Considérations sur les résultats de la paracentèse dans la pleurésie purulente, par le Dr Aristide Attimont,...
Attimont, Aristide
Lefrançois, 1869


ConsidérationsSUR LESRésultats de la paracenteseDANS LAPleuresie purulenteParis. A. PARENT, imprimeur do la Faculté do Médecine, rue Mr-le-Prmce, 31.Considerations
SUR LES RESULTAT !
DE LADANS LAPleuresie purulente.PARïesm Aristide ATTIMONT
'<NTEii^k ;,fîVvàj*CIiClNE ET EN CH1HUHGIE DES HÔPITAUX DE PAIUS.Paris
LEFRANÇOIS, LIBRAIRE-EDITEUR
BUE CASIMIB-DELAV1GNE, 9 ET iO, PLACE DE L’ODÉON1869
Considerations
SUR LES RÉSULTATS
DE LADANS LAPleuresie purulente.
La pleurésie est une des maladies les plus fréquentes de l’appareil
respiratoire ; aussi a-t-elle été de tout temps l’objet de
nombreux travaux, et son étude nosographique laisse-t-elle' aujourd’hui
peu de chose à désirer.

Mais, parmi les formes variées qu’elle présente, il en est une
qui sollicite au plus haut point l’attention du médecin par la
difficulté de son diagnostic et l’incertitude de son traitement :
c’est la pleurésie purulente.

Les épanchements purulents de la plèvre primitifs ou secondaires
sont loin d’être rares ; et leur guérison spontanée est un fait
exceptionel. Aussi, frappés des accidents qu’ils entraînent, la plupart
des médecins anciens et modernes ont cherché à les prévenir
par une intervention active. Ils ont observé que la guérison
spontanée s’opère, non par la résorption du pus, mais par l’ouverture
du foyer au dehors et l’évacuation du liquide qu’il renferme.
Imitant donc l’oeuvre de la nature, ils ont cherché à ouvriv
au pus un issue facile par une opération : celle de l’empyème.

Toutefois cette opération a été suivie souvent d’insuccès ; ce qui
lui a valu de tout temps des contradicteurs.

Nous n’exposerons pas ici les vicissitudes qu’a subies son histoire
: M. Sédillot (-1) et M. Trousseau (2) en ont donné un tableau
complet.

Nous nous bornerons à indiquer en quelques mots l’état actuc
du sujet.

« Je suis persuadé, avait dit Laënnec, que l’opération de l’empyème
deviendra beaucoup plus commune et plus utile, à mesure
(i) De l’Opération de Vempyèmc, 2e édition, 1841.
(2) Clinique de l’Hôtel-Dieu, 2" édition, 1865, tome I, page 619*
•1868. — Atti mon », 1
que l’usage de l’auscultation médiate se répandra. » (Loc. cit.,
tome II, page 219).

Cependant quelques années plus tard, la discussion soulevée à
l’Académie de médecine par le mémoire de Faure (1836) , ne fut
rien moins que décisive.

Le traitement de l’empyème avait donné en effet entre les
mains de Boyer, de Delpech, de Dupuytren, des résultats peu favorables,
grâce à la méthode opératoire inaugurée par ces chirurgiens,
celle des ponctions sucessives.

En 1841, M. Sédillot établit, à l’aide de nombreuses observations,
la supériorité de l’ancienne méthode sur celle de Boyer.

Mais déjà commençaient à se vulgariser les ingénieux procédés,
qui permettent de donner issue aux épanchements, sans crainte de
l’accès de l’air dans la cavité thoracique.

Pour la plupart des médecins, la présence de l’air était considérée
comme le point de départ des accidents consécutifs à l’opération.


De plus, l’application heureuse de cette découverte au traitement
des pleurésies séreuses (1843) , donna l’espoir de pouvoir
l’étendre à celui des épanchements purulents.

Trousseau, Aran, et ue nombreux médecins avec eux, traitèrent
dès lors tous les empyèmes par cette méthode, qui fit oublier de
nouveau 1'aueienne, remise en honneur par M. Sédillot.

Notre travail a eu pour but de réunir les observations de pleurésies
purulentes, traitées par chacune de ces deux méthodes.

Sans doute, les succès sont relativement peu communs, et toujours
on répétera, avec Chomel (loc. cit.)  que les revers sontpassés
sous silence.

Il suffit, ce nous semble, qu’un nombre considérable de guérisons
aient été obtenues, pour légitimer une étude minutieuse des
conditions qui ont présidé à cette heureuse issue.
:■■ Nous avons choisi la dénomination de paracentèse thoracique
comme titre de ce travail. Elle s’applique également bien en effet
à l’empyème proprement dit et aux simples ponctions.

L’évolution de la maladie modifiée par le traitement, nous a
servi de guide, ce qui nous a permis de traiter successivement des
résultats immédiats, puis des résultats consécutifs de la paracentèse.


Dans un troisième chapitre, nous avons étudié la fistule broncho-pleurale
et la phthisie pulmonaire, en tant que complications
de la pleurésie purulente.

— Nous omettons dans cette étude tout détail sur le manuel
opératoire, nous’ bornant à signaler les procédés qui semblent
remplir, de la manière la plus satisfaisante, les indications de la
méthode adoptée.

— 7 —
CHAPITRE PREMIER.
DES RÉSULTATS IMMÉDIATS DE L’ÉVACUATION DE L’ÉPANCHEMENT .
Il n’est plus permis aujourd’hui de dire avec Corvisart que
« l’opération dans le pyothorax procure même rarement un
soulagement éphémère, et qu’elle hâte dans tous les cas la mort
des malades » (1).

« Cette opération, disait Heister, est toujours très-dangereuse,
et il est à peine possible que les malades ne meurent pas pendant
qu’on l’exécute ou immédiatement après » (2).

Ces exagérations, oubliées aujourd’hui, n’en démontrent pas
moins l’utilité de recourir à l’observation pour déterminer la série
régulière des phénomènes qui suivent l’écoulement. Cette étude
importe d’autant plus qu’elle rend compte de la valeur et de la
fréquence des accidents attribués à l’opération même. La syncope,
l’inflammation et la fièvre consécutive méritent-elles réellement
de préoccuper le médecin ?

A ne considérer que le résultat habituel de l’opération, le
premier fait qui frappe l’attention, c’est la sédation immédiate
de tous lesaccidentsfonctionnels préexistants, aussitôt après l’issue
d’une quantité, même relativement minime, du liquide épanché.

D’une manière générale, deux conditions nécessitent l’intervention
active dans la pleurésie purulente : tantôt la suffocation
est imminente, tantôt une fièvre hectique, rebelle, se manifeste
avec des exacerbations et une marche qui rappelle celle de la
phthisie pulmonaire avancée ; et l’on sait combien la confusion
de ces deux maladies a été souvent commise.

Dans les deux cas, le calme suit rapidement l’opération, la
fièvre cède, la respiration devient libre et facile, jusqu’à la reproduction
du liquide, laquelle ramène les mêmes accidents.

C’est là un fait régulier, constant, dirions-nous, si nous en
exceptions les observations clans lesquelles, sous l’influence de
l’altération du pus, se sont déjà développés les accidents de
l’infection putride.
(1) Corvisart ; loc. cit., p. 39.(2) Sédillot ; loc. cit., p. 120.
Mieux qu’une appréciation générale, l’analyse des observations
suivantes suffira à montrer quels sont les résultats immédiats de
l’écoulement du pus. Nous les citons à titre d’exemples ; toutes
celles qui rendent compte des phénomènes immédiats parlent
dans le même sens.
Obs. Au vingt-quatrième jour d’un épanchement, Delpech
retire une livre et demie de pus. Ce jour là, la fièvre est bien
moindre, l’oppression cesse ainsi que la toux, le décubitus devient
indifférent, — sommeil. Les lèvres de la ponction, unies par du
diachylon, sont cicatrisées complètement le quatrième jour de
l’opération : l’oppression reparaît, fièvre un peu moins vive
qu’avant la ponction.

■ Une seconde ponction donne du pus sanguinolent en abondance ;
même résultat, même sédation de tous les accidents (1).
Obs. Un enfant de quatre ans et demi porte depuis plus d’un
mois un épanchement pleural du côté gauche. Il existe des
accidents d’asphyxie ; hecticité complète, j) ouls à 150, exacerbation
fébrile le soir, sueurs abondantes, dilatation notable du côté.

La ponction évacue quelques cuillerées seulement de pus ; le
liquide s’écoule en bavant après l’issue de la canule ; la poitrine
se vide encore la nuit. Le lendemain matin, le bien-être est
sensible ; ni dyspnée, ni cyanose, ni fièvre, le côté est visiblement
diminué (2).
Obs. 32 ans, la thoracentèse donne deux litres de pus. La nuit
qui suit : toux, oppression, agitation.

L’appareil se défait et laisse écouler une grande quantité de
liquide ; calme, sommeil.

Le lendemain, amélioration : la respiration est libre, le pouls
moins fréquent, régulier, plus développé.

Le surlendemain, la plaie est fermée ; même état que la veille.

Le quatrième jour, seconde opération sur une tumeur qui s’est
développée au-dessus de la ponction. Mêmes conséquences (3).

Dans le cas de Delpech et dans ce dernier, une période de bienêtre
succède à la ponction ; cet état dure pendant quatre jours,
époque où le pus a dilaté de nouveau la cavité pleurale, retenu
(1) Delpech, loc. cit.(2) AIiUToltc ; Union mèd., u° M, 18o2, p. 181.(3) Massiani ; loc. cit.
qu’il est par l’occlusion de la plaie. Dès lors les accidents fébriles
et asphyxiques reparaissent, jusqu’au moment où une nouvelle
ponction vient rendre la circulation -et la respiration à leur type
normal.

Il est rare , nous le verrons, que la sédation des accidents se
prolonge après le quinzième jour de l’opération, suivie de cicatrisation
de l’ouverture.
Obs. Un homme de 2o à 30 ans est atteint, depuis plusieurs
semaines, d’une pleurésie droite. La respiration est courte, saccadée ;
le pouls petit, déprimé, très-fréquent, la face bouffie, les
lèvres cyanosées ; maigreur extrême, faiblesse excessive ; aucun
mouvement ne lui est possible ; espaces intercostaux soulevés,
très élargis.

Ponction : trois litres de pus assez mal lié, grumeleux. Quintes
de toux à la suite, pendant plus d’une demi-heure. Sonde élastique
laissée à demeure et bouchée.

Quelques heures après, bien-être marqué ; la journée et la
nuit sont très-bonnes relativement aux précédentes ; les phénomènes
généraux s’amendent sensiblement.

Le lendemain matin, le lit est inondé de pus échappé entre la
sonde et la plaie.

Pendant quatre jours, tout va bien ; l’écoulement du pus s’est
fait sans difficulté ; mais alors il y a arrêt complet de l’écoulement ;
la fièvre reparaît, le malade est moins bien.

La sonde obstruée est débouchée ; on commence à faire des injections
 ; pas d’accidents à partir de ce moment (1).
Obs. Au septième mois d’une pleurésie, le malade est pris
de suffocation : orthopnée, insomnie, face bouffie, terreuse ;
l’appétit est conservé. Une tumeur fluctuante se montre sous les
fausses côtes.

On pratique l’empyème en passant une sonde avec une aiguille
à séton : issuede sept livres de sérosité inodore, semblable à du
petit-lait.

Le soulagement est très-marqué, respiration facile ; le malade
se couche sur le côté sain. Le soir, la canule laissée à demeure est
ouverte ; quatre livres de liquide.
^1) Boinet ; loc. cit.
— 10 —
La nuit est tranquille, une quinte seulement.,. (1).
Obs … Reybard retire par la ponction quatre litres de liquide
trouble, semblable à du petit-lait, chez un jeune homme de 17 ans,
malade depuis deux mois et demi.

Pour vicier complètement la plèvre, il fait incliner le malade
du côté de l’épanchement.

Un bien-être considérable succède à l’oppression et aux accidents
de l’asphyxie ; les forces se raniment pendant l’opération.
Sommeil de cinq à six heures la nuit ; transpiration légère. 11 ne
reste que la toux, qui cède au bout de deux ou trois jours… (2).

Cette observation contient un détail que l’on retrouve clans un
certain nombre d’autres, et qui soulève une question controversée
par les auteurs : nous voulons parler de l’effort tenté pour évacuer
la totalité ou au moins la plus grande partie de l’épanchement.


Préoccupés de l’idée de la syncope, des médecins ont formulé
le précepte de ne donner issue qu’à une portion du liquide. « Ceux
qui ont de l’eau ou du pus dans la poitrine succombent lorsque
l’on évacue à la fois tout le liquide par l’incision ou par le
feu (3). »

Skoda insiste fortement sur ce précepte ; il recommande en
outre de ne laisser écouler le liquide que lentement et avec beaucoup
de prudence. « Il faut éviter que la compression du coeur et
des gros vaisseaux ne cesse brusquement et que les conditions
mécaniques de la circulation ne soient ainsi trop rapidement modifiées.
De plus, l’activité circulatoire qui se produit aussitôt
l’afflux de sang dans les alvéoles, suffit à produire une congestion,
et môme une pneumonie ; enfin, si les fausses membranes
qui recouvrent le poumon sont encore peu résistantes,
elles se rompent par places, l’exsudat s’infiltre de sang, et il peut
en résulter une nouvelle pleurésie. »

M. Sédillot se montre partisan de la même opinion (4).

Nous venons de voir la pratique de Reybard, qui est complètement
en opposition avec les conclusions précédentes. Dans ses
(1) Yalleix ; Arch. gèn., 1839 ; 3e série, t. V, p. 80.(2) Reybard ; loc. cit.(3) Hippoe. ; liv.vi, n° 27. AphorUmes.(4) Sédillot ; loc. cit., p. 143.— 11 —
leçons sur la thoracentèse, M. Moutard-Martin recommande
également d’enlever la plus grande quantité possible du liquide
purulent (1).

En résumé, deux questions se posent ici, d’une part celle de la
syncope, d’autre part celle de l’utilité de l’évacuation totale du
liquide comparativement aux dangers que peut présenter cette
manière d’agir.

Disons tout d’abord que nous n’avons rencontré dans nos
observations aucun cas où la syncope ait joué un rôle important ;
elle est signalée clans un très-petit nombre d’entre elles, mais
sans jamais a.voir entraîné de suites fâcheuses, et rien n’indique
que la déplétion subite de la poitrine en ait été la seule cause.
On sait qu’il n’en est pas de même dans les épanchements séreux,
surtout récents. Le déplissement pulmonaire se produit alors librement,
sans entraves et sans subir de ralentissement de la part
des fausses membranes. — C’est pour obvier à cette syncope et
aux accès de toux si communs et quelquefois très-pénibles, qui accompagnent
l’écoulement du liquide, que mon excellent maître
M. Blachez a proposé de substituer au trocart ordinaire un trocart
capillaire (2). Cette simple modification met complètement à
l’abri de ces complications, et serait applicable aux épanchements
purulents récents, qui laissent espérer que le poumon est encore
dilatable.'— C’est ici le lieu de rappeler un principe d’une grande
importance pratique : celui de toujours attaquer une pleurésie
avec la pensée qu’elle est séreuse. L’oubli de cette pratique a
amené de fâcheuses méprises, témoin l’incision que pratiqua
M. Trousseau clans un épanchement complètement séreux. —
Rien n’est plus difficile en effet que le diagnostic de la nature du
liquide, avant l’opération.

Quant à l’utilité de l’évacuation totale du pus, l’observation
et le raisonnement sont d’accord pour démontrer que ce n’est là
qu’une question accessoire. Dans les cas où les injections
lancées en abondance dans la cavité pseudo-pleurale ont lavé
ses parois et enlevé tout le liquide, aucune des craintes manifestées
par Skoda ne s’est réalisée, et il est permis d’avancer
(1) Moutard-Martin ; loc. cit., p. 17.(2) Blachez ; Bull, de la Soc. mèd. des hôpitaux, octobre 1868.
— 12 —

qu’en ce qui concerne les épanchements purulents, ces idées théoriques
ne sont pas vérifiées par les faits.

■ Plus tard, en pénétrant clans l’étude de nos observations, nous
verrons que l’essentiel n’est point de vider la cavité pleurale
d’une manière complète, mais bien de pourvoir à l’issue libre du
pus, dès qu’il se forme de nouveau.

Cherchât-on du reste par toutes sortes de moyens cette vacuité
absolue du kyste, il semble difficile que le but puisse être
réalisé.

La reproduction du liquide ne se fait pas attendre, comme le
prouve son abondance aux premiers pansements qui suivent
l’opération. Souvent le pus se fait jour par la plaie directement,
si elle a été fermée, sinon, entre la plaie et la canule ou le tube.
C’est là un des dangers [immédiats de l’ouverture thoracique :
il n’est pas rare, en effet, d’observer l’infiltration du pus sous
les téguments, et même à distance ; des fusées purulentes étendues
en ont été parfois la suite (1).

Quelquefois aussi de l’emphysème a été observé au niveau de
la plaie, sans dépasser d’ailleurs de beaucoup ses limites.

Si, dans quelques cas, les choses se présentent avec une apparence
différente au début, très-ordinairement c’est dans un écoulement
insuffisant du liquide qu’il importe d’en chercher la cause,
soit que l’on ait affaire à une pleurésie aréolaire, soit que des flocons
pseudo-membraneux soient venus \obturer [l’ouverture, soit
enfin que la crainte ou l’imminence d’une syncope aient conduit
le médecin à arrêter lui-même l’écoulement. C’est ainsi que, dans
le cas suivant, l’évacuation ne produisit] les résultats qu’en se
complétant.

< Ofo…l3ans et demi, l’épanchement date de deux mois…
Le poinçon retiré, le pus sort en arcade, une menace de syncope
force à arrêter l’écoulement. La journée et la nuit de l’opération,
l’enfant se plaint de douleurs vers la plaie ; il éprouve du reste
le même état de faiblesse qu’avant l’opération, bien qu’il soit
sorti, la veille, au moins une pinte de pus.

Au pansement du lendemain, sortie, « avec une force étonnante,
 » de plus de deux pintes de matière purulente. L’air pénètre
facilement, le lit est inondé de liquide pendant vingt-quatre
heures encore.
vl)  Laca/.o-Dulliievs.
— 13 —

L’enfant éprouve alors un soulagement marqué ; le ventre qui
était dur et saillant s’est affaissé, et la saillie formée par les vraies
côtes ne se laisse plus apercevoir.

Loin d’être affaibli, le malade paraît avoir recouvré ses forces ;
son pouls prend du développement et de la souplesse, le sommeil
a lieu avec une tranquillité inconnue depuis longtemps ; le décubitus
est devenu indifférent, l’appétit renaît (1).

Signalons en passant la tension énorme qu’annonce ce jet
énergique du liquide au moment de l’ouverture.

Nous n’ajouterons pas de nouvelles preuves aux précédentes :
c’est un fait bien établi que l’absence de réaction phlegmasique
est la règle, dans les premiers jours qui suivent l’opération.

Il est juste cependant de signaler l’influence des injections irritantes
faites à la suite de l’opération. Elles développent habituellement
des phénomènes fébriles et inflammatoires, nullement
imputables aux suites naturelles de l’ouverture de l’épanchement
purulent. L’intensité de cette réaction dépend surtout, nous le
verrons plus loin, de la durée d’action de l’injection sur les parois
du kyste. Dans les épanchements traités par M. Aran, la teinture
d’iode était laissée dans la poitrine. Ce médecin l’employait de
plus assez concentrée (près de moitié du liquide)  : il se produit
dans ces conditions une véritable action caustique sur une vaste
surface suppurante, et en même temps une légère intoxication
iodique. .

En dehors de cette cause, les quelques exceptions qu’on a rapportées
se rencontrent aussi bien dans les cas où l’occlusion a été
faite que clans ceux où elle a été négligée. Elles tiennent à un
début d’infection putride, souvent antérieure à l’opération.
Obs. Un homme de -40 ans qui, cinq mois avant, avait subi la
thoracentèse pour un épanchement aigu séreux, rentre chez
M.Malic.e,avecun nouvel épanchement qui s’accompagne de fièvre,
de sueurs abondantes, d’amaigrissement et teinte subictérique.

La ponction donne issue après de. 2 litres de pus verdàtre,mal lié.
Lavage à l’eau tiède. Le soir, emphysème tout autour de la ponction
et dans toute la paroi postérieure delà poitrine ; pouls à 140,
large, fort, vibrant, frissons répétés, pommettes rouges, réaction
vive.
(1) Fi'éleau ; loc. cit.
— 14 —

Le'lendemain,L a réaction fébrile diminue ; l’emphysème disparaît
au thorax, mais envahit le cou.

Le quatrième jour, le liquide était reproduit ; la fièvre reparait,


Trois semaines après cette ponction, une seconde donne issue
à plusieurs verres de liquide purulent, épais, comme mélicérique,
répandant une odeur infecte. Sonde à demeure ; toniques. — Le
lendemain, la dyspnée était prononcée.

Lesjours suivants, la fièvre persiste et devient très-intense, surtout
vers le soir ; le pus répand une odeur d’oeufs pourris (1).

Dans un cas du même genre, rapporté par Reybard, les accidents
toxiques de l’infection putride étaient déjà assez avancés,
quand fut faite l’opération (2) ,
Obs. Il s’agit d’un homme de 40 ans, atteint d’une pleurésie
traumatique.

L’épanchement ouvert, au lieu d’élection, donna 2 litres et demi
de sang corrompu, extrêmement fétide, couleur lie de vin épais,
mêlé à quelques bulles de gaz. — Injection d’eau tiède ; canule à
demeure.

Aucun changement ne se produisit, la fièvre même augmenta ;
le lendemain, très-grande prostration.

Le troisième jour, mêmes symptômes : la toux est plus fréquente.
Pendant tout ce temps le malade délire.

Ces accidents continuent jusqu’au sixième jour, puis le délire
cosse, l’état général est moins mauvais, la fièvre tombe du
huitième au dixième jour. Dès ce moment, le pus s’échappe facilement
et la convalescence commence.

Un fait analogue, où les accidents furent cependant et moins accusés
et moins prolongés à la suite de l’empyème, est rapporté
parValcntin ; il s’agissait également d’une pleurésie traumatique.

Il serait injuste de mettre sur le compte de l’opération des phénomènes
consécutifs qui appartiennent à une complication. Dans
les cas cités, déjà les accidents de l’infection putride existaient, ou
bien de l’air pénétra dans la cavité et contribua, par son contact
avec une collection purulente non renouvelée, à produire cette
complication.
(1) Lagrange ; Th., loc cit..(2) Reybard ; Gaz. méd., 23 janvier 1841.
— 15 —

L’époque récente de la maladie modifie-t-elle les suites immédiates
de la paracentèse ?

C’est un précepte donné par tous les auteurs d’attendre pour
opérer cpie la période aiguë soit passée, sauf urgence.

La période de sédation, c’est-à-dire l’intervalle plus ou moins
prolongé qui sépare les accidents de la sécrétion du liquide de ceux
qui vont résulter de la présence du pus, constitue le moment le
plus favorable pour agir.

Malheureusement, le diagnostic de la purulence à ce moment
est extrêmement difficile, aucun ensemble de symptômes ne permet
de l’affirmer ; on peut avancer qu’il n’est possible qu’à l’aide
d’une ponction exploratrice. Deux considérations cependant devront
laisser soupçonner la nature purulente de l’épanchement :
d’une part, l’absence de résorption chez un malade jeune ; et d’autre
part, l’étiologie de la pleurésie.On sait en effet combien fréquentes
sont les pleurésies purulentes causées par les fièvres éruptives,
les fièvres graves et l’état puerpéral.

Les cas ne sont pas rares cependant où la thoracentèse a dû
être pratiquée d’urgence pour des épanchements de date récente.
Le plus souvent alors, le liquide est séreux, tout au plus présentet-ildans
certains cas une teinte louche, opalescente. Cette circonstance,--M.
Moutard-Martin a insisté sur ce point,—ne doit pas
en imposer et faire à imputer à la thoracentèse l’état purulent
du liquide que vont donner de nouvelles ponctions : ce n’est pas
une transformation de l’épanchement qui a eu lieu dans ces cas ;
l’évolution de la maladie était seulement incomplète à la première
ponction, et s’est achevée dans l’intervalle qui la sépare de
la seconde.

Suivant certains auteurs, il n’y a pas, à proprement parler, de
pleurésie purulente d’emblée.

« Les cellules du pus naissent aux dépens des éléments de la
plèvre (cellules épithéliales et conjonctives) , et malgré la rapidité
fabuleuse de leur développement, il doit se passer quelque temps
(six à huit jours) , avant que la cavité pleurale soit remplie de
pus franc, tandis qu’un épanchement séreux a besoin de beaucoup
moins de temps pour se produire.

« On peut donc admettre que jamais l’exsudat pleurétique n’est
franchement purulent d’emblée ; mais que peu à peu les éléments
celluleux qui s’y adjoignent lui donnent une teinte louche, puis

opaline, puis lactescente ; que sa consistance en est augmentée,
et qu’ainsi se forme l’empyème.

« Néanmoins cette modification complète n’est pas constante ;
la transsudation liquide séro-fibrineuse peut augmenter en proportion
suffisante pour que, malgré l’adjonction de cellules de
pus, le liquide ne présente pendant un temps fort long aucune
modification (1). »

L’épanchement après l’opération peut se reproduire surtout
dans ces cas de pleurésie récente, avec une rapidité excessive ; son
abondance a même pu entraîner des accidents immédiats mortels
d’asphyxie. (Lacaze-Duthiers, Blumenthal, page 84.) 

Dans le cas de Malle (2) la mort survint la nuit de l’opération ;
il y avait 6 litres de liquide nouvellement épanché.

Un fait analogue de mort dans les vingt-quatre heures, par reproduction
rapide et excessive de l’épanchement, est cité clans la
thèse de M. Verliac (3).

Les pleurésies purulentes, dans lesquelles ce danger est à
redouter, sont celles où le kyste pseudo-pleural est encore
dépourvu de résistance. Il n’offre pas alors, comme il offrira
■plus tard, une force suffisante pour limiter la pression du liquide
sur les organes voisins ; en outre, la sécrétion est plus active,
alors que l’organisation des parois, incomplète encore, est en
voie de s’opérer. Il résulte qu’une pleurésie encore récente exposera
plus à cet accident qu’une pleurésie ancienne, et cela
d’autant plus que les accidents phlegmasiques existeront encore à
un haut degré, lors delà ponction.

En résumé, il ressort de notre étude, que la crainte d’accidents
graves, à la suite de l’opération, n’est pas justifiée par les faits.
De là découle cette conclusion importante : le médecin doit toujours
avoir recours à l’opération, si elle semble susceptible
d’apporter même un simple soulagement au malade.
(1) Th. Billroth ; art. Thoracentèse, p. 149-159 ; 3e vol., 2e partie, lre liv.,1865,
Nous devons la traduction de ce passage a notre excellent collègue et ami,
M. Berger. ;2) Malle ; Bull. del’Acad. roy. de méd., p. 415, 15 mars 1837.(3) Verliac ; loc. cit., p. 100.
CHAPITRE IL
DES RÉSULTATS CONSÉCUTIFS DE L’ÉVACUATION
DU PUS.
Nous avons déjà remarqué que, pai'mi les médecins, les uns
cherchaient l’occlusion de la plaie faite à la poitrine, les autres la
maintenaient béante, avec libre écoulement du pus.

Les résultats de ces deux modes de traitement sont assez différents
pour mériter d’être étudiés séparément, en deux articles.

ARTICLE Ier.
Résultais consécutifs des 'ponctions simples et des ponctions successives.

Il existe un nombre de cas, très-limité du teste, où une seule
ponction a pu suffire à la guérison ; et même quelques médecins
se sont bornés méthodiquement à une ponction simple et
unique, recherchant ainsi une oblitération rapide, très-exceptionnelle
en réalité. Enfin, et ce fait est plus fréquent, il arrive
qu’à la suite d’une seule ponction, il s’établit une fistule d’emblée
 ; ou bien la plaie se referme, et à la place même qu’elle
occupe, ou aux environs de la cicatrice, se forme une tumeur
qui s’ouvre spontanément et donne également lieu à un trajet
fistuleux ; sinon, de nouvelles ponctions sont nécessaires.

Quoi qu’il en soit, le but essentiel de la méthode est de favoriser
la diminution graduelle de la cavité purulente, tout en permettant
au liquide épanché de se modifier, de devenir de plus
en plus séreux, de moins en moins purulent.

« Si, après une première ponction, dit M. Moutard-Martin (1) ,
vous retirez la canule, en abandonnant la cavité à elle-même,
y -• ;-'■'. ' ■' , '■.(1) Loc. cit., p. 8. j" .'-'.. ! ..,:'. :' -,— 18 —
souvent celle-ci se rétrécit, il se fait des adhérences, l’épanchement
qui se reproduit est moins considérable que le premier.
La seconde ponction donne des résultats analogues, et ainsi de
suite.

Enfin, il s’établit une fistule sinueuse permettant bien la sortie
du pus, mais s’opposant à l’entrée de l’air, et, après un temps
plus ou moins long, la guérison peut s’opérer…

L’empyème, lui, met au contact de l’air une surface assez considérable
et suppurante ; il s’ensuit des phénomènes de putridité,
d’altération du pus, la fétidité se manifeste au bout de quelques
jours, malgré les injections détersives, et, le plus souvent, la terminaison
est funeste. »

Ainsi comprise, cette doctrine devait faire oublier l’empyème !
les résultats que la canule de Reybard avait procurés dans les
épanchements séreux, portaient tout naturellement à généraliser
son emploi à tous les épanchements de la poitrine.

C’est aujourd’hui la méthode la plus suivie pour les épanchements
purulents. Trousseau, Aran, Legroux, Landouzy, M. Moutard-Martin,
l’ont acceptée et développée (1). M. Siredey, plus
récemment, dans un remarquable travail, s’en montre aussi partisan
(2).

« La thoracentèse, dit M. Siredey, doit seule être faite, à cause
de l’entrée de l’air ; ici, en effet, elle est plus à redouter que jamais
 ; car elle peut convertir un épanchement purulent simple
en épanchement putride. »

Cette seule considération suffirait donc à exclure l’empyème ?

« Par des ponctions successives, on arrivera peut-être à diminuer
la purulence et à transformer l’épanchement en épanchement
séreux. »

L’observation justifie-t-elle ces propositions ? Quels résultats a
donnés cette méthode ?

Si la plaie est fermée et reste telle, il peut se produire des
effets différents, susceptibles de se diviser en trois catégories i
(1) Lire le rapport de M. Marrotte, à la Soc. méd. des hôp. Bull, de cette
Société et Arch,, 1854, t. I, p. 451.(2) Arch. gén. de méd., 1864, t. II, p. 276
— 19 —
A. La guérison en est la conséquence rapide. B. De nouvelles
éliminations de pus vont devenir nécessaires. C. Il persiste une
fistule.
A. La guérison suit rapidement la ponction.
Nous avons recueilli seulement quelques exemples de cette
heureuse terminaison dans les nombreuses observations que
nous avons mises à contribution.
Obs. Le malade de M. Aran avait 24 ans, et, circonstance
remarquable, la pleurésie datait de quinze à dix-huit mois. Elle
était survenue au déclin d’une scarlatine.

La thoracenthèse donna deux litres de pus bien lié, et fut suivie
d’une injection iodée, qu’on laissa entièrement dans la cavité.
L’opération fut rendue douloureuse par des quintes de toux
répétées.

A la suite, quelques symptômes d’iodisme. Immédiatement
après l’opération, le coeur revient à sa place, le foie et la rate de
même ; la respiration s’entend partout du côté malade, mais faible
et mêlée à des râles crépitants.

Le soir, il y eut un peu de frisson avec moiteur ; la nuit fut
bonne.

Le lendemain, le pouls est large, la face animée, appétit ; respiration
parfaitement libre. '

Pas de reproduction du liquide. Guérison radicale, avec rétraction
très-notable de ce côté de la poitrine (1).

Deux cas de cette heureuse et rapide terminaison sont rapportés
par M. Marcowitz. Dans le premier, c’est un sujet de 30 ans dont
l’épanchement, situé à droite, remontait à vingt jours.

La thoracentèse fait écouler deux litres de sérosité purulente i
La guérison était complète quinze jours après (2).

Le second cas a trait à une pleurésie survenue chez un enfant de
de 4 ans et demi. L’épanchement date de deux mois et siège à
droite.
(1) Aran ; Bull, de lu vp., 1853.(2) Marcowitz ; locciï,. obs. 15.— 20 —
La thoracentèse donne un litre de pus. Les jours suivants, l’épanchement
parut augmenter, puis il y eut résorption rapide, la
guérison se maintint.

L’observation suivante montre la guérison obtenue après deux
ponctions (1).
Obs. M. Matice pratique la thoracentèse chez un pleurétique,
malade depuis 4 mois : issue d’un verre de pus verdâtre.Un mois
plus tard, la reproduction du liquide exige une seconde thoracentèse.
Injection d’eau tiède clans la cavité pleurale.

« Un peu de liquide se reproduisit, mais l’amélioration fut
rapide. »

Plus d’un an après, ce malade ne conserve qu’un rétrécis- .
sèment du côté gauche ; le murmure respiratoire s’y entend bien
malgré une résonnance thoracique un peu moindre que de l’autre
côté (2).

A ces cas, nous en ajouterons un tout récent, encore inédit,
qui appartient à M. Marrotte : la guérison survint aussi après
une seule ponction.

Ces faits, les seuls que nous connaissions, rappellent les beaux
résultats obtenus clans les épanchements séreux ; leur rareté même
indique qu’on ne saurait cependant fonder sur cette base d’observation
une méthode thérapeutique générale, surtout quand on
se reporte aux faits sans nombre où les choses se sont passées
tout autrement.

Il est à remarquer au surplus, que dans plusieurs de ces cas,
l’épanchement était séro-purulent, et, que, sauf le fait de M. Aran,
les plourésies étaient de date assez récente.

Une autre considération fournie par l’ensemble de ces quelques
faits, c’est que, à part un seul, où la thoracentèse fut
faite deux fois, tous les autres guérirent après une ponction
unique.

M. Beau, dans ses cliniques, avançait qu’une collection purulente,
qui avait récidivé après une première thoracentèse, récidivait
fatalement après une seconde. Cette opinion, on le voit,
se rapprochait beaucoup de la vérité.
(1) Marcowitz ; loc. cit.,obs. 18. ;2) De Manny ; Thèse de Paris, 1867, p. 75.
— 21 —

B. — DE NOUVELLES ÉLIMINATIONS DE PUS DEVIENNENT
NÉCESSAIRES.

A côté de ces résultats exceptionnels, obtenus par une seule
ponction, quelles sont les conséquences ordinaires des ponctions
suivies d’occlusion de la plaie ?

Les guérisons sans fistule doivent être rares, puisque nous
n’en avons pu découvrir qu’un seul exemple (1).
Obs. La maladie datait d’un an, le sujet était âgé de 34 ans. Les
six premières thoracentèses donnèrent issue à du liquide séreux,
puis il devint purulent. La guérison fut obtenue après quinze
ponctions, faites dans l’espace d’un an au moins. Six mois après
la dernière ponction, le résultat s’était maintenu.

Très-habituellement, l’épanchement se reproduit indéfiniment.

Le soulagement du premier moment est plus ou moins durable ;
il oscille clans des limites assez étendues. On peut, sans être taxé
d’exagération, fixer son maximum de durée à quinze jours, a
part quelques cas dont nous parlerons. En revanche assez souvent
au bout de trente-six heures, vingt-quatre heures, parfois moins
encore, l’amélioration est déjà compromise. S’il fallait indiquer
la moyenne la plus commune, il serait permis d’avancer que, le
quatrième jour, l’oppression et les accidents fébriles reparaissent.

Ce tait n’a certes rien de surprenant, si l’on réfléchit, d’un côté,
au vide thoracique qui, dans la plupart des cas, ne peut se combler,
puisque le poumon refoulé reste fixé parles fausses membranes,
et que les parois résistent de tout côté ; si l’on considère, d’autre
part, l’afflux du sang qui. doit produire une sécrétion abondante
à la surface des parois.

Pour mettre plus d’ordre dans cette étude, nous allons séparer
des autres les cas où la ponction n’a été faite qu’une fois, deux au
plus, le médecin ayant laissé ensuite la maladie suivre sa marche
naturelle, assez souvent par l’obstination du malade à refuser
une nouvelle opération.
(1) Hughes ; Arch., 1848, t. III, p. 479.
1868. — Attimont.Obs, Sur un enfant de 2 ans et demi, chez lequel l’asphyxie est
imminente, il sort par la canule 420 grammes de liquide séropurulent.
Dix minutes après, l’amélioration est sensible, l’anxiété
et la suffocation ont cessé (50 respir. ; 132 puis. ;) 

Pendant quatre jours, le mieux continue, les respirations tombent
à 44 par minute, le pouls à 120 ; l’état général est satisfaisant.


Le sixième jour, mauvaise humeur, agitation, respiration plus
anxieuse, la matité a remonté.

Mort le neuvième jour de l’opération. L’autopsie montre 300 gr.
de liquide clans la plèvre (1).
Obs. Une femme de 23 ans, chez laquelle une pleurésie puerpérale
était devenue chronique, présente des accidents de suffocation
: oppression très-vive, pouls filiforme, côté gauche de la
poitrine infiltré, etc.

La ponction donne un pus épais, visqueux, verdàtre, d’une
grande fétidité : soulagement à la suite.

La suffocation se montre de nouveau quelques jours après, et
nécessite une seconde ponction, faite avec les mêmes résultats.
Un mois après, mort dans le marasme le plus complet.
A l’autopsie, la cavité pleurale gauche est remplie de pus épais ;
on ne trouve nulle part de tubercules (2).

Cette observation nous fournit l’occasion d’insister sur deux
points. Le pus était fétide avant que l’on put en accuser l’influence
de l’air. Ce phénomène qui n’est pas rare dans les collections pleurales
purulentes non ouvertes, et sans fistule bronchique, relève
de la pathologie générale des abcès placés au voisinage des organes
contenant des fluides gazeux, des organes respiratoires et abdominaux.
Aussi le voit-on se produire clans des collections purulentes
des parois de la poitrine sans relation avec la plèvre, comme nous
avons pu l’observer dernièrement encore clans le service de notre
honoré maître, M. le professeur Laugier. Ce fait est important en
clinique, et spécialement dans le cas qui nous occupe. M. Le(I) 
Archambault ; Arch., 1853, t. II, p. 102.
\2) Cruveilhier ; loc. cit.— 23 —
plat (1) a réuni un certain nombre- d’observations où des collections
de pus se sont formées dans les parois- thoraciques pendant
le cours de la pleurésie, sans communication avec la plèvre. Depuis
longtemps M. Cruveilliier et d’autres avaient signalé ce fait,
et l’on conçoit la possibilité d’une erreur, surtout si la fétidité du
liquide vient encore appuyer l’idée d’une communication avec la
plèvre.

Cette altération du pus d’emblée en quelque sorte, est bien
moins commune cependant qu’à la suite d’une première ponction,
même pratiquée avec tous les soins possibles pour empêcher la pénétration
de l’air.

Une autre remarque à propos de cette dernière observation :
il n’y avait pas de tubercules. La question des tubercules dans
la pleurésie purulente est assez importante pour que nous la traitions
d’une façon spéciale clans le cours de cette étude : nous y
reviendrons plus bas. Disons par anticipation que leur fréquence
comme cause ou complication de cette maladie, parait avoir été
exagérée.

A cepropos, il nous a paru ressortir de nos observations un fait
clinique assez général pour fixer l’attention : c’estla conservation
de l’appétit, même dans les dernières périodes de la maladie. Cela
n’a rien de surprenant puisque, une fois la poussée inflammatoire
du début passée, la maladie est devenue purement locale.M. Barthez
insiste sur ce point à propos du diagnostic, souvent indécis,
de la phthisiè pulmonaire et de la pleurésie purulente, à la période
d’hecticité. Dans la phthisiè, dit cet éminent clinicien, on
voit les petits malades engloutir des quantités considérables d’aliments,
sans que l’état général se modifie, et alors même qu’il
n’existe pas de diarrhée. Il n’en est pas de même dans la pleurésie
purulente : le malade se soutient mieux, l’assimilation n’est plus
en pure perte et l’amaigrissement, s’il n’y a pas de complications,
ne fait pas des progrès très-rapides (2).

Il est facile de se rendre compte de l’importance de cette donnée,
quand on songe à l’énorme spoliation de matériaux nutritifs
(i) Leplat ; Arch.
(2)  Verliac ; loc. cit., p. 80-— 24 —
que la suppuration prolongée répétée va faire subir à l’économie
déjà affaiblie et détériorée.

Après ces réflexions qui nous ont été inspirées par les observations
citées plus haut, nous allons poursuivre l’étude des phénomènes
consécutifs aux ponctions. Voici l’analyse de quelques
autres observations dans lesquelles nous puiserons de nouveaux
enseignements :
Obs. Un enfant de 4 ans et demi, un mois et demi environ après
le début de l’épanchement, subit la thoracentèse ; un flot de pus
verdàtre, épais, inodore, s’écoule par la canule.

Le soulagement fut de courte durée, le malade succomba dix
jours après^

A l’autopsie, toute la cavité de la plèvre est remplie de pus mêlé
à des fausses membranes. Le poumon est réduit à une lame
mince, etc. (1).
Obs. A la suite d’une scarlatine,compliquée d’anasarque, survient
une pleurésie, à gauche.

En quelques jours, orthopnée, face cyanosée, livide, infiltration
oedémateuse de la paroi thoracique, extrémités refroidies, parole
entrecoupée, pouls petit et rapide, coeur à droite du sternum, dilatation
du côté, diarrhée, etc.

La thoracentèse donne 1 litre de pus, le coeur revient en place.

Amélioration, l’oedème général diminue avec les autres symptômes.


Au bout de quelques jours, le coeur est sur la ligne médiane,
l’affaiblissement augmente, « bien que l’appétit soit revenu » ; la
diarrhée est abondante.

Mort le treizième jour de la thoracentèse. A l’autopsie, toute
la plèvre est remplie de pus ; tubercules ( ?) clans les ganglions
bronchiques seulement (2).

N’est-il pas logique d’attribuer à la seule présence du pus des
accidents qui disparaissent après soir évacuation, et reviennent
si manifestement avec la reproduction de l’accumulation purulente
 ?
(1) Marcowitz, p. 42.(2)  Trousseau ; Clin., t. I, 2« édit., p. 64S.
— 25 —
Obs. Au onzième jcmr de l’accouchement, une femme contracte
une pleurésie à gauche.

La ponction devient bientôt urgente, au neuvième jour du début
des accidents.

On retire un liquide louche « ressemblant à du bouillon épais
et trouble. » Quelques jours se passent, l’épanchement se reproduit.


Deux semaines environ après la ponction, elle se rouvre, en
donnant issue aune grande quantité de pus fétide. Mort rapide.

La cavité pleurale est trouvée remplie de gaz et de pus fétide,
il existait de plus une pleurésie interlobaire (1).

Ici encore on voit la fétidité du pus et les accidents de la fièvre
putride suivre une ponction, faite avec la canule à baudruche,
sans nulle pénétration de l’air pendant l’opération.

L’expulsion spontanée du liquide observée dans le cas précédent,
à la période ultime, quelques heures avant la mort, se
rencontre dans plusieurs autres traités par les mêmes moyens.

Le mémoire de Paure contient sept cas, où la pleurésie fut
ainsi traitée ; il y eut six morts, et le seul qui guérit se compli
qua d’une fistule, ressource providentielle dans ces circonstances.


Les faits de même nature abondent du reste dans les auteurs ;
tous ont produit les mêmes conséquences, nous croyons donc superflu
de multiplier ici les citations (2).

Aujourd’hui, cette manière ^d’agir n’est plus acceptée ; et le
médecin recourt à de nouvelles ponctions toutes les fois que les
accidents le réclament d’urgence.

Nous ne citerons ici que deux faits. La suite de cette élude
devant nous en montrer un grand nombre d’analogues.
Obs. Après un accouchement laborieux, une femme de 2b ans
(i) Trousseau ; loc. cit., p. 647.(1) Lire sur ce sujet :Bégin ; Dictiorm. en 30 vol., art., Empxjème. Obs. de Piogey, thèse LaoazeDuthiers,
p. k\. Lacaze-Duthiers ; loc. cit., p. 07. Brotherston ; Arch., 1853,
t. II, p. 331. Vignes ; loc. cit., p. 49. Meunier ; Thèse de Paris, 1801, p. 86.— 26 —
est atteinte d’un épanchement purulent, à droite, le huitième
jour.

Première ponction (-J500 grammes de sérosité trouble).

Soulagement immédiat. Deux jours après, retour des accidents.
Seconde ponction : deux litres de liquide verdâtre ; trois jours
plus tard, même état d’asphyxie ; troisième ponction : deux litres
de pus épais et très-fétide.

Le délire préexistant continue ; quatre jours après la dernière
thoracentèse, la malade succombe.

La plèvre contenait du liquide et des gaz fétides ({).

Les partisans des ponctions successives espèrent obtenir une
transformation de la sécrétion purulente en séro-purulente, et
définitivement en sérosité franche.

Dans le cas précédent, nous assistons à une transformation absolument
inverse ; d’abord à l’état de sérosité trouble, le liquide
se convertit en pus, et celui-ci à la seconde ponction est de plus
altéré. Il importe cependant d’observer que dans ce cas, l’épanchement
était à la période aiguë, et dans les conditions les plus
défectueuses pour la guérison. L’observation suivante est bien
plus probante à ce point de vue.
Obs. Un jeune homme d’une constitution robuste contracte une
pleurésie. Au bout d’un mois, l’épanchement provoque delà suffocation.


Ponction : un litre et demi de sérosité lactescente avec flocons
albumineux. Six jours après, seconde ponction, suivie de plusieurs
autres, jîour ainsi dire de suite ; chacune donne de un
litre et demi à deux litres de liquide de plus en plus purulent.

L >. malade meurt un mois après la première ponction (2).

Dupuytrcn fit en un an soixante-treize ouvertures chez un
malade qui finit par succomber.

A la suite des ponctions, il peut cependant se passer une autre
série de phénomènes aboutissant à une période assez prolongée
de rémission des accidents graves. Ces périodes de rémission sont
analogues à celles qu’il est normal de rencontrer dans le cours de
la pleurésie chronique, alternant avec des exacerbations. Cet état
en imposerait bien à tort pour une amélioration durable.
(1) Lacaze-DuLhiei's, p. 20.
 ;2) Bcgin ; loc. cit.
Ainsi voyons-nous, dans le travail de M. Lacaze-Duthiers,
l’observation d’un honiine de 22 ans, indemne de tubercules et
malade depuis un an. A cette époque, l’épanchement réclame
d’urgence l’opération.

La thoraeentèse donne du séro-pus. Le coeur, qui battait
un peu en dehors du mamelon droit « revient de deux pouces et
demi en bas et de trois pouces à gauche. » La canule est laissée
jusqu’au lendemain. Les forces résistent : appétit.

Cependant au bout d’un mois, l’amélioration est peu notable ;
la poitrine commence à subir un retrait.

En résumé, la pleurésie chronique a été amendée provisoirement
 ; elle suit ensuite la marche naturelle qu’elle a parcourue
déjà pendant un an. L’épanchement est en quelque sorte latent,
et non guéri.

Ces faits sont d’ailleurs moins communs (1) que ceux de répétition
rapide des accidents après la ponction.

C. Fistule consécutive à ce traitement.

L’ouverture spontanée et la persistance de l’ouverture après
l’opération, sont des circonstances heureuses ; elles ont amené
bien des guérisons.

Il en est de même du cas où le médecin, voyant que l’amélioration
est éphémère, après deux, trois ponctions, se résout à
maintenir l’orifice béant et l’écoulement libre.
Obs. M. Tessier (de Lyon) fait la thoraeentèse chez un soldat
de 36 ans, au second mois de la maladie.

Cet homme est réduit en ce moment à un état de cachexie
avancée : abattement, exacerbations fébriles vespérales, sueur
nocturnes, toux, aucun signe physique de tubercules.

Des syncopes répétées et la cyanose décident à la thoraeentèse,
que l’on fait suivre de deux litres d’injection iodée.

La plaie reste fistuleuse et suppure pendant deux mois, puis se
cicatrise.

La guérison est complète à cette époque (2).
(1) Teissior et Réeamiei' ; Gaz. des hôp., 1842.(2) Vignes ; p. 50.— 28 —Obs. 32 ans, épanchemènt à droite datant de onze mois ;
dyspnée intense à cette époque, débilité extrême.

Thoraeentèse : pus épais et fétide. Sédation des accidents qui
renaissent au bout de quatrejours et sont même aggravés.

Au voisinage de la ponction se montre une tumeur qui s’abcède
au neuvième jour de l’opération, en donnant issue à800 grammes
environ de liquide analogue au précédent.

Injections iodées. Le pus diminue giaduellement, l’écoulement
devient citrin.

Au troisième mois, guérison, avec un rétrécissement considérable
de la poitrine (1).

Dans l’observation suivante, iLest possible de juger l’effet
de l’écoulement libre sur un épanchemènt traité antérieurement
par les ponctions successives.
06s. 8 ans et demi ; épanchemènt de trois mois, à droite.

Cinq thoracentèses sont pratiquées en un mois, de six en six
jours à peu'près ; après la quatrième, a l’introduction de l’air,
dit l’auteur, causa un abcès qui s’ouvrit. »

A la cinquième, on place une canule à demeure, et chaque
jour on pratique des injections chlorurées.

La canule reste six semaines, puis la plaie se ferme.

Dès lors la fièvre reparait ; l’enfant maigrit.

Un mois et demi après la cicatrisation, la suppuration se fait
jour spontanément. On replace la canule en réitérant les injections.
En quinze jours, le liquide devient séreux, diminue jusqu’à
ne plus fournir que quelques gouttes ; en même temps, la
sonorité reparait partout, sauf dans le voisinage de la plaie. La
sixième semaine de l’ouverture spontanée, la canule ne- peut être
contenue dans la cavité pleurale. La fistule se cicatrise.

L’état général est excellent, et la difformité diminue rapidement
(2).

Où sont les accidents putrides dans ce cas ? et cependant il y a
une canule à demeure, ouverte à chaque pansement, rigide et par
conséquent permettant à l’air de pénétrer facilement dans’la cavité
pleurétique. Les mêmes phénomènes se produisent dans les
oûservations suivantes.
(1)  iMassiani ; Thèse de Strasbourg, 1851.(2) Obs. de Lallemand ; thèse Marcowitz, obs. H',
— 29 —
Obs. Un enfant de 9 ans prend une pleurésie, dans la convalescence
d’une rougeole. Au vingt-cinquième jour, thoraeentèse
: 600 grammes de pus bien lié ; le coeur revient en place ;
respiration libre.

Ce mieux dure dix à quinze jours. Un mois plus tard, les accidents
reparaissent avec une effrayante gravité, et malgré une
rémission de quelques jours, pendant lesquels la poitrine s’aplatit,
la thoraeentèse devient urgente, à deux mois de date de la
première ponction ; 300 gremmes de pus phlegmoneux.

Soulagement immédiat, sans modification d’ailleurs, des
signes physiques. Dix jours après, tumeur fluctuante au-dessus
de la piqûre cicatrisée. On l’ouvre.

Pendant deux mois et demi, il persiste une fistule qui donne
passage à du pus trôs-lié, puis séreux, dont la quantité diminue
progressivement. La santé générale revient ; au bout de deux
mois, le petit malade se promène et joue.

Trois mois plus tard, la déformation avait disparu ; excellente
santé… (1).

… Obs. 27 ans, malade depuis onze semaines. La thoraeentèse
retire un litre de pus crémeux, inodore ; cinq jours après, seconde
thoraeentèse ; après quatre jours encore, nouvelle ponction. Une
canule de Reybard est alors laissée à demeure pendant quarantehuit
heures ; puis on la remplace par une mèche ; l’air pénètre facilement.
On fait quelques injections iodées. En quinze jours, la
guérison est complète (2).

L’nn des faits les plus remarquables, parmi ceux que nous
étudions, est rapporté par Legroux (3).
Obs. Un enfant de 6 ans et demi, à six semaines d’un épanchemènt,
malgré une expectoration purulente abondante, est en
proie à une dyspnée extrême. On fait la paracentèse (700 gr.) 

Cet enfant subit 22 autres paracentèses (1 par semaine environ) ,
dans l’espace de six mois. Quatorze fois, on fit sumultanément
des injections iodées.

Vers le troisième mois, l’une d’elles fut rendue par la bouche.

La dernière ponction donna du pus fétide (500 gr.). On place
alors une canule à demeure ; injection avec de l’eau chlorurée.
(1) Trousseau ; loc. cit., p. 632.(2) Maurice, de Versailles ; Société méd. des hôp, ; 25 mars 1857.(3) Archives gèn. de méd., t. II, p. 721 ; 1854.— 30 —
Ce traitement eut de bons effets. En même temps que le pus
diminue, la déformation se prononce. Après quatre mois, une
mèche est substituée à la canule, et laissée six semaines en place.

Au bout de quelques mois, la santé est excellente, la respiration
est revenue dans tout le côté, l’affaissement s’efface.

Ne semble-t-il pas que la transformation, cherchée à l’aide des
ponctions successives, est justement réalisée au moment où cellesci
font place au libre écoulement du pus (1)  ?

En résumant l’ensemble de tous ces faits, nous en tirerons les
conclusions pratiques qui suivent :

1° Quelques épanchements purulents, simplement évacués, ont
été guéris.

2° Une seule fois, une injection iodée, laissée à demeure dans
un épanchemènt ancien, en a amené la guérison (Aran).

3° Il est possible d’espérer, mais cela dans des cas très-exceptionnels,
que les ponctions successives répétées pourront par'
elles-mêmes amener un résultat définitif satisfaisant.
A" Dans l’immense majorité des cas, ces ponctions sont insuffisantes
et retardent inutilement la terminaison de la maladie,
attendu qu’elles n’empêchent nullement la reproduction de l’épanchement,
et que celui-ci une fois reformé, s’oppose a la rétraction
des parois du kyste pseudo-pleural.

■ 5° Enfin, l’introduction, à la suite d’une ponction d’une certaine
quantité d’air dans un kyste purulent dont le contenu ne se
renouvelle point, favorise l’altération du pus et peut provoquer
des accidents d’infection putride.

Ce n’est qu’au prix d’une ouverture spontanée, ou artificielle
et persistante, qu’il est possible d’obtenir une heureuse terminaison.


Ce fait d’observation doit être formulé en précepte général et
servir à établir une seconde méthode de traitement, celle de
l’écoulement continu, dont il nous reste à nous occuper.
(1) Oruroilhier ; Bulletin de l’Acad. roy. de méd., t. I ; 1837. Stanski ; Journal
ÏE-culape, S novembre 1840.Delpech ; loc. cit. Morand ; loc. cit. Wells ; Archives
gén. de méd., t. I ; 1853. Faure ; loc. cit. Boinet ; Archives gèn. de méd., t. I,
p. 527. Brotberston ; Archives gén. de méd., t. II, p. 332 ; 1853. Cazis de Lapeyrcuse ;
Thèse de Paris, 1S63. Barthez ; Union méa., p. ISt ; 1855. Landouzy ;
Archives gén. de méd., t. II, p. 524-692 ; 1838.
ARTICLE IL
Résultats de l’écoulement continu jusqu’à la rétraction complète des
parois de la cavité pleurale.

Cette méthode, ancienne comme la tradition médicale, semble
avoir été employée souvent par Hippocrate, qui en trace les
règles détaillées, en parlant à la fois de l’incision par l’instrument
tranchant et par le feu, et de la térébration des côtes.

Elle est arrivée jusqu’à notre époque, sans modification opératoire
bien importante, après avoir été recommandée par les
uns, sévèrement blâmée par les autres.

On sait les succès qu’elle donna à Morand, àLedranet à beaucoup
d’autres (1).

La thèse de M. Sédillot contient un très-grand nombre d’observations ;
nous avons largement puisé à cette source. Presque
toutes ont trait à des pleurésies purulentes traitées par l’empyème,
à part celles qui sont dues à Boyer, Delpech et Bégin.

Reybard pratiqua plusieurs fois l’empyôme avec succès. Son
procédé, que Dupuytren avait déjà signalé, sans l’employer, fut
appliqué pour la première ibis dans un cas d’empyème. Il fut
peu utile, puisque Reybard y renonça aif bout de quelques
jours, et s’en tint à l’ancienne méthode.

La possibilité de prévenir l’entrée de l’air grâce aux appareils
nouvellement proposés par Schuck, Stanski, Récamier, Dupuytren,
Reybard, et enfin par M. J. Guérin, inspira la nouvelle
méthode que nous avons étudiée dans le chapitre précédent.
Il est vrai toutefois qu’elle était déjà en usage depuis longtemps,
puisque Boyer, Delpech l’employaient et la recommandaient ;
mais ce ne fut guère que plus tard, après l’enseignement de
(1) Voy. Sédillot ; loc. cit.— 32 —
Dupuytren, et surtout après l’application heureuse du système de
Reybard aux épanchements séreux, que l’on vit ce mode de traitement
se généraliser et gagner du terrain.

Cependant la thèse de M. Sédillot (184.1) avait montré, d’un
côté, que la crainte de voir l’air pénétrer dans la cavité de l’épanchement
avait préoccupé les praticiens d’une façon exagérée, —
et d’un autre côté, que, seule, la méthode de l’empyôme avait
donné des résultats satisfaisants. —M. Gendrin avait également
apporté l’appui de son autorité et de son expérience clinique
pour éclairer ce sujet. On sait les résultats négatifs que lui avait
donnés la ponction simple ; aussi cet auteur arriva à cette conclusion,
« que la putridité est bien plus le fait de la stagnation du
pus que de la présence de l’air » (1).

Comme les observations s’étaient multipliées dans la science,
et qu’elles permettaient d’apprécier à un point de vue clinique
cette question compliquée, il dut en résulter des travaux s’appuyant
sur cette base, la plus solide de toutes.

C’est ce que fit M. Woillez dans un travail portant sur trentetrois
cas de thoraeentèse dans le pyothorax ; ces cas donnaient
19 guérisons et limorts.

Or, les dix-neuf guérisons ont précisément ceci de très-remarquable
que, à l’exception d’un seul fait d’Aran, dans lequel la
ponction suivie d’unelnjection iodée a suffi à la guérison, jamais
celle-ci n’a eu lieu, sans que l’expulsion du pus se soit faite
d’une façon ou de l’autre, en dehors de l’écoulement dû immédiatement
à l’opération. Tantôt l’écoulement secondaire a eu lieu
par une canule à demeure, tantôt par une perforation pulmonaire,
tantôt par une rupture spontanée de la cicatrice de la plaie du
trocart.

Nos recherches personnelles se rapportent en tout point à ces
conclusions.

Les cas dans lesquels les ponctions successives ont été tentées,
puis abandonnées pour la méthode de l’écoulement continu,
nous fourniront, chemin faisant, des termes de comparaisou.
M) Siredey ; Archives gén. de méd., t. II, p. 276 ; 1864.— 33 —
De même que pour l’exposé des résultats des ponctions simples,-
nous distinguerons ici les cas où la cicatrisation de la fistule a lieu
rapidement de ceux dans lesquels la fistule et l’écoulement s’établissent
pour une longue période.

Une disposition anatomique spéciale, en effet, domine toute
l’histoire de l’épanchement, c’est celle du kyste pseudo-pleural
(Delpech) , de l’a poche pseudo-membraneuse qui entoure le poumon
et empêche son expansion après l’évacuation de l’épanchement.
Ce fait différencie absolument la physiologie pathologique
des épanchements purulents, même récents, de celle des épanchements
séreux opérés par la thoraeentèse. Ce n’est qu’au bout
d’un temps bien plus long que ces derniers s’accompagnent de
ces produits pseudo-membraneux organisés et très-résistants, qui
emprisonnent en quelque sorte le poumon.

Toutefois, même avec la pleurésie purulente, il se présente des
cas où la fausse membrane, peu résistante encore, cède dès l’abord
à l’expansion vésiculaire. Laënnec pensait même que la couche
pseudo-membraneuse était le plus habituellement peu épaisse et
peu consistante dans l’empyôrne. La cavité pathologique se trouve
dans ces conditions, sinon supprimée par le poumon qui se dilate,
au moins sensiblement diminuée. Les organes voisins aidant
par leur rapprochement réciproque, les lames pariétale et viscérale
de la plèvre peuvent se rencontrer, contracter assez rapidement
des adhérences entre elles et amener ainsi un prompt résultat.

— 34 —
1° Cicatrisation rapide de la fistule, après adhérences pleurales.

Cette cicatrisation rapide est relativement rare ; les observations
que nous analysons ont trait presque exclusivement à de
jeunes sujets.
Obs. 23 ans, épanchemènt à gauche. On incise une tumeur
molle, fluctuante, située au lieu d’élection au-dessous du sein
gauche. Elle donne deux litres de séro-pus. Mèche dans la plaie.

Pendant cinq jours, chaque pansement donne lieu à un écoulement
de pus, qui se supprime le sixième jour par adhérence momentanée.


Dès le lendemain, cette adhérence est détruite : il s’était déjà
accumulé un litre de pus horriblement fétide.

Injection d’eau tiède.

Nouvelle adhérence au niveau de la fistule, nouvelles conséquences.


Injections au chlorure de chaux. La capacité du foyer diminue
chaque jour, et en deux mois, la cicatrisation était opérée.

Plus d’un an après, la guérison ne. s’était pas démentie, il ne
persistait qu’une dépression des côtes (1).

La cicatri:e, au niveau de la plaie, tend à se former en général
très-facilement ; ce fait est noté dans plusieurs observations,
même quand il existe une plaie largement ouverte, dans les cas,
par exemple, où l’élimination d’une cote cariée a donné lieu à
une ouverture énorme au début.

M. Sédillot a été frappé des bons résultats habituels que donne
l’ouverture spontanée ou artificielle de ces tumeurs. (Empyème de
nécessité des anciens.) 

Ce fait d’observation, qu’il n’explique pas, doit être regardé,
dit cet auteur, comme une circonstance d’un favorable augure
pour le résultat final.
(1) Boudan ; Bulletin de l’Acad. de méd., t. 15, p. 303.
— 35 —

M. Cruveilhier avait déjà émis l’idée que l’ouverture spontanée
à travers la paroi thoracique est plus heureuse que l’ouverture
artificielle.

Or, on sait que cette ouverture spontanée a souvent lieu au niveau
du troisième et quatrième espaces intercostaux, en avant,
près du sternum.

Cet auteur, se fondant sur cette donnée clinique, propose, dans
les cas où l’opération est nécessaire, d’imiter la nature en choisissant
de préférence précisément ce point du thorax où se montrent
les tumeurs.

Les auteurs désignent, on le sait, l’opération pratiquée sur ces
saillies fluctuantes, sous le nom d’empyème de nécessité.

L’opération en ce point permet d’éviter sûrement les erreurs
qui tiennent à des adhérences anormales du diaphragme ou du
poumon à la paroi thoracique. Ces dispositions anatomiques, que
le médecin ne saurait,prévoir, ont eu plusieurs fois pour conséquences,
soit d’arrêter l’opération, soit de laisser pénétrer l’instrument
à travers le diaphragme dans la cavité abdominale.

Le précepte sur lequel insiste M. Cruveilhier est donc applicable
à tous les cas où une saillie se montre à l’extérieur. Il permet,
s’il en est besoin plus tard, de faire une ouverture de dedans
en dehors sans s’exposer aux erreurs dont nous venons de parler.
Tout est subordonné en effet à l’écoulement du pus, bien plus
qu’à l’ouverture de tel ou tel espace intercostal. Toute entrave à
cet écoulement devient une source de nouveaux accidents ; les
observations sont unanimes à le prouver.
Obs. Un mois après une ponction chez un enfant de & ans et
demi, l’épanchement, complètement reproduit, cause une fièvre
et des accidents plus intenses môme qu’avant l’opération.

La plaie primitive est largement ouverte, le liquide sort à flots,
il est horriblement fétide.

Injection d’eau tiède chlorurée. Des débris pseudo-membraneux
sont éliminés avec le liquide séro-purulent.

Pendant six à huit jours, la plaie fournit du pus,, puis simplement
de la sérosité.

La quantité varie d’un jour à l’autre d’une tasse de café à une
ou deux cuillerées.

Simultanément, les symptômes généraux se sont amendés, et au
— 36 —
second mois de l’opération, il n’y a plus trace sensible de liquide
dans la poitrine (1).
Obs. Un enfant de 4 mois et demi, après une scarlatine, est
affecté d’épanchement à droite.

Thoraeentèse. Huit jours après l’opération, tous les vêtements
sont remplis de pus. La plaie se referme. Quinze jours plus tard,
fluctuation au siège de la ponction : nouvelle ouverture qui reste
fistuleuse pendant un mois environ.

Après quoi, le rétablissement est complet (2).

Cette tumeur apparaissant au bout de quelques jours au niveau
de la plaie cicatrisée de la ponction, est aussi un fait très-fréquent (3) •
Obs. Dans le cas de M. Maurice, dont nous avons déjà parlé,
à la quatrième ponction on laissa la canule, et deux jours après
une simple mèche. L’air pénètre, de fines bulles sortent dans les
grandes inspirations.

11 survient alors de la fièvre', diarrhée ; la plaie s’enflamme.
Injections iodées ; au bout de quinze jours, il ne sortait que de la
sérosité (-4).
Obs. 6 ans, la thoraeentèse est faite au quinzième jour de la
maladie.

Quatre jours après, le coeur bat déjà au bord gauche du sternum,
l’oppression reparaît avec la fièvre (120 p.)  ; la peau est
chaude et sèche…, diarrhée rebelle à tous les traitements.

Les forces diminuent chaque jour, amaigrissement extrême,
appétit nul, sueurs fréquentes et abondantes, fièvre très-vive,
respiration extrêmement gênée ; mort imminente.

Il se forme à l’endroit de la piqûre une petite tumeur fluctuante,
qui se gonfle dans l’inspiration, s’affaisse et se réduit en partie
dans l’expiration, et donne au toucher la sensation de gaz mêlés
à des liquides. Les téguments sont très-amincis.
(1) Marrotte ; Union méd., n° 44 ; 1852.(2) Trousseau ; loc. cit.(3) Brotherston ; Archives gén. de mcà., t. II, p. 332 ; 1853.(4) Maurice ; loc. cit. C’est a propos de ce cas qu’eut lieu la discussion a la
Société médicale des hôpitaux sur le bruit hydro-aérique, attribué par l’auteur
au poumon, et qui tient au phénomène bien connu de l’ascension des viscères
abdominaux avec le diaphragme. « Après la guérison, je constatai encore avec
surprise du son hydro-a-irique en dehors, à gauche, et cela exclusivement dans
les cris. >
— 37 —

L’empyème est pratiqué à ce niveau, et donne près d’un litre
de pus verdâtre, bien lié, non fétide.

Injection abondante d’eau, on met une mèche. Le lendemain,
moins de fièvre, injection d’eau tiède ; beaucoup de pus non fétide
mélangé à un peu de sang.

Amélioration de tous les symptômes ; la diarrhée seule persiste
quelques jours. Le coeur revient en place. On ne constate pas
d’air dans la cavité pleurale. Injections continuées.

Deux mois après l’empyème, cicatrisation de la plaie ; santé
parfaite. Légère incurvation latérale, qui disparaît peu à peu(l).
Obs. Une jeune femme a contracté, il y a trois semaines, une
pleurésie gauche ; le liquide séro-puruleut évacué s’est reproduit.

Huit jours après cette thoraeentèse, on établit un tube à drainage.
Le coeur reprend promptement sa place, le lobe supérieur
du poumon se dilate, les côtes inférieures s’abaissent.

L’écoulement diminue peu à peu, et la guérison se complète
avec la cicatrisation de la fistule au bout de deux mois (2).
Obs. A la suite d’une rougeole, un enfant de sept ans a une
pleurésie gauche.

Thoraeentèse au bout d’un mois au moins. Pendant l’opération,
en même temps que le bien-être se rétablit, le son redevient plus
distinct du côté malade ; moins de matité, le coeur reprend sa place.

Mèche et pansement à plat.

Convalescence en quelques semaines (3).

L’auteur de l’observation précédente cite, à la suite, deux
autres cas dont les principaux traits sont analogues : écoulement
continu, avec rétablissement rapide et soutenu de l’état général
(4).
Obs. B…, 40 ans, vigoureux, sans aucun symptôme de tubereulisation
antérieure ;' épanchemènt à gauche.

Vers le dizième jour de la maladie, M. Siredey fait la thoraeentèse
(150 grammes de pus verdâtre avec des grumeaux).
(1) Lefort ; Union méd., p. 13 ; 1855.(2) D’ Kidd ; hôp. de Combe-Lying. Th. deHobon. y. 9.(3) Heyfelder ;/oc. cit.(4) Bennet ; Bulletin de thérap., 1864.1S6S. — Attimonl. *
— 38 —

Le lendemain, l’ouverture est élargie ; elle donne passage à une
grande quantité de pus.

Sonde à demeure.

La respiration s’entend jusqu’à la base.

Le surlendemain, état général excellent, faciès bon, pas de fièvre.
Le pus a une légère odeur. Injections.

L’amélioration se maintient ; la poitrine commence à se rétracter.


Au bout de trois semaines, on remplace la sonde par un simple
tube.

Injections d’eau avec alcool, au 100e. État général excellent, la
suppuration a beaucoup diminué ; deux ou trois cuillerées de pus
à peine à chaque pansement.

Après deux mois la suppuration est complètement tarie ; on
retire le tube, l’ouverture s’oblitère dès lors en deux jours.

La respiration s’entend partout ; il n’y a plus de matité.

Le rétrécissement thoracique, qui est d’un centimètre environ,
tend déjà à disparaître (1).

La terminaison, dans ce cas, est d’autant plus heureuse que
l’âge du malade permet moins au rétrécissement de, se produire.
Parmi les nombreuses observations de M. Sédillot, une seule a
trait à un sujet de 40 ans ; dans aucun cas de guérison, les malades
n’avaient dépassé cet. âge. On sait, d’ailleurs, l’opinion de
Larrey, qui avait avancé que, passé 30 ans, l’empyème ne devait
plus être pratiqué.

Mais, de plus cette observation porte avec elle un bien autre
enseignement, et en cela elie corrobore la signification des faits
que nous avons cités précédemment. L’épanchement était récent ;
il a été pris à temps.

C’est à cette période de sédation des accidents aigus qu’il est
permis d’espérer de pareils résultats.

Ainsi, le malade de Bruni, dont l’observation se trouve citée
par M. Sédillot, était âgé de 40 ans, et cependant guérit au bout
de quarante jours ; mais il avait été ponctionné de bonne heure, à
la sixième semaine.
 ;i} Ligfange ; Thèse, 186S, p. 10.-= 39 —*
Et cependant, dans plusieurs cas de cette catégorie, le pus
avait stagné assez longtemps pour acquérir de la fétidité. Mais
le kyste est encore dans les mêmes conditions qu’un abcès aigu,
dont les parois, après l’évacuation du contenu, se couvrent de
bourgeons charnus, et tendent à contracter des adhérences entre
elles, pour peu qu’elles soient assez rapprochées.

Un danger résulte même de cette tendance à l’adhésion : celle-ci
peut avoir lieu seulement par places, pendant qu’en d’autres points
le contact des parties est moins direct, ce qui empêche la réunion.
Il se fait dès lors une cavité nouvelle, analogue à l’ancienne ; et
l’on est étonné de voir subitement renaître des accidents que
l’opération semblait avoir conjurés (I). Cette circonstance se produit
parfois alors que la sécrétion du kyste primitif semble complètement
tarie.

Aucune donnée clinique ne permet d’ailleurs d’être renseigné sur
le degré d’ampliation du poumon et sur la résistance des fausses
membranes.

Quelles indications fournit l’anatomie pathologique ?

On sait que M. Oulmont, dans ses expériences sur les lapins,
a pu produire des adhérences qui résistaient à l’insufflation
la plus énergique après quelques heures seulement ; tandis qu’au
contraire, non-seulement l’expérimentation, mais l’observation
pathologique, montrent des fausses membranes qui sont encore
extensibles ou susceptibles de s’érailler dans les efforts d’insufflation
au bout de plusieurs semaines de maladie.

Les lésions pulmonaires résultant de la compression, très-bien
étudiées au point de vue do l’anatomie pathologique, se réduisent
à la splénisation et à la carnification au début, puis à la
longue, le tissu devient moelleux, flasque, se laisse étirer. Laennec
a très-bien décrit ces lésions (2).

Au point de vue histologique, il était intéressant de se rendre
compte de l’état du tissu pulmonaire.

Nous devons à l’obligeance de notre collègue et excellent ami
Hallopeau, la traduction d’un passage de Foerster, où les lésions
résultant de la compression sont étudiées avec soin.
(1) Fleury ; Archives gén. demèd., 1838. 3e série, t. II, p. 327.(2) Laënnec ; loc. cit., t. II, p. 161.— 40 —
Après avoir établi d’abord l’aplatissement des alvéoles par la
compression, le contact de leur paroi, l’auteur s’exprime ainsi :
« Si la compression se prolonge, les alvéoles perdent la faculté de
se distendre ; le poumon ne fonctionnant plus, son volume diminue
de plus en plus ; les vaisseaux s’oblitèrent, le parenchyme
s’atrophie.

Au début de la compression, la partie comprimée a tous les caractères
du poumon du foetus : elle est violacée, résistante, comme
charnue ; elle contient peu de sang ; elle est insufflable. Plus tard,
le poumon est plus anémié, il devient plus pâle, prend une teinte
grise, bleuâtre, ne se distend plus. Enfin, quand la compression
est excessive et se prolonge, l’organe prend la consistance du
cuir et une coloration grisâtre ; il ne renferme plus de sang. Les
alvéoles ont complètement disparu, ainsi que les fines ramifications des
bronches ; les grosses bronches sont rétrécies, et quelquefois même
un mucus épaissi, d’apparence caséeuse, les remplit.

Dans certains cas, on peut observer la transformation graisseuse
que subissent, avant de disparaître, les cellules épithéliales ;
on voit alors des masses blanchâtres faire saillie sur la surface de
section.

Quand la compression est moindre, les altérations sont moins
graves : le poumon diminue de volume, devient plus dense, résiste
moins bieu ; mais il renferme encore de l’air, bien que les
cavités alvéolaires aient diminué d’étendue, et même qu’une partie
d’entre elles aient disparu (■ !). »

Ces recherches d’anatomie pathologique font comprendre l’évolution
subie par le poumon comprimé ; mais il est malheureusement
impossible d’apprécier dans chaque cas particulier l’état du
tissu pulmonaire, aucun signe ne peut traduire cet état aux yeux
de l’observateur.

La clinique et l’anatomie pathologique sont d’accord pour démontrer
l’impossibilité de fixer une limite à la durée pendant laquelle
l’expansion pulmonaire est possible après la compression ;
avec cette restriction, que l’on a d’autant plus de probabilité de
rencontrer cette expansion que la durée de la compression a été
moindre.

'1) Fôrslor, liiuidbuch der patholosisolioii anatomie, p. 210.

Mais, en dehors de ce fait important, la clinique seule en démontre
un second : c’est la faculté que conserve le poumon de
reprendre son volume après une compression prolongée, chez les
enfants et même jusqu’à un certain âge. Cette donnée importe
beaucoup au pronostic de la déformation consécutive, et non moins
aux indications opératoires, l’expansion ne se manifestant que
lorsque la guérison est déjà, en partie obtenue.

Laënnec, qui a beaucoup insisté sur la vraie cause de la gravité
de la pleurésie chronique, à savoir, la disposition des fausses
membranes, se demande s’il n’y aurait pas possibilité d’arriver
par l’aspiration à dilacérer, à érailler ces fausses membranes et
à délivrer ainsi le poumon. Il se proposait d’appliquer la ventouse
à pompe, après l’empyôme, pour, obtenir ce résultat (1).
Cette idée irréalisable a été reprise par quelques auteurs. Il est
facile de se rendre compte des inconvénients de l’aspiration sur
une vaste surface, finement vascularisée ; avant d’avoir rompu la
fausse, membrane, on aurait certainement affaire à de graves hémorrhagies,
sans parler des autres dangers.

En résumé, parmi les cas de pleurésie purulente qui ont été
traités par la méthode de l’écoulement libre, il en est qui se sont
terminés rapidement par des adhérences des parois du kyste pleural.
Cette terminaison a été assez fréquemment observée pour
légitimer des préceptes thérapeutiques et en déduire des indications
opératoires.

Il résulte des faits relatés précédemment et des observations analogues
existant dans la science, que, très-généralement, la pleurésie
était récente en pareil cas ; ce qui doit encourager à opérer le plus
tôt possible, dès que les accidents aigus sont passés et que les circonstances
étiologiques ou symptomatiques permettent de supposer
que l’on a affaire à un épanchemènt de pus ; non-seulement alors la
compression aura moins altéré la texture du poumon, non-seulement
les fausses membranes auront acquis moins de développement
, mais les forces du malade seront moins compromises qu’après
une longue durée de l’épanchement purulent, dont l’action
incessante et prolongée finit par provoquer la fièvre hectique.
Dans toutes les observations, le pus s’est évacué facilement ;
(1) Laënnec, p. 220.— 42 —
soit que l’incision ait été large, soit qu’un tube à drainage ait favorisé
l’écoulement, soit enfin que l’on ait pris la précaution de
pratiquer des injections. Ces résultats démontrent en outre que
l’influence mécanique de l’air, dont on a fait un argument constant
contre l’opération de l’empyème (1) n’a pas été suffisante pour
entraver la réunion rapide.

2° La maladie se prolonge avec une fistule thoracique.

Jusqu’ici nous avons constamment trouvé après l’opération un
poumon expansible dans une certaine mesure, ne nécessitant des
parois du kyste, du médiastin d’une part, du diaphragme et des
côtes de l’autre, qu’une rétraction peu considérable pour combler
le vide qu’il ne peut lui-même remplir.

Nous allons étudier actuellement des observations où la disposition
anatomique est tout autre : sous certains rapports, il
semble légitime de comparer ce kyste à parois résistantes à ces
abcès des fosses ischio-rectales ou même du creux poplité dont
les parois sont limitées de tout côté par des parties, qui ont peu ou
pas de tendance à se rapprocher. Sans doute, l’évolution pathologique
primitive n’a rien de commun dans ces deux cas ; mais le
résultat est identique ; le poumon en effet carnifié, dense, inactif',
souvent réduit à un très-petit volume, entouré par de fausses membranes
de plusieurs centimètres d’épaisseur, forme la paroi qui
cédera en dernier lieu.

Où est la force qui pourrait agir sur ce moignon au sein
duquel sont renfermés les bronches et les vaisseaux pulmonaires
comprimés et rétrécis ? Même en admettant comme prouvée
la propriété rétractive très-hypothétique, dont Delpech a doué
le tissu des fausses membranes organisées, par assimilation
au tissu inodulaire (2) , comment agirait cette force sur
le poumon comprimé ? Ou bien il est encore expansible,
et la rétraction du tissu pseudo-membraneux ne peut que le
(1) Discussion à l’Académie de méd., 1836 ; Amussat et Cruveilliiev. LacazeDuthiers ;
loc. cit. Barth ; Académie de méd., 1865.(2) Oulmont ; loc. cit.
comprimer davantage ; ou bien il est privé de son expansibilité
dans les portions attenantes au kyste pseudo-pleural,
et c’est pour une bien faible partie que l’organe, réduit à
de si minimes proportions, interviendra pour combler l’espace
évacué.

C’est donc aux parois costales, au diaphragme et au médiastin
de se déplacer, en-venant à la rencontre les uns des autres ;
simultanément à la diminution du pus s’opère ainsi la diminution
de la cavité, dont le dernier terme est l’adhérence des surfaces
pleurales revêtues de leurs fausses membranes. Cette rétraction
est donc providentielle dans sa formation. Là cependant n’est pas
encore le terme des transformations physiologiques, qu’imprime
à la configuration des parois du kiste, l’évolution de l’empyème.

Peut-être a-t-on négligé un peu trop dans l’interprétation des
phénomènes consécutifs à l’issue du liquide (nous en exceptons
M. Landouzy) , la part d’influence qui peut appartenir dans ces
phénomènes au poumon du côté sain.

Si l’on songe qu’un des poumons est supprimé en grande partie
pour l’hématose, et d’autre part que l’épanchement empiète sur
l’espace occupé par le second, en refoulant le médiastin avec le
coeur, n’a-t-on pas lieu de s’étonner que les accidents ne soient
pas généralement plus rapides ?

« N’est-ce donc rien, dit Landouzy, que de rendre le jeu au
diaphragme, la liberté au coeur et l’espace au poumon sain, qui
va devenir le siège d’une respiration supplémentaire ? (1)  »

Il nous- semble d’autant plus important d’assurer la fonction
supplémentaire du poumon sain, que la diminution du champ de
l’hématose, la suppression d’une partie des fonctions de l’appareil
pulmonaire, no.us paraissent avoir une grande influence sur les
phénomènes graves de consomption consécutifs à la pleurésie
purulente.

L’embarras de la petite circulation semble le point de départ,
non-seulement de ces morts rapides observées dans la pleurésie
chronique (2) , mais aussi de cette « asphyxie lente bien plus
(1) Archives gén. de méd., t. II, p. 699 ; 1856.(2) Blachez ; loc cit., et Négrié ; loc. cit.— 44 —
habituelle, bÏT ii plus insidieuse que l’asphyxie rapide »sur laquelle
insiste M. Marrotte (1). Cette considération s’ajoute aux précédentes
pour presser le médecin de favoriser par tous les moyens
dont il dispose, l’établissement de cette fonction supplémentaire le
plus complètement possible.

Pour que la capacité du poumon sain suffise à la réparation
du sang et aux échanges gazeux par une surface assez étendue, il
devient nécessaire qu’il dilate la paroi thoracique correspondante
et refoule le diaphragme de ce côté.

En effet, les recherches de M.Damoiseau (2) ont établi que dans
les épanchements gauches, le foie était descendu aussi bas que
dans les droites ; — et vice versa pour la rate.

Il doit arriver un instant où la force d’expansion est impuissante
à refouler les organes voisins, au grand détriment de l’intégrité
de l’hématose.

Supprimez l’épanchement ; dès lors le médiastin non-seulement
va revenir en place, mais, dans quelques cas, nous allons le voir
sollicité à se porter en sens inverse sous l’influence de l’ampliation
plus considérable du poumon sain, dans lequel la respiration
supplémentaire s’effectue plus librement ; en même temps le
coeur et les gros vaisseaux deviennent libres. On sait d’ailleurs
que, dans les respirations ordinaires, il s’en faut de beaucoup
que toutes les parties des organes pulmonaires soient mises
en activité.

Il est à remarquer combien l’écoulement continu agit favorablement
pour produire ces résultats ; aussi, dès qu’il existe, la sédation
des accidents est immédiate et durable, et la guérison peut
même devenir complète, à la condition que le sujetsoit assez jeune ;
plus tard, les parties constituantes des parois ne se prêtant pas,
nous l’avons dit, à la rétraction, ou ne s’y prêtant qu’avec
une extrême lenteur. Le diaphragme, le médiastin ensuite, sont
mieux disposés que les parois extérieures pour ce rapprochement ;
aussi devancent-ils toujours dans cet acte de physiologie pathologique
les arcs costaux et surtout la colonne vertébrale.
(1) Marrotte ; Bulletin de thérap. Etat de la question de la thoracenlèse en
1864.(2)  Dnmoisran ; Thèse de Paris, ISi'i.
Cette étude préliminaire était indispensable pour établir les
bases d’une pratique rationnelle. Sans doute, il serait avantageux
d’agir dans le sens de l’évolution naturelle, et de produire artificiellement
le rapprochement des parois ; mais ce que l’on peut obtenir
dans-d’autres régions, pour les abcès des fosses ischio-rectales,
par exemple, est de tous points impraticable ici. Il ne reste donc
qu’une indication à remplir : combattre les accidents qui peuvent
entraver la marche normale de la rétraction, et ceux qui en
même temps menacent plus directement la vie, c’est-à-dire les
accidents putrides et la consomption.

C’est encore aux faits que nous demandons ici des enseignements
et des règles de conduite.
Obs. 33 ans, malade depuis un an ; pleurésie gauche purulente ;
thoraeentèse ; une tente est placée clans l’ouverture. Au quatrième
jour, odeur insupportable du pus ; injections au chlorure de sodium,
laissées pendant dix minutes dans la cavité. Soulagement ;
le matin, la fièvre est moins forte, le pus moins fétide. L’amélioration
va croissant, l’air ne cause désormais aucun inconvénient
sensible. Toniques.

Huit mois après l’opération, le malade fait plusieurs lieues a
cheval ; mais, tous les jours, la fistule donne issue à un quart de
setier de liquide.

L’année suivante, tout traitement est laissé de côté ; le côté
gauche qui s’était déprimé, ne tarde pas à se développer : fièvre
faiblesse, etc. A la suite de l’évacuation abondante du liquide
épanché, les forces reviennent, le malade ne perd plus que deux
cuillerées de pus par jour.

La fistule persiste encore avec déformation ; la santé est trèsbonne
à cela près (1).

Le malade, avait 33 ans ; la rétraction est extrêmement lente à
se produire. Le pus séjourne pendant quelque temps, et immédiatement
les accidents reviennent. A peine le pus s’est-il échappé,
que le malade reprend des forces.

« L’air ne produit aucun inconvénient sensible. »
« (1) Wells ; loc. cit., p. 291.Obs. On place une canule à demeure ; dès ce moment, le pus
diminue de jour en jour, les forces reviennent. En trois semaines,
la suppuration se tarit. On supprime la canule ; huit jours après,
toux sèche et fréquente, oppression, fièvre.

La cicatrice se rompt et donne un pus abondant d’une extrême
fétidité… (1).

L’action de l’air ne produit pas immédiatement l’altération du
pus : un certain temps se passe avant que le pus n’ait contracté
des qualités septiques. Tous les moyens qui sont propres à évacuer
cette sécrétion, qui a séjourné dans la cavité thoracique,
doivent naturellement arrêter les accidents putrides. Ainsi s’explique
la variété des procédés employés avec succès.

Ois. 28 ans ; épanchemènt à gauche, datant de deux mois et
demi.

La ponction donne issue à de la sérosité louche.

Amélioration notable, appétit. Le malade se lève plusieurs
heures et se sent très-bien.

Le sixième jour (l’occlusion a été faite) , malaise général sans
cause appréciable ; frissons, dyspnée, l’épanchement est reproduit
complètement.

Seconde ponction un mois après la première : 2 litres de pus
bien lié, non fétide. Injection iodée.

Amendement notable de la santé générale ; mais, peu à peu,
nouvelle reproduction de liquide.

Quinze jours après, nouvelle ponction : 2 litres de pus inodore.

Sonde à demeure avec injections iodées. Pansement soir et
matin ; et néanmoins pus fétide : frissons ; l’appétit se perd complètement
 ; le pouls est petit, très-fréquent, extrêmement faible.
Une incision donne jour alors à. i litre de pus d’une grande fétidité,
mêlé à de fausses membranes caillebottées, qui ont peine
à sortir d’abord par la plaie, mais qui s’en échappent tout à coup
à l’aide d’abondantes injections chlorurées. Large mèche. Ecoulement
facile. Tous les symptômes s’amendent ; appétit ; le malade
se lève et semble entrer en convalescence.

Mort, au bout d’un mois du traitement, par suite d’une congestion
pulmonaire, à droite.
i.1} Carboué ; v. Sédillot, loc. rit.— 47 —
A l’autopsie, le poumon gauche était réduit à un moignon insignifiant.
Pas de tubercules (1).

Cette observation, dont nous avons rapporté les principaux détails,
est pleine d’enseignements pratiques.

Le poumon était complètement refoulé et ratatiné, et cependant
aucune déformation, aucun retrait des parois thoraciques
ne s’était encore produit.

Ce sont des cas de cette nature qui donnent des fistules, dont
la durée se compte par des années. Landouzy, dans l’article où
il cite ce fait, insiste sur la fréquence de la mort pendant le
traitement, dans les cas où se déclare une affection du poumon
sain ; fait exact et confirmé par plusieurs observations.

Une simple bronchite, une congestion, peu. graves dans les conditions
ordinaires, acquièrent alors un pronostic insolite.

Dans un cas cité par Roux, le malade portait sa fistule depuis
quatre ans ; il avait repris ses occupations, en s’astreignant cependant
à beaucoup de ménagements. — Une pneumonie fut rapidement
mortelle.

Tous les accidents locaux, et partant les accidents généraux,
qui y sont liés d’une manière si évidente, tiennent bien à une seule
cause : la stagnation du pus, l’insuffisance de l’écoulement.. Landouzy
remplace la ponction par une incision ; 1 litre de pus
s’échappe avec des fausses membranes, et l’amélioration est immédiate
.

Ces produits pseudo-membraneux entravent parfois d’emblée
l’écoulement du liquide. Ils le font avec d’autant plus de facilité
que, sauf les cas où les parois, très-distendues par le liquide,
réagissent sur sa masse pour l’expulser, celui-ci n’est plus sollicité
à s’échapper par l’expansion pulmonaire, comme, dans les épanchements
dépourvus de fausses membranes épaisses.

Les choses se sont passées ainsi dans un cas que nous a communiqué
notre excellent collègue M. Delens.
Pleurésie purulente ; thoraeentèse ; mort.
Alphonsine Sertier, âgée de 6 ans, entrée le 30 mai 1866 à
(1) Landouzy ; loc* cit.— .48 —
l’hôpital des Enfants, a été couchée au n° 12 de la salle SainteCatherine
(service de M. Bouchut).

Cette enfant, dont le père et la mère sont bien portants, a eu
autrefois la rougeole, et il y a dix mois, une pneumonie qui lui
a laissé une toux presque continuelle avec fièvre lente et amaigrissement.


A son entrée à l’hôpital, on constate un état de maigreur trèsprononcé
avec pâleur générale. Les cheveux sont bruns ; les cils
très-allongés ; la toux est fréquente, sèche, sans expectoration.
La malade exhale une odeur désagréable.

Le côté droit de la poitrine est plus dilaté que le côté gauche,
et la mensuration faite au niveau du mamelon donne 2 cent, de
plus. Les espaces intercostaux sont distendus. Le coeur bat par
sa pointe un peu en dehors du mamelon gauche.

Il y a une matité complète de tout le côté droit, depuis le sommet
jusqu’à la base.

En arrière, dans la fosse sus-épineuse, on entend un peu de
souffle avec faible retentissement de la voix, sans égophonie, et
de la crête de l’omoplate à la base on constate l’absence du murmure
vésiculaire.

Au-dessous de la clavicule, en avant, existe également du
souffle.

A gauche s’entend le murmure vésiculaire normal sans râles.

Quand l’enfant parle, il y a de la vibration à gauche ; on ne la
perçoit pas à droite.

Peu d’appétit. Pas de diarrhée. La peau est chaude, le pouls
petit.
1er juin. — M. Bouchut pratique la thoraeentèse, après avoir
de nouveau constaté les signes de l’épanchement qu’il suppose
être purulent.

La ponction est faite dans le septième espace intercostal et sur
la ligne axillaire.

Il ne sort par la canule qu’une ou deux cuillerées de pus grisâtre,
mal lié, exhalant une odeur extrêmement fétide. Cependant
avec un long stylet on peut s’assurer que la canule a pénétré
dans la cavité pleurale, et rien ne paraît obstruer l’orifice de la
canule ; le stylet arrive à peu près jusqu’au niveau de la colonne
vertébrale, où il touche quelque chose qu’à la consistance on ne.
peut prendre que pour le poumon refoulé.

Malgré l’introduction plusieurs fois répétée du stylet, il ne

— 49 —

s’écoule pas de nouvelle quantité de liquide et l’on retire la
canule.

L’enfant ne présente rien de particulier dans la journée, mais
il suinte pai le point de la ponction un peu de liquide extrêmement
fétide.

2 juin. — L’état de l’enfant s’aggrave. La respiration est plus
gênée. La malade reste couchée sur le côté droit ; le pouls est
petit.

Suintement toujours fétide et continu.

3 juin. — L’enfant a les traits décomposés, la respiration trèsgênée,
le pouls inperceptible. Elle succombe à une heure de l’après-midi.

Autopsie le 5 juin. État de putréfaction déjà avancé du cadavre.
— L’abdomen est vert ; autour de la ponction thoracique, extravasation
sous-épidermique de sang formant une sorte d’ecchymose.

L’ouverture de la poitrine donne issue à une grande quantité
de liquide qui remplit la moitié droite de la cavité thoracique.

Ce liquide est de couleur chocolat et d’une fétidité gangreneuse
insupportable. Il renferme un caillot sanguin récent assez volumineux
et de nombreux débris de fausses membranes macérées
et en putréfaction commençante. Par le lavage, cesjfausses membranes
reprennent en partie leur coloration et leur aspect ordinaires
 ; quelques-unes sont assez considérables.

La plèvre costale est recouverte à peu près partout par un
dépôt de pus concret, ou par des fausses membranes grises et
extrêmement molles, formant une couche de 2 ou 3 millimètres
d’épaisseur, que le moindre raclage avec le dos d’un scapel
enlève facilement.

Dans le septième espace intercostal, on voit le point par où a
pénétré la canule ; il est parfaitement à découvert, et aucune
fausse membrane capable de l’obturer n’existe clans le voisinage.

Le poumon refoulé vers la ligne médiane forme une sorte de
cloison antéro-postérieuré adhérente d’une part à la face postérieure
du sternum, de l’autre à la colonne vertébrale ; son épaisseur
est à peu près celle de la main ; il paraît imperméable à
l’air et est recouvert de fausses membranes molles et d’aspect
gangreneux.

Ces matières concrétées sont donc, dans un certain nombre de

— 50 —

cas, une entrave à la sortie du pus, mais elles peuvent jouer un
autre rôle (1). Une l’ois altérées par leur présence dans le foyer
pleurétique, elles prépareront le pus qui les entoure à subir
l’influence de l’air. Aussi avaient-elles été jugées d’un pronostic
grave par Delpech, qui croyait bien à tort que des parties du sac
pseudo-pleural s’étant sphacélées, la plô,rre, à nu et exposée à
l’air, allait se trouver dans les conditions les plus propices à une
inflammation aiguë. En réalité leur gravité dépend des phénomènes
d’obstruction et de putréfaction qui en sont la conséquence
fréquente, pendant la longue durée de la sécrétion purulente.

L’étroitesse de la fistule joue absolument le même rôle, comme
le démontre l’observation suivante.
Obs. Vers la première semaine d’une pleurésie, un homme est
en proie à des accidents de suffocation. Thoracentôse, renouvelée
quelques jours après: pus épais et crémeux… Le quinzième jour
après la seconde ponction, s’établit une fistule au niveau de la plaie.

Un an environ après le début du premier accident, il rentre à
l’hôpital dans le service de M. Cazenave, avec diarrhée, sueurs,
fièvre avec exacerbation le soir. La fistule cependant donne du
pus, mais celui-ci sort difficilement, et les injections se font mal, faute
d’une ouverture fistuleusesuffisante. Cautérisation à la pâte de Vienne,
large ouverture ; issue d’une énorme quantité de pus ; un tube
à drainage en anse est placé dans cette ouverture. La santé s’améliore
 ; les sueurs nocturnes, la lièvre, la diarrhée cessent rapidement.
Pendant sept mois, écoulement de pus par le tube ; — à
cette époque, la sécrétion est rare, on peut enlever le tube.

Mais la déformation est considérable.—Revu au bout de six
mois, le malade est parfaitement bien : le côté gauche est plus
étroit que l’autre, mais il s’est cependant énormément développé
depuis six mois ; le son y est à peu près normal à la percussion ;
le murmure vésiculaire y est type (2).

Une fistule, même quand les injections viennent aider l’écoulement,
peut donc être insuffisante et permettre à de graves
accidents de se manifester.
vl)  Obs. de M. Gubler. Tlièse de Lory ; loc. cit.
£] De Maimy ; lue. cit.. p. 65.
— 51 —

Ici, on a employé un procédé appelé, croyons-nous, à su généraliser
dans le traitement de l’empyème bien plus qu’il ne l’a fait
jusqu’ici : nous voulons parler du tube à drainage.

M. Hobon a récemment réuni dans sa tlièse un certain nombre
d’observations empruntées pour la plupart à des auteurs anglais.
Plusieurs sont dues aussi à la pratique de notre maitre commun,
M. Chassaignac, à celle de M. Gosseiin et de quelques autres médecins
des hôpitaux. Ce procédé a donné dans ces cas des résultats
très-favorables.
INFLUENCE DU PROCEDE SUR LES RÉSULTATS.
Une fistule thoracique, nous l’avons vu dans plusieurs observations
déjà, n’est utile qu’autant que le pus s’y engage avec facilité.


Les partisans des ponctions successives pensaient arriver à établir
une ouverture sinueuse permettant au liquide de passer sans
que l’air puisse pénétrer ; mais cette idée, difficile à comprendre
théoriquement, n’a pas un seul fait qui lui soit favorable.

Il importe donc de trouver le moyen le plus simple pour vider
complètement le kyste, à chaque pansement.

L’incision, l’empyème proprement dit des anciens, ouvre une
large voie au liquide ; il est facile d’appliquer une mèche, avec
un pansement simple recouvrant l’ouverture.

Sans parler des quelques cas où la mèche est tombée dans la
cavité sans déterminer de graves accidents, il faut le dire, ni
présenter de grandes difficultés pour son extraction, elle nécessite
un pansement quotidien,] sujet à se déplacer quand le malade
se lève.

La canule à demeure, que beaucoup de médecins ont employée,
a rendu de grands services : simple dans son application, elle
permet à la fois de donner une issue facile au pus, et une libre
entrée aux injections. (1).

La canule cependant a des inconvénients dans la pratique.
(1) On a proposé, etReybard lui-même l’a employée, la canule à baudruche,
demeure, dans le traitement de la pleurésie purulente.
—'■ 52 —

Ainsi dans nombre d’observations on la trouve délaissée pour un
autre procédé, au bout de quelques jours ou de quelques semaines.
On conçoit en premier lieu la possibilité de son contact avec le
poumon, lorsque celui-cirecouvre son expansion, contact pouvant
produire l’irritation de cet organe, clans les efforts de toux, par
exemple. Ne lit-on pas, dans l’observation de Fréteau, qu’on fut
obligé de diminuer la longueur de la canule plusieurs fois, celle-ci
venant butter contre le poumon (1)  ?

Dans ces cas, toutefois, comme on l’a fait remarquer, la convexité
du diaphragme très-exagérée a bien pu en imposer pour le poumon,
et aucune observation, à notre connaissance, n’a pu faire
imputer à la canule de résultats semblables à ceux qu’indiquait la
théorie.

La difficulté n’est donc pas là ; elle consiste dans la fixation de
l’instrument, parfois impossible à obtenir (2).

Souvent le tube élastique simple a été employé : il a tous les
avantages et tous les inconvénients de la canule à demeure ; et de
plus, on l’a vu, malgré tous les soins employés pour le fixer,
glisser dans la cavité, sans pouvoir être aussi facilement extrait
que la mèche (3).

Les Anglais, qui ont mis en usage le tube fenêtre, n’ont pas
pris la précaution de le placer en anse, en le faisant pénétrer
par une double ouverture, comme le recommande M. Chassaignac,
et néanmoins ils en ont retiré de très-bons résultats (4).

En effet, il faut reconnaître déjà une amélioration et un progrès
sur le tube simple, sur la sonde, dans ces nombreuses ouvertures
qui facilitent la sortie du pus, et surtout permettent un lavage
plus complet du kyste par les injections ; mais encore ici faut-il
fixer le tube.

M. Gosselin et M. Cazenave ont employé, comme M. Chassaignac,
le drainage en anse, également avec succès (5).

L’irritation causée par le tube est nulle, les injections se répan(1) 
Fréteau ; loc.cit.(2) Roger ; loc. cit.(3) Thèse de Lagrange ; obs. de M. Matice.v'i) Voir neuf observations traduites de l’anglais ; Thèse de M. Hobon, 1867.
,oN De Mann ; , loc. cit.
— 53 —

dent dans toute la cavité, le pus trouve june double issue pour
s’écouler ; les anfractuosités n’échappent plus ainsi au lavage. La
quantité d’air que laisse pénétrer le tube ne saurait être suffisante
pour entraver sérieusement l’ampliation pulmonaire, dans
les cas où elle tend à se produire.

Enfin, avantage réel, bien que secondaire au point de vue de la
terminaison favorable, l’appareil est fixé par cela même qu’il est
en place ; — il ne peut s’échapper, et le malade lui-même peut
se panser et faire, à la rigueur (1) , les injections.

Le cas suivant montre, parmi plusieurs autres, les avantages de
ce procédé :
Obs. 2b ans, pleurésie gauche dans la convalescence d’une fièvre
typhoïde. Au troisième mois, se montre sous le sein une tumeur
grosse comme un oeuf de pigeon, qui, au bout de deux mois
s’ouvre en laissant couler quatre ou cinq litres de pus.

La fistule se ferme, et six mois plus tard survient un second
abcès, qui reste fistuleux.

Le malade n’en travaille pas moins pendant deux mois comme
garçon de café, puis il rentre à l’hôpital. Injections, et toniques.

Les forces reviennent un peu ; il va à Vincennes avec sa fistule.
Au bout de quelque temps, les accidents reparaissent ; il rentre
à l’hôpital dans un état de maigreur extrême, sans appétit ; sueurs
profuses, diarrhée, peau terreuse, fièvre irrégulièrement intermittente,
orthopnée. MM. Gosselin et Siredèy décident le drainage,
pour évacuer le pus fétide et conjurer les accidents de putridité.

M. Gosselin pratique l’incision et le lendemain installe le tube.
Injections iodées quotidiennes ; — excellente alimentation. Amélioration
rapide ; l’appétit augmente, l’embonpoint revient.

Cependant le côté gauche diminue sensiblement ; matité partout.

Bientôt la suppuration se tarit, et on peut enlever le tube.

Trois ans après le début, la déformation est encore considérable
 ; mais le murmure vésiculaire s’entend, bien que diminué
et avec submatité. L’état général est parfait (2).

Quel que soit le procédé, il importe de ne jamais se hâter de
supprimer l’écoulement, témoins les accidents des observations
suivantes :
(1) Hughes ; Archives rjia. de mid. ; loc. ait.[2)  De Maimy.1868. — Attimonl.
— 54 —
Obs. La canule fit cesser promptement la sécrétion purulente,
et l’on se crut autorisé à fermer la plaie.

C’était trop tôt, les accidents reparurent ; mais la cicatrice s’étant
rompue spontanément, la guérison ne fut que retardée (1).
Obs. La fistule avait amené une grande amélioration quand

la fièvre, la toux, une faiblesse extrême, une expectoration blanchâtre,
etc., indiquèrent que l’on avait affaire à la fois à une reproduction
du liquide et à une pneumonie consécutive.

L’autopsie montra en effet près de trois pintes de pus dans la
poitrine… (2).
Obs. A la fin de la seconde année du traitement, le faciès est
excellent, la santé parfaite, les occupations habituelles sont reprises,
la fistule ne donne que quelques grammes de pus.

On enlève le tube, l’écoulement cesse.

Au bout d’une dizaine de jours, inflammation violente, fièvre,
abattement, dépression ; le pus prend une odeur infecte ; diarrhée ;
vomissements violents.

La plaie ouverte donne un pus abondant et fétide, plein de
bulles de gaz. Quelques jours après le malade succombe.
Autopsie. — La cavité pleurale avait-plus d’un litre dé capacité
et renfermait une certaine quantité de liquide (3).

Nous avons réuni les uns près des autres ces quelques faits qui
viennent confirmer le danger d’une oblitération, par un mécacanisme
quelconque, du trajet iistuleux. Il est des cas où l’erreur
est difficile à éviter, ainsi dans le fait suivant (4).
Obs. Un mois et demi après l’opération, les deux côtés sont
égaux ; aux deux tiers inférieurs, s’entend de la respiration bronchique,
— bruit nul au tiers supérieur. Cependant la plaie ne
donne plus que quelques gouttes de pus, et c’est inutilement
qu’on essaie de faire pénétrer une sonde cannelée.

A la fin du second mois à dater de l’opération, affaiblissement,
appétit perdu ; l’amaigrissement va croissant, les digestions sont
encore bonnes ; 120puis., 42 resp., quintes de toux.

Dix jours plus tard la respiration ne s’entend plus qu’au tiers
(1) Sédillot, p. al.(2) Fischer ; Archives gcn. de méd., t. I, p.380 ; ISiS.
Gi) Fincham ; The lancet, 1SG2. Hobon ; loi. cit.(1) Flcury ; loc. cit.
— 55 —

inférieur ; un peu de pus se fait jour par la plaie encore béante,
le côté malade a plus d’ampleur que l’autre.

Au troisième mois, la plaie est fermée à peu près ; matité dans
tout le côté, aucun bruit.

Mort rapide quelques jours après.
Autopsie : Le poumon aplati de haut en 1ms formait une sorte
de gâteau sur le diaphragme, — il était difficile à retrouver de
prime abord.

« Le poumon du côté sain était repoussé par la collection purulente,
comprimé contre la colonne vertébrale, et n’offrait plus
que le tiers à peu près de son volume. »
RÉSULTATS DE L’EMPLOI DES’ INJECTIONS.
Dans un grand nombre de cas, les injections ont été employées.
Leur valeur a été très-discutée. Les anciens en pratiquaient trèssouvent,
et chaque auteur vante celle qu’il a adoptée. On en
trouvera l’énumération dans le travail de M. Sédillot et dans
celui de M. Boinet. Ajoutons que, récemment, Roeser a préconisé
les injections d’air (1).

Les injections ont été employées dans plusieurs buts que l’on
peut réduire à deux principaux : dans certains cas, elles sont estinées
à laver les parois du kyste, à évacuer le pus qu’il renferme ;
dans d’autres, elles sont employées pour modifier la vitalité de
ces parois et changer leur sécrétion.

C’est ainsi que nous avons vu Aran guérir d’emblée une pleurésie
purulente en laissant à demeure une injection iodée.

Bien des fois depuis, pareil résultat a été cherché, et à coup
sûr les faits ne sont pas communs, où il a été obtenu (2).

Quand les parois du kyste sont éloignées les unes des autres,
les injections peuvent bien agir encore de la même manière ;
mais leur rôle est surtout le lavage et l’écoulement du pus. C’est
par un autre ordre de moyens, d’une importance capitale ici,
qu’on doit chercher à modifier la nature des sécrétions : l’alimentation
et les toniques.
(1) Billroth ; loc. cit.(2) Voy. toutes les observations de Trousseau, Aran, Legroux, etc. : loc. cil.
Quant aux injections, elles sont indispensables quand le foyer
se vide insuffisamment, cas de beaucoup le plus commun. Elles
rendent alors de grands services (1) en suppléant au défaut de
pression intérieure nécessaire à l’élimination du liquide, qui autrement
stagne et s’altère, témoin le fait suivant :
Obs. A la sixième semaine, on fait l’opération de l’empyème,
suivie d’un pansement simple. L’air entre et sort en sifflant à
chaque pansement, renouvelé toutes les vingt-quatre heures.

Bientôt le pansement n’est fait que tous les deux jours.

Le pus devient fétide, la toux s’exaspère, la gêne respiratoire
reparaît, le pouls redevient accéléré, la peau chaude ; sueurs
abondantes, urine épaisse. On revient aux pansements quotidiens,
tout rentre dans l’ordre.

On fait des injections d’eau d’orge, qui entraînent des portions
membraneuses noirâtres et putrides avec le pus.

A deux ou trois reprises encore, le pus laissé pendant quarantehuit
heures devient plus ténu et plus fétide (2).

Quant à la réaction chimique que l’on a attribuée à la teinture
d’iode sur les fausses membranes, l’importance en semble trèsaccessoire.


Cependant, les injections iodées ont eu dans un certain nombre
de cas des inconvénients qui ont nécessité leur cessation.

Dans les observations d’Aran (3) , elles ont produit les phénomènes
bien connus del’iodisme. Il est vrai qu’elles avaient été
laissées à demeure dans la cavité pleurale, que de plus elles
étaient dosées à une proportion considérable d’iode, à la moitié
environ.

Ces phénomènes ont été de peu de durée ; souvent l’irritation
causée par la teinture d’iode, même après une seule injection, en
dehors de toute absorption notable, mais plutôt par un simple
effet caustique, a déterminé de la fièvre et une réaction assez intense
pour en défendre un nouvel emploi. En même temps, l’action
locale a pu devenu' manifeste, la suppuration était augmentée
(1) Consultez Wells etBoinet ; Archives (jèn. de méd., 1.1 ; 1853. Lory ; loc. cil.
p. 27. DeManuy ; loc. cit., p. 77(2) Renard ; Annales, Physiologie, t. VII, p. 472 ; 1825.
(3j Aran ; loc. cit.
et le kyste prenait les caractères d’un abcès aigu, réaction locale
qui se traduit du reste souvent sans ces accidents d’iodisme.

La connaissance de l’évolution que doit subir la cavité dans les
divers cas où l’art est appelé à intervenir, permet d’apprécier nettement
l’instant où cette irritation est opportune. Au début, alors
que le poumon distend la fausse membrane et se dilate, ce que les
signes physiques laissent ordinairement apprécier, nul doute
qu’il ne faille chercher à placer le kyste clans’ les conditions d’un
abcès chaud, dont les parois ont de la tendance à adhérer entre
elles. Plus tard, quand il reste à combler une cavité énorme, c’est
en vain qu’on solliciterait des adhérences entre des organes si éloignés.
Il ne s’agit plus que de continuer à s’opposer à la stagnation
du pus.

Si à ce moment l’injection iodée est préférée parle médecin, il
doit au moins employer une solution très-étendue.

Nous devons ajouter que l’on a signalé quelques accidents graves
à la suite des injections ; ils sont dus à^deux causes différentes.

D’une part, la force avec laquelle a été poussée l’injection a
produit des accidents de syncope, notamment dans un cas où l’injection
a été faite à l’aide d’un irrigateur.

Cette syncope, après l’injection, mérite de nouvelles recherches
 ; il semble, en effet, que la violence de l’impulsion du liquide
ne doit pas.toujours être accusée.

D’autre part, la pénétration dans une fistule pleuro-pulmonaire
d’une injection irritante a plusieurs fois causé des accidents
de phlegmasie bronchique (J).

Dans une observation récente, l’injection de liqueur de Villate
a déterminé une suffocation rapidement mortelle en pénétrant
clans les bronches.

Cette complication doit donc toujours inviter le médecin à ne
se servir que d’injections simples. De plus, pendant l’injection,
le malade doit éviter de se tenir assis dans son ht. Cette circonstance,
en effet, en permettant moins facilement l’expectoration
du liquide qui s’engage dans les bronches, expose à. un accès de
suffocation (2).
(1) A. Paré, Aran, etc.(2) Bacqua. Voy. Fréteau ; loc, cit.-— 58 --■RÉSULTATS DES LARGES OUVERTURES.
La rétraction costale s’opère clans certains cas avec une grande
rapidité ; les arcs costaux rapprochés entravent la sortie du pus,
quelque soin que l’on prenne de dilater l’orifice par les moyens
ordinaires (tente de charpie, éponge préparée, agaric, etc.). Les
injections elles-mêmes pénétrent mal et sontfimpuissantes à éliminer
le pus.

Les bourgeons charnus de la plaie mettent parfois aussi un obstacle
à l’écoulement.

Pour obvier à l’oblitération de l’orifice cutané, Reybard avait
renouvelé la pratique hippocratique de la térébration costale, que
M. Sédillot a également, acceptée (I).

Plusieurs objections ont été adressées à cette manière d’agir,
telles que la complication du manuel opératoire, les altérations consécutives
de l’os ; mais il nous semble que le plus grand inconvénient
est précisément celui que l’on tient à éviter par ce procédé,
c’est-à-dire l’insuffisance de l’ouverture, la production de bourgeons
charnus survenant presque toujours rapidement dans ces
conditions.

D’autre part, à en juger par un certain nombre de cas où l’ouverture
a été très-grande au début, ce ne serait pas une complication.


Ainsi a-t-on vu les phénomènes habituels n’être nullement
modifiés dans leur marche ultérieure, alors qu’une nécrose d’un
ou môme de plusieurs arcs costaux avait créé une communication
d’une largeur qui devait effrayer de prime abord (2). Il est
juste d’ajouter cependant que la. déformation consécutive en est
d’autant plus accusée, plus persistante ; voici un exemple de ce que
nous venons de dire :
Obs. 12 ans ; à un mois et demi du début de l’épanchement, le
côté se tuméfie ; une bosse fluctuante se montre au-dessous du
mamelon.

Ponction, issue de beaucoup de pus et d’un peu de sang.

Les jours suivants, le pus continue à couler, puis deux pertuis
spontanés se montrent au bas de la tumeur et laissent aussi s’échapper
du pus.

L’affaiblissement est extrême, l’appétit dévorant ; le pouls est
(1) Note dans les Archives gén. de méd.(2)  Castryek loc, cit., p. 287 ; et Ledran ; obs. chir., 1.1, p. 221.
— 59 —

petit, fréquent, les membres sont infiltrés ; clapier sous-cutané
purulent au niveau des ouvertures. .

Celles-ci sont agrandies, mais au bout de quelques jours une
masse de tissu sphacélé les obture. On enlève cette masse, le pus
s’échappe à flots ; une dépression considérable succède à la tuméfaction.


L’amélioration est notable.

A peine un mois et demi plus tard, les cartilages de la cinquième
et de la sixième côtes sont éliminés.

A ce moment, état squelettique ; cependant l’enfant est gai, il a
une faim insatiable.

Corde à boyau pour permettre l’écoulement du pus.

Pendant dix-huit mois, la corde à boyau est laissée en place.
« Sa suppression, plusieurs fois tentée, entraînait à chaque fois des
accès de fièvre, » toujours terminés par l’expulsion d’une certaine
quantité de pus louable, inodore.

Enfin la fistule guérit complètement : et l’enfant put en pleine
santé reprendre ses études.

La déformation au moment de la guérison était considérable,
d’autant plus que le sternum manquant d’appui s’était très-affaissé
de ce côté.

Seize ans plus tard, à 28 ans, le côté gauche présente une énorme
dépression ; il est aplati, allongé clans le sens vertical ; le droit au
contraire est extrêmement bombé. Il y a six pouces et demi de
différence entre les deux côtés. Le rachis est fort dévié, et la
hanche de ce côté est très-saillante.

Toute la partie inférieure du thorax est mate à la percussion ;
la respiration s’entend partiellement (1).

Ces affections des côtes à la suite de la pleurésie sont loin
d’être exceptionnelles. Les travaux de M. Parise (2) sur l’ostéophyte
costal d’origine pleurétique dont il rapporte la production,
en partie au moins, à l’inflammation, ont démontré le retentissement
assez fréquent de la pleurésie sur le périoste des côtes.
La nécrose de ces os et de leurs cartilages semble devoir être rapprochée
au point de vue étiologique de ces productionspériostiques.

On sait du reste quelle tendance la pleurésie possède à déterminer
des inflammations suppuratives de voisinage, témoins
ces abcès isolés.des parois, étudiés récemment par M.Leplat.
(1) Cruveilhier ; art., Pleurésie. Dict., loc. cit.(2) Parise ; Archives g en. de méd. ; loc. cit.— GO —
Imitant la conduite de la nature dans ces cas, un auteur anglais,
Watter, a osé sacrifier des fragments considérables des côtes,
exagérant ainsi la conduite de Reybard. Inutile d’insister sur la
gravité de cette manière de faire, que légitime à peine le fait du
rapprochement complet des côtes (1). Voici l’analyse de cette
observation (2).
Obs. 32 ans. Empyème à la suite d’une blessure ; la fistule s’établit
d’elle même ; puis se supprime au bout de six semaines.
v II survient alors des douleurs vives, de la dyspnée, de la fièvre ;
le malade prend l’aspect d’un phthisique avancé ; il n’y manque
même pas la fistule à l’anus.

Les injections iodées procurent un soulagement passager.
Chaque jour, le pus est très-abondant. On se décide à agrandir
l’ouverture ; mais les côtes sont si rapprochées l’une de l’autre par
suite de la déformation, qui a déjà commencé à se produire, que
l’on est obligé de disséquer les muscles, après incision cruciale de
la peau, pour enlever un pouce de la huitième côte. (Elle portait un
ostéophyte). Issue d’une grande quantité de pus et de masses noirâtres ;
caillots sanguins altérés.

La plèvre est lavée à grande eau.Soulagement immédiat, respiration
plus libre et moins fréquente. Injections iodées.
<$ L’amélioration continue ; la cavité devient manifestement plus
étroite par le retrait ; cependant les accidents se reproduisent encore.

Cette fois, le médecin crut devoir réséquer deux pouces de la
huitième, et autant de la neuvième côte.

Cette large ouverture laisse voir le coeur et le diaphragme, avec
le poumon accolé au médiastin ; toute la plèvre est recouverte de
granulations gris-pâle. Pas d’accidents à la suite.

A partir de ce moment, l’ouverture se rétrécit peu à peu, n’admit
plus tard qu’une simple bougie, et enfin se ferma.

Le traitement avait duré plus de deux ans.

Dans les profondes inspirations, le murmure vésiculaire annonçait
une faible dilatation du poumon.

Dans des circonstances analogues, il serait sans doute possible
de passer un tube à drainage volumineux, qui épargnât des
délabrements de cette nature ; car ils n’ajoutent rien aux condi(1) 
Parise ; Archives gên. deméd., t. III, p. 323 ; 1849
(2^\Yatfer ; U,,io„ wért.,\. VI ; ISfil).
— Citions
favorables du traitement, le compliquent, au contraire,
d’une plaie avec traumatisme de l’os ; et enfin, laissent une déformation
énorme, sans parler de la gravité immédiate de l’opération
en elle-même.

Nous voyons toutefois dans Billroth, (/. c) , la résection d’un
fragment de côte conseillée, comme l’a proposé Roser, clans les cas
qui ne comportent pas la dilatation par les moyens ordinaires.
DE LA DÉFORMATION CONSÉCUTIVE.
Lorsque la guérison est effectuée et la cicatrisation obtenue, il
se fait, spécialement chez les enfants, un travail physiologique
dans un sens opposé à celui de la rétraction. Cette étude n’est
point du ressort spécial de notre sujet, puisque pareil résultat a
heu dans toute pleurésie chronique, où le liquide disparaît par
absorption ; nous nous bornerons ici à faire ressortir quelques
propositions sur les conditions dans lesqueUes se produit cette
évolution, et spécialement ses rapports avec la durée de la suppuration.


De prime-abord, il est évident que l’expansion pulmonaire doit
entrer pour beaucoup dans ce travail ; c’est l’élément actif en
quelque sorte ; il réclame pour agir une élasticité considérable
des parois thoraciques.

Voyons d’abord comment les choses se passent dans les faits
où l’on a signalé ce phénomène :
Obs. 4 ans et demi ; la thoracentèse est faite plus de trois mois
après le début… Guérison en peu de temps. Le côté se rétracta
considérablement.

Au quatrième mois de la guérison, la rétraction avait déjà
disparu (1).
Obs. Adulte (âge ?)  : la déformation est considérable et a débuté
plus d’un an après la maladie ; elle dure six mois, puis tend à se
corriger (2).
Obs. Pleurésie chronique. La troisième ou la quatrième année
de la guérison, je pus me convaincre que le murmure respiratoire
avait recouvré son type normal, et, ce qui me surprit
(1) Marcowitz ; loc. cit.
2) De Manny ; loc. cit.— 62 —
davantage, c’est que le côté gauche avait non-seulement repris des
dimensions égales à celle du côté droit, .mais qu’il était devenu
plus ample, mesuré au lien circulaire et au compas d’épaisseur
(1).

Chomel ne dit. pas si quelque cause expliquait facilement cette
différence ; mais l’anatomie pathologique a montré qu’il se produisait
parfois de l’emphysème dans les parties du poumon don
comprimées parTépanchement (2).
Obs. Enfant de 4 ans, opéré deux mois et demi après le
début ; deux mois environ après la thoracentèse, la santé était
bonne, mais déjà il y avait une légère déformation du thorax, et
un peu de scoliose dorsale. Le coeur était encore à droite ; matité
et silence respiratoire jusqu’à l’aisselle, souffle-amphorique avec
bruit skodique dans le reste de ce côté.

Quelques mois plus tard, la respiration est sensible dans tout
le côté.

Deux ans après, le coeur était à sa place ; la respiration ,se faisait
parfaitement clans les deux poumons.

a Pour que rien ne manquât à la constatation d’une guérison
parfaite, l’enfant fut atteint d’une nouvelle pleurésie du même
côté. » L’épanchement occupa la plus grande partie de la hauteur
du côté en arrière et dans l’aisselle (3).
Obs. 8 ans et demi ; guérison au bout de six mois de maladie.

La déviation de la colonne vertébrale a considérablement diminué
sans traitement et par le seul exercice. Il ne reste plus
qu’une inclinaison légère avec dépression latérale (4).
Obs. 9 ans…, fistule pendant plusieurs mois.

Au septième mois du début, la déformation qui avait été considérable,,
n’existait plus… (5).

Chez les enfants très-jeunes, les fausses membranes sont dans
beaucoup de cas moins consistantes, peu épaisses ; rarement
elles s’organisent (6).

Cette disposition à la rétraction, qui exige pour se produire
(1) Chomel ; p. 47.(2) Oulmont ; loc. cit.(3) Vcrliac ; Thèse de Paris, .865 ; p. 111, obs. 37.(4) Roger ; Bulletin de la Soc méd. des hôp., t. I, 2e série,
(a) Trousseau ; p. 652.(6) Baron ; Thèse de 1841.— 63 —
que le sujet soit jeune (1) , n’a plus lieu dans les cas, comme celui
de M. Cruveilhier, où la perte de substance des parois est considérable.


Aussi, doit-on moins redouter, dans les conditions ordinaires,
ce rachitisme artificiel, comme on l’a .appelé (2).

On a redouté aussi le déplacement du coeur consécutif à des
adhérences, et on a même donné le conseil d’opérer de bonne
heure pour éviter ce danger (3).

Deux faits peuvent se produire ; le coeur peut rester fixé par
adhérence au point où l’a repoussé l’épanchement ; plus tard, au
contraire, il peut être entraîné en sens inverse.

Ces faits sont démontrés par les observations qui suivent :
Obs. Pleurésie gauche. Le coeur repoussé jusqu’au niveau du
mamelon droit reste fixé au bord droit du sternum un peu audessus
de l’appendice xiphoïde. Ses bruits sont normaux (4).
Obs. 6 ans. Guérison au second mois. A trois mois, le coeur bat
encore à droite, mais le déplacement est moindre.
Obs. 25 ans. Épanchement droit, onze mois de maladie ; le coeur
est porté à droite bien au delà de la ligne médiane (5).
Obs. 34 ans, trois ans de maladie ; guérison ; épanchement à
droite. Le coeur est plus à droite qu’à l’état normal (6).

Ainsi le coeur revient peu à peu vers sa position normale et peut
même la'dépasser, sans que des phénomènes fonctionnels sensibles
en soient la conséquence.

Quant au poumon, il semble bien prouvé que son aplatissement
complet est loin d’être permanent même après une longue maladie,
clans l’enfance surtout (7).

Quoi qu’il en soit, d’une façon générale, l’un des éléments essentiels
du pronostic doit se tirer de la perméabilité plus ou moins
grande du poumon à la suite de l’opération. Si les signes physiques
n’accusent aucun bruit respiratoire normal-ou anormal, chez
(1) Guinier ; loc. cit.C2) Marrotte ; loc. cit.,-p. 51 ; 1854.(3) Ch. Bernard ; loc. cit.(4) Verliac ; loc. cit., p. 33.(5) Stanski ; loc. cit.(6) Archives gén. de méd., t. III, p* 479 ; 1848.(7) Lire l’article que Laennec a consacré aux rétrécissements consécutifs du
thorax ; 2e édit., 2e vol.— 64 —
un adulte surtout, une longue suppuration est à redouter, avec
ses graves inconvénients.

« Quelque faible et imparfaite que soit la respiration clans un
poumon ainsi comprimé, le rétrécissement de la poitrine n’en est
pas moins une véritable guérison, puisque, lors même qu’il est
porté au plus haut degré, il ne rend pas toujours valétudinaire le
sujet chez lequel il existe, et qu’il peut s’allier encore à une certaine
vigueur générale »(1).

La même remarque a été faite par tous les auteurs qui se sont occupés
de cette question. A cela près que le sujet reste moins susceptible
de faire de longues courses et de se livrer à des travaux
réclamant l’intervention d’efforts répétés, il ne persiste plus tard
aucune trace fonctionnelle de la maladie.
(1) Laënnec ; loc. cit., t. II, p. 163
— 65 —

CHAPITRE III.
DES COMPLICATIONS.
Nous avons, chemin faisant, passé en revue un certain nombre
d’entraves à la guérison qui pourraient être traitées ici, telles que
la carie costale, les affections intercurrentes du poumon sain, etc. ;
nous ne voulons parler que des complications les plus fréquentes :
la fistule bronchique et les tubercules.
De la fistule bronchique.
Deux cas bien différents pour le pronostic peuvent se présenter
: 1° la fistule est simple, provenant d’une vomique pleurale
sans avoir été provoquée par des tubercules ; 2° elle est d’origine
tuberculeuse, et souvent alors la communication s’est opérée par
l’ouverture d’une caverne sous-pleurale (1). On a signalé la production
de cette ouverture pendant l’opération même, au moment
du déplissement du poumon (2). Le plus souvent, dans la fistule
tuberculeuse, les trajets sont multiples. Nous ferons abstraction
de ces cas, en reconnaissant d’ailleurs l’incertitude du diagnostic
à cet égard.

La fistule pleurale peut déterminer des accidents subitement
mortels. Les exemples de mort par l’introduction brusque du pus
dans les bronches et leur obstruction sont peu communs dans la
science (3).

Non moins exceptionnels sont les cas où cette fistule a suffi à
la guérison.

Heyfelder (loc. cit.)  rapporte le fait suivant, dans lequel la guérison
se fit en quelques semaines :
Obs. 12 ans ; pleurésie survenue à la suite d’une rougeole ;
(1) Oulmont: loc, cit.(2) Moutard.Martin ; loc. cit.(3) Cruveilhier ; loc. cit., p. 306. Heyfelder ; Archives 'lèn. de inid., :Je série
t. V, p. 71 ; 1837.
au troisième mois, elle s’accompagne de fièvre continue, avec
marasme et oppresion extrême. Dans une quinte de toux,
il se fit par la bouche et le nez une expectoration abondante
de liquide purulent. A peine l’état de syncope qui accompagne
ce vomissement passé, l’oppression diminua ; un sentiment de
bien-être reparut, la fièvre fut tout à coup supprimée, et le quinzième
jour de cet accident, l’enfant put être regardé comme convalescent
(1).

M. Marcowitz cite un cas où, après une thoracentèse et l’occlusion,
il se fit le quinzième jour une expectoration abondante de
pus et guérison en six semaines.

Ces faits très-rares manquent de détails, et il est permis de se
demander si l’épanchement n’était pas partiel, et surtout si les
malades ont été suivis assez longtemps pour affirmer la non-récidive.
Toujours est-il que la guérison ne semble possible qu’autant
que' le poumon jouit encore de son expansibilité presque
complète, et que les adhérences se font rapidement. Dans les cas
précédents, au surplus, il n’y eut qu’une seule expectoration purulente,
circonstance qui vient à l’appui de cette interprétation.

Si nous laissons à part ces faits exceptionnels, pour ne juger
que d’après ce qui se passe ordinairement, il est possible d’établir,
non pas comme on l’a fait (Sédillot, Heyfelder) que la fistule
bronchique est un accident heureux ; mais qu’elle ne constitue
pas, le plus souvent, une entrave pour la guérison, une fois l’ouverture
thoracique pratiquée. Toutefois, les fistules tuberculeuses
ne sont pas en question.

Un fait sur lequel s’est peu portée l’attention, c’est la coïncidence
de ces fistules pulmonaires avec des tumeurs faisant saillie
sous les téguments. A ce rapprochement on peut en ajouter un
second : la coexistence et l’apparition à peu près simultanées de
plusieurs de ces tumeurs.

Il semble difficile d’admettre comme étiologie générale des
perforations spontanées, la formation de foyers (2) sous-pleuraux
précédant l’ouverture de la plèvre et la déterminant.

Peut-être ce travail est-il dû « aux métamorphoses caséeuses de
la surface et de l’intérieur des fausses membranes, qui condui(1) 
Cruveilhier ; loc. cit.(2) Cruveilhier.— 67 —
sent au ramollissement et à des pertes irrégulièrès de substance
clans ces productions (-]).

On conçoit que cette régression qui a lieu par places, (régression
si souvent désignée à tort sous le nom de tuberculisation de
l’exsudat preurétique) , amène facilement la tendance à la perforation
à la fois vers le poumon et vers les téguments, simultanément
même en plusieurs points de la paroi externe.

En effet, la plèvre se trouve par suite en contact plus immédiat
avec le pus, et plus exposée à subir le processus ulcératif et destructeur
qu’il tend à déterminer.

D’autres fois, mais bien rplus rarement, le perforation se fera
vers le diaphragme ;dans un cas, ce muscle percé d’une ouverture
jarge comme un dollar laissa filtrer le pus jusqu’à la région lombaire ;
ce fait, pour le dire en passant, esi assez Jinsolite pour
rendre le diagnostic fort incertain.

Quoi qu’il en soit, au point de vue pratique, la fistule bronchique
ne constitue pas une complication qui ajoute beaucoup à la
gravité des perforations cutanées. En revanche, si elle reste seule,
non-seulement elle est presque toujours insuffisante, mais elle
peut devenir une grave complication en favorisant la putridité
dans un foyer qu’elle ne peut complètement évacuer. Peut-être
faut-il ajouter qu’elle hâte le moment où l’opération devient urgente,
même en mettant à part les accidents putrides, et cela par
le seul fait de la suffocation. Ce dernier point concorde avec la
quantité de liquide extrêmement abondante que donne l’ouverture
thoracique dans le pyopneumothorax.

Les citations suivantes viennent à l’appui de ces propositions. :
Obs. Malgré l’expectoration très-abondante du pus, la tumeur
ne diminua pas, au contraire, elle devint de plus en plus pulsatile,
et le lendemain, elle s’ouvrit en donnant issue à trois pintes
de pus extrêmement fétide (2).
(1) Niemeyer ; Eléments de pathologie, etc. lve édit., 1.1, p. 262.(2) Robert Mac-Donnel ; Archives g en. deméd, t. II, p. 339 ; 1845. L’auteur
cite ici l’un de ces cas de tumeurs pulsatiles, constituées par des collections
pleurales, faisant hernie sous les téguments et animées de battements isochrones
à ceux du pouls, réductibles ordinairement en partie, avec expansion dans tous
les sens et simulant sous ce rapport une tumeur anévrysmale, pour laquelle
elles ont été prises effectivement plus d’une fois, bien qu’elles ne présentent aucunObs. Enfant de 3 ans ; thoracentèse à la troisième semaine ;
occlusion de la plaie. Le neuvième jour de la thoracentèse, une
vomique donne issue à du pus fétide, l’enfant continue à en cracher
clans le courant du mois pendant que deux abcès se forment
au niveau des piqûres et s’ouvrent spontanément.

Les accidents se calment. Le rétablissement eut Heu (1).

A propos de ces observations de vomique, M. Verliac fait remarquer
qu’aux diverses causes d’épuisement s’enjoint une spéciale
chez les jeunes enfants : ils avalent leurs crachats qui sont
parfois d’une horrible fétidité ; de là des diarrhées intermi nable
(loc. cit.)  page 106).
Obs. Chez un jeune homme de 18 ans s’établit une fistule bronchique
au treizième jour d’une pleurésie droite. Il y eut évacuation
subite et abondante de pus par la bouche.

Cela n’empêche pas deux jours plus tard les accidents de reparaître
: pouls faible, misérable ; voix mal articulée, respiration
entrecoupée, extrémités froides, saillie intercostale manifeste.

L’empyème donne des flots de pus. Pendant assez longtemps,
il se fit un écoulement de pus par la bouche.

Guérison complète le cinquième mois (2).
Obs. Dans une pleurésie récente, il se produit une issue de pus,
mêlé à du sang par l’expectoration ; en môme temps se montre
une tumeur emphysémateuse et fluctuante.

Incisée, cette tumeur laisse échapper du liquide mêlé de gaz ;
puis un fragment de côte long de six centimètres, nécrosé, s’élimine.
Injections détersives. Guéri en trois mois (3).
Obs. Une fistule bronchique avec crachats purulents se manifeste
vers le trente-troisième jour d’une première ponction
bruit de souffle ou autre ; on tes a désignées sous le nom à'Empyème putsatile.Habituellement unique et située au niveau de la région précordiale {le coeur est
dévié dans ce cas) elle s’accompagne d’autres fois d’une seconde tumeur également
pulsatile et située en un point plus ou moins éloigné de la première.De pareilles tumeurs sont signalées dans un mémoire inséré dans les Archives
gin. dernéd. de 1844 ; t. I, p. 109-334, par Hughes et Ed. Cock. M. Cruveilhier
en cite aussi un cas ; art. Pleurésie, loc. cit.(.1) Verliac ; loc. cit., p. 106.(2) Baudot ; loc. cit.(.3} Casliyuk ; loc. cit.— 69 —
cicatrisée v La térébration fut faite quelques j ours après. Le pus était
fétide, dès que la plaie se fermait.

La guérison fut complète au quatrième mois de l’opération
(1).
Obs. A trois mois d’une pleurésie, un enfant de 9 ans et demi
expectore du pus, et cela pendant deux mois. Au septième mois,
une tumeur apparaît au-niveau du coeur ; on l’ouvre, elle donne
beaucoup de pus fétide.

L’écoulement est maintenu libre, et l’on fait des injections
émollientes, puis iodées.

Ces injections sont péniblement supportées et passent par les
bronches. Dès lors on se contente d’un pansement simple.

Pendant deux mois le pus est abondant, puis il diminue à cette
époque ; l’expectoration cesse subitement (2).

A. un an du début, la plaie donne encore un peu de sérosité
(3).

Ledran rapporte une guérison de pleurésie ( très-probablement
partielle) , chez une femme de 73 ans, fait unique parmi ceux que
l’on a publiés.
Obs. L’incision avait donné issue à du pus fétide et à un fragment
de côte. Au quatrième jour, on fit une injection d’eau
d’orge, qui sortit en partie par la bouche.

En vingt jours, cette expectoration cessa, et le second mois la
fistule se ferma.

La guérison se maintint (4).
Obs. Chez un enfant de 6 ans, à la sixième semaine, un épanchement
s’ouvre dans les bronches ; il sort environ 500 grammes
de pus. Le coeur n’en reste pas moins dévié comme avant ; la dyspnée
reste excessive. .

Un mois et demi plus tard, l’ouverture de la poitrine devient
nécessaire. Soulagement immédiat.

Traitement par l’écoulement libre ; rétrécissement de la poitrine.
En quelques mois la santé est excellente, la respiration
(1) Reybard ; loc. cit.(2) Consulter la thèse d’Oulmont et le travail de M. Woillez, sur l’anatomie
pathologique de ces fistules ; Société mèd. des hôp., 13 avril 1864.(3) Isnard ; Union méd.,i. II, p. 216 ; 1859.(4) Ledran ; obs., Chirurgie, t. I, p. 221.1868. — Attimont. '■>
— 70 —
s’entend dans tout le côté, l’affaissement thoracique s’efface (1).
Obs. 17 ans ; hydro-pneumothorax à droite, à la suite de pleurésie.


Après trois semaines, le mal empire. Thoracentèse : quatre
litres de pus mal hé ; seconde ponction quinze jours plus tard.
On établit un tube à drainage.

Le rétablissement marche sans interruption ; écoulement abondant.
En quatre ou cinq mois, le coeur a repris sa place, la rétraction
est assez considérable.

Deux ans après, il conserve encore une fistule (2).
Obs. Pleurésie à la suite d’une fièvre typhoïde chez un adulte.

Au troisième mois, après des phénomènes de fièvre hectique,
en même temps qu’une vive douleur se produit au niveau
d’une tumeur située clans le quatrième espace intercostal, il se
fait une expectoration abondante de pus, précédée d’un violent
accès de suffocation.

Le malade en fut soulagé ; le lendemain M. Velpeau fut
prié par M. Cruveilhier de faire l’empyème, cjui donna deux
litres de pus jaunâtre, épais, bien lié.

Soulagement extrême, respiration plus libre, la toux diminue,
le sommeil est calme, pouls à 70. La fistule s’oblitère en partie.
Le lendemain, au milieu de la nuit, après un nouvel accès de
suffocation, nouvelle expectoration très-abondante de pus ; pas
de fièvre.

Mômes accidents, deux fois en quinze jours ; la plaie donne trèspeu
de pus. La fièvre reparait et persiste les jours suivants.

Dans la quinzaine suivante, quatre nouveaux accès de suffocation
avec expectoration considérable de pus : maigreur extrême ;
(le malade est maintenu à la diète).

Une seconde opération donne issue à deux litres de pus, plus
ténu que la première fois ; la dyspnée disparaît, la toux cesse, et
pendant huit jours, il y a soulagement complet.

Aucun accident fébrile ou phlegmasique.

Les côtes se rapprochent, cependant la dyspnée reparaît avec
les accès de suffocation et l’expectoration purulente, le côté s’est
de nouveau développé : fièvre redoublant le soir (100 à 120 pusations) ,
marasme.
(1) Legroux ; Archives gin. de mit !., t. II, p. 721 1854.
>2) Fincham ; The luncet, 1862. Voy. Hobon loc, cil— 71 —
Mort le troisième mois après la seconde opération.

Le pus a toujours conservé les mêmes caractères physiques :
blanc, crémeux, épais, inodore.

A l’autopsie, énorme épanchement dans toute la cavité pleurale ;
ancun vestige de tubercules.

Un repli pseudo-membraneux semi-lunaire obstrue à volonté
l’orifice fistuleux de la plèvre ; le canal est étroit et sans sinuosités
(1).

Il est à noter que clans ce cas, le pus, grâce à l’évacuation incessante
qu’il subit par la fistule bronchique, ne prit aucun caractère
de la putridité. Les couches en contact avec l’air s’échappaient
avant d’être altérées.

Nous avons analysé longuement cette observation ; elle résume
en effet une partie des propositions que nous avons émises sur
la complication de fistules bronchiques ; les accidents qui y sont
rapportés, sont en outre un enseignement pour la méthode à
suivre dans le traitement des collections purulentes en général.

Chemin faisant, nous avons cité un certain nombre de guérisons
obtenues malgré la communication bronchique. M. Woillez,
sur 8 cas qu’il a étudiés, est arrivé à constater 4 fois la guérison,
et clans les autres cas, un soulagement notable ; une seule
fois, ce soulagement ne put même pas être obtenu à cause de la
période ultime du mal.

Les pleurésies traumatiques avec épanchement sanguin se
terminent souvent par la purulence.

Presque toujours la plaie simultanée du poumon devient fistuleuse,
il se fait un hydropneumothorax, avec communication à
la fois bronchique et extérieure.

Plus que toutes les autres, ces pleurésies exposent à l’infection
putride par le fait de la présence de l’air, et de l’accumulation de
caillots sanguins qui, sortant difficilement par les trajets fistuleux,
s’altèrent rapidement. — Une large incision est le plus souvent
nécessaire our vider le foyer, et la plupart des chirurgiens y
ajoutent des njections simples de lavage.

Cette pr&t que a donné d’heureux résultats : le plus souvent,
(1) Oulmont ; loc. cit.— 72 —
la guérison, quand elle arrive, est rapide ; ce qui tient à l’expansion
du poumon demeuré libre. Les fausses membranes, en effet,
jouent un rôle bien moindre ici, et n’ont pas le temps de s’organiser.
Aussi la rétraction est-elle en générai faible ou même
nulle.

La communication pulmonaire s’est oblitérée de bonne heure,
dans tous les cas, auxquels nous renvoyons ici (1).
H. — Des tubercules.

Il est admis par beaucoup d’auteurs que la tuberculisation est
la cause la plus ordinaire de la purulence dans la pleurésie.
Quelques-uns, Trousseau entre autres, ont posé la question sous
une autre forme et se sont demandé si, chez un sujet prédisposé,
..a pleurésie chronique ne devenait pas une des conditions les
plus propices au développement et à l’évolution du tubercule.

Aran, poursuivant la même idée, avait établi en principe que la
pleurésie, chez les tuberculeux, devait toujours être attaquée et
traitée énergiquement (2).

Si nous consultons les livres classiques, nous voyons que la
plupart considèrent la pleurésie purulente comme accompagnée
presque toujours de tubercules (3).

La pleurésie purulente chronique se termine habituellement
par la mort dans l’hectisie « dont les tubercules sont la cause la
plus ordinaire (4). »

« Sans doute, clans la majorité des cas, il se développe à la
suite d’une résorption lente et incomplète cle l’empyème, une
tuberculose qui affecte presque toujours le poumon non comprimé,
et qui entraîne la mort du malade. »

M. Trousseau partageait la même manière de voir.

Cependant Aran avait remarqué que les autopsies des empyiques
dénotaient moins souvent qu’on n’est porté à le croire la
(4) Consulter les obs. suiv. : Legouest, in Massiani, loc. cit. ;— Reybard ; —
Covillard ; — Marchettis ; —Roux v. Sédillot, 107 ; — Valentin ; — Bacqua ;
A. Paré, loc. cit. ; — Water, Un. méd., t. VI, 1860 ; — Larrey ;— Lory, loc. cit..,
p. 26.(2) Grisolle, loc. cit.(3) Monneret, loc. cit., p. 434.(4) Niemeyer. p. 273.— 73 —
présence de tubercules concomitants. M. Siredey (1) , de son côté
réagit contre cette tendance à considérer la purulence de la plèvre
comme liée presque toujours à la diathèse tuberculeuse.

Cet auteur, appuyant son opinion sur les riches matériaux cliniques
laissés par Aran, avance que les tubercules sont ici l’exception
.

Les tubercules, remarque en outre M. Siredey, ne développent
pas habituellement autour d’eux de sécrétion purulente clans les
autres séreuses : ni clans la tunique vaginale, ni clans le péritoine,
ni dans les méninges (2).

Déjà Laënnec avait insisté sur la distinction de la .pleurésie
chez les tuberculeux et de la pleurésie tuberculeuse.

Celle-ci, en effet, est le plus souvent adhésive ; son épanchement
peu abondant nécessite rarement l’opération par les accidents
qui lui sont propres. Enfin ordinairement il reste séreux,
quand il passe à l’état chronique. Cette proposition ne semble
cependant pas applicable à l’enfance, presque toutes les pleurésies
chroniques sont alors purulentes à de rares exceptions près (3).

La pleurésie tuberculeuse marchant lentement d’ordinaire,
quand elle a produit un épanchement notable, n’échappe pas à la
règle que nous venons d’énoncer.

Nos recherches ont porté sur 130 cas environ de pleurésie
purulente : sur ce nombre 80 ont été guéris d’une manière définitive,
et même beaucoup ont été suivis pendant assez longtemps.
Dans ces observations, rien n’indique que les sujets aient eu des
tubercules.

Parmi les morts suivies d’autopsies, 20 fois on a noté l’absence
de tubercules : 9 fois seulement, il en existait à divers degrés
d’évolution.

Ces résultats ont un grand intérêt, si l’on se reporte aux difficultés
que l’on rencontre cliniquement pour le diagnostic de la
tuberculose dans les pleurésies purulentes. Les phénomènes
d’hectisie sont les mêmes dans les deux cas, et parmi les signes
(1) Siredey, Arch., loc. cit.(2) Hardy et Béhier, méningite tuberculeuse.(3) Verliac, loc. cit., p. 115, et Woillez, loc, cit. ; — Roger, Journal mid., et
Chinprat.— 74 —
physiques, il n’en est aucun qui ne puisse en imposer, à moins
que les tubercules ne se révèlent du côté sain (1).

Les tubercules accompagnaient aussi souvent des pleurésies
gauches que des pleurésies droites, dans le petit nombre de cas
où ils existaient (2). — Il est à noter cependant que le nombre
des guérisons, sans que nous puissions en donner d’explication
plausible, est bien plus considérable pour les épanchements situés
à gauche : nos recherches indiquent 38 guérisons à gauche,
12 seulement à droite.

Nous omettons nécessairement clans ce relevé les cas de pleurésies
purulentes traumatiques. Ce fait tiendrait-il, comme l’a
pensé M. Sédillot, à la disposition du kyste à gauche, lequel,
serait mieux limité qu’à droite, grâce au péricarde ?

Est-il au contraire en rapport avec la remarque d’Aran sur la
nature tuberculeuse des pleurésies droites ?

Le nombre restreint des observations où les tubercules ont été
constatés, ne nous permet pas de donner ici l’exposé des différences
que cette étiologie peut apporter aux phénomènes consécutifs
de l’opération.

Le soulagement a été constant, clans ces cas comme clans les
autres : et l’on ne doit pas perdre de vue ce résultat immédiat,
qui peut permettre de donner au malade un allégement aux souffrances
de la période ultime de la maladie.

Le cas d’Aran, où 17 ponctions furent faites chez un tuberculeux
dans l’espace de treize mois, montre que la vie peut être
compatible pendant longtemps avec une déperdition énorme de
produits organiques. Si même la réparation se fait bien, et si la
phthisie n’est qu’à son début, rien n’autorise à croire que la pleurésie
en précipite constamment le terme fatal.

Dans l’observation suivante, clans laquelle la phthisie était
(1) Cette difficulté du diagnostic se renouvelle spécialement chez les enfants,
et le plus grand nombre des erreurs commises à propos de thoracentèse, l’ont été
chez eux.M. Verliac arrive à cette conclusion, appuyée sur les nombreuses observations
de la pratique hospitalière de M. Barthez ; « il est impossible d’affirmer le diagnostic
de la tuberculisatlon pulmonaire et de la pleurésie chronique. « —Verliac,
Paris, 1S05.(2) Aran, loc. cit.— 75 —
compliquée du pneumothorax, la thoracentèse a certainement
soulagé le malade et a prolongé la vie de plusieurs mois.
Cette observation est due à notre excellent collègue, M. Hayem.
Pyopneumothorax, thoracentèse ; mort ; tubercules.

■ B…, 26 ans, cocher. Entré 20 décembre 1867, salle Ange-Gardien,
n° 11, à l’Hôtel-Dieu, service de M. Tardieu.

Ce malade a eu à 19 ans une pneumonie à gauche ; il porte au
cou des cicatrices de scrofule. Aucun antécédent tuberculeux dans
la famille.

Il est depuis douze ans à Paris.

En novembre 1867, à la suite d’un refroidissement, toux sèche,
quinteuse, accompagnée de dyspnée.

Le 20 décembre, il entre à l’hôpital.

A ce moment, sueurs nocturnes profuses, perte de l’appétit et
des forces, grande maigreur ; vomissement d’aliments dans les
quintes ; pas d’hémoptysie antérieure.

Le 15 janvier au soir, douleur subite ettrès-vive, avec une dyspnée
excessive qui le force à se tenu* assis dans le lit- Cette dyspnée
persiste toute la nuit.

Le 16. Dyspnée moins intense ; toux.

Examen du thorax : voussure très-légère de la région précordiale.

Percussion : En avant, aux deux sommets, même son à la percussion
 ; en descendant vers le coeur, à gauche, son tympanique.

En arrière, du même côté, son tympanique aussi à la base.

Percussion douloureuse
Auscultation. A droite, en avant, un peu de rudesse de la respiration
qui se retrouve en arrière également. Dans le reste de ce
poumon la respiration est forte.

A gauche, en avant, faiblesse du mouvement vésiculaire au
sommet, de même en arrière. Plus bas, souffle amphorique.

Bruit de flot à la percussion, et bruit d’airain.

Quelques jours après, du tintement métallique se manifeste audessous
du tiers inférieur de la cavité thoracique

28 mars. L’état général est resté à peu près le même depuis
le mois de janvier. Le liquide a augmenté peu à peu, et atteint
aujourd’hui à la hauteur du creux sous-claviculaire.

Dyspnée intense, decubitus sur le côté malade, coeur repoussé

à droite, espaces intercostaux effacés, veines de la paroi thovacique
dilatées.

La mensuration comparative du côté donne une différence
de S c. en faveur du côté gauche.

Thoracenthèse : 2 litres de liquide purulent, verdâtre.

Les signes physiques du pneumothorax redeviennent sensibles.

Les accidents de suffocation sont atténués.

21 avril. L’épanchement qui s’est reformé peu à peu est redevenu
aussi considérable qu’avant l’opération.

Seconde •thoracentèse: liquide de même nature que la première
fois. — S litres.

Les signes de pneumothorax persistent.

L’état général s’est beaucoup amélioré, l’appétit est revenu, la
toux a diminué.

S mai. Crachats puriformes, verdâtres.

— Les deux sommets sont mats, le droit en arrière seulement,
expiration prolongée ; respiration un peu soufflante à droite, rude
à gauche ; absence de râles.

Le 9. Frisson ; il s’est formé un épanchement très-abondant
dans l’articulation du genou à gauche (vésic, gouttière).

Le 28. L’épanchement du genou est à peu près complètement
résorbé ; mais depuis plusieurs jours, dyspnée, diminution de
l’appétit ; matité a remonté à gauche, sensible à partir de la fosse
sous-épineuse ; la respiration est soufflante à ce niveau ; ni tintement
métallique, ni souffle amphorique ; son tympanique en
avant et à gauche, sous la clavicule, jusqu’au niveau du mamelon ;
le maximum des bruits de'coeur s’entend au bord droit du
sternum.

Troisième thoracentèse : pus bien hé, phlegmoneux, verdâtre
sans odeur, sans grumeaux, contenant quelques bulles de gaz.
La ponction a été faite comme les précédentes dans le huitième
espace intercostal. — 3 litres environ.

On entend dans la fosse sus-épineuse, après l’évacuation du liquide,
des râles et des craquements cavernuleux, surtout pendant
la toux.

Injection de 400 grammes de liquide de Trousseau ; diachylon
pour fermer l’ouverture. Immédiatement, le tympanisme et le
souffle amphorique sont manifestes à gauche.

Le 29. Iode dans les urines, une demi-heure après l’opération ;
induration le long de la saphène ; un peu d’oedème du mollet et
du pied, à gauche.

Appétit ; mais insomnie.
Qjuin. Laphlegmatia alba dolens est plus prononcée ; tuméfaction
douloureuse au niveau du point ponctionné.

Le 14. Tout le membre inférieur gauche tuméfié ; veine fémorale
dure : Anxiété.

L’abcès fluctuant de la plaie s’ouvre la nuit.

Le 49. Extrême faiblesse. Mort dans la nuit.
Autopsie. Trois litres de pus dans la cavité pleurale gauche ;
poumon affaissé le long de la colonne vertébrale ; quelques adhérences
le relient au diaphragme.

Fausses membranes épaisses sur les plèvres pariétale et viscérale.


Sur la face antéro-externe du poumon, on voit à travers les
fausses membranes six orifices fistuleux.

L’insufflation dans l’eau fait sortir des bulles de gaz par plusieurs
de ces orifices.

On voit encore sur le bord postérieur du poumon une ouverture
à bords fibreux, qui aboutit dans une caverne à parois
minces. Cette caverne a son siège tout à fait au sommet du
poumon.

La plupart des autres orifices paraissent communiquer par un
trajet plus ou moins direct avec la même caverne. Deux de ces
orifices aboutissent directement à un conduit bronchique.

Le poumon gauche revenu sur lui-même est carnifié dans ses
parties inférieures et criblé de tubercules miliaires dans la plus
grande partie de son étendue.

Le poumon droit est libre de toute adhérence, çà et là quelques
tubercules miliaires ; les grosses bronches sont un peu rouges.
Péricarde : Fausses membranes vascularisées au niveau de l’oreillette
et du ventricule gauche ; les adhérences à ces surfaces
sont faciles à rompre ; extravasations sanguines dans ces néomembranes.


La péricardite répond à la pleurésie médiastine gauche ; dans
sa partie droite, le péricarde est parfaitement sain.

La plupart des vaisseaux commencent à envahir les fausses
membranes.

Le coeur a son volume à peu près normal ; tissu mou et pâle.
Foie : Volume à peu près normal, pâle, ferme, graisseux. Sur
l’une des coupes, on trouve une plaque congestionnée au niveau
de laquelle il y a peut-être quelques tubercules. Sur toutes les
autres coupes, on trouve un mélange de points jaunes opaques et
— 78 —•
de lignes rosées demi-transparentés (mélange de dégénérescence
graisseuse et amyloïde). La dégénérescence graisseuse semble
suivre les divisions de la veine-porte.
Reins. Couche corticale du rein gauche congestionnée.
Rate. Amas blanchâtres par places.

Rien au cerveau.

Coagulum de la veine fémorale remontant jusqu’à l’iliaque.
Intestins. Granulations tuberculeuses dans la muqueuse.

CONCLUSIONS.

Les cas oùlaguérison a été obtenue.par une seule ponction,
restent jusqu’ici à l’état d’exceptions.

Ils se rapportent à des épanchements, presque tous séro-purulents
plutôt que franchement purulents, et sans aucune complication.
Dans tous, l’expansion pulmonaire après la ponction était
à peu près conservée ; sauf le cas d’Aran, tous étaient récents.
La réunion de ces conditions autoriserait à espérer un pareil
résultat de la ponction simple.

En dehors de ces cas heureux, les ponctions suivies d’occlusion
immédiate de la plaie constituent une pratique fausse, qui n’a
donné que des résultats négatifs.

Il faut dès lors avoir recours à l’écoulement continu.

Si le poumon est à peu près dilatable, l’adhérence peut être
espérée dans un laps de temps assez court.

Si le poumon, au contraire, est fortement rétracté après l’opération,
la guérison se fait attendre, et, pour l’obtenir, il faut :

1° Maintenirrouverture permanente delà fistule, qui tend incessamment
à se former, et qui peut être oblitérée par des flocons
pseudo-membraneux.

2° Veiller à l’écoulement facile du pus à chaque pansement, et
le favoriser par des injections, pour peu qu’un commencement de
fétidité indique qu’il y a stagnation et altération du liquide.

Quant aux complications, on doit opérer, même dans le cas
où ily aurait des tubercules ; l’opération procure du soulagement,
et peut atténuer la marche des accidents hectiques, si la tuberculisation
n’est pas à une période avancée.

La fistule bronchique, d’origine non-tuberculeuse, est fréquente,
mais ne semble pas entraver notablement les résultats
ordinaires du traitement.

BIBLIOGRAPHIE,
Amussat. Bull. acad. roy. méd., t. 1,1837.
Anrlral. Clinique méd., 2° édit., t. I, p. 473.
Aran. Bull, thérap., 30 janvier 1853, t. XLIV.
Id. Union méd. 1*853, n° ! 98, 99, 102, 103.
Archambault. Arch. gén. 1833, t. II, p. 102.
Baron. Thèse de Paris, 1841.
Barozzi. Thèse de Paris, 1853.
Barthez. Académie de méd., mai 1855.Barthez et Rilliet. Traité des maladies des enfants, t. I, 2° édit.
Baudot. Recueil observ. méd., chirur. et pharm., septembre 1790t. LXXXIV.
Bégin. Dict. méd. et chir. prat, t. VII, p. 184.
Blachez. Union méd. 1862, p. 213.Id. Union méd., et Bull.-hôp. soc. méd., octobre 1868.
Boudant. Journal des connaiss. méd.-chirur., 1846.Id. Bull. acad. méd., t. XV, p. 303.
Blumenthal. Thèse de Paris, 1867.
Boinet, Arch. gén., 1863, t. I.
Bennet. Bull. gén. thérap. 29 février 1864.
Bowdich. Gaz. méd., 1064.
Brotherston. Arch., 1853, t. II.Castryck. Recueil obs. méd. chir. et pharm., 1757, t. VI, p. 287.
Cazis de Lapeyrouse. Th. Paris, 1865.
Chassaignac. Traité de la suppuration et du drainage.Id. Bull. Soc. chirurg.. 13 août 1856.Chomel. Dict. en 30 vol., art. Pleurésie.
Corvisart. Essai sur les maladies du coeur.
Cruveilhier. Bull. Acad. roy. méd., t. I, 1837.Id. Dict. méd. et chirur. prat., t. XIII, art. Pleurésie.
Daga. Gaz. des hôp., octobre 1863.
Delpecli. Mémorial des hôp. du Midi.
Fréteau. Journ. génér. méd., t. XLVII.
Faure. Gaz. méd. 1836, p. 760.
Fischer. Arch., 1848, t. I, p. 380.
Guinier. Gaz. des hôp. 20 avril 1863.
Hérard. Bull. Soc. méd. hôp., 1861.
Heyfelder. Arch., 3e série, t. Y, p. 56, 1839,— 81 —Hobon. Thèse de Paris, 1867.Hugues. Arch., 1848, t. III.Isnard. Union médicale, 1859, t. II, p. 216.Laënnec. Traité annuel de méd., 2° édit., t. II.Larrey. Comp. de chirurgie, t. III.Legouest. Traité de chirurgie d’armée, 1863, p. 463.Leplat. Arch. gén. de méd., avril et mai 1865.Ledran. Obs. chirurg., t. III.Lory, Th. Paris, 1863.Legroux. Bull, thérap.< 1863.Id. Arch.. 1854, t. II.
Landouzy. Arch., 1856, t. II, p. 524 et 692.
Lefort. Union méd., 1855, p. 13.
Lagrange. Th. Paris, 1868.
Lefaucheux. Journal gén. de méd., t. XXI, p. 49.
Manny (de). Th. Paris, 1867.
Massiani. Th. de Strasbourg, 1851.
Marrotte. Union méd., n° 44, 1852.Id. Bull. Soc. méd. des hôp., 1854. ;Id. Union méd. 1857, p, 284.Id. ; Bull, thérap. 1864.
Marcowitz. Th. de Paris.
Maurice. Soc. méd. des hôp. 25 mars 1857.
Moutard-Martin. Mémoire sur la thoracentèse, 1867.
Malle. Bull. Acad. roy. méd., 15 mars 1837.
Murât. Dict. en 30 vol., art. Empyème.
Morand. Mém. Acad. chir, t. II, p. 382.
Mac-Donnell. Arch. 1845, tïl.
Meunier. Th. Paris, 1861.
Monneret. Pathologie interne, art. Pleurésie-.
Négrié. Th. Paris, 1864.
Niemeyer. Élém. pathol. int., etc., 1865, t. 1.
A. Paré. OEuvres compl., liv. VI, ch. 10.
Pidoux. Bull. Soc. méd. hôp., 1850.
Pommeyrol. Th. Paris, 1861.
Raiffer. Gaz. des hôp., 12 mai 1864.
Ravaton. T. II, p. 93.
Reybard. De méd. et chir. prat. (Empyème.) Id. Gaz. méd., 23 janv. 1841.
Renard. Annales physiol., t. VII, 1825.
Stanski. Journal VEsculape, 1840 (octobre).Sédillot. Thèse de concours pour le professorat. Paris, 1841 ( 2e éd.) 
Skoda. Traité delà perc. et de l’auscul. ( trad: d’Aran) , 1854.
Siredey. Arch. 1854. t. II, p. 276.
Teissier et Récamier. Gaz. des hôp.. 1842.— 82 —Trousseau. Clinique de l’Hôtel-Dieu, 2° édit., t. I.Id. Mérh. de l’Acad. méd., octobre 1843.Id. Bull. Soc. méd. des hôp., septembre 1854.
Valentin. Journ: de Desault, t. II, p. 108.
Velpeau. Méd. opér'., t. IL
Verliac. Th. Paris, 1865.
Vidal. Union méd. 5 avril 1864.Wells. Journal des conn. méd. -chirur, 1847, et Arclu, 1853, t. I.
Woillez. Soc. méd. hôp., 13.a-vrir f&64.