De la Dilatation des sphincters et de l'extension des muscles, par P. Aubert,... (Lu à la Société des sciences médicales de Lyon.)
Aubert, Pierre (1839-1915)
impr. de C. Riotor, 1879



DE LA
Dilatation des sphinctersET DEL’extension des musclesl’A »P. aubertChirurgien de l’Antiquaille de Lyon ,
Professeur agrégé h la Faculté (1G médecine.(Lu a la Société des Sciences médicales de Lyon) 
LYON .
ASSOCIATION TYPOGRAPHIQUE
MOTOR, RUE DE LA BARRE, ]21879

DE LA
Dilatation des sphinctersET DEL’extension des musclesPAKP. aubertChirurgien de i'Antiquaille de Lyon ,
Professeur agrégé à la Faculté de médecine.(Lu Si la Société des Sciences médicales de Lyon) Lyon
ASSOCIATION TYPOGRAPHIQUE
RIOTOR. RUE DE LA BARRE, 12,1879
DE LADilatation des sphinctersET DE
L’EXTENSION DES MUSCLES

Cette communication comprend trois parties distinctes :

1° Une observation d’hémorrhoïdes traitées il y a plus
de deux ans et demi par la dilatation forcée de l’anus.

2° Une observation de vaginisme traité avec succès par
la dilatation, en une même séance, delà vulve et de l’anus.

3° Des considérations sur la généralisation de la méthode
de l’extension des muscles comme traitement des
rétractions, contractures et spasmes du système musculaire,
et sur les procédés opératoires qui permettent de réaliser cette
extension.
Hèmorrhoïdes annulaires procidenles et étranglées ; —
dilatation forcée de l’anus, résultat après deux ans et
demi.

M. X…, actuellement âgé de 33 ans, se rappelle avoir
eu dans son enfance et dès l’âge de 10 à 12 ans une vive
sensation de cuisson en allant à la selle. Le souvenir de
cette douleur provoquait chez lui l’appréhension d’une nouvelle
selle et faisait retarder celle-ci autant que possible.

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A 19 ans, il entra dans une maison de banque où il travaillait
environ dix heures par jour. C’est six mois plus tard
que survint une première crise hémorrhoïdaire ; plusieurs
bourrelets veineux sortirent, restèrent au dehors deux ou trois
jours en étant le siège de vives douleurs, puis se réduisirent
par l’influence du repos et l’application de moyens simples.

A partir de cette époque il survint toutes les années de
trois à quatre crises semblables ; de plus, chaque défécation
était suivie de l’issue d’un bourrelet dont le volume augmenta
d’une façon très-lente.mais continue. Le malade avait
pris l’habitude d’aller à la selle le soir, et de se coucher
immédiatement après ; les hémorrhoïdes se réduisaient pendant
la nuit.

A dater de l’année 1874, le bourrelet devint de plus en
plus volumineux et resta au dehors après chaque selle pendant
un temps de plus en plus long. Dans les mois qui ont
précédé l’opération il est arrivé plusieurs fois que les hémorrhoïdes
sorties le soir ne s’étaient pas réduites le matin. Pendant
cette période il ne survint pas de crise hémorrhoïdaire ;
les veines dilatées sortaient, il est vrai, plus facilement,
soit après la défécation, soit même après une marche un
peu longue, elles rentraient plus tard, mais ne s’étranglaient
pas. Il y avait parfois issue d’un peu de sang, mais jamais
d’hémorrhagie notable.

Les choses en étaient là, lorsque le 20 août 1876 après
une selle, un bourrelet hémorrhoïdal sortit comme de coutume,
mais ne rentra plus ; le malade garda le lit plusieurs
jours, souffrant beaucoup et essayant de favoriser par des
applications variées la réduction de la tumeur ; malgré la
douleur il pouvait prendre- des lavements à l’aide d’une canule
flexible et aller ainsi à la selle.

C’est alors qu’il me fit appeler, mais il ne voulut même

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pas me laisser toucher sa tumeur, craignant une douleur
trop forte. Ses hémorrhoïdes formaient un anneau complet
très-volumineux, turgescent et d’un violet livide.

Le 27 août, après anesthésie par l’éther, je fais la réduction
du bourrelet et pratique la dilatation forcée avec les
pouces introduits dans le rectum et écartés l’un et l’autre
avec force.

Après le réveil, douleurs vives pendant six heures, une
potion au chloral prise à ce moment les calma presque instantanément
et procura un sommeil paisible de plusieurs
heures.

Le 23, le malade peut sortir et faire une courte promenade.


Le 29, selle abondante et facile, le bol fécal tomba en masse
et brusquemment comme s’il sortait, d’un vase renversé ;
les hémorrhoïdes ne sortirent pas, mais une douleur assez
vive et qui dura quatre heures suivit cette première selle. Pendant
trois ou quatre jours la défécation fut un peu douloureuse.


A partir de ce moment et sans que rien autre eût été fait,
le malade se trouva très-bien ; pendant toute une année, il
put aller à la selle, voyager, chasser, sans qu’il y eût issue
de la plus petite tumeur hémorrhoïdaire. Un an après l’opération
une tumeur très-petite, mais qui augmente peu à peu
de volume, a commencé à sortir après chaque selle, cette
tumeur rentre actuellement environ deux heures après être
sortie ; la marche prolongée et la chasse ne déterminent aucune
issue ; il n’est survenu aucune crise hémorrhoïdaire.

Le malade ne souffre pas, il va à la selle avant dé se
coucher, s’endort le plus souvent assez vite et trouve en
seréveillant les hémorrhoïdes réduites ; il prévoit que dans
six mois ou un an une nouvelle opération sera nécessaire ;

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il accepte très-volontiers cette idée et me disait qu’en présence
du bénéfice obtenu il se soumettrait facilement à une
dilatation annuelle.

Cette observation est intéressante pour nous à un double
point de vue. C’est à Lyon que l’idée de l’emploi de la dilatation
dans le traitement des hémorrhoïdes a reçu son plus
complet développement ; M. le docteur Fontan a eu, en effet,
une part large, sinon exclusive, dans la conception nette et
la généralisation de cette méthode. De plus, la date déjà ancienne
de l’opération, l’absence de tout autre traitement permettent
de juger la méthode mieux qu’aucun des faits que
nous avons vu publier jusqu’à ce jour. Dans la thèse de Crestofari,
les malades n’ont pas été suivis plus de quelques
semaines, quelques mois au plus.

En raison de l’ancienneté et de l’intensité de la maladie
chez notre sujet, de la simplicité des suites, du long bénéfice
obtenu, nous pensons que ce fait est favorable à la méthode
de la dilatation. Peut-être, comme le faisait observer M. Horand
dans la discussion qui a suivi la lecture de l’observation,
qu’une dilatation modérée non douloureuse pratiquée à longs
intervalles pourrait même prévenir la récidive et maintenir
un succès définitif.

On s’explique très-bien le succès de la dilatation dans le
traitement des hémorrhoïdes, il n’y a pas, en effet, d’accident
ou d’incident de l’histoire de ces dernières où la contraction
du sphincter ne paraisse jouer un rôle.

A la période de formation et d’accroissement, et dans la
production des hémorrhagies, ce sont surtout les anses musculaires
qui agissent en gênant dans les veinules hémorrhoïdaires
qui les traversent la circulation de retour. Les tumeurs,
une fois constituées, provoquent par leur présence une contraction
en masse et des efforts d’expulsion qui tendent à les

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chasser au dehors ; et lorsque ce résultat est obtenu, l’orifice
sphinctérien intervient comme agent d’étranglement.
La dilatation agit directement sur une cause provocatrice de
la formation, de l’expulsion et de l’étranglement des hémorrhoïdes,
et l’on comprend son efficacité.
Vaginisme. — Dilatation en une même séance de la vulve
et du sphincter anal. — Quèrison.

Mme X…, âgée de 25 ans, sans antécédents patholog-iques,
sauf un léger degré d’anémie et quelques phénomènes nerveux,
était mariée depuis quatre mois sans qu’aucun rapport
sexuel eût été possible. Toutes les tentatives provoquaient,
au premier contact, une vive douleur et n’aboutissaient à
aucun effet utile. L’exploration attentive des organes génitaux
ne fit constater ni érosions ni fissures, mais seulement
un peu de rougeur de l’orifice vulvaire. La pression exercée
en un point quelconque du pourtour de cet orifice était douloureuse,
l’introduction du doigt possible, mais douloureuse
également. La marche, même prolongée, ne provoquait aucun
malaise. J’employais sans succès les toniques, les antispasmodiques,
les calmants à l’intérieur et à l’extérieur. Une
nuit même, je fis prendre en une seule fois 4 grammes de
chloral, mais, même dans ce demi-sommeil, le coït fut impossible.
Dans ces conditions, une opération fut proposée et
acceptée.

Dans les premiers jours du mois de décembre, après une
anesthésie par l’éther, je fis avec le vieux spéculum à trois
branches d’Ambroise Paré la dilatation vulvaire et immédiatement
après la dilatation anale/."ÛK branches de l’instrument
avaient été introduites à six ou s%k centimètres de pro:
ii I" /,' -
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fondeur, l’écartement porté entre cinq et six centimètres de
diamètre ; la dm-ée de chaque dilatation fut de trois minutes
environ. Les suites furent très-simples. Les règles qui
ne devaient paraître que dix jours plus tard survinrent dès le
lendemain et durèrent trois jours. Le premier rapport sexuel
eut lieu sept jours après l’opération ; il fut très-facile, mais
provoqua une légère douleur, moins vive que celle qui accompagnait
les tentatives infructueuses d’autrefois. Depuis,
une grossesse est survenue, les rapports sexuels sont faciles
et non douloureux.

Aucun traitement n’a été institué après l’opération. Les
idées théoriques qui m’ont conduit à dilater en une seule
séance les deux sphincters sont les suivantes : quelques auteurs
admettent une continuité directe entre les fibres du
sphincter vaginal et celles du sphincter anal, il y aurait là
une raison évidente d’agir sur les deux sphincters. Même en
n’admettant point cette continuité, on doit considérer le
sphincter anal et la cloison médiane qui sépare l’anus de la
vulve comme constituant pour le sphincter vaginal un point
d’appui, et dès lors en dilatant directement la vulve, et en
affaiblissant par la dilatation anale le point d’appui et d’in^
sertion du muscle vulvaire, on se place dans de meilleures
conditions de réussite. La dilatation anale est assez souvent
appliquée dans le traitement de la fissure anale dont elle
constitue le meilleur traitement pour que l’on sache à quoi
s’en tenir sur son innocuité. Cette opération ne complique
donc nullement la dilatation vulvaire, elle doit rendre celleci
plus efficace, et c’est pour cela que nous pensons que la
dilatation simultanée des deux sphincters doit constituer la
méthode générale de traitement du vaginisme, sans négliger
les autres indications qui peuvent être données par l’état général
ou local.

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L’idée d’agir dans le vaginisme sur le sphincter anal, et
même sur ce sphincter seul en épargnant la vulve, n’est du
reste pas nouvelle, et l’on trouvera dans l’excellente thèse
de Visca (Paris, 1870) les meilleures indications sur ce sujet.
Dolbeau, dans un cas où il avait diagnostiqué sur une malade
de Vigla une névralgie avec contracture des trois
sphincters (vésical, vulvaire et anal) , pratiqua avec succès la
section bilatérale et sous-cutanée du sphincter de l’anus.
Tarnier, dans des séances successives et sur une même malade,
divisa les fibres musculaires du sphincter anal au niveau
de leur entre-croisement avec le sphincter vaginal, puis le
sphincter anal par deux incisions latérales.

On peut s’étonner seulement que l’idée d’agir sur le sphincter
anal, au lieu d’aboutir à sa conclusion naturelle, la dilatation
forcée, ait conduit les chirurgiens éminents que nous
venons de citer à l’incision du sphincter. La dilatation est un
moyen aussi efficace, plus innocent, et qui doit être préféré.
Considérations sur Vextension musculaire comme traitement
des rétractions, contractures et spasmes fonctionnels
du système musculaire général.

Lorsqu’on cherche à se rendre compte comment agit le
dilatation forcée dans le traitement du vaginisme et de la
fissure anale, on peut, aujourd’hui surtout, hésiter entre
deux théories , celle de l’extension musculaire rompant
un spasme, celle de l’extension nerveuse agissant sur un
état névralgique. On sait, en effet, par des exemples déjà
nombreux, que la traction exercée sur les nerfs a pu guérir
définitivement des névralgies rebelles ; or, dans la dilatation
d’un sphincter les nerfs pas plus que le muscle n’échappent

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à la distension. Dans la guérison des hémorrhoïdes on ne
voit pas quel peut être l’effet utile de la distension nerveuse,
et c’est l’action exercée sur le muscle qui paraît seule
admissible ; ceci nous conduit à admettre que, soit clans le
vaginisme, soit dans la fissure, c’est bien l’extension du muscle
qui joue le rôle principal.

Cette extension musculaire,dont nous constatons l’efficacité
dans le traitement du vaginisme, de la fissure anale et des
hémorrhoïdes, n’a peut-être pas reçu toutes les applications
qu’elle comporte. Cependant l’emploi des tractions continues
et élastiques dans le traitement des luxations, fractures ou arthrites’,
le massage forcé dans le redressement des pieds-bots
ou du torticolis constituent les méthodes thérapeutiques récentes
dans lesquelles l’extension des muscles joue un rôle
important. Cette extension se réalise également, et parfois
jusqu’à la rupture dans le redressement d’une coxalgie, d’une
tumeur blanche du genou ; mais ce ne sont point les faits de cet
ordre que nous avons en vue, car la rétraction ou la contracture
y exercent comme fait secondaire, comme complication
ou conséquence d’une lésion, soit osseuse, soit articulaire.
Nous voulons parler plus spécialement des contractures idiopathiques
et des spasmes fonctionnels.

Dans ces cas, lorsque les méthodes plus simples (faradisation
des muscles antagonistes, attitudes forcées, médications
diverses, etc.) auront échoué, pourquoi, si le diagnostic est
ascez précisé, le cas pas trop complexe, et si le muscle atteint
s’y prête, ne pas tenter l’extension directe après avoir mis à
découvert, soit le corps du muscle, soit son tendon, selon les
convenances anatomiques ? La méthode antiseptique, si efficace
lorsqu’on opère sur des tissus sains, permet de réaliser
de semblables opérations avec une innocuité à près absolue.

Nous avons gardé le souvenir de quelques malades dont

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aucun traitement n’améliora la position et chez lesquels le
siège d’un spasme fonctionnel pouvait être rapporté à un
muscle déterminé et unique. C’est probablement dans un fait
de ce genre que Stromeyer obtint un succès par la section du
tendon du long fléchisseur du pouce. En pareil cas, l’extension
musculaire paraît rationnelle. Pour quelques muscles,
le sterno-mastoïdien, par exemple, l’extension peut se réaliser
sans découvrir le muscle ni faire d’incision, en passant
derrière sa partie moyenne et perpendiculairement à sa direction
une tige métallique sur laquelle une traction élastique
serait ensuite appliquée.

Pour le redressement de quelques strabismes, il semble
possible de réussir en exerçant une traction modérée sur le
tendon saisi avec un crochet comme dans l’opération de la
ténotomie. Dans la suture des tendons, il serait probablement
utile d’exercer avant de pratiquer la suture une traction assez
forte sur le bout supérieur, et cela non-seulement pour rapprocher
les extrémités sectionnées, mais pour affaiblir pendant
quelques jours la puissance contractile du muscle et
favoriser ainsi l’adhésion.

Voilà quelques indications, et l’on pourrait en trouver
d’autres. Les spasmes et contractures, qu’ils siég*ent sur des
sphincters ou sur les muscles de la vie de relation, constituent
des affections sinon identiques, au moins de nature
fort semblable, et il y a des raisons de croire que le traitement
qui réussit dans une série peut également réussir dans
l’autre.