciation spéciale du bassin ; nous étudierons
donc successivement-le bassin crural avec luxation, le bassin crural
sans luxoÀion ; il est sous-entendu que le terme de luxation s’applique
exclusivement à la hanche.

1° Bassin crural avec luxation. — (BASSIN ILIO-FÉMORAL DE GUÉNIOT.) 
A. Luxation unilatérale- — Nous n’envisagerons ici que les cas où la
luxation a lieu en arrière, c’est-à-dire vers la fosse iliaque externe ou la
grande échancrure sciatique, la luxation en avant étant relativement beaucoup
plus rare, et son retentissement sur le bassin encore mal connu. Le

résultat diffère peu quelle que soit l’origine de la luxation (congénitale, spontanée
ou coxalgique, traumatique) , pourvu qu’elle ait lieu dans les premières
années de la vie, alors que le bassin est susceptible de se déformer.

L’os iliaque du côté luxé est atrophié (os iliaque droit dans la figure 334).
La symphyse pubienne est parfois rejetée vers le côté malade par le fait
de l’atrophie de l’os iliaque (cette déviation n’existe pas dans la figure 334)  ;
ce qui donne au bassin une forme rappelant celle du bassin oblique ovalaire de
N&GELÉ, mais ce n’est qu’un pseudo-oblique ovalaire, carie véritable oblique
Fig. 334. — Bassin crural avec luxation unilatérale.
(Luxation de la hanche droite.) 
ovalaire, celui auquel il importe de réserver cenompour éviter toute confusion,
est le bassin de NJÎGELÉ avec synoslose sacro-iliaque (V. fig. 329). —Le point
d’appui de la tête fémorale étant déplacé est situé plus haut qu’à l’état normal,
l’os iliaque subit un mouvement de bascule, qui éloigne l’ischion du centre du
bassin, en même temps qu’il rapproche la crête iliaque. Le résultat de
cette bascule osseuse, qui se fait en sens contraire de celle observée
dans la cyphose, est d’augmenter les dimensions du diamètre transversal aux
détroits moyen et inférieur, alors que celles du même diamètre au détroit
supérieur restent normales ou diminuent légèrement. •— En somme la
luxation unilatérale de la hanche produit surtout une asymétrie pelvienne,
car le rétrécissement qui peut en résulter au détroit supérieur n’est que très
peu accentué. *

B. Luxation bilatérale (fig. 335).— La même altération qui vient d’être
décrite pour un des côtés dubassin, existe ici des deux côtés ; les deux osiliaques
ont donc subi un certain degré d’atrophie, et un mouvement de bascule qui
éloigne les ischions l’une de l’autre. Le résultat est un élargissement notable
des détroits moyen et inférieur, transversalement et obliquement, et un
rétrécissement correspondant du détroit supérieur ; le bassin prend donc la
forme contraire à celle observée dans la cyphose, au lieu d’un entonnoir on
a un éleignoir. De plus le déplacement des deux têtes fémorales en arrière

changeant le point d’appui amène une antéversion pelvienne plus ou moins
marquée. L’obstacle, apporté à l’accouchement par le bassin rétréci transversalement
au détroit supérieur, est en général faible.
Fig. 335. — Bassin crural avec luxation bilatérale. — Bassin en éteignoir.
2° Bassin crural sans luxation.— Les altérations des membresinférieurs,-
qui, en dehors des luxations coxo-fémorales, peuvent amener des viciations
pelviennes sont nombreuses,je ne cite que quelques exemples: affections traumatiques:
fracture, résection, amputation.— Affections spontanées: atrophie
Fig. 336. — Bassin crural sans luxation. — Bassin coxalgique.
(Coxalgie droite.) 
d’un membre (ou congénitale, malformation, ou acquise, paralysie infantile) ,
lésions diverses des articulations du pied, du genou, de la hanche, je mentionnerai
en particulier la coxalgie, qui est susceptible de vicier le bassin de
deux façons, ou simplement par l’arthrite qu’elle constitue, ou par les luxa-
440
TRAITÉ' PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

lions qu’elle peut amener ; ces altérations diverses imposées au bassin par là
coxalgie ont été étudiées par ROKITANSKY sous le nom de bassin coxalgique ; en
cas de luxation la viciation pelvienne diffère peu de celle décrite précédemment,
nous allons voir le résultat de l’arthrite non accompagnée de luxation.

Ces diverses altérations des membres inférieurs ne retentissent sur le bassin
que lorsqu’elles surviennent avant quinze ans ; à cet âge, l’ossification complète
rend le pelvis. rebelle à toute déformation. Le retentissement sera
d’ailleurs d’autant plus marqué que le sujet sera plus jeune.

Les viciations pelviennes, qui proviennent de ces altérations diverses, sont
trop variées et trop peu connues pour pouvoir encore prêter à une description
systématique. Les deux notions importantes qu’il faut retenir sont que :
1° le bassin devient asjmiétrique ; 2° un des côtés subit tantôt un aplatissement,
tantôt une atrophie de degré variable.

Cette atrophie, ou cet aplatissement, siège tantôt du côté du membre pelvien
malade, tantôt du côté sain, ainsi que le représente la figure 336, où il existe
une coxalgie du côté droit, et un aplatissement du côté gauche. L’atrophie se
montre de préférence du côté du membre malade, car elle résulte d’un véritable
trouble trophique, et au contraire l’aplatissement plutôt du côté
sain, à cause de la pression transmise par le fémur, naturellement plus considérable
au niveau de la hanche intacte.

. G. — SPONDYLIZÈME ET SPONDYLOLISTHÉSIS
(Bassin vertébral, pelvis obtecta.) 
Le spondylizème et la spondylolisthésis sont reliés par un point commun.
Fig. 337. — Bassin, spondylizémateux.Fig. 338.— Bassin spondylolislhésique.
l’envahissement du petit bassin par la partie inférieure ou lombaire de la co-
QUATRIEME SECTION.PATHOLOGIE441lonne vertébrale, mais la cause et la nature de ces deux affections sont différentes.Le spondylizème (<nrov8oXoç, vertèbre, t<rr,u.ta, affaissement) est caractérisé
par un effondrement vertébral ; une ou plusieurs vertèbres malades,
cariées, s’affaissent, se démolissent, et la partie voisine de la colonne vertébrale
n’étant plus soutenue, plonge vers le petit bassin. Nous avons ici un véritable
mal de Pott lombaire.La spondylolislhesis (OEÛIOVB'JÀOÇ, vertèbre, oAtcrflvjcni ;, glissement) se produit
non par effondrement mais par simple glissement de la dernière vertèbre
lombaire sur le sacrum. Ce glissement serait causé par l’altération de l’arc
osseux de la dernière vertèbre lombaire, qui n’étant plus maintenuepar ce lien
postérieur, s’échappe en avant et tombe dans le petit bassin ainsi que l’indique,
la figure 338. Mais si l’accord existe sur la pathogénie du glissement, il cesse
sur'la cause même, qui amène l’altération de l’arc vertébral ; cette altération,
d’après HERGOTT, serait due à une inflammation destructive (ostéite ou carie) 
et d’après NEUGEBAUER, soit à un vice de conformation (arc osseux incomplètement
formé) , soit à une fracture accidentelle.H. — FRACTURES (Bassin fracturaire).Un écrasement du bassin ayant causé des fractures multiples des os iliaques
et du sacrum, amène des déformations très capricieuses, dont les diverses vaFig.339. — Bassin fracturaire.riétés échappent à toute description systématique. Le bassin est plus ou moins
envahi par les fragments vicieusement consolidés, ainsi que l’indique la figure
339.442TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSî. — TUMEUR (Bassin néoplasique).
Les deux variétés de tumeurs pelviennes, qui par leur présence dans le peFig.340. — Viciation par exostoses.Fig. 341. — Viciation par ostéo-sarcome.tit bassin peuvent obstruer la voie génitale, sont les exostoses (fig. 340) et les
ostéo-sarcomes (fig. 341).B. — BASSINS A VICIATIOA' COMPLEXEIl est impossible de décrire ici tous les types variés, créés par diverses
combinaisons de viciation, c’est ainsi qu’un bassin rachitique sera susceptible
d’être à la fois aplati et épineux ; un bassin rachitique peut accidentellement
être fracturé ou devenir le siège de tumeurs ; connaissant les formes des viciations
simples, l’esprit arrivera à reconnaître ces viciations composées ; il en est
cependant quelques-unes qui demandent quelques lignes d’explication, telles":1° LE BASSIN SCOLIO-BACUITIQUE.— Le rachitisme s’attaque simultanément à la
colonne vertébrale qu’il dévie, et au bassin qu’il déforme ; d’autre part le bassin
subit à la fois l’action du rachitisme et delà déviation scoliotique. La viciation
est analogue à celle qu’on rencontre dans le bassin scoliotique simple (fig. 332) ,
mais avec cette différence que le promontoire est beaucoup plus saillant en
avant, et l’aplatissement du côté atteint, notablement plus marqué, àtel point
qu’il peut en résulter des difficultés sérieuses pour l’accouchement.2° LE BASSIN CYPHO-RACHITIQUE. — Le rachitisme amène en général la saillie
du promontoire en avant, la cyphose produit au contraire le recul de cette
même région du sacrum, de telle sorte que ces deux influences semblent se
corriger réciproquement ; mais si la cyphose et le rachitisme sont très pro-
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE
443
nonces, on a en même temps que le rétrécissement des régions pelviennes
inférieures, une saillie du promontoire, de telle sorte que le bassin est rétréci
antéro-postérieurement au détroit supérieur, et surtout transversalement
au détroit moyen.

Fig. 342. — Bassin cypho-scoliotique.

3° LE BASSIN CYPHO-SCOLIOTIQUE. — La cyphose etla scoliose combinant leur
action créent un bassin en entonnoir, et qui de plus est asymétrique ainsi que
le montre la figure 342.

IL— VICIATIONS DE LONGUEUR
Nous connaissons la hauteur normale de l’excavation pelvienne, qui mesurée

Fig. 343. — Bassin trop long.

aux deux extrémités de la symphyse pubienne, est de S Centimètres, et du
promontoire à la pointe du sacrum (en ligne droite) 10 centimètres ; or, il
arrive, par une sorte de vice de conformation, que ces dimensions sont tantôt
444 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSexagérées (bassin trop long, fig. 343) , tantôt inférieures à la normale (bassin
trop court, fig. 344).Fig. 344. — Bassin trop court.Ces viciations sont en pratique de faible importance : la seconde facilite
l’accouchement et l’intervention obstétricale, la première au contraire les
rend relativement pénibles.III.—VICIATIONS DE DIRECTION
Les viciations de direction sont, la plupart du temps, le résultat des déviaFig.345.— Antéversion pelvienne.tions de la colonne vertébrale :1° L’antéversion, suite de la lordoselombaire,
abaisse la symphyse pubienne,
incline la vulve en arrière, et rapproche
plus ou moins le plan du détroit supérieurFig. 346. — Rétroversion pelvienne.de la verticale (la femme étant debout). Avec cette inclinaison l’engagement
du foetus dans l’excavation se fait difficilement.
2" La rétroversion (fig. 346) , conséquence de la cyphose, produit l’effet
QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE 44b

contraire de l’antéversion. La vulve est dirigée en avant et sa partie antérieure
peut s’apercevoir, la femme debout et les cuisses jointes, alors qu’à l’état normal
elle est dans cette attitude complètement cachée.
Fig. 347. — Laléroversion pelvienne.
3°La laléroversion (fig. 347) , ou inclinaison latérale, est lasuite habituelle
de la scoliose, et de l’inégalité de longueur des membres inférieurs. Elle peut
influencer l’inclinaison de l’utérus pendant la grossesse.

IV. _ VICIATIONS DE CONTINUITÉ
On ne connaît qu’un type de cette viciation. C’est le bassin fendu de LITZFig.
3-iS. — Bassin fendu.'T
MANN, dont la figure 348 donne une idée, et dont la cause est un vice de cou-

formation. Ce bassin n’existe guère que chez des enfants monstrueux et n’a
aucun intérêt obstétrical.

B. - SYMPTOMATOLOGIE

Nous étudierons ici l’influence des viciations pelviennes sur la grossesse et
Y accouchement :

1° Grossesse.

Parmi les nombreuses accusations portées contre les viciations pelviennes,
il n’en est que deux de justifiées.

Les rétrécissements du détroit supérieur empêchent l’engagement de la
partie foetale dans les derniers temps de la grossesse ; d’où le conseil pratique
de toujours penser à la possibilité d’une viciation pelvienne, quand, au
voisinage de l’accouchement, on trouve, surtout chez les primigestes, la tête
foetale encore libre au détroit supérieur.

Ce défaut d’engagement empêche la fixation du foetus, et facilite ainsi la
production des présentations vicieuses.

2° Accouchement.
Le défaut d’engagement, et l’engagement tardif de la partie foetale, favorisant
la rupture prématurée de la poche des eaux, ou la formation d’une poche
volumineuse, entrave l’ouverture du col.

Craindre la transformation du sommet en front ou en face, la procidence
du cordon ou d’un petit membre, les ruptures utérines.

Dans la présentation du sommet la tête présente certainesp>articulantes de
descente, intéressantes à connaître.

Avec un bassin aplati, c’est-à-dire rétréci du promontoire au pubis, la tête
arrêtée au détroit supérieur se place transversalement, puis s’incline sur son
pariétal postérieur rarement sur l’antérieur ; la bosse pariétale postérieure
contourne le promontoire par une sorte de mouvement tournant, qui amène
le plus souvent la saillie pariétale du côté opposé où elle se trouvait primitivement ;
la tête franchit donc, le détroit supérieur rétréci par un mouvement
tournant de la bosse pariétale postérieure, et par la bascule du diamètre
MpariétaV.

S’agit-il d’un bassin cyphotique, l’engagement se fait avec la plus grande
facilité, le dégagement est au contraire pénible à cause du rétrécissement des
détroits moyen et inférieur. La tête, en particulier, se trouve souvent arrêtée
au niveau des épines sciatiques dont la saillie est exagérée par la déformation
pelvienne.

Il est impossible d’étudier la descente de la tête dans toutes les variétés de
viciation pelvienne ; d’ailleurs les détails de ces divers mécanismes sont
encore mal connus.

Quand la tête vient dernière, elle peut rencontrer dans la sténose pelvienne
le même obstacle à son passage, que lorsqu’elle se présente première.
1 Voir mes Travaux d’obstétrique, t. III, p. 38.QUATRIÈME SECTION.PATHOLOGIE44Dansles bassins viciés où le promontoire forme une saillie très marquée
(variétés rachitiques) la tête arrêtée au détroit supérieur présente parfois
dans la région qui est au contact de l’angle sacro-vertébral, une dépression
plus ou moins profonde, analogue à la bosselure d’un vase métallique, et qui
en certains cas exceptionnels aboutit à une véritable fracture. Cette dépression
est en quelque sorte le sillage du promontoire.C. — DIAGNOSTIC (Pelvimétrie).Pour arriver à la connaissance des diverses viciations, qui viennent d’être
décrites, il faut mesurer les principaux diamètres du bassin, ou, en d’autres
termes, pratiquer la pelvimétrie.La pelvimétrie peut être instrumentale ou digitale.1° PELVIMÉTRIE INSTRUMENTALE. — Il existe un grand nombre de pelvimètres,
les uns externes, sortes de compas où les deux branches s’appliquent
aux points, dont on veut mesurer la distance (pelvimètrés de BAUDELOCQUE,
DEPAUL, BUDIN)  ; les autres mixtes, une branche restant extérieure, tandis
que l’autre pénètre dans les organes génitaux (pelvimètrés de VAN HUEVEL, de
KUESTNER)  ; les autres internes, espèces de glissières qu’on fait pénétrer dans le
vagin, pour mesurer la distance qui sépare le promontoire de la symphyse
pubienne (pelvimètrés d’HuBERT, GOUTOULY, CROUZAT).Tous ces instruments sont en pratique tombés dans un juste oubli, détrônés
et remplacés par la pelvimétrie digitale '.'Je ferai cependant une exception pour le pelvimètre de M. Budin (fig. 349) , qui sert en
même temps de céphalomètre pour le foetus, et qui dans quelques cas de viciations pelFig.349. — Pel-vi-céphalomètre de M. BODIK.viennes, particulièrement de bassin asymétrique, pourra fournir exlérieurement des mesures
précieuses pour le diagnostic. Les deux extrémités de l’instrument introduites dans
'e vagin et portées sur les épines sciatiques permettront également d’évaluer le diamètre
W-sciatique.44STRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
2° PELVIMÉTRIE DIGITALE. — La pelvimétrie digitale peut être externe ou
interne.
Externe, quand il s’agit de mesurer le diamètre biischiatique 1. La femme
étant couchée sur le côté, ou mise dans la position genu-pectorale, les deux
Fig. 350. — Pelvimétrie interne unidigitale.
pouces, déprimant les tissus mous, cherchent la face interne des ischions, au
contact de laquelle ils sont maintenus pendant qu’un aide mesure la distance
qui sépare les extrémités des deux doigts explorateurs. On ajoute 1 à 2 centimètres
à la mesure trouvée, afin de faire la part des tissus mous. Cette
mensuration ne fournit d’ailleurs que des résultats peu précis, bien différente
en cela de la pelvimétrie digitale interne.
Fig. 351. — Pelvimétrie interne bidigitale.Interne ; grâce à l’introduction de l’index (fig. 380) , de l’index et du médius
' Le diamètre bi-scialique (séparant les épines sciatiques) est inférieur del cent, environ
au bi-ischiatique (séparant la face interne des ischions)  ; connaissant ce dernier, on
pourra donc en déduire le premier, en retranchant 1 centimètre.QUATRIÈME SECTION.-- PATHOLOGIE 449
(fig. 351) , ou des quatre derniers doigts (fig. 352) , on peut arriver à mesurer
le diamètre promonto-pubien minimum, et le sacro-pubien du détroit moyen
ou sous-sacro-sous-pubien.
Fig. 352. — Pelvimétrie interne quadridigilale.
Autant que possible, il ne faut se servir que d’un doigt comme l’indique la
figure 3S0 ; c’est ce procédé unidigital que je vais exposer en détail, car il
doit être familier à tout médecin.

DIAMÈTRE PROMONTO-PUBIEN MINIMUM. — L’index introduit dans le vagin
est dirigé vers le promontoire.
Quand avec un périnée de résistance moyenne, l’index ne peut arriver sur
le promontoire, le bassin est normal (quant au diamètre promonto-pubien,
de beaucoup le plus souvent rétréci)  ; quand au contraire il peut l’atteindre,
il y a viciation.

Conclusion pratique : Toutes les fois qu’on examine une gestante en vue de
son accouchement, surtout si cette femme est primigeste, ne jamais oublier,
en pratiquant le toucher, d’aller à la recherche du promontoire ; si on ne
l’atteint pas, il y a de grandes chances pour que le bassin soit normal, car
sur 10 pelviviciations on peut admettre que 9 atteignent le diamètre promonto-pubien.


Quand le promontoire est atteint, le bord radial de la main est appuyé à la
partie inférieure de la symphyse pubienne, et avec l’index de l’autre main, on
marque sur ce bord, à l’aide de l’ongle, le point d’affleurement de la symphyse,
en ayant soin que ce point soit aussi exactement déterminé que possible.
Un aide mesure la distance qui sépare l’extrémité de l’index du point
marqué, et on connaît ainsi la longueur du diamètre promonto-sous-pubien.

Or ce diamètre promonto-sous-pubien (à l’état normal 12 cent.) est en général
supérieur de 1 cent, au promonto sus-pubien (11 cent, et de 1 1/2 cent,
au promonto-pubien minimum (10 1/2).
H faut donc retrancher 1 1/2 cent, sur la longueur trouvée,pour avoir le
diamètre promonto-pubien minimum.
ACCOUCHEMENTS. ' -^450 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSQuand le promontoire est relativement élevé, ou quand on veut mesurer unFig. 353. — Diamètres promonto-pubiens (BUDIN).S., sacrum. — Pc, promontoire. — Sp., diamètre promonto-sous-pubien. 12 cent. —Pu., diamètre promontosus-pubien,
H cent. — m., diamètre promonto-pubien minimum. 10 cent. l/'l.faux promontoire lombaire, on retranchera 2 cent. ; dans le cas contraire, etFig. 354 — Variations des diamètres promonto-pubiens, suivant la hauteur relative
de la symphyse-pubienne et du promontoire (BUDIN).avec un faux promontoire sacré on ne retranchera que 1 cent., car la diffé-QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 451renée entre les diamètres promonto-sous-pubien et rpubien minimum s’exagèrent
d’autant plus que le promontoire s’élève, et diminué d’autant plus
qu’il s’abaisse davantage ; il suffit d’étudier la figure 354 pour le comprendre.DIAMÈTRE SOUS-SACRO-SOUS-PUBIEN. — On procède de même que tout à l’heure,
en recherchant, à l’aide de mouvements imprimés au coccyx, l’articulation
sacro-coccygienne (cet examen se fera plus facilement dans le décubitus latéral
de la femme)  ; on mesure la distance obtenue sur le doigt explorateur au
niveau de l’affleurement pubien, et sans déduction on a la longueur du diamètre
sous-sacro-sous-pubienConnaissant ces éléments de pelvimétrie, nous pouvons aborder le diagnostic
des viciations pelviennes ; il ne seraici question que des rétrécissements
simples, j’élimine toutes les autres viciations, dont l’importance est relativement
secondaire.Le bassin atrophique sera facile à soupçonner et à reconnaître chez une
naine ; la taille de la femme mettra sur la voie du diagnostic. Mais si la taille est
normale, l’exploration vagino-pelvienne conduira seule au diagnostic ; la pelvimétrie
digitale donnera la dimension des diamètres antéro-postérieurs et surtout
du promonto-pubien minimum. Pour les dimensions transversales, dont le
rétrécissement produit le bassin justo-minor, il faudra se contenter d’une évaluation
approximative ; un doigt exercé doit en effet s’habituer, par l’exploration
circulaire du bassin, à savoir reconnaître l’amplitude normale, et
par conséquent la diminution possible de cette amplitude ; mais, je le répète,
l’accoucheur ne peut actuellement avoir que des renseignements approximatifs
sur le degré de sténose transversale, sauf pour le diamètre bi-sciatique ou le
bi-ischiatique, dont il sera question à propos du bassin cyphotique.Le bassin rachitique se devinera souvent à l’aspect général de la femme :
petite taille, grosse tête, front saillant, visage parfois asymétrique, dents mauvaises,
ou avec rayures transversales, thorax proéminent, chapelet rachitique,
déviation de la colonne vertébrale, altération dans la courbure du squelette
des membres inférie'urs,enCm, lamarche aura été tardive, à deux ou trois ans
seulement au lieu d’un an, qui est l’époque normale ; le rachitisme, en effet,
survient le plus souvent dans les trois premières années de la Yie ; les
parents pourront fournir des indications précieuses sur les maladies de cette
première enfance. — L’examen direct permettra de.compléter le diagnostic,
et fera reconnaître la variété et le degré de la viciation rachitique. Les trois
types : justo-minor, aplati, et justo-minor aplati du bassin atrophique, ne se
distingueront des trois variétés correspondantes du bassin rachitique que par
l’éliologie (le rachitisme existe dans le second cas, tandis qu’il n’y en a pas trace
dans le premier)  ; en général le degré de viciation est relativement faible dans
le bassin atrophique, alors qu’il peut devenir très prononcé dans le rachitique,"Le bassin ostéomalacique, outre les commémoratifs qui pourraient mettre
sur la voie de la maladie causale, se reconnaît à sa forme spéciale ; la
saillie constituée par la symphyse pubienne (bec symphysien) et le défilé osseux
qui existe en arrière d’elle (défilé pubien, gouttière ostéomalacique.) sont caractéristiques
de la viciation ostéomalacique.

Le bassin sacro-iliaque (oblique ovalaire simple ou double) se reconnaît à
l’aplatissement notable d’un ou des deux côtés du bassin, avec absence de cause,
du côté de la colonne vertébrale, comme du côté des membres inférieurs, pouvant
expliquer la production de cette viciation, qu’on reportera à l’arthropathie
sacro-iliaque.

Le bassin rachidien, lordosique, scoliotique, ou cyphotique sera signalé
par la déviation rachidienne qui.servira pour ainsi dire de guide indicateur.
Le diagnostic, sur la voie duquel aura conduit la déviation rachidienne, sera
vérifié et contrôlé par l’exploration directe.—En cas de bassin cyphotique, dont
le rétrécissement porte surtout sur les diamètres bisciatique (épines sciatiques) 
et biischiatique (ischions) , il faudra pratiquer la mensuration extérieure du •
diamètre biischiatique à l’aide des doigts ainsi que cela a été indiqué tout à
l’heure, ou l’intérieure du bisciatique à l’aide du pelvimètre de BUDIN, mais
l’un et l’autre ne fournissent malheureusement que des résultats peu exacts,
auxquels l’accoucheur n’accordera qu’une confiance limitée' 1.

Le bassin crural sera recherché en cas d’altération des membres inférieurs.
Son diagnostic est d’ailleurs d’importance secondaire, car il est rare que la
viciation soit accentuée.

Je ne fais que mentionner le diagnostic des bassins vertébral (spondylizème,
spondylolythésis) , fracturaire, nèoplasique, qu’on peut considérer
comme des exceptions.
ïï. — PRONOSTIC

Le pronostic pour la mère et pour l’enfant varie essentiellement avec le
degré de viciation pelvienne.

Un rétrécissement de quelques millimètres est sans importance.

Un rétrécissement plus marqué, de 2,3 à 4 centimètres par exemple, devient
beaucoup plus sérieux, car il peut nécessiter des interventions plus ou moins
dangereuses (accouchement provoqué, forceps, version, oembryotomie).

Un rétrécissement très prononcé rend le pronostic excessivement grave, car
il n’y a souvent d’autre moyen de délivrer la femme que l’opération césarienne,
et malgré les récents progrès de cette opération, les résultats qu’elle
fournit sont encore peu rassurants.

Chez une même femme le pronostic de la viciation devient d’autant plus
sérieux que le nombre des grossesses est plus grand. Ainsi il arrive souvent
qu’une viciation pelvienne ne cause aucune difficulté au premier et au second
accouchement, et en amène au contraire au troisième et quatrième. Cette
gravité, progressant avec le nombre de grossesses, est due vraisemblablement
aux poids et volume croissants du foetus à chaque nouvelle gestation.
' Il y aurait lieu d’étudier cette mensuration des diamètres biischiatique et bisciatique,
car après les diamètres promonlo et sacro-pubien, ce sont les plus importants à connaître.
Pour les premiers, l’accoucheur est très suffisamment armé au point de vue pratique, mais
non pour les seconds.E. — CONDUITE A TENIR

Dans le langage obstétrical on emploie couramment l’expression de bassin
de 8 centimètres, bassin de 6 centimètres, etc. ; il y a donc pour le bassin,
comme pour les gants, les chaussures, une véritable pointure. Par bassin de 8,
de 6 centimètres, etc., on entend un bassin dont le plus petit diamètre mesure
8 cent. 6 centimètres.— Lapointure du bassin est donc fixée par la dimension
duplus petit diamètre. — Un bassin normal est par conséquent unbassinde
lOcentimètres,puisque le plus petit diamètre, le bisciatique, mesure 10 centimètres ;
au-dessous le bassin est vicié. Le degré de viciation est très variable,
toutefois les bassins mesurant moins de 5 centimètres sont exceptionnels.
Le diamètre promonto-pubien, se trouvant le plus souvent atteint par la
viciation, est celui qui donne d’habitude le chiffre de la pointure pelvienne.

Le foetus, qui doit franchir ce bassin rétréci, aura pendant l’accouchement
la tête placée de telle sorte que les diamètres céphaliques antéro-postérieurs
choisissant l’espace le plus large du bassin, le plru ; étroit sera réservé aux
transversaux, soit au bipariétal.

Or le diamètre bipariétal mesure à la fin du 6e mois. 6 cent.

— 7e — ' 7 — '

— 8e — 8 -

— 9e — 9 — ».

Un bassin de 9 pourra donc permettre un accouchement à terme ; un bassin
de 8 à huit mois ; de 7 à sept mois et de 6 à six mois. Six mois complets
étant le terme minimum pour la viabilité de, l’enfant, on voit qu’au-dessous
de 6 il sera impossible à une femme d’accoucher d’un enfant viable par les
voies naturelles.

Ces préliminaires posés, étudions la conduite à tenir ; nous avons cinq
points à examiner, suivant qu’on nous demande conseil pour une
a. Jeune fille à marier ;
b. Femme mariée non enceinte ;

c. Femme enceinte ;
d. Femme en travail ;

e. Cas spéciaux. . ..
a. JEUNE FILLE A MARIER. — Il existe une viciation pelvienne que le rachitisme
ou toute autre maladie antérieure a fait pressentir, et l’examen local
reconnaître.

Bassin au-dessous de 6 centimètres, pas. de mariage, car à moins d’opération
césarienne il y a impossibilité d’avoir des enfants viables.

Bassin de 6 à 9 centimètres, mariage possible, mais prévenir de la nécessité
de provoquer l’accouchement.

'' Ces chiffres sont inférieurs de un demi-centimètre environ à la réalité, mais étant
donné la réductibilité de la tête, on peut les accepter comme exacts, ■ • . ■
454 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSBassin au-dessus de 9 centimètres, mariage possible. Accouchements
auront lieu à terme, mais prévenir que l’accouchement pourra être pénible.b. FEMME MARIÉE NON ENCEINTE. — Bassin au-dessous de 6 centimètres, pas
de grossesseBassin de 6 à 9 centimètres, grossesse possible, mais nécessité de provoquer
l’accouchement avant terme. .Bassin au-dessus de 9 centimètres. Grossesse peut aller à terme, mais à
cause des difficultés possibles l’accouchement demande une surveillance spéciale.c. FEMME ENCEINTE. — Trois circonstances peuvent se présenter 1 :
1° Femme et enfant bien portants :Bassin au-dessous de 6 provoquer l’avortement, à moins que la femme ne
réclame l’opération césarienne à terme (voir opération césarienne).Bassin de 6 à 9 centimètres, provoquer l’accouchement à l’époque indiquée
par le chiffre de rétrécissement.Bassin de 6 cent, à 6 mois (commencement du 7e mois).— 7 — " à 7 mois.— 8 — à 8 mois.Il ne faut pas se baser uniquement sur les renseignements fournis par le
toucher pour l’époque à laquelle il convient de provoquer l’accouchement ;
mais, ainsi que l’a indiqué MULLER 2, il sera bon à l’aide delà palpation d’adapter
la tête foetale au bassin rétréci : tant que l’engagement est jugé possible,
laisser la grossesse continuer son cours, mais au moment où la tête foetale
semble devenir trop volumineuse et dépasser la symphyse d’une façon notable,
il sera prudent de ne pas attendre plus longtemps pour provoquer l’expulsion 3.
Ce palper mensurateur demande des mains très habituées à l’exploration
obstétricale, et fournit des renseignements beaucoup moins précis que ceux
donnés par le toucher, il serait cependant peu excusable de les négliger.2° Femme bien portante et enfant mort. — Aucune intervention n’est
nécessaire ; attendre l’apparition spontanée du travail.3° Femme malade, enfant bien portant. — Si la maladie de la femme est
sans gravité, se comporter comme si la santé était bonne, mais si la maladie
est grave, mortelle (tuberculose avancée, cancer) , il faut avant tout
songer à sauver l’enfant, la mère étant condamnée. En pareil cas, le médecin
sera autorisé à laisser la grossesse arriver à terme et à pratiquer à ce moment
l’opération césarienne.• d. FEMME EN TRAVAIL. — Trois circonstances peuvent se produire :
Ou l’accouchement sera spontané,' Une quatrième circonstance peul se produire, la femme malade, et l’enfant mort ou
condamné, je la laisse de côté pour ne pas compliquer ma description ; en pareil cas la
règle est de s’abstenir de toute intervention. ? Congrès des naturalistes allemands. Strasbourg, sept. 1885.3 Consulter aussi Pinard, Traité du palper, 1889, p. 202. Sur la manière de pratiquer le
Palper mensurateur.QUATRIÈME SECTION. -PATHOLOGIE 4oSOu il faudra recourir soit au forceps, soit à la version, interventions du
1er degré,Ou comme dernière ressource pratiquer soit Yembryotomie, soit Yhyslêrotomie,
interventions du 2e degré.Parallèle du forceps et de la version \ Le parallèle entre ces deux opérations,
employées dans le cas de viciation pelvienne, a donné lieu à de longues
discussions, qui sont loin d’être éteintes, mais qui sommeillent faute d’arguments
nouveaux..En intervenant on a surtout en vue le passage de la tête foetale, principal
obstacle à l’accouchement. Or sur le mannequin avec le mênie degré de sténose
pelvienne, l’extraction de la tête dernière (version) est incontestablement
plus facile que première avec le forceps.11 en est de même sur la femme vivante avec un enfant mort, à cause de la
mobilité laissée à la tête par les mains et de la possibilité d’imprimer à cette
tête différentsmouyements que le forceps ne permet pas. —Mais avec un enfant
vivant surgit un nouvel élément, qui joue un rôle considérable, la vie du
foetus. — A l’aide du forceps (tête première) on peut exercer les traclions
pendant une demi-heure ou même davantage, et cependant amener
un enfant vivant ; avec la version, si la tête dernière n’est pas extraite en
moins de cinq minutes, la mort de l’enfant est assurée.Avec le forceps on pourra donc prendre son temps sans danger pour l’enfant,
avec la version le moindre retard est fatal.La version ayant pour elle la plus grande facilité d’extraction de là tête,« le
forceps exposant moins à la mort du foetus, il est fort difficile de se prononcer
catégoriquement entre ces deux modes d’intervention.La version cependant semble préférable, dans toute présentation autre que
celle du sommet (simple extraction dans la présentation du siège).Le forceps au contraire sera meilleur dans la plupart des présentations du
sommet, à moins que la tête.ne soit très élevée, qu’il n’y ait procidence d’un
membre ou du cordon, ou toute condition analogue rendant l’application de
l’instrument difficile, et devant en conséquence engager à pratiquer la
version. • ; -  ;Parallèle de l’hystérotomie et de l’embryotomie.Ce parallèle ne peut être tracé qu’après étude préalable de ces deux opérations,
on le trouvera exposé en détail au chapitre consacré à l’hystérotomie.
Je me contente de résumer ici les conclusions, qui en découlent, au sujet delà
conduite à tenir dans les bassins rétrécis :A. MÈRE BIEN PORTANTE. ENFANT MORT ou CONDAMNÉ.Quand l’extraction manuelle ou par le forceps est impossible, recourir à
l’embryotomie. L’hystérotomie ne serait indiquée que si Tembryotomie
n’était pas praticable à cause du degré de rétrécissement.B. MÈRE MOURANTE ou CONDAMNÉE. ENFANT BIEN PORTANT.L’hystérotomie doit au contraire être ici préférée à l’embryotomie.' Il n’esl question ici que de la version par manoeuvres internes.436 TRAITE PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSC. MÈRE ET ENFANT BIEN PORTANTS.1. Bassin au-dessus de 9 centimètres.Territoire de l’extraction manuelle ou du forceps '.
Invasion possible de l’embryotomie.2. Bassin de 7 à 9 centimètres.Territoire de l’embryotomie.
Invasion possible de l’extraction manuelle ou du forceps,qui doivent
toujours être préalablement tentés.3. Bassin de 5 à 7 centimètres.Territoire commun à l’hystérotomie et à l’embryotomie, dont le choix
sera laissé en partie à la femme, libre de s’exposer ou non pour
sauver son enfant.4. Bassin au-dessous de S centimètres.Territoire de l’hystérotomie.e. — CAS SPÉCIAUX.Certaines viciations pelviennes, par exemple l’ostéomalacie peuvent modifier
la ligne de conduite précédemment tracée. Avec l’ostéomalacie, les os
pelviens présentent parfois, quand la maladie est récente, une certaine sou-,
plesse, qui amène une facilité relative de l’accouchement.D’une façon générale le rétrécissement du détroit moyen est moins grave
que celui du détroit supérieur, car la partie foetale étant moins éloignée, l’intervention
deviendra plus aisée.Les règles, qui viennent d’être données pour la femme en travail, ne s’appliquent
qu’à l’accouchement à terme ; avec un accouchement prématuré, les
frontières pelvi-obstétricales précédemment tracées sont légèrement différentes,
l’accouchement spontané devient par exemple fréquent au-dessous de
9 centimètres.De même l’existence d’une grossesse multiple, d’une monstruosité, etc.,
crée des conditions spéciales, dans le détail desquels il est impossible
d’entrer ici.' Préférer le forceps toutes les fois qu’il s’agit d’une présentation du sommet à moins
que la partie foetale ne soit très élevée, difficile à saisir et qu’il y ait une proeidence ;
préférer au contraire l’extraction manuelle avec toute présentation de la face et du front
de l’ovoïde cormique.
MALADIES DU SYSTÈME GÉNITAL

ET DE SES DÉPENDANCES

DYSTOCIE GÉNITALE ET DE VOISINAGE
SOMMAIREA. Dystocie vulvo-vagino-périnéale :Îi. Etroitesse. — Rigidité.2. Hymen. —Vaginismes.3. Vices de conformation. — Cicatrices.4. Tumeurs.( 5. Vices de conformation. —Cicatrices.
Vagin j 6. Prolapsus.( 7. Tumeurs. — Thrombus.
Périnée 8. Résistance.—OEdème.B. Dystocie utérine : !9. Oblitération.
10. Rigidité.
11. Déviations.
12. Tumeurs.
/ 13. Vices de conformation.
I 14. Anomalies de contraction.
ç )  15. Déviations.' j 16. Prolapsus.f 17. Ruptures.
\ 18. Tumeurs.C. Dystocie périulérine :19. Hernies de la vessie, de l’intestin, de l’épiploon.20. Tumeurs de l’ovaire et du voisinage.
1. ETROITESSE ET RIGIDITÉ DE LA VULVE. —L’étroitesse et la rigidité de la
vulve s’observent de préférence chez les primipares âgées, ou à la suite de processus
morbides, ayant amené des modifications locales des organes génitaux
externes. — Traitement : bain prolongé pendant le travail ; forceps ou extractionmanuelle.
Ne recourir aux incisions vulvaires qu’en cas d’absolue nécessité.

2. HYMEN. — YAGINISMES. — La persistance de l’hymen après le coït, ou
plutôt la résistance de l’anneau qui l’entoure, gênent quelquefois-la sortie
du foetus. — Les contractures du muscle constricteur de la vulve (vaginisme .
inférieur) ou du releveur de l’anus (vaginisme supérieur) , peuvent également
être une cause de dystocie. Il existe en pareil cas un véritable rétrécissement
458 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSmusculaire. — Traitement : chloroforme à dose suffisante pour amener le
relâchement musculaire ; forceps ou extraction manuelle. Rarement des
débridements seront nécessaires.3. YICES DE CONFORMATION VCLVAIRES.. — CICATRICES. — Les anomalies de la
vulve (atrophie, absence des replis constituant les grandes ou petites lèvres) ,
les cicatrices survenues à la suite de traumatisme, de gangrène, de chancres
mous, etc., peuvent empêcher l’ampliation de cette portion des organes génitaux
et gêner l’expulsion. — Il existe parfois une anomalie dans la situation
de la vulve, ou trop en avant, vulve pubienne (la partie antérieure de la
fente vulvaire s’aperçoit entre les cuisses accolées l’une à l’autre) , ou trop
en arrière, vulve coccygienne ; la première gêne l’accouchement, la seconde
au contraire le facilite. — En cas de difficultés, même traitement que pour
l’étroitesse vulvaire.4. TUMEURS. — Végétations, plaques muqueuses hypertrophiques, cancer,
oedème, amenant une tuméfaction parfois énorme, constituent autant de
causes dystociques d’importance variable. — Traitement : extraction manuelle
ou forceps, aussi lente que possible, pour éviter les grands délabrements vulvaires.5. YICES DE CONFORMATION DU A'AGIN. — CICATRICES. — Outre la duplicité qui
sera étudiée plus loin, il peut exister dans le vagin des brides transversales,
parfois un véritable diaphragme d’origine congénitale, ou des cicatrices de
résistance variable, consécutives aux traumatismes des accouchements antérieurs.—
Traitement: simple expectation dans les cas légers ; sinon injections
chaudes prolongées, application dans le vagin d’un ballon dilatateur en
caoutchouc, massage vaginal, débridements au bistouri, extraction manuelle
ou forceps.6. PROLAPSUS VAGINAL. —Le prolapsus vaginal, à moins d’être accompagné,
à un degré marqué de prolapsus utérin (voir page 471) est de faible importance,
toutefois il expose à la gangrène du repli vaginal, faisant hernie à la
vulve, alors que la tête séjourne trop longtemps sur le périnée. — Traitement
: soutenir avec les doigts le repli vaginal ; terminer au besoin l’accouchement
par le forceps ou l’extraction manuelle, tout en faisant maintenir le
vagin par un aide.7. TUMEURS.— Thrombus.— Les kystes du vagin sont rarement assez volumineux
pour être une cause de dystocie, cependant PITRES a cité un cas, où
l’enfant ne put être extrait qu’après l’évacuation du liquide par la ponction.La tumeur du vagin, la plus importante pour la dystociej est le thrombus.On désigne sous ce nom un épanchement du sang dans l’épaisseur des tissus
maternels au voisinage du vagin ou de la vulve.— Fréquence: ^ puerpérales
environ. — Exceptionnel avant l’accouchement, rare .pendant le travail, il se
montre le plus souvent après la délivrance.Cette hémorrhagie interstitielle résulte de la rupture d’une veine normale
ou le plus souvent variqueuse. La rupture peut être spontanée, produite
par l’éclatement de la veine sous l’influence d’une entrave trop marquée à la
circulation de retour, mais le plus souvent elle est traumatique.—Pendant la
grossesse: coït, accident ;— pendant le travail: soit un traumatisme opératoire
(main, forceps, etc.) , soit l’action même de la partie foetale qui, entraînant le
vagin clans sa descente, amène des froissements dans les tissus sous-jacents, et
des ruptures veineuses consécutives. — Quant au thrombus qui se manifeste
après la délivrance, il a pris naissance pendant l’accouchement, et ne se développe
qu’après.

Le sang épanché est tantôt infiltré dans les mailles du tissu cellulaire (thrombus
par infiltration) , tantôt collecté en une véritable poche (thrombus en
foyer). L’hémorrhagie se fait leplus souvent sur lesparties latérales du vagin,
tantôt restant limitée aux régions profondes, tantôt venant proéminer à la
vulve, et former parfois à ce niveau une volumineuse tumeur. Exceptionnellement
le sang peut remonter vers le ligament large, et fuser sous le péritoine
en le décollant plus ou moins loin.

Le début de l’affection est ici silencieux, là accompagné de défaillances,
et d’une douleur locale vive ou sourde. Quand la tumeur est constituée,
la douleur persiste, il y a quelquefois de la gêne dans la miction ou la défécation.
La tumeur d’habitude unilatérale, tantôt n’est constatable que par le
toucher (tumeur fluctuante au début, s’indurant plus tard ; pas de pulsations) ,
tantôt, quand elle arrive à l’extérieur, elle devient perceptible à la vue ;
un des côtés de la vulve est saillant, violacé quand l’épanchement devient superficiel.—
Symptômes généraux nuls à moins de thrombus très volumineux,
auquel cas on observe la prostration, qui accompagne d’habitude les grandes
hémorrhagies internes.

Terminaisons : soit résorption graduelle, et guérison avec diminution progressive
de la tumeur, soit ouverture de la collection sanguine avec ou sans
suppuration consécutive, soit suppuration avant ouverture, transformation en
abcès, et marche habituelle des collections purulentes. — La guérison est la
règle, toutefois la mort est possible, ou au début par l’abondance même de
l’hémorrhagie, ou plus tard par les complications locales (péritonite, grangrène,
septicémie).

Le diagnostic se fait en général sans difficultés.

Le pronostic est, sauf pour quelques cas graves, bénin, pourvu que l’antisepsie
soit rigoureusement faite, et qu’il n’y ait pas d’interventions intempestives
sur la tumeur elle-même,

Traitement: s’abstenir leplus possible. — Pendant la grossesse, repos horizontal.
— Pendant le travail, terminer l’accouchement aussitôt qu’onle pourra,
et n’inciser la tumeur qu’au cas où elle opposerait un obstacle absolu au passage
du foetus. — Durant le postpartum simple expectation à moins de complication.—
Quand on a été obligé d’évacuer le sang, il faudra par la compression
extérieure, aidée au besoin du tamponnement utéro-vaginal à la gaze
iodoformée, arrêter l’hémorrhagie qui tendrait à continuer. En cas d’échec,
on serait autorisé à tamponner à travers l’incision le foyer lui-même avec la
gaze iodoformée.
460 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS .8. RÉSISTANCE ET OEDÈME DU PÉRINÉE. — La résistance et l’oedème du périnée
reconnaissent les mêmes causes qu’à la vulve, et sont justiciables du même
traitement. Les déchirures périnéales ont déjà été exposées (voir p. 225)  ;
il est inutile d’y revenir ici.9. OBLITÉRATION DU COL. — L’agglutination des lèvres de l’orifice externe
par l’intermédiaire d’une fausse membrane est sans importance, et cède sans
difficulté à l’action de la contraction utérine ; il n’en n’est pas de même de
l’oblitération fibreuse, qui survient parfois après la conception, à la suite
d’ulcérations spontanées ou provoquées par des caustiques. Cette oblitération
peut porter sur l’orifice interne ou l’externe, et empêcher l’ouverture du col,
d’où l’impossibilité de l’accouchement. Cet état pathologique constitue par
son extrême rareté une véritable curiosité obstétricale, et avant de conclure
à son existence, le médecin doit, par une exploration attentive, à l’aide du
chloroforme si cela est nécessaire, et en pratiquant le toucher manuel, s’asvsurer qu’il ne s’agit pas d’une simple déviation du col. C’est en effet dans des.
cas de déviations très marquées de l’orifice externe, qu’on a été conduit à
croire à l’oblitération, et à pratiquer sur l’utérus des incisions non seulement
inutiles, mais parfois mortelles.Si l’oblitération est certaine, on fera au siège réel ou supposé du col, après
application du spéculum, une incision cruciale, qu’on agrandira au besoin par
des débridements multiples. Toutes ces incisions devront être pratiquées lentement
et progressivement, de manière à ne pas blesser le foetus, qu’on protégera
avec le doigt aussitôt qu’on aura accès dans la cavité utérine ;10. RIGIDITÉ DU COL. — La rigidité du col a été divisée en pathologique,
spasmodique et anatomique.Pathologique, c’est-à-dire causée par l’existence d’une affection cervicale :
métrite parenchymateuse, cicatrices, fibromes, cancer, etc. — Les tumeurs dont
la thérapeutique sera étudiée plus loin, constituent l’obstacle le plus impor-.
tant. — S’il n’y a pas de tumeur, on se comportera comme avec la rigidité
anatomique.Spasmodique, due à' la contracture musculaire du col, et surtout du segment
inférieur de l’utérus, car ce dernier est plus riche en fibres musculaires que le
col i.—Le col et le segment inférieur sont douloureux, sensibles à la pression,
chauds, minces et tendus si l’effacement est terminé. Les contractions utérines
sont irrégulières, elles n’ont plus leur intermittence caractéristique. Souvent
il y a de la fièvre. L’ouverture du col reste stationnaire ou n’avance que très
peu, malgré les souffrances vives’de la femme. Cette rigidité spasmodique est
due aux explorations trop répétées, aux manoeuvres faites pour dilater le col
(petit travail) , à toute cause susceptible d’irriter le col utérin, mais surtout à
l’administration de seigle ergoté pendant le travail (le seigle ergoté ne doit
jamais être donné avant l’évacuation complète de l’utérus).—- Traitement chloral
et chloroforme comme pour pratiquer l’anesthésie obstétricale ;" si larigidité
spasmodique ne cède pas a ces moyens, c’est qu’elle est associée à un' Voir mes Travaux d’obstétrique, t. I, p. 408.
autre état pathologique, le plus souvent la rigidité anatomique, dont le traitement
va être exposé.
Anatomique, cette rigidité est due à un état spécial du col (et non du segment
inférieur, comme dans la spasmodique) qui empêche l’ouverture et la
dilatation de l’orifice utérin.

Cette rigidité peut être relative, c’est-à-dire que les contractions utérines
ne sont pas suffisantes pour vaincre la résistance normale du col ;
c’est là une fausse rigidité, à éliminer du cadre actuel, qui comprend seulement
la rigidité réelle ou absolue, où les contractions utérines étant nôr-.
maies, le col oppose une résistance pathologique, qui empêche ou entrave son
■ouverture.

Contrairement à ce qu’on observe dans la variété spasmodique, le col effacé

est dur, épais, résistant, non douloureux,
et donne la sensation de cuir imbibé de
graisse. Les contractions utérines sont
très pénibles, le plus souvent à prédominance
lombaire (accouchement par les
reins, suivant l’expression vulgaire). La
dilatation se fait avec une extrême lenteur
et peut durer plusieurs jours.

La cause de cette rigidité est le ramollissement
incomplet du col, sous l’influence
de la grossesse ; le travail survient

avant que la puerpéralité ait suffisamment préparé le
défilé cervical à la distension qu’il doit subir ; aussi l’accouchement
prématuré en est-il une cause fréquente.
Traitement :.
Moyens du premier degré. — Bains prolongés avec
irrigations vaginales dans le bain (excellent moyen).
Irrigations d’eau chaude. Glycérine ou vaseline boriquée
portés en assez grande quantité au contact du col, de
manière à constituer un véritable bain médicamenteux.
Lavements au chloral pour atténuer la douleur et
faire prendre patience à la femme. Ballon ' dilatateur
introduit dans le col *.
Moyens du deuxième degré (à n’employer qu’exceptionnellement
et en cas d’absolue nécessité). — Dilatation
du col avec uninstrument métallique (fig. 355).—Incisions
multiples sur l’orifice externe (ces incisions sont
dangereuses, car elles exposent aux ruptures utérines,
dontl’incisionconstitu.eramorce).— Extraction manuelle
ou avec le forceps avant la dilatation complète, aussitôt

qu’elle deviendra possible, en ayant soin de faire des tractions très douces et

' Le badigeonnage du col avec l’extrait de belladone, tant vanté autrefois, est généralement
abandonné aujourd’hui, car il ne semble avoir aucune action bienfaitrice réelle.
Je laisse également la saignée, de côté.

Fig. 355. — Dilatateur
métallique à six
branches.
462 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSprolongées pendant une demi heure, trois quarts d’heure, une "heure et même
davantage, durant lesquelles la femme sera maintenue sous l’influence de
l’anesthésie à dose obstétricale ou chirurgicale. De ces trois moyens violents,
c’est le dernier, sorte d’accouchement forcé mais doucement conduit, qui me
paraît mériter la préférence.11. DÉVIATIONS DU COL. — Le col ou l’orifice externe après l’effacement,
peut se dévier en avant en arrière ou latéralement, dans la direction des
divers culs-de-sacs vaginaux. La cause en est, soit dans l’inclinaison du corps
de l’utérus, le col se portant en sens inverse, soit dans le développement inégal
du segment inférieur de l’organe gestateur. La déviation en arrière et à
gauche est normale, due à ce que la partie droite et antérieure du segment inférieur,
de même que la partie correspondante du corps, se développe plus que
l’opposée. A l’état pathologique, c’est l’exagération de cette déviation qu’on
observe le plus souvent, surtout dans la direction du cul-de-sac postérieur. Le
diagnostic se fera par le toucher (éviter par un examen attentif la confusion
avec une oblitération du col). Le traitement est nul pendant la grossesse, au
moment du travail, on redressera la déviation, soit par la position de la
femme quand l’inclinaison du corps utérin en est la cause (le décubitus doit
être tel qu’il corrige l’inclinaison) , soit en attirant le col ou mieux l’orifice
externe (car on neferacette intervention quependantla période de dilatation) 
avec le doigt en crochet, de manière à le replacer dans sa position normale.12. TUMEURS DU COL UTÉRIN. — L’oedème qui survient pendant l’accouchement,
tantôt localisé à un segment du col, tantôt généralisé, ne nécessite
aucun traitement spécial. L’hypertrophie simple est exceptionnellement
une cause de dystocie. Les végétations, abcès, thrombus sont des raretés
pathologiques. Les fibromes seront étudiés avec ceux du corps. Le cancer, à
cause de son importance, mérite une description détaillée.Cancer utérin 1.HISTOIRE CLINIQUE.Influence du cancer utérin sur la puerpéralité. — La conception ne
semble pas entravée, même quand les lésions sont étendues.La grossesse a d’autant plus de chances d’arriver à terme que le cancer est
plus limité. Dans un tiers des cas environ, l’expulsion de l’oeuf a lieu avant
terme.L’accouchement sera influencé d’une façon variable, suivant l’étendue du
cancer, qu’on peut à cet égard diviser en trois groupes : — cancer non végétant
limité à l’orifice externe ou à la partie intra-vaginale, l’ouverture du
col est possible spontanément, mais plus ou moins ralentie. — Cancer végétant,
mais limité au col utérin : l’ouverture cervicale devient beaucoup plus difficile
etnécessile souvent une intervention active.—Cancer étendu, ayant envahi1 Consulter la thèse de Bar. Agrégation 1886.QUATRIEME SECTION. - PATHOLOGIE 463le corps et surtout les tissus voisins de l’utérus : l’accouchement est très difficile
par les voies naturelles et oblige le plus souvent à l’opération césarienne.La durée de l’accouchement sous l’influence du cancer, peut être très prolongée.
Cas de LIEVEN, quinze jours ; cas de SCUMIDT, vingt-huit jours. Le cas
de MENZIES, OÙ la grossesse aurait été prolongée jusqu’à dix-sept mois, est
considéré par MULLER comme un fait de grossesse extra-utérine. — La grossesse
étant susceptible d’être prolongée jusqu’à dix mois (voir page 197) et le cancer
pouvant faire traîner l’accouchement pendant près d’un mois, il est donc possible
à la rigueur que dans le cas actuel l’accouchement n’ait lieu que onze mois après
la conception, mais ce laps de temps doit être considéré comme une limite
extrême et très exceptionnellement atteinte.Le cancer utérin prédispose à la septicémie pendant le poslpartilm, d’où la
nécessité de redoubler les précautions antiseptiques.Influence de la puerpéralité sur le cancer. — Toujours pernicieuse et activant
la marche des lésions. L’amélioration apparente, qui survient au début
delà grossesse, est due à la diminution de la sécrétion cervicale ; l’activité
imprimée au corps de l’utérus par la conception faisant révulsion.DIAGNOSTIC difficile au début de l’affection ; le ramollissement gravidique
le simplifie parfois en rendant plus nets les noyaux d’induration.PRONOSTIC grave ; la moitié des femmes succombent pendant ou peu après
l’accouchement ; les deux tiers des enfants sont voués à la mort. La gravité
pour la mère provient en grande partie des complications auxquelles expose
cette affection : rupture utérine, hémorrhagie, septicémie.CONDUITE A TENIR :Avant la conception, déconseiller la grossesse d’une façon absolue.Pendant la grossesse. — Simple expectation avec traitement des douleurs
el des pertes, par les moyens ordinaires, à moins que la mère ne soit menacée
d’une mort prochaine, auquel cas on aurait recours, si l’enfant était vivant
et viable, soit à l’accouchement provoqué, soit plutôt à l’opération césarienne
avant ou après la mort. L’amputation du col cancéreux, et l’ablation de tout
l’utérus gravide "ont également été proposées et pratiquées, mais ces opérations
ne sont pas à conseiller, tout au plus pourrait-on avoir recours
comme palliatif au raclage de la surface cancéreuse, ou aux cautérisations
avec le fer rouge ( ?).Pendant le travail :a. La dilatation est incomplète. — Tant que la dilatation progresse, quelle
que soit sa lenteur, Texpectation est la meilleure conduite à tenir, à moins
qu’un danger pressant ne menace la mère ou l’enfant.Si la dilatation est stationnaire, si la mère ou l’enfant sont en péril, il faut
terminer artificiellement l’accouchement. Avec un enfant mort ou dont les
chances de vie sont faibles, on aura autant que possible recours à l’embryotomie ;
avec un enfant vivant, on essaiera l’extraction manuelle ou au forceps
par les voies naturelles, si la dilatation est suffisante pour permettre l’introduction
facile de la main ou du forceps (au besoin appliquer, préalablement464 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
un ballon élastique pour compléter l’ouverture, mais ne pas recourir aux incisions,
qui amènent des désordres trop étendus)  ; on fait ainsi un accouchement
forcé, il est vrai, mais dont les dangers pour la mère condamnée ne sont pas
plus grands que ceux de l’opération césarienne, et dont le manuel opératoire
est beaucoup plus simple. Si au contraire l’ouverture du col est insuffisante
pour tenter cette intervention, l’opération césarienne devra être pratiquée sans
hésitation. Dans les cas où l’étendue du cancer fait prévoir d’avance pendant
la grossesse que l’ouverture du col sera impossible, et qu’il faudra presque
inévitablement recourir à l’opération césarienne, mieux vaut ne pas
attendre le début du travail, et intervenir à un moment choisi pendant les
derniers temps de la grossesse ; les conditions sont ainsi meilleures.

b. La dilatation est complète ou presque complète. — On fera l’extraction
le plus tôt possible par les moyens ordinaires.

Si une hémorrhagie sérieuse survenait après la délivrance, le tamponnement
utéro-vaginal à la gaze iodoformée, serait ici le traitement préférable.

13. VICES DE CONFORMATION DE L’UTÉRUS. — Les organes génitaux de la
femme sont constitués par l’accolement et la fusion des deux canaux de
MULLER, si cette fusion est incomplète, on aura différents degrés, représentés
par les figures ci-jointes :
Fig. 356.
Utérus cordiforme.Fig. 357.
Utérus cloisonné.Fig. 358.
Utérus double.Fig. 359.Utérus double
et vagin cloisonné.Fig. 360.Utérus et vagin
doubles.
Ces vices de conformation peuvent être la source de présentations vicieuses :
thorax, abdomen, siège, face, front. Ils exposent pendant le travail à la rupture
utérine, et rendent difficiles certaines interventions, la version, par
exemple.

La conduite à tenir ne présente aucune considération spéciale d’importance.

14. ANOMALIES DES CONTRACTIONS UTÉRINES. — Il peut y avoir exagération,
affaiblissement ou perversion des contractions utérines.
L’exagération dans l’intensité, qui expose à la rupture de l’utérus, ou à la
déchirure du périnée, sera calmée par l’emploi du chloral et du chloroforme.


. L’affaiblissement des contractions, conduisant à l’inertie utérine pendant Je
travail ou la délivrance, est un état fréquemment observé, mais qui n’est’
d’habitude qu’intermittent et passager. 11 est causé le plus souvent par la dis-
QUATRIÈME SECTION- - PATHOLOGIE 465tension exagérée de l’utérus (hydramnios, grossesse gémellaire) , par la'mort
du foetus, par la longueur du travail, par certaines impressions morales vives
chez des femmes nerveuses (présence de personnes désagréables, nouvelles
pénibles). —La paresse ou l’inertie de l’utérus, grave après la délivrance car
elle expose à des hémorrhagies sérieuses, n’a ordinairement pendant le travail
d’autre inconvénient que de prolonger l’accouchement 1 ; pendant le
travail savoir attendre sera en général le meilleur parti, toutefois on pourra
avec bénéfice recourir aux différents moyens que voici et qui réussissent
souvent : modifier la situation de la femme, la faire lever et marcher quand
elle est couchée. Appliquer un sac en caoutchouc dans le vagin. Injection
vaginale chaude portée jusqu’au niveau du col. Sulfate de quinine 0,50 à
1 gramme. Electricité à courants interrompus sur l’utérus. Pratiquer la
rupture des membranes quand la dilatation a dépassé trois travers de doigt,
que la présentation est normale, et la tête profondément engagée (moyen dont
on doit être sobre). Ne jamais donner d’ergot de seigle à ce moment.La perversion des contractions se manifeste par leur irrégularité, ou par leur
permanence aboutissant au tétanos utérin. Donner du chloral et du chloroforme,
qui ordinairement rétabliront l’intermittence normale.45. DÉVIATIONS UTÉRINES. — A la fin de la grossesse, le corps de l’utérus se
dévie souvent, en avant ; quand des gestations antérieures ont affaibli la paroi
abdominale et produit une éventration plus ou moins prononcée (abdomen
pendulum, ventre en besace). Une ceinture appropriée, et pendant l’accouchement
le décubitus horizontal, suffiront à corriger celte déviation qui peut
empêcher ou gêner l’engagement du foetus.Les déviations latérales vers le côté droitou gauche (voir p. 74) seront rarement
une cause de dystocie. On y remédiera parla position de la femme
(décubitus latéral .sur le. côté que semble fuir le fond de l’utérus).La déviation de l’utérus la plus importante, à cause des troubles qu’elle est
susceptible d’amener, est celle qui se fait en arrière : RÉTRODÉVIATION (rétroversion
et rélroflexion).Rétrodéviation de l’utérus gravide.La rétrodéviation de l’utérus gravide est le basculement du corps de l’organe
en arrière, dans l’excavation pelvienne (fig. 3rJl). Epoque de prédilection
: passage du 1er au J2° trimestre de la grossesse. Oh dit qu’il y a rétroversion
quand l’axe du col reste dans la continuation de celui du corps, et rétro flexion
lorsque ces deux axes sont coudés l’un par rapport à l’autre, de manière à
former un angle, dont l’ouverture regarde à peu près le périnée. Cette distinction
est ici de faible importance pratique.Symptômes. — Le début est tantôt lent, insidieux, tantôt brusque, survenant
à la suite d’un effort, d’une chute.Le symptôme le plus important par lequel se manifeste la rétrodéviation
est la rétention d’urine : tantôt complète et facile par conséquent à diagnos’En parlant des complications de la délivrance, j’exposerai le traitement à opposer à
l’inertie survenant à ce moment.ACCOUCHEMENTS.466
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

tiquer ; tantôt incomplète, la femme continue à uriner d’une façon en apparence
normale, mais si on pratique le cathétérisme après une miction, on
aura l’évacuation d’un demi-litre ou plus d’urine ; tantôt enfin trompeuse et
se manifestant par de l’incontinence ou des mictions très fréquentes dues à
la trop grande replétion de la vessie.
Fig. 361. — Rétrodéviation de l’utérus gravide (d’après SCHATZ).
Ve., vessie. — Ur., urèthre— A., anus.
La compression rectale exercée par le corps de l’utérus amène une constipation
opiniâtre.

L’utérus, en appuyant sur le périnée, donne à la femme une sensation de
pesanteur parfois très pénible.

Les trois organes pelviens produiront donc par leur compression :

Rectum Constipation.

Utérus Pesanteur périnéale.

Vessie Rétention d’urine.

C’est l’utérus même qui, en appuyant sur le rectum en arrière et l’urèthre
en avant, amène le trouble fonctionnel dans la défécation et la miction.

A l’examen de la femme, on voit quelquefois la vessie distendue se dessiner
sous la paroi abdominale, au palper, en tout cas, on peut facilement constater
cette distension. Au toucher on trouve l’excavation pelvienne remplie par l’utérus,
le vagin suit la face antérieure de cette tumeur, serré entre elle et le pubis.
Le col est parfois tellement remonté et éloigné qu’il devient inaccessible au doigt
QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE 467explorateur. Par le toucher combiné au palper il est souvent difficile de distinguer
les tumeurs vésicale et utérine l’une de l’autre, cependant la première
est fluctuante, tandis que la seconde présente la mollesse spéciale de l’utérus
gravide, mais sans fluctuation. D’ailleurs le cathétérisme en faisant disparaître
la tumeur vésicale lèvera toutes les incertitudes du diagnostic.
Marche. — Il importe dans l’évolution de la rétrodéviation de distinguerFig. 366. — Utérus normal à la conception, s’inclinant brusquement en arrière
au 4e mois et s’incarcérant.deux périodes ou deux états, dont ladiflerence est capitale.— Période de liberté
pendant laquelle l’utérus, n’étant pas encore très volumineux, peut avec une468
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

•facilité relative reprendre sa position normale, ou être replacé dans cette
position.— Période d’incarcération e£<f e) ictoeme ??i,pendantlaquellel’utérus
trop volumineux nepeutplusbasculerdansl’excavation pelvienne, et se trouve
emprisonné dans le petit bassin. — La période d’incarcération se produit au
début du quatrième mois de la grossesse, car la longeur de l’utérus depuis
le fond jusqu’au sommet du col étant à ce moment de douze centimètres environ,
le basculement suivant le diamètre promonto-pubien qui est de onze
centimètres, devient difficile et bientôt impossible.

La rétrodéviation peut être antérieure à la conception, débuter en même
temps qu’elle et pendant la grossesse. Les schémas 363 à 366, indiquant le
développement de l’utérus à chaque mois de la grossesse, montrent les différentes
marches possibles de la rétrodéviation.
Terminaisons. — Si la réduction de la rétrodéviation a lieu avant l’incarcération,
les troubles qu’elle produit sont minimes, et à moins d’un examen
direct, le déplacement passe inaperçu.

C’est au moment où se produit l’incarcération, que surviennent les troubles
importants dont il a été question à la symptomatologie, et qui peuvent se
terminer de différentes façons :

a. Terminaison au point de vue de la déviation.—Tantôt il y a avortement
spontané ou provoqué ; nous verrons au traitement qu’on est parfois obligé
d’avoir recours à ce mode d’intervention.

Fig. 367. — Dilatation sacciforme (d’après OLDHAM).

Tantôt l’avortement ne se produisant pas, il y a, soit :
1° Réduction spontanée à la suite de cathétérismes. répétés, ou à la suite
d’une intervention spéciale, destinée à remettre l’utérus en place.

2° Semi-réduction. Dilatation sacciforme. — Cet état spécial de l’utérus
est expliqué par la figure 367. Il se produit progressivement à la suite de la
rétrodéviation (fig. 368) par développement de la paroi de l’utérus regardant
l’abdomen jusqu’à arriver à la conformation de la figure 367. — Cette variété
Fig. 368. — Dilatation sacciforme faisant
suite à la rétrodéviation.Fig. 369. — Dilatation sacciforme sans
rétrodéviation préalable.
de la dilatation sacciforme doit être distinguée au point de vue palhogénique
de celle qui se produit à la fin de la grossesse sans rétrodéviation
préalable, et qui est causée par l’ampliation du segment postéro inférieur de
l’utérus ainsi que l’indique la figure 369.

3° Pas de réduction.—L’enfant meurt, et l’avortement se produit après un
temps variable (missed labour).

b. Terminaison au point de vue de la patiente.
Guérison, après réduction ou avortement.
Mort, qui peut se produire avant ou après réduction, par septicémie,
cystite gangreneuse avec ou sans rupture de l’organe, par rupture delà
paroi postérieure du vagin, du rectum et du périnée, le fond de l’utérus
venant faire hernie au dehors, enfin par complication rénale (pyélite, pyélonéphrite).

Diagnostic— L’accoucheur mis sur la voie du diagnostic par un examen
fortuit (période de liberté) ou par les troubles urinaires (période d’incarcération) 
devra se demander s’il ne s’agit pas d’un fibrome utérin, d’un kyste
de l’ovaire, d’une grossesse extra-utérine, d’une hématocèle rétro-utérine,
d’une pelvi-péritonite ; l’étude attentive des commémoratifs, et les caractères
de la tumeur après évacuation de l’urine, permettront le plus souvent de
résoudre la question.
Pronostic. — Le pronostic est en général assez sérieux ; il est d’autant plus
grave, que la grossesse est plus avancée et que la période d’incarcération dure
depuis plus longtemps sans soins médicaux éclairés. Après une dizaine de
jours, écoulés sans traitement, éclatent des accidents vésicaux rapidement
mortels.
Etiologie et pathogénie.
Rétrodéviation primitive, existant avant la grossesse, persiste après la
conception, et en l’absence de réduction arrive à la période d’incarcération.
Rétrodéviation secondaire, c’est-à-dire n’existant pas au moment de la
conception ; différentes causes ont été incriminées, sans qu’aucune d’elles puisse
être exclusivement acceptée :
a. Type lent :

1° Cause urinaire : rétention d’urine ;

DENMAN, la rétention est la cause de la rétrodéviation ;

HUNIER, elle en est au contraire l’effet.
2° Cause fécale : constipation exagérée (Barnes)  ;
3° Cause utérine ;

Insertion du placenta sur la paroi postérieure de l’utérus ; ou fibrome
existant dans cette même région ;

Adhérences consécutives à une pelvi-péritonite.
b. Type brusque :

1° Soit un effort ;

2° Soit une pression énergique sur l’abdomen (traumatisme, chute).
Traitement.
S’il n’y a pas incarcération, la miction et la défécation sont normales ;
l’intervention doit être nulle, ou on essaiera, par de légères pressions exercées
avec le doigt dans le cul-de-sac postérieur, de remettre l’utérus en place ; dans
le même but, on pourra faire placer la femme vingt minutes matin et soir sur
son lit, dans la position génupectorale, pour favoriser la réduction spontanée
de l’utérus. En tout cas, si on a constaté une rétrodéviation, prévenir de la possibilité
d’accidents, dont la rétention d’urine constitue le principal.
Quand l’incarcération existe, trois conduites.à suivre : expectation, réduction
manuelle ou instrumentale, avortement pirovoqué.

1° Expectation. — L’expectation simple, aidée du cathétérisme régulier de la
vessie, pratiqué trois fois par jour, suffit, dans la majorité des cas, pour amener,
en huit ou quinze jours, la réduction spontanée de l’utérus rétrodévié.
Aussi, à moins d’accidents sérieux, c’est à cette méthode qu’il faudra simplement
avoir recours. Ne pas oublier de surveiller, et de favoriser les évacuations
rectales.

2° Réduction. — La réduction manuelle ou digitale se fera à l’aide d’un ou
deux doigts introduits soit dans le vagin, soit dans le rectum, soit dans l’un et
l’autre à la fois ; les doigts vaginaux abaissant le col, pendant que les rectaux
repoussent le corps (méthode bimanuelle). La femme sera laissée dans
le décubitus dorsal, ou placée dans la position latérale, parfois dans la position
génupectorale. Dans les cas difficiles, et quand la patiente est indocile,
pusillanime, on ne craindra pas d’employer le chloroforme. Si la femme
est endormie, on pourra, surtout chez les multigestes, introduire toute la
main dans le vagin pour faciliter la manoeuvre'de la réduction. Un long bain
sera une bonne préparation à toute tentative de réduction.
QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE 471On a également conseillé de se servir d’instruments, telle la baguette
d’Evrat, sorte de baguette de tambour dont l’extrémité rembourrée vient repousser
le corps de l’utérus par le vagin ou le rectum. Les doigts sont préférables.—Parfois,
l’introduction dans le rectum d’un ballon de caoutchouc qu’on
laisse gonflé pendant vingt-quatre heures, suffit à amener la réduction graduelle
de l’utérus, et ce moyen doux peut réussir alors que les violents ont échoué.La réduction obtenue, on préviendra le retour de la rétrodéviation non à
l’aide d’un pessaire, mais en maintenant pendant une quinzaine la femme au
lit, et en l’empêchant de se coucher sur le dos.3° Avortement provoqué. — Dans les cas où la réduction est impossible, et
où la gravité des accidents nécessite une intervention prompte, il ne faudra
pas hésiter à provoquer l’avortement, en introduisant une sonde mousse dans
l’utérus, après avoir au besoin ponctionné l’organe gestateur avec un trocart
capillaire, afin de rendre le col plus facilement accessible 1.16. PROLAPSUS UTÉRIN. — Le prolapsus peut exister complet ou incomplet à
toutes les périodes de la grossesse, qu’il succède à un prolapsus antérieur, ouFig. 370. — Prolapsus de l’utérus gravide. (BUDIN).qu’il se produise pendant la gestation à la suite d’un effort violent. La figure
370 donne l’idée d’un prolapsus complet chez une femme à terme. C’est là une
affection exceptionnelle, pendant la grossesse l’utérus en se développant cor'La laparotomie, destinée à permettre la réduction de l’utérus à l’aide de la main introduite
dans la cavité abdominale, est un moyen généralement rejeté, mais qui cependant
avec les progrès de la chirurgie abdominale est peut-êlre appelé à rendre de réels services
dans quelques cas exceptionnels. Je ne fais que mentionner la symphyséotomie, proposée
pour agrandir la place dans laquelle doit basculer l’utérus. -
rige plutôt la tendance qu’il peut avoir à. tomber. — Traitement : réduction
de l’utérus avec son contenu, si impossibilité, évacuer préalablement le
contenu (avortement provoqué) pour procéder ensuite à la réduction.

17. RUPTURES UTÉRINES. — Les ruptures utérines peuvent être divisées :

' Au point de vue du siège, en :
' 1° Intra-vaginales, elles sont alors désignées de préférence sous le nom de
déchirures, nous les avons étudiées p. 220 ;

2° Sus-vaginales, atteignant le col, l’isthme ou le corps ; cette seconde
variété sera seule en question ici.
Au point de vue du degré, en :

1° Incomplètes. — PÉRITOINE INTACT.

a. Soit intra-musculaires. — Simple éraillure qui n’atteint pas toute
l’épaisseur de la paroi musculaire.

b. Soit sus-musculaires, — Toute la paroi musculaire est traversée, mais
le péritoine, la vessie ou le tissu des ligaments larges ne sont pas intéressés,
la solution de continuité s’établissant en rapport avec ces organes, sans
cependant les atteindre.

2° Complètes. — PÉRITOINE OUVERT.

La cavité utérine est en communication directe avec la cavité péritonéale.

3° Compliquées. — BLESSURE D’UN ORGANE VOISIN
Ouverture de la vessie, de l’intestin.
Au point de vue de l’époque de la piuerpéralité en :

1° Ruptures de la grossesse ;

2° Ruptures du travail ;

3° Ruptures du postpartum.

Les ruptures de la grossesse et celles du postpartum sont relativement très
rares et résultent la plupart du temps de traumatismes ; leur étude ne présente
en pratique qu’un intérêt secondaire, aussi allons-nous borner cette description
aux ruptures du travail : Fréquence -^-00 accouchements.
Etiologie et palhogénie. — Les ruptures au moment du travail peuvent être :

1° Traumatiques. — Soit traumatisme abdominal, coup sur la paroi de
l’abdomen, plaie pénétrante. Soit traumatisme intra-utérin ; — manuel : manoeuvre
intra-utérine, version ; — instrumental, forceps, embryotomie, etc.

2 Spontanées. —L’accouchement, à ne considérer que l’utérus, est la lutte
entre le muscle gestateur, et les obstacles qui s’opposent à la sortie du foetus,
véritable duel où la victoire reste en général à l’utérus ; s’il en est autrement,
le muscle épuisé, aminci par la lutte se rompt, et l’accident que nous étudions
est constitué.

Il importe de connaître :

Les causes de cette lutte exagérée ;

Les circonstances qui favorisent la rupture.

CAUSES DELÀ LUTTE EXAGÉRÉE. — PÉRIUTÉRINES : pelvivicialion, tumeur de
voisinage ; — UTÉRINES : obliquité de l’utérus, rigidité du col, tumeur ; —
INTRA-UTÉRINES : volume exagéré du foetus , hydrocéphalie , monstruosité.
Présentation vicieuse.

CIRCONSTANCES QUI FAVORISENT LA RUPTURE.

1° Causes utérines.
Utérus pathologique. — Amincissement d’un point de la paroi, dégénérescence

partielle, mallormalion,
cicatrice.
Dléi'us rendu pathologique. —
Par ergot de seigle, par irritation
intra-utérine (introduction de la
main, d’un instrument).
Utérus normal. — L’amincissement
progressif du segment inférieur
peut, ainsi que l’indique la
figure 371, être tel qu’il amène à
un moment donné son éclatement ;
du segment inférieur la solution
de continuité remonte sur le segment
supérieur, de telle sorte que
l’aspect général de la déchirure
est celui d’un T renversé, le trait
transversal existant sur le segment
inférieur, et le vertical entamant
plus ou moins le supérieur.

2° Causes périutérines. —. Saillie
du promontoire. Saillies anorFig.
371. — Amincissement du segment inférieur
de l’utérus, précurseur de la rupture (BANDL).
maies du bassin (bassin épineux rachitique). Atrésie vuivo-vaginale.

3° Causes intra-utérines. — Saillie d’un petit membre foetal, sur laquelle le
muscle utérin vient s’amincir, s’user, pour ainsi dire, comme.le vêtement sur
un point saillant du corps. Esquilles osseuses à la suite de l’embryotomie.

SYMPTÔMES.

1° Douleur. — Période prémonitoire. — Il y a exagération des douleurs
normales de l’accouchement.
Période de rupture.—La femme éprouve subitement une douleur aiguë
dans l’abdomen, et a parfois la sensation d’un déchirement intérieur. Un
bruit de craquement a pu exceptionnellement être entendu par des personnes
présentes.
Période consécutive à la rupture.— Sensation de bien-être relatif, éprouvée
par la parturiente, sorte d’armistice accordé par la contraction utérine.
Période de reprise. — Les douleurs ne tardent pas à reprendre, et se manifestent
tantôt sous forme de contractions utérines, tantôt sous forme de péritonite,
résultat de la rupture qui vient de se produire.

2° Troubles fonctionnels. — Cessation des contractions utérines pendant
une durée variable.

Le foetus ne tarde pas à succomber, qu’il reste dans l’utérus, ou qu’il passe
dans la cavité péritonéale à travers la boutonnière utérine.

3 » Hémorrhagie. — D’abondance variable se faisant tantôt dans le péritoine,
tantôt au dehors, tantôt mixte. — Symptômes d’hémorrhagie interne,
état général grave, collapsus.

4° Examen direct de la femme. — Différents cas peuvent se présenter.:
Le foetus est resté dans l’utérus. — L’examen direct ne fournit que peu de
renseignements, on sent au niveau de la rupture une région inégale, très
douloureuse à la pression.
Le foetus a passé complètement ou incomplètement dans la cavité péritonéale.
— A la palpation on trouve au-dessus de la tumeur formée par
l’utérus, le foetus, qui fait une saillie plus ou moins notable, et dont on peut
détailler les différentes parties. —Auscultation : silence. — Toucher : l’orifice
utérin est abandonné par la partie foetale.
Le foetus est expulsé. — L’accouchement est terminé, mais la délivrance
n’est pas encore faite. Le toucher intra-utérin peut seul en pareil cas donner
des renseignements précis. La rupture rendant impossible l’expulsion des
annexes, on est obligé de faire la délivrance artificielle, et c’est en Introduisant
la main dans l’utérus qu’on s’aperçoit de l’accident qui vient de se produire
 ; dans d’autres cas après la délivrance, en cherchant à combattre une
hémorrhagie rebelle, le même moyen conduit au diagnostic.
Terminaison. — Soit par cicatrisation et guérison, soit par mort rapide^
(hémorrhagie et collapsus,) ou par mort retardée (péritonite et septicémie).

Le diagnostic se fera par la constatation des différents symptômes qui
viennent d’être exposés ; dans les cas douteux l’introduction de la main dans
l’utérus donnera les renseignements les plus complets ; elle permettra aussi
d’arriver au diagnostic de complications, telles que la rupture de la vessie ou
du rectum, en faisant pénétrer un cathéter.explorateur dans l’un ou l’autre
réservoir.

Le pronostic est, à moins de déchirure incomplète, légère, excessivement
grave pour la mère et pour l’enfant. Plus de la moitié des enfants, et les trois
quarts des mères succombent.

Le traitement est préventif et curatif.
Préventif, dans tous les cas de dystocie sérieuse, alors que les contractions
utérines sont énergiques ; les calmer ou les atténuer à l’aide du chloroforme ou
du laudanum, et aider autant que possible l’utérus pour la terminaison de
l’accouchement.
Curatif.

a. Avant l’accouchement. — 1° Le foetus est dans l’utérus. Terminer l’accouchement
par les voies naturelles, à l’aide des mains (version, extraction) 
ou du forceps, pourvu que l’ouverture de l’orifice utérin soit suffisante ; sinon
se comporter comme dans le cas suivant.

2° Le foetus est partiellement ou complètement dans la cavité péritonéale.
Quoique dans ces cas on ait dit qu’il était possible d’extraire le foetus parles
voies naturelles, la conduite la plus sage consistera à faire,avec tous les soins
antiseptiques modernes, la laparotomie, qui permettra de retirer le foetus par la
plaie abdominale, et les annexes par la plaie utérine. Laver le péritoine et toute
la surface génitale, suturer les plaies utérine et abdominale comme on le fait
dans l’opération césarienne. En cas de délabrement trop considérable de
l’utérus, on pourrait recourir à l’opération de Porro, qui sera ultérieurement
décrite.

b. Avant la délivrance. — Suivant que l’extraction ou l’expulsion du foetus
aura eu lieu par les voies naturelles ou par la voie abdominale, on fera la
délivrance par le vagin ou par la plaie artificiellement créée.

c. Après la délivrance. Soins consécutifs. — En cas de laparotomie, après
toilettes génitale et péritonéale, on suturera utérus, puis abdomen, et on se
comportera comme après une opération césarienne.

Si l’accouchement a été terminé par les voies naturelles, il faut, à travers
la plaie utérine, faire jusque dans le péritoine un lavage abondant avec une
solution phéniquée faible (^Q) , laver les intestins en balayant avec les doigts
tous les débris que l’utérus a pu verser dans le péritoine, ensuite laver pareillement
toute la surface génitale, de manière à obtenir une asepsie complète ;
placer de la glace sur le ventre, donner des toniques et se contenter ultérieurement
de faire des lavages vaginaux, deux à trois par jour. *

Laisser un drain dans l’utérus, ou même à travers l’utérus jusque dans la
cavité péritonéale, est une pratique abandonnée. Les injections intra-utérines
répétées pendant les suites de couches sont également inutiles, quand le lavage
consécutif à la délivrance a été suffisant. Si toutefois leur indication se posait,
on n’hésiterait pas à y recourir.

Dans les cas de plaie utérine n’ayant pas nécessité la laparotomie pour
terminer l’accouchement, on s’est demandé s’il n’était pas préférable de toujours
recourir à la suture utérine par la voie abdominale. — A moins de
complications, telles qu’une hémorrhagie sérieuse, on préfère en général
abandonner la plaie utérine ; qui se cicatrise naturellement par accollement
spontané de ses deux bords. La laparotomie est toujours une intervention,
qu’il faut éviter autant que possible.

Quand la plaie est ainsi abandonnée à elle-même, on a vu l’intestin venir
se hernier à travers cet orifice accidentel, et donner lieu à des symptômes
d’étranglement pouvant aboutir à l’anus contre nature. Il suffit d’être averti
de la possibilité de cet accident pour le faire cesser, au moyen de la main
introduite dans l’utérus pour repousser l’anse herniée.

18. TUMEURS UTÉRINES. — Le cancer a été étudié à propos du col ; il ne sera
question ici que des fibromes 1.
' Consulter la thèse de Lefour, agrégation, 1880.
476 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSCLASSIFICATION DES FIBROMES1° Interstitiels :1° Du corps. ], > r i & 3 1Z
2° Du col. i l,°-
- 2" De la surface interne de l’ntéras. — Fibromes sous-muqueux.— Polypes i.1° De la cavité somâtique :A. Habitai somalique (fig. 373 ;. CB. Habilat cervical (fig. 374). ^•"""""""N.C. Habitai vaginal (lig. 37S). ' jr \2° De la cavité cervicale :A. Habilat cervical (fig. 376 ;.B. Habilat vaginal (fig. 377). -^-——« ^1 La dénomination de polype ne s’applique qu’aux fibromes pédicules, faisant saillie à
la surface interne des organes génitaux.QUATRIÈME SECTION, — PATHOLOGIE 4773° De la surface externe de l’utérus.1° Paroi antérieure (fig. 378)  :■ A. Corps.1° Fibromes squs-péritonéaux.B. Col.1° Sous-péritonéaux.2° Sous-vésicaux.3° Inlra-vaginaux.2° Paroi latérale, (fig. 379)  :A. Corps.1° Sous-péritonéaux.
2° Inlra-iigamenteux.B. Col.1° Inlra-iigamenteux.
2° Inlra-vaginaux.3 » Paroi postérieure (fig. 380)  :A. Corps.1° Sous-péritonéaux.B. Col.1° Sous-péritonéaux.
2° Inlra-vaginaux
Au point de vue obstétrical et dystocique, on peut diviser les fibromes en :
Fibromes latéro-supérieurs ;
Fibromes prmvia ;
ces derniers (prmvia)  se trouvent sur la voie que doit parcourir le foetus
pour arriver au dehors.

Les fibromes latéro-supérieurs ont un certain intérêt obstétrical, car souvent
ils entravent la conception, la grossesse, soit par leur volume, soit par
leur situation au niveau du placenta ; mais je bornerai ici ma description aux
fibromes prmvia, dont l’importance, au point de vue pratique, est beaucoup
plus considérable.

Tout fibrome grossit, et subit un certain degré de ramollissement, sous l’influence
de la gestation, puis diminue après l’accouchement. On conçoit ainsi
qu’un fibrome petit à l’état de vacuité puisse, par son développement puerpéral,
opposer un obstacle sérieux à l’accouchement.

Les fibromes proevia prédisposent à l’expulsion prématurée de l’oeuf, aux
présentations vicieuses, à la rupture prématurée des membranes, aux procidences
des membres et du cordon, aux hémorrhagies de la délivrance et
du postpartum ; mais leur conséquence la plus grave est la difficulté ou l’impossibilité
de l’accouchement, à cause de l’obstacle même qu’ils opposent à la
sortie du foetus.

Quand le fibrome n’est pas très volumineux, le foetusr poussé par la contraction
utérine, peut le comprimer, le laminer, et se frayer ainsi un passage
à côté de lui.

Dans ,1e cas de polype proéminant dans le col ou le vagin, on a vu la
tumeur, chassée par le foetus, se détacher de l’utérus et être ainsi expulsée
de l’intérieur des organes génitaux ; la femme accouche de son fibrome et de
son enfant.

Avec un fibrome attaché à la face externe de l’utérus, comme le représente
la figure 381i, la tumeur peut, dans les derniers temps de la grossesse ou au
moment de l’accouchement, remonter au-dessus du détroit supérieur, débarrasser
ainsi la voie que doit parcourir le foetus et ne plus entraver l’expulsion.

Mais certains fibromes opposent un obstacle absolu à l’accouchement et
nécessitent parfois des interventions pénibles pour l’extraction du foetus.

Le pronostic des fibromes proevia est toujours sérieux à cause des complications
dont ils peuyent être la source au moment de l’accouchement, et la
conduite « tenir en leur présence est souvent fort embarrassante.

A une femme atteinte de fibromes volumineux, occupant le segment inférieur
ou le col de l’utérus, il faudra déconseiller le mariage ou la conception,
ou au moins la prévenir des complications possibles au moment de l’accouchement.
Il est vrai que ces tumeurs sont souvent par elles-mêmes une cause
de stérilité.
Pendant la grossesse, si la tumeur est de volume moyen, ou si malgré de
notables proportions elle siège en dehors de l’utérus, et semble se déplacer
facilement sous la pression du doigt dans la direction du détroit supérieur, on
' Auvard. Travaux d’obstétrique, t. I, p. 177.
pourra laisser la grossesse aller à son terme normal.' Mais si par son volume
(tumeur intra-vaginale) , ou par sa fixité (tumeur périutérine) , le fibrome
paraît devoir opposer un obstacle sérieux à l’accouchement, il faudra ou pratiquer
l’ablation de la tumeur, ce qui est possible dans les cas de polypes proéminant
dans le vagin, ou recourir à l’interruption de la grossesse par
l’avortement ou l’accouchement provoqués.
Dans certains cas l’ablation de la tumeur, tout en exposant à l’interruption

de la grossesse, permet souvent
à la gestation d’arriver sans
accident à son terme normal.
Surveiller pendant la grossesse
la situation du foetus ;
on doit donner la préférence
à la présentation de sommet,
etlafavoriser encasdebesoin.
Pendant le travail :
1° Attendre, tant que la vie
de l’enfant et surtout celle de
lafemme ne sont pas en péril.
On voit quelquefois l’accouchement
se terminer spontanément,
alors qu’on avait
porté le pronostic le plus sérieux ;
Y expectation réserve
souvent d’heureuses surprises.

2° Si l’accouchement spontané
est impossible, recourir
soit au forceps, soit à la verFig.

381.—F, Fibrome praîvia.

sion ou à l’extraction. Il est en général meilleur ici, comme d’habitude,
d’extraire l’enfant tête première (forceps) que dernière (extraction manuelle).

3° Dans les cas graves, où le forceps et l’extraction manuelle sont insuffisants,
il restera comme ultime ressource : l’ablation ou le refoulement des
fibromes, l’embryotomie, l’opération césarienne.
Lerefoulemenl du ou des fibromes pourra être tenté sous le chloroforme,
mais il n’aura de chances de réussite que s’il s’agit d’une variété sous-périlouéale,
occupant la cavité de Douglas ; dans les cas de fibromes intra-vaginaux,
l’ablation (avec le bistouri, l’écrasèur, l’anse galvano-caustique, la torsion
du pédicule) , pourra au contraire être une heureuse opération.
L’embryotomie, sera préférable si l’enfant est mort, ou si avec une voie
suffisamment large pour l’emploi commode des instruments, le refoulement
ou l’ablation de la tumeur sont impraticables.
L’opération césarienne sera l’ultime ressource à laquelle on sera quelquelois
obligé de recourir.
Pendant la délivrance et le pos^artum, l’hémorrhagie et la septicémie
sont les complications les plus fréquentes des fibromes ; on appliquera les
480TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSmoyens ordinaires de traitement. En cas d’hémorrhagie, le tamponnement
intra-utérin sera très précieux ; l’ablation des fibromes pendant les suites de
couches pourra parfois trouver son indication.19. HERNIES DE LA VESSIE, DE L’INTESTIN, DE L’ÉPIPLOOX. — Les cystocèle et
rectocèle ne réclament pendant le travail aucun traitement spécial, sinon d’être
autant que possible maintenues réduites.En cas de hernie inguinale, crurale, ou ombilicale de l’intestin, avec ou
sans épiploon, maintenir la réduction à l’aide d’un bandage approprié, afin
d’éviter l’étranglement. Epargner les efforts à la femme en abrégeant, parle
forceps ou l’extraction, la période d’expulsion.20. TUMEURS DE L’OVAIRE ET DU VOISINAGE. — Toute tumeur de l’abdomen est
susceptible d’amener une entrave au cours normal de la grossesse et de l’accouFig.382. — Kyste du ligament large. T.— U., col de l’utérus.— Va.. Vagin — (BUDIN.) chement, parmi elles je mentionnerai surtout les kystes de l’ovaire et du ligament
large, à cause de leur importance relative.Le kyste peut en plongeant dans la cavité de Douglas mettre obstacle à
l’accouchement (fig. 382) , la ponction permettra de lever l’obstacle.Pendant la grossesse, si le kyste est volumineux et fait craindre des complications
sérieuses, on pourra l’enlever par Povariotomie '.Terrillon et Valat. Arcli. de Tocologie, 1888, p. 207
VII
PLACENTA
SOMMAIRE1. Placenlite. — 2. Atrophie et hypertrophie. — 3. Apoplexie, hémorrhagie.— 4. OEdème
— 5. Dégénérescence fibro-graisseuse, sclérose. — 6. Dégénérescence calcaire. — 7. Altérations
albuminuriques. — 8. Altérations syphilitiques. —9. Kystes.^ 10. Tumeurs solides.
—11. Adhérences. — 12. Mole hydatiforme. — 1.3. Insertions vicieuses du placenta.
1. Placentite. — L’inflammation du placenta, si elle existe, est encore fort
mal connue.

2. Atrophie et hypertrophie. — L’atrophie et l’hypertrophie, qui peuvent
exister pour l’ensemble du placenta ou pour chaque élément en particulier,
sont sans conséquence, à moins d’être accompagnées d’un autre état pathologique.


3. Apoplexie et hémorrhagie. — Les hémorrhagies ou apoplexies placentaires,
d’origine maternelle, se présentent sous trois formes: 1° infiltration
sanguine mal limitée ; 2° foyer à parois .irrégulières ; 3° foyer nettement circonscrit.
— Le sang ainsi épanché subit l’évolution habituelle en pareil cas,
transformation progressive en une masse granulo-graisseuse ; à la coupe de
certains placentas on trouve parfois une série de noyaux fibro-granulo-graisseux,
qui ne sont autres que les restes d’anciennes hémorrhagies. — CAUSES :
cardiopathie, albuminurie, maladie infectieuse, traumatisme, fluxion coïncidant
avec l’époque menstruelle, souvent pas de cause appréciable. — RÉSULTAT :
arrêt du développement de l’enfant, sa mort possible, avortement. — TRAITEMENT
: à peu près nul, sinon la thérapeutique qui s’adresse à la cause
supposée. — Chez les femmes qui, pendant la grossesse, ont mensuellement
une poussée congestive du côté de l’utérus, on pourra faire une saignée
de 150 à 200 grammes, qu’on répétera à chaque période des règles, si l’apoplexie
a amené l’interruption de grossesses antérieures.

4. OEdème. — Cet oedème existe, mais est mal connu ; importance pratique
nulle.

5. Dégénérescence fibro-graisseuse. — Sclérose. — Sous l’influence de
l’endométrite, de la syphilis, ou le plus souvent d’une cause inconnue, on
voit les villosités choriales être envahies par la dégénérescence fibro-graisseuse ;
le processus est analogue à celui qui détruit physiologiquement les
villosités en dehors de la zone placentaire. Le placenta est ainsi partielACCOUCHEMENTS.
3 1
lement ou complètement envahi de la périphérie vers le centre. Le résultat
en est l’affaiblissement ou la mort du foetus, avec avortement consécutif.
Certaines femmes font ainsi, avec une ténacité désespérante, une série de
fausses couches de quatre à six mois, et ce, par le fait exclusif de cette dégénérescence.
— Au point de vue histologique et pathogénique, cette dégénérescence
diffère de l’apoplexie placentaire, où l’hémorrhagie est le phénomène
initial, mais le résultat est analogue ; souvent les deux processus se combinent
pour amener la destruction placentaire et la mort de l’enfant.

TRAITEMENT : remédier à l’endométrite et à tout état pathologique des
organes génitaux : traitement général tonique, iodure de potassium, qui peut
quelquefois exercer une heureuse influence, même en dehors de la syphilis.

6. Dégénérescence calcaire. — So'rte de pétrification à points disséminés
qui envahit souvent le placenta, surtout au niveau de sa face utérine.
— Cause inconnue. — Influence nulle sur le développement du foetus.

7. Altérations albuminuriques. — Plaques blanchâtres, dues à des territoires
de dégénérescence fibro-graisseuse.

8. Altérations syphilitiques 1. —Hypertrophie des villosités. — Dégénérescence
fibreuse. — Ilots caséeux. — Gommes.

9. Kystes. — Les kystes sontfréquents à la face foetale du placenta ; volume
de noisette à mandarine. — Les uns, d’origine hématique, les plus fréquents,
sont compris dans l’épaisseur du chorion. — Les autres, séreux, formés par une
substance analogue à la gélatine de Wharton, siègent entre le chorion et
l’amnios. Importance clinique nulle.

10. Tumeurs solides. —Fibromes.— Fibromes angiomateux 2. — Myxomes
fibreux. — Sarcomes. — Mal connues. — Grande rareté.

11. Adhérences. — Quand l’expulsion a lieu avant terme, à la suite
d’hémorrhagies, de dégénérescence, et le plus souvent sans cause appréciable,
il existe une adhérence anormale entre l’utérus et le placenta, de telle sorte
que la séparation est difficile, presque impossible. L’adhérence est parfois
telle, que sur la table d’autopsie, après ouverture de l’utérus, il est impossible
de détacher le placenta, autrement qu’à l’aide d’un instrument tranchant. —
La conduite à tenir sera vue à propos des complications de la délivrance.

12. Môle hydatiforme (Mjxome chorio-ulacenlaire).
SOMMAIREDéfinition et divisions. — Symptomatologie. — Anatomie pathologique. — Patho<*énie.
— Diagnostic. — Pronostic. — Traitement. °
Môle : s Masse charnue, qui se forme quelquefois dans l’utérus, sous l’influence
de la fécondation. » Dict. Littré et Robin. Il existe trois variétés de môles :
1 Voir thèse Duchamp, agrégation, 1880.2 Auvard, Travaux d’obstétrique, t. I, p. 327. Travaux d’obstétrique, 1.1, p. 163.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 4831° La môle téralologique, monstre acéphale, où le corps est très incomplètement
formé ;2° La môle charnue, faux germe, masse compacte, formée du placenta plus
ou moins dégénéré et enveloppé dans des caillots fibrineux ; le tout ayant
séjourné un certain temps dans l’utérus, ou après l’expulsion de l’embryon,
ou alors qu’il n’a pas existé (oeuf abortif)  ;3° La môle vésiculaire ou hydatiforme, dégénérescence kystique ; c’est
cette dernière variété qui sera seule étudiée ici.On désigne sous le nom de mole hydatiforme, une dégénérescence spéciale
du placenta et des.membranes, dont l’aspect rappelle celui des vésicules d’un
kyste hydatique ; nous verrons toutefois que ce n’est là qu’une apparence, et
qu’il n’y a aucune parenté avec cette dernière maladie.La mole hydatiforme, résultat d’une conception comme la grossesse ordinaire,
se manifeste par trois symptômes principaux :Le développement anormal de l’utérus : tantôt l’utérus est bosselé, comrae
s’il était distendu par une masse inégale ; tantôt son développement diffère en
plus ou en moins de celui qui devrait exister, étant donnée l’époque de la
grossesse ;Les hémorrhagies utérines, qui surviennent d’habitude à une époque peu
éloignée de la conception, et qui se montrent très capricieuses comme régularité
et comme abondance ;L’émission de vésicules : quelques-unes des vésicules qui constituent la
mole hydatiforme peuvent se détacher et être expulsées par l’orifice vulvaire.
Toutefois cette émission est rare, malheureusement pour le diagnostic.Les autres.symptômes sont ceux de la grossesse, toutefois on ne constate
localement aucune trace de foetus, et par conséquent aucun signe de certitude ;
cependantdans quelques cas exceptionnels, l’enfant peut sedévelopper et
vivre, témoin BÉCLARD, le père, qui naquit au milieu d’une môle hydatiforme.L’expulsion totale a lieu à la suite d’une ébauche de travail, soit avant
terme, soit à terme, à neuf mois, soit quelque temps après le terme normal
(cas de Mmc BOIVIN, 12 mois).ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La môle expulsée se présente, tantôt sous la
forme d’un amas de vésicules de la grosseur d’une tête d’épingle à celle d’une
noisette, non réunies sous une même enveloppe (môle sans enveloppe)  ;
tantôt au contraire, comme l’indique la figure 383, entourée des membranes
ordinaires de l’oeuf.Quant au contenu, on peut distinguer trois variétés :'1° Môle embryonnée, au milieu des vésicules se trouve un foetus qui peul
être vivant et viable (grande rareté)  ;2° Môle creuse, au centre des vésicules un espace rempli de liquide ;3° Môle en masse, la cavité centrale a disparu ; les vésicules occupent toute
l’épaisseur de la poche.Les vésicules sont disposées sous forme de grappes ; chacune d’elles se compose
d’une membrane d’enveloppe renfermant un liquide transparentLa paroi utérine est, tantôt séparée des vésicules par les membranes de l’oeuf,484 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTStantôt directement à leur contact ; dans quelques cas exceptionnels, les vésicules
s’insinuent dans le tissu utérin, se frayant plus ou moins loin un cheminFig. 383. — Môle hydatiforme (M™ BOIVIN).a, caduque:— b, chorion et amnios ; — d, vaisseaux ; —
c, c, f, vésicules de différents volumes et formes.à travers les fibres : forme grave
à cause des complications qu’elle
peut amener.PATHOGÉNIE. — On a discuté
longtemps pour savoir si cette
mole hydatiforme dépendait ou
non du développement d’un ovule
fécondé, s’il s’agissait d’un simple
néoplasme utérin ou d’un oeuf
dégénéré ; les auteurs se sont ainsi
divisés en concepAivistes et anticonceptivistes.
— Les conceptivistes
ont triomphé, car il est
admis aujourd’hui sans conteste,
que la môle hydatiforme est le
résultat d’une dégénérescence des
annexes de l’oeuf et en particulier
des villosités choriales (membranes
et placenta, ces différentes
villosités recouvrant tout
l’oeuf dans les premiers temps de
la grossesse). Toutefois l’accord
n’est pas encore complet sur la
nature même de cette altération
de lavillosité.Pour ROBIN, il y a hydropisiede chaque villosité ; chacune des villosités est percée à son centre d’un canal,
dont la distension arrive à former un petit kyste analogue à un grain de
raisin.Pour VIRCHOW, il s’agit d’un myxome, se développant aux dépens des éléments
de la villosité et amenant la dégénérescence kystique.L’explication de VIRCHOW (myxome chorio-placentaire) est la plus généralement
acceptée à l’heure actuelle.DIAGNOSTIC — Chez une femme, qui présente tous les signes d’une grossesse,
dont l’utérus est inégal ou de volume peu en rapport avec l’époque
supposée de la conception, qui a des hémorrhagies abondantes ou répétées,
il faut penser à une môle hydatiforme ; mais le diagnostic ne deviendra certain
que lorsque une ou plusieurs vésicules auront été expulsées. Cette émission
étant rare, le diagnostic reste souvent en suspens jusqu’à l’expulsion
totale de la môle.PRONOSTIC — Grave pour l’embryon, qui succombe presque toujours ou ne
se développe pas.
Réservé pour la mère, à cause des complications sérieuses (surtout hémorrhagies) ,
qui peuvent survenir.

TRAITEMENT.

1° Avant l’expulsion. — Simple expectation ; si l’hémorrhagie devenait
abondante, on aurait recours au tamponnement vaginal, pratiqué comme
nous le verrons tout à l’heure pour le placenta proevia, La provocation du
travail n’est jamais indiquée.

2° Pendant l’expulsion.
Col non ouvert. — Même conduite que tout à l’heure.
Col ouvert. — Laisser l’expulsion se faire spontanément, à moins qu’il n’y ait
une hémorrhagie grave ; auquel cas on introduirait la main dans l’utérus
pour détacher et enlever toute la masse pathologique. Si le tissu utérin était
envahi parles vésicules, et l’hémorrhagie persistante, le tamponnement intrautérin
à la gaze iodoformée serait nettement indiqué ; sinon, on aurait recours
aux moyens hémostatiques habituels.

3° Après l’expulsion. — Antisepsie rigoureuse ; si l’écoulement était fétide
et entraînait des débris restés dans l’utérus, il faudrait recourir à des irrigations
antiseptiques intra-utérines, et au besoin au curage, complété ou non
par le tamponnement intra-utérin.

13. Insertion vicieuse du placenta. — Placenta praevia.
SOMMAIREDéfinition et divisions. — Fréquence. — Anatomie pathologique. — Symptômes : a, grossesse ;
i, accouchement.— Diagnostic : pendant la grossesse ; pendant le travail ; après
la délivrance.— Etiologie. — Pronostic. — Traitement : des différentes méthodes de traitement.
De leur application : a, pendant la grossesse ; b, pendant le travail ; c, pendant
la délivrance ; d, traitement excitant et réparateur.
A l’exemple de BARNES, divisons l’utérus en trois régions par deux plans

parallèles :

L’inférieur passant à 8 centimètres de l’orifice
interne, c’est le siège même du cercle utérin
(anneau de Bandl)  ;

Le supérieur à 8 centimètres du pôle supérieur
de l’utérus.

Ces deux plans sont représentés par le schéma
384.

Tout placenta qui, par une partie quelconque
de sa surface, s’insère au-dessous du plan CD,
c’estrà-dire qui empiète sur le cercle utérin, est un
placenta polaire inférieur, ou prsevia.

De même tout placenta qui, par une partie quelconque
de son étendue, s’insère au dessus du plan
Fig..384.A B constitue le cercle polaire supérieur
 ; — C D, le cercle polaire
inférieur.
A B, situé à huit centimètres du pôle supérieur, est un placenta polaire supérieur.

486 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
Tout placenta s’insérant entre ces deux plans, et n’empiétant pas sur eux,
peut être dit moyen ou équatorial, car il s’implante sur l’équateur de l’utérus
ou dans son voisinage.

On peut donc d’après l’insertion distinguer trois variétés :
Placenta,polaire supérieur ;
Placenta équatorial ;
Placenta polaire inférieur ou proevia.
Or S dans le tiers des cas, le placenta est polaire inférieur ou proevia.
Dans les deux tiers des cas, polaire supérieur. (Insertion normale ou physiologique.) 


Il est tout à fait exceptionnel que le placenta soit franchement équatorial.
Fig. 385. — Différentes variétés d’insertion placentaire.
On voit donc que le placenta prmvia, encore désigné sous le nom d’insertion
vicieuse du placenta, est loin d’être rare, et que dans un tiers des cas
environ, cet organe s’insère sur la voie utérine que le foelusdoit suivre pour
arriver au dehors des organes génitaux. C’est justement cette dernière circonstance
qui fait le danger de l’insertion vicieuse, et qui lui vaut une place
importante dans la pathologie puerpérale.
'Voir mes Travaux d’obstétrique, t. II, p. 368.QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE4-S7
Il y a quatre variétés de placenta proevia :

l°Le placenta prmvia central.—Le centre du placenta correspond à l’orifice
interne de l’utérus. — La plus grande partie du placenta est.[insérée dans le
segment inférieur, dans l’aire enfermée par le cercle utérin ' ;
2e'Leplacenta prmvia partiel. — Un point quelconque du placenta, intermédiaire
entre son centre et son bord, correspond à l’orifice interne de
l’utérus ;

3°'Le placenta prmvia marginal. — Le bord du placenta affleure l’orifice
interne de l’utérus ;

4° Le placenta prmvia latéral. — Le bord du placenta se trouve de un à
huit centimètres de l’orifice interne. — Tout le segment inférieur, qui s’étend
Fig. 386. — Cotylédon accessoire praevia.
circulairement à huit centimètres de l’orifice interne (limite cercle utérin) ,
constitue la zone d’insertion dangereuse -.

La fréquence est progressivement croissante de la première variété,à la
quatrième. Le placenta proevia central est très rare ; quelques accoucheurs
nient même, à tort il est vrai, son existence. Le placenta proevia latéral est le
plus commun.

Exceptionnellement, le placenta peut s’insérer en partie dans la cavité cervicale
de l’utérus (grossesse cervicale) 3. Les accidents et la conduite à tenir
sont les mêmes que dans le placenta proevia central.
' Ce qui indique que ce segment inférieur se développe, progressivement pendant toute
la grossesse, et non brusquement au voisinage de l’accouchement.
: Voir Bitot. Thèse, Paris, 1880.
3 Voir Thevenot. De la grossesse cervicale (Union médicale, 1881). En dehors de l’inser-
Je ne ferai également que mentionner le cas où il y a insertion vicieuse d’un
cotylédon accessoire 1 (fig. 386). La conduite à tenir étant la même que dans
le placenta proevia ordinaire.

ÀNATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le placenta vicieusement inséré s’étend en nappe,
il gagne en surface ce qu’il perd en épaisseur, à l’exemple de ces arbres qui,
plantés en terrain maigre ou au voisinage du roc, étendent leurs racines au
loin pour pouvoir suffire à leur subsistance.

Sur le placenta, de préférence au voisinage du bord, on rencontre souvent
de petits territoires membraneux. — La partie correspondant à l’orifice
interne est d’habitude moins épaisse que celle qui l’entoure (godet
orificiel).

Quand on examine un placenta proevia partiel ou central, peu après son expulsion,
on trouve souvent sur sa face utérine trois zones de coloration diiférente
: une centrale correspondant à l’orifice interne, pâle et jaunâtre ; une
intermédiaire, rougeâtre ; une périphérique, plus claire. Ces différentes zones
sont dues aux modifications circulatoires du placenta, et aux hémorrhagies
ayant eu lieu pendant la grossesse.

Le foetus présente d’habitude un développement moindre qu’à l’état normal.


SYMPTÔMES.
a. Grossesse.
Hémorrhagie — rupture prématurée des membranes, — présentation
vicieuse du foetus, — expulsion prématurée de l’oeuf, sont les quatre conséquences
possibles du placenta proevia.

Toute hémorrhagie ' abondante, qui survient pendant les trois derniers
mois de lagrossesse, alors que durant les six premiers il n’y a eu aucun écoulement
de sang, est le résultat d’une insertion vicieuse du placenta. Les exceptions
sont rares. — Cette hémorrhagie se produit à un moment quelconque,
souvent le matin, la femme se réveille baignant dans une mare de sang. —
Tantôt l’écoulement s’arrête spontanément, tantôt continue avecune abondance
suffisante pour être mortelle: — Cette hémorrhagie peut se répéter plusieurs
fois pendant le dernier trimestre de la grossesse. Elle est d’autant plus grave
lion partielle du placenta dans la cavité cervicale, ce qu’on a désigné sous le nom de
grossesse cervicale n’est autre chose qu’un stade de l’avortement, pendant lequel l’oeuf est
retenu plus ou moins longtemps dans la partie inférieure de l’utérus, au voisinage de l’orifice
externe. Le col de l’utérus ne donne abri que secondairement à l’oeuf et non primitivement ;
le nom de grossesse cervicale ne saurait donc convenir.• Voir mes Travaux d’obstétrique, t. II, p. 436.2 On a longuement discuté sur la pathogénie de cette hémorrhagie ; il est incontestable
qu’elle résulte du décollement du placenta. — Pendant le travail, ce décollement
s’explique facilement par l’ouverture du col, mais durant la grossesse la pathogénie
n’est pas aussi claire. — LEVRILT incriminait l’effacement du col, mais son existence est
relativement rare pendant la grossesse. — LEGROUX et JACQUEMIER ont invoqué le manque de
parallélisme entre le développement du placenta et celui du segment inférieur ; — pour
JACQUEMIER, l’utérus subit une ampliation plus rapide que le placenta ; — LEGROUX admet
le contraire. — DUNCAN considère le décollement comme un simple accident. — Parmi ces
diverses théories, celle de JACQUEMIER est peut-être la plus satisfaisante, mais le débat sur
ce point ne saurait nous passionner, car il ne conduit à aucune conséquence pratique.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 489et plus précoce que l’insertion se rapproche davantage de la variété centrale.
Il est rare que l’hémorrhagie se produise pendant le second trimestre de la
grossesse.Dans les derniers temps de la gestation, les membranes ovulaires, par le
fait de l’ampliation du segment inférieur, se décollent à partir de l’orifice interne,
plus ou moins loin sur la paroi utérine ; c’est ce même décollement qui
se continue pendant le travail, et s’achève au moment de la délivrance.
Or, si une adhérence quelconque empêche le décollement, et le placenta proevia
en constitue une des plus résistantes, unerupiure prématurée des membranes
pnurraenêtre la conséquence. Le chorion tiraillé, tantôt se rompt, tantôt décolle
le placenta ; la femme se trouve ainsi perdre soit duliquide amniotique soit du
sang l. Pour la même raison nous verrons, à propos du traitement, que la
rupture artificielle des membranes empêche le décollement du placenta et
remédie à l’hémorrhagie.Les présentations vicieuses du foetus proviennent de ce que le placenta
occupant une partie du segment inférieur de l’utérus, empêche l’engagement
de la partie foetale ; l’enfant n’est pas fixé comme à l’état normal ; sa mobilité
est une invitation constante aux présentations vicieuses.L’expulsion prématurée de l’oeuf (rarement avortement, le plus souvent
accouchement prématuré) se produit tantôt à la suite de la rupture prématurée
des membranes, tantôt après une hémorrhagie, tantôt enfin sous l’influence
directe de l’insertion vicieuse, sans qu’on sache dans ce dernier cas
la cause exacte de l’interruption de la grossesse.Un des symptômes précédents ayant fait penser à l’insertion vicieuse du
placenta, l’examen direct de la femme pourra fournir certains signes confirmant
son existence.Il n’en est que deux ayant quelque importance: Yépaississement du segment
inférieur de l’utérus, perçu au toucher et surtout marqué au niveau
d’un des culs-de-sac latéraux ; on a la sensation d’une sorte d’épongé prmfoelale ;
— le vague qui accompagne la perception du ballottement, et qui
résulte de la présence du placenta.Les autres signes qu’on prétend recueillir par le palper (empâtement placentaire) ,
par l’auscultation (souffle placentaire) , par le toucher (pouls placentaire
de Gendrin) n’ont aucune valeur réelle.b. Accouchement.
Pour compléter l’histoire du placenta proevia pendant la période d’ouver■
tare du col, il suffit d’ajouter les signes fournis à ce moment par le toucher.
L’orifice externe en se dilatant permet d’arriver directement sur le placenta
au cas où l’insertion est partielle ou centrale, on sent alors un corps spongieux,
inégal, bien différent des membranes qu’on peut également explorer
à côté du placenta. Dans le cas d’insertion marginale ou latérale, le placenta
ne sera perceptible qu’en introduisant le doigt assez loin dans l’utérus, car il
faut arriver au moins au niveau de l’orifice interne pour atteindre le bord de1 Pinard, Annales de gynécologie, 1886, t. I, p. 171.
l’organe ; mais dans ces cas, quand la poche est intacte, un doigt exercé peut
deviner à l’épaisseur et aux inégalités des membranes, le voisinage du placenta.

Le travail n’est d’habitude pas entravé par l’existence du placenta proevia,
du moins en ce qui concerne l’ouverture du col ; maisl’hémorrhagie abondante
et dangereuse qui peut exister, la présentation vicieuse qui résulte souvent
de l’insertion vicieuse, s’accompagnent de leurs périls et inconvénients habituels.


Pendant le travail, s’iln’yapas eu rupture prématurée de l’oeuf, diverses circonstances
sontsusceptibles de se produire : — oulapoche des eaux se formerégulièrement
et évolue suivant l’habitude (insertion marginale ou latérale)  : — ou
cette poche est constituée en partie par le placenta et par les membranes (insertion
partielle) , la rupture se fait de préférence à l’union du placenta et des
membranes, le lambeau placentaire estrejeté de côté par la partie foetale, qui
descend petit à petit pour arriver à la vulve ; — ou, enfin, le placenta seul
tient lieu de poche des eaux (insertion centrale) , et en pareil cas deux circonstances
peuvent exister, tantôt le foetus se fait jour à travers le placenta
qu’il déchire, tantôt il repousse devant lui cet organe dont il se coiffe,
de telle sorte que l’accouchement se fait en sens inverse de ce qui a heu d’habitude,
c’est-à-dire qu’il y a d’abord expulsion du placenta, puis du foetus ; il
va sans dire que dans ce dernier cas la mort de l’enfant est certaine.

Au moment de la délivrance, on a noté la fréquence des hémorrhagïes et
des adhérences, la cause en est dans la faible rétractilité du segment inférieur
sur lequel se faisait l’insertion.

Diagnostic. —Il y aura lieu de penser au placenta proevia, en présence
des quatre circonstances suivantes : — hémorrhagie abondante de la
grossesse, surtout pendant les trois derniers mois : — rupture [prématurée
des membranes ; — présentation vicieuse ; — expulsion prématurée de l’oeufPendant
la grossesse, le diagnostic est relativement très difficile, car les
signes fournis par l’examen direct (éponge proefoetale, atténuation du ballotement) 
manquent de précision ; aussi le plus souvent est-on obligé de s’en tenir
à une simple présomption. —Toutefois, quand une femme a, pendant les trois
derniers mois de sa grossesse, sans cause appréciable, et pour la première fois
une hémorrhagie brusque, et qu’il n’y a pas rupture de varice vulvaire, on
est autorisé à porter le dignoslic de placenta proevia et à instituer une thérapeutique
en conséquence.
Pendant le travail, le diagnostic sera souvent facile, le toucher permettant à
travers le col ouvert d’arriver sur le placenta, cependant avec les variétés
d’insertion marginale et surtout latérale, le placenta, quoique proevia, sera la
plupart du temps inaccessible, et on ne pourra que supposer l’existence de
l’insertion vicieuse.
Après la délivrance, le siège de la rupture des membranes mettra à même de
porter le diagnostic ; toutes les fois, en effet, que l’orifice de sortie du foetus
se trouve à moins de huit centimètres du bord placentaire, on est en droit de
supposer que l’insertion se faisait à moins de huit centimètres de l’orifice
interne et que par conséquent le placenta était proevia.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 491Etiologie. — Les causes de l’insertion vicieuse du placenta sont à peu près
inconnues ; la seule admissible est celle mentionnée par INGLEBY : ou par anomalie,
la trompe s’abouchant à la partie inférieure de l’utérus, l’oeuf se greffa
naturellement dans le segment inférieur de l’organe. — Il est possible, qu’en
dehors de cette cause, tout à fait exceptionnelle, l’insertion vicieuse soit simplement
le résultat accidentel de la fixation de l’ovule au voisinage de l’orifice
interne.Pronostic. — Le pronostic est grave pour l’enfant, car environ 80 p. 100
des foetus succombent. — A l’égard de la mère, l’antisepsie a amené une grande
atténuation dans le danger de l’insertion vicieuse, puisque au lieu de 24 p. 100
la mortalité est tombée à 8 p. 100 environ.La gravité du pronostic dépend :Du moment où parait la première hémorrhagie, plus tôt elle a lieu pendant
la grossesse, plus le pronostic est sombre ; car, en général, l’écoulement
sanguin est d’autant plus précoce que le centre du placenta est plus, voisin
de l’orifice interne.De la variété d’insertion vicieuse. — Plus l’insertion se rapproche de la
variété centrale, plus grande est sa gravité. — Les insertions latérales se
passent souvent silencieusement et sans causer d’accidents, ou n’amènent
simplement que la rupture prématurée des membranes, rupture dont on connaît
la bénignité. — L’hémorrhagie étant ici l’accident principal et le plus
redoutable, c’est d’après sa fréquence qu’il faut juger de la gravité du placenta
preevia, or l’hémorrhagie ne se produit guère que dans un cas sur centl d’insertion
vicieuse, et la plupart du temps avec la variété partielle ou centraleDe la résistance de l’orifice utérin à la dilatation ;De l’intensité des contractions utérines ; .De la présentation foetale ;De la, mort de l’enfant : la mort de l’enfant survenant pendant la grossesse,
ralentit l’activité de la circulation utéro-placentaire et améliore en conséquence
le pronostic de l’hémorrhagie.Enfin du traitement suivi, le traitement joue ici un rôle considérable.Traitement.— Les méthodes de traitement dirigées contre le placenta proevia
sont nombreuses, elles se trouvent résumées dans le tableau suivant * :A. Mère.
1° On lutte contre l’hémorrhagie :I. Méthode de DDBOIS Seigle ergoté (1836).II. Méthode de SEYFERT …. Injection vaginale (1832).in. Méthode de LEROUX Tampon (1776).2° On ouvre le col ;IV. Méthode de GUILLEMEAU. . . Accouchement forcé {'1371) V. Méthode de BARNES Sacs violons (1862).VI. Méthode de GREENHALGH . . Accouchement provoqué (1863) 'Voir mes Travaux d’obstétrique, t. II, p. 376.'Extrait de ma thèse d’agrégation, 1886. De la conduite à tenir dam les cas de placenta
proevia.492 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
B. OEuf.
1° On décolle ou arrache le placenta :VII. Méthode de SIMPSON …. Arrachement total (1844).VIII. Méthode de BARNES …. Décollement partiel (1862).IX. Méthode de BUNSEN Arrachement partiel (1839).2° On fait écouler le liquide amniotique :X. Méthode de Puzos Rupture des memhranes (1739).XI. Méthode de COHEN . … Rupture après décollement placentaire(1835).XII. Méthode de DEVENTER . . . Perforation du placenta (1734).On agit sur le foetus :XEI. Méthode de KMSTELLER . . . Expression foetale (1863).XIV. Méthode de :a. WIGAND. . . . Version céphalique externe (1812).b. BRAXTON HICKS. Version podalique mixte (1864) XV. Méthode de (pas de nom spécial).— Extraction par le forceps, par lamain (avec ou sans version) ou par l’embryotonie.Il m’est impossible d’aborder ici la description de ces différentes méthodes,
on les trouvera exposées en détail dans ma thèse d’agrégation, 1886, je me
bornerai à celles qu’il est indispensable de connaître pour savoir traiter le
placenta proevia pendant la grossesse, l’accouchement et la délivrance et
qu’il faut compléter par un traitement excitant et réparateur.Dans toute cette thérapeutique c’est l’hémorrhagie génitale qu’on a en vue,
c’est elle qui constitue le principal accident de l’insertion vicieuse, et contre
elle que doit être dirigé le traitement.a. GROSSESSE. — Si l’hémorrhagie est légère, simple expectation ; si, au contraire,
elle est sérieuse on aura recours d’abord au tamponnement vaginal
puis si ce moyen était insuffisant à la rupture des membranes, précédée ou
suivie au besoin de l’application d"un sac de Barnes.1° TAMPONNEMENT VAGINAL. — L’appareil le plus simple pour tamponnerFig. 387. ---Pessaire GARIEI..le vagin, et dont l’emploi réussit souvent pour assurer
l’hémostase, est le pessaire à air de GABIEL (fig. 387) ,
qu’on gonfle après introduction dans le vagin soit
avec de l’air, soit mieux avec de l’eau 1, à l’aide d’une
poire ou une seringue. L’appareil, distendu à un
degré aussi marqué que la femme peut le supporter,
sera laissé six à douze heures en place, mais il ne
faudrait pas le maintenir appliqué plus longtemps
sans laisser au vagin quelques instants de répit, une
heure environ pour éviter les accidents d’une compressioncontinue (eschare, fistule).
Dans les cas où ce ballon de caoutchouc ne serait pas suffisant, on aura1 II existe 6 numéros du pessaire Gariei, le 5 et le 6, qui sont les plus volumineux, sont
ceux qui conviennent pour l’obturation du vagin. — Différents autres appareils de même
genre ont été inventés depuis, le colpeurynter de Braun, l’appareil élytroptérygoïde de
Chassagny, qui sont de simples dérivés du précédent.
recours au tamponnement bien plus compliqué, mais plus efficace en même
temps, de LEROUX.

Voici les détails de ce tamponnement :

1° Préparatifs. — Deux objets sont nécessaires : a, des bourdonnets ; b, un
corps gras.

a. Bourdonnets. — On peut se servir de coton hydrophile ou de charpie
ordinaire, 1,500 grammes environ — en quantité suffisante pour remplir

un chapeau à haute forme, dit
M. PAJOT ; avoir bien soin de spécifier
au pharmacien de délivrer
la dose entière, sans quoi il croira
volontiers à une erreur et n’en
donnera que la moitié.

Avec cette charpie ou ce coton,
on fait une série de bourdonnets
de la grosseur d’une petite noix
environ. Il en faut une soixantaine.


Ces bourdonnets peuvent être
fixés à un même fil, à 1S ou
20 centimètres de distance les uns
des autres, de manière à constituer
ce qu’on a appelé la queue
de cerf-volant, ou être appendus
à des fils séparés.

Avoir soin de tremper les bourdonnets
préparés dans une solution
antiseptique (acide phénique
au 4/80°, acide borique au l/2Se,
ou mieux bichlorure de mercure
au 1/1000°). Ils doivent rester
quelque temps dans ce liquide,
de manière à être complètement
imbibés. Avant de les introduire,
Fig. 388. — Tampon à bourdonnets appliqué.
(BAILLY.) A. Bourdonnets profonds munis d’un fil. — B. Bourdonnets
superficiels libres. — C. Gâteau de charpie. — D. Bandage
en T.
il faut les bien exprimer.

b. Corps gras. — On se servira d’huile, de vaseline ; mieux vaut employer
le cérat, soit phénique au l/50e, soit borique au 1/25° ; le cérat est le
corps qui facilite le mieux le glissement.

Demander environ S00 grammes de cérat. Une quantité moindre serait souvent
insuffisante.
"2° Position de la femme. — En général, on pratique le tamponnement en
laissant la femme étendue dans son lit, sur le dos, dans la position habituelle,
les membres inférieurs légèrement écartés. Les Anglais préfèrent la position
latérale sur le côté gauche. Quelques accoucheurs mettent la femme dans la
position dite obstétricale, c’est-à-dire en travers du lit, le siège affleurant le

bord du matelas, et deux aides assis tenant chacun un des membres inférieurs.


3° Introduction et disposition des bourdonnets. — On a recommandé, pour
faciliter l’introduction des bourdonnets, l’emploi d’un spéculum, soit cylindrique,
soil encore univalve si la femme est dans la position latérale, mais
cet instrument est inutile.,, car les boulettes de charpie, bien ointes de cérat,
pénètrent sans difficultés.

Après avoir vidé le vagin des caillots qui y sont accumulés el l’avoir nettoyé
au moyen d’une injeclion antiseptique ; après avoirévacué le contenu de
la vessie et au besoin vidé le rectum des matières fécales à l’aide d’un laveFig.
389. — Bandage en T fixant le tampon. (BAILLY.) / ;. c . Les deux chefs du bandage sont renversés de manière à laisser le ventre
complètement libre.
ment, on introduit un à un dans le fond du vagin les bourdonnets munis
d’un fil, jusqu’à ce que la cavité vaginale soit complètement remplie.

Avec des bourdonnets de la grosseur d’une petite noix, il faut en introduire
au moins cinquante pour faire un tamponnement suffisant. La moyenne est
de cinquante à soixante.

4° Fixation du tampon. — Si on abandonnait le tampon ainsi fait à luimême,
sous l’influence des mouvements de la femme, de la contraction des
muscles abdominaux et de la descente de la partie foetale, il ne tarderait pas
à sortir, les bourdonnets s’échapperaient petit à petit ; aussi est-il nécessaire
de les fixer solidement.

Dans ce but, on applique sur la vulve, empiétant sur le périnée, un gâteau
de charpie préalablement trempé dans la solution antiseptique, et au-dessus
de lui un bandage en T, que la figure 389 me dispense de décrire. .
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 493Dans certains cas, pour mieux maintenir le tampon, M. GUENIOT a conseillé
de fixer des bretelles sur le bandage en T.Le tampon étant ainsi appliqué, si on fait par la pensée une coupe antéropostérieure
de la femme, on aura la disposition indiquée par la figure 388.LEROUX imbibait la charpie de vinaigre. DEPAUL la trempait volontiers dans
une solution à 1/3 de perchlorure de fer. Différents styptiques ont encore été
préconisés. Tous ces agents sont inutiles ; le tampon n’agit que mécaniquement
en constituant une digue contre l’écoulemeet du sang, et dynamiquement
en excitant les contractions utérines.Combien de temps peut-on laisser le tampon appliqué ? — « Ne laissez
jamais une patiente plus d’une heure avec un tampon dans le vagin s, à
dit BARNES 1. BAILLY 2 n’y touche pas pendant vingt-quatre heures. Avec
M. TARNIER, on peut prendre un moyen terme et dire que le tampon ne doit
pas rester appliqué plus de douze heures, plus d’une demi-journée.
. Un séjour plus long expose la femme à des accidents de compression et de
septicémie. . .Différentes circonstances peuvent faire qu’on soit obligé de ne pas attendre
aussi longtemps. Une température élevée de la malade, des douleurs vives,
parfois intolérables, enfin des efforts expulsifs, indiquant que la sortie du
foetus est proche.' Ici se pose une question importante : doit-on enlever le tampon pendant la
période d’expulsion, ou doit-on laisser la femme accoucher spontanément
d’abord de son tampon, puis de son enfant ?Les deux opinions ont été soutenues, l’une par M. DEPAUL, qui conseillait
d’enlever le tampon quand se manifestaient les douleurs expulsives, de
manière à terminer l’accouchement aussi vite que possible, soit par la version,
soit par le forceps ; l’autre par M. PA.IOT, qui engage, au contraire, à le laisser
en place et à en abandonner l’expulsion à la nature, de même que celle de
l’enfant.Se prononcer entre les deux méthodes est chose difficile, car aucune statistique
n’existe pour établir leur valeur relative.Chez une femme qui, pendant la période d’expulsion, aurait des contractions
utéro-abdominales énergiques, et surtout si l’enfant était mort, la méthode
expectante serait bonne à suivre.Si les contractions utérines étaient, au contraire, rares ; si l’enfant vivant
souffrait et menaçait de succomber, mieux vaudrait enlever le tampon pour
terminer l’accouchement au plus vite.En un mot, il est impossible de donner ici une règle générale et absolue.
Chaque cas à ses indications spéciales que le clinicien doit savoir apprécier.Au lieu de bourdonnets de charpie, je préfère employer des bandes de gaze
iodoformée 3, analogues à celles qui sont recommandées pour le tamponne1Opérations obstétricales, Barnes. Trad. Cordes, p. 398.2Bulletin de Thérapeutique, 1879, t. II, p. 308.aEn se servant des bandes que j’ai préconisées pour le tamponnement intra-utérin,
et qui mesurent 5 mètres de longueur sur 0,10 de large, il en faudra trois à quatre pour
le tamponnement vaginal.
ment intra-utérin. — La bande est introduite avec l’aide du spéculum, car
elle glisse moins facilement que les bourdonnets ; dirigée dans les divers points
du vagin avecle doigt, elle arrive à faire un bouchon aussi etpeut-être même
plus complet que le tampon classique. Cette gaze ne nécessite pas tous les
préparatifs des bourdonnets, et le médecin peut toujours en avoir quelques
rouleaux dans sa trousse. Les autres détails de la conduite à tenir sont d’ailleurs
les mêmes dans l’une et l’autre variétés de tamponnement.

2° RUPTURE DES MEMBRANES AVEC ou SANS DILATATION PRÉALABLE. — Si
malgré l’emploi du tampon l’hémorrhagie continue, et menace, par conséquent,
l’existence de la femme, il faudra recourir à une thérapeutique plus
active qui aboutira à l’interruption de la grossesse par un accouchement prématuré.


Deux cas peuvent se présenter:

a. Où les membranes sont facilement accessibles. — Conditions qu’on rencontre
chez la multipare à col béant, et avec une insertion marginale ou partielle
du placenta ; on pourra alors avec l’ongle ou un instrument mousse
rompre largement les membranes, de manière à libérer le bord placentaire sur
une assez grande étendue, après s’être préalablement assuré qu’il existe une
présentation du sommet ou du siège ; toute autre présentation que celle du sommet
devra être d’abord convertie en siège par manoeuvres externes ou mixtes,
et un des membres pelviens attiré aussitôt que possible dans l’orifice utérin
d’après la méthode de BRÀXTON HICKS, qui sera décrite tout à l’heure. En cas de
sommet, après la rupture des membranes, on appliquerait dans le col un
ballon de BARNES i, de manière à provoquer et à activer le travail.
Fig. 390. — Sac-violon de BARNES.
b. Les membranes oie sont pas facilement accessibles. — Primipares à col
fermé, avec insertion du placenta partielle ou centrale. En pareil cas, on commencera
par dilater le col à l’aide d’un sac de BARNES, précédé au besoin de
l’introduction du doigt pour faciliter le passage du ballon. Le ballon sera
retiré au bout de quelque temps, et si à ce moment les membranes sont accessibles,
on s’empressera de les rompre, en se comportant comme dans le cas
précédent ; si l’ouverture du col est encore insuffisante, on appliquera un
1 Le sac-violon de BAHNES, dont un modèle est représenté par la figure 390 s’introduit
à l’aide du doigt ou d’une tige à extrémité mousse, fixée dans la petite poche , qu’on
aperçoit sur une des faces du ballon. Le sac porté dans le col utérin, de manière à ce
que la partie étroite corresponde à l’orifice interne, est gonflé avec de l’air ou mieux du
liquide, puis la tige est retirée, le ballon étant maintenu en place par son propre volume.
L’inconvénient de ce ballon, dont il existe six calibres différents, est de glisser facilement
soit vers l’utérus, soit dans le vagin ; on l’emploiera cependant faute de meilleur dilatateur
élastique du col.QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE 497ballon de plus gros calibre, et, après un nouvel intervalle, on ira de nouveau
à la recherche d’enveloppes, jusqu’à ce qu’on puisse les atteindre. Dans
ces cas de membranes inaccessibles on tentera la méthode de COHEN, qui
consiste à décoller avec les doigts le placenta dans une direction donnée
jusqu’à ce qu’on trouve les membranes qu’on perfore, puis on libère le
lambeau placentaire qu’on a dû décoller, de manière à l’appliquer contre la
paroi utérine, et à laisser ainsi libre la voie foetale ; la difficulté dans cette
méthode théoriquement bonne est de deviner le côté du placenta, où se
trouve le trajet le plus court pour arriver aux membranes.b. TRAVAIL. — Il n’y aura lieu de recourir à une intervention que lorsque
l’hémorrhagie est sérieuse.—Distinguons deux cas: le sommet se présente, la
présentation est autre que celle du sommet.1° Le sommet se présente. — Le meilleur traitement et le plus simple
sera ici l’application de la méthode de Puzos, c’est-à-dire la rupture
artificielle des membranes, suivie de l’application d’un sac de BARNES au cas
où la dilatation serait inférieure à deux travers de doigt. —Si les membranes
étaient inaccessibles, on commencerait par l’application d’un sac de BARNES,
ainsi que cela a été indiqué pour le traitement pendant la grossesse.2° La présentation est autre que celle du sommet. — En pareil cas on aura
recours à la méthode de BRAXTON HICKS ; si le siège se présente, on se contentera
d’abaisser un pied dans le bassin, sinon on fera, après rupture préalable
des membranes, la version podalique par manoeuvres mixtes (voir au chapitre
Version la description de cette opération) , et on terminera par l’abaissement
du pied. Quand la dilatation est insuffisante, ou les membranes
inaccessibles, on commence comme précédemment par l’application préalable
d’un sac de BARNES, qui en ouvrant le col facilite l’intervention.Si la méthode de Puzos ou celle de BRAXTON HICKS ne réussissent pas à arrêter
l’hémorrhagie, ce qui est tout à fait exceptionnel, et si l’état de la
femme inspire de sérieuses inquiétudes, on aura recours à l’accouchement
forcé (méthode de GUILLEMEAU). Cette méthode consiste à appliquer le forceps 1
sur le sommet aussitôt que la dilatation du col permet l’introduction des
cuillers (dilatation de trois travers de doigts) ou à faire l’extraction, dès
qu’on a pu amener un pied du foetus dans le vagin. Mais l’accouchement forcé
ne devra être pratiqué que très rarement à cause des délabrements utérins
auxquels il expose.c. DÉLIVRANCE. — Une hémorrhagie se produit-elle à ce moment, on tiendra
la conduite habituelle, en pareil cas. L’insertion vicieuse du placenta ne donne
ici lieu à aucune précaution spéciale.d. TRAITEMENT EXCITANT ET RÉPARATEUR. — Quand laiemme a été'anémiée et
épuisée par une hémorrhagie abondante, susceptible même après la déh1Guillemeau ne connaissant pas le forceps, ne faisait l’accouchement forcé qu’avec les
mains, je conserve néanmoins le nom de méthode de Guillemeau pour l’accouchement
forcé en général, soit avec le forceps, soit avec les mains.3*2ACCOUCHEMENTS. °498 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
vrance de l’exposer à une syncope mortelle, il faudra recourir de préférence
aux trois excitants qui suivent : alcool à l’intérieur, injections sous-cutanées
d’éther (S, 10, 1S jusqu’à 20 seringues de PRAVAZ dans l’espace de deux
heures) , chaleur à la périphérie et au besoin à l’intérieur (boissons chaudes).
Enfin, en cas de péril grave, il ne faudra pas oublier la transfusion du sang,
mais au lieu de la transfusion ordinaire, qui nécessite tout un appareil difficile
à avoir sous la main, on aura recours à l’auto-transfusion du Dr PROUFF 1
qui consiste à comprimer avec une bande de caoutchouc ou de toile les
membres inférieurs, et au besoin les supérieurs, en allant des extrémités vers
la racine ; la compression de chaque membre inférieur fait refluer dans l’économie
120 à 180 grammes de sang, et équivaut à une transfusion de la même
quantité de sang (300 grammes environ pour les deux membres inférieurs) 2.
1 Voir Auvard. Thèse agrégat., 1886, p. 139.1 On a également conseillé les injections d’eau salée dans le tissu cellulaire sous-cutané.
On pourrait au besoin tenter ce moyen, qui en tout cas est inoffensif.
VIII
ENVELOPPES OVULAIRES. — GORDON. -LIQUIDE
SOMMAIRE1. Amnios Amniotite. — Brides amniotiques.2. Chorion Hypertrophie(Môle hydatiforjne, précédemment étudiée).3. Caduques Endomètrite.Atrophie.
Hydrorrhée.4. Cordon Anomalies de longueur.Circulaires. — Rupture.Noeuds.Torsion.Obstruction des vaisseaux.5. Liquide amniotique. Hydramnios.Défaut de liquide.
1° AMNIOS

Amniotite, Brides amniotiques. —On admet généralement l’inflammation
del’amnios (amniotite) , dont le résultat peut être l’augmentation du liquide
amniotique (hydramnios) et la formation de brides amniotiques, qui relient
la surface de l’amnios et du foetus. Ces brides sont constituées par des sortes de
bandes, analogues à celles qu’on rencontre à la surface des séreuses après leur
inflammation ; tiraillées elles sont susceptibles de se détacher, soit de l’amnios
soit du foetus, et formentainsi des lambeaux libres par une de leurs extrémités ;
quand elles entourent et compriment un membre, elles en amènent la section
{amputation congénitale).

2° CHORION

En dehors de la môle hydatiforme, qui a été précédemment étudiée, on
observe du côté du chorion, soit une hypertrophie des villosités (myxôme non
vésiculaire) soit une sorte d’hypertrophie en masse avec nodosités nombreuses
(inflammation chronique).

3° CADUQUES

Endomètrite. — L’inflammation de la trame conjonctive donne l’endométrile
diffuse, celle des cellules de la caduque, l’endomètrite polypeuse, celle
enfin des glandes, l’endométrite kystique. Ces diverses variétés d’endométrite

qui atteignent surtout les caduques utérine et utero-placentaire sont une cause
d’avortement. Le traitement est nul pendant la grossesse, où le diagnostic est
d’ailleurs impossible ; après un avortement, pour permettre le développement
normal d’une nouvelle grossesse, on aura recours au traitement ordinaire
de l’endométrite et surtout au curage de l’utérus.

Atrophie. — L’atrophie de la caduque, qui a été considérée comme une
cause possible d’avortement, est à peine connue.

Hydrorrhée (uôtop, eau ; psiv, couler).
Symptômes.— A partir du deuxième mois de la grossesse, mais plus volontiers
pendant les trois derniers mois, la femme peut, brusquement et sans
cause appréciable, perdre un flot de liquide analogue à celui que renferme
l’amnios et dont la quantité sera de quelques grammes à un demi-litre.

Ultérieurement, la perte continue d’habitude — tantôt rémittente, c’est-àdire
qu’il y a un suintement persistant, entremêlé de temps à autre par
un écoulement plus abondant, — tantôt intermittente, il existe une
série de flots analogues au premier, mais dans leur intervalle la perte est
nulle.

Après chaque évacuation abondante de liquidera femme accuse une diminution
de volume du ventre.

Cette perte aqueuse, dont l’origine est dans l’oeuf même, se termine de
deux façons: tantôt l’écoulement cesse et la grossesse continue son cours jusqu’au
terme normal ; tantôt il y a expulsion prématurée de l’oeuf (avortement
ou accouchement prématuré).
Pathogénie. — Au point de vue pathogénique on s’accorde aujourd’hui à
reconnaître deux variétés d’hydrorrhée (TARNIER et BUDIN)  :

L’une, sans rupture de l’oeuf, hydrorrhée déciduale, causée par une inflammation
plus ou moins localisée de la caduque et de ses glandes ; il y aurait là
soit une endomètrite séreuse, soit une transsudation de liquide contenu dans
l’oeuf, avec accumulation momentanée entre les deux caduques utérine et
ovulaire ; puis le liquide écartant ces deux membranes l’une de l’autre s’ouvrirait
un chemin jusqu’à l’orifice de l’utérus, d’où il s’échapperait au dehors.

L’autre avec rupture de l’oeuf, hydrorrhée amniotique, constituée par une
rupture prématurée des membranes, pouvant se faire au niveau où à une certaine
distance de l’orifice utérin.
Diagnostic et pronostic. — On ne confondra pas l’hydrorrhée avec les
écoulements vulvo-vaginaux, assez fréquents pendant la grossesse ; le
diagnostic avec l’incontinence d’urine sera parfois plus délicat. Cependant
l’odeur du liquide perdu, au besoin l’application d’un tampon vaginal qui
resterait sec en cas d’incontinence empêcheraient l’erreur.

Bien plus difficile est le diagnostic entre les deux variétés d’hydrorrhée : une
grande abondance de liquide, un premier flot très copieux 300 grammes ou
plus, l’écoulement rémittent, indiqueront plutôt la rupture de l’oeuf (hydrorrhée
amniotique) , —au contraire, la faible abondance de liquide, l’écoulementfranchement
intermittent, plaideront pour l’intégrité ovulaire (hydrorrhée déciduale).


QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE SOI

Ce diagnostic à son importance, car si l’oeuf est rompu, l’expulsion aura
lieu, en général, dans les quinze jours qui suivent la rupture, quoique exceptionnellement
elle puisse se faire attendre un plus long temps, jusqu’à
deux mois (fait de POULLET où l’intervalle a été de neuf semaines). Tandis
qu’avec un oeuf intact (hydrorrhée déciduale) la grossesse arrivera le plus
souvent sans trop de difficultés à son terme normal, quelle que soit l’époque
où se produise J’hydrorrhée.

En pratique, à moins que l’abondance de liquide ne rende la distinction
relativement facile, il sera préférable de laisser le diagnostic en suspens ; le
temps seul apportera la solution, car si après deux mois la grossesse n’est
pas interrompue on sera autorisé à croire à l’intégrité de l’oeuf, c’est-à-dire
à l’hydrorrhée déciduale.

Cette.incertitude du diagnostic n’a d’ailleurs d’importance qu’au point de.
vue du pronostic, car dans l’un et l’autre cas le traitement est le même.
Traitement. — Ce traitement consiste, d’une part à imposer le repos
soit dans le lit, soit dans un fauteuil, d’autre part à calmer l’utérus avec le
viburnum prunifolium ou des préparations opiacées, comme on le fait dans les
menaces d’avortement, de manière à prolonger la grossesse aussi longtemps
que possible. Cette prolongation n’a d’intérêt que pour le foetus et ne serait
naturellement pas recherchée, s’il était mort.

4° CORDON

Anomalies de longueur. Circulaires. Ruptures. — La longueur du
cordon, qui mesure en moyenne un demi-mètre, peut osciller entre 0 et
3 mètres.

L’excès de longueur expose à la procidence et aux circulaires, la brièveté
a des conséquences plus sérieuses.

On distingue deux sortes de brièvetés : l’une réelle ou absolue, due à la
faible longueur du cordon ; l’autre relative et causée par l’enroulement de la
tige funiculaire autour du cou ou d’un membre foetal, circulaires du cordon.
Pendant la grossesse, la brièveté absolue ou relative du cordon peut être
cause d’une douleur vive en une région localisée de l’utérus (tiraillements sur
le placenta) , de présentation vicieuse 1, et parfois de décollement du placenta,
source d’hémorrhagie.
Pendant le travail on pourra observer les mêmes inconvénients que durant
la grossesse, et de plus une certaine lenteur dans la dilatation du col, due
sans doute à ce que la partie foetale ne s’abaisse pas librement, il faudra
parfois aider l’accouchement manuellement ou avec le forceps. Conséquences
possibles : la mort du foetus, et la rupture spontanée du cordon.

Cette rupture se produit le plus souvent au voisinage du placenta ou de
l’ombilic, quelquefois sur le trajet même du cordon 2. La rupture spontanée
1 Lefour-Budin. Archives de Tocologie, 1888-1889.
: Voir Trachet. Archives de Tocologie, 188S, p. 611.
du cordon s’observe parfois sans brièveté, sous l’influence' d’une projection
trop brusque du foetus hors des organes génitaux 1.

La brièveté du cordon pourra être, pendant la grossesse, une contre-indication
de la version par manoeuvres externes ; on la soupçonnera à la difficulté
même qu’on éprouvera à faire cette version 2. — Au moment du traFig.
391. — Noeud de Baudeloque.
(CHABPENTIEP.) 
vail, après l’expulsion de la tête, il faut toujours
s’assurer par le toucher de l’absence de circulaires
autour du cou, et, au cas où ils existent, les libérer,
soit en passant l’anse du cordon autour de la
tête, soit en la faisant glisser sur les épaules, soit
au besoin en pratiquant la section suivie d’une
prompte extraction.

Noeuds. — Les noeuds du cordon, qui se forment
sous l’influence des évolutions de l’enfant, peuvent
présenter les aspects les plus variés (fig. 391). Leur
importance pratique est nulle, car contrairement
à ce qu’en pourrait présumer, ils sont incapables
d’interrompre complètement la circulation funiculaire.


Torsion. ■— La torsion exagérée du cordon sur
lui-même est susceptible d’amener la mort du
foetus, mais cette cause doit être considérée comme
très exceptionnelle 3.

Obstruction des vaisseaux funiculaires. —
Parmi les différentes causes susceptibles d’amener
l’obstruction des vaisseaux funiculaires, les unes
sont extrinsèques et ont été mentionnées en partie

: circulaires, noeuds, procidence, adhérences, torsion exagérée ; les autres
sont intrinsèques : phlébite de la veine ombilicale, malformation du cordon,
brièveté, tumeurs, rétrécissement simple des vaisseaux.

5° LIQUIDE AMNIOTIQUE

Excès de liquide. Hydramnios. — La quantité normale du liquide amniotique
est de 800 grammes ou un demi-litre ; toutes les fois qu’elle dépasse
1,000 grammes ou un litre, on dit qu’il y a hydropisie de l’amnios ou hydramnios.
Entre un demi et un litre les variations dans la quantité du liquide amniotique
sont considérées comme physiologiques ; l’état pathologique ne
commence qu’au delà.

' Budin. Progrès médical, 1887, p. 330.
 ! Lefour. Archives de Tocologie, 1888, p. 524.
3 Voir Auvard. Travaux d’obstétrique, t. II, p. 498.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 303FRÉQUENCE. — ^ grossesses environ.PATHOGÉNIE. — L’hydramnios est le résultat de l’exagération dans la sécrétion
du liquide amniotique ; or, nous avons vu (p. 50) que ce liquide avait :Tantôt une origine ovulaire : sécrété soit par I'AMNIOS au niveau du placenta
(vasa propria de Jungbluth) , ou du cordon, soit par le FOETUS, grâce
à l’intermédiaire de la peau ou des reins ;Tantôt une origine maternelle : transsudation séreuse de l’utérus jusque
dans la cavité amniotique à travers les parois ovulaires.Or, tout trouble de la circulation foetale ou maternelle est susceptible d’exagérer
la sécrétion du liquide amniotique et par conséquent de produire l’hydramnios.
— L’hydramnios a donc une pathogénie analogue à toutes les
hydfopisies, dont la source est surtout dans une gêne circulatoire.ETIOLOGIE.a. Causes foetales. — On ne connaît bien que trois causes :1° La syphilis, qui agit soit par les lésions hépatiques ou placentaires
qu’elle amène,les unes et les autres étantune sourcede troubles circulatoires ;2° Les malformations, indiquant un vice dans la constitution du foetus, chez
lequel la circulation doit par là même être insuffisante ;3° La gémellité, où la circulation d’un foetus est gênée par celle du voisin plus
vigoureux ; parfois les deux circulations s’entravent mutuellement, d’où
hydramnios des deux oeufs.D’une façon générale, on peut admettre que toute cause amenant la gêne
de la circulation foetale est susceptible de conduire à l’hydramnios, tels
la sténose des vaisseaux funiculaires, les circulaires trop serrés, etc.
(L’influence de l’amniotite, admise par quelques auteurs, est très hypothétique,
comme d’ailleurs cette inflammation elle-même.) b. Causes maternelles.— Les causes de cette maladie sont chez la mère les
mêmes que celles qui amènent l’hydropisie, l’oedème, l’anasarque. Aussi voit-on
souvent l’hydramnios coïncider avec ces différentes maladies de la gestante.SYMPTÔMES. — L’hydramnios se manifeste sous deux formes, l’une chronique,
l’autre aiguë.a. Forme chronique. — Début insensible ; l’exagération dans la quantité
de liquide devient notable à partir de cinq à six mois. Développement
anormal de l’abdomen. Douleurs abdominales et lombaires. Gêne respiratoire.
Sensation peu nette des mouvements actifs du foetus.Inspection: tension de la paroi abdominale, exagération du volume de
l’abdomen ; à une période avancée de la grossesse, oedème sus-pubien. —
Palpation: sensation de flot observée en plaçant une main d’un côté de l’ombilic
et en frappant brusquement l’utérus au point symétrique 1, sensation
analogue à celle qui existe dans l’ascite. La palpation du foetus est difficile,' A l’état normal, avec une quantité physiologique de liquide amniotique, là sensation
de Ilot n’existe pas, ce qu’on attribue à ce que le foetus fait écran entre les deux moitiés
de l’utérus (voir page 150).
à cause de l’abondance du liquide ; l’enfant jouit d’une mobilité exagérée
dans la cavité ovulaire. — Auscultation: bruits du coeur foetal sourds, parfois
impossibles à entendre. — Toucher : béance exagérée du col, effacement
avant le début du travail.

L’hydramnios chronique se termine, tantôt par un accouchement prématuré,
tantôt par un accouchement à terme. Le travail est d’habitude lent, les
contractions utérines languissantes. Si le liquide, qui s’écoule de l’oeuf est
recueilli, on pourra en mesurer directement la quantité et vérifier, sans
contestation possible, l’existence ou l’absence de l’hydramnios supposée.

b. Forme aiguë. — Tantôt primitive, tantôt secondaire à la forme chronique.
Développement rapide du ventre, donnant lieu aux mêmes symptômes
physiques que précédemment. Mais les troubles fonctionnels prennent ici
une gravité prononcée ; les douleurs sont aiguës, la respiration difficile va
parfois jusqu’à l’orthopnée, la face est bleuâtre, asphyxique. les vomissements
fréquents et rebelles ; enfin il y a souvent de la fièvre. La terminaison
a lieu soit par la mort (asphyxie progressive) si .on n’intervient pas, soit par
l’expulsion de l’oeuf, soit par transformation en forme chronique avec atténuation
progressive des symptômes.

DIAGNOSTIC. — a. Pendant la grossesse.
Premier point : reconnaître la grossesse. — Deuxième pjoint : diagnostiquer
l’hydramnios.

On sera conduit à supposer l’hydropisie de l’amnios, quand il y a exagération
du volume de l’abdomen par rapport à l’époque de la grossesse, et on
la reconnaît à la sensation de flot, qui n’existe nettement que lorsque la
quantité de liquide amniotique dépasse un litre.

Mais cette sensation de flot se rencontre également dans Yascite, dans certains
kystes de l’ovaire, dans la surdistension de la vessie par l’urine.—
L’ascite est caractérisée par la matité dans les régions les plus déclives de
l’abdomen, etpar déplacement delà matité avec le changement de position delà
malade. — Le kyste de l’ovaire forme une tumeur distincte de l’utérus, dans
laquelle on ne sentira aucune partie rappelant par sa forme le foetus. En cas
de kyste simulant la distension d’une corne de l’utérus, essayer de faire passer
la partie foetale voisine dans cette tumeur ; si elle passe, c’est l’utérus ;
sinon, vraisemblablement un kyste 1. — La distension vésicale sera aisément
diagnostiquée parle cathétérisme, qu’il ne faudra jamais manquer de pratiquer
en cas de doute.

Toutes les fois qu’on soupçonnera ou qu’on aura constaté de l’hydramnios,
le diagnostic de la grossesse gémellaire doit être également posé, car on sait
la coïncidence fréquente de la gémellité avec l’exagération du liquide amniotique,
pouvant, lorsque les deux oeufs sont distincts, n’en atteindre qu’un ou
les deux à la fois.

Je me contente de mentionner la possibilité de l’hydramnios dans le cas
de grossesse extra-utérine.
1 Budin. Obstétrique et-gynécologie, 1886, p. 541.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 505b. Pendant le travail. — Le diagnostic devient facile après la rupture de
la poche des eaux ; il suffit en effet de recueillir le liquide amniotique et d’en
mesurer la quantité. — Avant l’écoulement du liquide, le diagnostic se fait
de même que pendant la grossesse.PRONOSTIC. — La forme chronique est relativement bénigne : toutefois elle
expose à l’accouchement prématuré, aux présentations vicieuses, à la procidence
du cordon au moment de la rupture de la poche des eaux, enfin à la
lenteur du travail.La forme aiguë est au contraire grave, car elle aboutit le plus souvent soit
à la mort de la femme, soit à l’expulsion prématurée de l’oeuf.Dans toute hydramnios redouter l’éclampsie, et les hémorrhagies graves de
la délivrance, causées par la surdistension de l’utérus.Le pronostic pour l’enfant dépend plus de la cause de l’hydramnios (syphilis,
malformations, etc. ) que de l’hydropisie elle-même.TRAITEMENT.Forme chronique. — Simple exportation pendant la grossesse, ou se contenter
de purgatifs, de diurétiques, dont l’utilité est d’ailleurs contestable. En
cas de syphilis, donner le traitement mercuriel, ou mixte avec l’iodure de
potassium.Au moment du travail, rompre prématurément la poche des eaux au cas où
les trois conditions suivantes sont réunies : contractionslanguissant.es, présentation
du sommet franchement engagé, col effacé et offrant une dilatation de
deux travers de doigt au minimum— On pratiquera cette rupture comme d’habitude,
mais en ayant soin d’obstruer la vulve avec la main, pour empêcher
la sortie trop brusque du liquide (crainte de procidence du cordon)  ; on accomplit
cette rupture avec une tige mousse, tout au voisinage de l’orifice utérin,
de manière à n’offrir qu’une étroite issue au liquide amniotique.Forme aiguë. — Si la rapidité des accidents menace l’existence de la femme,
on sera autorisé à avoir, recours, soit à la ponction capillaire de l’oeuf par
l’abdomen ou par le vagin, soit à l’accouchement provoqué. « La ponction capillaire
doit en général être préférée à l’accouchement provoqué, car outre
qu’elle permet de confirmer le diagnostic, elle soulage immédiatement la
femme, et si elle expose fréquemment à l’expulsion prématurée, la grossesse
peut quelquefois continuer malgré elle, et arriver à son terme normal. Cette
ponction est sans danger, à la condition d’être faite avec toutes les précautions
antiseptiques connues 1.Défaut de liquide amniotique. Hypoamnios. — L’insuffisance de liquide
amniotique, dont la quantité peut être réduite à quelques grammes, prédispose
à certaines déformations du foetus par attitude vicieuse dans l’utérus, au
manque de développement de l’enfant, et enfin, pendant le travail, à l’absence
ou à la faible quantité de glaires donnant lieu aux couches sèches, dans lesquelles
la progression du foetus est lente et difficile.1 Voir Lepage. Annales de gynécologie, octobre 1888.IXFoetus[DYSTOCIE FOETALE]SOMMAIRE1. Excès de volume du foetus.2. Hydropisies : — Hydrocéphalie. — Hydrothorax. — Ascite.3. Maladies de l’appareil urinaire.4. Maladies des os et articulations :—Fractures.—Luxations.— Rachitisme.Ankyloses.5. Tumeurs diverses.6. Amputations congénitales.7. Syphilis congénitale.8. Mort du foetus (réelle et apparente.) ÎHémitéries.
Hétéro taxies.
Hermaphrodisme.
y Monstruosités.10. Gémellité.1. EXCÈS DE VOLUME DU FOETUS
L’excès de volume du foetus peut être simple ou pathologique.
Simple, il implique une exagération dans le développement foetal, sans
trace de maladie.
Pathologique, il comprend toutes les causes susceptibles d’amener l’hypermégalie
d’une région foetale : tels l’hydrocéphalie, l’hydrothorax, l’ascite,
les tumeurs, les monstruosités, etc. Chacune de ces causes sera étudiée dans
un chapitre spécial, et il ne sera question ici que de l’excès de volume simple.

L’hypermégalie simple peut être généralisée ou localisée.
Généralisée, l’enfant bien proportionné présente un développement supérieur
à celui qu’on observe ordinairement. Au lieu de 3 kilogrammes, il en
pèse 4, b, et même davantage. La fable nous a transmis des poids fantastiques,
grossis par l’imagination des familles. Le foetus le plus volumineux et dont le
poids présente toutes les garanties d’authenticité, est celui observé par
CAZEAUX et RIEMRAULT ; il pesait 9 kilogrammes. — Le diagnostic de cette
hypermégalie généralisée est difficile à préciser, on pourra l’ébaucher par le
palper.—L’obstacle à l’accouchement sera le même que celui créé par un bassin
vicié avec un foetus de volume normal. — Au moment de l’accouchement, on
se comportera comme s’il existait une pelviviciation, et en cas de besoin, on
aura recours soit au forceps ou à la version, soit même à l’embryotomie. Certaines
femmes présentent un excès de volume foetal à plusieurs grossesses
consécutives ; chez elles la question de l’accouchement provoqué doit être
QUATRIEME SECTION. — PATHOLOGIE 307posée, car ce sera parfois le seul moyen d’avoir un enfant vivant. L’époque,
à laquelle doit avoir lieu la provocation, sera fixée par l’étude (à l’aide de la
palpation) du rapport existant entre le volume de la tête et la filière pelvienne
(voir pelviviciations).Localisée, il y a excès relatif dans le volume de la tête, des épaules ou du
siège. L’excès de volume des épaules est seul réellement prouvé et a été très
complètement étudié par JACQUEMIER '. Il peut mettre obstacle à l’accouchement,
que la tête se présente première ou dernière.En cas de présentation du sommet, la tête ne progresse plus, soit avant,
soit après avoir franchi la vulve, les épaules étant arrêtées au détroit supérieur
ou moyen ; le forceps permettra d’amener la tête au dehors de la vulve, et si
de simples tractions ne suffisent pas à abaisser les épaules, on aura recours à
la manoeuvre de Jacquemier, qui consiste à aller chercher successivement les
deux bras, à les abaisser en commençant par l’antérieur, les épaules s’engagent
alors sans difficulté et le foetus peut être amené au dehors. — Dans les
cas de tête dernière, on aura recours à la même manoeuvre, qui est la règle
pour l’extraction de tout foetus, alors que les bras sont relevés ; leur abaissement
préalable est indispensable pour pouvoir opérer l’extraction.Donc : tête première, abaisser les bras toutes les fois qu’il y a obstacle à
l’extraction des épaules ; tête dernière, abaisser les bras toutes les fois qu’ils
sontrelevés. — Dans l’un et l’autre cas, quand les épaulessont audétroil supérieur,
il faut commencer par le bras antérieur, qui est en rapport avec le
pubis, quand au contraire les épaules sont au détroit moyen ou au niveau du
périnée (l’abaissement ne se fait guère en pareil cas qu’avec la tête dernière) ,
commencer par le bras postérieur.D’une façon générale, commencer par abaisser le bras, qui présente le plus
de facilités, pour accomplir la manoeuvre.2. HYDROPISIES : HYDROCÉPHALIE. — HYDROTHORAX. — ASCITE.L’hydrocépthalie2 est constituée par toute accumulation anormale de liquide
séreux dans la cavité crânienne.Le liquide peut occuper quatre sièges différents : 1° l’espace situé entre la
dure-mère et l’os ;'2° la cavité arachnoïde ; 3° l’espace sous arachnoïdien,
normalement rempli par le liquide céphalo-rachidien ; 4° les ventricules
cérébraux.Suivant le siège du liquide pathologique, le cerveau est refoulé vers la périphérie
du crâne (hydrocéphalie excentrique) ou vers la base du crâne, dans la
direction de la protubérance (hydrocéphalie concentrique). Dans ce dernier
cas, le cerveau est parfois réduit à un simple moignon de substance nerveuse
(hydrocéphalie anencéphalique de CRUVEILHER) , et malgré l’excès du liquide, le
volume de la tête peut n’être que très peu augmenté, étant donné la disparilion
presque totale du cerveau.1Gazelle hebdomadaire, 1860.1 Consulter les thèses d’agrégation d’Herrgolt, 1878, et de Poullet, 1880.508 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSPendant le travail, le liquide comprimé dans la cavité crânienne est susceptible
de s’échapper dans le tissu cellulaire péricranien, formant ainsi une
infiltration diverticulaire, désignée sous le nom d’hydrocéphalie externe.L’hydrocéphalie tantôt existe seule, tantôt est complétée d’hydrorachis, de
spina bifida ou d’une autre malformation foetale.Le volume de la tête est variable, l’augmentation se fait ainsi que l’indique
la figure 392 aux dépens de la boîte crânienne, la face reste normale,Fig. 392. — Tête hydrocéphale, retenue
au détroit supérieur. (PLAYFAIR.) et semble relativement d’une petitesse
exagérée. Le cas de MECKEL, OÙ le
diamètre bipariétal était de 43 centimètres,
est jusqu’à présent celui où la
tête a été trouvée la plus volumineuse.Fréquence, ^ environ.Causes, mal connues. Syphilis, crétinisme,
consanguinité.SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC — Pendant
la grossesse, l’hydrocéphalie
pourra simplement être soupçonnée,
grâce au volume de la tête révélé par
la palpation, ou par l’absence d’engagement
du sommet, quand les causes
habituelles de ce non engagement
font défaut au terme de la gestation.En général, c’est au moment du
travail, quand le col ouvert permetl’accès direct de la partie foetale, que le diagnostic, devient possible ; il se fera :
Tête première, par l’intermédiaire du toucher, qui permettra de reconnaître
des fontanelles démesurément larges, et des sutures laissant un intervalle
inusité entre les bords osseux.Tête dernière, la tête étant arrêtée au détroit supérieur, et ne pouvant être
amenée par les moyens ordinaires, le toucher manuel conduisant comme
précédemment sur les sutures et fontanelles, rendra le diagnostic possible.Dans l’un et l’autre cas, le diagnostic ne sera certain qu’avec un degré notable
d’hydrocéphalie ; les formes légères n’imprimant pas à la tête des modifications
suffisantes pour les rendre nettement perceptibles au doigt.PRONOSTIC — L’accouchement est tantôt normal, tantôt difficile, tantôt impossible,
suivant le volume céphalique.Les présentations vicieuses sont une conséquence de l’hydro.céphalie, car le
sommet au lieu d’être observé 19/20 comme à l’état normal, ne l’est plus que
12/20 environ ; le siège étant après le sommet, la présentation la plus fréquente.
Cette particularité s’explique par la forme modifiée du foetus, dont la tête
plus grosse que le siège, renverse la conformation générale de l’ovoïde somalique,
de telle sorte que l’accommodation se fait en sens contraire de l’état
normal.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE309
L’enfant naît tantôt vivant, tantôt mort ; le pronostic est fatal pour lui, sauf
très rares exceptions, car il succombe en quelques mois ou en quelques
années, c’est dire qu’au point de vue thérapeutique et de l’intervention obstétricale,
il ne faut tenir qu’un faible compte du foetus.

Le pronostic pour la mère dépend de la conduite tenue.

TRAITEMENT. — L’incertitude du diagnostic pendant la grossesse, nous dispense
d’aborder le chapitre du traitement pendant cette période.

Au moment du travail, la conduite sera différente, suivant qu’il y a présentation
de l’ovoïde céphalique ou cormique.
Présentation de l’ovoïde céphalique. — Expectation jusqu’à la dilatation
Fig. 393. — Évacuation du liquide hydrocéphalique par le canal rachidien. (VAN HUEVEL.) 
complète. Si la tête ne s’engage pas, tenter une application du forceps. Le
forceps est-il insuffisant, avoir recours à la ponction capillaire ' du crâne, à
' On a dit qu’il valait mieux recourir de suite à l’embryotomie qu’à la ponction, qui n’a
jamais permis de sauver un enfant. POULLET cite deux cas où l’enfant survécut quelques
minutes après la naissance, survie qui peut dans certaines familles présenter une grande
importance légale (héritages). D’autre part, la simple ponction capillaire est une opération
moins pénible pour l’assistance que l’embryotomie, or comme elle peut suffire, le médecin
aurait tort de la repousser de parti pris.510TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTStravers une suture ou une fontanelle, sans retirer le forceps appliqué, et
recommencer les tractions après l’évacuation du liquide. L’embryotomie constitue
l’ultime ressource du traitement.Présentation de l’ovoïde cormique. — Je n’envisagerai ici que le siège,
qu’on amènerait par la version au cas où la présentation serait autre. Les
difficultés n’existeront que pour l’extraction de la tête, qu’on essaiera successivement
d’amener comme tout à l’heure soit à l’aide de tractions manuelles
(manoeuvre de Mauriceau) , soit après évacuation du liquide, soit après
embryotomie. L’évacuation du liquide s’obtiendra ou par la ponction capillaire
du crâne à travers la suture occipito-pariétale, ou par le procédé de VAN
HUEVEL (fig. 393) qui consiste à sectionner la colonne vertébrale transversalement,
et à faire pénétrer par cette ouverture à travers le canal rachidien une
sonde jusque dans l’intérieur du crâne.L’hydrothorax n’existe guère que comme complication dé l’ascite.L’ascite congénitale est très rare, et coïncide le plus souvent avec un certain
degré de péritonite. Le diagnostic ne sera fait qu’au moment du travail,
alors qu’il existe une difficulté à l’extraction du tronc. Traitement : ponction
évacuatrice.3. MALADIES DE L’APPAREIL URINAIRE
La rétention d’urine, qui s’accompagne d’imperforation de l’urèthre 1, peut,Fig. 394. — Rétention d’urine. (PORTAL.) ainsi que l’indique la figure 394, amener une distension considérable du
ventre. Même traitement que l’ascite.'Il existe certains cas peu explicables de rétention d’urine, où le canal uréthral était
perméable.
4. MALADIES DES OS ET ARTICULATIONS

Les fractures intra-utérines du foetus sont, tantôt traumatiques et dues à
un coup subi par la mère dans la région abdominale, tantôt spontanées et se
produisant grâce à la friabilité osseuse amenée par le rachitisme. Dans ce dernier
cas les fractures peuvent être très nombreuses ; cas de CHAUSSIER OÙ il en
existait 113 !

Les luxations congénitales peuvent atteindre la plupart des articulations,
cependant c’est à la hanche qu’on les observe le plus souvent. Parmi les différentes
théories destinées à les expliquer c’est celle qui les rattache à un vice
de conformation de l’articulation coxo-fémorale qui est la plus satisfaisante.
Ces luxations, spontanées, doivent être distinguées de celles qui se produisent
au moment de l’accouchement sous l’influence de l’intervention obstétricale
et qui sont relativement rares

Le rachitisme intra-utérin analogue à celui qu’on observe après la naissance,
amène une déformation du squelette se traduisant surtout par la
brièveté des membres supérieurs et inférieurs.
Vankylose foetale, qu’il né faut pas confondre avec la rigidité cadavérique
du foetus, mort quelque temps avant sa naissance, est caractérisée par une
raideur de la plupart des articulations. Le foetus est comme congelé dans l’attitude,
qu’il a dans l’utérus. D’où des difficultés possibles pour l’extraction.
La nature de ces ankyloses est encore mal connue.

5. TUMEURS DIVERSES

Spinabifida. Hygroma sacré. Fibromes, sarcomes de la région coccygienne
ou autre. Lipomes. OEdème et emphysème généralisés.

6. AMPUTATIONS CONGENITALES

L’enfant naît avec un segment de membre supérieur ou inférieur en moins.
Le membre sectionné se termine par un moignon régulier.
Causes. — Deux théories : soit l’étranglement circulaire produit ou par
l’enroulement du cordon ombilical, ou par une bride amniotique pathologique ;
soit la production d’une cicatrice cutanée à la suite d’une inflammation
locale, cicatrice qui exercera une striction progressive, aboutissant à la gangrène
dans les parties sous-jacentes du membre.

Ne pas confondre ces amputations congénitales avec certaines malformations,
telles que l’ectromélie par exemple, où tout le membre par une
sorte d’atrophie est réduit à un simple moignon.

7. SYPHILIS CONGÉNITALE (Voir p. 360.) 
512 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS8. MORT DU FOETUSSOMMAIREGénéralités.
Etiologie.1° Pendant la grossesse ;2° Pendant le travail.A. Mort réelle.Anatomie pathologique. —Symptômes. —Marche et terminaison.— Diagnostic. — Traitement.B. Mort apparente.Anatomie pathologique et pathogénie. — Symptômes.— Diagnostic.— Traitement.La mort du foetus peut être réelle ou apparente..La mort est réelle, quand par aucun des moyens connus l’enfant ne peut être
rappelé à la vie, elle est apparente dans le cas contraire. Cette distinction
d’ailleurs, n’est pas spéciale à l’enfant, mais s’applique également à l’adulte.Toute mort du foetus ayant lieu pendant la grossesse sera forcément réelle,
à cause du temps qui la sépare de la naissance. Mais la mort survenant
pendant le travail sera tantôt réelle, tantôt apparente suivant la durée qui
s’écoule jusqu’à l’expulsion, et suivant aussi la cause qui la produit. On voit
donc, en laissant de côté l’élément étiologique, que pendant l’accouchement la
différence entre les morts réelle et apparent’e est constituée par une question
de temps ; elles sont l’une et l’autre les deux degrés d’un même accident, la
mort apparente conduisant à la réelle, si elle se prolonge.Ces liens intimes m’ont fait penser qu’il valait mieux réunir dans un même
chapitre l’étude de ces deux variétés de mort ; après avoir examiné leur etiologie,
commune du moins pendant le travail, nous verrons séparément
pour chacune d’elles l’anatomie pathologique, les symptômes, le diagnostic,
le pronostic, le traitement.Etiologie.1° PENDANT LA GROSSESSE. — MORT RÉELLE.a. Causes iraumatiques :1° Traumatisme maternel génital ou périgénital ;
2° Traumatisme ovulaire, c’est-à-dire atteignant directement l’oeuf
ou le foetus.b. Causes non Iraumatiques : ~ ■ .
Père : 1° Etats généraux :1° Age avancé. Débilitation par excès.
2° Intoxications : Plomb. Tabac. Alcool.
3° Syphilis. Scrofulo-tuberculose. Diabète. Albuminurie.
2° Etats localisés :1° Toute tare testiculaire ou génitale.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 513Mère : 1° États généraux :1° Les mêmes que pour le père et en plus :
2° Toute maladie grave survenant pendant la grossesse.
2° Etats localisés :1° Affection périutérine, ou utérine (y compris les tumeurs).
2° Hémorrhagies utéro-placentaires.OEuf : 1° Annexes :1° riacenta : apoplexie, dégénérescence. Mole hydatiforme.H" Cordon: compression. Circulaires. Torsion. Noeuds.
2° Foetus.1° Maladies diverses du foetus.2° Vices de conformation.3° Mort habituelle.
3° Grossesse extra-utérine.2° PENDANT LE TRAVAIL. — MORT APPARENTE ou RÉELLE.a. Causes traumatiques :1° Traumatisme maternel, génital ou périgénital atteignant l’utérusparla paroi abdominale ou par le vagin.
2° Traumatisme ovulaire (version, forceps, embryotornie).b. Causes non traumatiques :
Mère : 1° Etats généraux.1° Eclampsie.2° Asphyxie ou asystolie grave.
3° Mort de la mère.4° Toute maladie grave, susceptible de déterminer l’accouchement
prématuré, peut en même temps causer la mort du foetus.
2° Etats localisés :1° Affection utérine ou péri-utérine capable de gêner sérieusementl’accouchement. Tétanisme utérin. •
2° Hémorrhagies utéro-placentaires.OEuf : 1° Placenta. — Décollement étendu.2° Cordon. — Compression. Circulaires. Torsion. Noeuds.
3° Foetus.Trop longue durée du travail. Epanchement intra-crànien. Présentation
de la face : compression des vaisseaux du cou.
Présentation du siège : lenteur de l’extraction de la tête dernière.
— En général, toute difficulté de l’accouchement provenant
du foetus soit unique, soit gémellaire.Le chapitre étiologique étant terminé, examinons séparément, pour la mort
réelle et pour l’apparente,l’anatomie pathologique, lessymptômes, le diagnostic,
le pronostic et le traitement.A. — MORT RÉELLEANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le foetus, après avoir succombé, peut tout au
début de la grossesse, s’il est encore à l’état d’embryon, subir une dissoluACCOUCHEMENTS.33lion complète et_disparaître (oeuf clair, oeuf abortif) , sinon il se macère. La
macération doit être nettement distinguée de la putréfaction, car elle se fait
sans odeur, sans production de gaz, et n’expose la femme à aucun accident
septicémique, ainsi que le fait la putréfaction.

Dans la macération, il y a un ramollissement progressif de tous les organes.
L’épiderme soulevé par des phlyctènes se détache sur une étendue plus ou
moins grande. Le liquide amniotique devient successivement rosé, verdâtre,
chocolaté, et grumeleux noirâtre. Le placenta et les membranes palissent ; le
placenta est comme lavé.

La macération se produit alors que les membranes sont intactes et le foetus
isolé au milieu du liquide amniotique ; en cas de perforation des membranes et
d’accès de l’air jusqu’au foetus, c’est la putréfaction qui a lieu.

La momification est une variété de macération, dans laquelle le foetus se
dessèche, se ratatine de manière à ressembler à une poupée en pain d’épice.

La lithopjédisiation ne se produit qu’en cas de grossesse extra-utérine.

SYMPTÔMES

a. Pendant la grossesse.

1° Interrogatoire. — Seins : poussée congestive, montée de lait analogue
à celle qui se fait après l’accouchement. — Cessation des phénomènes sympathiques
(vomissements, syncopes). —Diminution de l’albuminurie au cas où elle
existe. — Affaissement des varices. — Cessation de mouvements foetaux alors
qu’ils ont été déjà perçus. — Sensation spéciale de pesanteur, de masse inerte
dans l’abdomen ?

2° Inspection. — Ne révèle aucun signe spécial.

3° Palpation. ■— Les sensations, .fournies par le foetus, deviennent de plus
en plus vagues. — Utérus stationnaire ou diminuant de volume. — Parfois sensation
de crépitation donnée par le chevauchement des os de la tête.

4° Auscultation. — Silence foetal. — Bruissement isochrone au pouls de la
mère, indiqué par STOLZ ??
S0Toucher.— Ne fournit que peu de renseignements pendant la grossesse,
permet cependant de sentir quelquefois la mobilité et même la crépitation
des os du crâne.

b. Pendant le travail.

Mêmes résultats que pendant la grossesse, donnés par l’interrogatoire, la
palpation et l’auscultation.
Inspection.— Ecoulement de liquide amniotique, verdâtre. rosé ou chocolaté.

Toucher :
Présentation du sommet. — Chevauchement et mobilité des os. \ g s

— de la face. — Bouche, pas de succion. ( « g

— du siège. — Pas de contraction du sphincter anal. i S |

— du thorax. — La main pendante, pas de mouvement. J & £
QUATRIEME SECTION. — PATHOLOGIE 313MARCHE ET TERMINAISON. — L’expulsion du foetus a, en, général, lieu quinze
jours après sa mort, mais elle peut se faire avant ou après ce délai.Quand elle a lieu après, l’utérus devient, tantôt très mou et difficile à
trouver, tantôt dur et donnant la consistance d’un fibrome 1 ; ces modifications
de consistance exposent à des erreurs de diagnostic.L’expulsion peut être retardée jusqu’au terme normal de la grossesse, ou
même un peu au delà de ce terme jusqu’à la fin du dixième mois, parfois
même jusque dans le courant du onzième, mais jamais au delà. La rétention
du foetus mort est aussi susceptible de durer plusieurs mois (missed labour des
Anglais). Les cas où le foetus aurait été retenu plusieurs années dans l’utérus
après sa mort ont été attentivement examinés par MULLER, et démontrés être
des grossesses extra-utérines ou des erreurs de diagnostic. — Comme extrême
limite de séjour du foetus mort, de même que du vivant dans la cavité utérine,
après le coït fécondant, retenons onze mois ; toutefois dix mois seront
bien rarement dépassés.L’expulsion de l’oeuf macéré a lieu soit en bloc, soit en deux temps, suivant
les circonstances et le développement du foetus. Notons la fréquence de la
rétention de la caduque.DIAGNOSTICPendant la grossesse. — Avant l’apparition des signes de certitude, c’est-àdire
durant la première moitié de la gestation, le diagnostic de la mort du
foetus est des plus délicats ; on se basera sur la montée laiteuse, la cessation
des phénomènes sympathiques, sur l’arrêt de développement du ventre et de
l’utérus, surveillés pendant un certain temps. ; souvent la situation ne sera nettement
éclairée-que par l’avortement même.Après l’apparition des signes de certitude le diagnostic deviendra relativement
facile, et la disparition des signes indiquant la vie foetale (battements
cardiaques, perception et audition de mouvements) renseignera sur l’accident
survenu. (Ne pas oublier toutefois que par le fait de la position de l’enfant,
les battements cardiaques peuvent n’être pas perçus pendant un certain
temps, quoique l’enfant soit vivant.) Pendant le travail. — Outre les éléments de diagnostic, qui viennent d’être
étudiés à propos de la grossesse, il en existe quelques-uns de propres au travail
: couleur du liquide amniotique, cordon trouvé flasque et dépourvu de
battements, quand ilestprocident. Bosse séro-sanguine nulle ou peu marquée 2.
Epiderme se détachant sous le doigt. Autres caractères indiqués précédemment
pour chaque présentation en particulier.TRAITEMENT. — Le traitement s’adressera à la cause même qu’on supposera
avoir amené la mort du foetus ; la syphilis occupe ici le premier rang.lîudin. Obstétrique cl gynécologie, 1886, p. Cl5.'Contrairement à l’opinion ancienne, on admet qu’avec un foetus mort il peut se produire
un certain degré d’infiltration séreuse au niveau de la partie foetale qui se présente
(Btidin).516 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
A l’étiologie j’ai mentionné la mort habituelle du foetus. On désigne sous
cette dénomination la mort du foetus survenant à une série de grossesses vers la
même époque, sans qu’il soit possible de déterminer nettement la cause de
l’accident. Le traitement en pareil cas consiste à provoquer l’accouchement
quelques jours avant l’époque habituelle où le foetus succombe, afin de lui
permettre de naître vivant et viable ; c’est dire que toute intervention sera inutile
au cas où la mort surviendrait avant le début du septième mois.
B.— MORT APPAREATE
ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÉNIE. ■— L’enfant, qui naît en état de mort
apparente, se présente suivant les cas sous deux aspects absolument distincts
:

Tantôt violacé, tous les vaisseaux périphériques sont gorgés de sang, les
battements du coeur sont nettement perceptibles ; pronostic relativement
bénin ;

Tantôt blanc, la peau semble dépourvue de sang, les battements du coeur
sont faibles, parfois nuls ou difficiles à percevoir ; pronostic relativement
grave.

Dans le premier cas il y a syncope respiratoire, c’est-à-dire asphyxie proprement
dite, due à l’arrêt de la fonction placentaire, la respiration pulmonaire
n’étant pas encore établie.

Dans le second cas, il y a syncope cardiaque incomplète ou complète, le
coeur ne bat plus que très faiblement ou est même tout à fait arrêté.

La première forme aboutit assez rapidement à la seconde, la syncope respiratoire
conduisant à la cardiaque.

Si la syncope cardiaque dure un certain temps (d’ailleurs difficile à préciser) 
la mort apparente fait place à la mort réelle*

SYMPTÔMES. — Les considérations, qui précèdent, indiquent suffisamment
l’état dans lequel se trouve l’enfant au moment de la naissance. La respiration
est suspendue dans les deux cas,, mais tandis que les battements du coeur
persistent dans la forme violacée, ils sont plus ou moins ralentis dans la
forme blanche.

DIAGNOSTIC — Il y a, pendant l’accouchement, menace de mort pour l’enfant
toutes les fois qu’il y a affaiblissement des battements cardiaques, se manifestant
par le ralentissement ou l’accélération des bruits du coeur foetal, et
toutes les fois qu’il y a écoulement de méconium (exception pour la présentation
du siège).

A la naissance, l’absence de mouvements respiratoires et de cris indique
suffisamment l’état grave dans lequel se trouve l’enfant. — Pour savoir si la
mort est réelle ou apparente, en dehors des cas où les phénomènes de putréfaction
ou de macération ne peuvent laisser aucun doute, on consultera le
coeur, soit en saisissant la partie ombilicale du cordon, soit en appliquant la
main ou l’oreille sur la région proecordiale.— Toutes les fois quedes battements
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE317sont perceptibles la mort n’est qu’apparente ; les battements sont-ils nuls on
essaiera l’insufflation pendant une demi-heure environ, et si après ce temps
aucun battement ne peut être senti on sera en droit de conclure à la mort
réelle.TRAITEMENT. — Commencer toujours par nettoyer la bouche et le
pharynx des mucosités qu’ils contiennent avec l’index coiffé d’un linge fin.
Le traitement consiste à réveiller l’action cardiaque, en essayant, soit par
l’insufflation, soit par des moyens autres, de rétablir la fonction respiratoire.a. — MOYENS AUTRES QUE L’INSUFFLATION1° Saignée du cordon. — Généralement abandonnée aujourd’hui.^"Electricité. — Courants interrompus,.un pôle étant appliqué sur la
colonne vertébrale à la partie supérieure de-la région dorsale, l’autre pTomené
sur les pectoraux alternativement de l’un à l’autre côté d’une façon intermittente,
de manière à amener le jeu de la cage thoracique.' C’est un bon moyen,
mais dont on n’aura pas toujours les éléments sous la main.3° Excitation cutanée. — Soit par des frictions simples ou à l’alcool surtout
le long de la colonne vertébrale, soit par la flagellation dans le dos ou au
niveau des fesses, soit à l’aide de bains chauds, ou alternativement chauds et
froids, ou encore sinapisés dans lesquels on plongera l’enfant en ayant soin
d’éviter la pénétration du liquide dans le riez et la bouche.b. — INSUFFLATIONInsufflation indirecte. — 1° MARSHALL HALL. — L’enfant est couché sur le
ventre,ramené ensuite sur le côté, puis onluiimprimeunbrusque mouvement,
qui le replace dans sa première position. On recommence quinze à vingt
fois par minute cette manoeuvre, dont le résultat est autant de respirations.2° SCHULTZE. — Saisir l’enfant par les épaules, le ventre tourné en avant, et
par un mouvement d’arc de cercle le relever en lui faisant faire la culbute,
puis l’abaisser en lui imprimant le mouvement contraire ; l’élévation amène
l’expiration, et l’abaissement l’inspiration.3° SYLVESTER. — Saisir l’enfant par le siège et le cou, et lui imprimer
parallèlement à lui-même un brusque mouvement [d’élévation (expiration) et
d’abaissement (inspiration).4° HOWARD. — Imprimer des mouvements respiratoires à la cage thoracique,
soit directement à l’aide des mains, soit par l’abaissement et l’élévation
des bras.8° WOILEZ. — Spirophore, sorte de boîte où on enferme l’enfant, et dans
laquelle à l’aide d’un mécanisme de soufflet on fait un vide intermittent.Tous ces moyens d’insufflation indirecte peuvent rendre de réels services,
mais sont inférieurs à l’insufflation directe qu’il faudra préférer d’une façon,
générale.
Insufflation directe.— L’insufflation peut se faire bouche à bouche, ou à
l’aide d’un instrument, le tube laryngien.

1° Bouche à bouche. — L’enfant étant étendu sur un plan horizontal, à
hauteur de table environ, et la tête légèrement soulevée par un coussin, on
applique la bouche directement sur celle de l’enfant, en obturant avec les
doigts les narines, afin qu’il n’y ait pas reflux par le nez ; On souffle vers le
.pharynx une certaine quantité d’air, qui pénètre par le larynx et la trachée
jusqu’au poumon. ■— Pour éviter le contact direct avec l’enfant on peut
interposer un mouchoir ou un linge fin, qui n’empêche aucunement le
passage de l’air. ■—A cette insufflation toujours répugnante à faire et même
dangereuse pour le médecin en cas de syphilis,' on préfère en général celle
qu’on pratique à l’aide du tube-laryngien.

2° Tube laryngien. — GHAUSSIER a inventé un tube métallique, légèreFig.
395. — Tube Chaussier-Depaul.
ment modifié par DEPAUL et que la figure 393 fait connaître sans qu’il soit
Fig. 396. —Application de l’insufflateur.
(Tube de M. RIBÉMOXT.) 
besoin de description. Ce tube est
destiné à être introduit dans le
larynx et à y porter l’air qu’on
désire faire pénétrer jusqu’au poumon
1.

L’enfant, étant couché le siège
tourné vers l’opérateur et la tête
dans la direction opposée, on
cherche avec l’index introduit
dans le pharynx l’ouverture du
larynx ; l’habitude peut seule faciliter
cette exploration souvent
ardue pour les débutants. — L’orifice
trouvé et l’extrémité du
doigt arrêtée à son entrée, le
tube sous la protection et le guide
du doigt est conduit jusqu’au
larynx, dans lequel on le fait pénétrer
de 2 centimètres environ. —
[L’index explore ensuite la paroi

postérieure du larynx transversalement, pour s’assurer que le lube a bien
' Gairal, Bibemontont modifié la forme de ce tube, et y ont ajouté une poire en caoutchouc
d’ailleurs inutile et encombrante. Pros a également proposé un insufflateur analogue.
Le tube de Chaussier-Depaul ou celui deRibemont (fig. 396) sans poire, me paraît le
meilleur.
cheminé vers les voies respiratoires et n’a pas glissé en arrière d’elles, auquel
cas on le sentirait directement sous le doigt. — Puis l’extrémité digitale étant
laissée à l’entrée du larynx, dont, elle complète l’obturation, de manière à
empêcher le reflux de l’air, l’opérateur insuffle le poumon par l’intermédiaire
de l’instrument.— Aussitôt qu’une quantité assez considérable d’air a été soufflée
dans le tube, ce qu’on juge d’après la résistance qu’on éprouve, on en écarte
de la bouche l’extrémité libre, de manière à permettre le reflux du fluide sous
l’influence de l’expiration, qui se fait spontanément. —Quinze à vingt insufflations
à la minute sont suffisantes.

Quand l’air pénètre bien dans les voies respiratoires la cage thoracique est
soulevée à chaque insufflation ; dans le cas au contraire où la canule est restée
dans le pharynx, l’air se dirigeant vers l’estomac distend l’épigastre, ce n’est
plus la poitrine, qui se gonfle à chaque insufflation, mais l’abdomen. Pour
remédier à ce défaut replacer le tube dans la bonne direction.

Si le tube est encombré de liquide, l’enlever pour le nettoyer, et le replacer
ensuite. Au cas où les voies respiratoires sont obtruées de mucosités, on
peut les attirer à l’aide d’une seringue, dont l’extrémité est appliquée sur le
tube, ou avec la bouche, en coiffant l’extrémité du tube d’un linge fin, afin
d’éviter le contact désagréable de ces liquides. La poire de caoutchouc est
insuffisante à les attirer, car elle ne déploie pas une force aspiratoire assez
grande.

Pendant qu’on pratique l’insufflation, il faut avoir soin d’entourer l’enfant
de serviettes chaudes, de manière à éviter son refroidissement, et surveiller
attentivement les battements du coeur.
Durant combien de temps faut-il continuer l’insufflation ?—Si l’enfant
revient petit à petit à la vie, ce qu’indique la fréquence croissante des inspirations
spontanées, l’insufflation doit être continuée jusqu’à ce que la respiration
se fasse dix ou quinze fois à la minute.

Mais si le retour à la vie est lent à se faire, au bout de quel laps de temps
çonvient-il de désespérer ? — La conduite à tenir peut être résumée dans les
trois propositions suivantes :

1° Si après une demi-heure d’insufflation, les battements du coeur sont
nuls, il est inutile de continuer ; la mort est réelle.

2° Quand les battements cardiaques existent, si ajjrès une heure d’insufflation,
il ne s’est produit aucun mouvement d’inspiration spontanée, on
pourra cesser, car cette absence de mouvements respiratoires indique que
l’enfant a subi quelque lésion incompatible avec le rétablissement de la
vie.

3° Si apirès deux heures d’insufflation, et alors que des battements cardiaques
et des mouvements respiratoires spontanés existent, les mouvements
diminuent et tendent à disparaître, aussitôt qu’on interrompt Vinsufflation,
Usera inutile de la continuer plus longtemps, les conditions nécessaires à la
vie manquent de même que dans les cas précédents.
520 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS9. TÉRATOLOGIE (ispa ?, monstre).Je me contenterai de donner ici un très court aperçu de la question, en me
conformant à la classification de M. GEOFFROY SAINT-HILAIRE *.La tératologie comprend les hémitéries, les hélérotaxies, les hermaphrodismes,
les monstruosités :1° HÉMITÉRIES (^putxu ?, moitié ; -ztpt/.c,, monstre). — Parmi les principales hémitéries
je citerai :Encéphalocèle, méningocèle, spina bifida.Bec-de-lièvre.Imperforation de l’oesophage, de l’anus, de l’urèthre.Hernies diaphragmatique, ombilicale. Ectopie cardiaque.Non-descente des testicules.Hypospadias. Epispadias.Duplicité de l’utérus et du vagin.Polymastie, polydactylie.Pied-bot.2° HÉTÉROTAXIES (Etspoç, autre ; ^a^ç, ordre). •— Inversion sphanchnique
totale ou partielle. Les organes occupent une place différente, de celle qu’ils
ont d’habitude.3° HERMAPHRODISMES (Epu.7 ;<;, Mercure ; AçpoSiTr,, Yénus).— On entend par
hermaphrodisme, la réunion, sur le même individu, d’organes génitaux mâles
et femelles, les uns et les autres étant toujours anatomiquement ou physiologiquement
incomplets.4° MONSTRUOSITÉS {monstrare, à montrer)  :a. Monstres simples ou unitaires. — C’est-à-dire constitués par des éléments
complets où incomplets d’un seul individu, tels les monstres chez lesquels
un membre ou le cerveau ou la tête, font défaut.b. Monstres composés, doubles ou triples. — C’est-à-dire formés par la
réunion, par la fusion plus ou moins complète de deux ou trois foetus, s’étant
développés simultanément dans la cavité utérine. Ce sont des monstres gémellaires,
les jumeaux s’étant soudés au lieu de se développer séparément,
comme ils le font dans les grossesses multiples normales, dont nous allons
aborder l’étude.' Pour plus de détails, voir le deuxième volume du Traité d’accouchements, de Tarnier
et Budin.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE \m10. GÉMELLITÉ 1
(GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT MULTIPLES) SOMMAIREGénéralités. — Fréquence.
Etiologie.
I. DEUX JUMEAUX.A. Grossesse.
Physiologie.a. Fécondation.b. Disposition des foetus.c. Disposition, des annexes.
Symptômes.Diagnostic.
Pronostic.
Conduite à tenir.B. Accouchement.a. Eutocique.b. Dystocique.
II. TROIS A CIXQ JUMEAUX.
Deux à cinq foetus peuvent être contenus simultanément dans la cavité
utérine. Les grossesses multiples de plus de cinq enfants ne sont pas nettement
prouvées.

FRÉQUENCE.
Suivant le nombre d’enfants : 2 gémellaires -~ 2 ; 3 gémellaires s^oW- ;
4 gémellaires 400000- ; 8 gémellaires, une dizaine de cas connus.
Suivant les payss :^France -^- ; Allemagne -^- ; Angleterre -^- ; Belgique
-jr ; Irlande -^- ; Bohême —-.

Les jumeaux sont plus souvent du même sexe, que de sexe différent.

ETIOLOGIE.
Hérédité. — L’influence de l’hérédité est des plus nettes ; elle se transme
par l’homme ou par la femme. L’influence masculine peut surprendre au premier
abord ; plusieurs observations la mettent cependant hors de contestation :
observation de BRUNET, bourgeois de Paris, qui eut de sa femme 21 enfants en
sept ans, tous trijumeaux ; Brunetayantfécondésaservante, celle-ci eut également
une grossesse trigemellaire. — Observation du russe WASSILEV, qui de
deux femmes eut 87 enfants ; toutes les grossesses avaient été doubles, triples
ou quadruples.
'L’étude de la gémellité, grossesse et accouchement, est rattachée par la généralité des
auteurs à la physiologie, les difficultés de l’accouchement multiple étant seules réservées
pour la pathologie.— Tout en reconnaissant la justesse des arguments, qui font adopter cet
ordre, j’ai préféré réunir ici en un même chapitre la physiologie et la pathologie de la
gémellité, afin d’en synthétiser l’exposé dans une vue d’ensemble. ! Cette proportion indique les chiffres approximatifs par rapport au nombre total de
grossesses.3 Proportion donnée par Kleinwachter.322 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSTaille : Loi de TCHOURILOFF : « La taille et la gémellité semblent croître et
décroître ensemble. *Dans l’étude de la gémellité, nous allons adopter le plan suivant :I. Veux jumeaux.A. Grossesse.B. Accouchement.a. Eutocique.
6. Dystocique.
IL Trois à cinq jumeaux.I. — DEUX JUMEAUXA. — GROSSESSEPHYSIOLOGIE.a. Fécondation. — Tantôt les deux enfants sont conçus simultanément,
tantôt à un intervalle variable l’un de l’autre. Dans le premier cas il y a fécondation
simultanée, dans le second super fécondation ou superimprégnalionLasuperfécondalioni se subdivise en super ovulation, super embryonnemenl,
super foelation.Superovulation. — Les deux fécondations successives sont très rapprochées,
de quelques heures à huit jours 2.Superembryonnemenl. — Les deux fécondations .successives sont éloignées
de huit jours à trois mois 3.Super foelation. —Les deux fécondations successives se font à un intervalle
supérieur à trois mois. 'La superovulation et le superembryonnemenl existent à n’en pas douter,
mais la superfoetation n’est généralement pas admise, car à ce moment les
deux caduques étant unies, interceptent toute communication entre le vagin
et les trompes, et rendent par conséquent impossible la rencontre de l’ovule1 Voir mes Travaux d’obstétrique, t. IH, p. 475.= Cas de Buffon, où une femme blanche ayant eu, à quelque temps d’intervalle, des rapports
avec un blanc et un nègre, accoucha de deux enfants de couleur différente. Il
existe d’autres cas semblables. Chez les animaux, les faits analogues, facilement appréciables
à cause des différences de races, sont fréquents.3 Dans une première catégorie de faits, il y a eu expulsion simultanée de deux foetus
inégaux en développement : cas de Monnier 1848 : Femme ayant eu ses dernières règles
en juin 1845. Le 28 février 1846, expulsion d’un enfant mort-né, fort bien constitué, ayant
tous les caractères d’un foetus à terme. A 5 heures du soir, neuf heures après l’accouchement,
expulsion d’un second foetus de 4 à 5 mois. Il existe plusieurs faits du même genre.Dans une seconde catégorie, nous trouvons des cas où il y a eu expulsion de deux
foetus vivants ou viables à des époques plus ou moins éloignées :a. Marianne Bigault accouche le 30 avril 1748 d’un enfant vivant et viable, et le 17 septembre
suivant, d’un autre enfant à terme. L’autopsie de cette femme, morte quelque
temps après, démontra que l’utérus était simple et normal. Espace entre les deux accouchements
quatre mois et demi.b. Benoîte Franqyet accouche le 20 janvier 1780 d’une fille vivante, qu’on juge âgée de
7 mois, et le 6 juillet suivant d’une seconde fille qui paraît être à terme. Espace entre les
deux accouchements cinq mois et demi.c. Une femme d’Arles accouche de deux enfants à terme, à cinq mois d’intervalle.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE !>23
et des spermatozoïdes. Tous les prétendus faits de superfoetation peuvent
être rangés dans la classe des superembryonnements. La superfoetation n’est
admissible qu’avec un utérus double ou une grossesse extra-utérine.

b. Disposition des foetus l..— Les diverses dispositions des foetus peuvent
être rangées en trois catégories : tantôt les enfants sont situés l’un à côté de
l’autre, foetus latéraux (alignés) , tantôt l’un devant l’autre, foetus anléropostérieurs
(en monôme) , tantôt l’un au-dessus de l’autre, foetus superposés
(à deux étages).

La première disposition est de beaucoup la plus fréquente, les deux dernières
étant exceptionnelles.

I. Foetus latéraux.

1° Foetus en 99 2, les deux têtes sont en bas, l’une en général engagée, l’autre
dans la fosse iliaque (fig. 397).
Fig. 397. — Foetus en 99.Fig. 398. — Foetus en 66
2° Foetus en 66, les deux sièges sont en bas, l’un en rapport avec l’aire du
détroit supérieur, l’autre dans la fosse iliaque (fig. 398).
' Voir Budin. Obstétrique et gynécologie, 1886, p. 465,471, 497 et Leçons de Clinique
obstétricale, 1889, p. 321.2 Je compare schématiquement le foetus au chiffre 6, la boucle ou partie arrondie du
G représentant le siège, et le point terminal, la tête.524TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSFig. 399. — Foetus en 69. (BUDIN.) Fig. 400.— Foetus antéro-postérieurs. (BUDIXJFig. 401. — Foetus en T. (BUDIN. ;Fig. 402. - Foetus en x- (BUDIN.) 
QUATRIÈME SECTION."— PATHOLOGIE S2o

3° Foetus en 69 ou en 96, les deux foetus sont placés tête bêche, tantôt celui
de droite, tantôt celui de gauche ayant la tête en bas (fig. 399).

II. Foetus antéro-poslêrieurs.

4° Les deux foetus sont placés l’un au-devant de l’autre. Une seule variété
de cette disposition a été observée (BUDIN)  ; elle est représentée par la
figure 400.

III. Foetus superposés.

o° Foetus en T. Le foetus supérieur est couché transversalement au fond de
l’utérus, l’inférieur vertical, se présentant tantôt par le siège, tantôt par le
sommet (fig. 401).

6° Foetus en x renversé. Le foetus supérieur est vertical, la tête en bas ou en
haut ; l’inférieur est transversalement couché sur le bassin (fig. 402).

Fig. 403. — Foetus en hamac. (BUDIN.) 

7° Foîtus en hamac. Les deux fcetus sont placés l’un au-dessus de l’autre,
couchés l’un et l’autre transversalement (fig. 403).

G. Disposition des annexes.
i" Séparation. — Les deux oeufs sont complètement distincts. La cloison

qui sépare les deux foetus se compose de deux amnios, de deux chorions,
Fig. 404. — OEufs distincts : cloison chorio-amniolique,
entre lesquels sont quelquefois interposés quelques éléments de caduque
(fig. 404).

2° Accollemenl. — Les deux placentas sont réunis en une seule masse,
dans laquelle la circulation des deux oeufs est tantôt distincte, tantôt comFig.
405. — OEufs distincts : cloison amniotique.
mune. Il n’y a qu’un chorion commun, niais deux amnios constituant une
cavité distincte pour chaque foetus. La cloison est formée par l’accolement
des deux amnios (fig. 408).

3° Fusion i. — Le placenta est commun, ainsi que la circulation des deux
1 On a admis sans preuve suffisante, qu’en cas de séparation des annexes, les deux
ovules fécondés provenaient d’ovisacs distincts ; en cas d’accollement, que les deux ovulesQUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE o27
oeufs. Les deux foetus sont situés dans une seule cavité et baignent dans le
même liquide ; il n’y a qu’un chorion et un amnios (fig. 406).
Fig. 406. — OEufs fusionnés.
SYMPTÔMES.
Interrogatoire.—Exagération des malaises de la grossesse ( ?). Sensation
de mouvements foetaux dans une grande étendue de l’abdomen, ou dans deux
régions nettement séparées l’une de l’autre.
Inspection. — Exagération du volume du ventre par rapport à l’époque de
la grossesse, comme dans l’hydramnios. — OEdème sus-pubien avec ou sans
oedème des membres inférieurs, comme dans l’hydramnios.
Palper.— Tension continue de la paroi utérine rendant l’exploration du
contenu utérin difficile ; cette même tension existe aussi dans l’hydramnios.
— Dépression fréquente au fond de l’utérus (utérus cordiforme) et verticalement
sur la ligne médiane de la face antérieure de l’utérus (HERRGOTT)  ; c’est
d’ailleurs là une particularité assez rare.— La palpation permet de découvrir
la pi ésence de deux foetus, dont on reconnaît les différentes parties comme
dans les cas de grossesse simple : tantôt les quatre pôles foetaux (deux têtes
et deux sièges) sont faciles à sentir ; tantôt trois, ou deux seulement sont
nettement perceptibles suivant les différentes attitudes des fcelus.
Auscultation. — La règle, si les deux foetus sont vivants, est qu’il existe
deux foyers d’auscultation en rapport avec le siège occupé par la zone cardiaque
de chaque enfant ; exceptionnellement il n’existe qu’un foyer, la
situation d’un des foetus empêchant de percevoir ses battements cardiaques.
Toucher.— Quand il y a présentation d’un sommet, le ballottement est moins
net et plus difficilement perceptible que dans une grossesse simple ; c’est le
contraire en cas d’hydramnios. — Fréquence de l’effacement complet ou
incomplet du col avant l’accouchement, de même que dans l’hydramnios et
que dans toute surdistension utérine pendant la grossesse.
étaient formés par le môme ovisac, et enfin qu’avec la fusion des deux oeufs, il n’y avait
qu’un même ovule avec deux vésicules germinalives ou deux germes. A un degré plus
avancé de fusion, on arriveraitaux monstruosités (monstres composés, doubles ou triples).
o28 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

DIAGNOSTIC.

Le diagnostic se basera sur les signes fournis :

Par l’inspection : OEdèmes suspubien, volume du ventre. — Causes d’erreur
: mêmes volume et oedème existant dans l’hydramnios.

Par le palper : Constatation de trois ou quolre pôles foetaux. — Causes
d’erreur : un fibrome ou une tumeur périutérine est prise pour un pôle foetal ;
on évitera l’erreur en s’assurant que la tumeur est extra-utériné, ou si elle
est intra-utérine, en déterminant les caractères propres qui permettent de la
différencier d’un foetus.

Par l’auscultation : Existence de deux foyers d’auscultation. — Causes
d’erreur : avec deux foetus vivants, il peut n’exister qu’un foyer. — Avec un
seul foetus, il peut exister deux foyers, par exemple avec la présentation du
sommet en OIGP (voir p. 168).— Pour vérifier si les deux foyers sont
bien dus à deux foetus différents, il faut pratiquer l’auscultation simultanément
avec un aide, et compter le nombre des pulsations, qui. existent dans
chacune des deux régions explorées ensemble ; si leur total est différent,
c’est qu’elles sont fournies par deux coeurs distincts, la grossesse gémellaire
est certaine ; sinon elle pourra appartenir soit à deux foetus, soit à
un seul foetus, et le diagnostic ne pourra se faire qu’à l’aide des autres
symptômes constatés par le palper et le toucher.

Par le toucher : Soupçon, quand ballottement difficile, ou effacement du
col avant le terme de la grossesse.

Le diagnostic devra surtout être fait avec l’hydramnios, qui possède plusieurs
signes communs avec la gémellité (volume du ventre, oedème suspubien,
tension de la paroi utérine, effacement prématuré du col). — Signes
distinctifs : constatation par le palper et l’auscultation d’un seul foetus ; en
outre par le palper dans l’hydramnios fluctuation étendue, et sensation
de flot à la percussion ; dans la gémellité perception de nombreuses petites
parties foetales.

Dans les cas difficiles le diagnostic reste en suspens jusqu’au moment de
l’accouchement, pendant lequel l’ouverture du col permet parfois de percevoir
deux poches distinctes, signe certain de gémellité'. — Enfin, ce n’estquelquefois
qu’après la naissance du premier enfant, que l’exploration de la
femme permet de constater l’existence d’un second foetus, dont on reconnaît
la présence au palper, à l’auscultation et au toucher (partie foetale avec ou
sans seconde poche des eaux). — Ce diagnostic tardif sera souvent le seul
possible dans les cas de grossesse gémellaire, où l’un des foetus ou même les
deux foetus ont succombé pendant le cours de la grossesse.
Pronostic
Le pronostic est moins favorable pour la mère et les enfants que celui d’une
grossesse simple, tant à cause du volume exagéré du ventre pendant la grossesse,
qu’en raison dés difficultés, qui peuvent surgir- durant l’accouchement,
1 Voir mes Travaux 'd’obstétrique, t. 1, p. 439QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 52 ?9L’accouchement prématuré est fréquent et survient à une époque variable
du dernier trimestre de la grossesse. Quand un des deux foetus succombe, il
entraîne le plus souvent l’expulsion du contenu utérin dans le délai de quinze
jours, néanmoins la grossesse peut aller jusqu’à terme, et permettre le développement
normal de l’enfant survivant.CONDUITE A TENIR.— Même conduite que dans la grossesse simple. — Surveiller la présentation
du foetus en rapport avec la filière pelvienne et faire en sorte qu’on
ait soit un siège, soit mieux un sommet ; toutefois être sobre de version par
manoeuvres externes, à moins que le foetus ne se présente transversalement
au détroit supérieur.B. — ACCOUCHEMEATA. EUTOCIQUE. — Le premier accouchement se fait comme dans une grossesse
simple : après l’expulsion du premier enfant, il faut avoir soin de placer
deux ligatures sur le cordon, une foetale, l’autre maternelle, afin’d’éviter l’hémorrhagie
qui pourrait se faire par le bout maternel, et qui serait fatale au
deuxième enfant en cas de circulation commune.

Le temps, qui sépare le premier accouchement du second, est habituellement
d’un quart d’heure ; il peut être plus court ou plus long, et durer, jusqu’à huit,
dix heures et même davantage. Quand, en effet, les deux oeufs étant complètement
distincts, l’un des foetus a été expulsé avant terme et avec ses annexes.
le col peut se fermer, et .la grossesse continuer son cours jusqu’au terme
normal, moment auquel lé second oeuf resté intact sera expulsé comme dans
le cas de grossesse simple.

Le second accouchement est réduit à là période d’expulsion, car la dilatation
étant complète après le passage du premier enfant, le second n’a qu’à
traverser les voies génitales ouvertes. Le deuxième foetus sera précédé ou non
d’une poche des eaux, suivant que la cavité amniotique était simple ou double.
Ce second accouchement est en général rapide.

La délivrance a lieu après la sortie des deux foetus, les deux placentas
réunis ou séparés étant, à ce moment, expulsés en bloc comme après un
accouchement simple. — Exceptionnellement, les annexes du premier
enfant peuvent être expulsées avant le second accouchement ; on ne devrait
favoriser cette délivrance que dans le cas où le placenta serait rencontré,
engagé dans le vagin, et occupant le trajet que doit suivre le second foetus

pour arriver au dehors.

v
B. DYSTOCIQUE. — La dystocie p'eut être d’origine maternelle ou foetale:
Dystocie maternelle. — Les diverses complications maternelles (éclampsie,

hémorrhagie, rigidité du col, etc.) seront traitées comme dans le cas
d’accouchement simple.
Après lepremier accouchement, si le second tarde à se faire, au bout de
combien de temps conviendra-t-il d’intervenir ?
ACCOUCHEMENTS. ^i
o30 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSEn cas de danger pressant pour la mère (hémorrhagie) ou pour l’enfant
(ralentissement des battements cardiaques) terminer de suite l’accouchement
à l’aide des mains ou du forceps, suivant la présentation. Dans le cas contraire,
si la présentation est celle du sommet ou du siège 1, et si le col ne se referme
pas 2, attendre une heure pour laisser à la nature le temps d’agir spon^
tanément, mais si après une heure l’accouchement n’est pas fait, mieux vaut
intervenir et extraire l’enfant, car une plus longue attente n’offre aucun
avantage et ne peut être que préjudiciable à la mère et au foetus.Exception. — Cependant on sera autorisé après une heure d’attente à ne
pas intervenir, quand les trois conditions suivantes sont réunies : 1° premierFig. 407.— Accrochement céphalique
des foetus (BUDIN).oeuf expulsé complètement (c’est-à-dire avec
les annexes)  ; 2° expulsion du premier oeuf
avant terme ; 3° femme bien portante.— Dans
ces conditions, en effet, la grossesse est susceptible
de continuer jusqu’à son terme normal
et de permettre le développement ultérieur
du second foetus sans aucun danger
pour la mère.DYSTOCIE FOETALE 3. — Cette dystocie variera
avec la situation relative occupée par les deux
foetus, que cette situationdate de la grossesse,
ou ne se soit constituée qu’au moment de l’accouchement.
Nous examinerons successivement
les différents cas décrits page §23.1° Foetus en 99 (fig. 397). — Les deux
têtes peuvent avoir tendance à s’engager
simultanément au détroit supérieur et gêner
mutuellement leur engagement. Repiousser
la tête la moins engagée, pour permettre la
descente de celle qui l’est davantage.2° Foetus en 66 (fig. 398). — Difficultés en
pareils cas, quand on veut faire l’extraction
à cause de la pluralité des pieds, que la main
rencontre.— Ne tirer que sur un pied, de
manière à éviter, en prenant deux pieds,
d’agir sur les deux foetus à la fois.3° Foetus en 69 ou en 96 (fig. 399).— a. Si
le premier foetus se présente par le sommet,il est exceptionnel que l’accouchement offre quelque difficulté.b. Il n’en est pas de même, quand le premier foetus se présente par le' Avec une autre présentation, la conduite à tenir sera vue à propos de la dystocie
foetale.°- Si le col se refermait, on interviendrait de suite, de manière à éviter à la femme les
douleurs d’une nouvelle dilatation.3 Consulter la thèse de Besson, Dystocie spéciale dans les accouchements multiples. —
Paris, 1877.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE531
siège. Les difficultés surgissent au moment du passage de la tête du premier
foetus, arrêtée par celle du second, ainsi que l’indique la figure 407 ; il y a un
véritable accrochement des deux têtes.

TENTER SUCCESSIVEMENT : 1° derepousser la tête du second foetus, de manière
à permettre l’extraction du premier ; 2° une application de forceps sur la
tête du second foetus ( ?)  ; 3° la craniotomie sur la tête dsa second foetus, au cas
seulement où il serait supposé mort ; 4° sile second enfant est vivant, comme
l’existence du premier est très compromise par la situation dans laquelle il
vient de rester un certain tempis, avoir recours soit à la cromiotomie, soit à
la décapitation du pjremier enfant, qui permettra d’extraire le second vivant.


4° Foetus anléro-postérieurs (fig. 400).— Mêmes difficultés possibles que dans
le premier cas, foetus en 99.

b° Foetus en T (fig. 401). — Il n’y aura guère de difficultés que pour la sortie
du second enfant, qui se présentera parle thorax ou par l’abdomen. Version
par manoeuvres internes, de suite après la naissance du premier enfant.

6° Foetus en j, renversé (fig. 402). — Trois cas peuvent être observés :

1° Ou le premier foetus se présente transversalement et obstrue complètement
l’accès du détroit supérieur. Extraire le premier enfant par
la version, ou au besoin par l’embryotomie. Si le second, foetus était facilement
accessible, on p) Ourrait tenter de l’extraire le premier avant de
tenter l’embryotomie.

Ou lesecond enfant, s’étant insinué entre le premier et l’utérus, arrive ainsi
à se présenter le premier, soit par le sommet (2° cas) , soit par le siège (3e cas).
Fig. 408.—Accrochement des deux foetus
(JACQUEMIER).Fig. 409.— Accrochement des deux foetus
(PÉNARD).
2° Par le sommet. — L’épaule de l’enfant qui se présente par le sommet
peut être arrêtée par le cou du foetus transversalement placé (fig. 408.) —
532 TRAITE PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
TENTER SUCCESSIVEMENT : 1° de libérer l’épaule, si l’introduction de la main
est possible ; 2° d’extraire par le forceps l’enfant qui se présente par le
sommet ; 3° de faire soit la craniolomie de la télé qui se présente, ou la
décollation de l’autre foetus, suivant la facilité relative de l’une ou l’autre
opération, et suivant les chances de vie de l’un ou l’autre enfant. Extraire
par la version interne l’enfant resté dans l’utérus.

3° Par le siège. — Accrochement possible de la tête de l’enfant engagé
au cou du foetus resté dans l’utérus (fig. 409). — TENTER SUCCESSIVEMENT :
1° de libérer avec la main la tête du foetus engagé ; 2° de faire la décollation
de l’un ou l’autre enfant, et à moins que le foetus resté dans l’utérus ne soit
mort, on préférera la décollation de l’enfant à moitié sorti, à cause de la
plus grandie facilité de l’opération, et de la faible chance d’extraire vivant
cet enfant. Amener l’enfant placé transversalement par la version interne.

7° Foetus en hamac (fig. 403). — La sortie des deux foetus est spontanément
impossible. Extraire successivement les deux foetus par la version interne.

II. — TROIS A CINQ JUMEAUX

Ces grossesses sont extrêmement rares (voir fréquence, p. §21). Leur
diagnostic est possible avant le travail *. La connaissance des difficultés, qui
ont attiré notre attention à propos des accouchements doubles, nous permettra
de surmonter les causes de dystocie que nous pourrons rencontrer
dans ces cas très exceptionnels.
' Voir Pinard. Annales de Gynécologie, janvier 1889, et Budin, Leçons de clinique obstétricale,
1889, p. 371.X
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
SOMMAIREDéfinition et variétés.Etiologie.Anatomie et physiologie pathologiques.Symptomatologie.Diagnostic.Pronostic.Traitement.
L’ovule, fécondé en général dans le tiers externe de la trompe, parfois
même sur l’ovaire, peut se greffer pour son développement en divers points de
la zone génitale, et constituer ainsi autant de variétés de grossesses.
Fig. 410. — Différents points d’implantation
de l’ovule fécondé.
Ces divers points d’implantation sont :

1. L’OVAIRE. — L’ovule reste dans la vésicule
de DE GRAAF, dont la rupture adonné accès aux
spermatozoïdes. Grossesse ovarique.

2. LE PÉRITOINE. — L’ovule fécondé tombe de
l’ovaire dans le péritoine, en général dans la
fossette rétro-ovarienne de la cavité de DOUGLAS.
Grossesse périlonéale ou abdominale.

3. LA TROMPE. — L’ovule se fixe tantôt au niveau du pavillon, tantôt de. la
S34 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSpartie moyenne, tantôt de la portion utérine de la trompe, donnant ainsi
naissance à trois variétés de grossesse tubaire.a. Grossesse tubo-ovarique ou du pavillon ;b. Grossesse tubaire proprement dite ;c. Grossesse interstitielle ou tubo-utérine.4. LE CORPS DE L’UTÉRUS. — C’est l’implantation normale de l’ovule. Grossesse
utérine ou physiologique.a. Tantôt vers le fond de l’utérus ;b. Tantôt vers l’équaleur ;c. Tantôt vers l’orifice interne (placenta iwoevia).o. LE COL DE L’UTÉRUS. — Grossesse cervicale.6. LE VAGIN.— L’ovule fécondé-se grefferait sur la paroi vaginale ellemême.
Grossesse vaginale.La grossesse vaginale n’étant pas prouvée, et la cervicale se confondant
avec l’insertion vicieuse du placenta 1, nous restons en présence des quatre premières
variétés, dont la dernière constitue la grossesse utérine ou physiologique,
et les trois premières la grossesse extra-utérine ou ectojnque.Il existe donc trois variétés de grossesse extra-utérine :1° Ovarienne ;2° Péritonéale ou abdominale ;3° Tubaire.a. Tubo-ovarienne ;b. Tubaire proprement dite ;c. Interstitielle 2.Nous allons étudier en détail les causes, anatomie et physiologie pathologiques,
symptomatologie, diagnostic, pronostic et traitement de ces diverses
variétés.ETIOLOGIE.Fréquence. n>oôô~grossesses environ.La variété ovarique est la plus rare et la tubaire la plus fréquente.Grossesse ovarique. — L’ovule présente une adhérence anormale à la vésicule
de DE GRAAF, et il se développe sur place.Grossesse abdominale. — Le pavillon de la trompe, anormalement fixé par
des adhérences péritonéales ou par une malformation congénitale, n’accomplit
plus son rôle physiologique, qui est de recueillir l’ovule à sa sortie de l’ovaire
pour le diriger vers l’utérus, de telle sorte que l’ovule fécondé tombe dans la
cavité péritonéale, où il se développe.Grossesse tubaire. — Toute cause susceptible de diminuer le calibre delà
trompe, soit intra-pariétale (catarrhe) , soit pariétale (rétrécissement) , soit extrapariétale
(bridespéritonéales,tumeursde voisinage,malformation de la trompe) ,Voir Auvard. De la conduite à tenir dans le cas de placenta proevia, 1886, p. 7.
2 La grossesse interstitielle, quoique se développant dans la paroi utérine, est néanmoins
dite extra-utérine,-car en réalité l’ovule grandit en dehors de la cavité de l’utérus.QUATRIEME SECTION. — PATHOLOGIE o.3opourra amener l’arrêt de l’ovule fécondé et le développement de la grossesse
tubaire.Cas spéciaux.— Cas de LECLUYSE : Femme ayant subi l’opération césarienne,
persistance d’une fistule utéro-abdominale, par laquelle passa l’ovule fécondé,
pour se développer dans le péritoine. —Cas de KOEBERLÉ : Ablation de l’utérus ;
cloaque, où s’abouchaient trompe et vagin, donna asile à l’oeuf fécondé,
qui s’y développa.ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES.Il y a lieu d’étudier successivement : a. Les phénomènes communs à toutes
les variétés de grossesses extra-utérines ; — b. les phénomènes propres à
chaque variété.a. Phénomènes communs. — Le développement de l’osuf se fait d’après les
mêmes lois que dans la grossesse utérine normale. Foetus, cordon, placenta,
membranes, c’est-à-dire chorion et amnios évoluent comme à l’état.physiologique ;
nous verrons plus tard comment se fait l’implantation du placenta,
et la manière dont la caduque est remplacée.Le foetus, qui peut se développer normalement jusqu’à terme, succombe le
plus souvent à une époque variable de la grossesse ; à partir de ce moment,
l’évolution est variable suivant les cas, et on observe tantôt :1. La dissolution, susceptible de se produire alors que l’embryon est très
petit ; à l’ouverture de l’oeuf on ne trouve que du liquide amniotique, dans
lequel flotte un fragment de cordon.2. La conservation intégrale. — Le foetus baignant dans le liquide amniotique
se conserve comme une pièce anatomique plongée dans l’alcool. SAPPEY
a rapporté un cas où le foetus avait pu séjourner cinquante-six ans dans
l’abdomen de sa mère ; à l’autopsie, il semblait récemment mort.3. La momification. — Le foetus, après avoir subi tous les phénomènes de
la macération, se ratatine, se dessèche pour ainsi dire quoique plongé dans
du liquide, et arrive, suivant la comparaison de DEPAUL, à ressembler à une
poupée en pain d’épice. Le séjour dans l’abdomen peut également dans
cet état durer un grand nombre d’années.4. La lithopédisiation. — Le liquide amniotique se résorbe. Tous les tissus
foetaux subissent une dégénérescence progressive, qui les transforme en une
bouillie épaisse ; ceux-ci s’infiltrant de sels de chaux constituent enfin une
masse dure, sorte de pierre qu’on désigne sous le nom de lilhopoedion ().'.Goç,
pierre ; Tcaioiov, enfant). Le foetus ainsi pétrifié peut séjourner indéfiniment
dans l’abdomen, tel le cas de KUCHENMEISTER où la durée de la rétention fut
de cinquante-sept ans.b. La putréfaction. — Cette complication ne survient, en général, que
quand une ouverture (abcès) a donné accès à l’air jusqu’au foetus ; elle peut
cependant se produire avec l’intégrité des enveloppes, phénomène attribué,
sans explication d’ailleurs satisfaisante, à la proximité de l’intestin et des matières
fermentescibles qu’il renferme. La putréfaction du foetus expose la mère
à tous les dangers de la septicémie, si une intervention chirurgicale ne vient
pas éloigner la source des accidents.L’utérus, de même d’ailleurs que tout l’organisme de la femme, subit des
modifications analogues à celles qui se produisent dans une grossesse normale.
Le corps de l’utérus augmente de volume ; dans l’intérieur de sa cavité
se forme une caduque, qui sera expulsée à une époque variable. Le col se ramollit
et s’hypertrophie légèrement. Les modifications utérines sont d’autant
plus marquées que le kyste foetal se développe plus près de l’utérus, c’est dire
qu’on les notera au maximum dans la grossesse extra-utérine interstitielle.

Tous les organes du petit bassin et de la région inférieure de l’abdomen
subissent par la présence du kyste foetal des phénomènes de compression et
de déplacement plus ou moins notables.

b. Phénomènes propres à chaque variété.

1° Gh'ossesse ovarienne.— Les spermatozoïdes ayant pénétré jusqu’à l’ovule
après la rupture de la vésicule deDE GRAAF, celle-ci se referme, et c’est danscette
poche que va se développer l’oeuf fécondé, présentant ainsi une certaine analogie
avec un kyste de l’ovaire. Le tissu ovarien s’étale sur les parois du kyste.
La grossesse peut ainsi atteindre son terme normal, mais le plus souvent il y a
rupture à une époque variable ; foetus et liquide amniotique sont versés dans
la cavité péritonéale ; les symptômes sont alors, ainsi que nous le verrons,
tantôt ceux d’une hémorrhagie interne, tantôt d’une péritonite.

2° Grossesse abdominale. — La grossesse abdominale ou péritonéale est
primitive, quand l’ovule se développe dès le début dans la cavité péritonéale '■>
Fig. 411. — Grossesse extra-utérine développée dans la cavité de Douglas (BAXDL).
elle est secondaire, lorsque la grossesse, étant tubaire ou ovarique d’abord, le
foetus tombe dans l’abdomen entouré d’une partie de ses 'enveloppes, après
rupture des tissus qui l’entouraient dans son premier siège.

Dans la grossesse abdominale primitive, l’ovule se greffe sur le péritoine
même ; en ce point va se développer le placenta, dont la forma-

tion sera possible grâce à l’hypertrophie et à la vascularisation des tissus
maternels dans cette région, le péritoine imite dans sa transformation locale
la muqueuse de l’utérus gravide, quand la grossesse est normale. Toutefois
il n’y a pas formation de caduque, la membrane de l’oeuf, ou plutôt le
chorion, est directement au contact de la surface péritonéale des organes voisins.
L’irritation causée par la présence de l’oeuf amène la formation de
fausses membranes, qui forment une capsule plus ou moins épaisse, et qui
isolent l’oeuf à la façon d’une poche kystique. L’ovule, suivant son siège d’implantation,
peut se développer en avant de l’utérus, mais le plus souvent en
arrière, ainsi que l’indique la figure 411.

La grossesse abdominale secondaire n’est possible qu’à une double condition,
la première que la rupture ait lieu au début de la grossesse, la seconde
queles membranes ovulaires, c’est-à-dire l’amnios et le chorion, restent intactes,
sinon la rupture se terminera par la mort de la femme, à moins qu’une intervention
chirurgicale ne sauve la situation. —Dans cette transformation le placenta
conserve son point d’implantation primitif, les membranes seules forment
hernie à travers l’ouverture donnant accès dans la cavité péritonéale, de
telle sorte que la grossesse n’est que partiellement transformée en variété
abdominale.

3° Grossesse tubaire. — Trois variétés : iubo-ovarique, — tubaire proprement
dite, — interstitielle.

Dans la grossesse tubaire proprement dite, l’ovule se développe dans la
partie moyenne de la trompe. Celle-ci hypertrophiée et distendue peut permettre
le développement de l’oeuf jusqu’au terme de la grossesse ', mais le
plus souvent elle se rompt. Suivant le siège delarupture, l’oeuf est chassé — soit
dans la cavité péritonéale, d’où hémorrhagie, hématoeèle, péritonite ou grossesse
abdominale secondaire,— soit dans l’épaisseur des ligaments larges, d’où
hématoeèle sous-péritonéale, phlegmon des ligaments larges ou continuation
de la grossesse à l’abri même des feuillets constituant ces ligaments.

Dans la grossesse tubo-ovarique, l’ovule fixé dans le pavillon de la trompe
est à une certaine période de son développement entouré par ce pavillon
et par l’ovaire, le reste étant au contact du péritoine comme dans une
variété abdominale. La grossesse tubo-ovarique se comporte d’ailleurs comme
la grossesse abdominale.

La grossesse interstitielle siège dans la partie de la trompe, qui chemine
dans le tissu utérin ; suivant que le développement se fait de préférence vers
la cavité utérine ou vers la trompe, on distingue deux sous-variétés : utérointerstitielle,
tubo-inlerslitielle. Dans le second cas, la grossesse évolue
comme dans la variété tubaire proprement dite, dans le premier l’oeuf peut
s’échapper partiellement ou complètement clans l’utérus, et l’évacuation avoir
lieu par les voies naturelles. —On a également admis une grossesse interstitielle
secondaire dans laquelle l’oeuf, primitivement inséré dans la cavité utérine,
1 Autrefois on considérait comme abdominale toute grossesse extra-utérine susceptible
d’arriver à terme sans accidents. Des faits récents ont démontré que cette opinion était
trop exclusive.
pénétrerait en se développant dans l’une des trompes qu’il distendrait (JACQUEMIER).

Marche et terminaisons anatomiques. —Nous avons vu précédemment les
diverses modifications dont est susceptible le foetus ; quant au kyste ovulaire,
il peut ou rester intact ou se rompre. La rupture a lieu, tantôt par simple
excès de tension et se fait en général dans -le péritoine, tantôt après suppuration.
La cavité ovulaire est transformée en un véritable abcès, dont l’ouverture
est possible dans le péritoine, à la surface de la peau à travers la paroi
abdominale, dans le ventre, le vagin, le rectum ou une autre partie de l’intestin,
enfin dans l’utérus. Le pus, quand il s’échappe au dehors, entraîne les débris du
îoetus ; la marche présente en pareil cas une grande analogie avec celle des
abcès profonds de l’abdomen.

SYMPTOMATOLOGIE.

Tantôt la grossesse extra-utérine évolue sans accidents et aboutit à la
période, où, soit avant, soit après le terme normal de la grossesse,
l’enfant mort est retenu indéfiniment dans la cavité abdominale ; tantôt
au contraire, à un moment quelconque de cette évolution, survient un accident
en général grave (rupture, péritonite) , qui modifie la marche des événements.

Nous étudierons la symptomatologie dans ces deux cas différents :
a. Grossesse extra-utérine évoluant sans accidents. — Trois périodes :
première, qui s’étend du début de la grossesse à l’apparition des signes de
certitude, période d’incertitude ; —■ seconde, qui va de la précédente au terme
de la grossesse ou plutôt à la mort du foetus, période de certitude ; — troisième,
plus ou moins prolongée, qui se termine soit à la mort de la femme,
soi là l’expulsion spontanée ou artificielle du foetus, période de rétention.

La première période est séparée de la seconde par l’apparition des signes
de certitude , et la seconde "de la troisième par l’existence d’un faux travail.

Voyons chacune de ces périodes.

1° Période d’incertitude. — Les modifications de l’organisme "(système
digestif, système nerveux, mamelle, etc.) sont identiques à celles qu’on
observe dans une grossesse normale ; la femme se doute qu’elle est enceinte.

Les règles sont supprimées ; toutefois des hémorrhagies utérines ne tardent
pas à se produire, qui tantôt affectent l’intermittence des règles, tantôt au
contraire sont irrégulières et capricieuses. Cet écoulement de sang peut s’accompagner
de l’expulsion de débris de caduque, parfois même de la caduque
tout entière.

La femme éprouve des douleurs plus ou moins vives dans la région abdominale
inférieure et le petit bassin, douleurs dues soit à de petites poussées de
péritonite ou simplement à du péritonisme.

Ces deux phénomènes, douleurs et hémorrhagies, ont une grande importance
au point de vue du diagnostic, ainsi que nous le verrons ultérieurement.

Examen direct : L’auscultation permettra souvent, à partir du quatrième

mois, d’entendre un bruit de souffle d’intensité variable, mais c’est le toucher
combiné au palper, qui donnera les renseignements les plus précis.

Le col utérin, dévié tantôt en avant,-tantôt en avant et latéralement, présente
les modifications de consistance, qui accompagnent d’habitude la grossesse.

Le corps de l’utérus est semblablement dévié et augmenté notablement de
volume ; sa consistance est également plus molle qu’à l’état normal.

A côté de l’utérus on trouve une tumeur tantôt nettement isolable, tantôt
se confondant plus ou moins avec le corps de la matrice (cas où le diagnostic
devient très difficile) , tumeur qui n’est autre que le kyste foetal et dont le
volume varie avec l’âge de la grossesse ; on n’arrive à sentir à son niveau
une fluctuation nette et la présence de petites parties foetales, que vers le
quatrième mois, c’est-à-dire au moment où les signes de certitude vont apparaître.

2°Période de certitude.— La tumeur périutérine a grossi enmême tempsque
le foetus qu’elle contient, et ce foetus suffisamment développé est la source de
signes de certitude, analogues à ceux qui existent dans la grossesse normale,
à savoir le ballottement abdominal, le ballottement vaginal, les bruits du coeur
foetal, la sensation des mouvements foetaux et enfin les bruits que peuvent
produire ces mouvements d.

Les autres signes sont analogues à ceux de la précédente période, avec les
différences locales qu’amène l’augmentation du kyste fcetal.
Faux travail.— Vers le terme de la grossesse, avant ou après la mort de
l’enfant, surviennent des contractions utérines douloureuses, qui simulent
absolument une ébauche de travail. Mais l’accouchement se borne à
l’expulsion d’une certaine quantité de sang accompagnant la caduque que
l’utérus décolle et chasse en se contractant. ^- Ce pseudo-travail dure de
quelques heures à une semaine. — Les douleurs se calment et la période de
rétention commence.— Ce faux travail est souvent accompagné d’une montée
de lait analogue à celle de l’accouchement véritable.

3° Période de rétention.— Le ventre diminue de volume, grâce à l’affaissement
du kyste qui le distend.—Tous les phénomènes sympathiques de la grossesse
disparaissent. — Les règles se rétablissent après un temps variable et
reprennent leur régularité habituelle. L’examen direct permet de suivre la
réduction du kyste foetal, qui subit, une sorte d’atrophie généralisée et progressive.


Cette période de rétention commence parfois avant le terme normal de la
grossesse alors que l’enfant succombe prématurément, elle peut même faire
directement suite à la première période, quand le foetus meurt avant l’apparition
des signes de certitude.

b. Grossesse extra-utérine interrompue par un accident. — Laissant de
' Un des signes de certitude de la grossesse normale fait ici défaut, c’est la sensation
directe d’une partie foetale obtenue à l’aide du toucher explorateur.— Ce signe, qui peut
exister avec une grossesse normale grâce à la perméabilité du col, fait naturellement
défaut avec une grossesse extra-utérine où le kyste péri-ovulaire est clos de toutes parts.
b40 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

côté certains accidents exceptionnels, tels que la cachexie, ou l’obstruction intestinale,
nous envisagerons les deux complications habituelles de la grossesse
extra-utérine, c’est-à-dire la rupture du kyste et la péritonite, l’une et l’autre
susceptibles d’exister séparément ou simultanément.

La rupture du kyste foetal peut arriver à un moment quelconque des trois
périodes précédemment étudiées.

Dans la première période ou d’incertitude, elle amène Vhématoeèle, dont
elle représente un des facteurs étiologiques les plus importants ; elle peut également
aboutir à la péritonite, à la mort subite on prompte par l’abondance
de l’hémorrhagie intra-péritonéale.

Dans la seconde période, les conséquences sont les mêmes, mais avec une
gravité plus marquée, étant donné le plus grand développement de l’oeuf.

Dans la troisième période, la rupture quoique possible devient relativement
rare, car l’oeuf subit une régression progressive.

La péritonite sera localisée ou généralisée. Localisée, elle est la conséquence
de l’irritation, causée par la présence du kyste foetal ; elle peut
s’étendre et se généraliser, mais le plus souvent la péritonite généralisée
résulte de la rupture de ce kj^ste, soit normal, soit après suppuration préalable.
— Dans l’un et l’autre cas cette complication inflammatoire est
susceptible desurvenirà une époque quelconque de la grossesse, voire même,
quoique beaucoup plus rarement, pendant la période de rétention. — Les
symptômes et la marche de la péritonite diffèrent peu de ceux qui caractérisent
cette affection ; il est inutile de les retracer ici.

DIAGNOSTIC.
Premier trimestre.—La grossesse extra-utérine est caractérisée par:

Des douleurs abdominales:

Des hémorrhagies génitales ;

Une tumeur péri- utérine.

Le diagnostic doit être fait avec des fibromes utérins, la pyosalpingite, Thydropisie
des trompes, les kystes de l’ovaire, les inflammations périutérines,
l’hématocèle, la grossesse dans un utérus doul.de. — Ce diagnostic est des plus
difficiles, car : 1° la grossesse est douteuse ; 2° la tumeur n’est pas toujours
nettement séparable du corps de l’utérus.
Deuxième trimestre. — Le plus souvent le médecin est appelé à faire le
diagnostic dans les trois circonstances suivantes :

Hématoeèle ou hémorrhagie interne ;

Péritonite ;

Mort subite.
Les antécédents de la femme et l’examen direct pourront parfois conduire au
diagnostic ; le plus souvent on n’aura qu’un simple soupçon et, l’ouverture du
ventre soit sur le vivant dans un but thérapeutique, soit sur le cadavre
comme simple vérification, viendra seule éclairer la situation.
Troisième trimestre. — Les’ signes de certitude ont fait leur apparition,
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE oiton sait que la femme est enceinte, mais il s’agit de déterminer si la grossesse
est intra ou extra-utérine.Les erreurs de diagnostic sont fréquentes. — Cas de HUGUIER : A l’hôpital
Beaujon,une femme avait été examinée par plusieurs médecins, on était d’accord
sur l’existence de la grossesse extra-utérine, dont le diagnostic reposait
sur la superfîcialité du foetus, et sur la dureté du col utérin, qui semblait
se détacher de la tumeur ; tout était préparé pour la laparatomie, qui, par
suite du manque d’un instrument, fut remise au lendemain ; la femme accoucha
spontanément pendant la nuit, la grossesse était normale ' ! — Cas de
DEPAUL : Une malade est supposée atteinte de grossesse extra-utérine ; pour
confirmer le diagnostic on pratique le cathétérisme utérin, qui amène
l’écoulement du liquide amniotique ; on croit à une erreur de diagnostic
et à une grossesse utérine ; la femme succombe, on fait l’autopsie et on trouve
une grossesse extra-utérine ; le cathéter avait perforé le tissu utérin et
pénétré dans le kyste foetal, permettant ainsi l’écoulement du liquide amniotique.On peut croire à tort à l’existence d’une grossesse extra-utérine, alors que
par la palpation le foetus semble très superficiel, ce qui est souvent dû à
l’amincissement de la paroi utérine, et quand par le toucher on trouve un
développement sacciforme ou une rétroversion de l’utérus gravide (v. p. 46b).
Le diagnostic est souvent très difficile ; le cathétérisme utérin, qui expose à
l’avortement si la grossesse est utérine, donne des renseignements incomplets,
car l’instrument peut pénétrer dans un utérus gravide sans rompre
l’oeuf et faire croire par erreur à sa vacuité, ou, comme dans le cas de
DEPAUL, amener en perforant l’utérus l’écoulement du liquide amniotique
et induire dans l’erreur contraire. — Seul le toucher intra-utérin avec
dilatation 'préalable du col (dilatateur métallique, tige de laminaire,
éponge préparée) permettra un diagnostic certain, mais on ne sera autorisé à
recourir à ce moyen violent, et susceptible de compromettre le cours d’une
grossesse normale, que dans le cas où soit la santé de la femme, soit la grande
probabilité de la grossesse extra-utérine, nécessitent cette exploration dangereuse.Faux travail. — On peut être appelé à assister une femme atteinte de coliques
utérines, qu’on prend pour un travail normal, alors qu’il s’agit du faux
travail, survenant dans le cours d’une grossesse extra-utérine. L’expulsion de
débris de caduque, l’absence d’ouverture du col malgré la contraction utérine,
au besoin, le toucher intra-utérin, mettront sur la voie du diagnostic.Période de rétention. — Quand on a pu suivre la femme pendant l’existence
des signes de certitude, et qu’on a assisté à la mort du foetus et à la
régression du kyste, le diagnostic est relativement facile, surtout si on se rappelle
que dans une grossesse utérine l’oeuf ne séjourne pas plus de dix' Quelques malades ont subi la laparotomie pour des grossesses normales, supposées à tort
extra-utérines. Voir Harris, Amer. j. of obslelrics, 1882, p. 192.S42 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
mois (ou dix mois et quelques jours, voir p. 197 et M5) dans la cavité de
la matrice. Si onze mois 1 après l’époque supposée de la conception, un
foetus mort n’a pas été expulsé, on peut conclure à l’existence d’une
grossesse extra-utérine. Dans le cas dé doute sur le début de la grossesse,
ce critérium fera.défaut, ou du moins il faudra attendre un temps suffisant
pour être sûr que le foetus a séjourné au moins onze mois dans l’abdomen.

Lorsque le foetus succombe de bonne heure, ou quand, pour la première
fois, on est appelé pendant la période de rétention, le diagnostic
devient des plus ardus, et doit être posé avec la plupart des tumeurs, qui peuvent
se développer autour de l’utérus, notamment avec les kystes de l’ovaire et
les fibromes de l’utérus. — C’est par les antécédents, par l’exploration de la
tumeur, au niveau de laquelle on pourra parfois deviner l’existence du foetus
(crépitation produite par le chevauchement des os de la tête, sensation d’une
partie foetale) , enfin par la marche de l’affection, régressive s’il s’agit d’un
foetus mort, progressive dans le cas où il existe une tumeur d’une autre nature,
qu’on résoudra le diagnostic.
Cas sptéciaux et complexes. — Je me contenterai de signaler quelques-uns
de ces cas :

1° Grossesse extra-utérine ancienne ou récente, coïncidant avec une grossesse
utérine ;

2° Grossesse extra-utérine compliquée d’hydramnios ;

3° Grossesse extra-utérine, variété péritonéale, se développant dans un sac
herniaire.

PRONOSTIC — Le pronostic est toujours sérieux, et pour l’enfant dont il ne
faut tenir ici qu’un faible compte, et surtout pour la mère, constamment
exposée à la rupture du kyste, à la péritonite, complications dont on connaît
toute la gravité.

TRAITEMENT 2.

a. Ressources thérapeutiques.

1° Moyens palliatifs :
Ergotine contre les hémorrhagies ;
Calmants contre les douleurs abdominales.
2° Moyens foeticides :
RITGEN. Diète, cure de la faim (inutile)  ;

BARNES. Syphilisation de la femme (moyen singulier, inacceptable)  ;
MALIRE. Emploi de sacs de sable, de poids croissant, qu’on applique sur le
ventre (insuffisant).

P. DUBOIS. Electricité. — L’électricité a été employée sous trois formes
différentes : tantôt l’électropuncture, deux aiguilles étant enfoncées dans le
kyste foetal, tantôt le courant continu, tantôt le courant interrompu, les
1 Je mets onze mois au lieu de dix à cause de l’incertitude qui peut exister sur l’époque
de la conception, et à cause des cas excessivement rares où la grossesse a pu se prolonger
un peu plus de dix mois après le coït fécondant (voir p. 197 et 515).- Consulter Maygrier. Thèse d’agrégation, 1886.QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE 343pôles étant dans ces deux derniers cas appliqués l’un sur la paroi abdominale,
l’autre dans le rectum ou le vagin ; quatre à six séances de dix minutes environ
suffisent, en général, à amener la mort du foetus. — L’électricité, surtout dans
ces deux dernières formes, constitue un excellent moyen foeticide, auquel on
pourra recourir avec succès, de préférence dans les premiers temps de la
grossesse 1.BASEDOW. — Ponction du kyste. — Moyen infidèle et dangereux, car il
expose à la péritonite.JOULIN.— Ponction du kyste, suivie d’une injection de morpjhine ou d’atropine,
destinée à pénétrer dans l’organisme foetal. Moyen plus efficace que le
précédent, mais également dangereux.Parmi les différents moyens foetieides, nous voyons donc que l’électricité
est le seul qui mérite d’être conservé ou employé.3° Ablation de l’oeuf ou du foetus seul.Soit par l’abdomen. — Gaslrotomie.
Soit par le vagin. — Elylrolomie-.La première opération est à conseiller, quand le kyste foetal ne proémine pas
au niveau d’un des culs-de-sac vaginaux, sinon on lui préférera l’élytrotomie.La gaslrotomie se pratiquera de la façon suivante :Je suppose les grandes lignes de cette opération connues, et n’insiste ici que
sur les particularités relatives à la grossesse extra-utérine. L’abdomen ouvert
par une incision médiane et verticale, le kyste sectionné, et le foetus enlevé, on
peut se comporter de quatre façons différentes :Soit suturer la paroi du kyste à la plaie abdominale, et laisser le placenta
en place. Drainage et lavages antiseptiques dans la cavité ainsi constituée, où
va se faire une suppuration éliminatrice (procédé habituel)  ;Soit réséquer une partie du kyste foetal, qu’on ouvrira dans sa partie attenante
au vagin, passer par cette ouverture un drain qui permette les lavages
à travers le conduit vaginal, fermer et suturer le kyste du côté de l’abdomen,
ainsi que la plaie abdominale. Comme tout à l’heure, le placenta est laissé en
place, mais les lavages antiseptiques se font par le vagin, et non par la plaie
abdominale (MARTIN)  ;Soit, après désinfection soigneuse du kyste foetal, et section du cordon au
niveau du placenta, fermer complètement le kyste à l’aide de sutures en
emprisonnant le placenta. Si l’antisepsie a été rigoureuse, il n’y a pas de suppuration
et le placenta se résorbe progressivement (NEGRI)  ;Soit, dans le cas où l’oeuf et la paroi sontfacilementisolables, pratiquer l’ablation
totale comme pour un kyste de l’ovaire (LITZMANN).Le premier procédé est celui qu’on emploiera de préférence, les autres
pouvant cependant donner en certains cas de bons résultats, mais demandant
plus ample expérience.' Voir Kalabin. Archives de tocologie, mars 1889.
 ! EX'j’jpov, vagin.L’élytrotomie se fait en sectionnant la portion du vagin, qui bombe sous la
pression du kyste. A travers cette ouverture artificielle, comme à travers l’orL
fice utérin, on opère l’accouchement en ayant recours soit à la main, soit au
forceps. Si le placenta est adhérent, on draine le kyste et on pratique des
lavages fréquents, de manière à assurer l’asepsie de la cavité ; s’il est détaché
on l’attire au dehors, même antisepsie ultérieure. En cas d’hémorrhagie
sérieuse, on aura recours au tamponnement de la cavité kystique avec de la
gaze iodoformée ; compléter par la compression de l’abdomen avec une bande
de toile ou de caoutchouc.

Nous connaissons les différentes ressources thérapeutiques, propres à traiter
la grossesse extra-utérine, examinons :

b. Leur mode d’emploi.
Premier trimestre. — La plupart du temps, tout traitement est impossible,
à cause de l’incertitude du diagnostic ; toutefois, si on arrivait à reconnaître la
grossesse extra-utérine, la meilleure thérapeutique consisterait à tuer l’embryon
à l’aide de l’électricité. L’oeuf mort, la femme est abandonnée à ellemême.
Dans certains cas, la laparotomie exploratrice ou curative pourra être
utile.
Second trimestre.—Durantcette période,on est le plus souvent appelé pour
une des complications de la grossesse extra-utérine, péritonite ou rupture.

Si les accidents sont légers, simple pelvi-péritonite ou hématoeèle bien
limitée, on se contentera du traitement médical ou palliatif, mais si les
accidents sont graves et menacent l’existence de la femme, il ne faudra pas
hésiter à remédier à la cause des accidents, soit par la gaslrotomie, soit par
l’élytrotomie. D’une façon générale la gastrotomie sera ici préférable.—Ces
mêmes accidents, survenant à une autre période de la grossesse extra-utérine,
seront justiciables d’une thérapeutique semblable.

En cas d’absence d’accident, la grossesse extra-utérine sera traitée pendant
ce second trimestre, soit comme pendant le premier, soit comme pendant le
troisième, suivant que les signes de certitude auront ou non paru.
Troisième trimestre. — La grossesse n’est plus douteuse, l’enfant est
vivant, une exploration complète et le toucher infra-utérin ont permis de confirmer
le diagnostic de grossesse extra-utérine, quelle conduite tenir ?

Il faudra extraire le foetus soit par la gastrotomie, soit par l’élytrotomie,
suivant la facilité relative de ces deux opérations.

Le meilleur moment pour opérer est pendant les deux derniers mois de la
grossesse, car à ce moment le foetus est facilement viable ; mieux vaut ne pas
attendre le terme de la gestation à cause de la menace permanente de complication,
et de la possibilité de l’apparition du faux travail, qui peut en être la
cause occasionnelle.
Faux travail. — On s’attachera à l’aide de calmants (surtout de préparations
opiacées) à arrêter les contractions utérines douloureuses, et on se comportera
envers le foetus comme dans la période précédente (troisième trimestre) 
ou comme dans l’ultérieure (période de rétention) , suivant qu’il est
vivant ou mort.

QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE S4b
Période de rétention. — Le foetus est mort, le kyste subit un retrait graduel,
qui peut cependant être interrompu par des accidents graves (rupture,
purulence) susceptibles de mettre en danger l’existence de la femme.

Que faire ? Les thérapeutes se divisent ici en deux camps, les uns. prônant
l’expectation ou attendant pour agir l’éclosion d’accidents, les autres, au
contraire, partisans de l’intervention (gastrotomie ou élytrotomie).
L’exclusivisme doit ici faire place à l’éclectisme :

Avec un oeuf de faible volume, mort avant le terme de la grossesse, ne causant
aucun trouble, aucune gène dans la santé de la femme, on ne peut que
conseiller l’expectation.

Au contraire, avec un kyste volumineux, le foetus n’ayant succombé qu’au
terme de la grossesse, la femme étant gênée par le volume de son ventre et
parles douleurs réellement pénibles que cause la présence de la tumeur, il
sera préférable d’opérer, tout en prévenant l’intéressée des risques que lui
fera courir l’intervention.

Au clinicien à se décider et à se prononcer dans tous les cas intermédiaires
aux deux précédents, et dont il est impossible d’aborder ici les détails.
ACCOUCHEMENTS.
XI
NOUVEAU-NÉ
SOMMAIRE1. Céphalématome ;— 2. Coryza ; —3. Bec-de-lièvre ; — 4. Vices de conformation du rectum ;
— 5. Vices de conformation del’urèthre. Prétention d’urine ;— 6. Vices de conformation
articulaires : mains, pieds bots ; —7. Cyanose. OEdème et sclérême. Hypothermie ;
— 8. Ophthalmie ; — 9. Mammite ; — 10. Luxations congénitales ; — 11. Syphilis ; —
12. Impétigo et eczéma (gourmes)  ; — 13. Muguet ; — 14. A'omissements ; — 15. Diarrhée,
constipation ; — 16. Erythème ; — 17. Athrepsie ; — 18. Choléra infantile ; — 19.
Ictère ; — 20. Convulsions, éclampsie infantile ; — 21. Mort subite.1° CÉPHALÉMATOME (aiu.a TOUK. tumeur sanguine).Le céphalématome est une tumeur, formée par du sang épanché entre les os
de la voûte crânienne et le périoste décollé ; on sait que dans la bosse sérosanguine
l’infiltration se fait au contraire au-dessus du périoste.Fréquence-^-.ETIOLOGIE. — L’hérédité joue un rôle important et prouvé. Le décollement
du périoste est la condition pathogénique indispensable du céphalématome, il
pourra être soit spontané, maladie de l’os ( ?) MICUAELIS) , soit et presque toujours
traumatique, traumatisme exercé tantôt par le squelette pelvien de la
mère, tantôt par les instruments employés pour terminer l’accouchement.SYMPTÔMES. — Tumeur fluctuante, terminée jJar un bourrelet très net et,
pathognomonique 1, ne recouvrant jamais les sutures du crâne 2.Terminaison par résorption spontanée, très exceptionnellement par suppuration.DIAGNOSTIC. — Avec bosse séro-sanguine (voir p. 27o) , avec abcès (tumeur
inflammatoire) avec méningo-encéphalocèle (occupe suture).PRONOSTIC — Bénin.TRAITEMENT. — Simple expectation, à moins de suppuration, auquel cas le
traitement est le même que celui d’un abcès.'Ce bourrelet qui ne paraît qu’au bout de quelques jours est constitué par la réaction
inflammatoire du périoste tout autour de la tumeur.2 II n’existe qu’un cas de Guelmi où la tumeur recouvrait une suture, j’en ai observé un
analogue, mais l’ossification delà tête ne paraissait pas normale.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 5472° CORYZAL’inflammation de la muqueuse nasale ou coryza, amène chez le nouveau-né
une gêne de la respiration, dont les deux inconvénients principaux
sont de troubler le sommeil et surtout l’allaitement, l’enfant ne pouvant
plus respirer, alors qu’il a le mamelon dans la bouche.Se méfier toujours de la syphilis chez les enfants atteints de coryza, quoique
cette inflammation puisse être simple ou scrofuleuse.TRAITEMENT. — Révulsion cutanée (bains) et intestinale (purgatifs). Injections
dans le nez de liquide astringent (sulfate de cuivre —340- ) ou caustique
(nitrate d’argent -30Q-). Introduire dans les narines avec un pinceau du glycérolé
de tannin. Enlever les mucosités à l’aide d’une petite seringue terminée
par un tube de caoutchouc, dont l’extrémité pénètre dans la narine.3" BEC-DE-LIÈVREDifformité congénitale, résultant de la division des lèvres le plus souvent de
la supérieure (bec-de-lièvre simple) et quelquefois accompagné de malformation
du squelette sous-jacent (bec-de-liëvre compliqué).Inconvénient : difficulté de la succion et de l’allaitement.Alimenter à la cuiller, ou en injectant du lait dans la bouche, à l’aide, par
exemple, delà téterelle biaspiratrice (voir p. 348).A quelle époque convient-il de faire l’opération pour remédier à cette difformité ?
— A la naissance, de un à trois mois, vers trois ans, plus tard même.
L’opinion des chirurgiens est très partagée à cet égard. Sile degré de la difformité
rend l’alimentation difficile ou impossible, mieux vaut opérer de suite,
sinon le chirurgien, suivant ses tendances personnelles, pourra choisir l’époque,
qui lui convient le mieux.4° VICES DE CONFORMATION DU RECTUM
Rétrécissement, imperforation.Après la naissance, s’assurer toujours, à l’aide de la vue et du doigt delà
conformation de l’extrémité inférieure du tube digestif ; en cas de rétrécisse- ■
ment, la dilatation à la laminaire xiu à l’éponge préparée sera nécessaire ; s’il
y avait imperforation, il faudrait recourir au bistouri pour aller, si c’est possible,
à la recherche du bout inférieur du rectum, dont on établirait la perméabilité.5" VICES DE CONFORMATION DE L’URÈTHRE. RÉTENTION D’URINEAvec un urèthre perméable la rétention d’urine est exceptionnelle chez le
nouveau-né ; aussi, quand vingt-quatre heures après la naissance, l’enfant348 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSn’aura pas souillé ses couches d’urine, faudra-t-il penser à l’imperforation de
l’urèthre, dont le diagnostic se fera à l’aide du cathétérisme.— Encasd’imperforation
une opération serait indispensable pour créer un urèthre artificiel.6° VICES DE CONFORMATION ARTICULAIRES : MAINS, PIEDS-BOTS, Difformités articulaires, survenant le plus souvent à la suite de rétractions
musculaires.VARIÉTÉS : equus, talus, varus, valgus.TRAITEMENT. — Pendant les trois premières années de l’existence recourir
à des appareils redresseurs ; à partir de trois ans, si l’emploi de ces appareils
n’a pas été suffisant, pratiquer la section des tendons musculaires, ligaments
et aponévroses rétractés.Ne pas confondre avec ces déformations les simples vices d’attitude que le
foetus présente parfois au moment de la naissance ; ces derniers sont dus à une
position vicieuse dans l’intérieur de l’utérus, et se corrigent spontanément au
bout de quelques jours. On les reconnaîtraà la facilité avec laquelle on peut
obtenir la situation normale du pied ou de la main déviés.7° CYANOSE, OEDÈME ET SCLÉRÈME, HYPOTHERMIELa cyanose et l’oedème des nouveau-nés sont caractérisés par les symptômes
suivants : quelques jours après la naissance, chez les enfants faibles, nés avant
terme et le plus souvent pendant la saison froide, la température centrale
s’abaisse et sous l’influence de cette hypothermie, la circulation se ralentit,
la cyanose apparaît, accentuée surtout aux extrémités du corps. A un second
degré, l’oedème vient s’ajouter à la cyanose, et les petits membres présentent à
ce moment les trois symptômes caractéristiques de cet état : le refroidissement,
la cyanose et l’oedème.Quand, à ce trouble sérieux de la circulation, vient se joindre l’altération
nutritive produite par l’athrepsie, les tissus se durcissent et l’oedème se transforme
en sclérème.■ TRAITEMENT. — Faciliter la circulation en réchauffant l’enfant : ouate,
boules d’eau chaude, bains chauds, de préférence la couveuse.8° OPHTHALMIE 1Le plus souvent trois à cinq jours après la naissance, les paupières, d’un côté
d’abord, puis des deux côtés, commencent à gonfler. La tuméfaction est
rapide, en quelques heures l’enfant ne peut plus écarter leurs bords libres :' Voir mes Travaux d’obstétrique, 1889, t. I, p. 235.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 349si l’on essaye de produire cet écartement, il s’échappe une sérosité légèrement
jaunâtre, qui à peine écoulée se reforme rapidement. Le gonflement augmente,
devient considérable, du pus remplace la sérosité. Bientôt la cornée se prend,
se perfore, l’oeil se vide et, au milieu de ces désordres parfois foudroyants, la
destruction s’arrête seulement, alors que l’oeil est complètement perdu : l’inflammation
se calme et une cicatrisation plus ou moins lente vient mettre fin
aux accidents.A côté de cette forme grave, il en est une bénigne, dont l’aspect clinique, et
très vraisemblablement la nature, diffèrent. Trois ou quatre jours après la
naissance, sans gonflement des paupières, on voit un peu de muco-pus s’accumuler
à l’angle externe ou aux deux angles des paupières. L’enfant continue
à ouvrir les yeux. Quelques lavages antiseptiques faibles amènent la guérison
en six à huit jours.La forme grave, d’origine microbienne, est due à la présence du gonococcus
de NEISSER, inoculé le plus souvent au moment de la naissance, par
suite de vaginite maternelle. — La nature de la forme bénigne est encore mal
établie.TRAITEMENT. — I. Forme légère de l’ophtalmie. — Lavages toutes les deux
ou trois heures avec une solution boriquée à 4 p. 100 (rarement il sera nécessaire
d’avoir recours aux cautérisations).IL Forme grave de l’ophtalmie. — a. Traitement préventif. — 1° Epargner
à l’enfant toute cause de contamination (injections vaginales chez
la mère. Isolement des enfants atteints d’ophtalmie. Dans un hôpital, personnel
spécial pour donner les soins, etc.)  ; 2° à la naissance instillation
dans l’oeil d’une goutte de solution de nitrate d’argent à 1/50 (répéter cette instillation,
si l’on craint une nouvelle contamination après la naissance).b. Traitement curatif.— l°Badigeonnages biquotidiens avec une solution de
nitrate d’argent au 1/20 ou au 1/50 suivant la gravité des cas ; 2° lavages toutes
les deux ou trois heures (au moment de chaque tétée) avec une solution boriquée
à 4 p. 100 ; 3° compresses imbibées d’eau boriquée chaude (50 degrés) 
pendant l’intervalle des lavages et cautérisations.9° MAMMITEUn gonflement de la mamelle, analogue à celui qui survient au moment de
la puberté, se produit souvent peu de temps après la naissance, exceptionnellement
il aboutit à la suppuration.TRAITEMENT.—Cataplasmes imbibés desolutionboriquée. Eviter de comprimer
les glandes pour en faire sortir le contenu, ce qui est une cause d’irritation et
quelquefois de suppuration. S’il y a formation d’abcès, ouverture au bistouri.10° LUXATIONS CONGÉNITALES
Ces luxations, tantôt unilatérales, tantôt bilatérales, s’observent au niveauS30 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSde la hanche ; il en a déjà été question à propos des viciations pelviennes,
dont elles représentent un facteur étiologique.La tête fémorale est luxée en arrière et en haut dans la fosse iliaque
externe.Elles sont le plus souvent spontanées, c’est-à-dire produites par une maladie
intra-utérine, sorte de vice de développement, et exceptionnellement causées
par la traction qu’on est obligé de faire sur le membre inférieur pour amener
le foetus au dehors.Leur diagnostic n’est possible qu’après un certain temps et toute thérapeutique
inutile.Il" SYPHILISLes principales manifestations de la syphilis chez le nouveau-né ont été
mentionnées page 361, ainsi que les précautions à prendre pour l’allaitement
(p. 344).TRAITEMENT.— Ou se contenter de traiter la mère, si elle nourrit son enfant,
ou traiter l’enfant : donner à la fois, en surveillant les résultats, vingt gouttes
de liqueur de Van Swieten (solution de bichlorure de mercure à -1000) , et une
friction avec onguent napolitain, volume d’un pois. Cette dose de mercure est
suffisante pendant le premier semestre de la vie.12° IMPETIGO ET ECZEMAL’impétigo et l’eczéma du cuir chevelu, vulgairement désignés sous le nom
de gourmes, sont fréquents chez le nouveau-né.Un préjugé assez répandu veut qu’on n’oppose à ces éruptions aucun traitement,
sous peine de déterminer de graves accidents. Pareille abstention ne
peut être que fâcheuse.TRAITEMENT. — Faire tomber les croûtes à l’aide de cataplasmes ; ordonner
ensuite des lotions alcalines (bicarbonate de soude -ç !0-) , sulfureuses (eau
d’Enghien, de Barèges, etc.) , ou à la liqueur de VAN S1ivrETEN au quart
(bichlorure de mercure -40'00- ).13" MUGUETLe muguet caractérisé parle développement d’un végétalparasite, l’oïdium
albicans, se localise de préférence dans la bouche.On reconnaîtra le muguet aux petits grains blanchâtres adhérents, qu’à l’examen
de la bouche, on découvrira de préférence au voisinage des bords de la
langue et de la face interne desjoues.—La langue de l’enfant est souvent recouverte
de petits caillots de lait qu’on ne confondra pas avec le muguet, à cause
de leur faible adhérence.— La stomatite ulcéro-membraheuse est facilement
reconnaissable à ses ulcérations. —Dans les cas douteux, le microscope rêvé-QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE 551lant la présence des spores et filaments de l’oïdium albicans lèverait
les doutes.Le muguetest tantôt idiopathique, c’est-à-dire se développant chez un enfant
en bonne santé, sa gravité est alors faible ; tantôtet plus souvent il est symptomatique
et survient dans le cours d’affections graves, dont l’athrepsie est la
principale ; le pronostic en pareil cas devient sérieux.TRAITEMENT„ ,. . . ( Borax ) . , ,Collutoire ' „. , . [ parties égales.( Miel rosat )  L °pour laver trois fois par jour les parties malades.Une cuillerée à café d’eau de Vichy toutes les deux tétées, pour alcaliniser
le tube digestif, la muguet ne se développant que dans un milieu acide.14° VOMISSEMENTSLes vomissements chez le nouveau-né se. montrent sous trois variétés principales
: — tantôt àla suite d’une tétée surabondante, ils ne sont que le rejetdu
trop-plein stomacal ; — tantôt ils sont produits par l’ingestion de lait mal
supporté (lait de vache, lait altéré) , d’aliment autre que le lait, dont le résultat
est l’irritation de l’estomac ; —tantôt, enfin, ils sont caractérisés par la présence
du sang, hématémèse, due soit à une véritable hémorrhagie des voies
digestives (de la bouche à l’estomac inclusivement) , soit le plus souvent à
l’ingestion de sang provenant d’une crevasse du mamelon maternel.Dans le premier cas, le vomissement est quasi physiologique et n’a aucune
importance ;—dans le second, s’il est unique, il constitue une simple indigestion ;
s’il est répété, il conduit à l’athrepsie dont il sera question plus loin ; — dansle
troisième, le pronostic varie suivant l’origine du sang, de nulle gravité quand
la source est maternelle, sérieux au contraire quand la provenance est le
tube digestif de l’enfant.15o DIARRHÉE, CONSTIPATIONLa. diarrhée est tantôt momentanée, tantôt prolongée. Momentanée, son
importance est à peu près nulle, elle est le résultat d’une simple indigestion.
Prolongée, elle indique un trouble marqué dans les fonctions digestives, et
fait partie du syndrome athrepsie. — Certaines diarrhées spéciales puisent leur
gravité dans leur cause productrice, celle du choléra par exemple, qui sera
étudiée plus loin.La constipation, dont se préoccupe beaucoup l’entourage du nouveau-né,
est rarement un symptôme maladif. Cependant quand elle est trop marquée,il
est hygiénique, pour maintenir le bon fonctionnement de la digestion, delà
combattre, soit par la bouche (sirop de chicorée 1 à 2 cuillerées à café, une
pincée de carbonate de magnésie ou magnésie anglaise dans le lait) , soit par le
rectum (lavements simples ou glycérines, suppositoires simples au beurre dé
cacao).

16° ÉRYTHÈME

L’érythème du nouveau-né est constitué par une série détaches rouges,qui
se développent ordinairement à la face interne des cuisses, et tout au pourtour
des régions génito-anales ; on le désigne souvent sous le nom à'intertrigo.

Cet érythème survient quelquefois chez des enfants bien portants, alors que
les soins de propreté locale sont négligés, ou en contact de linges trop
rudes, mais, la plupart du temps, il est le compagnon de la diarrhée chronique
et s’observe dans le cours de l’athrepsie..

TRAITEMENT. — Eviter toute humidité au niveau des régions atteintes. Dans
ce but, changer fréquemment les couches de l’enfant et recouvrir la peau
malade avec un mélange à parties égales de poudre de lycopode, talc, et
sous-nitrate de bismuth. — Baigner l’enfant, mais ne pas frotter les parties
malades. — On a également conseillé de coucher l’enfant, auquel on ne laisse
qu’une brassière, dans un berceau rempli de SOD, en le protégeant par une couverture,
les excréments sont ainsi émis dans le son et on évite leur contact
avec la peau.

17° ATHREPSIE 1 (a, privatif ; TOSCHO, nourrir).

L’athrepsie comprend l’ensemble des modifications, qui surviennent dans
l’organisme de l’enfant, quand la nutrition est troublée sérieusement. —
Son évolution parcourt trois périodes :

Dans la. première, le fait initial et principal est la modification des garderobes,
qui, au lieu d’être jaunes et homogènes, sont d’abord parsemées de grumeaux
blancs, puis de stries verdâtres, pour devenir bientôt complètement
vertes ou bien liquides. L’enfant est inquiet, agité, il pleure souvent, il
demande le sein plus fréquemment, mais la quantité de lait, qu’il prend à
chaque fois, est inférieure à la normale.

Si le trouble digestif continue, la maladie arriveà sa seconde période. Les
selles, tout en conservant leur coloration verte, se multiplient, elles ont une
odeur forte et repoussante. L’enfant a des régurgitations laiteuses,-souvent
même de véritables vomissements. La bouche est envahie par le muguet ; la
peau des fesses etde la face interne des cuisses se couvre d’érythème, dontl’aggravation
est progressive. L’enfant tette mal, sans entrain, il a peu d’appétit ;
souvent à l’examen de la bouche on trouve, outre le muguet, de petites ulcérations
siégeant sur la voûte palatine. La température est tantôt normale,
tantôt augmente de 1 à 2 degrés. L’amaigrissement est notable, le corps
devient flasque, l’enfant se- flétrit. Des crisaigus, presque continuels, indiquent
. * Consulter l>a,rrot.UAthrepsie. Paris, 1877. •QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 533un état de souffrance prononcée. Les os du crâne se rapprochent et les sutures
qui les séparent diminuent de largeur.• Dans une troisième et irrémédiable période, il y a aggravation de la plu-'
part des symptômes qui précèdent. L’appétit est complètement perdu, toutefois
les garde-robes diminuent de fréquence, il se produit à cet égard une apparence
trompeuse d’amélioration, due simplement au ralentissement de toutes
les fonctions. La respiration est profonde et pénible. La température du corps
est abaissée et la circulation affaiblie comme à l’approche de la mort. Le
corps se dessèche de plus en plus, la peau s’applique au squelette grâce à la
fonte et disparition progressive des tissus intermédiaires, la face se ride et
prend en miniature l’aspect de celle d’un vieillard. L’enfant se cadavérise lentement
et quitte la vie dans un coma progressif, parfois interrompu de quelques
convulsions.La marche de l’affection peut être lente, chronique, ou au contraire, rapide,
aiguë ; elle prend, dans ce dernier cas, un caractère de gravité spéciale.CAUSES : — prédisposantes, faiblesse congénitale, cor3rza, syphilis, toute malformation
gênant la nutrition (bec-de-lièvre, etc.)  ;—déterminantes, mauvaise
nourriture de l’enfant, ou (quantité) parce que la nourrice est insuffisante,
ou (qualité) parce que le lait donné à l’enfant est autre que celui de femme
ou enfin parce que les succédanés du lait, qu’on lui fait prendre, amènent les
troubles digestifs, dont la prolongation constitue l’athrepsie.TRAITEMENT. — Le meilleur traitement préventif et curatif consiste à donner
à l’enfant une bonne nourrice, et à régler l’allaitement ainsi qu’il a été dit à
l’examen de cette question (voir p. 345).Après choix d’une bonne nourrice ou sinon du meilleur lait possible, il
faudra d’une part remédier à la diarrhée, d’autre part remonter l’organisme
affaibli.Contre la diarrhée, deux espèces de diarrhée :L’une due à un simple trouble de la digestion, sorte d’indigestion chronique,
réaction acide des selles. Traiter par les alcalins : une à deux cuillerées
à café d’eau de Vichy ou de solution alcaline ou d’eau de chaux à chaque
tetée.L’autre causée par la présence d’un bacille spécial, réaction neutre des
selles. Traiter par les acides. Le meilleur est l’acide lactique, qu’on donne en
solution à^0-, une cuillerée à café un quart d’heure après chaque tetée.Compléter au besoin le traitement par l’administration de lavements au
sous-nitrate de bismuth ou à l’amidon.Contre l’affaiblissement. — Emploi de la couveuse, des bains chauds, de
tous moyens, en un mot, susceptibles de réchauffer l’enfant. En cas de dépression
notable, faire prendre avant chaque tetée une à deux cuillères à café de
bouillon de boeuf frais, fait sans légumes et privé de graisse, et après chaque
tetée dix à vingt gouttes de vieux cognac mélangé à un peu de lait. — Le
gavage, qu’on a préconisé en pareil cas, de même que pour les enfants prématurés,
est une méthode encore à l’étude, et dont les avantages paraissent
contestables.TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS18° CHOLÉRA INFANTILEIl existe chez le nouveau-né trois variétés de choléra :
Le choléra épidémique ou asiatique ;
Le choléra sporadique ou simple ;Une diarrhée cholériforme, désignée à tort par quelques médecins sous lé
nom de choléra, et qui n’est autre qu’une forme grave de l’athrepsie aiguë.Quelle que soit la variété, le pronostic est presque toujours fatal, malgré
le traitement employé, néanmoins on tentera de réchauffer l’enfant artificiellement
(couveuse) et on lui administrera toutes les demi-heures une cuillerée
à café de la potion suivante :Sous-nitrate de bismuth 4 grammes.Sirop de coings 30 —Eau-de-vie 20 —Eau 60 —19" ICTEREIl existe chez le nouveau-né deux variétés d’ictère, l’un simple, hémaphéique,
constant à des degrés divers et bénin, il en a déjà été question
page 335 ; l’autre sérieux, résultatde la pénétration parla veine ombilicale jusqu’au
foie (phlébite ombilicale) d’un agent infectieux, qui amène une hépatite
d’origine vraisemblablement microbienne et la mort de l’enfant.Tout traitement curatif est inutile dans les deux cas, car il est sans nécessité
dans le premier, et sans efficacité dans le second. — Traitement préventif
de la forme grave : antisepsie du cordon et de l’ombilic20° CONVULSIONS, ECLAMPSIE INFANTILELes accès, convulsifs sont aussi fréquents chez le nouveau-né que les syncopes
chez l’adulte, et ils peuvent également être mortels ; le résultat varie
avec la cause génératrice.Au point de vue étiologique, on doit distinguer deux variétés de convulsions
:Les unes, dépendant d’un état pathologique nettement défini (méningite,
tumeur cérébrale, hémorrhagie des méninges, pneumonie, fièvre éruptive,
érysipèle, etc.).Les aulres, justiciables d’une cause passagère et accidentelle (ingestion
d’aliments indigestes, de poison, vers intestinaux, impression rapide de
froid, brûlure, piqûre d’épingle, rétention d’urine, corps étrangers dans
l’oreille, dans le nez, compression par un bandage du testicule retenu àl’anneau
et pris pour une hernie. Hémorrhagies amenant une anémie notable. Denti-
tion( ?). C’est cette seconde classe de cas qu’on désigne sous le nom d’éclampsie
infantile.

Dans le premier cas, le pronostic est généralement sérieux, et en rapport
avec la gravité de la maladie ; le traitement n’est autre que celui de la
cause même.

Dans le second, le pronostic est le plus souvent bénin, l’accès convulsif sera
calmé par l’administration d’un bain chaud, ou l’enveloppement de linges
chauds, et la cause éloignée quand elle peut être déterminée et écartée.

21° MORT SUBITE

C’est le plus souvent à la suite de convulsions que se produit chez le nouveau-né
la mort subite amenée par la causé même de l’accès convulsif ; mais
elle peut survenir également comme conséquence d’un spasme de la glotte,
d’une congestion cérébrale, à la suite, par exemple, d’une violente colère, ou
enfin comme résultat d’une syncope ; l’autopsie, négative en tous points,
oblige à admettre ce simple arrêt du coeur, dont la pathogénie reste, d’ailleurs,
vague dans le cas actuel.
XII
ACCIDENTS COMMUNS A TOUTE LA PUERPÉRALITÉ

MORT SUBITE PUERPÉRALE*

La mort subite est celle qui survient brusquement, alors qu’aucun symptôme
ne la faisait prévoir. Elle peut se produire à une période quelconque
de la puerpéralité, c’est-à-dire pendant la grossesse, l’accouchement et le
postpartum.

La question ne sera ici envisagée qu’au point de vue étiologique ; connaissant
les causes, nous saurons les prévenir, quand il y aura possibilité.

Ces différentes causes sont :

1° Embolies sanguine et aérienne. — Un caillot sanguin formé dans
le territoire veineux du système génital ou des membres inférieurs (phlébite) ,,
se détache, arrive au coeur droit, et de là gagne le poumon. Si le caillot est
assez volumineux, la mort subite sera le résultat de cette migration.

Toutes les fois qu’un gaz est mêlé au sang circulant, le trouble mécanique
qui en résulte, soit au niveau du poumon, soit au niveau du cerveau, amène la
mort. C’est de la sorte qu’agit la pénétration de l’air dans la jugulaire, alors
qu’on opère sur le cou. La môme pénétration peut se faire par l’utérus, soit à
la suite de douches sur le col pendant la grossesse, soit à la suite d’injections
intra-utérines après la délivrance. La simple introduction d’un instrument
dans l’utérus, ou encore la pénétration spontanée de l’air dans le vagin et
de là dans l’utérus, alors que la femme se place sur le côté ou en position
genu-pectorale, est capable d’aboutir au même résultat. — Déductions : dans
toute intervention surles organes génitaux pendant la puerpéralité éviter la pénétration
d’air. Après la délivrance, exiger de la femme le repos complet sur
le dos pendant au moins vingt-quatre heures ; s’opposer au transport de
l’accouchée d’un lit dans un’autre après la délivrance.

2° Hémorrhagies. — Toute hémorrhagie abondante est susceptible de produire
la mort subite ou rapide.— Telles sont : les hémorrhagies graves, qu’on
observe parfois au moment de la délivrance à la suite de l’inertie utérine, les
M’oir mes Travaux d’obstétrique, t. III, p. 315.
hémoptysies et les hématémèses foudroyantes, les hémorrhagies cérébrales et
méningées, la rupture d’anévrismes de l’aorte.

3° Rupture d’un abcès. — SIMPSON a mentionné une mort subite à la suite
de la rupture dans le péritoine d’un volumineux abcès du foie.

4° Choc— La mort est attribuable aune sorte de paralysie réflexe du coeur,
et survient après un accouchement pénible et prolongé, comme à la suite d’un
violent traumatisme, ou d’une laborieuse opération ; La mort se produit par
le même mécanisme sous l’influence de ruptures utérines étendues.

5° Cardiopathies.— Toute maladie du coeur, y compris l’angine de poitrine,
est susceptible d’amener une syncope mortelle à une période quelconque
de la puerpéralité, mais surtout à la suite des efforts de l’accouchement.
Déduction : abréger autant que possible la période d’expulsion chez les cardiopathies.


6° Syncope. — La mort n’est autre chose qu’une syncope définitive, et
toutes les causes qui précèdent agissent par son intermédiaire pour produire
le résultat fatal. Mais la syncope peut être divisée en deux catégories, l’une
symptomalique, de beaucoup la plus fréquente, et dont la cause est nettement
déterminable ; l’autre qu’on peut appeler idiopathique, et où la connaissance
de l’élément étiologique fait complètement défaut.

C’est uniquement de cette dernière variété, dont il est question ici : une
puerpérale meurt subitement, l’autopsie reste muette ou ne révèle que des
causes insignifiantes pour expliquer l’arrêt terminal du cosur.

Peut-être la syncope idiopathique disparaîtra-t-elle petit à petit de la science,
grâce aux progrès de l’exploration sur le vivant et le cadavre, mais, à
l’époque actuelle, nous sommes encore obligés de l’admettre pour expliquer
un certain nombre de cas.

Des différentes causes de mort subite qui précèdent, la plupart se rencontrent
identiques ou analogues en dehors de la puerpéralité.

XIII
ACCIDENTS DE LA GROSSESSE
SOMMAIRE1° Traumatismes.
2° Hémorrhagies.
3° Expulsion prématurée (avortement et accouchement).
1° TRAUMATISMES

Quelle est l’influence des traumatismes accidentels et opératoires sur la
grossesse ? Les divergences d’opinion sur ce sujet sont nombreuses et s’expliquent
par la grande variabilité dans les conséquences.

Traumatisme accidentel. — Tout traumatisme chez la femme est d’autant
plus dangereux pour la grossesse, qu’il porte sur une région plus proche
de l’utérus. Quand l’utérus est atteint, F avortement ou accouchement provoqué
est presque certain, et inévitable si l’oeuf est rompu. Le pronostic
s’aggrave pour la grossesse, s’il survient une complication entraînant de la
fièvre, l’érysipèle par exemple.

L’accoucheur, interrogé sur les suites possibles d’un traumatisme,
récemment subi par une gestante, devra se montrer très réservé, tout en
tenant compte des considérations qui précèdent.

Traumatisme opératoire. — Même incertitude au sujet de l’influence
abortive des opérations chirurgicales. La gravité croît avec la proximité de
l’utérus, avec l’importance et la longueur de l’opération, avec l’étendue de
la plaie, avec les complications ultérieures, enfin l’avortement semble plus
fréquent quand la grossesse est multiple. Néanmoins, telle femme avorte pour
une dent arrachée, telle autre continue normalement sa grossesse après avoir
subi l’ovariotomie ou même l’ablation de fibromes développés dans la paroi
utérine (voir p. 204).

Il est sage de ne pratiquer pendant la grossesse que les opérations absolument
indispensables et urgentes, celles dont le retard pourrait compromettre
l’existence de la femme (cancer du sein, par exemple) ou empêcher l’accouchement
de se faire (kyste ovarien très volumineux). Inutile d’insister sur les
précautions antiseptiques, dont la recommandation devient banale.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 559
2° HÉMORRHAGIES

Les hémorrhagies génitales, pendant la grossesse comme en dehors d’elle,
peuvent avoir différentes sources : la vulve, le vagin, le col et le corps de
l’utérus.

Elles sont traumatiques ou spontanées.

a. Hémorrhagies vulvaires.

CAUSES traumatiques : toute piqûre, coupure ou contusion, suffisante pour
déchirer des vaisseaux importants.

CAUSES spontanées : rupture d’une varice, parfois à la suite d’un traumatisme,
la cause est mixte ; ulcération cancéreuse ou autre.

SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC. — Ecoulement de sang d’abondance variable, en
rapport avec la cause. L’inspection attentive de la vulve permettra de reconnaître
la provenance du sang.

PRONOSTIC — Ordinairement bénin, cependant la rupture d’une varice peut
entraîner la mort.

TRAITEMENT. — Pince à forcipressure, suture ou simple compression sur l’endroit,
qui est la source de l’hémorrhagie.

b. Hémorrhagies vaginales. — Mêmes considérations que pour la vulve,
mais les hémorrhagies vaginales sont excessivement rares, car le traumatisme
attaque difficilement le vagin, et les varices susceptibles de se rompre
ainsi que les néoplasmes sont peu fréquents à son niveau. Le diagnostic se
fera à l’aide du spéculum. Si l’hémorrhagie était grave, on aurait recours
comme traitement, à la forcipressure, aux sutures ou au tamponnement.

c. Hémorrhagies cervico-utérines.

CAUSES traumatiques : toucher trop brusque. Rapports sexuels immodérés,
surtout chez les femmes ayant une ulcération du col.

CAUSES spontanées : rupture d’une varice cervicale, fibromes, ulcération
simple ou cancéreuse.

SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC — Hémorrhagie généralement de faible abondance,
qu’on exagère en pratiquant le toucher, alors qu’on explore le col. Ces caractères
permettront de soupçonner l’origine cervicale du sang, mais le diagnostic
exact sera le plus souvent difficile, même à l’aide du spéculum, car le
sang peut provenir de la cavité cervicale, auquel cas on ignore s’il ne vient
pas du corps.

PRONOSTIC. — En "général bénin.

TRAITEMENT.— Inutile la plupart du temps ; sinon suivant les cas, forcipressure,
sutures (varice rompue) , ou tamponnement.

d. Hémorrhagies somato-utérines. — L’histoire de ces hémorrhagies est
intimement liée à l’expulsion prématurée de l’oeuf (avortement et accouchement
prématuré). Nous allons aborder leur étude dans un même chapitre.
3(50 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
3" EXPULSION PRÉMATURÉE
AVORTEMENT ET ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉSOMMAIREFréquence.Pathogénie et etiologie.Anatomie pathologique et symptomatologie.1. 1" trimestre. Avortement embryonnaire.2. 2° trimestre. Avortement foetal.3. 3" trimestre. Accouchement prématuré.4. Cas spéciaux.5. Complications.
Diagnostic.1. Diagnostic de la grossesse.2. Diagnostic de l’expulsion prématurée.3. Cas spéciaux.4. Diagnostic de l’âge de l’oeuf.5. Diagnostic étiologique.
Pronostic.Traitement.1. Prémonitoire.2. Prophylactique,3. Curalif.
L’expulsion prématurée est celle qui a lieu avant le terme normal de la
grossesse, c’est-à-dire avant neuf mois comptés à partir du moment de la
conception.

Pendant les six premiers mois (180 jours) , on. dil avortement, et pendant les
trois derniers accouchement prématuré.

Suivant l’époque à laquelle il a lieu, on distingue l’avortement en embryonnaire
(premier trimestre) , et foetal (second trimestre).
- En résumé :
lor trimestre. Avortement embryonnaire ;
2° trimestre. Avortement foetal ;
3e trimestre. Accouchement prématuré.
L’accouchement prématuré est d’habitude exelu du cadre de l’avortement
et décrit séparément ; c’est un tort, à mon avis.

La vie du nouvel être, qui se développe dans l’intérieur de la cavité utérine,
peut être divisée en trois périodes :

Première. — Embryon, forme humaine inachevée ;

Seconde. — Foetus, forme humaine achevée, mais non viabilité

Troisième.— EnfanV, viabilité.
* Le mot enfant est ici opposé au mot foetus, l’un étant viable, l’autre ne l’étant pas. Les
trois termes embryon, foetus et enfant me paraissent heureusement caractériser les trois
périodes distinctes de la vie intra-utérine.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 5G1D’où trois variétés d’expulsion prématurée :1° Embryonnaire ;
2° Foetale ;
3° Infantile.Le mot avortement pourrait fort bien s’appliquer à ces trois variétés, mais
l’usage l’a limité aux deux premières, réservant la qualification d’accouchement
prématuré pour la troisième ; je conserverai les termes classiques.Fausse couche est le synonyme euphémique d’avortement ou-plutôt de
toute expulsion prématurée.FRÉQUENCE. — Pas d’éléments nets d’appréciation. Il est probable qu’il
existe presque autant d’expulsions prématurées (avortement ou accouchement
prématuré) que d’accouchements à terme.PATHOGÉNIE ET ETIOLOGIE. — Dans la pathogénie de l’expulsion prématurée
on peut admettre trois facteurs principaux :L’oeuf (annexes et foetus 1)  (état pathologique ou mort).L’utérus (contractions du muscle utérin).Tout corps étranger occupant l’espace ovulo-utérin (hémorrhagies,
sondes, hystéromètre, etc.).Mais quel que soit le facteur pathogénique, qui agisse le premier, et qui
soit le point de départ de l’accident, à la contraction utérine est dévolu le
principal rôle celui de cause efficiente.A côté de cette cause efficiente unique, il en est de nombreuses déterminantes,
que nous étudierons dans l’ordre suivant :A. CAUSES NON TRAUMATIQUES.a. Père :1° Causes extra-génitales.
2° Causes génitales.b. Mère :i° Causes extra-génitales.
2° Causes génitales.c. OEuf :i° Annexes.
2° Foetus.B. — CAUSES TRAUMATIQUES.a. Mère :1° Causes extra-génitales.
2° Causes génitales.b. OEuf :1° Annexes.
2° Foetus.1 Foetus est ici, suivant l’habitude classique, pris dans le sens générique et s’applique
aussi bien à l’embryon (trois premiers mois de la vie intra-utérinej qu’à l’entant (trois
derniers mois de la vie intra-utérine).ACCOUCHEMENTS '^- A. - CAUSES NON TRAUMATIQUESA. — Père.
Le père peut agir dans la production de l’expulsion prématurée de deux
façons, ou au moment de la conception par la mauvaise qualité du sperme,
nu pendant la grossesse par le traumatisme génital (rapports sexuels immodérés)  ;
il ne sera question ici que du premier ordre de causes.
1° CAUSES EXTRA-GÉNITALES.
Toute cause, amenant chez l’homme la débilité et l’affaiblissement de l’organisme,
est susceptible d’entraver le développement ultérieur de l’oeuf. Tels : — ■
l’âge avancé, — la caducité précoce, — l’abus des rapports sexuels 1, — diverses
maladies, telles que la tuberculose, l’albuminurie, le diabète et surtout
la syphilis, — les intoxications variées, par le plomb, le tabac, l’alcool, le
sulfure de carbone 5.
2° CAUSES GÉNITALES.
Outre celles qui viennent d’être citées, il existe d’autres causes essentiellement
locales et qui sont susceptibles d’affaiblir soit le pouvoir fécondant du
sperme, soit, ce qui nous intéresse plus directement ici, l’impulsion au développement
ultérieur de l’oeuf, tels les orchites, prostatites, uréthrites et rétrécissements
de l’urèthre, toutes causes, en un mot, pouvant altérer la vitalité
du spermatozoïde.

L’influence maternelle est plus importante que la paternelle, car elle
s’exerce non seulement au moment de la fécondation par l’intermédiaire de
l’ovule, mais aussi pendant toute la grossesse.
B. — Mère.1° CAUSES EXTRA-GÉNITALES.
Toute, cause d’affaiblissement organique, quelle qu’en soit la source, peut
apporter, une entrave au développement de l’oeuf.
Hérédité..— Dans certaines familles les femmes semblent plus prédisposées
à avorter que dans d’autres. — Un premier avortement expose à la répétition
du même accident ; il faut le redouter, surtout à l’époque correspondante des
grossesses ultérieures.
L’obésité est une cause de stérilité et aussi d’avortement 3. Les animaux
gras sont mauvais reproducteurs.
Age. — Aux deux extrêmes de la vie génitale, c’est-à-dire au voisinage de
1 Chez les animaux cette cause est des plus nettes.— Salomé et Bouley : Dans une localité
toutes les vaches fécondées par un même taureau avortaient. Le taureau fut changé, les
premières vaches saillies eurent une gestation normale, puis les autres avortèrent.—Autre
fait : un jeune taureau paissait à côté d’un troupeau de vaches en chaleur, ayant pu les
rejoindre et les saillir, les premières couvertes eurent une gestation normale, lès dernières,
au contraire, avortèrent.* Consulter les chapitres où ces divers états pathologiques ont été étudiés.3 Voir mes Travaux d’obstétrique, t. II, p. 69.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 563l’instauration menstruelle et de la ménopause, la femme semble plus sujette à
avorter.Hygiène, alimentation.— Une mauvaise hygiène et une alimentation insuffisante
ou malsaine exposent à l’interruption de la grossesse.— ÏÏOFFMAN : beaucoup
d’avortements à LEYDE pendant le siège et la disette de cette ville.Altitude. — SAUCEROTTE a admis que les femmes qui habitent les montagnes
des Vosges sont plus exposées à avorter que celles qui résident dans la
plaine ( ?).Médicaments.— .Certains médicaments, ergot de seigle, rue, sabine, sulfate
de quinine, salycilate de soude, sont réputés pour avoir des propriétés abortives
et provoquant des contractions utérines.Vers intestinaux1. —VIODAGIN a mentionné comme cause d’avortements
répétés la présence dans l’intestin, soit d’un botriocéphaie, soit d’un taenia
armé.Maladies chroniques. — La plupart des maladies chroniques (tuberculose,
albuminurie, diabète, cancer) prédisposent à l’avortement par la débilitation
de l’organisme ; mention spéciale pour la syphilis à cause de son importance ;
il en est de même des intoxications par le tabac, le plomb, le sulfure de carbone,
l’alcool, déjà mentionnées pour l’homme.Maladies aiguës. — Toute maladie aiguë, qui agit violemment sur l’organisme,
soit par l’élévation de la température, soit par les désordres fonctionnels
qu’elle produit, est susceptible d’amener l’expulsion prématurée de l’oeuf.
Je rappelle parmi les principales : le choléra, la fièvre typhoïde, les fièvres
éruptives, la pneumonie, les fièvres intermittentes, les cardiopathies, les
vomissements incoercibles, etc. 2.Avortement épidémique. — Chez les animaux, chez les vaches, il existe un
avortement épidémique, qui sévit sur toutes les femelles d’une étable ou d’une
localité ; grâce à NOCARD on sait que la cause en est un microbe, agissant sur les
organes génitaux et se transmettant d’un animal à l’autre. L’antisepsie
amène l’arrêt de ces épidémies. — HERVIEUX 3 a cherché à démontrer que les
gestantes, mises au contact de septicémie puerpérale, étaient prédisposées
également à avorter, mais la preuve n’en est pas encore faite, et jusqu’à nouvel
ordre l’avortement épidémique ne saurait être admis chez la femme.2° CAUSES GÉNITALES.Ces causes peuvent êtr-e périutérines, utérines ou intra-utérines.Périutérines.— Tout obstacle au développement de l’utérus (tumeurs abdominales,
surtout les kystes de l’ovaire ; adhérences laissées par d’anciennes
pelvi-péritonites) peut amener l’expulsion prématurée de l’oeuf.Utérines. — Il en est de même de la plupart des maladies de l’utérus (congestion,
métrite et endomètrite, déviations, fibromes, cancer). A l’époque, correspondant
à chaque menstruation, il se fait chez la plupart des femmes
une poussée congestive, qui prédispose à l’avortement elle rend plus fréquent'Bulletin de thérapeutique, 1SS5, t. 109, p. 139.'Se reporter aux chapitres traitant de ces diverses maladies.'Gazette des hôpitaux, 1883, p. 119.564 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
à ce moment.Toute excitation génitale peut, en provoquant soit la congestion,
soit les contractions de l’utérus, favoriser l’expulsion prématurée ; les rapports
sexuels, produisant une vive excitation génésique chezlafemme, amènent parfois
l’avortement par ce mécanisme. —BOULEY a observé que lorsqu’on laisse
des vaches pleines au voisinage d’un taureau, les effluves du mâle suffisent
quelquefois pour interrompre la grossesse.
Intra-utérines.— Il sera ici question des épanchements de sang, qui peuvent
se faire entre l’oeuf et la paroi utérine, c’est-à-dire des hémorrhagies utéroovulaires.


Ces hémorrhagies, qui ont pour source l’utérus, se produisent exceptionnellement
au niveau des membranes (hémorrhagies utéro-membraneuses) ,
mais presque toujours dans la zone correspondant au placenta (hémorrhagies
utéro-placentaires).

Suivant que le sang reste emprisonné dans la cavité utérine, s’écoule au
dehors sans séjourner dans l’utérus, ou réunit les deux conditions précédentes
i'hémorrhagie est dite interne (fig. 412) , externe (fig. 413 et mixte (fig. 414) i.
Fig. 412.
Hémorrhagie interne.Fig. 413.
Hémorrhagie externe.Fig. 414.
Hémorrhagie mixte.
Le résultat de ces hémorrhagies est très variable suivant leur abondance,
suivant l’étendue du décollement placentaire ; mais elles amènent le plus souvent
l’expulsion prématurée de l’oeuf, soit en irritant la face interne de l’utérus
dont elles provoquent les contractions, soit en amenant la mort du foetus, soit
enfin par l’abolition des fonctions placentaires.
C. — OEuf.1° ANNEXES.Placenta. — Les dégénérescences du placenta, quand elles sont accentuées,
amènent la mort du foetus et l’avortement. L’insertion vicieuse aboutit
' Ces trois ligures sont empruntées à M. Budin. Leçons de clinique obstétricale, 1889,
p. 34.QUATRIEME SECTION. — PATHOLOGIE 563parfois au même résultat, mais cause plus volontiers l’accouchement prématuré.Membranes. ■— L’expulsion de l’oeuf suit le plus souvent à bref délai la rupture
des membranes.Liquide amniotique. — L’hydramnios, quand elle est très marquée, et
surtout aiguë, est la cause possible d’avortement et surtout d’accouchement
prématuré.2° FOETUS.Toute cause susceptible d’amener la mort du foetus est par là même une
cause d’expulsion prématurée de l’oeuf.Les monstruosités agissent dans le même sens.Quant à la gémellité, elle produit souvent, par excès de distension utérine,
l’expulsion avant terme, mais de préférence l’accouchement prématuré à
l’avortement.B. — CAUSES TRAUMATIQUES
A. — Mère.1° CAUSES EXTRA-GÉNITALES.Un traumatisme quelconque sur une région éloignée de la sphère génitale,
peut être la cause de l’expulsion prématurée de l’oeuf. J’ai déjà (page 658) 
parlé des opérations chirurgicales et de leur influence sur la marche de la
grossesse, je n’y reviens pas ici. Toutefois, les conséquences du traumatisme
varient essentiellement suivant les sujets : les deux cas suivants que MAURICEAU
1 oppose l’un à l’autre en sont une preuve : une femme avorta à six mois
pour avoir levé les bras afin d’attacher un clou à tapisserie, tandis qu’une
autre étant au septième mois de sa gestation, tomba du haut d’un troisième
étage pour échappera un incendie, et n’en alla pas moins au terme de sa
grossesse où elle accoucha heureusement.Tout ébranlement moral, toute émotion vive, peut avoir la même action
qu’un traumatisme réel, probablement en modifiant brusquement la circulation
utérine ; BAUDELOCQUE signale à cet égard les nombreux avortements
qui se produisirent à Grenelle, à la suite de l’explosion d’une poudrière située
dans cette région.2° CAUSES GÉNITALES.Périutérines. —Tout traumatisme atteignant la paroi abdominale 2, ou' Obs. sur la grossesse et l’accouchement, 1728, t. II, p. 198.."- « Le fameux LULLY, chargé de la direction du théâtre de l’Opéra, ne pouvait souffrir
de voir enceintes les actrices de ce théâtre, non par scrupule, mais parce que leur grossesse
les empêchait de remplir leur devoir. S’étant un jour aperçu que M 11" LE ROCHOIS,
une des plus célèbres, était en cet état, il lui demanda avec colère de qui était cet enfant :
la demoiselle lui avoua qu’il était de LE BAS, basson de l’Opéra, qui lui avait même fait
une promesse de mariage. LULLY voulut la voir et M"" LE ROCHOIS tira aussitôt de sa poche
un valet de pic, sur lequel elle était écrite. A.' cette vue, il ne put retenir son indignation
et donna brutalement un coup de pied dans le ventre de M"" LE ROCHOIS, ce qui lui fit faire
une fausse couche. - SUE. Essais sur l’art des accouchements, 1779, t. I, p. 20S.
pénétrant à travers elle jusqu’à l’utérus, est capable d’amener l’expulsion
prématurée de l’oeuf. Une compression prolongée de l’abdomen peut produire
le même résultat (JORDEKS : compression de l’abdomen par les seins hypertrophiés).

Utérines. — Peuvent être abortifs, tous les traumatismes portant sur le
col de l’utérus, opération, cautérisation, exploration digitale, injection vaginale
faite avec trop de force, enfin tout excès en quantité ou en qualité des
rapports sexuels.

Cette dernière variété de traumatisme génital est une cause très fréquente
d’avortement chez les prostituées, qui suivant leur expression (SERRES) expulsent
un bouchon. Ce bouchon n’est autre chose qu’un oeuf de quatre à six
semaines, arrivant après un retard de huit à quinze jours de règles environ.
Le coït détruit ainsi ce qu’il a produit.
Intra-utérines. — Tout corps étranger pénétrant entre l’utérus et les membranes,
accidentellement, volontairement dans un but thérapeutique, ou par
suite de manoeuvres criminelles, amène le décollement dans une certaine
étendue, et provoque le plus souvent l’expulsion prématurée. — En étudiant
l’avortement et l’accouchement provoqués, nous verrons qu’un des meilleurs
moyens d’arriver au but désiré, est l’introduction d’une sonde flexible entre
l’oeuf et l’utérus.
B. — OEuf.
1° Annexes. — Le même traumatisme, qui tout à l’heure avait décollé les
membranes, est susceptible de les rompre ; son action abortive en pareil cas.
sera encore plus sûre, et l’expulsion • prématurée fatale après un laps de
temps variable.

2° Foetus. — Même action si l’instrument, qui a perforé les membranes,
atteint et blesse le foetus.

Telles sont les causes multiples, susceptibles de produire l’expulsion prématurée
de l’oeuf ; malgré leur nombre, il arrivera souvent au médecin de
rester embarrassé pour porter le diagnostic étiologique.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET SYMPTOMATOLOGIE
SOMMAIRE
1° Premier trimestre.— Avortement embryonnaire (fig. 415 à 417).a. OEuf expulsé enbloc. A. B. C.
(Fig. 415, 416, 417.) b. Pas d’effacement.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 567T Deirvième trimestre. — Avortement foetal (fig. 418 à 426).a. OEuf expulsé en
trois temps.1™ Temps. A' B' C.(Fig. 418, 419, 420.) Expulsion de l’embryon.2° Temps. D’E'F'.
(Fig. 421, 422, 423. i
Expulsion des annexes I
moins la caduque. "3" Temps. G' H' I'.(Fig. 424, 425, 426.) Expulsion de la caduque.b. Pas d’effacement.3" Troisième trimestre. — Accouchement prématuré (fig. 427 à 429).a. OEuf expulsé en
deux temps.1er Temps. A" B".Expulsion du foetus.(Fig. 427-428.) 2' Temps. C".Expulsion des annexes.(Fig. 429.) b. Effacement.568 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS4° Cas spéciaux :a. Avortement renversé.b. OEuf clair.c. Môle charnue.d. Mort préalable du foetus.e. Anomalies dans la délivrance.f. Avortement avec grossesse gémellaire.5" Complications :
Septicémie.
Hémorrhagies.
Tétanos.
1° PREMIER TRIMESTRE. — Avortement embryonnaire (fig. 41S à 417). —
Je prendrai comme type de ma description l’avortement qui se fait au milieu
ou à la fin du deuxième mois, me réservant de dire quelques mots ensuite
de celui des premier et troisième mois.

La femme a eu une suppression de règles et éprouvé divers phénomènes
sympathiques: elle soupçonne sa grossesse. . Quand survient, tantôt une
hémorrhagie génitale simulant un simple retour de règles, tantôt des coliques
causées par les contractions douloureuses de l’utérus. Quel que soit le mode de
début, douleur ou écoulement sanguin, les deux symptômes ne tardent pas à
se réunir pour continuer ensemble. — L’examen local permet de constater un
certain ramollissement du col utérin, une augmentation cte volume du corps
accompagnée d’une tension des tissus voisins, due sans doute à la contraction
de l’appareil ligamenteux de l’utérus. L’orifice externe du col est tantôt
fermé, tantôt ouvert et occupé par l’oeuf opérant sa descente dans le vagin.—
Cet oeuf est en général expulsé en bloc et en un seul temps dans l’intérieur du
vagin. Il traverse le col en ouvrant successivement l’isthme, le canal cervical,
l’orifice externe, mais sans,produire, à proprement parler, d’effacement ; il
est pour ainsi dire laminé le long des parois cervicales légèrement écartées et
ouvertes.

Après l’expulsion de l’oeuf, soit dans le vagin, soit au dehors, les coliques
se calment et l’hémorrhagie diminue. Pendant quelques jours il se fait un
écoulement séro-sanguinolent, puis muqueux, rappelant un peu les lochies,
qui succèdent à l’accouchement normal. L’utérus met trois à quatre
semaines, pour revenir à son volume normal.

En examinant l’oeuf ainsi expulsé, on le trouve, s’il est intact, du volume
d’un abricot à une pêche. —Il se compose de la périphérie vers le centre de la
caduque ovulaire 1 recouvrant les villosités choriales, qu’on aperçoit libres
alors qu’accidentellement ou volontairement la caduque a été détachée. Le
chorion est villeux sur toute son étendue, car le placenta n’est pas encore
constitué ; les villosités deviennent très nettes, si on plonge l’oeuf dans du
'Lacaduque utérine est encore séparée de l’ovulaire, la réunion n’a lieu qu’à la fin du
troisième mois ou au commencement du quatrième. La caduque utérine, qui en réalité
ne mérite pas encore le nom de caduque, reste en général adhérente à l’utérus et
subit sur place des phénomènes de régression ; exceptionnellement elle s’exfolie par lambeaux.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 569
liquide. Au-dessous du chorion l’amnios, contenant le liquide amniotique et
l’embryon.

Peadant le premier mois de la grossesse, la femme ignore le plus souvent
qu’elle est enceinte, quand accidentellement, au moment habituel des règles ou
un peu avant, survient une hémorrhagie génitale qu’on prend pour la menstruation
normale, et l’oeuf encore très petit est expulsé sans qu’on s’en
aperçoive ; son volume variant de celui d’une cerise à celui d’une prune
environ (avortement ovulaire de GUILLEMOT). L’oeuf coule de l’utérus, c’est,
comme on l’a dit, une effluxion. Combien d’avortements passent ainsi
inaperçus, ou ne sont reconnus que par l’examen fortuit du sang perdu, ou
simplement soupçonnés à cause de l’abondance de l’écoulement sanguin !

Durant le troisième mois l’avortement ressemble beaucoup à celui du
second mois, avec cette différence que l’oeuf étant plus gros (orange ou grenade) 
les phénomènes douloureux et hémorrhagiques sont plus marqués. Plus
souvent que dans le second mois l’oeuf se rompt, et l’expulsion a lieu en deux
ou trois temps comme nous allons le voir dans le deuxième trimestre, quoique
la règle soit l’expulsion en bloc. Même caractère de la superficie ovulaire
avec cette différence que les villosités sont prédominantes en une région,
celle où se forme le placenta.

2° DEUXIÈME TRIMESTRE. — Avortement foetal (fig. 418 à 426). — Je prendrai
également comme type l’avortement qui se fait au milieu de cette période,
c’est-à-dire dans le courant du cinquième mois.

La grossesse est devenue très probable, quelquefois même certaine, quand
survient un des trois phénomènes suivants, qui marque le début de l’avortement
:

Soit une perte brusque de liquide amniotique ;

Soit une hémorrhagie génitale ;

Soit des coliques utérines avec leurs caractères habituels.

L’hémorrhagie et la douleur apparaissent bientôt, quand elles n’ont pas été
le phénomène initial, et continuent avec une intensité variable jusqu’à ce que
l’accident soit terminé ou conjuré.

Le toucher, combiné au palper, permet de constater les caractères propres
à l’utérus gravide et de suivre au niveau de l’orifice utérin la sortie de l’oeuf,
qui s’opère d’habitude de la façon suivante :
1er temps. — Sortie du foetus, dont la présentation ici importe fort peu.
2e temps. — Après un temps variable, sortie des annexes moins la caduque.
3e temps. — Sortie de la caduque en bloc ou par lambeaux.

A cette époque, en effet, les deux caduques ovulaire et utérine viennent
de se réunir et adhèrent encore à la paroi utérine, d’où leur détachement
difficile.

Il arrive cependant que la caduque, est expulsée simultanément avec les
annexes et que l’oeuf est chassé de l’utérus en deux temps. Toutefois l’expulsion
de l’oeuf en trois temps, et le non-effacement du col, quipersisle pendant
loute la durée de l’expulsion à l’état de canal distinct plus ou moins ouvert
peuvent êlre considérés comme les deux caractéristiques de l’avortement à
570 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTScette époque. — Exceptionnellement, l’oeuf est expulsé en bloc comme dans
le premier trimestre.La durée totale de l’expulsion, qui se compose en réalité de deux et même
de trois avortements est très variable ; elle s’étend de quelques heures à
plusieurs jours.Douleurs et hémorrhagies cessent après l’évacuation complète de l’utérus,
il se fait pendant quelques jours un écoulement lochial ; en trois à quatre
semaines l’organe gestateur revient à peu près à son volume normal.Quand on examine le produit de la conception on trouve le foetus, tantôt
mort avec ou sans les caractères de la macération suivant l’époque où il a succombé,
tantôt vivant, c’est-à-dire ayant des battements cardiaques nettement
perceptibles à là vue, et faisant quelques mouvements de respiration ; ces manifestations
de vie incomplète ne tardent pas à s’éteindre au bout de quelques
minutes. Les annexes sont la miniature de celles qui existent à terme et
n’offrent aucun caractère distinctif, qui mérite insistance.Au 4e mois, l’avortement diffère peu de celui qui vient d’être décrit, sinon
que ses caractères se rapprochent davantage de celui du troisième mois, et que
les manifestations de la vie du foetus sont plus rudimentaires que celles mentionnées
à l’instant.Au 6e mois, au contraire, l’avortement ressemble davantage à l’expulsion
des 3 derniers mois et nous y retrouvons une ébauche de l’accouchement prématuré,
dont nous allons aborder la description.3e TROISIÈME TRIMESTRE. — Accouchement prématuré (fig. 427 à429). — L’accouchement
prématuré, quelle que soit l’époque du troisième trimestre de la
grossesse où il se produise, est absolument calqué sur l’accouchement à terme
et comme lui se fait en deux temps : un premier pour l’expulsion de l’enfant,
un second ou délivrance pour celui des annexes. — Les suites de couches
sont également semblables dans l’un et l’autre cas, et de même durée
environ.La description qui précède s’applique aux cas typiques d’expulsion prématurée
aux différentes époques de la grossesse. Pour jeter quelque clarté
dans ce sujet j’ai été obligé de schématiser. I) ne faut pas s’attendre
à voir dans la pratique les choses se passer toujours exactement comme
il a été dit ; les variations sont nombreuses. Mais le médecin prévenu saura
en tenir compte et aussi reconnaître les cas spéciaux, dont il va être question.4° CAS SPÉCIAUX.
A. Avorlementrenversé. — Il arrive parfois quejle foetus,au lieu d’être expulsé
avant les annexes, ainsi qu’on le voit habituellement, ne l’est qu’après elles ;
il y a expulsion successive des annexes d’abord et dû foetus ensuite. Mais le
cas est très exceptionnel ; quand les annexes sont sorties, et que le foetus ou
plutôt l’embryon n’a pas été retrouvé, c’est presque toujours parce qu’il a
passé inaperçu au milieu des caillots de sang, ou parce qu’il n’existait pas
(oeuf clair). — Une autre variété d’anomalie dans la marche de l’avortementQUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE 571
consiste dans l’expulsion préalable d’un lambeau de caduque, qui précède de
quelques heures ou de quelques jours la sortie de l’oeuf.

B. OEuf clair. — Quand l’embryon est mort très jeune, il peut subir dans le
liquide amniotique une dissolution complète, de telle sorte qu’à l’ouverture de
l’amnios il n’y a qu’un reste de cordon ombilical. —Il est possible que, dans
certains de ces cas, l’embryon n’ait jamais été formé et que les annexes seules
se soient développées. — Quelquefois l’embryon mort trop tard pour subir
la dissolution, a simplement diminué de volume ou est resté stationnaire, de
manière à n’être pas plus gros qu’une fourmi par exemple.
C. Môle charnue.— Quand des hémorrhagies successives se sont faites autour
de l’oeuf pendant son développement, et quand le sang, se mélangeant plus ou
moins intimement au tissu ovulaire, a amené la mort de l’oeuf, tout le contenu
intra-utérin forme une seule et même masse, composée d’un mélange de sangplus
ou moins transformé, et dans lequel sont emprisonnés les éléments altérés
du produit de la conception. — C’est à cette masse que les anciens ontdonné le
nom de môle charnue, à cause de son analogie avec un morceau de chair,
dénomination qu’on peut lui conserver, faute de meilleure. (Ne pas confondre
avec la môle hydatiforme, voirp. 482.) 

D. Mortpréalable du foetus.—Il arrive fréquemment que le foetus (embryon,
foetus ou enfant) succombe dans l’utérus quelque temps avant son expulsion ;
la mort de l’oeuf est, d’ailleurs, en pareil cas, la cause même de l’avortement
ou de l’accouchement prématuré. Cette mort se révèle par l’arrêtde développement
du ventre, par la disparition des signes de certitude de la grossesse, alors
qu’ils existaient, et aussi par la montée de lait qui se fait à ce moment
et qui est suivie d’une seconde montée analogue, après la production de
l’avortement, comme à la suite d’un accouchement à terme.

Après la mort du foetus, l’expulsion de l’oeuf a lieu le plus souvent pendant
les quinze jours consécutifs, mais elle se fait parfois attendre beaucoup plus
longtemps pendant un ou plusieurs mois. — Un foetus, par exemple, mort au
troisième ou quatrième mois de la grossesse peut n’être expulsé qu’au voisinage
de l’époque correspondant au terme normal de la grossesse, ou même
après ce terme. Mais ainsi que l’a démontré MULLER 1, cette prolongation,
comme pour l’enfant vivant, ne peut dépasser onze mois à partir du coït fécondant
(p. 197).

En cas de relard semblable de l’expulsion après la mort de l’oeuf, les
Anglais diseni qu’il y a missed aborlion ou labour, suivant que la mort a eu
lieu pendant les six premiers mois ou les trois derniers ; expression que nous
pouvons traduire par avortement ou travail suspendu.

Le tableau (fig. 430) rend compte des différentes éventualités possibles après
la conception, soit avec un enfant vivant, soit avec un enfant mort.

E. Anomalies dans la délivrance. — Avant l’achèvement du développement
placentaire on peut observer la rétention plus ou moins complète des enveloppes
de l’oeuf, qui sont ensuite éliminées par lambeaux. Quand le placenta
' De la grossesse utérine prolongée indéfiniment. Thèse Nancy, 1878.
est distinct, c’est-à-dire à partir du début du quatrième mois, diverses circonstances
sont susceptibles de se produire :
Fig. 430. — Marche de la grossesse avec un enfant vivant et un enfant mort. — Expulsion.
1° Tantôt le placenta est complètement détaché de la paroi utérine, et
l’élimination a lieu après un temps variable, soit en bloc, soit par morceaux,
avec accompagnement possible d’accidents septicémiques.

2° Tantôt leptlacenta est en partie adhérent et en partie détaché ; la réten-
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE ' 573tion en pareil cas peut être prolongée ; ou la partie détachée se mortifiant
s’élimine par fragments, tandis que la portion adhérente continue à vivre en
parasite sur la paroi utérine, constituant ce qu’on a désigné sous le nom de
polype placentaire 1, source d’hémorrhagies plus ou moins tenaces, qui nécessitent
l’intervention de l’accoucheur et le curage de la cavité utérine.3° Tantôt enfin le placenta reste totalement adhérent à l’utérus. — Après
une rétention prolongée sans accidents, le placenta est rendu avec tous
les caractères, qu’il pouvait avoir quelques instants après l’avortement, c’est-àdire
intégralement conservé ; dans d’autres cas, il semble fané, macéré, ratatiné.
Expulsion en bloc retardée.Au lieu de cette expulsion en bloc on peut observer l’évacuation en plusieurs
fragments de volume variable se faisant d’une façon intermittente :
Expulsion par fragments successifs.Ces fragments sont quelquefois tellement minces que, entraînés par la sécrétion
utérine, ils forment une sorte de deliquium, de boue, dont l’évacuation
progressive amène, après un certain temps, la vacuité complète de l’utérus:
Expulsion par deliquium.Dans certains faits exceptionnels, le placenta retenu dans l’utérus aurait
été résorbé, comme certains corps organiques emprisonnés dans l’organisme :
Disparition par absorption. — Toutefois cette absorption ne doit être admise
qu’avec certaines réserves, car le placenta peut avoir été éliminé sans qu’on
s’en aperçoive, au moment de la défécation, par exemple, ou avoir été entraîné
par deliquium comme dans le cas précédent.Enfin, KILIAN a mentionné quelques observations, ou, chez des vieilles
femmes, on a retrouvé à l’autopsie des débris rappelant le placenta, qui
auraient été ainsi retenus pendant un long temps. On a même admis que certaines
femmes pouvaient concevoir malgré la présence dans l’utérus d’un
placenta retenu, qui serait expulsé au moment de la délivrance suivante.
— Ces faits ne doivent être admis qu’avec réserve.P. Avortement avec grossesse gémellaire.— Dans les cas degrossesse double
avec deux oeufs complètement séparés, un de ces oeufs peut être expulsé, constituant
ainsi, par sa sortie, un avortement, et la grossesse continuer son
cours avec l’autre oeuf resté entier dans l’utérus et poursuivant son développement
normal.5° COMPLICATIONS.Septicémie. — La septicémie tantôt généralisée, tantôt localisée au^voisinage
de l’utérus (pelvi-péritonite) , est assez fréquente à la suite de l’avortement,
surtout quand il y a rétention de partie ou totalité des annexes.Hémorrhagies. — L’hémorrhagie utérine peut précéder, accompagner ou
suivre l’expulsion de l’oeuf. L’écoulement sanguin est parfois tellement grave
qu’il amène la syncope et même la mort de la femme ; il y a alors nécessité de
lui opposer une thérapeutique énergique, dont nous étudierons ultérieurement
les détails.'Ne pas confondre avec les polypes fibrineux, composés par d’anciens caillots transformés
et retenus dans l’utérus.374 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSTétanos. — Cette complication, quoique très exceptionnelle, a été observée
un certain nombre de fois à la suite de l’avortement.
DiagnosticSOMMAIRE1* Diagnostic de la grossesse.2° Diagnostic de l’expulsion prématurée.a. Y a-t-il menace d’expulsion prématurée ?b. L’expulsion peut-elle être arrêtée ?c. L’expulsion est-elle complète ou incomplète ?
3° Cas spéciaux.4° Diagnostic de l’âge de l’oeuf.
5° Diagnostic étiologique.
1° DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE

Ce diagnostic, qui a été complètement étudié page 18o, sera facile après
l’apparition des signes de certitude, mais souvent très incertain avant cette
époque ; d’où la difficulté, aisément compréhensible, qu’on éprouvera souvent
au début de la grossesse, à reconnaître la menace d’avortement
2° DIAGNOSTIC DE L’EXPULSION PRÉMATURÉEa. Y a-t-il menace d’expulsion prématurée ?
On résoudra cette question par l’étude des douleurs, àe-Yhémorrhagie et
du col utérin.
Douleurs. — La douleur intermittente, produite par la contraction utérine
(colique utérine) , peut être confondue avec la colique hépatique (siège différent,
irradiation dans l’épaule droite, ictère) , avec la colique néphrétique (douleur
unilatérale, irradiation dans la grande lèvre correspondante) , la colique
intestinale (diarrhée) , la colique de plomb (liseré saturnin, rétraction de l’abdomen,
douleur périombilicale) , le début de l’occlusion intestinale (ballonnement
du ventre, vomissements, arrêt des gaz et des matières, pas d’hémorrhagie
génitale). — Un examen attentif permettra le plus souvent la distinction ; en
cas de doute, surveiller la femme un certain temps, la marche des accidents
apportant de nouveaux éléments d’appréciation.
Hémorrhagie. — Une hémorrhagie d’origine utérine s’étant produite, il
s’agit, l’existence de la grossesse étant connue, de savoir si elle constitue un
accident susceptible d’amener l’expulsion prématurée de l’oeuf.

Le pronostic dépend surtout de l’abondance et de la cause de la perte
sanguine.

Toute hémorrhagie utérine expose d’autant plus à l’expulsion prématurée
de l’oeuf, qu’elle est plus abondante. Il est rare, quoique le fait s’observe de
temps en temps, qu’une perte sérieuse de sang n’entraîne pas l’avortement
ou l’accouchement prématuré.

La cause de l’hémorrhagie doit également être mise en ligne de compte.
S’il s’agit par exemple d’une simple réapparition des règles pendant les
premiers temps de la grossesse, ce qu’on pourra reconnaître à l’intermittence
et à la régularité de l’écoulement, le pronostic est favorable. Si au
contraire l’hémorrhagie se fait sous l’influence de l’albuminurie, d’une cardiopathie,
d’une maladie générale grave, d’une insertion vicieuse dû placenta,
lachance d’expulsion prématurée devient bien plus considérable. —Il n’est question
ici que des hémorrhagies provenant du corps de l’utérus ; celles qui ont
pour source le col (ulcération) , le vagin, la vulve (traumatisme) , n’ont pas
d’action directe sur la marche de la grossesse, à moins que leur abondance
n’entraîne un affaiblissement sérieux de l’organisme.
Col utérin. — Le col utérin constitue le canal que doit franchir l’oeuf pour
tomber dans le vagin et arriver au dehors. Quand ce canal n’est pas perméable,
les conditions sont favorables, du moins quant à lui, pour la continuation de
la grossesse.-S’il est au contraire ouvert, dilaté, si surtout l’oeuf est plus ou
moins engagé dans son trajet, l’avortement a de grandes chances de se produire.
On doit, de même avoir de grandes appréhensions au sujet de l’accouchement
prématuré, quand l’effacement (qui n’a pas lieu pour l’expulsion prématurée
de l’oeuf pendant les six premiers mois, mais seulement pendant les trois
derniers) est plus ou moins avancé ; l’effacement est, en pareil cas, le critérium
de l’imminence de l’accouchement prématuré.
b. L’expulsion prématurée peut>elle être arrêtée ?
L’importance pratique de celte question est facilement compréhensible, car
si elle est résolue par l’affirmative, le traitement prophylactique de l’expulsion
prématurée doit être tenté, sinon il devient inutile, parfois même nuisible.

La persistance de l’hémorrhagie et des contractions douloureuses, malgré
la thérapeutique instituée, sera d’un fâcheux augure, de même l’expulsion
de lambeaux de caduque, bien qu’avec cette dernière circonstance la grossesse
continue exceptionnellement son cours normal.

Pour résoudre le point en question, on se basera surtout sur les trois éléments
suivants :

La vie de l’enfant ;
L’intégrité de l’oeuf ;
Les modifications du col.

Si l’enfant est mort, l’expulsion à bref délai est inévitable, et tenter de la
retarder est inutile. Mais pendant les premiers temps de la grossesse, ce diagnostic
est des plus difficiles, et dans la majorité des cas restera en suspens.

On sera renseigné sur l’intégrité de l’oeuf par l’absence de tout écoulement
de liquide amniotique. Cependant il peut y avoir perte de liquide analogue à
celui renfermé dans l’amnios, sans rupture des membranes, quand il existe
une poche amnio-choriale ou de l’hydrorrhée déciduale (voir page- 800). Le
diagnostic différentiel est donc impossible. — En cas de doute, se comporter
comme si l’oeuf était intact, c’est-à-dire les membranes non rompues (ne pas
se laisser tromper par un simple écoulement d’urine).

Tant que l’oeuf n’a pas franchi l’orifice interne (les autres conditions étant

favorables) , l’arrêt del’expulsionprématurée est probable. Si l’orifice interne
est franchi, avec ou sans effacement suivant l’époque de l’expulsion, les
chances d’arrêt diminuent, tout en existant encore. —Alors même que l’orifice
externe commence à s’ouvrir, le travail peut s’arrêter, le col se refermer,
l’oeuf remonter dans la cavité utérine, et la grossesse continuer son cours
normal (rétrocession du travail)  ; toutefois cette circonstance est exceptionnelle.
— On voit donc qu’il est impossible de tirer des conclusions, mathématiquement
précises de l’état du col : plus l’oeuf est engagé dans le col, moindres
sont les chances d’arrêt ; mais tant que l’orifice externe n’est pas franchi, il
y a lieu de conserver quelque espoir.
c. L’expulsion est-elle complète ou incomplète ?
Ce diagnostic est d’autant plus difficile que l’expulsion a lieu à une période
moins avancée de la grossesse, aisé par conséquent avec l’accouchement
prématuré, souvent ardu au contraire à la suite de l’avortement des trois
premiers mois.

On se basera pour la solution de cette question sur l’examen de ce qui a été
expulsé et sur celui de la femme.
Examen de ce qui a été expulsé. — Si au milieu de caillots sanguins on
trouve l’embryon et ses enveloppes, l’évacuation de l’utérus ne fait pas dedoute,
à moins du cas exceptionnel degrossesse gémellaire.

Parfois on trouve simplement les enveloppes ovulaires ou des débris de ces
enveloppes, qu’on peut confondre facilement avec des caillots fibrineux ; le
microscope sera d’un heureux secours en révélant, en cas de membranes, leur
structure fibreuse, et la présence devillosités qui pendant lestroispremiersmois,
époque où le diagnostic est seul difficile, recouvrent tout le chorion. L’embryon
manque ou parce qu’il fait réellement défaut (oeuf clair) , ou parce qu’il a été
expulsé inaperçu, ou parce qu’il est encore dans l’utérus ; cette dernière circonstance
est très rare. Quand les annexes sont expulsées, on peut ordinairement
conclure à la vacuité de l’utérus.

Enfin, dans certains cas, les caillots ayant été jetés ainsi que les débris qu’ils
peuvent emprisonner, on n’a aucun renseignement sur l’évacuation utérine et
l’examen de la femme reste comme unique ressource de diagnostic.
Examen de la femme. — Quand l’hémorrhagie et les coliques utérines persistent
sans diminuer d’intensité, il est vraisemblable que l’utérus n’est pas
encore évacué.

Si l’exploration directe de l’utérus par le toucher combiné au palper révèle
un organe plus petit que ne le comporte l’époque de la grossesse' ou si à deux
examens successifs à quelques jours d’intervalle, on trouve l’utérus nettement
diminué de volume, on est en droit de supposer que l’avortement a eu lieu
sans qu’on puisse cependant affirmer qu’il est complet.

Enfin, quand en suivant la femme pendant un certain nombre de jours on
assiste au retrait progressif de l’utérus, à la cessation de l’écoulement génital,
1 Cause d’erreur : avortement suspendu (missed aborlionl.QUATRIEME SECTION. — PATHOLOGIE " 577
et de tous les phénomènes sympathiques attribuables à la grossesse, puis au
retour de la menstruation, on est certain que l’utérus est vide et que l’avortement
a été complètement fait.

Comme on le voit, l’examen de la femme donne des renseignements bien
moins précis que celui des produits évacués par les organes génitaux, mais on
y aura recours faute de mieux et sans oublier qu’une observation prolongée
est souvent indispensable, avant qu’on puisse se prononcer catégoriquement.

3° CAS SPÉCIAUX
Grossesse gémellaire. — Un oeuf étant expulsé, l’autre peut continuer à se
développer dans l’utérus, ou être chassé peu de temps après le premier.
Avortement et accouchement suspendus (Missed abortion, labour). —
Difficulté de diagnostiquer la grossesse, quand l’oeuf, mort peu après la conception,
est retenu un long temps dans l’utérus.
Mole hydatiforme..— (Voir page 482.) 
Grossesse extra-utérine. — Possibilité d’un pseudo-travail pendant lequel
des débris de caduque sont expulsés de l’utérus. (Voir page 333.) 

4° DIAGNOSTIC DE L’ÂGE DE L’OEUF

Sans s’attarder aux nombreux caractères, dont on donne le détail en
médecine légale, pour reconnaître l’âge approximatif de l’oeuf, je m’arrêterai
simplement au diagnostic pratique, qui, pendant les trois premiers mois, se fait
par le volume total de l’oeuf (d’habitude expulsé en entier) et ultérieurement
par la longueur du foetus.
lormois : volume de l’oeuf lre semaine . . . grain de groseille

— — '2e — — raisin

— — 3e — cerise

— — 4e — prune
2° — — lre quinzaine . . abricot

- — 2e — pèche
3e — - — lrc — orange

:— — 2° — grenade

De 4 à 9 mois, diviser la longueur du foetus par 5 et on a son âge approximatif.
— Exemples : un foetus de 30 centimètres est arrivé vers le milieu du
6e mois, de 40 centimètres, au milieu du 8° mois ; c’est dire que le foetus
mesure

Vers le milieu du 4e mois 20 centimètres

— 5° — . . . -° —

_ 6e — . . - 30 —
— 'IV70 008° — ..• ■ 40 —9e 4o —
A 9 mois complets ^0
ACCOUCHEMENTS. ,J '578 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS8° DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUEPour établir ce diagnostic on parcourra successivement toutes les causes
mentionnées au chapitre etiologie, en recherchant celle qui est plus particulièrement
applicable au cas observé.PRONOSTICLe pronostic pour la mère varie essentiellement avec la conduite
suivie par l’accoucheur ; les trois principaux dangers sont la septicémie,
l’hémorrhagie et la rétention des annexes, dont le péril peut être grand
en cas de thérapeutique mal conduite. — D’une façon générale, l’avortement
du 4e mois (début du 2e trimestre) est considéré comme le plus dangereux,
parce qu’il expose davantage à l’hémorrhagie et à la rétention.Pour l’enfant le pronostic varie suivant que l’avortement peut être ou non
évité. — Quant à l’accouchement prématuré l’enfant a d’autant plus de chances
de survie que l’expulsion se rapproche davantage du terme normal de la
grossesse.TRAITEMENTSOMMAIRE1° Traitement prémonitoire.
2° Traitement prophylactique.
3° Traitement curatif.a. Avant l’expulsion.b. Après l’expulsion incomplète.c. Après l’expulsion complète.1° TRAITEMENT PRÉMONITOIRE. — Une femme a eu une série de grossesses
terminées par des expulsions prématurées, elle est de nouveau enceinte, que
faire pour éviter la répétition du même accident ?Avant tout traiter la cause supposée de l’expulsion prématurée (syphilis,
intoxication saturnine, etc.).En cas de mort habituelle du foetus pendant les trois derniers mois de la
grossesse (voir . p. 816) , provoquer l’accouchement quelques jours avant
l’époque où l’enfant cesse ordinairement de vivre. Dans quelques faits de ce
genre on voit également le traitement antisyphilitique réussir.Enfin, en l’absence des différentes causes connues et nettement déterminables,
il est des grossesses, dont l’interruption semble être due soit à l’irritabilité,
soit à la congestion de l’utérus, ces deux états de l’organe gestaleur
aboutissant aux contractions exagérées du muscle utérin, et à l’expulsion prématurée
de l’oeuf.L’irritabilité de l’utérus se reconnaîtra à la facilité avec laquelle se produiront
les contractions douloureuses.de l’organe, et sera combattue parleQUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 579
repos absolu au lit, pendant une durée variable ; certaines femmes ne peuvent
conduire leur grossesse à terme, qu’en restant étendues depuis la conception
jusqu’à l’accouchement. — Recommander également l’emploi des opiacés et
de la teinture de viburnum prunifolium, enfin l’absence de rapports sexuels
et de toute excitation génésique.

La congestion utérine se traduit par des pesanteurs dansla région inférieure
de l’abdomen, s’exagérant surtout à l’époque correspondant à la menstruation,
et s’accompagnant souvent de coliques utérines, ainsi que d’hémorrhagies
génitales tantôt périodiques, et survenant à l’époque des règles, tantôt
irrégulières.—Traitement: repos dans la position assise et mieux horizontale ;
laxatifs intestinaux ; si la femme est pléthorique, des saignées répétées et
périodiques de 200 à 300 grammes peuvent être utiles et nécessaires.

2° TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE. — Il y a menace d’expulsion prématurée
(coliques utérines ou hémorrhagie) , quel traitement convient-il d’instituer pour
prévenir l’avortement ou l’accouchement ?
Nous avons déjà vu les trois contre-indications à ce traitement :
La mort de l’enfant.—En cas de doute se comporter comme s’il était vivant.
La rupture de l’oeuf. — Le diagnostic est-il hésitant, agir comme si l’oeuf
était intact ; d’ailleurs la rupture de l’oeuf n’est qu’une contre-indication relative,
car au 7e mois de la grossesse, par exemple, on peut avec une rupture
prématurée des membranes, prolonger la grossesse de quelques semaines et
donner ainsi à l’enfant beaucoup plus de chances de vie au moment de la
naissance.
L’engagement trop marqué de l’oeuf dans le canal cervical et surtout dans
l’orifice externe. — Ne pas oublier qu’on observe parfois la rétrocession du
travail, alors qu’elle semblait inespérée.

Pour l’exécution de ce traitement prophylactique on exigerâle repos absolu
au lit, et on administrera soit le viburnum prunifolium, soit les opiacés.

Le viburnum prunifolium se donne en extrait mou ou de préférence en
teinture ( à~ ) à la dose maximum de 100 gouttes en vingt-quatre heures,
dix gouttes toutes les heures. Son action est très heureuse et efficace chez
certaines femmes. Cependant les préparations opiacées, semblant agir d’une
façon plus énergique et plus sûre, seront préférables dans les cas graves.
L’opium sera administré sous formede laudanum (en lavement) ,ou de morphine
(injection hypodermique). — On donnera un premier lavement de vingt
gouttes de laudanum de Sydenham (après avoir préalablement débarrassé le
rectum de son contenu) , et un nouveau lavement de dix gouttes toutes les
deux heures jusqu’à production de la sédation utérine. Dans l’état puerpéral
le laudanum est très bien supporté, et on peut sans inconvénient aller jusqu’à
60 gouttes en 24 heures, quelquefois même à 80, 100 gouttes et même davantage
 ; toutefois on surveillera l’action du médicament de manière à en cesser
l’administration, s’il y avait des phénomènes d’empoisonnement (picotements
delà peau, engourdissement général). —Au cas où on aura besoin d’une action
rapide, on préférera une injection de un centigr. de morphine, associée ou
non aux lavements de laudanum. — La constipation, amenée par les opiacés,
sera combattue par des moyens appropriés.
580 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS3° TRAITEMENT CURATIF.a. Avant l’expulsion.
N’intervenir qu’en cas d’accident. L’hémorrhagie est le principal et le plus
fréquent ; le meilleur traitement à lui opposer est le tamponnement vaginal à
l’aide d’un pessaire CARTEL, de bourdonnets de charpie, ou mieux de gaze iodoformée
(voir p. 498). Le tampon est laissé douze heures en place, et le plus
souvent au moment où on l’enlève, l’oeuf est dans le vagin, s’il s’agit d’un avortement
embryonnaire, ou sur le point d’être expulsé, si la grossesse est plus
avancée. — En cas d’accouchement prématuré, l’hémorrhagie étant presque
toujours due à un placenta proevia, voir pour le traitement page 491, où la
thérapeutique de l’insertion vicieuse est exposée en détail.

Pas d’ergot de seigle.
Avoir soin pendant l’expulsion de l’oeuf de ne pas chercher à entraîner la
partie engagée dans le col, sans quoi on peut déchirer l’oeuf et amener la
rétention du fragment, qu’on n’aura pu extraire.

Pendant un accouchement prématuré, la conduite à tenir est semblable à
celle indiquée pour l’accouchement à terme.

Inutile d’insister snr la nécessité de l’antisepsie vulvo-vaginale, dont la recommandation
devient banale.
b. Après l’expulsion incomplète.
S’il s’agit d’un accouchement prématuré, même conduite, en présence de la
rétention du placenta qu’après un accouchement à terme (voir plus loin).

Mais si la grossesse est moins avancée au moment de l’expulsion prématurée
et s’il y a rétention du placenta, ou, avant sa formation, des membranes
ovulaires, quelle devra être la ligne de conduite ?

En l’absence d’accidents (septicémie ou hémorrhagie) l’expectation avec
antisepsie rigoureuse est nettement indiquée et même indiscutable, car, dans
la grande majorité des cas, l’expulsion des membranes ou du placenta a
lieu spontanément après quelques heures ou quelques jours.

Mais s’il survient des accidents, le danger devient pressant, et il faut intervenir
sous peine de voir la femme emportée à bref délai par la septicémie ou
l’hémorrhagie. — Les thérapeutes, se divisent ici en deux camps : les évacuateurs
et les anti-évacuateurs de l’utérus.
Fig. 431. — Pince placentaire.
Les évacuateurs, en cas d’hémorrhagie ou de septicémie, après avoir au
besoin dilaté le canal cervical à l’aide de laminaire, d’épongé préparée ou d’un
instrument, attirent le col à la vulve avec des pinces à griffe (voir p. 400) ,
et enlèvent le placenta et les membranes, retenues dans l’utérus, à l’aide des
doigts, ou de pinces analogues à celles représentées par.la figure 431, ou de la
curette, celle par exemple qui a été décrite page 399.

L’intervention est terminée à l’aide d’un grand lavage, et au besoin par un
tamponnement intra-utérin avec de la gaze iodoformée.

Les anli-évacualeurs, effrayés d’une intervention qu’ils considèrent comme
dangereuse et inutile, combattent l’hémorrhagie par le tamponnement vaginal,
qui n’expose pas à l’accumulation en quantité dangereuse du sang dans
l’utérus comme avec l’accouchement prématuré ou à terme, et la septicémie
par des injections vaginales fréquentes, voire même par des injections intrautérines,
répétées deux ou trois fois par jour.

Ces deux méthodes ont leurs avantages et leurs inconvénients.

L’évacuation utérine, pour être complète et sans danger, demande une
certaine habileté de main, et une habitude assez grande de ce genre d’opérations.
— D’autre part, quand elle est pratiquée avec toutes les précautions
voulues, ses dangers sont à peu près nuls, et l’utérus débarrassé, la femme
se trouve placée dans de bien meilleures conditions pour guérir qu’avec la
méthode adverse.

Le tamponnement vaginal, les injections vaginales et utérines, qui composent
le bagage opératoire des anti-évacuateurs est sans conteste d’une application
bien plus facile, à la portée de tous les médecins et de la plupart des
sages-femmes, mais malgré les bons résultats que donnent ces mo3rens doux
dans un certain nombre de cas, ils offrent moins de sécurité pour la guérison.
Avec l’emploi du tamponnement vaginal, l’hémorrhagie peut persister à un
degré suffisant pour inspirer de sérieuses inquiétudes, et quand une femme est
atteinte de septicémie avec des débris placentaires putréfiés dans l’utérus, on ne
peut contester que leur ablation soit plus sûre que toutes les injections intrautérines,
ne produisant qu’un nettoyage relatif.

De telle sorte, que sans trancher complètement le différend entre les deux
camps, je conseillerai à tout médecin, qui est habitué aux interventions intrautérines,
d’évacuer l’utérus, et à celui au contraire qu’un manque d’éducation
chirurgicale doit rendre ajuste titre timide, d’avoir recours aux moyens
doux, qui, s’ils n’amènent pas toujours la guérison, au moins n’exposent pas
l’existence de la malade.
c. Après l’expulsion complète.
Quand l’utérus est complètement évacué, la régression se fait normalement,
à moins de complications analogues à celles, qui surviennent dans les suites
de couches ordinaires et qui seront combattues par des moyens identiques. —
La femme devra garder le lit pendant le môme temps qu’après un accouchement
à terme.

APHORISME. — Dans tout avortement, ne jamais arracher la portion
d’oeuf engagée dans le col utérin, à moins qu’on ne veuille ensuite procéder
à l’évacuation complète deV utérus. En arrachant cette avant-garde,
on s’expose à tous les ennuis et tous les dangers de la rétention.

XIV
ACCIDENTS DE L’ACCOUCHEMENT
SOMMAIRE1" Ruptures et déchirures du périnée, du vagin et de l’utérus.2° Hémorrhagies.3° Procidence des membres et du cordon.4° Emphysème sous-cutané et fractures.
1° RUPTURES ET DÉCHIRURES DU PÉRINÉE, DU VAGIN
ET DE L’UTÉRUS
SOMMAIREa. Ruptures et déchirures du périnée et du vagin.b. Ruptures et déchirures de l’utérus.Anatomie pathologique.Etiologie et pathogénie.Symptomatologie.Diagnostic.Pronostic.Traitement.
Le terme rupture, à peu près synonyme de déchirure, indique cependant
une lésion plus grave, plus importante. — Déchirure convient plus particulièrement
aux solutions de continuité, qui, partant du bord libre de l’organe, ne
dépassent pas l’insertion vaginale ; et rupture, à celles qui intéressent la
portion sus-vaginale de l’utérus. — Toutefois la distinction entre ces deux
termes n’est pas assez tranchée, pour nécessiter une description séparée.

a. Ruptures et déchirures du périnée et du vagin.

Les ruptures et déchirures de la partie inférieure du vagin se confondent
avec celles du périnée et de la vulve ; elles ont déjà été étudiées p. 22o, il est
donc inutile d’en reparler ici ; il n’en est pas de même de celles de la partie
supérieure du vagin.

Les solutions de continuité du fond du vagin sont : — tantôt incomplètes (déchirures) ,-—
tantôt complètes et pénétrant soit dans le péritoine, soit dans le
tissu cellulaire des ligaments larges (ruptures) , — tantôt compliquées, c’està-dire
intéressant un organe voisin, le rectum, la vessie, l’utérus (ruptures
compliquées.

Au point de vue étiologique, on les divise en deux catégories : spontanées,
c’est-à-dire produites par le passage d’un foetus trop volumineux, qui n’arrive
au dehors que grâce à une véritable effraction des organes génitaux ; trauma-
tiques • et résultant de l’introduction maladroite de la main ou d’instruments.

Après l’accouchement, on sera mis sur la voie de ces plaies de gravité variable,
par les hémorrhagies, dont elles sont souvent la source, et pendant
les suites de couches, par les complications qu’elles amènent (péritonite,
phlegmon des ligaments larges, fistules). — Un examen attentif avec le doigt
ou le spéculum permet alors de les reconnaître. Toutefois, si aucun symptôme
alarmant ne sollicite cet examen, elles peuvent passer inaperçues et guérir
spontanément.
Le pronostic des déchirures est relativement bénin, celui des ruptures
graves, surtout quand elles sont compliquées.

Le traitement se bornera pour les déchirures à une antisepsie vaginale
rigoureuse ; au cas seulement où il existerait une hémorrhagie grave, on aurait
recours au tamponnement vaginal complété par l’intra-utérin (pour éviter
l’hémorrhagie interne) , ou si la plaie est facilement accessible aux sutures
destinées à en affronter les bords. Quand il existe une rupture, il est nécessaire
de fermer la solution de continuité à l’aide de sutures qu’on pratiquera
parle vagin, ou très exceptionnellement par la voie abdominale (laparotomie).

b. Déchirures et ruptures de l’utérus.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

Les solutions de continuité de l’utérus doivent être considérées, quant à
leur siège, leur degré, leur étendue, leur fréquence :

SIÈGE : intra-vaginales et désignées en pareil cas de préférence sous le
nom de déchirures. — Cette variété a été étudiée page 220, il n’en sera pas
question ici.
Sus-vaginales, c’est-à-dire intéressant une région quelconque du corps,
de l’isthme, ou du col de l’utérus, au-dessous de l’insertion vaginale.

DEGRÉ : 1° Incomplètes. Péritoine intact. — Tantôt infra-musculaires,
simple éraillure n’atteignant que la partie interne de la paroi musculaire,
sans arriver jusqu’au péritoine, sorte de sillon creusé sur la face muqueuse
de l’utérus.

Tantôt sus-musculaires, véritable boutonnière, qui comprend toute l’épaisseur
de la paroi musculaire, tout en respectant l’intégrité péritonéale. — Un
territoire, autre que celui correspondant au péritoine, peut être atteint ; c’est
ainsi que la solution de continuité est susceptible de se faire, soit au niveau
des ligaments larges, soit au niveau de la vessie ; le résultat est le même
quant au péritoine, qui reste intact.

2° Complètes. Péritoine ouvert. — Il y a rupture de l’utérus et du péritoine
qui le recouvre, de telle sorte que la cavité utérine communique directement
' Je conserve ici, comme pour les ruptures de l’utérus, la division classique en ruptures
spontanées et traumatiques, bien qu’en réalité elles soient toutes traumatiques. — Mais,
dans le premier cas, c’est un traumatisme provenant de la femme elle-même, dont le foetus
est encore une dépendance (auto-traumatisme)  ; dans le second cas, au contraire, provenant
de l’extérieur (hétéro-traumatisme).
o8.i TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSavec la péritonéale ; l’intestin peut faire hernie à travers cette ouverture,
arriver dans le vagin, et même au dehors par l’orifice vulvaire.3° Compliquées. Blessure d’un organe voisin.— La rupture, en s’étendant,
atteint un organe voisin, soit la vessie, l’uretère, l’intestin.ETENDUE. — L’étendue de la rupture varie avec les cas et avec la cause qui
l’a produite. Un craniotome par exemple, qui accidentellement viendra perforer
la paroi utérine, ne donnera qu’un petit orifice ; quand au contraire l’utérus
est déchiré spontanément et que_le foetus a passé dans la cavité péritonéale,
il y aura des délabrements considérables.FRÉQUENCE, -^- accouchements environ.ETIOLOGIE ET PATHOGÉNIE..
Ruptures traumatiques ou spontanées.a. TRAUMATIQUES. — Le traumatisme peut être abdominal on. intra-utérin :
Abdominal: résultant de l’action d’un instrument ou projectile, qui atteintl’utérus, après avoir traversé la paroi abdominale.Intra-utérin : manuel ou instrumental.— La main, introduite avec violence
pour faire la version, alors que la poche des eaux, étant ouverte depuis
longtemps, l’utérus est fortement rétracté, peut amener une rupture de
l’organe gestateur. Même résultat si on veut avec une rétraction aussi marquée,
faire évoluer le foetus pour modifier la présentation (version).Tout instrument mousse (forceps) , piquant ou tranchant (craniotome) ,
mal dirigé dans l’intérieur des organes génitaux, traversera avec facilité la
paroi utérine, et arrivera jusque dans le péritoine, produisant ainsi une rupture
complète.b. SPONTANÉES. — Au siècle dernier on croyait avec LEVRET que le foetus
était l’unique agent de la rupture utérine, qu’il brisait son enveloppe de
même que le poulet sa coquille avant de naître. D’après cette explication avec
un foetus mort l’utérus ne devrait jamais se rompre, les exemples du contraire
sont fréquents.BAUDELOCQUE a montré que cette rupture résultait de la lutte entre l’utérus
et le foetus, théorie confirmée et éclairée depuis par de nombreux travaux.
— Dans ce combat entre l’utérus et le foetus, si l’utérus est vainqueur,
le foetus est expulsé, l’accouchement a lieu, le calme ne tarde pas à se
rétablir. — Mais si l’utérus ne peut venir à bout de son adversaire, dont la
sortie est impossible, que va-t-il se passer ?Ou l’utérus épuisé va tomber en inertie, et le travail rester en suspens
jusqu’à la reprise des contractions ou jusqu’à l’intervention de l’accoucheur.Ou l’utérus dans un effort immodéré se rompra, blessé dans ce duel où
il reste maître d’habitude.Nous avons à étudier successivement :
1° Les causes de celte lutte exagérée ;
2° Les causes particulières de la rupture.QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE 0801° Causes de la lutte exagérée. — Ce sont toutes les causes de dystocie,
susceptibles d’entraver l’accouchement. Je rappelle ici les principales :a. CAUSES PÉRIUTÉRINES :
Pelviviciations.
Tumeurs périutérines. Kystes de l’ovaire.6. CACSES UTÉRIXES.Obliquité de l’utérus et déviation de l’orifice externe./
Rigidité du col. Oblitération.
Tumeurs utérines, fibromes.c. CAUSES INTRA-UTÉRINES.Volume exagéré du foetus.Gémellité.Vice de conformation du foetus. Hydrocéphalie, monstruosité.Présentation vicieuse.Position vicieuse, enclavement de la tête foetale.2° Causes particulières de la rupturea. CAUSES PÉRIUTÉRINES :Saillie exagérée du promontoire, sur laquelle l’utérus vient s’amincir et
s’exposer à la rupture.Symphyse pubienne. — Le col est pincé entre la tête foetale et le pubis ;
la lèvre antérieure s’oedématie. Le corps attire à lui le col, qui ne
peut plus remonter à cause de son gonflement ; une rupture s’ensuit.Saillie osseuse pelvienne, comme on en rencontre sur certains bassins
rachitiques et qui est susceptible, par son acuité, de blesser l’utérus.Atrésie vulvaire, empêchant la sortie du foetus.6. CAUSES UTÉRINES.
i° Utérus pathologique.Amincissement général de la paroi utérine, sous l’influence de la gémellité
ou de l’hydramnios.
Dégénérescence graisseuse ou scléreuse d’une région de la paroi utérine.
Ramollissement de la paroi utérine. Suppuration, gangrène survenantalors que la septicémie se déclare avant l’accouchement.Malformation
 utérine, la bifidité, par exemple, prédispose à la rupture.
Cicatrices utérines anciennes, résultant d’une plaie antérieure, d’une opération
césarienne, constituent un locus minoris resistentise.2° Utérus rendu pathologique.
Par l’usage de l’ergot de seigle, qui amène une véritable tétanisation
de l’utérus, favorisant la rupture en cas de manoeuvres intempestives ;
introduction répétée de la main dans l’utérus, manoeuvres du petit
travail (voir p. 292).3° Utérus normal.
L’utérus est normal, mais quand un obstacle s’oppose à la sortie du
foetus, le corps en se contractant amène un amincissement, progressif
du segment cervico-ulérin, c’est-à-dire du segment, qui s’étend duK86 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTScercle utérin à l’orifice externe. Le résultat en est l’éclatement de
cette région inférieure de l’utérus, dont la plaie se propage ensuite
vers la partie supérieure 1. (Voir fig. 371, p. 473.).c. CAUSES INTRA-UTÉRINES.La saillie d’un petit membre foetal, pied, coude, genou, appuyant longtemps
sur la même région d’un utérus rétracté, en amène l’amincissement
et la rupture, de même que le vêtement usé se troue plus
volontiers au niveau des parties saillantes du corps (coude, genou).La présence d’une esquille osseuse, à la suite de l’embryotomie peut
également amener ou favoriser la rupture de l’utérus.Suivant ces différentes causes, l’aspect, le siège et la forme de la rupture seront
très variables. — Dans les cas de rupture spontanée, survenant par distension
exagérée du segment cervico-utérin, il se produit, en général, un premier
trait de déchirure transversal au niveau de ce même segment, puis un autre
qui part verticalement vers la partie moyenne du précédent pour se diriger
vers le fond de l’utérus, de telle sorte que l’ensemble de la déchirure rappelle
assez exactement un T renversé : xSYMPTOMATOLOGIE.Parmi les phénomènes précurseurs de la rupture spontanée (la plus importante
et que j’aurai ici plus spécialement en vue) , un seul a quelque valeur,
c’est une douleur fixe, localisée en un point de l’utérus, celui probablement
où se produira l’éclatement de l’organe.Au milieu d’une contraction utérine, la parturiente éprouve une douleur
suraiguë, angoissante, qui s’accompagne parfois d’une sensation de déchirure
dans l’abdomen, et d’une sorte de bruit sourd, qui peut être entendu par les
assistants.Après cet événement, qui vient interrompre la monotonie du travail, la
femme éprouve un moment de bien-être, un calme trompeur, dû à l’arrêt des
contractions utérines ; le travail est suspendu pendant quelque temps.Après cette période de rémission surgissent plusieurs symptômes, dont la
gravité révèle bientôt le péril de la situation. — La face se grippe et prend
cet aspect particulier de souffrance, qu’on observe-dans les affections péritonéales
(faciès péritonéal). La respiration se fait mal, il y a une dyspnée et
une angoisse croissantes. Le ventre se ballonne, parfois une hémorrhagie
d’abondance variable se fait par la vulve, accompagnant celle qui a lieu dans
l’intérieur de l’utérus et de la cavité péritonéale. La peau se couvre d’une
sueur froide, le pouls devient petit, filiforme ; la femme éprouve des éblouissements,
des tintements d’oreille.Les renseignements fournis par l’examen direct varieront suivant que le
foetus est resté dans la cavité utérine, qu’il est passé ;'dans l’abdomen à travers
la rupture, ou sorti par les voies naturelles (accouchement terminé).a. Le foetus est dans l’utérus.Inspection. — Aucun signe spécial.' Consulter Démelin. Du segment inférieur de l’utérus. Thèse Paris, 18SS.Palpation. — Vive douleur, quand on presse au niveau de la rupture. Sensation
de fluctuation, due à la présence du sang dans la cavité péritonéale et
parfois de crépitation emphysémateuse, produite par la pénétration de l’air
dans le tissu cellulaire hypogastrique.
Auscultation. — Ordinairement les bruits du coeur foetal ne tardent, pas à
disparaître car la rupture utérine entraîne le plus souvent à bref délai la
mort de l’enfant.
Toucher. — Modifications à peu près nulles, sauf un retrait plus ou
moins marqué de la partie foetale, qui se présente.
1). Le foetus est dans l’abdomen.
Il peut y être passé partiellement (foetus en bouton de chemise) ou totalement.

Inspection. — Parfois existence de deux tumeurs distinctes, une formée
par l’utérus, l’autre par le foetus.
Palpation. — Quand le foetus a complètement passé dans la cavité péritonéale,
on sent d’habitude nettement les deux tumeurs constituées, l’une
par le foetus avec tous ses détails, l’autre par l’utérus. La séparation est moins
complète dans le cas de foetus en bouton de chemise.
Auscultation. ■— Silence foetal.
Toucher. — Le doigt ne sent aucune partie foetale dans l’orifice utérin plus
ou moins refermé.
c. Le foetus est au dehors.
Le toucher intra-utérin peut seul fournir quelque renseignement précis.
D’ailleurs, le plus souvent, la délivrance n’ayant pas lieu spontanément, on
est obligé de l’accomplir artificiellement, de telle sorte que cette nécessité thérapeutique
conduit au diagnostic, que parfois on ne soupçonne pas.

MARCHE ET TERMINAISON. — La rupture de l’utérus, survenant, pendant le
travail, empêche le plus souvent l’accouchement spontané, la contraction utérine
cessant. — Les cas où le foetus a été expulsé spontanément ne s’expliquent
que par l’existence d’une rupture partielle, ou parce que la même contraction
qui a amené la sortie du foetus a également produit la rupture.

Une femme non accouchée ou non délivrée (le même obstacle existant à la
délivrance qu’à l’accouchement) mourra donc dans un bref délai, .par
hémorrhagie et épuisement, alors qu’aucune thérapeutique n’aura été dirigée
contre l’accident survenu.

Quand un traitement convenable a été institué, la femme reste exposée
à succomber après quelques heures sous l’influence du choc ou de l’hémorrhagie,
ou au bout de quelques jours par suite de complications inflammatoires
et septicémiques, dont la zone génitale devient le point de départ.

La guérison a lieu, tantôt par simple cicatrisation sans accidents sérieux,
tantôt après des complications inflammatoires d’intensité variable.

CAS SPÉCIAUX ET COMPLICATIONS. — Aucun accident sérieux ne survenant pendant
l’accouchement, les complications seules, qui se produisent ensuite, mettent
sur la voie du diagnostic ; il est même possible que certaines ruptures peu im-

portantes passent inaperçues, la cicatrisation ayant lieu spontanément et silencieusement
(formes latentes).

La règle est la cessation des contractions utérines de suite, après la production
de la rupture. Cependant les contractions persistent quelquefois égales
ou affaiblies, permettant ainsi l’accouchement et la délivrance spontanés, alors
que le foetus n’a pas été expulsé dans l’abdomen.

Je rappelle les complications de ruptures de la vessie ou de l’intestin déjà
signalées ; la conséquence en est le passage de l’urine ou des matières fécales
dans le vagin.

A travers l’ouverture utérine, il peut y avoir hernie de l’épiploon et aussi
de l’intestini et pincement de ces organes hernies.

DIAGNOSTIC.
a. Diagnostic de la rupture.
1° Avant la. sortie de l’enfant. — Les différents symptômes, dont il a été
précédemment question, faisant supposer la possibilité d’une rupture utérine,
on arrivera au diagnostic par l’examen direct.—Quand le foetus a passé dans la
cavité péritonéale, le palper suffira pour reconnaître l’accident. — Au cas où le
foetus est resté dans l’utérus, ce n’est que par l’introduction de la main pour
terminer l’accouchement ou après l’extraction du foetus, qu’on posera un
diagnostic certain.

2° Avant la dÂlivrance. — Si la délivrance est facile, la rupture peut passer
inaperçue, à moins que l’existence d’une hémorrhagie grave ne nécessite l’introduction
de la main dans l’utérus.

Dans le cas de difficultés, les manoeuvres opérées, en vue de la délivrance
artificielle, éclairent le diagnostic, en conduisant pour ainsi dire le doigt sur
la lésion.

3° Après la délivrance. — Certaines ruptures se produisent avant l’accouchement
et peuvent passer inaperçues jusqu’après la délivrance, jusque pendant
les suites des couches, peut-être même rester complètement ignorées.

Ces ruptures insidieuses seront révélées par un accident : hémorrhagie après
la délivrance, périmétrite pendant les suites de couches. — L’introduction
de la main lèvera les doutes dans le premier cas, mais dans le second le diagnostic
sera très difficile et souvent l’autopsie seule certifiera l’accident soupçonné.

b. Diagnostic de la variété.La rupture est-elle complète ou incomplète. — Le passage du foetus dans
l’abdomen indique une rupture Complète ; en dehors de ce cas l’introduction
de la main dans l’utérus sera nécessaire pour établir ce diagnostic.
Le siège et l’étendue de la rupture seront également constatés par l’exploration
directe intra-utérine.

Les ruptures de la vessie et de l’intestin seront révélées par l’écoulement
* Une anse intestinale peut faire hernie à la vulve, témoin le cas ou un médecin prit cette
anse pour le cordon ombilical et la sectionna !
du contenu de ces réservoirs ; on pourra recourir à l’examen direct, en faisant
usage d’une sonde exploratrice.
Pronostic
On sauve à peine 10 p. 100 des enfants.

Le pronostic, quoique moins grave pour la mère, est loin d’être rassurant,
car même avec les progrès de l’antisepsie et de la chirurgie abdominale,
on sauve à peine la moitié des mères, quand il s’agit d’une rupture complète.
TRAITEMENT.
Préventif. — En cas d’obstacle à l’accouchement, intervenir à temps pour
éviter la rupture, qui pourrait résulter de contractions utérines prolongées et
énergiques.
Curatif.
a. Avant l’accouchement.
1° Foetus dans la cavité abdominale. — En pareil cas, que le passage du fo3tus
soit complet ou incomplet, on aura recours, avec toutes les précautions antiseptiques
connues, à la laparalomie, afin d’extraire l’enfant.

2° Le foetus est dans l’utérus. — On préfère l’extraction par les voies
naturelles, avec la main ou le forceps, d’autant plus qu’à moins d’exploration
intra-utérine le diagnostic de rupture complète (avec péritoine intéressé) 
n’est pas toujours certain, et faire la laparatomie avec une rupture
incomplète, serait non seulement inutile mais dangereux ; cette intervention
ne serait justifiée que dans le cas, où il existerait un obstacle insurmontable
sur le trajet des voies génitales.
b. Avant la délii-rance.
La délivrance sera opérée par la voie abdominale ou vaginale, suivant que
la laparatomie aura été faite ou non.
c. Après la délivrance. Soins consécutifs.
Quand il y*a eu laparatomie, après nettoyage complet des cavités péritonéales
et utérines, on suture avec de la soie la plaie utérine, en se rapprochant
autant que possible du procédé indiqué plus loin pour l’opération
césarienne ; on referme la plaie abdominale comme après toute laparatomie.
— Traitement général tonique, et une antisepsie vaginale rigoureuse
(deux injections quotidiennes suffisent). — En cas de réaction inflammatoire,
glace sur le ventre,. .. traitement habituel de la péritonite.

Quand l’enfant a été extrait par les voies naturelles, même avec une rupture
complète, vérifiée par l’introduction de la main dans l’utérus, il vaut mieux ne
pas pratiquer la laparatomie pour suturer la plaie, car le risque que fait courir
cette opération ne semble pas compenser les avantages, que peuvent
donner les sutures utérines ; ces sutures ne sont pas indispensables à la
guérison. — Aussi en pareil cas est-il préférable de faire par les voies génitales
et à travers la plaie utérine, un lavage du péritoine aussi complet
que possible, continuer ce lavage en allant des parties profondes vers

les superficielles : utérus, vagin, vulve, et se contenter ensuite de surveiller
simplement la femme, en se comportant comme dans le cas précédent.

Cependant après l’extraction du foetus par les voies naturelles, on serait
autorisé à faire la laparatomie, s’il existait une hémorrhagie grave que
des sutures seules de l’utérus pourraient arrêter, ou si la blessure d’un
organe voisin de l’utérus (vessie, rectum) rendait indispensable une opération
plastique.

Dans la description, qui précède, il n’a été question que des ruptures utérines,
quisurviennentpendantl’accouchement. —Exceptionnellement le même accident
peut survenir durant la grossesse ou le postpartum.

Pendant la grossesse, la rupture résultera presque toujours d’un traumatisme,
agissant à travers laparoi abdominale, ou à l’intérieur de l’utérus ; ona
cependant noté quelques cas où l’utérus aurait pu se rompre spontanément
par un mécanisme encore vague, sans doute par suite de quelque vice de con:
formation de l’organe gestateur. Je ne m’arrêterai pas à la description de
cette rareté pathologique, dont le traitement diffère peu de celui exposé pour
la rupture accompagnant l’accouchement.

Egalement rares sont les ruptures du postpartum (en dehors des ruptures
de l’accouchement ne se révélant qu’après un certain temps)  ; elles résultent de
l’introduction d’instruments divers dans la cavité utérine dans un but d’exploration
et de traitement. Leur thérapeutique n’est autre que celle des accidents,
auxquels elles peuvent donner naissance (métrite, pelvi-péritonite, péritonite).

2° HEMORRHAGIES
SOMMAIREa. Hémorrhagies vulvaires. — b. Hémorrhagies vaginales. — c. Hémorrhagies cervicoutérines.
— c ?. Hémorrhagies somato-utérines.
Les hémorrhagies génitales, susceptibles de se produire pendant l’accouchement,
peuvent provenir de la vulve, du vagin, du col et du corps de
l’utérus.

Elles sont traumatiques ou spontanées.
a. Hémorrhagies vulvaires.

CAUSES traumatiques : Tout traumatisme accidentel ou opératoire est capable
d’amener une hémorrhagie d’importance variable, mais d’habitude peu
abondante, à moins qu’il n’y ait ouverture d’une veine variqueuse.

CAUSES spontanées : Rupture d’une varice (spontanée ou traumatique) pouvant
au contraire donner une grande quantité de sang.

SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC — Ecoulement sanguin, dont la source est accessible
à la vue ; s’il survient pendant la sortie du foetus, on aperçoit sur le corps
de ce dernier une tramée sanguine, couvrant la peau, et dont les limites nettes
indiquent l’origine vulvaire, car si le sang avait été répandu au niveau du
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 591vagin ou du col utérin, il aurait été balayé par le frottement des parties sousjacentes
du canal génital (BUDIN).TRAITEMENT. — Compression, pinces à forcipressure, sutures.b. Hémorrhagies vaginales. — Causes analogues à celles admises pour la
vulve, ces hémorrhagies sont d’ailleurs exceptionnelles avant la sortie du
foetus, et après l’accouchement, elles font partie de celles de la délivrance, qui
seront étudiées ultérieurement.c. Hémorrhagies cervico-utérines. — Au début du travail, et de préférence
chez les primipares, l’ouverture du col est la source d’excoriations de la
muqueuse, qui se traduisent au dehors par quelques gouttes de sang, mélangé
aux glaires.—Suivant leur expression, les femmes marquent leur linge,
et cette marque est pour elles, et avec raison, le signe du début du travail,
quand les douleurs sont encore très vagues.Le col de l’utérus peut encore être, pendant la dilatation et l’expulsion, la
source d’hémorrhagies peu importantes, ne réclamant aucune intervention
spéciale, à moins de varices ou de cancer, auquel cas on pourrait être amené
à faire le tamponnement vaginal. — Mais les hémorrhagies vraiment sérieuses
du col, résultent des déchirures produites par le passage du foetus ; nous les
étudierons en détail avec la délivrance.d. Hémorrhagies somato-utérines. — Ces hémorrhagies dépendent presque
constamment de l’insertion vicieuse du placenta et ont été étudiées p..488.
Un placenta normalement inséré peutquelquefois, par son décollement, fournir
une certaine quantité de sang, qui s’écoule au dehors (hémorrhagie externe) ,
ou qui reste emprisonné dans l’utérus (hémorrhagie interne)  ; mais ces écoulements
sont en général de trop faible importance pour nécessiter une thérapeutique
spéciale.Je signalerai également les hémorrhagies pouvant résulter d’un polype
fibreux, et de la rupture de l’utérus.3° PROCIDENCE DES MEMBRES ET DU CORDONSOMMAIREa. Procidence du cordon.Pathogénie et etiologie.Symptômes et diagnostic. — Pronostic.Traitement.b. Procidence des membres.Pathogénie et etiologie.Symptômes et diagnostic. — Pronostic.Traitement.a. Procidence du cordon. — Le cordon est dit procident, quand il vient
s’insinuer entre la partie foetale qui se présente et la paroi du canal génital.
Fréquence, —^- accouchements.392 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSPATHOGÉNIE ET ETIOLOGIE. . . .A l’état normal, la partie du foetus qui se présente, obstruant exactement le
canal génital, empêche l’écoulement du liquide amniotique et la procidence
du cordon ; mais, si une cause quelconque gêne cette adaptation eutoeique,
liquide amniotique et cordon, obéissant à la pesanteur et à la poussée de
l’utérus, sont entraînés vers le vagin, et la procidence de la tige funiculaire
se trouve ainsi constituée.Les différentes causes susceptibles d’amener ce résultat, sont les suivantes :1° OEUF.a. Foetus.1° Petit volume.2° Présentation vicieuse, ou autre que le sommet.3° Gémellité.4° Procidence préalable d’un membre.
6. Annexes.1° Hydramnios.2° Placenta proevia.3° Longueur exagérée du cordon4° Noeuds du cordon ( ?) 5° Rupture prématurée des membranes.2° MÈRE.a. Utérus.1° Absence de tonicité du segment inférieur.
6. Bassin.1° Viciations pelviennes, et en général toute cause empêchant l’engagement
de la partie foetale.3° ACCOUCHEUR.1° Toute intervention mal conduite (écoulement trop brusque du liquide
amniotique après la rupture artificielle de la poche des eaux, introduction
de la main dans l’utérus) est susceptible d’amener la
procidence du cordon.SYMPTÔMES ET DIAGNOSTICDeux cas peuvent se produire, ou la poche des eaux est intacte, ou elle est
rompue.a. Poche intacte. Procidence intra-ovnlaire.Quand le col n’est pas ouvert, le cordon est difficile à sentir par le toucher,
à travers la paroi utérine, cependant avec un enfant vivant(pulsalions du cordon) ,
et un segment cervico-utérin très aminci, un doigt exercé peut parfois
reconnaître la présence de la tige, funiculaire. —Causes d’erreur: Ne pas
prendre les pulsations du pouls vaginal pour celles du cordon procident '.1 Les premières sont synchrones aux pulsations maternelles, et les secondes à celles
du foetus.
A mesure que le col s’ouvre, le diagnostic devient de plus en plus aisé, car
la poche des eaux n’oppose qu’un faible obstacle à l’exploration digitale.
b. Poche rompue. Procidence extra-ovnlaire.1er Degré, intra-utérine. L’anse du cordon ne dépasse pas l’orifice externe
de l’utérus.

2° Degré, intra-vaginale. L’anse du cordon pend dans le vagin sans franchir
l’orifice vulvaire.
3e Degré, intra-vulvaire. L’anse funiculaire fait saillie à la vulve, et arrive
ainsi au dehors des organes génitaux.

A côté de la partie foetale qui se présente (sommet, face, front, siège, thorax,
abdomen) , le doigt explorateur rencontre la tige funiculaire, qu’il reconnaît
à sa forme, à sa consistance, et dans les cas où l’enfant est vivant, aux pulsations
perceptibles dans son intérieur, alors qu’on peut appuyer le cordon sur
un plan résistant (sommet) ou le pincer entre deux doigts.

Le diagnostic se fera par la constatation des signes qui précèdent ; l’exploration
du cordon permettra en outre, avec l’auscultation abdominale, de reconnaître
si le foetus est vivant ou mort,fen laissant constater la présence ou
l’absence des battements.
Pronostic
Tout arrêt de la circulation funiculaire est une cause de mort prompte pour
le foetus, qui succombe asphyxié. Aussi la procidence, en exposant le cordon à
la compression, fait-elle courir de grands dangers au foetus, toutefois DEPAUL
en admettant 78p. 100 de mortalité pour les enfants semble avoir exagéré le
péril.

Le pronostic dépend d’ailleurs :
Du degré de la procidence : plus il est prononcé, plus le foetus est exposé ;
De la présentation, en effet, tandis qu’avec l’une quelconque des présentations
de l’ovoïde céphalique (sommet, face, front) le danger est très marqué à
cause de la compression efficace que la tête peut exercer grâce à sa rigidité ;
au contraire avec le siège, le thorax et l’abdomen, le cordon est moins exposé
à être comprimé, et la circulation funiculaire sera plus difficilement interrompue,
d’où pronostic meilleur ;
De l’époque du travail : plus le travail est avancé moindre est le danger,
l’intervention devenant plus facile ;
De l’état de la poche des eaux : avec une poche des eaux intacte il est
rare de voir la procidence du cordon être fatale à l’enfant.
De l’intervention.
TRAITEMENT.a. Trois modes d’intervention.
1° RÉDUCTION DU CORDON : Par laposition de la femme. — La femme étant
placée dans la position génupeclorale, comme l’indique la figure 432, l’action
oo
ACCOUCHEMENTS.
de la pesanteur suffit quelquefois pour réduire la procidence du cordon.
Fig. 432. — Réduction du cordon, par la position génupectorale de la femme (PLAYFAIR).A l’aide de la main. — Le cordon étant saisi entre l’extrémité des doigts
ainsi que le montre la figure 433, est refoulé dans l’utérus, et au besoin
Fig. 433. — Réduction du cordon à l’aide de la main.
accroché à un petit membre, afin d’éviter une nouvelle procidence. Dans le
même but, MAURICEAU appliquait une éponge dans l’espace où se faisait la
chute du cordon.
QUATRIÈME SECTION. -PATHOLOGIE 595A l’aide d’un instrument.
Fig. 434. —Instrument en forme de lyre pouvant saisir le cordon, et le libérer aprèsréduction.Fig. 435. — Double crochet à branches mobiles, permettant de saisir le cordon et de
l’abandonner après réduction.596 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSFig. 436. — Crochet prenant en baleine, composé de deux tiges à mouvement parallèle.Fig. 437. — Sonde ordinaire avec un mandrin.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 597Fig. 438. — Petite fourche en métal ou en bois, qu’au besoin on peut
improviser à la campagne.Fig. 439. — Longue pince ordinaire
Dans un cas (fig. 439) , je me suis servi avec succès d’une simple pince
longue, avec laquelle j’ai pu saisir le cordon et le remonter dans la cavité
utérine.

2° VERSION PODALIQUE. — On a conseillé de recourir à la version podalique :
soit par manoeuvres mixtes ou externes avant la dilatation complète, espérant
que l’évolution du foetus réduirait la procidence, et dans le cas de non-réduction
améliorerait le pronostic moins sérieux avec une présentation du siège
qu’avec celle du sommet ; — soit par manoeuvres internes à la dilatation
complète, pour terminer l’accouchement.

3° FORCEPS. — Application de cet instrument à la dilatation complète, pour
extraire l’enfant, dont l’existence est mise en péril par la procidence.
b. Emploi de ces différents .moyens en clinique.
Toute tentative thérapeutique n’est utile qu’avec un enfant vivant.

1°LES MEMRRANES SONT INTACTES. — Pratiquer l’expectation simple, car
toute tentative de réduction pourrait amener la rupture de la poche des eaux
et par là même aggraver la situation.

2° LES MEMRRANES SONT ROMPUES.
Il existe une présentation de l’ovoïde cormique (siège, thorax, abdomen) :
pendant la période de dilatation, se comporter comme si la procidence n’existait
pas, car en pareil cas les tentatives de réduction sont à peu près inutiles,
la procidence se reproduisant de suite ; d’autre part le danger causé au foetus
par la procidence est relativement faible.—A la dilatation complète, s’il s’agit
d’un siège, surveiller les battements du coeur foetal et faire l’extraction en cas
de danger.
Il existe une présentation de l’ovoïde céphalique (sommet, face, front) :
Si la dilatation est complète, on terminera promptement l’accouchement
par la version ouïe forceps.
Si la dilatation est incomplète, on tentera la réduction du cordon, soit par
la position génupectorale de la femme, soit avec un des instruments précédemment
décrits, celui qu’on aura à portée, de préférence avec une simple
pince, ou avec la main.

Si on échoue avec ces différents moyens et si le foetus est en danger, on
pourra tenter avec ou sans chloroforme la version pelvienne par manoeuvres
mixtes ou externes.

Enfin, aussitôt que la dilatation sera suffisante (col complètement dilaté ou
dilatable) on extraira l’enfant, ainsi qu’il a été dit plus haut.

b. Procidence dès membres.

Un membre est dit procident, quand il se présente en même temps qu’une
partie foetale, dont il ne dépend pas.

EXEMPLES. — Quand un bras se présente avec le sommet, il y a procidence
QUATRIEME SECTION. - PATHOLOGIE599(fig. 440) , mais une jambe se présentant avec le siège ne constitue pas une
procidence.Fig. 440. — Procidence du membre supérieur gauche.Fréquence, -10y , comme la procidence du cordon environ.ETIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — Causes et pathogénie sont identiques à celles,
qui ont été exposées pour la procidence du cordon (voir p. 592).SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC —Comme pour le cordon, la procidence peut être
intra ou extra-ovulaire, suivant que la poche des eaux est intacte ou rompue.
Il existe trois degrés dans la procidence des membres, suivant le segment
qu’on trouve placé sur le côté de la partie foetale, qui se présente.
1er degré. Main. (Procubitus1.)  Pied.
2e — Avant-bras. Jambe.3e — Bras. Cuisse.Le troisième degré est excessivement rare et ne peut exister qu’à la suite
de tractions exercées par l’accoucheur sur le membre procident.Avec une présentation de l’ovoïde céphaliqueil peut y avoir procidence des
membres supérieurs ou inférieurs (un, deux, trois et même exceptionnellement
quatre)  ; complication possible de la chute du cordon.Avec une présentation de l’ovoïde cormique, s’il s’agit du siège il peut y
avoir procidence des membres supérieurs, ou du thorax, procidence des
membres inférieurs.Dans les cas de grossesses multiples, les procidences sont susceptibles d’être
bien plus compliquées.' Procubitus, couché à côté de la partie foetale qui se présente.
Le DIAGNOSTIC se fait par le toucher, le doigt arrivant à reconnaître le
membre situé à côté de la partie foetale qui se présente.
Pronostic
Le membre procident, venant joindre son volume à celui de la partie foetale
qui se présente, gêne l’accoucheur et nécessite parfois une intervention active.
Toutefois la source de la dystocie est due, plus souvent à la cause de la
procidence (pelviviciation par exemple) , qu’à la procidence elle-même.

TRAITEMENT.

1° Membranes .intactes. — Simple expectation: il arrive souvent qu’une
procidence, reconnue au début de l’accouchement, a disparu spontanément à
la dilatation complète.

2° Membranes rompues. — Quand la dilatation est suffisante pour permettre
l’accès du ou des petits membres, essayer de les refouler avec l’extrémité
des doigts. — Si la réduction est inpossible, attendre la dilatation complète,
et si l’expulsion est entravée, avoir recours suivant les cas, soit à la
version, soit au forceps. — Avec une présentation du sommet, le forceps sera
glissé entre la tête et le membre procident, au cas où les doigts introduits
pour guider la cuiller n’auraient pu obtenir la réduction de ce dernier ;
l’extraction sera opérée, comme si la procidence n’existait pas.

4° EMPHYSÈME SOUS-CUTANÉ ET FRACTURES

Sous l’influence des efforts excessifs faits par la femme pendant la période
d’expulsion, on a noté comme curiosité pathologique des fractures du sternum,
et l’emphysème sous-cutané, qui, ayant pour point de départ la rupture
des vésicules pulmonaires, se manifeste au cou, à la face ou au thorax (tuméfaction
et crépitation caractéristique). Ordinairement sans gravité, l’emphysème
peut cependant causer la mort des malades.
XV
ACCIDENTS DE LA DÉLIVRANCE
SOMMAIREACCIDENTS GÉNÉRAUX,
ACCIDENTS LOCAUX :I. — Rétention des annexes de l’oeuf.Divisions et définitions. — Symptômes et diagnostic. — Marche et complications.
— Pronostic. —Etiologie.II. — Hémorrhagies de la délivrance.Divisions et définitions. — Symptômes et diagnostic. — Marche et
complications. — Pronostic. — Etiologie.III. — Traitement des accidents de la délivrance.1° La rétention existe seule.2° L’hémorrhagie existe seule.3° La rétention et l’hémorrhagie existent simultanément.4° Cas spéciaux.
L’habitude est de diviser les accidents de la délivrance en généraux et
locaux.

Les accidents généraux, qui peuvent également être observés à toute autre
période de puerpéralité, et que je me contenterai de mentionner ici, sont :

( 1° Coma.
Système nerveux. ■ ■ ■ ] 2° Convulsions (Eclampsie, épilepsie, hystérie, hémor(
rhagie cérébrale, etc.).
Système circulatoire.. { L Wn T’ ' I (Cardiopathie, hémorrhagie.) 
Système respiratoire . 1° Asphyxie (Affections pulmonaires, cardiaques).
Etat général 1° Fièvre (Maladies diverses, septicémie).
Indication : Terminer l’accouchement et la délivrance aussi promptement
que possible.

A côté de ces accidents généraux, dont l’étude ne peut être faite ici en
détails, existent les accidents locaux ; la connaissance de ces derniers est de
première importance en obstétrique, j’en j’aborde de suite la description.

Les nombreux accidents locaux, susceptibles de survenir au moment de la
délivrance, peuvent se grouper autour des deux suivants :
1° La rétention des annexes de l’oeuf.
2° Les hémorrhagies.

J’étudierai donc successivement ces deux accidents, autour desquels je rangerai
les divers autres, que la plupart des auteurs décrivent isolément. Un
chapitre spécial sera réservé au traitement de ces complications, englobées
dans une vue d’ensemble.

J’ai pensé que cette division, quoique passible de certaines objections, était
plus clinique, et c’est pour ce motif que je l’ai adoptée. Cette étude comprendra
donc trois chapitres distincts :

I. Rétention des annexes de l’oeuf.

IL Hémorrhagies.

III. Traitement des accidents de la délivrance.

I. — RETENTION DES ANNEXES DE L’OEUF
SOMMAIRE
Divisions et définitions. — Symptômes et diagnostic. — Marche et complications. —

Pronostic. — Etiologie.

Divisions, définitions. .

La rétention peut être :

1° Totale, c’est-à-dire de toutes les annexes.

2° Partielle :

Soit d’une partie du placenta.
Soit des membranes, en totalité 1.
Soit d’une partie des membranes.

La rétention des annexes semble au premier abord facile à définir ; quand
en effet, dix à douze heures après l’accouchement, placenta et membranes sont
encore dans l’utérus, le diagnostic n’est pas malaisé à établir, mais il n’en est
pas de même, lorsque après l’expulsion du foetus, la délivrance tardant, on veut,
préciser le moment exact où cesse l’état physiologique pour faire place à l’état
pathologique, c’est-à-dire la rétention.

Cette difficulté toutefois ne s’applique pas à la rétention isolée des membranes,
qui existe, toutes les fois qu’après l’expulsion du placenta, partie ou
totalité de leur étendue reste dans l’utérus, mais seulement à celle du placenta.

Or on peut dire qu’il y a rétention du placenta, toutes les fois que l’orifice
interne (cercle utérin) , ou un orifice accessoire accidentellement formé dans
l’utérus (voir enchatonnement) , est suffisamment fermé et rigide pour empêcher,
soit le passage du placenta, soit celui de la main destinée à aller l’extraire.


C’est donc l’orifice interne (ou accessoirement un orifice accidentel,
formé dans l’utérus) , qui donne la mesure de la rétention placentaire :

Tant qu’il est ouvert, pas de rétention.

Quand il est fermé, la rétention existe.

Mais à quel degré faut-il que cet orifice soit fermé pour amener la ré1
On n’observe pas de rétention totale du placenta avec expulsion des membranes.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE603tention ?— Une réponse mathématique est ici impossible à faire. Il faut que l’orifice
soit revenu sur lui-même à un degré suffisant pour mettre obstacle au
passage du placenta ou de la main de l’accoucheur ; c’est par conséquent le placenta
ou mieux la main (car elle nécessite une ouverture plus grande) , qui consFig.441.
Pas de rétention.Fig. 442.
Limite.Fig. 443.
Rétentiontitue la mesure, le critérium. — Je reconnais que cette donnée manque de précision,
qu’elle peut varier avec l’accoucheur, qu’elle est parfois difficilement
appréciable, mais il ff ut s’en contenter faute de meilleure.Symptômes et diagnostic.1° Rétention totale des annexes. — On reconnaîtra et diagnostiquera cette
rétention totale, quand, en pratiquant le toucher un certain temps après
l’accouchement, on trouvera l’orifice interne, ou cercle utérin, dans lequel
passe le cordon (à moins qu’il n’ait été rompu et arraché) , suffisamment
fermé et rigide pour empêcher le passage du placenta et de la main s’il était
nécessaire de l’introduire. —Fermé et rigide sont les deux conditions indispensables
de la rétention, car avec un orifice fermé mais souple, la rétention
n’existe pas, l’ouverture étant possible sans difficulté sous l’influence d’une
dilatation mécanique (placenta attiré, ou main introduite).2° Rétention partielle des annexes. — Le diagnostic se fera par l’examen
des annexes et par celui de la femme.a. Rétention duplacenta.— La rétention totale du placenta ne s’observant
pas sans rétention simultanée des membranes, il n’y a lieu d’envisager ici que
la rétention partielle du placenta, soit d’un cotylédon détaché de la masse
totale, soit d’un cotylédon accessoire (voir page 41).

On s’apercevra à l’examen des annexes qu’une partie de la substance placentaire
fait défaut, quand, sur la face utérine du placenta, on verra une
région déprimée, déchiquetée, une sorte de godet inégal analogue à celui
qu’on produirait en saisissant un fragment de l’organe entre les doigts et en
l’arrachant ; toutefois, sur les placentas qui ont été déchiquetés, maltraités
pendant l’extraction, le diagnostic est souvent difficile à poser nettement. La
rétention d’un cotylédon accessoire se reconnaîtrait à l’existence de deux
vaisseaux, cheminant dans la même direction sur les membranes, et brusquement
interrompus au niveau de la déchirure des enveloppes ovulaires. En
cas de doute, l’introduction de la main dans l’utérus, et l’exploration de
toute la surface interne de cette cavité, permettrait de découvrir et aussi de
cueillir le cotylédon retenu, qui est en général adhérent.

b. Rétention des membranes. — La rétention isolée de membranes est
facile à discerner par l’examen desjannexes expulsées, lorsqu’elle est complète
(placenta décôuronné) ou étendue, mais dans lé cas où elle est peu importante,
si par exemple un.simple fragment des enveloppes est resté dans l’utérus,
le diagnostic sera parfois hésitant ; on supposera cette rétention,
quand en essayant de reconstituer les membranes dans la position qu’elles
devaient occuper dans l’utérus, on ne peut y arriver complètement. Il sera au
contraire plus facile de reconnaître, quand un lambeau de la caduque ou de
chorion font défaut, laissant à nu ' et isolée la membrane qu’il recouvrait.
— A l’examen de la femme, on cherchera par le toucher, soit
dans le vagin, soit dans le col, ou au niveau du cercle utérin, un lambeau
membraneux flottant, dont la présence ne laissera-aucun doute sur le diagnostic,
mais la rétention peut exister sans que les enveloppes soient accessibles,
alors, par exemple, qu’elles sont complètement enfermées dans l’utérus.

Marche et complications.

La rétention des membranes n’amène aucun accident immédiat, mais peut
être, pendant les suites de couches, cause d’hémorrhagies, de septicémie ou
de tranchées utérines.

La rétention partielle ou totale du placenta devient parfois la source des
mêmes accidents, mais à un degré de fréquence et de gravité beaucoup plus
grand.—Enl’absence de complications, cette rétention est susceptible de durer
un temps variable, plusieurs heures, plusieurs jours ; le placenta est alors
expulsé à la suite d’un nouveau travail, soit en bloc, soit par fragments successifs.


Pronostic.

Le pronostic de la rétention isolée des membranes est en général bénin
à la condition qu’une antisepsie rigoureuse soit observée pendant les suites
de couches ; l’expulsion spontanée est la règle.— Celui de la rétention placen-

QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE 60o

taire est plus sérieux, car la femme est exposée à la septicémie et parfois à
des hémorrhagies graves. Aussi, verrons-nous à propos de la thérapeutique,
qu’il est nécessaire d’intervenir dans la rétention du placenta, alors que
l’expectation est la meilleure méthode pour celle des membranes.

Etiologie.
SOMMAIRE1° Causes maternelles. !1. Inertie utérine.
2. Spasme utérin.
3. Rupture.
4. Malformations.
5. Tumeurs.b. Vulve, vagin.. | 6. Tumeurs.
- 2° Causes annexielles. !1. Excès de volume.
8. Adhérences.
9. Placentas accessoires.
10. Placentas gémellaires.( 11. Adhérences.b. Membranes > 12. Caillots.( 13. Tractions intempestives./ 14. Gracilité.L 15, Insertion vicieuse.c. Cordon / 16. Brièveté./ 17. Accouchement debout.
\ 18. Tractions intempestives.1° Inertie utérine.
L’inertie de l’utérus, consécutive à l’accouchement, empêche le décollement
du placenta, et fait qu’il n’est pas expulsé.— L’inertie utérine est surtout une
cause d’hémorrhagie dangereuse et sera étudiée plus longuement avec cet
accident.
2° Spasme utérin.
C’est à tort qu’on a admis le spasme de l’orifice externe, celui de l’orifice
interne (cercle utérin) ou d’un orifice de nouvelle formation, placé au-dessus
du précédent, sont seuls prouvés.

A. SPASME DE L’ORIFICE INTERNE. — Emprisonnement. — Hour-glass.

Quand le placenta est complètement au-dessus de l’orifice interne on dit
qu’il y a enkystement, quand il est plus ou moins engagé dans cet orifice,
encadrement.
i" L’enkystement peut exister,

Soit avec un spasme total du corps de l’utérus (fig. 444)  ;
606 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSSoit avec un spasme de l’orifice interne seul (fig. 44o)  ;
Soit avec un spasme irrégulier du corps utérin (fig. 446).Fig. 444.
Spasme total.Fig. 445.
Spasme de l’orifice interne.Fig.446.
Spasme irrégulier.2° L’encadrement peut être :
Prononcé (fig. 447)  ;
Moyen (fig. 448)  ;
Faible (fig. 449).'Fig. 447. — Encad. prononcé.Fig. 448. — Encad. moyen.Fig. 449. — Encad. faible.H. SPASME D’UN ORIFICE DE NÉOFORMATION . — Ench.atomiem.ent. —Incarcération.Dans l’intérieur de l’utérus, au-dessus de l’orifice interne ou cercle utérin,
il se forme, soit par paralysie de l’utérus au niveau de l’insertion placentaire,
soit par contracture d’une région limitée et annulaire du muscle utérin, un
rétrécissement, divisant la cavité du corps de l’utérus en deux loges, dont la
supérieure contient et retient le placenta enchatonné.. Dans l’emprisonnement, le placenta était arrêté par l’orifice interne, il l’est
ici par un orifice de nouvelle formation, dont l’existence n’est que temporaire.Cet enchatonnement, dont les exemples sont d’ailleurs très rares, se montreQUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 607de préférence dans les utérus à fond bifide 1. Les figures 450 et 450 bis rendent
compte de son mode de formation en pareil cas.Fig. 450.
a, b, OriGce de néo-formation (a, éperon de l’utérus bifide) ,
utérin).Fig. 450 bis.
— c, d, Orifice interne du portpartum (cercleL’enchatonnement peut d’ailleurs présenter les mêmes variétés d’enkystement
et d’encadrement que Y emprisonnement, à savoir :1° Enkystement.
Avec spasme total du corps (fig. 451)  ;
Avec spasme du néo-orifice (fig. 452)  ;
Avec spasme irrégulier (fig. 453).Fig. 451.
Spasme total.Fig. 452.
Spasme de l’orifice néo-formé,Fig. 453.
Spasme irrégulier.1° Encadrement.
Prononcé (fig. 454)  ;' Auvard. Travaux d’obstétrique, t. III, p. 300.608TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSMoyen (fig. 455)  ;
Faible (fig. 456).Fig. 454. — Encad. prononcé.Fig. 455. — Encad. moyen.Fig. 456. — Encad. faible.Fig. 457. — Fibrome utérin, gênant la sortie
du placenta.3° Rupture utérine.La rupture de l’utérus, avec ou
sans passage du placenta dans la
cavité péritonéale, est une cause de
rétention, soit par le fait même de
ce passage, soit par l’inertie utérine,
qui se produit en pareil cas.
4° Malformation utérine.La bifidité plus ou moins accentuée
de l’utérus, gênant la rétraction
après l’accouchement, peut favoriser
la rétention du placenta et des
membranes.5° Tunieurs utérines.Toute tumeur se trouvant sur le
trajet du placenta, par exemple
un polype fibreux, est capable
d’empêcher la sortie des annexes
(fig. 457).6° Tumeurs de la vulve et vagin.Le même obstacle sera parfois
causé par une tumeur, siégeant sur
le vagin ou la vulve.QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE 6097. Excès de volume du placenta.
Cet excès de volume peut être dû, soit au volume même du placenta, soit à
l’addition de caillots accolés a la face utérine, soit à la surdistension exercée
par le sang contenu dans l’organe même ; on conçoit que plus le placenta est
gros, plus il a de peine à franchir le cercle utérin.
8. Adhérences du placenta.VARIÉTÉS.
a. Etendue :

Adhérence partielle ;
Adhérence totale.

b. Degré, 3 :
Simple exagération de Vétat physiologique et normal, que l’utérus suffit à
vaincre la plupart du temps, en se contractant avec énergie.
Adhérence plus intime, et telle que l’introduction de la main dans l’utérus
peut seule rompre les liens, unissant le placenta à la paroi utérine.
Véritable fusion. — Il est impossible avec la main de détacher le placenta,
et sur la table d’autopsie il faut avoir recours au bistouri, pour le séparer
de l’utérus, tant la fusion est intime.

ETIOLOGIE.
Inflammation uléro-placentaire, conduisant à une véritable sclérose, qui
unit fibreusement le placenta à l’utérus.
Hémorrhagie uléro-placentaire. — Le caillot, qui se forme entre le placenta
et l’utérus, joue par sa transformation le rôle d’un pain à cacheter, qui relierait
intérieurement les deux organes.
Exagération de l’adhérence physiologique, admise sans qu’il soit possible
d’expliquer son mécanisme, ou en supposant que l’adhérence, plus marquée au
oc ou 6ù mois de la grossesse, a persisté anormalement jusqu’à terme.

SYMTOMES ET DIAGNOSTIC

Toutes les fois que, par le toucher, on ne rencontre pas le gâteau placentaire
au niveau de l’orifice interne, on peut en conclure qu’il est encore adhérent.
L’adhérence est l’obstacle même de la descente. Toutefois la réciproque n’est
pas exacte et on peut parfois (placenta proevia) trouver le placenta à l’orifice
interne, sans qu’il soit complètement décollé. Dans ce dernier cas, l’introduction
de la main dans l’utérus permettra le diagnostic, en même temps qu’elle
accomplira l’intervention thérapeutique.

Outre la rétention, l’adhérence, quand elle est partielle, est une source importante
d’hémorrhagie.
 !). Placenta accessoix-e.
L’existence d’un placenta accessoire encore adhérent, ou détaché (fig. 458) ,
est une cause de rétention ; le cotylédon, ainsi isolé, restant dans l’utérus
avec un lambeau plus ou moins considérable de membranes.
■\c\ACCOUCHEMENTS. J’610 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS10. Placenta gémellaire.
Dans le cas de grossesse gémellaire, le placenta par son volume, ou par l’existence
de deux lobes prédispose à la rétention. Avec cette dernière disposition
les deux masses placentaires étant séparées, la dernière à sortir se comporte
par rapport à la première, comme un placenta accessoire par rapport au principal.

11. Adhérence des membranes.
L’adhérence des membranes peut être d’étendue variable. Tantôt la caduque
seule est adhérente, tantôt la caduque et le chorion, tantôt enfin les trois
membranes réunies : caduque, chorion, amnios.
Fig. 458. — Rétention d’un
cotylédon accessoire.Fig. 459. — Rétention partielle,
des membranes par adhérence.Fig. 460. — Rétention des
membranes par l’intermédiaire
d’un caillot.
Les causes sont l’inflammation des membranes, les hémorrhagies de la
grossesse (craindre la rétention des membranes toutes les fois qu’une femme a
perdu du sang pendant le développement du foetus) , et pour la caduque la
persistance de l’adhérence, qui existe physiologiquement pendant le second
trimestre de la gestation.

Cette adhérence amène la rétention d’un lambeau plus ou moins considérable
de membranes (fig. 459).
12. Caillot.
Un caillot sanguin encapuchonné par les membranes est parfois retenu à
l’orifice interne, et empêche la sortie des enveloppes ovulaires, à la manière
d’un cotylédon accessoire (fig. 460).
QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE 61113. Traction intempestive sur les membranes.
Des tractions trop fortes exercées sur les membranes pendant leur sortie,
alors que le placenta est hors de la vulve, peuvent amener leur déchirure et
favoriser leur rétention.
14. Gracilité du cordon.
Un cordon trop frêle se rompt, quand on fait la délivrance par traction ;
cette rupture empêche d’opérer des tractions ultérieures, destinées à favoriser
la sortie du placenta, et facilite ainsi la rétention.
lo. Insertion vicieuse du cordon.
L’insertion du cordon au bord du placenta ou sur les membranes (voir
page 36) , expose à la rupture de la tige funiculaire en ce point : la situation
est la même que précédemment.
16. Brièveté du cordon.
La brièveté du cordon, réelle ou relative, c’est-à-dire causée par des circulaires,
peut amener la rupture de cette tige, et nous tombons, comme tout à
l’heure, dans les conditions défavorables, constituées par l’absence du cordon
au moment de la délivrance.
17. Accouchement debout.
L’accouchement debout, amenant fréquemment la rupture du cordon au
moment de l’expulsion de l’enfant, facilite par là même la rétention ultérieure
des annexes.
18. Tractions intempestives sur le cordon.
Ces tractions aboutissent à la rupture, dont on connaît les fâcheux résultats.
II. — HÉMORRHAGIES DE LA DÉLIVRANCESOMMAIREDéfinitions et Divisions. —Symptômes et diagnostic. — Marche et Complications. —Pronostic. — Etiologie.
Définitions et Divisions.

De même que le séjour des annexes dans l’utérus est la règle pendant un
certain temps après l’accouchement, le placenta suivant rarement le foetus de
suite, de même l’écoulement d’une certaine quantité de sang au moment
de la délivrance est aussi normal et physiologique.

11 y a quelques femmes privilégiées, qui ne perdent pas du tout de sang ;
elles correspondent dans leur genre à celles, qui expulsent le placenta immédiatement
après le foetus.

Mais ces deux exceptions sortent presque du cadre physiologique, et on peut
considérer comme normales, la sortie du placenta quelque tempsaprèsl’accouehement,
et la perte d’une certaine quantité de sang au moment de la délivrance.

Quand l’hémorrhagie cesse-t-elîe d’être physiologique pour devenir pathologique
 ?

De même que tout à l’heure il était impossible pour la rétention de répondre
mathématiquement, en assignant à l’orifice interne un certain nombre de centimètres
d’ouverture — de même il est inutile d’essayer ici de donner en grammes
la quantité de sang, qui doit être perdu, pour constituer l’état pathologique.

La meilleure définition à accepter est la suivante :<
Une hémorrhagie de la délivrance devient pathologique, quand elle compromet
la santé de l’accouchée.

Ce n’est pas l’écoulement en lui-même, qui constitue le critérium, mais le
dommage qu’il cause à la femme.

Telle femme aura une hémorrhagie pathologique avec 100 grammes de
sang, telle autre seulement avec 300 grammes.

C’est la main de l’accoucheur, qui dans la rétention du placenta, nous servait
de critérium, ici c’est l’état de la femme.

L’hémorrhagie de la délivrance, qu’elle précède, accompagne ou suive la
sortie des annexes, peut être :
Interne, le sang reste enfermé dans les organes génitaux sans paraître au
dehors (fig. 412, p. 564)  ;
Externe, le sang s’échappe de suite au dehors sans s’accumuler à l’intérieur
(fig. 413)  ;
Mixte, le sang s’accumule en partie dans l’intérieur des organes génitaux,
et s’écoule en partie au dehors (fig. 414).

Ces divisions ont leur importance pratique, car elles montrent qu’il ne faut
pas juger de la gravité de l’hémorrhagie, uniquement par la quantité de sang,
qui s’échappe de la vulve.

Symptômes et diagnostic.

Quand les organes génitaux ne sont pas surveillés, on est averti de l’existence
d’une hémorrhagie par la pâleur de la femme, les bourdonnements
d’oreille, un état de malaise, de dyspnée, une tendance à la syncope, l’affaiblissement
du pouls ; série de symptômes, qui doit conduire l’accoucheur à un
rapide examen local. — On voit alors, quand l’hémorrhagie est mixte ou
externe, du sang s’échapper par la vulve en quantité variable, suivant la
gravité ; en comprimant l’utérus, si l’hémorrhagie est mixte, on fait sortir un
flot de sang, qu’évacuent matrice et vagin ; même flot à la pression abdominale,
quand l’hémorrhagie est interne.

Marche et complications.

Si l’hémorrhagie s’arrête, l’état général se remet petit à petit, il n’en résulte
qu’une anémie passagère, et une certaine prédisposition à la septicémie et à
la phlegmatia alba dolens.

Si l’hémorrhagie continue, on voit survenir un état syncopal alarmant, qui
peut conduire la femme à la mort.

Pronostic.

Le pronostic varie essentiellement suivant l’abondance, suivant la cause et
enfin suivant le traitement. — La mort est heureusement exceptionnelle, quand

la cause est nettement reconnue et combattue par une thérapeutique appropriée.


Etiologie.
SOMMAIRE1° Causes maternelles : ! 1. Inertie.a. Utérus < 2. Déchirures et ruptures.' 3. Inversion.b. Vagin, vulve | 4. Déchirures et ruptures.2° Causes annexielles :a. Placenta | 5. Insertion vicieuse.b. Annexes en général. | 6. Rétention.1° Inertie utérine.
Décollé, le placenta laisse à nu la surface utérine, éminemment vasculaire,
et dont tous les orifices sont béants. Si le muscle utérin, à ce moment, ne se
contracte pas énergiquement pour pincer tous les vaisseaux, et de la sorte
assurer l’hémostase, une hémorrhagie, dont l’abondance sera mesurée par le
degré même d’inertie utérine, en sera La conséquence.

L’inertie utérine est donc la parésie ou la paralysie du muscle utérin ; c’est
une sorte de syncope, analogue à celle du coeur.

Diverses causes y prédisposent :
a. CAUSES TRAUMATIQUES.
Des traumatismes prolongés (interventions successives multiples) peuvent la
produire, mais des traumatismes courts semblent au contraire la combattre
(introduction momentanée de la main ou d’un instrument dans l’utérus).
b. CAUSES SPONTANÉES.Générales. — Une émotion ou crainte vive favorise parfois le relâchement
utérin.
L’hérédité semble également avoir une certaine influence.

Craindre l’inertie chez les obèses.

Le chloroforme employé comme anesthésique, paraît aussi y prédisposer
dans une certaine mesure 1. •
Locales. — Distension exagérée de l’utérus pendant la grossesse (hydramnios,
gémellité).

Accouchement long et laborieux.

Évacuation trop rapide du contenu utérin. L’utérus reste pour ainsi dire
étonné de cette sortie trop prompte de l’oeuf.

Symptômes et diagnostic.

La mollesse de l’utérus est le signe pathognomonique de l’inertie utérine,
1 Oa a encore incriminé certains états généraux comme pouvant produire l’hémorrhagie,
tels l’albuminurie, l’hémophilie, la syphilis, agissant soit par la modification du sang,
soit par les altérations locales utéro-placentaires. —Ces causes ont une influence réelle,
mais comme au point de vue de l’hémorrhagie elles ne réclament, au moment même de
l’accident, aucun traitement spécial, je les passerai sous silence.
dont le résultat est une hémorrhagie plus ou moins abondante, parfois si grave
qu’elle peut amener la mort en quelques instants, le sang s’-écoulant en quelque
sorte à pleine vulve.

Le diagnostic se fera par la vue et surtout par la main appliquée sur
l’abdomen : un utérus MOU est un utérus INERTE.

Pronostic.

D’habitude bénin avec une thérapeutique bien conduite, devient excessivement
grave dans certains cas rebelles.
S" Déchirures et ruptures de l’utérus.
Toute solution de continuité, portant sur le col (intra ou sus-vaginale) , ou sur
le corps de l’utérus, est susceptible d’amener une hémorrhagie de gravité
variable, et qui pour le corps peut se combiner avec l’inertie. Cette cause a été
étudiée précédemment, inutile d’y revenir ici.
3° Inversion utérine'.
On entend par inversion utérine le retournement de la matrice, qui se fait
de telle sorte que le fond de l’utérus arrive successivement au contact de l’orifice
interne, de l’orifice externe, du vagin, de la vulve, et parfois même se
montre à l’extérieur.

Il existe trois degrés d’inversion utérine.
Fig. 461. — Inversion intra-utérine.lordegré. — Inversion intra-utérine. — Le fond de l’utérus ne dépasse pas
dans sa descente, l’orifice externe.
1 Consulter Denucé, Traité clinique de l’inversion utérine, Paris, 1S83.QUATRIEME SECTION. — PATHOLOGIE6152° degré. — Inversion inlra-vaginale. — Le fond de l’utérus arrive dans le
vagin, sans franchir l’orifice vulvaire.Fig. 463. — Inversion extra-vaginale.3edegré. — Inversion extra-vulvaire. — L’utérus renversé vient se montrer
au dehors après avoir franchi la vulve.
Fréquence, une inversion sur dix mille accouchements environ ; c’est donc
là un accident très rare.

Étiologie et pathogénie.

L’inversion utérine peut se produire en dehors de la puerpéralité, sous l’influence
d’un polype fibreux, qui entraîne avec lui le fond de l’utérus vers le
col et le vagin ; cette variété est beaucoup moins fréquente que celle observée
au moment de la délivrance ou du postpartum, et dont il sera exclusivement
question ici.

Il existe deux théories pathogéniques :
Théorie funiculaire. — L’inversion serait produite par des tractions
immodérées, exercées sur le cordon, de telle sorte que la tige funiculaire
attirerait à la fois vers le vagin, le placenta et la paroi utérine, qui lui adhère.
Théorie utérine. — Il y aurait paralysie partielle ou totale de l’utérus,
à ce point que l’organe, absolument mou, cédant à la pression abdominale et
aux efforts accidentels de la femme, se retournerait sur lui-même, comme un
ballon percé sur lequel on appuie.

Bien que la première explication soit plus classiquement admise, et qu’on
ait profité de cette pathogénie de l’inversion pour en faire un véritable épouvantai !
aux médecins et aux sages-femmes, qui abusent trop volontiers des
tractions sur le cordon en pratiquante délivrance, j’accepte plus volontiers la
seconde, au moins pour la majorité des cas. — Dans le seul fait que j’ai observé,
il n’y avait eu que des tractions très modérées exercées sur le cordon, et
après réduction manuelle de l’inversion, elle se reproduisit spontanément
sous l’influence d’un violent effort de toux de la femme ; il est probable qu’elle
s’était constituée d’une façon analogue, la première fois. L’utérus était d’une
mollesse extrême, bien que l’hémorrhagie fût modérée.

Symptômes et Diagnostic.

On soupçonnera l’inversion en présence d’une hémorrhagie persistante
de la délivrance, mais le diagnostic est souvent fait accidentellement au
moment de la sortie des annexes.

En cas d’inversion extra-vulvaire la vue suffit pour faire reconnaître l’accident,
toutefois un polype fibreux, ou un prolapsus (sans inversion) pourrait
induire en erreur. — Mais avec un polype on arrivera par le toucher sur le
col de l’utérus, et on sentira le corps par la palpation abdominale, ce qui est
impossible ici. — S’il s’agissait d’un prolapsus, on trouverait au sommet de la
tumeur l’orifice utérin, dans lequel on serait à même d’introduire le doigt ou
une tige métallique.

Quand l’inversion est intra-vaginale, le toucher fait constater une tumeur
ronde et molle, remplissant le vagin ; on peut arriver jusqu’au col, mais si
l’iuversion est accentuée le relief en est peu saillant ; impossible de pénétrer
dans la cavité utérine, qui a disparu. A la palpation abdominale on ne trouve
plus le corps de l’utérus.
L’inversion intra-utérine, est la plus délicate à diagnostiquer, on la
reconnaîtra surtout par la palpation, .qui permettra de sentir un godet plus
ou moins prononcé sur le fond de l’utérus. L’introduction de deux doigts ou
de la main dans la cavité utérine, faite dans un but thérapeutique en même
temps que diagnostique, confirmerait les résultats fournis par le palper.

Marche et Terminaisons.

L’inversion se produit d’habitude au moment de la délivrance, exceptionnellement
pendant les premiers jours du postpartum. — On a noté sa formation
graduelle, mais d’habitude elle se constitue brusquement. — Elle peut se
reproduire après réduction, et on a ainsi observé des sortes d’inversions
intermittentes. — La réduction est parfois spontanée.

Le principal danger de l’inversion est l’hémorrhagie, qui risque d’être grave
par son abondance au début, ou par sa durée, quand l’inversion non soignée
passe à l’état chronique.

Pronostic.

Le pronostic varie avec le degré, et surtout avec le traitement institué.
Traitement.

Le traitement, dont il sera ultérieurement question àproposde la conduite
à tenir en cas d’hémorrhagie de la délivrance, consiste à opérer la réduction
et à la maintenir en excitant l’utérus (ergot de seigle, massage abdominal,
injection intra-utérine d’eau chaude) , ou au besoin en introduisant dans sa
cavité un corps étranger (tamponnement à la gaze iodoformée).

Pour obtenir la réduction, on a préconisé un certain nombre d’instruments,
qui ne deviennent nécessaires qu’avec des inversions anciennes, observées
longtemps après l’accouchement, et dont nous ne nous occuperons pas ici ' ;
la main suffit toujours à l’accoucheur, pour obtenir cette réduction, quand
elle est possible.
4. Déchirures et ruptures du vagin et de la valve.
Toutes les solutions de continuité du vagin ou de la vulve (voir p. 228) ,
quand elles intéressent un vaisseau important, peuvent devenir la cause d’une
hémorrhagie plus ou moins sérieuse.
5. Insertions vicieuses du placenta.
L’insertion vicieuse du placenta (voir p. 485) expose aux hémorrhagies
de la délivrance, car après le décollement de cet organe, le segment inférieur
de l’utérus, sur lequel il était inséré, revient moins facilement sur lui-même
que le supérieur, à cause de sa pauvreté relative en fibres musculaires ; on
comprend ainsi la facilité de l’écoulement sanguin.
6. Rétention des annexes.
Toute rétention partielle ou totale des annexes peut, en gênant le retrait de
l’utérus, devenir la source d’une hémorrhagie.
1 Je passe également sous silence l’ablation de la partie inversée de l’utérus, qu’on est
parfois obligé de pratiquer dans des cas anciens.
Toutes les causes de rétention, étudiées dans le chapitre précédent, sont donc
capables d’amener indirectement la production d’une hémorrhagie.

Parmi ces causes il en est cependant, qui ont une influence plus directe sur
l’écoulement sanguin, telle l’inertie utérine dont il a déjà été question, et
aussi l’adhérence placentaire.

L’adhérence du placenta, quand elle est totale, empêche l’hémorrhagie, les
vaisseaux étant de la sorte obturés ; mais quand elle est partielle, et qu’un
fragment de tissu placentaire est resté seul adhérent, des conditions très propices
à l’écoulement sanguin sont créées. — La partie du placenta, restée adhérente,
gêne en effet la rétraction de la portion sous-jacente de l’utérus, le sang
arrive sans aucun obstacle dans le placenta maternel, et de là, par la périphérie
de l’îlot adhérent, s’écoule librement à travers les vaisseaux déchirés par
le décollement voisin ; comme du liquide, qu’on ferait pénétrer dans une éponge
complètement recouverte d’une enveloppe imperméable, s’échapperait, si une
rupture survenait à un point quelconque de cette enveloppe. — La rupture
pour l’éponge placentaire est représentée par le décollement partiel.

La rétention partielle ou totale du placenta a une grande influence sur la
production des hémorrhagies, celle des membranes avec ou sans adhérences est
au contraire d’importance secondaire, bien qu’elle puisse, surtout pendant les
suites de couches être soit en gênant le retrait de l’utérus, soit en amenant
l’ouverture des vaisseaux au moment de leur décollement, la cause d’écoulements
sanguins d’ordinaire peu abondants.

III. — TRAITEMENT DES ACCIDENTS DE LA DÉLIVRANCE
SOMMAIRE1. La rétention existe seule.2. L’hémorrhagie existe seule.3. La rétention et l’hémorrhagie existent simultanément.4. Cas spéciaux.i. La rétention existe seule.
La rétention peut être totale ou partielle
a. RÉTENTION TOTALE.

Quand une heure après l’accouchement la délivrance n’est pas accomplie,
on est autorisé à pratiquer le toucher pour s’assurer de l’état des parties et de
l’orifice interne,

Il est deux éléments, dont il faut tenir compte pour pratiquer l’intervention
:

L’état de l’orifice interne (reconnu par le toucher).

La situation du placenta (déterminée par le toucher, et présumée par
la hauteur de la ligature funiculaire au niveau de la vulve).

1° Si le placenta est au niveau de l’orifice interne. — Quelle que soit la
perméabilité de l’orifice interne : exprimer, tendre et attendre, au bout
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 619d’un temps variable le placenta décollé, puisqu’il est accessible au doigt,
s’engagera forcément dans le canal cervical, arrivera dans le vagin puis au
dehors. La réussite n’est qu’une question de patience.Il n’y a d’exception à cette règle thérapeutique, que l’existence d’un placenta
prmvia ; en pareil cas le placenta peut en effet se trouver au niveau de l’orifice
interne et ne pas être décollé, or les tractions sur le cordon sont mauvaises
avant le décollement placentaire, à cause des déchirures qu’elles amènent
dans la substance du placenta. — L’insertion vicieuse aura été reconnue
avant l’accouchement, sinon on la soupçonnera quand le placenta est accessible
à l’orifice interne, sans que la ligature placée sur le cordon au niveau de
la vulve soit descendue comme elle le fait à l’état normal, preuve que, de
suite après l’accouchement comme au moment de l’examen actuel, le pi a-'
centa occupait la même place et se trouvait au voisinage de l’orifice interne.
— Se comporter en pareil cas comme si le placenta était inaccessible,
c’est-à-dire adhérent, conduite que nous allons voir à l’instant.2° Si le placenta n’est pas accessible au niveau de l’orifice interne, on
peut en conclure que le décollement n’est pas encore opéré ou terminé ; la
conduite à suivre est variable suivant la perméabilité de l’orifice interne. .Quand cet orifice est souple et ouvert, on attendra, tout en essayant par le
massage utérin, ou l’expression de provoquer-le décollement du placenta, et
si après un certain temps le résultat est nul on se comportera comme dans le
cas suivant.L’orifice interne commence à se refermer, et on prévoit qu’une attente
plus longue empêchera l’introduction de la main, si déjà l’obstacle n’est pas
créé ; il faudra en pareil cas pratiquer la délivrance artificielle.Manuel de la délivrance artificielle. — Suivant les circonstances la
femme étant endormie ou non, laissée dans sa situation normale, ou mieux
placée dans la position obstétricale, on maintient le fond de l’utérus avec la
main gauche, pendant que la main droite, rigoureusement aseptique, et ointe
d’un corps gras, est introduite, les doigts disposés en cône, dans le vagin, puis
dans le canal cervical jusqu’à l’orifice interne ; lentement, progressivement,
et en tenant solidement le fond de l’utérus, on essaie de franchir l’orifice
interne. —La main arrivée dans l’utérus va à la recherche du placenta. Les
doigts sont insinués entre le tissu placentaire et l’utérus, de manière à opérer
un décollement graduel, et le décollement terminé, le placenta saisi à pleine
main est entraîné au dehors. — La main réintroduite s’assure de la vacuité
complète de l’utérus ; avant de la retirer, on procède à un lavage complet
de la cavité utérine.En cas de difficultés pour franchir l’orifice interne, lenteur et patience dans
l’introduction de la main, d’autre pari anesthésie, seront d’un heureux
secours.—Au cas où l’orifice resterait infranchissable, on pourrait, à son niveau
placer un ballon de BARNES et renouveler les tentatives au bout de deux heures
environ, ou s’il n’y a aucun accident, simplement attendre en observant une
antisepsie vagino-Utérine rigoureuse.— Souvent en pareil cas, au bout de vingtquatre,
quarante-huit heures ou même plus longtemps, le placenta décollé est
expulsé spontanément de l’utérus, après une sorte de nouveau travail.620 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
Mais on ne se résoudra à cette attente que comme pis aller, car si le
placenta ainsi retenu est quelquefois éliminé sans accident, sa rétention
expose à des hémorrhagies graves et à la scepticémie.
b. RÉTENTION PARTIELLE.

Il peut y avoir rétention, soit d’un fragment placentaire ou cotylédon accessoire,
soit des membranes.
Rétention partielle du placenta ou d’un cotylédon accessoire. — Toutes les
fois qu’à l’examen des annexes on reconnaît cette variété de rétention, la main
doit être introduite dans l’utérus, et le fragment placentaire ou le cotylédon
accessoire détachés ou enlevés.

Au cas seulement où l’orifice interne opposerait une barrière infranchissable,

on attendrait en surveillant attentivement la femme ; des injections vaginales

seraient suffisantes ; mais en cas d’écoulement fétide, ou d’accident septicé.mique

on aurait recours aux injections intra-utérines, ou au curage de la

cavité utérine.
Manuel du curage. — Le col, ayant en cas de besoin été préalablement
dilaté avec de la laminaire ou de l’éponge préparée, la femme est endormie et
placée en position obstétricale. — Lavage soigneux de la vulve et du vagin. —
Le col est, avec ou sans application préalable du spéculum, saisi par ses lèvres
antérieure et .postérieure à l’aide de pinces à griffes, et attiré au voisinage de
la vulve. L’ouverture est à ce moment complétée, si on le juge nécessaire, à
l’aide d’un dilatateur métallique. — La curette irrigatriee (voir p. 399) est
introduite dans l’utérus, promenée par sa face tranchante sur toute la surface
utérine, on insiste et on gratte spécialement dans la région où on éprouve le
plus de résistance. On termine en promenant l’instrument sur toute la surface
utérine par son côté mousse. — La curette est enlevée ; si l’écoulement
du sang est un peu abondant on pratique un tamponnement intra-utérin,
avec de la gaze iodoformée (qu’on laisse de 6 à 12 heures en place) , les
pinces à griffes sont détachées et la femme replacée dans son lit. — A la suite
soins ordinaires à prendre après toute opération.
Rétention des membranes. — Si un lambeau seulement des membranes est
retenu, la simple expectation est préférable à l’intervention 1.

Mais s’il y a rétention complète des membranes, si le placenta est’
découronné, l’intervention immédiate, c’est-à-dire l’introduction de la main
pour vider l’utérus des enveloppes retenues, et Y expectation ont leurs partisans
en nombre à peu près égal, et les deux méthodes sont défendables.

Je préfère, même dans ce dernier cas, l’expectation, me réservant d’intervenir
comme pour la rétention d’un fragment placentaire, au cas rare où il
survient pendant les suites des couches des accidents (hémorrhagie ou plutôt
septicémie).
S. L’hémorrhagie existe seule.
La délivrance est opérée.
1 Voir mes Travaux d’obstétrique, t. II, p. 364.
Le diagnostic et le traitement de l’hémorrhagie doivent se faire simultanément
et dans l’ordre que voici :
a. HÉMORRHAGIE DE MOYENNE INTENSITÉ.

1° Une main est-placée sur l’utérus pour voir si l’organe est inerte ou
contracté.
Il y a inertie, reconnue à la mollesse même de l’utérus : la main abdomi'nale
exerce une compression énergique, destinée à amener l’évacuation des
caillots (compression qu’il est bon de continuer un certain temps, en faisant
un peu de massage de l’organe). On donne, de suite après, une injection vaginale
ou même intra-utérine chaude, avec une solution antiseptique à la température
de 50°. Par précaution on administre 1 gramme de seigle ergoté sous
la forme qu’on préfère (injection sous-cutanée d’ergotine ou d’ergotinine).
Si ces moyens sont insuffisants on a recours au tamponnement intrautérin
'.
Il n’y a pas inertie: l’utérus est dur, et malgré cet état de tonicité l’écoulement
de sang continue. On procède alors à la deuxième étape de l’examen.
' Le tamponnement intra-utérin (Auvard. Travaux d’obstétrique, t. II,p. 194) sera exécuté
différemment, suivant qu’il s’agit d’une hémorrhagie grave ou de moyenne intensité.En cas d’hémorrhagie grave, la main ayant été introduite dans la cavité utérine, on
fait, sans retirer la main et tout en tenant l’utérus, placer la femme dans la position
obstétricale en travers ,4u lit. Puis, abandonnant le fond de l’utérus qu’on confie à un
aide, et après avoir vidé la cavité utérine de son contenu, on glisse avec une pince, ou
avec les doigts de la main libre, l’extrémité de la bande iodoformée jusque dans l’utérus ;
la main qui s’y trouve saisit la bande et la porte jusqu’au fond ; une nouvelle partie de
la bande est introduite de la même façon et également conduite au fond de l’utérus ; par
une série de mouvements semblables, on comble tout l’espace libre. Après la cavité du
corps, on remplit celle beaucoup moins spacieuse du col, et en dernier lieu le vagin. On
laisse pendre à l’orifice vulvaire un bout de 10 centimètres. Un tampon de ouate antiseptique
est placé sur la vulve et maintenu à l’aide d’une serviette solidement fixée en
arrière et en avant à une bande, ou à un bandage de corps comprimant assez énergiquement
tout l’abdomen.Si l’hémorrhagie n’est que de moyenne intensité, et, qu’en présence de l’insuccès des
autres moyens hémostatiques, on juge nécessaire de pratiquer le tamponnement intrautérin,
on procède de la façon suivante :La femme est placée dans la position obstétricale comme précédemment, un aide tenant
chacune des cuisses, et un autre aide au besoin pratiquant l’anesthésie chloroformique
nécessaire seulement en cas d’indocilité de la femme, l’opération étant par elle-même peu
douloureuse.Après nettoyage antiseptique de la vulve et du vagin, et après avoir pratiqué le cathélérisme
vésical, on saisit la lèvre antérieure du col, puis la postérieure avec des pinces à
griffes ; le col est ainsi amené à la vulve, en même temps qu’un aide appuie sur le
fond de l’utérus pour favoriser l’abaissement ; le col est alors inspecté pour s’assurer
qu’il n’est pas la source d’une hémorrhagie artérielle, auquel cas on ferait la ligature
complétée au besoin par la suture de la plaie. Le col étant maintenu à la vulve, on lave
abondamment la cavité utérine de manière à la vider des caillots qu’elle contient, et qui
sont, en cas de difficulté, cueillis avec deux doigts ; celte manoeuvre est aisée, si on a
soin d’appuyer simultanément avec un peu de forcé sur le fond de l’utérus. — Quand la
cavité utérine est libre, l’opérateur porte dans son intérieur, à l’aide d’une pince, ou plus
simplement des doigts, l’extrémité de la bande de gaze iodoformée ; on ramène la
pince ou les doigts, et on recommence de même jusqu’à ce que la cavité utérine soit
comblée. Avant de détacher les pinces à griffe, la cavité cervicale doit être également
remplie. Puis le col étant libéré, on introduit aussi dans le vagin autant de gaze que
possible. L’accoucheur pratique ainsi non seulement un tamponnement utérin, mais un
tamponnement uléro-vaginal. La réplétion du vagin, quoique inutile dans beaucoup de
2° La femme ayant les cuisses largement écartées, on explore toute la surface
vulvaire, pour chercher la plaie susceptible de produire l’hémorrhagie.
La plaie hémorrhagipare existe. — On la traite par la ligature, la suture
ou la compression suivant l’indication.
La plaie hémorrhagipare n’existe pas. — La cause de l’hémorrhagie est
au niveau du vagin ou plutôt du col : il importe sans tarder de la découvrir.
On arrive à la troisième partie de l’examen pour laquelle il est indispensable
de placer la femme dans la position obstétricale en travers du lit, comme
lorsqu’on veut procéder au tamponnement.

3° La femme étant dans cette position, on s’assure d’abord par le toucher de
l’état du vagin et du col, pour se renseigner sur l’existence possible d’une
déchirure de l’un ou l’autre organe.
Le vagin est déchiré. — Si la plaie est profonde, et que la suture soit relativement
facile à appliquer, on n’hésitera pas à y avoir recours ; un tamponnement
utéro-vaginal consécutif sera l’heureux complément de cette
thérapeutique. — Sinon on demande l’hémostase au tamponnement seul.
Le col est déchiré. — Le col est attiré au niveau de la vulve à l’aide de
pinces de Museux ; on examine à l’oeil nu la surface de la plaie ; si l’hémorrhagie
qu’elle fournit est abondante : ligature et suture. Sinon on procède
au tamponnement utéro-vaginal pour lequel tout a été préparé d’avance, de
telle sorte que l’abaissement du col, fait d’abord dans un but explorateur,
sert ensuite à l’application du moyen hémostatique.

A moins de rupture utérine, dont le diagnostic se fait d’habitude, soit
pendant l’accouchement, soit pendant la délivrance presque toujours artificielle
en pareil cas, la marche précédente conduira méthodiquement au
diagnostic et au traitement de l’hémorrhagie génitale, alors que celle-ci est
de moyenne intensité.

Les trois moyens de choix pour assurer l’hémostase, en dehors des sutures
et ligatures, sont donc :

1° Les injections d’eau chaude ;

2° L’ergot de seigle ;

3° Le tamponnement utéro-vaginal.

Les trois étapes du diagnostic consistent dans l’examen successif :

1° Du corps de l’utérus par la main ;
2° De la vulve par la vue ;
cas, donne une grande sécurité au point de vue des hémorrhagies, qui pourraient prendre
naissance au niveau du col ou de la paroi vaginale même. Or, il est préférable, étant
donnée l’intervention entreprise, de la faire complète, c’est-à-dire en tamponnant non
seulement l’utérus, mais aussi le vagin, de manière à éviter tout écoulement de sang qui
aurait une source autre que le corps de l’utérus.Le tampon est laissé en place pendant 12 à 14 heures ; un plus long séjour est inutile.La miction pendant ce temps doit être surveillée et, si la vessie étant distendue, la
femme ne pouvait uriner, on aurait recours au cathétérisme.L’ablation du tampon est facile et indolore. Il suffit de saisir la bande par l’extrémité
qui se trouve à l’orifice vulvaire, et de l’attirer petit à petit au dehors. Elle se déroule
ainsi jusqu’à ce que l’utérus soit complètement évacué.
3° Du vagin et du col de l’utérus par le doigt et la vue, après abaissement
préalable de l’utérus. ' ,

■ b. HÉMORRHAGIE GRAVE ou FOUDROYANTE.

Cette hémorrhagie vient toujours du corps de l’utérus, produitepar l’inertie
de l’organe ; l’accoucheur n’a plus le temps de procéder à l’examen pratiqué
tout à l’heure et d’ailleurs cet examen devient inutile, puisque la cause même
est indiquée par l’abondance de l’écoulement sanguin. Sans aucune hésitation
il faut avoir recours successivement aux trois moyens suivants :

1° Une main sur le fond de l’utérus, pour le maintenir, le comprimer et le
masser ;

2° L’autre main dans l’intérieur de l’organe, pour le vider de son contenu et
l’exciter ;

3° Terminer l’intervention par l’application d’un tampon utéro-vaginal 1, en
administrant par précaution 1 à 2 grammes de seigle ergoté.

En résumé :

a. — Hémorrhagies de moyenne intensité :

Trois diagnostics successifs à faire :

Inertie utérine ; \

Plaie vulvaire  ; I n -, ,„ . ,

. ' s Causes de 1 hémorrhagie.
Plaie vaginale i

ou cervicale. J

Trois moyens thérapeutiques (en dehors des ligatures et sutures)  :

Injection antiseptique chaude §0° ;

Ergot de seigle ;

Tamponnement utéro-vaginal.

b. — Hémorrhagie grave et foudroyante :

Un seul diagnostic est possible :

Inertie utérine.
Trois moyens thérapeutiques :

Compression et massage de l’utérus à travers l’abdomen ;
Introduction de la main dans l’utérus ;
Tamponnement utéro-vaginal '.
La gravité des hémorrhagies de la. délivrance, et en particulier de celles
produites par l’inertie utérine, jointe à la difficulté de trouver un remède réellement
efficace contre elles, a suscité une série de moyens que je considère
comme inférieurs aux précédents, mais dont je dois cependant dire quelques
mots, tout en conseillant de ne pas leur accorder la préférence :

1° Injection intra-utérine de perchlorure de fer. — D’OUTREPONT, et après
lui BARNES, ont injecté dans l’utérus une solution de perchlorure de fer
' En France, les accoucheurs, encore peu habitués au tamponnement utérin, se contentent
en général, mais à tort, des deux premiers moyens qu’ils regardent comme suffisants,
ou qu’ils complètent par l’usage local de l’eau chaude, ou l’administration d’ergot
de seigle.
au -3-, injection qui aurait une action coagulante, astringente et excitante ;
on agit plus sûrement avec la main et le tamponnement intra-utérin.

2° Introduction dans l’utérus d’un ballon dilatable. — Ballon de
caoutchouc ; appareil élytro-ptérygoïde de CHASSAGNY. — La gaze iodoformée
est préférable. ' .

3° Électricité. — La faradisation ou la galvanisation de l’utérus peut combattre
victorieusement l’inertie utérine, mais il est rare qu’on ait un appareil
électrique sous la main au moment d’une hémorrhagie postpartum.

4° — Administration par la bouche de vinaigre (GRIGG) , de térébenthine
(POLLARD) ( ?).

. b° Injection intra-utérine froide, et introduction de glace dans l’utérus.
-^ Ce moyen agit comme les injections d’eau chaude, mais moins sûrement ;
il est plus difficile de se procurer de l’eau froide (S 0 à 10°) et surtout glacée
(0° à 8°) , que de l’eau chaude.
-6e'Injectionsintra-utérines diverses, avec de l’alcool, de la teinture d’iode,
du vinaigre. Expression d’un citron dans l’utérus. Introduction d’une éponge
imbibée de chloroforme. Moyens incertains.

7° Compression de l’aorte à travers la paroi abdominale (BAÙDELOCQUE) ,
ou à l’aide de la main introduite dans l’utérus (GULLLON, SEJOURNET). — Dans
le premier cas, il est difficile de comprimer l’aorte sans la veine cave (d’où gêne
dans la circulation de retour, favorisant l’hémorrhagie) , et difficile aussi de
comprimer l’aorte au-dessus de la naissance des artères utéro-ovariennes,
qui fournissent à peu près la moitié du sang arrivant à l’utérus. — Le même
obstacle s’appliquera au second procédé, bien qu’avec lui on puisse plus facilement
éviter la compression de la veine cave. — En outre, ces deux procédés
entraînent une fatigue rapide de l’accoucheur, qui dans sa lutte contre
l’hémorrhagie sera le premier vaincu, à moins qu’il n’ait à côté de lui un
remplaçant.

Quant aux différents moyens susceptibles de relever la femme anémiée
(transfusion, compression des membres inférieurs, injeclion sous-cutanée
d’éther) , je renvoie à ce qui a été dit au sujet du placenta proevia (voir
page 498).
3° La rétention et l’iiémorrliagie existent simultanément.
L’hémorrhagie ne cessera qu’avec la sortie des annexes ; délivrer la femme
est donc la première indication à remplir en pareil cas.

Si l’orifice interne est encore ouvert, la délivrance artificielle sera facile à
pratiquer, la perméabilité de l’orifice interne est d’ailleurs la règle en pareil
cas, car l’inertie utérine, cause-de l’hémorrhagie, maintient le col béant.

Si cependant l’orifice interne est fermé et ne permet pas le passage de la
main, on placera à son niveau un ballon de caoutchouc qui, tout en dilatant
l’orifice trop étroit, arrêtera momentanément l’hémorrhagie ; d’autre part la
compression de l’utérus exercée manuellement ou à l’aide d’un bandage à
travers la paroi abdominale empêchera la production de l’hémorrhagie
interne. Au bout de une à deux heures, la dilatation sera suffisante pour
le passage de la main et l’intervention intra-utérine deviendra possible.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE 62b4° Cas spéciaux.SOMMAIREa. Adhérence intime du placenta. — b. Enchatonnement. —c. Inversion utérine.
d. Utérus.double. — e. Rupture utérine. — /. Tumeur génitale.a. ADHÉRENCE INTIME DU PLACENTA.Quand l’adhérence partielle ' ou totale du placenta est tellement intime
que la main introduite dans l’utérus ne suffit pas à en opérer le décollement
(fusion utéro-placentaire) , il faudra, si une partie seulemenL du placenta est
adhérente, en opérer le morcellement avec les doigts, de manière à laisser
dans la cavité utérine le moins de substance qu’il sera possible ; si le placenta
est totalement adhérent,comme le morcellement est en pareil castrés difficile,
sinon impossible, mieux vaudra, après avoir détaché le cordon, laisser l’organe
en place et faire pendant les suites de couches une antisepsie vaginale, et au
besoin utérine, rigoureuse. (Le curage serait une ultime ressource.) Le placenta
finira par se détacher ou s’exfolier, laissant libre la cavité utérine. Ces cas
sont d’ailleurs, grâce à leur rareté, de véritables curiosités pathologiques.b. ENCHATONNEMENT.La conduite à tenir sera la même qu’avec un placenta retenu et adhérent ;
seulement, pour détacher et cueillir le placenta, la main sera obligée, après
avoir franchi l’orifice interne, de traverser l’anneau de nouvelle formation,
au delà duquel se trouve l’organe retenu. —Même marche à suivre que pour
franchir l’orifice interne.c. INVERSION UTÉRINE.L’inversion utérine peut être constatée avant ou après la délivrance. Si
avant, on commencera par extraire les annexes en les détachant à l’aide des
doigts. — La femme étant délivrée, on procédera à la réduction de l’utérus, à
l’aide d’un ou deux doigts, qui, appuyant, soit sur le fond, soit au niveau
d’une des cornes, en même temps qu’une main appliquée sur l’hypogastre
maintient la masse de l’organe, amèneront le retour de l’utérus à sa forme
normale.Dans le cas où on échouerait dans la tentative qui précède, on saisirait le
col avec deux ou quatre pinces à griffe, appliquées sur les lèvres antérieures
et postérieures, et tout en faisant attirer le col au voisinage de la vulve, on
essaierait, comme précédemment, de réduire le corps et de le retourner.Ce mode de réduction, qui peut être insuffisant, s’il s’agit d’une inversion
ancienne, sera toujours efficace dans les cas récents, les seuls dont nous ayons
à nous occuper ici, car les autres font partie du domaine de la gynécologie.' Voir mes Travaux d’obstétrique, l. 1, p. 163.ACCOUCHEMENTS ^ Jd. UTÉRUS DOUBLE.

L’utérus double pourra gêner ou désorienter l’accoucheur pour la pratique
de la délivrance artificielle ; on opérera dans la partie de l’organe, qui contenait
l’oeuf, comme dans la cavité d’un utérus normal.
e. RUPTURE UTÉRINE.

La conduite à tenir pour la délivrance en cas de rupture utérine a été déjà
indiquée page 475.
f. TUMEUR GÉNITALE.

Si une tumeur obstrue la vulve, le vagin (thrombus) ou le col (fibromes) , la
délivrance devra être surveillée avec un soin particulier. La présence de la
tumeur gênant l’exploration digitale, on se guidera surtout sur la ligature
funiculaire pour savoir le moment auquel on pourra faire les tractions et l’expression.
En cas de difficultés, on aura recours à la délivrance artificielle, pratiquée
suivant le manuel indiqué plus haut, et on contournera la tumeur avec
la main.

XVI
ACCIDENTS DU POSTPARTUM
SOMMAIRE
1" HÉMORRHAGIES :Description. — Etiologie. — Pronostic. — Traitement.
2° FISTULES.
1° HEMORRHAGIES

DESCRIPTION :

Le postpartum commence en réalité, au moment même où la délivrance est
terminée, cependant une hémorrhagie, qui se produit une demi-heure, une
heure ou même davantage après l’expulsion des annexes, est encore considérée
comme une hémorrhagie de la délivrance, répondant aux mêmes causes
et au même traitement que celles de cette période de la puerpéralité.

On ne range parmi les hémorrhagies du postpartum que celles qui surviennent
douze heures après la délivrance ; c’est certainement là une limite arbitraire,
mais qui répond assez bien 'aux nécessités de la description.

On désigne encore sous le nom A'hémorrhagies secondaires, celles qui
surviennent pendant le postpartum, réservant la désignation de primitives
à celles qui accompagnent la délivrance même.

Le postpartum daretrois mois après l’accouchement, c’est le laps de temps
nécessaire à l’utérus pour revenir à son état complètement normal. Nous
aurons donc à étudier ici les hémorrhagies qui se produisent pendant le trimestre
consécutif à la naissance de l’enfant.

Ces hémorrhagies sont d’abondance variable, tantôt faibles, presque physiologiques,
tantôt copieuses et susceptibles de mettre en danger la vie de
la malade. — Elles peuvent être externes ou mixtes, mais la quantité de sang
enfermé dans l’utérus ne sera jamais considérable, l’organe revenu sur luimême
n’étant plus apte à la distension.

ETIOLOGIE.
a. Causes tranmatiques.
1° Traumatisme explorateur, causé par l’introduction d’un cathéter, d’une
sonde dans l’utérus ;

2° Réouverture accidentelle d’une plaie du périnée, du vagin ou de l’utérus ;

3° Rapports sexuels, agissant et comme traumatisme et comme excitant des
organes génitaux. Parfois même, dans cette période du postpartum, la simple
excitation produite par le voisinage de l’époux, alors ce dernier mari réinté-

greratrop tôt le lit conjugal 1, suffit à amener la congestion intense des organes
génitaux, et une hémorrhagie consécutive ;

4° Le premier lever, surtout quand il est prématuré, constitue un traumatisme
indirect, qui amène un léger écoulement sanguin. Inversement chez
certaines femmes, qui pendant les suites de couches ont un écoulement sanguin
léger, mais prolongé, on voit parfois, sans qu’on puisse l’expliquer, la station
verticale produire l’hémostase. ^
b. Causes spontanées.
1° Inertie secondaire. —Parfois un certain temps, quelques heures, jusqu’à
deux ou trois jours après la délivrance, on voit le muscle utérin se relâcher, et
une hémorrhagie par inertie en être la conséquence.

2° Rétention totale et partielle des annexes. — Quand, quelques jours après
l’accouchement jusqu’au moment du retour de couches, on voit inopinément
survenir une hémorrhagie Utérine abondante, il faut toujours penser à la
possibilité de cette cause et diriger le traitement en conséquence (ainsi qu’il a
été indiqué p. 624). Parfois certains retours de couches ne sont anormalement
abondants que parce qu’ils s’accompagnent de l’expulsion d’un de ces
débris retenus.

3° Déviation utérine. —Les déviations utérines, notamment celles qui se font
en arrière (rétrodéviation) peuvent amener une hémorrhagie tenace quoique
peu abondante, et qui est due à la congestion de l’utérus produite par la déviation.
D’où la nécessité, en cas d’hémorrhagie du postpartum, de toujours s’assurer
de la situation exacte de l’utérus, afin d’opérer le replacement en cas de besoin.

4° Inversion utérine. — Une inversion de l’utérus, méconnue au moment
de la délivrance, ou produite tardivement, ou reproduite après réduction, peut
également être la cause d’une hémorrhagie persistante et parfois assez abondante.
L’examen local permettra d’établir le diagnostic (voir p. 614). Le traitement
a déjà été exposé (p. 625).

b° Ulcération. Fibrome. Cancer. — Toute ulcération ou néoplasme utérin
ou vagino-vulvaire, est susceptible de produire une hémorrhagie d’abondance
variable pendant les suites de couches.

6° Métrite. Subinvotution. — L’arrêt dans l’involution normale de l’utérus,
cause si fréquente de métrite, amène des hémorrhagies répétées et
en même temps peu abondantes, de telle sorte que la femme, tout en éprouvant
la douleur et le malaise habituels à la métrite, perd du sang d’une façon remittente,
ou intermittente.

7° Allaitement. —- Au moment où la femme donne le sein à l’enfant, on
voit fréquemment une légère hémorrhagie se faire et se répéter ainsi pendant
un certain temps à chaque tetée. Cette petite hémorrhagie trouve son explication
dans la contraction utérine que provoque la succion du mamelon, et
dans les mouvements et efforts que la femme accomplit à ce moment, de telle
sorte que le sang accumulé dans l’utérus et dans le vagin est sous cette
' Celle réintégration ne doit pas avoir lieu avanl un mois et demi, c’esl-à-dire quand
l’allaitement n’est pas pratiqué, avant le retour de couches.
influence expulsé au dehors. Cette petite hémorrhagie est d’ailleurs sans
importance, et ne contrindique en aucune façon l’allaitement.

8° Retour de couches. — En général six semaines, un mois et demi après
l’accouchement survient, quand l’allaitement n’a pas lieu, un écoulement de
sang, identique à la menstruation normale, quoique d’ordinaire un peu plus
abondant et plus prolongé. Cet écoulement, généralement désigné sous le nom
de relourde couches, n’est autre qu’une menstruation normale, accompagnée
vraisemblablement d’ovulation, et à partir de laquelle les règles se montrent
à leurs intervalles normaux. Le retour de couches peut se faire dès la fin du
premier mois, ou exceptionnellement n’apparaître qu’après deux, trois, quatre
mois ou même après un plus long espace de temps. Ce retard fait quelquefois
penser à l’existence d’une nouvelle grossesse, possible en effet, mais dont
l’examen local, souvent délicat en pareil cas, démontrera ou non la réalité.

Si, au point de vue chronologique, on cherche à établir quelle est, pendant
le postpartum, la cause la plus fréquente de l’hémorrhagie, on arrive aux résultats
suivants :

1° Hémorrhagie se produisant de douze à trente-six heures après l’accouchement.
Inertie secondaire de l’utérus ;

2° Hémorrhagie du deuxième au quinzième jour, — si abondante, rétention
d’un cotylédon pAacentaire ou pirésence d’un fibrome, — si peu abondante,
subinvolution, ulcération simple ou néoplasme du col ;

3° Hémorrhagie du premier lever, du dixième au vingt-cinquième jour,
suivant l’époque à laquelle il a lieu ;

4° Hémorrhagie consécutive au premier lever — si prolongée, subinvolution,
déviation utérine, — si accidentelle et momentanée, souvent due à une imprudence
sexuelle ;

8° Hémorrhagie à un mois et demi ; retour de couches ; état normal, quand
il n’y a pas allaitement :

6° Hémorrhagie ultérieure, en dehors de la menstruation, due à l’existence
d’unnéoplasme ou d’une métrite.
Le pronostic de ces hémorrhagies est en général bénin, exceptionnellement
il peut devenir grave et nécessiter une thérapeutique énergique.

Le traitement varie essentiellement suivant la cause et suivant l’abondance
de l’écoulement.

Une légère hémorrhagie cessera le plus souvent sous l’influence du repos,
des injections vaginales d’eau chaude, de l’action de l’ergot de seigle ou de la
digitale 1. S’il existe une déviation utérine, de la métrite, une inversion, on
appliquera à ces différentes causes un traitement approprié.

Une hémorrhagie de moyenne intensité sera en général justiciable du même
traitement.

Une hémorrhagie abondante sera due au début du postpartum à l’inertie
'On a encore conseillé l’emploi de Vhamamelis virginica. Mais je n’ai pu observer sous
l’influence de ce médicament aucun effet probant.
secondaire, même traitement que pour l’inertie de la délivrance (voir p. 621) 
et plus tard soit à l’existence d’un fibrome ou à la rétention d’un débris placentaire.
On aura recours en pareil cas soit au tamponnement vaginal pratiqué
avec un ballon de caoutchouc, ou de la gaze iodoformée (médication
vaginale) , soit au curage de l’utérus, suivi au besoin du tamponnement intrautérin
à la gaze iodoformée [médication intra-utérine). — A une personne
experte dans le dernier mode d’intervention je conseillerai de donner la préférence
à la médication intra-utérine ; pour les autres, elles feront bien de
s’en tenir à la vaginale.

2° FISTULES

A la suite d’accouchement prolongé, alors que la tête foetale est restée
longtemps au contact d’un même point de la filière génitale, ou après une
extraction particulièrement pénible du foetus ayant amené des traumatismes
graves au niveau des organes génitaux, on voit des mortifications plus ou
moins étendues se faire au niveau de l’utérus, du vagin et des organes voisins.
Les eschares tombent de six à dix jours après l’accouchement, établissant
une communication entre les organes génitaux et les voies urinaires
ou l’intestin, communications auxquelles on donne le nom de fistules.
Fig. 464. — Diverses variétés de fistules génitales.
La figure 464 schématise les différentes variétés de fistules, qu’on peut
observer : uléro-vésicale, utéro-rectale, vésico-vaginale, uréthro-vaginale,
vagino-rectale.

Les mêmes fistules peuvent être produites au moment même de l’accouchement
par l’action d’un instrument perforant.

CINQUIÈME SECTION
Thérapeutique puerpérale
La thérapeutique obstétricale, en dehors de ce qui a été dit à propos de
chaque maladie puerpérale en particulier, comprend deux parties principales
: l’étude des médicaments ou médications applicables pendant la puerpéralité,
et celle des opérations propres à faciliter l’accouchement.

Les opérations peuvent être divisées en quatre groupes : 1° Opérations de
correction, où on s’efforce de corriger les erreurs de la nature, de manière
à rendre l’expulsion possible ou aisée ; — 2° Opérations de traction, à l’aide
des mains ou du forceps ou seconde l’action utérine et maternelle ; — 3° Opérations
d’adaptation, où la filière génitale étant trop étroite pour le passage
du foetus, on tâche d’adapter les dimensions de l’enfant à celles de la mère,
soit en faisant passer le foetus avant son développement complet (expulsion
provoquée) , soit en élargissant la filière génitale (sj’mphyséotomie,
accouchement forcé)  ; — 4e'Opérations d’effraction. Alors qu’il y a impossibilité
pour le foetus de franchir la filière génitale, l’accouchement ne peut
avoir lieu que par effraction, qui porte tantôt sur l’enfant (embryotomie) ,
tantôt sur la mère (hystérotomie).

Voici d’ailleurs le plan qui sera suivi dans cet exposé :
A. —MÉDICAMENTS OU MÉDICATIONS.1. ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE I2. ERGOT DE SEIGLE …… . . II3. EMPLOI DE DIVERS MÉDICAMENTS 111B. — OPÉRATIONS :De correction.1. LEVIER IV2. VERSION VDe traction.3. FORCEPS VI4. EXTRACTION MANUELLE VIID’adaptation.5. EXPULSION PROVOQUÉE VIII6. SYMPHYSÉOTOMIE ET ACCOUCHEMENT FORCÉ IX et XD’effraction.7. EMBRYOTOMIE XI8. HYSTÉROTOMIE XIIRésumé des indications et contre-iiidicaliona des opérations XIIII
ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE
SOMMAIREHypnotisme.— Opium et dérivés. —Bromure d’éthyle. —Protoxyde d’azote.— Amylène.— Bichlorure de méthylène. — Cocaïne.— Antipyrine. — Ether. — Chloral et chloroforme.
Différents moyens ont été employés pour calmer ou supprimer les douleurs
de l’accouchement : l’hypnotisme, l’opium et ses dérivés, le bromure d’éthyle,
le protoxyde d’azote, l’amylène, le bichlorure de méthylène, la cocaïne, l’an-,
tipyrine, l’éther, le chloral, le chloroforme.

L’hypnotisme 1 ne peut être tenté que chez quelques femmes ; il est insuffisant
pendant la période d"expulsion ; d’une façon générale son usage est à
déconseiller.

L’opium et ses dérivés ne doivent pas être donnés pendant le travail
normal, car ils amènent le ralentissement et l’arrêt de la contraction utérine.

Le bromure d’éthyle, le protoxyde d’azote, l’amylène, le bichlorure de
méthylène agissent moins efficacement que le chloroforme, et il n’existe
aucun motif suffisant pour les préférer à ce dernier agent.

Le chlorhydrate de cocaïne 2, appliqué localement sur le col et sur la vulve,
semble avoir amené une diminution notable de la douleur, néanmoins son
emploi ne s’est pas généralisé.

L’antipyrine 3, administrée à la dose de 1 à 4 grammes, soit par le tube
digestif, soit en injections sous-cutanées, donne des résultats très inconstants.

L’éther est peu employé, son action est moins puissante que celle du chloroforme,
et ses vapeurs étant inflammables en rendent l’emploi dangereux.

Le chloral et le chloroforme 4, dont l’action paraît analogue, sont suscepti*Auvard.
Travaux d’obstétrique, t. I, p. 247.- Doleris {Archives de tocologie, 1885, p. 165) a fait des badigeonnages sur le col de
l’orifice vulvaire avec une solution de cocaïne au -^-, et Secheyron (in Auvard. Travaux
d’obstétrique, t. I, p. 314) en injections sous-cutanées au niveau de la vulve.3 L’antipyrine peut être administrée par la bouche, ou par le rectum en lavements. En
injection sous-cutanée, se servir de la solution suivante :Antipyrine 7grô0Chlorhydrate de cocaïne 0 10Eau 20Chaque seringue de Pravaz renferme 30 centigrammes d’antipyrine. (Voir mes Travaux
d’obstétrique, t. I, p. 499.) 4 Voir Budin. Leçons de clin, obstétricale, 1889, p. 67.CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 633blés de rendre les plus importants services dans l’anesthésie obstétricale ;
parmi tous les agents, qui viennent d’être signalés, on peut les considérer
comme les meilleurs ; ils méritent donc une étude détaillée.Lorsqu’on endort un sujet à l’aide du chloroforme, on observe, quant à la
sensibilité, deux périodes distinctes : — la première où la notion de la douleur
est seule abolie (ANALGÉSIE) ' ; — la seconde où les autres sensibilités, au contact,
à la température, et spéciales, vue, ouïe, odorat, sont éteintes, en même temps
qu’il y a perte générale de connaissance (AKESTHÉSIE). — C’est cette seconde
période que l’on attend généralement pour procéder à une intervention chirurgicale.Chez certaines personnes, ces deux stades sont très nettement séparés et
complètement distincts, de telle sorte qu’on peut obtenir l’analgésie sans
aboutir à l’anesthésie ; chez d’autres, au contraire, les limites ne sont pas
aussi tranchées, et l’analgésie ne se produit qu’avec un commencement
d’anesthésie, parfois même avec une anesthésie complète.Cette variabilité d’action du chloroforme, suivant les personnes, nous explique
l’inconstance des résultats obtenus par son administration, et le désaccord qui
existe sur ce point entre un certain nombre d’auteurs.Dans les cas favorables, quand, pendant le travail, on fait respirer du chloroforme
au début d’une contraction utérine douloureuse, la sensation pénible est
atténuée ou supprimée pour la femme, sans qu’aucun des autres modes de
sensibilité soit atteint et sans que les facultés intellectuelles soient supprimées.
L’inhalation de quelques gouttes de chloroforme à la période initiale de
chaque douleur suffit à obtenir cet heureux résultat.L’administration du chloroforme au moment de chaque douleur utérine,
pratiquée par conséquent d’une façon intermittente, constitue ce qu’on
appelle l’anesthésie obstétricale, la demï-anesthésie, le chloroforme à la
reine', l’analgésie par opposition à l’anesthésie chirurgicale et complète,
anesthésie proprement dite, où le malade est plongé dans un sommeil complet
avec perte totale de connaissance.Le chloroforme, donné à dose obstétricale ou chirurgicale, est, de même que
le laudanum, très bien supporté par la femme en travail, et s’il existe quelques
cas de mort subite sous l’influence du chloroforme, employé pendant l’accou'Un fait très net d’analgésie a été cité par Hervez de Chégoin (voir Budin)  :
« Forcé moi-même, dit-il, de me soumettre à l’incision que réclamait un anthrax à la
nuque, je ne voulais pas être amené à une complète insensibilité. Après trois minutes
d’inhalations de chloroforme bien -irrégulières et bien souvent interrompues, ennuyé
d’attendre un effet appréciable et n’éprouvant qu’un serrement dans les tempes, je priai
le chirurgien M. Michon de commencer, et ne voyant pas ce qui se passait et un peu
impatient, je le priai assez vivement de se hâter. C’était fini, et je n’avais rien senti.
Un peu surpris et très satisfait de ce résultat, je portai le doigt sur les bords de la plaie ;
je la trouvai entièrement insensible. Je pouvais croire que cette insensibilité dépendait de
la maladie elle-même qui avait mortifié le tissu cellulaire sous-culané, mais la peau ne
participait point à cette mortification. Je me pinçai à plusieurs reprises celle de la partie
antérieure et inférieure de l’avant.-bras, et la douleur avait un caractère si obtus que je la
renouvelai par curiosité. »" La reine Victoria fut soumise à ce genre d’anesthésie le 7 avril 1853, lors de son
huitième accouchement.
chement à dose chirurgicale 1, on n’en connaît aucun avec l’anesthésie obstétricale.


Cependant le chloroforme a trouvé chez certains accoucheurs une vive
opposition, qui s’atténue de jour en jour, et qui ne tardera pas à disparaître
— opposition analogue à celle que rencontrent la plupart des nouveautés ■
scientifiques, et derrière laquelle se cachent, à côté d’arguments sérieux, des
rivalités de personnes.

Les deux objections principales des adversaires du chloroforme, donné à
dose obstétricale, sont les suivantes : -

1° La demi-anesthésie n’existepas ; si le sommeil n’est pas complet, la
parluriente ne peut éprouver de soulagement. — La femme en pareil cas est
seule juge, etl’accoucheur doit se contenter d’enregistrer son dire. Or, autant
que j’ai pu le juger par ma pratique personnelle, les patientes se divisent à cet
égard en trois catégories, approximativement égales : — la première où il y
a suppression complète ou presque complète, de la douleur ; — la seconde où
il y a un soulagement notable ; — la troisième où la douleur persiste avec la
même intensité. — L’objection n’est donc vraie que dans un tiers des cas
environ.

2° L e chloroforme donné pendant le travail amène ^'INERTIE UTÉRINE, cause
de ralentissement pour l’accouchement et d’hémorrhagie au moment de la
délivrance.—Cette affirmation est loin d’être prouvée ; une statistique comprenant
de nombreux faits comparatifs serait nécessaire à cet égard. Je veux bien
cependant admettre sa réalité. Mais est-ce une raison parce que le chloroforme,
favorisant l’inertie utérine, amène un retard d’une demi-heure à une
heure dans l’accouchement, et expose aux hémorrhagies de la délivrance, pour
ne pas essayer de soulager la femme ? — Le chloroforme en chirurgie
expose à de bien plus graves accidents ; puisque de temps en temps il
amène la mort subite. Malgré cela hésite-t-on à s’en servir ? — Le chirurgien
qui, à l’heure actuelle, ferait une opération sérieuse sans anesthésique
serait considéré comme barbare, il ne tardera pas à en être de même pour
l’accoucheur, qui ne tentera pas d’atténuer les souffrances des parturientes
confiées à ses soins.

Le chloroforme peut être employé à dose obstétricale pendant toute la durée
de l’accouchement, au moment de la dilatation ou de l’expulsion.

Sera-t-il bon d’en faire usage dans tous les cas ? Il est trois circonstances où
son emploi me semble contre-indiqué :

1° Quand il n’amène aucune sédation notable dans la douleur 2 ;

2° Quand les douleurs de l’accouchement, grâce à leur faible intensité, sont
bien supportées par la femme ;
' Yoir Dulerlre. Thèse de Paris, 1882, 27 cas de mort avec anesthésie complète.5 Chez une femme, lorsque le chloroforme à dose obstétricale n’amène pas la sédation,
ne pourrait ou pas le donner à dose chirurgicale pendant toute la durée de l’accouchement
 ? L’expérience est encore'muette-à cet égard, mais il est possible que l’inertie
utérine devienne en pareil cas un résultat réel de l’anesthésie, qu’on ne saurait ainsi
prolonger sans inconvénient.
3° Quand une femme a eu après ses accouchements antérieurs des hémorrhagies
sérieuses de la délivrance, le chloroforme pouvant être une cause d’aggravation.


. Ce n’est pas seulement durant l’accouchement qu’on peut employer le chloroforme
à dose obstétricale, mais aussi pendant la grossesse pour calmer par
exemple les douleurs causées par une colique hépatique ou néphrétique, et
pendant les suites de couches, alors qu’il existe des tranchées 1 réellement pénibles
pour la femme et contre lesquelles le vibumum prunifolium, ou les
préparations opiacées ont échoué.
1 Loviot. Société obstétricale de Paris, avril 1889.II
SEIGLE ERGOTÉ
SOMMAIRE
Description. — Mode d’action. — Préparations. — Indications et contre-indications.Le seigle ergoté est un des médicaments les plus utiles à l’accoucheur, et
un de ceux qui lui rendent les plus grands services, mais il n’en est pas qui,
mal employé, puisse être la source de plus de dangers.

Cette double considération justifie la place importante .réservée ici à cet
agent thérapeutique.

Le seigle ergoté est constitué par un champignon, le claviceps purpurea,
qui se développe sur le grain du seigle ; il existe un ergot de blé analogue,
mais dont l’action obstétricale est moins sûre.
L’action de l’ergot se manifeste de préférence sur la fibre utérine, dont il
provoque la contraction. Cette influence est d’autant plus énergique que la
fibre utérine est plus hypertrophiée, elle est donc au summum au terme de la
grossesse ; en dehors de la puerpéralité au contraire, l’influence est relativement
faible. — Quand l’ergot est ingéré par la bouche ou le rectum (lavement) ,
il n’agit qu’au bout de dix à vingt minutes, et après deux ou trois
minutes, quand il est administré en injection sous-cutanée. — L’action sur
l’utérus se prolonge d’une demi-heure à une heure et demie.

L’ergot de seigle agit aussi sur la circulation en ralentissant le nombre des
pulsations, sur l’estomac en provoquant parfois des nausées ou des vomissements.
A dose toxique (au-dessus de trois grammes) , il amène du délire, des
vertiges, des picotements au niveau de la peau ; son usage prolongé est
capable de produire des accidents convulsifs et gangreneux parfois mortels.

Ce médicament peut être administré sous forme de poudre, d’ergotine ou
d’ergotinine.

Poudre. — L’ergot de seigle doit être fraîchement pulvérisé ; il sera administré
par la bouche ou le rectum, à la dose de un à deux grammes, en deux ou
quatre fois. Ce mode d’administration est généralement abandonné à cause de
la lenteur d’absorption et d’action.

Ergotine. — L’ergotine est un extrait aqueux de seigle ergoté. Il en existe
diverses variétés. La plus communément employée en France est l’ergotine
Yvon, préparée de telle sorte qu’un centimètre cube de la solution représente
un gramme d’ergot de seigle. Quand on fait avec cette solution une
injection sous-cutanée d’une seringue de PRAVAZ, c’est donc un gramme de
seigle ergoté qu’on fait pénétrer dans l’organisme.

Ergotinine. — L’ergotinine est l’alcaloïde actif de l’ergot de seigle. On se
sert en général parmi nous d’une solution de cet alcaloïde, désignée sous le
nom À'ergotinine Tanret, dont cinq gouttes environ représentent la quantité
de l’alcaloïde contenu dans un gramme d’ergot de seigle. Dose, trois à dix
gouttes en injection sous-cutanée.

Ces deux dernières préparations sont également bonnes, et semblent agir
avec la même efficacité et promptitude.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS.
Le seigle ergoté est un des meilleurs hémostatiques utérins, grâce à son
énergique influence sur la fibre utérine.

JAMAIS il ne doit être administré, tant que l’utérus contient totalité ou
partie de l’oeuf.

Ces deux propositions résument tout l’emploi thérapeutique du seigle
ergoté.

Ce médicament ne doit pas être donné avant l’expulsion du foetus, bien
qu’en quelques cas son action sur la fibre utérine active la sortie de l’enfant ;
il produit, en effet, une contraction tétanique de l’utérus, qui entrave la circulation
placentaire et amène la mort du foetus ; à cet égard le nom de pioudre
foeticide, donné à l’ergot pulvérisé, est parfaitement justifié.

L’inconvénient n’existe pas seulement pour le foetus, mais aussi pour l’accoucheur
alors qu’il est obligé d’intervenir, car la rétraction utérine rend
toute opération plus difficile, et expose à la rétention des annexes après
l’accouchement.

Donné avant la dilatation complète, il amène la rétraction du segment
cervico-utérin, et, loin de faciliter l’expulsion, ne fait que.l’entraver.

C’est pour le même motif que l’ergot de seigle ne doit pas être administré
avant que la délivrance ne soit complète, car en provoquant la contraction
de l’orifice interne, il amène la rétention des annexes ou fragments d’annexés
retenus '.
L’ergot de seigle est un hémostatique utérin précieux, mais à la condition
de n’être employé qu’avec un utérus vide.
' Il est également prudent avant de donner l’ergot de seigle de s’assurer par l’expression
ou l’introduction de la main, qu’aucun caillot volumineux n’est emprisonné dans l’utérus,
sans quoi la présence de ce corps étranger entrave la rétraction de l’organe.III
EMPLOI DE DIVERS MÉDICAMENTS
SOMMAIREMédicaments ecboliques. — Antipyrine. — Opiacés. — Mercure. — Seigle ergoté.Sulfate de quinine.En dehors des médicaments ecboliques, c’est-à-dire susceptibles de réveiller
la contraction utérine (voir p. §63) , la plupart des agents thérapeutiques
peuvent être employés, à dose modérée, pendant la grossesse, sauf peut-être
l’antipyrine, qui, même à la dose de un gramme, exposerait au collapsus 1. On
connaît la tolérance remarquable de la gestante pour certains médicaments,
les opiacés par exemple.Durant l’allaitement, éviter l’usage des médicaments susceptibles de passer
dans le lait et qui pourraient ainsi agir sur le foetus, à moins qu’on ne recherche
cette influence spéciale (administration de mercure à une nourrice syphilitique
en cas de syphilis du nourrisson)  ; chez l’allaitante, il sera bon de ne pas
donner de seigle ergoté à moins de nécessité absolue, car cet agent semble
diminuer la sécrétion lactée. En dehors de l’allaitement, on pourra, pendant
le postpartum, recourir aux mêmes prescriptions que si la femme n’était pas
puerpérale.Pendant Yaccoucliement, il n’y a pas d’autre contre-indication nettement
établie que celle de l’ergot de seigle. Comme ocytocique, on peut employer
le sulfate de quinine à la dose de 0, §0 àl gramme, car il amène souvent un
réveil durable des contractions de l’utérus, alors qu’elles sont languissantes.' CHÉRON. Union médicale, 14 juin 1887, p. 907.IVLevierSOMMAIRJE
Description. — Application et mode d’action. —Appréciation.
Le levier, qui vraisemblablement a été inventé par GHAMBERLEN en même

temps que le torceps, se compose, ainsi que l’indique la
figure 46o, d’une tige terminée par une cuillère fenêtrée, rappelant
assez exactement labranche d’un forceps droit.

Cet instrument est glissé dans l’intérieur des organes génitaux
maternels jusque sur l’occiput ou l’un des pariétaux du
foetus. Les deux mains, saisissant alors le manche de l’instrument,
impriment un mouvement de levier, par lequel la partie
foetale est poussée vers le centre de la filière génitale.

Appliqué sur l’occiput, le levier produit donc la flexion de la
tête, sur l’un des pariétaux, l’inclinaison latérale en abaissant la
bosse pariétale sur laquelle il agit.

Le levier est, à l’heure actuelle, abandonné par tous les
accoucheurs, qui lui préfèrent de beaucoup le forceps ; il a en
effet le grand inconvénient de n’être qu’un instrument correcteur
(fléchissant la tête ou l’inclinant latéralement) et non un
tracteur comme le forceps.

Enprésenc’e de ce délaissement, je crois inutile d’insister davantage
sur l’action de cet instrument, qui cependant sera peut-être
repris un jour, car s’il a, par rapport au forceps, le désavantage
de ne pas permettre la terminaison prompte de l’accouchement,
il est capable de produire certains effets (flexion, inclinaison
latérale) que le forceps actuel ne réalise pas, et qui sont précieux
à obtenir dans la présentation du front par exemple, ou dans le
Fig. 465. —Levier
de Baudelocque.
rétrécissement du bassin. Mais ce sont là des points nouveaux à étudier et à
mettre en lumière.
VVersionsSOMMAIREa. Définition. — Historique.
Versions externe, mixte, interne.b. QUAND la version doit-elle être faite ?
1" Indications.2° Contre-indications.
3° Conditions requises.c. COMMENT la version doit-elle être faite ?
1° Version externe.Précautions préliminaires.Opération.Difficultés.
2° Version mixte.Précautions préliminaires.Opération.Difficultés.
3° Version interne.Précautions préliminaires.Opération.Difficultés.d. Pronostic et appréciation générale.a. — Définition. — Historique.La version est une opération qui a pour but de modifier la situation du
foetus dans l’utérus, de manière à changer la présentation, ou à en créer une
alors qu’il n’en existe pas.Cette modification dans la situation foetale peut être obtenue de trois façons :
Par des manoeuvres externes (à travers la paroi abdominale)  ;
Par des manoeuvres internes (exécutées dans l’intérieur des organes
génitaux)  ;Par des manoeuvres mixtes (combinaisons des deux précédentes).
D’où trois variétés de versions :
Par manoeuvres externes, plus simplement… VERSION EXTERNE.
Par manoeuvres internes, — VERSION INTERNE.Par manoeuvres mixtes, — VERSION MIXTE.Indépendamment des manoeuvres exécutées, la version est dite :
Céphalique, quand on amène la tête au détroit supérieur ;
Pelvienne oupodalique, quand, au contraire, on abaisse le siège du foetus
de manière à en déterminer la présentation.
La version par manoeuvres internes est de beaucoup la plus ancienne, car
HIPPOCRATE pratiquait la version interne céphalique ; CELSE, la version interne
céphalique ou podalique ; depuis AMBROISE PARÉ, on ne fait plus guère que
la version interne podalique.

La version par manoeuvres externes, presque toujours céphalique, a été
conseillée pour la première fois par WIGAND (1807) et défendue par HUBERT
(1843) , MATTEI (1855) , PINARD (1878) , DUMAS (1886).

La version par manoeuvres mixtes, tantôt céphalique, tantôt pelvienne,
inaugurée par D’OUTREPONT (1817) , a été préconisée ensuite par Buscn (1826) ,
HOHL (1845) , WRIGHT (1854) , BRAXTON HICKS (1860) , ROBERT BARNES (1867) ,
AUVARD (1887).
l>. — Quand la version doit-elle être faite ?
I. Indications.

Les indications doivent être examinées pendant la grossesse ; puis, pendant
le travail, avant la dilatation suffisante pour laisser pénétrer la main dans
l’utérus, période d ! imperméabilité manuelle, et après que cette pénétration
est devenue possible, période de perméabilité manuelle,

1° PENDANT LA GROSSESSE.

La présentation du sommet étant de beaucoup la plus eutocique, il est indiqué
de chercher à la produire dans tous les cas, où eela est possible.

Cette indication est indiscutable, toutes les fois que le foetus se.présente par
le thorax ou l’abdomen ; mais en est-il de môme dans le cas de présentation
du siège ? Tous les accoucheurs sont d’accord sur ce point que la présentation
du sommet est celle qui implique pour la mère et l’enfant le meilleur
pronostic ; l’indication de la version céphalique ne saurait donc faire de doutes,
à moins que l’opération n’offre de sérieuses difficultés dans son exécution
ou qu’il n’existe une contre-indication.

La présentation de la face est très exceptionnelle pendantlagrossesse, celle
du front est relativement plus fréquente ; s’il les rencontrait, l’accoucheur ne
devrait pas hésiter à tenter leur transformation en présentation du sommet 1.

Enfin l’absence même de présentation, avec un foetus transversalement
situé et élevé dans la cavité utérine, est une indication pour la version externe,
de manière à provoquer une présentation favorable.

Toutes les fois que pendant la grossesse, on voudra opérer cette transformation
de présentation, on ne pourra agir que par des manoeuvres externes, à
travers la paroi abdominale, c’est donc la version par manoeuvres externes,
qui sera exclusivement indiquée pendant cette période de la puerpéralité.

Cette version devra être céphalique, car, quelles que soient les circonstances
accessoires, la présentation du sommet est la meilleure des présentations.
1 D’une façon générale,les manoeuvres externes, inlernes ou mixtes destinées à transformer
les présentations de la face ou du front en présentations du sommet, ne sonl pas décrites
par les auteurs au cbapitre Version, bien qu’en réalité elles en fassent partie, c’est pour
nous conformer à cet usage que nous en avons parlé à la conduite à tenir à chaque présentation
(voir page 295). Ici" il n’en sera fait qu’une simple mentionACCOUCHEMENTS. +1
Une autre question se pose, celle de savoir l’époque de la grossesse qui est
la plus favorable à cette intervention. — Deux points sont ici à considérer :
en premier lieu le moment auquel la version se fait avec le plus de facilités ;
en second lieu, l’époque à laquelle on est en droit de supposer qu’il n’y aura
plus de changements spontanés dans la présentation constatée.

Le moment de la grossesse où la version externe est la plus aisée parait
être d’une façon générale le courant du huitième mois, car le foetus est suffisamment
développé pour donner une prise efficace aux mains agissant à
travers la paroi abdominale, d’autre part sa longueur n’est pas encore susceptible
d’entraver son évolution dans l’intérieur de l’utérus, ainsi qu’elle
pourra le faire au neuvième mois ou au terme de la grossesse.

Quant aux mutations spontanées de présentation, elles se produisent à
un moment quelconque de la grossesse, d’autant moins fréquentes toutefois
qu’on se rapproche davantage du terme ; on les observe cependant, exceptionnelles
il est vrai, au début même du travail ; elles sont bien plus rares
chez les primigestes que chez les multigestes. — Mais si, comptant sur la
possibilité de cette correction naturelle, l’accoucheur ne se résout à faire la
version externe qu’au terme de la grossesse, il s’expose à échouer à cause des
difficultés accrues, ou à être surpris par un travail prématuré, rendant toute
tentative infructueuse.

De telle sorte que, sous l’influence de cette double considération, le moment
d’élection de la version externe paraît être un mois avant terme chez les primigestes
et quinze jours chez les multigestes. Les quinze jours de plus accordés
aux multigestes sont destinés à faire la part de la correction naturelle possible.
Objections :La version externe est souvent une opération inutile, car, chez les multigestes
en particulier, les mutations spontanées sont fréquentes.— Elles sont
fréquentes à la vérité, mais non constantes, de telle sorte que si on n’intervient
pas à temps, on s’expose à avoir une présentation dystocique ; soit cinq
multigestes chez lesquelles on fait la version externe, il se peut que dans
trois et même quatre cas elle ne soit pas utile, mais elle l’est au moins dans
un, et comme l’opération est généralement facile, mieux vaut quatre interventions
inutiles qu’un accouchement djrstocique par la faute de l’accoucheur.
La version externe, alors quelle est faite incomplètement, ou, plutôt alors
que le foetus est arrêté dans son évolution, expose à changer une présentation
du siège en une présentation du thorax. — Objection purement théorique
 ; quand on a transformé le siège en thorax, on peut toujours transformer
le thorax en sommet.
Laversion externe, a-t-on dit, exige une connaissance approfondie du palper.
— D’accord ; mais tout médecin, sans être spécialiste, peut arriver sans
difficultés a être suffisamment expert en ce point.
Cette opération expose à la rupture utérine. — Jusqu’à présent il n’y en a
pas d’exemple, et ce danger est imaginaire à moins de manoeuvres violentes.
La version externe dans le cas de brièveté ou de circulaire du cordon peut
amener le décollement placentaire et la mort de l’enfant. — L’objection est
CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 643
vraie 1, mais on saura éviter ce danger, si on n’insiste pas pour pratiquer la
version, alors qu’on éprouve de sérieuses difficultés à son exécution.En résumé, une version externe faite avec douceur est une opération excellente
et à peu pires exempte de dangers.2. PENDANT LE TRAVAIL ; PÉRIODE D’IMPERMÉABILITÉ MANUELLE.Le col utérin est ouvert, mais pas suffisamment pour permettre l’accès de
la main dans la cavité utérine.Les mêmes indications existent ici que pendant la grossesse, c’est-à-dire que.
l’accoucheur, s’il rencontre soit une présentation quelconque de l’ovoïde cormique
(siège 2, thorax, abdomen) , soit une présentation du front ou de la
face, doit essayer de les transformer en sommet.La version peut, comme pendant la grossesse, se faire par des manoeuvres
externes, toutefois, l’ouverture du col permettant l’accès d’un ou de plusieurs
doigts dans la cavité utérine jusqu’au foetus, donne la facilité de combiner
des manoeuvres internes aux externes, en un mot de faire la version
mixte.A cette période de la puerpéralité, l’accoucheur est donc à même de corriger
la présentation vicieuse, à l’aide de manoeuvres externes ou mixtes,
il a donc à sa disposition la version externe et la version mixte.La version externe est préférable alors que les membranes sont encore
intactes et qu’on tient à conserver leur intégrité ; dans le cas contraire, il
vaudra mieux avoir recours à la version mixte. — Dans l’un et l’autre cas, à
moins de conditions spéciales c’est à la version céphalique qu’on aura
recours.A côté des indications qui précèdent, il en surgit une nouvelle, c’est l’insertion
vicieuse du placenta. — L’hémorrhagie, qui accompagne en pareil cas la
période de dilatation, peut être heureusement combattue par la rupture des
membranes avec une présentation soit du sommet (version céphalique, alors
qu’il existe une autre présentation) , soit du siège (version pelvienne, quand
il y a une autre présentation: méthode de BRAXTON HICKS). — Je n’insisterai
pas ici sur les détails de cette thérapeutique, donnés au chapitre concernant
le placenta praîvia.Objections. — Les objections à la version externe sont les mêmes que pendant
la grossesse. — On a dit, contre la version mixte, qu’il était préférable
d’attendre la dilatation suffisante pour faire la version interne ; en cas d’insertion
vicieuse du placenta, il importe au contraire d’intervenir promptement
pour favoriser l’hémostase, et s’il s’agit d’une présentation vicieuse, il y a
intérêt à la corriger le plus tôt possible, pour favoriser la rapidité de l’accouchement
et afin de soustraire le foetus aux chances de mort, auxquelles l’expose
sa situation dystocique,'Voir Lefour, Archives de Tocologie, 1888 p. 524 et Budin, Archives de Tocologie, 1889,
p. 69. ! Cependanl, quand le travail est commencé, et la partie foetale engagée, on se résout
plus souvent à l’abstention dans les présentations du siège.
3. PENDANT LE TRAVAIL ; PÉRIODE DE PERMÉABILITÉ MANUELLE.

L’orifice externe du col est suffisamment ouvert pour livrer à la main accès
complet dans la cavité utérine.

A ce moment, on pourrait encore exécuter la version externe et la version
mixte ; mais c’est en général kla. version interne etpodalique qu’on, a. recours,
car elle a sur les deux autres le grand avantage de permettre l’extraction
immédiate du foetus, et la terminaison de l’accouchement dans un bref délai.

On voit donc que, pendantla grossesse, ,on a recours exclusivement à la version
externe, pendant le travail, avant l’ouverture suffisante du col, à la version
soit externe, soit mixte, mais de préférence à cette dernière, et pendant
•le travail au moment de la perméabilité manuelle de l’orifice utérin, à la
version externe, mixte, ou interne, mais presque exclusivement à cette
dernière. — De telle sorte que de ces trois périodes,

La première peut être considérée comme celle de la version externe,

La seconde — — version mixte.

La troisième — — version interne.

D’autre part, si on ne considère que la partie foetale amenée au détroit
supérieur, — on voit que dans la première période la version est céphalique,
— dans la seconde tantôt céphalique, tantôt podalique, — dans la troisième
podalique.
La.version podalique par manoeuvres internes sera indiquée dans les circonstances
suivantes :

Dans la présentation du front ou de la face, quand la partie foetale est
élevée et mobile au détroit supérieur, que les membranes ne sont pas rompues,
ou que, récemment rompues, peu de liquide amniotique s’est écoulé,
permettant ainsi une évolution facile du foetus. (Voir la conduite à tenir dans
les présentations du front et de la face.) 

Quand avec une présentation du sommet le forceps est impossible, soit que
pris au dépourvu on n’ait pas d’instrument à sa disposition, soit que la procid.ence
du cordon ou d’une partie foetale empêche l’application facile des
cuillers, soit que la présence d’un placenta proevia apporte un obstacle analogue,
soit enfin qu’une tumeur fibreuse, ou une rupture utérine amenant
l’éloignement de la partie foetale la rende inaccessible au forceps.

La version interne podalique, une des plus vieilles opérations obstétricales,
est généralement acceptée sans contestation ni objection.— Les seules discussions,
qui s’élèvent à son égard, ont trait, en certain cas, à ses avantages ou
inconvénients par rapport au forceps, notamment dans les bassins rétrécis ;
nous avons vu page 455 les indications relatives de ces deux opérations
en pareil cas.

II. Contre-Indications.

Les contre-indications à l’emploi des variétés de version, précédemment
étudiées, peuvent être ramenées à deux sources :
La version est impossible ou dangereuse ;
La version est inutile.
CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 643
Examinons les détails pour chacune des versions :1° VERSION EXTERNE.a. L’impossibilité delà version peut résulter de divers motifs :
Impossibilité de saisir les pôles foetaux, lorsque la femme est trop grasse,ou oedémateuse, qu’il y a une trop grande quantité de liquide amniotique, ou
que la paroi abdominale est le siège d’une sensibilité exagérée.Impossibilité démobiliser et de faire évoluer le foetus, — quand, avec une
présentation du siège, la partie foetale est trop profondément engagée dans
l’excavation pelvienne ; — quand le liquide amniotique par sa faible quantité
enlève au foetus la liberté nécessaire à son évolution ; — même résultat
avec une grossesse gémellaire, les deux foetus se fixant réciproquement. —
Les malformations utérines (bifidité, développement transversal) empêchent
également l’évolution du foetus, ou amènent la reproduction de la présentation
vicieuse à bref délai.Si, dans ces différents cas, malgré les difficultés qu’on éprouve, on
insiste à faire la version, on s’expose à produire un traumatisme inutile, à
imposer à la femme de vives souffrances si elle n’est pas anesthésiée, peutêtre
à rompre l’utérus ; il n’est pas prouvé que ces manoeuvres violentes et
prolongées soit sans danger pour le foetus.Avec une brièveté réelle ou relative (par circulaire) du cordon, la version
externe peut amener la mort du foetus ou le décollement du placenta 1.
Cette brièveté est difficile à reconnaître pendant la grossesse, cependant on
pourra la soupçonner quand on a la sensation d’un obstacle au déplacement
de l’extrémité céphalique, et quand, en essayant d’abaisser la tête on la sent
comme maintenue par un lien élastique (LEFOUR).—En pareil cas, il faut se
garder d’insister, car la version devient dangereuse.b. L’inutilité dépend des circonstances suivantes :Absence de diagnostic précis. La version en pareil cas non seulement serait
inutile, mais pourrait être nuisible, car on s’exposerait à créer, sans le savoir,
une présentation vicieuse.Impossibilité de fixer le foetus, alors que la quantité de liquide amniotique
est trop considérable, et quand le développement ou la sensibilité des
parois abdominales empêche l’usage d’un bandage contentif.Enfant mort. La mort de l’enfant ne crée de contre-indiction qu’avec une
présentation du siège (car la version céphalique, étant destinée à sauvegarder
surtout les intérêtsde l’enfant, devient ici inutile) , mais pour toute autre
présentation, l’indication persiste, malgré la mort de l’enfant, parce que l’accouchement
par le sommet est d’un bien meilleur pronostic pour la mère.2° VERSION MIXTE.
a. Outre les diverses causes d’impossibilité, qui ont été signalées à propos de
la version externe, il en est quelques autres de spéciales à la version mixte,4 Voir Lefour. Archives de Tocologie, 1888, p. 524, et Budin, Archives de Tocologie, 1889.
p. 69.
telles par exemple que l’existence d’une tumeur empêchant l’accès par le
vagin de la partie foetale, l’ouverture insuffisante de l’orifice utérin 1, le
trop grand éloignement de la partie foetale qu’on doit atteindre par le canal
génital ; l’intégrité à la poche des eaux alors qu’on tient à la respecter.
b. Mêmes causes d’inutilité que pour la version externe.

3° VERSION INTERNE.

a. L’impossibilité et les dangers pour la version interne peuvent résulter
d’une des conditions suivantes :

Impossibilité pour la main de pénétrer dans l’utérus, alors que la dilatation
de l’orifice externe n’est pas assez grande ; il suffit d’attendre ou d’appliquer
un instrument dilatateur pour lever cet obstacle. — La même contreindication
existerait en cas de rétrécissement très marqué du bassin 2. Si on
tente malgré la dilatation insuffisante d’introduire la main, on fait l’accouchement
forcé, et on s’expose aux dangers de cette intervention.

L’impossibilité de mobiliser ou de faire évoluer le foetus, alors que la
partie foetale (sommet, épaule) est trop engagée dans l’excavation pelvienne,
et quand le liquide amniotique étant écoulé depuis longtemps, la rétraction
utérine est telle qu’elle enserre et emprisonne le foetus en se moulant sur lui.
— Dans l’un et l’autre cas, si on violente l’utérus et si on veut quand même
opérer la version, on s’expose à produire une rupture utérine, accident dont
on connaît toute la gravité.

b. La version interne est inutile :

Quand, l’enfant est mort ou le bassin trop étroit 3 pour permettre
l’extraction d’un enfant vivant ; car il vaut mieux se décider promptement
dans le premier cas à l’embryotomie, qui sauvegarde davantage les
intérêts de la mère, et dans le second, soit à l’embryotomie, soit, à l’opération
césarienne.

III. Conditions requises.

Les conditions requises pour pratiquer les versions externe mixte ou interne
existent alors que l’indication étant nettement posée, il y a absence des
diverses contre-indications mentionnées à propos de chacune de ces opérations,
et qui se résument ainsi que nous l’avons vu, soit dans l’impossibilité de
pratiquer l’intervention sans danger, soit dans son inutilité.

En d’autres termes, quand la version, quelle que soit la variété, esiindiquée,
possible sans dangers, et utile, les trois conditions requises pour son exécution
se trouvent constituées.
4 En pareil cas, on pourrait quelquefois agir à travers le segment inférieur de l’utérus,
en repoussant ainsi médiatement la partie foetale.2 Quand le bassin présente un rétrécissement inférieur à 5 centimètres, il est en général
impossible d’introduire la main jusque dans l’utérus.3 Le degré du rétrécissement pelvien au-dessous duquel la version sera inutile à tenter
est difficile à fixer, il dépendra du volume de l’enfant, et de la forme du rétrécissement.
Toutefois l’extraction d’un enfant vivant età terme étant impossible au-dessous de 7 cent,
(voir page 456) , on peut considérer ce chiiire comme étant la limite au-dessous de laquelle
il est inutile de tenter la version avec un enfant à terme.
c. Comment la version doit-elle être faite ?
I. Version externe.

L’évolution du foetus est obtenue exclusivement à l’aide de manoeuvres
externes.

1° PRÉCAUTIONS PRÉLIMINAIRES.

Faire évacuer la vessie et le rectum, de manière à ce que la réplétion de ces réservoirs
ne gêne pas les manoeuvres de l’accoucheur ou les mouvements du foetus.

La femme doit être étendue sur le dos, un oreiller sous la tête, tous les
membres relâchés ; elle doit faire la morte.

L’accoucheur se place du côté droit ou gauche de la femme suivant la direction
des manoeuvres à exécuter ; les mains doivent être chaudes, de manière à
ne pas impressionner désagréablement la femme par leur contact.
Fig. 466. —. Y' temps, saisie foetale.Trois temps comme pour toute variété de version :
1 ° Saisie foetale ;
2" Evolution foetale ;
3° Fixation foetale.
648
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

1° Saisie foetale (fig. 466).

Après détermination exacte de la situation du foetus, une main est appliquée
sur chacun des pôles de l’enfant, de manière à le saisir, kl’empaumer ; quand
les deux extrémités de la tige foetale sont ainsi tenues, on est maître de leur
imprimer le mouvement désiré.

2° Evolution foetale (fig. 467).

Les deux pôles foetaux étant empaumés, comme il vient d’être indiqué, les
deux mains exercent une pression douce et progressive en sens contraire ;
de telle sorte que le siège soit dirigé vers le fond de l’utérus et la tête amenée
Fig. 467. — 2" temps, évolution foetale.
au détroit supérieur, par le p>lus court chemin. Toutefois si on éprouve des
difficultés à faire descendre l’extrémité céphalique dans un sens, on pourra
essayer dans le sens contraire, dans la direction où la résistance est la
moindre. Pendant leur déplacement les mains glissent à la surface de la peau,
qu’au besoin on peut préalablement, enduire d’un peu de vaseline.

3° Fixation foetale (fig. 468).

Quand la tête a été amenée au détroit supérieur, il est nécessaire de la fixer
clans cette nouvelle situation, afind’éviter le retour de la présentation vicieuse ;
on serait exposé sans cette précaution à recommencer plusieurs fois la même
intervention, et à fatiguer inutilement la femme.

Dans ce but, WIGAND a conseillé, le travail étant déclaré, de rompre la
poche des eaux ; l’écoulement du liquide amniotique assure la fixité foetale.

HUBERT a proposé d’appliquer sur l’abdomen un bandage de corps assez
étroitement serré, et soutenant deux coussins de coton appliqués de chaque
côté de l’utérus, de manière à le comprimer transversalement et à empêcher la
culbute foetale.

MATTEI, poursuivant la même idée, a remplacé le bandage par une ceinture
appropriée avec plaques latérales ; — ceinture heureusement modifiée par
M. PINARD, qui y a fait adapter deux sacs dilatables en caoutchouc, qu’on peut
gonfler après application de la ceinture. Ces deux coussins agissent surtout
sur l’équateur utérin, et empêchent l’évolution du foetus, mais ils ne rnainFig.
468. — (Z' temps. Fixation foetale.) Ceinlure eulocique
avec quatre coussins latéraux et dilatables 4.
tiennent pas suffisamment les pôles foetaux, notamment la tête qui, libre
d’osciller dans le segment inférieur de l’utérus se dirige souvent vers l’une ou
l’autre fosse iliaque, de telle sorte qu’une présentation de l’épaule est susceptible
de se constituer au moment du travail. — Pour éviter cet inconvénient
je me sers d’une ceinture munie de quatre coussins distincts, ainsi que le
représente la figure 468. Ces coussins, qui peuvent être gonflés séparément,
permettent d’agir plus directement sur le siège et la tête du foetus ; ils constituent
quatre bornes fixant latéralement les extrémités foetales, permettant
ainsi de les maintenir exactement dans la situation désirée, et à plus forte
raison empêchant tout grand déplacement de l’enfant.

3° DIFFICULTÉS.

1° Au premier temps (saisie foetate).

Quand le siège est engagé dans l’excavation pelvienne, il faut préalablement
le mobiliser. — S’il est peu engagé, il suffit parfois de le saisir avec les
doigts insinués de chaque côté de la partie foetale, comme pour l’exploration
de l’excavation pelvienne ; mais si l’engagement est marqué, il sera nécessaire
de repousser la partie foetale avec un ou plusieurs doigts introduits dans le
vagin (fig. 469) , alors que l’autre main incline la tête de côté, de manière
4 Cette figure représente de chaque côté les deux coussins plus rapprochés qu’ils ne
sonl en réalité ; ils sont séparés par un espace de 7 à 8 cent., et la ceinture est plus
large à leur niveau.650 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
à imprimer au foetus un mouvement de bascule, qui entraîne le siège latéralement,
aussitôt qu’il a quitté le détroit supérieur '.

S’il est impossible de mobiliser le siège, la version est impraticable.

La tête peut être cachée sous les fausses côtes, et difficilement accessible.
En modifiant l’attitude de la femme en divers sens, on déplace souvent le pôle
céphalique, de manière à faciliter l’intervention ; sinon on agira d’abord exclusivement
sur le siège, qui, en remontant, amènera l’abaissement de la tête.
Fig. 469. — Mobilisation de la partie foetale engagée.
2° Au deuxième tempis (évolution foetale).

La surcharge graisseuse de la paroi abdominale, ou sa sensibilité parfois
si développée qu’au moindre contact il y a une véritable révolte de tout l’individu,
comme si la femme était électrique, peuvent gêner et empêcher les
manoeuvres. La patience, l’usage préalable du chloral ou de la morphine, au
besoin même le chloroforme permettront de surmonter ces obstacles.
1 La mobilisation est ainsi faite par un manoeuvre mixte, à la fois externe et interne,
néanmoins comme cette manoeuvre n’est que momentanée, et ne fait que préparer l’intervention
ultérieure, elle fait partie de la version externe, de même que dans la version
interne, on s’aide incidemment de manoeuvres externes pour faciliter l’opération.
Une gêne analogue provient parfois des contractions fréquentes de l’utérus.
de la trop faible quantité de liquide amniotique, des malformations utérines
ou de la présence de tumeurs.

La trop grande soupilesse ou la macération du foîtus peut également gêner
l’action de l’accoucheur.

3° Au troisième temps (fixation foetale).

Certaines femmes sont incapables de supporter le bandage de corps ou la
ceinture eutocique ; force est alors de laisser le ventre libre, et de corriger,
autant de fois qu’il sera nécessaire, la présentation vicieuse si elle se reproduit,
à moins de renoncer au bénéfice de la version externe.

II. Version mixte 1.

Cette version consiste, comme on le sait, à faire évoluer le foetus à l’aide de

manoeuvres "externes (à travers la
paroi abdominale) et internes (par
l’intermédiaire du canal génital).

1° PRÉCAUTIONS PRÉLIMINAIRES.
Evacuation préalable de la vessie
et du rectum.

La femme peut être placée pour
cette intervention dans la position
obstétricale, qui facilite les manoeuvres,
internes, mais au détriment des
externes ; d’une façon générale il
est préférable de la laisser comme
pour la version externe, dans le
décubitus dorsal habituel, mais en
ayant soin de relever légèrement le
siège à l’aide d’un coussin. Dans
ce dernier cas,.l’accoucheur se place
plus volontiers du côté droit de la
femme, afin de réserver sa main
droite pour les manoeuvres internes,
les plus délicates à opérer ; toutefois
si la tête se trouvait dans le flanc
gauche, il aurait avantage à se placer
du côté gauche de la femme, car
l’abaissement de l’extrémité céphaFig.
470.— Version externe podalique. 1" temps.
(Braxton HICICS ".) 
lique deviendrait ainsi plus facile. Aucune règle mathématique ne saurait
d’ailleurs être donnée à cetégard.
4 Cette version est également désignée sous le nom de bipolaire par R. Barnes ; la raison
de celte dénomination est peu explicable.e Dans les 3 figures de Braxton Hicks (470,471, 472) , la manoeuvre est exécutée, la main
droite étant extérieure et la gauche intérieure, je crois préférable, comme je l’indique
dans la description, d’intervertir cet ordre des mains.6S2 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS2° OPÉRATION.Une injection vagino-cervicale, précédée d’un lavage vulvaire, devra être
donnée avant l’intervention, de manière à assurer l’asepsie du canal génital.J’envisagerai successivement la version podalique, et la version céphalique.
a. VERSION PODALIQUE.
1" Temps. — Saisie de la partie foetale (fig. 470).

La main abdominale doit saisir et abaisser le siège, alors que la vaginale
repousse la tête du foetus ; de cette double action résulte l’évolution foetale.

L’accoucheur étant placé du côté droitde la femme, applique la main gauche
sur le siège du foetus qu’il empaume comme pour la version externe, tandis
qu’un ou plusieurs doigts de la main droite sont introduits dans le vagin, à la
rencontre de la partie foetale qu’ils doivent éloigner.
2" Temps. — Evolution foetale (fig. 471).
La main abdominale abaisse le siège, pendant que la vaginale repousse les
diverses parties foetales, qui se présentent successivement à l’orifice utérin.
Autant que possible il faut faire évoluer le fcetus sur son plan antérieur ou
Fig. 471. —Version externe podalique.
2" temps (Braxton HICKS).Fig. 472. — Version externe podalique.
3e temps (Braxton HICKS).
sternal, car dans ce mode-d’évolution les membres pelviens arrivent plus facilement
à l’orifice utérin, où leur saisie abrège la fin de l’opération.
3" 
Aussitôt qu’un des petits membres pelviens est devenu accessible, on le
Temps. — Fixation foetale (fig. 472).CINQUIEME SECTION.THERAPEUTIQUE PUERPÉRALE 653saisit à travers l’orifice utérin, à l’aide d’un ou de deux doigts, et on l’abaisse
dans l’intérieur de la cavité vaginale, où il pend comme dans une présentation
du siège décomplétée mode des pieds. Le foetus ainsi accroché par un de ses
membres à l’orifice utérin, ne peut plus se déplacer ; la présentation du siège
devient fixe et définitive.b. VERSION CÉPHALIQUE (fig. 473).Le placement des mains est analogue. L’évolution s’opère en sens contraire
de la version podalique, c’est-à-dire en abaissant la tête, et en repoussant le
siège d’abord, puis les différentes parties foetales successivement accessibles.
La fixation se fait comme après la version céphalique par manoeuvres externes.Fig. 473. — Version externe céphalique.3° DIFFICULTÉS.1° Au premier temps. — L’action de la main placée dans le vagin peut
être gênée, empêchée par la résistance des parties molles à ce niveau. Même
entrave pour la main extérieure, si l’a paroi abdominale est épaisse et l’utérus
peu souple. Dans ces cas difficiles, lé 'chloroforme sera d’un grand secours.2° Au deuxième temps. — L’évolution du foetus sera rendue difficile par le
fait de la rétraction utérine, lorsque le liquide amniotique est écoulé depuis
longtemps, ou par le manque de résistance du foetus, quand par exemple, la
mort est ancienne, ou encore par l’engagement de la partie foetale qui se
présente.
3° Au troisième temps. — Une dernière difficulté, dans les cas de version
céphalique, peut exister à maintenir la nouvelle présentation qu’on a produite.
La ceinture eutocique ou un bandage de corps lutteront contre cette tendance
fâcheuse.

III. Version interne.

La main introduite dans l’utérus est chargée de faire évoluer le foetus, et
dans la version podalique, la seule usitée par manoeuvres internes, d’abaisser
le siège foetal.

1° PRÉCAUTIONS PRÉLIMINAIRES.
Evacuation préalable de la vessie, et, si on en a le temps, du rectum.
Placer la femme dans la position obstétricale^. —Il importe que le lit, sur
lequel sera placée la femme, soit de la hauteur d’une table ordinaire ; s’il
opère sur un lit bas l’accoucheur sera mal à l’aise, et souvent l’opération a été
manquée pour avoir négligé ce détail ; en cas de besoin on mettra simplement
un matelas sur une table, et on placera la femme sur ce ' lit improvisé. —
Chacune des jambes est maintenue par un aide, un troisième aide est placé
auprès de la tête et chargé de pratiquer l’anesthésie, qui doit être la règle
dans cette variété d’intervention. Ce dernier sera forcément un médecin ou
une personne suffisamment instruite pour diriger l’administration du chloroforme
 ; les deux autres, n’ont besoin d’aucune connaissance spéciale, leur
rôle se bornant à celui de soutien", il faut cependant pouvoir compter sur leur
sang-froid, car trop souvent pendant une intervention difficile la défaillance
ou la syncope d’un des aides (non médecins) laisse l’opérateur dans une situation
difficile.

L’opérateur doit avoir les bras absolument libres ; par conséquent il enlèvera
son paletot et retroussera les manches de sa chemise jusqu’à l’épaule ; les bras,
ainsi mis à nu, seront soigneusement désinfectés, de même que les mains.

Deux lacs- seront préparés, l’un pour placer sur le bras procident (alors
que la main foetale est à la vulve) , l’autre pour appliquer sur le pied au
moment de l’extraction, si cela est nécessaire. — Il sera bon dans le même
but d’avoir sous la main un forcep>s podalique 3.

Avant de procéder à l’opération il faut ausculter l’enfant pour s’assurer
s’il est vivant ou mort, dans ce dernier cas l’assistance devrait être préalablement
avertie, afin que l’opérateur ne soit pas accusé de maladresse en
n’amenant qu’un petit cadavre. De toutes façons, il faut préparer d’avance
ce qui est nécessaire pour ranimer l’enfant (voir p. §17) , car, en l’absence
de battements, la mort n’est peut-être qu’apparente.
4 En Angleterre on fait la version interne de même d’ailleurs que l’application du forceps
en couchant la femme sur le côté gauche, dans la position latérale (voir p.176). Cette position
est en certains cas favorable à la saisie facile des pieds ; pour un accoucheur, habitué
à la pratiquer ainsi, elle doit être à peu près aussi commode que la dorsale, mais elle est
moins bonne que cette dernière pour l’administration du chloroforme.° Un lacs, c’est-à-dire un cordon large de 2 à 3 centimèlres et long d’un mètre'environ.
Tout lien assez doux pour ne pas blesser le foetus peut remplir le même usage.■Voir p. 663, fig. 479.
Au moment de commencer, il est prudent, si on opère pendant la nuit
d’assurer d’une lumière suffisante, car il arrive quelquefois à l’opérateur au
milieu de l’affolement de l’entourage de se trouver momentanément dans
l’obscurité.

Pendant que la femme s’endort sous l’influence du chloroforme, on procède
à un lavage soigneux des organes génitaux.
2° OPÉRATION.1" Temps. — Saisie de la ou des parties foetales.
On cherche à saisir le ou les pieds du foetus de manière à les abaisser et à
les amener à la vulve.

Cette saisie comprend en une série de questions secondaires, que j’aborderai
successivement, à savoir :
De la main à introduire ;
Du mode de pénétration de la main ;
De la recherche des pieds ;
De la saisie des pieds.
Avant tout il est deux précautions à ne jamais oublier :
Fixer un lacs sur la main du foetus, alors qu’elle est procidente ;
Placer la main, qui reste libre, sur le fond de l’utérus, afin de maintenir
l’organe pendant tout le temps de la version.
De la main à introduire. — Quelques accoucheurs, même parmi les modernes,
se sont livrés à des discussions, qui rappellent la scolastique du moyen
âge, afin de savoir s’il valait mieux, suivant le cas, introduire la main droite
ou la main gauche.

Pour ma part j’introduis toujours la main droite, et si par hasard
j’échoue à saisir les pieds, je la retire pour faire pénétrer la gauche. J’aime
mieux, dans les cas exceptionnels où cela devient nécessaire, faire cette
double manoeuvre, sans inconvénient pour la femme endormie, et qui n’impose
qu’un faible surcroît de fatigue à l’accoucheur, que de me torturer la mémoire
à retenir une série de principes inutiles pour la plupart, et qu’au moment de
l’intervention, on se rappelle infidèlement, si on les a pas totalement oubliés.
Donc, introduire la main droite, qu’on remplacera par la main gauche
en cas de besoin.
Du mode de pénétration de la main. — La main, vaselinée sur toute sa
région dorsale, est repliée en cône, dont l’extrémité est formée par l’extrémité
des doigts. (Voir fig. 194, p. 178.) 

Sous cette configuration propice à la pénétration, on lui fait franchir
la vulve, en priant les aides d’écarter latéralement les grandes lèvres, ainsi que
les poils souvent gênants de cette région. — La main chemine à travers le
vagin et ne tarde pas à arriver au col de l’utérus.

Le col doit être suffisamment ouvert pour laisser passer la main (condition
requisepourla version interne) , la dilatation complète n’est indispensable que

TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

pour l’extraction ; cette condition sera étudiée à propos de l’extraction, que
quelques auteurs confondent à tort avec la version, et qui cependant en
est essentiellement distincte.

Arrivée au col de l’utérus, la main rencontre la poche des eaux alors qu’elle
est encore intacte ; il importe de la rompre pour pénétrer dans la cavité ovulaire.


PEU a donné le conseil de décoller les membranes en glissant le long de la
paroi utérine, et de les ouvrir seulement en ce point éloigné, mais on s’expose
à rencontrer le placenta, ou à avoir une rupture à l’orifice utérin pendant la
pénétration profonde de la main, de telle sorte que la plupart des accoucheurs
préfèrent aujourd’hui avec LEVRET les rompre à l’orifice utérin, de manière à
entrer de suite dans l’oeuf.

Nous arrivons sur le foetus, occupons-nous :
De la recherche des pieds. — Quelle direction la main doit-elle suivre pour
arriver le plus facilement aux pieds du foetus ?
Fig. 474. — Version podalique interne. — Saisie du pied en présentation du thorax.(Dorso-anlérieure.) 
Les membres pelviens étant, sauf très rare exception, fléchis et repliés le
long du plan antérieur ou sterno-ombilical du foetus, c’est en suivant ce plan
antérieur qu’on arrivera le plus facilement jusqu’à eux.
CINQUIÈME SECTION. - THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 657
Les figures ci-jointes 474, 475, 476 nous dispenseront d’insister davantage
sur ce point.
De la saisie des pieds. — Si on rencontre facilement les deux pieds, il faudra
les saisir et les attirer pour faire évoluer le foetus (version bipode) , mais dans
le cas où on ne peut trouver qu’un pied, il est inutile de s’attarder à chercher
Fig. 475 '. — Version podalique interne. — Saisie du pied en présentation du thorax.(Dorso-postérieure.) 
le second, ce pied unique suffit parfaitement’pour exécuter la version (version
monopode)  ; c’est même cette dernière qu’on pratique le plus souvent.

Diverses questions ont, comme pour l’introduction de la main, été soulevées
ici :
Question du bon pied à saisir. — Le bon pied 2 est celui, qui après l’évo4
Ce procédé d’introduction de la main dans les présentations du thorax, en dorso-postérieure,
est habituellement désigné sous le nom de version brusquée de M"le Lachapelle.
La plupart des accoucheurs indiquant dans ce cas d’aller à la recherche des pieds en
contournant le dos du foetus, M’" 0 Lachapelle a conseillé de brusquer cette recherche, en
pénétrant directement le long du plan antérieur, au lieu de faire le tour derrière le
foetus. — La pénétration suivant la méthode de Mme Lachapelle me paraît devoir être
la règle en pareil cas.2 Le bon pied, considéré au point de vue de l’évolution, est celui qui permet de tirer en
mellant le membre en adduction, et au contraire le mauvais en abduction. — On voit
donc qu’il existe un bon et un mauvais pied, d’abord pour l’évolulion.'puis pour l’extraction.ACCOUCHEMENTS.42
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

lution du foetus, se trouve, parle membre auquel il appartient, en rapport
avec la symphyse pubienne, le mauvais avec le coccyx ; cette distinction s’explique
en ce que l’extraction est bien plus facile à faire dans le premier cas
que dans le second ; on verra plus tard pourquoi. — En pratique, quand on
tient un pied, on ne perd pas son temps à discuter pour savoir si on tient le
Fig. 476. — Version podalique interne. — Saisie du pied en présentation du sommet.
bon ou le mauvais, discussion qui n’aboutirait d’ailleurs qu’à des conclusions
variables. — Quand on tient un pied, s’en contenter et ne pas le lâcher.
Question de la, manière de saisir le pied. — Entre le pouce et l’index,
entre l’index et le médius, etc. Peu importe le mode de saisie, pourvu qu’il soit
ferme.
." 2e Temps. — Evolution foetale.
Pour faire évoluer le foetus dans la cavité utérine, il faut exercer des tractions
sur le ou les pieds saisis, comme pour les amener au dehors.

Onéprouve d’abord une certaine résistance, puis si l’évolution est possible,
le ou les pieds ne tardent pas à s’abaisser, entraînant avec eux le siège, et produisant
ainsi la culbute foetale.
Les tractions pour l’évolution, de même que laprogression de la main aupremier temps, ne doivent être opérées que dans l’intervalle des contractions
utérines.

La main, qui pendant le premier temps était placée sur le fond de l’utérus
pour le maintenir, doit pendant le second temps aider l’évolution, soit en
Fig. 477. — Version podalique interne. — 2"- temps. — Evolution foetale.
appuyant sur le siège du foetus, soit en repoussant la tête vers le fond de
l’utérus 1.

Les débutants exercent pour la plupart des tractions timides, craignant de
produire des lésions plus ou moins sérieuses. Ces craintes ne sont pas fondées,
car, à moins de macération, il est exceptionnel qu’on compromette l’intégrité
foetale, même avec une action énergique.
3° Temps. — Fixation foetale.
Ce troisième temps est ici sans importance, car si la dilatation est complète,
on termine en général la version par l’extraction, qui sera bientôt décrite,
sinon -il suffit d’abandonner le ou les pieds abaissés dans le vagin ou à la vulve,
sans crainte de voir le foetus changer de situation.
1 Ces manoeuvres externes ne sont qu’un simple adjuvant des manoeuvres internes, elles
ne sont pas indispensables à l’exécution de la version ; aussi ne sauraient-elles valoir à
l’opération que nous éludions le nom de version mixte.660 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS3° DIFFICULTÉS.1° Au premier temps. — Saisie de la partie foetale.Les différentes causes susceptibles de gêner la pénétration de la main et la
aisie des pieds sont les suivantes ' :a. Causes générales.1° INDOCILITÉ. — Anesthésie.2° CONVULSIONS ÉCLAMPTIQUES, HYSTÉRIQUES. — Attendre leur cessation ou anesthésier.3° SYNCOPE. — Continuer ou cesser l’intervention suivant le temps nécessaire àla compléter, et porter remède à la syncope par les moyens ordinaires.b. Causes locales.1. OBSTACLE MATERNEL.Vulvaire.1° ÉTROITESSE, VAGINISME INFÉRIEUR. — Pénétration lente de la
main. — Anesthésie.2° OEDÈME. — THROMBUS. — TUMEURS. — LajJénétration de la main
sera gênée, mais possible.3° MALFORMATIONS. — CICATRICES. — Dilatation graduelle avec la
main, au besoin élargissement à l’aide du bistouri ou
"■• des ciseaux.Vaginal.1° ETROITESSE, VAGINISME SUPÉRIEUR.2° THROMBUS. — KYSTES . — TUMEURS DIVERSES.3° MALFORMATIONS (bifidité, diaphragme). — CICATRICES.Ces divers obstacles vaginaux réclament la même thérapeutique
que les analogues à la vulve.Pelvien.1° RÉTRÉCISSEMENTS DU BASSIN.
2° TUMEURS.Col utérin.1° DILATATION INCOMPLÈTE. — RIGIDITÉ. — Emploi préalable de
sacs en caoutchouc, ou d’un dilatateur métallique. Autant
que possible, laisser la dilatation du col atteindre spontanément
le degré voulu.
2° TUMEURS : FIBROME-CANCER. — Contourner, réduire ou énucléer
le fibrome.— Dilater avec la main ou un ballon en caoutchouc
le col cancéreux ; éviter les incisions et leur préférer
l’opération césarienne.3° DILATATION SACCIFORME DE L’UTÉRUS (voir p. 469). — Replacer
l’utérus dans sa situation normale en abaissant l’orifice, et
en repoussant le diverliculum pelvien de l’utérus.Je place en regard de chaque cause la conduite à tenir pour le cas particulier, ensuite
j’exposerai en bloc la conduite à tenir d’une façon générale.CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 6614° DÉVIATION DE L’ORIFICE UTÉRIN. — Cette cause, surtout importante
avec le développement sacciforme de l’utérus, sera
traitée en ramenant avec le doigt l’orifice dans sa situation
normale.
Corps utérin.1° CONTRACTION ET RÉTRACTION UTÉRINES. — Administration de
chloroforme à dose chirurgicale.2° MALFORMATIONS. —RIFIDITÉ. — Ces causes n’opposent qu’une
gène relative.3° TUMEURS.— Les fibromes du corps utérin peuvent, alors qu’ils
font saillie dans la cavité de l’organe (v. p. 476) , opposer
un certain obstacle à la version, mais on surmontera cette
difficulté avec un peu de patience.4° DÉVIATIONS UTÉRINES. — Parmi ces déviations, il faut surtout
signaler l’antéversion (abdomen pendulum).— Faire relever
l’utérus de manière à le placer dans sa position normale.5° MOBILITÉ EXCESSIVE DE L’UTÉRUS.— Cette mobilité a pour inconvénient
de gêner le déplacement intra-utérin de la main,
que l’utérus suit docilement dans ses mouvements. Il
suffit de faire fixer l’organe gestateur à travers la paroi
abdominale.2. OBSTACLE ANNEXIEL.Membranes.1° OEUF DOUBLE.— Gêne constituée parla cloison ovulaire, quand
la main s’est engagée dans l’oeuf voisin de celui où elle
doit opérer. — Rompre la cloison.Placenta.1° INSERTION VICIEUSE. — Passer à côté ou au travers du placenta.
Dans quelques cas l’extraire avant de pénétrer dans
l’utérus (voir-p. 491).Cordon.1° PROCIDENCE. — Agir comme si elle n’existait pas.
2° ENTORTILLEMENT. — Le cordon s’entortille autour de la main
et des doigts, et gêne l’exploration intra-utérine.— Rejeter
le cordon de côté.3. OBSTACLE FOETAL.Grossesse simple.1° PARTIE FOETALE TROP ENGAGÉE. — La repousser si possible,
sinon la version est contre-indiquée.2° PROCIDENCE DU BRAS. — Cette procidence ne gêne sérieusement
la version que lorsque l’épaule est trop profondément
engagée.3° EXCÈS DE VOLUME DU FOETUS. — Cause discutable de difficultés
pour l’introduction de la main.602 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS4° MONSTRUOSITÉS. — En pareil cas on sort des règles classiques
pour tomber dans l’imprévu.o° MOBILITÉ FOETALE EXCESSIVE. — Le foetus fuit devant la main.
Cette difficulté n’existe qu’avec un excès de liquide amniotique
 ;*il suffit.de faire écouler une certaine quantité de
ce liquide pour y parer.Grossesse double.1° GÉMELLITÉ.— La présence de deux foetus dans la cavité utérine
gêne le plus souvent d’une façon sérieuse les manoeuvres
nécessaires pour accomplir la version. En pareille occurrence
il ne faut prendre qu’un pied, afin d’éviter la possibilité
d’agir stir les deux foetus à la fois, au cas où chacun
' des deux pieds saisis appartiendrait à un foetus différent.Conduite générale à tenir. -— Si l’une des causes précédentes oppose un
obstacle absolu à la pénétration de la main et à la rencontre de la partie foetale,
l’accoucheur devra renoncer à la version, et recourir à une autre thérapeutique
pour terminer d’accouchement ; mais si la main parvenue dans l’utérus
ne peut arriver à prendre l’un des pieds du foetus, sera-t-on pour cela
obligé d’abandonner toute tentative de version ?En aucune façon, en l’absence d’un pied, on peut saisir un genou ; en l’absence
d’un genou, accrocher le pli de l’aine. Parfois même un doigt introduit
dans l’anus, est, dans le cas d’évolution facile, un point d’appui suffisant pour
opérer la version pelvienne. (Procédé ano-pelvien de M. G-UENIOT1.)  En
somme, pied, genou, aine, anUs sont susceptibles au besoin de se suppléer ;
mais le pied ou le genou suffisent dans la généralité des cas.En cas de difficulté à trouver la petite partie foetale qu’on cherche, et avant
de retirer la main pour tenter l’introduction de l’autre, on pourra avec avantage
employer la manoeuvre suivante, qui serait bien appelée évolution circulaire
du foetus, et que j’ai mis à profit dans une présentation du thorax : elle
consiste à saisir au' voisinage de l’équateur utérin la partie foetale, qui se
trouve sous la main, quelle que soit cette partie, et à lui imprimer grâce à
un mouvement de rotation qui suit l’équateur, un quart, un tiers de cercle ou
même un demi-cercle ; si le foetus se présente par le sommet la position est
changée, uneOIGTpar exemple, transformée en OIDT ; s’il se présente par
l’épaule, il y a également changement de situation, une dorso-postérieure
est par exemple modifiée en dorso-antérieure. Cette translation a pour effet
de déplacer avec tout-le corps les petits membres du foetus, et de les rendre
facilement accessibles, alors qu’on les avait en vain cherchés auparavant.
Dans les cas difficiles, il ne faudra donc pas omettre de recourir à cette manoeuvre.2° Au deuxième temps. — Evolution foetale.Le pied saisi glisse dans la main fatiguée - ; s’il est suffisamment abaissé, il4 Académie de médecine, 2 oct. 1877."•On a conseillé, pour éviter ce glissement de la main, d’enduire la surface palmaire des
doigts de cendre, c’est un moyen illusoire et peu aseptique.
faut le maintenir à l’aide d’un lacs 4, ou mieux à l’aide du forceps podalique,
plus facile et plus court à appliquer.

Il y a fixité de la présentation, de telle sorte que la partie foetale, qui se
trouve au détroit supérieur, ne remonte pas vers le fond de l’utérus, il faut
essayer de la repousser par des manoeuvres externes ou internes 3.

En cas de résistance excessive, il ne faut pas insister trop vigoureusement
ou longtemps, sans quoi on s’exposerait à rompre l’utérus. La version est alors
contre-indiquée, et l’embryotomie ou exceptionnellement l’opération césarienne,
dont l’opportunité pourra être discutée avec un enfant vivant, resteront
comme ultime ressource.
Le lacs s’applique en faisant un noeud coulant, comme l’indique la figure 478. — ce, Fig. 478. — Lacs appliqué.noeud est d’abord préparé sur le poignet de l’accoucheur, qui, à l’aide d’une pince ou de la
main libre, le fait ensuite glisser jusqu’au voisinage des malléoles du foelus.° Le forceps podalique, représenté par la figure 479, est plus facile et plus expéditif à
employer, alors qu’on l’a sous la main. t-.AFiff. 470. — Forceps podalique.3 Dans ce but, Burton, Maygrier, avaient inventé une sorte de petite béquille d’ailleurs
inutile, et dont personne ne se sert actuellement.Baudelocque conseille de saisir un pied avec un lacs, et d’aller repousser la têle avec une
main introduite dans l’intérieur de la cavité utérine,: Double manoeuvre de Baudelocque.
— Levret, et après lui, Deulsch onl préconisé la manoeuvre suivante, qui peut faciliter l’évolution,
et qui consiste pour démarrer le foetus de son étreinte, à le soulever et à lui
imprimer un mouvement de rolalion sur le grand axe de son corps, après quoi on procédera
à la version.
La rétraction utérine, moulant la paroi musculaire sur le corps foetal, peut
empêcher l’évolution ; le chloroforme donné à dose massive sera le meilleur
mode de traitement, mais pour amener le relâchement il est bon que l’anesthésie
soit poussée très loin, sans toutefois aborder le degré où elle peut
devenir dangereuse. En cas d’insuccès, la version est contre-indiquée et doit
être abandonnée : embryotomie ou exceptionnellement opération césarienne.

Les tumeurs utérines ou périulérines n’opposent en général qu’un obstacle
peu marqué à l’évolution du foetus.

Dans les cas de gémellité, s’il est impossible de faire évoluer le foetus primitivement
saisi, on tentera la version sur l’autre qui permettra parfois une
réussite plus facile ; si les tentatives sont infructueuses, on reviendra au premier.
On procède un peu comme avec un attelage rétif, essayant successivement
de faire partir l’un ou l’autre cheval jusqu’à ce que l’un des deux se
décide au départ, entraînant son voisin récalcitrant.

S’il s’agit d’un monstre, opérer l’évolution comme il sera possible, sinon se
décider promptement à recourir à l’embryotomie et au morcellement.
3° 
Pas de difficultés à la fixation foetale ; nous verrons avec l’extraction manuelle
celles qu’on peut rencontrer, alors qu’on remplace ce troisième temps
par l’extraction immédiate.
Au troisième temps. — Fixation.d. — Pronostic et Appréciation générale.
Le pronostic des diverses versions, qui viennent d’être étudiées, dépend
pour la mère et l’enfant :
De V opérateur ;
De la variété de version employée ;
Des circonstances propres à chaque cas particulier.
L’opérateur doit être habile, et aseptique quand il doit agir dans les
organes génitaux, conditions banales sur lesquelles il est inutile d’insister.

D’une façon générale la gravité de chaque variété de version est d’autant
plus faible qu’on pénètre moins avant dans les organes génitaux, c’est dire
que la version interne est la plus sérieuse, et l’externe la plus bénigne. —
Il faudra donc autant que possible préférer la version externe à la mixte, et
la mixte ci l’interne.

Quant aux diverses circonstances, qui peuvent faire varier le pronostic
de chaque cas en particulier, elles sont trop nombreuses pour que je tente
d’en faire ici l’énumération. Toutes les complications, toutes les difficultés,
dont il a été précédemment question, laissent facilement pressentir combien
certaines interventions peuvent devenir périlleuses à côté d’autres relativement
simples et aisées.

Toutefois on peut dire que, faites habilement et en temps voulu, ces
diverses versions permettent le plus souvent de sauver mère et enfant, et
qu’elles constituent une des ressources thérapeutiques les plus précieuses de
l’obstétrique.
VIForcepsSOMMAIRE /I. Définition. — Historique. - Description instrumentale.1° Forceps croisé : unicourbe, bicourbe, tricourbe2° Forceps parallèle : —3° Forceps variés.II. QUAND, le forceps doit-il être employé ?1° Indications.2° Contre-indications.3° Conditions requises.III. COMMENT le forceps doit-il être employé ?/ Précautions préliminaires.
1° Forceps bicourbe . . S Application.( Difficultés/ Précautions préliminaires.
2° Forceps tricourbe . . j Application.( Difficultés./ Précautions préliminaires.
3° Forceps unicourbe . ! Application.( Difficultés.IV. Pronostic et appréciation.I. - DÉFINITION. — HISTORIQUE. — DESCRIPTION INSTRUMENTALELe forceps est une pince, à branches séparables, avec laquelle on peut
saisir le foetus, pour l’extraire des parties génitales.Anciennement on devait avoir pensé à attirer le foetus avec un instrument
en forme de pince ou de tenaille, mais il fallait, pour la réalisation de
cette idée, une modification bien simple en apparence, mais surprenante par
ses conséquences, et consistant à rendre indépendantes les deux branches delà
pince en question.Cette magnifique découverte fut faite au xvue siècle par PETER CHAMBERLEN,
qui naquit à Paris en 1S60, et qui quitta la France en 1569 avec son père
WILLIAM CHAMBRELAN ', huguenot, obligé de se réfugier en Angleterre avec
toute sa famille, à cause des persécutions religieuses.En 1670, MAURICEAU ayant entendu parler des succès obstétricaux des CHAMBERLEN,
fit venir à Paris le petit-neveu de PETER CHAMBERLEN, HUGE CHAMBERLEN,
et le pria de terminer un accouchement jugé impossible. HUGH échoua et repartit
en Angleterre, emportant son secret, connu seulement dans sa famille.A la fin du xvne siècle, en 1699, le secret fut vendu par HUGII CHAMBERLEN à4 Chamberlen est la transformation anglaise de Chambrelan,
ROONHUYSEN (d’Amsterdam)  ; à partir de ce moment la connaissance du forceps
se répandit.

1° Forceps unicourbe ou de Chamberlen (xvne siècle).

Le forceps de CHAMBERLEN se compose de deux branches, se divisant comme
toute branche de forceps, enmanche, cuiller,partie intermédiaire ou articulation.
La figure 480 me dispense d’aborder les détails de l’instrument.
Fig. 480. —Forceps croisé unicourbe.
(CHAMBERLEN.) Fig. 481. — Forceps croisé unicourbe.
(SIMPSON’.) 
Ce forceps ne présente qu’une seule courbure, celle des cuillers, pour la saisie
de la tête, courbure céphalique, c’est donc un forceps unicourbei ; ce caractère
peut être considéré comme dominant dans l’instrument de Chamberlen ;
nous en comprendrons l’importance après l’étude des autres variétés de forceps.

On appelle :
Branche gauche, mâle, ou à pivot, celle qui supporte le pivot de l’articulation
et qui est destinée à pénétrer du côté gauche des organes génitaux de la
femme.
■Le forceps unicourbe a, depuis l’invention de Chamberlen, été modifié de différentes
façons : un des meilleurs forceps unicourbes actuellement connus, et auquel on pourra
avoir recours, si on veut user de cette variété d’instrument, est celui de Simpson, représenté
par la figure 481, et dont l’emploi est très répandu en Angleterre. — Il existe un
autre forceps de Simpson, bicourbe, dont il n’est pas question ici.CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 667. Branche droite, femelle ou à mortaise, celle qui est percée de la mortaise
et qui doit pénétrer du côté droit du canal génital.Il importe de ne pas oublier ces dénominations que nous rencontrerons
constamment dans la description.2° Forceps bicourbe ou de Levret (xvin° siècle).Au milieu du xvme siècle, trois accoucheurs LEVRET, SMELLIE, PUGH, ontmodifie la courbure du forceps, toutefois
la priorité de la modification
appartient à LEVRET, qui l’a publiée
en 1747.La figure 482 représente le forceps
LEVRET, légèrement modifié, quant
' aux détails, par les progrès de la fabrication
moderne, mais semblable
par sa forme générale à celui inventé
par le célèbre accoucheur français.
Les cuillers sont fenêtrées, les manches
terminés par des crochets au
lieu des anneaux dont était porteur
le forceps de CHAMBERLEN. L’articulation
se fait au moyen d’une vis, venant
s’emboîter dans une mortaise *.
Le forceps de LEVRET possède deux
courbures, d’où le nom de bicourbe :
la première céphalique, identique à
celle du forceps Chamberlen ; la seconde
pelvienne, destinée à adapter
la forme de l’instrument à celle du
pelvis, et dont on se rend bien compte
en examinant le forceps de profil.3° Forceps tricourbe ou de Tarnier(xixe siècle).Au XVII 0 siècle on s’était seulement
préoccupé de saisir latète,et onn’avaitFig. 482. — Forceps croisé bicourbe. (LEVRET.) donné au forceps que la courbure céphalique ; les accoucheurs du siècle suitant,
désireux d’adapter la forme de l’instrument à celle du bassin, lui ajoutèrent
la courbure pelvienne ; au xix 0 siècle, différents accoucheurs, HERMANN,
de Berne, HUBERT, de Louvain, HARTMANN, MORALES ont essayé d’adapter la
forme du forceps non seulement au bassin osseux, mais aussi au bassin mou
ou périnée, et ont ajouté à l’instrument une nouvelle courbure, la courbure
périnéale.
Le forceps le plus pratique et le plus complet à cet égard, publié par4 L’articulation primitive du forceps Levret élait un simple pivot mobile.
M. TARNIER, en 1877, est arrivé après plusieurs modifications au type que je
vais décrire, le meilleur à l’heure actuelle.

Ce forceps, tricourbe, puisqu’il réunità la fois les trois courbures céphalique,
pelvienne et périnéale, ressemble d’une façon générale à celui de LEVRET,
mais en diffère par trois points principaux :

1° Par la présence d’une vis de pression, placée à côté de l’articulation,
pour suppléer à l’action des mains en maintenant l’instrument fermé ;

2° Par l’addition de deux tiges mobiles, destinées à transmettre la traction ;

3° Par un manche de traction, qui s’adapte aux tiges précédentes, et qui
dessine la courbe périnéale.
Fig. 483. — Forceps croisé tricourbe. (TARNIER.) 
P, cuillers. — T( tiges de traction. — B, manche de traction. — V, vis de pression.
Grâce à cette disposition, le forceps tricourbe présente les avantages suivants,
qui peuvent se résumer à trois :
Fig. 484. — Forceps tricourbe, permettant de tirer dans l’axe des cuillers.
1° Il permet de tirer dans l’axe du canal génital, qui n’est autre que celui
CINQUIÈME SECTION. - THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 669
des cuillers, ce qu’on ne peut faire avec le forceps de LEVRET, à moins d’imprimer
à l’instrument un mouvement de bascule ou de levier ;

2° Il laisse à la tête sa mobilité, puisque les tractions sont faites par un
appareil articulé sur les branches de préhension, qui sont abandonnées à ellesmêmes
après fixation de la vis de pression ;

3° Il possède une aiguille indicatrice, constituée par les manches de
préhension, qui, en révélant à l’accoucheur les mouvements de la tête encore '
invisible, sont d’un précieux secours, pour savoir la direction dans laquelle les
tractions doivent être exercées.
Fig. 485. —Forcepsparallèle unicourbe.(THÉNANCE.) Fig.486. — Forceps
parallèle bicourbe.
(VALETTE.) Fig. 487. — Forceps parallèle tricourbe.
(POULLET.) 
Les différents types de forceps étudiés jusqu’à présent, sont à branches
croisées, mais de même qu’il existe deux types de pinces, les unes croisées
(pinces à forcipressure, par exemple) , les autres parallèles (pinces à dissection) ,
il y a également à côté des forceps croisés, des forceps à branches parallèles,
dont les variétés, comme dans la catégorie précédente, peuvent être ramenées
à trois principales, Y unicourbe, le bicourbe, le tricourbe.
670 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSCes trois modèles appartiennent à l’Ecole Lyonnaise :1° Forceps parallèle unicourbe, ou de THÉNANCE, 1781 (fig. 48o)  ;2° Forceps parallèle bicourbe, ou de VALETTE, 1887 (fig. 486)  ;3° Forceps parallèle tricourbe, ou de POULLET, 1887 (fig. 487).D’après des raisons connues en mécanique, les forceps à branches parallèles
ont pour avantage principal d’exercer sur la partie foetale, à l’extrémité des
cuillers, une compression moindre que les forceps croisés ; néanmoins, et
sans qu’on en sache bien la raison scientifique, leur usage, jusqu’à présent,
n’a pas prévalu ; aussi les laisserai-je de côté de même qu’une série de FORCEPS
VARIÉS, réalisant souvent une idée ingénieuse, mais dont la plupart n’ont eu
d’autre vogue que celle assurée par la notoriété de leur inventeur.Je citerai entre autres les forceps de MATTEI (léniceps) , d’HAMON (rétroceps) ,
de POULLET (sericeps) d’UYTTERHOVEN, de BAUMERS, de SLOAN, de BELLUZZI, et
différents appareils de traction plus ou moins compliqués et destinés à s’adapter
au forceps ordinaire, tels ceux de CHASSAGNY, JOULIN, PROS, DELORE, POULLET.II. — QUAND LE FORCEPS DOIT-IL ÊTRE EMPLOYÉ ?
1° Indications.L’étude des indications doit être divisée en deux chapitres :
Tantôt le forceps doit être promptement appliqué, alors qu’il y a danger
pressant pour la mère ou le foetus : forceps d’urgence.Tantôt l’indication est moins pressante, et laissée à l’appréciation de l’accoucheur
: forceps à volonté.a. FORCEPS D’URGENCE.L’application du forceps est indiquée d’une façon indiscutable, toutes les
fois qu’en, l’absence de contre-indication, la vie de la mère ou de l’enfant est
mise en danger par la prolongation de l’accouchement.
Mère… Eclampsie ;Hémorrhagie génitale grave ;Maladie sérieuse produisant l’asphyxie ou l’asystolie.
Enfant. Procidence du cordon ;Expulsion de méconium (en dehors de la présentation du siège)  ;
Ralentissement des battements cardiaques.b. FORCEPS A VOLONTÉ.Ici il n’y a plus, comme tout à l’heure, indication urgente à appliquer le
forceps ; l’intervention peut être différée sans mettre en péril l’existence delà
mère ou du foetus, mais cette attente présente de sérieux inconvénients pour
l’un et l’autre, de telle sorte que l’accoucheur mettant en parallèle, d’une part
le danger du forceps, d’autre part les complications qui peuvent résulter de la
prolongation du travail, discute l’indication du forceps.Les différentes causes, qui peuvent réclamer l’application du forceps, sont :
L’inertie ou par esse utérine ; la contraction utérine est insuffisante à expulser
le foetus, et demande à être suppléée.
La disproportion entre le foetus et la voie à traverser, soit qu’il existe un
foetus trop gros, ou un rétrécissement du bassin ; le résultat est le ihême dans
les deux cas.

Une anomalie dans un des temps de Vaccouchement, notamment dans la
rotation de l’occiput (présentation du sommet) ou du menton (face) , alors
que ces parties foetales sont situées en arrière, et que- leur rotation en avant
est nécessaire ou indispensable pour la terminaison de l’accouchement.

En présence d’une de ces causes, quelle conduite tenir ?

Suivant leur tempérament, les accoucheurs se sont divisés en deux camps :
Les partisans ds Vexpectasoulion. tenant qu’il ne faut intervenir que lorsqu’il
y a urgence, et n’admettant, par conséquent, que la première catégorie
d’indications (forceps d’urgence).
Les partisans de l’intervention, disant qu’il convient d’appliquer le forceps
toutes les fois que, deux heures après l’achèvement de la dilatation, l’accouchement
n’est pas terminé spontanément.

Entre ces deux extrêmes, il convient de tenir un juste milieu, en basant
l’indication du forceps sur l’état général et l’état local (génital) de la
femme.

Quand l’intégrité de l’état général est atteinte par la durée de l’accouchement,
mieux vaut extraire le foetus. Le thermomètre sera ici le meilleur guide,
l’élévation de température (au-dessus de 38°) indiquant un état pathologique.
Localement, le séjour trop prolongé de la tête foetale en une même région
des organes génitaux doit, à cause delà compression exercée, faire.craindre
la ' gangrène au niveau du point comprimé et les fistules consécutives. Or,
une compression de plus de deux heures’expose à ce fâcheux résultat.

Nous basant sur ces données, nous dirons : l’application dû forcepis doit,
en l’absence de contre-indication, être faite toutes les fois qu’après la
dilatation complète, la partie foetale qui se présente est restée plus de deux
heures au même niveau du canal génital 1.

En résumé, le forceps (à volonté)  est indiqué quand, après la dilatation
complète 2, la température s’élève au-dessus de 38°, ou quand la partie foïtale
qui se présente séjourne plus de deux-heures dans la même région du canal
génital.

2° Contre-indications.

Les contre-indications à l’application du forceps sont au nombre de trois :
4 Ce qui ne veut pas dire qu’il faut intervenir deux heures après la dilatation complète,
mais seulement quand, après ce moment, la tête est restée pendant plus de deux heures
dans la même région des organes génitaux. — Si, après la dilatalion complète, la têle a
séjourné une heure et demie dans l’excavation, une heure et demie au détroit inférieur,
une heure et demie sur le périnée, une heure et demie à la vulve, l’expulsion aura ainsi
duré six heures sans que l’indication du forceps ail été fournie par l’état local.5 Avant la dilatation complète, c’est-à-dire pendant la période de dilatation, les dangers
décompression sont bien moindres, la parlie foetale étant plus élevée, plus libre, el souvent
la poche des eaux intacte ; les dangers sont les mêmes au point de vue gênerai, mais
les inconvénients du forceps à cette période de l’accouchement sont tels qu’il vaut mieux
s’abstenir de toute intervention, le remède serait pire que le mal.
1° Il y a présentation du thorax ou de l’abdomen ; le forceps, en effet, ne
peut être appliqué que sur l’une des .trois présentations de l’ovoïde céphalique
(sommet, front, face) ou sur le siège ; son emploi est relativement rare
dans ce dernier cas, et même rejeté par quelques accoucheurs.

2° Le col n’est pas suffisamment dilaté ou dilatable. — On entend par col
suffisamment dilaté ou dilatable (voir p. 222) , un col assez ouvert ou souple
pour laisser facilement passer le foetus. Si le forceps est appliqué avant cette
période, on fait un accouchement forcé, et on s’expose à des déchirures et à
des ruptures du segment inférieur. (V"oir Accouchement forcé.) 

3° Il y a un rétrécissement marqué du bassin. — Le forceps peut être tenté
jusqu’à sept centimètres, parfois même un peu au-dessous.

3° Conditions requises.

Les diverses conditions requises pour l’application du forceps sont :

L’absence des contre-indications sus-mentionnées ;

La rupture de la poche des eaux, qu’on peut provoquer quand elle n’a pas
eu lieu spontanément, de manière à appliquer le forceps non sur les membranes
l, ce qui serait une faute, mais directement sur la partie foetale ;

Le diagnostic exact de la présentation et de la position ; si le toucher digital
ne suffit pas pour établir ce diagnostic, on aura recours, après anesthésie de
la femme, au toucher manuel.

III. — COMMENT LE FORCEPS DOIT-IL ÊTRE EMPLOYÉ ?

Les trois variétés de forceps croisés étant actuellement plus ou moins en
usage suivant les pays, je décrirai successivement leur emploi dans l’ordre
que voici :

Forceps bicourbe ;

Forceps tricourbe ;

Forceps unicourbe.

1° FORCEPS BICOURBE. (Modèle de Levret, voir p. 667.) 

1. PRÉCAUTIONS PRÉLIMINAIRES.
Femme. — Mêmes précautions à prendre que pour la version interne. La
femme est placée en position obstétricale. Trois aides, un pour chaque jambe,
l’autre pour l’anesthésie, dont on peut se passer, mais à laquelle il vaut
mieux d’une façon générale avoir recours.— Evacuation préalable de la vessie
et, si possible, du rectum.
Enfant.—Fil pour la ligature du cordon.—Gomme pour la version, préparer
tout ce qu’il faut pour ranimer l’enfant en cas de mort apparente. — Ne pas
oublier l’auscultation du coeur foetal, avant de procéder a l’intervention.
Forceps. — Assurer l’asepsie de l’instrument en le flambant, en le frottant
avec une brosse à ongles et du savon, et le trempant pour terminer dans l’eau
1 On s’exposerait au dérapemenl de l’instrument, et au décollement du placenta par
l’intermédiaire des traclions exercées sur les membranes.
bouillante. Avant d’être introduit, le Çorceps doit être enduit d’un corps gras
(vaseline boriquée) sur la face externe des cuillers, afin de glisser sur les
organes génitaux maternels ; éviter, au contraire, d’oindre la face foetale de
l’instrument, afin qu’il ait moins de tendance à déraper.
Accessoires. — Lit élevé, de la hauteur d’une table environ ; si le plan sur
lequel se trouve la femme n’est pas assez résistant, glisser, sous le matelas,
une planche, une rallonge de table, etc. — Avoir soin de ne pas opérer sur
un parquet trop glissant, pour éviter les chutes au moment des tractions énergiques ;
prendre des précautions en conséquence.
Je ne répète pas les autres détails déjà mentionnés à propos de la version.
Avant d’aborder la description de l’opération, il importe de définir ce qu’on
entend par application directe, oblique, transversale ; car ces trois termes
reviendront souvent dans le cours de la description.
Application directe est celle qui est faite sur la tête directe, c’est-à-dire
dont la suture sagittale correspond au diamètre antéro-postérieur du bassin :
occipito-pubienne ou occipito-sacrée, s’il s’agit d’un sommet. La tête ainsi
placée se trouve en général au détroitmoyen ou sur le périnée.
Application oblique est celle qui est pratiquée sur la tête oblique, la suture
sagittale correspondant à un des diamètres obliques du bassin, 01 G A, 01 G P,
0ID A, 0 I D P, si la présentation est celle du sommet. La tête ainsi placée se
trouve en général au niveau de l’excavation pelvienne.
Application transversale est celle qui est effectuée sur la tête transversale.
La tête transversalement placée en 0 ID T ou 0 I G T par exemple, est,
en pareil cas, retenue le plus souvent au détroit supérieur par un rétrécissement
pelvien.

2. OPÉRATION.
Il est indispensable de diviser cette étude en deux chapitres :

a. Opération envisagée d’une façon générale ;

b. Opération envisagée dans chaque cas en particulier.

a. Opération envisagée d’une façon générale.

L’accoucheur doit introduire le forceps, articuler les branches, extraire
le foetus, saisi par le forceps, d’où trois temps successifs :
l 01' temps. —Introduction ;
2e — Articulation ;

3<= — Extraction.
1er temps. — INTRODUCTION.
Trois règles régissent le premier temps, la première concernant la mère,
la seconde le foetus,- la troisième le forceps.

1° RÈGLE MATERNELLE.
Branche droite ', saisie de la main droite, introduite à droite de la femme.
— gauche — gauche — gauche —

Comme l’a ajouté M. PAJOT, tout doit être gauche, sauf l’accoucheur !
4 Voir pour la définition des branches droite et gauche, page 666. - Le nom de la
branche est fourni par le côté de la mère vers lequel la cuiller doit être introduite.
43ACCOUCHEMENTS.Pourquoi la branche doit elle être saisie par la main homonyme ? —
Parce que l’autre main doit rester libre, pour conduire la cuiller dans
l’intérieur des organes génitaux. Si on saisissait la branche droite de la main
gauche, il faudrait recourir à la main droite pour diriger la cuiller vers le
côté droit du vagin, on se rendra compte de la difficulté de cette manoeuvre
en essayant sur un mannequin.
Pourquoi chaque branche doit-elle être introduite du côté homonyme de
la femme ? — Parce que la courbure pelvienne du forceps est faite de telle
sorte que la branche droite ne peut s’appliquer que du côté droit du bassin,
et la gauche du côté gauche, sans quoi l’instrument serait placé à contresens,
la concavité de la courbure pelvienne de l’instrument regardant la
concavité sacrée.

2° RÈGLE FOETALE.

Le foetus doit être saisi d’une oreille à l’autre 1 ; s’il s’agit d’une présentation
de l’ovoïde céphalique, le diamètre pincé doit être:

Le bipariétal pour le sommet ;

Le bimalaire pour la face ;

Lé bitemporal pour le front.
En cas de présentation du siège, choisir le diamètre Mtrochanterien.
Il importe de saisir ainsi le foetus, de manière à avoir la prise la plus solide.

3° RÈGLE INSTRUMENTALE.
Toujours appliquer la branche gauche la première. — Si en effet on
introduit la branche droite la première, elle se trouve placée sous la gauche,
et pour procéder à l’articulation, on est obligé de faire le décroisement, c’està-dire
de changer l’ordre de superposition des branches.

Cette règle est discutée, et certains accoucheurs conseillent d’introduire la
première la branche qui doit être placée le plus en arrière, c’est-à-dire
suivant les cas, tantôt la droite, tantôt la gauche. C’est compliquer inutilement
les règles d’application du forceps ; pour ma part, j’introduis toujours
(sauf quelques cas spéciaux et exceptionnels) la branche gauche la première.

Telles sont les règles de l’introduction du forceps ; voyons maintenant
l’exécution en prenant comme exemple le cas le plus simple, une présentation
du sommet en occipito-pubienne, la tête à la vulve.
Introduction de la branche gauche (fig. 488-489). — Saisir de la main
gauche la branche gauche de la manière indiquée par la figure 488. Introduire
deux doigts de la main droite à la partie latérale inférieure de la
vulve. (Lorsque la tête est plus élevée, il vaut niieux introduire les quatre
derniers doigts, dont l’extrémité va à la recherche du col, de manière à
éviter de perforer les culs-de-sacs avec l’extrémité des cuillers ; mais lorsque
la tête est à la vulve, cette précaution est inutile, parce que l’orifice externe
est franchi par l’extrémité céphalique.) 

La branche est introduite, placée au moment de la pénétration, en arrière
4Teneo lupum auribus (Pajot).CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 673
et latéralement (fig. 488)  ; elle est ensuite ramenée doucement sur le côté
Fig. 488.Début de l’introduction de labranche gauche.
de la tête, dans la position qu’elle doit définitivement occuper (fig. 489).
Fig. 489.Fin de l’introduction de labranche gauche.Introduction de la branche droite (fig. 490-491). -La branche droite est

saisie de la main droite, la main gauche sert pour guider la cuiller, introduite
dans les organes génitaux, au-dessus de la branche déjà placée. — L’introduction
a lieu comme précédemment.
Fig. 490. — Début de l’introduction de la branche droite.
Errata. — Par erreur, le pivot est représenté sur la branche droite, et la mortaise sur la gauche.
La branche droite est complètement introduite ; la main directrice, glissée
dans les organes génitaux, ne doit être retirée qu’après placement définitif et
complet de la branche instrumentale.

L’introduction est terminée.
2e temps. — ARTICULATION.
Pour procéder à l’articulation, c’est-à-dire à la réunion des deux branches,
on saisit, avec chaque main l’extrémité des manches au moyen des crochets
(fig. 492) , et après avoir opéré le décroisement quand il est nécessaire ', on
4 II est nécessaire, quand on a introduit la branche droite la première.
CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 677
établit le parallélisme des branches, ce qui est facile avec le point d’appui proFig.
491. — Fin de l’introduction
de la branche droite.
duit par les crochets, et on articule en faisant pénétrer le pivot de la branche
■"'''■ Fig. 492. —Articulation. Emboîtement.mâle dans la mortaise de la branche femelle. On prie alors, pendant qu’on
678
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

maintient l’instrument, un aide de serrer la vis d’articulation (fig. 493).
Le forceps articulé, avant de procéder à l’extraction, on pratique le
Fig. 493. — Articulation. — Application de la vis.(Les manches à ce moment doivent être horizontaux ; sur les ligures 492 et 493, ils sont inclinésen arrière pour montrer le détail de l’opération.) Fig. 491. — Extraction. — La tête arrive à l’orifice vulvaire.
toucher pour s’assurer que la tête est bien saisie et seule saisie. Si une 'anse

de cordon, ou un petit membre, était pincé entre la cuiller et la partie foetale,
il faudrait enlever le forceps, ou au moins la branche mal appliquée, pour
procéder à sa réintroduction.

Le forceps s’enlève de la façon suivante: on désarticule, après avoir
desserré la vis, et on retire d’abord la branche droite en lui faisant suivre avec
douceur un trajet absolument inverse à celui de l’introduction ; puis on
procède de même pour la branche gauche.

Le forceps est supposé bien appliqué, arrivons à l’extraction.

3° temps. — EXTRACTION.

(Fig. 494.) — Le forceps est saisi à l’aide des deux mains ainsi que l’indique la
figure 494, la main gauche tirant en bas, et la droite au contraire en haut,

Fig. 495. — Extraction. — La tête franchit l’orifice vulvaire.

de manière à imprimer à l’intrument un mouvement de levier, indispensable
pour exercer les tractions dans l’axe.

(Fig. 495.) —Au moment où la tête va franchir la vulve, on saisit le forceps
d’une main, en élevant progressivement le manche, de façon à imprimer
un mouvement de déflexion à l’extrémité céphalique. Le pouce de l’autre
main est appliqué sur le périnée, maintenant la tête foetale, et modérant la
rapidité de la sortie, pour éviter les déchirures de cette région.
680TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSb. Opération envisagée clans cliaqne cas particulier.Le forceps peut être appliqué sur le sommet, la face, le front, le siège, la
tête dernière : autant de chapitres distincts à étudier.1. SOMMET.
La partie foetale est arrivée dans le bassin mou, ou se trouve encore
soit au niveau de Y excavation, soit du détroit supérieur.
1° BASSIN MOU (du détroit moyen à la vulve). — APPLICATION DIRECTE.Fig. 496. — Rotation descuillers suivant l’axe desmanches. ( Forceps bicourbe.) Fig. 497. — Rotation des cuillers suivant leur axe.
(Forceps tricourbe.) Les figures 496 et 497, quoique représentant deux forceps différents,
s’appliquent aussi bien à l’une qu’à l’autre variété.— Le sommet arrivé à cette région de la filière génitale se trouve en général
placé en 0 P, exceptionnellement en 0 S.OP. — C’est l’application la plus facile du forceps, celle que nous avons
prise pour type ; inutile d’y revenir ici.OS. — Le forceps est. placé comme sur une tête en occipito-pubienne. —
L’extraction peut se faire de deux façons, soit en occipito-sacrée, soit en-
occipito-pubienne, après avoir imprimé à la tête un mouvement de
rotation, destiné à ramener l’occiput en avant.

Quand ce mouvement de rotation est possible, il est préférable d’y avoir
recours, car le dégagement en 0 P est propice à l’intégrité du périnée.

Le mouvement de rotation doit être exécuté suivant certaines règles très
importantes et dont la négligence peut avoir de graves inconvénients pour
la femme. .

Si, en effet, on imprime le mouvement de rotation aux cuillers, ainsi que
l’indique la figure 496. leur extrémité, décrivant un arc de cercle considérable,
lacérera les tissus maternels, et la manoeuvre, si elle n’échoue pas, ne sera
possible qu’avec un déploiement considérable de force.

Si, au contraire, on opère en déplaçant les manches suivant un arc de cercle,
comme le représente la figure 497, le mouvement deviendra facile et l’intégrité
des tissus maternels sera respectée.
Donc, faire décrire l’arc de cercle aux manches et non aux cuillers.

Quant au sens (droit ou gauche) dans lequel il faudra faire tourner l’occiput,
on se basera sur la situation du lambda, qui n’est pas mathématiquement en
arrière, mais incliné d’un côté ou de l’autre ; on imprimera le mouvement de
rotation, de manière à ramener l’occiput en avant par le plus court chemin.

2° EXCAVATION. — APPLICATION OBLIQUE. — La suture sagittale est placée suivant
l’un des diamètres obliques.

OIGA. — Cuiller gauche, à gauche et en arrière. Cuiller droite,
introduite d’abord à droite et en arrière, puis ramenée en avant et à droite par
un mouvement de spire. {Mouvement de spire de M™ Lachapelle, fig. 4981.) 
Fig. 498. — Mouvement de spire de îT™° LACHAPELLE.
0 I G P. — Cuiller gauche,
à gauche et en avant. Cuiller
droite, à droite et en arrière.
—Mouvement de rotation pour
ramener l’occiput en avantpar
le plus court chemin. Le forceps
se trouve, après ce mouvement
de rotation, placé à
contre-sens, mais on peut
cependant terminer ainsi l’extraction
sans inconvénients ;
sinon enlever le forceps, et le
réappliquer sur la tête amenée
en OP. —Au cas où la rotation
serait impossible, extraire en
OS.

OIDA. — Cuiller gauche, à gauche et en avant. Cuiller droite, à droite
et en arrière, ramener l’occiput en avant et extraire.
4 Toutes les fois qu’on doit appliquer une cuillère latéralement et en avant, il faut d’abord
l’introduire latéralement et en arrière, puis la ramener en avant parle mouvement
de spire de Mme Lachapelle.
0 ID P. — Cuiller gauche, à gauche et en arrière. Cuiller droite, à droite
et en avant. — Mouvement de rotation pour ramener par le plus court chemin
l’occiput en avant. — Extraction en 0 P. Si la rotation était impossible,
extraire en 0 S.

3° DÉTROIT SUPÉRIEUR.— APPLICATION TRANSVERSALE. — La tête à ce niveau est
en général placée transversalement.

Si au détroit supérieur nous voulons saisir la tête comme précédemment,
d’une oreille à l’autre, il faudra introduire une cuiller directement en arrière
en rapport avec le promontoire, et l’autre en avant, de.rrière la symphyse
pubienne, mais ce mode d’application du forceps présente de sérieuses difficultés.
Aussi a-t-on proposé, ce qui est bien plus facile, de saisir simplement
la tête de l’occiput à la face ou encore de la bosse frontale d’un côté à la
bosse pariétale de l’autre côté.

Donc, trois modes de saisie de la tête au détroit supérieur :
Saisie bipariétale i  ;
Saisie occipito-faciale ;
Saisie pariéto-frontale.

La saisie bipariétale, la meilleure au point de vue théorique, présente en
pratique de sérieux inconvénients - :

Sa difficulté relative.

En plaçant une cuiller en avant, l’autre en arrière, on augmente le diamètre
bipariétal de l’épaisseur des cuillers, ce qui est d’autant plus fâcheux que
dans la plupart de ces applications il y a un rétrécissement du diamètre promonto-pubien.
La légère réduction opérée par le forceps ne compense pas
cet inconvénient.

En saisissant la tête suivant le bipariétal, on empêche les oscillations de ce
diamètre, si utiles pour la facile descente de la tête à travers le détroit
supérieur rétréci.

Aussi, les deux autres modes de saisie sont-ils préférables. — On aura
recours comme règle à la saisie occipito-faciale 3et dans le cas où on aurait
échoué, on tentera la pariéto-frontale ; la saisie bipariétale devra être réservée
pour des cas relativement’ rares et avec des formes spéciales de bassin, alors
par exemple qu’il y a rétrécissement transversal (la tête est alors en 0 P ou 0 S) 
au lieu de l’antéro-postérieur, qui est la règle dans les pelviviciations.

Ceci étant établi, abordons le détail pour chaque position : •

01 G T. — Placer la cuiller gauche sur l’occiput, la droite sur la face. —
Faire descendre la tète dans l’excavation en position transversale ; la placer
en 0 P au détroit moyen et à partir de ce moment, suivant la souplesse des
1 Méthode de Smellie. Voir Lepage. De l’application du forceps au détroit supérieur.
Thèse, Paris, 1888.e Voir Auvard. Travaux d’obstétrique, 1S89, t. III, p. 44.3 Les craintes qu’on pourrait avoir de blesser la face avec la cuiller placée à ce
niveau ne sont pas justifiées par l’observation, car les lésions produites ne sont qu’insignifiantes.
Les yeux,organes les plus sensibles de cette région, sont protégés parles rebords
orbitaires et, sauf les cas où on se sert du forceps comme d’un véritablecéphalotribe, ne
peuvent être lésés.CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 683tissus mous, terminer l’extraction en laissant le forceps dans la même position,
ou en le réappliquant pour saisir le diamètre bipariétal.01D T. — Cuiller gauche sur la face ; cuiller droite sur l’occiput. — Faire
descendre la tête dans l’excavation en position transversale. — Ramener
l’occiput en avant et terminer comme pour l’O I G T. •Dans l’un ou l’autre cas, si on veut avoir recours à la saisie pariétofrontale,
saisir d’une part la bosse frontale en avant et la bosse pariétale
tournée en arrière. Faire l’extraction comme dans la saisie occipito-faciale.—
Il arrive quelquefois que, sous l’influence des tractions et pendant que la tête
descend, le forceps se déplace et arrive à saisir les bosses pariétales, heureuse
transformation de la prise d’abord irrégulière, qui, en se produisant dans
l’excavation, facilite la suite de l’extraction '.2. FACE.1° BASSIN MOU. •— APPLICATION DIRECTE.M P.— Même application que pour une occipito-pubienne.— Extraire en se
conformant au mécanisme normal de cette position.M S. — Même application que pour une mento-pubienne. Il est de toute
nécessité, pour terminer l’accouchement, de ramener le menton en avant,
sans quoi l’extraction sera impossible.2° EXCAVATION. — APPLICATION OBLIQUE. — Tout ce qui a été dit à propos de
la présentation du sommet s’applique exactement à celle de la face, avec cette
différence toutefois que pour le sommet on pouvait opérer le dégagement en
tournant l’occiput en avant ou en arrière ; dans la présentation de la face, il
est indispensable de toujours ramener le menton en avant:La face ne sort qu’avec le menton sous la symphyse.3° DÉTROIT SUPÉRIEUR. — APPLICATION TRANSVERSALE. — Alors que la tête en
présentation de la face est encore au niveau du détroit supérieur, mieux vaut
recourir soit à la version podalique, soit à la réduction de la face en sommet
suivie au besoin d’une application de forceps.Toutefois, si dans ces conditions on voulait appliquer le forceps sur la face il
serait difficile de saisir la partie foetale transversalement comme le sommet,
c’est-à-dire du menton à la suture sagittale, et il serait préférable, malgré toutes
les difficultés qu’on pourrait éprouver, d’appliquer la cuiller du forceps sur le
diamètre bimalaire ; mais, je le répète, cette intervention n’est pas à conseiller.3. FRONT.1° BASSIN MOU. — APPLICATION DIRECTE.—Appliquer le forceps d’une oreille à
l’autre et extraire directement la tête, en imitant autant que possible le
mécanisme de sortie normale, que le menton soit tourné en avant ou en arrière.4 En étudiant les applications dans le bassin mou, dans l’excavation et au détroit
supérieur, je n’ai envisagé que les positions ordinairement observées à ces différents
niveaux de la filière génitale. Si la position était autre, on adopterait les mêmes principes
donnés à propos de chacune d’elles dans une autre région de la filière génitale ; il serait
trop long et inutile d’aborder tous les détails de ces nombreuses variétés d’application.
2° EXCAVATION. — APPLICATION OBLIQUE. — Appliquer le forceps comme dans
la présentation analogue du sommet, après avoir manuellement tenté de
fléchir la tête et de transformer en sommet si la déformation céphalique le
permet encore ; sinon extraire en présentation du front et amener autant que
possible l’occiput en avant.

3° DÉTROIT SUPÉRIEUR. — APPLICATION TRANSVERSALE. — Essayer de
transformer en sommet, ousi les conditions sontpropices recourir àlaversion
podalique par manoeuvres internes ; sinon appliquer le forceps sur la présentation
du front, comme sur celle du sommet, et faire l’extraction en ramenant
l’occiput en avant.

4. SIÈGE.

Le forceps ne sera indiqué qu’avec une présentation du siège, mode des
fesses ; dans tous les autres cas saisir les pieds et pratiquer l’extraction manuelle
sera de beaucoup préférable.

Pour appliquer le forceps sur le siège, pincer le diamètre bitrochantérien
et pratiquer l’extraction en imitant le mécanisme normal de l’accouchement,
c’est-à-dire en ramenant sous la symphyse le trochanter qui en est le plus
rapproché. Le forceps, au moment de la sortie foetale, se trouvera placé une
cuiller en avant, l’autre en arrière.
5. TÊTE DERNIÈRE.
La tête dernière peut être retenue :
Soit par le bassin osseux ;
Soit par le segment cervico-utérin ;
Soit par le bassin mou.

Dans le premier cas, le forceps est un mauvais mode d’extraction ; la main
est de beaucoup préférable.

Dans le second, le forceps serait relativement meilleur, mais l’extraction
manuelle est encore plus sûre.

Dans le troisième cas 1, alors que les mains sontinsuffisantes,Je forceps constitue
une précieuse ressource pour l’extraction. Afin d’appliquer l’instrument
en pareil cas, il suffit, après avoir manuellement ramené l’occiput en avant, de
faire relever le tronc du foetus par un aide et de glisser chacune des cuillers sur
les parties latérales de l’extrémité céphalique, comme pour une tête première en
occipito-pubienne.On opère le dégagement, en imprimant à la partie foetaleun
mouvement de charnière autour de la partie inférieure de la symphyse pubienne ;
le sillon cervico-occipital de l’enfant restant au contact du pubis maternel.

3. Difficultés.

Des difficultés peuvent se rencontrer à chacun des trois temps de l’opération.

a. DIFFICULTÉS A L’INTRODUCTION.

1° Présentation connue, mais position indéterminable. — A l’aide dutou4
Voir Budin. Leçons de clinique obstétricale, 1S89, p. 43.
cher manuel, on peut généralement déterminer la position, sinon on appliquera
le forceps en supposant l’existence d’une occipito-pubienne ; la prise
aura ainsi de grandes chances d’être irrégulière, mais on arrivera cependant
à opérer l’extraction quoique défectueuse.

2° Etroilesse du vagin et de la vulve. — Avec l’aide du chloroforme il est
exceptionnel que cette étroitesse oppose un obstacle sérieux à la pénétration,
sinon on essayerait la dilatation manuelle progressive, ou au besoin on
aurait recours à des débridements avec un instrument tranchant.

3° Col introuvable. — Quand on introduit la cuiller, il faut avoir soin, de
toucher le bord libre du col avec les doigts directeurs, placés dans l’intérieur
des organes génitaux, afin d’éviter la perforation d’un des culs-de-sac.

Toutefois quand la partie foetale est très basse, au voisinage de l’orifice
vulvaire, cette précaution sera inutile, le col étant trop éloigné pour être facilement
atteint et l’extrémité des cuillers n’ayant plus à pénétrer assez profondément
pour exposer à la blessure des culs-de-sac.

4° L’instrument butte. — Quand l’instrument est mal dirigé, l’extrémité de
la cuiller vient butter soit contre les parois du vagin, soit contre la partie
foetale, spécialement sur le cuir chevelu, au niveau par exemple d’un pli de la
peau à cet endroit. Pour franchir cet obstacle, il faut éviter de recourir à la
force, qui exposerait à des lésions sérieuses, mais incliner les manches à
droite et à gauche jusqu’à ce que l’extrémité des cuillers trouve sa voie naturelle ;
il faut en somme procéder comme pour un véritable cathélérisme.

5° Difficulté du mouvement de spire. — Ce mouvement est difficile
quand on tente de l’exécuter avant que l’extrémité de la cuiller ne soit assez
enfoncée, ou quand pour le faire on n’abaisse pas suffisamment le manche de
l’instrument.—Donc introduire préalablement la cuiller jusqu’au voisinage du
cou foetal, et franchement abaisser le manche du forceps.
b. DIFFICULTÉS A L’ARTICULATION 1.

1° Branches à hauteur inégale. — De telle sorte que la mortaise ne se
trouve pas en face du pivot, ce qui est causé le plus souvent par l’inclinaison
de la tête. —Abaisser la branche la plus élevée, dans l’étendue nécessaire
pour rendre l’articulation possible.

2° Branches non parallèles. — Ce qui est dû, dans les applications obliques,
à ce que le mouvement de spire n’a pas été suffisamment étendu pour
la branche antéro-latérale.— Compléter ce mouvementdespireenintroduisant
dans les organes génitaux la main directrice.
Impossibilité de rapprocher les branches.—Il arrive, le forceps étant introduit,
que le pivot se trouvant en face de la mortaise, on ne peut cependant articuler
par l’impossibilité de rapprocher les branches l’une de l’autre. — Cet obstacle
est dû, alors que la tête est élevée ou volumineuse (h3'drocéphalie) , à ce que
l’extrémité des cuillers, qu’on n’a pas suffisamment introduites, vient butter
4 Parfois on éprouve à désarticuler l’instrument de grandes difficultés, et il faut aller
jusqu’à l’emploi de tenailles pour desserrer la vis d’articulation.—Celle difficulté est due
à ce que, dans les tentatives d’extraction, le parallélisme des cuillers a été détruit, de
telle sorte que la vis d’articulation se trouve faussée, ou subit une pression notable qui
lend ,i la production de ce résultat et lui enlève sa liberté.686 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSd’une part sur la partie la plus large de la tête et d’autre part sur la paroi pelvienne,
de telle sorte que si on veut par exemple rapprocher le manche gauche
de la cuisse gauche de la femme, ce mouvement devient impossible, de même
pour le manche droit par rapport à la cuisse droite. — Pour éviter cet inconvénient,
introduire les cuillers plus profondément et l’articulation devient
facile.c. DIFFICULTÉS A L’EXTRACTION.Les difficultés à l’extraction peuvent provenir de deux sources : tantôt de
la mère ou du foetus, tantôt de l’accoucheur lui-même.1° Mère ou foetus, cause des difficultés. — Toute cause, amenant le rétrécissement
du canal génital, rend l’extraction difficile, parfois même impossible.
— Il en est de même de toute exagération de volume foetal (excès de
volume général, hydrocéphalie).Dans ces cas de disproportion entre le volume du foetus et le calibre du
canal génital, avec quelle intensité peut-on sans danger tirer sur le foetus par
l’intermédiaire du forceps ?Avec le forceps bicourbe l’accoucheur peut déployer sans crainte toute la
force i dont il est capable, à la triple condition : de ne pas s’arc-bouter en
prenant par exemple point d’appui contre le lit avec les pieds, de ne pas
agir par secousses et de tirer dans la bonne direction.Il arrive souvent qu’après avoir échoué à une première application de
forceps, on réussit à une seconde ou même à un troisième, faite à une heure
d’intervalle environ. — Ce succès peut s’expliquer ou par un certain degré de
réduction de la tête, ou par une meilleure position de celle-ci, ou par la diminution
dans la résistance des parties molles maternelles. —Aussi, en certains,
cas, a-t-on intérêt, après un échec, à faire une ou plusieurs tentatives séparées
par un certain intervalle.2° Accoucheur, cause des difficultés. — Ou le forceps tient solidement
la tête qui ne descend pas, ou il dérape.Dans le premier cas, tantôt la partie foetale est mal prise, quand par exemple,
dans une présentation du sommet, les cuillers sont trop rapprochéesdu front
et tendent à produire la déflexion, ou encore trop près du front avec une présentation
de la face, d’où tendance fâcheuse à la flexion ; tantôt la prise est
bonne, et ce sont les tractions qui sont faites dans une mauvaise direction,
comme dans le cas mentionné par M. PAJOT, OÙ un médecin, monté sur le lit dela patiente, tirait sur le forceps verticalement de bas en haut. Il imported’exercer des tractions dans l’axe' du canal génital.Quand le forceps dérape, c’est-à-dire s’échappe des organes génitaux sans
amener la partie foetale, la cause en est soit l’introduction insuffisante des
cuillers 2, soit la mauvaise saisie de la partie foetale, soit la mauvaise fabrica4Avec le forceps tricourbe il devient dangereux de tirer de toute sa force, la déperdition
étant à peu près nulle avec cet instrument.- D’autres causes peuvent encore favoriser le dérapement, par exemple' la macération
du foetus, le petit volume de la partie foetale ; je ne les signale qu’incidemment car l’accoucheur
ne peut rien contre elles. 'CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 687
tion du forceps (l’accoucheur en pareil cas est responsable du choix de son
instrument)  ; il suffit de signaler ces défauts pour mettre l’accoucheur en
garde contre eux.

2° Forceps tricourbe. (Modèle de M. TARNIER, voir p. 668.) 
Fig. 499.
Extraction avec le forceps
tricourbe. — La tête arrive
à l’orifice vulvaire.
1° PRÉCAUTIONS PRÉLIMINAIRES.
Les mêmes que pour le forceps bicourbe.
Fig. 500.
Extraction avec le forceps
tricourbe. — La
tête franchit l’orifice
vulvaire.
2° OPÉRATION.
L’introduction des cuillers se fait d’après les mêmes principes que pour le
forceps bicourbe.
688
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
L’articulation doit être complétée par la fixation de la vis de pression
et l’adaptation des manches de traction.
L’extraction a lieu en saisissant simplement l’appareil de traction, et en
laissant libres les manches de préhension, qui forment l’aiguille indicatrice. Il
faut exercer les tractions (fig. 499) , de telle sorte qu’entre les manches de préhension
et ceux de traction, il y ait environ un travers de doigt d’intervalle.


Au moment où la tête franchit la vulve, on saisit le forceps de la main gauche
(fig. 800) , pendant que la droite maintient le périnée, de manière à modérer
la sortie de la tête et à prévenir la déchirure périnéale.

Pour accomplir la rotation avec le forceps tricourbe, il faut pendant qu’on
maintient l’appareil de traction d’une main, imprimer avec l’autre main un
mouvement tournant aux manches de préhension, qui décrivent leur rotation
autour des branches de traction comme centre. (Voir fig. 497.) 

3° DIFFICULTÉS.
Les mêmes que pour le forceps bicourbe.

3° Forceps unicourbe. (Modèle de SIMPSON, p. 666.) 

Celte variété deforcepsest en général peu employée, sauf en Angleterre, où
l’usage de la position latérale gauche pour la femme en rend la manoeuvre
relativement commode ; on introduira la cuiller inférieure la première, puis
Fig. 501. — Position latérale. — Introduction de la branche inférieure (PLAYFAIR).
la supérieure. Les figures SOI, §02, §03, §04 indiquent le mode d’emploi du forceps
unicourbe dans la position latérale.

Ce forceps a pour avantage son extrême simplicité : ses deux branches sont
identiques, et chacune d’elles peut servir alternativement de branche droite ou
de gauche. Quand on veut, en l’employant, imprimer un mouvement de rotation

CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 689
à la tête, le mouvement de cercle des manches est inutile, car la courbure
Fig. 502.— Position latérale. — Introduction de la branche supérieure.(PLAYFAIR.) 
pelvienne n’existe pas ; il faut imprimer simplement un mouvement de rotation
aux manches suivant leur axe.
Fig. 503. — Position latérale. — Extraction. - La lé te est encore profonde. — La ligne
ponctuée indique les positions successives de la main, à mesure que la tête avance.
(PLAYFAIR.) 
Mais il a le sérieux désavantage de mal s’adapter à la courbe génitale et de
ne permettre de saisir la tête qu’avec difficulté, alors qu’elle est élevée.
Inutile d’insister ici sur les précautions préliminaires à l’application de ce
41ACCOUCHEMENTS
forceps, qui sont les mêmes que pour le bicourbe. Les difficultés présentent égaFig.
504. — Position latérale. — Extraction. — La tête franchit l’orifice
vulvaire. (PLAYFAIR.) 
lement la plus grande analogie avec celles fournies par l’emploi de ce dernier
instrument.

IV. - PRONOSTIC ET APPRECIATION

De même qu’il existe trois versions, il existe donc trois forceps, Yunicourbe,
le bicourbe et le tricourbe.

Le plus simple est l’unicourbe, mais le plus puissant est certainement le
tricourbe, le bicourbe étant intermédiaire entre les deux ; c’est donc au
forceps tricourbe qu’il faudra de préférence et surtout dans les cas difficiles
avoir recours.

Toutefois le forceps bicourbe bien manié suffit à terminer la plupart des
accouchements justiciables de ce mode d’intervention, aussi cet instrument,
surtôuttel que l’a modifié M. PAJOT (fig. 30§) étant bien moins encombrant que
le tricourbe, continuera-t-il longtemps à être très employé par les médecins,
qui, exerçant à la campagne, ne peuvent transporter avec eux un arsenal chirurgico-obstétrical
compliqué.

Le pronostic du forceps est excellent pour la mère et le foetus alors que
l’instrument est bien employé ; mais entre des mains peu expertes et brutales,
il risque de devenir la source d’une série d’accidents :

POUR LA MÈRE :
Ruptures utérines, produites par l’introduction mal faite des cuillers, alors

que leur extrémité est enfoncée dans le tissu utérin, au lieu de pénétrer dans
l’espace qui sépare l’utérus du foetus.
Fig. 505. — Forceps brisé de M. PAJOT. (Forceps bicourbe.) Déchirures du col, amenées plutôt par le passage de la partie foetale que par
l’action directe du forceps.
Déchirures du vagin, soit au niveau d’un cul-de-sac, alors que l’introduction
est mal conduite, soit au niveau de la paroi antérieure ou postérieure, alors
qu’avec le forceps bicourbe on n’exerce pas suffisamment le mouvement de
levier ou qu’on l’exerce trop. Dans le premier cas, on laboure la paroi antérieure
du vagin en faisant deux sillons rétro-pubiens, dans le second, lésion
analogue sur la paroi postérieure. Le forceps tricourbe permet, alors même
qu’il est manié par des mains peu habiles, d’éviter ces lésions multiples, et
dues à la mauvaise direction des tractions.
Déchirures du périnée et de l’orifice vulvaire, qui sont ordinairement la
conséquence de déchirures de la partie inférieure du vagin ; ces déchirures
siègent le plus souvent sur les parties inféro-latérales de l’orifice vulvovaginal,
remontant plus ou moins haut sur le vagin.

POUR L’ENFANT :
Ecchymoses, plaies superficielles, produites par la compression des cuillers
sur la partie foetale. Ces lésions sont de peu de conséquence ; parfois on note,
surtout au niveau de l’extrémité des cuillers, de petites indurations, qui persistent
un certain temps.
Céphalématome, se montrant chez les enfants prédisposés à cet accident.
Paralysie faciale, ayant lieu, quand l’extrémité de la cuiller vient comprimer
le nerf facial au niveau de sa sortie du crâne, c’est-à-dire au voisinage
de l’apophyse mastoïde.
VII
EXTRACTION MANUELLE
SOMMAIREa. Définition, historique.b. QUAND l’extraction manuelle doit-elle être faite ?1° Indications.2° Contre-indications.3° Conditions requises.c. COMMENT l’extraction manuelle doit-elle être faite ?1° Précautions préliminaires.
2° Opération.
3° Difficultésd. Pronostic et appréciation.A. - DÉFINITION. HISTORIQUELorsque le foetus se présente par le siège, l’accoucheur peut, en saisissant
avec la main les membres pelviens, pratiquer l’extraction, de même qu’il le
fait avec le forceps, quand il s’agit d’une présentation de l’ovoïde céphalique.
A côté de l’extraction par le forceps existe donc l’extraction manuelle, à la
description de laquelle sera consacré ce chapitre.L’histoire de l’extraction manuelle se confond avec celle de la version interne
podalique, pratiquée pour la première fois par CELSE et SORANUS, mais c’est
à tort que la plupart des auteurs actuels réunissent dans une même description
ces deux opérations, qui doivent avoir une individualité absolument distincte,
car modifier une présentation ou extraire un foetus constituent deux interventions
essentiellement différentes.B. — QUAND L’EXTRACTION MANUELLE DOIT-ELLE ÊTRE FAITE ?1° Indications.Comme pour le forceps l’étude des indications doit être divisée- en deux
chapitres :Extraction manuelle d’urgence.
Extraction manuelle à volonté.a. EXTRACTION MANUELLE D’URGENCE.L’extraction manuelle est indiquée d’une façon indiscutable, toutes les fois
qu’avec une présentation du siège primitive ou amenée par une version et enl’absence de contre-indication, la vie de la mère ou celle de l’enfant est mise
en danger par la prolongation de l’accouchement.
Mère. . Eclampsie.

Hémorrhagie génitale grave.

Maladie sérieuse produisant l’asphyxie ou l’asystolie.
Enfant. Ralentissement des battements cardiaques,

b. EXTRACTION MANUELLE A VOLONTÉ.

Quand avec une présentation du siège un pied est facilement accessible,
l’accoucheur, soit par hâte spontanée, soit sollicité par l’entourage, est tenté
de faire l’extraction manuelle, et d’accélérer ainsi le terme du travail.

Cette tentative serait excusable, si sa réalisation n’étaitpas dangereuse pour
l’enfant. Mais, quand on pratique l’extraction manuelle, surtout avant la
dilatation bien complète, on s’expose ^.relèvement des bras et à la. déflexion
de la tête, double accident dont nous verrons l’importance tout à l’heure.

Aussi ne faut-il se décider à pratiquer l’extraction manuelle, en dehors de
tout danger maternel ou foetal pressant, que lorsqu’elle est réellement utile à
la santé et à l’heureux rétablissement de la mère, indication qui se présente
comme pour le forceps (voir p. 670) , ou quand la température de la mère
s’élève au-dessus de 38°, ou quand la partie foetale séjourne plus de deux
heures au même niveau du canal génital.

2° Contre-indications.

Les contre-indications sont au nombre de trois :

1° Présentation autre que celle du siège, à moins que la présentation ne
puisse être modifiée par une version podalique. Quand avec une présentation
du siège il s’agit d’une variété mode des fesses, l’extraction sera contre-indiquée
s’il y a impossibilité d’abaisser un ou les deux pieds’.

2° Le col n’est pas suffisamment dilaté ou dilatable (voir p. 222). Si on
ne respecte pas cette contre-indication, on pratique l’accouchement forcé, et on
expose la vie du foetus, dont la tête dernière sera, malgré tous les efforts et
l’habileté de l’opérateur, retenue par le col incomplètement ouvert, un temps
assez long pour amener une asphyxie mortelle.

3° Rétrécissement du bassin (par viciation osseuse ou par la présence d’une
tumeur, un fibrome utérin par exemple) empêchant l’introduction de la main,
et à plus forte raison le passage du foetus intact.

3° Conditions requises.

Les diverses conditions requises pour l’extraction manuelle sont:
L’absence des contre-indications sus-mentionnées ;

La rupture de la poche des eaux, facile à opérer, alors qu’elle n’a pas eu lieu
spontanément.
4 Cependant, avec un siège mode des fesses, alors que la partie foetale est assez basse,
il sera parfois possible de l’extraire manuellement, à l’aide des index glissés en crochets
dans les plis de l’aine.694
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

C. -COMMENT L’EXTRACTION MANUELLE DOIT-ELLE ÊTRE FAITE ?

1° Précautions préliminaires.

La femme doit être placée en position obstétricale comme pour le forceps
et la version interne. — Lavage vagino-vulvaire préalable. — Anesthésie à
volonté, suivant la femme et suivant les aides dont on dispose.

A l’égard de l’enfant et de l’accoucheur, mêmes précautions que pour la
version interne.

2° Opération.

Trois temps : Saisie des pieds.

Extraction du tronc.
Extraction de la tête.
1ertemps. — SAISIE DES PIEDS.

Fig. 506. — Saisie des membres inférieurs.

Introduire la main droite dans les organes génitaux, de manière à saisir
suivant la facilité des cas un seul ou les deux pieds.

Si l’extraction succède à la version interne, ce premier temps se trouve tout
exécuté, car la main attire au dehors le ou les pieds, qui ont servi de point
d’appui pour faire évoluer le foetus.

CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE

69s
2etemps. — EXTRACTION DU TRONC.

Pendant toute l’extraction prier un aide d’appuyer fortement sur le fond
de l’utérus et de le comprimer avec ses deux mains.
Membres inférieurs (fig. §06). — Saisir à pleines mains, le ou les deux membres
inférieurs abaissés, et tirer fortement en bas dans la direction supposée
de l’axe du détroit supérieur.
Siège (fig. 507). — Aussitôt que le siège apparaît à la vulve, le saisir à

Fig. 507. — Saisie du siège.

pleines mains, en le recouvrant au besoin d’un linge sec pour empêcher le
glissement ; continuer les tractions en bas.
Abdomen (fig. §08). — Dégager l’abdomen sans changer les mains de place
Ne jamais saisir l’abdomen à pleines mains, à cause des lésions quîon pourrait
ainsi produire sur les viscères contenus dans cette cavité. — Aussitôt que
le cordon devient visible, exercer des tractions sur le bout placentaire (et non
sur le bout foetal) , de manière à constituer une anse et à éviter les tiraillements
auxquels cette tige serait exposée sans cette précaution.
Thorax. — Continuer à exercer des tractions sur le siège, en dirigeant
la colonne vertébrale vers le milieu de la branche ischio-pubienne, de manière
à ce que la tête, en arrivant dans l’excavation, s’oriente facilement
et naturellement en occipito-pubienne.— Si on laisse la colonne vertébrale en
arrière, la tête se placera en occipito-sacrée (d’où des difficultés pour le dégagement
de cette extrémité foetale)  ; si on la place franchement derrière la
symphyse pubienne, l’ovoïde céphalique s’engagera difficilement dans le
détroit supérieur, car ses grandes dimensions (diamètre occipito-mentonnier
096 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSse trouveront enrapport avec les petites dubassin (diamètre promonto-pubien).Fig. 508. — Libération du cordon.
3e Temps. EXTRACTION DE LA TÊTE. — Quand la tête est petite, bien fléchie, laFig- 509. — Extraction manuelle (manoeuvre de Mauriceau).voie génitale large et souple, et quand l’expression abdominale a été bien faite,
il arrive parfois que l’ovoïde céphalique après l’expulsion des épaules, sort
brusqueihent des organes génitaux, comme éjaculé.' CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 697
Mais le plus souvent il faut aider à sa sortie, ce qu’on fera à l’aide de la
Manoeuvre de Mauriceau (fig. §09) (voir aussi p. 305)  :

Cette manoeuvre consiste à introduire un ou deux doigts 1 (index et médius) 
dans la bouche de l’enfant, à placer l’autre à cheval sur le cou du foetus. —
Les tractions exercées à l’aide des deux mains ainsi placées, doivent fléchir la
tête et lui imprimer un mouvement de charnière autour du sillon occipitocervical,
amené sous le pubis de la mère 2.

3° Difficultés.
Au1ertenvps. — SAISIE DES PIEDS. —A moins d’obstacle sur le trajet du
canal génital, il est rare que cette saisie soit difficile. — En cas de grossesse
gémellaire se contenter de saisir un pied, afin d’éviter de tirer sur deux
membres, appartenant à deux foetus différents.
Au 2° temps. — EXTRACTION DU TRONC
Tractions sur le mauvais pied,. —Le mauvais pied pour le dégagement du
siège est le postérieur, la fesse antérieure venant s’accrocher à la symphyse
pubienne. — On évitera cet obstacle en tirant fortement en arrière.
Foetus à cheval sur le cordon. — La tige funiculaire est engagée entre les
cuisses du foetus. — Il suffit de libérer le cordon ainsi pincé.
Relèvement des bras. — A l’état normal les membres thoraciques sont
croisés et fléchis en avant delà poitrine, mais, quand on tire sur le foetus pour
opérer l’extraction, il arrive presque constamment que ces membres se relèvent
et viennent se placer sur les côtés de la tête.

Ce relèvement peut avoir lieu en avant et suivant le plan antérieur du
foetus ; ou exceptionnellement en arrière, le long de la colonne vertébrale.

Tantôt un seul bras, tantôt et plus souvent les deux bras sont relevés.

Le diagnostic de cette complication est facile à porter, il suffit de regarder
le fcetus, dont le thorax sort des organes génitaux sans être accompagné par
les deux petits membres, qui en dépendent.— On a également indiqué le
moyen de diagnostiquer, surtout par l’exploration de l’angle inférieur de
l’omoplate, le relèvement antérieur du postérieur ; en pratique, on ne
s’attarde pas à ce diagnostic, et comme presque toujours le relèvement a lieu
en avant, on opère l’abaissement en supposant cette variété, et c’est dans le
cas de difficulté seulement qu’on pense au relèvement en arrière et qu’on
change la direction de la manoeuvre.

Quand les bras sont relevés, il faut se garder de tirer en bloc sur le foetus
dans l’espoir que tête et membres viendront simultanément ; si on opère
ainsi l’extraction sera impossible à moins d’un foetus relativement petit.
4 De la main la plus commodément orientée pour cette manoeuvre. !On a également conseillé pour l’extraction de la tête un autre procédé, décrit sous le
nom de Manoeuvre de Prague (KIWISH) , qui consiste alors que la tête dernière est placée
en occipito-pubienne, à saisir ie foetus par les pieds et par le cou, et à lui imprimer un
brusque mouvement de bascule, qui élevant les pieds en l’air amène le dégagement de
la tête. Celle manoeuvre, bien inférieure à celle de Mauriceau, ne doit être employée que
d’une façon exceptionnelle.
Il faut abaisser successivement les bras, d’une façon différente, suivant que
la tète est arrivée au détroit moyen, ou encore retenue au détroit supérieur.

1" Tête au détroit moyen. — Commencer le dégagement par le bras postérieur
 ; le plus facile à dégager.

Après avoir fortement relevé le foetus, de manière à rendre plus accessible
le bras postérieur, introduire dans les organes génitaux maternels les
Fig. 510. — Extraction manuelle, abaissement du bras postérieur.
trois premiers doigts de la main homonyme du membre thoracique qu’on
veut dégager, saisir le bras, c’est-à-dire la partie numérale du membre, et
plaçant les doigts parallèlement à ce segment 1, abaisser le bras en lui faisant
Fig. 511. — Extraction manuelle, abaissement du bras antérieur.
suivre un chemin inverse à celui qu’il a dû prendre pour se relever. — Il
faut, comme l’a dit M. PAJOT, faire moucher le foetus. — Dans les cas excep4
Si on les place perpendiculairement, et si on tire en formant crochet, on s’expose à
la fracture de l’humérus.
tionnels où l’abaissement serait ainsi impossible, l’essayer dans la direction
contraire, en faisant gratter le dos avec la main.

Quand le bras postérieur est dégagé, reporter fortement en arrière le tronc
du foetus, pour faciliter l’accès du membre antérieur, introduire de même
dans les organes génitaux les trois premiers doigts de la main homonyme du
membre : abaisser, en procédant de même que pour le bras postérieur.

2° Tête au détroit supérieur. —Quand la tête est retenue au détroit supérieur,
par un rétrécissement du bassin par exemple, il faut procéder de même
au dégagement successif de chaque bras, mais ici au lieu de commencer par
le postérieur, il vaut mieux abaisser d’abord l’antérieur, qui estle plus accessible,
car il n’est séparé de la main que par la hauteur du pubis, tandis que le
postérieur se trouvant au niveau du promontoire, il faut pour arriver à lui
suivre le périnée, le coccyx et le sacrum.
Au3etemps. — EXTRACTION DE LA TÊTE.

L’obstacle à l’extraction de la tête peut siéger :
Soit au niveau du détroit supérieur, rétrécissement du bassin ; la plupart
des pelviviciations, qu’on rencontre en pratique, amenant la réduction du diamètre
promonto-pubien.
Soit au niveau de l’excavation, col de l’utérus, qui insuffisamment dilaté,
emprisonne la tête en étranglant le foetus.
Soit au niveau du périnée, résistance excessive du plancher périnéal.

La conduite à tenir dans ces différents cas sera la suivante :
Au détroit supérieur, obstacle pelvien : saisir la tête par la manoeuvre de
MAURICEAU déjà décrite.

La fléchir.

Tourner légèrement la face en arrière 1.

Imprimer à la tête un mouvement de pompe bipariétal, c’est-à-dire, en
essayant d’abaisser successivement l’une et l’autre tubérosité pariétale.

Pendant toute cette manoeuvre faire exécuter l’expression abdominale par
un aide, expression qui devra surtout porter sur la région frontale du ftetus 2.

Ne pas employer le forceps.
Dans l’excavation. Obstacle cervico-utérin.— Attirer la tête, en employant
la manoeuvre de MAURICEAU.

Employer le forceps en cas d’insuccès ( ?).
Au niveau du périnée. — Obstacle périnéal. — Attirer la tête en employant
la manoeuvre de MAURICEAU.

Employer le forceps en cas d’insuccès. (Voir la manière de l’appliquer
p. 684.) 

D’une façon générale, la tête doit être placée pendant toutes ces manoeuvres
Transversalement au détroit supérieur ;
Obliquement (avec l’occiput antéro-latéral) dans l’excavation.
4 Voir pour les détails mes Travaux d’obstétrique, t. III, p. 3.
" Voir Champetier de Ribes. Thèse 1879.Antêro-postêrieurement (et l’occiput _en avant) au détroit moyen et pendant
tout le trajet périnéal.

Si la tête, arrivée sur le périnée, se trouve située, Y ocev^vAtro/nsver salement
ou en arrière, il faudra, en plaçant les mains comme pour la manoeuvre de
MAURICEAU, lui imprimer un mouvement de rotation, qui ramène l’occiput en
avant 1.

Dans certains cas, alors qu’une personne imprudente a tenté d’entraîner la
tête, sans employer la manoeuvre de Mauriceau, et en tirant simplement sur
le tronc du foetus, on observe la déflexion delà tête au détroit supérieur et
l’accrochement du menton, en une région quelconque de ce détroit, surtout
au niveau delà symphyse pubienne.'—Pour opérer l’extraction en pareil cas,
et pour pouvoir la mener à bien, il faut à tout prix fléchir la tête, en ayant
recours à la manoeuvre de Mauriceau ; cette manoeuvre sera possible à moins
que la tête défléchie n’ait pénétré dans l’excavation, l’occiput s’engageant le
premier ; avec cet engagement de la tête défléchie, il n’y a d’autre ressource
pour terminer l’accouchement, s’il est encore possible, que de continuer les
trations sur le tronc, et on pourra dans des cas favorables, mais, très exceptionnels,
voir l’occiput venir se dégager à la vulve et le reste de l’ovoïde
sortir ensuite ; sinon il faudra recourir à l’embryotomie, à laquelle on se
décidera promptement, car le foetus succombe rapidement, dans ces faits de
dégagement dystocique de la tête dernière.

D. —PRONOSTIC ET APPRÉCIATION.

Le pronostic de l’extraction manuelle, favorable pour la mère alors que
l’opération est bien faite, doit toujours être réservé pour le foetus, à cause des
nombreuses et inattendues difficultés, qui peuvent surgir, et dont l’accoucheur
le plus habile n’est pas toujours maître en un temps assez court pour que
l’enfant ne succombe pas.

En effet, une extraction au forceps (présentation de l’ovoïde céphalique) peut
durer assez longtemps sans compromettre l’existence de l’enfant, mais une
extraction manuelle (présentation du siège) , si elle n’est pas opérée en quelques
minutes, n’amène qu’un enfant mort.

Les différents accidents, auxquels le foetus est exposé pendant cette extraction,
sont :

Les déchirures de la peau, qui ne s’observent guère qu’en cas de macération ;

Les épanchementsde sang, suite des contusions plus ou moins étendues ;
La. paralysie des membres supérieurs par compression du .plexus cervical 2,
et qui sont, pour l’extraction manuelle, le pendant des paralysies faciales
observées avec l’extraction au forceps ;

Les luxations de la colonne vertébrale, de la hanche ;

Des fractures diverses, notamment ,de la clavicule ou des décollements
épiphysaires.
4 Ce mouvement de rotation est relativement facile, si on fléchit bien la tête préalablement ;
il est préférable aux tentatives de dégagement en occipito-sacrée.
" Voir Budin. Leçons de clinique obstétricale, 1889, p. 239.
VIII
EXPULSION PROVOQUÉE
• SOMMAIREa. Définition. Historique.Avortement et accouchement prématuré, provoqués.b. QUAND l’expulsion doit-elle être provoquée ?1° Indications.2° Contre-indications.3° Conditions requises.c. COMMENT l’expulsion doit-elle être provoquée ?1° Procédés divers.2° Opération. Manuel. Difficultés. Complications.d. Pronostic et appréciation.A. — DEFINITION. HISTORIQUE

L’interruption prématurée de la grossesse est parfois nécessaire pour la
santé de la mère ou celle de l’enfant, aussi, imitant l’exeihple donné en certains
cas par la nature, l’accoucheur a-t-il songé à solliciter cette interruption ;
telle a été l’origine de Y expulsion provoquée ou artificielle.

Divisions :

Expulsion provoquée pendant les six premiers mois : avortement provoqué ;

Expulsion provoquée pendant les trois derniers mois : accouchement prématuré
provoqué.

1690. — Une sage-femme de Silésie, Justine SIEGMUNDIN, ose pour la première
fois, rompre les membranes pendant les derniers temps de la grossesse
pour provoquer l’accouchement (accouchement prématuré).

1756. — Cette opération est acceptée à un congrès de Londres, et mise en
pratique par MACAULAY.

1768. — W. COOPER préconise non seulement la provocation de l’accouchement,
mais aussi celle de Y avortement.

1804. — WENZEL se fait en Allemagne le défenseur de l’expulsion provoquée.


1831. — STOLZ pratique le premier en France l’accouchement prématuré
provoqué, condamné en 1827 par l’Académie.

1842. _ P. DUBOIS tente le premier en France l’avortement provoqué.

Actuellement ces deux opérations, que leur analogie doit faire décrire ensemble,
sont partout acceptées.
702 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSB. — QUAND L’EXPULSION DOIT-ELLE ÊTRE PROVOQUÉE ?
1° Indications.1. ïl y a disproportion entre la filière pelvienne et le fcetus.Causes : soit une pelviviciation, soit l’excès de volume du foetus, soit l’une et
l’autre combinés.1° PELVIVICIATIONS.Au-dessus de 9 centimètres Accouchement à terme.De 6 à 9 centimètres Accouchement prématuré provoqué.Au-dessous de 6 centimètres… Avortement provoqué.
L’'accouchement prématuré doit être provoqué au terme indiqué par le
chiffre même, mesurant le rétrécissement pelvien.Bassin de 6 cent. Provocation à 6 mois (début du 7e mois).— 6 1/2 — 6 1/2 (milieu du 1° —— 7 — ' 7 -(début du 8e —— 7 1/2 — 7 1/2 (milieu du 8e —— 8 — 8 (début du 9° —— 81/2 — 8 1/2 (milieu du 9° —
L’avortement provoqué doit être fait autant que possible, soit pendant les. deux premiers mois, soit dans les S0 ou 6e mois de la grossesse, car c’est pendant
les 3e et 4e mois que les hémorrhagies sont le plus à redouter.2° EXCÈS DE VOLUME DU FOETUS.Cette cause de dystocie, étudiée page 806, peut constituer une indication des
plus nettes d’accouchement prématuré artificiel, mais en dehors des renseignements,
que fournit le palper et le volume des enfants précédents, l’époque
exacte, à laquelle l’expulsion doit être provoquée, étant difficile à déterminer
avec précision, est laissée à l’appréciation forcément arbitraire de l’accoucheur.3° PELVIVICIATION ET EXCÈS DE'VOLUME DU FOETUS.Quand ces deux circonstances sont réunies, on se basera pour l’indication
et pour l’époque de l’expulsion provoquée, sur ce qui a été dit pour chacune
d’elles séparément. Mais la palpation, permettant de comparer le volume de
la tête aux dimensions pelviennes, par la manoeuvre qu’on pourrait appeler
Y épreuve céphalo-pelvienne i, rendra, comme-tout à l’heure, de précieux services,
quand il s’agira de poser cette indication.S. ÏI n’y ;ipas de disproportion entre la filière pelvienne et le fcetns.L’indication peut être fournie par la mère ou le foetus.
Voir page 454.CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 703MÈRE.
Tout état grave, susceptible d’être heureusement modifié par l’interruption
de la grossesse, devient une indication d’expulsion provoquée.
Tels sont :
Les vomissements incoercibles ;
L’anémie grave, pernicieuse.
Toute maladie grave des poumons (asphyxie) du coeur (asystolie) des reins
(urémie) , menaçant l’existence de la femme et capable d’être améliorée par
l’expulsion de l’oeuf.

En cas d’indication maternelle, l’expulsionprovoquée, accouchement prématuré
ou avortement, ne devra être décidée et pratiquée, que si l’existence de
la femme est mise en péril par la continuation de la grossesse, et si l’expulsion
ne doit pas être la goutte d’eau qui fera déborder le vase déjà plein, en
brusquant le dénouement d’un état désespéré.

FOETUS.

L’indication foetale est fournie par l’état pathologique étudié (p. 516) sous
le nom de mort habituelle ; en pareil cas on sera autorisé, pour sauver
l’enfant, à pratiquer l’accouchement prématuré une huitaine de jours environ
avant l’époque à laquelle le foetus succombe habituellement. — L’indication
disparaît, si la mort précède le dernier trimestre de la grossesse.

2° Contre-indications.

Les contre-indications sont au nombre de trois :

1° La mort du foetus ; provoquer l’expulsion est en pareil cas inutile, car
elle ne tardera pas à se produire spontanément ; d’ailleurs la mort du foetus
résout la plupart des questions, qui avaient soulevé l’indication de l’expulsion
provoquée.

2° L’étal grave de la mère, susceptible de se terminer fatalement, sous
l’influence de l’expulsion provoquée. Si en effet l’opération est faite pour
sauver la mère, elle irait contre le but qu’on se propose, et si elle doit sauver
l’enfant, mieux vaut, étant donné la mort imminente de la femme, attendre
le moment favorable pour pratiquer l’opération césarienne ou l’accouchement
forcé.

3° La volonté formelle de la mère, qui, en pleine possession de son intelligence,
désire pour sauver son enfant aller à terme et subir l’opération césarienne.
Cette contre-indication ne s’adresse qu’à l’avortement provoqué.

Conditions requises.

Les différentes conditions requises pour l’expulsion provoquée sont:

1° L’absence des contre-indications précédemment énoncées.

2° Le diagnostic exact de l’époque de la grossesse, quand il s’agit d’accouchement
prématuré, car l’époque de l’intervention n’est pas indifférente ;
le diagnostic même de la grossesse, alors que l’avortement est en cause.

3° La connaissance précise de la vicialion pelvienne, et du degré de cette
704 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSviciation, élément indispensable pour déterminer l’époque de l’expulsion
provoquée.PRÉCAUTION : Toutes les fois que l’accoucheur se décide à provoquer un
accouchement et surtout un avortement, il ne devra jamais prendre seul
cette détermination, mais le faire en commun avec un ou deux confrères,
afin d’éviter tout commentaire malveillant au sujet de cette opération,
qu’on pourrait dire pratiquée dans un but criminel.C. — COMMENT L’EXPULSION DOIT-ELLE ÊTRE PROVOQUÉE ?Les différents moyens proposés peuvent être classés de la façon suivante :1° Moyens indirects :/ 1° Anciens auteurs .. .. Rue, if, Sabine.\ 2° Bongiovanni Seigle ergoté.I 3" Sayre Sulfate de quinine.\ 4° Mari-Autet Chlorhydrate de pilocarpine. !1° D’ouireponl Frictions utérines, massage.
2° Schreiber, Simpson .. Electricité galvanique faradique.
3° Gardien Bains chauds répétés.
4° Friedreich, Scanzoni. Sinapismes, ventouses sur mamelles.2° Moyens directs sI 1" Schoeller Tampon vaginal.1° SUR LE COL \ 2° Jïuter, Broun Vessie vaginale, kolpeurynter.f 3° Iîiwish Douches sur le col.t 1° Kluge Eponge préparée.2° DANS LE COL ! 2° Van Leynseele Laminaire.( 3° Barnes, Chassagny.. Sac de caoutchouc.
3° DANS L’UTÉRUS :t 1° Krause Sonde élastique.a. Corps non dila- \ 2° Schweighauser Injection utéro-ovulaire.table )  3° Hamillon Décollement des membranes avec le\ doigt./ 1° Tarnier . : Ballon.b. Corps dilatable, j 2° Pajot Ballon de Tarnier, modifié.( 3° Champetier de Pdbes . Ballon inextensible. !1° Scheel Trocart (perforation des membranes
au niveau du col).
2° Meissner Trocart (perforation des membranes
loin du col).
Parmi ces nombreux moyens, je ne m’arrêterai pas aux indirects, qui ontété abandonnés à cause de leur action très incertaine et variable. Lesmoyens directs sont beaucoup plus sûrs, et ils le sont d’autant plus que leur
action s’exerce plus près de l’oeuf, c’est dire que les moyens qui agissent sur
la surface cervicale ou dans le col, sont inférieurs à ceux qui pénètrent dans
la cavité du corps de l’utérus ou dans l’oeuf même.Les trois meilleurs procédés pour provoquer l’expulsion de l’oeuf sont d’après
ce qui précède : la perforation des membranes, l’introduction dans
l’utérus d’un corps non dilatable, ou d’un corps dilatable.CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 70bLa perforation des membranes a l’inconvénient de priver le foetus d’une
partie de son liquide amniotique et par là même de l’exposer davantage aux
dangers de l’accouchement ; aussi, à moins qu’il ne s’agisse d’avortement où
la vie du foetus est indifférente, vaut-il mieux donner la préférence à un des
deux moyens qui suivent.L’introduction d’un corps dilatable est heureusement réalisée par le
ballon de M. TARNIER, porté jusque dans l’utérus à l’aide d’un conducteur
spécial ; mais cet appareil est assez compliqué, le ballon éclate quelquefois,
accident qui nécessite la réintroduction d’un nouveau ballon. —
M. CHAMPETIER DE RUSES 1 a récemment préconisé un ballon en tissu inextensible,
c’est-à-dire, dilatable seulement jusqu’à un certain point ; ce ballon,
qui s’introduit au delà de l’orifice interne avec une pince spéciale, a
l’avantage de provoquer promptement le travail, et d’amener une ouverture
rapide du col, mais la difficulté relative de son introduction, le danger des
présentations vicieuses auxquelles il expose en éloignant la partie foetale
du segment inférieur, et enfin la fréquence de la procidence du cordon
à la suite de son application, empêcheront sa vulgarisation et le feront
réserver pour des cas spéciaux où il peut devenir utile.Introduction d’un corps dilatable. — Le procédé le plus simple et le meilleur
est celui de KRAUSE, qui consiste à faire pénétrer dans l’utérus une
simple sonde ou bougie élastique, placée comme l’indique la figure 512.Fig. 512. — Sonde introduite dans l’utérus et repliée dans le vagin (Procédé de KRAUSE.) Voici les détails de l’opération avec ce dernier procédé, le meilleur à
adopter et pour l’accouchement et pour l’avortement provoqués :L’antisepsie des organes génitaux ayant été soigneusement faite, et le
foetus, avec ou sans correction préalable, se présentant par le sommet, placer
la femme dans la position obstétricale ; l’anesthésie est inutile.4Annales de gynécologie, 1888, t. II, p. 401.4o
ACCOUCHEMENTS.
Prendre une bougie en celluloïdei (n° 16 à 18 de la filière au 1/3, c’est-à-dire
présentant 8 à 6 millimètres de diamètre) bien aseptique ; l’enduire de vaseline,
et à l’aide de l’index et du médius de la main droite, introduits dans le vagin,
en porter l’extrémité au niveau de l’orifice externe du col. — A partir de ce
moment, sans bouger les doigts placés dans le vagin, pousser doucement la
bougie pour la faire pénétrer plus profondément dans les organes génitaux,
et continuer jusqu’à ce que l’extrémité extérieure arrive au niveau de l’orifice
vulvaire. —Replier alors cette extrémité dans le vagin (fig. 512)  ; le coude
ainsi formé suffit à retenir l’instrument.

Il est rare qu’on éprouve de sérieuses difficultés à faire pénétrer la bougie,
à moins qu’elle ne soit trop souple, car alors elle se coude dans le vagin.

— Il suffit pour éviter cet écueil de prendre une bougie suffisamment
rigide.

Les deux accidents, qu’on peut observer pendant l’introduction de l’instrument,
sont la perforation des membranes, et une hémorrhagie provenant
d’un décollem ent traumatique du pi acenta. — Le premier accident est un simpl e
ennui ; on peut, quand il se produit, ou laisser la sonde en place, ou la retirer,
les contractions utérines surviendront dans l’un et l’autre cas ; sans le vouloir
on se trouve alors avoir provoqué l’expulsion par la perforation des membranes.

— L’hémorrhagie résultant d’un décollement placentaire est plus gênante ;
il faut retirer l’instrument, et tenter de l’introduire dans une autre direction,
si l’écoulement du sang continuait ou prenait des proportions inquiétantes,
on appliquerait le traitement préconisé à propos du placenta proevia, et on
pratiquerait, soit la rupture artificielle des membranes (sac de Barnes dans
le col à la suite) , qui, en remédiant à l’hémorrhagie, solliciterait les contractions
utérines, soit le tamponnement vaginal.

Les contractions utérines se produisent un temps variable après l’introduction
de la bougie, parfois de suite, parfois au bout de quelques heures, voire
même de quelques jours.—"Dans ces derniers cas, relativement rares, l’usage
d’un ballon intra-utérin rendra parfois de réels services.

La bougie demande à être surveillée, car, sous l’influence des contractions
utérines, elle est quelquefois expulsée dans le vagin, accident qui nécessite
simplement sa réintroduction.

Conclusion : D’une façon générale avoir recours, soit pour l’avortement,
soit pour l’accouchement prématuré, à la bougie de KRAUSE, qui suffit dans
la grande majorité des cas pour provoquer l’expulsion prématuré : ne faire
usage du ballon intra-utérin ou de tout autre moyen que si ce procédé
échoue ou n’agit qu’avec une trop grande lenteur.
D. — PRONOSTIC ET APPRÉCIATION
La statistique la plus complète, établie dans ces derniers temps, est celle de
4Les bougies de celluloïde sont préférables à celles de gomme.parce qu’elles présentent
une plus grande rigidité au moment de l’introduclion, rigidité nécessaire pour la facile
pénétration à travers le col.
WYDER 1, de laquelle il résulte qu’avec l’accouchement prématuré provoqué
la mortalité est environ :

Pour les mères de 5 p. 100.
Pour les enfants de 50 —

Le même chiffre pour la mortalité maternelle convient vraisemblablement
à l’avortement provoqué.

Avec l’accouchement prématuré les chances de vie pour l’enfant, sont
d’autant plus grandes, que l’expulsion se rapproche davantage du terme.

L’expulsion provoquée est donc une opération bénigne pour la mère,
d’autant plus que si toutes les règles de l’antisepsie sont rigoureusement
observées il est vraisemblable que la mortalité doit être inférieure à b p. 100.
' Archiv.f. gyn^k,18&8, t. XXXII, p. 64.— 226 cas réunis par l’auteur.—Pour la mortalité
infantile, WYDER a établi différentes catégories que je réunis en bloc, en adoptant
comme chiffre approximatif de la mortalité, 50 p. 100, qui résume assez exactement les
différents résultats qu’il a obtenus.
IX
SYMPHYSÉ0T0M1E
SOMMAIREa,. Définition historique.b. Indications.c. Opération.d. Pronostic.Le pelvis forme une véritable ceinture osseuse, constituée par les deux
os iliaques venant s’unir en arrière au sacrum, et joints en avant par la
symphyse pubienne ; or, en ouvrant cette symphyse, il est possible de produire
un certain écartement des os iliaques et d’agrandir ainsi la voie pelvienne ;
l’intervention, qui vise à ce résultat, n’est autre que la symphyséotomie.Proposée en 1768 par SIGAULT (de Dijon) , cette opération fut exécutée pour
la première fois en 1774 par DOMEKICO FERRARA (de Naples) , puis par SIGAULT,
lui-même en 1777.—A l’heure actuelle la symphyséotomie a comme défenseur
à peu près unique MORISAKI (de Naples).D’après les données de LER0ï,à chaque 25 millimètres d’écartement entre les
deux pubis correspond environ un demi-centimètre d’augmentationréelle dans
le diamètre promonto-pubien. Or, avec la symphyséotomie, le maximum d’écartement
possible entre les deuxpubis est d’après MORISANI de 65 millimètres
environ (67 millirn.) , c’est par conséquent 1 à 1 centimètre et demi que la
symphyséotomie permet de gagner dans le diamètre promonto-pubien.La symphyséotomie ne peut donc convenir qu’aux rétrécissements peu
marqués du bassin, ou quand il y a excès de volume foetal. — Si cette
opération, actuellement tombée dans l’oubli, est de nouveau reprise, elle
sera susceptible de rendre de réels services dans les rétrécissements du bassin
de 7 à 9 centimètres, alors que le foetus étant vivant, on ne peut cependant
pour le sauver se résoudre à faire l’opération césarienne ; la symphyséotomie
parfois serait suffisante en pareil cas.Pour pratiquer l’opération, faire une incision transversale de 4 à b centimètres
au niveau du bord supérieur de la symphyse pubienne, glisser un
bistouri boutonné en arrière d’elle, et ouvrir l’interligne articulaire en sectionnant
doucement d’arrière en avant. Abandonner ensuite l’expulsion du
foetus à la nature ou l’opérer artificiellement à l’aide soit du forceps, soit de
la main.STOLZ et plus récemment MAC EWEN (Glasgow) ont proposé de pratiquer,
au lieu de l’ouverture de l’articulation, la section des branches horizontalesCINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 709du pubis, et des branches ischio-pubiennes ; mais il n’est pas probable que
cette opération présente une réelle supériorité sur l’opération classique.La statistique la plus complète, qui nous permette de juger la valeur de
la symphyséotomie est due à MORISANI ', elle porte sur 50 cas et a donné :
Mortalité maternelle. 20 p. 100.
Mortalité infantile, 18 —
Ces résultats devraient encourager les accoucheurs à tenter de nouveau
cette opération.4 Congrès de Londres, 1881.X
ACCOUCHEMENT FORCÉ
SOMMAIREa. Définition, historique.b. Indications et contre-indications.c. Opération.
On entend par accouchement forcé, l’extraction manuelle ou instrumentale
du foetus avant que l’ouverture du col ne soit suffisante pour son passage.

L’accouchement forcé a été préconisé :
Pendant la vie de la femme, par GUILLEMEAU (1598)  ;
Pendant l’agonie, par COSTA (1827) ,-et PELLEGRINI (1844)  ;
Après la mort de la femme, par DUPARCQUE (1823) , et RIZZOLI (1833).
Pendant la vie de la femme. — L’accouchement forcé est abandonné par
la généralité des accoucheurs actuels, à cause des déchirures et ruptures,
dont il est fréquemment l’origine au niveau du segment cervico-utérin ;
cependant, on pourra y avoir recours dans certains cas exceptionnels
d’éclampsie grave par exemple, de placenta proevia avec hémorrhagie
incoercible, de mort imminente du foetus, alors que la dilatation, sans être
Complète, est déjà avancée ; en un mot l’accouchement forcé doit rester une
opération d’exception pendant la vie de la femme.
Pendant l’agonie les indications sont les mêmes qu’après la mort de la
femme ; toutefois, à moins qu’il n’y ait urgence absolue, il est préférable de
ne pas troubler les derniers moments de la mourante par une intervention,
qui peut être aussi bien pratiquée après la cessation de la vie.
Après la mort de la femme, l’accouchement forcé permettraparfois, comme
Y opération césarienne, de sauver un enfant enfermé encore vivant dans l’intérieur
de la cavité utérine. — A moins qu’il n’y ait disproportion entre le
foetus et le canal génital,il faut, en pareil cas, donner la préférence à l’accouchement
forcé ; cette intervention se fait avec plus de facilité et moins d’appareil
que l’opération césarienne ; en cas de mort apparente, elle permet à la femme
de revenir à elle sans difficulté, et évite au médecin toute accusation ou tout
propos malveillant qu’on pourrait diriger contre lui.

L’accouchement forcé, avons-nous dit, peut être instrumental ou -manuel.
Instrumental: Il faut que l’ouverture du col soit suffisante "pour permettre
l’introduction soit du forceps, quand on veut extraire le foetus vivant, soit de
l’embryotome, quand on se décide à la mutilation de l’enfant.—Les tractions,

exercées sur la partie foetale, amènent l’ouverture du col jusqu’au degré
nécessaire pour l’accouchement.
Manuel : Avec ce procédé l’accouchement forcé peut être pratiqué à une
période quelconque de la dilatation, voire même avant le début du travail, la
main étant chargée d’ouvrir le col.— On procède de la façon suivante: la
femme étant placée en position obstétricale, la main droite ayant été préalablement
introduite dans le vagin, on insinue dans le col successivement un,
deux, trois, quatre doigts, jusqu’à ce que toute la main pénètre dans l’utérus ;
cette opération, après la mort, se pratique avec une facilité surprenante ; on
va saisir un pied du foetus, et on accomplit l’extraction par le siège, après
version interne, si elle est nécessitée par la présentation. — Pendant
toute l’intervention, la main gauche doit être placée sur le fond de l’utérus
pour le maintenir.

XI
EMBRYOTOMIE
SOMMAIREa. Définition. Historique. Divisions.Embryotomie céphalique et cormique.b. QUAND l’embryotomie doil-elle être faite ?1° Indications.2° Contre-indications.3° Conditions requises.c. COMMENT l’embryotomie doit-elle être faite ?1° Embryotomie céphalique.Procédés divers.Opération de choix.
2° Embryotomie cormique :Procédés divers ;Opération de choix.d. Pronostic et appréciation générale.A. — DÉFINITION. — HISTORIQUE. —DIVISIONSQuand le foetus est trop volumineux pour traverser la voie génitale il
faut, à moins de recourir à l’opération césarienne, l’extraire en le réduisant et
en faisant le sacrifice de son existence ; cette dernière opération est désignée
sous le nom d’embryotomie (sjj.ëpuov ; embryon ; TO^T,, section).Suivant que le foetus se présente parla tète ou le tronc, la réduction portera
sur l’une ou l’autre partie ; on devine de suite deux variétés d’embryotomie :
L’embryotomie céphalique: réduction de la tête  ;
L’embryotomie cormique : réduction du tronc.Le tronc, comme la tête, se compose de viscères enveloppés par une paroi
plus ou moins résistante. Or, l’embryotomie s’adresse tantôt isolément, tantôt
simultanément, à ces deux éléments : viscères et 2Mr°is ', à ce point de vue
également deux variétés d’embryotomie :
L’embryotomie viscérale ;
L’embryotomie pariétale.L’embryotomie viscérale consiste pour Y ovoïde céphalique dans l’évacuation,
après perforation du crâne, de la substance cérébrale, et pour Xovoïde
cormique dans l’arrachement, après perforation, des viscères occupant les
cavités thoraciques et abdominales. — Dans l’un et l’autre cas, c’est la même
opération, une éviscéralion, ne différant que par les organes auxquels elle
s’adresse.L’embryotomie pariétale est la réduction même de l’ovoïde visé par
l’opération, réduction, qui, pour l’ovoïde cormique comme pour le céphalique,
peut se faire de quatre façons différentes :

Par compression, qui sera exercée sur l’ovoïde éviscéré soit par le forceps
ou un instrument analogue, soit par les organes mêmes de la mère, alors
qu’on fait l’extraction manuelle.

Par accommodation, quand, par exemple, avec l’aide du cranioclaste, on
attire lentement une tête perforée, ou quand, après la section du cou, on entraîne
séparément chacun des ovoïdes, qui devront s’accommoder à la voie
génitale, alors qu’ils ne le pouvaient auparavant.

Par broiement, si on brise le squelette, dont la résistance s’oppose au passage
à travers la voie génitale.

Enfin par morcellement, quand on extrait, pièce par pièce, tout le corps du
foetus.

Ces différents modes de réductions se combinent souvent sous l’action d’un
même appareil.

De nombreux instruments ont été proposés pour l’exécution des deux embryotomies
viscérale et pariétale ; il est possible pour l’une et l’autre variétés
de les ramener à six types principaux, dont voici l’énoncé :
1° Embryatomes viscéraux ou perforateurs:
1° Couteau ;
2° Ciseaux ;
3° Terebellum ;
4° Olive ;
5° Alésoirs ;
6° Trépan.
2° Embryotomes pariétaux ou réducteurs :

1° Crochets mousses ou tranchants (couteaux)  ;
2° Ciseaux ;

3° Transforateurs (analogie avec le terebellum)  ;
4° Scies (le trépan est une variété de scie)  ;
5° Constricteurs (anse métallique)  ;

6° Pinces (pince intra-cranienne, céphalotribe, cranioclaste).
L’embryotomie a été pratiquée de toute antiquité, le piestron d’Hippocrale
était une pince destinée à cet usage ; des crochets de toute forme ont été
longtemps en honneur pour l’extraction des fostus, mais cette opération n’est
entrée dans une voie réellement scientifique que dans le siècle actuel, avec
Le céphalotribe, de BAUDELOCQUE (1829)  ;
Les ciseaux, de P. DUROIS(1835)  ;
Le cranioclaste, de SIMPSON (1860).
Nous verrons plus loin le détail de ces divers instruments.
B. =^QUAND L’EMBRYOTOMIE DOIT-ELLE ÊTRE FAITE ?

1. Indications

1° PRÉSENTATIONS DE L’OVOÏDE CÉPHALIQUE : sommet, face, front. — Toutes les

fois que l’extraction avec le forceps ou la main (après version préalable) 
est rendue impossible par une disproportion entre le foetus et les voies génitales,
il ne reste pour terminer l’accouchement (la symphyséotomie étant exceptée) 
que l’embryotomie ou l’opération césarienne. J’indiquerai le choix à
faire entre ces deux modes d’intervention en étudiant l’opération césarienne.
2° PRÉSENTATIONS DE L’OVOÏDE CORMIQUE : siège, thorax, abdomen.
Siège. — Mêmes indications que pour les présentations de l’ovoïde céphalique.

Thorax, abdomen. — L’embryotomie sera, à moins d’opération césarienne,
indiquée :

1° Quand la version est rendue impossible, soit par l’engagement trop marqué
de la partie foetale, soit par la rétraction trop accentuée de l’utérus, soit
par un obstacle insurmontable (tumeur utérine, gémellité, monstruosité)  ;

2° Quand l’extraction ne peut se faire, à cause de la disproportion existant
entre le foetus et la voie pelvienne. (Excès de volume du foetus. Pelviviciation.) 

2. Contre-Indications.

1° Rétrécissement trop prononcé du bassin. — Quand le rétrécissement
pelvien est trop marqué, mains et instruments ne peuvent plus arriver jusqu’au
foetus et l’embryotomie devient impossible. —Mais les auteurs sont loin
d’être d’accord, sur le degré de rétrécissement, auquel commence cette contreindication ;
on en jugera par les chiffres suivants :

BAUDELOCQUE. . 67 millim.

JACQUEMIER 54 —

CAZEAUX 50' —

HYERNAUX 40 —

PLAYFAIR 38 —

PAJOT 28 —

BARNES 25 —

2° L’ouverture insuffisante du col utérin pour le passage de la main et des
instruments. — Cette contre-indication n’est que relative, car il suffit soit
d’attendre, soit d’appliquer des ballons ou autres moyens dilatateurs pour la
voir disparaître.

3° L’opposition formelle de la femme, qui pour sauver son enfant, ou par
principes religieux 5, s’oppose au sacrifice du foetus vivant, et exige l’opération
césarienne.

3. Conditions requises.

1° L’absence des contre-indications qui précèdent.

2° La rupture de la poche des eaux, qu’on peut obtenir artificiellement, si
elle n’a pas lieu spontanément.

3" Le diagnostic exact de la présentation et de la position.
4 Ces chiffres indiquent le degré de rétrécissement pelvien, au-dessous duquel l’auteur
cité considère l’embryotomie comme impossible.'La religion chrétienne s’oppose à toute opération devant sacrifier le foetus vivant, môme
pour sauver la mère.CINQUIÈME SECTION. - THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 71bC—COMMENT L’EMBRYOTOMIE DOIT-ELLE ÊTRE FAITE ?Nous étudierons successivement les embryotomies céphalique et cormique.1. Embryotomie céphalique.L’embryotomie céphalique se compose, ainsi que cela a déjà été indiqué, de
deux opérations successives : Xèviscêralion, qui nécessite la perforation du
crâne, et la réduction.Parmi les nombreux embryotomes viscéraux ou "perforateurs, dont j’ai déjàmentionne les six principaux types, il me suffira de citer celui
deBLOT, le meilleur de l’avis général, et qui appartient au
genre ciseaux, mais ciseaux coupant par leur bord libre.Quant aux embryotomes réducteurs, destinés à compléter
l’action de la perforation, leur nombre est considérable,
j’indique ici les plus connus en les rapportant au type
auquel ils appartiennent :1° Crochets. —Crochets aigus ou mousses, fort peu usités à
l’heure actuelle, pour l’embryotomie céphalique.2° Ciseaux. — Ne peuvent être utiles que pour certains cas
de morcellement de la tête foetale.3° Transforateurs. — DIDOT, HUHERT de Louvain, terebellum
de DUGÈS, de LUCAS CIIAMPIONNIÈRE, Basilist de A.-R.
SIMPSON, porte-lacs d’AuvARD.4° Scies. — Trépan de GUYON, forceps-scie de VAN ÏÏUEVEL,
de TARNIER.5° Constricteurs. — Anse métallique de BARNES.6° Pinces. — Ce sont les embryotomes céphaliques par
excellence, constituant à la fois des réducteurs simples et
puissants. Il existe trois variétés de pinces crâniennes : — la
pince inlra-cranienne, dont les deux mors introduits par la
perforation viennent saisir la base du crâne ; — Yextra-cranienne,
dont les deux mors s’appliquent au contraire à la
périphérie du crâne, et qui s’appelle céphalotribe : — et
enfin la pince mixte, dont une extrémité s’applique dans le
crâne et l’autre à la périphérie, c’est le cranioclaste.a. La pince inlra crânienne est très peu usitée ; je citerai
celles de PABRRI et de LAZAREVVITCH.Fig. 513. — Perforateur
de PJLOT.b. Il n’est pas de même de la. pince mixte ou cranioclaste. Le cranioclaste
dont la figure 514 représente un des modèles les plus répandus, celui de
BHAUN(1871) , a eu comme principal promoteur J.-Y. SDIPSON (1860).La branche pleine ou mâle de l’instrument doit être introduite dans le crâne
à travers la perforation préalablement faite, et la branche fenêtrée ou femelle
à la périphérie, de préférence sur la face ; on obtient ainsi une prise solide
sur la tête, qui permet d’opérer facilement l’extraction J.
b. La.pince extra-crânienne ou céphalotribe, inventée en 1829 par BAUDELOCQUE
neveu, a sub depuis de nombreuses modifications ; une des mieux

réussies est celle de M. BAILLY (fig. 515) dont le céphalotribe
doit être compté parmi les meilleurs. Cet instrumentn’est
autre qu’un vigoureux forceps, muni d’une vis
pour exécuter le broiement. Après la perforation de la
tête il s’applique comme un forceps, on opère le broiement,
et quand on le juge suffisant, on procède à l’extraction,
en dirigeant les grandes dimensions de
la tête transversalement au détroit supérieur, puis en
les ramenant en position directe dans l’excavation.

En 1884, M. TARNIER s’inspirant des céphalotribes à
trois branches de FINIZIO, VALETTE, LOLLINI, a heureusement
modifié cet instrument, et lui a donné le nom
de basiotribe 2. M. TRUZZI, puis M. BAR 3 l’ont perfectionné.
La figure 516 permet de se rendre facilement
compte des détails du nouvel instrument.

Le basiotribe se compose d’une branche médiane,
centrale, qui sert de perforateur, et de deux branches
latérales, rappelant celles du céphalotribe BAILLY. —
Oncommence par l’introduction de la branche médiane
ou perforante et on place successivement l’une et
l’autre brancheslatérales, en exécutant successivement
le broiement avec chacune d’elles. — Le broiement
terminé, on procède à l’extraction comme avec le
céphalotribe ordinaire. — L’avantage de ce céphalotribe
perfectionné, désigné sous le nom de basiotribe,
est d’empêcher pendant le broiement la tête de
fuir en avant ou en arrière des cuillers, car elle est
maintenue par le perforateur.

d. Pince combinée. Embryolome céphalique combiné''.
— Le céphalotribe constitue un excellent instrument
de broiement, et qui n’est égalé à cet égard
par aucun autre. —Le cranioclaste, d’autre part, ne
Fig. 514.
Cranioclaste de BRA.UK.
peut avoir de rival pour la solidité de la prise, et ne saurait être remplacé
4J’ai modifié le cranioclaste (Thèse de Doctorat, 1884) , de telle façon que l’instrument
pouvant s’articuler de deux façons,les mors tantôt se regardent par leur concavité (If position) ,
tantôt s’emboîtent réciproquement (2e position). Je n’insiste pas sur cette modification
également réalisée, mais rendue moins importante par la transformation instrumentale
que je décrirai plus loin sous le nom d’Embryotome céphalique combiné.- L’ancienne dénomination de céphalotribe serait préférable, car ce nouvel instrument
de même que la plupart des embryotomes céphaliques, n’est pas destiné seulement à
broyer la base du crâne (basiotribe) , mais bien toute la tête (céphalotribe).3 Recherches pour servir à l’histoire de l’embryolomie. Paris, 1889.4Archives de Tocologie, juin 1889, page 430.
par aucun autre embryotome dans certains cas d’extraction et de morcellement
du foetus. —Ces deux instruments sont donc indispensables à l’accoucheur.
Adopter l’un à l’exclusion de l’autre, et surtout le céphalotribe à l’exclusion
du cranioclaste, serait commettre une imprudence, qu’on pourrait
regretter au moment d’un accouchement difficile. — C’est pour répondre
à ce besoin qu’ajoutant une troisième branche au cranioclaste, j’ai imaginé
un instrument qui peut être employé comme cranioclaste toutes les fois

Fig. 515. —Céphalotribe de M. BAILLY.

Fig. 516. — Céphalotribe de M. BAR.

qu’il en est besoin, et qui avec l’addition de la troisième branche rend tous
les services du céphalotribe ou basiotribe.

Pour pratiquer l’embryotomie céphalique avec cet instrument, on procédera
de la façon suivante :

La femme étant endormie et placée en position obstétricale, on fera
un lavage complet des organes génitaux. Puis, on priera un aide, médecin,
étudiant ou sage-femme, de maintenir solidement la tête en plaçant une main
718 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

de chaque coté de l’hypogastre ; ce maintien de la tête est très important, car
de lui dépend la facilité de la perforation.

Guidé sur la main gauche, on introduit le perforateur, et, par un mouvement
de vrille, on l’enfonce dans la partie la plus accessible de l’ovoïde
Fig. 517.
Embryotome céphalique combiné.Fig. 518.
Perforation du crâne.Fig. 519.
Application de la branche
gauche.
céphalique (un des orbites s’il s’agit d’une présentation de la face, la voûte
palatine, les régions mastoïdienne ou occipitale, si la tête est dernière). Quand la
branche a pénétré dans le crâne, on la promène en différents sens pour dissocier
la substance cérébrale et en faciliter l’écoulement. La pointe de l’instrument
est dirigée, autant que possible, vers le trou occipital, qu’avec un peu
d’habitude on peut souvent deviner en promenant la pointe de la branche
perforante sur la base du crâne. — Un aide est chargé de maintenir cette
branche apjpuyée sur la base du crâne ; la courbure de l’instrument
CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 719(figurée sur le manche) étant tournée vers le côté gauche, c’est-à-dire vers la
cuiller qu’on doit appliquer en second lieu '.La branche gauche est alors appliquée et introduite comme la brancheFig. 520.
Premier broiement.Fig. 521.Application de la branchedroite.Fig. 522.Deuxième broiement. Fin del’application de l’instrument.d’un forceps, sur la partie de la tête, qui se trouve à l’extrémité gauche du
diamètre transverse du bassin (la face dans la figure 519). Les deux branches
sont articulées, et on procède au premier broiement. — Quand il est terminé,
la branche sera maintenue par un crochet qu’on voit figuré au sommetCet embryotome est construit de telle sorte que la branche centrale ou perforatrice
peut indifféremment s’articuler par sa convexité ou par sa concavité avec l’une ou l’autre
branche fenètrce.720 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
du manche, de telle sorte qu’on peut, sans desserrer l’instrument, enlever la
vis de broiement.

Ainsi appliqué (fig. 520) l’embryotome céphalique combiné n’est autre qu’un
cranioclaste ordinaire: on peut l’employer comme tel, si on estime son action
suffisante. — Mais si on juge nécessaire de compléter le broiement, il faut
terminer l’application de la manière suivante :

On applique la branche droite, comme la branche droite d’unforceps, àl’extrémité
droite du diamètre transverse, on articule, et à l’aide de la vis on procède
avec lenteur au broiement

Aussitôt qu’il est suffisamment terminé, la branche droite, comme tout
à l’heure la branche gauche, se trouve maintenue par un crochet de telle
sorte qu’on peut enlever, si on veut, la vis de broiement.

On procède à l’extraction comme après l’application du céphalotribe.

Dans le cas où les épaules opposent une sérieuse difficulté à s’engager,
on va successivement dégager avec les mains, d’abord le bras antérieur puis le
postérieur [manoeuvre de Jacquemier '). — Le reste du tronc arrive d’habitude
sans difficultés. —Si l’extraction du tronc était impossible, on pourrait recourir
au morcellement, en détachant successivement, soit avec la main, soit avec le
cranioclaste. les différentes parties du foetus.

2° Embryotomie cormique.

Comme pour l’ovoïde céphalique, nous sommes ici en présence de deux
opérations distinctes : Xéviscération et la réduction.

Pour pratiquer Xéviscération, les ciseaux de DUBOIS (fig. 524) constituent
l’appareil de beaucoup le plus commode, l’ouverture étant pratiquée] le plus
souvent au niveau de la paroi abdominale.

Quant à la réduction elle aura lieu suivant les cas :

Par broiement (présentation du siège)  ;

Par dérotomie - (présentation du thorax)  ;

Par rachiiomie 3 (présentation de l’abdomen)  ;

Par mélotomie i (quand, dans l’une quelconque des présentations de l’ovoïde
cormique, un des petits membres foetaux gêne l’accouchement ou l’intervention
ultérieure).

Par morcellement.

Chacune de ces diverses opérations peut être pratiquée en même temps que
l’éviscération, ou indépendamment d’elle. —Pour l’ovoïde céphalique, l’éviscération
et la réduction s’accompagnent presque toujours, constituant pour
ainsi dire les deux stades d’une même opération ; au contraire pour l’ovoïde
cormique, ces deux opérations sont le plus souvent isolées,- distinctes, et la
réduction se fait même différemment suivant la présentation.
4 Jacquemier. Du volume delà poitrine et des épaules du foetus considéré comme cause de
dystocie dans les présentations de l’extrémité céphalique. Paris, 1860, p. 29.
= Section du cou. Sôpr,, nuque ; TOJJ.T,, section.3 Section du rachis.4 Section d’un membre foetal pelvien ou thoracique (U,SXOÎ, membre ; -.o^, section).CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 721Nous trouvons, pour la pratique de ces opérations, une série d’instruments,
analogue à ceux décrits pour l’embryotomie céphalique, mais que nous allons
énumérer sous un ordre un peu différent, tout en conservant les mêmes types1° Les pinces. (Pinces de DAVIS, de LAZAREWITCJI, de FRASCANI.) .2° Les constricteurs. (Écraseur de JOULIN. Embryotome de LEFOUR.) 3 » Les scies. (Embryotome de JACQUEMIER, de TARNIER (scie à chaîne) , de
PAJOT (ficelle de fouet) , de KILIAN, de STANESCO, d’HYERNAUX, de WASEIGE,
de CEL\RLEO\I. de RIBEMONT, de VAUST, de P. THOMAS, de DEPIERRIS, de MATHIEU,
de BELLUZZI, de CALDERLXI. etc.) 4° Les transf'orateurs. (Transforateur de HUBERT (deLouvain) , Terebellum
de DuGÈs, de LUCAS CHAMPIONNIÈRE.) 5° Les crochets. (Crochets d’ALBucAZis, d’AMBROisE PARÉ, de MAURICEAU,
de RAMSBOTBAM, d’HuBERT, de JACQUEMIER, de SCUULTZE, de BRAUN (fig. 523) ,
de LAZZATI, de CUZZI-TIBONE, somatome àiame cachée de BAUDELOCQUE, crochet
guillotine de TARNIER, etc.) Fig. 523. — Crochet de Biurx.6° Les ciseaux. (Ciseaux de DUBOIS, fig. 524.) Parmi ces nombreux instruments, il en est de remarquables, et qui prouvent
tout le génie inventif de leur auteur, mais les ciseaux de DUBOIS, étant l’appareil
le plus simple, celui que tout accoucheur doit avoir dans sa trousse, et
comme d’autre part ils suffisent à pratiquer toutes les variétés d’embryotomie
cormique 2, je me contenterai d’indiquer leur emploi et la manière dont on
doit s’en servir pour pratiquer.
1° L’éviscération ;
2° La dérotomie ;
3° La rachitomie ;
4° La mélolomie ;
5° Le morcellement.
Les précautions préliminaires pour ces diverses opérations sont les mêmes
que celles vues à l’embryotomie céphalique, inutile d’y revenir ici.1° Eviscération (présentation de l’abdomen). —Lamain gauche étant introduite
dans les organes génitaux, jusqu’au niveau de la partie foetale qui se
présente, à l’aide des ciseaux dirigés sur cette main, on ouvre la paroi abdo<Voir, pour l’histoire de ces divers instruments, Potocki, Des Méthodes d’embryotomie.
Thèse. Paris. 1SSS.'- Sauf pour le siège, qu’on pourra broyer à l’aide de l’embryotome céphalique combine,
en introduisant la branche perforatrice dans l’anus, et chacune des branches latérales a la
périphérie du siège.40ACCOUCHEMENTS.
minale, et par cette ouverture agrandie à l’aide des doigts, on va saisir et
arracher les organes abdominaux et thoraciques, de manière à vider ces
cavités de leur contenu. — Cette évacuation permet en général de terminer
sans difficulté l’extraction par la version interne podalique.
Fig. 524. — Ciseaux de DUBOIS (modifiés par M. PINARO).Fig. 525. — Section du cou avec les ciseaux de DUBOIS.
2° Dérotomie f (présentation du thorax). — Le foetus se présentant par le
thorax, et la version étant devenue impossible, il faut, pour pouvoir terminer
' La dérotomie ou décollation est encore désignée sous le nom d’opération de Celse, car
cet auteur est le premier à l’avoir conseillée.CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 723
l’accouchement, sectionner le cou du foetus, de manière à extraire successiveFig.
526. — Extraction de l’ovoïde cormique.Fig. 527. — Extraction de l’ovoïde céphalique.
ment le tronc, puis la tôle. — Pour opérer cette section, introduire l’une ou
724 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
l’autre main dans les organes génitaux, de préférence la gauche, et saisir le
cou, de manière à l’abaisser autant que possible. Le cou étant ainsi tenu,
prendre les ciseaux de DUBOIS avec la main restée libre, et le sectionner à
petits coups et avec prudence (fig. 525).—Aussitôt que la section est terminée,
et qu’on a au besoin déchiré avec les doigts les tissus moux, qui servaient
encore de trait d’union, on saisit un des bras du foetus, et on amène l’ovoïde
cormique (fig. 526). — Pour extraire la tête, qui reste seule dans les organes
génitaux, on va accrocher le maxillaire inférieur avec un ou deux doigts
glissés dans la bouche, ce point d’appui suffit en général pour l’extraction
(fig. 527)  ; sinon, on se sert du forceps, ou même, si la réduction est nécessaire,^
l’embryotome céphalique.

3° Rachitomie. (Présentation de l’abdomen, variété des lombes.) — Dans
certains cas de présentation de l’abdomen, variété lombaire, il devient nécessaire,
soit après, soit avant l’éviscération, de sectionner la colonne vertébrale,
dont la rigidité s’oppose à l’évolution du foetus, alors qu’on veut par la version
l’extraire en présentation du siège. — Avec les ciseaux de DUBOIS, guidés par
une main introduite dans les organes génitaux, il sera facile d’opérer cette
section ; on procédera ensuite à l’extraction du foetus par le siège avec ou sans
éviscération préalable.

4° Mélotomie. (Présentation quelconque de l’ovoïde cormique.) — Il
arrive dans certains cas qu’un petit membre thoracique ou abdominal, considérablement
tuméfié, occupe la voie génitale, et empêche par son volume
toute intervention ou opération ultérieure. —Il importe alors de sectionner et
d’enlever cet obstacle, afin de pouvoir terminer l’accouchement. — Cette section
se fera à l’aide des ciseaux de DUBOIS, guidés, comme pour la décollation
par la main introduite dans les organes génitaux, jusqu’à la région où on
désire faire porter la section 1.

5° Morcellement. — Opération réservée à des circonstances très exceptionnelles,
et qui consiste à amener par fragments le corps du foetus. — Les
ciseaux de DUBOIS permettent le morcellement, mais il sera plus commodément
fait avec le cranioclaste, en saisissant successivement les différentes parlies
foetales qu’on veut détacher et extraire 2. •

D. — PRONOSTIC ET APPRECIATION

Bien exécutée, l’embryotomie est une opération sans danger réel pour la
mère ; la plupart des complications, qui en résultent, tiennent non à l’intervention,
mais à l’accouchement lui-même.
4 La mélotomie ne doit être faite que sur un enfant mort, ou sur un enfant vivant
qu’on est décidé à sacrifier ensuite pour compléter l’embryotomie.— Si on ne se conforme
pas à ce double principe, on s’expose à la mésaventure, arrivée il y a quelques années a
un médecin, qui, après avoir sectionné un bras, put amener un enfant vivant et viable
La famille intenta un procès au médecin, et l’obliga à servir une pension alimentaire
à l’enfant mutilé. —Ce qui avait fait dire à M. PAJOT : « Méfiez-vous du foetus qui tend la
main â la vulve, il vous demande une pension alimentaire ! »- Voir Auvard. Travaux d’obstétrique, t. I, p. 217.CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 72b
La statistique la plus complète, qui nous permette de juger de ses résultats
depuis l’antisepsie, est due à CARUSO 1, elle porte sur 364 cas et donne:
Mortalité maternelle 6.6, soit 6 p. 100.

Au chapitre suivant, nous comparerons l’embryotomie avec l’opération césarienne,
et nous essaierons d’établir les indications relatives de ces deux opérations,
qui se trouvent en perpétuel conflit.
' Archiv. f. Qynoek, t. XXXIII, p. 263..
XII
HYSTÉROTOMIE 1. —OPÉRATION CÉSARIENNE
SOMMAIREa. Définition. — Historique. — Description sommaire.1° Hystérotomie classique. — Opération césarienne.
2° Gaslro-élytrotomie. — Opération de JOERG (1806).
3° Hystérectomie partielle. — Opération de PORRO (1876).
4° Hystérectomie totale. — Opération de BISCHOFF (18801.
5° Valeur relative de ces diverses opérations.b. QUAND l’hystérotomie doit-elle être faite ?1° Indications.2° Contre-indications.3° Choix entre l’accouchement forcé, l’embryotomie et l’hystérotomie.c. COMMENT l’hystérotomie doit-elle être faite ?1° Précautions préliminaires.2° Opération.3° Difficultés et complications.A. — DEFINITION. - HISTORIQUE. - DESCRIPTION SOMMAIRE

1° Hystérotomie classique. — OPÉRATION CÉSARIENNE.

L’hystérotomie ou opération césarienne consiste à ouvrir la paroi abdominale
et la paroi utérine avec un bistouri, à extraire par cette voie artificiellement
créée le foetus et les annexes, puis à refermer la paroi abdominale et la
plaie utérine par des sutures.

A Rome une loi, due à NUMA POMPILIUS, la « lex regia J>, défendait d’inhumer
une femme morte enceinte, avant d’avoir extrait le foetus à l’aide d’une
incision abdomino-utérine. — Cette opération fut appelée césarienne, d’après
les uns du mot secare légèrement altéré, d’après les autres, parce que le
premier des Césars fut, grâce à elle, extrait du sein de sa mère récemment
morte.

Tout le moyen âge pratiqua celte opération, moins’pour amener l’enfant
vivant que pour lui donner le baptême.

L’hystérotomie n’était faite que sur des cadavres, quand en 1500,
un châtreur de cochons JACQUES NUFER, après avoir obtenu permission de l’autorité
locale, ouvrit le ventre à sa propre femme pour en extraire le foetus, et
put ainsi sauver femme et enfant.
1 -/a-iEpoe, utérus ; TOIJLT,, section.CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 727En 1581, F. ROUSSET publia le premier un mémoire sur cette opération ; il
conseille d’abandonner la plaie utérine à elle-même sans la suturer, et au
contraire de fermer la plaie abdominale.A partir de ce moment et jusqu’au xix° siècle, les accoucheurs se partagent
en césariens et anli-césariens, et n’apportent que des modifications insignifiantes
à l’opération classique, sauf LEBAS, qui, en 1769, préconise les
sutures de la plaie utérine.Le xixe siècle, frappé des dangers que l’hystérotomie fait courir à la mère,
puisque dans les grands centres les cas de guérison étaient une rareté,
essaye de lui substituer des interventions de même genre, mais moins meurtrières
: ainsi sont nées les opérations suivantes :2° Gastro-élytrotomie 1. — OPÉRATION DE JOERG (1806).L’opération préconisée par JOERG en 1806, puis par RITGEN, consiste à faire
une incision de la paroi abdominale, parallèlement au pli de l’aine, et à environ
deux travers de doigt au-dessus. —On arrive jusqu’au péritoine, qu’onsoulève
et décolle sans l’ouvrir ; on se fraye ainsi un chemin jusqu’au cul-de-sac
antérieur du vagin qu’on incise transversalement ; et on se trouve alors avoir
créé un canal artificiel jusqu’au col de l’utérus. — Cette nouvelle voie permet
de terminer l’accouchement avec le forceps ou l’extraction manuelle.3° Hystérectomie partielle 2. — OPÉRATION DE PORRO (1876).Cette opération pratiquée pour la première fois en 1868 par H. STORER,
mais qui néanmoins porté le nom de PORRO, car la priorité de publication
appartient à ce dernier auteur, consiste dans l’ablation du corps de l’utérus et
des annexes.L’opération est commencée comme une hystérotomie, mais après l’extraction
des annexes au lieu de laisser l’utérus en place, de le suturer et de refermer
l’abdomen, on le sectionne à l’union du corps et du col, puis on l’enlève
en même temps que les trompes et les ovaires [amputation uléro-ovarique).
— Avec le moignon utérin, qu’on a serré dans un lien circulaire, on constitue
un pédicule, que tantôt on laisse libre dans la cavité péritonéale, tantôt
on fixe à la plaie abdominale,4° Hystérectomie totale.—OPÉRATION DE BISCHOFF (1879).BiscnoFF a tenté l’ablation non seulement du corps de l’utérus, mais de
l’utérus en entier, créant ainsi une plaie vaginale circulaire, qu’il fermait au
moyen de sutures. . '■.5° Valeur relative de ces diverses opérations.Depuis l’antisepsie et surtout depuis la vive impulsion que lui a donnée. .' raaTT ;p, ventre ; EÀoTpov, vagin ; ^OJXÏ) , section.
* Hystérotomie signifie section de l’utérus, et hystérectomie ablation de l’utérus.rio8 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSSAJSNGER 1, l’hystérotomie classique, qui paraissait devoir être détrônée par les
opérations de JOERG-et de PORRO, a au contraire repris le dessus, ainsi qu’on
peut s’en assurer d’après les statistiques suivantes, les plus complètes et
récentes, publiées sur ces diverses opérations.Je passe sous silence l’opération de BISCHOFF, qui n’a été faite en tout que
trois fois, et toujours avec résultat fatal pour la mère.OPÉRATION CÉSARIENNE. — 135 cas 2.Mortalité maternelle 25, p. 100.Mortalité infantile 8 —OPÉRATION DE PORRO. — 138 cas 3.Mortalité maternelle 55 p. 100.Mortalité infantile 18 —OPÉRATION DE JOERG. - -11 cas 4.Mortalité maternelle 54 p. 100.Mortalité infantile 36 —L’opération césarienne, telle qu’on la pratique actuellement et telle qu’elle
sera décrite plus loin, est donc bien supérieure par ses résultats aux opérations
de PORRO et de JOERG ; c’est par conséquent à elle qu’il faudra donner la
préférence, réservant les deux autres pour des cas exceptionnels et des indications
spéciales.Dans le cours ultérieur de cette description, j’aurai exclusivement en vue
l’hystérotomie classique, me réservant de parler incidemment des opérations
de PORRO et de JOERG,B. — QUAND L’HYSTÉROTOMIE DOIT-ELLE ÊTRE FAITE ?1. Indications.L’indication peut provenir du foetus ou de la mère.1° INDICATION FOETALE.Volume exagéré du foetus.
Monstres (hydrocéphalie).
Présentations et positions vicieuses.
Ces indications, données par ROUSSET et admises après lui par un certain
nombre d’accoucheurs, ne sont plus acceptées à l’heure actuelle.2° INDICATION MATERNELLE.a. Post mortem. — Quand la mort de la femme a été brusque et rapide, il4Archiv. f. gynoek., 1882, t. XIX, p. 370.
- Caruso. Archiv. f. gynoek., 1888, t. XXXIII, p. 263.
3 E. Godson. British medicaljournal, 26 janv. 1884.' S. Clarke. Contribution à l’élude de la laparo-élylrotomie, thèse, Nancy, 1887. (Tableau
dressé par cet auteur à la fin de son travail.) 
arrive souvent que le foetus, enfermé dans la cavité utérine, lui survit un certain
temps, une demi-heure, une heure, et même, d’après certains auteurs,
davantage. L’indication de sauver l’enfant ne saurait être discutée, elle est
nette et positive alors qu’on perçoit encore les bruits du coeur foetal, et si ces
bruits ont disparu, elle persiste néanmoins, car la mort n’est peut-être qu’apparente.
— Il y a, en pareil cas, deux manières d’extraire l’enfant, l’opération
césarienne oui''accouchement forcé ; nous discuterons plus loin l’indication
relative de ces deux modes d’intervention,
b. Ante niortem.
L’indication peut être fournie par les parties molles ou par les parties
dures.
1° PARTIES MOLLES 1.Tumeur péri-utérine. — Kyste de l’ovaire par exemple, obstruant plus ou
moins la voie génitale (indication exceptionnelle).
Tumeur utérine.. —Fibrome preevia, empêchant absolument le passage du
foetus à travers les voies.naturelles.
Sténose du col.— Sous l’influence de brides cicatricielles, et surtout du
cancer, qui est une cause relativement fréquente d’opération césarienne.
2° PARTIES DURES.Violationptelvienne, suffisante pour empêcher le passage du foetus. —
Quelques auteurs divisent ici les indications en relatives et absolues, appelant
absolue celle où l’opération césarienne est la seule ressource permettant de
terminer l’accouchement, et relative, celle ou une autre intervention (embryotomie,
par exemple) , pourrait être tentée dans le même but.— Mais cette
division ne saurait être acceptée, car les accoucheurs ne sont pas d’accord sur
le degré de rétrécissement où l’embryotomie devient impossible. (Voir p. 715.) 

2. Contre-indications.

1° Foetus mort ou non viable.— Quand le fietus est mort, quand par l’âge
de la grossesse ou l’existence d’une monstruosité (hydrocéphalie, par exemple) ,
il ne peut être viable, l’opération césarienne ne devra être tentée que si
l’embryotomie est reconnue impossible. — Cette contre-indication n’est donc •
que relative.

2° Volonté maternelle. — Lorsque la mère, jouissant de la plénitude de ses
facultés, refuse l’opération césarienne, ne voulant pas exposer sa vie pour
celle de son enfant, l’accoucheur devra respecter celte volonté, et se résigner
à l’embryotomie, si elle est possible.

3. Choix entre l’accouchement forcé, l’embryotomie et l’hystérotomie.

a. Post mortem. —A moins d’obstacles siégeant sur le trajet que doit parcourir
le foetus (pelviviciation, tumeur) , l’accoucheur a le choix entre Xac4
II ne sera question ici ni des ruptures utérines, ni de la grossesse extra-utérine, car
en pareil cas c’est une simple laparotomie, el non une véritable opération césarienne qu’on
pratique, pour aller à la recherche du fuilus.couchement forcé et l’hystérotomie.— D’une façon générale il faudra préférer
l’accouchement forcé, plus facile à pratiquer, nécessitant un appareil moindre
et, en cas de mort apparente, plaçant la femme dans de meilleures conditions
pour la survie. L’accouchement forcé a aussi l’avantage d’éviter à l’opérateur
les commentaires malveillants de l’assistance, qui pourrait l’accuser d’être
l’auteur d’une mort prétendue apparente au moment de l’interventionEn
cas d’obstacle à l’extraction du foetus par les voies naturelles, l’opération
césarienne est seule indiquée, l’accouchement forcé devenant impossible ;

b. Ante mortem. — Laissant de côté Xexpulsion provoquée, qu’on devra
préférer toutes les fois qu’elle est possible et dont les indications ont déjà été
discutées, ainsi que la symphyséotomie, délaissée à l’heure actuelle, deux
modes d’intervention se trouvent en présence, l’hystérotomie eil’embryotomie.

Si l’enfant est mort ou non viable, recourir à l’embryotomie, toutes
les fois qu’elle est possible. — De même si la mère est atteinte d’une maladie
mortelle, d’un cancer par exemple, empêchant l’ouverture du col, pas
d’hésitation adonner la préférence à l’opération césarienne.— Dans l’un et
l’autre cas, il faut recourir à l’opération, qui sauvegarde le mieux les intérêts
de l’individu vivant et viable, par rapport au condamné. — Mais si la mère et
l’enfant sont bien portants, également aptes à la survie, quel devra être le
choix de l’accoucheur ? ■

Nous trouvons, à l’heure actuelle comme autrefois, deux camps nettement
tranchés, celui des césariens et celui des anti-césariens ou embryotomistes.

Rappelons d’abord, pour bien juger la gravité relative des deux opérations,
les chiffres de leur mortalité.
Embryotomie. Hystérotomie.Mortalité maternelle. … 6 p. 100 25 p. 100
Mortalité infantile 100 p. 100 8 p. 100

- L’hystérotomie expose donc quatre fois plus l’existence de la mère que
l’embryotomie, — d’autre part l’hystérotomie sauve douze fois plus d’enfant
que rembryotomie, qui les sacrifie tous.

Si la vie de l’enfant valait celle de la mère, il n’y aurait donc aucune hésitation
à accorder la préférence à l’hystérotomie ; mais les appréciations
sont très variées à cet égard, et tandis que les césariens disent la vie d’un
enfant bien constitué plus précieuse que celle d’une femme inapte à la procréation,
les anti-césariens répliquent que l’existence d’un nouveau-né,
entourée de beaucoup de périls ; ne saurait être mise en parallèle avec celle
d’une femme bien portante.

<t S’il s’agissait de votre femme et de votre enfant, que feriez-vous ? »
Les césariens sont embarrassés pour répondre, car s’ils se montraient
conséquents avec leurs principes, on les traiterait de mauvais époux..
D’autre part, les anti-césariens peuvent passer pour de mauvais pères, puisqu’ils
n’hésiteraient pas à sacrifier leur enfant. — Dans cette question, qui
doit rester purement scientifique, mieux vaut ne pas faire intervenir le sentiment,
sinon elle devient insoluble. — Tout en acceptant que la vie de la
femme a une plus grande valeur que celle de l’enfant sur le point de naître,
CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 731
on peut essayer de tracer le choix qui semble le meilleur entre les deux opérations,
tout en avouant qu’il est arbitraire et discutable.

S’il s’agit d’une indication fournie par les parties molles, le cancer fera
incliner vers l’hystérotomie, et les autres sources d’indication vers l’embryotomie,
à moins que l’obstacle, siégant sur la voie génitale, soit tel qu’il rende
impossible le passage de la main ou des instruments ; dans ce dernier cas,
l’hystérotomie sera la seule intervention praticable.

L’indication provient-elle des parties dures, la décision variera avec le
degré du rétrécissement pelvien (voir p. 456) :

1° Bassin au-dessus de 9 centimètres. — Quand les dimensions sont supérieures
à 9 centimètres, l’extraction du foetus intact est le plus souvent possible ;
toutefois, si le volume de l’enfant ou une présentation vicieuse mettait
obstacle à l’accouchement, mieux vaudrait recourir à l’embryotomie, avec
l’intention de provoquer l’accouchement prématuré à la grossesse suivante, au
cas où on le jugerait nécessaire.

2° Bassin de 7 à 9 centimètres. — Si le médecin est consulté à temps, il
pratiqueral’accouchementprovoqué.— Aterme,les dimensions du bassin permettant
parfois l’extraction d’un foetus intact et vivant, l’accoucheur ne saurait
avant le travail poser l’indication de l’opération césarienne ; or, c’est juste
le moment le plus propice à son exécution, celui où elle est susceptible de
donner à la mère les plus grandes chances de rétablissement. — Quand le
travail est déclaré, si les moyens ordinaires d’extraction (main, forceps) 
ont échoué, les conditions seraient fâcheuses pour entreprendre l’hystérotomie,
et il est préférable de recourir à l’embryotomie, d’autant plus qu’à la
grossesse suivante, on pourra, par l’accouchement provoqué, assurer à cette
femme la maternité sans danger.

3° Bassin de 5 à 7 centimètres. — Pendant la grossesse l’expulsion provoquée
donnera un enfant viable de 6 à 7 centimètres (accouchement prématuré) ,
mais non viable de 5 à 6 centimètres (avortement)  ; dans ce dernier
cas, pour avoir un enfant vivant, il n’y aura d’autre solution que de
laisser la grossesse aller à terme et de faire l’opération césarienne ; si la
femme, préalablement renseignée sur les dangers relatifs de l’hystérotomie,
exprime formellement le désir de subir cette intervention, le médecin devra
s’y conformer, sinon on aura recours à l’avortement provoqué.—Au terme
de la grossesse, les dimensions du bassin ne permettant pas 1 la naissance
d’un enfant vivant, l’accoucheur pourra, avant le travail, poser l’indication
de l’opération césarienne, et après avoir exposé à la femme 2 les dangers
et avantages relatifs de l’hystérotomie et de l’embryotomie, la laisser ellemême
décider l’intervention. — Si l’hystérotomie est choisie, on pratiquera
l’opération avant le début du travail ; si c’est au contraire l’embryotomie, on
attendra la dilatation’ suffisante pour intervenir.

4° Bassin au-dessous de 5 centimètres. — Pendant la grossesse le choix
1 Sauf très rares exceptions, dont on peut ne pas tenir compte.8 Je suppose dans ces différents cas la femme jouissant de la plénitude de ses facultés
mentales, sinon le mari ou la famille seraient chargés de résoudre la question.732 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSsera donné à la femme entre l’avortement provoqué et l’opération césarienne.
Au terme de la grossesse, et pendant le travail, les difficultés de l’embryotomie
devenant au-dessous de 5 centimètres considérables, et d’autant plus
marquées que le bassin est plus étroit, il faudra (à moins d’enfant mort) 
recourir comme règle à l’opération césarienne.C. — COMMENT L’HYSTÉROTOMIE DOIT-ELLE ÊTRE FAITE ?1. Précautions préliminaires.Moment à choisir pour l’opération. — L’hystérotomie, pratiquée pendant
le travail, donne des résultats d’autant moins satisfaisants qu’elle est faite à
une période plus éloignée du début (HARRIS) , d’où le conseil d’opérer aussitôt
que possible après la déclaration du travail.— Mais il semble préférablede ne
pas attendre ce moment et de choisir les derniers temps delà grossesse, avant
l’apparition des contractions utérines douloureuses 1 ; de la sorte tous les préparatifs
peuvent être faits avec beaucoup plus de soin, et toutes les conditions
favorables au succès de l’opération sont plus facilement réunies. — On a
objecté qu’à cette période on s’expose davantage à l’inertie utérine et à
l’hémorrhagie qui en résulte ; mais l’objection n’est nullement prouvée et n’est
pas vraisemblable, car l’utérus est également rétractile à toutes les périodes
de la puerpéralité.Objets et instruments nécessaires. — Bistouri ordinaire et boutonné, —
2 pinces à griffe (pour détacher le péritoine de l’utérus en cas de besoin)  ; —
une douzaine de pinces hémostatiques, — des ciseaux, — une aiguille de
REVERDIN. — Des aiguilles ordinaires avec un porte-aiguille, —• fils de soie de
deux grosseurs. — Solutions antiseptiques chaudes et froides. — Savon,
brosse et rasoir pour l’antisepsie de la paroi abdominale. — Ether. — Une
douzaine de serviettes aseptiques. — De la gaze iodoformée en carré et en
bandes pour tamponnement intra-utérin ; de la poudre d’iodoforme. —
Douze éponges, six grosses et six petites. — Du coton aseptique. — Un pansement
de Lister et un bandage de corps. — Un forceps (parfois nécessaire
pour l’extraction du foetus). — Une solution d’ergotine avec une seringue
de Pravaz. — Il sera bon également d’avoir deux broches en acier, un fil de
fer solide et un constricteur de CINTRÂT, au cas où on serait obligé de faire
l’opération de PORRO. — Même table d’opération que pour une laparatomie.
Objets nécessairespour laligaturedu cordonombilicaletpour ranimer l’enfant.Anesthésie.— Doit être faite avec le chloroforme, comme pour toute grande
opération chirurgicale.Aides.— Un pour l’anesthésie, un pour l’abdomen, un pour les instruments,
un pour recevoir l’enfant. — Deux autres aides subalternes.PRÉCAUTIONS DIVERSES.Antisepsie vulvo-vaginale soigneusement faite et répétée pendant les quatre
ou cinq jours qui précèdent l’opération.1 Voir Bar. Reçue obstétricale et gynécologique, 1889, p. 9.Un ou deux grands bains savonneux durant les deux ou trois jours antérieurs
à l’intervention.
Laxatif, la veille de l’opération.

Avant d’opérer, pendant qu’on anesthésie la femme : cathétérisme de la
vessie. — Savonner la paroi abdominale. — Raser toute la région sous-ombilicale.
— Terminer par un lavage avec de l’éther. — Envelopper les membres
pelviens de la patiente, et couvrir également le thorax, pour éviter tout
refroidissement.

2. Opération 1.

L’opération se fait en trois temps :

1° Pénétration jusqu’'à l’oeuf.
Incision de la paroi abdominale . . 1
Incision de la paroi utérine …. 2

2° Extraction de l’oeuf.

Extraction de l’enfant 3

Extraction des annexes 4

3° Sutures.

Sutures de l’utérus 5

Sutures de la paroi abdominale . . 6
1° Incision de la paroi abdominale. — Incision de 15 bons centimètres
Fig. 528. — Opération césarienne. — Incision de la paroi abdominale.
sur la ligne médiane, parlant à quatre travers de doigt au-dessus de la
symphyse pubienne, et contournant l’ombilic, de préférence à gauche pour
éviter le ligament suspenseur du foie.

2° Incision de la paroi utérine. — L’utérus étant mis à nu, le faire redresser
et maintenir sur la ligne médiane, prier en outre l’aide de bien tendre
■ Voir Potocki, Annales de Gynécologie, 1886, qui a fait connaître parmi nous les idées
de Saenger, touchant la réhabilitation de l’opération césarienne classique, avec addition des.
mesures antiseptiques.■734 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSla paroi abdominale et de l’appliquer sur l’utérus, afin d’éviter le passage
du liquide amniotique dans la cavité péritonéale. — Sur la ligne médiane, et
parallèlement à l’incision abdominale, ponctionner l’utérus avec le bistouriFig. 529. — Opération césarienne. — Extraction de l’enfant.dans l’endroit où la palpation ne fait percevoir aucune partie foetale, puis,
enfonçant le doigt dans la boutonnière ainsi créée, inciser la paroi utérine
en se servant de l’index, comme d’une sonde cannelée.3° Extraction de l’enfant. — Au niveau de l’ouverture ainsi créée, et parFig. 530. — Opération césarienne. — Extraction des annexes.laquelle le liquide amniotique s’échappe en abondance, une partie foetale,
tête, siège, ou partie intermédiaire du tronc ne tarde pasà se présenter. — Par-CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 733
fois les rétraction et contraction de l’utérus sont assez énergiques pour chasserle îoeras par 1 ouverture artificielle, comme elles le font par
les voies naturelles dans un accouchement normal ; il suffit
alors d’aider et de surveiller cette sortie, sinon on pratique
l’extraction, soit à l’aide du forceps (si la tête se présente) ,
soit à l’aide des mains (si le tronc se présente). — Le cordonFig. 531.
Sutures de la paroi utérine, vues sur une coupe.Fig. 532.— Les mêmes,
vues en surface après
leur achèvement.est lié, sectionné, et l’enfant est immédiatement confié à'la personne, qui
doit en prendre soin.
4° Extraction des annexes. — La.main droite plonge de suite après dansl’utérus et va saisir les annexes comme pour une délivrance
artificielle. — Placenta et membranes sont amenés au dehors
à travers l’ouverture utéro-abdominale.Fig. 533.
Sutures de la paroi abdominale, vues sur une coupe.Fig. 534. — Les mêmes,
vues en surface après
leur achèvement.5° Sutures de l’utérus (SAENGER). — Après avoir soigneusement lavé toute
la surface interne de l’utérus et s’être assuré de la perméabilité du canal
cervical pour l’écoulement des lochies, fermer la plaie utérine à l’aide de
sutures profondes et superficielles (fil de soie).Les sutures profondes’ doivent être placées à 1 centimètre 1/2 l’une de
l’autre, et ne pas comprendre la muqueuse utérine (fig. 531) , mais passer à
quelques millimètres au-dessus d’elle, afin d’éviter toute communication par
l’intermédiaire des fils entre les cavités utérine et péritonéale.

Les sutures superficielles seront espacées d’unl/2 centimètre ; il doit donc y
en avoir deux entre chaque suture profonde (fig. 532).—Il est important
qu’elles assurentl’affrontement des deux feuillets péritonéaux, afinque laplaie
soit à ce niveau aussi exactement fermée que possible. — Pour amener
cet affrontement, il faut détacher avec les doigts le bord libre du feuillet péritonéal,
au besoin le disséquer dans l’étendue de 3 à 5 millimètres, et si on ne
pouvait opérer ce détachement réséquer un mince fragment de la paroi musculaire,
en forme de coin dont la base correspondrait à la séreuse, mais cette
résection, de même que le détachement instrumental, sont rarement, nécessaires,
les doigts suffisent. — Les sutures sont placées, ainsi que l’indique
la figure 531, de telle sorte que le bord libre du péritoine soitfixé et maintenu
dans la plaie par la tension même du fil, qui assure ainsi l’adossement
' des deux feuillets opposés de la séreuse.

6° Sutures de la paroi abdominale. — Avant de procéder à ces sutures, il
faut faire la toilette du péritoine à l’aide d’épongés aseptiques qu’on
promène autour de l’utérus, et qu’on fait plonger jusque dans la cavité de
DOUGLAS, où se collectent d’habitude tous les liquides tombés dans la
séreuse. — Aussitôt que les éponges reviennent intactes, on ferme la plaie
abdominale avec des sutures profondes et superficielles (fil de soie).

Les sutures profondes, distantes comme les utérines de 1 centimètre 1/2,
doivent comprendre ,1e bord libre du péritoine, afin d’assurer l’affrontement
des deux bords de la séreuse (fig. 533).

Les .sutures superficielles sont placées à chaque demi-centimètre (deux entre
chaque suture profonde (fig. 534) et ne réclament aucune précaution spéciale.

■Tout drainage est inutile.

Appliquer un pansement de LISTER, OU simplement de la gaze iodoformée,
maintenue par un bandage de corps.

Soins consécutifs, analogues à ceux réclamés par une laparotomie.

3° Difficultés et complications. —Les difficultés et complications peuvent
se rencontrer à chacun des différents temps de l’opération.

1° Incision de la paroi abdominale. — Hémorrhagie des vaisseaux de
cette paroi, facilement arrêtée par l’usage des pinces à forcipressure.

2° Incision de la paroi utérine. —Au moment même où on va opérer, il
peut y avoir une hernie de l’intestin ou de l’épiploon dans le champ opératoire ;
un aide maintiendra sans difficulté l’organe hernie.

En pratiquant l’incision, deux accidents sont possibles, une hémorrhagie de
la paroi utérine, la rencontre du placenta.

La rapidité même de l’opération est le meilleur traitement à opposer à
l’hémorrhagie de la paroi utérine, qui ne tardera pas à se tarir, sous l’influence
de la rétraction du muscle utérin.

La rencontre du ^acew/a peut être plus gênante ; pour laprévoir,HALBERTSMA
a préconisé la ponction préalable de l’utérus à l’aide d’un trocart capillaire,
mais ce moyen est généralement abandonné, car. outre qu’il est peu probant.
CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 737
s’il avertit du danger il ne donne pas le moyen de l’éviter. — Le meilleur
moyen de vaincre cet obstacle, alors qu’on le rencontre, est, soit de décoller
le placenta avant déterminer l’incision, soit d’inciser le placenta avec la paroi
et d’opérer ensuite le décollement ; le salut de l’enfant est, dans l’un et l’autre
cas, assuré par la rapidité même de l’opération et de l’extraction.

3°-4°. Extraction de l’enfant et des annexes. — Cette double extraction ne
saurait offrir des difficultés sérieuses, à moins d’ouverture utéro-abdominale
trop petite ; il suffira d’agrandir cette ouverture à l’aide de ciseaux.

5° Sutures de l’utérus. — C’est après l’extraction des annexes, au moment
de faire la toilette et les sutures de l’utérus, que peut se présenter la
complication là plus grave et la plus effrayante : l’hémorrhagie par
inertie utérine, hémorrhagie, qui prend sa source au niveau de la plaie de
l’utérus et au niveau de la surface de l’insertion placentaire.

Cette complication est, avec la septicémie, celle qui compromet le plus le
résultat de l’opération césarienne, et on comprend que toute l’attention des
accoucheurs ait été dirigée contre elle, d’où les nombreux moyens thérapeutiques
préconisés soit pour la prévenir, soit pour l’arrêter ; je ne citerai que
les principaux.

RITGEN et GUÉNIOT ont proposé d’amener l’utérus hors de la cavité abdominale
avant de pratiquer la délivrance, afin dé pouvoir plus aisément comprimer
l’organe et arrêter l’écoulement sanguin. Mais si l’inertie est sérieuse,
elle dure un certain temps, et il est imprudent de maintenir longtemps
l’utérus dehors. — D’autre part, il n’est pas toujours facile d’amener, à ce moment,
la sortie de la matrice, à moins d’une incision abdominale très étendue ;
aussi ce moyen est-il peu employé.

LITZMANN avaitpensé qu’en appliquantautourducolutérinuneligature élastique
provisoire, on lutterait efficacement contre cette hémorrhagie. Tant que
le lien est appliqué, l’hémostase est en effet assurée, mais aussitôt qu’on l’enlève,
l’écoulement sanguin se produit, il semble même que l’emploi de ce lien
(tube en caoutchouc) prédispose à l’inertie par la compression momentanée qui
en résulte. Il ne serait réellement efficace et salutaire que si on pouvait le laisser
appliqué pendant quelques heures à la suite de l’opération, mais la présence
de ce corps étranger empêche l’occlusion de la plaie abdominale.

Sans s’attarder aux moyens qui précédent, ni aux divers autres proposés dans
le même but, et dont l’essai pourrait faire perdre un temps précieux, tout en
n’offrant pas une sécurité suffisante, l’opérateur s’adressera aux deux méthodes
suivantes, dont la seconde, radicale, devra être réservée pour les cas désespérés
:
a. La première consiste à employer les moyens ordinaires propres à combattre
l’inertie utérine, à savoir l’ergotine, l’injection intra-utérine d’eau
chaude (50°) et le tamponnement intra-utérin avec la gaze iodoformée — Il est
bon de toujours faire, pendant que l’anesthésie est commencée et avant le
début de l’opération une injection sous-cutanée d’ergotine comme préventif,
sinon on la pratiquera au moment même de l’accident. On lavera l’intérieur de
la cavité utérine avec une injection chaude antiseptique, puis on comblera l’intérieur
de la cavité utérine avec deux ou troisbandes de gaze iodoformée préala47
ACCOUCHEMENTS.738 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS 'blement déroulée, et dont le bord libre sera conduit dans le vagin à travers
le col (afin de pouvoir les enlever par les voies naturelles). Sur ce tampon
ainsi appliqué, on procédera aux sutures utérines.b. Si, malgré l’emploi des moyens précédents, l’hémorrhagie continue, il faudra
promptement se décider à la méthode radicale, qui consiste à enlever
le corps de l’utérus, c’est-à-dire à pratiquer l’opération de Porro. —A ceteffet,
le corps de l’utérus étant amené hors de l’abdomen, on transpercera l’utérus
à l’union du corps et du col, à l’aide de deux broches métalliques perpendiculairement
enfoncées ; au-dessus de ces broches, on glissera une anse de fil de
fer avec laquelle on opérera la constriction du pédicule i (à l’aide du constricteur
de CINTRÂT, OU simplement de la main). — Pour plus de sécurité, il
sera bon de placer au-dessous des broches un second fil de fer analogue au précédent,
on sectionnera l’utérus à deux bons centimètres au-dessus du lien
circulaire et le moignon ainsi constitué sera fixé dans la plaie abdominale,
qu’on fermera aussi complètement que possible à l’aide de sutures ordinaires,
(pansement de LISTER). — Fil de fer, broches et ligatures seront enlevés au bout
de quelques jours, dont le nombre varie avec la rapidité de rétraction du pédicule
et de la plaie.L’opération de PORRO sera donc réservée à ces cas exceptionnellement
graves, et à ceux aussi où soit la putréfaction de l’oeuf dans la cavité utérine,
soit un processus septique fait supposer que l’utérus est atteint de septicémie,
et que son ablation est indispensable pour préserver la femme d’accidents
ultérieurs, mortels.6° Suture de la plaie abdominale. — Après la suture de l’utérus, il se peut
que quelque vaisseau ait été déchiré au niveau de la surface péritonéale,
surtout s’il existait des adhérences ; on voit alors une certaine quantité
de sang s’accumuler dans le péritoine, et en particulier dans la cavité de
DOUGLAS. —Il faudra rechercher attentivement la source du sang, et par une ligature
solide en assurer l’arrêt.Les complications ultérieures, choc ou septicémie, seront combattues parles
moyens appropriés, dont nous ne pouvons ici aborder les détails.4 II faut avoir soin d’enlever avec le corps de l’utérus les deux ovaires etles trompes, qui
doivent être par conséquent compris dans le moignon formé par l’application du fil
de fer.
XIII
RÉSUMÉ

DES INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
DES OPÉRATIONS OBSTÉTRICALESSOMMAIRE1° Voie génitale suffisante pour laisser passer le foetus.1° Levier et version.2° Forceps et extraction manuelle.
2° Voie génitale insuffisante pour laisser passer le foetus.a. Mère morte, mourante ou condamnée.Hystérotomie et accouchement forcé.b. Enfant mort ou condamné.Hystérotomie et embryotomie.c. Mère et enfant bien portants.Pronostic relatif des diverses opérations à employer.
De leur emploi. iBassin au-dessus de 9 centimètres.Bassin de 9 à 7 centimètres.Bassin de 7 à 5 centimètres.Bassin au-dessous de 5 centimètres.
1. VOIE GÉNITALE SUFFISANTE POUR LAISSER PASSER LE FOETUS

Le levier et les versions, qui ont pour but de corriger les présentations ou
positions vicieuses, ont leurs indications absolument distinctes et différentes.
Le levier est à l’heure actuelle presque tombé dans l’oubli ; on aura recours aux
versions toutes les fois qu’il y aura avantage ou nécessité à transformer une
présentation en une autre.

Le forceps et l’extraction manuelle comportent un pronostic à peu près
égal pour la mère, mais le forceps sauvegarde mieux les intérêts de l’enfant
que l’extraction manuelle ; d’une façon générale il sera donc préférable de recourir
au forceps. — Quand le foetus se présente par l’ovoïde céphalique, c’est
le forceps qu’on emploiera, réservant l’extraction manuelle (après version
préalable) aux cas exceptionnels où la tête est trop haute pour pouvoir être
commodément saisie par l’instrument, ce qui a surtout lieu avec une présentation
élevée de la face ou du front. —■ Quand au contraire il y a présen-

tation de l’ovoïde cormique, c’est à l’extraction manuelle qu’il conviendra de
s’adresser (après version préalable, s’il s’agit d’une présentation du thorax ou
de l’abdomen)  : exceptionnellement on sera conduit à appliquer le forceps sur
le siège décomplété mode des fesses.

En résumé :

OVOÏDE CÉPHALIQOE. Forceps. Par exception, extraction manuelle.

OVOÏDE CORMIQUE. Extraction manuelle. Par exception, forceps.
2" VOIE GÉNITALE INSUFFISANTE POUR LAISSER PASSER LE FOETUS
Trois cas peuvent se présenter en clinique (voir p. 454) :
La mère est morte, mourante ou condamnée ; la mort vient d’avoir lieu
ou doit se produire à brève échéance, sous l’influence d’une maladie incurable,
d’un cancer, par exemple. — Il faut avant tout sauver le foetus.
L’enfant est mort ou condamné ; les moyens actuels d’investigation sont
suffisamment précis pour affirmer la mort du foetus in utero ; l’enfant qui par
l’époque de la grossesse ou par le fait de certaines maladies, comme l’hydrocéphalie,
est destiné à succomber dans un bref délai, ne mérite guère plus
d’égards.
La mère et l’enfant sont bien portants ; il importe de ménager autant
que possible les deux existences.

Examinons successivement ces trois cas :

a. Mère morte, mourante ou condamnée :

Pour sauver l’enfant au moment de l’accouchement ou pendant les derniers
temps de la grossesse, Vhystérotomie peut être pratiquée, mais Y accouchement
forcé est préférable au cas où les voies génitales sont assez larges
pour permettre le passage du foetus.

b. Enfant mort ou condamné.
L’embryotomie exposant beaucoup moins les jours de la mère que Vhystérotomie,
on devra s’efforcer de terminer l’accouchement par la mutilation du
foetus, et la pratiquer tant que le bassin permettra l’introduction et le maniement
des instruments réducteurs. — La limite à laquelle l’embryotomie devra
en pareil cas céder le pas à l’hystérotomie est d’ailleurs difficile à préciser,
elle dépend des opérateurs, des instruments employés, et aussi des particularités
de chaque fait (voir p. 730).

c. Mère et enfant bien portants.

Les quatre opérations, auxquelles on peut avoir recours, sont : l’expulsion
pj-ovoquée, la symphyséolomie, l’hystérotomie et l’embryotomie. —
J’omets de parler de l’accouchement forcé, applicable au cas seul où l’obstacle
est constitué par le col incomplètement dilaté, obstacle qui disparaît spontanément
sous l’influence des contractions utérines.

• Je rappelle le pronostic relatif de ces quatre opérations, en les classant par
gravité croissante :
CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 741MORTALITÉ MATERNELLEAvortement ) Accouchement provoqué.. . \ '■'Embryotomie 6 —Symphyséotomie 20 — "Hystérotomie 25 —MORTALITÉ INFANTILEHystérotomie 8 p. 100Symphyséotomie 18 —Accouchement provoqué…. 50 —Avortement provoqué 100 —Embryotomie 100 —En dehors des cas spéciaux, où chacune de ces opérations peut être pratiquée
avec avantage, les indications varieront avec le degré de la viciation
pelvienne (voir p. 731).1° Bassin au-dessus de 9 centimètres. — L’accouchement spontané, ou
l’extraction du foetus intact sont le plus souvent possible ; toutefois si le volume
de l’enfant mettait un obstacle absolu à l’accouchement, pratiquer de préférence
l’embryotomie, et recourir à l’accouchement provoqué à la grossesse ,
suivante.2° Bassin de 7 à 9 centimètres. — Pendant la grossesse, pratiquer l’accouchement
provoqué. — A terme, si l’accouchement est impossible par le forceps
ou l’extraction manuelle, on a le choix entre la symphyséotomie, l’hystérotomie
et l’embryotomie. — La symphyséotomie est trop mal connue à l’heure
actuelle pour que "j’insiste à son égard. — "L’hystérotomie n’est pas à conseiller.
— Mieux vaut recourir à l’embryotomie, en se réservant de pratiquer
l’accouchement provoqué à la grossesse suivante.3° Bassin deoàl centimètres. —Pendant la grossesse on aura la ressource
de l’expulsion provoquée, accouchement prématuré au-dessus de 6 centimètres,
et avortement au-dessous. Dans ce dernier cas la femme, placée
dans l’alternative d’avorter et de perdre son enfant, ou d’aller à terme et de
subir l’opération césarienne pour avoir un enfant vivant, est libre de choisir ;
la conduite de l’accoucheur sera basée sur sa décision. —A terme, l’accouchement
par les voies naturelles étant impossible, on aura le choix entre
l’hystérotomie et l’embryotomie ; l’accoucheur pourra recourir à l’opération
césarienne, si la femme, avertie du danger relatif de cette intervention, préfère
s’exposer pour sauver son enfant ; dans le cas contraire, on devra
s’adresser à l’embryotomie.4° Bassin au-dessous de S centimètres. — Pendant la grossesse l’unique
ressource est Y avortement provoqué, à moins que, comme tout à l’heure, la
femme ne demande l’hystérotomie au voisinage de l’accouchement. — A terme,
l’embryotomie devenant très difficile, mieux vaudra d’une façon générale,
recourir à l’opération césarienne.
Appendice obstétrique légaleSOMMAIRE1. Avortement criminel. — 2. Grossesse. — 3. Infanticide. — 4. Viabilité.
5. Survie. — 6. Déclaration de naissance ; secret médical.1. AVORTEMENT CRIMINELOn entend par avortement criminel, la provocation de l’expulsion prématurée
de l’oeuf, dans le but exclusif d’empêcher le développement ultérieur de
l’enfant, quels que soient d’ailleurs Fâge, la viabilité, .ou la formation régulière
du produit de la conception.CODE PÉNAL. ART. 317. — Quiconque, par aliments, breuvages, médicaments,
violences, ou par tout autre moyen, aura procuré l’avortement d’une
femme enceinte, soit QU'ELLE Y AIT CONSENTI OU NON, serapiuni de la réclusion.La même peine sera prononcée contre la femme QUI SE SERA PROCURÉ
L’AVORTEMENT A ELLE-MÊME, ou qui aura consenti à faire usage des moyens, à
elle indiqués ou administrés à cet effet, si l’avortement s’en est suivi.Les médecins, chirurgiens et autres officiers de santé, ainsi que les
pharmaciens, qui auront indiqué ou administré ces moyens, seront condamnés
à la peine des travaux forcés à temps, DANS LE CAS OU L’AVORTEMENT
AURAIT EU LIEU.Cet article ne vise que l’avortement consommé, et ne parle pas de la simple
tentative non suivie d’effet, mais, en thèse générale, on peut accepter que la
tentative d’un crime est ordinairement considérée comme le crime lui-même,
et punie en conséquence.Quand dans une exploration, un médecin ignorant la grossesse, et n’ayant
pu la découvrir malgré un examen attentif, provoque accidentellement l’avortement
par une intervention quelconque, ou par l’introduction d’un hystéromètre
dans l’utérus, il ne peut tomber sous le coup de l’article 317, mais
seulement sous celui des articles 319 et 320.ART. 319. — Quiconque par maladresse, imprudence, inattention, négligence,
ou inobservation des règlements, aura commis involontairement un
homicide, ou en aura été involontairement la cause, sera puni d’un empri-sonnement de trois mois à deux ans, et d’une amende de 50 à 600 francs.

ART. 320. — S’il n’est résulté du défaut d’adresse ou de précautions que
des blessures ou coups, le coupable sera puni de six jours à deux mois d’emprisonnement
et d’une amende de 16 francs à 100 francs ou de l’une des
deux peines seulement*

Inutile d’insister après ce qui précède sur les précautions et la réserve que
le médecin doit apporter dans l’examen d’une femme enceinte, et de la nécessité
pour tout gynécologue de s’assurer préalablement avant toute intervention,
ou toute exploration intra-utérine, que la patiente n’est pas enceinte.
En cas de doute, ou s’il suppose une grossesse que la femme a intérêt à cacher,
espérant la voir disparaître, par l’exploration et la thérapeutique tentées, il
devra attendre, et au besoin demander à constater l’écoulement menstruel,
avant de pénétrer dans la cavité utérine.
L’avortement et l’accouchement provoqués dans le but de sauver la femme
ou l’enfant, décidés solennellement et après consultation, n’ont aucune
parenté avec l’avortement criminel et ne sauraient en aucun cas être passibles
d’une peine quelconque.

2. GROSSESSE

Les différentes questions médico-légales, susceptibles de surgir pendant
la grossesse, sont les suivantes :

1° Une femme peut-elle concevoir à son insu et ignorer l’existence de sa
grossesse jusqu’à terme ?

Sous l’influence de l’hypnotisme, de l’anesthésie, d’une syncope prolongée,
une femme peut être fécondée sans en avoir conscience, mais il semble difficile
d’admettre, à moins d’idiotie ou d’aliénation, que la grossesse soit ignorée
jusqu’à terme ; la cessation des règles, le développement du ventre, les mouvements
actifs du foetus sont des avertissements suffisants pour faire soupçonner
l’état de gestation. — Cependant cette ignorance sera à la rigueur possible,
quand il y a, en même temps que la grossesse, une tumeur abdominale,
et persistance des règles ou d’un écoulement sanguin qui les simule.

2° Une femme pendant la gestation peut-elle concevoir une seconde fois ?

Nous avons vu (p. §22) que cette seconde fécondation était possible pendant
les trois premiers mois de la grossesse, de telle sorte, qu’à un même
accouchement, une femme peut avoir deux enfants de pères différents.

3° L’état de gravidité peut-il rendre excusable certains crimes et délits ?

Exceptionnellement chez les femmes prédisposées à l’aliénation, la grossesse
amène un dérangement momentané des facultés mentales ; mais la
grossesse en pareil cas ne saurait servir d’excuse suffisante ; l’état mental
devra être l’objet d’un examen et d’une surveillance spéciales comme en
dehors de la grossesse, et les conclusions basées uniquement sur cet examen.
On ne tiendra compte de la grossesse que comme cause possible du dérangement
cérébral constaté.

4° CODE PÉNAL. ART. 27. — Si une femme condamnée à mort se déclare et
APPENDICE 745s’il est vérifié qu’elle est enceinte, elle ne subira la peine qu’après la délivrance.Le médecin pourra être appelé à vérifier l’existence de la grossesse en
pareille circonstance ; en cas de doute, il ne saurait être trop circonspect,
afin de ne pas s’exposer à livrer au bourreau une femme réellement enceinte,
ainsi que cela arriva dans un fait, datant de 1666, où l’autopsie démontra
l’existence d’une grossesse niée par les experts '.3. INFANTICIDEARTICLE 301 DU CODE PÉNAL : « Est qualifié infanticide le meurtre d’un
enfant nouveau-né. J• Mais, nulle part, dans la loi, l’infanticide ne se trouve défini et la difficulté
est précisément d’en déterminer le sens exact et précis 2.La loi différencie l’infanticide de l’homicide, réservant des peines bien plus
sévères pour le premier, afin de protéger l’enfant, qui vient au monde et qui
n’a par lui-même aucun moyen de défense.CODE PÉNAL. ART. 302. — Tout coupable d’infanticide sera puni de mort.Deux conditions sont indispensables pour qu’il y ait infanticide :1° Il faut que l’enfant soit né vivant. — Si, en effet, l’enfant est né mort,
l’accusation tombera d’elle-même, le meurtre n’est possible que sur un
individu vivant. Cette distinction d’ailleurs ne s’applique qu’à la vie même de
l’enfant et non à la viabilité ; la. non-viabilité ne peut amener que le bénéfice
des circonstances atténuantes, l’infanticide existe dès que le nouveau-né a été
vivant, la viabilité ne jouant qu’un rôle secondaire.2° Il faut que la mort ait été causée volontairement. — Si la mort de
l’enfant est due simplement à la négligence, à une inattention, à un manque
de soins, il n’y a plus infanticide, mais homicide par imprudence, et les
articles 319 et 320 précédemment cités seraient seuls applicables.Le meurtre d’un enfant pendant l’accouchement même est considéré comme
un infanticide aussi bien qu’après la naissance.Il n’est évidemment pas question ici de l’embryotomie faite sur l’enfant
vivant ; en pareil cas, on sacrifie l’enfant pour sauver la mère, de même que
dans l’avortement provoqué.■4. VIABILITÉ
CODE CIVIL. ART. 314. — L’enfant né avant le cent quatre-vingtième jour1 Thèse Ganahl, 1867, et Auvard, Travaux d’obstétrique, t. III, p. 479.- Deux savants criminalistes, MM. CHAUVEAU et FAUSTIN HÉLIE (Théorie du ;Code pénal,
t. IV, p. 445 et suiv., 6° édit.) , établissent la distinction suivante entre le meurtre et
l’infanticide :« Il y a infanticide, tant que la vie de l’enfant n’est pas entourée des garanties com« 
munes et que le crime peut effacer jusqu’aux traces de sa naissance. Il n’y a plus
•■ infanticide, il y a meurtre, dès que la naissance est légalement constatée ou du moins
- que les délais requis par la loi pour cette constatation sont expirés. La naissance est
• alors censée connue…. Or, le délai de la déclaration d’accouchement estde trois jours. »746 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSdu mariage ne pourra être désavoué par le mari, si V enfant n’est pas déclaré
viable
ART. 728. — Pour succéder, il faut nécessairement exister à l’instant de
l’ouverture de la succession. Ainsi sont incapables de succéder : 1° celui qui
n’est pas encore conçu ; 2° l’enfant qui n’est pas né viable ; 3° celui qui est
mort civilement.

ART. 906. — Pour être capable de recevoir entre vifs, il suffit d’être
conçu au moment de la donation. Pour être capable de recevoir par testament,
il suffit d’être conçu à l’époque du décès du testateur. Néanmoins la
donation ou le testament n’auront leur effet qu’autant que l’enfant sera né
viable.

La viabilité joue, comme on le voit,un rôle important dans la loi française,
et cependant sa détermination est parfois des plus difficiles.

Viabilité, vitse habilis, veut dire apttitude à la vie extra-utérine. — Or, on
admet en général que cette aptitude existe, quand les trois conditions suivantes
sont réunies :

1° Six mois au moins, c’est-à-dire 180 jours de vie intra-utérine, espace
entre la conception et l’expulsion ;

2° Absence au moment de la naissance de maladie grave i (tuberculose,
hémorrhagie cérébrale, syphilis)  ;

3° Absence de malformation incompatible avec la vie.

Quand un enfant naît dans ces conditions et qu’il vit, c’est-à-dire qu’il
respire, il peut être considéré comme viable.

.Mais on s’apercevra facilement combien ces trois conditions assignées à la
viabilité sont vagues.

En effet, pour la durée de la vie intra-utérine, si on connaît l’époque exacte
de l’expulsion, il n’en est pas de même de la conception, même dans le cas
d’un coït unique, car la conception peut être de quelques jours ultérieure à
l’union sexuelle.

Parmi les maladies graves du foetus, il est souvent difficile de dire celles
qui sont mortelles et celles au contraire qui ne le sont pas.

Quant aux malformations, s’il en est quelques-unes comme Panencéphalie,
l’acephalie, qui sont nettement incompatibles avec la vie, il en est d’autres
comme la spina biflda, la méningocèle, qui permettent la vie pendant un temps
plus ou moins long.

La loi anglaise, reconnaissant avec raison la difficulté pratique d’établir la
viabilité, ne tient compte que de la manifestation de la vie au moment de la
naissance, c’est-à-dire de la respiration. — L’appréciation est de la sorte bien
plus facile ; mais, d’autre part, il y a lieu de se demander s’il est réellement
équitable et correct d’attribuer à un avorton de quatre à cinq mois, ou à un
monstre condamné à succomber après quelques instants, les mêmes droits
qu’à un nouveau-né bien portant et plein de vie ?
1 Au point de vue légal, les maladies graves peuvent être contestées comme cause de
non-viabilité.
5. SURVIS

La question de survie est importante au point de vue des successions, alors
que mère et enfant succombent pendant la grossesse ou l’accouchement.

Si l’enfant survit, il hérite de sa mère et transmet la succession à son père
pour la totalité ou pour une partie seulement. — Si au contraire il meurt le
premier, l’héritage de la mère retourne de droit à sa famille et ne passe au
père qu’à défaut de parents.

Le médecin ne pourra guère se prononcer que quand il aura assisté à l’agonie
de la mère, et que, suivant la vie foetale par l’auscultation, il aura pu constater
la cessation des battements cardiaques du foetus, avant ou après la mort
de la mère.

6. DECLARATION DE NAISSANCE. — SECRET MÉDICAL

CODE CIVIL. ART. 55. — Les déclarations de naissance seront faites dans
les trois jours de l’accouchement, à l’officier de l’état civil du lieu. L’enfant
lui sera présentéi.

ART. 56. — La naissance de l’enfant sera déclarée par le père -, ou, à défaut
de père, par les docteurs en médecine ou en chirurgie, sages-femmes,
officiers de santé, ou autres personnes qui auront assisté à l’accouchement, et
lorsque la mère sera accouchée hors de son domicile, par la personne
chez laquelle elle sera accouchée.
L’acte de naissance sera rédigé de suite, en présence de deux témoins.

La sanction des articles 55 et 56 se trouve dans l’article 346 du Gode pénal.

ART. 346. — Toute personne, qui, ayant assisté à un accouchement, n’aura
pas fait la déclaration à elle prescrite par l’article 56 du Code civil, et dans
les délais fixés par l’article 55 du même Code, sera punie d’un emprisonnement
de six jours à six mois, et d’une amende de 16 francs à 300 francs.

Le jour de l’accouchement n’est pas compris dans le délai de trois jours,
fixé par l’article 56 pour faire la déclaration.

Quand le médecin est tenu par les circonstances à faire la déclaration de
naissance, et que, d’autre part, le secret de l’accouchement lui aura été
1 Dans le département de la Seine, cette présentation n’est plus exigée. — Voici l’arrêté
du 29 décembre 1868 relatif à cette question :ART. 1". — « A partir du 1er janvier 1869. les parents, qui désireront faire constater à
domicile la naissance d’un enfant, devront en faire la demande par écrit, à la mairie de
leur arrondissement, dans les vingt-quatre heures de la naissance, avec indication :« 1° Des noms, prénoms et domicile des parents ; .« 2° Des jour et heure où la naissance a eu lieu ;« 3° Du sexe de l’enfant.ART. 2. — La constatation à domicile sera faile, sans frais d’aucune espèce pour les
parents, par un médecin de l’état civil.ART. 3. — •• Le bulletin de constatation, déposé à la mairie par le médecin de l’état civil,
tiendra lieu de présentation de l’enfant, pour la déclaration de naissance, qui devra toujours
y être faite dans les termes et délais des articles 55 et suivants du Code civil. »1 Le père de l’accouchée n’est pas assimilable au père de l’enfant, mais il doit faire la
déclaration, s’il a assisté à l’accouchement de sa fille.
demandé, il sera obligé de présenter l’enfant et de faire la déclaration, mais
sans indication du lieu de naissance, du domicile et du nom des parents.

Le maire du VIIe arrondissement de Paris, ayant intenté un procès à M. le
Dr BERRUT, qui refusait, en déclarant une naissance, de faire connaître le
domicile de la mère, le tribunal approuva la conduite du médecin incriminé.
— M. LUTAUD, dans un cas semblable, fut approuvé par le procureur de
la République, qui adressa au maire la lettre suivante :

« J’estime que vous devez recevoir la déclaration, qui vous a été faite par
M. LUTAUD, de la naissance d’un enfant à vous présenté, bien que le déclarant
se borne à faire connaître que l’enfant est né dans le IXe arrondissement sans
autre désignation plus précise. »

En cas d’enfant mort-né, la même déclaration doit être faite que pour un
enfant vivant.

La déclaration est exigée quelle que soit l’époque de la grossesse à laquelle
l’expulsion a lieu, accouchement prématuré ou avortement. —Avant le début
du quatrième mois, l’enfant est déclaré comme embryon, et l’acte de décès n’est
pas rédigé, le maire se contente d’inscrire la déclaration, qui a surtout pour
but de surveiller les avortements et de dévoiler les tentatives criminelles. A
partir du début du quatrième mois, l’enfant, à moins qu’il ne soit vivant ou
viable, est inscrit comme mort-né, et enregistré parmi les décès.

Tout médecin ou sage-femme qui, par curiosité scientifique, désire conserver
un foetus ou embryon présentant une particularité quelconque, ne peut
le faire qu’avec une autorisation du préfet de police ou du maireïu\t !,' ?X.
Table analytique des matières introduction
MENSTRUATION—FÉCONDATION
1° Trois périodes génitales de la femme. Les trois états de la période génitale. —Puerpéralité ou état puerpéral 12° Menstruation.a. De l’ovulation. — Description de l’ovaire. — Ovisac. — Ponte ovulaire.— Ovule. — Corps jaune 2b. Ecoulement sanguin. — Description. — Variations. — Origine. — Déviations7c. Relations entre l’ovulation et l’écoulement sanguin périodique.—Diversesthéories. — Conclusions .• S3° Fécondation.a. -Historique. — Trois périodes. — Etat actuel de la question 10b. Eléments mâle et femelle. — Description du spermatozoïde ; sa physiologie10-, c. Lieu de la rencontre des deux éléments. — Leur acheminement l’unvers l’autre. — Diverses théories invoquées pour l’expliquer 13d. Stérilité. — Fécondation artificielle. — Du moment le plus propice à lafécondation. — Procréation des sexes à volonté 18
PREMIÈRE SECTION
GrossesseGénéralités 211. — OEUF HUMAINA. Premières transformations de l’oeuf :V Formation du noyau mâle 232° Fusion des deux noyaux. . . 243° Segmentation 254° Formation des somatopleures et splançhnopleures 26B. Division de l’oeuf en trois parties : S.~: ~\\ ■': >.Enveloppes, cordon, foetus. . . .,/. .,~ '.-. .--v.'^.\. 29730 TARLE ANALYTIQUE DES MATIÈRESC. Développement et description de chacune de ces parties :I. Enveloppes. — Partie extra-embryonnaire de l’oeuf.1° Formation 29Premier chorion, membrane vitelline ;
Deuxième chorion, somatopleure ;
Troisième chorion, allantoïde.
2° Description :1 » Placenta  ; 352° Chorion 453° Amnios *"4° Caduques 465° Liquide amniotique .- • ">0II. Cordon. — Partie intermédiaire de l’oeuf 51III. Foetus. — Partie embryonnaire de l’oeuf.1" Foetus à terme, poids et longueur 552° Forme et topographie 563° Diamètres 594° Physiologie 61n. — MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNELI. Système génital et voisinage. — [Anatomie préalable.)  621. Utérus 63a. Modifications macroscopiques : corps, col.b. Modifications microscopiques.c. Modifications physiologiques.2. Vagin, vulve, périnée 823. Annexes de l’utérus 834. Articulations du bassin 875. Paroi abdominale 886. Seins 89II. Système nerveux '. 91III. Système respiratoire 92IV. Système circulatoire 92Sang, coeur, vaisseaux.V. Système urinaire 93Reins, uretères, vessie, urèthre, urine.VI. Systèmes osseux et cutané* 96VII. Système oligestif et annexes 97a. Foie.b. Tube digestif, segment supérieur et inférieur.c. Modification générale de la nutrition considérée dans toute lapuerpéralité.
Résumé, généralisation • 100III. — FILIERE GENITALE.1. Bassin osseux. Pelvù 101Conformation extérieure.
Conformation intérieure.2. Bassin mou. Périnée. . . 107Périnée.Vagin.Vulve.3. Résumé de la filière génitale. 117Plans. Axes.Courbe générale de la filière génitale.TARLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES 731IV. — PRÉSENTATIONS ET POSITIONSA. Présentations ^gAttitude générale du foetus.Division du foetus en deux ovoïdes.Présentation de l’ovoïde céphalique.Présentation de l’ovoïde cormique.Résumé et schéma des zones présentables.Fréquence et variétés des diverses présentations.Causes.Particularités.
R. Positions 131Rose des positions. kPositions du sommet.— de la face.— du front.— du siège.— du thorax.— de l’abdomen.
Etiologie.SYMPTOMATOLOGIE DE LA GROSSESSEI. Symptômes extra-génitaux 144II. Symptômes génitaux 1441. Interrogatoire.2. Inspection.3. Palper (et percussion).4. Auscultation.5. Toucher.v. — INTERROGATOIRE 145Coït fécondant.
Menstruation.
Développement du ventre.
Mouvements foetaux.
Abaissement de l’utérus.vi.. — INSPECTION 147Abdomen.Distension. Vergetures. Pigmentation.
Organes génitaux externes.Hypertrophie. Coloration violacée. Pigmentation.vu. — PALPER 1481. Percussion.2. Palper.Généralités.
Préliminaires.
Exécution du palper.1. Etape proeutérine I* 92. Etape utérine 1493. Etape intra-utérine 150a. Annexes.b. Foetus.732 TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES1. Deux signes de certitude -:Mouvements passifs. (Sommet.) 
Mouvements actifs. (Siège.) 2. Caractères de chaque partie foetale.3. Diagnostic de la situation du foetus in uteroIl Mobile (présentation
„ . \ temporaire) ,liypogastre. > Fixée(présenlatioll(lé.
' finitive).
Fosse iliaque.
Flanc.
Hypocondre.
Epigastrc.Difficultés du palper*. 159vin. — AUSCULTATION 161Généralités. — Historique.Préliminaires.Etude de chaque bruit en particulier.a. Mère :1. Souffle maternel 163b. Foetus et annexes :2. Double battement foetal 1653. Souffles foeto-funiculaires 1734. Bruits des mouvements foetaux 174ix. — TOUCHER 175Définition.Variétés :I. Toucher vésical " 175II. Toucher rectal 176III. Toucher vaginal 176.„.,.. . (a. Femme.1. Préliminaires j , , ,( o. Accoucheur.2. Du toucher avant la conception -. 1791. Etape vulvaire.2. — vaginale.3. — utérine.4. — périutérine.5. — pelvienne.
— Résumé.3. Du loucher après la conception 1811. Modifications dans l’étape vulvaire.2. — vaginale.3. — utérine.4. — périutérine.5. — pelvienne.x. — DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE 1851. Résumé de la valeur sémeiologique des différents signes de la grossesse 185a. Signes de probabilité ou maternels ;b. Signes de certitude ou foetaux.2. Diagnostic de la grossesse.a. Normale Ig7— Premier trimestre.— Deuxième trimestre.— Troisième trimestre.b. Pathologique 191
TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES 733'
3. Diagnostic des questions attenantes à la grossesse 191a. Age de la grossesse.
6. Volume du foetus.c. Situation du foetus.d. Sexe du foetus.xi. — MARCHE ET DURÉE DE LA GROSSESSE 193a. Marche de la grossesse 193" Division en trois trimestres.b. Durée de la grossesse 194Détermination delà durée de la grossesse.Des grossesses prolongées et des naissances légitimes.Diagnostic de l’époque vraisemblable de l’accouchement.XII. — PRONOSTIC DE LA GROSSESSE 200XIII. — HYGIÈNE DE LA GROSSESSE1. Système nerveux ; — 2. Système digestif ; — 3. Seins ; — 4. Rapports sexuels ; —
5. Médicaments et opérations ; — 6. Professions ; — 7. Vêtements ; — 8. Exercice et
voyages ; — 9. Toilette.
DEUXIÈME SECTION •
AccouchementGénéralités 207i. — PHÉNOMÈNES MATERNELS1. Contractions utérines abdominales et vaginales 209A. Contractions utérines.B. Contractions abdominales.C. Contractions vaginales.2. Ouverture du col du vagin et de la vulve 213A. Ouverture du col 213a. Effacement.b. Dilatation.B. Ouverture du vagin et de la vulve 222Déchirures.II. — PHÉNOMÈNES ANNEXIELS1. Poche des eaux 236Définition.Variétés.Ruptures.2. Glaires 242ni. — PHÉNOMÈNES FOETAUXA. Sommet 243B. Face 253C. Front 257D. Siège 261E. Thorax 26,iF. Abdomen 270Synthèse du mécanisme de l’accouchemenl 271ACCOUCHEMENTS 48754 TABLE ANALYTIQUE DES MATIERESIV. — RESULTATS : MERE ET ENFANTA. Influence sur la mère 2/2B. Influence sur l’enfant 2' 3Vagissement intra-utérin.
Phénomènes plastiques.1. Bosse séro-sanguine.2. Déformations osseuses.v. — CAUSES1. Causes efficientes ' 2772. Causes déterminantes 277Foetus.
Mère.a. Foetus.b. Membranes.c. Utérus.Circulation.
Fibres musculaires.VI. — DIAGNOSTICA. Diagnostic du travail 280B. Diagnostic des présentations et positions 282Toucher. — Sommet.
Face.
Front.
Siège.
Thorax.
Abdomen.VII. — DURÉE 286VIII. — PRONOSTICA. Mère , 287B. Enfant 287IX. — CONDUITE A TENIRA. Conduite générale 2891. Préparatifs 2892. Conduite à tenir 291Période d’ouverture du col.
Période d’expulsion.
Ligature du cordon et délivrance.
Après la délivrance.B. Conduite dans chaque présentation en particulier.1. Sommet 2952. Face 2983. Front 2994- Siège 3045. Thorax 3076. Abdomen 307X. — DÉLIVRANCEA. Mécanisme ■ 3QgB. Symptômes et diagnostic 313C. Conduite à tenir • • •TARLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES 7551. Méthode d’expectation.2. Méthode de traction.3. Méthode d’expression.4. Méthode mixte.TROISIÈME SECTIONPostpartumGénéralités '. . . 319I. — MÈREA. Modifications de l’organisme.'1. Système génital 321Tranchées utérines.
Lochies.2. Mamelles 3253. Système urinaire ' 3254. Systèmes respiratoire et circulatoire . . …… 3255. Système nerveux 3266. Système digestif 3267. Etat général. Température. Nutrition 326B. Hygiène du postpartum.1. Antisepsie 327"2. Reprise graduelle de la vie ordinaire 328II. — ENFANTA. Phénomènes physiologiques.1. Poids 3302. Température. Circulation. Respiration 331' 3. Cordon 3314. Dentition 3325. Digestion 3356. Phénomènes cutanés 335S. Hygiène.Vue 335Sommeil, cris  ?™Vêtements °™Toilettes. , ^'Température. Couveuses  ; • ■ ■ • j ?*'Chambre, berceau …  ;?/ ?Sortie ■ • ' ■ lllVaccination111. ■— ALLAITEMENT3401. Allaitement maternel2. Allaitement par une nourrice ^î3. Allaitement par un animal ™[4. Allaitement artificiel ™15. Succédanés du laif. Allaitement mixte • ■ ^pf6. Direction générale de l’allaitemenL Sevrage '• • • ■ 'J’' 1756 TARLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES
QUATRIÈME SECTION
Pathologie puerpéraleGénéralités 335I. — MALADIES GÉNÉRALISÉESGrippe 356Embarras gastrique 356Fièvre typhoïde. 357Choléra." 357Malaria 357Fièvres éniptives et vaccine 358Erysipèle - 358Arlhritisme. — Goutte, rhumatisme 358Scrofule et tuberculose 359Syphilis 359Empoisonnements, intoxications (plomb, tabac) 362Fièvre gravidique 363Hémophilie 363Anémie pernicieuse 363II. — ÉCLAMPSIEEclampsie.Définition . 364Symptomatologie 364Période prodromique.Période d’état. — Accès.Intervalle des accès.
Durée. — Terminaisons.Anatomie pathologique 367Pathogénie … 367Etiologie. — Fréquence 373Diagnostic 374Pendant l’accès.Dans l’intervalle des accès.'Pronostic • 375Traitement 376Différents moyens thérapeutiques.De leur emploi: A. Traitement préventif.B. Traitement curalif.C. Traitemement consécutif.III. — SEPTICÉMIE PUERPÉRALE
FIÈVRE PUERPÉRALEHistorique. — Pathogénie. — Etiologie ; 380Anatomie pathologique et symptomatologie 3841. Forme générale sans lésions. Septicémie aiguë, non suppurée.2. Forme générale avec lésions. Septicémie aiguë suppurée.3. Forme péritonéale. Péritonite.i. Forme périutérine. Pelvi-péritonile. Phlegmon des ligaments larges.5. Forme utérine. Mélrite.6. Forme vulvo-vaginale. Vulvo-Vaginite.7. Forme mammaire. Mammile.8. Formes spéciales. Cystite et néphrite. Phlébite des membres inférieurs.Paralysies. Eruptions puerpérales.TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES 757Diagnostic 3g0A. Septicémie localisée.
- B. Septicémie généralisée.Pronostic • 392Traitement. — ANTISEPSIE 3921. Armes antimicrobiennes ;— 2. Locaux ; —3. Literie. Linge ; — 4. Accoucheur.
Sage-femme. Garde ; — 5. Instruments ; — 6. Femme ; — 7. Enfant.IV. — MALADIES LOCALISÉES EXTRA-GÉNITALESA. Système nerveux 4031. Troubles intellectuels.— Folie puerpérale.2. Troubles de la sensibilité. — Névralgies.3. Troubles de la motilité. — Paralysie, contractures.4. Hystérie. — Epilepsie. — Chorée.B. Système respiratoire 4051. Bronchite. — Pneumonie. — Pleurésie.C. Système circulatoire 4051. Central. — Cardiopathies.2. Périphérique. — Varices. —Phlegmatie alba dolens. —OEdème.D. Système digestif 4091. Gingivite. — Ptyalisme.2. Vomissements graves.3. Constipation. — Diarrhée. — Hernies.E. Annexes du système digestif 4121. Foie. —Dégénérescence. — Ictère. — Lithiase.2. Corps thyroïde. —Goitre simple et exophtalmique.F. Système urinaire 4131. Reins. — Albuminurie et néphrite.Diabète.2. Uretères. — Colique néphritique.3. Vessie. — Cystites.Troubles de la miction.G. Régions 4201. Maladies de la peau.2. Tumeurs.3. Fractures. — Traumatismes.4. Maladies des mamelles.V. — MALADIES DU SQUELETTE PELVIENA. Maladies des articulations 4221. Relâchement.2. Inflammation.3. Rupture.B. Pelvivicialions.Définitions. Généralités 424A. Anatomie pathologique. — Etiologie. — Pathogénie 426I. Viciations d’amplitude.II. Viciations de longueur.III. Viciations de direction.
TV. Viciations de continuité.B. Symptomatologie 446C. Diagnostic. — relvimétrie * 47D. Pronostic f>}E. Conduite à tenir 40cia. Jeune fille à marier.b. Femme mariée non enceinte.c. Femme enceinte.d. Femme en travail.e. Cas spéciaux.758 TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRESVI. — MALADIES DU SYSTÈME GENITAL ET DE SES DÉPENDANCESA. Dysiocie vulvo-vagino-périnéale.Vulve :1. Etroitesse. — Rigidité. 4572. Hymen. — Vaginismes 4573. Vices de conformation. — Cicatrices 4584. Tumeurs 458Vagin :5. Vices de conformation. — Cicatrices 4586. Prolapsus . . . ., 4587. Tumeurs. — Thrombus 458Périnée :8. Résistance. — OEdème 460B. Dysiocie utérine.Col: "9. Oblitération 46010. Rigidité 46011. Déviation 46212. Tumeurs 462Corps :13. Vices de conformation 46414. Anomalies des contractions … … 46415. Déviations …. 46516. Prolapsus 47117. Ruptures 47218. Tumeurs 475C. Dysiocie périutérine.19. Hernies de la vessie, de l’intestin, de l’épiploon 48020. Tumeurs de l’ovaire et du voisinage 480VII. — PLACENTA1. Placentite 4812. Atrophie et Hypertrophie 4813. Apoplexie. — Hémorrhagics 4814. OEdème 4815. Dégénérescence fibro-graisseuse. — Sclérose … …. . . 4816. Dégénérescence calcaire 4827. Altérations albuminuriques 4828. Altérations syphilitiques 4829. Kystes 48210. Tumeurs solides 48211. Adhérences 48212. Môle hydatiforme .48213. Insertions vicieuses du placenta …… 485VIII. — ENVELOPPES OVULAIRES. — CORDON. LIQUIDEA. Amnios ■ 499Amniotite. — Rrides amniotiques.B. Chorion 499Hypertrophie.
(Môle hydatiforme.) C. Caduques 499Endométrite.Atrophie.Hydrorrhée.D. Cordon ggOAnomalies de longueur.• TARLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES 759Circulaires. — Ruptures.Noeuds.Torsion.Obstruction des vaisseaux.E. Liquide amniotique _ gg2Hydramnios.
Défaut de liquide.IX. — FOETUS
DYSTOCIE FOETALE1. Excès de volume du foetus . . . 5062. Hydropisie. — Hydrocéphalie. — Hydrothorax. — Ascite 5073. Maladies de l’appareil urinaire 5104. Maladies des os. et articulations. — Fractures. — Luxations. —Rachitisme. — Ankyloses 5115. Tumeurs diverses 5116. Amputations congénitales 5117. Syphilis congénitale 5118. Mort du foetus (réelle et apparenlel 5129. Tératologie 520Hémitéries.
Hétérotaxies.
Hermaphrodisme.
Monstruosités.10. Gémellité 521X. — GROSSESSE EXTRA-UTÉRINEDéfinitions et variétés 533Etiologie . 534Anatomie et physiologie pathologiques • . . . 535Symptomatologie 538Diagnostic 540Pronostic 542Traitement 542XI. — NOUVEAU-NÉ1. Céphalématome 5462. Coryza 5473. Bec-de-lièvre 5474. Vices de conformation du rectum 5475. Vices de conformation de l’urèlhre.—Rétention d’urine 5476. Vices de conformation articulaire : mains, pieds-bots 5487. Cyanose. — OEdème et sclérème. — Hypothermie 5488. Ophtalmie - 5489. Mammite 54910. Luxations congénitales 54911. Syphilis 55012. Impétigo et eczéma (gourmes) 5^013- Muguet .55014. Vomissements ^15..Diarrhée, constipation °pl16. Erythème ■' V'ï17. Athrepsie •" f^18. Choléra infantile £*19. Ictère , °°*20. Convulsions. — Eclampsie infantile f>*21. Mort subite . 55Dxn. _ ACCIDENTS COMMUNS A TOUTE LA PUERPÉRALITÉ556
Mort subite puerpérale • ■ ' ' '760 TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRESXIII. ACCIDENTS DE LA GROSSESSE1. Traumalismes 5582. Hémorrhagies 5583. Expulsion prématurée (avortement et accouchement) 560Fréquence 561Pathogénie et etiologie 561Anatomie pathologique et symptomatologie 5661. 1er trimestre. — Avortement embryonnaire.2. 2e — Avortement foetal.3. 3" — Accouchement prématuré.4. Cas spéciaux.5. Complications.Diagnostic : 5741. Diagnostic de la grossesse2. Diagnostic de l’expulsion prématurée.3. Cas spéciaux.4. Diagnostic de l’âge de l’oeuf.5. Diagnostic étiôlogique.Pronostic 578Traitement '5781. Prémonitoire,2. Prophylactique.3. Curalif.XIV. — ACCIDENTS DE L’ACCOUCHEMENT1. Ruptures et déchirures du périnée, du vagin et de l’utérus.a. Ruptures et déchirures du périnée et du vagin 582b. Ruptures et déchirures de l’utérus. . . ..' 583Anatomie pathologiqueEtiologie et pathogénie.Symptomatologie.Diagnostic.Pronostic.Traitement.2. Hémorrhagies 5903. Procidence des membres et du cordon 591a. Procidence du cordon 591Pathogénie et etiologie.
Symptômes et diagnostic.
Pronostic.
Traitement.b. Procidence des membres 598Pathogénie et etiologie.
Symptômes et diagnostic.
Pronostic.
Traitement.4. Emphysème sous-cutané et fractures 600XV. — ACCIDENTS DE LA DÉLIVRANCEAccidents généraux gOiAccidents locaux ■ gOi1. Rétention des annexes de l’wuf 602Division et définition.
Symptômes et diagnostic.
Pronostic.
Etiologie.TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES 7612. Hémorrhagies de la délivrance 611Définition et division.
Symptômes et diagnostic.
Pronostic.
Etiologie.3. Traitement des accidents de la délivrance 6181. La rétention existe seule.2. L’hémorrhagie existe seule.3. La rétention et l’hémorrhagie existent simultanément.4. Cas spéciaux.XVI. — ACCIDENTS DU POSTPARTUM1. Hémorrhagies .' _ gj7Description.
Etiologie.
Pronostic.
Traitement.2. Fistules 630
CINQUIÈME SECTION

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE
Généralités 631I. — ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALEHypnotisme. — Opium et dérivés. — Bromure d’éthyle. — Protoxyde d’azote. —
Amylène. — Bichlorure de méthylène. — Cocaïne. — Antipyrine. — Elher. —
Chloral et chloroforme 632II. — ERGOT DE SEIGLEDescription. —Mode d’action.— Préparations. —Indications et contre-indications. 636III. — EMPLOI DE DIVERS MÉDICAMENTSMédicaments ecboliques. — Antipyrine. — Opiacés. — Mercure.— Seigle ergoté. —
Sulfate de quinine 638IV. — LEVIERDescription. — Application et mode d’action. — Appréciation 639V. — VERSIONSA. Définition. Historique.Version externe, mixte, interne 640B. QUAND la version doit-elle être faite" !1. Indications 6412. Contre-indications 6443. Conditions requises ■ 646C. COMMENT la version doit-elle être faite " ?1. Version externe 6+7Précautions préliminaires.Opération.Difficultés.762 TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES2. Version mixte 6^1Précautions préliminaires.Opération.Difficultés.3. Version interne 6o*Précautions préliminaires.
Opération.
Difficultés.
D. Pronostic et appréciation générale 66iVI. — FORCEPSA. Définition. Historique. Description des divers forceps.1. Forceps croisés, unicourbe, bicourbe, tricourbe 6652. Forceps parallèles 6693. Forceps variés 670B. QUAND le forceps doil-il être appliqué ?1. Indications 6702. Contre-indications 5713. Conditions requises 672C. COMMENT le forceps doit-il être appliqué ?1. Forceps bicourbe 672Précautions préliminaires.Application.Difficultés.2. Forceps tricourbe 687Précautions préliminaires.Application.Difficultés.3. Forceps unicourbe 688Précautions préliminaires.Application.Difficultés.D. Pronostic et appréciation générale 690VII. — EXTRACTION MANUELLEA. Définition. Historique 692B. QUAND l’extraction manuelle doit-elle être faite ?Indications 692Contre-indications 693Conditions requises -. 693C. COMMENT l’extraction manuelle doit-elle être faite ?1. Précautions préliminaires 6942. Opération 6943. Difficultés 697D. Pronostic et appréciation ! 700VIII. — EXPULSION PROVOQUÉEA. Définition. Historique.Avortement et accouchement prématuré provoqués 701B. QUAND l’expulsion doit-elle être provoquée ?1. Indications 7022. Contre-indications 7033. Conditions requises 703C. COMMENT l’expulsion doit-elle être provoquée ?1. Procédés divers 7042. Opération: Manuel. Difficultés. Complications 705D. Pronostic et appréciation , 706TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES 763IX. — SYMPHYSÉOTOMIEA. Définition. Historique _ 7ngB. QUAND la symphyséotomie peut-elle être pratiquée ?Indications -.noC. COMMENT la symphyséotomie doit-elle être pratiquée ?' Opération 708D. Pronostic et appréciation.X. — ACCOUCHEMENT FORCÉA. Définition. Historique ■ 710B. QUAND l’accouchement forcé doit-il être pratiqué ?Indications et contre-indications 710C. COMMENT l’accouchement forcé doit-il être pratiqué ?, Opération 711XI. — EMBRYOTOMIEA. Définition. Historique.Embryotomies céphalique et cormique. . . 712B. QUAND l’embryotomie doit-elle être faite ?Indications ' 713Contre-indications 714Conditions requises 714C. COMMENT l’embryotomie doit-elle être faite ?1. Embryotomie céphalique 715Procédés divers.
Opération de choix.2. Embryotomie cormique 720Procédés divers.
Opération de choix.D. Pronostic et appréciation générale '2iXII. — HYSTÉROTOMIE. — OPÉRATION CÉSARIENNEA. Définition. Historique. Description sommaire 7261. Hystérotomie classique. Opération césarienne2. Gastro-élytrotomie. Opération du Joerg.3. Hystérectomie partielle. Opération de Porro.4. Hystérectomie totale. Opération de Bischoff.5. Valeur relative de ces diverses opérations.B. QUAND l’hystérotomie doit-elle être faite ?1. Indications "™2.'Contre-indications l^f3. Choix entre l’accouchement forcé, l’embryotomie et l’hystérotomie. . - inC. COMMENT l’hystérotomie doit-elle être faite ?1. Précautions préliminaires 'j\2. Opération '3. Difficultés et complications l6bxn,. _ INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DES OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES1° Voie génitale suffisante pour laisser passer le foetus 739Levier et version.Forceps et extraction manuelle.764 TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES2° Voie génitale insuffisante pour laisser passer le foetus 740a. Mère morte ou condamnée.Hystérotomie et accouchement forcé.b. Enfant mort ou condamné.Hystérotomie et embryotomie.c. Mère et enfant bien portants.Pronostic relatif des diverses opérations à employer.
De leur emploi :Bassin au-dessus de 9 centimètres.Bassin de 9 à 7.Bassin de 7 à 5.Bassin au-dessous de 5 centimètres. 'AppendiceOBSTÉTRIQUE LÉGALE1. Avortement criminel . 7432. Grossesse . . . 7443. Infanticide. 7454. Viabilité 7455. Survie 7476. Déclaration de naissance. Secret médical . . • 747Table alphabétique des matièresAAbaissement des bras, tête dernière, 698.— de l’utérus et grossesse, 147.
—. foetal et époque de l’accouchement,
199.— artificiel des bras, tête premièreet dernière, 507.
Abcès du sein, 348, 389, 420.
Abdomen, éviscération, 721.— pendulum, 77.— Conduite à tenir, 307.— et éviscération, 307.— Diagnostic par le toucher, 285.— et embryotomie, 714.
Ablation des fibromes utérins, 479.
Abondance des tétées. 346.
Absorption du placenta. 573.— et grossesse. 98.Accès éclamptique, épileptique, hystérique ;parallèle schématique, 375.
Accès éclamptique, 365.
Accessoires fontanelles, 57.
Accident, définition, 355.— de l’accouchement, 582.— de la délivrance, 601.— du postpartum, 627.— de la puerpéralité, 556.
Accolement fémoral, pour la déchirure dupérinée, 233.Accommodation ; son influence sur la rotation
de la tête pendant l’accouchemenl.
250.Accommodation, 125.Accommodation et embryotomie, 713.Accouchement foetal ou proprement dil,208.— retardé, 207.
définition et division, 207.— et sphincters vaginaux, 113.— époque présumable, 197.
_ artificiel, 208.— conduite à tenir, 289.— annexiel, délivrance, 308.— debout et rétention des annexes,611.— prématuré, 560. ^— gémellaire, 529. y— prématuré, artificiel, 701/ ;\Accouchement forcé, 710.
Accouchement du foelus, 531.— son influence sur la mèreet l’enfant. 272.— prolongé, 463.
Acide lactique et athrepsie, 553.— phénique, 393, 290.— nitrique et albuminurie, 413.— borique, 393.— salycilique et placenta, 44.— carbonique et grossesse, 99.— urique et grossesse, 99.— lactique et grossesse, 99.— salycilique et grossesse, 203.
Aconit, 356.Acromion, point de repère pour position,
131.Acte de naissance, 747.Adaptation foetale, 126. -Adhérence intime du placenta. Traitement,
625.Adhérence des membranes et rétention,610.— du placenta et rélenlion, 609.— placentaires, 482.
Affaiblissement des contractions utérines,464.
Age de l’oeuf, diagnostic, 577.— et avortement, 562.— avancé et avortement, 562.
Agglutination du col, 460.
AIDT. AIGT, etc., 133, 140.
AIDT, mécanisme, 270.AIGT, mécanisme, 270.
Aiguille indicatrice du forceps, 669.
Ailerons des ligaments larges, 12.
Air chiffonné du bassin, 433.
Aine et version interne, 662.
Albuminurie, 413.— et éclampsie, 368,363.Alcool dans utérus, 624.
Aliments et nourrice, 349.
Alimentation et avortement, 563.
Allaitement et hémorrhagie du postpartum,
628.Allaitement, 340.— artificiel, 352.— et syphilis, 362.— par un animal, 351.
-~ ■"■=*^-_. direction générale, 345., vYk'iï-r 1 ,""■■. mixte, 353..''''' — -' ■ par une nourrice, 350,766TABLE ALPHABETIQUE DES MATIERESAllaitement maternel, 340.Allantoïde, 31.Allaitement par un animal, 351.Altération albuminurique du placenta, 482.— syphilitique du placenta, 482.
Altitude et avortement, 563.
Aménorrhée, ses différentes causes, 189.— et grossesse, 145.
Amidon et nouveau-né, 337.
Amnios, 46.Amnio-choriale (poche) , 240.
Amnios. Maladies, 499.
Amniotite, 498.
Amoindrissement du sommet, 243.— de la face, 253.— du siège, 261.— du thorax, 267.— du front, 257.
Ampliations coccy-anale et ano-vulvaire dupérinée, 223.
Amputations congénitales, 511.— utèro-ovarique, 727.
Ammoniémie et éclampsie, 368.
Amylène, 632.Analgésie obstétricale, 633.
Anémie grave, pernicieuse et expulsion
provoquée, 703.— et allaitement, 345.— globulaire delà grossesse, 92.— pernicieuse progressive, 363.— simple et pernicieuse, pendant lagrossesse, 98.Anesse et allaitement, 351.Anesthésie obstétricale, 632.Anesthésiques et albuminurie, 417.Animal servant à l’allaitement, 351.Ankylose foetale, 511.Anneau de Bandl, 213.Annexes de l’utérus. Modifications gravidiques,
83.— de l’oeuf. Rétention, 602.— du système digestif etgrossesse, 97.
Anomalie dans un temps de l’accouchementet forceps, 671.
— du cordon, 54.Antéversion pelvienne, 444.Antipyrine, 632, 638.Antisepsie génitale pendant le postpartum,
327.Antisepsie, 392.Antithermiques dans la septicémie puerpérale,
401.Anus et bouche, confusion, 283.Anus et version interne, 662.Anus. Ouverture pendant l’expulsion.— Figure,
224.Aorte, compression pour l’hémostase, 624.Aponévroses du périnée, représentation
schématique, 111.Apoplexie du placenta, 481.Appareil à injections vaginales, 290.— élytro - pterygoïde de Chassagny,624.
Application oblique du forceps, 673.— directe du forceps, 673.— transversale du forceps, 673.A quel moment faut-il lier le cordon ? 294.Arbres de vie, 12, 66.Aréoles vraie et secondaire, 90.Armes antimicrobiennes, 392.Arrow-root, 353.Arlère puerpérale, 87.Artère puerpérale et souffle maternel, 164.
Arthritisme et grossesse, 99.— 358.
Arthrite pelvienne, 423.
Arthropathie sacro-illiaque, 433.
Articulation du forceps, 676.— difficultés, 685.Articulation du bassin, 87.
Ascite, 409, 510.
Asphyxie et extraction manuelle, 693.— et délivrance, 601.— utérine. Son rôle comme causedéterminante de l’accouchement,
278.
Aspiration. Influence sur la progression duspermatozoïde, 14.
Assimilation et grossesse, 98.
Astérion, 57.Asymétrie del’utéruspendantla grossesse, 75.
Asynclitisme,245.
Asystolie et extraction manuelle, 693.— et délivrance, 601.
Athrepsie, 552.
Atrophie de la caduque, 500.— du placenta, 481.
Attelles, constituées par membres inférieurs,avec une présentation du siège, 264.
Attitude et grossesse, 97.
Augmentation du volume utérin, ses différentes
causes, 190.
Auscultation, 161.— foetale pendant l’accouchement292.— vaginale, 162.
Auto-transfusion, 498.Auvard. Pince pour réduire le cordon, 597.Avortement et accouchement provoqués. (Vomissementsincoercibles) ,412.— criminel, 743.— embryonnaire, 560.— foetal, 560.— épidémique. 563.— provoqué, 701.— renversé, 570.— suspendu, 571.
Axes de la filière génitale, 117.
Azotate de potasse et placenta, 44.BBaguette d’Evrat 471.
Bains et nourrice, 350.— et expulsion provoquée, 704.— de pieds et grossesse, 205.— froids et chauds, dans leur rapportavec grossesse, 206.
Ballon de Tarnier, pour l’expulsion provoquée,
704.— dilatable dans l’utérus, 624.— inextensible de Champetier de Ribes,pour l’expulsion provoquée, 704.
Ballottement vaginal, 182.
Ballottements abdominal et vaginal, 151.— unique, double, triple, 151.— 150.Bandage mammaire. — Figures, 420, 421.— de corps pour fixer le foetus, 649.
Base du crâne, 59.TARLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES767Basiotribe, 716.Bassin crural avec luxation, 437.— double, oblique, ovalaire ou de Robert,435.— métallique pour irrigation vaginaleabondante, 398.— normal. — Figure, 424, 425.— en anléversion, 444.■ — atrophique justo-minor, 427.— atrophique justo-minor aplati, 428.— atrophique aplati, 427.— cypho-rachitique, 442.— eypho-scoliolique, 443.— coxalgique, 439.— crural sans luxation, 439.— en entonnoir, 436,— en éteignoir, 439.— épineux, 430.■ — fendu de Litzmann, 445.— fracturaire, 441.— ilio-fémoral de Guéniot, 437.— juste-major. Définition, 427.— mou et osseux, 101.— mou, périnée, 107.— néo-plasique, 442.— oblique ovalaire, simple ou de Naegelé,434.— osseux. Description, 101.— ostéomalacique, 433.— pseudo-ostéomalacique, 430.— rachidien, scoliotique, 435.— rachitique aplati, 429.— rachitique justo-minor, 429.— sacro-iliaque, unilatéral, 434.— son influence sur les présentations,126.— en 8 de chiffre, 430.— sacro-iliaque bi-latéral, 435.— rachidien lordosique, 435.— rachidien cyphotique, 436.— pseudo oblique ovalaire, 436— scolio-rachitique, 442.— spondylizémateux, 440.— spondylolisthésique, 440.— trop long, 443.— en rétroversion, 444.— trop court, 444.— en latéroversion. 445.— de malade, pour accouchement, 290.— rachitique étoile, 430.— rachitique justo-minor aplati, 430.— vertébral, 440.— vicié et opération césarienne, 731.
Battementfoetal, 165.Baudelocque (diamètre) , 102.
Bec de lièvre, 520, 547,
Béguin, 336.Belladone sur le col, 411.
Berceau, 339.
Beurre, 342.Biastérique (diamètre) , 60.
Biberon et allaitement, 352.
Biberon flacon (avec figure) , 352.
Bichlorure de méthylène, 632.
Bichlorure de mercure, 290, 393.
Bifidilé utérine, son influence sur les présentations,
127.
Bifronlale, suture, 57.
Bimalaire, diamètre, 60,
Bipariétal, diamètre, 59.
Bipariétale, suture, 57.
Bisacromial, diamètre, 61.Bilempora], diamètre, 59.Bitrochantérien, diamètre, 61.Biscottes, 353.Blastoderme, 26.Boissons et nourrices, 349.Bonnet, 336.Bon et mauvais pied, version utérine, 657.Bosse séro-sanguine, 273.Bosse séro-sanguine, cause d’erreur de diagnostic,
282.Bouche et anus, confusion, 283.Bouche de l’enfant, la nettoyer après la
sortie de la tête, 297.Bouchon gélatineux du col, 80, 242.Bourgeon épithélial (placenta) , 44.Bourgeon altantoïdien,31.Boursouflement gravidique de la vulve, 147Boutde sein artificiel, 348.Boutonnière du col, 220.Branche mâle du forceps, 666.Branche gauche du forceps, 666.— à pivot du forceps, 666.— à mortaise du forceps, 667.— droite du forceps, 667.— femelle du forceps, 667.
Brassière (nouveau-né) , 336.
Brebis et allaitement, 351.
Bregma, 56.Brides amniotiques, 499.
Broiement, 720.Broiement et embryotomie, 713.
Bromure d’éthyle, 632.— de potassium et placenta, 44.
Bronchite, 405.Bruissement isochrone au pouls de la mère,514.
Bruit des mouvements foetaux, 174.
Burton, fourche pour réduire le cordon, 597CCaduques (Maladies) , 46, 499.— ovulaire, 47.— réfléchie, 47.— utérine, 47.— utéro-placenlaire, 47.— vraie, 47.Caillot intra-utérin et rétention des annexes,
610.Calorification. ses modifications par l’accouchement,
273.Calotte osseuse, crânienne et grossesse, 97.Canal artériel, 61, 62.— de Muller, 216.— de Braune, 216.— médullaire, 27.— vulvaire, 224.
Cancer utérin, 462.Canules vaginales. — Figure, 290.
Capacité utérine, modifications pendant lagrossesse, 71.
Capillarité, influence sur la progression duspermatozoïde, 14.
Capuchon vulvaire, 115.
Capul succedaneum, 273.
Cardiopathies, 405.— et mort subite, 557.Caroncules hymènéales et myrtiformes. —Description et figures, 117.768TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESCarré stéthoscopique, 172.
Caséine, 342.
Cathétérisme vésical, 292.— de l’utérus postpartum, 399.
Causes de l’accouchement, 277.— déterminantes de l’accouchement,277.— efficientes de l’accouchement, 277.
' — des présentations, 125.Cavité utérine, 11.
Ceinture eutocique, 649.— de Martin (relâchement des symphyses) ,423.— hypogastrique et grossesse, 204.
Cellules à aiguille (caduque) , 48.— rondes (caduque) , 48.
Céphalématome, 546.— et forceps, 691.— diagnostic avec bosse sérosanguine,275.
Céphalotribe, 716, 717.— de Bailly. — Figure, 717.— de Bar, 717.
Cercle utérin, 213.— polaires supérieur et inférieur de l’utérus,485.
Césariens et anli-césariens, 727.
Cessation des règles ; tableau ètiologique,189.
Chaise longue après l’accouchement, 328.
Chaleur dans la recherche de l’albuminurie.414.
Chambre pour l’accouchement, 289.— du nouveau-né, 338.— désinfection par la combustiondu soufre, 394.— et antisepsie, 393.
Charbon et placenta, 45.
Chaussures et grossesse, 204.
Chemin de fer et grossesse. 205.
Chemisette (nouveau-né) , 336.
Chevauchement des os de la tête, 243.
Chèvre et allaitement, 351.Choc et mort subite, 557.— foetal, 174.— abdominaux, 152.
Choix d’une nourrice, 350.
Chloral et anesthésie, 632.
Chlorate de potasse et placenta, 44.
Chloroforme, 290, 632.— et placenta, 44.— dans utérus, 624.— à la reine, 633.
Choléra, 357.— des poules et placenta, 45.— infantile, 554.
Chorée et puerpuéralité, 404.
Chorio-amniotique, poche, 240.
Chorion, 45.— maladies, 499.— primitif, secondaire, définitif, 31.— secondaire, 29.
Chute du cordon, 332.Cicatrices génitales et version interne, 660.— vulvaire ; dysiocie, 458.Cils vibratils ; influence sur la progression
du spermatozoïde, 14.Circulaire du cordon pendant l’accouchement,
298.Circulaires du cordon, 501.— du cordon ; influence sur présentation,129.Circulation du nouveau-né, 331.— foetale, 61.— modifications pendant la grossesse,92.— utérine, 86.
Ciseaux, 715, 721.— de Dubois ; leur emploi, 720, 722.
723.Citron dans utérus, 624.Clitoris, 115.Cloison amniotique, 526.— chorio-amniotique, 526.
Cocaïne, 291.Cocaïne, 632.— et vomissements incoercibles, 411.
Coccyx, 109.Coelome, 29.Coeur. Maladies, et mort subite, 557.
— Modifications pendant la grossesse,
93.
Coït et sphincter du vagin, 113.— unique et époque de l’accouchement,198.— et grossesse, 202.— pendant le postpartum, 329.— et avortement, 562.Col utérin et version interne, 660.— insuffisamment ouvert et forceps, 672.— introuvable et forceps, 685.Col utérin et extraction manuelle, 693.— et embryotomie, 714.Col. Modifications et époque de l’accouchement,
200.— Oblitération, rigidité, 460.— et puerpèralité, 420.— utérin, 12, 66.— — Ses modifications pendant lagrossesse, 78.— Ouverture, 212.— Effacement et dilatation. — Figure.215.
.— du pospartum, 322.
Coliques du nouveau-né, 336.— utérines et travail, 210.— néphrétiques, 419.— hépatiques, 413.— utérines du postpartum, 323.
Colonnes du vagin, 113.
Colostrum, 90, 342.— et grossesse, 188.
Coloration violacée de la vulve, 147.
Colonne vertébrale. Son influence sur lespositions foetales, 142.
Coma et délivrance, 601.
Comment intervenir dans la présentation
du front, 303.— . faut-il lier le cordon ? 294.
Commissures naviculaires, antérieure etpostérieure, 116.
Complications de la bosse séro-sanguine,
275.— de l’allaitement, 347, 348.
Compression de l’aorte comme hémostatique,
624.— et embryotomie, 713.
Conception sans le savoir, 744.
Condamnation et grossesse, 744.
Conduits galactophores, 340, 341.
Conduite à tenir pendant l’accouchement,. 289.
— pendant la délivrance,314.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES769Conduplicato corpore, 270-271.
Cône d’attraction, 23.
Conquassanles. Douleurs, 210.
Conservation intégrale du foetus, 535.
Consistance du col pendant la grossesse, 79.
Constipation. Nouveau-né, 551.— pendant le postpartum, 326.412.
Constricteur de la vulve, 113, 715, 721.
Contagion aérienne de lasepticémie puerpérale,
383.— et éclampsie, 374.Con tractions utérines et version interne, 661.— vaginales: leur influence, 313.— - 213.— abdominales, 212.— utérine ; son influence sur- lesouffle maternel, 163.— utérines et battements foetaux,166.— utérines, 209.— — pendant la grossesse,81-82.— — anomalies, 464.— — douloureuses, commeélément de diagnostic
du travail, 281.Contre-indications à l’allaitement, 349.Convulsions et délivrance, 601.— Kouveau-né, 554.
Corde dorsale, 27.
Cordon, 51.— gracilité, insertion vicieuse, brièvetéet rétention des annexes, 611.— procidence, 591.— son insertion sur le placenta, 36.— états patologiques, 501—anomalies de longueur, 501.— son examen pendant la délivrance.314.— ligature, 293.— pansement, 402.— après la naissance, 331.
Cormique (ovoïde) , 120, 56.
Cornue (vessie en forme de) , 95.
Corps jaune, 7.— utérin, 12.— muriforme (lait) , 343.— utérin, 66.— thyroïde et puerpéralité, 412.
Corset et grossesse, 204.Coryza et syphilis, 361.
Coton hydrophile et accouchement, 290.
Cotylédon. Accessoires’el rétention, 609.
Couches sèches, 505.— plexiforme, utérus, 69, 70.
Coude et genou. Confusion, 284.
Coup de pied et avortement, 565.— de hache, 156.Coupage du lait pour l’allaitement, 352.Coupe antéro-postérieure des organes pelviens
et périnéaux, 111.Courbe de la filière génitale. — Description
et figure, 118.Courbure céphalique du forceps, 666.— pelvienne du forceps, 667.— périnéale du forceps, 667.
Coussins pour maintenir le foetus, 649.
Couveuse, 337.Crâne natiforme, 361.
Cranioclaste, 715.— de Braun. — Figure, /16.ACCOUCHEMENTS.Craquement spécial pendant la délivrance,
313.
— pendant l’accouchement, 424.
Çréatinémie et éclampsie, 368.
Crème déUiedert, 353.
Crépitation emphysémateuse après ruptureutérine, 587.
Crevasses du mamelon, 347.— septicèmiques, 389.
Cri et travail, 210.
Crimes et grossesse, 744.
Cris de détresse, travail, 211.
— du nouveau-né, 336.
Crochets, 715, 721.— de Braun. — Figure, 721.— et siège, 306.— Porte-lacs d’Olivier, 306.
Croissant (Veine en forme de) , 94.
Cuillère et allaitement, 352.
Culbute. Théorie, 125.
Culs-de-sac du vagin, 112. ■
Cumulus proligere, 5.Curage utérin. Manuel, 620.— et postpartum, 325.
Curette irrigatrice. — Figure, 399.— Emploi, 620.
Cutémie, 372.Cyanose du nouveau-né, 337, 548.
Cylindres pathologiques de l’urine, 416.
Cyphose, 436.
Cystite, 389,419.DDanse pendant le postpartum, 329.— et grossesse, 205.
Débris de l’hymen, 117.
Déchirures du périnée et du vagin, 582.— périneales. Description el schéma,225.— centrale du périnée. Descriptionet figure, 226.— complète ou compliquée dupérinée, 226.— marginales du périnée, 225.— du col, 220.— utérines, 472.— de l’ulérus, 583.— du vagin et de la vulve, 617.— et ruptures de l’utérus, 614.— vulvo - périneales el forceps,691.-— du col et forceps, 691.— de la peau el extraction manuelle,700.— du vagin el forceps, 691.
Déclaration de l’enfant, 295.— de naissance, 747.
Décollement des membranes avec le doigtpour l’expulsion provoquée,
704.— des annexes, 308, 309.
Décroisement des branches, forceps, 676.
Décubitus de la femme pendant la période
d’ouverture du col, 292.Défécation ; faux besoins au moment del’accouchement, 293.
Déflexion de la face, 253.49770TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESDéformation osseuse du foetus pendant l’accouchement,
276.
Dégagement de la tête en sommet ; conduite
à tenir, 296.— de la tête. — Figure, 297.— du tronc dernier. Conduite àtenir, 298.— du sommet, 247.—. des bras, tête dernière, 698.— du tronc dernier, 248.— de la tête en présentation dufront, 258.— de la tête dernière, 263.— de la face, 253— du tronc avec présentation dusiège, 262.— du tronc en présentation duthorax, 269.
Dégénérescence calcaire du placenta. 482.— fibro-graisseuse du placenta481.
Délivrance, 308.— artificielle. Définition, 308.— — Manuel, 619.— et antisepsie, 396.— favorisée. Définition, 308.— hémorrhagies, 611.— par expression. — Figure, 316.— par.tractions. — Figure, 315.— Soins consécutifs. 295.— spontanée. Définition, 308.— par-méthode mixte, 317.
Démarche et grossesse, 97.
Demi-anesthésie, 633.Dentition et santé de l’enfant, 334.— et sevrage, 334.— 332.
Dents de lait, 332.— d’enfance, 333.— à la naissance, 333.— de puberté ou de sagesse, 334.
•— de remplacement, 333.— d’adolescence, 333.
Dérapement du forceps, 686.Dernière menstruation et époque de l’accouchement,
198.
Dérotomie, 720, 722.Désarticulation du forceps. Difficultés, 685.
Désassimilation el grossesse, 98, 99.
Détresse, cris, 211.
Détroit supérieur du bassin, 102.— moyen, 103.— inférieur, 103.
Développement de la glande mammaire,340. ■— du ventre et grossesse,146.— renversé de l’utérus. Soninfluence sur la présentation,
128.
Déviation|du col, 462.— utérine, 465.— - 66.— des règles, 8.— utérine et hémorrhagie du postpartum,628.
Déviation de l’orifice ulérin et version interne,
661.
Diabète', 418.— el grossesse, 99.
Diagnostic de l’accouchement, 280.— de la grossesse, 184.Diagnostic de l’âge de l’oeuf, 577.
Diamètre biischiatique. Mensuration, 448.— occipito mentonnier. Son évolutionen présentation du front,
257.— bisépineux du bassin, 102.— promonto-pubien minimum. Mensuration,449.— promonto-pubien.— Figure, 450.— de Baudelocque ou sacro-pubien,102.— bisiliaque du bassin, 102.— sous-sacro sous-pubien. Mensuration,451.— bisciatique. Mensuration, 448,452.— bilrochantérien, 102.— du détroit supérieur, 103.
Diamètres statiques et dynamiques de latête foetale, 60.— du détroil moyen, 105.— oblique coecal, 104.— de l’excavation, 104.— oblique rectal, 104, 105.
Diaphragme pelvien. Description et figure.108,
Diarrhée et grossesse, 98.— simple et incoercible, 412.— nouveau-né, 551, 553.— cholériforme du nouveau-né, 554.
Diète. Cure de la faim dans la grossesseextra-utérine, 542.
Difficultés de l’allaitement, 347, 348.— du forceps, 684.Digestion. Ses modifications par I'accoument,
273.— du nouveau-né, 335.
Dilatation métallique du col. —Figure.461.— cardiaque de la grossesse, 93.— sacciforme de l’utérus, 468.— complète, 221.— suffisante, 222.— du col, 218.— proefoetale de la vulve, 230.
périnéo-vulvaire, 230.— sacciforme de l’utérus et versioninterne, 660.
Dimensions du foetus in utero. Diagnosticpendant la grossesse, 192.
Diphtérie et seplicémie,391.
Disproportion entre foetus et voie génilale.Forceps,671.
Dissolution foetale, 514, 535.
Distension de l’utérus. Son rôle comme
cause déterminante de l’accouchement,
279.
— abdominale et grossesse, 147.
l’oigl. Pour la rotation de la tête, 296.
Doigtier irrigaleur, 292.
Dolicocéphalie, influence sur présentation,128.
Dos. Présentation, 124.
Dosage de l’albumine, 415.
Double conception, 744.— batlement foetal, 165.— manoeuvre de Baudelocque. Versioninterne, 663.
Douches et grossesse, 205.— sur le col et expulsion provoquée,704.
Douleurs préparantes, expultrices, conquassantes,
210.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES771Douleurs de reins, 404.— utérines, 209.— ovarique, 149.Dudan. Sonde pour réduire le cordon,596.
Durée de l’écoulement menstruel, 7. .— de la grossesse, 194.— de la délivrance, 314.— de l’accouchement, 286.— des telées, 346.
Dysiocie et éclampsie, 373.— utérine, 460.— foetale, 306, 530.— génitale et de voisinage, 457.— pelvienne. 424.
Dystocique (Accouchement) , 208.EEau chaude, 621.— froide et grossesse, 205.— froide et injection intra-utérine, 624.— purgatives et grossesse, 202.— de laurier cerise, 356.
Ecchymose foetale el forceps, 691.
Eclampsie, 364.— et puerpéralite, 99 el 100.
Eclampsie hépatique et rénale, 373.— infantile, 554.— et version interne, 660.— et extraction manuelle, 693.
Ectoderme, 27.Eczéma variqueux, 407.— nouveau-né. 550.Effacement du col pendant la grossesse, 528.— du col, 216.— du col. — Figure, 214.
Effluxion, 569.Effort expulsif, 212.Electricité el mort apparente, 517.— et expulsion provoquée, 704.— el hémorrhagies de la délivrance,624.— dans la grossesse extra-utérine,542.
Elimination et grossesse, 98, 99.
Elytrotomie el grossesse exlra-utérine, 543.
Embarras gastrique et allaitement, 349.— gastrique, 356.
Emboitement de la trompe et dej’ovaire,pour la progression de l’ovule, 15.
Embolie sanguine, 556.— aérienne, 556.— pulmonaire, 408.
Embryotome, 712.— céphalique combine, 716.— céphalique combiné ; emploi,718-719.— pariétaux ou réducteurs, 713.— viscèrauxou perforateurs,713.
Embryotomie céphalique et cormique, 712.— céphalique, 715.— cormique. 720.— et front, 301.— ethyslérolomiedans les pelvivicialions,455.— et siège, 305.— viscérale et pariétale, 712.
Emmaillotage, 336.Emménagogues et grossesse, 203.
Emotion et inertie utérine, 613.
Emphysème sous-cutané, 600.
Emprisonnement du placenta, 605.
Encadrement du placenta, 606, 607.
Encéphalocèle, 520.— diagnostic avec bosse sérosanguine,275.
Enchalonnement du placenta, 606.— du placenta ; traitement, 625.Enclavement utérin, 468.
Endocardite aiguë, 405.— subaiguë ou chronique, 405.
Endoderme, 27.Endométrite et spermatozoïde, il.— séreuse, 500.— diffuse, polypeuse, kystique,499.Enduil sébacé du foetus, 6i.Enfant et foetus ; définition et comparaison,
560.Enfant ; influence de l’accouchement (sur j,273.Enfant ; préparatifs au moment de l’accouchement,
291.Enfant morlel version, 615. 646. v— syphilitique et allaitement. 362.
Engagement intermittent de la tête, i46.— de la face, 253.— du front, 257.— du sommet, 245.— du Ihorax, 268.— du siège, 262.— utérin pendant la grossesse,causes, 85.— du placenta, 310, 308.— foetal et époque de l’accouchement,199.— foetal et version interne, 661.
Enkystement du placenta, 605, 607.
Entonnoir ; col, 78.Entortillement du cordon et version interne,
661.
Enveloppes ovulaires ; maladies, 499.
Envies, 201.— de la grossesse, 91.Epaisseur utérine ; ses variations pendantla grossesse, 77.
Epaississement du segmenl inférieur del’utérus, 489.
Epaule, présentation et mécanisme, 266.— dégagement, lêle première, 218.— leur dégagement artificiel ; tètepremière, 298.Epanchement du sang et extraction manuelle,
700.Epiblaste, 27.Epigastre, 153.Epilepsie et puerpéralite, 404.
— et éclampsie, 374.Epines scialiques ; leur influence sur la rotation
de la lêle, 249.Epiploon, hernie, 480.Episiotomie, 233Itpispadias, 520.Epithélium utérin, 12.Eponges el accouchement, 290.— préparée el expulsion provoquée,704.— praîfoetale, 489.Epoque menstruelle, dixième. Son rôle
comme cause déterminante de l’accouchement,
278.772TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESEpoque présumâble de l’accouchement,197.
Equitation pendant le postpartum, 329.— et grossesse, 205.
Ergot de seigle, 621.
Ergoline, 636.
Ergotinine, 637.
Eruptions puerpérales, 390.— dentaire ; schéma, 334.
Erysipèle et bosse séro-sanguine, 275.
Erythëme, nouveau-né, 552.
Eschares vulvaires et vaginales, 388.— du postpartum, résultai, 630.
Essence de thym, 290.Etapes du toucher vaginal, 178.— du palper, 149.
Etat grave de la mère et expulsion provoquée,
703.
Etat puerpuéral, 2.
Eteignoir, col, 78.
Elher el anesthésie, 632,— injections sous-cutanées, 498.— sulfurique, 290.
Etiologie des positions, 142.— des présentations, 125.— de l’accouchement, 277.
Etroitesseel rigidité de la vulve, 457.— vulvo-vaginale et forceps, 685.— vulvaire et version interne, 660.
Etuves, 392Eutocique (accouchement) , 208.Eventails sléthoscopiques, 168, 169,170,171.— du releveur périnéal, 109.
Eventration, 89.
Eviscération, 720,721.— et abdomen, 307.Evolution spontanée. — Figures, 268, 269.— spontanée, avec présentation duthorax, 266, 267.— circulaire du foetus (Auvard) , 662.— foetale. Version interne, 658.
Exagération des contractions utérines, 464.
Examen du cordon pendant la délivrance,314.
Excavation pelvienne, 103.
Excès de volume du foetus. 506.— de volume du placenta et rétention,609.— du volume foetal et expulsion provoquée,702.
Excitation génésique et grossesse, 203
Exercices, reprise pendant le postpartum,329.
Exercice et grossesse, 205.
Exfoliation épidermique, 514.
Exostose du bassin, 442.
Expectation pendant la délivrance, 314.
Exploration vaginale après l’ouverture ducol. 282.
Expressionistes, 316.
Expression de la tête dernière, 699.
Expression et délivrance, 316.
Exprimer, tendre el attendre (délivrance) ,317. 'Expultrices, douleurs, 210.
Expulsion vaginale des annexes, 313.— retardée du placenta, 573.
Expulsion par déliquium du placenta,573.— prématurée 560.— provoquée, 701.
Extraction manuelle, 692.Extraction manuelle el forceps, 739.— de la tête dernière, 699.— de la tête, forceps, 679.FFace el forceps, 684.— el version, 644.— Déformation de la tête. — Figure,276.— Dégagement. — Figure, 254. '— mécanisme, 253.— Les trois zones en mento-sacrée. —Figure, 256.— Diagnostic par le toucher, 283.— Conduite à tenir, 298.— Présentation primitive et secondaire,130.
Faiblesse et allaitement, 345..
Faisceaux du releveur périnéal, 109.
Farine lactée Kestlé, 353.
Fausse couche, 561.
Faut-il lier le cordon, 293.
Faux travail, 539, 541, 544.— promontoire sacré et lombaire,432.
Fécondation, 1.— artificielle, 18.
Femme électrique, 650.
Fente du col, 220.
Fer à cheval, 156,
Fétidité des lochies, 390.
Feuillets blastodermiques, 26.— du blastoderme, 27.
Fibres en Z. Utérus, 70.Fibre utérine.Son rôle comme cause déterminante
de l’accouchement, 278.
Fibrome utérin et rétraction des annexes,
608.— et version, 644.— laléro-supérieurs de l’utérus, 478.— praevia, 478.— sous-muqueux de l’utérus, 476.— utérins. Classification avec figures476, 477.— du placenta, 482.
Fièvre el délivrance, 601.— gravidique, 363.— éruptive et allaitement, 349.— puerpérale, 380.— éruplives, 358.— typhoïde, 357.— — et septicémie, 391.— de lait, 344.— éruptive et placenta, 45.— intermittente et placenta, 45.
Filière génitale, 101.Fistules génitales, 630.
Fixation foetale, 649.
Flanc, 153.— présentation, 124.— Diagnostic, 285.Flexion de la tête dans l’accouchemenl par
le sommet, 244.— du foetus dans l’utérus, 119.— utérines, 66.Flot abdomino-utérin, 503.— du liquide amniolique, 150.
Fluctuation du liquide amniotique, 150.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES773Foetus à cheval sur cordon. Extraction
manuelle, 697— Diagnostic de l’âge, 577.— en hanrac, 525, 532.— Mortalité suivant la présentation.287.— en monôme, 523.— en T el en x, 524, 525. 531.— plié en deux. Sortie. Description elfigure, 270, 271.— Pathologie, 506.— Son rôle comme cause déterminantede l’accouchement, 277.— en 99, 66, 69 : 523, 524, 530.— à terme, 55.
Foie et grossesse, 97.— Schéma de sa physiologie, 370.— et syphilis (nouveau-né) , 361.— et puerpéralite, 412.
Folie et nourrice, 350.Fond de l’utérus, Variations pendant ladélivrance, 313.
Fontanelle astérique. Cause d’erreur de
diagnostic, 282.— accessoires. Cause d’erreur dediagnostic, 282.
Force déployée par contraction utérine,212.
Forceps, 665.— bicourbe ou de Levret, 667.— — de Valette, 669.— brisé de M. Pajot, 691.— et extraction manuelle, 739.— et front, 301.— Indications, 297.— et lésions faciales, 682.— parallèles, 669.— podalique, 654.— — Figure, 663.— tricourbe ou de M. Tarnier, 667.— — de M. Poullet, 669.— à volonté, 670.— unicourbe ou de Chamberlen,666.— unicourbe de Thénance, 669.— d’urgence, 670.— et version, parallèle, 455.— et siège, 306.— pour la rotation de la tête, 296.
Formes du col pendant la grossesse, 78.
Forme utérine. Modifications pendant lagrossesse, 71.
Fonction glycogénique du placenta, 45.
Fontanelles, 56.
Fosse iliaque, 153.
Fosse naviculaire. Description et figure,116.
Fourchelle, 115.
Foyer d’auscultation, 167.
Fractures intra-utérines, 511.— et puerpéralite, 420.— du sternum, 600.— el extraction manuelle, 700.— du bassin, 441.
Frein du clitoris, 115.
Fréquence des plaies vulvaires, 229.— des positions. 132, 133.— des présentations, 125.
Frictions utérines, 621.— — et expulsion provoquée,704.
Frisson physiologique de la délivrance,
326.Frôlement foetal, 174.Front. Caractères au palper, 155.— et. version, 301,644.— Conduite à tenir, 299.— et embryotomie, 301.— Transformation de la présentation,300. '— ' Comparaison avec les autres présentationsde sommet, 260.— Déformation de la tête, 276.— Diagnostic par le toucher, 283.— et forceps, 301.— mécanisme, 257.Frontières pelvi-obslélricales des opérations,
456.
Furfur cutané, 335.Fusion des noyaux mâles et femelles,
24, '
— placentaire, 609.GGalactophores, 340,341.Ganglions lymphatiques du bassin. Schéma,87.
Garde-robes du nouveau-né, 335.
Garde pour l’accouchement, 291.
Garniture du lit pour l’accouchement, 289.
Gasser (fontanelle) , 57.
Gastro élytrotomie, 727.
Gaze iodoformée. Tamponnement, 495.— et placenta, 45.
Gémellité, 521.— et éclampsie, 373.— et évolution foetale, 664.— et version interne, 662.
Genou et version interne, 662.
Gêne pelvienne et grossesse, 147.
Genou et coude, confusion, 284.
Genoux, diagnostic par le loucher, 284.
Gerçures du sein ; trailemenl préventif, 347.— du mamelon, 347.
Gerdy (fontanelle) , 57.
Gèstalion, 21.
Gingivite, 409.Glabelle, 57.Glace sur le ventre, 401.— dans l’utérus, 624.
Glaires, 242.— diagnostic avec liquide amniotique,240.— comme élément de diagnostic dutravail, 281.
Glandes utérines, 12.— mammaires, description el figureschématique, 340, 341.
Globules du lait, 342.
Glycosurie,419.— et grossesse, 99.— du postpartum, 325.
Gonococcus de Neisser, 549.
Gourmes ; nouveau-né, 550.Goût ; perversions pendant la grossesse, 91.
Goutte, 358.— et grossesse, 99.Gouttière (théorie de la) pour la progression
de l’ovule, 16.774TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESGracililé du cordon et rèlention des annexes,
611.Graisse et grossesse, 99.Grand et petit bassins, 103.Grande et petite excavations du bassin,
104, 106.Grandes lèvres, 114.— lèvres, déchirures, 227, 228.Gravelle urinaire et grossesse, 99.Gastrolomie et grossesse extra-ulérine,543.Gril costal, 284.Grippe el allailement, 349.
— ' 356.Grossesse, 21.— abdominale, 533.— abdominale, primitive el secondaire,536, 537.— cervicale, 534. 487.— ectopique, 534.— extra-utérine, 533.— extra-utériné et hydramnios,504.— gémellaire, 522.— gémellaire et avortement, 573.— interstitielle, 534.— multi gémellaire, 532.
',— ovarique, 533.— péritonèale, 533.— prolongée, 515, 194, 463.— signes de probabilité ou maternels,185.— signes de certitude ou foetaux,186.— tubaire, 534.— tubo-ovarique, 534.— tubo-utérine, 534— vaginale, 53t.HHamamelis virginica, 629.Hameçon représentant la courbe du canal
génital, 118.Hauteur des foyers d’auscultation. — Figure,
169.Hauteur utérine aux différentes époques de
la grossesse, 73.Hèmalémèse ; nouveau-né, 551.Hémalocèle et grossesse extra-utérine, 540.Hématome crânien, 546.Hémiplégies, 390.Hémitéries, 520.Hémophilie, 363.Hémorrhagies de l’accouchement, 590.— el albuminurie, 418.— cert’ico-utérines, 559, 591.— de la délivrance, 611.— génitale et avortement, 564.— génitale grave et extractionmanuelle, 693.— gravidiques, 558.— de la grossesse, pathogénie,— et mort subite, 556.— périodique de la femme, 7.— du placenta, 481.Hémorrhagies primitives et secondaires de
la délivrance, 627.
et procédé de Krause, 706.— et rétention simultanée.Traitement, 624.
•— somato-utérines, 559, 591.— utérine, 559.— utérines (grossesse extrautérinesj,538.— utérine (placenta proevia) ,488.— vaginales, 559, 591.— vulvaires, 559, 590.
Hémorrhoïdes, 407.
Hépatémie, 372Hérédité el avortement, 562.— son influence dans la durée del’accouchement, 286.
el éclampsie, 373.— et geméllite, 521.— et inertie utérine, 613.
Hermaphrodisme, 520.
Hernies, 412.— de la vessie, de l’intestin et del’épiploon, 480.
Herpès gestationis, 420.
Hétérotaxies, 520.
Hibernation, allaitement, 320.
Homicide, 745
Hôpital, son influence sur le pronostic del’accouchement, 287.
Hour-glass, 605.
Hydramnios, 50, 502.— influence sur présentation,129.Hydrémie de la grossesse, 92.
Hydrocéphalie, 507.— influence sur la présentation,128.
Hydropisie des villosités chorio-placenlaires,484.
Hydrorrhée, 500.
Hydrothérapie et grossesse, 205.— et nourrice, 350.
Hydrothorax, 510.Hyernaux. Réducteur du cordon, 595,
Hygiène de l’allaitement, 349.— et avortement, 563.— delà grossesse, 201.— du nouveau-né, 335.— du postpartum, 327.
Hygroma sacré, 511.Hymen,description, variétés.— Figures,116.— dystocie, 457.
Hypermégalie foetale, 506.— foetale et version interne, 661.— utérine ; ses diverses causes,190.
Hypertrophie cardiaque de la grossesse, 93.— gravidique de la vulve, 147.— mammaire, 420.— du placenta, 481.
Hypnotisme, 632.
Hypoamnios, 505.— et version, 651.
Hypoblasle, 27.
Hypocondre, 153.
Hypogastre, 153.
Hypospadias, 520.Hypothermie du nouveau-né, 337, 548.
Hysléreclomie partielle, 727, 738.
Hyslérie et version interne, 660.— et allaitement, 344.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES775Hystérie et puepéralité, 404.
Hystéromèlre el avortement, 566.
Hystérotomie, 726.— et embryotomie dans les pel’viviciations, 455.— post mortem, 729.— totale, 727.IIctère grave et éclampsie, 371.— 413.Ictère physiologique du nouveau-né, 335.— simple et épidémique, 412.
If et expulsion provoquée, 704.
Impaludisme, 357.Imperforation, oesophage, anus, etc., 520.
Imperméable pour le lit de la parturiente,289.
Imperméabilité manuelle du col utérin, 643.
Impétigo. Nouveau-ne. 550.
Impressionabilité et allaitement, 344.
Incarcération du placenta, 606.— de l’utérus, 461.
Incision du col, 461.— vulvaire. Préventives, 233.
Inclinaison latérale du sommet pendant
l’accouchement, 244.— utérine faisant varier la positiondesfoyersd’auscultation,
172.— utérine. Son influence sur laprésentation, 127.— de l’utérus pendant la grossesse,74.
Indication relative et absolue de l’opérationcésarienne, 729.
Incontinence d’urine, 419.
Index funiculaire pendant la délivrance,314.
Indocilité et version interne, 660.
Inertie secondaire de l’utérus, 628.— utérine, 605.— — et hémorrhagie de la délivrance,613.— — et forceps, 670.
Infanticide, 745.Infiltration séro-sanguine de l’accouchement,
273.Inflammation des articulations pelviennes,
423.Inflexion latérale du tronc et présentation
du siège. — Figure, 262.lnio-nasal. — Diamètre, 59.Injecteur vaginal. — Figure 290.Injection intra-utérine classique, 397.— — diverses, 624.— — pendant le postpartum,328.
_ — perfectionnée, 399.— — froide, 624.— — de perchlorure defer, 623.— d’eau chaude, 621 622.— vaginales pendant le postpartum,327.— — et grossesse, 206.— uléro-ovulaire et expulsion provoquée,701.Innervation foetale, 64.
Insertion du cordon, 53.— vicieuse du placenta, 485.— velamenteuse du cordon, 36, 37.— vicieuse du cordon et rétention,611.— — du placenta el hémorrhagiede la délivrance,617.
Inspection, 147.
Instruments el antisepsie, 395.— devant composer la trousse del’accoucheur, 291.
Insufflation bouche à bouche, 518.— directe, 518.— indirecte du nouveau-né, 517.
Intelligence, modification pendant la grossesse,
91.— troubles puerpéraux, 403.
Intermittence de l’engagement céphalique,246.
Interrogatoire, 145.
Intestin. Hernies, 480.
Intoxications, 362.
Intoxications et avortement, 562.
Inteslinémie, 372.
Intertrigo. Kouveau-né, 552.
Introduction de la main dans l’utérus, 619.— forcée de la main dans l’utérus,711.— du forceps, 672.
Inversion extra-vaginale, 615.— intra-utérine, 614.— intra-vaginale, 615.— utérine, 614.— splanchnique, 520.— utérine et hémorrhagie du poslpartum,628.— utérine Traitement, 625.
Iodol, 393.Iodoforme, 393.Involontaire. Contraction utérine, 211.
Involution utérine, 322.
lodure de potassium el placenta, 44.
Irrégularités de l’accouchement parla face,255.— — par le sommet,250.— — par le siège,265.— — par le thorax,270.
Irritabilité ulérine pendant la grossesse, 81— de la fibre utérine, son rôlecomme cause déterminante
de l’accouchement, 279.Ischio-caverneux (Muscle) , 110,112.Isthme et postpartum, 322.— utérin, 12, 66.— utérin. Son rôle dans l’ouverture ducol, 214.
. K
Kolpeurynter, vessie vaginale et expulsionprovoquée, 704.
Kyesteine, 96.Kystes vaginaux et version interne, 660.
Kystes de l’ovaire, dysiocie, 480.
Kystes du placenta, 482.776TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIERESLLac menstruel. — Théorie du … pour laprogression de l’ovule, 17.
Lacs, 654.— appliqué. — Figures, 663.— sanguins (placenta) , 42.— et siège, 306.
Lactation et puerpéralite, 319.
Lacto-butyromètre, 351.— ' densimètre, 351.
Lactoscope, 351.
Lait, 342.— concentré, 353.— répandu, 380.— suisse, 353.— de vache, anesse, brebis, etc., pourl’allaitement, 352.
Lambda, 56.Laminaire et expulsion provoquée, 704.
Lanière du col, 220.
Lanugo, 51, 63.
Latéroversion pelvienne, 445.
Laudanum et avortement, 579.
Lavement au début de l’accouchement, 291.— et grossesse, 202.
Laxatifs et grossesse, 202.
Layette, 291.Lésions aortiques el puerpéralite, 406.— complexes du coeur, 406.— mi traies, 406.— syphilitiques des viscères chez unenfant, 361.
Lever, après l’accouchement, 328.
Levier, 639.— et version, 739.— pour la rotation de la tête, 296.
Libération du cordon, extraction manuelle,696.
Ligaments larges, 12, 84.— • rond et toucher, 180.— rond postérieur, anatomie etphysiologie, 15.— de l’utérus, schéma, 84.
Ligature du cordon, 293.— tardive du cordon, 294.— retardée du cordon, 294.— immédiate du cordon, 294.
Ligne ombilico-pubienne, 168.— ombilico-pectinée,168.— ilio-ombilicales, supérieure et inférieure,168.— brune pendant la grossesse, 89.— — 147.
Linge et antisepsie, 394.
Liqueur de Van Swieten, 290.— — — et albuminurie,291.
Liquide amniotique, 50.— — diagnostic avecglaires240.— — pathologie, 502.— — son rôle nutritif, 63.
Lit pour l’accouchement,— Figure, 289.— de misère, 289.— pendant le postpartum, 328.— de travail, 289.
.Literie et antisepsie, 394.Lithiase biliaire et grossesse, 99.
Lithopédisialion, 514, 535.
Lithopoedion, 535.
Lochies, 324.— nulles, 324.
Loi de Colles, 344.
Loi de Profeta, 344.— de Tchouriloff, 522.— de l’accommodation, 126.
Lombes, diagnostic, 286.— présentation, 124.
Longueur de l’accouchement. 286.— de la grossesse, 194.— du foetus aux diverses époques dela grossesse, 577.
Lordose, 435.
Luxations congénitales, 549.— et extraction manuelle, 700.— congénitales, 511.
Lycopode et nouveau-né,.337.
Lymphatisme et grossesse, 98.
Lymphatique utérin. 87.MMacération, 514.— foetale, 535.— — et version, 651.
Magma réticulé, 45.Maillot, 336.— anglais, américain, français, 336.
Mains botes, 548.Main du foetus, diagnostic, 285.— et pied, confusion, 284.— à introduire pour la version interne,655.— dans l’utérus pour comprimer l’aorte,624.
Maladies aiguës etehroniques, leurs rapportsavec l’avortement, 563.
Maladie grave et expulsion provoquée, 703.— contagieuse et infectieuse, définition,381.— aiguës et allaitement, 349.— Définition, 355.
Malaria, 357.— et placenta, 45.— et septicémie, 392.
Malformation céphalique ; cause d’erreur dudiagnostic, 283.
Malformations génitales et version interne,
660.— utérines et version interne,661.— — dysiocie, 464.— el viabilité, 746.— utérine et rétention des annexes,608.
Malgaigne. Fontanelle, 57.
Mamelle, description et coupe schématique,340, 341.
Mamelle et organisation féminine, 320.
Mamelon, développement, 340.— modifications gravidiques, 90.
Mammite, 389.— nouveau-né, 549.
Manche de traction. Forceps, 668.
Manchon, col, 78.Manoeuvre de Baudelocque pour la réduction
du front, 300.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESManoeuvre de Jacquemier, 72o.~ i N ^ (abaissement dubras) , 507.de M™ Lechapelle,pourla réduction
du front, 300.— de Mauriceau, 305, 696, 700— de^Prague, extraction manuelle,697.— de Schalz, 300.Manque de liquide amniotique, hypoamManueldu curage utérin, 620.Manuel de la délivrance artificielle, 619.Marche de la grossesse, 193.Mariage et syphilis, 361.Masque de la grossesse, 96.Massage et expulsion provoquée, 704,— utérin, 621.
Maternités, 393.— leur influence sur le pronosticde l’accouchement, 287.Maturité de la fibre utérine. Son rôle
comme cause déterminante de l’accouchement,
278.Mauvais pied et extraction manuelle, 697.Méat urinaire, 115.Mécanisme de l’accouchement, 243.— — Synthèse, 271.— de la délivrance, 308.
Meconium, 64, 335.Médicaments pour l’accouchement, 290.— et avortement, 563.— ecboliques, 638.— et grossesse, 203.— et nourrice, 349.
Mélotomie, 720, 724.Membranes, adhérence et rétention, 610,— granuleuse, 6.— leur rôle comme cause déterminantede l’accouchement,
278.— rupture, 237.
—. vitelline, 4.Membres, procidence, 591.
Menstruation, 1.— anomalies, 7.. — et grossesse, 145.— précoces et tardives, 7.— et ovulation ; relations, 8.— retour pendant lé postpartum,329.
. — supplémentaire, 8.Mento maximum (diamètre) , 59.— postérieure ; accouchement, 255-256.— pubienne, dégagement du front ; descriptionet figure, 259.— sacrée, accouchement impossible,255.— sacrée : dégagement du front, descriptionet figure, 259.
Menton. Point de repère pour position, 131.— rotation interne, conduite à tenir.299.
Mercure et grossesse, 203.— et nourrice, 638.
Mère et grossesse, 205.— (influence de l’accouchement sur la) ,272.
Mésoblaste, 27.
Mésoderme, 27.
Métastases laiteuses, 380,Méthode de Barnes (placenta, proevia) , 491,
492.— de Braxton Hicks (placenta preevia,492.— de Braxton Hicks (version mixte) ,651.
de Bunsen (placenta praevia) , 492.— de Cohen (placenta praevia) , 492.— de Copeman, 405, 411.— de Deventer i placenta preevia) , 492.— de Dubois (placenta praevia) , 491.— de Greenhalgh (placenta praevia ;,491.— de Guillemeau (placenta preevia) ,491.— d’Hamillon pour l’expulsion provoquée,704.— d’Howard, respiration artificielle,517.— de Krause pour l’expulsion provoquée,704.— de Leroux (placenta preevia) ,49t.— de Marshall Hall ; insufflation,517.— de Puzos (placenta preevia) , 492.— de Schultze. Respiration artili—cielle, 517.— de Seyfert (placenta proevia) , 491.— de Simpson (placenta preevia) , 492.— de Sylvesler. Respiration artificielle,517.— de Van Huevel (hydrocéphalie ,509.— deWigand (placenta preevia) , 492.— deWoilez. Respiration artificielle,517.
Méthode d’expectalion ; délivrance, 314.— d’expression pendant la délivrance,316.— mixte pour la délivrance, 316.— de tractions pendant la délivrance,315.— birectale de Bitot, 306.
Métrite, 388.— et hémorrhagie du postpartum,628.— et tranchées, 323.
Métroscope, 162.
Microbes et placenta, 45.— et septicémie puerpérale, 381.
Miction, troubles, 419.MIDA. Mécanisme, 255.MIDP, MIGA, etc., 133-136.MIDP. Mécanisme, 255.MIGA. Mécanisme, 255.MIGP. Mécanisme, 255.Migration accidentelle, (théorie de la).pour la progression de l’ovule, 17.
Missed abortion, 571.— labour, 196, 515, 571.Mobilité excessive de l’utérus et version interne,
661.— foetale excessive et version interne,662.
Mobilisation de la partie foetale engagée. —Figure, 650.
Modifications gravidiques de l’organismematernel, 65.
Môle charnue, 483,571.— embryonnée, creuse, en masse, 483.— hydatiforme, 482.778TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESMôle tératologique, 483.— vésiculaire, 483.
Momification, 514, 535.
Monstre et évolution foetale, 664.
Monstruosités foetales et Version interne,662.
Monstres simples, unitaires et composés,520.
Monstruosités, 520.
Mont de Vénus, 114.
Montée du lait, 343.
Montgomery, tubercules, 90.
Morcellement, 724.— et embryotomie, 713.— foetal, 720.Mortalité, comparée des diverses opérationsobstétricales, 741.
Mort du foetus et expulsion provoquée,
703.— habituelle et expulsion provoquée,703.— apparente de l’enfant, 516.— du foetus et avortement, 565.— du foetus ; influence sur la présentation,128.— du foetus, réelle et apparente, 512.— habituelle du foetus, 51e.— réelle de l’enfant, 513.— subite et grossesse extra-utérine, 540.— subite ; nouveau-né, 555.— subite el phlegmatia. 408.— subite puerpuérale, 556.Mortalité foetale suivant les diverses présentations,
287.
Motilité du foetus, 64.— troubles puerpéraux, 404.
Mouchetée (aréole) , 90.
Mouchetures et oedème, 408, 409.
Mouvement actif, 151.— de bascule antérieur ou postérieur,pour la sortie de la
tête dernière, 266.— de charnière de la tête, 248.— de pompe bipariétal, 699.— de spire du forceps, difficultés,685.— de levier du forceps, 679.— de spire de M™ 0 Lachapelleforceps) , 681.— passifs du foetus, 150.— de restitution, 248.— rvthmés et cadencés du foetus,' 174.Moyens pour reconnaître le côté de la main
procidente, 285.Muguet: nouveau-né, 550.Multigémellilé, 532.Multiparilé. son influence sur la présentation,
127.Muqueuse utérine, 8. 12.Murphy. réducteur du cordon, 595.Muscle aréolaire (sein) , 341, 342.— mamelonnaire, 341, 342.— du périnée (schéma) , 110.— psoas iliaques, 103.— utéro-pelviens, 246.— Yvilson (schéma) , 111.
Mutations spontanées, 642.
Myxomes chorio-placenlaires, 482.— fibreux du placenta, 482.NNaissances légitimes, 196.Néphrite, 389.Névralgie pendant la grossesse, 92.Noeuds du cordon, 52, 502.Nodosité du cordon, 52.Note dominante de chaque trimestre de lagrossesse, 193.
Nolocorde, 27.
Nourrice, 350.— sur lieu et à distance, 350.
Nourriture de la nourrice, 349.— pendant le postpartum, 326.
Nouveau-né, pathologie, 546.— phénomènes physiologiques,.330.
Noyau mâle, sa formation, 23.
Nutrition foetale, 63.— ' et grossesse, 97.— pendant le postpartum, 327.
Nymphes, 115.0Obelion, 57.Obésité et avortement,562.— son influence sur la durée de l’accouchement,286.— et grossesse, 99.— et version, 650.Objets de toilette pour l’accouchement, 290.
Oblitération du col, 460.
Obstétrique légale, 743.— son domaine, 20.Obstruction des vaisseaux funiculaires,502.
Obturateur interne, muscle, 108.
Occipito antérieure, déformation de la lêle.— Figure, 276.— postérieure, déformation de la tête.— Figure, 276.— poslèrieures, leur mode de terminaison,251.— sacrée, dégagement. — Figure,252.
Occiput en arrière, dégagement de la tête
dernière, 266.— point de repère pour position, 131— rotation interne, conduite à tenir,296.
Odeur cadavéreuse des lochies, .324.
Odonlalgie pendant la grossesse, 92.
OEdème du col. — Description et figures,219.— et emphysème du foetus, 511.— du nouveau-né, 548.— et phlegmatia,'408.— du placenta, 481.— puerpéral, 408.— variqueux, 407.— vulvaire et version interne, 660.
OEuf aborlif, 514.- clair, 514, 571.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES779OEuf double et version interne, 661.— humain, 22.— son volume aux diverses périodes dela grossesse, 577.
Oïdium albicans, 550.
OIDA, mécanisme, 249.
OIDP, mécanisme,250.
OIGA, OIGT, etc., 132, 134.
OIGP, mécanisme, 249.
OIGP, OIDP. — Rotation artificielle de latête, 296.
Ombilic, 153.— Diagnostic, 205.— modifications gravidiques, 88.— présentation, 124.Ongles, modifications gravidiques, 96.
Opération de Bischoff, 727.— césarienne, 726.— — post mortem, 729.— — etaccouchementforcé710.— de Celse, 722.— et grossesse, 558.— de Joerg, 727.— . obstétricales. Résumé des indicacationset contreindications,
739.— — leur classification ,631.— d’urgence et grossesse, 204.— de Porro. 727, 738.
Ophtalmie du nouveau-né, 548.— traitement. 402.
Opium et avortement, 579.— et dérivés, 632,Organes génitaux, diagnostic parle toucher
283.— — coupe antéro-postérieure,67.— — vue d’ensemble.— Figure235.
Organisme pendant la grossesse, 100.
Orientation utérine pendant la grossesse,74.'
Orifice de Muller, 215. « .
Oscillation alternanle de la lige occipitomenlonniôre,258.
Osiander, pouls vaginal, 83.
Ossification. Point de Beclard, 55.
Ostéomalacie, conduite à tenir, 456.— et grossesse, 99.Osléophytes et grossesse. 97.
Ostéo-sa'rcome du bassin, 442.
Où faut-il lier le cordon ? 294.
Ouverture du col, conduite à tenir, 291.— — comme élément de diagnosticdu travail, 281.— col, vagin et vulve, 213.
Ovaire, 2,— et organisation féminine, 320.— et toucher, 180.— tumeurs, 480.
Oviducte, 12.
Ovisac, 3, 4.Ovoïde céphalique, 120._ — et cormique. — Dysiocie
relative, 288.
_ son mode de sortie suivant
la présentation.
— Figures, 260.— cormique, 56, 120.— foetaux, leur sortie comparée, 271.Ovoïde somatique, 56, 119, 120.
Ovulation, 5.— et- menstruation, relation, 8.
Oxalalede cerium, 411,
Oxalémie et éclampsie, 368.
Oxygène, inhalations, 411.PPalpation, 148.Palper, 148.Panades. 353.Pansement du cordon, 332, 402.Papiers goudronnés pour l’accouchement,290.
Paralysies, 390.— faciale et forceps, 691.— des membres supérieurs et extractionmanuelle, 700.
Paroi abdominale, modifications gravidiques,
88.
Pathologie puerpérale, 355.
Peau de l’abdomen, modifications gravidiques,
88.— maladies puerpérales, 420.— modifications gravidiques, 96.— — après la naissance, 333.
Pédale coccygienne, 109.
Pelotonnement du thorax. 267.
Pelvi-cèphalomètre de Budin. — Figure, 447.
Pelvimètres, 447.Pelvimétrie, 447.— digitale, 448.
Pelvi-périlonile, 387.
Pelvis, description, 101.— son influence sur la position foetale
142.Pelvis obtecta, 440.
Pelviviciation. 424.— et opération césarienne, 731.— et embryotomie, 714.— el expulsion provoquée, 702.— et forceps, 672.— el version, 644.— el version interne, 660.— et extraction manuelle, 693.
Pénétration de la main dans la version interne,
655.Pénis captivus 113.
Perce-membranes. — Figure, 242.
Perchlorure de fer dans l’utérus, 623.
Percussion, 148.
Perforateur de Blol, 715.
Perforation des petites lèvres, 228.— des membranes pour l’expulsionprovoquée, 704.— des membranes et procédé de
Krause, 706.Périnée, 114.— ampliation pourl’accouchement,223.— ampliation. — Figure, 224.— élendue, limites, définition, 112.— manière de le soutenir pendantl’expulsion, 231-232.— modifications gravidiques, 83.— résistance el oedème, 460.— schéma de la structure musculaire,110.780TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESPérinéorrhaphie, 234.Périnéosoutien, 231-232.Période agénésique de la femme, 19.Périodes de la vie féminine, 320.Péritonite, 386.Péritonite et grossesse extra-utérine, 540.— et tranchées, 323.
Perméabilité manuelle du col utérin 644.
Perversion des contractions utérines, 465.
Pesanteur périnéale et retrodéviation, 466.
Pessaire Gariel. 492.Petit travail, 230, 292.
Petites lèvres, 115.— déchirures, 227-228.
Petitesse de foetus ; influence sur présentations,
128.Petits membres, caractères au palper, 153.
Phénomènes annexiels, 236.— cutanés chez le nouveau-né,335.— . foetaux de l’accouchement- 243.— maternels de l’accouchement,209.— — coup d’oeil général, 235.
Phénomènes mécaniques de l’accouchement,
243.Phénomènes physiologiques de l’enfant nouveau-né,
330.Phénomènes physiologiques du travail,
207-208. ■Phénomènes plastiques, 273.— sympathiques et époque de l’accouchement,198.
Phlébite variqueuse, 407.— des membres inférieurs, 389.
Phlegmatia alba dolens, 390, 407.
Phlegmon des ligaments larges, 387.
Phlyclènes et bosse séro-sanguine, 275.
Pièces de monnaie et dilatation du col,220.
Pied bot, 520,
Pieds bots, 548.
Pied et main, confusion, 284.
Pied à saisir, version interne, 657,
Pieds ; diagnostic par le loucher, 284.
Piestron d’Hippocrale, 713.
Pigmentation gravidique, 96.— de la vulve, 147.
Pilocarpine et expulsion provoquée, 704.— et grossesse, 203.
Pince combinée, embryotome céphaliquecombiné, 716.
Pince extra-cranienne ou cèphalotribe, 716,717.
Pince à faux germe, ou placentaire. —Figure, 580.
Pinces, 715-721.
Pince à griffes, 400.
Pince intra-cranienne, 715.
Pince mixte ou cranioclasle, 715.
Pince placentaire. — Figure, 580.
Pince podalique. — Figure, 663.
Placenta, 35.— accessoire et rétention, 609.— adhérences et rétention, 609.— équatorial, 38.— excès de volume et rétention609.— foetal, 42.— sa formation, 32.— gémellaire et rétention, 610.— maladies, 481.Placenta maternel, 42.— moyen ou équatorial, 486.— multilobé désuni. Deux lobes égauxou inégaux. Plus de deuxlobes, 41.
Placen ta multilobé uni. Deux lobes égaux ou
inégaux, plusieurs lobes, 40.— polaire supérieur ou inférieur, 38.
— — et — 485.Placenta présentation, 310.— preevia, 38.— — 485.— — central, partiel, marginal,latéral, 487.— — et version, 644.— - — interne, 661.— — et hémorrhagie de la délivrance,617.— — influence sur présentation,129.— en raquette, 36.— et syphilis, 361. .— unilobé : circulaire, ovalaire, ou
irrégulier, 38-39.Placenti te, 481.Plaies foetales et forceps, 691.— vulvaires, 225.— complexes de la vulve, 229.— de la filière génitale, 117.Plans inclinés du bassin, leur influencesur la rotation de la tête, 249.
Plans vulvaires, 114.
Plaques muqueuses, nouveau-né, 361.— osseuses et grossesse, 97.
Pléthore séreuse de la grossesse, 92.
Pleurésie, 405.Pli vaginal de la grossesse, 82-83.
Plomb et puerpéralite, 362.
Plus une présentation est fréquente, meilleur
est son pronostic, 287,
Pneumémie, 372.
Pneumonie, 405.
Poches amnio-choriales. 45.— amnio-choriale, description et fleure,240.— cylindroïde, 237.— des eaux, 236.— hémisphérique, ellipsoïde, 237.— piriforme, 237.— plate, 236.Poids de l’enfant et ligature du cordon, 295.— du nouveau-né, 330.— utérin, ses variations pendant lagrossesse, 77.
Poignée de main utérine, 295.
Point de Beclard, 55.
Pointure du bassin, 453.
Poire de caoutchouc et insufûateur, 518.
Polymastie, 520.
Polypes fibreux de l’utérus, 476.— fibrineux, 573.— placentaire, 573.
Pompe bipariétale, 699.
Ponte ovulaire, 5.Position de la femme et version interne,
654.— indéterminable et forceps, 684.— latérale, emploi du forceps, 688-690,
Poudres pour le nouveau-né, 337.
Poudre.foeticide, ergot de seigle, 637.
Pouls pendantla puerpéralite.— Figure, 326.— vaginal d’Osiander, 83.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES781Poupée en pain d’épice, 535.
Position anglaise de la femme, 176.— diagnostic, 282.— dorsale de la femme. — Figure, 176.— de la femme et accouchement 292'— foetale, 131.— française de la femme, 196.— génupectorale delà femme.—Figure177. ° 'Position génupectorale el réduction du cordon,
594.— latérale ou anglaise de la femme.—Figure, 176.
Postpartum, 319.— accidents, 627.— et antisepsie, 396.
Potage Liebig, 353.
Potassiémie et éclampsie, 368.
Potion antiemélique de Rivière, 411.
Période d’expulsion ; conduite à tenir,292.
Précaution en vue de l’allaitement, 345.
Premier lever après l’accouchement, 328.
Premiers mouvemenls foetaux et époque del’accouchement, 198.
Premiers mouvements et grossesse, 147.
Première sortie après l’accouchement, 328.— du nouveau-né, 339.Préparantes, (douleurs) , 210.
Préparatifs pour l’accouchement, 289.
Présentation et extraction manuelle, 693.
— de l’abdomen ; conduite à tenir,307.
Présentation, diagnostic, 282.— définitives et temporaires, 129.— delaface ;conduite àlenir,298.— du foetus, 119.du front, conduite à tenir, 299.— marginale du placenta, 312.— nulle du foelus, 158.— du placenta, 310.— et position ; leur influence surle pronostic de l’accouchement,
287.— primitives el secondaires dela face, 130.— du siège, conduite à tenir, 304.— du sommet ; — 295.— du thorax ; - 307.
Procédé ano-pelvien de Gueniol, versioninterne, 662.— d’Esbach (dosage albumine) 415.— de Krause, expulsion provoquée.— Figure, 705.
Procidences, causes d’erreur de diagnostic,
285.— extra ovulaire du cordon, 593.— et version, 644.— du cordon el version interne, 661.— du bras — 599.— inlra-ovulaire du cordon, 592.— des membres, 598.— membres et cordon, 591.
Procréation des sexes à volonté, 192.— des sexes, 19.
Procubitus, 599.
Profession et grossesse, 204.Profil périnéal, déchirures. — Figure, 225.
— périnéo-vulvaire, figure, 116.Progression du spermatozoïde, 14.Projection (théorie de la) , pour la progression
de l’ovule, 16.Prolapsus de l’utérus gravide, 471.— vaginal et dysiocie, 458.
Promenades après l’accouchement, 329.
Promontoire, exploration, 449. .
Pronostic de l’accouchement, 286.— de la grossesse, 200.
Protoxyde d’azote, 632.
Prurit et puerpéralite, 420.Prussiate jaune de potasse et placenta, 44.Pseudo-orifice interne, 215.Psoas iliaques, muscles, 108.Ttérion, 57.Ptyalisme. 409.Pubio-sacré (diamètre) , 61.Puerpéralite, 2.Pulsations maternelles el foetales en rapport
avec la contraction utérine, 212.Pulvérisation d’éther sur le creux de l’estomac,
411.Purgatif après l’accouchement, 345.— et grossesse, 202,203.
Putréfaction, 514,— foetale, 535.
Pyohémie, 385.
Pyramidal (muscle) , 108.QOualités de l’accoucheur et de la sage-femme,
287.Ouand intervenir dans la présentation du
front, 302.Queue de cerf-volant, 493.Quinine, 357, 638.— et grossesse, 203.— et expulsion provoquée, 704.RRacahoul, 353.
Rachitisme intra-utérin, 511.
Rachitomie, 724, 720.Ralentissement cardiaque du foelus el extraction
manuelle, 693.
Rapports sexuels el allaitement, 349.— — el grossesse, 145, 202.— — pendant le postpartum, 329.
Rayonnement du noyau mâle, 24.
Réaction des selles du nouveau-né, 553.
Recherche des pieds dans la version interne,656.Rectum, vices de conformation chez le nouveau-né,
547.Réduction artificielle de l’utérus dévié, 470.— du cordon à l’aide de la main. —Figure, 594.— du cordon procidenl, 593.— Réduction manuelle ou instrumentaledu front, conversion en
une aulre présentation, 300.— spontanée de l’utérus retrodévié,467.
Refoulement des fibromes utérins, 479.
Régime lacLé et albuminurie, 417.782TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESRègles, 2.— et diagnostic de la grossesse, 189.— leur persistance pendant la grossesse,145,146.
Relèvement des bras et extraction manuelle697.
Religion et embryotomie, 714.
Régression utérine. 319, 322.
Reins, modifications gravidiques. 93.
Relâchement des symphyses, 422,
Releveur coccy périnéal, 103.— périnéal, 108.Rencontre du spermatozoïde et de l’ovule13.
Replis du vagin et accouchement, 113.
Respiration artificielle, 517,518.— foetale, 63.— ses modifications par l’accouchement,273.— modifications pendant la grossesse,92.— du nouveau-né, 331.Reprise graduelle de la vie ordinaire pendant
le postpartum, 328,
Restitution, mouvement, 248.
Rétention des annexes et hémorrhagies de— — ladélivrance, 617.— — el hémorrhagie dupostpartum, 628,— — de l’oeuf, 602.— de la caduque, 515.—' existe seule, traitement, 618.— foetale (grossesse extra-utérine,539. 541, 545. '— et hémorrhagies simultanées.Traitement, 624.— isolée des membranes, 602.— du placenta, définition, 602.— d’urine, 419, 510.— — nouveau-né, 547.— — et postpartum, 325.
Retour de couches, 329, 629.
Rétractilité utérine pendant la grossesse,81.
Rétraction musculaire du foelus, influence
sur présentation, 129.— utérine et évolution foetale,— — et version interne, 661.664.
Retrodévialion de l’utérus gravide, 465.
Rétroflexion de l’utérus gravide, 465.
Pietroversion pelvienne, 444.— de l’utérus gravide, 76, 465.
Rhumatisme, 358.— et fièvre puerpérale, 391.
Rigidité anatomique du col, 461.— pathologique du col, 460.— spasmodique du col, 460.
Rondelle du col, 220.Ronds, ligaments, 84, 85.Rose des positions. — Figure, 132.Roséole utérine, 390.Rolation du forceps, 680.— artificielle de l’occiput, 296—externe de la lêle, 248.— — présentation du siège,262.— — de la face, 253.— — — conduite à tenir,299.— — du siège, 262.— — du sommet. 246.— — du thorax, 268.Rotation de l’occiput, dans la présentation
du sommet, 246.— interne en présentation du front,258.— de l’utérus pendant la grossesse,76.
Rougeole, 358.— et placenta, 45.
Rue et expulsion provoquée, 704.
Rupture d’une abcès et mort subite, 557.— artificielle des membranes, 242.— du cordon, :,01.— du kyste foetal, 540.Ruptures intra-musculaires et sus^musculaires
de l’utérus, 472.— des membranes, mode de production,237.— du périnée, 225.— périnée el vagin, 582.— précoce, tempestive. tardive, retardéedes membranes. 238.— successive des membranes, 237.— des symphyses, 424.— utérines, 472.— — et forceps, 690.— de l’utérus, 583.— utérine et version, 646.— utérine et rétention des annexes608.— vagin et vulve, 617.— de varices, 407.— utérine et version, 644.SSabine, et expulsion provoquée, 704.Sablier (vessie en forme.de) , 95.Sac de caoutchouc et expulsion provoquée,704.
— violon de Barnes, 496.
Saccharimèlre, 351.
Sacro-coccygienne articulation, 87.
Sacrum. Point de repère pour position, 131.
Sagou, 353.
Saignée et albuminurie, 417.— et avortement, 579.— du cordon, 517.
Saisie bipariétale. Forceps,682.— occipito-faciale. Forceps, 682.— des pieds, version interne, 657.— pariéto-frontale. Forceps, 682.
Salicylate de soude, 358.— de soude et grossesse, 203.
Salol, 393.Sang. Modifications gravidiques, 92.— pendant le postpartum, 326.
Sangsues et septicémie, 401.
Sarcome du placenta, 482.
Savonnage vulvaire, 291.
Scarlatine, 358.— el placenta, 45.— puerpérale, 390.
Scarlatinoïdes puerpérales, 390.
Schoeller, crochet pour réduire le cordon,
■ 596.Scies, 715, 721.Sclérëme du nouveau-né, 548.Sclérose du placenta, 481.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES783Scoliose, 435
Scrofule, 359.— et grossesse, 98.
Secret médical, 747.
Sécrétions foetales, 64.— urinaire. Modification pendantla grossesse, 95-96.— urinaire pendant le postpartum,325.
Segment inférieur, son amincissement précurseur
de la rupture.—Figure,— supérieur et inférieur de l’utérus,213.
Segment utéro-cervical, 322.
Segmentation de l’ovule, 25.
Seigle ergoté, 636, 638.— ergoté et accouchement, 290.— ergoté et expulsion provoquée, 704.— ergoté et grossesse, 203.
Seins et allaitement, 345.— et diagnostic de la grossesse, 188.— et hygiène de la grossesse, 202.— Modification pendant la grossesse, 89.
Selles du nouveau-né, 335.— réaction acide et neutre ; nouveau-né,553.
Semestre azoté, 354.— féculent, 354.— lacté, 354.Semi-réduction de l’utérus rétrodévié, 469.
Sensation de boule abdominale, 147.— de déchirement pendant l’accouchement,424.
Sensibilité, modification pendant la grossesse,
91— troubles puerpéraux, 404.— utérine pendant la grossesse.81.
Septicémie aiguë non suppurée, 384.— aiguë suppurée, 385.— et allaitement, 349.— foudroyante, 385.— puerpérale, 380.— typhoïde, 385.
Sérotine, 47.Serre fine. —Figure, 234.Sevrage, 354.Sexe, diagnostic, 192.— sa formation, 19.— du foetus et batlemenls cardiaques 167.
Siège, caractère au palper, 152.— complet, 123.— conduite à tenir, 306.— et crochets, 305.— décomplété. Mode des fesses, 123. •— dècomplété. Mode des genoux, 124.— décomplété. Mode des pieds, 124.— dégagement. — Figure, 263.— diagnostic par le toucher, 283.— et embryotomie, 305, 714.— engagement pendant la grossesse, 130.— et forceps, 306, 684.— et lacs, 306.— mécanisme, 261.— mode des fesses, mécanisme, 264.— mode des genoux et des pieds. Mécanisme,264.— soulevé pour faciliter l’expulsion. —Figure, 293.variété de présentation. Schéma,261.Siège de la rupture des membranes. —Figure,
238.
SIDA. Mécanisme, 264« 
SIDP. Mécanisme, 264.
SIGA. Mécanisme, 261.
SIGA, SIGP, etc., 133,138.
Signalement de chaque partie foetale aupalper, 152, 153.
Signes de certitude de la grossesse, 185.— physiques et sensibles de la grossesse,144.— de présence certaine du foetus, 191.— de probabilité et de prèsomplion dela grossesse, 185.— rationnels de la grossesse, 144.
Signes et symptôme ; définition, 144.— de vie certaine du foetus, 191.
SIGP. Mécanisme, 264.Sillons inlerjugal et interfessier, confusion,
283.Sinapismes sur mamelles et expulsion provoquée,
704.Sinus lactifère, 341.Situation du col pendant la grossesse, 79.— foetale ; son rôle dans le pronosticde l’accouchement, 287.— du foetus, diagnostic pendant lagrossesse, 192.
Soins conséculifs à la délivrance, 295.
Somatique ; ovoïde. 56.
Somatopleure, 26, 27.
Sommeil foetal 64.— du nouveau-né. 336.
Sommet, conduite à tenir, 295.— diagnostic par le toucher, 282.— mécanisme. 243.— el version, 644.Sonde élastique (Krause) ,et expulsion provoquée,
704.— intra-utérine, modèle Budin, 397.
Sortie après l’accouchement, 328.— du nouveau-né, 339.
Souffle cardiaque du foetus. 173.— foeto-funiculaires, 173.— funiculaire, 173.— maternel, 163.— utérin, 164.Souplesse foetale et version, 651.
Sou-smenlo-bregmatique, diamètre, 60.— mento-maximum, diamèlre, 60.— occipito-bregmalique. diamètre, 60.— occipito-maximum, diamèlre, 60.
Soutenir le périnée, 231.Soutien périnèo-vulvaire, 231.
Spasme utérin variélès, 605.
Spermatozoaire, 10.
Spermatozoïde, 10.
Sphincters du vagin, 113.
Spinabifida, 511.
Spirophore, 517.
Splanchnopleure, 26, 27.
Spondylizème, 440.
Spondylolysthésis, 440.
Spontané (accouchement) , 208.
Spray,392.Squelette, sa déformation après l’accouchement.
270— modifications gravidiques,96.
Sténose du col et opération césarienne,729.
Stercorèmie et septicémie, 392.
Stérilité, 18.784TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESSterno-dorsal (diamètre) 61.
Sternum, présentation, 124.
Stéthoscope obstétrical, 162.
Strabisme chez le nouveau-né, 336
Structure du placenta ; schéma,. i3.— de l’utérus, 69 ; schéma, 70.
Subinvolution utérine, 628,
Succédanés du lait, 353.
Succion chez le nouveau-né, 335.
Sucre et grossesse, 99.
Suites de couches, 319.
Superembryonnemenl, 522.
Superfécondalion. 522.
Superfoetation, 522.
Superimprégnation, 522.
Superovulation, 522.
Sulfate de quinine et placenta, 44.
Surveillance de l’utérus après la délivrance,318.
Survie, 747.
Sutures, 57.— périneales, 234.
Symphyse pubienne, 87.
Symphyséotomie, 708.Symphyses, relâchement. inflammation,
ruptures, 422, 424.— sacro-iliaques, 87.
Symptômes de la grossesse, 144.
Synclitisme, 245.— de la face. 253.
Syncope cardiaque ; nouveau-né, 516.— et version interne, 660—et délivrance, 601.— et mort subite. 557.— nouveau-né, 555.— respiratoire, nouveau-né, 516.— utérine, 613.Synthèse du mécanisme de l’accouchement,271.
Svphilides, nouveau-né, 361.
Syphilis et allaitement, 362, 344.— par conception, 360.— et mariage, 361.— et nourrice, 351.— nouveau-né. 550.
et placenta, 45.— et puerpéralite, 359— et septicémie, 392.
Syphilisalion de la femme dans la grossesseextra-utérine, 542.
Système circulatoire du foetus, 62.— circulatoire et postpartum, 325.— circulatoire, modification pendantla grossesse, 92.— cutané, modifications gravidiques,96.'— digestif, et grossesse, 97.— digestif et hygiène de la grossesse,202.— digestif et postpartum, 326.— génital ; ses modifications par lagrossesse, 65.— génital pendant le postpartum, 321.— nerveux et hygiène gravidique,201.— nerveux ; ses modifications parl’accouchement, 272.— osseux ; modifications pendant lagrossesse, 91.— nerveux, el postpartum, 326.— nerveux ; modification gravidique,Système respiratoire, modifications gravidiques,
92. •— respiratoire et postpartum, 325.— urinaire, modifications pendant lagrossesse, 93.— urinaire et postpartum,.325.'TTabac et puerpéralite, 363.Tachetée, aréole, 90.Tache germinative, 4.Taille et gémellité, 522.Taille et grossesse, 97.Talc et nouveau-né, 337.Tampon de Leroux, 492.Tampon vaginal et expulsion provoquée,704.
Tamponnement génital â la gaze iodoformée,
621.— intra-utérin, 621.— uléro-vaginal, 459.— vaginal, 492.— — à la gaze iodofor.mée, 495.
Tassement de la face, 253.
— de la tête, 243.
Teinture d’iode dans l’utérus, 624.
Température du nouveau-né, 331.— autour de la parturiente, 289.— pendant le postpartum, 326.
Temps de l’extraction manuelle, 694.— de l’accouchement, nouvelle classification,272.— de l’avortement, 566, 567.— du cathélérisme utérin, 399.— de la délivrance, 308.
Temps de la version, 647.Tendre et attendre (délivrance) , 315.
Ténesme vésical, 419.— — el grossesse, 147.
Tentures et accouchement, 289.
Tératologie, 520.Térébenthine et hémorrhagie uLérine, 624.
Terme de la grossesse, 197.
Territoire des diverses opérations obstétricales
avec pelviviciations, 456.
Testicules chez l’enfant à terme, 55.— non descente, 520.
Tétanos et avortement, 574.
Tète asynclitique, 245.— dernière, sa déformation par l’accouchement,276.— évolution en présentation du sommet.— Figure, 247.— cachée sous les fausses côtes, 650.— dernière, extraction, 699.— — et forceps, 684.— foetale ; caractères au palper, 152.— sa forme après l’accouchement, 276.— synclitique, 245.— à la vulve. — Figure, 224.
Tetée, fréquence, 345.-— et hémorrhagies génitales, 628.— réglementation générale, 345.
Télerelle biaspiratrice. — Avec figure, 347,348.
Théorie de Baudelocque (délivrance) , 309.— de M. Duncan (délivrance) , 309.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES78rThéorie éliminalrice généralisée del’éclampsie,
368.— du levier céphalique, 244.— — pour la rotation de latête, 250.— de la menstruation, 8.
Thérapeutique puerpérale, 631.
Thorax, conduite à tenir, 307.— Diagnostic par le toucher, 284.— mécanisme, 266.— modifications pendant la-grossesse,— etdérotomie, 722.— et embryotomie, 714.— abdomen et forceps, 672.
Thrombus, 458.— et version interne, 660.Tige occipito-menlonnière du foelus, 122.
— pelvi-cervicale du foelus, 122.
Timbale et allaitement, 352.
Tocodynamomètre, 212.
Tocographe, 212.
Toilette génitale, 291, 292.— et grossesse, 205.— du nouveau-né, 337.— vulvaires pendant le postpartum,327.
Toniques dans la septicémie puerpérale,401.
Torsion du cordon, 51.— pathologique du cordon, 502.
Torticolis congénital, influence sur présentation,
129.Toucher, 175.— bidigital, 177.— manuel, 177, 286.— . — son utilité, 283.— pendant la délivrance, 313.— périutérin. — Figure, 180.— rectal, 176.— unidigital, 177.— vaginal, 176.— — après l’ouverture du col,282.— — et sphincters du vagin,113.— vésical, 175.Tractions sur le cordon et rétention des annexes,
611.— pendant la délivrance. 315.— sur membranes et rétention, 611.
Traitement des déchirures vulvaires, 230.
Tranchées utérines, 323.— idiopathiques et symptomaliques,323.Transforateurs, 715, 721.Transfcirmation du front en face ou en sommet,
300.Transfusion (auto-transfusion de Prouff) ,
498.Transverses superficiel et profond du périnée.
— Figure schématique, 111.Traumatismes et avortemenl, 565.— et grossesse, 558.— et présentations, 129.
et puerpéralite, 420.Travail, 208.— définition, 280.— diagnostic, 280.— suspendu, 571.Travers des doigts el dilatation du col,
221.ACCOUCHEMENTSTraversée musculaire du foetus, 272.— osseuse du foetus, 272.Trépied diagnostic du premier trimestre de.la grossesse, 187.
Triangle diagnostique de la présentation del’épaule, 284.
Trocart perforateur des membranes pourl’expulsion provoquée, 704.
Troisième stade de l’accouchement, 308.
Trompe, 12.— et toucher, 180.
Trou de Botal, 61, 62.Troubles mécaniques de la grossesse. 163.— réflexes de la grossesse. 193.
Trousse de l’accoucheur, 291.
Tube-laryngien (Chaussier-Depaul) , 518.'
Tubercule du méal urinaire, 115.— de Montgomery, 90, 341, 342.
Tuberculose, 359.— et grossesse, 98.— et nourrice, 350— et septicémie, 391.
Tubuli ou cylindres urinaires, 416.
Tumeurs du" bassin, 442.— du col utérin, 462.— foetale, influence sur présentation129.— génilale, conduite à tenir pendantl’accouchement, 626.— génilale et hystérotomie, 727.— de l’ovaire et du voisinage, dystocie,480.— et puerpéralite, 420.— vulvo-vaginales et version interne,660.— utérines et péri-utérines, rapportsavec évolution foetale, 664.— de la région coccygienne du foetus,511.— solides du placenta, 482.— utérines el périulérines, leur influencesur les présentalions,128.— utérines et rétention des annexes,608.— ovulaires, Dysiocie, 458.— de la vulve el du vagin, et rétentiondes annexes, 009.uUlcération du col el hémorrhagie du postpartum,
628.
Ulcères variqueux, 407.
Urée et grossesse, 99.
Urémie et éclampsie, 368.
Uretères pendant la grossesse, 94,
Urèthre, pendant la grossesse, U0.— sa recherche au toucher, 179.— vices de conformation chez lenouveau-né, 547.
Urine foelale, 64.— modifications pendantlagrossesse,96.
Utèro-sacré (ligament) , 84-85.
Utéro-vésicaux (ligaments) , 84-85.
Utérus, 8,11, 12, 66.— attiré à la vulve, figure, 400.— cloisonné, 464.— cordiforme, 404.50786'TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESUtérus, déchirures et ruptures, 583.— division en différentes régions. —Figure schématique 153.
Utérus double, 464.— dystocie, .460.— son influence sur les positions foetales,142.— son influence sur les présentations,126.— ses modifications pendant la grossesse,71-72.— ' ses modifications dans la grossesseextra-utérine, 636.
-^ au moment de l’accouchement. —
Figure, 213…— mou et ! dur. avec foetus macéré,• 515— et 'organisation féminine, 320.— du poslparluirL — Figure. 322.— pendant.le. postpartum, 321.
Utérus et.'procréation, 319.— son rôle comme cause déterminantede l’accouchement, 278.— et vagin pendant le postpartum, figure,398.VA'accination, 339.
Vaccine, 358.— syphilitique, 360.
Vache et allaitement, 351.
Vagin, anatomie, 112.— cloisoné, 464.— contractions, 213.— double, 464, 179.— dystocie, 458.— modifications gravidiques, 82.— ouverture pour l’accouchement, 222.
pendant le postpartum, 321.— vices de conformation et cicatrices.dystocie, 458.
Vaginisme, dystocie, 457.— et version interne, 660.— inférieur et supérieur, 457.
Vaginite gravidique, 182.
Vagissement intra-utérin, 273.
Vaisseaux du cordon, 53.— lymphatiques de l’utérus, 87.— sanguins, modifications gravidiques,93.— sanguins de l’utérus, schéma,86.
Valérianate de cerium, 411.
Varices, 407.Variétés des présentations foetales, 123.
Variole, 358.Vasa propria de l’amnios, 46.
Vaseline, 290.Ventouse ; pathogénie de la bosse séro-sanguine,
274.
Ventouses scarifiées et septicémie, 401.— sur mamelles et expulsion provoquée,704.
Ventre en besace, 77.— plat et grossesse, 146.
Vergetures, 88,147.Vernis à l’essence et placenta, 45.Vers intestinaux et avortement 563.
Versions, 640.— brusquée de M""' Lachapelle, 657.— céphalique, pelvienne, podalique,640.
Versions externe, interne, mixte, 040.— externe, manuel, 647.— et front, 301.— front en face ou sommet, 300.— interne. Manuel, 654.— et levier, 739.— mixte. Manuel, 551,— de Braxton Hicks, 651.— bipolaire, 651,— et.forceps, parallèle, 455.— podalique et réduction du cordon,.598.. :— spontanée céphalique, 267.— — avec présentation duthorax, 266, 267.— — pelvienne, 267.— et thorax. 307.— utérines. 66.
Vésicatoires dans la septicémie, 401.
Vésicules de de Graaf, 3.— germinative. 4,— ombilicale, 29.— ovarienne, 3.
Vessie pendant la grossesse, 94.— vaginale et expulsion provoquée.704.— hernies, 480.
Veslibule vulvaire, 115.
A7êtements et grossesse, 202, 204.— du nouveau-né, 336.
Viabilité, 745.Viburnum prunifolium, 579.Vichy et puerpuéralité, 413.Viciations pelviennes, 424.Vidanges, 324.Vinaigre et hémorrhagie utérine, 624.— dans utérus,624.Vis à fronte et vis à tergo pendant la délivrance,
316.
— de pression, forceps. 668.
Vitellus, 4.Voies génitales. — Figure, 235.
Voiture et grossesse, 205.
Volonté maternelle et expulsion provoquée,
703.— — et opération césarienne,729.— modification pendantla grossesse,91.— de la femme et embryotomie, 714.
Volume du col pendant la grossesse, 79.— de l’enfant, son influence sur la périodede l’accouchement, 288.— utérin, modification pendant la■ grossesse, 71.— utérin et diagnostic de la grossesse189.— utéro-foelal et époque de l’accouchement,199.
Vomissements graves et incoercibles, 409.— el grossesse, 98,— incoercibles et expulsion provoquée,703.— nouveau-né, 551.— symptomatiques et idiopathiques,410.— . pendant le travail, 273.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES '787Vomitifs et grossesse, 203.
Voûte du crâne, 59,
Voyages el grossesse, 205.— forcés, 411,
Vue chez le nouveau-né, 335.
Vulves, déchirures, 227.— description, 114.— Figure, 114.— dysiocie, 457.— incisions préventives au moment del’expulsion, 233.— modifications gravidiques, 83.— ouverlurepour l’accouchement, 222.— pendant le postpartum, 321.Vulves, vices de conformation el dystocie,
458.— vaginite, 388.
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Zone d’insertion dangereuse"du^p.lacenla,
487. /^oV ;)  ! /'.' JX— présentables du foetus, 122. '/,- \KVREUX, IMPRIMERIE DE CHARLES HÉRISSE Y