Intervention chirurgicale dans les ruptures de la vessie et de l'urèthre consécutives aux fractures du pubis
Astruc, Louis (18..-19..)
Hamelin frères, 1895




Dootour Louis ASTRUO
INTERVENTION CHIRURGICALE
PA« Les ruptures oe la vessie et oe lurêthreCONSÉCUTIVES AUX FRACTURES DU PUDIS
MONTI'RLLIBR
IMPRIMERIE CENTRALE DU MIDI
(luxai* rntHis) 1810
HTUTOmOS CHUOIOIOAtEPAS »Les ruptures
OE II VESSIE ET OE L’UHtïHdE
COXSftcUTtYM AUX FRACTURES DU PCBII


A LA MÉMOIRE
De mon père et de ma mère a la mémoire de ma tanteh. ASTRUC.A monsieur l’abbé brunedMON TUTEURA mes cousins et cousines
A MON AMI D’ENFANCE
Honoré de villard
Lfeateoint ta 6 » Régiment d’Artillerie
A mes amis
L. ASTRUC.

A MON PRÉSIDENT DE THÈSE
Mons1eub le professeur tédenat
L. ASTftUC.
A monsieur le docteur lapeyre
Professeur agrégé à I » Faculté.
A mes maitres
A MON AMI
Le docteur mouret
L. A3TRUC.
Introduction
Nous n’avons pas la prétention d’innover.

Le sujet quo nous avons choisi a été traité trop bien et
trop souvent pour que nous ayons la prétention d’ajouter
quelque choso de neuf ou d’inédit à la question. Cependant
un point nous a frappé dans l’observation personnelle quo
nous citons et quo nous devons A l’obligeance de M. le Dr
Lnpeyrc, professeur agrégé h l’École, c’est la rapidité do la
guérison et la marche régulière et sans accidents de la lé*
8ion, grâce à l’intervention chirurgicale hâtive. Ce cas a été
relaté par nous très fidèlement, et nous avons pu suivre lo
malado jour par jour, jusqu’au moment do sa sortie de l’hô*
pital.

Nous insisterons donc tout particulièrement sur le traite*
ment des lésions vésicales ou urélhrales résultant de frac*
tures du pubis, et nous nous appliquerons surtout a démon*
Irertout le bénéfice que lo chirurgien et le malade [-cuvent
retirer de l’intervention chirurgicale instituée le plus tôt
possible En effet, do cette halo dépend le salut du patient,
et c’est certainement à cette façon de procéder que nous devons
la guérison do noire Individu.

Nous passerons donc rapidement en revue tout co qui se
rapporte a l’anatomle, la pathogénie et le diagnostic des lé*

sions qui vont nous occuper, et nous nous arrêterons surtout
à la discussion du traitement de ces plaies.

A part le cas qui a été pris à l’Hôpital Suburbain, dans lo
service de M. le Dr Lapeyre, nous avons choisi, parmi les
nombreuses observation* que nous avons eues sous les yeux,
celles qui nous ont paru le plus intéressantes. Les observations
anglaises et allemandes que nous citons sont relatées
et traduites très fidèlement ; nous nous sommes eflorcé d’y
mettre le plus de clarté possible.

Avant de terminer cet avant-propos, nous tenons à renier*
cier M. le professeur Tédenat d’avoir bien voulu accepter la
présidence de notre thèse et do nous avoir donné les conseils
que nous avons mis en pratique dans la rédaction do notre
sujet.

Tous nos remerciements aussi A M. le professeur agrégé
Lapeyre pour les conseils qu’il nous a donnés, non seulement
au sujet de notro thèse, mais encore pendant tout le temps
de nos études médicales.
Lntervention chirurgicaleDAMLes ruptures de la vessie et de l’urèthre consécutives aux fractures du pubis i
APERÇU ANATOMIQUE

« Le bassin, dit Tillaux, représente un anneau osseux complet
dont la résistance est loin d’être égale dans tous les points.
Le segment antérieur, qui est le plus mince, se compose de
la réunion des deux pubis formés eux-mêmes de deux branches
peu résistantes, l’une horizontale, l’autre verticale. De plus,
ces branches circonscrivent entre elles un large orifice ova*
taire, le trou sous-pubicn, qui diminue encore la solidité du
bassin en ce point. En arrière, l’anneau est formé par le sacrum
Sur les côtés, le bassin oflre sa plus grande résis<

tance ; l’os iliaque présente, en effet, vers la partie moyenne
du détroit supérieur, une remarquable épaisseur. » Le r/jbis,
la partie postérieure de la fosse iliaque, le sacrum, sont donc
les points faibles de la ceinture pelvienne.

-12Le

pubis, qui nous intéresse particulièrement, est situé avec
l’ischion en avant de l’iléon et au-dessous de lui ; par rapport
l’un à l’autre, le pubis est en avant do l’ischion. Ces deux os
sont constitués chacun par une petite masse osseuse allongée
et incurvée, de tello sorte qu’on peut les considérer commo
représentant chacun un fer A cheval dont la concavité do l’un
regarde la concavité de l’autre. L’espace qu’ils limitent forme
lo trou obturateur. Le cartilage qui sépare la branche descendante
du pubis de la branche ascendante de l’ischion s’ossifie
vers l’âge de huit ou neuf ans. En arrière du trou obturateur,
les branches correspondantes du pubis et de l’ischion sont
réunies entre elles et à l’iléon par du cartilage aux dépens
duquel se forme, sur la face externe, la cavité colylolde.

En s’unissanl l’un à l’autre, les deux pubis constituent ta
symphyse pubienne qui ferme le bassin en avant. L’espace
compris entre les deux crêtes iliaques d’une part, le bord su*
périeur de la symphyse pubienne et le bord antérieur de la
base du sacrum d’autre part, constitue le détroit supérieur du
petit bassin. Le bord inférieur do la symphyse pubienne, les
branches descendantes du pubis et ascendantes do l’ischion,
le bord inférieur du corps de l’ischion, lo bord inférieur du ligament
sacro« sciatique qui s’étend do l’ischion au coccyx, et
enfin le sommet du coccyx, limitent l’orifice inférieur du petit
bassin et en constituent le détroit inférieur. Les parties molles
qui ferment ce détroit constituent lo périnée, dont l’ensemble
a schématiquement la forme d’un losange. Notre thèse
ayant trait surtout aux fractures du pubis, nous nous bornerons
seulement à dire quelques mots de ses rapports avec la
vessie A l’urêthre.

VESSIE. —Dans l’état de rétraction de la vessie, la face antérieure
est en rapport avec le pubis et la symphyse pubienne ;
dans l’état de plénitude, la vessie s’applique contre la paroi

— 13 -
abdominale ; toutefois le péritoine se déprimeenlrocelte paroi
et la vessie, pour former un cul-de-sac qui n’est distant de la
symphyse que de 3 à 4 centimètres dans l’état de dilatation
oxcessive.

La cavité de Rctzius, formée de tissu cellulo-graisseux,
forme uno cavité virtuelle, située entre la face antérieure de
la vessie et la face postérieure de la symphyse.

La face postérieure se moule exactement sur la face antérieure
concave du rectum ; cette face est complètement recouverte
par lo péritoine, qui forme le cul-de-sac recto-vésical
postérieur.

Les faces latérales sont aussi recouvertes par le péritoine
dans leur partie supérieure ; mais celui-ci ne descend pas
assez bas pour empêcher l’abord de la vessie sur ces points
(l’idée a été réalisée d’ailleurs par Foubert et Thomas}.

La face inférieure ou base, en partie recouverte par les
vésicules séminales, présente entre ces organes un espace de
forme triangulaire dans lequel les parois rectale et vésicale
sont immédiatement en contact. Le sommet de ce triangle
correspond à la prostate ; (a base correspond au cul-de-sac du
péritoine.

Le sommet, quand la vessie est pleine, s’incline en avant
et est complètement recouvert par le péritoine. Il résulte de
ce court exposé quo la vessie, étant en contact immédiat avec
la faco postérieure du pubis, peut facilement être lésée à la
suito d’une fracture pubienne.

UnETHRE. — L’urèthrc commence au col de la vessie, se
dirige en bas et en avant, et arrive au-dessous do la symphyse
pubienne dont il est séparé par une distance de 2 centimètres.
Il remonte ensuite un peu et forme, avec la symphyse, l’angle
pénien ou prépubien. Le canal est séparé du pub:* par une
distance de 15 millimètres et devient libre ensuite. La portion

-14antérieure

mobile n’intéressant pas notre sujet, nous nous
bornerons à cette courte description de la partie postérieure
fixe.

Ajoutons, en terminant, que l’urèthre postérieur, étant fortement
maintenu dans une position fixe par le ligament do
Carcassonne, n’a aucune tendance à se déplacer et, par suite,
subît tout l’effort occasionné par un fragment osseux, par
exemple, détaché de l’arcade pubienne.
Ii
MÉCANISME DES PRACTURES DU PUBIS

De toutes les fractures du bassin, celle du pubis est, en
somme, la plus fréquente ; comme ce point est le plus faible,
il cède facilement aux traumatismes directs ; d’ailleurs, dans
les traumatismes indirects, sur quelque point qu’ils aient porté,
cet os est presque toujours lésé.

Les chocs dont l’action s’exerce d’avant en arrière brisent
le pubis. D’ordinaire, c’est la branche horizontale qui
est atteinte ; mais, souvent, la branche verticale et le corps
même peuvent être intéressés. Rarement on trouve une fissure
parallèle à la symphyse pubienne (cas de Pollok)  ; habituellement,
les branches droites et gauches du pubis sont
fracturées et la symphyse elle-même est disjointe.

Quand le pubis est brisé en nombreux fragments et que
l’action du traumatisme s’est exercée d’avant en arrière, la
vessie, l’urèthre, peuvent être atteints. Si la violence extérieure
cesse d’agir, tout peut se borner à ces lésions ; mais, dans
quelques cas, le traumatisme continue à agir, cl, après avoir
brisé les pubis et effacé l’arc antérieur du bassin, il tend alors
a cflacer l’arc postérieur en écartant la partie latérale de l’os
iliaque. La zone moyenne étant la plus résistante, tout l’effort
de la violence extérieure se porte sur la partie postérieure
du bassin. Il s’ensuit, soit une disjonction de la symphyse sacro-iliaque,
soit, exceptionnellement une fracture du sacrum.
Voillemier en explique ainsi te mécanisme : « Dès que le pu*
bis est brisé, dit-il dans sa Clinique chirurgicale, p. 09,

-10 —

l’articulation sacro-iliaque, moins soutenue par ses ligaments
en avant qu’en arrière, tend à s’ouvrir sous l’action d’un levier
puissant qui mesure toute la distance qu’il y a entre le
bord postérieur de l’os des lies et l’émincnce iléo-pcctinée ;
et, une fois l’articulation ouverte, il y aura diastase bien plutôt
que fracture. Si une portion d’os est arrachée en même
temps, "o sera seulement en arrière, dans le point où le sacrum
est uni a l’os iliaque par une sorte de ligament inter-osseux. »


Je ne m’écarte pas plus longtemps do mon sujet.

Enfin nous citerons, en terminant ce paragraphe, un autre
genre de fracture du pubis. C’est celle qui est produite par
une chute à califourchon ou par un choc violemment appliqué
à la partie inférieure de l’arcade pubienne. On a vu des applications
de forceps les effectuer.

Faisons remarquer en passant que les fractures du corps ou
des branches du pubis présentent une obliquité constante de
dehors en dedans et d’avant en arrière.
Iii
ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Après avoir montré le mécanismo et les diverses variétés de
fracture du pubis, nous dirons quelques mois des lésions vésicales
et u ré t h raies qui s’observent le plus communément après
ces fractures.

VESSIK. — Le siègo do la rupture de cet organe peutêlro
intra ou cxlra-péritonéal. Dans les cas qui nous occupent,
c’est-à-dire quand il y a fracture du pubis, la rupture csl lo
plus souvent extra*péri(onéatc (76 pour 100 environ).

L’étenduo peut en être très variable ; on l’a vue aller jusqu’à
12 centimètres, et, sauf dans les cas i\o blessures par armes
a feu, oi la vessie peut être perforée de part en part, la lésion
est ordinairement unique.

La tunique musculaire et la muqueuse résistent plus quo
la séreuse, qui se rompt sur une plus grande étendue.

La déchirure est verticale ou oblique, rarement transversale.


Dans lo cas d’épanchement d’urine dans le péritoine, la
séreuse, ne tarde pas a réagir contre lo liquide urinaire, cl il
s’ensuit une péritonite aigus avec toutes ses conséquence).
La laparotomie immédiate pare le plus souvent a cette terrible
complication.

UnETiitiE. — Le siège habituel des ruptures de l’urèthre se
trouve a la portion bulbaire ou dans la partie membraneuse.

— 18 —

Le mécanisme en est assez simple: ou bien te canal peut être
pressé contre le boni inférieur du pubis et déchiré par l’arête
osseuse qu’il rencontre (on a observé ce cas surtout dans les
chutes a califourchon)  ; ou bien lo pubis étant fracturé, un
fragment osseux acéré peut atteindre ce canal et en faire deux
tronçons.

Enfin, dans certains cas de dislocation de la symphyse
pubienne, l’un des pubis ens’abaissantpeut encore rencontrer
l’urèthrc et le déchirer.
Iv étiologie
Les traumatismes dont l’action s’excrco sur lo bassin peuvent
être directs ou indirects ^directs, si la lésion so produit au
point même ou s’exerce la violence extérieure ; indirects, si
cette lésion se fait en un point plus ou moins éloigné de l’application
de cette violence.

On pourrait citer a l’infini des exemples de traumatismes
directs. Un tampon de locomotive frappe un homme sur le
pubis ; celui-ci eslfracluré,cl la vessie, l’urèthre, sontdéchirés
par des fragments osseux. Une balle lancée par une arme a
feu perce le pubis, la vessie, quelquefois de part en part, et
produit des désordres dont on comprend la gravité. Une roue
de charrette écrase le pubis entre le sol et sa circonférence,
et produit des lésions dont l’intensité est en raison directe du
poids se trouvant sur cette charrette. Une chute a califourchon
sur un objet quelconque comprime, entre cet objet et la parlie
inférieure du pubis, la portion postérieure du canal de l’urèlhro
et lo sectionne ; si la chute a lieu d’un endroit élevé, le pubis
lui-même est intéressé, une fracture se produit et un fragment
osseux va perforer la vessie. On voit, d’après ces quelques
exemples, combien les blessures de ce genre peuvent être
nombreuses et variées, suivant l’agent qui les a produites cl
l’intensité de la puissance qui s’est trouvée en jeu. Je n’y
insiste pas plus longuement.

L’action des traumatismes indirects peut être tout aussi
désastreuse. Un homraopris par les hanches entre deux objets

80 .mouvant en sens contraire, ou dont l’un est fixe et l’autre
en mouvement, peut avoir le pubis fracturé ou tout su moins
la symphyeo disloquée. Dans co cas, la violence extérieure
agit en diminuant 1'étcnduo des diamètres transverses du bassin,
et en augmentant d’autant lo diamètre antéro-postéricur.
I#cs os trop distendus finissent par éclater, et la fracture so
produit. Unochuto sur les ischions amène également une rupture
osseuse qui so fait ordinairement au niveau do l’union des
branches ascendanlo do l’ischion et descendant du pubis. On
voit avec quello facilité la vessie peut être perforée par quelque
fragment os<cux, étapl donné la faible distance à laquelle
ello so Irouvo do l’arcade pubienne Si la symphyso est seulement
disjointe et ouverte, ello entralno lo ligament antérieur
do la vessie et déchire l’organo.

Enfin, lo canal dol’urèthro peut aussi êlro intéressé pir un
fragment d’os détaché du pubis.
V 8ympt0mat0l0gib
Tout d’abord on observe fréquemment, cho » le* blessée, dos
accidents généraux de choo (pâleur do la face, politesse du
pouls, refroidissement des extrémités) , symptômes qui varient
d’ailleurs aveo l’intensité du traumatisme.

Quand le pubis est fracturé, on constate d’abord de la douleur
locale qui immobiliso quelquefois lo membre inférieur.

Gîte siège surtout en avant de l’os, irradie à la cuisse jusqu’au
genou. Quelquefois on peut constater le déplacement des
fragments ; mais, dans d’autres cas, on perçoit difficilement
renfoncement des fragmonts pubiens ;enfii\ il est possible de
percevoir la mobilité anormalo et la crépitation. Lo touchor
rectal ou vaginal peut rendre do grands services dans l’appréciation
du siège exact de la fracture. Si on constato une frac*
ture verticale du sacrum, on peut conclure h l’exlstcnco d’une
lésion pubienno (fracture de Malgaigne). Quoi qu’il en soit, il
faut surtout rechercher l’état de la vessio et do l’urolhre.car
ce sont les lésions do ces organes qui doivent surtout préoccuper
le chirurgien.

YKSSIB. — Le malade présente tous les symptômes du choc.
Do fréquents besoins d’uriner se font sentir, mais le patient
no peut les satisfaire, ou bien il émet a grand’peino quelques
gouttes d’urine sanguinolente Peu a pou, les eflets du choc
disparaissent, le malado jouit d’un calme relatif après vingtquatre
ou quarante-huit heures, mais l’anurio ou l’oligurio
persistent Puis, quelquefois éclate brusquement une péritonite

-23aiguo,

qui omporte le malade j on observe surtout ce dénoue*
ment funeste, qiuv,d la rupture est Intra-pérllonéale. L’interrogatoire
du malade donnera quelques renseignements sur le
moment de la dernière miction survenuo avant l’accident. Si la
vessie était pleine, la disproportion entre la quantité d’urine
sanguinolente amenée par lo eathétérisme et la capacité vôslcale
fera conclure h un épancheraent d’urlno dans la cavité
pelvionne. Si, au contraire, h vessie était vide au moment du
traumatisme, le cathétérisme amènera du sang mélangé à un
peu d’urine, et cet indice donnera de fortes présomptions en
faveur d’une déchirure vésicale. La palpaticn permettra souvent
do constater la présence d’une tumeur prévéslcalo qui
éclairera encore le chirurgien.

UnKTHitE.— Les symptômes dominants do la rupturo uréthralo
sont la douleur, les troubles do la miction, l’uréthrorragio.


La douleur peut varier d’intensité, seulement ello est exagérée
lorsquo lo malade fait dos efforts pour uriner et quo
l’urine passo à travers le canal. La distension de la vessie
occaslonno aussi do vives souffrances au patient.

La rétention d’urine peut être omplèlo d’emblée ou no
survenir qu’au bout do quelques heuret »; elle est accompagnéo
alors do ses phénomènes habituels : efforts inutiles pour uriner,
envies fréquentes, sensation do pesanteur au périnée,
anxiété et agitation perpétuelle du malade, quelquefois déliro.

L’uréthrorragio qui est fournlo par lo corps spongieux est
très variable eu intensité. Quelquefois quelques gouttes do
sang apparaissent au méat et lo malado peut même no pas
s’en être aperçu ; l’inspection de la chemise renseigno dans
certains cas sur ce point.

D’autres fois, le suintement do sang est continu ou encore

-23le
Jet peut être asses abondant pour devenir dangereux et
compromettre même la vie du blessé.

Le sang no s’accumule dans la vesslo que dans les cas do
rupture de la portion membraneuse. A la région périnéalo, on
constate souvent la préscnco d’une ecchymose étendue, et,
dans les cas graves, on perçoit une tumeur qui est réductible
en partie et dont la pression fait écouler par le méat du
sang pur ou bien mélangé h de l’urine. Dans ces cas, l’oxpectation
est désastreuse, car, ce qu’il faut éviter par-dessus
tout, c’est la rétention et l’infiltration d’urine.

Si la portion membraneuso do l’urèthre est rompue près do
la région bulbaire, l’épanchement d’urino, au lieu do se faire
dans le périnée, peut gagner les fosses ischio-rectalcs, a travers
l’aponévrose de Carcassonno plus ou moins déchirée.

Le toucher rectal ou vaginal peut décelor la présence de
quelquo fragment osseux détaché du pubis.
Vi diagnostic
Comme, dans beaucoup do fractures « lo pubis, il n’existo
pas de déplacement appréciable, la localisation seulo do la
douleur ot lescommémoratifs permettent do croire à l’existence
d’uno solution do continuité de cet os.

Parfois même cetto fractura n’est véritablement révéléo
quo par ses complications, la rupture de la vessio ou « lo
rurèthre. Quand la fracture est ouverte, remmo dans un coup
do feu, par exempte, il est’ évident quo lo diagnostlo s’impose.


VESSIE. — Il est des cas ou la localisation do la lésion est
particulièrement « Iillicite, alors lo cathétérisme aseptique est
do toute nécessité. L’exploration mé(alliquo,aidéo du toucher
rectal ou vaginal, lorsqu’elle est prudemment conduite, pourra
parfaitement faire reconnaître uno perforation do la vessio,et
co moyen est préférable à la boutonnière périnéalo ou & l’injection
d’air stérilisé ou de liquide, qui peuvent être dangereuses.
C’est encore lo cathétérisme métallique, combiné avec
lo toucher, qui donnera au chirurgien quelques indices sur le
siègo do la lésion (Dupl.iy et Reclus).

UftÊTiiiiK. — L’uréthrorragio est un symptôme de première
valeur pour diagnostiquer une rupturo urélhrale, et,
grâce aux commémoratifs, on se forme vile uno opinion décisive.
Il s’agit do préciser surtout lo degré cl le siôgo do la
lésion. En parcourant toute la longueur du canal à l’aide du

-25 —

doigt, on détermlno en un point bien limita une douleur asseï
vive qui renseigno sur le siège ; les conditions de la chuto ou
du choc subi par le patient mettront encore mieux sur la
voie. Enfin, la tumeur périnéalo et la rétention d’urine lèveront
tous les doutes.

Lo cathétérisme ne doit être employé qu’avec la plus
grande réserve, parce qu’il provoque la douleur et rcnouvello
l’hémorraglo. Nous savons déjà qu’une contusion du périnée
cause lo plus souvent uno rupture de la portion bulbeuse,
tandis quo lo pubis fracturé amène plutôt la déchirure de la
portion membrancuso du canal de furet lire.

Enfin, les phénomènes généraux sont moins accentues que
dans les ruptures do la vessie.
vu pronostic\A gravité du pronoslio pour les fractures du pubis dépend
do la violence du traumatisme et du choc qui en résulte, et qui
peut emporter rapidement le blessé, soit do la blessure des
voies urinaires,soit do tous los Accidents immédiats ou tardifs
qui en sont la conséquence. Les fractures ouvertes, et sUi tout
celles qui sont produites par des armes h feu, ont le plus « lo
tendance & provoquer les accidents d’infection locale ou générale.


VESSIE. — Le pronostic des ruptures de la vessio est devenu
bien moins sombre depuis la période antiseptique et les
progrès do la chirurgie moderne. Si autrefois la mortalité
était de 87 pour 100, aujourd’hui on peut dire qu’elle a été
abaissée & 58 pour 100. Grâce à l’intervention chirurgica'.o
rapide, on a vu des ruptures intra-péritonéales c|e la vessio
guérir parfaitement. Sur 14 interventions, on a relevé 6 guérisons
et 8 morts.

UnÈTiMK. — Cras et Guyon distinguent : 1* des cas légers,
caractérisés par l’absence do tumeur périnéale et la possibilité
do la miction, pouvant guérir très simplement ; 3* des cas
moyens où le cathétérisme peut remédier à la rétention d’urino ;
3* des cas graves où lo cathétérisme est impuissant,
où la tumeur périnéale est volumineuse, où l’infiltration d’urine
peut provoquer des accidents, en un mot, où l’intervention
rapide s’impose. Le pronostic d’avenir est aggravé par
la formation presque inévitable d’un rétrécissement justiciable
de l’uréthrotomie, ou de la dilatation avec les Béniqués.
m observations
Observation t

ll.s OROS CLARK. — S&Int-Thonus’s UoipiUl. — Tkt l/inttl, 18Ô5) 

Fraclur » da pabU. — Btotmv do l’urèlHre. — Formation coat&qttrt <fe
calcoU dut U vewfo. — Uthotoaie. — Guériwn.

William S…, employé de chemtn de fer, trente-quatre ans,
entre à l’hôpital en état do collapsus, en automne 1859. En
traversant la voie du South-Eastern Railway terminus at Loudon-Bridge,
il avait été frappé par le tampon d’une locomotive
et projetée uno distance considérable A l’interrogatoire,
lo blessé no sut pas dire si c’était lo tampon de la machinoou
sa chute sur lo sol qui lui avaient été le plus désagréables ;
il se rappelait seulement avoir été frappé aux fesses. A l’examen,
on trouva une fracture s’étendant do l’ischion droit au
pubis, près do sa jonction avec co dernier os. La mobilité do
cette fracture était 1res nette. Il y avait hématurie, et on introduisit
dans la vessie un cathéter en caoutchouc avec de
grandes difficultés. Pendant plusieurs jours, la vie du malade
fut en danger, par suite des troubles constitutionnels produits
par lochoc. Enfin la guérison survint ; lo malade sortit très
faiblo do l’hôpital. En octobre 1801, ce malado rentra avec
tous les symptômes do calcul dans la vessio. On broya a.ce
lo litltolriteur uno éuormo pierro composée de phosphate do
chaux et do phosphate ammeniaco-magnésien en petite quantité.
La guérison fut lente.

-S8~

ObsorvatlOB il

(MOORI. — Tki lAtett, 1 »», p. 317, LOQJOD) 

Fracluro « lu p« bU — Ditbtttira pvtitlto d* U sjrmplijr » *acro-ili »-i'W.
D&hiniro it« l’urèihre. — Fractura eompliq'ife du Umnr.

William D…, laboureur, vingt-cinq ans, de constitution
robuste et en très bonne santé, est admis le 5 avril 1860, à
l’hôpital Midillesex, pour blessures provenant de la chute sur
lo ventre d’un bloc « lo marbro do 3 tonnes.

A son entrée, le blessé était on état de shock, sans porta
do connaissance. A l’examen extérieur, on a constaté une fracture
comminutive du fémur droit au tiers supérieur, avec fracture
probable des os du bassin ; l’examen n’a pas été poussé
a cause de l’état du blessé. Le périnée était enflé et ramolli ;
l’urèthre était déchiré, ce qui a empêché l’introduction do la
sondo dans la vessie, qui apparemment était vide. La perto
des forces a été rapide ; la mort a eu lieu deux heures après
l’entrée & l’hôpital.

A l’autopsie, qui a été faite vingt et une heures après la
mort, on a trouvé les viscères abdominaux et thoraciques indemnes.
Pas de fractures de côtes. Le fémur droit était fracturé
obliquement a son tiers supérieur. Uno large pièce de
l’épine postérieure de l’os iliaque droit était arrachée ; la symphyse
sacro-iliaquo droite était détachée, La branche gauche
du pubis était fracturée en de nombreux fragments, ainsi quo
l’ischion du même côté, immédiatement en avant de la tuberosité.
La crôlo du pubis droit était cassé complètement et la
symphyse pubienne ires relâchée. A l’examen de l’urèlhre on
a constaté une déchirure profonde do la portion membraneuse.
Pas de rupture de la vessie. Au niveau do la fracture du fémur
droit, déchirure des parties molles.

-20Observatlon

m
(UhTiNT. - Th iMKtU 1805. p. 310 ;
DfeUnire do l’urtuV*. — Mort

Un hommo robuste, cinquante ans, en très bonne santé, est
admis lo 5 septembre 1860, à Guy's llospital ; il avait été pris
entre deux tonneaux, transversalement, par les hanches. Douleur
très vivo aux hanches et au périnée, contusions aux
mêmes niveaux. A l’examen extérieur, pas do fracture évitante
du pubis. Douleur, fluctuation et épanchement de snng
au niveau du pubis. Périnée dur et enflé par suite de l’extra*
vasation sanguine. Uréthrorragie. Pas de fracture du fémur.
Lo malado interrogé a répondu qu’il avait uriné immédiatement
avant l’accident, d’où on a conclu quo la vessie était
vide. Il a été impossible d’introduire uno sonde par l’urèthro ;
lo bec suivait toutes les directions, mais du sang s’écoulait
par lo pavillon. Cette déchirure complète a été considêréo
comme une preuve do l’existenco d’une fractura du bassin ; la
branche du pubis ou de l’ischion était probablement fracturée.
M, Bryant a incisé do suite le périnée, dans le but d’ouvrir un
passage au sang et à l’urine qui pourraient s’écouler do la
vessio, lors de sa contraction, et éviter ainsi l’épanchement
d’urine et ses graves complications. L’incision faite, on a extrait
des caillots do sang ; le cathétérismo rétrograde de l’urôthre
a été fait avec une bougie munie d’un conducteur. Quelques
heures après, l’urine s’échappait aisément par l’incision
faito au périnée. Lo malade refusant toute nourriture, la mort
est survenue trois jours après l’opération.

A l’autopsie, l’urèthro a été trouvé complètement déchiré
par un morceau acéré de la branche ascendante de l’ischion
qui était fracturé. La jointure sacro-ischiatique était blessée.
Du aang s’était infiltré dans le tissu cellulaire du bassin.

-30 —

Observation IV
(Q ÇA IN. — Th Unttt, 1Ç05, p. 348 ;

Fntfcro du publ ». — Rupture d » la \t**U. — WcUruro do l’uK-Uire,
l’rfikwtotnio. — Mort.

Richard W .., charretier, quarante-quatre ans, est admis &
l’hôpital le 1$ octobre 186 ?. Au moment de l’accident, Il conduisait
une charrette de brasseur ; il a glissé do son slègo
sous la roue do cotte charrclto chargée en partie, et cetto
roue lui est passée lo long do la parlie supérieure do laculsso
droite et la portion inférieure de l’abdomen du même côté. A
son entrée, le pouls était faible, le tronc chaud, sauf au-dessus
de la région véslcale, les extrémités étaient froides. Cris
du blessé au moindre attouchement. Sur le côté droit, immédiatement
au-dessus et à un travers do doigt du milieu du
pubis, on sentait un morceau d’os sous la peau. De l’autre
côté, un peu plus à l’extrémité, môme sensation, mais moins
distincte.

Ecartemenl de la symphyse pubienne. Los testicules avaient
quitté le scrotum pour se loger dans lo canal inguinal. Au
niveau de l’endroit de la peau où la roue était passée, pas « le
blessure, excepté a droite vers la racine du pénis (petite « léchirure).
La sonde fut impossible à introduire & cause des
contractions musculaires. Une doso très forte d’opium fut
administrée au malade pour lui ôter toute résistance.

12 octobre. — A dix heures et demie du soir, décoloration
noirâtre de la racine du pénis, enflure s’étendantau scrotum,
au voisinage de l’anus et presque jusqu’au nombril, où la décoloration
est moins foncée, plutôt bleuâtre. Un cathéter
n’8 en argent, introduit dans la vessie, ne ramène pas d’urine.
A minuit, pouls très faible, pas d’extension de la décoloration,
région hypogaslrique très enflée, attouchement très doulou-

-31reux ;
douleur encore plus vive au niveau de la fracture. Un
cathéter n* 8 en argent, introduit par M. Quain, ne donne ni
sang ni urine. Onchloroformlse le malade ; une Incision est
faite au périnée sur une sonde avec conducteur quo l’on avait
préalablement introduite dans l’urèthro ; du sang noir et peu
d’urine s’échappent par la blessure, l’hémorragie est faible.

11. — Pouls toujours très faible, langue sèche ; l’urine traverse
aisément l’incision faite au périnée, Région hypogastrique
dans le même état. Beaucoup d’oedème du pénis et du
scrotum. Nausées.

15. — Scrotum dans lo mémo étal, vessie tout & fait vide.
Toute l’urino passe par l’incision du p>1rinée. Douleur seulement
au niveau de cette incision. Le passage de la roue sur
lo corps est bien marqué par une ligne rouge allant « le l’épine
iliaque antéro supérieure jusqu’à 4 pouces au-dessous du pli do
l’aine. Étal comateux du blessé. Mort a trois heures du soir.

A l’autopsie, faito vingt-quatre heures après, on ouvrit les
téguments au niveau du pubis ; la symphyse pubienne était
très écartée (3 pouces)  ; en comprimant les os coxaux, on
pouvait faire joindre les pubis. Les longs et courts adducteurs
du côté droit étaient déchirés près de leurs insertions.
Du sang s’était épanché derrière lo péritoine jusqu’à la division
do l’aorte en iliaques-primitives. Le côté droit du col de
la vessie avait uno déchirure de la grandeur d’un schelling
(1 fr. 25) , entourée de sang coagulé. La muqueuse du voisinago
était infiltrée de sang. L’incision du pénis et du scrotum
prouva quo lo gonflement était dû à l’extravasation sanguine.
L’urèthro était déchiré au niveau de la partie antérieure
de la portion membraneuse. En plus do l’écartement
de la symphyse pubienne, les deux éminences pectinéco
étaient fracturées, ainsi qu’une partio do la cavité cotyloldo.
IJCS articulations sacro-iliaques bâillaient largement des deux
côtés.

-SBObservation
V{UUIUHH dt ta StxiM ouatowiqvt d< Pari », 1807, p. 7) 

Luxation do toute* le » articulation* dit battis. — Fracture*. — Rupture

doUve**ie.

M. le D’Alphonse Dubrueil, presecteur delà Faculté do
Paris, présente à ta Société le bassin « l’un homme Agé de
trento et un ans environ, qui a été écrasé par une charrette.

Outre plusieurs épanchemenls sanguins situés à l’intérieur
et à l’extérieur du bassin, M. Dubrueil a constaté uno déchirure
siégeant sur la face antérieure do la vessie.

Toutes les articulations intrinsèques du bassin sont disjointes.
Les deux côtés do la symphyso pubienno présentent
un écartement de 6 centimètres. Les ligaments sont rompus.
Les symphyses sacro-iliaques, droite et gauche, sont également
luxées et leurs liens fibreux déchirés. Le sacrum est
déjeté en avant de sa position normale.

Sur l’os iliaque gaucho oxistent deux fractures : l’uno, complète,
située au point de jonction do la branche ascendantodo
l’ischion et do la brancho descendante du pubis ; l’autre, incomplète,
siège sur la portion horizontale « lu pubis ; elle
n’existe qu’en avant, et l’on ne constata aucun déplacement.

Observation VI
(MontptUitr médical, 1673) 

Fracture du pubi*. — Devhïrure do canal de l’urv-thre. — Mort. — Obtcrra.
lion do M. le D’ Uenbardl, chef de clinique, « enrko de M. le profe**eur
Moutct, Hôtel-Dieu Saint-Éloi.

B.. (Eugène) , vingt-deux ans, sapeur au 2* régiment du
génie, travaillait dans une tranchée lorsqu’un éboulcment s’est

-33fail,
qui l’a pris par derrière, l’a précipité en avant, et l’a enseveli
sous une masse de terre. Bientôt dégagé par ses camarades,
U… se plaint du bas-ventre ; il no peut se relover et
s’aperçoit qu’un écoulement de sang se fait par la verge.

Il est aussitôt transporté h l’IIôlel-Dieu Saint-Éloi, le
0 avril 1873.

A son arrivée, on constate quo l’hémorragie uréthrale, qui
a été asseï abondante, tend h diminuer ; le malade accuse do
la douleur dans la région du pli génito-crural droit, qui est
lo siège d’une cerlaino tuméfaction, mais on no trouve en ce
point aucune ecchymose, aucune (race do contusion. La dojleur
devient extrêmement vive lorsqu’on exerce une pression,
mémo légère, sur le pubis do ce côté, soit sur sa branche
descendante.

Les mouvements de la cuisse sont possibles dans uno étendue
limitée, mais très douloureux ; lo mouvement d’abduction,
en particulier, détermine uno douleur intolérable dans
la région Ischlo-pubienne ; ni par ces tentatives do mouvement,
ni par des pressions réitérées sur les parties, on no
peut obtenir la sensation caractéristique de crépitation osseuse.


On essaie d’introduire dans la vessie une sonde métallique
ordinaire ; celte manoeuvre réussit avec la plus grando facilité
et amène l’expulsion d’une notablo quantité d’urine parfaitement
limpide.

Le malade présente un léger degré de commotion générale,
mais on ne trouve en aucun autre point du corps de traces de.
contusions ni do violences. Potion antispasmodique.

10 avril. — Le malade a uriné spontanément et facilement,
avec quelquo sentiment do cuisson dans le canal. L’écoulement
sanguin par la verge a persisté. Pas do fièvre. Application
de sangsues h l’aine droite.

11.— Même état. Plus d’écoulement sanguin.
S
-34 -
'13. — Miction facile, plus de cathétérisme.
14. — Pas de lièvre. A l’hypogastre, au-dessus de la symphyse
pubienne, tumeur dont le volume ne diminue pas par
l’évacuation de l’urine.

16. — Cathétérisme difficile ; caillots sanguins autour de la
sonde. Hémorragie uréthrale : injections do perchlorure de
fer, glace, ergotine.

17. — Plus d’hémorragie. Le malade urine librement ; le
soir, un peu de fièvre.

18. — Piôvre intense. Suintement uréthral sanieux. Constipation
: huile de ricin.

19.— Fièvre. Pouls: 120. Peau chaude et sèche. Miction
facile, urine brune, sale, odeur ammoniacale ; caillots sanguins.
Le toucher rectal sent une tuméfaction en avant « le
l’ampoule rectale.

20.— Pccies jaune terreux. Ballonnement du ventre. Nau
sées : quinquina, bouillon, vin vieux.

22.— Aggravation de l’état général. Subdélirium la nuit.
Diarrhée, fièvre ; lo pouls faiblit. Prostration.

2î. — Aggravation progressive. Unième de la cuisse. Une
incision n’amène qu’un écoulement de sérosité.

25. — Mort.

AUTOPSIE. — Derrière la symphyse pubienne, poche remplie
do liquide sanieux et de caillots sanguins.

Fracture des branches horizontale et verticale du pubis.
Déchirure de l’urèthrc dans la portion supérieure do la région
membraneuse, large communication avec la pocho sanguine,
située derrière les pubis, et surmontant l’urèthrc* Ecchymoses
sur la muqueuso vésicale.

-35 —

Observation VII

(Bulletin de h Société anatomique de Paris, 1874. — Résumée) 
Fracture du bassin. — Déchirure de l’urethre. — Infiltration d’urine. — Mort
sept jour* apr&a l’accident. (Par M. Augier, interne. Senrice de M. Désormeaut.) 
Casimir C…, cinquante-sept ans, scieur de long, entre a
l’hôpital Necker, lo 20 juillet, à deux heures de l’après-midi. Au
moment où il était sur une poutre élevée d’où il sciait du bois,
uno corde s’est rompue, il a sauté au bas de l’échafaudage,
mais malheureusement du côté où tombait en même temps la
poutre sur laquelle il se trouvait. Celle-ci, d’un volume considérable,
est tombée sur lui pendant qu’il était encore étendu
à terre et il a été pris entre lo sol et la poutre par les diamètres
Iransverses du bassin.

A son entrée, aucun, déplacement appréciable des os du
bassin. A la percussion, peu d’urine dans la vessie.

Dans la soirée, besoin d’uriner impossible à satisfaire. Uno
sondo molle en gulta-percha introduite par l’urèthro s’enfonce
sans résistance et ramène un demi-verre de sang mélangé
avec de l’urine, mais en somme pas d’urine pure. Déjà on
pouvait soupçonner une rupture du canal de l’urèthro et l’évacuation
du contenu vésical dans l’espace virtuel formé par
celte déchirure.

21 juillet. — Sonde introduite en deux reprises par M. Désormeaux
ramène de l’urine sanglante ; impossible de pénétrer
dans la vessie. Ecchymose des bourses.

Enfin, M. Desormeaux pénètre dans la vessio où une sondo
est fixée à demeure ; une urine claire s’échappe par la sonde.
Pas encore de fièvre, mais pourtant légère odeur urincuso
exhalée par le malade.

Malgré l’absence de crépitation, de mobilité, etc., on croit

- 36 -
à une fracture du bassin ayant occasionné la rupture do
l’urèthre.

Trois jours avant sa mort, délire ; le malade tombe du lit.
M. Desormeaux retire avec ta sonde un liquide putrilagineux
noirâtre. L’introduction du doigt dans le rectum fait sentir
cette sonde sous le doigt. L’infiltration d’urino a formé un
clapier au-devant de la portion membraneuse et s’est faite vers
la partie interne et inférieure des cuisses.

Incision médiane au périnée et incisions sur les cuisses
pour les dégager.

Mort le surlendemain matin ; avant les incisions, violents
frissons, et, pendant les trois derniers jours, température, 39* ;
pouls, 120.

AUTOPSIE. — Ecchymose sous-périlonéale dans les deux
fosses iliaques ; adhérences de la vessie au rectum.

Disjonction do la symphyse pubienne ; fracture des branches
horizontale et descendante du pubis.

Rupture de l’urèthre au niveau de la portion membraneuse :
1/2 centimètre en avant du verumonlanum. Clapier situé entra
les deux bouts de l’urèthre sectionné.

Observation VIII
[Ûutlelin de la Société anatomique de Paris, 187C) 

Fracture mutiple do bassin. — Perforation de la vessie. — Infiltration de
sang et d’urine dans le tissu cellulaire sous-pét itoneal. (Par M. liartb, interne
de* hôpitaux.) 

II. E.., vingt-cinq ans, charretier, entre à la Charité, le
9 mars 1376, service de M. Oosselin.

Cet homme est tombé le 9 mars, h huit heures du soir, sous
les roues d’un haquet non chargé qu’il conduisait : l’une des
roues lui a passé sur le ventre au niveau de l’hypogastre ; rc*

— 37 —
levé immédiatement et apporté à l’hôpital, il oflre les signes
ordinaires des hémorragies internes : pâleur de la face, refroidissement
des extrémités, angoisse extrême ; mais il a
toute sa connaissance et explique clairement les circonstances
de son accident.

L’intensité des douleurs et la gravité de l’état général no
permettent pas un examen détaillé.

Pendant ia nuit, te malade est pris de vomissements qui so
répètent à plusieurs reprises ; il n’a pas uriné depuis l’accident.


Le 10 mars, malin, l’état est le suivant : l’abattement a
un peu diminué, mais la faiblesse est extrême. P. petit, 120 ;
T.: 37 »6.

Le ventre, tendu et légèrement ballonné, est très douloureux
à la palpation, surtout dans tes régions inférieures ;
la perc i:sion donne de la matité dans les fosses iliaques et
h l’hypogastre ; il n’est pas possible do reconnaître si la vessie
dépasse le pubis. Le malade n’ayant pas uriné depuis la
veille, et ne pouvant y parvenir malgré des L bris énergiques,
on pratique le cathétérisme, avec la sonde en gomme : on pénètre
avec facilité jusqu’à la vessie, mais on n’obtient que
50 grammes environ d’urino, dont les dernières gouttes sont
fortement teintées de sang. Au niveau de la crête iliaque du
côté gaucho se voit une forte ecchymose, et toute la région
avoisinante est le siège d’une vive sensibilité ; la pression au
niveau de la fosse iliaque du même côté provoque une douleur
aiguë ; il en est de même en arrière sur la partie latéralo
du sacrum ; en aucun point du bassin on ne peut constater de
mobilité anormale ni de crépitation.

La sensibilité est intacte dans les membres inférieurs, mais
les mouvements des deux jambes sont presque impossibles,
surtout du côté gauche. Il n’y a pas de raccourcissement, pas
de rotation du pied.

— 38 —

Ces" divers symptômes font redouter une fracture multiple
du bassin, accompagnée probablement d’uno rupture do la
vessie, qui a engendré un épanchement d’urine dans le péritoine
ou le tissu cellulaire sous-péritonéal.

Traitement : six ventouses scarifiées sur l’abdomen, glace
à l’intérieur ; bouillons.

Dans la journée, les vomissements aqueux et verdfttres se
répèlent fréquemment ; ils se font presque sans eflort, par
simple régurgitation. La faiblesse et l’abattement sont extrêmes.


Le soir, le malade ayant à peine uriné quelques gouttes, on
répète le cathétérisme, et on n’amène comme te matin qu’une
petite quantité d’urine sanguinolente. Une injection d’eau tiède
par la sonde est rendue immédiatement à peine teintée.

Le ventre est notablement plus tendu que le matin ; il y a de
la matité dans les parties déclives, qui sont très douloureuses
Ma palpation. P. très petit, 140 ; T. : 37*5. Dans la nuit, les
symptômes s’aggravent avec rapidité ; la faiblesse ne cesse
d’augmenter ; les vomissements verdâtres se répètent avec
uno grande fréquence. Mort le 11 mars, à sept heures du
matin.

AUTOPSIE. — Énorme infiltration dans le tissu cellulaire du
bassin. Perforation de la vessie (1 millimètres) à la partie latérale
droite de la face antérieure de l’organe.

Urèthre sain.

Symphyse pubienne disjointe. Fracture des branches horizontale
et descendante du pubis des deux cotés. Saillie des
fragments pubiens vers l’intérieur du bassin. La perforation
de la vessie correspond au fragment de la branche horizontale
pubienne du côté droit. Fracture du sacrum.

-30Observatlon
IX
Service do M. TéoEXAT, salle St-Élol, n* 41
(Thèse de Lecercle, obs. IV ; résumée) 

Kupture de l’urèthre. — Fracture du pubis. — Deux esquille* osseases enlevées.

Guérison rapide.

Joseph M…, Agé de cinquante-cinq ans, est tombé, il y a
quelques instants, d’une hauteur de six mètres, sur une pièce
de fer ; plaie médiane du périnée do 3 & 4 millimètres ; urôthrorragie
abondante ; le blessé a, de plus, la blennorrhagie.

8 mai. — On pratique l’uréthrotomie ; la plaie est vidée de
ses caillots et de deux esquilles osseuses, car il y a eu fracture
du pubis. On constate que la rupture de l’urèthre siège entre
les deux feuillets du ligament de Carcassonne et même au delà
dans la portion membraneuse. Sonde a demeura en caoutchouc
rouge. Lavages boriques de la plaie et de la vessie.

9. — Les suites de l’opération ont été très simples. Pas de
fièvre. La sonde à demeure est sortie et n’est pas remplacée.
On pratique la cathétérisme avec une sonde en argent facilement
introduite, par laquelle on fait un lavage de la vessie.

iO. — T. : matin. 37*1 ; soir, 37 ». Pouls, 80. On fait le cathétérisme
avec la sonde en argent. L’urine est claire et transparente.
Pendant les mictions, l’urine sort par la plaie et par
le canal. Pansement à 1'iodoforme.

Les jours suivants, l’état général est excellent ; la température
n’a jamais dépassé 37*4, et le pouls, 82. Tous les jours,
on a pratiqué des lavages boriques, après avoir passé uno
sonde métallique.

28. — T. : matin, 37 » ; soir, 37*2. Le malade n’urine plus
par la plaie.

La sonde à demeure n’est restée, dans ce cas, que vingtquatre
heures.

-40 —
2 juin. — Le malado s’est levé, mais il souffre beaucoup
quand il essaie do marcher, a cause de la fracture pubienne.
3. — On passe les béniqués de 40 à 47.

Observation X

(Publiée par le professeur agrégé SERRE, dans la Gaulle
de Montpellier, I8SI.) 

Quadruple fracture da bassin. — Déchirure du canal de l’urèthre à l’origine
de ta portion membraneuse. — Mort.

Le 11 avril 1882, Transac, terrassier, employé aux travaux
de l’Institut de physique et chimie, a été surpris par un éboulement
et brusquement renversé. On l’amène immédiatement
à l’hôpital.

Au moment do son entrée dans la salle, le malade a la face
pâle et les yeux voilés. Une heure après, on tente le cathétérisme,
qui est facile, mais ne donne lieu qu’à un certain écoulement
de sang. A deux heures de l’après-midi, on lente un
nouveau cathétérisme, qui amène te même résultat. Le périnée
est tuméfié et douloureux. On y applique huit sangsues.

12. — Lo cathétérisme est assez facile, et on laisse uno
sonde à demeure.

ii. — La sonde est changée.

Une première introduction est suivie do l’issuo de sang fétide.
L’instrument a sans doute pénétré a travers la déchirure
de l’urèthre dans un foyer rempli de sang. Aucune goutto
d’urine n’a été évacuée.

Ou réintroduit la sonde, et en manoeuvrant avec douceur
on parvient a l’introduire dans la vessie.

15. — T.: malin, 38*4 ; soir, 38*9. L’ecchymose du périnée
s’accentue do plus en plus ; elle remonte à droite jusqu’à l’aine
et atteint même la paroi abdominale. Le ventre est douloureux.
La sonde a bien fonctionné toute la nuit.

— 41 —

16. — Le malade a déliré pendant la nuit. Infiltration a
gauche et à droite. Tuméfaction avec fluctuation au-dessous
des bourses. On veut pratiquer une large incision. Le malade
s’y refuse. T.: matin, 38*7 ; soir, 39\

19. — Étal général mauvais. Le malade a eu du frisson, du
délire pendant la nuit, des sueurs froides. La langue est sache
et noirâtre. Le malade consent à l’opération.

On fait une incision de 0",05 sur la ligno médiane et on divise
le tissu couche par couche. Aprèsincision de l’aponévrose
périnéale inférieure, il s’écoule un jet de liquide fétide noirâtre,
exhalant une odeur d’urine. Avec le doigt introduit dans
la plaie, on sent la sonde à nu au niveau de l’union de la portion
spongieuse et de la portion membraneuse. En pénétrant
plus profondément, on constate l’existence d’une collection
purulente dont le liquide est évacué au dehors. Un peu plus
haut, on constate l’existence d’une fracture comminutivo qui
occupe le corps du pubis cl la brancho ascendante de cet os.
Tous les tissus sont décollés depuis le périnée jusqu’au foyer
do la fracture ; on constate aussi uno solution do continuité
sur la branche ascendante de l’ischion au voisinage do la tubérosilé.


En somme, il y a (aune vaste cavité suppurante qu’on lave
a plusieurs reprises avec une forte solution phdiiiquée. Un
gros drain est laissé dans la plaie. Dos lavages désinfectants
sont prescrits h des intervalles très rapprochés. T.: malin,
30* ; soir, 38*8.

21. —État général toujours mauvais. Lavages antiseptiques.
T.: matin, 38*7 ; soir, 39 »7.

22- — Symptômes adynamiques ; on remplace 1e drain qui
était sorti. T.: malin, 39* ; soir, 39*1.

23. — Plusieurs frissons dans la journée. Diarrhée continue.
Adynamic profonde. T.: matin, 39* ; soir, 40*7.

24. —T.: malin, 39% soir, 39*. Même état. Pouls filiforme

— 4225.'

— T.: matin, 38* ; soir, 38*4. Hémorragie assez abondante
par lo drain.

27. — Le malade no répond plus aux questions qu’on lui
pose et succombe vers huit heures du soir.

A l’autopsie, on constate quo ta rupture de l’urèthre siège
au niveau où la région spongieuse se continue avec la région
membraneuse.

Observation XI

(Bulletin de la Société anafomique de Paris, 1881) 
Fractures multiples du bassin et des côtes. — Rupture de la ressie.
Contusion. (De M. Léon Cahn, interne an service de M. le professeur RicheI.) 
Lebrun, cinquante-six ans, tailleur d’habits, entre lo 4 février
1881, à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Louis, lit 39.

Alcoolique. Le lundi, 4 février, aprèsde copieuses libation*,
il est renversé par un omnibus qui lui passe sur le ventre.
Entré à l’hôpital h sept heures du soir. Le lendemain, à la
visite, visage pâle, altéré, exprimant la souffrance.

Pouls petit, 120. Respiration, 40. Température prise dans
le rectum, 36*5. Refroidissement marqué des extrémités. Cris
au moindre attouchement. Douleur à la pression au niveau
de la symphyse pubienne. Le malade n’a pas uriné depuis six
heures avant l’accident. Le cathétérisme amène du sang mélangé
avec de l’urine (à peine quelques gouttes). L’anurie persiste,
le lendemain, malgré des cathétérismes répétés. Le refroidissement
augmente. Le malade meurt quatre jours après,
soixante-cinq heures après l’accident.

AUTOPSIE. — Pas de signes de péritonite. Déchirure du
rein droit au niveau du bile. Disjonction de la symphyso pubienne
dont l’écartemcnt équivaut a six travers de doigt.
Double fracture du sacrum/passant par les trous sacrés. Pcr-

— 43 —
foration de la vessie immédiatement en arrière du pubis, tout
près du col, de la grandcnr d’une pièce de 50 centimes. A un
travers de doigt au-dessus, perforation plus petite et moins
régulière.

Urôthre sain. Épanchcment purulent mêlé à del’urinedans
le tissu cellulaire prévésicat et du petit bassin.

Rien du côté du rectum.

Observation XII
(Stic-York médical Journal, 1881. W.-T. Bail) ■

Rupture de la vessie (intra-pentonéale) arec fracture da pabis. — Laparatomie
et suture de la vessie. — Mort.

Le D’W.-T. Bull présente un sujet dont voici l’histoire
Un ouvrier, quarante-six ans, fut apporté h l’hôpital de la rue
Chambcr le 27 octobre 1881 h midi et demi ; il était tombé du
premier étage dans lo sous-sol par une conduite de chauffage ;
une distance de 16 pieds (environ 5 mètres cl demi). Lors
de son admission, il avait perdu connaissance. Respiration 31
et faible. Pouls 96. Température 95* Pâlir. Corps froid. Il
présentait les lésions suivantes : contusions a la tempo droite,
fracture du radius gauche (d* ; Colles) , fracture du côté droit
du pelvis, dont on no détermina pas exactement lo siège.
Trois heures plus tard, le blessé étant toujours sans connaissance,
une bougie fut introduite sans difficulté dans la vessie
dont on retira 1 once et demie d’urine sanglante. T. 96*5 V,
Pouls 78. Respiration 10. Une sondo n* 30 (P.) en acier fut
immédiatement passée. Une heure plus tard, demi-once
d’urine sanglanto fut retirée par la bougie et â peu près la
même quantité chacune des trois heures suivantes. On employa
des stimulants, on administra un bain d’air chaud et
peu A peu le blessé reprit connaissance. Il fut très agité, se

— 41 -

plaignit de douleurs dans la partie inférieure de l’abdomen,
mais n’exprima pas lo désir d’uriner. Pouls 120, faible. Respiration
44. Température 97*5 P. Il y avait peu de sensibilité
dans les deux régions iliaques, l’hypogastre, jusqu’à mi-chemin
de l’ombilic. Pas de gonflement prononcé. Après l’introduction
dans la vessie d’une bougie noire en gomme élastique,
1 once d’urine sanglante fut retirée, mais 2 onces avec
caillots furent expulsées lorsque l’instrument eût été poussé à
une profondeur de 16 pouces à partir de l’oeil de la bougie. A
l’aide d’une sonde en argent, le doigt avait l’impression
d’engager celte sonde dans du tissu mou, après quo l’instrument
eut dépassé l’orifice de l’urèthre.

A minuit,douze heures après l’accident, pouls 150, respiration
44, température 96* P. Une heure après, même étal:
température 96* P, pouls 140, respiration 44.

Le Df Bull vil à ce moment le blessé avec le D’ P.-W.
Murray, et, certain, par la considération des symptômes cidessus
énumérés, qu’il s’était fait une rupture de la vessie,
soit dans la cavité péritonéale, soit dans le (issu subpérilonéal
antérieur à la vessie, il se décida à faire une incision
exploratrice abdominale. On administra de l’éther ; [assistants:
D’ Murray et le médecin de l’hospice, D’Mack. Avant
l’incision, on s’était assuré que le pubis avait été fracturé
transversalement sur sa branche descendante.

Après incision du tissu connectif subpéritonéal, beaucoup
de sang, mais pas d’urine extravasée dans les mailles de ce
tissu. En incisant le péritoine sur une longueur de 3 pouces,
quelques onces d’un liquide légèrement sanglant, apparemment
de l’urine, s’en échappèrent, et l’intestin grêle s’engagea dans
l’incision, empêchant la vue et le toucher. La présence do
l’intestin rendant l’exploration très difficile, on prolongea l’incision
du péritoine jusqu’à 5 pouces, on sortit toutes les anses
d’intestin accessibles et on les maintint sur le côté gauche,

— 45 —
protégées par des serviettes imbibées d’eau chaude. La vessie
fut alors tirée en haut et en avant, par-dessus la symphyse pubienne,
et maintenue à l’aide d’une pince. On aperçut alors
distinctement une Assure dans sa paroi postérieure, commençant
juste au-dessous du point où elle est couverte par le péritoine
et s’élendanl en arrière sur une longueur de I pouce 3/4
(lo bec d’une bougie introduite dans l’urèthro émergeait par la
Assure). Les bords en étaient légèrement écartés et montraient
la muqueuse vésicale. La déchirure de la vessie fut alors fermée
par 7 sutures en soie phéniquée, faites de bas en haut et
passées comme une suture intestinale de Lcmbert, seulement
h travers la paroi péritonéale. On constata que tes sutures
furent placées à des intervalles variant de 1/8 à 1/4 de pouce.
Le liquide sanguinolent et les rares caillots qui se trouvaient
dans la cavité abdominale furent épongés, les intestins
remis en place, et l’incision de la paroi de l’abdomen fermée
par 4 sutures en fil d’argent, G. en soie, et 13 en catgut. Un
pansement iodoformé et avec coton hydrophile fut appliqué,
cl un drain en gomme élastique placé à l’angle inférieur do la
plaie. Une bougie simple en gomme élastique fut fixée dans
la vessie. Le docteur Bull préféra cette méthode de drainage
de l’organe & une cystotomie médiane, pensant qu’elle serait
préférable à l’incision péritonéale qui enlèverait le calme nécessaire
à la consolidation de la fracture du pubis, El puis l’état
du blessé ne permettait pas de prolonger l’opération outre
mesure, et il lui sembla que la cystotomie pourrait toujours être
faite plus tard, si la bougie ne drainait pas suffisamment la
vessie. L’opération dura uno heure, pendant laquelle on injecta
a plusieurs reprises sous la peau de la teinture de digitale
et du wisky. Vers la fin, le pouls marquait 130, mais il
était plus ample et plus fort. On peut dire en vérité que,
malgré tes fatigues dues au choc opératoire et à l’éthérisation,
faite du reste avec grand soin, l’état du blessé n’était pas pire

-4« -
qu’avanl. Malgré tous les efforts, le malade mourut dans le
coma sept heures après l’opération, et, au moment de sa mort,
2 onces d’urine claire passèrent par la bougie.

L’autopsie Tut faite incomplètement. Le docteur Murray,
qui pratiqua l’examen, dit au docteur Bull qu’après avoir
ouvert l’abdomen, il trouva beaucoup de sang extravasé dans
le tissu sous-péritonéal des régions iliaque et lombaire droites,
le pubis fracturé transversalement à sa branche descendante
droite et la symphyse pubienne détachée sur une longueur de
1 pouce. La cavité péritonéale ne contenait pas d’urine, les
intestins étaient sains, mais le cul-de-sac de Douglas conte*
liait environ 1 once de sang fluide. L’urèlhrc, le rectum et la
vessie, enlevés en masse, ne présentaient aucune lésion, sauf
des ecchymoses sous-muqueuses de la vessie et la Assure qui
avait été suturée à sa paroi postérieure. Cependant, avant l’ouverture
de la vessie, on remplit cet organe avec de l’eau introduite
par l’urêlhre à l’aide d’un tuyau. Un peu d’eau s’échappa
par les 2 sutures inférieures de la tissure. On découvrit que,
tandis que les autres sutures avaient été faites a des intervalles
réguliers, variant de 1/8 à 1/4 de pouce, ces deux dernières
couvraient un espace de tissu égal a 1/2 pouce. La blessure
de la muqueuse était à peu près aussi étendue que celle de
l’enveloppe péritonéale (t pouce 3/4) , et ses bords baillaient
intérieurement. La vessie était complètement vide et contractée.
Les reins êlaiei. sains. On ne put examiner d’autres
organes.

Le D’ Bull dit qu’il a cru devoir opérer, parce qu’il était
sûr du diagnostic et qu’il savait que le plus grand danger
provenait du séjour de l’urine extravasée et du sang dans la
cavité péritonéale. Il a été supris, en ouvrant le péritoine, de
voir combien il a été gêné par l’intestin qui, quoique non dis*
tendu, l’a empêché de se rendre compte de l’étal de la vessie,
et il croit qu’en les écartant de son chemin, il n’a pas fait do

- 47 -
mal, mais au contraire a gagné beaucoup do temps et de la
facilité pour l’exploration de la déchirure de la vessie.

Les sutures les plus profondes ont été pénibles. Il a fait
tous ses cflorts pour fermer soigneusement la blessure, mais
il n’a pas réussi, ainsi que l’a montré l’injection d’eau dans la
vessie faite à l’autopsie. D’ailleurs, le D’Bull pensait que l’adhérence
de la paroi péritonéale se ferait rapidement, dans
l’espace de six à douze heures, comme l’ont prouvé des examens
faits après ovariotomie, d’où il conclut que la blessure
n’aurait pas coulé si le malade avait survécu.

Tout cela semblait d’autant plus probable que lo drainage
de la vessie, a l’aide d’une bougie, était parfait, deux onces
d’urine s’élanl écoulées dans les sept heures qui ont précédé
la mort et la vessie ayant été trouvée tout ft fait vide et contractée.


Observation XIII
(D’ PKAX, Clinique ehirurg. de Sainl-louh, t. Vif, p. 28S) 

Fracture* multiples de* côte* et du butin.— Perforation d« Ja vetiie.—• Mort

par péritonite le eiaqottme Jour. (Du D* P&rt) 

*

A… (Alexis) , soixante-cinq ans, scieur de long, entre le
25 février 1885, salle Cloquet, n* 2. Bonne santé, alcoolisme.
A été renversé par une lourde voilure dont une des roues lui
passa sur le bassin, obliquement, d’après une ligne dirigée de
haut en bas et de gauche a droite.
Étal actuel. — Douleurs excessivement vives dans l’abdomen
et l’hypochondre gauche, où existe une fracture & la partie
moyenne des neuvième et dixième côtes gauches. Contusion
du flanc gauche et de la région hypogastrique. Douleur
au pubis, augmentée par la moindre pression ; ecchymose pubienne,
pas do crépitation osseuse. Malade dans le décubitus

_4Sdorsal,
peut relever les membres inférieurs du lit. Il sent le
besoin d’uriner et ne peut le satisfaire. Une sonde métallique
ordinaire est incapable de pénétrer dans la vessie} cathété*
risrae aveo sonde h double courbure. Pâleur et aflaissemenl.
Gouttière de Bonnet. Ergolîno h l’intérieur. Olaco sur le
venlro. Bandage do corps en diachylon. Cathétérisme vésical
matin et soir.

Biontôt, fièvre, ballonnement du ventre, nausées, vomissements.


Délire et mort le 3 mars à deux heures du matin.

AUTOPSIE. — Congestion intense a la base des deux poumons ;
rien du côté des plèvres, coeur flasque aveo de nombreuses
plaques athôromateuses : alhéromo do toute l’élenduo
de la crosso de l’aorte. Fracture des neuvième et dixièmo
côtes gauches. Lésions de la péritonite généralisée, plus
avancée dans la moitié gauche de la cavité abdominale, où
existent de fausses membranes et un peu de pus : sang épanché
sous le péritoine au pourtour de la vessie, qui elle-mémo
est remplie de sang et légèremont déchirée dans sa partie
avoisinant le pubis. Fracture du pubis qui est, pour ainsi dire,
écrasé et complètement séparé du bassin. D’autres traits do
fracture divisent l’os iliaque en divers fragments.

Observation XIV

(D* PBAX. - Clinique chirurgicale de St-LouU, l. VII, p. 289) 

Fracture puWo-uchkUque.—Luxation sacro-iliaque. — Rupture de l’urtthre.
Mort par péritonite. — Autopsie.

P… (Pierre) , trente cl un ans, livreur, entro le 2 juillet
1880, salle Nélaton, n* 30, a été renversé par un camion, dont
une ou deux roues lui a passé sur le ventre.

A son entrée. — Abattement profond, refroidissement des

-49extréraités ;

Impossibilité do remuer 1« ambres Inférieurs :
douleurs vives, dès qu’on les mobilise. En saisissant les deux
épines iliaques antéro-supérioures, on constate que la moitié
droite du bassin est mobilisable: douleur par la pression sur
la symphyse pubienno : rien par le toucher rectal. Pas de
miction ; écoulement de sang par la verge. — Oouttièro do
Bonnet.

3juillet. — Ventre ballonné ; pas d’émission d’urine ; le
cathélérisme est impossible, car on pénètre dans une cavité
d’où Tonne retiro qu’un peu de sang. État général grave.

4. — Douleurs vives dans lo ventre. Pas d’émission d’urine
ni de matières fécales. Cathétérismo : issue d’un demiverro
do liquido à odeur ammoniacale. Température 40*5. Faciès
grippé. Potion de Todd, glace sur le ventre. Vomissements
dans la soirée et mort lo soir a neuf heures.

AUTOPSIE. — Péritonito généralisée avec exsudais réunissant
les anses intestinales cnsemblo : sérosité purulento dans
les parties déclives. Pas d’épanchementdosang. L’os iliaquo
droit est déplacé en avant et déborde le sacrum ; il n’y a pas
do fracture, mais disjonction de la symphyso sacro-iliaque.
Une sonde introduite dans le canal passe, non dans la vessie,
mais dans une cavité pleine de sang et d’urine produite par
la déchirure de l’urèthreau niveau de l’ogive pubien. Rien par
ailleurs.

Observation XV
(Salle BoofssOD, a* 24. — Service de M. TéonuT. — Tb. de Vieo) 

Fracture du bassin (pubis) accompagnée de rupture de t’urètafe. — Deux uréthrotomie*
externes. — CathétérUme rétrograde. — Ooetisv ?.

V… (Pierre) , Agé de vingt-huit ans, entre le 8 septembre
1889 à l’hôpital, salle Bouisson. — Pas de blennorrhagie.
4
-50Lè

7 septembre 1889, il a été pris par un écoulement et
comprimé entre un talus et un mur écroulé ; ce n’est qu’après
uno heure do travail qu’il a pu être dégagé, mais il ne peut
pas marcher, éprouve de violentes douleurs dans le bassin.

A son entrée, on constate uno fracture du bassin et, notamment,
une fracture portant sur la branche verticalo du pubis
gaucho ; tes esquilles osseuses ont déchiré l’urèthre ; tumeur
pérlnéale du volume d’une noix. On pratique le cathélérisme,
et, après quelques hésitations, uno sonde est introduite dans
la vessie ; des urines très rouges et sanguinolentes s’en écoulent.


I<o 11, calhétérisme impossible ; on n’insiste pas ; on constate
la formation d’abcès urineux, siégeant sur la partio intente
et supérieure de la cuisse gaucho. Lo 23 octobre, l’abcès
urineux se perce spontanément, et l’urino s’échappe par
lo nouveau trajet.

Au moment où M. Tédcnat prend lo service, l’état général
du malade n’est pas mauvais ; le malado urino par son trajet
organisé aujourd’hui. Cathétérismo impossible, la sonde vient
butter contre un fragment du pubis.

On donno au malade tous les jours trois cachets contenant
 ; Naphtol, Ogr. 30 ; sulfato de quinine, Ogr. 10.

30 octobre. — Uréthrotomio externe sans conducteur ; ânestliésie
chloroformiquo précédéo d’une injection do 0 gr. 01
d’ntropo-morphine ; le bout postérieur est trouvé avec assez
do facilité ; par lo mémo bout, on introduit dans la vessie uno
sondo en caoutchouc, dont lo bout antérieur est retiré par lo
méat. Lavages boriques, poudre d’iodoforme, tampon mollet
do gaze iodoformée.

31. — Le malade se trouvo bien ; l’urino s’écoule en partio
par la sonde, en partio par la plaie périnéale. Faire tous les
jours un lavage do la vessto et do la plaie périnéale avec de
l’eau créolinéo.

-Bill
novembre.-- La sonde no fonctionne plus ; enlevée pour
être nettoyée, no peut plus ôtro replacéo ; a la suite de nombreuses
tentatives de cathélérîsmo pratiquées le matin, le malado
éprouve dans l’après-midi un frisson d’uno violenco considérable.
1 gramme de sulfato do quinine.

12. — La flèvro est complètement tombée ; on continue des
lavages de la vessie, quoique la sonde soit enlevée ; lo liquido
ressort assez propre.

16. — Lo cathétérismo est encore essayé, mais sans résultat.


21. — On constate la formation d’un nouvel abcès urineux
A la partio interne et supérieure de la cuisse gauche ; lo nialado
peut vider ccllo pocho parle méat en la comprimant.

27. — Lo malade a éprouvé do vives douleurs pendant la
nuit nu niveau de l’abcès urineux qui s’est percé spontanément
a six heures du matin ; le malado est soulagé et urino
par ce trajet.

3 décembre. — La pocho s’eflace, la cicatrisation do l’orifice
est en bonno voie ; lo malado urino totalement par la
vergo.

20. — L’état général est toujours bon ; l’urine s’écoule toujours
par lo canal ; la fracture du bassin n’est pas entièrement
consolidéo ; la flexion forcée do la cuisso sur le bassin provoque
d’assez vives douleurs.

13 janvier.— Uréthrotomic externe sans conducteur ; anesthésio
impossible ; lo malado est dans un état do contracture,
de résislanco considérable. Incision périnéale et dissection
des tissus ; lo bout postérieur no peut être retrouvé ; la région
est aussi sillonnéo par les trajets fistuleux divers dus à l’infiltration
d’urine. C’est en vain qu’on essaie do faire uriner
le malade, il ne peut y réussir. Lavages, poudre d’iodoforme,
gaze.

14. — T. : matin, 37*5 ; soir, 37*8 ; lo malado a eu des vo-

-63mlssements
dus aux doses considérables de chloroformo qu’il
a dû absorber.

Dès qu’il a été sur son lit, lo malade a uriné par la plaio périnéale.


15. — Apyroxio : les vomissements ont cessé. Lavages &
l’eau créolinéo tous les jours.

18. — Le malado est porté a la sallo d’opération ; dès qu’il
est sur la table, il lui est impossible d’uriner, d’où l’impossibilité
absoluo do retrouver lo bout postérieur.

25. — On se décide & pratiquer lo cathétérismo rétrograde.


Le pubis est rasé. Lavage antiseptique do la région (eau
phéniquéo, éther). Chloroformisation après uno injection
0 gr. 02 d’atropo-morphine. Introduction du ballon de Petersen,
dans lequel on injecto 3C0 centimètres cubes de liquide.

Incision sus-pubienne sur la ligne médiane, de 0", 80 environ.


La vessio est incisée et vidéo do son urine. Chaque lèvre
do la vessio est saisie entre les mors d’une pince à forcipressuro
qui permet do maintenir béanto l’incision vésicalo. Un
gros cathéter no pouvant s’engager dans le canal par l’orifice
interne du col vésical, on y introduit un cathéter de moyenno
dimension, qui ressort par l’extrémité antérieure du bout
postérieur. Une grosse sonde molle en caoutchouc rougo est
introduite par la verge, est coupée à son extrémité inférieure
et est fixée sur le bec du cathéter, qui, retiré par la vessie,
cntralno la sondo dans la vessie ; elle y est saisie avec une
pinco courbe, et ramené au niveau do l’abdomen ; on passe
un fil par l’oeillet cl- l’orifice terminal do la sonde ; ce fil est
fixé sur la paroi abdominale ; l’extrémité do la sonde est replacée
dans la vessie.

Incision de l’urèthro postérieur avec l’uréthrotome do frero
Corne.

-53 —

Introduction du tube do Porrier par la plaie vésicalo ; il est
fixé par un point de suture. Un fil est, en outre, passé dans
chacuno des lèvres véslcales, tendu ot fixé (collodîon) sur l’abdomen.


Pansement a l’iodoforme, gaze, ouate ; on laisse un polit
orifice pour lo passage du tube de Perrier.

Potion: Gants: 30 grammes, laudanum X gouttos, sirop
d’écorco d’oranges amères 30 grammes ; eau 00.

2G. — T. : matin, 37*. Lo tubo et la sonde fonctionnent très
bien ; lo malade no présente rlondo particulier.

28.— T.: matin, 37* ; soir, 38* ; légères doulcure au niveau
de laplaio, les envies d’uriner persistent ; le pansement
n’est pas souillé. On pratique tous les jours un lavage borique
do la vessie.

29. — Lo pansement est renouvelé ; rien do particulier.

2 février. — Lo tubo de Perrier est enlevé, ainsi quo la
sonde ; on pratiquo le cathétérisme aveo des béniqués ; on
passo les n<* 40,45,48 et 52. Lo pourtour de la plaie abdominale
est frictionné avec de la vaseline iodoformée, pour s’opposer
au contact irritant do l’urine.

3. — Pendant quelques mictions, lo malade urino entièrement
par la verge ; d’autres fois, il s’écoule un peu d’urine
parla plaie périnéale, qui se cicatrise rapidement ; le malade
no souffre plus.

4. — Béniqué : n** 45, 48 et 49.

7. — Béniqué : n* 48 ; lo malade urino entièrement par la
vergo ; laplaiopérinéalo est parfaitement cicatrisée.

10. — N** 46,48.

12. — N*' 46,48, 50. La plaie abdominale est cicatrisée.

On passera tous les jours le n* 48, et on apprendra au malade
à se sonder lui-même.

— 54s

Observation XVI

(P. OUTBRBOCK. — A'ranktite* dtr /lartnetjt *nd dtr màvtficit »
Gtuklt<kt$orga*t*. - Berlin. 1890.) 

Fracture du pubis et rupture de U vessie

Pat.,charretier, vingt-neuf ans, est admis à l’hôpital. Trentesix
heures auparavant, uno rouo était passée sur tout le côté
gaucho du bassin seulement. Ecchymoses a gaucho sur lo
Itassin et sur lo ventre. Il avait vidé sa vessio uno demiheure
avant l’accident, et depuis il n’avait plus uriné. Le
malado était surexcité, quoiquo l’état général fût bon. Deux
fois on introduisit une sonde, et chaquo fols on obtint doux
onces d’urino sanguinolente Un caillot obstrua l’oeil do la
sonde, et, après uno Injection de 4 onces do liquido seulement,
il s’échappa 63 onces d’urine sanguinolento en jet
lent. On a omis, malheureusement, de faire l’examen par lo
rectum ; on croit pourtant qu’on avait vidé, non pas l’urino
qui s’était déversée par une fissure dans lo sac péritonéal,
mais bien cello qui était resléo dans la vessie dont lo choc
avait enlevé la faculté de contraction. Cette Idée so trouva
fortifiée par l’essai que l’on fit plus tard de l’injection d’une
plus grando quantité de liquide (16 onces) qui disparurent
dans le péritoine, et on put mémo sentira travers lo rectum
lo fond de la vessie, bien qu’elle ne fût pas contractée.

En outre, l’inspection et la palpation démontrèrent le remplissage
par le liquide, do la cavité do Rotzius.

Pat. refusant touto opération, on continua tes applications
de la sonde ; la région hypogastriquo resta douloureuse.

Pat. se sentait si bien qu’il voulut sortir ; en so levant, il
perdit connaissance et mourut sans avoir recouvré ses sens.
Cela arriva six jours après l’entrée a l’hôpital et une semaine
après l’accident.

-65 —

A l’autopsie,on trouva lo cul-dosao rccto-vésicaldéchiré
sur une élenduo do 2 millimètres dans le voisinage du
fond ; les intestins adhéraient solidement dans la cavité du
bassin derrière la vessio ; ces intestins formaient une fausse
cavité vésicalo où stagnait l’urine, co qui avait donné lieu a
uno péritonito généralisée. Lo pubis était fracturé dans sa
branche descendante a son union avec la brancho ascendanto
do l’ischion.

Observation XVII

(Service do M. le professeur Tédcn&t. Salie BouUton) 

Fracture du pubis. — Rupture de l’uretare. — Urlthrotomie externe immcMiale.

Guérisoa rapide.

P…(Alphonse) , Agé de dix-neuf ans, célibataire, charretier,
né a Itieutord (Lozère) , habitant Mauguio, entre dans lo scrvico
de clinique chirurgicalo do M. lo professeur Tédenat, lo
29 janvier 1892.

Lo jour mémo de son eciiéo,le malade a été fortement
serré entredeux roues do charrette au niveau des hanches. Il
n subi un mouvement de rotation sur lui-même. Immédiatement
après, il a éprouvé, au voisinage do la symphyse pubienne,
une violente douleur ; pris du besoin d’uriner, il a
pissé du sang pur.

A son entrée, on note une douleur limitée a l’épino gauche
du pubis et à la branche descendante ; réveillée par la pression
en ces points, est assez vivo. On sent une légère déformation
do l’os, mais pas do crépitation. La pression est douloureuse
au niveau de l’articulation sacro-iliaque gaucho ; les mouvements
do flexion et d’extension de ta cuisse sont un peu gênés
et provoquent un peu do douleur aux mêmes points.

Gonflement peu marqué du périnée, qui est douloureux à la
pression. Au niveau des deux grands trochanters, une eccliy-

— 66e.

mose largo marquo le siège do la contusion produite par les
roues do la charrette. Les mictions sont fréquentes, impérieuses,
très difficiles, douloureuses, sanglantes.

T., 38*4. Pouls a 61, irrégulicr. État général bon.

30 janvier.—Mémo élat, sauf une augmentation appréciablo
du gonflement du périnée. Lavage antiseptique do l’urèthro,
préopératoire do la région. Impossibilité d’introduire
dans la vessie aucune sondo molle ou métallique. M. Tédenat
procède à ces tentatives aveo uno grando prudence. Uréthrotomio
externe immédiate. Dans le foyer traumatique,
quelques caillots sanguins ; la rupture siège sur la partio inférieure
gauche de l’urèthro, sur le plan transversal rasant
la branche pubienne gauche, quo lo doigt (rouvo fracturé
assez haut, sans déplacement. Uno sondo n* 16, coupéo aux
deux extrémités, est mise à demeure. L’opération a été très
rapidement faite. Pansement iodoformé, compressions antiseptiques,
maintenues appliquées par un coussinet. T., 38*1 ;
P., 68.

31. — T.: matin, 37*6 ; soir, 37*8. État général excellent.
Quantité d’urine normale, limpide, non mélangée de sang.

1" février. —La sondo à demeure est enlevée le matin A
dix heures, c’est-à-dire quarante-huit heures exactement
après l’opération, selon la pratiquo ordinaire de M. Tédenat.

A une heure de l’après-midi, violent frisson, suivi do chaleur
et de sueur abondante. T., 41*. P., 120. Céphalalgio,
impossibilité d’uriner, malgré un besoin impérieux. Vives
douleurs urélhrales. Hémorragio assez abondanto par la plaio
périnéale, non par l’urôthre. Applications chaudes sur l’abdomen.
Boissons alcooliques chaudes, sulfate de quinine.

2.— T., 37*5. P., 80. Dans la nuit, lo malade a presque
tout pissé par le méat.

Lavage de la vessie avec la sonde de Mercier. Plaio opératoire
en excellent état. Le malade urine facilement « t en

-67 -

quantité normale ; presque touto l’urine sort parle méat. T.:
soir, 38*8. P., 81.

3. — La plus grande partio do l’urine passa par la plaie.
État général normal. T.: matin, 38*1. P., 80. T.: soir, 37*7.
P., 56.

4. — T.: matin, 37*1 ; soir, 36*6. Lo malado est très bien,
no souffre pas et demande h manger.

5. —T.: matin, 37*3 ; soir, 37*1. Rien do particulier.

6. — T.: matin, 37*3 ; soir, 37*5. L’urine sort moitié par
le méat, moitié par la plaio qui se rétrécit.

7. — T.: matin, 37*5 ; soir, 37*8. Lo malado est bien.

9. — On pratique lo cathétérisme ; on passe des béniqués
46, 48,50,52. Lo passage est très facile, sans hémorragie

10.— T.: matin, 37*3 ; soir, 37*6. Presquo touto l’urine
sort par lo méat, claire. Miction facile toutes les trois ou quatre
heures.

14. — Béniqué 50,52. Touto l’urine sort par le méat. Plaie
opératoire complètement cicatrisée. État général excellent.

Le malado est complètement guéri et sort do l’hôpital lo
17 février.

Cette observation nous montre l’innocuité do l’uréthrotomie
externe, mémo dans la rupture de l’urèthre compliquée
de fracture du pubis, lorsqu’elle est pratiquée suivant les
préceptes antiseptiques.

Au bout de quinze jours, la plaio opératoire s’est complètement
cicatrisée, et le malade est sorti do l’hôpital, urinant par
son canal qui a récupéré ses dimensions normales.

La sondo à demeure, dans ce cas, n’est restée quo pendant
quarante-huit heures.

-68Observatlon
XVIII
(OBSERVATION* PERSOXM’I.t.E) 
Service de M. lo profweor agrégé Lapejrro. Salle Broussai*, n* 8.

Payant*.

Le 11 novembre 1891, A quatre heures du soir, entre dans lo
servico un jeuno horamo Agé de dix-huit ans, lo nommé Edouard
8…, d’AImargue8. La veille, en voulant décharger un fusil do
chasso, il avait mis la culasso dans un feu do forge et le coup
était parti. Grâce A son imprudence, il avait reçu la charge A
bout portant dans la région pubienne gauche.

ÉTAT ACTUEL.— A l’oxamen, fait lo 19 novembre, on trouve,
au-dessous do l’arcade cruralo et immédiatement en dedans
des vaisseaux fémoraux, uno plaio circulaire, large de 1 centilimètro
environ, et d’où s’écoulent, A la pression,des caillots
mélangés à un liquide sanguinolent. Lo doigt introduit dans
ectto ouverture pénètre dans une cavité spacieuse où l’on perçoit
des débris osseux. La branche horizontale du pubis est
détruite, et le doigt vient presser sur la membrane obturatrice.
L’épine pubienne et la plus grando partie du corps du
pubis n’existent plus.

Par le toucher rectal, on constato que la branche descendante
est intacte. Lo malade n’a pas uriné depuis l’accident,
et le cathétérisme quo l’on pratique avec une oxtrêmo facilité
no donne issue à aucun écoulement d’urine.

Il n’y a pas eu d’uréthrorragie. L’exploration do l’urèthro
par le périnée et lo toucher rectal no détermine aucuno douleur.
On pose lo diagnostic de fracture du pubis, compliquée
de rupture vésicale. T.: le 11, jour de l’entrée, 37*6 ; P.: 80.

OPÉRATION*. — Séance tenante, on intervient chirurgicalement
(le 12 novembre, à neuf heures du malin). On pratique une

-60incision

horizontale sur la paroi abdominale A un travers de
doigt au-dessus do l’arcado pubienne ; celle-ci diviso les deux
muscles droits et s’étend vers la gaucho jusqu’à 3 centime*
très do l’épino iliaque antéro-supérieure. Énsuito on fait uno
incision verticale do 0 conlimêtres do hauteur, aboutissant A
la plaio produito par la brèche. Sur ces deux Incisions, toutes
les parties molles sont divisées jusqu’au foyer. En relevant
les deux lamboaux triangulaires ainsi formés, nous tombons
dans uno vaste cavité, du volume du poing ouvert, pleine do
caillots noirâtres.

En oxploranl cette cavité aveo lo doigt, nous trouvons cinq
esquilles osseuses. Trois d’entre elles, très grandes, avaient
pénétré dans la vessie, d’où nous avons dû les retirer. La
plaie do co viscère, largement béante, mesurait 8 centimètres
do hauteur sur 5 de largeur ; sa formo était celle d’une cllipso
& grand axo vertical ; ses bords étaient cllilochés, mâchés et
noirâtres. Ils n’avaient aucune tondanco A se rapprocher
spontanément et restaient au contraire fortement écartés.
Cette déchirure occupait toute la face latérale gauche do la
vessie, dépourvue de péritoine. Celto séreuse n’avait pas été
ouverte. Aucun autre viscère inlra-pelvien n’avait été blessé.
Nous n’avons pas cru devoir tenter la suture do la vessio cl
nous nous sommes contenté do fixer dans la cavité les tul>es
do Perrier cl de remplir la cavité abdominale avec un tampon
à la Mickulitz. T. lo jour do l’opération: 39*4 ; P. : 90.

RÉSULTAT. — Les suites ont été très simples. Aucune
complication n’est survenue, grâco aux précautions antiseptiques
qui ont été minutieusement prises.

La température n’a jamais dépassé 38* lo soir et s’est toujours
maintenue entre 37*26137*5 jusqu’à la sortie du malade.

Enfin, la guérison complète a eu lieu au bout de deux mois
et demi.
-coa
la sortie du blessé, la fistule abdominale était complètement
ferméo et la miction so faisait régulièrement par
l’urèthro.

Nous avons eu la curiosité de connaître l’état actuel du malade,
ol, à ladato du 29 mars 1895, il nous écrit quo sa guérisou
no fait quo so consolider, qu’il urine facilement et sans
douleur, et qu’il no souffre plus do sa blessure.
Vii traitement
Nous avons fait tous nos efforts pour rendre ce paragrapho
aussi complet quo possible, et nous y avons mis toute notre
attention. Après avoir 'V.'juel^. smolsdu traitement des fractures
du pubis, iou'. ■■■■ "ni. --■•n*. 'a question de l’intervention
chirurgicale daus !v- : <turr B Jo la vessie, puis dans les ruptures
do l’urèlhre, en donnant A cette question touto l’ampleur
et tous les développements qu’elle comporte.

Posons d’abord en principe quo le salut du malado dépend
surtout de la hâto quo met le chirurgien A intervenir, et les
cas qu’il nous a été donné d’observer dans le service do M. lo
professeur Tédenat et le service do M. le professeur agrégé
Lapoyro démontrent bien la vérité do notre proposition. J’insisterai
davantago chemin faisant.

FRACTURES nu PUBIS — Quand il n’y a pas de déplacement,
le traitement est très simple, le repos au lit suffit pour
la consolidation do la fracture. Si, au contraire, on rencontre
des fragments osseux, on peut tenter de les réduire, en usant
d’une grande prudence, pour no pas aggraver les désonlres
existant déjà. N’oublions pas que le toucher rectal ou vaginal
peuvent rendre do grands services, en permettant de relever
un fragment renversé à l’intérieur do la cavité pelvienne,
qu’une traction exercée sur lo membre inférieur, et combinée
avec le toucher rectal, peut également aider à réduire uno
fracture. Si on trouve un fragment complètement détaché et
empêchant le cathétérisme par suite de la compression qu’il

— 62 —
exerce sur le canal de l’urèthre (cas de Marel) , on doit intervenir
et enlever cette esquille. Quant aux fractures ouvertes,
on sait tout le parti que l’on peut tirer de la désinfection rigoureuse
du foyer traumatique, désinfection d’ailleurs assez
difficile à obtenir dans cette région ; dans ces cas, les débridemcnls
larges, l’ablation des séquestres, les résections, les incisions
pour vider iles foyers profonds, doivent être faits avec
beaucoup de hardiesse ; l’asepsie et l’antisepsie actuelles nous
mettent à l’abri de tout danger quand elles sont rigoureusement
faites. Quand on a obtenu la réduction des fragments,
il faut la maintenir en place, et c’est quelquefois difficile. La
gouttière de Bonnet est alors l’appareil qui convient le mieux
dans ces cas ; on l’appropriera à la taille du blessé et l’on fera
une légère extension continue sur le membre correspondant
à ta fracture. A défaut de la gouttière de Bonnet, un bon
bandage de corps appliqué autour du bassin maintiendra le
fragment osseux, s’il tend à se renverser en dehors. Le chirurgien
s’inspirera des circonstances et des conditions dans
lesquelles la fracture s’est produite pour imposer au malade
la position qui lui semblera lo plus propre à assurer la réduction.


Nous devions dire tes quelques mois qui précèdent sur les
fractures pubiennes, mais, en somme, ce qui domine la scène
et ce qui intéresse le plus vivement le chirurgien, ce sont les
complications résultant delà rupture des organes pelviens par
des fragments osseux ; nous allons maintenant nous en occuper.


VESSIE. — Quand on se trouve en présence d’un malade
atteint de rupture do la vessie, le premier soin est de parer
aux phénomènes de choc. Relever la température, administrer
des potions stimulantes et toniques, relever l’action « lu
coeur, rétablir la circulation cutanée, voilà la première préoccupation
du chirurgien, et c’est la moindre.

-63 —

Enfin il se peut que les douleurs soient très intenses et l’on
donnera alors au patient les préparations opiacées pour le calmer.
Ces indications une fois remplies, il faudra élucider
alors la question du siège de la rupture vésicale et s’assurer
si celle-ci est inlra ou extra-péritonéale. Or, si le cathétérisme
peut donner la certitude d’une rupture de la vessie, ses renseignements
sont moins sûrs quand il s’agit de préciser le
siège même de la blessure. Ce n’est guère que l’exploration
directe qui lèvera tous tes doutes. Par conséquent, une fois
le diagnostic de rupture de la vessie sûrement posé, toute
cxpectalion devient coupable, l’intervention s’impose immédiatement,
c’est une laparotomie d’urgence que l’on a à faire.
Ouvrir de suite la cavité abdominale et aller à la recherche
de la perforation vésicale, telle est la ligne de conduite que le
chirurgien a à tenir.

Toutes les observations relatées à ce sujet plaident en faveur
de celte manière d’agir et les statistiques montrent qu’on
a obtenu do 42 à 50 pour 100 de guérfcons, dues à ce procédé.
La nécessité de l’intervention rapide a été encore démontrée
par l’analyse des faits, puisque les morts, à la suite d’opération
sont survenues presque toujours plus de vingt-quatre
heures après l’accident, lorsque l’intestin présentait déjà des
sièges do réaction inflammatoire.

La suture de la vessie doit-elle être complète ou partielle
dans les cas de rupture inlra-péritonéate ? Sur 100 cas do
suture complète, on a observé 42 guérisons. Vincent (de Lyon) 
s’est beaucoup occupé de cette question et conclut à la fermeture
de la seule portion intrapéritonéalede la vessie. Duplay
et Reclus condamnent le procédé et lui préfèrent ta suture
complète suivant les principes que Diclz a formulés dans sa
thèse de Paris, en 1890.

Cette suture complète exige les conditions suivantes: vessie
et reins sains, netteté de la plaie abdominale et vésicale,

— 04 —
suspension du viscère et asepsie opératoire rigoureuse. Si
ces conditions sont remplies, on suturera de la façon suivante
: un surjet au catgut réunit les lèvres de la plaie très
près de leur bord, mais sans piquer la muqueuse. Une
deuxième suture à points séparés très rapprochés, au catgut
plus fort, est placée à quelques millimètres au-dessus de la
première et adosse les parois vésicales à la manière d’une
suturo de Lembert.

La paroi abdominale est suturée et on place un drain à
l’angle inférieur de la plaie. On fait les lavages boriques de
la vessie et on pratique le cathélérisme. Le drain pare ainsi
à l’infiltration d’urine possible, et d’ailleurs la fistule consécutive,
A cette façon de procéder, se comble facilement.

Dans ces derniers temps, M. le professeur Tédenat a fait,
dans son service à l’Hôpital Suburbain, deux sutures complètes
de la vessie, et a vu, dans un cas/Je succès couronner
ses efforts.

Il est évident que, s’il y a perte de substance, si la plaie
vésicale est anfractueuse, large et déchiquetée, la suture régulière
do la vessie n’est plus possible. Dans l’observation
personnelle que nous devons à l’obligeance de M. le professeur
agrégé Lapeyre, aucune suture n’a été faite, mais la guérison
du malade est survenue, grâce A la rapidité de l’intervention,
A l’antisepsie rigoureuse cl au drainage obtenu à
l’aide des tubes-siphons de Perrier.

Avant l’apparition de la laparotomie dans le domaine chirurgical,
les plaies de la vessie donnaient à peu près 100 pour
100 de mortalité ; les relevés do Revington, Barthels, UN
mann et Lcsur, en sont la preuve. Tous les procédés anciens
(calhétérisme simple, cathélérisme et boutonnière périnéale,
ponction rectale ou hypogaslrique, incision périnéale) ont fait
leur temps et doivent être laissées absolument do côté. Le
seul procédé rationnel est l’ouverture* rapide de la cavité ab-

-05dominale
 ; celte laparotomie permettra de faire la toilette simple
ou le lavage du péritoine, suivant que les lésions seront
localisées ou difiuses ; si les collections périvésicales sont déjà
septiques, on mettra à profit le tamponnement A la Mickulicz.

La suture A coulisse de Brenner donne une cicatrice très
épaisse et pourra être employée.

Dans les ruptures extra-péritonéales, on appliquera encore
une sonde à demeure et on en surveillera attentivement le
maintien dans la cavité vésicale ; en même temps, on se conformera
aux règles de la plus sévère antisepsie. En cas d’accidents,
on ouvrira la vessie dans la région hypogastrique et
on en assurera le drainage. Si l’on constate de l’empâtement
au périnée, l’incision périnéale médiane devra alors être considérée
comme une opération de nécessité.

Après l’ouverture de l’abdomen, on ira A la recherche de la
perforation ; on fermera l’orifice à l’aide de la suture complète
et l’on assurera la siccilé parfaite de l’organe A l’aide dos
tubes Perrier-Guyon. Du reste, le pronostic des blessures extra-péritonéales
est bien moins grave que celui des blessures
intra-péritonéales, et nous avons vu nous-même, dans le service
de M. le professeur agrégé Lapeyre, avec quelle régularité
et quelle facilité avait guéri le malade dont je cite l’observation.


En somme, prévenir l’infiltration urineuse, faire un antisepsie
sévère, se tenir prêt A parer à toutes les éventualités accidentelles,
telle est la conduite du chirurgien dans les cas de
rupture vésicale.

URÈTHRB. — L’intervention rapide dans lus ruptures do
l’urèthre s’impose aussi bien, dans celles de la vessie.

Dans les cas graves, où il y a rétention complète d’urine,
difficulté ou même impossibilité du cathélérisme, tumeur périnéale
et hémorragie uréthrale, il faut agir méthodiquement.

s
— CÔ —
L’hémorragie uréthralo s’arrête quelquefois spontanément ;
mais, à la suite d’un cathétérismo ou des efforts faits pour uriner,
elle apparaît et on doit alors avoir recours aux réfrigérants
appliqués sur le périnée et A la compression soutenue
pendant quelque temps. Quand ces moyens sont insuffisants,
il faut inciser le périnée et aller à la recherche des artères qui
dorment. Ensecondlieu, il faut à tout prix débarrasser la vessie
de l’urine qu’elle contient, et on a alors à choisir entre trois
méthodes distinctes : le cathélérisme, la ponction vésicale,
l’incision périnéale.

Lo cathélérisme est un procédé bien infidèle ; il peut, non
seulement réveiller l’hémorragie, mais encore, dans les cas où
l’on a pu pénétrer jusque dans la vessie, il ne met pas sûrement
à l’abri do l’infiltration de l’urine ou de ta suppuration,
A cause du relâchement possible du sphincter vésical et de
l’urine qui s’insinue entre la sonde et le canal, et se déverse
sur la plaie.

La ponction vésicale elle-même, qu’elle soit faite parla voie
hypogastrique (procédé habituel) ou par la voie rectale, est
palliative, et pare à l’infiltration d’urine seulement pour un
temps limité, mais soulage immédiatement le malade quand il
y a rétention.

Le procédé de choix doit êlre l’incision périnéale, accompagnée
de la mise à demeure d’une sonde passant d’un bout
A l’autre de l’urèthre. Le choix do la sonde n’est pas indifférent.
Celle de Nélaton offre quelques avantages ; elle est très
flexible, et se prêle bien par conséquent aux courbures du canal,
mais celte flexibilité même l’expose A être chassée par
des contractions vésicales un peu fortes ; pour parer A cet inconvénient,
on enduit de collodion la partie de la sonde correspondant
à la portion pénienne sans dépasser l’angle périnéo-scrotal.
M. le professeur Tédenat dans son service donne
actuellement la préférence à la sonde de Malécol,qui lui parait

— 67 —
offrir le plus do garanties. Celte sonde à demeure est laissée
par M. Tédenat seulement de quatre A cinq jours au plus,
après quoi les béniqués sont employés immédiatement. Dans
ce laps de temps, la sonde à demeure ne peut produire les accidents
qui ont été signalés (ulcération et perforation de la vessie,
cystite, etc.).

Dans trois cas de ruptures de l’urèthre consécutives A une
fracture du bassin, M. le professeur Tédenat, dans son service,
a pratiqué l’uréthrotomie externe séance tenante, et a
fait la suture de l’urèthre dans deux de ces cas. Dans, le troisième
cas, la suture n’a pas été faite et une sonde à demeure
a été laissée trois ou quatre jours, suivant la pratique indiquée
dans la thèse de M. le docteur Vieu. Dans les deux cas
oùlasutureuréthratea été pratiquée, une légère fistule s’est
établie, qui a duré sept ou huit jours, malgré la réunion qui
avait paru totale. M. le professeur Tédenat est d’avis quo
celte suture uréthralo doit être faite toutes les fois quo les
tissus périuréthraux ne sont pas trop meurtris ou sphacélés.

MANUEL OPÉRATOIRE. — Pour faire l’incision périnéale, on
endort lo malade et on le place dans la position de la taille.
Le périnée étant rasé et l’asepsie rigoureusement faite, on
pratique une longue incision sur la ligne médiane A égale
dislance des ischions, depuis le scrotum jusquo un peu audevant
de l’anus. Après la division des couches sous-cutanées,
on voit l’aponévrose périnéale inférieure légèrement
déchirée ; on achève sa section avec des ciseaux. On cnlèvo
les caillots sanguins A l’aide d’une irrigation antiseptique, qui
est suffisante pour arrêter le sang, ou bien, dans le cas contraire,
on fait un peu de compression. La recherche du bout
postérieur de l’urèthre est parfois pénible. On introduit d’abord
un cathéter qui vient buter sur la paroi postérieure de
la poche, et sur laquelle so trouve l’orifice A découvrir. Comme

-68le
bout postérieur est rétracté, la sondo doit être quelquefois
remplacée par un stylet fin, quo l’on présente aux dépressions
que l’on croit être le canal urélhral. Si on échoue, on peut
essayer de comprimer la vessie, et de faire sourdre une goutte
d’urine qui sera l’indice révélateur. Si le malade n’a pas été
anesthésié, on lui commandera d’uriner, et l’effort seul de la
miction, en déplaçant le canal, rendra sa présence évidente.
L’orifice urélhral, uno fois découvert et la sonde ayant pénétré
dans la vessie, il s’agit d’amener à travers l’urèthre son
bout antérieur, d’arrière en avant ; rien de plus simple : on
introduit par le méat une sonde de moindre calibre, et l’on
emboîte son b.-'t vésical dans la sonde postérieure qu’elle
entraînera dans le canal.

Enfin, le chirurgien peut avoir recours encore au cathélérisme
rétrograde, si la recherche du bout postérieur de l’urèthre
est absolument impossible. On pratique l’incision suspubienne
de la vessie, A 0 m. 01 au-dessus du pubis, sur une
étendue de 0 m. 07 environ ; l’aponévrose du muscle droit est
sectionnée sur la sonde cannelée et en coupant les tissus
couche par couche, on arrive jusqu’à la paroi antérieure de la
vessie, rendue évidente par l’introduction préalable dans le
rectum d’un ballon de Peterscn, contenant à peu près 360
grammes de liquide. On incise la vessie dans une étendue
de 1 cent, et demi, et on introduit un cathéter qui, passant
par le col do la vessie, vient ressortir par l’orifice antérieur
du bout postérieur de l’urèthre, se trouvant dans là plaie périnéale.


Celte opération a été faite pour la première fois par Vcrguin
en 1757, puis par Giraldès, Chassalgnac, etc. A Montpellier,
M. le professeur Tédenat y a eu recours, et M. te professeur
agrégé Ester, qui s’est beaucoup occupé de la question, a
écrit A ce sujet un travail intéressant A consulter cl qui a été
signalé à l’index bibliographique.

- 69 -

Les complications tardives des ruptures uréthrales sont les
rétrécissements.

En terminant ce paragraphe, disons que nous nous sommes
inspiré, pour la rédaction, des conseils donnés par M. le professeur
Tédenat A deux de nos camarades, MM. les docteurs
Vieu et Dosseff, dont les sujets de thèse ont été pris dans le
service: (Uréthrotomic externe, indications et soins post-opératoires.
Docteur Vieu, 1891.— Ruptures de l’urèthre et leur
traitement. Docteur Dosseff, 1892.) 
Conclusions
Il résulte de l’exposé qui vient d’être fait que l’on peut tirer
les conclusions suivantes :

I. — Qu’il s’agisse d’une rupture de l’urèthre ou de la vessie,
l’intervention chirurgicale s’impose, dès que le diagnostic est
posé. Tout retard mis à opérer expose le malade à l’infiltration
urineuse et à ses conséquences.

H. — Dans les ruptures nettes de la vessie, on fera toujours
la suture complète de l’organe, en plaçant un drain A
l’angle inférieur de la plaie abdominale, en prévision du cas où
quelques points de suture lâcheraient et amèneraient de ce
fait un épanchement d’urine.

III. — Dans les ruptures vésicates, accompagnées de perte
de substance, la suture n’est souvent pas possible ; on se
contentera de suivre les règles de l’antisepsie la plus rigoureuse,
et on appliquera les tubes de Perrier qui amèneront
l’urine au dehors. Du reste, le chirurgien, dans ce cas, s’inspirera
des circonstances et l’inspection de la lésion lui indiquera
la conduito à tenir.

IV. — Dans les ruptures uréthrales, l’incision périnéale
doit être faite séance tenante, d’après les règles que nous
avons indiquées. Si la section de l’urèthre est nette et sans
trop de meurtrissures exposant au sphacèle, on suturera le
canal ; dans le cas contraire, on placera une sonde A demeure
et l’on suivra toujours les préceptes antiseptiques les plus
sévères.

— 71 —

V. — Enfin, dans les cas où la recherche du bout postérieur
de l’urèthre aura été infructueuse, on pourra avoir
recours au cathétérisme rétrograde, et l’on pratiquera la taille
hypogastrique, comme l’ont fait M. le professeur Tédenat et
M. te professeur agrégé Estor à Montpellier, ou la taille prérectale,
comme l’a fait dans un cas M. lo professeur Tédenat.
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-74 -

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(Lyon méd., 1885, p. 461-417).

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du canal de l’urèthre à l’origine de la portion membraneuse ;
mort 10 jours après l’accident. Observation et réflexions
(Gaz. hebd. d. se. méd. de Montpellier, 1881, p. 326 ; 338 ;
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de la vessie ; nrinémte ; autopsie (Lyon méd., 1875
p. 410-445).

Otorraor. — Observation de plaie pénétrante de la cavité pelvienne
par coup de feu, avee perforation de la vessie et du rectum ;
guérlson (France méd., Paris, 1873, p. 820).

GôLOtr. — Fracture du pubis ; lésion de la portion membraneuse de
-■ÎB —
l’urèthre, infiltration urineuse ; mort le 46* jour (Rec. de
mém. de méd. mil. Paris, 1861, p. 445-457).

JAUAIX. — Rupture de l’urèthre, infiltration urineuse ; fracture du
pubis ; mort le 8'jour (Gaz. des hop. Paris, 1859, p. 438).

CUABOCRAU. — Des ruptures de la vessie dans leurs rapports avec les
fractures du bassin (4*. Paris, 1878).

FAXO. — Fractures multiples du bassin ; rupture de la vessie ; péritonite
purulente consécutive, mort (Bull. Soc. an. de Paris,
1815, p. 113-121).

CAUVY. Rupture de l’urèthre consécutive à une dislocation de la symphyse
du pubis, rétention d’urine ; 6 ponctions hypogastriques,
accidents nrémiques, périnéotomie, guérison (Bull. et
mém. Soc. de chîr. de Paris, 1885 ; p. 356-358).

GALLOIS. — Observation de fracture du bassin et de rupture de l’urèthre
(Dauphiné méd., Orenoble, 1889, p. 2-4).

IIOFHOKL. — Fall von intra und extra-peritonealen traumatischen
Riss der Harnblase komplizirt mît Zerreisrechten Vordcrarmes ;
Laparotomie mit nachfotgenderBlasenaht ; volistandige
lïeilung(Wiener med. Presse, 1886, p. 1161).

WEBBR. — Btuch des horizontaten Astes des Schaambeines ; Roptur
der Blase ; Extravasation von Urin in die Bauchhohle fTod.
Akad. Hosp. d. Univers, de Oiessen, 1818, p. 37-43).

RIBWXOER. — Fractur der Sitzbeinsan der Uebergangsstelle in den
absteingenden Schambeinast, verbunden mit Zerreizung der
HarnrOhre und Urinverhaltung (Chir. clin, in Julius-Hosp.
su Wûrtsbourg, 1879, p. 66-58).

Vox LAKOBXBBCK.— Ueber einen Fall von Schussrerletzung der Blase,
des Mastdarms, des os Pubis und des Periton3um (Deutsche
mil. Arlzl. Ztsch., Berlin, 1872-1873, p. 482).
— Bine seitene Beobachtung von Verletzung der Harnblase (Berlin,
1873, p. 23).

ESTOR(D’ E.). —Du cathétérisme rétrograde de l’urèthre (Montpellier,
Coutet, lib., 1895).

DIBTZ (D’K.-II.). — Étude clinique et expérimentale sur lamlnre do
la vessie, après ta taille hypogastrique (Thèse de Paris,
1890).

Vm ;(LV). - De l’uréthrotomie externe, les indications et les soins
post-opératoires (Thèse de Montpellier, 1891).

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DOSSBFF (LV). — Contribution à l’étude des ruptures traumatiques de
l’urèthre et de leur traitemcnl(Thèse de Montpellier, 1892).
GOSSRLIX. — Encyclopédie internationale de chirurgie, vol. II et VU.
DUPLAV ET RKCLCS. — Traité de chirurgie, vol. VII.



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