Conférences de clinique chirurgicale, faites à l'hôpital Saint-Antoine (année 1874) par M. le Dr Benjamin Anger,...
Anger, Benjamin (1838-1908)
A. Delahaye, 1875

ConférencesDEClinique chirurgicale
FAITES A L’HOPITAL SAI.YI-.WTOIXL
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ConférencesDEClinique chirurgicale
OUVRAGES DE M. BENJAMIN ANGER
Traité Iconographique des maladies chirurgicales ■ première monographie !
(Luxations et Fractures). Ouvrage couronné par
l’Académie des sciences. (Prix Monthyon, 1865). »e l’étranglement intestinal. Thèse inaugurale. Paris, 1865.
Des plaies pénétrantes île poitrine. Thèse d’agrégation. Paris,
1866.méianomes, par Benjamin Anger et L.-S. Worthington. Paris,
1866, in-8, 40 p. avec 3 flg.HTouvcl appareil pour la compression permanente des artèresanévrysmalcs. Paris, 1866, in-8.
Nouveaux éléments d’anatomic chirurgicale (1868).
Atlas d’anatomic chirurgicale (1868).l’aiftenient des plaies chirurgicales. Thèse d’agrégation. Paris,
'l§72.Article Bius (Pathologie chirurgicale : Luxations, Fractures, Nécrose,
Tumeurs, Anévrysmes, Kystes ; Médecine opératoire ; Prothèse)  du
Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.
Paris ; 1866, t. V, p. 517.Articles ÉVENTIUTION, IiiPERFortA/riON.IMPRIME II tE DE E. MARTINET, RUE MIGNON, 2.Conférences
nr.
Clinique chirurgicale
FAITES A L’HOPITAL SALNT-ANTOÏNE
(A.\AIÏI<: 1894) M. le d" renjamin angerChirurgicu-de l’hôpital Saint-Antoine, Professeur agrégu à la Faculté do mctlocuioParis
V. ADRIEN DELAHAYE ET C’% LIBRAIRES-ÉDITEURS
PLACE DE L’ÉCOLE-DE-MÉDECINE1875

Dans les conférences de clinique chirurgicale que nous
avons faites l’année dernière aux élèves de l’hôpital SaintAntoine,
nous avons eu l’occasion de présenter quelques
considérations nouvelles, et de montrer des malades ayant
subi depuis longtemps déjà des opérations graves, ovariotomie,
ligature de la fémorale, hernie ombilicale étranglée,
épisiorrhaphie, etc. Nous publions aujourd’hui en
résumé ces leçons et observations cliniques.

ConférencesDEClinique chirurgicale première leçonDES PLAIES PÉNÉTRANTES DE POITRINE
PAR ARMES A FEII
MESSIEURS,

Je viens résumer devant vous deux observations cliniques,
recueillies depuis peu de temps dans le service, sur des
blessés atteints de plaies pénétrantes de poitrine par armes
à feu, terminées toutes les deux par la guérison, malgré
des complications inflammatoires qui ont été un instant
menaçantes.

Ces deux faits cliniques ont été soumis à votre observation
à peu d’intervalle l’un de l’autre, et par conséquent
vous pouvez facilement vous en rappeler tous les détails
constatés après un long et minutieux examen.

Dans ces deux cas, si dignes de fixer votre attention,
nous avons appris qu’il y avait eu tentative de suicide :
le canon d’un revolver avait été appliqué sur la partie
l-2 DES PLAIES PÉNÉTRANTES DE POITRINE
antérieure du thorax, à gauche et dans le voisinage du
coeur chez le premier blessé, à droiLe chez le second, et
la poitrine avait été traversée de part en part.
Fig. 1. — Coupe verliciile antéro-postéricurc et parallèle à la ligne médiane
de la moitié gauche du thorax (').
Nous avons appris encore que les deux blessés tombés au
moment du coup de feu avaient été relevés peu d’instants
après par des personnes qui étaient accourues au bruit.
(') A. Poumon gauche au milieu duquel se voient de nombreuses ouvertures
de vaisseaux ; Iï. Coupe du péricarde et du coeur ; C. Coupe du lobe
gauche du foie ; D. Coupe de l’estomac ; E. Coupe de la rate ; G. Rein gauche ;
H. Côlon descendant ; E. Pancréas ; K. Clavicule gauche ; M. Veine sous-cla■viére ;
N. Artère sous-clavière ; 1. Coupe de la première côte ; 2, 3, 4, 5, 6,
7, S, 9, 10, 11 et 12. Coupe des douze côtes au voisinage de leurs parties postérieures.PAR ARMES A FEU.
Ils n’avaient pas perdu connaissance, mais ils manifestaient
une très-grande anxiété. Ils furent placés sur des
brancards et transportés à l’hôpital, où l’interne de garde
leur donna avec beaucoup d’intelligence les premiers soins ;
Fig. 2. .— Coupe antéro-postérieurc et parallèle à la ligne médiane de
de la moitié droite du thorax (").
consistant en un pansement par occlusion oblitérant la
plaie, et à l’intérieur une préparation cordiale.

Si vous voulez vous rappeler un instant vos connaissances
en anatomie chirurgicale, et vous représenter l’ordre
de superposition des plans qui forment les parois du
thorax (fig. 1 et fig. 2) , vous arriverez facilement à cornCi
A. Poumon droit ; B. Coupe du foie ; C. Coupe de la mamelle ; G. Muscle
diaphragme ; L. Cul-de-sac postérieur de la plèvre ; 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9. 10,
11 et 12. Coupe des côtes.4 DES PLAIES PENETRANTES DE POITRINE
prendre que les parties perforées par le projectile étaient
la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les muscles pectoraux
et intercostaux, enfin le feuillet pariétal de la
plèvre, puis son feuillet viscéral, etc. ; il m’est facile de
reproduire au tableau cet ordre de superposition des plans
des parois de la poitrine que j’ai décrit avec le plus grand
soin dans mon Traité d’anatomie chirurgicale, d’après
les préparations d’anatomie homolographique de M. le
docteur Legendre.

A la visite je fus frappé d’abord de la difficulté de la
respiration ; l’oppression était en effet très-considérable
et les inspirations précipitées. A deux travers de doigt
au-dessus du mamelon, on apercevait la petite plaie,
recouverte de baudruche fixée avec du collodion. Les
bords en étaient gonflés, mais sans rougeur, et en pratiquant
une douce pression avec la main, on percevait une
crépitation très-fine produite par l’infiltration d’air dans le
tissu cellulaire sous-cutané. Cette crépitation, facilement
reconnaissable, tenait à l’infiltration des gaz qui, sous l’influence
de l’expiration passant du poumon perforé dans la
plèvre et dans le tissu cellulaire sous-cutané, avaient
décollé dans une certaine étendue la peau, la séparant
des muscles sous-jacents. En percutant avec le plus-grand
soin le côté droit de la poitrine, vous avez pu remarquer
l’existence d’une sonorité tympanique, conséquence
forcée de l’existence d’un pneumothorax du côté blessé:
accident que je considère, avec le plus grand nombre
des chirurgiens, comme nécessaire, inévitable ; et
se produisant, toutes les fois que la plèvre, libre d’adhérences,
se trouve ouverte dans une étendue un peu considérable.


Il y avait en même temps et dans les deux cas un peu
PAR ARMES A FEU 5
d’expectoration sanguinolente. Les crachements de sang
ont persisté pendant les trois ou quatre premiers jours,
puis l’expectoration est devenue muqueuse et enfin a cessé
d’exister.

Les battements cardiaques ont conservé leur régularité.
Le pouls est monté à 110 dans les premiers jours, puis est
peu à peu revenu à l’état normal, sans que jamais le
rhylhme en ait été modifié. Ces accidents immédiats,
dyspnée, emphysème, etc., ne furent point menaçants, et
le pronostic ne parut pas d’une haute gravité, malgré l’importance
des organes traversés. La balle, n’étant point
sortie de la blessure, se trouvait par conséquent en rapport
avec des tissus irritables et susceptibles d’inflammation
plastique ou suppurative.

Je ne crus point devoir modifier le pansement. La plaie
avait été régulièrement pansée ; je recouvris la baudruche
d’une épaisse couche d’ouate et d’un bandage de
corps, et je recommandai le repos le plus absolu. Quelques
pilules d’extrait thébaïque ne tardèrent pas à procurer
quelques heures de sommeil.

Les jours suivants les symptômes s’amendèrent peu à
peu, les crachements de sang disparurent, et l’emphysème
devint moins appréciable, par suite de la résorption de l’air.
Nous pouvions donc considérer la guérison comme prochaine,
quand tout à coup une douleur se manifesta à la
partie inférieure et latérale de la poitrine ; en même temps
la fièvre apparaissait et une matité avec absence du murmure
vésiculaire occupait toute la partie postérieure du
poumon perforé. Ces symptômes signalaient la formation
d’un épanchement pleurétique développé au pourtour de
la plaie pulmonaire.

La pleurésie fut aussi bénigne que possible et les vési-
6 DES PLAIES PENETRANTES DE POITRINE
catoires amenèrent une rapide résorption du liquide.
Cependant la matité persista longtemps, car elle existait
encore au moment de la sortie du second malade après
un séjour à l’hôpital de six semaines. Il nous fut possible
de constater ainsi que la pleurésie n’était point complètement
disparue, et nous avons recommandé une nouvelle
application de vésicatoire. L’amélioration était très-grande,
mais la guérison point encore complète. Le malade a été,
depuis, perdu de vue.

Vous nous avez vu nous livrer par une palpation attentive
à la recherche des deux projectiles qui étaient restés
dans les tissus. Cet examen, dans un cas, n’a point été
sans résultat.

Nous avons pu, en effet, constater chez le premier blessé
l’existence d’un corps dur situé un peu en dedans de
l’épine de l’omoplate, au voisinage de l’angle de cet os ;
bien que contenu dans l’épaisseur des muscles, ce corps
étranger était reconnaissable, et il ne pouvait rester aucun
doute sur sa nature. C’était la balle du revolver qui, après
avoir traversé le poumon et les muscles intercostaux de la
partie postérieure de la poitrine, était venue s’enkyster audessous
du muscle rhomboïde ; sur ce point de diagnostic,
aucun doute. Dans le second cas, le projectile, qui paraissait
avoir pris à peu près la même direction que chez le
premier blessé dont je viens de vous parler, s’était
arrêté plus tôt dans sa course ; car l’examen le plus
attentif ne nous a point permis de le retrouver à la palpation
du thorax. Peut-être ce projectile est-il resté dans
l’épaisseur des poumons, bien que nous soyons fortement
tenté d’admettre que le poumon a été traversé dans toute
son épaisseur ; en effet, n’est-il pas probable que l’existence
d’un épanchement pleural si persistant tient au
PAR ARMES A FEU. 7
séjour du corps étranger dans la plèvre ou sous la plèvre
au niveau du bord postérieur du poumon. Il n’y a cependant
là rien de certain ; la direction du revolver, le contact
d’une côte, etc. ont pu faire dévier la balle de sa
direction primitive et la conduire soit profondément
dans les gouttières vertébrales, soit sous la face interne de
l’omoplate, etc., partie du thorax qui n’est point accessible
à la main du chirurgien.

J’aurais pu sans difficulté et sans grand danger pratiquer
l’extraction de la balle chez mon premier sujet ; il m’aurait
suffi pour cela de couper la peau au-dessus du projectile
et de le saisir avec des pinces à pansement, comme j’ai eu
l’occasion de le faire plusieurs fois. Mais le blessé, manifestant
une certaine répugnance pour une opération dont
il exagérait les dangers, je me suis abstenu, d’autant plus
volontiers que je savais, par la lecture des auteurs et par
ma propre expérience, que le séjour d’un corps étranger
est absolument sans inconvénient dans de semblables conditions.


Ces deux observations me paraissent se prêter à des
considérations cliniques intéressantes, que je me réserve
de vous présenter maintenant, en reprenant un à un
chacun des phénomènes principaux sur lesquels nous nous
sommes appuyés pour établir un diagnostic certain, et
pour porter un pronostic que l’avenir a très-exactement
vérifié.

Les plaies pénétrantes de poitrine présentent, au point de
vue des symptômes, des différences nombreuses, suivant
que le corps vulnérant a atteint la plèvre seule, la
plèvre et le poumon, les parois du coeur ou ses cavités,
enfin un des gros vaisseaux du thorax : aorte, veine
cave, etc.
8 DES PLAIES PÉNÉTRANTES DE POITRINE
Dans les plaies pleuro-pulmonaires, le malade présente
une grande dyspnée qui tient à la rétraction du poumon,
conséquence inévitable de l’ouverture de la plèvre.

Dans les plaies superficielles du coeur, le malade est
surtout menacé d’une syncope rapidement mortelle.

Enfin dans les cas où une des cavités du coeur, l’aorte, etc.,
se trouvant ouvertes, l’hémorrhagie domine, c’est le symptôme
le plus menaçant, celui contre lequel tous les efforts
du chirurgien doivent se diriger.

C’est en partant de ce point de vue que nous avons pu
donner, dans un précédent travail (1) , une classification clinique
des plaies pénétrantes de poitrine, en groupant
chaque variété clinique à côté de la variété anatomique
correspondante.

En prenant donc pour base d’une classification des plaies
pénétrantes de poitrine des symptômes faciles à observer,
nous arrivons à une division clinique des plaies pénétrantes
de poitrine, correspondant très-exactement à une classification
anatomo-pathologique des mêmes lésions. Ainsi : la
syncope éveillera l’attention sur une lésion du coeur ;
la plaie pénétrante, avec hémorrhagie, fera penser à une
lésion principalement vasculaire, et de l’importance de
l’hémorrhagie dépendra la gravité du pronostic ; la plaie
pénétrante, généralement bénigne, qui se caractérise par
le pneumothorax, l’emphysème et la dyspnée, correspond
à une lésion pulmonaire ; etc.

En un mot, de la forme clinique telle que je l’entends,
vous passez toujours et sans erreur possible à la forme
anatomique correspondante. Il est bien entendu toutefois
(1) Benjamin Anger,' Des plaies pénétrantes de poitrine. Thèse d’agrégation.
Paris, 1867.PAR ARMES A FEU. 9
que les formes différentes peuvent se combiner, aussi bien
comme lésions que comme symptômes.

Cette division, que nous avons cru devoir adopter
dans notre thèse d’agrégation sur les plaies pénétrantes
de poitrine, .avait été admise avant nous par D.-J. Larrey
(1) , comme vous pouvez en acquérir la preuve en
étudiant la Clinique chirurgicale de cet illustre praticien.


C’est à la forme dyspnéique qu’appartenaient les deux cas
qui font le sujet de cette Leçon, forme que j’appellerai forme
bénigne des plaies pénétrantes de poitrine ; car, dans cette
forme de plaies pénétrantes, s’il n’intervient point de
complications fortuites, la gûérison a de grandes chances
d’être complète en peu de temps et avec l’emploi d’un
traitement très-simple. Je dois ajouter cependant que si
l’orifice de la plaie présentait un diamètre plus considérable,
le pronostic deviendrait beaucoup plus grave.

Lorsque la plaie est assez grande pour que la rétractilité
des bords ne puisse en déterminer l’oblitération, il se
produit un phénomène signalé depuis longtemps par
J.-L. Petit et dont nous avons été plusieurs fois témoin.
Vous trouverez, dans le Traité des maladies chirurgicales
(2) , que quelquefois dans les plaies pénétrantes de
poitrine il s’établit au travers de la plaie un courant
d’air suffisant pour ébranler la lumière d’une bougie.
Ce phénomène n’est point un fait habituel ; c’est un
symptôme rare, mais qui cependant devait vous être indiqué.

(1) Clinique chirurgicale, exercée particulièrement dans les camps et hôpitaux
militaires depuis 1792 jusqu’en 1829, par le baron D.-J. Larrey, t, II,
p. 175 (Paris, 1829).(2) Tome 1", page 163.10 DES PLAIES PÉNÉTRANTES DE POITRINE
Je ne me suis livré à aucune exploration de la plaie à
l’aide de sondes ou de stylets, dans les deux observations
cliniques dont je viens de vous donner la relation. Je partage
en effet l’opinion de Dupuytren, exprimée dans ses
Leçons orales de clinique chirurgicale (1). Pour Dupuytren
une blessure de poitrine qui traverse le poumon ne doit
jamais être sondée: c’est la plus grave hérésie qu’on puisse
commettre en chirurgie, et l’instrument dit sonde de poitrine,
que l’on trouve dans la trousse des chirurgiens, devrait
bien en être banni, au moins pour ces sortes de
lésions.

Un autre observateur justement estimé, M. Legouest,
a exprimé une opinion diamétralement opposée. D’après ce
chirurgien, les faits sont en complet désaccord avec les préceptes
de Dupuytren : le seul inconvénient auquel on s’expose
en sondant une plaie de poitrine par coup de feu, que Ton
suppose renfermer un corps étranger, est de ne pas trouver
ce que l’on cherche. En effet, ou bien le poumon, libre
d’adhérences, s’est rétracté vers sa racine et échappe à l’instrument
explorateur qui parcourt sans obstacle la cavité
pleurale ; ou bien le poumon est adhérent à la plèvre costale
et sa blessure reste en rapport avec la plaie extérieure ;
une sonde de poitrine ou une sonde de gros calibre de
gomme élastique peut alors être introduite dans le trajet
escharifié de la plaie du poumon, sans courir le risque de
causer une irritation plus vive que la présence de la balle,
d’esquille, de fragment de vêtements ou d’autres corps entraînés
par le projectile. Si l’on était assez heureux, dans
ce dernier cas, ajoute M. Legouest, pour rencontrer le
corps étranger dans le poumon, il faudrait, comme le con(1) 
T. VI, p. 382.PAR ARMES A FEU. 11
seille Ledran, dilater suffisamment la plaie extérieure pour
aller le saisir avec des pinces et l’extraire (1).

Doit-on recommander de pratiquer une exploration
profonde qui, dans l’immense majorité des cas, ne donnera
aucun renseignement ? Je ne le crois pas, car il n’est guère
présumable que l’emploi de la sonde de poitrine puisse,
sans déchirure, pénétrer dans la plaie du poumon, qui
ne correspond plus, dans l’immense majorité des cas, avec
la plaie thoracique.

Ce sondage, dans le cas où il est possible, et cela doit
arriver bien rarement, n’expose-t-il pas à la reproduction
d’accidents qui ne sont plus à craindre dans le repos, mais
que la moindre violence peut faire reparaître ? La réponse
ne saurait être douteuse ; il est bien certain que le chirurgien,
en pratiquant le sondage de la plaie, peut déterminer
de nouveau une hémorahagie qu’un coagulum avait
arrêtée ; ou faire pénétrer de nouveau dans la plèvre l’air
extérieur, et en un mot, reproduire les accidents -d’une
lésion en partie cicatrisée.

Supposons cependant que le sondage de la plaie se soit
effectué sans accidents et que la présence du projectile soit
constatée, sa position même reconnue ; avons-nous fait
avancer d’un pas la question thérapeutique ? Évidemment
non, dans le plus grand nombre des cas, du moins ; car il
est inadmissible que l’on puisse pratiquer d’emblée des
incisions larges et profondes pour extraire un corps
étranger qui peut sortir dans des conditions plus favorables,
et qui peut s’enkyster, c’est-à-dire rester perdu dans
les tissus sans accuser sa présence par des douleurs vives
ou des troubles inquiétants.
(1) Legouest, Chirurgie d’armée.12 DES PLAIES PENETRANTES DE POITRINE
"Vous trouverez en petit nombre, dans les auteurs, quelques
cas heureux dans lesquels l’extraction d’un projectile
introduit profondément dans la poitrine a pu être effectuée
avec succès, grâce à des incisions longues et profondes.
C’est là une pratique trop dangereuse pour que j’ose la
recommander ; les dangers de l’opération ne sont pas
compensés d’une façon suffisante par les avantages, et
je craindrais de vous voir risquer une chirurgie d’aventure,
alors que la nature vous offre des chances favorables
d’élimination spontanée du corps étranger.

Je vous ai mentionné, parmi les chances favorables de
terminaison offertes parla nature même, non secondée par
l’art, l’élimination spontanée par expectoration. C’est à la
suite de suppuration et d’ulcération limitées du parenchyme
pulmonaire, que ce mode d’expulsion p.eut s’exécuter.


Il est un mode d’élimination plus fréquemment observé
et que nous devons considérer comme plus heureux encore,
je veux parler de la formation d’un abcès des parois
thoraciques, dont l’ouverture conduit sur le corps étranger.
Il arrive en effet souvent, à une époque déjà assez
éloignée du jour de l’accident, qu’une douleur se manifeste
dans un point de la poitrine, généralement à la partie
latérale inférieure ou encore à la partie postérieure du
thorax, vers les’dernières fausses côtes ; on constate bientôt
l’apparition d’un gonflement avec rougeur qui précède
de peu de jours la formation d’un abcès, abcès renfermant
autant de sang noir et coagulé que de pus, l’écoulement
de ce liquide entraîne le projectile, souvent déformé par
son passage dans l’arme ou par la rencontre des parois
osseuses de la cage thoracique. Cette terminaison se produisit
chez un blessé dont vous trouverez l’observation
PAR ARMES A FEU. 13
publiée avec lés plus grands détails par Gérard {Mémoires
de l’Académie de chirurgie, tome II, page 485). Le chirurgien
se borna dans ce cas à pratiquer la plus simple
des opérations : une ouverture d’abcès, et le malade guérit.
C’est la conduite qu’il faudra imiter dans ce cas, en appliquant
ensuite au traitement de la fistule thoracique la
méthode des injections, etc.

Nous avons soigné pendant la dernière guerre un
nombre considérable de plaies pénétrantes de poitrine par
armes à feu, et il nous a paru démontré que la gravité de
ces plaies augmentait beaucoup lorsque le calibre du projectile
devenait de plus en plus considérable. Nous avons
observé en particulier un cas très-grave de perforation de
la partie supérieure gauche de la poitrine produite par
une balle de gros calibre. Une côte était brisée, et la
crépitation osseuse très-facilement reconnaissable à l’auscultation.
Une pleuro-pneumonie emporta le blessé dans
l’espace de cinq à six jours, et à l’autopsie, il nous fut possible
de retrouver la balle, tombée dans la partie postérieure
du cul-de-sac pleuro-diaphragmatique. Cette balle
était entrée dans la poitrine et avait blessé le poumon,
en traversant le muscle deltoïde et l’aisselle.

Nous avons vu, chez un certain nombre de blessés qui
ont guéri, des fistules évidemment entretenues par la persistance,
dans le trajet de la plaie, de débris de vêtements
ou de fragments d’os.

On a bien longuement discuté sur le pneumothorax
chirurgical dont je ne puis négliger de vous dire un mot,
et bien des théories différentes ont été admises pour expliquer
le mécanisme de l’emphysème traumatique. M. le
professeur Richet a entrepris sur la question de bien intéressantes
recherches cliniques et anatomiques, et d’autre
U DES PLAIES PENETRANTES DE POITRINE
part, M. le professeur Dolbeau, dans sa thèse de concours
sur Y emphysème traumatique, rapporte un certain nombre
d’expériences sur des animaux vivants, dans lesquelles cet
habile chirurgien s’est proposé de démontrer expérimentalement
la façon dont se comporte le poumon et la cavité
pleurale ouverts par un instrument vulnérant. Nous avons
répété plusieurs fois ces expériences intéressantes et obtenu
des résultats conformes à ceux de M. Dolbeau.

M. Dolbeau a mis à nu la plèvre costale sur des lapins
vivants, puis a pratiqué à cette membrane une incision
d’un centimètre environ, tout en respectant le feuillet
viscéral de la séreuse. Il ne s’est point produit, à la
suite de cette plaie de la séreuse viscérale, de rétraction
du poumon, comme la théorie semblait le faire présumer.

Le poumon continuait à se mouvoir comme à l’ordinaire,
restant très-exactement appliqué contre la paroi thoracique.
Mais si, à l’aide d’un stylet porté dans la plaie, on venait à
refouler le poumon, l’air pénétrait brusquement dans la
plèvre, et la rétraction de l’organe s’effectuait alors complètement.
Cette expérience, qui reproduit des conditions
bien difficiles à rencontrer dans la pratique, donne à
penser que, dans quelques observations cliniques, une
plaie divisant la peau, les muscles intercostaux et le feuillet
pariétal de la plèvre, a pu être produite sans déterminer
de pneumatose de la cavité séreuse, que cette incision
mettait cependant en contact avec l’air extérieur ; et par
conséquent sans rétraction du poumon. Mais une plaie
reproduisant exactement les conditions de l’expérience de
M. Dolbeau se rencontrera bien rarement ; dans l’immense
majorité des cas, les plaies pénétrantes de poitrine ouvrent
en même temps que le feuillet pariétal de la séreuse son
feuillet viscéral et, divisant en même temps les vésicules
PAR ARMES A FEU. 15
pulmonaires par lesquelles l’air est versé dans la plèvre
au moment de l’inspiration, produisent la disparition de la
cavité virtuelle de la séreuse, et immédiatement la rétraction
du poumon.

L’air atmosphérique introduit dans la plèvre par la plaie
pulmonaire ne tarde pas à remplir la cavité pleurale. Sous
l’influence des mouvements réguliers d’expiration, il se
trouve comprimé, et trouvant dans la plaie des parois thoraciques
un canal de sortie souvent tortueux, il s’infiltre
entre les différentes couches cutanées et musculaires,
produisant ainsi Y emphysème.

La rétraction du poumon est la conséquence inévitable
de l’entrée de l’air dans la cavité pleurale, dans l’état d’intégrité
absolue de cette séreuse. Quand la rétraction du
poumon ne se produit pas, il faut de toute nécessité qu’une
disposition pathologique antérieure soit venue altérer la
structure de l’organe ou de la cavité pleurale. Une plaie
pulmonaire n’amènera pas la rétraction du poumon, si
des adhérences anciennes relient le poumon à la cage
thoracique, comme M. le professeur Richet (1) l’a fait
observer et comme cela se passe souvent ; de même, si le
tissu pulmonaire est induré ou atteint d’emphysème vésiculaire
généralisé, la rétraction sera peu considérable ou
même absolumeut nulle : nous sommes dans ces différents
états bien loin des conditions de structure de l’état
normal. Ainsi donc : les adhérences anciennes, Yemphysème
ou Vinduration phlegmasique aiguë ou chronique
peuvent et doivent prévenir la rétraction du poumon
et le pneumothorax qui en est la conséquence nécessaire.

(1) Richet, Traité pratique d’anatomie médico-chirurgicale.16 DES PLAIES PÉNÉTR. DE POITRINE PAR ARMES A FEU.
Ce sont là des états anatomiques qui se présentent tous
les jours à votre observation, et qui contribuent encore
à diminuer la gravité de certaines plaies pénétrantes en
supprimant deux éléments ordinaires de la maladie : le
pneumothorax et l’emphysème.
Deuxième leçonHEVBY8ME POPLITi:
MESSIEURS,

Une tumeur anévrysmale peut, après avoir été améliorée
par l’opération de la compression, la ligature étant
devenue cependant indispensable, redevenir pulsatile et
guérir enfin après un très-long temps, sans nouvelle intervention
de l’art, comme le démontre l’observation suivante
prise sur un malade qui vient de vous être présenté.

M. Gatinois (Eugène) , âgé de quarante et un ans, entre le
1er février 1861 dans le service de Yelpeau pour une tumeur
volumineuse du jarret. Il exerce la profession de marchand des
quatre saisons, industrie qui l’oblige à se tenir constamment
debout, poussant devant lui une charrette d’un poids quelquefois
considérable.

Il y a quatre mois qu’il s’est aperçu de l’existence d’une tumeur
pulsatile dans le creux du jarret du côté gauche, pour laquelle il
vient réclamer les secours de la chirurgie.

Au moment où le malade fut soumis pour la première fois
à mon observation, la tumeur soulevait fortement la peau,
proéminant dans la partie inférieure du creux du jarret ; elle
était manifestement pulsatile ; elle paraissait avoir le volume du
poing. La compression de ra^^Amjpr&le au pli de l’aine y
18 ANEVRYSME P0PL1TÉ.
suspendait les battements. La tumeur pendant ce temps diminuait
uu peu, mais elle n’était point réductible, et les pressions
les plus régulières ne pouvaient réussir à en diminuer le volume.
Un bruit de souffle assez intense s’entendait â chaque impulsion
du sang. Les pulsations se percevaient dans les artères de la
jambe, mais elles étaient un peu affaiblies. Légère hydarlhrose
du genou gauche.

Velpeau fut d’avis de tenter la compression digitale : elle fut
continuée pendant une quinzaine de jours (compression aussi
complète que possible, intermittente et alternative). Elle ne
donna aucun résultat bien marqué, mais elle ne détermina
aucune aggravation.

La compression instrumentale fut alors essayée et pratiquée
avec l’appareil de M. le professeur Broca. Il n’y eut pas de modification
sensible.

Voyant l’impuissance de ces méthodes, Velpeau, avant de
tenter la ligature, voulut essayer encore d’un autre mode de
compression qui a donné depuis quelques années de beaux succès,
et conseilla de maintenir la jambe fortement fléchie sur la
cuisse ; traitement qui fut continué pendant trois semaines.

Le malade, qui d’abord tolérait difficilement cette flexion, forcée,
finit à la longue par la supporter avec plus de facilité,
et nous observâmes au bout d’un mois d’application de cette
méthode que la tumeur avait notablement diminué de volume
et avait durci. Deux mois après elle avait acquis une consistance
telle que l’on pouvait croire à une guerison complète ; mais cependant
la main appliquée profondément dans la région popliléc
permettait encore de sentir quelques battements. Le malade quitta
l’hôpital et reprit ses travaux.

Trois ans après, en 1865, le même sujet se présenta à la consultation
de l’hôpital de la Charité ; une nouvelle tumeur s’était
montrée dans le creux poplilé du côté gauche, pulsatile comme
la première et peut-être un peu plus volumineuse.

Une nouvelle série de compressions instrumentales l’ut pratiquée
avec l’appareil de M. B. Anger (1) , restant appliqué
(1) Voyez sur les détails de cette compression notre brochure : Nouvel
appareil pour la compression permanente des uiières anérrijsmales. Paris,
ISC.H.ANEVRYSME P0PL1TE. 19
dix heures par" jour, et le malade vit encore une l’ois son état
amélioré et reprit ses travaux.

Un an après, M. B. Anger rechercha le malade pour compléter
l’observation ; il lui fut facile de constater que l’anévrysme,
deux fois réduit au volume d’un oeuf de poule sous l’influence
de la compression, avait une troisième fois repris des proportions
inquiétantes. En conséquence, il décida le malade à entrer
à l’Hôtel-Dieu dans le service de M. le professeur Richet, qu’il
remplaçait alors.

Les détails qui suivent sont empruntés â l’observation telle
qu’elle a été rédigée par M. le docteur Blum, alors interne du
service à l’Hôtel-Dieu :

Galiuois (Eugène) , quarante-trois ans, entre â l’Hôtel-Dieu
le 17 septembre 1867. Il est couché au n° 3 de la salle SaintCôme.
On constate que le malade porte dans le creux poplité
gauche une tumeur agitée de battements isochrones au pouls.
Cette tumeur remplit tout le creux du jarret. En prenant la circonférence
des deux membres au niveau de l’extrémité supérieure
de la rotule, on trouve à gauche 41 centimètres, à droite 35.
La tumeur s’étend surtout au côté externe, où elle forme une
saillie considérable. Elle offre des battements dans une étendue
de 11 centimètres verticalement ; elle a 18 centimètres dans le
sens horizontal, et est limitée au côté interne par les tendons du
droit interne et du demi-membraneux. Elle présente deux bruits
de souffle : l’un Irès-intense au moment de la diastole artérielle
 ; l’autre moins considérable pendant la systole. La jambe
gauche est légèrement fléchie sur la cuisse, ce qui occasionne
une légère gène dans la marche. Le malade n’éprouve jamais
de fourmillements ; il y a quelques élancements de temps à
autre dans le pied. La transpiration est plus abondante à gauche
qu’à droite. Il y a un léger oedème dans la jambe gauche, dont
la circonférence au-dessus des malléoles présente 2 centimètres
de plus que du côté sain. Les battements de la pédieusc et de
l’artère libiale postérieure sont presque imperceptibles. Pas de
différence bien sensible de température.

Le 21, M. Benjamin Anger pratique la ligature de l’artère
fémorale à la partie moyenne de la cuisse, avec l’assistance de
MM. A. Després et Damaschino.

L’opération dure une minute et demie. L’incision a environ
6 centimètres de long, et a été faite entre le sommet du triangle
de Scarpa et l’anneau des adducteurs. —Après la ligature, les
battements cessent complètement dans la tumeur.—On enveloppe
le membre d’une épaisse couche d’ouate, et ou panse la plaie,
qui n’a pas été réunie, à l’alcool.

Le soir, la chaleur est revenue à la jambe, la peau est moite ;
pouls à 76. Écoulement de sérosité par la plaie. Pas de battements
au niveau de la tumeur.

Le 22. Pouls 96 ; légère réaction fébrile ; fourmillements dans
le pied. Cataplasme.

Le 23. Pouls 108. Pansement simple.

Le 24. État général bon ; dilatation des veines du côté gauche ;
légère élévation de température du membre opéré. Pouls 108.
On enlève la ouate.

Le 25. Pouls 100 ; le soir, 116. La tumeur a diminué de
volume, mais elle présente quelques légers battements sans
expansion.

Le 26. Pouls 96. La plaie donne un pus bien lié, trèsabondant.


3 octobre. Les battements, toujours légers, continuent dans la
tumeur.

Le 5. Chute de la ligature ; pas de battements de la pédieuse
(1).
(1) La ligature entraîna des débris d’artère qui furent soumis à un examen
minutieux fait par M. Damascliino : Les portions de tissu que la ligature a
entraînées dans sa chute mesurent i millimètres de long sur 1 millimètre 1/2
à 2 millimètres de large ; elles sont très-adhérentes au fil et ne peuvent être
séparées que par une dissection minutieuse. Les couches les plus extérieures,
examinées à l’état frais, sont constituées par du tissu conjonclif, très-pauvre
en noyaux, et dans les mailles duquel on trouve quelques corps granuleux ;
un petit nombre de leucocytes sont accolés au iil à ligature et à la pièce
elle-même.Un examen superficiel suffit à faire reconnaître qu’il existe adhérant à la
ligature un tronçon de l’artère ; des coupes pratiquées après durcissement
dans l’acide chromique rendent le fait incontestable. Sur ces préparations
on constate aisément que les tuniques vasculaires sont étroitement accolées
vers le milieu de la pièce ; mais aux deux extrémités elles sont écartées l’une
de l’autre par un intervalle de 20 à 25 centièmes de millimètre, intervalle
qui, à l’un dos bouts, est rempli par un caillot très-dense et très-adhérent
Du 6 au 12. Fièvre, malaise. Par suite de la position déclive
de la cuisse, il s’est formé, vers la racine du membre, une fusée
purulente dans la gaine du couturier. Incision ; pansement
à l’alcool.

Le malade guérit complètement dans l’espace d’un mois et
peut se lever ; mais la tumeur anévrysmale qui, de cette complication,
avait un peu diminué de volume et dans laquelle les
battements avaient cessé de se faire sentir pendant quatrejours,
était redevenue pulsatile comme avant l’opération.

Le malade n’en quitta pas moins l’hôpital le 25 décembre ;
on était en droit d’espérer encore une oblitération définitive,

bien que l’énergie des battements inspira des craintes Un

an après la ligature l’anévrysme présentait encore des pulsations
manifestes, mais il était réduit au volume d’une mandarine ;
l’amélioration prévue s’était réalisée.

Enfin M. Eugène Gatinois revient en mars 1873 dans le service
de M. Benjamin Anger, à l’hôpital Saint-Anloine : la tuet
qui, à l’autre bout, est tout à fait béant. Dans ce dernier point, on ne
trouve aucune trace de coagulation sanguine, soit qu’il n’y en ait point eu
à ce niveau, soit qu’elle ait été détachée par des liquides purulents.Les détails do structure que nous allons présenter rendent ce dernier fort
probable.Les parois vasculaires, examinées en elles-mêmes, présentent ce fait intéressant
qu’on y trouve les trois tuniques artérielles dans toute l’étendue de
la pièce ; il n’y a eu, par le fait de la ligature, rupture d’aucune de ces
tuniques. Le seul résultat de la constriction du (il a été de produire, dans
une étendue de 0,9 de millimètre, un accolcment presque absolu de la
membrane interne ; à peine trouve-t-on en quelques points un interstice de
1 à 2 centièmes de millimètre occupé par un caillot microscopique continu
avec celui qui existe à l’une des extrémités du tronçon vasculaire.Les lésions de structure des parois artérielles ne sont pas très-prononcées.
Seule la couche adventive renferme quelques granulations graisseuses libres
ou réunies sous forme de corps granuleux. Les tuniques interne et moyenne
n’offrent aucune altération dans les points où la constriction du fil a porté.
Elles sont aussi très-saines au niveau du caillot-obturateur ; mais à l’extrémité
opposée, là où les parois artérielles sont librement écartées, on retrouve
dans les couches les plus internes une quantité considérable d’hématoïdine
sous forme de petites niasses de 1 à 2 centièmes de millimètre de diamètre.La présence d’hématoïdine en ce point permet de penser qu’à celte extrémité
du tronçon vasculaire, comme à l’autre, il s’est formé un caillot, mais
qu’il a été entrainé par la suppuration.ï"l ANÉYRYSME POPLITÉ.
mcur avait entièrement disparu et l’on ne sentait pas de pulsations
dans le creux du jarret. Aucune collatérale n’est sensible
à la palpation. La jambe est légèrement rétractée.

Le 10 juillet 1874, M. Moyre qui étudiait la question des anévrysmp.s
comme sujet de thèse inaugurale, a pu revoir le malade
et constater son état actuel :

L’artère fémorale, dont on sent les battements à la partie supérieure
de la cuisse est très-probablement oblitérée dans tout
le reste de son étendue, car ses pulsations ne sont plus accessibles
â la main dans la moitié inférieure de la cuisse.

On ne sent plus de tumeur dans le creux poplitc. La circonférence
du genou gauche est exactement la même que celle
du droit. La circonférence de la cuisse gauche prise à sa parité
moyenne a environ 3 centimètres de moins que celle de la
cuisse droite à la même hauteur. De même, la circonférence
du mollet gauche est de 2 centimètres moindre que celle du
mollet droit.

Sur le mollet, la cuisse et la région hypogastrique gauches, on
remarque quelques veines superficielles variqueuses.

11 y a ankylose fibreuse incomplète de l’articulation fémorotibiale
gauche ; la jambe est presque étendue sur la cuisse.

Le malade ne ressent jamais de douleur dans le membre
abdominal gauche ; jamais d’oedème. Seulement il y a un peu
moins de force de ce côté, la température est aussi moins élevée.
Pas de collatérale perceptible.

Ainsi un anévrysme poplité plusieurs fois revenu sur
lui-même, sous l’influence de la compression digitale et
instrumentale, a pu cependant, reprenant son premier
volume, devenir menaçant et nécessiter l’opération de la
ligature.

Après la ligature dé la fémorale, la circulation collatérale
a pu ramener le sang dans la cavité anévrysmale, produisant
de nouvelles pulsations.

Enfin celle tumeur, bien que soumise d’une façon infructueuse
à tant d’opérations successives, a pu cepen-
ANEVRYSME POPLITE. 23
dant, avec le temps, guérir d’une façon complète, comme
l’a démontré l’examen du malade pratiqué longtemps
après.

Nous admettons la division proposée par les auteurs 'en
retour des battements ou récidives temporaires et en récidives
proprement dites.

M. le professeur Broca ne considère pas comme récidive
les observations dans lesquelles les battements, après avoir
complètement cessé pendant un certain temps, après l’opération,
ont reparu et disparu spontanément dans un espace
de temps ne dépassant pas quatre mois ; d’après le savant
auteur du Traité des anéurijsmcs, après ce délai « la
guérison spontanée devient tellement exceptionnelle, qu’il
n’est plus permis d’y compter, et que l’expectation doit
faire place à la thérapeutique. »

La science possède quelques observations analogues à
celle que nous publions aujourd’hui (1).

Les récidives temporaires après la ligature guérissent
d’ordinaire spontanément ; cependant elles peuvent nécessiter
de nouvelles opérations qui sont de plus en plus
graves, comme le prouve un cas très-intéressant du professeur
Letenneur (de Nantes) , dans lequel ce chirurgien
distingué dut lier successivement la fémorale profonde,
puis la fémorale, et enfin l’artère iliaque externe, pour un
anévrysme d’une branche fémorale profonde (2).

Si nous avions dû, chez notre malade, recourir aune nouvelle
opération, nous aurions eu à choisir entre les injections
de perchlorure de fer pratiquées pendant une com(1) 
Moyre, Contribution à l’étude du retour des battements dans les anêrrijsmes
poplités, etc. Thèse. Paris, 187-4.(2) Observation mentionnée dans le Traité des anévrysmes du professeur
Broca.21 ANEVRYSME POPLITÉ.
pression bien faite et l’opération par la méthode ancienne
ou l’ouverture du sac.

Connaissant l’innocuité des injections de perchlorure de
fer pratiquées avec précaution et pouvant, grâce à la méthode
hémostatique d’E.smarch ou de Grandesso Sylvestri,
obtenir l’ischémie du membre malade, nous aurions injecté
dans le sac et sans crainte une vingtaine de gouttes de perchlorure
de fer, d’autant plus confiant dans le résultat, que
les voies collatérales profondes étant bien dilatées, il y
avait peu à redouter une gangrène du membre.

Nous avons fait observer que, dans notre observation, les
collatérales sous-cutanées n’étaient point accessibles à la
palpation et ne paraissaient pas plus développées que d’ordinaire.
Il n’y a là rien qui doive nous surprendre ; si
on jette les yeux sur les planches de l’ouvrage de Porta (1) ,
on reconnaît que les collatérales qui rétablissent le cours
du sang de la façon la plus active, sont des artères de
nouvelle formation placées sur la partie externe du sac et
par conséquent situées très-profondément.
fl) Délie alterazioni patologiche délie arterie per la ligatura et la torzione,
etc., di Luigi Porta. Milano, 1845.Troisième leçonFISTULE Vl !SUO-VA( ;i\lI,lî IR11TÉE
PAR I/ÉFISIOItmiAPIIIE
MESSIEURS,

Au mois de septembre 1807, suppléant M. le professeur
Richet dans son service chirurgical de l’Hôtel-Dieu, je reçus
à la consultation une femme âgée de cinquante-six ans
depuis longtemps atteinte d’une fistule vésico-vaginale,
qui est revenue ces jours derniers dans le service (1) pour
que nous puissions constater un résultat opératoire datant
déjà de plusieurs années. Voici l’observation :

Madame F… (qui accouchait alors pour la huitième fois) 
était âgée de trente-sept ans ; la tète de l’enfant séjourna
pendant longtemps à la vulve, et le médecin appelé dut
employer le forceps et pratiquer avec les plus grandes difficultés
l’extraction d’un enfant mort. Les urines passèrent
par la fistule, le jour même de l’accouchement ; des vomissements
apparurent et la malade paraît avoir eu tous
les symptômes d’une péritonite intense ; elle guérit cepen(1) 
Cette malade a séjourné dans le service pendant les mois de janvier,
février et mars 1874.2(i FISTULE VESICO-VAGINALE.
danl et put se lever après un séjour au lit de cinq à six
semaines ; depuis la santé générale s’est parfaitement rétablie,
mais les règles n’ont jamais reparu.

Un premier examen nous montra que les urines s’écoulaient
sur les fesses et sur les cuisses ; ce qui avait déterminé
un érythème considérable de toute la région. Une
sonde introduite par le méat urinaire dans le canal de
l’urèthre, pénétrait dans le vagin, après avoir parcouru
une étendue de 2 à 3 centimètres, et la cloison vésicovaginale
manquait en arrière dans la plus grande partie
de son élendue.

L’urèthre ayant disparu dans la plus grande partie de
son étendue, ainsi que la plus grande partie de la cloison
vésico-vaginale, et d’un aulre côté le vagin étant dans presque
toute son étendue transformé en tissu de cicatrice,
il ne me parut pas possible d’entreprendre une opéralion
régulière consistant en une suture oblitérant ia fistule ou
même le vagin dans son canal, d’après le procédé de Yidal
(de Cassis) , et je dus penser à intervenir d’une autre façon.
Après de nombreuses hésitations, je me décidai à tenter
l’oblitération vulvaire que j’exécutai de la façon suivante.

Un avivement pratiqué à droite et à gauche de l’orifice
du vagin permit de réunir les deux moitiés droite et gauche
de cet orifice ; puis un douzaine de points de suture
métallique furent passés dans les lèvres des plaies ainsi
obtenues, de façon à déterminer l’occlusion complète de
la vulve. J’avais eu soin d’introduire mes sutures à trois
centimètres de la surface avivée, de façon que les fils comprenant
une grande épaisseur de chair pussent rester
très-longtemps en place, sans cependant couper les lèvres
de la plaie.

La plaie parut complètement réunie pendant quelque
FISTULE VESICO-VAGINAI.E. 27
temps et les fils furent divisés vers le quinzième jour. Il
fut facile de reconnaître que la réunion n’avait été obtenue
que dans la moitié postérieure de la suture ; le vagin était
donc rétréci, mais non oblitéré. J’espérai cependant que,
les parties avivées étant réunies dans la plus grande partie
de leur étendue, le travail de cicatrisation pourrait compléter
l’oblitération commencée.

Quelque temps après, M. le professeur Richet ayant repris
son service m’engagea à continuer cependant à faire
subir à ma malade les traitements qui me paraîtraient nécessaires.
Deux mois après l’opération je pratiquai une
cautérisation du pourtour de la plaie avec un fil de platine
rougi à l’aide de l’électricité ; opération qui eut un
heureux résultat, mais qui n’amena point encore une guérison
complète. Les urines ne passaient plus en totalité
par le vagin, mais la plus grande partie s’écoulant même
par le méat urinaire. C’est dans cet état que Mmc F…
quitta l’Hôtel-Dieu au mois de janvier 1868. Elle fut admise
trois mois après dans le service de notre excellent
maître M. A. Desormeaux, chirurgien de l’hôpital Necker.
Pendant trois mois ce chirurgien distingué pratiqua
avec le nitrate d’argent des cautérisations qui amenèrent
enfin une oblitération complète de l’orifice du vagin.
Le traitement avait duré dix mois.

Les urines passent maintenant par le canal de l’urèthre.
La miction s’effectue sans aucune difficulté et sans aucune
douleur et il n’y a point d’incontinence d’urine.

Madame F… est revenue plusieurs fois dans différents services
dont j’étais chargé comme chirurgien du bureau central
 ; elle a séjourné pendant un mois à la Pitié pendant
que je faisais l’intérim du professeur Trélat en 18G9, puis
enfin l’année dernière elle est resiée plusieurs mois
28FISTULE VÉSIC0-VAG1NALE.Fig. 3. — Vagin oblitéré par l’opération de l’épisiorrhapliie (*).
dans mon service chirurgical de l’hôpital Saint-Antoine.
(') A. Clitoris ; B. Méat urinaire ; C. Partie antérieure de la petite lèvre
gauche ; D. Membrane oblitérant le vagin ; E. Commissure postérieure.FISTULE VESIC0-VAG1NALE. 29
11 m’a été permis de constater, à trois ans d’intervalle, que
la guérison s’élait parfaitement maintenue.

Voici l’état des organes génitaux externes dessinés d’après
nature en 1869 par M. le docteur Malassez, alors interne du
service. En arrière du méat urinaire, on remarque (fig. 3) 
un espace de la grandeur d’une pièce de un franc qui n’est
bien visible que quand on écarte les grandes lèvres. Cet espace
de la dimension indiquée, est formé d’un tissu rougeâtrc
peu sensible, donnant à la pression du doigt la sensation
d’un tissu parcheminé.'Ce tissu correspond à l’orifice
vaginal oblitéré par une sorte de membrane hymen formée
d’un tissu cicatriciel des plus solides. Ainsi nous avons obtenu
par la suture de l’orifice' antérieur du vagin, préalablement
avivé, et de nombreuses cautérisations, la guérison
d’une fistule vésico-vaginaledes plus graves, ne pouvant
être attaquée avec succès par les méthodes opératoires
recommandées en pareil cas.

Vous trouverez décrite sous le nom d’épisiorrhaphie cette
opération qui n’avait encore jamais été pratiquée, à notre
connaissance au moins, pour le traitement des fistules vésico-vaginales
et qui a eu dans ce cas un succès complet et
durable. L’épisiorrhaphie, bien étudiée par M. Icdocleur
Emmanuel Bourdon (1) dans une remarquable thèse soutenue
le 6 mars 1875, a été pratiquée avec succès en 1S73
dans un cas par M. Théophile Anger, chirurgien du bureau
central, pour un abaissement de matrice (2).
il) Emmanuel Bourdon,Des anaplasliespérinéo-vuginales dans le traitement
des prolapsus de l’utérus, des cyslocèles, des rectocètes. Paris, 1875.
(2) Thèse de E. Bourdon.Quatrième leçonnÉTÉROPtASTlE (1) 
MESSIEURS,

Le but de cette leçon est d’exposer les recherches et observations
cliniques que j’ai faites sur la transplantation
de certaines parties de peau empruntées à des membres
amputés, et appropriées à certaines pertes de substance
dans le but d’en obtenir la cicatrisation chez d’autres
sujets.

Au mois de juin de cette année, étudiant les moyens de
cicatriser une vaste brûlure du membre inférieur ayant détruit
tous les tissus jusqu’au fascia, il me vint à l’idée de
prendre des portions de tégument couvrant, des tumeurs
extirpées ou provenant de membres amputés et de les
appliquer sur la plaie de la brûlure pour en obtenir la
cicatrisation.

J’étais conduit à cette pratique par les succès obtenus à
l’aide des greffes épidermiques, étudiées avec tant de soin
(1) La dénomination d’hétéroplastic nous a été proposée par M. le B™ H"
Larrey, qui a bien voulu présenter à l’Académie des sciences notre premier
travail sur cette intéressante question.HETEROPLASTIE. 31
par M. Reverdin (de Genève) et expérimentées depuis par
un grand nombre de chirurgiens, tels que MM. Coze, Félix
Guyon, Dolbeau, Duplay, etc.

Mais je ne croyais pas avoir de grandes chances de succès
par ce procédé seul, les études de M. Reverdin semblant
avoir démontré que les greffes réussissaient d’une façon
d’autant plus parfaite, qu’elles étaient formées plus exactement
d’épidermé seule, à l’exclusion de toute parcelle de
tissu dermique. Dans tous les cas, j’étais certain de pratiquer
une opération absolument inoffensive et dont l’insuccès
n’exposait mon blessé à aucun inconvénient. Ce
blessé, encore aujourd’hui dans mon service, doit la conservation
d’un membre aux différentes greffes hétéroplastiques
dont voici la relation :

Ma première hétéroplastie fut pratiquée à l’aide de lambeaux
cutanés pris sur la face palmaire d’un doigt amputé
pour une tumeur fongueuse ayant pris naissance dans les
synoviales des tendons : les portions de peau utilisées
avaient 1 ou 2 centimètres de circonférence, elles furent
appliquées sur la jambe une ou deux minutes après l’amputation
et maintenues à l’aide de bandelettes de diachylon.
Trois jours après, j’enlevai les bandelettes et je constatai
que les parties greffées étaient intimement unies à la surface
de la brûlure et manifestement vascularisées.

Il était donc dès ce moment démontré, non-seulement
que les greffes cutanées prenaient aussi bien que les greffes
épidermiques, mais encore qu’il n’était nullement indispensable
d’emprunter ces greffes au sujet lui-même.

Quelques jours après, ayant eu l’occasion de pratiquer
la circoncision chez un sujet jeune et bien portant, je pratiquai
l’hétéroplastie de la plus grande partie de la muqueuse
préputiale enlevée, ainsi que d’une portion de la
32 HETEROPLASTIE.
peau de la verge. J’obtins un résultat aussi satisfaisant que
dans le premier cas. Il était probable que, à priori, j’obtiendrais
avec une portion de muqueuse un résultat aussi
satisfaisant qu’avec une portion de peau, la structure de
ces membranes présentant une très-grande analogie ; l’issue
de cette seconde opération vint démontrer de la façon
la plus complète que mes présomptions étaient fondées.

Dans une troisième observation clinique, j’utilisai des
portions de peau qui entouraient une tumeur des lombes,
ainsi que la peau qui recouvrait une tumeur ganglionnaire
de l’aine formée consécutivement chez la même
malade. Je n’ai dans ce cas utilisé les tissus enlevés
qu’après m’êlre assuré qu’ils n’étaient l’objet d’aucune altération.
Enfin, dans une dernière opération j’ai greffé une
portion de peau ulcérée au centre. Il était entré dans mon
service un jeune homme portant sur le dos du gros orteil
gauche un ulcère communiquant avec une bourse
séreuse accidentelle. Je pratiquai l’excision du mal, enlevant
en même temps une portion de peau saine, de façon
à obtenir un lambeau circulaire, ayant à peu près les
dimensions de la pièce de un franc. J’ai réussi comme
dans les cas précédents ; la vascularisation s’est rapidement
manifestée dans la partie ulcérée du lambeau qui
s’est rapidement cicatrisée.

Dans les quatre séries de faits qui précèdent, tous les
lambeaux cutanés ont été greffés peu d’instant après l’opération
qui les avait séparés. La greffe était donc faite avec
des tissus encore à la température du corps, mais complètement
exsangues. Dans les deux dernières séries d’héléroplasties,
j’avais placé les deux sujets l’un auprès de l’autre
de façon à pouvoir pratiquer la transplantation sans aucune
perte de temps.
IIÉTÉIIOPLASTIE. 33
Mes observations ne m’ont point encore permis de déterminer
le temps minimnm nécessaire pour le succès de
l’opération. Il me paraît probable que le lambeau conserve
pendant un assez long temps la vitalité suffisante ; mais de
nouvelles recherches pourront seules me donner sur cette
question une réponse exacte.
En résumé, j’ai fait dix fois sur un même sujet la transplantation
de greffes hétéroplastiques, et dans tous les cas
cette opération a été suivie de succès.

J’ai employé :

1° La peau de la face palmaire d’un doigt amputé ; 2° la
muqueuse préputiale, enlevée par l’opération de la circoncision
 ; 3° la peau de la région inguinale ; 4° la peau de
la région lombaire ; 5" la peau du dos du gros orteil entourant
un ulcère chronique entretenu par l’ouverture d’une
bourse séreuse (1).

Dans chaque cas, j’ai adapté plusieurs lambeaux en même
temps. Toutes ces parties de peau ont été appliquées peu
d’instants après l’opération qui les avait séparées des tissus
vivants, auxquels elles étaient unies ; elles ont été fixées
et maintenues avec des bandelettes agglutinatives et laissées
en place pendant deux ou trois jours avant d’être découvertes.


En retirant avec précaution les bandelettes le deuxième
et le troisième jour, je me suis aperçu que les lambeaux
étaientparfailementadhérents aux tissus qu’ils recouvraient.
On pouvait enlever les bandelettes agglutinatives sans crainte
de détruire l’adhérence des lambeaux nouvellement greffés
(1) Nous avons eu, depuis ces premières opérations chirurgicales, l’occasion
de pratiquer une deuxième série d’bétéroplastics dont les résul’àts seront
consignés dans un prochain travail sur le sujet.334 HETEROPLASTIE.
aux tissus vivants du voisinage. En exerçant des-pressions
avec le doigt, on n’arrivait point à détruire l’adhérence ;
il était facile de reconnaître que l’union était aussi intime
que possible et que de nouveaux vaisseaux s’étaient produits
entre les parties agglutinées.
Desquamation des lambeaux. — En examinant les lambeaux
les jours suivants je m’aperçus, après les avoir
légèrement pressés, que l’épiderme devenait moins adhérent
et semblait vouloir se détacher. L’épiderme s’est en
effet détaché au bout de quatre, cinq ou six jours, laissant
la surface dermo-épidermique du lambeau dénudée, rougeàtre
comme la surface d’un tégument fraîchement recouvert
d’un vésicatoire.

Cette desquamation n’a point empêché la formation de
la cicatrice, qui s’est montrée très-rapidement sur toute
la surface du lambeau et à sa périphérie ; rayonnant ensuite
autour du lambeau qui, dans le plus grand nombre des
cas, a persisté sous forme d’une élévation sensible pendant
plusieurs semaines.

Ce résultat est de nature à faire croire que les greffes
dites épidermiques, ne réussissent qu’à la condition d’enlever
une lamelle du derme, ce qui paraît en opposition avec
les idées de M. Reverdin.

Jusqu’à présent l’hétéroplastie n’a été appliquée que sur
deux malades, dans un premier cas pour obtenir la cicatrisation
d’une large brûlure, chez un sujet dont le pied
et la jambe étaient tombés dans un bassin de zinc fondu,
et chez un second malade atteint d’ulcère variqueux de
la jambe. Tous les chirurgiens s’accordent à considérer
comme très-difficile la cicatrisation des brûlures, quand
elles ont détruit sur une large surface toute l’épaisseur de
la peau, et l’on considère avec raison comme très-heureux
IIÉTÉROPLASTIE, 35
la conservation d’îlots dermiques, alors même que ces
îlots sont peu étendus et d’une mince épaisseur.

L’hétéroplastie m’a ainsi donné deux guérisons qui, sans le
secours de ce procédé, paraissaient bien difficiles. On peut
donc espérer encore d’heureux résultats de cette méthode
anaplastique, dont la valeur réelle ne sera bien établie que
par de plus longues et plus nombreuses opérations et observations
cliniques. Il reste à étudier ce que deviennent les
lambeaux et comment ils se conduisent sous l’influence des
différents agents auxquels ils peuvent se trouver exposés, etc.

Les tentatives resteront toujours absolument inoffensives,
puisque les parties séparées pour d’autres opérations
suffisent ; et le nombre de ces opérations restera toujours
assez considérable dans les grands services hospitaliers
pour procurer de nombreux lambeaux.

Le chirurgien devra apporter dans la pratique de l’hétéroplastie
la plus grande attention à la recherche des états
diathésiques qui pourraient préexister chez le sujet auquel
il emprunte le tégument. Ce serait commctlre une grande
imprudence que de se servir de portions de derme prises
sur un sujet cancéreux ou syphilitique.

J’ai entrepris quelques recherches bibliographiques qui
m’ont permis de retrouver quelques faits intéressants et
peu connus.

J’ai parcouru sans résultat : la thèse de concours de
Blandin (1)  ; la thèse de concours de Rigaud (2)  ; différents
mémoires de Michon (3) , de Lallemand (de Montai) 
Blandin, Anaplaslie ou restauration des parties du corps qui ont été
détruites, à la faveur d’un emprunt fait à d’autres parties plus ou moins
éloignées. Paris, 1836.
(2) Rigaud, De l’anaplaslie des lèvres, des joues et des paupières. Paris,
1840.(3) Michon, Mémoire sur l’auloplaslie, etc.36 HETEROPLASTIE.
pellier) (I)  ; le livre de Carpue (2)  ; les oeuvres de Dupuytren ;
la Clinique chirurgicale de Larrey ; les oeuvres plus
récentes de MM. Denonvilliers et Gosselin, Nélaton et Péan,
Follin et Duplay, etc.

Mais, en continuant mes recherches j’ai rencontré deux
observations du plus haut intérêt et qui paraissent avoir
passé inaperçues.

Dionis rapporte d’une façon anecdotique qu’un voleur
dans une attaque de nuit ayant eu le nez coupé, courut se
faire panser chez un chirurgien, qui lui demanda sonnez
pour le lui remettre en place. Aussitôt, les camarades du
larron sortirent, coupèrent le nez au premier individu
qu’ils rencontrèrent et le portèrent tout chaud au chirurgien,
lequel le recolla et le recousit très-heureusement.

Voilà une hétéroplastie véritable, car il y a bien eu là
transplantation, d’un sujet à un autre sujet, d’un lambeau
de peau complètement séparée ; cependant Dionis n’a pas
vu quelle importance pouvait avoir en chirurgie la transplantation
hétéroplastique.

J’ai découvert une seconde observation du même genre
dans le traité de la rhinoplastie de Labat.

« Le docteur anglais Savier a acquis la preuve de la
possibilité des greffes mutuelles chez deux gentilshommes
suédois qui, entraînés par l’enthousiasme de Vamitié,
échangèrent chacun un lambeau de peau, de la face antérieure
de l’avant-bras. »

Ce sont les deux seuls faits précis d’hétéroplastie qui
(1) Lallemand, Restauration d’une plaie de la face, etc.(2) J. Carpue, An account of the succès full opérations for restoring a Lost
Nose.(Tous ces ouvrages nous ont été obligeamment prêtés par M. le baron Hic
Larrey, que nous prions de recevoir nos rcmercîments).HETEROPLASTIE. 37
existent à ma connaissance dans les annales delà science.
Nous devons mentionner en terminant une intéressante
communication de M.Ollierài'Académie de médecine (1) dans
laquelle se trouve une indication des greffes cutanées hétéroplasliques,
et l’article de M. Mathias Duval dans le Dictionnaire
de médecine et de chirurgie pratiques, sur les
greffes en général (2).
(1) Ollier, Greffes cutanées et résection scapulo-liumérale. Note communiquée
à l’Académie de médecine, séance du 2 avril 1872.(2) Nous venons de recevoir quelques renseignements importants sur de
expériences récentes faites sur les greffes hétéroplastiques ; nous leur donnerons
la place qu’elles méritent dans une prochaine publication.Cinquieme leçonKYSTES HUILEUX ÏBilMATIJl’ES
MESSIEURS,

Nous décrivons sous le nom de kystes huileux traumatiques,
la maladie chirurgicale à laquelle Morel Lavallée a
donné le nom d’épanchements séreux traumatiques. Ces
épanchements, en effet, sont toujours enkystés, comme le
démontrent la clinique et l’anatomie pathologique, et ils
renferment un liquide que nous avons toujours trouvé huileux,
et non séreux, comme on le dit généralement. La cavité
qui les renferme se comporte, sous l’influence des
agents thérapeutiques, absolument comme les kystes des
cavités séreuses normales ou pathologiques, trochantériennes,
prérotuliennes, etc. Le traumatisme peut ainsi,
en faisant glisser la peau sur une aponévrose, ou une
aponévrose sur un os, déterminer la formation immédiate
d’une bourse séreuse, qui, à peine formée, s’enflamme,
et donne lieu à la production d’une collection liquide, du
genre de celle que nous allons étudier.

L’observation clinique suivante nous présente un exem-
KYSTES HUILEUX TRAUMATIQUES. 39
pie de cette maladie, occupant un lieu où elle ne parait pas
encore avoir été observée (1).

Une femme de cinquante ans fut admise le 7 février 1874
à l’hôpital Saint-Antoine, présentant des lésions graves,
résultat de violences auxquelles elle avait été soumise la
nuit précédente. Se trouvant dans la rue Saint-Antoine
à une heure avancée de la nuit, elle fut brusquement
assaillie par des hommes ivres, qui la renversèrent, et la '
traînèrent ensuite sur le pavé. Quoique grièvement blessée
elle trouva assez de force, pour se rendre d’elle-même à
l’hôpital.

Quelques heures à peine après son entrée, on constata
un gonflement énorme de la voûte du crâne qui acquit
en peu d’instants un volume considérable. Les téguments,
soulevés, formaient au-dessus une tumeur volumineuse,
molle et fluctuante.

Le développement rapide de cette tumeur, la persistance
de la coloration normale de la peau nous firent penser
d’abord à une tumeur emphysémateuse de la voûte du crâne,
car de semblables tumeurs ont été observées dans cette
région, de gaz épanchés sous l’aponévrose occipito-frontale,
venant des voies aériennes ouvertes par une solution
de continuité des sinus frontaux ou des cellules
mastoïdiennes, etc. Maison sait qu’une infiltration gazeuse
dans le tissu cellulaire, autrement dit un emphysème, donne
lieu à une crépitation spéciale, résultant du soulèvement
des lames celluleuses, lorsqu’on déplace le fluide par la
pression du doigt. — Souvent aussi les tumeurs emphysémateuses
offrant un certain volume présentent à la
percussion une sonorité tympanique.
(1) Archives générales de médecine, 5° série, t. I, 1853.40 KYSTES HUILEUX TRAUMATIQUES.
Or. dans l’observation précédente, il y avait absence
complète de ces deux symptômes : crépitation, sonorité
tympanique ; je rejetai donc sur-le-champ l’hypothèse d’une
pneumatocèle, pour arriver au diagnostic d’épanchement,
dit séreux, qui se trouva vérifié par l’opération.

Morel Lavalléo en donnant le premier la description de
ces épanchements, produits par un glissement de la peau
sur les couches sous-jacentes a fait remarquer que la lésion
doit être assez étendue, sans toutefois qu’il doive y avoir
une déchirure du tissu cellulaire sous-jacent dans une
très-grande étendue, pour qu’il se produise une poche
accidentelle, dans laquelle les vaisseaux sanguins laissent,
exhaler de la sérosité.

L’année dernière déjà nous avons observé un de ces
épanchements liquides, situé à la région externe et supérieure
de la cuisse gauche, c’est-à-dire dans un point où
le derme, d’une épaisseur considérable, glisse sur l’aponévrose
fascia lala. Il renfermait un liquide d’apparence
huileuse. — Dans ces sortes d’épanchements liquides, la
fluctuation est beaucoup plus manifeste que dans les épanchements
sanguins, et la palpation la plus légère suffit
pour faire osciller le liquide d’un point de la poche à un
autre, ce qui tient à ce que la collection liquide est enkystée
dans un sac incomplètement rempli. Les bords
de la tumeur ne présentent pas trace d’ecchymose, et l’on
ne sent nulle part de crépitation sanguine.

Ainsi que l’a fait remarquer M. le professeur Gosselin (1) ,
ce liquide a tous les caractères de l’huile et tache le papier
à la manière des corps gras. Examiné au microscope, il
présente en abondance des cristaux d’acide margarique.
(I) Gosselin, Clinique chirurgicale, t. II, p. C27.KYSTES HUILEUX TRAUMAT1QUES. 4.1
Le diagnostic de la maladie étant établi, la tumeur fut
incisée à sa partie postérieure dans un point tel, que le
décubitus dorsal favorisait la sortie du liquide. Il en sortit
immédiatement deux ou trois grands verres d’un liquide
huileux, véritable synovie, mélangée, vers la fin, d’une
pclite quantité de pus. La tête de la malade fut recouverte
d’une couche d’ouate, et fortement comprimée à l’aide
d’une bande. Cette compression avait pour but de favoriser
le recollement des tissus, qui fut vite obtenu.

En résumé, les contusions du tissu cellulaire peuvent produire
deux sortes d’extravasations sanguines: l’infiltration
et l’épanchement. Mais, ainsi que notre observation clinique
le démontre, il peut encore se former un troisième mode
d’épanchement, non plus sanguin cetle fois, mais simplement
séreux, ou encore, huileux.

Ces épanchements traumatiques, non sanguins, indiqués
avant Morel Lavallée par Pelletan, Dominique Larrey,
Dupuytren, Laugier, etc., ont été observés à la cuisse,
à la jambe, aux lombes, à l’aine, etc. Le liquide est généralement
d’une limpidité parfaite ou légèrement citrin,
comme la sérosité de l’hydrocèle ; il peut avoir une coloration
noirâtre, ce qui lui donne alors une grande ressemblance
avec le sang veineux.

Dans nos deux observations cliniques, le liquide était
huileux et filant, comme celui que l’on remarque dans
les kystes multiloculaires de l’ovaire ; ce qui nous a fait
adopter la dénomination d’épanchements huileux traumatiques.


Ce liquide huileux est-il produit par la transformation
d’un épanchement sanguin ? Nous ne le croyons pas. Car,
pour que le sang se transforme en sérum et en caillot, il
faut plus de temps que la tumeur n’en met à se former.
42 KYSTES HUILEUX TRAUMATIQUES.
En outre, un épanehement sanguin, peu profond, s’accompagne
toujours d’ecchymoses, etc. Or, pas plus dans nos
observations particulières que dans celles publiées jusqu’à
ce jour par différents chirurgiens, on n’a observé le plus
petit épanehement sanguin sous-cutané. Ajoutons que dès
son début F épanehement huileux offre une grande fluidité
avec absence de crépitation sanguine.

Le liquide huileux des kystes celluleux traumatiques
présente donc un caractère intéressant pour le diagnostic ;
la fluctuation qu’on y sent est 'très-franche, et la palpation
permet très-bien d’en reconnaître le flux et le reflux ;
la viscosité du liquide imprime en outre à cette fluctuation
un caractère spécial de tremblotement, que la main
apprécie très-facilement, mais qu’il serait difficile de décrire.


La nature des kystes huileux traumatiques étant définitivement
reconnue, il ne nous paraît pas nécessaire d’en tracer
avec détail la thérapeutique. —Comme dans tous les
kystes, le chirurgien peut avoir recours soit à la ponction
simple, soit à la ponction suivie d’injection iodée, soit enfin
à l’incision, méthode qui nous a paru plus sûre et que
nous avons jusqu’ici appliquée, sans avoir observé d’accident.
Les moyens thérapeutiques sont nombreux, et leur
application sera presque constamment couronnée de succès,
car la maladie, très-simple dans sa nature, est par suite
d’une guérison facile.
Sixieme leçon
SBTBHK UES TEYI »OYS t\c ii.vvruEVr DIVISES.

MESSIEURS,

Le but que je me propose est de démontrer la possibilité
de réunir des tendons divisés depuis longtemps et d’obtenir
le rétablissement de leur fonctions, alors même que
l’accident qui en a amené la section est ancien, la plaie des
téguments cicatricée et les extrémités des tendons assez
éloignées l’une de l’autre, pour que leur adossement par la
suture et la réunion immédiate soient devenus impossibles.

Au mois de juillet de cette année, entrait clans mon service, à
l’hôpital Saint-Antoine, un homme adulte qui avait eu les tendons
extenseur commun et extenseur propre du petit doigt divisés
six mois auparavant par un instrument tranchant. Le médecin
appelé s’était contenté de panser la plaie sans tenter la réunion
des extrémités des tendons qui s’étaient écartées et cicatrisées
isolément, laissant le petit doigt entièrement privé de son mouvement
d’extension et en conséquence fléchi d’une façon permanente
sur la paume de la main.

Le malade me pria de tenter une opération ayant pour but de
remédier à cette infirmité, et j’y consentis volontiers, connaissant
quelques observations intéressantes de réunion de tendons

divisés depuis longtemps, dans lesquels MM. Sédillot, Syme,
etc. avaient pratiqué la réunion avec succès. Un insuccès ne
pouvait rendre la situation plus mauvaise, les mouvements du
doigt étant complètement perdus.

Le malade fut anesthésié à l’aide du chloroforme, et je pratiquai
sur le bord cubital du dos de la main une incision longitudinale
de 10 centimètres.

Les tendons de l’extenseur commun et de l’extenseur propre
furent reconnus isolés. Les extrémités de ces tendons étaient
écartées d’environ 6 centimètres et très-adhérentes au tissu
fibreux de la cicatrice ; elles ne présentaient point ces renflements
indiqués dans les observations de. quelques chirurgiens.

J’isolai les tendons des tissus du voisinage et je passai dans
leur épaisseur un fil d’argent, sur lequel j’exerçai quelques tractions,
espérant mettre les deux surfaces de section en contact,
résultat que je ne pus obtenir.

En mettant la main dans l’extension à l’aide d’une palette et
en exerçant une traction sur les fils, je parvins cependant à faire
diminuer d’une façon considérable l’espace qui séparait les
deux extrémités des tendons ; mais cet espace ne put être réduit
à moins de 2 centimètres, les fds métalliques furent repliés et
la plaie pansée avec un plumasseau de charpie trempé dans le
vin aromatique.

Bien que peu satisfait du résultat immédiat, j’espérais cependant
que l’inflammation amènerait la formation d’une cicatrice assez
forte pour réunir à dislance les tendons par un tissu intermédiaire,
ce qui pourrait permettre au doigt de reprendre ses mouvements.

La plaie se couvrit rapidement de granulations, et trois semaines
après l’opération, les fds tombèrent d’eux-mêmes et furent
trouvés dans le pansement. La cicatrisation complète ne se fit
pas longtemps attendre, et je pus constater alors, en enlevant
l’attelle palmaire, que le doigt auriculaire conservait sa rectitude,
et atteignait ainsi aux limites de son extension.

La flexion était devenue un peu difficile ; mais, après quelques
semaines d’exercice, elle était revenue, un peu moins facile
cependant que pour les autres doigts.

L’opération a donc eu un résultat satisfaisant, puisque le

malade a recouvré les mouvements de sou doigt, qui, sans cette
heureuse intervention de l’art, étaient à tout jamais perdus.

Les chirurgiens sont unanimes sur la question de l’utilité
des sutures tendineuses dans les cas de plaies récentes. Il
était probable qu’une section tendineuse ancienne guérirait
avec une égale facilité après un nouvel avivement et une
suture, mais on pouvait craindre que le résultat ne fût nul
dans le cas où l’opérateur ne pourrait parvenir à établir le
contact des extrémités divisées des tendons.

L’observation clinique que je publie démontre que, même
dans ce cas, il ne faut point désespérer d’obtenir une terminaison
heureuse.

Nous avons rencontré, en parcourant les ouvrages de
chirurgie et les recueils périodiques, une observation fort
intéressante qui présente une grande analogie avec le fait
plus récent que nous venons de rapporter. Elle appartient
à M. Chassaignac (Gazette des hôpitaux, 1854, p. 105).
Les tendons fléchisseurs du pouce et de l’indicateur avaient
été divisés par un fragment de carafe, et la plaie, après
avoir suppuré, s’était cicatrisée, laissant une perte du mouvement
de flexion du pouce et de l’indicateur. Le bout
inférieur du tendon divisé adhérait à la cicatrice ; car si l’on
saisissait le bord inférieur de cette cicatrice 'au moyen de
l’ongle, et si l’on cherchait à le tirer de bas en haut, on
déterminait aussitôt la flexion de l’indicateur.

M. Chassaignac coneutl’idée de ramener le bout supérieur
du tendon au contact de la cicatrice. Il mit à découvert les
tendons fléchisseurs dans une étendue de deux travers de
doigt, et sépara avec soin des parties environnantes le bout
supérieur du tendon, dontl’exlrémité était renflée. Le chirurgien
traversa cette extrémité renflée d’un fil à ligature,
4G SUTURE DES TENDONS
et’mit ce tendon en contact avec la cicatrice, par un point
de suture dont les deux chefs furent fixés au dehors.
Il n’y avait eu aucun avivement préalable du tendon. Au
bout de six jours, la réunion était presque complète et la
jeune fille commençait à fléchir l’indicateur. La guérison
lût achevée en quinze jours et les mouvements abolis furent
rétablis.

Il est facile de tirer de ces deux observations un enseignement
pour la conduite que le chirurgien doit tenir dans des
cas analogues (1). On devra mettre à nu les tendons vicieusement
consolidés, et les réunir à l’aide de fils métalliques
passés dans leurs deux extrémités, sans se préoccuper beaucoup
de l’avivement, dans le cas où les tendons peuvent être
mis au contact, et conserver encore beaucoup d’espoir dans
(1) « M. 'filiaux vient de présenter à la Société de chirurgie un malade sur
lequel il a pratiqué une très-heureuse opération autoplastique. Ce malade,
un mois environ avant que M. filiaux ne le vit, avait été blessé avec un de
ces crochets qui servent aux hommes de peine à soulever des ballots pesants
 ; il avait eu une lésion de la face dorsale de la main droite, pour laquelle
il ne s’était pas fait soigner. Entré dans le service de M. 'filiaux pour
une autre maladie, ce chirurgien habile s’aperçut de l’état dans lequel cet
accident avait laissé la main droite de cet homme. L’annulaire et le petit
doigt étaient fléchis dans la paume de la main. Ils ne répondaient on rien à
l’action des muscles extenseurs. Lorsqu’on examinait la face dorsale, on sentait,
vers la partie moyenne et interne du métacarpe, un bourrelet arrondi
correspondant à l’extrémité des tendons rompus. M. 'filiaux croyait que ce
bourrelet était formé par l’extrémité supérieure des tendons ; aussi, lorsqu’il
les eut mis à découvert, il fut très-désappointé en s’apercevant qu’il avait sous
les yeux le bout inférieur et qu’il lui était impossible d’atteindre le bout supérieur,
à moins de faire subir au malade des délabrements considérables.
Aussi, il lui parut plus simple de réunir ces deux tendons au tendon voisin,
c’est-à-dire à celui du médius. l>our arriver à ce résultat, il fit une boutonnière
dans ce dernier tendon, puis, il y introduisit les deux extrémités tendineuses,
après les avoir rafraîchies, c’est-à-dire après avoir enlevé les bourrelets
arrondis qui les terminaient. Ceci fait, il fixa le tout ensemble à l’aide
d’un seul point de suture métallique fait avec un fil d’argent. » (Gazette médicale
de Paris, 30 janvier 1875. De l’auloplaslie dans ses rapports avec les
sutures tendineuses, par le docteur Coync.) ANCIENNEMENT DIVISES. 47
les cas plus rares où, comme nous Pavons vu, la réunion
ne peut être que médiate ; car, et notre observation clinique
le démontre, le bourgeonnement du tissu cellulaire
suffit à sa soudure, et la réunion à distance s’obtient aussi
facilement que dans les opérations ordinaires de ténotomie.
Septième leçonLIPOME PROFOND DU BRAS ADHERENT A LA FACEINTERNE DE L’HUMERUS
MESSIEURS,

C’est dans le but de compléter l’histoire des tumeurs
lipomateuses sous-aponévrotiques que nous reproduisions
une observation clinique de lipome profond du bras avec
les détails de l’opération quenous avons pratiquée. Les chirurgiens
qui ont écrit sur le lipome ont eu généralement
en vue le lipome superficiel qui se développe dans le tissu
sous-cutané ; si nous en exceptons MM. Broca, Verneuil,
H 10 Larrey, peu d’observateurs se sont occupés avec une
attention soutenue du lipome sous-aponévrotique, et l’histoire
de la maladie ne repose pas encore sur un nombre
de faits suffisants.

La malade, objet de l’observation clinique, était âgée de trente
ans environ ; elle vint réclamer mes soins à la consultation de
l’hôpital, au mois d’août de cette année, et fut admise dans mon
service des femmes, salle Sainte-Madeleine.

La tumeur assez mal circonscrite descendait jusqu’au voisinage

de l’épicondyle dont la séparait un intervalle de 2 à 3 centimètres.
Elle remontait jusqu’à la partie moyenne du bras.

La tumeur était très-peu consistante, elle était presque molle
dans toute son étendue et présentait une apparence de fluctuation
qui pouvait induire en erreur sur sa véritable nature. La peau
qui la recouvrait n’avait point changé de couleur ; elle était blanche,
médiocrement vascularisée.

La tumeur brachiale dont nous parlons ne présentait ni battements,
ni bruits de souffle et ne déterminait que peu de douleur.


Une ponction fut pratiquée à l’aide du trois-quarts explorateur,
dans le but d’apporter une nouvelle donnée au diagnostic ; comme
elle ne donna lieu à l’écoulement d’aucun liquide, les présomptions
se transformèrent en certitude, et je portai le diagnostic :
Lipome, sans déterminer d’une façon précise la position de la
masse graisseuse qui paraissait devoir être située dans le tissu cellulaire
sous-cutané.

Le diagnostic semblant être établi d’une façon exacte, l’opération
fut décidée et exécutée de la façon suivante. La malade ayant
été soumise au chloroforme, une incision cruciale fut pratiquée
à la partie culminante de la tumeur. Les lambeaux cutanés, résultant
des deux incisions perpendiculaires, furent disséqués,
c’est-à-dire séparés des tissus sous-jacents.

Cette dissection ne put être pratiquée qu’avec de grandes difficultés,
l’adhérence des téguments avec le tissu graisseux souscutané,
qui semblait être la couche superficielle du lipome, étant
très-considérable. Cette adhérence de la peau à la couche graisseuse
sous-cutanée fit penser que bien probablement on se trouvait
dans un tissu graisseux qui était séparé du reste de la tumeur.
En effet, en incisant perpendiculairement à l’axe du bras,
ce tissu cellulo-adipeux sous-cutané qui avait une épaisseur cinq
à six fois plus considérable qu’à l’ordinaire, il devint possible de
découvrir la face antérieure du muscle biceps déplacée et considérablement
élargie. Cette face antérieure du muscle biceps présentait
une forte convexité en avant et, en pressant du bout du
doigt sur ses fibres, on éprouvait la même sensation de mollesse
qui m’avait frappé avant de commencer l’opération ; la tumeur
était donc située au-dessous du muscle biceps.

Le-muscle biceps fut divisé couche par couche et crucialement.
Comme il était très-aplati, cette division s’obtint en deux ou trois
coups de istouri et, au travers de la boutonnière musculaire,
vint faire hernie une tumeur graisseuse arrondie et enkystée,
grâce à l’existence d’une enveloppe celluleuse épaisse et transparente.


Le doigt introduit autour de ce lipome profond en acheva l’énucléation,
qui se trouva complète, sauf en un point situé à la partie
la plus postérieure et interne. Par cette partie postérieure et
interne de la surface, la tumeur sous-bicipitale adhérait à uneautre
tumeur plus profonde encore et d’une nature identique,
quoique de moindre volume. En exerçant des tractions sur Fensemble
de la production pathologique, je panins à constater
l’existence d’une forte bride fibreuse qui unissait, d’une façon
intime, la seconde tumeur au périoste de la face interne de l’humérus.


Les adhérences fibreuses périostales qui constituaient au lipome
une sorte de pédicule furent divisées moitié par section, moitié
par torsion et arrachement.

La nature de la tumeur fut facilement reconnue à l’aide d’une
coupe pratiquée dans toute l’épaisseur et il fut facile d’apprécier
le volume des différents lobes graisseux qui entraient dans sa
composition.

L’opération étant terminée, on procéda au pansement qui fut
pratiqué à l’aide de boulettes de charpie trempées dans le vin
aromatique et introduites à l’intérieur de la plaie, mode de pansement
qui, à mon avis, a tous les avantages du pansement à
l’alcool sans en avoir les inconvénients. La plaie granula régulièrement
et parvint en moins d’un mois à une cicatrisation complète.

Cette observation est intéressante à plusieurs points de
vue.

La fausse fluctuation simulait la vraie fluctuation d’un
kyste ou d’un abcès. M. le professeur Broca a conseillé
dans les cas de ce genre, pour dissiper les incertitudes du
diagnostic, d’étudier comparativement la fluctuation dans
ADHÉRENT A L’HUMERUS. 51
le sens de la longueur et dans le sens de la largeur ;. Il est
rare que la fausse fluctuation se fasse sentir également
dans toutes les directions, phénomène qui se présente dans
le cas de la vraie fluctuation, due au déplacement d’un
liquide.

Un second moyen proposé pour triompher des incertitudes
n’est applicable qu’aux tumeurs d’un grand volume.
Il consiste à faire exercer une forte pression transversale
sur le milieu de la tumeur, par le bord de la main d’un aide,
pendant que le chirurgien cherche avec les.deux mains à
renvoyer d’une extrémité à l’autre les oscillations produites
par des pressions alternatives. S’il s’agit d’un liquide, la
pression transversale n’arrête'pas le flot ; tandis qu’elle atténue
considérablement l’oscillation, s’il s’agit d’une tumeur
solide.

M. Broca ajoute avec raison que ces deux moyens de diagnostic,
souvent utiles, ne sont point absolus. Dans le cas
présent ils n’avaient été d’aucun secours.

Observant que la ponction pratiquée avec le trois-quarts
explorateur n’avait donné lieu à la sortie d’aucun liquide ;
que l’instrument ne jouait point librement dans l’épaisseur
du tissu, comme cela se produit dans les encéphaloïdes ;
réfléchissant en outre à la lenteur du développement de la
maladie et à l’absence de tout signe de cachexie, nous
avions diagnostiqué une tumeur graisseuse, procédant ainsi
par élimination, méthode avantageuse surtout dans les cas
difficiles et à symptômes peu tranchés.

L’hypertrophie du tissu cellulo-graisseux sous-cutanc au
voisinage du lipome profond, c’est-à-dire dans les points
où ce tissu cellulaire était soumis à des pressions et à des
frottements constants, constitue encore une particularité
intéressante et qui confirme l’opinion admise par les au-
52 LIPOME PROFOND ADHERENT A L’HUMERUS.
teurs : que les lipomes sont produits dans quelques cas
par le traumatisme continu, résultant du frottement de
la peau et du tissu graisseux sous-cutané contre les aponévroses
ou les os. Le frottement ne permet point d’expliquer
le développement des deux tumeurs graisseuses
sous-musculaires,

L’adhérence cellulo-fibreuse très-solide, qui unissait le
prolongement interne de la tumeur au périoste de l’humérus,
constitue un phénomène de même ordre que ceux signalés
par M. Jules Cloquet et M. le professeur Verneuil,
qui ont vu des lipomes libres dans leur origine s’unir consécutivement
par de très-forts liens fibreux aux muscles et
même aux nerfs.
Huitième leçonOTARIOTOMIE
MESSIEURS,

L’ovariotomie, opération qui s’est difficilement acclimatée
en France, compte maintenant un si grand nombre de succès
que les chirurgiens les plus prudents lui ont donné place
parmi les opérations d’une indiscutable utilité. Grâce aux
travaux de MM. Gosselin, Richet, Larrey, Péan, Labbé, Lefort,
Koeberlé, etc., cette opération difficile est aujourd’hui soumise
à des règles précises et donne même dans les plus mauvais
cas, une proportion remarquable de succès. Notre pratique,
encore restreinte, se borne à trois cas très-graves de
kystes multiloculaires, adhérents dans la plus grande partie
de leur étendue ; nous n’avons obtenus qu’une guérison.

Voici l’observation complète de ce cas de succès telle
qu’elle a été recueillie par M. le docteur Barthélémy, alors
interne à la maison de retraite des Ménages, où l’opération
a été pratiquée.

Madame S. P., de Paris, demeurant passage du Caire, fleuriste,
âgée de trente-deux ans, d’une constitution assez faible, trèsnerveuse,
fut admise au commencement de septembre 1868 à
l’hospice des Ménages (Issy) pour y subir l’ovariotomie,

Elle n’a jamais été bien réglée. L’époque cataméniale s’accompagnait
de pesanteur et de douleurs dans le bas-ventre ;
l’écoulement sanguin manquait souvent et était toujours peu
abondant ; quelques taches seulement d’après la malade. Elle
n’a point eu de grossesse.

A l’âge de dix-huit ans, elle vit son ventre augmenter progressivement
 ; il y avait en même temps des douleurs dans l’abdomen,
des nausées et des vomissements. Elle se crut enceinte,
un médecin lui dit que c’était une ascite.

Au bout de cinq à six mois, le gonflement s’arrêta, puis diminua,
les douleurs disparurent. A vingt et un ans (c’est-à-dire
en 1857) , la malade sentit une boule de la grosseur d’un oeuf,
mobile dans le flanc gauche. Cette tumeur augmenta lentement
pendant les années suivantes ; de temps en temps elle était le
siège de douleurs. Enfin, dans ces dernières années (1867-68) ,
l’accroissement prit une marche plus rapide ; les accès de souffrances
devinrent plus pénibles et plus fréquents. En même
temps les troubles digestifs s’accentuaient, les vomissements
devenaient quotidiens, l’amaigrissement et le nervosisme faisaient
des progrès. La malade eut des attaques d’hystérie. Constipation
opiniâtre. Miction un peu plus fréquente, urines normales.
Engourdissement et douleurs vagues dans la jambe droite.
Rien du côté des organes thoraciques que les troubles résultant
des conditions mécaniques.

Malgré une altération profonde de la nutrition, le moral resta
excellent.

Quand nous vîmes la malade, le ventre était très-saillant, régulier,
sans bosselure. La inatité s’étendait surtout en largeur.
La circonférence de l’abdomen au niveau de l’ombilic mesurait
108 centimètres. Les parois distendues étaient parcourues par des
veines dilatées. La consistance de la tumeur semblait uniforme,
élastique plutôt que fluctuante. Le choc produit par le doigt se
transmettait facilement suivant tous les diamètres. Point de
souffle à l’auscultion, mais un murmure lointain. Utérus en antéversion
et peu mobile.

Les douleurs vives qui s’étaient produites à diverses reprises,
surtout clans les régions inguinales et crurales, avec ou sans accompagnement
de frissons et de vomissements, les tiraillements

que la malade ressentait dans le bassin ou aux lombes, suivant
qu’elle était couchée ou debout, les sensations pénibles et même
douloureuses auxquelles donnaient lieu la défécation et le simple
déplacement des gaz dans l’intestin, enfin le peu de mobilité de
la tumeur et de l’utérus semblaient en rapport avec des péritonites
partielles et des adhérences multiples. Enfin la marche prolongée
et le développement par saccades faisaient penser à l’existence de
produits de nature variée.

M. Benjamin Anger attendit pour opérer que la malade fut
habituée à son nouveau milieu ; la santé générale et les forces se
raffermirent un peu ; le moral était excellent. — L’ovariotomie.
eut lieu le 10 septembre, avec le concours de M. le docteur
Molland, médecin des hôpitaux. Incision de 13 à 15 centimètres
entre l’ombilic et le pubis ; ponctions successives d’un kyste
principal et de plusieurs autres 'poches moins volumineuses.

— Liquide visqueux, mais de densité et couleur variées : opalin,
blanchâtre, jaunâtre, gris sale, sanguinolent et même noirâtre,
suivant les poches. —■ Masse résistante occupant le petit bassin,
formée de parties fibreuses et de loges nombreuses, très-variables
pour les dimensions et le contenu. On réduisit autant que possible
le volume de cette masse à l’aide de ponctions réitérées.

— Adhérences très-nombreuses à tous les organes voisins : épiploon,
intestin grêle, coecum et appendice, S iliaque et rectum,
péritoine des fosses iliaques, des régions inguinales et hypogastrique,
vessie et utérus.

Ces adhérences, en général peu vasculaires, nécessitèrent
néanmoins 6 ou 8 ligatures qui furent abandonnées dans l’abdomen
 ; et de nombreuses torsions. On détruisit ces adhérences
soit avec le doigt, soit avec des ciseaux ou avecje bistouri. Au
niveau de l’utérus la difficulté fut extrême ; il fallut entamer le
tissu musculaire de l’organe: les deux ovaires étaient malades ;
l’implantation se faisait par une large base et il n’y avait pas de
pédicule proprement dit. Le chirurgien fit une sorte de pédicule
à l’aide des restes du ligament large droit et de la masse
solide ; l’amena à l’angle inférieur de la plaie et le serra avec
une forte ligature puis appliqua le clamp. La cavité abdominale
ayant été lavée et épongée, les anses intestinales et l’épiploon
essuyés et remis en place, la réunion fut opérée par trois points

de suture profonde (grosses aiguilles d’argent munies de pointes
en fer de lance) et plusieurs points de suture superficielle (fils
d’argent). La perte de sang fut peu considérable.

La tumeur pesait 10 kilogrammes, dont 2 pour la masse solide
et le reste pour le liquide contenu.

L’opération avait duré une heure et un quart, la malade ayant
été pendant tout le temps maintenue sous l’influence du chloroforme.


,Après quelques heures d’affaissement et de refroidissement,
une assez vive réaction se manifeste. A cinq heures du soir le
pouls s’élève à 132, la température à 39°. — Respiration rapide ;
soif vive, envies d’uriner extrêmement fréquentes, miction naturelle,
douleur et pesanteur dans l’abdomen.

Bouillon froid, Champagne à la glace, 8 centigrammes d’extrait
théhaïque dans la soirée.

On maintient continuellement sur la plaie des gâteaux de charpie
imbibés d’alcool.

11 septembre. —La malade est plus calme. Les douleurs abdominales
et la soif sont moins vives. Cependant le pouls est encore
à 132, la chaleur à 39°,2. Trois vomissements dans lamatinée.
Même traitement, de temps à autre on remplace le Champagne
par de l’eau glacée additionnée de sirop d’écorces d’oranges,
6 centigrammes d’extrait théhaïque dans la soirée.

Le 12. — Pouls, 112 ; température, 38",4 ; respiration, 28.
La malade se plaint toujours d’élancements dans l’abdomen, qui
s’est un peu ballonné. Elle est prise de hoquet, Cependant la langue
et le faciès restent satisfaisants.

Traitement ut supra ; potage au lait.

Le 13. — Le somiheil a été plus prolongé. L’amélioration,
continue pendant le jour. La malade mange une côtelette.

Traitement ut supra.

Le 14. — Pouls, 96 ; température, 37",5 ; respiration, 22.

Une selle naturelle et copieuse.

Le 15. — Le pouls remonte à 116, la température à 38n,6. La
face jaunit, exprime l’abattement et la souffrance. Le ventre est
tympanisé ; coliques ; douleurs à la pression dans la fosse iliaque
gauche. Selle abondante. La plaie a bon aspect, sans pus ni odeur ;
on enlève les trois aiguilles à suture profonde.

Le 16, — Etat de malaise comme la veille. Dans la soirée,
excitation, loquacité, divagation, plusieurs vomissements.

Le 17 et le 18, — Amélioration notable ; l’appétit renaît ; cependant
le pouls et la température restent au-dessous de l’état
normal. Les vomissements cessent, Selles diarrhéiques.

Le 19 et le 20. —Le ventre se tend de nouveau. Matité et douleur
dans la fosse iliaque droite. Selles diarrhéiques et vomissements
après chaque repas.

Du 21 au 30. —Alternatives de-constipation et de diarrhée ;
il y a des vomissements presque tous les jours. Empâtement et
douleur dans la fosse iliaque droite. Léger mouvement fébrile
continu. Cependant on alimente la malade et on la lève tous les
jours quelques instants. Les vomissements cessent, les douleurs
abdominales, la tension, l’empâtement, disparaissent. L’appétit
et le sommeil reviennent. La malade reprend de la confiance
et des forces.

Le 5 octobre la malade se trouve assez bien pour qu’on la descende
au jardin. La convalescence dès lors marche rapidement.
Enfin, quinze jours plus tard la malade quitte l’hospice d’Issy
complètement rétablie.

Un mois après madame S. P. reprend son travail de fleuriste.
Elle se trouve si bien, qu’elle néglige de porter une ceinture hypogastrique
qui lui a été recommandée ; mais une légère éventration
l’oblige à recourir à l’usage d’un appareil que depuis elle
n’a plus quitté.

Six semaines après l’opération, la malade, chez qui les règles
s’étaient à peine établies, puisqu’elles n’avaient apparu qu’une
dizaine de fois depuis la puberté et très-faiblement, se trouve
atteinte de pertes abondantes. Le mois suivant, le même phénomène
se manifeste.

Cet état s’est compliqué depuis deux mois de nouveaux symptômes
: ce- sont des crampes clans les bras et les jambes, des
engourdissements, des fourmillements dont elle s’aperçoit principalement
au réveil.

Aujourd’hui elle est méconnaissable ; sa face, sans être bouffie,
est pleine, les épaules singulièrement arrondies par une épaisse
couche graisseuse ; les seins ont participé à cette augmentation
de volume, mais en bien moins forte proportion ; autrefois ils

étaient à peine développés, en ce moment la glande parait perdue
au milieu de pelotons graisseux. L’auréole et le mamelon
sont d’ailleurs normalement conformés.

Les hanches sont énormes, etc.

Le ventre porte, de l’ombilic au pubis, une cicatrice de 12 centimètres
environ de longueur sur 2 de largeur ; on voit encore
d’une façon très-évidente la trace des sutures abdominales. La
cicatrice est forte et résistante, excepté à l’angle inférieur de la
plaie où la paroi est amincie ; il s’est produit en ce point une
légère éventration, facilement réductible. La peau qui la recouvre
est extrêmement mince.

Le palper abdominal présente quelques difficultés, par suite
de l’hypertrophie graisseuse de la paroi antérieure de l’abdomen.
Néanmoins on arrive parfaitement à reconnaître l’absence
de tumeur clans le bassin, etc.

Cetteobservation présente un grand intérêt, non-seulement
parce qu’elle nous montre combien les ressources de
la chirurgie peuvent être puissantes même dans les cas les
plus graves, mais encore parce qu’elle nous permet de
nous rendre compte des conséquences éloignées de l’ovariotomie.


Le kyste était adhérent dans les trois quarts de sa surface
 ; la dissection fut aussi laborieuse que possible ; enfin
des ligatures furent portées sur des artères ouvertes profondément
clans le bassin. Ces ligatures perdues se sont
enkystées et séjournent dans les tissus, sans que leur présence
soit accusée par aucun trouble, inflammation ou douleur.


Nous ferons surtout remarquer l’énorme développement
du tissu cellulo-adipeux sous-cutané depuis l’opération,
et les modifications produites dans la voix qui a pris le
timbre particulier à la voix de l’homme.
HYSTÉROTOMIE. 59HYSTEROTOMIEHystérotomie par gastrotomie.Hystérotomie vaginale par écrasement linéaire dans un cas de. cancer,
épithélial du col utérin. —Guérison.
J’ai pratiqué deux fois l’hystérotomie. Dans un premier
cas, il s’agissait d’une femme atteinte de kystes de l’ovaire
compliqués de fibromes ovariques et utérins. L’opération
faite par la gastrotomie fut extrêmement laborieuse et la
malade succomba dans la matinée du lendemain.

Dans un second cas, j’avais à traiter une femme atteinte de
cancer du col utérin et qui réclamait impérieusement une
opération radicale.

Assisté de mes deux confrères MM. les docteurs Saison et
Legrand, je pratiquai l’opération au domicile de la malade,
rue du Commerce à Grenelle : une forte pince à mors fut
appliquée sur la tumeur qui fut abaissée par des tractions
lentes et soutenues.

La chaîne du serre-noeud fut ensuite appliquée sur la
tumeur, portée le plus haut possible et enfin fixée en serrant
l’écrou, puis peu à peu, par la manoeuvre de l’instrument,
la matrice se trouva d’abord fortement étranglée puis divisée
d’une façon complète et sans hémorrhagie.

La malade qui avait été soumise au chloroforme n’accusa
aucune douleur.

L’examen de la partie enlevée, nous montra que la
section avait dépassé l’étendue des tissus malades ; les trois
quarts inférieurs de l’utérus avaient été enlevés, comme le
démontre encore l’examen de la pièce anatomique qui est
conservée dans notre collection particulière.
60 HYSTEROTOMIE.
Une petite quantité de sérosité péritonéale s’échappa de
la plaie qui ne donna presque pas de sang, les cuisses de la
malade furent rapprochées et 1 la-guéiïson se fit avec la plus
grande simplicité ; il ne se montra ni douleur de ventre, ni
vomissements et le pouls ne dépassa jamais 80 (1).
(1) Un an après l’opération, l’état de santé de la malade était satisfaisant,
et aucune récidive ne s’était montrée.Neuvième leçonRÉDUCTION EN MASSE DE LA HERNIE INGUINALE
ÉTRANGLÉEHernie inguinale cntéro-épiploïquo étranglée et hernie inguinale irréductible
du même côté. — Réduction eu masse de la hernie étranglée. —
Mort. — Autopsie.Messieurs
Nous venons d’être témoins d’un fait chirurgical dont la
relation présente un grand intérêt pratique nous montrant
une disposition très-rare et dont le diagnostic est entouré
des plus grandes difficultés.

Le 22 décembre 187Zi un ouvrier boulanger, âgé de quarante-cinq
ans, se présentait à notre consultation souffrant
dans la région de l’aine droite et présentant en même temps
des douleurs de ventre, des vomissements et de la constipation.
Une hernie qui siégeait de ce côté etqui était habituellement
maintenue par un bandage, était sortie la veille au
matin et n’avait pu être réduite ni par le malade ni par un
médecin qui avait été appelé dans la soirée. Nous trouvant
en face d’une hernie habituellement maintenue par un
bandage, sortie depuis plus de vingt-quatre heures, nous
devions admettre l’existence d’une hernie étranglée ; mais
il y avait encore de grandes chances pour que le taxis pût
62 RÉDUCTION EN MASSE
être pratiqué avec succès. Le malade fut soumis à l’action
du chloroforme dans le but de faciliter le taxis, nous réservant
de pratiquer ensuite la kélotomie si cela devenait
nécessaire.

Le malade étant parvenu à la période de résolution, le
taxis fut pratiqué avec une certaine'force, mais sans violence
et d’une façon méthodique, en appliquant les mains
au niveau du collet et le long du corps de la hernie sans
presser sur le fond du sac. Après dix minutes environ de
ces manoeuvres, un gargouillement se fit entendre et la
tumeur diminuant d’une façon considérable, nous eûmes
la pensée que la hernie était réduite ; cependant il restait
encore une tuméfaction d’un certain volume, molle, pâteuse,
et se prolongeant profondément dans le canal inguinal.

Le malade se sentit soulagé après l’opération. Il alla à la
garderobe et nous assura que la réduction était bien
complète ; que depuis longues années la hernie ne rentrait
jamais davantage. Il fallait admettre alors que nous
nous trouvions en face d’une épiplocèle adhérente irréductible,
constituant un des éléments d’une entéro-épiplocèle
étranglée. La journée fut aussi bonne que possible, mais
dans la nuit, de vives douleurs dans le ventre, de la fièvre
et des vomissements se manifestèrent et notre malade succomba
vers les deux heures du matin, après avoir passé une
journée qui donnait beaucoup d’espoir.

Les accidents survenus pendant la nuit, après une journée
de calme, devaient faire penser au développement d’une
péritonite par propagation de l’inflammation qui. accompagne
toujours l’étranglement intestinal. On aurait pu
penser encore que l’intestin avait été réduit, perforé,
bien que dans cette hypothèse il fût difficile de s’expliquer
la rémission des symptômes et le calme qui avait
DE LA HERNIE INGUINALE ETRANGLEE. 63
suivi l’opération, avait persisté pendant toute la journée,
et pendant une partie de la nuit. Le taxis bien que pratiqué
avec une assez grande force, avait été fait d’une
façon méthodique et sans violence ; il n’avait pas duré plus
de dix minutes.

Il y avait dans tous les cas quelque chose de très-anormal
et j’engageai mes élèves à pratiquer l’autopsie avec le plus
grand soin, ce qui fut fait, et nous montra une disposition
intéressante.

La peau et le tissu cellulaire sous-cutané ayant été enlevés
nous pûmes facilement nous rendre compte de la nature
de la tumeur inguinale qui avait résisté au taxis : c’était,
comme nous l’avions pensé du vivant du malade, une hernie
épiploïque dans laquelle Tépiploon était adhérent à presque
toute la face interne du sac. Cet épiploon ne portant
aucune trace de contusion, ne présentant point de cavité
centrale, il était impossible que, à aucun moment de la
maladie, l’intestin fût venu s’interposer entre ses plis.

Une incision pratiquée à la paroi abdominale, nous
permit de constater l’existence d’un autre sac herniaire situé
à la partie externe de l’anneau inguinal interne, dans le
tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse iliaque.

Les rapports de cette seconde hernie, qui consistait
en une entérocèle étranglée intra-abdominale, avec l’épiplocèle
inguinale, méritaient d’être déterminés avec la plus
grande attention ainsi que les rapports des collets des deux
sacs herniaires : car il était évident que, l’étranglement
portant sur une seule des hernies, le collet ne pouvait être
unique, comme un premier examen anatomique aurait pu
le faire admettre.

En regardant par le ventre on n’apercevait en effet qu’un
seul orifice ou collet (D, fig. h)  correspondant à l’anneau
6-1 RÉDUCTION EN MASSE
inguinal interne ;' par cet orifice pénétrait dans la hernie
le grand épiploon à droite et à gauche une anse de l’iléon.
Fig i. — Système de deux hernies l’une inguinale cntéro-épiploïque
étranglée et l’autre épiploïquc irréductible (').
Si pour pratiquer un examen plus attentif, on incisait
successivement les deux sacs herniaires contigus, une disposition
des plus curieuses se présentait aux yeux de l’observateur.
Voici cette disposition : deux autres collets se
trouvaient plus profondément placés et il y avait ainsi dan
ce cas deux hernies juxtaposées, s’ouvrant dans le péritoine
par un orifice unique et présentant en outre chacune
un collet particulier. Une seule de ces hernies consistant
dans une entéro-épiplocèle, avait été réduite en
masse et l’étranglement n’avait point été levé. L’anse intestinale
étranglée était très-fortement congestionnée, mais
(') A. Sac herniaire de la hernie épiploïquc irréductible ; B, Sac herniaire
cntéro-épiploïque ; C. Collet de la hernie entéro-épiploïque, agent passif de
l’étranglement ; D. Collet commun aux deux sacs.
ne présentait ni eschare ni perforation :" en même temps
qu’un anse d’iléon on trouvait encore une notable portion
de l’épiploon, qui se trouvait ainsi faire partie des
deux hernies, étranglé dans l’une, non étranglé dans
l’autre.

En résumé, l’observation clinique que nous venons de
rapporter et l’examen anatomique qui l’accompagne montrent
l’exacte disposition d’un système de deux hernies
à sacs contigus et l’existence de deux collets dont l’un
seulement avait déterminé un étranglement qui par sa persistance
devint mortel.

Il est évident que le diagnostic devait errer, et pour plusieurs
causes : la rémission des symptômes, en premier
lieu, devait faire croire à une réduction obtenue avec
succès ; et en outre, le malade qui était fort intelligent et
habitué à s’observer, nous disant que la hernie ne rentrait
jamais d’une façon plus complète, nous devions supposer
que le taxis s’était exercé sur une entéro-épiplocèle à épiploon
adhérent ; cas dans lequel, le taxis, tout en ne portant
que sur une partie du contenu du sac, peut remédier
cependant aux accidents d’étranglement, si c’est l’intestin
qui est réduit.

Le diagnostic de la hernie étranglée réduite en masser,
est généralement facile ; la persistance des symptômes après
le taxis, indiquant nettement que le cours des matières
n’est pas rétabli. D’autres causes que la constriction de l’intestin
peuvent cependant empêcher la circulation des
matières fécales, et Une erreur est souvent difficile à éviter.
Dans le Cas particulier que nous avons observé, l’existence
d’utle disposition anatomique rare, d’un diagnostic impossible
à établir, devait fatalement nous ittduire en erreur ;
mais il existe ehcore d’autres causes que nous devons
566 (RÉDUCTION EN MASSE
énumérer et qui peuvent rendre dans quelques cas, le diagnostic
sinon impossible, du moins très-difficile.

Le liquide contenu dans le sac herniaire, rentrant dans
le ventre, sous l’influence du taxis, la tumeur peut diminuer
d’une façon assez considérable pour que le chirurgien
pense avoir réduit la partie intestinale d’une entéro-épiplocèle.
Le liquide contenu dans l’intestin peut également
être chassé dans le ventre et produire une diminution considérable
de la tumeur, comme l’admet M. le professeur
Gosselin.

Il peut se faire en outre que, la hernie bien que réduite,
l’étranglement persiste, étant produit par des brides
fibreuses intra-péritonéales ou des perforations de l’épiploon.
Il peut y avoir enfin coïncidence d’une hernie
réductible non étranglée avec une hernie étranglée, profondément
située, inaccessible à la main du chirurgien.
Enfin il peut y avoir en même temps un étranglement
interne, etc.

On a signalé comme cause d’obstruction intestinale,
l’inertie de l’intestin par inflammation, mais je m’explique
mal qu’une entérite puisse déterminer une obstruction
intestinale persistante.

Si le malade qui fait l’objet de cette leçon n’était pas
mort si rapidement, je n’aurais point hésité, voyant l’étranglement
persister, à inciser le canal inguinal et à rechercher
l’anse intestinale étranglée, imitant la conduite de
Dupuytren et de Nélaton (1) qui parvinrent dans deux
cas de ce genre à lever l’étranglement. Yoici l’observa(1) 
Nous regrettons de ne pouvoir reproduire l’observation de Nélaton qui
n’a jamais été publiée et que malheureusement nous ne pouvons citer que
de souvenir. Il s’agissait d’une hernie inguinale, la persistance de l’étranglement
après la réduction ayant été démontrée par l’ingestion de deux
gouttes d’huile de croton. L’opération fut pratiquée et le malade guérit.DE LA HERNIE INGUINALE ETRANGLEE. 67
tion très-intéressante que j’emprunte à la clinique chirurgicale
de cet illustre chirurgien.

Antoine Prevot, âgé de cinquante-cinq ans, marchand emballeur,
portait, depuis l’âge de six mois ou un an, deux hernies
inguinales ; il ignorait la cause qui avait pu les produire. Elles
étaient du volume d’un oeuf de pigeon, sortaient et rentraien
facilement. Elles avaient été longtemps maintenues par un double
bandage : le malade en avait cessé l’usage depuis cinq ans. A
compter de cette époque, les hernies sortaient lorsque le malade
était debout, et rentraient lorsqu’il était couché horizontalement,
ou spontanément, ou à l’aide de la moindre pression. Elles n’avaient
jamais occasionné d’accident jusqu’au 28 novembre 1817.
Dans ce jour, vers deux heures de l’après-midi, après un repas
un peu plus copieux qu’à l’ordinaire, sans autre cause connue,
la hernie du côté gauche sortit tout à coup, devint grosse comme
un oeuf de poule, tendue, douloureuse. Le malade essaya en vain
de la faire rentrer. Il se mit au lit une demi-heure après l’accident
 ; aussitôt il survint des nausées, des vomissements de matières
bilieuses mêlées aux aliments que le malade avait pris. La
nuit, agitation extrême, insomnie, nausées, hoquets, point de
vomissements, point de déjections alvines, nulle expulsion de gaz
par en bas.

Deuxième jour, nausées, vomissements de matières bilieuses et
amères. Troisième jour, augmentation des symptômes. Le malade
appela un chirurgien : celui-ci exerça en vain le taxis pendant
cinq minutes seulement, lequel fut excessivement douloureux.
Après le départ du chirurgien, Prevot, en proie aux plus
vives souffrances, renouvela les tentatives de réduction : il y procéda
avec peu déménagement ; la hernie rentra peu àpeu. Après
cette réduction, les symptômes persistèrent. Le malade entra à
l’Hôtel-Dieu, le 2 décembre 1817, vers les quatre heures du soir.
Je recueillis alors les renseignements queje viens de transmettre.
Je n’ai pu obtenir de détails plus circonstanciés, vu l’état de
souffrance et d’anxiété du malade, qui se trouvait dans l’état suivant:
il ressentait une douleur vive dans la partie inférieure de
l’abdomen, surtout du côté droit ; cette partie était un peu tuméfiée
 ; il avait des nausées, mais point de vomissements, le cours

des matières fécales et des gaz était entièrement intercepté ; la
peau était chaude, le pouls très-fréquent. On ne voyait aucune
trace de hernie ; les anneaux du graud oblique étaient dilatés. La
hernie du côté droit sortit clans les efforts de toux ; elle était petite,
molle, tout à fait indolente ; la moindre pression la faisait rentrer.
(Saignée, bain.) Point de soulagement. Le lendemain, à la
visite du matin, plaintes continuelles, traits altérés, nausées,
hoquets ; douleurs vives à l’abdomen, surtout du côté de la région
inguinale gauche, laquelle était légèrement soulevée. La moindre
pression exercée sur le côté droit déterminait de vives douleurs.
On fit tousser, cracher, moucher le malade, le doigt étant placé
clans l’anneau du côté gauche, et le doigt ne fit rien découvrir.
Quelle était la cause de tous ces accidents ? Tout portait à faire
croire qu’ils avaient pour cause un étranglement : mais le symptôme
principal manquait, je veux dire le vomissementde matières
fécales. Vers onze heures du matin, dans la même journée, le malade
vomit des matières fécales. Cette circonstance ne laissa plus
aucun cloute sur l’existance de l’étranglement. On avertit de
ce fait Dupuytren, qui vint vers une heure et demie de l’aprèsmidi.
Le malade souffrait alors beaucoup ; il se plaignait de ressentir
de vives douleurs, surtout vers la région inguinale du côté
gauche : cette partie était plus développée que les autres points
de l’abdomen. C’était là où le malade portait sans cesse la main,
comme pour ôter ce qui le gênait.

L’indication était positive, et le côté qu’on devait opérer était
suffisamment connu. Mais à quelle espèce de hernie avait-on
affaire ? était-ce à une hernie crurale où à une hernie inguinale ?
les renseignements du malade n’apprenaient rien à cet égard.
La douleur et la tuméfaction vers l’orifice interne du canal inguinal
gauche, sans dissiper les incertitudes, fixèrent le choix.

Dupuytren fit une incision oblique de haut en bas, et de dehors
en dedans, ayant deux pouces et demi d’étendue, et dont la partie
moyenne tombait à la hauteur de l’anneau ; il disséqua le tissu
graisseux et abondant, environnant l’anneau. Arrivé à cette ouverture,
il débrida largement en haut, ordonna au malade de
tousser, afin de l’aire descendre la hernie, si cela était possible.
Pendant les efforts de toux que fit le malade, oil Vit paraître une
petite tumeur ronde, élastique, augmentant de volume clans les

grands mouvements do la respiration, surtout pendant les efforts
de vomissement. On incisa celle petite tumeur avec de grandes
précautions : c’était une portion du péritoine, qui était poussée
en avant par des intestins et qui faisait hernie. De cette manière
on était parvenu dans la cavité du péritoine: on découvrit alors
deux portions d’intestin, l’une en avant, formée par l’intestin
grêle, tout à l’ait clans son état naturel, et libre de toutes parts ;
l’autre, située plus bas et plus en arrière, était dilatée, rouge,
adhérente, et se dirigeait de gauche à droite. Dans l’intention de
trouver le lieu de l’étranglement, l’opérateur attira au dehors deux
pieds d’intestin grêle: il ne rencontra point d’étranglement, et
réduisit aussitôt l’anse intestinale. Cependant les symptômes de
l’étranglement persistaient, le vomissement de matières fécales
était très-abondant. Dupuytren, non découragé par cette recherche
infructueuse, introduisit le doigt indicateur delà main gauche
dans l’ouverture intérieure, dirigea ce doigt de gauche à droite,
vers la face postérieure du pubis, sentit une tumeur résistante ;
il l’attira au-dehors à l’aide du même doigt, faisant office de crochet.
D’abord s’offrit un kyste ; ce kyste fut incisé : il s’en écoula
de la sérosité. Dupuytren parvint, avec de grandes précautions,
au vrai sac. Il l’ouvrit: il contenait deux pouces et demi
d’intestin environ, d’un rouge foncé. Cette anse intestinale était
embrassée étroitement par le col du sac herniaire, qui formait
une bride falciforme. Dupuytren coupa cette bride : il ne remarqua
point d’altération à l’intestin, à l’endroit de la constriction.
Immédiatement après la section de la bride, la portion d’intestin
qui avait été étranglée se laissa distendre par des gaz : on la
replaça clans l’abdomen ; on pensa la plaie ; et immédiatement
après on fit une saignée du bras. Les principaux accidents de
l’étranglement se dissipèrent ; le malade alla à la garderobe.

Cependant plaintes conlinuelles ; pouls petit, concentré, traits
altérés, soif excessive ; douleur vive au bas-ventre, qui devint
tendu ; soixante sangsues sur l’abdomen. Mort le lendemain
matin.
On trouva à l’autopsie : la portion d’intestin qui avait été
contenue clans la hernie d’un rouge violet, et couverte de pus.
A l’endroit où avait existé l’étranglement, en arrière, il y avait
une petite crevasse, mais il n’y avait pas d’épanchement de

matières fécales. Une petite portion du col du sac herniaire
avait échappé à l’incision ; cette portion était lâche et n’occasionnait
point d’étranglement. Du côté droit, il n’y avait point
eu d’étranglement ; la hernie sortait et rentrait facilement.

Ce n’est pas seulement dans le cas de hernie inguinale
que la réduction en masse peut se produire. Ledran (1) 
et Arnaud (2) l’ont aussi observée à la suite de la réduction
delà hernie crurale. Dans l’observation rapportée par
Ledran, il est dit que la hernie fut réduite par Arnaud, et
que. les accidents qui survinrent après cette réduction furent
attribués à la présence d’un volvulus par ce chirurgien
célèbre, qui fit prendre au malade quinze ou seize onces
de vif-argent. Ce remède ayant été inutile, on administra
un lavement de tabac qui n’eut pas plus d’effet. Lorsque
Ledran examina le malade, celui-ci n’avait presque plus de
pouls ; il était sans mouvement. Il n’y avait plus de tumeur
dans l’aine ; Ledran reconnut parfaitement la nature de
la maladie et sa cause ; mais, voyant le malade sur sa fin,
il ne crut pas devoir risquer une opération infructueuse,
et, par là, la discréditer. Le malade mourut à cinq heures
du soir du même jour. A l’autopsie, on trouva dans le
ventre le sac herniaire, qui avait trois pouces de profondeur
sur huit pouces de circonférence, et dans ce sac était
encore renfermée une demi-aune de l’intestin jéjunum.
Tenant le sac à pleine main, Ledran voulut en faire sortir
l’intestin en le tirant par l’un des bouts ; mais la chose lui
fut impossible, tant l’entrée du sac était resserrée ; et il n’en
vint à bout qu’en dilatant cette entrée avec des ciseaux.
(1) Ledran, Observations de chirurgie.(2) Arnaud, Traité des hernies, t. II, p. 29.Dixième leçonDE LA HGBSIG OMBILICALE ETRANGLEE
MESSIEURS,

La hernie ombilicale étranglée est une maladie qui paraît
à beaucoup de chirurgiens plus grave que la hernie crurale
étranglée ou que la hernie inguinale étranglée, l’opération
de la kélotomie donnant, d’après eux, moins de succès
que pour les autres hernies. Huguier considérait même
les succès de la kélotomie dans la hernie ombilicale étranglée
comme si rares, qu’il préférait abandonner la maladie
à elle-même, pensant qu’en laissant la tumeur se mortifier
et l’anus contre nature se produire on avait plus de
chances de guérison.

Il est certain pour nous que ce praticien distingué a été
mal servi par les circonstances et qu’il s’est trouvé, ce
qui n’est pas rare en chirurgie, en face d’une série particulière
d’observations malheureuses ; car si l’on con-
72 • DE LA HERNIE OMBILICALE ÉTRANGLÉE.
suite les auteurs on rencontre en assez grand nombre
des exemples de succès. L’observation suivante, qui nous
est personnelle et que nous rapportons d’une façon concise,
est un de ces exemples de succès.

Madame Chiffara, quarante-deux ans, entre à l’hôpital Lariboisière
dans le service de M. Cusco, que je remplaçais, en septembre
1869. C’est une femme de grande taille, présentant un développement
considérable du tissu adipeux sous-cutané ; depuis dix
ans environ elle est atteinte d’une hernie ombilicale qui paraît
avoir été régulièrement maintenue.

Quatre jours avant l’admission de la malade dans le service,
la hernie était sortie, devenue douloureuse, des coliques s’étaient
montrées et en même temps avaient apparu des vomissements.
La constipation était absolue à la visite du matin, il nous fut facile
de reconnaître au niveau de l’ombilic l’existence d’une tumeur
du volume d’une pomme de moyenne dimension, recouverte d’une
peau amincie et rougeâtre, présentant à la pression une sensation
de rénitence très-accentuée. Le ventre était ballonné et douloureux,
la malade ne pouvait rien prendre, rendant par le vomissement
les aliments liquides ou solides, aussitôt qu’elle les avait
ingérés.

Le taxis fut essayé et pratiqué avec une grande douceur ; la tumeur
ne paraissant en rien modifiée par ces tentatives de réduction,
je fis administrer le chloroforme à la malade que je ne pouvais
laisser plus longtemps clans une situation aussi périlleuse.

Le taxis fut encore essayé quand le système musculaire fut
parvenu à résolution ; mais le taxis resta encore infructueux et
je me mis en demeure de pratiquer la kélotomie, qui fut. exécutée
de la façon suivante : une incision cruciale fut pratiquée sur
la tumeur herniaire,, cette incision fut faite avec les plus grandes
précautions, les téguments étant très-amincis. Immédiatement,
sous la peau, qui était doublée d’un feuillet séreux extrêmement
mince, je découvris l’épiploon qui formait une tumeur à surface
irrégulière, mais ne présentant pas de solution de continuité.
Il y avait donc au-dessous de l’enveloppe cutanée, un sac épi-

ploïque enveloppant l’anse intestinale dont, la constriction donnait
lieu aux accidents de l’étranglement.

Je saisis avec une pince la partie superficielle de l’épiploonqui
se laissa déchirer sans difficulté, et la division fut complétée avec
des ciseaux.

Au-dessous de l’épiploon, apparut une anse intestinale du volume
d’un marron, appartenant à l’intestin grêle, et présentant
une coloration rouge brun, fortement injectée, mais bien vivante
clans toutes ses parties. L’étranglement étant très-serré, l’anse intestinale
vivait mal et était fortement congestionnée, mais il n’y
avait pas tracé de gangrène. Le siège de l’étranglement qui était
produit par un anneau fibreux, étant reconnu avec la pulpe de
l’index, le bistouri courbe d’Astley Cooper fut porté sur le doigt,
et l’étranglement levé par une section pratiquée en haut clans
une étendue de un millimètre ou deux.

Immédiatement après cette section de l’anneau fibreux qui
étranglait la hernie, une légère pression fut’exercée sur l’anse
intestinale qui se vida en partie dans l’intestin contenu dans
l’abdomen, et qui, étant diminuée de volume, put être examinée
sans difficulté clans tous les points de son étendue. L’intestin fut
légèrement attiré au dehors ; ayant été jugé sain, même au niveau
de l’anneau, il fut réduit et l’épiploon, qui était adhérent au
pourtour de l’anneau, excisé dans toute sa partie saillante sans
ouverture d’artère et par conséquent sans qu’il devînt nécessaire
de pratiquer de ligature.

La plaie fut réunie dans sa partie supérieure par quatre points
de suture métalliques : quelques boulettes de charpie imbibées de
vin aromatique furent placées à la partie inférieure du sac et de la
plaie, le tout recouvert d’une couche d’ouate, et un bandage de
corps placé en ceinture autour de l’abdomen, maintenant le pansement
et comprimant légèrement l’abdomen. 5 centigrammes
d’extrait thébaïque furent donnés à la malade dans la soirée.

Les symptômes se dissipèrent comme par enchantement, la
plaie parvint rapidement à une cicatrisation complète, et trois semaines
après son entrée, madame Chiffara retournait chez elle
parfaitement guérie des accidents qui avaient nécessité son entrée
à l’hôpital.

Depuis, j’ai revu ma malade un grand nombre de fois, la santé

générale est excellente : mais la hernie s’est reproduite et ne peut
être contenue que difficilement (1).

Cette observation est intéressante, et nous démontre que,
dans un cas au moins, la kélotomie a pu être pratiquée
avec autant de facilité et de succès que pour la plus
simple des hernies inguinale ou crurale étranglée. A
priori je ne comprends guère pourquoi une hernie ombilicale
étranglée présenterait une gravité beaucoup plus considérable
que les hernies des autres régions (2). Cependant
c’est encore là une opinion qui semble aujourd’hui dominer
dans la science, et un fait unique ne peut pas permettre
de combattre victorieusGment l’opinion aujourd’hui accréditée.

(1) La reproduction des hernies après la kélotomie est la règle, quel que
soit, du reste, le mode de pansement employé après l’opération ; nous avons
pu nous en assurer récemment par l’examen de dix malades opérés ces
années dernières de hernie crurale étranglée.(2) MM. les docteurs A. Després, chirurgien de l’hôpital Cochin, et A. Guérin,
chirurgien de l’Hôtel-Dieu, viennent de publier l’un et l’autre chacun un
exemple de kélotomie ombilicale pratiquée avee succès.Onzième leçonUERiVIE RECTO-VAGINALE
MESSIEURS,

Nous avons pu établir d’une façon certaine, par l’anatomie
pathologique et la clinique, l’existence fréquente d’une
hernie intestinale développée dans l’épaisseur de la cloison
recto-vaginale, et écartant les deux membranes qui, par
leur adossement, forment celte cloison.

Déjà, en 1867, nous avions observé avec notre collègue
M. J. Péan, à l’amphithéâtre d’anatomie des hôpitaux, une
cavité séreuse développée dans l’épaisseur de la cloison
recto-vaginale, et communiquant avec le péritoine par un
orifice étroit. Il était impossible de reconnaître alors la
véritable nature de cette cavité séreuse, qui pouvait être
aussi bien un sac herniaire qu’un kyste ouvert accidentellement
dans la cavité du péritoine.

En 1870, se présenta, dans notre pratique hospitalière,
une tumeur du volume d’une tête d’enfant à terme, soulevant
le périnée, et s’étendànt depuis la symphyse pubienne
jusqu’à l’anus, tumeur qui diminuait beaucoup de volume
76 HERNIE RECTO-VAGINALE.
lorsque la malade était couchée, et qui arrivait même à
disparaître complètement sous l’influence de pressions méthodiques.
L’examen anatomique de la tumeur (fig. 5) 
Fig, 5. — Section médiane nntéro-postérieure d’un sac de hernie rootovaginale
(*).
ayant pu être pratiqué quelque temps après, on reconnut
que la maladie consistait en une énorme hernie de l’intestin
grêle occupant un sac herniaire limité en avant par la paroi
postérieure du vagin, en arrière par la paroi antérieure
(*) A. Anse d’intestin grêle contenue dans la hernie ; P. Partie molle du
périnée et paroi postérieure du vagin formant l’enveloppe extérieure de la
hernie ; V. Cavité du vagin ; D. Canal urèthre ; R. Rectum.HERNIE RECTO-VAGINALE. 77
du rectum. Le rectum et le vagin étaient donc en quelque
sorte disséqués et écartés l’un de l’autre dans toute leur
étendue.

Depuis cette époque, nous avons rencontré plusieurs
fois la hernie recto-vaginale, et, dernièrement encore,
sur une malade qui est entrée dans notre service. Dans ce
dernier cas, la tumeur, recouverte par la muqueuse vaginale,
a la forme d’un ovoïde ayant le volume d’une
pomme de moyenne dimension ; elle est comme enchâssée
dans l’orifice vulvaire. Sa consistance est molle, et lorsqu’on
la presse légèrement entre les doigts, on la fait
disparaître avec facilité, réduisant ainsi le contenu.
La tumeur étant ainsi réduite^ si l’on fait tousser la
malade, on sent un choc caractéristique qui indique l’effort
brusque transmis par l’intestin. En combinant le toucher
vaginal avec le même mode d’exploration pratiqué par le
rectum, on arrive facilement à apprécier l’étendue de l’espace
qui sépare les deux membranes, espace d’autant plus
grand que la quantité d’intestin contenue dans le sac est
plus considérable. La tumeur en question n’est donc point
une rectocèle, mais une hernie développée dans l’épaisseur
même de la cloison, ou hernie recto-vaginale.

L’entérocèle recto-vaginale a été indiquée par Garengeot
(Mémoire de l’Académie de chirurgie, t. I) , par
Verdier, Hoin, Sandifort et Richter. Auguste Bérard en a
parlé vaguement dans un article intéressant du Diction-'
naire de médecine en trente volumes (4)  ; mais ce célèbre
observateur ne trouvant pas, dans les auteurs, d’études
d’anatomie pathologique, n’avait pu donner que des notions
bien incomplètes sur cette intéressante maladie chirurgicale ;
(1) Auguste Bérard, Dictionnaire de médecine, ou Répertoire général dés
Sciences médicales, t. XXX, pi 461 : (Hernies vaginales:) 78TRACHÉOTOME DILATATEUR.NOUVEAU TRACHEOTOME DILATATEUR
Nous avons présenté au mois de février dernier à l’Académie
de médecine le trachéotome dilatateur, dont nous
avons donné la description dans une note insérée au Bulletin
de l’Académie.

Ce nouveau trachéotome a pour but de permettre au
chirurgien de pratiquer, à l’aide d’un seul instrument,
l’ouverture de la trachée, préalablement découverte, et
d’obtenir en même temps la dilatation de la plaie.

La pensée d’un trachéotome dilatateur a donné lieu à
l’invention d’un certain nombre d’instruments, parmi lesquels
nous citerons ceux de Tompson, de Maisonneuvè et
de Marc Sée. Ces instruments ne nous ayant pas paru
TRACHEOTOME DILATATEUR. 79
répondre d’une façon satisfaisante aux conditions de l’opération,
nous avons eu l’idée de modifier l’instrument
dilatateur trachéal du docteur Laborde, en transformant
la lame médiane en instrument tranchant, dont la pointe
dépasse d’un demi-centimètre les deux branches latérales.

L’instrument ainsi disposé, pénètre facilement à travers
les anneaux de la trachée, préalablement découverte, à la
condition que l’index presse légèrement sur la convexité
de l’instrument. Puis l’écartement des branches produit
l’incision sur la ligne médiane. En un mot, le même instrument
produit l’incision trachéale et la dilatation.

Une crémaillère adaptée aux branches permet de rendre
l’écartement permanent, d’où il suit que l’application delà
canule se fait avec la plus grande facilité et aussi lentement
qu’on le désire.

En admettant qu’une circonstance quelconque engage
le chirurgien à recourir à l’incision de la trachée avec le
bistouri, le trachéotome en question pourrait cependant
être employé encore à titre de dilatateur trachéal : il rendrait
exactement les mêmes services que le dilatateur à trois
branches et plus encore, permettant, grâce à la crémaillère
qui lui est annexée, de maintenir la plaie trachéale au
même degré de dilatation pendant un temps très-lon^^&^
position qui peut rendre de grands services, /o^^" ^
FIN
Table des matieresDes plaies pénétrantes de poitrine par armes à feu 1Anévrysme poplité 17Fistule vésico-vaginale 25Hétéroplastie 30Kystes huileux traumatiques 38De la réunion des tendons anciennement divisés '. 43Lipome profond 48Ovariotomie, hystérotomie 53Réduction en masse de la hernie étranglée ClHernie ombilicale étranglée 71Hernie recto-vaginale 75Trachéotome dilatateur • 78FIN DE LA TABLE DES MATIÈRESTAHIS. 1 il l’H IMEIl IE DE E. UAUMNET. IlUK M’.a.NO.N) 2
Librairie ADRIEN DELAHAYE, place de rÉcoIe-dc-BIédeelnej JS.A PARIS.Leçons théoriques et cliniquessur. issAffections génériques de la peauPROFESSÉES
PAR LE DOCTEUR BAZIN
Médecin de l’urtpital Saint-Louis, chevalier de la Légion d’honneur, eta
RÉDIGÉES ET PUBLIÉESPAII LES DOCTEURS E. BAUDOT ET Z>. GUÉRARDAnciens internes de l’hôpital Sûint-Louis.REVUES ET APPROUVÉES PAR LE PROFESSEUR.
2 vol. in-8°. PRIX : 11 fr.
Le Traité des affections génériques de la peau se sépare
complètement, par sa forme et par son but, des autres publications
de M. Bazin. C’est un ouvrage tout à fait à part,
et véritablement sans précédent dans la littérature dermatologique


Son titre indique suffisamment le point de vue auquel
s’est placé son auteur. Rejetant sur un second plan les
questions de cause et de nature, il a pris pour point de départ
l’affection cutanée telle que l’enseigne la tradition de
Willan. La chose reste la même, sa signification seule a
changé : entité morbide de la peau pour Willan et ses disciples,
c’est-à-dire espèce morbide toujours identique et
indécomposable, affection générique pour M. Bazin, c’est-

à-dire phénomène relatif et contingent symptôme commun
\ des états pathologiques très:divers.

Expliquons par un exemple la pensée de l’auteur.

Soit l’eczéma. Ce mot rappelle à l’esprit cet ensemble
oien connu de phénomènes qui constituent l’eczéma comme
affection sui generis entre toutes les autres affections de la
peau. Voilà le genre, l’affection générique. Mais l’eczéma
peut traduire à la peau des causes morbifiques nombreuses,
et l’on sait combien ces causes sont puissantes pour en
modifier l’aspect et l’allure, par le cachet de spécificité
qu’elles lui impriment : de là autant d’affections différentes,
et qui toutes réclament une place bien distincte dans
le cadre nosologique. Ce sont les espèces du genre.

L’affection générique n’est pas autre chose, absolument
pariant, qu’une sorte de résultante ou d’affection-type formée
des caractères communs à toutes les espèces qui servent
à la constituer: abstraction pure, je le veux bien,
mais abstraction qui se dégage entre une telle évidence que
les auteurs l’ont prise pour la réalité.

Quelques mots maintenant sur le plan de l’ouvrage,,son
esprit, ses divisions. Je les emprunte à un article publié
tout récemment dans l’Union médicale par M. le docteur
de Piétra Santa.

« Chaque affection cutanée générique est l’objet de
quatre chapitres.

 » Le premier est consacré à l’histoire du genre, du
symptôme-affection considéré au point de vue de sa forme
élémentaire, de son siège, de son évolution, de son diagnostic,
de son pronostic et de son traitement. C’est la partie
descriptive proprement dite, le fait d’observation pure,
le fond commun et à peu près invariable sur lequel vont se
détacher toutes les doctrines. - « 

M L’affection générique une fois connue et décrite.

comme individualité distincte, il s’agissait de lui assigner
sa place dans le cadre nosologique, et de déterminer le
nombre des espèces et variétés qu’elle pouvait comprendre.

 » C’est à ce moment (deuxième et troisième chapitres) 
que l’éminent professeur fait comparaître à la barre tous
les dermatologistes les plus distingués. Il nous montre,
d’une part, l’école anatomique de Willan, représentée par
Bateman, Biett, Rayer, Cazenave, Gibert, Devergie.
d’autre part, l’école de Lorry et d’Alibert, avec ses disciples
Baumes, Gintrac et Hardy.

 » Il va sans dire que M. Bazin se pose en arbitre entre
les deux écoles rivales ; et après les avoir opposées l’une à
l’autre, après avoir montré leurs divergences, indiqué leurs
erreurs, constaté les vices de leurs classifications, il expose
dans le quatrième chapitre ses propres idées, initie le lecteur
à ses doctrines, précise la place que doivent occuper
dans sa classification et le genre et l’espèce. »

Or, tout ceci se répète à propos de chaque affection
cutanée.

Tel est, en deux mots, le Traité des affections génériques
de la peau, ouvrage éminemment classique et pratique,
puisqu’il représente, dans son acception la plus large, l’état
actuel de la science.

L’élève y trouve un guide assuré pour se diriger dans
l’étude si difficile des affections de la peau, et le praticien
des indications toujours simples et faciles à saisir pour
répondre aux besoins de sa thérapeutique.

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professées à l’hôpital Saint-Louis par le docteur BAZIN, 2° édit.,
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