Sur la Désarticulation scapulohumérale, par le Dr Casimir Artigalas,...
Artigalas, Casimir
impr. de E. Croharé, 1881


Uj sur la désarticulation ^ékvulo-huméralePARle Bl casimir ami&aiasLauréat de la Faculté de Médecine de Montpellier,Ex-aidë de Physiologie au laboratoire des Hautes-Etudesde la même ville,Médecin aide-major à l’Hôpital militaire St-Martin, Paris.Tarbes.IMPÈIMBSIÊ ÉX/CILE CROHAKÉ
PLACE MAUBOURGUET ET HUÉ MASSEY.1881
Sur la désarticulation scapulo-h'u merale
Sur la désarticulation pcapulo-huméralePARLe 111 casimir arti&a1asLauréat de la Faculté de Médecine de Montpellier,Ex-aide de Physiologie au laboratoire des Hautes-Etudesde la même ville,Médecin aide-major à l’Hôpital militaire St-Martin, Paris.TarbesIMIPIRIIMIEIRIIE EMILE CEOHAEÉ
PLACE MAUIIOUKGUET ET RUE MASSEY.1881
Avant-proposCe travail se compose de deux parties :1° Revue critiques des procédés indiqués pour ladésarticulation scapulo-humérale ; 2° Indicationsde quelques modifications qu’on pourrait apporterau procédé de D. Larrey, qui est, en France, leprocédé d’élection.Nous avons essayé maintes fois sur le cadavrele procédé modifié ; il est aussi simple que celuide Larrey et le résultat immédiat n’est pas difforme. Nous n’avons pas eu l’occasion de le pratiquer sur le vivant, c’est une lacune que nous regrettons, car nous savons que les opérationsd’amphithéâtre ont besoin de la sanction sur levivant, et c’est la seule façon légitime de lesapprécier. Et il nous semble que quand un procédé ne menace pas la vie du sujet plus que lesautres, et que les résultats paraissent devoir êtremeilleurs, on est autorisé à le conseiller et à lepratiquer à l’occasion.Dr artigalas.
Ce 25 juillet 1881.
Classification ta principaux procédés le la désarticulation scapulo-tamérale.Sur la désarticulation scapulohumérale revue crfflpc des procédés opératoires.
Nous ne donnerons pas la description de tous les
procédés nommés dans la précédente classification.
Ce travail, en outre qu’il serait sans intérêt, car beaucoup
de ces procédés sont abandonnés en France et à
l’étranger, nous entraînerait forcément dans de fastidieuses
répétitions. Beaucoup d’entr'eux diffèrent
tellement peu les uns des autres, que l’on regrette
que leurs auteurs ne soient pas entrés dans plus de
détails pour leur exposition, car il en est dont la similitude
est au moins’apparente. Nous nous attacherons
donc surtout à exposer la méthode, n’arrivant au
procédé particulier que lorsque une longue application
en aura fait, pour un certain temps, le mode opératoire
généralement suivi.
8 SUR LA DESARTICULATION
A. — Méthode sans lamleaux.

La méthode circulaire a été usitée dès longtemps,
mais elle a été abandonnée même par ses auteurs, à
cause surtout de sa difficile exécution que l’on peut
dire même impossible si on n’ajoute pas une incision
longitudinale permettant l’accès de l’articulation
scapulo-humérale. Alanson lui-même l’avait reconnu
et, après des essais infructueux, il avait adopté cette
incision libératrice ; mais, ainsi modifié, le procédé
rentrait dans la classe de ceux à deux lambeaux, et
devenait à peu* près celui que. Poget employait en
1756 et qui plus tard a été imité par Fleury.

M. Marcelin Duval, au lieu de faire l’incision circulaire,
l’a inclinée de dehors en dedans, et ainsi a rendu
le procédé sans incision longitudinale praticable ;
cette incision, semblable à celle que le même auteur a
indiquée en 1849 pour l’amputation de la jambe au
tiers inférieur, a reçu le nom de méthode elliptique.
Elle donne un "bon résultat ; cependant, elle n’a pas été
généralement acceptée, sans doute à cause des difficultés
opératoires inhérentes à son exécution.

B. —Procédés à deux lamleaux,. interne et externe.

Lès différentes façons de combiner deux lambeaux,
l’un interne, l’autre externe, ont été,. peut-on dire,
employés pour l’articulation scapulo-humérale. Parmi
ces procédés, il en est toute une classe qu’il faut rejeter
SCAPULO-HUMERALE 9
hors le cas de nécessité, ù cause que le résultat en est
déplorable ; c’est la classe des procédés à lambeaux
interne axillaire, brachial interne prédominant. Ledran
et J.-L. Petit conservaient, en outre de ce lambeau
brachial interne principal, un autre lambeau deltoïdien ;
mais, à vrai dire, il était à peu près nul après cicatrisation
dans le procédé de Ledran Senior.
Scoutetten et Blasius se privaient de la plus grande
partie des téguments externes et ne conservaient que
la partie antérieure (faisceaux claviculaires) du deltoïde
et la partie de ce même muscle insérée à l’épine de
l’omoplate.- Mauvais tous deux, le Scoutetten est pire.

Les inconvénients de ces procédés sont :

1° L’exécution opératoire est difficile :

2° L’artère axillaire ne peut pas être liée dès l’abord
et est exposée ; les vaisseaux deltoïdiens donnent
abondamment ;

3° L’écoulement du pus est difficile (on a dû percer
le lambeau interne)  ;

4° La cicatrice est exposée, intolérante, souvent
ulcérée.

Plus une manière d’opérer est simple et rationnelle,
moins, paraît-il, il y a d’auteurs recommandàbles
disposés à l’employer. Aussi, soit ignorance
de l’acquis, soit mépris du déjà fait, aux bons procédés
succèdent les mauvais sans que les uns influencent
les autres, au grand détriment du progrès et des
malades.

Dès 1734, Làfaye décrit un procédé à lambeau externe
10 SUR LA DÉSARTICULATION
principal ; en 1760, un moins bon est inventé par
Portai. Beaucoup plus tard, Kloss, en Allemagne,
Cline et Chiari en Italie suivent leur exemple, mais les
lambeaux qu’ils taillent sont, à peu de chose près,
celui de Lafaye. Ils ont toutefois le tort de faire le
lambeau externe beaucoup plus court que le chirurgien
français, ce qui reporte la cicatrice plus haut
vers l’acromion et l’expose davantage.

Enfin, avant ces trois derniers auteurs, en 1787,
Benjamin Bell et, trois ans après, en France, Laroche,
avaient imaginé un procédé simple, facile et avantageux.
A trois travers de doigt du bord inférieur du
tendon du grand pectoral, ils taillaient une circulaire,
retroussaient légèrement la peau en manchette ; puis,
sur cette première incision, perpendiculairement à
elle, ils en faisaient tomber deux autres. La première,
antérieure, se terminant en haut entre l’acromion et
l’apophyse coracoïde ; la deuxième postérieure, de
situation identique et s’arrêtant un peu au-dessous de
l’épine de l’omoplate. Ainsi étaient formés deux
lambeaux : l’un externe formé par tout le deltoïde
l’autre interne par toute la partie interne du bras. Les
lambeaux étaient aussi fournis que possible, et la
pesanteur seule les appliquait’ l’une sur l’autre,
l’écoulement du pus était facile et la cicatrice non
exposée.

On ne peut guère faire à ce procédé plus de reproches
qu’à celui de Larrey, par exemple ; il était un
peu plus difficile que celui de Larrey, parce que Fin-
SCAPULO-HUMÉRALE 11
cision antérieure était plus proche de l’axillaire ; hors
cela, il nous semble qu’il vaut à peu près autant que
les procédés à deux lambeaux antérieur et postérieur
ou à raquette dont le résultat est identique à ceux-ci.
Cependant, ce procédé, sacrifiant l’artère et le nerf
circonflexes postérieurs, peut être amélioré.

C. — Procédés à deux lambeaux antérieur et postérieur.

Parmi ces procédés, nous devons d’abord en décrire
deux qui sont comme un compromis entre ceux que
nous avons décrits jusqu’ici et ceux dont nous devons
parler maintenant: ce sontles procédés deBéclardet de
Rust.

Ces deux procédés peuvent et doivent être rapprochés
du procédé de Larrey (nous citons celui-là comme
le plus connu, quoique le procédé de Lisfranc et surtout
celui de Guthrié en approchent beaucoup). On
peut donc, sans, s’écarter beaucoup de la vérité, dire
que les procédés de Béclard et de Rust peuvent être
considérés comme des procédés à raquette, auxquels
on aurait adjoint un lambeau axillaire. L’intention
manifeste des opérateurs a été de faire dans ce lambeau
axillaire, ou plutôt brachial interne, triangle à angles
émoussés, une pièce capable de s’ajuster exactement
aux surfaces cruentées de la raquette et d’avoir ainsi
une plaie en étoile à trois branches partout adossée
avec elle-même. Mais si la coaptation est parfaite au
moment de l’opération, l’inflammation la détruit et le
12 SUR LA DESARTICULATION
pus ou stagne dans la plaie ou détruit le contact. De
sorte qu’on peut négliger cette précaution opératoire
et se contenter de deux lambeaux seulement.

Nous arrivons maintenant aux procédés en faveur
de nos jours : de Desault, de Dapuytren, de Lisfranc,
les raquettes de Larrey et de Guthrie et la croupière
de Poget. Ils se ressemblent tous et l’on peut choisir
comme type le procédé de D. Larrey. Le décrire serait
inutile, tous les chirurgiens, tout le monde médical
le connaît. Exécution rapide, opération facile, résultats
satisfaisants, prompte cicatrisation, voilà ce
qu’il donnait à D. Larrey. Ses campagnes, surtout
la triste campagne de 1812, lui donnèrent par son
procédé, dans les circonstances même les plus défavorables,
de remarquables succès ; témoin l’officier
qui, amputé en Pologne, pansé avec l’étoupade, revint
à Paris et se trouva guéri quand on enleva le premier
pansement. Mais la célérité opératoire n’est plus une
nécessité, grâce aux anesthésiques, et il est peut-être
possible de faire mieux que D. Larrey ; c’est ce que
nous essayerons de démontrer plus loin.

Le procédé de Larrey tel qu’on le pratique actuellement
dans les amphithéâtres s’écarte notablement de
celui de l’auteur lui-même. Nous ne pourrions l’exposer
mieux que ne l’a fait M. Farabeuf ; copier sa description
serait inutile, son livre étant entre toutes les
mains, nous nous contenterons d’y renvoyer. Nous
apprécierons ces procédés plus loin, cette appréciation
étant surtout le but de ce travail.
SCAPULO-HUMÉRALE 13
D. — Procédés à un seul lambeau.

1° LAMBEAU AXILLAIRE. —Langembeck le Vieux et
plus tard Sanson ont attaché leurs noms à cette méthode
opératoire. Une incision convexe en haut, plus
ou moins rapprochée de la pointe de l’acromion, enlève
toutes les parties molles de la région deltoïdienne, se
continue convexe dans la région brachiale interne, et
délimite.un lambeau axillaire seul.

Ce procédé donnerait de si mauvais résultats qu’on
ne peut penser à l’employer que dans les cas d’absolue
nécessité alors qu’un traumatisme aurait enlevé toutes
les parties molles du moignon de l’épaule, et il est probable
que dans ces cas-là toute règle serait difficile à
suivre et que le mieux est de s’en rapporter au bon
sens du chirurgien.

2° LAMBEAU EXTERNE, NON DÉDOUBLÉ. — Walther, en
1810, Ch. Bell, en 1808, pour ne citer que deux noms,
ont employé un vaste lambeau externe non dédoublé,
descendant jusqu’aux attaches du muscle deltoïde,
sans lambeau axillaire pour Ch. Bell, avec un très
petit pour Walther. Le lambeau se réunissaitmalparce
qu’il était flottant au-devant de la plaie et beaucoup
plus grand qu’elle ; le procédé était d’une facile et
rapide exécution, surtout quand on 'ponctionnait le
lambeau, à sa base, comme l’exécutait Dupuytren.
Mais on sacrifiait complètement le membre de primeabord
et on ne pouvait lier l’axillaire ou la compri-

mer qu’au dessus de la clavicule, ce qui entraînait
une perte de sang assez considérable.

Le procédé de Bromfield (fin du XVIIIe siècle 1792) 
permettait de lier l’artère dès le commencement de
l’opération. Ce chirurgien taillait aussi comme les
précédents un lambeau externe ; mais après avoir
fait sa première incision antérieure dans l’interstice
deltoïdo-pectoral, il en faisait une autre à partir de
la pointe de l’acromion. Il dédoublait ainsi le lambeau
en deux parties, laissant les deux cinquièmes
à peu près du deldoïde entre les deux incisions.
Bromfield avait eu soin de ne pas faire remonter
trop haut l’incision postérieure et il ne la poussait
que jusqu’au bord postérieur de l’aisselle. Il disséquait
le lambeau antérieur, liait l’artère et évitait ainsi,
puisqti'il ne touchait pas non plus en arrière à la
' circonflexe postérieure, toute hémorrhagie gênante.
Le procédé est donc recommandable, mais il est susceptible
de simplification.

Il nous resterait à parler des procédés à lambeaux
antérieur et postérieur, exécutés à différentes époques
par divers- chirurgiens, mais ils n’ont visé qjie des cas
particuliers et ne peuvent être généralisés.

En résumé, nous voyons donc que le progrès, de
même que pour toutes choses, pour ce point de pratique
cependant important, n’a pas été proportionnel
au temps ; que toutes les indications ont été vues,
qu’à toutes l’on a obéi successivement, mais qu’à un
perfectionnement a souvent succédé un recul. Les
SCAPULO-HUMÉRALE , 15
deux procédés qui nous semblent les meilleurs sont,
d’abord celui que nous connaissons en France sous le
nom de D. Larrey, et plus encore peut-être celui de
Bromfield, qui, simplifié, réalise les meilleures conditions,
et, tel quel, est excellent.
16 SUR LA DÉSARTICULATIONMomie tonopuliipe de la région.
Après cet exposé critique, il serait peut-être bon de
résumer en quelques mots l’anatomie de la région, au
point de vue de l’opération qui nous occupe.

La peau, dans la région scapulo-humérale, présente
des attributs différents suivant le point où on l’exa■
mine. Sur toute l’étendue du deltoïde, elle est solidement
fixée aux plans sous-jacents et ne se peut
rétracter. Au delà des limites du muscle, au contraire,
en avant et en arrière, elle est excessivement rétractile
et, dans l’espace deltoïdo-pectoral notamment,
toute incision un peu longue baille de quatre à cinq
centimètres. Dans la région brachiale interne, la rétraction
est à peu près nulle, mais sur le triceps dans une
étendue de quatre centimètres environ en ce même
point le muscle sous-jacent, le triceps est adhérent à
l’os, de sorte que, faute d’attention, lorsqu’on sort d’une
incision par dessous le bras, quelques faisceaux du
triceps dépassent la peau.

Les muscles superficiels de la région sont peu rétractiles,
tandis que ceux plus profonds qui s’insèrent au
troçhin et au trochiter et à la coulisse bicipitale de
l’humérus le sont beaucoup. De là la nécessité de
SCAPULO-HUMÉRALE 17
couper les premiers un biseau externe et de décoller
les seconds de leurs insertions. M. Farabeuf, dans une
note de son ouvrage, énonce ce précepte et l’oublie
page 330 lorsqu’il figure le couteau de l’opérateur
laissant une partie du grand pectoral attachée à l’humérus
et le couteau non parallèle à l’os. Cela pourtant
a une certaine importance, car après l’opération il se
forme trois puits, en avant, en arrière et en haut,
puits dont la cicatrisation est excessivement lente.
Artères et nerfs. — L’axillaire est le plus gros
vaisseau de la région, celui que l’on doit lier dès qu’on
le peut, parce qu’il peut donner rapidement unehémorrhagie
mortelle, et qu’en le liant prématurément, on
peut éviter presque complètement l’hémorrhagie. A la
limite supérieure de la région,, elle est recouverte par
le coraco-brachial qui recouvre le nerf médian et qui
lui-même est recouvert par le deltoïde et le grand
pectoral ; un peu plus bas le coraco-brachial est remplacé
par le faisceau interne du biceps. Donc pour
arriver sur l’artère on peut suivre l’interstice deltoïdopectoral
(Delpech) ou bien couper deux plans musculaires
:

1° Grand pectoral et deltoïde ;

2° Coraco-brachial et faisceau interne du biceps
humerai, et ce deuxième conservé, l’artère n’est nullement
menacée.

Autour de l’artère axilh« rçrs^ai les nerfs du plexus
brachial. /£&'■ ■ 'V 7$\
18 SUR LA DÉSARTICULATION
D’autres vaisseaux sont aussi sectionnés dans la
désarticulation scapulo-humérale : ce sont les artères
circonflexes, antérieure et postérieure. L’artère et
le nerf circonflexes antérieurs suivent le col chirurgical
de l’humérus accolés à l’os en grande partie ; ils
ne méritent aucune mention spéciale.

Le nerf du deltoïde est le nerf circonflexe. « Né du
plexus brachial par un tronc commun avec le radial,
le circonflexe descend, contourne le bord inférieur du
sous-scapulaire, croise à angle droit le bord inférieur
du muscle grand rond et se place entre l’humérus et la
longue portion du biceps (Tillaux). M. Richet se refuse
à regarder comme une aponévrose dépendant du sousépineux,
la couche cellulo-fibreuse sous delto'ïdienne
ainsi comprise par Cruveilhier. L’atlas de MM. Paulet
Sarazin représente le circonflexe postérieur accolé
à l’humérus (vol. II, PI 1, fig. 1) avec l’artère de même
nom. ■

Or, cela manque un peu de vérité. Nous croyons
que la disposition des parties n’est pas telle. Le deltoïde
est contenu dans une gaîne aponévrotique,
complète tant à sa face profonde qu’à sa face superficielle.
Si l’aponévrose profonde n’est pas nette et
brillante comme l’aponévrose superficielle, c’est que,
à sa surface sont des tractuc fibreux, restes de la
bourse séreuse sous-deltoïdienne qui est cloisonnée.
Détachez les insertions inférieures du deltoïde et
relevez le muscle, vous verrez quelques brides fibreuses
se déchirer et vous arriverez ainsi jusqu’à la base du
SCAPULO-HUMÉRALE 19
triangle deltoïdien par la face profonde. Regardez
cette face profonde. Si l’artère et le nerf étaient dans
le tissu cellule-fibreux sous-deltoïdien, et s’il n’y
avait pas d’aponévrose et s’ils étaient accolés à l’os, on
devrait les avoir sous les yeux ; or, il n’en estrien. Que
voit-on ?Sur l’os, rien. Sur la face profonde du deltoïde
soulevé, une sangle demi-circulaire à ouverture supérieure.
Cette sangle est formée par l’artère et le nerf cir:
conflexe postérieurs recouverts par une membrane assez
épaisse qu’il faut sectionner pour les apercevoir. Qu’on
n’appelle pas cette membrane aponévrose, si l’on veut ;
mais que l’on dise que l’artère et le nerf circonflexes
postérieurs sont inclus dans le deltoïde et ne tiennent
à l’os nullement. Cela est très important, car, cette
situation étant établie, on voit qu’il n’y a aucune difficulté
pour conserver artère et nerf dans le lambeau
dans une désarticulation ou une résection. Donc
l’artère et le nerf circonflexes postérieurs, contenus
en arrière dans la gaîne du triceps, passent de celle-ci
dans celle du deltoïde et sont séparés du col chirurgical
de l’humérus par l’aponévrose profonde du deltoïde,
doublée "d’une bourse séreuse, cloisonnée, de
glissement.

Mais, « les circonflexes n’offrent aucun intérêt chirurgical
 », disent MM. Tillaux et Richet. Cependant
l’hémorrhagie par la circonflexe est assez gênante
pour que M. Falabeuf conseille pour l’empêcher de
lier l’axillaire au-dessus de l’origine de cette artère.

M. Paulet (An. top., page 684) s’exprime ainsi qu’il
20 SUR LA DÉSARTICULATION
suit : « Un des principaux reproches que l’on ait faits
au procédé de Dupuytren, c’est de couper l’artère et
le nerfs circonflexes. Je me demande quel intérêt il y
a à cela. Rien n’est facile comme de lier dans la plaie
les artères divisées et l’on n’a nullement à craindre
que la nutrition du lambeau en souffre. Quant à la
section du nerf, elle paralyse le deltoïde et une petite
portion du tégument, mais si l’on songe que le deltoïde
n’a désormais plus aucun usage à remplir, on
en concluera que le dommage se réduit en somme à
peu de chose. » Nous reviendrons sur ces opinions.

Il nous resterait à parler de la disposition de l’articulation
scapulo-humérale, au moins en ce qui regarde
les difficultés qu’elle présente à l’opérateur qui tente
la désarticulation. Mais ces détails anatomiques sont
exposés avec tant de clarté et- de méthode dans le
livre de M. Farabeuf que nous n’avons pas à y revenir.
Nous dirons pourtant que la section prématurée de la
longue portion du biceps, "aidée de la laxité de la
capsule articulaire, permet un écartement considéra■
hle des surfaces et rend la section des tendons beaucoup
moins laborieuse qu’elle ne le serait sans cette
précaution.
SCAPULO-HUMÉRALE 21Conditions mie doit remplir un moipon de désartienlationscanido-numérale.
Nous connaissons maintenant les divers procédés,
ou, du moins, les diverses méthodes successivement
suivies pour la désarticulation scapulo-humérale ;
arrivons aux qualités que doit avoir le moignon
donné par l’opération qui nous occupe.

Le moignon doit être indolent de façon à pouvoir
supporter la pression d’un appareil prothétique qui,
s’il n’est pas, dans le cas, excessivement utile, masque
au moins assez suffisamment une difformité
choquante.

Un moignon indolent, quelle qu’en soit la forme,
est toujours un bon moignon. Or l’indolence est la
conséquence forcée des conditions anatomiques suivantes
: quantité considérable de téguments au bout
du moignon, adhérence assez lâche de l’os sous-jacent
aux plans musculaires et aponévrotiques qui le recouvrent
 ; enfin cicatrice aussi protégée et aussi peu
étendue que possible. Or nous croyons que, pour la
désarticulation de l’épaule, la conservation intégrale
du deltoïde couvrira l’acromion et rejettera la cica-
22 SUR LA DÉSARTICULATION
trice tout à fait dans la rainure entre lui-même et la
paroi costale.
Examinons rapidement les points suivants :

1° Une première incision dans l’interstice deltoïdopectoral
est-elle bonne ?

Il arrive fréquemment- que, lorsqu’on commence
une opération sur l’épaule, après traumatisme surtout,
on ne sait si on réséquera ou bien si - on
désarticulera, et cependant dans l’incision verticale
tombant de la pointe de. l’acromion, d’ores et déjà, on
paralyse la moitié du deltoïde. Lorsque Larrey (Dominique) 
fit son procédç, il n’avait pas à se préoccuper
de cette alternative et cela est évident. Sans anesthésie,
alors qu’il fallait aller vite, choisir un point plus
rapproché des vaisseaux eût été bien téméraire ;
mais à présent que les opérations ne se font plus sans
chloroforme, on peut hardiment se porter dès l’abord
sur l’artère axillaire dans l’insterstice deltoïdo-pectoral.
Peut-on par une incision ainsi faite voir la tête huméraie
 ? en portant le bras contre, le thorax, le coude vers
l’épaule saine, on aura une boutonnière où peut à
l’aise se mouvoir l’index.

On ne peut pas commodément désarticuler avec
cette seule incision, mais il n’y a qu’à en-faire une
autre incision le long de l’articulation acromioclaviculaire,
et on a le procédé de M. Paulet, tandis
que, si besoin est, on peut continuer la désarticulation
en complétant l’incision. Donc de ce côté il n’est
SCAPULO-HUMÉRALE 23
pas impossible de faire ce que nous disons ; cela
d’ailleurs a été fait bien souvent, mais non pas dès
l’abord. Ceux qui veulent lier l’axilMre y trouveront
leur compte puisqu’ils auront là l’incision du procédé
de Lisfranc.

QU'EST LE MOIGNON DONNÉ PAR LE PROCÉDÉ LE PLUS USITÉ ?

Ceci dit, voyons qu’est le moignon de désarticulation
de l’épaule que donnent les procédés employés,
et à quoi peut-il servir ? D’abord par le fait de la
désarticulation disparaît la tête numérale, le diamètre
se trouve amoindri ; le deltoïde qui n’est plus soutenu
devient vertical au lieu d’être convexe après cicatrisation
du deltoïde.

Il ne reste rien ; nous avons vu un certain nombre
de moignons. M. Farabeuf en figure, un, page 331,
fig. 176 ; assurément, c’est la voûte acromio-claviculaire
seule, sans parties molles, qui forme le moignon ;
aussi comprend-t-on facilement que Bonnet débarassât
son malade d’une saillie inutile et incommode en réséquant
l’acromion ; aussi Lisfranc ayant vu les suites
fâcheuses de l’opération, proposait-il de faire la même
opération, au moins chez les enfants. Le moignon
dans ces cas-là "est intolérant, et la pression de tout
appareil prothétique douloureux. Il est vrai que l’on
s’est peu occupé des conditions d’être du moignon
d’épaule après désarticulation, mais cela pourrait bien
être parce que le moignon n’était utile à rien, que les
24 SUR LA DESARTICULATION
appareils prothétiques n’ont tenu compte de son existence
que pour le protéger et non pour s’en servir.
Mais les appareils ne sont-ils pas susceptibles de perfectionnement
si le lambeau rendait ces améliorations
utiles ?
RÉSULTAT ÉLOIGNÉ D’UN PROCÉDÉ CONSERVANT LE DELTOÏDE
AVEC SES VAISSEAUX ET SES NERFS.
L’acromion, dit très judicieusement M. Farabeuf,
forme une saillieeexposée, et ne doit avoir aucun rapport
avec la cicatrice, ajoute-t-il ; oui, mais ce n’estpas
assez, et mieux vaut, puisque c’est tout aussi commode,
lui donner un épais coussin musculaire, si le
deltoïde complètement respecté conserve ses fonctions,
fibreux et insensible s’il en perd une partie. La rétraction
du deltoïde le pelotonne au bout de l’acromion,
compense ainsi la disparition de la tête .numérale, et
maintient, autant que faire se peut, la symétrie des
épaules ; pourquoi estropier un malade, car le port de
l’appareil prothétique devient très douloureux ?

D’un autre côté, le moignon peut exécuter quelques
mouvements. Dans l’observation donnée à la fin
de ce travail, le tissu inodulaire formait un levier
mobile en communication avec le deltoïde, le grand
pectoral et le sous-scapulaire, et obéissant un peu
à ces trois muscles ; aussi peut-on raisonnable-'
ment penser que le moignon conserverait quelques
mouvements. Ces mouvements s’exécuteraient avec
SCAPULO-HUMÉRALE 25
un levier trop court, il est vrai, pour être efficaces,
mais ils empêcheraient la pression de l’appareil prothétique
d’être trop douloureuse. Donc, comme avantages
consécutifs, nous avons :

1° Symétrie des épaules conservée autant que
possible ;

2° Saillie de l’acromion, protégée par un coussinet
musculaire plus ou moins mobile ;

3° Rejet de la cicatrice, en avant, contre la paroi
costale, cicatrice petite, non froncée.

La cicatrice ne peut se placer qu’en avant. Nous
recommandons, en effet, de désinsérer le deltoïde. Sa
rétraction, dans ces conditions-là , en lui faisant
perdre de sa longueur, augmente considérablement
son épaisseur et le presse spontanément contre le
fond de la plaie si la coaptation est bien faite. Les
bords de la plaie n’ont aucune tendance à se retourner
en dedans, de sorte que, il ne se forme de brides
fibreuses, pouvant plus tard donner lieu à des ulcérations
permanentes. La pression, soit de l’appareil
prothétique, soit celle des vêtements, s’exerce sur la
pointe de l’acromion, mais cette pointe n’est en
contact avec aucune cicatrice d’abord, et ensuite est
largement séparée de toute incision par le deltoïde.
En résumé, la cicatrice serait aussi bonne que possible,
la rétention du pus ne se produira pas le moins
du monde, et une fois la plaie étanchée, si les noeuds
de ligature des artères ont été faits avec du catgut,
on peut les abandonner et essayer de la réunion im-
26 SUR LA DÉSARTICULATION
médiate, laissant à la partie inférieure de la plaie
opératoire une assez grande distance entre les points
de suture.
CONSÉQUENCES IMMÉDIATES DE CE PROCÉDÉ.
Voyons maintenant les conséquences immédiates.

L’hémorrhagie immédiate, opératoire a, à juste
raison, préoccupé beaucoup les auteurs ; on a dit avec
raison que, dans une opération, il fallait lier avant
tout.

Cela est fort bon ; mais que dirait-on d’un chirurgien
qui, pour la désarticulation -de la hanche, lierait
l’aorte abdominale. Or, c’est un peu le cas ici ; on a
conseillé comme un perfectionnement désirable de lier
l’axillaire, et l’axillaire au-dessus des circonflexes
pour ischémier le deltoïde ; mais mieux vaut alors
l’enlever dès l’abord et reprendre la forme de lambeaux
de Ledran père, de Gunther ; car, comment conçoit-on
la conservation d’un moignon qui n’a plus ni vaisseaux,
ni nerfs ? C’est un champ tout préparé pour la
gangrène ou, tout au moins, pour une suppuration
abondante.

Tandis que, si la section se fait dans l’interstice
deltoïdo-pectoral, on peut lier l’axillaire 3 centimètres
au-dessous des circonflexes, et, si la précaution ne
semble pas futile, lier la circonflexe antérieure qui,
elle, ne peut être épargnée ni dans son rameau
deltoïdien, ni dans celui qui irrigue la tête humérale
SCAPULO-HUMÉRALE 27
et est accolée au périoste. Cette précaution est certainement
inutile, et la toision de l’artère peut seule
suffire. Sinon, on peut attendre pour lier la fin de
l’opération sans que l’axillaire soit en rien menacée.
Le point le plus dangereux pour l’hémorrhagie après
l’axillaire, c’était le point de' section de la circonflexe
postérieure dont les deux tronçons étaient à tout
instant menacés par le couteau, et que toutd’abord« on
sectionnait en pratiquant la première incision verticale
profonde, ce qui inondait immédiatement la plaie de
sang, et rendait la vue des’ parties profondes bien
difficile, sinon même impossible. De plus, et il peut
être bon d’insister sur ce point, on ne voit pas l’artère
circonflexe postérieure, ni le nerf ; jamais on n’en
approche, qu’au moment où le couteau contourne en
arrière la tête numérale. Tout est possible, mais il est
fort douteux qu’un opérateur sinon exercé, du moins
attentif, sectionne l’artère circonflexe postérieure en
ce moment-là. Donc, on n’a plus pour donner du
sang que lès rameaux tricipitaux de l’humérale profonde
et, comme la ligature porte au-dessus de son
origine, il n’y a rien à craindre.

Les* rameaux- musculaires peuvent être négligés,
puisque l’hémorrhagie qu’ils donnent s’arrête spontanément.


L’hémorrhagie immédiate par les rameaux deltoïdiens
est impossible si le deltoïde a été respecté en
avant et en arrière ; mais ne pouvait-il se produire là
une congestion active du deltoïde ? Cela est possible,
28 SUR LA DÉSARTICULATION
probable même, quoique cependant on respecte les
veines deltoïdiennes, autant que l’artère circonflexe
postérieure. De plus, si l’afflux du sang est considérable,
la compression qu’il est nécessaire d’établir
pour fixer le lambeau comprime le deltoïde et contient
dans de justes limites la congestion compensatrice
qui amènerait la turgescence du moignon, et
dès, complications fâcheuses pour l’avenir de la plaie
et pour l’évolution cicatricielle.

Il est - facile de s’expliquer la nécessité de cette
congestion. On vient d’enlever un membre, de lier
l’axillaire ; le choc du sang est, pendant .quelque
temps, beaucoup plus violent que dans les autres
parties de l’organisme. Cela est facile à comprendre.
Avant l’opération,- une quantité .de sang animée
d’une force donnée va au membre supérieur par
l’axillaire. Les capillaires du deltoïde ne reçoivent
un courant sanguin que dérivé. Supposons le membre
soustrait, l’axillaire lié, le deltoïde reçoit par répercussion
un courant sanguin, augmenté de la force
représentée par le courant qui, allant au bras, diminué
par la résistance que ses vaisseaux, par leur petit
calibre, opposent au courant.

Quant à l’hémorrhagie secondaire des autres vaisseaux,
elle n’est pas plus probable qu’avec les autres
procédés.
Névrômes. — Les névrômes ici, comme dans tous
les cas, peuvent être évités par les précautions
SCAPULO-HUMÉRALE ♦ .29
usuelles, mais le procédé que nous décrivons épargne
le nerf circonflexe postérieur, ce qui peut-être a des
avantages, quoique le deltoïde puisse peu se mouvoir,
pour là conservation de sa nutrition. Il est inutile de
dire qu’il ne s’établit jamais ici de suppléance nerveuse.
La dégénérescence du deltoïde après les paralysies
de ce muscle, par une cause quelconque, est
infaillible à peu près toujours, même avec l’emploi
rationnel de l’électricité.

Nous avons trouvé, cités en maints endroits par de
nombreux auteurs, cette particularité de la paralysie
et de la dégénérescence du deltoïde qui laissait, dit
Larrey, au bout de l’épaule, un renflement incommode
et froid. La conservation facile dans le lambeau
deltoïdien de l’artère et du nerf circonflexe obviait
à cet incident fâcheux.

Malgaigne reportait l’incision de Larrey, en avant,
dans le triangle coraco-claviculaire, mais il n’indique
pas qu’il faille faire attention à respecter l’artère et le
nerf, et depuis, bien d’autres ont écrit sur là médecine
opératoire qui n’ont pas indiqué cette manoeuvre si
simple. L’excellent livre de M. Farabeuf est muet à
ce sujet, et nous en avons été étonné ; car, dans .plusieurs
passages, on dirait qu’il va l’énoncer.

Nous allons passer maintenant à la description du
procédé opératoire, le faisant suivre de quelques
explications qui nous semblent indispensables et de
quelques précautions qui, futiles en apparence, peuvent
rendre le plus grand service. Nous n’avons pas
30 . SUR LA DESARTICULATION
la prétention d’indiquer un procédé nouveau, nous •
voulons seulement essayer de prouver que quelques
modifications au procédé deD. Larrey pourraient être
utiles, si l’étoffe ne manque pas.
Premier temps.

Tenez de la main gauche la région postérieure du
bras, en attirant en arrière les masses musculaires.
De la main droite, appliquez la pointe du couteau, au
dessous et un peu en avant de l’apoplyse coracoïde,
sur le bord antérieur du deltoïde, dans l’intervalle
deltoïdo-pectoral. Coupez, de la pointe, la peau jusqu’au
V deltoïdien. -
Deuxième temps.

Saisissez le bras par le coude, les ongles en dessus.
Passez le couteau par dessus le bras, la pointe basse :
coupez la peau de la région interne du bras, légèrement,
de façon à rejoindre l’incision deltoïdo-pectorale
au bord libre de l’aisselle en ayant soin d’épargner les
vaisseaux.
Troisième temps.

Liez, si besoin, la céphalique ; décollez le deltoïde,
en avant, du grand pectoral ; coupez ses insertions au
V deltoïdien, Coupez le tendon du grand pectoral dans
la coulisse bicipitale en rasant l’os, le couteau étant
parallèle à l’humérus. Coupez le plus près possible de
la cavité glénoïde le tendon du biceps. Coupez le
SCAPULO-HUMÉRALE 31
. coraco-brachial, après l’avoir attiré devant l’humérus
(Farabeuf) après section de son aponévrose. Faites
rétracter le lambeau en haut et en arrière.
Quatrième temps.

Rapprochez le bras du tronc, tordez-le en dedans,
coupez les insertions du sus-épineux, du sous-épineux
et du grand rond, et, détordant à mesure, en dehors,
coupez la capsule d’avant en arrière. Contournez ainsi
la tête numérale en secouant le couteau jusqu’à ce
que vous arriviez au tendon du sous-scapulaire.
Cinquième temps.

Relevez le coude vers le menton verticalement ; la
tête numérale sort de la cavité articulaire. Mettez le
couteau horizontal entre la cavité glénoïde et la tête
humérale ; tirez à vous l’humérus.. Rasez-en la face
postérieure, faisant bien attention à toujours tenir le"
couteau à l’os ; quand vous êtes arrivé au niveau de
la section cutanée, arrêtez-vous. Liez alors l’axillaire
un peu au-dessous..des circonflexes et sortez carrément
au niveau de la section cutanée, tirant fortement sur
le bras. Vous n’avez vu ni l’artère, ni le nerf circonflexes
qui battent sous un feuillet aponévrotique
couvert de filaments, débris d’adhérences, et qui forme
l’aponévrose profonde du deltoïde.
32 SUR LA DÉSARTICULATIONSixième temps.

Coupez les nerfs à inégale hauteur, réséquez le
tendon du biceps, ras de la cavité glénoïde ; tordez
les artérioles qui donnent ; rapprochez les lèvres de la
plaie par des points de suture ; faites de la compression.
Il faut éviter de garder une trop grande épaisseur de
triceps en arrière, elle doit fatalement s’éliminer.

Comme on le voit, le procédé que nous venons d’indiquer
diffère peu de celui de D. Larrey, dans les points
essentiels au moins.

Est-il comme manuel opératoire plus difficile que ce
dernier ? Nous ne le croyons pas. Il est tout aussi facile
de faire une incision cutanée dans l’interstice deltoïdopectoral
que de couper à fond à partir de l’acromion.
Il y a un temps de l’opération qui est un peu plus
délicat, surtout chez un sujet vigoureusement musclé,
c’est la section de la capsule qui est plus difficilement
abordable à cause de la conservation de tout le deltoïde
qu’il faut faire récliner en haut et en arrière.
Pour remédier à cet inconvénient, on peut : 1° couper
le tendon glénoïdien du biceps, ce qui permet à la
capsule un degré d’extension plus que suffisant ;
2° faire une courte incision deltoïdienne le long de
la clavicule, comme dans le procédé de résection de
l’épaule de M. Paulet. • Il est aussi d’une nécessité
absolue de tirer le membre fortement à soi quand on
SCAPULO-HUMÉRALE 33
fait la section postérieure parce que le triceps ne se
rétracte absolument pas. Il faut aussi laisser la plus
grande longueur possible aux muscles qui s’enserrent
à l’extrémité supérieure de l’humérus et les couper
en les désinsérant ; on diminue ainsi les clapiers qui
se forment par leur rétraction qui est extrêmement
vigoureuse.

Les recherches les plus récentes des chirurgiens
d’armée d’Europe et des Etat-Unis font et, à juste
titre, une question fort grave, fort importante de la
distance d’une arme à feu, pensant en" inférer la gravité
de la blessure et prenant cette condition comme
l’une des plus importantes pour le pronostic. L’un des
premiers chez nous, par la position hiérarchique,
s’appesantissait dans ses cours sur l’importance de
l’appréciation de la distance pour l’intervention opératoire.
M. Delorme, après des expériences nombreuses,
est arrivé aux conclusions suivantes, si nous ne
nous trompons pas : « Au deçà de 500 mètres, la plaie
osseuse est toujours comminutive » ; « si donc une
articulation est lésée en même temps que les extrémités
osseuses, il faut désarticuler immédiatement ».
Nous ne pouvons pas discuter le cas, voici deux observations
:

Au combat de Chellala (1881) , un maréchal des logis
des chasseurs d’Afrique reçoit de face à dix mètres une
balle qui fracasse l’extrémité supérieure de l’humérus
droit, traverse l’articulation scapulo-humérale et sort
directement en arrière à travers les faisceaux posté-
34 SUR LA DÉSARTICULATION
rieurs du deltoïde. Ni l’artère sous-clavière, ni les
nerfs du plexus ne sont atteints.

L’hémorrhagie immédiate est assez considérable,
mais cède facilement aux moyens d’hémostase em-,
ployés. Le membre supérieur droit est immobilisé dans
un appareil extemporané. Le malade est soigné,
comme le permettaient les ressources dont on disposait.
De nombreux abcès se forment à la partie interne
et externe du bras successivement ; et au bout de six
mois la guérison par ankylose est complète. Ce soldat
a été traité pour l’ankylose et les douleurs qui lui
restaient pendant deux saisons aux eaux de Barèges,
et les mouvements par bascule de l’omoplate, sont,
en 80 jours, devenus assez étendus pour faire espérer
une compensation de l’ankylose qui est toujours
complète.

Donc, guérison après fracture intra-articulaire comminutive
de l’extrémité supérieure de l’humérus, sans
résection ni désarticulation, dans les conditions les
plus déplorables.

La deuxième observation est exactement semblable
à la précédente. Même blessure exactement, à bout
portant, balle ronde d’un fusil à pierre (mouckala).
Guérison par ankylose osseuse, sans opération au
bout de huit mois.

Faut-il donc faire une condition absolue de survie
dans le cas d’un traumatisme pareil, d’une opération
immédiate ? La décision doit être laissée au chirurgien
qui seul peut juger absolument des conditions
SCAPULO-HUMÉRALE 35
de la blessure, mais nous venons de donner deux
faits qui prouvent au moins la possibilité de la guérison,
même dans les cas de fracture comminutive
intra-articulaire par projectiles de guerre de petit
calibre, balles, etc. .

Or, les blessures de guerre, les traumatismes qui
entraînent la désarticulation de l’épaule sont en
général graves au point de ne laisser aucun doute
sur la ligne à suivre. Nous ne croyons donc en avoir
rien à dire.

Nous donnons ici, à la suite, la relation d’une désarticulation
traumatique de l’épaule par arrachement.
On remarquera la conservation du deltoïde, et la
persistance même après trois ans de ses propriétés
fonctionnelles. Or, il est infiniment probable que si l’on
conserve les nerfs et les vaisseaux du deltoïde dans
une ^opération, on aura quelque chance de voir se
produire les mêmes faits,-' c’est-à-dire, de voir ce
muscle non dégénéré garder à peu près son volume,
sa consistance et sa contractilité. Il est sans doute
inutile de faire remarquer que la contractilité musculaire
ne sera pas absolument normale, le muscle
étant, par le manque de levier, condamné au repos
presque absolu. Mais on aura une coque cicatritielle
fibreuse mobile facilement sur les plans profonds.

« Le 25 juin 1878, Jean D…, âgé de 25 ans, bien
constitué, travaillait à une machine à dépiquer. Sa
main droite fut prise dans un engrenage, puis le
36 SUR LA DÉSARTICULATION
bras jusqu’à l’épaule fut’ attiré : il y eut arrachement
complet de tout le membre supérieur droit.

L’hémorrhagie immédiate fut à peu près nulle. Le
malade n’eut pas de stupeur générale.

La peau de la région deltoïdienne s’était irrégulièrement
déchirée, sur la face interne du bras la déchirure
était plus franche. L’artère axillaire était
fortement rétractée et ne donnait pas de sang ; les
nerfs étaient rompus ; deux gros troncs très-haut, les
autres au niveau de la rupture cutanée, ceux-ci fu"
rent réséqués séance tenante. Le long tendon du
biceps s’était rompu à son insertion. Le deltoïde tout
entier, hors quelques petits faisceaux d’insertion à
l’humérus, était conservé, et formait un vaste lambeau
postéro-externe. Le triceps déchiré très-haut : les mus_
clés qui s’insèrent à l’extrémité supérieure de l’humérus
étaient rétractés ; ceux de la région interne du bras
furent régularisés avec des ciseaux et réséqués au
niveau de la section de la peau.

Le chirurgien régularisa la plaie cutanée et les
plaies de -déchirure des muscles, puis il affronta la
plaie verticalement, fit six points de suture superficielle,
et à l’angle interne de la plaie mit une mèche
de charpie, appliqua sur le moignon un gros tampon
de coton pour le maintenir vigoureusement contre le
thorax ; le tout fut maintenu par un spica.

La réaction inflammatoire fut modérée ; la suppuration
presque nulle et, 27 jours après, la cicatrisation
était complète.
SCAPULO-HUMÉRALE 37
Voici quel est l’état du moignon aujourd’hui, trois
ans après l’accident :

La cicatrice est courte, linéaire, froncée, située
près de la paroi thoracique en dedans d’un bourrelet
volumineux formé par le deltoïde rétracté ; le
deltoïde est sensible et de température égale à
celui du côté gauche ; le moignon est indolore, il
glisse sur les parties profondes et exécute un léger
mouvement d’abduction ; le deltoïde se contracte ; pas
de névrômes ; la symétrie des épaules est conservée ;
le malade ne porte pas d’appareil prothétique, mais
une pression même forte sur le moignon ne produit
aucune douleur.

Ce moignon, tel qu’il est, est excellent ; un chirurgien
qui désarticulerait ne s’en contenterait-il pas ?

Nous croyons que oui, et dans ce cas pourquoi ne
pas modifier le procédé de Larrey de façon à en avoir
un semblable ?
Fin
Index bibliographiqueLAKEOQDB. — Journal de médecine, juin 1686, p. 3.LA GAREINE. — Bibliothèque de Planque, t. v, p. 9, in-4°.LEDRAN. — Observations chirurgicales, t. I, p. 315, obs. 43.G-ARENGEOT. — Chirurgie, t. m, p. 457, 2e édit.,t. il, p. 382, Inédit.LAFAYE. — Mémoires de l’Académie de Chirurgie, t. n.GROSBOIS. — Thèses de Paris, n° 190 (1830). 'GORNUAD. — Thèses de Paris, n° 71 (1830).B. BELL. — Cours de Chirurgie (Trad. de Boquillon) , t. v.MALGAIGNE. — Médecine opératoire.VELPËAU. — Médecine opératoire, t. n, p. 455.MORAND père. — Opuscules de Chirurgie, 2e part., p. 212.ALANSON (E.) — Dictionnaire de Chirurgie de Sam. Cowper,t. I, p. 89.DE GRAEFE. — Dictionnaire de Chirurgie de Sam. Cowper, 1.1, p. 89.LARREY père. — Clinique chirurgicale, l. in, p. 563.GUTHRIE. — On gunhot wounds, p. 274-276.BIOHERAND. — Nosographie chirurgicale, t. rv, p. 509-511, 4e éditAELAN. — Journal général de médecine, t. vin, p. 406-407.GIRAUD. — Journal général de médecine, t. vm, p. 406-407.COSTE (de Marseille).— Bulletin social de Chirurgie (1857) , p. 222-224.SHARP. — Opérations de Chirurgie pratique,^. 389.LISFRANC. — Médecine opératoire, t._n, p. 181-190.OTIS (G.) — The swgical history of the war of rébellion, p. 613.TiLLADX. — Anatomie topographique, p. 477, 2° édit.RICHET. — Anatomie topographique, p. 1045, 5e édit.MÉDECINE OPÉRATOIRE. — Farabeuf, DubrueiH Cbrêttem ete^N-