Conférences sur la diphtérie
Astros, Léon d' (1856-1938)
impr. de Barthelet, 1895





PARLe dooteur léon itastros ttt« ai*s par 6. mmbt. utero a senteExtrait du Marseille Mt<tic*lMarseilleÏYFOORAPHIB KT LITIIOUHAFIIIB BARTIIKLET ET C1*
Huo Veoture, 19
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Conférences-.. '.SUR-. '■La diphtérie 1" conference
Le Bacille de Loelfler. — L’Infection bacillaire
Les Inflammations diphtériques

Mo » intoiilioii u'Citt pas de vous foire' l’histoire complète
tle la diphtérie ; je veux seulement vous mettre au courant
des idées modernes sur cette maladie ol vous exposer
surtout les travaux sortis de lïnstilut Pasteur, auxquels
MM. Houx, Yersin, puis Martin et Chaillou ont attaché
leur nom.

Bien entendu je m’occuperai aussi du côté clinique, mais
principalement pour vous montrer l’adaptation de la clinique
a la patliogéuie morbide.

La diphtérie est bienconnue, surtout depuis Bretonneau.
Pour lui, la diphtérie était une affection primitivement
localisée à la gorge, et y déterminant des fausses membranes.


Avec Trousseau, la théorie de la diphtérie change et
dévie de la bonne voie. .Son intluence était considérable,
son opinion prévalut. Pour lui, la diphtérie était une 'main-.

die générale d’emblée dont les lésions de la gorge n’étaient
que des manifestations secondaires. Ces idées ont été
démontrées fausses par les recherches récentes.

Ilest démontré aujourd’hui que la diphtérie n’est pas
une maladie générale d’emblée, mais qu’il s’agit d’une
infection primitive locale a la suite de laquelle surviennent
secondairement les accidents généraux causés par la pénétration
dans le sang d’un poison particulier. Dans la
diphtérie, nous aurons donc a étudier d’abord l’infection
bacillaire locale « lue au bacille de (.cellier, puis l’intoxication
générale due a la toxine qu’il sécrète,

Nous traiterons aujourd’hui du bacille de l.oefller et de
son action sur les muqueuses.
■ l '
I.e bacille de la diphtérie découvert eu 1883 par Klebs,
bien isolé et cultivé par I/titHer en 188t, a été étudié par
MM. Houx et Yersin en 1888. C’est « le la fausse membrane
diphtérique que l’on retire ce bacille.

llso présente sous l’aspect d’un bâtonnet allongé, avec
des différences île longueur ; il est un peu plus épais que
je bacille de Kocli ; un peu rende a ses extrémités. Aussi,
quand on le traite par des agents colorants, le indien du
bacille, plus minco que les extrémités, parait plus pale. Par
la méthode de (iram, le bacille du Klebs♦l.oeffer ne se
décolore pas.

Quand on fait descultures de ce bacille, il végète et détermine,
en se reproduisant sur certains milieux, des colonies
qui offrent un aspect spécial. Mais tous les milieux de culture
ne sont pas également favorables à son développement
: le sérum de boeuf coagulé est sans contredit le
milieu de prédilection du bacille de la diphtérie. C’est à la
température de 37* qu’il s’y développe le plus facilement.

Quand on a ensemencé un tube de sérum avec du bacille
de la diphtérie et qu’on l’a porté a l’étuve à 37% de dixhuit
à vingt-quatre heures après ou constate à sa surface

— 5 — •

des petites saillies blanchâtres et saillantes dont le centre
est plus opaque que la périphérie, Ce sont îles colonies
de bacilles de l.cefder. Leur développement est relativement
précoce et c’est un des caractères du bacille de
la diphtérie, impartant pour le diagnostic, de pousser sur
le sérum avant tout autre microbe.

i,e haeille se cultive aussi sur gélose, mais il y végète
moins abondemment et les colonies y sont moins nettes.
Le bouillon de veau est aussi un milieu employé, dont on
use pour l’isolement du bacille. Pour arriver à cet isolement,
avec une aiguille de platine llambée, on louche légèrement
une colonie que l’on dilue dans un tube de bouillon.
On agite ensuite fortement le tube et on en retire avec
l’aiguille de platine une semence pour un nouveau tube de
sérum ; dans ces conditions les colonies se développent
pures le plus généralement.

Quand on l’emploie comme milieu de culture, le bouillon
subit des modifications, et d’alcalin qu’il était il devient
acide ; mais il revient plus tarda l’alcalinité quand il est au
contact de l’air. Au bout de quelques jours, les bacilles
pullulent et forment sur les parois et le fond du tube un
dépôt blanchâtre.

H s’agit de démonlrer d’abord quo c’est bien ce bacille
qui est la cause de la lésion locale, de la fausse membrane.

On arrive à cette démonstration par l’expérimentation
sur les animaux et l’on reproduit en quelque sorte les faits
cliniques en faisant l’inoculation dans la trachée. A cet
effet, après avoir trachéotomisé un lapin, on introduit dans
la trachée une tige métallique chargée d’une culture diphtérique
pure. On l’essuie sur la muqueuse en ayant soin
toutefois de déterminer une légère excoriation. Bientôt se
développent des symptômes analogues a ceux du croup,
auxquels l’animal succombe, et a l’autopsie on trouve la
trachée tapissée de fausses membranes.

On peut aussi inoculer la diphtérie sur la vulve d’un
cobaye femello, où l’on peut suivre encore de pins près le
développement des fausses membranes.

- 6 ~

Un autre procédé pour prouver la virulence du bacille
doLcetltorest l’injection sous-cul’uiée d’une culture pure.
Il se foi me d’abord et assez rapidement un « Hème do la peau
au point inoculé. Cet oedème est formé par de la fibrine
exsudée formant fausse membrane, au milieu de laquelle
on retrouve les bacilles diphtériques. A cet unième succèdent
tes symptômes généraux et l’animal meurt.

Quand, par contre, on tait une injection inlra* veineuse de
culture pure de diphtérie, les symptômes d’intoxication
générale se montrent seuls, sans avoir été précédés de
lésion locale.
{} » point important est la rapidité de la mort avec des
cultures virulentes. Quand on s’est servi île cultures
moins virulentes, ou d’une dose plus faible, te lapin ne
meurt pas aussi rapidement, mais il se produit chez, lui
une paralysie diphtérique. Au bout de cinq à six jours,
ou constate une certaine faiblesse des membres postérieurs,
l’aniinal trahie les pattes. La paralysie s’accentue
davantage, les muscles des membres antérieurs et du
cou se pronueut. Chez le pigeon, ces symptômes paralytiques
sont aussi très caractéristiques.

L’existence de ces paralysies complète la ressemblance
entre la maladie expérimentale et la maladie naturelle ; elle
est une preuve de plus de la spécificité du bacille de
Lcelller.

Il y a lieu do se demander maintenant quel est le mode
d’action de ce bacille dans l’organisme pour y développer
les symptômes de la diphtérie.

Quand on recherche dans uno maladie infectieuse générale,
comme la lièvre typhoïde par exemple, le microbe
spécifique, c’est dans l’intérieur de l’organisme, surtout
dans les glandes vasculaircs sanguines et en particulier
dans la rate qu’on le trouve.il n’en est pas de même pour le
bacille de Loofller, qui ne végète pas dans l’organisme.

Houx et Yersin ont recherché ce que devenaient les
bacilles injectés sous la peau. Ils ont pour cela inoculé uno
série de cobayes, et les ont sacrifiés successivement de

deux heures eu deux heures. An bout de deux heures, tes
bacilles se sont développés, puis ils diminuent de nombre,
enfin, six heures après l’inoculation, ils ont disparu « le la
/.une tout d’abord intlueneée, et cependant la maladie suit
sou cours et les cobayes succombent.

Si l’on a injecté la culture dans une veine, on retrouve le
bacille de Lurfler dan* l’organisme pendant quelques
heures après l’opération, mais il disparait rapidement. La
rate « lu lapin recueillie six heures après l’injection intraveineuse
et portée a l’éluve donne une abondante multiplication
de bacilles, mais si on la recueille seize heures
après l’injection, elle reste stérile. Kt cependant, malgré
que le bacille ait disparu de leur sang, les animaux succombent
vers la 30* ou 3ft* heure.

Bouc, le bacille de Lie Mer ne vit pas dans l’organisme ;
il se cantonne sur les muqueuses. On doit considérer la
diphtérie comme une maladie analogue nu tétanos, en ce
que te microbe causal ne se multiplie pas dans le milieu
intérieur, mais dans une région où il se localise pour y
sécréter ses toxines qui pénètrent ultérieurement dans le
sang. De mémo dans le choléra, la culture du bacille se fait
hors des milieux intérieurs, dans le tube digestif.

Un des chapitres de l’histoire du bacille de la diphtérie,
les plus importants pour technicien, est celui qui concerne
la virulence de ce bacille.

Nous savons que les angines offrent des différences de
gravité, ('/est qu’en effet la virulence est un caractère
contingent du microbe: la vitalité du microbe est indépendante
do sa virulence.

En 1881, Pasteur, Chamberlaud et Roux ont introduit
dans la science cette idée féconde qu’un microbe saprophyte
pouvait devenir pathogène ; les faits cliniques viennent
tous tes jours en faveur de cette théorie, qui nous
parait trouver son application en ce qui concerne la
diphtérie.

Houx et Vers in dans une série d’expériences sur les
bacilles recueillis dans des angines de gravité différente

— 8 — ' ;

sont arrivés aux résultats suivants : Dans la majorité des
cas graves, les bacilles étaient d’une virulence très grande
cl les cobayes inoculés avec ces bacilles mouraient rapidement.
Dans les cas psu grave*, an contraire, les bacilles
causaient plus lentement la mort des cobayes, parfois les
accidents généraux étaient de faible intensité et dans
quelques circonstances tout se bornait à ta lésion locale.

Cependant il., est bon d’apporter quelques remarques. On
ne trouve pasdes bacilles virutentsseulement dans les diphté
ries graves et des bacilles peu virulents dans les diphtéries
bénignes. Mais il est plus juste de dire que dans les diphté'
ries graves,on trouve surtout des bacillesvirulenls et dans
les diphtéries bénignes surtout des bacilles peu virulents.
De plus, lorsque les cas graves évoluent vers la guérison,
on constate parallèlement une diminution de virulence
du bacille.

II existe doue des diphtéries légères, des diphtéries atténuées
 ; m us le bicille de .Lielller peut-il être atténué a ce
point qu’il finisse par perdre complètement sa virulence f
Nous pouvons, avec la plus grande probabilité, répondre
affirmativement.

Loelller, à côté du bacille de la diphtérie, a décrit un
bacille qu’il appelle pseudo-diphtérique et qui diffère « lu
précédent par des caractères peu marqués : Il est souvent
plus court dans les colonies sur sérum ; ses cultures
dans le bouillon sont plus abondantes et s’y continuent
à une température plus basse (-20" itii'). Il rend
le bouillon plus rapidement acide que le bacille de
Loeiller.

H est important de noter que ce bacille a été découvert
flans la gorge de personnes saines : a l’hôpital des Kuf.mls,
ii Paris, sur îV enfant* non atteints de diphtérie, on
aurait trouvé 15 fois le bacille pseudo-diphlérîqne. On
pourrait objecter que ces enfants se trouvaient dans de
mauvaises conditions « le milieu. Une observation de Roux
vient répondre a cette objection et confirmer la première
constatation : Dans un village du bord* de la mer, ce
— Il —
savant a trouvé 20 fois le Incille pseudo diphtérique sur
5'. » enfants qui fréquentaient une même écolo et qid se trouvaient
dans un excellent état de santé.
■Ce bacille |>s Midi »-diphtérique, retiré de la gorge de
personnes saines,donne des colonies sur sérum identiques
a celles du bacille diphtérique, mais en nombre considérablement
restreint, I a i quelquefois seulement.

H était intéressant de rechercher si ces différences de
virulence pouvaient être reproduites expérimentalement.

Roux et Yersin ont cherché a atténuer un bacille virulent.
Quand on laisse vieillir une culture, les microbes perdent
de leur virulence, mais ce n’est pas là une atténuation
véritable. Le caractère de l’atténuation véritable est d’être
héréditaire: pour qu’un microbe soit réellement atténué, il
faut que la culture qui en naît soit elle-même atténuée ;
or les bacilles de vieille culturelle donnent pas ce résultat.
Le temps agit donc peu sur la virulence des bacilles de
Loeiïler, témoin la possibilité qu’ont ces bacilles de conserver
très longtemps leur virulence en dehors de l’organisme.
C’est la un fait très important de l’hygiène de la diphtérie ;
car les bacilles desséchés recouvrent facilement leurs propriétés
contagieuses.

On ne parvient pas davantage à atténuer le microbe de
la diphtérie, par l’influence de la température, car audessus
de 40*, le bacille ne pousse plus dans le bouillon.

Mais eu joignant à l’action de la chaleur celle de l’air,
Houx et Yersin sont arrivés au résultat recherché. Lorsqu’on
cultive des bacilles diphtériques, à la température de
39*,5, dans un courant d’air, les bacilles paraissent d’à boni
plus virulents, puis au bout de quelques jours, la virulence
diminue et cette virulence reste héréditairement atténuée.

Un autre moyen plus rapide d’atténuation consiste dans
l’action combinée de la dessiccation et de l’air ; mais je
n’insiste pas.

Ilest donc possible en parlant d’un bacille de la diphtérie
virulent d’obtenir artificiellement nu bacille .a peu près
dépourvu de virulence, qui se rapproche par tons ses

■ -10 — '

caractères du bacille pseudo-diphtérique. Comme lui, il
pousse plusahondammcnt dans le bouillon et à une température
plus basse, 20' à 22* ; il rend le bouillon plus rapidement
acide ; il produit peu ou pas de toxine.

Mais, fait important, l’expérience inverse, le retour de la
virulence du bacille atténué a pu être aussi réalisé par
Houx et Yersin, fait important, dis je, avec ses conséquences,
si l’on se rappelle la présence fréquente du bacille
pseudo-diphtérique dans la bouche.

Us n’ont pu arriver a ce résultat par un procédé qui
réussit souvent pour d’autres microbes, le passage successif
chez, les animaux, en passant d’animaux très sensibles
à des animaux déplus en plus résistants ; mais ils ont
pu arriver a ce renforcement par un moyen qui nous
explique la virulence très grande de certaines angines,dont
la clinique ne nous donnait pas une raison suffisante. Ce
moyen consiste dans l’association expérimentale du virus
diphtérique atténué a celui de l’érysipèle.

L’expérience est la suivante: a un premier cobaye ils
inoculent sous la peau une culture pure de bacilles..: dé
l’érysipèle à la dose de un demi-centimètre cubé, —- à un
deuxième cobaye, une même quintité de culture de bacilles
de Ltefller aliéné, — enfin, un troisième cobaye reçoit
un centimètre cube « l’un mélange à parties égales « le cultures
de l’érysipèle et .du bacille diphtérique atténué.

Le premier cobaye a un goiillement au point d’innoculation,
puis un petit abcès ; le second a de l’oedème et
ensuite une très petite eschare ; tous deux guérissent. Le
troisième enfin, a un oedème local très marqué, les accidents
généraux sont très intenses et la mort survient dans
lés ?4 ou 3i » heures après l’inoculation. On trouve à l’autopsie
des lésions caractéristiques de f intoxication diphtérique.


Ce qu’il y a d’important dans ecite expérience, c’est que
tes bacilles diphtériques,après avoir été ainsi associés aux
streptocoques, conservent la virulence acquise quand on les
isole a nouveau, et les cultures qui en naissent conservent
héréditairement cette virulence.

— Il —

Ainsi donc, il y a différents degrés de virulence depuis
le bacille pseudo-diphtérique qui en est dépourvu jusqu’au
bacille rendu très virulent par l’association strcptoeoceiquc.
II
Kt maintenant, comment prend-on la diphtérie 1 Comment
se fait l’infection bacillaire ?

Cet taines nnnées,certaines saisons (hiver,saisous froides
et humides) , certaines épidémies sont plus riches que
d’autres en affections diphtériques et les malades sont plus
ou moins gravement touchés.

A côté de ces conditions cosmiques et météréologiques
sur lesquelles je ne veux pas m appesantir, existent des conditions
particulières de réceptivité individuelle. Les enfants
ont une prédisposition marquée. — Certaines races d’animaux
sont plus prédisposées que d’autres h la diphtérie,
les lapins et les cobayes sont à cepoint de vue précieux pour
l’expérimentation, tandis que les rats et les souris présentent
une remarquable résistance vis avis du poison
diphtérique. Il n’est pas impossible, que dans une rnénte
espèce des individus différents présentent une réceptivité
inégale.

Mais il est une condition éminemment favorable au
développement du bacille de la diphtérie, c’est l’état de la
gorge, qui est en lui même mie sorte de prédisposition
locale. Nous avons vu plus haut que pour inoculer un animal,
il était nécessaire de produire sur la muqueuse de la
trachée et de la vulve, un traumatisme, une excoriation.
En clinique, l’inlluencc des lésions antérieures de la gorge
est incontestable pour favoriser le développement de la
diphtérie ; nous en avons malheureusement souvent des
exemples dans les angines de la rougeole, de la scarlatine
qui se compliquent si facilement de diphtérie.

Mais la cause efficiente, nécessaire de la diphtérie, c’est
le bacille « le Loeffier ; et il faut établir maintenant comment
se fait l’infection bacillaire.

Par contagion d’abord. Il’y' a deux sortes de contagion
: la contagion directe, du malade à l’homme sain ;
la contagion indirecte par les objets, linges, vêlements,
jou :ts, qui ont pu être souillés par le malade. De plus,
nous avons vu que le virus de la diphtérie peut se
conserver longtemps dans les crachats desséchés, d’où
l’importance d’une désinfection sérieuse, sir laquelle nous
aurons à revenir plu* tard.

tën dehorsde la contagion, la diphtérie peut-elle se développer
en quelque sorte spontanément ? Certains faits
observés semblent devoir faire répondre affirmativement ;
mais, a ces faits, on peut objecter que les modes de contagion
ont échappé h l’observation. Cependant, comme nous
l’avons déjà dit, on constate souvent dans la bouche de personnes
saines la présence du bacille pseudo diphtérique.
Qu’une angine h streptocoque ou a quelque autre microbe
survienne dans ces conditions La nature plus habile
encore que l’expérimentation ne pourrait-elle rendre par
cette association au bacille pseudo-diphtérique sa virulence
perdue ? Je ne vois pas ce que l’on pourrait objecter
h celle explication par un regain de virulence, de certaines
diphtéries d’apparence spontanée.
:.■ ;. ;■■:' Ilf - .
Le microbe s’est ainsi fixé dans la gorge ; l’inffamination
de la muqueuse est la première conséquence de cette infection
diphtérique. Dans l’angine diphtérique, en effet, les
phénomènes locaux ouvrent la scène, puis plus lard apparaissent
les symptômes généraux.

Le développement de cette angine est précédée d’une
période d’incubation d’un à trois jours nécessaire, probablement,
à la pullulalion du bacille de Loefiler.

Alors, appâtait le premier phénomène inflammatoire,
la rougeur des amygdales : angine érylhémateuse ; puis se
produit h leur surface une exsudation d’aboi'd muqueuse,
- 13 -
qui devient bientôt opaline et quelques heures après la
fausse membrane est généralement constituée.

Sur une amygdale apparaît donc une petite plaque blanche,
de forme arrondie, de la grosseur « l’une lentille ; sur
l’amygdale opposée,se forme souvent une plaque analogue ;
d’autres plaques blanches apparaissent. Leur étendue
augmente peu a peu ; au bout de 21 ou 18 heures les deux
amygdales, les piliers cl la luette peuvent être envahis par
les fausses membranes.

Quand elle est formée complè(ement,la fausse membrane
se présente opaque, blanche, d’épaisseur variable, tantôt à
peine d’un millimètre, tantôt devenant une véritable
couenne et atteignant jusqu’à deux et trois millimètres
d’épaisseur. Sa consistance est grande ; un des caractères
particuliers de la fausse membrane est de ne pas se dissocier
dans l’eau, moyen de diagnostic pour différencier la
fausse membrane d’avec les autres produits de sécrétion,
Quelquefois, surtout quand la diphtérie n’est pas pure, la
coloration delà .ausse membrane s’altère, elle prend une
teinte gris sale ; d’autre fois, elle est sanguinolente.

La fausse membrane présente deux faces, l’une superficielle
du côlé de l’isthme « lu gosier, lisse et unie au moins
au début, l’autre en rapport avec la muqueuse, présentant
des prolongements dans les cryptes ainygdidienues.
Lorsqu’on détache la fausse membrane de l’amygdale,
la muqueuse parait saine au-dessous.

C’est sur ta face superficielle que se trouvent les bacilles
diphtériques, formant une couche assez, uni forme ; plus
superficiellement qu’eux, on peut rencontrer un certain
nombre d’autres microbes, hôtes habituels de la bouche.

La fausse membrane elle-même est formée de fibrine,
tantôt amorphe, « l’aspect grenue, tantôt répartie par couches
de fibrilles interceptant entre elles des mailles de
dimensions variables. Knlrc ces mailles sont, comme
enclavées, des cellules d’apparence vitreuse, île forme
irrégulière, parfois avec les prolongements ramifiés. Audessous
se trouvent des globules de pus. La fausse mem-
'. —-if—-"
brane repose directement sur le chorion muqueux.car la
muqueuse d’apparence saine à l’oeil nu a perdu son
épithélium.

A l’amygdale, l’inflammation, comme l’a établi Cornil,
gagne toute l’épaisseur de la glande. Il se produit dans son
épaisseur une transsudation de fibrine, une exsudation de
cellules lymphatiques et une hypertrophie du tissu réticulé
et des follicules.

Quant au mode de formation de la fausse membrane il
été longuement discuté. On a surtout admis en France,
avec Bretonneau, la théorie de l’exsudation, alors qu’en
Allemagne avec Virchow, on a fait jouer le plus grand
rôle à la nécrose de la muqueuse. Leloir noua parait
avoir démontré que les deux théories exsudntive et épitliôhale,doivent
être conciliées pour rendre compte delà genèse
« les fausses membranes.

La fausse membrane a été considérée pendant longtemps
comme le caractère en quelque sorte spécifique
de la diphtérie. Il faut cesser absolument de tenir cette
opinion pour exacte. D’une part, en effet, l’inflammation
de la gorge produite par le bacille de Loeftler peut s’arrêter
aux différents stades de son évolution : H y à des diphtéries
sans fausses membranes, produisant seulement de
la rougeur de la gorge et, dans quelques cas. un simple
exsudât muqueux. D’autre part, il est bien démontré
actuellement que d’autres agents microbiens que le
bacille de la diphtérie sont capables de déterminer du
côté de la gorge des inflammations pseudo membraneuses.
Ce qu’il y a de réellement spécifique, dans la diphtérie, ce
n’est pas un mode spécial d’inflammation aboutissant a
la production d’une fausse membrane, mais c’est l’agent
morbide lui-même, c’est le bacille de Loefiler avec ses
caractères.

L’infection bacillaire dans la diphtérie est suivie d’une
pullulation du bacille de Loeftler, lequel irrite fa muqueuse.
A cette irritation la muqueuse répond surtout par une
exsudation plus ou moins abondante de fibrine, qui se

- 15 - '"

concrète en faus>e membrane. Celle-ci n’est "donc « pie
l’effet de la réaction « le la muqueuse vis-à-vis du bacille
de la diphtérie. Mais d’autres microbes, des streptocoques,
des staphylocoques, des pneumocoques ; etc., peuvent, par
un processus analogue, provoquer sur les muqueuses des
exsudations fibrineuses, et, du côté de la gorge, des angines
que l’on a souvent confondues avec les angines
diphtériques. Dans l’angine herpétique elle-même, les fausses
membranes que l’on observe sont formées de fibrine
comme celles de la diphtérie. Bien plus, on peut, par des
irritants chimiques tels que l’ammoniaque, produire
expérimentalement des fausses membranes analogues.

Donc la fausse membrane est nu caractère important de
la diphtérie, ruais, encore une fois, elle n’est point par ellemême
un caractère spécifique de la maladie.

Quant au mode d’irritation de la muqueuse par le bacille
diphtérique, il n’est pas d’ordre mécanique, comme on le
croyait tout d’abord. Sur la muqueuse se fait sentir le premier
effet du poison sécrété parle bacille de Loeffler, delà
toxine diphtérique, que nous étudierons dans la prochaine
conférence. Cette toxine, en somme, impressionne la muqueuse
comme un agent chimique, comme l’ammoniaque
par exemple ; avec cette différence toutefois que dans l’infection
diphtérique, te poison étant sécrété incessamment
par les bacilles, les fausses membranes se renouvellent
aussi longtemps que dure l’infection bacillaire.

L’angine diphtérique s’accompagne dépende symptômes
subjectifs ; la douleur de la gorge est généralement
peu marquée et la dysphagie, au moins au début, est
beaucoup moins accentuée que dans un grand nombre
d’autres angines.

Après avoir fait sentir sou action sur la muqueuse, la
toxine est absorbée par les lymphatiques de la région ;
alors apparaît un symptôme important: tadéiiopathie. Le
gonflement des ganglions cervicaux, situés au dessous de
l’angle de la mâchoire, témoigne de ta première étape du
poison diphtérique, qui va bientôt diffuser dans l’organisme
tout entier.

- 16 —
5>' »c .CONFERENCE

La toxine de Roux et Yersin et l’Intoxication
diphtérique

Ainsi que nous l’avons vu, le bacille de Loelller ne
pénètre pas dans l’organisme et lessymptômes généraux de
la diphtérie ne peuvent être attribués à sou action directe,
mais à la toxine particulière qu’il sécrète et qui a été
découverte par Roux et Yersin.
r
Il s’agit, tout d’abord, de faire ta démonstration de cette
sécrétion de toxine par le bacille diphtérique ; nous nous
adresserons pour cela ;*i l’expérimentation.

On cultive le bacille de la diphtérie dans du bouillon
de veau alcalin à la température « le 37*, Après sept jours
d’étuve, on filtre ce bouillon sur une bougie Chamberlain !:
le liquide filtré ne contient plus de bacilles. Si
l’on injecte cette culture filtrée a un animal « l’expérimentation,
il se produit chez lui, au bout d’un temps
plus ou moins long, des symptômes d’intoxication
générale. Le cobaye, eu particulier, présente à l’autopsie
des lésionsassez constantes,congestion des diversorganes,
reins, capsules surrénales, intestin et souvent de la pleurésie:
Les résultais varient suivant la dose injectée et suivant
la virulence des bacilles sécréteurs de toxine. C’est
ainsi que chez le lapin, ou obtient tantôt la mort en quelques
heures par diphtérie toxique, tantôt la mort plus
tardive, précédée d’une période de paralysie. Actuellement
a l’Institut Pasteur, on est arrivé à avoir des cultures

- :■ -Infiltrées
qui tuent un cobaye en quarante-huit heures à Ja
dose d’un dixième de centimètre cube, avec les lésions que
je vous signalais tantôt. A la dose d’un vingtième de centimètre
cube, la moil arrive au bout de quelques jours.

Si nous comparons ces résultats h ceux que nous avons
étudiés dans notre première conférence, nous arrivons à
celte conclusion que les cultures filtrées produisent, chez
les animaux, des effets identiques à ceux des cultures non
filtrées ; ce n’est donc pas au bacille lui-même, mais au
poison qu’il a sécrété dans le bouillon « le culture, qu’il faut
attribuer les symptômes généraux d’intoxication diphtérique.


Nous allons étudier ce poison, cette toxine diphtérique
dont certains caractères ont été bien établis, bien que sa
nature soit encore peu connue.

Certains agents physiques agissent sur ce poison pour eu
modifier la toxicité. La chaleur, par exemple, le modifie et
d’autant plus profondément que la température est plus
élevée et plus longtemps prolongée. Un liquide filtré, soumis
pendant deux heures a la température de 58*, injecté
sous ta peau du cobaye n’agit plus sur lui. L’air et la
lumière font aussi perdre ses propriétés à la toxine diphtérique ;
au contraire, elle les conserve longtemps, cinq
mois et plus, si ou la tient à l’abri de l’air et de la lumière
en tube clos.

Je vous ai dit que le bouillon de culture, d’alcalin qu’il
était, devenait acide au bout de quelques jours, puis redevenait
alcalin. C’est lorsqu’il est revenu à cet élal alcalin
que sa toxicité est le plus marqué. L’expérience démontre
que l’addition d’un acide a un 'liquide « le culture filtrée
diminue son pouvoir nocif ; additionnée d’acide 'lactique
ou d’acide tartrique, la culture filtrée est bien moins active
chez le cobaye.

Houx et Yersin ont cherché a retirer la toxine diphtérique,
à l’isoler de la culture filtrée. Par ('évaporalion dans
le vide, le liquide filtré laisse un résidu solnble, très
toxique. L’alcool dissotil uiie j^Vrlfe. de cet extrait sec ;
' / v .'■ * • W '■ ' ' - ' '
— 18 —

mais l’extrait alcoolique du résidu n’est nullement toxique.
C’est la partie insoluble dans l’alcool, qui contient tout le
poison. Lorsqu’il est dissous dans l’eau, le poison peut
être de nouveau précipité par l’alcool comme les diastases.

Pour débarrasser la matière toxique des cendres que
donne la calcination Roux et Yersin ont eu recours h la
dialyse des cultures filtrées. La dialyse se produit lentement,
et l’expérience continuée plusieurs jours donne, le
quatrième jour, un liquide dialyse plus toxique que celui
des jours précédents. Cette lenteur dans la dialyse du poison
diphtérique explique que chez ranimai son action est
d’abord locale, ainsi que l’indique la formation de l’oedème ;
il ne se répand que peu a peu dans le coins, aussi la même
dose agit-elle plus rapidement quand on (injecte dans le
sang que quand on l’introduit sous la peau.

Une propriété particulière du poison diphtérique qui lui
est commune avec les diastases, est celle d’adhérer à
certains précipités produits au sein du liquide où il est eu
dissolution. Ainsi, quand on traite nue culture filtrée par
une solution de chloruré de calcium, il se fait nu précipité
de phosphate de chaux qui entraine avec lui une certaine
proportion de toxine.

On n’a pu arriver cependant a isoler complètement le
poison diphtérique. Aussi sa nature n’esl-elle pas encore
exactement déterminée. D’après Roux et Yersin, ils présenterait
une grande anatogie avec les diastases. offrant
comme caractères communs d’être modifié par la chaleur
et la lumière, d’être précipité par l’alcool, d’adhérer facilement
aux précipités. Brieger et l’rankel décrivent le poison
diphtérique comme une toxalbumine. Camateïa en fait
une nucléo-albumine. Récemment, (îuinochet a pu cultiver
le bacille de Loefllerdan* de l’urine exempte « le matières
albuminoïdes ; pour lui, la toxine diphtérique ne dérive
donc pas de subslancesalbiimuioïdes. Nous ne connaîtrons
pas probablement de sitôt la formule chimique de la toxine
diphtérique.

Ses effets, du moins, sont biens connus, mais il importe

. . — '19'— .: ;

d’insister sur sa puissance. Un centimètre cube de culture
filtrée évaporée dans le vide donne un centigramme de
résidu sec. Si on défalcpie le poidsdos cendres et la portion
soluble dans l’alcool, qui n’a aucune action toxique, il reste
un poids île quatre dixièmes de milligrammes de matière
organique. Celte faible dose, qui n’est cependant pas encore
composée de poison h l’état pur, est néanmoins suffisante
pour faire périr au moins huit cobayes de 400 grammes ou
deux lapins de 3 kil. chacun. Aussi Houx et Yersin comparent
a juste titre l’activité de la toxine diphtérique a celle
des venins.

Quant au mode d’action du poison de la diphtérie dans le
corps des animaux, Roux et Yersin, l’expliquent par une
altération des parois des vaisseaux. A l’appui do celte
opinion, ils invoquent les dilatations vasculaires, les hémorragies,
les oedèmes que l’on trouve a t’autopsie des animaux
diphtériques. Nous croyons, quant à nous, que celle action
est plus générale et que le poison de la diphtérie atteint
aussi les éléments nobles des tissus et desorganes. L’étude
de l’intoxication diphtérique chez l’homme nous en fournira
la preuve.
 » :'.■
Ces lésions de la diphtérie chez l’homme, nous sommes
en droit de les attribuera (a toxine diphtérique. Car nous
savons que te bacille de Loefller ne pénètre pas dans l’organisme,
taudis que sa toxine a été constatée dans le corps
de malades morts de diphtérie. En effet, si l’on met la rate
d’un enfant mort de diphtérie infectieuse a macérer dans
de l’eau stérilisée, le liquide île macération se charge de
toxine: filtré sur porcelaine et injecté a l’animal il détermine
chez lui les symptômes de la diphtérie expérimentale.

Ce n’est pas seulement après la mort que l’on peut constater
la présence du poison dans l’organisme ; pendant la
vie, il s’élimine par le relu et passe dans Puriue des malades.
Houx et Yersin, dans un cas de diphtérie très toxique
- 20 -
recueillent de l’urine la filtrent et l’injectent sous la peau
d’un cobaye et dans les veines d’un lapin, selon la méthotle
de M. Bouchard. Onze jours après, le cobaye meurt très
amaigri ; le lapin est paralysé « lu train de derrière le
45' jour, et meurt le 51'jour. Mais si l’on recueille l’urine'
dans la période d’amélioration on constate que sa toxicité
est devenue bien moindre. Nous même, en effet, avons
il y a quatre ans avec notre confrère Alezais répété l’expérience
ci-dessus : mie urine albumineuse recueillie au
10* jour d’une diphtérie infectieuse mais en voie d’amélioration,
injectée dans la veine d’un lapin ;i la dose de
45 centimètres cubes, ne détermina chez lui que quelques
symptômes immédiats, dont ranimai se remit progressivement.


C’est par les voies lymphatiques que te poison de la
diphtérie parait surtout pénétrer dans l’organisme. A
travers 1 amygdale (cet organe lymphoïde) , il gagne en
premier lieu, comme nous l’avons dit, les ganglions de
l’angle de la mâchoire, sous*maxillaircs et parolidiens.
Dans les autopsies, on constate aussi l’hypertrophie des
ganglions qui suivent le steruo-inastoîdien, les ganglions
bronchiques et même les ganglions mésentériques ; l’altération
porte surtout sur les follicules hypertrophiés.

De la circulation lymphatique, le poison passe dans le
sang. Les altérations du sang méritent d’être étudiées.
Dans tes formes toxiques, il est noirâtre on brun et prend
une teinte sepia. Les altérations du plasma sont mal connues.
Les recherches de Quimpiainl, celles toutes récentes de
Gabritschewsky, ont démontré dans la diphtérie une augmentation
du nombre des globules blancs et le degré de la
leueocytose est proportionnel à la gravité de la maladie. Le
nombre des hématies diminue au contraire ; Quinquaud a
démontré que dans lesglobulcs rouges le pouvoir d’absorption
de l’hémoglobine pour l’oxygène diminue d’autant plus
que la maladie s’aggrave.

A ces lésions du sang correspondent les lésions do la
rate, dues à l’action du poison diphtérique. Elle est ton-

— 21 -

jours très congestionnée, hypertrophiée. Les corpuscules
de Malpighi sont très hypertrophiés ;'à leur niveau se
produit une accumulation énorme de cellules rondes.

Les lésions du foie sont constantes dans la diphtérie
expérimentale chez le lapin. Dans ta diphtérie
humaine, le foie est généralement congestionné. Au
microscope, on constate une dilatation des capillaires et
une infiltration graisseuse dans les cellules hépatiques. On
peut aussi rencontrer des amas de cellules embryonnaires
dans le tissu conjonctif de l’organe.

Tout l’organisme est « loue atteint par le poison de la
diphtérie : le coeur et le système nerveux sont eux-mêmes
fréquemment lésés, ainsi que nous le verrons tantôt pour
y insister. La toxine diphtérique, après avoir ainsi imprégné
et altéré les organes et les tissus, s’élimine cependant
de l’organisme. Le rein constitue la principale voie d’élimination
: nous avons dit tantôt que l’urine des diphtériques
était toxique a la façon d’une culture diphtérique
filtrée. Mais celte élimination du poison a travers le rein
ne se fait pas sans que cet organe ne subisse lui-même les
effets. Tout récemment, Knriquez et Haïtien ont pu déterminer
expérimentalement sur un jeune singe, par l’injection
de toxine diphtérique, la production de rein granuleux.
Chez les diphtériques tes lésions du rein sont constantes,
mais variables d’intensité. Il parait n’exister, dans certain
un nombre de cas, que de la congestion rénale ; mais
les lésions vont souvent jusqu’à la néphrite, bien étudiées
parCornil et Branlt et par Oertel. Les lésions atteignent
surtout la substance corticale et portent sur les glomérules,
entourés d’amas leucocytaires. Il existe aussi une
desquamation épithéliale très nette au niveau des tubuli
contorli. Mais la gloméridite avec distension de la capsule
de Bowman est la lésion la plus ordinaire. Ces lésions
rénales se traduisent en clinique par l’albuminurie.


Le dél ut de la diphtérie est généralement insidieux, lent,
avec un mouvement fébrile de moyenne intensité de 38* a
38*,5. Par exception cependant, le début parait brusque, et
dans quelques cas marqués de frisson ; il y aurait lien de
se demander si dans ces derniers cas la diphtérie est pure,
si elle n’est pas associée a n\\ microbe plus pyrétogène.
Du moins, le caractère habituellement insidieux de la
maladie n’a rien qui doive nous étonner. Si nous nous rappelons
la lenteur aveclaquelle lu toxino diphtérique dialyse
ft travers les membranes, nous comprendronscomment
l’empoisonnement diphtérique ne s’effectue que graduellement
et ne se manifeste que progressivement.

La toxine diphtérique est pyrétogène. Impressionne t-clle
les centres nerveux do caloriflcation, ou cxagère-t-elle
directement les combustions au sein « les tissus de l’organisme
 ? Nous ne saurions le dire, mais du moins son action
pyrétogène aboutit rarement a des températures excessives.
La fièvre dans la diphtérie est relativement modérée.
Au début de la maladie, la température varie entre
38* et 39', Kilo s’élève rarement au-dessus. Dans les formes
légères, elle se maintient peu de temps a ce chiffre de 39*
et la défervcseence peut s’effectuer vers te troisième ou le
quatrième jour. — Dans les formes graves, la température
monte plus rapidement h 39*. Tantôt elle s’élève encore
pour se terminer par la mort ; tantôt elle oscille quelques
jours autour de 39* sous forme de plateau ; la défervcsccnce
peut se produire alors en lysls pour aboutira la
guérison, ou bien la température s’élève encore et le pronostic
est, dans ces conditions, eu quelque sorte fatal.
Cependant les bailles températures ne sont pas les seules a
redouter ; on voit dans quelques cas graves un abaissement
thermique accompagné de collapsus précéder de peu
la mort:
. ■ - 23 -
Le pouls est encore plus influencé par la maladie que la
température. Son étude est très importante pour Je pronostic.
Les oscillations du pouls suivent en général celles
de la température, mais en les exagérant ; l’accélération
précède quelquefois l’accroissement de la température, le
plus souvent il la suit.

La respiration est peu modifiée, sauf dans les cas de
croup, on nous I étudierons.

Dans les cas un peu intenses le faciès du malade dénote
l’atteinte de l’organisme. La face est pale, le teint plombé,
la peau cireuse, les yeux cernés. A uno période plus avancée,
rabattement est profond.

Les fonctions digestives, peu atteintes au début, le
deviennent « lès que la maladie dure. L’anorexie peut devenir
absolue et constitue un danger pour le malade. La
diarrhée, qu’on observe si souvent dans la diphtérie expérimentale
des lapins, est presque toujours en rapport avec
un degré d’intoxication marqué ; les selles sont alors fétides
et quelquefois sanguinolentes. Dans certaines diphtéries
toxiques, il existe de vraies diarrhées profuses.

L’élimination de la toxine par tes reins y détermine ces
lésions que je vous ai signalées et qui se traduisent par
l’albuminurie. L’albuminurie est un symptôme important
et fréquent de la diphtérie ; elle s’y montre dans les deux
tiers des cas. Mlle peut être précoce, survenant du troisième
au cinquième jour « le la maladie ; ou tardive, apparaissant
pendant la convalescence. Sou abondance est très
variable, l-lle peut exister dans les diphtéries bénignes.
Mais lorsqu’elle est très abondante, elle indique généralement
une intoxication profonde. Il est très rare qu’elle
s’accompagne d’oedèmeet d’ananarque, vous venez cependant
d’en voir un exemple dans nos salles. Les accidents
urémiques sont également peu fréquents.

H est deux ordres de symptômes diphtériques de la plus
grande importance. Ce sont les accidents cardiaques et les
paralysies.

Dans toute diphtérie, surtout dans les diphtéries graves,

. ;. ;.- 2i ;~.

te pouls doit être exactement et longtemps surveillé ; il
peut faire prévoir des troubles cardiaques qui sont généralement
suivis de mort. pendant ta convalescence, à la suite
surtout d’angines graves, le teint pâlit davantage, la faiblesse
devient extrême. Puis surviennent des troubles
digestifs bizarres, des vomissements, des coliques sourdes,
des crises diarrhéiques. Le pouls alors est faible, sans
tension. Il y a de l’arytmie cardiaque, de la braehyeardie,
quelquefois de la tachycardie, plus souvent des redoublements
cardiaques à l’auscultation. Quelquefois certains
troubles respiratoires, oppression, soif d’air sont accusés,
La mort peut survenir par affaiblissement progressif au
bout de plusieurs jours, ou par syncope en 21 heures.

Les accUtenls cardiaques relèvent de lésions du muscle
cardiaque produites par la toxine diphtérique, étudiées par
Unruh, par lltiguenin, plus récemment par Rabot et Philippe.
Dans toute diphtérie toxique, il existe des lésions
parenchymateuses dues à l’intoxication. Mais dans les
accidents tardifs dont je vous parle c’est d’une myocardite
interstitielle surtout qu’il s’agit Nous avons pu le vérifier
dans une observation récente.

Les paralysies diphtériques ont été reproduites expériineutalement,
ainsi que nous l’avons vu, par Roux et
Yersin. C’est pendant la convalescence qu’elles apparaissent
généralement. Klles surviennent en moyenne une fois
sur trois angines diphtériques. Le lieu d’élection de la
paralysie est le voile du palais ; c’est toujours par lui
qu’elle commence.

l’Ile peut se limiter à cet organe et constitue ainsi une
forme localisée. La paralysie du voile du palais se traduit
par le reflux des boissons par les fosses nasales, l’altération
de là voix.et de l’articulation, la flaccidité et l’anesthésie
du voile du palais. L’auesthésie s’étend souvent a la
partie supérieure du larynx, « l’on passage des aliments
dans les voies aériennes.

Quand elle se généralise, la paralysie atteint généralement
en second lieu les muscles des veux : troubles 'do..-

- 25 — '

l’accommodation, hypermétropie, quelquefois mydriase.
Elle gagne ensuite les membres inférieurs ; il y a des fourmillements,
de l’engourdissement, île rtuieslhésie, de
l’affaiblissement musculaire, « 1 où troubles et quelquefois
impossibilité de la marche, ou démarche ataxiforme. On
constate fréquemment l’abolition du réflexe rolulien. Mais
il n’existe pas ici d’atrophie musculaire, ce qui distingue
la paralysie diphtérique des autres paralysies par névrite
périphérique. La paralysio peut gagner les membres
supérieurs, les muscles du cou, de la face quelquefois,
la vessie, le rectum. Llle peut atteindre le diaphragme
avec tous les dangers de celte localisation. Eiilln l’atteinte
du pneumogastrique donne lieu a eeserisesque Duchenue
a signalées sous le nom de forme bulbaire île la paralysie
diphtérique.

Dans le plus grand nombre « les cas, la rétrocession se
fait et aboutit a la guérison.

Ces accidents paralytiques relèvent de lésions des nerfs
périphériques et des racines nerveuses, bi. n étudiées par
Déjerine. Gombaiilt a définitivement établi qu’il s’agit
dans ces cas de névrite segmenta.re périaxile. On a, par
contre, généralement constaté un aspect normal « le la
moelle. Cependant Déjerine y a signalé des inoi.ilicatious
légères. RécemmentSeyniourShrukeya.tlansun cas,trouvé
de volumineuses granulations noirâtres dans les grandes
cellules motrices des cornes antérieures.

Vous le voyez, la diphtérie dont je viens « le vous faire
une rapide esquisse, apparait, aussi bien en clinique qu’en
expérimentation, comme une intoxication générale de tout
l’organisme, dont tous les tissus subissent a des degrés
divers l’influence de la toxine sécrétée par le bacille de
Loeftler.

*« 
a,u* coxeekence
Les formes cliniques do la Diphtérie.
Les Complications. — Le Diagnostic
■■ l '.-■'■
Nous avons fait en quelque sorte l’analyse pafhogénique
des symptômes « le la diphtérie. Nous allons en reconstituer
la synthèse et tes étudier tels qu’ils se présentent en
clinique sous des formes assez différentes.

Nous distinguerons, pour la commodité de l’étude, un
certain nombre de types cliniques assez tranchés et nous
décrirons 'successivement une forme bénigne, nue forme
grave, une forme maligne. H reste bien entendu qu’entre
ces différents types il existe des intermédiaires qui conduisent
do l’un al’autre.

j* Il est bon d’insister sur ce fait (parce que la tliphtérie
semble impliquer par elle-même une gravité constante) ,
qu’il existe une forme bénigne de la maladie. Ainsi que
je vous l’ai dit, l’angine diphtérique peut s’arrêter au
premier stade de son évolution et rester ér> théinateuse ou
a simple exsudai muqueux, sans aller jusqu’à la production
« le fausses membranes. C’est ce que l’on a appelé
diphtérie sans diphtérie, ce que Trousseau désignait sous
le nom de forme fruste de la diphtérie. Le développement
de ces angines, dans le cours d’épidémies franchement

diphtériques, a pu déjà faire soupçonner leur nature, que
l’examen bactériologique vient maintenant confirmer.

Le plus souvent cependant la fausse membrane apparaît,
mais la maladie reste bénigne dans son évolution.

Ces formes atténuées sont i la diphtérie ce que certains
embarras gastriques fébriles (lièvres typhoïdes aborlives) 
sont à la fièvre typhoïde.

Le début est généralement insidieux. Il s’agit soit d’uno
angine, soit quelquefois d’un croup d’emblée. Dans la
gorge, on constate quelques petites plaques blanches,
quelquefois de simples points blancs comme dans l’amygdalite
folliculaire. L’affection peut rester unilatérale,
n’atteindre qu’une amygdale ; du moins, elle n’a pas de tendance
envahissante. L’adénopaihieest peu marquée. L’état
général n’a pas de gravité. Le thermomètre peut quelquefois
monter à 39*. mais du moins la défervesceuce est rapide. H
n’y a ordinairement pus d’albuminurie ; si elle apparaît
elle est peu marquée.

L’affection dure six à huit jours. Certaines formes
aborlives peuvent arriver en trois jours à guérison (Martin).
Dans quebpies cas peuvent survenir des paralysies
légères.

Il importe de reconnaître la nature de ces angines bénignes ;
car, si elles n’ont pas de gravité pour le malade,
elles exposent à la contagion de l’entourage.

2* La forme grave de la diphtérie, telle que je vais la
décrire, reste exclusivement due û l’action du bacille de
Loeffler. Il s’agit encore, suivant l’expression admise, de
diphtérie pure.

Ici encore, le ébut est ordinairement insidieux et ne se
manifeste que \a^ un peu de malaise, mais bientôt l’état
local et l’état général témoignent de l’intensité de la
maladie.

Dans la gorge, on constate des fausses membranes
épaisses, blanc lardacé ou grisâtre, û tendance envahissante ;
les deux amydalès, le voile du palais, la luette

— 28 -

eu sont e« >uverts. L’envahissement se fait souvent du côté
du nez, d’où coryza à fausses membranes, mais coryza sec
sans jetage. La diphtérie gagne souvent le larynx, d’ofi
croup et diphtérie trachéobrouchique. Les ganglions sont
toujours très engorgés, mais encore distincts sous le
doigt.

L’état général est grave. Il y a de la prostration, de la
pâleur de la face. L’anorexie est à peu près absolue. La
température s’élève a 39* et reste en plateau autour de ce
chiffre pendant plusieurs jours. Le pouls est fréquent et
peut s’élever a 120 et 140*. Il y a fréquemment de la diarrhée.
Lalhuminurio existe au moins dans les deux tiers
des cas, apparaissant vers le 4* ou 5' jour.

La maladie dure de quinze jours & iiu mois. Dans quelques
cas, la fièvre une fois tombée, les fausses membranes
mettent une grande lenteur a disparaître. Cadet deGassicourt
a décrit ces formes prolongées/dans lesqu Iles il a
villes fausses membranes se reproduire pendant plusieurs
mois.

C’est dans ces formes que se montrent surtout les complications
cardiaques et les paralysies graves.

3* La forme maligne a un début souvent brusque et
s’annonce presque toujours par un violent mal de gorge
avec élévation marquée de la température. Celle-ci peut
monter a 40*. Le pouls est très fréquent.

Rapidement la face devient pale, boullie ou cyanoses Le
teint est plombé, la peau luisante et quelquefois rosée au
pourtour des narines. La bouche reste ouverte. L’haleine
est fétide. La déglutition peut être très douloureuse ; le
malade refuse de s’alimenter.

La gorge est tuméfiée ; la muqueuse est rouge, sanieiise,
saignante, boursouflée. Les fausses membranes sont
épaisses, mollasses, pulrilagineuses, parfois dissociées et
absentes. Les ganglions sont très tuméfiés et le tissu cellulaire
périganglionnaire oedémateux,d’ou apparence dénommée:
cou proconsulaire. Le coryza s’accompagne de

.."■'■ -29- ,. ' '

jetage abondant, séreux, séru sanguin et même hémorragique.
L’albuminurie est très abondante.

La maladie est mortelle dans la grande majorité des
cas, dans t’espace « le li à 8 jours au moins. 11 existe une
forme en quelque sorte foudroyante qui emporte rapMomeut
le malade en 21 ou 3iî heures.

Qu’est-ce qui donne à ta diphtérie dans les cas semblables
son apparence « le malignité si marquée f Barbier,
auquel nous empruntons presque mot pour mot te tableau
ci dessus, a établi que dans ces formes malignes la diphtérie
n’est pas pure, et a côté du bacille de Loeffler, il a
trouvé chez ces malades un streptocoque analogue a
■'celui de l’érysipèle. Dans ces diphtéries slreptococciques
il y aurait donc une infection surajoutée a la diphtérie
proprement dite. Mais tandis que le bacille « te Loeftler reste
localisé dans la gorge, le streptocoque pénètre dans l’organisme
et Barbier l’a retrouvé après ta mort dans le sang
des veines pulmonaires et dans les cavités gauches du
coeur ; il faut dire cependant qu’il n’a pu le constater dans
le sang pendant la vie.

Les résultats cliniques de Martin et Chaillou confirment
ces conclusions de Barbier, et d’après leurs observations,
les angines diphtériques inalignes relèveraient
d’associations du bacille de I/effler au sli eptoco« pie et
quelquefois au staphylocoque.

Cette interprétation palhogéniqiie des angines malignes
par une infection surajoutée a la diphtérie est satisfaisante
pour l’esprit. Nous la croyons exacte pour le plus
grand nombre des cas ; il serait excessif peut-être de
l’admettre pour tous. Dans un cas d’angine diphtérique
maligne, que nous avons récemment observée, nous
n’avons trouvé dans nos ensemencements plusieurs fois
répétés que du bacille de Lceffler pur.

.- 30 -

il

Ces formes de diphtérie à associations relèvent donc
dans la majorité des cas de la complication de la diphtérie
parune slreptococcie généralisée C’est au streptocoque
aussi que sont dues la plupart des complications que nous
allons passer en revue.

Mn premier Heu les hémorragies, assez fréquentes dans
la diphtérie, surtout dans les formes uialigr.es. Mlles se
font au niveau des fausses membranes, les infiltrant et les
colorant en brun. Les épistaxis sont quelquefois très tenace*,
spontanées ou provoquées par le moindre contact.
Mlles peuvent prendre des proportions inquiétantes. On a
observé quelquefois aussi du purpura.

Du côté de la peau, on a observé des erythèmes qui
peuvent se montrer à deux périodes de la maladie, lissent
ou précoces se montrant dès te « lébut,,ou tardifs indiquant
une intoxication profonde. L’éruption se montre surtout
aux poignets, aux coudes, aux genoux, aux malléoles, à la
partie supérieure des fesses. Mussy en décrit plusieurs
variétés qui sont par ordre de fréquence l’érytbème polymorphe,
l’érylhème scarlatinoïde non desquamât if, l’érythème
riibêolique, l’érythème purpurique, rèrythème scarlatiniforme
desquamalif. Ces erythèmes, d’ailleurs assez
rares, sont analogues à ceux que l’on rencontre dans les
fausses diphtéries à streptocoques et dans la fièvre puerpérale
et relèvent probablement, ici encore, de l’infection
slreptococciquc.

Du côté des articulations on observe, rarement cependant,
des complications analogues au pseudo-rhumatisme
des maladies infectieuses. Tantôt il s’agit de formes douloureuses
ou oedémateuses, produites peut-être par la
toxine diphtérique, tantôt d’arthrites supptirées produites
encore par le streptocoque.

C’est a une infection secondaire par le même microbe

— ai -

que sont « lues les suppurations ganglionnaires « lu cou, « pic
le poison diphtérique parait inoapable « le déterminer pir
lui-même.Il eues* « le même « lecertainesotitessuppurées.

Les points envahis par la diphtérie peuvent .devenir le
siège d’un processus gangreneux, mais le fait est très
rare. L’érysipèle est missi une complication rare, si ce
n’est au niveau de la pluie « le la trachéotomie.

Mais une complication des plus fréquentes et des plus
importantes à connaître est la broncho-pneumonie. Mlle ne
se développe guère qu’à la suite de la laryugito diphtérique,
du croup. J’y reviendrai, en y insistant, lorsque je
vous ferai l’histoire de cette affection « liphtéri« pie et je
vous dirai alors qu’elle relève non pis directement du
processus diphtérique, mai* « l’une infection secondaire par
le streptocoque qui, û la faveur do l’iiiflaïuinalmti diphtérique,
descend et pénètre « la-is les alvéoles pulmonaires.
III
Les diverses apparences cliuhpies « pu présente l’angine
diphtérhpie peuvent la faire confondre avec des affections
de la gorge de nature toute « lifférente.

Tout d’abor« l les angines diphtériques simplement érylliémateiises,
dont je vous entretenais en commentant,
soupçonnées diphtériques eu temps d’épi« lémie,ne peuvent
guère être décelées « pie par l’examen bactériologique.
Mais de fait elles sont rares.

Je passerai rapidement sur le diagnostic de certaines
angines qui n’ont qu’une vague ressemblance avec la diphtérie.


L’angine gangreneuse avait été confondue avec l’angine
diphtérique grave jusqu’à Bretouneau. Mlle s’en distingue
assez nettement cependant par l’apparition sur une des
amygdales ou sur le pharynx d’une plaque de gangrène
noire entourée d’une zone livide ; l’odeur gangreneuse
existe dés le début, tandis que dans la diphtérie grave,
l’odeur fétide n’apparaît qu’au bout de quelques jours.

_ 32 -

L’angine utcéro-membraneuse est rare ; elle coiucale
généralement avec des ulcérations dans la bouche. L’exsuilàt
est ici une eschare superficielle recouvrant une ulcéralion.
Ici pas de fièvre, pas de réaction générale.

L’angine phlegmoneiise a quelques analogies cliniques
avec ta forme maligne de l’angine diphtérique : dysphagie,
fétidité de l’haleine, lièvre intense. Mais ici la douleur est
plus vive, il existe du trismuset l’examen direct fera cous
tater la saillie de l’amygdale.

Je no puis « pie signaler l’angine du muguet.

Quant fi l’angine pultacée. elle est généralement secondaire,
survenant chez des individus débilités, ou dans le
cours de fièvres graves telles que la fièvre typhoïde. Les
symptômes généraux so t peu accusés. Mlle est caractérisée
par de larges plaques « l’un blanc crémeux, molles,
faciles à « létacher, se « lissociant dans l’eau, exclusivement
composées de cellules épithéliales.

Dans l’amygdalite folliculaire, les amyg« lales augmentées
de volume présentent dans leurs cryptes un exsudât blanchâtre.
Il existe de la fièvre, de la dysphagie. Mais ces
petites taches arrondiesau niveau des cryptes, très difficiles
a détacher, ne rappellent pas la pellicule de l’angine diphtérique.
L’adénopathie fait toujours défaut. Cependant
certaines formes d’angines diphtériques bénignes revêtent
quelquefois l’apparence de ces amy« lalites aiguës. I« a
distinction clinique est alors impassible ; la bactériologie
peut seule éclairer le diagnostic.

J’en arrive a un groupe important d’angines pour lesquelles
le diagnostic différentiel est plusdélicd ;car,comme
l’angine diphtérique classique, elles sont caractérisées par
un exsudai fibriueiix, ce sont les angines à fausses membraïufi.
Les unes se montrent comme manifestation d’un
état infectieux général, les autres se développent en quelque
sorte pour leur propre compte et constituent par elles
mêmes toute la maladie.

L’angine herpétique débute par une fièvre violente et une
c’plnlalgie intense, ce .qui n’est pas habituel « laus l’angine

 ; — 33 —

diphtérique. La dysphagie y est généralement très marquée.
Mlle est caractérisée par « le petites vésicules transparentes
auxquelles succèdent « le petites ulcérations qui
se recouvrent d’exsudats blanchâtres ; cet exsudât est une
vraie fausse membrane « le nature fibrineiise ; mais son
contour est polycyclique, festonné, formée qu’elle est par
la coatescence des vésicules primitives. De plus, ici, l’engorgement
ganglionnaire est exceptionnel. Quelquefois,
l’apparition d’un herpès labial vient « léceler la flôvré herpétique.
Nous tenons cette angine herpétique pour relativement
rare ; dans les cas douteux l’examen bactériologique
lèvera les doutes.

Dans la scarlatine, l’angine est quelquefois nettement
pseudo-membraneuse, lorsqu’elle se montre a une époque
tardive de la malatlie, cette angine a fausses membranes
est toujours ou presque toujours une complication diphté
que. Mais il existe des angines pseudo-membraneuses
précoces, e'est-a-dire paraissant du 3* au 4* jour après
l’éruption, coïncidant ordinairement avec une fièvre et un
état général grave, caractérisées par une dysphagie vive cl
un cxsmlat blanchâtre, qui ne relèvent nullement d’une
infection parle bacille de L« efiler ; mais, comme Wurtz et
Bourges l’ont démontré, sont produites par te streptocoque.
La précocité de ces angines pseudo-niembraneuses de la
scarlatine renseigne presque sûrement sur leur nature.

La syphilis, si étonnante que la chose puisse vous
paraître, peut dans quelques cas produire du côté de la
gorge des accidents qui simulent à s’y méprendre une
angine diphtérique. Vous savez que dans quelques circonstances,
les plaques muqueuses de ta région génitale peuvent
présenter une apparence.diphtéroîde ; il en est de même
de celles de la gorge. Les angines diphtéroïdes de la période
secondaire de la syphilis débutent brusquement par un
peu de fièvre et un malaise général. Les fausses membranes
primitives ou consécutives aux plaques muqueuses s’étendent
aux amygdales, aux piliers, à la luette quelquefois ;
elles ont même adhérence, même blancheur que tes fausses

-31 -

membranes diphtériques. La conservation « lu la s inté générale
malgré l’étendue « les fausses membranes, l’absence
d’albuminurie, les commémorât ifs, .souvent la coïncidence
d’autres accidents secondaires lèveront les doutes sur la
naturo de ces exsudais dont te bacille de I.« vffler est
absent.

Mais, a côté « le ces angines pseudo-membraneuses
secondaires, pour lesquelles la coexistence d’un état infectieux
général dont elles relèvent, tient en éveil la y erspicacilédu
clinicien, il en est d’autres ; angines pseudo-membraneuses
primitives, dont le diagnostic avec l’angine
diphtérhpie présente les plus grandes difficultés. La confusion
de ces angines a fausses membranes avec celte
dernière est souvent prcsipie impossible a éviter de par les
seuls signes cliniques. Les chiffres suivants vont vous le
prouver. Dans leur mémoire « le septembre dernier sur le
traitement de la diphtérie par la sérothérapie, Houx,
Martin et Chailtoii nous disent que sur lî& enfants entrés
au pavillon de l’hôpital des Mufanis Malades avec le diagnostic
« lo« liphtérie, 320 seulement étaient al teints réellement « h ?
cette maladie ; chez 128 » les accidents ne relevaient pas du
bacille de Loefiler. Mu ce qui concerne spécialement l’angine
diphtérique, je vous citerai encore les chiffres suivants.
Dans son mémoire do 1892, Martin relate 112 cas
« l’angines pseudo-membraneuses observés à l’hôpital des
Knfants dont 69 seulement étaient diphié rit pies, et 43 non
diphtériques. Dans leur mémoire de juillet 1801, Martin et
Chaillou, sur 99 cas d’angines a fausses membranes, ont
constaté 70 fois la présence du bacille de Loelller, 29 fois
son absence et la présence d’autres microbes: Ainsi donc
au pavillon de l’hôpital des Knfants malades, spécialement
destiné a la diphtérie, il a été constaté qu’une proportion
de 30 à 38 0/0 d’enfants entrés pour cette maladie n’en
étaient réellement pas atteints. Il s’agissait chez eux d’angines
à fausses membranes, qui reconnaissaient pour
causes d’autres agents microbiens que le bacille de
Loelller.

■ ,. . — 35 -'.'.'
tt)  De ces angines, une « les plus fréquent« *s parait produite
par un petit coccusbien étudié par Martin et Chaillou.
Ce eoeeus, par ensemencement sur sérum, donne après
21 heures d’étuve à -37* des colonies arrondies, Isolées,
« pi'uu examen superficiel ferait prendre (unir des colonies
iiphtériques, Mttidiées de plus près, elles paraissent pou
saillantes, leur centre n’étant pas plus épais que leur périphérie
 ; elles sont transparentes, et le microscope montre
qu’elles sont constituées par un petit cocon*, dont les grains
sont isolés ou disposés deux par deux, jamais en chainettes.


Dans ces angines, les fausses membranes se rapprochent
beaucoup des fausses membranes « Iiphtériques ; cependant
elles sont plus blanches, phiscrémeuses, moins adhérentes,
moins consistantes ; niais il est presque impossible de les
distinguer « les membranes qui se rencontrent dans les
angines « Iiphtériques bénignes. L’adénopalhie est a peu
près constante. L’albuminurie existe presque dans la
moitié des cas.

La fièvre peut atteindre et dépasser'39% mais l’étal
général est ordinairement bon. La guérison est la règle.
b)  Dans certaines angines a fausses membranes, les cultures
sur sérum ont fait constater la présence de staphylocoques.
Le rôle qui leur revient dans la production des
fausses membranes reste encore à « léterminer. Du moins
ces angines se mollirent bénignes.
c)  I.es angines à streptocoques sont les plus fréquentes
« le toutes les angines pseudo-membraneuses non diphtériques.


Sur sérum, elles donnent lieu à la production de petites
colonies punctiformes et transparentes qui n’atteignent
jamais un grand développement. Ces colonies sont constituées
par un coccus en chaînette.

L’angine pseudo-membraneuse à streptocoque débute
ordinairement par un accès de fièvre assez brusque et une
élévation rapide de la température. La dysphagie est marquée.
La gorge est généralement plus rouge que dans la
— 3<i —
diphtérie. Quant aux fausses membranes, elles peuvent,
comme dans cette maladie, s’étendre sur les piliers et la
luette. L’adénopathie sous-maxillaire est constante. L’état
général est assez bon.

On peut jusqu’à un certain point faire le diagnostic clinique
de celte variété d’angine psetido membraneuse en
se basant sur la brusquerie du début, l’élévation rapide de
la température, la violence « lu mal de gorge et l’aspect
particulier de l’arrière-gorge qui est rouge et enflammée.

Quelquefois l’angine pseudo-membraneuse à streptocoque
apparaît grave. L’exsudat est grisâtre, sanieux. Il y a
du coryza ave« ; jetage, du gonflement oedémateux du cou,
une haleine fétide, une température élevée, une albuminurie
intense. Cette variété simule absolument la diphtérie
maligne. Mais elle guérit plus souvent que celle-ci, malgré
qu’elle puisse aussi se compliquer de broncho-pneumonie.

(I)  L’angine pseudo-membraneuse à pneumocoques est
rare. La première observation en a été donnée par Jaccoud
cl Ménétrier.

Le début est brusque, marqué de frissons, de douleur à
la gorge, d’accablement très prononcé. La fausse membrane
est blanche, résistante, l’engorgement ganglionnaire
considérable.

L’examen bactériologique peut seul éclairer sur la nature
de « "ette angine.
IV
C’est en effet l’examen hactériologiipic « pti, dans un
grand nombre de cas, est le critérium né« :essaire du « liagnostic.
Le clinicien le plus habile, a écrit Martin, se trompe
environ une fois sur eituf, soit qu’il prenne pour diphtérique
une angine qui ne lest pas, soit qu’il ne reconnaisse
pas une diphtérie qui existe cependant. Il me reste donc a
vous indiquer comment, à l’aide de la bactériologie, von*
■ '-'37,- ■ ;
pourrez asseoir d’une manière certaine te diagnostic de la
diphtérie.

Vous pouvez, en premier lieu, rechercher directement le
bacille diphtérique dans les fausses membranes. Pour
cela faire, vous desséchez la fausse membrane suspecte,
maintenue par une pince, sur du papier buvard, puis vous
la frôliez à la surface d’une lamelle de verre. Vous laissez
alors sécher ce frottis quelques minutes et vous le fixez en
passant la lamelle sur la flamme d’une lampe a alcool.
Vouscolorez votre lamelle avec une solution de violet
(6 B) au tiers, ou avec le bleu composé de Roux (mélange
d’un tiers de solution de violet de dahlia au centième et de
deux tiers de solution « le vert de mélhyle au centième).
Vous lavez votre lamelle et examinez avec un objectif a
immersion. Vous constatez alors,dans le 'ras de diphtérie,
des bacilles de Loeftler avec leurs caractères, groupés par
trois ou quatre, quelquefois placés haut h bout, formant
angle aigu ou plus ou moins ouvert, mais jamais ligne
droite.

Dans ce procédé, les nombreux bacilles de la bouche,
qui siègent aussi sur les fausses membranes, se colorent
et enlèvent a la préparation une partie de sa netteté. Le
procédé que je vais vous indiquer donne « les résultats
beaucoup plus exacts. Il a pour principe ce fait que « le
tous les microbes de la gorge, le bacille de Loelller donne
sur les tubes de sérum coagulé les colonies les plus précoces.
Voici la manière de procéder :

Il s’agit d’abord de faire une prise dans la gorge du malade.
Pour cela,avec le bord d’une petite spatule en platine ou
er. nickel préalablement flambée, vous touchez l’amygdale
au niveau des fausses membranes. Vous ensemencez alors
votre tube de sérum en passant à plat votre spatule ainsi
chargée à la surface du sérum. Puis, vous portez votretube
a l’éluve pendant 24 heures. A ce délai, vous examinez les
colonies qui. se sont « léveloppécs. A l’oeil nu déjà, vous pourrez
reconnaître les colonies « Iiphtériques aux caractères que
vous leur connaissez cl les distinguer, par exemple, « les

— 38 —

colonies moins saillantes et plus transparentes du petit
COCCIIS, ou des colonies en fin pointillé translucide du
streptocoque. L’examen au microscope fixera définitivement
votre opinion. Vous faites, avec mie aiguille de platine,
dans les colonies qui se sont développées, une prise que
vous délayez dans une goutte d’eau sur une lamelle de
verre. Vous séchez, vous colorezet vous examinez comme
je vous l’ai dit plus haut. Il est absolument important de
ne pas relarder votre examen plus de 24 heures aprôs la
mise de votre tube à l’éluve ; car, passé ce délai, de nombreux
microbes se développent, qui rendent le diagnostic
plus compliqué.

Vous constatez, comme premier résultat « le votre
examen, l’absence ou la présence de bacilles de Loelller.
Dans le premier cas, vous pouvez affirmer qu’il ne s’agit
pas de diphtérie. Vous pourrez assez souvent déterminer
qu’il s’agit « l’une angine h coccus ou à streptocoques.

Dans le second cas, après avoir constaté la présence
du bacille de L« iefller, il importe « le reconnaître s’il s’agit
d’une angine « liphtérique pure ou associée à d’autres
microbes.

Dans la diphtérie pure, vous ne constatez, sur votre
tube de sérum de 24 bernes, que du bacille « le Loelller, à
l’exclusion « le tout autre microbe.

Au contraire, dans les formes associées, vous trouvez
sur vos tubes de sérum de 24 heures, eu outre du bacille
de Loetller, soit le petit coccus « pie je vous ai décrit, soit le
streptocoque. Quant â l’association avec, le staphylocoque,
dont les colonies sont plus lentes à se développer, elle ne
peut être reconnue qu’après 24 heures.

Le diagnostic de diphtérie pure ou de diphtérie associée
n’a pas une portée seulement scientifique, il est d’une
grande importance pour le pronostic. La diphtérie pure a
une gravité très variable suivant tes cas : les bacilles
courts correspondent généralement aux formes bénignes,
les bacilles longs et enchevêtrés, aux formes graves.
Quant aux formes associées, il y a lieu « le distingue !

— 39 -

entre elles. L’association du petit coccus au bacille de
l.oeflter correspond généralement à des angines bénignes ;
elle est d’un pronostic favorable. Je vous ai dit, au contraire,
que l’association du streptocoque ou du staphylocoque
au bacille de Loelller détermine des formes graves
et malignes.

Nous verrons, dans notre prochaine conférence, que le
diagnostic bactériologique importe aussi quant à la prévision
de l’ellitucité du traitement serothérapique, qui
pres« pie souverain dans les formes pures « le la diphtérie,
reste bien moins actif dans ccsformesgraves à ass« icialion
microbienne.

4™ CONFERENCE

Le Traitement de la Diphtérie
L’Antitoxine diphtérique et la Sérum-thérapie
I
Avant d’aborder le traitement de la diphtérie, il y a lieu
d’insister sur la prophylaxie « le cette maladie. Ce sont les
conditions étiologiques, sur lesquelles j’ai « léjâ insisté, qui
fourniront les principales indications de ce traitement préventif.


Parmi les prédispositions qui favorisent leclosion « le la
maladie, je vous ai signalé certains états d’irritation de la
gorge, notamment les angines de la scarlatine et de la
rougeole. L’antisepsie de la gorge, dans les angines vulgaires,
dans celles qui relèvent des fièvres éruptives,
s’impose comme le meilleur moyen "d’éviter. les diphtéries
setxmdaires.

C’est à la contagion médiate qu’est dit le développement
« l’un certain nombre de cas de .diphtérie. Aussi devezvous
insister le plus possible sur l’isolement « lu mahnle,
éloigner de lui les autres enfants et ne garder, auprès « lu
malade, que les personnes dont les soins sont indispensables.
Il est, comme je vous l’ai « lit, certaines angines
Iiphtériques frustes qui constituent un grand danger de
contagion. L’examen bactériologique, dans certains cas
douteux, en faisant reconnaître la nature « le l’affection,
indiquera les précautions préventives ;"« preiulre. C’est
eu pratiquant cet examen dans loin les cas de gorge
suspecte et, comme ■conséquence, par l’isolement et
■ —41 —■■:,'
l’antisepsie des sujets reconnus diphtériques, que 1 lutine !
est parvenu a supprimer complètement la diphtérie à
l’Hospice des Mnfants Assistés, où elle sévissait avant lui
avec tant de -'fréquence et « le gravité.

Un point impôt tant a établir est l’époipie à laquelle un
diphtérique cesse d’èlre dangereux pour son « ntourage.
Les bacilles de Loelller diminuent dans la gorge en même
temps que la maladie marche vers la guérison ; ils disparaissent
souvent en même temps que les fausses membranes,
ainsi que les cultures sur sérum permettent de le
constater. Mais la disparition rapide du bacille île la
diphtérie n’est pas toujours la règle ; on peut le trouver
encore avec toute sa virulence dans la bouche de personnes
qui viennent « l’avoir la maladie, alors que les fausses
membranes n’existent plus et que la muqueuse est redevenue
parfaitement saine. H peut persister ainsi plus de « piiuze
jours après la disparition « les fausses membranes. C’est à
cette persistance du bacille que sont « lues les récidives de la
maladie, qui ne sont pas extrêmement rares. On ne peut
fixer, pour tous les cas, la durée extrême de la conservation
du bacille virulent dans la bouche. Ce n’est que par
des ensemencements répétés que l’on peut s’assurer si le
malade a cessé d’être dangereux.

La contagion, ainsi que nous l’avons établi, peut se faire
sans contact médiat, notamment par l’intermédiaire des
linges et des objets souillés par les produits diphtériques,
qui conservent pendant longtemps leur pouvoir contagieux :
une fausse membrane, eu effet, donne encore après cinq
mois « les colonies sur le sérum. A l’état humide, le virus
ne résiste pas û une température « le 58" maintenu. ; pendant
quelques minutes. L’eau bouillante suffit « lonc toujours à
désinfecter les linges et les objets récemment souillés par
les produits diptitériipies. Mais le virus sec supporte sans
périr une chaleur de 98% prolongée pendant plus d’une
heure. Aussi la désinfection desloraux Contaminés par les
« Iiphtériques s’impose-l- elle immédiatement afin « le prévenir
la revivîsiîence « le germe > de*séchés.
II
J’en arrive au traitement curatif « le la maladie. D’après
l’analyse palhogénique que nous avons faite de la diphtérie,
le traitement rationnel de cette maladie doit remplir
les indications suivantes : P agir contre l’in’ectfon bacillaire
: détruire le bacille de Loelller ; 2* empêcher ou « lu
moins restreindre l’absorption « le la toxine diphtérique ;
3* combattre ses effets sur l’organisme ; 4" faciliter son
élimination. Les traitements employés jusqu’il présent
ont plus ou moins rempli quelques-unes de ces indications.

Par le traitement local, on a cherché n agir directement
sur le microbe. A l’époque OII la fausse membrane était
considérée comme le caractère spécifique delà maladie, on
cherchait, par tous les moyens, h détruire cette fausse
membrane, 6 la dissoudre par exemple par l’eau de chaux ou
l’acide lactique, h la détacher par les procé« h ?s mécaniques.

Mrreur que cet acharnement contre la fausse membrane,
qui n’est qu’effet ci non pas cause ! erreur surtout que les
moyens violents dirigés c<mtre elle, qui ont pour résultat
l’excoriation « le la muqueuse sous-jacenle et la repullulation
plus facile du microbe. L’emploi des antiseptiques :
acide phénique, sublimé, répondait mieux aux indications
pathogéiiiques en agissant directement sur le
bacille ; il a donné jusqu’à l’avènement de la sérumthérapie
les résultats les plus incontestables.

Certains agents thérapeutiques peuvent vraisemblablement
diminuer l’absorption de la toxine au niveau « le la
gorge. Certains astringents, le tannin, l’acide citrique, le
perchlorure « le fer nous paraissent agir « lans ce sens : ils
ont des succès à leur actif. Je me suis souvent bien
trouvé de l’emploi de la glace sur les grosses ndéuopathies
diphtériques et j’ai expliqué cet effet salutaire par un
rétrécissement des voies « l’absorption lymphatique sous
l’action dit froid continu.

,-. 43:- -

Les effets de la toxine diphtérique sur l’organisme sont
combattus par les excitants et certains toniques: l’alcool,
le quinquina, la caféine surtout quand le coeur défaille.

L’élimination « le la toxine diphtérique se fait surtout
parles urines. Le lait est le me.î'eur diurétique et aussi je
dirai le meilleur aliment dans cette maladie, où le rein traduit
si souvent son atteinte par l’albuminurie.

Ainsi que nous allons le voir, ces indications thérapeutiques
sont actuellement presque toutes remplies par
l’antitoxine diphtérique et je vais aborder avec vous
l’histoire pleine d’actualité de la sérum-thérapie dans la
maladie qui nous occupe.

C’est en 1890 que Behring et Kitasato ont, les premiers,
étudié les propriétés du sérum des animaux immunisés
contre le tétanos et la diphtérie. Depuis celte épocpie,
Behring est revenu dans plusieurs méandres sur les
différents points « le la méthode sérothérapique dans la
diphtérie ; c’est sur le mouton et la chèvre qu’il a conduit
ses expérience d’immunisation. Roux et Aronson ont
choisi le cheval comme foiirnisse ;:r de sérum antitoxique,
qu’ils obtiennent ainsi eu bien plus grande quantité.

Je vais vous exposer succinctement la méthode « le Roux,
exposée par lui au Congrès de Budapesth.

Le premier temps de la méthode consiste dans la préparation
de la toxine diphtérique. On obtient cette toxine
en cultivant le bacille diphtérique virulent dans du bouillon
au contact de l’air. Les ballons « le culture sont mis à
l’étuve à 37* et un courant « l’air humide et filtré y est
entretenu au moyen « l’une trompe à eau par une « lispositlon
spéciale. Au bout de trois semaines environ, la toxine
produite a son maximum d’activité. On la retire alors des
bouillons de culture en filtrant ceux-ci sur une bougie
Chamberlain !. Ainsi préparée et recueillie, la toxine lue
d’ordinaire un cobaye de ôOO grammes en 18 heures h la
« ïose « le 1/10 de ce.

On procède alors (c’est le second temps de la méthode) a
l’immunisation proprement dite du cheval par la toxine

— H -

diplitérique. On injecte cet animal sous la peau une dose a
d’abonl minime de toxine : le. c. environ. On augmente
ensuite progressivement les doses, en surveillant bien
entendu la réaction « le l’animal, jusqu’à ce qu’on puisse lui
faire supporter 30, 40 c. c. de toxine « liphtérhpic eu
injection hypodermique. La durée nécessaire à l’immunisation
des chevaux varie avec chaque animal ; elle est en
moyenne « le trois mois.

Lorsqu’on suppose l’animal suffisamment immunisé on
lui retire par la saignée une certaine quantité de sang. Le
sang recueilli est laissé au repos pendant 12 heures pour
la formation du caillot, et l’on en extrait le sérum qui seul
est utilisé. Il importe d’abord de faire expérimentalement
l’essai de ce sérum pour établir son pouvoir antitoxique. Si
l’on constate que son activité est insuffisante, on continue
l’immunisation du cheval parles injections de toxine pour
augmenter encore le pouvoir préventif antidiphtérique de
sou sérum. Le sérum jugé bon à être utilisé doit être
conservé a l’obscurité dans des flacons stérilisés.

Telle est succinctement décrite la technique de la production
du sérum antidiphtérique.Mais il importe actuellement
de vous démontrer le pouvoir antitoxique de ce sérum et
d’établir devant vous sur quelle base expérimentale
s’appuie la méthode sérum-thér.ipique dans la diphtérie.

La diphtérie expérimentale peut être provoquée, ainsi
« pie je vous l’ai dit, par divers procédés. Vous vous rappelez
qu’on la détermine chez les animaux soit par inoculation
sur les minpieuses, sur la vulve « lu cobaye,dans la trachée
du lapin, soit par injections sous-cutanée de culture
virulente. Mh bien ! le sérum injecté chez les animaux
avant l’inoculation ou l’injection des cultures diphtériques
empêche le développement de la maladie expérimentale :
une dose de sérum de 1.10,000 du poids « le l’animal suffit
généralement. L’efficacité préventive du sérum est rendue
évidente par cette cxpérieiwe. Son pouvoir curatif est aussi
nettement établi. Injecté, en eTel, en « piantité suffisante
non plus avant, mais 12 heures après l’inoculation virulente,

-45 —
le sérum guérit chez l’animal la diphtérie déjà en voie de
développement.

Os résultats sont constants, lorsque la « lose « lu sérum
est suffisante,dans les diphtéries pures. Mais Houx à étudié
aussi l’effet du sérum antidiphtérique « lans les diphtéries
associées expérimentales, et il est arrivé ici à « les résultats
bien moins satisfaisants. Il détermine chez les lapins la
diphtérie associée en leur inoculant, après trachéotomie,
dans la trachée un mélange de streptocoques et de bacilles
diphtériques. Il les traite alors par le même sérum qui
guérit les lapins qui n’ont reçu que du bacille diphtérique.
Le sérum reste dans ces nouvelles conditions généralement
inefficace, et les lapins à diphtérie associée expérimentale
meurent malgré te traitement « lans la proportion « le i sur
5. Ces résultats expérimentaux ont la plus grande importance
et ne sont, comme nous le verrons,que trop confirmés
par la clinique.

Ce n’est pas seulement contre l’infection diphtérique, en
agissant sur le bacille, « pie le sérum se montre actif, mais
aussi contre la toxine elle-même, ce qui justifie bien son
nom d’anlitoxique. Vous vous rappelez que l’injection de
cultures filtrées « le « liphtérie,de toxine « lip !itéri« pie,pro« luit
sur ranimai des effets généraux ideiilUpies a ceux des
cultures non filtrées. Or, le sérum injecté soit avant, soit
avec, soit après la toxine, empêche ou arrête le développement
de l’intoxication. La « lose « le sérum nécessaire pour
annihiler l’effet de la toxine varie naturellement suivant le
moment de l’injection-, mais son efficacité n’en apparaît
pas moins et comme préventif et comme thérapeutique.

Ces propriétés du sérum antidiphtérique sont dues à une
substance spéciale qu’on appelle anlilojcine ; la nature de
cette substance nous est aussi inconnue « pie celle de la
toxine elle-même, dont elle se rapproche par des caractères
communs : commeelle, elle est altérée par la chaleur, coagulée
par l’alcool, entraînée par les précipités amorphes
que l’on fait naître dans les liquides où elle est eu solution.

Quant à l’activité « le ce sérum antitoxique, il ressortira
— 40 -
des chiffres suivants. La toxine préparée par Houx, ainsi
que je vous le disais tantôt, tue en 48 heures un cobaye de
500 grain mes à la dose del/IOdec. c. Eh bien ! le mélange
de 9/10 de c. c. de toxine et de l/(0de c. c. de sérum ne
cause pas même je moindre oedème au cobaye qui le reçoit
sous la peau. I c. c. du mélange au 1/50 cause un léger
oedème ; mais le cobaye reste bien portant. Ces chiffres
sont suffisamment probants.

On a cherché a donner une mesure de cette activité
antitoxique. Je vous dirai seulement le mode d’appréciation
de Houx. H dit d’un sérum « pie sou pouvoir immunisant
est de 1,000, de 50,000, de 100,000, lorsqu’un cobaye
qui en reçoit la 1,000"*, la 50,000-% la lOO.OOO'-* partie de
sou poids supporte 12 heures après une dose de virus capable
de tuer en moins de 30 heures les cobayes témoins. En
clinique ou ne doit utiliser qu’un sérum ayant nu moins un
pouvoir préventif « le 50,000.

I/efficacité préventive et thérapeutique « lu sérum antidiphtérique
est donc bien établie par rexpérimciilalmn, et
je viens de vous faire voir sa puissance d’action. Il y a tien
de rechercher comment il agit, comment il s’oppose dans
('organisme aux effets de la maladie diphtérhpic.

Les séruins préventifs ou thérapeuti« pics sont de deux
ordres.

Les uns agissent seulement contre les microbes pathogènes,
tels sont les sérums des animaux vaccinés contre
l’infection pneiimonique, le choléra, le vibrion avicide,
le hog-choléra, la lièvre typhoïde. Ces sérums ne protègent
pas contre la toxine mais, contre le microbe.
Pour MetchnikolT la raison en serait dans ce fait que ces
sérums sont des stimulants des cellules phagocytaires, qui
englobent alors les microbes et les détruisent en les digérant.
Ce ne sont point des antitoxines, mais des stimnlines
pour employer l’expression piltores« pic de Metchnikoff. Ces
sérums sont seulement préventifs. .-

Les sérums antitoxiques proprement dits protègent
réellement l’animal contre les toxines. Jusqu’à présent on

.:- - 47 —

ne connaît que les sérums des animaux immunisés contre
le tétanos, la diphtérie, l’abrine, la ricine et le .venin des
serpents qui soient anliloxiipios.

L’origine de ces antitoxinesdans lesuiig des animaux
soumis aux procédés d’immunisation a été diversement
expliquée. Buclmer, se fondant sur ce fait qu’elles sont
« lautant plus abondantes dans le sang des animaux « pie
ceux-ci ont reçu plus de toxine, admettait qu’elles proviennent
(l’une transformation de la toxine dans l’organisme.
Mais il est reconnu que l’antitoxine n’est pas en
proportion de la toxine introduite. Pour Behring, Taiilitoxiue
se forme au dépens de l’albumine modifiable de
l’organisme sous l’influence de la toxine. Houx enfin
admet que la toxine agit comme un excitant sur les
cellules de l’organisme qui sécrètent l’antitoxine ; quant a
dire quelles sont les cellules du corps qui préparent l’antitoxine,
la réponse est encore impossible.

Mais comment ces antitoxines qui sont et préventives et
thérapeutiques agissent-elles pour annihiler les effets des
toxines f Quel est leur moded’atlion ? Buclmer admettait ta
neutralisation de la toxine par l’antitoxine comme « lans une
réaction chimique ; il s’est actuellement rallié aux idées de
Htuix. Pour Hehring. l’antitoxine chez les animaux immunisés
se produit en qualité supérieure à « relie qui serait nécessaire
pour neutraliser la toxine qu’on leur injecte ; c’est
cet excédant « pie nous utiliserions dans la sérum-thérapie.
Houx a, avec juste raison, combattu l’hypothèse que l’anti
toxine agissait chimiquement sur la toxine pour la neutraliser ;
il a démonlré,en effet,que la môme quantitéd’antitoxine
u,ngis*ail pris toujours également contre une même quantité
de toxine. C’est ainsi « |u'une quantité de sérum aiiti-diphiériqiic,
suffisante a préserver contre une « lose mortelle de
virus on de toxine « les cobayes neufs, reste impuissante
sur « les cobayes do même poids qui avaient subi antérieurement
d’autres infections expérimentales. Ces résultats
extrêmement intéressants pour le.'médecin, parce qu’ils
expliquent danscerlainscasclïniquesriuefficacitédusérum,

:.: - is ~ ■

comme je le « lirai tantôt, ces résultats servent « le base aux
idées de Houx sur le mode d’action « les antitoxines. Pour
lui, elles agiraient non pas directement et chimiquement
sur la toxine ; mais elles mettraient en jeu les activités
cellulaires, excitant les cellules de l’organisme, les rendant
plus aptes à résister contre les toxines. Les antitoxines
seraient donc elles aussi parle fait des stimulines, suivant
l’expression de MetchnikoftV Peut-être même, mais ceci
n’est encore qu’une hypothèse, les mêmes cellules « pii
détruisent les microbes, sont elles celles qui sécrètent les
antitoxines.

Ces sérums anlitoxiques apparaissent au premier abord
comme des spécifiques.. Comme dans une c« jrnue vivante,
le sang d’un animal immunisé parles injections « le toxine
fournil l’antitoxine de même nom. De fait, l’antitoxine tétanique
n’a aucune action sur la toxine diphtérique et réciproquement.
Mais les recherches récentes démontrent que
certain sérum antitoxique n’est pas seulement efficace visà-vis
« l’une toxine déterminée. C’est ainsi « pie le sérum
antitélaniipie est antitoxique contre le venin ; In récîproipie
n’est pas vraie, le séruni-aiilivenimeiix ne l’est pas visà-vis
de la toxine léîannpie. Le sérum « les lapins neufs n’a
aucune action sur le venin ; mais celui « les lapins vaccinés
contre la rage est aiiliveiiimeux à un haut degré. Ces résultats
soulèvent des questions doctrinales importantes. Du
moins, ils tendent à '-prouver.qu’une antitoxine n’est pas un
spécifique absolu, annihilant seulement les effets d’une
toxine déterminée. D’autre part, ils corroborent celte opinion
bien médicale « le Houx que les antitoxines agissent
comme « les excitants, comme 'des-Ioniques, en « piclquc
sorte, sur les cellules de l’organisme.
III
Un traitement de la diphtérie doit tendre à deux buts ; à
« combattre « lans la gorge .l’infection.bacillaire,.a. combattre
•lans l’organisme t’hit« »xication « liphtéri« pie. L’antitoxine
y . ■. — 49 —
répond à ces deux desiderata thérapeutiques, ainsi « pie je
vais vous le démontrer.

L’effelduséruinsur la lésion locale est des plus évidentes.
Les fausses membranescessenl d’augmenter dans les vingtquatre
heures qui suivent la première injection. Souvent
alors elles apparaissent plus blanches, soulevées par leurs
bords, prêtes à se détacher, et de fait elles se détachent
en général après 36 à 48 heures, au plus tard le troisième
jour. Le bacille diphtérique disparait de la gorge et \eu
ensemencements cessent de « lonuer des colonies diphtériques
le troisième ou le cinquième jour. En même temps, les
ganglions diminuent de volume.

L’influence de l’antitoxine sur l’intoxication générale n’est
pas moins manifeste. La température s’abaisse promptement
sous l’action du sérum. La chute de la température
se produit souvent dès le lendemain de ta première injection,eu
déferveseencebrusipie. Dans les formes plus graves,
la défervescence ne commence qu’après la seconde ou la
troisième dose et se fait en lysis. Le sérum agit sur le
pouls plus tardivement que sur la température ; le pouls
ne commence à baisser qu’au bout de deux ou trois jours.
Le faciès de l’enfant traduit l’amélioration produite par le
sérum ; le visage est rosé, la physionomie est plus vive ;
l’appétit, d’ailleurs, revient vite. Le sérum parait empêcher
en partie l’action « le la toxine sur les reins, l’albuminurie
est moins fréquente et moins abondante qu’avant l’emploi
du sérum.

Il reste encore à établir si les paralysies, si les accidents
cardiaques sont plus rares chez les diphtériques traités par
le sérum. Eu ce qui regarde les accidents canliaques, je ne
serais pas étonné, tout en étant convaincu de l’action du
sérum sur rintoxication générale, « pie ces accidents parus
sent aussi et peut-être même plus fréquents qu’autrefois.
Celte opinion, en apparence paradoxale, se justifie par celte
considération « pie certains malades échappant, grâce au
sérum, aux dangers immédiats de l’intoxication diphtéri-

— 50que,

peuvent succomber ultérieurement aux effets plus lents
et plus tardifs de la toxine sur le muscle cardiaque.

Les diphtéries associées sont plus rebelles au traitement
par le sérum. La température ne baisse pas aussi brusquement
« pie « lans la diphtérie pure ; ladéfervescencese fait en
lysis lorsque la guérison survient. Les modifications « lu côté
de la gorge sont des plus intéressantes, et j*ai été frappé,
dans les cas qui doivent guérir, de la trans ormatio.i que
subissent les fausses membranes qui, de grisâtres et pulriagineuses,
deviennent blanches et nacrées.

L’influence de la sérum-thérapie sur l’évolution de la
« liphtérie dans tes cas particuliers se traduit,dans les statistiques
générales, par une diminution bien sensible du
taux de la mortalité. Je vous parlerai, dans la prochaine
conférence, de l’efficacité de la méthode « lans le croup, je
ne retiendrai ici que tes résultats obtenus « lans l’angine
liphtérique. Tandis « pie, pendant tes années précédentes,
la stalisliipie « les angines à l’hôpital des EnfantsMalades
donnait une moyenne 'de mortalité « le 31 0 0,
la totalité des angines traitées par le sérum de février à
juillet 1894 a donné h Roux, Martin et Chaillou un taux de
mortalité de 12.5 0 0 seulement. Il faut ajouter que te
pavillon de la « liphtérie à l’hôpital des Enfants-Malades,
où ils ont expérimenté leur traitement, présente des conditions
d’hygiène déplorables.

1.0 nombre de guérison, par le sérum antidiphtérique

-arrivera certainement a s’élever encore. Cependant, il ne

faut pas s’attendre à supprimer la mort par la « liphtérie,et

je tiens à insister auprès de vous sur les principales causes

d’insuccès de ta méthode.

La première, qui devrait disparaître ou diminuer sensiblement,
est l’application lanlive du traitement. L’expérience
a démontré que les premiers effets du sérum ne se
font guère sentir que « le 10 à 12 heures après l’injection.
Dans quelques formes foudroyantes ou dans quelques cas
traités tardivement par l’incurie des parents, le sérum
arrivera trop tard pour être efficace.

■■ ■ -—.51 - ^

1/associalion au bacille « le Loetller d autres microbes
pathogènes et surtout du streptocoque constitue pour la
sérum-thérapie, dans un assez grand nombre de cas, une
autre cause d’insuccès. Je vous ai cité tantét les expériences
se r« >t Itéra piques de Houx sur les lapins inoculés <*ivec le
mélange du microbe « le la diphtérie et « lu streptocoque ;
ces expériences lui ont démontré que la diphtérie expérimentalement
ass« x*iée au streptocoque est bien plusditlicile
à guérir par le sérum que la diphtérie pure. La clinique
confirme malheureusement les résultats .-expérimentaux.
Tandis que sur une mortalité générale de 12,50/0, les angines
diphtériques pures comptent pour 7,5 0/0, les angines à
association streptoc« >ccique ont un taux « le mortalité de
3* 0/0/ Il y a lieu d’espérer néanmoins que les perfectionnements
« le la méthode abaisseront ces chiffres.

Il restera toujours à la sérum-thérapie, comme a toute
autre médication, des tempéraments morbides rebelles à
son influence. Toujours guidé par son grand sens médicd,
Houx a établi par l’expérimentation que chez les animaux
affaiblis par « les maladies antérieures la « liphtérie
est bien plus rebelle h l’action stimulante du sérum. L’application
de ces résultats à la clinique se faitd’elle-même,
et vous prévoyez déjà que certains organismes tarés ou
débilités par « les maladies antérieures, telles que la tul« erculose,
la rougeole, la scarlatine, etc., présenteront pour la
diphtérie un terriin favorable, réfractaire au contraire à ta
sérum-thérapie.

Il me reste à vous indiquer comment « loit être conduit
en pratique le traitement de la diphtérie.

Et tout d’abord y a-t-il lieu d’instituer un traitement
local ? Il est certain qu’avant la sérum-thérapie, les applications
locales d’acide phénique et de sublimé se sont
montrées souvent efficaces. Mais, d’une part, l’action du
sérum sur la lésion locale est incontestable et très probablement
suffisante dans les diphtéries pures ; d’autre part,
l’association au traitement par te sérum des applications
phéniquées ou sublimées ayant présenté des inconvénients,

~ 52 -

il y a lieu de renoncer à ces deux agents thérapeutiques.
Je considère du moins que les grands lavages dans la
gorge et dans le nez avec « les solutions boriquéesou de
liqueur de Labaraque ont uno incontestable utilité. Mais,
c’est surtout dans les angines à association que je crois
encore nécessaire d’agir localement dans la gorge, puisque
te sérum, efficace contre le bacille de Loelller, ne peut rien
sur le streptocoque. Ces dans ces formes surtout « pie tes
attouchements répétés à la glycérine salicylée, au menthol
camphré constitueront un attjuvaiit des plus utiles à la
sérum-thérapie.

Quant aux règles d administration du sérum je ne puis
naturellement que vous indiquer les règles posées par
Houx. Je ne m’occupe, bien entendu encore ici que « les
angines. Le premier jour, on injecte d’emblée 20 centime
très cubes de sérum. Les doses ultérieures varient suivant
la gravité de l’angine, suivant qu’il s’agit « l’angine pure ou
associée. L’on attend néanmoins vingt-quatre heures pour
juger « le l’opportunité d’une seconde dose. A ce moment,
la température et le pouls, la température surtout, constituent
les principales indications thérapeutiques. Dans
quelques cas la défervescence complète de la température
indique qu’il n’y a pas à revenir à une nouvelle dose. Si,
au contraire, la température reste stationnaire et surtout
s’élève, il y a lieu « le répéter la « lose de 20 centimètres
cubes en une seule fois, ou mieux, 10 centimètres cubes le
matin et 10 centimètres cubes te soir. Dans les angines â
associations surtout sireptococciqnés, la dose de 20 centimètres
cubes doit être administrée en une seule fois le
second jour. Ultérieurement, la température et le pouls
indiqueront l’opportunité de nouvelles doses.

l,n technique opératoire est des plus simples. Il est bon
d’avoir une seringue d’une contenance de 20 centimètres
cubes. Il est utile de réunir l’aiguille au corps de la seringue
par un petit tube en caoutchouc qui permet de faire
l’injection en suivant les mouvements de l’enfant, maintenu
toutefois le mieux qu’il est possible. Il importe que les

■ - - ' .—'53 ~ ■'-■

règles de l’antisepsie la plus rigoureuse président à cette
petite opération. Vous ferez donc bouillir seringue, tube
de caoutchouc et aiguille avant de procédera l’injection,et
vous laverez la peau de l’enfant au sublimé on à l’acide
phénique dans la région oiï vous devrez faire la piqûre.
C’est la région du flanc que l’on choisit de préférence. La
piqûre se fait comme pour une injection hypodermique.
L’injection doit être poussée lentement. La petite bosselure
qui en résulte disparait en 20 ou 30 minutes.

Par la sérum-thérapie sont remplies les principales indications
du traitement de la diphtérie que je vousénumélaisen
commençant : I* agir contre l’infection bacillaire:
l’inffuence du sérum sur la lésion locale est incontestable ;
vous savez qu’il peut être utile de l’aider par un traitement
local approprié ; 2* s’opposer à l’absorption de la toxine
diphtérique ; 3* combattre ses effets sur l’organisme ; le
sérum antitoxique répond encore à ces indications. H
pourra être utile dans quelques cas d’adjoindre à la stimuline
antidiphtérique « les excitants et des toniques tels
que l’alcool et le quinquina, et, si te coeur parait fléchir,
d’administrer la caféine, soit par la bouche, soit par injection
sous ta peau ; enfin, 4* il faut aussi, avons-no us dit,
faciliter l’élimination de la toxine. Nous ne savons encore
si et comment le sérum favorise l’élimination par les urines
de la toxine diphtérique. Des recherches sur ce sujet
offriraient le plus grand intérêt. Du moins, chez les diphtériques,
dont les reins sont si fréquemment lésés, y a-t-il
lieu de faciliter ta diurèse par le régime lacté exclusif ou
mitigé.

~ 51 —
5™ conférenceLes localisations do la DiphtérieLe Croup et son traitement
L’infection bacillaire diphtérhpie se fait « lans la très
grande majorité « les cas primitivement sur In gorge ; mais
elle peut gagner d’autres muqueuses. Elle peut s’étendre
par te pharynx dans les fosses nasales. Le coryza diphtérique,
habituellement secondaire, est « pielquefois primitif
ainsi que l’a reconnu Bretonneaii. Lo bacille passant du
ne< dans le canal nasal peut déterminer une conjonctivite
pseudo-membraneuse. Pénétrant dans la trompe d’Eustaeue,
il produit une otite moyenne diphtérique. La propagation
de la diphtérie peut se faire du côté de la bouche :
tes fausses membranes siègent alors sur les lèvres, sur la
face interne des joues, elc. Mais la propagation la plus
importante est celle qui se fait du côté du larynx et des
bronches pour y déterminer les lésions du croup et de la
diphtérie bronchique. '

Je ne veux que vous signaler la localisation rare de la
diphtérie a l’anus, celle plus fréquente du côté de la vulve,
que l’on peut reproduire expérimentalement chez le
cobaye.

Ce n’est pas seulement les muqueuses qui peuvent être
le siège de l’inflammation diphtérique. I.a peau elle-même
peut être atteinte. Mais cela n’arrive que lorsqu’elle est
dépouillée de son épidémie, dans les régions eczémateuses,
sur les plaies de vésicaloires. Cette diphtérie cutanée
est intéressante parce qu’elle peut, même lorsqu’elle est
isolée, déterminer des symptômes d’intoxication générale
tels que l’albuminurie et la paralysie.

Lorsque le bacille atteint le larynx, il détermine, dans
cet organe comme ailleurs, une exsudation pseudo-membraneuse.
Mais contrairement à ce que l’on observe dans
la gorge, ta fausse membrane dans la portion sous-glottique
du larynx et dans les bronches est très peu adhérente
à la muqueuse sous-jacente à cause de la présence de la
basement membrane.

Lorsqu’elle descend « lans la trachée, la fausse membrane
sous forme « le ruban occupe la partie postérieure de ce
conduit, se divisant au niveau de la bifurcation des bronches
en deux rubans secondaires. Ce n’est que dans les
divisions bronchiques secondaires que les fausses membranes
forment « les cylindres complets, creux d’abord,
pleins dans les plus petites bronches. .

Le croup est le plus habituellement secondaire a une
angine ou à un coryza diphtérique. Les signes de l’angine,
légers quelquefois, peuvent échapper ; mais, en dehors de
ces faits, il en est d’autres bien réels où la localisation se
fait primitivement sur le larynx : ces croups d’emblée
constituent environ un huitième des cas.

Les symptômes de la laryngite diphtérique sont de deux
ordres. Les uns sont communs a toute diphtérie. Je n’y
insiste pas ; la fièvre notamment dans son intensité et
dans sa durée est en rapport avec l’extension des
lésions.

Les symptômes du second ordre tiennent à la localisation
même de la diphtérie. Dans le croup, ils sont essentiellement
constitués par des troubles respiratoires. Dans
une première période, il existe des symptômes laryngés
sans dyspnée bien marquée. Le premiersymplôme local est
une petite toux sèche, rapidement rauque, étouffée. La voix
d’abord enrouée devient rauque, puis éteinte souvent
jusqu’à l’aphonie. Au bout de quelques heures à plusieurs
jours, se produit une légère gêne de la respiration, surtout

— 56' —

la nuit pendant le sommeil, caractérisée d’abord par un sifflement
laryngo-trachéal inspiratotre. — Dans une seconde
péri« j« le, arrivent « tes accès « le suffocation survenant brusquement,
pendant lesquels Tentant, dans un état d’anxiété
extrême, cherche à grands efforts inspiruloircsàsurmoit
ter l’obstacle laryngien. Pendant ces accès, l’inspiration
es>l prolongée et sifflante, et l’on observe le signe caractéristique
du tirage : tirage abdominal ou sous sternal,
caractérisé par une dépression épigastrique due à 11 contraction
du « liaphragme, et tirage sus sternal, amenant la
lépression du creux cervical sus-sternal. Ces accès durent
cinq à six minutes, quelquefois un « piart « l’heure ; ils cessent
spontanément ou à la suite « lu rejet d’une fausse membrane.
Le calme peut revenir complètement entre les
accès. Cell ; période paroxystique manque quelquefois, la
« lyspuée étani alors d’emblée continue. — La troisième
période est marquée par la cessation des accès et la production
d’une dyspnée continue et progressive. La respira
tion est de plus en plus fréquente, l’inspiration toujours
sifllante, le tirage de plus en plus marqué, la face cyaiiosée,
l’asphyxie imminente. A une période plus avancée, la
lutte cesse ; celte apparence de calme imlique les approches
de la mort ; à la cyanose suc« *éde la pâleur de la face,
le refroidissement, laneslhésie, et la mort survient dans
lecollapsus.

Lorsque la diphtérie s’étend ù la trachée et aux bronches
ilest souvent diflteile de reconnaître l’existence de cette
nouvelle localisation au milieu des symptômes du croup.
La diphtérie bronchique est généralement marquée par
l’accélération de la respiration qui peut atteindre 50 a 00.
Les quintes cessent, l’asphyxie lente se produit ; la pâleur
remplace la cyanose. A l’auscultation, le murmure vésiculaireesl
notablement affaibli du côté delà bronche envahie.
Celte inégalité de l’expansion vésiculaire dans les poumons
est un des meilleurs signes de diphtérie bronchique
dans le croup opéré ; dans le croup non opéré, il est forcément
rendu inappréciable par l’absence presque coin-

_57 —

plète du murmure vésiculaire. L’expectoration reste alors
le meilleur et pour ainsi dire le seul signe irrécusable :
les fausses membranes rojelêes revêtent la forme des
brouches.en cyliuures creux complets ou incomplets, ou en
rubans.

Le croup comme l’angine diphtérique se présente en
clinique sous des formes différentes. Dans un assez grand
nombre « le cas, il a eu quelque sorte l’apparence d’une
maladie locale. Le croup simple est presque exclusivement
caractérisé par l’existence des troubles respiratoires
que je viens de vous décrire. A côté de ces formes, il
existe des croups infectieux toujours alors accompagnés
d’angine, souvent de coryza, avec gros ganglions, etc.,
dans lesquels l’intoxication générale s’associe aux troubles
asphyxiques. Ces croups infecHicux reconnaissent souvent
pour cause l’association au bacille de Loelller d’autres
bacilles pathogènes, particulièrement du streptocoque ; ce
sont des croups à associations amxquels se rapportent les
considérations que je vous ai présentées, lorsque je vous
ai parlé des angines à associations

Mais même dans les croups sim des, il est une complication
qui constitue pour le malaU un danger des plus
graves, lors même qu’on a supprim * pour lui, par une
opération, le danger imminent de l’asp *vxle. Celte complication
redoutable est la broncho-pneu *w>nie sur laquelle
il y a lieu d’insister.

L’agent qui la produit est celui dont ri Hent la plupart
des complications de la diphtérie, c’est è streptocoque
comme l’ont établi Loefter, Frankel, Nettei* etc. Ce dernier,
dans des recherches récentes, l’a ti riavô dans les
noyaux de broncho-pneumonie diphtérique ,* ait seul, soit
associé au pneumocoque, au staphylocoque, i bacille de
Friedlander, mais le streptocoque n’a jamais fait défaut.
Les lésions de la broncho-pneumonie diphtéri » e ont été
bien étudiées par Darier, Mosny. Elle ne préseit** » pas de
caractères bien spéciaux ; le plus souvent, elle prend la
forme à noyaux disséminés ; l’aléleclasie est consl ante et
> 5 ? —
toujours très étendue ; l’emphysème est aussi très niar« pié.
Une des caractéristiques de la broncho-pneumonie
des diphtériques est l’abondance « le l’exsudat fibrineux
dans les alvéoles/ Une autre lésion assez fréquente est
constituée par des foyers hémorragiques au sein du
parenchyme pulmonaire surtout à la partie postérieure
et inférieure du poumon.

La broncho- pneumonie peut venir compliquer la diphtérie
de la gorge, surtout tes diphtéries associées. Mais de
toutes les localisations de la diphtérie, c’est le croup, et
surtoutJe croup opé.rôqui se complique le plus souvent de
broncho-pneumonie. Cette complication au cours du croup
est décelée surtout par les symptômes généraux. La température
s’élève et atteint facilement 39*5 à 40*. La respiration
s’accélère, la dyspnée es\t très marquée. Lorsque avec
une température élevée on voit au cours d’un croup te
chiffre des respirations monter ù 50 ou 60, on peut affirmer
la broncho-pneumonie. Dans les croups opérés, l’expectoration
se supprime, la canule se s »%he, ta respiration devient
râpeuse. Les signes d’auscultation sont généralement
impossibles à apprécier dans le croup.non opéré ;
après l’opération, on peut percevoir du souffle bronchique.
La broncho-pneumonie des diphtériques amène très habituellement
la mort.

La marche « lu croup vers une terminaison fatate est (a
règle. Cependant la guérison s|>ontanée se produit dans
quelques rares circonstances. Le plus souvent les menaces
d’asphyxie obligent à recourir a une intervention chirurgicale,
qui sauve encore quelques enfants, quand ne surviennent
pas les complications broncho-pulmonaires.

Il

Le diagnostic de croup diphtérique n’est pas toujours
aisé. L’examen bactériologique est, dans quelques cas,
nécessaire pour l’établir. Il est d’autres affections que l’exa-

- 59 —

men clinique de l’entant suffit cependant à distinguer du
croup.

On a pu dans quelques rares cas prendre pour un croup
une bronchite capillaire. La trachéotomie a même été
pratUpiée dans « juelques-unes d’entre eux. La dyspnée
excessive, ta cyanose et la présence même d’un certain
degré de tirage ont pu induire en une erreur qu’un examen
attentif fera toujours éviter.

Plus facilement un abcès rétro pharyngien simulera le
croup par la dyspnée « pi'il amène et les accès de suffocation
qu’il détermine. Mais l’intensité de la dysphagie, la
raideur et souvent le gonflement unilatéral du cou,
l’absence d’altération de la toux et de la voix éclaireront
le diagnostic, que l’examen direct du pharynx fixera définitivement.


Les corps étrangers du larynx produisent des accès de
suffocation survenant au milieu d’une sauté parfaite. A
défaut de coiiimémoratifs, on aura comme éléments de
diagnostic la brusquerie du « tébut, l’absence d’inspiration
sifflante et les signes fournis par l’auscultation et te
toucher du larynx, sur lesquels j’ai insisté dans le temps
en relatant deux faits de corps étrangers « les voies
aériennes guéris par la trachéotomie.

L’oedème de la glotte apparaît le plus souvent comme
accident secondaire dans certaines lésions chroniques du
larynx. La forme aiguë de l’affection, la plus rare, pourrait
seule être confondue avec le croup. Il y aura lieu de tenir
compte des circonstances dans lesquelles la maladie se
déclare ; la voix et la toux n’ont pas les mêmes caractères
que dans le croup ; l’examen digital fournira un renseignement
direct de grande importance.

Dans l’adénopathie trachéo-bronchique surviennent
quelquefois des accès de suffocation qui s’accompagnent
de toux quinteuse. L’évolution de la maladie diffère de la
marche a igné du croup, et l’examen de la poitrine fera,
dans la grande majorité des cas, constater l’existence des
ganglions hypertrophiés.

— 60 — ■■.

J’en arrive à nue affection, terreur des jeunes mères qui
la prennent souvent pour le croup. La laryngite striduleuse
a un « lébut brusque, nocturne, par accès de suffocation
avec toux forte et éclatante. Le diagnostic de ce faux croup
avec le croup diphtérique est rarement difficile : dans l’intervalle
« les accès, la voix est rarement altérée, la toux est
sonore, la respiration calme. Il est cependant certaines
causes d’erreur possibles : dans quebjues rares circonstances,
le croup d’emblée peut avoir un mode d’invasion
analogue par .un brusque accès « le suffocation, mais la
marche ultérieure de la maladie est bien différente, et
dans cette forme, en cas de doute, l’examen bactériolo
gique serait du plus grand secours.

Bien autrement difficiles a distinguer du vrai croup diphtérique
sont certaines laryngites aigin^s de l’enfance sur
lesquelles Touchard insistait à nouveau, il y a peu de
temps, en les décrivant sous le nom de faux croups avec
tirage jtermanent. Ces affections laryngées relèvent généralement
d’infections microbiennes par d’autres agents
que le bacille de Loeftler. Il se peut même que dans quelques
cas il se produise au niveau du larynx « les fausses
membranes analogues a celles que l’on rencontre dans les
angines pseudo-membraneuses non « Iiphtériques. La fréquence
de ces croups non diphtériques est relativement
assez grande. Dans son mémoire de 1892 Martin, sur un
total de 88 cas de croups vérifiés bactériologiquement,
constata 58 fois la présence du bacille de Loeftler, et 29
fois son absence ; c’est-à-dire que dans ces derniers cas il
s’agissait eu réalité de croups non diphtériques ; sur ces
29 cas, 17 fois il existait des fausses membranes dans la
gorge, fausses membranes de nature non diphtérique.
Dans leur mémoire de juillet 1391, Martin et Cliaillou, sur
un total de 99 croups ont constaté que la diphtérie était en
cause dans 85 de ces cas, que dans 14 il s’agissait de
croups non diphtériques.

Les symptômes cliniques permettent quelquefois « le
soupçonner la nature de ces faux croups. La toux reste

— 61 -

généralement sonore, la voix est rauque mais rarement
éteinte, l’état général est bon. Il y a « piehpiefois un cornage
assez marqué. Le tirage existe à un degré moyeu ;
dans « piel« pies cas cependant il a pu nécessiter l’opéra lion
•jui donne alors « I excellents résultats. Ces croups non
diphtériques, bénins, sont produits généralement par des
infections à coccus ou à staphylocoques.

Dans beaucoup « le cas, l’examen bâclériologi*pie est
nécessaire pour établir le diagnostic. Il est utile de le
pratiquer toujours, car il éclaire aussi le pronostic de
l’affection, et fournit les indications du traitement sérothérapique.
Lorsque avec le croup coexiste de l’angine, c’est
au niveau des fausses membranes amyg lalieunes qu’il y a
lieu de recueillir la semence microbienne. Dans le cas
contraire, c*est-à-« lire « lans le cas « le croup d’emblée, il
faut porter la spatule ainsi loin « pie possible, soit à la base
du pilier postérieur, soit mieux encore h la paroi postérieure
du pharynx : constamment ou h peu près, dans les
vrais croups diphlérUpies, le bacille de Lodller habite
aussi ces régions. La prise faite, vous pratiquez l’ensemencement
de votre tube de sérum, puis, nu bout de 21 heures
d’étuve, l’examen des colonies qui y ont poussé, comme je
vous l’ai indiqué dans une précédente conférence.

Cet examen vous permet tout d’abord d’établir s’il existe
ou non du bacille de Loelller. L’absence du bacille de Loeftler
vous permet d’affirmer h peu près sûrement qu’il s’agit
de croup non diphtérique. C’est généralement des coccus
ou des staphylocoques que vous rencontrez à l’examen:
ces croups sont bénins. Dans quelques cas vous rencontrerez
du streptocoque ; ces croups se compliquent plus
facilement que les précédents de broncho-pneumonie.

Si l’examen bactériologique fait constater la présence du
bacille de Loeftler, il importe, comme pour tes angines,
d’établir s’il s’agit de diphtérie pure ou de diphtérie associée.
Je n’insiste pas sur cette question déjà traitée. Je vous
rappellerai cependant que l’association du bacille de Loeflle« *
avec le petit coccus n’aggrave pas le pronostic. Au

-62contrâire,

l’association du staphylocoque et surtout du
streptocoque est d’un pronostic « les plus défavorables ;
dans le croup notamment, il constitue une imminence
grave de broncho-pneumonie.
III
Le traitement dans le cas « le croup doit s’adresser aux
différents éléments qui constituent la maladie. Par sa
localisation sur le larynx, la diphtérie crée un danger
d’asphyxie auquel il y a lieu souvent « le remé« lier chirurgicalement.
D’autre part, la diphtérie laryngée est, comme
toute autre Réalisation, une cause d’intoxication « le l’organisme
: le traitement général de la diohtéiie « loit « loue lui
è<re applhpié. Eu troisième lieu, il importe « le combattre
la propagation « le la « liphtérie « lans les voies bronchiques
et tes complications pulmonaires.

I* Dès que les premiers symptômes du croup apparaissent,
le traitement sérothérapique devra être appliqué ;
mais, pour ne pas scinder l’étude de ce traitement, je vous
exposerai tout d’abord les moyens « pie l’on oppose au
danger de l’asphyxie dans le croup.

Les indications du traitement chirurgical du croup ont
été appréciés diversement et les opinions partagées entre
l’intervention hâtive et l’intervention tanlive. De l’avis du
plus grand nombre, auquel je me rattache d’ailleurs, il y
a lieu « l’intervenir lorsque la dyspnée devient continue et le
tirage permanent sans attendre 1a période « l’asphyxie
proprement dite. Depuis le traitement par la sérothérapie,
on a une tendance à éloigner le moment de l’intervention
chirurgicale. Je comprendrais cette tendauce,si l’on n’avait
que la trachéotomie comme ressource chirurgicale, opération
entraînant toujours quelques dangers avec elle. Avec
l’intubation, je ne vois aucune utilité à laisser plus longtemps
qu’auparavant l’enfant se fatiguer en efforts inspira
toi res et je crois qu’il n’y a pas lieu, même avec le traitement
sérothérapique, « l’éloigner te moment de l’intervention,
du moins si on doit recourir à l’intubation.

- 63 —

Je ne vous décrirai pas te manuel opératoire « le la
trachéotomie, ni de l’intubation. J’ai, d’autre part,assez
longuement discuté dans un travail antérieur tes avantages
et les inconvénients comparés « les « leux opérations. Je me
bornerai à vous tes rappeler en concluant, comme je le
faisais déjà, que l’une et l’autro répondent a « les indications
différentes. Avec la sérothérapie, il me paraît, et Roux a
déjà exprimé cette opinion, « pie les indications « le l’intubation
s’étendent/

Les avantages « le l’intubation sont « le premier ordre.
L’intubation n’est pas une opération sanglante. Quoi qu’on
en ait dit, elle ne présente.pas « le « litliculté sérieuse d’exécution ;
elle n’expose pas, en tant qu’opération, au\ mêmes
dangers que la trachéotomie. — Ses inconvénients sont « le
différents ordres. Vu « les principaux consiste « lans la difficulté
fréquente « le l’alimentation, si importante pointant
dans le croup. On remédie en partie à cet inconvénient eu
alimentant le malade par la sonde nasale ; mais certains
estomacs se montrent rebelles à ce procédé arliticie I
Un autre inconvénient de l’intubation comparée h la
trachéotomie consiste « lans la béance des voies laryngées,
qui peut faciliter, sous l’influence du courant d’air inspiratoire,
la pénétration des germes pharyngés jusque dans le
poumon. Butin, il est incontestable que l’expectoration se
fait moins facilement a travers le tube d’intubation que par
la canule de la trachéotomie. Le rejet « lu tube est un accident
fréquent, malgré qu’il ne présente pas toujours de
danger immédiat.

La trachéotomie présente cet avantage sur l’intubation
d’isoler l’arbre trachée-bronchique de la gorge infectée. De
plus grâce à la double canule, on remédie facilement à
l’engorgement de l’instrument. — Ses inconvénients sont
majeurs. Tout d’abord, elle constitue une opération toujours
délicate, souvent dangereuse. En second lieu, elle
nécessite la production d’une plaie, c’est-à-dire, comme
toute plaie, d’un foyer secondaire de culture pour le bacille
de Loeftler ; et de fait, dans les autopsies, on voit assez
souvent les fausses membranes, du pourtour intérieur de

la plaie descendre dans la trachée et les bronches. La
fréquence des complications pulmonaires est à peu près
égale, ainsi que le démontrent les statistiques, dans la
trachéotomie et dans l’intubation ; on ne peut donc, quoique
je l’ai espéré tout d’abord, trouver de ce côté un moyen
d’appréciation.

Ces avantages et ces inconvénients relatifs des deux
opérations me paraissent devoir être appréciés dans chaque
cas particulier et les indications de l’une et de l’autre se
tirer, d’une part du degré de la dyspnée, d’autre part de
l’étendue « le l’infection.

Aux premières périodes de la dyspnée, l’intubation
convient ; elle soulage aussi bien que la trachéotomie. A
un degré plus avancé, et si l’asphyxie est imminente, la
trachéotomie, si l’on est prêt à la pratiquer, pourra être
préférable. Il est incontestable, en effet, que dans les
périodes avancées la respiration se rétablit beaucoup plus
facilement par la canule de la trachéotomie que par le tube
de l’intubation. L’encombrement des voies aériennes, la
paralysie bronchique, peuvent quelquefois, surtout chez
les très jeunes, rendre difficile le rétablissement de la respiration
par le tube laryngé. Vous te voyez, tout avantage
donc à ne pas retarder l’intervention par le tubage.

L’étendue de l’infection diphtérique fournit des indications
assez nettes à mon avis. S’il s’agit d’un croup
d’emblée, ou « rime diphtérie presque exclusivement
localisée au larynx, l’intubation doit être la méthode de
choix, parce qu’elle remédie' directement à l’obstacle
laryngé ; l’on n’aura pas dans ces cas « le menaces graves
d’infection provenant de la gorge, ni de difficultés sérieuses
d’expectoration, puisque la maladie ne descend pas audessous
du tube. — S’il existe de la diphtérie pharyngée
l’appréciation peut être délicate. Assez souvent, croyons*
nous, la trachéotomie devra être pratiquée pour isoler
autant que possible les voies aériennes dii foyer supérieur
« l’infection. — Lorsque la diphtérie occupe l’arbre trachéobronchîque.la
trachéotomie me parait absolu ment indiquée.
La plaie opératoire n’a pas alors l’importance que je vous

— 05 —

signalais tantôt, puisque la diphtérie existe déjà dans la
trachée. D’autre part la canule trachéale rendra plus facile
l’expectoration des fausses membranes de la trachée et
« les bronches. Enfin cette opération permettra le traitement
direct de la diphtérie bronchique par la canule de la
trachéotomie. Une objection sérieuse consiste « lans la difficulté
de diagnostiquer la diphtérie Irachéo-broiichique.Dans
bien des cas aussi celle-ci se produit secondairement au
croup, alors que l’intubation a été déjà pratiquée. Dans ces
cas il importe de surveiller l’expectoration. Si elle parait
se faire difficilement par le tube,enlever le tube et pratiquer
une trachéotomie secondaire est, je crois, d’une bonne
pratique.

La trachéotomie après intubation, « pioi qu’on en ait dit,
me parait en effet quelquefois indiquée. A côté des difficultés
d’expectoration dans la diphtérie bronchique, les
difficultés extrêmes d’alimentation sont dans quel« pies cas,
j’apprécie, indication à recourir à une trachéotomie
secondaire. Enfin chez « pielques enfants, surtout chez les
plus jeunes, l’extraction du tube s’accompagne quelquefois
de menaces d’asphyxie qui se renouvellent à chaque tentative.
Ici encore la trachéotomie secondaire s’impose en
quelque sorte, ainsi qu’il m’est arrivé de la pratiquer avec
succès.

En résumé, l’intubation apparaît comme une opération
de choix au début de la maladie et dans les formes légères,
la trachéotomie comme une opération de nécessité dans
certaines formes graves. Ci race à la sérothérapie qui a pour
effet de s’opposer à l’extension de l’infection diphtérique,
l’intubation sera de plus en plus l’intervention de choix.

2* Mais l’introduction de la méthode sérothérapique dans
la thérapeutique de la diphtérie remira moins fréquente la
nécessité de tonte intervention chirurgicale. Dés que le
diagnostic de croup est posé ou même est 'rendu très
probable par h s svmplômesclini(|ues,il y a lieu d’intervenir
par une injection de sérum antidiphtérique. La
technhpie est la même que pour l’angine. Une première
ihise de 20c.c. est injectée sons la peau/et l’on revient s’il
— 60 — ' ■
y a lieu au bout de 24 heures à une seconde dose de 20 ou
lOc/c. que l’on peut répéter si besoin. L’état de la température,
du pouls et de la respiration donne les meilleures
indications en ce qui concerne la répétition des doses. Il y
a lieu d’être plus généreux dans les croups que dans les
angines, surtout dans les croups associés.

L’effet du Sérum se fait sentir sur la température qui
baisse plus ou moins rapidement. Dans un certain nombre
de cas, les troubles laryngés, raueité de la toux et de la
voix, accès de suffocation, tirage,diminuent et disparaissent
par le seul effet du sérum. Un résultat important du traitement
sérothérapique est donc la guérison d’un certain
nombre de cas de croups, pris au début, sans opération.

Celte méthode permet peut-être d’attendre plus longtemps
avant d’intervenir chirurgicalement. Mon opinion
ainsi que je vous le disais, est que surtout avec l’intubation
il n’y a pas avantage à laisser l’enfant s’épuiser en efforts
de respiration. Lorsque l’opération jugée utile aura été
pratiquée contre la menace d’asphyxie, il y a lieu d intervenir
encore par les injections de sérum contre l’infection
et l’intoxication diphtérique. Sous son iiitluence on verra
généralement les fausses membranes se détacher plus
facilement et les symptômes généraux diminuer progressivement.
L’extension « les fausses membranes dans la
trachée et les bronches est enrayée. La broncho-pneumonie
se montre complication plus rare. Une des conséquences
du traitement sérothérapique dans les croups opérés est la
possibilité d’extraire le tube ou la canule beaucoup plutôt
qu’auparavant, souvent dès le troisième jour, quelquefois
au bout de 48 heures.

L’amélioration de la statistique traduit ces effets du
traitement. Les statistiquee antérieures donnaient pour les
croups reconnus diphtériques à l’examen bactériologique,
une mortalité de 67 à 68 0,0. Avec le traitement par le
sérum, Roux, Martin et ('.haillon sur 121 croups opérés ont
eu 56 décès* soit une mortalité « le 46 0/0. Ici encore nous
trouvons une différence dans la mortalité des croups
.., —67. — ■ '.
diphtériques purs et « les croups associés. Les premiers se
présentent avec une mortalité de 31 0 0, les croups « Iiphtériques
associésau staphylocoque ou au. sttçplocoque' ont
une morlaliéde 63 0,0.

3* Les complications broncho-pulmonaires peuvent se
montreiMiéanmoins malgré le traitement séiolhérapiipie.

La diphtérie trachéo-bronchi'pie relève encore « lu môme
traitement. Je vous ai dit que*Jorsqu’elle existe, là trachéotomie
est préférable à l’intubation, rendant plus facile
l’élimination des fausses membranes. Elle permet de plus
le traitement local. Roux conseille d’injecter dans la canule
« le la trachéotomie île l’huile mentholée à 1/25 à la dose de
I c/c. une ou deux fois par jour.

Ces injections ont pour but « le prévenir la bronchopiieumonie
chez les opérés de trachéotomie. Je me suis
assez bien trouvé dans ce même but, après l’intubation ou
ta trachéotomie, de l’administration de la créosote par la
voie stomacale ou rectale.

Lorsque la broncho-pneumonie »jst »léelarée 13 pronostic
s’assombrit considérablement. Avant de vous indiquer le
traitement à faire, il faut « pie je vous signale celui à ne pas
faire : j’ai en vue les vésicatoires dont il faut grandement
se garder de crainte « le diphtérie cutanée. Les enveloppements
froids, j’entends la méthode « lu drap mouillé me
parait une ressource utile, tptotque bien moins efficace que
dans les autres formes de broncho-pneumonie infantile.
L’alcool à haute dose est absolument indiqué. Malheureusement
dans le plus grand, nombre de cas, vos eiïorts if aboutiront
qu’à l’insuccès. '-

La gravité de. ces’ .coinplic dions broncho-pulmonaires
comporte un enseignement, c’est l’importance « le l’application
précoce du traitement sérothérapique qui, ciiratif par
excellence « le la diphtérie propremeîit dite, est encore le
meilleur préventif « le ses complications secomiaires.

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