Traité pratique d'accouchements, par le Dr A. Auvard,...
Auvard, Alfred (1855-1940)
O. Doin, 1894. 3e éd.






Traité pratique d’accouchements pau le DR a. auvardACCOUCHEUR DES HÔPITAUX DE PARIS
Avec 558 figures dans le texte.

TROISIEME ÉDITION REVUE ET CORRIGEE
Paris
OCTAVE DOIN, ÉDITEUR
8, PLACE DE L’ODÉON, 8
1894
Tous droits réservés.

Traité pratique d’accouchementsDU MÊME AUTEUR1. DE LA PINCE A OS ET DU CRANIOCLASTE. — Thèse de doctorat, 1884.2. DE LA CONDUITE A TENIR DANS LE CAS DE PLACENTA PRJEVlk. — Thèse d’agrégation,
1886.3. DU TRAITEMENT DE L’ÉCLAMPSIE PUERPÉRALE. — Paris, 1888.4. TRAVAUX D’OBSTÉTRIQUE. — 3 vol. in-8, avec 308 figures intercalées dans le texte
et planches, 1889.5. HYGIÈNE INFANTILE ANCIENNE ET MODERNE. — En collaboration avec M. Pingat.
Paris, 1889.6. LE NOUVEAU-NÉ. — Physiologie. Hygiène. Allaitement. Maladies les plus fréquentes
et leur traitement. Paris, 1890.7. DE L’ANTISEPSIE EN GYNÉCOLOGIE ET EN OBSTÉTRIQUE. —Paris, 1891.8. TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE. — 1™ édition, 1892.— — 2 » édition, 1894.9. SÉMÉIOLOGIE GÉNITALE. — Collection Leauté, 1892.10. MENSTRUATION ET FÉCONDATION. — État normal et pathologique. — Collection
Leauté, 1892.11. ANESTHÉSIE CHIRURGICALE ET OBSTÉTRICALE. — En collaboration avec le
D’ Caubet. — Collection Chareot-Debove, 1892.12. FORMULAIRE OBSTÉTRICAL ILLUSTRÉ, 1892.13. FORMULAIRE GYNÉCOLOGIQUE ILLUSTRÉ, 1892.14. GUIDE DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE ET SPÉCIALE. — En collaboration avec
MM. Brocq, Chaput, Delpeuch, Desnos, Lubet-Barbon, Trousseau, sous la direction du
Dr Auvard, 1893.15. THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE. — CollectionDujardin-BeaumétzetTerrillon, 1893.16. MANUEL DE THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE. —En collaboration avec MM. les
D« Caubet, De Kervilly, Touvenaint, Berlin, d’Hotman de Yilliers, Ozenne, 1S93.17. PLANCHES MURALES POUR L’ENSEIGNEMENT DE LA GYNÉCOLOGIE,
cinquante.) — En collaboration avec M. Devy. Paris, 1893.ÉVREUX, IMPRIMERIE DE CHARLES HÉRISSEYTraité pratique d’accouchementsPAU) led’ a. auvardACCOUCHEUR DES HÔPITAUX DE PARISAvec 558 figures dans le texte.TROISIEME ÉDITION REVUE ET CORRIGEEParis
OCTAVE DOIN: ÉDITEUR
8. PLACE DE L’ODÉON, 81894Tous droits réservés.
Plan de l’ouvrage
INTRODUCTION
MENSTRUATION ET FÉCONDATION
PREMIÈRE SECTIONGrossesseGénéralités 21I. Anatomie et physiologie de la grossesse.1. (Euf Chapitre Ier. … 222. Organisme maternel — JI. . . . 66II. - Parenthèse.1. Filière génitale — III. … 1032. Présentations et positions — IV. . . . 121HI. Signes de la grossesse.1. Interrogatoire. — V. . . . 1462. Inspection. — VI . . . 1493. Palper — VII . . . 1494. Auscultation . .' — VIII. . . 1635. Toucher " — IX . . . 177IV. Diagnostic de la grossesse . — X. . . . 187V. Marche et durée — ■ XI. . . .' 195. VI. Pronostic — XII … 202' VII. Hygiène — XIII. . . 203DEUXIÈME SECTIONAccouchementI. ACCOUCHEMENT FOETAL OU ACCOUCHEMENT PROPREMENT DIT . 209a. Phénomènes :1° Maternels (phénomènes physiologiques) Chapitre I" . . . 2121° Contraction utérine, abdominale et vaginale.
2° Ouverture du col, du vagin et de la vulve.
2° Annexiels (phénomènes physiologiques) …… — II . . 2401° Poche des eaux r— formation et rupture. .
2° Glaires.
il TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS3 » Foetaux (phénomènes mécaniques) Chapitre III. . . 2471" Présentation : sommet — face — front.
2° Présentation : siège — thorax — abdomen.b. Influence sur. — IV. . . 2771° Mère. ', •2° Enfant (phénomènes plastiques).c. Causes . — V. . . 281d. Diagnostic — VI. . . 284e. Pronostic et durée — VII-VHI. . . 291f. Conduite à tenir — IX. . . 293II. ACCOUCHEMENT ANNEXIEL. — DÉLIVRANCE — X. . 314a. Phénomènes ou mécanisme.
6. Symptômes et diagnostic.
c. Conduite à tenir.TROISIÈME SECTIONPostpartumGénéralités.1. Mère Chapitre Ier 3252. Enfant — II 3373. Allaitement — III 347QUATRIÈME SECTIONPathologie puerpérale(DYSTOCIE) 1. AFFECTIONS SPONTANÉES :
A. Mère. "1° Maladies généralisées :Diverses ' Chapitre I" 370Eclampsie — II 378Septicémie — III 3952° Maladies localisées :Extra-génitales — . jy 419Systèmes respiratoire, circulatoire, etc.
Génitales :Parties dures ou squelette du bassin . — y 439Parties molles — VI 47g
B. oeuf.
1° Placenta VU _ 5Q3,2° Enveloppes. — Cordon.—Liquide amniotique. — VIII 5223° Foetus _ ix. . . [■ " [ 5294° Grossesse extra-utérine X . . . . 556C. Nouveau-né XI. . 569PLAN DE L’OUVRAGE mII. ACCIDENTS :A. Accidents communs à toute lapuerpéralilé.1° Mort subite Chapitre XII 579B. Accidents propres à chaque période.1° Grossesse — XIII 5812° Accouchement — XIV 6053° Délivrance — XV 6254° Postpartum — XVI …. . 652CINQUIÈME SECTION
THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE
I. MÉDICAMENTS OU MÉDICATIONS :1° Anesthésie obstétricale Chapitre I 6592" Ergot de seigle — II 6633° Emploi de divers médicaments — III 665II. OPÉRATIONS :De correction.1° Levier —" IV 6652° Versions — V 666De traction.3 » Forceps — VI 6924° Extraction manuelle .• . — VII 719D’adaptation ;5° Expulsion provoquée — VIII 7286° Symphyséotomie..— Accouchement forcé. . — IX, X … . 735D’effraction.7° Embryotomie — XI 7538° Hystérotomie — XII 767Résumé des indications et contre-indications desopérations — XIII. , . . . 780AppendiceOBSTÉTRIQUE LÉGALE 783TABLES ANALYTIQUE ET ALPHABÉTIQUE 793
Traité pratique d’accouchements introduction
MENSTRUATION. — FÉCONDATION
SOMMAIREJ° Trois périodes génitales de la femme. Les trois états de la période génitale. —
Puerpéralité ou état puerpéral.2° Menstruation.a. De l’ovulation. — Description de l’ovaire. — Ovisac. — Ponte ovulaire. —Ovule. — Corps jaune ;
6. Ecoulement sanguin. — Description. — Variations. — Origine.— Déviations ;
c. Relations entre l’ovulation et l’écoulement sanguin périodique. — Diversesthéories. — Conclusions.3° Fécondation.a. Historique. — Trois périodes. — Etat actuel de la question.b. Eléments mâle et femelle. —Description du spermatozoïde ; sa physiologie.c. Lieu de la rencontre des deux éléments. — Leur acheminement l’un versl’autre. — Diverses théories invoquées pour l’expliquer.d. Stérilité. — Fécondation artificielle. — Du moment le plus propice à la fécondation.— Procréation des sexes à volonté.
La vie de la femme se divise en trois grandes périodes :

L’une proegénitale ;

L’autre génitale ;

La troisième postgénitale.

La première s’étend de la naissance à l’instauration menstruelle. La
seconde de l’instauration menstruelle à la ménopause. La dernière de la
ménopause à la mort.

La période génitale intéresse à peu près seule l’accoucheur ; car c’est elle
qui est consacrée à la procréation. Grande et importante période, pendant
laquelle la femme obéit à la loi naturelle, qui exige d’elle la perpétuation de
la race humaine.

En dévoluant ce rôle à la femme, la nature a établi chez elle la prépondéACCOUCHEMENTS.
— 
3e ÉDITION. 1
rance du système génital, idée que MICHELET a si bien traduite en disant que
s la femme est une matrice servie par des organes ».

Ce système génital, qui domine l’organisation féminine, impose trois états
différents, qui se partagent successivement la période génitale.

Tantôt il y a repos, calme, sorte de trêve intermittente et régulière
accordée à l’économie.

Tantôt préparation à la fécondation, période d’émission de l’ovule, c’est
l’état menstruel.

Tantôt enfin, après la rencontre et l’union des deux éléments mâle et
femelle, un être se développe dans l’intérieur de l’utérus et amène chez
l’individu gestateur une série de modifications indispensables pour assurer
cette nouvelle vie ; cette époque d’enfantement est désignée sous le nom
d’état puerpéral.

Ainsi :

Etat de repos, ~ ■ ■

État menstruel,
État puerpéral,
se partagent la vie génitale de la femme.

C’est l’état puerpéral qui intéresse spécialement l’accoucheur ; l’obstétrique
n’est autre chose que l’étude, de la puerperalité ou état puerpéral, à la condition
de désigner sous cette dénomination l’époque qui s’étend de l’imprégnation
jusqu’à la fin de l’allaitement ou jusqu’à'trois mois auprès l’accouchement
quand la mère ne nourrit pasi.

Avant d’arriver à l’étude de la grossesse, première étape de la puerperalité,
il est indispensable d’avoir quelques notions sur la menstruation et
la fécondation, qui en sont les préliminaires.

On désigne sous le nom de menstruation un écoulement de sang, qui se
fait périodiquement par les organes génitaux.

La menstruation, appelée vulgairement règles, se compose de deux phénomènes
essentiels :

L’ovulation ;
L’écoulement sanguin.

Chacun d’eux demande une étude spéciale.

L’ovulation est la mise en liberté par l’ovaire d’une cellule, importante par
son avenir, et à laquelle on donne le nom à'ovule.

Un mot sur l’ovaire et son contenu.

L’ovaire, situé dans l’aileron postérieur du ligament large, est une petite
glande rappelant par sa forme celle d’une amande. Il mesure 4 centimètres
de large, 2 de haut et 1 centimètre et demi dans le sens antéro-postérieur ;
son poids est de 8 grammes.
1 Voir, pour la définition de l’état puerpéral, Auvard, Travaux d’obstélrioue 1889
t. H, p. 7. ' '
Ses deux faces et son bord supérieur sont libres et flottent dans la cavité
péritonéale. Son bord inférieur est fixé à un ligament qui se rend de l’utérus
au pavillon de la trompe, et sur lequel l’ovaire est fixé par son bord inférieur,
comme une porte sur les gonds, qui la retiennent au mur.

Je reviendrai plus loin sur cette disposition à propos de la fécondation.

Si, par une section, on divise l’ovaire en deux, on le trouve composé par
un noyau rougeâtre, inégal, rosé sur certains points, plus foncé en d’autres ;
c’est la portion bulbeuse, mélange de fibres musculaires lisses, de fibres
conjonctives, d’artères, déveines, de lymphatiques et enfin de filets nerveux.

Cette portion bulbeuse forme la presque totalité de l’ovaire ; elle est
recouverte d’une mince enveloppe, qui ne mesure guère qu’un millimètre
d’épaisseur.

Fig. 1.— Coupe d’un fragment de l’ovaire.
S. S, stroma ovarien. — e, épilhélium. — 1, 1, vésicules de DE GBAAF très développées. — 2, 2, vésicules
non développées. — 3, vésicules très petites. — 0, ovule dans la vésicule de DE GDAAF. — V, V, vaisseaux
sanguins.— 9, cellules de la membrane granuleuse.
La portion périphérique, appelée tunique fibreuse par les anciens auteurs,
se distingue de la portion sous-jacente, à sa couleur pâle, à son apparente
homogénéité, et à la fermeté de sa consistance.

Cette enveloppe, qui vu sa faible épaisseur paraît négligeable, est au contraire
la partie fondamentale de l’ovaire. Elle est formée par l’accumulation
des ovisacs, encore appelés vésicules ovariennes ou de DE GRAAF (couche
ovigène).

C’est dans l’intérieur de ces vésicules que se trouve l’ovule.

Contrairement à ce qu’on observe pour toutes les glandes de l’économie,
organes creux abritant dans leur intérieur l’épithélium actif, l’ovaire est
plein ; sa cavité est à sa surface, et c’est à ce niveau que nous allons voir se
produire le phénomène de l’ovulation.

Pour bien comprendre ce phénomène, une description plus complète de
l’ovisac et de son contenu est indispensable.

En 1672, DE GRAAF découvre la vésicule ovarienne, qui n’avait été que
4 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSvaguement entrevue avant lui, et la décrit avec une netteté suffisante, pour
que, depuis et avec raison, on la désigne sous son nom.On pense être en présence de la cellule primitive, qui, par son développement
ultérieur, donnera naissance à l’embryon.Mais, grâce aux progrès des instruments explorateurs, on découvre dans
cette vésicule une accumulation d’autres cellules, et en 1827 DE BAER en décrit
parmi elles une reconnaissable à des caractères particuliers, c’estY ovule:L’ovule est l’élément primordial femelle, de même que le spermatozoïde
l’élément primordial mâle.Mais les découvertes ne s’arrêtent pas là.En 1834, COSTE, étudiant la conformation de l’ovule, y découvre, à peu
près en même temps que PORKINJE, un noyau auquel on donne le nom de
vésicule germinative.Deux années plus tard, en 1836, WAGNER voit dans ce noyau une tache,
c’est la tache germinative.A partir de ce moment, la connaissance de l’ovule semble complète.L’historique qui précède nous a montré les découvertes successives allant
de l’ovisac à la tache germinative ; si je résume en sens inverse la structure
de l’ovule et de la vésicule ovarienne, je trouve :La tache germinative (Wagner, 1836)  ;La vésicule germinative (Coste-Purkinje, 1834)  ;Le vitellus ) „ „ . 0,_, .L … De Baer, 1827.La membrane vitellme ) L’ensemble de ces quatre parties constitue l’ovule.L’ovule est dans l’intérieur de la vésicule ovarienne, plongé dans un véritable
banc de cellules, enveloppées dans une membrane commune ; le tout
forme l’ovisac (de Graaf, 1672).La figure 2 résume schématiquement l’énoncé qui précède.
N’oublions pas les dates qui signalent chacune de ces importantes découvertes
 ; elles nous aideront à retenir la structure de l’ovisac et de son
contenu.1672. De Graaf. — Ovisac.1827. De Baer. — Ovule.1834. Coste-Purkinje. — Vésicule germinative.1836. Wagner. — Tache germinative.L’ovule, qui par sa conformation ne diffère pas des cellules ordinaires,
mesure comme diamètre de 10 à 20 p.i ; l’ovisac de 30 à 40 p..Chaque ovisac renferme un ovule, et chaque ovaire est recouvert d’un certain
nombre d’ovisacs, qu’on évaluait à la fin du xvmc siècle à vingt environ,
mais que M. SAPPEV a démontré être de 300.000 approximativement pour
chaque glande.Ainsi chaque femme possède environ 600.000 ovisacs, et par là même
autant d’ovules.1 H- représente, comme on sait, un millième de millimètre.Introduction
Comme l’a fait remarquer M. SAPPEY, si tous ces ovules étaient fécondés,
un seul ovaire pourrait peupler une ville comme Marseille (300.000 habitants) 
et quatre femmes pourraient suffire à la population de Paris (deux
millions 400.000 habitants).
Fig. 2. — Représentation schématique de la vésicule de DE GRAAF OU ovisac
et de son contenu l’ovule.
Nous connaissons l’ovisac et l’ovule, il s’agit de déterminer comment ce
dernier va être mis en liberté ; cette séparation constituant le phénomène de
l’ovulation ou de la. ponte ovulaire.

Suivons un ovisac dans son évolution.

Dans son intérieur les cellules se mettent à proliférer et en un point se
constitue une cavité qui est remplie de liquide, dont la source est peut-être
le résultat même de l’activité cellulaire.

La vésicule grossit notablement sous l’influence de la prolifération cellulaire
et de l’accumulation de liquide ; elle prend des dimensions telles qu’elle
devient facilement perceptible à l’oeil nu sur l’ovaire. Son diamètre égale
parfois un centimètre et même davantage.

Le gonflement continue, la vésicule, au lieu de rester sphérique, prend
une forme ovalaire, dont la petite extrémité correspond à la surface libre de
l’ovaire,' un peu comme la bulle de savon qu’on gonfle en soufflant trop brusquement
et qui s’allonge dans le diamètre répondant à l’axe du tuyau conducteur
de l’air. De même que pour cette bulle, au moment où la distension
devient trop considérable, la rupture se fait au point le plus saillant.
Fig. 3. — Ovisac se préparant à la rupture et à la mise en liberté de l’ovule.
■ Cette rupture, préparée par les modifications survenues dans l’ovisac, est
provoquée par la congestion de la portion bulbeuse de l’ovaire, sorte de tissu
érectile, qui, sans en posséder la structure caractéristique, s’en rapproche par
sa physiologie. Cette congestion de l’ovaire se produit sous l’influence de la
menstruation ou de toute excitation génitale, celle par exemple qui résulte
du coït.

' Au moment où la vésicule ovarienne éclate, l’ovule est projeté au dehors ;
nous verrons plus tard comment il gagne le pavillon de la trompe pour arriver
à l’utérus.

L’ovisac abandonné par l’ovule devient désormais inutile ; son rôle est
terminé. Du sang et de la lymphe plastique s’épanchent dans son intérieur.
L’effraction, qui a donné passage à l’ovule, se cicatrise. Toute la vésicule se
INTRODUCTION 7fane, se plisse sur elle-même. Grâce aux transformations de son contenu, elle
prend l’aspect d’un corps jaune, qui disparaît petit à petit pour se réduire à
une simple cicatrice linéaire ou rayonnée plus ou moins déprimée.Les corps jaunes de la menstruation diffèrent de ceux de la gestation en
ce que ces derniers, sous l’influence de l’activité imprimée à toute la zone
génitale par la fécondation, loin de diminuer, grossissent pendant deux ou
trois mois et ne subissent le processus régressif qu’à la suite de l’accouchement.Un des phénomènes de la menstruation, Y ovulation, nous est maintenant
connu ; abordons ce qui a trait à l’écoulement sanguin.Vhémorragie périodique, qui se reproduit assez régulièrement pendant
toute la vie génitale de la femme, commence en général en France à
quinze ans pour finir à quarante-cinq ans.C’est dire que la vie génitale dure environ trente ans.Mais on observe des variations fréquentes dans la période d’apparition et
de cessation des règles, variations qui dépendent de la constitution, du tempérament,
de la latitude géographique du pays habité, de l’éducation, du
régime alimentaire, de la race et enfin de la condition sociale de la femme.En dehors de ces influences diverses, il existe quelques exemples qui constituent
de véritables monstruosités physiologiques, soit par une instauration
menstruelle très précoce, soit par une ménopause excessivement tardive.Comme fait de menstruation précoce, je citerai le cas de CARUS concernant
l’observation d’une femme qui, réglée à deux ans, devint grosse à huit ; celui
de D’OUTREPONT, qui observa une fille dont l’écoulement génital périodique
commença à neuf mois ; elle avait alors de longs cheveux et les seins très
proéminents : et enfin celui de COMARMOND : dès l’âge de trois mois, la mère
vit les seins de son enfant se développer, les parties génitales et les aisselles
se couvrir de poils, et vers sept mois la .menstruation commença.L’écoulement sanguin peut au contraire persister bien au delà de l’époque
habituelle de la ménopause. CORNELIE, mère des Gracques, fut réglée jusqu’à
soixante-seize ans et accoucha à cet âge. DDPEYRON a observé des règles jusqu’à
quatre-vingt-dix-neuf ans. MAURICEAU cite un. cas de SCHENKIDS OÙ les
règles auraient persisté jusqu’à l’âge de cent trois ans ?Entre ces chiffres extrêmes on peut noter tous les intermédiaires.L’écoulement menstruel se reproduit en général tous les mois solaires (30
à 31 jours) , quelquefois plus souvent tous les mois lunaires (28 jours) , certaines
femmes sont réglées toutes les trois semaines, d’autres seulement
toutes les cinq semaines ; enfin, chez quelques-unes, l’apparition du sang est
capricieuse et irrégulière.La durée de l’écoulement est le plus communément de trois à sixjours.
Certaines femmes ne sont réglées chaque fois que quelques heures, d’autres
jusqu’à dix et douze jours. Je ne donne toujours que les chiffres extrêmes,
on en déduit facilement les intermédiaires 1.1 Consulter, pour la durée et la périodicité, mes Travaux d:'obstétrique, t. III, p. 519.
Il est très difficile d’apprécier la quantité de sang perdu à chaque époque
menstruelle, mais on peut considérer comme pathologique une quantité
moindre que SO grammes ou supérieure à S00 grammes.

Le sang qui s’écoule pendant les règles prend sa source au niveau des
trompes et du corps de l’utérus, rarement d’une autre région des organes

génitaux.

- Exceptionnellement l’écoulement sanguin peut avoir une autre origine,
tels les cas désignés sous le nom de déviation des règles où l’hémorragie
périodique se fait jour par le poumon, l’intestin, le nez, la bouche, la surface
d’une plaie, une tumeur érectile, le mamelon. Il semble que la femme soit
créée avec un excédent de liquide sanguin. Cet excédent, qui fait défaut à
l’état pathologique, est absorbé pendant la grossesse et l’allaitement par
l’enfant qui se développe, mais en dehors il s’écoule par la menstruation, et
quand l’écoulement menstruel ne peut se faire par ses voies habituelles, on
observe la déviation dont il vient d’être question, sorte d’évacuation du
trop-plein de la femme.

Je reviens à l’utérus.

A chaque menstruation, la muqueuse utérine se pAisse sur elle-même, de
manière à rappeler un peu par son aspect celui des circonvolutions cérébrales.


Cette tuméfaction, suite de la congestion génitale, est propice à l’implantation
de l’oeuf fécondé, qui vient se greffer dans un des replis ainsi constitués.
La muqueuse subit également d’autres modifications sur lesquelles
l’accord n’est pas fait ; ainsi, tandis que JOHN WILLIAMS pense qu’à chaque
période menstruelle il y a exfoliation complète, c’est-à-dire formation d’une
véritable caduque, qui entraîne dans sa chute tous les éléments de la membrane
de revêtement, LÉOPOLD au contraire soutient que l’épithélium seul est
caduc, et de SINETY enfin que la muqueuse reste à peu près intacte, épithélium
et chorion étant respectés.

Entre ces trois opinions admettant l’une la chute totale, l’autre l’intégrité,
et l’intermédiaire une chute partielle, il est actuellement impossible
de se prononcer d’une façon absolue, toutefois l’intégrité semble plus vraisemblable.


Suffisamment éclairés sur les deux phénomènes essentiels de la menstruation,
ovulation et écoulement sanguin, il nous reste à étudier leurs relations.


L’écoulement sanguin dépend-il de l’ovulation ?

Ou, au contraire, l’ovulation de l’écoulement sanguin ?

Ou, troisième hypothèse, y a-t-il indépendance entre ces deux phénomènes
 ?

Chacune de ces théories a trouvé des défenseurs.

1° L’ovulation domine l’écoulement sanguin.

NÉGRIER et GENDRIN, s’appuyant sur l’analogie des règles avec le rut chez
les animaux, pensent que l’émission de l’ovule hors delà vésicule de de Graaf
INTRODUCTION 9est la cause de l’écoulement sanguin, et qu’elle se produit ordinairement
vers le milieu de l’époque menstruelle.LOEWENHARDT est du même avis, avec cette différence toutefois qu’il admet
la ponte au début des règles.LOEWENTHAL reconnaît la même dépendance, tout en assignant une autre
filiation aux phénomènes en question : l’écoulement menstruel vient de
finir, la ponte a lieu, l’ovule va se fixer dans l’utérus ; il y reste caché dans
un repli de la muqueuse utérine, puis, si la fécondation ne se fait pas, il est
expulsé au bout de trois semaines environ par une sorte de petit avortement.
Cet avortement périodique, caractérisé par une hémorragie modérée, ne
serait autre que l’écoulement menstruel ordinaire.2° L’écoulement sanguin domine l’ovulation.AVELING pense que pendant la période intermenstruelle la muqueuse utérine
se prépare à recevoir l’ovule, elle lui fait un véritable nid, d’où le nom de
théorie de la nidation. Puis, quand la place est prête, survient l’écoulement
sanguin, qui provoque la ponte ovulaire. L’ovule, s’il est fécondé, s’insinue
dans le nid qui lui a été préparé, et s’y développe, sinon il est expulsé au
dehors, et la même préparation recommence pour l’ovulation suivante. Dans
cette théorie, c’est donc l’hémorragie qui, au moment voulu, provoque la
ponte ovulaire.3° L’écoulement sanguin et l’ovulation sont indépendants.BEIGEL soutient que les deux phénomènes ovulation et écoulement sanguin
sont indépendants l’un de l’autre, et appuie son opinion sur deux catégories
de faits : les uns montrant la possibilité de la conception au cours de l’aménorrée,
et prouvant l’existence de l’ovulation en dehors de l’écoulement
sanguin ; les autres établissant la réalité d’un écoulement sanguin périodique
chez les femmes dont les deux ovaires ont été enlevés, ou sont tellement
modifiés et altérés que l’ovulation y est devenue impossible.Sans vouloir aborder ici la discussion complète de cette difficile question ',
je dirai qu’avec BEIGEL je crois à un certain degré d’indépendance entre l’ovulation
et l’écoulement menstruel ; les faits prouvent la dissociation possible
de ces deux phénomènes ; mais contre BEIGEL, et avec AVELING, NÉGRIER
et GENDRIN, j’estime leur parenté étroite, de telle sorte que sans pouvoir les
subordonner l’un à l’autre ils marchent le plus souvent de pair. Il en est de
l’ovulation et de l’écoulement sanguin dont la réunion constitue la menstruation,
comme du courant d’air et de la contraction des cordes vocales,
dont l’ensemble forme la voix. Or il y a la même union et la même-indépendance
entre le courant d’air et la contraction des cordes vocales qu’entre
l’écoulement sanguin et l’ovulation.L’ovulation est le phénomène essentiel de là menstruation, et l’écoulement
sanguin en est l’élément accessoire. L’un assure la fécondation, l’autre la
prépare. Leur union place la femme dans les conditions les plus favorables
à la conception.' Voir à cet égard mes Travaux d’obstétrique, t. I", p. 185.10 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSAprès cette étude de la menstruation, j’aborde celle de la fécondation ouconception.
La fécondation est l’union des éléments mâle et femelle, dans le but deprocréer un nouvel être.Conception est synonyme de fécondation, ou n’en diffère que par une
simple nuance : fécondation indiquant plutôt l’union de deux éléments procréateurs,
et conception s’appliquant plus volontiers à l’état de la femme
qui vient d’être fécondée.L’histoire de la fécondation se divise en trois périodes ; 1° avec ARISTOTE
et GALIEN, on croyait autrefois que l’homme et la femme fournissaient une
sorte de substance plastique, qui n’était autre que le sperme pour le mâle,
et dont l’union constituait l’embryon, un peu comme l’argile arrive sous la
main du modeleur à former' une statue.2° Au xvne siècle, les notions sur ce point deviennent plus précises : HARVEY
en 1650 ayant proclamé son immortel principe « Omne vivum ex ovo s, DE
GRAAF, en 1672, croit trouver cet oeuf dans la vésicule qu’il découvre sur
l’ovaire et qui porte son nom. La science considère alors l’ovisac comme
l’élément principal de la fécondation ; le 'rôle de l’élément mâle est laissé
dans l’ombre. Mais quelques années plus tard, en 1677, HAMM ayant découvert
le spermatozoïde, les savants pensent y trouver l’image de l’homme en
petit, Yhomoncule. A partir de ce moment, les embryogénistes se divisent en
deux camps, les ovistes qui avec DE GRAAF voient dans l’ovisac la source
principale du foetus, les spermistes qui avec HAMM font dériver l’homme du
spermatozoïde. Chacun soutient ainsi une cause distincte : l’un en faveur de
l’élément femelle, l’autre de l’élément mâle.3° La lutte dure un siècle et demi et ce n’est qu’en 1827 à la suite de la
découverte de l’ovule par DE BAER, et des phénomènes ultérieurs de la fécondation,
qu’on attribue un rôle à peu près égal à l’élément mâle ou spermatozoïde,
et à l’élément femelle ou ovule.C’est en effet la rencontre, la fusion de ces deux éléments, de ces deux
cellules mâle et femelle, qui est la source du nouvel être, véritable mariage
cellulaire qui résulte de deux individus de sexe différent.Nous avons précédemment étudié l’ovule (v. page 4)  ; occupons-nous maintenant
du spermatozoïde.Le spermatozoïde, à tort appelé spermatozoaire alors qu’on le considérait
comme un animalcule, se compose d’une tête déforme ovalaire mesurant § p.
dans son.grand axe, d’une petite tige cylindrique offrant à peu près la même
longueur, et enfin d’une queue ondulante, qui va en s’amincissant et dont
la longueur est de 4S y..D’après les études récentes sur le développement et la nature du spermatozoïde,
il est actuellement prouvé que ce prétendu animalcule n’est autre
chose qu’une cellule de forme un peu particulière, dont le noyau est représenté
par la tête, le protoplasma par le segment intermédiaire ; la queue est
un simple cil vibratile, analogue à celui qu’on rencontre sur beaucoup d’autres
cellules de l’économie.
Quand on porte sous l’objectif du microscope une goutte de sperme récemment
éjaculé, on aperçoit les spermatozoïdes en grand nombre, circulant
avec une vitesse assez grande : ces déplacements sont dus aux mouvements en
tire-bouchon du cil vibratile, qui constitue la queue de l’élément anatomique.

En une seconde le spermatozoïde franchit sa longueur ; il parcourt 2 à
3 millimètres par minute.

Ces mouvements cessent rapidement aussitôt que le spermatozoïde est
placé dans un milieu acide, au lieu de l’alcalin où il se trouve à l’état normal.

Le milieu utérin étant alcalin de même que celui de
la trompe, le spermatozoïde y conserve ses mouvements
pendant un certain temps, jusqu’à quinze
jours d’après SCHRQEDER, peut-être même davantage.
Mais s’il y a de Yendomètrite, la sécrétion utérine
devient acide et le spermatoïde y meurt rapidement,
ce qui explique la fâcheuse influence de l’inflammation
endo-utérine sur la fécondation.

FUERBRINGER a démontré que ces mouvements du
spermatozoïde n’existent pas dès la production de
l’élément au niveau du testicule ; ils ne se produisent
qu’ultérieurement, de la façon suivante : le spermatozoïde
sécrété par le testicule séjourne pendant
un temps variable dans la vésicule séminale ; à ce
niveau il ne présente aucun mouvement. Quand il
est éjaculé, il est mélangé au liquide prostatique qui
développe par son contact sa faculté motrice. De
telle sorte que l’activité du spermatozoïde n’est mise

en jeu qu’au moment même de l’éjaculation. Les mouvements ne se produisent
qu’à l’instant où ils deviennent utiles et nécessaires^ nous verrons un
peu plus tard comment.

Les deux éléments mâle et femelle du problème fécondation nous étant
connus, nous allons essayer de le résoudre, et dans ce but nous envisagerons
successivement :

Le lieu de la rencontre de ces deux éléments ;

L’acheminement des deux cellules l’une vers l’autre ;

Les difficultés qu’elles peuvent trouver à se joindre.

Au moment de la ponte ovulaire, l’ovule est mis en liberté à la surface de
l’ovaire, le spermatozoïde est d’autre part à la suite du coït déposé à l’orifice
externe de l’utérus. Ovule et spermatozoïde pour se rencontrer doivent donc
parcourir l’utérus et la trompe.

Mais nous ne pouvons bien comprendre l’acheminement de ces deux
éléments l’un vers l’autre qu’après étude préalable du chemin qui les sépare.
Parcourons donc les cavités de l’utérus et de la trompe.

La cavité utérine se subdivise en celle du corps et celle du col, l’une étant
séparée de l’autre par un court canal de 0m,00S, l’isthme.

Fig. 4. — Spermatozoïde.

Ces trois régions sont schématiquement représentées par la figure o, où les
dimensions sont inscrites en marge. Chacune des cavités du corps et du col
mesure donc environ 2 1/2 centimètres verticalement ; toutefois chez la nullipare
la cavité du col l’emporte sur celle du corps, et au contraire chez la
multipare celle du corps est relativement plus grande.

La cavité du corps est d’aspect triangulaire ; les deux angles supérieurs se
continuent avec le canal des trompes, et l’inférieure avec l’isthme. Les faces

sont planes et appliquées l’une contre 1 autre, dételle
sorte que l’espace est virtuel ou rempli à l’état
normal par une faible quantité de mucus.

La cavité du col est fusiforme, légèrement aplatie
d’avant en arrière. La muqueuse qui tapisse ses
parois est soulevée par les arbres de vie au nombre
de deux. Chacun d’eux se compose d’un axe longitudinal,
d’où partent des branches transversales et
ascendantes. L’axe antérieur commence à l’orifice
externe sur la ligne médiane et se dirige obliquement
en haut et à droite ; l’axe postérieur placé
symétriquement à son point de départ suit également
une direction oblique dans le sens analogue,
c’est-à-dire à gauche en montant vers l’orifice interne.
Les deux axes viennent se terminer insensiblement
sur l’isthme ; les branches n’existent plus à ce niveau..

On ignore l’usage de ces arbres de vie, mais on les suppose favorables à la
progression des spermatozoïdes, qui s’en serviraient comme d’autant de degrés
pour monter jusqu’à la cavité du corps.

La cavité utérine est tapissée d’une muqueuse épaisse de 1 à 2 millimètres
continue en haut avec celle de la trompe et en bas avec celle qui recouvre le
museau de tanche ou orifice externe ; les caractères diffèrent au niveau du
corps et du col.

Dans la cavité cervicale l’épithélium est caliciforme, et se continue dans
l’intérieur des glandes en graphie nombreuses dans cette région. Au sommet
des saillies des arbres de vie l’épithélium devient cylindrique et se couvre
de cils vibratiles.

Dans l’isthme et dans la cavité du corps on trouve un épithélium cylindrique
à cils vibratiles qui se prolonge à l’exclusion des cils vibratiles dans
l’intérieur des glandes en tube, seule variété rencontrée dans cette région.

La trompe ou oviducte est le conduit qui établit la communication entre
la surface de l’ovaire et la cavité utérine.

Alors que, la cavité abdominale ouverte, les intestins ont été enlevés, si
l’oeil plonge vers le petit bassin, il aperçoit de chaque côté de l’utérus deux
replis transversaux, comme deux bras dont les extrémités vont saisir les
parois pelviennes ; ce sont les ligaments larges, dont le bord supérieur ou
libre se divise en trois ailerons :
h'antérieur qui contient le ligament rond, sorte de cordage musculofibreux
tendu entre l’utérus et la région inguinale du pelvis ;

Fig. 5. — Utérus : corps ;
isthme ; col.

Le moyen qui abrite la trompe ;

Le postérieur enfin qui est réservé à l’ovaire et à ses ligaments au nombre
de deux, l’un qui le rattache à l’utérus (ligament de l’ovaire) , l’autre à la
trompe (ligament de la trompe).

La trompe, dont le nom indique la forme, présente une longueur de
12 centimètres en moyenne. Partie de l’angle supéro-latéral de l’utérus, elle
se dirige par un trajet légèrement tortueux vers la paroi latérale du bassin
et vient à une faible distance de cette paroi s’épanouir en un pavillon frangé
et mobile, plus ou moins voisin de la surface ovarienne, à laquelle il est uni
par d’étroites liaisons physiologiques.

Au voisinage de l’utérus le diamètre de la trompe est de 1 millimètre
environ, et va en augmentant de plus en plus vers le pavillon.
Fig. 6. — Utérus, trompe, ovaire.
La structure comprend une enveloppe séreuse superficielle, incomplète,
une tunique musculaire lisse composée d’une couche longitudinale superficielle
et circulaire profonde. Enfin la muqueuse, qui présente de nombreux
et riches plis longitudinaux, ainsi que l’indique la figure 6. L’épithélium,
qui la tapisse, est comme celui du corps de l’utérus cylindrique avec cils
vibratiles ; au bord libre de la trompe il se continue directement avec l’épithélium
aplati du péritoine.

Cette description suffit à nous donner une idée succincte du canal, qui
s’étend de l’ovaire à l’orifice externe de l’utérus ; suivons maintenant les deux
éléments mâle et femelle dans leur acheminement l’un vers l’autre.

Mais une question préalable se pose ici, celle de savoir où la rencontre du
spermatozoïde et de l’ovule a communément lieu. S’il est possible de déterminer
ce point, nous saurons d’avance le trajet que doit faire chacun des
deux éléments.

Or, il résulte des expériences de BISCHOFF et de NUCK sur la chienne, que
la rencontre s’opère dans le tiers externe de la trompe. COSTE admet qu’il en
est de même chez la femme, il croit en outre que si la rencontre se fait plus
près de l’utérus, la fécondation n’est pas possible, car, en cheminant, l’ovule
s’entoure d’une couche de plus en plus épaisse d’albumine, qui bientôt le
rend imperméable.

Il semble donc vraisemblable, et on peut accepter que le plus souvent la
rencontre a lieu dans le tiers externe de la trompe, parfois même tout au
voisinage de l’ovaire. Première donnée qui nous indique que le spermatozoïde
 ;déposé à l’entrée de l’utérus a pour produire la fécondation un trajet bien
plus long à faire que l’ovule. Loi générale de la reproduction, qui, de l’individu
complet jusqu’à la cellule, dévolut un rôle bien plus actifà l’élément
mâle qu’à l’élément femelle.

Prenons l’ovule à la surface de l’ovaire et le spermatozoïde à l’entrée de
l’utérus, et suivons-les à l’endroit de leur rencontre dans le tiers externe de
la trompe en étudiant leur mode de progression.

Commençons par le spermatozoïde :

1° Théorie de la capillarité. — COSTE, LIÉGEOIS.

Le canal génital étant virtuel par le fait de l’accollement de ses parois, on
comprend que la loi de la capillarité puisse s’y exercer, et amener l’ascension
dans la cavité utérine d’un liquide quelconque déposé à son entrée. Cette
même loi pourrait rendre compte de la pénétration du sperme déposé à l’orifice
vulvo-vaginal à la suite d’un coït sans intromission du membre viril. On
sait pertinemment aujourd’hui qu’un rapport sexuel aussi rudimentaire,
respectant un hymen à orifice étroit, peut être suivi de conception. En
d’autres termes, du sperme déposé à l’entrée des organes génitaux, et à plus
forte raison à celle de l’utérus, peut, grâce à la capillarité, arriver jusque
dans la trompe et jusque sur l’ovaire.

2° Théorie des cils vibratiles. ■— MULLER.

L’anatomie nous a montré au sommet des arbres de vie, dans le corps de
l’utérus et les trompes, l’existence de cils vibratiles qui parleurs mouvements
sont susceptibles de favoriser la progression du sperme.

3° Théorie de l’aspiration. — RIOLAN, MORGAGNI.

A la fin du coït, il y aurait un mouvement d’aspiration exercé par l’utérus,
qui agirait un peu comme la poire de caoutchouc dégonflée par pression et
qui tend à prendre sa forme primitive. Cette aspiration, se faisant sentir et
sur la trompe et sur le vagin, attirerait d’une part l’ovule, d’autre part le
sperme, et les solliciterait au rendez-vous. Cette aspiration grâce à laquelle
l’utérus avalerait en quelque sorte le sperme trouverait son analogie dans la
physiologie animale, où les éleveurs savent reconnaître, pour la vache par
exemple, si après le contact du mâle, elle est fécondée ou non, suivant qu’elle
retient ou non la liqueur séminale ; quand elle retient, c’est que le liquide
a pénétré dans l’utérus. MAURICEAD exprime une idée analogue dans cette
phrasei où il parle des signes auxquels la femme pourra supposer qu’elle a
conçu : * Elle connaîtra- avoir retenu les semences, si, après le coït, elle ne
sent rien s’écouler de la matrice, laquelle se resserre aussitôt, et si la verge
de l’homme en est retirée moins baveuse, et plus sèche qu’à l’ordinaire. » J’apprécierai
plus loin l’action de l’aspiration utérine, qui paraît exacte en partie.
1Traité des maladies des femmes grosses, 1721, t. I", p. 68.

INTRODUCTION la

4° Théorie spermatique. — HENLE.

Nous avons étudié les mouvements des spermatozoïdes, susceptibles
d’amener une progression assez rapide, et qui peuvent parfaitement suffire
à expliquer la migration, jusqu’au pavillon de la trompe, d’un de ces éléments
déposé dans le vagin.

Nous voici donc en présence de quatre théories rendant assez bien compte
de l’ascension du sperme. On a objecté que les cils vibratiles n’existent pas
dans toute l’étendue des organes génitaux, que l’aspiration ne peut s’exercer
avec des utérus cancéreux qui, néanmoins, permettent la conception, que
chez certains animaux, par exemple les mollusques céphalopodes, la fécondation
est possible quoique les spermatozoïdes soient immobiles. Simples
objections de détail qui nous démontrent que l’action d’une de ces causes
peut s’affaiblir, peut même disparaître sans empêcher la fécondation, caries
autres y suppléent, mais qui ne sauraient annihiler les théories auxquelles
elles se rapportent.

Il me semble rationnel d’admettre que la capillarité, les cils vibratiles,
l’aspiration utérine, les mouvements des spermatozoïdes aident conjointement
l’ascension de l’élément mâle dans l’intérieur des organes génitaux
femelles ; toutes ces théories ont leur part de vérité, mais aucune d’elles ne
doit être admise à l’exclusion des autres.

Nous allons voir qu’il n’en est pas de même quant à ce qui concerne l’élément
femelle, l’ovule.

Le problème à résoudre est de savoir comment l’ovule se rend de la surface
de l’ovaire dans le tiers externe de la trompe, où l’attend le spermatozoïde.
La distance à franchir est courte, et cependant la difficulté "est
grande, car la route n’est.pas continue. La surface de l’ovaire, de même que.
le pavillon de la trompe, flottent dans la grande cavité péritonéale ; l’ovule,
en se rendant de l’une à l’autre, erre donc dans cette-cavité, un peu comme le
projectile lancé d’un point pour aboutir à un autre au milieu de l’atmosphère..

1° Théorie de l’emboîtement. — H ALLER-ROUGET.

On a essayé d’expliquer cette migration de cinq façons différentes.

Au moment de la ponte ovulaire, c’est-à-dire le plus souvent pendant les
règles, le pavillon de la trompe, libre à l’état habituel, viendrait s’appliquersur
l’ovaire et le coiffer exactement. L’ovule serait ainsi accaparé à sa sortie et
cueilli par la trompe.

Mais il ne suffit pas d’admettre cet emboîtement, il faut expliquer le mécanisme
par lequel il se fait.

HALLER ,a pensé qu’il était dû uniquement à la congestion de la trompe,,
qui, amenant une véritable érection de ce tube, appliquerait le pavillon sur
l’ovaire. Cette explication, purement hypothétique, ne satisfait en aucune
façon l’esprit, aussi ROUGET a-t-il essayé de lui en substituer une autre. Cet
auteur invoque l’action d’un ligament spécial, le ligament rond postérieur,
qu’il ne faut pas confondre avec l’antérieur, précédemment décrit à propos
des ligaments larges dont il occupe l’aileron antérieur.

Ce ligament rond postérieur ou lombaire se compose de fibres musculaires
lisses qui, parties du fascia sous-péritonéal, au voisinage des vaisseaux
ovariens avant leur pénétration dans les ligaments larges, s’accolent à leur
entrée dans ces ligaments au feuillet postérieur, et se divisent bientôt en
trois branches, l’une médiane se rendant à l’ovaire, l’autre externe au
pavillon de la trompe, la troisième interne à la partie latéro-supérieure de
l’utérus.

Cette disposition est schématiquement représentée par la figure 7 destinée
à faciliter l’intelligence de l’action ligamenteuse.

Quand ce ligament ainsi disposé se contracte, le raccourcissement de ses
fibres abaisse et entraîne dans une même direction convergente l’ovaire,
Fig. 7. — Ligament rond postérieur.i, ligament de l’ovaire. — 2, ligament de la trompe. — 3, ligament rond postérieur, avec les trois branchesexterne, médiane, interne.
l’utérus et le pavillon de la trompe. Or, l’ovaire et le pavillon de la trompe,
attirés l’un vers l’autre, entrent en contact intime. Cette convergence
aboutit à l’emboîtement. Quand le ligament rond a terminé son rôle, que
l’ovule a été lancé dans la trompe, ce véritable coït tubo-ovarien cesse par
relâchement de ses fibres, la trompe reprend son attitude normale, et l’ovule
saisi, emprisonné, continue son chemin vers l’utérus.

Cette explication de ROUGET peut paraître séduisante au premier abord,
mais il faudrait avant tout démontrer que la contraction du ligament rond
amène bien l’emboîtement supposé. L’hypothèse est ingénieuse, mais de là
à admettre sa réalité, il y a loin.

2° Théorie de la projection. — KEHRER.

Je comparais tout à l’heure l’ovule à un projectile ; or KEHRER a admis que
le passage de l’ovaire à la trompe se faisait par une véritable projection.
L’éclatement de la vésicule de DE GRAAF serait le coup de feu, qui lancerait
l’ovule dans le pavillon de la trompe. Je juge inutile de discuter cette théorie
fantaisiste.

3° Théorie de la gouttière. — HENLE.

Le ligament de la trompe,-qui constitue un trait d’union entre le pavillon

et l’ovaire, est légèrement creusé en gouttière sur sa face supérieure ; HENLE
a interprété cette disposition anatomique, en émettant l’opinion que l’ovule
suivait cette rigole pour aller de l’ovaire à la trompe.

Mais il faut primitivement que l’ovule se rende, du point de la surface
ovarienne où il est mis en liberté, à la naissance de la gouttière, et HENLE ne
nous explique pas cette migration indispensable pour la réalité de sa théorie.

4° Théorie de la migration accidentelle. — KIWISCH.

Peu satisfait des explications données, et découragé dans ses recherches
vaines, KIWISCH a admis que la migration de l’ovule dans la trompe était
accidentelle. L’ovule, mis en liberté à la surface de l’ovaire, erre un certain
temps dans le voisinage ; si le hasard le conduit vers le pavillon- de la
trompe, il y pénètre, et alors la fécondation peut avoir lieu, sinon il reste
perdu dans le péritoine où il est bientôt résorbé. Le péritoine deviendrait
ainsi le tombeau des ovules inutiles !

5° Théorie du lac menstruel. — BECKER.

J’arrive à la théorie du lac menstruel, que j’ai conservée pour la fin, car
elle me semble la plus apte à expliquer la migration de l’ovule.

D’après BECKER, au moment de la ponte ovulaire, il se fait tout autour de
l’ovaire une accumulation de sérosité et de sang liquide, qui constitue un
véritable lac. Quand l’ovule est chassé de l’ovisac, il flotte comme une épave
au milieu de ce liquide, qui, se déversant par la trompe dans l’utérus, l’entraîne
dans le canal génital.

Cette explication de BECKER a pour elle ce fait qu’au moment de la rupture
de l’ovisac, une certaine quantité de sérosité et de sang s’échappe par l’ouverture.
Il est d’autre part très possible que le pavillon de la trompe fortement
congestionné par la menstruation donne lieu à une sécrétion séro-^
sanguinolente. Le lac en question se trouve ainsi constitué, et il suffit de
quelques gouttes de liquide pour entraîner l’ovule. Pendant les règles il se
fait un courant sanguin de la profondeur vers la superficie des organes génitaux,
et ce courant général est éminemment propice à l’entraînement de
l’ovule.

Mais une objection surgit de suite ; si ce courant entraîne l’ovule de.
l’ovaire vers la vulve, comment le sperme, placé sous la même influence,
pourra-t-il suivre la direction contraire ? Je ferai remarquer que généralement
le sperme est déposé dans les organes génitaux féminins avant ou après
l’écoulement menstruel, et qu’il gagne le tiers externe de la trompe sans
subir l’influence de ce courant. Je sais que certains coïts ne sont fécondants
qu’à la condition d’être pratiqués pendant les règles, témoin CATHERINE DE.
MÉDICIS qu’HENRi II ne put rendre enceinte qu’à ce moment. Mais ce sont là
des exceptions explicables, ou en admettant que le sperme, par sa consis-i
tance spéciale et différente du sang, reste adhérent à la muqueuse Utérine,
voire même vaginale, sans être entraîné au dehors par l’écoulement sanguin, ■
et qu’il peut, après sa cessation, accomplir l’oeuvre fécondante, ou en supposant
que, grâce aux cils vibratiles et aux mouvements des spermatozoïdes,
ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 2
l’élément mâle est capable de remonter le courant séro-sanguin-contraire,
pour arriver jusqu’à l’ovule.

Quoi qu’il en soit, la théorie du lac menstruel me paraît la plus satisfaisante
pour expliquer la migration de l’ovule dans la trompe, et tandis que
pour Fascension du spermatozoïde nous avons trouvé la vérité en admettant
un peu toutes les explications invoquées, il est vraisemblable que ' pour
l’ovule la théorie de BECKER doit être exclusivement reconnue vraie. :

L’ovule et le spermatozoïde se sont rencontrés dans le tiers externe de la
trompe, la fécondation est faite, la femme a conçu, la grossesse commence ;
nous allons assister à toutes les transformations de cet ovule fécondé qui
va devenir embryon puis foetus, et à toutes les modifications que l’organisme
maternel subira sous cette influence.

Mais avant d’aborder le chapitre delà grossesse, je ne puis quitter le sujet
actuel sans effleurer quelques questions incidentes que le médecin ne doit
pas ignorer ; j’ai en vue : la stérilité, la fécondation artificielle, le moment
le plus propice à la fécondation, et la procréation des sexes à volonté.

Par stérilité, on entend l’impossibilité temporaire ou définitive de fécondation,
que la femme ou l’homme en soient la cause.

La fécondation exige pour se produire deux conditions :

1° L’intégrité de l’ovule et du spermatozoïde: . ■ ■

2° La possibilité de leur rencontre dans l’organisme féminin.
• On en déduit facilement les causes de la stérilité, qui seront tantôt l’altération
de l’ovule et du spermatozoïde par des maladies générales ou locales,
tantôt l’obstacle à leur rencontre amené par un vice de conformation ou une
maladie des organes génitaux mâles ou femelles.

Le traitement de la stérilité s’adressera aux causes diverses, qui peuvent
la produire et qu’on aura établies par un diagnostic préalable.

Quand la fécondation est rendue impossible par l’obstacle à la pénétration
du sperme dans l’intérieur de l’utérus, on y remédie à l’aide d’une opération
appelée fécondation artificielle, et qui réussira entre des mains expertes,
alors qu’elle est pratiquée en connaissance de cause. ..■•-…

Elle consiste à prendre dans le vagin à l’aide d’un petit instrument en
forme de seringue à tube allongé, le sperme déposé au moment du coït, et
à le porter jusque dans l’intérieur de la cavité du corps utérin. Les spermatozoïdes,
ainsi lancés au delà de l’obstacle qui les empêchait de pénétrer,
sont à même de gagner avec plus de facilité la trompe où ils trouveront
l’ovule.

Cette opération doit être faite pendant les cinq jours consécutifs à la
menstruation, dans le cas d’insuccès pendant les cinq jours qui précèdent.

Ces cinq jours pree et post-mensuels, sont, en effet, ceux pendant lesquels
la femme est le plus apte à la conception.

Presque toujours la fécondation a lieu pendant les premiers jours qui sui-
INTRODUCTION 19vent la menstruation, beaucoup plus rarement pendant ceux qui la précèdent
et exceptionnellement pendant les quinze jours environ qui se trouvent
au milieu de l’espace intermenstruel. Toutefois, contrairement à ce
qu’on a cru, d’après la théorie de GENDRIN et de NÉGRIER (règles dépendant
de l’ovulation) , il n’y a pas pour la femme de période agénésique ; la conception
est possible à toute époque, mais avec des chances inégales de réussite,
soit parce que l’ovulation se fait en dehors de l’écoulement des règles,
soit parce que l’ovule est susceptible de séjourner assez longtemps dans la
trompe, soit enfin parce que le-sperme déposé dans les organes génitaux de
la femme y conserve le pouvoir fécondant un temps suffisant pour attendre
la menstruation suivante.Quant à la conception pendant les règles, elle est également possible ; j’ai
précédemment cité l’exemple de CATHERINE DE MÉDICIS, il en existe plusieurs
autres, mais, contrairement à ce que l’on observe chez les animaux où le
rut est l’analogue des règles, l’espèce humaine ne choisit qu’exceptionnellement
ce moment pour l’accouplement.On a fait jouer, à l’époque de la conception, un rôle important dans Information
du sexe ; THURY, pour les vaches, est arrivé à ce résultat que la
fécondation, au début du rut, donne naissance à des femelles, et à la fin au
contraire, à des mâles. L’analogie permettrait de supposer que chezla femme
la conception avant les règles produirait des filles, et après des garçons,
mais aucun fait n’est venu vérifier cette hypothèse.M. DUPUY 1 a fait des recherches d’où il résulte que l’on peut prédire avant
sa naissance le sexe d’un foetus, pourvu que l’on connaisse le sexe de l’enfant
né de la grossesse précédente et le mois dans lequel il est né. S’il est
venu au monde dans un mois pair, l’enfant suivant, s’il a été conçu dans
un mois pair, sera du même sexe que lui et d’un sexe différent si la conception
a eu lieu dans un mois impair. Il n’y aurait d’exception à cette règle
que dans les cas de grossesse gémellaire avec deux placentas, ou lorsque la
femme a changé de mari entre ses deux grossesses.D’autres explications plus fantaisistes sont intervenues dans cette question,
je ; me contente de les mentionner. HIPPOCRATE croyait que le testicule
droit fournissait les garçons et le gauche les filles ; par analogie, MILLOT a
admis que l’ovaire droit était la source des garçons, et le gauche des filles.
ARISTOTE, plus poète, a pensé que la direction du vent déterminait le sexe ;
l’enfant conçu quand soufflait le vent du midi était une fille, et le vent du
nord un garçon. La lune avait aussi un rôle important, dont elle a hérité
auprès de certaines commères actuelles. GIROÙX DE BUZAREINGNES a conclu de
ses observations que l’époux le plus vigoureux donnait le sexe, et au contraire
BOUDIN-attribue ce rôle à l’époux le plus vieux et le plus épuisé.Notre ignorance à ce sujet est complète* et, comme ledit MAURICEAU 2,
« on ne peut avoir aucune connaissance certaine du sexe de l’enfant qui est1Société de biologie, 13 octobre 1880.'Traité des maladies des femmes grosses,'t. 1", 1721, p. 101.
dans le ventre de sa mère, ni savoir les véritables moyens d’engendrer plutôt
un garçon qu’une fille ; Dieu ayant exprès caché cette préconnaissance à
l’homme afin qu’il n’en abusât au préjudice de la propagation de l’espèce,
parce que la plupart, désirant des garçons, il arriverait qu’il y aurait
manque de filles. »
Certains mystères sont indispensables à la conservation de l’espèce humaine.

La femme est fécondée, la grossesse commence: nous allons successivement
étudier les cinq sections suivantes :
Première section .' GROSSESSE ;
Deuxième section : ACCOUCHEMENT ;
Troisième section : POSTPARTUM ;•
Quatrième section : PATHOLOGIE PUERPÉRALE ;
Cinquième section ; THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE

dont l’ensemble constitue l’obstétrique.
Première section grossesseSOMMAIREPages.
Généralités :I. Analomie et physiologie ds la grossesse.1. OEuf. Chapitre Pr. . . '." 232. Organisme maternel — il. . . . 66II. Parenthèse.1. Filière génitale '. — M- •■■ • 1032. Présentations et positions. . . . ". . . …. — IV. . . .: 121III. Signes de la grossesse.1. Interrogatoire ■— V. . . . 1462. Inspection. . . ….,- ; …. — VI . . . 1493. Palper .',. . . — VIT. . . 1494. Auscultation . ." — VIII. . . 1635. Toucher — IX . . . 176IV. Diagnostic de la grossesse . . . — X. . . . 187V. Marche et durée — XI. . . . 195VI. Pronostic — XII .. . 202VII. Hygiène . — . XIII. . . 203GrossesseNous avons vu comment l’ovule d’une part, le spermatozoïde de l’autre,
arrivent dans le tiers externe de la trompe. La rencontre a eu lieu dans cette
région et la fécondation en résulte.A partir de ce moment, l’ovule fécondé subit une série de transformations,
qui vont aboutira la création du foetus ; simultanément l’organisme maternel
éprouve une série de modifications destinées à favoriser le développement
de l’oeuf. ■L’ensemble de ces changements constitue la grossesse, qui s’étend, comme
on le voit, de la conception à l’expulsion de l’oeuf (avortement ou accouchement).Nous allons commencer l’étude de la grossesse par celle de l’oeuf humain,
nous verrons ensuite les modifications de l’organisme maternel, pour arriver
aux symptômes, diagnostic, pronostic, marche, durée et hygiène de la gestation.
I
OEUF HUMAIN
Développement et description.SOMMAIREA. Premières transformations de l’oeuf :1° Formation du noyau mâle ;2° Fusion des deux noyaux ;3° Segmentation ;4° Formation des somatopleures et splanchnopleures.B. Division de l’oeuf en trois parties :Enveloppes, cordon, foetus.C. Développement et description de chacune de ces parties :I. Enveloppes. — Partie extra-embryonnaire de l’oeuf.
1° Formation :Premier chorion, membrane vitelline ;
Deuxième chorion, somatopleure ;
Troisième chorion, allantoïde.
2° Description :
1" Placenta ;24 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS,2° Chorion ;3° Amnios ;4° Caduques ;5" Liquide amniotique.II. Cordon. — Partie intermédiaire de l’oeuf ;
III. Foetus. — Partie embryonnaire de l’oeuf :1° Foetus à terme, poids et longueur ;
2° Forme et.topographie ;; '■:■-.3° Diamètres" ; -4° Physiologie. ■'
L’ovule, fécondé dans le tiers externe de la trompe, continue son chemin
vers la cavité du corps de l’utérus, où il arrive vraisemblablement en quelques
jours, et où il va se fixer et se développer durant les neuf mois que dure
la grossesse.

Pendant ce trajet, l’ovule commence à se transformer et continué après
son arrivée dans l’utérus. Les modifications^ qui vont être exposées, débutent
donc au niveau de la trompe pour s’achever après fixation dans là
cavité utérine.

En étudiant la fécondation, nous avons laissé l’ovule entouré de spermatozoïdes,
nous allons reprendre la description à ce même point.
Fig. 8. — Rencontre des spermatozoïdes et de l’ovule.Les premières transformations auxquelles la fécondation donne lieu sont 1 :
1" La formation du noyau mâle ;1 J’omets volontairement quelques modifications de l’ovule antérieures à la fécondation
formation de l’ampliiaster, émission des globules polaires) dont l’importance est secondaire.
2° La fusion des deux noyaux mâle et femelle ;

3° La segmentation ;

4° La formation des somatopleures et splanchnopleures.

1° Formation du noyau mâle.,— Les spermatozoïdes en nombre variable
entourent l’ovule et essaient de franchir la membrane vitëlline pour arriver
ensuite à traverser le vitellus jusqu’à la vésicule germinative iqui n’est
autre, comme on le sait, que le noyau de l’ovule, représenté par la figure 8,
par le point noir central.

Un de ces spermatozoïdes, ou parce qu’il est doué d’une vigueur particulière

ou parce qu’il trouve une région amincie
et relativement faible de l’enveloppe
vitëlline, s’enfonce à la surface de l’ovule.
A son approche le vitellus forme une sorte
de saillie qui va à sa rencontre, comme pouf
l’inviter à venir et l’attirer vers le centre.
On a donné le nom de cône d’attraction à
cette saillie momentanée du vitellus.-

Si au lieu d’un- seul spermatozoïde deux
ou plusieurs arrivent à pénétrer dans l’intérieur
de l’ovule, il en résulte la formation
d’un monstre.

Le spermatozoïde, comme l’indique la
figure 9, qui représente les étapes successives
de la pénétration, continue à se rapprocher
du centre. Puis bientôt la tête se détache du

segment intermédiaire et de la queue, dont le rôle est terminé, et qui ne
tardent pas à disparaître ;- . • \

Dans l’intérieur de l’ovule se trouvent alors en présence (fig. 10) deux
noyaux, l’un, plus volumineux, c’est l’ancienne vésicule, germinative, le noyau

Fig. 9. — Pénétration du
spermatozoïde.

Fig. 10. — Ovule avec ses deux noyaux mâle et femelle.

de l’ovule femelle, l’autre placé entre le précédent et la membrane vitëlline,
qui n’est autre que le noyau de- l’ovule mâle, l’ancienne tête'du spermato-

zoïde, véritable cellule dont le segment intermédiaire est le protoplasma, et
la queue le cil vibratile.

2° Fusion des deux noyaux mâle et femelle. — Le noyau mâle s’entoure
d’une série de petits rayons qui hérissent toute sa .surface"(figt 11).
Fig. 11. — Rayonnement du noyau mâle.
Le noyau mâle, continuant sa marche concentrique, arrive au contact du
noyau femelle (fig. 12) , avec lequel il se confond petit à petit, fournissant
une série d’aspects qui rappellent en quelque sorte deux astres, dont le passage
superposé produit une éclipse.

Figure 13, l’éclipsé est totale, la fusion des deux noyaux complète. L’ovule
présente les mêmes détails qu’avant là fécondation : membrane vitëlline,
Fig. 12.^Rapprochement des deux noyaux.Fig. 13. — Fusion des deux noyaux.
vitellus, vésicule germinative ou noyau (dans laquelle existe la tache germinative
ou nucléole).

Mais le noyau mâle, absolument actif, en venant se joindre au noyau
femelle qui l’attend passivement, a imprimé à l’ovule une nouvelle vitalité,
dont les effets ne vont pas tarder à se faire sentir.

3° Segmentation.

En effet, on voit le noyau ovulaire se scinder en deux, et donner naissance
sous l’enveloppe vitëlline à deux cellules distinctes (fig. 14).
Fig. 14. — Segmentation.- Fig. 15. — Segmentation.
La segmentation continue ; -au lieu, de deux cellules, il en existe quatre
(fig. 18).
Enfin, par une série de dédoublements analogues (fig. 16) , un grand nombre
- - Fig. 16. — Segmentation.
de cellules s’accumule dans l’intérieur de l’ovule à l’abri de la membrane
vitëlline.

Nous sommes environ au huitième jour consécutif à la fécondation.

4° Formation des somatopleures et splanchnopleures.

Au centre de cette agglomération de cellules se forme une petite collection
liquide qui, par son augmentation progressive, repousse les cellules excentriquement
et les entasse au voisinage de la paroi vitëlline (fig. 17).

Toutes ces cellules, dont l’ensemble constitue le blastoderme, se divisent
en trois couches distinctes (fig. 18)  :

L’externe ou ectoderme ;

La moyenne ou mésoderme ;

L’interne ou endoderme.

On dit encore épiblaste, mésoblaste hypoblaste, désignant ainsi les trois
feuillets externe, moyen et interne du blastoderme.

La division ne s’effectue pas.en arrière, où les cellules restent entassées,
et y sont bientôt séparées par un canal, qui deviendra le canal médullaire,
Fig. 17. — Refoulement périphérique des cellules.
et par un épaississement circulaire à la coupe, appelé corde dorsale ou nolocorde,
qui formera le corps des vertèbres, c’est-à-dire là partie la plus résisFig.
18. — Formation des trois feuillets blaslodermiques.
tante de la colonne vertébrale. On peut voir la coupe de cette corde dorsale
et de ce canal médullaire sur la figure 19.

Cette même figure indique une nouvelle transformation de l’ovule. Le mésoderme
ou feuillet moyen du blastoderme s’est dédoublé en deux rangs de

cellules, dont l’externe s’est accolé à l’ectoderme et l’interne à l’endoderme.
Fig. 19. — Formation des somatopleure et splanchnopleure.Fig. 20. —- Simplification de la figure 19.
Grâce à ce dédoublement, les trois feuillets n’en forment plus que deux :

Un externe appelé somatopleure (mp, corps ; i&Eypov, côté).
Un interne splanchnopleure (oTf/ay/vov, viscère ; wy.Eupov, côté) 1.

Pour faciliter l’intelligence des figures ultérieures, les deux couches, formées
par les cellules composant la splanchnopleure et la somatopleure,
seront représentées par un trait unique comme le montre la figure 20, identique
d’ailleurs à la figure 19.

Figure 20. A la périphérie la membrane vitëlline recouverte de villosités.

Au-dessous la somatopleure enveloppant la splanchnopleure. Ces deux
feuillets viennent en arrière se confondre avec une masse commune, où on

Fig. 21. — Etranglement de l’oeuf.

aperçoit la corde dorsale et le canal médullaire, dont il a été précédemment
question.

Les somatopleure et splanchnopleure, qui étaient circulairement disposées
(je parle de la coupe, fig. 20) , subissent un étranglement vers leur partie
moyenne, ainsi que l’indique la figure 21. Cet étranglement divise ces deux
membranes en deux régions distinctes.

L’une embryonnaire (inférieure dans la figure 21).

L’autre extra-embryonnaire (supérieure) ….

La portion embryonnaire est réunie à l’extra-embryonnaire par la région
étranglée ou intermédiaire, qui forment un trait d’union entre elles.

* La somatopleure forme l’enveloppe et la charpente du corps, la splanchnopleure les
viscères. .

Or, ces trois parties embryonnaire, extra-embryonnaire ai intermédiaire
vont avoir dans le développement ultérieur de l’oeuf un sort différent.

La partie extra-embryonnaire formera les enveloppes de l’oeuf et le placenta :

La partie intermédiaire, le cordon ;

La partie embryonnaire, le foetus.

Etudions successivement le développement de chacune de ces parties, et
leur constitution après formation complète.

■ ' I. — PARTIE EXTRA-EMBRYONNAIRE DÉ L’OEUF
Enveloppes. •—- Placenta. — Liquide amniotique.

La partie extra-embryonnaire de l’oeuf est composée, comme nous l’avons
vu à la figure 21, par les somatopleure et splanchnopleure extra-embryonnaires,
séparées par un-espace virtuel, auquel on donne le nom de coelome
externe (le coelome interne est l’espace analogue qui se trouve au niveau de
Fig.-22. — Prolongements de la somatopleure extra-embryonnaire.
la partie embryonnaire). La cavité réelle constituée par la splanchnopleure
extra-embryonnaire s’appelle vésicule ombilicale, et contient les éléments

de la nutrition de l’oeuf jusqu’à la formation du placenta. Cette vésicule
ombilicale correspond par son contenu au jaune de l’oeuf des oiseaux.

Tandis que la paroi de la vésicule ombilicale, formée par la splanchnopleure,
subit-une atrophie et un retrait progressifs, le feuillet sus-jacent, au contraire,
qui n’est autre que la somatopleure extra-embryonnaire, prend un
développement considérable et rapide pour constituer le chorion secondaire
et Yamnios.

On voit en effet le feuillet de la somatopleure pousser une série de prolongements
indiqués par les tracés successifs 1,2, 3, 4 (fig. 22). Ces prolongements
vont à la rencontre l’un de l’autre en contournant l’embryon ; la réunion
se fait bientôt au point opposé à celui du départ.

Quand la réunion est achevée, comme l’indique la ligure 23, des deux feuillets
créés par ce prolongement, l’un est directement appliqué à la face interne
Fig. 23. — Formation de Tamnios et du chorion secondaire.
de la membrane vitëlline dans toute son étendue, l’autre se continuant avec
la somatopleure intermédiaire tapisse une partie de la face externe de la
vésicule ombilicale, et de la face interne du feuillet précédemment étudié ;
entre lui et l’embryon, existe une cavité réelle dans laquelle se collecte le
liquide amniotique.

Le chorion primitif est formé par la membrane vitëlline, recouverte à un

PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE
33
moment donné de villosités à sa surface. Le, chorion secondaire est créé par
l’addition à la membrane vitëlline du feuillet dé la somatopleure extraembryonnaire,
qui vient d’être décrit à l’instant. Ces deux membranes,
l’ancien et le nouveau chorion, subissent une véritable fusion pour donner
le, chorion secondaire.
La membrane, qui dans la figure 23 se trouve sous le chorion secondaire,

Fig. 24. — Formation du bourgeon allantoïdien.

estl’amnios ; dans l’espace qui les sépare, se développera, comme nous allons
le voir tout à l’heure, le chorion définitif.

De l’embryon (fig. 24) , entre la somatopleure et la splanchnopleure, dans la
région pelvienne, se développe un bourgeon creux, qui grandit progressivement
en écartant l’une de l’autre les deux membranes limitantes, c’est Yallantoïde,
dont la partie embryonnaire va former la vessie et l’ouraque, et la
partie extra-embryonnaire, le troisième chorion (ou définitif) et le placenta.

La figure 24 montre les premiers stades du développement de l’allantoïde.

La figure 2o nous fait assister à un stade plus avancé. L’allantoïde envahit
progressivement l’espace qui sépare lé chorion secondaire de l’amnios, éloignant
les deux membranes limitrophes ; elle peut être comparée à un parapluie
dont le manche serait dans le cordon, et dont l’étoffe tendue sur la
ACCOUCHEMENTS. — 3° ÉDITION. S
monture s’étendrait de plus en plus de manière à envelopper l’individu qui le
porte ; 1, 2, 3, 4 (fig. 2S) indiquent cet envahissement successif.

Nous sommes environ au vingt-cinquième jour consécutif à la fécondation.

A la fin du premier mois, l’allantoïde est au summum de son développement,
elle a porté avec elle sur toute la surface interne du chorion secondaire
des ramifications vasculaires, qui vont se prolonger jusque dans les villosités
Fig. 25. — Développement de l’allantoïde.
et hérissent la surface de l’oeuf. La vésicule ombilicale, dont le contenu est
absorbé pour le développement de l’ovule, s’atrophie progressivement.

Pendant tout le second mois, l’aspect des membranes enveloppantes change
peu, elles subissent un développement en masse, toute leur surface est
recouverte de villosités vasculaires, dont on aperçoit aisément le fin chevelu,
en faisant baigner dans le liquide un oeuf, expulsé à cette époque par suite
d’avortement.

Durant le troisième mois, les villosités, qui recouvrent la surface ovulaire,
s’atrophient sauf au point où l’oeuf adhère à l’utérus et où elles prennent un
développement remarquable. Cette région hypertrophiée, où semble se localiser
toute la vie de l’allantoïde, deviendra le placenta ; dans tout le reste de
l’étendue, l’allantoïde s’atrophie, ainsi que l’indique la figure 26.

L’allantoïde en dehors de la zone placentaire s’unit entièrement au chorion
secondaire, comme cela est indiqué en une région limitée de la figure 26 ; le
troisième chorion ou définitif est ainsi constitué.

On voit donc que le premier chorion est,formé par la membrane vitëlline,
le second par le somatopleure extra-embryonnaire, le troisième par Yallan- .
toïde.
Fig. 26. — Formation du placenta et du chorion tertiaire ou définitif.
La vésicule ombilicale continue à s’atrophier. Cette atrophie est complète
à la fin du troisième mois, et à ce moment la nutrition par le placenta se
substitue définitivement à celle qui était jusque-là dévolue à la vésicule
ombilicale et à son contenu.

C’est par conséquent au moment où l’embryon devient foetus, c’est-à-dire à
la fin du troisième mois ou au commencement du quatrième, que le règne de
l’allantoïde, c’est-à-dire du placenta, remplace celui de la vésicule ombilicale.
Cette vésicule atrophiée disparaît à peu près complètement, et il est difficile
d’en trouver les vestiges sur un oeuf à terme.

L’oeuf, pendant l’évolution que nous venons de suivre, est enveloppé et
protégé par la muqueuse utérine, qui subit une évolution spéciale la transformant
en une nouvelle membrane désignée sous le nom de caduque,

ainsi dénommée parce qu’elle est destinée à tomber en même temps que
l’oeuf.

La description précédente nous a donné une idée sommaire de la formation
An placenta, du chorion, de Yamnios, de la caduque, du liquide amniotique,
nous allons maintenant aborder les détails qui vont nous initier plus

Fig. 27. — OEuf définitivement constitué.

intimement à la constitution de ces différentes parties, en prenant pour
type l’oeuf arrivé au voisinage du terme.

Mais avant d’aborder cette description détaillée, il est indispensable d’embrasser
dans un même coup d’oeil la configuration générale de l’oeuf, enveloppé
par l’utérus.

-La coupe schématique représentée par la figure 27 permet de saisir plus
facilement cet ensemble.

On y voit en allant de l’utérus vers le foetus :

1° La paroi utérine, s’amincissant dans le segment inférieur et au niveau
du col ;

2° La muqueuse utérine (transformée partiellement en caduque) considérablement
épaissie au .niveau du placenta et divisée dans le reste de l’étendue
en deux feuillets, l’un appliqué directement sur l’oeuf (caduque ovulaire) ,
l’autre au contour de l’utérus (caduque utérine)  ; elle se continue inférieurement
avec la muqueuse du col. Nous étudierons plus tard le mécanisme
de la formation de ces caduques ;

3° Le chorion, considérablement hypertrophié en une région pour constituer
le placenta, et atrophié au contraire dans le reste de son étendue, où il
est enfermé entre la caduque ovulaire d’une part et l’amnios de l’autre ;

4° L’amnios,. qui est la membrane la plus interne ;

5° Le liquide amniotique, qui remplit toute la cavité de l’amnios, et dans
lequel flotte le foetus, relié au placenta par le cordon.

Abordons maintenant l’étude détaillée de ces différentes parties dans l’ordre
suivant :
1° Placenta ;
2° Chorion ;
3° Amnios ;
4° Caduques ;
8° Liquide amniotique.
1° PLACESTA
Le placenta, trait d’union entre les circulations maternelle et foetale, est
une sorte de disque charnu et vasculaire, terminant par une de ses faces le
cordon, et par l’autre s’accolant à la paroi interne de l’utérus.

Son poids est de §00 grammes environ, le même à peu près que celui du
liquide amniotique, de telle sorte que l’ensemble des annexes représente
approximativement un kilogramme.

Dimensions : 20 centimètres de diamètre ou un peu moins ; 3 centimètres
d’épaisseur vers le centre, amincissement progressif jusqu’au bord.

Pour connaître complètement cet organe, il faut successivement étudier :
1° sa face foetale ; 2° sa face utérine ; 3° sa circonférence ; 4° sa structure ;
S0 sa physiologie.
1° FACE FOETALE
La. face foetale, en contact avec le liquide amniotique, est lisse dans toute
son étendue, car elle est recouverte par l’amnios qu’on peut détacher facilement.
Elle est sillonnée par les vaisseaux qui forment l’épanouissement des
artères et veines funiculaires.

L’insertion du cordon peut se faire en quatre régions différentes :

1° Au centre du placenta. insertion centrale ;

2° Entre le centre et la périphérie insertion latérale ;
i TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS3° Au bord du placenta • insertion marginale <• ;4° Sur les membranes insertion vélamenteuse.Ces quatre variétés d’insertion sont schématisées par la figure 29.Fig. 28. — Face foetale du placenta avec amnios relevé dans une partie de son étendue.Leur fréquence relative peut être représentée p.ar les chiffres suivants 2 :
Insertion centrale et latérale (même fréquence) 95 p. 100.
Insertion marginale — — 4 p. 100.Insertion vélamenteuse — — 1 p. 100.Dans le cas d’insertion vélamenteuse, qui peut se faire jusqu’à 20 centimètres
du bord placentaire 3, tantôt (BENCKISER) les vaisseaux se ramifient en4 Placenta en raquette.* Je déduis ces chiffres d’une statistique qu’on trouvera dans mes Travaux d’obstétrique,
t. II, D. 475, en modifiant légèrement les résultats, afin d’en faciliter la mémoire.
3 Voir Auvard. Travaux d’obstétrique, t. I, p. 319.PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE39abordant les membranes —tantôt, au contraire (LOBSTEIN) , ils continuent à
marcher isolément jusqu’au placenta et ne se divisent qu’après l’avoir rencontré.2° FACE UTÉRINELa face utérine est saillante tomenteuse inégale, divisée en lobes ou cotylédons
par un certain nombre de sillons plus ou moins marqués. Ces lobesFig. 30. — Face utérine du placenta.au nombre de 10, 14, ou davantage, se divisent en lobules, qui eux-mêmessont composés par un groupe de villosités, dont
il sera question à propos de la structure.C’est par cette face que le placenta s’insère à
l’utérus. Pour préciser cette insertion, il. importe
de diviser la face interne de l’organe gestateur
par deux plans parallèles AB, CD (fig. 31) passant
l’un à 8 centimètres du fond de l’utérus ou pôle
supérieur, et l’autre à 8 centimètres de l’orifice
interne ou pôle inférieur.D’après une série de mensurations que j’ai pratiquées
1 , il résulte que la distance qui sépare les
deux plans AB, et CD en suivant la paroi utérine
est de 16 centimètres environ.Tout placenta, qui par une partie quelconque de sa surface s’insère audessous
du plan CD, c’est-à-dire qui empiète sur le cercle utérin confondu
avec le plan CD, est un placenta polaire inférieur ou przevia.Auvard. Travaux d’obstétrique, t. II, p. 370.Fig. 31.40
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

De même tout placenta, qui, par une partie quelconque de son étendue,
s’insère au-dessus du plan AB situé à 8 centimètres du pôle supérieur est un
placenta polaire supérieur.

Tout placenta s’insérant entre ces deux plans, et n’empiétant pas sur eux,
peut être dit moyen ou équatorial, car son centre coïncide avec l’équateur de
l’utérus, mais cette variété est forcément rare, le diamètre du placenta étant
d’habitude supérieur à 16 centim. (dimension qui représente l’étendue de ce
segment de l’utérus) , et empiétant par làmêmesur l’un ou l’autre cercle polaire,
D’après une statistique de 48 cas’ 1, j’ai trouvé :

Placenta polaire inférieur ou proevia .1/3 des cas.
Placenta polaire supérieur — 2/3 —

Placenta équatorial — — exception.

Le placenta polaire inférieur bu proevia donne lieu à une série d’accidents
qui seront étudiés ultérieurement.

3° CIRCONFERENCE

La circonférence du placenta est à l’union des membranes avec cet organe.
Ce bord placentaire, régulier dans le cas de placenta arrondi ou ovalaire, devient
plus ou moins tourmenté, alors queia forme s’éloigne de ce type normal.
Ainsi conduit à dire quelques mots des différentes formes du placenta
dans le cas de grossesse simple, je reproduis la classification que j’ai donnée
dans mes travaux d’obstétrique 2 :
a. Tantôt le placenta est unilobé, forme de beaucoup la plus fréquente.
b. Tantôt il est multilobé uni, c’est-à-dire que les différents lobes ne sont
pas séparés complètement les uns des autres.

c. Tantôt enfin il est multilobé désuni ; les lobes sont distincts les uns des
autres. Il semble y avoir plusieurs placentas.

Exemples de ces variétés :
A. Placenta unilobé.
Fkr. 3J.1° Circulaire (fig. 32).
' Travaux d’obstétrique, t. II, p. 375. — - Tome II, p. 428.PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE41Fig. 33.
2°Ovalaire (fig. 33).
Fig. 3i.
3° Irrégulier (fig. 34).
42 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSB. Placenta niultilobé uni.i" Deux lobes égaux (fig. 3S. Ribémont) 

2° Deux lobes
inégaux (fig. 36).

3° Il existe plus
de deux lobes
(fig. 37).
PREMIERE SECTION. — GROSSESSE4-3C. Placenta niulfilobc désuni.a. Deux lobes égaux (fig. 38 Ribémont).
Fig. 39. Fig. 40.b. Deux lobes inégaux (fig. 39).

c. Il existe plus de deux lobes (fig. 40. Blot).
4° STRUCTURE
Supposons une coupe perpendiculaire à la paroi utérine et intéressant à la
fois l’utérus, le placenta et le cordon ; la figure 41 en est la représentation
schématique.

Nous trouvons de la superficie vers le centre :

1° Au-dessous du péritoine qui n’est pas dessiné dans la figure 41, la paroi
musculaire ;
44 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
2° Au-dessous la muqueuse utérine, transformée en placenta maternel, contenant
une série d’espaces lacunaires, restes des culs-de-sac glandulaires
plus ou moins modifiés, et terminés à sa superficie par une série de villosités ;

3° Le placenta foetal hérissé du côté de l’utérus d’un riche chevelu de villosités,
venant s’enlacer avec celles du placenta maternel, lisse au contraire
du côté opposé où il est au contact de l’amnios ;

4° Enfin le cordon ombilical.

Au milieu de tous ces tissus se trouve un réseau vasculaire sanguin dont
j’aborderai les détails, après avoir fait plus ample connaissance avec ces différentes
parties.

Je reviens sur la description des placentas maternel et foetal. .
a. Placenta maternel. — La muqueuse utérine, transformée dans la région
placentaire, se divise en deux parties, séparées l’une de l’autre par la ligne
plus ou moins régulière des lacunes glandulaires. C’est, en effet, au niveau
de ces lacunes que se fait la séparation au moment de la délivrance, la partie
excentrique restant adhérente à l’utérus pour constituer la nouvelle muqueuse,
l’autre caduque, et suivant le placenta dans sa chute. Quand nous examinons
la face utérine d’un placenta récemment expulsé, c’est donc la portion correspondant
à cette série de lacunes que nous avons sous les yeux. La partie
attenant au placenta foetal, se termine par une série de villosités en général
peu saillantes et peu ramifiées. — Au point de vue vasculaire, ces villosités
sont de deux sortes, ainsi qu’on peut le voir sur le schéma 41. Dans les:
unes, l’artère se continue avec la veine après avoir constitué un chevelu vasculaire
plus ou moins riche. Dans les autres, l’artère vient s’ouvrir directement
par un ou deux orifices dans des espaces appelés lacs sanguins, dont il
sera ultérieurement question. De ces mêmes villosités parlent d’autres vaisseaux
veineux (que dans la figure 41 on voit représentés sur une villosité
voisine afin de rendre le schéma plus clair)  ; le sang par cette voie revient
dans le système veineux et va dans les sinus de l’utérus, soit directement,
soit par l’intermédiaire du sinus circulaire, qui existe autour du placenta,
pour gagner ensuite par une série de canaux, que je ne décrirai pas ici, le
système cave inférieur. "Les artères dans le placenta.maternel se terminent
donc de deux façons, soit directement dans les veines par l’intermédiaire des
capillaires (circulation fermée) , soit indirectement en venant s’aboucher dans"
les lacs sanguins (circulation ouverte). Les veines ont par analogie une doublé--
origine, soit les capillaires, soit les lacs sanguins.
b. Placenta foetal. — Le placenta foetal dont la charpente est formée de ;:
même que pour le maternel de tissu conjonctif muqueux (cellules fusiformes .
et étoilées) , adhérant par sa face foetale au chorion dont il n’est que l’épanouissement,
se prolonge jusqu’au placenta maternel et s’unit à lui par une:
série de villosités aussi riches et luxuriantes que les maternelles sont pauvres.
Une des villosités dessinées au milieu du schéma 41 donne une idée de cette
richesse ; les autres sont représentées grossièrement pour simplifier la figure. '
Ces villosités se comportent de deux' façons ; les unes, absolument libres,
PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 45Fig. 41. — Schéma représentant la structure du placenta.
flottent sans’aucune adhérence au milieu du lac sanguin, les autres par leur
extrémité se terminent au niveau du placenta maternel, en s’accolant à lui,
comme dans une serre le ferait un arbre dont la cime trop élevée, viendrait
adhérer à la voûte vitrée. Ces villosités sont pourvues de vaisseaux, réseau
capillaire avec artère afférente et veine efférente, dépendance, ainsi qu’on le
voit sur la figure 41 des artères et veine funiculaires. Quelques rares villosités
sont privées de vaisseaux et prennent le nom de bourgeons épithéliaux,
sortes de territoires stériles abandonnés par le sang.

On voit, par la description qui précède, que l’union des deux placentas
maternel et foetal se fait par l’intermédiaire des villosités, dont l’extrémité
vient adhérer au placenta maternel constituant ainsi une série de traits
d’union. Les villosités maternelles et foetales, tantôt sont au contact l’une
de l’autre, tantôt séparées par des lacs sanguins, sorte d’atmosphère liquide
qui les entoure. Le sang de ces lacs est exclusivement maternel, il n’y a
aucune communication directe entre le sang de la mère et celui du foetus,
mais simple contact médiat, à travers l’épithélium aplati qui forme une
couche continue à la surface des villosités, et à travers les parois vasculaires.
Les échanges physiologiques que nous allons étudier dans un instant se font
par l’intermédiaire de cette barrière cellulaire.

5= PHYSIOLOGIE

Au niveau du placenta, les deux sangs maternel et foetal se trouvant en
contact médiat, le sang foetal se débarrasse de son acide carbonique et
absorbe l’oxygène, absolument comme il le fait dans le poumon d’un adulte ;
c’est donc une véritable respiration qui a lieu en ce point. En outre les aliments
nutritifs absorbés par le sang maternel, sont accaparés et emportés
par le sang foetal ; le sérum entraîne ces éléments, de même que le globule
.l’oxygène. On voit que le placenta joue un double rôle respiratoire et nutritif,
qu’il tient lieu pour le foetus de poumon et de tube digestif.

A côté de ces éléments normaux apportés par le sang maternel, il peut y
en avoir A'anormaux, tels différents médicaments, divers microbes. Que
va-t-il se passer à leur égard ?
L’iodure de potassium,le chlorate de potasse ei Y acide salicy ligue ingérés
par la mère pendant le travail sont retrouvés après la naissance dans l’organisme
foetal. Il en est de même de l’azotate de p>otasse, du prussiate jaune
de potasse, du bromure de potassium et du sulfate de quinine, mais leur
passage est plus lent. Le chloroforme passe également de la mère au foetus,
fait intéressant à connaître au point de vue de l’anesthésie qui, d’ailleurs,
est sans gravité pour l’enfant '.

Les éléments solides peuvent également traverser le placenta. C’est ainsi '
qu’en 1835, FLOUKENS 2 put, dans une série d’expériences sur les animaux,
i Voir pour le passage des médicaments : Porak. De l’Absorption des médicaments par
le placenta. {Journal de Thérapeutique de Gubler, 1877, p. 688, et Masson, 1878.) 
E Académie des sciences, 15 février 1836.PREMIERE SECTION. — GROSSESSE 47noter le passage du vernis à l’essence, coloré avec du minium ou avec de la
céruse. La transmission des microbes a été récemment établie par des expériences
incontestables, faites également sur les animaux avec les agents
infectieux du choléra des poules 1 et du charbon 2. Chez la femme, la transmission
de la variole de la mère au foetus, est nettement établie. Il en est
de même pour d’autres maladies, dont la nature microbienne est plus que
probable, telles la rougeole, la scarlatine, la fièvre intermittente, la syphilis.
En somme la plupart des microbes pathogènes traversent le placenta, peutêtre,
il est vrai, avec une facilité inégale.On voit donc que le placenta livre, passage de la mère au foetus et aux gaz
(oxygène, acide carbonique) et aux liquides (divers médicaments solubles) 
et auxsolides (particules ténues, microbes).Toutefois le placenta n’est pas un simple filtre, il possède en outre, ainsi
que l’a démontré Cl. BERNARD, le pouvoir de faire du sucre, fonction glycogénique
identique à celle dévolue au foie chez l’adulte. Le placenta ne tient
pas seulement lieu pour le foetus, de poumon et de tube digestif, mais aussi
en partie de glande hépatique.2° CHOKIOK-Lechorion, et par cette simple dénomination on entend le chorion tertiaire
ou définitif, fait suite directement au placenta avec lequel il a une origine
commune (voir page 38 les détails du développement).Situé entre la caduque qui recouvre sa face externe, etl’amnios qui tapisse
sa face interne, il est beaucoup plus adhérent à la première membrane qu’à
la seconde.L’adhérence avec la caduque est immédiate, médiate au contraire celle qui
a lieu avec l’amnios, et qui se fait par l’intermédiaire d’une substance glutineuse,
le magma réticulé.Cette disposition explique pourquoi pendant le travail, l’amnios se décolle
facilement du chorion, tandis que ce même décollement s’observe rarement
entre le chorion et la caduque, et pourquoi aussi le liquide amniotique,
transsudant à travers l’amnios, s’accumule aisément entre cette membrane et
le chorion ; telle est l’origine des pioches amnio-choriales, sorte de diverticulum
du grand lac amniotique.Le chorion se compose d’un stroma de tissu conjonctif, tapissé à sa face
externe par une couche de cellules pavimenteuses, par laquelle se fait le
contact avec la caduque. Riche en vaisseaux au deuxième mois de la gestation,
il en est complètement dépourvu à partir de la formation complète
et définitive du placenta ; cependant par exception, ces vaisseaux peuvent
persister 3.1 Chambrelent. Recherches sur le passage des éléments figurés à travers le placenta.
Paris, 1882.
- Straus. Progrès médical, 30 oct. 1886.
s Voir mes Travaux d’obstétrique, t. II, p. 343.48
TRAITÉ PRATIQUE. D’ACCOUCHEMENTS
3° AM.A'IOS
L’amnios est la membrane la plus interne de l’oeuf.

Après avoir recouvert toute la surface interne du chorion, il vient se continuer
sur le placenta, puis sur le cordon qu’il entoure circulairement en
forme de gaine, et se terminer à l’ombilic foetal, cessant où commence le
revêtement cutané de l’enfant.

L’amnios se compose de deux tuniques, l’une externe conjonctive, avec
quelques fibres musculaires lisses, l’autre interne épiithéliale directement en
contact avec le liquide amniotique.

Les vaisseaux y font défaut, sauf au voisinage du placenta, où pendant
les premiers temps de la grossesse on rencontre d’après JUNGBLUTH, des vasa
propria, qui sécréteraient le liquide amniotique, et dont la persistance
anormale jusqu’à terme serait une des sources de l’hydramnios.
4° CADUQUES
Les caduques se forment aux dépens de la muqueuse utérine, elles sont
donc d’origine maternelle, je les décrirai cependant ici, parce que leur union
avec l’oeuf est intime et parce que, ainsi que l’indique leur nom, elles tombent
avec lui.

Les caduques sont au nombre de trois :

Utéro-placentaire,

Utérine,

Ovulaire,
que l’étude des transformations de la muqueuse, à partir de l’arrivée de l’oeuf
-dans l’utérus, va permettre de comprendre facilement.

Emprisonnement de l’oeuf par la muqueuse utérine.

Disons, pour ne plus y revenir, que la muqueuse de la cavité cervicale ne
participe pas aux transformations de celle du corps ; elle ne tombe pas avec
l’oeuf ; ses modifications sont de faible importance.

Comment se forment ces: caduques ?

Je laisserai de côté l’ancienne théorie de Uunter, pour ne parler que de
celle de Coste (1842) , la seule admise aujourd’hui sans contestations.

L’ovule arrive dans la cavité utérine, une huitaine de jours environ après
avoir quitté l’ovaire, se loge dans un des replis de la muqueuse, ainsi que
l’indique là figure 42.

Les deux monticules muqueux, qui bordent la vallée où repose l’ovule,
prennent un développement rapide et entourent de plus en plus l’ovule
(fig. 43) comme les bourgeons d’une surface à vif enveloppent le corps étranger
laissé à son contact.

Bientôt, l’emprisonnement est complet, ainsi que l’indique la figure 44.

A ce moment, il existe, comme on le voit sur la figure 44 pour la muqueuse
utérine, trois parties distinctes :

La première formant trait d’union entre l’oeuf et la paroi utérine ; c’est la
caduque utéro-placentaire ou sérotine.

La seconde, tapissant la paroi utérine, et n’ayant subi jusqu’ici que de
faibles modifications ; c’estla caduque utérine ou vraie.

La troisième, recouvrant directement l’oeuf, grâce à l’enveloppement précédemment
décrit : c’est la caduque ovulaire ou réfléchie.

Les trois caduques étant connues, voyons leur évolution : '

Pendant le premier trimestre de la grossesse, les deux caduques ovulaire
et utérine sont séparées l’une de l’autre par un espace plus ou moins grand,
qui peut permettre l’arrivée des spermatozoïdes jusqu’au niveau des trompes
et une seconde fécondation ultérieure à la première: ces faits seront étudiés
plus tard sous le titre de superfécondation.

Avec le second trimestre, les conditions changent, les deux caduques ovuFig.
45. — Disposition des caduques par rapport à l’oeuf et à la paroi utérine.
laire et utérine entrent au contact l’une de l’autre et ne tardent pas à contracter
une adhérence intime, de telle sorte que (fig. 45) de la paroi utérine
ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 4
à l’oeuf, il y a fusion ; l’oeuf fait absolument corps avec l’utérus. Aussi à ce
moment toute superfécondation est-elle impossible à moins d’utérus double,
car toute communication entre les trompes et le vagin est interceptée. On
comprend également pourquoi l’avortement, qui survient pendant le second
trimestre s’accompagne si souvent de rétention des membranes et surtout de
la caduque, l’adhérence à l’utérus étant très prononcée.

Pendant le dernier trimestre de la grossesse, la séparation de l’oeuf et d e
la paroi utérine va s’opérer progressivement afin de faciliter l’accouchement,

Pour le placenta la désunion se fait au moment de la délivrance, au niveau
des culs-de sac glandulaires.

Les opinions diffèrent au sujet des membranes ; on en compte trois principales.


Pour comprendre l’endroit où se fait la séparation, suivons sur la figure 46,
les différentes couches rencontrées en allant de l’utérus au liquide amniotique.


Au-dessous du péritoine non représenté dans la figure, se trouve le muscle

Fig. 46. — Coupe de la paroi utérine et des membranes.

utérin, puis la muqueuse et les caduques réunies dont l’ensemble se subdivise
en trois couches, la première lamineuse parsemée de culs-de-sac glandulaires,
la seconde composée de cellules dites à aiguilles, c’est-à-dire prenant
PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 51une forme allongée, et la troisième de cellules rondes ; concentriquement le
chorion et l’amnios.Or la séparation se fait :D’après ROBIN, à l’union du muscle et de la muqueuse qui ainsi tomberait
totalement, laissant à nu la paroi utérine.D’après DE SINETY, au niveau des culs-de-sac glandulaires de même que
pour le placenta.D’après FRIEDLANDER, au milieu de la couche des cellules dites à aiguilles.Il n’est pas sans intérêt de rapprocher les trois opinions qui précèdent de
celles en nombre égal qui expliquent les modifications de la muqueuse utérine
au mode de l’écoulement menstruel (v. page 8)  :JOHN WILLIAMS admettant la chute complète de cette muqueuse.LÉOPOLD là chute seulement de l’épithélium.DE SINETY, enfin, l’intégrité malgré l’écoulement du sang.ROBIN, DE SINETY, FRIEDLANDER, d’une part, JOHN WILLIAMS, LÉOPOLD, DE
SINETY, d’autre part, représentent trois opinions différentes que le parallèle
précédent aidera à retenir.Quant à ce qui concerne la caduque, l’opinion de DE SINETY paraît la plus
admissible. Pour les membranes comme pour le placenta, la séparation se fait52 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

au niveau des culs-de-sac glandulaires, la partie superficielle de la caduque
utérine reste adhérente à la caduque ovulaire ainsi que le montre la figure 47,
et à la surface de cette muqueuse mise à vif dans toute son étendue se fait
une prolifération, qui aboutit à la formation d’une nouvelle muqueuse, destinée
à remplacer la partie qui est devenue caduque ; car, ainsi qu’on vient
de le voir, toute la muqueuse utérine ne tombe pas, mais seulement sa
partie superficielle.

Au moment du terme, le décollement, qui commence au voisinage de l’orifice
interne pour gagner petit à petit le fond de l’utérus, est habituellement,
complet ou du moins très étendu. Cependant les retards sont loin d’être
rares, et expliquent la possibilité de la rétention d’une portion des membranes
par suite d’adhérences.
50 LIQUIDE AMNIOTIQUE
Le liquide amniotique apparaît peu après la formation de l’amnios, c’està-dire
vers le début de la grossesse.

A quatre mois et demi son poids équivaut à celui du foetus : à terme son
abondance est d’un demi-litre en moyenne. Toutefois il y a des variations
assez étendues, mais quand la quantité dépasse un litre, il en résulte un état
pathologique désigné sous le nom A'hydramnios (hydropisie de l’amnios) ,
dont il sera question à la pathologie puerpérale.

Clair et transparent au début de la grossesse, légèrement jaunâtre à la
fin ; à l’état pathologique il peut être verdâtre (présence de méconium) , rougeâlre
(sang provenant des phlyctènes de la macération).

Ce liquide, dans lequel nagent quelques éléments figurés, provenant de
l’épiderme de l’enfant, de l’épithélium rénal et amniotique, contient principalement
du chlorure de sodium, du lactate de soude et de l’albumine. Retenons
surtout l’existence de ce dernier élément, qui a permis de croire aux
propriétés nutritives du liquide en question.

L’accord n’est pas fait sur les sources d’origine du liquide amniotique et jusqu’à
nouvel ordre il semble préférable d’admettre sans exclusion les différentes
opinions émises sur ce sujet, car elles n’ont entre elles rien de contradictoire.

Les uns le font provenir de l&mère, les autres de Y oeuf :

Là source maternelle serait au niveau delà paroi utérine ; le liquide filtrerait
à travers les membranes jusque dans la cavité amniotique.

L’o3uf peut fournir le liquide amniotique ou par l’intermédiaire des annexes
(vasa propria de JUNGBLUTH, dont il a été question à propos de l’amnios) , de
la surface du cordon, ou par celui du foetus (PROCHOWNICK) , qui déverserait
dans l’amnios le produit de ses sécrétions cutanées et rénales ; urine et sueur
viendraient se mêler au liquide amniotique. L’origine rénale semble vérifiée
par le fait de distension énorme de la vessie et même de sa rupture à la suite
d’imperforation de l’urètre (BILLARD). NAGEL* pense que le corps de Wolf au
début de la vie intra-utérine sécrète également le liquide amniotique.
1{Arch. f. Gynoek, t. XXXV, p. 131.) PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE53PHYSIOLOGIE
Les usages du liquide amniotique sont multiples. Par sa présence il crée
au foetus une véritable atmosphère liquide, où il peut remuer sans difficulté.
Si la paroi utérine était appliquée sur l’enfant, la circulation funiculaire
deviendrait certainement impossible, tandis que dans les conditions normales
elle s’effectue aisément. Pendant le travail, le liquide amniotique,
s’accumulant dans la poche des eaux, favorise l’ouverture du canal génital.
Dans ces derniers temps, AHLFELD a soutenu que le liquide amniotique jouait
un rôle important dans la nutrition du foetus grâce surtout à l’albumine qu’il
contient ; ce liquide serait avalé par le foetus, digéré, puis expulsé par les
reins et la peau. AHLFELD appuie son opinion sur l’examen du méconhim,
qui au microscope laisse voir de nombreux petits poils et cheveux, ne pouvant
provenir que de la peau du foetus ; ce lanugo existe en grande quantité
dans l’intestin. Pareille constatation semble en effet établir le passage du
liquide amniotique dans l’intestin, mais de là à admettre que ce liquide joue
un rôle important, peut-être même exclusif dans la nutrition foetale, il y a
loin ; jusqu’à nouvel ordre, comme on le verra plus tard, ce rôle nutritif
paraît dévolu surtout au placenta.

II. — PARTIE INTERMÉDIAIRE DE L’OEUF
Cordon.
Le cordon ombilical est la tige flexible qui joint lé placenta au foetus, et

dont nous avons vu précédemment le mode de formation.

CONFORMATION EXTÉRIEURE
Lisse et blanchâtre à sa superficie, le cordon représente
tantôt une ligne régulière unie comme l’indique la
figure 48, tantôt, au contraire une tige tordue sur ellemême,
et la torsion se dirige alors soit de droite à gauche
(fig. 49) , soit de gauche à droite.

Parfois sur un même cordon, on observe une torsion en
sens inverse aux deux extrémités.

La fréquence relative des diverses variétés de torsion
funiculaire (la spirale étant décrite en suivant le cordon
de bas en haut)  peut être indiquée par les chiffres suivants
1 :

Sinistrotorsion, 72 p. 100.

Dextrotorsion 25 —

Double torsion en sens inverse . . 1 —
Torsion nulle …….. 2 —
1 Auvard. Travaux d’obstétrique, t. II, p. 488. . CoFig. 48 et 49.
Cordons droit et tordu.
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

La torsion du cordon est due à la disposition des vaisseaux, qui sera étudiée
plus loin.

La longueur habituelle est de 50 centimètres, un demi-mètre, comme le
foetus à terme. Variation : maximum lm,78 (cas de Neugebauer). Minimum :
absence totale de cordon, véritable vice de conformation où l’ombilic est
adhérent au placenta.

Le volume est à peu près celui du petit doigt. Variation : maximum 7 centimètres
et demi de circonférence (Bell). Minimum, grosseur de la tige d’une
plume d’oie (Scanzoni). Il peut exister des rétrécissements beaucoup plus
marqués et compromettant la circulationi.

Sur le trajet du cordon se trouvent quelquefois des nodosités :
Tantôt circulaires (fig. 50)  ;
Tantôt sessiles (fig. 51)  ;
Tantôt pédiculées (fig. 51).

Le contenu de ces nodosités est :

Tantôt gélatineux (gélatine de Wharton)  ;

Tantôt artériel (anse vasculaire)  ;

Tantôt veineux (anse ou dilatation veineuse). ;

Une faut pas confondre avec ces nodosités, simples renflements de la tige
Fig. 50.
Nodosité circulaire.Fig. 51.
Nodosités sessile etpédiculée.
funiculaire, de véritables noeuds, analogues à ceux qu’on peut faire sur une
corde, et qui seront étudiés à la pathologie.
1 Voir mes Travaux d’obstétrique, t. 1", p. 509.PREMIERE SECTION. — GROSSESSE55L’insertion du cordon a lieu d’une part à l’ombilic du foetus, d’autre part
à la face interne du placenta ou des membranes.

Au niveau de l’insertion foetale la peau de l’enfant forme une sorte de petit
manchon de 1 centimètre de long.

L’insertion opposée se fait :

1° Tantôt au centre du placenta : insertion centrale ;

2° Tantôt en un point intermédiaire entre le centre et la périphérie : insertion
latérale ;

3° Tantôt au bord même du placenta : insertion marginale (placenta en
raquette)  ;

4° Tantôt enfin sur les membranes à une distance variable du bord placentaire
: insertion vélamenteuse.

Ces quatre variétés sont schématisées par la figure 29 (voir page 38).

Dans le cas d’insertion vélamenteuse qui peut se faire jusqu’à 20 centimètres
du bord placentaire 1, tantôt les vaisseaux cheminent sans se diviser
jusqu’au placenta (LOBSTEIN) , tantôt au contraire se ramifient dès leur arrivée
aux membranes, et se rendent alors en grand nombre au bord placentaire
(BENCKJSER) .

La fréquence relative des quatre variétés d’insertion funiculaire a déjà été
indiquée page 38.

Assez souvent à l’insertion du cordon sur le placenta, on trouve un repli
triangulaire de l’amnios, que j’ai décrit sous le nom de mésocordon 2.
CONFORMATION INTÉRIEURE
Quand ^on sectionne le cordon transversalement, on le trouve composé

(fig. 52) d’une enveloppe amniotique
continue, remplie et distendue
à l’intérieur par de la gélatine de
. Wharton. Dans l’épaisseur de cette
gélatine cheminent trois vaisseaux,
une veine plus volumineuse, et deux
artères.

La disposition relative de ces
vaisseaux est variable :

Tantôt (fig. 53) artère et veine
cheminent parallèlement sans présenter
trace d’enroulement.

Tantôt (fig. 54) , la veine est enroulée autour des artères en forme de spirale.
Tantôt (fig. 55) les deux artères sont enroulées autour de la veine.
Tantôt enfin (fig. 56) l’enroulement des trois vaisseaux est simultané et
réciproque.
1 Auvard. Travaux d’obstétrique, t. I", p. 505.
1 Ib.,i. II, p. 482.Fig. 52. ■— Coupe transversale du cordon.5Ô TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

Cet enroulement des vaisseaux se traduit par les spirales qu’on voit à la
surface du cordon, et dont les directions variables ont été précédemment
mentionnées. La cause doit en être recherchée dans les mouvements giratoires
de l’embryon. Quant aux différentes variétés d’enroulement susmentionnées,

elles sont dues aux variations dans la tension relative de là veiné
et des artères 1.

Comme anomalies, je signalerai l’absence d’une des deux artères, ou la
présence d’une troisième artère. Exceptionnellement, il peut y avoir deux et
même trois veines.

Dans l’intérieur de ces vaisseaux se trouvent des valvules semi-lunaires et
incomplètes, qui deviennent parfois circulaires et en forme de diaphragme
dans les artères. Ces valvules dont le rôle physiologique est mal connu, et d’ailleurs
de faible importance puisque l’obturation qu’elles procurent est incomplète,
peuvent jouer un certain rôle dans la production du souffle funiculaire.

On a signalé dans le cordon l’existence de fins vaisseaux, vasa propria
(GARL RTJGE) émanant des vaisseaux ombilicaux. L’existence de lymphatiques
et de nerfs n’y est pas prouvée.
PHYSIOLOGIE
Le cordon sert ; de trait d’union entre la mère et le foetus par l’intermédiaire
du placenta.

Le sang apporté au placenta par les artères ombilicales, est remporté au
foetus par la veine ombilicale, après avoir subi les modifications respiratoires
et nutritives au niveau du placenta. Contrairement à ce qu’on observe d’habitude,
ce sont donc les artères qui charrient ici le sang noir, et la veine au
contraire le sang rouge.
1 Voir mes Travaux d’obstétrique, t. II, p. 490.PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 57III. — PARTIE EMBRYONNAIRE DE L’OEUFFoetus.
1° FOETUS A TERME. POIDS ET LONGUEURAucun signe positif ne permet d’affirmer qu’un foetus est à terme* aussi,
est-on obligé, pour cette détermination, de se baser sur une série de points
dont l’ensemble constitue une pseudo-certitude.Ces points sont : ;1° Les renseignements fournis par la mère, au sujet de l’âge présumable
de la grossesse au moment de l’accouchement (dernières règles, coït unique
cause de la grossesse, premiers mouvements du foetus).2° Le poids de l’enfant qui est en moyenne de 3 kilog. (six livres) atteignant
assez souvent 3,500 grammes, mais les oscillations en plus ou moins peuvent
être assez considérables : maximum 9,000 grammes (RIEMBAULT1) , minimum
1,300 grammes (BLOT2). On comprend d’ailleurs que cette limite inférieure
soit un peu arbitraire, à moins de renseignements précis sur l’époque de
la conception. Il faut se méfier des poids fantastiques, souvent attribués
au nouveau-né (10, 12, 15 kilog.) par des personnes ignorantes ou mal renseignées ;
le fait et le chiffre de RIEMBAULT paraissent seuls authentiques
comme maximum.3° La longueur de l’enfant, mesurée de la tête aux pieds, est en général
de 50 centimètres, un demi-mètre, c’est-à-dire égale à celle du cordon ombilical.
Les oscillations de S centimètres en plus ou en moins ne sont pas rares.4° Le développement des ongles et des poils est trop variable pour être pris
en sérieuse considération. En général, chez le foetus à terme les ongles dépassentl’extrémité des doigts et aux orteils effleurent
le rebord cutané. Les cheveux présentent une
longueur de 2 à 3 centimètres, quelquefois davantage,
et le fin duvet qui recouvre toutes les régions
pileuses du corps paraît plus développé avant terme
qu’à terme.5° Chez le garçon, les deux testicules sont descendus
dans les bourses ; mais cette descente est
souvent notée avant terme, et parfois n’existe pas
toujours à terme.5° L’ossification de la tête, la seule qu’on puisse
facilement explorer chez l’enfant vivant, est trop variable
pour que son degré nous renseigne d’une façonnette ; souvent à terme, on trouve des pariétaux qui donnent encore la
sensation parcheminée, alors qu’à sept mois ils sont en d’autres circonstances' Cazeaux. Traité d’accouchements, 1867, p. 193. ! Archives de Tocologie, 1885, p. 824. :Fig. 57.
A. Point de BÉCLARD.
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

très résistants ; j’en dirai autant de la largeur des sutures et des fontanelles.
S ur l’enfant mort en sectionnant la partie inférieure du fémur on rencontre
un point d’ossification (fig. 57) que BÉCLARD considérait comme le signe positif
de la maturité du foetus. Les recherches d’HECKER et d’HARTMANN ont
démontré qu’il existait parfois avant terme et qu’il pouvait manquer à terme.

Aucun de ces signes n’est donc positif, mais leur réunion permettra
une évaluation approximative et la plupart du temps suffisante du terme de
l’enfant.

 »» FORME ET TOPOGRAPHIE

La forme générale du foetus, pelotonné dans l’intérieur de la cavité utérine
est celle d’un ovoïde (fig. 58) , dont la grosse extrémité correspond au siège

et la petite a la tête : ovoïde somatique. -: - ;>fe>-

Cet ovoïde somatique se décompose en deusKsë'eondaires
:

L’un céphalique (tête) , --'-■"- ;,..
L’autre cormique 2 (tronc) ,
réunis l’un à l’autre par un trait d’union le cou.

La topographie de l’ovoïde cormique ne prête à aucune
considération spéciale ; le tronc du foetus est identique
sous de plus petites dimensions à celui de l’adulte,
c’est un adulte en miniature.

Il n’en est pas de même de Y ovoïde céphalique ;
quand, en effet, on explore avec le doigt la tête d’un
nouveau-né, on trouve à l’union des os qui la composent,
des solutions de continuité (sutures et fontanelles) 
dont l’importance est considérable en obstétrique, car
leur connaissance permet pendant l’accouchement de

diagnostiquer la situation et 1 orientation de 1 extrémité céphalique, qui se
présente.

Les sutures sont la ligne de réunion de deux os voisins ; et les fontanelles
le confluent de deux ou trois sutures.

Les deux figures suivantes, représentant l’une la tête vue d’en haut et
l’autre de côté, expliqueront mieux que toute description, la disposition des
sutures et fontanelles.
a. Les fontanelles sont au nombre de :
Deux principales ou médianes :

1° Le lambda ou fontanelle postérieure (petite fontanelle) à l’union de
l’occiput et des deux pariétaux, fontanelle virtuelle, car les os ne laissent
à ce niveau aucun espace fibreux libre ;

2° Le bregma ou fontanelle antérieure (grande fontanelle) , à l’union des
*De •/.opp.oî, tronc. Voir mes Travaux d’obstétrique, t. III, p. 97.Fig. 58.
Ovoïde somatique.
PREMIERE SECTION.
Grossesse
pariétaux et des frontaux, fontanelle réelle, constituée par un large espace
fibreux, ayant la forme d’un losange, les bords frontaux étant plus allongés
-que les pariétaux. Cette fontanelle n’est guère fermée que deux ou trois ans
après la naissance.
Fig. 59.
Tête vue par sa partie supérieure.Fig. 60.
Tête vue latéralement.Deux secondaires ou latérales :

1° L’astérion ou fontanelle astérique (fontanelle de GASSER) à la réunion
de l’occiput, du pariétal et du temporal, fontanelle virtuelle, présentant une
certaine analogie avec le lambda ;
^Leptérion ou fontanelle ptérique, à l’union du frontal, du pariétal, du
temporal et de la grande aile du sphénoïde, fontanelle également virtuelle et
ne présentant qu’une très faible importance au point de vue du diagnostic,
car elle ne peut être sentie avec le doigt.

Ces deux fontanelles, l’astérion et le ptérion n’offrent qu’un intérêt secondaire
par rapport à celles qui ont été étudiées sur la ligne médiane, et dont on verra
plus tard le rôle considérable pour le diagnostic de la position céphalique.

Enfin il existe comme anomalies et par conséquent accessoires, deux autres
fontanelles médianes.

1° L’obélion ou fontanelle obélique (fontanelle de GERDY) , sorte de petit
espace losangique, qu’on trouve quelquefois de 1 à 2 centimètres en avant
du lambda sur la suture bipariétale ;

2° La glabelle ou fontanelle glabellaire (fontanelle de MALGAIGNE) , espace
fibreux médian, de forme ovale, qui siège sur la suture bifrontale à 2 centimètres
environ de la racine du nez.
b. Les sutures sont dénommées d’après les os qui les bordent. C’est ainsi
qu’on trouve :

La suture bipariétale, qui, partant de la pointe de l’occiput, vient se
continuer après avoir traversé le bregma avec la suture bifrontale. On dér
signe assez communément l’ensemble de ces deux sutures sous le nom de
60
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
suture sagittale (sagitta, trait) , le lambda figurant la partie postérieure de
la flèche et le bregma sa partie antérieure ;

2° La suture occipito-pariétale, encore appelée lambdoïde, à cause de son
analogie avec le A. des Grecs ;

Fig. 61. — Planisphère céphalique 1.

3° La suture fronto-pariétale, qui coupe perpendiculairement la sagittale,
et vient se terminer latéralement au ptérion ;
Erratum : lambda au lieu de lombda.
4° La suture temporo-pariétale réunissant l’écaillé du temporal au pariétal ;

Les autres sutures ne présentent qu’une importance très secondaire, et ne
méritent pas de mention spéciale.

Sur le trajet de ces sutures, et en particulier de la suture bipariétale,
surtout vers sa partie postérieure, il existe parfois de petits os séparés (os
wormiens) , défigurant plus ou moins la topographie qui vient d’être tracée,
et dont l’existence trouble le diagnostic.
3 » DIAMÈTRES
Si les deux ovoïdes foetaux étaient réguliers, il suffirait d’en prendre la
longueur et la largeur pour en Connaître les dimensions exactes, mais leurs
irrégularités nécessitent la détermination d’un certain nombre de diamètres
avec lesquels tout médecin doit se: familiariser, s’il veut comprendre le mécanisme
et en certains cas les difficultés de l’accouchement.

Étudions-les successivement pour les deux ovoïdes céphalique et cormique.


i° OVOÏDE CÉPHALIQUE

La tête foetale se compose de deux parties essentiellement différentes :
L’une formant un plan irrégulier, un massif osseux, solide, étendu de
l’occiput à la face, c’est la base du crâne.

L’autre constituant une sorte de calotte coiffant le cerveau, et surmontant
la base, avec laquelle elle se continue par sa périphérie, c’est la voûte.

La voûte a l’importance prédominante dans l’accouchement normal, et
dans le dystocique quand la perforation et le broiement ne sont pas nécessaires,
mais quand on a dû évacuer la substance cérébrale pour réduire la
tête, la base au contraire oppose à elle seule l’obstacle à la sortie.

On entrevoit déjà le rôle différent de ces deux portions de la tête, et la
nécessité de connaître la mesure de leurs principaux diamètres. .

La voûte du crâne, c’est-à-dire la tête intacte, se résume en trois diamètres
principaux :

1° Le mento-maximum, qui s’étend de la pointe dû menton au point le
plus éloigné de la suture sagittale, quelques millimètres en avant du lambda.
2° Le bipariétal, joignant transversalement les deux bosses pariétales.
3° Le bitemporal, étendu d’un ptérion à l’autre. Ce diamètre mesure à peu
près l’écartement des bosses frontales, seulement on prend le ptérion comme
point de repère, car sur les bosses frontales on ne peut trouver de point fixe
et facilement déterminable pour former un diamètre constant.

La base du crâne est également représentée par trois diamètres principaux
:

1° L’inio-nasal, qui s’étend de l’inion ou protubérance occipitale externe
à la racine du nez.

2° Le bimalaire, réunissant les parties les plus éloignées des deux tubérosités

malairës.
3° Le biaslérique, tendu de l’astérion d’un côté à celui du côté opposé.

A côté de ces diamètres en quelque sorte statiques, il en est d’autres
dont on ne comprendra l’importance qu’après avoir étudié le mécanisme de
l’accouchement, et qui peuvent être par opposition appelés dynamiques 1.
Je les mentionne simplement ici, j’y reviendrai à propos du mécanisme, ce
sont :

1° Le sous-occipito-bregmatique, étendu de l’union de l’occiput et du cou,
au centre du bregma ;

2° Le sous-occipito-maximum, du même point postérieur à la partie la
plus éloignée de la suture bifrontale, au niveau des bosses frontales ;

3° Le sous-mento-bregmatique, de l’union du menton et du cou au centre
du bregma ;

4° Le sous-mento-maximum, du même point antérieur à la partie la plus
éloignée de la suture sagittale.

Les différences de ces différents diamètres sont les suivantes 2 :
Diamètres statistiques :
Mento-maximum 13 1/2

Inio-nasal . 11 1/2

Bipariétal 9 1/2

Bitemporal 8 1/2

Biastérique 7 1/2

Bimalaire ■. 6 1/2
Diamètres dynamiques :
Sous-occipito-bregmatique 9 1/2

Sous-occipito-maximum 10 1/2

Sous-mento-bregmatique 9 1/2

Sous-mento-maximum 11

On pourrait admettre 10 1/2 pour ce dernier, s’il n’était important de retenir
qu’il est plus grand que le sous-occipito-maximum, et on aurait alors
une série de chiffres très facile à retenir : 6 1/2, 7 1/2, 8 1/2, 9 1/2, 10 1/2,
11 1/2, 13 1/2 — toutes les unités de 6 à 13, sauf 12 — en ajoutant à chacun
un demi.

Les diamètres mento-maximum et inio-nasal, ainsi que tous les diamètres
dynamiquessontantéro-postérleurs, lesautresau contraire sont transversaux.

. 2° OVOÏDE CORMIQUE

Le tronc du foetus, beaucoup plus irrégulier et aussi beaucoup plus réductible
que la tête, présente également différents diamètres, mais qui à cause
de cette malléabilité même n’offrent qu’une importance secondaire.
1 Auvard. Travaux d’obstétrique, t. III, p. il.2 Ib. Travaux d’obstétrique, t. III, D 14.
Je me contenterai de signaler :

1° Le bitrochantérien, réunissant les deux trochanters ;

2° Le pubio-sacré, étendu de la partie supérieure de la crête sacrée, au
milieu de la face antérieure du pubis ;

3° Le bisacromial, de l’acromion d’un côté à celui du côté opposé ;

4° Le sterno-dorsal, ligne horizontale allant du milieu du sternum, aux
apophyses épineuses correspondantes.

Ces diamètres mesurent en moyenne :

Pubio-sacré 6 cent.

Bitrochantérien 9 -—

Sterno-dorsal •''.-. 9 —

Bisacromial 12 —

6, 9, 12, chiffres faciles à retenir.

D’après ces dimensions, on serait tenté de croire que le thorax forme la
grosse extrémité de l’ovoïde cormique, et au contraire le siège la petite, mais
je ferai remarquer que les deux diamètres du siège sont beaucoup moins
réductibles que ceux du thorax, et que d’autre part l’addition au pelvis des
membres inférieurs, repliés sur eux-mêmes, augmente considérablement le
volume de cette partie foetale et la rend en réalité plus grosse que la thoracique.

4° PHYSIOLOGIEA. Circulation. —B. Respiration. — C. Nutrition. — D. Sécrétions ; — E. Innervationet motilité.A. — CIRCULATION
L’enfant pendant son séjour dans la cavité utérine présente deux circulations
distinctes :

La première (embryonnaire) , dépendant de la vésicule ombilicale ;

La seconde (foetale) , se développant avec la vésicule allantoïde et remplaçant
la précédente, c’est la circulation placentaire.

Je ne m’occuperai ici que de cette dernière dont on pourra comprendre le
mécanisme et les détails en approfondissant la figure schématique 62.

Le système artériel est représenté par des traits pleins, le veineux par
des rayures parallèles.

La circulation foetale diffère de la définitive par deux points essentiels :

1° Par l’existence du territoire funiculo-placentaire, qui vient mettre le
sang de l’enfant au contact de celui de la mère ;

2° Par la communication de la grande circulation ou aortique avec la
petite ou pulmonaire grâce à une double voie : a, le trou de Botal {B fig. 62) 
qui relie les deux oreillettes, 6,1e canal artériel (A fig. 62) , trait d’union entre

TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

l’artère pulmonaire et l’aorte. Le trou de Botal et le canal artériel, destinés
à disparaître à la naissance, permettent au sang de faire le tour complet de
Fig. 62. — Schéma de la circulations-foetale '.
l’arbre circulatoire sans passer par le Doumon m, ; ™ (

dant la vie intra-utérine. P ' qm r6Ste rud™entaire pen1
Ce chémâ m’a été inspiré par celui de Prever Ph ■ , ■
trad. Wjet, Paris, 1887, planche V. 5 Physiologie spéciale de l’embryon,PREMIERE SECTION. — GROSSESSE 60B. — RESPIRATION
La fonction respiratoire comprend trois actes successifs :

1° L’oxygénation du sang, qui, chez les adultes, se fait au niveau du poumon,
et s’accompagne de l’élimination de l’acide carbonique ;

2° Le transport de l’oxygène dans les divers tissus de l’économie par l’intermédiaire'de
la circulation ;

3° La désoxygénation du sang, dont le résultat est la combustion.

Ces deux derniers actes ne présentent chez le foetus que de faibles particularités ;
les combustions sont très lentes, ce qui explique la résistance prolongée
à l’asphyxie ; là distinction des deux sangs artériel et veineux est
moins tranchée que chez l’adulte, il suffit d’étudier le schéma 62 pour
s’apercevoir des causes de leur mélange. Mais le premier acte, l’oxygénation
du sang, est chez le foetus essentiellement différent par l’endroit où il se
fait, car l’air ne pouvant comme dans la vie extra-utérine arriver au poumon,
c’est au niveau du placenta que s’opère cette modification.

Dans son parcours placentaire, le sang foetal au contact du maternel,
comme il l’est au contact de l’air dans la respiration pulmonaire de l’adulte,
se décharge de son acide carbonique et fait provision d’oxygène.

La respiration foetale est donc sanguo-sanguine, alors que celle de l’adulte
est sanguo-aérienne.

Toute cause d’arrêt de la circulation placentaire, de suppression partielle ou
totale dans le fonctionnement de cet organe conduira le foetus à l’asphyxie.

Le placenta est donc pour le foetus un véritable poumon.
C. — NUTRITION
La nutrition chez le foetus se fait par l’intermédiaire du sang et du liquideamniotique.

Le sang se charge au niveau du placenta de tous les éléments nutritifs contenus
dans le sang maternel ; ce qui est possible, car il a été vu précédemmentque
le placenta permet la filtration des éléments solides, liquides et gazeux.

Le rôle nutritif du liquide amniotique est beaucoup moins bien établi que
celui du sang. Ce liquide possède, en effet, des qualités nutritives, car il renferme
de l’albumine et des sels ; on a pu s’assurer qu’il est dégluti par le
foetus, car la congélation a démontré chez les animaux l’existence de glaçons
partant du lac amniotique et arrivant par la bouche et l’oesophage jusqu’à
l’estomac ; d’autre part, l’examen du méconium au microscrope, laisse voir de
nombreux petits poils et cheveux (Lanugo) , qui proviennent de la peau et
qui n’ont pu être entraînés que par le liquide amniotique. Mais on a objecté
avec raison que chez les monstres acéphales, où il y a absence d’orifice buccal,,
la nutrition existe cependant, ce qui prouve qu’elle peut se faire sans ingestion
du liquide amniotique ; d’autre part, les mouvements de déglutition sont
impossibles dans les premiers temps de la vie intra-utérine, et ne commencent
vraisemblablement qu’à une époque avancée de la grossesse, et cependant la-.
ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 566 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSnutrition s’accomplit également pendant toute la gestation, de telle sorte que
si le liquide amniotique absorbé par le tube digestif et peut-être par la peau,
joue un certain rôle dans la nutrition, il n’est que de faible importance, relativement
à celui rempli par le sang.D. — SÉCRÉTIONSLa peau fournit un enduit sébacé, parfois fort épais, qui, au moment de la
naissance, recouvre le foetus, comme une fausse membrane irrégulière.L’intestin sécrète le méconium, mélange de bile, de débris cellulaires et
d’éléments divers apportés par le liquide amniotique. A moins de conditions
spéciales au moment de l’accouchement, le méconium n’est expulsé par
l’anus qu’après la naissance.Les reins fonctionnent également pendant la grossesse ; Y urine s’accumule
dans la vessie, puis est versée, sous l’influence de la miction, dans le liquide
amniotique, qui, en même temps qu’il sert d’aliment, devient en partie
liquide excrémentiel. L’oblitération d’un des uretères produit l’hydronéphose,
et celle de l’urètre, la rétention d’urine avec distension de la vessie, preuve
même de l’existence de la miction pendant la grossesse.E. — INNERVATION ET MOTILITÉLa sensibilité et la motilité existent chez le foetus, toute excitation se
traduit chez lui par des mouvements. Il est également probable que pendant
la vie intra-utérine, de même qu’après la naissance il y a des alternatives
de veille et de sommeil.
II
MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL
SOMMAIREI. Système génital et voisinage. — (Analmnie préalable.) 1. Utérus.a. Modifications macroscopiques : corps, col.b. Modifications macroscopiques.c. Modifications physiologiques.2. Vagin, vulve, périnée.3. Annexes de l’utérus.4. Articulations du bassin.5. Paroi abdominale.6. Seins.II. Système nerveux. -,PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 67III. Système respiratoire.IV. Système circulatoire.Sang, coeur, vaisseaux.V. Système urinaire.Reins, uretères, vessie, urètre, urine.VI. Systèmes osseux et cutané.VII. Système digestif et annexes.a. Foie.b. Tube digestif, segments supérieur et inférieur.c. Modification générale de la nutrition considérée dans toute la puerpéralilé.
Résumé, généralisation.Nous avons suivi l’oeuf pendant son développement dans l’intérieur de l’utérus,
il importe maintenant d’étudier en détail les modifications qui se font
parallèlement dans l’organisme maternel.Ces modifications ne sont pas localisées, ainsi qu’on pourrait le supposer,
au système génital, mais atteignent toute l’économie ; il nous faudra donc
examiner successivement tous les systèmes ; je commence parl’appareil génital,
le plus directement intéressé. -I. — SYSTÈME GÉNITAL ET VOISINAGEJe ferai, pour le système génital, précéder l’étude des modifications par
quelques considérations anatomiques destinées à nous faire connaître l’état
normal, sans avoir l’intention de traiter ce sujet à fond, et renvoyant à cet
égard aux traités spéciaux.1° UTÉRUSL’utérus ou matrice est l’organe dans lequel l’oeuf se développe pendant la
grossesse normale.Côtoyé dans le petit bassin par le rectum en arrière et la vessie en avant,
il constitue le trait d’union entre les trompes d’une part et le vagin d’autre part.CONFORMATION EXTÉRIEURELa forme générale de l’utérus est celle d’une poire dont la grosse extrémité
constitue le corps, la petite le col. Le corps et le col sont réunis par une
partie amincie appelée isthme.A l’état normal l’axe de l’utérus est droit, c’est-à-dire que corps et col ont
la même direction. Cet axe utérin se confond à peu près avec celui du détroit
supérieur du bassin et se trouve perpendiculaire à celui du vagin.Quand les deux axes du corps et du col s’infléehissent l’un sur l’autre, on
dit qu’il y a flexion. Lorsque tout l’axe utérin bascule, s’éloignant de sa direction
normale, on dit qu’il y a version.68
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

Les versions se subdivisent :

Anté- ) 

Latéro- > version.

Rétro- ) - "

Les flexions de même en :
Anté- ) 
Latéro- ,> flexion.
Rétro- .) 

Souvent la version et la flexion se combinent et peuvent être désignées
sous le nom générique de déviation, il y aura donc également :

Anté- ) 

Latéro- [ déviation.

Rétro- ) 

La déviation indique le sens du déplacement du fond de l’utérus. La version
signifie déplacement simultané du corps et du col, la flexion le déplacement
exclusif du corps. _---.-"

Ces termes étant définis, revenons à la situation normale de l’utérus. La
direction de l’axe de l’utérus perpendiculaire à celui du vagin n’existe qu’avec
Fig. 63. — Coupe verticale et transversale de l’utérus.
un certain degré de rèplétion vésicale. Mais, après l’évacuation de l’urine,
on peut constater une notable antédéviation, composée de version et de
flexion/c’est-à-dire que tout l’utérus bascule en avant, mais le corps plus que
le col. La matrice est pour ainsi dire couchée sur ce coussin d’eau et en suit
les variations. Tandis que la déviation antérieure de la matrice est le plus

souvent normale, les latérales et postérieures sont au contraire pathologiques.
L’utérus, dont le col appuie immédiatement sur le plancherpérinéo-pelvien,
est maintenu. dans sa situation normale par des ligaments qui l’attachent à
la paroi pelvienne, un peu comme les cordages fixent le mât à la coque du
navire. Cette simple esquisse, qui sera ultérieurement complétée par une
étude plus détaillée, laisse entrevoir que l’insuffisance du périnée ou des
ligaments périphériques peut être la cause de déviations et de prolapsus.

La dimension longitudinale de l’utérus est de 6 centimètres et demi qui se
répartissent ainsi :

Col 0,025

Isthme. . . . . . … 0,005

Corps, cavité .: . . . 0,025

Epaisseur de la paroi. . 0,010

0,065

Ces dimensions représentent des moyennes pouvant s’appliquer à tout
utérus ; il importe cependant de ne pas oublier que chez la nullipare, il y a

Fig. 64. — Coupe antéro-postérieurëgt médiane du bassin de la femme.

prédominance de la cavité du col, et au contraire chez la multipare de celle
du corps.

Poids : 40 grammes.

L’utérus est, dans la plus grande partie de son étendue, recouvert par le
péritoine, qui le sépare en avant de la vessie, en arrière du rectum et en
haut des circonvolutions intestinales.

Trois régions sont seules dépourvues de revêtement péritonéal, c’est ainsi
que le représente la figure 65 montrant l’utérus de profil ; — en premier lieu
une bande longitudinale, surface d’insertion du ligament large ; —en second
lieu, une petite étendue de la partie antérieure et moyenne du col qui se
trouve au contact de la vessie, et où peuvent se produire les fistules vésicoutérines

— en troisième lieu la partie
inférieure du col, qui plonge dans le vagin
au-dessous de son insertion.

SCHROEDER, par deux plans, divise le col
en trois régions égales, comme l’indique
la figure 66. Chacun de ces plans est à
peu près distant de 1 centimètre du voisin
(un peu moins : 0,95). Or en avant le

Fig. 65. '
Utérus vu de profil.

Fig. 66.
Rapports du col utérin (d’après Schroeder).

centimètre supérieur est au contact du péritoine qui vient former en ce
point son cul-de-sac utéro-vésieal, le centimètre moyen est réuni à la vessie,
et l’inférieur au vagin. •— En arrière les deux centimètres inférieurs sont
dans le vagin et le supérieur au contact du péritoine. Le vagin s’insère postérieurement
à l’union du centimètre moyen et du supérieur, latéralement
dans une région intermédiaire, sur le territoire du centimètre moyen comme
l’indique la figure 65.

Tandis qu’en avant les culs-de-sac vaginal et péritonéal restent séparés
par une certaine distance (le centimètre vésical) , en arrière au contraire, ils
empiètent l’un sur l’autre et se superposent dans l’étendue de 15 millimètres
environ. Aussi y a-t-il lieu de redouter bien plus les blessures du cul-de-sac
vaginal postérieur que de l’antérieur, à cause de la présence du péritoine en
arrière.

Le fond de l’utérus, chez la femme vierge, de même que chez la multipare,

déborde normalement le plan horizontal ' passant par la partie supérieure
de la symphyse pubienne. Ce plan correspond à peu près à l’isthme ; le fond
de l’utérus est donc situé environ à 3 centimètres au-dessus. Grâce à cette
disposition, le corps de l’utérus est facilement explorable à l’aide de la palpation,
il peut être également suivi dans son retrait pendant les suites de
couches.

CONFORMATION INTÉRIEURE

J’ai précédemment, à propos de la menstruation (page 11) , décrit l’intérieur
de l’utérus, je n’y reviens pas ici ; qu’il me suffise de dire que l’orifice
externe de l’utérus est arrondi et quelquefois ponctiforme chez la nullipare,
qu’il s’allonge transversalement après un premier accouchement, et qu’à la
suite de déchirures multiples, chez les grandes multipares, par exemple, il
prend un aspect étoile, irrégulier. La saillie formée par le col dans le vagin
est d’habitude, et en dehors de tout état pathologique, d’autant moins considérable
que la femme a eu plus d’enfants ; le col semble s’user à chaque
nouvel enfantement.

STRUCTURE^

L’utérus se compose d’une importante tunique musculaire, incomplètement
recouverte par le péritoine, et doublée intérieurement par une muqueuse,
dont les caractères ont été précédemment étudiés (page 12).

Le péritoine est solidement adhérent sur toute la ligne médiane, et à partir
de cette région jusqu’au niveau des ligaments larges, l’union devient de plus
en plus lâche, de telle sorte que l’expansion latérale de l’utérus se fait avee
facilité.

La tunique musculaire exclusivement composée de fibres lisses est différente
au niveau du corps, de l’isthme et du col.
Corps. — La figure 67 représente schématiquement cette structure et en
aide la mémoire. Au centre, formant pour ainsi dire la charpente de tout cet
édifice, une couche plexiforme, constituée par des faisceaux musculaires
entre-croisés, dont les mailles sont occupées par les artères et les veines
qui, pendant la grossesse, se dilatent jusqu’à former de véritables sinus.
Au-dessus de cette couche plexiforme, la couche musculaire superficielle
comprenant une anse antéro-postérieure, qui, commençant à l’isthme en
avant, parcourt la ligne médiane de l’utérus pour aboutir au point correspondant
en arrière, puis une série de fibres transversales, qui se prolongent en
partie dans les ligaments larges,

Au-dessous, la couche musculaire profonde, également composée de deux '
ordres de fibres ; les unes transversales, qui forment une série d’anneaux
irréguliers ; les autres coudées en forme de Z, c’est-à-dire inclinées à leur
' Femme étant debout.
. * Voir pour plus de détails mes Travaux d’obstétrique, t. I", p. 357.
72
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

point de départ, se redressant verticalement pour monter vers le fond de
l’utérus, puis s’inclinant de nouveau dans le même sens, et passant par
conséquent du côté opposé, pour venir se terminer dans l’une des cornes
utérines. Ces faisceaux en Z sont directement au contact de la muqueuse.
Fig. 67. — Coupe transversale de l’utérus, au niveau du corps. (Schéma.) 
La structure du corps se compose donc d’une couche musculaire centrale
plexiforme, très puissante, c’est la couche musculaire maîtresse. Elle est
tapissée à ses faces externe et interne de fibres transversales. Plus en
dehors, vers le péritoine, on trouve des fibres longitudinales . en forme
d’anse et plus en dedans, vers la muqueuse, des fibres également longitudinales
en Z.

On voit donc la merveilleuse disposition de ce tissage utérin composé de

fibres obliques, transversales, verticales. La solidité du corps de l’utérus ne
pouvait être mieux assurée.
Isthme. —Dans l’isthme, comme au niveau du col, nous ne trouvons que
des fibres transversales ou légèrement obliques, c’est-à-dire que la couche
plexiforme n’y pénètre point, pas plus que les fibres verticales en anse
(superficielles) et en Z (profondes). Seules les deux couches transversales
(superficielle et profonde) se continuent dans son intérieur, formant une sorte
de sphincter allongé. \ .
Col. —Il en est de même au niveau du col, également composé de fibres
musculaires transversales. Il y a toutefois une différence entre l’isthme et le
col, c’est que dans ce dernier, l’élément conjonctif domine, alors que le musculaire
est plus abondant dans l’isthme.

Ces quelques considérations anatomiques vont nous" permettre d’aborder
avec fruit l’étude des modifications de l’utérus sous l’influence de la grossesse,
modifications qui sont de trois sortes :
a. Macroscopiques ;
b. Microscopiques ; N
c. Physiologiques.
A. — MODIFICATIONS MACROSCOPIQUES

Le corps, contenant l’oeuf et le col s’opposant à sa sortie, jouent dans la
grossesse un rôle physiologique essentiellement différent ; les modifications
de ces deux parties de l’utérus sont .complètement dissemblables, d’où la
nécessité de les étudier séparément.

1° MODIFICATIONS DU CORPS

Volume.

Je ne parlerai que du diamètre vertical, qui mesure environ 14 centimètres
au troisième mois (non compris le col) , 21 au sixième mois et 35 au neuvième
mois 2. ,

Capacité.

La capacité de 2 à 3 centimètres cubes à l’état de vacuité est portée à
4 ou 5 litres.

Forme.

L’utérus, dont le corps rappelle la forme d’un ovoïde à petite extrémité se
continuant avec le col, s’arrondit pendant les trois premiers mois de la grossesse
tout en augmentant de volume.

Pendant le trimestre suivant, c’est-à-dire le second, la matrice s’accroît
surtout par sa partie postéro-supérieure, dans la région indiquée sur la
figure 70 par une série de petites saillies ; de telle sorte que l’ouverture des
trompes est reportée en bas et un peu en avant. Si on compare cet utérus,

' L’isthme est compris avec le corps.

* Les chiffres 14, 21, 35, sonl faciles à retenir, si on remarque que ce sont des multiples
.de 7..7 multiplié par 2, 3, 5.
74 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSainsi vu de profil, au corps d’un individu privé de tête et de membres inférieurs,
et dont les bras seraient les trompes, on peut dire que l’utérus devient
bossu (dans une région qui correspondrait à la partie supérieure du dos).Durant les trois derniers mois, c’est surtout la partie inféro-antérieure qui
s’accroît, dételle façon que le col de l’utérus se trouve rejeté en arrière. En
reprenant ma précédente comparaison, je dirai que l’utérus devient ventru.Ces modifications successives de l’utérus sont représentées par les schémas
suivants :Fig. 68.Ulérus vide.
{Vu de profilFig. 69.
Premier trimestrede la grossesse
(utérus arrondi).Fig. 70.Deuxième trimestre
de la grossesse
(utérus bossu).Fig. 71.Troisième trimestre
de la grossesse
(utérus ventru).Fig. 72.Premier trimestre.Résidence pelviennede l’utérus.(Vu de face.) Fig. 73.Deuxième trimestre.
Résidence abdominale.Fig. 74.Troisième trimestre.Résidence abdomino- pelvienne.On peut les résumer d’une façon commode àmnémotechnie en disant que:
Pendant le premier trimestre l’utérus s’arrondit.— second — l’utérus devient bossu.— troisième — . l’utérus — ventru.La forme générale de l’utérus à terme est, comme avant la grossesse
celle d’un ovoïde à petite extrémité tournée en bas, ce qui nous explique
pourquoi, d’après les lois d’accommodation, le foetus pelotonné (dont la forme
PREMIÈRE SECTION. —-.GROSSESSE 7S

générale est également celle d’un ovoïde à petit bout correspondant à la
tête) , se place dans l’utérus l’extrémité céphalique en rapport avec le segment
inférieur. Nous entrevoyons déjà la raison pour laquelle dans l’accouchement,
la tête est la partie qui se présente le plus souvent la première.
Sitnation.
Pendant les trois premiers mois de la gestation, l’utérus se développe dans
l’intérieur de l’excavation pelvienne, dont les diamètres suffisent à son exFig.
75. ■— Elévation graduelle de l’utérus dans la cavité abdominale.
pansion transversale. Le fond de l’utérus dépasse le détroit supérieur et
empiète plus ou moins sur la grande cavité abdominale (fig. 72).

Au trimestre suivant, l’utérus, devenu trop volumineux pour le petit
bassin, monte en bloc dans la grande cavité abdominale au-dessus du
détroit supérieur, sur le bord duquel il s’appuie (fig. 73). Aussi, pendant ce
second trimestre, l’utérus, qui, précédemment, était facilement accessible au
toucher, est-il éloigné du doigt explorateur. Il faut aller chercher le col très
haut, au voisinage du détroit supérieur pour le rencontrer.

Pendant le dernier trimestre la situation utérine varie chez les primigestes
et les multigestes :
76 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSChez les primigestes, l’utérus commençant à se trouver à l’étroit dans la
grande cavité abdominale dont la paroi est rigide, se développe et dans cette
grande cavité et vers l’excavation. La matrice cherche de la place partout
où elle peut en trouver. Cette descente de l’utérus dans l’excavation, entraînant
naturellement avec elle l’oeuf et la partie foetale, constitue l’engagement
qui, chez les primigestes, se fait pendant les trois derniers mois
de la grossesse, surtout net et facilement appréciable durant.les deux derniers
(fig. 74).Chez les multigestes, où la paroi abdominale distendue par les grossesses
antérieures présente une grande laxité, l’utérus trouve une place suffisante
dans la grande cavité abdominale, aussi l’engagement ne se faMI que dans
les quinze derniers jours de la grossesse, quelquefois même plus tard au début
ou à une période avancée du travail.On voit donc, à ne considérer que les primigestes, que la résidence de
l’utérus est pelvienne pendant le premier trimestre,
— abdominale pendant le second,

— pelvi-abdominale pendant le troisième. -

Le rapport du fond de l’utérus avec la paroi abdominale est intéressant
à déterminer, car il sert de point de repère pour l’évaluation approximative
de l’époque de la grossesse.

Malheureusement il existe des grandes variations dans la situation du fond
de l’utérus, et ce point de repère dévient ainsi très trompeur ; cependant
d’une façon générale on peut dire que :

Dans le courant du 4e mois l’utérus est un peu au-dessous de l’ombilic
— 5e — — niveau — - .— 6° — :— au-dessus —— 7e — ■•_■— à trois travers de doigt au-dessusde l’ombilic.
"— 8e — — à six travers de doigt.— 9e — — àneuf —"""-—Le fond de l’utérus atteint donc l’ombilic au milieu dë'lâ^grossesse.
Le schéma 75 représente ce développement progressif.Orientation.
L’utérus présente trois axes principaux :
Un antéro-postérieur ; — un vertical ; — un transversal.
Or, durant la grossesse, il peut subir des déviations variées, se faisant
autour de ces axes.

1° AXE ANTÉRO-POSTÉRIEUR. — Inclinaison latérale.

Je suppose cet axe passant au voisinage du col de l’utérus. Les mouvements
de l’utérus autour de cette ligne fictive inclinent le fond de l’organe
gestateur tantôt à droite, tantôt à gauche.

L’inclinaison gauche est de l’avis unanime la plus rare, mais les auteurs
ne sont pas d’accord sur la fréquence de l’inclinaison à droite et de l’absence
d’inclinaison. Car, tandis que DUBOIS et PAJOT admettent la plus grande

fréquence de l’inclinaison droite, au contraire BCERNER et H. CROOM regardent
la direction médiane de l’utérus comme la règle.
D’une statistique de cent cas ' j’ai conclu aux moyennes suivantes :
Inclinaison droite .. .-, .,-…. ■ • 85 p. 100.

— gauche- …….. S—

— nulle. ……. 40 —

On a invoqué diverses causes pour expliquer cette inclinaison latérale de
l’utérus…….

1° Le décubitus.. L’utérus s’inclinerait à droite chez les femmes qui se couchent
à droite ; à gauche chez celles qui se couchent à gauche ; il resterait
médian quand le décubitus est dorsal. Mes statistiques et celles de CAZEAUX
démontrent que, sauf quelques cas exceptionnels, l’influence du décubitus
est nulle.

2° L’usage prépondérant du bras droit ou gauche n’a pareillement aucune
influence sur la direction de l’utérus.

3° Le siège de l’insertion du placenta (LEVRET) est également sans importance
dans le cas actuel.

4° La longueur relative des ligaments ronds (DELEURYE) , susceptible d’entraîner
l’utérus dans un sens et dans l’autre, est une pure hypothèse
infirmée parles recherches de PAJOT et RAIMBAUD.
S0 La déviation imprimée à l’utérus par la disposition anatomique du
mésentère (DÉSORMEAUX) n’est guère compréhensible et ne satisfait pas davantage
l’esprit.

6° L’influence que la réplétion vésicale ou rectale peut exercer sur l’utérus
gravide, est faible et en tout cas ne serait que passagère.

7° Il m’a semblé que le mode de développement de l’utérus, tantôt symétrique,
tantôt asymétrique, pouvait rendre compte de ces déviations latéFig.
76. —Utérus médian, développement
symétrique des deux moitiés de l’organe
2.Fig. 77. — Inclinaison apparente de l’utérus
, développement asymétrique des
deux côtés de l’organe.
raies. Dans le mémoire que j’ai consacré à l’étude de cette question 3, j’ai
1 Voir mes Travaux d’obstétrique, t. III, p. 289.2 Les points noirs, qu’on aperçoit dans les figures 76 et 77, indiquant le milieu réel du
fond de l’utérus.3 Voir mes Travaux d’obstétrique, t. III, p. 223.
montré en suivant le développement gravidique.des utérus doubles, bilobés,
aplatis, et enfin arrondis ou normaux, que le développement symétrique des
deux moitiés de l’organe donnait un utérus qui paraissait médian (fig. 76) 
alors que le développement asymétrique eu imposait pour une inclinaison
droite, comme dans la figure 77 ou gauche dans le cas contraire..

En somme l’inclinaison de l’utérus gravide est apparente et non réelle.

Par inclinaison apparente on doit entendre celle où l’axe réel de l’utérus,
qui s’étend du milieu primitif du fond de l’organe au col, est vertical, alors
cependant que le fond de l’utérus semble incliné de l’un ou de l’autre côté de
l’abdomen.

: L’inclinaison réelle est au contraire celle où l’axe utérin abandonne le
plan vertical antéro-postérièur, pour se diriger par son extrémité supérieure
vers l’un ou l’autre côté ; l’extrémité inférieure subissant parfois un mouvement
en sens contraire.

Or, l’inclinaison apparente de l’utérus est la règle, et dans le cas où il
existe une inclinaison réelle, elle doit être consécutive à la précédente.

2° AXE VERTICAL.—Rotation.

La rotation est ici le mouvement qui se produit suivant l’axe vertical,
dont les deux aboutissants sont le milieu du fond de l’utérus et l’orifice cervical.


La face antérieure de l’utérus est généralement inclinée vers le côté où
l’organe est le plus développé. De telle sorte que la corne la plus volumineuse
semble entraîner le côté correspondant de l’organe gestateur en
arrière vers la colonne vertébrale, éloignant le ligament large du même côté
de la paroi abdominale antérieure, tandis que l’action est contraire sur le
ligament large opposé.

Cette rotation est importante à connaître pour pratiquer l’opération césarienne,
afin de corriger cette fâcheuse direction, sans quoi l’incision pourrait
être faite au voisinage du ligament large et blesser des vaisseaux importants.


Chez certains animaux, la vache, par exemple, cette rotation est parfois
suffisante pour tordre secondairement le vagin sur lui-même et créer une
source sérieuse de dystocie.

3° AXE TRANSVERSAL. — Inclinaison anlèro-postérieure.

Je suppose cet axe passant à l’union du corps et du col.

Pendant les trois premiers mois de la grossesse, rarement après, le corps
de l’utérus peut basculer en arrière ; la rétroversion de l’utérus gravide, que
nous étudierons ultérieurement, est ainsi constituée.

Durant les derniers temps de la grossesse, vu le volume de l’utérus, ce
basculement postérieur est impossible, la colonne vertébrale s’y oppose,
mais l’organe gestateur n’étant soutenu en avant que par- la paroi abdominale,
celle-ci affaiblie, relâchée par des grossesses antérieures, ne prête qu’un
appui insuffisant, on voit alors une antéversion plus ou moins accentuée se
constituer, parfois à un point tel, que la paroi abdominale arrive: au contact
PREMIÈRE SECTION. -- GROSSESSE 79des cuisses (ventre en besace, abdomen pendulum). La figure 79 représenteFig. 78. — Abdomen gravide normal '.Fig. 79. — Abdomen gravide pendulum.un degré moyen de cet état pathologique ; la figure 78 montrant l’état
normal.Poids, épaisseur.Le poids de l’utérus, qui est de 50 grammes à l’état de vacuité, atteint un
kilogramme environ au terme de la grossesse, non compris le poids de l’oeuf
qu’il enveloppe et qui est de 4 à 5 kilogrammes.L’épaisseur de l’utérus est normalement de S millimètres. Sous l’influence
de la grossesse, d’après MAURICEAU, il y aurait amincissement ; d’après
DEVENTER, épaississement ; enfin, d’après YELPEAU, état stationnaire. Fait
singulier : les autopsies semblent justifier ces opinions contradictoires, car
si TARNIER a trouvé l’épaisseur de 2 à 8 millimètres, RIPAULT l’a rencontrée de
S millimètres, et SAVIARD de 9 millimètres au niveau "du placenta et de
2 millimètres en dehors. Les différentes observations qu’on a pu faire à cet
égard, démontrent l’inconstance de l’épaisseur de l’utérus, tantôt plus épais
qu’à l’état normal, tantôt plus mince, tantôt enfin épais à une région et
mince dans l’autre. Il existe en général une différence notable entre le segment
supérieur et l’inférieur, ce dernier étant relativement très aminci. Les
points de l’utérus qui ont supporté une compression prolongée, celle, par
exemple, d’une partie foetale, sont diminués d’épaisseur. La surface d’insertion
placentaire est au contraire hypertrophiée.1 Les figures 78 et 79 sont dessinées d’après des photographies, prises sur des femmes
arrivées au terme de leur grossesse. -
2° MODIFICATIONS DU COL

Le col est modifié dans sa forme, dans sa situation, dans son volume,
dans sa consistance.

L’effacement, c’est-à-dire la disparition du col qui précède l’ouverture de
l’orifice externe, quoique se faisant quelquefois pendant la grossesse, sera
étudié avec l’accouchement.

Forme.
En dehors des modifications de formes amenées par l’effacement, on peut,

à côté de la configuration normale qui persiste assez souvent chez les primigestes,
décrire trois formes principales représentées par le schéma ci-joint.

Les points supérieurs indiquent le cercle utérin, qui sera étudié tout à
l’heure ; le point moyen, l’orifice interne, le point inférieur, l’orifice externe.

Ces modifications de forme sont dues, comme on le voit, au degré de dilatation
relatif des deux orifices de l’utérus.

Le type normal est le plus souvent observé chez la primigeste, où l’orifice
externe, à moins de traumatismes répétés (touchers, rapports sexuels fréquents) ,
reste ferme. Chez la multigeste, au contraire, les types éteignoir et
manchon sont habituels, mais les types entonnoir et normal forment l’exception.
On voit donc que d’une façon générale la forme en entonnoir est
très rarement observée.
Situation.

Le col suit naturellement le corps dans ses évolutions.

Pendant le premier trimestre de la grossesse, l’utérus conservant sa situation
normale ou ne s’abaissant que légèrement, le doigt, en pratiquant le
toucher, trouvera le col dans sa positionhabituelle, souvent un peu rapproché
du périnée.

Le second trimestre survient et l’utérus s’élève en bloc dans la cavité abdominale,
désertant plus ou moins complètement l’excavation pelvienne. Le
col accomplit une ascension parallèle, le vagin se tend, l’exploration cervicale
devient plus difficile.

Le dernier trimestre influe différemment sur la primigeste et la multigeste
:

Chez la primigeste, l’engagement se fait progressivement pendant les trois
derniers mois de la grossesse, par suite du développement abdominal et pelvien
de l’utérus. La conséquence en est l’abaissement simultané du col, qui
se rapproche de plus en plus du périnée. Outre l’abaissement, le col se dévie
d’habitude à gauche et un peu en arrière, ce qui n’est pas dû, comme on le
croit généralement, à l’inclinaison de l’utérus à droite, car cette inclinaison
n’est en général qu’apparente, mais bien à ce que la partie droite du segment
inférieur de l’utérus se développe plus que la gauche. C’est en somme
la même cause en bas et. en haut de l’utérus, c’est-à-dire l’excès relatif du
développement, qui amène supérieurement l’inclinaison apparente, et inférieurementla
déviation du col. Rarementle col est médian ou dévié à droiteChez

la multigeste, la paroi abdominale assouplie et relâchée par les grossesses
antérieures, permet i'ampliation facile de l’utérus dans l’abdomen,
aussi l’engagement est-il beaucoup plus tardif et ne se fait guère que dans
les quinze derniers jours, voire même pendant le travail, et dans certains
cas exceptionnels, quelques instants avant l’expulsion. La situation du col
variera avec l’époque et le degré d’engagement. Quant aux déviations cervicales,
elles sont les mêmes que chez la primigeste.
Volume.

On est en général d’accord pour admettre l’hypertrophie du col utérin sous
l’influence de la grossesse, de telle sorte que sa longueur pourrait être
double, c’est-à-dire de 25 millimètres portée à 5 centimètres. Malheureusement,
dans les mensurations qui ont été faites, on n’a pas tenu compte de
l’isthme, de telle sorte qu’on ne sait exactement la part qui revient dans cette
hypertrophie à l’isthme et au col. Admettons néanmoins cette hypertrophie
sur laquelle nous reviendrons à propos de l’effacement.
Consistance.

Le col utérin diminue progressivement de consistance pendant la grossesse.
ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 6
Ce ramollissement ne se fait pas en bloc, mais de l’orifice externe vers l’interne,
suivant une marche envahissante qui présente une certaine analogie
avec celle de l’épithélioma.

La rapidité de ce ramollissement est très variable chez la multigeste. —
Chez la primigeste, il existe une plus grande régularité ; à la fin du huitième
mois, on note le ramollissement de toute la portion intra-vaginale du col,
pendant le neuvième mois, la portion sus-vaginale se ramollit à son tour. —
A terme, que la femme soit ou non à sa première grossesse, le ramollissement
est complet.

Le ramollissement du col utérin est parfois tel, qu’un doigt peu exercé au
toucher reconnaît avec difficulté cette partie de l’utérus au milieu de la
mollesse vaginale.

On avait autrefois essayé de diagnostiquer l’époque de la grossesse par
l’étendue du ramollissement, mais même à une première grossesse, les variations
sont trop grandes, et l’appréciation trop difficile, pour qu’on accorde
à ce signe un tel degré de précision.

Cette modification dont la cause anatomo-physiologique est encore mal
connue, est due vraisemblablement à l’infiltration séreuse, et aux changements
microscopiques subis par le col. Je ferai d’ailleurs remarquer que tous les
ttissus de la zone génitale, et en particulier ceux de la vulve, subissent sous,
l’influence de la grossesse un ramollissement analogue, quoique bien
moindre, et également accompagné d’hypertrophie.
B. — MODIFICATIOAS MICROSCOPIQUES
En étudiant la constitution de l’oeuf, nous avons vu les modifications de la
muqueuse utérine qui constitue les caduques. Le revêtement du corps et de
l’isthme subit seul cette transformation ; au niveau du col, la muqueuse, en
dehors de la suractivité fonctionnelle et de la prolifération épithéliale, ne
présente aucun changement important. Les glandes cervicales sécrètent un
liquide visqueux, dont la consistance est telle qu’il forme un véritable obturateur,
c’est le bouchon gélatineux, qui tombe au début du travail.

Les fibres musculaires de l’utérus, qui appartiennent comme on le sait à la
classe des fibres lisses, subissent deux modifications importantes : la première
consiste en un accroissement et une hypertrophie de chacun de ces
éléments, la seconde en une multiplication de ces mêmes éléments. Donc
augmentation de volume et de nombre. Corps et col sont atteints, mais le
corps beaucoup plus que le col.

Le péritoine s’hypertrophie et s’agrandit pour suffire à l’ampliation de la
surface utérine. Grâce à la mobilité dont elle jouit sur l’utérus et les ligaments
larges, sauf au niveau de la ligne médiane, la séreuse peut glisser, et
des ligaments larges se porter en partie sur l’utérus.

Les artères afférentes de l’utérus subissent un développement considérable,
suffisant pour assurer une complète irrigation de l’organe gestateur.
Il existe du côté des veines un développement parallèle, elles arrivent à former
PREMIERE SECTION. — GROSSESSE 83
dans le muscle utérin de véritables golfes auxquels on donne le nom de
sinus. Augmentation analogue des lymphatiques. Les nerfs semblent également
hypertrophiés.
C. — MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES
L’utérus est un organe essentiellement musculaire, et, comme tous les
autres viscères, relié au système nerveux central par des nerfs centrifuges et
centripètes.

La présence des nerfs crée en lui deux propriétés : la sensibilité et l’irritabilité.


Comme organe musculaire l’utérus possède l’extensibilité, la rétractilité
et la contractilité.

En tout cinq propriétés physiologiques, que la puerpéralité va plus ou
moins modifier.

1° La sensibilité de l’utérus, corps et col, est obscure, ou plutôt spéciale.
On peut en effet, à l’état normal agir sur la surface utérine sans provoquer
de vives douleurs ; à l’état pathologique au contraire cette sensibilité est
susceptible de se montrer très vive. Sous l’influence de la contraction utérine
pendant le travail, la douleur devient, on le sait, excessivement forte, aussi
bien au niveau du col que du corps. Cette différence entre les résultats produits
par le contact et la contraction justifie la nature spéciale attribuée à
la sensibilité utérine.

2° L’utérus est irritable, c’est-à-dire que l’excitation, partie d’une zone
sensible quelconque, se transmet à la matrice par voie réflexe et se traduit
par une contraction. Cette contraction de l’utérus est une sorte de réponse
aux provocations directes ou indirectes dirigées contre lui. La plupart des
moyens employés pour provoquer l’avortement agissent en mettant enjeu
cette propriété de l’utérus.

3° L’extensibilité permet à l’utérus de se laisser progressivement distendre
par le produit de la conception. Sans elle toute grossesse serait impossible..
Pendant la gestation, c’est le corps de l’utérus qui subit le phénomène de
l’extension ; au moment du travail, le col et le segment inférieur s’étendent
à leur tour, et s’ouvrent pour livrer passage à l’oeuf.

4° La rétractilité est la propriété opposée à l’extensibilité. Grâce à elle
l’utérus a une tendance continuelle à diminuer de volume comme un ballon
de caoutchouc, qui, après avoir été gonflé, revient à sa première dimension,
alors qu’il est abandonné à lui-même. La rétractilité n’est autre que l’effet
de la tonicité, qui existe pour l’utérus comme pour tous les muscles de
l’économie. L’exagération pathologique de la rétractilité produit le tétanisme
utérin, de même que son absence crée l’inertie, complication si sérieuse et
si grave de la délivrance par les hémorragies dont elle est la cause.

5° La contraction est le resserrement momentané de tout l’utérus ; elle a
comme résultat de diminuer la capacité de l’organe ou de tendre à cette
diminution. Cette propriété qu’a l’utérus de se resserrer ainsi momentanément

est désignée sous le nom de contractilité. Al’état de vacuité les contractions
sont indolores et non senties par la femme à moins d’états pathologiques
tels que la dysménorrée pseudo-membraneuse. Pendant la grossesse elles
sont également indolores, et si la femme les perçoit c’est uniquement grâce
au durcissement passager du ventre. Les contractions deviennent au contraire
douloureuses pendant le travail, et aussi, quoique à un bien moindre
degré pendant la délivrance ; assez souvent douloureuses au début des suites
de couches, elles constituent le phénomène bien connu sous le nom de
tranchées utérines. La contraction utérine, aussitôt qu’elle devient douloureuse,
constitue une véritable colique, analogue aux coliques vésicale, intestinale,
hépatique, néphrétique.
2° VAGIN. — VULVE. — PÉRINÉE
Le vagin, la vulve et le périnée, dont l’anatomie sera exposée ultérieurement
à propos de la filière génitale, subissent deux modifications principales :
Hypertrophie ;
Ramollissement.
Nous avons vu qu’il en était de même pour l’utérus, de telle sorte que tous
les organes génitaux, depuis le fond de l’utérus jusqu’à la vulve, s’hypertrophient
et se ramollissent sous l’influence de la grossesse.

Cette augmentation progressive de volume et de mollesse favorise, du côté
du corps, le développement de l’oeuf, tandis que du côté du col du vagin du
périnée et de la vulve, elle lui prépare une sortie facile.

Le vagin, en s’hypertrophiant, augmente dans toutes ses dimensions. Son
A. — Vagin.Fig. 84. — Yagin replié en diaphragme.Fig. 85. — Yagin replié en accordéon.
allongement permet, au second trimestre de la grossesse, la facile ascension

de l’utérus au-dessus ou au niveau du détroit supérieur. Quand pendant le
dernier trimestre chez la primigeste, ou plus tard chez la multigeste, l’utérus
redescend, le vagin se replie sur lui-même en accordéon, ainsi que l’indique
la figure 85 ; dans d’autres cas les plis se confondent et se réunissent en un
seul, tantôt circulaire, tantôt incomplet en forme de croissant, repli que le
doigt rencontre assez souvent pendant la grossesse (fig. 84) et que certains
médecins inexpérimentés ou inattentionnés prennent parfois pour l’orifice
externe de l’utérus dilaté sous l’influence du travail.

Le système vasculaire subit également un notable développement, ayant
pour double effet de modifier la coloration du vagin qui de rosé devient
violet, et de rendre en quelques cas sensibles au doigt les pulsations des
plus gros rameaux artériels du vagin (pouls vaginal d’Osiander). Ce pouls
est le plus facilement senti, quand on place le doigt dans le cul-de-sac antérieur,
la pulpe dirigée en haut de manière à pincer la paroi vaginale entre
l’extrémité digitale et la partie foetale engagée.
B. — Vulve.

Outre l’hypertrophie et un certain degré de ramollissement, la vulve subit
deux autres modifications importantes : en premier lieu une pigmentation,
analogue à celle de l’aréole du sein ou de la face (masque de grossesse)  ;
en second lieu une coloration violacée, d’autant plus accentuée qu’on se
rapproche davantage de l’orifice vaginal. Cette coloration qu’on rencontre
également, quoique à un moindre degré, pendant la menstruation ou à son
voisinage, de même que dans les cas de tumeurs de la zone utérine gênant
la circulation de retour, pourra quelquefois faciliter le diagnostic d’une
grossesse au début.

C. — Périnée.

Le périnée, participant au ramollissement et à l’hypertrophie des tissus
de la zone génitale, acquiert, sous l’influence de la grossesse une grande
souplesse, qui permettra son ampliation facile au moment de l’accouchement.
Comme la vulve, il devient souvent, surtout chez les brunes, le siège de
dépôts pigmentairês.
3° ANNEXES DE L’UTÉRUS
Après avoir largement ouvert l’abdomen et enlevé l’intestin grêle, si l’oeil
plonge dans le petit bassin, il aperçoit l’utérus, bordé en avant par la vessie,
en arrière par le rectum, et-se prolongeant jusqu’à la paroi pelvienne par
une série de ligaments, qui sont comme autant de cordages destinés à le
fixer et à le maintenir dans sa situation normale.

C’est par l’intermédiaire de ces ligaments, et sous leur abri, que les vaisseaux
et nerfs arrivent jusqu’à l’utérus.

J’étudierai donc simultanément les ligaments de l’utérus, qui constituent
les annexes, les vaisseaux et nerfs qui y aboutissent, tout en exposant les
modifications que leur imprime la grossesse.
86
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
A. — Ligaments.
Tous les ligaments, qui partent de l’utérus, ont une structure identique ;
ils sont formés par des fibres musculaires lisses, se continuant directement
avec celles de l’utérus, et recouvertes par le péritoine ; ils ne sont donc pas
fibreux mais bien musculo-séreux. Cette structure a une grande importance
physiologique.

Le schéma 86 représente ces différents ligaments ; il me suffira de les
décrire brièvement :
Fig. 86. — Ligaments de l’utérus vus supérieurement.
On y aperçoit placés, l’un devant l’autre, le rectum, l’utérus, la vessie. La
ceinture périphérique indique le contour osseux du bassin.

En arrière les deux ligaments utéro-sacrés, formant une véritable loge au
rectum, et étendus de la partie supérieure du col utérin aux troisième et
quatrième pièces sacrées. '

Latéralement les ligaments larges, bandes tendues transversalement de
l’utérus au bassin, et se divisant supérieurement en trois ailerons, dont l’antérieur
contient le ligament rond, le moyen les trompes, et le postérieur
l’ovaire. — Le ligament rond est donc une simple dépendance du ligament
large, il s’insère périphériquement à l’épine du pubis et vient se terminer
dans les grandes lèvres.

En avant les ligaments utéro-vésicaux, pendants des utéro-sacrés en arrière
et formant trait d’union entre la partie supérieure du col utérin et la vessie.

Au point de vue de la statique, l’utérus peut être comparé à un balancier,
maintenu en position fixe par deux ordres de ligaments les uns transversaux,
les autres anléro-postérieurs.

Les transversaux sont les ligaments larges (y compris le ligament rond).
Maintenant l’utérus par ses parties latérales et surtout supérieures, ils constituent
le pivot du balancier, c’est-à-dire qu’ils permettent seulement des
mouvements antéro-postérieurs.

Les antéro-postérieurs sont :

En premier lieu les ligaments utéro-vésicaux, dont le rôle est secondaire,
et qui empêchent simplement le recul du col vers le sacrum.

En second lieu les ligaments utéro-sacrés, importantes et solides bandelettes

, attirant le col en
arrière, et empêchant qu’il
ne tombe en avant dans la
direction du vagin.

L’intelligence de ce qui
vient d’être dit sera facilité
par le schéma 87.

Si les ligaments larges se
relâchent, le corps de l’utérus,
n’étant plus maintenu,
pourra basculer en arrière
en avant ou latéralement,
d’où la possibilité de déviations
diverses.

Le relâchement des ligaments
utéro-vésicaux n’a
qu’une faible importance ;
il n’en est pas de même de
celui des utéro-sacrés, qui
permet la rétroversion de
l’utérus.

Le relâchement simultané
de ces divers ligaments au

lieu d’une simple déviation a pour conséquence l’abaissement total de l’organe,
c’est-à-dire le prolapsus avec ses degrés divers. *

Pendant la grossesse, tous ces liens subissent une hypertrophie notable
avec un certain degré de ramollissement comme tous les organes de la zone
génitale.

La souplesse acquise par les ligaments utéro-sacrés permet l’ascension du
col pendant le second trimestre de la grossesse. Quant aux ligaments larges
la contraction de leurs fibres musculaires joue, ainsi que l’ont démontré
MM. THÉVENOT et BUDIN, un rôle important dans l’engagement de l’utérus et
de la partie foetale. Leur action, en effet, est comparable, vu la direction que
leur imprime l’ascension de l’utérus, à celle du filet qui entoure un ballon,
et sur lequel on tire pour empêcher l’ascension de l’aérostat. Leur contraction,
synergique de la pression exercée par la paroi abdominale, fait descendre
le foetus dans l’excavation ; leur relâchement permet au contraire l’ascension
"de l’utérus et de son contenu.
Fig. 87. — Ligaments de l’utérus vus de profil.A, insertion des ligaments larges. — B, ligament utéro-sacré. —
C, ligament utéro-vétpical.88 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

. La trompe et l’ovaire, habitants du ligament large, participent à l’hypertrophie
générale du système génital. L’ovaire en particulier, qui a fourni
l’ovule fécondé et dont la vésicule est transformée en corps jaune, acquiert
parfois le volume d’une petite mandarine et devient facilement perceptible
Fig. 88. — Schéma de la circulation génitale.AA, aorte. — VC, veine cave inférieure. — AR, artère rénale. — VR, veine rénale.—AU0, artère utéro-oyarienne.
— VU0, veine uléro-ovarienne. — AIG, artère iliaque primitive gauche. — VD, veine iliaque primitive
droite. — AIE, artère iliaque externe. — AI, artère iliaque interne ou hypogastrique: — VIE, veine iliaque
externe. — VI, veine iliaque interne ou hypogastrique. — AE, artère cpigastrique donnant naissance à ALR,
artère du ligament rond (LR). — VE, veine épigastrique recevant VLR, veine du ligament rond. — AP, artère
hélicine ou puerpérale. —- PP, plexus pampiniformes. — AU, artère utérine. — VU, veines utérines. — HV,
artères vaginales. —PV, plexus vaginal. — AVH, branche vulvo-vaginale de l’artère honteuse interne. — VB,
veines allant a la veine honteuse interne et aux hémorroïdales externes. — B, hulbe du vagin. — V, vulve. —
U, utérus. — T, trompe. — 0, ovaire.
par le palper. M. BUDIN a, avec raison, insisté sur la douleur que provoque
souvent la palpation des ovaires pendant la gestation.
B. — Vaisseaux sanguins.
Le schéma ci-joint (88) dont le côté droit représente les artères, et le côté

gauche les veines, remettra en mémoire la vascularisation génitale, dont je
ne puis ici aborder les détails.

On y voit que l’utérus reçoit trois artères, l’utéro-ovarienne, l’utérine, et
l’artère du ligament rond. L’artère utérine et l’artère ovarienne sont reliées
vers les parties latérales de l’utérus par uii vaisseau très contourné sur luimême,
auquel M. GLENARD a donné le nom A'artère puerpérale, et où il place
l’origine du bruit de souffle gravidique maternel, dont je reparlerai à propos
de l’auscultation.

Tous ces canaux sanguins et surtout les veines prennent pendant la grossesse
un développement considérable.
C. — Vaisseaux lymphatiques.
Le rôle des vaisseaux lymphatiques est faible à l’état physiologique, mais
des plus importants dans les cas de septicémie puerpérale, car ils servent le

plus souvent de voie
de pénétration à l’agent
infectieux.

Les lymphatiques de
l’utérus se rendent à
une série de ganglions
groupés dans le bassin
comme l’indique le
schéma 89.

L’utérus est au centre,
enavant de chaque
côté du pubis au voisinage

du trou obturateur un ganglion (GUÉRIN) au pourtour du col utérin
quatre ganglions satellites (MAYOR, LUCAS-CHAMPIONNIÈRE) , en arrière le
groupe des ganglions sacrés, de chaque côté les ganglions pelviens latéraux
dont l’ensemble est disposé en forme de T, la branche verticale du T occupant
la base du ligament large et l’horizontale étant accolée à la paroi pelvienne.


L’existence des ganglions pelviens latéraux est contestée par nombre d’auteurs
 ; jusqu’à nouvelle étude ils ne doivent être admis qu’avec réserve.
4° ARTICULATIONS DU BASSIN
Je ne m’occuperai pas ici des articulations sacro-vertébrales et coxo-fémorales,
qui à l’état physiologique ne présentent qu’un intérêt secondaire au
point de vue obstétrical.
L’articulation sacro-coccygienne ne mérite mention que par égard aux
mouvements du coccyx, dont le libre fonctionnement facilite la sortie du
foetus.

Mais les trois articulations qui doivent surtout fixer notre attention, sont
les deux symphyses sacro-iliaques et la symphyse pubienne.
Fig. 89. — Ganglions lymphatiques du petit bassin.
Réunies dans une vue d’ensemble, elles peuvent être considérées comme
trois brisures faites sur la ceinture pelvienne pour lui donner une plus grande
souplesse. Il semble que ce soit bien là leur but spécial, car si à la périphérie
les os sont maintenus au contact par des ligaments puissants, au niveau des
surfaces osseuses, un fibro-cartilage, un véritable coussin est interposé, analogue
à celui qui existe entre les corps vertébraux. Ouvrons même la symphyse
pubienne et nous verrons que ce ligament intra-articulaire est creusé
d’une cavité remplie de sérosité, qui en fait une sorte de petit matelas liquide
destiné à amortir les chocs. .

Sous l’influence de Ja grossesse, les.ligaments périphériques se relâchent,
et les ligaments intra-articulaires s’hypertrophient touten subissant un certain
degré de ramollissement ; toujours l’hypertrophie et le.ramollissement
que nous avons rencontrés jusqu’ici dans la zone génitale.

Cesmodifications amènent un léger écartement des surfaces articulaires qui,

d’après JACQUEMIER, peut aller jusqu’à 1 centimètre et demi. Toutefois, l’effet

^principal n’est’vraisemblablement .pas l’agrandissement du bassin, mais

plutôt.Vcomme jeSle disais en commençant, l’assouplissement de la ceinture

osseuse pelvienne,<C0fïdition favorable à l’accouchement.
'*'%''' '"'-..

5° PAROI ABDOMINALE

- L’ombilic semble se creuser pendant le premier trimestre delà grossesse,
comme si l’ouraque inséré à sa face interne exerçait une traction à son niveau.
Fig. 90. — Vergelures de la grossesse.
A partir du second trimestre, l’ombilic s’aplatit progressivement, et devient
souvent saillant dans les trois derniers mois de la grossesse. Ces trois périodes
A'enfoncement, A'aplatissement et de saillie n’ont d’ailleurs qu’un intérêt
théorique.
-L&peau de l’abdomen, distendue par l’utérus grandissant, présente une
série d’éraillures sous-épidermiques, qui forment autant de petites plaques
gaufrées, d’apparence cicatricielle. Ce sont les vergetures de la grossesse. Ces
vergetures sont placées de préférence dans la région sous-ombilicale et parallèlement
au pli de l’aine, elles peuvent d’ailleurs envahir toute l’étendue de
l’abdomen, parfois même les fesses et la partie supérieure des cuisses ; par
anomalie, elles siègent exclusivement en l’une de ces deux dernières régions.
Les vergetures récentes sont roses ou bleuâtres, chez les multipares celles
qui datent d’une grossesse antérieure prennent des reflets nacrés. Elles diminuent
d’étendue après l’accouchement, mais ne disparaissent jamais complètement.
Elles manquent dans 8 cas sur 100 environ, leur absence indique
des tissus forts et résistants et un périnée peu susceptible de se déchirer.
Les vergetures ne s’observent pas exclusivement sous l’influence de la grossesse,
toute distension abdominale (tumeur, ascite, etc.) est susceptible de
les produire.

Sur la ligne médiane de l’abdomen, au niveau où les ?=îeuillets aponévrotiques
se croisent pour former lo.ligne blanche, la peau se pigmente longitudinalement,
on observe à ce niveau une véritable ligne brune, qui, surtout
marquée dans la région sous-ombilicale, contourne l’ombilic tantôt à gauche
tantôt et plus souvent à droite, pour se prolonger parfois jusqu’au niveau
de l’épigastre. Les anciens accoucheurs, qui accordaient volontiers de l’importance
à des détails insignifiants, croyaient à un rapport entre le sexe de
l’enfant et le passage de la ligne brune à droite de l’ombilic (garçons) ou à
gauche (filles). On s’explique difficilement cette pigmentation le long d’une
ligne aussi régulière, il semble que la circulation moins active sur la partie
médiane de l’abdomen y permette ce dépôt plus aisément, de même que pour
un fleuve rapide on voit les épaves venir s’accumuler sur les bords où le courant
est plus faible.

L’influence de la distension abdominale ne se fait pas seulement sentir sur
la peau, mais aussi sur les aponévroses ; il y a un écartement marqué au
niveau de la ligne blanche, de telle sorte que les deux muscles droits, verticalement
tendus de l’épigastre à l’hypogastre s’écartent en boutonnière au
voisinage de l’ombilic. Cet écartement est désigné sous le nom A'éventration
et se rencontre fréquemment à la suite d’une première grossesse. L’éventration
se diagnostique facilement, lorsque la femme étant couchée, on lui demande
de faire l’effort nécessaire pour s’asseoir ; les deux musles droits se tendent, se
dessinent sous la peau, et, dans leur intervalle, on voit le paquet intestinal
venir faire une véritable hernie. Cette éventration existe à des degrés très
divers, mais il est rare qu’à la suite d’une grossesse normale, les muscles
droits restent aussi rapprochés qu’ils l’étaient auparavant.
6° SEINS
L’anatomie et la physiologie de la glande mammaire, de même que les
modifications intimes de la glande sous l’influence de la puerpéralité, seront
étudiées avec l’allaitement. Il ne sera ici question que des changements
superficiels qui se font au niveau du mamelon de l’aréole et de la peau avoisinante.


Le mamelon augmenté de volume, érectile et sensible, devient parfois
hypéresthésique et douloureux.

Autour du mamelon, on aperçoit deux zones de coloration inégale, la plus
excentrique étant la moins foncée :
L’une, voisine du mamelon est l’aréole vraie, antérieure à la grossesse et
se pigmentant davantage sous son influence. Elle est parsemée de tuberFig.
91. — Mamelon. — Aréoles vraie et secondaire. — Tubercules de Montgomery.
cules, sorte de mamelons en miniature et bien décrits par MONTGOMERY. L’hypertrophie
de ces tubercules et la pigmentation sont les deux caractères
principaux de l’aréole vraie pendant la gestation. Ces deux modifications sont
parfois assez nettes pour permettre à une oeil exercé le diagnostic de la grossesse.


HUNTER en présence d’un cadavre, au seul examen des seins, diagnostiqua
la présence d’un produit de conception ; pendant l’examen ultérieur, on
s’aperçut que l’hymen était intact ; HUNTER persista dans son dire, et l’ouverture
du ventre lui.donna raison.
L’autre, aréole secondaire, tachetée, mouchetée, est une pigmentation
d’origine gravidique, sorte de cercle atténué entourant le précédent. Le pigment
se dépose dans la couche profonde de l’épiderme, respectant le pourtour
des poils et des orifices sébacés d’où l’aspect pommelé de cette surface.
PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 93La peau sous l’influence de l’augmentation du volume glandulaire se tend,
parfois à un point tel, que des vergetures analogues à celles de l’abdomen
mais moins grandes, se produisent à son niveau. Le réseau veineux, souscutané,
dilaté par la suractivité circulatoire, devient très apparent, signe de
bon augure au point de vue de l’abondance de la sécrétion lactée.En comprimant le mamelon surtout vers la fin de la grossesse, on fait souvent
poindre quelques gouttes de colostrum ' ; parfois même ce colostrum
s’écoule spontanément.II. — SYSTÈME NERVEUXA. — Central.La sensibilité de lafemme est d’habitude exagérée, d’où impressionnabilité
plus grande.L’intelligence subit également le contre-coup de la grossesse, et telle femme
éveillée, spirituelle, vive à l’état normal, devient lourde, somnolente, alors
qu’elle est enceinte. Exceptionnellement on a noté la modification contraire,
la gestation jouant le rôle d’un excitant cérébral.Les altérations de la volonté ne sont pas les moindres, elles sont généralement
englobées sous le nom bien connu A'envies. Quelques exemples seront
ici plus clairs que toute description :Le Dr HAMBERGER, cité par SUE, rapporte le fait d’une femme enceinte, qui
ayant acheté un plein panier d’ceufs au marché, vint trouver son mari et lui
exposa qu’elle était prise du désir irrésistible de lui casser ses oeufs sur la
figure, s’il refusait, sa santé pourrait être gravement compromise. Le mari
mit une serviette devant sa figure et se laissa faire.Les rois eux-mêmes savaient respecter les envies puerpérales, car, d’après
le même auteur, PHILIPPE II accorda la grâce, à un criminel condamné à la
peine capitale, sur la demande de sa malheureuse femme enceinte.CAPURON cite le cas d’une gestante, qui voulait absolument manger l’épaule
d’un boulanger, qu’elle avait vu en passant, et celui d’une autre femme dans
la même situation qui ne trouvait pas déplus grand plaisir que d’introduire
le canon d’un soufflet dans sa bouche et d’avaler à longs traits le vent qui en
sortait.Les envies en d’autres cas peuvent être des perversions du goût. Telle la
cliente de M. CHARPENTIER, dont la passion consistait à dévorer des bouts de
bougie, ou encore le plaisir de cette autre femme à lécher les murs humides et
couverts de salpêtre.Ces aberrations diverses sont dues à un vice de fonctionnement cérébral,
produit par la grossesse et présentant une certaine analogie avec d’autres
troubles viscéraux, tels par exemple que ceux observés au niveau des reins,
dont la manifestation principale est l’albuminurie.'Le colostrum n’est autre chose que le lait de la grossesse, liquide séreux, parcouru de
stries jaune blanchâtre.
Il est bon de contrarier le moins possible ces envies puerpérales ; le cerveau
féminin pendant la gestation doit être ménagé comme un organe malade ;
c’est dire qu’il faudra accéder aux désirs des gestantes dans les limites du
possible.

On a prétendu que ces envies, de même que les frayeurs ou vives émotions
éprouvées par la femme pendant le développement du foetus, pouvaient être
la cause de malformations ; c’est là une simple hypothèse qu’aucun fait positif
n’est venu confirmer, et à laquelle la science ne croit plus.
B. — Périphérique.
La grossesse prédispose à des névralgies diverses et en particulier aux
odontalgies, surtout chez les femmes dont le système dentaire présente une
infériorité physiologique antérieure, d’autant plus que la grossesse, par l’inflammation
gingivale qu’elle provoque souvent, amène des accidents locaux
variés. A cet égard le dicton populaire t chaque enfant coûte une dent à sa
mère », ne manque pas d’une certaine justesse.

III. — SYSTÈME RESPIRATOIRE

Le développement de l’utérus amène ainsi que l’ont prouvé les recher- '
ches de DOHRN une augmentation du diamètre transversal du thorax, et au
contraire une diminution des diamètres antéro-postérieur et vertical. Ce résultat
est juste l’opposé de celui observé au niveau de l’utérus sous l’influence
de la contraction, cette dernière en effet pendant toute sa durée diminue le
diamètre transversal et augmente les diamètres antéro-postérieur et vertical ;
cette comparaison n’a d’ailleurs qu’un intérêt mnémotechnique par l’opposition
de ces deux résultats contraires.

La capacité générale du thorax est diminuée, d’où une certaine gêne respiratoire
accrue par la pauvreté globulaire du sang, autre effet de la grossesse
dont il sera question dans un instant. Cette double cause expose les gestantes
à l’essoufflement.

L’élimination pulmonaire est également modifiée, mais tandis qu’ANDRAL
et GAVARRET ont admis une exagération dans l’exhalation d’acide carbonique,
M. REGNARD, à l’opinion duquel je souscrirais plus volontiers, a trouvé juste
l’inverse.

IV. — SYSTÈME CIRCULATOIRE
Sang. — Coeur. -^ A'aisseaux.
Sang. — Les modifications du sang sont au nombre de trois principales :
Pléthore séreuse ;

Anémie globulaire (sauf pour les leucocytes)  ;
Diminution des principes solides (sauf la fibrine).
PREMIÈRE SECTION, r- GROSSESSE 95Pléthore séreuse. — La quantité d’eau composant le sang est notablement
augmentée, de telle sorte que la masse totale du liquide sanguin est plus
grande pendant lagrossesse qu’à l’état de vacuité. Il y a donc pléthore, mais
pléthore séreuse ou hydrémie. D’où exagération de la tension vasculaire
filtration au niveau des capillaires d’une certaine quantité de sérosité qui
amène un gonflement généralisé des tissus, sorte d’cedème gravidique surtout
manifeste à la face qui est bouffie, et aux doigts où les bagues deviennent
trop petites et produisent un véritable étranglement. Ce gonflement ne doit
pas être confondu avec un certain degré d’adipose, qui est, ainsi que nous le
verrons plus tard, un résultat fréquent de la puerpéralité.Outre l’infiltration générale des tissus, l’augmentation de la masse totale
du sang a deux autres effets : 1° prédisposer aux hémorragies : épistaxis,
hémoptysies, etc. ; 2° gêner le fonctionnement de certains organes, en particulier
du coeur (hypertrophie, dilatation) et du rein (congestion, néphrite,
albuminurie).Coeur. — Sous l’influence de l’excès de travail qui lui est imposé (augmentation
de la masse totale du sang, développement du territoire sanguin de
l’utérus) , et peut-être aussi par action réflexe comme dans les maladies du
foie et de l’estomac, le coeur subit pendant la grossesse des modifications
importantes. La première mention en a été faite en 1826 par LARCHER dans
un mémoire présenté à l’académie, qui ne fut publié qu’en 18S7. Cet auteur
signalait l’hypertrophie cardiaque généralement admise depuis, quand elle
fut niée en 1879 par M. LETULLE, qui avait constaté là dilatation du coeur et
en particulier du coeur droit et non son hypertrophie. A trois autopsies
publiées en 1888 dans les Archives générales de Médecine, M. DDCASTEL a trouvé
deux fois l’hypertrophie et- une fois la dilatation. Ces différents résultats
prouvent que l’hypertrophie cardiaque (coeur gauche) existe, mais qu’elle
n’est pas constante ; quand elle manque on note la dilatation, surtout marquée
au niveau du coeur droit. L’hypertrophie et la dilatation peuvent
également coïncider.La pathogénie de ces modifications se comprend ainsi : gêne du fonctionnement
cardiaque ; si le coeur réagit peu, il se laisse dilater, si au contraire
il lutte contre l’obstacle, il y a hypertrophie. L’hypertrophie et la dilatation
sont donc le résultat du mode de réaction cardiaque.L’hypertrophie du coeur gauche produit quelquefois un bruit de galop
analogue à celui qu’on rencontre dans le cas de néphrite interstitielle, et
dont la cause est due à un état analogue du coeur.Vaisseaux. — La plus grande tension vasculaire a comme résultat au
niveau des artères des pulsations plus énergiques, plus résistantes (pouls
dur) et au niveau des veines une tendance à la dilatation dont l’aboutissant
fréquent est la production de varices.96TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
V. — SYSTÈME URINAIRE ï

Reins.— Congestion et gêne circulatoire, dues aux modifications générales
de la circulation et à là compression exercée par l’utérus, devenu volumineux ;
d’où troubles sécrétoires qui seront étudiés à propos de l’urine, et
prédisposition à la néphrite.

Uretères.-— Compression possible dans leur trajet terminal, alors surtout
que l’engagement est profond, conséquence : l’arrêt de l’urine et peutêtre
la production de l’éclampsie.

Vessie'. — L’utérus par son développement gêne plus ou moins la vessie
Fig. 92. — Vessie en forme de croissant.
Ve, vessie. — U, utérus. — R, rectum. — Va, vagiu. ---
dans son expansion et amène des changements dans la forme et la situation
du réservoir urinaire.
Pendant le premier trimestre de la grossesse les conditions ne sont pas
' Voir Auvard. Travaux d’obstétrique, 1889, 1.1", p. 469.PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE97Fig. 93. — Vessie en forme ae sablier.Fig. 94. — v/s3$e\-éru formeNlé^çoVnue.ACCOUCHEMENTS, — 3e ÉDITION. ! ~ ! f j /, r C
notablement changées, car la vessie trouve encore la place pour se développer
dans l’excavation pelvienne. .

Grande aisance pour la'vessïe pendant le second trimestre, l’utérus abandonnant
en grande partie l’excavation postérieure pour gagner la cavité
abdominale.. .■ ; '■-■" ; ■ ' - -'•".'= r'i

Durant le dernier trimestre, et aussi pendant le travail, suivant le degré
de l’engagementfoeto-utérin, la vessie peut prendre différentes formes, dont
les figures ci-contre (92, 93, 94) représentent les trois typés principaux.

Urètre.— L’urètre suit en partie la vessie dans ses déplacements ; quand
il est tiraillé comme dans le cas représenté par la figure 94, le méat s’enfonce,
se cache sous le pubis, rendant difficile le cathétérisme.

' Urine.— Lés modifications de l’Urine, comme celles du sang, sont au
nombre de trois principales :

Augmentation de la quantité d’eau ;

Diminution des principes solides (sauf les chlorures)  ;

Apparition de principes nouveaux (kyestéine, albumine, glycose).
L’augmentation de la quantité d’eau n’est que relative, car la quantité
totale d’urine est à peu près la même pendant la grossesse et en.dehors
d’elle. '"  ; / .

La diminution des principes solides comprend celle dés phosphates,
sulfates, Urée, acide urique, créatine, créatinine ; les chlorurés seuls augmentent.
Ce ralentissement dans la sécrétion urinaire, qui est une des caracristiques
de la gestation, peut conduire à des troubles importants de l’organisme,
à l’éclampsie par exemple comme nous le verrons à propos de cette
maladie.

Parmi les principes nouveaux qui apparaissent dans l’urine, j’ai mentionné
la kyestéine, l’albumine et la glycose.

Sous le nom de kyestéine, NATJCHE avait désigné une substance spéciale,
qu’on voit apparaître à la surface de l’urine des gestantes sous forme de
pellicule irisée. Mais ainsi que cela a été prouvé depuis, ce dépôt n’est pas
particulier aux femmes enceintes, et il n’est pas constitué par un principe
spécial mais parades cristaux de phosphate ammoniaco-magnësien, par des
vibrions et des nomades. Oublions donc ce produit autour duquel on a fait
beaucoup de bruit il y a quelques années, le considérant à tort comme un
signe certain de grossesse.

La présence de l’albumine est relativement assez rare ; j’y reviendrai à
propos de l’albuminurie.

On n’est pas d’accord à propos de la glycosurie, fréquente pour les uns,
exceptionnelle pour les autres ; je réserve cette question pour le chapitre l
Diabète. …
PREMIERE SECTION. — GROSSESSE- 99
VI. — SYSTÈMES CUTANÉ ET OSSEUX

Peau. — Outre les différents sièges déjà signalés la pigmentation gravidique
peut-se faire en divers autres points, notamment au niveau de la
face où elle constitue le masque de la grossesse. La nutrition des ongles serait
troublée ; ils diminueraient d’épaisseur '.

Squelette. — Le squelette éprouve des modifications dans son attitude
générale et dans sa nutrition.
Attitude. — Par suite du développement du ventre, la femme pour maintenir
son équilibre est obligée de porter la partie supérieure du corps en
arrière, d’où lordose de la colonne vertébrale. Cette lordose, donnant une
attitude et une démarche spéciales à la femme, permet souvent à un oeil
exercé de reconnaître l’existence de la grossesse (ou d’une tumeur abdominale) ,
en observant la démarche vue de dos. Autre conséquence, le poids du
corps s’appuie bien plus sur les talons qu’à l’état de vacuité, de telle sorte
que si on prenait l’empreinte avant et pendant la grossesse, on verrait la
marque des talons bien plus accentuée dans ce second cas.
Nutrition.— Chez lés femmes, dont la grossesse survient de dix-huit à
viDgt-deux ans, on voit quelquefois, soit avant l’accouchement, soit de préférence
après, une augmentation notable de la taille. La puerpéralité semble
momentanément exciter le développement osseux.

Outre cette influence générale on a noté i, à la surface interne du crâne
(dans le tiers ou la moitié des cas) beaucoup plus rarement à la face interne
du bassin 3, la production A'ostéophytes, sous forme de plaques, qui, nées
avec la grossesse, disparaissent avec elles. Il en existe trois variétés :

1° Des petites plaques de 1 centimètre de diamètre respectant les intersections
osseuses ; . .

2° Des jïlaques de 2 à 3 centimètres de diamètre, souvent jetées comme un
pont sur les sutures ; .

3° Une véritable calotte osseuse doublant la boite crânienne.

C’est en somme le même processus à des degrés divers, La présence de ces
ostéophytes ne provoque aucun trouble cérébral.

VII. — SYSTÈME DIGESTIF ET ANNEXES

Pour éliminer de suite ce qui a trait aux annexes, je dirai que le foie '* subit
une augmentation de volume et une dégénérescence graisseuse surtout marquée
au centre du lobule hépatique, alors que dans la dégénérescence d’ori1
Esbach. Thèse Paris, 1876.: Rokitansky, 1838. — Ducrest, thèse 1844. —-Moreau, thèse 1844.3 Follin et Cl. Bernard. Soc. de Biologie, janvier 1849.4 Tarnier. Thèse Paris, 1837. — De Sinety. Acad. des Sciences, 23 déc. 1872.
gine non puerpérale, la graisse est au contraire accumulée vers la périphérie

dulobule. ■-.-■: :•■ ; '.■■y:>: ;„:::iL !Ûlr„ ;

Quant au système digestif, il éprouve dans son fonctionnement des,modt
fications très importantes, qui retentissent d’une façon marquée, sur ,1a
nutrition. Afin d’être plus facilement compris j’étends les .limites de: ce,chapitre
poury traiter ou plutôt y esquisser tous, les\ troubles delà nutrition et
y comprendre non seulement ceux qui ont trait au système "digestif,,.mais
aussi à d’autres systèmes 1. .. ^ : ;^='V.--.- ;' ;L ;:.:.

..:-,La "nutrition.se compose de quatre actes successifs :,absorption, assimilation,
désassimilation, élimination. ._. ,.,, ;; ; .---..- _,,.::,f.. ;.. ;;-,_' .:op : .-…,,
L’absorption est la pénétration des aliments, plus ou moins .modifiés" par
la digestion, dans l’intérieur de l’économie à.travers la v-oiesanguine,.et
lymphatique. L’assimilation est la fusion-.de ces:nouveaux ^lémentsAyec .les
différents tissus du corps humain. La désassimilation n’est autre, chose que
lacombustion de ces mêmes aliments, sous l’influence du jeu.physiologique
de l’organe où ils étaient accumulés. Les, déchets sont versés dans le torrent
circulatoire., Le sang ainsi encombrée vient s’épurer en ; passant dans des
organes spéciaux ou éliminateurs^ c’est, le quatrième temps.de la nutrition
.ou l’élimination. Or, la gestation est susceptible de jeter.un.trouble plus.ou
moins profond dans chacun des quatre actes de la nutrition. , .

1° Absorption.—Parfois l’appétit sous l’influence de la grossesse est excité,
la digestion plus facile, l’absorption semble ainsi favorisée, Mais l’habitude
es.t d’observer la modification contraire, aussi, peut^on considérer le ralentissement
de l’absorption comme la règle pendant la gestation. Je ne fais
que rappeler ici les perversions de l’appétit, désignées sous le nom d’envies
et dont il a déjà été question. : , -

D’autres causes viennent contribuer au ralentissement de l’absorption,
telles que les. vomissements, la, diarrhée. "■"■'

Les vomissements ou les nausées qui en représentent l’ébauche, sont un
accident banal de la grossesse, survenant tantôt le matin à jeun au moment
du réveil aux premiers mouvements, tantôt au milieu des repas ou après
eux. Généralement bien supportés ils causent dans d’autres cas un affaiblissement
notable, et peuvent aboutir à un état grave que nous étudierons plus
loin sous le nom de vomissements incoercibles. Les vomissements s’observent
à toutes les périodes de la grossesse, mais de préférence pendant les
trois premiers mois.

La diarrhée est par contre un accident rare de là grossesse. Là constipation
est l’état ordinaire, due soit à la compression exercée' par l’utérus sur
le rectum, soit plutôt à une parésie réflexe de l’intestin, l’utérus absorbant
et accaparant la vitalité des organes abdominaux. '

2° Assimilation. — L’assimilation esten générârraléhtié sous l’influence
de la grossesse, et ce ralentissement exercé une' action des plus défavorables
sur la scrofule et l’anémie.

La scrofule, dont le lymphatisme est l’ébauche, l’un étant une simple pré'
Auvard. Travaux d’obstétrique, 1889, t. II, p. 7.
PREMIERE SECTION.1'—'GROSSESSE' 101

disposition morbide ; et l’autre une maladie confirmée,: représente un état
pathologique dû à une nutrition vicieuse incomplète, une dystrophie nutritive.
La scrofule, appauvrissement de l’organisme par manque d’assimilation,
prédisposé à l’action 'd’àgdhts divers et entre autres au développement
du bacille tuberculeux. Or, c’est en exagérant le trouble nutritif de la scrofule
que la grosssssè tantôt facilite l’éclosion de la tuberculose, tantôt hâte
son évolution.

A côté de la scrofule, j’ai mentionné l’anémie ou appauvrissement globulaire.
Nous avons déjà vu cette modification eh étudiant le sang. L’anémie
est parfois tellement accentuée, qu’elle constitue une maladie grave, rarement
mortelle, à savoir l’anémié pernicieuse ; qui est à l’anémie vulgaire ce que
lès vomissements incoercibles sont aux vomissements simples.

3° Désassimilation. -— Une partie des aliments transformés par la digestion
se fusionne avec les éléments du corps, tandis que l’autre continue à
circuler dans le sang. Il existe donc, à ce stade de la nutrition, deux variétés
d’éléments : l’intégrant et le circulant (Bouchard).

La combustion s’empare de l’un et de l’autre pour les détruire. Si cette
combustion est complète, les trois seuls déchets qui en résultent, sont l’urée,
l’acide carbonique, étl’mw. Mais si la combustion est incomplète, différents
produits prennent naissance parmi lesquels je noterai l’acide urique, l’acide
lactique, le sucre et la graisse.

L’excès de ces produits dans le sang, ou au niveau des organes éliminateurs
(voies urinaires ou biliaires) , produit différentes maladies indiquées
par le tableau suivanti : '

..,,., „ . ( Rhumatisme.

Acide lactique dont 1 excès cause j „ , . .
„'■ ' ■'.-"■'■-- : '■' f Goutte.
. . Acide urique — ' n „ . .. ■

* ( Gravelle urmaire.

_ ; . ( Obésité.

' ( Lithiase biliaire.

■■■■■■■■„--.■■ - ( Glycémie.

…■_-.- ( Glycosurie. Diabète.

Or, la grossesse prédispose à l’éclosion de ces diverses maladies (généralement
englobées, sous la dénomination A'arthritiques) , c’est-à-dire que la
grossesse entrave les combustions, ou en d’autres termes que le stade désassimilaleur
de la nutrition est ralenti par elle.

4° Elimination. — L’élimination se fait par la peau, l’intestin (y compris
les glandes qui l’entourent et en particulier le foie) , le poumon et les reins.

Si nous ignorons les modifications des sécrétions cutanées et intestinales,
et les changements de l’élimination pulmonaire, nous avons vu que pour les
reins, l’analyse de l’urine gravidique nous avait montré une diminution des
éléments solides (sauf les chlorures). L’élimination rénale est donc ralentie,
et il est probable qu’il en est de même pour les éliminations pulmonaires,
cutanées et intestinales.
' Auvard. Travaux d’obstétrique, t. II, p. 31.
Quand ce ralentissement est trop accentué, il aboutit à un état pathologique
Yéclampsie, maladie des plus graves de la puerpéralité.

" En récapitulant ce qui vient d’être dit au sujet de la nutrition, on voit donc
que la grossesse amène dans ses différents stades un ralentissement, dont les
conséquences principales sont :

1° Pour l’absorption. ;, Tf, - ;; ; i  ;j:
a. A'omissenients simples et incoercibles.
2° Pour l’assimilation.
a. Lymphatismc, scrofule.b. Anéniïe simple et pernicieuse.
3° Pour la désassimilation.
a. Rhumatisme.b. Ostéonialacie. '■■.:.. i- -■■'.. -,c. Goutte.d. Gravelle urinaire.e. Obésité. . 'f. Lithiase biliaire.#. Diabète.. ", '-"::
4° Pour l’élimination.
a. Eclampsie.Les gestantes sont donc des ralenties au point de vue de la nutrition.
. RÉSUMÉ- - -:. ■" - ,. - ■■■ ;.
Si nous comparons les diverses modifications imprimées à l’organisme par
la grossesse, nous voyons que, pour la plupart des systèmes, elles se résu^
ment en une gêne fonctionnelle plus pu moins prononcée (gênes de la respiration,
de la circulation, de la sécrétion urinaire, de la nutrition) \. Au
milieu de cette souffrance générale de l’organisme, le système génital est seul
florissant et accapare fous les éléments de la vie féminine. Pendant la grossesse,
l’organisme de la femme est, jusqu’à un certain point, comparable à
un gouvernement où l’attention serait exclusivement portée vers un ministère,
au détriment des autres. Chez la gestàntè, toute-là'vie semble se concentrer
dans le système génital pour le développement du nouvel être et pour la
parturition. L’accouchement terminé, l’organisme va reprendre ; son équilibre
normal, à moins que l’allaitement ne prolonge encore pendant quelques
mois la puerpéralité.

Nous arrivons à l’étude des symptômes de la grossesse, mais il faut préalablement
décrire la filière génitale, ainsi que lesprésentationset positions
foetales, sans quoi, nous nous heurterions constamment à des: inconnues.,,

Je commence par la filière génitale.
1 Le système osseux semble seul, en dehors du système génital, subir sous l’influence
delà grossesse, une certaine suractivité fonctionnelle. Je ferai cependant remarquer que
la croissance qui survient à la suite d’une première grossesse, accompagne le plus souvent
le postpartum et non la grossesse ; or, à cette époque, la suractivité fonctionnelle est
la règle ; quant aux ostéophytes, leur palhogépie est encore mal connue, il est donc impossible
de se livrer à aucune interprétation à leur égard. >.■'-.'.•■■•, -,i-, ,- !.-, " ' iIII
FILIÈRE GENITALE
SOMMAl.RE.1° Bassin osseux. Pelvis.Conformation extérieure.Conformation intérieure.
2" Bassin mou. Périnée.Périnée.Vagin.Vulve.
3° Résumé de la filière génitale.Plans. Axes.Courbe générale de la filière génitale.
La filière génitale est le canal rétréci et irrégulier, que doit parcourir le
foetus au moment de l’accouchement pour arriver au dehors.

. Ce canal est constitué par une région osseuse, qui en forme la charpente,
c’est le bassin osseux où pelvis, et complété par des parties molles dont
l’ensemble peut être désigné sous le nom de bassin mou ou périnée.

.Nous allons successivement étudier :

Le bassin osseux ou pelvis.
Le bassin mou ou périnée. '

1°,BASSIN OSSEUX. PELVIS

"Le pelvis est-formé par Aesdeux os iliaques, accolés en avant au niveau
"delà symphyse pubienne, et réunis en arrière par l’intermédiaire du sacrum,
dont le coccyx n’est qu’un simple appendice inférieur ou terminal.
' Cette esquisse nous laissé deviner quatre articulations : la symphyse
pubienne en avant, les deux symphyses sacro-iliaqUes de chaque côté du
sacrum, et enfin une articulation sacro-coccygienne. ,

La ceinture pelvienne, interposée comme un ressort vivant entre la colonne
vertébrale et les membres inférieurs joue un rôle physiologique important
dans la Statique humaine.

Sans m’arrêter aux descriptions anatomique (os et articulations) et physiologique,
pour lesquelles je renvoie aux traités classiques, je me bornerai
au côté exclusivement obstétrical de la question.
10 iTRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSCONFORMATION EXTERIEURE ,,.
L’extérieur du bassin intéresse fort peu l’accoucheur, ;cependant comme
dans certains vices de conformation la mensuration de quelques diamètres
extérieurs (pslvimétrie externe) ' peut fournir d’utiles renseignements, j’indiquerai
les quatre diamètres externes dont la connaissance est indispensable'.

Ce sont : "','.,

1° Le diamètre de Baudelôcque ou sacro-pubien (de l’apophyse épineuse
de la première vertèbre sacrée à là partie antérieure et médiane de la symphyse
pubienne) 20 centimètres ; '-.'.''

2° Le diamètre bisépineux (qui sépare les deux épines iliaques antérieures.
et supérieures) , 24 centimètres ;

3° Le diamètre bisiliaque)  qui réunit les deux points les plus éloignés dés
crêtes iliaques) , 28 centimètres ; "''"'.

4° Le diamètre bitrochantérien (du grand trochanter d’un côté à celui du
côté opposé) , 32 centimètres. . .

Donc 20, 24, 28, 32 centimètres (4 centimètres entre chacun dé ces diamètres).
'■'"•'"' ..•.-.■-.-- -…-■
CONFORMATION INTÉRIEURE
A l’intérieur, le bassin présente deux régions absolument distinctes,
Sïg. 95. — Grand bassin revêtu de parties molles.
A, aorte. — AIPG, artère iliaque primitive gauche. — AlEfi. artère iliaque externe gauche. — MP muscle
psoas. — CMA, coupe muscles de la paroi abdominale. — GT, grand trochanter. — MI muscle iliaque —
MCI., muscle carré lombaire. — VCI, vciuc cave inférieure. — VIPG, -veine iliaque primitive gauche. —
Ab\ .angle sacro-vertébral. — ILS, insertion ligaments sacro-scialiques. — MOE. muscle obturateur eïterne
— AIP, arc inférieur du pubis. *
séparées l’une de l’autre par le rétrécissement, qui constitue la ligne inno-

minée, complétée en arrière par le promontoire, et auquel on donne le nom
de détroit supérieur.  ; ' : -" " '-'

Au-dessus, se trouve le grand, et au-dessous le petit bassin,

Lé grand bassin forme une sorte d’entonnoir, incomplet, constitué par les
ailes ihaques, }àtéralement et le rachis en arrière. Les muscles psoas-iliaques
en comblant les fosses iliaques, offrent un point d’appui à l’utérus gravide,,
alors qu’il s’incline de l’un ou de l’autre côté.

Mais c’est le petit bassin, qui est la partie essentiellement obstétricale du
pelvis ; il est limité, en haut par le détroit supérieur déjà défini, et en bas
parle détroit inférieur (pointe du coccyx, partie inférieure des ligaments
sacro-sciatiques, ischions, branches ischio-pubiennes, partie inférieure de
la symphyse pubienne). ,, . i — .. -

Entre ces deux détroits se trouve l’excavation pelvienne. A la partie inférieure
de' l’excavation, un rétrécissement (Beëkenenge des Allemands) , le
détroit moyen, qui le divise en deux parties inégales, l’une supérieure ou
grande excavation, l’autre inférieure ou petite excavation. ,, -

Le détroit moyen est constitué, en allant d’arrière en avant, par la partie
inférieure du sacrum, les petits ligaments sacro-sciatiques (bord inférieur) ,
les épines sciatiques, la ligne osseuse et musculo-aponévrotique (trou obturateur) ,
qui se rend dé cette épine à là partie inférieure de la symphyse
pubienne, et enfin par cette même partie de la symphyse pubienne. ,

Ce détroit moyen n’est autre que_ la ligne d’insertion Au releveur coccypérinéal,
nom sous lequel M. FARÂBEÙF réunit le releveur anal et l’ischiococcygien) ,
quoique ce muscle lie s’insère pas à toute l’étendue de cette ligne.

Ce détroit moyen à une importance considérable en obstétrique ; c’est lui,
en effet, qui constitue la limite entré le bassin osseux et le bassin musculaire,
au-dessus de lui, lé foetus franchit un canal osseux, au-dessous,,un canal
musculaire. Au-dessus, toute la dyslocie pehienne ; au-dessous (sauf les
quelques obstacles apportes par les ischions et le coccjx, voisins gênants) ,
toute la dystocié périneo-vulvaire. \ ::

Pour connaître ; complètement le petit bassin, il me faut décrire successivement
: ,- v ■ ; i -,
a. Le détroit supérieur ; j
b. La grande excavation ;
c. Le détroit moyen,
d. La petite excavation ;

e. Le détroit inférieur.

a. Détroit supérieur. — Formé par :. promontoire, partie saillante des ailes
du sacrum, ligne innominée des os iliaques, éminence iliq-pectinée, surface
pectinéale, épine pubienne, partie supérieure du pubis et de la symphyse
pubienne.

Diamètres :
. 1° Antéro-postérieur ou promonto-pubien : de la partie la plus saillante du
promontoire à la partie supérieure de la symphyse pubienne 11 centimètres.

2° Deux obliques : l’un gauche de la symphyse sacro-iliaque droite à l’éminence
ilio-pectinée gauche ; lîautre droit de la symphyse sàcro-iliaquè gauche

à l’éminence ilio-pectinée droite » ; ces deux diamètres sont égaux et mesurent

12 centimètres.
Fig. 96.—Bassin : Diamètres du détroit supérieur.
3° Un transverse, réunissant transversalement les deux points les plus
éloignés de la ligne innominée, 13 centimètres.
Donc : 11, 12, 13 centimètres.

b. Grande excavation, ou exca\alion proprement dite, formée par : la concavité
sacrée, la grande échancrure sciatique, la face interne du contrefort
osseux qui s’étend de l’ischion à l’aile iliaque (et dans lequel est creusé à la

face externe la. cavité cotyloïde) , le trou
obturateur, la face postérieure du pubis et
de la symphyse pubienne.

Diamètres :

1° Antéro-postérieur : de la partie médiane
de la troisième pièce sacrée,au milieu
de l’interligne postérieur de la symphyse
pubienne, 12 centimètres.

2° Deux obliques : l’un gauche. mieux
coecal se rendant de la partie moyenne de
l’échancrure sciatique droite au milieu du
trou obturateur gauche ; l’autre droit mieux
rectal, suivant la direction opposée, 12 centimètres l’un et l’autre. Toute1
Comme on le voit, par ce qui vient d’être dit, nous dénommons en France les diamètres
obliques par le côté de leur extrémité antérieure, le diamètre oblique gauche est celui qui
aboutit à l’éminence ilio-pectinée gauche. Dans d’autres pays au contraire, en Allemagne,
en Angleterre par exemple, ces diamètres sont dénommés par le côté de leur extrémité
postérieure, le diamètre oblique gauche est par conséquent celui qui aboutit a la symphyse
sacro-iliaque gauche. Lé diamètre oblique droit en France est donc le gauche en Allemagne
et en Angleterre ; il y a là une source de confusion très fâcheuse, qui peut être
évitée en choisissant un point de repère anatomique. .Le diamètre oblique qui aboutit en arrière à la symphyse sacro-iliaque droite marchant
dans la direction du coecum serait bien appelé diamètre oblique coecal, et celui du côtéFig. 97. — Bassin : Diamètres de
l’excavation.
fois les deux extrémités de ces diamètres, correspondant à des parties molles,
les rendent facilement extensibles" jusqu’à 13 centimètres et même davantage.


3° Un transverse, du point correspondant au fond de la cavité cotyloïde
d’un côté, à celui de l’autre côté, 12 centimètres.

Donc 12 partout, avec des diamètres obliques extensibles jusqu’à 13 centimètres.


c. Détroit moyen formé par : la partie inférieure du sacrum, le bord inférieur
du petit ligament saçro-sciatique, l’épine sciatique, une ligne se rendant
Fig. 98. — Bassin : Diamètre du détroit moyen..
de cette épine à la partie inférieure de là symphyse pubienne et passant par
la partie inférieure du trou obturateur en côtoyant la branche ischio-pubienne ;
-,■ . i

■ -Diamètres : ■ • ■ ■ '" !-: --■ ?  ?:""'' L.
\° Un antéro-postérieur :Aé la partie' inférieure et médiane du sacrum, à
la partie inférieure"d’e la symphyse pubienne, 12 centimètres ;
1 2p Deux obliques : un coecal, du milieu du petit ligament sâcfo-sciatique
droit au milieu du bord ischio-pùbien du trou obturateur gauche ; un rectal
identique 1 du côté opposé, 11 centimètres l’un et l’autre.

3° Un transverse : s’étendàht de l’épine sciatique d’un côté à celle du côté
opposé, 10 centimètres. ''" : .' .''' :'-

Donc : 12, 11, 10 centimètres.
opposé diamètre oblique rectal, le rectum étant à son point de départ au voisinage de la
symphyse sacro-iliaque gauche. , .SynonymieDiamètre oblique coecal, diamètre oblique gauche des Français ; et droit des Allemands
et Anglais. 1Diamètre oblique rectal, diamètre oblique droit des Français, et gauche des Allemands
et Anglais.' >Je me servirai dorénavant de ces désignations anatomiques. "
d. e. Petite excavation et détroit inférieur. — Je réunis ces deux régions
dont l’importance n’est que secondaire par rapport aux précédentes.

Le détroit inférieur est d’après les idées classiques constitué par la pointe
du coccyx, le bord inférieur du grand ligament sacro-sciatique, l’ischion, la
branche ischio-pubienne, la partie inférieure de la symphyse pubienne.

Or je ferai remarquer :

l°Que le grand ligament sacro-sciatique ne s’étend pas de la pointe du
coccyx, mais bien de la base de cet os à l’ischion, de telle sorte que le détroit
inférieur se trouve sans limites dans cette région ;

2° Que le coccyx, vu sa mobilité, joue plutôt le rôle de partie molle, sa
pointe ne peut par conséquent pas servir à délimiter un détroit osseux fixe ;
la chose ne serait possible qu’avec l’ankylose de cet os sur le sacrum ; ce qui
est une condition pathologique et relativement rare ;

3° Que la ligne réunissant les ischions se trouve bien au-dessous de celle
allant de la pointe du coccyx à la partie inférieure et la symphyse pubienne,
et que ces différents points ne peuvent par cela même contribuer à former
un seul et même plan ;

4° Que le muscle coccy-périnéal par son insertion à là ligne du détroit
moyen surmonte le détroit inférieur et lui enlève presque toute son importance
au point de vue obstétrical.

Ces différentes raisons doivent faire accepter le détroit moyen comme limite
réelle de l’excavation inférieurement. Il est bien plus conforme à la réalité
de considérer le détroit inférieur non comme un véritable détroit, mais
comme un simple trépied osseux, formé par les deux ischions et le coccyx,
ces trois saillies étant séparées par trois échancrures profondes, la pubienne
en avant, et les sacro-sciatiques latéralement.

Ces saillies étant ainsi envisagées, on comprend qu’un déplacement (pour
les ischions) et une fixation (pour le coccyx) puissent devenir une cause d’accouchement
difficile ; aussi est-il bon de savoir qu’à l’état normal la distance
qui sépare les deux ischions est de 11 centimètres, et celle qui s’étend le
plus habituellement de la pointe du coccyx à la partie inférieure de la symphyse
pubienne de 9 centimètres, mais très extensible.

Je résume dans une vue d’ensemble les dimensions qui précèdent, et dont
la connaissance exacte est indispensable au médecin.
DIAMÈTRES EXTÉRIEURS:
Diamètre de Baudelocque. 20 cent.

— bisépineux .24 —

•— bisiliaque '. 28

■— bitrochantérien 32

DIAMÈTRES INTÉRIEURS :
Détroit supérieur :

— antéro-postérieur (promonto-pubien). 11 cent.

— obliques 12

— transverse 13 .

■ PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 109Excavation
:
. ■—,. antérp-postérietir . . . .. 12 cent.

— …obliques . . . …. ,.-. …… 12.(13).,.

— transversc 12 —
Détroit moyen : <■— antéro-postérieur . .' 12 cent.

— obliques . .. .11 ..—

' •■ — transverse (bisciatique). . . . .-'.". 10 ' —
Pseudo-détroit inférieur :
— biischiatiqui' 11 cent.

— coccypubien '…,'. 9 —

.: Je place en-regard les dimensions des diamètres correspondants:
Diamètres Trausversès Oltliques Antéro-posi. ■
-, - Détroit supérieur. . . . 13 '' 12 11
: :--. ; Excavation. . . .--^12 12 - ; - 12
■-,.:■ . -_ .Détroit: moyeu . . . ..: : :. : 10 : . • 11 --■-"■ 12

On voit donc, en se rappelant que pour l’excavation les diamètres obliquesprésentent
une extensibilité notable, que les grandes dimensions du bassin,
sont: - - - - ■ .,,.',"..

. Transverses au détroit supérieur ; ".. -, . ; .
Obliques dans l’excavation ; '"">■'"•. .,,..-..
Antéro-postérieures au détroit moyen.

Nous pouvons dès maintenant, d’après ces données, prévoir là situation de
la tête foetale dans sa descente à travers la filière osseuse. Là tête placera
ses grandes dimensions, c’est-à-dire son diamètre occipito-mentônnier :
 ;■ Transversalement au détroit supérieur ;
Obliquement dans l’excavation ;
,.•■:•:■.- Antéro^postérieuremenl au détroit moyen.
Autrement dit, la position dé la tête sera :
- Transverse au détroit supérieur ;
Oblique dans l’excavation ;
Directe au,détroit moyen.
2° BASSIN MOU. PÉRINÉE
' Le squelette pelvien constitue un centre musculaire des plus importants.

De ces muscles :
Les uns descendant du thorax et de l’abdomen viennent s’insérer sur son
bord supérieur (grand et petit oblique, transverse, grand droit, grand dorsal
carré lombaire)  ;

Les autres, sur sa face externe (les trois fessiers, obturateur.externe,
carré crural, adducteurs de la cuisse, droit interne, etc.)  ;

Les derniers enfin, qui nous intéressent plus spécialement, se fixent à la face
interne du bassin, tapissant sesparois et obturant son ouverture inférieure..

HO TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

Suivons ces derniers muscles de la partie supérieure vers la partie inférieure
du bassin: "',""'

Au-dessus du détroit supérieur, remplissant les fosses-iliaques, s étalent
les muscles fisoas iliaques, dont il a déjà été question.

Au-dessous du détroit supérieur, après avoir enlevé l’aponévrose pelvienne,
qui forme une véritable calotte fibreuse obturant solidement le bassin en
bas, on trouve un plan musculaire des plus importants, qui tapisse le.bassin
et le ferme inférieurement. \-
Fig. 99. — Diaphragme pelvien.
.Obturateurs internes. — Pyramidaux. — Releveur çoecy-périnéal..
Les muscles ainsi découverts par l’ablation de l’aponévrose pelvienne sont
en arrière, les pyramidaux, latéralement et en avant les obturateurs internes,
et enfin, au centre de ce large espace dépourvu de squelette, se trouve le
releveur coccy-pèrinéal, qu’il serait plus simple de dénommer releveur
périnéal.

La situation relative de ces différents muscles est représentée par la
figure 99.
L’obturateur interne inséré au pourtour du trou obturateur passe entre
l’épine .sciatique et l’ischion pour aller au dehors du bassin se fixer au grand
trochanter.

Le pyramidal inséré sur les faces antérieure et latérale du sacrum sort du
bassin par la grande échancrure sacro-sciatique et va également s’insérer au
grand trochanter.

Le releveur coccy-périnèal f ou simplement périnéal, forme une sorte de
gouttière, de hamac tendu transversalement dans le bassin, s’attachant latéralement
à l’épine sciatique, au pubis, et à une intersection fibreuse qui réunit
ces deux points. Il y a un cran d’arrêt au coccyx, par l’intermédiaire duquel
le muscle est fixé en arrière à la partie inférieure du sacrum, tandis qu’il
est libre en avant et bute contre la paroi vaginale postérieure. C’est sur ce
hamac que reposent les organes du petit bassin et que vient s’appuyer la
' Voir Auvard. Travaux d’obstétrique, t. III, p. 21.
tête foetale, obligée de le déprimer et de l’ouvrir pour se faire jour à travers
l’orifice vulvaire.

Ce releyeur possède divers faisceaux, dont la réunion constitue un seul et
même muscle.
Premier faisceau ischio-eoccygien, qui s’étend de l’épine sciatique aux
parties latérales du coccyx, bandelette tendue entre les deux épines sciatiques,
au centre de laquelle se trouve, au lieu d’intersection fibreuse, une
sorte d’os sésamoïde, le coccyx.
Deuxième faisceau coceygien, qui part de l’intersection fibreuse jetée
entre l’épine sciatique et le pubis, et dont les fibres convergent vers la pointe
du coccyx.
Troisième faisceau ano-vulvaire, particulièrement résistant, qui s’insère
en avant à la partie inférieure et postérieure du pubis et qui vient en éventail
se croiser avec les fibres du côté opposé, entre le coccyx et l’anus d’une
part, le rectum 1 et le vagin d’autre part ; quelques fibres se terminent sur
les parties latérales du vagin et du rectum.

Examinées dans leur ensemble, les fibres du releveur peuvent être de
chaque côté divisées en trois éventails, disposés en sens contraire:
Premier éventail, dont la pointe correspond à l’épine sciatique et la base
au bord latéral du coccyx : éventail sciatique.
Second éventail, dont la pointe est a l’extrémité du coccyx et la base à
l’intersection fibreuse qui joint l’épine sciatique au pubis : éventail coceygien.

Troisième éventail, dont la pointe est au pubis et la base sur la ligne
médiane coccy-vulvaire : éventail pubien.

Le coccyx compris, pour ainsi dire, dans l’épaisseur du muscle en forme
une dépendance. Cet os, étant mobile au niveau de son articulation avec le
sacrum, suit les fibres dans leurs différents mouvements ; aussi, quand la
partie foetale vient se coiffer de cette calotte musculaire, qu’elle distend
jusqu’à ce qu’elle trouve la place suffisante pour passer, le coccyx recule
avec les fibres musculaires. Cet os, partie dure à Vétat statique, doit être
considéré comme partie molle à l’état dynamique.

La mobilité de la pédale coccygienne explique la faible importance, au
point de Vue dystocique du diamètre coccy-pubien ; ce diamètre est essentiellement
variable, il mesure 9 1/2 2 ou 9 cent, à l’état normal, mais peut
facilement s’étendre à 11 centimètres et même davantage.

Ce recul du coccyx fait partie de l’ampliation du périnée, il marque le
début de la période d’expulsion. C’est le premier obstacle à franchir, que
rencontre Ja partie foetale au début de cette période. Mais cet obstacle sera
d’habitude surmonté avec facilité, à moins qu’il n’y ait ankylose de l’articulation
sacro-coceygienne, comme on le voit chez quelques parturientes âgées ;
il existe alors une véritable cause de dystocie.

De même que le releveur périnéal entrave parfois l’accouchement par sa

* Rectum ou anus, les fibres de ce muscle correspondant au point où le rectum va se
continuer avec l’anus.

 ! Spiegelberg. Traité d’accouchements, p. 12.
partie postérieures coceygienne, il peut aussi le retarder ou le rendre difficile
par sa partie antérieure, celle'qui est au contact de la paroi postérieure
Fig. 100.Schéma représentant les muscles
superficiels du périnée. .
du vagin. M. BUDIN, qui a tout particulièrement é.udié.cette cause de dystocie,
a nettement établi que cette partie antérieure du fejeveur pouvait être
un obstacle au toucher, au coït, à l’accouchement, et insisté sur les bienfaits
de la chloroformisation en pareil cas, quant à ce qui concerne l’accouchement.

Ainsi compris, le releveur périnèal est à la cavité.abdominale (au niveau
du vide inférieur pelvien) ce qu’est le diaphragmé à l’ouverture thora'cique
inférieure. Le nom de diaphragme pelvien lui .conviendrait parfaitement.
L’obturateur interne et le pyramidal le complètent, circulairement..

Le releveur périnèal doublé sur sa face profonde ou interne par une aponévrose,
est recouvert et complété superficiellement par une série de
muscles, dont il e^t indispensable de donner une description au moins sommaire.


De ces muscles : "

L’un contourne la terminaison de l’intestin, c’est te' sphincter externe de
Vanus.

Les à'utres sont disposés au pourtour de l’a vulve, à savoir :
■^ Fig. 101.
Coupe antéro-postérieure des muscles et

des aponévroses du périnée (Sch
(Erratum : Superficielle au lieu de Supérieure.) 

1° Le constricteur de la vulve, anneau
musculaire qui enveloppe les bulbes du
vagin, et dont’là conti'aoture produit le
vaginisme inférieur ' ;

2° Le transverse superficiel, sorte de
bandelette musculaire jetée d’un ischion
à l’autre ; ° . '

3°ie transverseprofond, simple vestige
musculaire allant dè^a branche ischio-pu>-
bienne au bulbe du-vagin correspondant.

Le vaginisme supérieur est causé par la contracture du releveur coccy-périnéal.
ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION, 8
H4 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

,4° h'ischio-caverneux enveloppant, le long des branches ischio-pubiennes,
la racine des corps caverneux ;
S0 Enfin le muscle de Wilson se composant de quelques fibres musculaires
qui vont de la face interne du pubis à l’urètre.

Ces muscles superficiels, enveloppés d’aponévroses bien moins importantes
que chez l’homme, sont représentés par une ligne pointillée sur le
schéma 101, qui donne une vue d’ensemble de la région désignée sous le
nom à& périnée.

Par périnée, on doit entendre tout le plan musculaire qui ferme le bassin
inférieurement ; c’est dire, "d’après la description qui précède, qu’il existe
deux périnées :

L’un profond, constitué par le releveur coccy-périnéal, et qui n’est autre,
par conséquent, que le diaphragme pelvien ;

L’autre superficiel, représenté par les muscles sous-jacents à la peau, qu’on
peut diviser en deux parties par une ligne joignant les deux ischions qui délimite,
ainsi deux périnées superficiels, l’un postérieur ou anal, l’autre antérieur
ou vulvaire.

En résumé:

1° Périnée profond ou pelvien (calotte musculaire s’insérant au détroit
moyen) , diaphragme pelvien ;

2° Périnée superficiel, a. anal.

•— b. vulvaire.

De ces deux périnées superficiels le postérieur, limité latéralement parle
grand ligament sacro-sciatique, s’étend jusqu’à la pointe du sacrum et comprend
par conséquent le coccyx, l’antérieur, bordé latéralement par la branche
ischio-pubienne, finit à la partie inférieure du pubis.

Au milieu de ces tissus cheminent des vaisseaux et nerfs, dont les principaux
sont les honteux internes. .

Le périnée, ainsi compris, donne passage à trois organes importants:
Le rectum en arrière ;
. L’urètre en avant ;
Le vagin au milieu.

Pour terminer l’élude de la filière génitale, il nous reste à connaître le
vagin ainsi que la vulve qui en constitue une dépendance.
Vagin
Le vagin est un canal de forme cylindrique, qui par son extrémité supérieure
ou profonde s’insère au col de l’utérus, formant-à ce niveau les culsde-sac
(un antérieur, deux latéraux et un postérieur) , et qui, par son extrémité
inférieure ou superficielle, vient se continuer avec la vulve au niveau
de la membrane, hymen.

Sa longueur est de 10 centimètres, mesurée jusqu’au cul-de-sac postérieur.

La face externe présente supérieurement des rapports viscéraux, en
arrière avec le rectum, en avant avec la vessie, inférieurement des rapports
musculaires au niveau du diaphragme pelvien, ce sont d’abord le releveur

coccy-périnéal, et à l’orifice vulvaire le constricteur, qui l’entourent plus ou
moins circulairement. (Voir le schéma 101.) 

Ces rapports de la face externe nous expliquent pourquoi le vagin forme
une cavité large et spacieuse au voisinage de l’utérus, rétrécie au contraire
en arrivant à la vulve ; profondément en effet les viscères permettent l’ampliation
facile de ce canal, tandis que superficiellement les muscles s’opposent
par leur tonicité à cet élargissement, de telle sorte que le vagin cylindrique
en réalité, est, grâce à son entourage, conique, la petite extrémité du cône
correspondant à la vulve.

Le vagin présente à cet égard une conformation analogue à celle du rectum,
qui, rétréci au niveau de l’anus, s’élargit considérablement au-dessus
de manière à former une véritable ampoule.

Les deux muscles sphincters du vagin (releveur coccy-périnéal et constricteur
de la vulve) peuvent à l’état physiologique ou pathologique opposer
obstacle au toucher, au coït et à l’accouchement :
Toucher. —A l’état normal, après la défloration le doigt pénètre sans difficulté
jusqu’au col utérin. Pendant le toucher, le doigt éprouve parfois au
voisinage de la vulve la sensation d’une constriction qui l’applique et le fixe
sous la symphyse pubienne, sensation due à la constriction du releveur coccypérinéal,
muscle volontaire. Ce même muscle peut être à l’état pathologique
contracture, donnant ainsi naissance à un vaginisme supérieur qu’il
ne faut pas confondre avec l’inférieur dû à la contracture du constricteur
vulvaire. Ces deux variétés de vaginisme sont susceptibles d’opposer un
obstacle sérieux, parfois insurmontable au toucher.
Coït. — La contracture du releveur coccy-périnéal peut ne se montrer que
pendant l’union sexuelle, donnant lieu au phénomène du pénis captivus.
' Accouchement. — Quand la partie foetale, supposons la tête, après avoir
franchi la partie supérieure du vagin, arrive au niveau des sphincters, une
dilatation ou ampliation de ces muscles est nécessaire pour lui livrer passage,
or le releveur de l’anus, ainsi que l’a démontre M. Budin, peut parfois
opposer une gêne sérieuse à cette expulsion et nécessiter l’intervention de
l’accoucheur.

Quand on explore la face interne du vagin, en écartant les deux parois
accolées l’une à l’autre d’avant en arrière, on la trouve rosée à l’état normal,
violacée pendant la grossesse, rouge vif en cas d’inflammation, de blennoragie
par exemple.

Sur la face antérieure et la postérieure existe longitudinalement une saillie
à laquelle on a donné le nom de colonne du vagin (colonnes antérieure
et postérieure).

De ces deux saillies antéro-postérieures partent des replis transversaux.

Ces replis ne s’effacent pas pendant l’accouchement, ils ne semblent donc
pas destinés à l’ampliation du vagin, mais plutôt à l’union sexuelle en favorisant
et multipliant les frottements.

Le vagin se compose de trois tuniques superposées : '

Une externe composée de fibres conjonctives et élastiques ;

TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

Une moyenne, musculaire lisse, dont les fibres excentriques sont longitudinales,
et les concentriques circulaires ; la présence de ces fibres nous
explique la contraction possible du vagin, pendant la délivrance par exemple ;

Une interne, la muqueuse, totalement dépourvue de glandes, mais riche
en papilles, enfouie sous un épais revêtement d’épithélium pavimenteux
stratifié.
Vulve
La vulve, sorte d’épanouissement des organes génitaux à l’extérieur, se
compose de trois plans successifs et concentriques :
La figure 102 facilitera l’intelligence de la description :
Fig. 102. — Vulve vierge.
Premier plan : Mont de Vénus. Grandes lèvres.Périnée. — Les grandes
lèvres forment deux replis verticaux, qui se recourbent supérieurement pour
se confondre avec le pénil ou mont de Vénus et viennent en bas par une
courbe analogue expirer sur le périnée. C’est pour ainsi dire le même repli
cutané, qui dessine un ovale dont la grosse extrémité est le pénil, la petite
le périnée et les côtés les grandes lèvres. Au centre de cet ovale se trouvent
les autres organes vulvaires, dont il va être ultérieurement question. Ce
repli cutané présente deux versants : l’un excentrique, qui latéralement
regarde les cuisses, en haut l’abdomen, c’est le versant fémoro-abdominal ;

l’autre concentrique vaginal. Je ne parle pas du périnée où le collier cutané
s’aplatit et semble disparaître. Le versant fémoro-abdominal est couvert de
poils ; le versant vaginal au contraire est glabre, lisse, normalement humide,
souvent en contact avec celui du côté opposé, de telle sorte que les deux
grandes lèvres, par leur accolement, cachent à la vue les autres organes vulvaires,
comme deux rideaux amenés au contact l’un de l’autre. Ce contact,
qui n’est pas constant, est détruit par l’écartement des cuisses, les grandes
lèvres s’entr'ouvrent alors et laissent apercevoir le second plan, dont voici
le détail :

Second plan : Capuchon et clitoris. Petites lèvres. Fourchette. — Les deux
petites lèvres ou nymphes sont deux replis cutanés analogues et parallèles
aux grandes lèvres, mais beaucoup plus minces qu’elles. Verticalement placées
le long de l’orifice vaginal dont elles sont comme les satellites, elles se
divisent supérieurement pour enfermer dans leur dédoublement le clitoris.
Des deux replis que forme ce dédoublement, l’un est large et abrite le clitoris,
c’est le capuchon, l’autre est mince, effilé, vient se perdre à la partie
inférieure de cet organe érectile pour constituer le frein du clitoris. Inférieurement
les petites lèvres s’amincissent, diminuent d’ampleur, et se réunissent
au niveau d’un petit repli transversal appelé fourchette ou commissure antérieure
du périnée. La fourchette n’est donc autre chose que le trait d’union
inférieur des petites lèvres, de même que le périnée était dans cette région
celui des grandes lèvres. Ainsi considéré, le second plan vulvaire, comme le
premier, forme un cercle continu, constitué par le capuchon et le clitoris en
haut, les petites lèvres latéralement, la fourchette en bas. Les petites lèvres,
avec leurs réunions supérieure et inférieure, figurent de même que les
grandes une sorte d’ovale, de collier, concentrique par rapport au précédent,
et par conséquent plus petit que lui.

Les petites lèvres sont séparées des grandes par un sillon assez profond,
qui vient supérieurement contourner le capuchon et qui inférieurement disparaît
au voisinage de la fourchette. A la face interne des petites lèvres on
voit un sillon semblable, qui, parti du frein clitoridien, suit la base des
nymphes, et les sépare inféro-latéralementde l’entrée du vagin ou de l’hymen
quand il existe. Excentriquement par rapport à ce sillon se trouve le second
plan vulvaire que nous venons de passer en revue et concentriquement le
troisième plan dont il va être question.

Troisième plan : Vestibule. Méat urinaire et son tubercule. Vagin et
hymen. — Dans l’espace circonscrit par le sillon précédemment décrit, à la
base du versant interne des petites lèvres, on trouve une surface elliptique
qu’on peut diviser en deux parties approximativement égales, par une ligne
transversale. La surface placée au-dessus de cette ligne est occupée par le
vestibule, et celle qui est située au-dessous par Yorifice vaginal. L’étage
supérieur ou vestibulaire présente une saillie ou tubercule urétral avec le
méat urinaire, terminaison de l’urètre. L’étage inférieur ou vaginal est
occupé par l’orifice vaginal, qui vient, en ce point, s’ouvrir au dehors, plus

ou moins protégé et recouvert par l’hymen ou les caroncules qui en représentent
les débris.

En décrivant la fourchette périnéale, j’ai volontairement omis de parler de
la fosse naiiculaire. On appelle ainsi une petite dépression située entre la
fourchette et l’hymen ou ses débris. L’importance de cette petite région vient
de la fréquence des déchirures qu’on y observe à la suite de l’accouchement.
La solution de continuité commence, en général, au niveau de l’orifice vaginal
ou de l’hymen, à la commissure qui existe en ce point et qu’on pourrait
dénommer commissure naviculaire 'postérieure ; de là, elle chemine d’arrière
en avant, laboure la fosse naviculaire pour aboutir à la fourchette, ou commissure
antérieure du périnée, qui serait également bien désignée sous le
nom de commissure naviculaire antérieure.

La fosse naviculaire, qui latéralement se perd sur les côtés de la vulve, est,
en arrière et en avant limitée par les deux commissures naviculaires antérieure
et postérieure.
Fig. 103. — Profil périnéo-vulvaire.
Cette disposition de la fosse naviculaire est schématiquement représentée
par la figure 103.
Fig. 104.
Hymen croissant.Fig. 105.
Hymen diaphragme étroit.Fig. 106.
Hymen diaphragme large.Fig. 107.
Hymen fendu.Fig. 108.
Hymen frangé.Fig. ion.
Hymen à double fente.Fig. 110.
Hymen à double orifice.Fig. m.
Hymen en crible.
La vulve est séparée du vagin par l’hymen, constitué par la partie inférieure
du vagin.

L’hymen intact peut présenter des conformations variables dont les figures
ci-dessus rappellent les principaux types.

Après les premiers rapports sexuels l’hymen est ordinairement déchiré, et
il existe alors des caroncules hyménéales (fig. 112).

Fig. 112. — Caroncules hyménéales. Fig. 113. — Caroncules myrtifdrmes.

Après l’accouchement les déchirures sont beaucoup plus profondes, les
lambeaux de l’hymen se cicatrisent isolément et amènent la formation des
caroncules myr H formes (fig. 113).

Avec les caronculeshyxnénéales, on peut reconstituer l’hymenpar rapprochement
des lambeaux, ce qui est impossible avec les caroncules myrtiformes.

Ces différences permettent à un oeil exercé de reconnaître, dans la majorité
des cas, la vulve d’une nullipare et celle d’une femme qui a déjà eu un ou plusieurs
enfants.

Toutefois, il faut savoir que dans quelques circonstances rares l’hymen peut
rester intact après les rapports sexuels et même après un accouchement
avant terme, alors que le foetus est normalement sorti par l’orifice vulvaire '.

Enfin, dans quelques cas, l’hymen est imperforé, malformation, qui nécessite
au moment de la puberté, l’intervention du chirurgien, pour créer une
voie de sortie à l’écoulement menstruel. Dans quelques cas exceptionnels on
a noté l’existence d’une grossesse avec un hymen imperforé, ce qui ne peut
s’expliquer que par l’obturation, après la conception, d’un pertuis qui existait
au niveau de cette membrane, et qui avait été suffisant pour permettre
la pénétration du sperme 2.
3° RÉSUMÉ DE LA FILIÈRE GÉNITALE
Plans et axes de la filière génitale.

La filière génitale, se composant, ainsi qu’il vient d’être vu d’un canal
osseux puis mou, est légèrement modifiée dans sa portion osseuse par la
présence des parties molles, qui rétrécissent plus ou moins les différents dia1
Budin. Obstétrique et gynécologie. — Accouchement de sept mois, enfant mort et
macéré de 680 grammes, 1886, p. 321.
Zinsstag. Cent. f. gynaek, 1888, p. 219.
mètres du bassin, mais qui, néanmoins, n’altèrent pas la forme générale de
la traversée pelvienne. L’accoucheur n’a d’ailleurs qu’un faible compte à
tenir de ces tissus mous, car ils se laissent déprimer pendant l’accouchement
l’os seul, à moins d’états pathologiques, constitue au niveau du pelvis, un
obstacle sérieux à la progression foetale.

Le plan du détroit supérieur (voir fig. 114) sur une femme examinée debout,
fait avec l’horizontale, un angle de 60° (regardant la concavité sacrée) , le
plan du détroit moyen se rapproche davantage de l’horizontale sans cependant
se confondre avec elle. Cette différence d’inclinaison est due à lahauteur
inégale des parois pelviennes qui, en avant (pubis) , mesure en ligne droite,
5 centimètres, et en arrière (sacrum) , 10 centimètres.
L’axe du détroit supérieur, c’est-à-dire la perpendiculaire, abaissée sur le
milieu de son plan, va de l’ombilic vers le milieu du coccyx, celui du détroit
moyen s’étend d’un point situé un peu en avant du promontoire vers l’anus.
Fig. 114. — Courbe en hameçon de la filière génitale.
La direction de l’axe du pseudo-détroit inférieur est très variable à cause de
la mobilité du coccyx.

La direction de ces axes est, en pratique, très importante à connaître, car
elle indique à l’accoucheur le sens dans lequel les tractions sur le foetus
doivent être faites.
L’axe général de la filière génitale, mené depuis le détroit supérieur jusqu’à
la vulve, ne donne pas un arc de cercle comme le voulait CABDS, ni un
angle comme l’a soutenu FABBRi,mais rappelle plutôt la forme d’un hameçon,
c’est-à-dire que rectiligne dans là portion osseuse, il se recourbe en arc de
cercle au niveau des parties molles.

La figure 114 rend compte de cette direction.

Cette courbe du trajet génital est du plus haut intérêt pour l’accoucheur ;
on en comprendra plus tard toute l’importance.
PREMIERE SECTION. -- GROSSESSE 121IV
PRÉSENTATIONS ET POSITIONS
SOMMAIREA. •— Présentations.Attitude générale du foetus. .
Division du foetus en deux ovoïdes.
Présentations de l’ovoïde céphalique.
Présentations de l’ovoïde cormique.
Résumé et schéma des zones présentables.
Fréquence et variétés de diverses présentations.
Causes.
Particularités.B. — Positions.Rose des positions.
0 Positions du sommet.•— de la face.— du front.
-^ du siège.— du thorax.— de l’abdomen.
Etiologie.A. — PRÉSENTATIONS
Le foetus enfermé dans la cavité utérine est séparé du dehors par la filière
génitale qu’il doit traverser au moment de l’accouchement.

Pour cette sortie, il peut se placer de différentes façons, présentant à l’ouverture
génitale telle ou telle région du corps. Les symptômes fournis par
l’exploration foetale, le mécanisme de l’accouchement variera nécessairement
suivant ces différents cas. La nécessité d’une classification des présentations
foetales s’est ainsi imposée aux accoucheurs.

Pelotonné dans l’intérieur de la cavité utérine, l’enfant est généralement
fléchi. Cette flexion générale se traduit par une série de flexions partielles.
C’est ainsi que la tête est fléchie sur le tronc, les avant-bras sur les bras, les
mains sur les avant-bras, les cuisses sur le tronc, les jambes sur les cuisses,"
les pieds sur les jambes.
Flexion partout.

Dans cette attitude singulièrement favorable à Ja réduction de la masse
foetale, l’enfant offre la forme d’une ovoïde dont la grosse extrémité correspond
au siège et la petite à la tête.

C’est l’ovoïde somatique (fig. 11b).
12î TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

De telle sorte que chez les vivipares comme chez les ovipares, séparés les
uns des autres dans l’échelle animale par des différences si importantes, la
ponte ou l’accouchement consiste dans l’expulsion d’un corps de forme analogue
c’est-à-dire ovoïde. Mais empressons-nous de dire, et ici surgit une
-distinction de grande importance, que l’ovoïde des vivipares se subdivise,

contrairement à celui des ovipares en deux ovoïdes
plus petits, qui pendant l’expulsion jouent un rôle
essentiellement distinct. Ces deux ovoïdes sont représentés
l’un par la tête, l’autre par le tronc auquel sont
joints, comme annexes, les membres supérieurs et
inférieurs.

L’ovoïde somalique se dédouble donc en :
Ovoïde céphalique ;
Ovoïde cormique '.
L’ovoïde céphalique, plus petit que le cormique, est
en revanche beaucoup moins réductible que lui. Son
grand axe s’étend du menton à la suture sagittale, un
peu en avant de la pointe du lambda. Considéré dans
ses dimensions transversales, il présente une série de
renflements, qui ont servi à établir les points de repère
d’autant de diamètres ; tels sont les diamètres bipariétal,
bifrontal, bimalaire, biastérique.
L’ovoïde cormique, plus ou moins déformé par

1 addition des membres supérieurs et inférieurs, présente son grand diamètre
du siège au sommet du thorax. Il offre également des diamètres transversaux
importants à déterminer, tels le bisacromial qui réunit les deux acromions,
et le bitrochantérien, jeté entre les deux saillies trochantériennes.

Ces deux ovoïdes sont réunis l’un à l’autre par le cou, qui constitue entre
eux une sorte de trait d’union.

Les deux ovoïdes cormique et céphalique forment, par leur réunion, un
seul ovoïde, le somatique, représenté par la figure 115. Or, le foetus se présente
à la filière génitale, tantôt et habituellement par l’ovoïde céphalique,
tantôt par l’ovoïde cormique.

Mais tout oeuf, qu’on essaie de faire passer à travers un canal, peut le
franchir soit par sa grosse, soit par sa petite extrémité, soit encore de travers.
Théoriquement, il y a donc pour tout ovoïde trois présentations : gros
bout, petit bout, de travers. — Il en est de même pour chacun des ovoïdes
foetaux. -

'_' L’ovoïde céphalique peut, en effet, se présenter :

1° Tantôt par sa grosse extrémité (sommet) (fig. 116)  ;
2° Tantôt par sa petite extrémité (face) (fig. 117)  ;
3° Tantôt de travers (front) (fig. 118).
1 De x.opjjipi ;, tronc. ■-•-_,._Fig. 115.
Ovoïde somatique formé
par la réunion
des deux ovoïdes ce- .
phalique et cormique.PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 123Il en est de même pour l’ovoïde cormique qui se présente :Fig. 116.
Présentation du sommet.Fig. 117.
Présentation de la face.Fig. 118.
Présentation du front.1° Tantôt par sa grosse extrémité (siège) (fig. 119)  ;2° Tantôt par sa petite extrémité (thorax ou épaule) (fig. 120)  ;3° Tantôt de travers (lombes et abdomen) (fig. 121).Nous voici donc connaissant six présentations :a). — Ovoïde céphalique :
1° Sommet ;
2° Face ;
3° Front.b). — Ovoïde cormique :
1° Siège ;2° Thorax (épaule)  ;
3° Abdomen (lombes).Fig. 119.
Présentation du siège.Fig. 120.
Présentation du thorax.Fig. 121.
Présentation de l’abdomen (lombes).Le sommet et le siège sont identiques, ils représentent la grosse extrémité,
l’un de l’ovoïde céphalique, l’autre de l’ovoïde cormique.
La face et le thorax sont également analogues ; ils figurent les deux petites
extrémités des deux ovoïdes céphalique et cormique.

Même analogie pour le front et
la région lombo-abdominale ; les
ovoïdes sont placés en travers.

Les six présentations qui viennent
d’être indiquées comprennent
chacune une des zones des deux
ovoïdes foetaux limitées par les
plans suivants :

Pour l’ovoïde céphalique, deux
plans perpendiculaires au grand
axe de la tête, et passant, l’un par
la racine du nez, l’autre par l’angle
postérieur du bregma :

Pour l’ovoïde cormique, deux
plans également perpendiculaires
au grand axe de cet ovoïde, et
passant, l’un par le sommet des
crêtes iliaques, l’autre par la pointe
de l’appendice xyphoïde.

La figure 122 indiquesur le foetus
ces différents plans et résume les
zones présentables.
Fig. 122. — Schéma des zones présentables.FRÉQUENCE RELATIVE DE CES DIVERSES PRÉSENTATIONS
Sommet 19 sur 20 accouchements.

Face 1 250 -

Front 1 300 —

Siège 1 30 —

Thorax 1 125 —

Abdomen 1 1000 ■ — (chiffre relat. trop fort).

On peut encore adopter les proportions suivantes, qui en diffèrent peu.
Sur 1,000 accouchements, il existe :

Sommet , -. 94g accouchements.

Face 4 __

Front 3

Siège. - 30 _

Thorax 6

Abdomen i

(Je rappelle de nouveau que le chiffre 1/1000 donné pour l’abdomen est
relativement trop élevé, mais cette réserve faite, je l’admets pour établir des
moyennes faciles à retenir.) 
PREMIERE SECTION. — GROSSESSE 125Chacune de ces six présentations présente quatre variétés.Ces variétés sont d’importance secondaire pour l’ovoïde céphalique, et
n’indiquent qu’une simple inclinaison de la partie foetale qui se présente. Il
me suffira d’un simple énoncé pour être compris.( occipitale (flexion exagérée).I. Sommet. — VARIÉTÉ. ) frontale (flexion peu marquée).)  pariétale droite (pariétal droit très accessible).\ pariétale gauche (pariétal gauche très accessible)./ mentale (déflexion exagérée).IL Face. — VARIÉTÉ ) frontale (déflexion peu marquée). ! malaire droite (os malaire droit très accessible).\ malaire gauche (os malaire gauche très accès.). ! pariétale (tendance à flexion).III Front VARIÉTÉ. . . ) faciale (tendance à déflexion).il temporale droite (os temporal droit très accès.).\ temporale gauche (os temporal gauche très accès.).Le nom de la variété indique la région de la zone présentée, qui a subi un
abaissement relatif plus marqué.Pour l’ovoïde cormique, au contraire, ces variétés sont importantes, car
elles conduisent à des conséquences pratiques, étudiées ultérieurement.I. — Siège.1° Variété COMPLÈTE. — C’est-à-dire les membres inférieurs fléchis et accolés
au pelvis ; c’est la présentation type du siège (fig. 123).Fig. 123. — Siège complet.Fig. 124. — Siège décomplété,
mode des fesses.2Û Variété DÉCOMPLÉTÉE, MODE DES FESSES. — Les membres pelviens sont
relevés le long du plan antérieur du te tus (fig. 124).126 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS3° Variété DÉCOMPLÉTÉE, MODE DES GENOUX. — Les cuisses sont étendues,
mais les jambes fléchies sur les cuisses, de telle sorte que les genoux constituent
la partie foetale la plus abaissée (fig. 125).Fig. 125. — Siège décomplétô,
mode des genoux.Fig. 126. — Siège décomplété,
mode des pieds.4° Variété DÉCOMPLÉTÉE, MODE DES PIEDS. — Les membres inférieurs sont
étendus, et les pieds descendent les premiers (fig. 126).II. — Thorax.1° Variété de I'ÉPAULE DROITE. — C’est-à-dire que la région de l’épaule droite
est celle qui se présente.2° Variété de I'ÉPAULE GAUCHE.3° Variété du DOS (portion thoracique).4° Variété du STERNUM.En somme, dans ces quatre variétés, c’est une des quatre faces du thorax
(antérieure, postérieure, latérale droite ou gauche) qui se présente.III. — Abdomen.1° Variété du FLANC DROIT.2° Variété du FLANC GAUCHE.3° Variété des LOMBES.4° Variété de I'OMBILICDe même que pour le thorax, la variété est ici constituée par la région de
l’abdomen (antérieure, postérieure, latérale droite ou gauche) qui se présente.Je résume dans un tableau ces différentes variétés, en plaçant en regard les
chiffres indiquant les fréquences de chaque présentation et de leurs variétés.
I. Sommet. 956 pour 1000.
( occipitale ( ?) VARIÉTÉ ) frontale ( ?)  ! pariétale droite. ( ?) [ pariétale gauche ( ?) 
II. Face. 4 pour 1000.
 ; mentale ( ?) VARIÉTÉ ) frontale ( ?) j malaire droite ( ?) [ malaire gauche ( ?) 
III. Front. 3 pour 1000.
( pariétale . ( ?) VARIÉTÉ ) faciale . ( ?) j temporale droite ( ?) { temporale gauche . ( ?) 
IV. Siège. 30 pour 1000.
( complète 450 p. 1000VARIÉTÉ ) décomplétée mode des fesses . 300 —j — mode des genoux. 5 —\ — mode des pieds. . 245 —
V. Thorax. 6 pour 1000.
 ! épaule droite 500 p. 1000
épaule gauche. . « 495 —
dos ….. 3 —
stcrnnm 2
VI. Abdomen. 1 pour 1000.
 ! flanc droit ( ?) VARIÉTÉ ) - gauche ( ?) ) lombes . ( ?) ( ombilic ( ?) CAUSES DES PRÉSENTATIONS
C’est l’accommodation i, ou l’adaptation du contenu FOETUS au contenant
UTÉRUS, qui régit la situation de l’enfant pendant la grossesse.
' On a invoqué avant l’accommodation diverses autres causes susceptibles d’expliquer
la présentation du sommet, mais qui sont toutes abandonnées aujourd’hui, à savoir :1" CARUS comparaît le foetus à une plante, dont le placenta serait la racine, et le placenta
étant placé au fond de l’utérus ( ?) il était naturel que la tête fût placée à l’extrémité
opposée U2° COHNSTEIN : le foetus avec une singulière intelligence, se placerait la tête en bas dans
les derniers temps de la grossesse pour faciliter la circulation céphalique !
■ 3° HIPPOCRATE. Théorie de la culbute. Le foetus ferait la culbute au 7" mois et se présenterait
alors par le sommet. Cette théorie expose un fait vrai dans beaucoup de cas, car
les mutations sont fréquentes vers cette époque de la grossesse, mais n’en donne pas la
cause.4° ARISTOIE attribuait à la pesanteur relative de la tête sa position déclive vers la fin de
la grossesse. Objections : a, dans les avortements (grossesse avant terme) la pesanteur de
la tête est relativement la même et cependant les présentations du siège sont beaucoup
plus fréquentes ; b, dans le cas d’hydrocéphalie où le poids de la tête est exagéré, on
observe plus souvent la présentation du siège qu’avec une tête normale ; c, DUBOIS, en
plaçant un cadavre foetal dans une baignoire profonde et remplie d’eau, a vu que la tête
n’arrivait pas au fond plus tôt que le siège ; d, quand la femme reste couchée pendant
toute sa grossesse et que la pesanteur s’exerce par conséquent en dehors des règles habituelles,
le foetus ne s’en présente pas moins par le sommet.
Les lois de l’accommodation sont au nombre de deux et peuvent être formulées
ainsi :
Première loi {loi utérine). — Tout contenant contractile adapte à ses
propres formes et dimensions celles d’un contenu même inerte, pourvu qu’il
soit suffisamment résistant (c’est dire que l’accommodation peut se faire
avec un foetus récemment mort).
Deuxième loi {loi foetale). — Tout contenu vivant et doué de mouvements
actifs adapte ses formes’ et dimensions à celles d’un contenant même
inerte, pourvu qu’il soit suffisamment résistant (l’accommodation serait donc
possible avec un utérus dépourvu de contractions mais simplement doué de
tonicité, fait d’ailleurs inobservé et impossible).

Or, les deux conditions essentielles de l’accommodation seront réunies :

Avec un utérus ferme et contractile ;

Avec un foetus vigoureux et remuant.

La forme générale du foetus est, ainsi que nous l’avons vu (page 58) , celle
d’un ovoïde à grosse extrémité correspondant au siège, la petite extrémité à
la tête ; la forme générale de l’utérus est également celle d’un ovoïde dont la
grosse extrémité occupe le fond, et la petite le segment inférieur. L’accommodation
veut donc que le siège du foetus soit au fond de Vutérus et la tête
dans le segment inférieur.

Nous savons pourquoi le foetus se présente normalement par le sommet,
voyons maintenant les différentes causes qui vont modifier cet état physiologique
et amener les autres présentations. Nous aurons à examiner successivement
le bassin, l’utérus, le foetus, les annexes ovulaires et enfin les
causes accidentelles comme les traumatismes.
1° Bassin.
A l’état normal, avec une présentation du sommet, la tête pendant les derniers
temps de la grossesse s’engage dans l’excavation pelvienne. Cet engagement,
fixant la partie foetale, assure le maintien de la présentation. Mais
quand une cause (rétrécissement du bassin, tumeur pelvienne) rend difficile
ou impossible le passage du détroit supérieur, la tête reste mobile et le foetus
non fixé est exposé aux mutations de présentation ; d’où la fréquence relative
des présentations vicieuses, en pareil cas.
Siège, thorax, abdomen pourront alors être observés, ou la tête se défléchissant
avant de s’engager, on verra une présentation du front ou de la face.

Les rétrécissements du détroit supérieur, variété la plus habituelle, constituent
la cause la plus importante des présentations vicieuses.
S" Utérus.
L’accommodation normale en présentation du sommet suppose un utérus
suffisamment résistant et dont la forme est celle d’un ovoïde à petite extrémité
inférieure.

. Or, toute souplesse exagérée de l’utérus, ou toute altération de sa forme
normale va être une cause de présentation vicieuse.

Par ce mécanisme agissent :

La multiparitê excessive, en amenant le relâchement de la paroi utérine
et de la paroi abdominale qui la double et la soutient. Le foetus reste mobile
jusqu’au moment de l’accouchement, et dans une de ses évolutions peut être
fixé en présentation vicieuse.

Les inclinaisons latérale et antérieure de l’utérus ; ces inclinaisons, qu’elles
soient apparentes ou réelles ', entraînent le foetus dans leur déviation, de
telle sorte que son axe ne correspond plus à celui du bassin, et que l’engagement
ne peut plus se faire ou seulement avec difficulté..Le résultat en est
la mobilité du foetus comme dans le cas de rétrécissement du bassin, d’où
pathogénie semblable des présentations vicieuses. De plus l’inclinaison foetale
modifie la direction de la pression exercée par le rachis sur la tête et produit
Fig. 121. — Genèse de la présentation
du sommet. —
Foetus en 0 IG T. Siège fixé
dans la corne droite. Pression
de la colonne vertébrale
transmise vers l’occiput.Fig. 128. — Genèse delà présentation
de la face. Foetus
en 0 I G T. Siège fixé dans
la corne gauche. Pression
de la colonne vertébrale
transmise vers le menton.Fig. 129. —Genèse de la pré
sentation du front. Foetus
en 0 I G T. Siège fixé sur la
ligne médiane de l’abdomen.
Pression de la colonne
vertébrale transmise vers
le front.
comme nous allons le voir dans la bifidité utérine, tantôt la présentation du
front, tantôt celle de la face.

La bifidité du fond de l’utérus, vestige de l’utérus double, amène quand
elle est très accentuée, la présentation du thorax ou de l’abdomen, parce
qu’en pareil cas, l’utérus présente un élargissement notable dans lequel le
foetus s’accommode en se couchant transversalement. Moins prononcée, la
bifidité produit — soit une présentation du siège ; le fond de l’utérus est divisé
en deux loges, dont une seule est utilisée par le foetus ; or, cette loge supérieure
étant moins grande que le segment inférieur, l’accommodation se fait
en sens inverse de l’état normal, — soit une des trois présentations de
l’ovoïde céphalique, à cause même de la direction dans laquelle s’exerce la
pression de la colonne vertébrale. Je m’explique : La tête étant articulée sur
Voir page 74, et mes Travaux d’obstétrique, III, p. 225.ACCOUCHEMENTS. .— 3e ÉDITION.
la colonne vertébrale de telle sorte que la pointe de l’occiput et du menton
sont à égale distance du trou vertébral quand la pression transmise par la
colonne vertébrale à la tête se fait dans la direction de l’occiput, l’extrémité
céphalique se fléchit (présentation du sommet)  ; elle se défléchit, au contraire,
quand cette pression est dirigée vers le menton (présentation de la face) ,
et enfin elle restera intermédiaire entre la flexion et la déflexion, si la
pression se transmet vers un point intermédiaire c’est-à-dire le front (présentation
du front).

Or la bifidité de l’utérus en fixant le siège foetal tantôt du côté opposé à
celui de l’occiput, tantôt du même côté, tantôt sur la ligne médiane devient
ainsi la cause d’une des trois présentations en question '.

Les trois figures 127-128-129 expliquent cette pathogénie.

Le développement renversé de l’utérus c’est-à-dire l’ampliation plus considérable
du segment inférieur que du fond, donnant la forme d’un ovoïde à
grosse extrémité inférieure, amènera par les lois mêmes de l’accommodation
une présentation du siège.

Enfin les tumeurs de l’utérus (fibromes) ou de son voisinage, altérant la
forme normale de l’organe gestateur, peuvent être la source de présentations
vicieuses, en rapport avec la déformation produite par la tumeur même.
3° Foetus.
Toute cause altérant la forme générale du foetus, ou diminuant soit son
volume, soit sa résistance, est susceptible de produire une présentation
vicieuse.

Nous trouvons dans cette catégorie de causes :

La mort du foetus quand elle date d’un certain temps, et qu’il y a eu macération ;
nous savons qu’en pareil cas, l’accommodation perd ses droits.

La xjetiiesse du foetus agit de même eh rendant l’accommodation inutile.
L’hydrocéphalie, augmentant le volume de la tête relativement à celui du
siège, est une cause de présentation du siège. Car, en pareil cas, la forme
générale du foetus pelotonné est celle d’un ovùï'de, dont la grosse extrémité
correspond à la tête.

La dMicocéphalie, c’est-à-dire l’exagération des diamètres antéro-postérieurs
par rapport aux transversaux, a été regardée par HECKER comme une
cause de la présentation de la face, la tête, à cause de sa forme spéciale,
ayant de la peine à s’engager par le sommet dans l’excavation. Mais il est
démontré aujourd’hui que cette dolicocéphalie, qui a en effet été constatée
après l’accouchement par la face, est, sauf quelques exceptions, secondaire
et non primitive, car au bout de trois à quatre jours, la tête a repris sa configuration
normale et n’est plus de forme pathologique, ce qui arriverait si
la dolicocéphalie était primitive, c’est-à-dire antérieure à l’accouchement.

Le volume exagéré de la tête du foetus serait, d’après SPIEGELBEBG, une
•cause de présentation de la face, et on peut dire aussi du front. Cette explication
est parfaitement admissible, car elle agit de même qu’un rétrécisse1
Voir pour plus de détails, mon mémoire sur les présentations du front. Trav d’obsl,
t. III, p. 174.
ment du bassin ; ce sont en effet les dimensions relatives delà partie foetale
et du bassin qui amènent la dystoeie.
Certaines tumeurs du foetus, tumeurs du cou ou de l’occiput, amenant la
déflexion de la tête et gênant la partie foetale dans sa descente, peuvent
également causer une présentation du front ou de la face.

Je citerai, parmi les causes très exceptionnelles de présentation vicieuse,
les rétractions musculaires (présentation du front résultant d’un torticolis
congénital ').

Une simple mention pour les grossesses multiples et les ■monstruosités,
dont on devine facilement la fâcheuse influence sur l’accommodation.
4° Annexes ovnlaircs.
Trois causes du côté des annexes ovùlaires peuvent produire des présentations
vicieuses.

Le placenta proevia, en empêchant l’engagement du sommet, et favorisant
ainsi la production d’une présentation du siège ou du thorax.
L’hydramnios qui, distendant outre mesure l’utérus, rend l’accommodation
inutile, de même que précédemment la petitesse du foetus ; on voit fréquemment
en pareil cas, les présentations du siège et du thorax.

Enfin, les circulaires du cordon autour du cou foetal, qui peuvent retenir
la tête de l’enfant vers le fond de l’utérus. Le foetus est pour ainsi dire pendu,
et obligé de se présenter par le siège.
5° Tranmatisnies.
On a admis qu’un traumatisme portant sur l’hypogastre, pouvait déplacer
la tête du foetus et être la source d’une présentation vicieuse : thorax ou
siège. C’est-là une cause admissible, mais tout à fait exceptionnelle.

PARTICULARITES DE CHAQUE PRESENTATION

Les présentations sont définitives ou temporaires, suivant que la partie
foetale est fixée ou momentanément arrêtée sur le trajet de la filière génitale.


En général, les présentations définitives sont celles où l’engagement a
lieu pendant la grossesse, et les temporaires, celles au contraire où la parlie
foetale reste mobile au détroit supérieur. Nous verrons cependant qu’il y a
des exceptions.
Sommet. — En l’absence de condition anormale, quand il y a présentation
du sommet, l’engagement se fait pendant les trois derniers mois chez les
primigestes, et pendant les quinze derniers jours chez les multigestes. Avec
l’engagement, la présentation devient définitive.
1 Auvard. Travaux d’obstétrique, t. I", p. 421.Face. — Les présentations de la face sont exceptionnelles pendant la grossesse
 ; cependant, quelques cas bien observés ne permettent pas de les nier.
Ordinairement, elles se constituent au moment du travail ; sous l’influence
d’une des causes précédemment étudiées, la tête se défléchit, et on voit se
produire successivement une présentation du front, puis de la face.

On appelle primitives, les présentations de la face existant pendant la
grossesse et secondaires celles qui se forment pendant le travail. Les secondaires
sont donc la règle.

Ces présentations ne deviennent définitives que lorsque l’engagement se
fait, c’est-à-dire à une période avancée du travail, car jamais l’engagement
n’a lieu pendant la grossesse ni au début de l’accouchement.
Front. — Tout ce qui vient d’être dit sur les présentations de la face,
s’applique exactement à celles du front.
Siège. — La présentation du siège, de même que celle du sommet peut
exister longtemps avant l’accouchement.

Pendant la grossesse, on observera soit le siège complet, soit décomplété,
mode des fesses, les deux autres variétés (genoux, pieds) ne se montrant
qu’au moment du travail.

Quand le siège est décomplété, mode des fesses, il s’engage souvent dans
les derniers temps de la grossesse, et grâce à cet engagement, la présentation
devient définitive (LEFOUR).

Mais lorsque le siège est complet, son volume empêche l’engagement, et
néanmoins la présentation peut être et est souvent, sans engagement, définitive,
car la cause qui amène cette présentation vicieuse, notamment la
forme de l’utérus chez les primigestes, empêche le foetus de changer de situation.
Dans ce cas, on éprouve parfois, de même que dans le précédent
avec engagement du siège, de sérieuses difficultés à faire la version par
manoeuvres externes.
Thorax. — Les présentations du thorax existent pendant la grossesse
comme au moment de l’accouchement, mais elles sont rarement définitives
pendant la gestation, à moins qu’une forme spéciale de l’utérus ne fixe le
foetus dans cette situation vicieuse.

L’engagement de l’épaule (variété de beaucoup la plus fréquente des présentations
du thorax) ne se fait jamais pendant la grossesse, et n’a lieu qu’à
une période avancée du travail ; c’est à ce moment, ou lorsque, après l’écoulement
du liquide amniotique, l’utérus s’est rétracté, que la présentation
devient définitive, et d’autant plus difficile à corriger, qu’on attend plus
longtemps.
Abdomen. — Mêmes considérations que pour les présentations du thorax.
PREMIERE SECTION. — GROSSESSE 133B. — POSITIONSQuand nous voulons examiner complètement et détailler une statue placée
sur un piédestal mobile, nous la faisons tourner, de manière à lavoir successivement
de face, de trois quarts (antérieurs) , de profil, de trois quarts
(postérieurs) , de dos, puis en continuant le mouvement de rotation, de trois
quarts (postérieurs) , de profil, de trois quarts (antérieurs) , et enfin de face ;
la statue est ramenée à la position de départ.Or le foetus, quelle que soit sa présentation, peut exécuter dans l’intérieur
de la cavité utérine une évolution analogue, évolution pendant laquelle, sans
changer de présentation, il offrira une série de situations nouvelles.C’est à ces situations diverses qu’on a donné le nom de positions.On voit donc qu’il importe de nettement distinguer les présentations des
positions.La présentation est constituée par la région foetale, qui descend la première
dans la filière génitale.La position est l’orientation du foetus ou mieux de la région foetale qui se
présente. .Nous connaissons les présentations, abordons l’étude des positions.Afin de dénommer les diverses positions, on a choisi pour chaque présentation
un point de repère foetal, qui, par ses rapports avec d’autres points
pris sur la filière génitale, a permis de déterminer la situation exacte de
l’enfant. — Je m’explique par un exemple. — Un foetus se présente par le
sommet (je prends l’occiput comme point de repère) , l’occiput peut, suivant
la situation de l’enfant, être en rapport avec le pubis, avec le sacrum, ou
différentes autres régions de la ceinture pelvienne, on aura ainsi une position
occipito-pubienne (contact de l’occiput foetal et du pubis maternel) ,
une position occipito-sacrée (contact de l’occiput foetal avec le sacrum maternel) ,
etc.Or, voyons les points de repère foetaux et maternels qui ont été choisis :1° Points de repère foetaux 1.I. Sommet …. OCCIPUT 0.II. Face MENTON. M.III. Front MENTON. M (id. que pour face).IV. Siège SACRUM. S.V. Thorax. . . . . ACROMION. - A.VI. Abdomen. . . . ACROMION. A (id. que pour thorax).2° Points de repère maternels.
On a pris sur le pourtour de la ceinture pelvienne les points d’aboutissement
des différents diamètres. Ces points sont les suivants :' Voir pour la discussion sur le choix de ces points de repère mes Travaux d’obsté
trique, t. III, p. 95. .134 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSPoint. — PUBIEN. PILIAQUEDROIT ANTÉRIEUR . . IDA.ILIAQUE DROIT TRANSVERSE . I D T.ILIAQUE DROIT POSTÉRIEUR. . I D P.SACRÉ . -S.ILIAQUE GAUCHE POSTÉRIEUR . I G P.ILIAQUE GAUCHE TRANSVERSE . I G T.ILIAQUE GAUCHE ANTÉRIEUR. . I G A.L’ensemble de ces points, par comparaison avec la rose des vents, pourrait
être appelé la rose des positions.Fig. 130. — Rose des positions.Or, pour chaque présentation, mettons en rapport le point de repère foetal
avec les différents points de repère maternels, et nous aurons les séries de
positions qui suivent :I. Sommet (Occiput). — 0.Position. — OCCIPITO-PUBIENNE OP.OCCIPITO-ILTAQUE DROITE ANTÉRIEURE . 0 I Di A — 3 '.— — — TRANSVERSE . 0 I D T.— — — POSTÉRIEURE . 0 I D P — 2.
OCCIPITO-SACRÉE. OS.OCCIPITO-ILIAQUE GAUCHE POSTÉRIEURE. 0 I G P — 4.— — — TRANSVERSE . 0 I G T.■— — — ANTÉRIEURE . 0 I G A .— 1.1 Le chiffre placé à la suite des positions obliques indique leur fréquence relative ; le
'chiffre 1 représentant la plus fréquente, ce qu’on appelait la première du sommet, les
autres étant dénommées 2", 3e, 4e du sommet. Cette fréquence n’est bien établie que pour
les positions obliques, les seules pour lesquelles je l’indique.PREMIERE SECTION. — GROSSESSE 135II. Face (Menton). — M.Position. -^ MENTO-PUBIENNE. ……. M P.MENTO-ILIAQUE DROITE ANTÉRIEURE . . M I D A — 4— — — TRANSVERSE. . M I D T.— — —v POSTÉRIEURE. . M I D P — 1.MÈNTO-SACRÉE. …….. M S.MENTO-ILIAQUÉ GAUCHE POSTÉRIEURE. . M I G P — 3.— — — TRANSVERSE. . MI G T.— -- — ANTÉRIEURE . . M I G A — 2.III. Front (Menton).—M.
Id. que pour la face.IV. Siège (Sacrum). — S.Position. — SACRO-PUBIENNE, ……. S P.SACRO-ILIAQUE DROITE ANTÉRIEURE. . SIDA — 3.— ■— TRANSVERSE. . SI D T.— — POSTÉRIEURE. . SIDP — 2
SACRO-SACRÉE. . … … . . S S.SACRO-ILIAQUE GAUCHE POSTÉRIEURE . S I G P — 4.— — TRANSVERSE. . SI G T.■— — ANTÉRIEURE. . SI G A — 1.V. Thorax (Acromion). — A.Position. — ACROMIO-PUBIENNE A P 1.ACROMIO-ILIAQUE DROITE ANTÉRIEURE . AIDA.— — — TRANSVERSE . A I D T..— — — POSTÉRIEURE. A I D P.AÇRIOMO-SACRÉE. . . - AS.ACROMIO-ILIAQUE GAUCHE POSTÉRIEURE. .. A I G P.— — ■— TRANSVERSE . A I G T.— — — ANTÉRIEURE . A I G A.VI. Abdomen (Acromion). — A. •
Id. que pour le thorax.Pour compléter et rendre intelligible cet énoncé des positions dans les
différentes présentations, je le fais suivre d’une série de figures montrant
la situation du foetus dans ces divers cas :]Pourla fréquence des positions du thorax, il suffit de savoir que les dorso-antérieures
sont plus fréquentes que les dorso-postérieures.
I. — Sommet.
Fig. 131.Fig. 132.Kg. 133.Kg. 134.PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 137Fig. 135.Fig. 136.Fig. 137.Fig. 138.138 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
IL —FaceFig.
139.Fig. 140.Fig. 141.Fig. 142.PREMIÈRE SECTION. ^ GROSSESSE ' 139.Fig. 143.Fig. 14i.Fig. 145.Fig. 146.
III. — Front.

Même situation que pour la face, en fléchissant légèrement la tête, et en
la mettant dans une position intermédiaire entre la présentation du sommet
et celle de la face. - • ■ -

IV. -- Siège.
(Le siège complet est pris comme type.) 
Fig. 147,Fig. 148.Fig. 149.Fig. 150."PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 141Fig. 151,Fig. 152.I -Fig. 153.Fig. 154. '-142 " TRAITÉ PRATIQUE P."ACCOUCHEMENTS
V. — Thorax. (Variété. Épaule droite.) 
Fig. 155.Fig. 156. -Fig. 157.Fig. 158.PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE143Fig. 159.Fig. 160.Fig. 161.Fig. 162'.1 Par erreur une présentation de l’épaule gauche a été figurée au lieu de l’épaule droite.144 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
VI. — Abdomen.
Même situation que pour le thorax, en éloignant légèrement le thorax du
centre de la filière génitale, de manière à le remplacer à ce niveau par l’abdomen.

ÉTIOLOGIE DES POSITIONSSomniej*&- Les deux positions les plus fréquentes sont d’abord l’O 1 G A
puis l’O I D P. — On s’est demandé pourquoi le grand diamètre de la tête
occupait plus volontiers le diamètre oblique coecal, et on a dit que ce diamètre
était plus grand que le rectal, ou que la présence du rectum diminuait
l’étendue de ce dernier. Mais cette explication, qui n’est d’ailleurs
qu’une hypothèse, ne saurait satisfaire, car dans la présentation du siège 1,
c’est également la S I G A qui est la plus fréquente, et, après l’engagement,
le plus grand diamètre du pelvis foetal, le bitrochantérien, occupe le diamètre
oblique rectal réputé à tort le plus petit.

Il est probable que la tête se trouve plus fréquemment occuper le diamètre
oblique coecal, à cause du développement plus marqué de la corne
droite de l’utérus (inclinaison apparente à droite)  ; le siège se plaçant dans
cette région spacieuse, la tête est chassée du diamètre oblique rectal par la
saillie du promontoire et vient naturellement occuper le diamètre oblique
coecal.

Quant à la plus grande fréquence de l’O I G A par rapport à l’O I D P, elle
répond à une loi, qui régit les positions de toutes les présentations, à
savoir que :
Le dos du foetus, à cause de la saillie de la colonne vertébrale en arrière,
s’accommode bien mieux à la partie antérieure de l’utérus qu’à sa partie
postérieure.

Aussi verrons-nous dans toutes les présentations les dorso-antérieures
(dos en avant) être plus fréquentes que les dorso-postérieures (dos en
arrière).

Je n’ai parle ici que de l’étiologie des positions obliques, les seules dont
les auteurs s’occupent en général. Les transverses et les directes sont régies
de même d’ailleurs que les obliques par la forme du bassin ; on sait, en effet,
que la tête est :

Transverse, au détroit supérieur ;
Oblique, dans l’excavation ;
Directe, au détroit moyen.

Donc, à côté de l’influence utérine, dont il a été d’abord question et qui
nous a expliqué la fréquence relative des positions obliques, il y a l’influence
pelvienne, qui oriente la tête dans la direction transverse, oblique ou directe.
i Le pelvis, il est vrai, n’est pas la cause principale de la fréquence relative des positions
du siège, mais bien la forme de l’utérus, néanmoins l’argument ici invoqué a sa
valeur, car si le diamètre oblique coecal était plus grand que le rectal, il est probable que
l’engagement du siège aurait lieu plus souvent en S I G P qu’en S I G A.Face, front. — Les présentations de la face n’étant que des transformations
de celles du sommet, les mêmes considérations étiologiques s’appliquent à
leurs positions.
Siège. — Le siège ne s’engageant que rarement pendant la grossesse, la
question de l’étendue des diamètres pelviens est secondaire. Ce qui fait ici
la plus grande fréquence de la S I G A et S I DP, c’est de même que pour le
sommet la forme de l’utérus. La tête se logeant dans la corne droite, le dos
se placera soit à gauche et en avant, soit à droite et en arrière, car, s’il se
mettait en S I G P, le dos viendrait heurter le promontoire ou plutôt la
colonne lombaire, et en S I D A, les petits membres seraient également gênés
par cette même saillie "de l’angle vertébral.
Thorax, abdomen. — Pendant la grossesse, on ne constate guère que les
positions transverses ; suivant la règle générale, le dos se trouve-d’habitude
en avant, de telle sorte que pour l’épaule gauche, présentation la plus fréquente,
c’est l’A I D T qu’on observe le plus souvent, et l’A I G T pour
l’épaule droite. L’accommodation du dos en est la raison.
Symptomatologie de la grossesseSOMMAIREI. — Symptômes extra-génitaux.
II. — Symptômes génitaux,
1° Interrogatoire.
2° Inspection.
3° Palper (et percussion).
4° Auscultation.
5° Toucher.
Les symptômes et signes ' de la grossesse peuvent se diviser en deux
grandes classes : ceux qui dépendent du système génital, et ceux au contraire
qui en sont indépendants ; il y a donc :

1° Les symptômes extra-génitaux ;
2° Les symptômes génitaux.
I. — SYMPTOMES EXTRA-GÉNITAUX
Les modifications des différents systèmes (nerveux, respiratoire, circulatoire,
digestif, etc.) , qui ont été précédemment étudiées, se manifestent par
une série de symptômes, dont il a déjà été question (voir p. 93)  ; je n’y
reviendrai pas ici pour ne pas m’exposer à des redites inutiles.
1 Le signe est une conclusion que l’esprit tire d’un symptôme observé, en vue d’établir
le diagnostic.ACCOUCHEMENTS. — 3° ÉDITION. 10146 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSII. — SYMPTOMES GÉNITAUX
Quand on examine une femme enceinte, on procède successivement :

1° A l’interrogatoire ;

2° A l’inspection ;

3° Au palper {et à la percussion)  ; ■ . -

4° A l’auscultation ;

b° Au toucher.
Je me conformerai à ce même ordre pour l’étude des symptômes de la
grossesse, les signes fournis par l’interrogatoire répondent à peu près à
ceux qu’on désignait autrefois sous le nom de rationnels, et ceux des quatre
autres catégories aux signes 2^>ysiques ou sensibles.

V
INTERROGATOIRE
SOMMAIRECoït fécondant. — Menstruation. — Développement du ventre. — Mouvements foetaux.Abaissement de l’utérus.
Les renseignements que la femme pourra fournir sur les rapports sexuels,
origine de la grossesse actuelle, seront rarement de quelque utilité. L’absence
de ces rapports en cas de diagnostic douteux, ou leur existence isolée à
une date fixe, quand il s’agit de préciser l’époque de la grossesse, seront
les seuls points à rechercher, et l’expérience a appris combien en pareille
matière la confiance en la véracité féminine devait être bornée.
- De la menstruation au contraire découlent des signes de grande valeur.
. Tout arrêt de la menstruation, chez une femme BIEN PORTANTE ET NORMALEMENT
RÉGLÉE, doit faire penser à l’existence d’une grossesse.

La conception peut avoir lieu à une période quelconque de l’intervalle
intermenstrueli ou pendant l’écoulement sanguin des règles, mais la plupart
du temps, elle se produit durant les dix jours qui suivent la fin de la
menstruation. A partir de ce moment, l’écoulement menstruel ne se montre
plus. Il est cependant des exceptions et quelques femmes continuent à être
réglées pendant leur grossesse. On cite même des faits de femmes mal ou
non réglées, qui, gravides, avaient une menstruation régulière 2. On a objecté
que ces règles de la grossesse étaient modifiées en durée, quantité ou
' L’existence d’une période agénèsique pour la femme, c’est-à-dire d’une période pendant
laquelle la conception ne peut avoir lieu (milieu de la période intermenstruelle) est
aujourd’hui démontrée inexacte. ! Voir Cazeaux. Traité d’accouchement, 1867, p. 217.qualité, et qu’elles différaient par conséquent de la menstruation habituelle.
L’objection est inexacte ; un esprit prévenu pourra, par un interrogatoire
habile, faire avouer aux femmes des nuances difficiles à nettement préciser,
mais la vérité est que chez certaines gestantes les règles persistent avec
leur durée, quantité et qualités habituelles, quelques rares que soient ces
faits. On a encore objecté que cet écoulement périodique de la grossesse ne
représentait pas de véritables règles, mais de simples hémorragies se reproduisant
à des intervalles réguliers pendant un certain temps. La question
pour être résolue doit être envisagée au double point de vue théorique
&i pratique.
Théoriquement, on entend par menstruation la réunion probable des
deux phénomènes : Ponte ovulaire. — Ecoulement sanguin, prenant sa
source surtout à la face interne des trompes et du corps de l’utérus.— Or, si
la ponte ovulaire existe très probablement pendant la grossesse, ou du moins
durant les premiers mois 1, l’écoulement sanguin qui se fait pendant la
gestation ne saurait provenir de la trompe et du corps de l’utérus à partir
du quatrième mois, puisqu’à ce moment l’oeuf occupe la cavité du corps
de l’utérus, et intercepte le chemin des trompes. La menstruation, ainsi définie,
ne peut donc se produire pendant la grossesse, ou du moins à partir
du quatrième mois. Les adversaires de la menstruation puerpérale semblent,
par conséquent, triompher au point de Vue théorique ; mais abordons la
pratique : une femme éprouve différents symptômes qui lui font craindre
ou espérer le début d’une grossesse, elle affirme nettement que, pendant les.
derniers mois comme auparavant, il s’est produit un écoulement sanguin
périodique, de même abondance et durée qu’auparavant ; rien ne permet
d’affirmer que cet écoulement diffère de la menstruation normale ; il est
juste de Conclure que cette femme est réglée, mais il n’en faut pas déduire
que l’utérus est à l’état de vacuité.
Pratiquement, on ne peut donc nier l’existence des règles pendant la
grossesse. Croire qu’une femme enceinte n’est jamais réglée, c’est s’exposer
à de fréquentes méprises, analogues à -celle qui survint en 1666, l’apportée
d’après DEVAUX 2, prévôt de la compagnie des maîtres chirurgiens : Une
femme avait été condamnée à mort pour vol ; elle se prétendait enceinte,
condition suffisante pour faire retarder son exécution, Les médecins chargés
de pratiquer l’examen n’hésitèrent pas à déclarer qu’il n’y avait pas grossesse,
en se fondant principalement sur le fait de la persistance des règles.
La victime fut livrée au bourreau, et, en procédant à la dissection de son
cadavre, on fut étrangement et péniblement étonné de trouver un produit
de conception d’environ quatre mois.

Conclusion : Si la cessation des règles est un des meilleurs signes du début
de la grossesse, évitons de nous baser exclusivement sur leur persistance
pour affirmer la vacuité de l’utérus.

Les femmes ne commencent à s’apercevoir du développement du ventre--
' Auvard. Travaux d’obstétrique, t. III, p. 472.
" Thèse Ganahl, 1867, p. 17.
qu’au bout d’un certain temps delà grossesse ( deux mois et même parfois
davantage). Peu après la conception, certaines gestantes disent éprouver
un certain retrait de l’abdomen, d’où le dicton : « En ventre plat enfant il
y a1.-* Le développement du ventre très nettement perçu, surtout à partir du
quatrième mois, progresse rarement avec régularité, ce qui est dû aux
variations du contenu intestinal et de l’engagement utérin, car l’augmentation
de l’oeuf lui-même se fait au contraire d’une manière uniforme. Toutes’
choses égales d’ailleurs, le développement du ventre est d’autant plus considérable
que le nombre des grossesses est plus grand, ce qui s’explique par
la laxité croissante des parois abdominales.

Nous ignorons l’époque exacte à laquelle se produisent les premiers mouvements
de l’enfant dans l’intérieur de l’oeuf, mais nous savons que la femme
peut commencer à les sentir dès le début du quatrième mois, c’est-à-dire à
partir du deuxième trimestre de la gestation. C’est en général au milieu de
la grossesse à quatre mois et demi que ces mouvements sont perçus, quelquefois
plus tard. Quelques gestantes ne les sentent jamais. Les femmes les
comparent au début, au frôlement que produirait une araignée volumineuse
se promenant sur la face interne de l’abdomen ; plus tard, aux sauts d’une
grenouille enfermée dans la matrice. Souvent les gestantes expriment leur
Sensation en disant que l’enfant se met en boule, cette sensation mal interprétée
est due, non aux mouvements du foetus, mais à la contraction de
l’utérus.
L’abaissement de l’utérus, résultat de l’engagement qui chez la primigeste
se fait pendant les trois derniers mois de la grossesse, et chez la multigeste
seulement pendant les quinze derniers jours, quelquefois même au moment
du travail, se traduit par de la gêne pelvienne (besoins fréquents d’uriner,
exagération de la constipation) et un soulagement thoracique (respiration
plus facile). Le ventre semble en même temps, diminuer de volume. Les
femmes peuvent habituellement donner des renseignements assez précis sur
ces différents symptômes.

VI
INSPECTION
SOMMAIREABDOMEN : Distension. Vergetures. Pigmentation.ORGANES GÉNITAUX EXTERNES : Hypertrophie. Coloration violacée. Pigmentation.L’inspection de l’abdomen et des organes génitaux externes permettra de
constater une série de modifications, dont il a déjà été question et que je
rappelle ici.
1 Mauriceau. Traite d’accouchements, t. 1er, p. 69.
Du côté de la paroi abdominale, outre la distension produite par l’augmentation
du volume de l’utérus, on note les vergetures surtout nombreuses dans
la région sous-ombilicale, et la pigmentation se dessinant sous forme d’une
ligne brune, qui suit à peu près le trajet de la ligne blanche.

Les organes génitaux externes, en dehors de l’oedème et des varices, dont
ils sont souvent le siège, subissent une véritable hypertrophie qui leur donne
un aspect boursouflé. Le vestibule et l’orifice vulvo-vaginal, prennent une
coloration violacée, qu’on retrouve également sur le vagin et le col de l’utérus
à l’examen au spéculum. Cette coloration, indice d’un troublé circulatoire,
aide parfois au diagnostic d’une grossesse douteuse, mais elle n’est pas
pathognomonique, car on peut la trouver avec d’autres tumeurs utérines ou
pelviennes. Outre cette coloration violette, on constate parfois chez les
femmes, brunes une sorte de pigmentation diffuse de la vulve, surtout marquée
au niveau des grandes lèvres.
vu palperSOMMAIRE1° Percussion.2° Palper. ' - ,Généralités.
Préliminaires.
Exécution du palper.
1° Etape praautérine.
2° Etape utérine.
3° Etape intra-utérine.a. Annexes.b. Foetus.1° Deux signes de certitude :Mouvements passifs. (Sommet.) 
Mouvements actifs. (Siège.) 
2° Caractères de chaque partie foetale.
3° Diagnostic de la situation du foetus in utero.„ , ( Mobile (présentation temporaire)./ Hypogastre. ^ Fixée (présentation définitive).\ Fosse iliaque.Tele- Flanc. ! Hypochondre. ■V Epigastre.
Difficultés du palper.
L’oeil, nous ayant fourni les divers renseignements dont il vient d’être
question nous allons avoir recours à un nouveau mode d’exploration, au
p alper.

La percussion est une variété de palper, mais tandis qu’elle occupe une
place si considérable en médecine et en chirurgie, son rôle est très effacé en
obstétrique. La percussion en effet, servira seulement à renseigner sur la
150 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTShauteur de l’utérus et sur le contenu d’organes normaux ou pathologiques
situés autour ou en avant de l’utérus. Je n’insiste pas davantage sur ces notions
secondaires, et j’arrive au palper proprement dit.Le palper indiqué pour la première fois par MERCURIOS SCIPIO, en 1601, n’a
été bien mis en lumière que dans le siècle actuel par WIGAND (1812) , HUBERT
(1842) , et surtout par MATTEI (1855) , puis complété dans ces derniers temps
parBUDIN 1, PINARD 2 RIVIÈRE 3.La femme, pour être palpée, doit être déshabillée et ne conserver aucun
vêtement pouvant gêner l’exploration abdominale. Sauf de rares exceptions,
le décubilus horizontal est indispensable, la tête peu élevée, les jambes
étendues, et légèrement écartées l’une de l’autre, les bras le long du
corps, autant que possible tous les muscles doivent être en résolution.
Ce dernier point est souvent très difficile à obtenir, on y arrivera
moins aisément par des exhortations directes, qu’en distrayant l’esprit
de la femme par Un entretien absolument étranger à l’exploration qu’on
pratique.L’accoucheur aura les mains chaudes, car un contact froid impressionne
désagréablement la femme, et ne la prédispose pas au laisser-aller musculaire.
Il devra se placer à droite de la patiente et procéder avec la plus
extrême lenteur. Jamais le proverbe italien : « CM va piano… va lonlano
y> n’a été mieux approprié.Le palper se compose de trois étapes :Une première dans laquelle on explore la paroi abdominale, et les organes
situés autour de l’utérus : étapeproeutérine.Une seconde où on examine la paroi de l’utérus : étape utérine.Une troisième enfin où on interroge le contenu même de l’utérus, c’est-àdire
l’oeuf en cas de grossesse : étape intra-utérine.Détaillons chacune de ces étapes :I. — ÉTAPE PRJEUTÉRINEL’épaisseur de la paroi abdominale sera appréciée en la pinçant et en la
soulevant légèrement en avant de l’utérus.La- palpation pourra renseigner sur la présence d’anses intestinales en
avant de l’utérus, sur le degré de distension de la vessie, quand ce réservoir
dépasse, supérieurement la symphyse pubienne.Dans cette exploration proeutérihe, les doigts sentiront souvent des ligaments
ronds formant un cordon assez nettement perceptible pendant la grossesse,
surtout quand il est le siège de varices, ainsi qu’un des ovaires (normal
ou augmenté de volume) , dont la pression réveillera chez la femme une
douleur spéciale et particulièrement pénible {Douleur ovarique).1Progrès médical, 1881, et Obstétrique et gynécologie, 1886, p. 429.
5Traité du palper abdominal, Paris, 1878 et 1889.
3Annales de gynécologie, 1886.
PREMIÈRE SECTION. -- GROSSESSE loi

-. Dans cette première étape du palper, on pourra enfin rencontrer toutes
les tumeurs susceptibles de se développer aux dépens des organes abdominaux,
et qu’il me suffit d’indiquer ici d’une façon générale.

II. — ETAPE UTERINE

Ensuivant le contour de l’utérus on déterminera sa hauteur au-dessus de
la symphyse pubienne ou de l’ombilic, constatation importante pour préciser
l’époque approximative de la grossesse, et on reconnaîtra également son
inclinaison vers l’un ou l’autre côté de l’abdomen.

Souple à l’état normal, la paroi utérine devient résistante pendant la contraction.
Dans certains cas de mollesse exagérée de l’utérus, cette contraction
est nécessaire pour rendre nettement perceptible les contours de l’organe
gestateur, ainsi que les particularités de sa conformation.

Par la palpation on pourra aussi déterminer l’épaisseur approximative de
l’utérus, surtout appréciable par le degré d’éloignement de la partie foetale.
Certaines parois utérines semblent tellement minces par la superficialité du
foetus, qu’on a l’impression d’une grossesse extra-utérine.

L’exploration utérine renseignera enfin sur l’existence de malformations
(bifidité plus ou moins marquée du fond de l’utérus) et sur la présence de
fibromes qu’on pourrait, lorsqu’ils sont de faible volume, prendre pour des
petites extrémités foetales, mais leur immobilité, leur perception en général
possible pendant la contraction éviteront l’erreur de diagnostic.

III. — ETAPE INTRA-UTERINE

Nous arrivons à l’exploration du contenu utérin, qui constitue la troisième
et la plus importante étape du palper.

Dans la palpation de l’oeuf, autant les sensations fournies par le foetus
sont d’habitude précises, autant celles données par les annexes (placenta,
cordon, liquide amniotique) sont vagues.

Il est possible en effet que dans quelques cas exceptionnels un empâtement
spécial séparant les doigts du plan foetal, ait fait supposer l’existence
du placenta en ce point ; je n’ai pour ma part jamais éprouvé de sensation
analogue. "

Quand la paroi abdominale est particulièrement mince, les doigts peuvent
rencontrer contournant le tronc foetal un cordon, qu’on a avec vraisemblance
pris pour la tige funiculaire.

Le liquide amniotique en quantité normale donne une fluctuation en
masse analogue à celle qu’on obtient à la surface d’un volumineux abcès ;
avec l’hydramnios (plus d’un litre de liquide) , il existe une sensation de
flot analogue à celle qu’on trouve dans l’ascite, alors qu’en frappant un
point de l’abdomen occupé par le liquide, on place l’autre main du côté

JS2 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

opposé où le choc sera transmis. La faible abondance du liquide dans
le premier cas permet au foetus de jouer le rôle d’écran et d’empêcher
la transmission du second choc liquide, ce qui ne peut exister dans le
second.

J’arrive au foetus, but principal de notre exploration, et avec lequel
les mains, séparées par la paroi utéro-abdominale, doivent se familiariser.


Avant d’aller plus loin dans cette étude, il importe de mettre en relief
deux signes importants, qu’on considère avec raison comme deux signes de
certitude de la grossesse. Je veux parler des mouvements passifs et des mouvements
actifs du foetus.

Les premiers attestent la présence d’un enfant, et les seconds indiquent
que cet enfant est vivant. Les uns sont fournis de préférence par la tête
foetale, les autres par les petits membres thoraciques -et surtout pelviens. -
1° MOUVEMENTS PASSIFS
Désignés usuellement sous le nom de ballottement, ces mouvements se
produisent dans les conditions suivantes (je suppose la tête foetale au fond
de l’utérus ; deux ou trois doigts d’une main sont appliqués médiatement à
son contact :
a. On imprime une petite secousse brusque à la tête en déprimant la paroi
abdominale ; les doigts ont la notion d’un corps fuyant et s’éloignant. Sensation
unique (de départ).
b. Souvent la main étant laissée en place, au bout de quelques instants, la
tête revient dans sa position première, et dans ce retour imprime un choc aux
doigts, comme un morceau de glace qu’on a enfoncé dans un verre, remonte
bientôt et vient heurter le doigt, cause de sa chute. — Sensation double (de
départ et de retour).
c. Si les deux mains.sont appliquées aux extrémités latérales de la tête ; la
partie foetale chassée par une main s’éloigne, première sensation de départ,
vient heurter la main du côté opposé, seconde sensation de choc, puis revient
à sa position première, troisième sensation de choc en retour. Donc sensation
triple (de départ, de choc et de retour).

Telles sont les différentes variétés du ballottement, j’ajoute abdominal,
car nous verrons plus tard qu’il en existe aussi un vaginal.

La tête est la partie foetale qui fournit par excellence le ballottement, de
telle sorte que la constatation de ce signe permet à la fois d’affirmer la
grossesse et de préciser la position de l’extrémité céphalique. Toutefois il
faut savoir qu’exceptionnellement, le siège, dans les cas d’hydramnios par
exemple, peut ballotter, de même aussi les petites extrémités foetales. La
possibilité de ces causes d’erreurs nécessite un complément d’examen, qui
sera indiqué ultérieurement.

La tête foetale ballotte à partir du quatrième mois de la grossesse, jusqu’à

la fin, mais surtout du cinquième au septième mois à cause de la plus grande
mobilité dont le foetus jouit à cette époque dans la cavité utérine.

Les conditions qui font de la tête la partie foetale la plus apte au ballottement,
sont sa forme ronde, sa dureté et enfin la mobilité de ses attaches au
tronc par l’intermédiaire du cou.

SI le ; ballottement n’est pas un signe affirmant la présence de la tête au
point exploré, il constitue néanmoins un signe de certitude de la grossesse,
à une condition, c’est que la tumeur qui ballotte soit inlrd-utérine ;
la constatation est facile à faire en attendant une contraction de • l’organe
gestateur. Cette condition est en effet indispensable, car il arrive assez
souvent de trouver des tumeurs abdominales diversesl (kyste de l’ovaire,
fibrome pédicule) qui, nageant dans du liquide ascitique, peuvent donner
la sensation de ballottement, j’en ai moi-même rencontré deux cas très
nets, mais ces tumeurs ne sont jamais ! intra-utérines. Toute "tumeur
intra-utérine, qui ballotte, indique donc avec certitude la présence d’un
foetus.
2° MOUVEMENTS ACTIFS
En appliquant les mains pendant un certain temps sur la paroi abdominale
on sent des petits chocs, produits par les pieds du foetus soulevant la
paroi utéro-abdominaje, plus rarement par d’autres parties foetales. Ces mouvements
sont souvent perceptibles à la vue : outre ces petits chocs, la main
a parfois la sensation d’un mouvement plus étendu, causé par le déplacement
du foetus en totalité.

Ces mouvements des petits membres, facilement perceptibles par la femme,
sont souvent pour elle une cause d’erreur : à cause de leur confusion possible
avec d’autres sensations analogues, mais il n’en est pas de même quand ils
sont perçus par le médecin.
Tout choc nettement perçu par l’accoucheur, à la surface d’une tumeur
de l’abdomen, sans interposition d’intestin entre cette tumeur et la paroi
abdominale, indique la présence certaine d’un foetus vivant.

Les mouvements actifs, perçus par l’accoucheur, sont donc un signe
de certitude, mais à la condition qu’il n’y ait pas d’interposition d’intestin,
car les contractions de cet organe peuvent parfois simuler des chocs
foetaux (TARNIER). — Or, la percussion permettra facilement de s’assurer
de l’absence d’intestin, la sonorité trahissant sa présence. — D’autre part,
les contractions musculaires de la paroi abdominale ne pourront simuler
les mouvements foetaux, car leur surface de production est beaucoup plus
large.

J’ajoute en terminant que ces mouvements actifs, pour être un signe
de certitude doivent être nettement perçus ; cette netteté de perception est
d’ailleurs indispensable à tout signe de certitude, même le moins discuté, le
bruit du coeur foetal : quand ce bruit est vague, comme il arrive souvent à
1 Nous verrons les autres causes d’erreur à propos du ballottement vaginal.
une période peu avancée de la grossesse, il ne permet pas plus que les autres
signes d’affirmer la gestation.

Edifiés sur les mouvements actifs et passifs du foetus, abordons en détail
les particularités du palper foetal.

La tête se distingue par sa dureté, sa forme arrondie, et sa mobilité en
l’absence d’engagement dans le bassin. De cette mobilité résulte le ballottement.
Ce dernier caractère fait défaut quand la tête est fixée par la ceinture
osseuse du pelvis, mais les autres caractères suffisent alors à la faire reconnaître.
En cas de doute, et quand exceptionnellement le siège fournit la
sensation de ballottement, le sillon constitué par le cou sera un signe précieux
pour distinguer la tête du siège, pour lequel il n’existe aucune dépression
semblable.

Le siège constitue une partie foetale, régulière d’un côté (fesses) , irrégulière
de l’autre (membres pelviens). Il paraît plus gros que la tête quand il est
Fig. 163. — Division schématique de l’utérus en diverses régions.
complet (membres pelviens fléchis et accolés aux fesses) , moins gros au
contraire quand il est décomplété (membres pelviens relevés ou abaissés).
Il est très exceptionnel qu’il fournisse la sensation de ballottement à moins
d’hydramnios.

Le thorax et l’abdomen du foetus ne sont le plus souvent accessibles qu’au
niveau du dos et se révèlent simplement par une certaine résistance à la
main exploratrice ; parfois on sentira la crête des apophyses épineuses.
L’épaule pourra être reconnue à la saillie qu’elle forme au voisinage de
l’extrémité céphalique.

PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 15b

Quant aux petits membres pelviens ou thoraciques, en dehors des mouvements
actifs qui décèlent si fréquemment leur présence, ils se révéleront
sous forme d’une petite tumeur, tantôt cylindrique, tantôt arrondie, nageant
dans le liquide amniotique et facilement déplaçable.

Connaissant le signalement de chaque partie foetale, nous allons pouvoir
aborder avec fruit l’étude du diagnostic des présentations et positions à l’aide
du palper.

La première partie foetale à rechercher, à cause de la netteté des sensations
qu’elle fournit, est la tête.

, Quand la situation de la tête est nettement précisée, la palpation foetale
est aux trois quarts faite.

Mettons-nous donc à la recherche de l’ovoïde céphalique. La figure 163
schématise les différentes régions de l’utérus, chacune d’elles correspondant
à la région analogue de l’abdomen. En dehors de l’ombilic qui constitue la
région centrale et médiane^ la tête peut occuper :

1° L’hypogastre ;

2° La fosse ïliàque"(droité ou gauche)  ;

3° Le flanc (droit ou gauche)  ;

4° L’hypocondre (droit ou gauche)  ; . "

5° L’épigastre.
1° La tête est à l’hypogastre. (Mobile ou engagée.) 
Gette situation est de beaucoup la plus fréquente, car l’hypogastre est le
chemin de la filière, génitale, et on sait que la présentation du sommet constitue
la règle. ".

La tête située au niveau de l’hypogastre, peut s’y trouver dans deux conditions
très différentes :

Ou mobile au-dessus du détroit supérieur ;

Ou au contraire amorcée et fixée dans la filière pelvi-génitale.

Lorsque la tête est mobile au niveau du détroit supérieur, plus ou moins
rapprochée de ce détroit, la présentation existe, car la partie foetale est à
l’entrée de la filière génitale, mais elle est facilement modifiable, spontanément
ou artificiellement. Quand au contraire la tête a pénétré dans le bassin,
la présentation, sans être absolument définitive, prend un caractère de fixité
beaucoup plus marquéMobile

au détroit supérieur, la tête peut s’engager en sommet, face ou
front, d’où l’impossibilité de préciser d’avanûe celle de ces présentations qui
deviendra définitive au moment de l’engagement. L’accoucheur doit donc se
contenter de dire en pareil cas : présentation de l’ovoïde céphalique. Mais
quand la tête a pénétré dans l’excavation, les mutations de présentation
sont rares, de telle sorte qu’à ce moment, sauf quelques restrictions, un
diagnostic précis devient possible.

Examinons ces différents cas en clinique :

Pour rechercher la tète à l’hypogastre, on applique les mains comme l’indique
la figure 164.

TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

A cinq centimètres environ au-dessus du détroit supérieur, on cherche, en
rapprochant l’extrémité des doigts des deux mains, à saisir le corps qui
peut être interposé entre elles. Si la tête se trouve à ce niveau, on ne tarde
pas à la trouver avec ses caractères propres et plus ou moins mobile. : -

N’a-t-on pas à cette première exploration rencontré la tête, on abaisse un
Fig. 164. — Recherche delà tête à l’hypogastre.
peu l’extrémité des doigts ; on interroge alors le détroit supérieur et au
besoin même, l’excavation, si la tête est à ce niveau on la trouve :

Soit en présentation du sommet ;

Soit en présentation du front ;

Soit en présentation de la face.

(Ces deux dernières existant au moment du travail.) 
A. — PRÉSENTATION DU SOMMET.

D’un côté la main rencontre difficilement le plan résistant fourni par
la tête, de l’autre au contraire elle est arrêtée rapidement par une tumeur
saillante, nettement appréciable. La figure 165 fait comprendre le résultat
différent obtenu par chacune des mains.

La partie de la tête difficile à rencontrer est l’occiput, l’autre saillante,
facilement explorable, est le front ; suivant que la saillie sera plus ou moins
marquée, une main exercée pourra savoir si le front est tourné en arrière,
transversalement ou en avant.

Cette simple exploration, faite avec précision, permet donc de connaître
la situation de la tête et de plus son orientation ; elle renseigne donc à la fois
sur la présentation et la position.

L’exploration du tronc, dont il sera question dans un instant, complétera
d’ailleurs ce diagnostic.
Fig. 165. — Recherche de la tête engagée en présentation du sommet. (PINARD.) B. — PRÉSENTATION DU FRONT.
D’un côté une tumeur volumineuse, plus saillante que le front en cas de
sommet, et constituée ici par la région occipitale comme le montre la
figure 166. De Vautre côté, une tumeur inégale donnant des sensations d’une
netteté incomplète, c’est la partie inférieure de la face et du cou.
C. — PRÉSENTATION DE LA FACE.
D’un côté une saillie, relativement énorme, semblant à elle seule constituer
toute la tête foetale, c’est la saillie occipito-pariétale, la même que nous
avons trouvée dans la présentation du front, mais exagérée par la déflexion
de la tête. Cette saillie est séparée du tronc par une dépression très nette
en forme de coup de hache. Du côté opposé on arrive difficilement sur la
face ; cependant dans les cas demento-antérieure, on peut sentir le maxillaire
inférieur constituant à ce niveau une sorte de fer à cheval.
158 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSSi nous comparons les trois présentations de l’ovoïde céphalique, nous
voyons que la palpation de la tête donne une saillie beaucoup plus marquée
d’un côté que l’autre.Côté saillant de la tête.Sommet. — RÉGION FRONTALE. — SAILLIE NOTABLE.Front. — RÉGION OCCIPITALE. — SAILLIE PLUS MARQUÉE.Face. — RÉGION OCCIPITO-PARIÉTALE. — SAILLIE TRÈS VOLUMINEUSE.Fig. 166. — Présentation du front
avec tête engagée.Fig. 167. — Présentation de la face
avec tête légèrement engagée.Côté fnyant de la tête.Sommet. — RÉGION OCCIPITALE UNIE.Front. — Cou ET FACE. — INÉGALITÉS.Face. — CONTOUR DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR. — INÉGALITÉS.A mesure que la tête descend dans la filière génitale, l’exploration devient
plus difficile ; enfin à un moment donné pendant le travail, la tête n’est
plus accessible par le palper, et le toucher seul permet de l’atteindre.Après avoir reconnu et déterminé la situation de la tête, pour compléter
le palper il faut explorer le siège et le dos.Le siège se trouve dans l’un ou l’autre hypochondre, en général dans celui
qui correspond au côté du front (avec une présentation de sommet) , rarement
sur la ligne médiane au niveau de l’épigastre.Le dos, suivant qu’on a affaire à un sommet, à un front ou à une face,
sera plus ou moins rapproché de la paroi utérine. La tête en se défléchissant
éloigne le dos de l’utérus, il suffit pour s’en rendre compte de consulter les
figures 166, 167, représentant la situation du foetus dans ces diverses présentations.


La palpation de l’épaule pourra, dans certains cas, aider à compléter un
diagnostic douteux et difficile.

2° La tête est dans la fosse iliaque (droite ou gauche) (fig. 168).

La tête se reconnaîtra à ses caractères habituels, le siège est généralement
situé dans le flanc ou dans l’hypochondre du côté opposé. Suivant

l’orientation du dos, c’est-àdire
de la colonne vertébrale,
regardant — tantôt et le plus
souvent en avant ou en arrière
(présentation du thorax, variété
del’épaule droite ougauche) —
tantôt en bas ou en haut (présentation
du thorax, variété
sternale ou dorsale).

Le thorax par sa partie supérieure
est en rapport avec le
détroit supérieur, il y a donc
présentation.du thorax, variété
de l’épaule droite ou gauche,
du sternum ou du dos suivant
les cas.

Le diagnostic de la présentation
et de la variété sera en
général possible par le palper,
grâce à la détermination
exacte de la situation de la tête

et de celle du dos. — Dos en avant : plan uni. — Dos en arrière : petites
parties foetales. Quand ce dernier point est difficile à élucider d’une façon
complète, on arrivera par le palper à préciser la présentation sans pouvoir
affirmer la variété.

3° La tête est dans le Hanc (droit ou gauche) (fig. 169, 170).

Quand la tête est dans l’un des flancs, on peut la reconnaître par le palper
à ses caractères habituels ; le siège se trouve dans le flanc opposé, ou dans
la fosse iliaque voisine.

Dans le premier cas, il n’y a pas de présentation, car ainsi que l’indique la
figure 169, le tronc est éloigné de l’ouverture de la filière pelvienne. Pour
qu’une présentation se constituât, il faudrait une inflexion très marquée du
foetus, telle que l’enfant serait couché dans le segment inférieur de l’utérus
comme dans un hamac ; alors on aurait vraisemblablement une présentation
de l’abdomen.

Fig. 168. — Présentation du thorax ;
variété : épaule gauche.

Dans le second cas (fig. 170) , le siège étant dans la fosse iliaque, si la
position du siège se maintenait au moment du travail on aurait également
Fig. 169. — Présentation nulle. (Siège et tête au niveau des flancs.) 
et plus franchement que tout à l’heure une présentation de l’abdomen ;
mais à ce moment le siège descend en général au détroit supérieur, puis
Fig. 170. — Présentation de l’abdomen. (Siège dans la fosse iliaque et tête dans le flanc.) 
dans l’excavation, et la présentation du siège se trouve ainsi constituée au
lieu de celle de l’abdomen.
PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 161La tête est dans l’hypocliondre (droit ou gauche) on dans l’épigastre (fig. 171).
Quand la tête est au fond de l’utérus, soit à l’épigastre, soit dans l’un ou
l’autre hypochondre, le siège se trouve à l’entrée de la filière génitale, c’està-dire
qu’il existe une présentation du siège.
Fig. 171. — Présentation du siège complet SIDA.
La tête occupe le plus souvent l’hypochondre vers lequel est tourné le
plan antérieur ou sternal du foetus, de même que le siège dans les présentations
du sommet. '

Le siège complet ne,s’engage pas dans l’excavation pendant la grossesse ;
il n’en est pas de même du siège décomplété mode des fesses, qu’on trouvera
parfois dans le courant du neuvième mois au-dessus du détroit supérieur,
et qu’à un examen rapide on pourrait prendre, pour le sommet (LEFOUR).

La palpation de la tête.dans le fond de l’utérus, du siège au niveau de
l’hypogastre ou engagé dans l’excavation, et enfin du dos situé tantôt à
droite, tantôt à gauche, permet, de même que pour la présentation du
sommet, de préciser la situation foetale, et de déterminer exactement la présentation,
ainsi que la position.

Par le palper, on pourra également reconnaître si le siège est complet ou
décomplété, mode des fesses ; le volume de la partie foetale étant plus considérable
dans le premier cas, et les pieds étant parfois perceptibles au voisinage
de la tête dans le second.

Le palper fournira aussi des renseignements précis sur le diagnostic des
ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 11
grossesses gémellaires, de la mort du foetus, et de divers états pathologiques
dont il sera ultérieurement question.
Résumant ce qui vient d’être dit, nous voyons que :

1° LA TÊTE A L’HYPOGASTRE (OU dans le petit bassin) indique :
Si mobile, une présentation de l’ovoïde céphalique.

( soit du sommet.
Si fixe une présentation : j soit de la face.

( soit du front.

2° LA TÊTE DANS LA FOSSE ILIAQUE :
Une présentation du thorax.

3° LA TÊTE DANS LE FLANC :
Tantôt présentation nulle.
Tantôt présentation de l’abdomen.

4° LA TÊTE DANS L’HYPOCHONDRE OU L’ÉPIGASTRE :
Une présentation du siège.

Quant à la variété de présentation et à la position, elle sera révélée, soit
par la saillie du front ou de l’occiput dans le cas d’engagement céphalique,
soit par la situation du dos indiquant l’orientation foetale.

Quelques mots sur les DIFFICULTÉS DU PALPER et nous en aurons fini avec ce
procédé d’exploration ; ces difficultés peuvent se rencontrer à chacune des
trois étapes que nous avons parcourues :

1° Etape prmutérine. — L’infiltration graisseuse de la paroi abdominale,
rend chez les femmes obèses les sensations obscures. — Une sensibilité exagérée
de la paroi abdominale, qu’elle se traduise par une véritable douleur
ou un simple chatouillement, gêne également l’accoucheur, à tel point que,
dans quelques cas exceptionnels où la précision du diagnostic est indispensable,
il faut avoir recours à l’anesthésie chloroformique. L’antéversion utérine,
le ventre en besace rend le palper foetal très difficile ; on remédiera à
cette déviation en repoussant le fond de l’utérus aussi en arrière que possible.


2° Etape utérine. — Les tumeurs de la paroi utérine (fibromes multiples) ,
la rigidité de cette paroi chez la primigeste, ou dans les cas d’hydramnios,
de gémellité, gênent la main dans l’exploration du foetus, de même que les
contractions trop fréquentes de l’utérus pendant la grossesse et surtout pendant
le travail.

3° Etape intra-utérine. — L’excès du liquide amniotique (hydramnios) , la
multiplicité des foetus (grossesse gémellaire) , la mort du produit de la conception
sont autant de causes de difficultés que l’habitude permettra seule
de surmonter.
PREMIERE SECTION. — GROSSESSE 163
VIII
AUSCULTATION
SOMMAIREGénéralités.— Historique.Préliminaires.Etude de chaque bruit en particulier.a. Mère :1° Souffle maternel.b. Foetus et annexes :2° Double battement foetal.
3° Souffle foeto-funiculaire.
4° Bruits des mouvements foetaux.1817. — MAYOR (de Genève) entend les bruits du coeur foetal, mais sa
découverte passe inaperçue.1819. — LAENNEC publie son immortel c Traité d’auscultation médiate »
qui révolutionne toute l’étude de la sémeiologie thoracique.1821. — Descendant du thorax à l’abdomen gravide, LEJUMEAU DE KERGARADEC,
sans connaître l’observation de Mayor, s’aperçoit que l’oreille appliquée
au voisinage de l’utérus fait entendre un bruit de souffle (maternel) et des
battements doubles rapides (pulsations du coeur foetal).1857. — DEPAUL publie son Traité théorique et pratique d’auscultation
obstétricale, complété depuis par une série de travaux intéressant parmi
lesquels je citerai surtout ceux de KIWISCH, 1881 ; VERARDINI, 1873 ; GLENARD,
1876 ; KEHRER, 1877 ; BIBEMONT, 1878 ; CANTACUZÈNE, 1884 ; TRACHET, 1888.De ces différents travaux, il résulte que lorsqu’on applique l’oreille sur la
paroi abdominale d’une femme arrivée vers le terme de la grossesse, on peut
entendre quatre espèces de bruits, à savoir :1° Un souffle maternel Mère.2° Un donble battement foetal ) 3° Des sonffles foeto-fuDicuIaires. . . . | OEuf.
4° Des bruits de mouvements foetaux . ) Avant d’aborder l’étude de chacun de ces bruits, quelques mots préliminaires
sur la manière de pratiquer l’auscultation obstétricale ne seront pas
inutiles.
PRÉLIMINAIRES ,.-

La femme doit être placée dans la même position que pour le palper, ou
plutôt laissée dans cette position^ puisque dans l’exploration, l’auscultation
fait généralement suite au palper. ^

L’accoucheur reste également du côté droit de la femme, mais peut changer
de côté pour compléter au besoin son examen.

L’auscultation est tantôt immédiate, tantôt médiate : — Immédiate, quand
l’oreille est directement (ou plutôt avec l’intermédiaire d’Un linge, de là chemise) 
appliquée sur l’abdomen. —: Médiate, quand un: stéthoscope est interposé
entre la paroi abdominale et l’oreille.—Cette dernière méthodeest en .
général préférée, comme ménageant mieux la pudeur de la femme et’four^
nissant des résultats plus nets et précis. -.

Le choix du stéthoscope n’est pas indifférent ; ceux qu’on emploie pour le
thorax sont peu propices à l’auscultation obstétricale. La condition essentielle
d’un bon stéthoscope obstétrical est d’avoir un pavillon très large, tel
par exemple que celui représenté par la figure 172.
blellioscope, obstétrical
(en bois non démontant).Fig. 172.Stéthoscope démontant. -(Le pavillon est en bois, et la partie auriculaire en métal.) Fig- 173. Fig. 174. Fig. 175.
Comme stéthoscope de poche, il est bon d’avoir un instrument démontant
(fig. 173, 174, 175).

" Ces préliminaires connus, nous pouvons aborder l’étude des différents
bruits puerpéraux 1.
i J’ai volontairement omis de parler de l’idée de Maygrier d’osculter l’utérus par le
vagin, car malgré le mélroscope (sorte de stéthoscope) inventé par Nauche, cette variété
d’exploration n’a conduit à aucun résultat pratique.1° SOUFFLE MATERNEL
Le souffle maternel présente plusieurs caractères importants :

Il est intermittent et synchrone au pouls de la femme. Si on ausculte
l’utérus en même temps que le doigt explore la radiale, au moment de la
pulsation perçue au poignet, l’oreille entend un souffle, qui occupe comme
durée le quart, le tiers ou la moitié de la révolution cardiaque.

Sonfr' ?n&re est variable, tantôt aigu, tantôt grave, parfois musical.

Il peut siéger en un point quelconque de la surface utérine, mais on l’entend
le plus souvent sur les côtés, au niveau de l’insertion des ligaments
larges.

Son foyer est tantôt unique, tantôt double, parfois multiple.
. . Fig. 176. -*- Évolution du souffle maternel pendant la contraction utérine.
Quand survient la contraction utérine, il subit au début une augmentation
d’intensité, puis s’affaiblit au-dessous de la normale, pour reprendre son
intensité première, quand la contraction est finie. Ces variations sont schématisées
par la figure 176.

Ce souffle apparaît en général au début du deuxième trimestre de la grosFig.
177. — Evolution du souffle maternel aux différents mois de la grossesse
1, premier mois ; 2, deuxième mois, etc.
sesse, augmente jusqu’au commencement du troisième trimestre où il atteint
son apogée, et décroît à partir de ce moment (fig. 177).
Différentes THÉORIES ont été invoquées pour expliquer la production de ce
166 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

souffle ; le schéma 178 en rappelant le lieu d’origine du bruit en question
en facilitera la mémoire.

1° THÉORIE AORTO-ILIAQUE. — HANS, BOUILLAUD. — Le souffle se produirait dans
l’aorte et les artères iliaques comprimées par l’utérus.— S’il en était ainsi il

serait impossible de rencontrer le souffle en un
point quelconque de la surface utérine, notamment
au-dessus du pubis ainsi que cela arrive
souvent.

. 2° THÉORIE ÉPIGASTRIQUE. — KIWISCH, GLÉNARD.
— Ces deux auteurs ont localisé le souffle maternel
dans les artères épigastriques. — L’objection
faite à la théorie précédente s’applique
également à celle-ci et en démontre l’invraisemblance.
GLÉNARD a d’ailleurs abandonné sa
théorie, plaçant dans l’artère puerpérale (voy.
p. 87) ce qu’il avait attribué autrefois à l’épigastrique
 ; l’artère puerpérale étant une dépendance
de l’utérus, cet auteur s’est donc rangé
à la théorie utérine, que nous allons aborder
dans un instant.
3° THÉORIE PLACENTAIRE. — LAENNEC, MONOD. —

Le placenta serait la source du bruit que nous étudions. — La possibilité
d’entendre deux ou trois foyers nettement distincts avec un placenta unique,
et la persistance du souffle dans quelques cas après la délivrance infirme
cette explication pathogénique.

4° THÉORIE UTÉRINE. — P. DUBOIS. — Nous arrivons à la théorie généralement
admise, théorie qui localise dans les vaisseaux de l’utérus l’origine du
souffle maternel, souvent appelé à cause de cela souffle utérin.

Mais d’accord sur le principe, les auteurs diffèrent sur la variété de vaisFig.
178. — Schéma des diverses
théories du souffle maternel.1, aorle et ses branches. — 2, artères
épigastriques. — 3, placenta. — 4, paroi
utérine.Rg. 179. — Schéma d’un vaisseau sanguin de l’utérus : artère, capillaire, sinus, veine.
seaux qu’il faut incriminer. Le schéma 179, représentant la succession d’un
vaisseau utérin, montre la partie de ce trajet, où les auteurs cités ont placé
la source du souffle maternel.

Une loi physique prouve qu’une veine sonore se produit toutes les fois
qu’un fluide circulant dans un tube passe d’une région étroite dans une
région large. Celte loi nous démontre que P. DUBOIS est dans la vérité en
supposant que le souffle naît au moment où le sang s’écoule du capillaire dans
le sinus. D’autre part il n’est pas impossible que les autres vaisseaux utérins
\ . , ■ ,PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 167
comprimés accidentellement par le stéthoscope, par une tumeur, par une
partie foetale ou pour toute autre cause analogue, puissent également être la
source du souffle maternel.
Le souffle maternel peut donc prendre naissance en un point quelconque
des vaisseaux sanguins de l’utérus, mais de préférence à l’union des capillaires
et des sinus.

S° DOUBLE BATTEMENT FOETAL

' Quand On pratique l’auscultation du coeur foetal, dont les battements ont
été comparés au tic tac lointain d’une montre, on entend (fig. 180)  :

l°'Un premier bruit assez fort ;

2" Un petit silence ;

3° Un second bruit plus sourd ;

4° Un’grandsilence.

Le coeur foetal bat en moyenne 140 fois à la minute, on entendra donc
140 fois à la minute le double battement en question. Le nombre des pulsaFig.
180. — Double battement foetal.
lions étant de 70 environ chez l’adulte, on voit qu’il est double chez le
foetus '.

Le nombre des pulsations foetales peut présenter des variations assez étendues
:
T ■ -, u ■ i ■ ( Maximum, 160.

Limites physiologiques. . . . \ ,,. . ' „
*J° - ( Minimum, 120.

i Diminution progressive, 100, 90, 60, etc.,
jusqu’à la mort du foetus.
Augmentation jusqu’à 190, 200, en cas de
fièvre intense de la mèrePendant

la contraction utérine, la fréquence s’exagère momentanément
au début, puis diminue parfois à un degré suffisant pour que durant quelques
instants l’oreille ne perçoive plus aucun bruit. L’accoucheur ne doit pas
oublier cette particularité, qui pourrait faire croire à une situation grave du
foetus, alors qu’il s’agit d’une modification passagère. Lafigure 181, en schématisant
les variations du double battement foetal pendant la contraction utérine,
nous montre l’analogie avec ce qui se passe pour le souffle maternel (fig. 176).
Le nombre des battements cardiaques diminue progressivement depuis la vie intrauterine
jusqu’à la mort ; la vie n’est ainsi qu’une sorte de syncope progressive, que la
mort rend définitive.
Pendant le premier trimestre de la grossesse, il n’a jamais été possible
d’entendre les battements cardiaques du foetus. Exceptionnellement, on peut ;
les percevoir pendant le cours du quatrième mois, plus souvent durant la
première moitié du cinquième mois, mais c’est, en général, à partir de quatre
Fig. 181. — Évolution du double battement foetal pendant la contraction utérine. :.mois et demi, c’est-à-dire du milieu de la grossesse, qu’ils deviennent franchement
perceptibles ; leur netteté progresse jusqu’au terme de la: gestation
.ainsi que l’indique le schéma 182 résumant ce qui vient d’être dit :
Fig. 182. — Évolution des battements cardiaques du foetus pendant la grossesse
1, 2, 3, etc., indiquent les différents mois de la gestation.
La perception du double battement foetal permet d’affirmer l’existence de
la grossesse, et de plus la vie de l’enfant.

Toutefois, ce signe de certitude prête, comme tous les autres quoique à un
moindre degré, à des causes d’erreur: c’est ainsi que les pulsations cardiaques
de la mère, se transmettant à l’abdomen, peuvent en imposer pour
celles du foetus. Afin d’éviter cette confusion, il suffira d’interroger le pouls
pendant qu’on pratique l’auscultation abdominale ; le synchronisme indique
l’origine maternelle des bruits entendus ; d’où le précepte très important
de ne jamais ausculter le foetus sans prendre en même temps le pouls
maternel.

Dans les cas difficiles, l’accoucheur qui craindrait une confusion avec les
battements de ses propres artères (artères de la tête, en particulier les temporales) ,
fera bien, pour éviter toute erreur, de tâter simultanément son
propre pouls.

Ces causes d’erreur sont, on le voit, faciles à éviter, d’où l’excellence des
battements foetaux comme signe de certitude de la grossesse.

Là perception des battements permet, en outre, la surveillance de la vie
foetale, et pendant le travail, fournit à l’accoucheur de précieux renseignements
sur la nécessité d’une prompte intervention, quand il y a lieu de
sauver une vie en péril.

On a prétendu qu’on pouvait aussi, à l’aide de l’auscultation, reconnaître
pendant la grossesse le sexe du foetus.

En 1850, FRANKENHÏUSÉR avait posé la relation suivante : '
Plus de 144 pulsations à la minute. Fille.
Moins — --^—■-.■-.- Garçon.

Reprenant la question en 1879, DAUZATS a légèrement modifié la conclusion
qui précède :

Plus de 144 pulsations à la minute. Fille.
Moins de 134 — —■ Garçon.

DAUZATS créait ainsi, entre 144 et 135 pulsations une zone neutre où le
diagnostic était impossible.

Des recherches de BUDIN et CHAIGNOT, faites la même année, il résulte que
ces données ne peuvent être d’aucune utilité en pratique et qu’il faut
renoncer, pendant la grossesse, à diagnostiquer le sexe de l’enfant par l’auscultation,
aussi bien que par les autres moyens qui ont été proposés dans le
même but.

L’auscultation foetale permet enfin de vérifier le, diagnostic de présentation
et position fait par le palper, et c’est par cette étude que je vais terminer ce
qui a trait au double battement de l’enfant,

Les bruits du coeur foetal s’entendent sur une zone plus ou moins étendue
de la paroi abdominale, zone qui représente une circonférence de 10 à
15 centimètres de diamètre. A mesure que l’oreille où le stéthoscope se rap*-" *
proche du centre de cette circonférence, les bruits deviennent plus précis et
forts. Cette région, où les bruits du coeur sont particulièrement nets, s’ap -
pelle le foyer d’auscultation.

Ce foyer est, en général, unique, cependant, ainsi qu’on le verra ultérieurement,
avec une grossesse simple, il peut être double, comme dans le cas
de gémellité.

Les foyers d’auscultation varieront avec la situation du coeur foetal, c’està-dire
que chaque présentation et position doit avoir son foyer spécial.

Etudions ces différents foyers en commençant par la présentation de
l’ovoïde céphalique.
I. — Sommet.
Je suppose le sommet engagé dans l’excavation (nous verrons plus tard
que la hauteur du foyer d’auscultation varie avec le degré d’engagement).

Je mène comme repère une série de lignes partant de l’ombilic et se rendant
en éventail aux différents points du bassin que voici {id. des deux

côtés)  :

Épine iliaque antéro-supérieure.- LIGNE ILIO-OMBILICALE SUPÉRIEURE.
Épine iliaque antéro-inférieure. LIGNE ILIO-OMBILICALE INFÉRIEURE.
Éminence ilio-pectinée. LIGNE OMBILICO-PECTINÉE.

Épine pubienne. LIGNE OMBILICO-PUBIENNE.

■ .- , Total : 8 lignes. .1
C’estsur le trajet de ces huit lignes que vont se- trouver les foyers d’auscultation
des huit positionsJdu sommet.
Fig. 183. -- Sommet. — Foyers d’auscultation. — Eventail stéthoscopique*.
Le schéma 183 représente le siège des différents foyers d’auscultation, au
niveau du point qui interrompt chaque ligne : le nom de la position est inscrit
à côté.

On remarquera que pour l’O IGP, il existe deux foyers. C’est la seule position
du sommet où cette particularité existe -. La ligne sur laquelle siège le
foyer de gauche se trouve au-dessus de l’ilio-ombilicale supérieure gauche.
(Ligne de supplément.) A mesure que le dos du foetus tourne en arrière, le
foyer de droite devient de plus en plus net, et, au contraire, c’est celui de
gauche qui devient plus précis, quand le dos se dirige en avant, se rapprochant
de l’O IG T.
Pour constituer ce schéma par la mémoire, il suffit de se rappeler que
le foyer de Z'OIGA (dont la ligne est exprès accentuée) se trouve sur la ligne
ilio-ombilicale inférieure gauche.

Ce qui vient d’être dit s’applique aux cas où le sommet est engagé dans
l’excavation ; mais quel est le siège de ces différents foyers, quand l’engagement
n’a pas eu lieu ou que la tête est au contraire arrivée à la vulve ?
1 Les points noirs indiquent les foyers dans les positions directes, — les blancs, dans les
positions droites, — les rayés, dans les positions gauches. — Il en est de même dans les
figures suivantes, sauf la figure 185 où cette distinction n’est pas établie.2 Cantacuzène. Des foyers d’auscultation en obstétrique. Thèse 1884, p. 26.PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 171
La figure 184 répond à cette question ; elle est destinée à montrer la hauteur
relative des foj^ers d’auscultation, suivant le degré d’engagement de la
partie foetale.
Fig. 184. — Hauteur du foyer d’auscultation variant avec le degré d’engagement■ de la partie foetale.(Les lignes inférieures indiquent là hauteur de la partie foetale qui se présente, et les supérieures analogues,
la hauteur du foyer d’àusculation qui leur correspond.) 
Ces différentes hauteurs étant connues, il suffit de nous reporter à la figure
183 et de transporter parallèlement à lui-même chacun dés foyers, soit vers le
Fig. 185. — Sommet. Variations de la hauteur du foyer d’auscultation suivant le degré
d’engagement de la partie foetale.
haut, soit vers le bas, suivant le degré d’engagement, on aura ainsi les diverses
positions occupées par le foyer pendant la descente successive de la tête.

Exemples :

Soit une 0 I G T, tête mobile au-dessus du détroit supérieur, le foyer sera
en A (fig. 185)  ;

Soit une 0 S, tête fixée au détroit supérieur, le foyer sera en B ;
Soit une 0 P, tête à la vulve, le foyer sera en C.

II. — Face.

Je procède de même pour la détermination des foyers dans les positions
de la présentation de la face, en supposant comme cela existe à une période
assez avancée du travail que la partie foetale est dans l’excavation.

Voici l’éventail stéthoscopique des diverses positions.
Fig. 186. — Face. Foyers d’auscultation. Eventail stéthoscopique.
Le point de repère mnémotechnique est ici la M I G A, de même que c’était
l’O I G A pour le sommet. '

La M I D P est ici l’analogue de l’O I G P, pour le double foyer, car la
région cardiaque du foetus est également éloignée à droite et à gauche de la
paroi abdominale. Quoique ce double foyer n’ait pas été encore décrit, il
est bien probable qu’il existe, et pour ma part, j’ai pu le rencontrer assez
nettement, dans un cas semblable.

Quant à la hauteur de ces différents foyers, suivant le degré d’engagement,
je renvoie à ce qui a été dit pour le sommet. La figure 184 s’applique
aussi bien aux présentations de la face qu’à celles du sommet.
III. — Front.
Les différents foyers d’auscultation dans la présentation du front ne sont
pas suffisamment connus pour que je puisse aborder ici leur description,
qui demande de nouvelles études *.
1 Voir Trachet. Archives de Tocologie, 1888, p. 479.PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 173Chaque présentation du front étant intermédiaire entre une présentation
du sommet et de la face (par exemple le front en M I D P, étant intermédiaire
entre sommet 0 I G A, et face M I D P) , on prendra un point situé
sur le milieu de là ligne, qui réunit les deux foyers de ces présentations
correspondantes, et on aura approximativement le siège de celui qu’on
recherche.J’arrive aux présentation de l’ovoïde Cormique.IV. -^ Siège.
Je suppose le siège engagé dans l’excavation, les foyers sont disposés
suivant un éventail stéthoscopique (fig. 187) analogue à celui de la face et
du sommet. :.::-•■■".''-.
Fig. 187, — Siège. Foyers d’auscultation. Éventail stéthoscopique.
Pour la SI D P j’ai marqué deux foyers d’auscultation qui existent probablement
comme dans l’O I G P ou la M ID P, mais dont la constatation
est encore à faire. x

La ligne S I G A constitue le point de repère pour reconstituer de mémoire
cet éventail.

Quant à la hauteur du foyer, je répéterai ce qui a été dit pour le sommet
et la face, car depuis les recherches de M. Ribemont, il est démontré que sur
un foetus pelotonné comme il l’est dans la cavité utérine, le coeur est également
éloigné du sommet et du siège ; la hauteur du foyer d’auscultation
sera donc la même pour le sommet et pour le siège à engagement égal.
La présentation du siège étant très rarement accompagnée d’engagement
pendant la grossesse, on comprend que les foyers d’auscultation se trouveront
en pareille circonstance au-dessus de l’ombilic.
V. — Thorax.
Les présentations de l’épaule, autres que les variétés de l’épaule droite ou
gauche étant très rares, on n’a jusqu’à présent déterminé le siège des foyers
474 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSque pour ces deux variétés, et dans leurs deux positions les plus habituelles,
c’est-à-dire A I D T et AIG T.Fig. 188. — Thorax. (Variété : épaules.) Foyers d’auscultation. Carré stéthoscopique.
La figure 188 représente les foyers d’auscultation dans ces différents cas.
Au lieu d’un éventail nous avons ici un carré stéthoscopique.
VI. — Abdomen.
La grande rareté de ces présentations n’a pas encore permis de déterminer
les foyers d’auscultation.

Tels sont les différents sièges des foyers d’auscultation qu’on peut, pour
les sommet, face, siège, thorax, résumer ainsi :

1° sommet. Eventail stéthoscopique. — Point de repère 0 I G A sur la

ligne ilio-ombilicale inférieure gauche.
 »» Face. Eventail stéthoscopique. — Point de repère MICA sur la

ligne ombilico-pubienne droite.
3° Siège. Eventail stéthoscopique. — Point de repère S I G A sur la

ligne ombilico-pubienne droite.
4° Thorax. (Deux épaules.) Carré stéthoscopique. — Epaule gauche (côté

du coeur) ayant des foyers bas, et l’épaule droite au contraire

élevés.

Outre l’engagement de la partie foetale, il est d’autres causes, qui peuvent
faire varier la situation des foyers d’auscultation, telles l’inclinaison latérale
de l’utérus ou encore l’inclinaison antérieure, qui par exemple abaisse
notablement le foyer dans l’O I D T, alors qu’elle est prononcée. Toutes ces
variations sont compliquées, le clinicien ne devra cependant pas oublier leur

possibilité, afin de se rendre compte de certaines anomalies apparentes, dont
le détail nous entraînerait ici beaucoup trop loin.

La connaissance des différents foyers précédemment décrits ne suffira pas
pour connaître la présentation et la position, mais elle permettra, le diagnostic
étant fait par le palper, d’obtenir la vérification à l’aide de l’oreille
et de s’assurer si le foyer se trouve bien au siège indiqué pour la présentation
et position qu’on suppose. Un foyer placé dans une autre région mettrait sur
la voie de l’erreur commise, et conduirait à la rectification nécessaire.
3° SOUFFLES FCETO-FUIVICULAIRE S
En même temps que le double battement du coeur foetal, on entend parfois
un bruit de souffle d’habitude simple, exceptionnellement double.

Ce souffle diffère essentiellement de celui qui a été précédemment étudié
(souffle maternel) , et il s’en distingue facilement, car le premier est synchrone
aux pulsations de la mère, le dernier aux pulsations foetales.

Le souffle foeto^funiculaire reconnaît, ainsi que l’indique son nom, une
double origine :

Tantôt le foetus (coeur). . . . Souffle cardiaque ;
Tantôt le cordon (vaisseaux). . Souffle funiculaire.

Le souffle cardiaque du foetus est dû :

Soit à une lésion des orifices valvulaires, comme on en observe chez
l’adulte ;

Soit à une perméabilité insuffisante du trou de Botal ;

Soit, enfin, avec un coeur normal, aux modifications du liquide sanguin,
produisant des souffles analogues à ceux qu’on désigne sous le nom d’anémiques
chez l’adulte, et dont la pathogénie est encore incomplètement connue.

Le souffle funiculaire, exceptionnellement causé par les replis semi-lunaires
qui existent sur le trajet des vaisseaux ombilicaux, est généralement dû à la
compression du cordon, soit entre le dos de l’enfant et la paroi utérine, soit
au niveau de circulaires serrés ; CHARRIER, en faisant de ce. souffle, dont le
diagnostic différentiel n’est pas toujours facile, un signe certain de circulaire
du cordon a été beaucoup trop positif et mal inspiré en proposant, en pareil
cas, l’accouchement prématuré artificiel pour sauver la vie de l’enfant mise
en danger !

On ne possède pas de signe précis et suffisants pour reconnaître les différentes
variétés de soufflés cardiaques du foetus, aussi toute l’ambition de
l’accoucheur devra-t-elle se borner à distinguer un souffle foetal d’un souffle
funiculaire, et encore ce diagnostic n’est-il pas toujours possible.

Les souffles cardiaques ont leur maximum d’intensité au foyer d’auscultation
foetal, et, au contraire, pour les souffles funiculaires, le maximum est

situé en un point différent, dans la région même où se trouve le cordon. Ce
signe est celui qui permettra le mieux la différenciation, ceux qui sont basés
sur l’intensité ou la variabilité du souffle ne pouvant fournir qu’une sécurité
incomplète.

Le souffle foeto-funiculaire a, au point de vue de l’existence de la grossesse,,
la même valeur séméiologique que le double battement foetal, il indique la
présence d’un foetus vivant, mais son importance est très diminuée par
l’existence des battements foetaux toujours plus nets et faciles à trouver.
4° BRUITS DES MOUVEMENTS FOETAUX
En pratiquant l’auscultation abdominale pendant un certain temps, on
perçoit :

Tantôt un frôlement analogue à celui produit par les deux mains appliquées
sur l’oreille, alors qu’on imprime un léger mouvement à la plus
superficielle.

Tantôt un choc brusque et sourd, semblable à celui qu’on obtient en frappant
avec un doigt sur la main recouvrant comme tout à l’heure, le pavillon
de l’oreille.

Parfois ces chocs prennent une régularité bizarre, comme si le foetus
battait lentement la mesure dans l’intérieur de la cavité ovulaire. (Mouvements
rythmés, mouvements cadencés du foetus.) 

Les frôlements sont dus à des déplacements du foetus en totalité ; les
chocs, aux mouvements de petites parties foetales qui viennent heurter la
paroi utérine ; on ignore la cause des mouvements rythmiques, qui n’ont
d’ailleurs aucune valeur séméiologique spéciale.

Les bruits des mouvements foetaux commencent avec ces mouvements
mêmes, c’est-à-dire au début du second trimestre de la grossesse, mais ils ne
sont nettement perceptibles que vers quatre mois et demi.

Comme les battements du coeur, ils constituent un signe de certitude de
l’existence et de la vie du foetus. Toutefois il importe de ne pas les confondre
avec les bruits intestinaux, ni avec le choc que les contractions musculaires
abdominales peuvent imprimer au stéthoscope.

Ces causes d’erreur ne pourront être évitées que dans la deuxième moitié
de la grossesse, alors que la perception du choc foetal est devenue précise
et nette ; mais à ce moment, ce signe, qui serait important s’il était unique,
perd en général de ses avantages par l’apparition d’autres signes de certitude
plus faciles à apprécier.
PREMIERE SECTION. — GROSSESSE 177
IX
TOUCHER
SOMMAIREDéfinition.
Variétés :I. Toucher vésical. __II. Toucher rectal.III. Toucher vaginal... „ … . . \ a. femme.
1 Préliminaires \ , ,f b. accoucheur.2° Du toucher avant la conception.1° Étape vulvaire. '■2° — vaginale.3° — utérine.4" — péri utérineô° — pelvienne.— Résumé.
3° Du loucher après la conception.1° Modifications dans l’étape vulvaire.2° — vaginale.3° — utérine.4° — périutérine.5° — pelvienne.L’utérus est accessible directement par le vagin, indirectement par le rectum
et la vessie, de telle sorte que le doigt pénétrant dans ces diverses
cavités peut fournir des renseignements précieux sur l’organe gestateur et
son contenu. Cette exploration n’est autre que le toucher.Le toucher n’est donc qu’une variété au palper. L’un est interne, l’autre
externe. Dans le toucher les doigts sont au contact de muqueuses, dans le
palper au contact de la peau.
Le toucher peut se faire ainsi qu’il vient d’être dit :1° Par l’urètre et la vessie Toucher vésical.2° Par l’anus et le rectum Toucher rectal.3° Par la vulve et le vagin Toucher vaginal.Je serai bref sur les deux premiers et m’appesantirai au contraire sur le
dernier.1° TOUCHER VÉSICALLe toucher vésical exige la dilatation préalable de l’urètre, véritable opération,
qui éloigne l’accoucheur de semblable exploration. Cette variété de
toucher n’est guère usitée que dans les affections vésicales.ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. - I22° TOUCHER RECTAL
Le toucher rectal, pratiqué après évacuation préalable des matières fécales,
pourra renseigner sur le volume de l’utérus, sur le siège exact de tumeurs,
qui seraient placées en arrière de lui, et sur quelques autres points d’impor.r
tance secondaire.

On y aura surtout recours quand l’exploration vaginale est rendue difficile
ou impossible par un obstacle, quelconque : vaginisme, rétrécissement ou
oblitération cicatricielle du vagin, hymen intact et trop étroit.

Mais ces conditions sont exceptionnelles, et dans la grande majorité des
cas on pratiquera le toucher vaginal, dont je vais aborder l’étude détaillée.
3° TOUCHER VAGINAL
Le loucher, vaginal peut être fait, la femme étantrdeb'out ou couchée.

La position debout permet un examen rapide, et sommaire, mais très
incomplet.

La position horizontale est la seule qui rende possible une exploration
consciencieuse et suffisante, et sauf de rares exceptions c’est toujours à elle
qu’il faudra recourir.

La femme sera placée dans la même position que pour le palper, ou
plutôt laissée dans cette position, puisqu’on pratique généralement le toucher
Fig. 189. — Position dorsale.
après le palper et l’auscultation ; on exigera simplement un écartement un
peu plus marqué des cuisses (avec légère flexion) et une élévation du siège
Fig. 190. — Position latérale.
à l’aide d’un coussin, ou plutôt des mains (de la patiente ou d’un aide) 
glissées sous les fesses. {Position dorsale, fig. 189.) 

Telle est la position française. En Angleterre la femme est couchée sur le
côté gauche, les Cuisses fléchies à angle droit sur le tronc, la supérieure un
peu plus que l’inférieure. {Position latérale ou anglaise, fig. 190.) 

Exceptionnellement, et pour certains cas pathologiques dont il sera ultérieurement
question, la femme peut être placée sur les genoux et les coudes,
ainsi que l’indique la figure 191. {Position gènupectorale, fig. 191.) 

Fig. 191. — Position gènupectorale. .

N’oublions pas ces trois positions horizontales usitées pour l’examen de
la femme :

Position dorsale (fig. 189) ,

Position latérale (fig. 190) ,

Position gènupectorale (fig. 191) ,

car souvent ii en sera question dans le cours de ce traité.

Je suppose la femme dans la jjosition dorsale, la plus usitée en France
pour l’examen des organes génitaux, procédons au toucher.

L’exploration est faite avec l’une ou l’autre main, de préférence avec la
droite, qui est plus habile. ; l’accoucheur doit en pareil cas se mettre à droite
de la femme. Il est important à cet égard de placer la patiente dans son lit,
de telle sorle que son côté droit soit facilement accessible.

Le toucher peut être :
Unidigital : pratiqué avec l’index, les autres doigts étant fléchis, et
repliés dans le creux de la main (fig. 192).
Bidigital : index et médius, comme l’indique la figure 193. L’introduction
des deux doigts, vu la longueur plus considérable du médius, permet de
pénétrer plus profondément, et on pourra sans inconvénient y avoir recours
chez les multigestes. Chez les primigestes cette introduction simultanée est
souvent douloureuse et doit être évitée.
Manuel : on. fait pénétrer toute la main dans les organes génitaux, le
plus souvent pour aller explorer le contenu de l’utérus dans le cas de présentation
vicieuse par exemple. La main, disposée comme l’indique la
figure 194, ne peut guère être introduite sans usage de chloroforme.

Pendant qu’une main pratique le toucher vaginal, l’autre doit toujours

être placée sur l’abdomen, combinant et complétant l’exploration ; oublier de
se servir de la main abdominale, c’est rendre le toucher bien moins précis
et fructueux.

Le ou les doigts qu’on va introduire dans les organes génitaux doivent
être aseptiques et recouverts d’un corps gras, permettant un glissement
facile {vaseline, huile, coldcream, cérat, etc.).
Fig. 192.
Toucher unidigilal. -Fig. 193.
Toucher bidigital.Fig. 194.
Toucher manuel.
Le toucher vaginal s’exécute, de même que le palper, par une série
d’étapes.

1. — Étape vulvaire.

2. ■— Étape vaginale.

3. — Étape utérine.

4. ■— Étape périutérine.
8. — Étape pelvienne.

(L’étape pelvienne n’est qu’une variété de la périutérine, mais je la sépare
pour la clarté de la description.) 

Nous allons d’abord étudier le toucher en dehors de la grossesse, sur une
femme à l’état de vacuité, pour voir ensuite les changements amenés progressivement
par le développement de l’oeuf.
PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 181A. — TOUCHER VAGINAL EN DEHORS DE LA GROSSESSE1° ÉTAPE VULVAIRELa vulve étant facilement accessible à la vue, l’accoucheur explorera avec
plus de fruit cette région par l’oeil que par le doigt '.Dans cette première étape vulvaire, il est deux orifices qu’il faut s’habituer
à reconnaître facilement l’urélral pour pratiquer le cathétérisme quand
la femme ne veut pas être découverte ou que l’oedème vulvaire gêne l’accès
du vestibule, le vaginal qui doit conduire le doigt vers le col utérin.On commencera par la recherche de l’orifice vaginal : pour ce faire,
l’index tenu verticalement sera, en cheminant le long de la face interne des
cuisses, amené au contact de la région vulvo-périnéale, arrêté en ce point
le long de son bord radial, il sera promené transversalement à la surface
des organes génitaux jusqu’à ce qu’il rencontre la fente vulvaire ; à ce moment
l’extrémité du doigt se trouve, en général, au contact du périnée, et
en la remontant légèrement elle arrive au niveau de l’orifice vaginal dans
lequel elle pénètre sans difficulté.Pour déterminer la situation de l’orifice urétral, l’index après avoir
trouvé l’orifice vaginal, explore de bas en haut le vestibule et rencontre un
petit pertuis, du diamètre d’une lentille environ, qu’il sait, avec un peu
d’exercice, reconnaître assez aisément. Une fois cet orifice trouvé, il est facile
de porter jusqu’à lui le cathéter, qu’on veut faire pénétrer dans la vessie.2° ÉTAPE VAGINALELe doigt, en parcourant le vagin de la superficie vers la profondeur, franchit
successivement l’orifice vulvo-vaginal, où il peut être arrêté parle constricteur
de la Vulve (vaginisme inférieur). Un peu plus loin un nouvel anneau
musculaire constitué par le releveur coccy-périnéal, et qui peut également
se contracter ou se contracturer (vaginisme supérieur).Continuant son chemin, le doigt suivant tantôt la paroi antérieure, tantôt
la postérieure, tantôt la latérale droite ou gauche, arrive dans les culs-de-sac
correspondants, qui entourent en couronne le col de l’utérus.Je signale en passant l’importance de rechercher attentivement les vagins
doubles, qui passent souvent inaperçus -.1 Quelques femmes refusent par pudeur l’inspection des organes génitaux et permettent
le toucher, c’est une pudeur bien mal comprise, car le toucher vulvaire, s’adressant à
des organes d’une sensibilité spéciale très accentuée, est loin d’offrir la décence et la
réserve de l’examen oculaire.2 A l’hôpital de Lourcine pendant mon internat, j’ai soigné et examiné au spéculum une
jeune femme atteinte de vaginite, et ne me suis aperçu de la duplicité du vagin qu’au
tout de quelques examens. D’autre personnes avaient également laissé passer la malformation.
Une année auparavant cette même femme était restée pendant deux mois
3° ÉTAPE UTÉRINE

Pour atteindre le col utérin dans les cas difficiles, il faut, le siège de la
femme étant élevé :

1° Abaisser le coude jusque sur le plan du lit, on place ainsi le doigt dans
la bonne direction pour arriver au but ;

2° Écarter successivement les grandes et petites lèvres de chaque côté, de
manière à insinuer la main entre elles ; grâce à cette petite manoeuvre, on
pénètre aisément un travers de doigt plus loin.

Quand le col utérin est examiné, on peut en déprimant successivement
ehaque cul-de-sac, pendant que la main abdominale appuie de haut en bas
dans la direction ombilico-coccygienne, explorer les faces antérieure, latérales
et postérieure de l’utérus.

4 » ÉTAPE PÉPaUTÉRINE

En déprimant la paroi vaginale, circulairement du cul-de-sac postérieur à
l’antérieur, le doigt rencontre :

Le rectum ;

L’ovaire ) ,.
T . ( ligaments

Les trompes } ?

T i- * J \ larges.

Le ligament rond ) °

Les vessie, uretères, urètre.

L’exploration de l’ovaire, des trompes et surtout du ligament rond et des
uretères demande une grande habitude du toucher, et parfois le doigt le
plus exercé ne peut toujours les sentir.

La direction dans laquelle le doigt quittant l’utérus rencontrera ces différents
organes est représentée par les flèches de la figure 19o.

Ces différents organes sont plus faciles à trouver, quand ils deviennent le
siège d’une affection pathologique quelconque, et c’est, d’ailleurs, en pareille
circonstance que leur exploration devient utile.

5° ÉTAFE PELVIENNE
En déprimant fortement le vagin et les tissus mous avoisinant, on peut,
dans une autre salle du même hôpital, soignée pour une maladie génitale, et sur son
observation le vagin double n’était pas mentionné. La cloison arrivait à un centimètre
de l’orifice vaginal.Dans un autre cas, examinant une femme en travail, avec un collègue, l’ayant touchée
l’un et l’autre d’une main différente nous arrivions sur un col dont les modifications
n’étaient pas les mêmes. Aucun de nous n’avait remarqué la duplicité du vagin qui s’étendait
jusqu’à l’orifice vulvo-vaginal (on pouvait voir la cloison en écartant les grandes et
les petites lèvres). Nous retouchâmes une seconde fois la femme sans nous apercevoir de
la malformation génitale, et à un troisième examen seulement, le doigt ayant accidentel•lement
rencontré la cloison, notre désaccord s’expliqua ; chacun de nous,placé d’un côté
différent de la femme, pénétrait, en pratiquant le toucher, dans un vagin différent.PREMIERE SECTION. — GROSSESSE 183sans douleur réelle pour la lemme, explorer la paroi pelvienne, et même
arriver jusqu’au détroit supérieur et à l’angle sacro-vertébral. On comprendra
la haute importance de cet examen, après l’étude des bassins viciés.Résumant ce qui vient d’être dit au sujet de l’exploration péri-utérine et le
complétant par les détails de l’exploration pelvienne, nous aurons successiFig.195. — Toucher péri-utérin.vement en partant des divers culs-de-sac et en suivant la direction des flèches
du schéma 195 :1° Cul-de-sac postérieur :
a. Rectum. .6. Coccyx, sacrum, promontoire.
2° Cul-de-sac antérieur :a. Vessie, uretères, urètre.6. Pubis. Points supérieur et inférieur de la symphyse.
3° et 4° Culs-de-sac latéraux :1° Direction du ligament rond.
a. Ligament rond.6. Branche ischio-pubienne. Trou obturateur. Branche ilio-pectinée.
2° Direction de la trompe.
a. Trompe.6. Ischion et épine sciatique, quadrilatère cotyloïdien, Détroit supérieur
correspondant.
3° Direction de l’ovaire.a. Ovaire.b. Grand et petit ligaments sacro-sciatiques. Grande échancruresciatique. Détroit supérieur correspondant.184 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSB. — TOUCHER VAGINAL PENDANT LA GROSSESSE
Nous allons suivre les différentes étapes indiquées tout à l’heure, afin de
voir les modifications apportées par la conception dans chacune d’elles.
1° ÉTAPE VULVAIRE
Aucun changement important en dehors de l’hypertrophie de tous les éléments
de la vulve.
2° ÉTAPE VAGINALE
Je rappelle simplement ici le repli circulaire qui se constitue parfois à une
période avancée de la grossesse (voir p. 84). Le doigt en progressant rencontrera
souvent de petites inégalités, un peu plus grosses que des têtes d’épingles,
et constellant la paroi vaginale. On est en présence d’une vaginite granuleuse,
affection fréquente delà grossesse, se manifestant comme la vaginite blennoragique
par un écoulementjaunâtre, mais absolument distincte quant à sa nature,
qui n’est nullement vénérienne, quoique vraisemblablement mibrobienne '.
3° ÉTAPE UTÉRINE
A une période avancée de la grossesse, alors que le col est complètement
ramolli et que sa consistance est identique à celle de la paroi vaginale, un
doigt même exercé peut rencontrer de réelles difficultés dans l’exploration
cervicale -.

Pour trouver le col dans les cas difficiles, il faut sillonner le fond du vagin
dans tous les sens, en suivant la direction des divers diamètres pelviens ;
dans cette série de courses successives le doigt finira par rencontrer l’organe
cherché et par tomber dans l’orifice qui le surmonte.

Nous connaissons les modifications du col et du corps de l’utérus sous l’influence
de la grossesse (hypertrophie et ramollissement) , le doigt permettra
de les vérifier. Le ramollissement du col utérin et l’augmentation de volume
du corps sont au début de la grossesse, en l’absence des signes de certitude,
qui n’existent pas à cette époque, de précieux indices pour le diagnostic.
1 Le principal inconvénient de cette vaginite est d’exposer l’enfant à l’ophtalmie puru-'
lente après la naissance, à cause du contact du pus pendant l’accouchement. Aussi est-il
bon de prescrire à la femme, au moins pendant le dernier mois de la grossesse, des
injections quotidiennes, soit avec la solution de bichlorure de mercure à ^, soit une
solution phéniquéè à ^, et au moment de la naissance de l’enfant appliquer le traitement
préventif de l’ophtalmie purulente : deux à trois gouttes de solution de nitrate d’argent
à ï5j dans chaque oeil.e J’ai connu un étudiant qui pendant quatre jours examina une série de femmes enceintes
à terme sans pouvoir rencontrer le col, au cinquième ses sensations devinrent
plus nettes, et à partir du sixième il sut pratiquer l’exploration dans laquelle il se perfectionna
progressivement.
Vers le milieu de la grossesse apparaît le ballottement dit vaginal, pour
l’opposer à l’abdominal, dont il a été question à propos du palper.

Quand le doigt placé sur le col, ou dans un des culs-de-sac (de préférence
dans le cul-de-sac antérieur) , imprime une petite secousse de bas enhaut, il
a la sensation d’un corps dur qui fuit, et qui au bout de quelques instants
vient frapper le doigt qui l’a chassé, en reprenant sa place première. Cette
sensation de fuite et de retour déjà comparée à celle que donne un glaçon
libre dans l’eau, n’est autre que le ballottement ; elle est en général produite
par la tête du foetus, exceptionnellement par le siège, quelquefois par une
autre partie foetale.

Le ballottement peut très exceptionnellement être perçu au début du
deuxième trimestre de la grossesse, en général on ne le sent bien qu’à partir de
quatre mois et demi, et il devient surtout net dans le courant du septième mois ;
durant le neuvième mois on ne le rencontre plus à moins d’hydramnios, car
le foetus trop pesant et trop à l’étroit ne fuit plus sous la pression du doigt.
Fig. 196. — Ballottement vaginal.
Le schéma 196 indique cette évolution du ballottement vaginal à travers la
grossesse.
Le ballottement vaginal est-il un signe de certitude de la grossesse ?

Un ballottement analogue peut être produit par un gros calcul enfermé
dans la vessie et nageant dans l’urine, ou par le corps de l’utérus en antéflexion
et très mobile sur le col, ou encore par certaines tumeurs périutérines.


Comme tous les autres signes de certitude, le ballottement vaginal a donc
ses causes d’erreur, mais on saura les éviter si, comme pour l’abdominal, on
élimine tout ballottement produit par une tumeur intra-utérine.
Tout ballottement vaginal, produit par un corps intra-utérin, est donc un
signe de certitude de grossesse.

Grâce à cette restriction on évite les causes d’erreur susmentionnées, appartenant
toutes à des tumeurs péri-utérines ou utérines comme dans le cas
d’antéversion, car aucune d’elles n’était intra-utérine.

Mais, dira-t-on, comment s’assurer que la tumeur ballottante est intrautérine ?
Par l’exploration attentive du segment inférieur de l’utérus et,
dans les cas douteux, en attendant une contraction, grâce à laquelle on
s’assure que la tumeur explorée est bien contenue dans l’utérus. Il se peut
qu’il y ait des cas douteux où l’accoucheur soit incapable de se prononcer,
mais ce n’est pas une raison pour éliminer le ballottement vaginal des
signes de certitude, car, avec cette manière de procéder, il ne resterait plus

aucun de ces signes, pas même les battements du coeur foetal, qui parfois
sont trop vagues pour être affirmés, et fournissent également des causes
d’erreur par manque de netteté.

Le toucher permettra en outre, à une époque assez avancée de la grossesse,
de reconnaître les caractères de la partie foetale qui se présente :

Tumeur lisse, égale, dure, ordinairement engagée dans l’excavation (pendant
le dernier trimestre chez les primigestes, pendant les quinze derniers
jours chez les multigestes) quand il s’agit du sommet.

Tumeur également lisse, mais non engagée, quand c’est une présentation
du front.

Tumeur un peu inégale constituée par la face, avec le front lisse et régulier
à côté, il s’agit d’une présentation de la face. Pas d’engagement. (Cas très
exceptionnel pendant la grossesse.) 

On reconnaît le siège à ce qu’il forme une tumeur moins.dure que la tête,
moins égale, accompagnée de petites parties foetales et non engagée quand
le siège est complet, souvent engagée au contraire, quand on a affaire à une
variété décomplétée mode des fesses ; c’est en pareil cas que les confusions
avec le sommet sont fréquentes et qu’une grande attention est nécessaire
pour éviter une méprise.

Avec une présentation du thorax ou de l’abdomen, la partie foetale est
d’habitude inaccessible pendant la grossesse.

Dans plusieurs de ces examens, on peut à travers le segment utérin sentir
les détails de la présentation foetale, sur lesquels je reviendrai à propos du
toucher pendant le travail, quand le col est ouvert.

Dans certains cas d’une grande perméabilité du col, la doigt explorateur
arrive sur une partie foetale simplement recouverte par les enveloppes ovulaires,
et reconnaît nettement la présence d’un enfant, en sentant par
exemple une main, un pied, une suture osseuse, une fontanelle, un globe
oculaire.

La sensation nette d’une partie foetale par le toucher vaginal est un signe
de certitude de la grossesse. Puisqu’on sent le foetus, il existe naturellement
mort ou vivant. Ce signe de certitude ne servira que dans les cas relativement
rares, mais le négliger ou le nier serait commettre une véritable
méprise obstétricale.

4, l. ETAPES PÉRIUTÉRINE ET PELVIENNE

La vessie et l’utérus peuvent encore être explorés par le toucher pendantla
grossesse, cependant la vessie remonte souvent au-dessus du pubis.
Quant aux ligaments larges et aux organes qu’ils contiennent, leur ascension
avec l’utérus les rend inaccessibles au toucher vaginal.

Je ne fais que mentionner l’examen du bassin, auquel la grossesse n’amène
à l’état normal aucune modification perceptible au toucher. (Les modifications
pathologiques, comme le relâchement des symphyses, seront étudiées
à la pathologie puerpérale.) 
PREMIERE SECTION. — GROSSESSE 187X
DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE
SOMMAIRE1* Résumé de la valeur séméiologique des différents signes de la grossesse.a. Signes de probabilité ou maternels ;b. Signes de certitude ou foetaux.
2° Diagnostic de la grossesse.a. Normale.— Premier trimestre.— Deuxième trimestre.— Troisième trimestre.
t>. Pathologique.3° Diagnostic des questions attenantes à la grossesse.a. Age de la grossesse.b. Volume du foetus.c. Situation du foetus.d. Sexe du foetus.
Les différents signes de la grossesse, qui viennent d’être étudiés en détail,
se divisent en deux catégories :

1° Les uns, dépendant de la mère, sont appelés signes de probabilité, ou
encore de présomption 1, car s’ils mettent sur la piste de la grossesse et la
rendent vraisemblable, ils n’autorisent pas à l’affirmer.

2° Les autres dépendant du foetus, sont dénommés signes de certitude, car
leur constatation place la grossesse hors de doute.

Je me contente de rappeler ces différents signes, avec lesquels nous
sommes maintenant familiarisés, et dont nous avons, chemin faisant, discuté
la valeur.
A. — SIGNES DE PROBABILITÉ OU MATERNELS
1° Système génital et voisinage.
Utérus. — Suppression des règles.

Augmentation progressive de volume.
Mollesse spéciale du corps et du col.
Contractions intermittentes.
Existence du souffle maternel.
1 C’est à tort qu’on a voulu distinguer les signés de présomption des signes de probabilité,
car entre ces deux variétés, il n’y a qu’uue simple nuance, et non des limites
tranchées.Vagin.— Pouls vaginal.

Coloration violacée.
Vulve. — Hypertrophie.

Coloration violacée.
Paroi abdominale. — Augmentation de volume du ventre.

Vergetures.

Ligne brune.

Ombilic : Dépression, puis aplatissement, parfois saillie.
Seins. — Augmentation de volume.

Saillie et sensibilité des mamelons.

Écoulement du colostrum.

Hypertrophie des tubercules de Montgomery.

Pigmentation de l’aréole, et formation de l’aréole secondaire.

Vergetures.

2. Système nerveux.

Modifications de la sensibilité, de l’intelligence et de la volonté
(envies).

3. Système respiratoire.

Dyspnée.

Modification de la quantité d’acide carbonique exhalée.

4. Système circulatoire.

Anémie globulaire et pléthore séreuse.

Hypertrophie cardiaque.

Dilatation veineuse périphérique (varices).

5. Système urinaire.

Diminution des principes solides de l’urine.
Fréquence de l’albuminurie et de la glycosurie.
Fréquence des troubles de la miction.

6. Système cutané.

Dépôts pigmentaires.— Masque de la grossesse.

7. Système digestif.

Modifications de l’appétit.
■ Vomissements.

Ralentissement des différents processus nutritifs : absorption,
assimilation, désassimilation, élimination ; d’où résultent
diverses maladies.
B. — SIGNES DE CERTITUDE OU FOETAUX. — SIXDeux s’obtiennent par le palper.

1° Mouvements passifs ou ballottement abdominal:
2° Mouvements actifs.
Deux par l’auscultation.

3° Battements foetaux (ou souffle foeto-funiculaire).

4° Mouvements foetaux.
Deux par le toucher.

5° Ballottement vaginal ou mouvements passifs.

6° Sensation d’une partie foetale.

Je rappelle que ces signes de certitude doivent, pour être considérés réellement
comme tels, réunir diverses conditions indispensables, qui sont :
■ A" La netteté. — Quand en effet nos sensations ne sont pas suffisamment
précises, toute conclusion doit être suspendue.

2° Certaines particularités.

a. Pour le ballottement abdominal. — La tumeur qui ballotte doit être
intra-utérine.

b. Pour les mouvements actifs perçus par le palper.-— Il faut qu’il n’y ait
pas d’interposition d’intestin entre l’utérus et la paroi abdominale.

c. Pour les battements foetaux.— Il importe qu’ils ne soient pas synchrones
avec les battements maternels.

d. Pour l’audition des mouvements foetaux.. — La femme absolument
calme ne doit contracter aucun muscle de sa paroi abdominale.

e. Pour le ballottement vaginal. -— La tumeur qui ballotte est intra-utérine.


f. Pour la sensation d’une partie foetale. — La partie foetale explorée doit
rappeler exactement une région de l’enfant facilement appréciable.

Armés de ces signes, examinons comment il est possible de diagnostiquer
la grossesse aux différentes époques de son développement.

J’aurai surtout en vue la grossesse normale, physiologique, et terminerai
par quelques considérations sur les difficultés que les états pathologiques
divers peuvent accumuler autour de ce diagnostic.
A. — GROSSESSE NORMALE
La grossesse dure neuf mois, c’est-à-dire trois trimestres ; or le diagnostic
diffère suivant qu’on considère le premier, le second ou le troisième trimestre.

PREMIER TRIMESTRE
Durant le premier trimestre aucun signe de certitude n’apparaît, force
est donc de s’en tenir aux signes de probabilité.

Parmi ces derniers, il en est surtout trois qui doivent, à cause de leur
importance relative, fixer l’attention de l’accoucheur, et qui sont comme le
trépied du diagnostic à cette époque, les autres signes ne constituant que
de simples adjuvants.

Ce sont :

1° Les modifications des seins. —Développement de la glande, des tubercules
de Montgomery, pigmentation de l’aréole, présence du colostrum.
2° La cessation des règles.
3° L’augmentation de volume et le ramollissement de l’utérus.

Sommes-nous consultés par une femme : 1° qui, s’observant bien, peut nous
fournir des renseignements précis sur les modifications des seins ; 2° dont
la menstruation, d’habitude régulière, a été brusquement suspendue sans
cause pathologique appréciable ; 3° chez qui enfin, la palpation, facile, permet
de nettement constater l’augmentation du volume et le ramollissement
de l’utérus, nous pouvons être à peu près sûrs de l’existence de la grossesse 1.

L’association de ces trois signes de probabilité équivaut presque à un signe
de certitude, je dis presque, car il ne faut jamais affirmer l’existence d’une
grossesse avant la constatation d’un ou-plusieurs signes de certitude.

Les autres signes de probabilité viendront se grouper autour des trois précédents,
et, par leur nombre et leur netteté, diminuer les chances d’erreur.

Mais il est fréquent de voir un des trois signes de probabilité, ou même
deux d’entre eux faire plus ou moins complètement défaut ; le diagnostic
s’obscurcit parallèlement.

D’autre part chacun de ces trois signes peut être la conséquence d’états
pathologiques nettement distincts de la grossesse, et qu’on doit toujours
avoir présents à l’esprit en pareille circonstance. Je ne ferai que mentionner
ces différentes causes d’erreur, ne pouvant ici aborder un diagnostic
complet, dont les détails m’entraîneraient beaucoup trop loin.

1° Modifications des seins.

Les quatre principales modifications des seins sont, d’une part, l’augmentation
de volume, d’autre part la.-présence du colostrum, et enfin au niveau
de l’aréole la pigmentation et le développement des tubercules de Montgomery.


Or, ces deux derniers signes sont d’une appréciation très difficile ; il faudrait
avoir connu l’aréole antérieurement, et en conserver la mémoire
exacte pour apprécier les changements survenus ; la simple observation
extemporanée de la femme ne pourra, sauf exception, être suffisante.
L’augmentation de volume se produit aussi sous l’influence de l’adipose,
cas où le développement simultané de l’abdomen fait quelquefois supposer
à tort l’existence d’une grossesse ; on comprend également combien cette
augmentation est d’habitude difficile à apprécier.

Quant à la présence du colostrum, elle n’a d’importance réelle que chez
les primigestes, car chez les femmes qui ont déjà eu des enfants et surtout
chez celles qui ont allaité, on peut longtemps après le sevrage, en particulier
au voisinage de l’époque menstruelle, faire sourdre quelques gouttes de
1 II ne faudra jamais omettre dans ce diagnostic de s’informer au sujet des rapports
sexuels, ayant été l’origine de la grossesse en question. Cette réflexion, malgré sa naïveté
apparente, est loin d’être inutile.
colostrum au niveau du mamelon. Chez la primigeste ce signe devra influer
davantage sur le diagnostic de la grossesse possible ; mais il faut se garder
d’en faire un signe de certitude, car le colostrum se rencontre parfois à la
suite d’excitations génitales prolongées, ou de certaines affections utérines
chez des nullipares à l’état de vacuité, et même chez des femmes vierges.

2° Cessation des règles.

Les différentes et nombreuses causes de l’aménorrée peuvent être rangées
ainsi qu’il suit, en y comprenant la puerpéràlité.
1° Causes exlra-génitales.1° MALADIES GÉNÉRALES.a. — Aiguës.^Fièvre typhoïde, etc., amènent une simple aménorrée

passagère.
b. — Chroniques. — Chlorose. — Phtisie — Intoxications. —

Anémie causée par misère, ou habitation malsaine, etc.
— En somme toute cause débilitante peut produire l’aménorrée.

2° MALADIES LOCALISÉES.a. — Aiguës. — Toute maladie aiguë est susceptible d’amener

une aménorrée momentanée. — Une impression vive,
- une émotion, l’action du froid, une indigestion, l’usage
de boissons excitantes, certains médicaments (opium) ,
la saignée agissent de même. . . .
b. — Chroniques. — Suppuration prolongée, etc. Toute cause de

débilitation peut être également une cause d’aménorrée ;
de même les vers intestinaux, par action réflexe.
S" Causes génitales.1° MALADIES GÉNITALES.
Toutes les maladies de l’utérus et des organes avoisinants sont
susceptibles à des degrés divers de produire une aménorrée
plus ou moins prolongée ; excès de coït ou premiers coïts agissent
de même.
2° CAUSES PHYSIOLOGIQUES.
Grossesse, lactation, ménopause.
3° MALFORMATIONS GÉNITALES.
Ablation des ovaires ou de l’utérus.
Occlusion cicatricielle du canal génital.
4° MUTILATIONS GÉNITALES.
Ablation des ovaires ou de l’utérus.
Occlusion cicatricielle du canal génital.

i92 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

3° Augmentation de volume de l’utérus.

Les différentes causes susceptibles de produire l’augmentation du volume
de l’utérus sont, en y comprenant la grossesse :
1° PRINCIPALES CAUSES POUVANT SIMULER L’AUGMENTATION DU VOLUME DE L’UTÉRUS
ET CAPABLES D’INDUIRE EN ERREUR :a. — Ovaires : kystes, cancer.
b. — Ligaments larges : kystes, phlegmons, salpingites.
c. — Rectum : cancer.
d. — Vessie : rétention d’urine, cancer.
e. — Péritoine : pelvi-péritonite, grossesse extra-utérine, hématocèle.
f. — Bassin : ostéosarcomes.
g. — Tyrnpanite, adipose (grossesse nerveuse) , ascite, et enfin toutes les

tumeurs abdominales amenant une augmentation de volume
du ventre.
2° CAUSES DE L’AUGMENTATION DU VOLUME DE L’UTÉRUS :a.— Congestion menstruelle.
b.— Mé tri tes.

c. — Hypertrophie simple.
d.— Hématomètre, physomètre.
e.— Polypes muqueux, fibrineux, papillaires.
f. — Kystes hydatiques ou dermoïdes.
g. — Fibromes (fréquents).
h.— Sarcomes (rares).
i. — Cancer.
j. — Grossesse normale ou pathologique.

Toutes les fois que le médecin aura, pour établir le diagnostic de la grossesse,
à apprécier la valeur des trois principaux signes de probabilité susmentionnés,
il ne devra jamais oublier les différentes causes d’erreur, qui
viennent d’être exposées, et dont la discussion conduira à la vérité.
DEUXIÈME TRIMESTRE
Le premier trimestre de la grossesse est caractérisé par l’absence des
signes de certitude, et le troisième, au contraire, par leur présence.

Dans le second trimestre, intermédiaire entre les deux précédents, on
assiste à l’apparition de ces signes :

Tantôt et rarement au début (4e mois)  ;

Tantôt et généralement au milieu (Sc mois)  ;

Tantôt seulement vers sa terminaison (6e mois).

Or, avant l’apparition des signes de certitude, le diagnostic se présente
sous le même aspect que dans le premier trimestre, et on n’a qu’à se reporter
à ce qui a été expliqué précédemment ; après leur apparition, le diagnostic
très simplifié sera établi comme dans le troisième trimestre, ainsi qu’il va
être dit tout à l’heure.
PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 193TROISIÈME TRIMESTRE
L’existence des signes de certitude rend le diagnostic généralement facile
pendant les trois derniers mois de la grossesse. Ces signes sont, comme on
le sait:

Palper. 1. Ballottement abdominal.

2. Mouvements actifs du foetus.
Auscultation. 3. Battements foetaux.

4. Mouvements actifs du foetus.
Toucher. S. Ballottement vaginal.

6. Sensation d’une partie foetale.

On remarquera que parmi ces signes, il en est trois qui indiquent simplement
la présence du foetus, et trois qui permettent en outre de dire qu’il est
vivant.

Ce sont : .
a. — Signes de présence certaine du foetus.

1. Ballottement abdominal.

2. Ballottement vaginal.

3. Sensation d’une partie foetale par le toucher.
b.— Signes de vie certaine du foetus.

1. Palpation des mouvements actifs.

2. Audition des battements foetaux,

3. Audition des mouvements actifs.

Je ne reviens pas sur l’étude de ces différents signes déjà faite en détail.
B. — GROSSESSE PATHOLOGIQUE
De nombreux états pathologiques peuvent venir compliquer la grossesse
et obscurcir son diagnostic. Ils seront étudiés dans la partie de ce traité,
réservée à la pathologie puerpérale (quatrième section). Je vais simplement
énumérer les principaux, afin de laisser entrevoir de suite les difficultés qui
surgiront parfois dans cette question de diagnostic.

Ces différentes complications sont, en allant de la périphérie de l’utérus
vers le foetus :

1° Les diverses tumeurs abdominales : kystes de l’ovaire, hydronéphose,
ascite, parmi lesquels je rangerai la grossesse extra-utérine ;

2° Les malformations de l’utérus : utérus double, utérus bifide ;

3° Les maladies des annexes ovulaires : môle hydatiforme, hydramnios ;

4° La mort du foetus, la grossesse multip>le (2 à S foetus) , les monstruosités ;

o° Enfin, et pour terminer, la persistance des règles pendant la grossesse.

Pour compléter ce chapitre, il me reste à parler du diagnostic de l’âge de
ACCOUCHEMENTS. — 3" ÉDITION. 13194 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSla grossesse, c’est-à-dire de l’époque probable de l’accouchement (voir à cet
égard un peu plus loin ce qui a trait à la durée de la grossesse) , du volume
du foetus, de sa situation dans l’utérus, et enfin de celui relatif au sexe de
l’enfant si souvent demandé à l’accoucheur.AHLFELD a essayé par des mensurations de déterminer les dimensions du
foetus enfermé dans l’oeuf ; mais les résultats auxquels il est arrivé sont d’une
faible utilité pratique. Pour apprécier le volume de l’enfant, l’accoucheur en
sera réduit à une évaluation approximative puisée dans les renseignements
fournis par le palper.Nous avons vu comment, par le palper, l’auscultation et le toucher, on
peut, durant la grossesse, reconnaître la situation du foetus, et diagnostiquer
la présentation et la position ; inutile d’y revenir ici.Quant au diagnostic du sexe de l’enfant pendant la grossesse, question qui
se rattache de près à celle de la procréation des sexes à volonté, nous n’en
sommes pas plus avancés qu’au temps de MAURICEAU, qui s’exprime ainsi sur
ce sujet 1 : c … On ne peut avoir aucune connaissance certaine du sexe de
l’enfant qui est dans le ventre de sa mère, ni savoir le vrai moyen d’engendrer
un garçon plutôt qu’une fille : Dieu ayant exprès caché cette préconnaissance
à l’homme pour éviter qu’il n’en abusât, au préjudice de la propagat
ion de l’espèce, parce que la plupart désireraient des garçons, et il arriverait
qu’il y aurait manque de filles. J>Toutes les circonstances en effet qu’on a invoquées pour arriver à ce diagnostic
: état de faiblesse de l’un ou l’autre générateur à l’instant de la conception,
moment de la conception par rapport à l’époque des règles, influence
de la lune, siège de la ligne brune à gauche ou à droite del’ombilie, absence
ou maladie de l’un ou l’autre testicule ou ovaire, volume de l’enfant, le
retard de l’accouchement, voire même le nombre de battements cardiaques
dont il a été précédemment question, ont toutes à peu près la même valeur
négative, et le meilleur moyen de diagnostic est encore celui donné par
MAURICEAU 2. t Pour moi je voudrais… reconnaître avant d’en rien dire l’inclinaison
des personnes, et donner toujours en une cause si douteuse, mon
avis, contraire au souhait qu’on fait ; car s’il arrive que par cette voie la
sage-femme rencontre bien (quoi que ce soit par hasard) , on dira que c’est
une habile femme, et qu’elle l’avait bien dit ; et s’il vient d’autre façon (ce
qui de deux fois arrive une) , la femme et son mari ayant ce qu’ils ont souhaité,
n’y prendront pas de si près garde, d’autant qu’on reçoit toujours de
bon coeur le bien qui arrive, quoiqu’on ne l’ait pas espéré. »' Traité des maladies des femmes grosses, 1721, p. 101.
1 Loco citato, p. 102.- PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 19bXIMARCHE ET DURÉE DE LA GROSSESSESOMMAIREa. Marche de la grossesse.Division en trois trimestres.b. Durée de la grossesse.Détermination de la durée de la grossesse.Des grossesses prolongées et des naissances légitimes.Diagnostic de l’époque vraisemblable de l’accouchement.A. — MARCHE DE LA GROSSESSE
Note dominante de chaque trimestre de la grossesse.PREMIER TRIMESTRE. — Pendant les trois premiers mois de la grossesse,
l’utérus, quoique peu développé, est, pour la gestante, la source de troubles
pénibles, et dont l’action réflexe explique le mode de production ; tels sont
surtout les vomissements si fréquents dans ce premier trimestre, et aussi
les syncopes.: DEUXIÈME TRIMESTRE. — Le plus souvent, les troubles des trois premiers
mois s’arrêtent ou disparaissent, de telle sorte que la femme éprouve un bienêtre
relatif ; c’est pendant cet armistice, et alors que la femme s’inquiète
quelquefois sur l’existence réelle d’une grossesse espérée, que surgissent les
signes de certitude, venant joindre la tranquillité morale au calme physique.TROISIÈME TRIMESTRE. — L’utérus devient volumineux ; il atteint d’une part
les sommets de la cavité abdominale, où il entrave le fonctionnement de
l’estomac et surtout du diaphragme ; d’autre part envahissant lentement l’excavation
pelvienne, il amène le trouble dans la physiologie rectale et vésicale.
Enfin le volume de l’utérus s’oppose à la libre circulation des organes
abdominaux (surtout du rein) , et des membres inférieurs ; de telle sorte que
la plupart des viscères de l’abdomen sont mécaniquement gênés par la présence
de leur volumineux voisin.La note dominante des troubles survenant dans chacun de ces trimestres,
peut donc se résumer ainsi :PREMIER TRIMESTRE. — Règne des troubles réflexes.DEUXIÈME TRIMESTRE. — Interrègne. — Période de calme relatif.TROISIÈME TRIMESTRE. — Règne des troubles mécaniques.196 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSB. — DURÉE DE LA GROSSESSE
Pour pouvoir apprécier la durée moyenne de la grossesse, il faudrait connaître
exactement le moment de la conception, c’est-à-dire de la rencontre
entre les deux éléments mâle et femelle, spermatozoïde et ovule.

Malheureusement, notre ignorance sur ce point est complète. Dans les cas
les plus favorables, ceux où il n’y a eu qu’un seul rapport sexuel, circonstance
qui nous permet par conséquent de connaître l’instant précis où le sperme a été
versé dans les organes génitaux féminins, nous ne sommes pas renseigné sur
l’époque de la conception ; carie sperme peut, d’après SCHROEDER, conserver
ses propriétés fécondantes pendant quinze jours (peut-être davantage) avant
de rencontrer l’ovule. Ces quinze jours d’aléa rendent vain tout calcul exact.

Ce vague qui enveloppe le moment de la conception, rejaillit naturellement
sur la fixation de la durée de la grossesse. Comment dire la durée d’un état
dont on ignore le commencement ? Discuter la longueur de la grossesse, et
essayer de l’établir à un ou deux jours près, est donc se donner une peine
parfaitement inutile. — Cette recherche ne deviendra fructueuse que le jour
où de nouveaux moyens d’investigations nous fixeront sur le moment de la
rencontre des deux éléments mâle et femelle, c’est-à-dire de la conception.
Jusqu’à cette époque, qui ne paraît pas devoir être prochaine, suspendons
toute conclusion.

Toutefois il semble qu’on puisse admettre comme chiffre approximatif et
provisoire 9 mois solaires ou 275 jours *.

En laissant 10 jours d’aléa, cinq avant et cinq après, on a la durée probable
de la grossesse oscillant entre 270 et 280 jours, 9 mois moins cinq ou
plus cinq jours.

En résumé:
Durée de la grossesse normale 9 mois solaires ou 27o jours ; moyenne de
270 à 280 jours, 9 mois moins cinq jours ou 9 mois plus cinq jours.

Ces chiffres, je le répète, n’indiquent que des probabilités, puisque, étant
donnée l’incertitude qui plane sur l’époque de la conception, la connaissance
de la durée vraie de la grossesse ne nous est pas accessible. Aussi, en présence
de cette inconnue, peut-on ajuste titre s’étonner de voir les auteurs
s’étendre longuement sur l’étude des grossesses prolongées.

Cette idée de la grossesse prolongée a pris sa source dans diverses catégories
d’observations :

La première, comprenant les cas où la durée entre la dernière menstruation
et l’accouchement a été supérieure au temps habituel. J’ai cité un fait 2
où cette durée avait été de 11 mois et 1 jour ou 338 jours, et les exemples du
même genre sont loin d’être rares. Mais en pareille circonstance, on suppose
1 Keuf mois solaires ne font pas toujours exactement 275 jours, mais j’adopte ce chiffre
comme une moyenne.eTravaux d’obstétrique, 18S9, t. III, p. 360.
à tort la conception voisine de la fin de la dernière menstruation, alors que
cela n’est pas prouvé, de telle sorte que la négative peut être soutenue aussi
bien que l’affirmative.

Il en est de même de la seconde catégorie de faits, où la grossesse a été la
conséquence d’un coït unique ou de rapports sexuels ayant eu lieu dans un
court intervalle de temps. Si dans ce cas, la conception, c’est-à-dire l’union
des deux éléments mâle et femelle coïncidait exactement avec le coït fécondant,
on serait en possession d’un point de repère certain, pour apprécier
la durée de la grossesse et pour savoir si elle est prolongée. Malheureusement
pour la science, il n’en est rien. SCHROEDER, comme il vient d’être dit, a
soutenu que les spermatozoïdes pouvaient vivre quinze jours dans les organes
génitaux femelles, sans perdre leur pouvoir fécondant. Rien ne prouve que
cet espace de temps ne puisse être plus considérable ; puisque les spermatozoïdes
vivent plusieurs mois dans les vésicules séminales, pourquoi ne conserveraient-ils
pas dans l’utérus et les trompes qui leur offre un milieu très
hospitalier, leur état physiologique et leur pouvoir fécondant pendant une
durée supérieure à quinze jours ? Or, avec la possibilité de cet aléa, toute
observation de prétendue grossesse prolongée sera contestable, même quand
l’espace entre l’accouchement et le coït fécondant sera plus grand que
300 jours.

Une troisième catégorie de cas comprend ceux, où le volume de l’enfant
est supérieur à la moyenne, et correspond à une durée prolongée entre la dernière
menstruation ou un coït unique et l’accouchement. Ce développement
exagéré de l’enfant autorise avec vraisemblance à croire que la durée de la
vie intra-utérine a été supérieure au temps habituel. Mais comme on voit
des femmes accoucher au terme vraisemblable de leur grossesse de foetus
très volumineux (4000 et davantage) , on peut supposer dès lors que dans
l’un et l’autre cas la durée de la gestation a été normale.

Enfin dans une quatrième catégorie de faits nous rangerons ceux fournis
par l’obstétrique vétérinaire, et sur lesquels SAINT-CYR émet l’appréciation
suivante 1 :.« Nous savons… que le produit de la conception peut sans danger
pour lui continuer à séjourner dans le sein de sa mère même plusieurs
semaines, au delà du temps fixé par la nature pour son expulsion ; et non
seulement il continue à vivre, mais à croître et à se développer. Nos recueils
périodiques contiennent en effet, un certain nombre de faits qui en témoignent,
et qui prouvent, en même temps, que dans ces cas, le part a été plus ou
moins laborieux, »

Mais dans toutes ces observations, à quelque catégorie qu’elles appartiennent,
la prolongation de la grossesse reste douteuse, à cause de l’impossibilité
où l’on est de déterminer l’époque exacte de la conception.

Donc rien ne permet d’affirmer l’existence des grossesses prolongées, niais
je m’empresse d’ajouter qu’aucune preuve ne nous oblige à nier leur possibilité.
La balance est à peu près égale entre les partisans et les adversaires.
Quant à moi, j’admettrai volontiers et provisoirement que la prolongation de

' Traité d’obstétrique vétérinaire, 1875, p. 39-1.
i98 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSla grossesse dans une certaine mesure.(un mois par exemple) est possible,
qu’on ne doit pas tenir pour absurde une gestation de 10 mois ou de 300 jours
à partir de la conception, et que l’excès de volume du foetus peut en être la
conséquence. •' ■' ■ ■On a, à tort, mêlé et confondu cette question insoluble des grossesses prolongées,
avec celle des naissances légitimes qui joue un rôle très important
en médecine légale.Sans s’occuper de la durée réelle de la gestation, le législateur a demandé
à la médecine, combien de temps après le coït, une femme pouvait accoucher
d’un enfant viable et vivant. Des réponses qui ont été faites, il a conclu aux
deux chiffres minimum 180 jours et maximum 300 jours. La légitimité de
tout enfant viable, né en dehors de ces limites, pourra être contestée.Je ne considère ici que la limite maximum, la seule qui m’intéresse, et
sur laquelle l’article 315 du Code civil se prononce ainsi : « La légitimité de
l’enfant,né300 jours après la dissolution du Tn.ssia.ge, pourra être contestée. !
Traduisons dissolution du mariage par cessation des rapports sexuels ; et
nous voyons que la loi n’admet pas qu’il puisse y avoir en général, dans le
cas de grossesse plrysiologique, plus de 300 jours, entre le dernier rapport
sexuel et le moment de l’accouchement. Hâtons-nous de dire que l’article 315
du Code civil ne doit s’appliquer qu’aux grossesses normales, car avec des
grossesses pathologiques,' ce terme de 300 jours est dépassé avec une fréquence
relative, notamment dans les trois circonstances qui suivent: -1° Dans le cas de grossesse extra-utérine. L’enfant mort et momifié, peut
être retenu plusieurs années dans la cavité abdominale (KUCHENMEISTER,
57 ans)  ;2° Quand un obstacle siège au col utérin ou sur la voie que doit parcourir
le foetus, empêchant sa sortie. Ce n’est plus alors, il est vrai, une grossesse
mais un travail prolongé ; toutefois le résultat est le même (cas de COHNSTEIN,
cancer du col, accouchement à 10 mois 1/2 d’un enfant vivant)  ;3° Lorsque le foetus est mort et macéré dans l’intérieur de l’utérus. Ce
retard de l’accouchement constitue ici lemissed labour des Anglais. Toutefois
MULLER 1 qui a fait une critique soignée de tous les faits publiés n’admet pas
qu’en pareil cas l’expulsion puisse être retardée au delà de dix mois.Les observations relativement nombreuses qui indiquent l’intervalle possible
entre le coït fécondant et l’accouchement, démontrent en effet que le
terme de 300 jours n’est généralement pas dépassé.Cependant TOURDES 2 rapporte deux faits : l’un, paru dans le journal dé
HENCKE, OÙ la naissance eut lieu 307 jours après le viol, l’autre de SCHUMACHER,
où ce même intervalle fut de 317 jours. J’ai observé un cas où la durée entre< De la grossesse utérine prolongée indéfiniment. Thèse Nancy, 1878. Mùiler pense que
les cas de rétention du foetus pendant plusieurs années dans la cavité utérine, doivent
être rangés dans la catégorie des grossesses extra-utérines. Le cas de Mûlhbeck (rétention
pendant 15 ans) , que j’ai mentionné dans mes travaux d’obstétrique, doit d’après lui être
interprété de la sorte. Je. crois qu’il serait encore prématuré d’admettre sur ce point des
conclusions définitives.2Dict. eue. des sciences médicales, art. Grossesse, p. 286. ••■…PREMIERE SECTION. —GROSSESSE 199le coït fécondant et l’accouchement a été de 305 jours, et ROSSIÉ mentionne un
fait analogue à celui de SCHUMACHER OÙ cet espace a été de 317 jours '.Ces diverses observations méritent sérieuse attention. Elles ne tendent pas
à infirmer l’article 315 du Code civil. « La légitimité de l’enfant né 300 jours
après la dissolution du mariage pourra être contestée. » Mais elles montrent
que si cette légitimité peut être contestée, elle peut également être
admise en certains cas exceptionnels.La loi d’ailleurs a été interprétée de la sorte en 1808 dans l’affaire de
CATHERINE BÉRAED, OÙ un tribunala reconnu la légitimité de l’enfant né
308 jours après la mort du père. L’arrêt fut annulé par la Cour d’appel de
Grenoble, mais à la majorité d’une seule voix -.En résumé, la grossesse utérine, dont le terme habituel est de 9 mois, peut
durer jusqu’à 10 mois après le coït fécondant, très exceptionnellement elle
est susceptible de se prolonger pendant le 11e mois, mais jamais jusqu’au
12e mois, même quand il existe un obstacle à l’expulsion du foetus (cancer
fibrome) ainsi que nous le verrons en étudiant ces affections.Il ne suffit pas de connaître la durée approximative de la grossesse, il
faut également savoir diagnostiquer Y époque présumable de l’accouchement.
On se basera pour cette détermination sur les différents signes qui
suivent : .1° Signes fournis par l’interrogatoire :a). Signes du début :
1° Dernière menstruation ;
2° Coït unique ;
3° Apparition des phénomènes sympathiques.b). Signes du milieu :
': 4° Premiers mouvements du foetus.c). Signes de la fin :
5° Phénomènes d’abaissement.2° Signes fournis par l’examen direct :
 ; •■ 60iVolume de l’utérus et du foetus ;
7° Engagement de la partie foetale ;
8° Modifications du coj.Or, le résumé des différentes statistiques établies par les auteurs sur ce
sujet conduit aux résultats suivants, sur lesquels nous nous guiderons 3.' Auvard. Travaux d’obstétrique, t. III, p. 362.
- * Orfila. Leç. deméd. légale, t. Ier, p. 258.
■ - " Travaux d’obstétrique, t. III, p. 357. . .
1° DERNIÈRE MENSTRUATION

L’espace qui sépare le plus souvent la fin des dernières règles de l’accouchement
est de 275 à 280 jours, avec :

Écart minimum de 246 jours ;
Écart maximum de 328 jours.

Pour calculer l’époque probable de l’accouchement en se basant sur la
menstruation : prendre le jour terminal des dernières règles, compter neuf
mois à partir de ce moment et ajouter 10 jours, tout en prévoyant un retard
ou une avance possible de 5, 10, 15 jours et même davantage, jusqu’à
1 mois et demi environ (retard possible de 43 jours).

La durée de la grossesse, calculée à partir de la dernière époque menstruelle,
ne présente aucune différence chez les primigestes et les multigestes.

2 » COÏT UNIQUE

L’accouchement, en général, a lieu 275 jours, c’est-à-dire 9 mois après le
coït fécondant, avec un écart possible de 242 à 317 jours.

Toutefois, ce point de repère ne pourra être d’utilité réelle que dans les
cas de rapport sexuel unique, ou de rapports multiples répétés pendant un
court intervalle car les sensations spéciales que quelques femmes disent
éprouver sous l’influence du coït fécondant ne doivent qu’exceptionnellement
être prises en considération par l’accoucheur.

3° APPARITION DES PHÉNOMÈNES SYMPATHIQUES

Il est rare que ces phénomènes (vomissements, syncopes, développement
de varices, etc.) indiquent le début exact de la grossesse, car la plupart du
temps ils ne se montrent qu’un certain temps après la conception.

Cependant certaines femmes renseignées par leurs grossesses antérieures,
savent parfois reconnaître Je début de la gestation avec un certain degré de
précision, dont l’accoucheur pourra tenir compte.

4° PREMIERS MOUVEMENTS FOETAUX

Les premiers mouvement foetaux sont le plus souvent perçus dans le cours
du cinquième mois, soit au début, soit au milieu, soit à la fin.

Rarement ils se produisent avant ; cependant on peut les observer dans
tout le cours du quatrième mois.

Il est également assez rare qu’ils se montrent pour la première fois pendant
les quatre derniers mois de la grossesse.

Exceptionnellement les femmes ne sentent aucun mouvement foetal pendant
toute la durée de la gestation, quoique l’enfant soit bien portant.

Peu de femmes savent préciser la date exacte des premiers mouvements
foetaux ; quand ce moment est connu, on sera en droit de supposer que

l’accouchement se fera environ quatre mois et demi après ; mais ce point de
repère est très variable, car il y a possibilité d’écarts d’un mois et même
davantage.

5° PHÉNOMÈNES D’ABAISSEMENT

Dans plus de la moitié des cas, l’abaissement de l’utérus semble nul, ou ne
saurait être déterminé d’après les renseignements fournis par la femme.

Les phénomènes d’abaissement, accusés par la multigeste, peuvent, quand
ils existent, faire supposer que la grossesse est arrivée à la dernière quinzaine
de son cours ; mais ce n’est là qu’une simple probabilité. Chez la primigeste
leur importance est à peu près nulle.

6° VOLUME DE L’UTÉRUS ET DU FOETUS

Le volume du foetus est pendant la grossesse trop difficile à apprécier
exactement, de telle sorte que sa connaissance ne peut guère renseigner sur
l’époque vraisemblable de la grossesse, il n’en est pas de même de la hauteur
de l’utérus par rapport à la paroi abdominale, qui, malgré les causes d’erreur
auxquelles elle expose, fournira des indices précieux.

Je rappelle à cet égard ce que j’ai dit précédemment (p. 76).
Deuxième trimestre de la grossesse :
1er mois (4e). Fond de l’utérus un peu au-dessous de l’ombilic.
2e — (5e). Au niveau de l’ombilic. — L’arrivée de l’utérus à l’ombilic
indique donc le milieu de la grossesse.
3e — (6e). Fond de l’utérus, un peu au-dessus de l’ombilic.
Troisième trimestre :1er mois (7e). 3 travers de doigt au-dessus de l’ombilic.
2° — (8e). 6 travers de doigt au-dessus de l’ombilic.
3° — (9e). 9 travers de doigt au-dessus de l’ombilic.

7° ENGAGEMENT DE LA PARTIE FOETALE

Lorsque le foetus se présente par le sommet et qu’il n’existe aucune cause
de dystocie, l’engagement se fait : chez la 'primigesle, pendant les trois derniers
mois de la grossesse et durant les trente derniers jours environ la tête
est à la partie inférieure de l’excavation au voisinage du détroit moyen. —
Chez la multigeste, l’engagement est très irrégulier, mais a lieu le plus
souvent pendant les quinze derniers jours de la gestation, parfois seulement
au moment du travail, voire même à la fin de l’accouchement.

Les renseignements fournis par l’engagement du foetus pour le diagnostic
de l’époque de la grossesse sont donc assez vagues, on a cependant le droit
de supposer que : chez la primigesle, avec un engagement profond l’accouchement
ne se fera pas attendre plus d’un mois. — Chez la multigeste, avec
un engagement profond, l’accouchement ne tardera pas plus de quinze jours.

Mais ces données ne sont qu’approximatives.
202 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS8° MODIFICATIONS DU COLQuand on supposait que le col s’effaçait pendant les derniers temps de la
grossesse, on était en droit de chercher à diagnostiquer l’époque de la grossesse
d’après la longueur de la partie cervicale de l’utérus.Mais comme, sauf exception, il est reconnu aujourd’hui que l’effacement
se fait le plus souvent pendant le travail, pareil point de repère ne peut être
admis.Quant au ramollissement du col, il est trop variable dans sa marche, surtout
chez les multigestes, d’autre part très difficile à nettement évaluer, pour
constituer dans le cas actuel un élément sérieux de diagnostic.
XII
PRONOSTIC
« On peut dire sans exagération, écrit SACOMBE 1, d’après l’expérience et
l’observation, que la grossesse loin d’être une maladie est, si j’ose m’exprimer
ainsi, un certificat de vie pour neuf mois que la nature donne à la femme
enceinte. Î NOUS sommes actuellement loin de cette opinion optimiste qui
régnait au début du siècle, et nous croyons, au contraire, que le pronostic
de la plupart des maladies est aggravé par l’existence de la grossesse.Nous verrons ultérieurement à la pathologie puerpérale l’influence des
divers états pathologiques sur la grossesse.Quant au pronostic de la gestation elle-même et surtout de l’accouchement
qui en est la terminaison, il dépend de circonstances diverses, parmi lesquelles
il convient surtout de citer :
. 1° La'conformation du bassin ;. 2° La situation du foetus (présentation et position)  ; j,. 3° La composition de l’urine (albuminurie).D’où l’extrême importance de s’enquérir exactement de ces trois points
pendant le cours de la grossesse.' Eléments de la science des accouchements, 180) , p. 93.PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 203
XIII
HYGIÈNE DE LA GROSSESSE
SOMMAIRE1° Système nerveux ; — 2° Système digestif ; — 3° Seins ;— 4° Rapports sexuels ; —
5° Médicaments et opérations ; — 6° Professions ;— 7° Vêtements ; — 8° Exercice et
voyages ; — 9° Toilettes.1. SYSTÈME NERVEUXJe laisse sur ce point la parole à MAURICEAU qui, après avoir parlé de l’hygiène
alimentaire, s’exprime ainsi * :' c Si lafemme doitbien se conduire dansl’observation des choses que nous
avons dites ci-dessus, elle.ne doit pas moins prendre gardeàbien dompter et
modérer ses passions, comme à ne pas se laisser aller à la colère par excès,
ni séduire par la jalousie, ainsi que plusieurs ont coutume de faire, et on doit
éviter surtout défaire peur à la femme grosse, comme aussi de lui dire subitement
quelques nouvelles qui la puissent attrister ; car ces passions quand
elles sont violentes sont capables de mettre la confusion et le désordre dans
la génération, et même de faire accoucher la femme sur l’heure, à quelque
termequ’elle puisse être, ainsi qu’il arriva àla femme de mon cousin M. Diohis
Marchand, le père duquel ayant été tué subitement par un de ses domestiques
d’un coup d’épée qu’il lui donna en trahison au travers du corps, le rencontrant
par la ville, pour le dépit et la rage qu’il avait que son maître quelques
jours avant l’avait chassé de son logis ; et la mauvaise nouvelle ayant été
aussitôt annoncée à cette femme, qui était pour lors.grosse de huit mois, à
laquelle on apporta incontinent après son mari mort, elle fut d’abord surprise
d’un si grand tremblement pour ce subit effroi qu’elle en accoucha
tout sur l’heure du même DIONIS. J>« : C’est pourquoi si on a des nouvelles à dire à lafemme grosse, que ce soit
plutôt de celles qui lui peuvent donner une joie modérée ; car l’excessive peut
aussi bien porter préjudice"en cet état ; et si c’était nécessité absolue qu’elle
soit quelque mauvaise, pour lors on doit chercher des moyens les plus sûrs
pour la lui faire connaître peu à peu, non pas tout d’un coup. »Les conseils de MAURICEAU sont fort sages et on fera bien de les suivre.Souvent le médecin est interrogé au sujet des envies que la femme présente
pendant sa grossesse ; voici l’opinion de SMELLIE 2 à cet égard :■ Des maladies des-femmes grosses, t. I", 1721, p. 124.2 Smellie. Traité de la théorie et de la pratique des accouchements, t. Ier, 1771, p. 178.
« L’avortement peut pareillement être occasionné par quelque appétit
désordonné, pour des choses qu’une femme ne peut obtenir aisément, ou
assez tôt, ou qu’elle a honte de demander, particulièrement lorsqu’elle est
grosse de son premier enfant, surtout pour différentes sortes de choses
à manger ou à boire. Si l’on ne satisfait pas à ces sortes d’appétit il en peut
quelquefois résulter une fausse couche, ou du moins l’enfant en est tellement
affecté, qu’il porte sur son corps des marques, qui, par leur figure ou par'
leur couleur, ressemblent à ce dont la mère avait envie. Il est donc à propos
de satisfaire ces sortes d’envies, quelque déraisonnables et ridicules qu’elles
puissent paraître. La mère, de son côté, doit éviter tout ce qui peut faire
quelque impression désagréable sur ses sens, parce que l’avortement peut
encore survenir, en conséquence de quelque surprise, ou pour avoir vu
quelque chose d’étrange ou d’horrible. »

Sans croire aux influences fâcheuses que SMELLIE attribue aux envies non
satisfaites, je ne puis qu’approuver la conduite qu’il trace.

2. SYSTÈME DIGESTIF

A moins de troubles digestifs sérieux, l’alimentation ne sera pas modifiée
pendant la grossesse ; nous verrons à propos des vomissements incoercibles
quelle doit être la diététique en pareil cas.

Les femmes, volontiers constipées, le sont davantage pendant la grossesse,
d’où la nécessité de donner quelques laxatifs buccaux ou rectaux, de manière
à éviter l’encombrement intestinal et les efforts violents de défécation.
Laxatifs buccaux. — Rhubarbe, magnésie, cascara sagrada, eaux de
Rubinat, Yillacabras, Hunyadi Janos, Montmirail, Chatelguyon.
I^axatifs rectaux. — Lavements avec huile, glycérine ou miel.

Les purgatifs légers n’ont aucun inconvénient pendant la grossesse, les
drastiques au contraire doivent être évités avec soin, car ils peuvent provoquer
des contractions utérines et devenir une cause d’avortement.

..S’il survient de la diarrhée, elle doit être combattue par les moyens habituels.
Le laudanum et le sous-nitrate de bismuth sont très bien supportés
par la gestante.

3. SEINS

Les vêtements ne doivent pas comprimer la glande mammaire, de manière
à permettre son développement physiologique. Nous verrons, à propos de
l’allaitement, les précautions à prendre pendant les derniers temps de la
grossesse au sujet du mamelon, qui demande une préparation, une véritable
éducation, en vue de cette fonction physiologique.

4. RAPPORTS SEXUELS

Le médecin est souvent consulté pour savoir si les rapports sexuels peuvent
être continués pendant la grossesse.
PREMIÈRE SECTION. — GROSSESSE 205Écoutons les conseils de SACOMBE J :Epouses, je vous dois un conseil salutaireQuand vous aurez conçu, n’allez point à Cythère.La nacelle à Vénus, sur les flots amoureuxPeut souvent rencontrer des écueils dangereux.D’ailleurs, l’île où les Ris, les Jeux dansent sans cesse,Est un séjour funeste à l’état de grossesse.Des folâtres amours l’aveugle emportementDans le cours des neuf mois produit l’avortement.ARISTOTE, plus tolérant, croyait au contraire que le coït, préparant la voie
que doit suivre l’enfant, était à conseiller surtout à la fin de la grossesse.Les Turcs, polygames, s’abstiennent de toute relation conjugale avec
celles de leurs femmes dont la grossesse est avérée. Mais chez les peuples
monogames, le médecin ne peut user de pareille sévérité, et, à moins d’accidents
de la grossesse (hémorragies génitales, contractions utérines douloureuses,
menace d’avortement) , il laissera libre cours à la vie sexuelle des
époux, tout en donnant quelques conseils de modération.Dans les cas d’utérus irritable et chez la femme prédisposée à l’avortement,
toute relation sexuelle devra être interdite pendant la grossesse, surtout
au moment correspondant à la menstruation. Il sera même sage
d’exiger deux lits séparés pour le mari et la femme, le voisinage de l’époux
entraînant souvent une excitation génésique, peu favorable au calme que
réclame l’utérus pour son développement normal.5. MÉDICAMENTS ET OPÉRATIONSTout médicament donné à dose toxique est susceptible de produire
l’avortement. Quelle que soit la médication employée pendant la grossesse
il importe donc, pour les agents toxiques, de se borner à des doses relativement
légères.Il y a cependant quelques exceptions, par exemple pour le sulfate de
quinine dans la malaria, le mercure dans la syphilis, où une action énergique
est nécessaire pour atteindre le but désiré. J’y reviendrai.à propos de
la pathologie.11 importe en particulier d’éviter l’emploi des vomitifs ; — de purgatifs
énergiques ou drastiques ; — des médicaments dits emménagogues ou abortifs
: rue, sabine, if, seigle ergoté, pilocarpine, camomille, absinthe, armoise,
salicylate de soude et acide salicylique.Une gestante peut-elle subir sans inconvénient une opération chirurgicale
 ?Cette question doit être envisagée à un double point de vue :1° La grossesse nuit-elle aux suites de l’opération ? La réponse est néga1La Luciniade,iSlo, p. 128.
tivepour la majorité des cas. La gestation ne semble pas entraver la cicatrisation,
ni prédisposer aux complications. ,.-•..

2° L’opérationpeut-elle interrompre le cours de la grossesse ? Toute opération
expose à l’avortement, et cela d’autant plus qu’elle est faite plus
près de la zone génitale ; mais bien souvent des interventions sur l’utérus
lui-même (amputation du col, ablation de fibromes développés dans la paroi
utérine) n’ont été suivies d’aucun résultat fâcheux. D’autre part, le danger
d’avortement n’est nullement en rapport avec la gravité de l’opération, ainsi
telle femme continue sa grossesse malgré une ovariotomie, qui avortera à la
suite de l’avulsion d’une dent. _

En présence de cette variabilité dans les résultats, il sera prudent de ne
faire pendant la grossesse que les opérations d’urgence, et de différer après
l’accouchement toutes celles qu’on peut remettre sans inconvénient réel.

6. PROFESSIONS

Certaines professions sont défavorables à l’évolution normale de la grossesse.


- Les unes en exposant à l’intoxication : ouvrières qui travaillent dans le
plomb, le caoutchouc (sulfure de carbone) , aux manufactures de tabac.

Les autres en imposant des fatigues excessives ": blanchisseuses et employées
de magasin, obligées de rester debout toute la journée ; femmes
ayant à faire marcher pendant longtemps une machine à coudre, etc.

Ces professions devront être évitées pendant la grossesse dans la mesure
du possible, ou leurs inconvénients atténués.

 ; 7. VÊTEMENTS : . .

- Tout vêtement serré doit être piroscrit..

Le corset, base du costume féminin, sera porté aussi lâche que possible,
et on conseillera l’usage de corsets de grossesse, qui, assouplis par des liens
-élastiques, n’exercent aucune compression fâcheuse sur l’utérus ou sur les
seins. …

Chez les femmes prédisposées aux varices et à l’oedème des membres inféTieurs,
il sera bon de remplacer les jarretières par des jarretelles, liens
fixant les bas au corset. …

Éviter soigneusement l’usage de chaussures incommodes.

Chez les multigestes, dont la paroi abdominale a été relâchée par des
grossesses antérieures, une ceinture hypogastrique sera d’un heureux
secours, à la condition d’être large et d’embrasser les deux tiers inférieurs
du ventre.

8. EXERCICE ET VOYAGES :

Certaines citadines, paresseuses de leur naturel, profitent de leur grossesse
pour se confiner dans un repos exagéré, et pour passer la plus grande

-partie de leur temps dans leur lit ou sur une chaise longue. A moins d’indication
spéciale'cette pratique est déplorable, elle affaiblit la gestante et la
prépare mal à l’accouchement et à l’allaitement. Des sorties quotidiennes
sont nécessaires, et on peut exiger une à deux heures de marche, réparties
en plusieurs fois.

A l’opposé-nous trouvons les imprudentes, qui, malgré leur grossesse,
continuent toute l’agitation de leur vie antérieure, vont au bal, au théâtre,
montent à1 cheval, voyagent en mer, en chemin de fer, etc. • ■
. Les promenades en’voiture sont en général favorables, en évitant toutefois
les secousses qu’un véhicule mal suspendu, et une mauvaise route peuvent
produire. ■

L’équitation est à déconseiller. Cependant il faut reconnaître que certaines
femmes très habituées à ce genre d’exercice, n’en éprouvent le plus souvent
'aucun inconvénient pendant la grossesse. -

La danse est déplorable pour la femme enceinte ; car à la fatigue physique,
elle joint une excitation génitale, contraire au calme que demande
l’utérus.

- D’après IRWIN les traversées sur mer prédisposent aux ménorragies et à
l’avortement, tandis que pour KUGELMANN les voyages en chemin de fer produisent
plutôt le retard des règles. Il y aurait là une différence intéressante,
si elle était nettement établie. Quoi qu’il en soit, la plupart du temps
les grossesses normales ne sont pas entravées par ces déplacements même
prolongés. Toutefois chez les primigestes dont on ignore la tolérance utérine,
et chez toute femme dont l’évolution de la grossesse présentera quelque
irrégularité, il sera prudent d’empêcher les longs trajets ; d’une façon générale
les grands voyages devront être déconseillés pendant la grossesse à
moins d’absolue nécessité.

Toutes choses égales d’ailleurs, la femme étant plus exposée à l’avortement
pendant l’époque correspondante à la menstruation, les conseils de
prudence devront surtout s’adresser à cette période.

9. TOILETTES

Les femmes s’inquiètent souvent, si elles peuvent continuer sans inconvénient
pendant leur grossesse, l’usage de l’eau froide pour leur toilette de la
figure et des extrémités, de même que les ablutions sur tout le corps et sur
les parties génitales. — A cet égard l’état de gravidité ne nécessite aucun
changement dans les habitudes.

Les bains de pieds chauds, capables d’amener un flux rapide du sang vers
les extrémités inférieures devront être évités.
L’hydrothérapie (douches en pluie et en jet sur la colonne vertébrale) 
pourra être continuée sans danger pendant la grossesse, si la femme a été
soumise à ce traitement depuis un certain temps, il est même favorable à
beaucoup de gestantes ; mais il faut éviter de commencer cette médication
après la conception.
208 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
Les bains froids de rivière et de mer seront sans inconvénients si la grossesse
est normale et la femme bien portante, mais il faut éviter la fatigue
qui peut en résulter.

Les bains chauds sont favorables aux gestantes à la condition d’être courts
(un quart d’heure au maximum) , d’être pris à la température de 30 à 35° et
d’être répétés tous les quinze jours seulement, et toutes les semaines dans
le dernier mois de la grossesse.

Les toilettes vulvaires sont hygiéniques ; mais les injections vaginales
doivent être proscrites avant les quinze derniers jours de la grossesse à
cause des traumatismes qui peut exercer sur le col la mauvaise direction de
la canule, ou le jet trop violent du liquide. Ces injections seront nécessaires
dans certains cas que saura apprécier l’accoucheur, quand il existe par
exemple de la vaginite ; il faudra alors les prescrire pendant le dernier ou
les deux derniers mois de la gestation. — Pendant les quinze derniers jours
de la grossesse, il est bon au point de vue antiseptique de faire prendre à la
gestante une injection quotidienne, avec une solution de bichlorure de
de mercure au -^- ; il sera de plus salutaire de pratiquer soi-même pendant
ce laps de temps un ou deux lavages du vagin et du col avec le doigtier irrigateur
qui sera décrit plus loin, ou en complétant le lavage ordinaire par des
frictions exercées avec 1 et 2 doigts. Cette toilette sera précédée par un
savonnage vulvaire.
Deuxième section accouchementACCOUCHEMENTS. — 3' ÉDITION. 14SOMMAIREPages.I. ACCOUCHEMENT FOETAL ou ACCOUCHEMENT PROPREMENT DIT.a. Phénomènes 1 :1° Maternels (phénomènes physiologiques). . . . Chapitre Ie'. . . 2121" Contraction utérine, abdominale et vaginale.
2° Ouverture du col, du vagin et de la vulve.2 » Annexiels (phénomènes physiologiques). … — II. … 2401° Poche des eaux — formation et rupture. .
2° Glaires3° Foetaux (phénomènes mécaniques) — III. . . 2471° Présentation : sommet — face — front . .
2° Présentation : siège — thorax — abdomen.b. Influence sur — IV. . . 2771° Mère. 2° Enfant (phénomènes plastiques) c. Causes — V. . . 281d. Diagnostic — VI. . . 284e. Durée et pronostic — VII-VIII. . . 291f. Conduite à tenir — IX. . . 293II. ACCOUCHEMENT ANNEXIEL. —DÉLIVRANCE — S. . . 314a. Phénomènes ou mécanismeb. Symptômes et diagnosticc. Conduite à tenir1 Les classiques divisent les phénomènes de l’accouchement, en physiologiques (5)  :
1° contraction utéro-abdominale ; — 2° ouverture du col ;— 3° poche des eaux ; —4°glaires ;
— 5° ampliation : vagin, vulve et périnée ; — mécaniques, correspondant aux phénomènes
foetaux,— et enfin plastiques (déformations du foetus après l’accouchement).— La division
en phénomènes physiologiques et mécaniques est essentiellement défectueuse, car les
phénomènes mécaniques sont physiologiques, et dans les phénomènes physiologiques,
plusieurs sont mécaniques. La routine seule a fait prévalior cette division que je m’empresse
d’abandonner.AccouchementL’accouchement est l’expulsion de l’oeuf hors de l’organisme maternel,
que cet oeuf soit dans l’utérus, ainsi que cela existe à l’état normal, ou en
dehors de lui, comme dans le cas de grossesse extra-utérine.Suivant l’époque de la grossesse à laquelle il a lieu, l’accouchement reçoit
des dénominations diverses1° Pendant les six premiers mois. . AVORTEMENT OU FAUSSE COUCHE2° Pendant les trois derniers mois. ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ.3° Au terme normal. . ACCOUCHEMENT A TERME.4° Après le terme normal ACCOUCHEMENT RETARDÉ..L’accouchement se fait généralement en deux temps
PREMIER TEMPS, EXPULSION DU FOETUS.
DEUXIÈME TEMPS, EXPULSION DES ANNEXES.Il y a donc deux accouchements successifs :1° Accouchement foetal ou ACCOUCHEMENT PROPREMENT DIT.
2° Accouchement annexiel ou DÉLIVRANCE.Ces deux accouchements vont faire l’objet de la deuxième section de cet
ouvrage, dont nous abordons ici l’étude.I
ACCOUCHEMENT FOETAL OU ACCOUCHEMENT
PROPREMENT DIT
Le mot accouchement employé seul s’applique exclusivement à l’expulsion
foetale ; il est opposé à délivrance, qu’on réserve pour désigner la sortie des
annexes.Travail est à peu près synonyme d’accouchement, cependant, ce mot vise
plus particulièrement les modifications des organes génitaux, qui préparent212 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

la sortie foetale (contraction utérine douloureuse, ouverture du canal génital,
etc.).

Considéré suivant ses difficultés, l’accouchement est dit :
1° Normal, physiologique, eutocique, quand le foetus se présente par le
sommet, et que sa sortie ne présente aucune difficulté.
2° Anormal, pathologique, dystocique, dans les conditions contraires.

Ou encore :

1° Spontané, quand il est abandonné aux seules forces de la nature.

2° Artificiel, si une intervention devient nécessaire. Toutefois une intervention
légère, celle par exemple qui consiste à aider le mouvement de
rotation de la tête avec le doigt, n’est pas considérée comme constituant un
accouchement artificiel ; ces limites sont d’ailleurs arbitraires

I. — PHÉNOMÈNES MATERNELS
SOMMAIRE1° Contractions utérines abdominales et vaginales.A. Contractions utérines.B. Contractions abdominales.C. Contractions vaginales.2° Ouverture du col du vagin et de la vulve.
A Ouverture du col.a. Effacement.b. Dilatation.B. Ouverture du vagin et de la vulve.
Déchirures.
La contraction de l’utérus, et accessoirement celle de la paroi abdominale,
amène l’ouverture successive du col du vagin et de la vulve. La contraction
est donc cause et l’ouverture effet. Nous allons étudier ces deux phénomènes,
l’un étiologique et l’autre résultat.
1° CONTRACTIONS IjTÉRINES, ABDOHINAJLES ET VAGINALESA. — CONTRACTIONS UTÉRINES
La contraction utérine présente trois caractères essentiels : elle est douloureuse,
intermittente, involontaire.
Douloureuse.

La douleur est le caractère dominant de la contraction utérine à tel point
que, dans le langage ordinaire, ces deux mots sont pris (à tort d’ailleurs) 
comme synonymes. Elle établit la différence entre les contractions utérines
de la grossesse et celles du travail. La femme ne souffre qu’au moment où
commence l’accouchement.

Son intensité est très variable. J’ai soigné une secondipare qui, à son
réveil, ayant entamé la lecture d’un roman très attachant, commença à souffrir
à 10 heures du matin ; elle interrompait seulement sa lecture pendant
le malaise causé par la contraction, et ne la cessa qu’un quart d’heure avant
la fin de son accouchement, qui eut lieu spontanément à midi, sans cris,
simplement avec quelques efforts énergiques. — Certaines femmes accouchent
sans trace de douleurs ; il en est pour lesquelles la défécation est plus
pénible que la parturition.— A côté de ces privilégiées, nous voyons de véritables
martyres qui, pendant plusieurs heures, parfois même plusieurs jours,
souffrent à tel point, qu’elles réclament la mort comme ultime soulagement,
et parfois même la recherchent. A la Maternité de Paris, il y a quelques
années, une patiente s’est suicidée en se jetant par la fenêtre, pour se soustraire
aux douleurs de l’accouchement.

Le caractère des douleurs varie suivant l’époque du travail.

a. Période d’ouverture du col.

1° Douleurs initiales. — Comparées par les femmes à des mouches, qui
enfonceraient douloureusement leurs pattes à l’hypogastre, dans les flancs
et surtout au niveau de la région lombaire (douleurs de reins).

2° Douleurs préparantes. — Plus vives que les précédentes, occupant le
même siège et parfois s’irradiant le long des cuisses, sur le trajet du nerf
crural.

b. Période d’expulsion.

1° Douleurs expultrices. — La douleur prend un nouveau caractère, par
ce fait que la femme à chaque contraction utérine éprouve le besoin de
pousser. Chaque douleur s’accompagne donc d’un effort plus ou moins
énergique. Les irradiations le long des membres inférieurs sont encore
fréquentes, mais occupent de préférence le trajet du sciatique.

2° Douleurs conquassantes. — Ce sont les douleurs expultrices terminales,
dont l’intensité est accrue par la distension excessive de la vulve au moment
du passage de la tête foetale.

On a longuement discuté sur la cause de la douleur pendant la contraction
utérine. Mais, ne sait-on pas que la contraction pathologique ou énergique de
tout organe, pourvu de fibres musculaires lisses, produit une douleur désignée
sous le nom de colique ? Colique intestinale pour l’intestin, hépatique pour
les canaux biliaires, néphrétique pour l’uretère, vésicale pour la vessie ;
or, les douleurs dé l’accouchement ne sont autre chose que des coliques
utérines.

La douleur occupe tout l’utérus, mais remontant le long des nerfs qui se
répandent dans cet organe ; elle arrive, par l’intermédiaire des plexus hypogastrique ;
lombo-aortique et solaire, jusqu’à la colonne vertébrale, et de là
par la moelle ou les anastomoses nerveuses, elle peut se répandre :

soit dans les nerfs costaux inférieurs,

soit dans le nerf crural ou les nerfs lomh0-abdominaux.
soit dans le nerf sciatique,
d’où les différentes irradiations douloureuses le long de ces nerfs.

La douleur, observée le long du sciatique, a également été attribuée à la
compression de ses branches d’origine, par la partie foetale, au sortir des
trous sacrés.

Tout l’utérus est douloureux pendant la contraction utérine, aussi, à ce
moment, la compression de l’abdomen et la palpation sont pénibles à la
femme : également pénible le toucher, quand le doigt vient heurter ou
tirailler l’orifice externe de l’utérus.

La douleur disparaît en général, dans l’intervalle des contractions: cependant,
quand ces contractions sont très répétées ou très énergiques, comme
cela arrive à la fin du travail, il n’est pas rare de la voir presque continue,
avec exacerbation au moment de l’activité musculaire.

Le cri est le compagnon habituel des douleurs du travail.

Au début, pendant les contractions initiales, la femme, qui souvent va et
vient à ce moment, s’arrête, s’appuie sur un meuble et s’incline en avant ;
elle devient tout à coup silencieuse, son visage se contracte, quelques oscillations
trahissent sa souffrance muette, puis le calme revient, et la patiente
est rendue momentanément à la liberté et à la gaîté.

Ultérieurement, la douleur devenant plus intense arrache des cris, plaintes
bruyantes, entremêlés de paroles de désespoir. Ces cris s’accentuent de
plus en plus, à mesure que la dilatation avance.

Pendant l’expulsion, l’effort compliquant la situation, modifie la nature des
cris, et permet à une oreille exercée, de facilement reconnaître cette dernière
période de l’accouchement '. Tantôt, pendant l’effort, la glotte, à peu près
complètement fermée, ne laisse échapper qu’une sorte de soupir étouffé,
analogue à celui que pousse l’ouvrier pétrissant le pain (cri du gindre)  ;
tantôt moins fermée, elle livre passage à des cris excessivement 'aigus, parfois
tels, qu’ils amènent ultérieurement un enrouement ou une extinction de
yoix passagers (cris de détresse).
Intermittente.
Douleurs initiales, répétition toutes les 20 minutes. Durée 30 secondess.

— préparantes, — 10 — — 60

— expultrices, — § — — 90

— conquassantes, à peu près continues.

Les douleurs conquassantes ne durent, en effet, que quelques instants,
pendant lesquels la tête franchit la vulve distendue au maximum.

L’intermittence des contractions permet le repos de l’utérus, et le rétablissement
de la circulation foetale plus ou moins troublée pendant la sys•

* « Feu M. Delacuisse, » dit Mauriceau, I, p. 240, « qui dormait souvent auprès des
femmes en travail, était, de son temps, si stylé à cela, qu’il ne s’éveillait ordinairement
que quand l’enfant était au passage ; auquel temps les femmes convertissent leurs plaintes
en grands cris, qu’elles redoublent fortement, à cause des douleurs, beaucoup plus grandes
et plus fréquentes qu’elles ressentent. »

" Ces chiffres ne représentent que des moyennes sujettes à de grandes variations. :

tôle utérine. Une contraction prolongée, c’est-à-dire le tétanisme utérin,
amène la mort du foetus par arrêt de sa circulation.
Involontaire.

Comme tous les muscles lisses, les contractions de l’utérus sont indépendantes
de la volonté. Sage précaution de la nature, car beaucoup de femmes
n’accoucheraient jamais, si les contractions étaient soumises à la volonté

Toutefois, certaines conditions sont susceptibles, par action réflexe, de
modifier l’intensité ou la fréquence des contractions. C’est ainsi que l’on
peut voir la fréquence diminuer momentanément sous l’influenee d’une
émotion, ou grâce à la présence d’une personne gênante ou désagréable d.

A l’opposé des contractions de l’utérus, celles de la paroi abdominale sont
essentiellement volontaires, et certaines femmes savent retarder ou avancer
le moment de leur délivrance en réglant l’intensité de ces dernières.

Quelques mots sur les résultats de la contraction utérine.

L’utérus en se contractant diminue dans son diamètre transversal, et
augmente dans ses deux diamètres vertical et antéro-postérieur (déformation
analogue à celle que produirait une compression transversale au niveau des
ligaments larges).

Nous avons vu l’influence de la contraction sur la circulation foetale
(voy. p. 168). Le nombre des pulsations maternelles est, au contraire,
augmenté pendant toute sa durée, Le schéma 197 résume cette double
influence.

Fig. 197. — Influence de la contraction utérine sur les pulsations foetales et maternelles.

Quand la poche des eaux est rompue, on voit un léger écoulement de liquide
amniotique se faire au début et à la fin delà contraction.

La force déployée par la contraction utérine a été étudiée indirectement
par POPPEL, DUNCAN, RIBEMONT, en évaluant la résistance de membranes ovulaires
et directement par SCHATZ et POULLET par l’emploi d’instruments spéciaux
(tocodynamomètres ou tocographes) 2. Cette force varie de 1 à 20 kilogrammes,
et peut être évaluée en moyenne à 10 kilogrammes.

Avec l’aide de la contraction abdominale, cette force est susceptible d’être
triplée et même quadruplée (30 à 40 kilogrammes) '.
1 La vessie à cet égard se comporte un peu comme l’utérus. Il est, en effet, impossible
à certaines malades d’uriner en présence d’une personne surtout du sexe masculin.

Vessie de caoutchouc introduite dans l’utérus et correspondant avec un manomètre
extérieur.
B. — CONTRACTIONS ABDOMINALES

La contraction des muscles abdominaux, c’est-à-dire l’effort expulsif, survient
à une période avancée du travail, alors d’habitude que la dilatation de
l’orifice utérin est complète, et que la partie foetale appuie sur le périnée.

Elle commence un peu après le début de la contraction utérine, mais on
en observe d’habitude trois, quatre ou cinq.

La contraction abdominale dépend de la volonté, cependant le besoin de
pousser est parfois tellement impérieux pour la femme, qu’elle ne peut s’y
soustraire.

L’effort expulsif peut exister sans contraction utérine, et a lieu quelquefois
sur les instances de l’accoucheur pour terminer une expulsion très avancée.
C. — CONTRACTIONS VAGINALES

Le vagin, doué d’une enveloppe musculaire lisse, est contractile ; mais les
contractions de ce canal sont tellement faibles que leur rôle semble à peu
près nul dans l’accouchement, et très rudimentaire dans la délivrance ellemême.


2° OUVERTURE DU COL DU VAGIN ET DE LA VULVE

Les deux canaux, que doit successivement ouvrir et traverser le foetus
pour arriver au dehors sont :

Le col utérin auquel il faut joindre le segment inférieur de l’utérus.

Le vagin terminé par la vulve et soutenu par le périnée ; qui en forme la
doublure inférieure.

Étudions ces deux ouvertures successives :
A. — OUVERTURE DU COL

Au terme de la grossesse l’utérus est constitué, ainsi que l’indique la
figure 198, par trois parties :

Une partie supérieure épaisse, appelée le segment stipérieur de l’utérus
ou divisée par quelques auteurs en segment moyen et supérieur.

Une partie intermédiaire amincie, séparée de la précédente par le cercle
utérin (ou anneau de Bandl). C’est le segment inférieur de l’utérus.

Une partie inférieure comprise entre les orifices externe et interne, et
qui n’est autre que le col.

Le segment supérieur est formé par le corps de l’utérus ; le col reste ce
qu’il était avant la grossesse ; mais on a longuement discuté pour savoir
la provenance du segment inférieur, et on a invoqué trois théories pour
expliquer sa formation.

La première, de BANDL et de BRAUNE, veut qu’il soit exclusivement constitué

par le col. Le cercle utérin ne serait autre que l’ancien orifice interne ; le
col, en s’effaçant, constituerait toute cette paroi du segment inférieur dont

l’origine serait donc exclusivement cervicale.


La seconde est encore de BANDL, qui, modifiant
sa première manière de voir, admet que
le segment inférieur est formé en partie,
comme il l’avait d’abord dit, par la paroi du
col de l’utérus, mais en partie aussi par la
paroi du corps.

Enfin, WALDEYER et HOFMEIER ont soutenu
une troisième théorie d’après laquelle le
segment inférieur serait exclusivement formé
par le corps de l’utérus.

Donc, trois théories pour la formation du
segment inférieur : l’une le faisant exclusivement
provenir du col ; l’autre du corps et
du col ; la troisième, du corps.

je crois avoir démontré ' qu’aucune de
ces explications n’est satisfaisante, et qu’il
faut concevoir autrement la formation du
segment inférieur, tel qu’il est à la fin de la
grossesse.

Fig. 198. — Utérus au début
de l’accouchement.

L’utérus à l’état normal et avant la conception se compose, en effet, de
trois parties :

Le corps ; — l’isthme ; — le col.
Or, à la fin de la grossesse, le corps constitue le segment supérieur de
l’utérus. ■■— L’isthme le segment inférieur. — Le col enfin reste intact.

Les schémas 199, 200, 201 résument ma pensée : la partie colorée en
noir est le corps de l’utérus et deviendra, à la fin de la grossesse , le segment
supérieur. La partie figurée par des lignes parallèles et qui est primitivement
l’isthme sera le segment inférieur. Le col est simplement représenté
dans ses contours, la figure 201 indique son effacement.

A l’union des parties noire et rayée, se trouve l’orifice supérieur de
l’isthme, qui sera le cercle utérin ; à la jonction des parties rayée et blanche,
l’orifice inférieur de l’isthme, qui devient l’orifice interne de l’utérus gravide.

Connaissant le segment inférieur et le col de l’utérus, nous allons voir
comment sous l’influence des contractions utérines, il s’ouvre pour livrer
passage au foetus.

Je suppose une coupe de la partie inférieure de l’utérus gravide et du col.

Le point a est la coupe du cercle utérin ;

Le point b la coupe de l’orifice interne ;

Le point c la coupe de l’orifice externe ;

La ligne ab représente la paroi du segment inférieur ;

' Travaux d’obstétrique, t. Ie', p. 390.

La ligne bc la paroi du col utérin :

Le point d figure la coupe d’un orifice de nouvelle formation, qui se constitue
à mesure que l’orifice interne s’éloigne, pseudo-orifice interne (orifice
de Miiller).
Fig. 199. — Utérus au début
de la grossesse.Le segment inférieur est à cette période
de la grossesse constitué par le corps.Fig. 200. — Utérus à la fin
de la grossesse.Le segment inférieur est constitué
par l’isthme.. Fig. 201. — Utérus pendant le travail.
Le segment inférieur est à ce moment (travail) constitué par l’isthme et le col '. .
Or, l’ouverture telle qu’elle s’opère, de la figure 202 à 205 s’appelle effacement.


Tandis que celle qui se fait de la figure 20b à 208 se nomme dilatation
(de l’orifice externe).

La figure 20b établit la limite entre ces deux termes.
L’effacement est donc la disparition du col, sa fusion avec le corps de
l’utérus, ou mieux la fusion des deux cavités du corps et du col.

La dilatation (de l’orifice externe) est l’ouverture du simple diaphragme
qui, après l’effacement, sépare la cavité utérine de la cavité vaginale.

L’effacement se fait en hauteur et la dilatation en largeur.
1 Le segment inférieur est au début de la grossesse formé par le corps de l’utérus, à
la fin de la grossesse par l’isthme, et pendant le travail après l’effacement par l’isthme
et le col.
DEUXIEME SECTION. — ACCOUCHEMENT 219.

Nous voici donc connaissant dans l’accouchement deux périodes successives
:

Période d’effacement ;
Période de dilatation (de l’orifice externe).
. Je dis simplement avec les classiques période de dilatation, en sous-enten"
Fig. 202 à 208. — Effacement du col et dilatation de l’orifice externe.
dant de l’orifice externe, le seul qui ait de l’importance à ce moment, les
autres ayant disparu.
Après cette étude sommaire abordons les détails.
a. Effacement.
Reportons-nous à la figure 203. Le col commence à s’effacer. L’ancien
orifice interne b fait partie de la grande cavité utérine. La portion ab du
col constitue l’évasement de l’entonnoir et fait également partie de la cavité
utérine. La partie de est restée intacte. Il existe en d un nouvel orifice
auquel on a donné le nom d’orifice de MULLER, ou mieux pseudo-orifice
interne. L’orifice externe c n’a pas varié.

Figure 204. L’effacement a progressé. La partie évasée de l’entonnoir a
grandi. Le col a diminué de longueur.

Figure 208. L’effacement est terminé. Le col a disparu. En a, on voit le
cercle utérin considérablement agrandi. En b, l’ancien orifice interne. En c,
l’orifice externe, seul vestige de l’ancien col. L’entonnoir a fait place à un
cône très ouvert, dont la base est en b et Je sommet perforé en c.
220 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSA la figure 202, l’effacement n’est pas commencé. A la figure 205, il est
terminé.Dans les figures 203 et 204 l’effacement est en voie d’accomplissement. La
partie d b, c’est-à-dire la portion effacée du canal cervical, a reçu le nom
de canal de BRAUNE ; la partie de ou non effacée , celui de canal de MULLER.Ces dénominations me semblent compliquer inutilement la description,
et de même qu’il vaut mieux désigner l’orifice d sous le nom de pseudo-orifice
interne (orifice de MULLER) , il me semble préférable de dire :
Pour le canal de BRAUNE d b, partie effacée du col.
Pour le canal de MULLER C, partie non effacée du col.L’effacement comme on le voit se fait de haut en bas. Le col, d’abord
complet (fig. 202) , s’évase par sa partie supérieure (fig. 203). L’ancienne
cavité cervicale se subdivise en trois régions : 1° une partie effacée ; 2 ? une
partie non effacée ; 3° un anneau intermédiaire entre les deux régions précédentes
ou pseudo-orifice interne. — L’effacement est complet (fig. 205) , le
pseudo-orifice interne a disparu, ou se confond avec l’orifice externe, l’ancienne
cavité cervicale n’est plus qu’une annexe de la cavité utérine et en
forme la calotte inférieure.Il semble au premier abord qu’il n’y ait pas de question plus facile à
résoudre que celle de Y époque de la puerpéralité (grossesse ou accouchement) 
où se fait l’effacement du col, il n’en est cependant pas qui ait été
plus débattue et discutée.MAURICEAU, interprétant, en 1668, les sensations que lui ont fourni des
touchers multiples et répétés, dit que le col s’efface à partir du sixième
mois ; c’est le clinicien qui parle. — Quelques années plus tard, en 1693,
l’illustre anatomiste VERHEYEN, se basant sur ce qu’il a vu sur la table d’autopsie,
nie l’effacement pendant la grossesse.Au siècle suivant, le conflit se prolonge entre les anatqmistes et les cliniciens,
WEITBRECHT est le continuateur de VERHEYEN. — LEVRET et ROEDERER,
ceux de MAURICEAU.Le xixe siècle paraît d’abord vouloir résoudre la question par l’intermédiaire
de STOLZ. En 1826, l’éminent accoucheur de Strasbourg, prenant un
terme moyen entre les cliniciens, qui prétendent que l’effacement se fait dans
les trois ou quatre derniers mois de la grossesse, et les anatomistes qui le
nient pendant la gestation, proclame que l’effacement a lieu durant les
quinze jours qui précèdent l’accouchement.L’accord semble fait pendant quelques années ; la plupart des accoucheurs
se rangent à l’avis de STOLZ. Mais bientôt la division recommence. C’est
d’une part TAYLOR en Amérique (1862)  ; MULLER en Allemagne (1868) , qui
reprennent la théorie du non-effacement ; et enfin BANUL (1875) qui revient
aux idées de MAURICEAU en admettant que l’effacement se fait pendant les
deux ou trois derniers mois de la grossesse.De telle sorte que, si on consulte les accoucheurs modernes, on les trouvera
divisés en trois camps.
Les uns avec MAURICEAU, LEVRET et BANDL, admettent que l’effacement a
lieu pendant les quatre, trois ou deux derniers mois de la grossesse.

Les autres avec VERHEYEN, WEITBRECHT, TAYLOR, MULLER, que l’effacement
n’existe pas pendant la grossesse.

D’autres enfin, continuateurs de l’opinion mixte, estiment, avec STOLZ, que
l’effacement est un phénomène des quinze derniers jours de la gestation.

On s’explique l’opinion des cliniciens, qui ont considéré l’effacement du
col comme la règle dans les derniers temps de la grossesse, par le ramollissement
parfois extrême que subit cet organe. Mais on s’aperçoit, en parcourant
la cavité cervicale de l’orifice interne vers l’externe, que l’effacement
auquel on avait d’abord cru n’existe pas, et que la distance entre les deux
orifices est de 3 à 5 centimètres environ.

Les autopsies 1, qui ont pu être pratiquées au terme de la grossesse ou à
son voisinage, ont d’ailleurs démontré que cet effacement n’existait pas et
que le colmesurait de 3 à 5 cent, et demi.
Donc, tout en admettant que l’effacement peut avoir lieu exceptionnellement
pendant les derniers temps de la grossesse, le non-effacement doit être
considéré comme la règle"-.

L’EFFACEMENT EST UN PHÉNOMÈNE DU TRAVAIL
: Pour apprécier le degré d’effacement, on évaluera en centimètres la distance
qui sépare l’orifice externe, de l’interne ou du pseudo-orifice interne.
b. Dilatation.
On entend par effacement la disparition du col ; et par dilatation l’ouverture
de l’orifice utérin. Je dis l’orifice et non les orifices utérins, car, dans le
langage obstétrical actuel, on ne donne le nom de dilatation à l’ouverture
de l’orifice utérin que lorsque l’effacement est complet, lorsque, en un mot,
il n’y a plus que l’orifice externe.

Toutes les fois que l’effacement n’est pas achevé, quelle que soit l’ouverture
du col utérin, on n’a pas le droit d’employer le mot de dilatation.

Or il n’y a aucun avantage à limiter ainsi le sens de ce mot, et il vaut
mieux l’appliquer aussi bien à l’ouverture de l’orifice interne de la cavité
cervicale qu’à celle de l’orifice externe 3.

Il peut donc y avoir :

Dilatation de l’orifice interne ;
Dilatation de la cavité cervicale ;
Dilatation de l’orifice externe.
1 52 autopsies. Varnier. Annales de gynécologie, t. XXVIII, p. 40.a L’effacement pendant la grossesse est au contraire la règle lorsqu’il y a surdistension
de l’utérus (grossesse gémellaire, gros foetus, hydramnios). — Toutes les fois qu’au terme
de la grossesse on trouve le col effacé, il faudra donc penser à l’existence possible d’une
de ces causes.3 Voyez mes Travaux d’obstétrique, t. I", p. 390.
La dilatation de l’orifice externe n’indiquera nettement l’existence du travail
que lorsque l’effacement sera complet ou en train de s’effectuer.
Le mot de dilatation ne devra jamais être employé sans indication
simultanée de l’effacement, qu’il soit nul, incomplet on complet.

En généralisant ainsi le sens du mot dilatation, l’accoucheur ne pourra
être embarrassé pour décrire avec précision les caractères du col utérin.

Quand on a indiqué la longueur du col (c’est-à-dire le degré d’effacement) ,
le degré de dilatation de l’orifice externe, de la cavité cervicale (s’il y a lieu) 
et de l’orifice interne (s’il existe encore) , on s’est nettement expliqué et tout
auditeur est apte à vous comprendre.

Pendant qu’il s’ouvre progressivement, sous l’influencé de la contraction
utérine, l’orifice externe est :

Tantôt circulaire ;

Tantôt ovalaire ;

Tantôt irrégulier (cicatrices — cancer).
L’épaisseur du col est variable suivant la parité :

Chez la primipare il y a un amincissement très marqué ; le bord de l’orifice
donne une sensation analogue à celle .qu’on éprouve en touchant le
frein de la langue.

Chez la multipare au contraire, le pourtour du col est épais, uni, analogue
aux lèvres légèrement tendues sur les dents par la contraction de leurs
muscles intrinsèques.

La rapidité de la dilatation de l’orifice externe varie avec la parité
(10 heures environ chez les primipares, 5 heures chez les multipares) , avec
la vigueur de la contraction utérine, avec l’état de ramollissement du col,
avec la présentation, avec l’état du bassin, etc.

Elle marche d’autant plus rapidement qu’elle est plus avancée.

Sa progression est en général régulière ; cependant il n’est pas rare d’observer
un arrêt pendant une demi-heure, une heure et même davantage ;
arrêt qui peut se renouveler à plusieurs reprises.

Parfois même l’orifice externe après s’être dilaté jusqu’à présenter un diamètre
de 2 ou 3 travers de doigts, revient sur lui-même, le col se reformé.

La grossesse reprend son cours normal jusqu’à réapparition du travail après
un temps variable. C’est ce que l’on désigne sous le nom de rétrocession du
travail. Cette rétrocession pour être complète nécessite l’intégrité de la
poche des eaux, sinon elle sera incomplète, et la dilatation momentanément
arrêtée ou diminuée ne tardera pas dans ce dernier cas à reprendre sa
marche régulière.

Pendant la dilatation de l’orifice externe, diverses complications peuvent
surgir, parmi lesquelles je mentionnerai l’oedème et les déchirures.
OEdème. . - ' -

Tantôt généralisé à tout le pourtour du col, comme on l’observe dans certains
cas de travail prolongé.

Chez la multipare envahissant et épaississant le bord libre de l’orifice
(« g-209). . .. … _. •

Chez la primipare, respectant le bord libre, qui conserve sa minceur caractéristique
(fig. 210).
Fig. 209. — CEdème du col chez la multipare.
(La partie rayée indique le gonflement.) Fig. 210. — CEdème du côlehez la primipare.
Tant localisé à une portion du col, presque toujours à la lèvre antérieure
ainsi qu’on l’observe de préférence dans les occipito-postérieures, à cause de
la compression exercée par le front derrière le pubis. Le col se trouve pincé
entre deux surfaces osseuses : la gêne circulatoire et le gonflement en résultent
1.
Déchirures.
La partie foetale, poussée trop violemment par la contraction utéro-abdominale,
produit parfois de véritables effractions qui se traduisent (fig. 211)  :
Fig. 211. —Déchirures du col.' Consulter : G. Etienne. Du gonflement de la lèvre antérieure du col utérin comme
cause de ralentissement du. travail et moyens d’y remédier. Archives de Tocologie, 1892,
P- 203.224 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSI. — Tantôt par une simple fente, qui s’observe plus volontiers à gauche,
à cause du siège plus fréquent de l’occiput de ce côté que de l’autre.II. — Tantôt par une lanière, le trait de la déchirure parti de l’orifice, se
recourbe bientôt, pour marcher parallèlement à la circonférence cervicale.III. Tantôt par une boutonnière, sorte d’éclatement produit dans letissu du col, sans que l’orifice extérieur soit intéressé.IV — Tantôt par une rondelle, boutonnière circulaire, qui détache toute
la partie inférieure du col, la séparant comme une rondelle ou une bobèche.Le degré de dilatation de l’orifice externe s’évalue à l’aide du toucher ;
pour le traduire on se sert de diverses comparaisons.Les vieux auteurs comparaient volontiers avec des pièces de monnaie. Pour
être plus scientifique, Budin a proposé d’évaluer la dilatation en centimètres,
et moi-même en travers de doigt, mais la comparaison avec les pièces de
monnaie prévaut malgré tout, et nous conformant à l’usage, nous dirons :Dilatation comme une pièce de 0 fr. 50— — 1 fr.
— — 2fr.
— . — 5fr.puis les pièces faisant défaut : dilatation comme la paume de la main et
enfin complète.La dilatation est dite complète, lorsque le pourtour de l’orifice externe
arrive au contact de la ceinture pelvienne. — "Elle est dite suffisante, lorsqu’elle
permet le passage du foetus ; cette dernière condition est relative au
volume de l’enfant.Dans le diagnostic du degré de dilatation, il faut avoir présentes à l’esprit
certaines causes d’erreur, afin de les éviter:Pu CIRCULAIRE VAGINAL, déjà mentionné (page 84).PLIS DU CUIR CHEVELU, qu’on peut à tort prendre à un examen rapide pour
le bord de l’orifice utérin.POCHE DES EAUX VOLUMINEUSE, emplissant le vagin et derrière laquelle la
dilatation n’est parfois que de deux ou trois travers de doigt.AMINCISSEMENT DU SEGMENT CERVICO-UTÉRIN, tel qu’on se figure arriver directement
sur la partie foetale, et qu’on diagnostique une dilatation complète
alors qu’elle peut être nulle.DÉVIATION DE L’ORIFICE UTÉRIN (surtout en arrière) faisant croire à une oblitération
ou empêchant de constater le degré de dilatation, l’orifice étant
inaccessible.Il suffît de comprendre ces causes d’erreur pour savoir les éviter.B. — OUVERTURE DU VAGIN DE LA VULVELe vagin, dont la vulve peut être considérée comme l’orifice extérieur,
n’oppose par lui-même qu’une faible résistance à la progression de la partie
foetale ; l’hymen seul chez certaines primipares est susceptible de causer un
obstacle de quelque importance 1. Mais le vagin est couché sur le périnée,
qui, surtout chez les primipares, oppose une résistance sérieuse à la sortie
du foetus ; d’où la nécessité pour le vagin comme pour le col d’un véritable
travail, afin de permettre l’accouchement.

On voit, d’après ce qui précède, la différence qui existe ici entre l’ouverture
du col et celle du vagin. Le col oppose une résistance intrinsèque à

Fig. 212. — Ampliatioh périnéale pendant l’accouchement.

l’accouchement, il lutte par lui-même ; le vagin, au contraire, n’offre qu’une
résistance extrinsèque, due aux muscles et aponévroses qui l’avoisinent et le
soutiennent.

Pour la description de l’ouverture vagino-vulvaire, je suppose une présentation
du sommet, la plus commune. L’utérus se contracte, et, aidé par
l’effort, il pousse l’extrémité céphalique dans le canal vaginal, dont la direction
est perpendiculaire à celle de l’axe utérin, dételle sorte que la tête
foetale, chassée parallèlement à l’axe utérin, tend, ainsi que l’indique la
figure 212, à creuser, à défoncer le périnéeLe

périnée, essentiellement rétractile et contractile, réagit contre cette
poussée venue de l’utérus, et l’effet de ces deux forces combinées est de
diriger la partie foetale vers l’orifice vulvaire.

De même que pendant la période d’ouverture du col utérin et de dilatation,
il y avait lutte entre les fibres du corps et celles du col y compris le
segment inférieur (duel des fibres lisses) , de même pendant la période d’ouverture
du vagin ou d’expulsion, il y a lutte entre les parois abdominales
auxquelles l’utérus vient porter aide, et le périnée (duel des fibres striées).

Le périnée constitue une sorte de porte à un seul battant, flexible, dont la
charnière est représentée par l’articulation sacro-coccygienne, et le côté libre
parla partie inférieure de l’orifice vulvaire. Cette porte, flexible comme il
1 Budin. Obstétrique et gynécologie, 1886, p. 281.
ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 15
vient d’être dit, s’ouvre sous la pression foetale d’abord dans sa partie postérieure
ou coccy-anale, puis dans sa partie antérieure ou ano-vulvaire.

1° Amplialion coccy-anale. — La tête à la manière du pied qui appuie
sur une pédale presse d’abord sur le coccyx, qu’elle chasse et éloigne ; mais
le coccyx, solidement maintenu de chaque côté par les fibres du releveur
périnèal (éventail sciatique) oppose un obstacle sérieux au passage de la tête.

Quand, à ce moment, on pratique le toucher vaginal, ou rectal, et qu’on
insinue le doigt entre le coccyx et la partie foetale, on le sent violemment
comprimé à chaque contraction.

Toutefois, à moins d’ankylose sacro-coccygienne, l’ouverture se fait petit à
petit, la tête progresse d’arrière en avant ; quand, le siège de la parturiente
bien soulevé, on examine la région périnéale, on la voit bomber dans sa
portion postérieure et l’anus commencer à s’entr'ouvrir.

2° Ampliation ano-vulvaire. — La progression continue. L’anus s’entr'ouvre
de plus en plus, il mesure 2, 3. jusqu’à 4 centimètres de diamètre
Fig. 213.— Ampliation périnéo-vulvaire. Ouverture de l’anus.
(fig. 213) , et laisse voir la muqueuse rectale. La tête à ce moment apparaît
à la vulve, puis rentre dans l’intervalle des contractions. A chaque
nouvel effort provoqué par l’action utérine, la tête avance un peu plus, et
dilate l’orifice vulvo-vaginal, puis vulvaire.

Bientôt enfin, par un mouvement de bascule, que nous étudierons plus
loin avec le mécanisme de l’accouchement, la tête sort distendant le périnée
au maximum et l’entraînant en avant.

Aussitôt que les bosses frontales, c’est-à-dire la partie la plus volumineuse
de-la région foetale, ont passé, le périnée qui a été entraîné, revient en
arrière découvrant la partie foetale, de même que la vague sur le rivage se
retire en laissant à nu le sable sur lequel elle a été lancée.

'La première partie de l’accouchement est terminée, l’un des ovoïdes est
sorti, et l’autre va s’échapper par un mécanisme analogue. La porte périnéale
a été ouverte de force par le premier ovoïde, de telle sorte que le passage
du second se fera avec une facilité relative.

Le périnée, pendant cette ampliation, subit une énorme distension transversale,
et surtout antéro-postérieure, à tel point que la distance qui s’étend
de l’extrémité inférieure du sacrum à la fourchette arrive à être approximativement
de 20 centimètres environ, 4 pour l’anus et 8 environ pour chacune
des parties rétro (y compris le coccyx) et anté-anales. Cette distance peut
même être supérieure '.

Une des complications les plus fréquentes de l’accouchement est constituée
par les plaies de la vulve et du périnée, qui sont pour ainsi dire la
règle, car sur 100 cas 2, je n’ai trouvé la vulve intacte que 8 fois — b p. 100.

Quand la tête foetale, — je suppose un accouchement en présentation du
sommet, -- est arrivée.au niveau de l’Orifice hyménéal ou vulvo-vaginal, et
qu’elle a ouvert cet orifice par distension et par effraction, elle rencontre,
avant de s’échapper au dehors, un nouveau canal constitué en haut par le
capuchon, latéralement par les petites lèvres, en bas par la fosse naviculaire
se terminant à la fourchette, c’est le canal vulvaire, qui fait suite au canal
vaginal, dont il est séparé par l’orifice hyménéal ou vulvo-vaginal.

Ce canal vulvaire, court, mince, cutané, s’étend donc de l’orifice vulvovaginal,
au bord libre du capuchon, et des petites lèvres, se joignant en bas
au niveau de la fourchette.

La tête, en avançant, poussée par la contraction utéro-abdominale, va se
coiffer de cet anneau vulvaire. Elle distend ce canal et l’aplatit, latéralement
contre les grandes lèvres, en haut contre le pénil. Les petites lèvres se trouvent
ainsi soutenues et doublées par les grandes, de même que le capuchon
par le mont de Vénus.

Malgré ce soutien, qui est d’ailleurs insuffisant, les petites lèvres, le capuchon
et la paroi de la fosse naviculaire, distendues outre mesure par la tête
foetale, sont exposées aux déchirures^\">L,

De même que pour un vêtement’ trop étroit, qu !on veut néanmoins
endosser, on voit tantôt le"drap (face externe) , tantôt la doublure (face
interne) , tantôt les deux à la fois, se déchirer, on observe sur l’anneau vulvaire,
tantôt des déchirures de la face interne, tantôt de la face externe,
tantôt de véritables boutonnières (perforation des petites lèvres, déchirure
centrale du périnée). Il peut, enfin, y avoir des ruptures qui, partant du bord
libre, se dirigent plus ou moins loin dans l’épaisseur des tissus ■.

En laissant de côté les ecchymoses qui composent le premier degré des
traumatismes vulvaires, on peut diviser les plaies de cette région en trois
catégories :

' Pendant l’ampliation anale on observe de temps en temps un mouvement du périnée
qui rapproche de l’anus la commissure vulvaire, mouvement volontaire, sorte de clignement
du périnée, dû à la contraction du muscle sphincter externe de l’anus qui s’efforce
d’expulser les matières fécales arrivées à son niveau.
' Travaux d’obstétrique, t. Il, p. 546.
1° Celles qui intéressent la partie inférieure ou postérieure de la vulve ;

2" Celles qui occupent ses régions latéro-postérieures ;

3° Enfin les plaies complexes, mélanges des deux précédentes. .

1° PLAIES INFÉRIEURES ou POSTÉRIEURES

Les plaies de la partie inférieure ou postérieure de la vulve ne sont autres
que celles désignées habituellement sous le nom de déchirures du périnée.

Elles sont tantôt marginales, c’est-à-dire partant du bord vulvaire pour
s’enfoncer plus ou moins loin dans l’épaisseur du périnée—tantôt centrales,
la circonférence vulvaire reste intacte, mais une véritable boutonnière est
créée en plein périnée, boutonnière primitivement indépendante de l’anus
et de la vulve.

a. — Déchirures marginales.

La déchirure, qui survient au moment de l’accouchement, se produit
d’habitude de la façon suivante : la région foetale, arrivant au niveau de
Fig. 214. — Profil périnèal. Déchirures périnèales. Différents degrés.-
l’orifiee vaginal, entame la partie postérieure de cet orifice ; de là, s’étendant
de proche en proche, la déchirure envahit successivement la fosse naviculaire,
la fourchette, le périnée de haut en bas, l’anus, et enfin, dans les cas
exceptionnellement graves, la cloison recto-vaginale.

Suivant la déchirure dans la traînée qu’elle fait ainsi, on peut lui décrire
trois degrés:

I. Premier degré. — La commissure naviculaire postérieure (voir p. 11$) 
est seule atteinte ; l’antérieure respectée. La fosse naviculaire est plus ou
moins entamée. Cette plaie est pour ainsi dire constante chez les primipares,
à tel point que quelques auteurs la considérant comme normale, l’éliminent
à tort des déchirures du périnée. .

IL Second degré. — La fourchette est entamée, la plaie s’étend plus bu

moins loin dans la direction de l’anus sans en atteindre le sphincter : a) , la
déchirure est légère, quand elle reste cantonnée au voisinage de la fourchette ;
b) , grave au contraire, quand elle atteint la moitié postérieure de
l’espace vulvo-anal.
Fig. 215. — Déchirure centrale du périnée (J.-Y. Simpson).
III. Troisième degré,—(Déchirure complète, ou mieux compliquée.)  L’anus
et parfois même le rectum sont ouverts et communiquent directement avec le
vagin. Il existe à travers le périnée une large brèche vagino-rectale.

b. —- Déchirures centrales.

Avant d’arriver à l’orifice vulvaire, le foetus se fait une véritable calotte du
périnée qu’il distend outre mesure ; cette calotte à bout d’élasticité se déchire
à son centre, et un orifice en boutonnière est ainsi créé entre la vulve et

l’anus, orifice par lequel passe le foetus en produisant des désordres plus ou
moins considérables-(fig. 215). -

On peut ranger.ici les éraillures isolées solitaires et lointaines, qu’on
trouve quelquefois sur la surface périnéale ou sur la muqueuse vaginale au
niveau de sa paroi postérieure, et qui sont comme une ébauche de rupture
centrale. Les ruptures interstitielles, celles par exemple qui donnent naissance
aux thromboses, font partie de la même catégorie de cas-.'—J5L
En résumé, il existe : { ^ Jfg "■.

1 ? Des déchirures centrales complètes^ 0f-= <

2° Des déchirures Centrales incomplètes ;^ MW
a.- Soit vaginales ou muqueuses ; =f% "~ ^jp
b. Soit cutanées ;. "~~^'~"--..J^
c. Soit interstitielles.
----:.2° PLAIES LATÉRO-supÉRiEufïsîig

Comme pour les plaies postérieures, il faut établir ïcT la distinction entre
les déchirures marginales et centrales. Les marginales partent de l’orifice
vulvo-vaginal ou de son voisinage, en se dirigeant vers le bord libre des
petites lèvres qu’elles peuvent atteindre. Les centrales produisent une véritable
perforation des petites lèvres, analogue à la déchirure centrale du
périnée.

a. — Déchirures marginales.

I. Premier degré. — Simple éraillure ou déchirure qui n’intéresse pas le
Fig. 216. —Deux déchirures. Fig. 217. — Trois déchirures.
bord libre des petites lèvres et qui siège d’habitude sur la face interne des
nymphes. Exemples (fig. 216, 217)  :
IL Deuxième degré. — Le bord libre de l’anneau vulvaire ou orifice vul-

vaire ex-terne (bord libre des petites lèvres et.du capuchon) est intéressé.
Il y a solution de continuité à ce niveau. Exemples (fig. 218, 219)  :
Fig. 218. — Trois déchirures, dont une
intéresse le bord libre de la petite lèvre
gauche et l’autre la fourchette.Fig- 219 ; — Trois déchirures, dont une
intéresse lé bord libre de la petite lèvre '
droite. :Fig. 220. —"Perforation de la petite
lèvre gauche., (Point noir.) Fig. 221. —..Plaies complexes de
la vulve, au nombre de 8.lll. Troisième degré (déchirure compliquée). — Cette variété ne peut
exister que lorsque le canal urétral est atteint, car tube digestif d’un côté,
tubeurétral de l’autre sont les seuls conduits viscéraux, capables d’être

endommagés au voisinage de la vulve '. Le clitoris sera également exposé à
être intéressé dans cette région.

b. — Déchirures centrales.

Ce sont les perforations des petites lèvres correspondant comme analogie
aux ruptures centrales du périnée. Ces perforations indiquées par TARNIÉR 2
ont été bien étudiées par SECHEYRON 3, puis par BUDIN 4, qui en ont rapporté
cinq exemples. Un autre cas, dont voici la figure 3 (fig. 220) , m’est personnel.


La pathogénie de ces perforations est analogue à celle des déchirures
centrales du périnée. Le vagin et la vulve forment en effet un canal continu,
qui peut se rompre, tantôt dans sa continuité (déchirures centrales du périnée,
perforation des petites lèvres) , tantôt à son bord libre ou terminal (déchirures
marginales du périnée et des petites lèvres).

3° PLAIES COMPLEXES

Les plaies complexes sont constituées par l’association des deux variétés
précédentes. Je ne reviendrai pas sur leur description.

Le nombre des plaies qui peuvent atteindre la vulve est variable ; on en
compte jusqu’à huit, ainsi que le représente la figure 221.
Fréquence des plaies vulvaires 8.
Vulve intacte 5 p. 100

Déchirures inférieures isolées 15 —

Déchirures latéro-supérieures. isolées . . 30 —
■ Déchirures de tout le pourtour vulvaire .50 —
Cas où la fourchette est entamée (déchirures
postérieures du 2e ou 3e degré). .25 —

Toutefois, cette proportion obtenue d’après mes recherches faites à la
Charité, où les accouchements étaient surveillés par des débutants, est peut-'
être trop élevée ; en tenant compte des chiffres généralement admis 7, on peut
reconnaître comme fréquence moyenne des déchirures du périnée (avec
1 Cette déchirure compliquée urétrale est très rare, je n’ai pu en réunir que trois cas.
Voir mes Travaux d’obstétrique, t. II, p. 550.sTraité de l’art des accouchements, t. I", p. 748. '3Annales de gynécologie, avril 1887, p. 261. - ■ " .-'■'■' Progrès médical, 1887, t. VI, p. 331.- ' Travaux d’obstétrique, t. II, p. 321.' Conclusions empruntées à mes Travaux d’obstétrique, t. II, p. 555.' Voir Schrenk. Dissert, inaugurale. Dorpat, 1880. …::.,
fourchette entamée, les autres où la fourchette est intacte étant laissées de
côté, vu leur faible importance).

Primipares 30 p. 100

Multipares. . . . …. . . . 10 —

Quant aux déchirures centrales du périnée et aux perforations des petites
lèvres, ce sont des raretés pathologiques.
Pronostic.
Les déchirures vulvaires exposent à deux accidents importants : d’une
part, Yhémorragie au moment de l’accouchement, surtout quand une artériole,
une veine dilatée (varices) ou un organe vasculaire comme le clitoris
ont été atteints ; d’autre part, pendant le postpartum à la septicémie.

Ces plaies bien soignées se réunissent au périnée le plus souvent par première
intention, à la partie latéro-supérieure de la vulve, tantôt par première,
tantôt et plus volontiers par seconde intention.
Traitement.
Le traitement des déchirures vulvaires est préventif et curatif :-

( 1° Dilatation périnéo-vulvaire ;
a. Préventif. j 2° Soutien périnéo-vulvaire ;

-■'( 3° Episiotomie (incisions).
( 1° Accolement fémoral ;
b. Curatif. 2° Serre-fines ;

( 3° Périnéoraphie (sutures).

:a. — Traitement préventif1°
Dilatation périnéo-vulvaire. — Autrefois, sous le nom de petit travail,
on pratiquait d’abord sur le col, puis sur la vulve, une série de manoeuvres
qui avaient pour but de hâter l’ouverture de ces parties. Ces pratiques ont
été avec raison abandonnées, car leur influence est plutôt défavorable que
salutaire.

Mais il coûte beaucoup à l’accoucheur de se contraindre pendant le travail
à une simple-expectation. aussi voit-on de temps à autre préconiser de nouveaux
moyens, qui ne sont en somme que des variantes du petit travail.

C’est ainsi que BYFORD, dans les cas où l’intégrité de la poche des eaux
n’a pu être obtenue jusqu’au jour de l’accouchement, place dans le vagin
une ampoule dilatable destinée à la remplacer: ou encore deux doigts qui,
attirant le périnée en arrière, ouvrent la porte au foetus.

Dans le même ordre d’idées, DUMAS a proposé la dilatation proefoetale,
qui consiste à placer en avant du foetus les trois premiers doigts .de là
main droite (trépied digital)  ; ces trois doigts forment une espèce de cône
proefoelal, qui dilate les parties molles avant l’arrivée du foetus et lui prépare
heureusement la voie.
234
TRAITÉ. PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

Ces derniers moyens sont actuellement peu employés. ..Peut-être mériteraient-ils
plus sérieuse attention ?

2° Soutien périnéo-vulvaire.

La partie foetale, poussée à travers la vulve par un violent effort, peut,
dans sa sortie précipitée, amener des déchirures étendues ; aussi éstMI
important de modérer la rapidité de cette sortie, et de soutenir le périnée
(ou plutôt la partie foetale) , pendant le dégagement de l’enfant.

Le double but que doit se proposer l’accoucheur est, non seulement de
modérer la rapidité de la sortie foetale, de manière à la proportionner à la
souplesse des tissus maternels, mais aussi d’imprimer au foetus la direction
qui exige la moindre distension des parties maternelles (direction, dont les
détails seront exposés à propos du mécanisme de chaque présentation).

Il y parviendra à l’aide des mains, placées différemment suivant la position
donnée à la femme pendant l’accouchement.
Fig. 222. — Position dorsale ou française.
- Position dorsale. — Le siège est soulevé à l’aide d’un coussin, de manière
à permettre la surveillance facile des organes génitaux. Les jambes sont.fléchies
et les cuisses largement écartées. L’accoucheur, situé à droite de la
femme, passe la main droite sous la cuisse droite de la patiente et l’applique
sur le périnée (fig. 222) , en ayant soin de ne pas recouvrir la fourchette, de
manière à ce que l’oeil puisse suivre ses modifications. L’autre main est
placée sur la tête foetale qu’elle coiffe et maintient. La partie foetale est ainsi
solidement tenue par l’accoucheur, directement par la main supérieure,
médiatement à travers le périnée par l’inférieure ; sa sortie sera ainsi réglée
à volonté.
Position latérale. — La femme couchée sur le côté gauche est placée de
telle sorte que le siège corresponde exactement au bord du lit, et que les
cuisses fléchies fassent à peu près un angle droit avec le tronc. La cuisse
supérieure doit être plus fléchie que l’inférieure, et entre elles sera glissé un
ioreiller roulé sur lui-même, ou un coussin quelconque pour les maintenir
Fig.- 223.-=.-Posifion latérale-ou. anglaise.
écartées. La main droite (fig. 223) empaume le périnée comme dans la position
dorsale, l’autre contournant la cuisse droite ou supérieure vient s’appliquer
sur la tête.
Je parlerai plus loin des avantages relatifs de ces deux positions J.

. ;.' i°Episiotomie\-.

. Pour éviter les déchirures étendues du périnée et surtout celles qui atteii
 ; ' M. Chassagny a récemment proposé un appareil pour soutenir le périnée, une sorte
de corset périnèal. Je doute fort que cette invention détrône les mains, qui, dans le cas
actuel, constituent le meilleur et le plus antiseptique des appareils." Eiitaeiov, pénil, vulve ; — TEJJIVUJ, couper.236 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSgnent le rectum, on a proposé de faire des incisions vulvaires, de manière à
agrandir l’orifice de sortie du fostus.
Les différents procédés préconisés sont résumés dans le schéma 224.RITGEN. Série d’incisions rayonnantes.EICHELBERG. Une ou deux grandes inci-.
sions latéro inférieures.MICHAELIS. Incision postérieure.TARNIER et CHANTREUIL. Incision de Michaelis
complétée intérieurement soit d’un
seul côté (en L) , soit des deux côtés (en Y
renversé).Ces incisions peuvent être faites à l’aide
de ciseaux ou d’un bistouri boutonné.Le procédé de RITGEN est insuffisant ;
il n’augmente que très peu la dilatation
vulvaire.Celui d’EicHELBERG, meilleur, a, dit-on.
pour inconvénient de blesser souvent le
conduit sécréteur de la glande de BARTHOLIN,
et d’amener la seetion de filets
nerveux qui restent douloureux après cicatrisation.
Souvent il n’empêche pas la
déchirure postérieure. ..Le procédé de MICHAELIS, complété aubesoin par les incisions de TARNIER et CHANTREUIL, me paraît inférieur à celui
d’Eichelberg, dont les inconvénients ont été exagérés.Vaut-il mieux inciser les organes génitaux, ou les laisser se déchirer spontanément ?On a dit qu’avec l’incision, la cicatrisation était plus facile, mais la chose
n’est pas prouvée ; — qu’on évitait l’extension à l’anus, mais dans les conditions
normales, si, en soutenant le périnée, on ne peut éviter toujours les
déchirures du périnée, on est certain, à moins de maladresse, d’empêcher
celles de l’anus et du rectum. — De telle sorte que les avantages de l’épisiotomie
sont discutables, quoique généralement admis.b. — Traitement curatif.1° Accotement fémoral. — Les déchirures périnéales, quand elles sont peu
étendues et ne dépassent pas la moitié de l’étendue vulvo-anale, se cicatrisent
le plus souvent par première intention, pourvu qu’on maintienne les
membres inférieurs liés au niveau des genoux pendantdeux ou trois jours,
et que la garde, chargée des toilettes et des injections, ne tiraille pas maladroitement
les deux lèvres de la plaie en voie de cicatrisation.2° S erre-fines.Pour maintenir accolées l’une à l’autre les deux lèvres de la plaie, on apréFig.224. — Différents procédés
d’épisiotomie.
conisé l’emploi de petites pinces à mors aigus, appelées serre-fines (fig. 228) :
Ces instruments d’application douloureuse pourront être utiles, en particulier,
dans le cas de perforation des petites lèvres ; mais, appliqués sur le

périnée, ils se déplacent facilement au moindre mouvement de
la femme, amènent des tiraillements douloureux, tombent ; ils
sont en un mot inférieurs aux sutures.

3° Périnéoraphie. —^ Sutures.

La périnéoraphie devra être faite toutes les fois que la déchirure
périnéale est assez étendue, à plus forte raison si elle est
compliquée. On a donné comme contre-indication la contusion
trop marquée des tissus après un accouchement laborieux, mais
il Vaut toujours mieux tenter la périnéoraphie immédiate, quitte
à la voir échouer dans les cas défavorables.

Elle peut être faite, si la femme a été endormie pour l’accouchement, de
suiteaprès l’expulsion du foetus, c’est-à-dire avant la délivrance, sinon après
l’expulsion des annexes, avec ou sans anesthésie préalable, suivant le sujet
auquel on aura affairé.

Les substances préférées sont le catgut, la soie, les fils d’argent et le crin
de Florence. En général, on choisit la soie ou mieux le crin de Florence.
• Laipérinéoraphie sera faite différemment, suivant qu’il s’agit d’une déchirure
simple ou compliquée.
Déchirure simple. — La femme étant placée dans la position vulvaire, on
fera un lavage soigné de la vulve et du vagin avec une solution de sublimé
à -j^j ou à l’acide phénique à ~0, puis on introduira dans le fond du vagin
un gros tampon de gaze iodofûrmée ou de Coton hydrophile, afin d’empêcher
l’écoulement du sang pendant l’application des sutures. ~

Ou-prend une aiguille courbe, chargée de crin de Florence ou de soie, en
faisant usage du porte-aiguille auquel on accorde la préférence.

On commence, en priant un aide d’écarter avec les doigts les grandes et
les-petites lèvres, à suturer la déchirure vaginale en appliquant un point
tous les centimètres environ.

Quand la réunion du vagin-est achevée, on agit de même au niveau du
périnée, en ayant soin de faire pénétrer le fil au delà de la surface de la déchirure.


La femme est replacée dans son lit en position ordinaire, on enlève le
tampon glissé préventivement dans le vagin, et on applique autour des
jambes un lien pour empêcher l’écartement des cuisses.

Pendant les suites de couches on donnera les mêmes soins antiseptiques
que s’il n’y avait pas périnéoraphie, c’est-à-dire une injection par jour et le
nombre de toilettes nécessaires suivant l’écoulement.

Les fils périnéaux seront enlevés vers le huitième jour, et les fils vaginaux
plus tardivement, vers le quinzième jour. '
Déchirure compliquée. — Quand la déchirure est compliquée, c’est-à-dire
que la cloison recto-vaginale est atteinte dans une plus ou moins grande
étendue, après avoir placé la femme comme il est indiqué précédemment, et
Fig. 225.
Serre-fine.•238
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

avoir procédé de même à l’antisepsie locale, on applique trois ordres né
sutures (fig. 226). '
Sutures rectales. — Suture continue de catgut autant.que possible pour
n’avoir pas à l’enlever, sinon à la soie, en réunissant l’un à l’autre les deux
bords de la paroi ano-rectale. . ■-
Sutures vaginales. — Suture à points interrompus, à la soie ou mieux au crin
de Florence, en réunissant l’un à l’autre les deux bords de la plaie vaginale.
Sutures périnéales. — Suture à points interrompus, comme dans une déchirure
simple, et pratiquée soit avec la soie soitavec le crin de Florence comme
les sutures vaginales.
Fig. 226. —Placement des sutures dans la périnéoraphie pour déchirure compliquée.
Le crin de Florence est la meilleure substance à employer, il est mieux
supporté par les tissus et plus facile à enlever.

L’ensemble des sutures dans la déchirure compliquée répond schémaliquement
à la figure 226. • !„.■■-

Les sutures périnéales seront enlevées au bout de huit jours, les vaginales
après quinze jours, la rectale faite au catgut tombe d’elle-même. — Si ;cette
dernière avait été pratiquée à la soie, il faudrait tenter de la détacher après
trois semaines environ. - .o

Dans les cas où la réunion n’est pas complète, on peut, alors qu’il s’agit
d’une déchirure simple, après application préalable d’une solution i ;ocaïnée,
gratter la surface non réunie et bourgeonnante avec le tranchant du bistouri,
appliquer une ou plusieurs nouvelles sutures, ou simplement, quand la

désunion est peu étendue, maintenir l’accolement des membres inférieurs, et
souvent on obtient ainsi la réunion secondaire sans difficultés, alors qu’elle
a primitivement échoué.

Le séjour au lit doit être prolongé jusqu’à la troisième semaine inclusivement.


Laissant de côté les plaies latéro-supérieures, qui réclament rarement l’intervention
de l’accoucheur, à moins de perforation (serre-fine) ou d’entaille
d’une petite lèvre (une ou deux sutures) , la thérapeutique des déchirures
vulvaires (plaies postérieures) sera donc la suivante :

1° Déchirure du premier degré (respectant la fourchette) , aucun traitement
n’est nécessaire ;

2° Déchirure du deuxième degré (de la fourchette à l’anus)  ;
a. Déchirure légère. Simple accotement des membres inférieurs pendant
i à 3 jours. Ne placer de suture que si la malade est indocile, ou si la garde
est peu expérimentée.
b. Déchirure étendue. Sutures superposées à 1 centimètre lés unes des autres.

3° Déchirure du troisième degré (ou compliquée) — suture rectale continue
— sutures vaginales à points interrompus —- sutures périnéales à
points interrompus. …

Dans les cas de déchirures centrales du périnée, on aura également recours
aux sutures, réunissant sur toute leur étendue les surfaces séparées.

Arrivés au terme de cette étude des phénomènes maternels, jetons un coup
d’oeil sur leur ensemble. ;

Soit le schéma 227, qui nous représenté toute la voie que doit parcourir le
foetus depuis le fond de l’utérus. ..-'

Le corps de l’utérus se divise en deux parties, "
figurées d’épaisseur inégale : le segment supérieur
et l’inférieur, séparés l’un de l’autre par le cercle
utérin ou anneau de Bandl.

Le col se continue avec le vagin, sorte d’ampoule
effilée inférieurement et venant se terminer à l’orifice
vulvaire.

Remarquons de suite qu’au point de vue de l’épaisseur,
ce canal génital se divise en deux parties : l’une
large, constituée par le segment supérieur, l’autre
mince, comprenant le segment inférieur, le col, le
vagin et l’orifice vulvaire.

Or, la partie épaisse chassera, expulsera l’oeuf :
son rôle est essentiellement actif ; la partie mince,

au contraire, est une sorte de long sphincter irrégulier qui, à la fois actif et
passif, se laissera ouvrir et dilater, pour donner passage au contenu utérin.
L’accouchement n’est autre chose que la lutte entre la partie épaisse et la
partie mince des organes génitaux. La délivrance (et, par là, j’entends l’expulsion
de tout l’oeuf) est la victoire du segment épais sur le segment mince ;
c’est le dénouement de la lutte, qui a duré un temps variable.

Fig. 227. — Voies génitales.
240 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
II. — PHÉNOMÈNES ANNEXIELS
SOMMAIRE1° Toche des eaux.Définition.Variétés.Ruptures.
2° Glaires.1 » POCHE DES EAUX
La poche des eaux est constituée par la partie des membranes ovulaires,
mise à nu par l’ouverture de l’orifice utérin.

Il faut éviter, ainsi qu’on le fait trop souvent, d’employer comme synonymes
poche des eaux et membranes ovulaires, car la poche ne représente
qu’une partie de ces membranes, celle qui est encadrée dans l’orifice utérin.
Fig. 228. — Diverses variétés de poche des eaux.
Sa formation est amenée par l’ouverture même du col.
La poche des eaux présente diverses variétés, schématisées par la
figure 228.

1° Variété plate. — Il n’y a qu’une mince couche de liquide interposée
entre la partie foetale et les membranes.

2° Variété saillante. — Suivant le degré de saillie des membranes on aura:
a. La poche hémisphérique, qui devient ellipsoïde, alors que l’orifice
est ovale au lieu d’être circulaire ;
b. La poche cylindroïde ou en boudin ;

c. La poche piriforme.

La poche des eaux est lisse, quand elle est formée par une partie des membranes
éloignée du placenta ; mais elle devient de plus en plus inégale à
mesure qu’on se rapproche du disque placentaire, inégalités dont on pourra
se servir pour diagnostiquer le siège vraisemblable du placenta. Parfois il
arrive que le doigt, parcourant les membranes, sent dans leur épaisseur des
battements synchrones avec les pulsations foetales ; ce signe révèle l’existence
de vaisseaux, soit erratiques, soit se rendant à un cotylédon accessoire
ou provenant d’une insertion vélamenteuse du cordon.

Les membranes sont perméables, de telle sorte que la surface de la poche
des eaux présente toujours une humidité accentuée. Cette perméabilité joue
un rôle important dans la formation des glaires.

A un moment donné, les membranes se rompent ; le liquide amniotique
s’écoule librement au dehors ; l’oeuf est ouvert.

En étudiant le mode de rupture des membranes nous allons voir en même
temps la constitution de lapoclxe des eaux.

Les membranes peuvent se rompre de deux façons totalement différentes :

Tantôt successivement ;
Tantôt en bloc.

Dans la rupture successive, voici ce qui se passe : le col s’ouvrant et livrant
passage à l’oeuf, la partie des membranes qui descend la première et qui
constitue la poche des eaux, subit une distension notable, et bien plus marquée
que le reste des enveloppes ovulaires. Là caduque, membrane la plus
superficielle, ne tarde pas à se rompre, laissant à découvert une partie du
chorion. Le chorionet l’amnios, poussés ensemble par lehquide amniotique,
font hernie à travers la boutonnière formée par la rupture de la caduque.

La poussée continue, la saillie de la poche des eaux augmente, et une nouvelle
rupture survient ; mais contrairement à ce que pouvait faire prévoir
l’élasticité du chorion comparée à la résistance de l’amnios, c’est cependant
le chorion qui se rompt le premier, et voici pourquoi : Le chorion est élastique,
mais son adhérence à la caduque l’empêche de descendre, de glisser
sur cette membrane ; toute son ampliation au niveau de la poche des eaux se
fait exclusivement par son élasticité et nullement par glissement. Pour l’amnios
au contraire, dont l’élasticité est très peu marquée, le glissement est
facile à cause de sa faible adhérence au chorion, de telle sorte qu’il descend
sans difficulté.

En somme, le chorion se distend grâce à son élasticité, et l’amnios, en
glissant sur la membrane voisine ; or, l’élasticité a un terme, le glissement
n’en a pour ainsi dire pas, à moins de conditions particulières que nous
étudierons plus loin.

On comprend ainsi la rupture du chorion avant celle de l’amnios.

L’amnios, resté seul pour constituer la poche des eaux, continue à glisser ;
la poche descend poussée par le liquide amniotique et la partie foetale. Ce
glissement de l’amnios produit le décollement qu’on peut facilement COUSACCOUCHEMENTS.
— 
3e ÉDITION. 16
tater par l’examen des annexes après la délivrance ; c’est grâce à lui que
nous trouvons, comme dans le cas précédent, les deux membranes séparées
dans une étendue variable.

Quand ce glissement, clef de l’intégrité de l’amnios, est entravé par une
cause quelconque, compression entre la partie foetale et la partie utéro-vaginale,
adhérence, placenta inséré dans le segment inférieur, minceur trop
grande de la membrane elle-même (surtout si on pratique le toucher un
peu vivement) , ou enfin sous l’influence de l’intervention de l’accoucheur,,
la rupture a lieu comme pour le chorion et la caduque, l’oeuf est ouvert, le

liquide amniotique s’écoule, et le foetus va
s’échapper par cette ouverture en l’agrandissant.


La poche des eaux passe donc, si on envisage
le nombre des membranes qui la composent,
par trois périodes successives :
La première où elle est triple ;
La seconde — double ;

La troisième ■— simple.

A côté de cette rupture successive des
membranes, existe la rupture en bloc, en
un seultemps. — Les trois membranes se
rompent au même niveau. — Leur union
reste intime, elles succombent toutes les
trois à la fois.

D’après les résultats que j’ai obtenus 1, la
rupture en bloc aurait lieu dans 46 p. 100
des cas ; la rupture successive dans 54 p. 100.

La rupture successive est donc la plus fréquente ; elle peut être considérée
comme le mécanisme normal de la rupture des membranes.

Le siège de la rupture est variable et peut avoir lieu en différents endroits
(1. 2. 3. 3.) indiqués par le schéma 229.

Par rapport à l’accouchement la rupture peut se faire

Avant le travail — Rupture prématurée.

Pendant le travail : — 1° pendant l’ouverture du col (R. précoce).

— 2° à la dilatation complète (R. tempestivé).

— 3° pendant l’expulsion (R. tardive).

Après le travail — Rupture retardée.

La rupture prématurée a lieu quinze jours, un mois, même quelquefois
à une époque plus éloignée de l’accouchement. J’ai vu un cas où elle se fit
cinquante jours avant le travail, qui se déclara au début du neuvième mois ;
POULLET l’a observée une fois neuf semaines avant l’accouchement.

La rupture retardée, c’est-à-dire après que l’oeuf a été expulsé en bloc et à
1Travaux d’obsiélrique, t. II, p. 385.

Fig. 229. — Différents sièges de
la ruplure des membranes.
DEUXIÈME SECTION. —ACCOUCHEMENT 243terme,'est tout à fait exceptionnelle (4 à 5 cas)  ; dans l’expulsion avant terme
elle est plus fréquente." La rupture spontanée se fait le plus souvent pendant l’expulsion et d’autant
moins fréquemment qu’on s’éloigne davantage de ce moment.J’ai mis entre parenthèses les termes.de <i ruptures précoce, tempestivé et
tardive »', généralement adoptés par les auteurs, car je n’admets pas ces
distinctions basées sur l’opinion erronée que la poche des eaux doit à l’état
physiologique se rompre à la dilatation complète.Il est probable que, sauf exception 1, la rupture de la poche des eaux est
d’autant plus favorable à l’accouchement qu’elle est plus tardive 2.L’intégrité de la poche des eaux présente en effet un double avantagé :Risques moindres pour le foetus, tant que l’oeuf est complet ; voici pour le
foetus. Quant à la mère, il est certain que la poche des eaux, formant avantgarde
à la partie foetale, favorise au niveau du col la dilatation, au niveau du
périnée et de la vulve l’ampliation. Ce coussin d’eau, semant et tamisant
l’humidité au-devant de lui, exerce une douce pression à laquelle les tissus
mous maternels obéissent mieux qu’à la rude compression exercée par la
partie foetale.La poche des eaux commence l’ampliation que le foetus vient terminer.Quel que soit le moment de l’accouchement où se fait la rupture, elle a
lieu :Tantôt silencieusement [poche plate)  ;Tantôt avec fracas {poche saillante).La différence dépend de la quantité d’eau qui peut librement s’écouler au
moment de la rupture.Le diagnostic de la rupture de la poche des eaux, aisé dans la plupart des
cas, devient parfois d’une difficulté excessive.Toutes les fois qu’on veut pratiquer une intervention et notamment appliquer
le forceps, ce diagnostic est cependant indispensable. Dans le cas
d’écoulement prématuré de liquide amniotique, savoir si l’oeuf est rompu
est la base du pronostic.On s’appuiera pour résoudre cette question sur trois éléments :
Le retrait de l’abdomen ; . . .Vécoulement du liquide ;
Le toucher.' Ces exceptions sont au nombre de trois principales, Vhydranmios, le placenta proevia,
une résistance inusitée des membranes qui les rend comme scléreuses. Dans l’hydramnids
il y a intérêt à favoriser l’écoulement du liquide amniotique, il faut donc rompre les trois
membranes. Dans le placenta proevia, pour éviter le décollement du placenta, il suffit,
quand cela est possible, de rompre le chorion en conservant l’intégrité de l’amnios. Enfin
dans la résistance inusitée des membranes, un moyen assez efficace serait, pour réveiller
la contraction utérine, de poser le doigt entre les membranes et la paroi utérine en
remontant aussi loin que possible, de manière à exciter l’utérus sans rompre l’oeuf. L’indication
de la rupture n’est donc absolue que dans le cas d’hydramnios, et dans certaines
conditions, qui seront étudiées à propos de cet état pathologique.* Voir mes Travaux d’obstétrique, t. II, p. 389.
1° Retrait de l’abdomen. — La rupture de l’oeuf, amenant parfois l’évacuation
d’une grande quantité de liquide, peut diminuer le ventre d’uner façon
assez notable pour que la patiente et l’accoucheur soient à même de l’apprécier.
Toutefois ce signe est trop vague pour être autre chose qu’un adjuvant.

2° Ecoulement du liquide.—Quand du liquide, de même couleur que celui
de l’amnios, s’écoule par le vagin, après avoir éliminé la possibilité d’une
miction involontaire ou inconsciente, on se demandera si ce sont des glaires
(voir chapitre suivant) ou du liquide amniotique pur.
Signes différentiels :GLAIRES
1° Empesant le linge
2° Muqueuses épaisses,
. 3° Parfois sanguinolentes "

4° Début lent. Ecoulement progressif
et continu.
LIQUIDE AMNIOTIQUE
1° N’empèse pas ou peu

2° Liquide non filant

3° De couleur normale, ou teinté par.
méconium, ou encore rose, rouge, bu
rouge foncé (macération) 

4° Début brusque. — Ecoulement par
flots, et intermittent. .- .-
Causes d’erreur :
Il arrive que du liquide amniotique s’est en réalité écoulé, et que néanmoins
en pratiquant le toucher on sente encore une poche des eaux plus ou
moins remplie de liquide.

Il existe dans ce cas trois causes d’erreur.

La première est l’existence d’une poche amniochoriale. On désigne sous
Fig. 230. — Poche amniochoriale. ,
ce nom l’accumulation possible de liquide entre le. chorion ètr.amnio.Sj ainsi
que l’indique la figure 230.

Or, si cette poche existe en avant de la partie foetale, elle peut être rompue
par le doigt ou s’ouvrir spontanément ; du liquide amniotique s’écoule et,

quand on pratique le toucher, on tombe (fig. 231) sur l’amnios intact qui
constitue en réalité une poche des eaux.

En second lieu, la rupture peut avoir été complète, mais le col, se rétractant
après l’écoulement du liquide, vient recouvrir l’ouverture des membranes
(fig. 232)  ; on trouve au toucher une poche des eaux qui paraît intacte. Même
résultat,si la rupture s’est faite en un point des membranes recouvert par le
tissu utérin.

- En troisième lieu, enfin, la rupture des membranes, complète, tout en
restant dans l’aire de l’orifice utérin, est obstruée par l’approche de la
Fig. 231. — Rupture du chorion
avec amnibs intact.Fig. 232. — Rupture des
membranes au-dessus
de l’orifice utérin.Fig. 233. — Orifice de la rupture,
obstrué par l’approche de la
partie foetale.
partie foetale, qui empêche l’écoulement ultérieur du liquide amniotique
(fig. 233) , de telle sorte qu’au toucher on trouve encore une poche remplie
d’eau.

, Il faut connaître la possibilité de ces différentes causes d’erreurs, dont le
diagnostic est d’ailleurs difficile le plus souvent ; c’est au toucher qu’il faudra
recourir pour lever des doutes :

3° Toucher. — Le diagnostic de l’intégrité de la poehe des eaux n’est
réellement difficile que dans les présentations de sommet, car dans les autres
présentations le volume de la poche et les inégalités de la partie foetale ne
permettent guère l’hésitation.

Un doigt très exercé peut parfois reconnaître les cheveux du foetus et
diagnostiquer l’absence de rupture.

Pendant la contraction, la poche des eaux se tend, devient lisse ; le cuir
chevelu au contraire se plisse. Cette différence facilement appréciable constitue
un élément très pratique de diagnostic.

En soulevant la tête foetale dans l’intervalle de deux contractions, si on
observe l’écoulement du liquide amniotique, on a la preuve évidente de
l’ouverture de l’oeuf.

Enfin dans quelques cas on introduit le spéculum pour permettre à l’oeil
d’établir le diagnostic. Mais ce mode d’investigation est ici peu pratique.

L’insistance avec laquelle j’ai cherché à établir le diagnostic de la rupture
ou de l’intégrité de la poche des eaux n’est pas superflue, car on a vu perforer

une tête hydrocéphale au niveau du bregma, alors qu’on croyait pénétrer

dans la poche des eaux, et perforer également avec des
ciseaux le cuir chevelu qu’on prenait pour dés membranes.

Les éléments de pronostic, qu’on peut tirer de la poche des
eaux, dépendent de son volume et de l’époque de sa rupture.
La poche des eaux plate est d’un heureux augure-,- saillante
elle présage la dystocie.
Toutes conditions égales d’ailleurs, plus la poché desxaux
se rompt tardivement^ meilleur est le pronostic, pour la
mère et pour l’enfant. ■■■■•…--■.. ■.- -

La règle est d’abandonner la rupture de la poche des eaux
à la nature.

Mais, si pour obéir à une indication spéciale (placenta
proevia, hydramnios, rigidité spéciale des membranes) , on
est obligé d’avoir recours à \a. rupture artificielle, on l’opère
soit avec l’ongle, ce qui présente parfois ;des difficultés sérieuses,
soit avec une tige quelconque soigneusement désinfectée
(aiguille à tricoter, bâtonnet taillé en pointe, etc.).
Dans les services d’accouchements on se sert volontiers d’une
tige en baleine terminée par une pointe d’ivoire (fig. 234).

La rupture devra, si la poche est volumineuse, être faite
dans l’intervalle des contractions et en obturant la vulve
avec la main, afin de modérer le flot deliquide qui, trop violent,
favoriserait la procidence d’un membre ou' du cordon.

2° GLAIRES ""

Les membranes ovulaires, quand elles ne sont plus doublées
par la paroi utérine, sont facilement perméables au
liquide amniotique, alors surtout que la pression intra-ovulaire
est augmentée par les contractions du travail. Aussi,
quand l’accouchement commence, et à mesure que se fait
l’ouverture dû col Utérin, le liquide amniotique, filtrant à
travers la poche des eaux, s’échappe le long du vagin et de
la vulve, entraînant toutes les mucosités qui se'trouvent sur
son passage.

L’ensemble de ces liquides constitue les glaires, dont la
provenance est donc en partie bvulaire, en partie maternelle '.

Les glaires sont gluantes, gélatineuses, propriété due à
l’addition du mucus cervical (bouchon gélatineux) et à la
sécrétion des glandes du col, consistance qui les rend favorables
au glissement du foetus à travers le canal génital.

Elles sont en général jaune citron, parfois striées de sang au début de
' Malgré cette provenance en partie maternelle, j’ai rangé les glaires’parmi les phénomènes
annexiels, car l’écoulement du liquide'amniotique y joue le .rôle principal.:Fig. 234.Perce-membranes
en baleine avec
bout d’ivoire.
l’accouchement (la femme marque, comme on dit vulgairement pour exprimer
le début du travail). Ces stries sanguines sont dues aux excoriations qui se
-font au niveau du col pendant son ouverture, surtout chez les primipares.
: Les glaires chez les animaux constituent pour les éleveurs un signe facilement
appréciable du début de la parturition. L’accoucheur devra aussi en
tenir compte chez la femme, où elles indiquent également le commencement
du travail, et aident à établir le diagnostic souvent difficile dans ses premiers
stades.

Avec un vagin sec, on peut être sûr, sauf état pathologique, que le travail
n’est pas commencé.

III. — PHÉNOMÈNES FOETAUX
PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES. — MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT_■ ;.■.■■ SOMMAIRE'" I. Sommet. - II. Face.'— III. Front. — IV. Siège. — V. Thorax. — VI. Abdomen. '
i Quelle que soit la présentation, sauf celle de l’abdomen où l’accouchement
est impossible, la sortie du foetus se fait en six temps :
:{:'1er temps. — Amoindrissement
2e — — Engagement.

3° — — Rotation interne.
4e — — Dégagement du premier ovoïde.
5e — — Rotation externe.
,, ,6e — — Dégagement du second ovoïde.

' Nous allons examiner pour chaque présentation le détail de chacun de ces
"temps. -■'.'■■■ ■■'■■-'..■:•■■■■ ■■_.■•■.■
1° PRÉSENTATION DU SOMMET
Je prendrai pour type la présentation du sommet en OIGA, position la
plus fréquente, et je parlerai ultérieurement du mécanisme dans les autres
positions. . ,

,,- 1|\ Amoindrissement. — L’amoindrissement de la tête se fait par tassement
et par inclinaison des diamètres dystociques (flexion et inclinaison,
latérale).

, Le tassement, dont le résultat est la déformation de la tête, que nous étudierons
aux phénomènes plastiques, s’opère soit par chevauchement des os,
soit par leur dépression ou enfoncement. Cette variété d’amoindrissement
n’a qu’une faible importance dans les présentations du sommet.

L’inclinaison des diamètres dystociques joue au contraire un rôle considérable,
elle se fait par flexion et inclinaison latérale.

La flexion, en dirigeant le menton vers le thorax,-rapproche de Taxé
génital le diamètre occipito-mentonnier (13,1/2) le plus grand de la tête.
Une flexion/modérée substitue le diamètre o.ccipito-frontal (11,1/2). à l’occipito-mentonnier,
et très marquée le diamètre sous-oecipilo-brégmatïque
(9,1/2) à l’occipito-fronlal (voir fig. 235, 23,6,237). A chacun de ces degrés
Fig. 235. — Présentation du
diamètre occipito-mentonnier.
13 1/2 cent.Fig. 236. — Présentation du
diamètre occipito-frontal.
11 1/2 cent.Fig. 237. — Présentation
du diamètresous-occipitO !
bregmatique. 9 1/2 cent.
de flexion, on gagne donc 2 centimètres ; la différence sur les circonférences
appartenant à chacun de ces diamètres est relativement bien plus
importante.

La flexion s’accentue de plus en plus à mesure que la tête descend dans
le bassin osseux. Cette flexion, sur la palhogénie de laquelle on a beaucoup
discuté, est l’attitude normale delà tête par rapport au tronc, etïa pression
exercée par la colonne vertébrale pendant la contraction utérine ne
fait que l’exagérer, de même que chez l’adulte la tête abandonnée à ellemême,
pendant le sommeil dans la position assise, oscille en avant, en se
fléchissant 1.

La flexion s’appréciera au toucher par la hauteur relative du bregma et’du
lambda. L’accès facile du bregma indique la déflexion : à mesure que le
lambda se rapproche du centre de la filière pelvienne, la tête, au contraire,
se fléchit. -
h'inclinaison latérale a pour but de favoriser le passage des diamètres
transversaux de la tête et en particulier du bipariélal. Elle se fait autour
d’un des diamètres anléro-postérieurs de la tête comme pivot, alors que lai
La théorie du levier, d’après laquelle la partie occipitale serait moins longue que la
partie faciale, d’où tendance à la flexion sous la pression de la colonne vertébrale, est
inexacte, car les deux bras sont égaux. Voir mes Trav. d’obstétrique, t. III, p. 165.
flexion a lieu autour d’un diamètre transverse, passant au voisinage du trou
occipital. -

■ La connaissance de l’inclinaison latérale se résume dans celle de deux
■ternies, qu’il est indispensable de connaître : synclitisme et asynclitisme.

Une-tête synclitique est celle dont les deux bosses pariétales se trouvent
dans le même plan pelvien, soit aux détroits supérieur, moyen, ou à une
région quelconque de l’excavation.

Une tête asynclitique est celle dont les deux bosses, pariétales sont au
niveau de plans différents.

J’ai choisi les bosses pariétales comme exemple, parce qu’elles sont latéralement
les régions les plus saillantes de la tête.

Le synclitisme maintient la suture sagittale au centre du bassin. L’asynclitisme,
au contraire, l’incline d’un côté ou de l’autre.

D’après ce.qui aélé dit précédemment, le synclitisme est défavorable à
l’engagement des diamètres transversaux de la tête, et l’asynclitisme, au
contraire, favorable, puisqu’il fait passer une bosse pariétale avant l’autre
au niveau de la région rétrécie.

Or, la tête dans son trajet pelvien descend-elle synclitiquement ou asynclitiquement ?
'~ _ .-…- . . -

Asynclitiquement, dit NCEGELÉ. Synclitiquement, prétend KUNEKE.

M. DUNCAN a tranché le différend, en montrant par une étude détaillée de
la descente céphalique que NOEGELÉ et KUNEKE avaient vu l’un et l’autre une
partie de la vérité.

D’après-DUNCAN, en effet, dont l’opinion me semble exacte, la tête est synclitique
au détroit supérieur et à la partie supérieure de l’excavation, asynclitique
à la partie inférieure de l’excavation et au détroit inférieur, nous
dirons ici détroit moyen.

En d’autres termes, la tête descend parallèlement à elle-même, poussée
dans la direction de l’axe utérin. Or, les deux bosses pariétales qui se trouvaient
dans le plan du détroit supérieur arrivent parallèles à elles-mêmes
au voisinage du détroit moyen. Mais étant donnée la direction courbe de la
filière génitale, elles ne se trouvent plus dans le plan du détroit moyen,
dont la prolongation en avant irait couper celle du détroit supérieur. La
bosse pariétale antérieure est ici relativement plus basse que la-postérieure ;
il y a inclinaison sur le pariétal antérieur, inclinaison d’ailleurs qui ne
dure pas longtemps, car la tête ne larde pas à se placer en occipito-pubienne,
ou exceptionnellement en occipito-sacrée. _
2°'Engagement. — L’engagement est la descente de la partie foetale du
détroit supérieur au détroit moyen, de même que le dégagement, qui sera
étudié ultérieurement, au 4e temps, est la traversée du détroit moyen à l’orifice
Vulvaire. .

Pendant l’engagement, la partie foetale franchit donc le défilé osseux
(pelvien) , et pendant le dégagement le défilé musculaire (périnée).

L’engagement pour le sommet se fait assez régulièrement pendant les trois
premiers mois chez les primigestes ; plus capricieux chez les multigestes, il se

produit le plus souvent quinze jours avant l’accouchement, quelquefois plus
tôt ou plus tard, parfois au moment du travail ; on le voit même ne se faire
qu’à la dilatation complète.

Ce qui vient d’être dit sur l’époque de l’engagement supposé l’absence de
toute cause de dystocie.

L’engagement pendant la grossesse se fait sous Une doublé influence —
influence de la paroi abdominale, qui, par sa tonicité et sa contraCtilité,
Chasse l’utérus et son contenu dans la direction du petit bassin — influence
des muscles utéro-pelviens (fibres doublant les ligaments larges, et les
ligaments utéro-sacrés ; fibres des ligaments ronds) , qui attirent l’utérus en
bas, un peu à la manière des cordages qui retiennent le filet enveloppant
un ballon.

Pendant le travail, après la dilatation complète^Taçtiojq de la contraction
utérine s’ajoute aux précédentes pour produire l’engagement:■-,

L’engagement est d’habitude permanent, c’est-à-dire qu’une fois produit il
persiste jusqu’à la fin de la grossesse. Cependant on note parfois des engagements
intermittents ; la partie foetale remonte, après être descendue
momentanément sous l’influence des muscles utéro-pelviens.

L’engagement se définit par la région du bassin où se trouve non la partie
la plus déclive de la tête, mais la partie la plus large représentée par le
diamètre bi-pariétal. — On dira donc : . - ■

Tête au détroit supérieur ; . i v:..:C_ [_

-, Tête à la partie supérieure ou inférieure de l’excavation ; ",-■.:

Tête au détroit moyen ; ■'.'."■'-' - … ■ -. - -:-'i~x.j

quand le diamètre bi-pariétàl sera au détroit supérieur, à la pai'tié supérieure
ou inférieure de l’excavation, au détroit moyen. "-—

3° Rotation interné. — La tête dans sa descente s’accommode aux dimensions
de la filière pelvienne, -.etL c’est pourquoi elle se place :
Transversale, au détroit supérieur ;

Oblique, dans l’excavation ; ' -- -

Directe, au détroit moyen. :

La règle est que l’occiput tourne en avant, l’exception, comme nous l’éludierons
aux anomalies, en arrière ; de telle sorte qu’au détroit moyen la tête
se trouve généralement en occipito-pubienne. :….:-

On a longuement discuté afin de savoir pourquoi l’occiput, transversalement
placé au détroit supérieur, accomplissait, en descendant-, son évolution
plutôt en avant qu’en arrière, de telle sorte que l’occipilo-pubienne soit la
règle au détroit moyen et l’occipito-sacrée l’exception. La raison en est vraisemblablement
la courbe même de la filière génitale, dont l’axe décrit une
concavité antérieure, de telle manière que la partie la plus déclive de la tête
(lambda ou pointe de l’occiput) se dirige naturellement en avant suivant le
plus court chemin pour arriver au dehors.

Je reviendrai plus loin, aux anomalies, sur cette rotation de l’occiput en
avant.
 ;4°Dégagement. — Le dégagement commence au détroit moyen et finit à la
vulve ; la tête sléchappe du bassin musculaire par un mouvement de déflexion.

L’engagement (2e temps) est caractérisé : 1° par la flexion de la tête ;
2° parla, traversée du bassin osseux. — Le dégagement (4° temps)  : 1° par
la déflexion de la tête ; 2° par la traversée du bassin musculaire.
…. L’opposition entre ces deux temps est donc des plus nettes et des plus
intéressantes. .

L’ensemble des deux temps d’engagement et de dégagement sera facilement
suivi à l’aide de la figure 238.
i: La tête poussée par la contraction utéro-abdominale, ouvre, déprime,
rCreuse.le périnée, qui, réagissant à la manière d’un tremplin élastique et

Fig. 238. —OIGT, puis OIGA. Engagement et dégagement normal en OP (d’après Schultze).

de plus contractible, la repousse en sens contraire. Le résultat de ces deux
forces opposées est de diriger la tête vers l’orifice vulvaire.,
' -Mieux: que toute description, une comparaison fera comprendre le mécanisme
du dégagement, causé par la contraction utéro-abdominale, et la réaction
périnéale. -r-r Supposons que, dans une chambre sur un parquet glissant,
nous voulions à l’aide d’une canne promener un tabouret ; nous appuyons
d’abord la pointe de la canne sur le meuble en question, et inclinant la poignée
de notre côté, nous pressons dans la direction du plancher ; le tabouret
glisse et: chemine, droit devant nous, jusqu’au moment où nous cessons la
pression. Or, la tête foetale avance de même, poussée par la colonne vertébrale,
avec cette différence toutefois que le périnée n’est pas une simple surface
glissante, mais une gouttière élastique et contractile.

La tête dans ce mouvement de sortie, vient placer son sillon occipito-cervical
sous la symphyse pubienne, et à partir de ce moment, obéissant surtout
à l’action du périnée, elle accomplit autour de ce sillon un mouvement
de charnière, qui amène successivement à la vulve les diamètres sous-occipito-bregmatique,
sous occipito-frontal, sous-occipito-mentonnier, de telle
sorte qu’on voit apparaître tour à tour, en avant de la fourchette périnéale,
le nez, la bouche et le menton.

Aussitôt le dégagement terminé, la tête qui n’est plus soutenue parle
périnée tombe en se fléchissant ; la face dans ce mouvement se rapproche
de l’anus comme si le foetus voulait le regarder.

5° Rotation externe. — A la contraction utéro-abdominale, qui suit le
dégagement, on voit la tête subir un mouvement de rotation externe (opposé
à l’interne, constituant le 3e temps) , qui dirige l’occiput à gauche (nous
avons supposé une 0 I G A).

Cette rotation extérieure de la tête n’est que la manifestation, externe de
la rotation intérieure des épaules, qui, placées transversalement au détroit
supérieur, tournent comme la tête en descendant, et se mettent d’abord
obliquement, puis dans le diamètre coeey-pubien i.

6° Dégagement du tronc. — Poussé par la contraction utéro-abdominale,
l’ovoïde cormique se dégage petit à petit à la vulve, où l’on voit paraître
successivement, le thorax, l’abdomen et le siège.
Thorax. — La partie du thorax la plus rebelle au dégagement est le diamètre
bisacromial.

Les classiques admettent que l’épaule antérieure vient d’abord se montrer
et se dégager partiellement sous le pubis, puis subit un mouvement d’arrêt,
pendant lequel Y épaule postérieure après avoir balaj7é la surface vaginale
du périnée se dégage à son tour ; Y épaule antérieure termine alors sa sortie.

Ce mécanisme est, en effet, observé assez-souvent, mais je le crois pathologique
et dû à l’action delà pesanteur sur la tête, qui entraîne ainsi l’épaule
antérieure hors des organes génitaux avant l’époque de sa sortie normale.

Le mécanisme physiologique de la sortie des épaules est, d’après mon
observation, le suivant 2 : Pendant que Y épaule antérieure est arrêtée et
cachée derrière la symphyse pubienne, Y épaule postérieure se dégage la
première à la vulve, et après sa sortie Y épaule antérieure se dégage à son
tour.

Ce mécanisme n’a lieu que si on soutient la tête suffisamment pour empêcher
l’action pernicieuse de la pesanteur.
Abdomen. — L’abdomen, région molle et dépressible, se dégage sans
1 On avait pensé, autrefois, que les épaules étant maintenues par l’utérus, la tête tordait
le cou pour sortir en occipilo-pubienne, et que libérée, le cou se détordait, d’où la rotation
externe qu’on appelait mouvement de restitution. Mais cette torsion supposée n’existe
pas ; il suffit, pour s’en convaincre, de remarquer que le mouvement de rotation externe
ne se fait pas de suite après la sortie de la tête, ainsi que cela devrait avoir lieu avec
cette hypothèse, mais bien au moment de la contraction utérine suivante.2Travaux d’obstétrique, t. II, p. 107.
difficultés. Pendant sa sortie, le rachis remonte légèrement vers le pubis, le
tronc subissant un faible degré de rotation.
Siège. — Les voies maternelles, largement ouvertes par les dégagements
successifs qui viennent de s’opérer, laissent échapper aisément et quelquefois
brusquement le siège foetal ; une hanche est en avant, l’autre en arrière,
comme pour les épaules ; l’antérieure se dégage habituellement un peu avant
la postérieure ; mais ce mode de dégagement dépend de la direction imprimée
par l’accoucheur au tronc du foetus et n’a d’ailleurs qu’une faible importance.

DU ilfCCAXISME DASS CHAQUE POSITION
J’ai pris comme type pour décrire le mécanisme une OÏGA ; quelques lignes
suffiront pour compléter ce qui a trait aux autres positions.

OIDA. — La rotation interne de la tête (3e temps) ramène suivant la
règle, et de même que dans l’OIGA, l’occiput sous le pubis ; mais la rotation
externe (oe temps) se fait de telle sorte- que l’occiput tourne vers le côté
droit, alors qu’il s’était dirigé vers le gauche dans l’OIGA.

D’une façon générale, on peut dire que dans toutes les positions, l’occiput
auoe temps revient vêi'S le côté, où il se trouvait rploxé dans l’intérieur des
organes génitaux.

La raison en est la suivante. Les épaules, pendant le dégagement de la
tête, se placent à peu près transversalement, je dis à peu près, parce que
l’épaule qui était antérieure reste située un peu en avant du diamètre transverse,
et celle qui était postérieure un peu en arrière, de telle sorte que,
lorsqu’elles doivent se replacer dans le sens antéro-postérieur pour franchir
le détroit moyen (mouvement qui est la source du 5e temps) , elles regagnent,
cette direction par le plus court chemin, l’épaule qui était antérieure et qui
n’a pas gagné tout à fait le diamètre transverse redevient antérieure, et de
même pour la postérieure qui redevient postérieure. La rotation incomplète
des épaules est donc la cause qui régit la direction de la rotation externe, et
par laquelle l’occiput revient (de même que les épaules) à sa situation première,
mais à Un niveau différent des organes génitaux.

OIGE. -^ Le-point intéressant du mécanisme est ici le 3e temps, car de
même que la position antérieure correspondante, l’occiput tourne en avant
pour se placer sous la symphyse pubienne.

On s’est demandé avec raison pourquoi l’occiput accomplissait son évolution
en avant au lieu de la faire en arrière vers le coccyx.

1° BAUDELOCQUE avait invoqué les plans inclinés du bassin, l’un antérieur
et constitué par le trou obturateur et la tige osseuse qui s’étend de l’ischion
au détroit supérieur, l’autre postérieur et confondu avec la grande échancrure
sciatique. — On ne comprend guère comment ces plans pourraient
diriger l’occiput en avant.

2° TYLER SMITH admettait que les épines sciatiques obligent la tête à
tourner dans telle ou telle direction, un peu comme l’aiguille force la loco-

motive à prendre telle ou telle voie. — Mais la rotation se' fait le plus
souvent dans les occipito-postérieures, alors que la partie la plus déclive de
la tête et notamment les bosses pariétales ont franchi le détroit moyen, c’està-dire
les épines sciatiques 1. De telle sorte que ces épines ne peuvent pas -
jouer le rôle supposé. ' -

3° M. TARNIER a invoqué la théorie du levier, d’après laquelle la partie
occipitale de la tête serait moins étendue que la frontale. Le front subirait
donc une poussée relativement plus considérable de la part du cercle antérieur
pelvien que l’occiput, de là la rotation du front en arrière, ou ce qui'
est identique, de l’occiput en avant. —J’avoue n’avoir qu’imparfaitement compris
cette théorie ; à la poussée antérieure, répond une postérieure, où Tes
leviers présentent les mêmes rapports, et qui doit annihiler la première. -"■"'

4° P. DUBOIS-, dans une explication un peu embarrassée, laisse sans prononcer
le mot, pressentir le rôle de Y accommodation, qui semble être làcause
réelle de ce mouvement de rotation.

On peut dire en effet que Y occiput tourne en avant, parce que la tête
placée en occipilo-pubienne s’adapte beaucoup mieux au canal génital
qu’en occipito-sacrée.

Il suffit de comparer le profil du foetus à celui du canal génital pour s’en -
convaincre. Il est naturel que le lambda (pointe de l’occiput) étant d’ans la
présentation du sommet, la partie la plus déclive de la tête, sorte le premier,
et pour ce faire, il doit suivre la courbe du canal génital et se placer en
avant. Il doit sortir par le plus court chemin, qui est celui de la paroi vaginale
antérieure.

L’accommodation est donc la cause de la rotation de l’occiput en avant.

Les trois derniers temps ne présentent aucune particularité. La rotation
externe de l’occiput se fait à gauche comme dans l’OIGA.

OIDP. — Mêmes considérations que pour la position précédente. Rotation
interne de l’occiput en avant. Rotation externe de l’occiput à droite.

Je ne parlerai pas des positions transverses OIGT, OIDT qui se convertissent
en obliques dans l’excavation, ni des positions directes OP. OS, qui
n’existent guère qu’au détroit moyen et représentent simplement un des
moments du mécanisme de l’accouchement. En somme, il nous suffit d’avoir
étudié les positions obliques pour connaître complètement le mécanisme
régulier, car les transverses deviennent à un moment des obliques, et les :
directes ne sont qu’une transformation, qu’un stade ultérieur des obliques.
IRRÉGULARITÉS DU MÉCANISME
Les irrégularités dans le mécanisme peuvent se présenter à chacun des
temps de l’accouchement. ,-
1 Dans les occipito-postérieures, à moins de rotation en arrière, la tête ne se trouveplacée
en position directe qu’au-dessous du détroit moyen, c’est-à-dire au niveau du
périnée. Cette exception à la loi régissant la direction de la tête pendant la traversée
pelvienne est due, dans le cas actuel, à la difficulté de la rotation.2 Dubois. J. des Conn. médico-chirurgicales, 1834, t. Ier, p. 161.
. 1" Amoindrissement. — Le tassement céphalique sera entravé, lorsque
l’ossification est trop complète, trop avancée.

Quand la flexion de la tête est insuffisante, on voit souvent naître une présentation
du front ou même de la face.

L’inclinaison latérale présente également des variations d’importance
secondaire et qui amènent, surtout dans les bassins viciés, des présentations
inclinées (inclinaison sur le pariétal antérieur ou postérieur).
1° Engagement. — L’engagement, quoique décrit comme temps du travail,
se fait le plus souvent pendant la grossesse, durant le dernier trimestre chez
les primigestes, et la dernière quinzaine chez les multigestes. On le voit toutefois
n’avoir lieu, surtout chez les multipares, même en l’absence de toute
cause de dystocie qu’au moment du travail, exceptionnellement quelques
instants avant l’expulsion ; chez les grandes multipares à tissus mous très
souples, la même contraction utéro-abdominale produit parfois l’engagement
et le dégagement, et amène par conséquent la tête du détroit supérieur
à l’orifice vulvaire.

L’époque tardive de l’engagement, dans ce dernier cas, est due soit à la
laxité de la paroi abdominale, usée par les grossesses antérieures, soit à
l’inclinaison de l’utérus, surtout l’antérieure (abdomen pendulum).

3° Rotation interne. -^- Le mouvement de rotation peut se faire trop tôt
ou trop tard, par exemple l’occiput ne tourne en avant que lorsque la tête
arrive au voisinage de la vulve. Ce retard est même fréquent quand le foetus
est petit ou le bassin assez grand, l’accommodation perdant alors une partie
de ses droits.

La rotation est également susceptible d’être irrégulière par manque ou
par excès, suivant que l’occiput reste en deçà ou va au delà de la symphyse
pubienne.

Mais la principale anomalie de ce temps de l’accouchement est la rotation
de Vocciput en arrière.

Dans les occipito-postérieures, droite ou gauche, et exceptionnellement
dans les antérieures, on peut voir l’occiput tourner en arrière, et la tête se
placer ainsi en occipito-sacrée. La sortie de la tête se fait alors comme
l’indique la figure 239.

L’occiput balaie la paroi vaginale postérieure, là tête se fléchit de plus
en plus à mesure qu’elle avance ; le lambda et la partie voisine des pariétaux
se dégagent d’abord à la vulve, et la tête se fléchissant alors que le sillon
occipito-cervical est arrivé au niveau de la fourchette, on voit successivement
apparaître la partie supérieure de la vulve, le bregma, le front, le nez et
enfin le menton. Il y a donc là un mouvement de charnière analogue à celui
des occipito-pubiennes, mais, au lieu de se faire autour du pubis, il se produit
autour de la fourchette.

WEST a admis que sur 100 occipito-postérieures (OIGP ou OIDP) le dégagement
se faisait quatre fois en occipito-sacrée. Je crois la proportion trop
forte, parce qu’il a confondu les présentations du front et celles du sommet
(voir plus loin la présentation du front avec dégagement de l’occiput en
arrière) , et j’admettrai volontiers 1 p. 100 au lieu de 4 p. 100. Des quatre

dégagements en occipito-sacrés de WEST, il y aurait donc trois présentations
du front et une du sommet.

Les causes de cette anomalie de la rotation sont incomplètement connues,
toutefois il est permis’de penser qu’elle est due soit à la trop grande laxité
du bassin mou, soit au faible volume du foetus.

Elle serait donc le résultat d’une accommodation incomplète ou insuffisante.
Fig. 239. — OIDT, puis OIDP. Sortie anormale de la tête enOS’ (d’après SchuUze).
4° Dégagement de la tête. — La règle est le dégagement en occipitopubienne.
Avec une rotation incomplète, le dégagement peut se faire en
OIGAou OIGT, soit encore en OIDA, ou OIDT. Le fait ne s’observe guère
qu’avec des foetus nés avant terme ou trop petits ; il expose aux déchirures
périnéales.

Je rappelle le dégagement en occipito-sacrée, dont il vient d’être question
à l’instant.

Une simple mention pour l’excès de lenteur ou de rapidité pendant le
dégagement, le premier exposant la vie du foetus, et le second l’intégrité du
périnée maternel.

5° Rotation externe. — Celte rotation sera parfois nulle, les épaules se
dégagent transversalement à la vulve (foetus trop petit, bassin mou trop
lâche)  ; —incomplète, les épaules se dégagent obliquement.

La rotation peut enfin se faire en sens contraire ; par exemple l’occiput se
dirige vers la cuisse droite dans une OIGA. Cette anomalie est due à un
excès de rotation des épaules pendant le dégagement de la tête, l’épaule posPar
erreur du dessinateur, la flexion de la tête est. dans les 3e et 4e positions, insuffisante.
térieure ayant gagné la moitié antérieure du bassin et l’antérieure la moitié
postérieure. (Voir pour plus de détails la genèse de ce mouvement de rotation,
p. 280.) 

6° Dégagement du tronc. — Nous venons de voir les anomalies du dégagement
des épaules ; j’ai également parlé (p. 252) du dégagement primitif
de l’épaule antérieure ou postérieure, et dit ce qu’on devait en penser au
sujet du mécanisme normal.

Les irrégularités de sortie de l’abdomen et du siège dépendent simplement
de l’orientation de la colonne vertébrale, située anormalement en avant ou
en arrière pendant ce dégagement. L’importance en est secondaire.
2° PRESENTATION DE LA FACE
Je prendrai comme type une MI G À.

1° Amoindrissement. — Comme pour le sommet, tassement. — Déflexion
(le contraire du sommet). — Inclinaison latérale.

Le tassement est très faible au niveau de la face à cause de l’architecture
du squelette à ce niveau., mais il se produit sur la voûte, dont le rôle est loin
d’être nul dans la présentation faciale.

La déflexion joue-le même rôle que la flexion pour le sommet ; elle tend
à placer la tige oceipito-mentonnière, c’est-à-dire l’axe de l’ovoïde céphalique
parallèlement à celui de la filière génitale. Elle substitue au diamètre
mento-occipital, d’abord le mento-bregmatique, puis le sous-mento-frontal,
diamètres progressivement décroissants’, ainsi que leurs circonférences.
L’inclinaison latérale se fait ici suivant le diamètre bimalaire, de même
que suivant le bipariétal pour le sommet. Les mêmes considérations au sujet
du SYNCLITISME et de I'ASYNCLITISME sont vraies pour la face comme pour le
sommet.

2° Engagement. — L’engagement, c’est-à-dire la descente du détroit supérieur
au détroit moyen, ne s’observe que pendant le travail et même à une
période d’habitude avancée du travail\

A mesure qu’il se fait, la déflexion se complète, le menton s’approche du
centre de la filière génitale, et le lambda arrive au contact ou au voisinage
de la colonne vertébrale.

La hauteur de la tête dans le bassin est en général désignée par celle du
diamètre bimaiaire, qui joue' à cet égard le rôle du bipariétal pour le
sommet.

3° Rotation interne.— Ce mouvement de rotation dirige le menton en
avant sous la symphyse pubienne, de même que Y occiput dans la présentation
du sommet.

Les causes sont les mêmes dans l’un et l’autre cas ; inutile d’y revenir.

4° Dégagement de la tête. — La tête, pendant le quatrième temps, traverse
toute la partie de la filière génitale comprise entre le détroit moyen et la vulve.

' C’est dire que, dans les cas relativement exceptionnels de présentation primitive
pendant la grossesse, la tête en présentation de la face n’est pas engagée.
ACCOUCHEMENTS. — 3" ÉDITION. 1'
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

Ce dégagement se fait par un mouvement de flexion progressive, contraire
par conséquent à celui de l’engagement où il y avait déflexion 1.

Le menton vient se placer sous la symphyse pubienne, qui s’applique
exactement au sillon mento-cervical, autour duquel, par une flexion progressive,
la tête exécute un mouvement de charnière, comme autour du
sillon occipito-cervical dans la présentation du sommet.

On voit successivement apparaître, en avant de la fourchette périnéale, le
front, le bregma, les pariétaux et enfin l’occiput. La tête sortie retombe en
arrière, l’occiput se dirigeant vers l’anus.

Les causes du dégagement sontles mêmes que pour le sommet : lutte entre
la contraction utéro-abdominale et le périnée, d’où résulte le glissement de
la tête en avant vers l’orifice vulvaire et sa sortie par cet orifice.

Fig. 240. — MIGT, puis MIGA. Dégagement normal en HP (d’après Schultze).

La sortie de la tête en présentation de la face impose au périnée une
ampliation plus grande que celle du sommet en occipito-pubienne, parce
que le diamètre sous-mento maximum est plus.grand que le sous-occipito
maximum 2.

- o° Rotation externe.— Le menton tourne du côté où il se trouvait dirigé
primitivement, pour les mêmes motifs que l’occiput dans la présentation du
sommet.

6° Dégagement du tronc. — Mêmes considérations que pour la présenta'

Intéressant parallèle avec le sommet, où l’engagement se fait avec une flexion et le
dégagement avec une déflexion progressives, c’est-à-dire le contraire de ce qui existe
pour la face.
2 Voir mes Travaux d’obstétrique, t. III, p. 13.
tion du sommet. Une fois la tête sortie, il n’y a aucune différence quant à la
sortie du tronc, entre la présentation du sommet et celle de la face.
DU MECANISME DANS CHAQUE POSITION
De même que pour le sommet, il ne sera question ici que des positions
obliques.

MI G A a été prise comme type et décrite tout à l’heure.

MID A. — La rotation interne se.fait le menton en avant, et l’externe, le
menton vers la cuisse droite.

MI G P. — La rotation interne ramène le menton en avant, et l’externe le
dirige vers la cuisse gauche. Les causes de la rotation interne, beaucoup
plus étendue que dans la position antérieure, sont les mêmes que pour les
positions postérieures du sommet.

MID P. — Rotation interne du menton on avant, et externe vers la cuisse
droite.
IRRÉGULARITÉS DU MÉCANISME
1° Amoindrissement. — La déflexion peut être insuffisante, et rendre
ainsi l’engagement difficile. Si la tête se fléchit, on voit une présentation du
front succéder à celle de la face, et à un degré de plus la présentation du
sommet.

Une simple mention pour l’inclinaison, exagérée vers l’une ou l’autre tubérosité
malaire.

2° Engagement. — D’autant plus facile que la déflexion est plus marquée.
Plus rapide dans la mento-antérieure que dans la postérieure. Prompt chez
les grandes multipares ; lent et pénible chez les primipares.

3° Rotation interne..— Le menton, au lieu de tourner en avant, peut se
diriger en arrière vers le coccyx, de même que l’occiput dans le cas de
sommet, nous allons en voir résulter pour le dégagement une cause grave
de dystocie.

4° Dégagement de la tête. — Quand la rotation du menton a eu lieu en
arrière, et contrairement à ce qui a été observé pour le sommet, avec occiput
également dirigé en arrière, le dégagement ne peut s’effectuer.
L’accouchement en mento-sacrée est impossible.

J’en déduis immédiatement la conclusion thérapeutique, qui doit être gravée
dans l’esprit de tout médecin.
Toutes les fois que, dans une présentation delà face, le menton est tourné
en arrière, il faut le ramener en avant, sans quoi, même avec l’aide du
forceps, l’accouchement est impossible.

Pourquoi cette impossibilité ?

La tête en présentation de la face peut être, ainsi que l’indique la
figure 241, divisée en trois zones.

La première est exclusivement céphalique. La seconde comprend la tête

et le cou ; la troisième enfin se compose de la tête et du thorax, dont les
épaules sont une dépendance.

Or les deux premières zones peuvent, sans difficultés, pénétrer dans l’excavation,
mais la troisième est trop volumineuse chez un enfant à terme pour
franchir le détroit supérieur.

Quand le menton est tourné en avant, il. peut se dégager sous la symphyse
pubienne, sans nécessiter l’engagement de la troisième zone ; mais quand il
Fig. 241. — Les trois zonescèphaliques de la présentation de la face.
est tourné en arrière, le dégagement du menton en avant de la fourchette
est impossible sans l’engagement de la troisième zone, car la dislance qui
sépare le thorax du menton est bien moindre que celle qui s’étend du promontoire
à la fourchette ; l’accouchement est par conséquent rendu ainsi
impossible.

Retenons donc cette impossibilité comme règle au point de vue pratique,
tout en sachant théoriquement qu’il existe quelques exceptions :

Mme LACHAPELLE a observé le dégagement en rnento-transverse, SMELLOE
l’aurait même vu en mento-sacrée. On a aussi signalé la possibilité de
transformation en sommet (après engagement) , alors que le menton était,en
arrière ; la tige occipito-mentonnière aurait pu basculer, grâce à la dépression
exercée par le menton au niveau de l’échancrure sciatique (CAZEAUX) ou
au-dessous du grand ligament sacro-sciatique (DUBOIS) , voire même au-dessous
du coccyx (CHAILLY).

Ces divers cas, s’ils ne sont pas des présentations du front en mentopiostèrieure,
doivent être considérés comme des anomalies peu explicables
du mécanisme de la face etraj-és de la mémoire du praticien.

8° et 6°. — Rotation externe et dégagement du front. — Les anomalies
sont les mêmes que pour la présentation du sommet.

3° PRÉSENTATION DU FRONT’

Je prends pour type une MID T.

1° Amoindrissement. — Il ne peut être question dans la présentation du
front ni de flexion, ni de déflexion, car la flexion amène la transformation
en sommet et la déflexion en face.

La tête s’amoindrit uniquement par le tassement ; le résultat en est une
déformation caractéristique, de cette partie du corps (voir les phénomènes
Fig. 242. — Présentation du front en M I D T.
plastiques) , qui exagère la saillie du front, et aplatit la tête de la face aux
pariétaux, de manière à la transformer en une sorte de coin, dont la partie
saillante est au front, et la partie épaisse à la base du crâne.

2° Engagement. — La tête reste d’habitude un long temps au détroit
supérieur, et s’engage encore plus tardivement que dans la présentation de
la face. Hésitation heureuse de la nature, qui permet à l’accoucheur d’intervenir
à ce moment et de modifier cette fâcheuse direction de l’ovoïde céphalique.

' Cette présentation est encore niée par quelques accoucheurs qui la rangent à tort
soit dans la présentation du sommet, soit dans celle de la face, en la distinguant sous le
nom de variété frontale. Elle mérite une individualité nettement séparée, car elle a un
mécanisme spécial et une thérapeutique distincte. (Voy. Travaux d’obstétrique, t. III,
p. 172, où j’ai abordé en détails toutes les particularités de cette présentation.) 
Mais s’il n’y a ni correction spontanée ni artificielle, la présentation persiste,
la tête descend dans l’excavation, et à partir de ce moment la présentation
devient à peu près définitive. - ■
Comment le diamètre maximum de la tête ou occipilo-mentonnier, qui
mesure 13 1/2 environ (BUDIN) et qui se trouve par la position de la tête
parallèle aux plans successifs de la filière génitale, va-t-il descendre et
passer ?

Les auteurs ici ne sont pas d’accord :

MANGIAGALLI pense-que les deux extrémités.du diamètre ne progressent pas
simultanément, que le menton s’abaisse plus que le lambda, et qu’ainsi la
tige occipito-mentonnière s’incline pour passer.

MASCHIONNESCHI et BLANC donnent une explication analogue ; pour ces auteurs
il y a également inclinaison de la tige occipito-mentonnière, mais en sens
contraire, car ils admettent que le lambda descend avantle menton.

Entre ces deux opinions différentes quant au mode, mais d’accord sur
l’existence même de l’inclinaison, j’ignore quelle est la bonne. Il est bien
probable que l’un et l’autre mécanismes peuvent être observés suivant les cas.
donnant successivement raison aux deux camps.

Il est même possible que le menton et le lambda descendent quelquefois
ensemble et dans le même plan ; car les dimensions transversales du détroit
supérieur sont suffisantes pour laisser passer un diamètre de 13 environ.

Il est également admissible que, pour cette descente, les deux extrémités
de la tige occipito-mentonnière avancent par une sorte d’oscillation alternante.
Je m’explique : quand, seul, nous voulons déplacer une poutre un peu
volumineuse dans une direction parallèle à celle qu’elle occupait, nous saisissons
d’abord une extrémité, et après l’avoir soulevée, la portons à quelque
distance, puis, soulevant l’autre ; nous en faisons autant ; successivement,
nous allons de l’une à l’autre extrémité, jusqu’à ce que nous soyons arrivés
au but désiré. Peut-être, la tige occipito-mentonnière avance-t-elle ainsi par
une série d’oscillations, de mouvements de bascule ?

Quoi qu’il en soit, la tête descend lentement et péniblement, arrive au
détroit moyen, le franchit, à ce moment commence le dégagement qui sera
étudié plus tard.

La hauteur de la tête sera désignée par celle des bosses frontales.

3° Rotation interne. ■— Comme, dans les autres présentations de l’ovoïde
céphalique, la tête se place : -

Transversalement au détroit supérieur. i

Obliquement dans l’excavation.
Directement au détroit moyen.
La conformation du bassin en est la cause.

Le menton dans sa descente tourne tantôt et habituellement en avant
(mento-iliaque antérieure, mento-pubienne) , tantôt et exceptionnellement en
arrière (mento-iliaque postérieure, mento-sacrée).

Le sens de la rotation est probablement dû à la direction de la pression
transmise par la colonne vertébrale ; si cette pression s’exerce vers l’occiput,

l’occiput tourne en avant,-si vers le menton c’est le menton, qui vient sous
la symphyse pubienne 1.

Il est possible également que. dans les présentations du sommet et de la
face, cette même influence puisse expliquer les anomalies de rotation de
l’occiput ou du menton en arrière.

4° Dégagement de la tête.

a. Dégagement en mento-pubienne. — La tête descend petit à petit, déprimant
et ouvrant le plancher périnéal, par un mécanisme identique à celui des
autres présentations. Le bregma reste toujours au centre du canal génital ou

Fig. 243. — Dégagement de la tête en présentation du front : mento-pubienne.

dans son voisinage. Les deux extrémités de la tige occipito-mentonnière
occupent à peu près le même plan de la filière génitale. La descente de cette
tige est synclitique.

La partie foetale arrive enfin à la vulve et s’échappe suivant le mécanisme
indiqué par le schéma 243, où la tête est représentée par un ovoïde ; petite
extrémité : menton ; — grosse extrémité : lambda.

Le bregma et la partie voisine du front se montrent d’abord au centre de la
vulve, puis l’anneau vulvaire s’entr'ouvrant laisse à nu : d’une part, le front,
d’autre part, une assez grande étendue de pariétaux ; la racine du nez, quelquefois
le maxillaire supérieur ou la bouche, s’appliquent à la partie inférieure
de la symphyse et autour d’une de ces régions comme charnière, s’esquisse
un mouvement de flexion de la tête, qui amène la sortie du lambdaet
de l’occiput ; après quoi le reste de la face, c’est-à-dire tantôt le nez, la
bouche et le menton, tantôt la bouche et le menton seulement, parfois même
le menton uniquement (suivant la région qui a servi de charnière) , se dégagent
en dernier lieu.

b. Dégagement en mento-sacrée. — La tête, après avoir franchi le détroit
moyen, continue sa descente par un mouvement synclitique analogue à celui
étudié précédemment, c’est-à-dire que le menton et le lambda s’abaissant
avec une rapidité inégale, se trouvent toujours dans le même plan que la
filière génitale, de manière que le bregma en occupe à peu près le centre.

L’occiput vient buter derrière la symphyse pubienne ; il se produit alors
1 Voir mes Travaux d’obstétrique, t. III, p. 177.
264TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
un mouvement de bascule, qui entraîne le menton le premier au dehors.
L’occiput ne sort qu’après lui et en dernier lieu.
Le schéma 244 rend compte de ce mode de sortie.
Fig. 244. — Dégagement de la tête en présentation du front : mento-sacrée.
8°-6° Rotation externe et dégagement- du tronc. —Ces deux derniers temps
de l’accouchement se font absolument comme dans la présentation du sommet
et de la face.
DU MÉCANISME DANS CHAQUE POSITION
J’ai pris comme type de ma description une MIDT au détroit supérieur,
et j’ai montré quel était ensuite le mécanisme suivant que le menton tournait
en avant (M IDA. MP) ou en arrière (MI DP. M S).

Les mêmes considérations s’appliquent à la position MIGT suivant que
le menton tourne en avant MI G A ou en arrière MIGP ; toute nouvelle des^
cription est ici utile.
Résumé.
Tous les auteurs, qui ont décrit la présentation du front, et qui en ont
Fig. 243. — Sortie de l’ovoïde céphalique en présentation du sommet.
minutieusement fouillé le mécanisme, se sont efforcés de prouver l’analogie
^ ' Le dégagement en mento-sacrée est possible en présentation du front, alors qu’il ne
l’était pas avec une présentation de la face, car la déformation de la tête, en cas de front
n’arrive pas à constituer les trois zones décrites page 260, et dont la troisième ne pouvait
franchir le détroit supérieur.
avec le mode de sortie dans les présentations du sommet et de la face. —Je
ne les suivrai pas dans cette démonstration. Loin de chercher à établir une
analogie, je m’attacherai à montrer les différences.

Les présentations du sommet et de la face sont, ainsi que leur mécanisme,
normales, physiologiques. L’ovoïde céphalique se présente par sa grosse
extrémité (sommet, fig. 24§) ou par sa petite extrémité (face, fig. 246) , qui
descend la première dans la filière génitale, et qui la première vient

Fig. 246. — Sortie de l’ovoïde céphalique en présentation de la face.

s’échapper à la vulve, sortant aisément, grâce à un mouvement de bascule, du
reste de l’ovoïde. Tout est disposé pour favoriser et faciliter l’accouchement.

Il en est autrement dans l’accouchement par le front.

La partie foetale, retenue au détroit supérieur, poussée, d’autre part, dans
une direction vicieuse, reste intermédiaire entre la flexion et l’extension. Ce
défaut devient une habitude, La tête, vigoureusement chassée par la contraction
utérine, descend malgré sa situation vicieuse ; elle "se déforme, et
ainsi mal engagée, mal dirigée, elle est obligée de sortir dés organes génitaux
par un mécanisme bizarre, irrégulier, nullement comparable au mécanisme
normal physiologique.

La sortie du foetus en présentation de front est un véritable tour de force
de la nature. Mais ce tour de force ne réussit pas toujours, d’où les difficultés
nombreuses de cet accouchement, source si fréquente de dystocie.

Il n’y a aucune anomalie à décrire pour le mécanisme de la présentation
de front, car le mécanisme normal lui-même doit être considéré comme une
anomalie de l’accouchement en général, et de la sortie de l’ovoïde céphalique
en particulier.

4° PRÉSENTATION DÛ SIÈGE

Je rappelle par le schéma 247 les quatre variétés de présentation du siège.

Complet ;

Décomplété : mode des fesses, des genoux et des pieds.

Je prendrai pour type une présentation du siège complet en SIG A.

1° Amoindrissement. — L’amoindrissement se fait par pelotonnement,
qui peut être comparé, malgré d’importantes différences, au tassement

de la présentation du sommet. Le siège subit pendant sa descente des mouvements
de flexion et extension (axe bitrochantérien) ou d’inclinaison latérale
(axe sacro-pubien) , analogues aux mouvements semblables de la tête, mais
Siège complet.Décomplété.
Mode des fesses.Décomplété.
Mode des genoux.Décomplété.
Mode des pieds.Fig. 247. ^ Variétés de présentation du siège.
dont l’importance est faible. Il suffit de savoir que les deux fesses sont synclitiques
au détroit supérieur, et asynclitiques au détroit moyen, l’antérieure
étant la plus basse.

2° Engagement. — L’engagement est la descente du siège depuis le détroit
supérieur jusqu’au moyen.

Quand le siège est complet l’engagement n’a lieu que pendant le travail,
et encore à une époque avancée du travail, en général à la dilatation
complète.

La hauteur du siège sera indiquée par celle du diamètre bitrochantérien.

3° Rotation interne. — C’est le diamètre bitrochantérien le plus volumineux
de l’extrémité pelvienne, qui régit le mouvement de rotation. Malgré
ses dimensions prédominantes, le bitrochantérien n’est pas placé transversalement
au détroit supérieur, mais obliquement ; la cause en est d’une
part le dos, d’autre part les petits membres qui sont chassés parla saillie de
la colonne vertébrale et empêchent ainsi l’accommodation transversale du
bitrochantérien.

Le bitrochantérien, oblique au détroit supérieur, reste oblique dans l’excavation,
et se place antéro-poslérieurement au détroit moyen. C’est le.trochanter
le plus rapproché du pubis (le gauche dans la SI G A) qui tourne en
avant. ~"ï: :.-••■ ■-..-■-

4° Dégagement du tronc— Le siège avance petit à petit, poussé par la
contraction utéro-abdominale. Le tronc subit une inflexion latérale indiquée
par la figure 248, et qui est l’analogue de la déflexion pour le sommet. La
fesse antérieure s’échappe la 'première à la vulve, puis vient la postérieure.
A l’arrivée de l’abdomen, le tronc subit un très léger mouvement de rotation
qui incline un peu en avant la colonne vertébrale ; ce mouvement est bientôt
corrigé par la descente des épaules, qui se placent franchement dans le sens
antéro-postérieur ; les bras sont accolés au tronc (leur relèvement est une
condition pathologique) , le coude apparaît d’abord, puis bientôt l’épaule,
Y antérieure se dégage la première, puis la postérieure.

On voit donc que, tête dernière, les diamètres bitrochantérien et bisacro-

mial se dégagent à la vulve par leur extrémité antérieure la première, la
fesse et l’épaule antérieures sortent avant les postérieures, tandis que pour
Fig. 248. — Inflexion latérale du tronc dans l’accouchement par le siège (Hodge).
la tête première c’est au contraire l’extrémité postérieure du diamètre bisacromial
qui passe la première (dégagement primitif de l’épaule postérieure) ,
le dégagement pour le siège se faisant, comme dans les cas de tête dernière,
Fig. 249. — Dégagement successif du tronc (le mode des fesses est ici représenté ;
le dégagement est lé même avec le siège complet).
par le dégagement primitif de la fesse antérieure et n’ayant d’ailleurs qu’une
faible importance.

Les différentes phases du dégagement du tronc sont résumées par la
figure 249.
S0Rotation externe. — La même raison, qui avait fait tourner la tête après
son dégagement dans la présentation du sommet, amène ici la rotation du
tronc.

Le corps du foetus, comme celui de l’adulte, est fait de telle sorte que les
grandes dimensions delà tête sont antéro-postérieures, alors que celles du
tronc (épaules, siège) sont transversales, d’où le mouvement de rotation que
nous étudions actuellement. Nous comprendrons de suite la nécessité de ce
mouvement, si nous examinons un enfant essayant de s’insinuer entre deux
barreaux d’une grille : il engage d’abord la tête, la face regardant le sol,
puis pour le tronc, il met une épaule en avant, l’autre en arrière, le corps
passe alors facilement si l’espace est suffisant. Cet enfant a inconsciemment
accompli le mouvement de rotation, qui permet l’adaptation successive de la
tête et du tronc au défilé qu’il veut franchir. .--- ;..

La rotation externe ramène la colonne vertébrale en avant, et se fait par
conséquent de telle sorte que la tête se place en oceipito-pubienne. Dernière
ou première, la tête se met donc en oceipito-pubienne pour sortir des organes
génitaux.

6° Dégagement de la tête. — La tête, généralement aidée par l’accoucheur
dans sa sortie, se dégage par un mouvement de bascule, où de charnière
autour de la symphyse pubienne, mouvement analogue à celui qui a lieu
dans la présentation du sommet, mais l’ovoïde céphalique étant placé en
sens contraire ; ce mouvement amène successivement à la fourchette:1e
menton, la bouche, le nez, les yeux, le front ; après le passage des bosses
frontales la tête s’échappe brusquement.
DU MÉCANISME DANS CHAQUE POSITION ET VARIÉTÉ DE PRÉSENTATIONArariétés de positions (siège complet).
S IG A a été prise précédemment comme type.

SIDA. La fesse droite tourne en avant de gauche à droite pour se placer
sous le pubis. La rotation de l’occiput (5e temps) se fait toujours sous la
symphyse et le dégagement en oceipito-pubienne.

SIG P. La fesse gauche tourne en avant et de gauche à droite.

SID P. La fesse droite tourne en avant et de droite à gauche.

Dans la présentation du sommet, l’occiput tourne dans le même sens pour
les positions antérieure et postérieure d’un même côté, afin de venir se
mettre sous la symphyse. Dans la présentation du siège, la rotation se fait
en sens contraire pour les positions antérieure et postérieure d’un même
côté, ainsi que cela résulte de la précédente description. .:
Variétés dé présentation.Siège complet, a été pris comme type du mécanisme. Tout ce qui vient
d’être dit s’applique à cette variété de présentation.
Siège décomplété, mode des fesses. — L’engagement avec cette variété se
fait assez souvent pendant la grossesse, différence importante avec ce qu’on

observe dans la présentation du siège complet, où l’engagement n’a lieu
qu’à une époque avancée du travail. Cette précocité de l’engagement est due
à la diminution relative du volume pelvien, causée par le relèvement des
membres inférieurs (LEFOUR).

Les différents temps s’exécutent comme dans la présentation du siège
complet, avec cette différence que le dégagement du tronc est’ rendu plus
difficile à cause du relèvement des membres inférieurs, qui, accolés au
tronc, forment pour ainsi dire deux attelles dont la rigidité empêche le
mouvement d’inflexion latérale, si important pour la sortie de l’ovoïde
cormique (TARNIER).
■ Siège• dêcomplété, mode des genoux et des pieds. ^- Ces variétés ne se
constituent qu’au moment de l’accouchement ; elles sont secondaires. L’engagement
et le dégagement se font plus rapidement pour le tronc, le volume
du siège étant diminué par. l’abaissement des membres pelviens ; la sortie de
la tête est relativement plus difficile que dans les autres variétés, parce que
la dilatation des parties molles maternelles a été moins complète. La cause
même qui facilite la sortie du tronc rend plus difficile celle de la tête.

La première partie, qui apparaît à la vulve, est naturellement, suivant la
variété, soit les pieds, soit les genoux.

Si nous essayons de mettre en relief la particularité de l’accouchement
dans.chacune de ces variétés de présentation, nous voyons : .
,:SIÈGE COMPLET. —Difficulté de l’engagement du tronc.

SIÈGE, MODEMS FESSES. — Difficulté du dégagement du tronc.

SIÈGE, MODE DES GENOUX ET DES PIEDS. —Difficulté du dégagement de la tête.
'.. : IRRÉGULARITÉS DU MÉCANISME
1° Amoindrissement. — Le pelotonnement peut être rendu difficile par
f'éparpillement des parties constituant le siège (complet) , c’est-à-dire par
réloignement des petits membres, que l’utérus a de la peine à réunir, à
assembler pour les faire pénétrer dans le bassin.
^"Engagement. — L’engagement ne se fait bien au détroit supérieur, que
lorsque le siège se présente en position oblique. — En sacro-pubienné ou
sacrée, la présence des petits membres en arrière ou en avant le rend difficile ;
en sacro-transversale, le diamètre bitrochantérien franchit difficilement
le promonto-pubien.

.3° Rotation interne. — La rotation interne.peut être incomplète ou exagérée ;
dans l’un ou l’autre cas, le diamètre bitrochantérien ne correspond
plus au coccy-pubien, et il en résulte un dégagement oblique. Si une anomalie
de la rotation place le bitrochantérien transversalement, le dégagement
se fera en cette situation. ■ .■•■■

4° Dégagement du tronc. — Outre les irrégularités dont il vient d’être
question, on pourra observer le relèvement des bras, qui au lieu de conserver
leur situation normale se placent de chaque côté de la .tête, dans l’attitude
du nageur qui veut plonger la tête la première. Cette complication est le

résultat des tractions faites sur le tronc, et ne s’observe pas en général
quand l’accouchement est abandonné aux seules forces de la nature.
S0Rotation externe. — L’occiput, au lieu de tourner en avant, peut rester
transversal ou même se diriger en arrière ; il en résulte de sérieuses difficultés
pour le dégagement.

6° Dégagement de la tête :
Occiput transversal.—La tête sort un peu comme dans l’occipito-pubienne,
seulement le mouvement de charnière a lieu autour d’une des branches
ischio-pubiennes, et tous les éléments de la face apparaissent successivement
au point transversalement opposé à la vulve.
Occiput en arrière. — Le dégagement s’exécute de deux façons :
a. Soit par un mouvement de bascule postérieur (fig. 250)  : il se fait un
mouvement de charnière autour de la fourchette, où se trouve le sillon occiFig.
250. — Tête dernière se dégageant en occipito-sacrée, par un mouvement de
bascule postérieure. (Dégagement dos à dos.) 
pito-cervical et on voit successivement apparaître à la partie antérieure de
la vulve tous les éléments de la face depuis le menton jusqu’aux pariétaux :
Dégagement dos à dos : le dos de l’enfant se dirigeant vers le dos de la
mère.
b. Soit par un mouvement de bascule antérieur : le menton s’accroche
derrière la symphyse pubienne, la tête se défléchit progressivement, l’ocFig.
251. — Tête dernière se dégageant en occipito-sacrée, par un mouvement de bascule
antérieure. (Dégagement ventre à ventre.) 
ciput se renverse en arrière, pénètre dans l’excavation, balaye toute la paroi
postérieure du vagin, arrive à la vulve, se dégage en avant de la fourchette,

où il est suivi par les pariétaux, le front ; la face et le menton se dégagent
ensemble en dernier lieu :
Dégagement ventre à ventre : le ventre de l’enfant se dirigeant vers celui
de la mère.

5° PRÉSENTATION DU THORAX

Dans les diverses présentations que nous avons étudiées jusqu’ici, l’accouchement
peut se terminer de deux façons :
1° Soit après transformation de la présentation en une autre : sommet en

front et en face, siège en sommet, etc. — Il se produit
alors une véritable mutation.

2° Soit par un mécanisme en six temps successifs,
étudiés pour chacune d’elles.

Dans les présentations du thorax les choses se
passent identiquement de même, l’accouchement,
quand il a lieu, se termine :

Soit après transformation de la présentation ; on
dit alors qu’il y a version spontanée.

Soit par un mécanisme analogue à celui des autres
présentations, désigné sous le nom à !évolution spontanée.


La version et l’évolution spontanées, essentiellement

différentes 1 une de lautre, sont des
dénominations que l’habitude a réservées
aux présentations de l’épaule, mais qui
n’impliquent aucun caractère spécial.

La seule particularité des présentations
du thorax est de ne pouvoir dans les conditions
habituelles se terminer par un accouchement
spontané : Il faut toujours intervenir
quand le foetus se présente par le
thorax, sinon la femme n’accouche pas (ou
bien rarement).

La version et l’évolution spontanées doivent

donc-être considérées comme des exceptions, que nous devons néanmoins
connaître d’autant plus qu’elles confirment les lois générales du
mécanisme de l’accouchement. Leur intérêt est par conséquent plutôt théorique
que pratique.
a. — Version spontanée.
OU MUTATION DE LA PRÉSENTATION
Sous l’influence de la contraction utérine, et avant l’engagement de la
partie fcetale, on voit le thorax s’éloigner du détroit supérieur et y être remFig.
252.Présentation du thorax.a, transformation en sommet. — b, transformation
en siège.
placé soit par la tête soit par le siège. La présentation du thorax est donc
transformée dans le premier cas en une présentation du sommet, version
spontanée céphalique, dans le second cas en une présentation du siège,
version spontanée pelvienne. Ce changement, plus facile pendant l’intégrité
de la poche des eaux, peut cependant avoir lieu après sa rupture.

L’accouchement par le sommet ou le siège se fait ensuite suivant les règles
habituelles.
b. — Évolution spontanée.
OU MÉCANISME NORMAL DE L’ACCOUCHEMENT
Le dos et le sternum constituent des variétés très rares de présentations du
Fig. 253Fig. 254.Fig. 255.Fig. 256.Fig. 253 à 256. — Evolution spontanée. Différentes attitudes du foetus pendant
le dégagement successif du tronc (Spiegelberg).
thorax, négligeables au point de vue de l’évolution spontanée, aussi esl-ce

DEUXIEME SECTION. — ACCOUCHEMENT
273
seulement la présentation de l’épaule (droite ou gauche) que j’aurai ici en vue.
Je prendrai comme type une présentation de l’épaule droite en A ID T.

1° Amoindrissement. — L’amoindrissement se fait au fur et à mesure de
l’engagement. — Il a lieu par pelolonnement pour le membre supérieur qui
se présente, et dont l’accolement au tronc devient de plus en plus intime
(à moins qu’il ne soit allongé et la main à la vulve)  ; — et par tassement
de la partie foetale, le thorax puis l’abdomen se moulant à la filière génitale
pour la traverser.

2° Engagement. — L’épaule, qui forme la partie culminante de la présentation,
descend en suivant à peu près l’axe de la filière génitale. L’épaule
d’abord, ensuite le thorax et le cou plies angulairement l’un sur l’autre,
s’avancent progressivement et péniblement. Le mouvement de descente est
arrêté au moment où la tête arrive au contact de la partie supérieure du
pubis ; nous verrons en étudiant le 4e temps ou dégagement, par quel
mécanisme continue alors la progression du foetus.

Fig. 257. — Évolution spontanée. Dégagement successif du tronc.

3° Rotation interne. — Comme pour les autres présentations, la partie
foetale, transversale au détroit supérieur, se met obliquement dans l’excavation,
et antéro-postérieurement au détroit moyen. La tête se place en
avant de telle sorte que le cou mesure là hauteur du pubis ; le tronc se dirige
ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 18274 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
en arrière. Cette situation du foetus est indispensable pour que le dégagement
ait lieu, de même que la rotation du menton en avant dans les présentations
de la face, car si la tête se dirigeait en arrière, le cou, moins long
que la distance séparant le promontoire de la fourchette, ne permettrait
jamais à l’épaule d’arriver assez loin pour rendre le dégagement possible.
.. 4° Dégagement du tronc. — Ce 4e temps est le plus intéressant et en même
temps le plus difficile de l’évolution spontanée. Les quatre figures 253, 284,

255 et 256 le feront mieux comprendre que toute
description.

Le foetus devient alors bossu (bosse latérale) (253) ,
la bosse s’accentue (254). Le foetus, est plié- en
deux (255) , et enfin le siège continuant à descendre,
pendant que la tête est restée immobile depuis le
début du dégagement, la sortie du tronc se complète
(256).

Cette sortie successive du tronc est synthétisée
par la figure 258, analogue à celle qui a été donnée
pour les autres présentations.

Supposons une tige flexible dont l’extrémité terminale
(tête) est fixée au pubis et dont l’autre
extrémité poussée par la main s’avance en se fléchissant
à travers la filière pelvienne (fig. 258).
L’angle de flexion occupe un point différent de la
tige (a, b, c, d) , à mesure que la descente s’opère

(en e, la sortie est complète). Le dégagement du tronc dans l’évolution
spontanée s’accomplit d’une manière analogue.

b°-6° Rotation externe et dégagement de la tête. ■— Les deux derniers
temps de l’accouchement s’accomplissent identiquement comme dans la présentation
du siège.
MÉCANISME DANS CHAQUE VARIÉTÉ DE.TRESENTATIOX ET DE POSITION
Quelle que soit la variété de présentation, épaule droite ou épaule gauche,
et de position AI D T ou A I G T, le mécanisme est analogue, la rotation se
fait toujours, de manière que la tête et le cou tournent en avant et le dégagement
a lieu par une sorte de déroulement du tronc, semblable à celui qui
vient d’être décrit.
IRRÉGULARITÉS DU MÉCANISME
Le mécanisme de l’évolution spontanée étant relativement très rare, plus
rares encore sont à plus forte raison les anomalies. Une seule mérite d’être
signalée, c’est la sortie du foetus plié en deux, comme avec la présentation
de l’abdomen (fig. 259).
Pronostic.

L’évolution spontanée, qui constitue l’accouchement normal dans la préFig.
258. — Schéma du dégagement
du tronc dans
l’évolution spontanée..
sentation de l’épaule, ne s’observe que rarement à terme, dans environ 1/20
des cas abandonnés aux seules ressources de la nature, et, quand il a lieu,
sauf de bien rares exceptions, l’enfant succombe pendant le travail.
D’autre part, la version spontanée céphalique ou pelvienne, qui peut permettre

la naissance d’un enfant vivant,
n’existe guère que dans 1/40 des cas

environL’accoucheur,

qui à terme abandonnerait
à la nature l’accouchement
en présentation de l’épaule, s’exposerait
donc à voir cet accouchement ne
pas avoir lieu dans les 37/40 des cas,
et n’aurait un enfant vivant que dans
1/40 des cas environ.
C’est dire'qu’on doit toujours intervenir
dans ces présentations. Nous verrons
commenta un chapitre ultérieur.
6° PRÉSENTATION DE L’ABDOMEN »
Quand un enfant se présente par
l’abdomen, quelle que soit la variété
(lombes, flanc droit ou gauche, ombilic) ,
l’accouchement spontané à terme
est impossible.

Toutefois, avec un foetus particulièrement
souple, mort déjà depuis un
certain temps, ou avant terme, il est
admissible que le foetus sorte conduplicato
corpore, le corps plié en deux,
• comme l’indique la figure 259, mécanisme

de sortie analogue à celui qu’on peut voir dans quelques cas de présentation
du thorax.

Dans la présentation de l’abdomen, encore plus si c’est possible que dans
celle du thorax, l’indication de l’intervention est absolue.
SYNTHÈSE DU MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT
Si on a bien compris l’analyse des différents mécanismes précédemment
exposés, on a vu que pour chacun des deux ovoïdes foetaux (tête, tronc) , il y
avait quatre temps :
Amoindrissement, — Engagement, — Rotation, — Dégagement.
Cependant l’ensemble de l’accouchement ne comprend que 6 temps et non 8,
c’est que les deux premiers temps pour le passage du deuxième ovoïde se
'Voir mon mémoire sur la présentation de l’abdomen. Travaux d’obslétrique,i.lll,p. 112.Fig. 259. — Sortie du foetus plié en deux
(conduplicato corpore) (Kleimvachter).
confondent avec les deux derniers temps destinés au passage du premier,
ainsi que le fait comprendre le tableau suivant : .
PREMIEH OVOÏDE DEUXIEME OVOÏDE1er temps. AMOINDRISSEMENT2c — ENGAGEMENT3« ROTATtON. AMOINDRISSEMENT  ;- '4e — DÉGAGEMENT ENGAGEMENT — ''■5e _ ROTATION6° DÉGAGEMENT
On voit que la rotation du 1er ovoïde se confond avec l’amoindrissement du
second et lé dégagement du 1er ovoïde avec l’engagement du second.

La chose est également vraie, quel que soit celui des deux ovoïdes qui se
présente le premier.

Ces divisions sont commodes pour l’exposition du mécanisme de l’accouchement,
et leur apparence mathématique ne peut que séduire le débutant,
mais quand on passe de la théorie à la pratique, on s’aperçoit bientôt combien
elles sont.factices. . ….-.,,.

En effet, l’amoindrissement, l’engagement et la rotation ne sont pas successifs,
mais simultanés ; ils commencent tous les trois au détroit supérieur
pour finir au détroit moyen.

La clinique nous montre qu’il n’y a pas quatre temps pour la sortie de
chaque ovoïde foetal, mais seulement deux : le premier à'engagement ou de
trajet osseux, le second de dégagement ou de trajet .musculaire.

Pendant l’engagement, le foetus s’amoindrit et s’accommode.

Il s’amoindrit : 1° par tassement ou pelotonnement ; 2° par déflexion ou
flexion (important pour le sommet, négligeable pour le tronc)  ; 3° par inclinaison
latérale. :.-■■:.■■'_

Il s’accommode en subissant le mouvement de rotation que nous avonssuivi
en détail.

Pendant le dégagement, le foetus s’accommode à la direction du canal
génital, et dans ce but, la tête tantôt se défléchit (sommet) , tantôt se fléchit
(face) , le tronc s’incline latéralement.

De telle sorte que le mécanisme de sortie de chacun des deux ovoïdes peut
se résumer dans le tableau suivant :
I.—Engagement.— Traversée osseuse.
1° AMOINDRISSEMENT : 1° Par tassement ou pclotonncnient ;
S0 Par flexion ou extension:
3° Par inclinaison latérale.2° ACCOMMODATION : Par rotation.
IL — Dégagement. — Traversée musculaire.
1° Par flexion ou extension (tête)  ; 8° Par inclinaison latérale (tronc).
L’accouchement total ou des deux ovoïdes comprend successivement :
1° Engagement du premier ovoïde ;
DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT 277
2° Dégagement du premier ovoïde ;
. 3° Engagement du deuxième ovoïde (dont le début se confond avec le dégagement
du premier ovoïde et dont la fin, isolée, se manifeste par la
rotation externe, 5e temps)  ;

4° Dégagement du deuxième ovoïde.

Il serait donc plus clinique de ne décrire que quatre temps dans le mécanisme
de l’accouchement. ->— A l’avenir de conclure.

IV,. — INFLUENCE DE L’ACCOUCHEMENT
SUR LA MÈRE ET L’ENFANT1° INFLUENCE SUR LA MÈRESystème nerveux. — Il existe souvent un état d’inquiétude et d’anxiété
très marqué, parfois un véritable délire passager et sans importance. Crampes
fréquentes dans les membres inférieurs, dues à la compression des nerfs
obturateurs et grand sciatique (branches d’origine).
Câloriflcation. — Elévation de la température de quelques dixièmes de
degré, mais pas de fièvre à l’état normal.
Respiration. — Accélérée, entrecoupée par les cris et les plaintes.
Digestion. — Vomissements fréquents pendant le cours du travail, il
semble que les contractions de l’utérus provoquent celles de l’estoniâc ; quelquefois
le travail commence par une indigestion, dont le médecin doit savoir
discerner la cause. Aussitôt que les douleurs deviennent intenses la femme
éprouve un véritable dégoût pour les aliments et boissons, et mieux vaut
prescrire la diète, car souvent l’ingestion des liquides ou solides provoque
les vomissements.

2° INFLUENCE SUR L’ENFANT

Il a déjà été question de l’influence de la contraction utérine sur la circulation
foetale (voir p. 167).

La respiration pulmonaire n’existe, on le sait, qu’après la naissance ;
cependant d’une façon exceptionnelle, quand la circulation est gênée, et que,
après la rupture de la poche des eaux, une certaine quantité d’air a pénétré
dans la cavité ovulaire, une respiration plus ou moins complète peut se faire
et l’enfant pousser des cris, qui arrivent étouffés à l’oreille de l’accoucheur,
cris qu’on désigne sous le nom de vagissement intra-utérin. Quelques
observations, rares il est vrai, prouvent la réalité de ce singulier phénomène.


L’influence la plus intéressante de l’accouchement sur le foetus consiste
dans les diverses déformations qu’il produit, et qu’on désigne sous le nom
de phénomènes plastiques.
278
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

PHÉNOMÈNES PLASTIQUES

Les phénomènes plastiques sont de deux sortes : les uns amenant une
déformation des parties molles, et produisant la bosse séro-sanguine ;.\z$,
autres s’adressant au squelette et caractérisés par une déformation osseuse.
' 1° BOSSE SÉRO-SANGUINE
Sur la partie foetale laissée à nu par la dilatation du col utérin se forme,
dans le tissu cellulaire sous-cutané, une infiltration séro-sanguine, qu’on
désigne sous le nom de bosse, séro-sanguine (caput sucçedaneum).

La peau à ce niveau présente une couleur parfois rose, le plus souvent
violacée et assez nettement circonscrite, qui, jointe à l’empâtement du tissu
sous-jacent, permet après la naissance un diagnostic facile.

Quelquefois il existe des phlyctènes cutanées, et plus profondément de la
congestion soit du périoste, soit aussi de la pie-mère et du cerveau s’il s’agit
de la tête.

Le mécanisme par lequel se produit la bosse séro-sanguine n’est autre que
celui de la ventouse : un vide relatif existe en effet au niveau de la région
Fig. 260. — Formation de la bosse séro-sanguine.La bosse séro-sanguine se forme pendant la dilatation au niveau de l’ouverture du col, et: pendant’
l’expulsion au niveau de la partie libre du canal génitai.
foetale découverte par l’orifice utérin, où la pression exercée par la contraction
de l’organe gestateur ne se fait pas sentir, et dont l’effet est celui d’une
ventouse indirecte. ………

On a dit que les conditions essentielles pour la production de la bosse
séro-sanguine étaient la vie du foetus et la rupture de la poche des eaux.
Mais il est démontré, qu’avec des foetus morts et même macérés, une infiltration
locale des tissus, analogue à celle de la bosse séro-sanguine, est pos-

sible ; d’autre part sa formation a également été observée avec des membranes
intactes mais suffisamment extensibles (BDDIN) '.

Le siège de la bosse séro-sanguine varie naturellement avec la présentation
et la position du foetus. Elle varie également avec les changements dans

la situation de la partie foetale, amenés par le
cours du travail. C’est ainsi, que dans un accouchement
la bosse séro-sanguine, qui se forme à
la vulve, si la tête y séjourne longtemps, n’aura
pas le même siège que celle constituée au niveau
du détroit moyen. On comprend par cet aperçu
que dans le cas de travail pénible une. série de
bosses séro-sanguines puisse ainsi se superposer
avec des limites légèrement différentes.

La bosse séro-sanguine, dont la saillie est d’autant
plus marquée que l’accouchement et surtout
la période d’expulsion ont été plus prolongés,
gêne souvent l’accoucheur pour pratiquer le
toucher ; l’infiltration dissimulant les caractères
distinctifs de la partie foetale qui se présente.

Par contre elle peut après la naissance servir
à l’accoucheur pour établir le, diagnostic rétrospectif
de la présentation et même de la position. L existence en eitet de
la bosse séro-sanguine sur un point du corps est la marque indéniable de la
présentation. En outre dans certaines présentations, celles par exemple du
sommet, le siège de l’infiltration peut souvent faire présumer la position.
En effet, étant donnée la courbe intérieure du canal génital, la bosse sérosanguine
siégera, comme l’indique la figure.260, à la partie de la tête située
en bas et en avant, or il suffit de méditer sur la situation de la tête dans les
différentes positions pour comprendre que dans chacune d’elles le siège de
la bosse séro-sanguine sera celui indiqué par le schéma 261.

Dans 1' 0 I D P, la bosse séro-sanguine est à gauche et en avant *
0 I D A, — gauche et en arrière.

0 I G P, — droite et en avant.

0 I G A, . — ' droite et en arrière.

On remarquera que les deux termes désignant le nom de la position sont
juste opposés à ceux indiquant le siège de la bosse séro-sanguine. Ex. : 0 I,
droite postérieure, bosse séro-sanguine à gauche et en avant.

Quand par l’examen du sommet on voudra faire le diagnostic rétrospectif de
la position, il suffira donc de prendre les deux termes contraires à ceux indiquant
le siège de la bosse séro-sanguine. Si par exemple l’infiltration siège
à droite et en avant, nous en concluons à une position gauche et postérieure
du sommet : 01G P.

Ce diagnostic ne peut évidemment être qu’approximatif.
Voir Ihesë Marlellière. Paris, 1879. ,Fig. 261. — Sommet ; différents
sièges de la bosse séro-sanguine
suivant la position.280 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS ..Les deux principales affections, susceptibles dans la présentation du sommet
d’être confondues avec la bosse sérorsanguine, sont le céphalématome
et Yencèphalocèle: 'Voici les caractères différentiels de ces trois affections,:BOSSE SÉRO-SANGUINE CÉPHALÉMATOME ENCÉPHALOCÈLE ''1. Apparition pendant ac- i. Apparition après accou- 1. Apparition avant accoucouchement.
chemenl. chement ."""■■.2. Pas de bord net. 2. Nettement circonscrit par 2. Sort d’une ouverture netunbourrelet dur. . tentent délimitée.3. A cheval sur suture. 3. Ne'couvre jamais une 3. Occupe une suture.suture. -, '■-/4. Peau ecchymolique. 4. Peau normale. 4. Peau normale.5. Conserve l’empreinte du 5. Tumeur dépressible et 5. Tumeurpulsalile et fluc
doigt. — Pas de fluctua- fluctuante.' tuante.lion. ■'-""'La bosse séro-sanguine n’a d’autre inconvénient que celui de déformer-la
région foetale sur laquelle elle siège. Dans certaines présentations, la face,
par exemple, les tissus mous sont tellement tuméfiés et violacés, que l’enfant
paraît hideux, monstrueux ; il sera sage de prévenir les intéressés avant .
l’expulsion de ne pas s’effrayer au moment de la naissance.Les complications sont exceptionnelles, cependant la rupture de phlyctèhes
peut être la source d’érysipèle ; on a noté la gangrène du scrotum (MmeLACHAPELLE).
-.-■••--.-■En trois ou quatre jours la bosse séro-sanguine disparaît et ne demande
aucun traitement spécial.2° DÉFORMATIONS OSSEUSESEn dehors des attitudes spéciales, qu’une présentation peut imprimer à laFig. 262. — Forme de la tête expulsée en
présentation du sommet occipito-anlérieure
gauche ou droite. (TARNIER.) Fig. 263. — Forme de la tête expulsée en
présentation du sommet occipito-poslérieure
gauche ou droite. (TARNIER.) partie foetale, par exemple les petits membres pelviens qui restent relevés
quelque temps après la naissance en cas de siège mode des fesses, le squelette
n’est modifié qu’au niveau de la tête :

Les pariétaux cheminent l’un sur l’autre (sommet : l’antérieur passe sur le
postérieur, l’occiput et les frontaux s’enfoncent sous les pariétaux). Le résultat
général de ce chevauchement et de la déformation de chaque os en particulier,
joint à la bosse séro-sanguine, est un changement dans la configuration
générale de la tête, indiqué par les figures ci-jointes :
Fig. 264. — Forme de la
tête expulsée en présentation
dufront. (TARNIER.) Fig. 265. — Forme de la tête
expulsée en présentation de
la lace. (SAXINGER.) Fig. 266. — Déformation
de la tête expulsée
dernière.
Enfin dans certains cas de présentation du siège, où l’extraction de la tête
dernière a été pénible, on note (fig. 266) une sorte d’asymétrie de la face ; le
côté postérieur, c’est-à-dire celui qui se trouvait au contact du promontoire,
étant plus bas que l’antérieur, ce qui est dû probablement à la pression
combinée du promontoire et du pubis K

V. — "CAUSES DE L’ACCOUCHEMENT
SOMMAIRE1. Causes efficientes :Foetus.
Mère.2. Causes déterminantes :a. Foetus.b. Membranesc. Utérus.Circulation.
Fibre musculaire.
Quand une locomotive se met en marche, il y a deux causes à son départ,
1 une est la vapeur qui, pressant le piston, fait tourner les roues (cause effiVoir
pour plus amples explications mes Travaux d’obstétrique, t. III, p. 49.
ciente) , l’autre le mécanicien qui ouvre à la vapeur l’accès du corps de pompe
(cause déterminante).

Nous trouvons dans la production de l’accouchement les deux mêmes
ordres de causes : efficientes et déterminantes.
1° Causes efficientes.
Autrefois on supposait que le foetus sortait de l’utérus comme le poulet de
l’oeuf. Le foetus était actif, la mère passive. Théorie insoutenable, il suffit de
mentionner l’expulsion d’enfants morts et macérés.

Le foetus est au contraire essentiellement passif pendant l’accouchement,
et la cause efficiente de la naissance de l’enfant est la contraction utérine
aidée par celle de l’abdomen.

Les quelques cas d’accouchement spontané, observés après la mort de la
mère, témoignent simplement de la persistance de la contraction utérine
après la cessation de la vie.
2° Causes déterminantes.Pourquoi l’utérus entre-t-il en contraction à la fin du neuvième mois,
époque du terme normal de la grossesse ?
. Le foetus, les membranes et l’utérus ont été tour à tour mis en cause.

a. Foetus. — Toute entrave à la physiologie foetale déterminerait l’accouchement.
Les opinions toutefois varient sur la source de cette entrave ; je
cite les principales :
Distension de l’intestin par le méconium, et de la vessie par l’urine.
Insuffisance delà circulation p<ar le rétrécissement pirogressifdu trou de
Bolal.
Gêne pour l’accomplissement des mouvements foetaux, l’utérus devenant
relativement trop petit.
Insuffisance de la nutrition du foetus, alors qu’il a acquis tout son développement
intra-utérin.

Il est possible'que l’accouchement ait pour heureux effet de remédier à ces
différentes gênes fonctionnelles, mais on ne conçoit pas comment elles
seraient susceptibles d’être la cause déterminante du travail.

b. Membranes. — Au terme de la grossesse la caduque dégénérée est
séparée de l’utérus sur une assez grande étendue ; l’oeuf arrive ainsi à former
un corps étranger intra-utérin et produit de la sorte l’apparition du travail
(SIMPSON).

Il est certain que tout corps étranger au contact de la surface interne de
l’utérus amène des contractions plus ou moins vives, mais on conçoit mal
pourquoi, la séparation de l’oeuf et de l’utérus se faisant progressivement,
pendant les trois derniers mois de la grossesse, et le décollement allant de
l’orifice interne vers le fond de l’organe gestateur, le travail survient exactement
à la fin du neuvième mois, et non à une époque plus avancée.

D’autre part, dans les cas d’adhérences pathologiques des membranes, les
femmes ne devraient jamais entrer en travail. . ■
DEUXIEME SECTION. — ACCOUCHEMENT 283Les membranes, pas plus que le foetus, ne pouvant nous fournir la
cause déterminante de l’accouchement, nous allons la demander à l’utérus
lui-même.c. Utérus. •— On a cherché la cause déterminante soit dans la circulation
de l’utérus, soit dans la fibre musculaire même de cet organe.CIRCULATION. •— Deux théories :Théorie de l’asphyxie utérine. — Comme tous les muscles de la vie organique,
l’utérus.est très sensible au contact de l’acide carbonique, or la stase
des derniers temps de la grossesse favorise l’accumulation de cet acide, d’où
pour BROWN-SÉQUARD la production du travail. — Le principe de cette explication
est vrai, mais cette asphyxie locale étant progressive, on comprend
mal comment elle devient, juste au terme normal de la grossesse, suffisante
pour produire l’accouchement.Théorie de la dixième époque menstruelle. — Tous les mois pendant la
grossesse, à l’époque correspondant aux règles se produit une congestion
génitale, qui favorise la contraction utérine, et expose la femme àl’avortement,
or la dixième époque menstruelle réveillant l’utérus somnolent serait
pour TYLER SMITH le point de départ du travail.Cette théorie ne peut être admise, car souvent l’époque de l’accouchement
ne coïncide pas avec celle de la dixième époque menstruelle.FIBRE MUSCULAIRE. — Deux théories :Théorie de la maturité de la fibre utérine. — CHAUSSIER a admis que la
fibre utérine aboutit progressivement à une sorte de maturité qui la rend
apte à se contracter énergiquemeht, et qui, survenant au terme' de neuf
mois, amène à ce moment l’accouchement. — Pure hypothèse que rien ne
justifie.Théorie de l’irritabilité de la fibre utérine. — L’irritabilité utérine, somnolente
pendant tout le cours de la grossesse, où elle ne se révèle que par
des contractions peu énergiques, se manifesterait dans toute son énergie au
terme de la gestation, mise en éveil, soit par la distension du corps, soit par
celle du col de, l’utérus :a. Distension du corps utérin. — Cette théorie, émise par MAURICEAU, a été
soutenue par POWER et dans ces derniers temps par GARIMOND '. L’utérus, de
même que la vessie et le rectum, se contracterait,' alors qu’il est distendu au
maximum, et l’accouchement se produirait ainsi par un mécanisme analogue
à celui de la défécation et de la miction.Cette analogie séduisante au premier abord, ne peut satisfaire l’esprit à un
examen attentif ; caria miction se fait à des intervalles variables suivant les
personnes, il en est de même de la défécation, à moins que l’habitude n’ait
établi une régularité factice. Or, si l’accouchement avait lieu par un mécanisme
semblable, le moment de sa production devrait être également variable
et se montrer tantôt à sept, huit, neuf ou dix mois.' Auvard. Travaux d’obstétrique, t. Ior, p. 414.
D’autre part la même femme accouche à terme d’un seul foetus (grossesse
simple) et de deux foetus (grossesse gémellaire)  ; or dans ce second cas l’utérus
étant beaucoup plus distendu que dans le premier, l’accouchement, si la distension
était bien la cause déterminante principale du travail, aurait dû se
produire plutôt.

Enfin dans la grossesse extra-utérine, quoique le foetus siège en dehors de
l’utérus, on voit, au terme normal de la grossesse, survenir un pseudo-travail
qui ne peut être expliqué par la distension de l’utérus, le contenu faisant
défaut— cependant je n’insiste pas sur cette objection, les contractions utérines
douloureuses qui surviennent à ce moment, pouvant être attribuées au
détachement de fragments de caduque.

b. Distension du col utérin. — D’après LEVRET, le col s’efiaçànt dans les
derniers temps de la grossesse, les contractions utérines du travail surviendraient
alors que l’effacement étant complet, l’orifice externe commence à
s’ouvrir.

Mais cette théorie ne saurait être admise, car le plus souvent le col ne
s’efface pas pendant la grossesse, mais seulement au début du travail (voir
p. 220).
En résumé, dans toutes, les théories qui précèdent, nous trouvons des
influences qui peuvent nous expliquer l’apparition du travail, mais aucune
d’elles ne nous démontre clairement pourquoi ce travail se produit régulièrement
au terme normal de la grossesse, c’est-à-dire à la fin du neuvième mois.
De telle sorte que nous ne sommes guère plus avancés qu’au temps d’AviCENNE,
qui se contentait comme cause déterminante de l’intervention divine :
« Au temps voulu, l’accouchement se fait par la grâce de Dieu. »

VI. — DIAGNOSTIC DE L’ACCOUCHEMENT
SOMMAIRE
1° Diagnostic du travail.

3 éléments de diagnostic.
2° Diagnostic des présentations et positions.

Sommet, face, front, siège, thorax, abdomen.

Quand un médecin est appelé auprès d’une femme ayant une grossesse
normale et souffrant de douleurs abdominales intermittentes, il doit surtout
résoudre les deux questions suivantes :

1° Cette femme est-elle en travail ?

2° Quelles sont les présentation et position du foetus ?

1° DIAGNOSTIC DU TRAVAIL
Le TRAVAIL est l’ensemble des modifications AIGUËS, qui se produisent du
côté de l’organisme maternel, pour amener A BREF DÉLAI la naissance de
l’enfant.

Au point de vue pratique, c’est l’imminence de l’expulsion foetale. En effet,
quand nous sommes appelés auprès d’une femme supposée en travail, nous
voulons savoir si elle accouchera ou non dans un court espace de temps, afin
dé décider si nous resterons ou non auprès d’elle pour l’assister au moment
de l’expulsion.

Or il n’est point de diagnostic qui expose davantage à l’erreur que celui-ci :
De temps en temps, on voit un accoucheur expérimenté appelé auprès d’une
multipare qui se croit en travail, se prononcer pour la négative, s’en aller ;
une demi-heure ou une heure après, l’enfant est né. —> Autre méprise :
l’accoucheur annonce à une femme qu’elle sera délivrée dans quelques
heures, il reste auprès d’elle ; au bout de douze heures ou vingt-quatre
heures, il est obligé de la quitter, car l’accouchement n’a pas avancé, et ce
n’est que quelques jours plus tard, parfois deux semaines, un mois, que
l’expulsion a lieu.
Ces erreurs, souvent inévitables, sont dues :
1° A la difficulté de préciser le début du travail ;
2° A la rapidité parfois excessive de l’accouchement ;
3e A l’arrêt et à la rétrocession possible du travail.

Le travail, d’après les uns, commence avec les contractions utérines douloureuses,
alors que, suivant l’expression vulgaire, là femme est en douleurs ;
mais certaines femmes accouchent sans souffrir, quelques-unes souffrent, au
contraire, pendant tout le dernier mois de leur grossesse ; ce critérium est
donc mauvais. —D’après les autres, qui font le travail de synonyme d’ouverture
du col (effacement et dilatation) , il débute à l’effacement du col ; c’est là
certainement un élément précieux d’appréciation, mais auquel on ne peut
pleinement se fier, car quelques femmes ont le col effacé dans les derniers
temps de la grossesse sans cependant être en travail.
Le travail, en effet, est l’ensemble des modifications AIGUËS qui se produisent
du côté de l’organisme maternelpour amener à BREF DÉLAI la naissance
de l’enfant. Or toute femme, qui pendant les deux ou trois dernières
semaines de la grossesse, sans contractions utérines franchement douloureuses,
a néanmoins le col effacé, n’est pas une femme en travail.

Il ne faut pas enlever au mot travail sa signification d’expulsion prochaine,
sans quoi il perd tout intérêt pratique et tombe dans le domaine théorique.
On voit combien est ardue la fixation du début du travail ; et on le comprend
facilement en réfléchissant qu’entre la grossesse et l’accouchement il
n’y a pas de limite brusque, mathématique, pas plus qu’au point de vue de
la température entre le printemps et l’été.

Il importe cependant, au milieu de ces difficultés, de rechercher les éléments
sur lesquels nous pourrons baser le diagnostic du travail. Ils sont au
nombre de trois :

Contractions utérines douloureuses ;
Ouverture du col ;
Glaires.
Les contractions utérines n’indiquent le travail que lorsqu’elles sont franchement
douloureuses ; la douleur étant la mesure de leur énergie. Surtout

ne pas confondre les coliques utérines avec toutes les autres coliques (vésicales,
intestinales, néphrétiques, hépatiques) , qui peuvent se produire dans
l’abdomen.
L’ouverture du col comprend l’effacement et la dilatation de l’orifice
externe. Or, quand, après l’effacement, la dilatation a atteint deux travers de
doigts ou davantage, le diagnostic travail n’est plus douteux ; en deçà, au
contraire, et en particulier pendant l’effacement, il devra être prudent. Deux
examens successifs à une demi-heure, d’intervalle seront nécessaires pour
montrer si l’ouverture est progressive ou stalionnaire : si progressive, le
diagnostic travail sera émis ; si stationnaire, il devra être réservé. Quand
plusieurs examens du col ne révèlent aucune modification, on peut en conclure,
au cas où les douleurs utérines seraient nulles ou peu énergiques, et le
vagin non imbibé de glaires, à l’absence ou à l’urrêt du travail.

Les glaires, dont l’écoulement indique à la fois l’ouverture du col utérin et
l’énergie de la contraction utérine, sont également un bon signe de travail.
Un doigt exercé reconnaîtra sans peine cet écoulement à la facilité qu’il
amène dans la pratique du toucher ; cette sensation a plus de valeur que les
renseignements souvent peu précis fournis par la femme sur l’émission du
liquide en question.

Quand ces trois signes : contractions utérines douloureuses, ouverture progressive
du col et enfin glaires, sont réunis, le diagnostic du travail est facile
et peut être porté sans hésitation.

Mais souvent l’un d’eux fait défaut : par exemple, les contractions utérines
restent indolores, ou l’ouverture utérine ne progresse pas. En pareil cas, le
diagnostic travail sera encore porté, quand les deux signes existants sont nets
et caractéristiques.

Enfin deux signes peuvent manquer, un seul persiste pour nous permettre
d’établir le diagnostic travail, c’est par exemple l’ouverture progressive du
col avec absence de douleurs ou de glaires ; le diagnostic travail doit encore
être porté, quand ce signe unique isolé, ne laisse, grâce à sa netteté, aucun
doute dans l’esprit. On dira donc une femme en travail quand on constatera :

1° Soit des contractions utérines franchement douloureuses ;

2° Soit une ouverture progressive du col (effacement ou dilatation au
début) , ou avec un col effacé une dilatation de deux travers de doigt au
minimum ;

3° Soit enfin un écoulement de glaires assez abondant et continu.

2° DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS ET POSITIONS

Le diagnostic de la présentation et de la position du foetus se fait à l’aide
du palper, de l’auscultation et du toucher ; l’interrogatoire et l’inspection ne
fournissant à cet égard que des renseignements sans importance.
1 Ne pas confondre l’écoulement de glaires avec celui de liquide amniotique, l’un
muqueux, l’autre franchement liquide ; l’un indiquant le travail, l’autre n’impliquant
nullement son existence.
Nous avons déjà vu, à propos de la grossesse, comment le palper et l’auscultation
peuvent conduire au diagnostic des présentation et position foetales ;
nous avons également vu les renseignements fournis par le toucher avant
l’ouverture du col, il nous reste ici à étudier le toucher après l’ouverture du
col, alors que directement ou à travers la poche des eaux, le doigt peut
explorer la partie foetale.

TOUCHEE., APRÈS L’OUVERTURE DU COL

1. SOMMET.

a. Présentation. — Partie foetale, dure, arrondie, égale. Sutures et fontanelles.
Le lambda est plus rapproché de l’axe génital que le bregma ; dans le
cas contraire, la présentation serait celle du front, ou tendrait à le devenir.

b. Position. —• La position sera déterminée par la direction de la suture
sagittale, le lambda indiquant la position de l’occiput.

c. Causes d’erreur.

1° Vices d’ossification. Fontanelle accessoire obélique. — La fontanelle
accessoire obélique (voir p. 60) n’a que deux sutures aboutissantes, et ne sera
confondue ni avec le lambda, qui en a trois, ni avec le bregma, qui en a quatre ;

2°Z« fontanelle astérique, (voir p. 60) dans le cas d’inclinaison de la tête,
peut être prise pour le lambda, car ces deux fontanelles ont trois sutures
aboutissantes. La fontanelle astérique se reconnaîtra à la saillie de l’astérion
et au voisinage de l’oreille. Si cela est possible, il sera prudent, pour compléter
le diagnostic, d’explorer le bregma et le lambda.

3° Si une bosse séro-sanguine volumineuse empêche de sentir les détails
de la tête, on ira à la recherche d’une oreille, le plus souvent de l’antérieure,
qui est la plus accessible. Par la direction du pavillon, qu’un peu d’exercice
fera reconnaître facilement, on saura deviner la situation de l’occiput, tourné
du même côté que le bord saillant de l’oreille.

4° En cas de malformation céphalique (anencéphalie, etc.) , le toucher
manuel permettant d’arriver jusqu’à la face, et aubesoinjusque sur le tronc
du foetus, renseignera sur la situation de l’enfant.

2. FACE.

a. Présentation. — Sensations très spéciales fournies : par la bouche
(bords saillants des maxillaires, langue, frein de la langue) , le nez (double
•ouverture des narines, comme les deux orifices d’un fusil de chasse) , les
yeux (recouverts des paupières, dont on sent nettement le bord libre).

b. Position. — L’exploration des organes précédents permettrait, au cas
où on ne pourrait arriver sur le menton, de deviner la situation de la tête,
et par conséquent de déterminer la position foetale.

c Causes d’erreur.

1° Confusion des sillons interjugal et interfessier, qui peut avoir lieu,

alors que les joues sont considérablement tuméfiées. Distinction par les
organes contenus au fond du sillon.

2° Confusion de la bouche avec l’anus. — Dans la bouche, on sent les
rebords alvéolaires et maxillaires, la langue et le frein de la langue ; rien de
semblable dans l’anus. De plus, dans ce dernier cas, le doigt revient souillé
de méconium (méprise classique du professeur qui, ayant diagnostiqué une
présentation de la face, disait avoir senti nettement la bouche, retira, au
milieu de l’hilarité des élèves, son doigt couvert de méconium ; le diagnostic
était écrit au bout du doigt).

3. FRONT.

a. Présentation. — Caractères analogues à ceux du sommet (mais avec
lambda non ou difficilement accessible) , de plus, on peut souvent arriver
jusqu’aux arcades orbitaires, jusqu’aux yeux et même jusqu’au nez. Il y a
présentation du front, quand le bregma et la partie voisine du front correspondent
au centre de la filière génitale.

b. Position. — Après l’exploration du bregma d’une part, et du lambda
ou du haut de la face d’autre part, on peut diagnostiquer la situation de la
tête, et dire par conséquent la position.

c. Causes d’erreur. — Les mêmes que pour la présentation du sommet.

4. SIÈGE.

a. Présentation.
Siège complet. — Fesses, pieds, crête sacrée, coccyx, anus, organes génitaux
externes. — Masculins ; raphé médian périnéal donnant la sensation
d’un fil tendu, scrotum et testicules, verge. — Féminins : bourrelets constitués
par les grandes lèvres, caractères surtout négatifs.
Siège décomplété mode des fesses. — Mêmes caractères que les précédents,
moins les pieds.
Siège dAcomplétè mode des genoux. — Les deux petits cylindres constitués
par les deux segments du membre inférieur, viennent se réunir angulairement.
Rotule pouvant être sentie ( ?). En remontant le long des cuisses,
on arrive jusqu’au siège, dont les caractères plus nets écl airent le diagnostic.
Siège décomplété mode desptieds. — On ne peut sentir que les pieds. Le
toucher manuel, seul, permettrait d’arriver au siège.

b. Position. — Quelle que soit la variété de présentation, la position ne
peut être nettement déterminée que lorsqu’on sent l’anus et le coccyx ou la
crête sacrée voisine. A l’aide de ce double renseignement, on reconnaît et
précise la position du siège.

c. Causes d’erreur. — Je ne reviens pas sur celles qui ont été déjà mentionnées
à propos de la face.
Genou. — Confusion avec coude. Caractères distinctifs : rotule, volume
différent des deux parties foetales, et surtout l’exploration des régions voisines
(thoraxpour le coude) , siège (pour le genou).

DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT 2S0
Pied. — Confusion avec la main. Doigts plus grands qu’orteils ; se méfier
des orteils, qui paraissent relativement longs au toucher. Pouce nettement
séparable des autres doigts, ce qui n’a pas lieu pour le gros orteil. Saillie du
talon, au voisinage des malléoles, rien de semblable à la main.

5. THORAX.

a. Présentation. — Gril costal caractéristique.
Variété dorsale. — On peut sentir la saillie des apophyses épineuses.
Variétésternale. — Quadrilatère sternal interrompant le gril costal.
Variété des épaules. — Saillie de l’épaule et de l’acromion, omoplate d’un
côté, clavicule de l’autre (le diagnostic de l’épaule droite ou gauche sera fait
avec celui de la position).

b. Position. — Dans les variétés dorsale et sternale, la position ne pourra
guère être reconnue que par le toucher manuel ou à l’aide du palper, permettant
de déterminer la situation du foetus, mais plus souvent, on aura à
faire ce diagnostic dans la variété des épaules de beaucoup la plus fréquente.

Pour reconnaître la présentation de l’épaule et sa position, il y a, comme
l’a indiqué M. PAJOT, trois éléments auxquels il faut avoir recours, et dont
deux doivent être nettement déterminés. Il en est de la présentation de l’épaule
comme d’un triangle, dont il suffit de connaître deux angles, pour
être renseigné sur le troisième, et en même temps sur tout le triangle.

Ces trois éléments sont :

Quand on connaît la situation du dos et de la tête, on sait quelle est
l’épaule qui se présente et la position du foetus. — Quand on connaît la
situation du dos et de l’épaule qui se présente, on sait la situation de la
tête. — Quand on connaît la situation de la tête et de l’épaule qui se présente,
on sait la position du dos.

Comment par le toucher, peut-on arriver à la détermination des deux
inconnues ? Deux cas sont à. distinguer :

1° La poche des eaux est intacte. — On se renseignera d’abord sur la
situation de la tête par la direction du creux de l’aisselle ; si le creux de
l’aisselle s’ouvre sur le côté droit, la tête est à gauche et réciproquement ;-
— puis sur la situation du dos, en recherchant l’omoplate ou la clavicule, la
première étant placée du même côté que le dos, la seconde du.côté opposé.
Ces deux éléments dos et tête .étant connus, nous nous mettons par la
pensée à la place du foetus, et pouvons ainsi déterminer la présentation et
la position.

2° La poche des eaux est rompue. — On peut attirer le bras au dehors s’il
n’est déjà tombé spontanément. La main est à la vulve ; on reconnaîtra, par
ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 19superposition de sa propre main sur celle du foetus1, si c’est la main gauche
ou droite. Par la main, on connaît naturellement le nom de l’épaule (droite
ou gauche) à laquelle elle appartient. On recherchera, en second lieu la
situation de la tête, comme tout à l’heure, par l’exploration du creux de
l’aisselle. Epaule et tête nous étant connues, nous sommes au courant de la
présentation et de la position.

Il est évident que le palper sera d’un grand secours pour la détermination
des deux éléments destinés à faire connaître la présentation et la position,
et que,dans beaucoup de cas, il pourra même à lui seul conduire au diagnostic,
à plus forte raison l’aider et le compléter dans les circonstances
difficiles.

c. Causes d’erreur.
Procidence d’un pied, faisant croire à tort à la présentation du siège.
L’exploration attentive de toute la partie foetale qui se présente, fera éviter
la confusion. -
Main procidente, avec une présentation autre que celle de l’épaule, pourrait
à tort faire croire à cette présentation. Quand la main est à la vulve ou
au dehors, le doute n’est guère possible, car une présentation de l’épaule
peut seule permettre un abaissement aussi considérable de la main ; mais
si cette petite extrémité est plus élevée, l’exploration détaillée et étendue de
là partie foetale, à l’aide du toucher, sera nécessaire pour renseigner sur la
véritable présentation.

6. ABDOMEN.

a. Présentation. — Mollesse caractéristique de. l’abdomen.
Variété de l’ombilic. — Insertion du cordon ombilical, parfois dissimulée
par l’interposition des petits membres foetaux
Variété des flancs. — Voisinage du gril costal et de la crête iliaque.
Variété des lombes. — Tige résistante, avec saillie des apophyses épineuses,
coupant en deux les tissus mous qui composent l’abdomen.

b. Position. — Le diagnostic se fera d’une façon analogue à celle indiquée
pour le thorax ; on déterminera soit par le toucher manuel, soit par le palper
la situation du dos et de la tête. On arrivera ainsi au diagnostic de la position
en même temps que de la variété de présentation.

c. Causes d’erreur. — La mollesse de la paroi abdominale pourra faire
croire à l’existence d’une poche des eaux épaisse. L’insertion du cordon et
au besoin le toucher manuel, permettront d’arriver directement sur une partie
foetale facilement appréciable.
i La main droite peut seule, en effet, se superposer à la main droite, et la gauche à la
gauche. Tous les autres moyens donnés pour reconnaître le côté de la main du foetus,
sont inutiles ; je les omets volontairement.
VII. — DURÉE DE L’ACCOUCHEMENT

La durée de l’accouchement est très variable, cependant on peut en dehors
de toute cause de dystocie, la fixer, en la faisant partir des premières douleurs
sérieuses, et non des quelques coliques légères qui durent quelquefois
1, 2, 3 heures et même davantage au début :

il 2 heur es,une demi-journée, chez les primipares ;
' A 6 heures, un quart de journée, chez les multipares.

La période d’ouverture du col occupe environ les 5/6 de ce temps, et l’expulsion
1/6.

..Les accouchements antérieurs peuvent renseigner sur la rapidité des ultérieurs,
car toutes choses égales d’ailleurs, la durée de l’accouchement reste
proportionnellement semblable chez la même femme.
L’hérédité joue également un. rôle intéressant, l’étude d’un certain nombre
de cas m’a en effet amené à formuler la loi suivantei : La durée de l’accouchement
est, en l’absence de toute cause de dystocie, analogue à celle des
■accouchements de lanière ou de la grand’mère paternelle, suivant la ressemblance
physique de cette femme avec sa mère ou avec son père.
: L’accouchement, en cas d’obésité, est en général plus long qu’à l’état
normal 2.

La question de la durée présumable de l’accouchement est une de celles
qu’on pose le plus souvent au médecin, surtout pendant le travail. Les
réponses devront être très circonspectes, car cette durée étant très variable,
les erreurs sont fréquentes, et une délivrance, qui dépasse le temps prévu,
jette l’inquiétude dans l’entourage de la parturiente.

VIII. — PRONOSTIC DE L’ACCOUCHEMENT

Le pronostic de l’accouchement dépend pour la mère et pour l’enfant de
conditions trop multiples, pour qu’il soit possible d’en tracer ici plus qu’une
esquisse.

A. — MÈRE.

Le pronostic pour la mère dépend :
1" De la présentation et de la position de l’enfant ; —plus une présentation
est fréquente, meilleur est son pronostic. — Quant à ce qui concerne les
présentations de l’ovoïde céphalique, les positions antérieures sont plus favorables
que les postérieures, à cause de la plus grande facilité de la rotation
interne (3e temps).
\ Travaux d’obstétrique, t. Ier, p. 437.
'■ Id., t. II, p. 74.292 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

2° Des particularités de la grossesse et de l’accouchement. — Gémellité.

Hydramnios. — Insertion vicieuse du placenta. — Déchirures du col, du

périnée, etc. ■—Toute complication assombrit lé pronostic. -

3° Du milieu dans lequel la femme accouche. — Autrefois, avant l’antisepsie,
l’hôpital était un déplorable milieu pour la parturiente, à tel point
que P. DUBOIS avait dit non sans apparence de raison, qu’il valait mieux pour
une femme accoucher dans la rue que dans une maternité. Aujourd’hui ces
craintes ne sont plus fondées, car la mortalité puerpérale est moindre à l’hôpital
qu’en ville, à la condition d’éviter tout contact avec des maladies contagieuses
(diphtérie, fièvres éruptives, érysipèle, plaies gangreneuses.ou
présentant une abondante suppuration, etc.).

4° De la personne qui prête son assistance. — Les principales qualités de
l’accoucheur ou delà sage-femme sont -.propreté, science, patience (LEPAGE).
Nombre de complications proviennent simplement des infractions à l’antisepsie
de l’ignorance, et d’une trop grande hâte conduisant à une intervention
intempestive. Soyons donc en obstétrique, piropres, instruits, patients.

B. — ENFANT.
Le pronostic pour l’enfant dépend. :

1° De la présentation et de la position.
MORTALITÉ FOETALE SUIVANT LES DIVERSES PRÉSENTATIONS
(en dehors de toute cause de dystocie, autre que celle créée par la présentation).Ovoïde céphal’que.
1° Sommet ~
2° Face i3°
Front ' -\-
Ovoïde cormique.
1° Siège TV
2° Thorax -\-
3° Abdomen ?

Les présentations étant inscrites dans chaque colonne par ordre de fréquence
décroissante, on peut dire que, pour un même ovoïde, plus une présentation
est fréquente, meilleur est le pronostic.

D’autre part, en laissant de côté le front et l’abdomen, on voit qu’il meurt
10 fois plus d’enfants dans la présentation de l’ovoïde cormique que dans
les correspondances de l’ovoïde céphalique.

Pour chaque ovoïde l’ordre de gravité croissante est le suivant :

Présentation de la grosse extrémité ;
Présentation de la petite extrémité ;
Présentation de la partie intermédiaire.
La gravité relative de la présentation de la face vient de la facilité avec
laquelle les vaisseaux du cou sont comprimés pendant l’accouchement, grâce
à l’extension de la tête ; il en résulte de fréquentes hémorragies cérébrales.
D’autre part le cordon, quand il est pincé entre l’occiput et le rachis, subit
une interruption complète dans sa circulation, d’où la mort de l’enfant.
Le siège a un mauvais pronostic pour d’autres motifs, dont le principal
' Il n’est question que des présentations du front définitives et non des temporaires.
est la compression du cordon entre la tête et la paroi génitale maternelle. En
effet, dans une présentation de la tête, le second ovoïde ou cormique peut
sans inconvénient sortir lentement, car la circulation funiculaire continue
pendant ce temps ; mais dans une présentation où la tête s’échappe dernière,
ij n’en est pas, de même ; la raison en est que le cordon étant inséré sur le
premier ovoïde, aussitôt sa sortie la circulation est interrompue, et si l’expulsion
tarde à se faire, le foetus succombe asphyxié. — Enfin, autre cause se
rattachant à la précédente : la dystocie pour la sortie de l’ovoïde céphalique
est bien plus fréquente que pour l’ovoïde cormique.

Le danger de la présentation du front résulte des difficultés dans le mécanisme
de l’accouchement.

Quant au thoraxet à l’abdomen, sauf quelques exceptions pour le thorax,
l’accouchement est impossible, et le pronostic dépend surtout de l’intervention.
. .
b. Pronostic suivant la Variété de présentation et de position :
Sommet. — Les occipito-postérieures sont plus graves que les antérieures.
Face. Front. — Les mento-postérieurès sont également plus graves que
les antérieures.
Siège. — Le siège décomplété mode des fesses est d’un plus mauvais pronostic
que les autres variétés de présentation, à cause de la difficulté du
dégagement et de l’intervention, quand elle est nécessaire. La position n’a
qu’une faible importance.
Thorax. Abdomen. —Les dorso-antérieures sont plus favorables, quand il
faut pratiquer le version, et les postérieures, au contraire, quand il s’agit de
l’embryotomie.

2° Du volume et du nombre des enfants.

Plus l’enfant est volumineux, plus les chances de dystocie grandissent.
Plus il y a d’enfants dans la cavité utérine, plus défavorable devient le pronostic
pour chacun d’eux.

3° De la conformation de la femme.

4° Des complications de la grossesse et de l’accouchement.

8° De la personne qui prête son assistance, comme pour la mère.

IX. — CONDUITE A TENIR PENDANT L’ACCOUCHEMENT
SOMMAIRE1° Conduite à tenir pendant l’accouchement en général.A. Préparatifs.B. Conduite à tenir pendant l’accouchement.2° Conduite à tenir dans chaque présentation en particulier.A. Sommet.B. Face.C. Front.D. Siège.E. Thorax.F. Abdomen.29i TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS1° CONDUITE A TENIR PENDANT L’ACCOUCHEMENT EN GÉNÉRALA. — PRÉPARATIFSChambre. — Lit. — Objets de toilette. — Médicaments. — Préparatifs pour Venfant.
Trousse de l’accoucheur. — Garde.Chambre. — Il faudra éviter l’encombrement dans la chambre de la par-turiente.
Faire enlever les tentures inutiles, les vieux tapis qui constituent
autant de réceptacles à microbes. — Cette chambre devra pouvoir être chauffée
pendant l’accouchement et maintenue à la température de 18°, afin d’éviter
les refroidissements auxquels est exposée la femme découverte.
Lit. ■— Autrefois on se servait pour l’accouchement d’un lit spécial (lit de
misère, lit de travail) , qui d’habitude n’était autre chose qu’un lit de sangle.
Ce lit spécial est en général abandonné, à cause de l’exiguïté des appartements
à.la ville, puis pour éviter de transporter la femme délivrée, ce qui
Fig. 267. — Lit préparé pour l’accouchement.
l’expose aux hémorragies et syncopes. D’autre part le lit ordinaire est bien
plus spacieux et commode pour l’accouchement, et avec la garniture, qui va
être indiquée, ne risque en aucune façon d’être détérioré.

On place (fig. 267) sur le drap recouvrant le matelas un imperméable (toile
cirée ou caoutchouc) ayant la largeur transversale du lit, et longue de lm,o0
environ ; au-dessus un drap plié en deux ou en quatre. Puis un nouvel imperméable,
soit toile analogue à la première, soit 2 ou 3 doubles de papier
d’emballage (papier goudronné) ou simplement des journaux en assez grand
nombre ; enfin un drap plié en deux ou en quatre comme le précédent. Ces
draps seront fixés au matelas à l’aide d’épingles de nourrice.

La première garniture sera enlevée après la délivrance, et la seconde laissée
pendant le postpartum. On se contente de changer le drap qui recouvre
la toile cirée, quand il est souillé.
Objets de toilette. — Un injecteur vaginal est indispensable. Le plus simple
est le meilleur ; tous les appareils à pompe et à soupape sont mauvais, à
cause de la faible sécurité qu’ils offrent au point de vue antiseptique.

Je me sers le plus volontiers de l’injecteur sphérique en métal émaillé

représenté parla figure 268 ; l’-émaille rend inaltérable au contact du sublimé.
Au tuyau de caoutchouc est adaptée une canule métallique à extrémité grillagée.
Un bassin rond en faïence, dit bassin de malade, est également indispensable
pour glisser sous le siège de la patiente, afin de recueillir les liquides
Fig. 268. — Injecteur vaginal sphérique, avec canule métallique.
des lavages vulvo-vaginaux, et aussi pour la miction et la défécation pendant
les suites des couches.

Coton hydrophile (deux kilog.) pour la toilette au lieu d’épongés, et pour
appliquer sur la vulve pendant le posfpartum.

. Médicaments. —.Quinze jours ou un mois avant l’accouchement il faudra
prescrire les médicaments suivants.

1° Paquets :

Bichlorure de mercure 0 gr. 23

Acide tartrique 1 gr.

Solution de carmin d’indigo à S p. 100. 2 gouttes.
Un paquet pour 1 litre. — Faire 10 paquets semblables.
2° Solution :

Acide phénique 240 gr.

Alcool ou glycérine 240 gr.

Essence de thym 5 gr.

Une cuillère à soupe par litre d’eau donne une solution phéniquée à ^ ; deux
cuillères donnent une solution à ^.

Avant l’accouchement faire les toilettes vagino-vulvaires avec le bichlorure de
mercure à ~ ; après l’accouchement avec l’acide phénique à-^.

Faire préparer toutes les solutions avec de l’eau filtrée ou bouillie.

3° Vaseline boriquée à 4p. 100 : cinquante grammes,
i"> Seigle ergoté, soit en poudre, soit en solution d’ergotine (Yvon) ou d’ergotinine
(Tanret)  : une dizaine de grammes.

5° Chloroforme cinquante grammes. Au cas où la malade devra être anesthésiée,
ou si on craint quelque complication.

6° Ether sulfurique : trente grammes (pour injection, sous-cutanée en cas de syncope,
et d’hémorragie abondante).

7° Solution de chlorhydrate de cocaïne au 1/20, dix grammes (pour appliquer sur
la vulve pendant l’expulsion, ou mieux après l’accouchement pour calmer les douleurs
vives causées par la distension vulvaire et les nombreux traunias existant à ce
niveau.
Préparatifs pour l’enfant. -— Layette, contenant tous les vêtements nécessaires
au nouveau-né et à laquelle devront être jointes deux bandes, l’une de
toile, l’autre de flanelle, ainsi qu’une petite pièce de vieille toile destinée au
pansement du cordon. ■— Deux fils solides, ou deux petites ficelles pour la
ligature du cordon. Un tube Chaussier pour la respiration artificielle en cas
de mort apparente (ce tube doit faire partie de la trousse de l’accoucheur).
Une grande cuvette, bain de pieds, Ou petite baignoire, pour laver l’enfant
après la naissance.
Trousse de l’accoucheur..— Une trousse obstétricale doit se composer :
d’un forceps ; — d’une sonde utérine ; — d’une sonde vésicale en métal ou
mieux en caoutchouc ; — d’un tube Chaussier pour l’insufflation ; — d’aiguilles
et fils pour suturer au besoin le périnée ; —de ciseaux ordinaires ; — de
deux bistouris, l’un pointu, l’autre boutonné ; —de six pinces hémostatiques ;
— d’un stéthoscope obstétrical ; — d’un spéculum (utilité contestable)  ; —
d’une seringue de Pravaz.

Il sera bon d’y ajouter deux flacons : l’un de chloroforme, l’autre de solution
d’ergotine pour le cas d’urgence.

En vue d’une hémorragie grave, je conseille également d’y joindre deux
rouleaux de gaze iodoformée ou simple, deux pinces à griffé, une pince à
pansement pour le tamponnement intra-utérin.

Enfin, pour les cas d’ëmbryotomie, il sera nécessaire d’avoir des ciseaux de
DUBOIS, et un embryotome céphalique. (Voir à cet égard le chapitre Embryctomie.) 
.- - .

Tous ces instruments seront, ainsi que l’indique la figure 269, enveloppés
dans un linge doublé lui-même d’une enveloppe de cuir qui permet de fermer
la trousse, ainsi que le montre la figure 270 et de la rendre ainsi portative.

Garde. — II est bon et prudent qu’une garde, ou mieux une sage-femme,
soit placée auprès de la malade dès le début de l’accouchement, et l’assiste
pendant le postpartum, pour seconder le médecine ! procéder régulièrement
aux toilettes génitales. .
DEUXIÈME SECTION, — ACCOUCHEMENT 297B. — CONDUITE A TENIR PENDANT L’ACCOUCHEMENT
Période d’ouverture du col. — Période d’expulsion. — Ligature du cordon et délivrance.
PÉRIODE D’OUVERTURE DU COL. — Au début du travail, faire administrer un
lavement simple ou glycérine, afin que le rectum soit libre pendant la période
d’expulsion.

Toutes les trois ou quatre heures pratiquer un savonnage de la vulve, suivi
d’une injection vaginale avec la liqueur de Van Swieten au quart (bichlorure
Fig. 269. — Instruments dans la trousse à demi ouverte.
de mercure à 1/4000') tiède, à la dose d’un litre, et avoir soin, surtout pour la
première injection de faire ce lavage aussi complet que possible, en frottant les

parois vaginales et cervicales avec le doigt
ou l’extrémité de la canule, à la condition
que cette dernière soit en métal (fig. 268) ,
ce qui est préférable à tous égards.

Cette toilette génitale doit être faite par
l’accoucheur lui-même, car de l’asepsie
des. organes génitaux dépend la marche
normale du postpartum.

Ces lavages précédant l’accouchement sont bien plus importants que ceux
pratiqués après, alors que toute la filière génitale est couverte de traumas
et que l’absorption de l’élément infectieux a déjà pu se faire.
'La liqueur de Van Swieten ne doit jamais être employée quand il y a albuminurie,
et doit être alors remplacée par l’acide phénique ou un autre antiseptique.Fig. 270. — Trousse fermée.298
TRAITÉ PRATIQUE. D’ACCOUCHEMENTS.

On surveillera la réplétion vésicale,. et au cas où la miction serait impossible
spontanément, on pratiquerait le cathétérisme, car exceptionnellement
on a pu voir les ruptures de la vessie par surdistension (RAMSBOTHAM,
deux cas).

Se garder de toute manoeuvre ayant pour but de hâter la dilatation,
manoeuvres fort en honneur autrefois sous le nom de petit travail ; et dont
l’effet ne peut être que pernicieux, en irritant les parties génitales maternelles.

Pendant la période d’ouverture du col, la parturiente, à moins de conditions
spéciales qui nécessitent le décubitus horizontal (présentation dystocique,
hémorragie, rupture prématurée de la poche des eaux, etc.) , peut à
volonté rester étendue, assise, ou se promener.

PÉRIODE D’EXPULSION. — Pendant la fin de la période de dilatation, mais surtout
pendant la période d’expulsion, il importe d’ausculter tous les quarts
d’heure les bruits du coeur foetal, de manière à intervenir si leur fréquence
exagérée ou leur ralentissement (en dehors des contractions utérines) faisaient
craindre pour la vie de l’enfant. L’auscultation sera même plus fréquente,
si on a quelque sujet d’inquiétude.

La parturiente, à partir de la dilatation complète, devra rester étendue sur
son lit, dans la position qui lui agréera le mieux.

Aussitôt que la tête apparaît à la vulve (primipares) ou est à son voisinage
(multipares) , on fera placer la femme, soit dans la position latérale (voir
p. 178) , ainsi qu’on le pratique dans la plupart des pays, sauf en Angleterre
et en quelques régions des Etats-Unis ; soit plutôt dans la 'position dorsale,
le siège est élevé à l’aide d’un coussin d (fig. 271) , les jambes fléchies et écarFig.
271. — Siège soulevé pour faciliter l’expulsion.
L, livre. A, drap entourant le livre et correspondant par son extrémité libre aux talons de la femme.
tées. Deux personnes donnent la main à la parturiente pour lui fournir un
point d’appui dans ses efforts ; l’accoucheur soutient le périnée et surveille la
sortie de l’enfant, qui doit être aussi lente que possible. La lenteur du. dégagement
est la clef de l’intégrité maternelle. La tête ou d’une façon générale
la partie foetale doit autant que possible être amenée au travers de l’orifice
1 Le meilleur et le plus simple procédé pour tenir le siège élevé consiste à prendre un
livre in-quarto comme on en rencontre dans la plupart des familles de la ville, ou sinon
une planche de même dimension, qu’on entoure avec un drap, après l’avoir préalablement
enveloppé de papier d’emballage si c’est un livre. Reproduire la disposition représentée
par le schéma 271, en laissant dépasser le drap dans une certaine étendue, de
manière à ce que cette partie libre reçoive les principales souillures de l’accouchement, et
de la délivrance.DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT 299vulvaire dans l’intervalle de deux contractions ; il faut à ce moment engager
vivement la femme à ne plus pousser malgré lebesoin impérieuxqu’elle éprouve
à le faire, où à ne pousser que dans l’intervalle des contractions utérines.Pour éviter à la parturiente toute cause de refroidissement, couvrir lapartie
supérieure du corps, envelopper également les membres inférieurs avec des
serviettes (serviettes éponges) fixées à l’aide d’épingles de nourrice ou- de
larges cordons.Généralement, au moment où l’anus se dilate, la femme éprouve le besoin
d’aller à la garde-robe, et demande parfois à se lever pour le satisfaire. Le
médecin doit refuser cette permission, et expliquer, pour tranquilliser la parturiente,
que c’est un faux besoin, dont le résultat sera nul (souvent néanmoins
le rectum se vide à ce moment des matières contenues, alors surtout
qu’il n’y a pas eu de lavement préalable).LIGATURE DU CORDON ET DÉLIVRANCE. — Après la naissance de l’enfant, il faut
lier et sectionner le cordon, qui le relie encore à la mère, et procéder ensuite
à la délivrance. La conduite à tenir pendant la délivrance sera exposée avec
l’étude de ce dernier temps de l’accouchement ; nous verrons simplement ici
la ligature du cordon et les soins consécutifs à la délivrance.Ligature du cordon.Faut-il lier le cordon ?Comment faut-il le lier ?Où faut-il le lier ?A quel moment faut-il le lier ?Faut-il lier le cordon ?— Les animaux, les chats par exemple, mâchent
le cordon de leurs petits. Dans l’espèce humaine plusieurs accoucheurs ont
essayé la section simple du cordon sans ligature, et n’ont observé aucune
hémorragie du bout foetal à la suite. Il semblerait donc au premier abord
que la ligature soit inutile. Mais s’il n’y a pas d’accidents dans la majorité
des cas, il en est quelques-uns, en particulier quand la respiration s’effectue
mal, où on voit survenir des hémorragies sérieuses, parfois mortelles. Ces
hémorragies se produisent même avec la ligature, témoin le fait où P. DUBOIS,
trois heures après l’accouchement, constata, chez une de ses clientes, la mort
d’un enfant né bien vivant ; un vaste caillot dont l’origine était au cordon
couvrait tout l’abdomen. — Pour éviter ces accidents, il est donc bon de toujours
pratiquer avec soin la ligature du cordon, malgré son inutilité dans le
plus grand nombre des cas.II n’a été question jusqu’ici que de la ligature du bout foetal ; quant à
celle du bout maternel, elle n’est nécessaire que dans les cas de gémellité,
car avec une grossesse simple, la circulation foetale ne communiquant pas
directement avec la maternelle, la béance des vaisseaux funiculaires n’a
aucune conséquence sérieuse. — J’ai cependant l’habitude de lier le bout
maternel, non pour l’hémostase, mais pour avoir dans la ligature, faite au
niveau de la vulve, un indice du décollement et de la descente des annexes.
(Voir à cet égard la Délivrance.) Comment faut-il lier le cordon ? — Avec du gros fil ordinaire, enroulé
autour du cordon ; avec du cordonnet, de la ficelle mince. Dans le cas de
cordon gras on a conseillé d’employer un fil élastique, qu’on enroule sur. le
cordon à l’aide d’une allumette, placée en attelle, et cassée ensuite par le
milieu pour pouvoir retirer les deux bouts séparément (TARNIER).

Au lieu de cette ligature qui nécessite UD fïi élastique qu’on aura rarement
à sa disposition, je préfère lier le cordon en deux en traversant le cordon
Fig. 272-1.
Ligature simple.Fig. 272-2.
Ligature en deux.Fig. 272-3.
Ligature en deux, plus
ligature de chaque vaisseau
séparément.
avec une grosse aiguille chargée de fil à ligature. Si avec ce procédé l’hémorragie
continue, on dénudera l’extrémité de chacun des vaisseaux du
cordon qu’on liera séparément ainsi que l’indique la figure 272. 3.
Où faut-il lier le cordon ? — Faire une ligature à 4 centimètres de l’ombilic
(ligature du bout foetal et une seconde ligature au niveau de la vulve
(ligature du bout maternel). -

Sectionner le cordon à 1 centimètre de la ligature foetale, par conséquent
à 5 centimètres environ de l’ombilic.

On recommande de ne pas lier plus près de l’ombilic à cause des hernies
intestinales possibles à ce niveau, et aussi pour avoir la place nécessaire à
une nouvelle ligature en cas de besoin.
A quel moment faut-il lier le cordon ! — La ligature du cordon peut être :
Immédiate, c’est-à-dire pratiquée de suite après la naissance ;
Tardive, ou faite quelques minutes après l’expulsion, alors que les battements
artériels de la tige funiculaire, dont l’abaissement est graduel, ont
complètement cessé (S à 10 minutes après l’accouchement)  ;
Retardée, ou pratiquée après la délivrance, méthode exclusivement employée
dans les familles royales où les ambassadeurs assistaient primitivement
à la ligature immédiate, pour constater l’identité de l’enfant. Cette
formalité a été remplacée par la ligature retardée, accomplie en leur présence
et loin de la mère.

M. BUDIN a étudié les avantages relatifs des ligatures immédiate et tardive.
Il a montré que pendant les quelques instants qui suivent la naissance, une
certaine quantité de sang (presque 100 grammes) passait du placenta au
foetus, il a prouvé, en outre, avec M. RIBEMONT, que la diminution de poids
initiale est pour le nouveau-né moins marquée après la ligature tardive
qu’après l’immédiate, et qu’au dixième jour l’augmentation est plus considérable
après la ligature tardive.

Les recherches ultérieures de HELOT, HAYEM, CUZZI ont également démontré
les avantages incontestables de la ligature tardive.
C’est donc après la cessation complète des battements vasculaires de la lige
funiculaire qu’on fera la ligature et la section du cordon (5 ou 10 minutes
après l’accouchement).

L’enfant est ensuite confié aux-soins de la garde, qui le nettoie et l’habille 1.
La conduite .à, ienir pendant la délivrance sera étudiée un peu plus loin.
(Voir p. 320.)  : "

Soins consécutifs à la délivrance. -=- Procéder à la toilette de la femme
avec une solution phéniquée à 1/80. Un simple lavage vulvaire suffit clans
Jes cas normaux, et quand on a pris pendant l’accouchement les soins précédemment
indiqués ; sinon on fera-une injection vaginale et au besoin une
injection intra-utérine.

On pratiquera, s’il y a lieu, la'périnéoraphie.

A ce moment il faut avec soin surveiller l’utérus par la palpation, à cause
de la fréquence de l’hémorragie. (Voir à ce sujet les Complications de la
délivrance.) 

A .moins de laisser une personne de confiance (sage-femme, médecin) ,
l’accoucheur ne quittera sa cliente qu’une heure au plus tôt après la délivrance,
et au moment du départ il ne doit pas oublier deux points :

1° En faisant ses adieux à la femme, donner à travers la paroi abdominale
une poignée de main à l’utérus, pour voir s’il est bien rétracté et si, par
conséquent, il n’y a pas d’hémorragie imminente.
2° En quittant le mari, lui fournir les renseignements relatifs à la déclaration
de l’enfant, qui doit être faite dans les limites voulues, sous peine
d’amende pour là famille ou le médecin. (Voir à cet égard l’Appendice médico-légal,
qui termine ce volume.) 
1 Pour le pansement du cordon, voir le chapitre Antisepsie.302 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS2° CONDUITE A TENIR BANS CHAQUE PRÉS ENTATIOX EN PARTICULIER. A. — PRÉSENTATION DU SOMMET
Grossesse. — Quand le sommet est mobile au détroit supérieur (rétrécissement
du bassin — hydranmios — multiparité) , il sera prudentde le maintenir
pendant les derniers temps de la grossesse avec un bandage de corps,
muni de deux tampons d’ouate latéraux, ou avec une ceinture^utocique.
TRAVAIL
Période d’ouverture du col. —-Dans le cas de tête mobile au détroit supérieur,
même surveillance et mêmes précautions que pendant la grossesse.

Période d’expulsion.

Rotation interne. — Dans les cas de position postérieure O'IGP, OIDP,
la rotation de l’occiput en avant peut tarder à se faire et entraver la marche
du travail. Il faudra l’aider, quand les trois conditions suivantes existeront :
Dilatation complète ;
Flexion prononcée de l’ovoïde céphalique ;
Sommet de la tête appuyant sur le périnée.

Si une de ces conditions n’existe pas, il sera bon d’attendre, ou on s’exposera
à un échec.

La rotation interne pourra être aidée avec les doigts, le levier ou le
forceps : . ._,..-
Doigts. — Glisser, comme l’a indiqué VELPEAU, deux doigts en avant du
sacrum pour repousser la bosse pariétale postérieure en avant ; ou deux
doigts derrière le pubis pour chasser le front postérieurement1…….
Levier. — Le levier, sorte de tige analogue à la branche d’un forceps, et
dont on verra la description plus loin, est délaissé à l’époque actuelle. C’est
à tort ; car dans certains cas, notamment dans celui qui nous occupe actuellement,
il peut rendre de réels services. Glissé en arrière à l’union de l’occiput
et du pariétal postérieur, il est susceptible d’accentuer la flexion et d’amener
la rotation, grâce à la pression qu’il permet d’exercer d’arrière en avant. .
Forceps. — Le forceps ne devra être employé que lorsque les précédents
moyens ont échoué, et qu’on a perdu l’espoir de voir l’accouchement se
terminer spontanément. A l’étude de cet instrument nous verrons comment
il doit être manié dans le cas actuel.

Dégagement de la tête. —■ Il faut avoir soin, en aidant à la déflexion de la
tête pendant sa sortie à travers la vulve, que le sillon occipito-cervical se
trouve bien au contact de la partie inférieure du pubis (fig. 273-276)  ; sans
' D’autres procédés ont été conseillés, notamment l’accrochement de l’oreille placée en
avant, qui permettrait, d’après M. Tarnier, de ramener l’occiput derrière le pubis. J’ai
trouvé ce moyen infidèle et préfère soit celui de Velpeau, soit encore le point d’appui que
peut offrir une suture, ou Une fontanelle.
quoi si la flexion se fait trop tôt, le mouvement de charnière a lieu, ainsi
que l’indiquent les figures 275, 276, autour d’un point siégeant sur l’occiput,
et impose une plus grande distension à l’orifice vulvaire, les diamètres sousoccipitaux
étant plus courts que les occipitaux. ■— Avoir soin de repousser
Fig. 273, 274. —Dégagements des diamètres sous-occipitaux (favorable).Fig. 275, 276. — Dégagement des diamètres occipitaux (défavorable).
supérieurement les tissus mous vulvaires jusqu’au contact du pubis, pour
que la vulve profite également des faibles dimensions des diamètres sousoccipitaux.


Dans le cas d’inertie ou de paresse utérine, le dégagement de la tête tardant
à se faire, on sera appelé à l’aider avec les doigts ou le forceps.
Doigts. — Quand la tête est assez avancée dans l’orifice vulvaire, on pourra
comme l’a indiqué RITGEN, glisser un ou deux doigts dans le rectum, aller
accrocher le menton et favoriser par ce moyen la déflexion céphalique.
Forceps. —L’emploi du forceps sera justifié et indiqué dans les trois conditions
suivantes :

1° Danger maternel. —Syncope. Accès d’éclampsie. Hémorragie. Fatigue
excessive. Elévation de la température à 39°-40°.

2° Danger foetal. — Accélération ou ralentissement notable des bruits du
coeur ; "

3° Arrêt de l’accouchement. — Causé soit par l’inertie de l’utérus, soit par
la résistance excessive du périnée. L’indication est alors donnée par l’arrêt
dans la progression foetale. — On est autorisé à appliquer le forceps, quand
pendant la période d’expulsion la tête est restée pendant deux heures au
même point de la filière génitale (principe bien différent de celui qui indique
d’avoir recours à l’application du forceps, quand l’expulsion n’est pas terminée
deux heures après la dilatation complète). — Lorsqu’en effet, la tête
foetale comprime pendant plus de deux heures les mêmes points des tissus
maternels, elle expose à la gangrène consécutive et aux fistules (surtout
fistules vésico ou urétro-vaginales) , qui peuvent en résulter.
Aussitôt la tête sortie, avoir soin de nettoyer la bouche de l’enfant avec
le doigt recouvert d’un linge, afin d’enlever les mucosités qui pourraient
pénétrer dans les voies respiratoires à la première inspiration.

S’assurer ensuite avec le doigt qu’il n’existe pas de circulaire autour du
cou, auquel cas on dégagerait le cordon : 1° en le faisant passer par-déssUs
la tête ; 2° ou en le faisant glisser sur les épaules ; 3° ou enfin, s’il est trop
serré, en pratiquant la section, soit entre deux ligatures, soit entre deux
pinces à forcipressure, soit, si le temps presse, sans aucune précaution
hémostatique ; on termine ensuite l’extraction avec promptitude.

Dégagement du tronc. — Soutenir la tête aussitôt Sa sortie des organes
génitaux, sinon, abandonnée à l’action de la pesanteur, elle entraîne l’épaule
antérieure dont elle amène le dégagement avant la postérieure, contrairement
à ce qui doit normalement exister (p. 252). On voit bientôt la rotation
externe se faire, l’épaule postérieure se dégager, puis l’antérieure. Durant
cette sortie des épaules soutenir le périnée comme pendant le dégagement
de la tête, car souvent les déchirures ont lieu à ce moment.

Si ce dégagement tarde à s’opérer, on priera la femme de faire-des efforts
pour l’aider, et on soulèvera là tête en l’attirant en haut, de manière à favoriser
le dégagement normal. S’il ne pouvait avoir lieu de la sorte (périnée
trop résistant, action abdominale insuffisante) , on abaisserait, au contraire,
la tête pour dégager d’abord l’épaule antérieure, puis la postérieure en relevant
le foetus. •

On voit qu’il faut tenter le dégagement’primitif de l’épaule postérieure le
premier, et n’avoir recours au dégagement primitif de l’antérieure que comme
pis-aller.

Le grand avantage, que présente le dégagement primitif de l’épaule postérieure,
est de permettre la sortie successive des deux épaules, l’antérieure
étant retenue et accrochée derrière le pubis. Quand, au contraire, l’épaule
antérieure se dégage la première, la postérieure, mal maintenue par le
périnée, franchit l’orifice vulvaire presque en même temps, impose, patconséquent,
une plus grande distension aux parties maternelles et expose
aux déchirures.

Le reste du tronc se dégage sans difficultés, en tirant légèrement sur les
parties sorties du corps ; durant tout ce dégagement une main doit rester
appliquée sur le périnée, pour le doubler et l’aider à réagir contre la distension
imposée par le foetus.

DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT 30b
B. — PRÉSENTATION DE LA FACE

Grossesse. — Présentation de la face exceptionnelle. Simple expectation,
ou tenter la manoeuvre qui sera indiquée pour le front.

' TRAVAIL

Période d’ouverture du col. — On a proposé différents moyens pour convertir
la face en sommet, moyens que nous verrons dans un instant en étudiant
la présentation du front. D’une façon générale je les crois peu indiqués
dans lés cas où la présentation de la face est franchement constituée, et où
la tête est complètement défléchie. Quand on essaie en pareil cas la transformation
en sommet, souvent on n’obtient qu’une présentation du front,
plus défavorable que celle qui existait primitivement.

Mieux vaut donc ne rien faire pendant la période de dilatation.

Période d’expulsion. — Si à la dilatation complète la tète reste mobile
au détroit supérieur, sans tendance à l’engagement, si la poche des eaux
est encore intacte ou peu de liquide écoulé, la version podalique par manoeuvres
internes pourra être tentée avec avantage ; elle est préférable aux
tentatives de conversion en sommet. — Mais si la tête est fixée ou engagée,
il faudra se contenter de suivre une conduite analogue à celle indiquée pour
la présentation du sommet.

Rotation interne. — La rotation de l’occiput en. avant était facultative
dans les occipito-postérieures, tandis que celle du menton en avant est obligatoire
dans les mento-poslérieures. (Voir p. 259.) 

Il faut donc à tout prix ramener le menton en avant, sans quoi l’accoucttement
sera impossible ou ne pourra être terminé que par l’embryotomie.

La rotation se fera soit spontanément, soit artificiellement avec l’aide d’un
doigt introduit dans la bouche, du levier appliqué en arrière du menton, ou
du forceps. Ces trois procédés sont analogues à ceux décrits pour le sommet.

Dégagement de la tête. — Quand le sillon mento-cervical est sous la symphyse
pubienne, favoriser le mouvement de flexion de la tête. Les autres
indications sont les mêmes que pour le sommet.

Dégagement dn tronc. — De même que pour le sommet.

C. — PRÉSENTATION DU FRONT

La conduite à tenir doit être examinée :
1° Pendant la grossesse ;
2° Pendant le travail ;
a). La tête étant au détroit supérieur ;
b). La tête étant dans l’excavation ou au détroit moyen ;

c). La tête étant dans le bassin musculaire.

Voyons ces différents cas.
ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 20
Pendant la grossesse. — Si dans la dernière quinzaine, le nomengagement
de la tête fait supposer une présentation du front, que le palper et
parfois le toucher permettront de vérifier, il faudra essayer de favoriser l’engagement.
On pourra dans ce but appliquer un bandage de corps, avec tampon
de ouate exerçant une compression au niveau de l’occiput. Par le même
moyen, et après manoeuvre préalable, on repoussera le siège dans la corne
de l’utérus correspondant au côté de la face ; enfin par le décubitus de la
femme vers le côté où se trouve le dos de l’enfant, on favorisera le contact
de la région dorsale de l’enfant et de l’utérus.

Pendant le travail l’indication varie suivant la situation de la tête :
A. — LA TÊTE EST AU DÉTROIT SUPÉRIEUR
Les accoucheurs se divisent en trois camps :

1° Les partisans de l’intervention hâtive, avant la dilatation complète ;
2° Les partisans de l’intervention à la dilatation complète ;
3° Les partisans de l’intervention tardive, alors que la dilatation est déjà
complète depuis un temps assez long.

Avant la dilatation complète on a essaj’é de transformer Je front en
.sommet ou face, à l’aide de manoeuvres externes, internes, combinées, ou
avec le secours d’un instrument, le levier.

Avant d’aborder ces divers procédés, une première question se pose, celle
de savoir s’il vaut mieux tenter la transformation en face ou en sommet.
Le sommet étant la plus eutoeique des présentations, sa supériorité sur la
face ne peut faire aucun doute. Mais l’obtenir ne sera pas toujours chose
facile, de telle sorte qu’il faudra accepter la transformation en face comme
pis-aller.

Autrement dit, à facilité égale, on préférera la conversion en sommet,
mais on transformera en face, si l’opération est plus aisée à pratiquer.

On agit tantôt intérieurement, tantôt extérieurement, tantôt par manoeuvres
combinées.
Intérieurement. — BAUDELOCQUE, le premier a conseillé, dans le cas de
manque de flexion céphalique, d’entourer l’occiput avec un ou plusieurs
doigts et de favoriser ainsi son abaissement. Mmc LACHAPELLE avait recours à
la même manoeuvre ; mais quand elle échouait à abaisser l’occiput, elle tentait
le contraire ; en allant accrocher le menton, elle défléchissait la tête.

Ces deux procédés de BAUDELOCQUE (flexion) et de Mnie LACHAPELLE (déflexion) 
résument la plupart des moyens qu’on a employés depuis.

Au lieu d’attirer l’occiput et le menton, on a tenté de repousser ces mêmes
régions de la tête, le résultat a été identique quoique inverse.

Il n’est pas nécessaire que les membranes soient rompues pour exécuter
ces divers procédés, cependant il faut savoir qu’ils compromettent grandement
l’intégrité de l’oeuf.
Extérieurement.—SCHATZ en 1873, après une étude approfondie de l’action
que l’accoucheur peut exercer sur le foetus, à travers les parois abdominales,
DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT 307préconisa un nouveau procédé de transformation des présentations de la face
en sommet.La même manoeuvre est applicable au front.Elle consiste à soulever le foetus, en le saisissant à travers l’abdomen et
l’utérus, au niveau présumé des épaules, et à faire exécuter par un aide,
durant ce temps, une vigoureuse pression dans la direction de l’occiput pour
fléchir la tête.Le procédé est ingénieux, mais demande une grande habileté, aussi estil
peu employé.Manoeuvres combinées.— Une main, placée dans l’intérieur des organes
génitaux, repousse le menton ou l’occiput, suivant le but qu’on veut obtenir,
pendant que l’autre, appliquée immédiatement à l’extérieur sur la tête foetale,
appuie sur la région qu’on essaie d’abaisser.Au lieu d’être manuelle, la réduction peut être instrumentale, on se sert
à cet effet du levier.La cuillère de cet instrument est glissée sur l’occiput du foetus (quelquefois
dans un autre but sur les parties latérales de la tête) , et à l’aide de
tractions, combinées avec un mouvement de bascule, on baisse l’occiput et
on fléchit la tête.Le levier agit en somme comme les doigts dans le procédé de BAUDELOCQUE,
mais avec cette supériorité, qu’il nécessite une place bien moindre, et qu’il
peut pénétrer avec un faible degré de dilatation.A la dilatation complète, les moyens qui précèdent peuvent égalementêtre
employés, mais il en surgit trois nouveaux :La version ;Le forceps ;L’embryotomie.La version, préconisée autrefois par Mme LACHAPELLE, et reprise depuis
par différents auteurs, parmi lesquels je citerai surtout SCHRCEDER, SPIEGELBERG,
SCANZONI, PLAYFAIR, amène, comme les précédents moyens, une transformation
de présentation, le front’est changé en siège.On éloigne l’ovoïde céphalique, pour amener l’ovoïde cormique.La version podalique par manoeuvres internes peut être suivie de l’extraction,
ainsi qu’on la pratique généralement en France, ou au contraire non
complétée par cette extraction ; on abandonne alors à la nature l’expulsion
du foetus en présentation du siège, comme le préconisent quelques auteurs
allemands.Le forceps appliqué au détroit supérieur, sur une présentation du front,
peut saisir la tête avec ou sans réduction préalable.La réduction préalable consiste à amener par un des moyens précèdent
ment indiqués une présentation du sommet ou de la face, et à introduire
ensuite l’instrument d’après les préceptes classiques.Quand on saisit la tête en présentation du front, la cuillère sera tantôt
appliquée d’une bosse pariétale à l’autre, tantôt du menton à l’occiput,
tantôt obliquement d’une bosse pariétale d’un côté à la tubérosité malaire
du côté opposé. (Voir le chapitre Forceps.) 

Dans les cas où aucun des moyens précédents n’a réussi, on est obligé
d’avoir recours à Yembryotomie céphalique.

Quand la dilatation est complète depuis un certain temps (la tête étant
toujours au détroit supérieur) , on peut employer les mêmes .procédés que
précédemment ; mais plus le travail avance, et plus la version devient difficile,
ainsi que la transformation en face ou en sommet.

Iî. — LA TÊTE EST DANS L’EXCAYATION OU AU DÉTROIT MOYEN

Lorsque la tête foetale a pénétré dans l’excavation, et s’est plus ou moins
avancée au voisinage du détroit moyen, un no=uvel élément ne tarde pas à
survenir, qui joue ici un rôle très important : c’est la déformation de l’ovoïde
céphalique.

Avec ce changement de forme, la transformation en face ou en sommet
devient fort difficile, et pourrait-on l’obtenir, qu’on n’en retirerait pas grand
avantage.

C’est cette déformation, plus que les dimensions de la tige occipito-mentonnière,
qui mettent obstacle à la,bascule de la tête et au mouvement de
flexion-extension.

Avec la tête descendue dans l’excavation, il ne peut plus être question de
version ; la tenter serait inutile et dangereux, on s’exposerait à une rupture
utérine.

Il ne reste donc que le forceps, et, dans le cas où cet instrument est insuffisant,
l’embryotomie qui puissent aider à la terminaison de l’accouchement.
. C. — LA TÊTE EST DANS LE BASSIN MUSCULAIRE
Le détroit moyen est franchi, la tête déprime le périnée et se fraye, petit
à petit, un chemin dans la direction de la vulve. De même que tout à l’heure
la transformation en sommet ou en face est inutile ; on ne peut plus faire
la version ; d’ailleurs les parties molles n’opposent qu’une résistance relativement
faible, dont une application de forceps viendra toujours à bout,
avec ou sans intégrité du périnée.

Le forceps sera appliqué comme dans la présentation du sommet d’une
oreille à l’autre.

Arrivés aux termes de cette énumération des différents procédés thérapeutiques,,
opposables à la présentation du front, il importe de tracer un
choix. Deux questions se posent ici :

Quand faut-il intervenir ?
Comment faut-il intervenir ?
Quand intervenir ?

La facilité même de l’intervention joue un rôle important dans l’époque
à choisir. Si une réduction manuelle est aisée au début du travail, si la
femme par la minceur de sa paroi abdominale et la complaisance de son
utérus, permet aisément la manoeuvre de SCHATZ OU des manoeuvres mixtes,
l’accoucheur serait répréhensible de ne pas agir le plus promptement pos-^
sible, pour transformer la dystocie en eutocie.

Dans le cas, au contraire, où la réduction est difficile, il convient d’attendre
la dilatation complète. Mais différer plus longtemps, dans l’espoir que la
nature pourra corriger la mauvaise présentation, me semble imprudent et
contraire aux intérêts de la parturiente aussi bien qu’à ceux de son enfant.

On s’expose, en effet, à voir la tête descendre dans l’excavation en présentation,
du front, et, à partir de ce moment, la transformation devient
difficile, sinon impossible.

En attendant, on a laissé passer un temps précieux, et on se trouve ensuite
dans des conditions bien moins favorables à l’intervention.

Conclusion : intervenir de bonne heure quand la chose est facile, sinon
attendre la dilatation complète, mais un plus long retard ne peut être que
préjudiciable.
Comment intervenir ?

Quand la tête est dans le bassin musculaire, si la nature ne peut terminer
l’accouchement, une application de forceps en viendra à bout.

Si la tête est dans l’excavation ou au détroit moyen, c’est encore au forceps
qu’il faudra avoir recours, avec l’embryotomie comme ressource extrême.
Tenter, à cette période de l’accouchement, la transformation en sommet ou
en face est à peu près inutile, à moins que la tête ne soit petite ou récemment
descendue du détroit supérieur, n’ayant pas encore eu le temps de se
déformer. Quand la tête est saisie avec le forceps, on l’attire en plaçant ses
grands diamètres dans les grands diamètres de la filière génitale.

Lorsque la tête est au détroit supérieur avant la dilatation complète, si
la poche d’eau est encore intacte, essayer par la manoeuvre de SCHATZ OU
par des manoeuvres combinées douces la transformation en sommet.

Si la poche des eaux est rompue, tenter, suivant la plus grande facilité
d’exécution, la transformation, soit en sommet, soit en face, par des mamceuvres
combinées ou internes, en usant au besoin du levier.

La position de la femme aura également une grande importance. Il faut
placer la patiente de telle sorte que la pesanteur entraîne le dos foetal vers
la paroi utérine, tandis qu’à l’aide d’un bandage et de tampons de ouate ou
d’une ceinture appropriée, on repousse l’occiput et le siège en sens contraire.

Quand on a échoué dans ces diverses tentatives ou si on a été appelé trop
tard, il faut.intervenir à la dilatation complète, soit dans le second cas, en
employant un des moyens précédents, soit en ayant recours à la version ou
au forceps. .

Il est difficile de se prononcer catégoriquement entre la version et ^e
forceps. Le parallèle, établi entre ces deux opérations depuis bientôt un

siècle, est loin de toucher à une solution, et il serait téméraire de vouloir
l’indiquer ici.

Il semble, cependant., qu’avec un oeuf intact, un utérus souple, une tête
encore mobile, un bassin normal ou peu rétréci, la version soit préférable, .
et le forceps dans le cas contraire ; la tête sera saisie avec ou sans réduction
préalable, d’après les principes habituels de l’application au détroit supérieur.

L’embryotomie reste enfin comme dernière ressource ; en cas de mort du
foetus, il faut promptement y recourir, afin de ne pas compromettre inutilement
le rétablissement de la mère.
D. — PRÉSENTATION DU SIÈGE

Grossesse. — Faire la version céphalique par manoeuvres externes toutes
les fois qu’elle est possible, et maintenir la nouvelle présentation à l’aide
d’un bandage de corps ou d’une ceinture appropriée. (Voir Version par
manoeuvres externes.) 

Le meilleur moment pour cette intervention est quinze jours avant ternie
chez les multigestes et un mois chez les pjrimigestes. Agir plus tôt c’est ne
pas laissera la nature le temps d’opérer une correction dont elle se charge
souvent, plus tard c’est s’exposer à être surpris par l’accouchement avec la
présentation vicieuse.

Travail. — La conduite à tenir varie suivant que le siège est décomplété,
mode des fesses, ou présente une des trois autres variétés :
1° SIÈGE COMPLET ET DÉCOMPLÉTÉ : MODE DES GENOUX ET DES PIEDS
La ligne de conduite est la même dans les trois cas.

Période d’ouverture du col. — Dans quelques cas on pourra tenter avant
la rupture de la poche des eaux la version céphalique par manoeuvres
externes, et après sa rupture, la même version par manoeuvres mixtes. Mais
ces tentatives ne doivent être osées que par des mains très exercées, et dans
des cas relativement rares, car on s’expose à créer une présentation du thorax,
ou à provoquer certains accidents, tels que la procidence du cordon.

Il sera bon, pendant la période d’ouverture du col, que la femme reste
étendue, afin de retarder autant que possible la rupture des membranes et la
brusque issue du liquide en cas de rupture.

"Période d’expulsion.—Trois points dominent et résument la conduite
du médecin pendant celte période.

1° Placer la femme dans la position obstétricale ;

2° Ne jamais intervenir A MOINS DE COMPLICATIONS, pour la sortie de l’ovoïde
cormique ;

3° Toujours ou presque toujours intervenir pour la sortie de l’ovoïde
céphalique.

1° Placer la femme dans la position obstétricale, c’est-à-dire en travers

du lit,'les jambes soutenues par des aides, ou les pieds appuyés sur des
chaises un peu élevées. Cette position sera donnée au début de la période
d’expulsion, mais quand le siège arrive à la vulve, elle est nécessaire pour
permettre l’intervention pendant la sortie de l’ovoïde céphalique, et au besoin
de l’ovoïde cormique. La négliger-, c’est exposer Tenfant à la mort, par la
lenteur -déployée à le secourir.
■î"-Ne jamais intervenir, A MOINS DE COMPLICATIONS, pour la sortie de
l’ovoïde cormique. Tirer sur un petit hiembre est chose si facile et si tentante
en pareil cas, que beaucoup de médecins ne savent résister au désir d’aider
la patiente, aide déplorable, funeste, car en tirant on s’expose au relèvement
des bras et à la déflexion de l’ovoïde céphalique ; de plus on ne laisse pas à
l’orifice utérin le temps de se dilater au maximum, et à l’arrivée de la tête
il sera moins apte à la laisser passer.

Loin de tirer sur le foetus pendant l’expulsion du tronc, il faut plutôt modérer
sa sortie, la ralentir, ou si on l’aide que ce soit uniquement par des
pressions abdominales.

Il suffit, pendant la sortie du tronc, de soutenir le foetus, de faire à la sortie
de l’ombilic une anse au cordon, de manière à éviter les tiraillements que
cette tige pourrait exercer à ses insertions foetale et placentaire, et de surveiller
la direction du dos, la colonne vertébrale devant se trouver en rapport
avec le milieu environ de la branche ischio-pubienne droite ou gauche ;
cette direction latéro-antérieure du dos est indispensable, afin d’éviter l’arrivée
du menton en avant, qui rend l’extraction de la tête très pénible.
En cas de complications, dont la principale est le relèvement des bras, il
faut intervenir ainsi qu’il sera dit en étudiant l’extraction (consulter le chapitre
où cette opération est décrite).

3° Toujours ou presque toujours intervenir pour la sortie de l’ovoïde
céphalique. —Alors que le tronc est sorti et la tête encore dans les organes
génitaux, la circulation funiculaire est interrompue, à cause de la compression
du cordon entre la paroi maternelle et la partie foetale. Si cette situation dure
quelques instants, le foetus succombe. Aussi est-il de la plus haute importance
d’extraire promptement la tête, on le fera à l’aide de la manoeuvre de MAURICEÀU
: deux doigts dans la bouche, Vautre main à cheval sur le cou du
foetus, le menton est ramené en arrière et on simule avec les mains le mouvement
de charnière que nous avons vu au mécanisme normal de l’accouchement
par le siège. Je ne fais qu’indiquer cette manoeuvre, sur laquelle je
reviendrai en détail à propos de l’extraction manuelle. Dans quelques cas,
le forceps sera nécessaire.

L’embryotomie ne deviendra utile que dans le cas de disproportion entre
le foetus et la filière génitale.
2° SIÈGE DÉCOMPLÉTÉ MODE DES FESSES
Ce qui vient d’être dit s’applique également au siège décomplété mode des
fesses, seulement ici surgissent quelques considérations nouvelles au sujet
de l’extraction du tronc.

Dans les trois variétés de présentation précédemment étudiées, l’extraction
du tronc est toujours facile ; il suffit de saisir un ou deux pieds, et de
tirer par leur intermédiaire sur l’ovoïde cormique, mais quand les membres
inférieurs sont relevés comme dans le cas actuel, cette saisie devient difficile,
alors que le siège est engagé dans la filière génitale, et l’accoucheur se
trouve très gêné quand il doit procéder à l’extraction, n’ayant aucune prise
sur le foetus.

Pour éviter cette situation critique, on a proposé, dans le cas de siège
mode des fesses, de procéder, préventivement avant l’engagement delà partie
fcetale. ou curativement, alors qu’engagée elle est encore soulevable, à

l’abaissement d’un ou des deux membres pelviens à l’aidede
la main introduite dans l’utérus. Pour pratiquer cet
abaissement prophylactique d’un membre, on introduit la
main droite ou gauche dans l’utérus, choisissant celle qui
d’après la situation du foetus s’applique plus facilement par
la face palmaire sur la cuisse relevée ; les doigts introduits
jusqu’au niveau de la cuisse la plus facilement accessible, la
repoussent dans la direction du tronc de manière à provoquer
la flexion ; ce mouvement a pour but de favoriser l’abaissement
de la jambe et du pied. On va ensuite à la recherche
du pied qu’on saisit, et qui est amené par des tractions
appropriées dans la cavité vaginale. C’est là une bonne opération,
et qui devra être tentée, préventivement quand la
poche des eaux est rompue, et curativement quand l’extraction
devient nécessaire. Quand elle est impossible, ce qui
est assez rare, même avec un siège engagé, trois moyens
d’extraction restent à la disposition de l’accoucheur : Crochets.
-— Lacs. — Forceps.
Crochets. — L’index introduit dans le pli de l’aine et
recourbé en crochet peut servir à l’extraction du siège. C’est
même parmi les différents crochets le meilleur et le moins
dangereux pour le foetus. On peut s’aider d’un index ou des
deux index, chacun appliqué sur un des plis de l’aine et
agissant conjointement.

Les nombreux crochets instrumentaux préconisés pour
remplacer les doigts sont mauvais, car ils produisent des
lésions plus ou moins graves sur les tissus mous du
foetus. On ne les emploiera sans crainte que sur un enfant
mort.
Lacs. — Passer un lien autour des cuisses du foetus, de manière à pouvoir
de la sorte exercer des tractions, tel est le but poursuivi par quelques
accoucheurs. Ce lacs sera un cordon de tablier, un ruban de laine, une
ficelle entourée d’un tube de caoutchouc (OLIVIER) , une mèche à briquet
(TARNIER) , un lien en un mot aussi doux et inoffensif que possible. Il sera
passé à l’aide des doigts, ce qui est difficile, ou mieux d’un crochet inventé
Fig. 277. — Crochet
porte-lacs
de M. OLIVIER.
à cet effet (par exemple le crochet de M. OLIVIER OU de M. RÉMY, dont le
principe est analogue à celui de la sonde Belloc, fig. 277).
Forceps. — Le forceps peut s’adapter au siège, bien qu’il soit surtout
destiné à saisir la tête. Il sera appliqué les cuillères sur les trochanters, de
manière à saisir le bitrochantérien aussi solidement que possible.
Crochets (doigts) , lacs, forcep>s, tels sont les trois moyens auxquels on
pourra recourir, alors que l’abaissement d’un membre pelvien est impossible.
Ghacun a son utilité suivant les cas, et ils constituent trois ressources thérapeutiques
importantes, dont aucune n’est à dédaigner. Toutefois l’abaissement
d’un membre et l’emploi d’un lacs doivent être considérés comme les
procédés de choix ; il ne faudra recourir aux crochet et forceps que comme
pis-aller 1.
E. — PRÉSENTATION DU THORAX
Grossesse. — Version céphalique par manoeuvres externes, quinze jours
avant terme chez les multigestes, et un mois chez les primigestes. Bandage
ou ceinture appropriée, pour maintenir la présentation du sommet.
Travail
Période d’ouverture du col.
Poche des eaux intacte. — Essayer la version céphalique par manoeuvres
externes.
Poche des eaux rompue. — Recourir à la version céphalique ou pelvienne
par manoeuvres mixtes, suivant la facilité qu’on éprouvera à faire l’une ou
l’autre. Donner cependant la préférence à la version céphalique.

Période d’expulsion. — Aussitôt la dilatation complète, si la présentation
du thorax existe toujours, recourir à la version podalique par manoeuvres
internes ; ne pas compter sur l’évolution spontanée à moins d’avortement.

Dans le cas où cette intervention est rendue impossible par une des contreindications,
que nous étudierons avec cette opération, faire l’embryotomie,
qui consistera dans la section du cou, ou, si l’engagement est très prononcé,
dans l’éviscération.
F. — PRÉSENTATION DE L’ABDOMEN
Même conduite que dans la présentation du thorax, avec cette différence
que si l’embryotomie devient nécessaire, ce n’est plus la section du cou qu’il
faudra pratiquer, mais l’éviscération.
' Il existe encore d’autres manoeuvres d’importance secondaire pour aider au dégagement
du tronc en pareil cas, telle l’introduction du doigt dans l’anus du foetus, combiné
avec l’introduction d’un autre doigt dans l’anus maternel (méthode birectale de Bitot)  ; je
ne puis ici en aborder le détail peu important en pratique. Consulter à cet égard Olivier.
De la conduite à suivre dans la présentation de l’extrémité pelvienne mode des fesses.
Thèse de Paris, 1883.314 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
X
ACCOUCHEMENTANNEXIEL
DÉLIVRANCE
TROISIÈME STADE DE L’ACCOUCHEMENT 1
SommaireDéfinition.A. Mécanisme. . -i" temps. Décollement des annexes.
2e — Expulsion utérine.
3e — Expulsion vaginale,
i ?., Symptômes et diagnostic.
C. Conduite à tenir.1. Méthode d’expectation.2. . — de traction.3. — d’expression.4. .— mixte.
La délivrance est :

Tantôt normale ou physiologique ;

Tantôt anormaleou pathologique.

Ces termes se définissent d’eux-mêmes. Je n’étudierai ici que la délivrance
physiologique, la pathologique sera vue ultérieurement. ,
Spontanée ou naturelle, quand elle est abandonnée^ aux seules forces de
la nature.
Favorisée, quand, par l’expression ou les tractions, on aide la sortie des
annexes.
Artificielle, quand, pour avoir les annexes, il est nécessaire d’introduire la
main ou des instruments dans la cavité utérine.
A. — MÉCANISME
La délivrance se fait en trois temps :
1ertemps. Décollement des annexes. — Le placenta, décollé par un mécanisme
qui sera étudié tout à l’heure, tombe sur le cercle utérin qui à ce moment
représente, comme on le sait, l’orifice interne de l’utérus.
2etemps. Expulsion utérine. —Le placenta passe de la cavité utérine dans
la vaginale, en franchissant le manchon, qui s’étend du cercle utérin à
l’orifice externe, sorte d’engagement du placenta.
' Les deux premiers stades sont constitués par l’ouverture du col, et l’expulsion du foetus.3etemps. Expulsion vaginale. — Le placenta est chassé hors du vagin à
travers l’orifice vulvaire, sorte de dégagement du placenta.
1ertemps. DÉCOLLEMENT DES ANNEXES.

Deux théories ont été invoquées pour expliquer ce décollement.

a. Théorie sanguine. BAUDELOCQUE. — Le sang, brisant les liens qui attachent
le placenta à l’utérus, s’épanche entre les deux organes, et sa quantité
augmentant progressivement, sépare mécaniquement le placenta puis les
membranes de l’utérus. — Le sang agit d’une façon analogue à la vapeur,
Fig. 278. — Délivrance. 1" temps. — Théorie de Baudelocque.
S, sang. — U, utérus. — P, placenta.
qui, pénétrant dans l’intérieur du cylindre, chasse le piston qu’elle est destinée
à mouvoir. Dans cette théorie le muscle utérin n’a qu’un rôle effacé, il
est presque passif.

b. Théorie musculaire. MATTHEWS DUNCAN. — Contrairement à la théorie
précédente, le tissu musculaire joue ici le rôle principal, c’est la rétraction et
la contraction de l’organe qui, diminuant progressivement la cavité utérine,
arrivent à chasser le placenta à l’extérieur. L’épanchement sanguin peut
exister, mais il ne joue qu’un rôle secondaire : c’est le muscle utérin qui
fait tout de lui-même, d’abord en amenant le décollement, puis en chassant
les annexes dans le vagin.

Avec BAUDELOCQUE, l’hémorragie est inévitable et indispensable ; avec
DUNCAN, elle est accessoire et peut fort bien faire défaut.
Appréciation. Si la théorie de BAUDELOCQUE était exacte, elle devrait s’appliquer
à tous les cas ; or elle est inacceptable avec un placenta proevia.
D’autre part l’hémorragie de la délivrance est parfois nulle ou tellement
faible, qu’elle ne peut expliquer le décollement placentaire.

La théorie de DUNCAN au contraire ne souffre aucune exception et doit être
Fig. 279. — Délivrance. 1" temps. — Théorie de Matthews Duncan.U, utérus.
considérée comme la mieux fondée '. C’est l’action du muscle utérin qui
amène le décollement du placenta et des membranes.
2etemps. EXPULSION UTÉRINE.

Le placenda décollé tombe sur le cercle utérin, où il peut-se- -présenter de
trois façons différentes :
Par sa face utérine, par son bord, par sa face foetale.
Présentation de la face utérine (fig. 280). o p. 100 des cas environ. Le
1 Voir pour la discussion de ces deux théories mes Travaux d’obstétrique, t. Ier, p. 415.BERRY HART (Edinburgh in journ. juillet 1887) a essayé de démontrer que ce n’est pas
la contraction elle-même de l’utérus qui produit le décollement, mais le relâchement
consécutif. — F. BARBOUR, peu après, a au contraire insisté sur l’influence de la contraction,
qui plus que la rétraction et le relâchement serait la cause du décollement.
Ces intéressants travaux ont complété la théorie de DUNCAN, dont le principe reste toujours
vrai : à savoir que le muscle utérin et non l’hémorragie est l’agent primordial du
décollement.DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT 317Fig. 280. — Délivrance. 2e temps. — Présentation de la face utérine.W V
Fig. 281. — Délivrance. 2° temps. — Présentation marginale.
0, ulcrus. — S, sang. — P, placenta.
placenta recouvre le cercle utérin, comme s’il avait été primitivement inséré
sur le pourtour de cet orifice.

Cette présentation est la plus rare et peut être considérée comme pathologique,
elle est due le plus souvent à une insertion vicieuse du placenta ou
à des adhérences partielles du placenta ou des membranes.
Présentation marginale (fig. 281). — 20 p. 100 des cas environ. C’est le
bord même du placenta, qui s’engage à travers le cercle utérin, et qui arrive,
le premier dans le vagin.

Les causes sont analogues à celles de la présentation de la face utérine.
Présentation de la face foetale (fig. 282). — 78 p. 100 des cas.

Fig. 282. — Délivrance. 2e temps. — Présentation de la face foetale.
S, sang. — P, placenta.

Cette présentation du placenta doit être considérée comme la règle, ou
plutôt comme physiologique, les autres étant pathologiques ; elle est au placenta
ce que la présentation du sommet est au foetus.

La disposition générale du placenta est celle d’une coupe, qui s’adapte à
l’utérus, au pourtour du cercle utérin, et qui se continue par l’intermédiaire
du cordon à travers le vagin et la vulve jusqu’à l’extérieur.

Le placenta, poussé par la contraction et la rétraction utérines, franchit
petit à petit le cercle utérin ainsi que le canal qui lui fait suite, entraînant
les membranes qui se retournent au fur et à mesure de sa descente. Les
DEUXIÈME SECTION. — ACCOUCHEMENT 319tractions exercées sur le cordon et l’expression complètent le décollement
des membranes, commencé par l’action utérine.M. DUNCAN admet que le canal utérin doit présenter un diamètre de S cent,
environ pour laisser passer le placenta.3etemps. EXPULSION VAGINALE.Quand le placenta est complètement tombé dans le vagin, la femme
éprouve un vague besoin de pousser ; sous l’influence de quelques efforts
d’expulsion 1, le placenta progresse vers l’orifice vulvaire, apparaît à cet
orifice, et enfin le franchit, entraînant à sa suite les membranes.Comme à l’orifice utérin le placenta peut se présenter à l’orifice vulvaire
par sa face utérine, par son bord ou sa face foetale. En général la présentation
est la même aux deux orifices, à moins qu’une intervention, par exemple,
des tractions sur le cordon, n’ait modifié la situation des annexes.Quand le placenta se présente à l’orifice vulvaire par sa face foetale, les
membranes sont retournées, et l’oeuf offre une disposition inverse à celle qui
existait dans la cavité utérine. Quand, au contraire, il y a présentation marginale
ou de la face utérine, les membranes ne se retournent pas et conservent
leur disposition primitive.B. — SYMPTOMES ET DIAGNOSTICPour reconnaître les différents temps de la délivrance, on peut se servir
soit du toucher, soit de la vue, permettant de suivre la descente du cordon
sur lequel on a préalablement placé un index (ligature, pince). 2.Toucher. — Le toucher sera pratiqué en tendant le cordon d’une main,
et en suivant avec l’index de l’autre main la tige funiculaire jusqu’à ce qu’on
arrive sur la masse placentaire.Trois circonstances peuvent se présenter :1° Le doigt explorateur rencontre le placenta dans le vagin : le deuxième
temps est terminé et le troisième en train de se faire ;2° Le placenta est au niveau du cercle utérin, ou engagé dans le canal qui
lui fait suite : le premier temps est achevé, on est en plein deuxième temps ;3° Le doigt, quelque loin qu’il remonte le long du cordon, ne peut sentir
la masse placentaire : le décollement n’a pas eu lieu ; le premier temps
s’accomplit.Le toucher donne donc des renseignements précis et faciles à interpréter,1 Les contractions vaginales, dont l’existence est réelle, ne semblent prendre qu’une
1res faible part à cette expulsion.'J’omets volontairement déparier d’un craquement spécial, qu’on aurait pu entendre au
moment du décollement placentaire, ainsi que des modifications du souffle utérin. Ces
signes ne peuvent servir en pratique. Le fond de l’utérus tombe au niveau de l’ombilic de
suite après l’expulsion foetale, remonte bientôt de quelques centimètres ; cette ascension,
due sans doute, quand elle se produit, à l’accumulation du sang, offre des variations trop
grandes, et sa pathogénie est trop obscure, pour en faire un signe auquel on puisse se
fier.
mais il présente un double inconvénient : — le premier d’être, après l’accouchement,
douloureux à cause des nombreux traumatismes produits par la
sortie foetale ; — le second d’exposer à la septicémie, car même avec un doigt
rigoureusement aseptique, on peut -refouler de l’extérieur vers l’intérieur
des organes génitaux très aptes à l’absorption grâce aux plaies qui les
sillonnent, des liquides ou des débris divers arrêtés à la vulve.

Aussi vaut-il mieux, à moins de nécessité, se contenter de l’examen du
cordon.
Examen du cordon. — En même temps qu’on fait la ligature du cordon
près de l’ombilie, on en place une seconde au niveau de la vulve, cet index
funiculaire permet de suivre la descente du placenta. — Lorsque l’index est
à sept travers de doigt au-dessous de la vulve, le placenta est en général
arrivé au cercle utérin et même engagé dans cet orifice. Quand il est
encore plus éloigné de la vulve, le placenta est dans le vagin, le deuxième
temps est achevé, et la femme éprouve à ce moment un malaise local, qui
l’excite à pousser.

Grâce à ce moyen, on peut, sans pratiquer le toucher, diagnostiquer avec
une précision suffisante la descente du placenta. On ne doit recourir au
toucher que quand la délivrance n’est pas faite au bout d’une heure après
l’accouchement, car alors on entre dans l’état pathologique, et le médecin est
autorisé à rechercher la cause de Ce retard.
Durée. — La délivrance physiologique dure de quelques minutes à une
heure, en moyenne une demi-heure.

Une délivrance qui dure plus d’une heure est pathologique.
C. — CONDUITE A TENIR

Quatre variétés :
Attendre Méthode d’expectatïon.Tirer Méthode de traction.Exprimer Méthode d’expression.Tirer et exprimer. Méthode mixte.
MÉTHODE D’EXPECTATION. — Laisser agir la nature, quand tout est physiologique,
est un conseil d’apparence séduisante.

Mais arrivons à la pratique. Une femme vient d’accoucher : le médecin
va-t-il attendre auprès d’elle plusieurs heures jusqu’à ce que la délivrance
soit terminée !

L’intérêt de la femme avant tout, répondra-t-on. Mais l’intérêt de la femme
elle-même veut qu’on n’attende pas. Il n’y a aucun inconvénient à activer la
délivrance quand on le fait suivant les règles voulues. Il est mauvais, au
contraire, après l’accouchement, de ne pas délivrer la patiente aussitôt qu’on
le peut, de manière à pouvoir la changer, la mettre à sec et lui permettre
de prendre du repos.

Aussi, l’expectation simple est-elle généralement abandonnée et n’a que
fort peu de chances de faire de nouveaux prosélytes.
DEUXIEME SECTION. — ACCOUCHEMENT324MÉTHODE DE TRACTION. ■— Le principe de cette méthode consiste à aider la
sortie des annexes de l’oeuf par des tractions exécutées sur le cordon.Son origine est des plus anciennes, car HIPPOCRATE, eh suspendant un poids
au cordon, obéissait au même principe.Quand et comment convient-il de faire la traction ?Quand ? Jamais pendant le premier temps delà délivrance, pendant le
décollement : tous les accoucheurs sont d’accord sur ce point. Mais le décollement
est terminé, le placenta va franchir l’orifice utérin : une opinion veutFig. 283. — Délivrance par traction, avec main faisant poulie de renvoi.
Q, utérus. — S, sang. — P, placenta. — R, rectum. — V, vessie.qu’on tire à ce moment, une autre, au contraire, qu’on attende que le placenta
soit tombé dans le vagin. — Tendre et attendre, a dit M. PAJOT, représentant
la première opinion. Simplement attendre, lui répond le camp
contraire. —. Le troisième temps est le moment de choix pour la traction.Comment ? En saisissant le cordon avec un linge sec et en cherchant à
l’amener au dehors par une traction douce. Faut-il, au niveau de l’orifice utérin,
faire pendant le second temps une poulie de renvoi avec les doigts de
l’autre main ? La précaution peut être utile en certains cas, mais est rarement
indispensable.Quand le placenta franchit l’orifice vulvaire, on le saisit à pleine main, e !
on l’entraîne avec les membranes, tout doucement au dehors.ACCOUCHEMENTS. — 3° ÉDITION. 21322TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSMÉTHODE D’EXPRESSION. — Remplacer la vis à fronte par la vis à ter go a'été
l’idée mère de la méthode d’expression.Au lieu de tirer, on a pensé qu’il était préférable de pousser.A cette méthode, est généralement attaché le nom de CRÉDÉ, qui n’en est
pas cependant l’inventeur (HARDY, MAC-CLINTOCK) , mais bien le vulgarisateur.
C’est en 1882 que l’auteur allemand a publié son premier mémoire sur cette
question.Fig. 284. — Délivrance par expression.On ne touche plus au cordon : les expressionnistes le défendent absolument.
Mais, après la sortie du foetus, presque de suite après (WINCKEL) , au
bout d’un certain temps, quand revient la contraction utérine (BREISKY) , on
saisit l’utérus à pleine main et on le serre comme une éponge qu’on voudrait
débarrasser du liquide qu’elle contient.Grâce à cette expression, on aide la rétraction et la contraction utérines,
on diminue la capacité de la matrice et on oblige le contenu à s’échapper au
dehors.Il suffit d’une pression sur l’hypogastre, combinée à celle de l’utérus, pour
favoriser l’évacuation du vagin parle délivre.MÉTHODE MIXTE 1. — C’est à la méthode mixte que je donne la préférence,
car elle réunit à la fois les avantages de l’expression et des tractions.1 Auvard. Travaux d’obstétrique, t. II, p. 515, et t. I, p. 157.
Cette méthode doit être pratiquée de la façon suivante :
Pendant le premier temps de la délivrance, tant que la ligature funiculaire
n’est pas descendue à sept travers de doigt au-dessous de l’orifice vulvaire, il
faut se contenter de placer une main sur le fond de l’utérus, pour s’assurer
de la rétraction progressive de l’organe et pour l’aider par de légères frictions.

Deuxième temps.— Quand ce premier temps est terminé, après avoir saisi
le cordon d’une main, faire des tractions douces dans la direction du périnée,
Fig. 285. — Délivrance par méthode mixte.
c’est-à-dire en arrière, pendant que l’autre main exprime l’utérus à travers
la paroi abdominale : intervention par méthode mixte. —Au lieu d’attendre,
je dirai en complétant le conseil de M. PAJOT : Exprimer, tendre et attendre.
— L’intervention sera toujours pratiquée avec douceur et lenteur, elle dure
quelques minutes, un quart d’heure, parfois une demi-heure etmême davantage.
L’accoucheur ne doit pas oublier qu’il ne fait que seconder l’action
utérine ; il doit aider et non violenter.

Durant le troisième temps, on continue l’expression utérine, qu’on fait
modérée, moins dans le but d’aider la délivrance que dans celui de prévenir
l’inertie et l’hémorragie qui en seraient la conséquence ; de l’autre main, on

attire le placenta à l’aide du cordon. Quand le placenta- est sorti, tout en
continuant à tenir l’utérus, on le laisse reposer sur le plan du lit ou dans un
vase placé à proximité de la vulve pour le recevoir, et on attire les membranes
qui, progressivement et sans secousse, arrivent au dehors. Cette sortie
des membranes doit être particulièrement lente, car la moindre impatience
ou brusquerie à ce moment, suffît à amener leur déchirure et à favoriser larétention.


Après la délivrance, il est bon, pendant un certain temps, une demi-heure
environ, de laisser la main sur le fond de l’utérus, en le frictionnant de temps
en temps, toujours dans le but de surveiller la rétraction et de prévenir
l’inertie, source si fréquente d’hémorragies sérieuses.

Telle est la meilleure conduite à tenir pendant la délivrancepihysiologique,
et il importe de ne pas oublier :

1° Que depuis l’accouchement jusqu’à une demi-heure environ après la délivrance,
une main doit être laissée sur le fond de l’utérus, pour le surveiller,
le frictionner, l’exprimer. On n’est autorisé à transgresser cette prescription
que dans le cas où l’état de l’enfant nécessiterait des soins immédiats et
urgents ; l’accoucheur va au plus pressé.

2° Qu’après l’accouchement, en dehors de toute complication, il ne faut pas
pratiquer le toucher vaginal, à moins qu’au bout d’un certain temps, qu’on
peut fixer hune heure, la délivrance ne soit pas effectuée. L’exploration digitale,
manuelle au besoin, est alors justifiée: ; car i'aCcouchcur fera bien, en
recherchant les causes du retard, dé surveiller la rétraction du cercle utérin
(orifice interne du postpartum) , de manière à intervenir, si cela est nécessaire,
au moment où il le jugera indiqué.
Troisieme section postpartumSOMMAIRE/. Mère.a. Modification de l’organisme. 3281. Système génital 3292. Mamelles 3323. Système urinaire 3324. Systèmes respiratoire et circulatoire 3335. Système nerveux. . . . . . . . . . . . . …. … 3336. Système digestif 3347. État général. Température. Nutrition . . . . … . . . , …. … 334b. Hygiène du postpartum. , . . ,3341. Antisepsie 3352. Reprise graduelle de la vie ordinaire .' . . . ' 335II. Enfant.a. Phénomènes physiologiques. .3371. Poids. . . . …………: .-:■.. ;". 3372. Température. Circulation. Respiration. 3383. Cordon. . . . -., . . 3394. Dentition. . … . . . . … .'-. . . . . . . . '. . . …'..". … 3395. Digestion . 3426. Phénomènes cutanés 342b. Hygiène "'.■ . . '343III. Allaitement. …1. Allaitement maternel .'3472. Allaitement par une nourrice. . '.'.. .,.:■:. 3583. Allaitement par un animal '3604. Allaitement artificiel. . 3605. Succédanés du lait. Allaitement mixte 3646. Direction générale de l’allaitement. Sevrage 365Postpartum
L’utérus est évacué, le postpartum commence, il sera continué ou non par
l’allaitement. Le fait caractéristique de cette période est la blessure génitale,
blessure multiple qui commence à là plaie placentaire et quise continue par
les éraillures du cûl, du vagin et de la vulve. Autant de voies ouvertes pour
la pénétration des microbes.

Aussi, la dominante de cette période est-elle la menace de la septicémie
puerpérale. Il faut qu’à l’abri de tout agent infectieux, la nature ait le temps
de réparer les traumas nombreux produits par l’accouchement.

Le trimestre que dure cette régression utérine comprend deux stades : l’un
pendant lequel on peut suivre l’utérus dans son retrait graduel, et qui s’étend
de l’accouchement jusqu’à la réapparition de la menstruation (un mois
et demi environ) , et l’autre où le microscope seul révèle l’état incomplet du
retour à l’état normal, latent par conséquent, et qui va jusqu’à la fin du
troisième mois.

Cette régression se divise donc en deux périodes à peu près égales : l’une
apparente ; l’autre, latente, séparées l’une de l’autre par le retour de
couches.

Au bout d’un an après la conception, l’utérus est rendu à son état normal.

La maternité (sans allaitement) occupe donc une année entière de la vie
de la femme. L’utérus exige un an pour la procréation d’un être.

La lactation crée une quatrième et dernière période à la puerpéralité.
L’allaitement commence peu de temps après l’accouchement, il se confond
en partie avec la régression utérine, qui ne paraît pas d’ailleurs influencée
d’une manière notable par son existence.

L’allaitement dirige toute l’activité génitale du côté des seins. La vie féminine
vient durant cette période se concentrer dans le fonctionnement de la
glande mammaire.

Le système génital, qui chez la femme, encore plus que chez l’homme, joue
un rôle considérable et prépondérant dans la vie et dans l’organisation, se
subdivise en trois chefs : l’utérus, l’ovaire, la mamelle, qui régissent successivement
l’être féminin, le premier pendant la gestation, le. second en
dehors de la puerpéralité, le troisième pendant l’allaitement.

De telle sorte qu’au point de vue spécial qui nous occupe, la femme suivant

la période de sa vie, est tantôt ovarienne, tantôt utérine, tantôt mammaire.


Pendant la lactation les organes génitaux reposent ; la menstruation, sauf
quelques exceptions, n’existe plus. Ce calme, survenant après l’orage de la
grossesse et surtout de la parturition, est particulièrement favorable au
rétablissement complet de ces organes fatigués ; c’est en cela surtout que la
lactation est bienfaitrice ; c’est pour cela également qu’elle doit être prolongée
aussi longtemps que possible, l’enfant et la mère ne pouvant qu’y
gagner.

L’allaitement, en un mot, constitue une véritable hibernation, pour le système
génital pelvien ; ses avantages à cet égard sont indéniables.

Afin d’étudier les détails des suites de couches, dont l’esquisse générale
vient d’être tracée, il faut envisager successivement : ■■

I. La mère ;

II. L’enfant ;

ÎII. L’allaitement, qui constitue le trait d’union entre la mère et l’enfant,
la maternité du lait remplaçant à cette époque celle du sang.

I
MÈRE
SOMMAIRE -A. Modifications de l’organisme :1° Système génital ;Tranchées utérines:Lochies ; "
2° Mamelles ;
3° Système urinaire ;4 » Systèmes respiratoire et circulatoire : .
5" Système nerveux ;6° Système digestif ; L7" État général. — Température. Nutrition.B. Hygiène du postpartum : <1° Antisepsie génitale ;2° Reprise graduelle de la vie ordinaire.A. — MODIFICATIONS DE L’ORGANISME
L’organisme maternel, modifié par la grossesse (modifications gravidiques
de l’organisme maternel) , modifié aussi par l’accouchement (phénomènes
maternels du travail) , subit durant le postpartum de nouveaux changements
destinés à le ramener progressivement à l’état normal, et habituellement

TROISIEME SECTION. — POSTPARTUM 32 »

désignés sous le nom de phénomènes des sxiites de couches. Nous allons étudier
ces phénomènes avec chaque système :

1° SYSTÈME GÉNITAL

La vulve, plus ou moins entamée par le passage foetal, répare ses déchirures
par première ou seconde intention.

Le vagin distendu par l’accouchement se raccourcit et.se rétrécit.
L’utérus subit, pour revenir à son état normal, d’importantes modifications
macroscopiques et microscopiques au niveau de son corps et de son col.

La diminution du volume du corps utérin est appréciée en pratique par
la hauteur du fond de l’organe, facilement évaluée à l’aide du palper. Cette
exploration doit toujours être faite après évacuation préalable du rectum et
de la vessie, car la réplétion de ces réservoirs peut imprimer à l’utérus une
ascension de plusieurs centimètres, compliquée d’inclinaison, le plus souvent
droite pour la réplétion vésicale, et gauche pour la réplétion rectale ; quand
au contraire, l’utérus reste franchement médian, il y a lieu de supposer que
la hauteur du fond, quand elle est exagérée, est due à un état pathologique
de la matrice même.

Voici comment se fait approximativement la descente utérine, pendant les
suites de couches.
Première semaine. — L’utérus qui, après la délivrance, était un peu
au-dessus de l’ombilic, descend environ de un centimètre par vingt-quatre
heures.
Deuxième semaine. — La descente est plus lente, et difficilement appréciable
d’un jour à l’autre ; au bout de cette deuxième semaine, quinze jours
par conséquent après l’accouchement, le fond de l’utérus se trouve à 7 ou
8 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne 1.

A partir de ce moment, et encore pendant un mois (jusqu’au retour de
couches, quand la femme ne nourrit pas, c’est-à-dire un mois et demi après
l’accouchement) , l’utérus diminue de volume presque insensiblement d’un
jour à l’autre.

A partir de un mois et demi jusqu’à la fin du troisième mois, l’utérus
diminue encore, mais dans des limites trop faibles pour être appréciables à
l’examen digital (toucher combiné à la palpation). A cette seconde période
du postpartum, ce sont surtout des modifications histologiques (atrophie et
dégénérescence graisseuse des fibres musculaires, reconstitution de la
muqueuse utérine) qui se continuent pour rendre l’utérus à son état complètement
normal.

Les différentes modifications qui précèdent sont eu général englobées sous
le nom classique d’involution ou de régression utérine.
Le col subit également d’importantes modifications pour regagner son état
normal. L’utérus, après la délivrance et au début du postpartum, est, comme
1 Voir mes Travaux d’obstétrique, t. II, p. 559.
330 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS ;
l’indique la figure 286, composé de 3 parties : une épaisse supérieure ; située
au-dessus du cercle utérin, qui représente le corps de l’utérus, et qui n’est,
autre que l’ancien segment supérieur, ou latéro-supérieur de -la, grossesse ;
une mince inférieure joignant le cercle utérin à l’orifice externe,,,et interrompue

par l’orifice interne ; toute cette partie
amincie de l’utérus.est englobée.sous.le nom
de col, c’est à tort, car elle^se conippse,, de
l’isthme s’étendant de l’orifice interne au cercle
utérin (ancien segment.inférieur de la fin de la
grossesse et du travail) et du, col allant, de
l’orifice interne à l’externe. Sa véritable désignation
est plutôt segment utéro-cervical ;-..la
partie supérieure diminue progressivement
pour reconstituer l’isthme et la partie inférieure,
le col.

L’utérus pendant le postpartum est la source'
de deux phénomènes importants, de grand
intérêt pratique, à savoir : les tranchées et:les
lochies. , ,
TRANCHÉES CTÉRINES
Les tranchées utérines ne sont autre chose
que des coliques utérines, analogues à celles

qui se produisent pendant le travail, quelquefois pendant la grossesse, et
chez certaines femmes au moment des règles.

Leur symptôme caractéristique est la douleur, que la femme compare à
celle de l’accouchement, mais d’intensité en général moindre ; la topographie
eh est analogue, les irradiations dans les aines et Tes cuisses sont fréquentes,
et quelquefois la douleur abdominale étant peu accusée, la femme
ne se plaint que de crampes dans les membres inférieurs ; le médecin doit
être averti de cette anomalie, qui pourrait l’induire en erreur. Pendant la
douleur, l’utérus se durcit (sensation de boule hypogastriquè éprouvée par la
patiente)  ; et à la fin de la contraction, un petit flot de sang ou de liquide
lochial s’écoule le plus souvent par la vulve.

Les tranchées, qui surviennent peu après là délivrance peuvent durer trois,
quatre et cinq jours, rarement davantage, ne seront pas confondues avec les
coliques néphrétiques, hépatiques, intestinales. ; nous verrons à la pathologie
les caractères distinctifs. Elles diffèrent de la métrite et delà péritonite
par l’absence de fièvre (caractère essentiel et le plus important) et par les
douleurs intermittentes accompagnant le durcissement de l’utérus, qu’elles
causent.

Au point de vue étiologique, les tranchées doivent être divisées en deux
catégories :■.-■.-

Les unes symptomatiques, et causées par la présence, dans Futérus, d’un
caillot sanguin, d’un fragment de.membranes, de placenta, ou d’un débris
Fig. 286.
Utérus du postpartum.
quelconque ; l’ùtérùs se contracte douloureusement pour accoucher de ce
corps étranger ;

Les- autres idiOpaihiquès, où la cavité utérine est absolument vide et ne
contient que lès: mucosités normales à cette période de la puerpéralité.

-Lês^primipàres y sont rarement sujettes ; les multipares en souffrent
presque exclusivement sans qu’on sache bien la raison de cette différence.

'La compression exercée par la vessie et le rectum pleins accentuent les
tranchées, d’où l’indication thérapeutique défaire évacuer ces réservoirs
pour soulager la patiente. j

La succion du mamelon les réveille, et les rend souvent très, douloureuses, !
à tel point que quelques femmes, désireuses de nourrir, renoncent à l’allaite^
nient pour éviter des souffrances aussi pénibles.

-Lés tranchées n’ont d’autre inconvénient que celui d’être douloureuses,
mais-cet inconvénient est parfois très notable et nécessite un traitement
actif : teinture de digitale, 10 à 20 gouttes ; teinture de vibùrnum prunifolium
(aù^'lO à'100 gouttes en vingt-quatre heures, 10 gouttes toutes les
deux heures environ. Massage Utérin. Cataplasmes chauds laudanisés.
Antipyrlnè, 1 à 2 grammes ; hydrate de chloral, même dose. Parfois une
injection vaginale chaude, ou mieux intra-utérine, amènera un soulagement
notable dans les cas de tranchées symptomatiques. Mais le traitement le plus
sûr et le plus en usage consiste dans l’administration des opiacés : soit
lavement de laudanum de Sydenham de 10 à 1S gouttes, à renouveler une
seconde fois dans les cas rebelles, ou une injection sous-cutanée de chlorhydrate
de morphine de 0,01. (Ergot de seigle à déconseiller soit comme préventif,-soit
comme curatif.) 
■- ->-.. ;■.■.•. ■ i ■ ,■ LOCHIES
Les lochies., que les auteurs dû xvie siècle désignaient prosaïquement sous
le nom de vidanges, sont constituées par l’écoulement génital du postpartum.
 ; La source principale en est la surface interne du corps de l’utérus, et
accessoirement celle du col, du vagin et de la vulve.
. ,Les-lochies.sont :
.. ;,■, …Du, 1CIau 3e jour : Sanguines ;
Du3eau6ejour : Sanguinolentes (mucus teinté de sang)  ;
,..-i Du 6e au 9e jour : Muqueuses.

A partir du neuvième jour, l’écoulement est normalement très faible.

La couleur purée de marrons, briquepilée, ou marc de café, que prennent
parfois les lochies, indique un état pathologique ; elle est l’indice d’un processus,
sépticémique local, et doit fixer toute l’attention du thérapeute. Il en
est de même des lochies purulentes, qui, même sans fièvre, indiquent la
présence de microbes pathogènes dans l’intérieur des organes génitaux, et
révèlent un processus sépticémique d’intensité variable.

Les lochies ont une odeur spéciale, sui generis, mal définissable, odeur
fade et indifférente, qu’il faut nettement distinguer de l’odeur cadavéreuse
qu’elles prennent à l’état pathologique, et qui est un des meilleurs signes de
332 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSla septicémie à son début. L’habitude, mieux que toute description, dressera
l’odorat à ces distinctions importantes.On voit donc combien la couleur et l’odeur des lochies sont précieuses
dans la séméiologie du postpartum. ..:Les lochies sont composées au début de sang, de leucocytes, de cellules
épithéliales provenant de toute la surface génitale, de mucus, parfois de
débris de membranes ou de placenta momentanément retenus dans l’utérus,
et enfin, même à l’état normal ( ?) en dehors de toute complication, de
microbes divers, analogues comme forme à ceux de la septicémie puerpérale,
mais qui en diffèrent peut-être comme nature.Exceptionnellement, les lochies sont si peu abondantes, qu’elles semblent
presque nulles ; dans d’autres cas, elles sont au contraire copieuses, surtout
dans leur période sanguine. .Cette quantité qu’on a essayé d’évaluer en pratique
par le nombre de serviettes salies, est difficile à apprécier et à définir.Parfois, sans cause appréciable, l’écoulement sanguin persiste au delà des
limites régulières, ou, après avoir cessé, reparaît pour durer plusieurs jours
et retarder le rétablissement et surtout le lever de l’accouchée. Ces lochies
sanguinolentes prolongées, dues probablement à un retard dans le processus
cicatriciel de la surface utérine, quelquefois provoquées par un coït inavoué,
seront heureusement modifiées et arrêtées par les injections vaginales
chaudes (80°) , l’emploi de l’ergotine ou de l’ergot de seigle (ne pas en donner
aux femmes qui allaitent, car ce médicament a une influence fâcheuse sur
la sécrétion lactée) , par la digitale, par le massage utérin, des cataplasmes
chauds, et quelquefois par l’emploi de grands bains chauds. En tout cas, la
femme ne doit se lever qu’après cessation complète de l’écoulement sanguin
1.2° MAMELLESLes modifications des mamelles seront étudiées avec l’allaitement.3° SYSTÈME URINAIRELa sécrétion urinaire est active pendant le postpartum, surtout les premiers
jours où il y a une polyurie très nette.L’élimination des principes solides contenus dans l’urine est également
augmentée. Le dernier stade de la nutrition ou stade éliminateur, ralenti
pendant la grossesse, est accéléré pendant le postpartum.L’accélération dans la combustion et l’élimination amène, d’après HECKÉR
et GASSNER, une diminution notable de poids (4,500 gr. environ pendant les
huit premiers jours).Notons dans l’urine la présence fréquente de glycose (BLOT). Cette glycosurie
se produit toutes les fois qu’une entrave quelconque s’oppose à la1 Dans les cas d’écoulement sanguin rebelle, une injection intra-utérine, et au besoin
le curage suivi de cautérisation pourraient, rendre de signalés services.
sécrétion lactée ; il semble que le sucre doive s’éliminer soit par le lait, soit
par l’urine.

Un accident fréquent, vers lequel l’attention du médecin doit toujours être
dirigée, est la rétention d’urine. La vessie, comprimée durant l’accouchement,
est paralysée ou parésiée pendant les premiers jours du postpartum.
La rétention est tantôt complète, tantôt incomplète ; cette dernière variété
est particulièrement insidieuse, et peut souvent passer inaperçue au détriment
de la malade, dont l’involution utérine est ainsi gênée et retardée. — Aussi
pour éviter pareil accident, le médecin doit-il, à tontes ses visites, palper
l’abdomen, et toutes les fois qu’il trouve, à partir du deuxième jour, l’utérus
au-dessus de l’ombilic, songer à la possibilité de la rétention. Traitement :
cataplasmes chauds favorisant parfois l’émission de l’urine. Asseoir la
malade pour accomplir la miction. Dernière ressource : cathétérisme, avec
antisepsie rigoureuse, sinon on s’expose à la cystite et à la pyélo-néphrite.

4° SYSTÈME RESPIRATOIRE ET CIRCULATOIRE

Les modifications du système respiratoire sont encore mal connues ; il n’en
est pas de même de celles du système circulatoire.

Le phénomène principal est une diminution notable dans le nombre des
pulsations cardiaques, qui peuvent tomber jusqu’à 35 par minute (BLOT).

Ce ralentissement se produit peu après l’accouchement et dure de huit à
douze jours, avec interruption momentanée vers le troisième jour, quand se
fait la montée laiteuse.

Le schéma 287 résume ces modifications pendant la puerpéralité.
Fig. 287. •— Modifications du pouls pendant la puerpéralité.
Les causes de ce ralentissement sont mal connues.
Modifications dans la composition du sang. — Augmentation relative
dans la quantité de la fibrine et des globules blancs.

5° SYSTÈME NERVEUX

Après, l’accouchement, la femme est, en général, fatiguée, néanmoins
l’excitation produite par le travail ou la joie de la maternité empêche souvent
un repos immédiat, qui ne survient guère qu’au bout de 2 à 3 heures,
et qui est souvent empêché ou interrompu par les tranchées utérines.

Très souvent après la délivrance, ou un peu avant elle, la femme ay pendant
quelques minutes, un frisson, sans élévation de la-température ni
accélération du pouls, c’est un véritable frisson physiologique sans importance
aucune, et purement nerveux.

6° SYSTÈME DIGESTIF

L’appétit ne tarde pas à renaître après l’accouchement, et se maintient bon
durant le postpartum à moins de complications. Aussi la régrédiente peutelle
manger sans inconvénient, pourvu qu’elle prenne des aliments légers.
La diète imposée autrefois était non seulement inutile, mais défavorable.

La constipation est la règle, aussi est-on obligé de la combattre par dès
moyens appropriés. Quand la femme allaite, on se contentera de lavements
simples, huileux ou glycérines, qu’on prescrira à partir du troisième ou
quatrième jour, alors que la montée laiteuse est bien terminée. Quand la
femme n’allaite pas, on donnera le lendemain de la montée laiteuse, en
général le quatrième jour, un purgatif (huile de ricin, eau naturelle purgative) ,
et pendant les autres jours, on aura recours aux laxatifs buccaux ou
rectaux si besoin est.

7° ÉTAT GÉNÉRAL. — TEMPÉRATURE. —' NUTRITION
La température à l’état normal ne doit jamais pendant le postpartum
atteindre 38°. — Quand ce degré est atteint, il existe une complication quelconque,
le plus souvent sépticémique, qu’il faudra rechercher et combattre.

Le thermomètre, en mettant ainsi sur la voie des accidents dès le début,
rend les plus importants services, il permet de commencer la thérapeutique,
alors qu’elle peut encore agir avec efficacité. ….

Pendant la régression simple sans allaitement, la nutrition semble.activée
dans tous ses stades (absorption, assimilation, désassimilation, élimination) 1.
Tandis que les gestantes sont des ralenties, les régrédientes sont au contraire
des activées. L’allaitement, tout en laissant le processus local de la régression
s’effectuer normalement, modifie les conditions de la nutrition. Sous
son influence l’absorption, et l’élimination paraissent activées, et, au contraire,
l’assimilation et la désassimilation retardées. L’allaitement semble
donc tenir le milieu entre la gestation et la régression simple ; car, de même
que la gestation, il ralentit l’assimilation et la désassimilation, mais contrairement
à la grossesse et comme la régression simple qu’il accompagne,
il favorise l’absorption et l’élimination.
B. — HYGIÈNE DU POSTPARTUM
Il a déjà été question de l’hygiène alimentaire, de l’évacuation de la vessie,
et du rectum ; deux points restent à traiter :
1 Voir Travaux d’obstétrique, t. II, p. 44.
TROISIÈME SECTION. — POSTPARTUM 335V.
L’antisepsie génitale ;

La reprise graduelle de la vie ordinaire.
ANTISEPSIE GENITALEToilettes vulvaires. — A faire avec une solution d’acide phénique 1/50
ou de biçhlorure de mercure 1/4000, par l’intermédiaire de vieux linge ou
mieux d’ouate hydrophile (proscrire les éponges à cause de leur asepsie
douteuse)..,,-.

Dans l’intervalle des toilettes appliquer sur la vulve un tampon d’ouate
antiseptique, (hydrophile ou salicylée) , sèche, simplement maintenue en
place par le rapprochement des cuisses. C’est la meilleure et la plus simple
des barrières à la pénétration des microbes.
Injections vaginales. — Ces injections sont aujourd’hui pratiquées par
beaucoup d’accoucheurs, 1 à 3 fois par vingt-quatre heures avec une solution
d’aeide phénique ou de biçhlorure de mercure. Si les précautions antiseptiques
ont été bien prises avant l’accouchement et aussipendant les derniers
temps de la grossesse l, les injections pendant les suites de couches sont
inutiles, et elles ne sont pas sans inconvénient, car elles exposent à la pénétration
de l’air dans les organes génitaux, condition favorable à la putréfaction
et au développement de la septicémie. D’une façon générale on
pourra donc s’en passer, et les réserver pour les cas où l’antisepsie aurait été
incomplète pendant la grossesse ou le travail, pour ceux où une intervention
sérieuse pendant l’accouchement aurait exposé à la pénétration d’agents
septiques, et pour ceux enfin où un symptôme quelconque (fièvre, lochies
fétides) indique la présence de microbes pathogènes dans l’intérieur des
organes génitaux.

Dans une maternité où le toucher est pratiqué par plusieurs personnes, et
où les chances de contracter la septicémie sont plus grandes, il sera bon
d’avoir recours à ces injections vaginales 1 à 2 fois par jour.
Injections intra-utérines. — Ces injections ne seront faites que dans des
conditions spéciales, et pour remédier à une septicémie débutant ou évoluant.

REPRISE GRADUELLE DE LA VIE ORDINAIRE
Après l’accouchement, en l’absence de toute complication, se conformer
aux préceptes suivants :
' Ces précautions sont, ainsi que je l’ai déjà dit (p. 208) , les suivantes : pendant les
quinze derniers jours de la grossesse faire prendre à la femme une injection quotidienne
avec une solution de biçhlorure de mercure à d/4000 ; faire soi-même pendant cet intervalle
un ou deux lavages vaginaux en frottant avec nu ou deux doigts les surfaces vaginale
et cervicale ; compléter par un savonnage vulvaire préalable. Pendant l’accouchement
pratiquer toutes les trois ou quatre, heures une injection avec la même solution, injection
qui doit être aussi complète que possible et précédée comme toujours par une toilette
vulvaire.
PREMIÈRE QUINZAINE. — Lit.
Première semaine :
Première moitié. — Décubitus dorsal. ,.

Deuxième moitié. — Décubitus latéral ou dorsal à volonté. ,

A la fin l’accouchée peut être momentanément couchée sur un autre

lit, de manière à permettre de faire complètement celui qu’elle

occupait.
Deuxième semaine :
Première moitié. — On peut soulever la tête à l’aide de deux à quatre

oreillers.
Deuxième moitié. — L’accouchée peut s’asseoir complètement sur son

lit, pour donner le sein, manger, etc.
A la fin de la deuxième semaine, lever 1.

DEUXIÈME QUINZAINE. — A|) uarteiiieiit ou habitation.
Troisième semaine : Chambre et chaise longue.
Durée du lever : une heure de plus par jour ;
1er jour 1 heure,
2e — 2

3° — 3
etc.
A la fin de la troisième semaine la femme peut quitter la chambre pour •
circuler dans son appartement ou dans son habitation, mais sans
sortir dehors.
Quatrième semaine : Appartement. —- Fauteuil ; chaise longue en cas

de fatigue.
A la fin de la quatrième semaine, c’est-à-dire au bout d’un mois après

l’accouchement, première sortie en plein air.

TROISIÈME QUINZAINE. —- Promenades, sorties.
Cinquième semaine : Sorties en voiture.
Sixième semaine : Sorties à pied.
Retour de couches. — Quand la femme n’allaite pas, c’est à la fin de la
sixième semaine, c’est-à-dire un mois et demi après l’accouchement,
que survient le retour de couches, qui n’est autre chose que le
rétablissement de la menstruation. — Pendant le retour de couches,
repos au lit ou sur une chaise longue, au moins pendant les deux
premiers jours, et mieux pendant toute la durée,
t
Après le retour de couches, la femme est rendue à sa vie habituelle ;- à ce
moment les rapports sexuels peuvent être repris sans inconvénient.

* Chez les femmes délicates, trois semaines délit sont souvent nécessaires ; par contre,
quelques robustes paysannes se lèvent sans inconvénients une semaine et même moins
après leur accouchement.

Mais pour les exercices fatigants (cheval, danse) , ou pour les grands
voyages on ne les permettra que trois mois après l’accouchement, alors que
l’utérus est complètement rendu à son état normal.

Quand la femme allaite, quoique le retour de couches fasse défaut, on se
comportera de même, mais les exercices fatigants ou les grands voyages ne
pourront être repris qu’après le sevrage, sous peine de compromettre la
santé de l’enfant et aussi celle de la mère, en lui imposant un véritable surmenage.

IIEnfantSOMMAIREA. Phénomènes physiologiques :1° Poids:2° Température. — Circulation. —Respiration ;3° Cordon ;4° Dentition ;5° Digestion ;6° Phénomènes cutanés.B. Hygiène :1° Vue ;2° Sommeil. — Cris ;3° Vêtements ;4° Toilettes ;5° Température. — Couveuses ;6° Chambre. —Berceau ;7° Sorties ;8° Vaccination.A. — PHÉNOMÈNES PHYSIOLOGIQUES1° Poids.Le nouveau-né, dont le poids moyen est de 3.000 grammes au moment de
la naissance, diminue de 100 grammes pendant les deux premiers jours, et
regagne cette perte pendant les cinq jours consécutifs, de telle sorte qu’à la
fin de la première semaine le poids est identique à celui de la naissance.L’augmentation quotidienne du poids de l’enfant, en dehors de ces sept
-premiers jours, est variable, mais peut être fixée comme moyenne quotidienne
à :25 grammes pendant les 1er, 2e, 3° mois Ier trimestre.20 — 4e, oe, 6e — 2= —15 — 7e, 8e, 9e — …. 3e —10 — 10e, 11e, 12e — 4e —ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 22
En multipliant cette augmentation quotidienne par le nombre de jours que
compte chaque trimestre et qui est de quatre-vingt-dix environ, on a pour
l’augmentation totale de :
1er trimestre, 2,250 * + 3,000 = 5,250. Chiffre rond : 5,250 grammes.
2e — 1,800 "H- 5,250 =7,050. — 7,00,0 .—
3e _ 1,350 + 7,050= 8,400. ' —' : 8,500,. ,.— .".
4e — 900 +8,400 = 9,300. — 9,300 " —

La courbe 288 représente d’après ces données l’augmentation progressive
du poids de l’enfant pendant la première année de la vie.
Fig. 288. — Poids de l’enfant pendant la première année.
On voit donc qu’au bout de six mois complets, l’enfant a un peu plus que
doublé, et qu’au bout de un an, un peu plus que triplé de poids.

Un enfant qui pèse dix kilogrammes à un an, est légèrement au-dessus de
la moyenne.

2° Température. Circulation. Respiration.

Le tableau 289 résume les résultats que j’ai obtenus 2 par l’examen de la
température, des pulsations et de la respiration chez cinq nouveau-nés.
La température subit comme on le voit un abaissement initial et atteint ;
' Pour ce premier trimestre, il n’est pas tenu compte de l’état stationnaire des huit
premiers jours. Celte cause d’erreur est détruite par ce fait que pendant les. trois semaines
consécutives à la première, il se produit une augmentation, qui compense l’état
stationnaire des premiers jours.2 Voir Travaux d’obstétrique, t. Ier, p. 30.
son maximum le lendemain de la naissance, puis oscille entre 36 et 37°.
L’abaissement initial est d’autant plus marqué que l’enfant naît plus loin de
son terme normal.

Fig. 289. — Nouveau-né : T. Température. — P. Pouls. — R. Respiration.

Le nombre des pulsations oscille autour de 120 à la minute.
La respiration donne des résultats très variables.

3° Cordon.

Le cordon, pendant les jours consécutifs de la naissance, se flétrit, se dessèche.
Un sillon, rempli de sérosité purulente, se creuse au pourtour de son
insertion ombilicale. La chute a lieu spontanément du 3e au 7e jour, le plus
souvent le 4° ou le 5e.

Chez les enfants débiles, ou quand on fait un pansement antiseptique
humide, la chute du cordon est souvent retardée et n’a lieu que le 8e, 10e,
12e jour jusqu’au 15e jour.

Parfois au niveau de l’ombilic, il persiste pendant quelques jours une petite
ulcération, source d’écoulement purulent, pour laquelle on est obligé de
faire un pansement (poudre de salol ou de tanin) , voire même quelques
cautérisations au crayon de nitrate d’argent.

M. RICHET avait pensé que la chute du cordon était due à la présence, au
niveau de l’ombilic, d’un anneau contractile de fibres musculaires lisses.
Mais avec M. PARROT on admet en général, aujourd’hui, que le cordon est
éliminé à la manière des tissus privés de vie, des escarres.

4° Dentition.

Les dents sont de deux sortes : les premières destinées à tomber (caduques) ,
les autres devant au contraire persister à l’état normal pendant toute
la vie (permanentes).

Les premières, ou dents de lait sont les seules qui nous intéressent ici
cependant j’envisagerai brièvement toute l’éruption dentaire ; ce coup d’oeil
d’ensemble facilitera la mémoire de cette difficile question.

Les dents de lait ou caduques sont au nombre.de 20. les permanentes au
nombre de 32.

Envisagées dans leur ordre d’apparition, les dents peuvent être divisées en
cinq groupes.

1° Dents de lait (20). — Les dents de lait apparaissent dans l’ordre suivant
: .•■-.-■•-•-

Incisives moyennes 4 vers 6 mois ;

Incisives latérales 4 — 9 -^-

Premières molaires 4 — 12 ^- ..

Canines 4 — 15 —

Deuxièmes petites molaires … 4 — 18 —

Toutes les dents de la mâchoire inférieure sortent avant les correspondantes

de la supérieure, sauf pour les incisives latérales,
ou l’ordre est inverse, de telle sorte que les
quatre dents de lait médianes naissent dans l’ordre
indiqué parla figure 290.

Il arrive souvent que les incisives moyennes inférieures
étant apparues, les supérieures correspondantes
se font attendre assez longtemps, et naissent presque
en même temps que les voisines, c’est-à-dire que les
incisives latérales supérieures. - '- " ■

Sauf l’exception qui précède, la loi générale pour-.

1 éruption de toutes les dents caduques, ou permanentes, est que celles dé.la
mâchoire inférieure se montrent avant celles de la supérieure.

Les dates d’apparition précédemment mentionnées sont loin d’être mathématiques ;
les variations sont grandes. Les premières dents se montrent sou-./
vent plus tôt ou plus tard que six mois, elles existent exceptionnellement^',
la naissance même 1. ■"'"•.

Les canines apparaissent souvent plus tard que quinze mois, et il n’est pas [
rare de voir les deuxièmes petites molaires ne faire éruption qu’après deux
ou trois ans.

Au milieu de ces irrégularités, nous avons fixé des chiffres moyens dont :
la Valeur n’est que relative. Ces chiffres sont faciles à retenir, car ils représentent
des dates espacées de trois mois l’une de l’autre ; aussi, avec cette
notion de trois mois, suffira-t-il de retenir l’ordre d’apparition suivant :

1° Incisives médianes ;

2° Incisives latérales ;

3° Premières petites molaires ;

4° Canines ;

5° Deuxièmes petites molaires.
^"Dents d’enfance. — 4 — Les dents d’enfance au nombre de quatre, sont
les premières grosses molaires et apparaissent vers cinq ans.

3° Dents de remplacement. — 20 — Des dents de remplacement succèdent
aux dents de lait,.qui tombent quelque temps avant leur apparition.
4 Louis XIV et MIRABEAU sont les exemples les plus célèbres de cette anomalie ; Curius
Dentalus aurait dû son nom à cette particularité.

Fig. 290.—Ordre d’éruption
des huit incisives
(dents de lait).
Une par an.
Ordre successif :

1° Incisives médianes 8 ans.

2° Incisives latérales 9 •—

3° Premières petites molaires. . . 10 —

4° Deuxièmes petites molaires . . 11 —

5° Canines 12 •—

L’ordre d’apparition est un peu différent de celui des dents de lait, car les
canines ici se montrent en dernier lieu, et, au contraire avant les dernières

Fig. 291. — Schéma de l’éruption dentaire.

petites molaires pour les dents de lait ; je place en regard les deux variétés
de dents dans leur ordre d’apparition respectif.
OENTS DE LAIT DENTS DE REMPLACEMENT
1° Incisives moyennes Incisives moyennes.

2° Incisives latérales Incisives latérales.

3° Premières petites molaires Premières petites molaires.

4° Canines. . Deuxièmes petites molaires.

5° Deuxièmes petites molaires …. Canines.
4e'Dentsd’adolescence. — 4. ':

Deuxièmes grosses molaires.  ; '

Eruption à treize ans.
S0Dents de puberté ou de sagesse. — 4. . -,.::::. ,,,.,.- ;

Troisièmes grosses molaires.
Eruption à vingt ans (dix-huit à vingt-cinq ans).

Chaque groupe de dents de lait se montre à trois mois d’intervalle et de
dents de remplacement à un an d’intervalle. — Quant aux grosses molaires,
leur éruption est espacée pour chaque groupe par sept ans environ.
Influence de la dentition sur la santé de l’enfant. —"On â attribué à la
dentition la plupart des accidents qui peuvent survenir pendant les premières
années de la vie, pathogénie complaisante dont la réalité n’est pas
démontrée. La diarrhée et une fièvre parfois intense pouvant exposer à des
congestions méningitiques, paraissent seules dépendre nettement de la dentition
•.

Dans les cas de troubles dans l’éruption dentaire, des applications locales
d’une solution faible de cocaïne, ou l’incision cruciale au sommet de la dent,
sont les seuls moyens capables de produire quelque amélioration.
Dentition et sevrage. — La dentition étant une cause de troubles digestifs,
pour l’enfant, on a conseillé de ne pas cesser l’allaitement au moment de
l’éruption dentaire. Le conseil est bon à suivre, et le meilleur moment pour
opérer le sevrage sera soit après la sortie des premières petites molaires, soit
après celle des canines.

5° Digestion. /. ;

Le lait est sucé par l’enfant. Ce mouvement de succion est opéré à l’aide
de la langue qui, en se portant en bas et en arrière, crée un vide entre la
voûté palatine et elle, vide dans lequel le liquide vient s’accumuler. Ingéré
dans l’estomac, le lait y subit la digestion sous l’influencé du suc gastrique.
La digestion se continue dans l’intestin où se fait enmêmë temps une absorption
active.

Les selles du nouveau-né passent par trois périodes successives :
Période méconiale (3 jours). -— L’enfant évacue le méconium accumulé
dans son intestin pendant la grossesse. Ce liquide est verdâtre, sirupeux,
analogue au suc épaissi du pavot (p-|-/.uv, pavot).
Période de transition (1 jour). — Le méconium est mêlé à du lait digéré.
Période lactée. — Le résidu du lait digéré est rendu, sous forme d’une
bouillie épaisse, jaune clair, dont l’aspect a été comparé avec raison à
celui des oeufs brouillés. —En étudiant l’athrepsie, nous verrons que ces
garde-robes peuvent se strier de blanc, de vert, devenir même complètement
vertes.
1 Voir Corrivaud. Journal de médecine de Bordeaux et Bulletin thérapeutique, 1885,
t. Ie', p. 475. - ' ' '
Les garde-robes sont chez les nouveau-nés au nombre de deux à quatre
par vingt-quatre heures, plus tard, vers deux mois, de une à trois. Un plus
grand nombre indique un état diarrhéique.

6° Phénomènes cutanés.

L’enfant passe par trois phases successives qui durent environ trois jours
chaque.
Phase rouge. — Vive congestion cutanée, causée par le contact de l’air
auquel la peau n’est pas habituée et qui agit comme un véritable irritant.
Phase jaune. — Sorte d’ictère hémaphéique, qui est amené par les transformations
du pigment sanguin, déposé à la périphérie pendant la phase
précédente ou congestive.
Phase blanche. — L’enfant devient pâle et arrive insensiblement à sa teinte
rosée normale.

Dès la période précédente, mais surtout à cette dernière, la peau se recouvre
d’un véritable fur fur, desquamation épidermique, analogue à celle qu’on
voit dans la rougeole, et qui est le résultat des phénomènes congestifs précédemment
décrits.
B. — HYGIENEVue. — Sommeil. Cris. — Vêtements. -- Toilettes. -~ Température. Couveuses.
Chambre. Berceau. — Sorties. —Vaccination.
1° Vue. — Les yeux de l’enfant doivent être attentivement surveillés, le
médecin doit les inspecter à chacune de ses visites, précaution nécessaire à
cause de l’ophtalmie purulente, dont nous verrons à la pathologie les traitements
préventif et curatif.

Pendant les premiers temps de la vie, les enfants présentent souvent un
léger, degré de strabisme, dont la constatation inquiète la famille. Ce strabisme
léger est sans importance, il disparaît aussitôt que l’enfant commence
à regarder.
2° Sommeil. Cris. — Sommeil, cris et tétées se partagent chez l’enfant le s
premiers temps de la vie.

Les cris sont pour ainsi dire normaux lorsqu’ils sont de faible intensité
et durée ; l’enfant à cet âge ne sait ni parler ni rire, les pleurs constituent
son seul langage. Mais lorsque les cris deviennent intenses et prolongés, ils
indiquent un état de souffrance dont il faut rechercher la cause, qui est le
plus souvent soit la faim, soit le froid, soit la gêne dans les vêlements,
Donc, allaiter l’enfant, le réchauffer, le démaillotter sont la triple précaution
à prendre en pareil cas. Il est encore d’autres causes auxquelles il faut penser
: telles les coliques très souvent invoquées par les gardes et les nourrices,
sans que personne ait jamais pu en constater la réalité, justifiées cependant
par le calme que produit parfois l’application d’un cataplasme chaud sur le
344 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS :ventre. On peut encore citer la dyspnée amenée par un état congestif des
poumons, etc. - " '-'Le sommeil de l’enfant survient en général après la tétée ; il doit avoir
lieu dans le berceau, et non dans les bras ou sur les genoux de la nourrice.
L’enfant dans son berceau doit être couché sur le côté, afin que, s’il se produit
des vomissements, le liquide s-écoule facilement et ne pénètre pas dans
les voies respiratoires.3° Vêtements. — Le vêtement du nouveau-né est en général désigné sous
le nom de maillot 1.LE MAILLOT FRANÇAIS se compose : - . -- -..Pour la tête, d’un béguin et d’un bonnet qui le recouvre ;Pour le thorax, d’une chemisette, d’une brassière en flanelle, en laine ou
coton et d’un fichu ; ~ 'Pour l’abdomen et les membres inférieurs, d’une couche, de langes en
coton ou en laine, de chaussons.Le MAILLOT ANGLAIS diffère du français en ce que :La tête reste découverte ;Le thorax est protégé par une chemisette et par une brassière pourvue de
boutons pour fixer une couche-culotte ; une longue robe, un cache-maillot
se prolonge sur l’abdomen et les membres inférieurs.Pour l’abdomen et les membres inférieurs, une couche, un lange-culotte,
des chaussettes et chaussons ; les petits membres de l’enfant restent libres.Le MAILLOT AMÉRICAIN est analogue à l’anglais, mais les bras et la partie supérieure
du thorax restent à nu, décolletés.Le maillot anglais, très à la mode actuellement, est bon à la condition
qu’on évite le refroidissement, auquel expose le faible enveloppement des
membres inférieurs ; aussi quand l’enfant naît pendant une saison froide,
est-il préférable de commencer par le maillot français, et n’avoir recours à
l’anglais qu’au bout d’un certain temps (1 à 3 mois). -.4° Toilette. — Il sera bon de donner à l’enfant tous les matins un bain
chaud de quelques minutes, ou, suivant le système anglais, une immersion
soit froide, soit légèrement tiédie, en commençant autant que possible pendant
la saison chaude, Dans le courant des vingt-quatre heures, on fera
en outre 2 à 4 toilettes de la région génito-anale, en ayant soin de saupoudrer
après chacune d’elle avec de l’amidon, du lycopode ou du talc (silicate
de magnésie)  ; ces trois poudres, à peu près également bonnes, sont destinées
à sécher l’humidité de ces régions et à éviter les coupures et l’intertrigo.
On saupoudrera également les aisselles et les sillons du cou chez les enfants
gras5° Température. Couveuses. — Le nouveau-né, qui, avant sa naissance,
baignait constamment dans un liquide chaud et à température égale, est* Pour le pansement du cordon, voir le chapitre Antisepsie.. .
très sensible aux variations thermiques qu’il rencontre dans sa nouvelle vie.
Le froid, agissant sur ses extrémités, y amène facilement la cyanose et l’hypothermie,
et celte affection fréquente est désignée sous le nom d’oedème

Fig. 292. —Coupe delà couveuse (Auvard).

ou de selérème des nouveau-nés. L’enfant est d’autant plus sensible aux
variations de température qu’il est plus jeune, et qu’il naît plus loin de son
terme.

Pour éviter au nouveau-né ces brusques changements, il faut pendant les
premiers temps le placer dans une pièce où la température sera autant que

Fig. 293. —Vue extérieure de la couveuse (Auvard).

possible de 16 à 18° : on mettra dans son berceau, surtout pendant la nuit,
une à trois boules d’eau chaude, qui maintiendront une température suffisante.

Pour les enfants nés avant terme ou pendant les saisons très froides, on

se servira avec avantage d’appareils appelés couveuses, ■ introduites dans la
pratique obstétricale par M. TARNIER 1. . . . : : ■•:-.■■ ■ ,-

Il existe actuellement de nombreux modèles de couveuses ; le plus simple
est le meilleur. En 1883, j’ai préconisé un appareil très pratique qui se chauffe
à l’aide de boules de grès, destinées à être remplacées toutes les heures et
demie ou deux heures.

Pour éviter ce changement trop fréquent de boules, peu commode à faire
la nuit, je les ai remplacées (fig. 292-293) par un réservoir fixe de dix litres
dans lequel il suffit de verser d’abord cinq litres d’eau bouillante, puis trois
litres toutes les quatre heures, pour maintenir autour de l’enfant 30° environ
2. '•-■■ ■ "

L’enfant est placé dans la couveuse absolument comme dans son berceau,
on le retire au moment des tétées en ayant soin que la température de la
pièce soit de 18° environ ; les toilettes et le change se font à cette même
température ambiante.

On laissé l’enfant quinze jours, trois semaines, un mois ou même davantage
dans la couveuse, puis quand il a acquis la vigueur suffisante, on l’habitue
progressivement à vivre dans l’air de la chambre en lui accordant tous
les jours une heure de plus de liberté au moment le plus chaudde la journée.
Il sera bon de continuer l’usage de l’appareil encore un certain temps pendant
la nuit, où le refroidissement se produit avec plus de facilité. •

L’usage de la couveuse est utile dans tous les cas où la vie de l’enfant se
ralentit sous l’influence des causes extérieures (froid) , ou intérieures (naissance
prématurée, faiblesse congénitale, cyanose, oedème et selérème,
athrepsie ou maladies générales affaiblissant le nouveau-né, la syphilis par
exemple).

6° Chambre. Berceau. — La chambre où habite l’enfant doit être aérée,
pourvue de cheminée ; la température y sera de 16 à 18° pendant les premiers
mois ; on peut accoutumer progressivement l’enfant à la température
habituelle de l’appartement.

L’enfant doit toujours être couché dans un berceau et non dans le lit de sa
mère ou de sa nourrice, qui pendant le sommeil pourrait l’étouffer involontairement,
ainsi que cela arrive quelquefois. L’enfant est couché vêtu et plus
ou moins entouré de couvertures suivant la saison. Eviter surtout de fermer
complètement les rideaux du berceau, sinon on empêche l’accès de l’air, et
on produit une asphyxie lente.

Le berceau sera placé dans un coin de la pièce, à l’abri de tout courant
d’air direct. Quelques personnes insistent pour que là tête de l’enfant soit
placée à contre-jour, c’est-à-dire les pieds tournés dans le sens oppose de la
1 Voir Auvard. Travaux d’obstétrique, t. Ier, p. 7 et 39.

* Voir pour les détails de cet appareil Archives de Tocolggie, août 1889. Dans ce même
journal, oct. 1890, j’ai décrit un perfectionnement de cet appareil, qui a été vitré sur les
côtés, de manière à le rendre plus gai, et à le faire accepter plus aisément par les familles.
Dans ce nouveau modèle, toute la partie inférieure est en métal et peut être séparée de
la supérieure.

fenêtre ou directement en face de la lumière, afin, disent-elles, d’éviter le
strabisme ; la précaution est sans importance.

7° Sorties. — L’enfant peut être sorti sans inconvénient :

Dans la saison chaude (été) , au bout de huit jours ;

Dans la saison tempérée (printemps, automne) , au bout de quinze jours ;

Dans la saison froide (hiver) , au bout d’un mois.

En hiver, l’enfant sera sorti au moment le plus chaud delà journée : de
midi à 2 heures ; en été, au contraire, en dehors de ce moment, le matin,
de 9 à 11 heures ; le soir, de 3 à 8 heures.

8° Vaccination. — A moins d’épidémie de variole, le nouveau-né sera
vacciné à deux mois environ. A Paris, le vaccin de génisse est actuellement
le plus répandu. On vaccine au niveau de l’épaule, ou mieux à la partie postén>externe
du mollet ; deux piqûres de chaque côté suffisent. Du troisième
au dixième jours consécutifs à la vaccination, mieux vaudra ne pas sortir
l’enfant, car durant l’évolution du vaccin, il est plus sensible aux actions
pathogènes de l’extérieur. On supprimera les grands bains pendant le même
temps. La région vaccinée sera protégée à l’aide d’un petit pansement sec ou
de la ouate ; quand vers le huitième, dixième jour, la rougeur locale est trop
accentuée, on la calme par l’application de petits cataplasmes ou de compresses
imbibées de solution boriquée à 4 p. 100.

III
ALLAITEMENT
SOMMAIRE1° Allaitement maternel ;2° Allaitement par une nourrice ;3° Allaitement par un animal ;4° Allaitement artificiel ;5° Succédanés du lait. — Allaitement mixte ;6° Direction générale de l’allaitement. — Sevrage.
L’alimentation de l’enfant peut être faite à l’aide de lait de femme (mère ou
nourrice) , à l’aide du lait d’un animal (pris directement ou indirectement) ,
ou enfin avec d’autres aliments que le lait (donnés seuls ou conjointement
avec le lait). Chacune de ces variétés d’alimentation demande à être décrite
séparément.

1° ALLAITEMENT MATERNEL

Au milieu de la vie intra-utérine, de chaque côté du sternum, s’invagine
un bourgeon épithélial cutané. Ce bourgeon prolifère, se ramifie, s’enfonce et

arrive à former la glande mammaire, qui fait partie du groupe des glandes

en grappe. :•■-..

Au point de départ de l’invagination se produit une saillie qui, grossissant,

deviendra le mamelon ; les ramifications du bourgeon, en s’enfonçant, lais’
• rlS- Zil*- — coupe schématique de la mamelle.
sent sur leur trajet un canal qui les relie à leur rayon d’origine ; chacun de
ces canaux est un galactophore et vient s’ouvrir au sommet du mamelon.,
Les lobes glandulaires, au nombre de quinze environ (même nombre pour
les conduits galactophores, ou un peu inférieur dix à quinze, deux conduits

se réunissant parfois en un seul) , rudimentaires toute la vie chez l’homme, le
sont également, quoique à un moindre degré chez la femme, jusqu’au moment
de là conception.

Cependant, peu après la naissance, une poussée congestive se fait à leur
niveau (mammite des nouveau-nés)  ; nouvelle poussée au moment de la
puberté.

Après la conception et pendant la grossesse, les lobes glandulaires, outre la
congestion dont ils sont le siège, prennent par la prolifération de leurs éléments
un développement notable. Toutes les ramifications des conduits
galactophores se hérissent à leur terminaison de culs-de-sac glandulaires,
comme les branches se couvrent de feuilles au printemps.

Sur toute la surface glandulaire existe d’abord un épitbélium aplati, qui
ne tarde pas à s’arrondir, comme si la cellule plate se distendait par une surabondance
de contenu. L’épithélium, qui tapisse les conduits galactophores,
est au contraire cylindrique.

Si à ce moment on fait au niveau du mamelon une coupe antéro-postérieure
du sein, on notera les détails suivants, résumés dans le schéma 294.

Partons du sommet du mamelon et pénétrons avec un galactophore. Ce
conduit arrive bientôt à un renflement fusiforme, le sinus lactifère ; puis,
reprenant ses dimensions premières, il aboutit à un lobe, où il se ramifie,
pour envoyer une branche à chacun des lobules, constitués eux-mêmes par
la réunion d’un certain nombre de Culs-de-sac glandulaires.

Ces conduits et lobes sont enveloppés dans une couche continue de tissu
cellulaire, comme les bouteilles emballées dans une caisse sont entourées
de papier destiné à les protéger.

Sur le trajet des galactophores au voisinage des sinus, on aperçoit parfois
un canal diverticulaire qui, traversant le muscle aréolaire, vient s’ouvrir au
niveau de l’aréole, au sommet d’un tubercule de Montgomery, sorte de
mamelon en miniature. Ce canal diverticulaire prend le nom de conduit
galactophore accessoire. Il existe une seconde variété de ces conduits partant
non des galactophores principaux, mais d’un lobe accessoire de la
glande mammaire. La première variété est représentée (fig. 294) en (b) , la
seconde en (a).

Tous les tubercules de MONTGOMERY sont pourvus d’un de ces conduits
accessoires, et pendant l’allaitement, on fait souvent par la compression perler
à leur sommet une goutte de lait.

Les galactophores, pendant la traversée du mamelon, sont enveloppés de
fibres musculaires lisses, dirigées en différents sens (muscle mamelonnaire) ,
et dont l’intrication leur constitue pour ainsi dire un sphincter continu, qui
s’étend de la base au sommet du mamelon.

Au niveau de l’aréole, nous trouvons également du tissu musculaire lisse,
qui dessine en quelque sorte un diaphragme, dont l’ouverture correspond au
mamelon, et dont la face profonde, présentant la même inclinaison que la
peau, est en rapport avec les sinus lactifères. C’est le muscle aréolaire, encore
appelé sous-aréolaire. Par sa contraction, il tend à comprimer tous les sinus
rangés au-dessous de lui en faisceau.

Dans ces sinus, qui sont des réservoirs rudimentaires, vient, dàiis l’intervalle
des tétées, s’accumuler le liquide Sécrété par la glandé ; aussi quand
nous voulons faire sourdre le lait à la surface du mamelon (action dé traire) ,
le meilleur moyen est-il de saisir entre le pouce et"'l’index'le pourtour'dé
l’aréole et de ramener, tout en continuant la compression, le doigt’èh avant
vers le mamelon ; le liquide ainsi chassé de l’intérieur des sinus arrive en
assez grande quantité au dehors et jaillit par l’orifice dès: galactophores. '

Conduits et glandes sont formés de deux couches superposées, l’une excentrique
conjonctive, l’autre concentrique épithéliale. L’épithéliùni est cylindrique
dans le galactophore, aplati et plus tard arrondi au hiveàudès ctilsde-sac
glandulaires. - '

Cet épithélium glandulaire joue le rôle essentiel dans là sécrétion du làil
et du colostrum, qui en est l’ébauche. .■■■■■--,.■

Le lait se Composé :

De gaz (acide carbonique, azote, oxygène)  ;

Des liquides (eâU, sucre de lait, albumine dissoute, sels divers dissous)  ;

De solides, représentés et par des granulations de caséine, et par des glo- '
butes graisseux ou butyreuX (globules de lait) , qui sont l’élément caractéristique
de Ce liquide, de même que l’hématie est celui du sang (l’isolement de
ces globules constitue le-beurre). '"

Ces globules du lait, dont les dimensions varient de 2 à 20 \J., sont formés '
par l’épithélium glandulaire de la façon suivante (fig. 295)  :
Fig. 295. -^Formation des globules de lait.A, cellule épithéliale. — B, distension de la cellule par les .granulations graisseuses,
C, éclatement de la cellule et mise en liberté des globules laiteux".
(A). La cellule épithéliale se remplit de granulations graisseuses.. .

(B). Ces granulations graisseuses prennent un volume notable et arrivent à
occuper toute la cellule qu’elles remplacent pour ainsi dire, et constituent
un corps mûri forme.

(C). Le corps muriforme quitte le cul-de-sac glandulaire après s’être détaché
de la paroi où il était adhérent, chemine le long d’un canal ■galactophore et
ne tarde pas à éclater, mettant en liberté tous les globules qui le composaient

TROISIEME SECTION. — POSTPARTUM 3ol

de même qu’une fusée partie du sol se répand, au sommet de sa course, en
un éparpillement d’étoiles lumineuses.

Les globules du lait se forment donc aux dépens même de l’épithélium,
les autres éléments du lait sont sécrétés par la paroi glandulaire.

Le colostrum est constitué par les mêmes éléments que le lait, mais en diffère,
d’une part, en ce qu’il est plus aqueux, d’autre part, en ce que les globules
moins développés sont encore réunis en corps muriforme, l’éclatement
qui les sépare ne s’étant pas encore produit.

Pendant toute la grossesse, la mamelle ne sécrète que du colostrum et en
faible quantité à l’état normal ; ce n’est qu’en la pressant à la base du mamelon
qu’on fait sortir quelques gouttes de ce liquide sous forme de sérosité
légèrement jaunâtre.

La sécrétion lactée ne s’établit franchement que quelques heures après
l’accouchement ; elle est précédée par le phénomène de la montée du lait.
Cette montée se produit du deuxième au quatrième jour après la naissance
de l’enfant. — Elle est caractérisée pendant les douze premières heures environ
par une congestion intense des seins, qui deviennent douloureux et tendus,
puis la sécrétion lactée s’établit, la tension diminue, et si la femme allaite, la
sécrétion continue d’une façon régulière. Il y a donc dans la montée du.lait
deux périodes, l’une sanguine (congestive) , l’autre lactée ; la première est la
préparation de la seconde.

Cette montée s’accompagne de malaise, souvent d’un peu de céphalalgie,
d’accélération du pouls. Autrefois, on croyait également qu’elle provoquait
de la fièvre (fièvre de lait). Mais la fièvre, qu’avant l’antisepsie on observait
souvent à ce moment, n’était qu’une légère manifestation sépticémique. —
La fièvre de lait n’existe pas. — Depuis les précautions antiseptiques, elle
a disparu, preuve qu’elle n’était pas d’origine mammaire.
A l’état normal, les suites des couches sont afébriles, le thermomètre ne
doit pas atteindre 38°.

Suivons, maintenant la femme pendant la grossesse et le postpartum ;
conduisons-la à l’allaitement, et dirigeons-la dans cet allaitement.
Pendant la grossesse, deux questions sont à résoudre :
1° La gestante pourra-t-elle nourrir ?
2° Quelles précautions prendre en prévision de l’allaitement ?

1° La gestante pourra-t-elle nourrir ?

La réponse dépend des examens général et local.
Examen général. — La plupart des maladies chroniques sont une contreindication
à l’allaitement (maladies des reins, du coeur, etc.)  : parmi elles, la
tuberculose mérite une mention spéciale.
Toute femme atteinte de tuberculose ou même prédisposée à cette maladie
devra, pour elle et pour l’enfant, renoncer à l’allaitement.

Parmi les maladies chroniques, une exception doit être faite en faveur de la
syphilis. La syphilis est une indication absolue de l’allaitement maternel,
352 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSmême quand la mère ou l’enfant paraît seul atteint de cette maladie à l’exclusion
l’un de l’autre.Les deux lois suivantes vont servir d’explication :Loi DE COLLES (mère paraissant saine). — Un enfant né syphilitique, c’està-dire
atteint de syphilis CONGÉNITALE ', ne contamine jamais sa mère.
- Loi DE PROFETA 2 (enfant paraissant sain) : — De même qu’une mère ay'andonné
le jour à un enfant syphilitique, ne court aucun danger d’infection
en lui donnant le sein, de même un enfant né d’une mère syphilitique ne
court, jiar le fait de l’allaitement, aucun danger d’une contamination quel
conque.Cette immunité dans l’un ou l’autre cas est due sans doute à une Sorte de
vaccin syphilitique, conférant l’immunité à l’individu qui paraît sain.On comprend en pareil cas l’importance de l’allaitement maternel pour
éviter la contamination d’une nourrice par l’enfant syphilitique. Le dilemme
est le suivant : ou allaitement maternel, ou allaitement artificiel ; mais pas
d’allaitement par une nourrice, à moins que l’enfant ait des manifestations
de la maladie, auquel cas on pourrait lui choisir une nourrice syphilitique.L’hystérie, ou l’impressionnabilité excessive de la mère: sont une contreindication
à l’allaitement, plus pour l’enfant que pour elle, à' cause de
l’irrégularité de la sécrétion lactée, sous l’influence de ce manque d’équilibre
nerveux.L’anémie prononcée, la faiblesse, quelle que soit leur origine, constituent
également une contre-indication.Examen local. — Un mamelon plat, ou ombiliqué, rend l’allaitement difficile,
parfois impossible ; le plus souvent, on peut cependant remédier à ce
défaut par des moyens qui seront indiqués un peu plus loin.Le développement de la glande mammaire et l’abondance du colostrum
doivent être pris en sérieuse considération. Suivant que ces deux manifestations
de l’activité glandulaire seront faibles, moyennes ou prononcées, on
pourra présumer que la femme fera une mauvaise, passable, ou excellente
nourrice.Toutefois pour ce qui concerne l’examen local, une grande réserve est nécessaire,
car souvent le médecin est trompé dans son pronostic.2° Quelles précautions prendre en prévision de l’allaitement ?Pendant tout le dernier mois ordonner des lotions quotidiennes sur le
mamelon avec de l’eau-de-vie ; ne pas se contenter du simple contact de
l’alcool, mais frotter toute la surface du mamelon et surtout la base, de
manière à enlever les coagula soit de matière sébacée, soit de colostrum, et
à fortifier la peau par ce léger massage.Durant les quinze derniers jours, faire sur le mamelon des aspirations
quotidiennes avec la téterelle biaspiratrice (voir la description plus loin)  ; on' Il n’est pas question ici de la syphilis acquise à ou après la naissance, qui peut au
contraire très bien se transmettre de l’enfant à la mère.- Formulée par DIDAY. Dict. encycl. des se. médicales, art. Syphilis, p. 655.
impose aussi au bout du sein une sorte d’éducation, qui le prépare d’avance à
la succion de l’enfant.

Ces différents moyens ne doivent être employés que daDS le dernier mois,-
car ils exposent parfois à l’accouchement prématuré, dont l’inconvénient
serait relativement faible, s’il survenait pendant les trente ou surtout les
quinze derniers jours.
■ Après l’accouchement, quand l’allaitement ne doit pas avoir lieu, on
donné d’habitude un purgatif le lendemain de la montée du lait (huile de
ricin, ou eau minérale purgative) et on entoure les seins d’un bandage de
corps avec une légère couche de ouate, de manière à les ramener autant que
possible sur la ligne médiane, car c’est l’envahissement de l’aisselle encore
plus que la tension des glandes mammaires, qui est pénible à la femme.

Quand, au contraire, l’allaitement est décidé, ou doit être tenté, les tétées
seront réglées comme il suit :

DIRECTION GÉNÉRALE DE L’ALLAITEMENT
a. Fréquence des tétées.Premier jour : une tétée, l’enfant prendra successivement les deux seins
de quatre à huit heures après l’accouchement.
Deuxième jour : deux tétées, des deux seins également.
Troisième jour (moment de la montée du lait, au début "de la période
sanguine ; très peu de lait)  : trois tétées.

A partir du quatrième jour, régler autant que possible les tétées de la
façon suivante :

Premier semestre :

„ . . . ( Le jour, une tétée toutes les deux heures. .

Trois premiers mois T ■'■ . -,

( La nuit 1, —- quatre heures.

„ . . • , ( Le jour, une tétée toutes les trois heures.

Trois mois suivants T . - . . ,

( La nuit, — six heures.

Second semestre : - -

Le jour, une tétée toutes les trois heures, remplacer une ou deux

tétées par une soupe -.

La nuit, une seule tétée, qu’on peut même arriver à supprimer.

Troisième semestre :

Le jour, une tétée toutes les trois heures ; en remplacer deux à trois
par des aliments qui seront indiqués ultérieurement.
Supprimer la tétée de la nuit.

b. Position de la femme et de l’enfant,

Pendant les premiers jours, la femme, ne pouvant s’asseoir sur son lit,
1 C’est-à-dire environ de 8 heures du soir à 8 heures du malin.
1 Par exemple, 8 heures du malin : tétée. — 11 heures : soupe. — 2 heures du soir
tétée. — 5 heures : soupe. — 8 heures : tétée.ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. " 23
s’inclinera vers le sein, qui doit être donné. L’enfant sera couché parallèlement
à sa mère. Avant chaque tétée, le mamelon sera lavé avec de Peau
tiède ; à la fin, avec de l’eau-de-vie. -

Aussitôt que la mère pourra s’asseoir, elle prendra l’enfant dans ses bras,
et lui donnera le sein en le plaçant transversalement.

c. Durée.

Une tétée normale doit durer de quinze à vingt minutes ; moindre, « lie
indique un faible appétit chez l’enfant ; plus grande, un manque de lait chez
la mère.

d. Abondance.

L’abondance du lait ingéré est intéressante à connaître à un double .point
de vue :

Pour savoir, dans les cas douteux à l’aide de pesées, si l’enfant boit suffisamment
de lait ; …,-.

Pour évaluer dans l’allaitement artificiel la quantité qu’il faut approximativement
prendre.

Voici les chiffres qui représentent à peu près cette quantité en grammes ;
1° par tétée ; 2° par jour :
PAU TÉTÉE. PAR JOUR.Jours. 1er… 5 gr. ^ 50 gr. '— 2e…. 10 — g 100 — "5"—3e 15 — .£, 150 — .o— 4e…. 20 — % 200 — g— 5e…. 25 — ^ 250 — ^ •■-•'"-— 6e…. 30 — -2 300 — J— 7e…. 35 — « 350 — « — 8e…. 40 — ^ 400 — "^— 9e 45 — ^ 450 — » ■ •— 10e…. 50 — e 500 — g.Mois. 1er.. 60 — ~ 600 — -2— 2e… 75 — f 650 —*'ï— 3e… 90 — g. 700. — |— 4e… 105 —1 750 — ■§•— 5e… 120 — ™ 800 — "V -■'■"'— 6e… 135 — | 850 — |— 7e… 150 — 900 ou environ.
Et après. un litre.1 Le nombre de tétées étant à partir du 4e jour d’environ 10 par 24 heures, il suffira
de multiplier par 10 le poids de chaque tétée pour avoir le total. Pour les 3 premiers
jours, le nombre de tétées étant inférieur à 10, il sera bon d’y suppléer en donnante
l’enfant un peut de lait d’ânesse ou de vache.= Le nombre de tétées diminuant petit à petit, en multipliant par 10 on aurait un
chiffre trop considérable.Difficultés et complications. — Le mamelon peut être aplati, ombiliqué,
les lèvres de l’enfant ne rencontrent aucune saillie permettant la succion.

Quand.la conformation est normale, le mamelon aspiré et mâchonné par
l’enfant devient, surtout quand on n’a pris aucune précaution antérieure, le
siège de gerçures, de crevasses, dont l’inconvénient est double 1 :

Douleurs excessives pour la mère au moment de la tétée, à tel point que
l’allaitement devient un véritable supplice, et que, malgré toute son énergie,
la femme est obligée d’y renoncer.

Voie d’entrée pour les microbes, d’où production de lymphangites et
d’abcès du sein.

On peut parer à ces divers inconvénients par l’emploi de la téterelle.

Dans les cas où l’enfant est vigoureux et peut lui-même exercer des mouvements
de succion énergique sans se fatiguer, on fera usage de la téterelle
simple de Bailly (fig. 296).

Pour son emploi, il suffit de l’appliquer
sur le mamelon, en l’appuyant sur le sein
dé manière à ce que l’air ne puisse pénétrer
entre le verre et la peau ; l’enfant prend la tétine
de caoutchouc et par le mouvement de succion
fait arriver le lait d’abord dans la capsule
de verre, puis dans la tétine de caoutchouc,
enfin dans sa bouche. Dans le cas où
l’enfant est paresseux, une . autre personne
pourra amorcer l’instrument par des mouvements
de succion préalable.

Mais quand l’enfant ne tette pas facilement, ou quand le lait vient avec
difficulté, il faudra faire usage de ma téterelle biaspiratrice, dont la
figure 297 donne le détail.

La cupule de verre coiffant le mamelon est maintenue d’une main. Par
l’intermédiaire du long tube, la mère fait à l’aide de la bouche le vide dans
l’appareil (car il y a une soupape dans le bout foetal)  ; le lait afflue dans la
capsule, et s’accumule dans la partie inférieure ; il suffit à l’enfant de quelques
mouvements de succion alors que la mère se repose pour attirer le
liquide.

Grâce à cette téterelle que j’emploie pendant la grossesse pour former le
mamelon, et durant les premiers jours de l’allaitement, soit pour remédier à
la brièveté du mamelon, soit pour prévenir la production des gerçures ou crevasses,
ou pour éviter leur agrandissement quand elles existent, les complications
et difficultés de l’allaitement sont considérablement diminuées, et il
est rare qu’une femme soit à cause d’elles obligée d’abandonner la nourriture
de son enfant.

La téterelle pourra "être employée d’une façon constante pendant les dix à
quinze premiers jours, ou mieux une fois sur deux tétées pour le même sein.
Outre ces deux inconvénients, les crevasses sont parfois le siège d’hémorragie. Le
sang avalé par l’enfant est rendu par vomissements et par garde-robes. Ce petit accident
effraierait à tort, si on n’en connaissait la cause.Fig. 296. — Téterelle simple.
(Bailly.) 
Après cessation, on en reprendra l’usage, aussitôt qu’on verra apparaître de
nouvelles gerçures.

Dans l’intervalle des tétées, on appliquera sur le sein des compresses imbibées
d’alcool, recouvertes d’un taffetas gommé.

Si l’on est appelé à soigner des gerçures anciennes et profondes, le glycérolé
de tanin, et au besoin quelques cautérisations au crayon de nitrate
Fig. 297. — Téterelle biaspiratiice (cylindro-hémisphérique). (Auvard.) 
d’argent, combinées soit avec la téterelle, soit dans les cas graves avec lo
cessation de l’allaitement momentanée ou définitive, seront le meilleur traitement
à instituer. •
' On invoque souvent, comme cause de la difficulté de la succion, la brièveté du frein
de la langue (filet) , et on préconise en pareil cas la section à l’aide de ciseaux. Celte '
seclion (opération du filet) est presque toujours inutile.
Quant aux abcès du sein, qui ne sont autres qu’une manifestation locale
de la septicémie, on n’attendra pas, comme le voulait GOSSELIN, leur ouverture
spontanée, mais aussitôt que le pus sera nettement collecté, on les
ouvrira, en les drainant à l’aide d’un trocart droit ou courbe, suivant les
cas, et on fera par la suite de nombreux lavages antiseptiques, en continuant
à la surface un pansement borique.

Les abcès dû sein nécessitent temporairement ou définitivement la cessation
de l’allaitement.

Les difficultés de l’allaitement peuvent provenir de l’enfant lui-même, ou
parce qu’il est trop faible (naissance prématurée) , ou parce qu’il a un vice de
conformation (bec-de-lièvre) , ou, enfin, parce qu’il est paresseux, apathique.
En pareil cas, on est parfois obligé de procéder à une nourriture artificielle,
en faisant, à l’aide de la téterelle, ou d’une cuillère, couler du lait dans la
bouche, ou en ayant recours au gavage.
Indication de cesser l’allaitement commencé. — Cette indication peut
naître de la mère ou de l’enfant.
Mère. — Toute maladie aiguë (rhumatisme, fièvre typhoïde, diphtérie,
fièvre éruptive, etc.) , survenant dans le [cours de l’allaitement, nécessite
l’interruption de l’allaitement. L’enfant sera éloigné si l’affection est contagieuse,
et en tout cas confié à une nourrice, à moins qu’on veuille tenter
les chances d’un allaitement artificiel ou par un animal. Dans les cas de
courte maladie (embarras gastrique, grippe, septicémie légère) , l’allaitement
sera continué, ou ne sera que momentanément suspendu.
Enfant. — Pour savoir si la mère peut, suffire à l’allaitement, il faut consulter
l’état de l’enfant et en particulier : 1° son augmentation de poids ;
2° ses garde-robes. — Quand l’augmentation est de 20 à 25 grammes par
jour en moyenne, et quand les garde-robes sont jaunes, la mère est bonne
nourrice, et peut continuer à allaiter en toute sécurité. — Quand au contraire
l’augmentation est nulle (parfois même il y a diminution) , quand les
garde-robes sont vertes, diarrhéiques, accompagnées d’érythème, l’allaitement
par la mère ne saurait être continué, et après avoir essayé l’acide
lactique ou l’eau de Vichy (voir Athrepsie) , s’il n’y a pas une amélioration
sérieuse, il faudra changer l’allaitement et avoir recours à une nourrice.

Tous les moyens employés pour modifier ou activer la sécrétion mammaire
de la mère (cataplasmes chauds, faradisation, etc.) , n’ont qu’une
influence très contestable et sont inutiles à tenter.
Hygiène de l’allaitement. — En plus des précautions hygiéniques ordinaires,
il en est quelques-unes de spéciales à la femme qui allaite :

La nourriture se composera de préférence de féculents (haricots, lentilles,
etc.).

Boissons : vin, bière si elle plaît au goût. La bière a une réputation galaclogogue
peut-être méritée. Usage modéré du thé, du café et des liqueurs.

S’abstenir d’ail, d’asperges, oignons, carottes, dont les principes passent
dans le lait et impressionnent désagréablement l’enfant. Même abstention
pour la salade, les choux.

La plupart des médicaments toxiques administrés à la nourrice, passant
dans le lait en proportions variables, peuvent être dangereux pour l’enfant
et causer des accidents ; aussi faudra-t-il éviter de lès faire prendre à la mère
à moins de nécessité absolue. L’hydrate de chloral semble cependant être
parmi les calmants sans inconvénients pour l’enfant. Ce passage des médicaments
dans le lait a permis de traiter l’enfant par l’intermédiaire de la
mère, en donnant, par exemple, le mercure contre la syphilis. C’est ainsi
également qu’un remède populaire consiste à donner de la tisane de riz à la
mère quand l’enfant a la diarrhée pour le constiper, ou réciproquement la
tisane de lin ou d’orge pour obtenir l’effet contraire.

Pendant l’allaitement, les rapports conjugaux, de même que toute excitation
génitale, sont défavorables à la sécrétion mammaire, outre qu’ils exposent
à la conception, et par là à la diminution et à la disparition du lait ; néanmoins,
il serait difficile de les empêcher complètement.

Les bains tièdes, courts, sont sans inconvénients ; il en est de même de
l’usage de l’eau froide, de l’hydrothérapie, chez les femmes qui en ont
l’habitude.

2° ALLAITEMENT PAR UNE NOURRICE

Les nourrices sont de deux catégories : les unes, conservées à domicile,
allaitent l’enfant sous la surveillance directe de la mère (nourrices sur lieu)  ;
les autres, emportant l’enfant loin de sa famille,- l’élèvent chez elles (nourrices
à distance).
Le premier mode de nourriture, en dehors des ennuis nombreux que
cause l’exigence des nourrices, est aussi bon que l’allaitement maternel ; le
second, au contraire, où l’enfant n’est plus entouré de l’affection vigilante
de ses parents donne, sauf quelques exceptions, de mauvais résultats.

Le choix d’une nourrice ne peut être fait que par un médecin, lui seul
étant capable de se prononcer sur la santé de la femme qu’on choisit.

La nourrice ne doit être examinée qu’au moment où elle sera prise, ou
seulement quelques jours avant : pratiquer cet examen pendant la grossesse
qui précède l’allaitement, comme cela-se fait quelquefois à la campagne,
est une faute, car, à ce moment, il est difficile de prévoir ce que sera la
future nourrice.

A Paris, le choix d’une nourrice se fait en général dans des maisons spéciales
(bureaux de nourrices) , où les.femmes, venant de la campagne avec
leurs enfants, s’offrent à l’examen du médecin et de la famille.

Pour un nouveau-né, il faut choisir une femme accouchée dépuis deux
mois au moins ; pour un enfant plus âgé, une femme dont la date de l’accouchement
se rapproche autant que possible de celui de la mère.

Les multipares sont préférables aux primipares, parce qu’elles sont plus
habituées aux soins à donner aux enfants, parce que leur organisme estplus
aguerri aux fatigues de l’allaitement, parce qu’enfin leur sécrétion lactée est
moins sujette à variations ou à cessation prématurée. Chez une multipare,

on aura en outre les renseignements fournis sur les allaitements antérieurs,
qui pourront être un précieux guide.

La nourrice doit avoir, autant que possible, de vingt-cinq à trente-cinq
ans, ce qui ne veut pas dire qu’au delà de ces limites, et particulièrement en
deçà, il n’en existe pas de bonnes.

Constitution robuste, teint brun plutôt que blond, caractère doux, mine
avenante, dents au complet.

Le pays natal n’a qu’une faible importance, les races n’étant plus distinctes
comme autrefois.

Les antécédents héréditaires seront soigneusement interrogés au point de
vue de la tuberculose et de la folie.

Dans les antécédents personnels, on devra surtout rechercher la tuberculose
et la syphilis. L’auscultation pour la première maladie, l’examen de la
gorge, des ganglions du cou, de l’aine, des organes génitaux si on a quelques
doutes, et si la femme le permet, pour la seconde, permettront d’être renseignés
à cet égard.

L’auscultation cardiaque et au besoin l’examen de l’uriné indiqueront
l’état du coeur et des reins.

Il sera bon également de pratiquer par la paroi abdominale la palpation
de l’utérus, pour s’assurer si la régression est bien complète, s’il n’existe
pas une nouvelle grossesse, de s’informer en outre si toute perte blanche ou
sanguine a cessé ; mais les nourrices se prêtent de très mauvais gré à cet
examen, et on sera le plus souvent obligé d’y renoncer.

L’enfant de la nourrice sera complètement déshabillé et examiné, surtout
au niveau de la région génito-anale, pour voir s’il n’y a ni érythème (signe
de mauvaise digestion) ni trace de syphilis.

Enfin, et je termine par là, car c’est l’examen le plus important, on verra
les seins : volume, conformation du mamelon, développement de la glande,
quantité de lait.

Souvent, le médecin est sollicité par les parents d’examiner le lait delà
nourrice, ou à l’oeil nu, alors qu’il a été extrait dans une cuillère ou avec
divers instruments (microscope, lactoscope, lacto-butyromètre, saccharimètre,
lacto-densimètre, etc.)  ; on est même parfois prié de le goûter. Ces
différents moyens, qui séduisent l’esprit par leur apparence de précision, ne
donnent pas de résultats sérieux en pratique ; aucun médecin n’y a recours
à l’heure actuelle, sauf pour satisfaire la susceptibilité de certains clients.
Le lait ne se juge que par la femme elle-même, et par l’enfant qui en est
le meilleur réactif.

La nourrice choisie, on lui confiera l’enfant, en réglant l’allaitement
comme pour la mère. Il est important, quand il s’agit d’un nouveau-né, que
la femme après chaque tétée vide complètement le sein qui vient d’être
donné, car ce nouvel enfant, moins développé, ne prend pas autant de lait
que le précédent, et si on laisse le surplus stagner dans le sein, la sécrétion
pourra se ralentir, et parfois même se tarir, accident fréquent chez les nourrices,
quelques jours après leur entrée en place.

Le régime de la nourrice devra se rapprocher autant que possible de celui

auquel elle est habituée à la campagne ; éviter l’excès de viande, de boisson
alcoolique et excitante, que les paysannes sont souvent heureuses de s’offrir
à la ville. Inutile de revenir sur les autres recommandations déjà faites à
propos de l’allaitement maternel.

3° ALLAITEMENT PAR UN ANIMAL

On fait prendre à l’enfant directement le pis de l’animal. La vache se
prête mal à ce système, mais il n’en est pas de même de l’ânesse, de la
brebis, de la chèvre. Ce mode d’allaitement facile à la campagne donne souvent
de très bons résultats.

4° ALLAITEMENT ARTIFICIEL i

L’allaitement artificiel peut être fait avec le lait de chèvre, de brebis, de
jument, de chienne, mais les deux meilleurs et plus fréquemment employés
sont ceux d’ânesse et de vache.

Le lait d’ânesse est celui qui par sa composition se rapproche le plus du
lait de femme ; quant à celui de vache, la facilité avec laquelle on peut se le
procurer est le principal élément de son succès.

Le lait d’ânesse s’emploie de préférence pour les enfants débiles, nés avant
terme, mais c’est le plus souvent au lait de vache qu’on a recours, et c’est lui
que j’aurai en vue par la suite en traitant de l’allaitement artificiel.

Le point le plus important de l’allaitement artificiel et qui dans ces derniers
temps a fait de grands progrès est la conservation du lait, car tous les
dangers et accidents de l’allaitement artificiel proviennent de l’altération du
lait dont on fait usage.

L’usage du lait non préparé, c’est-à-dire donné tel que le livre le commerce,
est généralement abandonné, d’une part, parce que ce lait fermente
rapidement et devient ainsi inapte à la digestion, d’autre part, parce qu’il
peut contenir des microbes pathogènes et dangereux pour l’enfant, tels que
ceux de la diphtérie, de la diarrhée, de la fièvre typhoïde, de la scarlatine
et enfin de la tuberculose.

Or, c’est par la stérilisation qu’on obtient la disparition ou l’atténuation
de ces microbes.

La stérilisation du lait s’obtient :

1° Soit parl’ébullition ;
2° Soit par la Pasteurisation ;
3° Soit par l’autoclave ;
4° Soit par le bain-marie.

1° Ebullition. — L’ébullition du lait constitue un bon moyen de stérilisation,
malheureusement le lait bouilli est mal digéré par le nouveau-né, de
1 Consulter Chavane. Du lait stérilisé, son emploi dans l’alimentation du nouveau-né.
Thèse.Paris, 1893.
TROISIÈME SECTION. — POSTPARTUM 36i

telle sorte qu’il doit être banni de l’alimentation du premier âge, au moins
jusqu’à la fin de la première année.

2° Pasteurisation. — La Pasteurisation consiste, à l’aide d’appareils spéciaux
employés industriellement, à faire passer le lait très vite de la température
de 70° à 10°, puis à l’enfermer dans des vases bien clos et propres.
C’est un bon procédé ; cependant, actuellement, on lui préfère l’autoclave
comme plus sûr.

3° Autoclave. — Avec l’autoclave on chauffe le bain de MO à 120° sous
pression de vapeur d’eau, puis on l’enferme dans des bouteilles hermétiquement
bouchées, où le vide se trouve fait grâce au procédé même suivi pour la
stérilisation. Différents modes de bouchage ont été adoptés pour les bouteilles

renfermant le lait ; il serait trop long d en donner ici
le détail, qui appartient plutôt à l’industrie laitière qu’à notre
sujet. — Au point de vue de l’allaitement, ce procédé a le
désavantage de donner au lait le même goût que l’ébullition,
toutefois l’expérience a démontré que malgré ce goût il était
en général assez bien supporté par l’enfant, beaucoup mieux
que le lait bouilli.

4° Bain-marie. — Le lait se prépare au bain-marie dans les
maternités ou dans les familles à l’aide de l’appareil de SOHXLET,
modifié quant à la fermeture par M. GENTILE sous l’inspiration
de M. BDDIN.

L’appareil de M. Gentile se compose :

1° De flacons gradués pouvant contenir 1§0 grammes de lait (fig. 298).
L’appareil moyen le plus usité en contient 10.
Ces flacons sont fermés à l’aide d’un bouchon en caoutchouc (fig. 299,
Fig. 298.
Flacon gradué.Fig. 299.-Bouchonde
caoutchouc.Fig. 300. — Coupe du bouchon
de caoutchouc fixé par le
vide.Fig. 301. — Bouchon de caoutchouc
fixé à la bouteille par le
vide produit par le refroidissement
du lait.
300, 301). Quand le vide se fait dans le flacon alors que le lait se refroidit, le
bouchon s’applique en se déprimant à son centre sur le goulot du flacon
362 • TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
ainsi que l’indiquent les figures 300 et 301, en donnant ainsi un mode d’occlusion-très
suffisant. ..--■■■■-

Toutefois, alors que les flacons doivent voyager, on complète la fixité
du bouchon en caoutchouc par la petite armature représentée par les
figures 302 et 303.

Pour stériliser le lait, on place les flacons dans un vase métallique
(fig. 304) disposé pour les recevoir ; on le remplit d’eau jusqu’à moitié des
flacons environ ou jusqu’à l’affleurement du lajit.

L’appareil étant ainsi disposé, on le met sur un fourneau de manière à
Fig. 302. — Armature maintenant
le bouchon en caoutchouc.Fig. 303. — Armature de la
figure 302 montrée isolément.Fig. 304. — Vase métallique où
les bouteilles sont placées
dans un bain-marie, pour
être portées à l’ébullition.
obtenir l’ébullition de l’eau, et on prolonge cette ébullition pendant trois
quarts d’heure, les flacons étant recouverts de leur bouchon de caoutchouc.

Après les trois quarts d’heure on retire l’appareil du fourneau et on le
laisse se refroidir à l’air libre.

Le refroidissement tend à faire le vide dans chaque flacon, et la pression
atmosphérique s’exerçant à l’extérieur du bouchon en caoutchouc l’applique
et le fixe sur le goulot de la bouteille, ainsi que l’indique la figure 301.

Le lait ainsi enfermé dans les flacons se trouve stérilisé et à l’abri de l’air.

Si le bouchon de caoutchouc n’est pas déprimé, c’est que le vide n’est pas
fait, l’opération n’a pas réussi pour le flacon en question qui doit être laissé
de côté, mais il est rare que cette non-réussite se produise.

Avec le procédé du bain-marie le lait, porté à 100° avec l’eau bouillante,
n’est pas soumis à l’ébullition qui se produit pour le lait entre 101 et 102°,
le lait conserve son goût naturel et n’a pas celui donné par l’ébullition.

La stérilisation est complètement obtenue au point de vue de la fermentation
du lait, elle paraît également suffisante quant aux germes pathogènes
que peut contenir le liquide, notamment quant à la tuberculose pour
laquelle 80° paraissent donner une sécurité suffisante. '…',

Des différents procédés de stérilisation qui viennent d’être décrits nous
laisserons de côté l’ébullition qui donne un lait mal supporté par l’enfant, et

la Pasteurisation qui, ne portant le liquide qu’à 70°, ne détruit pas les germes
pathogènes, il nous reste donc l’autoclave, procédé industriel, et le bainmarie,
procédé au contraire facilement à la portée des particuliers.

L’autoclave est, au point de vue des ferments et des germes pathogènes, le
procédé le plus sûr, car il porte le liquide à la température de 110 à 120°,
mais il donne au lait le goût de bouilli qui n’est pas toujours bien supporté
par l’enfant.

Le bain-marie, tout en étant un peu moins sûr quant aux germes pathogènes,
donne néanmoins une sécurité suffisante, et c’est à lui qu’il faudra
en général avoir recours ; c’est lui qu’emploie couramment M. BUDIN à la
maternité de là Charité, où il s’en montre très satisfait.

On prépare avec cet appareil tous les matins le lait suffisant pour l’alimentation
de l’enfant. Un flacon représente un tétée. Suivant l’âge de l’enfant,
.on met dans,chaque flacon 50, 100 ou 150 grammes de lait suivant la proportion
qui est nécessaire pour chaque tétée. Un flacon ne doit jamais servir
que pour une tétée, le surplus doit être jeté.

MM. BUDÎN et CHAVANNE rejettent absolument le coupage du lait, et le donnant
toujours tel quel, l’expérience leur a démontré que, contrairement aux
idées classiques, il était ainsi mieux supporté.

Quand la mère nourrice a une quantité de lait insuffisante, on peut momentanément
ou d’une façon définitive compléter la tétée en donnant du lait
préparé au bain-marie. Pendant les premiers jours consécutifs à la naisance,
avant la montée définitive du lait, M. BODIN fait prendre du lait stérilisé,
et évite ainsi en partie la diminution initiale du poids.

Pour faire prendre le lait à l’enfant on se servira de la timbale, de la cuillère
ou du biberon.
La timbale est mauvaise, car avec elle l’enfant boit trop de lait à la fois.
La cuillère est meilleure, mais c’est un moyen trop compliqué.
Le biberon est le moyen le plus communément employé ; il n’a qu’un
inconvénient, une grande difficulté à être tenu propre.

Les modèles de biberon sont excessivement nombreux : le plus simçile est
le meilleur.

Je me sers d’un simple tube en verre, terminé par un tube de caoutchouc,
(fig. 305). La classique téterelle me semble être une complication souvent
inutile. Le tube de caoutchouc peut être changé tous les quatre ou cinq jours,
Le bouchon de caoutchouc présente une fissure latérale permettant l’entrée
de l’air pendant la tétée.

Cet appareil s’adapte sur un flacon quelconque, notamment sur les flacons
qui servent à la stérilisation au bain-marie, il suffit que le tube de verre
arrive au fond du flacon ; il se fixe dans le goulot de la bouteille, grâce à son
bouchon de caoutchouc.

Je préfère le modèle de biberon, tel qu’il vient d’être décrit, à ceux qui
doivent être tenus à la main, se composant d’un flacon terminé par une tétine
et dont le, galactophore de BUDIN me paraît le meilleur échantillon. Je
reproche en effet à ces appareils de n’exiger de la part de l’enfant que des
mouvements de succion à peu près nuls ; le lait tombant trop facilement dans la

bouche par son propre poids ; l’enfant avale à la fois de trop grandes quantités
de liquide et la tétée ne se fait pas avec la lenteur voulue. D’autre part,
si la nourrice n’est pas patiente, et on ne peut s’attendre à ce que toutes le
soient, elle presse l’enfant de téter, l’énervé et s’énerve elle-même si les
choses ne vont pas assez vite à son gré. Tandis qu’avec le biberon ordinaire
Fig. 305. -- Biberon.
ces inconvénients n’existent pas, et la nourrice peut très bien surveiller la
tétée, tout en se livrant à d’autres occupations qui ne l’élôignént pas de
l’enfant. _ ■ '  ; ,T '

Ceux qui ont vécu auprès de nourrissons comprendront l’importance de ;
ces considérations. ■' '" ■' '

5° SUCCÉDANÉS DU LAIT. — ALLAITEMENT MIXTE '

Les différentes préparations qu’on a essayé de substituer au lait naturel,-
ou de donner conjointement à lui, alors qu’il est insuffisant (allaitement
mixte) sont : '■'■'

Le lait concentré ou lait suisse, sorte de sirop épais obtenu par la dessiccation
partielle du lait, et auquel il suffit d’ajouter une certaine quantité
d’eau pour reconstituer le lait naturel (très en vogue en Angleterre)  ;: '

La crème de Biedert et la farine lactée de Nestlé, préparations dans lés- 1'
.quelles le lait concentré entre pour la plus grosse part ;  ; '''"
LepotageLiebig, très usité en Allemagne, est une préparation dans laquelle
on s’est efforcé de réunir artificiellement les principaux éléments du lait.
Varrow-root (fécule retirée dans l’Inde de la racine du maranta indica)  ;

le racahout (mélange de cacao, sucre, vanille, fécule de pommes de terre,
farine de riz)  ; lesagou (fécule extraite de la tige du sagoutier) , sont emplovés,
comme le tapioca, en potages.

Parmi les potages, il convient de signaler : le bouillon, la panade, les biscottes
(pain de choix desséché et grillé) , et enfin la plupart de ceux connus
dans l’art culinaire.

Toutes ces préparations, parmi lesquelles je n’ai cité que les principales,
ne peuvent suppléer le lait de femme, ni même le lait naturel d’ânesse ou
de vache ; elles ne devront pas être employées, malgré les quelques succès
mentionnés ci et là, pendant les premiers mois de la vie. Mais, aune époque
plus avancée, on pourra combiner leur usage avec celui de lait, dont ils
deviendront l’heureux adjuvant, constituant ainsi l’allaitement mixte.

6° DIRECTION GÉNÉRALE DE L’ALLAITEMENT. — SEVRAGE

La durée totale de l’allaitement peut être fixée en moyenne à dix-huit mois
ou trois semestres.
Premier semestre : Semestre lacté. — L’enfant pendant les six premiers
mois prendra exclusivement du lait. Tout autre aliment, étant mal digéré,
lui est pernicieux.
Deuxième semestre : Semestre féculent.— Pendant le second semestre,
c’est-à-dire de six à douze mois, tout en continuant l’usage du lait, on donnera
à l’enfant soit du bouillon, soit des biscottes, soit des panades, soit
des potages lactés à l’arroAv-root, au sagou ; on tentera successivement ces
diverses préparations jusqu’à ce qu’on ait trouvé celle qui convient le mieux
au nourrisson (une à deux par vingt-quatre heures).
Troisième semestre : Semestre azoté. — Les aliments azotés né sont jusqu’ici
entrés que pour une très faible part dans l’alimentation de l’enfant.

A partir de cette époque, c’est-à-dire de un an, il convient, tout en continuant
les aliments des deux semestres précédents, et notamment l’usage du
lait, de leur faire une plus large part sous forme de potage gras, d’oeufs, de
pain trempé dans du jus de viande.

A la fin du troisième semestre, c’est-à-dire à dix-huit mois, tantôt avant,
tantôt un peu après, on procédera au sevrage, c’est-à-dire à la cessation de
l’allaitement, soit en éloignant la mère ou nourrice pendant quelques jours,
soit en appliquant sur le mamelon une solution d’aloès ou de gentiane, de la
moutarde ou quelque substance amère, de manière à dégoûter l’enfant du
sein.

A la place des tétées, on fera prendre un peu d’eau sucrée, puis bientôt
de l’eau pure.

La femme qui sèvre n’a d’autre précaution à prendre que de recourir pendant
quelques jours à des laxatifs, et d’exercer une légère compression
sur les seins avec un bandage de corps.

Quatrième section pathologie puerpéraleSOMMAIREPages.I. AFFECTIONS SPONTANÉES :A. Mère :1° Maladies généTalisées :Diverses Chapitre Ier. . . 370Éclampsie — II. . . . 378Septicémie — III. … 3952° Maladies localisées :Extra-génitalesSystèmes respiratoire, circulatoire, digestif.
Annexes du système digestif. Système urinaire.Régions — IV. . . , 419Génitales :
Parties dures ou squelette du bassin. . … — V. … 439a. Maladies des articulations.b. PelviviciationsParties molles. — VI. . . . 441a. Dystocie vulvo-vagino-périnéaleb. Dystocie utérinec. Dystocie péri-utérine
B. oeuf:
1° Placenta — VII…. 5032° Enveloppes. — Cordon. — Liquide amniotique . . — VIII. . . 5223° Foetus. , — IX. . . . 5294' Grossesse extra-utérine — X. . . . 556C. Nouveau-né — XI. . . . 569II. ACCIDENTS :A. Accidents communs à toute la puerpéralité :1° Mort subite — XII.. . . 579B. Accidents propres à chaque période :1° Grossesse — XIII. . . 5812° Accouchement - — XIV. . . 6053° Délivrance — XV. … 6254° Postpartum _ XVI . . . 652Pathologie puerpérale
La pathologie puerpérale ou obstétricale comprend l’étude des maladies
et accidents, qui peuvent survenir à la mère ou h. Venfant (y compris les
annexes, c’est-à-dire tout Y oeuf, pendant la vie intra-utérine) , depuis la conception
jusqu’à la fin de l’allaitement.

J’ai dit maladies et accidents : on comprend la différence qui sépare ces
deux acceptions, et on la saisira encore mieux par la suite.

La maladie est un état pathologique de certaine durée avec atteinte d’un
ou de plusieurs organes, la néphrite ou la cystite, par exemple.
L’accident n’est qu’un simple événement passager, laissant, à moins de
complication, l’organisme intact ; tels l’avortement, la rétention du placenta.


On a essayé d’établir plusieurs divisions dans la pathologie obstétricale ;
on a classé les maladies en deux catégories, suivant qu’elles dépendent ou
non de l’état puerpéral.

Cette classification étiologique est inutile, et de plus défectueuse, car certaines
affections, la néphrite par exemple, tantôt dépendent directement de
la grossesse, tantôt sont de simples coïncidences.

On a également l’habitude de cueillir et de séparer dans la pathologie
puerpérale un certain nombre de maladies qu’on groupe sous le nom de dystocie
(Suc, difficilement ; TOXOÇ, accouchement)  ; terme opposé à eutocie.

Ce groupe est factice, car s’il est vrai que certaines affections, essentiellement
dj’stociques, gênent forcément l’accouchement, telles le rétrécissement
du bassin, la plupart des maladies non décrites par les auteurs dans le
groupe dystocique comme les maladies du poumon, du C03ur, etc., sont également
susceptibles d’entraver l’accouchement d’une façon sérieuse.

Aussi défectueuse est la division en pathologie de la grossesse, de l’accouchement,
des suites de couches, car certaines maladies, Téclampsie par
exemple, surviennent à une époque quelconque de la puerpéralité.

Pour éviter autant que possible ces différents reproches, je suivrai le plan
qui est indiqué au sommaire de la page précédente.
ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 24370 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
I ------

MALADIES GÉNÉRALISÉES
(DIVERSES) SOMMAIREGrippe. — Embarras gastrique. — Fièvre typhoïde. — Choléra. — Malaria. —Fièvres
éruptives. — Érysipèle. — Arthritisme. — Scrofule et tuberculose. — Syphilis.— Intoxications
(plomb, tabac). — Fièvre gravidique. — Hémophilie. — Anémie pernicieuse progressive.
Une grippe intense ou Yinfluenza 1 peut exceptionnellement amener l’avortement
ou l’accouchement prématuré. Traiter, comme en dehors de la grossesse,
par aconit et eau de laurier-cerise. Quanta la grossesse, il n’y a pas lieu
de songer à en interrompre artificiellement le cours, car si l’affection est
bénigne, la grossesse peut continuer son évolution sans inconvénient ; si elle
est grave, elle amène l’expulsion prématurée et rend par là même inutile
toute intervention obstétricale.

L’embarras gastrique, survenant pendant la grossesse, n’a aucun inconvénient
puerpéral sérieux. Se contenter de purgatifs doux (sels purgatifs) ,
ou de simples laxatifs (rhubarbe, cascara sagrada)  ; les purgatifs énergiques
(huile de ricin, eau-de-vie allemande, huile de croton) , de même que les
vomitifs doivent être évités pendant la grossesse.

La fièvre typhoïde peut se montrer à une époque quelconque de la puerpéralité.
Pendant la grossesse elle amène l’expulsion prématurée dans une
bonne moitié des cas ; l’avortement ne semble pas aggraver le pronostic, mais
il indique une fièvre typhoïde sérieuse. Le traitement est le même qu’en
dehors de la grossesse ; il ne saurait être en aucun cas question d’avortement
ou d’accouchement provoqués. On observe également la fièvre typhoïde pendant
le postpartum : pronostic et conduite à tenir sont les mêmes qu’en
dehors de la puerpéralité.

Le choléra survient aussi à toutes les époques de la puerpéralité. L’expulsion
prématurée a lieu dans une bonne moitié des cas : beaucoup de femmes
succombent avant d’avoir avorté. Il n’y a guère qu’un dixième des femmes
qui guérissent et qui continuent leur grossesse. L’influence de l’avortement sur
le pronostic du choléra a été diversement interprétée par les auteurs ; jusqu’à
nouvel ordre, on peut la considérer comme de faible importance ; c’est
1 Consuler Vinay. De l’influenza chez les femmes en état de puerpéralité. Arch. de Tocoîogie,
1892, p. 365QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE PUERPÉRALE 371dire que, malgré le conseil de DEYILLIERS, on ne saurait préconiser, en pareil
cas, l’avortement ou l’accouchement provoqués, mais, si l’expulsion a lieu, il
faudra, dans l’intérêt de la malade, l’abréger le plus possible 1.La grossesse confère à la femme une immunité relative contre la malaria ;
dans les mêmes conditions une gestante-sera donc moins souvent atteinte de
fièvre intermittente qu’une femme à l’état de vacuité. — Les chances d’avortement
augmentent avec l’âge de la grossesse. — Le traitement sera le même
qu’en dehors de la gestation, et consistera dans l’administration de sulfate de
quinine. Ce médicament est un ocytocique, c’est-à-dire que, comme les agents
dits abortifs, il provoque les contractions utérines ; cette action, il est vrai,
est inconstante, bien que quelques cas doivent la faire admettre ; mais en
présence de la malaria le sulfate de quinine semble concentrer son influence
contre le poison paludéen, et, loin d’être abortif, prévenir l’expulsion prématurée
: il convient donc de l’administrer sans crainte dans le cas de fièvre
intermittente.Au lieu de l’heureuse action de la grossesse, l’accouchement, de même que
tout traumatisme, réveille souvent l’action endormie du poison paludéen ;
toutes les fois que, chez une femme atteinte antérieurement de malaria, on
verra, pendant le postpartum,'un frisson suivi de fièvre, il faudra, si on ne
trouve pas les signes habituels de la septicémie puerpérale, pensera la possibilité
d’une fièvre intermittente. Ce diagnostic est très important, carie sulfate
de quinine assure seul la guérison, s’il s’agit de maladie. Ne pas oublier,
pour les femmes qui allaitent, que le sulfate de quinine passe dans le lait, et
peut produire des accidents graves, parfois mortels chez le nourrisson (BDRDEL).
Il faut dans les cas sérieux faire cesser l’allaitement, d’autant plus que cette
cessation exerce une influence heureuse sur la marche de la maladie ; dans
les cas bénins l’interrompre momentanément, ou ne faire téter l’enfant que
trois heures après l’administration de la quinine, et après avoir préalablement
vidé les seins pour enlever le lait quinisé.Fièvres éruptives : — Rougeole. —Scarlatine. — Variole.— Vaccine.La rougeole survenue pendant la grossesse amène l’expulsion prématurée
(avortement ou acccouchement) dans la moitié des cas. Le foetus peut être
affecté de la maladie dans l’utérus ou quelque temps après sa naissance.La scarlatine, rare durant la grossesse, est relativement fréquente pendant
le postpartum. Il semble que chez la gestante, qui a subi l’atteinte du
poison scarlatineux, il y ait.une incubation prolongée de la maladie, qui ne
permette son apparition que pendant les suites de couches. Comme pour la
malaria, l’accouchement jouerait donc ici le rôle d’une cause occasionnelle
qui amènerait l’éclosion de la maladie latente. Durantla gestation, la scarlatine
peut produire l’expulsion prématurée dans une proportion difficile à établir.La variole, survenant pendant la grossesse, cause l’avortement ou l’accou1Voir Gaillard. Choléra et grossesse. Arch. de Tocologie, 1893, p. 38.
chement prématuré d’autant plus souvent qu’elle est plus grave ; dans, le cas
de variole confluente, la fausse couche est presque la règle ; d’autre part, sous
l’influence de cette maladie, l’expulsion est, toutes choses égales d’ailleurs,
d’autant plus fréquente que la grossesse est plus avancée. L’avortement ne
semble pas par lui-même améliorer ou aggraver le pronostic de la variole.
Le foetus: 1° tantôt reste indemne et apte à contracter la maladie après la
naissance ; 2° tantôt sans porter de trace de la maladie de sa mère, il n’est
plus apte à la contracter, il semble vacciné ; 3° tantôt enfin, il présente les
boutons caractéristiques delà variole, ou les restes de l’éruption cutanée. On
a même vu des enfants naître avec la variole, alors que leur mère ne l’avait
pas eue. -.:. ;.-

La vaccine subie par la gestante n’amène aucun accident dans là marche de
la grossesse. Tantôt et exceptionnellement, elle confère l’immunité au foetus,
qu’on vaccine en vain après sa naissance ; tantôt, au contraire, l’enfant haït
indemne, et chez lui le vaccin évolue normalement. Conclusions : vaccinez
toujours un enfant, même a2) rès la variole ou la vaccination de la mère
pendant la grossesse. ■— Ne craignez pas, surtout en temps d’épidémie varioleuse,
de vacciner les femmes pendant leur grossesse.

L’érysipèle, qui doit être considéré 1 comme une septicémie à manifestation
cutanée, amène souvent pendant la grossesse l’expulsion prématurée. Cette
conséquence est grave à cause de la parenté intime qui unit l’érysipèle à la
septicémie puerpérale ; c’est dire également que le pronostic de-l’érysipèle
pendant lepostpartum est toujours sérieux.

Arthritisme.

La goutte, à laquelle prédispose la grossesse, sera traitée par les moyens
ordinaires. La teinture de semences de colchique, très employée contre cette
maladie, n’a pas été signalée comme pouvant exercer une influence fâcheuse
sur l’utérus gravide.

Il n’en est pas dé même du salicylale de soude dans le rhumatisme ; ce
médicament, surtout à dose élevée, exerce une action ménorragique et abortive
notable. On devra éviter son emploi pendant la grossesse.

Le rhumatisme qui survient pendant la puerpéralité, peut se montrer sous
trois formes : a, tantôt c’est un rhumatisme articulaire plus ou moins généralisé,
identique à celui qu’on observe en dehors de la puerpéralité ; ô,.tantôt
un rhumatisme mono-articulaire, auquel on a donné le nom de puerpéral, car
il parait sous la dépendance directe de la grossesse ; c, tantôt enfin le rhu- .
matisme utérin, variété mal établie, caractérisée simplement par des douleurs
utérines survenant chez une femme enceinte en puissance de la diathèse rhumatismale.
■ ..■--…

Quelle que soit la forme du rhumatisme, on aura recours tantôt aux calmants
généraux, tantôt à la.médication locale révulsive, calmante, ou encore à l’immobilisation,
Une faudra recourir au salycilatede soude ou au sulfate ;dequinine
que dans les cas très graves, où l’élévation thermique est plus dangereuse
pour l’interruption de la grossesse que la médication même qu’on peut
tenter.

T/âvortement ou l’accouchement amenant en général une heureuse modification
dans la marche des accidents articulaires, on a préconisé dans certains
cas là provocation de l’expulsion prématurée 1. Sans nier les avantages qui
peuvent en certains cas fournir cette conduite radicale, nous estimons qu’elle
doit être réservée à des cas tout à fait exceptionnels.

"-"-Scrofule et tuberculose.

■'"" La grossesse aggravant la scrofule prédispose àl’éclosiondela tuberculose.
La plupart des phtisies sont fâcheusement influencées par la puerpéralité :
grossesse, postpartum, allaitement. D’autre part, la tuberculose trouble le
développement de l’enfant, qui tantôt succombe dans l’utérus, tantôt naît
débile, et ne tarde pas à mourir avec des accidents convulsifs. Cette maladie
se -transmetà travers le placenta.

. ; Pour une tuberculeuse ou une candidate avérée à la tuberculose, pas de
mariage ; si elle se marie,pas d’enfants ; si elle devient mère, pas d’allaitement.


Syphilis.

Il ne sera ici question de la syphilis que dans ses rapports avec la puerpéralité
 ; nous envisagerons successivement :
A. LA SYPHILIS DES DEUX CONJOINTS .B. LA SYPHILIS DE L’ENFANT.C. LA CONDUITE A TENIR ET LE TRAITEMENT.A. SYPHILIS DES DEUX CONJOINTS.
1° Influence de la puerpéralité sur la syphilis. — La grossesse survenant
pendant l’évolution de manifestations syphilitiques ( chancre, plaques
muqueuses, -syphilides cutanées) en aggrave le caractère et en prolonge la
durée.
-'■ %°-Influence de la syphilis sur la puerpéralité.

à. Les deux conjoints sont syphilitiques.
Début delà syphilis avant la conception. —- Si le début de la syphilis est
lointain et date de plusieurs années, l’influence de la syphilis sur la grossesse
sera vraisemblablement nulle et l’enfant indemne. L’action de la syphilis
a d’autant plus de chances de se faire sentir, que le début est plus rapproché
de la conception.
Début au moment de la conception. — Si la syphilis est transmise à la
■femme au moment de la conception, l’enfant sera presque sûrement syphilitique.
La mère, à ce moment, peut être infectée de deux façons :. soit
directement par le père, la syphilis évolue normalement, d’abord le chancre,
accident primitif, puis les accidents secondaires ; soit indirectement par
l’enfant, qui, syphilitique de par le père, infecte sa mère par l’intermédiaire
de la circulation utéro-placentaire. Cette dernière variété, à laquelle
s’applique, le nom de syphilis par conception, diffère de la précédente
■ ' Voir Tracou et Bué. Archives de Tocologie, 1892, p. 6.
par l’absence d’accident primitif : comme pour l’eiifant dans le cas de syphilis
congénitale, ce sont les accidents secondaires qui. se montrent les premiers.

Début pendant la grossesse. — Quand la syphilis est transmise à la femme
après la conception, pendant la grossesse, la contamination de l’enfant est
d’autant plus à craindre que le début de la maladie est plus rapproché de la
conception, et d’autant moins à redouter qu’il est plus voisin du terme de la
grossesse. Toutefois dans ces cas de syphilis gravidique tardive où l’enfant
paraît naître sain, il y a lieu de se demander si, en réalité, il n’est pas porteur
d’une syphilis atténuée, car nous savons (loi de PROFETA, p. 352) que la mère
syphilitique en pareille circonstance ne peut, par rallâitement, infecter son
enfant, ce qui ne s’expliquerait guère s’il était réellement indemne. La syphilis
de l’enfant sera d’autant plus atténuée que la mère aura été infectée plus
tardivement dans le cours de la grossesse. - ■" -
Début après l’accouchement. — L’enfant né avant l’infection maternelle est
naturellement indemne, et soumis par conséquent à tous les dangers de la
contagion.

b. La mère est seule syphilitique. — L’enfant ne bénéficie pas de l’intégrité
paternelle ; les considérations sont peu différentes de celles qui viennent
d’être exposées pour la syphilis des deux conjoints.

c. Le père est seul syphilitique. -^ La femme peut devenir syphilitique à
une époque quelconque de la puerpéralité ; nous rentrons alors dans la première
catégorie de cas. — La mère peut également rester indemne et donner
naissance à un enfant sain. — Enfin, on a admis que la femme pouvait donner
naissance un enfant syphilitique tout en restant indemne ; la syphilis se
transmettrait ainsi directement du père à l’enfant, sans passer par la mère,
mais nous savons par la loi de COLLES (voir p. 352) qu’en pareil cas, l’enfant
syphilitique ne transmet jamais la maladie à sa mère quand celle-ci l’allaite ;
aussi, est-il probable que la syphilis existe en réalité chez elle, mais syphilis
atténuée, à manifestations légères passant inaperçues, sorte de vaccin syphilitique.

B. SYPHILIS DE L’ENFANT.

La syphilis amène souvent la mort de l’enfant sans qu’aucune lésion macroscopique
ou microscopique ne révèle la maladie alors qu’on fait l’autopsie.
Aussi, quand une femme, sans cause appréciable, accouche d’un enfant
mort et macéré, surtout si l’accident s’est répété plusieurs fois, se méfier
même en l’absence de lésion caractéristique de la syphilis des générateurs.

La syphilis congénitale, c’est-à-dire existant avant la naissance, se manifeste
le plus souvent pendant le premier mois de la vie extra-utérine, et
rarement après le troisième mois, quoiqu’il existe quelques exemples d’apparition
tardive. Si un enfant n’a eu aucune manifestation pendant le premier
trimestre de la vie, il a donc de grandes chances de n’être pas syphilitique.


Les principales manifestations de la syphilis congénitale sont : .

Les syphilides cutanées, parmi lesquelles il faut surtout signaler l’impétigo

(papulo-pustule) et le pemphigus (papulo-bulle). Le pemphigus syphilitique
se distingue de l’ordinaire par plusieurs différences dont la principale est le
siège ; le pemphigus syphilitique est localisé à la plante des pieds et à la
paume des mains ; toujours examiner ces deux régions chez les enfants
macérés ;

Les plaques muqueuses génitales et surtout buccales ; ces dernières étant
l’origine du chancre mammaire chez la nourrice ;

Le coryza, remarquable par sa ténacité.Tout coryza rebelle chez un
nourrisson doit faire penser à la syp>hilis ;

Les os du crâne, outre les érosions et la porosité qui les atteint, présentent
une déformation, qui exagère les saillies pariétales et frontales (crânes natiformes,
de nates, fesses, c’est-à-dire formant une saillie comparable à celle
des fesses).

Enfin les lésions viscérales : reins, poumons, thymus, en particulier le
foie (soit des gommes localisées, soit une infiltration miliaire). Le placenta,
qui est pour le foetus un viscère de la vie intra-utérine, présente comme le
foie tantôt des lésions localisées (endométrite placentaire gommeuse) , tantôt
diffuses (placentite interstitielle diffuse).
C. CONDUITE A TENIR ET TRAITEMENT.
1° Avant le mariage.
. Pas de mariage pour l’homme ou la femme avant que trois années ne se
soient écoulées depuis le début de la syphilis ; tel est le conseil généralement
donné par les maîtres à l’heure actuelle. Cependant il faut bien savoir
qu’après ce terme tout danger est loin d’être passéi ; je dirais plus volontiers
cinq ans.
'i0Après le mariage.

Autant que possible, pas de conception ayant quatre et même cinq ans à
partir du début de la syphilis du dernier ou du seul conjoint contaminé.
Traiter la syphilis.

3° Pendant la grossesse.
Si la femme est syphilitique, il faut sans hésitation lui faire suivre le
traitement nécessaire pendant toute la grossesse, et le prescrire aussi énergique
que possible.

Si la femme n’est pas ou ne paraît pas syphilitique, convient-il, la syphilis
du mari faisant redouter celle de l’enfant, d’imposer à la femme le traitement
spécifique ? La plupart des auteurs répondent négativement ; toutefois si une
4 Le fait suivant en est la preuve. Le mari d’une de mes clientes a contracté la syphilis
quatre ans avant son mariage ; soigné à Paris, deux spécialistes, l’un de l’hôpital du Midi,
l’autre de Saint-Louis, lui assurent qu’il peut se marier sans danger. Quatre ans après le
mariage, c’est-à-dire huit ans après le début de la syphilis du mari, la femme accouche à
six mois d’un enfant mort et macéré, et présente pendant la grossesse une légère roséole ;
il n’y avait eu antérieurement aucune autre manifestation. Deux ans après cet accouchement,
nouvelle grossesse, traitement mercuriel et mixte pendant la grossesse, enfant
vivant qui présente quelque temps après sa naissance des traces non douteuses de
syphilis qui cèdent à un traitement spécifique. Deux ans après, nouvelle grossesse, pas
de traitement, enfant mort e.l macéré, expulsé à huit mois.
grossesse antérieure avait donné un foetus macéré ou un enfant syphilitique, ;
il serait prudent de recourir à ce traitement, même en l’absence de trace nette
de contamination maternelle. ■'.■■.-.0
b0Pendant l’accouchement. " -" ::.: ;:

Précautions de la part de l’accoucheur, de la sage-femme ou garde, afin
d’éviter la contagion possible en pratiquant les examens ou les toilettes.-
En cas de syphilides vulvaires, la garde doit être avertie du dângérqu’ëlle
court. -  ;

5° Pendant le postpartuyi-. (Enfant vivant.) 
Bière. — Donner le traitement spécifique.

a. Vènfant présente des manifestations syphilitiques (syphilis congénitale
et non acquise)  : ou allaitement maternel, même quand la mère ne présente-.:
rait pas de trace de syphilis (loi de COLLES, p. 352) , ou allaitement par une
nourrice syphilitique, ou allaitement artificiel. — Ne jamais confier l’enfant
à une nourrice saine. ■'■--■

b. L’enfant ne présente aucune manifestation syphilitique.— (Le médecin
ne peut se prononcer avant un certain temps sur l’existence ou la noh-exis--
tence de la maladie) — ou allaitement maternel, que la mère paraisse saine
ou soit syphilitique (loi de PROFETA, p. 352, une mère syphilitique ne contamine
pas à son enfant, même quand il paraît sain) , ou allaitement artificiel.
Malgré la loi de PROFETA, si la syphilis a été contractée par la mère pendant
les trois derniers mois de la grossesse, il sera prudent de ne pas lui laisser
nourrir son enfant de crainte qu’elle l’infecte. Jamais d’allaitement par une:-
nourrice ; car ou cette nourrice est saine et serait infectée si l’enfant est. syphilitique,
ou elle est syphilitique, et si l’enfant est sain, elle pourrait le contai
miner. On ne serait autorisé à donner une nourrice syphilitique qu’après les
manifestations de la maladie chez le nouveau-né, ou une nourrice saine
qu’après une surveillance de trois mois, au moins, et mieux de cinq àsixmois,
la syphilis du nouveau-né se manifestant rarement après cette époque (néanmoins
ne pas oublier les exceptions possibles). L’abstention est d’ailleurs préférable
dans ce dernier cas ; en effet, après trois ou six mois, il est plus
simple de continuer le mode d’alimentation adopté jusqu’à cette époque. -

Intoxications : plomb, tabac.

L’intoxication saturnine ' amène très fréquemment la mort du foetus pendant
la grossesse, et également celle de l’enfant après la naissance à cause de
son manque de développement (faiblesse congénitale). L’influence du mari
est analogue à celle de la femme, quoique moins marquée. Traitement : éloigner
la cause.

L’intoxication par le tabac se ferait grâce à la pénétration de la nicotine,
dans le liquide amniotique pendant la grossesse, et dans le lait après l’àccoùchement.
L’influence de cette intoxication sur la production de métrorragies
et de l’avortement quoique probable est cependant très discutée ; mais elle
ne semble pas contestable, quant à ce qui concerne la mortalité des nou »
Voir Constantin Taul. Thèse de Paris, 1861.
veau-nés, que la statistique démontre nettement supérieure à la moyenne.
Traitement : éloigner la cause.

Quand une femme a une série de grossesses et aura eu des avortements soit
précoces, soit plus tardifs vers cinq à sept mois, il ne faudra pas hésiter si
cette femme,-désirant inener une grossesse à terme et dans des conditions
normales, vient vous demander conseil médical, à lui faire quitter ses occupations
habituelles et le milieu où elle s’intoxique. Plusieurs faits prouvent
l’heureuse influence de cette mesure '.

Fièvre gravidique. — Sous ce nom BURNS a décrit un état fébrile, qui
simule tantôt la fièvre intermittente, tantôt la tuberculose pulmonaire, tantôt
la fièvre typhoïde, et qui dépendrait uniquement de la grossesse. La fièvre
gravidique ne doit être acceptée qu’avec une grande réserve.

Hémophilie. — Cette maladie, dont on ignore encore la nature exacte
(maladie du sang, trop fluide ou maladie des vaisseaux, parésie vasomotrice) ,
semble prédisposer aux hémorragies graves de la grossesse, de la
délivrance et du postpartum. Traitement ordinaire de ces hémorragies ; rien
à faire contre l’hémophilie.

Anémie pernicieuse progressive2.— Sous cette dénomination, BIERMER
en 1868 afait connaître une maladie qui se développe de préférence pendant
la grossesse, caractérisée par la diminution progressive des globules rouges,
aboutissant à l’anémie et à la mort de la femme, sans que l’autopsie ne
révèle aucune cause de cet état pathologique autre que la grossesse.

Cette maladie semble résulter d’un trouble dans le fonctionnement des
organes hématopoiétiques, d’où le nom &'anhématop>oièse, que lui a donné
M. HAYEM, trouble que la grossesse peut créer ou exagérer.

Cette maladie, qui est essentiellement idiopathique, ne doit pas être confondue
avec celle qui peut être amenée par la présence du botriocéphale ou de
l’anchylostome et qui sera révélée par l’examen des selles.

Le pronostic de l’anémie pernicieuse progressive est grave, car la plupart
du temps la mort se produit vers la fin de la grossesse.

Le traitement consiste dans l’administration du fer, de l’arsenic, combinée
aux inhalations d’oxygène, et à toutes les précautions hygiéniques susceptibles
de favoriser la nutrition. Si, malgré ce traitement, la maladie continue
ses progrès, il ne faudra pas hésiter à recourir à l’expulsion provoquée, qui
est susceptible d’arrêter l’évolution du mal, bien que souvent elle ne donne
aucun résultat favorable.
1 De Pradel. Soc. de médecine p>ra tique de Paris, 5 juillet 1888.
 ! Consulter Tissier. Gazelle des hôpitaux, 19 juillet 1890.378 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

II
ÉCLAMPSIE
Ey.XafjiTiîiv : faire irruption.SOMMAIREDéfinition ; . _ '-_ .. ;Symptomatologie ;
■ Période prodromique ;Période d’état. —Accès.Intervalle des accès.
Durée. — Terminaisons.
Anatomie pathologique ;
Pathogènie ;Étiologie ; — Fréquence ;
Diagnostic ;Pendant l’accès ;Dans l’intervalle des accès.
Pronostic ;
Traitement.Différents moyens thérapeutiques ;De leur emploi : A. Traitement préventif ;B. Traitement curatif ;C. Traitement consécutif.
Maladie caractérisée par une série d’accès convulsifs, analogues à ceux de
l’épilepsie et de la grande hystérie, survenant à une période quelconque dé
la puerpéralité, le plus souvent au voisinage de l’accouchement.
Symptomatologie
PÉRIODE PRODROMIQUE.-— Les prodromes qui manquent assez souvent,
existent avec une fréquence d’autant plus grande que la maladie apparaît
plus tôt dans la puerpéralité ; ils sont donc plus habituels dans l’éclampsie
de la grossesse que.dans celle du travail, et dans l’éclampsie du travail que
dans celle du postpartum.

Ils consistent en céphalalgie, surtout frontale avec affaiblissement de la
mémoire et apathie intellectuelle, vomissements bilieux ou alimentaires,
insomnies, agitation, malaises, vertiges et éblouissementspassagers, parfois
un lumbago prolongé.

Mais les trois principaux prodromes, qui constituent une sorte de triade
prémonitoire, sont :

Les troubles de la vue (fatigue visuelle, voile, hémiopie, diplopie, cécité
complète)  ;

La douleur èpigastrique (résultat de la dyspnée)  ;

La dyspnée (résultant de l’insuffisance dans le fonctionnement des poumons).


Tantôt ces prodromes surviennent plusieurs jours ou plusieurs semaines
avant le premier accès éclamptique, parfois ils ne le précèdent que de quelques
secondes. — <£ Oh ! que je souffre, qu’est-ce qui m’arrive, je n’y vois
plus ; oh ! que je souffre de Y estomac, j’étouffe/ » s’écriait au début même
d’un accès éclamptique une malade de M. CHARPENTIER, jusque-là bien portante.

L’albuminurie peut également être considérée comme un des prodromes
les plus importants de l’éclampsie, mais il convient de la séparer des symptômes
précédents, qui sont subjectifs, alors qu’elle est objective et. ne peut
être constatée que par le médecin.

PÉRIODE D’ÉTAT. — Etudions d’abord la maladie pendant les accès, nous
verrons ensuite ce qui se passe dans leur intervalle.

ACCÈS.—L’accès ou l’attaque éclamptique se subdivise en quatre périodes :
Invasion, tonisme, clonisme, coma.
i" Invasion. — Durée : une demi-minute.

La face est la première partie atteinte : le front se plisse et se déplisse ;
les paupières s’abaissent et se relèvent, et derrière elles le globe de l’oeil
entraîné par ses muscles moteurs est tourné en différents sens, jusqu’à ce que
la pupille soit attirée en haut. — Cette pupille, quand on peut l’apercevoir,
est dilatée. Elle est indifférente à la lumière ; le cerveau semble mort. — Les
ailes du nez sont fortement pincées et abaissées ; la bouche, agitée convulsive
ment, tantôt rit, tantôt pleure, puis elle ne tarde pas à se dévier d’un côté, le
plus souvent à gauche. — Les joues se meuvent dans tous les sens. — Toute
la tête subit des oscillations qui l’entraînent tantôt à droite, tantôt à gauche,
et qui bientôt la fixent définitivement à gauche.

2° Tonisme. —Durée : une minute

Après cette danse faciale et céphalique qui constitue la première période
oul’invasion de l’accès, en survient une seconde un peu plus longue, caractérisée
par des convulsions toniques généralisées.

Le masque facial devient immobile, la tête est rejetée en arrière. —La
cage thoracique est fixée, la respiration suspendue. Les bras sont collés au
corps,les avant-bras eu pronation, les doigts fermés et enroulés sur le pouce ;
la paroi abdominale est tendue, les membres inférieurs raidis et allongés. —
Souvent tout le corps décrit un arc de cercle dont les deux extrémités, tête et
pieds, sont seules appuyées sur le lit.

La respiration étant suspendue, la circulation est entravée ; aussi survientil
une cyanose généralisée et rapide, qui, particulièrement accentuée à la face,
la rend effrayante. Il semble que la vie soit sur le point de s’arrêter sous
l’influence de ce spasme général, qui paraît terriblement long aux assistants,
malgré sa courte durée.

3° Clonisme. — Durée : deux ou trois minutes.

.Les convulsions cloniques envahissent tout le corps de la tête,par laquelle
elles commencent, jusqu’aux pieds. ; - """V.

La face est agitée dé mouvements analogues à ceux dû début, mais "plus
violents et plus prolongés."La langue projetée entre les mâchoires 4, et souvent
pincée par celles-ci, dévient le "siège, de profondes morsures, accident
fréquent de l’accès éclamptique, et qu’on recherche volontiers: comme élément
de diagnostic rétrospectif.. - ..- -…..-'- :,.:-.: ;

Après la face, toute la tête, puis le thorax, les membres supérieurs, Ykh
domen, et enfin les membres inférieurs sont agités de mouvements désordonnés.


Cette convulsion générale, qui a lieu s.anstendance au déplacement, de
telle sorte qu’il est à peine besoin de maintenir la malade, fait bientôt place
au coma qui constitue la période terminale de l’accès.

4° Coma. — Durée très variable, de quelques instants à plusieurs heures.

Après la période d’agitation que vient de traverser la malade, se produit
un sommeil comateux, pendant lequel la respiration est bruyante, secouant
l’écume qui remplit la bouche. Puis le calme se rétablit progressivement et
suivant la gravité de l’éclampsie, tantôt la malade revient complètement à
elle, tantôt reste dans un état d’hébétude, de somnolence, tantôt enfin né sort
pas du coma où l’a plongée le dernier accès.

Durée totale de l’accès : une à cinq minutes. — Quand l’attaque ne dure
qu’une minute, les différentes périodes,.très écourtées, conservent leur longueur
relative, indiquée à propos de chacune d’elles. Quand la ;durée .est
supérieure à cinq minutes, c’est que plusieurs attaques se suivent sans interruption.


Outre les symptômes précédemment énoncés, il se produit parfois, pendant
ou à la fin du clonisme, une évacuation involontaire de l’urine et des matières
fécales. - :. : . .:

INTERVALLE DES ACCÈS.— La durée de cet intervalle est.très variable,: tantôt
nulle, deux ou plusieurs attaques se succédant sans interruption, tantôt de
plusieurs heures. . : . ~.,:.:
Type léger. La malade, après avoir repris connaissance, reste dans un état
de courbature générale et d’indifférence intellectuelle très caractéristiques,
Type moyen. Le retour à la connaissance estincomplet. Somnolence qu’on
peut vaincre à l’aide de questions pressantes. -,
Type grave. Coma complet.

DE QUELQUES SYMPTÔMES EN PARTICULIER. . .

La température quelquefois reste normale, ou même descend aurdessous
de la normale ; le plus souvent elle s’élève à 38-39° ; son ascension est d’autant
plus considérable que le cas est plus grave ; le thermomètre renseigne donc
sur le pronostic. Lepouls suit la température.
■ L’albuminurie, tantôt et le plus souvent existe depuis un certain temps,
' On a signalé la possibilité de la luxation de la mâchoire pendant l’accès.
tantôt ne se montre que pendant la période d’état de la'maladie ; exceptionnellement
elle peut faire complètement défaut.
L’oedème, la bouffissure des tissus s’accentuent sous l’influence des accès,
à tel point que la face tuméfiée rend la personne méconnaissable à ceux qui
ne T’ont, pas vue depuis un certain temps.

DORÉE.^-Parfois toute l’-éclampsie se borne à un seul accès et ne dure
alors que quelques instants. Dans la mojorité des.cas, il y a de 5 à 20 accès.
Maïs leur-nombre peut être bien plus considérable, témoin l’observation de
CRETTET OÙ il fut de 160 ; la maladie dure alors plusieurs jours.

TERMINAISONS :
La.guériso ?i se fait par simple cessation des accès et du coma, ou quand
il y a une complication après sa disparition..Elle est tantôt complète, tantôt
incomplète, laissant après elle des troubles de la mémoire et de la vue, une
stupeur habituelle et une grande lenteur d’action, une anémie persistante,
parfois enfin de la manie, cette maladie étant vraisemblablement due à un
certain degré d’intoxication du sang.

La. mort se. produit —tantôt par le progrès de l’intoxication éclamptique ;
la malade meurt empoisonnée, — tantôt et exceptionnellement pendant
l’accès même par asphyxie et syncope, — tantôt par une complication, parmi
lesquelles il faut surtout citer : la congestion et l’oedème pulmonaires,
l’oedème et l’hémorragie cérébraux, l’asphyxie résultant du gonflement cônsidérablede
lalangue, ou, parmi les complications indépendantes de l’éclampsie
elle-même, la septicémie puerpérale, les hémorragies génitales graves.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

A l’autopsie des éclamptiques, on trouve des lésions variées, dont aucune
n’est constante.
Système nerveux.— Infiltration séreuse, congestion, anémie, hémorragies
des méninges. Mêmes désordres possibles pour la substance cérébrale,
Système respiratoire. — Poumons : congestion, apoplexie, oedème, emphysème.—
Plèvres : sérosité.
Système circulatoire. — Coeur : modifications puerpérales (v. p. 95).
Système urinaire. — Altération fréquente, mais non constante des reins,
présentant soit une simple hypérémie, soit les différentes lésions d’une
néphrite récente ou ancienne.
Système digestif et annexes. — Dans le système digestif, l’état du foie a
seul de l’importance ; cet organe peut être le siège d’une dégénérescence
graisseuse avancée, d’hémorragies multiples, des lésions de l’hépatite parenchymateuse
diffuse (ictère grave). D’après PILLIET ', qui a fait une étude attentive
des lésions hépatiques, il y aurait dans un premier stade dilatation
des capillaires intra-lobulaires, comme s’il y avait thrombose capillaire
périporte ; dans un second stade les foyers d’ectasie se seraient agrandis, et
' Gazelle hebdomadaire, 26 juillet 1890.382 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS.dans un troisième stade il y aurait formation d’un véritable infarctus. Dans
quelques cas exceptionnels la nécrose de certaines portions du parenchyme
hépatique pourrait résulter de la fusion de plusieurs de ces foyers.Système génital. — État des organes en rapport avec la période de la
puerpéralité, dans laquelle la mort a lieu.PATHOGÉNIEMAURICEAU, le premier, a su tracer la pathpgénie de l’éclampsie puerpérale
en quelques lignes qui ont fait foi pendant près de deux siècles : — a Ces
sortes de convulsions arrivent toujours pour l’ordinaire aUx femmes en travail,
par quelqu’une de ces trois causes, savoir : ou par la trop grande abondance
du sang extrêmement échauffé par l’agitation du travail ; ou à raison
de la grande quantité qui s’en est évacuée par une perte de sang ; ou bien,
comme il arrive souvent dans les premiers accouchements, à cause de la
grande douleur que la matrice, qui est toute nerveuse, ressent, qui est excitée
par l’extrême distension qu’en fait l’enfant, laquelle douleur, se communiquant
au cerveau avec le sang échauffé qui s’y porte aussi en abondance,
cause par sa compassion ces convulsions… 1. »Ainsi MAURICEAU reconnaît et décrit trois causes à l’éclampsie : tantôt la
congestion cérébrale, tantôt l’anémie, tantôt enfin une simple excitation
nerveuse ; l’éclampsie, dans ce dernier cas, ne serait autre qu’une névrose
d’origine réflexe à point de départ utérin.Pendant tout le xvme siècle et la première moitié du xrxe, les auteurs se
rangent aux idées de MAURICEAU, soit en les admettant en totalité, soit en
adoptant exclusivement l’un des modes pathogéniques invoqués par lui. :•A la fin du siècle dernier, en 1770, COTUGNO, par la découverte de l’albuminurie,
amène une véritable révolution médicale, qui devait être si féconde
en résultats de toutes sortes. . -En 1818, BLACKALL et WELLS indiquent les rapports de l’albuminurie, qui
commençait à être mieux connue, avec la grossesse ; mais ce n’est qu’en 1849
que LEVER et SIMPSON révèlent ce fait capital de la coïncidence presque constante
de l’albuminurie avec l’éclampsie.Dès lors, on attribue à la rétention des matériaux de l’urine, dans le sang,
la cause de l’éclampsie. Mais, tandis que tous sont d’accord sur le principe de
l’altération du sang par la rétention des éléments de l’urine, la division se
fait sur la variété de l’élément retenu. WILSON incrimine l’urée et fait de
l’éclampsie une urémie.— FRÊRICHS et TREITZ croient à l’ammoniémie et considèrent
comme coupable le carbonate d’ammoniaque. — Pour SCHÔTTIN, il
s’agit de créatinémie (rétention de la créatine). — Pour THUDicuM,d’uroehroménie
(rétention de l’urochrome). — Pour B. JONES, d’oxalémie (transformation
de l’urée retenue en acide oxalique). — Pour DESPINE, de potassiémie
(rétention des sels de potasse).Ne se bornant pas à un seul des principes de l’urine, PETER admet que' Mauriceau. De l’accouchement naturel, t. Ier, p. 336, 6e édition.
tous les principes sont retenus, et que cette rétention en masse cause les
accidents éclamptiques ; c’est la théorie de l’urinémie, bien distincte et différente
de l’urémie, malgré l’analogie de nom.

Je résume et complète ce qui précède dans le tableau ci-joint, qui donne
une vue d’ensemble des différentes théories émises, y compris la théorie
éliminatrice généralisée, par laquelle je terminerai cet exposé pathogénique.
THÉORIES PATHOGÉNIQUES DE L’ÉCLAMPSIEA. Eclampsie. Névrose.1° MAURICEAU.2" COIIEX : névrose dont le point de départ est un réflexe utérin.B. Eclampsie. Modification des centres nerveux.1° MAURICEAU : congestion ou anémie.
2" MARCHALL DE CALVI : oedème cérébral.
3° TRAUBE : anémie suite d’cedèmè.C. Eclampsie. Altération, sanguine.1° Théorie rénale, 1818. BLACKALL et.WELLS (point de départ, travaux
de COTUGXO).
Urémie. TVILSON., v i. . ( FRÊRICHS : formation dans le sang.
Amm\onemie. j TEEITZ . formalion dans rinteslin.Créatinémie. SCHOTTIX.
Tirochronèmie. THUDICUM.
Oxalémie. B. JOXES.
Potassiémie. DESPIXE.
Orinémie. PETER.
2° Théorie éliminatrice généralisée, 1888. RIVIÈRE et AUVARD (point,
de départ, travaux de BOUCHARD).
L"éclampsie névrose n’est plus acceptée à l’heure actuelle. Il en est de
même de l’influence que pourraient exercer certaines modifications des
centres nerveux, anémie, congestion ou oedème, dont les symptômes bien
connus sont différents de ceux que produit l’éclampsie.

La théorie rénale, qui fait dépendre l’éclampsie d’un trouble dans le fonctionnement
du rein dont le résultat serait Yurinémie (rétention des produits
qui doivent être éliminés par l’urine) , contient une bonne part de la vérité,
car les symptômes qu’on observe dans l’urinémie non puerpérale et l’éclampsie
présentent de grandes analogies, cependant elle ne satisfait pas complètement
l’esprit pour les trois raisons suivantes :

1° L’apyrexie est la règle dans l’urinémie, et au contraire la fièvre dans
l’éclampsie ;

2° La sécrétion urinaire est quelquefois, quoique exceptionnellement, normale
dans l’éclampsie (eclampsie sans albuminurie)  ;

3° Parfois l’éclampsie présente une grande analogie avec l’ictère grave
(hépatite parenchymateuse diffuse) , accident dont l’origine ne peut être
rapportée à l’urinémie.

Ces objections disparaissent si, au lieu de localiser au rein le trouble
fonctionnel qui cause l’éclampsie, on l’étend à tous les organes éliminateurs,
Cette théorie éliminatrice généralisée, récemment soutenue par M. RIVIÈRE i
1Pathogénie et traitement de Vauto-intoxication éclamptique. Paris, 1888.
et par moi 1, dans deux mémoires parus simultanément, doit être comprise
de la façon suivante :

Ainsi que l’a dit et bien montré M. BOUCHARD 2, l’organisme est, à l’état
normal comme à l’état pathologique, un réceptacle et un laboratoire de
poisons, les uns venus du dehors, les autres provenant de l’organisme luimême,
et résultant des combustions de l’économie.

Ces produits sont, pour ne citer que les principaux : l’acide carbonique,
l’urée, l’acide urique, l’acide oxaluriqUe, l’acide hippurique, la créatine, la
créatinine, la leucine, la xanthine, l’urochrome, les sels de soude et de
potasse. Toutes ces substances circulent dans le sang, qui constitue leur
milieu commun. « L’homme se trouve ainsi constamment sous une menace
d’empoisonnement ; il travaille à chaque instant à sa propre destruction, il
fait d’incessantes tentatives de suicide par intoxication, et cependant cette
intoxication ne se réalise pas, car l’organisme possède des ressources multiples
pour y échapper. » (BOUCHARD.) 

Ces ressources multiples sont les organes éliminateurs : a.peau, b. poumons,
c. intestin, d. foie, e. reins.
a. La. peau élimine, outre l’eau qu’on rencontre dans toutes les sécrétions,
des sels en faible quantité, quelques acides gras volatils, de l’acide carbonique.
b. Les poumons, en plus de la vapeur aqueuse et de l’acide carbonique,
laissent échapper un alcaloïde, volatil, éminemment toxique, mais encore
mal connu (BROWN-SÉQUARD et d’ARSONVAL).
c. L’intestin procède à deux variétés d’élimination : l’une secondaire,
existant surtout en cas de diarrhée, consiste dans les éléments, que peut
entraîner la sécrétion séreuse du tube digestif ; l’autre, au contraire importante,
amène au dehors les nombreuses substances toxiques produites et par
la transformation des aliments (leucomaïnes et ptomaïnes) et par la sécrétion
du foie auquel l’intestin sert de canal excréteur (bilirubine, sels’biliaires). Si
l’élimination intestinale se fait mal, ces divers poisons pénètrent dans le
sang et intoxiquent l’individu.
d. Le foie, dont la physiologie est résumée dans le schéma 306, réunit
quatre fonctions :

1° Fonction glycogénique.— Sucre accumulé dans la cellule hépatique sous
forme de matière glycogène, et rendu au sang après transformation en sucre.

2° Fonction biliaire, c’est-à-dire sécrétion de la bile, dont les éléments
principaux, élaborés par la cellule hépatique aux dépens du sang, sont le
pigment biliaire ou bilirubine, la cholestérine, des acides et sels biliaires
(cholate et choléate de soude) , quelques sels minéraux.

3° Fonction hématopoiétique. — Formation de globules rouges. Leur destruction,
pour former le pigment biliaire.
Fonction uropoiétique. ■— Formation de l’urée, par l’achèvement des
métamorphoses désassimilatrices des substances albuminoïdes, de manière à
faciliter leur élimination par le rein, plus aisée sous forme d’urée.
' Traitement de l’éclampsie puerpérale. Paris, 1888, et Travaux à'obstétrique, t. II, P- M’
Leçons sur les auto-intoxications dans les maladies. Paris, 1887.
Le ralentissement ou l’arrêt du fonctionnement hépatique altère ces diverses
fondions ; et pour ne parler que des trois dernières, qui nous intéressent ici
plus directement :

L’arrêt -de la sécrétion biliaire (acholie) amène dans le sang l’encombrement
de la cholestérine (choleslérémie) , des sels minéraux, des globules

Fig. 306. —Schéma de la physiologie du foie.

rouges devenus inutiles. D’autre part, les éléments de la bile, pouvant être
par fonctionnement pathologique versés dans le sang au lieu des conduits
biliaires, la bile pénètre dans l’économie, d’où empoisonnement biliaire ou
cholémie.

L’arrêt de Yhématopoièse produit d’une part l’encombrement des globules
rouges, physiologiquement hors d’usage, et d’autre part la diminution des
globules jeunes, les seuls réellement actifs.

L’arrêt dans la formation de l’urée rend les substances albuminoïdes
moins aptes à l’élimination rénale.

Ces différents troubles sont réunis dans Yictère grave et produisent la
mort du malade par l’intoxication qui en résulte. Ils existent également à des
degrés divers dans l’éclampsie puerpérale.

e. Les reins éliminent les différents produits dont il a été question à
propos de la théorie rénale de l’éclampsie et dont l’accumulation dans le sang
produit Yurinémie.

Or la grossesse jette un double trouble dans les éliminations de l’organisme
: d’une part, en ralentissant les combustions, ou plutôt en les réduisant,
elle rend l’élimination plus difficile ; d’autre part, en entravant la circulation
générale (voir p. 94) et en altérant certains organes (dégénérescence
graisseuse du foie (p. 99) , rein puerpéral (p. 96) , elle gêne le fonctionnement
des organes éliminateurs.
ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. .25Au milieu de ce surmenage de l’organisme sous l’influence de la grossesse,
si les organes éliminateurs suffisent à leur tâche, pas d’eclampsie. ; si, au
contraire, il y a insuffisance partielle ou générale, l’éclampsie se montre.
L’éclampsie n’est donc autre chose que la grève d’un oupilusieurs organes
éliminateurs, que la banqueroute de l’élimination organique, amenant
l’auto-intoxication delà femme. .

La grossesse pourra sans cause adjuvante suffire à la production de
l’éclampsie, mais si une maladie quelconque des organes éliminateurs vient
à son aide, l’éclampsie éclatera avec d’autant plus de facilité ; c’est à ce titre
que les complications rénales, hépatiques, pulmonaires, intestinales OU
cutanées de la grossesse peuvent être considérées comme des causes de
l’éclampsie. -

Depuis 1884, à la suite de DELORE, divers auteurs tels que DOLERIS, C’HAMBRELENT,
E. BLANC, SCARLINI, F.AVRE, GERDES, Co.MBEMALE, BUÉ, HËRRGOTTJ,Ont
essayé de démontrer que l’éclampsie était une maladie d’origine microbienne ;
mais si la plupart de ces auteurs sont d’accord sur la présence dans
l’urine de microbes qui, cultivés et inoculés, reproduisent chez l’animal des
accidents analogues à ceux de l’éclampsie chez la femme, (toutefois l’ensemencement
du sang dont le sérum est toxique en pareil cas resterait stérile) 
ces auteurs se divisent alors qu’il s’agit de décrire le microbe et d’en donner
les caractères précis.  ;

D’autre part, la présence du microbe n’est pas constante, ce qui a amené"
un de ces auteurs, HERRGOTT, à admettre que l’éclampsie était tantôt une
auto-intoxication, " revenant par ces cas à la théorie urinaire, tantôt une
hétéro-intoxication, c’est-à-dire "une maladie produite par la pénétration des
microbes.

Aussi, tout en reconnaissant la valeur de ces travaux, est-on obligé d’admettre
que la théorie microbienne n’est pas encore prouvée, et qu’elle
demande de nouvelles études, car rien de précis ne se dégage de Ce qui a été
fait jusqu’à présent.

En tout cas, il est un fait incontestable qui suffirait ici à discréditer
jusqu’à nouvel ordre la théorie microbienne, c’est qu’elle n’a amené aucun
progrès, aucun changement dans la thérapeutique de l’éclampsie, or une
théorie n’a d’utilité réelle et incontestable que lorsqu’elle améliore le
traitement.

Attendons donc, si la théorie microbienne de l’éclampsie doit être admise,
ce qui théoriquement est loin d’être exact, qu’elle nous donne des preuves de
son efficacité thérapeutique.

Jusqu’à cette nouvelle ère, si elle vient, restons fidèles à la théorie du
trouble éliminatoire, la seule qui nous fournisse les bases d’une bonne
thérapeutique.

Revenant à la théorie éliminatoire généralisée, je résume ce qui a été dit,
1 Voir HerrgoU. ^Imîotes de gynécologie. Janvier et février 18&3. "

en plaçant en regard de l’organe incriminé le trouble qui en résulte, et le
svinptôme qui peut mettre sur la voie de ce trouble.
Reins Urinémie…., —Albuminurie.—Anurie.

- Foie.. Hépatémie '. — Ictère. — Acholie.
Intestin… Intestinémie — Constipation.
Poumons. Pneuménie.. — Dyspnée.
- Peau Cutémie — Sécheresse cutanée.

Parmi les différents symptômes, indiquant le trouble, fonctionnel de l’organe
éliminateur, la sécheresse cutanée et la constipation, qui dans le cas
actuel est une sorte de sécheresse intestinale, sont de faible importance à
cause de leur fréquence et banalité. — La dyspnée est un bon symptôme
prémonitoire de l’éclampsie. — L’ictère ne survient guère que pendant l’éclampsie
même, et il est loin d’être rare, surtout dans les cas sérieux.—
L’acholie n’est qu’incomplète et difficilement appréciable.—L:anurie devient
parfois complète pendant l’éclampsie même, mais comme symptôme prémonitoire
on n’observe qu’une diminution d’urine.— L’albuminurie est le sjrmptome
prémonitoire le plus important, et celui sur lequel les auteurs ont le
plus insisté jusqu’à présent, à cause de la facilité et de la netteté avec lesquelles
on peut le constater ; il mérite en effet le haut rang qu’on lui a
donné dans l’histoire de l’éclampsie, à la condition toutefois qu’on n’en fasse,
pas la cause de l’éclampsie, mais bien le signe révélateur et accusateur du
trouble fonctionnel rénal.

Si l’arrêt isolé dans le fonctionnement d’un des organes éliminateurs était
suffisant .à produire l’éclampsie, il y aurait autant de variétés étiologiques
de cette maladie que d’organes éliminateurs ; il existerait ainsi une eclampsie
rénale, une hépatique, une intestinale, une pulmonaire, une cutanée. Mais
la peau, le poumon et l’intestin ne jouent pas un rôle éliminateur suffisant
pour que leur fonctionnement pathologique, suppléé par les autres organes,
aboutisse à cette maladie. — Aussi n’existe-t-il vraisemblablement qu’une
eclampsie hépatique et une éclamptsie rénale.

Ces deux éelampsies, ainsi dénommées d’après leur origine pathogénique,
peuvent-elles se montrer indépendamment l’une de l’autre, Yhépatique avec
un fonctionnement rénal intègre, et la rénale avec l’intégrité fonctionnelle
du foie ? c’est possible, mais peu probable. Dans la plupart des cas, il est
vraisemblable que ces deux systèmes éliminateurs sont atteints en proportion
variable, de telle sorte que, s’il y a prédominance de l’altération du foie
' Hépatémie indique l’accumulation dans le sang de tous les éléments produits par le
défaut du fonctionnement du foie (suppression des fonctions uropoiétiques, hèmatopoiétiquès-et
biliaires) , ou par son vice de fonctionnement (bile sécrétée et versée dans le
sang: cholémie).— Pour l’intestin, j’ai dit également inteslinémie, et non slercorémie, car
stercorémïe indique la présence dans le sang de matériaux contenus avec les fèces, tandis
qu’ici il y a en plus ceux que fournit la sécrétion intestinale supprimée. — De même
pneuménie, et non asphyxie, l’asphyxie est la simple privation d’oxygène, tandis que je
vise surtout l’absence d’élimination de l’alcaloïde toxique, signalé dans l’exhalation
pulmonaire. — Enfin, pour la peau également cutémie, au lieu" de sudorémie, la sueur
D étant que le produit des glandes sudoripares, et n’indiquant qu’une partie de la physiologie
cutanée.
on observe surtout les signes de l’ictère grave (eclampsie hépatique') , si au
contraire prédominance de l’altération rénale, la forme clinique se rapprochera
de celle de l’urinémie (eclampsie rénale).

L’éclampsie rénale est probablement celle qui reste apyrétique, et l’hépatique
celle où l’albuminurie est nulle ; les cas où il y a simultanémentfièvre
et albuminurie sont mixtes.

En tout cas, cette combinaison en proportions variables des deux éclanipsies
hépatique et rénale lève les trois objections opposées à la théorie rénale
exclusive, à savoir :

1° La présence de la fièvre en certains cas ; 2° la possibilité de l’éclampsie,
sans l’albuminurie, c’est-à-dire sans altération rénale accentuée ; 3° les
symptômes d’ictère grave observés quelquefois.

Conclusion : L’eclampsie puerpérale est constituée par un arrêt de l’élimination
organique, et plus particulièrement des éliminations rénales et
hépatiques, d’où la possibilité de deux formes cliniques distinctes : rénale
et hépatique.
ÉtiologieParité. ■— Proportion : quatre primigestes pour une multigeste. La cause
de cette plus grande fréquence chez les primigestes est encore mal connue,
elle est en rapport avec la plus grande fréquence de l’albuminurie, qu’on
observe également chez elles.
Gémellité. — La gémellité, et en général toute distension exagérée de
l’utérus, prédispose à l’éclampsie, vraisemblablement par la gêne apportée
à la circulation.
Dystocie. — Tout accouchement pénible, difficile, est susceptible de devenir
la cause occasionnelle de l’éclampsie, ce qui explique l’opinion inadmissible
de quelques accoucheurs, qui voulaient faire de cette maladie de simples
convulsions réflexes à point de départ utérin. —Conséquence thérapeutique :
chez toute femme prédisposée à l’éclampsie, hâter autant que possible la
terminaison de l’accouchement.
Hérédité. — L’hérédité semble jouer un certain rôle dans la production
de l’éclampsie. Cas d’ELLioT : Une femme meurt d’éclampsie après avoir eu
quatre filles. Trois de ces filles succombèrent à la même affection. La quatrième
fut également éclamptique, mais guérit.
Obstacle au cours de l’urine. — La compression des uretères ou de l’urètre
(rétention d’urine) par l’utérus gravide peut, en entravant le fonctionnement
du rein, être la cause de l’éclampsie.
Epilepsie. — BLOT a démontré que l’éclampsie est plus fréquente chez les
épileptiques.
Travail. — L’accouchement, par l’entrave qu’il amène dans le fonctionnement
des organes éliminateurs, peut être la cause occasionnelle de convulsions
puerpérales. L’influence réciproque de l’éclampsie sur le travail est
■ Les récents travaux de M. Pilliet (Nouv. archiv. d’obstétrique, 1890, p. 600) sont venus
confirmer l’importance du foie dans la pathogénie de l’éclampsie puerpérale.
également intéressante, car souvent elle détermine ou active l’accouchement.
Se méfier de la rapidité du travail chez certaines éclamptiques.
Maladies diverses. — Toute maladie d’un organe éliminateur (rein, foie,
intestin, poumon, peau) est capable d’amener ou de favoriser l’apparition
de l’éclampsie.
Contagion. — La contagion de l’éclampsie en elle-même ne saurait être
admise. Mais la maladie d’un des organes éliminateurs (néphrite infectieuse
pneumonie infectieuse) peut par contagion amener indirectement l’éclosion
des convulsions puerpérales.
Récidives. — Les récidives sont relativement assez rares. L’éclampsie à
une grossesse ne prédispose pas à cette maladie aux subséquentes, à moins
de persistance de l’affection causale. RAMSBOTHAM a cependant vu l’éclampsie
se reproduire dans quatorze accouchements chez la même femme.
Fréquence. — L’albuminurie existe environ chez -*„ des femmes enceintes
et l’éclampsie chez -^ des albuminuriques de la grossesse, ce qui donne pour
la proportion des éclamptiques par rapport aux femmes enceintes. -^ . Sur
1.000 puerpérales on observera donc en moyenne trois éclamptiques.

L’éclampsie se produit le plus souvent au début du travail, sans qu’il
soit facile de dire, dans la plupart des cas, si les convulsions ont précédé le
travail, ou le travail les convulsions. C’est pendant le postpartum qu’on l’observe
le moins souvent.
Diagnostic
Le diagnostic devra être fait pendant les accès et dans leur intervalle.

1° Pendant l’accès.

Laissant décote Yèpilepsie saturnine, affection très rare, que pourraient
faire supposer les autres symptômes de l’intoxication plombique, et notamment
le liséré saturnin, le diagnostic se pose surtout avec Yèpilepsie et la
grande hystérie.

Le schéma 307 met en parallèle les accès de ces deux maladies avec ceux
de l’éclampsie. L’examen de-Tattaque même nous laisse voir une grande
analogie dans la deuxième et la troisième périodes (tonisme et clonisme) ,
mais des différences importantes dans les première et quatrième (invasion
et coma). En effet, tandis que dans l’éclampsie l’invasion se fait par des convulsions
faciales, elle a lieu dans l’épilepsiepar une chute brusque, massive,
et dans l’hystérie par une chute plus lente, moins nette. Le coma analogue
pour l’éclampsie et l’épilepsie est remplacé dans l’hystérie par des attitudes
passionnelles ou du délire.

Comme renseignements complémentaires nous aurons Y albuminurie qui
n’existe que dans l’éclampsie, —Y élévation de la température, qui suit d’habitude
une ascension progressive dans l’éclampsie (il existe cependant des
éelampsies apyrétiqnes) et qui est absente dans l’hystérie et l’épilepsie, ou
du moins il n’y a qu’une légère ascension après l’accès, — les antécédents,
nuls au point de vue des accès dans l’éclampsie, indiquent au contraire pour
les deux autres maladies des attaques antérieures.

2° Dans l’intervalle des accès. . .: .

S’il y a retour à la connaissance, le diagnostic sera le même que tout à
l’heure, avec cette différence toutefois, qu’on jugera l’accès uniquement par
les renseignements des.assistants.
Fig. 307. — Parallèle des accès éclamptiques, épileptiques et hystériques.
Si au contraire il y a coma persistant, le diagnostic doit être fait avec :
L’ivresse : odeur alcoolique, vomissements, absence d’albuminurie, pas
d’accès convulsifs.
L’hémorragie cérébrale : hémiplégie, pas d’albuminurie, abaissement
initial de la température, pas d’accès antérieur.

Le coma épileptique : la température est élevée comme dans l’éclampsie,
mais l’urine n’est pas albumineuse (diagnostic difficile).

La commotion cérébrale : traumatisme initial, abaissement de la température,
pas d’albuminurie.

Inutile de faire le diagnostic avec Yurinémie et Yictère grave, l’éclampsie
se confondant par sa nature avec ces maladies.
Pronostic
1° Mère. •— Le quart environ des éclamptiques succombe, cette appréciation
est plutôt inférieure à la réalité. — La gravité du pronostic dépend :
Du nombre des accès. Plus il y a d’accès, plus le pronostic est sombre.
QUATRIEME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 391De la température. — L’ascension graduelle conduit à la mort, la descente
àlaguérison.De Yintensité de l’oedème et de l’albuminurie.De Y époque de la puerpéralité. La déplétion de l’utérus rend le pronostic
plus favorable. L’éclampsie du postpartum est en général plus bénigne que
celle de la grossesse ou du travail.De complications, dont la gravité mêmevient s’ajouter à celle delamaladie,2° Foetus. — Les deux tiers des enfants succombent. — La gravité du
pronostic dépend :De Y époque de la grossesse ; moins la grossesse est avancée, moins le foetus
a de chances de vivre.-De la rapidité de l’accouchement et d’une façon générale du temps qui
s’écoule depuis le début de l’éclampsie jusqu’à l’expulsion foetale.Delà gravité même de l’éclampsie, et de Y élévation de la température :
une température élevée amènera fatalement la mort de l’enfant enfermé dans
l’utérus.. TRAITEMENTLes moyens thérapeutiques qu’on a employés contre l’éclampsie sont très
nombreux, on peut les grouper de la façon suivante ' : !' Révulsifs.
Diaphoniques.
Bains.
Injections sous-cutanées 2.■'-'-- 2° Système digestif : \ ^urs.aV/S"( Vomitifs.„ „ .. . . ( Diurétiques.3° Système ur maire : \ r .
( Lait.4° Système respiratoire : Oxygène.„„,.,. . , J . ( Compression des carotides.
5° Système circulatoire : < _ . r,( Saignées..„ 0 ,. ( Calmants.6° Système nerveux : \ , , .( Aneslhesiques./ Rupture prématurée artificielle des membranes.1 Accouchement provoqué.7° Système génital : l Accouchement activé./ Accouchement forcé.\ Opération césarienne post mortem.
8° Médications variées.
9 » Petits soins.A la fin se trouvent, sous le titre de Médications variées et de Petits soins,
deux ordres de moyens qu’il est impossible de faire entrer dans les catégories
précédentes.'Auvard. Traitement de l’éclampsie puerpérale. Paris, 18S8, p. 13. ! Les injections sous-cutanées d’eau salée récemment pratiquées par Porak et Bernheim
(Thèse Paris, 1893, Bernheim) semblent avoir donné d’assez bons résultats, mais qui demandent
confirmation.
Je n’aborderai pas le détail de ces différents moyens, et les résultats qu’ils
ont fournis, les lecteurs que cette étude intéressera pourront consulter la
monographie que j’ai publiée sur ce sujet. Je dirai seulement comment on
peut, employer les meilleurs et les plus efficaces d’entre eux pour :

Le traitement préventif ;

Le traitement curatif ; -

Le traitement consécutif.
A. — TRAITEMENT PRÉVENTIF

L’albuminurie est, on le sait, l’avant-garde habituelle de l’éclampsie ; il
convient donc d’appliquer le traitement prophylactique toutes les fois qu’on
trouve de l’albumine dans l’urine. On comprend combien il est importantde
surveiller les urines gravidiques à cet égard, et combien un médecin qui
négligerait cette précaution serait répréhensible.

Le traitement préventif par excellence consiste dans le régime lacté
exclusif, qu’on instituera soit d’emblée, soit progressivement. Le lait devra
être continué, avec quelques intermittences, si cela est nécessaire, tant qu’il
y aura de l’albumine dans l’urine. C’est donc l’albuminurie même qui est le
guide du traitement.

Si le régime lacté ne peut être supporté, ou ne peut être continué, force
sera de l’abandonner, et la thérapeutique deviendra alors incertaine. On tentera
les bains, les diaphorétiques (pilocarpine, étuve) , les purgatifs légers
(rhubarbe, eaux naturelles purgatives) , les inhalations d’oxygène (25 à 30
litres par jour) , les diurétiques (teinture de digitale, eau de "Vittel ou de Contrexévillel)  ;
l’hydrate de chloral à la dose de 2 à 4 grammes par jour ;
l’administration doit en être continuée pendant plusieurs semaines 2 ; dans
les cas graves, menaçants, où la pléthore est nette, il ne faudrait pas
hésiter à faire une saignée de 300 à S00 grammes, ou au besoin une
saignée locale, par l’application de ventouses scarifiées ou de sangsues dans
la région lombaire.

L’accouchement provoqué sera réservé pour des cas tout à fait exceptionnels ;
mais quelque rare que doive être cette intervention elle ne peut être
complètement bannie du traitement prophylactique de l’éclampsie.
B. — TRAITEMENT CURATIF

L’éclampsie est déclarée, comment la combattre ?
Parlons d’abord des petits soins à prendre pendant l’accès.
Par petits soins on désigne les différentes précautions destinées à éviter les
accidents, qui pourraient résulter de l’accès même.

Les morsures de la langue sont très fréquentes pendant les convulsions

' Rivière conseille en outre, d’après M. Bouchard, de donner : charbon à la dose de 50 à
100 grammes par jour, — naphtol (3 par paquets de 25 centigr. toutes les heures (2 gr. 50
par 24 heures) , pour combattre l’intoxication d’origine intestinale.

* Voir Arnaud. Traitement préventif de l’éclampsie puerpérale par le chloral longtemps
continué. Archives de Tocologie, 1892, p. 311.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 393éclamptiques, elles peuvent entraîner des hémorragies sérieuses et surtout
un gonflement de l’organe, susceptible de gêner sérieusement la respiration.
On préviendra ces morsures en plaçant transversalement un mouchoir ou une
compresse entre les dents ; la langue est ainsi refoulée en arrière. . .On a vu également la mâchoire se luxer ; tout en. maintenant la langue, on
pourra placer les pouces ou une main sous le menton, pour empêcher les
trop grands écarts du maxillaire inférieur.L’oedème des membres inférieurs et surtout de la vulve est parfois assez
considérable, pour gêner l’accouchement. Une compression prolongée dans
certains cas, dans d’autres quelques mouchetures faites avec une pointe bien
aseptique seront le meilleur traitement à appliquer.Dans les cas d’éelampsie exceptionnellement graves, on peut voir à la suite
d’un accès la respiration être suspendue pendant un certain temps, ou parfois
définitivement ; la mort en est la conséquence. 11 sera bon de tenter alors
la respiration artificielle ; c’est ainsi que, dans un cas, MILLICAN * pense avoir
de la sorte sauvé une parturiente.Il doit être superflu de mentionner la surveillance attentive dont l’éclamptique
doit être l’objet et durant les accès et pendant leur intervalle. Une.
éclamptique ne doit jamais être laissée seule.J’arrive au traitement curaiif proprement dit.On peut grouper les moyens à employer en six catégories, trois d’importance
capitale, et trois d’importance secondaire. Autrement dit, il y a un
grand et un petit trépied thérapeutique.Le grand trépied se compose de Yaneslhésie, de la saignée et de la déplélion
utérine.Parmi ces trois mojrens maîtres, il en est un qui doit surtout avoir la
sympathie du thérapeute, c’est Yaneslhésie. D’une façon générale, on peut
dire que l’anesthésie doit être appliquée à toute eclampsie, à moins que, par
sa bénignité, elle ne nécessite aucun traitement. Elle sera obtenue à l’aide
du chloral ou du chloroforme.On ne devra pas hésiter à donner le chloral à haute dose, 10,14,16 grammes
en vingt-quatre heures, et autant que possible en lavement.Hydrate de chloral quantité voulue.Lait 150 grammes.Jaune d’oeuf n° 1.Sinon donner par la bouche la potion suivante (RIVIÈRE)  :Potion gommeuse 90 grammes.Hydrate de chloral 2 à 4 grammes.Bromure de sodium 2 grammes.A prendre par cuillerées de demi-heure en demi-heure.Le chloroforme sera administré comijie complément et à dose suffisante
pour maintenir la malade dans le calme.' The Lancel. London, 1882, t. II, p. 121.
La saignée sera employée dans les cas de pléthore, quand les convulsions
sont violentes ou lorsque le coma s’accompagne d’accidents asphyxiques ;
suivant les cas, on enlèvera §00, 1.000 grammes, exceptionnellement une
plus grande quantité de sang.

Quant à la déplétion utérine, il faudra chercher à l’obtenir aussi promptement
que possible, mais sans avoir recours à des moyens violents. — Si le
travail n’est pas déclaré, on attendra, à moins d’indication spéciale, que les
contractions surviennent spontanément : on ne fera qu’exceptionnellement
l’accouchement forcé, à moins qu’un danger menaçant ne compromette
l’existence de la mère, auquel cas on sera autorisé à y recourir ; toutefois,
les moyens doux capables de hâter la dilatation, tels que les sacs en caoutchouc,
ou la pénétration douce des doigts et de la main ne seront pas à
dédaigner, mais devront être réservés pour des cas relativement graves.
Aussitôt que la dilatation est complète, il n’y a pas à hésiter à terminer
1'acûouçhement soit par le forceps, soit par la version et l’extraction. La
délivrance sera également activée dans les limites prescrites par la prudence.

A côté du grand trépied thérapeutique se place le petit trépied, qui se
compose des purgatifs, diurétiques et sudorifiques.

Ces trois moyens, dont l’importance est secondaire, par rapport aux précédents,
pourront rendre quelques services, et les négliger serait une faute.

Parmi les purgatifs^ le choix ne manque pas, mais on a plus volontiers
recours à l’eau-de-vie allemande employée à la dose de 20 grammes environ 1.

La digitale est le meilleur diurétique à employer, sous forme de teinture
par exemple, à la dose de 15 à 20 gouttes. On pourra dans le même but
faire ingérer, si l’état de la malade le permet, du lait, de l’eau simple ou de
l’eau minérale diurétique (Cohtrexéville, Vittel).

Comme sudoriflque, on tentera les injections sous-cutanées de chlorhydrate
de piloearpine, à la dose d’un demi ou de 1-centigramme ( ?). On placera
dans le même but la malade dans une pièce bien chauffée, où elle sera
comme dans une sorte d’étuve.

Tels sont les moyens qu’on opposera à l’éclampsie ; on voit qu’à côté des
trois indications secondaires, constituées par des sudorifiqnes, diurétiques et
purgatifs, il en est trois principales, la déplétion utérine, la saignée et les
anesthésiques, et que parmi ces trois principales, la saignée et la déplétion
utérine ne seront employées que dans certaines circonstances, et avec discernement,
tandis que l’anesthésie devra être opposée à tous les cas un peu
sérieux, car elle est la reine du traitement de l’éclampsie.
C. — TRAITEMENT CONSÉCUTIF
Le traitement consécutif se résume en une double indication :
D’une part, agir contre les différentes complications, qui ont pu succéder
à l’éclampsie (morsures de la langue, congestion pulmonaire, etc.)  ;
'Dans les cas où l’élimination hépatique semble surtout entravée, il y a lieu de se
demander si les purgatifs cholagogues, podophylle, rhubarbe, aloès, rie seraient pas particulièrement
indiqués et favorables.:D’autre part, empêcher le retour de la maladie, et, pour cela, combattre
l’albuminurie ; nous avons vu au traitement préventif les moyens dont le
thérapeute dispose à cet effet.
III
SEPTICÉMIE PUERPÉRALE
FIÈVRE PUERPÉRALESOMMAIREHistorique. — Pathogénie. — Étiologie ;
Anatomie pathologique et symptomatologie :1° Forme générale sans lésions. Septicémie aiguë, non suppurée ;2° Forme générale avec lésions. Septicémie aiguë, suppurée ;3° Forme péritonéale. Péritonite ;i" Forme périutérine. Pelvi-périlonile. Phlegmon des ligaments
larges ;5° Forme utérine. Métrile ;6° Forme vulvo-vaginale. Vulvo-vaginite ;7° Forme mammaire. Mammile ;8° Formes spéciales. Cystite el néphrite. Phlébite des membres
inférieurs. Paralysies. Eruptions puerpérales ;
Diagnostic ;a. Septicémie localisée ;b. Septicémie généralisée ;
Pronostic ;Traitement. — ANTISEPSIE :1° Armes anti-microbiennes. — 2° Locaux. — 3° Literie. Linge.
— 4° Accoucheur. Sage-femme. Garde. — 5° Instruments. —
6° Femme. — 7° Enfants.HISTORIQUE, PATHOGÉNIE, ÉTIOLOGIE
1° Antiquité. HIPPOCRATE. — La fièvre puerpérale est le résultat d’un
accouchement incomplet ; elle est causée par la rétention de débris ovulaires.
Simple relation admise entre celte rétention et les accidents qui en résultent
sans explication pathogénique.

2° 1700. Pozos. — Le lait s’épanche en différents points de l’économie,
d’où les accidents de la fièvre puerpérale. Théorie du lait répandu, ou de la
métastase laiteuse.

3° 1718. STROTHER. —Cet auteur crée et fait accepter le terme de fièvre
puerpérale ; il croit à l’influence de miasmes aériens, dont la nature reste
d’ailleurs indéfinie.

4° 1810. CAPURON. — La fièvre puerpérale a pour cause unique une maladie
localisée, métrite, métro-péritonite. L’affection locale est la source des
troubles généraux.
396 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS5° 1837. EISENMAN.— La fièvre puerpérale n’est autre chose qu’un érysipèle
interne ; remarque clinique exacte, mais dont l’auteur ne peut tirer parti,
ne connaissant pas la nature de l’érysipèle.6° 1858. DUBOIS, CAZEAUX. —Discussion célèbre à l’Académie de médecine
de Paris, où DUBOIS, continuant les idées de STROTDER, considère comme
essentielle la fièvre puerpérale, tandis que CAZEAUX-, adepte de CAPDRON, la
fait dépendre d’une lésion locale. -Les académiciens se divisent en essenlialistes
(DUBOIS, DEPAUL, HERVIEUX) et en localisaleurs (CAZEAUX, VELPEATT et
TROUSSEAU).7° Epoque actuelle. SEMMELWEIS, TARNIER, PASTEUR. — En 1847, à la suite
d’une autopsie, SEMMELWEIS émet l’idée de la contagiosité 1 de la fièvre puerpérale,
et fait prendre des précautions en conséquence dans la maternité de
Buda-Pesth ; mais ce n’est qu’en 1861 2 qu’il publie le résultat de sa découverte.
En 1857, avant la publication de SEMMELWEIS, M. TARNIER soutient en
France la même idée dans sa thèse inaugurale 3.Ces deux auteurs admettent que la fièvre puerpérale est une fièvre de
résorption, c’est-à-dire produite par la pénétration dans l’économie d’un
principe étranger nuisible. Leurs travaux mettent en évidence deux points
importants : 1° l’existence d’un agent extérieur cause de la fièvre puerpérale
(élément causal)  ; 2° sa pénétration dans l’organisme de la femme par l’intermédiaire
d’un contact (élément contagieux).Il était réservé à M. PASTEUR de nous faire connaître la nature de cet élément
causal deviné avant lui, et de faire accepter dans ce cas particulier,
comme dans toute la pathologie, les doctrines microbiennes. C’est en 1880
que M. DOLERIS publia dans sa thèse inaugurale le résultat des recherches
de notre illustre compatriote et des siennes propres.Les microbes qu’on rencontre dans la fièvre puerpérale sont au nombre
de quatre variétés :1° Le bacille en bâtonnets, bactérie cylindrique, cause de la septicémie
rapide ;2° Le micrococcus en chapelet, source de la septicémie atténuée ;3° Le micrococcus en points doubles. Diplococcus, cause de la suppuration
 ;4° Le micrococcus en points isolés, dont le rôle est mal établi.Si le rôle respectif joué par chacun de ces microbes peut encore prêter à
contestation, il n’en est pas de même de l’influence microbienne considérée
d’une façon générale.La septicémie puerpérale est, à n’enpas douter, une affection microbienne.' Par maladie contagieuse, on entend celle qui se transmet par contact direct, comme
la syphilis par exemple ; la maladie infectieuse se transmet par l’air comme la malaria
Une maladie épidémique est celle qui s’attaque à la fois à un assez grand nombre de
personnes ; les maladies contagieuses, comme les infectieuses, peuvent donc être épidémiques
 ; toutefois on applique plus volontiers le terme d’épidémique aux maladies
infectieuses. Maladie endémique signifie maladie provenant du sol ou dépendant de causes
locales.2Die OEliologie, der Begriff und Prophylaxis der Kinbdell-fiebers, Pesth, 1861.3De la fièvre puerpérale. Thèse de Paris, 1857.
Nous devons maintenant nous demander comment ces microbes arrivent
jusqu’à l’organisme de la femme, c’est-à-dire examiner Yétiologie de la septicémie
puerpérale.

Comparons la gestante à une ville fortifiée et assiégée : un projectile produit
une brèche aux remparts, de même que l’accouchement une série de
plaies à la surface génitale de la femme. Que va-t-il résulter de cette brèche ?

Si l’ennemi est loin, les assiégés auront, le temps de réparer les dégâts
avant son arrivée, de même pendant le postpartum la nature cicatrise les
plaies génitales à l’abri de toute agression des microbes.

Si au contraire l’ennemi est proche, il va tenter de pénétrer dans la place,
une lutte vive s’engage. Cette lutte sur la brèche représente l’inflammation
au niveau des plaies génitales (septicémie localisée). — Si l’assiégé est vainqueur
la ville est libérée ; si l’organisme est victorieux, les microbes repoussés,
la femme est sauvée, tout s’est borné à de la septicémie locale. — Mais, au
contraire, l’assiégeant l’emporte-t-il, la ville est envahie, le combat se généralise,
de son issue dépend le sort de la place, victoire ou défaite, salut ou
reddition. De même si le microbe pénètre dans l’économie (septicémie généralisée) ,
son triomphe amène la mort de la femme (septicémie mortelle) , sa
défaite, la guérison (septicémie guérie).

Pour bien comprendre cette lutte, nous avons à examiner :

1° L’état de la ville assiégée (état puerpéral de la femme)  ;
2° La brèche (plaies génitales)  ;
3° L’ennemi ou les assiégeants (microbes)  ;

4° Les voies conduisant à la ville ou dans son intérieur (voies d’arrivée
et de pénétration).

1° Etat puerpéral de la femme. — Les modifications apportées par la
puerpéralité dans l’organisme féminin et en particulier dans la composition
du sang, semblent prédisposer la femme à l’envahissement du microbe septicémique.
Toutefois, la puerpéralité n’est pas indispensable à son développement,
car on a vu la contagion des accidents seplicémiques se faire à des.
femmes à l’état de vacuité, et même à des hommes par l’intermédiaire de^
plaies digitales, par exemple.

2° La.plaie génitale est multiple et composée de la surface d’insertion placentaire,
ainsi que de toutes les solutions de continuité existant au col
utérin, sur le vagin, à la vulve. Toute plaie en dehors de la sphère génitale,
notamment celles qui se produisent au niveau des mamelons 1, de la peau
- (excoriations des fesses, etc.) , peuvent conduire au même résultat. Parfois,
la pénétration se fera par les voies urinaires (cystite, néphrite infectieuses) ,
notamment à la suite d’un cathétérisme septique, les microbes peuvent-ils
également entrer par une solution de continuité des voies digestives et respiratoires ?
la chose est possible mais non démontrée.

En somme, on peut admettre comme voie de pénétration l’ordre de fréquence
décroissante que voici :

' Auvard. Travaux d’obslélrique, t. I", p. 349. —11 existe deux variétés de gerçures de.
mamelon, les unes simplement traumatiques, et les autres septicémiques.

1° Organes génitaux ;

2° Seins ; . • • - " ; . v

3° Organes urinaires ; ..■

. 4° Peau, — tube digestif, voies respiratoires ( ?).
3° Les microbes ont été précédemment décrits ; inutile d’y revenir. Chaque
invasion brusque qu’ils font dans l’organisme est marquée par un frisson.-■
4° Voies d’arrivée et de pénétration des microbes. ;. .

a. Arrivée jusqu’à la femme. — Dans un certain nombre de cas, peut-être,
plus fréquemment qu’on ne le suppose^ les microbes puerpéraux se trouvent ;
pendant la grossesse dans le vagin et le canal cervical, attendant simplement
les conditions favorables pour pulluler et pénétrer dans l’organisme maternel.
Cette pullulation sera favorisée pendant la grossesse par toute suppura-:
tion locale (vaginite) , par l’écoulement et la stagnation du sang (hémorragies) 
 ; après l’accouchement par la putréfaction de débris retenus dans l’ulérus_
(rétention du placenta, membranes, caillots). D’où la précaution indispensable
et facilement compréhensible de pratiquer la désinfection soignée du
canal génital (col, vagin, vulve) pendant les derniers temps de la grossesse. el_.
pendant le travail. Cette préexistence de microbes dans les organes génitaux
peut expliquer les cas de septicémie, où la cause de la contagion reste
introuvable. ……

En dehors de ces cas, le véhicule des microbes jusqu’à la femme sera soit
un corps liquide (injection non stérilisée) , soit un corps solide (objets de
pansement, canule à injection, instrument d’obstétrique, doigts de l’accoucheur
ou de la sage-femme, contact du nourrisson atteint d’echtyma, d’ophtalmie
purulente et couchant dans le lit de sa mère, etc.). — Un corps ;
gazeux, l’air, par exemple, peut-il servir de véhicule aux. microbes puerpéraux,
ou, en d’autres termes, la septicémie puerpérale est-elle une affection.
non seulement contagieuse, mais aussi infectieuse (dans l’acception précédemment
indiquée en note, p. 396)  ? - : : :_La

généralité des accoucheurs admet, à l’heure actuelle, que la transmission
par l’air est impossible et qu’il faut un contact par l’intermédiaire d’un
solide ou d’un liquide. Il sera cependant sage, en pratique, de se comporter:
comme si la. contagion aérienne existait, bien qu’elle ne soit pas démontrée ;:
et malgré les idées régnantes sur ce point, tout médecin considérerait comme
une imprudence de laisser dans, la même pièce deux accouchées, dont l’une
serait atteinte de septicémie puerpérale, même quand tout contact indirect
serait sûrement empêché entre ces deux femmes ; c’est faire pressentir l’importance
de Yisolement en pareille circonstance.

b. Pénétration dans l’organisme de l’accouchée. — Les microbes, après
avoir franchi la brèche ouverte à travers les remparts épithéliaux, .qui leur
fermaient l’accès du corps, pénètrent dans l’organisme.

Soit par la voie sanguine, veines ; — phlébite, symptômes de généralisalion
rapide (triomphe apparent des essentialistes)  ;

Soit par la voie lymphatique, vaisseaux lymphatiques — lymphangite,
pihlegmon, adénite, inflammation des séreuses (et notamment péritonite).—
Symptômes de diffusion en général beaucoup plus lents, les ganglions for-
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 399mant souvent une barrière infranchissable, tels sont les cas où la septicémie
évolue surtout comme une affection locale avec faible retentissement général
(triomphe apparent des localisateurs).On a fait à la théorie microbienne de la septicémie puerpérale quelques
objections, aujourd’hui à peu près oubliées.Pourquoi, à la campagne, où les mesures antiseptiques ne sont pas prises,
la fièvre puerpérale est-elle très rare ?-— Cette rareté n’est pas prouvée, et le
serait-elle qu’elle s’expliquerait par l’isolement naturel des accouchées, et par
lés conditions de grand air où elles vivent.Les microbes de la fièvre puerpérale existent dans les lochies normales,
sans amener de complications. — DOLERIS s’est inscrit en faux contre cette
assertion- mais existeraient-ils à l’état physiologique (ce qui est probable
pour un certain nombre de cas) que leur présence, sans apparition d’accident,
serait très explicable par le fait de leur non-pénétration dans l’organisme,
le processus cicatriciel s’opposant à leur entrée.Dans certains cas de fièvre puerpérale, les voies de la contagion sont impossibles
à" découvrir, et la septicémie semble s’être déclarée spontanément. —
C’est.là une fausse interprétation, les voies de la contagion sont multiples
et parfois fort difficiles à reconnaître, elles peuvent exister sans que nous les
trouvions, et la contagion est d’ailleurs possible par l’intermédiaire de
microbes séjournant depuis un certain temps dans les organes génitaux, bien
que leur absence doive être considérée comme la règle.Enfin la septicémie puerpérale paraît, plus fréquente à certaines époques
de l’année, au printemps, par exemple, ce que ne peut guère expliquer la
doctrine microbienne. -- Si cette plus grande fréquence est exacte, on né peut
s’en servir comme d’une arme contre la doctrine microbienne, car il est vraisemblable
que les conditions de vitalité des microbes encore incomplètement
connues ne sont pas insensibles aux variations atmosphériques et notamment
aux conditions d’électricité aérienne 1.La septicémie puerpérale est donc, sans contestation possible, une maladie
microbienne, une hétéro-intoxication, absolument contraire comme essence
à l’éclampsie due à des agents chimiques produits par l’organisme et dont
l’élimination insuffisante, cause une auto-intoxication.ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET SYMPTOMATOLOGIELa septicémie puerpérale débute exceptionnellement pendant la grossesse
ou l’accouchement, mais presque toujours du deuxième au dixième jour des
suites de couches. Elle peut revêtir des formes cliniques très variées, ce qui
rend sa description difficile. Pour jeter quelque clarté dans ce sujet, j’adop_'Société de Biologie. Semaine médicale, 1886, p. 109. Exp. de Dubois : Deux aimants
très puissants étant placés en regard l’un de l’autre, de façon que leurs pôles de nom
contraire se correspondent, l’auteur a disposé entre ces pôles un certain nombre de
petites capsules de verre contenant des cultures de microcoques. Après un certain temps,
<>n a pu constater que le semis de microcoques, contenu dans ces capsules, s’était développé
dans une direction constante, suivant une ligne allant du nord-est au sud-ouest.
terai sept types, qui résument les formes principales, et qu’il suffira de connaître
pour deviner les formes secondaires ou mixtes. Je dirai quelques mots
en terminant sur certaines formes spéciales.

1° FORME GÉNÉRALISÉE SANS LÉSIONS : Septicémie aiguë non suppurée. —
Frisson intense le lendemain et le surlendemain de l’accouchement. Ascension
rapide et élevée du thermomètre 40-41°. Grande accélération du pouls
qui bientôt devient irrégulier, imperceptible. Dyspnée intense et progressive.
— Face pâle, livide, bientôt cyanique, langue rouge, sèche. —Ventre à peine
ballonné. —Vomissements tantôt existent, tantôt manquent ; diarrhée noire
extrêmement fétide. — Urine rare, très albumineuse. — Pas trace de localisation.
— Délire aigu terminal, quelquefois faisant place à du coma dans les
derniers moments. — Mort en trente-six heures, quarante-huit heures ou
trois jours. L’autopsie reste négative ; l’examen bactériologique du sang
démontre seul la présence des microbes coupables.-

Pârfois, au lieu de ce début précoce et de cette marche foudroyante, on
voit la fièvre, précédée d’un ou plusieurs frissons, commencer un peu plus
tard, les symptômes prennent une certaine analogie avec ceux de la fièvre
typhoïde (septicémie à forme typhoïde) à prédominance tantôt ataxique,
tantôt adynamique. La malade succombe en quelques jours dans le coma
qui a succédé au délire, ou avec des complications pulmonaires (oedème et
congestion)  ; à l’autopsie on ne trouve autre chose que des lésions pulmonaires,
quand elles existent. Rarement la guérison se produit par cessation
progressive des symptômes.

Dans cette forme (foudroyante ou typhoïde)  de septicémie aiguë, il est
vraisemblable que la pénétration des microbes dans l’économie se fait le
plus souvent, sinon toujours, par la voie veineuse (phlébite infectieuse) ,
la pénétration par les lymphatiques donnant plutôt lieu aux formes localisées.


2° FORME GÉNÉRALISÉE AVEC LÉSIONS : Septicémie aiguë suppurée ; pyohémie.
— Cette forme est caractérisée par l’apparition plus ou moins tardive d’abcès
multiples, vraisemblablement d’origine veineuse (phlébite infectieuse) et pouvant
occuper tous les points de l’organisme. Les symptômes généraux existent
seuls au début pendant un certain temps, puis surviennent les divers abcès,
manifestations locales de l’infection générale, sortes d’oasis microbiennes
au milieu de l’économie.

L’apparition des symptômes est plus tardive que dans la septicémie aiguë
non suppurée. Le frisson initial ne survient guère qu’après le cinquième jour,
et se fait parfois attendre jusqu’à dix, quinze jours et même davantage. Ce
frisson est d’habitude intense, prolongé, interrompant les suites de couches,
qui jusque-là avaient paru presque normales, ou n’avaient été compliquées
que par quelques malaises, par une fièvre légère et surtout par la fétidité
des lochies.

Après ce premier frisson, le calme semble renaître, et, sauf la fièvre qui
présente d’assez grandes variations, l’état ne semble pas grave. Mais un
second, puis un troisième frisson ne tardent pas à survenir, le plus souvent

très violents et se montrant sans périodicité. L’état général s’aggrave ; la
peau est sèche, le visage pâle, abattu, parfois plombé, outeinte feuille morte,
l’appétit nul, la langue rouge, la soif vive.

Diarrhée abondante et fétide, l’urine rare, presque toujours albumineuse,
les frissons se succèdent en nombre variable. SIREDEY en a observé jusqu’à
trente-quatre. Leur intervalle au début est marqué par des périodes d’apyrexie
complète, rémission trompeuse pendant laquelle l’espoir renaît dans
l’esprit de la famille, et même quelquefois dans celui du niédecin, alors que
l’expérience lui fait défaut. Bientôt la fièvre devient continue, intense, et
contribue à l’aggravation de l’état général.

Jusqu’ici l’examen le plus attentif n’a révélé aucune lésion localisée, et sauf
un endolorissement léger, qui existe parfois au niveau des ligaments larges,
les manifestations delà maladie ne se révèlent à l’état distinct dans aucunorgane.


Mais après un nombre de jours, qui varie le plus souvent de huit à quinze
à partir du premier frisson, survient une seconde période où des abcès multiples
vont se montrer, deuxième stade ou de localisation succédant au
premier ou de généralisation.

Ces suppurations peuvent occuper tous les points de l’économie ; je ne
mentionnerai ici que leurs sièges de prédilection.
Organes génitaux. — Abcès des ligaments larges, grosseur d’un pois
à une pomme et même davantage. — Pus dans les sinus utérins, et dans les
trompes.
Système nerveux. ■— Suppuration des méninges crâniennes et rachidiennes.

— Phlébite suppurée des sinus. — Abcès dans le parenchyme cérébral ou
médullaire.
Système respiratoire. — Pleurésie purulente. — Infarctus et abcès des
poumons.
Système circulatoire. — Péricardite suppurée. —r Endocardite ulcéreuse.

— Abcès dans la paroi cardiaque. — Petits abcès phlébitiques ou périphlébitiques
en un point quelconque du corps. — Infarctus et abcès de
la rate.
Système digestif. — Abcès dans les glandes qui en dépendent, notamment
dans la parotide et surtout dans le foie, dont les infarctus (abcès miliaires
ou plus considérables) sont excessivement fréquents.
Système urinaire. — Outre les complications vésicales, on note fréquemment
des infarctus et abcès multiples des reins, de même qu’une suppuration
périrénale (phlegmon périnéphrétique).
Régions. — Abcès du tissu cellulaire. — Eschares au niveau des régions
saillantes (trochanter, sacrum). Abcès articulaires donnant pendant un certain
temps les symptômes d’un rhumatisme articulaire, — suppuration des
synoviales tendineuses. —Abcès ostéo-périostiques.

Ces suppurations variées se manifestent par leurs symptômes ordinaires,
noyés ici dans les symptômes généraux dont l’importance domine la scène.
Notons simplement l’ictère dans les complications hépatiques, et les phénomènes
stéthoscopiques dans les complications pulmonaires.
ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 26
Les cas de guérison sont la grande exception, la mort est la règle ;.elle
survient sous l’influence de l’intoxication progressive de l’organisme, à
laquelle les désordres fonctionnels amenés par les suppurations.viscérales
servent d’adjuvant. ■ ■■-.■.-

3° FORME PÉRITONÉALE : Péritonite. — La péritonite puerpérale a pour point
de départ les organes génitaux. — Tantôt elle est consécutive et secondaire à
une inflammation d’abord localisée au petit bassin (pelvi-péritonite)  ; tantôt
elle est primitive ou d’emblée. — Cette péritonite généralisée est une des
formes les plus fréquentes de la septicémie puerpérale.

Elle s’annonce le plus souvent par une douleur violente et un frisson
intense. La douleur née de l’utérus s’irradie bientôt dans tout l’abdomen,
dont le gonflement et le ballonnement sont progressifs.

La malade est couchée sur le dos, immobile pour ne pas exaspérer ses souffrances.
Les jambes sont légèrement fléchies. La face exprime la douleur, et
prend cette expression spéciale que l’on rencontre dans les affections péritonéales
(faciès péritonitique).

- La langue est sèche, la soif vive, le hoquet presque continuel, les vomissements
incessants, d’abord alimentaires, puis bilieux, vert porracé. La diarrhée
est habituelle, sjmiptôme qui contraste avec la constipation, compagne
habituelle des péritonites non puerpérales.

La respiration devient pénible, et la dyspnée semble croître proportionnellement
à la distension de l’abdomen.

La fièvre est élevée, le pouls fréquent ; les lochies sont peu abondantes,
ordinairement fétides.

La sécrétion lactée se tarit, ou si la montée du lait ne s’est pas encore,
faite, elle ne se produit pas.

La guérison peut avoir lieu quand la maladie est vigoureusement, combattue
au début, les symptômes alors s’amendent progressivement ; mais la terminaison
la plus ordinaire est la mort, qui survient soit sous l’influence de
l’asphyxie progressive due à l’intoxication de tout l’organisme, et à la distém
sion de l’abdomen, soit sous l’influencé de l’extension de l’inflammation à là
plèvre et au péricarde.

Les lésions qu’on trouve à l’autopsie sont celles de la péritonite suppurée.

4° FORME PÉRIUTÉRINE : Pelvi-péritonite. Phlegmon des ligaments larges.

— A mesure que nous avançons dans cette description, nous voyons la septicémie
se localiser de plus en plus, et sa gravité décroître : en effet, plus la
septicérnie est localisée, meilleur est son pronostic. . .
Frisson suivi de fièvre et douleur sont les deux symptômes qui, ici comme
dans la péritonite, ouvrent la scène, mais leur intensité est moindre que
dans cette dernière maladie.

Les symptômes généraux sont à peu près les mêmes dans la pelvi-péritonite
et le phlegmon des ligaments larges, et se résument en un état fébrile
plus ou moins accentué, en rapport avec la gravité des accidents locaux,
mais la marche locale de ces deux affections diffère essentiellement et
réclame une description séparée.

a. Pelvi-péritonite. — La pelvi-péritonite se manifeste par une tuméfaction
au niveau du cul-de-sac postérieur du vagin. Il se constitue en ce point une
véritable tumeur, qui repousse l’utérus en avant et en haut. Si la résolution
a lieu, cette tumeur prend une consistance plus dure, et décroît progressivement
en s’indurant davantage. Si au contraire il y a suppuration, la tumeur
continue à croître en volume, et au lieu d’induration on ne tarde pas à constater
de la fluctuation. Cet abcès, enkysté au milieu de fausses membranes et
séparant l’utérus du rectum, peut exceptionnellement se résorber sur place,
le plus souvent il s’ouvre ou dans le vagin, ou dans le rectum, ou dans le
péritoine. L’ouverture dans le vagin ou dans le rectum, qu’elle soit artificielle
ou naturelle, conduit en général à la guérison après un temps variable ; l’irruption
du pus dans le péritoine amène une péritonite généralisée, promptement
mortelle dans la plupart des cas.

b. Phlegmon des ligaments larges. — Ce phlegmon est en général unilatéral
et occupe plus souvent le côté gauche que le droit, à cause de la plus
grande fréquence de la déchirure du col à gauche. Il se forme une tumeur
analogue à celle de la pelvi-péritonite, mais au lieu de siéger en arrière, elle
occupe le cul-de-sac latéral droit ou gauche, faisant bomber la paroi vaginale
à ce niveau et repoussant l’utérus vers le côté sain. Le rôle de la trompe
dans ces phlegmons du ligament large est encore mal déterminé, mais il
doit être important.

De même que pour la pelvi-péritonite, on observe tantôt la résolution
avec induration et diminution progressive, tantôt la suppuration. L’abcès
est susceptible de s’ouvrir dans le rectum, dans le vagin, dans le péritoine,
dans la vessie, ou la suppuration gagnant la fosse iliaque (phlegmon de la
fosse iliaque) peut à travers la paroi abdominale antérieure arriver à l’extérieur.

S0 FORME UTÉRINE : Métrite. — La septicémie utérine, ou métrite septique,
débute comme la péritonite par la douleur et Y élévation de la température,
mais le plus souvent le frisson initial fait défautLa

douleur est très vive, et au premier abord simule tellement celle delà
péritonite, qu’on est disposé à s’alarmer. Mais en l’étudiant plus attentivement
on voit qu’elle est localisée à la région sous-ombilicale de l’abdomen,
et la pression seule de l’utérus l’exaspère ; aussitôt les limites de l’utérus
franchies la pression est bien supportée par la patiente. Cette douleur diffère
de celle produite par les tranchées, en ce qu’elle n’est pas intermittente
mais continue, en ce qu’elle ne s’accompagne pas de durcissement de l’utérus,
et enfin, en ce que, contrairement aux douleurs produites par les tranchées,
elle est nettement exaspérée par la pression.

Cette métrite peut donner lieu à une inflammation de voisinage, phlegmon
des ligaments larges, pelvi-péritonite, voire même péritonite généralisée,
mais le plus souvent, surtout bien traitée, elle se termine par résolution, ou
dégénère en métrite parenchymateuse chronique ; bon nombre de cette dernière
maladie n’ont pas d’autre origine.

L’état général est d’ordinaire faiblement influencé ; la fièvre est modérée,
404 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSle thermomètre, à moins de complications, dépasse rarement 39°. L’appétit
est diminué ; ni vomissements, ni diarrhée.
La guérison est la règle.6° FORME VULVO-VAGINALE : Vulvo-vaginite. — Pendant les suites de couches,
surtout du troisième au cinquième jour, on rencontre souvent à la face
interne des grandes et petites lèvres, ainsi qu’à la partie terminale du vagin,
au voisinage des caroncules myrtiformes, des surfaces grisâtres d’aspect
gangreneux, sortes d’exsudats d’apparence diphtérique, auxquels on a donné
le nom à'eschares vulvaires ou vaginales.Ces eschares, ainsi dénommées, parce qu’on les croyait à tort le résulLat
de la compression du foetus pendant l’accouchement, ne sont autre chose
que des manifestations locales de la septicémie puerpérale.Parfois, elles ne s’accompagnent d’aucune réaction générale, ou la fièvre
qu’elles causent est tellementTaible, qu’à moins d’usage régulier du thermomètre,
elle passe inaperçue. Sous l’influence des soins locaux, les ulcérations
vulvaires se détergent, l’exsudat disparaît, et la cicatrisation se fait sans
accident.Mais dans d’autres cas, elles deviennent le point de départ, soit exceptionnellement
de phlébite, soit le plus souvent de lymphangites, qui, aboutissant
aux ganglions de l’aine, provoquent l’adénite à ce niveau, et qui, par propagation,
sont parfois l’origine de phlegmons de la fosse iliaque, voire même
de péritonite. La septicémie alors se généralise, et prend une gravité croissante.7° FORME MAMMAIRE : Mammite. — Comme à la vulve, la septicémie peut
rester absolument locale, ou s’étendre plus ou moins loin.Locale, elle se manifeste sous forme de crevasses plus ou moins profondes,
dont le siège est en général la base du mamelon. Ces crevasses diffèrent des
gerçures ordinaires, simples traumalismes produits par la succion, en ce
qu’elles sont plus profondes, recouvertes d’un enduit grisâtre, ne se fermant
pas spontanément, alors que l’allaitement est cessé, et souvent, même augmentant
d’étendue à ce moment.Du mamelon, la septicémie peut suivre deux voies différentes, ou se dirigervers la glande mammaire soit par la voie lymphatique, soit par les conduits- galactophores et produire la mammite, et les abcès du sein qui en sont uneconséquence fréquente, ou gagner également par la voie lymphatique, lesganglions de l’aisselle (adénite) , et franchissant les ganglions, elle est sus-ceptibled’amener une septicémie plus ou moins généralisée, mais celte géné-ralisationne s’observe guère.Dans la grande majorité des cas, la septicémie mammaire se borne aux
lésions du mamelon et de la mamelle, avec retentissement général, en rapport
avec des accidents locaux ' ;8° FORMES SPÉCIALES : a. Cystite et Néphrite. — Celle forme de la septicémie
puerpérale est rare. Pendant la grossesse, ou pendant les suites de' Voir pour la septicémie d’origine mammaire mes Travaux d’obstétrique, t. Ier, p. 349.
couches, à la suite d’un cathétérisme malpropre se déclare une cystite ; l’inflammation
suivant la voie uretérienne, arrive jusqu’aux reins ; une néphrite
infectieuse en est le résultat, et se manifeste par le cortège de ses symptômes
habituels (douleurslombaires, fièvre, albuminurie, accidentsurémiques, etc.).

La terminaison a lieu, soit par guérison après un temps variable, soit par
cystite ou néphrite chronique.

Cette néphrite peut aboutir à la production de convulsions puerpérales. La'
septicémie donne ici la main à l’éclampsie.
b. Phlébite des membres inférieurs. — Cette" phlébite assez généralement
connue sous le nom de phlegmatia alba dolens, présente deux formes, surtout
différentes par leur période initiale.

La première débute en général vers le quinzième jour du postpartum,
alors que, depuis l’accouchement, l’apyrexie avait été complète et l’état de
l’accouchée aussi satisfaisant que possible. A ce moment surviennent simultanément
une douleur, soit dans la fosse iliaque, soit dans le mollet, et une
lièvre modérée ; puis la phlegmatia suit son cours et dure de un à trois
mois.

La seconde succède à d’autres manifestations septicémiques, fièvre et
frissons, début de péritonite, etc. Ces divers symptômes apparaissent trois
ou six jours après l’accouchement ; on ne trouve d’abord aucune localisation
nette, puis la phlébite se déclare et la septicémie se localise dans les veines
des membres inférieurs.

Dans ces deux catégories de cas d’aspect clinique si différent, l’origine -
serait la même, c’est-à-dire microbienne ; seulement, dans le premier cas, on
aurait affaire à une septicémie atténuée sommeillant quelque temps dans
l’utérus pour envahir ensuite les veines du membre inférieuri.
c. Paralysies. — En dehors des paralysies, se déclarant pendant l’étal
puerpéral, sous l’influence de causes indépendantes de cet état, et en dehors

• des paralysies des membres inférieurs, qui, résultant delà compression pendant
l’accouchement, se montrent durant le postpartum, il existe des hémiplégies
et paralysies, encore incomplètement connues, qui surviennent aune
époque variable des suites de couches, et qui paraissent de nature septicémique.
Leur pronostic est en général bénin.

d. Eruptions puerpérales. — Outre la miliaire, et l’érythème mercuriel,
ou autres éruptions indépendantes de la puerpéralité, on voit survenir,pendant
les suites de couches des plaques érythémateuses 2 dont la confluence .
rappelle l’aspect de la peau dans la scarlatine (scarlatinoïdes de GUÉNIOT,
scarlatine puerpérale de KAPOSI, roséole utérine de KIDD, érythème polymorphe
de HÉBRA). — La nature de cette éruption est encore incomplètement
inconnue, mais elle est distincte de la scarlatine vraie, et semble une simple
manifestation cutanée de la septicémie puerpérale.
' Voir Widal. Gazelle des hôpitaux, 1er juin 1889, et Etude sur l’infection puerpérale, la
Phlegmatia alba dolens, et l’érysipèle. — Paris, 1889.2 Voir Arnaud. Scarlatine et éruptions scarlatiniformes dans l’étal puerpéral. Arch. de
Tocologie, 1892, p. 688.Diagnostic
Il est deux symptômes que le médecin devra toujours rechercher avec soin
pendant le postpartum, car ils indiquent le plus souvent une septicémie imminente,
et permettent de recourir à un traitement préventif, susceptible de
conjurer les accidents ou d’atténuer leur gravité ; ce sont : un malaise généralisé
dont le mal de tête est la localisation la plus nette, la fétidité des
lochies.

Lorsque la fièvre est déclarée, précédée ou non d’un ou de plusieurs frissons,
le diagnostic variera suivant que la septicémie est d’emblée généralisée
ou localisée.
a. SEPTICÉMIE LOCALISÉE. — Toute.péritonite, pelvi-péritonite, tout phlegmon
des ligaments larges, toute métrite, lymphangite d’origine vulvo-vaginale,
ou mammite, doivent être, pendant les quinze premiers jours du
postpartum, considérés comme des manifestations de la septicémie puerpérale
 ; les exceptions qui existent à cette règle sont tellement rares, qu’on
peut les oublier en pratique.

Le simple traumatisme, sans pénétration d’éléments septiques, est incapable
de produire ces complications. Il suffit, pour s’en convaincre, de voir
l’apyrexie Complète, qui est actuellement la règle après les accouchements
ayant nécessité les interventions les plus pénibles, alors que l’antisepsie a
été rigoureusement observée.

Chacune de ces inflammations est donc d’origine microbienne, et toutes les
fois que le médecin diagnostiquera leur existence, il portera par là même le
diagnostic de septicémie puerpérale.
b. SEPTICÉMIE GÉNÉRALISÉE. — Une fièvre plus ou moins intense se déclare
pendant les premiers jours du postpartum, un examen attentif ne permet de
découvrir aucune localisation, il importe de savoir si cette élévation" de température
est due à la septicémie ou à une autre affection.

Je laisse de côté la fièvre hystérique et la fièvre saisonnière.
Le rhumatisme articulaire aigu possède en commun avec la septicémie
les manifestations articulaires, mais ces manifestations sont initiales dans le
rhumatisme, tardives dans la septicémie. La douleur articulaire est le symptôme
dominant dans le rhumatisme, très accessoire dans la septicémie.
Antécédents rhumatismaux.

La fièvre typhoïde sera le plus souvent difficile à distinguer de la septicémie,
qui parfois, comme nous l’avons vu, revêt elle-même l’aspect typhoïde.
Le début dans la fièvre typhoïde a en général lieu sans frisson, et avec des
épistaxis, distinct par conséquent de celui delà septicémie. Les autres symptômes
ne présentent pas de différences caractéristiques, et ce n’est guère que
l’apparition de taches rosées lenticulaires, qui, dans les cas douteux, indiquera
l’existence de la fièvre typhoïde.

La diphtérie ne peut prêter à confusion que lorsque les lésions de cette
maladie siègent à la vulve, c’est là d’ailleurs une localisation assez rare de

cette affection, qui choisit de préférence le pharynx ou le larynx. On reconnaîtrait
la diphtérie à la blancheur des fausses membranes, au lieu de l’aspect
grisâtre de celles rencontrées dans la septicémie. L’erreur du diagnostic
n’aurait d’ailleurs qu’une importance secondaire pour la diphtérie vulvaire,
le traitement différant peu de celui appliqué à la septicémie puerpérale de
cette région.

La tuberculose, soit qu’elle existe depuis un certain temps, soit qu’elle
débute avec la puerpéralité, peut, durant les suites de couches, amener une
fièvre plus ou moins intense, dont le diagnostic étiologique embarrasse le
médecin. Les antécédents de la malade, l’absence de frisson au début de la
fièvre^ l’état normal des organes génitaux, les lochies n’ayant aucune odeur
fétide, enfin les localisations qui surviennent .après un certain temps clans
l’une ou l’autre maladie, permettent cette distinction parfois difficile.

La malaria, soit que la femme ait été atteinte de cette maladie antérieurement,
soit que l’action du poison paludéen se fasse sentir au moment
même, peut se manifester pendant les suites de couches, constituant un réveil
de la maladie dans le premier cas, et une apparition dans le second. Le
volume de la rate, les antécédents, l’action du sulfate de quinine renseigneront
le médecin.

La syphilis pourrait également, sous l’influence de traumatismes causés
par l’accouchement, donner lieu à une faible élévation thermique de quelques
heures. Se méfier de cette cause possible de fièvre chez les syphilitiques.

La stercorémie, c’est-à-dire la résorption des principes toxiques des matières
fécales, chez les femmes constipées, amène parfois pendant les suites
de couches une légère fièvre, justiciable d’un purgatif, ou simplement d’un
lavement.
Pronostic
La gravité du pronostic variera :

Avec la forme de la maladie : plus la septicémie est localisée, meilleur est
son pronostic.

Avec la période de début: en général le p>ronostic est d’autant meilleur
que le début estpilus éloigné du moment de l’accouchement.

Avec l’intensité de la fièvre : p>lus l’élévation thermique est prononcée,
plus le pronostic est grave.

Avec le milieu où se trouve la malade : si le cas est isolé il a plus de
chance d’être bénin que s’il survient à la suite de plusieurs cas sérieux. Dans
une série de contagions successives, le poison semble gagner d’intensité.

Avec le traitement : le traitement joue ici un rôle considérable ; la plupart
des septicémies (sauf les formes généralisées d’emblée) , bien traitées, doivent
guérir.
408 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS . , / , vTRAITEMENT (Antisepsie) 41" Armes antimicrobiennes.'— 2° Locaux. — 3° Literie, linge. — 4° Accoucheur,
sao-e-femme, garde. — 5° Instruments.— 6" Femme. -<- 7° Enfant.1° ARMES ANTIMICROBIENNES.a. Agents physiques.

Aération. ,

Propreté.

Pulvérisations, avec de l’eau simple ou avec un liquide antiseptique ;
l’avantage de ces pulvérisations ou spray est d’enlever toute la poussière et
particules flottant dans l’air de la pièce, qui sont balayées par ce moyen
artificiel.

Etuves, pour les vêtements, linges, pièces à pansement, etc.

b. Agents chimiques. ■■ .

Parmi les nombreux antiseptiques solubles je n’en mentionnerai que trois,
les plus sûrs, les plus généralement acceptés, et qui peuvent suffire à tous.
les besoins de l’obstétrique, ce sont :

Le bichlorure de mercure, employé en solution de -^— à j^-a ; prescrire la
liqueur de VAN SWIETEN (solution à io^j-)  ou plus simplement des paquets de
bichlorure de mercure, qu’on fera dissoudre dans un litre d’eau préalablement
bouillie ou filtrée.

Bichlorure de mercure 0 gr. 23 ;

Acide tartrique 1 gr.

Solution de carmin d’indigo, 5 p. 100. . II gouttes.

Je me sers également de pastilles ayant la même composition avec une
substance agglutinante en plus. — Ces pastilles sont commodes à transporter
dans une trousse, mais dangereuses à prescrire dans une famille où les
enfants peuvent les prendre pour des bonbons.
L’acide phénique, solution forte -^ pour les instruments seulement, solution
-^, -jj-p g00, pour l’antisepsie directe de la femme ou de l’accouchée.

( Acide phénique. … . . 240

Prescrire : solution. . . j Alcool 240

V Essence de thym 5

Une cuillerée à soupe de cette solution dans un litre d’eau donne une solution
à-L-.
L’acide borique, solution à -^>B-. Prescrire des paquets de 30 grammes. Un
paquet pour un litre d’eau préalablement bouillie.

Parmi les antiseptiques pulvérulents, le meilleur est incontestablement
Yiodoforme. Son odeur pénétrante et désagréable en rend l’emploi difficile
dans la clientèle, où on pourra le remplacer par Yiodol ou le salol, dont l’ac’
Consulter De l’antisepsie en gynécologie et en obstétrique, Auvard. Paris, 1891.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 409tion est malheureusement moins sûre que celle de l’iodoforme. Les nombreux
mélanges préconisés pour masquer l’odeur de ce dernier médicament sont
peu employés, car la pureté de l’iodoforme semble être une des conditions
essentielles de son pouvoir antiseptique.2° LOCAUX.a. Hôpitaux. Maternités. — Les salles, contenant peu de malades à la fois,
sont préférables ; les chambres isolées ne sont nécessaires que pour les
femmes atteintes de septicémie. Eviter le voisinage des amphithéâtres d’autopsies,
de services de médecine où existent des affections contagieuses. Plafonds,
murs, parquets pouvant se laver facilement ; suppression autant que
possible des angles. Importance du chauffage et de la ventilation.b. Maisons particulières. — La chambre la plus nue est la plus favorable
à l’antisepsie, c’est dire combien les appartements luxueux sont propices à la
septicémie. Eviter pendant l’accouchement et les suites de couches tout prétendu
nettoyage, qui amènerait le déplacement ou la circulation dépoussière
contenue dans les tapis, les tentures. Surveiller la désinfection des cabinets
d’aisances ' ; surveiller également dans certains cas spéciaux (bouchers,
charcutiers) , la putréfaction possible de détritus, oubliés dans un coin.Une chambre, où il y aurait eu précédemment soit une fièvre puerpérale,
soit une maladie contagieuse, devra être préalablement désinfectée par une
fumigation sulfureuse 2.3° LITERIE. LINGE.Dans une maternité la literie sera en fer, aussi simple que possible et
facile à laver. Tout objet de literie, matelas, couverture, etc., ayant été au
contact d’une septicémie puerpérale ou de maladie contagieuse quelconque,
devra être autant que possible changé, sinon lavé ou passé à l’étuve, après
avoir été défait, s’il s’agit d’un matelas.Le linge joue dans la pratique nosocomiale un rôle important pour la contagion ;
incomplètement lavé, il peut être le véhicule de microbes provenant
d’autres malades. Autant que possible le linge en usage dans une maternité
devra lui être exclusivement réservé, et ne pas être mélangé avec celui servant
dans les services de médecine et de chirurgie, où s’il est commun, le
passage à l’étuve sera une bonne précaution. Dans la clientèle de la ville, ces
recommandations sont moins importantes, à moins qu’une maladie récenle
ait pu contaminer le linge, dont l’accouchée doit se servir.' Lavage avec solution de sulfate de cuivre, ou de chlorure de chaux à 5 p. 100. Mettre
50 grammes de l’une ou l’autre substance dans 1 litre d’eau.2 Après avoir collé des bandes de papier sur toutes les fissures, après avoir enlevé ou
protégé en les recouvrant de vaseline, de papier ou d’étoffe imperméable, tous les objets
métalliques, et après avoir enlevé les tentures, faire brûler, dans un vase de grès placé
lui-même dans un vase plus grand contenant de l’eau (afin d’éviter l’incendie) , du soufre
concassé en petits morceaux (quantité 30 grammes par mètre cube) , l’enflammer en le
recouvrant d’alcool auquel on met le feu. Se retirer immédiatement pour éviter de respirer
les vapeurs qui se dégagent ; fermer les portes en collant à l’extérieur des bandes
de papier pour éviter les fissures, et ne rouvrir la pièce qu’au bout de vingt-quatre heures.
Laver le parquet à la potasse, et les murs si .possible avec une solution de chlorure de
chaux à 5 p. 100. Tasser les tentures à l’étuve avant de les remettre en place.
4° ACCOUCHEUR, SÀGE-FEMME', GARDE.

Propreté du corps et propreté du vêtement sont indispensables pour toute
personne qui soigne une puerpérale.

Un vêtement, qui aura été porté dans une pièce où se trouvait une affection
Contagieuse quelconque, un cadavre, des débris en putréfaction, ne devra
jamais approcher une accouchée, à moins de désinfection préalable à l’étuve.
Le médecin aura aussi à se méfier des taches de sang, de liquide amniotique
ou "autres qui, souillant son vêtement, peuvent’le rendre septique.

Je n’ai pas à insister sur la propreté du corps et sur les détails de toilette,
dont on devinera facilement l’importance surtout pour la femme, appelée à
donner ses soins à l’accouchée. — L’antisepsie des mains doit particulièrement
être rigoureuse ; les ongles seront courts, le sillon unguéo-digital irréprochable.
Avant tout examen génital, les mains devront être lavées, frottées,
savonnées avec la brosse à ongles, et baignées dans un liquide antiseptique
(préférer ici la solution de bichlorure de mercure au j^\ ; — on pratiquera
le toucher le doigt imbibé de cette solution antiseptique et enduit de vaseline.

Un médecin, qui vient de soigner une. affection contagieuse, une septicémie
puerpérale, d’ouvrir un abcès, de faire une autopsie, de toucher un cancer,
peut-il sans inconvénient assister une accouchée ? — Quelques auteurs ont
jugé nécessaire d’imposer Une véritable quarantaine (WINCKEL 15 jours,
ZWEIFEL 8, SCHROEDER 2). Mais, en général, on pense aujourd’hui qu’il suffît
à un médecin de changer complètement de linge et de vêtement 1, de prendre
un grand bain, suivi d’un lavage minutieux des mains, afin de pouvoir sans
danger pour une parturiente ou une accouchée, continuer la pratique de
son art.

Tout accoucheur affecté d’une suppuration quelconque (abcès périostique,
ganglionnaire, otite suppurée, etc.) , devra se résigner à ne pas exercer
jusqu’à guérison, sous peine de voir, comme cela est arrivé il y a peu de
temps à un médecin américain, atteint de coryza chronique, la plupart de
ses clientes frappées de septicémie.

5° INSTRUMENTS. '•"'-■-:

Tout instrument entrant au contact des organes génitaux de la femme doit
être rigoureusement aseptique.

Pour les instruments métalliques (forceps, embryotome, sondes, etc.) , on
pourra, soit les plonger pendant un quart d’heure environ dans de l’eau
maintenue bouillante, soit les flamber en les faisant passer dans la flamme
d’une lampe à alcool ; sinon les savonner et les frotter avec une solution
antiseptique (n’employer le bichlorure de mercure que dans le cas où ils sont
nickelés, sans quoi le métal serait atteint par cet agent antiseptique) , mais
ce moyen est moins bon que les précédents. L’usage de l’étuve sèche est à
conseiller pour les maternités.

Pour les instruments en gomme, en caoutchouc, en celluloïde, en verre,
(sondes, canules, etc.) , autant que possible ne faire usage que d’objets neufs,
1 Les vêtements devront être passés à l’étuve ou soumise une vaporisation antiseptique,
et le linge lavé avant d’être remis en usage.
ou les laisser tremper pendant une demi-heure au moins dans une solution
. antiseptique forte (acide phénique au -^, bichlorure de mercure -^-).

6° FEMME.

Jusqu’à présent, il n’a été question que du traitement préventif de la septicémie
puerpérale, nous allons aborder le traitement curatif, en complétant
ce qui a trait au préventif.
A. Ch'ossesse.
Nous avons vu (p. 207) les soins . antiseptiques à prendre pendant la
- grossesse. Dans le cas d’hémorragie génitale (placenta proevia) , d’écoulement
purulent abondant (vaginite granuleuse) , de végétations, de macération
foetale, il faudra redoubler de précautions et avoir recours à des injections
et toilettes régulières. A moins de complication rénale, on donnera pendant
la grossesse la préférence au bichlorure de mercure, car à ce moment
les chances d’absorption parles plaies génitales (non encore produites) n’existent
pas.

B. Travail.

Les soins antiseptiques à donner pendant le travail ont déjà été indiqués
(p. S94). Comme durant la grossesse, ces précautions seront exagérées en
présence d’un état pathologique.
C. Délivrance.
Pendant la délivrance, s’abstenir autant que possible du toucher, et d’une
façon générale, de toute exploration des organes génitaux.

Après la délivrance, faire une toilette :
Vulvaire, si tout a été normal, et qu’on ne peut avoir aucun doute sur
l’asepticité des organes génitaux.
- Vulvo-oaginale, dans le cas contraire.

Enfin vulvo-vagino-utérine, si un état pathologique quelconque (macéralion,
putréfaction foetale, placenta proevia, etc.) , ou une intervention (forceps,
version, délivrance artificielle) , fait croire que quelque élément septique a
pu pénétrer jusque dans la cavité utérine.

A ce moment, il ne faut plus avoir recours au bichlorure de mercure 1, à
cause des nombreuses plaies qui sillonnent la surface génitale et qui rendent
l’absorption facile, mais à l’acide phénique (solution au =^) ou à l’acide
borique (solution ~y

D. Postpartum.

Pendant le postpartum, trois circonstances peuvent se présenter ; — ou
l’état est normal — ou il y a menace de septicémie — ou enfin la septicémie
s’est déclarée.

1° Etat normal. — Les toilettes vulvaires sont suffisantes, à moins qu’une
1 Le bichlorure de mercure (solution à 1/4000) est Je meilleur antiseptique, et on devra
'y avoir recours le plus souvent possible. Les deux contre-indications formelles sont :L’état pathologique des reins (albuminurie, eclampsie)  ;Les lésions récentes de la surface génitale (ne jamais l’employer de suite après l’accouchement
à cause de la presque constance des plaies à ce moment).
raison quelconque ne fasse douter de l’asepticité des organes génitaux,
auquel cas on- aura recours aux injections vaginales, 1 à 2 par jour, avec une
solution phéniquée (~)  ou boriquée {-^) : Ces injections devront être faites
par le médecin lui-même ou par une garde intelligente, qui sache éviter
la pénétration de l’air et respecter, en les comprenant, les règles de l’antisepsie.

2° Menace de septicémie. — Toutes lés fois qu’il y a :

Rétention d’une partie des annexes (placenta, membranes ovulaires)  :

Céphalalgie ;

Fétidité des lochies.

Il faudra redouter l’apparition de la septicémie et prendre les mesures

nécessaires pour favoriser son éclosion. " " :

On pratiquera, en pareil cas, des injections vaginales fréquentes, deux à

quatre par vingt-quatre heures, avec un ou deux litres de solution phéniquée
i
au 100 .

Si lés lochies sont fétides et que, malgré les toilettes Vaginales répétëes:,:
l’odeur persiste, il faudra recourir aux injections intra-utérines ; j’indiquerai
dans un instant le manuel opératoire de ces injections, qu’on répélera une
à deux fois par jour jusqu’à retour à l’état normal.
3 ; Septicémie déclarée. -*- Aussitôt la septicémie déclarée, c’est-à-dire
après l’apparition des frissons -et delà fièvre, la thérapeutique est à peu près
la même dans toutes les formes, sauf la mammaire, qui d’habitude atténuée
ne nécessite que des soins locaux, et sauf les formes spéciales *, dont il ne
sera pas question ici.

L’indication est triple : - '

Débarrasser la surface génitale des microbes, ..-.médication génitale.

Empêcher la pénétration des microbes dans l’économie, médication abdominale.
Aider l’organisme dans sa lutte, médication générale.
Médication génitale. — Dans les cas où la septicémie est nettement d’origine
vulvaire (ulcération anfractueuse à ce niveau avec écoulement sanieux)  ;
on pourra se contenter de lavages vulvaires et vaginaux, faits de deux à
quatre fois par jour, soit avec de l’acide phénique au ^, soit avec du bichlorure
de mercure au -^-j- (caries plaies n’étant pas récentes n’ont qu’un faible
pouvoir absorbant) , saupoudrer la vulve avec de l’iodoforme, après avoir
surveillé l’écoulement au dehors de"la solution mercurielle -.

Mais le plus souvent, il faut assurer l’asepsie intra-utérine, à l’aide d’injections
portées jusque dans la cavité de la matrice. L’importance de cette
toilette utérine est capitale et mérite qu’on s’y arrête. Je décrirai successivement
l’injection intra-utérine classique, puis les perfectionnements que je
1 Voir les chapitres où sont traités l’allaitement, la cystite, la néphrite, la phlegmatia
alba dolens.
° Il est important de ne pas laisser de solution de bichlorure de mercure en contact
avec l’iodoforme à la surface des tissus, car le contact de ces deux corps donne naissance
à des composés toxiques, dont l’absorption pourrait causer des accidents.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 413crois nécessaires pour donner à cette injection toute l’efficacité désirable ;
injection intra-utérine perfectionnée..Injection intra-utérine classique. — La meilleure sonde 1 à cet usage est
celle en fer à cheval de BUDIN, représentée par la figure 308 2.Fig. 308. — Sonde intra-utérine de M. Budin.Le liquide pénètre par le conduit, qui parcourt la sonde dans toute sa longueur.
Le retour du liquide est assuré par la disposition de la sonde qui
forme un canal ouvert intérieurement, sorte de tunnel (fer à cheval sur une
coupe) où s’engage le liquide à sa sortie de l’utérus.La femme est laissée couchée dans sa position habituelle, un bassin est
glissé sous le siège ; celui représenté par la figure 303 est des plus commodesFig. 309. —Bassin métallique pour irrigation vaginale abondante.a cet usage, et grâce au tuyau qui, lui faisant suite, vient aboutir à un seau
placé en dehors du lit, il permet de faire des lavages copieux et prolongés.
Après avoir nettoyé la vulve et le vagin, on amorce la sonde adaptée au tube
de caoutchouc d’un injecteur (p. 298) , puis l’extrémité préalablement ointe
de vaseline, est dirigée sur le doigt indicateur de l’une ou l’autre main, à
travers le vagin jusqu’à l’orifice externe de l’utérus. A partir de ce moment,'H existe un très grand nombre de sondes intra-utérines, dont plusieurs sont très
ingénieuses, je regrette que le manque de place m’empêche de les présenter au lecteur.
" Préférer la sonde en métal à celle en celluloïde.
l’instrument est poussé de l’extérieur dans la direction supposée du canal
utérin.

Quand la sonde a franchi l’orifice externe, elle rencontre à 3,4-où S centimètres
un premier obstacle, qui est l’orifice interne, en voie de réformation.
L’obstacle est constitué moins par l’étroitesse de l’orifice, que par l’angle
formé par la paroi utérine (fig. 310).
Fig. 310.
Utérus et vagin pendant le postpartumC 0, cercle utérin ; — 0 1, orifice interne.
0 E, orifice externe.
Après ce premier obstacle, en surgit bientôt un second, à quelques centimètres
plus loin ; c’est le cercle utérin ; quand il est franchi, la sonde arrive
sans difficultés au fond de l’utérus. -

On peut donc dire que le cathétérisme de l’utérus postpartum se fait en
trois temps : 1er temps : pour la cavité cervicale (de l’orifice externe à l’orifice
interne) 2e temps : pour le segment inférieur (de la limite précédente au
cercle utérin)  ; 3e temps : pour le segment supérieur, du cercle utérin au fond
de l’utérus).

Quand la sonde a pénétré jusqu’au fond de l’utérus, on laisse couler le
liquide en quantité variable ; il est bon de faire passer plusieurs litres de
solution antiseptique (dix à vingt litres de solution phéniquée à -^> ou de
solution sublimé à -À^)  '.
Injection intra-utérine perfectionnée. — On peut adresser à l’injection
utérine classique trois objections :

1° La sonde est souvent difficile à introduire à cause des obstacles créés
par l’orifice interne (coude de l’utérus à ce niveau) et par le cercle utérin,
' Pendant les trois jours qui suivront l’accouchement, mieux vaut employer l’acide phénique,
l’absorption étant encore possible vu l’état récent de la plaie placentaire ; après trois
jours on emploiera avec plus de succès le sublimé dont l’action est plus énergique ; on
commencera l’injection avec le sublimé pour la terminer avec l’acide phénique.
parfois même impossible à faire pénétrer. Aussi, bien des médecins, même
parmi les expérimentés, s’arrêtent-ils à l’orifice interne ou au cercle utérin !

2°. La direction courbe du canal génital, incomplètement corrigée par la
sonde, gêne le retour du liquide.

3°.Le simple contact du liquide ne suffit pas pour nettoyer complètement
la surface utérine, le frottement d’un corps solide est indispensable à cet
effet 1.

Pour remédier à ces divers inconvénients, je me sers de la curette irrigatrice
représentée par la figure 311, curette percée dans toute sa longueur

Fig. 311. —Curette irrigatrice.

d’un canal, qui permet l’arrivée du liquide antiseptique. L’anneau terminal
est tranchant d’un côté et mousse de l’autre ; on peut se servir pour le frottement
de l’un ou l’autre côté. La malléabilité de l’instrument donne la faculté
de modifier à volonté sa courbe terminale.

Pour pratiquer avec la curette irrigatrice le nettoyage de la cavité utérine,
on procède de la façon suivante :

La femme étant placée en position obstétricale, après toilette vulvaire et
vaginale, on saisit, sous, la conduite de l’index, la lèvre antérieure du col et
au besoin la postérieure à l’aide de pinces à griffes.

Fig. 312.— Pince à griffes.

On abaisse l’utérus en attirant la lèvre antérieure saisie, et en faisant
appuyer sur le fond de l’organe par un aide.

Quelquefois on obtient de la sorte un abaissement suffisant, le col arrivant
à quelques millimètres de l’orifice vulvo-vaginal ; sinon on applique une
seconde pince sur la lèvre postérieure et on aboutit ainsi au résultat
désiré.

On fait alors pénétrer dans l’utérus la curette irrigatrice, préalablement
purgée d’air, en la guidant sur l’index de la main droite.

Puis suivant l’intensité du raclage qu’on veut opérer, on frotte sur la surface
utérine de haut en bas, soit avec le côté mousse, soit avec le côté tranchant
de l’instrument. On fait ainsi tout le tour de la cavité du corps utérin,
1 Voir mes Travaux d’obstétrique, t. I", p. 453.416 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSensuite on procède de même dans la cavité cervicale. Le curage d’un utérus
puerpéral doit toujours être fait avec la plus grande douceur, il faut se garder
d’employer la force qu’on déploie dans les cas d’endométrite en dehors de la
puerpéralité. En terminant, on laisse écouler, sans retirer la curette, une
assez grande quantité de liquide (deux à trois litres) , pour compléter le nettoyage
de la cavité utérine, et assurer le départ de tous les débris détachés.Le nettoyage utérin fait de la sorte, outre qu’il asswe l’asepsie complète,
présente un double avantage :1° Celui de faciliter la pénétration de l’instrument jusqu’au fond.de l’utérus,
car en attirant le col on redresse la courbe du canal utérin, on déplisse la
paroi qui le forme, et la curette est sans aucune peine conduite à travers les
obstacles existant avant l’abaissement et actuellement disparus.2° Celui de rendre plus aisé le retour du liquide et d’empêcher ainsi la
pénétration dans le péritoine à travers les trompes. Le même motif, qui tout
alors facilitait l’entrée de l’instrument, fait que le reflux du liquide ne rencontre
plus d’obstacles : le canal ulérin redressé et allongé présente, ainsiFig. 313. — Utérus attiré à la vulve à l’aide de pinces à griffes.
C U. cercle utérin. — 0 1, orifice interne.que l’indique la figure 313, une voie unie régulière, il n’y a plus ni coude ni
angle formant soupape, et sans sonde à double courant, le passage de retour
est assuré.L’injection intra-utérine classique, copieusement faite, suffira dans un certain
nombre de cas pour assurer l’asepsie de l’utérus ; elle m’a réussi comme
à beaucoup d’accoucheurs ; je crois cependant plus prudent de recourir d’emblée
à l’injection intra-utérine perfectionnée, telle que je viens de la décrire 1.■ D’autres moyens ont encore été préconisés pour le nettoyage de la cavité utérine, tel
Vécouvillonnage suivi ou non du tamponnement intra-utérin à la gaze iodoformée, bon
moyen à employer contre les hémorragies de l’utérus évacué, mais inférieur aux injections
pour l’antisepsie. — Telle encore l’irrigation continue (méthode de SCHUCKING : voir PINARD
et YARNIER, Annales de gynécologie, 1885 et 1886). Mais cette irrigation continue est mal
•supportée, et après un certain temps impose aux femmes une véritable torture ; d’autre
part, elle exige un appareil très compliqué, une surveillance assidue, et comme ses
résultats ne sont pas supérieurs à ceux fournis par les injections abondantes, telles qu’elles
ont été précédemment décrites, il n’y a lieu de les conserver dans la thérapeutique puerpérale
qu’à titre exceptionnel.
Quel que soit le moyen qu’on emploie pour laver la cavité utérine, il faut
savoir que pendant l’injection même des accidents de suffocation, de syncope,
voire même de mort subite peuvent survenir. Ces accidents ont été attribués
par les uns à la pénétration du liquide par les trompes jusque dans le péritoine,
par les autres à la pénétration dans les veines utérines et par leur
intermédiaire dans la circulation générale, enfin par d’autres à un réflexe
dont le point de départ serait à la surface de l’utérus. Les expériences de
TISSIER 1 sont en faveur de la pénétration dans les veines, et c’est en effet la
pathogénie qui semble la plus rationnelle à admettre. En tout cas, pour éviter
ces accidents il faudra :

1° Injecter un liquide très faiblement antiseptique ; l’eau bouillie sera
même parfois suffisante ;

2° Faire pénétrer le liquide lentement dans la cavité utérine, en n’élevant
pas le vase qui contient le liquide à plus de 50 centimètres au-dessus de
l’utérus ;

3° Assurer la sortie du liquide hors de l’utérus, soit en employant une
sonde à double courant, soit, ce qui me semble préférable, en attirant le
col au voisinage de la vulve.
:Médication abdominale. — Deux moyens : glace sur le ventre ou large
. ;. vésicatoire.

' ;'… La glace est préférable ; on l’enferme dans un sac de caoutchouc, et on
Tâpplique sur le ventre en interposant une flanelle pliée en deux, de manière
à éviter les eschares que produirait la congélation. Le sac est maintenu à
l’aide d’un cerceau double entourant l’abdomen. La glace doit être changée
toutes les deux ou trois heures ; il est important de ne laisser jamais le
liquide se réchauffer, alors que la glace est fondue.
Un large vésicatoire remplacera la glace en cas de nécessité.
La glace, en abaissant la température dés organes génitaux, ralentit la
pullulation des microbes et empêche leur pénétration dans l’économie, elle
éteint en quelque sorte le foyer septicémique. Autre avantage : elle est un
puissant sédatif pour la douleur abdominale.

Le vésicatoire agit dans le même sens par la révulsion qu’il opère ; mais
son action est moins salutaire et moins complète.

On a encore préconisé les sangsues ou ventouses scarifiées, auxquelles on
pourra recourir en quelques cas.
Médication générale. — Toniques et antithermiques, telles sont les deux
indications principales.

Les meilleurs toniques sont l’alcool donné par la bouche ou par l’anus, le
lait, s’il peut être supporté, les injecLions sous-cutanées d’éther en cas de
collapsus.

Comme antithermique on emploiera soit le sulfate de quinine (1 gramme
à 1 gr. §0) en surveillant les phénomènes possibles d’intoxication, et l’antipyrine
(1 à 2 grammes).
•Société obst. de France. Avril 1892.ACCOUCHEMENTS. — 3" ÉDITION. 27
Je ne parle pas des indications spéciales du traitement, qui peuvent survenir
par suite de la formation de collections purulentes (suppuration des
ligaments larges, de la fosse iliaque, des articulations, etc.). On se comportera
localement comme dans les suppurations de ces mêmes régions, produites
par uue cause autre que la septicémie puerpérale.
En résumé :
Médication génitale :

Lavages vulvaires (au besoin iodoforme)  ;

Lavages vaginaux ;

Lavages utérins (classiques ou-perfectionnés).

Médication abdominale :

Glace ou vésicatoire ;

(Quelquefois sangsues ou ventouses scarifiées.) 

Médication générale :

Toniques : alcool, lait, éther.

Antithermiques : sulfate de quinine, anlipyrine.

"/° ENFANT.
Pansement du cordon. — Un petit carré de toile fine de 10 centimètres
servira à envelopper le cordon ; il sera simplement recouvert de vaseline
boriquée et changé tous les jours. Pour le maintenir, rouler une bande de
toile autour du ventre, et une bande de flanelle par-dessus ; dans la plupart
des layettes, on trouve une bande de flanelle préparée d’avance à cet effet.
Les pansements secs du cordon sont mauvais, car la tige funiculaire en se
desséchant devient dure et gênante ; les pansements avec une solution antiseptique
(acide phénique, sublimé) sont également mauvais, en ce qu’ils
retardent la chute du cordon. — L’absence de soins de propreté dans le pansement
du cordon expose à l’érysipèle de l’ombilic et à la phlébite ombilicale,
avec la possibilité de sérieuses conséquences (ictère grave). — Après la
chute du cordon, il est bon de continuer pendant deux ou trois mois l’usage
de la bande ombilicale, afin d’éviter les hernies de cette région.
Ophtalmie. — Pour la prévenir en cas de vaginite maternelle ou d’épidémie
à l’hôpital, suivre le conseil de CRÉDÉ, qui consiste à instiller entre
les paupières de suite après la naissance, 1 à 2 gouttes d’une solution de
nitrate d’argent au ^-.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 419
IV
MALADIES LOCALISÉES EXTRA-GÉNITALES "
SOMMAIREA. Système nerveux :1° Troubles de l’intelligence. — Folie puerpérale.
2° Troubles de la sensibilité.
3° Troubles de la motilité. — Tétanos. — Tétanie.
4° Hystérie. •— Epilepsie. — Chorée.B. Système respiratoire :Bronchite. — Pneumonie. — Pleurésie.C. Système circulatoire :1° Système central : cardiopathies ;2° Système périphérique : varices, phlegmatia alba dolens, oedème.D. Système digestif :1° Ptyalisme. — 2° Gingivite. — 3° Vomissements graves. — 4° Constipation.
— 5° Diarrhée. — 6° Hernies.
Ë. Annexes du tube digestif r
Corps thyroïde. — Foie.F. Système urinaire :1° Albuminurie. — 2° Diabète. — 3° Coliques néphrétiques. — 4° Cystite.
— 5° Troubles de la miction.G. Régions :Peau. — Tumeurs. — Traumatismes. — Fractures. — Mamelles.A. — SYSTÈME NERVEUX1° TROUBLES DE L’INTELLIGENCE (Folie puerpérale) 
Un véritable délire passager se montre parfois pendant le travail, s’il est
pénible et prolongé. Ce trouble du fonctionnement cérébral est dû sans
doute à l’intensité des phénomènes douloureux ; il disparaît après l’accouchement.
" .

Sous l’influence de l’état puerpéral, beaucoup plus souvent pendant les
suites de couches que pendant la grossesse, on peut observer une véritable
folie (manie ou mélancolie) dont le pronostic est variable, et qui est susceptible
de persister après la cessation de l’état puerpéral.

Ce sont ces différents troubles de l’intelligence qui se produisent à un
moment quelconque de la puerpéralité, qu’on a englobés sous le nom de
folie puerpérale, mauvaise dénomination car elle tend à faire croire à une
entité pathologique alors qu’il s’agit de psychoses diverses survenant sous
l’influence ou à propos de la puerpéralité.

Avec GILBERT BALLET i on peut admettre trois variétés principales d’accidents
psychiques survenant pendant la puerpéralité : -■•■--..■

1° Les accidents psychiques d’origine toxique ou infectieuse qui surviennent
sous l’influence de l’éclampsie ou de l’albuminurie dans le premier
cas et de la septicémie dans le second, les premiers étant par là même liés à
la grossesse et les seconds au postpartum ; accidents qui disparaissent a.us-,
sitôt que la maladie causale est guérie.

2° Les accidents psychiques qui rentrent dans la catégorie des vésanies
banales, telles qu’on les observe chez les héréditaires et les dégénérés.. La
puerpéralité n’en est que la cause occasionnelle, et la puerpéralité passée la.
folie évolue, suivant sa marche habituelle, sans se laisser influencer en
aucune façon par son début obstétrical. ……

3° Enfin les accidentspsychiques, qui à'origine septicémique ou infectieuse.
comme dans le premier cas se transforment en vésanies ordinaires, .confia
nuant à évoluer après la cessation des accidents qui en ont été l’origine.
C’est un mélange des deux premières catégories. …

On a prétendu que la grossesse pouvait exercer une heureuse influence,
sur une folie déjà existante. Préjugé, comme pour la tuberculose ; surtout
ne pas conseiller la grossesse comme traitement de l’aliénation !

L’aliénation de cause puerpérale ne réclame aucun traitement spécial,
alors, qu’elle constitue une vésanie banale (2e catégorie de faits). Il n’existe
pas d’indication de provoquer l’avortement ou l’accouchement prématuré et
le traitement sera celui qu’en dehors de la puerpéralité on est habitué à
appliquer aux cas de ce genre. — Quand il s’agit de folie d’origine toxique
ou infectieuse, le traitement sera essentiellement étiologique, c’estrà-dire
sera celui de l’affection causale, albuminurie, eclampsie, ou septicémie.:

2° TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ . .,:

Diverses névralgies, notamment des odontalgies sont produites ou réveillées
par la grossesse. — Traitement : éviter autant que possible toute-opéralion
sur les dents pendant la gestation ; employer les narcotiques,généraux
ou locaux.

La névralgie lombo-abdominale, se manifestant surtout, suivant l’expression
vulgaire, par des douleurs de reins, est des plus fréquentes. Elle est
due aux contractions utérines, prenant une intensité notable à la fin 4e-la
grossesse, sorte d’ébauche des contractions et d’esquisse des douleurs du
travail. — Traitement : laudanum ou-viburnum à l’intérieur, morphine en
injections sous-cutanées. -  ; .--..-.-■

- Les femmes se plaignent souvent de crampes au niveau des mollets. Pendant
la grossesse, les douleurs de cette région sont dues à la distension veineuse,
et sont soulagées par la position horizontale ou une compression
modérée. Pendant l’accouchement ces crampes prennent parfois une grande
intensité, et sont causées par la compression des nerfs se rendant à ces
' La médecine moderne, 27 octobre et 3 novembre 1892.
régions ; un massage énergique est alors seul capable de produire quelque
soulagement.

3° TROUBLES DE LA MOTILITÉ
Hémiplégies, paraplégies, paralysies ou parésies partielles peuvent être
observées pendant la puerpéralité, dues à leurs causes habituelles, etle plus
souvent aux hémorragies des centres nerveux ainsi qu’à l’albuminurie.
Notons comme particulières à la puerpéralité, les paralysies qui peuvent être
le résultat d’un simple réflexe utérin, ou la conséquence de la septicémie
puerpérale.

Le tétanos puerpérall se développe à la suite de l’avortement ou de l’accouchement ;
il est dû à la pénétration par un des traumatismes de la surface
génitale du microbe ordinaire du tétanos découvert par NICOLAER. Le
tétanos puerpéral ne diffère d’ailleurs en rien, ni par son origine, ni par sa
marche clinique du tétanos ordinaire. Le traitement prophylactique exigera
l’antisepsie la plus rigoureuse ; le tétanos étant contagieux, des mesures
d’isolement devront être prises en conséquence. Le traitement curatif
consistera d’une part à modifier la surface génitale, et d’autre part à calmer
le système nerveux, ce qu’on obtient à l’aide du chloral à haute dose,
complété au besoin par des inhalations de chloroforme. Quant à la modification
de" la surface génitale et de la plaie qu’on suppose avoir été la porte
d’entrée, on l’obtiendra par les lavages et au besoin le curage, mais il faut
reconnaître que l’heureuse influence de cette thérapeutique reste encore très
hypothétique.

La tétanie 2 est nne maladie tout à fait différente du tétanos et qui est caractérisée
par un spasme tonique et intermittent des muscles fléchisseurs des
extrémités (mains et pieds). Ce spasme esttoujours symétrique etles spasmes
intermittents ont une durée de 5 à 15 minutes. La maladie est exceptionnelle
pendant la grossesse mais se développe le plus habituellement durant l’allaitement,
d’où le nom de contracture des nourrices que lui avait donné
TROUSSEAU. La même affection s’observe aussi chez les enfants ; elle n’est donc
pas l’apanage exclusif de là puerpéralité. Elle s’accompagne souvent de
vomissements et de diarrhée ; la température reste normale. Son pronostic
est assez bénin, bien que la mort puisse en être la conséquence. La maladie
dure de quelques jours à quelques semaines ; sa nature est inconnue, l’anatornie
pathologique n’a révélé aucune lésion ; elle peut présenter des intermittences
dans son évolution. Le traitement consiste presque exclusivement,
dans l’administration de calmants : bromure de potassium, chloral, chloroforme
pendant les crises. Si elle survient pendant la grossesse il n’y aura pas
indication d’expulsion provoqué, sauf s’il’s’agit d’un cas exceptionnellement
grave. Pendant l’allaitement à moins d’un cas léger il vaudra mieux le suspendre.

1 Consulter Vinay. Du tétanos puerpéral. Archives de locologie, 1892, p. 179.
2Consulter Dakin. Trans. of Ihe obsl. Soc. of London. Mars, avril, mai 1891.
4 » HYSTÉRIE. EPILEPSIE. CHOREE

L’influence de la puerpéralité sur l’hystérie est très variable suivant les
femmes: les accès d’hystérie sont heureusement rares pendant le travail,
car ils troubleraient singulièrement la période d’expulsion et la délivrance.
Chez les hystériques on pourra en quelques cas provoquer l’hypnotisme
pendant la période de dilatation, pour faire disparaître les douleurs ; pendant
l’expulsion il sera inutile et parfois dangereux d’y avoir.recours 1.

L’épilepsie, quoique diversement influencée par la grossesse, est le plus
souvent améliorée par elle. Le traitement par le bromure de potassium,
même à haute dose, est à conseiller, car il ne présente aucun danger pour
le foetus.

La chorée peut paraître ou reparaître pendant la grossesse ; ordinairement
elle persiste jusqu’au moment de l’accouchement, où elle prend Une
grande intensité ; elle cesse le plus souvent après le travail. —Pendant la
grossesse traiter parle chloral, le bromure de potassium, la morphine:
pendant le travail, en cas de besoin, donner le chloroforme pour calmer les
convulsions. Dans certains cas de chorées exceptionnellement graves, employer
soit la dilatation digitale du col (méthode de COPEMAN, voir Vomissements
incoercibles) , soit l’expulsion provoquée (avortement ou accouchement
prématuré) , qui ont réussi un certain nombre de fois.
B. — SYSTEME RESPIRATOIRE

Bronchite : Toux particulièrement tenace, pouvant déterminer ou plutôt
favoriser l’avortement. Traitement ordinaire.  ;- - ;

Pneumonie. — La pneumonie, survenant pendant la grossesse, amène l’expulsion
prématurée dans la moitié des cas environ. — Le pronostic pour la
mère et pour la grossesse est d’autant plus sérieux, que le terme est plus
avancé. — Il est impossible de dire si l’expulsion prématurée de l’oeuf exerce
une heureuse ou fâcheuse influence sur la maladie.
TroÂtement : le même qu’en dehors de la grossesse. Le tartre stibié peut
provoquer l’expulsion de l’oeuf, ou contribuer à cette expulsion, mais la gravité
du pronostic relègue cette question au second plan. L’influence de l’expulsion
prématurée sur la maladie est mal connue. Toutefois, d’une récente
discussion à la Société obstétricale de France 2, il résulte que, dans les cas
graves, la provocation de l’accouchement prématuré pourra être indiquée, car
à la suite de l’évacuation utérine, soit par le fait de la réplétion de l’organe, soit
comme conséquence de l’écoulement sanguin qui accompagne la délivrance,
le pronostic de la pneumonie semble s’améliorer. La grossesse ne serait
nullement une contrindication à la saignée, si on la jugeaitmédicalement utile
4 Auvard. Travaux d’obstétrique, t. I", p. 247.
2 Gaulaud. Avril 1892.

à la maladie. La femme est-elle en travail, terminer l’accouchement aussi
promptement que possible.

Pleurésie. — Contrairement à la pneumonie, la pleurésie n’exerce que rarement
une influence fâcheuse sur le cours de la grossesse, et réciproquement
la pleurésie ne semble pas aggravée par l’existence de la puerpéralité. —
Traitement : le même que si la grossesse n’existait pas ; en cas de travail,
terminer l’accouchement aussi promptement que possible.
C. — SYSTÈME CIRCULATOIRE
1° SYSTÈME CENTRAL. — Cardiopathies.

Le coeur, sous l’influence de la grossesse et de l’accouchement, subit un
véritable surmenage, qui se traduit par l’hypertrophie du côté gauche et la
dilatation du côté droit. Or si cet organe était malade antérieurement à la
conception, ou s’il le devient pendant la puerpéralité, on prévoit que de
graves désordres vont en résulter. — Étudions ces relations de la puerpéralité
et des cardiopathies :
Influence de la puerpéralité sur les cardiopathies. — La puerpéralité
peut être la cause de deux variétés de cardiopathies : l’une, endocardite aiguë
survenant presque toujours pendant le postpartum, et qui n’est autre chose
qu’une localisation cardiaque de la septicémie puerpérale ; — l’autre, endocardite
subaiguë ou chro ?iique, résultat de la grossesse, aboutissant, comme
sous l’influence du rhumatisme, à la formation définitive d’une lésion valvulvaire.
— Outre ces deux variétés d’endocardite, la puerpéralité amènerait
encore, pendant la grossesse, exceptionnellement la myocardite, assez fréquemment
au contraire la dégénérescence graisseuse du muscle cardiaque,
d’où possibilite.de syncope et de mort subite.

Quand une maladie de coeur est constituée avec la conception, elle est
aggravée d’une façon notable par la grossesse, et aussi par Y accouchement.

Les suites de couches amènent une amélioration relative, quand les lésions
ne sont pas trop avancées, sinon la déchéance cardiaque étant trop marquée,
l’état reste stationnaire, ou la femme ne tarde pas à succomber par l’aggravation
progressive de sa maladie.
Influence des cardiopathies sur la puerpéralité. — Les maladies de coeur
amènent fréquemment l’avortement ou l’accouchement prématuré. La fréquence
de cette expulsion prématurée varie, de même que le pronostic pour
la mère, avec la nature de la lésion cardiaque ; voici les résultats obtenus
par M. PORAK 1.
Fréquence de l’expulsion Mortalitéprématurée. maternelle.Lésions aortiques. … 23 p. 100 23 p. 100Lésions mitrales …. 42 — 45 —Lésions complexes … 43 — Q0 —4 Thèse d’agrégation, 1880.
(L’influence pernicieuse du rétrécissement mitral serait plus marquée, que
celle de l’insuffisance de la même valvule.) 

On voit d’après ces résultats que les lésions aortiques sont les plus bénignes
et les complexes les plus graves. . - ; ■■■"'■ .',.,.,.

Les cardiopathies amènent l’expulsion prématurée, soit en gênant le déve-:
loppement de l’oeuf (circulation utéro-placentaire entravée, hémorragies
locales causant la dégénérescence du placenta) , soit en produisant -des
hémorragies utéro-placentaires étendues, dont le résultat est le décollement
de l’oeuf, source du travail prématuré. … -.":■ ..

Les cardiopathies agissent sur l’accouchement par l’entrave qu’elles apporr :
tent aux efforts d’expulsion ; - elles aggravent la délivrance en prédisposant
aux hémorragies. ".>_ …. -7

Leur influence sur les suites de couches est d’inlportance secondaire, au.
moins quant à ce qui concerne les organes génitaux ; les maladies du  ;coeur.
rendent l’allaitement impossible. '-".-.. :

TRAITEMENT :
Préventif, comme l’a dit M. PETER : pour une cardiopathe ; jeune fille pasde
mariage ; mariée, pas de grossesse ; mère, pas d’allaitement.
Curatif : employer le traitement médical ordinaire : digitale, lait, diuré- -
tiques. Dans les cas graves l’avortement provoqué, ou l’accouchement prématuré
artificiel pourront être indiqués.

D’une discussion à la Société obstétricale de Paris 1, il ressort que le pronostic
de l’affection cardiaque n’est pas aussi aggravé par la grossesse qu’on
l’avait cru autrefois, et que dans des cas même d’apparence grave il ne faut
pas se hâter d’interrompre la grossesse. -"-

2° SYSTÈME PÉRIPHÉRIQUE. — Varices.
Membres inférieurs. ■— Les varices des membres inférieurs, soit superficielles,
soit profondes (mollet) , existent chez le quart des primigestes et la
moitié des multigestes. — Elles débutent parfois avec la grossesse, mais sont
surtout marquées vers le milieu ou la fin. —- La gêne circulatoire p'rodùitèpar
le développement de l’utérus, l’augmentation dans la quantité du sang
amenée par la grossesse, et peut-être une action réflexe à point de départ
utérin, peuvent rendre compte de leur production. -

Quand l’enfant succombe pendant le cours de la grossesse, les varices s’affaissent
(BUDIN, RIVET). C’est là un signe intéressant de la mort du foetus. ■'. ''

Parmi les complications, notons Yoedème, Y eczéma, Yulcère, la phlébite,
enfin la rupture, pouvant donner lieu à des hémorragies mortelles. :
Traitement : Repos dans la position horizontale ; compression modérée
avec bande ou bas élastique, cependant se méfier de la compression, témoin
l’observation suivante de CHAUSSIER : & Une cuisinière devenait grosse de
temps en temps. Elle était avertie de sa grossesse par l’apparition, vers ledeuxième
mois, de varices aux jambes ; elle comprimait ses veines avec un
bandage roulé, et chaque fois elle avortait promptement. »
1 Séance de février 1892. f. ■■ ;.--.'.Organes génitaux.. — Le col de l’utérus, le vagin peuvent devenir variqueux,
mais la vulve est le siège de prédilection des varices.
. Les varices-vulvaires accompagnent assez souvent celles des membres inférieurs.
Elles se manifestent par un gonflement local notable, donnant parfois
à la femme la sensation d’un corps étranger, par des démangeaisons que
calme le décubitus dorsal, en facilitant la circulation de retour (l’eau chaude
agit de même en resserrant les vaisseaux).

Ces varices peuvent se rompre spontanément ou à la suite d’un traumatisme
(chute, coït, déchirure pendant l’accouchement) et donner lieu à des
hémorragies graves parfois mortelles.

Après l’accouchement, les varices de la vulve, de même que celles des
membres inférieurs, s’affaissent, pour reprendre un nouveau développement
aux grossesses ultérieures.
Traitement : Repos horizontal. Compression légère. Si rupture, compression
digitale. Pince à forcipressure. Ligature.
Anus. ■— Les hémorroïdes semblent indépendantes des varices des
membres inférieurs et des organes génitaux. On les observe pendant la gros^
sesse, — alors que la constipation est opiniâtre. Danger d’hémorragie, au
moment de l’accouchement, si une déchirure du périnée s’étendait jusqu’à
l’anus.
Traitement : Laxatifs, repos, bains, cataplasmes froids, suppositoires
calmants ; exceptionnellement, la dilatation chirurgicale du sphincter anal.
Phlegmatia alba dolens.
Sous cette dénomination, on désigne la coagulation veineuse des membres
inférieurs. La cause en est, ainsi qu’on l’a vu en étudiant la fièvre puerpérale,
une phlébite qui, ainsi que l’a démontré WIDAL 1, est toujours de nature
septicémique ; seulement, tantôt cette phlébite survient au cours ou au début
d’une septicémie puerpérale à manifestations variées, tantôt elle se produit
d’emblée, constituant l’accident septicémique initial et unique.
Blanc, dur, douloureux, tels sont les trois caractères de l’oedème produit
par cette affection.

Le début a lieu d’habitude vers le quinzième jour du postpartum de la
phlegmatia ; mais il peut se faire plus tôt, dès le quatrième ou cinquième
jour après l’accouchement, ou beaucoup plus tard, vers le vingtième ou
vingt-cinquième jour, très exceptionnellement au trentième jour, ainsi que
j’ai pu en observer un cas. La phlegmatia de la grossesse n’est pas prouvée,
ou en tout cas est exceptionnellement rare ; sa durée est de un à trois mois.
La longueur de la maladie est due à la coagulation du sang, les caillots se
résorbant lentement.

Il est très important que la malade ne se lève jamais avant la résorption et
la disparition des caillots, sans quoi elle s’expose à Y embolie pulmonaire et
à la mort subite.
1 Widal. Etude sur l’infection puerpérale, la phlegmatia alba dolens et l’érysipèle. Thèse
doctorat, 1889.
Il est impossible de donner ici la description complète de cette maladie,
qu’on trouvera exposée dans les traités de pathologie interne, la phlegmatia
des suites de couches ne différant pas, sauf par l’étiologie, de celle observée
dans les états cachectiques.

Traitement : au début, quinine ou antipyrine contre l’élément fébrile ; vésicatoires
sur les points douloureux des membres inférieurs ; placer le membre
atteint dans une gouttière, et l’envelopper de compresses imbibées d’une
solution boriquée ; remplacer ce pansement humide par un pansement séc
(simple enveloppement d’ouate) aussitôt que l’élément inflammatoire a
disparu, ce que l’on reconnaît à la cessation de la douleur et de la fièvre ;
ne permettre le lever que lorsque les caillots sont résorbés (pour éviter le
danger d’embolie) , c’est-à-dire lorsque depuis quelques, jours on ne sent.plus
le cordon formé par les gros troncs veineux. Faire porter à la convalescente
des bas élastiques qu’elle devra conserver pendant six mois environ, et quelquefois
pendant un temps plus considérable, si le gonflement survient quand
on les enlève.

OEdème.

L’cedème peut se montrer pendant la grossesse sous l’influence de causes
identiques à celles existant à l’état de vacuité (albuminurie', cardiopathies,
cachexies, etc.) , mais la grossesse elle-même est susceptible de provoquer un
certain degré d’infiltration des tissus.

La source en est vraisemblablement dans l’augmentation de quantité, et
les modifications de qualité du sang, jointes à la gêne apporlée à la circulation.
■-'-'."-•

Cet oedème, surajouté au développement du tissu adipeux, amène un boursouflement
général delà femme (face méconnaissable, doigts gonflés ne permettant
plus l’introduction ou la sortie facile des bagues, etc.).

Quelle qu’en soit la cause, l’oedème réclame rarement un traitement actif:
repos, diurétiques. Quelquefois, cependant, le gonflement de la vulve est tel
qu’au moment de l’accouchement, il sera bon de faire quelques mouchetures
pour laisser échapper la sérosité. Ces mouchetures sont sans inconvénient,.à
la condition qu’on les fasse avec une pointe aseptique.

Dans les cas d’ascite, gênant par son abondance la respiration, on pourra
sans danger pour la grossesse, recourir à la paracentèse, et au besoin la
répéter à plusieurs reprises.
D. — SYSTEME DIGESTIF
1° Ptyalisme. — La grossesse produit parfois une salivation abondante,
observée de préférence au début, et qui est rebelle à tout traitement, sauf à
l’atropine, qui pourra réussir à la dose d’un milligramme (en pilule ou
granule).

- 2° Gingivite. — La gingivite, contrairement au ptyalisme se montre de
préférence pendant la seconde moitié de la grossesse. Soins de propreté de
QUATRIEME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 427la bouche, appliquer sur le bord libre des gencives une solution composée à
parties égales d’alcoolat de cochléaria et d’hydrate de chloral. '3° Vomissements graves (vomissements incoercibles).Les vomissements, symptôme banal de la grossesse, deviennent graves
quand ils sont susceptibles d’altérer la santé générale de la femme ; ils sont
dits incoercibles, quand ils résistent à la plupart des traitements qu’on leur
oppose.La marche de cette maladie peut être divisée en trois périodes :1° Période d’amaigrissement. —- La gestante, vomissant tous les aliments
ingérés, s’amaigrit et s’affaiblit. Il y a bientôt un véritable dégoût pour toute
espèce de nourriture. La durée de cette période est variable, car elle présente
parfois des rémissions de quelques jours, pendant lesquelles au lieu de cette
Intolérance absolue, une certaine partie des aliments est conservée, permettant
ainsi une nutrition partielle."2° Période de cachexie. — L’amaigrissement devient effrayant, la peau est
terreuse : le faciès prend un aspect de souffrance pénible à voir. La bouche
est sèche, l’haleine fétide. Soif vive. Parfois il existe de la fièvre vespérale,
mais on a eu tort de considérer l’élévation thermique comme caractéristique
de celte période, car "souvent elle fait défaut. La durée de cette période est
difficile à préciser, elle varie de huit jours à un mois environ.3° Période terminale. — Cette période est caractérisée par l’apparition des
accidents cérébraux, dont les deux principaux et plus importants sont le
délire et le coma, qui conduisent en quelques jours à la mort.La guérison peut survenir à un moment quelconque des deux premières
périodes, mais quand la troisième est constituée, sauf des cas très rares, la
mort est fatale.Le diagnostic comprend deux points : — reconnaître la grossesse, ce qui
au début peut présenter quelques difficultés, — déterminer le moment où
des vomissements simples, si fréquents pendant la grossesse, deviennent
graves ; c’est l’état général qui permettra d’établir la distinction ; tant qu’il
n’y a pas d’amaigrissement, les vomissements sont simples ; aussitôt que
commence, l’amaigrissement, ils deviennent graves. Il en est ici des vomissements,
comme au moment de la délivrance de l’écoulement sanguin, qui
mérite le nom d’hémorragie, alors que la santé de la femme est compromise
par l’abondance de la perte.L’affection étant reconnue, il importe au point de vue du pronostic et du
traitement, d’en reconnaître la cause (diagnostic étiologique)  :a. Il existe une cause (vomissements symplomatiques). — L’examen, soit
pendant la vie, soit après la mort, a permis de déterminer une série de
causes qui, pour quelques-unes peuvent bien n’être que de simples coïncidences.
Je me contenterai de les énumérer :1° Origine génitale :Métrite du corps et du col.
Induration, rigidité, ulcération du col.
Déviation utérine : flexion ou version. …--. ::■:::.-

Surdistension utérine.

2° Origine stomacale : . … ;-.-_ \

Gastrite chronique.

Ulcère simple ou cancéreux. — Tumeur cancéreuse.
Tuberculose de l’estomac.
Rétrécissement d’un des orifices de l’estomac.
Hernie épigastrique. : ' ,:,--.

Adhérences de l’estomac.
Tumeur du voisinage comprimant l’estomac.

3° Origines variées :

Intestin : inflammation. — Tumeur. — Vers intestinaux.. — Tuberculose.
— Hernies.
Reins : albuminurie.

Système nerveux : tubercules du cerveau. ..-:.-.■■■

Vaisseaux : varices des membres inférieurs ( ?).

Ces différentes causes semblent agir soit par action réflexe (affection utérine,
etc.) , soit par action directe (affection de l’estomac) , soit par l’altération
du sang (albuminurie).

b. Cause introuvable (vomissements idiopathiques). -^ En dehors de l’état
de gravité de l’utérus aucune cause ne peut être déterminée soit pendant la
vie, soit après la mort, par l’examen microscopique. — Il est probable que
dans ces cas, tantôt un état spécial de l’utérus par action réflexe, tantôt l’altération
du sang par la rétention des produits toxiques, sont la cause des
vomissements incoercibles.
Le pronostic varie essentiellement suivant les cas," cependant, d’une façon
générale, on peut le considérer comme grave, car le quart environ des
femmes atteintes de cette affection, succombe.

TRAITEMENT. — Un grand nombre de médicaments et de médications ont
été essayés contre les vomissements incoercibles, tantôt en vain, tantôt avec
succès, de telle sorte qu’il est impossible d’être exclusif ; il faudra, tour à tour
essayer tous les moyens préconisés, jusqu’à ce qu’on ait trouvé l’agent efficace,
et si tous échouent, avoir recours au traitement utérin que j’indiquerai
en terminant.

Il importe ici de distinguer les cas où il existe, avec la grossesse,"une affection
pouvant déterminer les vomissements incoercibles, de ceux où toute
notion étiologique nous fait défaut.

a. Il existe une affection probablement causale. — A propos deTétiologie,
ces différentes affections ont été énumérées, je n’y reviens pas ici ; après le
diagnostic établi, on dirigera une thérapeutique appropriée ; et autant que
possible énergique, contre cette maladie causale, soit rénale (albuminurie) ,
soit stomacale (ulcère, gastrite, etc.) , soit utérine (déviation qu’il faudrait
réduire, etc.).

b. Pas de cause appréciable. — Le thérapeute procède alors à tâtons,
essayant successivement les divers moyens qui vont être énumérés::
QUATRIÈME SECTION. —PATHOLOGIE PUERPÉRALE 4291° Remèdes variés :Variation dans les aliments. — Alcool. — Alcalins. — Glace à l’intérieur. —
Régime lacté. — Purgatifs. — Vomitifs. — Bismuth. — lodure ou bromure
de potassium.— Valérianate de cérium, 5 pilules de 0,05 par jour.— Oxalate
de cériurn, I à 2 pilules de 0,03 par jour. — Potion antiémétique de
RIVIÈRE. — Lavage dé l’estomac et gavage. — Lavements alimentaires pour
soutenir la malade. — Transport de la femme d’un endroit dans un autre ;
voyages forcés ayant parfois produit une amélioration très inattendue. —
Suggestion.2° Calmants :Opiacés. — Aux doses habituelles. — Extrait d’opium ou morphine.
Chlorhydrate de cocaïne. — Solution à ~ à prendre 10 à 20 gouttes par
jour..— Ou solution à -^-. Une seringue de PBAVAZ en injection souscutanée.Hydrate de chloral, à la dose de 2 à 4 grammes par jour, en lavement.
(Bon médicament dans le cas actuel.) 3° Excitants :Teinture de noix vomique, 1 à .5 gouttes au moment du déjeuner et du diner.
Inhalations d’oxygène, 30 à 40 litres par jour.Electricité. — Courants continus ou interrompus, appliqués sur l’estomac
et: la colonne vertébrale.
4° Révulsifs :Pulvérisations d’éther sur le creux de l’estomac.
■ ' . - Glace sur le creux épigastrique ou sur la colonne vertébrale.
: Vésicatoire, sangsues, pointes de feu à la région épigastrique.o° Traitement utérin :. . a. Application sur le col utérin, de belladone, de cocaïne, de sangsues. Cautérisation
au nitrate d’argent ou avec le thermo-cautère (ne pas oublier
que ces derniers moyens peuvent provoquer l’expulsion de l’oeuf, considération
d’ailleurs qui ne doit pas les contre-indiquer).(3. Dilatation digitale du col par la méthode de COPEMAN. — On introduit
l’index dans le col, jusqu’au niveau de l’orifice interne, qu’on franchit ;
puis promenant le doigt circulairement, on essaye de dilater le col et de
décoller les membranes aussi loin que possible. Ce moyen, qui peut amener
la perforation des membranes ou la provocation du travail tout en
respectant l’intégrité de l’oeuf, produit parfois la cessation complète des
.: vomissements sans interruption de la grossesse. C’est donc une méthodeque l’on devra tenter alors que les moyens précédents ont échoué.■ ;. Avortcmènt et accouchement provoqués. — Enfin, dans les cas rebelles à
toute thérapeutique et avant le début de la troisième période où tout
traitement devient inutile, on aura recours à la provocation de l’avortement
ou de l’accouchement, en employant un des moyens qui seront
indiqués à propos de cette intervention (voir Opérations obstétricales).
.. L’accoucheur ne devra pas reculer devant cette thérapeutique énergique,
bien qu’elle n’assure pas toujours la guérison de la femme, surtout quand
elle est appliquée trop tardivement.' Voir obs. de Choteau, Archives de Tocologie, 1892, p. 286 et de Berillon, Archives de
Tocologie, 1893, p. 215.
4° Constipation. Diarrhée. — La constipation est la règle pendant la grossesse ;
CAPURON a observé une femme enceinte qui n’a pas eu de garde-robe
pendant trois mois ! — Cette constipation sera combattue par les moyens habituels,
à la condition d’éviter tout purgatif énergique et drastique.

La diarrhée est l’exception, cependant elle peut devenir en quelques cas
incoercible et déterminer l’avortement et la mort de la malade, sans que
l’autopsie révèle une lésion quelconque de l’intestin(tuberculose, cancer, etc.) 
susceptible d’expliquer la gravité de la maladie, — Traitement : employer
les moyens ordinaires.

5° Hernies.. — La grossesse favorise la production ou l’augmentation de la
hernie ombilicale, souvent elle amène au contraire la réduction spontanée .
des hernies inguinales ou crurales. — Toute hernie doit être maintenue pendant
la grossesse, et surtout pendant les efforts de l’accouchement,
qu’on abrégera le plus possible (chloroforme, forceps, extraction manuelle).
En cas d’étranglement herniaire, se comporter comme en dehors de la
grossesse.
B. — ANNEXES DU SYSTÈME DIGESTIF
Corps thyroïde. — L’hypertrophie du corps thyroïde est la règle pendant
la grossesse ; il diminue après l’accouchement sans reprendre ses dimensions
premières. Parfois le développement est tel, qu’un véritable goitre est constitué,
cause possible de suffocation, voire même de mort. — Traitement :
goitre bénin, rien, — goitre suffocant, trachéotomie ou expulsion provoquée
de l’oeuf.

Contrairement à ce qu’on observe pour le goitre simple, le goitre exophtalmique,
paraît heureusement modifié par la grossesse, quoiqu’il existe des
exceptions à cette influence salutaire.

Foie. — La dégénérescence graisseuse du foie est la règle pendant la
grossesse.
L’ictère simptle, sans gravité pour la femme enceinte, amène assez souvent
la mort du foetus ou son expulsion prématurée.-—Parfois l’ictère peut prendre
une forme épidémique, qui augmente sa gravité.
L’ictère grave se montre avec ses symptômes habituels, ou se confond avec
ceux de l’éclampsie puerpérale dont il est une des causes. Il est probable que
ces variations dans les manifestations mêmes de la symptomatologie de
l’ictère grave tiennent à des formes différentes de la maladie.

Traitement : à moins d’ictère grave, pas de traitement spécial. Dans cette
dernière maladie, la question de la provocation de l’accouchement devra être
posée, mais le plus souvent l’expulsion spontanée aura lieu.
Coliques hépatiques. — La grossesse, par le ralentissement qu’elle apporte
dans les combustions est une cause puissante de coliques hépatiques. — Ne
pas confondre la douleur de la colique hépatique avec celle de l’accouche-

ment, diagnostic différentiel à établir. — Traitement préventif : exercice,
régime alcalin, Boldo. —Curatif : morphine, inhalations de chloroforme.
— testantes ou allaitantes peuvent, sans inconvénient pour l’état puerpéral,
faire une saison à Vichy.
F. — SYSTEME URINAIRE1° ALBUMINURIE
L’albuminurie n’est pas une maladie, mais un symptôme constitué par la
présence de l’albumine dans l’urine.

Son importance dans la puerpéralité est considérable à cause de sa fréquence,
et de la menace éclamptique, qu’elle constitue pour la femme.

Cette fréquence est environ :
Pendant la grossesse, 10 p. 100 ou 1/10. — Une femme sur trente-cinq
albuminuriques devient éclamptique ; ce qui donne à peu près pour
l’éclampsie le chiffre de 1/380 gestantes, adopté en étudiant cette dernière
maladie.
Pendant le travail, 20 p. 100 ou 1/5 ; fréquence double.
Pendant le postpartum. — Fréquence indéterminée.

L’albuminurie, annoncée par ses symptômes habituels (oedème, céphalalgie,
d) rspnée, etc.) , se reconnaîtra à l’examen de l’urine. — Parmi les nombreux
moyens destinés à révéler la présence de l’albumine, je me contenterai
d’en indiquer trois, les plus pratiques, le dernier s’appliquant au dosage de
cette substance :

1° Moyen expéditif, mais peu sensible : acide nitrique. — Dans un verre
à expérience rempli aux deux tiers d’urine, on verse doucement de l’acide
nitrique, en le faisant glisser le long des parois du vase. Si l’urine contient
de l’albumine, on voit un nuage horizontal se former vers la partie inférieure
du verre, au contact de l’urine et de l’acide nitrique qui a gagné la partie,
déclive. — Cause d’erreur : l’urine très riche en urates peut donner lieu à
un dépôt blanc d’acide urique, qui disparaîtra en chauffant légèrement, tandis
que le précipité d’albumine persiste avec la chaleur.

Ce procédé, le plus expéditif, ne révèle nettement la présence de l’albumine
que lorsqu’elle existe en notable abondance ; dans les cas d’albuminurie
légère, on est obligé de recourir au procédé suivant, plus long, mais plus
délicat.

2° Moyen plus long, mais plus sensible : chaleur et acide acétique. — On
chauffe sur une lampe à alcool la partie supérieure de l’urine remplissant
aux 2/3 une éprouvette de verre, jusqu’à ce que l’ébullition se produise. —•
S’il n’y a pas de précipité, l’urine n’est pas albumineuse ; s’il y a précipité,
verser quelques gouttes (5 à 6) d’acide acétique, ou le nuage disparaît et il
était constitué par les phosphates, ou il persiste et il est composé par de
l’albumine.

3° Dosage de l’albumine : procédé <f ESBACH. — Le procédé destiné à précipiter
l’albumine est un mélange de 9 volumes de solution d’acide pierique
à 10,3 p. 1,000 avec un volume d’acide acétique dé densité 1,040. Un tube,
spécialement gradué à cet effet (fig. 314 a) , est rempli d’urine jusqu’en

U, et de réactif jusqu’en R. Le mélange est fait en
bouchant le tube avec le pouce et en le retournant
une dizaine de fois ; on le ferme ensuite avec un
bouchon de caoutchouc et on le laisse reposer pendant
vingt-quatre heures. — Au bout dé ce temps on
peut lire, grâce à la graduation inférieure, là quantité
d’albumine déposée, ce qui indique la quantité
contenue par litre d’urine (fig. 314 b. — 1 gr. 8
d’albumine par litre.) 

Quel que soit le procédé employé, il faut éviter
qu’il y ait avec l’urine mélange de la sécrétion vaginale
(pus, mucus) , dont le contenu est riche en
albumine. — Dans ce but, prescrire avant la miction
un lavage vâgino-vulvaire ou pratiquer le Cathélérisme
vésiCal.

L’albuminurie est reconnue, étudions sa valeur
séméiologique, pendant la grossesse, l’accouchement
et le postpartum.

Sans nous lancer dans les nombreuses théories
pathogéniques qui, loin d’éclairer ce sujet, ne font
que l’obscurcir, et sans nous demander si l’albuminurie
est causée par une altération de qualité ou
de quantité du sang, par la compression des vaisseaux
a. — Grossesse.
rénaux, par les altérations du rem, etc., nous établirons au point de '
vue pratique et clinique cinq classes d’albuminurie, dont le diagnostic différentiel
est possible pendant la grossesse.

Ces cinq classes sont : ■■■-.■•

1° L’albuminurie fébrile. — On sait en effet que toute fièvre intense.est
susceptible de donner lieu à une albuminurie passagère. — Le diagnostic
étiologique se fera ici par le thermomètre.

2° L’albuminurie cachectique, compagne de la tuberculose avancée et du
cancer. L’état général de la femme ne permettra guère le doute sur la cause
même de l’albuminurie. : . ,/ .

3° L’albuminurie cardioptathique, causée parle vice du fonctionnement cardiaque,
etc. L’examen du coeur, et dans les cas graves les symptômes variés
d’asystolie, renseigneront le médecin surl’originê cardiaque de l’albuminurie.

4° L’albuminurie rénale ou gravido-rénale, causée par une lésion rénale
(néphrite aiguë, néphrite chronique, dégénérescence graisseuse ou amylbïdè).
— La lésion du rein peut coïncider avec la grossesse, bu dépendre d’elle,
Fig. 314.Tubes gradués d’EsBACH.a, vide ; b1 rempli, le précipités’étant déposé (t,o).
c’est cette distinction que j’ai voulu rappeler, en disant albuminurie rénale
ou gravido-rénale.

Dans les deux cas le rein est malade, mais il l’est antérieurement à la grossesse
dans le premier, et postérieurement dans le second. — La grossesse
peut produire l’albuminurie ou par l’intermédiaire de la lésion rénale, dont
il vient d’être fait mention, ou sans altération du rein, par simple trouble
fonctionnel ; on a, dans ce dernier cas, opposé à l’albuminurie gravidorénale,
l’albuminurie gravidique simple (sans altération rénale) , dont il sera
question dans la cinquième classe.

C’est l’examen microscopique de l’urine qui, par la présence àescylindres
pathologiques, permettra de reconnaître la lésion rénale.
Les tubuli ou cylindres urinaires sont de quatre sortes :
Les cylindres muqueux, constitués par une substance amorphe et transparente,
analogue au mucus ; une de leurs extrémités est souvent ramifiée:
Ils peuvent se rencontrer dans l’urine normale.

Les cylindres hyalins (cireux ou colloïdes) , également composés d’une
substance transparente, mais sans ramifications, et souvent interrompus sur
leur trajet par des cassures. Ils indiquent un état congestif du rein.

Les cylindres fibrineux, véritables caillots microscopiques formés par des
hématies enveloppés de fibrine. — De même que les précédents, ils révèlent
une congestion rénale, ayant amené de petites hémorragies.

Les cylindres épithéliaux sont les plus importants, ils proviennent de la
desquamation des tubes de Bellini ; ces cellules sont tantôt normales tantôt
granuleuses, ou granulo-graisseuses (cylindres granuleux ou granulo-graisseux).
— Ces cylindres indiquent l’existence d’une néphrite d’autant plus
grave et avancée, que les cellules dont elle se compose ont subi une dégénérescence
plus marquée.

En résumé, les cylindres muqueux n’ont aucune valeur séméiologique, les
hyalins et, fibrineux indiquent une congestion du rein ou un début de
néphrite, et les épiithéliaux, dont la valeur est ici prépondérante, révèlent
une altération du rein plus ou moins avancée.

5° L’albuminurie gravidique simple (sans altération du rein) , due, soit
à l’altération du sang en quantité ou en qualité, soit à la gêne circulatoire
causée parla grossesse, sera diagnostiquée par l’exclusion des variétés qui
précèdent.
Influence réciproque de l’albuminurie et de la grossesse. —L’albuminurie
soit directement, soit par les complications qu’elle produit (hémorragie
utéro-placentaire) , peut gêner le développement de l’oeuf et amener la mort
du foetus (favorable pour la mère, car elle cause une amélioration notable
de l’albuminurie) , et empêcher la grossesse d’arriver à son terme normal :
l’albuminurie prédispose également aux hémorragies génitales de la grossesse.
Mais son résultat le plus redoutable est la menace d’éclampsie dont
elle entoure la gestante ; nous avons vu, en effet, qu’une albuminurique sur
trente-cinq devenait éclamptique (quand aucun traitement n’est institué). C’est
surtout la variété rénale ou gravido-rénale, qui expose à cette terrible complication,
les autres formes n’ayant qu’une influence étiolôgique très secondaire.
ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 28
-La grossesse, survenant chez une femme albuminurique, amène une aggravation
notable, et qui d’habitude persiste en: partie après l’accouchement,
quelle que soit la variété d’albuminurie. ■ - -.
Traitement. — Le traitement sera différent suivant la variété d’albuminurie.
:
. Dans les cas d’albuminurie fébrile, cachectique ou cardiopathique, la présence
de l’albuminurie dans l’urine n’a qu’une importance secondaire ; le
traitement devra être surtout dirigé contre l’affection causale ; je n’ai pas
ici à en aborder les détails. :

Mais si l’albuminurie est d’origine rénale, ou même simplement gravidique,
le vice de sécrétion faisant craindre l’éclampsie, le thérapeute devra s’efforcer ,
de rétablir l’élimination ralentie ou d’y suppléer par d’autres voies ; le traitement
présente ici, et cela se conçoit facilement, une grande analogie avec
celui de l’éclampsie (voir p. 378).

a. Petit trépied thérapeutique, qui prend ici une importance prépondérante
:

1° Diurétiques. — Le meilleur diurétique est le régime lacté, qui doit être
exclusif, car mélangé aux aliments, le lait perd dans le cas actuel là plupart
de ses propriétés bienfaisantes (action diurétique, diminution de la toxicité
du sang). Ce régime lacté devra être continué aussi longtemps que possible, la
gestante prendra la quantité de lait qu’elle désirera, 3, 4, 5 litres ou davantage.
Lorsque le dégoût survient, mieux vaut cesser complètement ce régime,
pour le reprendre après quelque temps. Pour rendre le lait moins désagréable
on peut le couper avec de l’eau de Vichy, avec un peu de café, de
kirsch. — Je mentionnerai également les révulsifs lombaires, capables d’agir
heureusement sur la sécrétion rénale.

2" Purgatifs.— On variera l’emploi des purgatifs, de manière à empêcher
l’accoutumanûe intestinale.

3° Diaphorétiques.— Etuve sèche, ou bains prolongés. Les bains, difficiles
à donner dans l’éclampsie, sont ici particulièrement favorables, car ils activent
simultanément les éliminations rénale et cutanée 1.
h. Grand trépied thérapeutique :
1° Saignée. — La saignée ne sera employée que dans des cas exceptionnels,
et lorsque l’éclampsie est imminente.

2° Anesthésiques. — Je mentionne ici cette catégorie de moyens, qui
s’adressent plutôt à l’éclampsie, parce que NOEGGERATH - a signalé l’heureuse
influence de l’hydrate de chloral sur l’albuminurie même. Quoique le mode
d’action soit difficilement explicable, le succès obtenu avec le chloral doit
encourager à l’emploi de ce médicament.

3° Déplétion utérine. —- Elle consiste dans le cas actuel à provoquer
l’avortement ou l’accouchement. Cette intervention sera réservée pour des
■ On a encore préconisé l’iodure de potassium et le tanin, qui diminuent momentanément
l’albuminurie, mais dont l’action sur l’élimination urinaire est encore incomplètement
connue.. s The American Journal of obstelrics, t. XI, p. 817.QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE: PUERPÉRALE 433faits tout à fait exceptionnels, où l’aggravation de l’albuminurie, malgré
l’usage des moyens précédemment indiqués, ferait craindre l’apparition
presque fatale de l’éclampsie, ou la mort de la malade.b. — Accouchement.L’albuminurie observée pendant l’accouchement est tantôt la continuation
de celle de la grossesse, tantôt une albuminurie née pendant le travail, vraisemblablement
sous l’influence des modifications circulatoires qui surviennent
à ce moment.Cette dernière est sans importance et disparaît de suite après la délivrance :
je ne reparlerai pas de la première, étudiée en détail dans le chapitre précédent.Comme conséquences fâcheuses je signalerai, outre celles mentionnées
pendant la grossesse, les hémorragies du travail et de la délivrance, qui,
surtout dans les cas de maladie rénale, peuvent prendre une gravité exceptionnelle.
D’une façon générale il faut particulièrement redouter les hémorragies
génitales chez les albuminuriques pendant l’accouchement et la délivrance.
Pas de traitement spécial pendant le travail.c. — Postpartum.Comme pendant la grossesse, on peut observer les albuminuries cachectique,
cardiaque, rénale ou gravido-rénale ; quant à la variété simplement
gravidique sans altération du rein, de même que celle qui survient momentanément
pendant l’accouchement, elle disparaît d’habitude peu après la
délivrance ; mais l’albuminurie qui, pendant les suites de couches prend
l’importance prépondérante est la variété fébrile, compagne habituelle des
septicémies graves. Cette albuminurie n’est en somme qu’un symptôme de
la fièvre puerpérale, elle a surtout une importance fâcheuse comme pronostic,
mais ne prête à aucune considération thérapeutique spéciale.L’albuminurie persistante du postpartum est, en général, une contre-indication
à l’allaitement.Quant à la marche, pendant les suites de couches, de l’albuminurie survenue
durant la grossesse, elle varie essentiellement avec la cause productrice,
et l’évolution de la maladie étiologique.2 » DIABÈTE*La grossesse survenant au milieu du diabète, aggrave singulièrement le
pronostic de la maladie, au point d’amener la mort de la femme. Le diabète
est souvent la cause de la mort du foetus et de l’expulsion prématurée de
l’oeuf. Ne pas confondre ce diabète avec la simple, glycosurie, très fréquente
chez les gestantes (BLOT) et les allaitantes (DE SINÉTV) , glycosurie dont le
pronostic est absolument bénin. D’après NEY, la glycosurie est l’état normal' Consulter Lécorché. Du diabète sucré chez la-femme. Paris, 1886.
de la nourrice ; plus il y a de sucre dans l’urine, et meilleure est la nourrice-
il dit même que la quantité de sucre est la mesure de la qualité du
lait. - ■ - -,….-..

La glycosurie physiologique ne s’accompagne d’aucun symptôme pathologique,
tandis que ces symptômes (amaigrissement, affaiblissement, soif
intense, coma) sont plus ou moins accentués avec le diabète vrai. — Quand
le diabète est grave pendant la grossesse et que la quantité du sucre inspire
de l’inquiétude [pour la vie de la femme, il ne faudra pas hésiter à provoquer
l’expulsion artificiellement ; sauf ce traitement obstétrical réservé à
des cas heureusement rares, la thérapeutique sera la même qu’en dehors de
la puerpéralité.

3 » COLIQUE NÉPHRÉTIQUE

La grossesse prédispose à là colique néphrétique, qu’on saura distinguer
de la colique hépatique et des douleurs de l’accouchement. Traitement : le
même qu’en dehors de la puerpéralité : morphine, chloroforme pendant
l’accès.

> CYSTITE

Il existe pendant la puerpéralité trois variétés de cystites ' :

Une septicémie provenant, à la suite du cathétérisme, de la pénétration
de microbes, vraisemblablement analogues à ceux de la fièvre puerpérale ;

Une blennoragique, transmise à la vessie par l’intermédiaire de l’inflammation
urétrale ;

Une troisième, dont la nature est encore mal déterminée, qui ne survient
ni à la suite du cathétérisme, ni de la blennoragie, et qu’on attribue soit à
l’action du froid, soit à la compression exercée par l’utérus gravide.

Les deux premières peuvent se montrer à toute époque de la puerpéralité,
la troisième seulement pendant la grossesse. . '

Les trois variétés sont susceptibles de s’accompagner de complications
rénales, grâce à la communication uretérienne.
Traitement : bains prolongés ; térébenthine (pilules du Codex de 0 sr,20,
10 à 20 par jour) , injections vésicales boriquées 3 p. 100. N’avoir recours
qu’exceptionnellement à l’injection vésicalê au nitrate d’argent (solution
aul/SOO.

5° TROUBLES DE L£ MICTION
Incontinence d’urine, rare, pouvant survenir pendant la grossesse ou le
postpartum. Traitement. Durant la grossesse, maintenir l’utérus par une
ceinture appropriée ( ?) ,
1 Michailoff a observé une cystite hémorragique survenue chez une éclamptique quatre
jours après l’accouchement, et qui dura pendant cinq jours. — Journal russe de Gynéco-.
lôgie, mai 1889, p. 354. -. î . < ■ .Rétention d’urine, accident fréquemment observé à toutes les périodes de
la puerpéralité, et surtout pendant les premiers jours dupostpartum. Causes
principales : vers trois ou quatre mois de grossesse, rétroversion de l’utérus.
Vers la fin dé la'grossesse, la compression exercée par la partie foetale
engagée. Pendant le postpartum, parésie de la vessie, résultant de la compression
éprouvée pendant l’accouchement.
Traitement : cathétérisme régulier et aseptique. Traiter les causes, si
possible.
. ;Ténesme vésical. — Ce ténesme s’observe surtout pendant la grossesse ; il
est dû, soit à des complications inflammatoires du côté de la Vessie, soit à
la compression exercée par l’utérus sur le col vésical.
Traitement : celui de la cause.
G.■ —. RÉGIONS
Peau.— La grossesse aggrave la plupart des maladies cutanées, auxquelles
on opposera le traitement ordinaire. Sous l’influence de la gestation unprurit
généralisé intense, peut se développer tantôt sans lésions, tantôt accompagné
de vésicules et de pustules (herpès gestationis).
Traitement : bains alcalins, lotions avec une solution cocaïnée.

Tumeurs. — La plupart des tumeurs, surtout celles de nature vasculaire,
augmentent pendant la grossesse, pour subir ensuite une diminution
relative.

■ Traumatismes. Fractures. — Le résultat des traumatismes sur la grossesse
est très variable, tantôt nul,, tantôt, amenant la mort du foetus, l’avortement:
■.: En général, le traumatisme, soit accidentel, soit opératoire, est
d’autant plus dangereux pour l’interruption de la grossesse, qu’il se rapproche
davantage de la sphère génitale. — Conclusion thérapeutique : Eviter
pendant la grossesse toute opération à moins d’urgence.

Si la cicatrisation des plaies ne semble, en général, pas entravée parla
gestation, il., n’en, est pas de même de la réparation des fractures, car souvent
la. formation  ;du cal se trouve ralentie (sorte d’ostéomalacie locale). Dans
d’autres cas, il est vrai, la consolidation se fait normalement.

Mamelles. — Les tumeurs delà mamelle subissent l’aggravation indiquée
pour les néoplasmes en général.

Les abcès du sein, dont il est question à propos de l’allaitement, sont
exceptionnels pendant la grossesse ; ils peuvent cependant se produire sous
l’influence de traumatismes, d’excoriations, d’eczéma du mamelon. Pas de.
considérations spéciales.
L’hypertrophie mammaire, simple exagération du gonflement gravidique
normal, peut être observée pendant la grossesse. Cette hypertrophie existe à
tous les degrés, parfois elle est si marquée que le poids des mamelles égale.
438
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

presque celui du corps entier. A ces degrés avancés de l’hypertrophie mammaire,
on observe des accidents divers, notamment la mort du foetus et l’expulsion
prématurée de l’oeuf. Après l’accouchement, les mamelles reviennent
à peu près à leur volume normal, c’est dire que le pronostic de l’affection est

Fig. 3 !o. — Bandage mammaire.

bénin pour la mère ; toutefois la régression ne se faisant que lentement, l’allaitement
est impossible à cause du volume des seins et de l’effacement du
mamelon. — Les divers traitements préconisés jusqu’à ce jour se sont monFig.

316. — Bandage mammaire appliqué.

très inefficaces ; il faudra se contenter de soutenir pendant la grossesse les
seins avec un bandage approprié. Je conseille l’emploi de celui indiqué par
les figures 31b et 316, pratique et commode pour tous les cas nécessitant le
simple soutien avec compression modérée.

V
MALADIES DU SQUELETTE PELVIEN
SOMMAIREa. Maladie des articulations.1° Relâchement.
2° Inflammation.
3° Rupture.b. Pelviviciations.Définitions. Généralités ;A. Anatomie pathologique. — Etiologie. — Pathogénie.I. Vieiations d’amplitude.II. Vieiations de longueur.III. Vieiations de direction.IV. Vieiations de continuité.B. Symptomatologie.C. Diagnostic. •— Pelvimétrie.D. Pronostic. '-: ;E. Conduite à tenir.a. Jeune fille à marier.b. Femme mariée non enceinte.c. Femme enceinte. sd. Femme en travail.e. Cas spéciaux. ''A. — MALADIES DES ARTICULATIONS

1° RELACHEMENT DES SYMPHYSES

Les trois articulations, qui interrompent circulairement la ceinture pelvienne,
subissent pendant la grossesse un ramollissement de leurs moyens
d’union, qui corrige heureusement la rigidité du bassin en vue de l’accouchement
(voir p. 89).

Cet état physiologique peut devenir pi&thologique par l’excès, les trois
symphyses pelviennes subissent un véritable relâchement, plus facile à apprécier
pour le pubis qu’en arrière au niveau des articulations sacro-iliaques.

Ce relâchement articulaire se manifeste par deux symptômes importants :

1° L’impotence fonctionnelle. — La femme éprouve une difficulté croissante
à marcher. Elle se dandine en avançant à la manière des palmipèdes.
Il lui semble que les cuisses ne peuvent plus maintenir le bassin. La marche
parfois devient impossible.

2° La douleur se traduit par une fatigue générale et par une souffrance au
niveau des interlignes articulaires du bassin ; la pression locale amène une
exacerbation des plus nettes.

A l’examen on trouve deux signes, qui permettent de confirmer le'diagnostic
: ^ .. ;…. .-•'•::.' r ..•'-'-.'■'■

1° La mobilité anormale des os. — La femme étant debout ; on introduit
l’index dans le vagin, et-on le met en rapport avec la symphyse ^pubienne' ; 1
en priant la patiente de soulever alternativement l’un et l’autre membre infé>
rieur, on sent très nettement le mouvement indépendant des. deux surfaces
articulaires (BUDIN) - ; ■ \ - -..-.• . ." .■ / ..) -•■

2° Les craquements articulaires, — Ces craquements, analogues à ceux que
l’on rencontre dans les arthrites anciennes, n’existent que rarementdans le ;
relâchement des symphyses. : : ^ ;

Le relâchement débute en général à une époque variable de la deuxième
moitié de la.grossesse, et s’accentue jusqu’au moment de l’accouchement.La •-
guérison se fait pendant les suites de couches, mais le relâchement- persiste
parfois un longtemps ; la consolidation des articulations peut >. même rester
incomplète d’une façon définitive.. • ., ;… ;-."■…

Le relâchement des symphyses est une complication relativement fréquente
de la puerpéralité, majs qui reste souvent méconnue ; les troubles douloureux
dont ce relâchement est la source et qui se traduisent le plus souvent 1
par une gêne plus ou moins accentuée de la marche, sont pendant la grossesse
attribués le plus souvent au volume de l’abdomen, et pendant les suites
de couches à une prétendue subinvolution de l’utérus ou à une complication
inflammatoire de celle du système génital qui en réalité n’existe pas. Dans
le premier cas on se contente de condamner, la femme au repos, et dans, le
second on traite par des. pansements, des cautérisations, des yésicatoires ou -
autres moyens analogues la supposée métrite ou salpingo-o vante, et le traite-,
ment reste naturellement sans résultat. , ,

La difficulté ainsi qu’on le voit est d’établir le diagnostic, or il faut avant
tout penser à cette affection relativement fréquente, et quand l’idée en.sera
venue, une exploration attentive, basée sur les signes précédemment énoncés
en permettra facilement le diagnoslic. , .-,., ,,….,,, .-

L’unique et elficace traitement de cette affection consiste dans l’application
d’un bandage, qui double circulairement le bassin et lui rend artificiellement
la solidité. Le meilleur appareil est la. ceinture de MARTIN, composée -d’un,
cercle d’acier, recouvert d’une enveloppe souple, qui, passant de chaque côté
et au-dessus des trochanters, se serre en avant au moyen d’une boucle. Cette,:
ceinture doit être fabriquée sur mesure, et se mouler exactement au contour
du corps. Bien faite elle est aisément supportée et supprime la . plupart des
inconvénients du relâchement des symphyses. Elle sera conservée jusqu’au
retour des articulations à leur état normal. ,,.

2° INFLAMMATION DES ARTICULATIONS

L’inflammation des symphyses pelviennes peut se produire dans trois circonstances
principales :

1° A la suite Au relâchement des.symphyses, dont l’inflammation devient 1
une complication. .-■•.-' ;■■ ■' '■'

2°. A la suite de la rupture d’une articulation, dont la pathogénie sera étudiée
dans un instant. Tout traumatisme obstétrical (forceps, version, accouchement
pénible) agit semblablement, alors même qu’il ne produit pas la
rupture complète de la symphyse atteinte, et qu’il se borne à une simple
contusion. . ■

3 ? Sous l’influence enfin de Y état’puerpéral, influence admise alors qu’on
ne trouve aucune autre-cause (peut-être de nature rhumatismale).

Cette arthrite atteignant une, deux, ou les trois symphyses du bassin, se
manifeste par une fièvre d’intensité variable et localement par de la douleur
et de Y empâtement au niveau de l’articulation malade.

Quand l’inflammation fait suite au relâchement ou à la rupture, les symptômes
de ces diverses affections se confondent et rendent le diagnostic plus
compliqué.

La terminaison a lieu soit par guérison après quelques jours, soit par
transformation en état chronique, soit par suppuration.

Le pronosticivarie naturellement suivant l’intensité de la maladie.

Le traitement est le même que celui des arthrites en général ; il estinutile
de l’exposer ici en détail. Le repos et l’immobilisation du bassin en constitueront
la base.

3° RUPTURE DES SYMPHYSES

Quand il y a disproportion entre le volume de la tête foetale et l’espace
présenté par la voie pelvienne, si l’accoucheur (forceps, extraction manuelle) 
ou les contractions utéro-abdominales sollicitent énérgiquement la sortie de
l’enfant, il pourra en résulter soit une fracture du crâne foetal, soit plus souvent
la rupture d’une des symphyses pelviennes.

Là symphyse pubienne est rarement atteinte, mais le plus ordinairement
l’une des articulations sacro-iliaques, ce qu’explique facilement la pression
énergique subie par le sacrum.

Au moment de cette rupture la femme éprouve une douleur aiguë, une
sensation de déchirement ; l’accoucheur perçoit un bruit de craquement et a
la notion d’un obstacle brusquement surmonté, analogue à celui que donne
le passage de la têle à travers le diamètre promonto-pubien rétréci, alors
qu’elle tombe dans l’excavation.

La rupture articulaire, qui n’est autre chose qu’une entorse très prononcée,
se termine par inflammation. Les suites de l’accident sont donc celles de
l’arthrite avec sa marche variable suivant son intensité.

Le traitement est également le même que celui de l’arthrite.
B. — PELVIVICIATIONS (DYSTOCIE PELVIENNE) 

La conformation normale du bassin osseux a été étudiée (p. 103) , il est
inutile d’y revenir ici. La figure 317 rappelle l’aspect de ce bassin normal.
442
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

La figure 318, représentant une coupe antéro-postérieure dupelvis sur une
femme dans la situation verticale, résume la direction des plans et axes dont
les détails ont été donnés page 119.
Fig. 317. — Bassin normal.
Le bassin est dit vicié, toutes les fois que, par sa conformation ou par sa
direction, il s’écarte de l’état normal.
Fig. 318. — Coupe antéro-postérieure d’un bassin normal.
(Errata. — Lisez détroit moyen au lieu de détroit inférieur.) .
Les pelviviciations peuvent être divisées en quatre catégories :

I. Vieiations d’amplitude.

1. Bassin trop grand, élargi.

2. Bassin trop petit. rétréci.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 443II., ; Vieiations de longueur.1. Bassin trop long, trop profond.2. Bassin trop court.III. Vieiations de direction.1. Bassin en antéversion.2. Bassin en rétroversion.3. Bassin en latéroversion.IV. Viciation de continuité.1. Bassin fendu.Nous étudierons successivement :A. L’anatomie pathologique, c’est-à-dire la conformation des bassinsviciés, en même temps que leurs étiologie et pathogénie.B. Leur symptomatologie, c’est-à-dire les troubles qu’ils amènent dansla puerpéralité.C. Leur diagnostic.D. Leur pronostic.E. La conduite à tenir.A. — ANATOM1E PATHOLOGIQUE. — ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIEI. — VICIATIONS D’AMPLITUDEIl ne sera pas question du bassin trop large, sorte de bassin géant chez
une femme de taille moyenne, avec diamètres augmentés de 1 à 2 centimètres,
car son importance en pratique est pour ainsi dire nulle.Les bassins rétrécis ont au contraire une importance considérable à cause
de leur fréquence et de l’obstacle qu’ils apportent à l’accouchement. Voici la
classification que je propose pour leur étude ; les détails et l’esprit en seront
compris après la description détaillée de chaque variété.A. - BASSINS A VICIATION SIMPLEL VICIATION PAR MALADIE GÉNÉRALE (RÉTRÉCISSEMENT DE PRÉFÉRENCE ANTÉRO-POSTÉRIEUR) a. ATROPHIE \ i. Justo-minor.{Bassin atrophique.)  ! 2. Aplati.Fréquence 20 p. 100'. ) 3. Justo-minor aplati., „ \ 1. Justo-minor.O. RACBITISME. J2 Anl-.fi(Bassin raehiliquej s ! Justo-minor aplati.Fréquence 60 p. 100. ) 4_ Et0.,é> en 8 ^ chiffregj épineuxC. OSTÉOMALACIE. ) (Bassin osléomalacique.)  [ 1. Etoile.Fréquence 1 p. 100. ) 1 Les chiffres indiquant la fréquence de ces diverses vieiations ne sont qu’approximatifs
et destinés à donner aux lecteurs une idée de l’importance relative des diverses pelviviciations.2. VICIATION PAR MALADIE LOCALISÉE (RÉTRÉCISSEMENT DE PRÉFÉRENCE TRANSVERSAL) 
d. ARTHROPATHIE SACRO-ILIA- ) '■'"'QUE.  ;( ; 1. Bassin oblique ovalaire simple.(Bassin sacro-iliaque.) [. 2. Bassin double oblique ovalaire.Fréquence 1 p. 100. .-. /.,-.- ;-e. DÉVIATION.RAOHIDIENNË. ;' ;-.. i 1.'Bassin lordosique.
(Bassin rachidien.)  ;-_. £ 2. Bassin scoliotique.Fréquence 10 p. 100. ) ,'3* Bassin cyphotique^f. ALTÉRATION DES MEMBRES Y ^ Avec luxation coxo-fémorale simple.INFERIEURS _ _ ■, double_(Bassin crural.)  2_ Sans ,uxation. ; .Fréquence 5 p. 100. ]3. VICIATION PAR ENVAHISSEMENT (RÉTRÉCISSEMENT IRRÉGULIER) g. SPONDYLIZÈME, SP.ONDYI.OLISTHÉSIS.(Bassin vertébral.)  Fréquence 1 p. 100.
h. FRACTURES.(Bassin fracturaire.)  Fréquence 1 p. 100.
i. TUMEURS.(Bassin- néoplasique.)  Fréquence 1 p. 100.B. — BASSINS A VICIATION COMPLEXE -.,>;Fréquence à peu près égale à celle des vieiations simples.- 'A. — BASSINS A VÏCIÂTIOX SIMPLEA. — ATROPHIE
En dehors du rachitisme, sous une influence encore mal déterminée, mais
où l’hérédité joue un rôle important, on voit des individus, dont tantôt tout
le corps en proportion égale (nanisme)  !,'tantôt seulement une partie (tête,
thorax, pelvis) subit un arrêt de développement. Cette atrophie congénitale,
lorsqu’elle s’adresse au bassin de la femme, produit la viciation que nous
étudions actuellement.

Gn devine, par ce qui vient d’être dit, que cette atrophie pelvienne, ce
nanisme pelvien, se rencontrera tantôt chez les naines (le nanisme est alors
généralisé à tout l’individu) , tantôt chez les femmes de taille normale (le
nanisme en pareilcas est localisé au bassin).

1° Justo-minor (BASSIN ATROPHIQUE JUSTO-MINOR). — Par cette expression que
l’usage a consacrée, et qu’on oppose à justo-major (bassin généralement
agrandi) , on désigne un bassin dont- tous les diamètres ont subi une diminution
pu plutôt un manque de développement semblable. On dit encore :
bassin généralement rétréci, avec perfection des formes.

C’est ici qu’on peut ranger le bassin achondroplasique que PÔRAK a récemment
étudié très en détail '. L’achondroplasie est caractérisée par un vice
de développement des os, qui diminue leur longueur tandis qu’elle augmente
Soc. de médecine pratique, 31 juillet 1890. - ' - -■■'•.•■:-_■■
QUATRIÈME ; SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 445
leur épaisseur. Cette variété de bassin qu’on rencontre très rarement dans
Fig. 319. — Bassin atrophique justo-minor.
la pratique obstétricale est caractérisée par la diminution absolue de tous
les diamètres.
Le rétrécissement au niveau du détroit supérieur est annulaire.

2° Aplati (BASSIN ATROPHIQUE APLATI) , aussi appelé bassin de BETSCHLER, car
eet auteur a su le séparer des types rachitiques (1832). Les diamètres antéropostérieurs
sont seuls rétrécis, les transverses et obliques restent normaux ou
parfois sont légèrement agrandis. Prenons la variété précédente, un justoFig.
320. — Bassin atrophique aplati.
minor, repoussons le sacrum en avant vers le pubis, la courbure des os iliaques
s’accentue sous cette poussée, tandis que les diamètres transverses et
obliques subissent une certaine augmentation. Le bassin regagne transversalement
ce qu’il perd antéro-postérieurement. C’est par ce mécanisme qu’on
peut interpréter la transformation du justo-minor en bassin aplati.

3° Justo-minor aplati (BASSIN ATROPHIQUE .JUSTO-MINOR APLATI). — Supposons
un bassin justo-minor très prononcé comme tout à l’heure, repoussons te
sacrum en avant, même résultat, c’est-à-dire, diminution dans.les diamètres
antéro-postérieurs, augmentation dans les transverses et obliques. Cependant
Fig. 321. — Bassin atrophique justo-minor aplati.
comme ces derniers étaient primitivement très étroits, ils ne peuvent atteindre
les dimensions normales et le bassin reste étroit dans tous ses diamètres,
mais avec prédominance du rétrécissement dans la direction sacro-pubienne ;
ainsi se comprend la formation du bassin justo-minor aplati.

Quant à savoir pourquoi, dans ces deux dernières variétés, il y a projection
du sacrum en avant, on peut facilement le comprendre par la connaissance
de la statique du bassin, le sacrum dans la position debout de la femme étant
poussé par la colonne vertébrale dans la direction du pubis.

L’arrêt de développement d’une part, et la pression de la colonne vertébrale
de l’autre, nous expliquent donc la pathogénie de trois vieiations pelviennes
qui viennent d’être étudiées.
B. — RACHITISME
La rachitisme, maladie des deux ou trois premières années de la vie, est
caractérisé par un trouble de la nutrition et surtout par une évolution vicieuse
des tissus, qui concourent à l’ossification. Les os, au lieu d’avoir, grâce à la
calcification normale, leur solidité habituelle, sontpeu résistants, mous, aussi
s’incurvent-ils et se déforment-ils. Le rachitisme peut être, ou généralisé à tout
le squelette, les déformations sont alors multiples, ou prédominant dans certaines
régions osseuses, les membres inférieurs par exemple et le bassin, qui
subiront surtout les altérations de forme.

. Quoi qu’il en soit, sous l’influence du rachitisme, on voit naître des vieiations
pelviennes dont l’analogie est grande avec celles de la classe précédente,
quoique les variétés soient plus nombreuses. --.-■-.

1° Justo-minor (BASSIN RACHITIQUE JUSTO-MINOR). — Comme dans le cas de

bassin atrophique, le manque de développement porte surtout le pelvis. C’est

-unèassin généralement petit. Il y a cependant une différence en ce que le

•rétrécissement est surtout prononcé au détroit supérieur ; il y a à ce niveau
Fig. 322. — Bassin rachitique justo-minor.
un véritable rétrécissement annulaire, cette expression étant opposée à celle
de canaliculée, qu’on applique aux sténoses occupant tout le trajet de la
filière osseuse.

2° Aplati (BASSIN RACHITIQUE APLATI). •— De même que pour le bassin atrophique,
c’est la saillie du sacrum, et surtout du promontoire vers le centre
du pelvis, qui amène l’aplatissement antéro-postérieur et particulièrement
promonto-pubien, en même temps que l’agrandissement relatif, parfois réel,
Fig. 323. — Bassin rachitique aplati.
des diamètres obliques et transverses. Le rétrécissement promonto-pubien
est donc la caractéristique du bassin rachitique aplati. Cette variété est la
plus fréquente de toutes les vieiations pelviennes.

3° Justo-minor aplati (BASSIN RACHITIQUE JUSTO-MINOR APLATI) , combinaison
des deux variétés précédentes, qui amène un rétrécissement de tous les diamètres
avec prédominance du rétrécissement antéro-postérieur, — comme

dans toutes les variétés de bassin rachitique, la sténose porte surtout sur le
détroit supérieur.
Fig. 324. — Bassin rachitique justo-minor aplati.
4° Bassin rachitique étoile, — en 8 de chiffres, — épineux. — Je groupé
dans un même paragraphe ces trois variétés de bassins rachitiques, qu’on
n’observe que rarement.

. Le bassin étoile, encore désigné sous le nom de pseudo-ostéomalacique,
car sa déformation rappelle celle observée dans cette dernière maladie, préFig.
325. — Bassin rachitique étoile ou pseudo-ostéomalacique.
sente la configuration représentée par la figure 328, déformation analogue à
celle qu’on produirait en exerçant une pression concentrique sur le sacrum
et les têtes fémorales. La forme du bassin est un peu celle d’une étoile à trois
rayons, d’où la dénomination appliquée à cette variété.

Le bassin en 8 de chiffres, ou en forme d’haletère est, ainsi que l’indique
la figure 326, constitué par le rapprochement très accentué du sacrum et du
pubis, l’un marchant à la rencontre de l’autre.

Le bassin épineux est remarquable par une série de saillies pointues qu’on

observe sur la figure 327 au niveau de la symphyse sacro-iliaque, de l’éminence
ilio-pectinée, de l’épine du pubis. Ces saillies, développées sous l’inFig.
326. — Bassin rachitique en S de chiffres.
fluence du rachitisme, sont susceptibles, au. moment de l’accouchement, de
perforer les tissus mous, comprimés sur la pointe osseuse et d’amener ainsi
des désordres plus ou moins graves.
i - ……Fig. 327. —Bassin rachitique épineux.
Quelle que soit la variété de bassin rachitique observée, le sacrum peut
présenter des incurvations indépendantes et intéressantes à connaître.

Tantôt la courbe normale est peu modifiée.

Tantôt elle est exagérée, ainsi que l’indique la figure 328. Alors se constitue
un faux promontoire, c’est-à-dire une saillie plus rapprochée de la
partie supérieure de la symphyse pubienne que le promontoire vrai (union de
la cinquième vertèbre lombaire et de la première sacrée). Dans le cas actuel
le faux promontoire est lombaire à l’union de la quatrième et de la cinquième
vertèbres lombaires.

Tantôt elle est redressée, ou même dessinée dans le sens contraire àlanorACC0UCHEMEXTS.
— 3e ÉDITION. 29
maie, c’est-à-dire la convexité regardant le centre du bassin. Un faux
promontoire est également formé, mais au lieu de lombaire comme tout à
Fig. 328. — Bassin rachitique à faux
promontoire lombaire.Fig. 329. ■— Bassin rachitique à faux
promontoire sacré.
l’heure, il est sacré et se trouve à l’union de la première et de la seconde
pièce du sacrum. — Ainsi :

Exagération de la concavité sacrée : Faux promontoire lombaire.

Redressement de la concavité sacrée : Faux promontoire sacré.

Tout bassin rachitique est caractérisé par le faible développement des os,
par l’ouverture des ailes iliaques rejetées en dehors, comme si on avait attiré
excentriquement les crêtes iliaques. Ces deux caractères sont importants
pour établir le diagnostic différentiel avec l’ostéomalacie où les os ont leur
volume normal, et où les ailes iliaques au lieu d’être ouvertes sont repliées
en cornet d’oubliés (voir fig. 330).
C. — OSTOMALACIE
L’ostéomalacie, dont la grossesse est le point de départ dans la moitié des
cas, est une sorte de ramollissement du squelette, survenant à l’âge adulte,
analogue au rachitisme non par ses lésions,, mais par ses résultats.

Cette maladie ne produit qu’une variété de viciation pelvienne. C’est le
bassin étoile, dont la figure 330 représente ;un type très accentué. Supposons,
comme pour le bassin étoile rachitique, les os pelviens ramollis, et une triple
pression exercée concentriquement dans la direction du sacrum et des têtes
fémorales, la déformation ostéomalacique sera constituée. La partie anté-

QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 4SI

rieure du bassin fait un véritable bec saillant en avant. Le canal aplati formé
par le rapprochement des branches pubiennes et ischio-pubiennes est parFig.
330. — Bassin ostéomalacique.
fois tellement étroit (défilé pubien)  que l’index a de la peine à s’y engager
L’ensemble du bassin a un air chiffonné.
D. — ARTHBOPATHIE SACRO-ILIAQUE
Sous l’influence d’une affection de l’articulation sacro-iliaque droite ou
gauche, parfois des deux, affection encore mal déterminée, mais qui paraît
être tantôt un vice de conformation, une sorte de soudure congénitale, tantôt
une arthrite de nature tuberculeuse ou autre du jeune âge, il se forme une
ûnkylose sacro-iliaque, avec atrophie et résorption des régions voisines de
l’ilion et du sacrum.

Le résultat de cette maladie sur la configuration du bassin variera, suivant
qu’une seule articulation ou les deux sont atteintes.

1° Une seule articulation atteinte. (Bassin oblique ovalaire simple ou de
Naegelé.) — BASSIN SACRO-ILIAQUE UNILATÉRAL.— Le sacrum se penche du côté
ankylosé. L’os iliaque malade s’incline vers le centre du bassin, repoussant
en sens contraire l’os iliaque opposé, de telle sorte que la symphyse pubienne
est portée vers le côté sain. L’axe du détroit supérieur prend la forme d’un
ovale k grand axe dirigé obliquement, d’où le nom de bassin oblique ovalaire,
de bassin asymétrique. Les diamètres transverses et les obliques partant de
l’articulation sacro-iliaque saine sont les plus atteints. La viciation atteint
également le détroit supérieur, l’excavation et le détroit moyen.

Dans le bassin oblique ovalaire il y a ainsi que l’a indiqué M. BUDIN, aplatissement
de la fesse du côté malade, aplatissement dont on peut facileFig.
331. — Bassin oblique ovalaire simple ou de N.-EGELÉ.(Ankylose delà symphyse sacro-iliaque gauche.) Fig. 332. — Bassin double oblique ovalaire ou de ROBERT.
(Ankylose des deus symphyses sacro-iliaques.) 
ment se rendre compte soit en faisant coucher la femme sur le ventre, soit
en l’examinant debout par derrière.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 4o32° Les deux articulations atteintes. (Bassin double oblique ovalaire ou de
Robert.) — BASSIN SACRO-ILIAQUE BILATÉRAL.— L’ankylose, survenant de'chaque
côté, amène le rapprochement transversal des. os iliaques, la symphyse
pubienne reste médiane, et le bassin est symétrique, toutefois l’analogie
étiologique avec le précédent lui a fait donner le nom de double oblique
ovalaire, quoique à.proprement parler il ne soit pas oblique. Le rétrécissement,
qui s’étend à toute la hauleur du bassin, est, ainsi que l’indique la
ligure 332, surtout transversal.E. — DÉVIATIONS RACIIIDIENNES (Lordose. — Scoliose. — Cyphose.) Ces différentes déviations de la colonne vertébrale reconnaissent, pour
causes principales, une attitude vicieuse prolongée, le relâchement de l’appareilmusculo-ligamenteux du rachis, le mal
de Pott, les fractures, le rachitisme. Dans ce
dernier cas, le bassin subit une double influence,
celle de la déviation rachidienne, et
celle de la maladie générale, qui s’adresse directement
au bassin pour produire les altérations
déjà étudiées ; on a ainsi une viciation complexe.
Il ne sera question ici que des vieiations
simples, produites exclusivement par la déviation
rachidienne.1° Bassin rachidien lordosique. — La lordose,
courbure exagérée de la colonne vertébrale
en arrière, n’intéresse le bassin, que
lorsqu’elle existe à la région lombaire, son siège
d’ailleurs le plus fréquent. Elle agit non sur
la conformation du bassin, mais simplement
sur son inclinaison, qui s’accentue en avant
(fig. 333)  ; il y a antéversion pelvienne ; j’y reviendrai
à propos des vieiations d’inclinaison.2° Bassin rachidien scoliotique. — Scoliose est le terme appliqué aux
déviations latérales pathologiques du rachis. L’action sur le bassin peut se
manifester tantôt par une simple inclinaison latérale, tantôt par une déformation
réelle. Cette déformation ne se produira qu’à une double condition :
la première que la scoliose se constitue dans le jeune âge, pendant l’accroissement
du bassin 1, la seconde qu’elle occupe la région lombaire et amène
l’inclinaison du sacrum.—Il y aplatissement de la moitié latérale dubassin
vers laquelle s’incline la colonne lombaire déviée. — Cet aplatissement,
d’habitude peu marqué, est plutôt apparent que réel, et dû à ce que la base
du sacrum se dirige vers l’os iliaque, que regarde la convexité lombaire. —1 D’une façon générale, le bassin après quinze ans est peu susceptible de déformation,
car les trois points d’ossification principaux (ilion, ischion, pubis) se soudent complètement
vers cette époque.Fig. 333. — Bassin rachidien
lordosique.454
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

Grâce à cette même direction du sacrum, la symphyse pubienne semble (voir
fig. 334) rejetée du côté opposé, le bassin est ainsi asymétrique et rappelle
l’oblique ovalaire de N.^EGELÉ précédemment décrit, avec lequel il faut.se
garder de le confondre. Si on veut désigner la viciation scoliotique par sa
Fig. 334. — Bassin rachidien scoliotique. "'"…
forme, il conviendra de l’appeler piseudo-obliqu-e ovalaire, pour la distinguer
du vrai oblique ovalaire ou d,e Noegelé.— Il est rare que le bassin scoliotique
(non rachitique) apporte une gêne sérieuse à l’accouchement.

3° Bassin rachidien cyphotique.— La cyphose, opposée à la lordose, est
caractérisée par une gibbosité. — Cette déviation vertébrale est susceptible
Fig. 335. — Bassin rachidien cyphotique. — Bassin en entonnoir.
d’amener soit une inclinaison du pelvis en arrière, qui relève la symphyse

pubienne, rapprochant le plan du détroit supérieur de l’horizontale (rétroversion
pelvienne) , soit une déformation spéciale et caractéristique, qui
donne au bassin la forme d’un entonnoir.

"Comme pour la scoliose, la déformation n’a lieu que lorsque la déviation
rachidienne survient de bonne heure, et quand elle siège dans une région
du rachis peu éloignée du sacrum (région lombaire ou dorsale inférieure).—
La pathogénie du bassin cyphotique ou en entonnoir est la suivante : la base
du sacrum est, par le fait même de la cyphose, entraînée en arrière, tout le
sacrum subit ainsi un mouvement de bascule, qui éloigne le promontoire du
centre du bassin, et rapprochant le coccyx par un mouvement contraire.
La base du sacrum tend à écarter les surfaces osseuses avec lesquelles elle
s’articule, les os iliaques sous cette influence subissent eux-mêmes un mouvement
de bascule qui, éloignant les deux crêtes iliaques l’une de l’autre,
rapproche les ischions. Le bassin cyphotique est le résultat de ce basculement
général, qui agrandit le détroit supérieur et rétrécit le moyen et l’inférieur
par le rapprochement de la pointe du sacrum et du coccyx d’une
part, celle des épines sciatiques et des ischions d’autre part.
F. — ALTERATIONS DES MEMBRES INFERIEURS
Les liens intimes qui dans la statique humaine unissent le bassin et les
membres inférieurs, laissent pressentir que les altérations dans l’état normal
des membres inférieurs peuvent amener des vieiations du bassin. — Au
point de vue spécial qui nous occupe, il importe d’établir deux catégories
distinctes, suivant qu’il y a ou non luxation coxo-fémorale (simple ou
double) , car cette luxation amène une viciation spéciale du bassin ; nous
étudierons donc successivement le bassin crural avec luxation, le bassin
crural sans luxation ; il est sous-entendu que le terme de luxation s’applique
exclusivement à la hanche.

1° Bassin crural avec luxation. — (BASSIN ILIO-FÉMORAL DE GUÉNIOT.) 
A. Luxation unilatérale.—Nous n’envisagerons ici que les cas où la luxation
a lieu en arrière, c’est-à-dire vers la fosse iliaque externe ou la grande
échancrure seiatique, la luxation en avant étant relativement beaucoup plus
rare, et son retentissement sur le bassin encore mal connu. Le résultat
diffère peu, quelle que soit l’origine de la luxation (congénitale, spontanée
ou coxalgique, traumatique) , pourvu qu’elle ait lieu dans les premières
années de la vie, alors que le bassin est susceptible de se déformer.

L’os iliaque du côté luxé est atrophié (os iliaque droit dans la figure 336).
La symphyse pubienne est parfois rejetée vers le côté malade par le fait
de l’atrophie de l’os iliaque (cette déviation n’existe pas dans la figure 336)  ;
ce qui donne au bassin une forme rappelant celle du bassin oblique ovalaire
de N/EGELÉ, mais ce n’est qu’un pseudo-oblique ovalaire, car le véritable
oblique ovalaire, celui auquel il importe de réserver ce nom pour éviter
toute confusion, est le bassin de NJÎGELÊ avec synostose sacro-iliaque
(V. fig. 331). —Le point d’appui de la tête fémorale étant déplacé est situé

TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

plus haut qu’à l’état normal, l’os iliaque subit un mouvement de bascule,
qui éloigne l’ischion du centre du bassin, en même temps qu’il rapproche
la crête iliaque. Le résultat de cette bascule osseuse, qui se fait en sens
contraire de celle observée dans la cyphose, est d’augmenter les dimensions

Fig. 336. — Kassin crural avec luxation unilatérale.
(Luiation de la hanche droite.) 
du diamètre transversal aux détroits moyen et inférieur, alors que celles du
même diamètre au détroit supérieur restent normales ou diminuent légèrement.
En somme, la luxation unilatérale de la hanche produit surtout une
asymétrie pelvienne, car le rétrécissement qui peut en résulter au détroit
supérieur n’est que très peu accentué.

Fig. 337. — Bassin crural avec luxation bilatérale. — Bassin en éteignoir.

B. — Luxation bilatérale (fig. 337). —- La même altération qui vient d’être
décrite pour un des côtés du bassin, existe ici des deux côtés ; les deux os
iliaques ont donc subi un certain degré d’atrophie, et un mouvement de bas-
QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE PUERPÉRALE 437cule qui éloigne les ischions l’un de l’autre. Le résultat est un élargissement
notable des détroits moyen et inférieur, transversalement et obliquement,
et un rétrécissement correspondant du détroit supérieur ; le bassin prend
donc la forme contraire à celle observée dans la cyphose, au lieu d’un entonnoir
on a un éteignoir. De plus, le déplacement des deux têtes fémorales en
arrière changeant le point d’appui, amène une antéversion pelvienne plus ou
moins marquée. L’obstacle apporté à l’accouchement par le bassin rétréci
transversalement au détroit supérieur est en général faible.2° Bassin crural sans luxation. — Les altérations des membres inférieurs
qui, en dehors des luxations coxc-fémorales peuvent amener desFig. 338. — Bassin crural sans luxation. — Bassin coxalgique.
(Coxalgie droite.) vieiations pelviennes sont nombreuses, je ne cite que quelques exemples :
— Affections traumatiques : fracture, résection, amputation. •— Affections
spontanées : atrophie d’un membre ( ou congénitale, malformation ; ou
acquise, paralysie enfantile) , lésions diverses des articulations du pied, du
genou, de la hanche, je mentionnerai en particulier la coxalgie, qui est susceptible
de vicier le bassin de deux façons, ou simplement par l’arthrite
qu’elle constitue, ou par les luxations qu’elle peut amener: ces altérations
diverses imposées au bassin par la coxalgie ont été étudiées par ROXITANSKY
sous le nom de bassin coxalgique et par DEMELIN SOUS le nom de bassin coxoluberculeux
1 ; en cas de luxation la viciation pelvienne diffère peu de celle
décrite précédemment, nous allons voir le résultat de l’arthrite non accompagnée
de luxation.
Ces diverses altérations des membres inférieurs ne retentissent sur le bassin* Gazelle des hôpitaux, 27 sept. 189C.458 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSque lorsqu’elles surviennent avant quinze ans ; à cet âge, l’ossification complète
rend le pelvis rebelle à toute déformation. Le retentissement sera d’ailleurs
d’autant plus marqué que le sujet sera plus jeune.Les vieiations pelviennes, qui proviennent de ces altérations diverses, sont
trop variées et trop variables pour pouvoir encore prêter à une description
systématique. Les deux notions importantes qu’il faut retenir sont qùé.:Tl°le
bassin devient asymétrique ; 2° un des côtés subit tantôt un aplatissement
tantôt une atrophie de degré variable.Cette atrophie ou cet aplatissement siège tantôt du côté du membre pelvien
malade, tantôt du côté sain, ainsi que le représente la figure 338, où il
existe une coxalgie du côté droit et un aplatissement du côté gauche. L’atrophie
se montre de préférence du côté du membre malade, car elle résulte d’un
véritable trouble trophique, et au contraire l’aplatissement plutôt du côté
sain, à cause de la pression transmise par le fémur, naturellement plus considérable
au niveau de la hanche intacte.Voici d’ailleurs, quant à ce qui concerne le bassin coxalgique, les conclusions
de M. DEMELIN« Le bassin coxo-tuberculeux a le type oblique ovalaire. »a Sauf exceptions, la moitié aplatie de l’excavation pelvienne répond à la
hanche saine, lorsque le membre inférieur malade est ankylose dans l’abduction
et la rotation en dehors. J>e Au contraire, la moitié aplatie répond à la hanche coxalgique, lorsque
le membre inférieur malade est fixé dans l’adduction et la rotation en
dedans. J>c La luxation du fémur ne joue, par elle seule, qu’un rôle accessoire dans
la pathogénie de la viciation pelvienne. J>« Le diamètre promonto-pubien est presque toujours plus petit que dans
l’état normal, »« Le pronostic de cette déformation pelvienne est, en général, plus grave
que celui du bassin vicié par luxation congénitale, y<L Lorsque la moitié coxo-tuberculeuse atrophiée se trouve du côté opposé
à l’aplatissement, l’angustie est plus prononcée que dans le cas inverse. »c La maladie de lahanche s’accompagne d’ostéo-périostite proliférante qui,
parfois, peut aller jusqu’à obstruer la cavité pelvienne. *« Le bassin coxo-tuberculeux doit être séparé du bassin vicié par luxation
congénitale de la hanche. »G. — SPONDYLIZÈME ET SPONDYLOLISTIIÉS1S
(Bassin vertébral, pelvis obtecta.) Le spondylizème et la spondylolisthésis sont reliés par un point commun,
l’envahissement du petit bassin par la partie inférieure ou lombaire de la
colonne vertébrale, mais la cause et la nature de ces deux affections sont
différentes.Le Spondylizème (STCOVS’J/.OÇ, vertèbre, « n-ju-a, affaissement) est caractériséQUATRIÈME SECTION. —PATHOLOGIE PUERPÉRALE 459par un effondrement vertébral ; une ou plusieurs vertèbres malades, cariées,
s’affaissent, se démolissent, et la partie voisiné de la colonne vertébrale n’étantFig. 339. — Bassin spondylizémateux.Fig. 340. — Bassin spodylolisthésique.plus soutenue, plonge vers le petit bassin. Nous avons ici un véritable mal
de Pott lombaire.La Spondylolisthésis (C-QVO-J/.OÇ, vertèbre, O/.KJIJT^LÇ, glissement) se produit,
non par effondrement mais par simple glissement de la dernière vertèbreFig. 341. — Bassin fracturaire.lombaire sur le sacrum. Ce glissement, serait causé par l’altération de l’arc460 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSosseux de la dernière vertèbre lombaire qui n’étant plus maintenue par ce
lien postérieur, s’échappe en avant et tombe dans le petit bassin ainsi que
l’indique la figure 340. Mais si l’accord existe sur la pathogénie du glissement
il cesse sur la cause même, qui amène l’altération de l’arc vertébral ; cette
altération, d’après HERGOTT, serait due à une inflammation destructive (ostéite
ou carie) et d’après NEUGEBAUER, soit à un vice de conformation (arc osseux
incomplètement formé) , soit à une fracture accidentelle.H. — FRACTURES (Bassin fracturaire.) Un écrasement du bassin ayant causé des fractures multiples des os iliaques
et du sacrum, amène des déformations très capricieuses, dont les diverses
variétés échappent à toute description systématique. Le bassin est plus ou
moins envahi par les fragments vicieusement consolidés, ainsi que l’indique
la figure 341.i". — TUMEUR (Bassin néoplasique.) Les deux variétés de tumeurs pelviennes, qui, par leur présence dans leFig. 342. •— Viciation par exostoses.Fig. 343. — Viciation par ostéo-sarcome.petit bassin, peuvent obstruer la voie génitale sont les exostoses (fig. 342) et
les ostéo-sarcomes (fig. 343).B. — BASS1XS A VICÏATIOîï COMPLEXEIl est impossible de décrire ici tous les types variés, créés par diverses
combinaisons de viciation, c’est ainsi qu’un bassin rachitique sera suscep-QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 461tible d’être à la fois aplati et épineux ; un bassin rachitique peut accidentellement
être fracturé ou devenir le siège de tumeurs ; connaissant les formes
des vieiations simples, le clinicien arrivera à reconnaître ces vieiations
composées ; il en est cependant qui demandent quelques lignes d’explication
telles :1° LE BASSIN SCOLIO-RACHITIQTJE. — Le rachitisme s’attaque- simultanément à
la colonne vertébrale qu’il dévie, et au bassin qu’il déforme ; d’autre part le
bassin subit à la fois l’action du rachitisme et de la déviation scoliotique. La
viciation est analogue à celle qu’on rencontre dans le bassin scoliotique
simple (fig. 334) , mais avec cette différence que le promontoire est beaucoup
plus saillant en avant, et l’aplatissement du côté atteint, notablement plus
marqué, à tel point qu’il peut en résulter des difficultés sérieuses pour l’accouchement.2° LE BASSIN CYPHO-RACHITIQUE.— Le rachitisme amène en général la saillie
du promontoire en avant, la C3rphose produit au contraire le recul de cette
même région du sacrum, de telle sorte que ces deux influences semblent se
corriger réciproquement ; mais si la cyphose et le rachitisme sont très prononcés,
on a, en même temps que le rétrécissement des régions pelviennes
inférieures, une saillie du promontoire, de telle sorte que le bassin est rétréci
antéro-postérieurement au détroit supérieur, et surtout transversalement au
détroit moyen.3° LE BASSIN CYPHO-SCOLIOTIQUE. — La cyphose et la scoliose combinant leurFig. 344. — Bassin cypho-scoliotique.action créent un bassin en entonnoir, et qui de plus est asymétrique ainsi
que le montre la figure 344.IL — VICIATIONS DE LONGUEURNous connaissons la hauteur normale de l’excavation pelvienne qui, mesurée
aux deux extrémités de la symphyse pubienne, est de S centimètres, et du
promontoire à la pointe du sacrum (en ligne droite) 10 centimètres ; or, il
arrive, par une sorte de vice de conformation, que ces dimensions sont:tantôt
Fig. 345. — Bassin trop long.
■exagérées (bassin trop long, fig. 348) , tantôt inférieures à la normale (bassin
trop court (fig. 346).
Fig. 346. — Bassin trop court.
Ces vieiations sont en pratique de faible importance : la seconde facilite
l’accouchement et l’intervention obstétricale, la première au contraire les
rend relativement pénibles.

III. — VICIATIONS DE DIRECTION

Les vieiations de direction sont, la plupart du temps, le résultat des déviations
de la colonne vertébrale : .
1° L’anléversion (fig. 347) , suite de la lordose lombaire, abaisse la symphyse

QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 463
pubienne, incline la vulve en arrière et rapproche plus ou moins le plan du
Fig. 347. — Antéversion pelvienne.Fig. 348. — Rétroversion pelvienne.
détroit de la verticale (la femme étant debout). Avec cette inclinaison l’engagement
du foetus dans l’excavation se fait difficilement.

2° La rétroversion (fig. 348) , conséquence de la cyphose, produit l’effet
contraire de. l’antéversion. La vulve est dirigée en avant et sa partie antéFig.
349. — Latéroversion pelvienne.
neure peut s’apercevoir, la femme debout et les cuisses jointes, alors qu’à
1 état normal elle est dans cette attitude complètement cachée.
464
TRAITÉ PRATIQUÉ' D’ACCOUCHEMENTS’

3° Lalatéroversion (fig. 349) , ou inclinaison latérale, est la suite habituelle
de la scoliose et de l’inégalité de longueur dès membres inférieurs: Elle peut
influencer l’inclinaison de l’utérus pendant là grossesse.. ■■-■■:

IV. — VICIATIONS DE CONTINUITÉ- - '

On ne connaît qu’un type de cette viciation. C’est le bassin ; fendu-de

Fig. 350. --.Bassin fendu. . .,

LITZMANN, dont la figure 350 donne une idée exacte, et dont la cause est un
vice de conformation. .

Cette variété de bassin est excessivement rare, KLEIN 1 n’a pu réunir que
six cas d’accouchement dans la science avec cette pelviviciation ; son intérêt
pratique est donc à peu près nul.
B. — SYMPTOMATOLOGIE
Nous étudierons ici l’influencé dès vieiations pelviennes sur la grossesseH
Y accouchement.
1° Grossesse. -  ;.
Parmi les nombreuses accusations portées contre les vieiations pelviennes,
il n’en est que deux de justifiées.

Les rétrécissements du détroit supérieur empêchent l’engagement de la
partiefoetale dans les derniers temps delà grossesse ; d’où Je conseil pratique
de toujours pensera la possibilité d’une viciation pelvienne, quand:, au-voisi'
Archiv. f. Gynak, 1893, III. : . >'ir-V • ; .-- , :
QUATRIEME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 465nage de l’accouchement, on trouve, surtout chez les primigestes, la tête foetale
encore libre au détroit supérieur.Ce défaut d’engagement empêche la fixation du foetus et facilite ainsi la
production des présentations vicieuses.2° Accouchement.Le défaut d’engagement, et l’engagement tardif de la partie foetale, favorisant
la rupture prématurée de la poche des eaux, ou la formation d’une poche
volumineuse, entravent l’ouverture du col.Craindre la transformation du sommet en front ou en face, la procidence
du cordon ou d’un petit membre, les ruptures utérines.D’ans la présentation du sommet, la tête présente certaines particularités
de descente, intéressantes à connaître.Avec un bassin aplati, c’est-à-dire rétréci du promontoire au pubis, la
tête arrêtée au détroit supérieur se place transversalement, puis s’incline sur
son pariétal postérieur, rarement sur l’antérieur ; la bosse pariétale postérieure
contourne le promontoire par Une sorte de mouvement tournant, qui amène
le plus souvent la saillie pariétale du côté opposé où elle se trouvait primitivement ;
la tête franchit donc le détroit supérieur rétréci par un mouvement
tournant de la bosse pariétale postérieure et par la bascule du diamètre
bipariétalKS’agit-il d’un bassin cyphotique, l’engagement se fait avec la plus grande
facilité, le dégagement est au contraire pénible à cause du rétrécissement des
détroits moyen et inférieur. La tête, en particulier, se trouve souvent arrêtée
au niveau des épines sciatiques, dont la saillie est exagérée par la déformation
pelvienne.Il est impossible d’étudier la descente de la tête dans toutes les variétés de
viciation pelvienne ; d’ailleurs les détails de ces divers mécanismes sont encore
mal connus.Quand la tête vient dernière, elle peut rencontrer dans la sténose pelvienne
le même obstacle à son passage, que lorsqu’elle se présente première.Dans les bassins viciés où le promontoire forme une saillie très marquée
(variétés rachitiques) , la tête arrêtée au détroit supérieur présente parfois
dans la région qui est au contact de l’angle sacro-vertébral, une dépression
plus ou moins profonde, analogue à la bosselure d’un vase métallique, et
qui en certains cas exceptionnels aboutit à une véritable fracture. Cette
dépression est en quelque sorte le sillage du promontoire,C. — DIAGNOSTIC (PELVIMETRIE) Pour arriver à la connaissance des diverses vieiations qui viennent d’être
décrites, il faut mesurer les principaux diamètres du bassin, ou, en d’autres
termes, pratiquer la pelvimétrie..La pelvimétrie peut être instrumentale ou digitale.1 Voir mes Travaux d’obstétrique, t. II, p. 38.ACCOUCHEMENTS. — 3" ÉDITION. 3"466TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS1° PELVIMÉTRIE INSTRUMENTALE. —Il existe un grand nombre-de pelvimètres,
les uns externes, sortes de compas où les deux branches s’appliquent
aux points dont on veut mesurer la distance (pelvimètres de BAUDELOCQUE,
DEPAUL, BUDIN)  ; les autres mixtes, une branche restant extérieure, tandis
que l’autre pénètre dans les organes génitaux (pelvimètres de VAN HUEVEL, de
KUESTNÉR)  ; les autres internes, espèces de glissières qu’on fait pénétrer dans
le vagin pour mesurer la distance qui sépare le promontoire de la symphyse
pubienne (pelvimètres d’HuBERT, COUTOULY, CROUZAT).TOUS ces instruments sont en pratique tombés dans un juste oubli, détrônés
et remplacés par la pelvimétrie digitale 1.2° PELVIMÉTRIE DIGITALE. —'La pelvimétrie digitale peut être externe ou
interne.- Externe, quand il s’agit de mesurer le diamètre bi-ischiati que 2. La femme
étant couchée sur le côté, ou mise dans la position genu-pectorale, les deux
pouces, déprimant les tissus mous, cherchent la face interne des ischions, au
contact de laquelle ils sont maintenus pendant qu’un aide mesure la distance
qui sépare les extrémités des deux doigts explorateurs. On ajoute 1 à 2 centimètres
à la mesure trouvée, afin de faire la part des tissus mous. Cette
mensuration ne fournit d’ailleurs que des résultats pjeuprécis, bien différente
en cela de la pelvimétrie digitale interne.' Je ferai cependant une exception pour le pelvimètre de M. BUDIN (fig. 351) , qui sert en
même temps de céphalomèlre pour le foetus, et qui dans quelques cas de viciation pelFig.351. — Pelvi-eéphalomètre de M. BUDIN.vienne, particulièrement de bassin asymétrique , pourra fournir extérieurement des
mesures précieuses pour le diagnostic. Les deux extrémités de l’instrument introduites
dans le vagin et portées sur les épines sciatiques permettront également d’évaluer le diamètre
bi-sciatique.2 Le diamètre bi-sciatique-(séparant les épines sciatiques) est inférieur de 1 cent, environ
au bi-ischiatique (séparant la face interne des ischions)  ; connaissant ce dernier, on
pourra donc en déduire le premier, en retranchant I centimètre.Interne ; grâce à l’introduction de l’index (fig. 352) , de l’index et du médius
(fig. 383) , ou des quatre derniers doigts (fig. 354) , on peut arriver à mesurer
Fig. 352. -^ Pelvimétrie interne unidigitale.
le diamètre promonto-pubien minimum, et le sacro-pubien du détroit moyen
ou sous-sacro-sous-pubien.
Autant que possible, il ne faut se servir que d’un doigt, comme l’indique la
Fig. 353. — Pelvimétrie interne bidigitale.
figure 352 ; c’est ce procédé unidigital que je vais exposer en détail, car il
doit être familier à tout médecin.

DIAMÈTRE PROMONTO-PUBIEN MINIMUM. — L’index introduit dans le vagin est
dirigé vers le promontoire.
Lorsque avec un périnée de résistance moyenne, l’index ne peut arriver
sur le promontoire, le bassin est normal (quant au diamètre promontopubien,
de beaucoup le plus souvent rétréci)  ; lorsque, au contraire, il peut
l’atteindre, il y a viciation. .

Conclusion pratique : toutes les fois qu’on examine une gestante en vue de
Fig. 35i. ■-=r Pelvimétrie interne quadridigitale. - ;■."■■ ;…..
son accouchement, surtout si celte femme est primigêste, ne jamais oublier,
Fig. 355. —Diamètres promonto-pubiens (BUDIN).S., sacrum. — Pr., promontoire. ^- Sp., diamètre promonto-sousTpubien, 12 cent. — Pu, diamètre promontosus-pubien,11 cent, —m., diamètre promonto-pubien imniiimm, 10 cent. 1/2.en pratiquant le loucher, d’aller à la recherche du promontoire ; si on ne
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 469
l’atteint pas, il y-a de grandes chances pour que le bassin soit normal, car
sur 10 pelvivicialions on peut admettre que f) atteignent le diamètre promonto-pubien.
: .

Quand le promontoire est atteint, le bord radial de la-.main est appuyé à
la partie inférieure de la symphyse pubienne, et avec l’index de l’autre main,
on marque sur ce bord, à l’aide de l’ongleV le poînt-d !affleurement de la
symphyse, en ayaht^ûjn que ce point soit aussi exactement déterminé que
possible. Un aide mesure-la distance qui sépare l’extrémité" de l’index du
point marqué, et on connaît ainsi la longueur du diamètre promonto-souspubien.
,v'.'..''• .i.VïKS.'":'-'-•'.'""

Or ce diamètre promôhtô-sous-pubien (à l’état normal 12 cent.) est en
généralsupérieur dé 1 centimètfe-au.promonto-sus-pubién-lll cent.) et de
11/2 cent, au promonto-pubien minimum (10 1/2).
Il faut donc retrancherai 1/2 cent, sur la longueur trouvée pour avoir le
diamètre promonto-pubièiv-mmimum.y/

Quand le promontoire est>elativ« rhënt élevé ; ou quand on veut mesurer
un faux promontoire lombaire, on retranchera 2 centimètres ; dans le cas
Fig. 356. — Variations relatives des diamètres promonto-pubiens, suivant la hauteur
relative de la symphyse pubienne et du .promontoire (BUDIN).
contraire, et avec un faux promontoire sacré on ne retranchera que 1 cent.,
car la différence entre'le diamètre promonto-so.us-pubien et pubien minimum
s’exagère d’autant plus que le promontoire s’élève et diminue d’autant
plus qu’il s’abaisse davantage ; il suffit d’étudier la figure 356 pour le comprendre.


DIAMÈTRE SOUS-SACRO-SOUS-PUBIEN. — On procède de même que tout à l’heure,
en recherchant, à l’aide de mouvements imprimés au coccyx, l’articulation
sacro-eoccygienne (cet examen se fera plus facilement dans le décubitus
latéral de la femme)  ; on mesure la distance obtenue sur le doigt explorateur
au niveau de l’affleurement pubien, et sans déduction on a la longueur du
diamètre-sous-sacro-sous-pubien: ■ -.':'■:

Connaissant ces éléments de pelvimétrie, nous pouvons aborder le diagnostic
des vieiations pelviennes ; il ne sera ici question que des rétrécissements
simples, j’élimine toutes les autres vieiations, dont l’importance est
relativement secondaire.

Le bassin atrophique sera facile à soupçonner et à reconnaître chez une
naine ; la taille de la femme mettra sur la voie du diagnostic. Mais si la
taille est normale, l’exploration vagino-pelvienne conduira seule au diagnostic
 ; la pelvimétrie digitale donnera la dimension des diamètres antéropostérieurs
et surtout du promonto-pubien minimum. Pour les dimensions
transversales, dont le rétrécissement produit le bassin justo-minor, il faudra
se contenter d’une évaluation approximative ; un doigt exercé doit en effet
s’habituer par l’exploration circulaire du bassin, à savoir reconnaître l’amplitude
normale, et par conséquent la diminution possible de cette amplitude,
mais, je le répète, l’accoucheur ne peut actuellement avoir que.-des
renseignements approximatifs sur le degré de sténose transversale, sauf pour
le diamètre bi-sciatique ou le bi-ischiatique, dont il sera question à propos
du bassin cyphotique.

Le bassin rachitique se devinera souvent à l’aspect général de la femme :
petite taille, grosse tête, front saillant, visage parfois symétrique, dents
mauvaises, ou avec rayures transversales, thorax proéminent, chapelet
rachitique, déviation de la colonne vertébrale, altération dans la courbure
du squelette des membres inférieurs, enfin, la marche aura été tardive, à
deux ou trois ans seulement au lieu d’un an, qui est l’époque normale ; le
rachitisme, en effet, survient le plus souvent dans les trois premières années
de la vie ; les parents pourront fournir des indications précieuses sur les
maladies de cette première enfance. — L’examen direct permettra de compléter
le diagnostic, et fera connaître la variété et le degré de la viciation
rachitique. Les trois types : justo-minor, aplati, et justo-minor aplati du
bassin atrophique, ne se distingueront des trois variétés correspondantes du
bassin rachitique que par Yétiologie (le rachitisme existe dans le second
cas, tandis qu’il n’y en a pas trace dans le premier)  ; en général, le degré de
viciation est relativement faible dans le bassin atrophique, alors qu’il peut
devenir très prononcé dans le rachitique.

Le bassin ostéomalacique, outre les eommémoratifs qui pourraient mettre
sur la voie de la maladie causale, se reconnaît à sa forme spéciale ; la saillie
constituée par la symphyse pubienne (bec symphysien) et le défilé osseux
qui existe en arrière d’elle (défilé pubien, gouttière ostéomalacique) sont
caractéristiques de la viciation ostéomalacique.

Le bassin sacro-iliaque (oblique ovalaire simple ou double) se reconnaît à
l’aplatissement notable d’un ou des deux côtés du bassin, avec absence de
cause du côté de la colonne vertébrale, comme du côté des membres inférieurs,
pouvant expliquer la production de cette viciation, qu’on reportera
à l’arthropathie sacro-iliaque.

Le bassin rachidien, lordosique, scoliotique, ou cyphotique sera signalé
par la déviation rachidienne qui servira pour ainsi dire de guide indicateur.
Le diagnostic, sur la voie duquel aura conduit la déviation rachidienne, sera
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 47fvérifié et contrôlé par l’exploration directe. — En cas de bassin cyphotique,
dont le rétrécissement porte surtout sur les diamètres bi-sciatique (épines
sciatiques) et bi-ischiatique (ischions) , il faudra pratiquer la mensuration
extérieure du diamètre bi-ischiatique à l’aide des doigts ainsi que cela a été
indiqué tout à l’heure, ou l’intérieure du bi-sciatique à l’aide du pelvimètre
. de BODIN, mais l’un et l’autre ne fournissent malheureusement que des
résultats peu exacts, auxquels l’accoucheur n’accordera qu’une confiance
limitée1..Le bassin crural sera recherché en cas d’altération des membres inférieurs.
Son diagnostic est d’ailleurs d’importance secondaire, car il est rare que la
viciation soit accentuée.Je ne fais que mentionner le diagnostic des bassins vertébral (spondylizème,
spondylolysthésis) , fracturaire néoplasique, qu’on, peut considérer
comme des exceptions.D. — PRONOSTICLe pronostic pour la mère et pour l’enfant varie essentiellement avec le
degré de viciation pelvienne.Un rétrécissement de quelques millimètres est sans importance.Un rétrécissement plus marqué, de 2, 3 à 4 centimètres par exemple, devient’
beaucoup plus sérieux, car il peut nécessiter des interventions plus ou moins
dangereuses (accouchement provoqué, forceps, version, embryotomie).Un rétrécissement très prononcé rend le pronostic excessivement grave,
car il n’y a souvent d’autre moyen de délivrer la femme que l’opération césarienne,
et malgré les récents progrès de cette opération, les résultats qu’elle
fournit sont encore peu rassurants.Chez une même femme le pronostic de la viciation devient d’autant plus
sérieux que le nombre de grossesses est plus grand. Ainsi il arrive souvent
qu’une viciation pelvienne ne cause aucune difficulté au premier et au second
accouchements, et en amène au contraire au troisième et au quatrième.
Cette gravité, progressant avec le nombre de grossesses, est due vraisemblablement
aux poids et volume croissants du foetus à chaque nouvelle
gestation.E. — CONDUITE A TENIRDans le langage obstétrical on emploie couramment l’expression de bassin
de 8 centimètres, bassin de 6 centimètres, etc. ; il y a donc pour le bassin,
comme pour les gants, les chaussures, une véritable pointure. Par bassin
de 8, de 6 centimètres, etc., on entend un bassin dont le plus petit diamètre,
mesure 8 cent., 6 centimètres. — La pointure du bassin est donc fixée par' Il y aurait lieu d’étudier cette mensuration des diamètres bi-ischiatique et bi-sciatique,
car après les diamètres promonto et sacro-pubien, ce sont les plus importants à connaître.
Pour les premiers, l’accoucheur est très suffisamment arme au point de vue pratique,
mais non pour les seconds.472 .TRAITÉ PRATIQUE D ACCOUCHEMENTS: fâTiUgla dimension du plus petit diamètre.—-Un. bassin normal - est par conséquent
un bassin de 10 centimètres, puisque le plus petit diamètre ; le bi-sciâ^
tique, mesure 10 centimètres ; au-dessous le bassin est vicié, Le degrésde
viciation est très variable, toutefois les bassins mesurant moins de 8 centimètres
sont exceptionnels. Le diamètre promonto-pubien, se trouvantde'plus
souvent atteint par la viciation, est celui qui donne d’habitude le chiffre de
la pointure pelvienne.

Le foetus, qui doit franchir ce bassin rétréci, aura pendant l’accouchement
ia tête placée de telle sorte que les diamètres céphaliques àntëro^postérieurs
choisissant l’espace le plus large du bassin, le plus étroit sera réservéraux
transversaux, soit au bi-pariétal.

Or le diamètre bi-pariétal mesure à la fin du 6e mois 6 cent.

■''•■-• — '."' 7e — 7, —

— " . 8e — 8 —

. ".. . 9e — 9 —

Un bassin de 9 pourra donc permettre un accouchement à ternie ; un
bassin de 8 à huit mois ; de 7 à sept mois et de 6 à six mois. Six mois
complets étant le terme minimum pour la viabilité de l’enfant, on voit qu’audessous
de 6 il sera, à moins d’opération, impossible à une femme d’accoucher
d’un enfant viable par les voies naturelles.

Ces préliminaires posés, étudions la conduite à tenir ; nous avons’einq
points à examiner, suivant qu’on nous demande conseil pour une
a. Jeune fille à marier ;
b. Femme mariée non enceinte ;
c. Femme enceinte ; -. .
d. Femme en travail ;
e. Cas spéciaux. -
a. JEUNE FILLE A MARIER. —Il existe une viciation pelvienne que le rachitisme
ou toute autre maladie antérieure a fait pressentir, et l’examen local
reconnaître.

Bassin au-dessous de 5 centimètres, pas de mariage, car, à moins d’opération
césarienne, il y à impossibilité d’avoir des enfants viables.

Bassin de 5 à 9 centimètres, mariage possible à la rigueur, mais prévenir
de la nécessité de provoquer l’accouchement et peut-être de l’associer à la
symphyséotomie.

Bassin au-dessus de 9 centimètres, mariage possible. Accouchements auront
lieu à terme ; mais prévenir que l’accouchement pourra être pénible. :
b. FEMME MARIÉE NON ENCEINTE. •— Bassin au-dessous de 5 cenlimètres/pas
de grossesse.

Bassin de 5 à 9 centimètres, grossesse possible, mais nécessité de provoquer
l’accouchement avant terme, et peut-être de faire la symphyséotomie. :
'Ces chiffres sont inférieurs de un demi-centimètre environ à la réalité, mais étant '
donnée la réductibililé de la tête, on peut les accepter comme exacts.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPERALE 473Bassin au-dessus de 9 centimètres. Grossesse peut aller à ternie, mais à
cause-des difficultés possibles l’accouchement demande une surveillance
spéciale. , •:c. FEMME ENCEINTE. — Trois circonstances peuvent se présenter ' :
1° Femme et enfant bien portants :Bassin au-dessous de 5, provoquer l’avortement, à moins que la femme ne
réclame l’opération césarienne à terme. (Voir Opération césarienne.) 
Bassin de 8 à 9 centimètres ; la conduite à tenir est la suivante :Bassin de 5 Gent. : accouchement provoqué à 7: mois et symphyséotomie/— 6 — accouchement provoqué à 8 mois et symphyséotomie.— 7 •— accouchement provoqué à 7 mois sans symphyséotomieprobable, ou à 8 mois avec symphyséotomie probable.— 8 — accouchement provoqué à 8 mois sans S3rmphyséotomieprobable, ou laisser la grossesse aller à terme, avec sym""
physéotomie probablement nécessaire.Il ne faut pas se baser uniquement sur les renseignements fournis par le
loucher pour l’époque à laquelle il convient de provoquer l’accouchement ;
mais, ainsi que l’a indiqué MÛLLER 2, il sera bon à l’aide de la palpation
d’adapter la tête foetale au bassin rétréci : tant que l’engagement est jugé
possible, laisser la grossesse continuer son cours, mais au moment où la
tête foetale semble devenir trop volumineuse et dépasser la symphyse d’une
façon notable, il sera prudent de ne pas attendre plus longtemps pour provoquer
l’expulsion 3. Ce palper mensurateur demande des mains très habituées
à l’exploration obstétricale, et fournit des renseignements moins
précis que ceux donnés par le toucher ; il serait cependant peu excusable de
les négliger.2° Femme bien portante et enfant mort. — Aucune intervention n’est
nécessaire ; attendre l’apparition spontanée du travail.3° Femme malade, enfant bien portant. — Si la maladie de la femme est
sans gravité, se comporter comme si la santé était bonne, mais si la maladie
est grave, mortelle (tuberculose avancée, cancer) , il faut avant tout songer
à sauver l’enfant, la mère étant condamnée. En pareil cas, le médecin sera
autorisé à laisser la grossesse arriver à terme et à pratiquer à ce moment
l’opération césarienne.d. FEMME EN TRAVAIL. •—Trois circonstances peuvent se produire :
Ou l’accOuchement sera spontané.Ou il faudra recourir soit au forceps, soit à la version, interventions du
1er degré.1 Une quatrième circonstance peut se produire : la femme malade, et l’enfant mort ou
condamné. Je la laisse de côté pour ne pas compliquer ma description ; en pareil cas la
règle est des’abslenir de toute intervention.'' Congrès des naturalistes allemands. Strasbourg, sept. 1885.2 Consulter aussi Pinard. Traité du palper, 1889, p. 202. Sur la manière de pratiquer le
Palper mensurateur.
Ou comme dernière ressource pratiquer soit Yembryotomie, soit la symphyséotomie,
soit Yhystérotomie, intervention du 2e degré.
Parallèle du forceps et de la version1. Le parallèle entre ces deux opérations,
employées dans le cas de viciation pelvienne, a donné lieu à de longues
discussions, qui sont loin d’être éteintes, mais qui sommeillent faute d’arguments
nouveaux.

En intervenant on a surtout en vue le passage de la tête foetale, principal
obstacle à l’accouchement. Or sur le mannequin avec le même degré de sténose
pelvienne, l’extraction de la tête dernière (version) est incontestablement
plus facile que première avec le forceps.

Il en est de même sur la femme vivante avec un enfant mort, à cause de
la mobilité laissée à la tête par les mains et de la possibilité d’imprimer à
cette tête différents mouvements que le forceps ne permet pas. — Mais avec
un enfant vivant surgit un nouvel élément, qui joue un rôle considérable, la
vie du foetus. — A l’aide du forceps (tête première) on peut exercer les
tractions pendant une demi-heure ou même davantage, et cependant amener
un enfant vivant ; avec la version, si la tête dernière n’est pas extraite en
moins de cinq minutes, la mort de l’enfant est assurée.

Avec le forceps on pourra donc prendre son temps sans danger pour l’enfant,
avec la version le moindre retard est fatal.

La version ayant pour elle la plus grande facilité d’extraction de la tête,
le forceps exposant moins à la mort du foetus, il est fort difficile de se prononcer
catégoriquement entre ces deux modes d’intervention.

La version cependant semble préférable, dans toute présentation autre que
celle du sommet (simple extraction dans la présentation du siège).

Le forceps au contraire sera meilleur dans la plupart des présentations du
' sommet, à moins que la tête ne soit très élevée, qu’il n’y ait procidence d’un
membre ou du cordon, ou toute condition analogue rendant l’application de
l’instrument difficile, et devant en conséquence engager à pratiquer la version.

Parallèle de l’hystérotomie, de la symphyséotomie et de l’embryotomie.

Ce parallèle ne peut être tracé qu’après étude préalable de ces trois opérations,
on le trouvera exposé en détail aux chapitres consacrés à l’hystérotomie
et à la symphyséotomie. Je me contente de résumer ici les conclusions,
qui en découlent, au sujet de la conduite à tenir dans les bassins
rétrécis :
A. MÈBE BIEN PORTANTE. E.NFANT MOUT OU CONDAMNÉ.
Quaud l’extraction manuelle ou par le forceps est impossible, recourir à
l’embryotomie. L’hystérotomie ne serait indiquée que si l’embryotomie
n’était pas praticable à cause du degré de rétrécissement.

' 11 n’est question ici que de la version par manoeuvres internes.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 475, B. MÈRE MOURANTE OU CONDAMNÉE. ENFANT BIEN PORTANT.L’hystérotomie doit au contraire être ici préférée à l’embryotomie.C. MÈRE ET ENFANT BIEN PORTANTS.1. Bassin au-dessus de 9 centimètres.Territoire de l’extraction manuelle ou du forceps L
Invasion possible de la symphyséotomie.2. Bassin de 7 à 9 centimètres.Territoire de la symphyséotomie.
Invasion possible de l’extraction manuelle ou du forceps, qui doivent
toujours être préalablement tentés.3. Bassin de 5 à 7 centimètres.Territoire commun à l’hystérotomie et à Vembryolomie, dont le choix
sera laissé en partie à.la femme, libre de s’exposer ou non pour
sauver son enfant.4. Bassin au-dessous de o centimètres.Territoire de l’hystérotomie.e. CAS SPÉCIAUX.Certaines vieiations pelviennes, par exemple Yostéomalacie peuvent modifier
la ligne de conduite précédemment tracée. Avec l’ostéomalacie, les os
pelviens présentent parfois, quand là maladie est récente, une certaine souplesse,
qui amène une facilité relative de l’accouchement.D’une façon générale le rétrécissement du détroit moyen est moins grave
que celui du détroit supérieur, car la partie foetale étant moins éloignée,
l’intervention deviendra plus aisée.Certaines vieiations pelviennes peuvent nécessiter.une intervention spéciale,
par exemple le bassin oblique ovalaire de NOEGELÉ,sur lequel il nefaudra
pas pratiquer la symphyséotomie mais l’ischio-pubiotomie unilatérale du
côté ankylose.Les règles, qui viennent d’être données pour la femme en travail, ne s’appliquent
qu’à l’accouchement à terme ; avec un accouchement prématuré,
les frontières pelvi-obstétricales précédemment tracées sont légèrement
différentes, l’accouchement spontané devient par exemple fréquent au-dessous
de 9 centimètres.•.'" De même l’existence d’une grossesse multiple, d’une monstruosité, etc.,
-er,ée des conditions spéciales, dans le détail desquelles il est impossible
d’entrer ici.' Préférer le forceps toutes les fois qu’il s’agit d’une présentation du sommet à moins
que la partie foetale ne soit trop élevée, difficile à saisir et qu’il y ait une procidence ;
' préférer au contraire l’extraction manuelle avec toute présentation de la face, du front et
de l’ovoïde cormique.476 '-.i:- TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS-^-1^ 1.,. .V1-,, „ ■■"■■■ — _■■' -- ;; ;;Maladies du système génita1 n ;;,j ;;ET DE SES DÉPENDANCES. ,.. ■. !,, .- ;---•. ;
DYSTOCIE GÉNITALE ET DE VOISINAGESOMMAIRE .-..,. .-..,..A. Dystocie vulvo-vagino-périnéale : _ …7 1. Ëtroitesse. —. Rigidité. -"- ' "" " "•■■--"''••'■. . . \ 2. Hymen.-^-Vagini.smes. ;■.'.• :-i'■ • - • • ) 3. Vices de conformation. — Cicatrices. . -i\ 4. Tumeurs. '(5. Vices de conformation. —Cicatrices.Vagin J 6. Prolapsus. - ' ■ ■'■■''7. Tumeurs. — Thrombus.Périnée. … 8. Résistance. — (Edëine.R. Dystocie utérine: !9. Oblitération.
10. Rigidité. ■ , . …- : ?11. Déviations, …12. Tumeurs.
/ 13. Vices de conformation. ■"-' :i 14. Anomalies de contraction. ■.■:'.-■■.-■ :p ) 15. Déviations. …,--.-.-.^ ] 16. Prolapsus.f 17. Ruptures.
\ 18. -Tumeurs.C. Dystocie périulérine :19. Hernies de la vessie, de l’intestin, de Tépiploon.20. Inflammation pérjutérine. - j: .. . '21. Tumeurs de l’ovaire et du voisinage. …
1. ËTROITESSE ET RIGIDITÉ DE LA VULVE. — L’étroitesse et la rigidité de la
vulve s’observent de préférence chez les primipares âgées, ou à la suite de
processus morbides ayant amené des modifications locales des organes génitaux
externes. — Traitement : bain prolongé pendant le travail ; forceps ou
extraction manuelle. Ne recourir aux incisions vulvaires qu’en cas d’absolue
nécessité.

2. HYMEN. — VAGINISMES. — La persistance de l’hymen après le coït, où
plutôt la résistance de l’anneau qui l’entoure, gênent quelquefois la sortie
du foetus. — La contracture du muscle constricteur dé là vulve (vaginisme
inférieur) ou du releveur de l’anus (vaginisme supérieur) peuvent
également être une cause de dystocie.'Al existe en ;pareil cas un:véritable
QUATRIÈME SECTION. -^ PATHOLOGIE PUERPÉRALE 477rétrécissement musculaire. — Traitement : Chloroforme à dose suffisante
pour amener le relâchement musculaire : forceps ou extraction manuelle
Rarement des débridements seront nécessaires.3. VICES DE CONFORMATION VULVAIRES. — CICATRICES. — Les anomalies de la
vulve (atrophie, absence des replis constituant les grandes ou petites lèvres) ,
les cicatrices survenues à la suite de traumatisme, de gangrène, de chancres
mous, etc., peuvent empêcher l’ampliation de cette portion des organes génitaux
et gêner l’expulsion. Il existe parfois une anomalie dans la situation
de la vulve, ou trop en avant, vulve pubienne (la partie antérieure de la fente
vulvaire s’aperçoit entre les cuisses accolées l’une à l’autre) , ou trop en
arrière, vulve coccygienne ; la première gêne l’accouchement, la seconde au
contraire le facilite. — En cas de difficultés, même traitement que pour
l’étroitesse vulvaire.4. TUMEURS. — Végétations, plaques muqueuses hypertrophiques, cancer,
oedème, amenant une tuméfaction parfois énorme, constituent autant de
causes dystoeiques d’importance variable. — Traitement : extraction manuelle
ou forceps, aussi lente que possible, pour éviter les grands délabrements
vulvaires.5. VICES DE CONFORMATION DU VAGIN. — CICATRICES. — Outre la duplicité
qui sera étudiée plus loin, il peut exister dans le vagin des brides transversales,
parfois un véritable diaphragme d’origine congénitale, ou des cicatrices
de résistance variable, consécutives aux traumatismes des accouchements
antérieurs. — Traitement : simple expectation dans les cas légers ;
sinon injections chaudes prolongées, application dans le vagin d’un ballon
dilatateur en caoutchouc, massage vaginal, débridement au bistouri, extraction
manuelle ou forceps.6. PROLAPSUS VAGINAL. •— Le prolapsus vaginal, à moins d’être accompagné,
à un degré marqué de prolapsus utérin (voir p. 490) est de faible importance,
toutefois il expose à la gangrène du repli vaginal, faisant hernie à la
vulve, alors que la tête séjourne trop longtemps sur le périnée. — Traitement
: soutenir avec les doigts le repli vaginal ; terminer au besoin l’accouchement
par le forceps ou l’extraction manuelle, tout en faisant maintenir
le vagin par un aide.1. TUMEURS. — Thrombus. — Les kystes du vagin sont rarement assez
volumineux pour être une cause de dystocie, cependant PITRES a cité un cas,
Qù l’enfant ne put être extrait qu’après l’évacuation du liquide par la ponction.
Là tumeur du vagin, la plus importante pour la dystocie, est lethrombus.On désigne sous ce nom un épanchement du sang dans l’épaisseur des
tissus maternels au voisinage du vagin ou de la vulve. Fréquence : ^0 puerpérales
environ. — Exceptionnel avant l’accouchement, rare pendant le
travail, il se montre le plus souvent après la délivrance.Cette hémorragie interstitielle résulte de la rupture d’une veine normale
ou le plus souvent variqueuse. La rupture peut être spontanée, produite par
l’éclatement de la veine sous l’influence d’une entravé trop marquée à la
circulation de retour, mais le plus souvent elle est traumatique. — Pendant
la grossesse : coït, accident ; — pendant le travail : soit un traumatisme
opératoire (mains, forceps, etc.) , soit l’action même de la partie foetale qui,-
entraînant le vagin dans sa descente, amène des froissements dans les tissus
sous-jacents, et des ruptures veineuses consécutives. Quant au thrombus qui
se manifeste après la délivrance, il a pris naissance pendant l’accouchement,
et ne se développe qu’après.

Le sang épanché est tantôt infiltré dans les mailles du tissu cellulaire
(thrombus par infiltration) , tantôt collecté en une véritable poche (thrombus
en foyer). L’hémorragie se fait plus souvent sur les parties latérales du vagin,
tantôt restant limitée aux régions profondes, tantôt venant proéminer à la
vulve, et former parfois à ce niveau une volumineuse tumeur. Exceptionnellement
le sang peut remonter vers le ligament large, et fuser sous le péritoine
en le décollant plus ou moins loin.

Le début de l’affection est ici silencieux, là accompagné de défaillances, et
d’une douleur locale vive ou sourde. Quand la tumeur est constituée, la douleur
persiste, il y a quelquefois de la gêne dans la miction ou la défécation.
La tumeur d’habitude unilatérale, tantôt n’est constatable que par le toucher
(tumeur fluctuante au début, s’indurant plus tard ; pas de pulsations) , tantôt
quand elle arrive à l’extérieur, elle devient perceptible à la vue ; un des côtés
de la vulve est saillant, violacé quand l’épanchement devient superficiel. —
Symptômes généraux nuls à moins de thrombus très volumineux, auquel cas
on observe la prostration, qui accompagne d’habitude les grandes hémorragies
internes.

Terminaisons : soit résorption graduelle, et guérison avec diminution pro-.
gressive de la tumeur, soit ouverture de la collection sanguine avec ou sans
suppuration consécutive, soit suppuration avant ouverture, transformation -
en abcès, et marche habituelle des collections purulentes. —La guérison est
la règle, toutefois la mort est possible, ou au début par l’abondance même
de l’hémorragie, ou plus tard par les complications locales (péritonite, gangrène,
septicémie).

Le diagnostic se fait en général sans difficultés.

Le pronostic est, sauf pour quelques cas graves, bénin, pourvu que l’antisepsie
soit rigoureusement faite, et qu’il n"y ait pas d’interventions intempestives
sur la tumeur elle-même.

Traitement : s’abstenir le plus possible. — Pendant la grossesse, repos
horizontal. — Pendant le travail, terminer l’accouchement aussitôt qu’on le
pourra, et n’inciser la tumeur qu’au cas où elle opposerait un obstacle
absolu au passage du foetus. — Durant le postpartum simple expectation à
moins de complication. — Quand on a été obligé d’évacuer le sang, il faudra
par la compression extérieure, aidée au besoin du tamponnement utérovaginal
à la gaze iodoformée, arrêter l’hémorragie qui tendrait à continuer.
En cas d’échec, on serait autorisé à tamponner à travers l’incision le foyer
lui-même avec la gaze iodoformée.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 4798. RÉSISTANCE ET OEDÈME DU PÉRINÉE. — La résistance et l’oedème du périnée
reconnaissent les mêmes causes qu’à la vulve, et sont justiciables du même
traitement. Les déchirures périnéales ont déjà été exposées (voir p. 228)  ; il
est inutile d’y revenir ici.9. OBLITÉRATION DU COL. — L’agglutination des lèvres de l’orifice externe
par l’intermédiaire d’une fausse membrane est sans importance, et cède sans
difficulté à l’action de la contraction utérine ; il n’en est pas de même de
l’oblitération fibreuse, qui survient parfois après la conception, à la suite
d’ulcérations spontanées ou provoquées par des caustiques. Cette oblitération
peut porter sur l’orifice interne ou l’externe, et empêcher l’ouverture du
col, d’où l’impossibilité de l’accouchement. Cet état pathologique constitue
par son extrême rareté une véritable curiosité obstétricale, et avant de conclure
à son existence, le médecin doit, par une exploration attentive, à
l’aide du chloroforme si cela est nécessaire, et en pratiquant le toucher manuel,
s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une simple déviation du col. C’est en
effet dans des cas de déviations très marquées de l’orifice externe, qu’on a
été conduit à croire à l’oblitération, et à pratiquer sur l’utérus des incisions
non seulement inutiles, mais parfois mortelles.Si l’oblitération est certaine, on fera au siège réel ou supposé du col, après
application du spéculum, une incision cruciale, qu’on agrandira au besoin
par des débridements multiples. Toutes ces incisions devront être pratiquées
lentement et progressivement, de manière à ne pas blesser le foetus, qu’on
protégera avec le doigt aussitôt qu’on aura.accès dans la cavité utérine.10. RIGIDITÉ DU COL. —La rigidité du col a été divisée en pathologique,
spasmodique et anatomique.Pathologique, c’est-à-dire causée par l’existence d’une affection cervicale :
métrite parenchymateuse, cicatrices, fibromes, cancer, etc. — Les tumeurs
dont la thérapeutique sera étudiée plus loin, constituent l’obstacle le plus
important. ■— S’il n’y a pas de tumeur, on se comportera comme avec la
rigidité anatomique.Spasmodique, due à la contracture musculaire du col, et surtout du segment
inférieur de l’utérus, car ce dernier est plus riche en fibres musculaires
que le col 1. —Le col et le segment inférieur sont douloureux, sensibles à
la pression, chauds, minces et tendus si l’effacement est terminé. Les. contractions
utérines sont irrégulières, elles n’ont plus leur intermittence caractéristique.
Souvent il y a de la fièvre. L’ouverture du col reste stationnaire
ou n’avance que très peu, malgré les souffrances vives de la femme. Cette
rigidité spasmodique est due aux explorations trop répétées, aux manoeuvres
faites pour dilater le col (petit travail) , à toute cause susceptible d’irriter le
col utérin, mais surtout à l’administration de seigle ergoté pendant le travail
(le seigle ergoté ne doit jamais être donné avant l’évacuation complète de
l’utérus). — Dans d’autres cas le spasme, au lieu d’atteindre tout le segment
inférieur de l’utérus jusqu’à l’orifice externe, est simplement limité à l’orifice' Voir mes Travaux d’obstétrique, t. I", p. 408. .
interne ou isthme, de telle sorte qu’en pratiquant le toucher on trouvera le
col mou, et ce n’est qu’en faisant pénétrer le doigt jusqu’à l’isthme qu’on
tire sur l’anneau résistant au-dessus duquel est arrêté la partie foetale 1.
— Traitement : chloral et chloroforme comme pour pratiquer l’anesthésie
obstétricale ; si la rigidité spasmodique ne cède pas à ces moyens, c’est
qu’elle est associée à un autre état pathologique, le plus souvent la rigidité
anatomique, dont le traitement va être exposé.
Anatomique, cette rigidité est due à un état spécial du col (et non du segment
inférieur, comme dans la spasmodique) qui empêche l’ouverture et la
dilatation de l’orifice utérin.

Cette rigidité peut être relative, c’est-à-dire que les contractions utérines
ne sont pas suffisantes pour vaincre la résistance normale du col ;
c’est là une fausse rigidité, à éliminer du cadre actuel, qui comprend seulement
la rigidité réelle ou absolue, où les contractions utérines étant normales,
le col oppose une résistance pathologique, qui empêche ou entrave son
ouverture.

Contrairement à ce qu’on observe dans la variété spasmodique, le col effacé
est dur, épais, résistant, non douloureux, et donne la sensation de cuir
imbibé de graisse. Les contractions utérines sont très pénibles, le plus souvent
à prédominance lombaire (accouchementpar les reins, suivant l’expression
vulgaire). La dilatation se fait avec une extrême lenteur et peut durer
plusieurs jours.

La cause de cette rigidité est le ramollissement incomplet du col, sous l’influence
delà grossesse ; le travail survient avant que la puerpéralité ait suffisamment
préparé le défilé cervical à la distension qu’il doit subir ; aussi
l’accouchement prématuré en est-il une cause fréquente.
Traitement :
Moyens dupremier degré. — Bains prolongés avec irrigations vaginales
dans le bain (excellent moyen). Irrigations d’eau chaude. Glycérine ou vaseline
boriquée portée en assez grande quantité au contact du col, de manière
à constituer un véritable bain médicamenteux. Lavements au chloral pour
atténuer la douleur et faire prendre patience à la femme. Ballon dilatateur
introduit dans le col -.
Moyens du deuxième degré. — Dilatation du col avec un instrument métallique
(fig. 357). Ce dilatateur, qui présente une certaine analogie avec un
petit forceps, mais qui au lieu de constituer une pince prenante, agit par la
convexité de ses cuillers en exerçant une pression excentrique, se place en
appliquant successivement les deux branches et en serrant la vis de pression
de manière à déterminer une certaine tension de branches ; tous les quarts
d’heure il faut de nouveau resserrer cette vis, jusqu’à ce qu’on arrive au
maximum de la dilatation. — Incisions multiples sur l’orifice externe (ces
incisions sont dangereuses, car elles exposent aux ruptures utérines, dont
* Voir Demelin. Soc. obst. de France, 22 avril 1892.2 Le badigeonnage du col avec l’extrait de belladone, tant vanté autrefois, est généralement
abandonné aujourd’hui, car il ne semble avoir aucune action bienfaitrice réelle.
Je laisse également la saignée de côté.
l’incision constitue l’amorce. ■— Extraction manuelle ou avec le forceps avant
la dilatation complète, aussitôt qu’elle deviendra possible, en ayant soin de

faire des tractions très douces et prolongées
pendant une demi-heure, troisquarts d’heure, '
une heure et-même davantage, durant lesquelles
la-fèmme sera maintenue sous l’influence
de l’anesthésie à dose obstétricale
ou chirurgicale. De ces trois moyens violents,
c’est le dernier, sorte d’accouchement
forcé mais doucement conduit, qui me paraît
mériter la préférence.:

.11 DÉVIATIONS DU COL. — Le col ou l’orifice
externe, après l’effacement, peut se dé- .
rvier en avant, en arrière ou latéralement,
dans la direction des divers culs-de-sac
vaginaux. La cause en est, soit dans l’inclinaison
du corps de l’utérus, le col se portant
en sens inverse, soit dans le développement
inégal du segment inférieur de l’organe gestateur.
La déviation en arrière et à gauche
est normale, due à ce que la partie droite
et antérieure du segment inférieur, de même
que la partie correspondante du corps, se
développe plus que l’opposée.' A l’état pathologique,
c’est l’exagération de cette déviation
qu’on observe le plus souvent, surtout

, dans la direction du cul-de-sac postérieur. Le diagnostic se fera par le toucher
(éviter par un examen attentif la confusion avec une oblitération du
col). Le traitement est nul pendant la grossesse ; au moment du travail, on
redressera la déviation, soit par la position de la femme quand l’inclinaison
du. corps utérin en est la cause (le décubitus doit être tel qu’il corrige l’inclinaison) ,
soit en attirant le col ou mieux l’orifice externe (car on ne fera cette
Intervention, que pendant la période de dilatation) avec le doigt en crochet,
de manière à le replacer dans sa position normale.

12. TUMEURS DU COL UTÉRIN. ■— L’oedème qui survient pendant l’accouchement,'tantôt
localisé à un segment du col, tantôt généralisé, ne nécessite
aucun traitement spécial. L’hypertrophie simple est exceptionnellement une
cause de dystocie. Les végétations, abcès, thrombus, sont des raretés pathologiques.
Les fibromes seront étudiés avec ceux du corps. Le cancer, à cause
de son importance, mérite une description détaillée.
Cancer utérin '. '•
HISTOIRE CLINIQUE.Influence du cancer utérin sur la puerpéralité. — La conception ne
semble pas entravée, - même quand les lésions sont étendues.
' Consulter la thèse de Bar. Agrégation, 1886.ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 31Fig. 357.Dilatateur métallique (Auvard).A,libre. — B, appliqué.
La grossesse a d’autant plus de chances d’arriver à terme que le cancer
est plus limité. Dans un tiers des cas environ, l’expulsion de l’oeuf a lieu
avant terme. -•■--.
L’accouchement sera influencé d’une façon variable, suivant l’étendue du
cancer, qu’on peut à cet égard diviser en trois groupes : — cancer non végétant
limité à l’orifice externe ou à la partie intra-vaginale : l’ouverture du
col est possible spontanément, mais plus ou moins ralentie. — Cancer végé'
tant, mais limité au col utérin : l’ouverture cervicale devient beaucoup plus
difficile et nécessite souvent une intervention active. — Cancer étendu, ayant
envahi le corps et surtout les tissus voisins de l’utérus : l’accouchement est
très difficile par les voies naturelles et oblige le plus souvent à l’opération
césarienne. . -■■■'--

La durée de l’accouchement, sous l’influence du cancer, peut être très prolongée.
Cas de LIEVEN, quinze jours ; cas de SCHMIDT, vingt-huit jours. Le cas
de MENZIES, où la grossesse aurait été prolongée jusqu’à dix-sept mois, est
considéré par MULLER comme un fait de grossesse extra-utérine. — La grossesse
étant susceptible d’être prolongée jusqu’à dix mois (voir p. 199) et le
cancer pouvant faire traîner l’accouchement pendant près d’un mois, il est
donc possible à la rigueur que dans le cas actuel l’accouchement n’ait lieu
que onze mois après la conception, mais ce laps de temps doit être considéré
comme une limite extrême et très exceptionnellement atteinte.

Le cancer utérin prédispose à'la septicémie pendant le postpartum, d’où
la nécessité de redoubler les précautions antiseptiques.
Influence de la puerpéralité sur le cancer. — Toujours pernicieuse et activant
la marche des lésions. L’amélioration apparente, qui survient au début
de la grossesse, est due à la diminution de la sécrétion cervicale ; l’activité
imprimée au corps de l’utérus par la conception faisant révulsion.

DIAGNOSTIC difficile au début de l’affection ; le ramollissement gravidique le
simplifie parfois en rendant plus nets les noyaux d’induration.

PRONOSTIC grave ; la moitié des femmes succombent pendant ou peu après
l’accouchement ; les deux tiers des enfants sont voués à la mort. La gravité .
pour la mère provient, en grande partie des complications auxquelles expose
cette affection : rupture utérine, hémorragie, septicémie.

CONDUITE A TENIR :
Avant la conception, déconseiller la grossesse d’une façon absolue.
Pendant la grossesse. — Simple expectation avec traitement des douleurs
et des pertes, par les moyens ordinaires, à moins que la mère ne soit menacée
d’une mort prochaine auquel cas on aurait recours, si l’enfant était vivant
et viable, soit à l’accouchement provoqué, soit plutôt à l’opération césarienne
avant ou après la mort. L’amputation du col cancéreux et l’ablation de tout
l’utérus gravide ont également été proposées et pratiquées,mais ces opérations
ne sont pas à conseiller, tout au plus pourrait-on avoir recours comme palliatif
au raclage de la surface cancéreuse, ou aux cautérisations avec le fer rouge ( ?).
Pendant le travail :
a. La dilatation- est incomplète. — Tant que la dilatation progresse, quelle

que soit sa lenteur, l’expectation est la meilleure conduite à tenir, à moins
qu’un danger pressant ne menace la mère ou l’enfant.

Si la dilatation est stationnaire, si la mère ou l’enfant sont en péril, il faut
terminer artificiellement l’accouchement. Avec un enfant mort ou dont les
chances de vie sont faibles, on aura autant que possible recours à l’embryotomie ;
avec un enfant vivant, on essaiera l’extraction manuelle ou au forceps
par les voies naturelles, si la dilatation est suffisante pour permettre l’introduction
facile de la main ou du forceps (au besoin appliquer, préalablement,
un ballon élastique pour compléter l’ouverture, mais ne pas recourir aux
incisions, qui amènent des désordres trop étendus)  ; on fait ainsi un accouchement
forcé, il est vrai, mais dont les dangers pour la mère, condamnée,
ne sont pas plus grands que ceux de l’opération césarienne, et dont le manuel
opératoire est beaucoup plus simple. Si au contraire l’ouverture du col est
insuffisante pour tenter cette intervention, l’opération césarienne devra être
pratiquée sans hésitation. Dans les cas où l’étendue du cancer fait prévoir
d’avance pendant la grossesse que l’ouverture du col sera impossible, et qu’il
faudra presque inévitablement recourir à l’opération césarienne, mieux
Taut ne pas attendre le début du travail, et intervenir à un moment choisi
pendant les derniers temps de la grossesse ; les conditions sont ainsi meilleures.


b. La dilatation est complète ou presque complète. — On fera l’extraction
le plus tôt possible par les moyens ordinaires.

Si une hémorragie sérieuse survenait après la délivrance, le tamponnement
utéro-vaginal à la gaze iodoformée serait ici le traitement préférable.

13. VICES DE CONFORMATION DE L’UTÉRUS. — Les organes génitaux de la femme
sont constitués par l’accolement et la fusion de deux canaux de MULLER ; si
cette fusion est incomplète, on aura différents degrés de malformations représentés
par les figures ci-jointes :
Kg. 358.
Utérus cordiforme.Fig. 359.
Utérus cloisonné.Fig. 360.
Utérus double.Fig. 361.Utérus doubleet vagin cloisonné.Fig. 362.
Utérus et vagin
doubles.
Ces vices de conformation peuvent être la source de présentations vicieuses
: thorax, abdomen, siège, face, front. Ils exposent pendant le travail à la
rupture utérine, et rendent difficiles certaines interventions, la version, par
exemple.

La conduite à tenir ne présente aucune considération spéciale d’importance-

14. ANOMALIES DES CONTRACTIONS UTÉRINES. — Il peut y avoir exagération,
affaiblissement ou perversion des contractions utérines. - :-i
L’exagération dans l’intensité, qui expose à la rupture de l’utérus, ou à là
déchirure du périnée, sera calmée par l’emploi du chloral et du chloroforme.

Vaffaiblissement des contractions, conduisent à l’inertie utérine pendant
le travail ou la délivrance, est un. état fréquemment observé, mais qui n’est
d’habitude qu’intermittent et passager. II. est causé le plus souvent par la distension
exagérée de l’utérus (hydramnios, grossesse gémellaire) , par la mort
du foetus, par la longueur dû travail^ par certaines impressions morales
vives chez les femmes nerveuses (présence de personnes désagréables, nouvelles
pénibles). — La paresse ou l’inertie de l’utérus, grave âpres la délivrance
car elle expose: à des hémorragies sérieuses, n’a ordinairenjent pendant
le travail d’autre inconvénient que de prolonger l’accouchement i ; pendant
le travail savoir attendre sera en général le meilleur parti, toutefois on
pourra avec bénéfice recourir aux différents moyens que voici et qui réussissent
souvent : modifier la situation de la femme, la faire lever et marcher
quand elle est couchée. Appliquer Un sac en. caôuchouc dans le vagin.
Injection vaginale chaude portée jusqu’au niveau du col. Sulfate de quinine
0,50 à 1 gramme. Electricité à courants interrompus sur l’utérus. Pratiquer
la rupture des membranes quand la dilatation a dépassé les dimensions
d’une pièce de cinq francs, que la présentation est normale et la tête
-profondément engagée (moyen dont on doit être sobre). Ne jamais donner
d’ergot de seigle à ce moment.

La perversion des contractions se manifeste par leur irrégularité, ou par
leur permanence aboutissant au tétanos utérin. Donner du chloral ou du
chloroforme, qui ordinairement rétabliront l’intermittence normale.

18. DÉVIATIONS UTÉRINES. — A la fin de la grossesse, le corps de l’utérus se
dévie souvent en avant, quand .les gestations antérieures ont affaibli la paroi
abdominale et produit une éventration plus ou moins prononcée (abdomen
pendulum, ventre en besace). Une ceinture appropriée, et pendant l’accouchement
le décubilus horizontal, suffiront à corriger Cette déviation qui peut
empêcher ou gêner l’engagement du foetus.

Les déviations latérales vers le côté droit ou gauche (voir p. 76) -seront
parfois une cause de dystocie. On y remédiera par la position de la femme
(décubitus latéral sur le côté qui semble fuir le fond de l’utérus) où en
redressant l’utérus avec la main. ::

La déviation de l’utérus la plus importante, à cause des troubles qu’elle est
susceptible d’amener, est celle qui se fait en arrière : RÉTRODÉVIATION (rétroversion
et rétroflexion).  ; '"
Rétrodéviation de l’utérus gravide. …….
La rétrodéviation de l’utérus gravide est le basculement du corps-de l’eri
En parlant des complications de.la délivrance, j’exposerai le traitement à-opposer à
l’inertie survenant à ce moment.
QUATRIEME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE
483
gane en arrière, dans l’excavation pelvienne (fig. 363). Epoque de prédilection
: passage du 1er au 2e trimestre de la grossesse. On dit qu’il y a rétroversion
quand l’axe du col reste dans la continuation de celui du corps, et
rétrofl-exion, lorsque ces deux axes sont coudés l’un par rapport à l’autre, de
Fig. 363. — Rétrodéviation de l’utérus gravide (d’après SCHATZ).
Ve., vessie. —■ Ur., urètre. — A., anus.
manière à former un angle, dont l’ouverture regarde à peu près le périnée.
Cette distinction est ici de faible importance pratique.
Symptômes. — Le début est tantôt lent, insidieux, tantôt brusque, survenant
à la suite d’un effort, d’une chute.

Le symptôme le plus important par lequel se manifeste la rétrodéviation
est la rétention d’urine ; tantôt complète et facile par conséquent à diagnostiquer ;
tantôt incomplète, la femme continue à uriner d’une façon en apparence
normale, mais si on pratique le cathétérismé après une miction, on
aura l’évacuation d’un demi-litre ou plus d’urine ; tantôt enfin trompeuse et
se manifestant par de l’incontinence ou des mictions très fréquentes dues à
la trop grande réplétion de la vessie.

La compression rectale, exercée par le corps de l’utérus, amène une constipation
opiniâtre.

L’utérus, en appuyant sur le périnée, donne à la femme une sensation de
pesanteur parfois très pénible.

Les trois organes pelviens produiront donc par leur compression :

Rectum Constipation ;

Utérus Pesanteur périnéale.

Vessie Rétention d’urine.

C’est l’utérus même qui, en appuyant sur le rectum en arrière et l’urètre
en avant, amène le trouble fonctionnel dans la défécation et la miction.

A l’examen de la femme, on voit quelquefois la vessie distendue se dessiner
sous la paroi abdominale ; au palper, en tout cas. on peut facilement
constater cette distension. Au toucher on trouve l’excavation pelvienne rem-,
plie par l’utérus, le vagin suit la face antérieure de cette tumeur, serré entre
elle et le pubis. Le col est parfois tellement remonté et éloigné qu’il dévient
inaccessible au doigt explorateur. Par le toucher combiné au palper il est
souvent difficile de distinguer les tumeurs vésicale et utérine l’une de l’autre,
cependant la première est fluctuante, tandis que la seconde présente la mollesse
spéciale de l’utérus gravide, mais sans fluctuation. D’ailleurs le cafhétérisme
en faisant disparaître la tumeur vésicale lèvera toutes les incertitudes
du diagnostic.
Marche. — Il importe dans l’évolution de la rétrodéviation de distinguer
deux périodes ou deux états, dont la différence est capitale. — Période de
liberté pendant laquelle l’utérus, n’étant pas encore très volumineux, peut
avec une facilité relative reprendre sa position normale, ou être remplacé
dans cette position. — Période cVincarcération et d’enclavement pendant
laquelle l’utérus trop volumineux ne peut plus basculer dans l’excavation
pelvienne, et se trouve emprisonné dans le petit bassin. — La période.d’incarcération
se produit au début du quatrième mois de la grossesse, t-ar la
longueur de l’utérus depuis le fond jusqu’au sommet du col étant’à ce
moment de 12 centimètres environ, le basculement, suivant le diamètre
promonto-pubien qui est de 11 centimètres, devient difficile et bientôt
impossible.

La rétrodéviation peut être antérieure à la conception, débuter en même
temps qu’elle et pendant la grossesse. Les schémas 364 à 368, indiquant le
développement de l’utérus à chaque mois de la grossesse, montrent les_diflerentes
marches possibles de la rétrodéviation. ./- !_Terminaisons.

— Si la réduction de la rétrodéviation a lieu avant l’incarcération,
les troubles qu’elle produit sont minimes, et à moins d’un examen
direct, le déplacement passe inaperçu. .7

C’est au moment où se produit l’incarcération, que surviennent les troubles
importants dont il a été question à la symptomatologie, et qui peuvent se
terminer de différentes façons :

a. Terminaison au point de vue de la déviation. —Tantôt il y a avortement
spontané ou provoqué ; nous verrons au traitement qu’on est parfois
obligé d’avoir recours à ce mode d’intervention. -

Tantôt Favortement ne se produisant pas, il y a, soit :

1° Réduction spontanée à la suite de cathétérismes répétés, ou à la suite
d’une intervention spéciale, destinée à remettre l’utérus en place.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 487
2° Semi-réduction. Dilatation sacciforme. — Cet état spécial de l’utérus
est expliqué par la figure 369. Il se produit progressivement à la suite de la
rétrodéviation (fig. 370) par développement de la paroi de l’utérus regardant
Fi". 365. —Rétrodéviation à la conception. Réduction spontanée au 4e mois.Fig. 366. — Rétrodéviation à la conception. Incarcération au 4e mois.Fig. 367. — Utérus normal à la conception, s’inclinant progressivement en arrière
et sïncarcérant au 4' mois.Fig. 368. — Utérus normal à la conception, s’inclinant brusquement en arrière
au 4° mois et s’incarcèrant.
l’abdomen jusqu’à arriver à la conformation de la figure 369. — Cette variété
de la dilatation sacciforme doit être distinguée au point de vue pathogénique
de celle qui se produit à la fin de la grossesse sans rétrodéviation préalable,
et qui est causée par l’ampliation du segment postéro-inférieur de
l’utérus, ainsi que l’indique la figure 371.

TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

3° Pas de réduction. — L’enfant meurt et l’avortement se produit après un
temps variable (missed labour). ■"''■.
Fig. 339. — Dilatation sacciforme (d’après OLDHAM).
b. Terminaison au point de vue de la patiente.
Guérison, après réduction ou avortement.
Mort, qui peut se produire avant ou après réduction, par septicémie,
cystite gangreneuse avec ou sans rupture de l’organe, par rupture de la paroi
Fig. 370. — Dilatation sacciforme faisant
suite à la rétrodéviation.Fig. 371. — Dilatation sacciforme sans
rétrodéviation préalable.
postérieure du vagin, du rectum et du périnée, le fond de l’utérus venant
faire hernie au dehors, enfin par complication rénale (pyélite, pyélonéphrife).:
Diagnostic. — L’accoucheur, mis sur la voie du diagnostic par un examen
fortuit (période de liberté) ou par les troubles urinaires (période d’incarcération) ,
devra se demander s’il ne s’agit pas d’un fibrome utérin, d’un kyste
de l’ovaire, d’une grossesse extra-utérine, d’une hématocèle rétro-utérine,
d’une pelvi-péritonite ; l’étude attentive des commémoratifs, et les caractères
de la tumeur, après l’évacuation de l’urine, permettront le plus souvent de
résoudre la question.
Pronostic. — Le pronostic est en général assez sérieux ; il est d’autant plus
grave, que la grossesse est plus avancée et que la période d’incarcération
dure depuis plus longtemps sans soins médicaux éclairés. Après une dizaine
de jours écoulés sans traitement, éclatent des accidents vésicaux rapidement
mortels.
Eliologie et pathogénie.
Rétrodéviation primitive, existant avant la grossesse, persiste après la
conception ; et en l’absence de réduction arrive à la période d’incarcération,
Rétrodéviation secondaire, c’est-à-dire n’existant pas au moment de la
conception ; différentes causes ont été incriminées, sans qu’aucune d’elles
puisse être exclusivement acceptée :
a. Type lent :

1° Cause urinaire : rétention d’urine ;

DE.NMAN, la rétention est la cause de la rétrodéviation ;
HONTER, elle en est au contraire l’effet.

2° Cause fécale : constipation exagérée (Barnes)  ;
3° Cause utérine ;

Insertion du placenta sur la paroi postérieure de l’utérus ; ou fibrome

existant dans cette même région ;
Adhérences consécutives à une pelvi-péritonite.
b. Type brusque :

1° Soit un effort ;

2° Soit une pression énergique sur l’abdomen (traumatisme,
chute.
Traitement.
S’il n’y a pas incarcération, la miction et la défécation sont normales ;
l’intervention doit être nulle, ou on essaiera, par de légères pressions exercées
avec le doigt dans le cul-de-sac postérieur, de remettre l’utérus en
place ; dans le même but, on pourra faire placer la femme vingt minutes
matin et soir sur son lit, dans la position génupectorale, pour favoriser la
réduction spontanée de l’utérus. En tout cas, si on a constaté une rétrodéviation,
prévenir de la possibilité d’accidents, dont la rétention d’urine constitue
le principal.
Quand l’incarcération existe, trois conduites à suivre : expectation, réduction
manuelle ou instrumentale, avortemenl provoqué.

1° Expectation. — L’expectation simple, aidée du cathétérisme régulier de
la vessie, pratiqué trois fois par jour, suffit, dans la majorité des cas, pour

amener, en huit ou quinze jours, la réduction spontanée de l’utérus rétrodévié.
Aussi, à moins d’accidents sérieux, c’est à cette méthode qu’il faudra
simplement avoir recours. Ne pas oublier de surveiller et de favoriser les
évacuations rectales.

2° Réduction. — La réduction manuelle ou digitale se fera à l’aide d’un ou
deux doigts introduits soit dans le vagin, soit dans le rectum, soit dans l’un
et l’autre à la fois ; les doigts vaginaux abaissant le col, pendant que les
rectaux repoussent le corps (méthode bimanuelle). La femme sera laissée
dans le décubitus dorsal, ou placée dans la position latérale, parfois dans
la position génupectorale. Dans les cas difficiles, et quand la patiente est
indocile, pusillanime, on ne craindra pas d’employer le chloroforme. Si la
femme est endormie, on pourra, surtout chez les mulligestes, introduire toute
la main dans le vagin pour faciliter la manoeuvre de la réduction. Un long
bain sera une bonne préparation à toute tentative thérapeutique.
Fig. 372. — Prolapsus de l’utérus gravide. (BCDIN.) 
On a également conseillé de se servir d’instruments, telle la baguette
d’Evrat, sorte de baguette de tambour dont l’extrémité rembourrée vient
repousser le corps de l’utérus par le vagin ou le rectum. Les doigts sont
préférables. — Parfois, l’introduction dans le rectum d’un ballon de caoutchouc,
qu’on laisse gonflé pendant vingt-quatre heures, suffit à amener la
réduction graduelle de l’utérus, et ce moyen doux peut réussir alors que les
violents ont échoué.

La réduction obtenue, on préviendra le retour de la rétrodéviation, non à
l’aide d’un pessaire, mais en maintenant pendant une quinzaine la femme au
lit, et en l’empêchant de se coucher sur le dos.
3° Avorientent provoqué.— Dans les cas où la réduction est impossible, et
où la gravité des accidents nécessite une intervention prompte, il ne faudra
pas hésiter à provoquer l’avortement, en introduisant une sonde mousse dans
l’utérus, après avoir au besoin ponctionné l’organe gestateur avec un trocart
capillaire, afin de rendre le col plus facilement accessible 1.

16. PROLAPSUS UTÉRIN. — Le prolapsus peut exister complet ou incomplet à
toutes les périodes de la grossesse, qu’il succède à un prolapsus antérieur,
ou qu’il se produise pendant la gestation à la suite d’un effort violent.- La
figure 372 donne l’idée d’un prolapsus complet chez une femme à terme.
C’est là une affection exceptionnelle, pendant la grossesse l’utérus en se
développant corrige plutôt la tendance qu’il peut avoir à tomber. — Traitement
: réduction de l’utérus avec son contenu, si impossibilité, évacuer
préalablement le contenu (avortement provoqué) pour procéder ensuite à la
réduction.

17. RUPTURES UTÉRINES. ■— Les ruptures utérines peuvent être divisées :
Au point de vue du siège, en :

1° Intra-vaginales, elles sont alors désignées de préférence sous le nom de
déchirures, nous les avons étudiées p. 223.

2° Sus-vaginales, atteignant le col, l’isthme ou le corps ; cette seconde
variété sera seule en question ici.
Au point de vue du degré, en :

1° Incomplètes. — PAS DE COMMUNICATION ENTRE LES CAVITÉS UTÉRINE ET
PÉRITONÉALE.

a. Ruptures incomplètes internes dans lesquelles le péritoine est intact,
Fig. 373. — Rupture incomplète de l’utérus, externe et interne.
mais où il y a une solution de continuité partant de la face interne de
l’utérus et entamant une épaisseur plus ou moins considérable du tissu
utérin.
' La laparotomie, destinée à permettre la réduction de l’utérus à l’aide de la main
introduite dans la cavité abdominale, est un moyen généralement rejeté, mais qui cependant
avec les progrès de la chirurgie abdominale est peut-être appelé à rendre de réels
services dans quelques cas exceptionnels. Je ne fais que mentionner la symphyséotomie
proposée pour agrandir la place dans laquelle doit basculer l’utérus.492TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSb. Ruptures incomplètes externes’' dans lesquelles le péritoine seul ou avec
la partie sous-jacente du tissu utérin est déchiré (fig. 374)  ; c’est un véritableFig. 374. — Rupture incomplète de l’utérus, externe (HAYGRIER).éclatement de l’utérus, survenant au niveau de sa surface péritonéàle etFig. 375. — Rupture complète de l’utérus.entraînant une hémorragie qui, dans les quelques cas rares où cet accident
s’est produit, a été mortelle. Ces ruptures existent surtout sur la ligne4 Consulter sur ces ruptures : Maygrier. Rupture incomplète de l’utérus. Société obsié^
tricale de France, avril 1892.
médiane de l’utérus, où le péritoine est le plus adhérent au tissu sous-jacent,
et siègent tantôt sur la face antérieure, tantôt sur le fond, tantôt sur la
face postérieure de l’organe.

2° Complètes. — COMMUNICATION, ENTRE LES CAVITÉS UTÉRINE ET PÉRITONÉALE.

La cavité utérine est en communication directe avec la cavité péritonéale
(fig. 373).

3° Compliquées. — RLESSURE D’UN ORGANE VOISIN.

Ouverture de la vessie, de l’intestin.
Au point de vue de la puerpéralité, en :
1° Ruptures de la grossesse ;
2° Ruptures du travail ;
3° Ruptures du postpartum.

Les ruptures de la grossesse et celles du postpartum sont relativement très
rares et résultent la plupart du temps de trâumàtismes ; leur étude ne présente
en pratique qu’un intérêt secondaire, aussi allons-nous borner cette
description aux ruptures du travail : Fréquence -^ accouchements.
Etiologie et pathogénie. — Les ruptures, au moment du travail, peuvent
être :

1° Traumatiques. — Soit traumatisme abdominal, coup sur la paroi de
l’abdomen, plaie pénétrante. Soit traumatisme intra-utérin ; — manuel :
manoeuvre intra-utérine, version ; — instrumental : forceps, embryotomie,"etc.


2° Spontanées. —L’accouchement, à ne considérer que l’utérus, est lalutte
entre le muscle gestateur et les obstacles qui s’opposent à la sortie du foetus,
véritable duel où la victoire reste en général à l’utérus ; s’il en est autrement,
le muscle épuisé, aminci par la lutte se rompt, et l’accident que nous étudions
est constitué.

Il importe de connaître :

Les causes de cette lutte exagérée ;

Les circonstances qui favorisent la rupture.

CAUSES DE LA LUTTE EXAGÉRÉE. — PÉRIUTÉRINES : pelviviciation, tumeur de
voisinage ; — UTÉRINES : obliquité de l’utérus, rigidité du col, tumeur ; —
INTRA-UTÉRINES : volume exagéré du foetus, hydrocéphalie, monstruosité. Présentation
vicieuse.

CIRCONSTANCES QUI FAVORISENT LA-RUPTURE :

1° Causes utérines. -
Utérus pathologique. — Amincissement d’un: point de la paroi, dégénérescence
partielle, malformation, cicatrice.
Utérus rendu pathologique. — Par ergot de seigle, par irritation intrautérine
(introduction de la main, d’un instrument).
Utérus normal. — L’amincissement progressif du segment inférieur peut,
ainsi que l’indique la figure 376, être tel qu’il amène à un moment donné
son éclatement ; du segment inférieur, la solution de continuité remonte sur
le segment supérieur, de telle sorte que l’aspect général de la déchirure est

çelui d’un T renversé (fig. 375) , le trait transversal existant sur le segment
inférieur, et le vertical entamant plus ou moins le supérieur.

2° Causes périutérines. — Saillie du promontoire. Saillies anormales du
bassin (bassin épineux rachitique). Atrésie vulvo-vaginale.

3° Causes intra-utérines. — Saillie d’un petit membre foetal, sûr laquelle le
muscle utérin vient s’amincir, s’user, pour ainsi dire, comme le vêtement
Fig. 376. — Amincissement du segment inférieur de l’utérus, précurseur de larupture. (BANDL.) 
sur un point saillant du corps. Esquilles osseuses à la suite de l’embryotomie.

SYMPTÔMES.

1° Douleur. — Période prémonitoire. — Il y a exagération des douleurs
normales de l’accouchement.
Période d,e rupture. — La femme éprouve subitement une douleur aiguë
dans l’abdomen, et a parfois la sensation d’un déchirement intérieur. Un
bruit de craquement a pu exceptionnellement être entendu par des personnes
présentes.
Période consécutive à la rupture. — Sensation de bien-être relatif, éprouvée
par la parturiente, sorte d’armistice accordé par la contraction utérine.
Période de reprise. — Les douleurs ne tardent pas à reprendre, et se manifestent
tantôt sous forme de contractions utérines, tantôt sous forme de péritonite,
résultat de la rupture qui vient de se produire.

2° Troubles fonctionnels. — Cessation des contractions utérines pendant
une durée variable.

Le foetus ne tarde pas à succomber, qu’il reste dans l’utérus ou qu’il passe
dans la cavité péritonéale à travers la boutonnière utérine.
3''Hémorragie. — D’abondance variable, se faisant tantôt dans le péritoine,
tantôt au dehors, tantôt mixte. Symptômes d’hémorragie interne, état
général grave, collapsus.

4° Examen direct de la femme. — Différents cas peuvent se présenter :
Le foetus est resté dans l’utérus. — L’examen direct ne fournit que peu de
renseignements, on sent au niveau de la rupture une région inégale, très '
douloureuse à la pression. Un empâtement avec crépitation au niveau de la
lésion ou dans son voisinage.
Le foetus a passé complètement ou incomplètement dans la cavité péritonéale.
— A la palpation, on trouve au-dessus, de la tumeur formée par
l’utérus, le foetus, qui fait une saillie plus ou moins notable, et dont on peut
détailler les différentes parties. — Auscultation : silence. —Toucher : l’orifice
utérin est abandonné par la partie fcetale.
Le foetus est expulsé. — L’accouchement est terminé, mais la délivrance
n’est pas encore faite. Le toucher intra-utérin peut seul, en pareil cas, donner
des renseignements précis. La rupture rendant impossible l’expulsion des
annexes, on est obligé de faire la délivrance artificielle, et c’est en introduisant
la main dans l’utérus qu’on s’aperçoit de l’accident qui vient de se produire ;
dans d’autres cas après la délivrance, en cherchant à combattre une
hémorragie rebelle, le même moyen conduit au diagnostic.
Terminaison. — Soit par cicatrisation et guérison, soit par mort rapide
(hémorragie et collapsus) , ou par mort retardée (péritonite et septicémie).

Le diagnostic se fera par la constatation des différents symptômes qui
viennent d’être exposés ; dans les cas douteux, l’introduction de la main dans
l’utérus, donnera les renseignements les plus complets ; elle permettra aussi
d’arriver au diagnostic de complications, telles que la rupture de la vessie,
ou du rectum, en faisant pénétrer un cathéter explorateur dans l’un ou l’autre
réservoir.

Le 'pronostic est, à moins de déchirure incomplète, légère, excessivement
grave pour la mère et pour l’enfant. Plus de la moitié des enfants et les trois
quarts"des mères succombent.

Le traitement est préventif et curalif.
Préventif, dans tous les cas de dystocie sérieuse, alors que les contractions
utérines sont énergiques ; les calmer ou les atténuer à l’aide du chloroforme
ou du laudanum, et aider autant que possible l’utérus pour la terminaison de
l’accouchement.
Curalif.

a. Avant l’accouchement. — 1° Le foetus est dans l’utérus. Terminer l’accouchement
par les voies naturelles, à l’aide des mains (version, extraction) 
ou du forceps, pourvu que l’ouverture de l’orifice utérin soit suffisante ; sinon
se comporter comme dans le cas suivant.

2" Le foetus est partiellement ou complètement dans la cavité péritonéale.
Quoique dans ces cas on ait dit qu’il était possible d’extraire le foetus par les
voies naturelles, la conduite la plus sage consistera à faire, avec tous les soins
antiseptiques modernes, la laparotomie, qui permettra de retirer le foetus
Par la plaie abdominale, et les annexes par la plaie utérine. Laver le péri-

toine et toute la surface génitale, suturer les plaies utérine et abdominale
comme on le fait dans l’opération césarienne. En cas de délabrement trop
considérable de l’utérus, on pourrait recourir à l’opération dePorro, qui sera
ultérieurement décrite. Si après avoir pratiqué la laparotomie, on tombait
sur une rupture incomplète externe, source d’une hémorragie .qui ne tarderait
pas à devenir mortelle pour la mère, il faudrait faire, séance tenante,
l’opération césarienne ou l’opération de Porro. Avec l’opération césarienne,
si la rupture ne se trouve pas confondue avec l’incision utérine, on la fermera
à l’aide de sutures appropriées.

b. Avant la délivrance. — Suivant que l’extraction ou l’expulsion du foetus
aura lieu par les voies naturelles ou par la voie abdominale ; on fera la-délivrance
par le vagin ou par la plaie artificiellement créée.

c. Après la délivrance. Soins consécutifs. — En cas de laparotomie, après
toilettes génitale et péritonéale, on suturera utérus, puis abdomen, et on se
comportera comme après une opération césarienne.

Si l’accouchement a été terminé par les voies naturelles, il faut, à travers
la plaie utérine, faire jusque dans le péritoine un lavage abondant avec une
solution phéniquée faible (-^Q-) , laver les intestins en balayant avec les doigts.
tous les débris que l’utérus a pu verser dans le péritoine, ensuite laver pareillement
toute la surface génitale, de manière à obtenir une asepsie complète ;
placer de la glace sur le ventre, donner des toniques et se contenter ultérieurement
défaire des lavages vaginaux, deux à trois par jour.- -

Laisser un drain dans l’utérus, ou même à travers l’utérus jusque dans la
cavité péritonéale, est une pratique abandonnée. Les injections intra-utérines
répétées pendant les suites de couches sont également inutiles, quand le
lavage consécutif à la délivrance a été suffisant. Si toutefois leur indication se
posait, on n’hésiterait pas à y recourir.

Dans les cas de plaie utérine n’ayant pas nécessité de laparotomie pour terminer
l’accouchement, on s’est demandé s’il n’était pas préférable de toujours
recourir à la suture utérine par la voie abdominale. — A moins de complications,
telles qu’une hémorragie sérieuse, on préfère en général abandonner
la plaie utérine qui se cicatrise naturellement par accolement spontané de ses
deux bords. La laparotomie est toujours une intervention qu’il faut éviter
autant que possible.

Quand la plaie est ainsi abandonnée à elle-même, on a vu l’intestin venir
se hernier à travers cet orifice accidentel, et donner lieu à des symptômes
d’étranglement pouvant aboutir à l’anus contre nature. Il suffit d’être averti
de la possibilité de cet accident pour le faire cesser au moyen de la main
introduite dans l’utérus pour repousser l’anse herniée.

18. TUMEURS UTÉRINES. — Le cancer a été étudié à propos du Col ; il ne sera
question ici que des fibromes i.
• Consulter la thèse de Lefour, agrégation, ISSO.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 497CLASSIFICATION DES FIBROMES1° Interstitiels :1° Du corps. ) „. „__
2o Du col. ) F,S-3"-8° De la surface interne de l’utérus. — Fibromes sous-muqueux. — Polypes '.1° De la cavité somahque :A. Habitat somatique (fig. 378).B. Habitat cervical (fig. 379).C. Habitat vaginal (fig. 380).2° De la cavité cervicale :A. Habitat cervical (fig. 381).B. Habitat vaginal (fig. 382).' La dénomination de polype ne s’applique, dans le sens classique, qu’aux fibromes
pédicules, faisant saillie à la surface interne des organes génitaux ; c’est à tort, car les
tumeurs pédiculées sous-séreuses seraient également bien dénommées polypes séreux.ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 32498 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS3° De la surface externe de l’utérus.1° Paroi antérieure (fig. 383)  :A. Corps.i° Fibromes sous-péritonéaux.B. Col.1° Sous-péritonéaux.
2° Sous-viscéraux.
3° Intra-vaginaux2° Paroi latérale (fig. 384)  :A. Corps.1° Sous-péritonéaux.
2° Intra-ligamenteux.B. Col.1° Intra-ligamenteux.
2° Intra-vaginaux.3° Paroi postérieure (fig. 383)  :A. Corps.1° Sous-péritonéaux.B. Col.1° Sous-péritonéaux.
2° Intra-vaginaux.
Au point de vue obstétrical et dystocique, on peut diviser les fibromes en :
Fibromes latéro-supérieurs ;
Fibromes proevia ;
ces derniers (proevia)  se trouvent sur la voie que doit parcourir le foetus
pour arriver au dehors.

Les fibromes latéro-supérieurs ont un certain intérêt obstétrical, car souvent
ils entravent la conception, la grossesse, soit par leur volume, soit par
leur situation au niveau du placenta ; mais je bornerai ici ma description aux
fibromes proevia, dont l’importance, au point de vue pratique, est beaucoup
plus considérable.

Tout fibrome grossit et subit un certain degré de ramollissement, sous
l’influence de la gestation, puis diminue après l’accouchement. On conçoit
ainsi qu’un fibrome petit, à l’état de vacuité puisse, par son développement
puerpéral, opposer un obstacle sérieux à l’accouchement.

Les fibromes proevia prédisposent à l’expulsion prématurée de l’oeuf, aux
présentations vicieuses, à la rupture prématurée des membranes, aux
procidences des membres et du cordon, aux hémorragies de la délivrance
et du postpartum ; mais leur conséquence la plus grave est la difficulté ou
l’impossibilité de l’accouchement, à cause de l’obstacle même qu’ils opposent
à la sortie du foetus.

Quand le fibrome n’est pas très volumineux, le foetus, poussé par la contraction
utérine, peut le comprimer, le laminer et se frayer ainsi un passage
à coté de lui.

Dans le cas de polype proéminant dans le col ou le vagin, on a vu la
tumeur, chassée par le foetus, se détacher de l’utérus et être ainsi expulsée
de l’intérieur des organes génitaux ; la femme accouche de son fibrome et de
son enfant.

Avec un fibrome attaché à la face externe de l’utérus, comme lé représente
la figure 386l, la tumeur peut, dans les derniers temps de la grossesse ou au
moment de l’accouchement, remonter au-dessus du détroit supérieur, débarrasser
ainsi la voie que doit parcourir le fcetus, et ne plus entraver l’expulsion.


Mais certains fibromes opposent un obstacle absolu à l’accouchement et
nécessitent parfois des interventions pénibles pour l’extraction du fcetus.

Le 'pronostic des fibromes proevia est toujours sérieux à cause des complications
dont ils peuvent être la source au moment de l’accouchement, et la
conduite à tenir en leur présence est souvent fort embarrassante.

A la femme atteinte de fibromes volumineux, occupant le segment inférieur
ou le col de l’utérus, il faudra déconseiller le mariage ou la conception,
ou au moins la prévenir des complications possibles au moment de
l’accouchement. Il est vrai que ces tumeurs sont souvent par elles-mêmes
une cause de stérilité.
Pendant la grossesse, si la tumeur est de volume moyen, ou si malgré de
notables proportions elle siège en dehors de l’utérus, et semble se déplacer
'Auvard. Travaux d’obstétrique, t. I", p. 177.
bOÛ
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

facilement sous la pression du doigt dans la direction du détroit supérieur,
on pourra laisser la grossesse aller a son terme normal. Mais si par son volume
(tumeur intra-vaginale) ou par sa fixité (tumeur péri-utérine) , le fibrome
paraît devoir opposer un obstacle sérieux à l’accouchement, il faudra, ou pratiquer
l’ablation de la tumeur, ce qui est possible dans les cas de polypes
proéminant dans le vagin, ou recourir à l’interruption de la grossesse par
î'avortement ou l’accouchement provoqué.
Fig. 386. — 1", Fibrome proevia.
Dans certains cas, l’ablation de la tumeur, tout en exposant à l’interruption
delà grossesse, permet souvent à la gestation d’arriver sans accident à
son terme normal.

Surveiller pendant la grossesse la situation du foetus ; on doit donner la
préférence à la présentation du sommet, et la favoriser en cas de besoin.
Pendant le travail :
1° Attendre, tant que la vie de l’enfant et surtout celle de la ^femme ne
sont pas en péril. On voit quelquefois l’accouchement se terminer spontanément,
alors qu’on avait porté le pronostic le plus sérieux ; Vexpectation
réserve souvent d’heureuses surprises. ~ :

2° Si l’accouchement spontané est impossible, recourir soit au forceps,
soit à la version ou à l’extraction. Il est en général meilleur ici, comme
d’habitude, d’extraire l’enfant tête première (forceps) que dernière (extraction
manuelle).

3° Dans les cas graves, où le forceps et l’extraction manuelle sont insuffisants,
il restera comme ultime ressource : l’ablation ou le refoulement des
fibromes, l’embryotomie, l’opération césarienne.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 801^/refoulement du ou des fibromes pourra être tenté sous le chloroforme,
maisil n’aura de chances de réussite que s’il s’agit d’une variété sous-péritonéale,
occupant la cavité de Douglas ; dans le cas de fibromes intra-vaginaux,
Yablation (avec le bistouri, l’écraseur, l’anse, galvano-caustique, la torsion
du pédicule) pourra au contraire être une heureuse opération.L’embryotomie sera préférable si l’enfant est mort ou si avec une voie
suffisamment large pour l’emploi commode des instruments, le refoulement
ou l’ablation de la tumeur sont impraticables.L’opération césarienne sera l’ultime ressource à laquelle on sera quelquefois
obligé de recourir.Pendant la délivrance et le postpartum, l’hémorragie et la septicémie
sont les complications les plus fréquentes des fibromes ; on appliquera les
moyens ordinaires de traitement. En cas d’hémorragie, le tamponnement
intra-utérin sera très précieux ; l’ablation des fibromes pendant les suites
de couches pourra parfois trouver son indication.19. HERNIES DE LA VESSIE, DE L’INTESTIN, DE L’ÉPIPLOON. — Les cystocèle et
rectocèle ne réclament pendant le travail aucun traitement spécial, sinon
d’être autant que possible maintenues réduites.En cas de hernie inguinale, crurale ou ombilicale de l’intestin, avec ou
sans épiploon, maintenir la réduction à l’aide d’un bandage approprié, afin
d’éviter l’étranglement. Epargner les efforts à la femme, en abrégeant par le
forceps ou l’extraction, la période d’expulsion.20. INFLAMMATIONS PÉRI-UTÉRINES. — L’influence réciproque des suppurations
péri-utérines et de la puerpéralité a été étudiée par M. E. BLANC 1. Ces suppurations
sont au nombre de quatre principales, suppuration du péritoine, du
tissu cellulaire des ligaments larges, de la trompe et enfin de l’ovaire.Relativement à la mère, cette complication est des plus sérieuses puisque,
d’après cet auteur, elle entraîne en bloc une mortalité de 49 p. 100.Quand la grossesse survient, alors qu’existe une des suppurations pelviennes
susmentionnées, elle en aggrave la marche, augmente la collection
purulente et expose à la rupture dans le péritoine, soit pendant la grossesse,
soit au moment de l’accouchement, d’où la production de péritonite septique
rapidement mortelle. Ces suppurations, lorsqu’elles sont restées latentes
pendant la grossesse, deviennent parfois, quelques heures après l’accouchement,
la source d’accidents septicémiques rapidement mortels et dontl’étiologie
nous échappe. Dans la septicémie à développement rapide et à marche
grave, il ne faudra pas oublier cette pathogénie possible, que l’autopsie est
parfois seule capable de prouver.Chez les femmes atteintes de ces suppurations la grossesse est Interrompue
à peu près dans la moitié des cas, et presque toujours cette interruption est
un avortement, plus rarement un accouchement prématuré. Quand l’avortement
survient dans ces conditions, l’utérus étant plus ou moins englobé dans
des masses inflammatoires, le diagnostic de l’état anatomo-pathologique du1Soc. obstétricale et gynéc. de Paris. Janvier 1892.
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

bassin est ordinairement des plus ardus. C’est dans des cas semblables,
surtout si on est mal renseigné sur les antécédents, qu’on peut croire à une
intervention criminelle ayant amené les accidents péri-utérins, alors qu’au
contraire ces accidents sont la cause de l’avortement. La collection purulente
peut mettre obstacle à la sortie du foetus au moment de l’accouchement,
et nécessiter une ponction pour évacuer la poche purulente, afin
d’ouvrir au foetus une voie suffisante pour sa sortie. Malheureusement ces
ponctions pouvant traverser le péritoine exposent à des accidents de septicémie
rapidement mortels.

La conduite à tenir en présence de ces suppurations périutérines pendant
la grossesse, l’accouchement et le postpartum, est des plus difficiles à tracer,
et cette difficulté provient en grande partie du vague, dans lequel est obligé
de l’ester le diagnostic. — Au début d’une grossesse, si on constate l’existence
de la suppuration, il sera indispensable de la traiter par les moyens habituels :
ablation de la poche par la laparotomie, ou l’ouverture de la collection et
drainage soit par l’abdomen, soit par le vagin. A une période plus avancée
de la grossesse, ce traitement sera difficile, le volume de l’utérus gênant
l’intervention, mais si la présence de pus était démontrée par une ponction
aspiratrice, il ne faudra pas hésiter à pratiquer l’avortement ou l’accouFig.
387. —Kyste du ligament large.— u\, col de l’utérus. — Va., vagin. (BUDIN.) 
chement prématuré, pour intervenir quelques semaines après sur la collection
purulente. — Au moment du travail, ne pas touchera la collection

purulente, si elle ne gêne pas l’accouchement ; si au contraire elle met obstacle
à la sortie du foetus, la ponctionner, et si elle est assez superficielle
l’inciser de manière à pouvoir ensuite laver l’intérieur de la poche, et se
tenir prêt pendant les suites de couches à intervenir promptement par la laparotomie,
s’il survient des accidents de septicémie indiquant l’invasion du
péritoine.— Pendant le postpartum, existe-t-il une septicémie qu’on suppose
causée par la présence d’une suppuration pelvienne, on ne devra pas hésiter
à faire la laparotomie et à traiter la collection par les moyens actuellement
usités en pareil cas. (Voir mon Traité de gynécologie, traitement des suppurations
pelviennes.) 

21. TUMEURS DE L’OVAIRE ET DU VOISINAGE. — Toute tumeur de l’abdomen est
susceptible d’amener une entrave au cours normal de la grossesse et de l’accouchement,
parmi elles, je mentionnerai surtout les kystes de l’ovaire et du
ligament large, à cause de leur importance relative.

Le kyste peut, en plongeant dans la cavité de Douglas, mettre obstacle à
l’accouchement (fig. 387) , la ponction permettra de lever l’obstacle.

Pendant la grossesse, si le kyste est volumineux et fait craindre des complications
sérieuses ; on pourra l’enlever par l’ovariotomie J.

VII
PLACENTA
SOMMAIRE1. Placentite. — 2. Atrophie.et hypertrophie. — 3. Apoplexie, hémorragie. —4. OEdème.— 5. Dégénérescence fibrp-graisseuse, sclérose. — 6. Dégénérescence calcaire. — 7. Altérations
albuminuriques. —8. Altérations syphilitiques. — 9. Kystes. — 10. Tumeurs solides.— 11. Adhérences. — 12. Môle hydatiforme. — 13. Insertion vicieuse du placenta.
1. Placentite. y- L’inflammation du placenta, si elle existe, est encore fort
mal connue.

2. Atrophie et hypertrophie. — L’atrophie et l’hypertrophie, qui peuvent
exister pour l’ensemble du placenta ou pour chaque élément en particulier,
sont sans conséquence, à moins d’être accompagnées d’un autre état pathologique.


3. Apoplexie et hémorragie. — Lès hémorragies ou apoplexies placentaires,
d’origine maternelle, se présentent sous trois formes : 1° infiltration
sanguine mal limitée ; 2° foyer à parois irrégulières ; 3° foyer nettement cir'
Terrillon et Valat. Archiv. de Tocologie, 1888, p. 207.
conscrit » —. Le .sang ainsi épanché subit l’évolution habituelle en. pareil ;cas, :
transformation progressive en une masse granulo-graisseuse ; àla ;coupe:de ;
Certains placentas, .on trouve parfois une série de noyaux fibro-granulo-graisseux,
qui ne sont autres que les restes d’anciennes hémorragies.— CAUSES:
cardiopathie, albuminurie, maladie infectieuse, traumatisme, fluxion coïnci-'
dant avec .l’époque menstruelle ; souvent pas de cause appréciable.—
— RÉSULTAT: arrêt, du développement de l’enfant, sa mort possible, avortement.
— TRAITEMENT: à peu près nul, sinon la thérapeutique qui s’adresse à
la cause supposée.— Chez les femmes qui, pendant la grossesse, ont men-.
suellement une poussée congestive du côté de l’utérus, on 'pourra faire une
saignée de ISO à 200 grammes, qu’on répétera à chaque-période des règles,,
si l’apoplexie a amené l’interruption de grossesses antérieures. , _  ;

4. OEdème. — Cet oedème existe, mais est mal connu ; importance pratique
nulle.

5. Dégénérescence fibro-graisseuse. — Sclérose. — Sous l’influence de
l’endométrite, de la syphilis, ou le plus souvent d’une cause inconnuej on ;
voit les villosités choriales être envahies par la dégénérescence fibro-graisseuse ;
le processus est analogue à celui qui détruit physiologiquement les
villosités en dehors de la zone placentaire. Le placenta est ainsi partiellement
ou complètement envahi de la périphérie vers le centre. Le résultat éh
est l’affaiblissement ou la mort du foetus avec avortement consécutif. Ceftaines
femmes font ainsi, avec une ténacité désespérante, une série défausses,
couches de quatre à six mois, et ce, par le fait exclusif de cette dégénères^-
cence. —Au point de vue histologique etpathogénique, cette dégénérescence
diffère de l’apoplexie placentaire, ou l’hémorragie est le phénomène initial,
mais le résultat est analogue ; souvent les deux processus se combinent poïr
amener la destruction placentaire et la mort de l’enfant. '." 7 7'

TRAITEMENT : remédier à l’endométrite et à tout état pathologique des
organes génitaux: traitement général tonique, iodure de potassium,"qui peut
quelquefois exercer une heureuse influence, même en dehors de la syphilis.

6. Dégénérescence calcaire. — Sorte de pétrification à points disséminés
qui envahit souvent le placenta, surtout au niveau de sa face utérine.—
Cause inconnue. — Influence nulle sur le développement du foetus.

7. Altérations albuminuriques.— Plaques blanchâtres, dues à des territoires
de dégénérescence fibro-graisseuse. ; . 7 .

8. Altérations syphilitiques 1. — Hypertrophie des villosités. — Dégénérescence
fibreuse.— Ilots caséeux.— Gommes. ..-■".-

9. Kystes. — Les kystes sont fréquents à la face foetale du placenta ; 1
volume de noisette à mandarine. — Les uns, d’origine hématique, les plus
fréquents, sont compris dans l’épaisseur du chorion. — Les autres, séreux,
'Voir thèse Duchamp, agrégation, 1880.
formés.par une substance analogue-à_ la gélatine de Wharton, .siègent entre
leshorion et l’amnios. Importance clinique nulle ; - •••■:'.

lÛ. Tumeurs solides. ■— Fibromes.— Fibromes angiomateux'. — Myxomes
fibreux. —Sarcomes. — Tumeurs mal connues. — Grande rareté. . .

11. Adhérences. — Quand l’expulsion a eu lieu avant terme, à la -suite d’hémorragies,
de dégénérescence, et le plus souvent sans cause appréciable, il
existé une adhérence anormale entre l’utérus et le placenta, de telle sorte
que la séparation est difficile, presque impossible. L’adhérence est parfois
telle que, sur la table d’autopsie, après ouverture de l’utérus, il est impossible
de détacher le placenta, autrement qu’à l’aide d’un instrument tranchant. —
La conduite à tenir sera vue à propos des complications de la délivrance.

12. Môle hydatiforme (Mj-xome chorio-iilaceiitaire).
SOMMAIRE
Définitiqn et divisions. '— Symptomatologie. — Anatomie pathologique. — Pathogénie.
Diagnostic. — Pronostic. — Traitement.

Môle. « ■ Masse charnue, qui se forme quelquefois dans l’utérus, sous lïnfluénee
de la fécondation. » Dict. Littré et Robin.

Il existe trois variétés de môles :

1° La môle teratologique, monstre acéphale, où le corps est très incomplètement"
formé ;

2° La. môle charnue, faux germe, niasse compacte, formée du placenta plus
ou moins dégénéré et enveloppé dans des caillots fibrineux ; le tout ayant
séjourné un certain temps dans l’utérus, ou après expulsion de l’embryon, ou.
alors qu’il n’a pas existé (oeuf abortif)  ;

3° La môle vésiculaire ou hydatiforme, dégénérescence kystique ; c’est
cette dernière variété qui sera seule étudiée ici.

On désigne sous le nom de môle hydatiforme, une dégénérescence spéciale
du placenta et des membranes, dont l’aspect rappelle celui des vésicules d’un
kyste hydatique ; nous verrons toutefois que ce n’est là qu’une apparence, et
qu’il n’y a aucune parenté avec cette dernière maladie.

La môle hydatiforme, résultat d’une conception comme la grossesse ordinaire,
se manifeste par trois symptômes principaux :

Le développement anormal de l’utérus : tantôt l’utérus est bosselé, comme
s’il était distendu par une masse inégale ; tantôt son développement diffère
en plus ou en moins de celui qui devrait exister, étant donnée l’époque de la
grossesse ;

Les hémorragies utérines qui surviennent d’habitude à une époque peu
éloignée de la conception, et qui se montrent très capricieuses comme régularité
et comme abondance ;
L’émission de vésicules : quelques-unes des vésicules, qui constituent la
1 Auvard. Travaux d’obstétrique, t. I, p. 163 et 327.

TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

môle hydatiforme, peuvent se détacher et être expulsées par l’orifice vulvaire.
Toutefois cette émission est rare, malheureusement pour le diagnostic.

Les autres symptômes sont ceux de la grossesse, toutefois on ne constate
localement aucune trace de foetus, et par conséquent aucun signe de certitude ;
cependant dans quelques cas exceptionnels, l’enfant peut se développer
et vivre ; témoin BÉCLARD, le père, qui naquit au milieu d’une môle hydatiforme.
- ' …. ;..

L’expulsion totale a lieu à la suite d’une ébauche de travail, soit avant
terme, soit à terme, à neuf mois, soit quelque temps après le terme normal
(cas de Mme BOIVIN, 12 mois).

ANATOMIÊ PATHOLOGIQUE. — La môle expulsée se présente, tantôt sous la
forme d’un amas de vésicules de la grosseur d’une tête d’épingle à celle d’une
Fig. 388. — Môle hydatiforme (M- BOIVIN).
a, caduque ; — b, chorion et amnios ; "— d, vaisseaux ; — c, c, f, vésicules de différents volumes et formes.-
noisette, non réunies sous une même enveloppe (môle sans enveloppe)  ;
tantôt au contraire, comme l’indique la figure 388, entourée des membranes
ordinaires de l’oeuf.

Quant au contenu, on peut distinguer trois variétés :

1° Môle embryonnèe, au milieu des vésicules se trouve, un foetus qui peut
être vivant et viable (grande rareté)  ; -…-..-■ ;

2° Môle creuse, au centre des vésicules un espace rempli de liquide ; 7
QUATRIEME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 5073° Môle en masse, la cavité centrale a disparu ; les vésicules occupent toute
l’épaisseur de la poche.Les vésicules sont disposées sous forme de grappes ; chacune d’elles se
compose d’une membrane d’enveloppe renfermant un liquide transparent.La paroi utérine est, tantôt séparée des vésicules par les membranes de
l’oeuf, tantôt directement à leur contact ; dans quelques cas exceptionnels,
les vésicules s’insinuent dans le tissu utérin, se frayant plus ou moins loin
un chemin à travers les fibres : forme grave à cause des complications qu’elle
peut amener.PATHOGÉNIE. — On a discuté- longtemps pour savoir, si cette môle hydatiforme
dépendait ou non du développement d’un ovule fécondé, s’il s’agissait
d’un simple néoplasme utérin ou d’un oeuf dégénéré ; les auteurs se sont
ainsi divisés en conceptivistes et anticonceptivistes. — Les conceptivistes
ont triomphé, car il est admis aujourd’hui sans conteste, que la môle hydatiforme
est le résultat d’une dégénérescence des annexes de l’oeuf en particulier
des villosités choriales (membranes et placenta, ces différentes villosités
recouvrant tout l’ceuf dans les premiers temps de la grossesse).
Toutefois l’accord n’est pas encore complet sur la nature même de cette altération
de la villosité.Pour ROBIN, il y a hydropisie de chaque villosité ; chacune des villosités
est percée à son centre d’un canal, dont la distension arrive à former unpetit
kyste analogue à un grain de raisin.Pour VIRCHOW, il s’agit d’un myxome, se développant aux dépens des éléments
de la villosité et amenant la dégénérescence kystique.L’explication de VIRCHOW (myxome chorio-placentaire) est la plus généralement
acceptée à l’heure actuelle.DIAGNOSTIC — Chez une femme, qui présente tous les signes d’une grossesse,
dont l’utérus est inégal ou de volume peu en rapport avec l’époque
supposée de la conception, qui a des hémorragies abondantes ou répétées,
il faut penser à une môle hydatiforme ; mais le diagnostic ne deviendra certain
que lorsqu’une ou plusieurs vésicules auront été expulsées. Cette émission
étant rare, le diagnostic reste souvent en suspens jusqu’à l’expulsion
totale de la môle.PRONOSTIC —Grave pour l’embryon, qui succombe presque toujours ou ne
se développe pas.Réservé pour la mère, à cause des complications sérieuses (surtout hémorragies) ,
qui peuvent survenir.TRAITEMENT.1° Avant l’expulsion. — Simple expectation ; si l’hémorragie devenait
abondante, on aurait recours au tamponnement vaginal, pratiqué comme
nous le verrons tout à l’heure pour le placenta proevia. La provocation du
travail n’est jamais indiquée.2''Pendant l’eozpulsion.Col non ouvert. — Même conduite que tout à l’heure.Col ouvert. — Laisser l’expulsion se faire spontanément, à moins qu’il n’y
ait une hémorragie grave ; auquel cas on introduirait la main dans lLutérus
pour détacher et enlever toute la masse pathologique. Si le tissu utérin était '
envahi par les vésicules, et l’hémorragie persistante, le tamponnement
intra-utérin à la gaze iodoformée serait nettement indiqué ; sinon on aurait
recours aux moyens hémostatiques habituels.

3° Après l’expulsion. — Antisepsie rigoureuse ; si l’écoulement était fétide
et entraînait des débris restés dans l’utérus, il faudrait recourir à des irrigations
antiseptiques intra-utérines, et au besoin au curage, complété ou non
par le tamponnement intra-utérin.

13. Insertion vicieuse du placenta. — Placenta proevia.
SOMMAIREDéfinition et divisions. —Fréquence. —Analomie pathologique.-^- Symptômes : à, grossesse ;
b, accouchement. —Diagnostic : pendant la grossesse ; pendant le travail ; après
la délivrance. — Etiologie. ^-'/ Pronostic. — Traitement : des différentes méthodes de
traitement. De leur application : a, pendant la grossesse ; b, pendant le travail ; c, pendant
la délivrance ; d, traitement excitant et réparateur. 'A l’exemple de BARNES, divisons l’utérus en trois régions par deux plans
parallèles :

L’inférieur passant à 8 centimètres de l’orifice
interne, c’est le siège même du cercle utérin
(anneau de Bandl)  ;

Le supérieur à 8 centimètres du pôle supérieur
de l’utérus.

Ces deux plans sont représentés par le schéma
389. ■

Tout placenta qui, par une partie quelconque
de sa surface, s’insère au-dessous du plan CD,
c’est-à-dire qui empiète sur le cercle utérin, est un
placenta polaire inférieur, ou proevia.

De même tout placenta qui, par une partie
quelconque de son étendue, s’insère au-dessus du

plan A B situé à 8 centimètres du pôle supérieur, est un placenta polaire
supérieur. . . .

Tout placenta s’insérant entre ces deux plans, et n’empiétant pas sur eux,
peut être dit moyen ou équatorial, car il s’implante sur l’équateur de l’utérus
ou dans son voisinage.
On peut donc d’après l’insertion distinguer trois variétés : …-.■■

Placenta polaire supérieur ; . .

Placenta équatorial ;
Placenta polaire inférieur ou proevia.
Or ', dans le tiers des cas, le placenta est polaire inférieur ou proevia. …
Voir mes Travaux d’obstétrique, t. II, p. 368. "A B constitue le cercle polaire supérieur ;
— C D, le cercle polaire
inférieur.
•'■ Dans les deux tiers des cas, polaire supérieur. (Insertion normale ou physiologique.) 


Il est tout à fait exceptionnel que le placenta soit franchement équatorial.

On voit donc que le placenta proevia, encore désigné sous le nom & insertion
vicieuse du placenta, est loin d’être rare, et que dans un tiers des cas
Fig. 390. — Différentes variétés d’insertion placentaire.
environ, cet organe s’insère sur la voie utérine que le foetus doit suivre pour
arriver au dehors des organes génitaux. C’est justement cette dernière circonstance
qui fait le danger de l’insertion vicieuse, et qui lui vaut une place
importante dans la pathologie puerpérale.

H y a quatre variétés de placenta proevia :

1° Le placenta proevia central. — Le centre du placenta correspond à l’orifice
interne de l’utérus. — La plus grande partie du placenta est insérée dans
le segment inférieur, dans l’aire enfermée par le cercle utérini.

2° Le placenta proevia partiel. — Un point quelconque du placenta, intermédiaire
entre son centre et son bord, correspond à l’orifice interne de
l’utérus ;
Ce qui indique que ce segment inférieur se développe progressivement pendant toute
« grossesse, et non brusquement au voisinage de l’accouchement.
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

3°Le placenta proevia marginal. — Le bord du placenta affleure l’orifice
interne de l’utérus ; :.. .

4° Le placenta proevia latéral. — Le bord du placenta se trouve de un à
huit centimètres de l’orifice interne. — Tout le segment inférieur, qui s’étend
circulairement à huit centimètres de l’orifice interne (limite cercle: utérin) ,
constitue la zone d’insertion dangereuse 1.

La fréquence est progressivement croissante de la première variété à la
quatrième. Le placenta proevia central est très rare ; quelques accoucheurs
nient même, à tort il est vrai, son existence. Le placenta proevia latéral est
le plus commun.

Exceptionnellement, le placenta peut s’insérer en partie, dans la cavité
cervicale de l’utérus (grossesse cervicale) 2. Les accidents et la conduite à
tenir sont les mêmes que dans le placenta proevia central.
Fig. 391. — Cotylédon accessoire proevia.
Je ne ferai également que mentionner le cas où il y a insertion vicieuse
d’un cotylédon accessoire 3 (fig. 391). La conduite à tenir étant la même que
dans le placenta proevia ordinaire.
' Voir Bitot. Thèse, Paris, 1880.2 Voir Thevenot. De la grossesse cervicale [Union médicale, 1881). L’insertion partielle
du placenta dans la cavité cervicale, ce qu’on a désigné sous le nom de grossesse cervicale
n’est autre chose qu’un stade de l’avortement, pendant lequel l’oeuf est retenu plus
ou moins longtemps dans la partie inférieure de l’utérus, au voisinage de l’orifice externe.
Le col de l’utérus ne donne abri que secondairement à l’oeuf et non primitivement : le
nom de grossesse cervicale ne saurait donc convenir.* Voir mes Travaux (l’obstétrique, t. II, p. 436.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 511ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le placenta vicieusement inséré s’étend en nappe,
il gagne en surface ce qu’il perd en épaisseur, à l’exemple de ces arbres, qui
plantés en terrain maigre ou au voisinage du roc, étendent leurs racines au
loin pour pouvoir suffire à leur subsistance.Sur le placenta, de préférence au voisinage du bord, on rencontre souvent
de petits territoires membraneux. — La partie correspondante de l’orifice
interne est d’habitude moins épaisse que celle qui l’entoure (godet
orificiel).Quand on examine un placenta proevia partiel ou central, peu après son
expulsion, on trouve souvent sur sa face utérine trois zones de coloration
différente : une centrale correspondant à l’orifice interne, pâle et jaunâtre ;
une intermédiaire, rougeâtre ; une périphérique, plus claire. Ces différentes
zones sont dues aux modifications circulatoires du placenta, et aux hémorragies
ayant eu lieu pendant la grossesse.Le foetus présente d’habitude un développement moindre qu’à l’état normal.SYMPTÔMES.a. Grossesse.Hémorragie — rupiure prématurée des membranes, — présentation
vicieuse du foetus, — expulsion prématurée de l’oeuf, sont les quatre conséquences
possibles du placenta proevia.Toute hémorragiei abondante, qui survient pendant les trois derniers
mois de la grossesse, alors que durant les six premiers il n’y a eu aucun
écoulement de sang, est le résultat d’une insertion vicieuse du placenta. Les
exceptions sont rares. — Cette hémorragie se produit à un moment quelconque,
souvent le matin, la femme se réveille baignant dans une mare de
sang. — Tantôt l’écoulement s’arrête spontanément, tantôt continue avec
une abondance suffisante pour être mortel. — Cette hémorragie peut se
répéter plusieurs fois pendant le dernier trimestre de la grossesse. Elle est
d’autant plus grave et plus précoce que l’insertion se rapproche davantage
de la variété centrale. Il est rare que l’hémorragie se produise pendant le
second trimestre de la grossesse.Dans les derniers temps de la gestation, les membranes ovulaires, par le
fait de l’ampliation du segment inférieur, se décollent à partir de l’orifice
interne, plus ou moins loin sur la paroi utérine ; c’est ce même décollement
qui se continue pendant le travail, et s’achève au moment de la délivrance.
Or, si une adhérence quelconque empêche le décollement, et le placenta' On a longuement discuté sur la palhogénie de cette hémorragie ; il est incontestable
qu’elle résulte du décollement du placenta. — Pendant le travail, ce décollement s’explique
facilement par l’ouverture du col, mais durant la grossesse la pathogénie n’est pas
aussi claire. — LEVRET incriminait l’effacement du col, mais son existence est relativement
rare pendant la grossesse. — LEGROUX et JACQUEMIER ont invoqué le manque de
parallélisme entre le développement du placenta et celui du segment inférieur ; — pour
JACQUEMIER, l’utérus subit une ampliation plus rapide que le placenta ; — LEGROUX admet
le contraire. — DUNCAN considère le décollement comme un simple accident. — Parmi ces
diverses théories celle de JACQUEMIER est peut-être la plus satisfaisante, mais le débat sur
M point ne saurait nous passionner, car il ne conduit à aucune conséquence pratique.
proevia en constitue une des plus résistantes, une rupture prématurée des
membranes pourra en être la conséquence. Le chorion tiraillé, tantôt se
rompt, tantôt décolle le placenta ; la femme se trouve ainsi perdre soit du
liquide amniotique, soit du sang 1. Pour la même raison nous verrons, à
propos du traitement, que la rupture artificielle des membranes empêche le
décollement du placenta et remédie à l’hémorragie.

Les présentations vicieuses du foetus proviennent de ce que le placenta
occupant une partie du segment inférieur de l’utérus, empêche l’engagement
de la partie foetale ; l’enfant n’est pas fixé comme à l’état normal ; sa mobilité
est une invite constante aux présentations vicieuses.
L’expulsion prématurée de l’oeuf ( rarement âvortement, le plus souvent
accouchement prématuré) se produit, tantôt à la suite de la rupture prématurée
des membranes, tantôt après une hémorragie, tantôt enfin sous l’influence
directe de l’insertion vicieuse, sans qu’on sache dans ce dernier cas
la cause exacte de l’interruption de la grossesse.

Un des symptômes précédents ayant fait penser à l’insertion vicieuse du
placenta, l’examen direct de la femme pourra fournir certains signes confirmant
son existence.

Il n’en est que deux ayant quelque importance : Yé2) aississement du segment
inférieur de l’utérus, perçu au toucher et surtout marqué au niveau
d’un des culs-de-sae latéraux ; on a la sensation d’une sorte d’épongé proefoetale
 ; —le vague qui accompagne la perception du ballottement, et qui
résulte de la présence du placenta.

Les autres signes qu’on prétend recueillir par le palper (empâtement placentaire) ,
par l’auscultation (souffle placentaire) , par le toucher (pouls placentaire
de Gendrin) n’ont aucune valeur réelle.

b. Accouchement.

Pour compléter l’histoire du placenta proevia pendant la période d’ouver-.
ture du col, il s’agit d’ajouter les signes fournis à ce moment par le toucher.
L’orifice externe en se dilatant permet d’arriver directement sur le placenta
au cas où l’insertion est partielle ou centrale ; on sent alors un corps spongieux,
inégal, bien différent des membranes qu’on peut également explorer
à côté du placenta. Dans le cas d’insertion marginale ou latérale, le placenta
ne sera perceptible qu’en introduisant le doigt assez loin dans l’utérus, car il
faut arriver au moins au niveau de l’orifice interne pour atteindre le bord de
l’organe ; mais dans ces cas, quand la poche est intacte, un doigt exercé
peut, deviner à l’épaisseur et aux inégalités des membranes, le voisinage du
placenta.

Le travail n’est d’habitude pas entravé par l’existence du placenta proevia,
du moins en ce qui concerne l’ouverture du col ; mais l’hémorragie abondante
et dangereuse qui peut exister, la présentation vicieuse qui résulte souvent
de l’insertion vicieuse, s’accompagnent de leurs périls et inconvéntents habituels.


Pendant le travail, s’il n’y a pas eu rupture prématurée de l’oeuf, diverses
1 Pinard. Annales de gynécologie, 1889, t. I", p. 171.
circonstances sont susceptibles de se produire : ou la poche des eaux se
forme régulièrement et évolue suivant l’habitude (insertion marginale ou latérale) 
 ; — ou cette poche est constituée en partie par le placenta et par les
membranes (insertion partielle) , la rupture se fait de préférence à l’union du
placenta et des membranes, le lambeau placentaire est rejeté de côté par la
partie foetale, qui descend petit à petit pour arriver à la vulve ; — ou, enfin,
le placenta seul lient lieu de poche des eaux (insertion centrale) , et en pareil
cas deux circonstances peuvent exister, tantôt le foetus se fait jour à travers
le placenta qu’il déchire, tantôt il repousse devant lui cet organe dont il se
coiffe, de telle sorte que l’accouchement se fait en sens inverse de ce qui
a lieu d’habitude, c’est-à-dire qu’il y a d’abord expulsion du placenta, puis
du foetus ; il va sans dire que, clans ce dernier cas, la mort de l’enfant est
certaine.

Au moment de la délivrance, on a noté la fréquence des hémorragies et
des adhérences, la cause en est dans la faible rétractilité du segment inférieursur
lequel se faisait l’insertion.

DIAGNOSTIC. — Il y aura lieu de penser au placenta proevia, en présence
des quatre circonstances suivantes : hémorragie abondante de la grossesse,
surtout pendant les trois derniers-mois ; — rupture prématurée des membranes
 ;— présentation vicieuse ; — expulsion prématurée de l’oeuf.
Pendant la grossesse, le diagnostic est relativement très difficile, car les
signes fournis par l’examen direct (éponge proefoetale, atténuation du ballottement) 
manquent de précision ; aussi le plus souvent est-on obligé de s’en
tenir à une simple présomption. — Toutefois, quand une femme a pendant
les trois derniers mois de sa grossesse, sans cause appréciable, et pour la
première fois une hémorragie brusque, et qu’il n’y a pas rupture de varice
vulvaire, on est autorisé à porter le diagnostic de placenta proevia et à instituer
une thérapeutique en conséquence.
Pendant le travail, le diagnostic sera souvent facile, le toucher permettant
à travers le col ouvert d’arriver sur le placenta, cependant avec les variétés
d’insertion marginale et surtout latérale, le placenta, quoique proevia, sera
la plupart du temps inaccessible, et on ne pourra que supposer l’existence
de l’insertion vicieuse.
Après la délivrance, le siège de la rupture des membranes mettra à même
déporter le diagnostic ; toutes les fois, en effet, que l’orifice de sortie du
foetus se trouve à moins de 8 centimètres du bord placentaire, on est en
droit de supposer que l’insertion se faisait à moins de 8 centimètres de
l’orifice interne et que par conséquent le placenta était proevia.

ÉTIOLOGIE.— Les causes de l’insertion vicieuse du placenta sont à peu près
inconnues ; la seule admissible est celle mentionnée par INGLEBERT ; ou par
anomalie, la trompe s’abouchantà la partie inférieure de l’utérus, l’oeuf se
greffa naturellement dans le segment inférieur de l’organe. — Il est possible
qu’en dehors de cette cause, tout à fait exceptionnelle, l’insertion vicieuse soit
simplement le résultat accidentel de là fixation de l’ovule au voisinage de
l’orifice interne.
ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 33514 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSPRONOSTIC. — Le pronostic est grave pour l’enfant, car environ 50 p. 100
des foetus succombent. — A l’égard de la mère l’antisepsie a amené une
grande atténuation dans le danger de l’insertion vicieuse, puisque, au lieu
de 24 p. 100, lamortalité est tombée à S p. 100 environ.La gravité du pronostic dépend :Du moment où parait la première hémorragie.— Plus tôt elle a lieu pendant
la grossesse, plus le pronostic est sombre ; car, en général, l’écoulement
sanguin est d’autant plus précoce que le centre du placenta est plus
voisin de l’orifice interneDe la variété d’insertion vicieuse. — Plus l’insertion se rapproche de la
variété centrale, plus grande est sa gravité. — Les insertions latérales se
passent souvent silencieusement et sans causer d’accidents ou n’amènent
simplement que la rupture prématurée des membranes., rupture dont on connaît
la bénignité. —. L’hémorragie étant ici l’accident principal et le plus
redoutable, c’est d’après sa fréquence qu’il faut juger de la gravité du placenta
proevia ; or, l’hémorragie ne se produit guère que dans un cas sur cent 1
d’insertion vicieuse, et la plupart du temps avec la variété partielle ou centrale.De la résistance de l’orifice utérin à la dilatation ;De l’intensité des contractions utérines ;De la présentation foetale ;De la mort de l’enfant : la mort de l’enfant survenant pendant la grossesse
ralentit l’activité de la circulation utéro-placentaire et améliore en conséquence
le pronostic de l’hémorragie.Enfin du traitement suivi, le traitement joue ici un rôle considérable.TRAITEMENT. — Les méthodes de traitement dirigées contre le placenta
proevia sont nombreuses, elles se trouvent résumées dans le tableau suivant
2 :.À. Mère.1° On lutte contre l’hémorragie :I. Méthode de DUBOIS Seigle ergoté (1836).IL Méthode de SETFERT Injection vaginale (1852).' III. Méthode de LEROUX Tampon (1776).2° On ouvre le col :IV. Méthode de GUILLEMEAU . . . Accouchement forcé (1571).V. Méthode de BARNES Sacs violons (1862).VI. Méthode de GREENHALGH . . . Accouchement provoqué (1865).
B. OEuf.
i° 0>i décolle ou arrache le placenta :VII. Méthode de SIMPSON Arrachement total (1844).VIII. Méthode de BARNES Décollement partiel (1862).IX. Méthode de BUNSEN Arrachement partiel (1839).1 Voir mes Travaux d’obstétrique, t. II, p. 376.2 Extrait de ma thèse d’agrégation, 1886. De la conduite à tenir dans les cas de placentaproevia.QUATRIEME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 5152° On fait écouler le liquide amniotique :X. Méthode de Puzos Rupture des membranes (1759).XI. Méthode de COHEN Rupture après décollement placentaire(1855).XII. Méthode de DEYENTËR . . . . Perforation du placenta (1734).
3° On agit sur le foetus :XIH. Méthode de KRISTELLER. . . . Expression foetale (1865).XIV. Méthode de :a. WJGAND …. Version céphalique externe (1812).
6. BRAXTON HICKS. Version podalique mixte (1864).XV. Méthode de (pas de nom spécial). — Extraction par le forceps, parla main (avec ou sans version) ou parl’embryotomie.Il m’est impossible d’aborder ici la description de ces différentes méthodes,
on les trouvera exposées en détail dans ma thèse d’agrégation, 1886 ; je me
bornerai à celles qu’il est indispensable de connaître pour savoir traiter le
placenta proevia pendant la grossesse, l’accouchement et la délivrance et
qu’il faut compléter par un traitement excitant et réparateur.Dans toute cette thérapeutique, c’est l’hémorragie génitale qu’on a en vue,
c’est elle qui constitue le principal accident de l’insertion vicieuse, C’est
contre elle que doit être dirigé le traitement.a. GROSSESSE. —Si l’hémorragie est légère, simple expectation ; si, au con
traire elle est sérieuse, on aura recours d’abord au tamponnement vaginal ;
puis, si ce moyen était insuffisant, à la rupture des membranes, précédée ou
suivie au besoin de l’application d’un sac de Barnes.1° TAMPONNEMENT VAGINAL, — L’appareil le plus simple pour tamponnerle vagin, et dont l’emploi réussit souvent pour
assurer l’hémostase, est le pessaire à air de GARIEL
(fig. 392) , qu’on gonfle après l’introduction dans le
vagin, soit avec de l’air, soit mieux avec de l’eau 1,
à l’aide d’une poire ou une seringue. L’appareil
distendu, à un degré aussi marqué que la femme
peut le supporter, sera laissé dix à douze heures en
place, mais il ne faudrait pas le maintenir appliqué
plus longtemps sans laisser au vagin quelques instants
de répit, une heure environ, pour éviter les
accidents d’une pression continue (escarre, fistule).Dans les cas où ce ballon de caoutchouc ne serait pas suffisant, on aurait
recours au tamponnement bien plus compliqué, mais plus efficace en même
temps, de LEROUX.Voici les détails de ce tamponnement :1 II existe 6 numéros du pessaire Gariel ; le 5 et le 6, qui sont les plus volumineux, sont
ceux qui conviennent pour l’obturation du vagin. — Différents autres appareils de même
genre ont été inventés depuis, le colpeurynler de Braun, l’appareil élytroptérygoïde de
Chassagny, qui sont de simples dérivés du précédent.Fig. 392.— Tessaire GARIEL.
1° Préparatifs. — Deux objets sont nécessaires : a, des bourdonnets ; b, un
corps gras.

a. Bourdonnets. — On peut se servir de colon hydrophile ou de charpie
ordinaire, — 1,500 grammes environ — en quantité suffisante pour remplir un
Fig. 393. — Tampon à bourdonnets, appliqué. (BAILLY.) 
J4, bourdonnets profonds munis d’un fil- — B, bourdonnets superficiels libres. — C, gâteau de charpie.D, bandage en T.
chapeau à haute forme, dit M. PAJOT ; avoir bien soin de spécifier au pharmacien
de délivrer la dose entière, sans quoi il croira volontiers à une erreur
et n’en donnera que la moitié.

Avec cette charpie ou ce coton, on fait une série de bourdonnets de la grosseur
d’une petite noix environ. Il en faut une soixantaine.

Ces bourdonnets peuvent être fixés à un même fil à 15 ou 20 centimètres de
distance les uns des autres, de manière à constituer ce qu’on aappelé la.queue
de cerf-volant, ou être appendus à des fils séparés.

Avoir soin de tremper les bourdonnets préparés dans une solution antiseptique
(acide phénique au l/o0e, acide borique au l/25e, ou mieux bichlorure
de mercure au 1/1000e). Ils doivent rester quelque temps dans ce liquide
de manière à être complètement imbibés. Avant de les introduire, il faut les
bien exprimer.

b. Corps gras. — On se servira d’huile, de vaseline ; mieux vaut employer
le cérat, soit phénique au 1/50°, soit borique au 1/25°, le cérat est le corps
qui facilite le mieux le glissement.

QUATRIEME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE

51"

Demander environ 500 grammes de cérat. Une quantité moindre serait souvent
insuffisante.

2° Position de la femme. — En général, on pratique le tamponnement en
laissant la femme étendue dans son lit, sur le dos, dans la position habituelle,
les membres inférieurs légèrement écartés. Les Anglais préfèrent la position
latérale sur le côté gauche. Quelques accoucheurs mettent la femme dans la
position dite obstétricale, c’est-à-dire en travers du lit, le siège affleurant le
bord du matelas, et deux aides assis, tenant chacun un des membres inférieurs.


3° Introduction et disposition des bourdonnets. — Après avoir vidé le
vagin des caillots qui y sont accumulés et l’avoir nettoyé au moyen d’une
Fig. 394. — Bandage en T fixant le tampon. (BAILLY.) c. c. Les deux chefs du bandage sont renversés de manière à laisser le ventre
complètement libre.
injection antiseptique ; après avoir évacué le contenu de la vessie et au besoin
vidé le rectum des matières fécales à l’aide d’un lavement, on introduit avec
ou sans l’aide du spéculum, plutôt sans, un à un dans le fond du vagin les
bourdonnets munis d’un fil, jusqu’à ce que la cavité vaginale soit complètement
remplie.

4° Fixation du tampon. -— Pour fixer le tampon on applique sur la vulve,
empiétant sur le périnée, un gâteau de charpie préalablement trempé dans
la solution antiseptique, et au-dessus de lui un bandage en T, que la figure 394
me dispense de décrire.

Le tampon étant ainsi appliqué, si on fait par la pensée une coupe
anléro-postérieure de la femme, on aura la disposition indiquée par la
figure 393.
Combien de temps peut-on laisser le tampon appliqué. — Le tampon ne
doit pas rester appliqué plus de douze heures, plus d’une demi-journée. Un

TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

séjour plus long expose la femme à des accidents de compression et de septicémie.


Différentes circonstances peuvent faire qu’on ne soit pas obligé d’attendre
aussi longtemps. Une'température élevée "de la malade, des douleurs Vives,
parfois intolérables, enfin des efforts expulsifs indiquent que la sortie du
foetus est proche. .

Ici se pose une question importante, doit-on enlever le tampon pendant la
période d’expulsion, ou doit-on laisser la femme accoucher spontanément
d’abord de son tampon, puis de son enfant ?

Les deux opinions ont été soutenues, l’une par M. DEPAUL, qui conseillait
d’enlever le tampon quand se manifestaient les douleurs expulsives, de
manière à terminer l’accouchement aussi vite que possible, soit par la version,
soit par le forceps ; l’autre par M. PAJOT, qui engage, au contraire, à lé laisser
en place et à en abandonner l’expulsion à la nature, de même que celle de
l’enfant.

Se prononcer entre les deux méthodes est chose difficile, car aucune statistique
n’existe pour établir leur valeur relative.

Chez une femme qui, pendant la période d’expulsion, aurait des contractions
utéro-abdominales énergiques, et surtout si l’enfant était mort, la
méthode expectante serait bonne à suivre. r

Si les contractions utérines étaient, au contraire, rares ; si l’enfant vivant
souffrait et menaçait de succomber, mieux vaudrait enlever le.tampon pour
ternainer l’accouchement au plus vite.

En un mot, il est impossible de donner ici une règle générale et absolue.
Chaque cas a ses indications spéciales, que le clinicien doit savoir apprécier.

Fig. 395. — Introduction de la bande pour le tamponnement vaginal. (S. Sang.) Tamponnement à la gaze iodo formée (fig. 395 et 396). —J’ai décrit très en
détail le tamponnement à l’aide de bourdonnets, parce qu’il est encore très

en faveur auprès de nombreux accoucheurs, il est en quelque sorte le tamponnement
classique, mais le tamponnement à la gaze iodoformée lui est de

beaucoup préférable, et pour ma part, à
moins que je n’aie pas sous la main le
matériel nécessaire, c’est toujours à ce
dernier procédé que j’ai recours.

Les bandes de gaze iodoformée dont je
fais usage et qui sont iodoformées au
1/20", mesurent 5 mètres de longueur
et 15 centimètres de largeur ; trois ou
quatre sont nécessaires pour un tamponnement.


La bande est introduite avec l’aide du
spéculum, car elle glisse moins facilement
que les bourdonnets ; dirigée dans
les divers points du vagin avec le doigt,

elle arrive à faire un bouchon aussi et peut-être même plus complet que
le tampon classique.. Cette gaze ne nécessite pas tous les préparatifs des
bourdonnets, et le médecinpeut toujours en avoir quelques rouleaux dans sa
trousse. Les autres détails de la conduite à tenir sont d’ailleurs les mêmes
dans l’une et l’autre variétés du tamponnement.

2° RUPTURE DES MEMBRANES AVEC OU SANS DILATATION PRÉALABLE. — Si, malgré
l’emploi du tampon, l’hémorragie continue et menace, par conséquent,
l’existence de la femme, il faudra recourir à une thérapeutique plus active
qui aboutira à l’interruption de la grossesse par un accouchement prématuré.

Deux cas peuvent se présenter :

a. Ou les membranes sont facilement accessibles. —Conditions qu’on rencontre
chez la multipare à col béant, et avec une insertion marginale ou partielle
du placenta ; on pourra alors avec l’ongle ou un instrument mousse
rompre largement les membranes, de manière à libérer le bord placentaire
sur une assez grande étendue, après s’être préalablement assuré qu’il existe
une présentation du sommet ou du .siège ; toute autre présentation que celle
du sommet devra être d’abord convertie en siège par manoeuvres externes
ou mixtes, et un des membres pelviens attiré aussitôt que possible dans
l’orifice utérin d’après la méthode de BRAXTON HICKS, qui sera décrite tout
à l’heure. En cas de sommet, après la rupture des membranes, on appliquerait
dans le col un ballon de BARNES 1, de manière à provoquer et à activer le
travail. -
1 Le sac-violon de BARNES, dont un modèle est représenté par la figure 397, s’introduit
à l’aide du doigt ou d’une tige: à extrémité mousse, fixée dans la petite poche, qu’on
aperçoit sur une des faces du ballon. Le sac porté dans le col utérin, de manière à ce
que la partie étroite corresponde à l’orifice interne, est gonflé avec de l’air ou mieux du
liquide, puis la tige est retirée, le ballon étant maintenu en place par son propre volume.
L’inconvénient de ce ballon, dont il existe six calibres différents, est de glisser facilement
soit vers l’utérus, soit dans le vagin ; on l’emploiera cependant faute de meilleur dilatateur
du col.Fig. 396.
Tamponnement vaginal achevé.520 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSb. Les membranes ne sont pas facilement accessibles. — Primipares à col
fermé, avec insertion du placenta partielle ou centrale. En pareil cas, on
commence par dilater le col à l’aide d’un sac de BARNES, précédé au besoin
de l’introduction du doigt pour faciliter le passage du ballon. Le ballon sera
retiré au bout de quelque temps, et si à ce moment les membranes sont accessibles,
on s’empressera de les rompre, en se comportant comme dans le casFig. 397. — Sac-violon de BARNES. 'précédent ; si l’ouverture du col est encore insuffisante, on appliquera un
ballon de plus gros calibre, et, après un nouvel intervalle, on ira de nouveau
à la recherche des enveloppes, jusqu’à ce qu’on puisse les atteindre. Dans ces
cas de membranes inaccessibles, on tentera la méthode de COHEN, qui consiste
à décoller avec les doigts le placenta dans une direction donnée jusqu’à ce
qu’on trouve les membranes qu’on perfore, puis on libère le lambeau placentaire
qu’on a dû décoller, de manière à l’appliquer contre la paroi utérine,
et à laisser ainsi libre la voie foetale ; la difficulté dans cette méthode théoriquement
bonne est de deviner le côté du placenta où se trouve le trajet le plus
court pour arriver aux membranes.b. TRAVAIL. — Il n’y aura lieu de recourir à une intervention que lorsque
l’hémorragie est sérieuse. — Distinguons deux cas : le sommet se présente,
la présentation est autre que celle du sommet. - -'"'■■1° Le sommet se présente. — Le meilleur traitement et le plus simple sera
ici l’application de la méthode de Puzos, c’est-à-dire la rupture artificielle des
membranes, suivie de l’application d’un sac de BARNES au cas où la dilatation
serait inférieure à deux travers de doigt. — Si les membranes étaient inaccessibles,
on commencerait par l’application d’un sac de BARNES, ainsi que
cela a été indiquépourle traitement pendant la grossesse.2° La présentation est autre que celle du sommet. — En pareil cas, on aura
recours à la méthode de BRAXTON HICKS ; si le siège se présente, on se contentera
d’abaisser un pied dans le vagin, sinon on fera, après rupture préalable
des membranes, la version podaliquepar manoeuvres mixtes (voir au chapitre
Version la description de cette opération) , et on terminera par l’abaissement
du pied. Quand la dilatation est insuffisante, ou les membranes inaccessibles,
on commence comme précédemment par l’application préalable d’un sac de
BARNES, qui en ouvrant le col facilite l’intervention.Si la méthode de Puzos ou celle de BRAXTON HICKS ne réussit pas à arrêter
l’hémorragie, ce qui est tout à fait exceptionnel, et si l’état de la femme
inspire de sérieuses inquiétudes, on aura recours à l’accouchement forcéQUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 521(méthode de GUILLEMEAU). Celte méthode consiste à appliquer le forceps’ sur
le sommet aussitôt que la dilatation du col permet l’introduction des cuillers
(dilatation de trois travers de doigts) ou à faire l’extraction, dès qu’on a pu
amener un pied du foetus dans le vagin. Mais l’accouchement forcé ne devra
être pratiqué que très rarement à cause des délabrements utérins auxquels
il expose.c. DÉLIVRANCE. — Une hémorragie se produit-elle à ce moment, on tiendra
la conduite habituelle en pareil cas. L’insertion vicieuse du placenta ne
donne ici lieu à aucune précaution spéciale.d. TRAITEMENT EXCITANT ET RÉPARATEUR. — Quand la femme a été anémiée et
épuisée par une hémorragie abondante, susceptible même après la délivrance
de l’exposer à une syncope mortelle, il faudra recourir de préférence aux trois
excitants qui suivent : alcool à l’intérieur, injections sous-cutanées d’éther
(S, 10,15 jusqu’à 20 seringues de PRAVAZ dans l’espace de deux heures) , chaleur
à la périphérie et au besoin à l’intérieur (boissons chaudes).Enfin, en cas de péril grave, il ne faudra pas oublier la transfusion du sang
mais au lieu de la transfusion ordinaire, qui nécessite tout un appareil difficile
à avoir sous la main, on aura recours à l’auto-trânsfusion du Dr PROUFF 2
qui consiste à comprimer avec une bande de caoutchouc ou de toile les
membres inférieurs, et au besoin les supérieurs, en allant des extrémités
vers la racine ; la compression de chaque membre inférieur fait refluer dans
l’économie 120 à 150 grammes de sang et équivaut à une transfusion de la
même quantité de sang (300 grammes environ pour les deux membres inférieurs) 
3.Au lieu de la compression exercée sur les membres inférieurs, on peut
obtenir.un résultat analogue, et peut être plus net en donnant à la malade
une position déclive, dans laquelle les pieds se trouvent naturellement plus
élevés que la tête.FLOURENS dans son cours faisait volontiers l’expérience suivante : il saignait
un chien jusqu’à ce qu’état syncopal s’en suive, le chien était couché étendu,
inanimé ; il le prenait alors par les’pattes de derrière, le soulevait, lui mettait
par conséquent la tête en bas, l’animal semblait revenir à la vie ; il remuait
la tête, regardait ; on l’étendait de nouveau horizontalement et l’état syncopal
recommençait.On peut agir d’une façon analogue sur la femme exsangue, et pour ma part
dansdeuxcas je me suis fort bien trouvé d’appliquer le moyen suivant: une
rallonge de table étant glissée sous le matelas, appuyant par une de ses
extrémités sur le bord du lit, du côté correspondant aux pieds ; le matelas se
trouvait ainsi faire un plan incliné sur lequel je couchais la femme les pieds'Guillemeau, ne connaissant pas le forceps, ne faisait l’accouchement forcé qu’avec les
mains. Je conserve néanmoins le nom de méthode de Guillemeau pour l’accouchement
forcé en général, soit avec le forceps, soit avec les mains.:Yoir Auvard. Thèse agrégat., 1886, p. 159.1 On a également conseillé les injections d’eau salée dans le tissu cellulaire sous-cutané.
On pourrait au besoin tenter ce moyen qui -en tout cas est inoffensif.322 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

en haut la tête en bas ; l’inclinaison était telle que'les pieds étaient environ à
60 centimètres au-dessus du niveau de la tête. Cette position est parfaitement
supportée par la femme pendant plusieurs heures (un cas six heures ; l’autre
dix heures)  ; elle amène l’atténuation de la dyspnée qui accompagne l’état
syncopal ; facilement applicable dans la plupart des circonstances, elle constitue
une précieuse ressource pour combattre les fâcheux effets de l’hémorragie.


VIII
ENVELOPPES OVULAIRES. — GORDON. — LIQUIDE
SOMMAIRE1. Amnios . . . . … Amniotite. i— Brides amniotiques. -2. Chorion Hypertrophie.(Môle'hydatiforme, précédemment étudiée.) 3. Caduques Endométrite. ■'Atrophie -…:■/ ;Hydrorrée.4. Cordon Anomalies de longueur.Circulaires. —Rupture.Noeuds. -Torsion.Obstruction des vaisseaux.5. Liquide amniotique. Hydramnios. -■Défaut de liquide.- 1° AMNIOS
Amniotite. Brides amniotiques. — On admet généralement l’inflammation
de l’amnios (amniotite) , dont le résultat peut être l’augmentation du liquide
amniotique (hydramnios) et la formation de brides amniotiques, qui relient
la surface de l’amnios et du foetus. Ces brides sont constituées pârdessoftes
de bandes, analogues à celles qu’on rencontre à la surface des séreuses après
leur inflammation ; tiraillées, elles sont susceptibles de se détacher, soit de
l’amnios, soit du foetus, et forment ainsi des lambeaux libres’par une de
leurs extrémités ; quand elles entourent et compriment Un membre, elles en
amènent la section (amputation congénitale). ■■■■-■'■■

2° CHORION

En dehors de la môle hydatiforme, qui a été précédemment étudiée, on
observe du côté du chorion, soit une hypertrophie des villosités (myxome
non vésiculaire) , soit une sorte d’hypertrophie en masse avec nodosités
nombreuses (inflammation chronique).

3° CADUQUES

Endométfite. — L’inflammation de la trame conjonctive donne l’endométrite
diffuse, celle des cellules de la caduque, l’endométrite polypeuse, celle
enfin des glandes, l’endométrite kystique. Ces diverses variétés d’endométrite
qui atteignent surtout les caduques utérine et utéro-placentaire sont
une cause d’avortement. Le traitement est nul pendant la grossesse, où le
diagnostic est d’ailleurs impossible ; après un avortement, pour permettre
le développement normal d’une nouvelle grossesse, on aura recours au traitement
ordinaire de l’endométrite et surtout au curage de l’utérus.

Atrophie. — L’atrophie de la caduque, qui a été considérée comme une
cause possible d’avortement, est à peine connue.

Hydrorrée (uStop, eau ; OE'.V, couler).
Symptômes. — A partir du deuxième mois de la grossesse, mais plus
volontiers pendant les trois derniers mois, la femme peut, brusquement et
sans cause appréciable, perdre un flot de liquide analogue à celui que renferme
l’amnios et dont la quantité sera de quelques grammes à un demilitre.


Ultérieurement, la perte continue d’habitude — tantôt rémittente, c’est-àdire
qu’il y a un suintement persistant, entremêlé de temps à autre par
un écoulement plus abondant, — tantôt intermittente ; il existe une
série de flots analogues au premier, mais dans leur intervalle la perte est
nulle.

Après chaque évacuation abondante de liquide, la femme accuse une diminution
du volume du ventre.

Cette perte aqueuse, dont l’origine est dans l’oeuf même, se termine de
deux façons : tant l’écoulement cesse et la grossesse continue son cours
jusqu’au terme normal ; tantôt il y a expulsion prématurée de l’oeuf (avortement
ou accouchement prématuré).

. Pathogénie. — Au point de vue pathogénique on s’accorde aujourd’hui à
reconnaître deux variétés d’hydrorrée (TARNIER et BUDIN)  :
• L’une, sans rupture de l’oeuf, hydrorrée déciduale, causée par une inflammation
plus ou moins localisée de la caduque et de ses glandes ; il y aurait
là soit une endométrite séreuse, soit une transsudalion de liquide contenu
dans l’oeuf, avec accumulation momentanée entre les deux caduques utérine
etovulaire ; puis le liquide écartant ces deux membranes l’une de l’autre
s’ouvrirait un chemin jusqu’à l’orifice de l’utérus, d’où il s’échapperait au
dehors.

L’autre avec rupture de l’oeuf, hydrorrée amniotique, constituée par une
rupture prématurée des membranes, pouvant se faire au niveau ou à une
certaine distance de l’orifice utérin.
Diagnostic et 'pronostic. — On ne confondra pas l’hydrorrée avec les
écoulements vulvo-vaginaux, assez fréquents pendant la grossesse, le diagnostic
avec l’incontinence d’urine seraparfois plus délicat. Cependant l’odeur
du liquide perdu, au besoin l’application d’un tampon vaginal qui resterait
sec en cas d’incontinence empêcheraient l’erreur. ■ :

Bien plus difficile est le diagnostic entre les deux variétés d’hydrorrée :
une grande abondance de liquide, un premier flot très copieux, 300 grammes
ou plus, l’écoulement rémittent, indiqueront plutôt la rupture de l’oeuf
(hydrorrée amniotique) , — au contraire, la faible abondance de liquide ;
l’écoulement franchement intermittent, plaideront pour l’intégrité ovulaire
(hydrorrée déciduale).

Ce diagnostic a son importance, car si l’oeuf est rompu, l’expulsion aura
lieu, en général, dans les quinze jours qui suivent la rupture, quoique exceptionnellement
elle puisse se faire attendre un peu plus longtemps, jusqu’àdeux
mois (fait de POULLET OÙ l’intervalle a été de neuf semaines). Tandis
qu’avec un oeuf intact (hydrorrée déciduale) la grossesse.arrivera le plus
souvent sans trop de difficultés à son terme normal, quelle que soit l’époque
où se produise l’hydrorrée.

En pratique, à moins que l’abondance de liquide ne rende la distinction -
relativement facile, il sera préférable de laisser le diagnostic en suspens ;.le
temps seul apportera la solution, car, si après deux mois la grossesse n’est
pas.interrompue, on sera autorisé à croire à l’intégrité de l’oeuf, c’est-à-dire
à l’hydrorrée déciduale.

Cette incertitude du diagnostic n’a d’ailleurs d’importance qu’au point de.
vue du pronostic, car dans l’un et l’autre cas le traitement est le même.
Traitement. — Ce traitement consiste, d’une part à imposer le repos soit
dans le lit, soit dans un fauteuil, d’autre part à calmer l’utérus avec le viburnum
prunifolium ou des préparations opiacées, comme on le fait dans les
menaces d’avortement, de manière à prolonger la grossesse aussi longtemps
que possible. Cette prolongation n’a d’intérêt que pour le foetus et ne serait '
naturellement pas recherchée, s’il était mort.

4° CORDON

Anomalies de longueur. Circulaires. Ruptures. — La longueur du cordon,.
qui mesure en moyenne un demi-mètre, peut osciller entre 0 et 3 mètres.

L’excès de longueur expose à la procidence et aux circulaires, la brièveté
a des conséquences plus sérieuses.

On distingue deux sortes de brièvetés : l’une réelle ou absolue, due à la
faible longueur du cordon ; l’autre relative et causée par l’enroulenient de la
tige funiculaire autour du cou ou d’un membre foetal, circulaires du cordon.
.
Pendant la grossesse, la brièveté absolue ou relative du cordon peut être
cause d’une douleur vive en une région localisée de l’utérus^ (tiraillements
sur le placenta) , de présentation vicieuse, et parfois du décollement du pla-,
centa, source d’hémorragie.
Pendant le travail, on pourra observer les mêmes inconvénients que durant
la grossesse, et de plus une certaine lenteur dans la dilatation du col, due
sans doute à ce que la partie foetale ne s’abaisse pas librement, il faudra

parfois aider l’accouchement manuellement ou avec le forceps. Conséquences
possibles : la mort du foetus, et la rupture spontanée du cordon.

Cette rupture se produit le plus souvent au voisinage du placenta ou de
l’ombilic, quelquefois sur le trajet du cordon. La rupture spontanée du cordon
s’observe parfois sans brièveté, sous l’influence d’une projection trop
brusque du foetus hors des organes génitaux '.

La brièveté du cordon pourra être, pendant la grossesse, une contre-indication
de la version par manoeuvres externes ; on la soupçonnera à la difficulté
même qu’on éprouvera à faire cette version 2. — Au moment du travail,

après l’expulsion de la tête, il faut toujours s’assurer
par le toucher de l’absence de circulaires
autour du cou, et, au cas où ils existent, les
libérer, soit en passant l’anse du cordon autour
de la tête, soit en la faisant glisser sur les
épaules, soit au besoin en pratiquant la section
suivie d’une prompte extraction.

Noeuds. — Les noeuds du cordon, qui se forment
sous l’influence des évolutions de l’enfant, peuvent
présenter les aspects les plus variés (fig. 398). Leur
importance pratique est nulle, car, contrairement
à ce qu’on pourrait présumer, ils sont incapables
d’interrompre complètement la circulation funiculaire.


.Torsion. — La torsion exagérée du cordon sur
lui-même est susceptible d’amener la mort du
fcetus, mais cette cause doit être considérée comme
très exceptionnelle 3.

Obstruction des vaisseaux funiculaires. —

Parmi les différentes causes susceptibles d’amener
l’obstruction dés vaisseaux funiculaires, les unes
sont extrinsèques et ont été mentionnées en

partie : circulaires, noeuds, procidence, adhérences, torsion exagérée ; les
autres sont intrinsèques ; phlébite de la veine ombilicale, malformation du
cordon, brièveté, tumeurs, rétrécissement simple des vaisseaux.

5" LIQUIDE AMNIOTIQUE

Excès de liquide. Hydramnios. —La quantité normale du liquide amniotique
est de 500 grammes ou un demi-litre ; toutes les fois qu’elle dépasse
1.000 grammes ou un litre, on dit qu’il y a hydropisie de l’amnios ou hydramnios.
Entre un demi et un litre les variations dans la quantité du liquide
1 fiudin. Progrès médical, 1887, p. 330.2 l-efour. Archives de Tocologie, 1888, p. 524.
"VoirAuvard. Travaux d’obstétrique, t. H, p. 498.Fig. 398. — Noeud de Baudelocque.
(CHARPENTIER.) 
amniotique sont considérées comme physiologiques ; l’état pathologique ne
commence qu’au delà.
FRÉQUENCE.—^ grossesses environ.

PATHOGÉNIE. — L’hydramnios est le résultat de l’exagération dans la sécrétion
du liquide amniotique ; or nous avons vu (p. 52) que ce liquide avait:
Tantôt une origine ovulaire : sécrété soit par I'AMNIOS au. niveau du placenta
(vasa propria de Jungbluth) , ou du cordon, soit par le FOETUS, grâce
à l’intermédiaire de la peau ou des reins ;
Tantôt une origine maternelle : transsudation séreuse de l’utérus jusque
dans la cavité amniotique à travers les parois ovulaires.

Or, tout trouble de la circulation foetale ou maternelle est susceptible
d’exagérer la sécrétion du liquide amniotique et par conséquent de produire
l’hydramnios. — L’hydramnios a donc une pathogénie analogue à toutes les
hydropisies, dont la source est surtout dans une gêne circulatoire.

ÉTIOLOGIE.

a. Causes foetales. — On ne connaît bien que trois causes :

1° La syjihilis, qui agit soit par les lésions hépatiques ou placentaires
qu’elle amène, les unes et les autres étant une source de troubles circulatoires
 ;

2° Les malformations, indiquant un vice dans la constitution du foetus,
chez lequel la circulation doit par là même être insuffisante ' ;

3° La gémellité, ou la circulation d’un foetus est gênée par celle du voisin
plus vigoureux ; parfois les deux circulations s’entravent mutuellement, d’où
hydramnios des deux oeufs.

D’une façon générale, on peut admettre que toute cause amenant la gêne
de la circulation foetale est susceptible de conduire à l’hydramnios, tels la
sténose des vaisseaux funiculaires, les circulaires trop serrés, etc. (L’influence
de l’amniotite, admise par quelques auteurs, est très hypothétique,
comme d’ailleurs cette inflammation elle-même.) 

b. Causes maternelles. — Les causes de cette maladie sont chez la mère
les mêmes que celles qui amènent l’hydropisie, l’oedème, l’anasarque. Aussi
voit-on souvent l’hydramnios coïncider avec ces différentes maladies de la
gestante.

SYMPTÔMES. — L’hydramnios se manifeste sous deux formes, l’une chronique,
l’autre aiguë.

a. Forme chronique. — Début insensible ; l’exagération dans la quantité
de liquide devient notable à partir de cinq à six mois. Développement anormal
de l’abdomen. Douleurs abdominales et lombaires Gêne respiratoire.
Sensation peu nette des mouvements actifs du foetus.
Inspection : tension de la paroi abdominale, exagération du volume de
l’abdomen ; à une période avancée de la grossesse, oedème sus-pubien. —
Palpation : sensation de flot observée en plaçant une main d’un côté de
. ' "Wilson. Oblitération prématurée du conduit de Botal. 2 cas. — Am.j. of. obslelrics,
1887, p. 1.
l’ombilic et en frappant brusquement l’utérus au point symétrique >, sensation
analogue à celle qui existe dansl’aseite. La palpation du foetus est difficile
à cause de l’abondance du liquide ; l’enfant jouit d’une mobilité exagérée
dans la cavité ovulaire. — Auscultation : bruits du coeur foetal sourds, parfois
impossibles à entendre. — Toucher : béance exagérée du col, effacement
avant le début du travail.

L’hydramnios chronique se termine, tantôt par un accouchement prématuré,
tantôt par un accouchement à terme. Le travail est d’habitude lent, les
contractions utérines languissantes. Si le liquide, qui s’écoule de l’oeuf est
recueilli, on pourra en mesurer directement la quantité et vérifier, sans contestation
possible, l’existence ou l’absence de l’hydramnios supposée.

b. Forme aiguë. — Tantôt primitive, tantôt secondaire à la forme chronique.
Développement rapide du ventre, donnant lieu aux mêmes symptômes
physiques que précédemment. Mais les troubles fonctionnels prennent
ici une gravité prononcée ; les douleurs sont aiguës, la respiration difficile
va parfois jusqu’à l’orthopnée ; la face est bleuâtre, asphyxique, les vomissements
fréquents et rebelles ; enfin il y a souvent de la fièvre. La terminaison
a lieu soit par la mort (asphyxie progressive) si on n’intervient pas,
soit par l’expulsion de l’oeuf, soit par transformation en forme chronique
avec atténuation progressive des symptômes.

DIAGNOSTIC. — a. Pendant la grossesse.
Premier point : reconnaître la grossesse. — Deuxième point : diagnostiquer
l’hydramnios.

On sera conduit à supposer l’hydropisie de l’amnios, quand il y a exagération
du volume de l’abdomen par rapport à l’époque de la grossesse, et on
la reconnaît à la sensation de flot, qui n’existe nettement que lorsque la
quantité de liquide amniotique dépasse un litre.

Mais cette sensation de flot se rencontre également dans l’ascite, dans certains
kystes de l’ovaire, dans la surdistension de la vessie par l’urine.—
Lascite est caractérisée par la matité dans les régions les plus déclives de
l’abdomen, et par le déplacement de la matité avec le changement de position
de la malade. — Le kyste de l’ovaire forme une tumeur distincte de
l’utérus, dans laquelle on ne sentira aucune partie rappelant par sa forme le
foetus. En cas de kyste simulant la distension d’une corne de l’utérus, essayer
de faire passer la partie foetale voisine dans cette tumeur ; si elle passe,
c’est l’utérus ; sinon, vraisemblablement un kyste. — La distension vésicale
sera aisément diagnostiquée par le cathétérisme, qu’il ne faudra jamais
manquer de pratiquer en cas de doute.

Toutes les fois qu’on soupçonnera ou qu’on aura constaté de l’hydramnios,
le diagnostic de la grossesse gémellaire doit être également posé, car on sait
la coïncidence fréquente.de la gémellité avec l’exagération du liquide amniotique,
pouvant, lorsque les deux oeufs sont distincts, n’en atteindre qu’un
ouïes deux à la fois.
' A l’état normal, avec une quantité physiologique de liquide amniotique, la sensation
de flot n’existe pas, ce qu’on attribue à ce que le foetus fait écran entre les deux moitiés
'le l’utérus (voir p. 152).528 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

Je me contente de mentionner la possibilité de l’hydramnios dans le cas
de grossesse extra-utérine.

b. Pendant le travail. — Le diagnostic devient facile après la rupture de
la poche des eaux ; il suffit en effet de recueillir le liquide amniotique et d’en
mesurer la quantité. — Avant l’écoulement du liquide, le diagnostic se fait
de même que pendant la grossesse.

PRONOSTIC. — La forme chronique est relativement bénigne : toutefois elle
expose à l’accouchement prématuré, aux présentations vicieuses, à la procidence
du cordon au moment de la rupture de la poche des eaux, enfin à la
lenteur du travail.

La forme aiguë est au contraire grave, car elle aboutit le plus souvent soit
à la mort de la femme, soit à l’expulsion prématurée de l’oeuf.

Dans toute hydramnios, redouter l’éclampsie et les hémorragies graves de
la délivrance, causées par la surdistention de l’utérus.

Le pronostic pour l’enfant dépend plus de la cause de l’hydramnios (syphilis,
malformations, etc.) que de l’hydropisie elle-même.

TRAITEMENT.
Forme chronique. — Simple expectation pendant la grossesse, ou se contenter
de purgatifs, de diurétiques, dont l’utilité est d’ailleurs contestable.
En cas de syphilis, donner le traitement mercuriel, ou mixte avec l’iodurede
potassium.

Au moment du travail, rompre prématurément la poche des eaux au cas où
les trois conditions suivantes sont réunies : contractions languissantes, présentation
du sommet franchement engagé, col effacé et offrant une dilatation de
deux travers de doigt au minimum.—On pratiquera cette rupture comme d’habitude,
mais en ayant soin d’obstruer la vulve avec la main, pour empêcher
la sortie trop brusque du liquide (crainte de procidence du cordon)  ; on
accomplit cette rupture avec une tige mousse, tout au voisinage de l’orifice
utérin, de manière à n’offrir qu’une étroite issue au liquide amniotique.
Forme aiguë. — Si la rapidité des accidents menace l’existence de la
femme, on sera autorisé à avoir recours, soit à la ponction capillaire de l’oeuf
par l’abdomen ou par le vagin, soit à l’accouchement provoqué. La ponction
capillaire doit en général être préférée à l’accouchement provoqué, car outre
qu’elle permet de-confirmer le diagnostic, elle soulage immédiatement la
femme, et si elle expose fréquemment à l’expulsion prématurée, la grossesse
peut quelquefois continuer malgré elle, et arriver à son terme normal. Cette
ponction est sans danger, à la condition d’être faite avec toutes les précautions
antiseptiques connues.

Défaut de liquide amniotique. Hypoamnios. — L’insuffisance de liquide
amniotique, dont la quantité peut être réduite à quelques grammes, prédispose
à certaines déformations du foetus par attitude vicieuse dans l’utérus, au
manque de développement de l’enfant, et enfin, pendant le travail, à l’absence
ou à la faible quantité de glaires donnant lieu aux couches sèches, dans lesquelles
la progression du foetus est lente et difficile.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 529IXFoetus[DYSTOCIE FOETALE]SOMMAIRE1. Excès de volume du foetus.2. Uydropisies : Hydrocéphalie. — Hydrothorax. — Ascite.3. Maladies de l’appareil urinaire.4. Maladies des os et articulations : Fractures. — Luxations. — Rachitisme.Ankyloses.5. Tumeurs diverses.6. Amputations congénitales.7. Syphilis congénitale.8. Mort du foetus (réelle et apparente). ! Hémiléries.9. Tératologie …. Hétêrotaxies.° I Hermaphrodisme.• ( Monstruosités.
10. Gémellité.1. EXCÈS DE VOLUME DU FOETUS
L’excès du volume du foetus peut être simple ou pathologique.
Simple, il implique une exagération dans le développement foetal, sans
trace de maladie.
Pathologique, il comprend toutes les causes susceptibles d’amener l’hypermégalie
d’une région foetale : tels l’hydrocéphalie, l’hydrothorax, l’ascite, les
tumeurs, les monstruosités, etc. Chacune de ces causes sera étudiée dans un
chapitre spécial, et il ne sera question ici que de l’excès du volume simple.

L’hypermégalie simple peut être généralisée ou localisée.
Généralisée, l’enfant bien proportionné présente un développement supérieur
à celui qu’on observe ordinairement. Au lieu de 3 kilogrammes, il en
pèse 4, S, etmême davantage. La fablenous a transmis des poids fantastiques,
grossis par l’imagination des familles. Le foetus le plus volumineux et dont le
poids présente toutes les garanties d’authenticité, est celui observé par
CAZEAUX et RIEMBAULT ; il pesait 9 kilogrammes. — Le diagnostic de cette
liypermégalie généralisée est difficile à préciser, on pourra l’ébaucher par le
palper. — L’obstacle à l’accouchement sera le même que celui créé par un
bassin vicié avec un foetus de volume normal. Au moment de l’accouchement,
on se comportera comme s’il existait une pelviviciation, et, en cas de besoin,
on aura recours soit au forceps, soit à la version, soit même à l’embryotomie.
Certaines femmes présentent un excès de volume fcetal à plusieurs grossesses
consécutives ; chez elles la question de l’accouchement provoqué doit être
ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. ■ 34
posée, car ce sera parfois le seul moyen d’avoir un enfant vivant. L’époque,
à laquelle doit avoir lieu la provocation, sera fixée par l’étude (à l’aide de la
palpation) du rapport existant entre le volume de la tête et lafilièrepelvienne.
(Voir Pelviviciations.) 
Localisée, il y a excès relatif dans le volume de la tête, des épaules ou du
siège. L’excès du volunie des épaules est seul réellement prouvé et a été très
complètement étudié par JACQUEMIER 1. Il peut mettre obstacle à l’accouchement,
que la tête se présente première ou dernière.

En cas de présentation du sommet, la tête ne progresse plus, soit, avant,
soit après avoir franchi la vulve, les épaules étant arrêtées au détroit supérieur
ou moyen ; le forceps permettra d’amener fa tête au dehors delà vulve,
et si de simples tractions ne suffisent pas à abaisser les épaules, on aura
recours à la manoeuvre de Jacquemier, qui consiste à aller chercher successivement
les deux bras, et à les abaisser en commençant par l’antérieur ; les
épaules s’engagent alors sans difficulté et le foetus peut être amené au dehors.
— Dans les cas de tête dernière, on aura recours à la même manoeuvre, qui est
la règle pour l’extraction de tout foetus, alors que les bras sont relevés ; leur
abaissement préalable est indispensable pour pouvoir opérer l’extraction.

Donc : tête première, abaisser les bras toutes les fois qu’il y a obstacle à
l’extraction des épaules ; tête dernière, abaisser les bras toutes les fois qu’ils
sont relevés. — Dans l’un et l’autre cas, quand les épaules sont au détroit
supérieur, il faut commencer par le bras antérieur, qui est en rapport avec
le pubis, quand au contraire les épaules sont au détroit moyen ou au niveau
du périnée (l’abaissement ne se fait guère en pareil cas qu’avec la tête dernière) ,
commencer par le bras postérieur.
D’une façon générale, commencer par abaisser le bras qui présente le
'plus de facilité pour accomplir la manoeuvre.
2. HYDROPISIES : HYDROCÉPHALIE. — HYDROTHORAX. — ASCITEL’hydrocéphalie2 estconstituée par toute accumulation anormale de liquide
séreux dans la cavité crânienne.

Le liquide peut occuper quatre sièges différents : 1° l’espace situé entre la
dure-mère et l’os ; 2° la cavité arachnoïde ; 3° l’espace sous-arachnoïdien,
normalement rempli parle liquide céphalo-rachidien ; 4° les ventricules cérébraux.


Suivant le siège du liquide pathologique, le cerveau est refoulé vers la
périphérie du crâne (hydrocéphalie excentrique) ou vers la base du crâne,
dans la direction de la protubérance (hydrocéphalie concentrique). Dans ce
dernier cas le cerveau est parfois réduit à un simple moignon de substance
nerveuse (hydrocéphalie anencéphalique deCRUVEiLHiER) , et malgré l’excès du
liquide, le volume de la tête peut n’être que très peu augmenté, étant donné
la disparition presque totale du -cerveau.
' Gazette hebdomadaire, 1860.2 Consulter les thèses d’agrégation d’Herrgolt 1878, et de Poullet 1880. .
, : Pendant le travail, le liquide comprimé dans la cavité crânienne est susceptible
de s’échapper dans le tissu cellulaire péricranien, formant ainsi une
infiltration diverticulaire, désignée sous le nom d’hydrocéphalie externe.

L’hydrocéphalie tantôt existe seule, tantôt est compliquée d’hydrorachis,
■ de spina bifida ou d’une autre malformation foetale.

Le volume de la tête est variable, l’augmentation se fait, ainsi que l’indique
la figure 399, aux dépens de la boîte crânienne, la face reste normale et

semble relativement d une petitesse
exagérée. Le cas de MECKEL, où le
diamètre bipariétal était de 43 centimètres,
est jusqu’à présent celui où
la tête a été trouvée la plus volumineuse.

Fréquence, j^- environ.
Causes, mal connues. Syphilis, crétinisme,
consanguinité.

SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC, —-■ Pendant
la grossesse, l’hydrocéphalie
pourra simplement être soupçonnée,
grâce au volume de la tête révélé par
la palpation, ou par l’absence d’engagement
du sommet quand les causes
habituelles de ce non-engagement
font défaut au terme de la gestation.

En général, c’est au moment du
travail, quand le col ouvert permet

1 accès direct de la partie foetale, que le diagnostic devient possible ; il se iera :
Tète première, par l’intermédiaire du toucher qui permettra de reconnaître
des fontanelles démesurément larges et des sutures laissant un intervalle
inusité entre les bords osseux.

■ '. Tête dernière, la tête étant arrêtée au détroit supérieur, et ne pouvant être
amenée par les moyens ordinaires, le toucher manuel, conduisant comme
précédemment sur les sutures et fontanelles, rendra le diagnostic possible.
Dans l’un et l’autre cas, le diagnostic ne sera certain qu’avec un degré
notable d’hydrocéphalie ; les formes légères n’imprimant pas à la tête des
modifications suffisantes pour les rendre nettement perceptibles au doigt.

PRONOSTIC.— L’accouchement est tantôt normal, tantôt difficile, tantôt
impossible, suivant le volume céphalique.

Les présentations vicieuses sont une conséquence de l’hydrocéphalie, car
le sommet, au lieu d’être observé 19/20 comme à l’état normal, ne l’est plus
que 12/20 environ ; le siège étant, après le sommet, la présentation la plus
fréquente. Cette particularité s’explique parla forme modifiée du foetus, dont
la tête plus grosse que le siège, renverse la conformation générale de
l’ovoïde somatique, de telle sorte que l’accommodation se fait en sens contraire
de l’état normal.
Fig. 399. — Tête hydrocéphale, retenue
au détroit supérieur. (PLAYFAIR.) 
L’enfant naît tantôtvivant, tantôt mort ; le pronostic estfatal pour lui, sauf
très rares exceptions, car il succombe en quelques mois ou en quelques
années, c’est-à-dire qu’au point de vue thérapeutique et de l’intervention
obstétricale, il ne faut tenir qu’un faible compte du foetus.

Le pronostic pour la mère dépend de la conduite tenue.

TRAITEMENT. — L’incertitude du diagnostic pendant la grossesse, nous dispense
d’aborder le chapitre du traitement pendant cette période.

Au moment du travail, la conduite sera différente, suivant qu’il y a présentation
de l’ovoïde céphalique ou cormique.
Présentation de l’ovoïde céphalique. — Expectation jusqu’à la dilatation
Fig. 400. — Évacuation du liquide hydrocéphalique par le canal rachidien. (VAX HUEVEL.) 
complète. Si la tête ne s’engage pas, tenter une application du forceps. Le
forceps est-il insuffisant, avoir recours à la ponction capillaire d du crâne, à
' On a dit qu’il valait mieux recourir de suite à l’embryotomie qu’à la ponction, qui n’a
jamais permis de sauver un enfant. POULLET cite deux cas où l’enfant survécut quelques
minutes après la naissance, survie qui peut dans certaines familles présenter une grande
importance légale (héritages). D’autre part, la simple ponction capillaire est une opération
moins pénible pour l’assistance que l’embryotomie ; or, comme elle peut suffire, le médecin
aurait tort de la repousser de parti pris.
travers une suture ou une fontanelle, sans retirer le forceps appliqué, et
recommencer les tractions après l’évacuation du liquide. L’embryotomie
constitue l’ultime ressource du traitement.
Présentation de l’ovoïde cormique. — Je n’envisagerai ici que le siège,
qu’on amènerait par la version au cas où la présentation serait autre. Les
difficultés n’existeront que pour l’extraction de la tête, qu’on essaiera successivement
d’amener comme tout à l’heure, soit à l’aide de tractions manuelles
(manoeuvre de Mauriceau) , soit après évacuation du liquide, soit après
embryotomie. L’évacuation du liquide s’obtiendra ou par la ponction capillaire
du crâne à travers la suture occipito-pariétale, ou par le procédé de VAN
IIUEVEL (fig. 400) qui consiste à sectionner la colonne vertébrale transversalement,
et à faire pénétrer par cette ouverture à travers le canal rachidien
une sonde jusqu’à l’intérieur du crâne.

L’hydrothorax n’existe guère que comme complication de l’ascite.

L’ascite congénitale est très rare, et coïncide le plus souvent avec un certain
degré de péritonite. Le diagnostic ne sera fait qu’au moment du travail,
alors qu’il existe une difficulté à l’extraction du tronc. Traitement: ponction
évacuatrice.
3. MALADIES DE L’APPAREIL URINAIRE
La rétention d’urine^ qui s’accompagne d’imperforation de l’urètre 1, peut,
Fig. 401. — Rétention d’urine. (PORTAL.) 
ainsi que l’indique la figure 401, amener une distension considérable du
ventre. Même traitement que l’ascite.
' Il existe certains cas peu explicables de rétention d’urine, où le canal urétral était
perméable.534 TRAITÉ PRATIQUÉ D’ACCOUCHEMENTS .  ;
4. MALADIES DES OS ET ARTICU LATIO NS
Les fractures intra-utérines du foetus sont tantôt traumatiques et dues à
un coup subi par la mère dans la région abdominale, tantôt spontanées et se
produisant grâce à la friabilité osseuse amenée par le rachitisme, Dans ce
dernier cas les fractures peuvent être très nombreuses ; cas de CHAUSSIER OÙ il
en existait 113.

Les luxations congénitales peuvent atteindre la plupart des articulations,
cependant c’est à la hanche qu’on les observe le plus souvent. Parmi les différentes
théories destinées à les expliquer c’est celle qui les rattache à un
vice de conformation de l’articulation coxo-fémorale qui est la plus satisfaisante.
Ces luxations, spontanées, doivent être distinguées de celles qui se
produisent au moment de l’accouchement sous l’influence de l’intervention
obstétricale et qui sont relativement rares.

Le rachitisme intra-utérin, analogue à celui qu’on observe après la naissance,
amène une déformation du squelette se traduisant surtout par la
brièveté des membres supérieurs et inférieurs.
L’ankylose foetale, qu’il ne faut pas confondre avec la rigidité cadavérique
du foetus, mort quelque temps avant sa naissance, est caractérisée par une
raideur de la plupart des articulations. Le foetus est comme congelé dans
l’attitude qu’il a dans l’utérus. D’où des difficultés possibles pour l’extraction.
La nature de ces ankyloses est encore mal connue.
5. TUMEURS DIVERSES
Spina bifida. Hygroma sacré. Fibromes, sarcomes delà région coccygienne
ou autre. Lipomes. OEdème ou emphysème généralisés.

6. AMPUTATIONS CONGÉNITALES

L’enfant naît avec un segment du membre supérieur ou inférieur en
moins. Le membre sectionné se termine par un moignon régulier.
Causes. — Deux théories : soit l’étranglement circulaire produit ou par
l’enroulement du cordon ombilical, ou par une bride amniotique pathologique ;
soit la production d’une cicatrice cutanée à la suite d’une inflammation
locale, cicatrice qui exercera une striction progressive aboutissant à la
gangrène dans les parties sous-jacentes du membre.

Ne pas confondre ces amputations congénitales avec certaines malformations,
telles que l’ectromélie par exemple où tout le membre, par une sorte
d’atrophie, est réduit à un simple moignon.
7. SYPHILIS CONGÉNITALE (Voir page 374.) QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 5358. MORT DU FCETUSSOMMAIREGénéralités.
Étiologie.1° Pendant la grossesse ;2° Pendant le travail.A. Mort réelle.Analomie pathologique. — Symptômes. — Marche et terminaison.— Diagnostic. — Traitement.B. Mort apparente.Anatomie pathologique et pathogénie. — Symptômes. — Diagnostic.— Traitement.La mort du foetus peut être réelle ou apparente.La mortest réelle, quand par aucun desmoyens connus l’enfant ne peut être
rappelé à la vie, elle est apparente dans le cas contraire. Cette distinction,
d’ailleurs, n’est pas spéciale à l’enfant, mais s’applique également à l’adulte.Toute mort du foetus ayant lieu pendant la grossesse sera forcément réelle,
à cause du temps qui la sépare de la naissance. Mais la mort survenant pendantle
travail sera tantôt réelle, tantôt apparente suivant la durée qui s’écoule
jusqu’à l’expulsion, et suivant aussi la cause qui la produit. On voit donc,
en laissant de côté l’élément étiologique, que pendant l’accouchement la différence
entre les morts réelle et apparente est constituée par une question de
temps ; elles sont l’une et l’autre les deux degrés d’un même accident, la
mort apparente conduisant à la réelle, si elle se prolonge.Ces liens intimes m’ont fait penser qu’il valait mieux réunir dans un même
chapitre l’étude de ces deux variétés de mort ; après avoir examiné leur étiologie,
commune du moins pendant le travail, nous verrons séparément pour
chacune d’elles l’anatomie pathologique, les symptômes, le diagnostic, le pronostic,
le traitement.ÉTIOLOGIEi° PENDANT LA GROSSESSE. — MORT RÉELLE.a. Causes traumaliques :1° Traumatisme maternel génital ou périgénital ;
2° Traumatisme ovulaire, c’est-à-dire atteignant directement l’oeuf
ou le foetus.b. Causes non traumatiques :
Père : 1° Etats généraux :1° Age avancé. Débilitation par excès.
2° Intoxications : Plomb. Tabac. Alcool.
3° Syphilis. Scrofulo-tuberculose. Diabète. Albuminurie.
2° Etats localisés :1° Toute tare testiculaire ou génitale.S36 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSMère : 1° Elats généraux :1" Les mêmes que pour le père et en plus :
2° Toute maladie grave survenant pendant la grossesse.
2° Etats localisés :1° Affection périutérine, ou utérine (y compris les tumeurs).
2° Hémorragies utéro-placentaires.OEuf: 1° Annexes :1° Placenta : apoplexie, dégénérescence. Môle hydatiforme. .
2° Cordon : compression. Circulaires. Torsion. Noeuds.
2° Foetus.1° Maladies diverses du foetus.
2° Vices de conformation.
3° Mort habituelle.
3° Grossesse extra-utérine.2° PENDANT LE TRAVAIL. ■— MORT APPARENTE ou RÉELLE.a. Causes traumaliques :1° Traumatisme maternel, génital ou périgénital atteignant l’utéruspar la paroi abdominale ou parle vagin.
2° Traumatisme ovulairc (version, forceps, embryotomie).b. Causes non traumaliques:
Mère : 1° Etats généraux.1° Eclampsie.2° Asphyxie ou asystolie grave.
3° Mort de la mère.4° Toute maladie grave, susceptible de déterminer l’accouchement
prématuré, peut en même temps causer la mort du foetus.
2° Etats localisés :1° Affection utérine ou périutérine, capable de gêner sérieusementl’accouchement. Tétanisme utérin.
2° Hémorragies utéro-placentaires.OEuf: 1° Placenta. — Décollement étendu.2° Cordon. — Compression. Circulaires. Torsion. Noeuds.
3° Foetus.Trop longue durée du travail. Epanchement inlra-cranien. Présentation
de la face : compression des vaisseaux du cou. Présentation
du siège : lenteur de l’extraction de la tête dernière.
— En général, toute difficulté de l’accouchement provenant du
foetus soit unique, soit gémellaire.Le chapitre étiologique étant terminé, examinons séparément, pour la
mort réelle et pour l’apparente, l’anatomie pathologique, les symptômes, le
diagnostic, le pronostic et le traitement.A. — MORT RÉELLEANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le foetus, après avoir succombé, peut tout au
début de la grossesse, s’il est encore à l’état d’embryon, subir une dissolu-lion complète et disparaître (oeuf clair, oeuf aborlif) , sinon il se macère. La
macération doit être nettement distinguée de la putréfaction, car elle se fait
sans odeur, sans production de gaz, et n’expose la femme à aucun accident
septicémique, ainsi que le fait la putréfaction.

Dans la macération, il y a un ramollissement progressif de tous les organes.
L’épiderme soulevé par des phlyctènes se détache sur une étendue plus ou
moins grande. Le liquide amniotique devient successivement rosé, verdâtre,
chocolaté et grumeleux noirâtre. Le placenta et les membranes pâlissent ; le
placenta est comme lavé.

La macération se produit alors que les membranes sont intactes et le
foetus isolé au milieu du liquide amniotique ; en cas de perforation des membranes
et d’accès de l’air jusqu’au foetus, c’est la putréfaction qui a lieu.
Exceptionnellement une macération locale envahissant l’extrémité des petits
membres peut se faire avec un foetus vivant '.

La momification est une variété de macération, dans laquelle le foîtus se
dessèche, se ratatine de manière à ressembler à une poupée en pain d’épice.

La lithopédisation ne se produit qu’en cas de grossesse extra-utérine.

SYMPTÔMES.

a. Pendant la grossesse.

1° Interrogatoire. — Seins : poussée congestive, montée de lait analogue
à celle qui se fait après l’accouchement. — Cessation des phénomènes sympathiques
(vomissements, syncopes). — Diminution de l’albuminurie au cas
où elle existe. — Affaissement des varices. — Cessation des mouvements
foetaux alors qu’ils ont été déjà perçus.— Sensation spéciale de pesanteur,
de masse inerte dans l’abdomen ?

2° Inspection. —^ Ne révèle aucun signe spécial.

3° Palpation. — Les sensations, fournies parle foetus, deviennent de plus
en plus vagues—Utérus stationnaire ou diminuant de volume. — Parfois
sensation de crépitation donnée par le chevauchement des os de la tête.

4° Auscultation. —Silence foetal.— Bruissement isochrone au pouls de la
mère, indiqué par STOLTZ ? ?

5° Toucher. — Ne fournit que peu de renseignements pendant la grossesse,
permet cependant de sentir quelquefois la mobilité et même la crépitation
des os du crâne.

b. Pendant le travail.

Mêmes résultats que pendant la grossesse, donnés par l’interrogatoire, la
palpation et l’auscultation.
Inspection.— Ecoulement de liquide amniotique, verdâtre, rosé ou chocolaté.
Toucher:
Présentation du sommet. — Chevauchement et mobilité des os. \ g %

— de la face. — Bouche, pas de succion. ( g'g

— du siège. —- Pas de contraction du sphincter anal. ( 2>_|

— du thorax.— La main pendante, pas de mouvement. \ H •&
1 Voir Schuhl. Macération chez un foetus vivant. Archiv. de Tocologie, 1892, p. 385.

MARCHE ET TERMINAISON. —L’expulsion du foetus a, en général, lieu quinze
jours après sa mort, mais elle peut se faire avant ou après ce délai.

Quand elle a lieu après, l’utérus devient tantôt très mou et difficile à
trouver, tantôt dur et donnant la consistance d’un fibrome ; ces modifications
de consistance exposent à des erreurs de diagnostic. -

L’expulsion peut être retardée jusqu’au terme normal de la grossesse, ou
même un peu au delà de ce terme jusqu’à la fin du dixième mois, parfois
même jusque dans le courant du onzième, mais jamais au delà. La rétention
du foetus mort est aussi susceptible de durer plusieurs mois (missed labour
des Anglais). Les cas où le foetus aurait été retenu plusieurs années dans’
l’utérus après sa mort ont été attentivement examinés par MULLER, et démontrés
être des grossesses extra-utérines ou des erreurs de diagnostic. -^
Comme extrême limite de séjour du foetus mort, de même que du vivant
dans la cavité utérine, après le coït fécondant, retenons onze mois ; toutefois  ;
dix mois seront bien rarement dépassés.

L’expulsion de l’oeuf macéré a lieu soit en bloc, soit en deux temps, suivant
les circonstances et le développement du foetus. Notons la fréquence de
le rétention de la caduque.

DIAGNOSTIC. "
Pendant la grossesse. ■— Avant l’apparition des signes de certitude, c’està-dire
durant la première moitié de la gestation, le diagnostic de la mort du
foetus est des plus délicats ; on se basera sur la montée laiteuse, la cessation
des phénomènes sympathiques, sur l’arrêt de développement du ventre et de
l’utérus surveillés pendant un certain temps ;.souvent la situation ne sera
nettement éclairée que par l’avortement même. ;

Après l’apparition des signes de certitude, le diagnostic deviendra relatif
vement facile, et la disparition des signes indiquant la vie foetale (battements
cardiaques, perception et audition de mouvements) renseignera sur l’accident
survenu. (Ne pas oublier toutefois que.par le fait de la position de l’enfant,
les battements cardiaques peuvent n’être pas perçus pendant un certain
temps, quoique l’enfant soit vivant.) -.-.-■ ■•:.-
Pendant le travail. — Outre les éléments de diagnostic, qui viennent
d’être étudiés à propos de la grossesse, il en existe quelques-uns de propres
au travail : couleur du liquide amniotique, cordon trouvé flasque et dépourvu
de battements, quand il est procident. Bosse séro-sanguine nulle pu
peu marquée 1. Epiderme se détachant sous le doigt. Autres caractères indiqués
précédemment pour chaque présentation en particulier.

TRAITEMENT. — Le traitement pour une nouvelle grossesse s’adressera à la
cause même qu’on supposera avoir amené la mort du foetus ; la syphilis
occupe ici le premier rang.

A l’étiologie j’ai mentionné la mort habituelle du foetus. On désigne sous
cette dénomination la mort du foetus survenant à une série de grossesses vers
1 Contrairement à l’opinion ancienne, on admet qu’avec un foetus mort il peut se produire
un certain degré d’infiltration séreuse au niveau de la partie foetale qui se présente
(Budin). ,….••.'.-' "'-' '■■■'
la même époque, sans qu’il soit possible de déterminer nettement la cause
de l’accident. Le traitement en pareil cas consiste à provoquer l’accouchement
quelques jours avant l’époque habituelle où le foetus succombe, afin de
lui permettre de naître vivant et viable ; c’est dire que toute intervention
sera inutile au cas où la mort surviendrait avant le début du septième mois.
B. — MORT APPARENTE
ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÉNIE.—L’enfant, qui naît en état de mort
apparente, se présente suivant les cas sous deux uspects absolument distincts
: .

Tantôt violacé, tous les vaisseaux périphériques sont gorgés de sang, les
battements du coeur sont nettement perceptibles ; pronostic relativement
bénin ;

Tantôt blanc, la peau semble dépourvue de sang, les battements du coeur
sont faibles, parfois nuls ou difficiles à percevoir ; pronostic relativement
grave. r

Dans le premier cas il y a syncope respiratoire, c’est-à-dire asphyxie proprement
dite, due à l’arrêt de la fonction placentaire, la respiration pulmonaire
n’étant pas encore établie.

Dans le second cas, il y a syncope cardiaque incomplète ou complète, le
coeur ne bat plus que très faiblement ou est même tout à fait arrêté.

La première forme aboutit assez rapidement à la seconde, la syncope respiratoire
conduisant à la cardiaque.

Si la syncope cardiaque dure un certain temps (d’ailleurs difficile à préciser) ,
la mort apparente fait place à la mort réelle.

SYMPTÔMES. — Les considérations qui précèdent indiquent suffisamment
l’état dans lequel se trouve l’enfant au moment de la naissance. La respiration
est suspendue dans les deux cas, mais tandis que les battements du
coeur persistent dans la forme violacée, ils sont plus ou moins ralentis dans
la forme blanche.

DIAGNOSTIC. — Il y a, pendant l’accouchement, menace de mort pour l’enfant
toutes les fois qu’il y a affaissement des battements cardiaques, se
manifestant par le ralentissement ou l’accélération des bruits du coeur foetal,
et toutes les fois qu’il y a écoulement du méconium (exception pour la présentation
du siège).

A la naissance, l’absence de mouvements respiratoires et de cris indique,
suffisamment l’état grave dans lequel se trouve l’enfant. —- Pour savoir si la
mort est réelle ou apparente, en dehors des cas où les phénomènes de putréfaction
ou de macération ne peuvent laisser aucun doute, on consultera le
coeur, soit en saisissant la partie ombilicale du cordon, soit en appliquant la
main ou l’oreille sur la région proecordiale.— Toutes les fois que les battements
sont perceptibles, la mort n’est qu’apparente ; les battements sont-ils
nuls, on essaiera l’insufflation pendant une demi-heure environ, et si après.
ce temps aucun battement ne peut être senti on sera, en droit’de conclure
à la mort réelle.

TRAITEMENT.— Commencer toujours par nettoyer la Douche et le pharynx
des mucosités qu’ils contiennent avec l’index coiffé d’un linge.fin. Le traitement
consiste à réveiller l’action cardiaque, en essayant, soit par l’insufflation,
soit par des moyens autres, de rétablir la fonction respiratoire.
A. — MOYENS AUTRES QUE L’INSUFFLATION -'■■■'■- -

1° SoÀgnèe du cordon.-^-Généralement abandonnée aujourd’hui..

2° Electricité. — Courants interrompus, un pôle étant appliqué sur là
colonne vertébrale, à la partie supérieure de la région dorsale, l’autre promené
sur les pectoraux alternativement de l’un à l’autre côté, d’une façon
intermittente, de manière à amener le jeu de laçage thoracique. C’est un
bon moyen, mais dont on n’aura pas toujours les éléments sous la main.:

3° Excitation cutanée. —- Soit par des frictions simples ou à l’alcool sur
toute la longueur de la colonne vertébrale, soit par la flagellation dans le
dos ou au niveau des fesses, soit à l’aide de bains chauds, ou alternativement
chauds et froids, ou encore sinapisés dans lesquels on plongera l’enfant en
ayant soin d’éviter la pénétration du liquide dans le nez et la bouche.

4° Procédé de la langue l. — Ce procédé consiste à attirer la langue du
nouveau-né à l’aide d’une pince de Museux ou d’une pince à pansement, et
d’exercer sur elles des tractions intermittentes, imitant autant que possible
le rythme de la respiration. Sous l’influence de ces tractions on voit souvent
la respiration se rétablir. C’est là un procédé intéressant, mais qui de même
que les procédés qui précèdent est moins sûr que l’insufflation.
B. — INSUFFLATION

Insufflation indirecte. — 1° MARSHALL HALL.—-L’enfant est couché sur le
ventre, ramené ensuite sur le côté, puis on lui imprime un brusque mouvement,
qui le replace dans sa première position. On recommence quinze à
vingt fois par minute cette manoîuvre, dont le résultat est autant de respirations.


2° SCHOLTZE. — Saisir l’enfant par les épaules, le ventre tourné en avant,
et par un mouvement d’arc de cercle le relever en lui faisant faire la culbute,
puis l’abaisser en lui imprimant le mouvement contraire ; l’élévation amène
l’expiration, et l’abaissement l’inspiration.

3° SYLVESTER. — Saisir l’enfant par le siège et le cou et lui imprimer
parallèlement à lui-même un brusque mouvement d’élévation (expiration) et
d’abaissement (inspiration).

4° HOWARD. — Imprimer des mouvements respiratoires à la cage thora1
Péronne. Du traitement de l’asphyxie des nouveau-nés par le procédé de la langue,
Archiv. de Tocologie, 1893, p. 46.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 5}f

cique, soit directement à l’aide des mains, soit par l’abaissement et l’élévation
des bras.

5° WOILEZ.— Spirophore, sorte déboîte où on enferme l’enfant, et dans
laquelle à l’aide d’un mécanisme de soufflet on fait un vide intermittent.

Tous ces moyens d’insufflation indirecte peuvent rendre de réels services,
mais sont inférieurs à l’insufflation directe qu’il faudra préférer d’une façon
générale.

Insufflation directe. — L’insufflation peut se faire bouche à bouche, ou
à l’aide d’un instrument, le tube laryngien.

1° Bouche à bouche. — L’enfant étant étendu sur un plan horizontal, à
hauteur de table environ, et la tête légèrement soulevée par un coussin, on
applique la bouche directement sur celle de l’enfant, en obturant avec les
doigts les narines, afin qu’il n’y ait pas reflux par le nez. On souffle vers le
pharynx une certaine quantité d’air, qui pénètre par le larynx et la trachée
jusqu’au poumon. — Pour éviter le contact direct avec l’enfant on peut
interposer un mouchoir ou un linge fin, qui n’empêche aucunement le passage
de l’air. — A cette insufflation toujours répugnante à faire et même
dangereuse pour le médecin en cas de syphilis, on préfère en général celle
qu’on pratique à l’aide du tube laryngien.

2° Tube laryngien. — CHAUSSIER a inventé un tube métallique, légèrement
modifié par DEPADL et que la figure 402 fait connaître sans qu’il soit besoin

Fig. 402. — Tube Chaussier-Depaul.

de description. Ce tube est destiné à être introduit dans le larynx et à y
porter l’air qu’on désire faire pénétrer jusqu’au poumon 1.

L’enfant étant couché le siège tourné vers l’opérateur et la tête dans la
direction opposée, on cherche avec l’index introduit dans le pharynx l’ouverture
du larynx ; l’habitude peut seule faciliter cette exploration souvent
ardue pour les débutants. — L’orifice trouvé et l’extrémité du doigt arrêtée
à son entrée, le tube sous la protection et le guide du doigt est conduit
jusqu’au larynx, dans lequel on le fait pénétrer de 2 centimètres environ. —
L’index explore ensuite la paroi postérieure du larynx transversalement,
pour s’assurer que le tube a bien cheminé vers les voies respiratoires et n’a
pas glissé en arrière d’elles, auquel cas on le sentirait directement sous le
doigt. —Puis l’extrémité digitale étant laissée à l’entrée du larynx, dont
elle complète l’obturation, de manière à empêcher le reflux de l’air, l’opérateur
insuffle le poumon par l’intermédiaire de l’instrument. — Aussitôt

' Gairal, Ribemont ont modifié la forme de ce tube, et y ont ajouté une poire en caoutchouc
d’ailleurs inutile et encombrante. Pros a également proposé un insufflateur analogue.
Le tube de Chaussier-Depaul me paraît le meilleur.

TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

qu’une quantité assez considérable d’air a été soufflée dans le tube, ce
qu’on juge d’après la résistance qu’on éprouve, on en écarte de la.bouche

Fig. 403. — Application de l’insufflateur.

l’extrémité libre, de manière à permettre le reflux du fluide sous l’influence
de l’expiration, qui se fait spontanément. — Quinze à vingt insufflations à la
minute sont suffisantes.

Quand l’air pénètre bien dans les voies respiratoires, la cage thoracique
est soulevée à chaque insufflation ; dans le cas, au contraire, où là canule est
restée dans le pharynx, l’air se dirigeant vers l’estomac distend l’épigastre ;
ce n’est plus la poitrine qui se gonfle à chaque insufflation, mais l’abdomen.
Pour remédier à ce défaut, replacer le tube dans la bonne direction.

Si le tube est encombré de liquide, l’enlever pour le nettoyer et le replacer
ensuite. Au cas où les voies respiratoires sont obstruées de mucosités, on
peut attirer ces dernières à l’aide d’une seringue, dont l’extrémité est appliquée
sur le tube, ou avec la bouche, en coiffant l’extrémité du tube d’un linge
fin, afin d’éviter le contact désagréable de ces liquides. La poire de caoutchouc
est insuffisante à les attirer, car elle ne déploie pas une force aspiratrice
assez grande.

Pendant qu’on pratique l’insufflation, il faut avoir soin d’entourer l’enfant
de serviettes chaudes, de manière à éviter son refroidissement et surveiller
attentivement les battements du coeur.
Durant combien de temps faut-il continuer l’insufflation ?— Si l’enfant
revient petit à petit à la vie, ce qu’indique la fréquence croissante des inspirations
spontanées, l’insufflation doit être continuée jusqu’à ce que la respiration
se fasse dix ou quinze fois à la minute.

Mais si le retour à la vie.est lent à se faire, au bout de quel laps de temps

convient-il de désespérer ? — La conduite à tenir peut être résumée dans les
trois propositions suivantes :

1° Si, après une demi-heure d’insufflation, les battements du coeur sont
nuls, il est inutile de continuer ; la mort est réelle.

2° Quand les battements cardiaques existent, si, après une heure d’insufflation,
il ne s’est produit aucun mouvement d’inspiration spontanée, on
pourra cesser, car celle absence de mouvements respiratoires indique que
l’enfant a subi quelque lésion incompatible avec le rétablissement de la
vie.

3° Si après deux heures d’insufflation, et alors que des battements cardiaques
et des mouvements respiratoires spontanés existent, les mouvements
diminuent et tendent à d.ispjaraître, aussitôt qu’on interrompt l’insufflation,
il sera inutile de la continuer plus longtemps, les conditions nécessaires à
la vie manquent de même que dans les cas 'précédents.
9. TÉRATOLOGIE (-rspzç, monstre).
Je me contenterai de donner ici un très court aperçu de la question, en
me conformant à la classification de GEOFFROY SAINT-HILAIRE.

La tératologie comprend les hémitêries, les hétérotaxies, les hermaphrodismes,
les monstruosités :

1° HÉMITÊRIES (V-|U.L<JUÇ, moitié ; ^spaç, monstre). Parmi les principales hémitêries,
je citerai :

Encéphalocèle, méningocèle, spina bifida.

Bec-de-lièvre.

Imperforation de l’oesophage, de l’anus, de l’urètre.

Hernies diaphragmatique, ombilicale. Ectopie cardiaque.

Non-descente des testicules.

Hypospadias. Epispadias.

Duplicité de l’utérus et du vagin.

Polymastie, polydactylie.

Pied-bol.

2° HÉTÉROTAXIES (eTEpoç, autre ; ivhx.~, ordre). — Inversion splanchnique
totale ou partielle. Les organes occupent une place différente de celle qu’ils
ont d’habitude.

3° HERMAPHRODISMES (Ëppjç, Mercure ; AGOOS’-T,, Vénus). —On entend par
hermaphrodisme la réunion, sur le même individu, d’organes génitaux mâles
et femelles, les uns et les autres étant toujours anatomiquement ou physiologiquement
incomplets.

4° MONSTRUOSITÉS (monslrare, à montrer)  :

a. Monstres simples ou unitaires. — C’est-à-dire composés par des éléments
complets ou incomplets d’un seul individu, tels les monstres chez
lesquels un membre ou le cerveau ou la tête font défaut.
344 TRAITÉ PRATIQUÉ D’ACCOUCHEMENTS

b. Monstres composés doubles ou triples. — C’est-à-dire formés par la
réunion, parla fusion plus ou moins complète de deux ou trois foetus, s’étant
développés simultanément dans, la cavité utérine. Ce sont des monstres
gémellaires, les jumeaux s’étant soudés au lieu de se développer séparément,
comme ils le font dans les grossesses multiples normales, dont nous allons
aborder l’étude.
-10. GÉMELLITÉ *(GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT MULTIPLES) SOMMAIREGénéralités.— Fréquence.
Éliologie.
I. DEUX JUMEAUX.A. Grossesse.
Physiologie.a. Fécondation.b. Disposition des foetus.c. Disposition des annexes. Symptômes.Diagnostic.
Pronostic.
Conduite à tenir.B. Accouchement.a. Eutocique.b. Dystocique.
II. TROIS A CINQ JUMEAUX.
Deux à cinq foetus peuvent être contenus simultanément dans la cavité
utérine. Les grossesses multiples de plus de cinq enfants ne sont pas nettement
prouvées.

FRÉQUENCE.
Suivant le nombre d’enfants : 2 gémellaires -^- 2 ; 3 gémellaires -^ ;
4 gémellaires XQÙOW'- ** gémellaires, une dizaine de cas connus.
Suivant les pays* : France ~ ; Allemagne-^- 1 ; Angleterre -^- ; Belgique
-~ ; Irlande -^- ; Bohême _L_.

Les jumeaux sont plus souvent du même sexe que de sexe différent.

ÉTIOLOGIE.
Hérédité. — L’influence de l’hérédité est des plus nettes ; elle se transmet
par l’homme ou par la femme. L’influence masculine peut surprendre au pre1
L’étude de la gémellité, grossesse et accouchement, est rattachée par la généralité des
auteurs à la physiologie, les difficultés de l’accouchement multiple étant seules réservées
pour la pathologie. —Tout en reconnaissant la justesse des arguments, qui font adopter
cet ordre, j’ai préféré réunir ici en un même chapitre la physiologie et la pathologie de
la gémellité, afin d’en synthétiser l’exposé dans une vue d’ensemble. -2 Cette proportion indique les chiffres approximatifs par rapport au nombre total de
grossesses.3 Proportion donnée par Kleimvachter.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 545mier abord ; plusieurs observations la mettent cependant hors de contestation
: observation de BRUNET, bourgeois de Paris, qui eut de sa femme
2Ï enfants en sept ans, tous trijumeaux ; Brunet ayant fécondé sa servante,
celle-ci eut également une grossesse trigémellaire. Observation du Russe
WASSILEW, qui de deux femmes eut 87 enfants ; toutes les grossesses avaient
été doubles, triples ou quadruples.Taille : Loi de TCHOURILOFF : « La taille et la gémellité semblent croître et
décroître ensemble. »Dans l’étude de la gémellité, nous allons adopter le plan suivant :I. Deux jumeaux.A. Grossesse.B. Accouchement.a. Eutocique.
6. Dystocique.
II. Trois à cinq jumeaux.I. — DEUX JUMEAUXA. — GROSSESSEPHYSIOLOGIE.
a. Fécondation. — Tantôt les deux enfants sont conçus simultanément,
tantôt à un intervalle variable l’un de l’autre. Dans le premier cas il y a
fécondation simultanée, dans le second super fécondation ou superimpirégnation.


La super fécondation 1 se subdivise en super ovulation, superembryonnement,
superfoetation.
Super ovulation. — Les deux fécondations successives sont très rapprochées,
de quelques heures à huit jours 2.
Superembryonnement. ■— Les deux fécondations successives sont éloignées
de huit jours à trois mois 3.
' Voir mes Travaux d’obstétrique, t. III, p. 475.1 Cas de Bufibn, où une femme blanche ayant eu, à quelque temps d’intervalle, des rapports
avec un blanc et un nègre, accoucha de deux enfants de couleur différente. Il
existe d’autres cas semblables. Chez les animaux, les faits analogues, facilement appréciables
à cause des différences de races, sont fréquents.3 Dans une première catégorie de faits, il y a eu une expulsion simultanée de deux foetus
inégaux en développement : cas de Monnier, 1848 : Femme ayant eu ses dernières règles
en juin 1845. Le 28 février 1846, expulsion d’un enfant mort-né, fort bien constitué ayant
tous les caractères d’un foetus à terme. A 5 heures du soir, neuf heures après l’accouchement,
expulsion d’un second foetus de 4 à 5 mois. Il existe plusieurs faits du même genre.Dans une seconde catégorie, nous trouvons des cas où il y a eu expulsion de deux foetus
vivants ou viables à des époques plus ou moins éloignées :a. Marianne Bigault accouche le 30 avril 1748 d’un enfant vivant et viable, et le 17 septembre
suivant, d’un autre enfant à terme. L’autopsie de cette femme, morte quelque
temps après, démontra que l’utérus était simple et normal. Espace entre les deux accouchements,
quatre mois et demi.b. Benoîte Franquet accouche le 30 janvier 1780 d’une fille vivante, qu’on juge âgée de
1 mois, et le 6 juillet suivant d’une seconde fille qui paraît être à terme. Espace entré
les deux accouchements, cinq mois et demi.c- Une femme d’Arles accouche de deux enfants à terme, à cinq mois d’intervalle.ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 35
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
Superfoetation.. — Les deux fécondations successives se font à un intervalle
supérieur à trois mois.

La superovulation et le superembryonnement existent à n’en pas douter,
mais la superfoetation n’est généralement pas admise, car à ce moment’les
deux caduques étant unies, interceptent toute communication entre le vagin
et les trompes, et rendent par conséquent impossible la rencontre de l’oviile
et-des spermatozoïdes. Tous les prétendus faits de superfoetation peuvent
être rangés dans la classe des superembryonnements. La superfoetation n’est
admissible qu’avec un utérus double ou une grossesse éxtra-utérine.
h: Disposition des foetus1. — Les diverses positions des foetus peuvent
être rangées en trois catégories : tantôt les enfants sont situés l’un à côté de
l’autre, foetus latéraux (alignés) , tantôt l’un devant l’autre, foetus antéroFig.
404. — Foetus en 99.Fig. 405. —Foetus en 66.pioslérieurs (en monôme) , tantôt l’un au-dessus de l’autre, foetus superposés
(à deux étages).

La première disposition .est’de beaucoup la plus fréquente, les deux dernières
étant exceptionnelles.
1 Voir Budin. Obstétrique et gynécologie, 188C, p. 465, 471. 497. et Leçons de Clinique
obstétricale, 1889, p. 321.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 547Fig. 406. — Foetus en 69. (BUDIN.) Fig. 407. — Foetus antéro-postérieurs. (BUDIN.) Fig. 408. — Foetus en T. (BUDIN.) Fig. 409. — Foetus en x- (BUDIN.) 
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

I. Foetus latéraux.

1° Foetus en 99 ', les deux têtes sont en bas, l’une en général engagée,
l’autre dans la fosse iliaque (fig. 404).

2° Foetus en 66, les deux sièges sont en bas, l’un en rapport avec l’aire du
détroit supérieur, l’autre dans la fosse iliaque (fig. 408).

3° Foetus en 69 ou en 96, les deux foetus sont placés tête bêche, tantôt
celui de droite, tantôt celui de gauche ayant la tête en bas (fig. 406).

II. Foetus antéro-postérieurs.

4° Les deux foetus sont placés l’un au-devant de l’autre. Une seule variété
de cette disposition a été observée (BDUIN)  ; elle est représentée par la
figure 407.

III. Foetus superposés.

5° Foetus en T. Le foetus supérieur est couché transversalement au fond de
l’utérus, l’inférieur vertical se présentant tantôt par le siège, tantôt par le
sommet (fig. 408).

6° Foetus en £ renversé. Le foetus supérieur est vertical, la tête en bas ou
en haut ; l’inférieur est transversalement couché sur le bassin (fig. 409).
Fig. 410. — Foetus en hamac. (BUDIN.) 
7° Foetus en hamac. Les deux foetus sont placés l’un au-dessus de l’autre,
couchés l’un et l’autre transversalement (fig. 410).
1 Je compare schématiquement le foetus au chiffre 6, la boucle ou partie arrondie du 6
représentant le siège, et le point terminal, la tête.
C. Dis2) osition des annexes.

1° Séparation. — Les deux oeufs sont complètement distincts. La cloison
qui sépare les deux foetus se compose de deux amnios, de deux chorions,

Fig. 411. — OEufs distincts: cloison chorio-amniotique.

entre lesquels sont quelquefois interposés quelques éléments de caduque
(fig. 411).
"2° Accotement. — Les deux placentas sont réunis en une seule masse, dans
laquelle la circulation des deux oeufs est tantôt distincte, tantôt commune.

Fig. 412. — OEufs distincts : cloison amniotique.

Il n’y a qu’un chorion commun, mais deux amnios constituant une cavité
distincte pour chaque foetus. La cloison est formée par l’accolement des deux
amnios (fig. 412).
530 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS3° Fusion 1. — Le placenta est commun, ainsi que la circulation des deux
oeufs. Les deux foetus sont situés dans une seule cavité et baignent dans le
même liquide ; il n’y a qu’un chorion et un amnios (fig. 413).Fig. 413. —-> OEufs fusionnés.SYMPTÔMES.Interrogatoire. — Exagération des malaises de la grossesse ( ?). Sensation
de mouvements foetaux dans une grande étendue de l’abdomen, ou dans deux
régions nettement séparées l’une de l’autre.Inspection. — Exagération du volume du ventre par rapport à l’époque de
la grossesse, comme dans l’hydramnios. — OEdème sus-pubien avec ou sans
oedème des membres inférieurs, comme dans l’hydramnios.Palper. — Tension continue de la paroi utérine rendant l’exploration du
■contenu utérin difficile ; cette même tension existe aussi dans l’hydramnios.
— Dépression fréquente au fond de l’utérus (utérus cordiforme) et verticalement
sur la ligne médiane de la face antérieure de l’utérus (HERRGOTT) ,
quelquefois sillon horizontal (LEVRET)  ; c’est d’ailleurs là une particularité
assez rare. — La palpation permet de découvrir la présence de deux foetus,
dont on reconnaît les différentes parties comme dans les cas de grossesse
simple ; tantôt les quatre pôles foetaux (deux têtes et deux sièges) sont faciles
à sentir ; tantôt trois, ou deux seulement sont nettement perceptibles suivant
les différentes altitudes des foetus.Auscultation. — La règle, si les deux foetus sont vivants, est qu’il existe
deux foyers d’auscultation en rapport avec le siège occupé par la zone cardiaque
de chaque enfant ; exceptionnellement, il n’existe qu’un foyer, la
situation d’un des foetus empêchant de percevoir ses battements cardiaques.Toucher. ■— Quand il y a présentation d’un sommet, le ballottement est
moins net et plus difficilement perceptible que dans une grossesse simple ;1 On a admis, sans preuve suffisante, qu’en cas de séparation des annexes, les deux
ovules fécondés provenaient d’ovisacs distincts ; en cas d’accolement, que les deux ovules
étaient fournis par le même ovisac, et enfin qu’avec la fusion des deux oeufs, il n’y avait
qu’un même ovule avec deux vésicules germinatives ou deux germes. A un degré plus
avancé de fusion, on arriverait aux monstruosités (monstres composés, doubles ou triples).QUATRIEME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 551c’est le contraire en cas d’hydramnios. — Fréquence de l’effacement complet
ou incomplet du col avant l’accouchement, de même que dans l’hydramnios
et que dans toute surdistension utérine pendant la grossesse.DIAGNOSTIC.Le diagnostic se.basera sur les signes fournis :Par l’inspection : OEdème sus-pubien, volume du ventre. — Causes d’erreur
: mêmes volume et oedème existant dans l’hydramnios.Par le palper : Constatation de trois ou quatre p>ôles foetaux. — Causes
d’erreur : un fibrome ou une tumeur périutérine est prise pour un pôle fcetal ;
on évitera l’erreur en s’assurant que la tumeur est extra-utérine, ou si elle
est intra-utérine, en déterminant les caractères propres qui permettent de la
différencier d’un foetus.Par l’auscultation : Existence de deux foyers d’auscultation. — Causes
d’erreur : avec deux foetus vivants, il peut n’exister qu’un foyer. — Avec un
seul foetus il peut exister deux foyers, par exemple avec la présentation du
sommet en 01G P (voir p. 170). — Pour vérifier si les deux foyers sont bien
dus à deux foetus différents, il faut pratiquer l’auscultation simultanément
avec un aide et compter le nombre des pulsations, qui existent dans chacune
des deux régions explorées ensemble ; si leur total est différent c’est qu’elles
sont fournies par deux coeurs distincts, la grossesse gémellaire est certaine :
sinon elle pourra appartenir soit à deux foetus, soit à un seul foetus, et le diagnostic
ne pourra se faire qu’à l’aide des autres symptômes constatés par le
palper et le toucher.- Par le toucher : Soupçon, quand ballottement difficile, ou effacement du
col avant le terme de la grossesse.Le diagnostic devra surtout être fait avec l’hydramnios, qui possède plusieurs
signes communs avec la gémellité (volume du ventre, oedème suspubien,
tension de la paroi utérine, effacement prématuré du col). — Signes
distinctifs : constatation par le palper et l’auscultation d’un seul foetus ; en
outre par le palper dans l’hydramnios fluctuation étendue, et sensation de
Ilot à la percussion ; dans la gémellité, perception de nombreuses petites
parties foetales.Dans les cas difficiles, le diagnostic reste en suspens jusqu’au moment de
l’accouchement, pendant lequel l’ouverture du col permet parfois de percevoir
deux poches distinctes, signe certain de gémellité1.— Enfin (signe de
Capuron !) , ce n’est quelquefois qu’après la naissance du premier enfant, que
l’exploration de la femme permet de constater l’existence d’un second foetus,
dont on reconnaît la présence au palper, à l’auscultation et au toucher (partie
foetale avec ou sans seconde poche des eaux). — Ce diagnostic tardif sera
souvent le seul possible dans les cas de grossesse gémellaire, où l’un des
fcetus ou même les deux foetus ont succombé pendant le cours de la grossesse.PBONOSTICLe pronostic estmoins favorable pour la mère et les enfants que celui d’une1 Voir mes Travaux d’obstétrique, 1.1", p. 439.
grossesse simple, tant à cause du volume exagéré du ventre pendant la grossesse,
qu’en raison des difficultés qui peuvent surgir durant l’accouchement.
L’accouchement prématuré est fréquent et survient à une époque variable
du dernier trimestre de la grossesse. Quand un des deux foetus succombe il
entraîne le plus souvent l’expulsion du contenu utérin dans le délai de quinze
jours, néanmoins la grossesse peut aller jusqu’à terme et permettre le développement
normal de l’enfant survivant. La cause directe qui amène la mort
d’un des deux foetus échappe le plus ordinairement.

CONDUITE A TENIR.

— Même conduite que dans la grossesse simple. — Surveiller la présentation
du foetus en rapport avec la filière pelvienne et faire en sorte qu’on ait
soit un siège, soit mieux un sommet ; toutefois être sobre de version par
manoBuvres externes, à moins que le foetus ne se présente transversalement
au détroit supérieur.
B. — ACCOUCHEMENT
A. EUTOCIQTJE. — Le premier accouchement se fait comme dans une grossesse
simple ; après l’expulsion du premier enfant, il faut avoir soin de placer
deux ligatures sur le cordon, une foetale, l’autre maternelle, afin d’éviter
l’hémorragie qui pourrait se faire par le bout maternel, et qui serait fatale
au deuxième enfant en cas de circulation commune.

Le temps, qui sépare le premier accouchement du second, est habituellement
d’un quart d’heure ; il peut être plus court ou plus long, et durer jusqu’à
huit, dix heures et même davantage. Quand, en effet, les deux oeufs étant
complètement distincts, l’un des foetus a été expulsé avant terme ou avec ses
annexes, le col peut se fermer, et la grossesse continuer son cours jusqu’au
terme normal, moment auquel le second oeuf resté intact sera expulsé comme
dans le cas de grossesse simple.

Le second accouchement est réduit à la période d’expulsion, car la dilatation
étant complète après le passage du premier enfant, le second n’a qu’à
traverser les voies génitales ouvertes. Le deuxième foetus sera précédé ou non
d’une poche des eaux, suivant que la cavité amniotique était simple ou
double. Ce second accouchement est en général rapide.

La délivrance a lieu après la sortie des deux foetus, les deux placentas
réunis ou séparés étant, à ce moment,expulsés en bloc comme après un accouchement
simple. — Exceptionnellement, les annexes du premier enfant peuvent
être expulsées avant le second accouchement ; on ne devrait favoriser
cette délivrance que dans le cas où le placenta serait rencontré, engagé
dans le vagin, et occupant le trajet que suivra le second foetus pour arriver
au dehors.
B. DYSTOCIQUE. ■— La dystocie peut être d’origine maternelle ou foetale.
Dystocie maternelle. — Les diverses complications maternelles (éclampsie,

hémorragie, rigidité du col, etc.) seront traitées comme dans le cas
d’accouchement simple.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 553- Après le premier accouchement, si le second tarde à se faire, au bout de
combien de temps conviendra-t-il d’intervenir ?En cas de danger pressant pour la mère (hémorragie) ou pour l’enfant
(ralentissement des battements cardiaques) , terminer de suite l’accouchement
à l’aide des mains ou du forceps, suivant la présentation. Dans le cas contraire,
si la présentation est celle du sommet ou du siège 1, et si le col ne se
referme pas 2, attendre une heure pour laisser à la nature le temps d’agir
spontanément, mais si après une heure l’accouchement n’est pas fait, mieux
vaut intervenir et extraire l’enfant, car une plus longue attente n’offre aucun
avantage et ne peut être que préjudiciable à la mère et au foetus.Exception. — Cependant, après une heure d’attente, on sera autorisé à ne
pas intervenir, quand les quatre conditions suivantes sont réunies : 1° premieroeuf expulsé complètement (c’est-à-dire
avec les annexes)  ; 2° expulsion du premier
oeuf avant terme ; 3° femme bien portante
 ; 4° second oeuf intact. — Dans ces
conditions, en effet, la grossesse est susceptible
de continuer jusqu’à son terme normal
et de permettre le développement ultérieur
du second foetus sans aucun danger pour la
mère.DYSTOCIE FOETALE 3. — Cette dystocie variera
avec la situation relative occupée par
les deux foetus, que cette situation date de
la grossesse, ou ne se soit constituée qu’au
moment de l’accouchement. Nous examinerons
successivement les différents cas décrits
page S46.1° Foetus en 99 (fig. 404). — Les deux
têtes peuvent avoir tendance à s’engager
simultanément au détroit supérieur et gêner
mutuellement leur engagement. Repousser
la tête la moins engagée, pour permettre la,
descente de celle qui l’est davantage.2° Foetus en 66 (fig. 403). — Difficultés en
pareil cas, quand on veut faire l’extraction
à cause de la pluralité des pieds, que la main
rencontre. — Ne tirer que sur un pied, de
manière à éviter, en prenant deux piied.s,
d’agir sur les deux foetus à la fois.o" Foetus en 69 ou en 96 (fig. 406). — a. Si le premier foetus se présente'Avec une autre présentation, la conduite à tenir sera vue à propos de la dystocie foetale."■ Si le col se refermait, on interviendrait de suite, de manière à éviter à la femme les
douleurs d’une nouvelle dilatation.3 Consulter la thèse de Besson. Dystocie spéciale dans les accouchements multiples. —
Taris, 1877.Fig. 414. —Accrochement céphalique
des foetus. (BUDIN.) 
par le sommet, il est exceptionnel que l’accouchement offre quelque difficulté.

b. Il n’en est pas de même, quand le premier foetus se présente, par le
siège. Les difficultés surgissent au moment du passage de la tête du premier
foetus, arrêtée par celle du second, ainsi que l’indique la figure 414 ; il y a
un véritable accrochement des deux têtes.

TENTER SUCCESSIVEMENT : 1° de repousser la tête du second foetus, de manière
à permettre l’extraction du premier ; 2° une application dé forceps sur là
tête du second foetus ( ?)  ; 3° la craniotomie sur la tête du second foetus, au
cas seulement ou il serait supposé mort ; 4° si le second enfant est vivant,
comme l’existence du premier est très compromise par la situation dans
laquelle il vient de rester un certain temps, avoir recours soit à la craniotomie,
soit-à la décapitation du premier enfant, qui permettra d’extraire
le second vivant.

4° Foetus antéro-postérieurs (fig. 407). — Mêmes difficultés possibles que
dans le premier cas, foetus en 99.

8° Foetus en T (fig. 408). — Il n’y aura guère de difficultés que pour la
sortie du second enfant, qui se présentera par le thorax ou par l’abdomen.
Version par manoeuvres internes, de suite après la naissance du premier
enfant.

6° Foetus en £ renversé (fig. 409). — Trois cas peuvent être observés :

1° Ou le premier foetus se présente transversalement et obstrue complètement
l’accès du détroit supérieur. Extraire le premier enfant par la version
Fig. 415. ^Accrochement des deux foetus. (JACQUEMIER.) ou au besoin par l’embryotomie. Si le second foetus était facilement accessible,
on pourrait essayer de l’extraire le premier avant de tenter l’embryotomie.


Ou le second enfant, s’étant insinué entre le premier et l’utérus, arrive ainsi
à se présenter le premier, soit parle sommet (2e cas) , soit parle siège (3e cas).
2°'Par''le sommet. — L’épaule de l’enfant qui se présente par le sommet
peut être arrêtée par le cou du foetus transversalement placé ( fig. 415). —
TENTER SUCCESSIVEMENT : 1° de libérer l’épaule, si l’introduction de la main
est possible ; 2° d’extraire par le forceps l’enfant qui se présente par le
sommet ; 3° de faire soit la craniolomie de la tête qui se présente, ou la
décollation de l’autre foetus, suivant la facilité relative de l’une ou l’autre
opération, et suivant les chances de vie de l’un ou l’autre enfant. Extraire
par ta version interne l’enfant resté dans l’utérus.

3° Par le siège. — Accrochement possible de la tête de l’enfant engagé, au
cou du foetus resté dans l’utérus (fig. 416). — TENTER SUCCESSIVEMENT : 1° de
Fig. 416. — Accrochement des deux foetus. (PENAUD.) libérer avec la main la tête du foetus engagé ; 1° de faire la décollation de
l’un ou l’autre enfant, et à moins que le foetus resté dans l’utérus ne soit
mort, on 'préférera la décollation de l’enfant à moitié sorti, à cause de la
plus grande facilité de T opération, et de la faible chance d’extraire vivant
cet enfant. Amener Venfant placé transversalement par la version interne.
7° Foetus en hamac(fig. 410). — La sortie des deux foetus est spontanément
impossible. Extraire successivement les deux foetus par la version
interne.
II. — TROIS A CIXQ JUMEAUX
Ces grossesses sont extrêmement rares. (Voir Fréquence, p. 844.) Leur
diagnostic est possible avant le travail. La connaissance des difficultés, qui
ont attiré notre attention à propos des accouchements,doubles, nous permettra
de surmonter les causes de dystocie que nous pourrons rencontrer
dans ces cas très exceptionnels.
5SG TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSX
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
SOMMAIREDéfinition et variétés.Étiologie.Anatomie et physiologie pathologiques.Symptomatologie.Diagnostic.Tronostic.Traitement.L’ovule, fécondé en général dans le tiers externe de la trompe, parfois
même sur l’ovaire, peut se greffer pour son développement en divers points
de la zone génitale, et constituer ainsi autant de variétés de grossesses.Fig. 417. — Différents points d’implantation
de l’ovule fécondé.Ces divers points d’implantation sont :1. L’OVAIRE. — L’ovule reste dans la vésicule
de DE GRAAF, dont la rupture a donné accès
aux spermatozoïdes. Grossesse ovarique.2. LE PÉRITOINE. — L’ovule fécondé tombe de
l’ovaire dans le péritoine, en général dans la
fossette rétro-ovarienne de la cavité de DOUGLAS.
Grossesse péritonéale ou abdominale.3. LA TROMPE. — L’ovule se fixe tantôt au niveau du pavillon, tantôt de la
partie moyenne, tantôt de la portion utérine de la trompe, donnant ainsi
naissance à trois variétés de g7'ossesse tubaire.

a. Grossesse tubo-ovarique ou du pavillon ;

b. Grossesse tubaire proprement dite ;

c. Grossesse interstitielle ou lubo-utérine.

4. LE CORPS DE L’UTÉRUS. — C’est l’implantation normale de l’ovule. Grossesse
utérine ou physiologique.

a. Tantôt vers le fond de l’utérus ;

b. Tantôt vers l’équateur ;

c. Tantôt vers l’orifice interne (jAacenla proevia).

5. LE COL DE L’UTÉRUS. — Grossesse cervicale.

6. LE VAGIN. — L’ovule fécondé se grefferait sur la paroi vaginale ellemême.
Grossesse vaginale.

La grossesse vaginale n’étant pas prouvée, et la cervicale se confondant
avec l’insertion vicieuse du placenta 1, nous restons en présence des quatre
premières variétés, dont la dernière constitue la grossesse utérine ov.x>hysiologique,
et les trois premières la grossesse extra-utérine ou ectopique.

Il existe donc trois variétés de grossesse extra-utérine.

1° Ovarienne ;
%° Péritonéale ou abdominale ;

3° Tubaire.

a. Tubo-ovarienne ;
b. Tubaire proprement dite ;

c. Interstitielle °.

D’une façon générale on peut considérer les grossesses ovariennes comme
excessivement rares ; presque constamment sinon toujours les grossesses
extra-utérines sont tubaires au début, et quand elles deviennent abdominales
ou péritonéales c’est par le fait de la rupture de la trompe.

Nous allons étudier en détail les causes, anatomie et physiologie pathologiques,
symptomatologie, diagnostic, pronostic et traitement de ces diverses
variétés.

ÉTIOLOGIE.
Fréquence. j-0J0 - grossesses environ.
Grossesse ovarique. — L’ovule présente une adhérence anormale à la vésicule
de DE GRAAF, et il se développe sur place.
Grossesse abdominale. — La grossesse abdominale résulte ordinairement
sinon toujours de la rupture de la grossesse tubaire, elle est donc secondaire,
toutefois on a admis sans preuves bien nettes qu’elle pouvait être
1 Voir Auvard. De la conduite à tenir dans le cas de placenta proevia, 1886, p. 7.
' La grossesse interstitielle, quoique se développant dans la paroi utérine, est néanmoins
dite extra-utérine, car en réalité l’ovule grandit en dehors de la cavité de l’utérus.
primitive, auquel cas le pavillon de la trompe, anormalement fixé par-des
adhérences péritonéales ou par une malformation congénitale, n’accomplit
plus son rôle physiologique, qui est de recueillir l’ovule à sa sortie de l’ovaire
pour le diriger vers l’utérus, de telle sorte que l’ovule fécondé tombe dans
la cavité péritonéale, où il se développe.
Grossesse tubaire. —-Toute cause susceptible de diminuer le calibre de la
trompe, soit intra-pariétale (catarrhe) , soit pariétale (rétrécissement) , soit
extra-pariétale (brides péritonéales, tumeurs de voisinage, maladie: des
annexes, malformations de la trompe) , pourra amener l’arrêt de l’ovulé
fécondé et le développement d’une grossesse tubaire.
Cas spéciaux. — Cas de LECLUYSE : Femme ayant subi l’opération césarienne,
persistance d’une fistule utéro-abdominale, par laquelle passa l’ovulé
fécondé, pour se développer dans le péritoine. — Cas de KCEBERLÉ : Ablation
de l’utérus ; cloaque, où s’abouchaient trompe et vagin, et qui donna asile à
l’oeuf fécondé, pour s’y développer.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES.

Il y a lieu d’étudier successivement : a. Les phénomènes communs àtoutes
les variétés de grossesses extra-utérines ; — b. les phénomènes propres à
chaque variété.

a. Phénomènes communs. — Le développement de l’oeuf a lieu d’après les
mêmes lois que dans la grossesse utérine normale. Foetus, cordon, placenta,
membranes, c’est-à-dire chorion et amnios, évoluent comme à l’état physiologique
 ; nous verrons plus tard comment se fait l’implantation du placenta, et
la manière dont la caduque est remplacée.

Le foetus, qui peut se développer normalement jusqu’à terme, succombe
le plus souvent aune époque variable de la grossesse ; à partir de ce moment
l’évolution est variable suivant les cas, et on observe tantôt :

1. La dissolution, susceptible de se produire alors que l’embryon, est très
petit ; à l’ouverture de l’oeuf on ne trouve que du liquide amniotique, dans
lequel flotte un fragment de cordon.

2. La conservation intégrale. — Le foetus baignant dans le liquide amniotique
se conserve comme une pièce anatomique plongée dans l’alcool. SAPPEY
a rapporté un cas où le foetus avait pu séjourner cinquante-six ans dans
l’abdomen da sa mère ; à l’autopsie, il semblait récemment mort.

3. La momification. — Le foetus, après avoir subi tous les phénomènes de
la macération, se ratatine, se dessèche pour ainsi dire, quoique plongé dans
du liquide, et arrive, suivant la comparaison de DEPAUL, à ressembler à une
poupée de pain d’épice. Le séjour dans l’abdomen peut également, dans cet
état, durer un certain nombre d’années.

4. La lithopédisiation. — Le liquide amniotique se résorbe. Tous les tissus
fcetaux subissent une dégénérescence progressive qui les transforme en une
bouillie épaisse ; ceux-ci s’infiltrant de sels de chaux constituent enfin une
masse dure, sorte de pierre qu’on désigne sous le nom de lithopoedion (lifioç,
pierre ; iraiùiov, enfant). Le foetus ainsi pétrifié peut séjourner indéfiniment
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 559dans l’abdomen, tel est le cas de KUCHENMEISTER où la durée de la rétention
fut de cinquante-sept ans.S. la putréfaction. — Cette complication ne survient, en général, que
quand une ouverture (abcès) a donné accès à l’air jusqu’au foetus ; elle peut
cependant se produire avec l’intégrité des enveloppes, phénomène attribué,
sans explication d’ailleurs satisfaisante, à la proximité de l’intestin et des
matières fermentescibles qu’il renferme. La putréfaction du foetus expose la
mère à tous les dangers de la septicémie, si une intervention chirurgicale
ne vient pas éloigner la source des accidents.L’ulérus, de même d’ailleurs que tout l’organisme de la femme, subit des
modifications analogues à celles qui se produisent dans une grossesse normale.
Le corps de l’utérus augmente de volume ; dans l’intérieur de sa
cavité se forme une caduque, qui sera expulsée à une époque variable. Le
col se ramollit et s’hypertrophie légèrement. Les modifications utérines sont
d’autant plus marquées que le kyste foetal se développe plus près de l’utérus,
c’est dire qu’on les notera au maximum dans la grossesse extra-utérine
interstitielle.Tous les organes du petit bassin et de la région inférieure de l’abdomen
subissent par la présence du kyste foetal des phénomènes de compression et
de déplacement plus ou moins notables.b.:Phénomènes propres à chaque^variété.1° Grossesse ovarienne. — Les spermatozoïdes ayant pénétré jusqu’à ■
l’ovule après la rupture de la vésicule de DE GRAAF, celle-ci se referme, et c’est
dans cette poche que va se développer l’oeuf fécondé, présentant ainsi une
certaine analogie avec un kyste de l’ovaire. Le tissu ovarien s’étale sur les
parois du kyste. La grossesse peut ainsi atteindre son terme normal, mais le
plus souvent, il y a rupture à une époque variable ; foetus et liquide amniotique
sont versés dans la cavité péritonéale ; les symptômes sont alors, ainsi
que nous le verrons, tantôt ceux d’une hémorragie interne, tantôt d’une
péritonite.2° Grossesse abdominale. — La grossesse abdominale ou péritonéale est
primitive quand l’ovule se développe dès le début dans la Cavité péritonéale ;
elle est secondaire, ce qui constitue la règle, lorsque la grossesse, étant
tubaire ou ovarique d’abord, le foetus tombe dans l’abdomen entouré d’une
partie de ses enveloppes, après rupture des tissus qui l’entouraient dans son
premier siège.' Les partisans de la grossesse abdominale primitive ont admis que l’ovule
se greffe sur le péritoine même ; en ce point va se développer le placenta,
dont la formation sera possible grâce à l’hypertrophie et à la vascularisation
des tissus maternels dans cette région ; le péritoine imite dans sa transformation
locale la muqueuse de l’utérus gravide quand la grossesse est normale.
Toutefois il n’y a pas formation de caduque, les membranes de l’oeuf ou
plutôt le chorion est directement au contact de la surface péritonéale des
organes voisins. L’irritation causée par la présence de l’oeuf amène la formation
de fausses membranes, qui forment une capsule plus ou moins épaisse
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

et qui isolent l’oeuf à la façon d’une poche kystique. L’ovule, suivant son
siège d’implantation, peut se développer en avant de l’utérus, mais le plus
souvent en arrière, ainsi que l’indique la figure 418.

Fig. 418- — Grossesse extra-utérine développée dans la cavité de Douglas. (BANDL.) 

La grossesse abdominale secondaire n’est possible qu’à une double condition,
la première que la rupture ait lieu au début de la grossesse, la seconde
que les membranes ovulaires, c’est-à-dire l’amnios et le chorion, restent
intactes, sinon la rupture se terminera par la mort de la femme, à moins
qu’une intervention chirurgicale ne sauve la situation. — Dans cette transformation,
le placenta conserve son point d’implantation primitif, les membranes
seules forment hernie à travers l’ouverture donnant accès dans la
cavité péritonéale, de telle sorte que la grossesse n’est que partiellement
transformée en variété abdominale.

3° Grossesse tubaire. — Trois variétés : tubo-ovarique, — tubaire proprement
dite, —. interstitielle.

Dans la grossesse tubaire proprement dite, l’ovule se développe dans la
partie moyenne de la trompe. Celle-ci hypertrophiée et distendue peut permettre
le développement de l’oeuf jusqu’au terme de la grossesse, mais le
plus souvent elle se rompt. Suivant le siège de la rupture, l’oeuf est chassé —
soit dans la cavité péritonéale, d’où hémorragie, hématocèle, péritonite ou
grossesse abdominale secondaire, — soit-dans l’épaisseur des ligaments
larges, d’où hématocèle sous-péritonéale, phlegmon des ligaments larges ou
continuation de la grossesse à l’abri même des feuillets constituant ces ligaments
(grossesse lubo-cellulairc).

Dans la grossesse tubo-ovarique, l’ovule fixé dans le pavillon de la trompe
est à une certaine période de son développement, entouré par ce pavillon et
par l’ovaire, le reste étant au contact du péritoine comme dans une variété

QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 56) 

abdominale. La grossesse tubo-ovarique se comporte d’ailleurs comme la
grossesse abdominale.

La grossesse interstitielle siège dans la partie de la trompe qui chemine à
travers le tissu utérin ; suivant que le développement se fait de préférence vers
la cavité utérine ou vers la trompe, on distingue deux sous-variétés : uléroinlerslilielle,
tubo-interstitielle. Dans, le second cas, la grossesse évolue
comme dans la variété tubaire proprement dite ; dans le premier, l’oeuf peut
s’échapper partiellement ou complètement dans l’utérus, et l’évacuation
avoir lieu par les voies naturelles. — On a également admis une grossesse
interstitielle secondaire dans laquelle l’oeuf, primitivement inséré dans la
cavité utérine, pénétrerait en se développant dans l’une des trompes qu’il
distendrait (JACQUEMIER).
Marche et terminaisons anatomiques. —. Nous avons vu précédemment
les diverses modifications dont est susceptible le foetus ; quant au kyste ovulaire,
il peut ou rester intact ou se rompre La rupture a lieu, tantôt par
simple excès de tension et se fait en général dans le péritoine, tantôt après
suppuration. La cavité ovulaire est transformée en un véritable abcès, dont
l’ouverture est possible dans le péritoine, à la surface de la peau à travers
la paroi abdominale, dans le ventre, le vagin, le rectum ou une autre partie
de l’intestin, enfin dans l’utérus. Le pus, quand il s’échappe au dehors,
entraîne les débris du foetus ; la marche présente en pareil cas une grande
analogie avec celle des abcès profonds de l’abdomen.

SYMPTOMATOLOGIE.

Tantôt la grossesse extra-utérine évolue sans accident et aboutit à la
période, où, soit avant, soit après le terme normal de la grossesse, l’enfant
mort est retenu indéfiniment dans la cavité abdominale ; tantôt au contraire
à un moment quelconque de son évolution, survient un accident en général
grave (rupture, péritonite) , qui modifie la marche des événements.

Nous étudierons la symptomatologie de ces deux cas différents :
a. Grossesse extra-utérine évoluant sans accidents. — Trois périodes :
première, qui s’étend du début de la grossesse à l’apparition des signes de
certitude, période d’incertitude ; — seconde, qui va de la précédente au
terme de la grossesse ou plutôt à la mort du foetus, période de certitude ; —
troisième, plus ou moins prolongée, qui se termine soit à la mort de la
femme, soit à l’expulsion spontanée ou artificielle du foetus, période de
rétention.

La première période est séparée de la seconde par l’apparition des signes
de certitude, et la seconde de la troisième par l’existence d’un faux travail.

Voyons chacune de ces périodes :

1° Période d’incertitude. — Les modifications de l’organisme (système
digestif, système nerveux, mamelles, etc.) sont identiques à celles qu’on
observe dans une grossesse normale ; la femme se doute qu’elle est enceinte.

Les règles sont supprimées ; toutefois des hémorragies utérines ne tardent
pas à se produire, qui tantôt affectent l’intermittence des règles, tantôt
ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION 36
s62 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

au contraire sont irrégulières et capricieuses. Cet écoulement de sang peut
s’accompagner de l’expulsion de débris de caduque, parfois même de la
caduque tout entière.

La femme éprouve des douleurs plus ou moins vives dans la région abdominale
inférieure et le petit bassin, douleurs dues soit à de petites poussées
de péritonite ou simplement à du péritonisme.

Ces deux phénomènes, douleurs et hémorragies, ont une grande importance
au point de vue du diagnostic, ainsi que nous le verrons ultérieurement.
Examen direct : L’auscultation permettra souvent, à partir du quatrième
mois, d’entendre un bruit de souffle d’intensité variable, mais c’est le toucher
combiné au palper qui donnera les renseignements les plus précis.

Le col utérin, dévié tantôt en avant, tantôt en avant et latéralement, présente
les. modifications de consistance, qui accompagnent d’habitude la grossesse.


Le corps de l’utérus est semblablement dévié et augmenté notablement de
volume ; sa consistance est également plus molle qu’à l’état normal, il est
quelquefois transversalement aplati. Contractions intermittentes des parois
utérines, qui, d’après KALTENBACH et BANDL, seraient pathognomoniques.

A côté de l’utérus, on trouve une douleur tantôt nettement isolable, tantôt
se confondant plus ou moins avec le corps de la matrice (cas où le diagnostic
devient très difficile) , tumeur qui n’est autre que le kyste foetal et dont le
volume varie avec l’âge de la grossesse ; on n’arrive à sentir à son niveau
une fluctuation nette et la présence de petites parties foetales, que vers le
quatrième mois, c’est-à-dire au moment où les signes de certitude vont apparaître.


2° Période de certitude. — La tumeur péri-utérine a grossi en même temps
que le foetus qu’elle contient, et ce foetus, suffisamment développé, est la
source de signes de certitude, analogues à ceux qui existent dans la grossesse
normale, à savoir le ballottement abdominal, le ballottement vaginal,
les bruits du coeur foetal, la sensation des mouvements foetaux et enfin les
bruits que peuvent produire ces mouvements '.

Les autres signes sont analogues à ceux de la précédente période, avec les
différences locales qu’amène l’augmentation du kyste foetal.
Faux travail. — Vers le terme de la grossesse, avant ou après la mort de
l’enfant, surviennent des contractions utérines douloureuses, qui simulent
absolument une ébauche de travail. Mais l’accouchement se borne à l’expulsion
d’une certaine quantité de sang accompagnant la caduque que l’utérus
décolle et chasse en se contractant. — Ce pseudo-travail dure de quelques
heures à une semaine. — Les douleurs se calment et la période de rétention
commence. — Ce faux travail est souvent accompagné d’une montée de lait
analogue à celle de l’accouchement véritable.
1 Un des signes de certitude de la grossesse normale fait ici défaut, c’est la sensation
directe d’une partie foetale obtenue à l’aide du toucher explorateur. — Ce signe,
qui peut exister avec une grossesse normale, grâce à la perméabilité du col, fait naturellement
défaut avec une grossesse extra-utérine où le kyste péri-ovulaire est clos de
toutes parts.
-.3° Période de rétention.— Le ventre diminue de volume, grâce à l’affaissement
du kyste qui le distend. ■— Tous les phénomènes sympathiques de
la grossesse disparaissent. — Les règles se rétablissent après un temps
variable et reprennent leur régularité habituelle. L’examen direct permet de
suivre la réduction du kyste foetal, qui subit une sorte d’atrophie généralisée
et progressive.

Cette période de rétention commence parfois avant le terme normal de la
grossesse alors que l’enfant succombe prématurément, elle peut même faire
directement suite à la première période, quand le foetus meurt avant l’apparition
des signes de certitude.
b. Grossesse extra-utérine interrompue par un accident. — Laissant de
côté certains accidents exceptionnels, tels que la cachexie ou l’obstruction
intestinale, nous envisagerons les deux complications habituelles de la grossesse
extra-utérine, c’est-à-dire la rupture du kyste et la péritonite, l’une et
l’autre susceptibles d’exister séparément ou simultanément.
L&. rupture du kyste foetal peut arriver à un moment quelconque des trois
périodes précédemment étudiées.

Dans la première période ou d’incertitude, elle amène l’hématocèle, dont
elle représente un des facteurs étiologiques les plus importants ; elle peut
également aboutir à la péritonite■-, à la mort subite ou prompte par l’abondance
de l’hémorragie intra-péritonéale.

Dans la seconde période, les conséquences sont les mêmes, mais avec
une gravité plus marquée, étant donné le plus grand développement de
l’oeuf.

Dans la troisième période, la rupture, quoique possible, devient relativement
rare, car l’oeuf subit une régression progressive,

La péritonite sera localisée ou généralisée. Localisée, elle est la conséquence
de l’irritation causée par la présence du kyste foetal ; elle peut
s’étendre et se généraliser, mais le plus souvent la péritonite généralisée
résulte de la rupture de ce kyste, soit normal, soit après suppuration préalable.
— Dans l’un et l’autre cas, cette complication inflammatoire est susceptible
de survenir à une époque quelconque de la grossesse, voire même,
quoique beaucoup plus rarement, pendant la période de rétention. — Les
symptômes et la marche de la péritonite diffèrent peu de ceux qui caractérisent
cette affection ; il est inutile de les retracer ici.
DiagnosticPremier trimestre. ■— La grossesse extra-utérine est caractérisée par :
Des douleurs abdominales ;
Des hémorragies génitales ;
Une tumeur péri-utérine.
Le diagnostic doit être fait avec des fibromes utérins, la pyosalpingite,
l’hydropisie des trompes, les kystes de l’ovaire simples ou compliqués de
grossesse utérine avec foetus vivant ou mort, les inflammations péri-utérines,
l’hématocèle, la grossesse dans un utérus double. — Ce diagnostic est des

b64 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

plus difficiles ; car : 1° la grossesse est douteuse ; 2° la tumeur n’est pas toujours
nettement séparable du corps de l’utérus.

Le diagnostic se basera sur la coexistence des symptômes de grossesse se
manifestant par les phénomènes sympathiques habituels dans cette première
période et coïncidant avec la présence en arrière ou sur les parties latérales
de l’utérus, d’une tumeur élastique rénitente, souvent animée de battements
artériels, et s’accompagnant de douleurs du bas ventre, avec irradiation au
niveau des aines et prédominance d’un côté.

Si, pour éclairer le diagnostic, on fait le curage de l’utérus, on ramène les
débris d’une caduque, que l’on reconnaît ainsi que le dit BOISLEUX 1 aux caractères
suivants : c hypertrophie des cellules épithéliales cylindriques des
glandes utérines, hypertrophie des cellules rondes et fusiformes du tissu
sous-muqueux. Cette hypertrophie consiste surtout en une augmentation du_
corps de la cellule, tandis que le noyau reste stationnaire. s Ces caractères
sont suffisamment nets pour permettre de distinguer une caduque d’une
muqueuse non modifiée parla puerpéralité.
Deuxième trimestre. — Le plus souvent le médecin est appelé à faire le
diagnostic dans les trois circonstances suivantes :
Hématocèle ou hémorragie interne ;
Péritonite ;
Mort subite.
Les antécédents de la femme et l’examen direct pourront parfois conduire
au diagnostic ; le plus souvent on n’aura qu’un simple soupçon, etl’ouverture
du ventre soit sur le vivant dans un but thérapeutique, soit sur le cadavre
comme simple vérification viendra seule éclairer la situation.
Troisième trimestre. — Les signes de certitude ont fait leur apparition, -
oa sait que la femme est enceinte, mais il s’agit dedéterminer si lagrossesse
est intra ou extra-utérine.
Les erreurs de diagnostic sont fréquentes. — Cas de HUGUIER : A l’hôpital:
Beaujon, une femme avait été examinée par plusieurs médecins, on était
d’accord sur l’existence de la grossesse extra-utérine, dont le diagnostic
reposait sur la superficialité du foetus, et sur la dureté du col utérin, qui
semblait se détacher de la tumeur ; tout était préparé pour la laparotomie,
qui, par suite du manque d’un instrument, fut remise au lendemain ; la
femme accoucha spontanément pendant la nuit, la grossesse était normaleH
— Cas de DEPAUL : Une malade est supposée atteinte de grossesse extrautérine
 ; pour confirmer le diagnostic, on pratique le cathétérisme utérin, qui
amène l’écoulement du liquide amniotique ; on croit à une erreur de diagnostic
et à une grossesse utérine ; la femme succombe, on fait l’autopsie et
on trouve une grossesse extra-utérine ; le cathéter avait perforé le tissu uté-,
rin et pénétré dans le kyste foetal, permettant ainsi l’écoulement du liquide
amniotique.
1Soc. obstétricale de France, avril 1892." Quelques malades ont subi la laparotomie pour des grossesses normales,.supposées à
tort extra-utérines. Voir Harris, Amer. j. of obsletrics, 1882, p. 192.
On peut croire à tort à l’existence d’une grossesse extra-utérine, alors que
par la palpation le foetus semble très superficiel, ce qui est souvent dû à
l’amincissement de la paroi utérine, et quand par le toucher on trouve un
développement sacciforme ou une rétroversion de l’utérus gravide (v. p. 488).
Le diagnostic est souvent très difficile ; le cathétérisme utérin, qui expose à
l’avortement si la grossesse est utérine, donne des renseignements incomplets,
car l’instrument peut pénétrer dans un utérus gravide sans rompre
l’oeuf et faire croire par erreur à sa vacuité, ou, comme dans le cas de
DEPAUL, amener en perforant l’utérus l’écoulement du liquide amniotique
et induire dans l’erreur contraire. — Seul le toucher intra-utérin avec dilatation
préalable du col (dilatateur mécanique, tige de laminaire, éponge préparée) 
permettra un diagnostic certain, mais on ne sera autorisé à recourir
à ce moyen violent, et susceptible de compromettre le cours d’une grossesse
normale, que dans le cas où soit la santé de la femme, soit la grande probabilité
de la grossesse extra-utérine, nécessitent cette exploration dangereuse.

Faux travail. — On peut être appelé à assister une femme atteinte de
coliques utérines, qu’on prend pour un travail normal, alors qu’il s’agit du
faux travail, survenant dans le cours d’une grossesse extra-utérine. L’expulsion
de débris de caduque, l’absence d’ouverture du col malgré les contractions
utérines, au besoin le toucher intra-utérin, mettront sur la voie du diagnostic.

Période de rétention. — Quand on a pu suivre la femme pendant l’existence
des signes de certitude, et qu’on a assisté à la mort du foetus et à la
régression du kyste, le diagnostic est relativement facile, surtout si on se
rappelle que dans une grossesse utérine l’oeuf ne séjourne pas plus de dix
mois (ou dix mois et quelques jours, voir p. 197 et S38) dans la cavité de la
matrice. Si onze mois 1, après Vépoque supposée de la conception, un foetus
mort n’a pas été expulsé, on peut conclure à l’existence d’une grossesse
extra-utérine. Dans le cas de doute sur le début de la grossesse, ce critérium
fera défaut ou du moins il faudra attendre un temps suffisant pour être sûr
que le foetus a séjourné au moins onze mois dans l’abdomen.

Lorsque le foetus succombe de bonne heure ou quand, pour la première
fois, on est appelé pendant la période de rétention, le diagnostic devient des
plus ardus, et doit être posé avec la plupart des tumeurs, qui peuvent se
développer autour de l’utérus, notamment avec les kystes de l’ovaire et les
fibromes de l’utérus. — C’est par les antécédents, par l’exploration de la
tumeur, au niveau de. laquelle on pourra parfois deviner l’existence du foetus
(crépitation produite par le chevauchement des os de la tête, sensation d’une
partie foetale) , enfin par la marche de l’affection, régressive s’il s’agit d’un
foetus mort, progressive dans le cas où il existe une tumeur d’une autre
nature, qu’on résoudra le diagnostic.

' Je mets onze mois au lieu de dix à cause de l’incertitude qui peut exister sur l’époque
de la conception, et à cause des cas excessivement rares ou la grossesse a pu se prolonger
un peu plus de dix mois après le coït fécondant. (Voir p. 197 et 538.) 
S66 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
Cas spéciaux et complexes. — Je me contenterai dé signaler quelques-uns
de ces cas :

1° Grossesse extra-utérine ancienne ou récente, coïncidant avec une grossesse
utérine ;

2° Grossesse extra-utérine compliquée d’hydramnios ;

3° Grossesse extra-utérine, variété péritonéale, se développant dans un
sac herniaire.

PRONOSTIC. —Le pronostic est toujours sérieux, et pour l’ênfânt dont il ne
faut tenir ici qu’un faible compte, et surtout pour- la mère, constamment
exposée à la rupture du kyste, à la péritonite, complications dont on connaît
toute la gravité.

TRAITEMENT 1.
a. Ressources thérapeutiques. ■
1° Moyens palliatifs :

Ergotine contre les hémorragies ;.
Calmants contre les douleurs abdominales.

2° Moyens foelicides :

RITGEN. Diète, cure de la faim (inutile)  ;

BARNES. Syphilisation de la femme (moyen singulier, inacceptable)  ;

MALIRE. Emploi de sacs de sable, de poids croissant, qu’on applique sur le
ventre (insuffisant)  ;

P. DUBOIS. Electricité. — L’électricité a été employé sous trois formes
différentes : tantôt l’électropuncture, deux aiguilles étant enfoncées dans le
kyste foetal, tantôt le courant continu, tantôt le courant interrompu, les
pôles étant, dans ces deux derniers cas, appliqués l’un sur la paroi abdominale,
l’autre dans le rectum ou le vagin ; quatre à six séances de dix minutes environ
suffisent, en général, à amener la mort du foetus. — L’électricité surtout
dans ces deux dernières formes, constitue un excellent moyen foeticide,
auquel on pourra recourir avec succès, de préférence dans les premiers
temps de la grossesse 2.

BASEDOW. — Ponction du kyste. — Moyen infidèle et dangereux, car il
expose à la péritonite.

JOULIN. Ponction du kyste, suivie d’une injection de morphine ou
d’atropine, ou d’une solution de chlorure dé zinc à 5 p. 100 (SOTCHAW) , destinée
à pénétrer dans l’organisme foetal. Moyen plus efficace que le précédent,
mais également dangereux.

Parmi les différents moyens foeticides, nous voyons donc que l’électricité
est le seul qui mérite d’être conservé ou employé.
3° Ablution de l’oeuf ou du foetus seul.
Soit par l’abdomen. —- Gaslrotomie.
Soit par le vagin. — Elytrotomie.
' Consulter Daygrier. Thèse d’agrégation, 1886,
2 Voir Kalabin. Archives de Toçologie, mars 1889.
La première opération est à conseiller, quand le kyste foetal ne proémine pas
au niveau d’un des culs-de-sac vaginaux, sinon on lui préférera l’élytrotomie.

La gastrotomie se pratiquera de la façon suivante :

Je suppose les grandes lignes de cette opération connues et n’insiste ici
que sur les particularités relatives à la grossesse extra-utérine. L’abdomen
ouvert par une incision médiane et verticale, le kyste sectionné, et le foetus
enlevé, on peut se comporter de quatre façons différentes :

Soit enlever complètement le kyste foetal, alors qu’on peut suffisamment
l’isoler pour procéder à son énucléation ;

Soit suturer la paroi du kyste à la plaie abdominale, et laisser le placenta
en place. Drainage et lavages antiseptiques dans la cavité ainsi constituée,
où va se faire une opération éliminatrice (procédé habituel)  ;

Soit réséquer une partie du kyste foetal, qu’on ouvrira dans sa partie attenante
au vagin, passer par cette ouverture un drain qui permette les lavages
à travers le conduit vaginal, fermer et suturer le kyste du côté de l’abdomen,
ainsi que la plaie abdominale. Comme tout à l’heure, le placenta est laissé
en place, mais les lavages antiseptiques se font dans le vagin, et non par la
plaie abdominale (MARTIN)  ;

Soit, après désinfection soigneuse du kyste foetal, et section du cordon au
niveau du placenta, fermer complètement le kyste à l’aide de sutures en
emprisonnant le placenta. Si l’antisepsie a été rigoureuse, il n’y a pas de
suppuration et le placenta se résorbe progressivement (NEGRI)  ;

Soit, dans le cas où l’oeuf et la paroi sont parfaitement isolables, pratiquer
l’ablation totale comme pour un kyste de l’ovaire (LITZMANN).

Le premier procédé est celui qu’on emploiera de préférence, les autres
pouvant cependant donner en certains cas de bons résultats, mais demandant
plus ample expérience.
L’élytrotomie se fait en sectionnant la portion du vagin qui bombe sous la
pression du kyste. A travers cette ouverture artificielle, comme à travers
l’orifice utérin, on opère l’accouchement en ayant recours soit à la main,
soit au forceps. Si le placenta est adhérent, on draine le kyste et on pratique
des lavages fréquents, de manière à assurer l’asepsie de la cavité ; s’il est
détaché, on l’attire au dehors, même antisepsie ultérieure. En cas d’hémorragie
sérieuse, on aura recours au tamponnement de la cavité kystique avec
de la gaze iodoformée. Ce tamponnement est une ressource très précieuse
alors que l’hémorragie se fait en nappe, car il constitue le seul moyen
hémostatique que l’opérateur puisse employer avec sécurité ; compléter par
la compression de l’abdomen avec une bande de toile ou de caoutchouc.

Nous connaissons les différentes ressources thérapeutiques, propres à traiter
la grossesse extra-utérine, examinons :
b. Leur mode d’emploi.

Il y a quelques années le traitement de la grossesse extra-utérine était des
1 EÀu-pc/, vagin.
plus complexes et confus, les uns vantant les moyens médicaux ; les autres
préférant mais avec une certaine timidité les moyens chirurgicaux.

Aujourd’hui avec les progrès de la chirurgie abdominale cette thérapeutique
s’est sensiblement simplifiée et on peut dire que tout le traitement de
la grossesse extra-utérine se résume dans la phrase suivante :
Toutes les fois qu’on soupçonne une grossesse extra-utérine et à pflus
forte raison si le diagnostic est certain, il faut intervenir par la laparotomie.


Il n’y a d’exception que pour l’hématocèle, qui n’est plus à proprement
parler une grossesse extra-utérine, mais une transformation de celte grossesse,
et pour certains cas de kyste foetal mort, alors que, transformé en
lithopédion et diminuant progressivement de volume, il n’est plus pour la
femme la source d’aucun accident ou trouble sérieux.

Nous laisserons donc de côté tous les moyens préconisés autrefois, plus ou
moins ingénieux, plus ou moins inefficaces et dangereux pour toujours
recourir à la laparotomie aussitôt que possible. • - . : .

Mieux vaut quand le diagnostic est incertain pécher par excès d’audace
et laparotomier une femme avec le risque d’une erreur de diagnostic
que de laisser par timidité une grossesse extra-utérine possible, évoluer et
exposer la femme à une mort subite ou prompte, ou encore à l’hématocèle
par suite de la rupture du kyste foetal.

S’il y aerreur de diagnostic, on en sera quitte pour enlever la tumeur qu’on
a prise à tort pour la grossesse ectopique, et on aura rendu service à la
femme en la guérissant de cette affection pathologique. La laparotomie pra-.
tiquée avec les précautions antiseptiques aujourd’hui classiques ne doit plus
être cet épouvantail qui terrifiait nos ancêtres ; il ne faut pas la décider à la
légère, mais quand on la croit utile, ainsi qu’elle l’est dans le cas actuel,
même quand le diagnostic n’est pas certain, l’accoucheur ne doit pas hésiter
à la conseiller avec conviction.

Je ne reviendrai pas sur les détails de cette laparotomie, qui ont été. précédemment
donnés.

Je ne fais que mentionner en terminant l’élytrotomie qu’il faut réserver à
des cas tout à fait exceptionnels de grossesse extra-utérine, et que, Vraisemblablement,
on laissera de plus en plus de côté dans le traitement de cette
affection à cause des dangers opératoires (hémorragie et septicémie) auxquels
elle expose.
QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE PUERPÉRALE 569
XI
NOUVEAU-NÉ
SOMMAIRE1. Cèphalématome ; — 2. Coryza ; — 3. Bec-de-lièvre ; — 4. Vices de conformation du rectum ;
— 5. Vices de conformation de l’urètre. Rétention d’urine ; — 6. Vices de conformation
articulaire : mains, pieds bots ; — 7. Cyanose. CEdème et sclérème. Hypothermie ;
— 8. Ophtalmie ; — 9. Mammite ; — 10. Luxations congénitales ;—11. Syphilis ; —
12. Impétigo et eczéma (gourmes)  ; — 13. Muguet ; — 14. Vomissements ;— 15. Diarrhée,
constipation ; — 16. Erythème ; — 17. — Alhrepsie ; — 18. Choléra infantile ; —
19. Ictère ; — 20. Convulsions, éclampsie infantile ; —21. Mort subite.1 » CÈPHALÉMATOME (aijj-a tope, tumeur sanguine).Le cèphalématome est une tumeur, formée par du sang épanché entre les
os de la voûte crânienne et le périoste décollé ; on sait que dans la bosse
séro-sanguine l’infiltration se fait au contraire au-dessus du périoste.Fréquence ,„'„ •ETIOLOGIE. — L’hérédité joue un rôle important et prouvé. Le décollement
du périoste est la condition pathogénique indispensable du cèphalématome,
il pourra être soit spontané maladie de l’os ( ?) (MICHAELIS) , soit et presque toujours
traumatique, traumatisme exercé tantôt par le squelette pelvien de la
mère, tantôt par les instruments employés pour terminer l’accouchement.SYMPTÔMES. — Tumeur fluctuante, terminée par un bourrelet très net et
palhog ?io ?noniquei, ne recouvrant jamais les sutures du crâne*.Terminaison par résorption spontanée, très exceptionnellement par suppuration.DIAGNOSTIC-—Avec bosse séro-sanguine (voir p. 278) , avec abcès (tumeur
inflammatoire) , avec méningo-encéphalocèle (occupe suture).PaoNosTic. — Bénin.TRAITEMENT. — Simple expectation, à moins de suppuration, auquel cas le
traitement est le même que celui d’un abcès.1 Ce bourrelet, qui ne paraît qu’au bout de quelques jours, est constitué par laréaction
inflammatoire du périoste tout autour de la tumeur.2 H n’existe qu’un cas de Guelmi où la tumeur recouvrait une suture, j’en ai observé
un analogue, mais l’ossification de la tête ne paraissait pas normale.
2° CORYZA

L’inflammation de la muqueuse nasale ou coryza amène chez le nouveauné
une gêne de la respiration, dont les deux inconvénients principaux sont
de troubler le sommeil et surtout l’allaitement, l’enfant ne pouvant plus respirer,
alors qu’il a le mamelon dans la bouche.

Se méfier toujours de la syphilis chez les enfants atteints de coryza, quoique
cette inflammation puisse être simple ou scrofuleuse.

TRAITEMENT. — Révulsion cutanée (bains) et intestinale (purgatifs). Injections
dans le nez de liquide astringent (sulfate de cuivre ^ ) ou caustique
(nitrate d’argent 3-Jj). Introduire dans les narines un pinceau imbibé de glycérolé
de tanin. Enlever les mucosités à l’aide d’une petite seringue terminée
par un tube de caoutchouc, dont l’extrémité pénètre dans la narine.

3° BEC-DE-LIÈVRE

Difformité congénitale, résultant de la division des lèvres le plus souvent
de la supérieure (bec-de-lièvre simple) et quelquefois accompagné de malformation
du squelette sous-jacent (bec-de-lièvre compliqué).

Inconvénient : difficulté de la succion et de l’allaitement.

Alimenter à la cuiller, ou en injectant du lait dans la bouche, à l’aide,
par exemple, de la téterelle biaspiratrice (voir p. 386).

A quelle époque convient-il de faire l’opération pour remédier à cette difformité ?
— A la naissance, de un à trois mois, vers-trois ans, plus tard même ?
L’opinion des chirurgiens est très partagée à cet égard. Si le degré de la
difformité rend l’alimentation difficile ou impossible, mieux vaut opérer de
suite, sinon le chirurgien, suivant ses tendances personnelles, pourra choisir
l’époque qui lui convient le mieux.
4' VICES DE CONFORMATION DU RECTUM
RÉTRÉCISSEMENT, IMPERFORATION

Après la naissance, s’assurer toujours, à l’aide de la vue et du doigt, de la
conformation de l’extrémité inférieure du tube digestif ; en cas de rétrécissement,
la dilatation à la laminaire ou à l’éponge préparée sera nécessaire ;
s’il y avait imperforation, il faudrait recourir au bistouri pour aller, si c’est
possible, à la recherche du bout inférieur du rectum, dont on établirait la
perméabilité. '

5° VICES DE CONFORMATION DE L’URÈTRE. RÉTENTION D’URINE

Avec un urètre perméable, la rétention d’urine est exceptionnelle chez le
nouveau-né ; aussi, quand vingt-quatre heures après la naissance, l’enfant

QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 57 !
n’aura pas souillé ses couches d’urine, faudra-t-il penser à l’imperforatioh
de l’urètre, dont le diagnostic se fera à l’aide du cathétérisme. — En cas
d’imperforation une opération sera indispensable pour créer un urètre
artificiel.6 » VICES DE CONFORMATION ARTICULAIRES : MAINS, PIEDS BOTSDifformités articulaires,-survenant le plus souvent à la suite de rétractions
musculairesVARIÉTÉS : equus, talus, varus, valgus.TRAITEMENT. — Pendant les trois premières années de l’existence recourir
à des appareils redresseurs ; à partir de trois ans, si l’emploi de ces appareils
n’a pas été suffisant, pratiquer la section des tendons musculaires, ligaments
et aponévroses rétractés.Ne pas confondre avec ces déformations les simples vices d’attilude que le
foetus présente parfois au moment de la naissance ; ces derniers sont dus à
une position vicieuse dans l’intérieur de l’utérus, et se corrigent spontanément
au bout de quelques jours..On les reconnaîtra à la facilité avec laquelle
on peut obtenir la situation normale du pied ou de la main déviés.7° CYANOSE, OEDÈME ET SCLÉRÈME, HYPOTHERMIELa cyanose et l’oedème des nouveau-nés sont caractérisés par les symptômes
suivants : quelques jours après la naissance, chez les enfants faibles,
nés avant terme et le plus souvent pendant la saison froide, la température
centrale s’abaisse et sous l’influence de cette hypothermie, la circulation se
ralentit, la cyanose apparaît, accentuée surtout aux extrémités du corps. A un
second degré, l’oedème vient s’ajouter à la cyanose, et les petits membres
présentent à ce moment les trois symptômes caractéristiques de cet état : le
refroidissement, la cyanose et l’oedème.Quand, à ce trouble sérieux de la circulation, vient se joindre l’altération
nutritive produite par l’athrepsie, les tissus se durcissent et l’oedème se
transforme en sclérème.TRAITEMENT. — Faciliter la circulation en réchauffant l’enfant : ouate,
boules d’eau chaude, bains chauds, de préférence la couveuse. Dans ce cas
on se trouvera bien des inhalations d’oxygène '. Si l’enfant est dans la couveuse,
on fera pénétrer une certaine quantité de gaz oxygène, en empêchant
pendant quelque temps, une demi-heure, la sortie de l’air de la couveuse.
On renouvellera ces inhalations quatre à six fois par vingt-quatre heures.
Si l’enfant n’est pas dans la. couveuse parce qu’il a été impossible de s’en
procurer une ou pour toute autre raison, on fera usage d’un petit entonnoir
de verre qu’on aura adapté au tube amenant l’oxygène ; l’entonnoir sera tenu
a un travers de doigt du visage de l’enfant ; l’oxygène en arrivant se mêle à1 VoirBonnaire. Soc. obsl. et gynéc. de Paris, 14 mai 1891.
S72 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

l’air et est inspiré par l’enfant. En donner de 10 à 15 litres par vingt-quatre
heures.
Z" OPHTALMIE 1

Le plus souvent trois à cinq jours après la naissance, les paupières, d’un
côté d’abord, puis des deux côtés, commencent à gonfler. La tuméfaction
est rapide, en quelques heures l’enfant ne peut, plus écarter leurs bords
libres : si l’on essaye de produire cet écartement, il s’échappe une sérosité
légèrement jaunâtre, qui à peine écoulée se reforme rapidement. -Le gonflement
augmente, devient considérable, du pus remplace la sérosité. Bientôt
la cornée se prend, se perfore, l’oeil se vide et, au milieu de ces désordres
parfois foudroyants, la destruction s’arrête seulement, alors que l’oeil est
complètement perdu : l’inflammation se calme et une cicatrisation plus ou
moins lente vient mettre fin aux accidents.

A côté de cette forme grave, il en est une bénigne, dont l’aspect clinique,
et très vraisemblablement la nature, diffèrent. Trois ou quatre jours après la
naissance, sans gonflement des paupières, on voit un peu de muco-pus s’accumuler
à l’angle externe ou aux deux angles des paupières. L’enfant continue
à ouvrir les yeux. Quelques lavages antiseptiques faibles amènent làguérison
en six à huit jours.

La forme grave, d’origine microbienne, est due à la présence dugonococcus
de NEISSER, inoculé le plus souvent au moment de la naissance,-parsuite
de vaginite maternelle. — La nature de la forme bénigne est encore
mal établie.

TRAITEMENT. •— I. Forme légère de l’ophtalmie. — Lavages toutes les deux
ou trois heures avec une solution boriquée à 3 p. 100 (rarement il sera
nécessaire d’avoir recours aux cautérisations).

IL Forme grave de l’ophtalmie. — a. Traitement préventif. — 1° Epargner
à l’enfant toute cause de contamination (injections vaginales chez la
mère. Isolement des enfants atteints d’ophtalmie. Dans un hôpital, personnel
spécial pour donner les soins, etc.)  ; 2° à la naissance instillation dans
l’oeil d’une goutte de solution de nitrate d’argent à 1/S0 (répéter cette instillation,
si l’on craint une nouvelle contamination après la naissance). On
a encore préconisé l’insufflation de poudre d’iodoforme entre les paupières,
l’introduction de jus de citron, le lavage du bord libre des paupières avec
de l’eau-de-vie. A l’hôpital j’accorde la préférence à l’instillation du nitrate
d’argent, et dans la clientèle privée au lavage avec de l’eau-de-vie, qu’on
peut facilement se procurer partout.

b. Traitement curatif. — 1° Badigeonnages biquotidiens avec une solution
de nitrate d’argent au 1/20 ou au 1/SO suivant la gravité des cas :
2° lavages toutes les deux ou trois heures (au moment de chaque tétée) 
avec une solution boriquée à 4 p. 100 ; 3° compresses imbibées d’eau boriquée
chaude (S0 degrés) pendant l’intervalle des lavages et cautérisations.
' Voir mes Travaux d’obstétrique, 1S89, t. Ier, p. 235.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 5739° MAMMITE
Un gonflement de la mamelle, analogue à celui qui survient au moment
de la puberté, se produit souvent peu de temps après la naissance, exceptionnellement
il aboutit à la suppuration.

TRAITEMENT. — Cataplasmes imbibés de solution boriquée. Eviter de comprimer
les glandes pour en faire sortir le contenu, ce qui est une cause
d’irritation et quelquefois de suppuration. S’il y a formation d’abcès, ouverture
au bistouri.
10° LUXATIONS CONGÉNITALES
Ces luxations, tantôt unilatérales, tantôt bilatérales, s’observent au niveau
de la hanche ; il en a déjà été question à propos des viciations pelviennes,
dont elles représentent un facteur étiologique.

La tête fémorale est luxée en arrière et en haut dans la fosse iliaque
externe.

Elles sont le plus souvent spontanées, c’est-à-dire produites par une maladie
intra-utérine, sorte de vice de développement, et exceptionnellement
causées par la. traction qu’on est obligé de faire sur le membre inférieur pour
amener le foetus au dehors.

Leur diagnostic n’est possible qu’après un certain temps et toute thérapeutique
inutile.
11° SYPHILIS
Les principales manifestations de la syphilis chez le nouveau-né ont été
mentionnées page 374, ainsi que les précautions à prendre pour l’allaitement
(p. 331).

TRAITEMENT. — Ou se contenter de traiter la mère, si elle nourrit son
enfant, ou "traiter l’enfant : donner à la fois, en surveillant les résultats,
vingt gouttes de liqueur de VAN SWIETEN (solution de bichlorure de mercure
°- ïuFu) > et une friction avec de l’onguent napolitain, volume d’un pois. Cette
dose de mercure est suffisante pendant le premier semestre de la vie.
12° IMPÉTIGO ET ECZÉMA
L’impétigo et l’eczéma du cuir chevelu, vulgairement désignés sous le nom
de gourmes, sont fréquents chez le nouveau-né.

Un préjugé assez répandu veut qu’on n’oppose à ces éruptions aucun traitement,
sous peine de déterminer de graves accidents. Pareille abstention
ne peut être que fâcheuse.

TRAITEMENT. — Faire tomber les croûtes à l’aide de cataplasmes ; ordonner
ensuite des lotions alcalines (bicarbonate de soude-^) , sulfureuses (eau

S74 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

d’Enghien, de Barèges, etc.) , ou à la liqueur de VAN SWIETEN au quart
(bichlorure de mercure-^ ).

13° MUGUET

Le muguet, caractérisé par le développement d’un végétal parasite, l’oïdium
albicans, se localise de préférence dans la bouche.

On reconnaîtra le muguet aux petits grains blanchâtres adhérents, qu’à
l’examen de la bouche, on découvrira de préférence au voisinage des bords
de la langue et de la face interne des joues. — La langue de l’enfant est
souvent recouverte de petits caillots de lait qu’on ne confondra pas avec le
muguet, à cause de leur faible adhérence. — La stomatite ulcéro-membraneuse
est facilement reconnaissable à ses ulcérations. — Dans les cas douteux,
le microscope révélant la présence des spores et filaments de l’oïdium
albicans lèverait les doutes.

Le muguet est tantôt idiopathique, c’est-à-dire se développant chez un
enfant en bonne santé, sa gravité est alors faible ; tantôt et le plus souvent,
il est symptomatique et survient dans le cours d’affections graves, dont
l’athrepsie est la principale ; le pronostic en pareil cas devient sérieux.

TRAITEMENT.

_ ,. . . { Borax J …

Collutoire < … , i parties égales.

/ Miel rosat \ r °

pour laver trois fois par jour les parties malades.

Une cuillerée à café d’eau de Vichy toutes les deux tétées, pour alcaliniser
le tube digestif, le muguet ne se développant que dans un milieu acide.

14° VOMISSEMENTS

Les vomissements chez le nouveau-né se montrent sous trois variétés principales
: — tantôt à la suite d’une tétée surabondante, ils ne sont que le
rejet du trop-plein stomacal ; —tantôt ils sont produits par l’injection de
lait mal supporté (lait de vache, lait altéré) , d’aliment autre que le lait, dont
le résultat est l’irritation de l’estomac ; — tantôt enfin ils sont caractérisés
par la présence du sang, hématémèse, due à une véritable hémorragie des
voies digestives (de la bouche à l’estomac inclusivement) , soit le plus souvent
à l’ingestion du sang provenant d’une crevasse du mamelon maternel.

Dans le premier cas, le vomissement est quasi physiologique et n’a aucune
importance ; — dans le second, s’il est unique, il Constitue une simple indigestion ;
s’il est répété, il conduit à l’athrepsie dont il sera question plus
loin ; — dans le troisième, le pronostic varie suivant Porigne du sang, de
nulle gravité quand la source est maternelle, sérieux au contraire quand la
provenance est le tube digestif de l’enfant.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 57515° DIARRHEE, CONSTIPATIONLa diarrhée est tantôt momentanée, tantôt prolongée. Momentanée, son
importance est à peu près nulle, elle est le résultat d’une simple indigestion.
Prolongée, elle indique un trouble marqué dans les fonctions digestives,
et fait partie du syndrome athrepsie. — Certaines diarrhées spéciales
puisent leur gravité dans leur cause productrice, celle du choléra par
exemple, qui sera étudiée plus loin.La constipation, dont se préoccupe beaucoup l’entourage du nouveau-né,
est rarement un symptôme maladif. Cependant, quand elle est trop marquée,
il est hygiénique, pour maintenir le bon fonctionnement de la digestion, de
la combattre, soit par la bouche (sirop de chicorée 1 à 2 cuillerées à café,
une pincée de carbonate de magnésie ou magnésie anglaise dans le laitL
soit par le rectum (lavements simples ou glycérines, suppositoires simples
au beurre de cacao).16° ÉRYTHÉMEL’érythème du nouveau-né est constitué par une série de taches rouges,
qui se développent ordinairement à la face interne des cuisses, et au pourtour
des régions génito-anales ; on le désigne souvent sous le nom d’intertrigo.Cet érythème survient quelquefois chez des enfants bien portants, alors
que les soins de propreté locale sont négligés, ou en contact des linges trop
rudes, mais, la plupart du temps, il est le compagnon de la diarrhée chronique
et s’observe dans le cours de l’athrepsie.TRAITEMENT. — Eviter toute humidité au niveau des régions atteintes.
Dans ce but, changer fréquemment les couches de l’enfant et recouvrir la
peau malade avec un mélange à partie égales de poudre de lycopode, talc,
et sous-nitrate de bismuth. — Baigner l’enfant, mais ne pas frotter les parties
malades. — On a également conseillé de coucher l’enfant, auquel on ne
laisse qu’une brassière, dans un berceau rempli de son, en le protégeant
par une couverture, les excréments sont ainsi émis dans le son et on évite
leur contact avec la peau.17° ATHREPSIE (a, privatif ; rptaw, nourrir).L’.athrepsie comprend l’ensemble des modifications, qui surviennent dans
l’organisme de l’enfant, quand la nutrition est troublée sérieusement. —
Son évolution parcourt trois périodes :Dans la première, le fait initial et principal est la modification des garderobes,
qui, au lieu d’être jaunes et homogènes, sont d’abord parsemées de
grumeaux blancs, puis de stries verdâtres, pour devenir bientôt complète'Consulter Parrot. LAthrepsie. Paris, 1877.
ment vertes ou bien liquides. L’enfant est inquiet, agité, il pleure souvent,
il demande le sein plus fréquemment, mais la quantité de lait qu’il prend à
chaque fois, est inférieure à la normale.

Si le trouble digestif continue, la maladie arrive à la seconde période. Les
selles, tout en conservant leur coloration verte, se multiplient, elles ont. une
odeur forte et repoussante. L’enfant a des régurgitations laiteuses souvent
même de véritables vomissements. La bouche est envahie, par le muguet ; la
peau des fesses et de la face interne des cuisses se couvre d’érythème, dont
l’aggravation est progressive. L’enfant tette mal, sans entrain, il a peu d’appétit ;
souvent à l’examen de la bouche on trouve, outre le muguet, de
petiLes ulcérations siégeant sur la voûte palatine. La température est tantôt
normale, tantôt augmentée de 1 à 2 degrés. L’amaigrissement est notable,
le corps devient flasque, l’enfant se flétrit. Des cris aigus, presque continuels,
indiquent un état de souffrance prononcée. Les os du crâne se rapprochent
et les sutures qui les séparent diminuent de largeur.

Dans une troisième et irrémédiable période, il y a aggravation de la plupart
des symptômes, qui précèdent. L’appétit est complètement perdu, toute- -
tefois les garde-robes diminuent de fréquence, il se produit à cet égard une
apparence trompeuse d’amélioration due simplement au ralentissement de
toutes les fonctions. La respiration est profonde et pénible. La température du
corps est abaissée et la circulation affaiblie comme à l’approche de la mort.
Le corps se dessèche de plus en plus, la peau s’applique au squelette^grâce à
la fonte et disparition progressive des tissus intermédiaires, la face se ride
et prend en miniature l’aspect de celle d’un vieillard. L’enfant se cadavérise
lentement et quitte la vie dans un coma progressif, parfois interrompu par
quelques convulsions.

La marche de l’affection peut être lente, chronique, ou aucontraire, rapide,
aiguë ; elle prend, dans ce dernier cas, un caractère de gravité spéciale.

CAUSES : — prédisposantes, faiblesse congénitale, coryza, syphilis, toute
malformation gênant la nutrition (bec-de-lièvre, etc.) : — déterminantes
mauvaise nourriture de l’enfant, ou (quantité) parce que la nourrice est
insuffisante, ou (qualité) parce que le lait donné à l’enfant est autre que
celui de femme, ou enfin parce que les succédanés du lait, qu’on lui fait
prendre, amènent les troubles digestifs, dont la prolongation constitue
l’athrepsie.

TRAITEMENT. — Le meilleur traitement préventif et curatif consiste à donner
à l’enfant une bonne nourrice, et à régler l’allaitement ainsi qu’il a été dit à
l’examen de cette question (voir p. 353).

Après choix d’une bonne nourrice ou sinon du meilleur lait possible, if
faudra d’une part remédier à la diarrhée, d’autre part remonter l’organisme
affaibli.
Contre la diarrhée ; il existe deux espèces de diarrhée :

L’une due à un simple trouble de la digestion, sorte d’indigestion chronique,
réaction acide des selles. Traiter par les alcalins : une à deux cuille-
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 577rées à café d’eau de Vichy ou de solution alcaline ou d’eau de chaux à chaque
tétée.L’autre causée par la présence d’un bacille spécial, réaction neutre desselles,
Traiter par les acides. Le meilleur est l’acide lactique, qu’on donne en solution
à j|j, une cuillerée à café un quart d’heure après chaque tétée.Compléter au besoin le traitement par l’administration de lavements au
sous-nitrate de bismuth ou à l’amidon.Contre l’affaiblissement. — Emploi de la couveuse, des bains chauds, de
tous moyens, en un mot, susceptibles de réchauffer l’enfant. En cas de dépression
notable, faire prendre avant chaque tétée une à deux cuillerées à café
de bouillon de boeuf frais, fait sans légumes et privé de graisse, et après
chaque tétée dix à vingt gouttes de vieux cognac mélangé à un peu de lait.
Le gavage, qu’on a préconisé en pareil cas, de même que pour les enfants
prématuré, est une méthode encore à l’étude, et dont les avantages paraissent
contestables. Les inhalations d’oxygène donnent, aussi de bons résultats
et ne doivent pas être oubliées (voir p. 571 pour le mode d’administration).18° CHOLÉRA INFANTILEIl existe chez le nouveau-né trois variétés de choléra :
Le choléra épidémique ou asiatique ;
Le choléra sporadique ou simple ;Une diarrhée cholériforme, désignée à tort par quelques médecins sous le
nom de choléra, et qui n’est autre qu’une forme grave de l’athrepsie aiguë.Quelle que soit la variété, le pronostic est presque toujours fatal, malgré
le traitement employé, néanmoins on tentera de réchauffer l’enfant artificiellement
(couveuse) et on lui administrera toutes les demi-heures une cuillerée
à café de la potion suivante :Sous-nitrate de bismuth 4 grammesSirop de coings 30 —Eau-de-vie 20 —Eau 60 —19° ICTÈREIl existe chez le nouveau-né deux variétés d’ictère, l’un simple, hémaphéique,
constant à des degrés divers et bénin, il en a déjà été question
page 343 ; l’autre sérieux, résultat de la pénétration par la veine ombilicale
jusqu’au foie (phlébite ombilicale) d’un agent infectieux, qui amène
une hépatite d’origine vraisemblablement microbienne et la mort de l’enfant.Tout traitement curatif est inutile dans les deux cas, car il est sans nécessité
dans le premier, et sans efficacité dans le second. — Traitement préventif
de la forme grave : antisepsie du cordon et de l’ombilic.ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 37
20° CONVULSIONS, ÉCLAMPSIE INFANTILE

Les accès convulsifs sont aussi fréquents chez les nouveau-nés que les syncopes
chez l’adulte, et ils peuvent également être mortels ; le résultat varie
avec la cause génératrice.

Au point de vue étiologique, on doit distinguer deux variétés de convulsions
: - -

Les unes, dépendant d’un état pathologique nettement défini (méningite) ,
tumeur cérébrale, hémorragie des méninges, pneumonie, fièvre éruptive, érysipèle,
etc.).

Les autres, justiciables d’une cause passagère et accidentelle (ingestion
d’aliments indigestes, de poison, vers intestinaux, impression rapide de froid,
brûlure, piqûre d’épingle, rétention d’urine, corps étrangers dans l’oreille,
dans le nez, compression par un bandage du testicule retenu à l’anneau et
pris pour une hernie. Hémorragies amenant une anémie notable. Dentition ( ?).
C’est cette seconde classe de cas qu’on désigne sous le nom d’éelampsie
infantile.

Dans le premier cas, le pronostic est généralement sérieux, et enrapport
avec la gravité de la maladie ; le traitenient n’est autre que celui de la cause
même.

Dans le second le pronostic est le plus souvent bénin, l’accès convulsïf
sera calmé par l’administration d’un bain chaud, ou l’enveloppement de
linges chauds, et. la cause éloignée quand elle peut être déterminée et
écartée.

21° MORT SUBITE

C’est le plus souvent à la suite de convulsions que se produit chez le nouveau-né
la mort subite amenée par la cause même de l’accès convulsif ; mais
elle peut survenir également comme conséquence d’un spasme de la glotte
d’une congestion cérébrale, à la suite, par exemple, d’une violente colère, ou
enfin comme résultat d’une syncope ; l’autopsie, négative en tous points,
oblige à admettre ce simple arrêt du coeur, dont la pathogénie reste, d’ailleurs,
vague dans le cas actuel.
XII
ACCIDENTS COMMUNS A TOUTE LA PUERPÉRALITÉ

MORT SUBITE PUERPÉRALE 1

La mort subite est celle qui survient brusquement, alors qu’aucun symptôme
ne la faisait prévoir. Elle peut se produire à une période quelconque
de la puerpéralité, c’est-à-dire pendant la grossesse, l’accouchement et le
postpartum.'

La question ne sera ici envisagée qu’au point de vue étiologique ; connaissant
les causes, nous saurons les prévenir, quand il y aura possibilité.

Css différentes causes sont :

1° Embolies sanguine et aérienne. — Un caillot sanguin, formé dans le
territoire veineux du système génital ou des membres inférieurs (phlébite) ,
se détache, arrive au coeur droit, et de là gagne le poumon. Si le caillot est
assez volumineux, la mort subite sera le résultat de cette migration.

Toutes les fois qu’un gaz est mêlé au sang circulant, le trouble mécanique
qui en résulte, soit au niveau du poumon, soit au niveau du cerveau, amène
la mort. C’est de la sorte qu’agit la pénétration de l’air dans la jugulaire,
alors qu’on opère sur le cou. La même pénétration peut se faire par l’utérus,
soit à la suite de douches sur le col pendant la grossesse, soif à la suite
d’injections intra-utérines après la délivrance. La simple introduction d’un
instrument dans l’utérus -, ou encore la pénétration spontanée de l’air dans
. le vagin et de là dans l’utérus, alors que la femme se place sur le côté
ou en position génu-pectorale, est capable d’aboutir au même résultat. —
Déductions : dans toute intervention sur les organes génitaux pendant la
puerpéralité, éviter la pénétration d’air. Après la délivrance, exiger delà
femme le repos complet sur le dos pendant au moins vingt-quatre heures ;
s’opposer au transport de l’accouchée d’un lit dans un autre après la délivrance.


2° Hémorragie. — Toute hémorragie abondante est susceptible de produire
1 Voir mes Travaux d’obstétrique, t. III, p. 315, et Vinay. Archives de Tocologie, 1893,
p. 64.' Vibert en a communiqué un cas intéressant (Soc. de médecine légale, 7 juillet 1890) où
une femme succomba promptement à la suite de l’introduction d’une canule dans l’utérus
gravide de quatre mois, dans le but de provoquer criminellement l’avortement ; à l’autopsie
on ne trouva aucune lésion.
la mort subite ou rapide. — Telles sont : les hémorragies graves qu’on observe
parfois au moment de la délivrance à la suite de l’inertie utérine, les hémoptysies
et les hématémèses foudroyantes, les hémorragies cérébrales et méningées,
la rupture d’anévrismes de l’aorte.

3° Rupture d’un abcès. — SIMPSON a mentionné une mort subite à la suite
de la rupture dans le péritoine d’un volumineux abcès du foie.

4° Choc. — La mort est atlribuable à une sorte de paralysie réflexe du
coeur et survient après un accouchement pénible et prolongé, comme à la
suite d’un violent traumatisme, ou d’une laborieuse opération. La mort se
produit par le même mécanisme sous l’influence de ruptures utérines étendues.


5° Cardiopathie. — Toute maladie du coeur, y compris l’angine de poitrine,
est susceptible d’amener une syncope mortelle à une période quelconque
de la puerpéralité, mais surtout à la suite des efforts de l’accouchement.
Déduction : abréger autant que possible la période d’expulsion chez
les cardiopathes.

6° Syncope. —■ La mort n’est autre chose qu’une syncope définitive, et
toutes les causes qui précèdent agissent par son intermédiaire pour produire
le résultat fatal. Mais la syncope peut être divisée en deux catégories, l’une
symptomatique, de beaucoup la plus fréquente, et dont la cause est nettement
déterminable ; l’autre qu’on peut appeler idiopathique, et où la connaissance
de l’élément étiologique fait complètement défaut.

C’est uniquement de cette dernière variété, dont il est question ici : une
puerpérale meurt subitement, l’autopsie reste muette ou ne révèle que des
causes insignifiantes pour expliquer l’arrêt terminal du coeur.

Peut-être la syncope idiopathique disparaîtra-t-elle petit à petit de la
science grâce aux progrès de l’exploration sur le vivant et le cadavre, mais,
à l’époque actuelle, nous sommes encore obligés de l’admettre pour expliquer
un certain nombre de cas.

Des différentes causes de mort subite qui précèdent, la plupart se rencontrent
identiques ou analogues en dehors de la puerpéralité.
QUATRIEME SECTION. - PATHOLOGIE PUERPÉRALE 581
XIII
ACCIDENTS DE LA GROSSESSE
SOMMAIRE1° Traumatismes.2° Hémorragies.3° Expulsion prématurée (avortement et accouchement).■1° TRAUMATISMES
Quelle est l’influence des traumatismes accidentels et opératoires sur la
grossesse ? Les divergences d’opinion sur ce sujet, sont nombreuses et s’expliquent
par lagrande variabilité dans les conséquences.

. Traumatisme accidentel. — Tout traumatisme chez la femme est d’autant
plus dangereux pour la grossesse, qu’il porte sur une région plus proche de
l’utérus. Quand l’utérus est atteint, l’avortement ou accouchement provoqué
est presque-certain, et inévitable si l’oeuf est rompu. Le pronostic s’aggrave
pour la grossesse, s’il survient une complication entraînant de la fièvre, l’érysipèle
par exemple.

L’accoucheur, interrogé sur les suites possibles d’un traumatisme, récemment
subi par une gestante, devra se montrer très réservé, tout en tenant
compte des considérations qui précèdent.

Traumatisme opératoire. — Même incertitude au sujet de l’influence
abortive des opérations chirurgicales. La gravité croît avec la proximité de
l’utérus, avec l’importance et la longueur de l’opération, avec l’étendue de
la plaie, avec les complications ultérieures, enfin l’avortement semble plus
fréquent quand la grossesse est multiple. Néanmoins, telle femme avorte
pour une dent arrachée, telle autre continue normalement sa grossesse après
avoir subi l’ovariotomie ou même l’ablation de fibromes développés dans la
paroi utérine (voir p. 205).

Il est sage de ne pratiquer pendant la grossesse que les opérations absolument
indispensables et urgentes, celles dont le retard pourrait compromettre
l’existence de la femme (cancer du sein par exemple) ou empêcher
l’accouchement de se faire (kyste ovarien très volumineux). Inutile d’insister
sur les précautions antiseptiques, dont la recommandation devient banale.
582 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS2° HÉMORRAGIESLes hémorragies génitales, pendant la grossesse, comme en dehors d’elle,
peuvent avoir différentes sources : la vulve, le vagin, le col et le corps de
l’utérus.Elles sont traumaliques ou spontanées.a. Hémorragies vulvaires.CAUSES traumaliques : toute piqûre, coupure ou contusion, suffisante pour
déchirer des vaissaux importants.CAUSES spontanées : rupture d’une varice, parfois à la suite d’un traumatisme,
la cause est mixte ; ulcération cancéreuse ou autre.SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC. — Écoulement de sang d’abondance variable, en
rapport avec la cause. L’inspection attentive de la vulve permettra de reconnaître
la provenance du sang.PRONOSTIC. — Ordinairement bénin, cependant la rupture d’une varice peut
entraîner la mort.TRAITEMENT. — Pince à forcipressure, suture ou simple compression sur
l’endroit qui est la source de l’hémorragie.b. Hémorragies vaginales. — Mêmes considérations que pour la vulve,
mais les hémorragies vaginales sont excessivement rares, car le traumatisme
attaque difficilement le vagin, et les varices susceptibles de se rompre
ainsi que les néoplasmes sont peu fréquents à son niveau. Le diagnostic se
fera à l’aide du spéculum. Si l’hémorragie était grave, on aurait recours
comme traitement, à la forcipressure, aux sutures ou au tamponnement.c. Hémorragies cervico-utérines.CAUSES traumaliques : toucher trop brusque. Rapports sexuels immodérés,
surtout chez les femmes ayant une ulcération du col.CAUSES spontanées : rupture d’une varice cervicale, fibromes, ulcération
simple ou cancéreuse.SYMTÔMES ET DIAGNOSTIC. —Hémorragie généralement de faible abondance,
qu’on exagère en pratiquant le toucher, alors qu’on explore le col. Ces caractères
permettront de soupçonner l’origine cervicale du sang, mais le diagnostic
exact sera le plus souvent difficile, même à l’aide du spéculum, car
le sang peut provenir de la cavité cervicale, auquel cas on ignore s’il ne vient
pas du corps.PRONOSTIC. — En général bénin.TRAITEMENT. — Inutile la plupart du temps ; sinon suivant les cas, forcipressure,
sutures (varice rompue) , ou tamponnement.d. Hémorragies somato-utérines.— L’histoire de ces hémorragies est intimement
liée à l’expulsion prématurée de l’oeuf (avortement et accouchement,
prématuré). Nous allons aborder leur étude dans un même chapitre.QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE PUERPÉRALE 5833° EXPULSION PRÉMATURÉEAVORTEMENT ET ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ) SOMMAIREFréquence.Tathogénie et étiologie.Anatomie pathologique et symptomatologie.1. 1er trimestre. Avortement embryonnaire.2. 2e trimestre. Avortement foetal.3. 3e trimestre. Accouchement prématuré.4. Cas spéciaux.5. Complications.
Diagnostic.1. Diagnostic delà grossesse.2. Diagnostic de l’expulsion prématurée.3. Cas spéciaux.4. Diagnostic de l’âge de l’oeuf.5. Diagnostic étiologique.
Pronostic.Traitement.1. Prémonitoire.2. Prophylactique.3. Curatif.
L’expulsion prématurée est celle qui a lieu avant le terme normal de la
grossesse, c’est-à-dire avant neuf mois comptés à partir du moment de la
conception.

Pendant les six premiers mois (180 jours) , on dit avortement, et pendant
les trois derniers accouchement prématuré.

Suivant l’époque à laquelle il a lieu, on distingue l’avortement en embryonnaire
(premier trimestre) , et foetal (second trimestre).
En résumé, expulsion pendant le
1er trimestre. — Avortement embryonnaire ;
2e trimestre. — Avortement foetal ;
3e trimestre. — Accouchement prématuré.
L’accouchement prématuré est d’habitude exclus du cadre de l’avortement
et décrit séparément : c’est un tort, à mon avis.

La vie du nouvel être, qui se développe dans l’intérieur de la cavité utérine,
peut être divisée en trois périodes :

Première. — Embryon, forme humaine inachevée ;
- Seconde. — Foetus, forme humaine achevée, mais non-viabilité ;
Troisième. — Enfant ', viabilité.
1 Le mot enfant est ici opposé au mot foetus, l’un étant viable, l’autre ne l’étant pas.
Les trois termes embryon, foetus et enfant me paraissent heureusement caractériser les.
trois périodes distinctes de la vie intra-utérine.
D’où trois variétés d’expulsion prématurée :

1° Embryonnaire ;
2° Foetale ;
3° Infantile.

Le mot avortement pourrait fort bien s’appliquer à ces trois variétés, niais
l’usage l’a limité aux deux premières, réservant la qualification d’accouchement
prématuré pour la troisième ; je conserverai les termes classiques.
Fausse couche est le synonyme euphémique d’avortement ou plutôt" de
toute expulsion prématurée.

FRÉQUENCE. — Pas d’éléments nets d’appréciation. Il est probable qu’il
existe presque autant d’expulsions prématurées (avortement ou accouchement
prématuré) que d’accouchements à terme, .:■-.' ;

PATHOGÉNIE ET ÉTIOLOGIE. — Dans la pathogénie de l’expulsion prématurée,
on peut admettre trois facteurs principaux :
L’oeuf (annexes et foetus J ) (état pathologique ou mort)  ;
L’utérus (contractions du muscle utérin)  ; -._
Tout corps étranger occupant l’espace ovulo-utérin (hémorragies, sondes,
hystéromètre, etc.).

Mais quel que soit le facteur pathogénique, qui agisse le premier, et qui
soit le point de départ de l’accident, à la contraction utérine est dévolu le
principal rôle, celui de cause efficiente.

A côté de celte cause efficiente unique, il en est de nombreuses déterminantes,
que nous étudierons dans l’ordre suivant :
A. CAUSES NON THAOMATJQUES. - Va. Père:1° Causes extra-génitales.
2° Causes génitales.b. Mère .- --.--. 71° Causes extra-génitales. .-.■"■'.:2° Causes génitales.c. OEuf:1° Annexes.
2° Foetus.B. CAUSES TBAUMATIQDES.a. Mère : ' '1° Causes extra-génitales.2° Causes génitales. ~~b. OEuf: ■■:1° Annexes. ~ "2° Foetus. • ;- ' Foetus est ici, suivant l’habitude classique, pris dans le sens générique et s’applique '
aussi bien à l’embryon (trois premiers mois de la vie intra-utérine) qu’à l’enfant (trois
derniers mois de la vie intra-utérine).QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 585A. — CAUSES NON TRAUMATIQUESa. — Père.Le père peut agir dans la production de l’expulsion prématurée de deux
façons, ou au moment de la conception par la mauvaise qualité du sperme,
ou pendant la grossesse par le traumatisme génital (rapports sexuels immodérés) 
 ; il ne sera question ici que du premier ordre de causes.■ 1° CAUSES EXTRA-GÉNITALES.Toute cause, amenant chez l’homme la débilité et l’affaiblissement de l’organisme,
est susceptible d’entraver le développement ultérieur de l’oeuf. Tels :
— l’âge avancé, ■— la caducité précoce, — l’abus des rapports sexuels ', —
diverses maladies, telles que la tuberculose, l’albuminurie, le diabète et surtout
la syphilis, — les intoxications variées, par le plomb, le tabac, l’alcool,
le sulfure de carbone 2.2° CAUSES GÉNITALES.Outre celles qui viennent d’être citées, il existe d’autres causes essentiellement
locales et qui sont susceptibles d’affaiblir soit le pouvoir fécondant du
sperme, soit ce qui nous intéresse plus directement ici, l’impulsion au développement
ultérieur de l’oeuf, tels les orchites, prostatites, urétrites et rétrécissements
de l’urètre, toutes causes, en un mot, pouvant altérer la vitalité
du spermatozoïde.b. — Mère.L’influence maternelle est plus importante que la paternelle, car elle
s’exerce non seulement au moment de la fécondation par l’intermédiaire de
l’ovule, mais aussi pendant la grossesse.1° CAUSES EXTRA-GÉNITALES.Toute.cause d’affaiblissement organique, quelle qu’en soit la source, peut
apporter une entrave au développement de l’oeuf.Hérédité. — Dans certaines familles, les femmes semblent plus prédisposées
à avorter que dans d’autres. — Un premier avortement expose à la répétition
du même accident ; il faut le redouter surtout à l’époque correspondante des
grossesses ultérieures.L’obésité est une cause de stérilité et aussi d’avortement 3. Les animaux
gras sont mauvais reproducteurs.Age. — Aux deux extrêmes de la vie génitale, c’est-à-dire au voisinage de1 Chez les animaux cette cause est des plus nettes. — Salomé et Rouley : Dans une localité
toutes les vaches fécondées par un même taureau avortaient. Le taureau fut changé,
les premières vaches saillies eurent une gestation normale, puis les autres avortèrent. —
Autre fait : un jeune taureau paissait à côté d’un troupeau de vaches en chaleur, ayant
pu les rejoindre et les saillir, les premières couvertes eurent une gestation normale, les
dernières, au contraire, avortèrent. ! Consulter les chapitres où ces divers états pathologiques ont été étudiés.3 Voir mes Travaux d’obstétrique, t. II, p. 69.- -586 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSl’instauration menstruelle et de la ménopause, la femme semble plus sujette
à avorter.Hygiène, alimentation. — Une mauvaise hygiène et une alimentation
insuffisante ou malsaine exposent à l’interruption de la grossesse. — HOFFMAN :
beaucoup d’avortements à LEVDE pendant le siège et la disette de cette ville.Altitude. ■— SAUCEROTTE a admis que les femmes qui habitent les montagnes
des Vosges sont plus exposées à avorter que celles qui résident dans la
plaine ( ?).Médicaments. ■— Certains médicaments, ergot de seigle, rue, sabine, sulfate
de quinine, salycilate de soude, sont réputés pour avoir des propriétés
abortives et provoquant des contractions utérines.Vers intestinaux '. — VIODAGIN a mentionné comme cause d’avortements
répétés la présence dans l’intestin, soit d’un botriocéphale, soit d’un toenia
armé.Maladies chroniques. — La plupart des maladies chroniques (tuberculose,
albuminurie, diabète, cancer) prédisposent à l’avortement par la débilitation
de l’organisme ; mention spéciale pour la syphilis à cause de son importance ;
il en est de même des intoxications par le tabac, le plomb, le sulfure de carbone,
l’alcool, déjà mentionnées pour l’homme.Maladies aiguës. — Toute maladie aiguë, qui agit violemment sur l’organisme,
soit par l’élévation de la température, soit par les désordres fonctionnels
qu’elle produit, est susceptible d’amener l’expulsion prématurée de l’oeuf.
Je rappelle parmi les principales : le choléra, la fièvre typhoïde, -les fièvres
éruptives, la pneumonie, les fièvres intermittentes, les cardiopathies, les
vomissements incoercibles, etc. 2.Avortement épidêmique. — Chez les animaux, chez les vaches, il existe un. ;
avortement épidêmique, qui sévit sur toutes les femelles d’une élable ou d’une
localité ; grâce à NOCARD, on sait que la cause en est un microbe, agissant sur
les organes génitaux et se transmettant d’un animal à l’autre. L’antisepsie
amène l’arrêt de ces épidémies. — IlERViEux3a cherché à démontrer que les
gestantes, mises au contact de septicémie puerpérale, étaient prédisposées
également à avorter, mais la preuve n’en est pas encore faite, et jusqu’à
nouvel ordre l’avortement épidêmique ne saurait être admis chez la femme.2° CAUSES GÉNITALES.Ces causes peuvent être périutérines, utérines ou intra-utérines.Périutérines.— Tout obstacle au développement de l’utérus (tumeurs abdominales,
surtout les kystes de l’ovaire ; adhérences laissées par d’anciennes
pelvi-péritonites) peut amener l’expulsion prématurée de l’oeuf.Utérines. — Il en est de même de la plupart des maladies de l’utérus (congestion,
métrite et endométrite, déviations, fibromes, cancer). A l’époque
correspondant à chaque menstruation, il se fait chez la plupart des femmes
une poussée congestive, qui prédispose à l’avortement et le rend plus fré'Bulletin thérapeutique, 1885, t. CIX, p. 139.- Se reporter aux chapitres traitant de ces diverses maladies.3Gazette des hôpitaux, 1883, p. 119.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 587queuta ce moment. Toute excitation génitale peut, en provoquant soit la
congestion, soit les contractions de l’utérus, favoriser l’expulsion prématurée ;
les rapports sexuels, produisant une vive excitation génésique chez la
femme, amènent parfois l’avortement par ce mécanisme.— BOULEY a observé
que lorsqu’on laisse des vaches pleines au voisinage d’un taureau, les effluves
du mâle suffisent quelquefois pour interrompre la gestation.Intra-utérines. — Il sera ici question des épanchements de sang, qui
peuvent se faire entre l’oeuf et la paroi utérine, c’est-à-dire des hémorragies
utèro-ovulaires.Ces hémorragies, qui ont pour source l’utérus, se produisent exceptionnellement
au niveau des membranes (hémorragies utéro-membraneuses) ,
mais presque toujours dans la zone correspondant au placenta (hémorragies
utéro-placentaires).Suivant que le sang reste emprisonné dans la cavité utérine, s’écoule au
dehors sans séjourner dans l’utérus, ou réunit les deux conditions précédentes,
l’hémorragie est dite interne (fig. 419) , externe (fig. 420) et mixte (fig. 421 y.Fig. 419.
Hémorragie interne.Fig. 420.
Hémorragie externe.Fig. 421. Hémorragie
 mixte.Le résultat de ces hémorragies est très variable suivant leur abondance,
suivant l’étendue du décollement placentaire ; mais elles amènent le plus
souvent l’expulsion prématurée de l’oeuf, soit en irritant la face interne de
l’utérus dont elles provoquent les contractions, soit en amenant la mort du
foetus, soit enfin par l’abolition des fonctions placentaires.C. — OEnf.1° ANNEXES.Placenta.—Les dégénérescences du placenta, quand elles sont accentuées,
amènent la mort du foîtus et l’avortement. L’insertion vicieuse aboutitCes trois figures sont empruntées à M. Budin. Leçons de clinique obstétricale, 1889,
p. 34.588 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSparfois au même résultat, mais cause plus volontiers l’accouchement prématuré.
-…-.- ;Membranes. — L’expulsion de l’oeuf suit le plus souvent à bref délai là
rupture des membranes.Liquide amniotique. — L’hydramnios, quand elle est très marquée, et
surtout aiguë, est la cause possible d’avortement et surtout d’accouchement
prématuré.2° FOETUS.Toute cause susceptible d’amener la mort du foetus est par là même une
cause d’expulsion prématurée de l’oeuf.Les monstruosités agissent dans le même sens.Quant à la gémellité, elle produit souvent, par excès de distension uté^
rine, l’expulsion avant terme, mais de préférence l’accouchement prématuré
à l’avortement.B. — CAUSES TRAUMATIQUESa. — Mère.1° CAUSES EXTRA-GÉNITALES. ~Un traumatisme quelconque sur une région éloignée de la sphère génitale,
peut être la cause de l’expulsion prématurée de l’oeuf. J’ai déjà (p. 881) 
parlé des opérations chirurgicales et de leur influence sur la marche de la
grossesse, je n’y reviens pas ici. Toutefois, les conséquences du traumatisme
varient essentiellement suivant les sujets ; les deux cas suivants que
MAURICEAU 1 oppose l’un à l’autre en sont une preuve : une femme avorta à
six mois, pour avoir levé les bras afin d’attacher un clou à tapisserie, tandis
qu’une autre étant au septième mois de sa gestation, tomba du haut d’un
troisième étage pour échapper à un incendie, et n’en alla pas moins au terme
de sa grossesse où elle accoucha heureusement.Tout ébranlement moral, toute émotion vive, peut avoir la même action
qu’un traumatisme réel, probablement en modifiant brusquement la circulation
utérine ; BAUDELOCQUE signale à cet égard les nombreux avortements qui
se produisirent à Grenelle, à la suite de l’explosion d’une poudrière située
dans cette région…2° CAUSES GÉNITALES.Périutérines. ■— Tout traumatisme atteignant la paroi abdominale -, ou< Obs. sur la grossesse et l’accouchement, 1728, t. II, p. 198.- «  Le fameux LULLY, chargé de la direction du théâtre de l’Opéra, ne pouvait souffrir
de voir enceintes les actrices de ce théâtre, non par scrupule, mais parce que leur grossesse
les empêchait de remplir leur devoir. S’étant un jour aperçu que M 1" LE ROCHOIS,
une des plus célèbres, était en cet état, il lui demanda avec colère de qui était cet enfant:
la demoiselle lui avoua qu’il était de LE BAS, basson de l’Opéra, qui lui avait.même fait
une promesse de mariage. LULLY voulut la voir et M 110 LE ROCHOIS tira aussitôt de sa poche
un valet de pic, sur lequel elle était écrite. A cette vue, il ne put retenir son indignation
et donna brutalement un coup de pied dans le ventre de M 1' 6 LE ROCHOIS, ce qui lui fit
faire une fausse couche. » SUE. Essais sur l’art des accouchements, 1779, 1.1", p. 208.
pénétrant’à travers elle jusqu’à l’utérus, est capable d’amener l’expulsion
prématurée de l’oeuf. Une compression prolongée de l’abdomen peut produire
le même résultat (JORDENS : compression de l’abdomen par les seins hypertrophiés).

"Utérines. — Peuvent être abortifs, tous les traumatismes portant sur le
col de l’utérus, opération, cautérisation, exploration digitale, injection vaginale
faite avec trop de force, enfin tout excès en quantité ou en qualité des
rapports sexuels.

Cette dernière variété du traumatisme génital est une cause très fréquente
d’avortement chez les prostituées, qui suivant leur expression (SERRES) , expulsent
un bouchon. Ce bouchon n’est autre chose qu’un oeuf de quatre à six
semaines, arrivant après un retard de huit à quinze jours de règles environ.
Le coït détruit ainsi ce qu’il a produit.
Intra-utérines. — Tout corps étranger pénétrant entre l’utérus et les
membranes, accidentellement, volontairement dans un but thérapeutique,
ou par suite de manoeuvres criminelles, amène le décollement dans une certaine
étendue, et provoque le plus souvent l’expulsion prématurée. — En
étudiant l’avortement et l’accouchement provoqués, nous verrons qu’un des
meilleurs moyens d’arriver au but désiré, est l’introduction d’une sonde
flexible entre l’oeuf et l’utérus
b. — OEuf.
1° Annexes. — Le même traumatisme, qui tout à l’heure avait décollé les
membranes, est susceptible de les rompre ; son action abortive en pareil cas
sera encore plus sûre, et l’expulsion prématurée fatale après un laps de
temps variable.

2° Foetus. — Même action si l’instrument, qui a perforé les membranes,
atteint et blesse le foetus.

Telles sont les causes multiples, susceptibles de produire l’expulsion prématurée
de l’oeuf ; malgré leur nombre, il arrivera souvent au médecin de
rester embarrassé pour porter le diagnostic étiologique

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET SYMPTOMATOLOGIE
. . SOMMAIRE1° Premier trimestre. — Avorlcincut embryonnaire (fig. 422 à 424).a. OEuf expulsé enbloc A. B. C.
'(Fig. 422,423,424.) 
. !>'. Pas d’effacement.590 TRAITE PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS2" Denvième trimestre. — Avortement foetal (fig. 425 à 433).a. (Euf expulsé entrois temps.1" Temps. A' B' C.(Fig. 425, 426, 427.) Expulsion de l’embryon.2 » Temps. D’E'F'.(Fig. 428, 429, 430.) Expulsion des annexes,moins la caduque.3" Temps. G' H' 1'.(Fig. 431, 432, 433.) Expulsion delà caduque.b. Pas d’effacement.3° Troisième trimestre. — Acconchement prématuré (fig. 434 à 436).a. OEuf expulsé en
deux temps.1" Temps. A" B".Expulsion du foetus.(Fig. 434, 435.) 2" Temps. C".Expulsion des annexes.(Fig. 436.) b. Effacement.QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE PUERPÉRALE 59i4" Cas spéciaux :a. Avortement renversé.b. OEuf clair.c. Môle charnu.d. Mort préalable du foetus.e. Anomalies de la délivrance./. Avortement avec grossesse gémellaire.5° Complications :
Septicémie.
Hémorragies.
Tétanos.1° PREMIER TRIMESTRE. — Avortement embryonnaire (fig. 422 à 424).Je prendrai comme type de ma description l’avortement qui se fait au milieu
ou à la fin du deuxième mois, me réservant de dire quelques mots ensuite
de celui des premier et troisième mois.La femme a eu une suppression de règles et éprouvé divers phénomènes
sympathiques ; elle soupçonne sa grossesse. Quand survient, tantôt une
hémorragie génitale simulant un simple retour de règles, tantôt des coliques
causées par les contractions douloureuses de l’utérus. Quel que soit le mode
de début, douleur ou écoulement sanguin, les deux symptômes ne tardent
pas à se réunir pour continuer ensemble. —- L’examen local permet de constater
un certain ramollissement du col utérin, une augmentation de volume
du corps, accompagnée d’une tension des tissus voisins, due sans doute à la
contraction de l’appareil ligamenteux de l’utérus. L’orifice externe du col est
tantôt fermé, tantôt ouvert et occupé par l’oîuf opérant sa descente dans le
vagin.— Cet oeuf est, en général, expulsé en bloc.et en un seul temps dans
l’intérieur du vagin. Il traverse le col en ouvrant successivement l’isthme, le
canal cervical, l’orifice externe, mais sans produire, à proprement parler,
d’effacement, il est pour ainsi dire laminé le long des parois cervicales
légèrement écartées et ouvertes.Après l’expulsion de l’oeuf, soit dans le vagin, soit au dehors, les coliquesse
calment et l’hémorragie diminue. Pendant quelques jours il se fait un
écoulement séro-sanguinolent, puis muqueux, rappelant un peu les lochies,
qui succèdent à l’accouchement normal. L’utérus met trois à quatre
semaines, pour revenir à son volume normal.En examinant l’oeuf ainsi expulsé, on le trouve, s’il est intact, du volume
d’un abricot à une pêche. — Il se compose de la périphérie vers le centre dela
caduque ovulaire 1 recouvrant les villosités choriales, qu’on aperçoit libres
alors qu’accidentellement ou involontairement la caduque a été détachée. Le
chorion est villeux sur toute son étendue, car le placenta n’est pas encore
constitué ; les villosités deviennent très nettes, si on plonge l’oeuf dans du1 La caduque utérine est encore séparée de l’ovulaire, la réunion n’a lieu qu’à la fin dutroisième
mois ou au commencement du quatrième. La caduque utérine, qui en réaliténe
mérite pas encore le nom de caduque, reste en général adhérente à l’utérus et.
subit sur place des phénomènes de régression ; dans d’autres cas, elle s’exfolie par lambeaux.
liquide. Au-dessous du chorion l’amnios, contenant le liquide amniotique
et l’embryon.

Pendant le premier mois de la grossesse, la femme ignore le plus souvent
qu’elle est enceinte, quand accidentellement, au moment habituel des règles
ou un peu avant, survient une hémorragie génitale qu’on prend pour la menstruation
normale, et l’oeuf encore très petit est expulsé sans qu’on s’en
aperçoive ; son volume variant de celui d’une cerise à celui d’une prune
environ (avortement ovulaire de GUILLEMOT). L’oeuf coule de l’utérus, c’est,
comme on l’a dit, une effluxion. Combien d’avortements passent ainsi
inaperçus, ou ne sont reconnus que par l’examen fortuit du sang perdu, ou
simplement soupçonnés à cause de l’abondance de l’écoulement sanguin !

Durant le troisième mois l’avortement ressemble beaucoup à celui du
second mois, avec cette différence que l’o3uf étant plus gros (orange ou grenade) ,
les phénomènes douloureux ou hémorragiques sont plus marqués.
Plus souvent que dans le second mois l’oeuf se rompt, et l’expulsion a lieu
en deux ou trois temps comme nous allons le voir dans le deuxième trimestre,
quoique la règle soit l’expulsion en bloc. Même caractère de la
superficie ovulaire avec cette différence que les villosités sont prédominantes
en une région, celle où se forme le placenta.

2° DEUXIÈME TRIMESTRE. — Avortement foetal (fig. 42o à 433). — Je prendrai
également comme type l’avortement qui se fait au milieu de cette
période, c’est-à-dire dans le courant du cinquième mois.

La grossesse est devenue très probable, quelquefois même certaine, quand
survient un des trois phénomènes suivants, qui marque le débat de l’avortement
:

Soit une perte brusque de liquide amniotique ;

Soit une hémorragie génitale ;

Soit des coliques utérines avec leurs caractères habituels.

L’hémorragie et la douleur apparaissent bientôt, quand elles n’ont pas
été le phénomène initial, et continuent avec une intensité variable jusqu’à
ce que l’accident soit terminé ou conjuré.

Le toucher, combiné au palper, permet de constater les caractères propres
à l’utérus gravide et de suivre au niveau de l’orifice utérin la sortie de l’oeuf,
qui s’opère d’habitude de la façon suivante :
1er temps. — Sortie du foetus, dont la présentation ici importe fort peu.
2e temps.—Après an temps variable, sortie des annexes moins la caduque.
3e temps.— Sortie de la caduque en bloc ou par lambeaux.

A cette époque, en effet, les "deux caduques ovulaire et utérine viennent
de se réunir et adhèrent encore à la paroi utérine, d’où leur détachement
difficile.

Il arrive cependant que la caduque est expulsée simultanément avec les
annexes et que l’oeuf est chassé de l’utérus en deux temps. Toutefois l’expulsion
de l’oeuf en trois temps, et le non-effacement du col, qui persiste pendant
toute la durée de l’expulsion à l’état de canal distinct plus ou moins
ouvert, peuvent être considérés comme les deux caractéristiques de l’avor-

tement à-cette époque.— Exceptionnellement, l’oeuf est "expulsé en bloc
comme dans le premier trimestre.

.-. La durée totale de l’expulsion,'qui se compose en réalité de deux et même
de trois avortements est très variable ; elle s’étend de quelques heures à
plusieurs jours.

Douleurs et hémorragies cessent après l’évacuation complète de l’utérus,
il se fait "pendant quelques jours un écoulement lochial ; en trois à quatre
semaines l’organe gestateur revient à peu près à son volume normal.
: Quand on examine le produit de la conception on trouve le foetus, tantôt
.mort avec ou sans les caractères de la macération suivant l’époque où il a
succombé, tantôt vivant, c’est-à-dire ayant des battements cardiaques nettement
perceptibles à la vue, et faisant quelques mouvements de respiration ;
ces manifestations de vie incomplète ne tardent pas à s’éteindre au bout de
quelques minutes. Les annexes sont la miniature de celles qui existent à
terme et n’offrent aucun caractère distinctif, qui mérite insistance.

Au 4e mois, l’avortement diffère peu de celui qui vient d’être décrit, sinon
que ses caractères se rapprochent davantage de celui du troisième mois, et
:'queles manifestations de la vie du foetus sont plus rudimentaires que celles
mentionnées à l’instant.

Au 6e mois, au contraire, l’avortement ressemble davantage à l’expulsion
des trois derniers mois et nous y retrouvons une ébauche de l’accouchement
prématuré, dont nous allons aborder la description.

- 3° TROISIÈME TRIMESTRE. —• Accouchement prématuré (fig. 434 à 436). —
L’accouchement prématuré, quelle que soit l’époque du troisième trimestre
de la grossesse où il se produise, est absolument calqué sur l’accouchement
à terme et comme lui se fait en deux temps : un premier pour l’expulsion
de l’enfant, un second ou délivrance pour celui des annexes. — Les suites de
couches sont généralement semblables dans l’un et l’autre cas et de même
durée environ.

La description qui précède s’applique aux cas typiques d’expulsion prématurée
aux différentes époques de la grossesse. Pour jeter quelque clarté dans
ee sujet, j’ai été obligé de schématiser. Il ne faut-pas s’attendre à voir, dans
la pratique, les choses se passer toujours exactement comme il a été dit ; les
variations sont nombreuses. Mais le médecin [prévenu saura en tenir compte
et aussi reconnaître les cas spéciaux, dont il va être question.

4° CAS SPÉCIAUX.
A. Avortement renversé. — Il arrive parfois que le foetus, au lieu d’être
expulsé avant les annexes, ainsi qu’on le voit habituellement, ne l’est
qu’après elles ; if y a expulsion successive des annexes d’abord et du foetus
ensuite. Mais le cas est très exceptionnel ; quand les annexes sont sorties, etque
le foetus ou plutôt l’enbryon n’a pas été retrouvé, c’est presque toujours
parce qu’il a passé inaperçu au milieu des caillots de sang, ou parce qu’il
n’existait pas (oeuf clair).— Une autre variété d’anomalie dans la marche de
ACCOUCHEMENTS. — 3° ÉMTION. 38
l’avortement consiste dans l’expulsion préalable d’un lambeau de caduque,
qui précède de quelques heures ou de quelques jours la sortie de l’oeuf.

B. OEuf clair. — Quand l’embryon est mort très jeune, il peut subir dans
le liquide amniotique une dissolution complète, de telle sorte qu’à l’ouverture
de l’amnios il n’y a qu’un reste de cordon ombilical. Il est possible que,
dans certains de ces cas, l’embryon n’ait jamais été formé et que les annexes
seules se soient développées. —Quelquefois l’embryon, mort trop tard pour
subir la dissolution, a simplement diminué de volume ou est resté stationnaire,
de manière à n’être pas plus gros qu’une fourmi par exemple.

C. Môle charnue. — Quand des hémorragies successives se sont faites
autour de l’oeuf pendant son développement, et quand le sang, se mélangeant
plus ou moins intimement au tissu ovulaire, a amené la mort de l’oeuf, tout
le contenu intra-utérin forme une seule et même masse, composée d’un
mélange de sang plus ou moins transformé, et dans lequel sont emprisonnés
les éléments altérés du produit de la conception.—C’est à cette masse que
les anciens ont donné le nom de môle charnue, à cause de son analogie avec
un morceau de chair, dénomination qu’on peut lui conserver, faute de
meilleure. (Ne pas confondre avec la môle hydatiforme, voir p. oOS.) 

D. Mort préalable du foetus.—Il arrive fréquemment que le foetus (embryon,
foetus ou enfant) succombe dans l’utérus quelque temps avant son expulsion ;
la mort de l’oeuf est, d’ailleurs, en pareil cas, la cause même de l’avortement
ou de l’accouchement prématuré. Cette mort se révèle par l’arrêt de développement
du ventre, par la disparition des signes de certitude de la grossesse,
alors qu’ils existaient, et aussi par la montée de lait qui se fait à ce moment
et qui est suivie d’une seconde montée analogue, après la production de
l’avortement, comme à la suite d’un accouchement à terme.

Après la mort du foetus, l’expulsion de l’oeuf a lieu le plus souvent pendant
les quinze jours consécutifs, mais elle se fait parfois attendre beaucoup plus
longtemps pendant un ou plusieurs mois.—Un foetus, par exemple, mort
au troisième ou au quatrième mois de la grossesse, peut n’être expulsé qu’au
voisinage de l’époque correspondant au terme normal de la grossesse, ou
même après ce terme. Mais, ainsi que l’a démontré MULLER 1, cette prolongation,
comme pour l’enfant Vivant, ne peut dépasser onze mois à partir du
coït fécondant (p. 197).

En cas de retard semblable de l’expulsion après la mort de l’oeuf, les
Anglais disent qu’il y a missed abortion ou labour, suivant que la mort a eu
lieu pendant les six premiers mois ou les trois derniers ; expression que nous
pouvons traduire par avortement ou travail susptendu.

Le tableau (fig. 437) rend compte des différentes éventualités possibles
après la conception, soit avec un enfant vivant, soit avec un enfant mort.

E. Anomalies dans la délivrance. — Avant l’achèvement du développement
placentaire on peut observer la rétention plus ou moins complète des
enveloppes de l’oeuf, qui sont ensuite éliminées par lambeaux. Quand le

" De la grossesse utérine prolongée indéfiniment. Thèse Nancy, 1878.

placenta est distinct, c’est-à-dire à partir du début du quatrième mois,
diverses circonstances sont susceptibles de se produire :
Fig. 437. — Marche de la grossesse avec un enfant vivant et un enfant mort. — Expulsion.
■ 1° Tantôt le placenta est complètement détaché de la paroi utérine, et
l’élimination a lieu après un temps variable, soit en bloc, soit par morceaux,
avec accompagnement possible d’accidents septicémiques.
2° Tantôt le placenta est en partie adhérent et en partie détaché ; la réten-

tion en pareil cas peut être prolongée ; ou la partie détachée se mortifiant
s’élimine par fragments, tandis que la portion adhérente continue à vivre en
parasite sur la paroi utérine, constituant ce qu’on a désigné sous le nom de
polype placentaire 1, source d’hémorragies plus ou moins tenaces qui nécessitent
l’intervention de l’accoucheur et le curage de la cavité utérine.

3° Tantôt enfin le placenta reste totalement adhérent à l’utérus. — Après
une rétention prolongée sans accidents, le placenta est rendu avec tous les
caractères qu’il pouvait avoir quelques instants après l’avortement, c’est-àdire
intégralement conservé ; dans d’autres cas, il semble fané, macéré,
ratatiné. Expulsion en bloc relardée.

Au lieu de cette expulsion en bloc on peut observer l’évacuation en plusieurs
fragments de volume variable se faisant d’une façon intermittente :
Expulsion par fragments successifs.

Ces fragments sont quelquefois tellement minces que, entraînés par la sécrétion
utérine, ils forment une sorte de deliquium, de boue, dont l’évacuation
progressive amène, après un certain temps, la vacuité complète de l’utérus :
Expulsion par deliquium.

Dans certains faits exceptionnels, le placenta retenu dans l’utérus aurait
été résorbé, comme certains corps organiques emprisonnés dans l’organisme:
Disparition par absorption. — Toutefois cette absorption ne doit être
admise qu’avec certaines réserves, car le placenta peut avoir été éliminé sans
qu’on s’en aperçoive, au moment de la défécation par exemple, ou avoir été
entraîné par deliquium comme dans le cas précédent.

Enfin, KILIAN a mentionné quelques observations où, chez des vieilles
femmes, on a retrouvé à l’autopsie des débris rappelant le placenta, qui
auraient été ainsi retenus pendant un long temps. On a même admis que
certaines femmes pouvaient concevoir malgré la présence dans l’utérus d’un
placenta retenu, qui serait expulsé au moment de la délivrance suivante.
— Ces faits ne doivent être admis qu’avec réserve.

F. Avortement avec grossesse gémellaire2.—Dans les cas de grossesse double
avec deux oeufs complètement séparés, un de ces oeufs peut être expulsé,
constituant ainsi, par sa sortie, un avortement, et la grossesse continuer son
cours avec l’autre oeuf resté entier dans l’utérus et poursuivant son développement
normal.

5° COMPLICATIONS. .
Septicémie. — La septicémie tantôt généralisée, tantôt localisée au voisinage
de l’utérus (pelvi-péritonite) , est assez fréquente à la suite de l’avortement,
surtout lorsqu’il y a rétention de partie ou totalité des annexes.
Hémorragies. — L’hémorragie utérine peut précéder, accompagner ou
suivre l’expulsion de l’oîuf. L’écoulement sanguin est parfois tellement grave
qu’il amène la syncope et même la mort de la femme ; il y a alors nécessité
1 Ne pas confondre avec les polypes fibrineux, composés par d’anciens caillots transformés
et retenus dans l’utérus." Consulter sur ce sujet : Elude clinique sur l’avortement multiple et en particulier sur
Vavortement gémellaire, par Maygrier et Demeli.n. Archives de .Cocologie, 1892, p. 81.QUATRIEME SECTION. - PATHOLOGIE PUERPÉRALE 597de lui opposer une thérapeutique énergique, dont nous étudierons ultérieurement
les détails.Tétanos.— Cette complication, quoique très exceptionnelle, a été observée
un certain nombre de fois à la suite de l’avortement.DIAGNOSTICSOMMAIRE1° Diagnostic de la grossesse.2° Diagnostic de l’expulsion prématurée.a. Y a-t-il menace d’expulsion prématurée ?b. L’expulsion peut-elle être arrêtée ?c. L’expulsion est-elle complète ou incomplète ?
3° Cas spéciaux.4° Diagnostic de l’âge de l’oeuf.
5° Diagnostic étiologique.1° DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSECe diagnostic, qui a été complètement étudié page 187, sera facile après
l’apparition des signes de certitude, mais souvent très incertain avant cette
époque ; d’où la difficulté, aisément compréhensible, qu’on éprouvera souvent
au début de la grossesse, à reconnaître la menace d’avortement.2° DIAGNOSTIC DE L’EXPULSION PRÉMATURÉEa. — Y a-t-il menace d’expnision prématurée ?On résoudra cette question par l’étude des douleurs, de l’hémorragie et du
col utérin.Douleurs. —La douleur intermittente, produite par la contraction utérine
(colique utérine) , peut être confondue avec la colique hépatique (siège différent,
irradiation dans l’épaule droite, ictère) avec la colique néphrétique (douleur
unilatérale, irradiation dans la grande lèvre correspondante) , la colique
intestinale (diarrhée) , la colique de plomb (liseré saturnin, rétraction de l’abdomen,
douleur périombilicale) , le début de l’occlusion intestinale (ballonnement
du ventre, vomissements, arrêt des gaz et des matières, pas d’hémorragie
génitale). Un examen attentif permettra le plus souvent la distinction ;
en cas de doute, surveiller la femme un certain temps, la marche des accidents
apportant de nouveaux éléments d’appréciation.Hémorragie.— Une hémorragie d’origine utérine s’étant produite, il s’agit,
l’existence de la grossesse étant connue, de savoir si elle constitue un accident
susceptible d’amener l’expulsion prématurée de l’o3uf.Le pronostic dépend surtout de l’abondance et de la cause de la perte
sanguine..Toute hémorragie utérine expose d’autant plus à l’expulsion prématurée
de l’oeuf, qu’elle est plus abondante. Il est rare, quoique le fait s’observe de
temps en temps, qu’une perte sérieuse de sang n’entraîne pas l’avortement
ou l’accouchement prématuré.
. La cause de l’hémorragie doit également être mise en ligne de compte.
S’il s’agit, par exemple, d’une simple réapparition des règles pendant les
premiers temps de la grossesse, ce qu’on pourra reconnaître à l’intermittence
et à la régularité de l’écoulement, le pronostic est favorable. Si au
contraire l’hémorragie se fait sous l’influence de l’albuminurie, d’une cardiopathie,
d’une maladie générale grave, d’une insertion vicieuse du placenta,
les chances d’expulsion prématurée deviennent bien plus considérables. —
Il n’est question ici que des hémorragies provenant du corps de l’utérus ;
celles qui ont pour source le col (ulcération) , le vagin, la vulve (traumatisme) ,
n’ont pas d’action directe sur la marche de la grossesse, à moins que
leur abondance n’entraîne un affaiblissement sérieux de l’organisme.
Col utérin. — Le col utérin constitue le canal que doit franchir l’oeuf pour
tomber dans le vagin et arriver au dehors. Quand ce canal n’est pas perméable,
les conditions sont favorables, du moins quant à lui, pour la continuation
de la grossesse. S’il est au contraire ouvert, dilaté, si surtout l’oeuf
est plus ou moins engagé dans son trajet, l’avortement a de grandes chances
de se produire. On doit, de même, avoir de grandes appréhensions au sujet
de l’accouchement prématuré, quand l’effacement (qui n’a pas lieu pour l’expulsion
prématurée de l’oeuf pendant les six premiers mois, mais seulement
pendant les trois derniers) est plus ou moins avancé ; l’effacement est, en
pareil cas, le critérium de l’imminence de l’accouchement prématuré.
b. — L’expulsion prématurée peut-elle être arrêtée ?
L’importance pratique de cette question est facilement compréhensible, car
si elle est résolue par l’affirmative, le traitement prophylactique de l’expulsion
prématurée doit être tenté, sinon il devient inutile, parfois même
nuisible.

La persistance de l’hémorragie et des contractions douloureuses, malgré
.la thérapeutique instituée, sera d’un fâcheux augure, de même l’expulsion
.de lambeaux de caduque, bien qu’avec cette dernière circonstance la grossesse
continue exceptionnellement son cours normal.

Pour résoudre le point en question, on se basera surtout sur les trois
.éléments suivants :

La vie de l’enfant ;
L’intégrité de l’oeuf ;
Les modifications du col.
Si l’enfant est mort, l’expulsion à bref délai est inévitable, et tenter de la
retarder est inutile. Mais pendant les premiers temps de la grossesse, ce
-diagnostic est des plus difficiles, et dans la majorité des cas restera en suspens.
On sera renseigné sur l’intégrité de l’oeuf par l’absence de tout écoulement
de liquide amniotique. Cependant il peut y avoir perte de liquide analogue à
celui renfermé dans l’amnios, sans rupture des membranes, quand il existe
une poche aninio-choriale ou de l’hydrorrée déciduale (voir p. 823). Le
- diagnostic différentiel est donc impossible.— En cas de doute, se comporter
comme si l’oeuf était intact, c’est-à-dire les membranes non rompues (ne pas
se laisser tromper par un simple écoulement d’urine).

Tant que l’oeuf n’a pas franchi l’orifice interne (les autres conditions étant
favorables) , l’arrêt de l’expulsion prématurée est probable. Si l’orifice interne
est franchi, avec ou sans effacement suivant l’époque de l’expulsion, les
chances d’arrêt diminuent, tout en existant encore. —Alors même que l’orifice
externe commence à s’ouvrir, le travail peut s’arrêter, le col se refermer,
l’oeuf remonter dans la cavité utérine, et la grossesse continuer son cours
normal (rétrocession du travail)  ; toutefois cette circonstance est exceptionnelle.
— On voit donc qu’il est impossible de tirer des conclusions mathématiquement
précises de l’état du col : plus l’oeuf est engagé dans le col,
moindres sont les chances d’arrêt ; mais tant que l’orifice externe n’est pas
franchi, il y a lieu de conserver quelque espoir.
c. — L’expulsion est-elle complète ou incomplète " ?
Ce diagnostic est d’autant plus difficile que l’expulsion a lieu à une période
moins avancée de la grossesse, aisé par conséquent avec l’accouchement
prématuré, souvent ardu au contraire à la suite de l’avortement des trois
premiers mois.

On se basera pour la solution de cette question sur l’examen de ce qui a
été expulsé et sur celui de la femme.
Examen de ce qui a été expulsé. — Si au milieu de caillots sanguins on
découvre l’embryon et ses enveloppes, l’évacuation de l’utérus ne fait pas de
doute, à moins du cas exceptionnel de grossesse gémellaire.
. Parfois on trouve simplement les enveloppes ovulaires ou des débris de ces
enveloppes, qu’on peut confondre facilement avec des caillots fibrineux ; le
microscope sera d’un heureux secours en révélant, en cas de membranes,
leur structure fibreuse, et la présence de villosités qui pendant les trois
premiers mois, époque où le diagnostic est seul difficile, récouvrent tout le
chorion. L’embryon manque ou parce qu’il fait réellement défaut (oeuf clair) ,
ou parce qu’il a été expulsé inaperçu, ou parce qu’il est encore dans l’utérus ;
. cette dernière circonstance est très rare. Quand les annexes sont expulsées,
on peut ordinairement conclure à la vacuité de l’utérus.

Enfin, dans certains cas, les caillots ayant été jetés ainsi que les débris
qu’ils peuvent emprisonner, on n’a aucun renseignement sur l’évacuation
utérine et l’examen de la femme reste comme unique ressource de diagnostic.
Examen de la femme. — Quand l’hémorragie et les coliques utérines
persistent sans diminuer d’intensité, il est vraisemblable que l’utérus n’est
pas encore évacué.

Si l’exploration directe de l’utérus par le toucher combiné au palper révèle
un organe plus petit que ne le comporte l’époque de la grossesse ' ou si à
deux examens successifs à quelques jours d’intervalle, on trouve l’utérus
nettement diminué de volume, on est en droit de supposer que l’avortement
a eu lieu sans qu’on puisse cependant affirmer qu’il est complet.

Enfin, quand en suivant la femme pendant un certain nombre de jours, on
assiste au retrait progressif de l’utérus, à la cessation de l’écoulement génital,
1 Cause d’erreur :.avortement. suspendu (missed abortion).
et de tous les phénomènes sympathiques attribuables à la grossesse, puis
au retour de la menstruation, on est certain que l’utérus est vide et que
l’avortement est complètement fait.

Comme on le voit, l’examen de la femme donne des renseignements bien
moins précis que celui des produits évacués parles organes génitaux, mais on
y aura recours faute de mieux et sans oublier qu’une observation prolongée
est souvent indispensable, avant qu’on puisse se prononcer catégoriquement.
. 3° CAS SPÉCIAUXGrossesse gémellaire. — Un oeuf étant expulsé, l’autre peut continuer à
se développer dans l’utérus, ou être chassé peu de temps après le premier.
Avortement et accouchement suspendus (Missed abortion, labour). —r
Difficulté de diagnostiquer la grossesse, quand l’oeuf, mort peu après la con-'
ception, est reténu un long temps dans l’utérus.
Môle hydatiforme. — (Voir p. §08.) .  ;v
Grossesse extra-utérine. — Possibilité d’un pseudo-travail pendant lequel
des débris de caduque sont expulsés de l’utérus. (Voir p. 862.) 
4° DIAGNOSTIC DE L’AGE DE L’-OEUF
Sans s’attarder aux nombreux caractères dont on donne le détail en médecine
légale, pour reconnaître l’âge approximatif dé l’oeuf, je m’arrêterai
simplement au diagnostic pratique qui, pendant les trois premiers mois, se
fait par le volume total de l’oeuf (d’habitude expulsé en entier) et ultérieurement
par la longueur du foetus.
1er mois ; volume de l’oeuf lr 0 semaine. , . . grain de groseille

— — 2e — — raisin

— — 3e — cerise

— — 4° — prune
2e —- — 11C quinzaine. . . abricot

— — 2e- - — pêche ' " .
3° . — — lrc — orange

— — 2e — grenade

De 4 à 9 mois, diviser la longueur du foetus par 8 et on a son âge approximatif.
— Exemples : un foetus de 30 centimètres est arrivé vers le milieu du.
6e mois, de 40 centimètres, au.milieu du 8e mois ; c’est dire que le foetus
mesure :

Vers le milieu du 4° mois 20 centimètres

— 5° — 28 —

— 6e — 30 —

— ■ 7e — . 35 _ ' ;

— 8° - 40 -

— 9e — .48 -

A 9 mois complets 80 —
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 6015o DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
Pour établir ce diagnostic on parcourra successivement toutes les causes
mentionnées au chapitre Etiologie, en recherchant celle qui est plus particulièrement
applicable au cas observé.
PRONOSTIC
Le pronostic pour la mère varie essentiellement avec la conduite suivie
par l’accoucheur ; les trois principaux dangers sont la septicémie, l’hémorragie
et la rétention des annexes, dont le péril peut être grand en cas de
thérapeutique mal conduite. — D’une façon générale, l’avortement du 4e mois
(début du 2e trimestre) est considéré comme le plus dangereux, parce qu’il
expose davantage â l’hémorragie et à la rétention.

Pour l’enfant le pronostic varie suivant que l’avortement peut être ou non
évité. — Quant à l’accouchement prématuré, l’enfant a d’autant plus de
chances de survie que l’expulsion se rapproche davantage du terme normal
de la grossesse.
TRAITEMENTSOMMAIRE1° Traitement prémonitoire.
2° Traitement prophylactique.
3° Traitement curalif.a. Avant l’expulsion.b. Après l’expulsion incomplète.c. Après l’expulsion complète.
1° TRAITEMENT PRÉMONITOIRE 1. — Une femme a eu une série de grossesses
terminées par des expulsions prématurées, elle est de nouveau enceinte,
que faire pour éviter la répétition du même accident ?

Avant tout, traiter la cause supposée de l’expulsion prématurée (syphilis,
intoxication saturnine, etc.).

Parmi les causes les plus fréquentes de l’avortement et surtout de l’avortement
à répétition, je signalerai la fièvre intermittente, les maladies du
coeur, les tumeurs abdominales et en particulier celles de l’ovaire et les
fibromes utérins ; mais les deux causes qui semblent avoir la priorité sur
toutes les autres sont la syphilis (paternelle ou maternelle) et les affections
inflammatoires du système génital. C’est donc contre ces deux dernières
causes que la thérapeutique devra être dirigée avec une attention toute particulière.


Chez la femme dont l’alimentation est défectueuse, mal réglée, instituer
un hygiène sévère à cet égard.
1 Consulter Schuhl. De l’avortement et répétition et des moyens d’y remédier. Archives
de Tocologie, 1892, p. 22.
En cas de mort habituelle du foetus pendant les trois derniers mois de la
grossesse (voir p. 838) , provoquer l’accouchement quelques jours ayant
l’époque où l’enfant cesse ordinairement de vivre. Dans quelques faits de ce
genre, on voit également le traitement antisyphilitique réussir.

Enfin, en l’absence des différentes causes connues et nettement déterminables,
il est des grossesses dont l’interruption semble être due soit à l’irritabilité,
soit à la congestion de l’utérus, ces deux états de l’organe gestateur
aboutissant aux contractions exagérées du muscle utérin, et à l’expulsion
prématurée de l’oeuf.
L’irritabilité de l’utérus se reconnaîtra à la facilité avec laquelle se produiront
les contractions douloureuses de l’organe, et sera combattue par le
repos absolu au lit, pendant une durée variable ; certaines femmes ne peuvent
conduire leur grossesse à terme, qu’en restant étendues depuis la conception
jusqu’à l’accouchement. — Recommander également l’emploi des opiacés et
de la teinture de viburnum prunifolium, enfin l’absence de rapports sexuels
et de toute excitation génésique.

La congestion utérine se traduit par des pesanteurs dans la région inférieure
de l’abdomen, s’exagérant surtout à l’époque correspondant à la menstruation,
et s’accompagnant souvent de coliques utérines, ainsi que d’hémorragies
génitales tantôt périodiques, et survenant à l’époque des règles,
tantôt irrégulières.— Traitement: repos dans la position assise et mieux
horizontale ; laxatifs intestinaux ;, si la femme est pléthorique, des saignées
répétées et périodiques de 200 à 300 grammes peuvent être utiles et nécessaires.


2° TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE. — Il y a menace d’expulsion- prématurée
(coliques utérines ou hémorragie) , quel -traitement convient-il d’instituer
pour prévenir l’avortement ou l’accouchement ?
La mort de l’enfant. — En cas de doute, se comporter comme s’il était
vivant.
La rupture de l’oeuf. ■— Le diagnostic est-il hésitant, agir comme si l’oeuf
était intact ; d’ailleurs, la rupture de l’oeuf n’est qu’une contre-indication
relative, car au 7e mois de la grossesse, par exemple, on peut, avec une rupture
prématurée des membranes, prolonger la grossesse de quelques semaines
et donner ainsi à l’enfant beaucoup plus de chances de vie au moment de la
naissance.
L’engagement trop marqué de l’oeuf, dans le canal cervical et surtout dans
l’orifice externe. —Ne pas oublier qu’on observe parfois la rétrocession du
travail, alors qu’elle semblait inespérée.

Pour l’exécution de ce traitement prophylactique on exigera le repos
absolu au lit, et on administrera soit le viburnum prunifolium, soit les
opiacés.

„ Le viburnum prunifolium se donne en extrait mou ou de préférence en
teinture (à -g-r) à la dose maximum de 100 gouttes en vingt-quatre heures,
10 gouttes toutes les heures. Son action est très heureuse et efficace, chez
certaines femmes. Cependant les préparations opiacées, semblant agir d’une
façon plus énergique et plus sûre, seront préférables dans les cas graves.
.L’opium sera administrésous forme de laudanum (en lavement) , ou de
morphine (injection hypodermique). — On donnera un premier lavement de
20 gouttes de laudanum’ de Sydenham (après avoir préalablement débarrassé
le rectum de son contenu) , et un nouveau lavement de 10 gouttes toutes les
deux heures jusqu’à production de lasédation utérine. Dans l’état puerpéral,
le laudanum est très bien supporté, et on peut sans inconvénient aller jusqu’à
60 gouttes en vingt-quatre heures, quelquefois même à 80, 100 gouttes et
inënie davantage ; toutefois on surveillera l’action du médicament de manière
à en cesser l’administration, s’il y avait des phénomènes d’empoisonnement
(picotements de la peau, engourdissement général). — Au cas où on aura
besoin d’une action rapide, on préférera un injection de 1 centigramme de
morphine, associée ou non aux lavements de laudanum. — La constipation,
amenée par les opiacés, sera combattue par des moyens appropriés. .

3° TRAITEMENT CDRATIF.

a. — Avant l’expulsion.
N’intervenir qu’en Cas d’accident. L’hémorragie est le principal et le plus
fréquent ; le meilleur traitement à lui opposer est le tamponnement vaginal
a l’aide d’un pessaire GARIEL, de bourdonnets de charpie, ou mieux de gaze
iodoformée (voir p. 818). Le tampon est laissé douze heures en place, et le
plus souvent au moment où on l’enlève, l’oeuf est dans le vagin, s’il s’agit
"d’un avortement embryonnaire, ou sur le point d’être expulsé, si la grossesse
est plus avancée. — En cas d’accouchement prématuré, l’hémorragie étant
.presque toujours due à un placenta proevia, voir pour le traitement page 814,
où la thérapeutique de l’insertion vicieuse est exposée en détail.

Pas d’ergot de seigle.
.' Avoir soin pendant l’expulsion de l’oeuf de ne pas chercher à entraîner la
partie engagée dans le col, sans quoi on peut déchirer l’oeuf et amener la
rétention du fragment, qu’on n’aura pu extraire.

..- Pendant un accouchement prématuré, la conduite à tenir est semblable à
celle indiquée pour l’accouchement à terme.

. Inutile d’insister sur la nécessité de l’antisepsie vulvo-vaginale, dont la
recommandation devient banale.
4. — Après l’expulsion incomplète.
- S’il s’agit d’un accouchement prématuré, même conduite en présence de
la rétention du placenta qu’après un accouchement à terme (voir plus loin).

Mais si la grossesse est moins avancée au moment de l’expulsion prématurée
et s’il y a rétention du placenta, ou, avant sa formation, des membranes
ovulaires, quelle devra être la ligne de conduite ?
: En l’absence d’accidents (septicémie ou hémorragie) , l’expectation avec
•antisepsie rigoureuse est préférable, car, dans la grande majorité des cas,
l’expulsion des membranes ou du placenta a lieu spontanément après
quelques heures ou quelques jours.

Mais s’il survient des accidents, le danger devient pressant, et il faut intervenir
sous peine de voir la femme emportée à bref délai par la septicémie
604
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

ou l’hémorragie. — Les thérapeutes se divisent ici en deux camps : les évacuateurs
et lès anti-évacuateurs de l’utérus.

Les évacuateurs, en cas d’hémorragie ou de septicémie, après avoir au
besoin dilaté le canal cervical à l’aide de laminaire, d’épongé préparée ou
d’un instrument, attirent le col à la vulve avec des pinces à griffe (voir p. 416) ,
et enlèvent le placenta et les membranes, retenus dans l’utérus, à l’aide des

Fig. 438. — Pince placentaire.

doigts, ou de pinces analogues à celles représentées par la figure 438, ou de
la curette, celle par exemple qui a été décrite page 418.

L’intervention est terminée à l’aide d’un grand lavage, et au besoin par un
tamponnement intra-utérin avec de la gaze iodoformée.

Les anti-évacuateurs, effrayés d’une intervention qu’ils considèrent comme
dangereuse et inutile, combattent l’hémorragie par le tamponnement vaginal,
qui n’expose pas à l’accumulation en quantité dangereuse du sang dans
l’utérus comme avec l’accouchement prématuré ou à terme, et la septicémie
par des injections vaginales fréquentes, voire même par-des injections intrautérines,
répétées deux ou trois fois par jour.

Ces deux méthodes ont leurs avantages et leurs inconvénients.

L’évacuation utérine, pour être complète et sans danger, demande une
certaine habileté de main, et une habitude assez grande de ce genre d’opérations.
— D’autre part, quand elle est pratiquée avec toutes les précautions
voulues, ses dangers sont à peu près nuls, et l’utérus débarrassé, la femme
se trouve placée dans de bien meilleures conditions pour guérir qu’avec la
méthode adverse.

Le tamponnement vaginal, les injections vaginales et utérines, qui com7
posent le bagage opératoire des anti-évacuateurs, est sans conteste d’une
application bien plus facile, à la portée de tous les médecins et de la plupart
des sages-femmes, mais malgré les bons résultats que donnent ces moyens
doux dans un certain nombre de cas, ils offrent moins de sécurité pour la
guérison. Avec l’emploi du tamponnement vaginal, l’hémorragie peut persister
à un degré suffisant pour inspirer de sérieuses inquiétudes, et quand
une femme est atteinte de septicémie avec des débris placentaires putréfiés
dans l’utérus, on ne peut contester que leur ablation soit plus sûre que toutes
les injections intra-utérines, ne produisant qu’un nettoyage relatif.

De telle sorte que sans trancher complètement le différend entre les deux
camps, je conseillerai à tout médecin, qui est habitué aux interventions intrâutérines,
d’évacuer l’utérus, et à celui au contraire qu’un manque d’éducation
chirurgicale doit rendre à juste titre timide, d’avoir recours aux moyens
doux, qui, s’ils n’amènent pas toujours la guérison, au moins n’exposent pas
l’existence de la malade.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 605
c. — Après l’expulsion complète.
■ Quand l’utérus est complètement évacué, la régression se fait normalement,
à moins de complications analogues à celles qui surviennent dans les
suites de couches ordinaires et qui seront combattues par des moyens identiques.
— La femme devra garder le lit pendant le même temps qu’après un
accouchement à terme.

. APHORISME. — Dans tout avortement, ne jamais arracher la portion d’oeuf
engagée dans le col utérin, à moins qu’on ne veuille ensuite procéder à
l’évacuation complète de Vulérus. En arrachant celte avant-garde, on
s’expose à tous les ennuis et tous les dangers de la rétention.

XIV
ACCIDENTS DE L’ACCOUCHEMENT
SOMMAIRE1° Ruptures et déchirures du périnée, du vagin et de l’utérus.2° Hémorragies.3° Procidence des membres et du cordon.4° Physométrie.5° Emphysème sous-cutané et fractures.6° Rétention de la tête foetale.1° RUPTURES ET DÉCHIRURES DU PÉRINÉE, DU VAGIN
ET DE L’UTÉRUSSOMMAIREa. Ruptures et déchirures du périnée et du vagin.b. Ruptures et déchirures de l’utérus.Anatomie pathologique.Étiologie et palhogènie.Symptomatologie.Diagnostic.Pronostic.Traitement.
Le terme rupture, à peu près synonyme de déchirure, indique cependant
une lésion plus grave, plus importante. — Déchirure convient plus particulièrement
aux solutions de continuité, qui, partant du bord libre de l’organe,
ne dépassent pas l’insertion vaginale ; et rupture, à celles qui intéressent la
portion sus-vaginale de l’utérus. — Toutefois, la distinction entre ces deux
termes n’est pas assez tranchée pour nécessiter une" description séparée.
a. Ruptures et déchirures du périnée et du vagin.

Les ruptures et déchirures de la partie inférieure du vagin se confondent
avec celles du "périnée et de la vulve ; elles ont déjà été étudiées page 228, il est "
donc inutile d’en reparler ici ; il n’en est pas de même de celles de la partie
supérieure du vagin. - .

Les solutions de continuité du fond du vagin sont : — tantôt incomplètes
(déchirures) , — tantôt complètes et pénétrant soit dans le péritoine, soit
dans le tissu cellulaire des ligaments larges (ruptures) , — tantôt compliquées
c’est-à-dire intéressant un organe voisin, le rectum, la vessie, l’utérus
(ruptures compliquées). …

Au point de vue étiologique, on les divise en deux catégories : spontanées,
c’est-à-dire produites par le passage d’un foetus trop volumineux, qui n’arrive
au dehors que grâce à une véritable effraction dès organes génitaux ; traumaliques
', et résultant de l’introduction maladroite de la main ou d’instruments.

Après l’accouchement, on sera mis sur la voie de ces plaies de gravité
variable, par les hémorragies dont elles sont souvent la source, et pendant
les suites de couches, par les complications qu’elles amènent (péritonite,
phlegmon des ligaments larges, fistules). Un examen attentif avec le doigt
ou le spéculum permet alors de les reconnaître. Toutefois, si aucun symptôme
alarmant ne sollicite cet examen, elles peuvent passer inaperçues et
guérir spontanément.

Le pronostic des déchirures est relativement bénin, celui des ruptures
grave, surtout quand elles sont compliquées.

Le traitement se bornera, pour les déchirures, à une antisepsie vaginale
rigoureuse ; au cas seulement où il existerait une hémorragie grave, on
aurait recours au tamponnement vaginal complété par l’intra-utérin (pour
éviter l’hémorragie interne) , ou si la plaie est facilement accessible aux sutures
destinées à en affronter les bords. Quand il existe une rupture, il est nécessaire
de fermer la solution de continuité à l’aide de sutures qu’on pratiquera
par le vagin, ou très exceptionnellement par la voie abdominale (laparotomie).

b. Déchirures et ruptures de l’utérus.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. ■

Les solutions de continuité de l’utérus doivent être considérées, quant à
leur siège, leur degré, leur étendue, leur fréquence :

SIÈGE : intra-vaginales et désignées en pareil cas de préférence sous le
nom de déchirures. — Cette variété a été étudiée page 223 ; il n’en sera pas
question ici.
Sus-vaginales, c’est-à-dire intéressant une région quelconque du corps, de
l’isthme, ou du col de l’utérus, au-dessous de l’insertion vaginale.
' Je conserve ici, comme pour les ruptures de l’utérus, la division classique en ruptures
spontanées et traumatiques, bien qu’en réalité elles soient toutes traumatiques. —
Mais, dans le premier cas, c’est un traumatisme provenant de la femme elle-même, dont
le foetus est encore une dépendance (auto-traumatisme)  ; dans le second cas, au contraire,,
provenant de l’extérieur (hétéro-traumatisme).
DEGRÉ : 1° Incomplètes. Péritoine intact. — Tantôt intra-musculaires,
simple éraillure n’atteignant que la partie interne de la paroi musculaire,
sans arriver jusqu’au péritoine, sorte de sillon creusé sur la face muqueuse
de l’utérus.

Tantôt sus-musculaires, véritable boutonnière, qui comprend toute l’épaisseur
de la paroi musculaire, tout en respectant l’intégrité péritonéale. — Un
territoire, autre que celui correspondant au péritoine, peut être atteint ; c’est
ainsi que .la solution de continuité, est susceptible de se faire, soit au niveau
des ligaments larges, soit au niveau de la vessie ; le résultat est le même
quant au péritoine, qui reste intact.

2° Complètes. Péritoine ouvert. — H y a rupture de l’utérus et du péritoine
qui le recouvre, de telle sorte que la cavité utérine communique
directement avec la péritonéale ; l’intestin peut faire hernie à travers cette
ouverture, arriver dans le vagin, et même au dehors par l’orifice vulvaire.
.: 3° Compliquées. Blessure d’un organe voisin. — La rupture, en s’étendanf,
atteint un organe voisin, soit la vessie, l’uretère, l’intestin.

ÉTENDUE. — L’étendue de la rupture varie avec les cas et avec la cause
qui l’a produite. Un craniotome, par exemple, qui accidentellement viendra
perforer la paroi utérine, ne donnera qu’un petit orifice ; quand au contraire
l’utérus est déchiré spontanément et que le foetus a passé dans la cavité
péritonéale, il y aura des délabrements considérables.

FRÉQUENCE, ^ accouchements environ.
ÉflOLOGIE ET PATHOGÉNIE.
Ruptures traumatiques ou spontanées.
. a. TRAUMATIQUES. Le traumatisme peut être abdominal ou intra-utérin :
Abdominal : résultant de l’action d’un instrument ou projectile, qui atteint
l’utérus, après avoir traversé la paroi abdominale.
■Intra-utérin : manuel ou instrumental. — La main, introduite avec violence
pour faire la version, alors que la poche des eaux, étant ouverte depuis
longtemps, l’utérus est fortement rétracté, peut amener une rupture de
l’organe gestateur. Même résultat si on veut, avec une rétraction aussi mar^
quée, faire évoluer le foetus pour modifier la présentation (version).

Tout instrument mousse (forceps) , piquant ou tranchant (craniotome) ,
mal dirigé dans l’intérieur des organes génitaux, traversera avec facilité la
paroi utérine, et arrivera jusque dans le péritoine, produisant ainsi une
rupture complète.
b. SPONTANÉES. — Au siècle dernier, on croyait avec LEVRET que le foetus
était l’unique agent de la rupture utérine, qu’il brisait son enveloppe de
même que le poulet sa coquille avant de naître. D’après cette explication,
avec un foetus mort l’utérus ne devrait jamais se rompre, les exemples du
contraire sont fréquents.

BAUDELOCQUE a montré que cette rupture résultait de la lutte entre l’utérus
et le foetus, théorie confirmée et éclairée depuis par de nombreux travaux.
— Dans ce combat entre l’utérus et le ftetus, si l’utérus est vainqueur, le
608 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSfoetus est expulsé, l’accouchement a lieu, le calme ne tarde pas à se rétablir.
— Mais si l’utérus ne peut venir à bout de son adversaire, dont la sortie est
impossible, que va-t-il se passer ?Ou l’utérus épuisé va tomber en inertie, et le travail rester en suspens
jusqu’à la reprise des contractions ou jusqu’à l’intervention de l’accoucheur ;Ou l’utérus dans un effort immodéré se rompra, blessé dans ce duel où il
reste maître d’habitude.Nous avons à étudier successivement :
1° Les causes de cette lutte exagérée ;
2° Les causes particulières de la rupture.1° Causes de la lutte exagérée. — Ce sont toutes les causes de dystocie, '
susceptibles d’entraver l’accouchement. Je rappelle ici les principales :a. CAUSES PÉRIUTÉBINES :
Pelviviciations.
Tumeurs périutérines. Kystes de l’ovaire.6. CAUSES UTÉRINES :Obliquité de l’utérus et déviation de l’orifice externe.
Rigidité du col. Oblitération.
Tumeurs utérines, fibromes.c. CAUSES INTRA-UTÉRINES :Volume exagéré du foetus.Gémellité.Vice de conformation du foetus. Hydrocéphalie, monstruosité.Présentation vicieuse.Position vicieuse, enclavement de la tête foetale.2° Causes ptarliculières de la rupture.a. CAUSES PÉRIUTÉRINES :Saillie exagérée du promontoire, sur laquelle l’utérus vient s’amincir et
s’exposer à la rupture.Symphyse pubienne. ■— Le col est pincé entre la tête foetale et le pubis ;
le lèvre antérieure s’oedématie. Le corps attire à lui le col, qui ne
peut plus remonter à cause de son gonflement ; une rupture s’ensuit.Saillie osseuse pelvienne, comme on en rencontre sur certains bassins
rachiliques et qui est susceptible, par acuité, de blesser l’utérus.Alrésie vulvaire, empêchant la sortie du foetus.b. CAUSES UTÉRINES :1° Utérus pathologique.
Amincissement général de la paroi utérine, sous l’influence de lagémellité ou de rivydramnios.
Dégénérescence graisseuse ou scléreuse d’une région de la paroi utérine.
Ramollissement de la paroi utérine. Suppuration, gangrène survenantalors que la septicémie se déclare avant l’accouchement.
Malformation utérine, la bifidité, par exemple, prédispose à la rupture.
Cicatrices utérines anciennes, résultant d’une plaie antérieure, d’uneopération césarienne, constituant un locus minoris resistenlize.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 6092° Utérus rendu pathologique.
Par l’usage de V ergot de seigle, qui amène une véritable tétanisation de
l’utérus, favorisant la rupture en cas de manoeuvres intempestives ;
introduction répétée de la main dans l’utérus, manoeuvres du petit
travail (voir p. 298 et 479).
3° Utérus normal.L’utérus est normal, mais quand un obstacle s’oppose à la sortie du
foetus, le corps en se contractant amène un amincissement progressif
du segment cervico-utérin, c’est-à-dire du segment, qui s’étend du
cercle utérin à l’orifice externe. Le résultat en est l’éclatement de
cette région inférieure de l’utérus, dont la plaie se propage ensuite
vers la partie supérieure. (Voir fig. 376, p. 494.) c. CAUSES INTRA-UTÉRINES :La saillie d’un petit membre foetal, pied, coude, genou, appuyant longtemps
sur la même région d’un utérus rétracté, en amène l’amincissement
et la rupture, de même que le vêtement usé se troue plus
volontiers au niveau des parties saillantes du corps (coude, genou).La présence d’une esquille osseuse, à la suite de rembr}'otomie peut
également amener ou favoriser la rupture de l’utérus.Suivant ces différentes causes, l’aspect, le siège et la forme de la rupture
seront très variables. — Dans les cas de rupture spontanée, survenant par
distension exagérée du segment cervico-utérin, il se produit, en général, un
premier trait de déchirure transversal au niveau de ce même segment, puis
•un autre qui,part verticalement vers la partie moyenne du précédent pour
se diriger vers le fond de l’utérus, de telle sorte que l’ensemble de la déchirure
rappelle assez exactement un T renversé : xSYMPTOMATOLOGIE.Parmi les phénomènes précurseurs de la rupture spontanée (la plus importante
et que j’aurai ici plus spécialement en vue) , un seul a quelque
valeur, c’est une douleur fixe, localisée en un point de d’utérus, celui probablement
où se produira l’éclatement de l’organe.Au milieu d’une contraction utérine, la parturiente éprouve une douleur
suraiguë, angoissante, qui s’accompagne parfois d’une sensation de déchirure
dans l’abdomen, et d’une sorte de bruit sourd, qui peut être entendu
par les assistants.Après cet événement, qui vient interrompre la monotonie du travail, la
femme éprouve un moment de bien-être, un calme trompeur, dû à l’arrêt des
■contractions utérines : le travail est suspendu pendant quelque temps.Après cette période de rémission surgissent plusieurs symptômes, dont la
gravité révèle bientôt le péril de la situation. —La face se grippe et prend
cet aspect particulier de souffrance qu’on observe dans les affections péritonéales
(faciès péritonéal). La respiration se fait mal, il y a une dyspnée et
une angoisse croissantes. Le ventre se ballonne, parfois une hémorragie
■d’abondance variable se fait par la vulve, accompagnant celle qui a lieu dans
l’intérieur de l’utérus et de la cavité péritonéale. La peau se couvre d’uneACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 39
sueur froide, le pouls devient petit, filiforme ; la femme éprouve des éblouissements,
des tintements d’oreille.

Les renseignements fournis par l’examen direct varieront suivant que le
foetus est resté dans la cavité utérine, qu’il est passé dans l’abdomen à travers
la rupture, ou sorti par les voies naturelles (accouchement terminé).
a. — le foetus est dans l’utérus.Inspection. — Aucun signe spécial.
Palpation. — Vive douleur, quand on presse au niveau de la rupture. Sensation
de fluctuation, due à la présence du sang dans la cavité péritonéale,
et parfois de crépitation emphysémateuse, produite par la pénétration de
l’air dans le tissu cellulaire hypogastrique.
Auscultation. — Ordinairement les bruits du coeur foetal ne tardent pas à
disparaître, car la rupture utérine entraîne le plus souvent à bref délai la
mort de l’enfant.
Toucher.— Modifications à peu près nulles, sauf un retrait plus ou moins
marqué de la partie foetale, qui se présente.
b. — Le foetus est dans l’abdonien.
Il peut y être passé partiellement (foetus en bouton de chemise) ou totalement.

Inspection.—Variais existence de deux tumeurs distinctes, une formée par
l’utérus, l’autre par le foetus.
Palpation. — Quand le foetus a complètement passé dans la cavité péritonéale,
on sent d’habitude nettement les deux tumeurs constituées, l’une
par le foetus avec tous ses détails, l’autre par l’utérus. La séparation est
moins complète dans le cas de foetus en bouton de chemise.
Auscultation. — Silence foetal.
Toucher. — Le doigt ne sent aucune partie foetale dans l’orifice utérin
plus ou moins refermé.
c. — Le foetus est au dehors.
Le toucher intra-utérin peut seul fournir quelque renseignement précis.
D’ailleurs, le plus souvent, la délivrance n’ayant pas lieu spontanément, on
est obligé de l’accomplir artificiellement, de telle sorte que cette nécessité
thérapeutique conduit au diagnostic, que parfois on ne soupçonne pas.

MARCHE ET TERMINAISON. — La rupture de l’utérus survenant pendant le
travail, empêche le plus souvent l’accouchement spontané, la contraction
utérine cessant. — Les cas où le foetus a été expulsé spontanément ne s’expliquent
que par l’existence d’une rupture partielle, ou parce que la même
contraction, qui a amené la sortie du foetus, a également produit la rupture.

Une femme non accouchée ou non délivrée (le même obstacle existant à
la délivrance qu’à l’accouchement) mourra donc dans un bref délai, par
hémorragie et épuisement, alors qu’aucune thérapeutique n’aura été dirigée
contre l’accident survenu.

Quand un traitement convenable a été institué, la femme reste exposée à
succomber après quelques heures sous l’influence du choc ou de l’hémorragie,

ou au bout de quelques jours par suite de complications inflammatoires et
septicémiques, dont la zone génitale devient le point de départ.

La guérison a lieu, tantôt par simple cicatrisation sans accidents sérieux,
tantôt après des complications inflammatoires d’intensité variable.

CAS SPÉCIAUX ET COMPLICATIONS. — Aucun accident sérieux ne survenant
pendant l’accouchement, les complications seules, qui se produisent ensuite,
mettent sur la voie du diagnostic ; il est même possible que certaines ruptures
peu importantes passent inaperçues, la cicatrisation ayant lieu spontanément
et silencieusement (formes latentes).

La règle est la cessation des contractions utérines de suite, après la production
de la rupture. Cependant les contractions persistent quelquefois
égales ou affaiblies, permettant ainsi l’accouchement et la délivrance spontanés,
alors que le foetus n’a pas été expulsé dans l’abdomen.

Je rappelle les complications de ruptures de la vessie ou de l’intestin déjà
signalées ; la conséquence en est le passage de l’urine ou des matières fécales
dans le vagin.

A travers l’ouverture utérine, il peut y avoir hernie de l’épiploon et aussi
de l’intestin 1 et pincement de ces organes hernies.

DIAGNOSTIC.
a. — Diagnostic de la rupture.
1° Avant la sortie de l’enfant. — Les différents symptômes dont il a été
précédemment question faisant supposer la possibilité d’une rupture utérine,
on arrivera au diagnostic par l’examen direct. — Quand le foetus a
passé dans la cavité péritonéale, le palper suffira pour reconnaître l’accident.
— Au cas où le foetus est resté dans l’utérus, ce n’est que par l’introduction
de la main pour terminer l’accouchement ou après l’extraction du
foetus, qu’on posera un diagnostic certain.

2° Avant la délivrance. — Si la délivrance est facile, la rupture peut passer
inaperçue, à moins que l’existence d’une hémorragie grave ne nécessite
l’introduction de la main dans l’utérus.

Dans le cas de difficultés, les manoeuvres opérées en vue de la délivrance
artificielle éclairent le diagnostic, en conduisant pour ainsi dire le doigt sur
la lésion.

3° Après la délivrance. — Certaines ruptures se produisent avant l’accouchement
et peuvent passer inaperçues jusqu’après la délivrance, jusque pendant
les suites des couches, peut-être même rester longtemps ignorées.

Ces ruptures insidieuses seront révélées par un accident : hémorragie
après la délivrance, périmétrite pendant les suites de couches. — L’introduction
de la main lèvera les doutes dans le premier cas ; mais, dans le
second, le diagnostic sera très difficile et souvent l’autopsie seule certifiera
l’accident soupçonné.
1 Une anse intestinale peut faire hernie à la vulve, témoin le cas où un médecin prit
celte anse pour le cordon ombilical et la sectionna !612 TRAITÉ PRATIQUE.D’ACCOUCHEMENTSb. —Diagnostic delà variété.La rupture est-elle complète ou incomplète. — Le passage du foetus dans
l’abdomen indique une rupture complète ; en dehors de ce cas, l’introduction
de la main dans l’utérus sera nécessaire pour établir ce diagnostic. : .-.-
Le siège et l’étendue de la rupture seront également constatés par l’exploration
directe intra-utérine.

Les ruptures de la vessie et de l’intestin seront révélées par l’écoulement
du contenu de ces réservoirs ; on pourra recourir à l’examen direct, en faisant
usage d’une sonde exploratrice. ■■ ;…
Pronostic
On sauve à peine 10 p. 100 des enfants,

Le pronostic, quoique moins grave pour la mère, est loin d’être rassurant^
car, même avec les progrès de l’antisepsie et de la chirurgie abdominale, on
sauve à peine la moitié des mères, quand il s’agit d’une rupture complète. ;:
TRAITEMENT. "■."-.-"Préventif.— En cas d’obstacle à l’accouchement, intervenir à tempspoui 1
éviter la rupture, qui pourrait résulter de contractions utérines prolongées
et énergiques. : ~
Curatif.
a. — Avant l’accouchement.
1° Foetus dans la cavité abdominale. —En pareil cas, que le passage du
foetus soit complet ou incomplet, on aura recours, avec toutes les précautions
antiseptiques connues, à la laparotomie, afin d’extraire l’enfant.

2° Le foetus est dans l’utérus. — On prépare l’extraction par les voies
naturelles, avec la main ou le forceps, d’autant plus qu’à moins d’exploration
intra-utérine le diagnostic de rupture complète (avec péritoine intér
ressé) n’est pas toujours certain, et faire la laparotomie avec une rupture
incomplète, serait non seulement inutile, mais dangereux ; cette intervention
ne serait justifiée que dans le cas où il existerait un obstacle insurmontable
sur le trajet des voies génitales.
b. — Avant la délivrance.
La délivrance sera opérée par la voie abdominale ou vaginale, suivant que
la laparotomie aura été faite ou non. '--
c. — Après la délivrance. Soins consécutifs.
Quand il y a eu laparotomie, après nettoyage complet des cavités péritonéales
et utérines, on suture avec de la soie la plaie utérine, en se rapprochant
autant que possible du procédé indiqué plus loin pour l’opération
césarienne ; on referme la plaie abdominale comme après toute laparotomie.
— Traitement général tonique, et antisepsie vaginale rigoureuse (deux injections
quotidiennes suffisent). — En cas de réaction inflammatoire, glace sur
le ventre… traitement habituel de la péritonite.

Quand l’enfant a été extrait par les voies naturelles, même avec une ; rup.

ture complète, vérifiée par l’introduction de la main dans l’utérus, il vaut
mieux ne pas pratiquer la laparotomie pour suturer la plaie, car le risque
que fait courir cette opération ne semble pas compenser les avantages que
peuvent donner les sutures utérines ; ces sutures ne sont pas indispensables
àlaguérison.—Aussi en pareil cas est-il préférable de faire par les voies
génitales et à travers la plaie utérine, un lavage du péritoine aussi complet
que possible, continuer ce lavage en allant des parties profondes vers les
superficielles : utérus, vagin, vulve, et se contenter ensuite de surveiller
simplement la femme, en se comportant comme dans le cas précédent.

Cependant après l’extraction du foetus par les voies naturelles, on serait
autorisé à faire la laparotomie, s’il existait une hémorragie grave que des sutures
seules de l’utérus pourraient arrêter, ou si la blessure d’un organe voisin
de l’utérus (vessie, rectum) , rendait indispensable une opération plastique.
'. Dans la description qui précède, il n’a été question que des ruptures utérines
qui surviennent pendant l’accouchement". — Exceptionnellement le
même accident peut survenir durant la grossesse ou le postpartum.

Pendant la grossesse, la rupture résultera presque toujours d’un traumatisme,
agissant à travers la paroi abdominale, ou à l’intérieur de l’utérus ;
on a .cependant noté quelques cas où l’utérus aurait pu se rompre spontanément
par un mécanisme encore vague, sans doute par suite de quelque vice
de conformation de l’organe gestateur. Je ne m’arrêterai pas à la description
de cette rareté pathologique, dont le traitement diffère peu de celui exposé
pour la rupture accompagnant l’accouchement.

Egalement rares sont les ruptures du postpartum (en dehors des ruptures
de l’accouchement ne se révélant qu’après un certain temps)  ; elles résultent
de l’introduction d’instruments divers dans la cavité utérine dans un but
d’exploration et de traitement. Leur thérapeutique n’est autre que celle des
accidents, auxquels elles peuvent donner naissance (métrite, pelvi-péritonite,
péritonite).

2" HÉMORRAGIES
SOMMAIREa. Hémorragies vulvaires. — b. Hémorragies vaginales. .— c. Hémorragies cervico.-
utérines. — d. Hémorragies somato-utérines.

Les hémorragies génitales, susceptibles de se produire pendant l’accouchement,
peuvent provenir de la vulve, du vagin, du col et du corps de
l’utérus.

Elles sont traumatiques ou spontanées.
a. Hémorragies vulvaires.

CAUSES traumatiques : Tout traumatisme accidentel ou opératoire est
capable d’amener une hémorragie d’importance variable, mais d’habitude peu
abondante, à moins qu’il n’y ait ouverture d’une veine variqueuse.

CAUSES spontanées : Rupture d’une varice (spontanée ou traumatique) 
pouvant au contraire donner une grande quantité de sang.
614 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSSYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC. — Ecoulement sanguin, dont la source est accessible
à la vue ; s’il survient pendant la sortie du foetus, on aperçoit sur le
corps de ce dernier une traînée sanguine,'couvrant la peau, et dont les limites
nettes indiquent l’origine vulvairc, car si le sang avait été répandu au niveau
du vagin ou du col utérin, il aurait été ualayé par le frottement des parties
sous-jacentes du canal génital (BUDIN).TRAITEMENT. — Compression, pinces à forcipressure, sutures.&„ Hémorragies vaginales.-— Causes analogues à celles admises pour la
vulve, ces hémorragies sont d’ailleurs exceptionnelles avant la sortie du
foetus, et après l’accouchement, elles font partie de celles de la délivrance,
qui seront étudiées ultérieurement.c. Hémorragies cervico-utérines.'—Au début du travail, et de préférence
chez les primipares, l’ouverture du col est la source d’excoriations de la
muqueuse, qui se traduisent au dehors par quelques gouttes de sang mélangé
aux glaires. — Suivant leur expression, les femmes marquent leur
linge, et cette marque est pour elles, et avec raison, le signe du début du
travail, quand les douleurs sont encore très vagues.Le col de l’utérus peut encore être, pendant la dilatation et l’expulsion, la
source d’hémorragies peu importantes, ne réclamant aucune intervention
spéciale, à moins de varices ou de cancer, auquel cas on pourrait être amené
à faire le tamponnement vaginal.—Mais les hémorragies vraiment sérieuses
du col résultent des déchirures produites par le passage du foetus ; nous les
étudierons en détail avec la délivrance.d. Hémorragies somato-utérines. — Ces hémorragies dépendent presque
constamment de l’insertion vicieuse du placenta et ont été étudiées page §08.
Un placenta normalement inséré peut quelquefois, par son décollement,
fournir une certaine quantité de sang, qui s’écoule au dehors (hémorragie
externe) , ou qui reste emprisonné dans l’utérus (hémorragie interne)  ; mais
ces écoulements sont en général de trop faible importance pour nécessiter
une thérapeutique spéciale.Je signalerai également les hémorragies pouvant résulter d’un polype
fibreux, et de la rupture de l’utérus.3° PROCIDENCE DES MEMBRES ET DU CORDONSOMMAIREa. Procidence du cordon.Pathogénie et étiologie.Symptômes et diagnostic.—Pronostic.Traitement.b. Procidence des membres.Pathogénie et étiologie.Symptômes et diagnostic. — Pronostic.Traitement.a. Procidence du cordon. — Le cordon est dit procident, quand il vient
s’insinuer entre la partie foetale qui se présente et la paroi du canal génital.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 615
Fréquence, jj0 accouchements.PATIIOGÉNIE ET ÉTIOLOGIE.A l’état normal, la partie du foetus qui se présente, obstruant exactement
le canal génital, empêche l’écoulement du liquide amniotique et la procidence
du cordon ; mais, si une cause quelconque gêne cette adaptation eutocique,
liquide amniotique et cordon, obéissant à la pesanteur et à la poussée
de l’utérus, sont entraînés vers le vagin, et la procidence de la tige funiculaire
se trouve ainsi constituée.Les différentes causes susceptibles d’amener ce résultat sont les suivantes:1° OEOF.a. Foetus.1° Petit volume.2° Présentation vicieuse, ou autre que le sommet.3° Gémellité.4° Procidence préalable d’un membre.
6. Annexes.1° Hydramnios.2° Placenta proevia.3° Longueur exagérée du cordon. ;4" Noeuds du cordon ( ?).5° Rupture prématurée des membranes.2° MÈRE.a. Utérus.Absence de tonicité du segment inférieur.
6. Bassin.Violations pelviennes, et en général toute cause empêchant l’engagement
de la partie foetale.3° ACCOUCHEUR.Toute intervention mal conduite (écoulement trop brusque du liquide
amniotique après la rupture artificielle de la poche des eaux,
introduction de la main dans l’utérus) est susceptible d’amener la
procidence du cordon.SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC.Deux cas peuvent se produire, où la poche des eaux est intacte, ou elle
est rompue.a. — Poche intacte. Procidence iutra-ovulaire.Quand le col n’es.t pas ouvert, le cordon est difficile à sentir par le toucher,
à travers la paroi utérine ; cependant avec un enfant vivant (pulsations
du cordon) , et un segment cervico-utérin très aminci, un doigt exercé peut
parfois reconnaître la présence de la tige funiculaire. — Causes d’erreur : Ne
pas prendre les pulsations du pouls vaginal pour celles du cordon procident 1.'Les premiers sont synchrones aux pulsations maternelles, et les secondes à celles du
foetus.
A mesure que le col s’ouvre, le diagnostic devient de plus en plus aisé,'car
la poche des eaux n’oppose qu’un faible obstacle à l’exploration digitale.
b. — Poche rompue. Procidence extra-ovulaire.1er Degré, intra-utérine. L’anse du cordon ne dépasse pas l’orifice externe
de l’utérus.
28 Degré, intra-vaginale. L’anse du cordon pend dans le vagin :sans franchir
l’orifice vulvaire.
3e Degré, intra-vulvaire. L’anse funiculaire fait saillie à la vulve, et arrive
ainsi au dehors des organes génitaux.

A côté de la partie foetale qui se présente (sommet, face, front, siège,
thorax, abdomen) , le doigt explorateur rencontre la tige funiculaire, qu’il
reconnaît à sa forme, à sa consistance, et dans les cas où l’enfant est
vivant, aux pulsations perceptibles dans son intérieur, alors qu’on peut
appuyer le cordon sur un plan résistant (sommet) ou le pincer entre deux
doigts.

Le diagnostic se fera par la constatation des signes qui précèdent ; l’exploration
du cordon permettra en outre, avec l’auscultation abdominale, de
reconnaître si le foetus est vivant ou mort, en laissant constater la présence
ou l’absence des battements.
Pronostic
Tout arrêt de la circulation funiculaire est une cause de mort prompte pour
le foetus, qui succombe asphyxié. Aussi la procidence, en exposant le cordon
à la compression, fait-elle courir de grands dangers au foetus ; toutefois DEPAUL
en admettant 75 p. 100 de mortalité pour les enfants semble avoir exagéré le
péril.

Le pronostic dépend ailleurs :
Du degré de la procidence : plus il est prononcé, plus le foetus est exposé.
De la présentation, en effet, tandis qu’avec l’une quelconque des présentations
de l’ovoïde céphalique (sommet, face, front) , le danger est très marqué
à cause de la compression efficace que la tête peut exercer grâce à sa rigidité
 ; au contraire avec le siège, le thorax et l’abdomen, le cordon est moins
exposé à être comprimé, et la circulation funiculaire sera plus difficilement
interrompue, d’où pronostic meilleur ;
De l’époque du. travail : plus le travail est avancé,"moindre est le danger,
l’intervention devenant plus facile ;
De l’état de la poche des eaux : avec une poche des eaux intacte, il est
rare de voir la procidence du cordon être fatale à l’enfant.
De l’intervention.
TRAITEMENT.
a. —Trois modes d’intervention.
1° RÉDUCTION DU CORDON : Par la position de la femme. — La femme étant
placée dans la position génupectorale, comme l’indique la figure 439, l’action

QUATRIEME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 617
de la pesanteur suffit quelquefois rjour réduire la procidence du cordon.
Fig. 439. — Réduction du cordon, par la position genupectorale de la femme (PLAYFAIR).A l’aide de la main. — Le cordon étant saisi entre l’extrémité des doigts,
ainsi que le montre la figure 440, est refoulé dans l’utérus, et au besoin
Fig. 440. — Réduction du cordon à l’aide de la main.
accroché a un petit membre, afin d’éviter une nouvelle procidence. Dans
le même but, MAURICEAU appliquait une éponge dans l’espace où se faisait la
chute du cordon. ■•' '■•'

■ A l’aide d’un instrument.
Fig. 441. •— Instrument en forme de lyre pouvant saisir le cordon, et le libérer aprèsréduction.Fig. 442. — Double crûchet à branches mobiles, permettant de saisir le cordon et de
l’abandonner après réduction.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 619Fil ajoute par M.
TAEMEB, à Tinslru
ment de Schoeller,
pour dégager le cordon
après réduction.Fig. 443. — Ci'ochet prenant en baleine, composé de deux liges à mouvement parallèle.Cordon saisi par l’intermédiaire
d’un lien circulaire.Cordon libéré par l’abaissement
du mandrin.Fig.*44i. — Sonde ordinaire avec un mandrin.620 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSFig. 44S. — Petite fourche en métal ou en bois, qu’au besoin on peut
improviser à la campagne.Fig. 446. —Longue pince ordinaire.
Dans plusieurs cas (fig. 446) , je me suis servi avec succès d’une simple
pince longue, avec laquelle j’ai pu saisir le cordon et le remonter dans la
cavité utérine.

2° VERSION PODALIQUE. — On a conseillé de recourir à la version podalique :
soit par manoeuvres mixtes ou externes avant la dilatation complète, espérant
que l’évolution du foetus réduirait la procidence, et dans le cas de non-réduction
améliorerait le pronostic moins sérieux avec une présentation du siège
qu’avec celle du sommet ; — soit par manoeuvres internes à la dilatation
complète, pour terminer l’accouchement.

3° FORCEPS. — Application de cet instrument à la dilatation complète, pour
extraire l’enfant, dont l’existence est mise en péril par la procidence.
b.— Emploi de ces différents moyens en clinique.
Toute tentative thérapeutique n’est utile qu’avec un enfant vivant.

1° LES MEMBRANES SONT INTACTES. — Pratiquer l’expectation simple, car toute
tentative de réduction pourrait amener la rupture de la poche des eaux et
par là même aggraver la situation.

2° LES MEMBRANES SONT ROMPUES.
Il existe une présentation de l’ovoïde cormique (siège, thorax, abdomen ; ;
pendant la période de dilatation, se comporter comme si la procidence n’existait
pas, car en pareil cas les tentatives de réduction sont à peu près inutiles,
la procidence se reproduisant de suite ; d’autre part le danger causé au foetus
par la procidence est relativement faible. —A la dilatation complète, s’il s’agit
d’un siège, surveiller les battements du coeur foetal et faire l’extraction en
cas de danger.
Il existe une présentation de l’ovoïde céphalique (sommet, face, front)  :
Si la dilatation est complète, on terminera promptement l’accouchement
par la version ou le forceps.
Si la dilatation est incomplète, on tentera la réduction du cordon, soit par
la position génupectorale de la femme, soit avec un des instruments précédemment
décrits, celui qu’on aura à portée, de préférence avec une simple
pince ou avec la main.

Si on échoue avec ces différents moyens et si le foetus est en danger, on
pourra tenter avec ou sans chloroforme la version pelvienne par manoeuvres
mixtes ou externes.

Enfin, aussitôt que la dilatation sera suffisante (col complètement dilaté ou
dilatable) , on extraira l’enfant, ainsi qu’il a été dit plus haut.
b. Procidence des membres.

Un membre est dit procident, quand il se présente en même temps qu’une
partie foetale, dont il ne dépend pas.
EXEMPLES. — Quand un bras se présente avec le sommet, il y a procidence
622 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS(fig. 447) , mais une jambe se présentant avec le siège ne constitue pas une
procidence.Fig. 447. — Procidence du membre supérieur gauche.Fréquence, ^, comme la procidence du cordon environ.ETIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — Causes et palhogénie sont identiques à celles
qui ont été exposées pour la procidence du cordon (voir p. 61oj.SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC. •—Comme pour le cordon, la procidence peut être
ùitra ou extra-ovulaire, suivant que la poche des eaux est intacte ou
rompue.Il existe trois degrés dans la procidence des membres, suivant le segment
qu’on trouve placé sur le côté delà partie foetale qui se présente.
1er degré. Main. (Procubitus1.)  Pied.
2e — Avant-bras. Jambe.3e — Bras. Cuisse.Le troisième degré est excessivement rare et ne peut exister qu’à la suite
de tractions exercées par l’accoucheur sur le membre procident.Avec une présentation de l’ovoïde céphalique, il peut y avoir procidence
des membres supérieurs ou inférieurs (un, deux, trois, et même exceptionnellement
quatre)  ; complication possible de la chute du cordon.Avec une présentation de l’ovoïde cormique, s’il s’agit du siège, il peut y
avoir procidence des membres supérieurs, ou du thorax, procidence des
membres inférieurs.' Procubitus, couché à côté de la partie foetale qui se présente.
Dans les cas de grossesses multiples, les procidences sont susceptibles
d’être bien plus compliquées.

Le DIAGNOSTIC se fait par le toucher, le doigt arrivant à reconnaître le
membre situé à côté de la partie foetale qui se présente.

PRONOSTIC
Le membre procident, venant joindre son volume à celui de la partie
foetale qui se présente, gêne l’accoucheur et nécessite parfois une intervention
active. Toutefois, la source de la dystocie est due plus souvent à la
cause de la procidence (pelviviciation par exemple) qu’à la procidence ellemême.


TRAITEMENT.

1° Membranes intactes, -r- Simple expectation ; il arrive souvent qu’une
procidence, reconnue au début de l’accouchement, a disparu spontanément
à la dilatation complète.

2° Membranes rompues. — Quand la dilatation est suffisante pour permettre
l’accès du ou des petits membres, essayer de les refouler avec l’extrémité
des doigts. — Si la réduction est impossible, attendre la dilatation
complète, et si l’expulsion est entravée, avoir recours, suivant les cas, soit à
la version, soit au forceps. —Avec une présentation du sommet, le forceps
sera glissé entre la tête et le membre procident, au cas où les doigts introduits
pour guider la cuiller n’auraient pu obtenir la réduction de ce dernier,
l’extraction,sera opérée comme si la procidence n’existait pas.

4° PHYSOMÉTRIEi

Sous le nom de physométrie, on entend la distension de la cavité utérine
par les gaz.

La physométrie est très exceptionnellement un accident de la grossesseou
elle se produit après des tentatives d’avortement ou d’accouchement
provoqué ; la plupart du temps elle survient pendant l’accouchement et se
montre :

tantôt après la mort du foetus ;
tantôt’avec un foetus vivant.

Le premier cas est le plus habituel, et la production des gaz est le résultat
de la décomposition foetale. — Dans le second, la production des gaz est due
à la pénétration de l’eau par les voies génitales jusque dans l’utérus, d’où
fermentation du liquide amniotique, dont les gaz se mélangent à l’air, qui a
déjà pénétré pour produire la physométrie.

La putréfaction intra-utérine peut exceptionnellement se développer avee
un foetus vivant, soit par la décomposition des membranes et d’une partie du

' Consulter Henry. Annales de gynécologie, janvier 1893.

placenta, soit par celle d’un caillot ancien ou récent, dont les modifications
se produisent à la suite de la pénétration de l’air dans la cavité utérine 1.

Le diagnostic se fait par le palper, qui fait constater une tension utérine
exagérée, combiné à la percussion qui donne du tympanisme utérin. En
soulevant la partie foetale qui se présente et qui obture l’orifice utérin, on
peut en certains cas déterminer le départ des gaz, dont le passage à la vulve
sera perçu par l’ouïe.

Le traitement consiste, alors que le foetus est mort, à terminer le plus tôt
possible l’accouchement, en ayant recours à l’embryotornie si elle est nécessaire.
Quand le foetus est vivant, cas relativement très rare, il faudra aussitôt
la dilatation complète intervenir par l’extraction manuelle ou le forceps
suivant la présentation ; avant la complète dilatation, s’il y avait distension
très marquée de l’utérus, on pourrait introduire une sonde molle entre la
partie foetale et l’utérus, de manière à favoriser l’évacuation des gaz.

5" EMPHYSÈME SOUS-CUTANÉ ET FRACTURES

Sous l’influence des efforts excessifs faits par la femme pendant la période
d’expulsion, on a noté comme curiosité pathologique des fractures du sternum
et l’emphysème sous-cutané, qui ayant pourpoint de départ la rupture
des vésicules pulmonaires, se manifeste au cou, à la face ou au thorax (tuméfaction
et crépitation caractéristique). Ordinairement sans gravité, l’emphysème
peut cependant causer la mort des malades.

6° RÉTENTION DE LA TÊTE FOETALE

A la suite de l’extraction du foetus en présentation du siège, la tète foetale,
maintenue par la rétraction de l’isthme utérin ou par un rétrécissement du
bassin, peut être retenue dans la cavité utérine après déchirure et rupture du
cou et si elle n’est pas immédiatement extraite par le forceps ou l’embryotornie,
l’utérus se referme, et elle séjourne dans l’utérus amenant le plus
souvent des accidents septicémiques et la mort. Toutefois la tolérance de
l’utérus à cet égard est parfois remarquable, tel le cas de LOISNEL 2 OÙ une
tête de foetus a séjourné cent douze jours après l’accouchement dans l’utérus
sans provoquer de septicémie ; extraite à ce moment, la femme se rétablit
fort bien. En présence de semblable accident, il faut dilater le col à l’aide
de laminaires et de ballons, et, aussitôt que le passage est suffisant, saisir
fa tête avec l’embryotome céphalique, puis l’amener au dehors.
i Voir Leblond. Nouv. archiv. d’obstétrique, 1892, p. 309.- Société obstétricale de France, avril 1832. - -QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 625XVACCIDENTS DE LA DÉLIVRANCESOMMAIREACCIDENTS GÉNÉRAUX,
ACCIDENTS LOCAUX :I. — Rétention des annexes de l’oeuf.Divisions et définitions. — Symptômes et diagnostic. — Marche et complications.
— Pronostic. — Étiologie.
II. — Hémorragies de la délivrance.Divisions et définitions. — Symptômes et diagnostic. — Marche et complications.
— Pronostic. — Étiologie.
III. — Traitement des accidents de la délivrance.
1° La rétention existe seule.
2° L’hémorragie existe seule.3° La rétention et l’hémorragie existent simultanément.
4° Cas spéciaux.L’habitude est de diviser les accidents de la délivrance en généraux et
locaux.Les accidents généraux, qui peuvent également être observés à toute autre
période de la puerpéralité, et que je me contenterai de mentionner ici, sont :/ 1° Coma.
Système nerveux … ! 2° Convulsions (Éclampsie, épilepsie, hystérie, hémor(
ragie cérébrale, etc.).Système circulatoire. . !„■-, ' ' c (Cardiopathie, hémorragie.) ( i° syncope . . )  K tSystème respiratoire . Asphyxie (Affections pulmonaires, cardiaques).Etat général Fièvre (Maladies diverses, septicémie).Indication : Terminer l’accouchement et la délivrance aussi promptement
que possible.A côté de ces accidents généraux, dont l’étude ne peut être faite ici en
détails, existent les accidents locaux ; la connaissance de ces derniers est de
première importance en obstétrique, j’en aborde de suite la description.Les nombreux accidents locaux, susceptibles de survenir au moment de la
délivrance, peuvent se grouper autour des deux suivantes :
1° La rétention des annexes de l’oeuf ;
2° Les hémorragies.ACCOUCHEMENTS. — 3" ÉDITION. *0
J’étudierai donc successivement ces deux accidents, autour desquels je
rangerai les divers autres, que la plupart des auteurs décrivent isolément.
Un chapitre spécial sera réservé au traitement de ces complications, englobées
dans une vue d’ensemble.

J’ai pensé que cette division, quoique passible de certaines objections,
était plus clinique, et c’est pour ce motif que je l’ai adoptée. Cette étude comprendra
donc trois chapitres distincts:

I. Rétention des annexes de l’oeuf ;

IL Hémorragies ;

III. Traitement des accidents de la délivrance.

I. — RÉTENTION DES ANNEXES DE L’OEUF
SOMMAIRE
Divisions et définitions. — Symptômes et diagnostic. — Marche et complications.

Pronostic. — Étiologie.

Divisions, définitions.

La rétention peut être :

1° Totale, c’est-à-dire de toutes les annexes ;

2° Partielle :

Soit d’une partie du placenta ;
Soit des membranes en totalité 1 ;
Soit d’une partie des membranes.

La rétention des annexes semble au premier abord facile à définir ; quand
en effet, dix à douze heures après l’accouchement, placenta et membranes
sont encore dans l’utérus, le diagnostic n’est pas malaisé à établir, mais il
n’en est pas de même lorsque, après l’expulsion du foetus, la délivrance tardant,
on veut préciser le moment exact où cesse l’état physiologique pour
faire place à l’état pathologique, c’est-à-dire la rétention.

Cette difficulté toutefois ne s’applique pas à la rétention isolée des membranes,
qui existe toutes les fois qu’après l’expulsion du placenta, partie ou
totalité de leur étendue reste dans l’utérus, mais seulement à celle du placenta.


Or, on peut dire qu’il y a rétention du placenta, toutes les fois que l’orifice
interne (cercle utérin) , ou un orifice accessoire accidentellement formé dans
l’utérus (voir Enchatonnement) , est suffisamment fermé et rigide pour empêcher
soit le passage du placenta, soit celui de la main destinée à aller
l’extraire.

C’est donc l’orifice interne (ou accessoirement un orifice accidentel formé
dans l’utérus) , qui donne la mesure à la rétention placentaire :

Tant qu’il est ouvert, pas de rétention.

Quand il est fermé, la rétention existe.

Mais à quel degré faut-il que cet orifice soit fermé pour amener la réten !

On n’observe pas de rétention totale du placenta avec expulsion des membranes.

tion ? — Une réponse mathématique est ici impossible à faire. Il faut que
l’orifice soit revenu sur lui-même à un degré suffisant pour mettre obstacle
au passage du placenta ou de la main de l’accoucheur ; c’est par conséquent
le placenta ou mieux la main (car elle nécessite une ouverture plus grande) ,
Fig. 448.
Tas de rétention.Fig. 449.
Limite.Fig. 450.
Rétention.
qui constitue la mesure, le critérium. — Je reconnais que cette donnée
manque de précision, qu’elle peut varier avec l’accoucheur, qu’elle est parfois
difficilement appréciable, mais il faut s’en contenter faute de meilleure.


Symptômes et diagnostic.

1° Rétention totale des annexes. — On reconnaîtra et diagnostiquera cette
rétention totale, quand, en pratiquant le toucher un certain temps après
l’accouchement, on trouvera l’orifice interne, ou cercle utérin, dans lequel
passe le cordon (à moins qu’il n’ait été rompu et arraché) , suffisamment
fermé et rigide pour empêcher le passage du placenta ou de la main s’il était
nécessaire de l’introduire. — Fermé et rigide sont les deux conditions indispensables
de la rétention, car avec un orifice fermé mais souple, la rétention
n’existe pas, l’ouverture étant possible sans difficulté sous l’influence d’une
dilatation mécanique (placenta attiré, ou main introduite).

2° Rétention partielle des annexes. — Le diagnostic se fera par l’examen
des annexes et par celui de la femme.

a. Rétention du placenta. ■— La rétention totale du placenta ne s’observant

pas sans rétention simultanée des membranes, il n’y a lieu d’envisager ici
que la rétention partielle du placenta, soit d’un cotylédon détaché de la masse
totale, soit d’un cotylédon accessoire (voir p. 43).

On s’apercevra à l’examen des annexes qu’une partie de la substance placentaire
fait défaut, quand, sur la surface utérine du placenta, on verra une
région déprimée, déchiquetée, une sorte de godet inégal analogue à celui
qu’on produirait en saisissant un fragment de l’organe entre les doigts et en
l’arrachant ; toutefois, sur les placentas qui ont été déchiquetés, maltraités
pendant l’extraction, le diagnostic est souvent difficile à poser nettement. La
rétention d’un cotylédon accessoire se reconnaîtrait à l’existence de deux
vaisseaux, cheminant dans la même direction sur les membranes, et brusquement
interrompus au niveau de la déchirure des enveloppes ovulaires. En
cas de doute, l’introduction de la main dans l’utérus, et l’exploration de
toute la surface interne de cette cavité permettrait de découvrir et aussi de
cueillir le cotylédon retenu, qui est en général adhérent.

b. Rétention des membranes. — La rétention isolée des membranes est
facile à discerner par l’examen des annexes expulsées, lorsqu’elle est complète
(placenta découronné) ou étendue ; mais dans le cas où elle est peu
importante, si par exemple un simple fragment des enveloppes est resté dans
l’utérus, le diagnostic sera parfois hésitant ; on supposera cette rétention,
quand’ en essayant de reconstituer les membranes dans la position qu’elles
devaient occuper dans l’utérus, on ne peut y arriver complètement. Il sera
au contraire plus facile de reconnaître, quand un lambeau de la caduque ou
de chorion font défaut, laissant à nu et isolée la membrane qu’il recouvrait.
— A l’examen de la femme, on cherchera parle toucher, soit dans le vagin,
soit dans le col, ou au niveau du cercle utérin, un lambeau membraneux
flottant, dont la présence ne laissera aucun doute sur le diagnostic, mais la
rétention peut exister sans que les enveloppes soient accessibles, alors, par
exemple, qu’elles sont complètement enfermées dans l’utérus.

Marche et complications.

La rétention des membranes n’amène aucun accident immédiat, mais peut
être, pendant les suites de couches, cause d’hémorragies, de septicémie ou
de tranchées utérines.

La rétention partielle ou totale du placenta devient parfois la source des
mêmes accidents, mais à un degré de fréquence et de gravité beaucoup plus
grand. — En l’absence de complications, cette rétention est susceptible de
durer un temps variable, plusieurs heures, plusieurs jours ; le placenta est
alors expulsé à la suite d’un nouveau travail, soit en bloc, soit par fragments
successifs.

Pronostic.

Le pronostic de la rétention isolée des membranes est en général bénin
à la condition qu’une antisepsie rigoureuse soit observée pendant les suites
de couches ; l’expulsion spontanée est la règle. — Celui de la rétention pla-
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 629centaire est plus sérieux, car la femme est exposée à la septicémie et parfois
à des hémorragies graves. Aussi verrons-nous, à propos de la thérapeutique,
qu’il est nécessaire d’intervenir dans la rétention du placenta, alors que
l’expectation est la meilleure méthode pour celle des membranes.EtiologieSOMMAIRE1° Causes maternelles.I 1. Inertie utérine.I 2. Spasme utérin.a. Utérus. …".< 3. Rupture. ! 4. Malformations.\ 5. Tumeurs.b. Vulve, vagin . . | 6. Tumeurs.2° Causes annexielles. ! 7. Excès de volume.a. Placenta …. « • adhérences. . ; 9. Placentas accessoires.( 10. Placentas gémellaires.(11. Adhérences.b. Membranes … j 12. Caillots.( 13. Tractions intempestives./ 14. Gracilité.I 15. Insertion vicieuse.c. Cordon ' 16. Brièveté./ 17. Accouchement debout.
 ; 18. Tractions intempestives.1. Inertie utérine.- L’inertie de l’utérus, consécutive à l’accouchement, empêche le décollement
du placenta, et fait qu’il n’est pas expulsé. — L’inertie utérine est surtout
une cause d’hémorragie dangereuse et sera étudiée plus longuement avec
cet accident.2. Spasme utérin.- C’est à tort qu’on a admis le spasme de l’orifice externe ; celui de l’orifice
interne (cercle utérin) ou d’un orifice de nouvelle formation, placé au-dessus
du précédent, sont seuls prouvés.A. SPASME DE L’ORIFICE INTERNE. — Emprisonnement. — Hour-glass.Quand le placenta est complètement au-dessus de l’orifice interne, on dit
qu’il y a enkystement ; quand il est plus ou moins engagé dans cet orifice,
encadrement.1° Venkystement peut exister :Soit avec un spasme total du corps de l’utérus (fig. 451)  ;<Î30 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSSoit avec un spasme de l’orifice interne seul (fig. 452)  ;
Soit avec un spasme irrégulier du corps utérin (fig. 453).Fig. 451.
Spasme total.Fig. 452.
Spasme de l’orifice interne.Fig. 453.
Spasme irrégulier.2° L’encadrement peut être :
Prononcé (fig. 454)  ;
Moyen (fig. 455)  ;
Faible (fig. 456).Fig. 454. — Encad. prononcé. Fig. 455. — Encad. moyen. Fig. 456. — Encad. faible.B. SPASME D’UN ORIFICE DE NÉOFORMATION. — Enchatonnement. — Incarcération.Dans l’intérieur de l’utérus, au-dessus de l’orifice interne ou cercle utérin
il se forme, soit par paralysie de l’utérus au niveau de l’insertion placentaire,
soit par contracture d’une région limitée et annulaire du muscle utérin, un
rétrécissement, divisant la cavité du corps de l’utérus en deux loges, dont la
supérieure contient et retient le placenta enchatonné.Dans l’emprisonnement, le placenta était arrêté par l’orifice interne, il l’est
ici par un orifice de nouvelle formation, dont l’existence n’est que temporaire.Cet enchatonnement, dont les exemples sont d’ailleurs très rares, se
montre de préférence dans les utérus à fond bifide '. Les figures 457 et 458
rendent compte de son mode de formation en pareil cas.
Fig. 457. Fig. 458.a, b, orifice de néo-formation (a, éperon de l’utérus bifide). — c, d, orifice interne du postpartum(cercle utérin).Venchatonnement peut d’ailleurs présenter les mêmes variétés d’enkystement
et à'encadrement que Y emprisonnement, à savoir :
1° Enkystement.

Avec spasme total du corps (fig. 459)  ;

Avec spasme du néo-orifice (fig. 460)  ;

Avec" spasme irrégulier (fig. 461)  ;
Fig. 459.
Spasme total.Fig. 460.
Spasme de l’orifice néo-formé.Fig. 461.
Spasme irrégulier.
■2° Encadrement.
Prononcé (fig. 462)  :
1 Auvard. Travaux d’obstétrique, t. III, p. 300. — M. Gaulard a, en 1891, publié un fait
intéressant confirmant cette pathogénie. Soc. obst. et gynéc. de Paris, 12 février 1891.632TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSMoyen (fig. 463)  ;
Faible (464). .Fig. 462. — Encad. prononcé. Fig. 463. — Encad. moyen. Fig. 464. — Encad. faible,Fig. 465. — Fibrome utérin gênant la sortie
du placenta.3. Rupture utérine.La rupture de l’utérus, avec ou
sans passage du placenta dans là
cavité péritonéale, est une cause de
rétention, soit par le fait même de
ce passage, soit par l’inertie utérine,
qui se produit en pareilcas.4. Malformation utérine.La bifidité plus ou moins accentuée
de l’utérus, gênant la rétraction
après l’accouchement, peut.favoriser
la rétention du placenta et des
membranes.5. Tumeurs utérines.Toute tumeur se trouvant sur le
trajet du placenta, par exemple
un polype fibreux, est capable
d’empêcher la sortie des annexes
(fig. 465).6. Tumeurs de la vulve et vagin.
Le même obstacle sera parfoiscausé par une tumeur, siégeant sur
le vagin ou la vulve. :QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 6337. Excès du volume du placenta.
Cet excès de volume peut être dû, soit au volume même du placenta, soit
à l’addition de caillots accolés à la face utérine, soit à la surdistension
exercée par le sang contenu dans l’organe même ; on conçoit que plus le
placenta est gros, plus il a de peiné à franchir le cercle utérin.
8. Adhérences dû placenta.- VARIÉTÉS.
a. Etendue :

Adhérence partielle ;
Adhérence totale.

b. Degré :

Accolement du placenta à l’orifice utérin par l’intermédiaire de
la pression atmosphérique '.
Simple exagération de l’état physiologique et normal, que l’utérus suffit
à vaincre la plupart du temps, en se contractant avec énergie.
Adhérence plus intime, et telle que l’introduction de la main dans l’utérus
peut seule rompre les liens, unissant le placenta à la paroi utérine.
Véritable fusion. — Il est impossible avec la main de détacher le placenta,
et sur la table .d’autopsie il faut avoir recours au bistouri, pour le séparer
de l’utérus, tant la fusion est intime.

ÉTIOLOGIE.
Inflammation utero-placentaire, suite d’endométrite conduisant à une
véritable sclérose, qui unit fibreusement le placenta à l’utérus.
. Hémorragie utero-placentaire. —Le caillot, qui se forme entre le placenta
et l’utérus, joue par sa transformation le rôle d’un pain à cacheter, qui
relierait intérieurement les deux organes.
Exagération de l’adhérence physiologique, admise sans qu’il soit possible
d’expliquer son mécanisme, ou en supposant que l’adhérence, plus marquée
au 8e ou 6e mois delà grossesse, a persisté anormalement jusqu’à terme.

: SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC.

Toutes les fois que, par le toucher, on ne rencontre pas le gâteau placentaire
au niveau de l’orifice interne, on peut en conclure qu’il est encore adhérent.
L’adhérence est l’obstacle même delà descente. Toutefois, la réciproque
n’est pas exacte et on peut parfois (placenta prsevia) trouver le placenta à
l’orifice interne, sans qu’il soit complètement décollé. Dans ce dernier cas,
l’introduction de la main dans l’utérus permettra le diagnostic, en même
temps qu’elle accomplira l’intervention thérapeutique.
' Dans un intéressant mémoire- Cavilan [Archives de Tocologie, 1892, p. 195) a démontré
le rôle important que semble jouer la pression atmosphérique dans la rétention du placenta
: il n’y a en pareil cas qu’une pseudo-adhérence, la preuve c’est qu’en perforant le
placenta avec le doigt et en permettant ainsi à l’air de pénétrer entre l’utérus et le
placenta, la délivrance se fait immédiatement sans difficultés. D’après l’auteur les vraies
adhérences seraient excessivement rares, et la plupart seraient fausses et dues à l’action
de la pression atmosphérique.
Outre la rétention, l’adhérence, quand elle est partielle, est une^source
importante d’hémorragie.
9. Placenta accessoire.
L’existence d’un placenta accessoire encore adhérent, ou détaché (fig. 466) ,
est une cause de rétention ; le cotylédon, ainsi isolé, restant dans l’utérus
avec un lambeau plus ou moins considérable de membranes.
10. Placenta gémellaire.
Dans le cas de grossesse gémellaire, le placenta par son volume, ou par -
l’existence de deux lobes, prédispose à la rétention. Avec cette dernière disposition
les deux masses placentaires étant séparées, la dernière à sortir se
comporte, par rapport à la première, comme un placenta accessoire fpar
rapport au principal.
11. Adhérence des membranes.
L’adhérence des membranes peut être d’étendue variable. Tantôt la caduque
seule est adhérente, tantôt la caduque et le chorion, tantôt enfin les trois
membranes réunies : caduque, chorion, amnios.
Fig. 466. — Rétention d’un
cotylédon accessoire.Fig. 467. — Rétention partielle
des membranes par adhérence.Fig. 468. — Rétention des
membranes par l’intermédiaire
d’un caillot.
Les causes sont l’inflammation des membranes, les hémorragies de la
grossesse (craindre la rétention des membranes toutes les fois qu’une femme
a perdu du sang pendant le développement du foetus) , et pour la caduque la
QUATRIÈME SECTIO|N. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 635persistance de l’adhérence, qui existe physiologiquement pendant le second
trimestre de la gestation.Cette adhérence amène la rétention d’un lambeau plus ou moins considérable
de membranes (fig. 467).18. Caillot.Un caillot sanguin encapuchonné par les membranes est parfois retenu à
l’orifice interne, et empêche la sortie des enveloppes ovulaires, à la manière
d’un cotylédon accessoire (fig. 468).13. Traction intempestive sur les membranes.Des tractions trop fortes exercées sur les membranes pendant leur sortie,
alors que le placenta est hors de la vulve, peuvent amener la déchirure et
favoriser leur rétention.14. Gracilité du cordon.Un cordon trop frêle se rompt, quand on fait la délivrance par traction ;
cette rupture empêche d’opérer des tractions ultérieures, destinées à favoriser
la sortie du placenta, et facilite ainsi la rétention.15. Insertion vicieuse du cordon.L’insertion du cordon au bord du placenta ou sur les membranes (voir
p. 38) , expose à la rupture de la tige funiculaire en ce point : la situation est
la même que précédemment.16. Brièveté du cordon.La brièveté du cordon, réelle ou relative, c’est-à-dire causée par des circulaires,
peut amener la rupture de cette tige, et nous tombons, comme tout à
l’heure, dans les conditions défavorables constituées par l’absence du cordon
au moment de la délivrance.lï. Accouchement debout.L’accouchement debout, amenant fréquemment la rupture du cordon au
moment de l’expulsion de l’enfant, facilite par là même la rétention ultérieure
des annexes.18. Tractions intempestives sur le cordon.Ces tractions aboutissent à la rupture, dont on connaît les fâcheux résultats.II. — HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCESOMMAIREDéfinitions et divisions. -^Symptôme et diagnostic. — Marche et complications.
Pronostic. — Étiologie.Définitions et Divisions.
De même que le séjour des annexes dans l’utérus est la règle pendant un
certain temps après l’accouchement, le placenta suivant rarement le fçetu
de suite, de même l’écoulement d’une certaine quantité de sang au moment
de la délivrance est aussi normal et physiologique.

Il y a quelques femmes privilégiées, qui ne perdent pas du tout de sang ;
elles correspondent dans leur genre à celles qui expulsent le placenta immédiatement
après le foetus.

Mais ces deux exceptions sortent presque du cadre physiologique, et on
peut considérer comme normales la sortie du placenta quelque temps après
l’accouchement, et la perte d’une certaine quantité de sang au moment de ?la
délivrance.

Quand l’hémorragie cesse-t-elle d’être pihysiologique pour devenir pathologique ?


De même que tout à l’heure il était impossible pour la rétention de
répondre mathématiquement, en assignant à l’orifice interne un certain
nombre de centimètres d’ouverture, — de même il est inutile d’essayer ici
de donner en grammes la quantité de sang, qui doit être perdue, pour constituer
l’état pathologique.

La meilleure définition à accepter est la suivante :
Une hémorragie de la délivrance devient pathologique, quand elle compromet
la santé de l’accouchée.

Ce n’est pas l’écoulement en lui-même qui constitue le critérium, mais le
dommage qu’il cause à la femme.

Telle femme aura une hémorragie pathologique avec 100 grammes de
sang, telle autre seulement avec 300 grammes.

C’est la main de l’accoucheur qui, dans la rétention du placenta, nous
servait de critérium, ici c’est l’état de la femme.

L’hémorragie de la délivrance, qu’elle précède, accompagne ou suive la
sortie des annexes, peut être :
Interne, le sang reste enfermé dans les organes génitaux sans paraître au
dehors (fig. 419, p. 587)  ;
Externe, le sang s’échappe de suite au dehors sans s’accumuler à l’intérieur
(fig. 420)  ;
Mixte, le sang s’accumule en partie dans l’intérieur des organes" génitaux,
et s’écoule en partie au dehors (fig. 421).

Ces divisions ont leur importance pratique, car elles montrent qu’il ne
faut pas juger de la gravité de l’hémorragie uniquement par la quantité de
sang qui s’échappe de la vulve.

Symptômes et diagnostic.

Quand les organes génitaux ne sont pas surveillés, on est averti de l’existence
d’une hémorragie par la pâleur de la femme, les bourdonnements
d’oreille, un état de malaise, de dypsnée, une tendance à la syncopel l’affaiblissement
du pouls, série de symptômes qui doit conduire l’accoucheur à
un rapide examen local. — On voit alors, quand l’hémorragie est mixte où
externe, du sang s’échapper de la vulve en quantité variable, suivant la
gravité ; en comprimant l’utérus, si l’hémorragie est mixte, on fait sortir un

flot de sang, qu’évacuent matrice ou vagin ; même flot à la pression abdominale,
quand l’hémorragie est interne.

Marche et complications.

Si l’hémorragie s’arrête, l’état général se remet petit à petit, il n’en résulte
qu’une anémie passagère, et une certaine prédisposition à la septicémie et à
laphlegmatia alba dolens.

Si l’hémorragie continue, on voit survenir un état syncopal alarmant, qui
peut conduire la femme à la mort.

Pronostic.

Le pronostic varie essentiellement suivant l’abondance, suivant la cause et
enfin suivant le traitement. — La mort est heureusement exceptionnelle,
quaDd la cause est nettement reconnue et combattue par une thérapeutique
appropriée.

Etiologie - -
SOMMAIRE1° Causés maternelles :'' 1. Inertie.a. Utérus ) 2. Déchirures et ruptures.( 3. Inversion.b. Vagin, vulve . . . . | 4. Déchirures et ruptures.
2° Causes annexielles :a. Placenta | 5. Insertion vicieuse.b. Annexes en général. ] 6. Rétention.1. Inertie utérine.
Décollé, le placenta laisse à nu la surface utérine, éminemment vasculaire,
et dont tous les orifices sont béants. Si le muscle utérin, à ce moment, ne se
contracte pas énergiquement pour pincer tous les vaisseaux, et de la sorte
assurer l’hémostase, une hémorragie, dont l’abondance sera mesurée par le
degré même d’inertie utérine, en serala conséquence.

L’inertie utérine est donc la parésie ou la paralysie du muscle utérin ; c’est
une sorte de syncope, analogue à celle du coeur.

Diverses causes y prédisposent :
a. CAUSES TRAUMATIQUES .

Des traumatismes prolongés (interventions successives multiples) peuvent
la produire, mais les traumatismes courts semblent au contraire la combattre
(introduction de la main ou d’un instrument dans l’utérus).
b. CAUSES SPONTANÉES.
Générales. — Une émotion ou crainte vive favorise parfois le relâchement
utérin.
L’hérédité semble également avoir une certaine influence.
Craindre l’inertie chez les obèses.
638 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSLe chloroforme, employé comme anesthésique, paraît aussi y prédisposer
dans une certaine mesure *.Locales. — Distension exagérée de l’utérus pendant la grossesse (hydramnios,
gémellité).Accouchement long et laborieux.Evacuation trop rapide du contenu utérin. L’utérus reste pour ainsi dire
étonné de cette sortie trop prompte de l’oeuf.Symptômes et diagnostic.La mollesse de l’utérus est le signe pathognomonique de l’inertie utérine,
dont le résultat est une hémorragie plus ou moins abondante, parfois si grave
qu’elle peut amener la mort en quelques instants, le sang s’écoulant en
quelque sorte à pleine vulve.Le diagnostic se fera par la vue et surtout par la main appliquée sur l’abdomen
: uii utérus MOU est un utérus INERTE.Pronostic.
D’habitude bénin avec une thérapeutique bien conduite, devient excessivement
grave dans certains cas rebelles.2. Déchirures et ruptures de l’utérus.Toute solution de continuité portant sur le col (intra ou sus-vaginale) , ou
sur le corps de l’utérus, est susceptible d’amener une hémorragie de gravité
variable, et qui pour le corps peut se combiner avec l’inertie. Cette cause a
été étudiée précédemment, inutile d’y revenir ici.3. Inversion utérine 5.On entend par inversion utérine le retournement de la matrice, qui se fait
de telle sorte que le fond de l’utérus arrive successivement au contact de
l’orifice interne, de l’orifice externe, du vagin, de la vulve, et parfois même
se montre à l’extérieur.Il existe-trois degrés d’inversion utérine.1erdegré. — Inversion intra-utérine. — Le fond de l’utérus ne dépasse
pas dans sa descente l’orifice externe.2edegré. ■— Inversion intra-vaginale. — Le fond de l’utérus arrive dans
le vagin, sans franchir l’orifice vulvaire.3edegré. — Inversion extra-vaginale. — L’utérus renversé vient se montrer
au dehors après avoir franchi la vulve.Fréquence : une inversion sur dix mille accouchements environ ; c’est donc
là un accident très rare.* On a encore incriminé certains étals généraux comme pouvant produire l’hémorragie,
telles l’albuminurie, l’hémophilie, la syphilis, agissant soit par la modification du sang,
soit parles altérations locales utéro-placentaires. — Ces causes ont une influence réelle,
mais comme au point de vue de l’hémorragie elles ne réclament, au moment même de
l’accident, aucun traitement spécial, je les passerai sous silence.2 Consulter Denucé, Traité clinique de l’inversion utérine, Paris, 1883.QUATRIÈME SECTION. - PATHOLOGIE PUERPÉRALE 639Fig. 469. — Inversion intra-utérine.Fig. 470. — Inversion intra-vaginale.
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

Etiologie et pathogénie.

L’inversion utérine peut se produire en dehors de la puerpéralité, sous
l’influence d’un polype fibreux, qui entraîne avec lui le fond de l’utérus vers
Fig. 471. — Inversion extra-vaginale.
le col et le vagin ; cette variété est beaucoup moins fréquente que celle
observée au moment de la délivrance ou du postpartum, et dont il sera exclusivement
question ici.

Il existe deux théories pathogéniques :
Théorie funiculaire. — L’inversion serait produite par des tractions immodérées,
exercées sur le cordon, de telle sorte que la tige funiculaire attirerait
à la fois vers le vagin le placenta et la paroi utérine qui lui adhère.
Théorie utérine. — Il y aurait paralysie partielle ou totale de l’utérus, à
ce point que l’organe, absolument mou, cédant à la pression abdominale et
aux efforts accidentels de la femme, se retournerait sur lui-même, comme un
ballon percé sur lequel on appuie.

Bien que la première explication soit plus classiquemement admise, et qu’on
ait profité de cette pathogénie de l’inversion pour en faire un véritable épouvantait
aux médecins et aux sages-femmes, qui abusent trop volontiers des
tractions sur le cordon en pratiquant la délivrance, j’accepte plus volontiers
la seconde, au moins pour la majorité des cas. — Dans le seul fait que j’ai
observé, il n’y avait eu que des tractions très modérées exercées sur le cordon,

et après réduction manuelle de l’inversion, elle se reproduisit spontanément,
sous l’influence d’un violent effort de toux de la femme ; il est probable
qu’elle s’était constituée d’une façon analogue la première fois. L’utérus était
d’une mollesse extrême, bien que l’hémorragie fût modérée.

Symptômes et diagnostic.

On soupçonnera l’inversion en présence d’une hémorragie persistante de
. la délivrance, mais le diagnostic est souvent fait accidentellement au moment
de la sortie des annexes.

En cas d’inversion extra-vaginale, la vue suffit pour faire reconnaître
l’accident ; toutefois un polype fibreux, pu un prolapsus (sans inversion) 
pourrait induire en erreur. — Mais avec un polype, on arrivera par le toucher
sur le corps de l’utérus, et on sentira le corps par la palpation abdominale,
ce qui est impossible ici. — S’il s’agissait d’un prolapsus, on trouverait
au sommet de la tumeur l’orifice utérin, dans lequel on serait à même
d’introduire le doigt ou une tige métallique.

Quand l’inversion est intra-vaginale, le toucher fait constater une tumeur
ronde et molle, remplissant le vagin, on peut arriver jusqu’au col, mais si
l’inversion est accentuée,, le relief en est peu saillant ; impossible de pénétrer
dans la cavité utérine qui a disparu. A la palpation abdominale, on ne trouve
plus le corps de l’utérus. -
L’inversion intra-utérine est la plus délicate à diagno.stiquer ; on la reconnaîtra
surtout par la palpation,' qui permettra de sentir un godet plus ou
moins prononcé sur le fond de l’utérus. L’introduction de deux doigts ou de
la main dans’ la cavité utérine, faite dans un- but thérapeutique en même
temps que diagnostique, confirmerait les résultats fournis par le palper.

Marche et terminaisons.

L’inversion se produit d’habitude au moment de la délivrance, exceptionnellement
pendant les premiers jours du postpartum. — On a noté sa formation
graduelle,, mais d’habitude elle se constitue brusquement. — Elle
peut se reproduire après réduction, et on a. ainsi observé des sortes d’inversions
intermittentes. — La réduction est parfois spontanée.

Le principal danger de l’inversion est l’hémorragie, qui risque d’être
grave par son abondance au début, ou par sa durée, quand l’inversion non
soignée passe à l’état chronique.

Pronostic.

Le pronostic varie avec- le degré et surtout avec le traitement institué. .

Traitement.

., Le traitement dont il sera ultérieurement question à propos de la conduite
à tenir en cas d’hémorragie de la délivrance, consiste à opérer la réduction
et à la maintenir en excitant l’utérus (ergot de seigle, massage abdominal,
injection intra-utérine d’eau chaude) , ou au besoin en introduisant dans sa
cavité un corps étranger (tamponnement à la gaze iodoformée).
ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. *'I
Pour obtenir la réduction, on a préconisé un certain nombre d’instruments
qui ne deviennent nécessaires qu’avec des inversions anciennes, observées
longtemps après l’accouchement, et dont nous ne nous occuperons pas ici 1 ;
la main suffit toujours à l’accoucheur pour observer cette réduction, quand
elle est possible.
4. Déchirures et ruptures du tagin et de la vulve.
Toutes les solutions de continuité du vagin ou de la vulve (voir p, 228) ,
quand elles intéressent un vaisseau important, peuvent devenir la cause
d’une hémorragie plus ou moins sérieuse.
5. Insertions vicieuses du placenta.
L’insertion vicieuse du placenta (voir p. §08) expùse'aux hémorragies de
la délivrance, car après le décollement de cet organe, le segment inférieur
de l’utérus, sur lequel il était inséré, revient moins facilement sur lui-même
que le supérieur, à cause de sa pauvreté relative en fibres musculaires ; on
comprend ainsi la facilité de l’écoulement sanguin.
6. Rétention des annexes.
Toute rétention partielle ou totale des annexes peut, en gênant le retrait
de l’utérus, devenir la source d’une hémorragie.

Toutes les causes de rétention, étudiées dans le chapitre précédent, sont
donc capables d’amener indirectement la production d’une hémorragie.

Parmi ces causes il en est cependant qui ont une influence plus directe sur
l’écoulement sanguin, telle l’inertie utérine dont il a déjà été question, et
aussi l’adhérence placentaire.

L’adhérence.du placenta, quand elle est totale, empêche l’hémorragie, les
vaisseaux étant de la sorte obturés ; mais quand elle est partielle, et qu’un
fragment de tissu placentaire est resté seul adhérent, des conditions très
propices à l’écoulement sanguin sont créées. — La partie du placenta restée
adhérente gêne en effet la rétraction delà portion sous-jacente de l’utérus,
le sang arrive sans aucun obstacle dans le placenta maternel, et de là,-parla
périphérie de l’îlot adhérent, s’écoule librement à travers les vaisseaux
déchirés par le décollement voisin ; comme du liquide qu’on ferait pénétrer
dans une éponge complètement recouverte d’une enveloppe imperméable,
s’échapperait, si une rupture survenait à un point quelconque de cette enveloppe.
— La rupture pour l’éponge placentaire est représentée par le décollement
partiel.

La rétention partielle ou totale du placenta a une grande influence sur la
production des hémorragies ; celle des membranes avec ou sans adhérences
est au contraire d’importance secondaire, bien qu’elle puisse, surtout pendant
les suites de couches, être soit en gênant le retrait de l’utérus, soit en
amenant l’ouverture des vaisseaux au moment de leur décollement, l’a cause
d’écoulements sanguins d’ordinaire peu abondants.

i Je passe également sous silence l’ablation de la partie inversée de l’utérus, qu on est
parfois obligé de pratiquer dans des cas anciens.
QUATRIEME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 643III. - TRAITEMENT DES ACCIDENTS DE LA DÉLIVRANCESOMMAIRE1. La rétention existe seule.2. L’hémorragie existe seule.3. La rétention et l’hémorragie existent simultanément.4. Cas spéciaux.f. La rétention existe seule.
La rétention peut être totale ou partielle.
a. RÉTENTION TOTALE.
_- Quand, une heure après l’accouchement, la délivrance n’est pas accomplie,
on est autorisé à pratiquer le toucher pour s’assurer de l’état des parties et
de l’orifice interne.

Il est deux éléments dont il faut tenir compte pour pratiquer l’intervention
:

L’état de l’orifice interne (reconnu par le toucher)  ;

La situation du placenta (déterminée par le toucher, et présumée par la
hauteur de la ligature funiculaire au niveau de la vulve).

1° Si le placenta est au niveau de Vorifice interne. — Quelle que soit la
perméabilité de l’orifice interne : exprimer, tendre et attendre ; au bout
d’un temps variable le placenta décollé, puisqu’il est accessible au doigt,
s’engagera forcément dans le canal cervical, arrivera dans le vagin, puis au
dehors. La réussite n’est qu’une question de patience.

Il n’y â d’exception à cette règle thérapeutique que l’existence du placenta
proevia ; en pareil cas, le placenta peut en effet se trouver au niveau
de l’orifice interne et ne pas être décollé ; or, les tractions sur le cordon sont
mauvaises avant le décollement placentaire, à. cause des déchirures qu’elles
amènent dans la substance du placenta. — L’insertion vicieuse aura été
reconnue avant l’accouchement, sinon on la soupçonnera quand le placenta
est accessible à l’orifice interne, sans que la ligature placée sur le cordon,
au niveau de la vulve, soit descendue comme elle le fait à l’état normal
preuve que, de suite après l’accouchement comme au moment de l’examen
actuel, le placenta occupait la même place et se trouvait au voisinage de
l’orifice interne. — Se comporter en pareil cas comme si le placenta était
inaccessible, c’est-à-dire adhérent, conduite que nous allons voir à l’instant.
2°-'Si le placenta n’est pas accessible au niveau de l’orifice interne, on
peut en conclure que le décollement n’est pas encore opéré ou terminé ; la
conduite à suivre est variable suivant la perméabilité de l’orifice interne.

Quand cet orifice est souple et ouvert, on attendra, tout en essayant par
le massage utérin, ou l’expression, de provoquer le décollement du placenta,
et si, après un certain temps, le résultat est nul, on se comportera comme
dans le cas suivant.

L’orifice interne commence à se refermer, et on prévoit qu’une attente

plus longue empêchera l’introduction de la main, si déjà l’obstacle n’est pas
créé ; il faudra en pareil cas pratiquer la délivrance artificielle.
Manuel de la délivrance artificielle. — Suivant les circonstances, la femme
étant endormie ou non, laissée dans sa situation normale, ou mieux placée
dans la position obstétricale, on maintient le fond de l’utérus avec la'main
gauche, pendant que- la droite, rigoureusement aseptique et ointe d’un
corps gras, est introduite, les doigts disposés en cône, dans le vagin, puis
dans le canal cervical jusqu’à l’orifice interne ; lentement, progressivement,
et en tenant solidement le fond de l’utérus, on essaie de franchir l’orifice
interne. — La main arrivée dans l’utérus va à la recherche du placenta. Les
doigts sont insinués entre le tissu placentaire et l’utérus, de manière à opérer
un décollement graduel, et le décollement terminé, le placenta saisi à pleine
main est entraîné au dehors. — La main réintroduite s’assure de la vacuité
complète de l’utérus ; avant de la retirer, on procède à un lavage complet
de la cavité utérine.

En cas de difficultés pour franchir l’orifice interne, lenteur et patience dans
l’introduction de la main, d’autre part anesthésie, seront d’un heureux
secours. — Au cas où l’orifice resterait infranchissable, on pourrait, à son
niveau, placer un ballon de BARNES et renouveler les tentatives au bout de
deux heures environ, ou, s’il n’y a aucun accident, simplement attendre en
observant une antisepsie vagiiio-utérine rigoureuse. — Souvent, en pareil
cas, au bout de vingt-quatre, quarante-huit heures ou même plus longtemps,
le placenta décollé est expulsé spontanément de l’utérus, après une sorte de
nouveau travail.

Mais on ne se résoudra à cette attente que comme pis aller, car si le placenta
ainsi retenu est quelquefois éliminé sans accident, sa rétention expose
à des hémorragies graves et à la septicémie.
b. RÉTENTION PARTIELLE.

Il peut y avoir rétention, soit d’un fragment placentaire ou cotylédon
accessoire, soit des membranes.
Rétention partielle du placenta ou d’un cotylédon accessoire. —Toutes
les fois qu’à l’examen des annexes on reconnaît cette variété de rétention, la.
main doit être introduite dans l’utérus, et le fragment placentaire ou le cotylédon
accessoire détachés ou enlevés.

Au cas seulement où l’orifice interne opposerait une barrière infranchissable,
on attendrait en surveillant attentivement la femme ; des injections,
vaginales seraient Suffisantes ; mais en cas d’écoulement fétide ou d’accident
septicémique, on aurait recours aux injections intra-utérines, ou au curage
de la cavité utérine.
Manuel du curage. — Le col, ayant en cas de besoin été préalablement
dilaté avec de la laminaire ou de l’éponge préparée, la femme est endormie
et placée en position obstétricale. — Lavage soigneux de la vulve et du
vagin. — Le col est, avec ou sans application préalable du spéculum, saisi
par ses lèvres antérieure ou postérieure à l’aide de pinces à griffes, et attiré

au voisinage de la vulve. L’ouverture est à ce moment complétée, si on le
juge nécessaire, à l’aide d’un dilatateur métallique. — La curette irrigatrice
(voir p. 415) est introduite dans l’utérus, promenée par sa face tranchante
sur toute la surface utérine si possible, sous la direction d’un ou deux doigts
on insiste et on gratte spécialement dans la région où on éprouve le plus de
résistance. On termine en promenant l’instrument sur toute la surface utérine
par son côté mousse. — La curette est enlevée ; si l’écoulement du sang
est un peu abondant, on pratique un tamponnement intra-utérin avec de la
gaze iodoformée (qu’on laisse de 6 à 12 heures en place) , les pinces à griffes
sont détachées et la femme replacée dans son lit. — A la suite, soins ordinaires
à prendre après toute opération.
Rétention des membranes. — Si un lambeau seulement des membranes
,est retenu, la simple expectation est préférable à L’intervention.
. Mais s’il y a rétention complète des membranes, si le placenta est découronné,
l’intervention immédiate, c’est-à-dire l’introduction de la main pour
vider l’utérus des enveloppes retenues, et Y expectation ont leurs partisans
en nombre à peu près égal, et les deux méthodes sont défendables.

Je préfère même, dans ce dernier cas, l’expectation, me réservant d’intervenir
comme pour la rétention d’un fragment placentaire, au cas rare où il
survient pendant les suites de couches des accidents (hémorragie ou plutôt
septicémie).
2. L’hémorragie existe seule.
La délivrance est opérée.

Le diagnostic et le traitement de l’hémorragie doivent se faire simultanément
et dans l’ordre que voici :
a. HÉMORRAGIE DE MOYENNE INTENSITÉ.

1° Une main est placée sur l’utérus pour voir si l’organe est inerte ou contracté.

Il y ainertie, reconnue à la mollesse même de l’utérus ; la main abdominale
exerce une compression énergique, destinée à amener l’évacuation des
caillots (compression qu’il est bon de continuer un certain temps, en faisant
un peu de massage de l’organe). On donne, de suite après, une injection vaginale
ou même intra-utérine chaude, avec une solution antiseptique à la température
de 50°. Par précaution, on administre 1 gramme de seigle ergoté sous
la forme qu’on préfère (injection sous-cutanée d’ergotine ou d’ergotinine). Si
ces moyens sont insuffisants, on a recours au tamponnement intra-utérin 1 :
Après nettoyage antiseptique de la vulve et du vagin, la femme étant en
position Vulvaire et après avoir pratiqué le cathétérisme vésical, on saisit la
lèvre antérieure du col, puis la postérieure avec des pinces à griffes ; le col
est ainsi amené à la vulve, en même temps qu’un aide appuie sur le fond de
l’utérus pour favoriser l’abaissement ; le col est alors inspecté pour s’assurer
qu’il n’est pas la source d’une hémorragie artérielle, auquel cas on ferait la
' Auvard. Travaux d’obstétrique, t. II, p. 194, et Archives de Tocologie, décembre 1890.
TRAITÉ PRATIQUE D’-ACCOUCHEMENTS.

ligature complétée au besoin par la suture de la.plaie. Le col étant maintenu
à la vulve, on lave abondamment la cavité utérine de manière à la vider
des caillots qu’elle contient, et qui sont, en cas de difficulté, cueillis avec,
deux doigts ; cette manoeuvre est aisée, si on a soin d’appuyer simultanément
avec un peu de force sur le fond de l’utérus. — Quand la cavité
utérine est libre, l’opérateur porte dans son intérieur, à l’aide d’une pince,

Fig. 472. —Tamponnement intra-utérin.

ou plus simplement des doigts, l’extrémité de la bande iodoformée ; on
ramène la pince ou les doigts, et on recommence de même jusqu’à ce que la
cavité utérine soit comblée. Avant de détacher les pinces à griffe, la cavité
cervicale doit être également remplie. Puis le col étant libéré, on introduit
aussi dans le vagin autant de gaze que possible. L’accoucheur pratique ainsi
non seulement un tamponnement utérin, mais un tamponnement utérovaginal.
La réplétion du vagin, quoique inutile dans beaucoup de cas, donne
une grande sécurité au point de vue des hémorragies, qui pourraient prendre
naissance au niveau du col ou de la paroi vaginale même. Or, il est préférable,
étant donnée l’intervention entreprise, de la faire complète, c’est-àdire
en tamponnant non seulement l’utérus, mais aussi le vagin, de manière à
éviter tout écoulement de sang qui aurait une source autre que le corps de
l’utérus.

Le tampon est laissé en place pendant 12 à 24 heures, un plus long séjour
est inutile.

La miction pendant ce temps doit être surveillée et, si la vessie étant distendue,
la femme ne pouvait uriner, on aurait recours au cathélérisme.

L’ablation du tampon est facile et indolore. Il suffit de saisir la bande par
l’extrémité qui se trouve à l’orifice vulvaire, et de l’attirer petit à petit au
dehors. Elle se déroule ainsi jusqu’à ce que l’utérus soit complètement
évacué.
Il n’y a pas inertie : l’utérus est dur, et malgré cet état de tonicité, l’écoulement
de sang continue. On procède alors à la deuxième étape de l’examen.
2° La femme ayant les cuisses largement écartées, on explore toute la

surface vulvaire, pour chercher la plaie susceptible de produire l’hémorragie".

La plaie hémorragipare existe. — On la traite par la ligature, la suture
ou la compression, suivant l’indication.
La plaie hémorragipare n’existe pas. — La cause de l’hémorragie est au
niveau du vagin ou plutôt du col ; il importe sans tarder de la découvrir.
On arrive à la troisième partie de l’examen pour laquelle il est indispensable
de placer la femme dans la position obstétricale, en travers du lit, comme
lorsqu’on veut procéder au tamponnement.

3° La femme étant dans cette position, on s’assure d’abord par le toucher
de l’état du vagin et du col, pour se renseigner sur l’existence possible d’une
déchirure de l’un ou l’autre organe.
Le vagin est déchiré. — $i la plaie est profonde, et que la suture soit relativement
facile à appliquer, on n’hésitera pas à y avoir recours : un tamponnement
utéro-vaginal consécutif sera l’heureux complément de cette thérapeutique.
— Sinon on demande l’hémostase au tamponnement seul.
Le col est déchiré. — Le col est attiré au niveau de la vulve à l’aide de
pinces de Museux ; on examine à l’oeil nu la surface de la plaie ; si l’hémorragie
qu’elle fournit est abondante : ligature et suture. Sinon on procède
au tamponnement utéro-vaginal.pour lequel tout a été préparé d’avance, de
telle sorte que l’abaissement du col, fait d’abord dans un but explorateur,
sert ensuite à l’application du moyen hémostatique.

A moins de rupture utérine, dont le diagnostic se fait d’habitude, soit
. pendant l’accouchement, soit pendant la délivrance presque toujours artificielle
en pareil cas, la marche précédente conduira méthodiquement au diagnostic
et au traitement de l’hémorragie génitale, alors que celle-ci est de
moyenne intensité.

Lès trois moyens de choix pour assurer l’hémostase, en dehors des sutures
et ligatures, sont donc :

1° Les injections d’eau chaude ;
.2° L’ergot de seigle ;
.. 3° Le tamponnement utéro-vaginal.

Les trois étapes du diagnostic consistent dans l’examen successif :
1° Du corps de l’utérus par la main ;
2° De la vulve par la vue ;

3°DM vagin et du col de l’utéruspar le doigt et la vue, après abaissementpréalable
de l’utérus.
b. HÉMORRAGIE GRAVE OU FOUDROYANTE.

Cette hémorragie vient toujours du corps de l’utérus, produite par l’inertie
de l’organe ; l’accoucheur n’a plus le temps de procéder à l’examen pratiqué
tout à l’heure, et d’ailleurs cet examen devient inutile, puisque, la cause
même est indiquée par l’abondance de l’écoulement sanguin. Sans aucune
hésitation, il faut avoir recours successivement aux trois moyens suivants :

1° Une main sur le fond de l’utérus, pour le maintenir, le comprimer et le
masser ;

2° L’autre main dans l’intérieur de l’organe, pour le vider de son contenu
et l’exciter ; .

3° Terminer l’intervention par l’application d’un tampon utéro-vaginal 1,
administrer 1 à 2 grammes de seigle ergoté.
Pour pratiquer le tamponnement, la main ayant été introduite dans la
cavité utérine, on fait, sans retirer la main et tout en tenant l’utérus, placer
la femme dans la position obstétricale en travers du lit. Puis, abandonnant,
le fond de l’utérus qu’on confie à un aide et après avoir vidé la cavité utérine
de son contenu, on glisse avec une pince, ou avec les doigts de la main,
libre, l’extrémité de la bande iodoformée jusque dans l’utérus ; la main qui
s’y trouve saisit la bande et la porte jusqu’au fond ; une nouvelle partie
de la bande est introduite de la même façon et également conduite au fond,
de l’utérus ; par une série de mouvements semblables, on comble tout l’espace
libre. Après la cavité du corps, on remplit celle beaucoup moins spacieuse
du col, et en dernier lieu le vagin. On laisse pendre à l’orifice vulvaire
un bout de 10 centimètres. Un tampon de ouate antiseptique est placé sur la
vulve et maintenu à l’aide d’une serviette solidement fixée en arrière et en
avant à une bande ou à un bandage de corps comprimant assez énergiquemenl
tout l’abdomen.

En résumé :

a. — Hémorragies de moyenne intensité :

Trois diagnostics successifs à faire :
Inertie utérine ; \ .

Plaie vulvaire ; /„.,,, .  ;

■n, . • i } Causes de 1 hémorragie.

Plaie vaginale l ° :

ou cervicale. J

Trois moyens thérapeutiques (en dehors des ligatures et sutures)  :

Injection antiseptique chaude à 50° ;

Ergot de seigle ;

Tamponnement utéro-vaginal.

b. — Hémorragie grave et foudroyante :

Un seul diagnostic est possible :

Inertie utérine.
Trois moyens thérapeutiques :

Compression et massage de l’utérus à travers l’abdomen ;

Introduction de la main dans l’utérus ;

Tamponnement utéro-vaginal *.
* En France, les accoucheurs, encore peu habitués au tamponnement utérin, se contentent
en généra], mais à tort, des deux premiers moyens qu’ils regardent comme suffisants,
ou qu’ils complètent par l’usage local de l’eau chaude, ou l’administration d’ergot
de seigle.QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 640La gravité des hémorragies de la délivrance, et en particulier de celles
produites par l’inertie utérine, jointe à la difficulté de trouver un remède
réellement efficace contre elles, a suscité une série de moyens que je considère
comme inférieurs aux précédents, mais dont je dois cependant dire
quelques mots, tout en conseillant de ne pas leur accorder la préférence :1° Injection inlrariitérïne de perchlorure de fer. — D’OUTREPONT, et après
lui BARNES, ont injecté dans l’utérus une solution de perchlorure de fer
au j. injection qui aurait une action coagulante, astringente et excitante ;
on agit plus sûrement avec la main et le tamponnement intra-utérin.2° Introduction dans l’utérus d’un ballon dilatable. — Ballon de caoutchouc ;
appareil élytro-ptérygoïde de CHASSAGNY. —- La gaze iodoformée est
préférable.3° Électricité. —La faradisation ou la galvanisation de l’utérus peut
combattre victorieusement l’inertie utérine, mais il est rare qu’on ait un
appareil électrique sous la main au moment d’une hémorragie postpartum.4° Administration par la bouche de vinaigre (GRIGG) , de térébenthine
(POLLARD) ( ?).8° Injection intra-utérine froide, et introduction de glace dans l’utérus.
— Ce moyen agit comme les injections d’eau chaude, mais moins sûrement ;
il est plus difficile de se procurer de l’eau froide (5° àl0°) et surtout glacée
(0° à 6°) , que de l’eau chaude.6° Injections intra-utérines diverses, avec de l’alcool, de la teinture d’iode
du vinaigre. Expression d’un citron dans l’utérus. Introduction d’une éponge
imbibée de chloroforme. —■ Moyens incertains.7° Compression de l’aorte à travers la paroi abdominale (BAUDELOCQUE) ,
ou à l’aide de la main introduite dans l’utérus (GUILLON, SEJOURNET). Dans
le premier cas, il est difficile de comprimer l’aorte sans la veine cave (d’où
gène dans la circulation de retour, favorisant l’hémorragie) , et difficile aussi
de comprimer l’aorte au-dessus delà naissance des artères utéro-ovariennes,
qui fournissent à peu près la moitié du sang arrivant à l’utérus. — Le même
obstacle s’appliquera au second procédé, bien qu’avec lui on puisse plus
facilement éviter la compression de la veine cave. — En outre, ces deux
procédés entraînent une fatigue rapide de l’accoucheur, qui dans sa lutte
contre l’hémorragie sera le premier vaincu, à moins qu’il n’ait à côté de lui
un remplaçant.8° Flexion artificielle de l’utérus (BREISKY). — Ce procédé s’applique aux
cas où l’hémorragie provient du col de l’utérus, il consiste à fléchir autant
que possible le corps de l’utérus abaissé à travers la paroi abdominale, sur
le col maintenu à l’aide de deux doigts, placés dans le vagin. Cette flexion
exagérée est maintenue pendant 5 à 10 minutes, puis l’utérus abandonné à
lui-même ; si l’hémorragie se reproduit, on renouvelle la tentative. Cette
manoeuvre, qui donne souvent le résultat attendu, a pour effet de comprimer
les vaisseaux hémorragipares, et d’amener ainsi l’hémostase à leur niveau.9e'Inversionartificielle de l’utérus (KOCKS •). — Alors que l’utérus est1Cent. f. Gynak., 17 mai 1890.
inerte, on peut en exerçant une pression d’énergie moyenne sur le fond de
l’organe produire une inversion artificielle ; le corps’ se trouve alors comprimé
par le col qui exerce autour de lui une compression circulaire et
amène ainsi l’hémostase. Si la compression exercée par le col est insuffisante,
on peut la compléter par un lien appliqué pendant quelques heures à la base
de l’utérus inversé, c’est-à-dire au voisinage du col utérin ?

Quant aux différents moyens susceptibles de relever la femme anémiée
(transfusion, compression des membres inférieurs, injection sous-cutanée
d’éther) , je renvoie à ce qui a été dit au sujet du. placenta preevia (voir
p. 814).
3. La rétention et l’hémorragie existent simultanément.
. L’hémorragie ne cessera qu’avec la sortie des annexes ; délivrer la femme
est donc la première indication à remplir en pareil cas.

Si l’orifice interne est encore ouvert, la délivrance artificielle sera facile à
pratiquer, la perméabilité de l’orifice interne est d’ailleurs la règle en pareil
cas, car l’inertie, cause de l’hémorragie, maintient le col béant.

Si cependant l’orifice interne est fermé et ne permet pas le passage de la
main, on placera à son niveau un ballon de caoutchouc qui, tout en dilatant
l’orifice trop étroit, arrêtera momentanément l’hémorragie ; d’autre part, la
compression de l’utérus exercée manuellement ou à l’aide d’un bandage à
travers la paroi abdominale empêchera la production de l’hémorragie interne.
Au bout de une à deux heures, la dilatation sera suffisante pour le passage
de la main et l’intervention utérine deviendra possible.
4. Cas spéciaux.SOMMAIREa. Adhérence intime du placenta. — b. Enchatonnement. — c. Inversion utérine.
- d. Utérus double. — e. Rupture utérine. — f. Tumeur génitale.
a. ADHÉRENCE INTIME DU PLACENTA.
Quand l’adhérence partielle ' ou totale du placenta est tellement intime
que la main introduite dans l’utérus ne suffit pas à en opérer le décollement
(fusion utéro-placentaire) , il faudra, si une partie seulement du placenta est
adhérente, en opérer le morcellement avec les doigts, de manière à laisser
dans la cavité utérine le moins de substance qu’il sera possible ; si le placenta
est totalement adhérent, comme le morcellement est en pareil cas très
difficile, sinon impossible, mieux vaudra, après avoir détaché le cordon,
laisser l’organe en place et faire pendant les suites de couches une antisepsie
vaginale, et au besoin utérine, rigoureuse. (Le curage serait une ultime ressource.) 
Le placenta finira par se détacher ou s’exfolier, laissant libre la
cavité utérine. Ces cas sont d’ailleurs, grâce à leur rareté, de véritables curiosités
pathologiques.

' Voir mes Travaux d’obstétrique, 1.1, p. 163.
QUATRIÈME SECTION. — PATHOLOGIE PUERPÉRALE 651
b. ENCHATONNEMENT.. La conduite à tenir sera la même qu’avec un placenta retenu et adhérent ;
seulement, pour détacher et cueillir le placenta, la main sera obligée, après
avoir franchi l’orifice interne, de traverser l’anneau de nouvelle formation,
au delà duquel se trouve l’organe retenu. — Même marche à suivre que pour
franchir l’orifice interne.. - c. INVERSION UTÉRINE.L’inversion utérine peut être constatée avant ou après la délivrance. Si
avant, on commencera par extraire les annexes en les détachant à l’aide des
doigts. — La femme étant délivrée, on procédera à la réduction de l’utérus,
à l’aide d’un ou deux doigts, qui, appuyant soit sur le fond, soit au niveau
d’une des cornes, en même temps qu’une main appliquée sur l’hypogastre
maintient la masse de l’organe, amèneront le retour de l’utérus à sa forme
normale.Dans le cas où on échouerait dans la tentative qui précède, on saisirait le
col avec deux ou quatre pinces à griffe, appliquées sur les lèvres antérieures
et postérieures, et tout en faisant attirer le col au voisinage de la vulve, on
essaierait, comme précédemment, de réduire le corps et de le retourner.Ce mode de réduction, qui peut.être insuffisant s’il.s’agit d’une inversion
ancienne, sera toujours efficace dans les cas récents, les seuls dont nous ayons
à nous occuper ici, car les autres font partie du domaine de la gynécologie.cl. UTÉRUS DOUBLE.
L’utérus double pourra gêner ou désorienter l’accoucheur pour la pratique
de la délivrance artificielle ; on opérera dans la partie de l’organe qui contenait
l’oeuf, comme dans la cavité d’un utérus normal.e. RUPTURE UTÉRINE.
La conduite à tenir pour la délivrance en cas de rupture utérine a été
déjà indiquée page 496./. TUMEUR GÉNITALE.
Si une tumeur obstrue la vulve, le vagin (thrombus) ou le col (fibromes) ,
la délivrance devra être surveillée avec un soin particulier. La présence de
la tumeur gênant l’exploration digitale, on se guidera surtout sur la ligature
funiculaire pour savoir le moment auquel on pourra faire les tractions et
l’expression. En cas de difficultés, on aura recours à la délivrance artificielle,
pratiquée suivant le manuel indiqué plus haut, et on contournera la tumeur
avec la main.652 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
XVI
ACCIDENTS DU POSTPARTUM
SOMMAIRE
1° HÉMORRAGIES ;Description. — Etiologie. — Pronostic. --- Traitement.
2° FISTULES.1° HÉMORRAGIESDESCRIPTION :Le postpartum commence en réalité au moment même où la. délivrance
est terminée ; cependant une hémorragie qui se produit une demi-heure,
une heure ou même davantage après l’expulsion des annexes, est encore
considérée comme une hémorragie de la délivrance, répondant aux mêmes:
causes et au même traitement que celles de cette période de la puerpéralité.On ne range parmi les hémorragies du postpartum que celles qui surviennent
douze heures après la délivrance ; c’est certainement là une limite
arbitraire, mais qui répond assez bien aux nécessités de la description.On désigne encore sous le nom d’hémorragies secondaires, celles qui
surviennent pendant le postpartum, réservant la désignation de primitives
à celles qui accompagnent la délivrance.même.Le postpartum dure trois mois après l’accouchement, c’est le laps de
temps nécessaire à l’utérus pour revenir à son état complètement normal. ■
Nous aurons donc à étudier ici les hémorragies qui se produisent pendant
le trimestre consécutif à la naissance de l’enfant.Ces hémorragies sont d’abondance variable, tantôt faibles, presque phy- .
siologiques, tantôt copieuses et susceptibles de mettre en danger la vie de
la malade. — Elles peuvent être externes ou mixtes, mais la quantité de
sang enfermé dans l’utérus ne sera jamais considérable, l’organe revenu sur
lui-même n’étant plus apte à la distension.ETIOLOGIE.a. Causes trauinatiqncs.1° Traumatisme explorateur, causé par l’introduction d’un cathéter, d’une
sonde dans l’utérus ; -2° Réouverture accidentelle d’une plaie du périnée, du vagin ou de l’utérus
 ;
3° Rapports sexuels, agissant et comme traumatisme et comme excitant
des organes génitaux. Parfois même, dans cette période du postpartum, la
simple excitation produite par le voisinage de l’époux, alors que le mari
réintègre trop tôt le lit conjugal \ suffit à amener la congestion intense des
organes génitaux, et une hémorragie consécutive ;

4° Le premier lever, surtout quand il est prématuré, constitue un traumatisme
indirect, qui amène un léger écoulement sanguin. Inversement chez
certaines femmes, qui pendant les suites de couches ont un écoulement sanguin
léger, mais prolongé, on voit parfois, sans qu’on puisse l’expliquer, la
station verticale produire l’hémostase.
b. Causes spontanées.
1° Inertie secondaire.—Parfois un certain temps, quelques heures jusqu’à
deux ou trois jours après la délivrance, le muscle utérin se relâche et une
hémorragie par inertie en est la conséquence.

2° Rétention totale et piartielle des annexes. ■— Quand, quelques jours
après l’accouchement jusqu’au moment du retour de couches, on voit inopinément
survenir une hémorragie utérine abondante, il faut toujours penser
à la possibilité de cette cause et diriger le traitement en conséquence (ainsi
qu’il a été indiqué page 645). Parfois certains retours de couches ne sont
anormalement abondants que parce qu’ils s’accompagnent de l’expulsion
d’un de ces débris retenus.
S0Déviation utérine. — Les déviations utérines, notamment celles qui se
font en arrière (rétrodéviations) peuvent amener une hémorragie tenace
quoique peu abondante, et qui est due à la congestion de l’utérus produite
par la déviation. D’où la nécessité, en cas d’hémorragie du postpartum, de
toujours s’assurer de la situation exacte de l’utérus, afin d’opérer le replacement
en cas de besoin.

4° Inversion utérine. — Une inversion de l’utérus, méconnue au moment
de la délivrance, ou produite tardivement, ou reproduite après réduction,
peut également être la cause d’une hémorragie persistante et parfois assez
abondante. L’examen local permettra d’établir le diagnostic (voir p. 638).
Le traitement a déjà été exposé (p. 651).

5° Ulcération. Fibrome. Cancer. — Toute ulcération ou néoplasme, soit
utérin soit vagino-vulvaire, est susceptible de produire une hémorragie
d’abondance variable pendant les suites de couches.

6° Métrite. Subinvolution. — L’arrêt dans l’involution normale de l’utéru&,
cause si fréquente de métrite, amène des hémorragies répétées et en même
temps peu abondantes, de telle sorte que la femme, tout en éprouvant la
douleur et le malaise habituels à la métrite, perd du sang d’une façon rémittente
ou intermittente.

7° Allaitement. — Au moment où la femme donne le sein à l’enfant, on
voit fréquemment une légère hémorragie se faire" et se répéter ainsi pendant
un certain temps à chaque tétée. Cette petite hémorragie trouve son expli1
Cette réintégration ne doit pas avoir lieu avant un mois et demi, c’est-à-dire, quand
l’allaitement n’est pas pratiqué, avant le retour de couches.
cation dans la contraction utérine que provoque la succion du mamelon, et
dans les mouvements et efforts que la femme accomplit à ce moment, de
telle sorte que le sang accumulé dans l’utérus et dans le vagin est sous cette
influence expulsé au dehors. Cette petite hémorragie est d’ailleurs sans
importance, et ne contre-indique en aucune façon l’allaitement.
8° Retour de couches. — En général six semaines, un mois et demi après
l’accouchement survient, quand l’allaitement n’a pas lieu, un écoulement de
sang, identique à la menstruation normale, quoique d’ordinaire un peu plus
abondant et plus prolongé. Cet écoulement, généralement désigné sous le nom
de retour de couches, n’est autre qu’une menstruation normale, accompagnée
vraisemblablement d’ovulation, et à partir de laquelle les règles se montrent
à leurs intervalles normaux. Le retour de couches peut se faire dès la fin du
premier mois, ou exceptionnellement n’apparaître qu’après deux, trois,
quatre mois ou même après un plus long espace de temps. Ce retard fait
quelquefois penser à l’existence d’une nouvelle grossesse, possible en effet,
mais dont l’examen local, souvent délicat en pareil cas, démontrera ou non
la réalité.

Si, au point de vue chronologique, on cherche à établir quelle est, pendant
le postpartum, la cause la plus fréquente de l’hémorragie, on arrive
aux résultats suivants :

1° Hémorragie se produisant, de douze à trente-six heures après l’accouchement.
Inertie secondaire de Vutérus ;

2° Hémorragie du deuxième au quinzième jour. — Si abondante, rétention
d’un cotylédon placentaire ou présence d’un fibrome ; — si peu abondante,
subinvolulion, ulcération simple ou néoplasme du col ;

3° Hémorragie du premier lever, du dixième au vingt-cinquième jour, suivant,
l’époque à laquelle il a lieu ;

4° Hémorragie consécutive au premier lever — si prolongée, subinvolu.
lion, déviation utérine, — si accidentelle et momentanée, souvent due à une
imprudence sexuelle ;

5° Hémorragie à un mois et demi : retour de couches ; état normal, quand
il n’y a pas allaitement ;

6° Hémorragie ultérieure, en dehors de la menstruation, due à l’existence
d’un néoplasme ou d’une métrite.

Le pronostic de ces hémorragies est en général bénin, exceptionnellement
il peut devenir grave et nécessiter une thérapeutique énergique.

Le traitement varie essentiellement suivant la cause et suivant l’abondance
de l’écoulement.

Une légère hémorragie cessera le plus souvent sous l’influence du repos,
des injections vaginales d’eau chaude, de l’action de l’ergot de seigle ou de
la digitale 1. S’il existe une déviation utérine, de la métrite, une inversion,
on appliquera à ces différentes causes un traitement approprié.
' On a encore conseillé l’emploi de Vhamamelis virginica et de Vhydrastis canadensis.
ilais je n’ai pu observer sous l’influence de ces médicaments aucun effet probant.
Une hémorragie de moyenne intensité sera en général justiciable du même
traitement.

Une hémorragie abondante sera due, au début du postpartum, à l’inertie
secondaire, même traitement que pour l’inertie de la délivrance (voir p. 645) 
et plus tard soit à l’existence d’un fibrome ou à la rétention d’un débris placentaire.
On aura recours en pareil cas soit au tamponnement vaginal pratiqué
avec un ballon de caoutchouc, ou de la gaze iodoformée (médication
vaginale) , soit au curage de l’utérus, suivi au besoin du tamponnement
intra-utérin à la gaze iodoformée (médication intra-utérine). A une personne
experle dans le dernier mode d’intervention, je conseillerai de donner la
préférence à la médication inLra-utérine ; pour les autres, elles feront bien
de s’en tenir à la vaginale.

2° FISTULES

A la suite d’accouchement prolongé, alors que la tête fcstale est restée
longtemps au contact d’un même point de la filière génitale, ou après une
extraction particulièrement pénible du foetus ayant amené des traumatismes
Fi". 473. — Diverses variétés de fistules génitales.
graves dans les organes génitaux, on voit des mortifications plus ou moins
étendues se faire au niveau de l’utérus, du vagin et des organes voisins.
Les eschares tombent de six à dix jours après l’accouchement, établissant
une communication entre les organes génitaux et les voies urinaires ou
l’intestin, communications auxquelles on donne le nom de fistules.

La figure 473 schématise les différentes variétés de fistules, qu’on peut
observer : utéro-vésicale, utéro-rectale, vésico-vaginale, urétro-vaginale,
vagino-rectale, vagino-anale.

Les mêmes fistules peuvent être produites au moment de l’accouchement
par l’action d’un instrument perforant.
Cinquieme section thérapeutique puerpéraleACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION.42SOMMAIREA. — MÉDICAMENTS OU MÉDICATIONS.i. Anesthésie obstétricale. I. . . 6592. Ergot de seigle. . II. . . 6633. Emploi de divers médicaments III. . . 665B. — OPÉRATIONS :De correction.1. Levier IV. . . 6652. Versions V. . . 666De traction.3. Forceps VI. . .6924. Extraction manuelle VII. . . ■ 719D’adaptation.5. Expulsion provoquée VIII. . . 7286. Pelvitomie et accouchement forcé IX. . . .735et X. … 752D’effraction.7. Embryotomie XI. . . 7538. Hystérotomie XII. . '. 767Résumé des indications et contre-indications des opérations obstétricales
XIII. . . 780Thérapeutique puerpérale
La thérapeutique obstétricale, en dehors de ce qui a été dit à propos de
chaque maladie puerpérale en particulier, comprend deux parties principales
: l’étude des médicaments ou médications applicables pendant la puerpéralité,
et celle des opérations propres à faciliter l’accouchement.

Les opérations peuvent être divisées en quatre groupes :

1° Opérations de correction, où on s’efforce de corriger les erreurs de la
nature, de manière à rendre l’expulsion possible ou aisée ;

2° Opérations de traction, à l’aide des mains ou du forceps, on seconde
l’action utérine et maternelle ;

3° Opérations d’adaptation, où la filière génitale étant trop étroite pour
le passage du foetus, on tâche d’adapter les dimensions de l’enfant à celles
de la mère, soit en faisant passer le foîtus avant son développement complet
(expulsion provoquée) , soit en élargissant la filière génitale (symphyséolomie,
accouchement forcé)  ;

4° Opérations d’effraction. Alors qu’il y a impossibilité pour le foetus de
franchir la filière génitale, l’accouchement ne peut avoir lieu que par effraction,
qui porte tantôt sur l’enfant (embryotomie) , tantôt sur la mère (hystérotomie).


I
ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE
SOMMAIRE
Hypnotisme. — Opium et dérivés. — Bromure d’éthyle. — Protoxyde d’azote. — Amylène.
— Bichlorure de méthylène. — Cocaïne. — Antipyrine. — Éther. — Chloral et chloroforme.


Différents moyens sont employés pour calmer ou supprimer les douleurs
de l’accouchement : l’hypnotisme, l’opium et ses dérivés, le bromure
d’éthyle, le protoxyde d’azote, l’amylène, le bichlorure de méthylène, la
cocaïne, l’antipyrine, l’éther, le chloral, le chloroforme.

L’hypnotisme 1 ne peut être tenté que chez quelques femmes ; il est insuffisant
pendant la période d’expulsion ; d’une façon générale, son usage esta
déconseiller.

L’opium et ses dérivés ne doivent pas être donnés pendant le travail normal,
car ils amènent le ralentissement et l’arrêt de la contraction utérine.

Le bromure d’éthyle, le protoxyde d’azote, l’amylène, le bichlorure de
méthylène agissent moins efficacement que le chloroforme, et il n’existe
aucun motif suffisant pour les préférer à ce dernier agent.

Le chlorhydrate de cocaïne 2, appliqué localement sur le col et sur la
vulve, semble avoir amené une diminution notable de la douleur ; néanmoins
son emploi ne s’est pas généralisé.

L’antipyrine 3, administrée à la dose de 1 à 4 grammes, soit par le tube
digestif, soit en injections sous-cutanés, donne des résultats très inconstants.

L’éther est peu employé, son action est moins puissante que celle du chloroforme,
et ses vapeurs étant inflammables en rendent l’emploi dangereux.

Le chloral et le chloroforme 4, dont l’action paraît analogue, sont susceptibles
de rendre les plus importants services dans l’.anesthésie obstétricale ;
parmi tous les agents qui viennent d’être signalés, on peut les considérer
comme les meilleurs ; ils méritent donc une étude détaillée.

Lorsqu’on endort un sujet à l’aide de chloroforme, on observe, quanta la
sensibilité, deux périodes distinctes : — la première où la notion de la douleur
est seule abolie (ANALGÉSIE) 5 ; — la seconde où les autres sensibilités,.
1 Auvard. Travaux d’obstétrique, t. I, p. 247.2 Doleris [Archives de Tocologie, 1885, p. 165) a fait des badigeonnages sur le col et
l’orifice vulvaire avec une solution de cocaïne au jS J et Seclieyron (in Auvard. Travaux
d’obstétrique, t. I, 314) en injections sous-cutanées au niveau de la vulve.3 L’antipyrine peut être administrée par la bouche, ou par le rectum en lavements. En
injection sous-cutanée, se servir de la solution suivante :Antipyrine 7 f 50Chlorhydrate de cocaïne 0 10Eau 20Chaque seringue de Pravaz renferme 30 centigrammes d’antipyrine. (Voir mes Travaux
d’obstétrique, t. I, p. 499.) 1 Voir Budin. Leçons de clinique obstétricale, 1889, p. 67, et Chaigneau. Élude comparative
des divers agents aneslhésiques employés dans les accouchements naturels.
Paris, 1890.s Un fait très net d’analgésie a été cité par Hervez de Chégoin (voir Budin)  :
« Forcé moi-même, dit-il, de me soumettre à l’incision que réclamait un anthrax à la
nuque, je ne voulais pas être amené à une complète insensibilité. Après trois minutes
d’inhalations de chloroforme bien irrégulières et bien souvent interrompues, ennuyé
d’attendre un effet appréciable et n’éprouvant qu’on serrement dans les tempes, je priai
le chirurgien, M. Michon, de commencer, et ne voyant pas ce qui se passait et un peu
impatient, je le priai assez vivement de se hâter. Celait fini, et je n’avais rien senti.
Un peu surpris et très satisfait de ce résultat, je portai le doigt sur le bord de la plaie ;
je la trouvai entièrement insensible. Je ne pouvais croire que cette insensibilité dépendait
de la maladie elle-même qui avait mortifié le tissu cellulaire sous-cutané, mais la peau
ne participait point à cette mortification. Je me pinçai à plusieurs reprises celle de la
partie antérieure et inférieure de l’avant-bras, et la douleur avait un caractère si obtus
que je la renouvelai par curiosité. »
au contact, à la température, et spéciales, vue, ouïe, odorat, sont éteintes,
en même temps qu’il y a perle générale de connaissance (ANESTHÉSIE). —
C’est cette seconde période que l’on attend généralement pour procéder à
une intervention chirurgicale.

Chez certaines personnes, ces deux stades sont très nettement séparés et
complètement distincts, de telle sorte qu’on peut obtenir l’analgésie sans
aboutir à l’anesthésie ; chez d’autres, au contraire, les limites ne sont pas
aussi tranchées, et l’analgésie ne se produit qu’avec un commencement
d’anesthésie, parfois même avec une anesthésie complète.

Cette variabilité d’action du chloroforme, suivant les personnes, nous
explique l’inconstance des résultats obtenus par son administration, et le
désaccord qui existe sur ce point entre un certain nombre d’auteurs.

Dans les cas favorables, quand, pendant le travail, on fait respirer du
chloroforme au début d’une contraction utérine douloureuse, la sensation
pénible est atténuée ou supprimée pour la femme, sans qu’aucun des autres
modes de sensibilité soif atteint et sans que les facultés intellectuelles soient
supprimées. L’inhalation de quelques gouttes de chloroforme à la période
initiale de chaque douleur suffit à obtenir cet heureux résultat.

L’administration du chloroforme au moment de chaque douleur utérine,
pratiquée par conséquent d’une façon intermittente, constitue ce qu’on
appelle l’anesthésie obstétricale, la demi-anesthésie, le chloroforme à la
reine 1, l’analgésie par opposition à l’anesthésie chirurgicale et complète,
anesthésie proprement dite, où le malade est plongé dans un sommeil complet
avec perte totale de connaissance.

Le chloroforme, donné à dose obstétricale ou chirurgicale, est, de même
que le laudanum, très bien supporté par la femme en travail, et s’il existe
quelques cas de mort subite sous l’influence du chloroforme, employé pendant
l’accouchement à dose chirurgicale 2, on n’en connaît aucun avec l’anesthésie
obstétricale.

Cependant le chloroforme a trouvé chez certains accoucheurs une vive
opposition, qui s’atténue de jour en jour, et qui ne tardera pas à disparaître
— opposition analogue à celle que rencontrent la plupart des nouveautés
scientifiques, et derrière laquelle se cachent, à côté d’arguments sérieux,
des rivalités de personnes.

Les deux objections principales des adversaires du chloroforme, donné à
dose obstétricale, sont les suivantes :
1° La demi-anesthésie n’'existe pas ; si le sommeil n’est pas complet, la
parlurienle ne peut éprouver de soulagement. — La femme en pareil cas
est seule juge, et l’accoucheur doit se contenter d’enregistrer son dire. Or,
autant que j’ai pu le juger par ma pratique personnelle, les patientes se
divisent à cet égard en trois catégories, approximativement égales : — la
' La reine Victoria fut soumise à ce genre d’anesthésie le 7 avril 1853, lors de son huitième
accouchement.
: Voir Dutertre. Thèse de Paris, 1882, 27 cas de mort avec anesthésie complète.
première, où il y a suppression complète ou presque complète de la douleur
 ; — la seconde, où il y a un soulagement notable ; — la troisième, où la
douleur persiste avec la même intensité. — L’objection n’est donc vraie que
dans un tiers des cas environ.

2° Le chloroforme donné pendant le travail amène f INERTIE UTÉRINE, cause
de ralentissement pour l’accouchement et d’hémorragie au moment de la
délivrance. — Cette affirmation est loin d’être prouvée ; une statistique comprenant
de nombreux faits comparatifs serait nécessaire à cet égard. Je veux
bien cependant admettre sa réalité. Mais est-ce une raison parce que le chloroforme,
favorisant l’inertie utérine, amène un retard d’une demi-heure à
une heure, dans l’accouchement, et expose aux hémorragies de la délivrance,
pour ne pas essayer de soulager la femme ? — Le chloroforme en chirurgie
expose à de bien plus graves accidents, puisque de temps en temps il amène
la mort subite. Malgré cela, hésite-t-on à s’en servir ? — Le chirurgien qui,
à l’heure actuelle, ferait une opération sérieuse sans anesthésique serait
considéré comme barbare ; il ne tardera pas à en être de même pour l’accoucheur,
qui ne tentera pas d’atténuer les souffrances des parturientes confiées
à ses soins.

Le chloroforme peut être employé à dose obstétricale pendant toute la
durée de l’accouchement, au moment de la dilatation ou de l’expulsion.

Sera-t-il bon d’en faire usage dans tous les cas ? Il est trois circonstances
où son emploi me semble contre-indiqué :

1° Quand il n’amène aucune sédation notable dans la douleur 1 ;
. 2° Quand les douleurs de l’accouchement, grâce à leur faible intensité, sont
bien supportées par la femme ;

3° Quand une femme a eu après ses accouchements antérieurs des hémorragies
sérieuses de la délivrance, le chloroforme pouvant être une cause
d’aggravation.

Ce n’est pas seulement durant l’accouchement qu’on peut employer le
chloroforme à dose obstétricale, mais aussi pendant la grossesse pour calmer
par exemple les douleurs causées par une colique hépatique ou néphrétique,
et pendant les suites de couches, alors qu’il existe des tranchées 2 réellement
pénibles pour la femme et contre lesquelles le viburnum prunifolium,
l’antipyrine ou les préparations opiacées ont échoué.
1 Chez une femme, lorsque le chloroforme à dose obstétricale n’amène pas la sédation,
ne pourrait-on pas le donner à dose chirurgicale pendant toute la durée de l’accouchement
 ? L’expérience est encore muette à cet égard, mais il est possible que l’inertie
utérine devienne en pareil cas un résultat réel de l’anesthésie, qu’on ne saurait ainsi
prolonger sans inconvénient.- Loviot. Société obstétricale de Paris, avril 1889.CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 663II
SEIGLE ERGOTÉ
SOMMAIRE
Description. — Mode d’action. — Préparations. —Indications et contre-indications.

Le seigle ergoté est un des médicaments les plus utiles à l’accoucheur, et
un de ceux qui lui rendent les plus grands services, mais il n’en est pas qui,
mal employé, puisse être la source de plus de dangers.

Cette double considération justifie la place importante réservée ici à cet
agent thérapeutique.

Le seigle ergoté est constitué par un champignon, le claviceps purpurea,
qui se développe sur le grain du seigle ; il existe un ergot de blé analogue,
mais dont l’action obstétricale est moins sûre 1.
L’action de l’ergot se manifeste de préférence sur la fibre utérine, dont il
provoque la contraction. Cette influence est d’autant plus énergique que la
fibre utérine est plus hypertrophiée, elle est donc au summum au terme de
la grossesse ; en dehors de la puerpéralité au contraire, l’influence est relativement
faible.— Quand l’ergot est ingéré par la bouche où le rectum (lavement) ,
il n’agit qu’au bout de dix à vingt minutes, et après deux ou trois
minutes, quand il est administré en injection sous-cutanée. — L’action sur
l’utérus se prolonge d’une demi-heure à une heure et demie.

L’ergot de seigle agit aussi sur la circulation en ralentissant le nombre des
pulsations, suri''estomac en provoquant parfois des nausées ou des vomissements.
A dose toxique (au-dessus de 3 grammes) , il amène du délire, des
vertiges, des picotements au niveau de la'peau ; son usage prolongé est
capable de produire des accidents convulsifs et gangreneux parfois mortels.

Ce médicament peut être administré sous forme de poudre, d’ergotine ou
d’èrgotinine.

Poudre. — L’ergot de seigle doit être fraîchement pulvérisé: il sera administré
par la bouche ou le rectum, à la dose de 1 à 2 grammes, en deux ou
quatre fois. Ce mode d’administration est généralement abandonné à cause
de la lenteur d’absorption et d’action.

Ergotine. — L’ergotine est un extrait aqueux de seigle ergoté. Il en existe
diverses variétés. La plus communément employée en France est l’ergotine
' Voir Van Engelen et Dutrannoit. Mémoire pour servir à l’histoire chimique du seigle
ergoté. Archives de Tocologie, 1892, p. 706.Yvon, préparée de telle sorte qu’un centimètre cube de la solution représente
un gramme d’ergot de seigle. Quand on fait avec cette solution une
injection sous-cutanée d’une seringue de PRAVAZ, c’est donc un gramme de
seigle ergoté qu’on fait pénétrer dans l’organisme.

Ergotinine. — L’ergotinine est l’alcaloïde actif de l’ergot de seigle. On se
sert en général parmi nous d’une solution de cet alcaloïde, désignée sous le
nom d’ergotinine Tanret, dont cinq gouttes environ représentent la quantité
de l’alcaloïde contenu dans un gramme d’ergot de seigle. Dose, trois à dix
gouttes en injection sous-cutanée.

Ces deux dernières préparations sont également bonnes, et semblent agir
avec la même efficacité et promptitude.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS.
Le seigle ergoté est un des meilleurs hémostatiques utérins, grâce à son
énergique influence sur la fibre utérine.

JAMAIS il ne doit être administré, tant que l’utérus contient totalité ou
partie de l’oeuf.

Ces deux propositions résument tout l’emploi thérapeutique du seigle
ergoté.

Ce médicament ne doit pas être donné avant l’expulsion du foetus, bien
qu’en quelques cas son action sur la fibre utérine active la sortie de l’enfant ;
il produit, en effet, une contraction tétanique de l’utérus, qui entrave la circulation
placentaire et amène la mortdu foetus ; à cet égard, le nom de, poudre
foelicid.e, donné à l’ergot pulvérisé, est parfaitement justifié.

L’inconvénient n’existe pas seulement pour le foetus, mais aussi pour l’accoucheur
alors qu’il est obligé d’intervenir, car la rétraction utérine rend
toute opération plus difficile, et expose à la rétention des annexes après
l’accouchement.

Donné avant la dilatation complète, il amène la rétraction du segment
cervico-utérin, et, loin de faciliter l’expulsion, ne fait que l’entraver.

C’est pour le même motif que l’ergot de seigle ne doit pas être administré
avant que la délivrance ne soit complète, car en provoquant la contraction
de l’orifice interne, il amène la rétention des annexes ou fragments d’annexés
retenus 1.
L’ergot de seigle est un hémostatique utérin précieux mais à la condition
de n’être employé qu’avec un utérus vide.
1 II est également prudent, avant de donner l’ergot de seigle, de s’assurer, par l’expression
ou l’introduction de la main, qu’aucun caillot volumineux n’est emprisonné dans
l’utérus, sans quoi la présence de ce corps étranger entrave la rétraction de l’organe.CINQUIEME SECTION. - THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 665III
EMPLOI DE DIVERS MÉDICAMENTS
SOMMAIREMédicaments ecboliques. — Antipyrine. — Opiacés. — Mercure. —Seigle ergoté.Sulfate de quinine.En dehors des médicaments ecboliques, c’est-à-dire susceptibles de réveiller
la contraction utérine (voir p. 886) , la plupart, des agents thérapeutiques
peuvent être employés, à dose modérée, pendant la grossesse, sauf peut-être
l’antipyrine, qui, même à la dose de un gramme, exposerait au collapsus 1.
On connaît la tolérance remarquable de la gestante pour certains médicaments,
les opiacés par exemple.Durant l’allaitement, éviter l’usage des médicaments susceptibles de passer
dans le lait et qui pourraient ainsi agir sur le foetus, à moins qu’on ne
recherche cette influence spéciale (administration de mercure à une nourrice
syphilitique en cas de syphilis du nourrisson)  ; chez l’allaitante, il sera
bonde ne pas donner de seigle ergoté à moins de nécessité absolue, car cet
agent semble diminuer la sécrétion lactée. En dehors de l’allaitement, on
pourra, pendant le postpartum, recourir aux mêmes prescriptions que si la
femme n’était pas puerpérale.Pendant l’accouchement, il n’y a pas d’autre contre-indication nettement
établie que celle de l’ergot de seigle. Comme ocytocique, on peut employer
le sulfate de quinine à la dose de 0,50 à 1 gramme, car il amène souvent un
réveil durable des contractions de l’utérus, alors qu’elles sont languissantes.
IV
LEVIER
SOMMAIREDescription. —Application et mode d’action. — Appréciation.Le levier, qui vraisemblablement a été inventé par CHAMBERLEN en même
temps que le forceps, se compose, ainsi que l’indique la figure 474, d’une
tige terminée par une cuillère fenêtrée, rappelant assez exactement la
branche d’un forceps droit.1 Chéron. Union médicale, li juin 1887, p. 907.666 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSCet instrument est glissé dans l’intérieur des organes génitaux maternels
jusque sur l’occiput ou l’un des pariétaux du foetus. Les deux mains, saisissant
alors le manche de l’instrument, impriment un mouvement de levier,
par lequel la partie foetale est poussée vers le centre de la filière génitale.Fig. 474. — Levier de Baudelocque.Appliqué'sur l’occiput, le levier produit donc la flexion de la tête, sur l’un
des pariétaux, l’inclinaison latérale en abaissant la bosse pariétale sur laquelle
il agit.Le levier est, à l’heure actuelle, abandonné par tous les accoucheurs, qui
lui préfèrent de beaucoup le forceps ; il a en effet le grand inconvénient
de n’être qu’un instrument correcteur (fléchissant la tête ou l’inclinant latéralement) 
et non un tracteur comme le forceps.En présence de ce délaissement, je crois inutile d’insister davantage sur
l’action de cet instrument, qui cependant sera peut-être repris un jour, car
s’il a, par rapport au forceps, le désavantage de ne pas permettre la terminaison
prompte de l’accouchement, il est capable de produire certains effets
(flexion, inclinaison latérale) que le forceps actuel ne réalise pas, et qui sont
précieux à obtenir dans la présentation du front par exemple, ou dans les
rétrécissements du bassin. Mais ce sont là des points nouveaux à étudier et à
mettre en lumière.
V
VERSIONS
SOMMAIREa. Définition. — Historique.Versions externe, mixte, interne.b. QUAND la version doit-elle être faite ?1° Indications.2° Contre-indications.3° Conditions requises.c. COMMENT la version doit-elle être faite ?1° Version externe.Précautions préliminaires.Opération.Difficultés.
2° Version mixte.Précautions préliminaires.Opération.Difficultés.CINQUIÈME SECTION. - THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 6673° Version interne.Précautions préliminaires.
Opération.
Difficultés,
d. Pronostic et appréciation générale.A. — DEFINITION. — HISTORIQUELa version est une opération qui a pour but de modifier la situation du
foetus dans l’utérus, de manière à changer la présentation, ou à en créer une
alors qu’il n’en existe pas.Cette modification dans la situation foetale peut être obtenue de trois
façons :Par des manoeuvres externes (à travers la paroi abdominale)  ;Par des manoeuvres internes (exécutées dans l’intérieur des organesgénitaux)  ;
Par des manoeuvres mixtes (combinaisons des deux précédentes).D’où trois variétés de versions :Par manoeuvres externes, plus simplement. VERSION EXTERNE.
Par manoeuvres internes, — VERSION INTERNE.Par manoeuvres mixtes, — VERSION MIXTE.Indépendamment des manoeuvres exécutées, la version est dite :Céphalique , quand on amène la tête au détroit supérieur ;Pelvienne ou podalique, quand, au contraire, on abaisse le siège du foetus
de manière à en déterminer la présentation.La version par manoeuvres internes est de beaucoup la plus ancienne, car
HIPPOCRATE pratiquait la version interne céphalique ; CELSE, la version interne
céphalique ou podalique ; depuis AMBROISE PARÉ, on ne fait plus guère que
la version interne podalique.La version par manoeuvres externes, presque toujours céphalique, a été
conseillée pour la première fois par WIGAND (1807) et défendue par HUBERT
(1843) , MATTEI (1853) , PINARD (1878) , DUMAS (1886).La version par manoeuvres mixtes, tantôt céphalique, tantôt pelvienne,
inaugurée par D’OUTREPONT (1817) , a été préconisée ensuite par BUSCH (1826) ,
HOHL (1843) , WRIGHT (1834) , BRATON HICKS (1860) , ROBERT BARNES (1867) ,
AUVARD (1887).B. — QUAND LA VERSION DOIT-ELLE ÊTRE FAITE ?I. Indications.Les indications doivent être examinées pendant la grossesse ; puis piendant
le travail, avant la dilatation suffisante pour laisser pénétrer la main dans
l’utérus, période d’imperméabilité manuelle, et, après que cette pénétration
est devenue possible, période de perméabilité manuelle.
1° PENDANT LA GROSSESSE.

La présentation du sommet étant de beaucoup la plus eutocique, il est
indiqué de chercher à la produire dans tous les cas où cela est possible.

Cette indication est indiscutable, toutes les fois que le foetus se présente
par le thorax ou l’abdomen ; mais en est-il de même dans le cas de présentation
du siège ? Tous les accoucheurs sont d’accord sur ce point que la présentation
du sommet est celle qui implique pour la mère et l’enfant le meilleur
pronostic ; l’indication de la version céphalique ne saurait donc faire de
doute, à moins que l’opération n’offre de sérieuses difficultés dans son exécution
ou qu’il n’existe une contre-indication.

La présentation de la face est très exceptionnelle pendant la grossesse,
celle du front est relativement plus fréquente : s’il les rencontrait, l’accoucheur
ne devrait pas hésiter à tenter leur transformation en présentation du
sommet 1.

Enfin l’absence même de présentation, un foetus transversalement situé et
élevé dans la cavité utérine, est une indication pour la version externe ; il
faut provoquer une présentation favorable.

Toutes les fois que, pendant la grossesse, on voudra opérer cette transformation
de présentation, on ne pourra agir que par des manoeuvres externes,
à travers la paroi abdominale, c’est donc la version par manoeuvres externes,
qui sera exclusivement indiquée pendant cette période de la puerpéralité.

Cette version devra être céphalique, car quelles que soient les circonstances
accessoires, la présentation du sommet est la meilleure des présentations.

Une autre question se pose, celle de savoir Y époque de la grossesse qui est
la plus favorable à cette intervention.—Deux points sont aussi à considérer:
en premier lieu le moment auquel la version se fait avec le plus de facilite ;
en second lieu, l’époque à laquelle on est en droit de supposer qu’il n’y aura
plus de changements spontanés dans la présentation constatée.

Le moment de la grossesse où la version externe est la plus aisée paraît
être d’une façon générale le courant du huitième mois, car le foetus est suffisamment
développé pour donner une prise efficace aux mains agissant, à
travers la paroi abdominale ; d’autre part, sa longueur n’est pas encore susceptible
d’entraver son évolution dans l’intérieur de l’utérus, ainsi qu’elle
pourra le faire au neuvième mois ou au terme de la grossesse.

Quant aux mutations spontanées de présentation, elles se produisent à
■un moment quelconque de la grossesse, d’autant moins fréquentes toutefois
qu’on se rapproche davantage du terme ; on les observe cependant, exceptionnelles
il est vrai, au début même du travail ; elles sont bien plus rares
chez les primigestes que chez les multigestes. — Mais si, comptant sur la
possibilité de cette correction naturelle, l’accoucheur ne se résout à faire la
version externe qu’au terme de la grossesse, il s’expose à échouer à cause
' D’une façon générale, les manoeuvres externes, internes ou mixtes, destinées à transformer
les présentations de la face ou du front en présentation du sommet, ne sont pas
décrites par les auteurs au chapitre Version, bien qu’en réalité elles en fassent partie ;
c’est pour nous conformer à cet usage que nous en avons parlé à la conduite à tenir à
chaque présentation (voir p. 302). Ici il n’en sera fait qu’une simple mention.
des difficultés accrues, ou à être surpris par un travail prématuré, rendant
toute tentative infructueuse.

De telle sorte que, sous l’influence de cette double considération, le
moment d’élection de la version externe paraît être un mois avant terme
chez les primigestes et quinze jours chez les multigestes. Les quinze jours
de plus accordés aux multigestes sont destinés à faire la part de la correction
naturelle possible.
Objections :La version externe est souvent une opération inutile, car chez les multigestes
en particulier les mutations spontanées sont fréquentes. — Elles sont
fréquentes à la vérité, mais non constantes, de telle sorte que si on n’intervient
pas à temps on s’expose à avoir une présentation dystocique ; soit cinq
multigestes chez lesquelles on fait la version externe, il se peut que dans
trois et même quatre cas elle ne soit pas utile, mais elle l’est au moins dans
un, et comme l’opération est généralement facile, mieux vaut quatre interventions
inutiles qu’un accouchement dystocique par la faute de l’accoucheur.
La version externe alors qu’elle est faite incomplètement, ou plutôt alors
que le foetus est arrêté dans son évolution, expose à changer une présentation
du siège en une présentation du thorax. — Objection purement théorique
: quand on a transformé le siège en thorax, on peut toujours transformer
le thorax en sommet.
La version externe, a-t-on dit, exige une connaissance approfondie du
palper. — D’accord ; mais tout médecin, sans être spécialiste, peut arriver
sans difficultés à être suffisamment expert en ce point.
Cette opération expose à la rupture utérine. — Jusqu’à présent il n’y en a
pas d’exemple, et ce danger est imaginaire à moins de manoeuvres violentes.
La version externe dans le cas de brièveté ou de circulaires du cordon
peut amener le décollement placentaire et la mort de l’enfant. — L’objection
estvraie, mais on saura éviter ce danger si on n’insiste pas pour pratiquer
la version, alors qu’on éprouve de sérieuses difficultés à son exécution.

En résumé, une version externe faite avec douceur est une opération
excellente et à peu près exempte de dangers.

2° PENDANT LE TRAVAIL ; PÉRIODE D’IMPERMÉABILITÉ MANUELLE.

Le col utérin est ouvert, mais pas suffisamment pour permettre l’accès de
la main dans la cavité utérine.

Les mêmes indications existent ici que pendant la grossesse, c’est-à-dire
que l’accoucheur s’il rencontre soit une "présentation quelconque de l’ovoïde
cormique (siège », thorax, abdomen) , soit une présentation du front ou delà
face, doit essayer de la transformer en’ sommet.

La version peut, comme pendant la grossesse, se faire par des manoeuvres
externes, toutefois l’ouverture du col permettant l’accès d’un ou de plusieurs
doigts dans la cavité utérine jusqu’au foetus donne la facilité de com1
Cependant, quand le travail est commencé, et la partie foetale engagée, on se résout
plus souvent à l’abstention dans les présentations du siège.
biner des manoeuvres internes aux externes ; en un mot, de faire la version
mixte.

A cette période de la puerpéralité, l’accoucheur est donc à même de corriger
la présentation vicieuse, à l’aide de manoeuvres externes ou mixtes :.il a
donc à sa disposition la version externe et la version mixte.

La version externe est préférable alors que les membranes sont encore
intactes et qu’on tient à conserver leur intégrité ; dans le cas contraire, il
vaudra mieux s’adresser à la version mixte. — Dans l’un et l’autre cas,
à moins de conditions spéciales, c’est à la version céphalique qu’on aura
recours.

A côté des indications qui précèdent, il en surgit une nouvelle, c’est l’insertion
vicieuse du placenta. — L’hémorragie, qui accompagne en pareil cas
la période de dilatation, peut être heureusement combattue par la rupture
des membranes avec une présentation soit du sommet (version céphalique,
alors qu’il existe une autre présentation) , soit du siège (version pelvienne,
quand il y a une autre présentation : méthode de BRAXTON HICKS). — Je n’insisterai
pas ici sur les détails de cette thérapeutique, donnés au chapitre
concernant le placenta proevia.
Objections. — Les objections à la version externe sont les mêmes que
pendant la grossesse. — On a dit contre la version mixte, qu’il était.préférable
d’attendre la dilatation suffisante pour faire la version interne ; en cas
d’insertion vicieuse du placenta, il importe au contraire d’intervenir promptement
pour favoriser l’hémostase, et s’il s’agit d’une présentation vicieuse,
il y a intérêt à la corriger le plus tôt possible, pour favoriser la rapidité de
l’accouchement et afin de soustraire le foetus aux chances de mort, auxquelles
l’expose sa situation dystocique.

3° PENDANT LE TRAVAIL ; PÉRIODE DE PERMÉABILITÉ MANUELLE.

L’orifice externe du col est suffisamment ouvert pour livrer à la main
accès complet dans la cavité utérine.

A ce moment on pourrait encore exécuter la version externe et la version
mixte ; mais c’est en général à la version interne et podalique qu’on a
recours, car elle a sur les deux autres le grand avantage de permettre l’extraction
immédiate du foetus, et la terminaison de l’accouchement dans un
bref délai.

On voit donc que, pendant la grossesse, on a recours exclusivement à la
version, externe, pendant le travail, avant l’ouverture suffisante du col, à la
version soit externe, soit mixte, mais de préférence à cette dernière, et pendant
le travail au moment de la perméabilité manuelle de l’orifice utérin, à
la version eozterne, mixte ou interne, mais presque exclusivement à cette
dernière. — De telle sorte que de ces trois périodes,

La première peut être considérée comme celle de la version externe,

La seconde — — version mixte,

La troisième — — version interne.

D’autre part, si on ne considère que la partie fostale amenée au détroit
supérieur, — on voit que dans la première période la version est céphalique ;

— dans la seconde, tantôt céphalique, tantôt podalique,— dans la troisième
podalique.

La version podalique par manoeuvres internes sera indiquée dans les circonstances
suivantes :

Dans la présentation du front et de la face, quand la partie foetale est
élevée et mobile au détroit supérieur, que les membranes ne sont pas rompues,
ou que récemment rompues, peu de liquide amniotique s’est écoulé
permettant ainsi une évolution facile du foetus. (Voir la conduite à tenir dans
la présentation du front et de la face.) 

Quand avec une présentation du sommet le forceps est impossible, soit
que, pris au dépourvu, on n’ait pas d’instrument à sa disposition, soit que
la procidence du cordon ou d’une partie foetale empêche l’application facile
des cuillers, soit que la présence d’un placenta prsevia apporte un obstacle
analogue, soit enfin qu’une tumeur fibreuse, ou une rupture utérine amenant
l’éloignement de la partie foetale la rende inaccessible au forceps.

La version interne podalique, une des plus vieilles opérations obstétricales,
est généralement acceptée sans contestation ni objection. — Les seules discussions,
qui s’élèvent à son égard ont trait, en certains cas, à ses avantages
ou inconvénients par rapport au forceps, notamment dans les bassins
rétrécis ; nous avons vu, page 473, les indications relatives de ces deux opérations
en pareil cas.

II. Contre-indications.

Les contre-indications à l’emploi des variétés de version, précédemment,
étudiées, peuvent être ramenées à deux sources :
La version est impossible ou dangereuse ;
La version est inutile.
Examinons les détails pour chacune des versions :

1° VERSION EXTERNE.

a. L’impossibilité de la version peut résulter de divers motifs :

Impossibilité de saisir les pôles foetaux, lorsque la femme est trop grasse,,
ou oedémateuse, qu’il y a une trop grande quantité de liquide amniotique,,
ou que la paroi abdominale est le siège d’une sensibilité exagérée.

Impossibilité de mobiliser et de faire évoluer le foetus, — quand, avec une
présentation du siège, la partie foetale est trop profondément engagée dans
l’excavation pelvienne ; quand le liquide amniotique par sa faible quantité
enlève au foetus la liberté nécessaire à son évolution ; — même résultat avec,
une grossesse gémellaire, les deux foetus se fixant réciproquement. — Les
malformations utérines (bifidilé, développement transversal) empêchent
également l’évolution du foetus, ou amènent la reproduction de la présentation
vicieuse à bref délai.

Si, dans ces différents cas, malgré les difficultés qu’on éprouve, on insiste
à faire la version, on s’expose à produire un traumatisme inutile, à imposer
à la femme de vives souffrances si elle n’est pas anesthésiée, peut-être à.

rompre l’utérus ; il n’est pas prouvé que ces manoeuvres violentes et prolongées
soient sans danger pour le foetus.

Avec une brièveté réelle ou relative (par circulaire) du cordon, la version
externe peut amener la mort du foetus ou le décollement du placenta. Cette
brièveté est difficile à reconnaître pendant la grossesse ; cependant on pourra
la soupçonner quand on a la sensation d’un obstacle au déplacement de l’extrémité
céphalique, et quand en essayant d’abaisser la tête on la sent comme
maintenue par un lien élastique (LEFOUR). — En pareil cas, il faut se garder
d’insister, car la version devient dangereuse.

b. L’inutilité dépend des circonstances suivantes :
Absence de diagnostic précis. La version en pareil cas, non seulement
serait inutile, mais pourrait être nuisible, car on s’exposerait à créer, sans,
le savoir, une présentation vicieuse.

Impossibilité de" fixer le foetus alors que la quantité de liquide amniotique
est trop considérable, et quand le développement ou la sensibilité des
parois abdominales empêche l’usage d’un bandage contentif.
Enfant mort. La mort de l’enfant ne crée de contre-indication qu’avec une
présentation du siège (car la version céphalique étant destinée à sauvegarder
surtout les intérêts de l’enfant, devient ici inutile) , mais pour toute autre
présentation, l’indication persiste, malgré la mort de l’enfant, parce que
l’accouchement par le sommet est d’un bien meilleur pronostic pour la mère.

2° VERSION MIXTE.

a. Outre les diverses causes d’impossibilité, qui ont été signalées à propos
de la version externe, il en estquelques autres de spéciales à la.version mixte,
telles par exemple que l’existence d’une tumeur empêchant l’accès par le
vagin de la partie foetale, l’ouverture insuffisante de l’orifice utérin l, le
trop grand éloignement de la partie foetale qu’on doit atteindre par le canal
génital, l’intégrité de la poche des eaux, alors qu’on tient à la respecter.

b. Mêmes causes d’inutilité que pour la version externe.

3° VERSION INTERNE.

a. L’impossibilité et les dangers pour la version interne peuvent résulter
d’une des conditions suivantes :

Impossibilité pour la main de pénétrer dans l’utérus, alors que la dilatation
de l’orifice externe n’est pas assez grande ; il suffit d’attendre ou d’appliquer
un instrument dilatateur pour lever cet obstacle. — Lamême contreindication
existerait en cas de rétrécissement très marqué du bassin 2. Si
on tente malgré la dilatation insuffisante d’introduire la main, on fait l’accouchement
forcé, et on s’expose aux dangers de cette intervention.

L’impossibilité de mobiliser ou de faire évoluer le foetus, alors que la partie
foetale (sommet, épaule) est trop engagée dans l’excavation pelvienne, et
1 En pareil cas, on pourrait quelquefois agir à travers le segment inférieur del’ulérus.
en repoussant ainsi médiatement la partie foetale.2 Quand le bassin présente un rétrécissement inférieur à 5 centimètres, il est en
général impossible d’introduire la main jusque dans l’utérus.
quand le liquide amniotique étant écoulé depuis longtemps, la rétraction
utérine est telle qu’elle enserre et emprisonne le foetus en se moulant sur
lui. Dans l’un et l’autre cas, si on violente l’utérus et si on veut quand même
opérer la version, on s’expose à produire une rupture utérine, accident dont
on connaît toute la gravité.

b. La version interne est inutile :

Quand l’enfant est mort ou le bassin trop étroitipour permettre l’extraction
d’un enfant vivant ; car il vaut mieux se décider promptement dans le
premier cas à Pembryotomie, qui sauvegarde davantage les intérêts de la
mère, et dans le second, soit à l’embryotomie, soit à l’opération césarienne.

III. Conditions requises.

Les conditions requises pour pratiquer les versions externe, mixte ou
interne.existent alors que l’indication étant nettement posée, il y a absence
des diverses contre-indications mentionnées à propos de chacune de ces opérations,
et qui se résume, ainsi que nous l’avons vu, soit dans l’impossibilité
de pratiquer l’intervention sans danger, soit dans son inutilité.

En d’autres termes, quand la version, quelle que soit la variété, est indiquée,
possible sans dangers et utile, les trois conditions requises pour son
exécution se trouvent constituées.
C. — COMMENT LA "VERSION DOIT-ELLE ÊTRE FAITE ?

I. Version externe.

L’évolution du foetus est obtenue exclusivement à l’aide de manoeuvres
externes.

1° PRÉCAUTIONS PRÉLIMINAIRES .

Faire évacuer la vessie et le rectum, de manière à ce que la réplétion de
ces réservoirs ne gêne pas les manoeuvres de l’accoucheur ou les mouvements
du foetus.

La femme doit être étendue sur le dos, un oreiller sous la tête, tous les
membres relâchés ; elle doit faire la morte.

L’accoucheur se place du côté droit ou gauche de la femme suivant la
direction des manoeuvres à exécuter ; les mains doivent être chaudes, de
manière à ne pas impressionner désagréablement la femme par leur contact.

2° OPÉRATION.
Trois temps, comme pour toute variété de version :

1° Saisie foetale ;
' Le degré du rétrécissement pelvien au-dessous duquel la version sera inutile à tenter
est difficile à fixer, il dépendra du volume de l’enfant et de la forme du rétrécissement.
Toutefois l’extraction d’un enfant vivant et à terme étant impossible au-dessous de 7 cent,
(voir page 475) , on peut considérer ce chiffre comme étant la limite au-dessous de laquelle
il est inutile de tenter la version avec un enfant à terme.ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 43
2° Evolution foetale ;

3° Fixation foetale. ■ '

1° Saisie foetale (fig. 475).

Après détermination exacte de la situation du foetus, une main est appliquée
sur chacun des pôles de l’enfant, de manière à les saisir, à les empaumer ;
Fig. 475. — 1" temps, saisie foetale.
quand les deux extrémités de la tige foetale sont ainsi tenues, on est maître
de leur imprimer le mouvement désiré.

2° Evolution foetale (fig. 476).

Les deux pôles foetaux étant empaumés, comme il vient d’être indiqué, les
deux mains exercent une pression douce et progressive en sens contraire ;
de telle sorte que le siège soit dirigé vers le fond de l’utérus et la tête amenée
au détroit supérieur, par le plus court chemin. Toutefois si on éprouve
des difficultésàfaire descendre l’extrémité céphaliquedansunsens, on pourra
essayer dans le sens contraire, dans la direction où la résistance est la
moindre. Pendant leur déplacement, les mains glissent à la surface de la
peau, qu’au besoin on peut préalablement enduire d’un peu de vaseline.

3° Fixation foetale (fig. 477).

Quand la tête a été amenée au détroit supérieur, il est nécessaire de la
Fig. 476. — 2' temps, évolution foetale.
fixer dans cette nouvelle situation, afin d’éviter le retour de la présentation
Fig. 477. —(3e temps. Fixation foetale.) Ceinture eutocique
avec quatre coussins latéraux et dilatables. (Auvard.) 
vicieuse ; on serait exposé sans cette précaution à recommencer plusieurs
fois la même intervention, et à fatiguer inutilement la femme.
676 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSDans ce but, WIGAND a conseillé, le travail étant déclaré, de rompre la
poche des eaux ; l’écoulement du liquide amniotique assure la fixité foetale.HUBERT a proposé d’appliquer sur l’abdomen un bandage de corps assez
étroitement serré, et soutenant deux coussins de coton appliqués de chaque
côté de l’utérus, de manière aie comprimer transversalement et à empêcher
la culbute foetale.MATTEI, poursuivant la même -idée, a remplacé le bandage par une ceinture
appropriée avec plaques latérales ; — ceinture heureusement modifiée par
M. PINARD, qui y a fait adapter deux sacs dilatables en caoutchouc, qu’on peut
gonfler après application de la ceinture. Ces deux cousins agissent surtout
surl’équateur utérin, et empêchent l’évolution du foetus, mais ils ne maintiennent
pas suffisamment les pôles foetaux, notamment la tête qui, libre
d’osciller dans le segment inférieur de l’utérus, se dirige souvent vers l’une
ou l’autre fosse iliaque, de telle sorte qu’une présentation de l’épaule est
susceptible de se constituer au moment du travail. — Pour éviter cet inconvénient
je me sers d’une ceinture munie de quatre coussins distincts, ainsi
que le représente la figure 477. Ces coussins, qui peuvent être gonflés séparément,
permettent d’agir plus directement sur le siège et la tête du foetus ;
ils constituent quatre bornes fixant latéralement les extrémités foetales,
permettant ainsi de les maintenir exactement dans la position désirée, et àplus
forte raison empêchant tout grand déplacement de l’enfant.3° DIFFICULTÉS.1° Au premier temps (saisie foetale).Quand le siège est engagé dans l’excavation pelvienne, il faut préalablement
le mobiliser. S’il est peu engagé, il suffit parfois de le saisir avec les
doigts insinués de chaque côté de.la partie foetale comme pour l’exploration
de l’excavation pelvienne ; mais si l’engagement est marqué, il sera nécessaire
de repousser la partie foetale avec un ou plusieurs doigts introduits
dans le vagin (fig. 478) , alors que l’autre main incline la tête de côté, de
manière à imprimer au foetus un mouvement de bascule, qui entraîne le
siège latéralement, aussitôt qu’il a quitté le détroit supérieur i.S’il est impossible de mobiliser le siège, la version est impraticable.
La tête peut être cachée sous les fausses côtes, et difficilement accessible.
En modifiant l’attitude de la femme en divers sens, on déplace souvent le pôle
céphalique, de manière à faciliter l’intervention ; sinon on agira d’abord
exclusivement sur le siège qui, en remontant, amènera l’abaissement de la
tête.
2° Au deuxième temps (évolution foetale).La surcharge graisseuse de la paroi abdominale, ou sa sensibilité parfois
si développée qu’au moindre contact il y aune véritable révolte de tout l’individu,
comme si la femme était électrique, peuvent gêner et empêcher les1 La mobilisation est ainsi faite par une manoeuvre mixte, à la fois externe et interne ;
néanmoins comme cette manoeuvre n’est que momentanée, et ne fait que préparer l’intervention
ultérieure, elle fait partie delà version externe, de même que, dans la version
interne, on s’aide incidemment de manoeuvres externes pour faciliter l’opération.
manoeuvres. La patience, l’usage préalable du chloral et de la morphine, au
besoin même le chloroforme, permettront de surmonter ces obstacles.
Fig. 478. — Mobilisation de la partie foetale engagée.
Une gêne analogue provient parfois des contractions fréquentes de l’utérus,
de la trop faible quantité de liquide amniotique, des malformations uté^
rines ou de la présence de tumeurs.

La trop grande souplesse ou la macération du foetus peut également gêner
l’action de l’accoucheur.

3° Au troisième temps (fixation foetale).

Certaines femmes sont incapables de supporter le bandage de corps ou la
ceinture eutocique ; force est alors de laisser le ventre libre, et de corriger,
autant de fois qu’il sera nécessaire, la présentation vicieuse si elle se reproduit,
à moins de renoncer au bénéfice de la version externe.

II. Version mixte 1.
Cette version consiste, comme on le sait, à faire évoluer le foetus à l’aide
' Cette version est également désignée sous le nom de bipolaire par R. Barnes ; sans
doute parce qu’on agit à la fois sur les deux pôles du foetus, c’est-à-dire la tète et le
siège. Mais la même dénomination conviendrait à la version par manoeuvres externes.,678TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSde manoeuvres externes (à travers la paroi abdominale) et internes (par l’intermédiaire
du canal génital).1° PRÉCAUTIONS PRÉLIMINAIRES.Évacuation préalable de la vessie et du rectum.La femme peut être placée pour cette intervention dans la position obstétricale,
qui facilite les manoeuvres internes, mais au détriment des externes ;
d’une façon générale il est préférable de la laisser, comme pour la version
externe, dans le décubitus dorsal habituel, mais en ayant soin de releverFig. 479. — Version mixte podalique. 1er temps. (Braxton HICKS’.) légèrement le siège à l’aide d’un coussin. Dans ce dernier cas, l’accoucheur
.se place plus volontiers du côté droit de la femme, afin de ré'server sa main
droite pour les manoeuvres internes, les plus délicates à opérer ; toutefois si
la tête se trouvait dans le flanc gauche, il aurait avantage à se placer du
côté gauche de la femme, car l’abaissement de l’extrémité céphalique devien,
drait ainsi plus facile. Aucune règle mathématique ne saurait d’ailleurs être
donnée à cet égard.2° OPÉRATION .Une injection vagino-cervicale, précédée d’un lavage vulvaire, devra être
. donnée avant l’intervention, de manière à assurer l’asepsie du canal génital.1 Dans les 3 figures de Braxton Hicks (479, 480, 481) , la manoeuvre est exécutée, la main
. droite étant extérieure et la gauche intérieure ; je crois préférable, comme je l’indique
dans la description, d’intervertir cet ordre des mains.
J’envisagerai successivement la version podalique et la version céphalique.

a. VERSION PODALIQUE.
1" Temps. — Saisie de la partie foetale (fig. 479).
La main abdominale doit saisir et abaisser le siège, alors que la vaginale
repousse la tête du foetus ; de cette double action résulte l’évolution foetale.
L’accoucheur, étant placé du côté droit de la femme, applique la main
gauche sur le siège du foetus qu’il empaume comme pour la version externe,
tandis qu’un ou plusieurs doigts de la main droite sont introduits dans le
vagin, à la rencontre de la partie foetale qu’ils doivent éloigner.
2eTemps. — Evolution foetale (fig. 480).
La main abdominale abaisse le siège, pendant que la vaginale repousse
les diverses parties foetales, qui se présentent successivement à l’orifice utéFig.
480. —Version mixte podalique.
2e temps (Braxton HICKS).Fig. 481. — Version mixte podalique.
3° temps (Braxton HICKS).
rin. Autant que possible il faut faire évoluer le foetus sur son plan antérieur
ou sternal, car dans ce mode d’évolution les membres pelviens arrivent plus
facilement à l’orifice utérin, où leur saisie abrège la fin de l’opération.
3eTemps. — Fixation foetale (fig. 481).
Aussitôt qu’un des petits membres pelviens est devenu accessible, on le
saisit à travers l’orifice utérin, à l’aide d’un ou de deux doigts, et on l’abaisse
dans l’intérieur de la cavité vaginale, où il pend comme dans une présentation
du siège décomplélé mode des pieds. Le foetus, ainsi accroché par

TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

un de ses membres à l’orifice utérin, ne peut se déplacer ; la présentation du
siège devient fixe et définitive.
6. VERSION CÉPHALIQUE (fig. 482).
Le placement des mains est analogue. L’évolution s’opère en sens contraire
de la version podalique, c’est-à-dire en abaissant la tête, et en reppusFig.
482. — Version mixte céphalique.
sant le siège d’abord, puis les différentes parties foetales successivement
accessibles. La fixation se fait comme après la version céphalique par manoeuvres
externes.

3° DIFFICULTÉS.

1° Au premier temps. — L’action de la main placée dans le vagin peut
être gênée, empêchée par la résistance des parties molles à ce niveau. Même
entrave pour la main extérieure, si la paroi abdominale est épaisse et l’utérus
peu souple. Dans ces cas difficiles, le chloroforme sera d’un grand
secours.

2° Au deuxième temps. — L’évolution du foetus sera rendue difficile par le
fait de la rétraction utérine, lorsque le liquide amniotique est écoulé depuis
longtemps, ou par le manque de résistance du foetus, quand, par exemple, la
mort est ancienne, ou encore par l’engagement de la partie foetale qui se
présente.
CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 6813° Au troisième temps. — Une dernière difficulté, dans les cas de version
céphalique, peut exister à maintenir la nouvelle présentation qu’on a produite.
La ceinture eutocique ou un bandage de corps lutteront contre cette
tendance fâcheuse.III. Version interne.La main introduite dans l’utérus est chargée de faire évoluer le foetus, et
dans la version podalique, la seule usitée par manoeuvres internes, d’abaisser
le siège foetal.1° PRÉCAUTIONS PRÉLIMINAIRES.Evacuation préalable de la vessie, et, si on a le temps, du rectum.Placer la femme dans la position obstétricale1. — Il importe que le lit,
sur lequel sera placée la femme, soit de la hauteur d’une table ordinaire ;
s’il opère sur un lit bas, l’accoucheur sera mal à l’aise, et souvent l’opération
a été manquée pour avoir négligé ce détail ; en cas de besoin, on mettra
simplement un matelas sur une table, et on placera la femme sur ce lit
improvisé. — Chacune des jambes est maintenue par un aide, un troisième
aide est placé auprès de la tête et chargé de pratiquer l’anesthésie, qui doit
être la règle dans cette variété d’intervention. Ce dernier sera forcément un
médecin ou une personne suffisamment instruite pour diriger l’administration
du chloroforme ; les deux autres n’ont besoin d’aucune connaissance
spéciale, leur rôle se bornant à celui de soutien, il faut cependant pouvoir
compter sur leur sang-froid, car trop souvent pendant une intervention
difficile la défaillance ou la syncope d’un des aides (non médecins) laisse
l’opérateur dans une situation difficile.L’opérateur doit avoir les bras absolument libres ; par conséquent, il enlèvera
son paletot et retroussera les manches de sa chemise jusqu’à l’épaule ;
les bras, ainsi mis à nu, seront soigneusement désinfectés, de même que
les mains.Deux lacs 2 seront préparés, l’un pour placer sur le bras procident (alors
que la main foetale est à la vulve) , l’autre pour appliquer sur le pied au
moment de l’extraction, si cela est nécessaire. — Il sera bon dans le même
but d’avoir sous la main un forceps podalique 3.Avant de procéder à l’opération, il faut ausculter l’enfant pour s’assurer
s’il est vivant ou mort ; dans ce dernier cas, l’assistance devrait être préalablement
avertie, afin que l’opérateur ne soit pas accusé de maladresse en
n’amenant qu’un petit cadavre. De toutes façons, il faut préparer d’avance1 En Angleterre, on fait la version interne de même d’ailleurs que l’application du forceps
en couchant la femme sur le côté gauche, dans la position latérale (voir p. 178).
Cette position est en certains cas favorable à la saisie facile des pieds ; pour un accoucheur
habitué à la pratiquer ainsi, elle doit être à peu près aussi commode que la dorsale,
mais elle est moins bonne que cette dernière pour l’administration du chloroforme.2 Un lacs, c’est-à-dire un cordon large de 2 à 3 centimètres et long d’un mètre environ.
Tout lien assez doux pour ne pas blesser le foetus peut remplir le même usage.3 Voir p. 690, fig. 488.ce qui est nécessaire pour ranimer l’enfant (voir p. 840) , car en l’absence
de battements, la mort n’est peut-être qu’apparente.

Au moment de commencer, il est prudent, si on opère pendant la-nuit,
de s’assurer d’une lumière suffisante, car il arrive quelquefois à l’opérateur au
milieu de l’affolement de l’entourage de se trouver momentanément dans
l’obscurité.

Pendant que la femme s’endort sous l’action du chloroforme, on procède
à un lavage soigneux des organes génitaux.

2° OPÉRATION.
1" Temps. — Saisie de la on des parties ftctales.
On cherche à saisir le ou les pieds du foetus, de manière aies abaisser et à
les amener à la vulve.

Cette saisie comprend une série de questions secondaires que j’aborderai
successivement, à savoir :
De la main à introduire ;
Du mode de pénétration de la main ;
De la recherche des p>ieds ;
De la saisie des pieds.

Avant tout, il est deux précautions à ne jamais oublier :
Fixer un lacs sur la main du foetus, alors qu’elle est procidente ;
Placer la main, qui reste libre, sur le fond de l’utérus, afin de maintenir
l’organe pendant tout le temps de la version.
De la main à introduire. — Quelques accoucheurs, même parmi les modernes,
se sont livrés à des discussions, qui rappellent la scolastique du
moyen âge, afin de savoir s’il valait mieux, suivant les cas, introduire la
main droite ou la main gauche.

Pour ma part, j’introduis toujours lamaindroite, et si par hasard j’échoue
à saisir les pieds, je la retire pour faire pénétrer la gauche. J’aime mieux,
dans les cas exceptionnels où cela devient nécessaire, faire cette double
manoeuvre sans inconvénient pour la femme endormie, etqui n’impose qu’un
faible surcroît de fatigue à l’accoucheur, que de me torturer la mémoire à
retenir une série de principes inutiles pour la plupart, et qu’au moment de
l’intervention, on se rappelle infidèlement, si on ne les a pas totalement
oubliés.
Donc, introduire la main droite qu’on remplacera par la main gauche
en cas de besoin.
Du mode de pénétration de la main. — La main, vaselinée sur toute sa
région dorsale, est repliée en cône, dont l’extrémité est formée par l’extrémité
des doigts. (Voir fig. 194, p. 180.) 
^ - Sous cette configuration propice à la pénétration, on lui fait franchir- la
vulve en priant les aides d’écarter latéralement les grandes lèvres, ainsi que
. S les poils souvent gênants~ae cette région.— La main chemine à travers le
vagin et ne tarde pas à arriver au col de l’utérus.

Le col doit être suffisamment ouvert pour laisser passer la main (condi-

tion requise pour la version interne) , la dilatation complète n’est indispensable
que pour l’extraction ; cette condition sera étudiée à propos de l’extraction,
que quelques auteurs confondent à tort avec la version, et qui cependant
en est essentiellement distincte.

Arrivée au col de l’utérus, la main rencontre la poche des eaux alors
qu’elle est encore intacte ; il importe de la rompre pour pénétrer dans la
cavité ovulaire.

PEU a donné le conseil de décoller les membranes en glissant le long de
la paroi utérine, et de les ouvrir seulement en ce point éloigné, mais on
s’expose à rencontrer le placenta, ou à avoir une rupture à l’orifice utérin
pendant la pénétration profonde .de la main, de telle sorte que la plupart
des accoucheurs préfèrent aujourd’hui avec LEVRET les rompre à l’orifice
utérin, de manière à entrer de suite dans l’oeuf.

Nous arrivons sur le foetus, occupons-nous :
De la recherche des pieds. — Quelle direction la main doit-elle suivre
pour arriver le plus facilement aux pieds du foetus ?

Fig. 483. — Version podalique interne. — Saisie du pied en présentation du thorax.

(Dorso-antérieure.) 

■ Les membres pelviens étant, sauf très rare exception, fléchis et repliés le
long du plan antérieur ou sterno-ombilical du foetus, c’est en suivant ce plan
antérieur qu’on arrivera le plus facilement jusqu’à eux.

TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

Les figures ci-jointes 483, 484, 485 nous dispensent d’insister davantage
sur ce point.
De la saisie des pieds. — Si on rencontre facilement les deux pieds, il
faudra les saisir et les attirer pour faire évoluer le foetus (version bipode) ,
mais dans le cas où on ne peut trouver qu’un pied, il est inutile de s’attarr
Fig. 484'. — Version podalique interne. — Saisie du pied en présentation du thorax.(Dorso-postérieure.) 
der à chercher le second, ce pied unique suffit parfaitement pour exécuter
la version (version monopode)  ; c’est même cette dernière qu’on pratique le
plus souvent.

Diverses questions ont, comme pour l’introduction de la main, été sou-,
levées ici :
Question du bon pied à saisir. — Le bon pied 2 est celui qui, après l’évo■
Ce procédé d’introduction de la main dans les présentations du thorax, en dorso-postérieure,
est habituellement désigné sous le nom de version brusquée de M"° Lachapelle.
La plupart des accoucheurs indiquant dans ce cas d’aller à la recherche des pieds en
contournant le dos du foetus. M™ Lachapelle a conseillé de brusquer cette recherche, en
pénétrant directement le long du plan antérieur, au lieu de faire le tour derrière le
foetus. — La pénétration suivant la méthode de M°° Lachapelle me paraît devoir être la
règle en pareil cas.* Le bon pied, considéré au point de vue de l’évolution, est celui qui permet de tirer
en mettant le membre en adduction, et au contraire le mauvais en abduction.— On voit
donc qu’il existe un bon et un mauvais pied, d’abord pour l’évolution, puis pour l’extraction.
lution du foetus, se trouve, par le membre auquel il appartient, en rapport
avec la symphyse pubienne, le mauvais avec le coccyx ; cette distinction
s’explique en ce que l’extraction est bien plus facile à faire dans le premier
cas que dans le second ; on verra plus tard pourquoi. En pratique, quand
on tient un pied, on ne perd pas son temps à discuter pour savoir si on
Fig. 485. — Version podalique interne. — Saisie du pied en présentation du sommet.
tient le bon ou le mauvais, discussion qui n’aboutirait d’ailleurs qu’à des
conclusions variables. — Quand on tient un pied, s’en contenter et ne p) as le
lâcher.
Question de la manière de saisir le pied. — Entre le pouce et l’index,
entre l’index et le médius, etc. Peu importe le mode de saisie pourvu qu’il
soit ferme.
2eTemps. — Evolution foetale.
Pour faire évoluer le foetus dans la cavité utérine, il faut exercer des tractions
sur le ou les pieds saisis, comme pour les amener au dehors.

On éprouve d’abord une certaine résistance, puis si l’évolution est possible,
le ou les pieds ne tardent pas à s’abaisser, entraînant avec eux le siège, et
produisant ainsi la culbute foetale.
686TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSLes tractions pour l’évolution, de même que la progression de la main au
premier temps, ne doivent être opérées que dans l’intervalle des contractions
utérines,La main, qui pendant le premier temps était placée sur le fond de l’utérus
pour le maintenir, doit pendant le second temps aider l’évolution, soit enFig. 486. —Version podalique interne. — 2e temps. — Évolution foetale.appuyant sur le siège du foetus, soit en repoussant la tête vers le fond de
l’utérus 1.Les débutants exercent pour la plupart des tractions timides, craignant de
produire des lésions plus ou moins sérieuses. Ces craintes ne sont pas fondées,
car, à moins de macération, il est exceptionnel qu’on compromette
l’intégrité foetale, même avec une action énergique.3eTemps. — Fixation foetale.Ce troisième temps est ici sans importance, car si la dilatation est complète,
on termine en général la version par l’extraction, qui sera bientôt
décrite ; sinon il suffit d’abandonner le ou les pieds abaissés dans le vagin
ou à la vulve, sans crainte de voir le foetus changer de situation.' Ces manoeuvres externes ne sont qu’un simple adjuvant des manoeuvres internes, elles
ne sont pas indispensables à l’exécution de la version ; aussi ne sauraient-elles valoir à
l’opération que nous étudions le nom de version mixte.CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 687
3° DIFFICULTÉS.1° Au premier temps, — Saisie de la partie foetale.Les différentes causes susceptibles de gêner la pénétration de la main et
la saisie des pieds sont les suivantes 1 :a. Causes générales.1° INDOCILITÉ. — Anesthésie.2° CONVULSIONS ÉCLAMPTIQUES, HYSTÉRIQUES. — Attendre leur cessation ou anesthésier.3° SYNCOPE. — Continuer ou cesser l’intervention suivant le temps nécessaire à
la compléter, et porter remède à la syncope par les moyens ordinaires.b. Causes locales.1° OBSTACLE MATERNEL.Vulvaire.1° ÉTROITESSE, VAGINISME INFÉRIEUR. — Pénétration lente de la
main. — Anesthésie.2° OEDÈME. — THROMBUS. — TUMEURS. — La pénétration de lamain sera gênée, mais possible.
3° MALFORMATIONS. — CICATRICES. — Dilatation graduelle avec lamain, au besoin élargissement à l’aide du bistouri ou desciseaux.Vaginal.1° ETROITESSE, VAGINISME SUPÉRIEUR.2° THROMBUS. — KYSTES. — TUMEURS DIVERSES.3° MALFORMATIONS (bifidité, diaphragme). CICATRICES.Ces divers obstacles vaginaux réclament la même thérapeutique
que les analogues à la vulve.Pelvien.1° RÉTRÉCISSEMENT DU BASSIN.
2° TUMEURS.Col utérin.1° DILATATION INCOMPLÈTE. — RIGIDITÉ. — Emploi préalable de sacs
en caoutchouc, ou d’un dilatateur métallique. Autant que
possible, laisser la dilatation du col atteindre spontanément
le degré voulu.2° TUMEURS : FIBROME-CANCER. — Contourner, réduire ou énucléer
le fibrome. — Dilater avec la main ou un ballon en caoutchouc
le col cancéreux ; éviter les incisions et leur préférer
l’opération césarienne.3° DILATATION SACCIFORME DE L’UTÉRUS (voir p. 488). — Replacer
l’utérus dans sa situation normale en abaissant l’orifice, et
en repoussant le diverticulum pelvien de l’utérus.1 Je place en regard de chaque cause la conduite à tenir pour le cas particulier, ensuite
j’exposerai en bloc la conduite à tenir d’une façon générale.688 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS4° DÉVIATION DE L’ORIFICE UTÉRIN. — Cette cause, surtout importante
avec le développement saeciforme de l’utérus, sera
traitée en ramenant avec le doigt l’orifice dans sa situation
normale.Corps utérin.1° CONTRACTION ET RÉTRACTION UTÉRINES. — Administration de
chloroforme à dose chirurgicale.2° MALFORMATIONS. — RIFIDITÉ. — Ces causes n’opposent qu’une
gêne relative.3° TUMEURS. — Les fibromes du corps utérin peuvent, alors qu’ils
font saillie dans la cavité de l’organe (v. p. 300) , opposer un
certain obstacle à la version, mais on surmontera cette difficulté
avec un peu de patience.4° DÉVIATIONS UTÉRINES. ■— Parmi ces déviations, il faut surtout
signaler l’antéversion (abdomen pendulum). — Faire relever
l’utérus de manière à le placer dans sa position normale.5° MOBILITÉ EXCESSIVE DE L’UTÉRUS. —■ Cette mobilité a pour inconvénient
de gêner le déplacement intra-utérin de la main,
que l’utérus suit docilement dans ses mouvements. If suffit
de faire fixer l’organe gestateur à travers la paroi abdominale.2° OBSTACLES ANNEXIELS.
Membranes.1° OEOF DOUBLE. — Gêne constituée par la cloison ovulaire, quand
la main s’est engagée dans l’oeuf voisin de celui où elle doit
opérer. — Rompre la cloison.Placenta.1° INSERTION VICIEUSE. — Passer à côté ou à travers du placenta.
Dans quelques cas, l’extraire avant de pénétrer dans l’utérus
(voir p. 514).Cordon.1° PROCIDENCE. — Agir comme si elle n’existait pas.2° ENTORTILLEMENT. — Le cordon s’entortille autour de la main etdes doigts, et gêne l’exploration intra-utérine. — Rejeter lecordon de côté.3° OBSTACLE FOETAL.
 ; Grossesse simple.1° PARTIE FOETALE TROP ENGAGÉE. — La repousser si possible, sinon
la version est contre-indiquée.2° PROCIDENCE DU BRAS. — Cette procidence ne gêne sérieusement
la version que lorsque l’épaule est trop profondément
engagée.3° EXCÈS DE VOLUME DU FOETUS. — Cause discutable de difficultés
pour l’introduction de la main.CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 6894° MONSTRUOSITÉS. — En pareil cas, on sort des règles classiques
pour tomber dans l’imprévu.5° MOBILITÉ FOETALE EXCESSIVE. — Le foetus fuit devant la mainCelte
difficulté n’existe qu’avec un excès de liquide amniotique
 ; il suffit de faire écouler une certaine quantité de ce
liquide pour y parer.Grossesse double.1° GÉMELLITÉ. — La présence de deux foetus dans la cavité utérine
gêne le plus souvent d’une façon sérieuse les manoeuvres
nécessaires pour accomplir la version. En pareille occurence,
il ne faut prendre qu’un pied, afin d’éviter la possibilité
d’agir sur les deux foetus à la fois, au cas où chacun des
deux pieds saisis appartiendrait à un foetus différent.Conduite générale à tenir. — Si l’une des causes précédentes oppose un
obstacle absolu à la pénétration de la main et à la rencontre de la partie
foetale, l’accoucheur devra renoncer à la version, et recourir à une autre
thérapeutique pour terminer l’accouchement ; mais si la main parvenue dans
l’utérus ne peut arriver à prendre l’un des pieds du foetus, sera-t-on pour
cela obligé d’abandonner toute tentative de version ?En aucune façon, en l’absence d’un pied, on peut saisir un genou ; en l’absence
d’un genou, accrocher le pli de l’aine. Parfois un doigt introduit dans
l’anus, est, dans le cas d’évolution facile, un point d’appui suffisant pour
opérer la version pelvienne. (Procédé ano-pelvien de M. GUENIOT.) En somme,
pied, genou, aine, anus sont susceptibles au besoin de se suppléer ; mais le
pied ou le genou suffisent dans la généralité des cas.En cas de difficulté de trouver la petite partie foetale qu’on cherche, et
avant de retirer la main pour tenter l’introduction de l’autre, on pourra avec
avantage employer la manoeuvre suivante, qui serait bien appelée évolution
circulaire du foetus, et que j’ai mis à profit dans une présentation du thorax :
elle consiste à saisir au voisinage de l’équateur utérin la partie foetale, qui
se trouve sous la main, quelle que soit cette partie, et à lui imprimer, grâce
à un mouvement de rotation qui suit l’équateur, un quart, un tiers de
cercle ou même un demi-cercle ; si le foetus se présente par le sommet, la
position est changée, une OIGT par exemple, transformée en OIDT ; s’il se présente
par l’épaule, il y a également changement de situation, une dorso-postérieure
est par exemple modifiée en dorso-antérieure. Cette translation a
pour effet de déplacer avec tout le corps les petits membres du foetus, et de
les rendre facilement accessibles, alors qu’on les avait en vain cherchés
auparavant. Dans les cas difficiles, il ne faudra donc pas omettre de recourir
à cette manoeuvre.2° Au deuxième temps. -^ Évolution foetale.
Le pied saisi glisse dans la main fatiguée J ; s’il est suffisamment abaissé,1 On a conseillé, pour éviter ce glissement de la main, d’enduire la surface palmaire des
doigts de cendre ; c’est un moyen illusoire et peu aseptique.ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 44
il faut le maintenir à l’aide d’un lacsi, ou mieux à l’aide du forceps podalique,
plus facile à appliquer 2.

Il y à fixité de la présentation, de telle sorte que la partie foetale, qui se
trouve au détroit supérieur, ne remonte pas vers le fond de l’utérus ; on
essayera de la repousser par des manoeuvres externes ou internes 3.

En cas de résistance excessive, il ne faut pas insister trop vigoureusement
ou longtemps, sans quoi on s’exposerait à rompre l’utérus. La version
est alors contre-indiquée, et l’embryotomie ou exceptionnellement l’opération
césarienne, dont l’opportunité pourra être discutée avec un enfant vivant,
resteront comme ultime ressource.
1 Le lacs s’applique en faisant un noeud coulant, comme l’indique la figure. 487. — CeFig. 487. — Lacs appliqué.noeud est d’abord préparé sur le poignet de l’accoucheur, qui, à l’aide d’une pince ou de
la main libre, le fait ensuite glisser jusqu’au voisinage des malléoles du foetus.- Le forceps podalique, représenté par la figure 488, est plus facile et plus expéditif à
employer, alors qu’on l’a sous la main. _^Fig.488. —Forceps podalique.3 Dans ce but, Burton, Maygrier, avaient inventé une sorte de petite béquille d’ailleurs
inutile, et dont personne ne se sert actuellement.Baudelocque conseille de saisir un pied avec un lacs, et d’aller repousser la tête avec
une main introduite dans l’intérieur de la cavité utérine : Double manoeuvre de Baudelocque.
— Levret, et, après lui, Deulsch ont préconisé la manoeuvre suivante, qui peut
faciliter l’évolution, et qui consiste pour démarrer le foetus de son étreinte, à le soulever
et à lui imprimer un mouvement de rotation sur le grand axe de son corps, après quoi on
procédera à la version.
^_ CINQUIEME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 691 .

La rétraction utérine, moulant la paroi musculaire sur le corps foetal,
peut empêcher l’évolution ; le chloroforme donné à dose massive, sera le
meilleur mode de traitement, mais pour amener le relâchement il est bon que
l’anesthésie soit poussée très loin, sans toutefois aborder le degré où elle peut
devenir dangereuse. En cas d’insuccès, la version est contre-indiquée et doit
être abandonnée : embryotomie ou exceptionnellement opération césarienne.

Les tumeurs utérines ou périulérines n’opposent en général qu’un obstacle
peu marqué à l’évolution du foetus.

Dans le cas de gémellité, s’il est impossible de faire évoluer le foetus primitivement
saisi, on tentera la version sur l’autre foetus, qui permettra parfois
une réussite plus facile ; si les tentatives sont infructueuses, on reviendra au
premier. On procède un peu comme avec un attelage rétif, essayant successivement
de faire partir l’un ou l’autre cheval jusqu’à ce que l’un des deux se
décide au départ, entraînant son voisin récalcitrant.

S’il s’agit d’un monstre, opérer l’évolution comme il sera possible, sinon se
décider promptement à l’embryotomie et au morcelleme nt.
3° 
Pas de difficultés à la fixation foetale ; nous verrons avec l’extraction manuelle
celles qu’on peut rencontrer, alors qu’on remplace ce troisième temps
par l’extraction immédiate.
Au troisième temps. — Fixation.D. — PRONOSTIC ET APPRÉCIATION GÉNÉRALE

Le pronostic des diverses versions, qui viennent d’être étudiées, dépend
pour la mère et l’enfant :
De l’opérateur ;
De la variété de version employée ;
Des circonstances propres à chaque cas particulier.
L’opérateur doit être habile, et aseptique quand il doit agir dans les
organes génitaux, conditions banales sur lesquelles il est inutile d’insister.

D’une façon générale la gravité de chaque variété de version est d’autant
plus faible qu’on pénètre moins avant dans les organes génitaux ; c’est dire
que la version interne est la plus sérieuse, et l’externe la plus bénigne. — Il
faudra donc autant que possible préférer la version externe à la mixte et la
mixte à l’interne.

Quant aux diverses circonstances, qui peuvent faire varier le pronostic de
chaque cas en particulier, elles sont trop nombreuses pour que je tente d’en
faire ici rémunération. Toutes les complications, toutes les difficultés dont
il a été précédemment question, laissent facilement pressentir combien certaines
interventions peuvent dévenir périlleuses à côté d’autres relativement
simples et aisées.

Toutefois on peut dire que, faites habilement et en temps .voulu ces
diverses versions permettent le plus souvent de sauver mère et enfant, et
qu’elles constituent une des ressources thérapeutiques les plus précieuses de
l’obstétrique.
692 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
VI
FORCEPS
SOMMAIREI. Définition. —Historique.—Description instrumentale.1° Forceps croisé : unicourbe, bicourbe, tricourbe.
2° Forceps parallèle : — — —3° Forceps variés.II. QUAND le forceps doit-il être employé ?1° Indications.2° Contre-indications.3° Conditions requises.III. COMMENT le forceps doit-il être employé ?( Précautions préliminaires.
1° Forceps bicourbe . ! Application.' Difficultés.r Précautions préliminaires.
2° Forceps tricourbe. ) Application.' Difficultés.( Précautions préliminaires.
3° Forceps unicourbe. ^Application.v Difficultés.I. — DÉFINITION. — HISTORIQUE. — DESCRIPTION INSTRUMENTALELe forceps est une pince, à branches séparables, avec laquelle on peut saisir
le foetus, pour l’extraire des parties génitales.Anciennement on devait avoir pensé à attirer le foetus avec un instrument
en forme de pince ou de tenaille, mais il fallait, pour la réalisation de cette
idée, une modification bien simple en apparence, mais surprenante par ses
conséquences, et consistant à rendre indépendantes les deux branches de la
pince en question.Cette magnifique découverte fut faite au xvne siècle par PETER CHAMBERLEN,
qui naquit à Paris en 1560, et qui quitta la France en 1569 avec son père
WILLIAM CHAMBRELAN 1, huguenot, obligé de se réfugier en Angleterre avec
toute sa famille à cause des persécutions religieuses.En 1670, MAURICEAU ayant entendu parler des succès obstétricaux des
CHAMBERLEN, fit venir à Paris le petit-neveu de PETER CHAMBERLEN, HUGH
CHAMBERLEN et le pria de terminer un accouchement jugé impossible. HUGH
échoua et repartit en Angleterre, emportant son secret, connu seulement dans
sa famille.A la fin du xvne siècle, en 1699, le secret fut vendu par HUGH CHAMBERLEN à1 Chamberlen est la transformation anglaise de Chambrelan.
ROONHUYSEN (d’Amsterdam)  ; à partir de ce moment, la connaissance du forceps
se répandit.

1° Forceps unicourbe ou de Chamberlen (xvne siècle).

Le forceps de CHAMBERLEN se compose de deux branches, se divisant comme
toute branche de forceps, en manche, cuiller, partie intermédiaire ou articulation.
La figure 489 me dispense d’aborder les détails de l’instrument.
Fig. 489. — Forceps croisé unicourbe.
(CHAMBERLEN.) Fig. 490. — Forceps croisé unicourbe.
(SIMPSON '.) 
Ce forceps ne présente qu’une seule courbure, celle des cuillers, pour la
saisie de la tête, courbure céphalique ; c’est donc un forceps unicourbe 1. Ce
caractère peut être considéré comme dominant dans l’instrument de Chamberlen ;
nous en comprendrons l’importance après l’étude des autres variétés
de forceps.

On appelle :
Branche gauche,mâle ou à pivot, celle qui supporte le pivot de l’articulation
et qui est destinée à pénétrer du côté gauche des organes génitaux de la femme.
1 Le forceps unicourbe a, depuis l’invention de Chamberlen, été modifié de différentes
façons : un des meilleurs forceps unicourbes actuellement connus, et auquel on pourra
avoir recours, si on veut user de cette variété d’instrument, est celui de Simpson, représenté
par la figure 490, et dont l’emploi est très répandu en Angleterre. — Il existe un
autre forceps, bicourbe, dont il n’est pas question ici.694 ' " TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSBranche droite, femelle ou à mortaise, celle qui est percée de la mortaise
et qui doit pénétrer du côté droit du canal génital.Il importe de ne pas oublier ces dénominations que nous rencontrerons
constamment dans la description.Forceps bicourbe ou de Levret (xvme sièle).Au milieu du xvme siècle, trois accoucheurs, LEVRET, SMELLIE, PUGH, ontmodifié la courbure du forceps ; toutefois
la priorité de la modification
appartient à LEVRET, qui l’a publiée
en 1747.La figure 491 représente le forceps
LEVRET, légèrement modifié quant
aux détails, par les progrès de la fabrication
moderne, mais semblable
par sa forme générale à celui inventé
par le célèbre accoucheur français.
Lés cuillers sont fenêtrées, les manches
terminés par des crochets au
lieu des anneaux dont était porteur
le forceps de CHAMBERLEN. L’articulation
se fait au moyen d’une vis venant
s’emboîter dans une mortaise 1.Le forceps de LEVRET possède deux
courbures, d’où le nom de bicourbe :
la première céphalique, identique à
celle du forceps Chamberlen ; la seconde
pelvienne, destinée à adapter
la forme de l’instrument à celle du
pelvis, et dont on se rend bien compte
en examinant le forceps de profil.3° Forceps tricourbe ou de Tarnier
(xixe siècle).Au xviic siècle on s’était seulement
préoccupé de saisir la tête, et on n’avaitdonné au forceps que la courbure céphalique ; les accoucheurs du siècle
suivant, désireux d’adapter la forme de l’instrument à celle du bassin, lui ajoutèrent
la courbure pelvienne ; au xixe siècle, différents accoucheurs, HERMANN
de Berne, HUBERT de Louvain, HARTMANN, MORALÈ.S ont essayé d’adapter la
forme du forceps non seulement au bassin osseux, mais aussi au bassin mou
ou périnée et ont ajouté à l’instrument une nouvelle courbure, la courbure
périnéale.Le forceps le plus pratique et le plus complet à cet égard, publié par1 L’articulation primitive du forceps Levret était un simple pivot mobile.Fig. 491. — Forceps croisé bicourbe. (LEVRET.) 
M. TARNIER, en 1877, est arrivé après plusieurs modifications au type que je
vais décrire, le meilleur à l’heure actuelle.

Ce forceps, tricourbe, puisqu’il réunit à la fois les trois courbures céphalique,
pelvienne et périnéale, ressemble d’une façon générale à celui de LEVRET,
mais en diffère par trois points principaux :

1° Par la présence d’une vis de pression placée à côté de l’articulation pour
suppléer à l’action des mains en maintenant l’instrument fermé ;

2° Par l’addition de deux tiges mobiles, destinées à transmettre la traction ;

3° Par un manche de traction, qui s’adapte aux tiges précédentes, et qui
dessine la courbe périnéale.
Fig. 492. — Forceps croisé tricourbe. (TARNIER.) 
P, cuillers. — T, tiges de traction. — B, manche de traction. — V, vis de pression.
Grâce à cette disposition le forceps tricourbe présente les avantages suivants,
qui peuvent se résumer à trois :
Fig. 493. — Forceps tricourbe, permettant de tirer dans l’axe des cuillers.
1° Il permet de tirer dans l’axe du canal génital, qui n’est autre que celui
696
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

des cuillers, ce qu’on ne peut faire avec le forceps de LEVRET, à moins d’imprimer
à l’instrument un mouvement de bascule ou de levier ;

2° Il laisse-à la tête sa mobilité, puisque les tractions sont faites par un
appareil articulé sur les branches de préhension, qui sont abandonnées à
elles-mêmes après fixation de la vis de.pression ;

3° Il possède une aiguille indicatrice, constituée pa,r les manches de préhension,
qui, en révélant à l’accoucheur les mouvements de la tête encore
invisibles, sont d’un précieux secours pour savoir la direction dans laquelle
les tractions doivent être exercées.
Fig. 494.— Forcepsparallèle unicourbe.(THÉNANCE.) Fig. 495. — Forceps
parallèle bicourbe(VALETTE.) Fig. 496. — Forceps parallèle tricourbe.
(POULLET.) 
Les différents types de forceps étudiés jusqu’à présent sont à branches croisées,
mais de même qu’il existe deux types de pinces, les unes croisées (pinces
àforcipressure, par exemple) , les autres parallèles (pinces à dissection) , il y
a également, à côté des forceps croisés, des forceps à branches ptarallèles ;
dont les variétés, comme dans la catégorie précédente, peuvent être ramenées
à trois principales, Yunicourbe, le bicourbe, le tricourbe.
CINQUIÈME SECTION. - THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 697Ces trois modèles appartiennent à l’École Lyonnaise ;1° Forceps parallèle unicourbe, ou de THÉNANCE, 1781 (fig. 494)  ;2° Forceps parallèle bicourbe ou de VALETTE, 1857 (fig. 495)  ;3° Forceps parallèle tricourbe, ou de POULLET, 1887 (fig. 496).D’après des raisons connues en mécanique, les forceps à branches parallèles
ont pour avantage principal d’exercer sur la partie foetale, à l’extrémité
des cuillers, une compression moindre que les forceps croisés ; néanmoins,
et sans qu’on en sache bien la raison scientifique, leur usage, jusqu’à présent,
n’a pas prévalu ; aussi les laisserai-je de côté de même qu’une série
de FORCEPS VARIÉS, réalisant souvent une idée ingénieuse, mais dont la plupart
n’ont eu d’autre vogue que celle assurée par la notoriété de leur inventeur.Je citerai entre autres les forceps MATTEI (léniceps) , d’IlAMON (rétroceps) , de
POULLET (sericeps) , d’UvTTERnovEN, de BAUMERS, de SLOAN, de BELLUZZI, et différents
appareils de traction plus ou moins compliqués et destinés à s’adapter
au forceps ordinaire, tels ceux de CHASSAGNY, JOULIN, PROS, DELORE,
POULLET.II. — QUAND LE FORCEPS DOIT-IL ÊTRE EMPLOYÉ ?1° Indications.
L’étude des indications doit être divisée en deux chapitres :
Tantôt le forceps doit être promptement appliqué, alors qu’il y a danger
pressant pour la mère ou le foetus : forceps d’urgence.Tantôt l’indication est moins pressante, et laissée à l’appréciation de l’accoucheur
: forceps à volonté.a. FORCEPS D’URGENCE.L’application du forceps est indiquée d’une façon indiscutable, toutes les
fois qu’e ?i l’absence de contre-indication la vie de la mère ou de l’enfant est
mise en danger par la prolongation de l’accouchement.
Mère… Eclampsie ;Hémorragie génitale grave ;Maladie sérieuse produisant l’asphyxie ou l’asystolie.
Enfant. Procidence du cordon ;Expulsion de méconium (en dehors de la présentation du siège)  ;
Ralentissement des battements cardiaques.b. FORCEPS A VOLONTÉ.Ici il n’y a plus, comme tout à l’heure, indication urgente à appliquer le
forceps ; l’intervention peut être différée sans mettre en péril l’existence de
la mère ou du foetus, mais cette attente présente de sérieux inconvénients
pour l’un et l’autre, de telle sorte que l’accoucheur mettant en parallèle, d’une
part le danger du forceps, d’autre part les complications qui peuvent résulter
de la prolongation du travail, discute l’indication du forceps.
Les différentes causes qui peuvent réclamer l’application du forceps, sont:
L’inertie ou paresse utérine ; la contraction utérine est insuffisante à
expulser le foetus et demande à être suppléée.
La disproportion entre le foetus et la voie à traverser, soit qu’il existe un
foetus trop gros, ou un rétrécissement du bassin ; le résultat est le même
dans les deux cas.

Une anomalie dans un des temps de l’accouchement, notamment dans la
rotation de l’occiput (présentation du sommet) ou du menton (face) , alors
que ces parties foetales sont situées en arrière, et que leur rotation en avant
est nécessaire ou indispensable pour la terminaison de l’accouchement.
. En présence d’une de ces causes, quelle conduite tenir ?

Suivant leur tempérament, les accoucheurs se sont divisés en deux camps :
. Les partisans de V expectation, soutenant qu’il ne faut intervenir que lorsqu’il
y a urgence, et n’admettant, par conséquent, que la première catégorie
d’indications (forceps d’urgence).
Les partisans de l’intervention, disant qu’il convient d’appliquer le forceps
toutes les fois que, deux heures après l’achèvement de la dilatation, l’accouchement
n’est pas terminé spontanément.

Entre ces deux extrêmes, il convient de tenir un juste milieu, en basant
l’indication du forceps sur l’état général et l’état local (génital) de la
femme.

Quand l’intégrité dé l’état général est atteint par la durée de l’accouchement,
mieux vaut extraire le foetus. Le thermomètre sera ici le meilleur
guide, l’élévation de température (au-dessus de 38°) indiquant un état pathologique.
.
Localement, le séjour trop prolongé de la tête foetale en une même région
des organes génitaux doit, à cause de la compression exercée, faire craindre
la gangrène ou niveau du point comprimé et les fistules consécutives. Or,
une compression de plus de deux heures expose à ce fâcheux résultat.

Nous basant sur ces données, nous dirons : Vapplication du forceps doit,
en l’absence de contre-indication, être faite toutes les fois qu’après la dilatation
complète, la partie foetale qui se présente est restée plus de deux
heures au même niveau du canal génitali.

En résumé, le forceps (à volonté)  est indiqué quand, après la dilatation
complète 2, la température s’élève au-dessus de 38°, ou quand la partie
foetale qui se présente séjourne plus de deux heures dans la même région
du canal génital.

2° Contre-indications.

Les contre-indications à l’application du forceps sont au nombre de trois :
1 Ce qui ne veut pas dire qu’il faut intervenir deux heures après la dilatation complète,
mais seulement quand, après ce moment, la tète est restée pendant plus de deux heures
dans la même région des organes génitaux. — Si, après la dilatation complète, la tête a
séjourné une heure et demie dans l’excavation, une heure et demie au détroit inférieur,
une heure et demie sur le périnée, une heure et demie à la vulve, l’expulsion aura ainsi
duré six heures sans que l’indication du forceps ait été fournie par l’état local.2 Avant la dilatation complète, c’est-à-dire pendant la période de dilatation, les dangers,
de compression sont bien moindres, la partie foetale étant plus élevée, plus libre, et souvent
la poche des eaux intacte ; les dangers sont les mêmes au point de vue général,
mais les inconvénients du forceps à cette période de l’accouchement sont tels qu’il vauteux s’abstenir de toute intervention ; le remède serait pire que le mal.CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 6991° Il y a. présentation du thorax ou de l’abdomen ; le forceps, en effet, ne
peut être appliqué que sur l’une des trois présentations de l’ovoïde céphalique
(sommet, front, face) ou sur le siège ; son emploi est relativement rare
dans ce dernier cas, et même rejeté par quelques accoucheurs.2° Le col n’est pas suffisamment dilaté ou dilatable. •— On entend par col
suffisamment dilaté ou dilatable (voir p. 225) un col assez ouvert ou souple
pour laisser facilement passer le foetus. Si le forceps est appliqué avant cette
période, on fait un accouchement forcé, et on s’expose à des déchirures et à
des ruptures du segment inférieur. (Voir Accouchement forcé.) 3° Il y a un rétrécissement marqué du bassin. — Le forceps peut être
tenté jusqu’à sept centimètres, parfois même un peu au-dessous.3° Conditions requises.Les diverses conditions requises pour l’application du forceps sont :L’absence des contre-indications sus-mentionnées ;La rupture de la poche des eaux, qu’on peut provoquer quand elle n’a pas
eu lieu spontanément, de manière à appliquer le forceps non sur les membranes
i, ce qui serait une faute, mais directement sur la partie foetale ;Le diagnostic exact de la présentation et de la position ; si le toucher digital
ne suffit pas pour établir ce diagnostic, on aura recours, après anesthésie de
la femme, au toucher manuel.III. — COMMENT.LE FORCEPS DOIT-IL ÊTRE EMPLOYÉ ?Les trois variétés de forceps croisés étant actuellement plus ou moins en
usage suivant les pays, je décrirai successivement leur emploi dans l’ordre
que voici :Forceps bicourbe ;Forceps tricourbe ;Forceps unicourbe.1° Forceps bicourbe. (Modèle de LEVRET, voir p. 694.) 
1° PRÉCAUTIONS PRÉLIMINAIRES.Femme. — Mêmes précautions à prendre que pour la version interne. La
femme est placée en position obstétricale. Trois aides, un pour chaque jambe,
l’autre pour l’anesthésie, dont on peut se passer, mais à laquelle il vaut
mieux d’une façon générale avoir recours. — Évacuation préalable de la
vessie et, si possible, du rectum.Enfant. — Fil pour la ligature du cordon. — Comme pour la version, préparer
tout ce qu’il faut pour ranimer l’enfant en cas de mort apparente. —
Ne pas oublier l’auscultation du .coeur foetal, avant de procéder à l’intervention.Forceps. — Assurer l’asepsie de l’instrument en le flambant, en le frottant
avec une brosse à ongle et du savon, et le trempant pour terminer dans■' • On s’exposerait au dérapement de l’instrument, et au décollement du placenta par
l’intermédiaire des tractions exercées sur les membranes.
l’eau bouillante. Avant d’être introduit, le forceps doit être enduit d’un corps
gras (vaseline boriquée) sur la face externe des cuillers, afin de glisser sur
les organes génitaux maternels ; éviter, au contraire, d’oindre la face foetale
de l’instrument, afin qu’il ait moins de tendance à déraper.
•Accessoires. — Lit élevé, de la hauteur d’une table environ ; si le plan sur
lequel se trouve la femme n’est pas assez résistant, glisser, sous le matelas,
une planche, une rallonge de table, etc. — Avoir soin de ne pas opérer sur
un parquet trop glissant, pour, éviter les chutes au moment des tractions
énergiques ; prendre des précautions en conséquence.

Je ne répète pas les autres détails déjà mentionnés à propos de la version.

Avant d’aborder la description de l’opération, il importe de définir ce qu’on
entend par application directe, oblique, transversale ; car ces trois termes
reviendront souvent dans le cours de la description.
Application directe est celle qui est faite sur la tête directe, c’est-à-dire
dont la suture sagittale correspond au diamètre antéro-postérieur du bassin :
occipito-pubienne ou occipito-sacrée, s’il s’agit du sommet. La tête ainsi
placée se trouve en général au détroit moyen ou sur le périnée.
Application oblique est celle qui est pratiquée sur la tête oblique, la suture
sagittale correspondant à un des diamètres obliques du bassin, 0 IGA, OIGP,
OID A, OIDP, si la présentation est celle du sommet. La tête ainsi placée
se trouve en général au niveau de l’excavation pelvienne.
Application transversale est celle qui est effectuée sur la tête transversale.
La tête transversalement placée enOIDT duOIGT par exemple, est, en
pareil cas, retenue le plus souvent au détroit supérieur par un rétrécissement
pelvien.

2. OPÉRATION.
Il est indispensable de diviser cette étude en deux chapitres :

a. Opération envisagée d’une façon générale ;

b. Opération envisagée dans chaque cas en particulier.
a. Opération envisagée d’nne façon générale.
L’accoucheur doit introduire le forceps, articuler les branches, extraire
le foetus saisi par le forceps, d’où trois temps successifs :
~~ 1er temps. —Introduction ;
2e — Articulation ;
3e — Extraction.
1er temps. — INTROBUCTION.
■ Trois règles régissent le premier temps, la première concernant la mère,
la seconde le foetus, la troisième le forceps.
1° RÈGLE MATERNELLE.Branche droite1, saisie de la main droite, introduite à droite de la femme.

— gauche — gauche — gauche —

Comme l’a ajouté M. PAJOT, tout doit être gauche, sauf l’accoucheur !
1 Voir pour la définition des branches droite et gauche, page 693. — Le nom de la
branche est fourni par le côté de la mère vers lequel la cuiller doit être introduite.Pourquoi la branche doit-elle être saisie par la main homonyme ? —
Parce que l’autre main doit rester libre, pour conduire la cuiller dans l’intérieur
des organes génitaux. Si on saisissait la branche droite de la main
gauche, il faudrait recourir à la main droite pour diriger la cuiller vers le
côté droit du vagin, on se rendra compte de la difficulté de cette manoeuvre
en essayant sur un mannequin.
Pourquoi chaque branche doit-elle être introduite du côté homonyme de
la femme ? — Parce que la courbure pelvienne du forceps est faite de telle
sorte que la branche droite ne peut s’appliquer que du côté droit du bassin,
et la gauche du côté gauche, sans quoi l’instrument serait placé à contresens,
la concavité de la courbure pelvienne de l’instrument regardant la
concavité sacrée.
2° RÈGLE FOETALE.
Le foetus doit être saisi d’une oreille à l’autre i  ; s’il s’agit d’une présentation
de l’ovoïde céphalique, le diamètre pincé doit être :

Le bipariétal pour le sommet ;

Le bimalaire pour la face ;

Le bitemporal pour le front.
En cas de présentation du siège, choisir le diamètre bitrochantérien.
11 importe de saisir ainsi le foetus, de manière à avoir la prise plus solide.
3° RÈGLE INSTRUMENTALE.Toujours appliquer la branche gauche la première. — Si en effet on
introduit la branche droite la première, elle se trouve placée sous la gauche,
et pour procéder à l’articulation, on est obligé de faire le décroisement, c’està-dire
de changer l’ordre de superposition des branches.

Cette règle est discutée, et certains accoucheurs conseillent d’introduire la
première la branche qui doit être placée la plus en arrière, c’est-à-dire
suivant les cas, tantôt la droite, tantôt la gauche. C’est compliquer inutilement
les règles d’application du forceps ; pour ma part, j’introduis toujours
(sauf quelques cas spéciaux et exceptionnels) la branche gauche la première.

Telles sont les règles de l’introduction du forceps ; voyons maintenant
l’exécution en prenant comme exemple le cas le plus simple, une présentation
du sommet en occipito-pubienne, la tête à la vulve.
Introduction de la branche gauche (fig. 497-498). — Saisir de la main
gauche la branche gauche de la manière indiquée par la figure 497. Introduire
deux doigts de la main droite à la partie latérale inférieure de la
vulve. (Lorsque la tête est plus élevée il vaut mieux introduire les quatre
derniers doigts, dont l’extrémité va à la recherche du col, de manière à
éviter de perforer les culs-de-sac avec l’extrémité des cuillers ; mais lorsque
la tête est à la vulve, cette précaution est inutile, parce que l’orifice externe
est franchi par l’extrémité céphalique.) 

La branche est introduite, placée au moment de la pénétration en arrière
1Teneo lupum auribus (Pajot).

et latéralement (fig. 497)  ; elle est ensuite ramenée doucement sur le côté
Fig. 497.Début de l’introduction de labranche gauche.
de la tête, dans la position qu’elle doit définitivement occuper (fig. 498).
Fig. 498.Fin de l’introduction delàbranche gauche.Introduction de la branche droite (fig. 499-500). — La branche droite est

saisie de la main droite, la main gauche sert pour guider la cuiller, introduite
dans les organes génitaux, au-dessus de la branche déjà placée. — L’introduction
a lieu comme précédemment.

Fig. 499. — Début de l’introduction de la branche droite.

Erratum.— Par erreur, le pivot est représenté sur la branche droite, et la mortaise sur la gauche.
La branche droite est complètement introduite ; la main directrice, glissée
dans les organes génitaux, ne doit être retirée qu’après placement définitif
complet de la branche instrumentale.

L’introduction est terminée.
2e temps. — ARTICULATION.
Pour procédera l’articulation, c’est-à-dire à la réunion des deux branches,
on saisit avec chaque main l’extrémité des manches au moyen des crochets
(fig. 501) , et après avoir opéré le décroisement quand il est nécessaire l, on
1 II est nécessaire, quand on a introduit la branche droite la première.
établit le parallélisme des branches, ce qui est facile avec le point d’appui
1v> NiFig. 500.— Fin de l’introductionde la branche droite. -,_., i
produit par les crochets, et on articule en faisant pénétrer le pivot de la
Fig. 501. — Articulation. Emboîtement.
branche mâle dans la mortaise de la branche femelle. On prie alors, pendant
CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE7C5
qu’on maintient l’instrument, un aide de serrer la vis d’articulation (fig. 502).
Le forceps articulé, avant de procéder à l’extraction, on pratique le toucher
Fig. 502. — Articulation. — Application de la vis.(Les manches à ce moment doivent être horizontaux ; sur les figures oOl et o02, ils sont inclinés
eu arrière pour montrer le détail de l’opération.) Fig. 503. — Extraction. — La tête arrive à l’orifice vulvaire.
pour s’assurer que la tête est bien saisie et seule saisie. Si une anse de
ACCOUCHEMENTS. — 3° ÉDITION. 45706
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

cordon, ou un petit membre, était pincé entre la cuiller et la partie foetale,
il faudrait enlever le forceps, ou au moins la branche mal appliquée, pour
procéder à sa réintroduction.

Le forceps s’enlève de la façon suivante : on désarticule, après avoir
desserré la vis, et on retire d’abord la branche droite en lui faisant suivre
avec douceur un trajet absolument inverse à celui de l’introduction ; puis on
procède de même pour la branche gauche.

Le forceps est supposé bien appliqué, arrivons à l’extraction.
3e temps. — EXTRACTION.
(Fig. 803.) — Le forceps est saisi à l’aide des deux mains, ainsi que l’indique
la figure 803, la main gauche tirant en bas, et la droite au contraire en haut,

Fig. 504. — Extraction. — La tête franchit l’orifice vulvaire.

de manière à imprimer à l’instrument un mouvement de levier, indispensable
pour exercer les tractions dans l’axe.

(Fig. 804.) — Au moment où la tête va franchir la vulve, on saisit le forceps
d’une main, en élevant progressivement le manche, de façon à imprimer un
mouvement de déflexion à l’extrémité céphalique. Le pouce de l’autre main
est appliqué sur le périnée, maintenant la tête foetale, et modérant la rapidité
de la sortie, pour éviter les déchirures de cette région.
CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 707
b. Opération envisagée dans chaque cas particulier.
Le forceps peut être appliqué sur le sommet, la face, le front, le siège, la
tête dernière : autant de chapitres distincts à étudier.

1. SOMMET.

La partie foetale est arrivée dans le bassin mou, ou se trouve encore soit
au niveau de Y excavation, soit du détroit supérieur.
1e BASSIN MOU (du détroit moyen à la vulve). — APPLICATION PIRECTE. — Le
Fig. 505. — Rotation des
cuillers suivant l’axe des
manches. (Forceps bicourbe.) Fig. 5C6. — Rotation des cuillers suivant leur axe.
(Forceps tricourbe.) Les figures 505 et 506, quoique représentant deur forceps différents,
s’appliquent aussi bien à l’une qu’à l’autre variété.
sommet arrivé à" cette région de la filière génitale se trouve en général placé
en 0 P, exceptionnellement en 0 S.

OP.- C’est l’application la plus facile du forceps, celle que nous avons
prise pour type ; inutile d’y revenir ici.

0 S. — Le forceps est placé comme sur une tête en occipito-pubienne. —
L’extraction peut se faire de deux façons, soit en occipito-sacrée, soit en
708
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS

occipito-pubienne, après avoir imprimé à la tête un mouvement de rotation,
destiné à ramener l’occiput en avant.

Quand ce mouvement de rotation est possible, il est préférable d’y avoir
recours, car le dégagement en 0 P est propice à l’intégrité du périnée.

Le mouvement de rotation doit être exécuté suivant certaines règles très
importantes et dont la négligence peut avoir de graves inconvénients pour
la femme.

Si, en effet, on imprime le mouvement de rotation aux cuillers, ainsi que
l’indique la figure 808, leur extrémité décrivant un arc de cercle considérable,
lacérera les tissus maternels, et la manoeuvre, si elle n’échoue pas, ne
sera possible qu’aveê" un déploiement considérable de force.

Si, au contraire, on opère en plaçant les manches suivant un arc de cercle
comme le représente la figure 806, le mouvement deviendra facile et l’intégrité
des tissus maternels sera respectée.
Donc, faire décrire l’arc de cercle aux manches et non aux cuillers.

Quant au sens (droit ou gauche) dans lequel il faudra faire tourner l’occiput,
on se basera sur la situation du lambda, qui n’est pas mathématiquement en
arrière, mais incliné d’un côté ou de l’autre ; on imprimera le mouvement de
rotation, de manière à ramener l’occiput en avant par le plus court chemin.

2° EXCAVATION. — APPLICATION OBLIQUE. — La suture sagittale est placée
suivant l’un des diamètres obliques.

0 IGA. — Cuiller gauche, à gauche et en arrière. Cuiller droite, introduite
d’abord à droite et en arrière, puis ramenée en avant et à droite par un
mouvement de spire. [Mouvement de spire de Mme Lachapelle, fig. 807'.) 
Fig. 507. — Mouvement de spire de Mme LACHAPELLE.
OI G P. — Cuiller gauche, à gauche et en avant. Cuiller droite, à droite et
en arrière. — Mouvement de rotation pour ramener l’occiput en avant par le
' Toutes les fois qu’on doit appliquer une cuiller latéralement et en avant, il faut d’abord
l’introduire latéralement et en arrière, puis la ramener en avant par le mouvement
de spire de Mm° Lachapelle.CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 709plus court chemin. Le forceps se trouve, après ce mouvement de rotation,
placé à contresens, mais on peut cependant terminer ainsi l’extraction sans
inconvénients ; sinon enlever le forceps, et le réappliquer sur la tête amenée
en 0 P. —Au cas où la rotation serait impossible, extraire en 0 S.01 D A. — Cuiller gauche, à gauche et en avant. Cuiller droite, à droite et
en arrière, ramener l’occiput en avant et extraire.OIDP. — Cuiller gauche, à gauche et en arrière. Cuiller droite, à droite
et en avant. — Mouvement de rotation pour ramener par" le plus court chemin
l’occiput en avant. — Extraction en OP. Si la rotation était impossible,
extraire en 0 S.3° DÉTROIT SUPÉRIEUR. — APPLICATION TRANSVERSALE. — La tête à ce niveau
est en général placée transversalement.Si au détroit supérieur nous voulons saisir la tête comme précédemment,
d’une oreille à l’autre, il faudra introduire une cuiller directement en arrière
en rapport avec le promontoire, et l’autre en avant, derrière la symphyse
pubienne, mais ce mode d’application du forceps présente de sérieuses difficultés.
Aussi a-t-on proposé, ce qui est bien plus facile, de saisir simplement
la tête de l’occiput à la face ou encore de la bosse frontale d’un côté à la
bosse pariétale de l’autre côté.Donc, trois modes de saisie de la tête au détroit supérieur :
Saisie bipariétale 1 ;
Saisie occipilo-faciale ;
Saisie pariéto-frontale.La saisie bipariétale, la meilleure au point de vue théorique, présente en
pratique de sérieux inconvénients 2 :Sa difficulté relative.En plaçant une cuiller en avant, l’autre en arrière, on augmente le diamètre
bipariétal de l’épaisseur des cuillers, ce qui est d’autant plus fâcheux
que dans la plupart de ces applications il y a un rétrécissement du diamètre
promonto-pubien. La légère réduction opérée par le forceps ne compense
pas cet inconvénient.En saisissant la tète suivant le bipariétal, on empêche les oscillations de
ce diamètre, si utiles pour la facile descente de la tête à travers le détroit supérieur
rétréci.Aussi, les. deux autres modes de saisie sont-ils préférables. — On aura
recours comme règle à la saisie occipito-faciale 3 et dans les cas où on aurait
échoué, on tentera la pariéto-frontale ; la saisie bipariétale devra être
réservée pour des cas relativement rares et avec des formes spéciales de
bassin, alors par exemple qu’il y a rétrécissement transversal (la tête est' Méthode de Smellie. Voir Lepage. De l’application du forceps au détroit supérieur,
Thèse Paris, 1888.5 Voir Auvard. Travaux d’obstétrique, 1889, t. III, p. 44.3 Les craintes qu’on pourrait avoir de blesser la face avec la cuiller placée à ce niveau
ne son’, pas justifiées par l’observation, car les lésions produites ne sont qu’insignifiantes.
Les yeux, organes les plus sensibles de cette région, sont protégés par les rebords orbitales
et, sauf les cas où on se sert du forceps comme d’un véritable céphalotribe, ne
peuvent être lésés.
alors en 0 P ou 0 S) au lieu de Fantéro-postérieur, qui est la règle dans les
pelviviciations.

Ceci étant établi, abordons le détail pour chaque position :

OIGT. — Placer la cuiller gauche sur l’occiput, la droite sur la face. —
Faire descendre la tête dans l’excavation en position transversale ; la placer
en 0 P au détroit moyen et à partir de ce moment, suivant la souplesse des
tissus mous, terminer l’extraction en laissant le forceps dans la même position,
ou en le réappliquant pour saisir le diamètre bipariétal.

0 IDT. — Cuiller gauche sur la face ; cuiller droite sur l’occiput. —Faire
descendre la tête dans l’excavation en position transversale. — Ramener
l’occiput en avant et terminer comme pour l’O I G-T.

Dans l’un ou l’autre cas, si on veut avoir recours à la saisie pariétofrontale,
saisir d’une part la bosse frontale en avant et la bosse pariétale
tournée en arrière. Faire l’extraction comme dans la saisie occipito-faciale.
— Il arrive quelquefois que, sous l’influence des tractions et pendant que la
tête descend, le forceps se déplace et arrive à saisir les bosses pariétales,
heureuse transformation de la prise d’abord irrégulière, qui, en se produisant
dans l’excavation, facilite la suite de l’extraction 1.

2. FACE.

1° BASSIN MOU. — APPLICATION DIRECTE.

M P. — Même application que pour une occipito-pubienne. — Extraire en se
conformant au mécanisme"normal de cette position.

M S. —Même application que pour une mento-pubienne. Il est de toute
nécessité, pour terminer l’accouchement, de ramener le menton en avant,
sans quoi l’extraction sera impossible.

2° EXCAVATION. — APPLICATION OBLIQUE. •—Tout ce qui a été dit à propos de
la présentation du sommet s’applique exactement à celle de la face, avec
cette différence toutefois que pour le sommet on pouvait opérer le dégagement
en tournant l’occiput en avant ou en arrière ; dans la présentation de
la face, il est indispensable de toujours ramener le menton en ava'nt :
La face ne sort qu’avec le menton sous la symphyse.

3° DÉTROIT SUPÉRIEUR. — APPLICATION TRANSVERSALE. — Alors que la tête en
présentation de la face est encore au niveau du détroit supérieur, mieux vaut
recourir soit à la version podalique, soit à la réduction de la face en sommet
suivie au besoin d’une application de forceps.

Toutefois, si dans ces conditions on voulait appliquer le forceps sur la
face, il serait difficile de saisir la partie foetale transversalement comme le
sommet, c’est-à-dire du menton à la suture sagittale, et il serait préférable,
malgré toutes les difficultés qu’on pourrait éprouver, d’appliquer les cuillers
du forceps sur le diamètre bimalaire ; mais, je le répète, cette intervention
n’est pas à conseiller.
1 En étudiant les applications dans le bassin mou, dans l’excavation et au détroit supérieur,
je n’ai envisagé que les positions ordinairement observées à ces différents niveaux
de la filière génitale. Si la position était autre, on adopterait les mêmes principes donnés
à propos de chacune d’elles dans une autre région de la filière génitale ; il serait trop
long et inutile d’aborder tous les détails de ces nombreuses variétés d’application.
3. FRONT.

1° BASSIN MOU. —- APPLICATION DIRECTE. — Appliquer le forceps d’une oreille
à l’autre et extraire directement la tête, en imitant autant que possible le
mécanisme de sortie normale, que le menton soit tourné en avant ou en
arrière.

2° EXCAVATION. — APPLICATION OBLIQUE. — Appliquer le forceps comme dans
la présentation analogue du sommet, après avoir manuellement tenté de
fléchir la tête et de transformer en sommet si la déformation céphalique le
permet encore ; sinon extraire en présentation du front et amener autant que
possible l’occiput en avant.

3° DÉTROIT SUPÉRIEUR. — APPLICATION TRANSVERSALE. — Essayer de transformer
en sommet, ou, si les conditions sont propices, recourir à la version
podalique par manoeuvres internes ; sinon appliquer le forceps sur la présentation
du front, comme sur celle du sommet, et faire l’extraction en
ramenant l’occiput en avant.

4. SIÈGE.

Le forceps ne sera indiqué qu’avec une présentation du siège, mode des
fesses ; dans tous les autres cas saisir les pieds et pratiquer l’extraction
manuelle sera de beaucoup préférable.

Pour appliquer le forceps sur le siège, pincer le diamètre bitrochantérien et
pratiquer l’extraction en imitant le mécanisme normal de l’accouchement,
c’est-à-dire en ramenant sous la symphyse le trochanter qui en est le plus
rapproché. Le forceps, au moment de la sortie foetale, se trouvera placé une
cuiller en avant, l’autre en arrière.
8. TÊTE DERNIÈRE.
La tête dernière peut être retenue :
Soit par le bassin osseux ;
Soit par le segment cervico-utérin ;
Soit par le bassin mou.

Dans le premier cas, le forceps est un mauvais mode d’extraction ; la main
est de beaucoup préférable.

Dans le second, le forceps serait relativement meilleur, mais l’extraction
manuelle est encore plus sûre.

Dans le troisième cas, alors que les mains sont insuffisantes, le forceps constitue
une précieuse ressource pour l’extraction. Afin d’appliquer l’instrument
en pareil cas, il suffit, après avoir manuellement ramené l’occiput en avant,
de faire relever le tronc du foetus par un aide et de glisser chacune des cuillers
sur les parties latérales, de l’extrémité céphalique, comme pour une tête première
en occipito-pubienne. On opère le dégagement, en imprimant à la partie
foetale un mouvement de charnière autour de la partie inférieure de la symphyse
pubienne ; le sillon cervico-occipital de l’enfant restant au contact du
pubis maternel.

3. Difficultés.

Des difficultés peuvent se rencontrer à chacun des trois-témps de l’opération.

a. DIFFICULTÉS A L’INTRODUCTION.

1° Présentation connue, mais position indéterminable ; — A l’aide du
toucher manuel, on peut généralement déterminer la position, sinon on appliquera
le forceps en supposant l’existence d’une occipito-'pubienne ; la prise
aura ainsi de grandes chances d’être irrégulière, mais on arrivera.cependant
à opérer l’extraction quoique défectueuse.
1° Etroitesse du vagin et de la vulve. — Avec l’aide du chloroforme, il est""
exceptionnel que cette etroitesse oppose un obstacle sérieux à la pénétration
sinon on essayerait la dilatation manuelle progressive, ou au besoin on
aurait recours à des débridements avec un instrument tranchant.

3° Col introuvable. — Quand on introduit la cuiller, il faut avoir soin de
toucher le bord libre du col avec les doigts directeurs, placés dans l’intérieur
des organes génitaux, afin d’éviter la perforation d’un des culs-de-sac-. '■

Toutefois quand la partie foetale est très basse, au voisinage de l’orifice"
vulvaire, cette précaution sera inutile, le col étant trop éloigné pour être
facilement atteint et l’extrémité des cuillers n’ayant plus à pénétrer assez
profondément pour exposer à la blessure des culs-de-sac.
¥ L’instrument butte.— Quand l’instrument est mal dirigé, l’extrémité de
la cuiller vient butter contre les parois du vagin, soit contre la partie foetale,
spécialement sur le cuir chevelu, au niveau par exemple d’un pli de la peau
à cet endroit. Pour franchir cet obstacle, il faut éviter dé recourir àlaforce
qui exposerait à des lésions sérieuses, mais incliner les manches à droite et
à gauche jusqu’à ce que l’extrémité des cuillers trouve sa voie naturelle ; il
faut en somme procéder comme pour un véritablercathétérisme.

8° Difficulté du mouvement de spire. — Ce mouvement est difficile quand
on tente de l’exécuter avant que l’extrémité de la cuiller ne soit assez enfoncée
ou quand pour le faire on n’abaisse pas suffisamment le manche de l’instrument.
— Donc introduire préalablement la cuiller jusqu’au voisinage du cou
foetal, et franchement abaisser le manche du forceps.
b. DIFFICULTÉS A L’ARTICULATION '.

1° Branches à hauteur inégale. —De telle sorte que .la mortaise ne se
trouve pas en face du pivot, ce qui est causé le plus souvent par l’inclinaison
de la tête. ■— Abaisser la branche la plus élevée, dans l’étendue nécessaire
pour rendre l’articulation possible.

2° Branches non parallèles. — Ce qui est dû, dans les applications obliques,
à ce que le mouvement de spire n’a pas été suffisamment étendu pour
la branche antéro-latérale. — Compléter ce mouvement de spire en introduisant
dans les organes génitaux la main directrice.
i Parfois on éprouve à désarticuler l’instrument de grandes difficultés, et il faut aller
jusqu’à l’emploi de tenailles pour desserrer la vis d’articulation. — Cette difficulté est due
à ce que, dans les tentatives d’extraction, le parallélisme des cuillers a été détruit, de
telle sorte que la vis d’articulation se trouve faussée, ou subit.une pression notable qui
tend à la production de ce résultat et lui enlève sa liberté.
■ ■Impossibilité de rapprocher les branches. — Il arrive, le forceps étant
introduit, que le pivot se trouvant en face de la mortaise, on ne peut cependant
articuler par l’impossibilité de rapprocher les branches l’une de l’autre.

— Cet obstacle est dû, alors que la tête est élevée ou volumineuse (hydrocéphalie) ,
à ce que l’extrémité des cuillers, qu’on n’a pas suffisamment introduites ;
vient butter d’une part sur la partie la plus large de la tête et d’autre
part sur la paroi pelvienne, de telle sorte que si on veut par exemple rapprocher
le manche gauche de la cuisse gauche de la femme, ce mouvement
.devient impossible, de même pour le manche droit par rapport à la cuisse
"droite. — Pour éviter cet inconvénient, introduire les cuillers plus profondément
et l’articulation devient facile.

c. DIFFICULTÉS A L’EXTRACTION.

Les difficultés à l’extraction peuvent provenir de deux sources : tantôt de
h mère ou du foetus, tantôt de l’accoucheur lui-même.
\°Mère ou foetus, cause des difficultés. — Toute cause, amenant le rétrécissement
du canal génital, rend l’extraction difficile, parfois même impossible.
— Il en est de même de toute exagération de volume foetal (excès de
volume général, hydrocéphalie).

-Dans ces cas de disproportion entre le volume du foetus et le calibre du
canal génital, avec quelle intensité peut-on sans danger tirer sur le foetus par
l’intermédiaire du forceps ?

Avec le forceps bicourbe l’accoucheur peut déployer sans crainte toute la
force 'dont il est capable, à la triple condition : de ne pas s’arc-bouter en
prenant par exemple point d’appui contre le lit avec les pieds, de ne pas agir
par secousses et de tirer dans la bonne direction.

Il arrive souvent qu’après avoir échoué à une première application de
forceps, on réussit à une seconde ou même à une troisième, faite à une heure
d’intervalle environ. — Ce succès peut s’expliquer ou par un certain degré
de réduction de la tête, ou par une meilleure position de celle-ci, ou par la
diminution dans la résistance des parties molles maternelles. — Aussi, en
certains cas, a-t-on intérêt, après un échec, à faire une ou plusieurs tentatives
séparées par un certain intervalle.

. 2° Accoucheur, cause des difficultés. — Ou le forceps tient solidement la
tête qui ne descend pas, ou il dérape.

Dans le premier cas, tantôt la partie foetale est mal prise, quand, par
exemple, dans une présentation du sommet les cuillers sont trop rapprochées
du front et tendent à produire la déflexion, ou encore trop près du front avec
une présentation de la face, d’où tendance fâcheuse à la flexion ; tantôt la
prise est bonne, et ce sont les tractions qui sont faites dans une mauvaise
direction, comme dans le cas mentionné par M. PAIOT, OÙ un médecin, monté
sur le lit de la patiente, tirait sur le forceps verticalement de bas en haut.

— Il importe d’exercer des tractions dans l’axe du canal génital.

Quand le forceps dérape, c’est-à-dire s’échappe des organes génitaux sans
1 Avec le forceps tricourbe il devient dangereux de tirer de toute sa force, la déperdi
tion étant à peu près nulle avec cet instrument.

amener la partie foetale, la cause en est soit l’introduction insuffisante des
cuillers 1, soit la mauvaise saisie de la partie foetale, soit la mauvaise fabrication
du forceps (l’accoucheur en pareil cas est responsable du choix de son
instrument)  ; il suffit de signaler ces défauts pour mettre l’accoucheur en
garde contre eux.

2° Forceps tricourbe. (Modèle de M. TARNIER, voir p. 698.) 
1° PRÉCAUTIONS PRÉLIMINAIRES.
Les mêmes que pour le forceps bicourbe.

2° OPÉRATION.
L’introduction des cuillers se fait d’après les mêmes principes que pour le
forceps bicourbe.
L’articulation doit être-complétée par la fixation de la vis de pression et
l’adaptation des manches de traction.
L’extraction a lieu en saisissant simplement l’appareil de traction, et en
laissant libres les manches de préhension, qui forment l’aiguille indicatrice.
Fig. 508. — Extraction avec le forceps tricourbe. — La tête arrive à l’orifice vulvaire.
Il faut exercer les tractions (fig. 808) , de telle sorte qu’entre les manches de
préhension et ceux de traction, il y ait environ un travers de doigt d’intervalle.


Au moment où la tête franchit la vulve, on saisit le forceps de la main
gauche (fig. 809) , pendant que la droite maintient le périnée, de manière à
modérer la sortie de la tête et à prévenir la déchirure périnéale.

Pour accomplir la rotation avec le forceps tricourbe, il faut, pendant qu’on
maintient l’appareil de traction d’une main, imprimer avec l’autre main un
mouvement tournant aux manches de préhension, qui décrivent leur rotation
autour des branches de traction comme centre. (Voir fig. 806.) 
' D’autres causes peuvent encore favoriser le dérapement, par exemple la macération
du foetus, le petit volume de la partie foetale ; je ne les signale qu’incidemment, car l’accoucheur
ne peut rien contre elles.
CINQUIÈME SECTION. - THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 715
3° DIFFICULTÉS.
Les mêmes que pour le forceps bicourbe.
Fig. 509. — Extraction avec le forceps tricourbe. — La tête franchit l’orifice vulvaire.
3° Forceps unicourbe. (Modèle de SIMPSON, p. 693.) 
Cette variété de forceps est en général peu employée, sauf en Angleterre,
où l’usage de la position latérale gauche pour la femme en rend la manoeuvre
Fig. 510. —Position latérale. — Introduction de la branche inférieure. (PLAYFAIR.) 
relativement commode ; on introduira la cuiller inférieure la première, puis
716TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
la supérieure. Les figures 810, 811, 812, 513 indiquent le mode d’emploi du
forceps unicourbe dans la position latérale.
Fig. 511.— Position latérale. — Introduction de la branche supérieure.(PLAYFAIR.) 
Ce forceps a pour avantage son extrême simplicité : ses deux branches sont
identiques, et chacune d’elles peut servir alternativement de branche droite
Fig. 512. — Position latérale. —Extraction.' — La tête est encore profonde. — La ligne
ponctuée indique les positions successives de la main, à mesure que la tête avance.
(PLAYFAIR.) 
ou de gauche. Quand on veut, en l’employant, faire tourner la tête, le mouvement
de cercle des manches est inutile, car la courbure pelvienne n’existe

pas ; il faut imprimer simplement un mouvement de rotation aux manches
suivant leur axe.

Mais il a le sérieux désavantage de mal s’adapter à la courbe génitale et de
ne permettre de saisir la tête qu’avec difficulté, alors qu’elle est élevée.
Fig. 513. — Position latérale. — Extraction. —La tête franchit l’orifice
vulvaire. (PLAYFAIR.) 
Inutile d’insister ici sur les précautions préliminaires à l’application de ce
forceps, qui sont les mêmes que pour le bicourbe. Les difficultés présentent
également la plus grande analogie avec celles fournies par l’emploi de ce
dernier instrument.
IV. — PRONOSTIC ET APPRÉCIATION
De même qu’il existe trois versions, il existe donc trois forceps, Yunicourbe,
le bicourbe et le tricourbe.
Le plus simple est l’unicourbe, mais le plus puissant est certainement le
tricourbe, le bicourbe étant un intermédiaire entre les deux ; c’est donc au
forceps tricourbe qu’il faudra de préférence et surtout dans les cas difficiles
avoir recours.

Toutefois le forceps bicourbe bien manié suffit à terminer la plupart des
accouchements justiciables de ce mode d’intervention, aussi cet instrument,
surtout tel que l’a modifié M. PAJOT (fig. 814) étant bien moins encombrant
que le tricourbe, continuera-t-il longtemps à être employé par les médecins,
qui, exerçant à la campagne, ne peuvent transporter avec eux un arsenal
chirurgico-obstétrical compliqué.

Le pronostic du forceps est excellent pour la mère et le foetus alors que
l’instrument est bien employé ; mais entre des mains peu expertes et brutales,
il risque de devenir la source d’une série d’accidents :

POUR LA MÈRE :
Ruptures utérines, produites par l’introduction mal faite des cuillers, alors
que leur extrémité est enfoncée dans le tissu utérin, au lieu de pénétrer dans
l’espace qui sépare l’utérus du foetus.
Déchirures du col, amenées plutôt par le passage de la partie foetale que
par l’action directe du forceps.
Déchirures du vagin, soit au niveau du cul-de-sac, alors que l’introduction
est mal conduite, soit au niveau de la paroi antérieure ou postérieure, alors
Fig. 514. — Forceps brisé de M. PAJOT. (Forceps bicourbe.) 
qu’avec le forceps bicourbe on n’exerce pas suffisamment le mouvement de
levier ou qu’on l’exerce trop. Dans le premier cas, on laboure la paroi antérieure
du vagin en faisant deux sillons rétro-pubiens, dans le second, lésion
analogue sur la paroi postérieure. Le forceps tricourbe permet, alors même
qu’il est manié par des mains peu habiles, d’éviter ces lésions multiples, et
dues à la mauvaise direction des tractions.
Déchirures du périnée et de l’orifice vulvaire, qui sont ordinairement la
conséquence de déchirures de la partie inférieure du vagin ; ces déchirures
siègent le plus souvent sur les parties inféro-latérales de l’orifice vulvovaginal,
remontant plus ou moins haut sur le vagin.

POUR L’ENFANT :
Ecchymoses, plaies superficielles, produites par la compression des
cuillers sur la partie foetale. Ces lésions sont de peu de conséquence ; parfois
on note, surtout au niveau de l’extrémité des cuillers, de petites indurations
qui persistent un certain temps.
Céphalématome, se montrant chez les enfants prédisposés à cet accident.
Paralysie faciale, ayant lieu, quand l’extrémité de la cuiller vient comprimer
le nerf facial au niveau de sa sortie du crâne, c’est-à-dire au voisinage
de l’apophyse mastoïde.
CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 719
VII
EXTRACTION MANUELLE
SOMMAIREa. Définition, historique.b. QUAKD l’extraction manuelle doit-elle être faite ?1° Indications.2° Contre-indications.3° Conditions requises.c. COMMENT l’extraction manuelle doit-elle être faite ?1° Précautions préliminaires.
2° Opération.
■ 3° Difficultés.d. Pronostic et appréciation.A. — DÉFINITION. — HISTORIQUE
Lorsque le foetus se présente par le siège, l’accoucheur peut, en saisissant
avec la main les membres pelviens, pratiquer l’extraction, de même qu’il le
fait avec le forceps, quand il s’agit d’une présentation de l’ovoïde céphalique.
A côté de l’extraction par le forceps existe doncY extraction manuelle,
à la description de laquelle sera consacré ce chapitre.

L’histoire de l’extraction manuelle se confond avec celle de la version
interne podalique, pratiquée pour la première fois par CELSE et SORANUS,
mais c’est à tort que la plupart des auteurs actuels réunissent dans une
même description ces deux opérations, qui doivent avoir une individualité
absolument distincte, car modifier une présentation ou extraire un foetus
constituent deux interventions essentiellement différentes.
B.. — QUAND [L’EXTRACTION MANUELLE DOIT-ELLE ÊTRE FAITE ?
1° Indications.
Comme pour le forceps, l’étude des indications doit être divisée en deux
chapitres.:
Extraction manuelle d’urgence ;
Extraction manuelle à volonté.

a. EXTRACTION MANUELLE D’URGENCE.
L’extraction manuelle est indiquée d’une façon indiscutable, toutes les fois
qu’avec une présentation du siège primitive ou amenée par une version et en
l’absence de contre-indication, la vie de la mère ou celle de l’enfant est mise
en danger par la prolongation de l’accouchement.
Mère. . . Eclampsie.

Hémorragie génitale grave.

Maladie sérieuse produisant l’asphyxie ou l’asystolie.
Enfant . . Ralentissement des battements cardiaques.

b. EXTRACTION MANUELLE A VOLONTÉ.

Quand avec une. présentation du siège un pied est facilement accessible,
l’accoucheur, soit par hâte spontanée, soit sollicité par l’entourage, est tenté
de faire l’extraction manuelle, et d’.accélérer ainsi le terme du travail.

Cette tentative serait excusable, si sa réalisation n’était pas dangereuse
pour l’enfant. Mais, quand on pratique l’extraction manuelle, surtout avant
la dilatation bien complète, on s’expose au relèvement des bms et à la
déflexion de la tête, double accident dont nous verrons l’importance tout à
l’heure.

Aussi ne faut-il se décider à pratiquer l’extraction manuelle, en dehors de
tout danger maternel ou foetal pressant, que lorsqu’elle est réellement utile
à la santé et à l’heureux rétablissement de la mère, indication qui se présente
comme pour le forceps (voir p. 698) , ou quand la température de la
mère s’élève au-dessus de 38°, ou quand la partie foetale séjourne plus de
deux heures au même niveau du canal génital.

2° Contre-indications.

Les contre-indications sont au nombre de trois :

1° Présentation autre que celle du siège, à moins que la présentation ne
puisse être modifiée par une version podalique. Quand, avec une présentation
du siège, il s’agit d’une variété mode des fesses, l’extraction seraconteindiquée
s’il y a impossibilité d’abaisser un ou les deux pieds’.

2° Le col n’est pas suffisamment dilaté ou dilatable (voir p. 224). Si on ne
respecte pas cette contre-indication, on pratique l’accouchement forcé, et on
expose la vie du foetus, dont la tête dernière sera, malgré tous les efforts et
l’habileté de l’opérateur, retenue par le col incomplètement ouvert, un temps
assez long pour amener une asphyxie mortelle.

3° Rétrécissement du bassin (par viciation osseuse ou par la présence d’une
tumeur, un fibrome utérin par exemple) empêchant l’introduction de la
main, et à plus forte raison le passage du foetus intact.

3° Conditions requises.

Les diverses conditions requises pour l’extraction manuelle sont :
L’absence des contre-indications sus-mentionnées ;

La rupture de la poche des eaux, facile à opérer, alors qu’elle n’a pas eu
lieu spontanément.
4 Cependant, avec un siège mode des fesses, alors que la partie foetale est assez basse,
il sera parfois possible de l’extraire manuellement, à l’aide des index glissés en crochet
dans les plis de l’aine.CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 721C. — COMMENT L’EXTRACTION MANUELLE DOIT-ELLE ÊTRE FAITE ?
1° Précautions préliminaires.

La femme doit être placée en position obstétricale comme pour le forceps
et la version interne. — Lavage vagino-vulvaire préalable. — Anesthésie à
volonté, suivant la femme et suivant les aides dont on dispose.

A l’égard de l’enfant et de l’accoucheur, mêmes précautions que pour la
version interne.

2° Opération.
Trois temps : Saisie des pieds.

Extraction du tronc.
Extraction de la tête.
1ertemps. — SAISIE DES PIEDS.
Introduire la main droite dans les organes génitaux, de manière à saisir
suivant la facilité des cas un seul ou les deux pieds.
Fig. 515. — Saisie des membres inférieurs.
Si l’extraction succède à la version interne, ce premier temps se trouve
tout exécuté, car la main attire au dehors le ou les pieds, qui ont servi de
point d’appui pour faire évoluer le foetus.
ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. *"722
TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
2etemps. — EXTRACTION DU TRONC

Pendant toute l’extraction, prier un aide d’appuyer fortement sur le fond
de l’utérus et de le comprimer avec ses deux mains.
Membres inférieurs (fig. 818). — Saisir à pleines mains le ou les deux
membres inférieurs abaissés, et tirer fortement en bas dans la direction
supposée de l’axe du détroit supérieur.
Siège (fig. 816). — Aussitôt que le siège apparaît à la vulve, le saisira

Fig. 516. — Saisie du siège.

pleines mains, en le recouvrant au besoin d’un linge sec pour empêcher le
glissement, continuer les tractions en bas.
Abdomen (fig. 817). — Dégager l’abdomen sans changer les mains de place.
Ne jamais saisir l’abdomen à pleines mains, à cause des lésions qu’on
pourrait ainsi produire sur les viscères contenus dans cette cavité. — Aussitôt
que le cordon devient visible, exercer des tractions sur le bout placentaire
(et non sur le bout foetal) , de manière à constituer une anse et à éviter les
tiraillements auxquels cette tige serait exposée sans cette précaution.
Thorax. — Continuer à exercer des tractions sur le siège, en dirigeant la
colonne vertébrale vers le milieu de la branche ischio-pubienne, de manière
à ce que la tête, en arrivant dans l’excavation, s’oriente facilement et naturellement
en occipito-pubienne. — Si on laisse la colonne vertébrale en
arrière, la tête se placera en occipito-sacrée (d’où des difficultés pour le dégagement
de cette extrémité foetale)  ; si on la place franchement derrière la
symphyse pubienne, l’ovoïde céphalique s’engagera difficilement dans le
détroit supérieur, car ses grandes dimensions (diamètre occipito-mentonnier) 

se trouveront en rapport avec les petites dimensions du bassin (diamètre
promonto-pubien).
Fig. 517. — Libération du cordon.3eTemps. — EXTRACTION DE LA TÊTE. — Quand la tête est petite, bien fléchie,
ia voie génitale large et souple, et quand l’expression abdominale a été bien
Fig. 518. — Extraction manuelle (manoeuvre de MAURICEAU).
faite, il arrive parfois que l’ovoïde céphalique après l’expulsion des épaules,
sort brusquement des organes génitaux, comme éjaculé.
724 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSMais le plus souvent il faut aider à sa sortie, ce qu’on fera en se conformant
à la Manoeuvre de Mauriceau (fig. 818) (voir aussi p. 311)  :Cette manoeuvre consiste à introduire un ou deux doigts ' (index et médius) 
dans la bouche de l’enfant, à placer l’autre à cheval sur le cou du foetus.
— Les tractions exercées à l’aide des deux mains ainsi placées, doivent
fléchir la tête et lui imprimer un mouvement de charnière autour du sillon
occipito-cervical, amené sous le pubis de la mère 2.3° Difficultés.Au1ertemps. — SAISIE DES PIEDS. — A moins d’obstacle sur le trajet du
canal génital, il est rare que cette saisie soit difficile. — En cas de grossesse
gémellaire se contenter de saisir un pied, afin d’éviter de tirer sur deux
membres appartenant à deux foetus différents.Au2etemps. — EXTRACTION DU TRONC.Tractions sur le mauvais pied. — Le mauvais pied pour le dégagement
du siège est le postérieur, la fesse antérieure venant s’accrocher à la symphyse
pubienne. — On évitera cet obstacle, en tirant fortement en arrière.Foetus à cheval sur le cordon.— La tige funiculaire est engagée entre les
cuisses du foetus — Il suffit de libérer le cordon ainsi pincé.Relèvement des bras. — A l’état normal les membres thoraciques sont
croisés et fléchis en avant de la poitrine, mais, quand on tire sur le foetus
pour opérer l’extraction, il arrive presque constamment que ces membres se
relèvent et viennent se placer sur les côtés de la tête.Ce relèvement peut avoir lieu en avant et suivant le plan antérieur du
foetus ; ou exceptionnellement en arrière, le long de la colonne vertébrale.Tantôt un seul bras, tantôt et plus souvent les deux bras sont relevés.Le diagnostic de cette complication est facile à porter, il suffit de regarder
le foetus, dont le thorax sort des organes génitaux sans être accompagné
par les deux petits membres qui en dépendent. — On a également indiqué
le moyen de diagnostiquer, surtout par l’exploration de l’angle inférieur de
l’omoplate, le relèvement antérieur du postérieur ; en pratique, on ne s’attarde
pas à ce diagnostic, et comme presque toujours le relèvement a lieu
en avant, on opère l’abaissement en supposant cette variété, et c’est dans le
cas de difficulté seulement qu’on pense au relèvement en arrière et qu’on
change la direction de la manoeuvre.Quand les bras sont relevés, il faut se garder de tirer en bloc sur le foetus
dans l’espoir que tête et .membres viendront simultanément ; si on opère
ainsi, l’extraction sera impossible, à moins, d’un foetus relativement petit.Il faut abaisser successivement les bras, d’une façon différente, suivant1 De la main la plus commodément orientée pour cette manoeuvre. ! On a également conseillé pour l’extraction de la tête un autre procédé, décrit sous le
nom de Manoeuvre de Prague (KIWISH) , qui consiste alors que la tête dernière est placée
en occipito-pubienrte, à saisir le foetus par les pieds et par le cou, et à lui imprimer un
brusque mouvement de bascule, qui élevant les pieds en l’air amène le dégagement de
la tête. Cette manoeuvre, bien inférieure à celle de Mauriceau, ne doit être employée que
d’une façon exceptionnelle.
que la tête est arrivée au détroit moyen, ou encore retenue au détroit
supérieur.

1° Tête au détroit moyen. — Commencer le dégagement par le bras postérieur,
le plus facile à dégager.

Après avoir fortement relevé le foetus, de manière à rendre plus accessible
le bras postérieur, introduire dans les organes génitaux maternels les trois
Fig. 519. — Extraction manuelle, abaissement du bras postérieur.
premiers doigts de la main homonyme du membre thoracique qu’on veut
dégager, saisir le bras, c’est-à-dire la partie numérale du membre, et plaFig.
520. — Extraction manuelle, abaissement du bras antérieur.
çant les doigts parallèlement à ce segment 1, abaisser le bras en lui faisant
suivre un chemin inverse à celui qu’il a dû prendre pour se relever. —Il faut,
comme l’a dit M. PAJOT, faire moucher le-foetus. — Dans les cas excep1
Si on les place perpendiculairement, et si on tire en formant crochet, on s’expose à
la fracture de l’humérus.
tionnels où l’abaissement serait ainsi impossible, l’essayer dans la direction
contraire, en faisant gratter le dos avec la main.

Quand le bras postérieur est dégagé, reporter fortement en arrière le tronc
du foetus, pour faciliter l’accès du membre antérieur, introduire de même
dans les organes génitaux les trois premiers doigts dé la main homonyme
du membre : abaisser en procédant de même que pour le bras postérieur. ■

2° Tête au détroit supérieur. — Quand la tête est retenue au détroit 1 supérieur,
par un rétrécissement du bassin par exemple, il faut procéder de
même au dégagement successif de chaque bras, mais ici au lieu de commencer
par le postérieur, il vaut mieux abaisser d’abord l’antérieur, qui est’
le plus accessible, car il n’est séparé de la main que par la hauteur du pubis,
tandis que le postérieur se trouvant au niveau du promontoire, il faut pour
arriver à lui franchir le périnée, le coccyx et le sacrum.
Au3etemps. —EXTRACTION DE LA TÊTE.

L’obstacle à l’extraction de la tête peut siéger :
Soit au niveau du détroit tyVfpkeur, rétrécissement du bassin ; la plupart
des pelviviciations, qu’on rencontre en pratique, amenant la réduction du
diamètre promonto-pubien.
Soit au niveau de l’excavation, col de l’utérus, qui insuffisamment dilaté,
emprisonne la tête en étranglant le foetus.
Sait au niveau du périnée, résistance excessive du plancher périnéal.

La conduite à tenir dans ces différents cas sera la suivante :

Au détroit supérieur. Obstacle pelvien. — Saisir la tête par la manoeuvre
de MAURICEAU déjà décrite.

La fléchir.

Tourner légèrement la face en arrière 1

Imprimer à la tête un mouvement de pompe bipariétal, c’est-à-dire en
essayant d’abaisser successivement l’une et l’autre tubérosité pariétale.

Pendant toute cette manoeuvre faire exécuter l’expression abdominale par
un aide, expression qui devra surtout porter sur la région frontale du foetus.

Ne pas employer le forceps.

Dans l’excavation. Obstacle cervico-utérin.—Attirer la tête en employant
la manoeuvre de MAURICEAU.

Employer le forceps en cas d’insuccès.( ?).

Au niveau du périnée. Obstacle périnéal. — Attirer la tête en employant
la manoeuvre de MAURICEAU.

Employer le forceps en cas d’insuccès. (Voir la manière de l’appliquer
page 711.) 

D’une façon générale, la tête doit être placée pendant toutes ces manoeuvres
:
Transversalement au détroit supérieur ;
Obliquement (avec l’occiput antéro-latéral) dans l’excavation.
Voir pour les détails mes Travaux d’obstétrique, t. III, p. 3.Antéro-postérieurement (et l’occiput en avant) au détroit moyen et pendant
tout le trajet périnéal.

Si latète, arrivée sur le périnée, se trouve située l’occiput transversalement
ou en arrière, il faudra, en plaçant les maiiis comme pour la manoeuvre
' de MAURICEAU, lui imprimer un mouvement de rotation, qui ramène l’occiput
en avant 1.

Dans certains cas, alors qu’une personne imprudente a tenté d’entraîner
la tête sans employer la manoeuvre de Mauriceau, et en tirant simplement
sur le tronc du foetus, on observe la déflexion de la tête au détroit supérieur
et raccroçhement du menton, en une région quelconque de ce détroit, surtout
au niveau de la symphyse pubienne. —Pour opérer l’extraction en pareil
cas, et pour pouvoir la mener à bien, il faut à tout prix fléchir la tête, en
ayant recours à la manoeuvre de Mauriceau ; cette manoeuvre sera possible
à moins que la tête défléehie n’ait pénétré dans l’excavation, l’occiput s’engageant
le premier ; avec cet engagement de la tête défléchie, il n’y a d’autre
ressource pour terminer l’accouchement, s’il est encore possible, que de
continuer les tractions sur le tronc, et l’on pourra dans des cas favorables,
mais très exceptionnels, voir l’occiput venir se dégager à la vulve et le reste
de l’ovoïde sortir ensuite ; sinon il faudra recourirà l’embryotomie, à laquelle
on se décidera promptement, car le foetus succombe rapidement dans ces
faits de dégagement dystocique de la tête dernière.
D. — PRONOSTIC ET APPRÉCIATION

Le pronostic de l’extraction manuelle, favorable pour la mère alors que
l’opération est bien faite, doit toujours être réservé pour le foetus, à cause
des nombreuses et inattendues difficultés qui peuvent surgir, et dont l’accoucheur
le plus habile n’.est pas toujours maître en un temps assez court pour
que l’enfant ne succombe pas.

En effet, une extraction au forceps (présentation de l’ovoïde céphalique) 
peut durer assez longtemps sans compromettre l’existence de l’enfant, mais
une extraction manuelle (présentation du siège) , si elle n’est pas opérée en
quelques minutes n’amène qu’un enfant mort.

Les différents accidents auxquels le foetus est exposé pendant cette extraction,
sont :

Les déchirures de la peau, qui ne s’observent guère qu’en cas de macération ;


Les épancle.nents de sang, suite des contusions plus ou moins étendues ;

La paralysie des membres supérieurs par compression du plexus cervical,
et qui sont, pour l’extraction manuelle, le pendant des paralysies faciales
observées avec l’extraction du forceps ;

Les luxations de la colonne vertébrale, de la hanche ;

Des fractures diverses, notamment de la clavicule ou des décollements
épiphysaires.
4 Ce mouvement de rotation est relativement facile, si on fléchit bien la tête préalablement ;
il est.préférable aux tentatives de dégagement en occipito-sacrèe. _,.j728 . TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSVIII
EXPULSION PROVOQUÉE
SOMMAIREa. Définition. Historique.Avortement et accouchement prématuré, provoqués.b. QUAND l’expulsion doit-elle être provoquée ?1° Indications.2° Contre-indications.3° Conditions requises.c. COMMENT l’expulsion doit-elle être provoquée ?1° Procédés divers,2° Opération : Manuel. Difficultés. Complications.d. Pronostic et appréciation.A. — DÉFINITION. HISTORIQUE
L’interruption prématurée de la grossesse est parfois nécessaire pour la
santé de la mère ou celle de l’enfant, aussi, imitant l’exemple donné en
certains cas par la nature, l’accoucheur a-t-il songé à solliciter cette interruption ;
telle a été l’origine de Y expulsion provoquée ou artificielle.

Divisions :

Expulsion provoquée pendant les six premiers mois : avortement provoqué ;


Expulsion provoquée pendant les trois derniers mois : accouchement prématuré
provoqué.

1690. — Une sage-femme de Silésie, Justine SIEGMUNDIN, ose, pour la première
fois, rompre les membranes pendant les derniers temps delà grossesse
pour provoquer l’accouchement (accouchement prématuré).

1787. — Cette opération est acceptée à un congrès de Londres, et mise en
pratique par MACAULAY.

1768i — W. COOPER préconise non seulement la provocation de l’accouchement,
mais aussi celle de Y avortement.

1804. — WJENZEL se fait en Allemagne le défenseur de l’expulsion provoquée.


1831. — STOLZ pratique le premier en France l’accouchement prématuré
provoqué, condamné en 1827 par l’Académie.

1842. — P. DUBOIS tente le premier en France l’avortement provoqué.

Actuellement, ces deux opérations, que leur analogie doit faire décrire
ensemble, sont partout acceptées.
CINQUIÈME SECTION. - THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 729
1° Indications.
B. — QUAND L’EXPULSION DOIT-ELLE ÊTRE PROVOQUÉE ?1. Il y a disproportion entre la filière pelvienne et le foetus.
Causes : soit une pelviviciation, soit l’excès de volume du foetus, soit l’une
et l’autre combinés.

1° PELVIVICIATIONS :
Au-dessus de 9 centimètres Accouchement à terme.

De 6 à 9 centimètres Accouchement prématuré pr'ovoque.
Au-dessous de 6 centimètres… Avortement provoqué.
L’accouchement prématuré doit être provoqué au terme indiqué par le
chiffre même qui mesure le rétrécissement pelvien.

Bassin de 6 cent. Provocation à 6 mois (début du 7e mois).

— 6 1/2 — 6 1/2 (milieudu7<= —

— 7 — 7 (début du 8e —
_ 7 1/2 — 7 1/2 (milieu du 8e —

— 8 — 8 (début du 9° —

— 8 1/2 — 8 1/2 (milieu du 9e —

L’avortement provoqué doit être fait autant que possible, soit pendant les
deux premiers mois, soit dans les 8° ou 6e mois de la grossesse, car c’est
pendant les 3° et 4e mois que les hémorragies sont le plus à redouter.

2° EXCÈS DE VOLUME DU FOETUS.
. Cette cause de dystocie, étudiée page 829, peut constituer une indication
des plus nettes d’accouchement prématuré artificiel, mais en dehors des
renseignements, que fournit le palper et le volume des enfants précédents,
l’époque exacte à laquelle l’expulsion doit être provoquée, étant difficile à
déterminer avec précision, est laissée à l’appréciation forcément arbitraire
de l’accoucheur.

3° PELVIVICIATION ET EXCÈS DE VOLUME DU FOETUS.
Quand ces deux circonstances sont réunies, on se basera pour l’indication
et pour l’époque de l’expulsion provoquée, sur ce qui a été dit pour chacune
d’elles séparément. Mais la palpation, permettant de comparer le volume de
la tête aux dimensions pelviennes, par la manoeuvre qu’on pourrait appeler
Yêpreuve céphalo-pelvienne 1, rendra, comme tout à l’heure, de précieux
services, quand il s’agira de poser cette indication.
 ». II n’y a pas de disproportion entre la filière pelvienne et le foetus.
L’indication peut être fournie par la mère ou le foetus.
1 Voir page 473.
MÈRE.

Tout état grave, susceptible d’être heureusement modifié par l’interruption
de la grossesse, devient une indication d’expulsion provoquée.

Tels sont :
Les vomissements incoercibles ;
L’anémie grave, pernicieuse ; .
Toute maladie grave des poumons (asphyxie) , du coeur (asystolie) , des
reins (urémie) , menaçant l’existence de la femme et capable d’être améliorée
par l’expulsion de l’oeuf.

LOHLEIN a provoqué l’accouchement à 8 mois dans un cas de cancer du
rectum, afin de pouvoir opérer la femme de son néoplasme dont l’envahissement
était rapide.

En cas d’indication maternelle, l’expulsion provoquée, accouchement prématuré
ou avortement, ne devra être décidée et pratiquée, que si l’existence
de la femme est mise en péril par la continuation de la grossesse, et si l’expulsion
ne doit pas être la goutte d’eau qui fera déborder le vase déjà plein,
en brusquant le dénouement d’un état désespéré.
FOETUS. ■ - ■
L’indication foetale est fournie par l’état pathologique étudié (p. 838) sous
le nom de mort habituelle ; en pareil cas, on sera autorisé, pour sauver
l’enfant, à pratiquer l’accouchement prématuré une huitaine de jours environ
avant l’époque à laquelle le foetus succombe habituellement. — L’indication
disparaît, si la mort précède le dernier trimestre de le grossesse.

2° Contre-indications.

Les contre-indications sont au nombre de trois :

1° La, mort du foetus ; provoquer l’expulsion est en pareil cas inutile, car
elle ne tardera pas à se produire spontanément ; d’ailleurs la mort du foetus
résout la plupart des questions, qui avaient soulevé l’indication de l’expulsion
provoquée.

2° L’état grave de la mère, susceptible de se terminer fatalement, sous
l’influence de l’expulsion provoquée. Si en effet l’opération est faite pour
sauver la mère, elle irait contre le but qu’on se propose, et si elle doit sauver
l’enfant, mieux vaut, étant donné la mort imminente de la femme, attendre
le moment favorable pour pratiquer l’opération césarienne ou l’accouchement
forcé.

3° La volonté formelle de la mère, qui, en pleine possession de son intelligence,
désire pour sauver son enfant aller à terme et subir l’opération césarienne.
Cette contre-indication ne s’adresse qu’à l’avortement provoqué.

Conditions requises.

Les différentes conditions requises pour l’expulsion provoquée sont :

1° L’absence des contre-indications précédemment énoncées.

2° Le diagnostic exacide l’époque de la grossesse, quand il.s’agit d’accou-

chement prématuré, car l’époque de l’intervention n’est pas indifférente ; le
diagnostic même de la grossesse, alors que f avortement est en cause.

3° La connaissance précise de la vicialion pelvienne, et du degré de cette
viciation, élément indispensable pour déterminer l’époque de l’expulsion
provoquée.

PRÉCAUTION : Toutes les fois que l’accoucheur se décide à provoquer un
accouchement et surtout un avortement, il ne devra jamais prendre seul
cette détermination, mais le faire en commun avec un ou deux confrères,
afin d’éviter tout commentaire malveillant au sujet de cette opération,
qu’on pourrait dire pratiquée dans un but criminel.
C. — COMMENT L’EXPULSION DOIT-ELLE ÊTRE PROVOQUÉE ?

Les différents moyens proposés peuvent être classés de la façon suivante :
1° Moyens indirects :I 1° Anciens auteurs Rue, if, Sabine.•lo K-TrpvFs \ 2° Bongiovanni Seigle ergoté.i INTERNES < 3o Sayre Sulfate de quinine.' 4° Mari-Aulet Chlorhydrate de pilocarpine.I 1° D’oulreponl Frictions utérines, massage.) 2° Schreiber, Simpson .. Électricité galvanique faradique.I EXTERNES i 3= Gardien " Bains chauds répétés.( 4° Friedreich, Scanzoni. Sinapismes,ventousessurmamelles.2° Moyens directs :f 1° Schoeller Tampon vaginal.1° SUR LE COL: ) 2° Huler, Broun Vessie vaginale, kolpeurynter.( 3° Kiwisli Douches sur le col./ 1° Kluge Éponge préparée.) 2° Van Leynseele Laminaire.2° DANS LE COL , 30 j^arnes^ Chassagny… Sac de caoutchouc.\ 4° Auvard Pince excitatrice.3° DANS L’UTÉRUS :■ 1° Krav.se Sonde élastique.: 2° Schweighauser…….. Injection utéro-ovulaire (eau ou gly\cérine).a. Corps non dila- ) 30 jfamnion Décollement des membranes avec letable ) doigtif 4° Solovjief Tampon de gaze iodoformée dans le\ col et le segment inférieur.f 1° Tarnier Ballon.\ 2° Pajol Ballon de Tarnier, modifié.b. Corps dilatable. \3„champelier de Ribes.. Ballon inextensible.( 4" Treub Sonde et condom.' 1° Scheel Trocart (perforation des membranes\ -' au niveau du col).4° DANS L’OEUF \ 2o j\feissner Trocart (perforation des membranesf loin du col).
Parmi ces nombreux moyens je ne m’arrêterai pas aux indirects, qui ont
été abandonnés à cause de leur action très incertaine et variable. — Les
moyens directs sont beaucoup plus sûrs, et ils le sont d’autant plus que leur
action s’exerce plus près de l’oeuf, c’est dire que les moyens qui agissent sur
732 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSla surface cervicale ou dans le col, sont inférieurs à ceux qui pénètrent dans
la cavité du corps de l’utérus ou dans l’oeuf même.Les quatre meilleurs procédés pour provoquer l’expulsion de l’oeuf sont:
la perforation des membranes, l’introduction dans l’utérus d’un corps non
dilatable, ou d’un corps dilatable, l’application de la pince excitatrice.1° La perforation des membranes a l’inconvénient de priver le foetus d’une
partie de son liquide amniotique et parla même de l’exposer davantage aux
dangers de l’accouchement ; aussi, à moins qu’il ne s’agisse d’avortement où
la vie du foetus est indifférente, vaut-il mieux donner la préférence à un des
deux moyens qui suivent.2° L’introduction d’un corps dilatable a été réalisée par le ballon de
M. TARNIER, généralement abandonné à cause de sa complexité et de sa fragilité.—
M. CHAMPETIER DE RIBES ' a récemment préconisé un ballon en tissu
inextensible, c’est-à-dire dilatable seulement jusqu’à un certain point ; ce
ballon, qui s’introduit au delà de l’orifice interne avec une pince spéciale, al’avantage de provoquer promptement le
travail, et d’amener une ouverture rapide
du col, mais la difficulté relative de son
introduction, le danger des présentations
vicieuses auxquelles il expose en éloignant
la partie foetale du segment inférieur, et
enfin la fréquence de la procidence du cordon
à la suite de son application, empêcheront
sa vulgarisation et le feront réserver
pour des cas spéciaux où il peut devenir
utile. — A côté des appareils qui précèdent,
il faut citer celui beaucoup plus simple de
TREUB 2, qui se compose d’un eondom ordinaire
aseptisé et fixé à l’extrémité d’une
sonde. — Le eondom, introduit à l’aide de
la sonde au delà de l’orifice interne, est
gonflé de liquide et laissé en place.3° L’application de la pince excitatrice
(fig. 821) se fait sans spéculum, la femme
étant en position obstétricale, l’index de la
main droite va à la recherche du col, dont il
conserve le contact. Sous la direction de
ce doigt, on introduit la pince fermée, on la
fait pénétrer jusqu’à ce qu’on rencontre de
la résistance ; à ce moment on ouvre la
pince, et on la fixe à un des crans d’arrêtavec légère tension ; on tire alors sur elle pour s assurer qu elle n a pas tendance
à s’échapper, auquel cas, après l’avoir refermée, on l’introduirait un1Annales de gynécologie, 1888, t. II, p. 401.2Archives de locologie. Juin 1890.Fig. 521. — Pince excitatrice (AUVARD) 
appliquée dans le col utérin.
peu plus loin, recommençant la même tentative que précédemment pour
s’assurer si elle tient.- Pour son introduction cette pince nécessite un col
assez facilement perméable. Dans les cas où le col est largement perméable
au doigt il sera plus simple et sûr de porter la pince sous la direction du
doigt jusqu’à l’orifice interne et de l’ouvrira ce moment.

4° Introduction d’un corps non dilatable. — Le procédé le plus simple
et le meilleur est celui de KRAUSE, qui consiste à faire pénétrer dans l’uFig.

522. — Sonde introduite dans l’utérus et repliée dans le vagin. (Procédé de KRAUSE.) 

férus une simple sonde ou bougie élastique, placée comme l’indique la
figure 822.

Voici les détails de-l’opération avec ce dernier pocédé, le meilleur à
adopter, quand, il suffit, et pour l’accouchement et pour Pavortement provoqués
:

L’antisepsie des organes génitaux ayant été soigneusement faite, et le
foetus, avec ou sans correction préalable, se présentant par le sommet,
placer la femme dans la position obstétricale ; l’anesthésie est inutile.

Prendre une bougie en celluloïde 1 (n° 16 à 18 de la filière au 1/3, c’est-àdire
présentant 8 à 6 millimètres de diamètre) bien aseptique ; l’enduire de
vaseline, et à l’aide de l’index et du médius de la main droite, introduits
dans le vagin, en porter l’extrémité au niveau de l’orifice externe du col. —
A partir de ce moment, sans bouger les doigts placés dans le vagin, pousser
doucement la bougie pour la faire pénétrer plus profondément dans les
organes génitaux, continuer jusqu’à ce que l’extrémité extérieure arrive
au niveau de l’orifice vulvaire. — Replier alors cette extrémité dans le vagin
(fig. 822)  ; le coude ainsi formé suffit à retenir l’instrument.
1 Les bougies de celluloïde sont préférables à celles de gomme, parce qu’elles présentent,
une plus grande rigidité au moment de l’introduction, rigidité nécessaire pour la facile,
pénétration à travers le col.734 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSIl est rare qu’on éprouve de sérieuses difficultés à faire pénétrer la bougie,
à moins qu’elle ne soit trop souple, car alors elle se coude dans le vagin. —
Il suffit pour éviter cet écueil de prendre une bougie suffisamment rigide ou
de faire usage du spéculum, permettant d’introduire la sonde à l’aide d’une
longue pince.Les deux accidents, qu’on peut observer pendant l’introduction de l’instrument,
sont la perforation des membranes et une hémorragie provenant
d’un décollement traumatique du placenta. — Le premier accident est un
simple ennui ; on peut, quand il se produit, ou laisser la sonde en place, ou
la retirer, les contractions utérines surviendront dans l’un et l’autre cas ;
sans le vouloir on se trouve alors avoir pratiqué l’expulsion par la perforation
des membranes. — L’hémorragie résultant d’un décollement placentaire
est plus gênante: il faut retirer l’instrument, et tenter de l’introduire
dans une autre direction, si l’écoulement du sang continuait ou prenait des
proportions inquiétantes, on appliquerait le traitement préconisé à propos
du placenta proevia, et on pratiquerait, soit la rupture artificielle des membranes
(sac de Barnes dans le col à la suite) , qui, en remédiant à l’hémorragie,
solliciterait les contractions utérines, soit le tamponnement
vaginal.Les contractions utérines se produisent un temps variable après l’introduction
de la bougie, parfois de suite, parfois au bout de quelques heures,
voire même de quelques jours. — Dans ces derniers cas. relativement rares,
l’usage d’un ballon intra-utérin rendra parfois de réels services.La bougie demande à être surveillée, car, sous l’influence des contractions
utérines, elle est quelquefois expulsée dans le vagin, accident qui
nécessite simplement sa réintroduction.Conclusion : D’une façon générale avoir recours, soit pour l’avortement
soit pour l’accouchement prématuré, à la bougie de KRAUSE, qui suffit dans
la grande majorité des cas pour provoquer l’expulsion prématurée ; ne faire
usage du ballon intra-utérin ou de la pince excitatrice, qui, pour être intro-'
duits, nécessitent un col facilement perméable, que si ce procédé échoue ou
n’agit qu’avec une trop grande lenteur.En tout cas pour l’usage de la pince excitatrice ou du ballon intra-utérin
de CHAMPETIER, qui est celui dont l’action est la plus énergique et sûre
parmi les ballons dilatateurs, il sera nécessaire, alors que le col est peu perméable,
d’ouvrir préalablement le col soit par l’application d’une sonde de
Krause ou d’une laminaire laissée pendant douze heures environ en place.DOLERIS * a dans les cas d’avortement provoqué dans les trois premiers
mois de la grossesse, conseillé après avoir dilaté le col à la laminaire de
faire l’évacuation de l’utérus à l’aide du curage. Cette méthode d’expulsion
ïrusquée avec laquelle non seulement on provoque l’accouchement mais
aussi on l’accomplit, a l’avantage d’être plus expéditive, de moins exposer la
emme aux pertes.de sang. Cette ressource pourra être précieuse chez certaines
femmes affaiblies, mais c’est une méthode surtout entre des mainsSociété obstétricale et gynécologique de Paris. Février 1892.
peu habiles plus dangereuse que la provocation simple et qu’on devra par
conséquent réserver à des cas exceptionnels.
D. - PRONOSTIC ET APPRÉCIATION

La stalistique la plus complète, établie dans ces derniers temps, est celle
de WYDER 1, de laquelle il résulte qu’avec l’accouchement prématuré provoqué
la mortalité est environ:

Pour les mères de S p. 100.
Pour les enfants de 80 —

Le même chiffre pour la mortalité maternelle convient vraisemblablement
à Pavortement provoqué.

Avec l’accouchement prématuré, les chances de vie pour l’enfant sont
d’autant plus grandes, que l’expulsion se rapproche davantage du terme.

L’expulsion provoquée est donc une opération bénigne pour la mère, d’autant
plus que si toutes les règles de l’antisepsie sont rigoureusement observées
il est vraisemblable que la mortalité doit être inférieure à 5 p. 100.

D’après une récente statistique publiée par M. TARNIER (Société obstétricale
de France, 1891) , les résultats seraient:
Mortalité maternelle, 2 p. 100.
Mortalité foetale, 22 p. 100.

Nous adoptons volontiers les chiffres de^ cette dernière statistique peu
différente de celle de WYDER SOUS le rapport des mères, mais bien meilleure
quant aux enfants, et qui est due sans doute aux récents progrès accomplis
surtout à Paris dans l’hygiène des nouveau-nés et notamment à l’emploi des
couveuses.

IX
PELVITOMIE
SOMMAIREA. Définition. —. Historique. — Variétés.
Sigault.
Aitken.
Galbiàti.
Pitois.
. Farabeuf.• Archiv. f. gynoek, 1888, t. XXXII, p. 64. — 226 cas réunis par l’auteur. — Pour la
mortalité infantile, WYDER a établi différentes catégories que je réunis en bloc, en adoptant
comme chiffre approximatif de la mortalité, 50 p. 100, qui résume assez exactement
les différents résultats qu’il a obtenus.73C TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSB. Quand la pelvilomie doit-elle être faite ?I. Symphyséotomie.Indications.
Contre-indications.
Conditions requises.II. Ischio-pubiotomie unilatérale.C. Comment la pelvilomie doit-elle être faite ?I. Symphyséotomie. .II. Ischio-pubiotomie unilatérale.D. Pronostic. — Appréciation.
A. — DÉFINITION, HISTORIQUE, VARIÉTÉS

Le pelvis forme une véritable ceinture osseuse, constituée par les deux os
iliaques venant s’unir en arrière au sacrum, et joints en avant par la symphyse
pubienne ; or en ouvrant cette symphyse ou en sectionnant l’arc
osseux dans sa partie antérieure, il est possible de produire un certain écartement
des os iliaques, et d’agrandir ainsi la voie pelvienne ; l’intervention
qui vise à ce résultat n’est autre que la pelmtomie.

La symphyséotomie, la pubiotoniie, Yùcliio-pubiotomie constituent les
divers procédés de pelvitomie ; l’historique va nous expliquer ce qu’on doit
entendre par ces diverses opérations.

1777. — En 1768, Sigault (de Dijon) propose d’ouvrir la symphyse
pubienne, et il exécute son opération pour la première fois en 1777 sur la
femme Souchot, mariée à un soldat du guet.
Fig. 523. — Opération de Sigault.
Celte femme, âgée de trente-neuf ans, en était à son cinquième accouchement ;
ses quatre premiers enfants étaient nés morts. Elle avait un bassin
de 7 centimètres. Sigault put extraire un enfant vivant ; la femme guérit.
CINQUIÈME SECTION. —. THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 737Sigault pratiqua quatre autres fois cette opération. Sur les quatre femmes
une succomba et tous les enfants moururent.1788. — AITKEN (fig. 824) substitue à la symphyséotomie une doubleFig. 524. — Opération d’Aitken.pelvitomie, ou pelvitomie à panneau, ou double ischio-pubiotomie, faite à
l’aide d’une scie à main.Fig. 525. — Opération de Galbiati.. 1819.— GADBiATi(fig. S25) complètel’opération d’Aitken, c’est-à-dire la double
ischio-pubiotomie par la symphyséotomie et fait ainsi une triple pelvitomie.ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 47738 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS1831. — PITOIS (fig. 826) propose la double pubiotomie ou bipubiotomie,
dont la figure 326 explique le détail.Fig. 526. — Opération de Pitois.1892.—FARABEUF (fig. 827) , sïnspirant de l’opération d’Aitken, décrit l’ischiopubiotomie
unilatérale, qu’il applique spécialement au bassin oblique ovaFig.527. — Opération de Farabeuf.laire de Naîgelé, c’est-à-dire avec ankylose d’une des symphyses sacro-iliaques.
D’après cet auteur, la section osseuse doit porter sur le côté de l’ankylose.CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 739L’originalité de l’opération de Farabeuf a été contestée ; il est vrai qu’elle
dérive de celle d’Aitken, mais en diffère en ce que la pelvitomie est unilatérale,
et en ce qu’elle s’applique spécialement au bassin de Noegelé ; il me semble
juste, si on tient à la désigner d’un nom patronymique, de l’appeler opération
d’AlTKEN-FARABEUF.De ces diverses variétés de pelvitomies, à savoir : symphyséotomie, ischiopubiotomie
uni ou bilatérale, pubiotomie, c’est la première ou plus ancienne
c’est-à-dire la symphyséotomie ou opération de Sigault, la plus simple et
la plus inoffensive, qui a été à peu près seule adoptée parmi les diverses
sortes de pelvitomies.Mais après l’engouement dont cette opération fut l’objet à sa naissance,
elle ne tarda pas, fortement attaquée.par les césarienset surtout par BAUDELOCQUE,
à tomber en désuétude, et à être abandonnée un peu partout, sauf
à Naples où les accoucheurs de cette ville GALBIATI, JACOLDCCI, NOVI et MORISANI
ont continué à lui rester fidèles, la défendant, mais sans succès, au
milieu de l’indifférence générale des accoucheurs.Tout récemment, en 1891, grâce au chaud plaidoyer que SPINELLI, assistant
de MORISANI, est venu faire à Paris de cette opération, les accoucheurs
français se sont décidés à revenir à cette intervention qui très rapiderhent
s’est imposée par les succès qu’elle a donnés et qui, à l’heure actuelle, après
une courte période de renaissance, est redevenue classique.B. — QUAND LA PELVITOMIE DOIT-ELLE ÊTRE FAITE ?Des diverses variétés de pelvitomie qui ont été proposées, il n’en est que
deux qui doivent nous arrêter :
La symphyséotomie ;
L’ischio-pubiotomie unilatérale.
La première étant l’opération habituelle, la seconde n’étant qu’une intervention
d’exception.I. — SYMPHYSÉOTOMIEAlors qu’on ouvre la symphyse pubienne et qu’on écarte les deux pubis
l’un de l’autre, écartement qui peut aller sans inconvénient jusqu’à 6 centimètres,
pour chaque écartement de 1 centimètre on obtient une augmentation
de { de centimètre dans le diamètre antéro-poslérieur.De telle sorte qu’avec 6 centimètres d’écartement on.gagne au niveau du
diamètre utile anléro-postérieur 1. 1/2 centimètre environ.D’autre part, la tète foetale n’étant pas absolument sphérique, mais présentant
des inégalités, des bosses, si une de ces bosses, notamment la pariétale,
qui se trouve le plus souvent à ce niveau, correspond à la brèche créée par
l’écartement des pubis, c’est un peu plus de 1 1/2 centimètre qu’on gagnera,
soit environ 2 centimètres.
Plus le rétrécissement antéro-postérieur est prononcé, plus par un écartement
égal l’augmentation du diamètre antéro-postérieur sera notable ; par
exemple si avec un bassin de 9 centimètres on gagne^ de centimètre par centimètre
d’écartement, avec un bassin de 7 centimètres, on gagnera -3 de centimètre
environ.

L’augmentation pour le diamètre transverse est plus marquée que pour les
antéro-postérieurs.

Tout ce qui vient d’être dit ne s’applique qu’aux cas où les deux articulations
sacro-iliaques sont normales et permettent l’écartement des os iliaques
par un mouvement de charnière à leur niveau. — En cas d’ankylose les conditions
sont différentes, ainsi que nous le verrons à propos de l’ischio-pubiotomie
uni-latérale.

Des données qui précèdent il résulte donc que, grâce à la symphyséotomie
et un écartement des pubis ne dépassant pas 6 centimètres (car aller plus
loin est dangereux pour les articulations sacro-iliaques) , on peut obtenir un
agrandissement du diamètre antéro-postérieur du bassin de ± centimètres
environ.

Ceci étant posé, voyons quelles sont les indications de la symphyséotomie.


Ces indications sont au nombre de quatre :

1° Les pelviviciations ;

2° L’excès de volume foetal ;

3° Les tumeurs proevia ;

4° L’enclavement de la tête foetale.
1" Pelviviciations. — Une violation pelvienne qui mesure 9 à 11 centimètres
permet en général un accouchement spontané à terme ; s’il y a des
difficultés, la version ou le forceps en viennent ordinairement à bout. Si
l’accouchement est impossible, on se comportera comme dans la catégorie
suivante, c’est-à-dire de 9 à 7 centimètres.

Quand le bassin vicié mesure de 7 à 9 centimètres, sauf rare exception,
l’accouchement spontané est impossible, il ne faut pas compter sur lui, et le
choix s’offre entre

L’accouchement provoqué,
La symphyséotomie,
L’embryotomie,
L’opération césarienne.

Avant d’établir notre choix, il est indispensable de connaître et pour la
mère et pour l’enfant les dangers relatifs de ces opérations.

D’après une statistique récente de Tarnier, l’accouchement provoqué donne
comme résultat :

Mortalité maternelle 2 p. 100.

Mortalité foetale 9.9
: En faisant le relevé des symphyséotomies pratiquées en France pendant
1892, GOTCHAUX ' a trouvé pour 33 opérations

Mortalité maternelle 18 p. 100

Mortalité foetale 39

L’embryotomie sacrifiant toujours l’enfant donne, ainsi que nous le verrons
plus loin :

Mortalité maternelle 6 p. 100

Enfin l’opération césarienne donne ainsi que nous le verrons à l’étude de
cette opération :

Mortalité maternelle 28 p. 100

Mortalité infantile 8 —

On ne saurait par conséquent hésiter à accorder la préférence à l’accouchement
provoqué, toutes les fois que la femme se présente assez tôt pour
que cette intervention puisse être pratiqué.

Mais si on est appelé seulement au terme de la grossesse ou pendant le
travail, on n’a plus le choix qu’entre :

La symphyséotomie ;
L’opération césarienne ;
L’embryotomie.

Eliminons de suite l’opération césarienne qui donne la mortalité maternelle
la plus forte, et nous restons en présence de la symphyséotomie et de
l’embryotomie.

L’indication variera suivant que l’enfant est vivant et viable ou mort.

Quand l’enfant est mort, il ne saurait y avoir aucune hésitation ; il faut
pratiquer l’embryotomie.

Mais si l’enfant est vivant et viable, il faut avoir recours à la symphyséotomie.
Or l’enfant sera déclaré vivant, quand on entend nettement les bruits
du coeur foetal ; toutefois, dans certains cas, les bruits du coeur peuventêtre
bons, et cependant l’enfant n’être pas viable ; nous connaissons en effet
des exemples de nouveau-nés qu’on insuffle, dont les battements cardiaques
sont normaux tant qu’on pratique la respiration artificielle, et chez
lesquels on ne peut cependant arriver à rétablir complètement la vie, qui cesse
avec la respiration artificielle. Il en est de même pour certains foetus qui ont
les battements normaux à l’auscultation et qui après leur naissance ne
peuvent vivre, de même que les insufflés de tout à l’heure. Ces états de vie
incomplets s’observent surtout avec la. syphilis, l’éclampsie. Malheureusement,
en pareil cas, nous pouvons soupçonner la non-viabilité du foetus, mais
non la prouver, et toutes les fois que nous entendons nettement les battements
cardiaques, nous devons admettre la viabilité foetale, tout en faisant
des réserves et en nous comportant en conséquence au mieux des intérêts
de la mère, alors qu’un des états susdits existe.

Quand le rétrécissement pelvien est inférieur à 7 centimètres, par exemple,
1De la symphyséotomie. Thèse, Paris, 1893.
entre 7 et 8, il ne saurait être question de symphyséotomie à terme, .et on
ne peut songer qu’à l’opération césarienne ou à l’embryotomie. Mais quand
une femme atteinte d’un bassin de 6 ou de 6 cent. 1/2, vient consulter pendant
sa grossesse, il y a lieu de songer à combiner l’accouchement provoqué
et la symphyséotomie. Avec un bassin de 6 centimètres, on obtient par la
■symphyséotomie un bassin de 8 centimètres, et en faisant l’accouchement
provoqué à huit mois, on pourra, à travers le bassin symphyséotomisé,
extraire un enfant vivant et viable puisqu’il aura huit mois.

Au-dessous de S centimètres, il ne saurait en aucun cas de pelviviciation
être question de symphyséotomie ; on ne peut choisir qu’entre l’embryoto^
mie et l’opération césarienne, et c’est en pareil cas à cette dernière qu’on
donne en général la préférence. .-

2" Excès de volume foetal. — L’excès de volume du foetus se rapproche
des pelviviciations, car qu’il y ait rétrécissement du bassin ou excès de volume
du foetus, c’est toujours la disproportion entre l’enfant et le pelvis qui constitue
l’obstacle et la difficulté.
Or toutes les fois qu’avec un enfant vivant il oie semblera pas y avoir une
disproportion de plus de 2 centimètres entre le diamètre bipariélal de l’enfant,
et le diamètre promonto-pubien minimum de la -mère, il y aura lieu
de pratiquer la symphyséotomie.

Je sais que dans ces cas, où la partie foetale, c’est-à-dire en général la tête
est arrêtée au détroit supérieur, l’évaluation qui précède est difficile à établir ;
cependant on le pourra le plus souvent avec une exactitude suffisante,
grâce au palper mensurateur, c’est-à-dire en adaptant à travers la paroi
utéro-abdominale la partie foetale à l’aire du détroit supérieur, et en évaluant
de combien elle déborde en avant la symphyse pubienne.

Cliniquement, qu’il s’agisse d’excès du volume foetal, ou de viciation pelvienne
ou des deux combinés ainsi qu’il arrive souvent, le foetus se présente
d’habitude dans les conditions suivantes : Tête foetale transversalement
placée au détroit supérieur, au niveau duquel elle se trouve plus ou moins
mobile, et dans lequel elle ne s’engage pas malgré les progrès de la dilatation.
A la dilatation complète, la situation est la même : Tête transversale
et mobile au détroit supérieur.

Que faire en pareil cas ?

1° Attendre ;

2° Appliquer le forceps ;

3° Pratiquer la version ;

4° Recourir à la symphyséotomie.

Le choix en pareil cas dépend beaucoup du tempérament de l’accoucheur,
et nous avons pu nous en apercevoir à la dernière réunion (1893). de la
Société obstétricale de France, où MM. PINARD, BDDIN et BAR se sont montrés
d’opinions différentes.

M. PINARD a recours d’emblée à la symphyséotomie ; il a même tendance
à ne plus essayer en pareil cas une application de forceps préalable, car
CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 743.M. FARABEUF 1 a démontré que dans les cas de disproportion entre la tête
foetale et le bassin, les tractions énergiques exercées sur le foetus déterminent
des.pressions relativement considérables sur les tissus et squelette maternels.MM. BUDIN et BAR, alors que la tête est mobile, et que la disproportion
entre la partie foetale et le bassin sont faibles, préfèrent recourir à la
version, quand la tête est encore franchement mobile au détroit supérieur ;
ils attendent, quand elle est amorcée, car le temps et la patience permettent
la terminaison spontanée ou au forceps de beaucoup de ces accouchements
qu’on avait d’abord jugés impossibles.Ce n’est que dans les cas où soit la version, soit l’expectation, aidées au
besoin par une application de forceps, ont échoué, qu’ils ont recours à la
symphyséotomie.Pour ma part, tout eu reconnaissant combien la discussion manque encore
de bases sérieuses, car la statistique dépend en somme de l’habileté de l’opérateur
et du triage des cas qu’il a pu faire pour soutenir une idée préconçue,
je trouve plus sage cette dernière conduite, qui ne porte pas aveuglément toujours
vers la même opération, et qui permet d’utiliser les diverses ressources
que nous fournit la thérapeutique obstétricale, en sachant appliquer à chaque
cas l’intervention qui lui convient.3° Tumeurs prcevia. — Les tumeurs proevia, c’est-à-dire placées sur le
trajet que doit parcourir le foetus pour arriver au dehors, sont celles qui
dépendent de la face interne du squelette pelvien, tels certains fibromes de
l’utérus, ceux, par exemple, qui occupent le cul-de-sac de Douglas et qui ne
peuvent au moment de l’accouchement remonter dans la cavité abdominale
en franchissant le détroit supérieur.Il serait difficile de tracer en pareil cas les indications précises de la
symphyséotomie.Alors que par le fait d’une de ces tumeurs l’accouchement est rendu impossible,
le choix existe entre :
La symphyséotomie ;
L’embryotomie ;
L’opération césarienne.Si l’enfant est mort, on se décidera sans hésitation à l’embryotomie ; s’il
est vivant et viable, on choisira entre la symphyséotomie et l’opération
césarienne, donnant la préférence à la symphyséotomie si l’obstacle est
léger et semble devoir être facilement levé par la section de la symphyse, et
à l’opération césarienne dans le cas contraire. .4° Enclavement de la tête foetale. — Cet enclavement existe avec certaines
présentations du front, mais on l’observe surtout avec la présentation
de la face, alors que le menton, tourné en arrière, la rotation n’a pu se faire
en avant. Si l’enfant est encore vivant, on pratiquera la symphyséotomie1Annales de Gynécologie. Dec. 1892.
pour pouvoir accomplir la rotation et l’extraction ; s’il est mort, il sera
préférable de recourir à l’embryotomie.

CONTRE-INDICATIONS

Les contre-indications à l’exécution de la symphyséotomie sont :
La mort du foetus, ou sa non-viabilité. Toutes les fois, en effet, qu’on n’a"
pas l’espoir de sauver l’enfant, il est préférable de recourir à l’embryotomie.
La disproportion très considérable entre les dimensions pelviennes et
celles du foetus ; nous savons, en effet, que la symphyséotomie ne nous fait
gagner que 2 centimètres dans le diamètre antéro-postérieur ; toutes les
fois qu’on jugera la disproportion supérieure à ce chiffre, ce n’est plus à
la symphyséotomie qu’il faudra recourir, mais à l’embryotomie ou à l’opération
césarienne.
L’ankylose des articulations sacro-iliaques ; si, en effet, ces articulations
sont ankylosées, comme, par exemple, dans le bassin de ROBERT, la symphyséotomie
est inutile, car même après la section de l’articulation, les pubis ne
peuvent s’écarter. Si l’ankylose est unilatérale, c’est-à-dire s’il y a bassin
oblique ovalaire de NOEGELÉ, la symphyséotomie ne donne plus qu’une augmentation
insignifiante des diamètres antéro-postérieurs ; aussi est-il inutile
de la tenter en pareil cas, et si on veut recourir à la pelvitomie, ce n’est
plus à la symphyséotomie qu’il faudra s’adresser, mais à l’ischio-pubiotomie
unilatérale dont il sera ultérieurement question.

CONDITIONS REQUISES

Les conditions requises pour l’exécution de la symphyséotomie sont :
1° La dilatation complète du col, car l’accouchement devant être terminé
artificiellement aussitôt l’articulation ouverte, il est indispensable pour cette
intervention que le col soit complètement dilaté ou dilatable.

2° La certitude que l’obstacle à la sortie du foetus est bien dû à une disproportion
entre la partie foetale et la filière pelvienne ou à l’enclavement de la
tête, et qu’il ne s’agit pas d’un obstacle constitué par les parties molles de la
mère (en dehors des tumeurs) ou par une situation vicieuse du foetus, car
ces derniers obstacles peuvent être levés sans qu’on ait recours à la symphyséotomie.

II..— ISCHIO-PUBIOTOMIE UNILATÉRALE
Cette opération que nous avons désignée sous le nom d’AiTKEN-FARABEUF,
consiste dans la section de la branche pubienne et de la branche ischiatique.
à une certaine distance de la symphyse pubienne.

Elle s’applique exclusivement au bassin oblique ovalaire de Noegelé c’està-dire
avec ankylose d’une des articulations sacro-iliaques.

La section ischio-pubienne doit être pratiquée du côté ankylose.
CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 745C. — COMMENT LA PELVITOMIE DOIT-ELLE ÊTRE FAITE ?
Comme dans le chapitre précédent nous avons à étudier successivement la
symphyséotomie et l’ischio-pubiotomie unilatérale.
I. — SYMPHYSÉOTOMIE
Pour pratiquer la symphyséotomie il faudra préparer :
Un bistouri ordinaire ;
Un bistouri boutonné ;
Des pinces à forcipressure ;
Des éponges antiseptiques ;
De la gaze iddoformée ;

Le matériel à suture, soie ou crin de Florence ;
Un forceps ;
Ce qui est nécessaire pour ranimer l’enfant.

Pour le manuel opératoire, celui indiqué par M. PINARD 1 me semble le meilleur,
et je le cite textuellement :

« Toutes les précautions antiseptiques prises, tous les instruments chirurgicaux
et obstétricaux préparés, la femme doit être placée dans le décubitus

Fig. 528. — Symphyse pubienne vue par sa face antérieure.
i, corps du pubis — 2, branche Iiorizoulale. — 3. brandie descendante. — 4, épine. — 3, angle du pubis.
0, ligament sus-pubien. — 7, ligament antérieur ou croisé. — 8, ligament triangulaire ou sous-pubien. -
dorsal parfait, au bord d’un lit résistant et de hauteur modérée, afin de
pouvoir dominer du regard, tombant à pic, la ligne médiane qu’il s’agit
d’inciser.
Annales de Gynécologie. Dec. 1892.i Si sur le cadavre on peut se placer à droite pour pratiquer la symphyséotomie,
sur le vivant, il vaut mieux en raison du développement du ventre,
se placer entre les jambes.
€ C’est ainsi que j’ai toujours procédé sur le vivant. Inciser sur la ligne
médiane, exactement sur cette ligne, les téguments et la graisse prépuFig.
529. — Coupe transversale pratiquée sur le corps du pubis.d, coupe du corps du pubis. — 2, cartilage liyaloïde'd’encroûtement. — 3, fibro-carlilage inlérosseuK,
avec sa cavité centrale. — 4, ligament sus-pubien. — 5, ligament triangulaire.
bienne dans une étendue de 8 centimètres environ. L’incision s’arrêtant audessus
du clitoris, séparer les muscles droits dans la partie supérieure de la
plaie et immédiatement au-dessus de la symphyse, pour permettre au doigt,
l’index, de pénétrer dans la cavité prévésicale, et de protéger la vessie. Ce

doigt joue, pour moi, un rôle capital : il protège,
il renseigne. Il protège la vessie par sa face dorsale,
il sent souvent le bourrelet de la symphyse
(mais pas toujours, car ce dernier est quelquefois
si peu accusé que sa-saillie n’est pas appréciable) 
et alors rend facile la section. Dès que le bistouri
a pénétré dans la symphyse c’est ce doigt, sur
lequel vient buter l’extrémité boutonnée de l’instrument,
qui rend compte des progrès de la section
jusqu’aux dernières fibres du ligament souspubien.
Le doigt étant ainsi dans la cavité
prévésicale, inciser la symphyse de haut en bas
et à'avant en arrière par plusieurs traits de bis-.

touri, en laissant ce dernier pénétrer la ou il trouve moins de résistance.
Dès qu’on a pénétré dans la symphyse, il faut laisser le bistouri nous guider
pour ainsi dire, et ne pas vouloir lui faire suivre la ligne droite d’une façon
immuable. »
Fig. 530. — Coupe horizontale
pratiquée au 1/4 supérieur
de la symphyse pubienne.1, pubis.— 2, cartilage liyaloïde
d’encroûtement. •—3, fibro-cartilage
intérosseux avec sa cavité. —-4, ligament
antérieur ou croisé. — 5, ligament
postérieur se continuant avec
le périoste de l’os.CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 747Fig. 531. — Tracé de l’incision cutanée pour la symphyséolomie.Fig. 532. — Symphyséotomie. Incision cutanée.
« Ne pas s’arrêter après la section de la symphyse, mais sectionner complètement
le ligament sous-pubien. Pour cette section, prendre la précaution de
faire introduire une sonde dans l’urètre, afin de récliner ce dernier en bas vers
le côté ; puis attaquer avec précaution le ligament par petits coups, en coupant
pour'ainsi dire fibre par fibre. Le doigt renseigne sur les progrès accomFig.
533. — Symphyséotomie. Ouverture de l’articulation.
plis et, règle générale, au moment, où le doigt apprend qu’il ne reste que
quelques fibres, qu’une petite corde résistante, cette corde se rompt, etl’écartement
spontané qui n’était que de quelques millimètres, augmente subitement
et atteint 2 à 3 centimètres. »

c Une prudente abduction des cuisses montre alors qu’un écartement plusconsidérable
peut être facilement obtenu .Je ne saurais trop répéter qu’avant toute
tentative obstétricale il faut s’assurer que la section est complète, qu’il ne
reste rien dont le foetus ait à triompher par la violence et au péril de sa vie,
c’est-à-dire qu’il faut que les pubis soient écartés de 4 centimètres au
moins. *

Alors que la symphyséotomie est achevée et qu’on a obtenu, grâce à l’abduction
des cuisses, un écartement qui oscille entre 4 à 6 centimètres, moins
est en général insuffisant, et^Zws expose soit à des désordres au niveau des
articulations sacro-iliaques, soit à des déchirures du côté de l’urètre ou du
CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 749Fig. 534.— Symphyséotomie. Articulation ouverte.
in surface de section de l’articulation. — 2, cavité de Uel’/.iu=.Fig. 535. — Symphyséotomie. Articulation ouverte. Extraction de l’eDfant au forceps-
vaein, on applique le forceps d’après les principes ordinaires c’est-à-dire du
front à l’occiput, ou d’une bosse pariétale d’un côté à la bosse frontale du côté
opposé. Pour ma part je préfère l’application de l’occiput au front. On pratique
l’extraction comme s’il n’y avait pas symphyséotomie.

L’extraction terminée on procède à la délivrance par expression ou artificielle
si le placenta tardait à venir, car il vaut mieux terminer la délivrance
avant de refermer la plaie pubienne. On pratique l’antisepsie génitale
suivant l’habitude, en ayant recours à un tamponnement utérô-vaginal s’il y
a hémorragie.

Après quoi on nettoie la plaie à l’aide d’une solution antiseptique, solution
phéniquée à ji-0 ; on fait rapprocher les os iliaques par un aide, et on suture la
peau à la soie ou au crin de Florence avec des fils transversalement placés.

On applique ensuite un bandage de corps autour du bassin, bandage solidement
fixé. Ce bandage suffit et dispense d’une part des sutures osseuses.
Fig. 536. — Symphyséotomie. Pansement consécutif à l’opération ; accouchement et
délivrance terminée, ainsi que les sutures de la plaie opératoire.
d’autre part des appareils plus ou moins compliqués que les amateurs d’instrumentation
n’ont pas manqué d’inventer pour la circonstance.

J’ai également omis les instruments spéciaux dont on a essayé d’encombrer
cette opération belle par sa simplicité, et qui doit rester la simplicité
même.

Les fils seront enlevés du huitième au dixième jour.

Le bandage sera laissé jusqu’au lever qui aura lieu vers le vingt et unième
jour ; il sera bon que ce bandage soit conservé pendant les premiers jours de
marche.

Difficultés et complications. — Les accidents, qui peuvent survenir pendant
l’opération, sont l’hémorragie, les déchirures du vagin, de l’urètre, de
l’utérus, de la vessie, parfois suivies de gangrène des tissus, le défaut de
consolidation au niveau de la symphyse pubienne, l’entorse des articulations
sacro-iliaques.

Aux hémorragies on remédiera par la compression avec des éponges ou la

gaze iodoformée, par le pincement ou par la ligature des vaisseaux hémorragipares.


On réparera la déchirure du vagin, de l’urètre et de la vessie par des sutures
appropriées.

Les ruptures de l’utérus ne dépendent pas de la symphyséotomie, mais
sont de simples coïncidences qu’on traitera par les moyens habituels.

Au défaut de consolidation de la symphyse pubienne qui est rare, si on a
maintenu la femme à un repos suffisant avec bandage bien appliqué, on
remédiera par une ceinture de MARTIN, destinée à doubler le squelette pelvien.

Enfin l’entorse des articulations sacro-iliaques se remettra spontanément
grâce à un repos suffisamment prolongé.

Comme difficulté on a mentionné l’ossification de la symphyse ; dans les
cas rares où elle pourra se présenter on lèvera cette difficulté en remplaçant
le bistouri par une scie à chaîne, avec laquelle on pratiquera la section
osseuse.
11. — ISCHIO-PUBIOTOMIE UNILATÉRALE
L’opération consiste ainsi que l’indique la figure 327 à sectionner la ceinture
pelvienne au niveau du trou obturateur à 5 centimètres de la symplryse
pubienne.

Je ne décrirai pas ici le manuel opératoire de cette opération dont l’indication
ne se présentera que d’une façon très exceptionnelle, en admettant
même qu’elle soit adoptée par les accoucheurs, ce que l’avenir seul nous
dira. Pour ceux qui désireraient le tenter, je renvoie à la description très
précise de M. FARABEUF 1.

D. — PRONOSTIC ET APPRÉCIATION

La symphyséotomie qui, pendant longtemps, a été bannie de la pratique
obstétricale, est, grâce à la méthode antiseptique que nous possédons actuellement,
une excellente opération dont les statistiques qui précèdent ont prouvé
l’innocuité relative ; elle occupe une large place dans la thérapeutique obstétricale
et son domaine ne peut que grandir à mesure que l’habileté opératoire
des accoucheurs deviendra plus grande, augmentant par là même la
hardiesse des interventions.

Trop longtemps l’obstétrique, sous une impulsion fâcheuse, est restée éloignée
de la chirurgie, plus ou moins cantonnée comme opérations dans le forceps,
la version et l’embryotomie. Grâce à la symphyséotomie et à l’opération
césarienne, l’obstétrique devient chirurgicale ; notre souhait le plus vif est
qu’elle se dirige de plus en plus dans cette voie, où elle ne pourra que rapidement
progresser.
1Annales de Gynécologie. Dec. 1892. p. 421.752 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
• X

ACCOUCHEMENT FORCÉ
SOMMAIREa. Définition, historique.b. Indications et contre-indications.c. Opération.On entend par accouchement forcé, l’extraction manuelle ou inslrumen:
taie du foetus avant que l’ouverture du col ne soit suffisante pour son passage.L’accouchement forcé a été préconisé :Pendant la vie de la femme, par GOILLE.MEAU (1398)  ;Pendant l’agonie, par COSTA (1827) et PELLEGRINI (1844)  ;Après la mort de la femme, par DUPARCQUE (1823) et RIZZOLI (1883 ;.Pendant la vie de la femme. —■ L’accouchement forcé est abandonné par
la généralité des accoucheurs actuels, à cause des déchirures et ruptures,
dont il est fréquemment l’origine au niveau du segment cervico-utérin ;
cependant on pourra y avoir recours dans certains cas exceptionnels
d’éclampsie grave par exemple, de placenta proevia avec hémorragie incoercible,
de mort imminente du foetus, alors que la dilatation, sans être complète,
est déjà avancée ; en un mot l’accouchement forcé doit rester une opération
d’exception pendant la vie de la femme.Pendant l’agonie, les indications sont les mêmes qu’après la mort de la
femme ; toutefois à moins qu’il n’y ait urgence absolue, il est préférable de
ne pas troubler les derniers moments de la mourante par une intervention
qui peut être aussi bien pratiquée après la cessation de la vie.Après la mort de la femme, l’accouchement forcé permettra parfois, comme
Y opération césarienne, de sauver un enfant enfermé encore vivant dans
l’intérieur de la cavité utérine. — A moins qu’il n’y ait disproportion entre
le foetus et le canal génital, il faut, en pareil cas, donner la préférence à
l’accouchement forcé ; cette intervention se fait avec plus de facilité etmoins
d’appareil que l’opération césarienne ; en cas de mort apparente, elle permet
à la femme de revenir à elle sans difficulté, et évite au médecin toute accusation
ou tout propos malveillant qu’on pourrait diriger contre lui.L’accouchement forcé, avons-nous dit, peut être instrumental ou manuel.Instrumental : il faut que l’ouverture du col soit suffisante pour permettre
l’introduction soit du forceps, quand on veut extraire le foetus vivant, soit
« je l’embryotome, quand on se décide à la mutilation de l’enfant. — Les
tractions, exercées sur la partie foetale, amènent l’ouverture du col jusqu’au
degré nécessaire pour l’accouchement.
Manuel : Avec ce procédé, l’accouchement forcé peut être pratiqué à une
période quelconque de la dilatation, voire même avant" le début du travail,
la main étant chargée d’ouvrir le col. — On procède de la façon suivante :
la femme étant placée en position obstétricale, la main droite ayant été
préalablement introduite dans le vagin, on insinue dans le col successivement
un, deux, trois, quatre doigts, jusqu’à ce que toute la main pénètre
dans l’utérus ; cette opération, après la mort, se pratique avec une facilité
surprenante ; on va saisir un pied du foetus, et on accomplit l’extraction par
le siège, après version interne, si elle est nécessitée par la présentation. —
Pendant toute l’intervention, la main gauche doit être placée sur le fond de
l’utérus, pour le maintenir.

XI
EMBRYOTOMIE
SOMMAIREa. Définition. Historique. Divisions.Embryotomie céphalique et cormique.b. QUAND l’embryotomie doit-elle être faite ?1° Indications.2° Contre-indications.3° Conditions requises.c. COMMENT l’embryotomie doit-elle être faite ?1" Embryotomie céphalique.Procédés divers.Opération de choix.
2° Embryotomie cormique :Procédés divers ;Opération de choix.d. Pronostic et appréciation générale.A. — DÉFINITION. — HISTORIQUE. — DIVISIONS
Quand le foetus est trop volumineux pour traverser la voie génitale, il faut,
à moins de recourir à l’opération césarienne, l’extraire en le réduisant et en
faisant le sacrifice de son existence ; cette dernière opération est désignée
sous le nom d’'embryotomie (Euëpuov, embryon ; Topj, section).

Suivant que le foetus se présente par la tête ou le tronc, la réduction portera
sur l’une ou l’autre partie ; on devine de suite deux variétés d’embryotomie
:
'L’embryotomie céphalique : réduction de la tête ;
M embryotomie cormique : réduction du tronc.
ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. 48
Le tronc, comme la tête, se compose de viscères enveloppés par une paroi
plus ou moins résistante. Or, l’embryotomie s’adresse tantôt isolément,
tantôt simultanément, à ces deux éléments : viscères et parois ; à ce point
de vue également deux variétés d’embryotomie :
L’embryotomie viscérale ;
h'embryotomie pariétale.
L’embryotomie viscérale consiste pour l’ovoïde céphalique dans l’évacuation,
après perforation du crâne, de la substance cérébrale, et pour
l’ovoïde cormique dans l’arrachement, après perforation, des viscères occupant
les cavités thoraciques et abdominales. — Dans l’un et l’autre cas, c’est
la même opération, une éviscération, ne différant que par les organes auxquels
elle s’adresse.
L’embryotomie pariétale est la réduction même de l’ovoïde visé par l’opération,
réduction, qui, pour l’ovoïde cormique comme pour le céphalique,
peut se faire de quatre façons différentes :

Par compression, qui sera exercée sur l’ovoïde.éviscéré soit par le forceps
ou instrument analogue, soit par les organes mêmes de la mère, alors qu’on
fait l’extraction manuelle.

Par accommodation, quand, par exemple, avec l’aide du cranioclaste, on
attire lentement une tête perforée, ou quand, après la section du cou, on
entraîne séparément chacun des ovoïdes, qui devront s’accommoder à la voie
génitale, alors qu’ils ne le pouvaient auparavant.

Par broiement, si on brise le squelette, dont la résistance s’oppose au
passage à travers la voie génitale.

Enfin par morcellement, quand on extrait, pièce par pièce, tout le corps
du foetus.

Ces différents modes de réduction se combinent souvent sous l’action d’un
même appareil.

De nombreux instruments ont été proposés pour l’exécution des deux embryotomies
viscérale et pariétale ; il est possible pour l’une et l’autre variétés
de les ramener à six types principaux, dont voici l’énoncé :

1° Embryotomes viscéraux ou perforateurs :
1° Couteau ;
2° Ciseaux ;
3° Terebellum ;
4° Olive ;
5° Alésoirs ;
6° Trépan.

2° Embryotomes piariêtaux ou réducteurs :

1° Crochets mousses ou tranchants (couteaux)  ;

2° Ciseaux ;

3° Transforateurs (analogie avec le terebellum)  ;

4° Scies (le trépan est une variété de scie)  ;

8° Constricteurs (anse métallique)  ;

6° Pinces (pince intra-cranienne, céphalotribe, cranioclaste).
CINQUIÈME- SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 755L’embryotomie a été pratiquée de toute antiquité, le piestron d’IIippocrate
était une pince destinée à cet usage ; des crochets de toute forme ont été
longtemps en honneur pour l’extraction des foetus, mais cette opération n’est
entrée dans une voie réellement scientifique que dans le siècle actuel, avec
Le céphalotribe de BATJDELOCQUE (1829)  ;
Les ciseaux de P. DUBOIS (1833)  ;
Le cranioclaste de SIMPSON (1860).
Nous verrons plus loin le détail de ces divers instruments.B. — QUAND L’EMBRYOTOMIE DOIT-ELLE ÊTRE FAITE ?1. Indications.1° PRÉSENTATIONS DE L’OVOÏDE CÉPHALIQUE : sommet, face, front. — Toutes
les fois que l’extraction avec le forceps ou la main (après version préalable) 
est rendue impossible par une disproportion entre le foetus et les voies génitales,
il ne reste pour terminer l’accouchement que la symphyséotomie,
Y embryotomie ouYopération césarienne. J’indiquerai le choix à faire entre
ces trois modes d’intervention en étudiant l’opération césarienne.2° PRÉSENTATION DE L’OVOÏDE CORMIQUE : siège, thorax, abdomen.Siège.—Mêmes indications que pour les présentations de l’ovoïde céphalique.Thorax, abdomen. — L’embryotomie sera, à moins d’opération césarienne,
indiquée :1° Quand la version est rendue impossible, soit par l’engagement trop
marqué de la partie foetale, soit par la rétraction trop accentuée de l’utérus,
soit par un obstacle insurmontable (tumeur utérine, gémellité, monstruosité)  ;2° Quand l’extraction ne peut se faire à cause de la disproportion existant
entre le fetus et la voie pelvienne. (Excès de volume" du foetus. Pelviviciation.) 2. Contre-indications.1° Rétrécissement trop prononcé du bassin. — Quand le rétrécissement
pelvien est trop marqué, mains et instruments ne peuvent, plus arriver jusqu’au
foetus et l’embryotomie devient impossible. — Mais les auteurs sont
loin d’être d’accord sur le degré de rétrécissement auquel commence cette
contre-indication ; on en jugera par les chiffres suivants 1 :BAUDELOCQDE 67 millim.JACQUE.MIER 34 ■—CAZEAUX 30 —HvERNADX 40PLAYFAIR 38 —PAJOT 28 —BARNES 23 —' Ces chiffres indiquent le degré de rétrécissement pelvien, au-dessous duquel l’auteur
cité considère l’embryotomie comme impossible.
2° L’ouverture insuffisante du col utérin pour le passage de la main te
des instruments. — Cette contre-indication n’est que relative, car il suffit
soit d’attendre, soit d’appliquer des ballons ou autres moyens dilatateurs
pour la voir disparaître.

3° L’opposition formelle de la femme, qui pour sauver son enfant, ou
par principes religieux*, s’oppose au sacrifice du foetus vivant, et exige
l’opération césarienne.

3. Conditions requises.

1° L’absence des contre-indications qui précèdent.

2° La rupture de la poche des eaux, qu’on peut obtenir artificiellement, si
elle n’a pas lieu spontanément.

3° Le diagnostic exact de la présentation et de la position.
C. — COMMENT L’EMBRYOTOMIE DOIT-ELLE ÊTRE FAITE ;

Nous étudierons successivement les embryotomies céphalique et cormique.


1. Embryotomie céphalique.

L’embryotomie céphalique se compose, ainsi que cela a été indiqué, de
deux opérations successives : l’éviscération, qui nécessite la perforation du
crâne et la réduction.

Parmi les nombreux embryotomes viscéraux ou perforateurs, dont j’ai
déjà mentionné les six principaux types, il me suffira de citer celui de BLOT,
le meilleur, de l’avis général, et qui appartient au genre ciseaux, mais
ciseaux coupant par leur bord libre.

Quant aux embryotomes réducteurs, destinés à compléter l’action de la
perforation, leur nombre est considérable ; j’indique ici les plus connus en
les rapportant au type auquel ils appartiennent :

1° Crochets. — Crochets aigus ou mousses, fort peu usités, à l’heure actuelle,
pour l’embryotomie céphalique.

2° Ciseaux. —Ne peuvent être utiles que pour certains cas de morcellement
de la tête foetale.

3° Tr OMS forateur s. — DIDOT, HUBERT, terebellum de DUGÈS, de LUCASCHAMPIONNLÈRE,
basilist de A.-R. SIMPLON, porte-lacs d’Auv.ARD.

4° Scies. — Trépan de GUVON, forceps-scie de VAN HUEVEL, de TARNIER.
S0Constricteurs. —Anse métallique de BARNES.

6° Pinces. — Ce sont les embryotomes céphaliques par excellence, constituant
à la fois des réducteurs simples et puissants. Il existe trois variétés de
pinces crâniennes : — la pince intra-crânienne, dont les deux mors introduits
par la perforation viennent saisir la base du crâne ; — l’exlra-cranienne,
dont les deux mors s’appliquent au contraire à la périphérie du
' La religion chrétienne s’oppose à toute opération devant sacrifier le foetus vivant,
même pour sauver la mère.CINQUIÈME SECTION. - THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 757crâne, et qui s’appelle céphalotribe ; — et enfin la pince mixte, dont une
extrémité s’applique dans le crâne et l’autre à la périphérie, c’est le cranioclaste.a. La. pince inlra-crânienne est très peu usitée ; je citerai celles de FABRI
et de LAZAREWITCH.b. Il n’est pas de même de la pince mixte ou cranioclaste. Le cranioclaste,
dont la figure 338 représente un des modèles les plus répandus, celui
de BRAUN (1871) , a eu comme principal promoteur J.-Y. SIMPSON (1860).Fig. 537.— Perforateur de BLOT.Fig. 538. — Cranioclaste de BRAUN.La branche pleine du mâle de l’instrument doit être introduite dans le
crâne à travers la perforation préalablement faite, et la branche fenêtrée ou
femelle à la périphérie, de préférence sur la face ; on obtient ainsi une prise
solide sur la tête, qui permet d’opérer facilement l’extraction '.1 J’ai modifié le cranioclaste (Thèse de Doctorat, 1884) , de telle façon que l’instrument
pouvant s’articuler de deux façons, les mors tantôt se regardent par leur concavité (1™ po-758 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSc. La. pince extra-cranienne ou céphalotribe, inventée en 1829 par BAUDELOCQUE
neveu, a subi depuis de nombreuses modifications ; une des mieux
réussies est celle de M. BAILLY (fig. §39) dont le céphalotribe doit être compté
parmi les meilleurs. Cet instrument n’est autre qu’un vigoureux forceps,
muni d’une vis pour exécuter le broiement. Après la perforation de la tête
il s’applique comme un forceps ; on opère le broiement, et quand on le jugeFig. 539. — Céphalotribe de M. BAILLY.Fig. 540. — Céphalotribe de M. BAR.suffisant, on procède à l’extraction, en dirigeant les grandes dimensions de
la tête transversalement au détroit supérieur, puis en les ramenant en position
directe dans l’excavation.En 1884, TARNIER s’inspirant des céphalotribes à trois branches de FINIZIO,
VALETTE, LOLLINI, a heureusement modifié cet instrument, et lui a donné le
nom debasiotribe 1. M. TRUZZI, puis M. BAR 2 l’ont perfectionné. La figure 540silion) , tantôt s’emboîtent réciproquement (2e position). Je n’insiste pas sur cette modification
également réalisée, mais rendue moins importante par la transformation instrumentale
que je décrirai plus loin sous le nom d’embryotome céphalique combiné.1 L’ancienne dénomination de céphalotribe serait préférable, car ce nouvel instrument,
de même que la plupart des embryotomes cêphaliques, n’est pas destiné seulement à
broyer la base du crâne (basiotribe) , mais bien toute la tête (céphalotribe).
Recherches pour servir à l’histoire de l’embryotomie. Paris, 1SS9.CINQUIÈME SECTION. - THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 7B9permet de se rendre facilement compte des détails du nouvel instrument.
Le basiotribe se compose d’une branche médiane, centrale, qui sert de
perforateur, et de deux branches latérales, rappelant celles du céphalotribe
BAILLY. — On commence par l’introduction de la branche médiane ou perforante
et on place successivement l’une et l’autre branche latérale, en exécutant
le broiement avec chacune d’elles. — Le broiement terminé, on proFig.541.Embryotome céphaliquecombiné.Fig. 542.
Perforation du crâne.Fig. 543.
Application de la branche
gauche.cède à l’extraction comme avec le céphalotribe ordinaire. — L’avantage de
ce céphalotribe perfectionné, désigné sous le nom de basiotribe, est d’empêcher
pendant le broiement la tête de fuir en avant ou en arrière des
cuillers, car elle est maintenue par le perforateur.d. Pince combinée. Embryolome céphalique combiné '. — Le céphalotribe1Archives de Tocologie, juin 1889, p. 430.
constitue un excellent instrument de broiement, et qui n’est égalé à cet
égard par aucun autre. — Le cranioclaste, d’autre part, ne peut avoir de
rival pour la solidité de la prise, et ne saurait être remplacé par aucun autre
embryotome dans certains cas d’extraction et de morcellement du foetus. —
Ces deux instruments sont donc indispensables à l’accoucheur.

Adopter l’un à l’exclusion de l’autre, et surtout le céphalotribe à l’exclu-,
sion du cranioclaste, serait commettre une imprudence qu’on .pourrait
regretter au moment d’un accouchement difficile. — C’est pour répondre à
ce besoin qu’ajoutant une troisième branche au cranioclaste, j’ai imaginé un
instrument qui peut être employé comme cranioclaste toutes les fois qu’il
en est besoin, et qui avec l’addition de la troisième branche rend tous les
services du céphalotribe ou basiotribe.

Pour pratiquer l’embryotomie céphalique avec cet instrument, on procédera
de la façon suivante :

La femme étant endormie et placée en position obstétricale, on fera un
lavage complet des organes génitaux. Puis on priera un aide, médecin, étudiant
ou sage-femme, de maintenir solidement la tête en plaçant une main
de chaque côté de l’hypogastre ; ce maintien de la tête est très important,
car de lui dépend la facilité de la perforation.

Guidé sur la main gauche, on introduit le perforateur, et, par un mouvement
de vrille, on l’enfonce dans la partie la plus accessible de l’ovoïde
céphalique (un des orbites s’il s’agit d’une présentation de la face, la voûte
palatine, les régions mastoïdienne ou occipitale, si la tête est dernière).
Quand la branche a pénétré dans le crâne, on la promène en différent sens
pour dissocier la substance cérébrale et en faciliter l’écoulement. La pointe
de l’instrument est dirigée, autant que possible, vers le trou occipital,-
qu’avec un peu d’habitude on peut souvent deviner en promenant la pointe
de la branche perforante sur la base du crâne. — Un aide est chargé de
maintenir cette branche appuyée sur la base du crâne ; la courbure de l’instrument
(figurée sur le manche) étant tournée vers le côté gauche, c’est-à-dire
vers la cuiller qu’on doit appliquer en second lieu i.
La branche gauche est alors appliquée et introduite comme la branche
d’un forceps, sur la partie de la tête, qui se trouve à l’extrémité gauche du
diamètre transverse du bassin (la face dans la figure §43). Les deux branches
sont articulées, et on procède au premier broiement. •— Quand il est terminé,
la branche sera maintenue par un crochet qu’on voit figuré au sornrnet du
manche, de telle sorte qu’on peut, sans desserrer l’instrument, enlever la
vis de broiement.

Ainsi appliqué (fig. §44) , l’embryotome céphalique combiné n’est autre
qu’un cranioclaste ordinaire ; on peut l’employer comme tel, si on estime
son action suffisante. — Mais si on juge nécessaire de compléter le broiement,
il faut terminer l’application de la manière suivante :
1 Cet embryotome est construit de telle sorte que la branche centrale ou perforatrice
peut indifféremment s’articuler par sa convexité ou par sa concavité avec l’une ou l’autre
branche fenêtrée.
CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 761On applique la branche droite, comme la branche droite d’un forceps, à
l’extrémité droite du diamètre transverse, on articule, et à l’aide de la vis
on procède avec lenteur au broiement.Aussitôt qu’il est suffisamment terminé, la branche droite, comme tout à
l’heure la branche gauche, se trouve maintenue par un crochet de telle sorte
qu’on peut enlever, si on veut, la vis de broiement.On procède à l’extraction comme après l’application du céphalotribe.Fig. 544.
Premier broiement.Fig. 545.
Application de la branche
droite.Fig. 546.
Deuxième broiement. Fin de
l’application de l’instrument.Dans le cas où les épaules opposent une sérieuse difficulté à s engager,
on va successivement dégager avec les mains d’abord le bras antérieur, puis
le postérieur [manoeuvre de Jacquemier »). — Le reste du tronc arrive1 Jacquemier. Du volume de la poitrine et des épaules du foetus considéré comme cause
de dyslocie dans les présentations de l’extrémité céphalique. Paris, 1860, p. 29.762 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSd’habitude sans difficultés. — Si l’extraction du tronc était impossible, on
pourrait recourir au morcellement, en détachant successivement, soit avec
la main, soit avec le cranioclaste, les différentes parties du foetus.Toutes les fois que j’ai à pratiquer l’embryotomie céphalique, je me sers
exclusivement de mon embryotome céphalique combiné, instrument beaucoup
plus léger et facilement maniable que le basiotribe, tout en étant aussi
puissant. Je n’ignore pas cependant que le basiotribe est plus employé à
Paris que mon embryotome, mais j’estime que c’est par des raisons extrascientifiques
sur lesquelles je préfère ne pas m’appesantir, et j’en ai la preuve
dans ce fait qu’à l’étranger, en Allemagne par exemple, où les mêmes raisons
n’existent pas, mon embryotome a, au contraire, la prééminence. En tout
.cas, je ne vois, pour ma part, aucune raison scientifique qui puisse faire préférer
le basiotribe à mon embryotome céphalique combiné.2° Embryotomie cormique.Comme pour l’ovoïde céphalique, nous sommes ici en présence de' deux
opérations distinctes : l’éviscération et la réduction.Pour pratiquer Y éviscéralion, les ciseaux de DUBOIS (fig. §48) constituent
l’appareil de beaucoup le plus commode, l’ouverture étant pratiquée le plus
souvent au niveau de la paroi abdominale.Quant à la réduction, elle aura lieu suivant les cas :Par broiement (présentation du siège)  ;Par dérolomie 1 (présentation du thorax)  ;Par rachilomie 2 (présentation de l’abdomen)  ;Par mélotomie 1 (quand, dans l’une quelconque des présentations de
l’ovoïde cormique, un des petits membres foetaux gêne l’accouchement ou
l’intervention ultérieure).Par morcellement.Chacune de ces diverses opérations peut être pratiquée en même temps
que l’éviscération, ou indépendamment d’elle. — Pour l’ovoïde céphalique,
l’éviscération et la réduction s’accompagnent presque toujours, constituant
pour ainsi dire les deux stades d’une même opération ; au contraire, pour
l’ovoïde cormique, ces deux opérations sont le plus souvent isolées, distinctes
et la réduction se fait même différemment suivant la présentation.Nous trouvons, pour la pratique de ces opérations, une série d’instruments
analogues à ceux décrits pour l’embryotomie céphalique, mais que nous
allons énumérer dans un ordre un peu différent, tout en conservant les mêmes
types :1° Les pinces. (Pinces de DAVIS, de LAZAREWITCH, de FRASCANI.) 2° Les constricteurs. (Ecraseur de JOOLIN. Embryotome de LEFOUR.) 3° Les scies. — Embryotome de JACQUEMIER, de TARNIER (scie à chaîne) , de
PAJOT (ficelle de fouet) , de KILIAN, de STANESCO, d’IÏYERNAux, de WASEIGE, de' Section du cou, osprj, nuque ; top-t, section.■ Section du rachis.3 Section d’un membre foetal pelvien ou thoracique (/ASÀOÇ, membre ; ^op.r], section).CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 763CHIARLEONI, de RIBEMONT, de VAUST, de P. THOMAS, de DEPIERRIS, de MATHIEU,
de BELLUZI, de CALDERINI, etc.
4° Les transforateurs. (Transforateur de HUBERT, terebellum de DUGÈS,de LUCAS-Cl-IAMPIONNIÈRE.) §° Les crochets. (Crochets d’ALBucAzis, d’AMBRoisE PARÉ, de MAURICEAU, de
RAMSBOTHAM, d’HuBERT, de JACQUEMIER, de SCHULTZE, de BRAUN (fig. §47) , deFig. 547. — Crochet de BRAUN.LAZZATI, de CUZZI-TIBONE, somatome à lame cachée de BAUDELOCQUE, crochetguillotine
de TARNIER, etc.) 6° Les ciseaux. (Ciseaux de DUBOIS, fig. §48.) Parmi ces nombreux instruments, il en est de remarquables et qui prouvent
tout le génie inventif de leur auteur, mais les ciseaux de DUBOIS étant
l’appareil le plus simple, celui que tout accoucheur doit avoir dans saFig. 548. —Ciseaux de DUBOIS (modifiés par M. PINARD).trousse, et comme d’autre part ils suffisent à pratiquer toutes les variétés
d’embryotomie cormique 2, je me contenterai d’indiquer leur emploi et la
manière dont on doit s’en servir pour pratiquer :Ie L’éviscération ;2° La dérolomie ;3° La rachitomie ;4° La mélotomie ;§° Le morcellement.
Les précautions préliminaires pour ces diverses opérations sont les mêmes
que celles vues à l’embryotomie céphalique, inutile d’y revenir ici.1° Eviscéralion (présentation de l’abdomen). — La main gauche étant
introduite dans les organes génitaux jusqu’au niveau de la partie foetale qui
se présente, à l’aide de ciseaux dirigés sur cette main, on ouvre la paroi1 Voir, pour l’histoire de ces divers instruments, Potocki. Des méthodes d’embryotomie.
Thèse'Paris, 1888.- Sauf pour le siège, qu’on pourra broyer à l’aide de l’embryotome céphalique combiné,
en introduisant là branche perforatrice dans l’anus, et chacune des branches latérales à
la périphérie du siège.764 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSabdominale, et par cette ouverture agrandie à l’aide des doigts, on va saisir
et arracher les organes abdominaux et thoraciques, de manière à vider ces
cavités de leur contenu. — Cette évacuation permet en général de terminer
sans difficulté l’extraction parla version podalique.2° Dérotomie ' (présentation du thorax). •— Le foetus se présentant par le
thorax, et la version étant devenue impossible, il faut, pour pouvoir terminer
l’accouchement, sectionner le cou du foetus, de manière à extraire successivement
le tronc, puis la tête. — Pour opérer cette section, introduire
l’une ou l’autre main dans les organes génitaux, de préférence la gauche etFig. 549. — Section du cou avec les ciseaux de DUBOIS.saisir le .cou, de manière à l’abaisser autant que possible. Le cou étant
ainsi tenu, prendre les ciseaux de DUBOIS avec la main restée libre, et le
sectionner progressivement et avec prudence (fig. §49). — Aussitôt que la
section est terminée et qu’on a au besoin déchiré avec les doigts les tissusLa dérotomie ou décollation est encore désignée sous le nom A'opération de Celse,
car cet auteur est le premier à l’avoir conseillée.
CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 765
mous, qui servaient encore de trait d’union, on saisit un des bras du foetus
Fig. 550. — Extraction de l’ovoïde cormique.Fig. 551. —Extraction de l’ovoïde céphalique.eton amène l’ovoïde cormique (fig. §§0). — Pour extraire la tête, qui reste
766 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSseule dans les organes génitaux, on va accrocher le maxillaire inférieur avec
un ou deux doigts glissés dans la bouche, ce point d’appui suffit en général
pour l’extraction (fig.SSl)  ; sinon on se sert du forceps, ou même, si la réduction
est nécessaire, de l’embryotome céphalique.3° Rachitomie. (Présentation de l’abdomen, variété des lombes.) — Dans
certains cas de présentation de l’abdomen, variété lombaire, il devient nécessaire,
soit après, soit avant l’éviscération, de sectionner la colonne vertébrale,
dont la rigidité s’oppose à l’évolution du foetus, alors qu’on veut, par
la version, l’extraire en présentation du siège. — Avec les ciseaux de DUBOIS,
guidés par une main introduite dans les organes génitaux, il sera facile
d’opérer cette section ; on procédera ensuite à l’extraction du foetus parle
siège, avec ou sans éviscération préalable.4° Mélotomie. (Présentation quelconque de l’ovoïde cormique.) — Il arrive
dans certains cas qu’un petit membre thoracique ou abdominal, considérablement
tuméfié, occupe la voie génitale et empêche par son volume toute
intervention ou opération ultérieure. — Il importe alors de sectionner et
d’enlever cet obstacle, afin de pouvoir terminer l’acouchement. Celte section
se fera à l’aide des ciseaux de DUBOIS, guidés, comme pour la décollation, par
la main introduite dans les organes génitaux, jusqu’à la région où on désire
faire porter la section *.§° Morcellement. — Opération réservée à ces circonstances très exception^
nelles, et qui consiste à amener par fragments le corps du foetus. — Les
ciseaux de DUBOIS permettent le morcellement, mais il sera plus commodément
fait avec le cranioclaste, en saisissant successivement les différentes
parties foetales qu’on veut détacher et extraire.D. — PRONOSTIC ET APPRÉCIATIONBien exécutée, l’embryotomie est une opération sans danger réel pour la
mère ; la plupart des complications qui en résultent tiennent non à l’intervention,
mais à l’accouchement lui-même.La statistique la plus complète, qui nous permette de juger de ses résultats
depuis l’antisepsie, est due à CARUSO 2, elle porte sur 364 cas et donne :
Mortalité maternelle 6,6, soit 6 p. 100.Au chapitre suivant, nous comparerons l’embryotomie avec l’opération
césarienne, et nous essaierons d’établir les indications relatives de ces deux
opérations qui se trouvent en perpétuel conflit.1 La mélotomie ne doit être faite que sur un enfant mort, ou sur un enfant vivant qu’on
est décidé à sacrifier ensuite pour compléter l’embryotomie. — Si on ne se conforme pas
à ce double principe, on s’expose à la mésaventure arrivée il y a quelques années à un
médecin, qui, après avoir sectionné un bras, put amener un enfant vivant et viable. La
famille intenta un procès au médecin, et l’obligea à servir une pension alimentaire à
l’enfant mutilé. — Ce qui avait fait dire à M. PAJOT : « Méfiez-vous du foetus qui tend la
main à la vulve, il vous demande une pension alimentaire ! »8Archiv. f. Gynoek., t. XXXIII, p. 263.CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 767
XII
HYSTÉROTOMIE 1. — OPÉRATION CÉSARIENNE
SOMMAIREa. Définition. — Historique. — Description sommaire.1° Hystèrotomie classique. — Opération césarienne.
2° Gastro-èlytrotomie. — Opération de JOERG (1806).
3° Hystérectomie partielle. — Opération de PORRO (1876).
4° Hystérectomie totale. — Opération de BISCHOFF (1880).
5" Valeur relative de ces diverses opérations.b. QUAND Vhystèrotomie doit-elle être faite ?1° Indications.2° Contre-indications.3° Choix entre l’accouchement forcé, l’embryotomie et l’hystérotomie.c. COMMENT l’hystérotomie doit-elle être faite ?1° Précautions préliminaires.2" Opération.3° Difficultés et complications.A. — DÉFINITION. — HISTORIQUE. — DESCRIPTION SOMMAIRE1° Hystèrotomie classique. — OPÉRATION CÉSARIENNE.L’hystérotomie ou opération césarienne consiste à ouvrir la paroi abdominale
et la paroi utérine avec un bistouri, à extraire par cette voie artificiellement
créée le foetus et les annexes, puis à refermer la paroi abdominale et
la plaie utérine par des sutures.A Rome, une loi, due à NUMA POMPILIUS, la « lex regia », défendait d’inhumer
une femme morte enceinte, avant d’avoir extrait le foetus à l’aide d’une
incision abdomino-utérine. — Cette opération fut appelée césarienne, d’après
les uns du mot secare, légèrement altéré, d’après les autres, parce que le
premier des Césars fut, grâce à elle, extrait du sein de sa mère récemment
morte.Tout le moyen âge pratiqua cette opération, moins pour amener Tentant
vivant que pour lui donner le baptême.L’hystérotomie n’était faite que sur des cadavres, quand en 1500, un châtreur
de cochons, JACQUES NUFER, après avoir obtenu permission de l’autorité
locale, ouvrit le ventre à sa propre femme pour en extraire le foetus, et put
ainsi sauver femme et enfant.1 Vtrréoa, utérus ; ^ojxv) , section. — Consulter sur l’opération césarienne : BERLIN. De
l’opération césarienne, méthodes et procédés d’exécution, Paris, 1890, et BLAKC. De l’opération
césarienne, méthodes opératoires et indications. Archives de Tocologie, 1890. Janvier
à juillet.768 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSEn 1881, F. ROUSSET publia le premier un mémoire sur cette opération ; il
conseille d’abandonner la plaie utérine à elle-même sans la suturer, et au
contraire de fermer la plaie abdominale.A partir de ce moment et jusqu’au xixe siècle, les accoucheurs se partagent
en césariens et anti-césariens, et n’apportent que des modifications insignifiantes
à l’opération classique, saufLEBAS, qui, en 1769, préconise les sutures
de la plaie utérine.Le xixe siècle, frappé des dangers que l’hystérotomie fait courir à la mère,
puisque dans les grands centres ies cas de guérison étaient une rareté,
essaye de lui substituer des opérations du même genre, mais moins meurtrières
 ; ainsi sont nées les opérations suivantes :2° Gastro-élytrotomie J.—OPÉRATION DE JOERG (1806).
L’opération préconisée par JOERG en 1886, puis par RITGEN, consiste à faire
une incision de la paroi abdominale, parallèlement au pli de l’aine, et à
environ deux travers de doigt au-dessus. ^- On arrive jusqu’au péritoine,
qu’on soulève et décolle sans l’ouvrir ; on se fraye ainsi un chemin jusqu’au
cul-de-sac antérieur du vagin qu’on incise transversalement ; et on se trouve
alors avoir créé un canal artificiel jusqu’au col de l’utérus. -— Cette nouvelle
voie permet de terminer l’accouchement avec le forceps ou l’extraction
manuelle.3° Hystérectomie partielle 2. — OPÉRATION DE PORRO (1876).Cette opération pratiquée pour la première fois en 1868 par STORER, mais
qui porte néanmoins le nom de PORRO, car la priorité de publication appartient
à ce dernier auteur, consiste dans l’ablation du corps de l’utérus et des
annexes.L’opération est commencée comme une hystèrotomie, mais après l’extatction
des annexes ovulaires au lieu de laisser l’utérus en place, de le suturer
et de refermer l’abdomen, on le sectionne à l’union du corps et du col, puis
on l’enlève en même temps que les trompes et les ovaires [amputation utéroovarique).
— Avec le moignon utérin, qu’on a serré dans un lien circulaire,
on constitue un pédicule que tantôt on laisse libre dans la cavité péritonéale,
tantôt on fixe à la plaie abdominale.4° Hystérectomie totale. — OPÉRATION DE BISCHOFF (1879).
BISCHOFF a tenté l’ablation non seulement du corps de l’utérus, mais de
l’utérus en entier, créant ainsi une plaie vaginale circulaire, qu’il fermait au
moyen de sutures.5" Valeur relative de ces diverses opérations.
Depuis l’antisepsie et surtout depuis la vive impulsion que lui a donnée1 Tacrcsp, ventre ; EÀu-pov, vagin ; tofr/ ;, section.= Hystèrotomie signifie seclion.de l’utérus, et hystérectomie ablation de l’utérus.CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 769SAENGER 1, l’hystérotomie classique qui paraissait devoir être détrônée par
les opérations de JOERG et de PORRO, a au contraire repris le dessus, ainsi
qu’on peut s’en assurer d’après les statistiques suivantes, les plus complètes
et récentes, publiées sur ces diverses opérations.Je passe sous silence l’opération de BISCHOFF, qui n’a été faite en tout que
trois fois, et toujours avec résultat fatal pour la mère.OPÉRATION CÉSARIENNE. —13§ cas 2.Mortalité maternelle 2§ p. 100.Mortalité infantile 8 —OPÉRATION DE PORRO. —138 cas 3.Mortalité maternelle 55 p. 100.Mortalité infantile . . 18 —OPÉRATION DE JOERG.—-11 cas 4.Mortalité maternelle §4 p. 100.Mortalité infantile 36 —L’opération césarienne, telle qu’on la pratique actuellement et telle qu’elle
sera décrite plus loin, est donc bien supérieure par ses résultats aux opérations
de PORRO et JOERG ; c’est par conséquent à elle qu’il faudra donner la
préférence, réservant les deux autres pour des cas exceptionnels et dès indications
spéciales.Dans le cours ultérieur de cette description, j’aurai exclusivement en vue
l’hystérotomie classique me réservant de parler incidemment des opérations
de PORRO et de JOERG.B. — QUAND L’HYSTÉROTOMIE DOIT-ELLE ÊTRE FAITE ?1 Indications.
L’indication peut provenir du foetus ou de la mère.1° INDICATION FOETALE.Volume exagéré du foetus.
Monstres (hydrocéphalie).
Présentations et positions vicieuses.Ces indications, données par ROUSSET et admises après lui par un certain
nombre d’accoucheurs, ne sont plus acceptées à l’heure actuelle.2° INDICATION MATERNELLE.
a. Post mortem. — Quand la mort de la femme a été brusque et rapide, il
arrive souvent que le foetus, enfermé dans la cavité utérine, lui survit un' Archiv. f. gynoek., 1882, t. XIX, p. 370.2 Caruso. Archiv. f. gynoek., 1888, t. XXXIII, p. 263.3 E. Godson. Brilish médical Journal, 26 janvier 1884.4 S. Clarke. Contribution à l’étude de lalaparo-élytrolomie, thèse, Nancy, 1887. (Tableau
dressé par cet auteur à la fin de son travail.) ACCOUCHEMENTS. — 3" ÉDITION. 49
certain temps, une demi-heure, une heure, et même, d’après certains
auteurs, davantage. L’indication de sauver l’enfant ne saurait être discutée,
elle est nette et positive, alors qu’on perçoit encore les bruits du coeur foetal-,
et si ces bruits ont disparu, elle persiste néanmoins, car la mort, n’est peutêtre
qu’apparente.—Il y a en pareil cas, deux manières d’extraire l’enfant,
l’opération césarienne ou Y accouchement forcé : nous discuterons plus loin
l’indication relative à ces deux modes d’intervention.

b. Anlè morlem.

L’indication peut être fournie par les parties molles ou par les parties
dures.

1° PARTIES MOLLES *.
Tumeur péri-utérine. — Kyste de l’ovaire par exemple, obstruant plus ou
moins la voie génitale (indication exceptionnelle).
Tumeur utérine. — Fibrome praavia, empêchant absolument le passage du
foetus à travers les voies naturelles.
Sténose du col.^ Sous l’influence de brides cicatricielles, et surtout du
cancer, qui est une cause relativement fréquente d’opération césarienne.

2° PARTIES DURES.
Yiciation pelvienne, suffisante pour empêcher le passage du foetus. —
Quelques auteurs divisent ici les indications en relatives et absolues, appelant
absolue celle où l’opération césarienne est la seule ressource permettant
de terminer l’accouchement, et relative, celle où une autre intervention
(embryotomie, par exemple) , pourrait être tentée dans le même but. —Mais
cette division ne saurait être acceptée, car les accoucheurs ne sont pas
d’accord sur le degré de rétrécissement où l’embryotomie devient impossible.
("Voir p. 7§o.) 

2° Contre-indications.

1° Foetus mort ou non viable. — Quand le foetus est mort, quand, par l’âge
de la grossesse ou l’existence d’une monstruosité (hydrocéphalie, par exemple) ,
il ne peut être viable, l’opération césarienne ne pourra être tentée que si
l’embryotomie est reconnue impossible.—: Cette contre-indication n’est donc
que relative.

2° Volonté maternelle.— Lorsque la mère, jouissant de la plénitude de ses
facultés, refuse l’opération césarienne, ne voulant pas exposer sa vie pour
celle de son enfant, l’accoucheur devra respecter cette volonté, et se résigner
à l’embryotomie, si elle est possible.

3° Choix entre l’accouchement forcé, l’embryotomie, l’hystérotomie.
a. Post moriem. — A moins d’obstacles siégeant sur le trajet que doit parcourir
le foetus (pelviviciation, tumeur) , l’accoucheur a le choix entre l’accou1
II ne sera question ici ni des ruptures utérines, ni de la grossesse extra-utérine, car
en pareil cas c’est une simple laparotomie, et non une véritable opération césarienne
qu’on pratique, pour aller à la recherche du foetus.chement forcé et l’hystérotomie. — D’une façon générale il faudra préférer
l’accouchement forcé, plus facile à pratiquer, nécessitant un appareil moindre
et, en cas de mort apparente, plaçant la femme dans de meilleures conditions
pour la survie. L’accouchement forcé a aussi l’avantage d’éviter à
l’opérateur les commentaires malveillants de l’assistance, qui pourrait
l’accuser d’être l’auteur d’une mort prétendue apparente au moment de l’intervention.


En cas d’obstacle à l’extraction du foetus par les voies naturelles, l’opération
césarienne est seule indiquée, l’accouchement forcé devenant impossible.


b. Anle morlem. — Laissant de côté l’expulsion provoquée, qu’on devra
préférer toutes les fois qu’elle est possible et dont les indications ont déjà été
discutées, nous avons à tracer le choix entre la symphyséotomie, l’hystérotomie
et l’embryotomie.

Si l’enfant est mort ou non viable, recourir à l’embryotomie, toutes les
fois qu’elle est possible. — De même si la mère est atteinte d’une maladie
mortelle, d’un cancer par exemple, empêchant l’ouverture du col, pas d’hésitation
à donner la préférence à l’opération césarienne. — Dans l’un et l’autre
cas, il faut recourir à l’opération, qui sauvegarde le mieux les. intérêts de
l’individu vivant et viable, par rapport au condamné. — Mais si la mère et
l’enfant sont bien portants, également aptes à la survie, quel devra être le
choix de l’accoucheur ?

Rappelons d’abord, pour bien juger la gravité relative des deux opérations,
les chiffres de leur mortalité
Embryotomie Hystèrotomie SymphyséotomieMortalité maternelle 6 p. 100 25 p. 100 18 p. 100
Mortalité infantile 100 p. 100 8 p ; 100 39 p. 100

L’hystérotomie expose donc quatre fois plus l’existence de la mère que
l’embryotomie,— d’autre part l’hystérotomie sauve douze fois plus d’enfants
que l’embryotomie qui les sacrifie tous. — La symphyséotomie est moins
grave pour la mère que l’opération césarienne, mais en revanche elle est
moins favorable à la conservation de l’enfant.

Si la vie de l’enfant valait celle de la mère, il n’y aurait donc aucune hésitation
à accorder la préférence à l’hystérotomie ; mais les appréciations sont
très variées à cet égard et tandis que les césariens disent la vie d’un enfant
bien constitué plus précieuse que celle d’une femme inapte à la procréation,
les anti-césariens répliquent que l’existence d’un nouveau-né, entourée de
beaucoup de périls, ne saurait être mise en parallèle avec celle d’une femme
bien portante.

c S’il s’agissait.de votre femme et de votre enfant, que feriez-vous ? » Les
césariens sont embarrassés pour répondre, car s’ils se montraient conséquents
avec leurs principes, on les traiterait de mauvais époux. D’autre part,
les anti-césariens peuvent passer pour de mauvais pères, puisqu’ils n’hésiteraient
pas à sacrifier leur enfant.— Dans cette question, qui doit rester
purement scientifique, mieux vaut ne pas faire intervenir le sentiment,

sinon elle devient insoluble. — Tout en acceptant que la vie de la femme a
une plus grande valeur que celle de l’enfant sur le point de naître, on peut
essayer de tracer le choix qui semble le meilleur entre les trois opérations
tout en essayant de concilier les intérêts de la mère et ceux de l’enfant, mais
en tenant plus compte de la vie de la mère que de celle de l’enfant.

S’il s’agit d’une indication fournie par les parties molles, le cancer fera
incliner vers l’hystérotomie, et les autres sources d’indication vers l’embryotomie
ou la symphyséotomie, à moins que l’obstacle, siégeant sur la voie
génitale, soit tel qu’il rende impossible le passage de la main ou des instruments
 ; dans ce dernier cas, l’hystérotomie et exceptionnellement la symphyséotomie
seront les seules interventions praticables.

L’indication provient-elle des parties dures, la décision variera avec le
degré du rétrécissement pelvien (voir p. 47§)  :

1° Bassin au-dessus de § centimètres. — Quand les dimensions sont supérieures
à 9 centimètres, l’extraction du foetus intact est le plus souvent posT
sible ; toutefois, si le volume de l’enfant ou une présentation vicieuse mettait
obstacle à l’accouchement, mieux-vaudrait recourir à la symphyséotomie
dans le premier cas, à l’embryotomie dans le second, avec l’intention de
provoquer l’accouchement prématuré à la grossesse suivante, au- cas où on
le jugerait nécessaire.

2° Bassin de 7 à 9 centimètres. — Si le médecin est consulté à temps, il
pratiquera l’accouchement provoqué. — Quand le travail est déclaré, si à la
dilatation complète les moyens ordinaires d’extraction (main, forceps) 
ont échoué, il faut recourir à la symphyséotomie et à la grossesse suivante,
on pourra, par l’accouchement provoqué, assurer à cette femme la
maternité sans danger. On n’aurait recours à l’embryotomie qu’avec un
enfant mort.

3° Bassin de 5 à 1 centimètres. ■— Si la femme vient consulter avant
le terme de sa grossesse, et qu’il n’y ait pas de contre-indication à la symphyséotomie
ni à l’accouchement provoqué on pourra avoir recours à ces
deux opérations, qui combinées permettront avec un bassin de §. à 7 centimètres
d’avoir un enfant viable. — En effet, la symphyséotomie faisant
gagner 2 centimètres et d’autre part l’accouchement provoqué faisant gagner
1 centimètre par mois d’expulsion avancée, on peut avec la symphyséotomie
et l’accouchement provoqué deux mois avant terme, gagner 4 centimètres,
et par conséquent permettre à un foetus de sept mois dont le diamètre
bipariétal est de 7 centimètres de franchir un bassin de § centimètres,
ces § centimètres étant portés à 7 par la symphyséotomie.

Donc avec un bassin de § centimètres provoquer l’accouchement à 7 mois,
compléter par la symphyséotomie.

Avec un bassin de 6 centimètres, provoquer l’accouchement à 8 mois,
et compléter par la symphyséotomie.

Si la femme est à terme, la symphyséotomie . à elle seule sera insuffisante
pour permettre l’extraction du foetus vivant, car elle ne donnera
que 2 centimètres d’augmentation, et le bassin mesurant de § à 7 cenli-

mètres ne peut fournir les 9 centimètres nécessaires au passage foetal, en
pareil cas on n’aura donc le choix qu’entre l’embryotomie et l’opération
césarienne.

On préférera l’opération césarienne si l’enfant est viable, et paraît
réunir toutes les conditions favorables à la viabilité, sinon on aura recours à
l’embryotomie.

Toutefois, si la femme, prévenue des dangers relatifs qu’elle court avec
l’opération césarienne, préfère être délivrée par l’embryotomie, c’est-à-dire
en sacrifiant son enfant, l’accoucheur devrait respecter cette volonté et pratiquer
l’embryotomie au lieu de l’opération césarienne.

4° Bassin au-dessous de 6 centimètres. — Pendant la grossesse le choix
sera donné à la femme entre l’avortement provoqué et l’opération césarienne.

Au terme de la grossesse, et pendant le travail, les difficultés de l’embryotomie
devenant, au-dessous de § centimètres, considérables, et d’autant plus
marquées que le bassin est plus étroit, il faudra (à moins d’enfant mort) 
recourir comme règle à l’opération césarienne.

C. -- COMMENT L’HYSTÉROTOMIE DOIT-ELLE ÊTRE FAITE 7

1. Précautions préliminaires.
Moment à choisir pour l’opération.— L’hystérotomie, pratiquée pendant
le travail, donne des résultats d’autant moins satisfaisants qu’elle est faite à
une période plus éloignée du début (HARRÎS) , d’où le conseil d’opérer aussitôt
que possible après la déclaration du travail. —Mais il semble préférable de
ne pas attendre ce moment et de choisir les derniers temps de la grossesse
avant l’apparition des contractions utérines douloureuses ; de la sorte tous
les préparatifs peuvent être faits avec beaucoup plus de soin, et toutes les
conditions favorables au succès de l’opération sont plus facilement réunies.

— On a objecté qu’à cette période on s’expose davantage à l’inertie utérine
et à l’hémorragie qui en résulte ; mais l’objection n’est nullement prouvée'
et n’est pas vraisemblable, car l’utérus est également rétractile à toutes les
périodes de la puerpéralité.
Objets et instruments nécessaires. — Bistouri ordinaire et boutonné.

— Deux pinces à griffe (pour détacher le péritoine de l’utérus en cas de
besoin)  ; ■— une douzaine de pinces hémostatiques, — des ciseaux. —
Des aiguilles courbes ordinaires avec un porte-aiguille, — fils de soie de
deux grosseurs. — Solutions antiseptiques chaudes et froides.— Savon,
brosse et rasoir pour l’antisepsie de la paroi abdominale. — Ether. — Une
douzaine de serviettes aseptiques.—De la gaze iodoformée en carré et en
bandes pour tamponnement intra-utérin ; de la poudre d’iodoforme. — '
Douze éponges, six grosses, et six petites. — Du coton aseptique.— Un
bandage de corps. — Un forceps (parfois nécessaire pour l’extraction du
foetus). — Une solution d’ergotine avec une seringue de Pravaz. — Il sera
bon également d’avoir deux broches en acier, un fil de fer solide et un
constricteur de CINTRÂT, au cas où on serait obligé de faire l’opération de

PORRO. — Même table d’opération que pour une laparotomie. Objets nécessaires
pour-la ligature du cordon ombilical et pour ranimer l’enfant.
Anesthésie. — Doit être faite avec le chloroforme, comme pour toute
grande opération chirurgicale.
Aides. — Un pour l’anesthésie, un pour l’abdomen, un pour les instruments,
un pour recevoir l’enfant. — Deux autres aides subalternes.

PRÉCAUTIONS DIVERSES.
Antisepsie vulvo-vaginale soigneusement faite et répétée pendant les
quatre ou cinq jours qui précèdent l’opération.
Un ou deux grands bains savonneux durant les deux ou trois jours antérieurs
à l’intervention.
Laxatif, la veille de l’opération.

Avant d’opérer, pendant qu’on anesthésie la femme : cathétérisme de la
vessie. — Savonner la paroi abdominale. — Raser toute la région sousombilicale.
— Terminer par un lavage avec de l’éther. — Envelopper les
membres pelviens de la patiente, et couvrir également le thorax, pour éviter
tout refroidissement.

2. Opération.

L’opération se fait en trois temps :

1° Pénétration jusqu’à l’oeuf.
Incision de la paroi abdominale … 1
Incision de la paroi utérine 2

2° Extraction de l’oeuf.

Extraction de l’enfant .3

Extraction des annexes 4

3° Sutures.

Sutures de l’utérus. . §

Sutures de la paroi abdominale … 6

1° Incision de la paroi abdominale. ■— Incision de 1§ bons centimètres
sur la ligne médiane, partant à quatre travers de doigt au-dessus de la symphyse
pubienne, et contournant l’ombilic, de préférence à gauche pour éviter
le ligament suspenseur du foie.

2° Incision de la paroi utérine. — L’utérus étant mis à nu, le faire.redresser
et maintenir sur la ligne médiane, prier en outre l’aide de bien
tendre la paroi abdominale et de l’appliquer sur l’utérus, afin d’éviter le
passage du liquide amniotique dans la cavité péritonéale. — Sur la ligne
médiane, et parallèlement à l’incision abdominale, ponctionner l’utérus avec
le bistouri dans l’endroit où la palpation ne fait percevoir aucune partie
foetale, puis, enfonçant le doigt dans la boutonnière ainsi créée, inciser la
paroi utérine en se servant de l’index comme d’une sonde cannelée.-

3° Extraction de l’enfant. — Au niveau de l’ouverture ainsi créée, et par
laquelle le liquide amniotique s’échappe en abondance, une partie foetale.
CINQUIÈME SECTION. — THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 775tête, siège, ou partie intermédiaire du tronc ne tarde pas à se présenter. —
Parfois les rétraction et contraction de l’utérus sont assez énergiques pour
chasser le foetus par l’ouverture artificielle, comme elles le font par les voiesFig. 552. — Opération césarienne. — Incision de la paroi abdominale.naturelles dans un accouchement normal ; il suffit alors d’aider et de surveiller
cette sortie, sinon on pratique l’extraction, soit à l’aide du forceps (siFig. 553. — Opération césarienne. — Extraction de l’enfant.la tête se présente) , soit à l’aide des mains (si le tronc se présente). — Le
cordon est lié, sectionné, et l’enfant est immédiatement confié à la personne
qui doit en prendre soin.
4° Extraction des annexes. — La main droite plonge de suite après dans
l’utérus et va saisir les annexes comme pour une délivrance artificielle. —
Fig. 554. — Opération césarienne. — Extraction des annexes.
Placenta et membranes sont amenés au dehors à travers l’ouverture utéroabdominale.


§° Sutures de l’utérus (SAENGER). — Après avoir soigneusement lavé toute
la surface interne de l’utérus et s’être assuré de la perméabilité du canal

cervical pour l’écoulement des lochies, fermer la plaie utérine
à l’aide de sutures profondes et superficielles (fil de
soie).

Les sutures profondes doivent être placées à 1 centimètre
1/2 l’une de l’autre, et ne pas comprendre la muFig.
555.
Sutures de la paroi utérine, vues sur une coupe.Fig. 556. — Les mêmes,
vues en surface après
leur achèvement.
queuse utérine (fig. §§§) , mais passer -à quelques millimètres au-dessusd’elle,
afin d’éviter toute communication par l’intermédiaire des fils entre les
cavités utérine et péritonéale.

Les sutures superficielles seront espacées d’un 1/2 centimètre ; il doit
donc y en avoir deux entre chaque suture profonde (fig. §§6). — 11 est

important qu’elles assurent l’affrontement des deux feuillets péritonéaux, afin
que la plaie soit à ce niveau aussi exactement fermée que possible. — Pour
amener cet affrontement, il faut détacher avec les doigts le bord libre du
feuillet péritônéal, au besoin le disséquer dans l’étendue de 3 à § millimètres,
et si on ne pouvait opérer ce détachement, réséquer un mince fragment de
la paroi musculaire, en forme de coin dont la base correspondrait à la

séreuse, mais cette résection, de même que le détachement
instrumental, sont rarement nécessaires, les doigts suffisent.
— Les sutures sont placées, ainsi que l’indique la figure §§b,
. Fig. 557.
Sutures de la paroi abdominale, vues sur une coupe.Fig. 558. — Les mêmes,
vues en surface après
leur achèvement.
de telle sorte que le bord libre du péritoine soit fixé et maintenu dans la
plaie par la tension même du fil, qui, de cette façon, assure l’adossement
des deux feuillets opposés de là séreuse.

6° Suturés de la paroi abdominale. — Avant de procéder à ces sutures,
il faut faire la toilette du péritoine à l’aide d’épongés aseptiques qu’on
promène autour de l’utérus, et qu’on fait plonger jusque dans la cavité de
DOUGLAS, OÙ se collectent d’habitude tous les liquides tombés dans la séreuse,
— Aussitôt que les éponges reviennent intactes, on ferme la plaie abdominale
avec des sutures profondes et superficielles (fil de soie).

Les sutures profondes, distantes comme les utérines de 1 centimètre 1/2,
doivent comprendre le bord libre du péritoine, afin d’assurer l’affrontement
des deux bords de la séreuse (fig. §§7).

Les sutures superficielles sont placées à chaque demi-centimètre (deux
entre chaque suture profonde) (fig. §§8) et ne réclament aucune précaution
spéciale.

Tout drainage est inutile.

Appliquer sur la plaie de la gaze iodoformée, maintenue par un bandage
de corps.

Soins consécutifs, analogues à ceux réclamés par une laparotomie.

3° Difficultés et complications. — Les difficultés et complications peuvent
se rencontrer à chacun des différents temps de l’opération.

1° Incision\de la paroi abdominale. — Hémorragie des vaisseaux de cette
paroi, facilement arrêtée par l’usage des pinces à forcipressure.

2° Incision de la paroi utérine. — Au moment même où on va opérer, il
peut y avoir une hernie de l’intestin ou de l’épiploon dans le champ opératoire
 ; un aide maintiendra sans difficulté l’organe hernie.

En pratiquant l’incision, deux accidents sont possibles, une hémorragie
de la paroi utérine, la rencontre du placenta.

La rapidité même de l’opération est le meilleur traitement à opposer à
l’hémorragie de la paroi utérine, qui ne tardera pas à se tarir, sous l’influence
de la rétraction du muscle utérin.

La rencontre du pilacenta peut être plus gênante ; pour la prévoir,
HALBERTSMA a préconisé la ponction préalable de l’utérus à l’aide d’un trocart
capillaire, mais ce moyen est généralement abandonné, car, outre qu’il est
peu probant, s’il avertit du danger, il ne donne pas le moyen de l’éviter. Le
meilleur moyen de vaincre cet obstacle, alors qu’on le rencontre, est, soit de
décoller le placenta avant de terminer l’incision, soit d’inciser le placenta
avec la paroi et d’opérer ensuite le décollement ; le salut de l’enfant est,
dans l’un et l’autre cas, assuré par la rapidité même de l’opération et de
l’extraction

3°-4° Extraction de l’enfant et des annexes. — Cette double extraction ne
saurait offrir des difficultés sérieuses, à moins d’ouverture utéro-abdominale
trop petite ; il suffira d’agrandir cette ouverture à l’aide des ciseaux.

§° Sutures de l’utérus.— C’est après l’extraction des annexes, au moment
de faire la toilette et les sutures de l’utérus, que peut se présenter la complication
la plus grave et la plus effrayante : Y hémorragie par inertie
utérine, hémorragie qui prend sa source au niveau de la plaie de l’utérus
et au niveau de la surface de l’insertion placentaire.

Cette complication est, "avec la septicémie, celle qui compromet le plus le
résultat de l’opération césarienne, et on comprend que toute l’attention ' des
accoucheurs ait été dirigée contre elle, d’où les nombreux moyens thérapeutiques
préconisés soit pour la prévenir, soit pour l’arrêter ; je ne citerai que
les principaux.

RITGEN et GUÉNIOT ont proposé d’amener l’utérus hors de la cavité abdominale
avant de pratiquer la délivrance, afin de pouvoir plus aisément comprimer
l’organe et arrêter l’écoulement sanguin. Mais si l’inertie est sérieuse,
elle dure un certain temps, et il est imprudent de maintenir longtemps
l’utérus au dehors. — D’autre part, il n’est pas toujours facile d’amener à ce
moment la sortie de la matrice, à moins d’une incision abdominale très
étendue : aussi ce moyen est-il peu employé.

LITZMANX avait pensé qu’en appliquant autour du col utérin une ligature
élastique provisoire, on lutterait efficacement contre cette hémorragie. Tant
que le lien est appliqué, l’hémostase est en effet assurée, mais aussitôt qu’on
l’enlève, l’écoulement sanguin se produit, il semble même que l’emploi de
ce lien (tube en caoutchouc) prédispose à l’inertie par. la compression momentanée
qui en résulte. Il ne serait réellement efficace et salutaire que. si
on pouvait le laisser appliqué pendant quelques heures à la suite de l’opéra-
- CINQUIÈME SECTION. - THÉRAPEUTIQUE PUERPÉRALE 779tion, niais la présence de ce corps étranger empêche l’occlusion de la plaie
abdominale.Sans s’attarder aux moyens qui précèdent, ni aux divers autres proposés
dans le même but, et dont l’essai pourrait faire perdre un temps précieux,
tout en n’offrant pas une sécurité suffisante, l’opérateur s’adressera aux deux
méthodes suivantes, dont la seconde, radicale, devra être réservée pour les
cas désespérés.a. La première consiste à employer les moyens ordinaires propres à combattre
l’inertie utérine, à savoir l’ergotine, l’injection intra-utérine d’eau
chaude (§0°) et le tamponnement intra-utérin avec la gaze iodoformée. — Il
est bon de toujours faire, pendant que l’anesthésie est commencée et avant
le début de l’opération, une injection sous-cutanée d’ergotine comme préventif,
sinon on la pratiquera au moment même de l’accident. On lavera
l’intérieur de la cavité utérine avec une injection chaude antiseptique, puis
on comblera l’intérieur de la cavité utérine avec deux ou trois bandes d e
gaze iodoformée préalablement déroulée et dont le bord libre sera conduit
dans le vagin à travers le col (afin de pouvoir les enlever par les voies naturelles).
Sur ce tampon ainsi appliqué, on procédera aux sutures utérines.b. Si. malgré l’emploi des moyens précédents, l’hémorragie continue, il
faudra promptement se décider à la méthode radicale, qui consiste à enlever
le corps de l’utérus, c’est-à-dire à.pratiquer Y opération de Porro. — A cet
effet, le corps de l’utérus étant amené hors de l’abdomen, on transpercera
l’utérus à l’union du corps et du col, à l’aide de deux broches métalliques
perpendiculairement enfoncées ; au-dessus de ces broches, on glissera une
anse de fil de fer, avec laquelle on opérera la constriction du pédicule * (à
l’aide du constricteur de CINTRÂT, OU simplement de la main). — Pour plus
de sécurité, il sera bon de placer au-dessous des broches un second fil de fer
analogue au précédent, on sectionnera l’utérus a 2 bons centimètres audessus
du lien circulaire et le moignon ainsi constitué sera fixé dans la plaie
abdominale, qu’on fermera aussi complètement que possible à l’aide de
sutures ordinaires (pansement iodoformé). — Fil de fer, broches et ligatures
seront enlevés au bout de quelques jours, dont le nombre varie avec ia rapidité
de rétraction du pédicule et de la plaie.L’opération de PORRO sera donc réservée à ces cas exceptionnellement
graves, et à ceux aussi où soit la putréfaction de l’oeuf dans la cavité utérine,
soit un processus septique fait supposer que l’utérus est atteint de septicémie
et que son ablation est indispensable pour préserver la femme d’accidents
ultérieurs mortels.6° Sutures de la plaie abdominale. — Après la suture de l’utérus, il se
peut que quelque vaisseau ait été déchiré au niveau de la surface péritonéale,
surtout s’il existait des adhérences ; on voit alors une certaine quantité de
sang s’accumuler dans le péritoine, et en particulier dans la cavité de1 II faut avoir soin d’enlever avec le corps de l’utérus les deux ovaires et les trompes,
qui doivenrêlre par conséquent compris dans le moignon formé par l’application du fil
de fer.
DOUGLAS. — Il faudra rechercher attentivement la source du sang, et par une
ligature solide, en assurer l’arrêt.

Les complications ultérieures, choc ou septicémie, seront combattues par
les moyens appropriés, dont nous ne pouvons ici aborder les détails.
XIIIRésumé
DES INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
DES OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES
SOMMAIRE1° Voie génitale suffisante pour laisser passer le foetus.1° Levier et version.2° Forceps et extraction manuelle.
2° Voie génitale insuffisante pour laisser passer le foetus.a. Mère morte, mourante ou condamnée.Hystèrotomie et accouchement forcé.b. Enfant mort ou condamné.Hystèrotomie et embryotomie.c. Mère et enfant bien portants.Pronostic relatif des diverses opérations à employer.
De leur emploi.Bassin au-dessus de 9 centimètres.Bassin de 9 à 7 centimètres.Bassin de 7 à 5 centimètres.Bassin au-dessous de 5 centimètres.1" VOIE GÉNITALE SUFFISANTE POUR LAISSER PASSER LE FOETUS
Le levier et les versions qui ont pour but de corriger les présentations ou
positions vicieuses, ont leurs indications absolument distinctes et différentes.
Le levier est à l’heure actuelle presque tombé dans l’oubli ; on aura recours
aux versions toutes les fois qu’il y aura avantage ou nécessité à transformer
une présentation en une autre.

Le forcepis et l’extraction manuelle comportent un pronostic à peu près
égal pour la mère, mais le forceps sauvegarde mieux les intérêts de l’enfant
que l’extraction manuelle ; d’une façon générale il sera donc préférable de
recourir au forceps. Quand le foetus se présente par l’ovoïde céphalique, c’est
le forceps qu’on emploiera, réservant l’extraction manuelle (après version
préalable) aux cas exceptionnels où la tête est trop haute pour pouvoir être
commodément saisie par l’instrument, ce qui a surtout lieu avec une présen-

talion élevée de la face ou du front. — Quand au contraire il y a présentation
de l’ovoïde cormique, c’est à l’extraction manuelle qu’il conviendra de
s’adresser (après version préalable, s’il s’agit d’une présentation du thorax
ou de l’abdomen)  : exceptionnellement on sera conduit à appliquer le forceps
snr le siège décomplété mode des fesses.

En résumé :

OVOÏBE CÉPHALIQUE. Forceps. Par exception, extraction manuelle.

OVOÏDE CORMIQUE. Extraction manuelle. Par exception, forceps.

2° VOIE GÉNITALE INSUFFISANTE POUR LAISSER PASSER LE FOETUS -

Trois cas peuvent se présenter en clinique (voir p. 473)  :
La mère est morte, mourante ou condamnée : la mort vient d’avoir lieu
ou doit se produire à brève échéance, sous l’influence d’une maladie incurable,
d’un cancer par exemple. — Il faut avant tout sauver le foetus.
L’enfant est mort ou condamné ; les moyens actuels d’investigation sont
suffisamment précis pour affirmer la mort du foetus in utero ; l’enfant qui par
l’époque de la grossesse ou par le fait de certaines maladies, comme l’hydrocéphalie,
est destiné à succomber dans un bref délai, ne mérite guère plus
d’égards.
La mère et l’enfant sont bien portants ; il importe de ménager autant que
possible les deux existences.

Examinons successivement ces trois cas :
a. Mère morte, mourante ou condamnée :

Pour sauver l’enfant au moment de l’accouchement ou pendant les derniers
temps de la grossesse, l’hystérotomie peut être pratiquée, mais l’accouchement
forcé est préférable au cas où les voies génitales sont assez larges pour
permettre le passage du foetus.
b. Enfant mort ou condamné :
L’embryotomie exposant beaucoup moins les jours de la mère que l’hystérotomie,
on devra s’efforcer de terminer l’accouchement par la mutilation du
foetus, et la pratiquer tant que le bassin permettra l’introduction et le
maniement des instruments réducteurs. — La limite à laquelle l’embryotomie
devra en pareil cas céder le pas à l’hystérotomie est d’ailleurs difficile à
préciser, elle dépend des opérateurs, des instruments employés, et aussi des
' particularités de chaque fait (voir p. 7§§).

c. Mère et enfant bien portants :

Les quatre opérations, auxquelles on peut avoir recours, sont : l’expulsion
provoquée, la symphyséotomie, l’hystérotomie et l’embryotomie. — J’omets
de parler de l’accouchement forcé, applicable au cas seul où l’obstacle est
constitué par le col incomplètement dilaté, obstacle qui disparaît spontanément
sous l’influence des contractions utérines.
782 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTSJe rappelle le pronostic relatif de ces quatre opérations, en les classant
par gravité croissante :MORTALITÉ MATERNELLEAvorlement ; …2 p. 100
Accouchement provoque. ) Embryotomie 6 —Symphyséotomie 18 —Hystèrotomie 25 •—MORTALITÉ INFANTILEHystèrotomie. …… 8 p. 100
Accouchement provoque. . 22 —
Symphyséotomie 39 —
Avortemenl provoqué. . . 100 —
Embryotomie 100 —

En dehors des cas spéciaux, où chacune de ces opérations peut être pratiquée
avec avantage, les indications varieront avec le degré de la viciation
pelvienne (voir p. 772).

1° Bassin au-dessus de 9 centimètres. — L’accouchement spontané, ou
l’extraction du foetus intact sont le plus souvent possibles ; toutefois si le
volume de l’enfant mettait un obstacle absolu à l’accouchement, pratiquer
l’embryotomie si l’enfant est mort, et la symphyséotomie s’il est vivant. Si
la femme consulte avant le terme de sa grossesse et qu’on craigne par les
accouchements antérieurs des accidents dystociques sérieux, la question de
l’accouchement provoqué devra être soulevée.

2° Bassin de 1 à 9 centimètres. — Pendant la grossesse, pratiquer l’accouchement
provoqué. — A terme, si l’accouchement est impossible par le forceps
ou l’extraction manuelle, on a le choix entre la symphyséotomie, l’hystérotomie
et l’embryotomie. — L’embryotomie doit être réservée aux cas où l’enfant
est mort. La sympjhyséotomie, alors que l’enfant est bien portant, est
l’opération de choix, et c’est à elle qu’on devra avoir recours.

3° Bassin de% àl centimètres. — Si la femme est à terme et le foetus de
développement normal, on a le choix entre l’embryotomie et l’opération césarienne
 ; d’une façon général, il faudra donner la préférence à l’opération
césarienne alors que l’enfant est bien portant ; toutefois, si la femme prévenue
du danger relatif de l’opération préférait l’embryotomie, l’accoucheur
devrait accéder à son désir et sacrifier le foetus dans l’intérêt de la mère.

— Quand la femme n’est pas à terme, il y a lieu de combiner l’accouchement
provoqué et la symphyséotomie, la symphyséotomie augmentant le diamètre
rétréci de 2 centimètres environ et l’accouchement provoqué permettant
d’avoir un diamètre foetal 1 à 2 centimètres plus petit que le normal à terme.

— Donc même avec un bassin de §,'qu’on porte à 7 par la symphyséotomie, on
pourra avoir à 7 mois par l’accouchement provoqué un enfant vivant, le
bipariétal étant environ de 7 centimètres à cette époque.

4° Bassin au-dessous de § centimètres. — Pendant la grossesse l’unique
ressource estl’'avorlement provoqué, à moins que, comme^tout à l’heure, la
femme ne demande l’hystérotomie au voisinage de l’accouchement. — A terme,
l’embryotomie devenant très difficile, mieux vaudra d’une façon générale,
recourir à l’opération césarienne.
Appendice obstétrique légaleSOMMAIRE1. Avortement criminel 7852. Grossesse 7863. Infanticide 787i. Viabilité - 7875. Survie 7896. Déclaration de naissance ; secret médical \ . 789Appendice obstétrique légale1. AVORTEMENT CRIMINEL
On entend par avortement criminel, la provocation de l’expulsion prématurée
de l’oeuf, dans le but exclusif d’empêcher le développement ultérieur de
l’enfant, quels que soient d’ailleurs l’âge, la viabilité, ou la formation régulière
du produit de la conception.

CODE PÉNAL. ART. 317. — Quiconque, par aliments, breuvage, médicament^
violences, ou par tout autre moyen, aura procuré V avortement d’une femme
enceinte, soit QU'ELLE Y AIT CONSENTI OU NON, sera puni de la réclusion.
La même peine sera prononcée contre la femme QUI SE SERA PROCURÉ
L’AVORTEMENT A ELLE-MÊME, OU qui aura consenti à faire usage des moyens, à
elle indiqués ou administrés à cet effet, si Vavortement s’en est suivi.
Les médecins, chirurgiens et autres officiers de santé, ainsi que les pharmaciens,
qui auront indiqué ou, administré ces moyens, seront condamnés
à la peine des travaux forcés à temps, DANS LE CAS ou L’AVORTEMENT AURAIT
EU LIEU.

Cet article ne vise que l’avortement consommé, et ne parle pas de la simple
tentative non suivie d’effet,,mais, en thèse générale, on peut accepter que la
tentative d’un crime est ordinairement considérée comme le crime lui-même,
et punie en conséquence.

Quand, dans une exploration, un médecin ignorant la grossesse, et n’ayant
pu la découvrir malgré un examen attentif, provoque accidentellement l’avortement
par une intervention quelconque, ou par l’introduction d’un hystéromètre
dans l’utérus, il ne peut tomber sous le coup de l’article 317, mais
seulement sous celui des articles 319 et 320.

ART. 319. — Quiconque par maladresse, imprudence, inattention, négligence,
ou inobservation des règlements, aura commis involontairement un
homicide, ou en aura été involontairement la cause, sera puni d’un emprisonnement
de trois mois à deux ans, et d’une amende de §0 à 600 francs.
ACCOUCHEMENTS. — 36 ÉDITION. 50786 TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS
ART. 320. — S’il n’est résulté du défaut d’adresse ou de précautions que
des blessures ou coups, le coupable sera puni de six jours à deux mois d’emprisonnement
et d’une amende de 16 francs à 100 francs ou de l’une des
deux peines seulement.

Inutile d’insister après ce qui précède sur les précautions et la réserve que
le médecin doit apporter dans l’examen d’une femme enceinte, et de la nécessité
pour tout gynécologue de s’assurer préalablement avant toute intervention,
ou toute exploration intra-utérine, que la patiente n’est pas enceinte.
En cas de doute, ou s’il suppose une grossesse que la femme a intérêt à cacher,
espérant la voir disparaître, par l’exploration et la thérapeutique tentées, il
devra attendre, et au besoin demander à constater l’écoulement menstruel,
avant de pénétrer dans la cavité utérine.
L’avortement et l’accouchement provoqués dans le but de sauver la femme
ou l’enfant, décidés solennellement et après consultation, n’ont aucune
parenté avec l’avortement criminel et ne sauraient en aucun cas être passibles
d’une peine quelconque.
2. GROSSESSE
Les différentes questions médico-légales, susceptibles de surgir pendant la
grossesse, sont les suivantes :

1° Une femme peut-elle concevoir à son insu et ignorer l’existence de sa
grossesse jusqu’à terme ?

Sous l’influence de l’hypnotisme, d’une anesthésie, d’une syncope prolongée,,
une femme peut être fécondée sans en avoir conscience, mais il semble difficile
d’admettre, à moins d’idiotie ou d’aliénation, que la grossesse soit ignorée
jusqu’à terme ; la cessation des règles, le développement du ventre, les mouvements
actifs du foetus sont des avertissements suffisants pour faire soupçonner
l’état de gestation. — Cependant cette ignorance sera à la rigueur possible,
quand il va, en même temps que la grossesse, une tumeur abdominale,
et persistance des règles ou d’un écoulement sanguin qui les simule.

2° Une femme pendant la gestation peut-elle concevoir une seconde fois ?

Nous avons vu (p. §4§) que cette seconde fécondation était possible pendant
les trois premiers mois de la grossesse, de telle sorte, qu’à un même
accouchement, une femme peut avoir deux enfants de pères différents.

3° L’état de gravidité peut-il rendre excusable certains crimes et délits ?

Exceptionnellement chez les femmes prédisposées à l’aliénation, la grossesse
amène un dérangement momentané des facultés mentales ; mais la grossesse
en pareil cas ne saurait servir d’excuse suffisante ; l’état mental devra être
l’objet d’un examen et d’une surveillance spéciale comme en dehors de la
grossesse, et les conclusions basées uniquement sur cet examen. On ne
tiendra compte de la grossesse que comme cause possible du dérangement
cérébral constaté.

4° CODE PÉNAL. ART. 27. —Si une femme condamnée à mort se déclare et
s’il est vérifié qu’elle est enceinte, elle ne subira sa peine qu’après la délivrance.

APPENDICE 787Le médecin pourra être appelé à vérifier l’existence de la grossesse en
pareille circonstance ; en cas de doute, il ne saurait être trop circonspect,
afin de ne pas s’exposer à livrer au bourreau une femme réellement enceinte,
ainsi que cela arriva dans un fait, datant de 1666, où l’autopsie démontra
l’existence d’une grossesse niée par les experts '.3. INFANTICIDEARTICLE 301 DU CODE PÉNAL : « Est qualifié d’infanticide le meurtre d’un
enfant nouveau-né. »Mais nulle part, dans la loi, l’infanticide ne se trouve défini et la difficulté
est précisément d’en déterminer'le sens exact et précis -.La loi différencie l’infanticide de l’homicide, réservant des peines bien
plus sévères pour le premier, afin de protéger l’enfant, qui vient au monde
et qui n’a par lui-même aucun moyen de défense.CODE PÉNAL. ART. 302. — Tout coupable d’infanticide sera puni de mort.Deux conditions sont indispensables pour qu’il y ait infanticide :1° Il faut que l’enfant soit né vivant. — Si, en effet, l’enfant est né mort,
l’accusation tombera d’elle-même, le meurtre n’est possible que sur un individu
vivant. Cette distinction d’ailleurs ne s’applique qu’à la vie même de
l’enfant et non à la viabilité : la non-viabilité ne peut amener que le bénéfice
des circonstances atténuantes, l’infanticide existe dès que le nouveau-né
a été vivant, la viabilité ne jouant qu’un rôle secondaire.2° Il faut que la mort ait été causée volontairement. — Si la mort de l’enfant
est due simplement à la négligence, à une inattention, à un manque
de soins, il n’y a plus infanticide, mais homicide par imprudence, et les
articles 319 et 320 précédemment cités seraient seuls applicables.Le meurtre d’un enfant pendant l’accouchement même est considéré
comme un infanticide aussi bien qu’après la naissance.Il n’est évidemment pas question ici de l’embryotomie faite sur l’enfant
vivant ; en pareil cas, on sacrifie l’enfant pour sauver la mère, de même que
dans l’avortement provoqué.4. VIABILITÉ
CODE CIVIL. ART. 314. — L’enfant né avant le cent quatre-vingtième jour' Thèse Ganahl, 1867, etAuvard. Travaux d’obstétrique, t. III, p. 479.2 Deux savants criminalistes, MM. CHAUVEAU et FAUSTIN HÉLIE (Théorie du Code pénal,
t. IV, p. 445 et suiv., 6° édit.) établissent la distinction suivante entre le meurtre et
l’infanticide :« Il y a infanticide, tant que la vie de l’enfant n’est pas entourée des garanties com« 
munes et que le crime peut effacer jusqu’aux traces de sa naissance. Il n’y a plus
« infanticide, il y a meurtre, dès que la naissance est légalement constatée ou du moins
«  que les détails requis par la loi pour celte constatation sont expirés. La naissance est .
alors censée connue… Or, le délai de la déclaration d’accouchement est de trois jours. »du mariage ne pourra être désavoué par le mari, si l’enfant n’est 'pas
déclaré viable.

ART. 728. — Pour succéder, il faut nécessairement exister à l’instant de
l’ouverture de la succession. Ainsi sont incapables de succéder ; 1° celui qui
n’est pias encore conçu ; 2° l’enfant qui n’est pas né viable ; 3° celui qui est
mort civilement.

Art. 906. — Pour être capable de recevoir entre vifs, il suffit d’être conçu
au moment de la donation. Pour être capable de recevoir par testament,
il suffit d’être conçu à l’époque du décès du testateur. Néanmoins la donation
ou le testament n’auront leur effet qu’autant que l’enfant sera né
viable.

La viabilité joue, comme on le voit, un rôle important dans la loi française,
et cependant sa détermination est parfois des plus difficiles.

Viabilité, vitoe habilis, veut dire aptitude à la vie extra-utérine.:— Or, on
admet en général que cette aptitude existe quand les trois conditions suivantes
sont réunies :

1° Six mois au moins, c’est-à-dire 180 jours de vie intra-utérine, espace
entre la conception et l’expulsion ;

2° Absence au moment de la naissance de maladie grave ' (tuberculose,
hémorragie cérébrale, syphilis)  ;
'3° Absence de malformation incompatible avec la vie.

Quand un enfant naît dans ces conditions et qu’il vit, c’est-à-dire qu’il
respire, il peut être considéré comme viable.

Mais on s’apercevra facilement combien ces trois conditions assignées à la
viabilité sont vagues.

En effet, pour la durée de la vie intra-utérine, si on connaît l’époque
exacte de l’expulsion, il n’en est pas de même de la conception, même dans
le cas d’un coït unique, car la conception peut être de quelques jours ultérieure
à l’union sexuelle.

Parmi les maladies graves du foetus il est souvent difficile de dire celles
qui sont mortelles et celles au contraire qui ne le sont pas.

Quant aux malformations, s’il en est quelques-unes comme l’anencéphalie,
l’acéphalie, qui sont nettement incompatibles avec la vie, il en est d’autres
comme le spina bifida, la méningocèle, qui permettent la vie pendant un
temps plus ou moins long.

La loi anglaise, reconnaissant avec raison la difficulté pratique d’établir
la viabilité, ne tient compte que de la manifestation de la vie au moment de
la naissance, c’est-à-dire de la respiration. L’appréciation est de la sorte bien
plus facile ; mais, d’autre part, il y a lieu de se demander s’il est réellement
équitable et correct d’attribuer à un avorton de quatre à cinq mois, ou à un
monstre condamné à vivre quelques instants, les mêmes droits qu’à un nouveau-né
bien portant et plein de vie ?
4 Au point de vue légal, les maladies graves peuvent être contestées comme cause de
non-viabilité.APPENDICE 7895. SURVIELa question de survie est importante au point de vue des successions,
alors que mère et enfant succombent pendant la grossesse ou l’accouchement.Si l’enfant survit, il hérite de sa mère et transmet la succession à son père
pour la totalité ou pour une partie seulement. — Si au contraire il meurt le
premier, l’héritage de la mère retourne de droit à sa famille et ne passe au
père qu’à défaut de parents.Le médecin ne pourra guère se prononcer que quand il aura assisté à
l’agonie de la mère, et que, suivant la vie foetale par l’auscultation, il aura
pu constater la cessation des battements cardiaques du foetus, avant ou après
la mort de la mère.6. DÉCLARATION DE NAISSANCE. — SECRET MÉDICALCODE CIVIL. ART. §§. — Les déclarations de naissance seront faites dans
les trois jours de l’accouchement, à l’officier de l’état civil du lieu. L’enfant
lui sera présentéi.ART. §6. — La naissance de l’enfant sera déclarée par le père 2, ou, à
défaut du père, par les docteurs en médecine ou en chirurgie, sages-femmes,
officiers de santé, ou autres personnes qui auront assisté à l’accouchement
et lorsque la mère sera accouchée hors de son domicile, par la personne
chez laquelle elle sera accouchée.L’acte de naissance sera rédigé de suite, en présence de deux témoins.La sanction des articles §§ et §6 se trouve dans l’article 346 du Code pénal.ART. 346. — Toute personne, qui, ayant assisté à un accouchement n’aura
pas fait la déclaration à elle prescrite par l’article §b du même Code sera
punie d’un emprisonnement de six jours à six mois, d’une amende de
16 francs à 300 francs.Le jour de l’accouchement n’est pas compris dans le délai de trois jours,
fixé par l’article §6 pour faire la déclaration.Quand le médecin est tenu par des circonstances à faire la déclaration de' Dans le département de la Seine, cette présentation n’est plus exigée.— Voici l’arrêté
du 29 décembre 1868 relatif à cette question :« AET. 1". — A partir du 1" janvier 1869, les parents qui désireront faire constater à
domicile la naissance d’un enfant, devront en faire la demande par écrit, à la mairie de
leur arrondissement, dans les vingt-quatre heures de la naissance, avec indication :<i 1° Des noms, prénoms et domicile des parents ; » 2° Des jour et heure où la naissance a eu lieu ;0 3° Du sexe de l’enfant.« ART. 2. — La constatation à domicile sera faite, sans frais d’aucune espèce pour les
parents, par un médecin de l’état civil.« ART. 3. — Le bulletin de constatation, déposé à la mairie par le médecin de l’état civil,
tiendra lieu de présentation de l’enfant, pour la déclaration de naissance, qui devra toujours
y être faite dans les termes et détails des articles 55 et suivants du Code civil. »1 Le père de l’accouchée n’est pas assimilable au père de l’enfant, ,mais il doit faire la
déclaration, s’il a assisté à l’accouchement de sa fille.
naissance, et que, d’autre part, le secret de l’accouehement lui aura été
demandé, il sera obligé de présenter l’enfant et de faire la déclaration, mais
sans indication de lieu de naissance, du domicile et du nom des parents.

Le maire du VIIe arrondissement de Paris, ayant intenté un procès au
Dr BERRUT, qui refusait, en déclarant une naissance, de faire connaître le
domicile de la mère, le tribunal approuva la conduite du médecin incriminé.
— M. LUTAUD, dans un cas semblable, fut approuvé par le procureur de la
République, qui adressa au maire la lettre suivante :

« J’estime que vous devez recevoir la déclaration qui vous a été faite par
M. LUTAUD, delà naissance d’un enfant à vous présenté, bien que le déclarant
se borne à faire connaître que l’enfant est né dans le IXe arrondissement
sans autre déclaration plus précise, i

En cas d’enfant mort-né, la même déclaration doit être faite que pour un
enfant vivant.

La déclaration est exigée quelle que soit l’époque de la grossesse à laquelle
l’expulsion a lieu, accouchement prématuré ou avortement. — Avant le
début du quatrième mois, l’enfant est déclaré comme embryon, et l’acte de
décès n’est pas rédigé, le maire se contente d’inscrire la déclaration, qui a
surtout pour but de surveiller les avortements et de dévoiler les tentatives
criminelles. A partir du début du quatrième mois, l’enfant, à moins qu’il
ne soit vivant ou viable, est inscrit comme mort-né, et enregistré parmi les
décès,

Tout médecin ou sage-femme qui, par curiosité scientifique, désire conserver
un foetus ou embryon présentant une particularité quelconque, ne peut
le faire qu’avec une autorisation du préfet de police ou du maire.
Tables
Table analytique des matières
INTRODUCTION
MENSTRUATION — FÉCONDATION
1° Trois périodes génitales de la femme. Les trois états de la période génitale. —Puerpéralité ou état puerpéral 12° Menstruation.a. De l’ovulation. — Description de l’ovaire. — Ovisac. — Ponte ovulaire.— Ovule. — Corps jaune 2b. Ecoulement sanguin.—Description.—Variations. — Origine.— Déviations. 7
ç. Relations entre l’ovulation et l’écoulement sanguin périodique. — Diversesthéories. — Conclusions • . 83° Fécondation.a. Historique. — Trois périodes. — Etat actuel de la question 10b. Eléments mâle et femelle. — Description du spermatozoïde ; sa physiologie. 10c. Lieu de la rencontre des deux éléments. ■— Leur acheminement l’un versl’autre. — Diverses théories invoquées pour l’expliquer 13d. Stérilité. — Fécondation artificielle. — Du moment le plus propice à lafécondation. — Procréation des sexes à volonté 18
PREMIÈRE SECTION
GrossesseGénéralités 2-3I. — OEUF HUMAINA. Premières transformations de l’oeuf :1° Formation du noyau mâle ' ■ - . 252° Fusion des deux noyaux 263° Segmentation 274° Formation des somatopleures et splanchnopleures 27B. Division de l’oeuf en trois parties :Enveloppes, cordon, foetus 31794 TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRESC. Développement et description de chacune de ces parties :I. Enveloppes. — Partie extra-embryonnaire de l’oeuf.1° Formation 31Premier chorion, membrane vitelline ;
Deuxième chorion, somatopleure ;
Troisième chorion, allantoïde.
2° Description :1° Placenta . 372° Chorion . 473° Amnios 484° Caduques "• ■ - • 485° Liquide amniotique 52II. Cordon. — Partie intermédiaire de l’oeuf ■ • • • 53III. Foetus. — Partie embryonnaire de l’oeuf.1° Foetus à terme, poids et longueur . 57' 2° Forme et topographie . 583° Diamètres. 614" Physiologie 63II. — MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNELI. Système génital et voisinage. — (Analomie préalable.)  671. Utérus 67a. Modifications macroscopiques : corps, col.b. Modifications microscopiques.c. Modifications physiologiques.2. Vagin, vulve, périnée 843. Annexes de l’utérus 854. Articulations du bassin . 895. Paroi abdominale 906. Seins 92II. Système nerveux. 93III. Système respiratoire 9iIV. Système circulatoire 91Sang, coeur, vaisseaux.V. Système urinaire 96Reins, uretères, vessie, urètre, urine.VI. Systèmes osseux et cutané , 99VII. Système digestif et annexes 99a. Foie.b. Tube digestif, segments supérieur et inférieur.c. Modification générale de la nutrition" considérée dans toute la puerpéralilé.Résumé, généralisation 102III. — FILIÈRE GÉNITALE1° Bassin osseux. Pelvis 103Conformation extérieure.
Conformation intérieure.2° Bassin mou. Périnée 109Térinée.Vagin.Vulve.3" Résumé de la filière génitale 119Plans. Axes.Courbe générale de la filière génitale.TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈBES 79oIV. — PRÉSENTATIONS ET POSITIONSA. — Présentations 121Attitude générale du foetus.
Division du foetus en deux ovoïdes.
Présentations de l’ovoïde céphalique.
Présentations de l’ovoïde cormique.
Résumé et schéma des zones présentables.
Fréquence et variétés de diverses présentations.
Causes.
Particularités.B. — Positions 133Rose des positions.
Positions du sommet.— de la face.
■— du front.— du siège.— du thorax.— de l’abdomen.
Etiologie.SYMPTOMATOLOGIE DE LA GROSSESSEI. — Symptômes extra-génitaux 145II. — Symptômes génitaux 1461° Interrogatoire.2° Inspection.3° Palper (et percussion).4° Auscultation.5° Toucher.V. — INTERROGATOIRE 146Coït fécondant.
Menstruation.
Développement du ventre.
Mouvements foetaux.
Abaissement de l’utérus.VI. — INSPECTION 149Abdomen.Distension. Vergetures. Pigmentation.
Organes génitaux externes.Hypertrophie. Coloration violacée. Pigmentation.VII. — PALPER 1491° Percussion.
2° Palper.Généralités.
Préliminaires.
Exécution du palper.1° Etape praeutérine. ^12° Etape utérine 1^ 13° Etape intra-utérine 151a. "Annexes.b. Foetus. • •796 TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES1° Deux signes de certitude :Mouvements passifs. (Sommet.) 
Mouvements actifs. (Siège.) 
2° Caractères de chaque partie foetale.
3° Diagnostic de la situation du foetus in utero.„ ( Mobile (présentation temporaire)./ Hypogastre. £ Fjxée (présentation définitive).„ \ Fosse iliaque.
me- Flanc./ Hypochondre.\ Epigastre.
Difficultés du palper ., 162vin. — AUSCULTATION 163Généralités. — Historique.
Préliminaires.Etude de chaque bruit en particulier.
a. Mère :1° Souffle maternel 165- b. Foetus et annexes :2° Double battement foetal 1673° Souffle foeto-funiculaire 1754" Bruits des mouvements foetaux 176ix. — TOUCHER 177Définition.Variétés :I. Toucher vésical 177II. Toucher rectal. .■ 17SIII. Toucher vaginal 178. „ … . . \ a. femme.
1° Préliminaires j , .( b. accoucheur.2° Du toucher avant la conception 1811° Étape vulvaire. ,2° — vaginale.3° — utérine.4" — périutérine5° — pelvienne.— Résumé.3° Du loucher après la conception '. 1841° Modifications dans l’étape vulvaire.
2° — vaginale.3" — ' utérine.4° — périutérine.5° — pelvienne.X. — DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE 1871° Résumé de la valeur séméiologique des différents signes de la grossesse. …. 187a. Signes de probabilité ou maternels ;
6. Signes de certitude ou foetaux.2° Diagnostic de la grossesse.a,. Normale -189— Premier trimestre.— Deuxième trimestre.— Troisième trimestre.b. Pathologique 193TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES 7973° Diagnostic des questions attenantes à la grossesse 193a. Age de la grossesse.b. Volume du foetus.c. Situation du foetus.d. Sexe du foetus.XI. — MARCHE ET DURÉE DE LA GROSSESSE 195a. Marche de la grossesse 195Division en trois trimestres.b. Durée de la grossesse J96Détermination de la durée de la grossesse.Des grossesses prolongées et des naissances légitimes.Diagnostic de l’époque vraisemblable de l’accouchement.XII. — PRONOSTIC DE LA GROSSESSE 202XIII. — HYGIÈNE DE LA GROSSESSE1. Système nerveux ; — 2. Système digestif ; — 3. Seins ; — 4. Rapports sexuels ; —
5. Médicaments et opérations ; — 6. Professions ; — 7. Vêlements ; — 8. Exercice
et voyages ; — 9. Toilette 203
DEUXIÈME SECTION
AccouchementGénéralités. ' 209I. — PHÉNOMÈNES MATERNELS1 » Contractions utérines abdominales et vaginales \. 212A. Contractions utérines.B. Contractions abdominales.C. Contractions vaginales.2" Ouverture du col du vagin et de la vulve 216A. Ouverture du col 216a. Effacement.b. Dilatation.B. Ouverture du vagin et de la vulve . 224Déchirures.II. — PHÉNOMÈNES ANNEXIELS1° Poche des eaux 240Définition.Variétés.Ruptures.
2° Glaires 246III. — PHÉNOMÈNES FOETAUXI. Sommet . . . .' 247H. Face 257III. Front 261IV. Siège ■ • 26°V. Thorax • 271VI. Abdomen • 275Synthèse du mécanisme de l’accouchement …….:. 275798 TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES -IV. — RÉSULTATS : MÈRE ET ENFANT1° Influence sur la mère …….. 2772° Influence sur l’enfant ……….. 277Vagissement intra-utérin.
Phénomènes plastiques.
1° Bosse séro-saguine.
2° Déformations osseuses. •v. — CAUSES -. -.1. Causes efficientes …" -. 281Foetus.Mère. • '.2. Causes déterminantes ■ .- - 282a. Foetus.
6. Membranes
c. Utérus.Circulation. * .Fibre musculaire.VI. — DIAGNOSTIC1° Diagnostic du travail . : . 2843 éléments de diagnostic.2° Diagnostic des présentations et positions . 286Toucher. — Sommet.Face.Front.Siège.Thorax.Abdomen.- vu. — DURÉEVIII. — PRONOSTICA. Mère 29tB. Enfant , 292IX. — CONDUITE A TENIRIe Conduite à tenir pendant l’accouchement en général . 294A. Préparatifs . . . \3MrXA ) jB. Conduite à tenir pendant l’accouchement 297 /Période d’ouverture du col.
Période d’expulsion.
Ligature du cordon et délivrance.
Après la délivrance.
2° Conduite à tenir dans chaque présentation en particulier.A. Sommet 302B. Face 305C. Front 305D. Siège 310E. Thorax 313F. Abdomen 313. X. — DÉLIVRANCEA. Mécanisme . 3141" temps. Décollement des annexes.
2e — Expulsion utérine.
3e — Expulsion vaginale.TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES 799B. Symptômes et diagnostic 319C. Conduite à tenir . . . 3201. Méthode d’expectation.2. — .de traction.3. — d’expression.4. — mixte.: TROISIÈME SECTIONPostpartumGénéralités '. 325- . ." I. — MÈREA. Modifications de l’organisme :1° Système génital 329Tranchées utérines.Lochies.2° Mamelles 3323° Système urinaire 3324 » Systèmes respiratoire et circulatoire 3335° Système nerveux 3336° Système digestif 3347° État général.—Température. Nutrition '. . . 334B. Hygiène du postpartum.■ - 1° Antisepsie génitale 3342° Reprise graduelle de la vie ordinaire 335II. — ENFANTA. Phénomènes physiologiques.1. Poids 3372. Température. Circulation. Respiration 3383. Cordon 3394. Dentition 3395. Digestion 3426. Phénomènes cutanés 343B. Hygiène.Vue ■ 343Sommeil, cris '■■■■. • • • ■ 343Vêtements 344Toilettes 344Température. Couveuses 344Chambre, berceau 346Sortie 347Vaccination 347III. — ALLAITEMENT1° Allaitement maternel ,. 3472° Allaitement par une nourrice … 3583° Allaitement par un animal 3604° Allaitement artificiel 3605° Succédanés du lo..i ! — Allaitement mixte 3646° Direction générai -î l’allaitement. — Sevrage 365
QUATRIÈME SECTION
Pathologie puerpéraleGénéralités 367I. —MALADIES GÉNÉRALISÉESGrippe • - …. 370Embarras gastrique. . ' 370Fièvre typhoïde • 370Choléra . 370Malaria 371Fièvres éruptives et vaccine. . , 371Érysipèle 372Arthritisme. — Goutte, rhumatisme 372Scrofule et tuberculose 373Syphilis 373Empoisonnements, intoxications (plomb, tabac). . 376Fièvre gravidique 377Hémophilie 377Anémie pernicieuse progressive .• 377II. — ÉCLAMPSIEEclampsie.Définition 378Symptomatologie 378Période prodromique.Période d’état. — Accès.Intervalle des accès.
Durée. —Terminaisons.Anatomie pathologique. . . . • 381Pathogénie 382Êtiologie ; — Fréquence ■ 388Diagnostic 389Pendant l’accès.Dans l’intervalle des accès.Pronostic 390Traitement 301Différents moyens thérapeutiques.De leur emploi : A. Traitement préventif.B. Traitement curatif.C. Traitement consécutif.III. — SEPTICÉMIE PUERPÉRALE
FIÈVRE PUERPÉRALEHistorique. — Pathogénie. — Êtiologie 395Anatomie pathologique et symptomatologie 3991° Forme générale sans lésions. Septicémie aiguë, non suppurée.2° Forme générale avec lésions. Septicémie aiguë, suppurée.3° Forme péritonéale. Péritonite4° Forme périutérine. Pelvi-pêrilonile. Phlegmon des ligaments larges.5° Forme utérine. Mélrile.6° Forme vulvo-vaginale. Vulvo-vaginite.7° Forme mammaire. Mammile ;8° Formes spéciales. Cystite et néphrite. Phlébite des mewl '^fCrieurs.
Paralysies. Eruptions pjùerpérales.TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES 801Diagnostic .-406a. Septicémie localisée.b. Septicémie généralisée.Pronostic 407Traitement. — ANTISEPSIE ■ 40g1° Armes anti-microbiennes.—2° Locaux. —3" Literie.Linge. — 4° Accoucheur !
Sage-femme. Garde. — 5° Instruments. — 6° Femme. — 7° Enfants.IV. — MALADIES LOCALISÉES EXTRA-GÉNITALESA. Système nerveux 4191° Troubles de l’intelligence. — Folie puerpérale.2° Troubles de la sensibilité.3° Troubles de la motilité. — Paralysie, contractures. — Tétanos. — Tétanie.4° Hystérie. — Epilepsie. — Chorèe.B. Système respiratoire 422Bronchite. — Pneumonie. — Pleurésie.C. Système circulatoire 4231° Système central : cardiopathies.2° Système périphérique : varices, phlegmatia alba dolenss, oedème.B. Système digestif . 426 ,1° Gingivite. — l’tyalisme.2° Vomissements graves.3° Constipation. — Diarrhée. — Hernies.E. Annexes du tube digestif 4301° Foie. — Dégénérescence. — Ictère. — Lithiase.
2° Corps thyroïde. — Goitre simple et exophtalmique.F. Système urinaire 4311° Reins. —Albuminurie et néphrite.Diabète.
2° Uretères — Coliques néphrétiques.
3° Vessie. — Cystites.Troubles de la miction.G. Régions 4371° Maladies de la peau.2° Tumeurs.3° Fractures. — Traumatismes.4° Maladies des mamelles.V. — MALADIES DU SQUELETTE PELVIENA. Maladie des articulations r 4391° Relâchement.
2° Inflammation.
3° Rupture.B. Pelviviciations.Définitions. Généralités 441A. Anatomie pathologique. — Etiologie. — Pathogénie 443I. Viciations d’amplitude.II. Viciations de longueur.III. Viciations de direction.IV. Viciations de continuité.B. Symptomatologie • 464C. Diagnostic. — Pelvimelrie 465D. Pronostic . 471E. Conduite à tenir 471a. Jeune fille à marier.b. Femme mariée non enceinte.c. Femme enceinte.d. Femme en travail.e. Cas spéciaux.ACCOUCHEMENTS. — 3e ÉDITION. ûl802 TABLE ANALYTIQUE DES MATIERESVi. — MALADIES DU SYSTÈME GÉNITAL ET DE SES DÉPENDANCESA. Dystocie vulvo-vagino-périnéale.Vulve :1. Étroitesse. — Rigidité 4762. Hymen. — Vaginismes 4763. Vices de conformation. — Cicalrices 4774. Tumeurs 477Vagin.5. Vices de conformation. —Cicatrices. 4776. Prolapsus « 4777. Tumeurs. — Thrombus • "477Périnée :S. Résistance. — OEdème 479B. Dystocie utérine.Col :9. Oblitération 47910. Rigidité 47911. Déviations 48112. Tumeurs 481Corps :13. Vices de conformation 48314. Anomalies de contraction 48415. Déviations " 48416. Prolapsus 49117. Ruptures 49118. Tumeurs 496C. Dystocie périutérine19.Hernies de la vessie, de l’intestin, de l’épiploon 50120. Inflammation périutérine 50121. Tumeurs de l’ovaire et du voisinage. ….-• ■ . 503VII. — PLACENTA1. Placentite 5032. Atrophie et Hypertrophie 5033. Apoplexie. — Hémorragies 5034. OEdème 5045. Dégénérescence fibro-graisseuse. — Sclérose 5046. Dégénérescence calcaire ■ 5047. Altérations albuminuriques 5048. Altérations syphilitiques 5049. Kystes 50410. Tumeurs solides 50511. Adhérences 50512. Môle hydatiforme " 50513. Insertions vicieuses du placenta 508VIII. — ENVELOPPES OVULAIRES. CORDON. — LIQUIDEA. Amnios 522Aniniotite. — Brides amniotiques.B. Chorion 522Hypertrophie.
(Môle hydatiforme.) C. Caduques 523Endométrite.Atrophie.Hydrorrée.D. Cordon 594Anomalies de longueur.TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES 803Circulaires. — Ruptures.Noeuds.Torsion.Obstruction des vaisseaux.E. Liquide amniotique , 59gHydramnios.
Défaut de liquide.IX. — FOETUS
DYSTOCIE FOETALE1. Excès de volume du foetus • 5292. Hydropisie. —Hydrocéphalie. — Hydrothorax. — Ascite 5303. Maladies de l’appareil urinaire 5334. Maladies des os et articulations. — Fractures.— Luxations. — Rachitisme.— Ankyloses 5340. Tumeurs diverses 5346. Amputations congénitales 5347. Syphilis congénitale 5348. Mort du foetus (réelle et apparente 5359. Tératologie 543Hémitéries.
Hétérotaxies.
Hermaphrodisme.
Monstruosités.•10. Gémellité 544X. — GROSSESSE EXTRA-UTÉRINEDéfinitions et variétés 556Etiologie 557Anatomie et physiologie pathologiques 55SSymptomalogie ' 561Diagnostic 563Pronostic 566Traitement 566XI. — NOUVEAU-NÉ1. Céphalématome 5692. Coryza 5703. Bec-de-lièvre 5704. Vices de conformation du rectum 5705. Vices de conformation de l’urètre. Rétention d’urine 5706. Vices de conformation articulaires : mains, pieds bots 5747. Cyanose. OEdème et sclérème. Hypothermie .' 5718. Ophtalmie ■ 5729. Mammite 57310. Luxations congénitales 57311. Syphilis 57312. Impétigo et eczéma (gourmes) 57313. Muguet 57414. Vomissements 57415. Diarrhée, constipation 57516. Erythème 575. 17. Alhrepsie 57518. Choléra infantile 57719. Ictère 5/720. Convulsions, éclampsie infantile 57821. Mort subite -. ■ • • 579XII. — ACCIDENTS COMMUNS A TOUTE LA PUERPÉRAL1TÉMort subite puerpérale ° 79804 TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRESXIII..— ACCIDENTS DE LA GROSSESSEKOI1. Traumatismes jj°*2. Hémorragies ™z~3. Expulsion prématurée (avortement et accouchement) ……… 583Fréquence - - - °°iPathogénie et êtiologie 584Anatomie pathologique et symptomatologie 5891. 1er trimestre. Avortement embryonnaire.2. 2e trimestre. Avortement foetal.3. 3e trimestre. Accouchement prématuré.4. Cas spéciaux.5. Complications.Diagnostic 5971. Diagnostic de la grossesse.2. Diagnostic de l’expulsion prématurée.3. Cas spéciaux.4. Diagnostic de l’âge de l’oeuf.5. Diagnostic étiologique.Pronostic 601Traitement 6011. Prémonitoire.2. Prophylactique.3. Curati'f.XIV. — ACCIDENTS DE L’ACCOUCHEMENT1. Ruptures et déchirures du périnée, du vagin et de l’utérus.a. Ruptures et déchirures du périnée et du vagin 605b. Ruptures et déchirures de l’utérus 606Anatomie pathologique.Etiologie et pathogénie.Symptomatologie.Diagnostic.Pronostic.Traitement.2. Hémorragies 6133. Procidence des membres et du cordon 614a. Procidence du cordon 614Pathogénie et êtiologie.
Symptômes et diagnostic.
Pronostic.
Traitement.b. Procidence des membres 621Pathogénie et êtiologie.
Symptômes et diagnostic.
Pronostic.
Traitement.4. Physométrie 6235'. Emphysème sous-cutané et fractures 6246. Rétention de la tête foetale 624XV. — ACCIDENTS DE LA DÉLIVRANCEAccidents généraux 625Accidents locaux g251. Rétention des annexes de l’oeuf 026Division et définition.Symptômes et diagnostic.Etiologie.TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES 8052. Hémorragies de la délivrance 635Définition et division.
Symptômes et diagnostic.
Pronostic.
Etiologie3. Traitement des accidents de la délivrance 6431. La rétention existe seule.2. L’hémorragie existe seule.3. La rétention et l’hémorragie existent simultanément.4. Cas spéciaux.XVI. ■— ACCIDENTS DU POSTPARTUM1. Hémorragies 652Description.
Etiologie.
Pronostic.
Traitement.2. Fistules .-•••. 655
CINQUIÈME SECTION
THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE
Généralités 657I. — ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALEHypnotisme. — Opium et dérivés. — Bromure d’éthyle. — Protoxyde d’azote. -—
Amylène. — Bichlorure de méthylène. — Cocaïne. — Antipyrine. — Ether. —
Chloral et chloroforme 659II. — ERGOT DE SEIGLEDescription. — Mode d’action. —Préparations. —Indications et contre-indications. 663III. — EMPLOI DE DIVERS MÉDICAMENTSMédicaments ecboliques. — Antipyrine. —Opiacés. — Mercure. — Seigle ergoté. —
Sulfate de quinine . . . 665IV. — LEVIER"Description. — Application et mode d’action. —Appréciation 665V. — VERSIONSA. Définition. HistoriqueVersion externe, mixte, interne 666B. QUAND la version doit-elle être faite ?1. Indications 6672. Contre-indications. 6713. Conditions requises 673C. COMMENT la version doit-elle être /'aile ?1. A'ersion externe 673Précautions préliminaires.Opération.Difficultés.806 TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES2. Version mixte 677Précautions préliminaires.Opération.Difficultés.3. Version interne '■■ 681Précautions préliminaires.
Opération.
Difficultés
D. Pronostic et appréciation générale 691VI. — FORCEPSA. Définition. Historique. Description des divers forceps.1. Forceps croisés, unicourbe, bicourbe, tricourbe 6922. Forceps parallèles 6973. Forceps variés ……. 697B. QUAND le forceps doit-il être appliqué ? - - '1. indications 6972. Contre-indications ' . . . . 6983. Conditions requises 699C. COMMENT le forceps doit-il être appliqué ?1. Forceps bicourbe 699Précautions préliminaires.Application.Difficultés.2. Forceps tricourbe _ 714Précautions préliminaires.Application.Difficultés.3. Forceps unicourbe 715Précautions préliminaires.Application.Difficultés.D. Pronostic et appréciation générale 717vu. — EXTRACTION MANUELLEA. Définition. Historique 719B. QUAND l’extraction manuelle doit-elle être faite ?Indications ; . . 719Contre-indications 720Conditions requises 720C. COMMENT l’extraction manuelle doit-elle être faite ?1. Précautions préliminaires . .' 7212. Opération 7213. Difficultés. 724D. Pronostic et Appréciation 727VIII. — EXPULSION PROVOQUÉEA. Définition. Historique.Avortement et accouchement prématuré provoqués 728B. QUAND l’expulsion doit-elle être provoquée ?1. Indications 7292. Contre-indications 7303. Conditions requises 73gC. COMMENT l’expulsion doit-elle être provoquée ?1. Procédés divers 7312. Opération : Manuel. Difficultés. Complications 732D. Pronostic et appréciation 735TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES 807IX. — SYMPHYSÉOTOMIEA. Définition. Historique 735B. QUAND la symphyséotomie peut-elle être pratiquée ?Indications 739C COMMENT la symphyséotomie doit-elle être pratiquée ?Opération 74gD. Pronostic et appréciation 751X. — ACCOUCHEMENT FORCÉA. Définition. Historique - 752B. QUAND l’accouchement forcé doit-il être pratiqué ?Indications et contre-indications 752" C. COMMENT l’accouchement forcé doit-il être pratiqué ?Opération 753XI. — EMBRY'OTOMIEA. Définition. Historique.Embryotomie céphalique et cormique 753B. QUAND l’embryotomie doit-elle être faite ?Indications. 755Contre-indications 755Conditions requises 756C. COMMENT l’embryotomie doit-elle être faite ?1. Embryotomie céphalique 756Procédés divers.
Opération de choix.2. Embryotomie cormique 762Procédés divers.
Opération de choix.D. Pronostic et appréciation générale 766XII. — HYSTÈROTOMIE. — OPÉRATION CÉSARIENNEA. Définition. Historique. Description sommaire 7671. Hystèrotomie classique. Opération césarienne.2. Gastro-élytrotomie. Opération de Joerg.3. Hystérectomie partielle. Opération de Porro.4. Hystérectomie totale. Opération de Bischoff.5. Valeur.relative de ces diverses opérations.B. QUAND l’hystérotomie doit-elle être faite ?1. Indications 7632. Contre-indications "03. Choix entre l’accouchement forcé, l’embryotomie et l’hystérotomie. . . 770C. COMMENT l’hystérotomie doit-elle être faite ?1. Précautions préliminaires 7732. Opération *• ™3. Difficultés et complications mXIII. — INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DES OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES1° Voie génitale suffisante pour laisser passer le foetus 780Levier et version.Forceps et extraction manuelle.808 TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES2° Voie génitale insuffisante pour laisser passer le foetus 781a. Mère morte ou condamnée.Hystèrotomie et accouchement forcé.b. Enfant mort ou condamné.Hystèrotomie et embryotomie.c. Mère et enfant bien portants.Pronostic relatif des diverses opérations à employer.
De leur emploi :Bassin au-dessus de 9 centimètres.Bassin de 9 à 7Bassinde 7 à 5.Bassin au-dessous de 5 centimètres.AppendiceOBSTÉTBIQDE LÉGALE1. Avortement criminel ..'…., 7852. Grossesse '. 7863. Infanticide 7874. Viabilité 7875. Survie 7896. Déclaration de naissance. Secret médical 789Table alphabétique des matièresAAbaissement de l’utérus et accouchement, 201.
— de l’utérus pendant la grossesse,148.
Abcès et mort subite, 580.— du sein, 437.
Abdomen. Conduite à tenir, 313.— ■ Diagnostic par le toucher, 289.— gravide (fig. 78-79) , 79.
Ablation des fibromes utérins, 500.
Abondance des tétées, 354.
Absorption et grossesse, 100:— du placenta, 596.
Accès d’éclampsie, 379.Accidents de l’injection intra-utérine, 415.— du post-parlum, 652.
Accotement fémoral, 236.
Accommodation, 127.— son influence sur la rotationde la tête pendant l’accouchement,
254.— loi foetale, 128.— loi utérine, 128.
Accouchement, 211.— et albuminurie, 435.— anormal, 212.— annexiel, 314.— artificiel, 212.— debout et rétention des annexes,635.— dyslocique, 212.— eutocique, 212.— foetal ou accouchement proprementdit, 211.— forcé, 752.— gémellaire, 552.— Phénomènes foetaux, 247.— Phénomènes maternels, 212,239.— Phénomènes mécaniques 247.— normal, 212.— pathologique, 212.— physiologique, 212.— prématuré (fig. 434 à 436) , 583,590, 593.— prématuré. Pronostic, 601.Accouchement provoqué, 728.— et sphincters vaginaux, 115.— spontané, 212.— et viciation pelvienne, 405.
Accrochement céphalique des foetus (fig. 414) ,553.
Accrochement des deux foetus (fig. 415-116) ,554.
Acide carbonique et grossesse, 101.-— lactique et grossesse, 101.— urique et grossesse, 101.
Acromion, point de repère, 135.
Adhérence intime du placenta, 650.— des membranes, 52, 634.— du placenta, 505, 633.— placentaire, 642.
Affaiblissement des contractions utérines, 484.
Age et avortement, 585.— de l’oeuf, diagnostic, 600.
Agglutination des lèvres du col, 479.
Ailerons des ligaments larges, 12.
Air chiffonné du bassin, 451.
Albuminurie, 431.— pendant l’accouchement, 435.— examen de l’urine, 431.— gravidique simple, 433.— gravidique, traitement, 434.— gravido-rénale, 432.— pendant le post-partum, 435.
Alésoir, 754.Alimentation et avortement, 586.
Allaitement, 347.— par un animal, 360.— artificiel, 360.— et faiblesse, 352.— et hystérie, 352.— maternel, 347.— mixte, 364.— par une nourrice, 358.— et syphilis, 351.— et tuberculose, 351.
Allantoïde, 33.Altérations albuminuriques du placenta, 504.— syphilitiques du placenta, 504.
Altitude et avortement, 586.
Amincissement du segment inférieur, 224.— du segment inférieur de l’utérus(fig. 376) , 494.
Amnios, 32, 37, 48, 522.
Amniotite, 522.810TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESAmoindrissement du siège, 265.— du sommet, 247.Ampliation ano-vulvaire (fig. 213) , 226.— , coccy-anale, 226.— périnéale pendant l’accouchement(fig. 212). 225.
Amputations congénitales, 534.— utéro-ovarique, 768.
Amylène, 660.Anémie et allaitement, 352.— globulaire de la grossesse, 94.— grave et expulsion provoquée, 730.— et grossesse, 100.— pernicieuse de la grossesse, 101.— pernicieuse progressive, 377.
Anesthésie obstétricale, 659.
Ankylose foetale, 534.— sacro-iliaque, 451.
Annexes de l’oeuf, rétention, 626.— ovulaires, influence sur la présentation,131.— de l’utérus, 85.Anomalies des contractions utérines, 484.— des vaisseaux du cordon, 56.
Antéversion pelvienne, 463.
Antipyrine, 660.Antisepsie, 408.— et délivrance, 411.— génitale pendant le post-partum,335.— et grossesse, 411.— et post-partum, 411.— et septicémie puerpérale, 412. '— et travail, 411.
Anus, imperforation, 543.Appareil de Soxhlet pour l’allaitement, 361.
Apparition des phénomènes sympathiques etaccouchement, 200.
Application du forceps, 699.
Apoplexie du placenta, 503.
Arbres de vie, 12.
Aréole secondaire, 92.— vraie, 92.
Armes antimicrobiennes, 408.
Artère puerpérale, 87.
Arthritisme, 372.— et grossesse, 101.
Articulations du bassin, 89.
Arrow-root, 364.Ascite, 529.Aspiration, influence sur la progression des
spermatozoïdes, 14.Assimilation et grossesse, 99.Astérion, 59.Asynclitisme, 249.•— de la face, 257.Athrepsie, 357, 575.Athropathie sacro-iliaque, 451.Atrophie de la caduque, 523.
du placenta, 503.Attitude et grossesse, 99.Augmentation de volume de l’utérus et grossesse,
192.Auscultation, 163.— bruits des mouvements foetaux,176.— du coeur foetal, causes d’erreur,168.— Diagnostic de la présentationde la face par 1'—, 172.— Diagnostic de la présentationdu siège par 1'—, 173.Auscultation. Diagnostic des présenlalions et
positions, 169.— Diagnostic du sexe du foetuspar 1'—, 169.— Diagnostic de la présentationdu —, 172.
— Diagnostic de la présentationdu thorax par 1'—, 173.— Historique de 1'—, 163.— immédiate, 165.— médiate, 164.— Préliminaires de 1'—, 163.
Autoclave, 361.Avortement, 583.— criminel, 785.— embryonnaire (fig. 422,423, 424) ,583, 589.-— embryonnaire, description, 591.— épidémique, 586.— foetal (fig. 425 à 433) , 590.— foetal, description, E92.— provoqué, 728.— renversé, 593.— suspendu, 594.
Axes de la filière génitale, 119.— de l’utérus pendant la grossesse, 76.BBains et grossesse, 208.
Ballon de Barnes, 519.— de Champetier de Ribes, 732.— dilatable dans l’utérus, 649.
Ballottement, 152.— abdominal, 153.— vaginal (fig. 196) , 185.— vaginal comme signe de certitudede la grossesse, 185.
Bandage mammaire (fig. 315-316). 438.— en T (fig. 391) , 517.
Base du crâne, 61.
Bassin achondroplasique, 444.— en antéversion (fig. 347 et description) ,462.— atrophié, 444.— atrophique aplati. Description et fig.320.445.— atrophique justo-minor aplati. Descriptionet fig. 321, 446.— atrophique justo-minor. Descriptionet fig. 319,-444.— coxalgique (fig. 338 etdescriplion) ,457.— crural avec luxation bilatérale (fig. 337et description) , 456.— crural avec luxation unilatérale (fig. 336et description) , 456.— cyphorachilique, 461.— cyphoscoliotique (fig. 344 et description) ,461.— double, oblique, ovalaire ou de Robert(fig. 332 et description) , 453.— en entonnoir, 454.— en éleignoir, 456.— fendu (fig. 350) , 464.— fracturaire (fig. 341 et description) ,459-460.— ilio-fémoral de Guéniot, 455.— Son influence sur les présentations, 128.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES811Bassin pour irrigation vaginale abondante
(fig. 309) , 413.— en latéro-version (fig. 349 et description) ,463.— mou. Description, 109.— néoplasique, 460.— normal (fig. 317-318) , 442.— oblique ovalaire, simple ou de Neegelé.Description et fig. 331, 451.— ostéomalacique (fig. 330 et description) ,451.— osseux. Description, 103.— rachidien, eypholique (fig. 335 et description !,454.— rachidien lordosique (fig. 333 et description) ,453.— rachidien scoliotique (fig. 334 et description) ,453.— rachitiqueaplati.Description etfig.323,447.— rachitique épineux (fig. 326 et description) ,449.— rachitique étoile. Description et fig. 325,448.— rachitiques à faux promontoire (fig. 328329) ,450.— rachitique en 8 de chiffre (fig. 326 etdescription) , 448.— rachitique justo-minor. (Description etfig. 322) , 447.— rachitique justo-minor aplati. (Descriptionet fig. 448) , 447.— rétréci. Conduite à tenir, 471.— en rétroversion (fig. 348 et description) ,463.— sacro-iliaque bilatéral, 453.— scolio-rachi tique, 461.-— spondylizémateux (fig. 339) , 459.— spondylolisthésique (fig. 340) , 459.— trop court (fig. 346) , 462.— trop long (fig. 345) , 462.— vertébral, 458.— à viciation complexe, 46.— à viciation simple, 444.
Bec-de-lièvre, 543, 570.
Berceau, 346.Biberon (fig.,305) , 364.— et allaitement, 363.
Bichlorure de méthylène, 660.Bifidité utérine ; influence sur la présentation,129.
Biscottes, 365.
Blastoderme, 27.
Bosse séro-sanguine, 278.
Bouchon gélatineux, 82.
Bourgeon allantoïdien (lig. 24) , 33.— épithéliaux (placenta) , 46.
Bregma, 58.Brièveté du cordon, 524.— du cordon et rétention des annexes,
635.
Brides amniotiques, 522.
Broiement, 762.
Bromure d’éthyle, 660
Bronchite, 422.
Bruissement isochrone au pouls de la mère,537.
Bruits des mouvements foetaux, 176.CCaduque. Atrophie, 523.— ovulaire ou réfléchie, 49.— utérine, 49.— utérine ou vraie, 49.— utéro-placentaire, 49.Caillot intra-utérin et rétention des annexes,
635.Calorification. Modifications par l’accouchement,
277.Calotte osseuse crânienne et grossesse, 99.Canal artériel, 6i.— vaginal, 227.— vulvaire, 227.
Cancer utérin, 481.— utérin ; influence sur la puerpéralité,481.
Capacité de l’utérus gravide, 73.
Capillarité ; influence sur la progression duspermatozoïde, 14.
Capuchon et clitoris, 117.
Cardiopathies et grossesse, 423.— et mort subite, 580.Caroncules hyménéales et myrliformes, 118.— (fig. 112, 113) , 119.
Carré stéthoscopique, 174.
Cathétérisme de l’utérus post-partum, 414.
Causes des présentations, 127.— de l’accouchement, 281.— efficientes de l’accouchement, 281.— déterminantes de l’accouchement, 282.
Cavité utérine, 11.Ceinture eutocique (Auvard) , (fig. 477) , 675.
Céphalématome, 280, 569.— et forceps, 718.Céphalotribe de Bar (fig. 540) , 758.— de Bailly (fig. 539) , 758.
Cercle utérin, 39.Cessation des règles et grossesse, 191.
Chambre du nouveau-né, 346.
Chloral, 660.
Chloroforme, 660.
Choc, 152.— et mort subite, 580.
Choix d’une nourrice, 358.
Choléra, 370.— infantile, 577.
Chorée et puerpéralité, 422.
Chorion, 37, 47.— définitif, 33.— Hypertrophie, 522.— primitif, 32.— secondaire, 32.
Cicatrices du vagin ; dystocie, 477.— vulvaires ; dystocie, 477.Cils vibratiles ; influence sur la progressiondu spermatozoïde, 14.
Circonférence du placenta, 40.
Circulaires du cordon, 524.— du cordon ; influence sur la présentation,131.
Circulation céphalique (théorie de la) , 127.— foetale, 63.— du nouveau-né, 338.
Ciseaux de Dubois (fig. 548) , 763.
Claviceps purpurea, 663.
Cocaïne, 660.812TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESCoelome interne, 31.— externe, 31.Coeur ; modifications pendant la grossesse,95.
Coït fécondant, 146.— pendant le post-partum, 336.
" — et sphincters vaginaux, 115.— unique et accouchement, 200.Col ; consistance pendant la grossesse, 81.— formes du — pendant la grossesse, 80.— modifications pendant la grossesse, 80.
, — oblitération ; dystocie, 479.— dû post-partum, 329.— rigidité anatomique et spasmodique ;dystocie, 479.— situation pendant la grossesse, 81.— utérin ; tumeurs, dystocie, 481.— utérin, 11, 80.— son volume pendant la grossesse, 81.
Coliques hépatiques, 430.— néphrétique, 436.— du nouveau-né, 343.— utérines, 213.— utérines du post-partum, 330.
Colonnes du vagin, 115.Coloration violacée des organes génitaux
externes, 149.Colostrum, 351.Commissures naviculaires antérieure et postérieure,
118.Complications de l’allaitement, 355.Compression de l’aorte, 649.Conception, 10.Conduite à tenir pendant l’accouchement, 297.— à tenir pendant l’accouchement, engénéral, 294.— à tenir pendant la délivrance, 298.— à tenir dans chaque présentation enparticulier, 302.
Conformation extérieure du bassin. 104.— extérieure du cordon, 53.— intérieure du bassin, 104.— intérieure du cordon, 55.— intérieure de l’utérus, 71.
Conservation intégrale du foetus, 559.— du lait, 360.
Constipation, 430.— du nouveau-né, 575.
Constricteur de la vulve (muscle) , 113.
Contagion aérienne de la septicémie puerpérale,
398.Contagion et éclampsie, 389.Contractions abdominales et accouchement,212, 216.
Contraction douloureuse, 2121— intermittente, 213.— involontaire, 215.— utérines et. accouchement, 212.— utérines ; anomalies, 485.— utérines douloureuses, 286.— utérines pendant la grossesse,82, 83.— vaginales et accouchement, 212,216.— vaginales ; leur influence, 319.
Contre-indications du forceps, 698. .— de la version, 671.Convulsions du nouveau-né, 578.
Corde dorsale, 28.
Cordon, 53.— (fig. 48-49) , 53.— anomalies de longueur, 524.— Brièveté, 524.Cordon, après la naissance, 339.— Noeuds du —, 525.— Procidence, 614.— Procidence extra-ovulaire, 616.— Procidence intra-ovulaire, 615.
Corps jaune, 7.— mûriforme, 350.—• thyroïde et puerpéralité, 430.
Coryza ; nouveau-né, 375,570.
Cotylédon accessoire proevia (fig. 391) , 510.— accessoire rétention, 644.
Coup de hache, 158.Coupe antéro-postérieure du bassin chez la
femme (fig. 64) , 69.— d’un fragment de l’ovaire (fig. 1) , 3.— horizontale de la svmphyse pelvienne(fig. 530) , 746.— de la paroi utérine et des membranes(fig. 46) , 50.— schématique de la mamelle (fig. 294) ,348.— transversale du cordon (fig. .52) , 55. .— transversale sur le corps du pubis(fig. 529) , 746.— transversale de l’utérus au niveau ducorps (fig. 67) , 72.— verticale de l’utérus (fig. 63) , 68.— et vue extérieure de la couveuse(fig. 292-293) , 345.
Courbe de la filière génitale (ûg. 114) , 120.
Couveuse, 344.
Cranioclaste, 755.— de Braïin (fig. 538) , 757.Crème de Biedert, 364.
Crépitation emphysémateuse après rupturede l’utérus, 610.
Crevasses du mamelon, 355.— du mamelon. Traitement préventif,355.
Cris du nouveau-né, 343.
Crochets, 754.— de Braûn (fiç. 547) , 763.— porte-lacs (fig. 277) , 312.
Cuillère et allaitement, 363.
Culbute (théorie de la —) , 127.
Curage et asepsie de l’utérus, 416.— manuel, 644.Curetage utérin pendant le post-partum, 415.
Curette irrigatrice (fig. 311) , 415.
Cyanose du nouveau-né, 571.
Cyphose, 454.
Cystite, 404, 436.— hémorragique, 436.DDéchirure centrale du périnée, 227, 228, 229,— (fig. 215) , 229.— du col (fig. 211) , 223, 647.— complètes, 229.— compliquée du périnée, 231.— marginales, 228, 230.— de la peau, 727.— périnéale, premier degré, 228.— périnéale, second degré, 228, 230.— du périnée, 228, 605.— du périnée, traitement curalif, 236.— du vagin, 606, 647.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES313Déchirures vulvaires (fig. 216 à 221) , 230,231.— vulvaires. Traitement préventif, 233.— vulvaires. Pronostic, 233.— vulvaires. Traitement, 233.
Déclaration de naissance, 789.
Décollement des annexes, 315.
Défaut de liquide amniotique, 528.
Défilé pubien, 451.Déflexion de la face, 257.
Déformation musculaire du foetus pendant
l’accouchement, 278.— osseuse du foetus pendant l’accouchement,278, 280.— osseuses de la tête par l’accouchement(fig. 262 à 266) , 28U.
Dégagement des diamètres occipitaux (fig. 273
à 276) , 303.— de la face, 257.— de la tête, 251.— de la tète dernière, 268.— de la tête en présentation dufront, 262.— de la tête en présentation dufront : mento-pubienne (fig.
243). Description, 263.— de la tête, en présentation dufront. Mento-sacrée (fig. 244).
264.— normal en M. P. (fig. 240) , 258.— successif du tronc (fig. 249) , 267..— du tronc dernier, 252.— du tronc, tête dernière, 266.
Dégénérescence calcaire du placenta, 504.— fibro-graisseuse du placenta,504.
Délivrance, 314.— et antisepsie, 411.— conduite à tenir, 320.— par expression (fig. 284) , 322.— et hémorragies, 625.— Mécanisme, 314.— par méthode mixte (fig. 285) , 323.— - spontanée. Définition, 314.— différentes théories (fig. 278 à282) , 315.— par traction (fig. 283) , 321.— artificielle manuelle, 644.— favorisée, 314.— artificielle. Définition, 314.
Dents d’adolescence, 342.— d’enfance, 340.— de lait, 332.— à la naissance, 340.— de remplacement, 340.
■— de sagesse, 342.Dentition et sevrage, 342.Départ, 152.Dernière menstruation et accouchement, 200.Dérotomie, 762.Désassimilation et grossesse, 99, 101.Détroit inférieur, 105.— moyen, 105.— supérieur, 105.
Développement de l’allantoïde (fig. 25) , 34.— du ventre et grossesse, 148.Déviations du col, dystocie, 481.— de l’orifice utérin, 224.— rachidiennes, 453.— des règles, 8.— utérines, 68, 484.
Diabète et grossesse, 435.
Diagnostic de l’accouchement, 284,Diagnostic de la délivrance, 319.— de l’époque présumable de l’accouchement,201.— de la grossesse, 187, 189, 597.— des présentations et positions, 286.— rétrospectif de la présentation etde la position, 270.— delà rupture des membranes, 243.— du travail, 284.— de la viciation pelvienne, 465.
Diamètre de Baudelocque ou sacro-pubien,104.— bis-épineux, 104.— bisiliaque, 104.— bitro-chantérien, 104.— du détroit moyen, (fig. 98) , 107.— du détroit supérieur, 105 (fig. 96) ,— de l’excavation du bassin (fig. 97).106.— de l’ovoïde cormique, 63.— promonto-pubiens, 105 (fig. 355) ,468.— promonto-pubiens suivant la hauteurde la symphyse et du promontoire
(fig. 356) , 469.— promonto-pubien minimum, 467.— sous-sacro-pubien,.469.— statiques et dynamiques de la têtefoetale, 61.
Diaphragme. Hernie, 543.— pelvien, (fig. 99) , 110, 113.Diarrhée et grossesse, 100.— incoercible, 430.— du nouveau-né, 575.Différents sièges de la bosse séro-sanguine,270.
Difficultés de l’allaitement, 355..— du forceps, 712.
■— du palper, 162.— de la version, 687.Digestion. Modifications par l’accouchement,
277.
du nouveau-né, 342.
Dilatateur métallique (Auvard) , (fig. 357) , 481.
.Dilatation, 221.— cardiaque de la grossesse, 95.— complète, 224.— de l’orifice, 218.— de l’orifice externe, 224.— périnéo-vulvaire, 233.— proeloelale, 233.— sacciforme de l’utérus (descriptionet fig. 369, 370, 371) , 487.— suffisante, 224.
Diphtérie et allaitement, 357.Direction générale de l’allaitement, 353, 365.
Disposition des caduques par rapport à l’oeuf(fig. 45) , 49.
Distension de l’abdomen et grossesse, 149.— du col utérin, son rôle commecause déterminante de l’accouchement,
284.— de l’utérus, son rôle comme causedéterminante de l’accouchement,
283.
Dissolution foetale, 558.
Diverses variétés de poches des eaux (fig.228) , 240.
Dolicocéphalie. Influence sur la présentation,130.
Doigt et rotation de la tête, 302..814TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESDouble battement foetal (fig. 180) , 167.
Douleurs conquassantes, 213.— expultrices, 213.— initiales, 213.— ovarique, 151.— préparantes, 213.— de reins, 420.Duplicité de l’utérus et du vagin, 543.
Durée de l’accouchement, 291.— de la délivrance, 320.— de la grossesse, 195,196.— de la menstruation, 7.— des tétées, 354.
Dystocie pelvienne, 441.EEbullition du lait, 360.
Ecchymoses et forceps, 718.
Eclampsie, 378.— Définition, 378.— Diagnostic, 389.— hépatique et rénale, 387.— infantile, 578.— puerpérale. Etiologie, 388.— puerpérale. Pronostic, 390.— puerpérale. Traitement, 391.— Traitement consécutif, 394.— puerpérale. Traitement curatif,392.— puerpérale. Traitement préventif,392.— et puerpéralité, 101, 102.
Ecoulements vulvo-vaginaux, 523.
Ectoderme, 27.Ectopie cardiaque, 543.
Eczéma du nouveau-né, 573.— variqueux, 424.
Effacement, 219.— du col, 218.— du col et dilatation de l’orificeexterne (fig. 202 à 208) , 219.
Effluxion, 592.Electricité et grossesse extra-utérine, 566.
Elévation graduelle de l’utérus (fig. 75) , 75.
Elimination et grossesse, 9i, 100, 101.
Elytrotomie, 567.
Embarras gastrique, 370.— et allaitement, 357.Emboîtement de la trompe et de l’ovaire pourla progression de l’ovule, 15.
Embolie pulmonaire, 425.— sanguine et aérienne, 579.
Embryotome, 754.— cénhalique combiné (Auvard) ,759.
Embryotomie, 474, 500, 753, 756— cormique, 762.— et fron t, 308.— et thorax, 313.
Emphysème sous-cutané, 624.
Emprisonnement de l’oeuf par la muqueuseutérine (fig. 42, 43, 44) , 48.
Encadrement du placenta, 631.
Encéphalocèle, 280, 543.
Enchatonnement, 626, 651.
Enclavement de la tête foetale et pelvitomie,
743.— utérin, 486.Endoderme, 27.
Endométrite, 523.— diffuse,523.— kystique, 523.— polypeuse, 523.— séreuse, 523.
Enduit sébacé, 66.Enfant. Préparatifs au moment de faccouchement,296.
Engagement et dégagement normal en 0. P.
(fig. 238) , 251,— de la face, 257.— du front, 261.— intermittent de la tête, 250.— de la partie foetale et accouchement,201.— du siège, 266.— du thorax, 273.
Enkystement du placenta, 629,631.'— et encadrement du placenta (fig.451 à 464) , 630, 631, 632.
Entonnoir, col (fig. 82) , 80.
Envies de la grossesse, 93.
Epaisseur de l’utérus gravide. 79.
Epaississement du segment inférieur de l’utérus,
512
Epanchement de sang, 727.
Epiblaste, 28.
Epilepsie et eclampsie, 389.— et puerpéralité, 422.Epines sciatiques ; leur influence sur la rotation
de la tête, 253.
Episiotomie, 235.— Différents procédés (fig. 224) , 236.
Epispadias, 543.Epithélium caliciforme, 12.— cylindrique à cils vibratiles, 12.Eponge proefoetale, 513.
Ergot de seigle, 663.
Ergotine, 663.
Ergotinine, 663.
Eruption dentaire, schéma (fig. 291) , 341.— des huit incisives (fig. 290) , 340.— puerpérales, 405.
Erysipèle, 372.Erythème du nouveau-né. 575.Eleignoir: col (fig. 81) , 80.Ether, 660.Etiologie des positions, 144.Etroitesse et rigidité de la vulve, 476.Evacuation du liquide hvdrocéphalique (fig.400) , 532.
Eventail coccygien, 110.— pubien, 111.— sciatique, 111.— sthétoscopique, 170.
Eventration, 91.
Eviscération, 313, 762Evolution dès caduques ovulaire et utérine
(fig. 47) , 51.— foetale artificielle, 685.— spontanée (fig. 253 à 257) , 272.— spontanée. Dégagement du tronc,(fig. 258) , 274.— spontanée. Description, 272.
Exagération des contractions utérines, 484.
Examen du cordon pendant la délivrance, 320.— du lait, 359.
Excavation pelvienne, 105.Excès de volume foetal et pelvitomie, 742.
— de volume du foetus, 529.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES815Excès de volume du foetus, expulsion provoquée,
729.•— de volume du placenta, 633.
Exécution du palper, 150.
Exercice et grossesse, 206.
Exercices, reprises pendant le post-partum,337.
Exfoliation épidermique, 537.
Expectalion et délivrance, 320.
Expression et délivrance, 322.
Expulsion brusquée, 734.— prématurée, 583.— provoquée, 728— utérine des annexes, 315, 316.— vaginale du placenta, 319.
Extensibilité ce l’utérus. 83.Extraction de l’ovoïde céphalique (fig. 551) ,
765.— de l’ovoïde cormique (fig. 550) , 765.— manuelle, 719.FFace. Conduite à tenir, 305.— Diagnostic par le toucher, 287.— forceps, 710. -— foyers d’auscultation (fig. 186) , 172.— Irrégularités du mécanisme, 259.— foetale du placenta (fig. 28) , 38.— utérine du placenta (fig. 30) , 39.
Faciès péritonéal, 607.Faiblesse et allaitement, 352.Farine lactée de Nestlé, 364.Fausse couche, 584.Faux promontoire lombaire et sacré, 449,450.— travail, 562, 565.
Fécondation, 1, 10.— artificielle, 18.Fer à cheval, 158.
Feuillets du blastoderme, 28.— blastodermiques (fig. 17, 18) , 28.
Fibrome gênant la sortie du placenta (fig.465) , 632.— interstitiels (fig. 377) , 497.— latéro-supérieurs, 499.— proevià, 499 (fig. 386) , 500.— sous-muqueux (fig. 378 à 380) , 497.— sous-péritonéaux (fig. 383 à 385) , 499.— utérins, 496.
Fièvres éruplives, 371.— éruptive et allaitement, 357.— gravidique, 377.— puerpérale, 395.— typhoïde, 370.— typhoïde et septicémie, 400.
Filière génitale, 103.Fistule génitale, 655. .Fixation foetale, 686.Flacon gradué pour l’allaitement (fig. 298 à304) , 361.
Flanc, présentations, 126.
Flexion artificielle de l’utérus, 649.— du foetus dans l’utérus, 121.— du sommet, 247.— de l’utérus, 67.
Flot, 152.Fluctuation après rupture de l’utérus, 610.
Foetus antéro-postérieurs (fig. 407) , 547, 548.— excès de volume, 529.— en hamac (fig. 410) , 548.Foetus. Influence sur les présentations, 130.— latéraux, 548.— en 99, 66, 69 (fig. 404 à 406) , 546, 547.— son rôle comme cause déterminante del’accouchement, 282.— superposés, 548.— en T et en x (fig 408, 409). 547.— à terme, 57.— vivant et putréfaction utérine) , 623.
Foie et grossesse, 99.— et puerpéralité, 430.
Folie et nourrice, 359.— puerpérale, 419.
Fontanelles, 58.— accessoires, 59.
Forceps, 692.— brisé de Pajot (fig. 514) , 718.— méthode anglaise, 715.— podalique(lig. 488) , 690.— et rotation de la. tête, 302.— ' et version parallèle, 474.
Formation de l’amnios et du chorion secondaire
(fig. 23) , 32.— de la bosse séro-sanguine (fig.260) , 278.— des globules de lait (fig. 295) , 350.
•— du noyau mâle, 25.Formes du col pendant la grossesse, 80.— de l’utérus gravide, 73.
Fosse naviculaire, 118.
Fourchette, 117.Foyer d’auscultation, 169.
Fractures du bassin, 460.— diverses, 727.— intra-utérines, 534.— et puerpéralité, 437.— du sternum, 624.
Frein du clitoris, 117.
Fréquence des plaies vulvaires,- 232.— relative des présentations dufoetus, 124.— des tétées, 353.Frisson physiologique de la délivrance, 334.
Front. Conduite à tenir, 305.— Diagnostic par le toucher, 288.— et embryotomie, 308.— et forceps, 307.— forceps, 711.— Mécanisme, 261.— Mécanisme dans chaque position, 264.— Transformationdelaprésentation, 306.— et version, 307.Frontières pelvi-obstélricales des opérations,475.
Fusion des noyaux mâle et femelle (fig. 11,12, 13) , 26.GGalactophores, 348, 349.Ganglions lymphatiques du petit bassin(fig. 89) , 89.
Garde pour l’accouchement, 296.
Gastro-élytrotomie, 768.
Gastrotomie, 566.
Gavage, 577.Gélatine de Warthon, 55.
Gémellité, 544.816TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESGerçures du mamelon, 355.— du mamelon. Traitement préventif,355.
Gingivite, 426.
Glabelle, 59.Glace dans l’utérus, 649.
Glaires, 246.— 286.
Glandes en grappe, 12.— en tube, 12.
Glycosurie et grossesse, 98.— du post-partum, 332.
Goitre simple et exophtalmique, 430.
Gourmes, 573.Goutte, 372.Gouttière (théorie de la) pour la progressiende l’ovule, 16.
Gracilité du cordon et rétention des annexes,635.
Graisse et grossesse, 101.
Grand bassin, 105.- (fig, 95) , 104.Grandes lèvres, 116.
Grande et petite excavations du bassin, 105,106, 108.
Grippe, 370.— et allaitement, 357.
Grossesse, 23.— abdominale, 557.— abdominale., primitive et secondaire, 559.— et antisepsie, 411.— cervicale,. 510, 557.— ectopique, 557.— extra-utérine, 556.— extra-utérine dans la cavité deDouglas (fig. 418) , 560.— gémellaire, 544.— ■ interstitielle, 557.— multi-gémellaire, 553.— multiples. Influence sur la présentation,131.— normale, 189.— normale, deuxième trimestre, 192.— normale, premier trimestre, 189.— normale, troisième trimestre, 193.— ovarique, 556.— pathologique, 193.— péritonéale, 556.— au point de vue légal, 786.— prolongée, 196, 538.— Symptômes extra-génitaux, 14b.— Symptômes génitaux, 146.— lubaire, 557.— tubo-cellulaire, 560.— tubo-ovarique, 557.— tubo-utérine, 557.— vaginale, 557.— et viciation pelvienne, 464.HHématémèse, 574.Hématocèle, 563.Hémiplégies, 405.Hémophilie, 377.Hémorragies cervico-utériries, 582, 614.'— et délivrance, 625.— de la délivrance, 635, 615.Hémorragie externe de la délivrance, 636.— foudroyante, 647.•— . et grossesse, 582.— interne de la délivrance, 636.— mixte de la délivrance, 636.— physiologique de la délivrance,636.
du placenta, 503.— périodique de la femme, 7.— du. post-partum, 652.— du post-partum suivant l’ordrechronologique, 654.— et puerpéralité, 579.— Késumé de la thérapeutique.648.— secondaire, 652.— somato-uiérines, 614.— utérines (fig. 419, 420, 421) , 587.— utéro-ovuiaires, 587.— vaginales, 582, 614.— vulvaires, 582, 613.
Hémorroïdes, 425.Hérédité ; sou influence sur la durée de l’accouchement,
291.
Hermaphrodisme, 43.
Hernies, 430.— diaphragmatiques, ombilicale, 543.— de la vessie, de l’intestin, de l’épiploon,501.
Hour-Glass, 629.
Hétérotaxies, 543.
Hydramnios, 52, 525.— et avortement, 588.— Causes foetales, 526.— Causes maternelles, 526.— Son influence sur la présentation,131.
Hydrocéphalie, 529, 530.— Influence sur la présentation,130.
Hydropisies, 530.— des villosités chorio-placentaires,507
llydrorrée, £23.— amniotique, 523.— déciduale, 523.
Hydrothérapie et grossesse, 208.
Hydrothorax, 529, 530. .
Hygiène de l’allaitement, 357.— et avortement, 586.— de la grossesse, 203— de la grossesse. Système nerveux,203.— du nouveau-né, 343.— du post-partum, 334.
Hygroina sacre, 534.
Hymen (fig. 104 à 111) , 118.— Dystocie, 476.
Hypermégalie foetale, 529.
Hypertrophie cardiaque de la grossesse, 95.— mammaire et puerpéralité, 437.— des organes génitaux externes,149.— du placenta, 503.— et ramollissement de l’utérus,184.
Hypnotisme, 660.
Hypoamnios, 528.
Hypoblaste, 28.
Hypospadias, 543.
Hypothermie du nouveau-né, 571.
Hystérectomie totale, 768.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES 817Hystérectomie partielle, 768.
Hystérie et allaitement, 352.— et eclampsie, 389.— et puerpéralité, 422.
Hystèrotomie, 474, 767.IIctère simple et épidémique, 430.
Impétigo ; nouveau-né, 375, 573.
Imperforation de l’oesophage, de l’anus, etc.,543.
Incarcération du placenta, 630.— de l’utérus, 486.Incision cutanée, symphyséotomie (fig. 531,532) , 747.
Inclinaison latérale du sommet pendant l’accouchement,
247.— de l’utérus pendant la grossesse,(fig. 76, 77) , 76, 77, 78.— de l’utérus. Influence sur la présentation,Ï29.
Incontinence d’urine, 436, 523.
Indications du forceps, 697.— de la version, 667.
Inertie et hémorragie, 645.— secondaire, 653.— utérine, 484, 629.— utérine et délivrance, 637.
Infanticide, 787.Inflammation des articulations pelviennes,
440.— péri-utérines, 501.
Inflexion latérale du tronc dans l’accouchement
par le siège (fig. 248) , 267.Influence de l’accouchement sur l’enfant, 277.— de l’accouchement sur la mère,277.— des cardiopathies sur la puerpéralité,423.— de la contraction utérine sur l’ouverturedu col, 217.— de la contraction utérine sur lespulsations foetales et maternelles
(fig. 197) , 215.— de la dentition sur la santé de l’enfant,342.— pelvienne sur la position du foetus,144.— de la puerpéralité sur les cardiopathies,423.— réciproque de l’albuminurie et dela grossesse, 433.— de la viciation pelvienne sur l’accouchement,464.— de la viciation pelvienne sur lagrossesse, 464.
Inhalations d’oxygène, 577.
Injecteur vaginal avec canule Auvard (fig. 268) ,295.
.Injection intra-utérine et accidents, 417.— intra-utérine classique, 413.— intra-utérine perfectionnée, 414.— intra-utérine au perchlorure de fer,649.— intra-utérines pendant le post-partum,335.— vaginales pendant le post-partum,335.
Innervation et motilité foetale, 66.ACCOUCHEMENTS. — 2e ÉDITIONInsertion du cordon, 37-55.— vèlamenteuse du cordon, 38-55.— vicieuse du cordon et rétentiondes annexes, 635.— vicieuse du placenta, 508.
Inspection de l’abdomen et grossesse, 149.
Instruments et antisepsie, 410.— pour la réduction du cordon(fig. 441 à 446) , 618, 619, 620.— et trousse pour l’accouchemen(fig. 269, 270) , 297.
Insufflation, 540.— bouche à bouche, 541.— directe, 541.— indirecte, 540.
Intelligence. Modifications pendant la grossesse,
93.— Troubles puerpéraux, 419.
Intertrigo du nouveau-né, 575.
Intoxications, 376.— saturnine, 376.— par le tabac, 376.
Introduction du forceps, 702.
Inversion artificielle de l’utérus, 649.— intra-utérine, 638.— utérine (fig. 469, 470, 471) , 638, 640,651.— utérine intra-vaginale, 638.— utérine extra-vaginale, 638.— ex tra-vaginale et intra-utérine. Diagnostic,641.
Involution utérine, 329.
Irrégularités de l’accouchement par la face,
259.— de l’accouchement par le sommet,254.— du mécanisme dans la présentationdu siège, 269.
Irritabilité de l’utérus pendant la grossesse,83.
Ischio-caverneux (muscle) , 113.
Ischio-pubiotomie, 736.— pubiotomie latérale, 744.— pubiotomie unilatérale, manuel, 751.
Isthme utérin, 11.KKyestéine, 98.Kyste du ligament large (fig. 387) , 502.— de l’ovaire, 503.— du placenta, 504.— du vagin, dystocie, 477.LLac menstruel (théorie du) pour la progression
de l’ovule, 17.— appliqué (fig. 487) , 690.— sanguins (placenta) , 46.
Lactation et puerpéralité, 327.
Lait. Composition, 350.— concentré ou suisse, 364.— répandu, 395.— de vache, ânesse, brebis, chèvre, pourl’allaitement, 360.
Lambda, 58.52818TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESLatévoversion pelvienne, 463.
Levier, 665. - "— et rotation de la tête, 302.
Ligaments larges, 12, 86.— rond postérieur (fig. 7) , 16.— de l’utérus, 86.
Ligature du cordon et délivrance, 299.du cordon (fig. 272) , 300.— immédiate du cordon, 300.— tardive du cordon, 300.
Ligne blanche, 91. 149.— brune, 91, 149.— ilio-ombilicales supérieure et inférieure,170.— ilio-pectinée, 170.— innominée, 105.— ombilico-pubienne, 170.— et antisepsie, 409.
Liquide amniotique, 32, 37.— amniotique. Excès, 525.— son rôle nutritif, 65.Lit pour l’accouchement (fig. 267) , 294.— pendant le post-partum, 336.
Literie et antisepsie, 409.
Lithopoedion, 558.
Lithopédisiation, 537, 558.
Lochies, 331.
Loi de Colles. 352..— de Profeta, 352.
Lombes. Présentation, 126.
Longueur du cordon, 54.— du foetus à terme, 57.
Lordose, 453.Luxations congénitales, 534, 573.— rachis, hanches, 727.
Lymphatisme et grossesse, 100.MMacération, 536, 558.
Maillot, 344.— anglais, américain, français, 344.
Mains botes, 571.Maladies aiguës et allaitement, 357.—- aiguës et chroniques et avortement,
586.— généralisés et puerpéralité, 370.— graves et expulsion provoquée, 730.— du squelette "pelvien, 439.
Malaria, 371.Malformation et utérine et rétention des annexes
de.l’oeuf, 632.
Mamelles et organisation féminine, 327.
Mamelon, 92.— Aréoles (fig. 91) , 92.— développement, 347.
Mammite, 404.— des nouveau-nés, 349, 573.
Manchon. Col (fig. 83) , 80.
Manière de saisir le pied, 685.
Manoeuvre de Jacquemier, 530, 761.— de Mauriceau, 727.
Marche de la grossesse, 195.— de la grossesse avec enfant vivant et
enfant mort (fig. 437) , 595.
Masque de la grossesse, 99.
Maternité, 409.
Méat urinaire, 117.Mécanisme de l’accouchement, 247-.— de l’accouchement dans chaqueposition, 253.— dans chaque position et variété deprésentation du siège, 268.
Méeonium, 66.
Médecine légale, 785.
Médicaments pour l’accouchement, 295.— et avortement, 586.— ecboliques, 665.— et grossesse, 205.
Mélotomie, 762.
Membranes. Adhérences, 634.— leur rôle comme cause déterminantede l’accouchement, 282.
-— vitelline, 4.Méningocèle, 543.
Ménopauses tardives, 7.
Menstruation, 1.— précoces, 7.
Menton, point de repère, 135.
Mercure, 665.Mésoblaste, 28.
Mésoderme, 27.
Métastase laiteuse, 395.Méthode d’expeclation ; délivrance, 320. —
d’expression, délivrance, 322.— mixte ; délivrance, 323.— de traction ; délivrance, 321.— de Marshall Hall ; insufflation, 540.— de Schultze ; insufflation, 540.— de Sylvester ; insufflation, 540.— de Woilez ; insufflation, 541.— de Barnes ; placenta proevia, 514 ;— de Braxton Hicks ; placenta proevia.515-520.— de Bunsen ; placenta proevia, 514.— de.Cohen ; placenta proevia, 515.— de Deventer ; placenta proevia, 515.— de Dubois ; placenta proevia, 514.— de Greenhalgh ; placenta proevia.514.— de Guillemeau ; placenta proevia.514-520.— de Kristeller ; placenta proevia, 51&.— de Leroux ; placenta proevia, 514.— - de Leroux ; placenta proevia, 516.— de Puzos ; Placenta proevia, 515-520.— de Seyfert ; placenta proevia, 514.— de Simpson ; placenta proevia, 514.— de Wigand ; placenta proevia, 515.
Métrite septique, 403.Microbes et septicémie puerpérale, 396.Miction. Troubles, 436.M.I.D.A. Mécanisme, 259.M.I D.P. Mécanisme, 259.M.I.D.T. Mécanisme, 261.M.I.G.A. Mécanisme, 257, 259.M.I.G.P. Mécanisme, 259.M.I.D.T. Présentation du front en (fig. 242) ,261.
Migration accidentelle (théorie de la) pour laprogression de l’ovule, 17.
Missed aborlion, 594.— labour, 488, 594.
Modifications du col et accouchement, 203.— du col pendant la grossesse, 80.— gravidiques de l’organisme maternel,73.— microscopiques de l’utérus pendantla grossesse, 82.— de l’organisme maternel, 66.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES819Modifications de l’ovule fécondé, 24.— physiologiques de l’utérus gravide,83.— du pouls pendant la puerpéralité(fig. 287) , 333.— des seins et grossesse, 190.
Môle charnue, 505, 594.— creuse, 506.— embryonnée, 506.— hydatirorme, 505 (fig. 388) , 506.— en masse, 507.— tératologique, 505.— vésiculaire, 505.
Momification, 537, 558.
Monstres simples et composés, 543.
Monstruosités, 543.— foetales. Influence sur la présentation,131.
Mont de Vénus, 116.— du lait, 350, 562.
Morcellement, 762.Mort apparente de l’enfant, 539.— du foetus, 535.— du foetus et avortement, 588, 594.— du foetus. Influence sur la présentation.130.— habituelle du ioetus, 538.-— habituelle du foetus et expulsion dufoetus, 730.— réelle et apparente du foetus, 535.— subite, grossesse extra-utérine, 563.— subite du nouveau-né, 578.— subite puerpérale, 579.
Motilité. Troubles puerpéraux, 421.
Mouvement de charnière, 252.— actifs du foetus, 153.— cadencés du foetus, 176.— rythmés du foetus, 176.— passifs du foetus, 152.— de spire, forceps, 708.
Moyens de provoquer l’expulsion, 731.
Muguet, 574.Multiparité. Influence sur les présentations,129.
Muqueuse utérine, 12.
Muscle mamelonnaire, 349.— psoas-iliaque, 105-110.— sous-aréolaire, 349.— de Wilson, 114.
Mutation, 271.— de la présentation, 271.
Myxome chorio-placentaire, 505, 507.NNaissances légitimes, 198.Nanisme pelvien, 444.Néphrite, 404.Névalgies pendant la grossesse, 94.Nodosités du cordon (fig. 50, 51) , 54.Noeud de Baudelocque (fig. 398) , 525.
— du cordon, 54, 525.Notocorde, 28.Nourrices sur lieu et à distance, 358.Nouveau-né, 569.— Température. Pouls. Respiration(fig. 289) , 339.Nutrition foetale, 65.— et grossesse, 99.pendant le post-partum, 334.0Obélion, 59.Obésité et avortement, 585.Objets de toilette pour l’accouchement, 294.Oblitération du col. Dystocie, 479.Obstétrique, 20.Obstétrique légale, 785.Obstruction des vaisseaux funiculaires, 525.Obturateur interne (muscle) , 110.Occiput, point de repère, 134.Odeur cadavéreuse des lochies, 331.Odontalgies pendant la grossesse, 94.OEdème du col (fig. 209, 210) , 223.— généralisé du col, 222.— localisé du col, 223.— du nouveau-né, 571.— et phlegmatia, 425.— du placenta, 504.— puerpéral, 426.— sus-pubien. 550.— variqueux, 424.
OEsophage. Imperforation, 543.
OEuf abortif, 537.— clair, 537, 594, 599.— distincts. Grossesse gémellaire Cfig. 411412) ,549.— fusionnés. Grossesse gémellaire (fig. 413) ,550.— humain, 23.— partie extra-embryonnaire, 31.
O.I.D.A. Mécanisme, 253.O I.G.P. Mécanisme, 253.
Ombilic. Hernie, 543.— Présentation, 126.
Opération de Bischoff, 768.— césarienne, 501, 767, 775.— césarienne, manuel, 773.— césarienne, post mortem, 769.— césarienne, sutures, 776.— deFaraboeuf, 738.— de Galbiati, 737.— et grossesse, 205.— d’Artken, 737.— de Joerg, 768.— obstétricales, résumé des indicationset contre-indications, 780.— de Porro, 768.— de Pitois, 738.— de Sëgault, 736.
Ophtalmie. Traitement préventif, 418.— du nouveau-né, 572.
Opium, 603, 660.Orifice de Muller, 218.— vaginal, 117.Origine du liquide amniotique, 52.
Oscillation alternante de la tige occipitomentonnière,262.
Ossification. Point de Béclard, 57.
Ostéomalacie, 450.
Ostéophytes, 99.
Ouraque, 33.
Ouverture du col, 286.— du col et accouchement, 216.— du vagin, de la vulve, 224.
Ovaire, 2.— et organisation féminine, 327.
Oviducte, 12.Ovisac(fig. 3) , 3,6.820TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESOvoïde céphalique, 58, 122.— cormique, 58, 62, 122.— somatique (fig. 58, 115) , 58, 121.
Ovulation et menstruation, relations, 8.— et écoulement sanguin, 8.
Ovule, 4.— avec ses deux noyaux mâle et femelle(fig. 10) , 25.PPalpation. Tête à l’hypogastre, 155.
Palper, 149, 150.— Caractères de chaque partie foetale,154.— Etape intra-utérine, 151.— et étape pré-utérine, 151.— Etape utérine, 151.— Tête dans l’hypochondre ou dans l’épigastre,161.
Pansement consécutif à l’opération (fig. 536) ,
750.— du cordon, 418.Parallèle des accès éclampliques, épileptiqueset hystériques, 390.
Paralysies, 405.— faciale et forceps, 718.— des membres supérieurs, 727.— utérine, 630.Paroi abdominale. Modifications gravidiques.90.
Particularités du palper foetal, 154.— de chaque présentation, 131.
Partie embryonnaire de l’oeuf, 57.
Pasteurisation, 361.Pathogénie de l’éclampsie puerpérale, 382.
Pathologie puerpérale, 369.
Peau et grossesse, 99.— Maladies puerpérales, 437.
Pelotonnement du thorax, 273.
Pelvi-céphalomètre de M. Budin (fig. 351) ,466.
Pelvimètres, 466.
Pelvimétrie, 465.— digitale, 466.— externe, 104.— internedigitale (fig. 352,353,354) ,467, 468. "— instrumentale, 465.
Pelvi-péritonite et septicémie, 402.
Pelvis. Description, 103.
Pelvitomie, 735.
Pelviviciations, 441.— et embryotomie, 755.— et expulsion provoquée, 729.— et indications thérapeutiques,783.— et pelvitomie, 740.
Pemphigus syphilitique, 375.
Pénis captivus, 115.
Perce-membranes (fig. 234) , 246.
Percussion, 150.Perforateur de Blot (fig. 537) , 757.
Perforation des membranes, 732.— des petites lèvres, 227-232.
Périnée, 109, 116.— Dystocie, 479.— pendant la grossesse, 84, 85.— profond, 114.Périnée. Rupture et déchirure, 606.— superficiel, 114.
Périnéorapine, 237.— Déchirurecompliquée(fig.226).237, 238.— Déchirure simple, 237.
Période de dilatation, 219.— d’effacement du col, 219.— d’expulsion du col et accouchement,213.— lactée, 351.— d’ouverture du col et accouchement,213.— prodomique de l’éclampsie, 378.— sanguine, 351.Péritonite et grossesse extra-utérine, 563.— et septicémie puerpérale, 402.
Pesanteur (théorie de la) , 127.
Pessaire Gariel (fig. 392) , 515.
Petit bassin, 105.— travail, 233.Petite excavation et détroit inférieur, 108.— lèvres, 117.
Petitesse du foetus et accommodation, 130.
Phénomènes annexiels, 240.— cutanés chez le nouveau-né, 343.— physiologiques de l’enfant nouveau-né,337.— plastiques, 277.
Phlébite des membres inférieurs, 405.— ombilicale, 577.— variqueuse, 424.
Phlegmatia alba dolens, 405, 425.
Phlegmon des ligaments larges et septicémie,402.
Physiologie du cordon, 56.— du liquide amniotique, 53.— du placenta, 46.
Physométrie, 623.Pied bot, 543, 571.
Pigmentation, 149.— des organes génitaux externes.149.
Pince excitatrice Auvard, 732.— à griffes (fig. 312) , 415.— placentaire (fig. 438) , 604.
Placenta, 34, 37, 503.— accessoire et rétention, 634.— adhérences, 633.— et chorion définitif (fig. 25) , 35.— circulaire (fig. 32) , 40.— équatorial, 508.— face foetale, 37.— face utérine, 39.— foetal, 44.— gémellaire et rétention, 634.— Insertion vicieuse, 642.— irrégulier (fig. 34) , 41.— maternel, 44.— multïlobé (fig. 35, 36, 37, 38,39) , 40.— multilobé désuni, 40.— . multilobé uni, 40.— ovalaire (fig. 33) , 41.— polaire inférieur, 39, 508.— polaire supérieur, 40. 508.— proevia, 39c 508, 642.— proevia. Influence sur la présentation,131.— proevia. Traitement, 514.— unilobé, 40.
Placentite, 503.Plaies complexes de la vulve, 232.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES821Plaies et forceps, 718.— latéro-supèrieures de la vulve, 230.— de la vulve et du périnée, 227.
Planisphère céphalique (lîg. 61) , 60.
Plans et axes de la filière génitale, 119.— inclinés du bassin ; leur influence surla rotation de la tête, 253.
Plaques muqueuses ; nouveau-né, 375.
Pléthore séreuse de la grossesse, 95.
Pleurésie et grossesse, 423.
Plis du cuir chevelu, 224.
Pneumonie et grossesse, 422.
Poche des eaux, 240.— amnio-choriale, 46.— amnio-choriale. Description et fig. 230,244.— des eaux, cylindroïde, 241.— des eaux piriforme, 241.— des eaux plates, 240.— des eaux, saillante, 240.— des eaux et toucher, 245.— des eaux volumineuses, 224.Poids de l’enfant la première année (fig. 288) ,
338.— de l’enfant à terme, 57.— du nouveau-né, 337.— de l’utérus, ses variations pendant lagrossesse, 79.
Point de Béclard (fig. 57) , 57.— d’implantation de l’ovule fécondé, 556.— de repère foetaux et maternels, 131.
Pointure du bassin, 471.
Polydactylie, 543.Polymastie, 543.Polypes séreux, 497.Ponte ovulaire, 5.Position dorsale (fig. 189) , 178, 234.— dorsale, soutien du périnée (fig. 222) ,234.— de l’épaule (fig. 146 à 162) , 142,143.— de la face (fig. 139 à 146) , 138, 139.— foetale, 131.— du foetus, 121.— génu-pectorale (fig. 191) , 179.— latérale (fig. 190) , 178, 235.— latérale, soutien du périnée (fig. 223) ,235.— du siège (fig. 147 à 154) , 140, 141.— du sommet(fig. 131 à 138) , 136, 137.
Post-partum, 325.— accidents, 652.— et antisepsie, 411.
Potage Liebig, 364.Poulie de renvoi, délivrance, 321.
Pouls vaginal d’Osiander, 85.
Précautions en vue de l’allaitement, 352.— préliminaires de la version, 673.Premiers mouvements actifs du foetus, 148.— mouvements foetaux et accouchements,200.
Préparatifs pour l’accouchement, 294.
Présentation de l’abdomen (fig. 121, 170) , 123,
160, 275.— définitives et temporaires, 131.— de la face (fig. 117) , 123, 257.— de la face. Diagnostic par lepalper, 157.— de la face ; du mécanisme danschaque position, 259.— de la face, tête légèrement engagée(fig. 167) , 158.— du foetus, 121.Présentation du front (fig. 118) , 123, 261.— du front, tête engagée (fig. 166) ,— nulle. Siège et tête au niveaudes flancs (fig. 169) , 160.— du placenta, 316.— de face foetale du placenta, 318.— marginale du placenta, 318.— de la face utérine du placenta,316.— du siège (fig. 119) , 123, 265.— dn siège complet en S I.D.A.(fig. 171) , 161.— du sommet (fig. 116, 127, 128,129) , 123, 129. .— du sommet. Diagnostic par lepalper, 156.— du sommet, flexion et déflexion(fig. 235, 236, 237) , 248.— du thorax (fig. 120, 252) , 123,271.— du thorax ; épaule gauche (figure168) , 159.— du thorax. Mécanisme, 274.— du thorax. Irrégularités du mé- "canisme, 274.— temporaire ou définitive du foetus,155.
Procédé d’Esbach (albumine) , 432.— de Krause, 733.
Procidence du cordon, 614.— extra-ovulaire du cordon, 616.— intra-ovulaire du cordon, 615.— du membre supérieur gauche(fig. 447) , 622.— des membres, 614-621.
Procréation des sexes à volonté, 18.
Professions et grossesse, 206.Profil périnéal. Déchirures (fig. 214) , 228.— périnéo-vulvaire (fig. 103) , 118.
Projection (théorie de la) pour la progressionde l’ovule, 16.
Prolapsus vaginal. Dystocie, 477.— de l’utérus gravide (fig. 372) , 490.— de l’utérus gravide. Description.491.
Promenades après l’accouchement, 336.
Pronostic de l’accouchement pour l’enfant,
292.— de l’accouchement pour la mère,291.— de la grossesse, 203.
Protoxyde d’azote, 660.
Pseudo-orifice interne, 218.
Ptérion, 59.Ptyalisme, 426.
Putréfaction, 537, 559.— utérine et foetus vivant, 623.Pubiotomie, 736.
Pyramidal (muscle) , 110.QQualités de l’accoucheur ou de la sagefemme,
292.Quand intervenir dans la présentation du
front, 308.Question du bon pied à saisir, 684.822TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESQueue de cerf-volant, 516.
Quinine, 371.— et grossesse, 205.RBacahout, 364.
Baehitisme, 446.— intra-utérin, 534.
Rachitomie, 762.Rapports du col utérin d’après Schroeder(fig. 66) , 70.
Rapports sexuels et grossesse, 204.— sexuels pendant le post-partum,336.
Réaction des selles du nouveau-né, 576.
Recherche des pieds dans la version, 683.— de l’orifice vaginal, 181.— de l’orifice urétral, 181.— de la tête par le palper (fig. 164-165) ,156-157.Rectum ; rétrécissement, imperforation, 570.Réduction du cordon (fig. 439-440) , 617.—■ manuelle et instrumentale du cordon,
617.Refoulement des fibromes, 500.Régime de la nourrice, 359.— lacté et albuminurie, 392.
Règles-de la grossesse, 147.
Régression utérine, 329.Reins et grossesse, 96.Rencontre du spermatozoïde et de l’ovule, 13.— des spermatozoïdes et de l’ovule(fig. 8-9) , 24.
Repli circulaire du vagin, 84, 184, 224.— du vagin pendant la grossesse, 85.
Relâchement des symphyses, 439.
Releveur coccypérinéal, 105.— périnéal, 110.Reprise graduelle de la vie ordinaire pendantle post-partum, 335.
Respiration. Modifications par l’accouchement,277.
Rétention des annexes, 642.— totale des annexes, 643.— des annexes de l’oeuf (fig. 448, 449,450) , 626, 627.— de la caduque, 538.— et hémorragie simultanée, 650.— partielle des annexes, 644.— des membranes, 628, 645.— du placenta, 626.— de la tête foetale, 624.— d’urine ; nouveau-né, 570.— d’urine, 436, 485, 533.— d’urine chez le foetus, 533.— d’urine et post-partum, 333.
Respiration foetale, 65.— du nouveau-né, 338.
Résistance et oedème du périnée, 479.
Retour, 152.— de couches, 336.
Rétraction de l’isthme utérin, 624.— musculaires du foetus ; influencesur la présentation, 131.
Rétractilité de l’utérus, 83.
Rétrocession du travail, 222, 599.
Rétrodéviation et incarcération de l’utérus
gravide (fig. 364 à 368) , 487.Rétrodéviation de l’utérus gravide (fig. 363 etdescription) , 485.
Rétroflexion de l’utérus gravide, 485.
Rétroversion pelvienne, 463.— de l’utérus gravide, 485.
Rhumatisme, 372.— et allaitement, 357.Rigidité du col spasmodique et anatomique.479.
Rose des positions (fig. 130) , 134.
Rotation artificielle de l’occiput, 302.— avec les forceps, 707.
— externe du tronc, 268.— externe de la face. 257.— externe de la tête, 252.— interne de la tête pendant l’accouchement,250.— interne du siège, 266.— interne en présentation du front, 26J.— interne du thorax, 273.
Roséole utérine, 405.
Rougeole, 371.Rupture artificielle des membranes. 246.— des membranes (fig. 231, 232, 233) ,245.— en bloc des membranes, 242.•— précoce, tempeslive et tardive des
membranes, 243.— de la poche des eaux, 242.— prématurée delà pochedes eaux,242.— retardée de la poche des eaux, 242.— successive des membranes, 242.— de l’ovisac, 6.— du périnée, 605.— des symphyses, 441.— utérine, 651.— de l’utérus (fig. 373, 374, 375) , 491.— utérine et rétention des annexes del’oeuf, 632.— de l’utérus, 606.— utérines du post-partum, 613.— utérines ; description, 491.— utérines ; causes, 493.— du vagin, 606.SSac-violon de Barnes (fig. 397) , 520,Sacrum, point de repère, 135.Sagou, 365.Saisie des pieds dans la version, 684.Salicylatè de soude, 372.Sang ; modifications pendant la grossesse, 94.Scarlatine, 371.— puerpérale, 405.
Scarlatinoïdes, 405.
Schéma de la circulation génitale (fig. 88) , 88.— de la circulation foetale (fig. 62) , 64.— des battements cardiaques du foetuspendant la grossesse, 168.— du double battement foetal pendantla contraction utérine (fig. 181) , 168.— de l’insertion du cordon (fig. 29). 38.— Foie (de la physiologie du) , (fig. 306) ,385.— des ligaments de l’utérus (fig. 86, 87) ,86, 87.— des muscles et aponévroses du périnée(fig. 101) , 113.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES823Schéma des muscles superficiels du périnée
(fig. 100) , 112. H— des pôles utérins (fig. 31) , 39.— des présentations (fig. 122) , 124.— des diverses régions de l’utérus (fig.163) , 154. v b— des diverses théories du souffle maternel(fig. 178) , 166).— du souffle maternel pendant la grossesse(fig. 177) , 165.— représentant la structure du placenta(fig. 41) , 45.— de la rupture de la poche des eaux,(fig. 229) , 242.— de la vésicule de de Graaf (fig. 2) , 5.— des divisions de l’utérus, 508.— d’un vaisseau sanguin de l’utérus,(fig. 179) , 166.— des voies génitales (fig. 227) , 239.
Scies, 754.Selérème, nouveau-né, 571.
Sclérose du placenta, 504.
Scoliose, 453.
Scrofule, 373.— et grossesse, 100.
Secret médical, 789.
Sécrétions foetales, 66.
Section du cou (fig. 559) , 764.
Segment inférieur de l’utérus, 216.— inférieur de l’utérus. Influence surla présentation, 130.— supérieur de l’utérus, 216.
Segmentation (fig. 14, 15, 16) , 27.
Seigle ergoté, 663.Seins et grcs esse, 204.■— modifications pendant la grossesse, 92.
Semestre azoté, 365.— féculent, 365.— lacté, 365.Sensibilité ; modifications pendant la grossesse,
93.— Troubles puerpéraux, 420.— de l’utérus ; modifications pendantla grossesse, 83.
Septicémie et allaitement, 357.— aiguë non suppurée, 400."— aiguë suppurée ; pyohémie, 400.— généralisée. Diagnostic, 406.— et médication générale, 417.— localisée. Diagnostic, 406.— puerpérale, 395.— puerpérale et antisepsie, 412.— puerpérale. Diagnostic,. 406.— puerpérale. Pronostic, 407.— puerpérale et médication abdominale,417.
Sérotine, 49.Serre-fines (fig. 225) , 236, 237.
Sevrage, 365.Siège. Conduite à tenir, 310.
■— et crochets, 312.— Diagnostic par le toucher, 289.— et expulsion du tronc, 311.— et forceps, 313.— foyers d’auscultation (fig. 187) , 175.— et lacs, 312.— complet (fig. 123) , 125.— complet. Mécanisme, 268.— complet et decomplété. Conduite àtenir, 310.— décomplélé, mode des fesses, 125.— décomplélé (fig.124,125,126) , 125,126.Siège, décomplété. Mode des fesses. Mécanisme,
268.— décomplété, mode des genoux, 126.— décomplétè, mode des genoux et despieds. Mécanisme, 269.— décomplété, mode des pieds, 126.
•— forceps, 711.— et embryotomie, 311.— soulevé pendant l’accouchement (fig.271) , 298.
S. I. D. A. Mécanisme, 268.
S. I. D. P. Mécanisme, 268.
S. I. G. A. Mécanisme, 268.
S. I. G. P. Mécanisme, 268.
Signes de certitude ou foetaux, 188.— de certitude de la grossesse, 152.— physiques ou sensibles delà grossesse,146.— de présence certaine du foetus, 193.— de présomption, 187.— de probabilité ou maternels, 187.— - rationnels de la grossesse, 146.
Sinus lactifère, 349.Situation de l’orifice urétral, 181.— de l’utérus gravide, 75.— du col de l’utérus pendant la grossesse,81.Soins consécutils à la délivrance, 301.Sommet. Engagement dans les bassins rétrécis,
465.— Conduite à tenir, 302.— Dégagement de la tête et du tronc.Conduite à tenir, 303, 304.— Diagnostic par le toucher, 287.
-^ forceps, 707.— foyers d’auscultation (fig. 183, 184,185) , 170, 171.— Mécanisme, 247.— Sièges des bosses séro-sanguines,suivant la position (lig. 261) , 270.
Somatopleures, 27.— extra-embryonnaire (fig. 22) ,31.
Sommeil du nouveau-né, 343.
Sonde intra-utérine de M.Budin (Iig.308) , 413.— de Krause, 733.Sorties après l’accouchement, 336.— anormale de la tête en O. S. (fig.239) ,256.— du foetus plié en deux, 275.— du nouveau-né, 347.— de l’ovoïde céphalique en présentationdu sommet et de la face (fig. 245,
246) , 264, 265.
Souffles anémiques, 175.— cardiaque du foetus, 175.— foeto-funiculaires, 175.— funiculaire, 175.— maternel, 165.— maternel. Théorie aorto-iliaque, 166.— maternel. Théorie utérine, 166.
■— maternel, 87.— maternel. Théorie épigastrique, 166.— maternel, pendant la contraction utérine(fig. 176) , 165.— maternel. Théorie placentaire, 166.— utérin, 166.
Soutien périnéo-vulvaire, 234.
Spasme utérin, 629.
Spermatozoïde, 10 (fig. 4) , 11.
Sphincter externe de l’anus (muscle) , 113.
Spina-bifida, 534.824TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIERESSpirophore, 541.
Splanchnopleures, 27.— et somatopleure (fig. 19,20,21) , 29, 30.
Spondylolisthésis, 459.
Spondylizème, 458.
Squelette et grossesse, 99.
Stérilisation du lait, 360.
Stérilité, 18.
Stéthoscope obstétrical (fig. 172,173,174, 175) ,164.
Structure du cordon, 54.— de l’ovaire, 3.— du placenta, 43.— de la trompe, 13.— de l’utérus, 71.
Subinvolution, 653.
Succédanés du lait, 364.
Sucre et grossesse, 101.
Sulfate de quinine, 665.— et allaitement, 371.
Superembryonnement, 545.
Superfécondalion, 545.
Superfoetation, 546.
Superovulation, 545.Suppression de la menstruation, 146.Survie, 789.Sutures et fontanelles (fig. 58, 59, 60) , 59.— dans la périnéoraphie, 237, 238.
Symptômes et diagnostiçdeladélivrance, 319.
Symphyse pubienne, vue par sa-face anté"rieure(fig. 528) , 745.
-, Symphyséotomie, 474, 736.— manuel, 745.— ouverture de l’articulation(fig. 533) , 748.
Symptomatologie de la grossesse, 145.
Synclitisme, 249.— de la face, 257.
Syncope cardiaque du nouveau-né, 539.— et mort subite, 580.— respiratoire du nouveau-né, 539.— utérine, 637. .Synthèse du mécanisme de l’accouchement,'275.
Syphilis et allaitement, 351.— par conception, 373.— congénitale, 534.— et mariage, 375.— et nourrice, 359.du nouveau-né, 573.— et puerpéralité, 373.Système circulatoire ; modifications pendant
la grossesse, 94.— circulatoire et post-partum, 330.— cutané et osseux ; modifications pendantla grossesse, 99.— digestif et annexes ; modificationspendant la grossesse, 99.— digestif et grossesse, 204.— génital et grossesse, 67.— génital pendant le post-partum, 327,329.— nerveux. Modifications par l’accouchementdu, 277.— nerveux ; modifications pendant lagrossesse, 93.— nerveux périphérique ; modificationspendant la grossesse, 94.— nerveux et post-partum, 330.— respiratoire, modifications pendantla grossesse, 94.Système respiratoire et post-partum, 330.— urinaire ; modifications pendant lagrossesse, 96.— Système urinaire et post-partum.332.TTache germinative, 4.Tampon à bourdonnets appliqué (fig. 393).516.
Tamponnement à la gaze iodoformée, 519.— intra-utérin (fig.472) ,645,646".— vaginal (fig. 395-396) , 515,518.— vaginal de Leroux, 516.— intra-utérin, 501.
Tassement de la face, 257.— de la tête, 247.
Température de la couveuse, 345.— pendant le post-partum, 334.— du nouveau-né, 338.
Ténesme vésical, 437.
Testicules chez l’enfant à terme, 57.— Non-descente, 543.
Tétanie puerpérale, 421.
Tétanos puerpéral, 421.Tête dernière se dégageant en O. S. (fig. 250251) ,271.
Tête dernière, forceps, 711.
— hydrocéphale retenue au détroit supérieur,
531.
Téterelle biaspiratrice, 352.— biaspiratrice ; description et fig. 297,355.— de Bailly ; description et " fig. 296,355.
Théorie de l’asphyxie utérine, 283.— de Bandl et de Braune, 216.— de Bandl, 217.— de Baudelocque ; délivrance, 315.— de la dixième époquemenstruelle,283.
. — éliminatrice généralisée de l’éclampsie,
383.— de l’irritabilité de la fibre utérine,283.— du levier céphalique, 254.- deMalthewsDuncan ; délivrance,3) 5.— de la maturité de la fibre utérine,283.— de la menstruation, 8.— pathogèniques de l’éclampsie, 383.— de Waldeyer et Hofmeier, 217.
Thorax ; conduite à tenir, 313.— diagnostic par le toucher, 290.— et embryotomie, 313.— foyers d’auscultation (fig. 188) , 174.
Timbale et allaitement, 363.
Tératologie, 543.Terebellum, 754.
Thrbmbus, dystocie, 477.
Toilette du nouveau-né, 344.— vulvaires et grossesse, 207.— vulvaires pendantle post-partum,335.
Torsion du cordon, 53.Toucher, 177.— bidigital, 179.— Définitions, 177..— Diagnostic de la présentation foetalepar le —, 186TABLE ALPHABETIQUE DES MATIÈRES825Toucher (fig. 192, 193, 194) , 180.— après l’ouve.rture du col, 287.— Etape pelvienne, 182, 186.— Etape péri-utérine, 182, 186.— Etape utérine, 182, 184.— Etape vaginale, 181. 184.— Etape vulvaire, 181, 1S4.— manuel, 179.— rectal, 178.— péri-utérin (fig. 195) , 183.— vaginal, 115, 178.— vaginal en dehors delà grossesse, 181.— vaginal pendant la grossesse, 184.— unidigital, 179.— vèsical, 177.
Traction et délivrance, 321.— sur le cordon et rétention des annexes,635.— sur les membranes et rétention desannexes, 635.
Tranchées utérines, 330.— utérines symptomatiques et idiopathiques,331.— utérines ; traitement, 331.
Transforateur, 754.Transverse profond (muscle) , 113. '— superficiel (muscle) , 113.
Traumatismes et avorlement, 589.— influence sur la présentation,131.— et grossesse,- 581.— et puerpéralité, 437.
Travail, 212.— et antisepsie, 411.— suspendu, 594.
Traversée musculaire du foetus, 276.— osseuse du foetus, 276.
Trompe utérine, 12.
Trou de Botal, 61.
Troubles de la miction, 436.
Trousse de l’accoucheur, 296.
Tube Chaussier-Depaul (fig. 402) , 541.— laryngien, 541.— gradués d’Usbaeh (fig. 314) , 432.
Tubercules de Montgomery, 349.
Tuberculose, 373.— et allaitement, 351.— et nourrice, 359.
Tumeurs du bassin, 460.— du col utérin ; dystocie, 481—du foetus: influence sur les présentations,131.— génitale, 651.— de la mamelle et puerpéralité, 437.— de l’ovaire et du voisinage, 503.— solides du placenta, 505.— et puerpéralité, 437.— proevias et pelvitomie, 743.— de l’utérus ; influence sur la présentation,130.— du vagin ; dystocie, 477.— de la vulve, et du vagin et rétentiondes annexes de l’oeuf, 632.— vulvaires ; dystocie, 477.UUlcère variqueux, 424.
Urée et grossesse, 101.
Uretères et grossesse, 96.Urètre ; imperforation, 543.— et grossesse, 98.— vices de conformation, 570.Urine-, modifications pendant la grossesse, 98.
Urinémie et eclampsie, 383.
Utérus, son rôle comme cause déterminante
de l’accouchement, 283.— au début de l’accouchement (fig. 198) ,217. =  ;— cordiforme, cloison double (fig. 358,359. 360) , 483.— attire à la vulve (fig. 313) , 416.— conformation extérieure, 67.— double, 651.— au début de la grossesse (fig. 199-200) ,218.— corps, isthme, col (fig. 5) , 12.— pendant la grossesse (fig. 69, 70, 71,72, 73, 74) , 74.— et organisation féminine, 327.
pendant le post-partum, 329.— du post-partum (fig. 286) , 330.— Son influence sur les présentations,128.— Ruptures de 1' —, 606-.— pendant le travail (fig. 201) , 218.— trompe, ovaire (fig. 6). 13.— et vagin doubles (fig. 361, 362) , 483.— et vagin pendant le post-partum(fig. 310) , 414.— vices de conformation ; dystocie, 481.— vu de profil (fig. 65) , 70."VVaccination, 347.Vaccine, 372.Vagin (anatomie du) , llo.— Déchirure, rupture, 642.— Description, 114.— doubles, 181.— pendant la grossesse, 84.— replié en diaphragme, en accordéon(fig. 84, 85) , 84.— pendant le post-partum, 329.— Ruptures et déchirures, 606.— vices de conformation, 477.
Vaginismes, 476.— inférieur, 181.— supérieur, 181.
Vagissement intra-utérin, 277.
Vaisseaux du cordon, 55.— funiculaires. Obstruction, 525.— Modifications pendant la grossesse,95.— sanguins, modifications gravidiques,88.
Variations des pulsations foetales, 167.
Variétés d’insertion placentaire (fig. 390) , 509.— des présentations, 127.— des présentations foetales, 125.— de présentation du siège (fig. 247) ,266.
Variole, 371.Vasa propria de l’amnios, 48.
Vergetures, 149.— de la grossesse (fig. 90) , 90.826TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESVentouse ; pathogénie de la bosse séro-sânguine,278.
Vers intestinaux et avortement, 586.
Versions, 520, 666.— et front, 307.— front ou face ou sommet, 306.— pendant la grossesse, 668.— interne, 672.— interne, manuel, 681.— mixte, 672.— mixte céphalique, 680.— mixte, manuel, 677.— podalique et réduction du cordon,621. '— spontanée, 271.— spontanée céphalique, 272.— spontanée pelvienne, 272.— pendant le travail, 669.— utérine, 67..
Vésicules de de Graaf, 3.— germinative, 4.— ombilicale, 31.Vessie en forme de cornue (fig. 94) , 97.— en forme de croissant (fig. 92) , 96.,— et grossesse, 96.en forme de sablier (fig. 93) , 97.
Vestibule, 117.
Vêtements et grossesse, 206.— . du nouveau-né, 344.
Viabilité. 787.Viburnum prunifolium, 602.
Viciations du bassin par exostoses (fig. 342) ,
460.— du bassin par ostéosarcome (figure343) , 460.— de continuité du bassin, 464.— de direction du bassin, 462.— de longueur du bassin, 461.— pelviennes, 442.— pelvienne et accouchement, 465.— pelviennes. Diagnostic, 465.— pelvienne et grossesse, 464.Viciations pelviennes. Pronostic pour la mèreet l’enfant, 471.
Vices de conformation du vagin, dystocie,477.
Vitellus, 4.
Volonté, modifications pendant la grossesse.93.
Volume de la tête. Influence sur la présentation,
131.— de l’utérus et du foetus, et accouchement,201.— de l’utérus gravide, 73.
Vomissements et grossesse, 100.—r incoercibles, 427. .— incoercibles, expulsion provoquée,730.— incoercibles. Traitement, 429.— du nouveau-né, 574.— symptomatiques et idiopaIhiques,427.
Voûte du crâne, 59.
Voyage et grossesse, 206.— pendant le post-partum, 337.
A'ue chez le nouveau-né, 343.
Vulve coccygienne, 477.—' déchirure, rupture, 642.— Description, 116.— Dystocie, 477.— pendant la grossesse, 84, 85.— pendant le post-partum, 329.— pubienne, 477.— Vices de conformation, 477.— vierge (fig. 102) , 116.
Vulvo-vaginite, 404.
z
Zones céphaliques de la présentation de la
face (fig. 241) , 260.
— présentables du foetus (fig. 122) , 124.EVREUX, IMPRIMERIE DE CHARLES IIÉRISSEY



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