Du Redressement des courbures rachitiques des membres inférieurs chez les enfants par l'ostéoclasie, par P. Aysaguer,...
Aysaguer, P.
O. Doin, 1878


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REDRESSEMENT DES COURBURES RACHITIQUES
DES
MEMBRES INFÉRIEURS CHEZ LES ENFANTS '
Par l’ostéoclasiePAR
P.AYSAGUER
Docteur en médecine de la Faculté de Paris,Ancien externe des hôpitaux de Paris,Médaille de bronze de l’Assistance publique.
PARIS
OCTAVE DOIN, LIBRAIRE-ÉDITEUR
8, PLACE DE L’ODÉON, 81879
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P. AYSAGUER
Docteur en médecine de la Faculté de Paris,Ancien externe des hôpitaux de Paris,Médaille de bronze de l’Assistance publique.
PARIS
OCTAVE DOIN, LIBRAIRE-ÉDITEUR
8, PLACE DE L’ODÉON, 81878

A LA MÉMOIRE DE MON PÈRE

A MA MÈRE

A. MA GRAND’MÈRE

A MES AMIS
Aysaguer.A MON" PRESIDENT DE THÈSK
M. LE DOCTEUR LASÈGUE
Professeur de clinique à la Vacuité de Paris,Membre de l’Académie de médecine,Médecin de l’hôpital de la Pitié,Officier de la Légion d’honneur.
C’est sous vos auspices, mon cher maître, que j’ai commencé
mes études. Permettez-moi de vous remercier
d’avoir bien voulu présider à mes dernières épreuves.

Je n’aurai jamais assez de reconnaissance pour vos bons
conseils et votre bienveillante sympathie.

A M. LE DOCTEUR LABRIC
Médecin de l’hôpital des Enfants-Malades,
Chevalier de la Légion d’honneur.A .MES AIAITKKS DANS LES HOPITAUX
MM. MILLARD, GOSSELIN, RICBET, JUI.ES SIMON,
PANAS ET TERRIER

A M. LE DOCTEUR TERRILLON
Professeur agrégé de la Faculté de médecine de Paris,
Chirurgien des hôpitaux.Du redressement des courbures raohitiquesDESMembres inférieurs chez les enfantsPAR. l’ostéoclasie
INTRODUCTION.

Pendant notre séjour comme externe à l’hôpital des
Enfants-Malades, nous avons eu bien souvent l’occasion
d’observer des courbures rachitiques multiples plus ou
moins prononcées, et nous avons été plusieurs fois frappés
des graves inconvénients qui en sont résultés chez quelques-uns
de nos petits malades.

La thérapeutique du reste, il faut bien le dire, était
assez limitée à leur égard, en dehors du traitement général.
Ordinairement on se contentait, lorsque l’affection commençait
à entrer dans la période de réparation, de les envoyer
à l’hôpital de Berck-sur-Mer. Là, suivant le dire de
M. Perrochaud, l’habile médecin placé à la tête de cet éta-

blissement,sousrinfluencedel’atmosphère marine,des bains
de mer et d’un régime reconstituant, les courbures rachitiques,
chez les jeunes enfants, se redressent même sans
l’emploi d’aucun appareil orthopédique. C’est du moins ce
qui a été avancé par M. Marjolin (1) , dans la discussion
qui s’est élevée à la Société de chirurgie, dans la séance
du 16 février 1876, à l’occasion du rapport présenté par
M. Tillaux, au sujet du mémoire de M. Boeckel (2) de
Strasbourg, sur l’ostéotomie dans les cas de courbures
rachitiques.

Nous avons voulu nous assurer par nous même des résultats
obtenus, et nous sommes allé visiter après leur
retour de l’hôpital de Berck plusieurs de ces jeunes rachitiques,
dont M. le directeur de l’hôpital des Enfants-Malades
nous a permis de rechercher les adresses sur les registres
de cet établissement.

Nous avons été tellement frappé de l’insuffisance du
traitement maritime chez plusieurs de ces enfants, dont
nous reparlerons du reste dans notre travail, que nous
nous sommes décidé à prendre pour sujet de notre thèse
inaugurale: Le traitement des courbures rachitiques des
membres inférieurs chez les jeunes enfants par l’ostéoclasie.


Les critiques dont cette méthode avait été l’objet à la
Société de chirurgie nous avaient fait d’abord hésiter ; mais
les recherches que nous avons faites et les quelques cas
que nous avons pu observer dans les hôpitaux, nous ayant
démontré la complète innocuité de la méthode, en même
temps que les heureux résultats qu’elle permettait d’obtenir,
nous nous sommes cru autorisé à employer nos
faibles efforts à réclamer en faveur de l’ostéoclasie.
(1) Soc. de chir., 16 février 1876.(2) Boeckel. De l’ostéotomie dans les courbures rachitiques.
- Les conseils, nous devons le dire , ne nous ont pas
manqué. M. Jules Guérin qui avait déjà pratiqué avec succès
cette opération, alors qu’à l’étranger aucune tentative
de ce genre n’avait été faite, nous a libéralement permis
de recourir à sa grande expérience.

C’est dans le service de M. le Dr Panas, que nous avons
pu observer le redressement des courbures rachitiques par
l’ostéoclasie, et nous devons à son extrême bienveillance
les renseignements les plus utiles sur les indications et les
contre-indications de la méthode ainsi que sur les manoeuvres
qu’il est nécessaire de pratiquer.

Pendant que nous étions occupé à terminer notre travail,
nous avons pu observer dans le service de M. Terrillon,
professeur agrégé et chirurgien des hôpitaux qui
remplaçait en ce moment M. le Dr Lannelongue, deux nouveaux
cas d’ostéoclasie. Nous devons à sa bienveillance
d’avoir pu recueillir leurs observations et de mettre à
profit les utiles renseignements qu’il a bien voulu nous
donner.

Nous avons donc les plus grands remerciements à
adresser à tous ceux qui ont eu la bonté de seconder nos
efforts.

Notre travail pour être plus complet eût dû s’occuper
en même temps de l’ostéotomie, qui dans certains cas devient
la seule ressource, si l’ostéoclasie échoue. Mais nous
n’avons jamais été à même de la voir pratiquer. Nous la
laissons donc de côté, pour nous occuper spécialement des
cas auxquels il convient d’appliquer l’ostéoclasie.

(Ils sont malheureusement assez peu nombreux, nous
n’avons pas cru cependant que ce fût une raison suffisante
pour faire rejeter cette opération.) 
— 8 —DIVISION DU SUJET.
Dans le chapitre Ier, nous définirons d’abord l’ostéoclasie,
et, sans nous arrêter autrement que pour les signaler aux
diverses applications de la méthode, nous insisterons seulement
sur son histoire au point de vue du redressement
des courbures rachitiques.

Le second chapitre traitera des indications de l’ostéoclasie,
ce qui nous obligera à présenter quelques observations
sur les déviations rachitiques des membres inférieurs
et sur l’anatomie pathologique des membres inférieurs
aussi atteints de rachitisme.

Nous démontrerons en même temps avec des faits à
l’appui l’insuffisance dans certains cas du traitement maritime
seul.

Le troisième chapitre sera consacré à l’étude de l’ostéoclasie
et des divers procédés mis en usage pour la pratiquer.
Nous nous attacherons spécialement à l’ostéoclasie
manuelle, au sujet de laquelle nous avons fait quelques
expériences à l’hôpital des Enfants (Sainte-Eugénie).

Au quatrième chapitre, après avoir étudié les soins consécutifs
à l’opération, nous discuterons les arguments qui
ont été invoqués contre l’ostéoclasie et nous essaierons de
démontrer qu’on a exagéré la gravité de cette opération
dont nous établirons ensuite les heureux résultats, lorsqu’elle
est suivie d’un traitement approprié.

Nous examinerons dans le cinquième chapitre les observations
que.nous avons pu nous procurer ; elles sont malheureusementrares,
cette opération n’étant guère pratiquée
par les chirurgiens français.

Dans le sixième chapitre, nous poserons nos conclusions.


CHAPITRE PREMIER.
DE L OSTEOCLASIE.
L’ostéoclasie est une méthode qui consiste à fracturer
les os artificiellement, sans déchirure de téguments, dans
un but thérapeutique.

Que la fracture soit complète ou qu’il y ait simple infraction
de l’os, l’opération a atteint son but lorsqu’on a
rendu au membre son attitude normale.

C’est naturellement aux os longs que l’ostéoclasie a été
appliquée et plus spécialement aux membres inférieurs.
En effet, les déviations pathologiques qui les atteignent
présentent une gravité toute particulière, à cause de l’importance
fonctionnelle plus ou moins prononcée qui en est
la suite.

Aussi est-ce pour des affections de ce genre que la méthode
a tout d’abord été employée, et c’est dans ces cas
qu’aujourd’hui encore elle trouve le plus souvent son
indication.

L’ostéoclasie se pratique par deux procédés :

Premièrement on tente le redressement et la rupture de
l’os en employant seulement les mains, c’est l’ostéoclasie
manuelle.

Deuxièmement, lorsque par ce moyen on n’a pas pu
vaincre la résistance de l’os, on a recours à des machines
que nous indiquerons plus tard : c’est l’ostéoclasie mécanique.


La première manière de procéder a dû se présenter de
bonne heure à l’esprit des chirurgiens en présence des
difformités quelquefois si prononcées et si nuisibles aux
Aysaguer. 2
— 10 —
fonctions du membre qui succèdent aux fractures vicieusement
consolidées. Nous trouvons en effet dans un excellent
travail publié par M. Nepveu(4) , dans les Archives générales
de médecine, qu’il faut faire remonter à Hippocrate
la première application du redressement forcé des os pour
les déviations des membres inférieurs succédant à une
fracture. Il ajoute que Celse, Galien, Albucasis, Fabrice
d’Aquapendente considéraient ce redressement comme facile,
mais alors seulement que le cal était récent et n’avait
pas encore acquis une grande solidité.

Doit-on voir dans cette pratique ancienne l’idée première
de l’ostéoclasie ? Nous l’accordons volontiers, mais nous
ne saurions la considérer comme l’application proprement
dite de la méthode, puisque toute l’indication se borne au
redressement forcé d’un os qui n’est encore qu’imparfaitement
consolidé. Jamais on ne poussait les tentatives jusqu’à
la fracture complète de l’os, bien que l’observation de
chaque jour fût là pour démontrer que les solutions de
continuité du tissu osseux, se séparent toujours sans
accident lorsqu’il y a intégrité des parties molles qui les
recouvrent, que l’air extérieur ne peut communiquer avec
le foyer de la fracture.

Les premières tentatives sérieuses d’ostéoclasie ne furent
faites qu’au XVII 0 siècle.

De Lamotte (2) et Muys (3) furent les premiers qui posèrent
en principe la nécessité de fracturer les os vicieusement
consolidés, et qui en firent l’application.

Leur pratique ne fut pas suivie cependant des chirurgiens
(l) Nepveu. Arch. gén. de m éd. et de chir., 1875. Etude sur l’ostéotomie
et sur l’ostéoclasie au point de vue orthopédique, p. 333.(2) De Lamotte. Traité complet de chirurgie. Paris, 1722, in-12
3 vol. ' '(3) Muys (Wien Guillaume). Leyde 1738.— 11 —
qui leur succédèrent, et nous voyons J.-L. Petit (1) abandonner
à elles-mêmes les fractures avec cal vicieux.

C’est avec Dupuytren (2) que reparaît de nouveau l’indidication
de la rupture de ces cals. Mais l’illustre chirurgien
de l’Hôtel-Dieu s’appuyant sur sa théorie de la consolidation
des fractures par un cal provisoire qui était remplacé
plus tard par un cal définitif, pensait qu’on ne devait
essayer la rupture que dans la première période de développement
du cal, et qu’on ne devait plus y songer lorsque
le cal définitif était constitué.

Nous sommes loin aujourd’hui de ces idées sur la formation
du cal, et les progrès des études histologiques ont
singulièrement modifié sur ce point les idées des chirurgiens.


Mais, à l’époque où cette théorie était défendue par
Dupuytren, la grande autorité du maître l’avait faite accepter
de la plupart des chirurgiens, et par suite sa pratique,
à l’égard des cals vicieux, était généralement suivie.

Aussi voyons-nous P.-H. Bérard (3) , dans sa thèse de
concours pour l’agrégation en chirurgie (1826) , adopter ces
idées et limiter seulement à la période du cal provisoire les
indications de la fracture pour remédier aux difformités
des membres.
■ Sanson (4) , dans son article du Dictionnaire de chirurgie
et de médecine pratiques (1832) sur les fractures, pose les
mêmes préceptes qu’on retrouve, du reste, indiqués dans
(1) I.-L. Petit. Traité des maladies des os. Paris, 1705.(2) Dupuytren. Leçons de clin, chir., 1.1, et V.(3) Berard (P.-H.). Reformandum ne callum vitiosum fragmentis
fracturse maie coaptatis. Quousque et quomodo. Th. concours agrégat,
chirurgie. Paris, 1826, in-4.(4) Sanson. Diction, de méd. et de chir. pratiques. Paris, 1832, t. VIII,
art. Fractures.— 12 —
plusieurs thèses du temps et en particulier dans celle de
Jacquemin (1) (1822).

A la même époque cependant Asterlen (2) (Jos. Friêd) ,
en Allemagne, étendait les indications de l’ostéoclasie
appliquée au cal vicieux, et pratiquait le redressement
forcé par fracture sans s’occuper de l’ancienneté du cal
De nombreux succès couronnèrent ses opérations, et l’ostéoclasie
se généralisa surtout dans les cas où la consolidation
vicieuse empêchait les fonctions du membre ; et,
dans la thèse de concours de Laugier (3) , on ne retrouve
plus les restrictions que Dupuytren apportait au sujet de
l’époque à laquelle il était permis d’intervenir.

Depuis, la méthode a été bien souvent appliquée, en
particulier par Louvrier,Maisonneuve, A. Thierry (4). Approuvée
par Malgaigne (5) , elle est aujourd’hui acceptée
par tous les auteurs classiques, comme Nélaton (6) , Follin
et Duplay (7) , Jamin et Terrier (8).

Mais c’est surtout en Allemagne que, dans ces derniers
temps, l’ostéoclasie a été appliquée avec succès à la rupture
des cals vicieux.

C’est ainsi que, dans son Traité des fractures, Gurlt (9) a
(1) Jacquemin. Dissertation sur la possibilité et les moyens de faire
céder les cals pour corriger les difformités provenant des parties vicieusement
consolidées, th. Paris, 1822, n° 140.(2) Asterlen (J.-F.). Sur la rupture du cal (trad. française par Maurer) ,
Strasbourg, 1828, in-4.(3) Laugier. Des cals difformes et des opérations qu’ils réclament,
th. de concours, Paris, 1841, in-8.(4) A. Thierry. Du redressement des os fracturés in l’Expérience,
t VIII, p. 209, 1841.(5) Malgaigne. Traité des fractures et des luxations.(6) Nelaton. Eléments de pathologie chirurgicale.(7) Tollin et Duplay. Traité élémentaire de pathologie externe.(8) Jamin et Terrier. Manuel de pathologie chirurgicale.(9) Gurlt. Traité des fractures.— 13 —
pu réunir 84 ostéoclasies pour cal vicieux faites soit à la
main, soit à l’aide de machines, sans qu’il y ait jamais eu
un seul accident. Les observations publiées par Billroth (1) ,
"Wolkmann (2) , concordent du reste avec les statistiques de
cet auteur, et s’accordent à reconnaître les bons résultats
de cette opération et l’absence complète de complications
dans tous les cas.

Mais les indications de l’ostéoclasie ne se bornent pas
au seul redressement des cals vicieux. La méthode a depuis
longtemps été appliquée à la rupture des ankyloses osseuses
dans lesquelles elle comporte deux choses bien distinctes
: soit la rupture de l’ankylose elle-même, soit la
rupture de l’os ankylosé dans une portion de sa continuité
le plus près possible de l’ancienne articulation. On n’a recours
à ce dernier moyen que lorsque des tentatives répétées
ont bien démontré l’impossibilité de rendre les mouvements
à l’articulation. Du reste, le fait se produit quelquefois
alors même qu’on ne le cherche pas, pendant les efforts que
fait le chirurgien pour rétablir le jeu de l’articulation. On
peut obtenir par ce moyen soit une pseudarthrose qui
supplée à la jointure ankylosée, soit remettre dans la rectitude
un membre dévié et dont la direction anormale gênait
plus ou moins le malade. Du reste, les cas de guérison
d’ankyloses à la suite d’accidents qui avaient déterminé
tantôt la rupture des articulations, tantôt la fracture des
os vicieusement immobilisés, devaient naturellement faire
songer à appliquer l’ostéoclasie au traitement de cette affection.


Nous citerons parmi les cas de guérison en quelque sorte
(1) Billroth dans Gussembauer. Méthoden der Kunstlichen Trennung
der Knochen. Arch. de Langenbeck, t. XXVIII, p. 1, 1875.(2) Wolkmann Beitrage zur klin. Chirurgie.— 14 —
spontanés et par ostéoclasie accidentelle, celui de Meckren
(1) , de cubito rigido subito curato (1682)  ; celui de Fabrice
de Hilden (2) pour une ankylose du poignet, et les
deux cas que Cazenave (3) , de Bordeaux, a rapporté dans
le Journal des connaissances médico-chirurgicales.

Cependant, si la rupture des ankyloses par les procédés
de force date de loin, il faut bien le dire, elle n’a pas été
toujours exempte de dangers. Louvrier (4) en particulier
qui a pratiqué souvent cette opération, a eu quelquefois
des accidents redoutables, tels que la déchirure de la peau,
la déchirure des artères, et sa statistique qui porte sur
21 cas, en compte 5 qui ont eu une terminaison fatale.

Maisonneuve (5) qui avait généralisé encore la méthode
de la division des os par l’ostéoclasie, puisqu’il brisait avec
son diaclaste les os des membres qu’il amputait, a eu, lui
aussi, de nombreux revers qui ont un moment jeté un
certain discrédit sur la méthode. On paraît cependant aujourd’hui
revenir à une meilleure interprétation des faits,
et tout en reconnaissant que, dans certains cas, l’intervention
peut être la source de graves accidents si on fait un
emploi inconsidéré d’une force trop grande, on admet généralement
l’ostéoclasie dans les ankyloses, mais en y
apportant certaines restrictions suivant l’état des parties
molles et l’intégrité plus ou moins parfaite du système
(1) Meckren (Job.-Van) , De cubito rigido subito curato, 1683, p. 98.(2) Fabrice de Hilden. In med. opérât. Appareils et bandages de
Sedillot et Legouest, t. I, Paris, 1870, in-8.(3) Cazenave. Ankylose accidentellement guérie. Journal des Connaissances
méd. chirurg., 1837, t. IV. p. 20.(4) Louvrier. Institut pour le redressement des membres, 1841, et
Rapport de Bérard à l’Acad. méd., t. VI, p. 637, 1841-42.(5) Maissonneuve. Application de la méthode diaclasique au redressement
des membres inférieurs dans les cas d’ankylose angulaire du
fémur. Gaz. des hôp. 1862, p.420 et clin, chirurg., t. I, p. 362.— 15 —
artériel (athérome). Du reste, ces accidents ne se sont jamais
produits dans les cas de redressement de cals vicieux
et de courburesrachitiques, et ne doivent par conséquent pas
faire condamner l’emploi de l’ostéoclasie dans ces affections,
d’autant plus que même pour les ankyloses la plupart
des auteurs approuvent l’intervention. Ph. Boyer (1) dans
sa thèse de concours s’en montre partisan dans certains
cas, et M. le professeur Richet (2) dans sa thèse sur les opé*-
rations applicables aux ankyloses recommande d’essayer
le redressement.

Les auteurs étrangers sont favorables aussi à l’ostéoclasie
dans les ankyloses, comme on peut s’en assurer par
le travail de Nussbaum(3) surla pathologie et le traitement
des ankyloses publié en 1862. Mais c’est surtout dans la
discussion qui a eu lieu en 1870 au congrès de Lyon que
les indications du traitement des ankyloses ont été bien
posées dans les communications de Delore (4) , Pravaz (5) ,
Philippeaux (6) et Palasciano (7).

On ne doit pas s’étonner de voir recommander l’ostéoclasie
pour le redressement des ankyloses en présence des
opérations bien autrement graves proposées, par de nombreux
chirurgiens. Quelle différence en effet, au point de vue
de la gravité des suites de l’opération entre une simple
(1) Ph. Boyer. De l’ankylose, th. de concours, Paris, 1848.
(2) Richet. Des opérations applicables aux ankyloses, 1850.(3) Nussbaum. Die Pathologie und Thérapie der Ankylosen. Munichen,
1862.(4) Delore. Du traitement des ankyloses. Examen critique des diverses
méthodes- Congrès de Lyon, 1870.(5) Fravaz. Congrès de Lyon.(6) Philippeaux. Congrès de Lyon.(7) Palasciano. Journal de Lyon, 1847, et Bull, de thêrap.., t. XXXIII,
p. 241, 1847.— 16 —
fracture et l’ostéotomie que pratiquait Rhea Barton (1) ,
dont la méthode était approuvée et suivie par Velpeau luimême.


La méthode des résections donne cependant de beaux
succès, ainsi que l’a établi O. Heyfelden (2)  ; mais ce n’est
que comme dernière ressource qu’on doit y avoir recours,
et l’ostéoclasie est toujours préférable, comme le démontrent
les quelques faits que nous allons citer. Langenbeck,
de Hanovre (3) en 1854, a guéri par l’ostéoclasie une ankylose
osseuse du genou, Maisonneuve (4) dans un cas d’ankylose
angulaire de la hanche a rompu le fémur au-dessous
des trochanters. Verneuil (5) l’a brisé aussi chez un jeune
homme atteint de coxalgie avec ankylose. Billroth (6) a
traité par la rupture des os, avec de très-bons résultats,
deux ankyloses du genou et une ankylose de la hanche.
Ollier (7) a trois fois fracturé l’olécrâne soudé à l’humérus,
et Valette (8) a également obtenu par l’ostéoclasie de trèsbons
résultats pour corriger une attitude vicieuse du fémur,
consécutive à une coxalgie. Nélaton et Desprès (9) 
père ont aussi intentionnellement cassé le col du fémur, et
Tillaux (10) il y a quelques années a communiqué un fait
(1) Rhea Barton. On the treatment of ankylosis by the formation of
artificial joints. Philadelphia, 1827.(2) O. Heyfelden. Traité des résections, traduit de l’Allemand par
E. Boeckel. Paris et Strasbourg, 1863.(3) Langenbeck, de Hanovre. Cité par Nepveu, loc. cit.(4) Maisonneuve. Gaz. des hôp., 1862, et Clin, chirurg., t. I, p. 682.(5) Verneuil. Cité par Nepveu, loc cit.(6) Billroth. Pathol. gén., p. 618.(7) Valette. Dict. de méd. et de chir. prat., art. Hanche, t. XVII et
art. Coxalgie, t. X.(8) Ollier. Cité par Nepveu, loc. cit.(9) Nelaton et Després père. Cité par Nepveu, loc. cit.(10) Tillaux. Soc. de chir., p. 353,1875, t. I.— 17 —
analogue à la Société de chirurgie. H brisa le col du fémur ;
le succès fut très-beau, et le malade put se lever et marcher
aisément au bout de quelques mois.

Nous n’avons pas à défendre ici la valeur de cette opération
 ; nous ne pouvons cependant nous empêcher de
constater les bons résultats quelle donne. Aussi est-elle
approuvée par tous les auteurs classiques, Nélaton, Follin
et Duplay, Jamin et Terrier. Dans un article du dictionnaire
de médecine et de chirurgie pratiques sur l’ankylose,
Dénucé (1) la juge ainsi : Cette opération, qui rompt l’ankylose
elle-même ou qui fracture l’os ankylose dans sa
continuité au-dessus ou au-dessous de l’ankylose, restera
dans la chirurgie, car elle ne produit que des désordres
sous-cutanés, et l’on connaît bien la gravité'des opérations
importantes (ostéotomie, résection) , les seules qui en dehors
de l’ostéoclasie peuvent être opposées aux ankyloses complètes.


Ce rapide exposé des applications de l’ostéoclasie nous
paraît plaider suffisamment en faveur de la méthode, d’une
part à cause des résultats qu’elle permet d’obtenir, d’autre
part parce qu’elle est absolument exempte de dangers.
Aussi sommes-nous étonnés de la voir si rarement appliquée
aux déviations rachitiques des membres. Cependant
ces déviations peuvent dans quelques cas être tellement
prononcées qu’elles entravent les fonctions du membre au
même titre si ce n’est plus qu’un cal vicieux ou qu’une ankylose.
Les cas où on l’a appliquée sont rares et les premières
tentatives ne re^âjStyim^pas bien loin. Mais avant
de nous en occuper,/n^s ^ign^l^ons à titre seulement de
(ifv Fxt i
\ ^\ J l. 1 ' jt* !/
(i)  Dénucé. Dict. méd\et cW. praii^ues/art. Ankylose, p. 543.
- 18 —
renseignement et sans les approuver les faits de Rizzoli (1) 
et de Meyer.

Le chirurgien de Bologne était tellement convaincu de
la complète inocuité de la méthode, qu’il a préconisé la
rupture d’un membre sain pour compenser le raccourcissement
d’un membre lésé. Malgré le succès qui a couronné
la tentative audacieuse de l’illustre chirurgien, il ne trouvera
guère, croyons-nous, d’imitateurs. Nous en dirons
autant de Meyer (2) , de "Wurtzbourg, qui non-seulement a
pratiqué l’ostéoclasie dans des cas analogues, mais qui a
même fait une résection d’un fémur sain pour obvier à un
raccourcissement congénital de celui du côté opposé. Boeckel,
Eug., de Strasbourg (3) , qui a constaté de visu les résultats
de Meyer, dit qu’on ne saurait douter de ses succès ;
mais il ajoute que ce n’est pas une raison suf6sante pour
l’imiter et pour adhérer pleinement à son opinion.

Pendant longtemps les chirurgiens ne se sont pas occupés
des courbures rachitiques. On se contentait de prescrire
aux petits malades le traitement général par l’huile
de foie de morue, le phosphate de chaux et les toniques de
toute sorte, et on s’en remettait à la nature du soin de redresser
les courbures quand la maladie entrerait dans la
période de réparation.

Dans bien des cas, il faut le dire, les courbures rachitiques
disparaissent sans aucune intervention. Des soins
éclairés, le séjour au bord de la mer sont les conditions les
plus favorables pour obtenir cet heureux résultat. Mais il
n’en est pas toujours ainsi, et on rencontre encore assez
1) Rizzoli, de Bologne. Mém. Acad. se. Bologne, 1858. et Boll. délie
scienze mediche Bologna, série 4, t. IX, février, 1858,(2) Meyer, de Wurtzbourg. Deutsche klin. 1856.(3) Eug. Boeckel. Cité dans Reuss. Sur l’ostéotomie dans les courbures
rachitiques, th. Paris, n° 90, p. 8, 1878.— 19 —
fréquemment, dans les hôpitaux, des malades dont les tibias
et les fémurs présentent les déviations les plus prononcées,
résultat d’un rachitisme de l’enfance et chez lesquels
le traitement général n’a pas snffi pour ramener les
membres à leur position normale.

Frappé de ces inconvénients, Delpech (1) le premier essaya
de prévenir ou de combattre ces courbures à l’aide
d’appareils dextrinés ; et de. nombreux appareils orthopédiques
ont été maintes fois appliqués dans ce but. Nous
apprécierons plus tard leur valeur.

Quant à l’ostéoclasie à proprement parler, il n’en est pas
question. Nous la trouvons signalée pour la première fois
comme traitement des courbures rachitiques en 1843 par
Jules Guérin, qui l’applique en même temps aux difformités
dues à des cols vicieux rachitiques.

M. Jules Guérin, dont les remarquablestravauxsurl’orthopédie
avaient été couronnés par l’Académie de médecine,
fut chargé en 1839 d’un service à l’Hôpital des Enfants.
A la suite de contestations qu’il eut avec Guersant
et pour répondre à des insinuations malveillantes, M. Jules
Guérin demanda la nomination d’une commission chargée
de contrôler les résultats de sa pratique.

Le conseil général des hôpitaux et hospices civils de Paris
délégua, par arrêté du 3 aoûf 1843, une commission
composée de MM. Rayer, Louis, Breschet, Jobert,
Blandin et nomma M. Orfila pour président.

C’est dans le rapport (2) présenté en 1848 par cette commission
au délégué du gouvernement provisoire que nous
trouvons la première observation d’ostéoclasie véritable
(1) Delpech. Cité par Nepveu, loc. cit.(2) Rapport au délégué du gouvernement provisoire sur les traitements
orthopédiques de M. J. Guérin, 1848.— 20 —
pour le redressement des courbures rachitiques. Il renferme
encore quelques observations de rupture de cols vicieux
chez les rachitiques associées suivant les cas àlaténotomie
et à la myotomie. L’ostéotomie est même indiquée dans
une des observations ; mais l’idée première d’après M. Guéin
serait serait due à Jobert de Lamballe, qui aurait le
premier pratiqué cette opération en enlevant un coin dans
la longueur d’un os pour redresser une incurvation rachitique.


L’ostéoclasie cependant, malgré les bons résultats qu’elle
avait donnés entre les mains de M. Guérin, était complètement
abandonnée en France. En Allemagne et en Angleterre,
quelques tentatives, mais encore peu nombreuses,
avaient été faites lorsque l’attention fut de nouveau attirée
sur ce point à propos du rapport de M. Tillaux (1) àla Société
de chirurgie ausujetd’un travaildeM. Eugène Boeckel,
de Strasbourg, sur l’ostéotomie dans les courbures rachitiques.
lia discussion s’engagea dans les séances du 16et du
23 février 1876 ; un grand nombre de chirurgiens y prirent
part. Les avis furent très-partages sur la valeur de l’ostéotomie,
mais nous n’avons point à nous en occuper ici.

Ce que nous avons relevé d’intéressant pour notre sujet
dans le compte-rendu de ces séances a trait aux divers
moyens de traitement qu’on peut mettre en usage avec
succès pour combattreles courbures rachitiques. M. Le Fort,
qui cite en même temps l’opinion de Malgaigne, prétend
que, dans la plupart des cas, l’application des appareils
suffit pour obtenir le redressement des os.

M. Blot ne voit aucune indication d’intervenir chez les
rachitiques avant l’âge de 10 ans. Pour M. Depaul, on doit
même attendre jusqu’à 15, et il a vu bien souvent des cour(1) 

Soc, de chir. Séances du 16 et 23 février 1876.
— 21 —
bures rachitiques s’effacer ou s’atténuer considérablement
en suivant cette sage pratique Tel est l’avis de M. Verneuil,
qui pense que l’application des appareils prolongée
même plusieurs années suffit le plus souvent.

Mais c’est surtout dans les faits cités,par M. Marjolin
que nous trouvons les meilleurs arguments en faveur de
l’ostéoclasie. Ce chirurgien, en effet, voulant éclairer la
question, s’est adressé à M. Perrochaud, médecin de l’hôpital
de Berck-sur-Mer, qui lui a fourni les renseignements
suivants : sur 79 enfants rachitiques qu’il a traités
à Berck depuis 1870 par l’usage seul des bains et de l’air
de la mer, 30 ont guéri, 32 ont été améliorés, 7 sont restés
infirmes, 6 ont succombé, et 4 ont été repris par leurs parents.


L’âge le plus favorable à la guérison serait de deux à
huit ans ; passé cette limite, elle peut encore être obtenue,
mais il faut un séjour très-prolongé sur le bord de la mer.

Et M. Marjolin termine en disant : « La communication
de M. Perrochaud démontre donc clairement que le meilleur
moyen de guérir les déviations, surtout dans l’enfance,
c’est de soustraire l’individu à la cause réelle du
rachitisme, c’est-à-dire à la mauvaise alimentation et aux
conditions hygiéniques défectueuses au moment du sevrage.
 »

Tout en reconnaissant l’extrême importance du traitement
parles bains et l’air de la mer, nous ne pouvons cependant
nous empêcher de trouver dans les chiffres mêmes
qu’a cités M. Marjolin un puissant argument en faveur de
l’ostéoclasie. En effet, les guérisons ne s’élèvent seulement
pas à la moitié. Quant aux améliorations, il faudrait peutêtre
montrer davantage jusqu’à quel point elles se sont
produites ; c’est ce que nous avons fait en recherchant un
certain nombre d’enfants améliorés. Enfin sept sont restés
— 22 —
infirmes, c’est-à-dire un dixième. Ces résultats ont leur
éloquence, et personne ne contestera, je pense, l’utilité chez
les rachitiques de joindre au traitement marin une intervention
un peu plus active, selon les cas qu’on aura à
traiter.

Du reste, à la Société de chirurgie, MM. Panas, Trélat et
Le Fort ont déclaré se rallier à l’ostéotomie lorsque tous les
autres moyens auront été employés sans succès. Et de
tous ces moyens, nous devons le dire, le plus utile, mais
qui n’est malheureusement pas toujours applicable, c’est
l’ostéoclasie, qui a l’immense avantage de n’exposer en rien
le malade. Tel est, du reste, l’avis de M. le professeur Panas,
qui l’a pratiquée deux fois avec les meilleurs résultats
et sans avoir déterminé chez ses malades la moindre réaction
générale.

Cependant, malgré tous ces avantages, l’ostéoclasie a été
peu pratiquée. Meyer, deVutzbourg, l’aurait pratiquée vers
1852, mais nous n’avons trouvé qu’une indication assez
vague et pas d’observation. Les seuls faits que nous avons
pu recueillir sont les observations de M. Guérin : un cas
de redressement des os et trois.cas de rupture de cals vicieux
rachitiques ; deux faits de Bilroth cités dans Gussembauer
(1) et sept de Volkmann (2) , les deux malades
de M. Panas et les deux cas de M. Terrillon.

Le succès a toujours répondu aux espérances des chirurgiens
et jamais on n’a signalé la moindre complication, pas
plus que dans les cas de simple redressement sans infraction,
sans rupture des os, comme le pratiquait Delpech.
Dans le The Lancet (3) , Messenger Bradley publie quel(1) 
Gussenbauer. Die methodender Kûnstlich.Knochentrennung, etc.
in Arch. f. kl. chir. Bd XVIII, p.l. Berlin, 1875.(2) Volkmann. Beitrage zur klin. chirurgie (n° 224).(3) Messenger Bradley. The Lancet, 21 juillet 1877.— 23 —
ques cas de courbures rachitiques qui ont résisté aux bandages
et aux manipulations forcées pratiquées sous l’influence
du chloroforme ; il signale bien les avantages de
l’ostéoclasie, mais n’apporte aucun fait à l’appui. Du reste,
cette absence d’observations nous a souvent frappé dans
le courant des recherches que nous avons faites pour notre
travail. Tous les auteurs qui ont pratiqué l’ostéotomie
recommandent d’avoir recours d’abord à l’ostéoclasie, qui
ne présente aucun danger, mais ils bornent là leurs indications
sur ce point.

En France, cette question de la rupture des os est bien
signalée par la plupart des auteurs classiques : Jamin et
Terrier, Nélaton, Follin et Duplay, ainsi que dans les articles
de dictionnaire ; mais la plupart ne citent l’ostéoclasie
que pour la condamner. Nous aurons à discuter leur
opinion.

Quant aux traités spéciaux, ils ne s’en occupent pas.
Nous n’avons rien trouvé s’y rattachant dans les leçons
d’orthopédie de Malgaigne (1) , pas plus que dans le traité
plus ancien de Mellet (2).

C’est seulement dans les Archives généralesde médecine
de 1875 que nous avons trouvé dans un article très-bien
fait de M. Nepveu, que nous avons déjà eu l’occasion de
citer plusieurs fois, sur l’ostéoclasie et sur l’ostéotomie au
point de vue orthopédique, quelques paragraphes consacrés
à l’ostéoclasie pour redresser les courbures rachitiques.


Lorsque la discussion qui s’éleva, en 1876, à la Société
de chirurgie eut remis ces questions à l’ordre du jour,
M. J. Guérin, qui avait le premier pratiqué l’ostéotomie et
(1) Malgaigne. Leçons d’orthopédie publiées par Guyon et Panas.
Paris, 1862.(2) Mellet. Manuel pratique d’orthopédie. Paris, 4835.— 24 —
l’ostéoclasie, vint réclamer à la tribune de l’Académie de
médecine en faveur de l’origine toute française de la nouvelle
méthode, qu’accaparait aujourd’hui, avec leurs procédés
habituels de bonne foi scientifique, les chirurgiens
allemands. Nous reproduisons en entier sa légitime réclamation.


« L’attention des chirurgiens a été récemment rappelée
sur une opération toute française, oubliée ou méconnue, et
qui n’a dû son retour sur la scène chirurgicale que grâce à
une réimportation exotique. Dans ces conditions, M. J. Guérin
a cru devoir rappeler ce qu’on paraissait avoir oublié.
Au mois de juin 1843, dit-il, je faisais connaître le résultat
de 360 cas de difformités rachitiques, dont 46 de courbure
par cal vicieux. Mon relevé portait que, sur 360 cas. il y
avait eu 76 guérisons complètes, 49 améliorations, 48 sans
amélioration et 233 non traités ou en traitement. Parmi
les cas de courbures rachitiques, les unes régulières et
récentes, les autres anguleuses et résultant de cals vicieux,
il y avait eu des guérisons obtenues : 1° par un simple
traitement général et sans appareil ; 2° par ce traitement,
secondé d’appareils mécaniques ; 3° par la rupture et le
redressement extemporanné de ces courbes ; 4° enfin par
l’ostéotomie.

 » Après cette rectification historique, ajoute M. Guérin,
deux points plus importants pour la science et pour l’art
restent à régler.

 » Les chirurgiens étrangers qui m’ont emprunté ma pratique
ont négligé d’en emprunter les principes qui en motivent
et règlent l’application. »

Tels sont les seuls documents que nous avons pu réunir
sur la question, car nous avons jusqu’ici omis à dessein de
parler du redressement du genu valgum. Cependant c’est
bien là une affection le plus souvent d’origine rachitique,
- 25 —
comme l’a établi Delore (1) , et pour laquelle le redressement
extemporané est employé depuis longtemps avec succès
et sans avoir jamais déterminé d’accidents graves.

De trop nombreux travaux, parmi lesquels il convient
surtout de citer la thèse de Barbier (2) , ont établila valeur
de la méthode qui a, du reste, été approuvée à diverses
reprises parla Société de chirurgie (3) pour que nous ayons
besoin d’y insister de nouveau. Il nous suffira de signaler
les chiffres de Delore, qui n’a eu aucune complication sur
les 374 qu’il a opérés, pour y trouver une confirmation nouvelle
des avantages de l’ostéoclasie.

CHAPITRE IL
DES INDICATIONS DE L’OSTEOCLASIE DANS LE RACHITISME.
Nous venons d’examiner les cas auxquels l’ostéoclasie a
été appliquée, et dans ce rapide aperçu historique, nous
nous sommes attaché à faire ressortir avec des chiffres à
l’appui les heureux résultats qu’on avait obtenus et l’absence
totale d’accidents, sauf dans quelques cas d’ankylose
complète. Mais ces faits malheureux doivent être attribués
bien moins à la méthode, qu’à son application intempestive.
C’est toujours, en effet, lorsque les parties molles
étaient chroniquement enflammées autour de l’articulation,
les vaisseaux plus ou moins athéromateux et qu’on avait
(1) Delore. Association pour l’avancement des sciences. Congrès de
Lyon, 1873.(2) Barbier. DuGenu valgum. Th. Paris, 1874.(3) Société de chirurgie, p. 699, t. III, 1877.Aysaguei. 3— 26 —
en même temps développé une.force trop considérable,
qu’ils se sont produits. Du reste, ces cas exceptés, et ils
sont rares, en même temps qu’ils ne touchent que de loin à
notre sujet, on ne saurait contester l’innocuité complète
de l’ostéoclasie. Comment pourrait-il en être autrement,
puisque dans les procédés que nous défendons il ne s’agit
que de produire une fracture incomplète ou même complète
suivant les cas et toujours sans déchirure des téguguments.
C’est là le point capital.

Si les fractures comportent souvent un pronostic sévère
lorsque leur foyer communique avec l’air extérieur, tous
les chirurgiens s’accordent pour reconnaître la bénignité
relative des fractures simples des os longs des membres,
lorsqu’il y a intégrité absolue des parties molles, comme
c’est le cas dans l’ostéoclasie, qui ne détermine même pas
les contusions des tissus si fréquentes dans les fractures
simples.

Aussi on a toujours constaté que les ruptures volontaires
des os se comportent avec la plus grande simplicité et
généralement ne déterminent même pas le moindre retentissement
général.

C’est là une importante considération qui fait, qu’elles
ont indiquées pour redresser les courbures rachitiques
des membres.

La méthode ne doit cependant pas être appliquée à tous
les malades, l’observation de tous les jours démontrant,
d’une part, qu’un grand nombre de déviations rachitiques
guérissent sans aucune intervention lorsque sous l’influence
de bonnes conditions hygiéniques, du traitement
général, des bains et de l’air de la mer, la maladie entre
dans une phase de réparation ; d’autre part, que les os subissent
après la guérison une sorte de sclérose qui en rend
difficile et souvent même presque impossible la rupture.
—, 27 .—
Mais entre ces deux extrêmes on trouve de nombreux
cas dans lesquels on obtient par l’ostéoclasie un redressement
qu’on n’aurait pu attendre du traitement médical, en
même temps que cette opération ne présente pas la gravité
de l’ostéotomie, qui est seule applicable lorsque la sclérose
de l’os a atteint un certain degré.

Nous allons, du reste, examiner les deux cas :

La guérison en quelque sorte spontanée des courbures
rachitiques sous l’influence du traitement général est connue
depuis bien longtemps, et c’est peut-être même à cela
qu’il faut attribuer l’opinion de la plupart des chirurgiens
qui se montrent peu partisans de l’intervention.

Dans un grand nombre de cas, nous nous rallions à leur
opinion. Il est évident qu’on ne saurait approuver une
opération chirurgicale si inoffensive qu’elle soit, lorsqu’il
suffit de s’en remettre aux seuls efforts de la nature pour
obtenir la guérison.

C’est dans ce sens que DOUS nous rattachons aux idées
émises à la Société de chirurgie (1) par MM. Depaul et
Blot ; mais nous croyons qu’ils ont trop étendu à tous les
cas l’efficacité du traitement général seul.

Si nous nous rapportons, en effet, à la statistique de
M. Perrochaud, de Berck, citée par M. Marjolin, nous
voyons que sur 79 rachitiques,traités àBerck, 30 seulement
ont guéri, c’est-à-dire moins de la moitié. C’est, on le voit,
un résultat assez peu satisfaisant ; il est vrai que 32 autres
ont été améliorés.

Afin de mieux apprécier le résultat du traitement général
par les toniques et les bains de mer, nous avons relevé
à l’hôpital des Enfants les adresses de quelques malades
envoyés à Berck pour être traités de leurs accidents rachi(1) 
Bull.de la Soc. de chir., loc. cit.
-- 28 -
tiques et qui en étaient revenus améliorés d’après les bulletins
de la statistique officielle, et nous sommes allé les
voir. Les renseignements que nous avons pu avoir sur leur
état antérieur sont assez vagues. On sait, en effet, combien
sont incomplets les documents des statistiques d’hôpital.

Cependant, en nous renseignant auprès des parents, nous
avons pu jusqu’à un certain 'point apprécier la valeur des
résultats obtenus.

On peut en juger par les exemples que nous allons
citer :

I. Bogain (Marie-Eugénie) , âgé de 5 ans li2, au moment où elle est
partie pour Berck, habitant actuellement boulevard Haussmann, 31.

Cotte enfant, atteinte de courbures rachitiques portant surtout sur
lestibias, accompagnées de gonu valguin très-prononcé, a été envoyée
à Berck, le 15 septembre 1877, et y reste treize mois. Elle est rentrée
à Paris dans sa famille le 12 octobre 1878. C’est, dans le courant de
janvier que nous avons pu la voir et apprécier ainsi les résultats du
traitement maritime.

Eh bien, il suffit d’interroger les parents pour en juger
des résultats. L’enfant est revenu aussi impotente qu’à
son départ, et le père, employé de commerce, homme intelligent
qui répond très-bien aux questions qu’on lui
adresse, refuse pour son enfant le bénéfice d’une nouvelle
saison qui lui avait été offerte par les médecins qui l’avaient
primitivement traitée.

Pour nous, qui avons examiné l’enfant à un point de vue
complètement désintéressé, nous avons constaté chez elle
la persistance des déformations rachitiques pour lesquelles
elle avait été fraitéependanttreizemois,parM. Perrochaud.
(Courbure du tibia droit à concavité interne, genu valgum
du côté gauche entravant les fonctions des membres.) 

H. Leroy (Julien-Edmond) , 2 ans 1rs, demeurant rue Saussure, 95,
a été envoyé à Berck, le 25 novembre 1876, pour dos déviations ra-

— 29 -*

chitiques des tibias : c’est un enfant qui présente en même temps
tous les attributs du tempérament scrofuleux. Il est resté sur les
bords de la mer jusqu’au 25 novembre 1878, c’est-à-dire près de
deux ans.

Son état est si peu amélioré que la famille sollicite aujourd’hui de
nouveau la rentrée à l’hôpital.

III. Durand (Marie-Augustin) , 3 anslf2,rue d’Arras, 9, a été envoyé
à Berck, le 14 juillet 1877 ; il en est revenu le 25 novembre 1878 avec
des déformations des membres inférieurs entravant les fonctions à
un degré au moins aussi prononcé qu’à son départ, s’il faut en croire
le dire des parents, et nous avons pu nous-même constater combien
la marche était difficile chez cet enfant qui ne reposait que sur le
bord externe du pied.

IV. Le nommé Tuchet (Auguste) , âgé de 3 ans lr2, rue Vavin, 14 bis,
est parti pour Berck, le 16 juin 1877 et en.est revenu le 9 juillet 1878.
Il était atteint de déviations rachitiques portant sur les tibias. Nous
avons vu cet enfant il y a quinze jours à peine. Il a encore des déformations
très-prononcées. Malheureusement ces considérations sont
secondaires, l’état général de cet enfant faisant prévoir chez lui une
terminaison fatale à bref délai. Nous avons cru cependant devoir le
citer pour établir une fois de plus que le séjour au bord de la mer
et le régime nosocomial ne suffisent pas dans tous les cas pour rappeler
à la santé des organismes délabrés.

V. Bordeau (Charles) , 5 ans lr2, cité de la Mairie, 2, à Montmartre,
est resté à Berck du 18 août 1874 au 17 septembre 1876. A son départ,
cet enfant atteint de déviations très-prononcées des membres inférieurs,
marchait assez péniblement, les jambes écartées. Après deux
ans de séjour au bord de la mer, il est revenu dans sa famille. Mais
il était si peu amélioré que lorsque nous sommes allé dans son
quartier pour avoir de ses nouvelles, les premières personnes auprès
desquelles nous nous sommes renseigné nous l’ont toutes désigné
sous le nom de l’estropié.

Ces quelques exemples, pris au hasard sur le registre
d’un hôpital, peuvent donner une idée des résultats incomplets
que donne dans plus de la moitié des cas le traitement
médical employé seul à l’exclusion de toute interven-
— 30 —
tion chirurgicale. Nous aurions voulu les multiplier da
vantage ; il ne nous a malheureusement été possible de le
faire à cause de la difficulté que l’on a à retrouver la plupart
de ces enfants dont les parents ont souvent changé de
domicile sans qu’on puisse savoir ce qu’ils sont devenus.
Ajoutons à cela que sur les malades traités à Berck, et
cités dans cette statistique, 7 sont restés complètement infirmes.


On pourrait objecter, il est vrai, que ces enfants ont été
traités sans l’emploi d’aucun appareil, M. Perrochaud (d) 
trouvant qu’ils présentent plus d’inconvénients que d’avantages.


Tel n’était pas l’avis de Delpech, qui essayait le redressement
suivi de l’application d’appareils, et à la Société de
chirurgie, M. Verneuil a, lui aussi, signalé les heureux
résultats qu’on pouvait retirer des appareils orthopédiques,
mais à une condition toutefois, c’est qu’on les fît
porter à l’enfant non pas quelques mois, mais une année et
même plus.

Les appareils, nous ne le contestons pas, nous paraissent
rendre de grands services pour le redressement, mais
surtout après l’emploi de l’ostéoclasie.

Car lorsqu’on affaire à des déviations très-prononcées,
ou même à des courbures moins marquées, mais de petits
rayons, on ne peut espérer d’obtenir de bons résultats
des appareils qu’en établissant au sommet de la courbure
une certaine pression, et on sait comment les enfants les
supportent mal.

Il faut encore signaler les inconvénients qu’il y a au
moment de la croissance à emprisonner trop longtemps
(l) Perrochand, cité par Marjolin, Séance de la Soc. de chirurgie,
fév. 1876.
— 31 —

les membres dans des appareils contentifs faciles à se déplacer
et qu’il est souvent nécessaire de faire réparer, surtout
lorsqu’il s’agit de petits malades appartenant à la
classe ouvrière et qui ne sont pas toujours entourés de
tous les soins désirables.

Aussi nous n’accordons au traitement par les appareils
seuls qu’une valeur assez restreinte, bien qu’il nous paraisse
déjà préférable, dans beaucoup de circonstances, à
la méthode du docteur Perrochaud. Mais on ne doit pas
prolonger trop longtemps leur application, afin de ne pas
laisser passer le moment opportun pour l’ostéoclasie si la
déviation ne se redresse pas.

Nous admettons donc, on le voit, leur utilité dans certaines
limites à l’encontre de l’opinion de Boyer, qui s’exprime
ainsi dans son traité des maladies chirurgicales :
« Dans un temps où l’on ne considérait que l’action mécanique
des muscles sur les os rachitiques comme cause capable
de déformer ces derniers, on s’est beaucoup occupé
de la construction de corsets, de cuirasses, de bottines et
autres semblables moyens mécaniques que l’on croyait
propres à corriger les difformités des membres ou du tronc.
Les inventions de ce genre se sont singulièrement multipliées,
et les traités d’orthopédie tiennent une place considérable
parmi les livres inutiles. Tous ces moyens, incapables
d’atteindre le but auquel on les destine, sont bien plutôt
propres, par l’irritation qu’ils peuvent occasionner, à
augmenter les vices que l’on prétend corriger (]). »

Ce n’est donc que dans les cas de courbures peu prononcées
qu’on pourrait se contenter d’un traitement général
seul ou combiné avec l’emploi des appareils orthopédiques.


(1) Boyer. Traité des maladies chirurgicales, 1845, t. III, p. 506 »
— 32 —
Il ne saurait, en effet, en être question dans ces déviations
rachitiques si prononcées, qu’elles ont pour conséquence
essentielle de rendre à tout jamais infirmes les petits
malheureux qui en sont atteints.

Sept étaient dans ce cas dans les malades traités à Berck,
et cependant qu’a-t-on fait pour eux ? La chirurgie est restée
impuissante, et on les a abandonnés à leur triste situation.
De telles infirmités ne sont pas rares cependant, et il
suffit de parcourir le musée Dupuytren pour voir de tristes
exemples de ces déviations. Pour n’en citer qu’un : sous
le n° 529 on voit le squelette d’un malheureux rachitique
déposé par Breschet qui a publié son observation (1). Les
fémurs et les tibias du même côté présentent une forte
courbure en sens inverse et les deux jambes s’entrecroisent
en ciseaux formant un véritable 8 de chiffre. Cette disposition,
on le comprend aisément, avait condamné de bonne
heure le malheureux malade à une impotence absolue. De
tels faits ne parlent-ils pas hautement en faveur d’une intervention
plus active alors qu’elle est si souvent possible
et toujours inoffensive ? Mais ce n’est pas seulement dans
ces cas extrêmes que nous voyons une indication à l’ostéoclasie
 ; nous en conseillons l’application toutes les fois
que les déviations des membres mettent obstacle à ses
fonctions. Que pourrait-on, du reste, espérer dans ces caslà
de l’expectation ? Au moment où l’enfant essayera de marcher,
le poids du corps ne sera-t-il pas une nouvelle cause
qui viendra s’ajouter pour tendre à augmenter les courbures
en même temps que l’action musculaire viendra se
joindre pour maintenir permanente la disposition vicieuse
du pied ? Naturellement, c’est toujours lorsque les courbures
siègent au membre inférieur que l’on observe ces faits.

(1) Breschet. Bull, de la Fac, t. V, p. 246.
— 33 —
Nous ne rapporterons pas ici les nombreux exemples
cités par les auteurs d’impotences fonctionnelles plus ou
moins prononcées ; il nous suffira d’insister sur les gravesinconvénients
qu’il en résulte pour les membres et la station.


Le plus souvent les malades, lorsqu’ils présentent une
courbure à concavité interne des tibias, marchent les jambes
écartées et reposent surtout sur le bord externe du
pied ; la convexité est-elle dirigée en dedans c’est sur le
bord interne. La déviation peut ê^tre telle que, comme chez
le malade cité par Follin (1) , le pied repose sur le sol par sa
face dorsale. Dans d’autres cas c’est sur un seul membre
que porte l’altération, il devient plus court que son congénère,
et une claudication plus ou moins marquée en est la
conséquence pénible. En même temps on observe pour remédier
au défaut d’équilibre consécutif à ces déviations, des
courbures de compensation du côté de la colonne vertébrale.


Si on n’intervient pas de bonne heure, que résulte-t-il ?
Les muscles subissent un travail de rétraction consécutif
et maintiennent définitive la position vicieuse alors même
que la courbure de l’os tendrait à se redresser sous la seule
influence des efforts curateurs de la nature. Aussi dans ces
cas est-on obligé suivant l’indication de J. Guérin de pratiquer
la myotomie ou la ténotomie des muscles rétractés
comme complément de l’ostéoclasie.

Nous ne bornons cependant pas encore à ces seuls faits
les indications de l’ostéoclasie, et c’est encore à M. J. Guérin
que nous les empruntons. Nous les trouvons signalés dans
le rapport fait au délégué du gouvernement provisoire, par
la commission réunie sous la présidence d’Orfila. « Il faut
(1) Follin. Pathol. externe.— 34 —
encore pratiquer le redressement extemporané des déviations
rachitiques lorsqu’elles attaquent seulement une
partie de la longueur de l’os et présentent une courbure à
petit rayon ; dans ces cas, elles n’ont généralement aucune
tendance spontanée au redressement. »

Les os rachitiques du musée Dupuytren en présentent
du reste plusieurs exemples qui viennent démontrer la
persistance de ces déviations. Elles atteignent particulièrement
la moitié inférieure du tibia comme nous avons pu
l’observer sur les pièces £08, 509, 510, qui toutes représentent
des courbures situées sur la moitié inférieure du
tibia.

C’était le cas chez les enfants dont nous rapportons les
observations, et on peut voir combien ces déviations quoique
assez peu étendues rendaient déjà la marche assez difficile
 ; ils marchaient les jambes écartées et le pied renversé
sur son bord externe.

Des courbures rachitiques générales comme on peut
l’observer pour le fémur par exemple tendent à augmenter
les courbures normales de l’os. Mais il y a cependant de
nombreuses exceptions et on rencontre fréquemment des
courbures multiples. A notre avis on doit surtout s’efforcer
d’agir sur celles qui portent obstacle aux fonctions du
membre. C’est ainsi que lorsque le tibia présente une
courbure à concavité interne en même temps que, par suite
de l’aplatissement de l’os, il existe une seconde courbure
à convexité antérieure, il sera le plus souvent possible de
négliger cette dernière qui n’a aucune influence fâcheuse
sur la marche. Citon senfin pour terminer cet exposé rapide
des conditions que nécessite l’intervention chirurgicale
chez certains rachitiques, l’opinion de Nélaton (1) sur les
(1) Nélaton. Path. ext., t. II, p. 124. Paris, 1847, in-8.— 35 —
conséquences des courbures des os du membre inférieur.
« Un fait assez curieux et qu’il nous a été donné de constater
sur plusieurs pièces du musée Dupuytren, c’est une
demi-luxation en bas et en dedans de la tête du fémur ou
bien une forte distension de la capsule dans le même point.
(Pièces nos 513-534 et 631 du musée Dupuytren.) Il est probable
que pour élargir sa base de sustentation, le sujet rachitique
écarte ses genoux l’un de l’autre ; et lorsque cet
écartement a lieu le fémur éprouve un mouvement de
bascule dans lequel, vu la conformité de l’os, la tête est
portée en bas et le grand trochanter en haut et en dedans.
La tête par conséquent tend continuellement à sortir de la
cavité cotyloïde, et il se produit à la longue une demiluxation
en bas ou seulement une forte distension de la
capsule fibreuse dans le cas où elle est assez résistante
pour empêcher le déplacement. »

Des exemples bien plus nombreux encore des diverses
déviations rachitiques se trouvent dans la thèse de Beylard
(1)  ; mais nous ne voulons pas trop multiplier les citations
et nous croyons en avoir assez dit pour établir la
nécessité d’un traitement chirurgical dans certains cas
déterminés de courbures rachitiques des membres inférieurs.


Mais il ne suffit pas de savoir quelles sont les déformations
qui nécessitent l’emploi de l’ostéoclasie ; il faut encore
établir à quel moment elle doit être pratiquée, et nous
trouverons l’occasion dans cette étude, en nous appuyant
sur les données de l’anatomie pathologique, de montrer
dans quelles conditions l’ostéoclasie cesse d’être possible
et quand il devient indispensable, si on veut remédier
(1) Beylard. Sur le rachitisme, l’osteomalacie et la fragilité des os.
Th. Paris, 1852.— 36 —
à la difformité, de recourir à un autre procédé, mais qui
présente une réelle gravité, nous voulons parler de l’ostéotomie.


Il y a en effet deux écueils à éviter : d’une part une intervention
prématurée qui ne permet pas d’obtenir d’une
façon définitive la rectitude du membre ; d’autre part une
expectation trop prolongée qui, plaçant l’os à redresser dans
de nouvelles conditions au point de vue de sa structure
et de sa résistance, rend impossible l’application de l’ostéoclasie.


Si nous nous reportons en effet aux descriptions classiques
du rachitisme, nous voyons que tous les auteurs
sont d’accord pour lui reconnaître trois périodes : une première
dans laquelle les os atteints ne sont pas déformés ;
une seconde dans laquelle existe des déformations évidentes,
et enfin une troisième caractérisée par la consolidation
des os malades. Trousseau (1) ajoute une quatrième
période dite de consomption et se terminant par la
mort, mais dans ce cas ce 'n’est encore qu’une troisième
période, puisqu’elle remplace celle dite de consolidation.

Nous n’avons pas à nous occuper ici de la première période,
puisqu’elle n’est caractérisée par aucune déformation
et qu’elle relève exclusivement de la thérapeutique médicale
seuie. Mais dans la seconde période apparaissent les
courbures et il nous importe d’en connaître les altérations
des os qui les déterminent. Ce sujet a du reste été élucidé
depuis longtemps déjà par les savantes recherches de
Bouvier (2) , J. Guérin, Broca, Virchow (3).
(1) Trousseau. Clinique médicale de l’Hôiel-Dieu, t. III.(2) Bouvier. Leçons cliniques sur les maladies de l’appareil locomoteur.
Paris, 1855.(3) Virchow. Das normale knochenwachsthum und die rachitische
stôrung desselben (Arch. fur Anatomie, vol. V, p. 409).— 37 —
Il nous suffira donc, sans entrer dans la discussion des
différentes opinions émises par ces maîtres, d’y puiser les
éléments nécessaires pour établir quel est le moment opportun
pour pratiquer le redressement extemporané.

Si l’on considère les lésions histologiques seulement, il
n’y a pas de différence bien tranchée entre la première et
la seconde période ; le même processus se poursuit, ce sont
les mêmes lésions qui étendues sur une plus grande masse
de l’os déterminent les modifications appréciables sur le
sujet vivant.

Le professeur Broca (1) , décrivant les phénomènes normaux
qui se passent au moment où le cartilage épiphysaire
se transforme en os, a admis entre l’os proprement
dit et le cartilage une couche spongoïde qui n’est pas encore
du tissu osseux et une couche chondroïde qui ne serait plus
du cartilage.

Dans le rachitisme, le cartilage passe bien à l’état chondroïde,
puis à l’état spongoïde, mais l’ossification ne se
fait pas et ce dernier état persiste plus ou moins longtemps.


Pour Cornil et Ranvier (2) la couche chondroïde de Broca,
résultat de la prolifération des cellules de cartilage, est
augmentée d’épaisseur, irrégulière et sillonnée par des canaux
vasculaires. Au-dessous d’elle il n’y a pas seulement
un épaississement de la couche spongoïde normale, mais
formation d’un tissu nouveau. C’est à ce tissu rouge formé
d’alvéoles irréguliers assez semblables à une éponge et qui
se prolonge dans la diaphyse, que J. Guérin (3) a donné le
nom de tissu spongoïde.
(1) Broca. Sur quelques points de l’anat. path. du rachitisme (Bull.
Soc. aoat., Paris. 1852, p. 141).(2) Cornil et Ranvier. Manuel d’histologie pathol., p. 390 et suiv.(3) J. Guérin. Mémoire sur les caractères généraux du rachitisme
Gaz. méd., 1839, p. 433).- 38 —
Ce tissu spongoïde limite des espaces qui s’agrandissent
pendant tout le temps que progresse l’affection. Il est parsemé
de granulations calcaires et a été dénommé par Virchow
tissu ostéoïde.

Des altérations se produisent du côté de la moelle qui
est rouge et s’organise, d’après Cornil et Ranvier, en une
sorte de tissu conjonctif jaune qui lui donne l’apparence
d’une membrane lorsque le rachitisme est très-avancé.
Tels sont les modifications qui à cette période du rachitisme
déterminent dans les os le défaut de résistance qui
se traduit par les déformations des diaphyses en même
temps que par un renflement des épiphyses qui donne un
aspect si caractéristique aux jointures de ces petits malades.
A cette période, les fractures sont fréquentes et leur
consolidation s’effectue au moyen d’un cal volumineux
entièrement composé de tissu ostéoïde. A cette période,
ajoute encore Trousseau (1) , « les différentes pièces du
squelette présentent à l’état frais, mais encore plus à l’état
sec, une pesanteur spécifique très-faible. »

Cette citation fait aisément comprendre à quel point leur
résistance est diminuée et combien sont grandes les modifications
chimiques qui se sont produites dans les éléments
constitutifs du tissu osseux. Les analyses chimiques
de Pelouze et Frémy, de Marchant, Lehmann, Razky,
qu’on trouve consignées dans le traité de chimie pathologique
de Becquerel (2) , constatent en effet une diminution
du phosphate de chaux, avec augmentation relative de la
partie cartilagineuse et de la graisse.

Si nous avons insisté aussi longuement sur l’état des
os à cette seconde période, c’est que nous tenions avant
(1) Trousseau. Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu, 3° édit., 1868,
p. 476, t. III.(2) Becquerel. Chimie pathol., p. 543.— 39 —
tout à établir qu’il faut alors se garder de toute intervention.
Tant que le processus pathologique n’est pas
complètement enrayé, toute opération serait inutile. C’est
peut-être pour n’avoir pas rigoureusement suivi ce précepte
que Billroth (1) , après avoir ostéotomisé avec plein
succès un enfant de 4 ans, vit quelques mois après la courbure
se reproduire au-dessous du point opéré. Le même
résultat se fût produit pour l’ostéoclasie, si ce chirurgien
avait cru opportun de l’appliquer. Aussi croyons-nous
qu’il est d’une sage pratique de s’assurer avant toute opération
que l’affection est en voie de guérison et les os dans
la] période de réparation. La question a été discutée par le
docteur Barthélémy (2) , qui se montre surtout partisan de
l’ostéotomie parce qu’elle permet, dit-il, d’attendre « la guérison
de la cause qui a ramolli, infléchi et considérablement
endurci les os dans leus position défectueuse. »

Nous ne saurions nous ranger complètement à son avis
et nous croyons qu’il n’est nullement nécessaire d’attendre
pour intervenir la complète éburnation de l’os. Nous considérons
cette troisième période de l’affection comme la
caractéristique du processus réparateur, l’indice du retour
à la santé. Que se passe-t-il en effet à ce moment ? Si nous
nous rapportons à l’anatomie pathologique, nous ne trouvons
il est vrai que des notions assez incomplètes, mais
suffisantes surtout si on les rapproche des phénomènes
qui se produisent à cette époque dans l’état général du
malade.

L’examen des os en effet démontre qu’il s’y produit un
(1) Billroth, cité par Nepveu. Arch. gén. de méd., Paris, septembre
1875, p. 332 (De l’ostéotomie et de l’ostéoclasie au point de vue orthopédique.(2) Barlhélemy. L’Exposition universelle et la Faculté de médecine
de Vienne. Arch. méd. navales, t. XXI, p. 277.— 40 —
travail actif d’ossification à tel point que leur tissu, au
niveau des diaphyses, devient plus compacte et comme
éburné, d’où le nom de période d’éburnation que lui a +
donné Bouvier (1) et, chose remarquable, c’est surtout au
niveau des courbures que l’on acquiert le plus de consistance.
J. Guérin a même observé que c’est dans la concavité
des courbures que se produit d’abord le premier travail
réparateur. Quelque opinion que l’on admette sur le processus
on ne peut nier qu’il ne s’agisse là d’un travail réparateur.


Pour le professeur Broca (2) , il y aurait reprise du travail
normal d’ossification ; toutefois il fait remarquer que
le tissu spongoïde devenu osseux ne présente pas la disposition
normale de celui-ci.

Tripier, adoptant les idées de Muller (3) et de Cornil et
Ranvier (4) , pense que le tissu fibroïde qui résulte de la
transformation de lamoelle, retourne à l’état embryonnaire
et que seulement alors se fait l’ossification. C’est pour
cela que nous croyons qu’il faut se rallier à l’opinion de
J. Guérin (5) au sujet du moment opportun pour pratiquer
l’ostéoclasie. Voici quelles sont les paroles qu’il disait il y
a quelques années à ce sujet au sein de l’Académie de médecine
: « L’idée de l’ostéoclasie ou redressement extemporané
des courbures rachitiques m’a été suggérée par la
connaissance de ce fait anatomique que j’ai établi depuis
longtemps, à savoir qu’à la seconde période du rachitisme,
les os sont le siège d’un travail d’ossification en vertu de
laquelle les lamelles de l’ancien os sont plus ou moins dé(1) 
Bouvier. Loc. cit.(2) Broca. Loc. cit.(3) Muller. U. d. Enlw. der Kriochensubst. etc. Leipsick 1858.(4) Cornil et Ranvier. Loc. cit.(5) J. Guérin. Bull. Acad. méd. Séance 4 et 11 avril 1576.— 41 —
doublées et réduites à des parcelles peu consistantes, tandis
qu’une substance de nouvelle formation spongieuse,
élastique forme la plus grande partie de la trame de l’os et
devient plus tard le siège d’un travail qui lui restitue sa
consistance normale. »

C’est à ce moment que le redressement est facile à pratiquer,
en même temps qu’il devient permanent par suite
du processus réparateur qui s’accomplit. Mais si par une
expectation trop prolongée on laisse passer le moment
opportun, la consolidation de l’os suit son cours et plus
tard on se trouve en présence de courbures devenues permanentes
par le fait de l’éburnation delà substance osseuse
qui est surtout prononcée au sommet de la déviation.
Dans ces cas aussi on doit toujours tenter l’ostéoclasie, il
est vrai, mais nous devons le reconnaître, elle est le plus
souvent impuissante. On en est réduit pour remédier aux
difformités de recourir à l’ostéotomie.

Malgré les brillants résultats que cette opération a donné
entre les mains de plusieurs chiiurgiens, nous ne pouvons
nous empêcher de la considérer comme grave et nous
croyons qu’on ne doit y avoir recours que lorsque l’inutilité
des autres moyens a été bien constatée et qu’il s’agit
de remédier à une lésion qui entrave sérieusement les
fonctions du membre.

C’est précisément en considération des dangers qne peut
faire courir au malade l’opération de l’ostéotomie que nous
recommandons notre méthode qui réussira si elle est faite
en temps opportun comme le montrent clairement les
succès obtenus dans tous les cas où elle a pu être appliquée.


Ds l’examen de ces diverses circonstances, nous croyons
pouvoir conclure que le moment qu’il faut choisir pour
tenter le redressement extemporané des déviations raAysaguer.
4
— 42 —
chitiques est le début de la troisième période, ou période
de consolidation. Les deux premières périodes évoluent
généralement dans un espace de temps qui varie de six à
dix-huit mois, dit Trousseau, puis commence la période de
réparation qui peut se prolonger plusieurs années.

Lorsque l’affection entre dans cette phase, on voit les
fonctions digestives jusque-là languissantes se rétablir ;
les enfants reprennent leur gaieté et quittent cette apathie
qui leur faisait fuir les jeux de leur âge. Ils recommencent
à marcher, parce qu’en même temps que se montre le processus
réparateur, les phénomènes douloureux disparaissent
de plus en plus. La dentition retardée jusque-là reprend
son évolution normale et les urines cessent de renfermer
cet excès de phosphates terreux que l’on remarque
dans les périodes d’état de l’affection. Les forces reviennent
et l’accroissement des os arrêté pendant quelque
temps se rétablit et souvent avec rapidité. Les extrémités
épiphysaires diminuent de volume et on peut espérer le
redressement des courbures si elles ne sont pas trop prononcées.


C’est précisément pendant cette période d’accroissement
des os qu’il convient d’intervenir par l’ostéoclasie si on
constate que les courbures ne présentent pas du tout ou
très-peu de tendance au redressement naturel. Il est trèsimportant,
comme nous l’avons dit, de ne pas attendre
trop longtemps lorsque le fait a été bien constaté', car on a
alors pour soi, d’une part, un certain degré de flexibilité
et de friabilité des os qui va toujours diminuant en même
temps que le jeune âge du sujet est une circonstance favorable
pour le redressement, la résistance naturelle des os
étant d’autant plus faible qu’ils sont moins avancés en
âge.

Il ne faudrait cependant pas s’exagérer les difficultés
— 43 —
que l’âge du sujet peut apporter à l’opération. De nombreux
faits ont prouvé que le redressement èxtemporané
de déformations rachitiques pouvait être pratiqué jusque
dans l’adolescence avec succès, puisque dans les cas du
genu valgum qn’on peut si souvent rattacher au rachitisme
comme l’a établi Delore (1) , on a vaincu la résistance
des leviers osseux chez des sujets de 16 à 20 ans sans
jamais avoir à déplorer aucun accident. Aussi croyonsnous
qu’on peut étendre aux courbures rachitiques des
membres les indications de l’ostéoclasie qui sont admises
pour le genu valgum, d’autant plus qu’il s’agit de remédier
à des difformités autrement graves pour le malade.
M. J. Guérin (2) a conseillé encore l’ostéoclasie dans les
cas de cals vicieux chez les rachitiques et il produit à
l’appui des observations concluantes. Nous nous rangeons
d’autant plus volontiers à son avis qu’au début de notre
travail nous avons montré les avantages de la méthode
pour les cals vicieux des fractures en général et que nous
ne voyons aucune raison qui doive la faire repousser chez
les rachitiques. Les faits, du reste, sont là pour confirmer
cette opinion.

CHAPITRE III
DES DIVERS PROCÉDÉS D’OSTEOCLASIE
Les indications de l’ostéoclasie étant maintenant posées,
voyons comment on devra la pratiquer.
(1) Delore. Loc. cit.(2) J. Guérin. Rapp. à l’Acad., loc. cit.— 44 —
On peut rattacher à trois méthodes les nombreux procédés
qui ont été mis en usage pour la rupture des os.

La première consiste à obtenir la fracture par les seuls
efforts des chirurgiens ; la seconde, qui a été surtout employée
pour rompre les os vicieusement courbés, est dite,
méthode des poids (Belastungs Méthode)  et cherche à obtenir
la séparation des fragments par la traction exercée sur
l’un d’eux au moyen de poids qu’on y suspend. Enfin, la
troisième est dite ostéoclasie mécanique, et elle se pratique
à l’aide des machines.

L’ostéoclasie manuelle est celle à laquelle on devra toujours
donner la préférence lorsqu’elle est possible, et, dans
tous les cas, on devra la tenter avant de recourir à aucun
autre moyen. Elle présente, en effet, de grands avantages,
puisque à l’action un peu aveugle des machines, elle substitue
la force intelligente de l’opérateur.

On peut la pratiquer de deux manières lorsqu’on veut
redresser la courbure d’un os : soit en redressant la courbure,
soit, au contraire, en l’augmentant. Dans les deux
cas, la décomposition des forces se produit au sommet de
la courbure, et c’est en ce point que l’os aura le plus de
tendance à se briser. Nous ne pensons pas cependant que
l’on doive appliquer indifféremment les deux procédés,
et nous donnons la préférence à celui qui agit en redressant
la courbure, et cela pour plusieurs raisons.

La partie qu’il est important d’abord de faire céder nous
paraît être la concavité, car c’est le côté de l’os le moins
long, et souvent, si l’opération est pratiquée d’assez bonne
heure, lorsque la face concave de l’os aura cédé, on obtiendra
le redressement sans qu’il soit nécessaire d’en arriver
a une fracture complète, l’os se redressant, en quelque
sorte, comme du bois vert. Il n’y aura alors qu’une simple
infraction, une fracture incomplète, qui se consolidera plus
— 45 •
rapidement. C’était là, du reste, la pratique de Delpech.
Ce cas s’est produit chez le petit malade opéré par
M. Panas ; à mesure qu’on faisait des efforts de redressement,
on entendait de petits craquements, et on a obtenu
la rectitude complète des deux membres, bien qu’on n’ait
pu constater aucune mobilité anormale des deux fragments
du tibia indiquant une fracture complète.

Il y a encore un autre avantage à cette manière de procéder
chez les jeunes enfants, surtout lorsque les os ne présentent
pas encore la rigidité qu’ils acquièrent par la suite,
de sorte qu’en même temps qu’on fait les efforts pour produire
la fracture par redressement de la courbure, les
extrémités osseuses de la diaphyse, légèrement flexibles,
tendent aussi à revenir à leur situation norm’âle, et, après
la fracture, les deux fragments ne présentent presque plus
de traces de leur courbure primitive.

Pour pratiquer l’ostéoclasie. il faut d’abord anesthésier
le malade ; puis, lorsque le malade est dans la résolution,
le chirurgien, saisissant à pleines mains le membre par
chacune de ses extrémités, appuie les deux pouces sur le
sommet de la courbure et emploie toutes ses forces à en
opérer le redressement. Ce résultat est facilement.obtenu si
l’on intervient au commencement de la troisième période,
alors que la sclérose de l’os débute et n’a pas encore donné
au tissu compacte de la diaphyse cet aspect éburné si prononcé,
surtout au niveau des courbures.

On réussit encore assez bien chez les tout jeunes enfants,
alors même que le travail de réparation est déjà
assez avancé ; mais, dès qu’ils ont atteint l’âge de 3 ans,
on a déjà, au dire de Wolkmann, les plus grandes peines à
obtenir le redressement, et, après 4 ans, il devient impossible
avec les seuls efforts des mains.

Nous avons voulu, du reste, essayer de contrôler par
— 4ti —
nous-même le dire du chirurgien allemand en essayant de
fracturer des os sur le cadavre. Nous savons bien que les
conditions ne sont pas obsolument identiques ; mais il ne
nous a pas été possible de faire mieux. Nous croyons, tou^
tefois, que ces expériences peuvent jusqu’à un certain
point donner une idée de la résistance des os du membre
suivant les âges.

Nous classerons les résultats obtenus suivant le degré
de développement des enfants sur lesquels nous avons
opéré :

1° La première série de nos expériences a porté sur trois
enfants, âgés d’environ 2 ans, dont deux avaient succombé
à une angine diphthéritique et le troisième à un état
d’athrepsie très-prononcée. Chez tous, les résultats ont été
identiques. En saisissant à pleines mains les deux extrémités
de la diaphyse et appuyant en même temps les
pouces sur le milieu de l’os, nous avons pu facilement en
obtenir la rupture.

2" La seconde série de nos expériences a porté sur deux
enfants de 3 ans, dont le premier était mort du croup et
l’autre de broncho-pneumonie. Par le même procédé, nous
avons facilement obtenu la fracture.

3° Nous avons pu encore, par le même procédé, obtenir
facilement la solution de continuité des os de la jambe,
d’abord chez un enfant de 4 ans, qui avait succombé aux
atteintes du croup, et chez un autre enfant, âgé de 5 ans et
demi, très-amaigri, qui était mort d’accidents scrofuleux.
Chez ce dernier, l’état général avait pu jusqu’à un certain
point, il est vrai, contribuer à diminuer la résistance du
tissu osseux, mais ces expériences ne prouvent pas moins
cependant qu’il ne faut pas accepter sans réserve l’opinion
de. Wolkmann, cité par Nepveu (1) , qu’il est impossible,
(1) Nepveu. Loc. cit. !
rv
— 47 —
après l’âge de 3 ans et demi, de rompre les os des enfants
par l’ostéoclasie manuelle.

Dans toutes nos expériences, nous n’avons pourtant pas
pu opérer aussi facilement.

C’est ainsi que chez une petite fille, âgée de 4 ans, et
morte .d’aneine diphtéritique, et chez un garçon de 4 ans
et demi, mort de croup, les os ont résisté à tous nos efforts,
et ce n’est qu’en appuyant le sommet de la convexité de la
courbure sur le genou que nous avons pu obtenir la fracture.


Enfin, la dernière série de nos expériences a porté sur
trois enfant, dont l’un âgé de 5 ans, est mort du croup, le
second, âgé de 6 ans, a succombé à la tuberculose, et le
troisième, âgé de 8 ans, à la méningite tuberculeuse. Chez
ces derniers nous n’avons pu obtenir la fracture ni par
le redressement avec les mains, ni par l’application sur le
genou, mais nous avons obtenu facilement ce résultat en
appliquant l’os sur le bord de la table.

Nous avions déjà à peu près terminé notre travail, lorsque
d’heureuses circonstances nous ont permis de renouveler
nos expériences sur des enfants rachitiques arrivés
à la période de réparation.

Chez le premier, âgé de 2 ans, nous avons obtenu le redressement
d’une courbure à grand rayon de tout le tibia,
probablement par simple infraction.

Le second enfant était âgé de 3 ans et il présentait une
courbure à petit rayon limité au tiers inférieur du tibia.
Chez lui encore, nous avons pu obtenir la fracture des
deux os de la jambe, suivi du redressement complet.

Quant au troisième, âgé de 4 ans, il présentait une
double courbure des deux jambes à concavité interne, que
nous avons pu facilement redresser avec nos mains en
produisant une fracture, à la partie moyenne de l’os.
~ 48 --
Nous n’avons pas cru devoir multiplier davantage ces
exemples qui nous paraissent démontrer suffisamment
combien il est facile dans les premières années de la vie de
redresser les os, soit par simple infraction, soit par rupture
complète.

Dans les opérations auxquelles nous avons assisté, de
même que dans nos expériences, nous avons toujours constaté
que la fracture de l’os s’annonce par un craquement
sec, facilement entendu des assistants en même temps
qu’on perçoit la mobilité anormale.

Dans les cas de simple infraction, on entend seulement
une série de petits craquements, qui peuvent à eux seuls
faire affirmer que la fracture est incomplète tant ils donnent
une sensation différente aussi bien à l’oreille qui les
perçoit qu’à la main de l’opérateur qui les sent.

Lorsque l’os résiste à ces effets, avant de recourir à l’ostéoclasie
mécanique, on peut essayer la rupture en appliquant
le sommet de la courbure sur le genou et en faisant
des efforts de redressement avec les mains appliquées aux
extrémités de la diaphyse comme lorsqu’on veut briser un
bâton. On a en outre une dernière ressource qui consiste
à appuyer le sommet de la courbure sur le bord de la table,
et à presser fortement sur les extrémités du membre jusqu’à
ce qu’un craquement sec annonce la production de la
fracture, laquelle se fait, comme l’ont montré nos expériences
au point même où la pression sur le bord de la
table a eu lieu. Mais ce dernier moyen sort un peu de l’ostéoclasie
manuelle simple, et si nous ne la plaçons pas
dans l’ostéoclasie mécanique, c’est qu’il ne nécessite l’emploi
d’aucun appareil et qu’il jouit de tous les avantages
des premiers procédés.

Il suffit du reste pour se convaincre de ces avantages de
voir ce qui se passe dans le membre malade lorsqu’on pra--
— 49 —
tique l’ostéoclasie. Sous l’action des efforts de redressement
que fait le chirurgien,l’os cède d’abord peu àpeu,puis
finit par se rompre brusquement. La fracture est toujours
simple, généralement transversale, légèrement dentelée,
dit M. Nepveu, dans le travail que nous avons eu plusieurs
fois l’occasion de citer. Nos recherches cadavériques faites
à l’hôpital Sainte-Eugénie confirment cette opinion.

Chez les très-jeunes enfants, comme ceux qui ont fait le
sujet de la première série de nos expériences et qui étaient
âgés de 2 ans environ, les os ont une telle flexibilité qu’on
n’obtient généralement pas de fracture complète. On les
courbe et on les redresse à volonté en produisant tout au
plus une solution imparfaite de continuité de la diaphyse,
avec intégrité complète du périoste. Nous n’avons point
besoin d’insister sur les avantages que présentent ces conditions
au point de vue du processus de consolidation
ultérieur.

Chez les enfants plus âgés la fracture est complète. C’est
ainsi que chez les deux enfants de 3 ans morts de croup,
l’autre de broncho-pneumonie, dont nous avons obtenu
la solution de continuité des os par la simple ostéoclasie
manuelle, nous avons constaté que les fractures étaient
exactement transversales chez le premier et présentaient
une légère obliquité chez le second. Les fractures étaient
également transversales chez les enfants de 4 ans et de
5 ans 1/2 opérés par le même procédé. Dans tous ces cas
le siège de la fracture était exactement au point même
d’application des pouces, et on pouvait acquérir facilement
par la dissection, l’assurance de l’intégrité des parties
molles qui entouraient le foyer de la fracture.

Dans les expériences où nous avons été obligés d’appliquer
les os sur le genou pour arrivera les fracturer,comme
dans le cas de la petite fille de. 4 ans l/"2 morte du croup, la
— 50 —
fracture a été complètement transversale et a siégé exactement
au point même d’application du point d’appui.

Dans ce cas on aurait pu redouter un certain degré d’attrition
des parties molles, mais la vérification anatomique
est venue nous démontrer leur parfaite intégrité.

Enfin, dans les cas où nous n’avons pu obtenir la fracture
qu’en pressant fortement les os sur les bords de la
table d’amphithéâtre, les résultats ont été sensiblement
analogues. Chez les deux enfants âgés de 6 ans et de 8 ans
qui ont succombé, l’un à la tuberculose, l’autre à une méningite,
la fracture était complètement transversale ; seul
l’enfant de 5 ans mort de croup a eu une fracture légèrement
oblique ; dans tous ces cas, il faut bien le reconnaître,
la solution de continuité a porté exactement au point où
nous voulions la produire, et les parties molles n’ont pré--
senté aucune trace de contusion.

Nous aurions voulu pouvoir tirer de ces expériences
quelques conclusions sur le siège exact de la fracture du
péroné. Dans la moitié des cas elle a siégé exactement au
même niveau que celle du tibia ; dans les autres cas elle
s’est produite à un ou deux centimètres au-dessus, tantôt
à un ou deux centimètres au-dessous.

Ces variations, dans le siège de la .fracture, pour être limitées
il est vrai, n’en empêchent pas moins le chirurgien
de pouvoir déterminer par avance les conditions précises
delà fracture au péroné.

Mais le fait en lui-même a trop peu d’importance pour
nous arrêter plus longtemps.

Chez les sujets rachitiques sur lesquels nous avons eu
l’occasion d’opérer, des résultats semblables se sont produits.
La fracture a toujours été transversale et a toujours
siégé au sommet de la courbure ; bien que les os nous aient
offert, loisque nous les avons examinés, tous les carac--

~51 —
tères de la période de consolidation, sans cependant en être
arrivés à une éburnation complète.

Quand il n’y a que la simple infraction, comme dans les
trois premiers cas que nous avons cités, le péroné échappe
à la cause fracturante, surtout si la courbure n’est pas
très-considérable. Dans ce cas il se produit une luxation
de l’extrémité supérieure du péroné que nous avons constatée
dans deux de nos expériences.

Mais lorsqu’il y a fracture complète du tibia, le péroné
cède toujours, C’est le fait qu’on observe dans les fractures
de la jambe par cause indirecte ; lorsque la violence a été
suffisante pour déterminer une solution de continuité
complète du tibia, elle suffit presque toujours pour amener
celle du péroné,

Nous voyons tout d’abord comme premier avantage de
l’ostéoclasie manuelle, la production d’une fracture simple
le plus souvent transversale, qui grâce au léger degré de
redressement produit par les efforts qui ont porté sur les
extrémités de la diaphyse suffit à rétablir la rectitude du
membre.

Cette fracture présente tous les caractères de simplicité
relative qui sont propres aux fractures sans complications,
mais elle a encore un autre avantage. Les parties molles
qui avoisinent le foyer de la fracture ne sont généralement
pas le siège des ecchymoses et des contusions qui accompagnent
fréquemment les autres fractures et qui sont la
conséquence de la violence qui les a produites. On le comprend
aisément en se rappelant la façon dont procède le
chirurgien dans l’ostéoclasie.

Il saisit à pleine main l’os qu’il veut redresser, tandis
qu’avec les pouces il appuie fortement sur la connexité de
la courbure ; il en résulte que la force qui doit produire la
fracture est disséminée,sur toute la longueur du segment du
— 52 -
membre et que de la sorte il n’y a pas un point limité, qui
sait plus spécialement à la supporter, et on sait que c’est
là le mécanisme de la contusion. De plus lorsqu’il a-obtenu
la rupture des os, il cesse aussitôt ses efforts et les parties
voisines ne risquent pas être plus ou moins déchirées par
les extrémités anguleuses des fragments, comme cela se
produit souvent dans les fractures ordinaires, sous l’influence
de la violence qui les a déterminées. C’est donc encore
là une circonstance qui place dans des conditions plus
particulièrement favorables, la rupture des os par l’ostéoclasie.


Enfin il y a toujours intégrité parfaite des téguments, ce
qui place la lésion dans les conditions d’une opération
sous-cutanée, à l’abri de toute influence nocive des milieux
extérieurs. C’est dire que toutes les circonstances favorables
aune guérison rapide se trouvent réunies dans cette
pratique.

Quels que soient les os qu’il s’agisse de redresser, c’est
toujours la même méthode et les mêmes moyens qui sont
applicables. Nous avons eu surtout en vue le tibia, parce
que dans les quelques cas qu’il nous a été donné d’observer,
c’est sur cet os qu’on a agi. Du reste, il faut le reconnaître,
il est le plus souvent atteint si on s’en rapporte
à la statistique de J. Guérin.

Nous pouvons donc maintenant examiner la méthode du
redressement extemporané des courbures rachitiques
par les poids (Belastungs méthode). Nous serons trèsbref
sur ce point, car nous n’avons pu trouver aucun
document. Elle est signalée dans le travail que nous
avons déjà cité de Wolkmann, mais il n’en montre pas
les applications. Elle consiste à appliquer, à l’extrémité
du segment du membre qu’on veut fracturer, des poids en
quantité suffisante pour en déterminer la rupture de l’os.
— 53 —
C’est sutout pour le traitement des cals vicieux que l’on a
fait usage de la méthode. Mais même encore dans ces cas
nous en sommes peu partisan, à moins qu’on ne se trouve
en présence d’un cal récent qui doit facilement céder. Encore
croyons-nous qu’il serait préférable de pratiquer le
redressement avec les mains. Mais, lorsque les os sont résistants,
la méthode des poids ne peut donner que des résultats
douteux ; c’est en effet une force aveugle qui pourra
souvent produire la fracture en un autre point que celui
qu’il est utile de redresser.Aussi la condamnons-nous absolument
et d’autant plus facilement, qu’à part quelques
succès dans des fractures vicieusement consolidées, elle
n’a pas fait ses preuves. Le seul avantage qu’elle pourrait
présenter, si on était sûr du point où se fera la solution de
continuité, c’est l’intégrité absolue des téguments et l’absence
complète de contusions des parties molles environnant
le foyer de la fracture. Mais son résultat est trop problématique
pour le faire accepter.

La troisième méthode ou ostéoclasie mécanique est bien
préférable. Elle se trouve naturellement indiquée, lorsque
la force déployée par l’ostéoclasie manuelle a été reconnue
insuffisante ; mais on ne doit jamais la pratiquer avant
d’être bien assuré par des manoeuvres répétées de l’insuffisance
des efforts du chirurgien réduit à ses seules forces.
Elle est du reste de date ancienne et a fait bien souvent ses
preuves dans la rupture des cals vicieux, dans la rupture
des ankyloses, dans le redressement du genu valgum. Appliquée
aussi aux déviations rachitiques, elle a donné
de bons résultats tout récemment entre les mains du
Dr Terrillon, qui paraît l’avoir emploquée le premier dans
cette affection.

Nous trouvons en effet, dans la thèse de Reuss (1) que
(1, Reuss. Th. de Paris, 1878,-p. 17.— 54 —
« Volkmann qui pratique l’ostéotomie et l’ostéoclasie sur
une grande échelle, n’a jamais employé d’appareil et a toujours
pratiqué l’ostéotomie quand il n’a pas pu arriver au
redressement du membre par l’ostéoclasie manuelle.  »
De son côté Billroth,(1) pratique aussi l’infraction sous-cutanée
sans l’emploi d’aucune machine. Tous les cas que
nous avons pu recueillir ont été traités par l’ostéoclasie
manuelle.

Nous nous croyons donc autorisé jusqu’à preuve du
contraire à rapporter à M. Terrillon la priorité de l’usage
des machines pour le redressement des courbures rachitiques
des membres inférieurs.

L’ostéoclasie mécanique peut trouver fréquemment son
indication alors que la première méthode a échoué, et on
ne devrait jamais à notre avis pratiquer l’ostéotomie avant
de l’avoir essayée car elle donne d’aussi bons résultats et
ne présente pas à beaucoup près la gravité qu’offre l’ostéotomie
qui en somme met le malade dans les conditions d’un
blessé atteint de fracture compliquée. Il n’est pas besoin
d’insister pour montrer la différence que comporte le pronostic.


Les appareils employés pour pratiquer l’ostéoclasie mécanique
ont surtout eu pour objet la rupture des cals vicieux,
lé redressement des ankyloses et du genu valgum.
On lès a depuis longtemps multipliés à l’excès et il suffit
d’ouvrir l’arsenal chirurgical de Spillmann et Saujot (2) 
pour voir les nombreux moyens dont dispose cette méthode.
Le scammum d’Hippocrate, letripostum d’Appelle,
le glossocomium, le plinthium de Nilcus, l’organon de
Taber, les appareils de Heine, de Scheider-Mennel, le dys(1) 
Bilroth. Pat. chir. gêner., p. 456.(2) Spillman et Saujot. Arsenal de chirurgie.— 55 —
morphotéopalinclaste de Furman etdeBosth,les diaclostes
de Maisonneuve et de Louvrier, et bien d’autres dont nous
ne pouvons entreprendre l’énumération et encore bien
moins la description, car ils sont à peu près complètemen
délaissés des chirurgiens.

Les appareils qui paraissent le mieux remplir les indications
sont surtout ceux deBurns et de Rizzoli.

L’ostéoclaste de Burns qui date de 1845 est composé
d’une tige de fer supportant deux anneaux dans lesquels
on enfile le membre. Au milieu de la tige est placé une vis
à pression qu’on applique sur le point qu’on veut fracturer.


L’appareil de Rizzoli est d’un emploi plus fréquent encore,
surtout en Allemagne. Il est muni d’un dynamomètre
qui permet d’apprécier et de régler la force que l’on emploie.
Il a étémodifié d’une façon heureuse par le Dr Mareyen,
de Madrid. Il se compose d’une tige horizontale sur laquelle
se meuvent deux plaques résistantes disposées de
façon à s’adapter à la courbure du membre et sur lesquelles
on agit au moyen de vis à pression fixées sur la tige horizontale.
On les rapproche plus ou moins et lorsqu’on exerce
la pression c’est dans l’intervalle laissé entre les deux plaques
que l’os se fracture.

Le troisième appareil est celui que nous avons vu employer
par M. Terrillon chez le malade qui fait l’objet de
notre observation n°. 7 II a du reste déjà fait ses preuves
pour le redressement du genu valgum Cet instrument, fabriqué
par M. Collin, se compose d’une tige rigide supportant
deux plaques concaves destinées à embrasser les extrémités
du membre qui est fixé sur ces plaques par des
lanières de cuir rembourré. sLa fixité du membre étant
ainsi assurée, une troisième pièce en forme d’étrier et appuyant
sur la convexité du membre est mue par un puisj
— 56 —
sant levier prenant son point d’appui sur la tige rigide qui
réunit les deux plaques. Il suffira par conséquent de presser
sm" l’extrémité du levier pour que la force appliquée
sur le sommet de la courbure en détermine la rupture et
par suite le redressement du membre.

Que pourrait-on reprocher à ces appareils ? C’est l’application
d’une force trop considérable en un point limité qui
pourrait déterminer l’attrition ou tout au moins la contusion
des parties molles.

Voj’onsdonc quelles sont les précautions à prendre et les
accidents qu’il faut éviter :

Après avoir anesthésié le malade et essayé le redressement
avec les mains, si tous les efforts restent infructueux,
on engage le membre à redresser dans l’ostéoclaste, et quel
que soit l’appareil qu’on emploie, il faut encore agir dans
ce cas en redressant la courbure. Nous avons exposé à
propos de l’ostéoclasie manuelle les raisons qui rendent
préférable cette façon de procéder. Mais avant d’exercer
aucune violence il faut d’abord bien s’assurer que les parties
molles sont bien protégées, soit par une bande, soit par
de la ouate. Le point est capital, car la possibilité de produire
des lésions des parties molles et de mettre alors la
rupture dans les conditions d’une fracture compliquée est
un des arguments les plus puissants contre l’emploi de
l’ostéoclasie mécanique. C’est là son caractère d’infériorité
vis-à-vis de l’ostéoclasie manuelle. Dans cette dernière, les
efforts étant dirigés par le chirurgien et répartis sur tout le
segment du membre, on n’a jamais à craindre cette complication,
facile à produire avec des machines puissantes et
n’agissant que sur une étendue, très-limitée.

Le chirurgien ne devra donc pas chercher dans l’ostéoclasie
mécanique, un moyen de faire céder toujours dans
toutes les circonstances les os rachitiques.

Si elle est très-formellement indiquée alors que les forces
seules du chirurgien sont restées insuffisantes, ce n’est qu’à
la .condition qu’elle restera dans les limites de la plus
grande prudence et que jamais on n’exercera une pression
capable de déterminer une altération des parties molles.

Naturellement nous ne donnons pas ce nom aux ecchymoses
peu étendues qui se produisent assez souvent au
point d’application de la force et qui n’ont aucune action
fâcheuse sur le résultat de l’opération. En agissant avec
cette réserve, on évitera encore un autre accident qu’on a
reproché à l’ostéoclasie mécanique : c’est la fracture de l’os
en un autre pointque celui qu’on avait choisi. Cet accident,
nous l’avons dit, tient à la sclérose de l’os et sera évité si on
proportionne ses efforts à l’âge et à la résistance normale
des os.

Les quelques recherches que nous avons faites sur ce sujet
ne nous permettent guère de poser une indication précise
sur le degré de pression à exercer suivant les âges ; il
entre dans le problème un autre élément trop variable
pour qu’on puisse le résoudre : nous voulons parler des
conditions particulières des petits malades, tant au point
de vue de leur développement physique qu’au point de vue
de leur état pathologique.

Nous croyons que l’expérience du chirurgien peut y suppléer
dans le plus grand nombre des cas. Les nombreux
exemples de succès donnés par l’ostéoclasie mécanique entre
les mains de nos maîtres dans les cas de cal vicieux
même anciens, montrent bien qu’il est possible sinon toujours
facile de savoir proportionner les efforts à la résistance
des tissus et à l’âge des sujets et d’éviter ainsi tout
accident.

Les ruptures dans les cas de fractures vicieusement consolidées
chez les rachitiques, qui ont donné de bons résulAysaguer.
5
— 58 —
tats à M. Guérin comme l’établissent les observations que
nous rapportons, ne nous paraissent pas présenter d’indications
spéciales ; elles sont justiciables des mêmes procédés
que les cals vicieux qui se produisent en dehors de ces
conditions.

Lorsque le rachitisme détermine le genu valgum et qu’il
est assez prononcé pour gêner les malades, leredressement
doit encore être pratiqué.

Mais c’est là une question qui a déjà été traitée plusieurs
fois et de nombreux succès ont confirmé cette pratique.
Nous n’entrerons donc à ce sujet dans aucun développement.
On pourra trouver dans les communications de Delore,
dans plusieurs thèses de laFaculté, la justification de
la méthode du redressement appliquée à ces cas.

Lorsque les déviations rachitiques des membres son
très-prononcées, et datent depuis un temps assez long, il
ne suffit pas toujours de redresser l’os par l’ostéoclasie
pour rendre au membre ses fonctions ; il peut se faire qu’une
rétraction secondaire des muscles maintienne permanentes
les attitudes vicieuses. C’est dans ces cas que la myotomie
etla ténotomie, appliquées avec succès parJ. Guérin comme
adjuvant et complément de l’ostéoclasie, trouvent leur indication,


CHAPITRE IV
SOINS CONSECUTIFS. RESULTAT.
Lorsque l’ostéoclasie a été pratiquée par l’un quelconque

des procédés que nous venons de décrire, le malade doit
être traité absolument comme dans îe cas de fracture sim-
— 59 —
pie, c’est-à-dire que son membre doit être immobilisé et
mis au repos pendant le temps normal nécessaire à la consolidation
osseuse.

On commence par s’assurer que le membre est bien dans
la rectitude et que la coaptation des fragments est parfête,
puis on profite du sommeil anesthésique de l’enfant
pour placer l’appareil qui maintiendra le membre dans la
position normale. Un appareil silicate suffit à cet effet.
Voici comment on procède : on enveloppe la jambe de l’enfant
d’une couche de ouate, on met une bande sèche par
dessus de façon à protéger les parties molles. On prend ensuite
une attelle de la longueur de la jambe que l’on place
à la face externe de manière à empêcher la courbure de se
reproduire, et que l’on maintient appliquée au moyen d’une
bande silicatée recouvrant tout le pied et remontant jusqu’au
genou. C’est avec un appareil de ce genre qu’ont été
traités les deux petits malades .opérés par M. Terillon â
l’hôpital Sainte-Eugénie et dont nous donnona plus loin
l’observation. L’appareil silicate a encore l’avantage de
pouvoir être maintenu en place après la consolidation
osseuse et on peut alors permettre la marche aux enfants
sans craindre de voir se reproduire la courbure.

Lorsqu’il y a simple infraction de l’os, comme chez le malade
opéré par M. Panas, on peut employer un appareil orthopédique
et permettre la marche de bonne heure. Celui qu’on
lui a mis était composé d’une semelle en bois sur laquelle
étaient fixées deux tiges métalliques, l’une interne, l’autre
externe, et réunies par des coussins matelassés destinés à
fixer le membre. La tige interne remontait jusqu’à la racine
de la cuisse, et s’appliquait sur la face interne de la jambe
et de la cuisse ; la tige externe s’arrêtait au niveau de l’épine
iliaque et maintenait la rectitude du membre en
dehors. Comme il avait été opéré des deux jambes, un
- 60 —
double appareil lui avait été appliqué et on avait réuni les,
deux tiges externes au moyen d’une ceinture qui en assurait
la fixité. Des articulations qu’on pouvait immobiliser
à volonté avaient été aussi placées au niveau du genou
pour permettre plus tard la marche avec cet appareil.

On comprend du reste facilement que le traitement consécutif
à l’ostéoclasie soit celui des fractures simples,
puisqu’enfin l’opération consiste à déterminer une solution
de continuité des os ; seulement avec cette considération
qu’elle est voulue par le ehirurgien qui en détermine à son
gré le siège suivant les difformités auxquelles il veut remédier.
Aussi ne doit-on pas s’étonner de voir les suites de
cette opération présenter la simplicité des fractures. Chez
aucun des trois malades que nous avons pu observer personnellement,
on n’a constaté la moindre élévation de température,
et dans les rares observations quenous avons pu
trouver dans les auteurs la même absence de réaction sur
l’état général est signalée. 11 y a plus encore : l’absence de
contusion et l’immobilisation immédiate de la fracture,
empêchant tout tiraillement et tout froissement des parties
molles, l’opération n’est suivie d’aucune douleur, et
chez nos petits malades la journée même de l’opération n’a
présenté rien de particulier.

La durée de l’immobilisation, du repos auquel il faut
soumettre les enfants après l’opération, est variable suivant
qu’il y aura une fracture complète ou simple infraction et
suivant aussi qu’il s’agira de la rupture des os de la jambe
ou de celle du fémur.

Pour les simples infractions, quinze jours ou trois se
maines suffisent généralement et nous avons vu le malade
opéré à Lariboisière par M. Panas marcher facilement avec
l’appareil orthopédique que nous avons décrit, dix-huit
jours après l’opération. Il y avait même là en quelque sorte
— 61 —
une transformation complète pour ceux qui trois semaines
auparavant l’avaient vu essayer péniblement quelques pas
les jambes écartées et les pieds reposant sur le sol par leur
bord externe. Lorsqu’il y a fracture complète des deux os
de la jambe, on devra garder l’enfant au lit pendant trente
à trente-cinq jours, et si c’est le fémur qui a été fracturé il
sera nécessaire de l’y maintenir de quarante à cinquante
jours. Après ces délais, on pourra permettre au malade de
se lever et d’essayer de marcher ; l’absence complète de
douleur à ce moment est le signe certain que le travail de
consolidation est déterminé.

On ne doit pas encore enlever l’appareil, et pendant au
moins un mois on devra laisser à l’enfant ce tuteur qui
prévient la tendance que pourrait avoir l’os à céder sous le
poids du corps et maintient ainsi la rectitude du membre.
Aussi lorsqu’on appliquera l’appareil il sera nécessaire de
prévoir ce cas et de le disposer en conséquence.

Il n’y aurait du reste aucun inconvénient, surtout lorsqu’il
s’agit d’un bandage silicate et d’attelles, à les enlever
au moment où on juge la consolidation suffisante pour
s’assurer de l’état des choses. Mais il faudrait ensuite en
réappliquer un second.

Pendant cette période du traitement chirurgical, il ne
faut pas négliger d’agir sur l’état général pour favoriser le
travail de réparation. Il est à notre avis très-important de
continuer la médication interne en faisant prendre au malade
l’huile de foie de morue, le sirop d’iodure de fer, le
phosphate' de chaux et tous les toniques et reconstituants
usités en pareil cas. Le séjour au bord de la mer est encore
une condition des plus favorables pour hâter la guérison
complète et on ne doit pas négliger de le recommander aux
malades lorsque cela est possible.

Tels sont, les soins qu’on doit donner aux enfants après
— 62 -•
l’opération de l’ostéoclasie. L’absence de réaction générale
permet d’appliquer la méthode du redressement extemporané
à tous les rachitiques arrivés à la troisième période,
quel que soit leur âge. De plus, lorsqu’on est en présence de
déformations multiples, on peut pratiquer leur redressement
dans la même séance ; l’exemple du petit malade de
M. Panas est là pour démontrer qu’il n’en résulte g.ucun
inconvénient, et que la santé des plus jeunes enfants ne
souffre en rien de ces fractures multiples faites dans un
but orthopédique. Du reste, l’inocuité absolue de toutes les
lésions sous-cutanées n’est plus à démontrer, et pour n’en
citer qu’un exemple nous rappellerons les ténotomies qu’on
a pu pratiquer en nombre quelquefois considérable chez
de très^jeunes sujets sans déterminer la moindre réaction.

Dieffenback, cité par Philipps, a pu en pratiquer vingt
et une chez une petite fille sans provoquer chez elle une
accélération du pouls. Aussi la méthode de J. Guérin, qui
associe la myotomie et la ténotomie à l’ostéoclasie, n’aggrave
en rien les suites de la maladie. Lorsqu’il s’agit
d’un rachitique auquel on a pratiqué l’ostéoclasie, pour le
redressement d’une fracture vicieusement consolidée, les
suites de l’opération présentent la même simplicité, et il
suffit de maintenir le membre immobilisé pendant un temps
suffisant dans une bonne position pour en assurer la consolidation
et lui restituer l’intégrité de ses fonctions.

Le traitement applicable aux malades qui ont subi le redressement
des déformations rachitiques qui produisent
le genu valgum ne devrait pas nous occuper ici ; nous allons
passer en revue les résultats qu’a donné l’ostéoclasie
dans les cas trop peu nombreux encore où elle a été mise
en pratique et discuter ensuite les objections qui lui ont
été faites.

Les cas d’ostéoclasie que nous avons pu réunir tant au-
— 63 —
près de nos maîtres des hôpitaux que dans les revues étrangères
s’élèvent à 14, auxquels il faut ajouter les 3 cas
de J. Guérin de redressement de cals vicieux chez des rachitiques.
L’opération a dû cependant être pratiquée assez
souvent surtout à l’étranger, car en parcourant les nombreuses
communications qui ont été faites au sujet de l’ostéotomie
dans les cas de courbures rachitiques, on voit que
les chirurgiens ont toujours au préalable fait quelques tentatives
infructueuses d’ostéoclasie.

Il est vrai qu’il ne s’agit jamais que de l’ostéoclasie manuelle
et que M. Terrillon est le premier, croyons-nous,
qui ait appliqué l’ostéoclasie mécanique au redressement
de ces courbures.

Malgré cela, il nous semble très-probable que quelquesunes
de ces tentatives d’ostéoclasie manuelle pratiquée
avant de tenter l’ostéotomie ont dû parfois réussir. Mais
l’attention était portée surtout sur l’ostéotomie et les observations
de redressement extemporané par les seuls
efforts du chirurgien ont pu passer inaperçus. C’est d’autant
plus regrettable à notre avis qu’il y a là toute une méthode
qui pourrait dans bien des cas remplacer l’opération
plus grave de la section des os.

C’est précisément parce que nous considérons comme de
la plus haute importance l’intégrité complète des téguments,
dans les cas de redressement des courbures rachitiques,
que nous avons laissé de côté comme n’appartenant
pas à notre sujet, les cas cités par Meyer (1) de Wutzburg
et Rizzoli, d’ostéotomie unie à l’ostéoclasie pour
achever la rupture de l’os dont on avait au préalable entamé
la continuité à l’aide du ciseau et du maillet.

Quoi qu’il en soit, si on examine les quatorze cas de re(1) 
Wolkmann. Loc, cit.— 64 —
dressement des courbures rachitiques des membres inférieurs
chez les enfants par l’ostéoclasie, soit manuelle, soit
mécanique, on constate qu’ils ont tous été suivis de succès
et qu’aucun n’a jamais donné lieu à la moindre complication.


Les sept cas de Volkmann (1) , dont nous donnons la traduction
à la fin de notre travail, se sont passés avec la
plus grande simplicité et ont eu pour résultat de permettre
aux petits malades de recouvrer la liberté de leurs membres
inférieurs plus ou moins entravés par les déformations
dont ils étaient atteints. Quant aux deux cas de Billroth,
nous regrettons de ne pouvoir les rapporter. Il nous
a été impossible de nous procurer l’ouvrage à la bibliothèque
de la Faculté.

Les deux malades de M. Panas n’ont pas donné des résultats
moins satisfaisants. Nous n’avons pu avoir l’observation
du premier, mais M. Panas nous a dit que quelques
semaines après l’opération, le membre était redevenu normal.
Leseconrl que nous avons pu observer par nous-même
marchait très-péniblement, les jambes écartées et le pied
reposant sur son bord externe ; trois semaines après,
comme nous l’avons déjà dit, toute trace de déformation avait
disparu et la marche était redevenue normale et facile.

Des deux malades de M. Térillon, le premier, est mort
malheureusement à la suite d’une rougeole compliquée de
broncho-pneumonie intense, nouvel exemple de la contagion
à l’hôpital des enfants, si bien étudiée dans l’excellente
thèse de notre regretté ami Maunoir (1) sur la contagion
à l’hôpital des enfants.

Il eut son appareil enlevé le vingt-cinquième jour après
(1) L. Maunoir. De Ja contagion à l’Hôpital des Enfants. Thèse
Paris, 1876.— 65 —
l’opération, et on put alors se rendre compte facilement de
la parfaite rectitude du membre et de sa complète consolidation.


Une opposition à l’autopsie ne nous a pas permis de
constater l’état des parties osseuses. Quant au second petit
malade emporté chez lui après l’opération, nous avons eu
l’occasion de le voir plusieurs fois et nous avons pu
constater les heureux résultats de l’intervention chirurgicale.


Enfin, les observations deM. J Guérin(l) , qui sontles pre.
mières en date, ne sont pas moins concluantes. La première
seule a trait à une déviation du tiers inférieur de la
jambe redressée par l’ostéoclasie manuelle et qui s’est terminée
par la guérison.

Les trois autres qui ne rentrent pas aussi directement
dans notre sujet se rapportent aux redressements de cals
vicieux chez des rachitiques, dont nous avons déjà parlé.

Nous les citerons du reste, car elles concourent à montrer
la possibilité du redressement des os déviés chez les
rachitiques, l’inocuité complète de l’opération et les brillants
résultats qu’elle donne.

Il ressort donc de cette rapide analyse de tous les cas
que nous avons pu réunir et pour lesquels on a appliqué
l’ostéoclasie, quelle se présente comme moyen facile et
inoffensif de remédier à un grand nombre de déformations
rachitiques ; et cependant si nous ouvrons les divers ouvrages
classiques qui traitent du. rachitisme, nous trouvons
cette méthode condamnée par la plupart des auteurs.
Les traités de pathologie externe de Nélaton et de Follin
ne parlent tout au plus que de la méthode de redressement
telle que la pratiquait Delpech, et les ouvrages plus anciens
sont complètement muets sur la question.
(1) J. Guérin. Loc. cit.— 66 —
Dans l’un des articles les plus récents sur le rachitisme,
publié dans le dictionnaire enclyopédique, l’auteur, Léon
Tripier, s’exprime ainsi : « Lorsque la maladie est guérie
et qu’il reste des difformités, on a proposé différents
moyens pour y remédier, ce sont : la ténotomie, la rupture
des os et l’ostéotomie. De ces trois opérations,'la première
n’est pas dangereuse mais peu utile,la seconde doit-être proscrite,
attendu qu’elle est dangereuse, qu’on aura des diffisans
nombre à surmonter et que jamais on ne pourra déterminer
le point précis où se fera la fracture. Si quelques
orthopédistes se sont vantés de leur succès en pareille circoustance,
il se sont bien gardés de signaler, nous ne dirons
pas leur insuccès, mais le chiffre de leurs décès, ce qui
est bien différent.

« Quant à la troisième méthode opératoire, elle est bien
moins dangereuse et herculéenne. D’une application plus
sûre et parfois profitable au point de vue de la régularité
des formes, elle pourrait être entreprise selon nous avec
quelque chance de succès : encore faudrait-il avertir le malade
non-seulement des complications qui pourraient survenir,
mais des résultats qui ne rendraient jamais son
existence que.moins pénible. »

Nousne saurions admettre de pareilles conclusions, tous
les faits que nous avons examinés et qui viennent confirmer
les observations que nous publions à la fin de ce travail
s’élèvent contre les assertions de M. Tripier.

Que reproche-il en effet à l’ostéoclasie ? Les difficultés de
l’opération ? Nous avons montré qu’il n’y en avait aucune,
lorsqu’on choisissait pour le redressement extemporané
le moment opportun, c’est-à-dire le début de la troisième
période, et que même à une époque plus avancée elle était
encore facilement pratiquable surtout chez les jeunes en-
— 67 —
fants, soit par les seuls efforts du chirurgien, soit à l’aide
de machines.

Le second fait qu’il relève, c’est qu’on ne peut déterminer
le point précis où se fait la fracture. C’est encore une erreur.


Lorsqu’on intervient avant que la sclérose de l’os ait
donné au sommet de la courbure une résistance supérieure
à celle des autres parties du corps de l’os, c’est toujours
au sommet que se produira la solution de continuité et cela
pour plusieurs raisons. D’abord, parce que lorsqu’on essaie
de redresser un corps rigide présentant.une courbure plus
ou moins prononcée, c’est au sommet de la courbe que se
concentrent et se décomposent les forces appliquées aux
extrémités, c’est par conséquent làle point qui aura le plus
de tendance à se rompre.

En outre, par l’application soit des mains, soit des machines,
on augmente encore par une pression directe l’effort
que ce point a à supporter, et ces conditions réunies
suffisent pour en déterminer la fracture.

Nous avons, de plus, signalé la seule cause qui pourrait
produire la fracture en un point différent de l’os :
c’est lorsque l’éburnation de son tissu est trop avancée ;
mais ce sont alors des cas d’ostéotomie. Quant au troisième
argument qu’il objecte à l’ostéoclasie, il nous semble
tout à fait condamnable, parce qu’il paraît mettre en doute
la bonne foi de ceux qui ont vanté les avantages de la méthode
en insinuant qu’ils ont caché les accidents qu’aurait
déterminé leur intervention,

Mais cette question de forme laissée de côté, nous cherchons
vainement quelles sont, dans l’ostéoclasie, les conditions
qui peuvent déterminer les graves accidents dont il
parle. Qu’est-ce, en somme, que cette opération ? Une fracture
simple, sans lésion aucune des parties molles. Quels
— 68 —
dangers une semblable fracture peut-elle faire courir au
malade ? Tous les chirurgiens sont depuis longtemps d’accord
pour reconnaître que ces cas comportent un pronostic
assez favorable, surtout chez les enfants.

Aussi ne pouvons-nous nous expliquer la sévérité du
jugement de M. Tripier et surtout l’opinion qu’il porte sur
l’ostéotomie, qu’il considère comme moins dangereuse que
l’ostéoclasie, alors que tous les auteurs qui se sont occupés
de la question et qui ont pratiqué ces opérations sont d’un
avis complètement opposé et recommandent tous, avant de
pratiquer l’ostéotomie, de faire tout son possible pour obtenir
la rupture par l’ostéoclasie qui ne présente aucun
inconvénient.

Nous ne voyons pas quelles sont les autres objections
qui pourraient être faites à l’ostéoclasie. On ne peut l’attaquer
au sujet de la gravité que les fractures simples peuvent
présenter chez les rachitiques, la consolidation chez
eux, surtout au moment où la période d’éburnation commence
à se faire, s’établissant aussi bien que chez les
autres, comme l’a depuis longtemps établi l’expérience.

Les lésions des parties molles ne sont pas à craindre en
se conformant aux indications que nous avons données, et
nous avons montré comment il fallait se comporter pour
les éviter.

Lorsque la courbure est très-prononcée, nous a fait observer
notre maître à l’Hôpital des Enfants, M. le Dr Labric,
par une simple fracture produite au milieu de la courbure,
on n’obtiendra pas le redressement complet. Cette objec
tion, qui nous avait arrêté un moment, tombe devant ce
fait que, lorsque l’opération est faite en temps opportun et
surtout chez les jeunes enfants, les os sont doués d’une
élasticité suffisante pour que les efforts destinés à produire
la fracture concourent aussi au redressement de toute la
— 69 -
courbure et permettent d’obtenir un degré très-suffisant
de rectitude qui, ajouté à la tendance naturelle qu’ont les
os rachitiques à se redresser, suffit pour donner un excellent
résultat.

Enfin, dans les cas où ce résultat ne serait pas tout à fait
complet au point de vue de la perfection, il est toujours
suffisant pour rétablir les fonctions normales du membre,
et c’est le point qu’on se propose avant tout d’atteindre
lorsqu’on pratique l’ostéoclasie. Quant aux obstacles qui
pourraient venir des muscles rétractés, M. Guérin a montré
depuis longtemps qu’il était facile d’y remédier par la
ténotomie.

On a objecté encore la résistance trop grande des os
même chez les très-jeunes enfants, mais les nombreux
exemples de redressement extemporané de genu valgum
à un âge bien plus avancé, démontrent qu’il est généralement
facile d’en triompher.

Nous ne plaiderons pas davantage la cause du redressement
extemporané dans les déviations rachitiques des
membres inférieurs. La méthode a déjà assez souvent fait
ses preuves dans d’autres cas de déformations pathologiques
du squelette, pour qu’il soit permis d’étendre son
domaine.

On comprendrait difficilement qu’une opération qui a
si souvent donné de brillants résultats lorsqu’il s’est agi
de traiter des fractures vicieusement consolidées, même
lorsqu elles s’étaient produites chez des rachitiques, comme
dans les cas de M. J. Guérin, qui a été employé avec succès
par un grand nombre de chirurgiens pour remédier à des
ankyloses, et qui tous les jours encore donne les meilleurs
résultats dans le redressement du genu vulgum et toujours
sans déterminer d’accidents, devienne tout d’un coup dangereuse
et impraticable, comme le veut M. Tripier, lors-
— 70 -
qu’on l’applique aux courbures osseuses des rachitiques.

Aussi sommes-nous heureux, en terminant cette étude,
de citer l’opinion que nous trouvons formulée dans le
Traité de pathologie chirurgicale de Jamin et Terrier (1) à
propos du traitement db rachitisme. Elle confirme en
grande partie les idées que nons avons avancées dans notre
travail, bien qu’il assigne encore, à notre avis, une place
insuffisante à l’emploi de l’ostéoclasie :

« S’il persiste des difformités dues au rachitisme, on
pourra être conduit à user des moyens chirurgicaux pour
y remédier ; c’est ainsi qu’on a conseillé : la ténotomie,
l’emploi d’appareils, la rupture des os incurvés (ostéoclasie) 
 ; enfin l’ostéotomie. Ces deux derniers moyens vantés
surtout en Allemagne (Billroth, Nussbaum et Boeckel) ,
semblent plus difficilement acceptés par les chirurgiens
français qui préconisent beaucoup l’hygiène et les appareils
prothétiques pour prévenir et même guérir les déviations
rachitiques.

« Nous croyons toutefois que le' redressement brusque
et l’ostéotomie peuvent être utilisés dans certains cas bien
déterminés. »
OBSERVATION 1 (J. Guérin).
Courbures rachitiques.PREMIER CAS.
Courbure rachitique considérable du tiers inférieur de la jambe
droite chez un enfant de 3 ans.

Rachitisme à la seconde période.—Raccourcissement consécutif des
muscles du mollet.— Redressement extemporané par fracture lamellaire
interstitielle. — Section sous-cutanée du tendon d’Achille. -
Absence de tout accident. — Traité mécanique de contention. —
(1) Jamin et Terrier. Manuel de pathol. chirurg., t. I. p. 751, Paris,
1877.
— 71 —

Traité et régime anti-rachitique. — Persistance et consolidation
du redressement. — Guérison de la maladie.

Un enfant âgé de 3 ans et 3 mois, constitution faible, tempérament
lymphatique, déjà traité sous les yeux de la commission pour un
cas de déviation rachitique du genou gauche, est présenté à la commission
le 9 mars 1845, pour un cas de courbure rachitique trèsprononcé
du tiers inférieur de la jambe droite, datant de deux années
environ. Les circonstances relatives à la maladie générale et
aux autres particularités du squelette ayant été indiquées à l’occasion
de la déviation du genou gauche, on se bornera ici à ce qui a trait à
la courbure rachitique proprement dite.

Cette difformité consiste en une courbure occupant le tiers inférieur
de la jambe. Elle est accompagnée d’une légère torsion du
tibia sur lui-même, d’arrière en avant et de dehors en dedans. Sa
convexité est tournée en avant et en dehors ; elle est telle que ses
deux segments se rencontrent sous un angle de 140° environ, à
sinus interne et postérieur.

Au repos le pied suit la direction du segment inférieur, sa plante
regarde obliquement en dedans, et son axe longitudinal forme avec
le prolongement de l’axe normal de la jambe un angle de 40 à 50°.
Do ce côté les muscles n’offrent aucune tension ni dureté anormales ;
seulement, par suite de la concavité qu’offrent les os de la jambe en
arrière, le tendon d’Achille forme une sorte de pont saillant sous la
peau. Il ne s’oppose pas, du reste, notablement au mouvement de
flexion du pied, qui a conservé à peu près toute son étendue.

A gauche, il existe une courbure du tibia, peu prononcée, ayant le
même siège, la môme direction que la droite.

Avant de procéder au redressement de cette difformité, M. J. Guérin
fait connaître la méthode qu’il se propose d’employer, et qui
consiste d’une part dans le redressement extemporané do la courbure
rachitique par fraction lamellaire interstitielle, sans lésion du
périoste ni déplacement dos fragments ; d’autre part, dans la. section
sous-cutanée du tendon d’Achille, pour favoriser et perpétuer le redressement
obtenu.

Faisant l’application de cette méthode, M. J. Guérin procède immédiatement,
sous les yeux de la commission, au redressement
extemporané do la jambe droite.

Embrassant de ses deux mains les deux segments de la courbure,
il pose les doux pouces sur le sommot de sa convexité, et cherche à
en obtenir le redressement par dos efforts intermittents et saccadés.
Après quelques secondes de ces manoeuvres, on entend un premier
craquement sourd, puis un second, puis on môme temps le membre
se rodresse au point que touto courbure disparaît incontinent.

La. commission s’assure qu’il.n’existe aucune fracture complète, aucun
déplacement, aucune crépitation appréciable L’aspect du membre
est maintenant tout à fait normal, si ce n’est que le pied est légèrement
étendu sur la jambe (un peu aVéquinisme consécutif).

On fait disparaître immédiatement cette disposition à l’aide de la
section du tendon d’Achille. La petite plaie ténotomique étant pansée,
on assujettit le membre à l’aide de trois attelles de carton, et on le
place immédiatement dans un appareil mécanique destiné à le maintenir
immobile. Point de malaise ni de réaction. Dès le lendemain,
l’enfant était aussi calme, aussi gai que s’il n’avait pas été opéré.
Les jours suivants se passent de la manière. ; point de douleurs locales
ni gonflement. En passant le doigt sur le siège de la fracture, on
ne sent aucune dureté, ni saillie, ni empâtement.

Le 23 mars, c’est-à-dire 15 jours après l’opération, la commission
revoit l’enfant et constate ce qui suit : Le redressement extemporané
s’est maintenu ; le siège du redressement n’offre aucune particularité
(gonflement, rougeur ou chaleur)  qui puisse faire comparer la pratique
employée à une fracture provoquée dans des conditions ordinaires.


La commission s’assure en outre que l’opération n’a produit au
cune espèce d’accidents ni altération dans la santé.

Dans le but de s’assurer de la parfaite innocuité de la méthode et
de la persistance des résultats obtenus, la commission a revu l’enfant
plusieurs fois dans le cours de son traitement, et elle l’a toujours
trouvé dans les plus heureuses conditions, soit sous le rapport de la
santé générale, soit sous celui de la courbure.

Un plâtre moulé le 6 avril, c’est-à-dire moins d’un mois après ■
l’opération, établit l’exactitude du parfait redressement de la jambe à
cette époque, et l’absence de tout gonflement ou déformation des
parties.

Dans les trois mois qui suivent on s’occupe surtout du traitement
du rachitisme en général, et de la déviation du genou gauche. L’enfant
ne commence à marcher qu’à partir du 15 juillet, et toujours
muni de son appareil.

Le 10 août. La commission l’a revu pour la dernière fois. Voici le
résultat de son examen définitif.

1° La jambe est parfaitement droite : point de nodosité ni trace
aucune de cal au niveau de l’ancienne courbure. Point de sensibilité
ni gonflement. Il ne reste qu’un peu de gonflement de la malléole
interne et une légère dépression au-dessus.

2° Le sujet se tient très-bien sur sa jambe. Point do faiblesse ni
claudication.

3° Santé générale très-bonne. Il reste à peine quelques traces de

rachitisme. 11 n’existe plus rien de la double difformité dont l’enfant
était atteint, (Déviation du genou gauche, courbure de la jambe droite) ,
si ce n’est une légère différence de volume dans les deux jambes,
dont la droite est restée un peu plus maigre.

OBSERVATION II (J. Guérin).
Coarbures rachitiques des membres par cal vicieux.
PREMIER CAS.
Courbure anguleuse de la partie moyenne de la jambe gauche,
suite de fracture rachitique, datant de plus de 7 mois chez un enfant
do 14 mois.—Nodosités osseuses au niveau de l’angle osseux.— Gonflement
des parties molles. — Mobilité obscure des fragments dans un
sens seulement. — Légère torsion de la jambe en dehors. — Raccourcissement
consécutif des muscles. — Légers symptômes généraux
de rachitisme. — Redressement extemporané sans fracture appréciable.
— Distension forcée et allongement immédiat des muscles
raccourcis. Traitement mécanique consécutif.

Un enfant de 14 mois est présenté à la commission le lor juin 1845,
pour une cor-bure anguleuse de la jambe gauche, par suite de fracture
rachitique du tibia et du péroné vicieusement consolidés, avec
■ symptômes généraux de rachitisme.

Cet enfant, venu au monde de parents sains et bien conformés, a été
élevé en nourrice, où il parait avoir été fort mal soigné. Retiré de
nourrice il y a quinze jours, il offrait tous les symptômes de rachitisme
et une courbure très-prononcée de la jambe gauche. L’état
général parait s’être amélioré depuis ; mais la courbure de la jambe
est restée stationnairo, ce qui a engagé les parents à présenter leur
enfant à la commission. (M. J. Guérin.) 
Etat actuel. — Courbure anguleuse des deux os de la jambe gauche,
dans leur partie moyenne, résultant d’une fracture rachitique mal
consolidée. Les deux segments se réunissent sous un angle do 140°
saillant en dedans et un peu en arrière.

Le segment supérieur est presque dans l’axe de la cuisse, sauf un
peu d’inclinaison en dehors ; le segment inférieur est incliné en dehors
et un peu en avant. La jambe, et sa partie inférieure surtout,
parait avoir subi un léger mouvement de rotation en dehors ; d’où il
résulte que la courbure du tibia est plus prononcée dans le sens
antéro-postérieur, et celle du péroné clans le sens latéral.

Le pied a suivi la direction du segment inférieur : il se porte en
Aysaguer. 6
— 74 —
dehors et un peu en haut, do manière quo si l’enfant pouvait se
tenir debout, l’avant-pied do la jambe gaucho serait tourné en dehors,
presque à angle droit, le pied renversé sur son bord interne
d’une somme de 25 à 30° et le talon abaissé, et l’avant-pied relevé
de manière à former avec le sol un angle d’environ 65°.

Au niveau du sommet de la courbure il existe une saillie osseuse
irrégulière, résultant de la rencontre des deux fragments. Toutefois,
cette saillie n’existe qu’en dedans ot un peu en arrière : dans les autres
points la continuité des os est complète et régulière. Il n’y a
point de crépitation ni mobilité appréciables entre les segments do
la courbe ; cependant on peut, sans beaucoup d’efforts, augmenter
ou diminuer la courbure d’une certaine quantité.

Les muscles compris clans la concavité de la courbure (jambier antérieure
long extenseur commun et extens.eur propre du gros orteil, péroniers
antérieurs et latéraux)  en forment assez exactement la corde. Pendant
leurs contractions, ils se soulèvent et tendent à augmenter la
difformité. Ceux du mollet sont flasques et paraissent atrophiés. Tous
jouissent cependant d’un certain degré de contractilité.

Il existe encore des symptômes généraux de rachitisme : gonflement
des épiphyses, légères courbures de tous les os longs, chapelet
rachitique des articulations chondro-costales, dépression des parois
latérales de la poitrine, ventre un peu gros, sensibilité générale
assez vive au toucher. Ophthalmie légère ; cependant point de sueurs
habituelles ; la peau est, dans certaines parties,le siège d’une excrétion
furfuracée. Point de diarrhée, appétit. Après avoir exposé le
système de moyens auxquels il se propose de recourir (redressement
extemporané, ténotomie sous-cutanée). M. J. Guérin procède immédiatement,
sous les yeux de la commission,.auredrossement extemporané
de la courbure anguleuse. Dans ce but, il place les deux pouces on
arc-boutant au sommet de l’angle de la difformité, et il attire en sens
inverse, à l’aide des doigts, les deux branches de l’angle de courbure.
La résistance est vaincue graduellement et par effets progressifs
et saccadés. L’opération ne s’arrête quo lorsque le redressement
peut être porté au delà de la ligne droite. On s’assure alors qu’il existe,
au niveau de l’angle redressé, une légère saillie osseuse, espèce do
cal qui rompt l’uniformité de la surface osseuse. Toutefois les deux
os de la jambe restent en ligne droite ot dans l’axe do la cuisse ; ot
les muscles qui, avant l’opération, so montraient raccourcis, formant
la corde de la courbure, n’offrent plus quo la tension normale.
Dès lors, on se dispense d’en faire la section sous-cutanéo. Contension
immédiate de la jambe à l’aide d’attelles de carton rembourrées
et de tours de bandes. L’enfant, qui avait beaucoup crié pendant les
efforts de redressement, s*endort immédiatement depuis midi jusqu’à
5 heures sans s’éveiller. Point de fièvre ni d’accidents locaux.

— 15 —

Les jours suivants la jambe se maintient parfaitement droite ; le
siège de la courbure n’est ni douloureux ni gonflé. Le quatrième
jour on applique un appareil mécanique mobile à tuteurs latéraux et
à trois frondes alternes dont la supérieure et l’inférieure, correspondant
aux deux extrémités de la courbe, agissent en sens inverse de
la moyenne,laquelle fait effort directement au sommet de l’angle de
la courbure, dans uno direction opposée à celle des deux autres. Cet
appareil, montant jusqu’à la ceinture, est destiné à contenir la jambe
et la cuisse plutôt qu’à agir de lui-même. Aussi, dans les intervalles
du temps où il est appliqué, des manipulations actives et réitérées
ont pour effet de combattro la tendance de la courbure à se reproduire ;
elles exagèrent môme son redressement.

Le 15 juin. L’onfant est représenté à la commission, qui constate la
permanence du résultat précédemment obtenu et l’absence de toute
espèce d’accident local. Le traitement consécutif est poursuivi avec
soin jusqu’à la fin do juin. A cette époque l’enfant est emmené dans
les départements sans que la commission ni M. J. Guérin en aient
été instruits autrement que par une lettre de la mère, à la date du
4 juillet, qui constate que la jambe de l’enfant était bien redressée
quand il est parti.
OBSERVATION III (J. Guérin).
Courbures rachitiques des membres inférieurs par cal vicieux.DEUXIÈME CAS.
Courbure anguleuse du fémur droit à convexité externe et antérieure
par cal vicieux rachitique, datant de trois mois et demi, chez une petite
fille âgée de 9 mois et demi. Gonflement périostal douloureux.
Résolution. Pliures dos fragments sans déplacement aucun. Raccourcissement
consécutif du membre de 1 centimètre à 3 millimètres.
Symptômes généraux de rachitisme à la 2e période. Redressement extemporané.
Appareil contentif. Traitement général du rachitisme.
Persistance du redressement.

Une petite fille âgée de 9 mois et demi est présenté à la commission,
le 1er juin 1845, pour un cal vicieux du fémur droit, suite de
fracture rachitique.

Cette enfant est venue au monde bien conformée ; elle a été élevée on
nourrice et soumise à une alimentation prématurée ; elle éprouve depuis
plusieurs mois les symptômes généraux du rachitisme, sueurs
abondantes surtout à la tête, chapelet rachitique, gonflement du
ventre, mais sans dévoiement.

Fracture rachitique. — Ou s’est aperçu il y a 3 mois et demi d’une
courbure anguleuse de la cuisse droite, développée spontanément.
Cette courbure était accompagnée d’un gonflement considérable du
membre et d’une vive sensibilité au toucher. 11 ne parait point qu’il
y eût alors solution de continuité, ni déplacement des fragments c’était
une simple pliure de l’os.

État actuel. Le fémur droit présente, dans sa partie moyenne, une
courbure anguleuse en avant et un peu en dehors. Les deux fragments
sont parfaitement réunis à 120°. Pas de mobilité appréciable
du cal. On ne perçoit plus do nodosités au niveau de la réunion. Il
n’y a plus de sensibilité dans la région de la fracture. Raccourcissement
du membre de 1 centimètre à 3 millimètres, résultant de la
flexion anguleuse du fémur. Los parties molles de la cuisse ne présentent
rien de remarquable, point de tension anormale des muscles
internes et postérieures delà cuisse ; ils ne sont epic consécutivement
raccourcis.

Symptômes généraux du rachitisme à sa seconde période.

Chapelet rachitique peu prononcé. Léger gonflement, des épiphyses.
Ventre médiocrement ballonné. Sueurs moins abondantes. Séance
tenante, M. J. Guérin procède au redressement extemporané de la
difformité, par les mêmes manoeuvres quo clans les cas précédents.
Le redressement s’opère rapidement. Au moment où l’angle do la
difformité cède, on n’entend aucun craquement, mais après un premier
effort un peu prononcé, le redressement s’achève comme si une
résistance considérable avait été d’abord vaincue. Les muscles compris
dans la concavité de la courbure qui, avant le redressement,
n’étaient que raccourcis mais non tendus, font saillie sous la peau et
s’opposent à la permanence du redressement. Dans la crainte qu’ils
ne reproduisent la difformité ou qu’ils ne soient un obstacle à la
consolidation régulière de la fracture,M. J. Guérin pratique immédiatement
la section sous-cutanée dos deux premiers adducteurs et du
droit interne. Cette section s’exécute avec la plus grande facilité et
ne donne lieu qu’à un écoulement do quelques gouttes de sang.

Pansement ordinaire. Le membre est placé dans un appareil destiné
à maintenir le fémur immobile on môme temps qu’une extension
et une pression permanentes préviennent tout déplacement des
fragments osseux et laissent les bouts des tendons divisés dans un
ôcartement suffisant.

L’appareil remplit ce triple but :

1° Au moyen do deux tuteurs latéraux, dont l’interne monte sarcbouter
contre la branche du pubis ot l’ischion, et l’externe se prolonge
jusqu’à l’aisselle.

2° Au moyen d’un allongement facultatif de l’extrémité info-

rieure des deux tuteurs et d’une semelle contre laquelle le pied reste
fixé.

3° Au moyen d’une fronde, agissant sur le siège de la convexité de
la courbure redressée.

L’ensemble de cet appareil est maintenu en place à l’aide d’une
ceinture élastique, embrassant le bassin et une grande partie du
tronc.

Les jours suivants, aucun symptôme do réaction générale. Pas le
plus petit accident local ; seulement l’appareil est maintenu avec une
extrême difficulté.

Le défaut de propreté de l’enfant ajoute encore aux difficultés de
son emploi ; cependant le redressement persiste et aucun gonflement
ne se manifeste au niveau do l’angle de la courbure.

Le 7, de légères excoriations à la partie latérale de la cuisse, du
genou et au niveau du cou-do-pied, forcent à suspendre l’emploi de
l’appareil. L’enfant n’habitant pas Paris et ne pouvant être revue
qu’à] des intervalles éloignés, on lui applique un bandage inamovible
en ayant soin de ménager les points où siègent les excoriations,
L’appareil reste appliqué jusqu’au 14. Ce jour-là, on est obligé de le
réséquer à cause du retrait produit parla dessiccation ; la courbure du
fémur est un peu reproduite, cependant pas à un degré appréciable
à l’oeil. On réappliqùe le bandage.

Rien de particulier jusqu’à la fin du mois. Alors le défaut de contonsion
du membre oblige à enlever l’appareil inamovible, et à lui
substituer un simple bandage à 3 attelles de carton, recouvertes do
3 petites attelles en bois de sapin. Cet appareil ne reste pas mieux en
place que les précédents. Tous les 4 ou 5 jours on est obligé de le
réappliquer, et la mère ne venant chaque fois pour sa rôapplication
qu’un jour ou deux après qu’il a cessé do contenir parfaitement le
membre, il en résulte que ce dernier n’est maintenu que pendant
une partie du temps.

Cependant la courbure anguleuse ne se reproduit pas. L’os présente
plutôt une exagération de la courbure normale qu’un retour de
la difformité première.

On arrive ainsi à maintenir, à travers beaucoup de difficultés, jusqu’à
la parfaite consolidation du cal.

Le 10 août, la commission revoit l’enfant pour la dernière fois, et
constate son état ainsi qu’il suit :

La courbure anguleuse du fémur a en partie disparu ; ce qu’il en
reste ne suffit pas pour produire une différence de longueur apparente
entre les 2 membres.

Point de gonflement au niveau de l’ancien cal.

Plus de mobilité entre les 2 fragments.
— 78 —
La santé de l’enfant s’est sonsiblement améliorée.
Le traitement a été continué jusqu’à parfaite guérison de la maladie
et consolidation du résultat obtenu,
OBSERVATION IV.
Nous n’avons pu avoir la première observation de redressement
des courbures rachitiques des membres inférieurs pratiquée par
M. Panas, qui n’a pu la retrouver. Mais il nous a donné sur ce cas les
détails suivants que nous avons cru rapporter à l’appui de notre
thèse.

C’était, un enfant âgé de 2 ans et demi atteint de courbures rachitique
siégeant aux deux jambes et prononcées surtout au niveau du
tiers inférieur. Il en résultait une telle gêne pour la marche que
M. Panas crût opportun d’intervenir.

Il lui fut facile de pratiquer le redressement par l’ostéoclasie manuelle
simple, L’enfant fut ensuite placé dans un appareil orthopédique
qu’il conserva pendant 3 mois et demi. Il put ensuite facilement
marcher et, depuis 3 ans que l’opération a été pratiquée, la guérison
ne s’est pas démentie, comme nous l’a dit M. Panas, qui a pu revoir
l’enfant il y a quelques mois à peine.
OBSERVATION V (Personnelle).
Râteau (Marie) , âgée de 3 ans.

Le 23 octobre 1878, on a présenté à M. Panas un enfant de 3 ans
bien développé et d’une bonne santé générale. Sa mère l’amène
pour une déviation des deux membres inférieurs qui lui rend la
marche très-difficile. On examine l’enfant et on constato chez lui
l’existence d’une courbure à convexité externe, portant seulement
sur le tiers inférieur des deux jambes, à tel point que lorsqu’on essaie
de rapprocher les deux pieds, les deux tibias interceptent entre
eux une sorte d’ellipse. Ces os présentent en même temps un léger
degré de courbure à convexité antérieure. On no rotrouvo nulle part
dans le squelette d’autres déformations bien caractérisées ; cependant
la nouure des jointures et les antécédents du malade permettent
de rapporter sans-hésitation la cause de ces déviations au rachitisme.
L’affection paraît rentrer dans la phase de réparation ; depuis
plusieurs mois déjà les courbures sont restées stationnaires ; en môme
temps que l’évolution des donts un moment arrêtée a repris son
cours. Lorsqu’on fait marcher l’enfant, on voit qu’il écarte les jambes
pour se donner une plus large base de sustentation, on même temps

— 79 —

que ses deux pieds reposent sur leur bord externe ; il en résulte une
grando gêne dans la marche et un balancement très-disgracieux.

Considérant le peu de tendance de ces déviations à se redresser,
malgré le traitement général subi près d’une année, et l’inconvénient
qui peut résulter pour l’enfant de cette station vicieuse, M. Panas décide
de pratiquer le redressement ; il est fait le 26 octobre 1878.

L’enfant est anosthésiô. Les doux extrémités de la diaphyse étant
saisies à pleine main et les deux pouces appliqués sur le sommet de
la convexité de la courbure, l’os se redresse peu à peu en faisant entendre
une série de petits’ craquements analogues à ceux que produiraient
une branche de bois vert qu’on voudrait briser. A un
moment donné pendant lo cours de l’opération un craquement sec se
fait entendre ; il n’est cependant pas dû à une fracture de l’os ; c’est
l’extrémité supérieuro du péroné qui soluxe, ainsi qu’il est facile de
le constater à travers les téguments. Bientôt il est facile d’obtenir le
redressement complet du membre sans que cependant il soit possible
de constater la mobilité anormale, signe de fracture complète ; car
il n’y a eu que simple infraction de l’os. La même opération est pratiquée
du côté opposé en donnant les mêmes résultats, avec l’aide de
M. Marchand, professeur agrégé de la Faculté.

On place ensuite l’enfant dans des appareils orthopédiques construits
par M. Guyot et composés d’une semelle de bois rembourrée
sur laquelle s’articulent deux montants d’acier destinés à maintenir
la rectitude du membre ; une ceinture passant au-dessus des épines
iliaques réunit les montants externes des deux membres et assure la
fixité de l’appareil qui est en même temps muni d’un articulation au
niveau du genou pour permettre ultérieurement la marche.

Après l’opération, l’enfant est ramené chez lui ; sa mère lerapporte
à l’hôpital trois jours après. Il n’a eu aucun accident et le jour même
de l’opération il n’a paru nullement souffrir et a continué à bien
dormir et à s’alimenter comme par le passé. On engage la mère à
lui faire garder lo repos au lit pendant 20 jours ; puis après ce laps
de temps elle nous le ramène à l’hôpital. On constate alors que la
santé de l’enfant est parfaite, qu’il n’y a nulle douleur à la pression
au niveau des tibias redressés ; et ce jour-là même M. Panas fait essayer
quelques pas à l’enfant muni de ses appareils.

Le 20 décembre, deux mois environ après l’opération, nousvoyons
de nouveau l’enfant à Lariboisiôre. Il a encore ses appareils avec
lesquels il marcho très-facilement ; le redressement est complet et
les os no paraissent plus avoir aucune tendance' à se déformer.

Nous devons ajoutor que comme adjuvant de l’intervention chirurgicalo,
on a prescrit à la malade les toniques et reconstituants,

— 80 —

tels que huile de foie de morue, vin de quinquina, phosphate de
chaux.
OBSERVATION VI (Personnelle).
Bellard (Juliette) ,2 ansetdemi.Lit n° 24,salle Ste-Eugônie,constitution
faible, tempérament lymphatique. Cet enfant est venu au monde
en bonne santé. Ses parents se portent bien et paraissent d’une
bonne constitution. Il a été nourri par sa mère ; seulement à l’âge de
3 et 4 mois, on lui faisait manger de la soupe et des aliments presque
solides. Malgré cela il s’est mis à marcher à l’âge de 11 mois, et
à 9 mois ses deux incisives inférieures commençaient à paraître.

Vers l’âge de.dix-huit mois, ses parents se sont aperçus que ses
jambes n’étaient pas tout à fait droites et qu’elles commençaient à se
courber un peu en dehors.

Quelque temps après, voyant que cette courbure au lieu de disparaître
paraissait au contraire augmenter, on donna à l’enfant du
sirop antiscorbutique jusqu’au moment où on se décida à l’amener à
l’hôpital Ste-Eugénie, c’est-à-dire pendant 5 à 6 mois. A son entrée tj
l’hôpital, voici ce qu’on put constater :

L’enfant jouissait d’une bonne santé générale, ne se plaignait de
rien, les fonctions digestives étaient bonnes : Pas de vomissements,
pas de diarrhée ; appétit conservé. Le ventre était un peu gros, le
chapelet rachitique un peu marqué, les extrémités articulaires plus
volumineuses qu’à l’état normal.

En examinant ses membres inférieurs, on constata d’abord de visu
que les deux jambes présentaient une courbure à concavité interne,
et en réunissant les deux pieds la ligne des tibias constituait une
ellipse. En pressant sur toute la longueur du tibia, on ne provoquait
aucune douleur apparente.

La courbure à concavité interne s’étendait sur toute la longuenr
du.tibia, mais était prononcée surtout dans le tiers inférieur. Le pied
regardait par sa face palmaire un peu en dedans et en bas. Toutes
ces déviations existaient des deux côtés, mais elles étaient beaucoup
plus marquées sur la jambe gauche.

Il en résultait des inconvénients sérieux pour les fonctions du
membre ; l’enfant marchait les jambes écartées, son pied reposant
sur le bord externe et présentant un commencement de valgus. Ces
déformations tendaient de plus en plus à se prononcer, ce qui décida
M. Terrillon à intervenir.

Le 31 décembre, l’enfant fut anesthôsiô, puis saisissant la jambe
gauche à pleine main et appuyant les deux pouces sur la convexité
de la courbure, M. Terrillon fit céder l’os par un .brusque effort. Un

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craquement sec annonça aux assistants que la fracture était produite,
en môme temps qu’on pouvait la constater par la mobilité anormale
: et il fut alors facile de rendre au membre sa rectitude. Un appareil
silicate fut ensuite placé pour maintenir les parties dans leur
situation normale.

L’enfant n’éprouva aucun accident. Ni le jour de l’opération, ni les
jours suivants on ne peut constater par le thermomètre aucune élévation
de température ; l’appétit et la gaîté furent constamment conservés.
La réparation suivait la marche normale, et l’appareil enlevé
le vingt-cinquième jour permettait de constater un degré de consolidation
déjà très-avancé, lorsque l’enfant, victime malheureuse des
fâcheuses conditions hygiéniques de l’hôpital Ste-Eugénie, contracta
la rougeole dans nos salles.

L’éruption se montra le 26 janvier. Dès le surlendemain 28, des
signes de broncho-pneumonie apparaissaient, et l’enfant succombai
le 3 février dans un état asphyxique.

Une opposition de la famille nous a empêché d’en faire l’autopsie ;
mais nous avons pu constater cependant la solidité complète du cal
que nous n’avons pu rompre par l’ostéoclasie manuelle.
OBSERVATION VII (Personnelle).
Max, 3 ans, est amené à la consultation de M. Terrillon pour des
déviations rachitiques des membres inférieurs, remontant déjà à
plus d’une année. Ses tibias présentent une courbure à concavité
Interne prononcée surtout au niveau du tiers inférieur ; il existe en
môme temps une légère convexité en avant de la crête de cet os. Ces
déviations ont pour résultat de déterminer une gêne assez marquée
dans sa marche ; l’enfant renverse le pied en dehors et n’avance que
des jambes écartées. C’est surtout du côté droit que la courbure est
prononcée ; pour y remédier, M. Terrillon conseille l’ostéoclasie qui
est. pratiquée le 5 janvier. L’enfant est d’abord anesthésié, puis des
tentatives de redressement avec les mains sont essayées à plusieurs
reprises, mais en vain. En présence de l’insuccès de ces efforts,
M. Terrillon se décide à employer l’ostéoclasie mécanique. L’appareil
de M. Collin est alors appliqué, et à la première pression le craquement
caractéristique se fait entendre et la mobilité anormale est
constatée. Le redressement est alors facilement obtenu et on place
ce petit malade dans un appareil silicate destiné à maintenir la rectitude
de la jambe. Le père ramène l’enfant chez lui, et aucun accident
ne vient compliquer l’opération. L’appétit et la gaîté de l’enfant
ont toujours été conservés, et l’état général n’a jamais été altéré.

Quinze jours après, l’enfant est ramené à l’hôpital avec son appa-
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rëil pour y être traité d’une rougeole. On enlève alors l’appareil et
on constate que déjà il y a un degré de consolidation très avancé.
Dix jours après, les accidents de la fièvre éruptive ayant complètement
cessé, un nouvel apareil est appliqué à l’enfant qui quitte
l’hôpital.

Avant de passer notre thèse, nous sommes allé revoir cet enfant,
et nous avons constaté que la rectitude du membre était resté parfaite
et qu’il suffirait de lui redresser l’autre membre pour lui rendre
la marche absolumeut normale.

Dans les sept cas suivants d’ostéoclasie pour le redressement
de courbures rachitiques pratiquées par Volkmann(l ) ,
six ontporté sur les deux j ambes. et le dernier sur une seule.

OBSERVATION VIII.

Minna Schmeister, de Hettstedt, âgée de 3 ans et 3 mois. Courbure
rachitique grave des deux jambes, siégeant à l’extrémité inférieure
au-dessus de l’articulation tibio-tarsienne et à convexité externe.
Marchait sur le bord externe du pied. On a pratiqué l’ostéoclasie des
deux jambes et on a placé les membres dans un appareil plâtré.
Guérison avec redressement complet des deux pieds.

OBSERVATION IX.

Anna Mentschke, 2 ans et demi, de Halle. Môme difformité quo la
précédente mais un peu moins grave. On a pratiqué l’ostéoclasie des
deux jambes. Guérison complète.

OBSERVATION X.

Marie Saudring, âgée de 2 ans et 3 mois, de Halle. Même difformité,
excessivement grave, se rapprochant de colle indiquée sur la
fig. 1 du tableau IV. La marche se fait exclusivement sur lo bord
externe du pied. L’ostéoclasie sur les deux jambes a été très-difficile.
Guérison complète.
(i)  Beitrâge zur Klinick chirurg,, loc. cit.OBSERVATION XI.
Anna Dathe, de Merseburg, âgée do 3 ans, présente la forme ordinaire
des courbures rachitiques, c’est-à-dire siégeant plus haut
que dans les cas précédents à peu près à la limite qui sépare le tiers
inférieur du tiers moyen. La déformation était très-grave. On a pratiqué
l’ostéoclasie des deux jambes. Guérison complète.

OBSERVATION XII.

Hermann Liittich, de Apolda, âgée de 4 ans et demi. Courbure rachitique
des deux jambes siégeant dans le tiers inférieur, à convexité
interne. Les tibias étaient aplatis en forme de fourreau de
sabre et présentaient la sclérose osseuse à un très-haut degré. L’ostéoclasie
des deux jambes a été très-difficile.

On a obtenu la guérison avec effacement presque complet de la difformité ;
il restait une légère courbure à convexité antérieure.

OBSERVATION XIII.

Cari Ratsch, de Merseburg, âgé de 2 ans et 3 mois. Même difformité
que la précédente, mais un peu moins grave. L’ostéoclasie des
deux jambes a eu pour résultat une guérison complète.

OBSERVATION XIV.

Marie Reibnitz, de Saugerhausen, âgée d’environ 3 ans. Courbure
en arc de cercle du tibia droit, dont le sommet, tourné en arrière et
en dehors correspond à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur
de la jambe.

L’arc de cercle mesurait 120°. Il en résultait un genu rccurvatum
qui rendait la marche presque impossible. En môme temps il existait
un genu valgum d’intensité moyenne avec forte torsion des ligaments.


L’articulation était mobile, l’ostéoclasie a nécessité de grands efforts
musculaires, et la fracture s’est produite àf'union du tiers moyen
avec le tiers inférieur.

Appareil plâtré. — Guérison.

Le genu valgum a été offacé d’abord à l’aide de l’appareil plâtré
et puis avec des gouttières.

CHAPITRE VI.
CONCLUSIONS.
1° Lorsque les courbures rachitiques des membres inférieurs,
chez les enfants, sont assez prononcées pour gêner
le fonctionnement normal et qu’elles ont résisté au traitement
général soit seul, soit uni à l’emploi des appareils
orthopédiques, on doit pratiquer l’ostéoclasie.

2° L’opération doit être faite, autant que possible, dans
les premiers temps de la période de réparation des os, soit
au moyen des mains, soit à l’aide des machines lorsque la
résistance des os est trop considérable pour céder aux
seuls efforts du chirurgien.

3° Si l’éburnation de l’os est complète, les tentatives
d’ostéoclasie ne doivent pas être poussées trop loin, et
l’ostéotomie deviendra le seul moyen de remédier à la
difformité.

4° L’ostéoclasie ne détermine jamais d’accidents graves,
et permet souvent de remédier, au moins en grande partie,
à des déviations des membres inférieurs qui seraient restées
permanentes sans cette intervention, et auraient déterminé
des troubles fonctionnels plus ou moins prononcés.


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