Du Strabisme, contribution à l'étude de la valeur comparative du traitement médical et chirurgical, par le Dr Audibert
Audibert, Alfred
impr. de Thomas, 1892.)


Du strabisme
Contribution à l’étude de la valeur comparative du traitement
médieaj et chirurgical.
Par le/èoptevi^ .A.XJXSIESjETFtT.Les observations, pourvu qu’elles
soient personnelles et faites de
bonne foi, sont toujours utiles.TAINB.
Avant d’entrer dans la courte discussion qui va suivre au sujet
du strabisme, nous ne croyons pas inutile de rappeler, à notre
tour, l’épigraphe suivante, que Péminent professeur, M. Java !,
avait placée en tête d’un travail sur la myopie progressive, qu’il
publiait, il y a quelques années, dans un journal belge d’ophthal_
môlogie.

« Si les chefs d’école ont pu grouper autour d’eux un nombre
plus ou moins considérable de partisans, c’est qu’ils ont eu
assez d’habileté ou assez de puissancepour manier à leur profit
deux principes ou mobiles inhérents à la nature humaine  ;
l’enthousiasme et la crédulité. L’enthousiasme inspire une foi
aveugle. C’est chose merveilleuse de voir avec quelle facilité
singulière les esprits les plus distingués, comme les plus vul« 
gaires, acceptent sans contrôle les idées qui leur sont inspirées
« par celui qu’ils regardent comme leur chef OH leur maître. Il
y a un temps où cet enthousiasme est à son comble et la cré« 
dulité sans limites ; mais il y a une époque où l’enthousiasme
« tombe et où le désenchantement arrive. On s’étonne d’avoir
pris feu pour des chimères, on déplore son aveuglement ; et
cependant vienne un nouveau chef, aussi puissant ou aussi

.— 2 —

« adroit, les mêmes illusions reparaissent, et toujours l’humant
nité tourne autour du même cercle. » (Andral, Leçons sur
l’Histoire de la Médecine.) 

Ces réflexions d’Andral, qui illustra dans son époque la chaire
de Pathologie générale de la Faculté de médecine de Paris, nous,
les avons choisies dans un sentiment d’ailleurs purement et.
exclusivement scientifique, pensant que l’on pourrait les appliquer
à un certain nombre d’innovations ou de procédés qui ont
cessé de vivre, multa renascentur quoe jain cecidère ; mais
nous nous contenterons de les attribuer à la thèse que nous
voulons soutenir, savoir : l’inefficacité constante des moyens
médicaux (mydriatiques ou myotiques) , et des moyens orthopédiques
(louchettes, lunettes à verres convexes, ou concaves, ou
prismatiques) , pour guérir le strabisme convergent ou divergent.

Nous essaierons ensuite de déterminer, avec l’appui de deux
observations principales, la supériorité et les indications marquantes
du traitement chirurgical, par la ténotomie ou strabotomie,
dont les effets devront être soutenus et assurés par l’exécution
méthodique et temporaire d’exercices orthophthalmiques
post-opératoires.

I, Traitement médical parles mydriatiques (atropine) 
et les myotiques (èsèrinej. — On avait propose, il y aune
dizaine d’années, de traiter le strabisme par les instillations
d’atropine et même d’ésérine. Cette méthode, que ses adeptes
n’ont pas longtemps suivie, se basait sur ce principe que l’accommodation
pour les grandes distances gouverne la convergence
des yeux. De là, la proposition de combattre la convergence
excessive des yeux hypermétropes et le strabisme qui en est la
conséquence, en supprimant momentanément l’accommodation
par la paralysie atropinique des muscles accommodateurs.
Mais d’autres ophthalmologues non moins distingués se sont
attachés à démontrer, par des faits cliniques, que le strabisme
convergent coïncide bien plus souvent avec une myopie de l’oeil
dévié qu’avec une hypermétropie de cet oeil. Ils ont, en outre,
refusé d’admettre que l’instillation d’atropine pût supprimer
l’accommodation par la paralysie du muscle ciliaire. Ces instillations
d’atropine devaient être faites dès la première apparition

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du strabisme, avant tout changement dans les muscles convergents,
dans les deux yeux, de façon à obtenir une dilatation
maxima des pupilles ; ce qui devait équivaloir, d’après cette
théorie, à une paralysie complète des muscles accommodateurs.
De plus, il fallait continuer ces instillations assez longtemps,
pour que les habitudes de convergence excessive aient disparu,
lorsque l’enfant regardait de près. Dans certains cas, au lieu
de l’atropine, on devait employer les myotiques, comme l’ésérine,
qui resserraient la pupille au lieu de la dilater, et dont les
effets, prétendus également favorables dans le strabisme, étaient
attribués à ce que ces agents immobilisent l’accommodation en
contracturant le muscle eiliaire. Interprétation inverse, aussi
souple qu’ingénieuse, mais insuffisamment établie pour lever tous
les doutes et fixer la conviction des nombreux dissidents, si on
tient compte en même temps des réserves faites par les promoteurs
du système, à savoir que ce traitement, par les mydriatiques
ou par les myotiques (antagonistes des premiers) , n’avait
aucune action sur les enfants d’un certain âge. Quant aux succès
obtenus, paraît-il, dans les cas de strabisme convergent intermittent,
on peut les considérer comme sans importance, attendu
que le strabisme intermittent guérit le plus souvent d’une
manière spontanée.

II. Traitement orthopédique. — On a successivement
imaginé et conseillé trois genres de lunettes pour obtenir la
guérison du strabisme : des coquilles percées d’un trou central,
appelées loucliettes ; des lunettes munies de verres convexes ou
concaves , suivant le sens de la déviation oculaire, et des
lunettes à verres prismatiques.

1" Loucliettes. — En faisant porter ce genre de lunettes, on
espère que les deux yeux se mettront exactement en rapport avec
les ouvertures des coquilles, et qu’aussi les axes optiques convergeront
sur les objets que le sujet regarde. Illusion : l’expérience
démontre que l’oeil sain regarde seul ù travers le trou de
la coquille correspondante, pendant que l’oeil strabique ne fait
pas le moindre effort pour se redresser. La vision reste monoculaire,
loin de devenir binoculaire. Alors on a pensé qu’en ne
laissant libre que l’ouverture de la coquille correspondant à

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l’oeil strabique, et en obturant celle qui correspond à l’oeil.sain,
le premier serait forcé de se redresser pour l’accomplissement
de la vision. C’est bien ce qui arrive ; mais, de ce fait, l’oeil non
strabique subit, en raison de la loi d’association synergique des
muscles de l’oeil, un mouvement en sens inverse de celui qui est
accompli par l’oeil dévié, et finirait par devenir strabique à son
tour, si ces exercices étaient continués pendant un certain
temps. On peut se convaincre de ce fait par l’expérience suivante :
faites fixer au sujet un porte-plume placé verticalement à la
distance de trente centimètres. Vous remarquerez que l’axe
optique de l’oeil droit, supposé sain, se porte sur l’objet, pendant
que l’oeil gauche, strabique, reste dévié en dedans vers le grand
angle de l’orbite. Masquez alors l’oeil droit avec la main et invitez
le sujet à regarder le porte-plume. Bientôt l’oeil gauche se
redresse en dehors et son axe optique vient tomber sur l’objet.
Après quelques instants de cette fixation soutenue, si vous retirez
brusquement la main qui masquait l’oeil droit, vous reconnaissez
que ce dernier oeil s’est dévié en dedans, c’est-à-dire qu’il est
devenu strabique.

S’agit-il d’un strabisme divergent, la même expérience permettra
d’observer des effets analogues, mais en sens inverse. Il
faut donc conclure que les loucliettes ne sont d’aucune utilité
dans le strabisme. Bien au contraire, en condamnant l’oeil strabique
à un repos absolu, elles ont pour effet de diminuer la sensibilité
de la rétine correspondante et même d’augmenter le
degré du strabisme. Si dans ces louchettes on obture le trou de
la coquille en rapport avec l’oeil sain, on pourrait améliorer
l’état de l’oeil strabique qui, alors, fonctionnerait seul, mais en
produisant un strabisme de l’oeil sain mis au repos.

2° Lunettes à verres convexes et concaves. — Pour conseiller
l’emploi de verres convexes dans le strabisme convergent, et de
verres concaves clans le strabisme divergent, on s’est basé sur
des considérations purement théoriques, tendant à faire admettre
que le strabisme convergent est la conséquence de l’hypermé.
tropie et le strabisme divergent, le résultat de la myopie. Nous
avons déjà dit que cette conception a été combattue. L’observation
clinique, faite dans ce sens, a souvent démontré que c’est
le strabisme convergent qui coïncide, dans bon nombre de cas,

—• d’¬
avec la myopie, mais qu’il peut aussi y avoir une absence totale
de strabisme apparent avec un certain degré de myopie. Faisons
d’ailleurs remarquer que, si le strabisme convergent était la
conséquence directe de l’hypermétropie, la déviation de l’oeil en
dedans serait très fréquente à partir d’un certain âge, puisque
la plupart des personnes deviennent hypermétropes dès l’âge de
40 à 45 ans. Or, il est très rare que le strabisme convergent apparaisse
chez des sujets qui n’en ont pas été affectés dans leur
jeunesse. Il ne faut donc pas compter sur l’emploi des lunettes à
verres convexes ou concaves pour guérir le strabisme convergent
ou divergent.

3° Lunettes à verres prismatiques. — On sait que les rayons
lumineux qui traversent un verre prismatique sont déviés vers
la base du prisme. Supposons un objet quelconque, vu à travers
un verre prismatique. Si, avant de placer le verre prismatique
devant l’oeil, l’image de ces objets se formait sur le centre de la
rétine, c’est-à-dire sur la région de la macula, en plaçant devant
l’oeil le verre prismatique, la base de ce verre tournée en bas,
l’image se formera sur la rétine, au-dessous de la région de la
macula. Si on regarde un objet avec les deux yeux à la fois, l’un
des yeux regardant l’objet sans intermédiaire de verre prismatique,
l’autre à travers un verre prismatique, l’image de l’objet
se formera dans le premier oeil au niveau de la région de la
macula, dans l’autre oeil (muni du prisme) , au-dessous delà
macula. Les deux images ne sont donc pas fusionnées par le
sensorium, puisque les deux rétines sont impressionnées dans
des régions différentes, c’est-à-dire non identiques de leur
étendue. Il se produit alors une diplopie gênante, et comme le
sujet a horreur des images doubles, il tend à les fusionner en
attirant l’oeil dans une direction opposée au strabisme, c’est-àdire
en le redressant. Il ne peut y arriver que par la contraction
répétée d’un des muscles de l’oeil, contraction qui a pour effet
d’augmenter la force de ce muscle, comme l’admet Donders
lui-même, quand il dit dans son Discours sur l’harmonie dans
la vie animale, 1847 : « Les muscles se développent à mesure
qu’on s’en sert ». Mais pendant que ce muscle gagne en force, il
combat l’excès d’action du muscle antagoniste qui entraîne alors
l’oeil en sens inverse. A mesure que l’oeil se redresse, on fait

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usage de prismes de moins en moins forts. Quoi qu’il en soit,
l’emploi des lunettes à verres prismatiques, chez les strabiques,
est passible de deux objections :
a)  On ne provoque la cliplopie avec un verre prismatique placé
devant l’oeil strabique, qu’autant que la rétine de cet oeil a conservé
une sensibilité déterminée. Or, chez un grand nombre de
strabiques, la sensibilité delà rétine de l’oeil dévié est tellement
diminuée, qu’alors même que l’image de l’objet se forme vers les
parties centrales de la rétine, l’impression produite est si faible,
que le sujet fait abstraction de cette seconde image et qu’on ne
provoque même pas de diplopie.
b)  En admettant que la sensibilité de la rétine de l’oeil strabique
soit assez développée pour donner lieu à la diplopie, et
que le sujet, pour se soustraire à cette dernière, contracte le
muscle de l’oeil antagoniste de celui qui entraîne l’organe dans
le sens même du strabisme, on provoque, en vertu de la loi de
l’association des mouvements des deux yeux, une contraction de
l’un des muscles de l’oeil sain, et on retombe encore dans l’inconvénient
occasionné par les loucliettes, c’est à-dire qu’en
cherchant à redresser l’oeil strabique, on produit un strabisme
de l’oeil sain. On ne saurait donc compter sur les lunettes à
verres prismatiques pour corriger le strabisme. Tout au plus
pourrahVon en conseiller l’emploi clans les cas d’une déviation
légère.

Nous ne voulons dire qu’un mot, en passant, du moyen qu’a
imaginé Javal, par le procédé du stéréoscope, pour traiter le
strabisme, en faisant exécuter des mouvements répétés au
muscle le plus faible et en stimulant la tendance à la vision binoculaire.
Cette méthode, qui comporte encore bien des restrictions,
n’est applicable, avec quelque chance de succès, que si l’oeil
dévié possède encore une acuité suffisante pour que la vision
avec les deux yeux provoque la cliplopie ; il faut donc que
le sujet s’habitue, par des exercices préalables, à ne plus neutraliser
l’image fournie par l’oeil amblyope. C’est seulement, en
effet, quand il percevra deux impressions isolées en l’egardant
dans le stéréoscope, qu’il cherchera à les fusionner, si les objets
sont convenablement disposés. Comme on le voit, ce procédé
— r —
poursuit également et peut obtenir la contraction isolée de l’un
des muscles de l’oeil, de façon à permettre, au moyen d’exercices
réitérés, d’augmenter sa puissance contractile et de le rendre
capable de contre-balancer l’action de son antagoniste. Mais,
encore une fois, ces exercices n’ont de chance d’aboutir qu’après
de longues et patientes tentatives, et même dans les débuts du
strabisme périodique seul. Ils resteront impuissants dans le
strabisme permanent, vrai, sauf à risquer de produire aussi la
déviation de l’oeil sain, par la continuité des essais. Il sera plus
rationnel de les adjoindre aux moyens orthophthalmiques post-c
opératoires, dont nous parlerons plus loin, pour essayer de
régulariser et de rendre durables les effets plus sûrement correctifs
de la ténotomie ou strabotomie.

Puisque nous n’avons trouvé, dans aucun des procédés que
nous venons de décrire, aucun moyen propre à guérir le strabisme,
nous devons demander ce résultat à l’opération, à la
strabotomie, qui, seule, peut le donner, dans des conditions
particulières que nous allons rapidement déterminer.

III. Traitement chirurgical. — Et d’abord, il est bon de
savoir que tous les genres de strabisme ne sont pas justiciables
de l’opération.

Le strabisme est une anomalie dans la direction des yeux, par
suite d’un défaut de convergence des axes optiques vers les
objets regardés, dans la vision binoculaire. Un cas de strabisme
étant donné, il faudra rechercher s’il est de nature spasmodique,
de nature paralytique, s’il est atteignant ou périodique intermittent,
ou faux, apparent, ou s’il est enfin permanent. Cette
dernière forme, la plus commune,. appelée aussi strabisme
monolatéral, vrai, concomitant, est celle que nous visons prin- .
« paiement dans cette courte étude, qu’il appartienne à un des
types convergent ou divergent le plus généralement répandus.

Le strabisme paralytique diffère du spasmodique, en ce que,
dans le premier, si on cache l’oeil sain, l’oeil strabique ne se
redresse qu’imparfaitement pour faire converger son axe optique
sur l’objet présenté au malade. Dans le,strabisme spasmodique,
au contraire, si on met la main .devant l’oeil sain, on voit l’oeil
dévié reprendre une situation en rapport avec l’objet, pendant

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que l’oeil sain se dévie à son tour. Le strabisme alternant se
produit dans certaines conditions où la vision binoculaire est
impossible. C’est, en général, l’oeil dont l’acuité visuelle est la
plus mauvaise ou dont l’anomalie de réfraction est la plus sensible,
qui est dévié en dedans. Si, au contraire, les deux yeux
sont doués de la même réfraction et d’une acuité égale, le
sujet n’a plus aucune raison de fixer plutôt avec un oeil qu’avec
l’autre, et le strabisme devient alternant. — Le strabisme faux,
apparent, se distingue du vrai ou permanent, par ce fait
important que la vision binoculaire , malgré la difformité
apparente, peut toujours s’exercer régulièrement, tandis que
dans les déviations véritables, elle est constamment impossible.
Il serait imprudent de toucher au strabisme apparent, sous
peine de troubler la vision binoculaire qu’il faut au contraire
respecter et chercher à déterminer pour le distinguer du strabismevrai.
Le moyen le plus simple estcelui qui consiste à faire
fixer un objet placé à trente centimètres et à cacher successivement
chacun des yeux avec la main ou un plan quelconque. On
ne devra observer alors, dans le strabisme apparent, aucun mouvement
de redressement. De plus, pendant la lecture, un crayon,
interposé entre les yeux et le livre, ne devra cacher aucune
partie du texte. — On dit que le strabisme est périodique ou
intermittent, quand la déviation ne se produit qu’à certains
moments donnés. Cette forme, comme nous l’avons dit, est
souvent susceptible de guérir spontanément ; mais il arrive
aussi quelquefois qu’elle se termine par le strabisme monolatéral,
permanent. —Enfin, le genre le plus fréquent de strabisme
est le strabisme permanent, monolatéral, appelé aussi concomitant,
vrai, pour le distinguer du strabisme paralytique. Et
nous allons voir, par ce qui suit, que les caractères du strabisme
permanent ont, avec ceux du strabisme spasmodique déjà décrit,
une analogie frappante et des rapports assez étroits pour avoir
pu permettre de les considérer comme un seul et même genre
sous deux dénominations différentes. En effet, dans le strabisme
monolatéral, permanent ou spasmodique de certains auteurs,
que nous n’appellerons plus désormais que strabisme vrai, les
mouvements des globes oculaires s’exécutent comme à l’ordinaire,
sauf la déviation du centre de la cornée ; déviation qui est due,

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pour les uns,, à la rétraction, à l’excès de puissance d’un des
muscles de l’oeil, ou à l’insuffisance musculaire de l’un de ces
derniers ; et pour les autres, comme M. Parinaud, à l’insuffisance
de l’innervation de convergence. En sorte que si l’oeil
strabique vient à fixer un objet pendant que l’oeil sain est
caché par la main, ce dernier se dévie de la même distance
angulaire que le premier.

Quant à l’acuité visuelle des yeux louches ou strabiques, il est
à remarquer qu’elle est généralement mauvaise, surtout dans
le strabisme permanent, vrai, et qu’elle tend à diminuer d’autant
plus que l’on retarde davantage l’opération. Nous n’avons pas
à discuter ici les différentes opinions qui ont été émises, à diverses
époques, pour expliquer les causes de cette anomalie de l’oeil ;
nous nous contenterons d’observer qu’elles ont joui tour à tour
d’un succès variable, selon qu’elles ont pu bénéficier des influences
puissantes dont nous parlait Andral, dans la citation que nous
en avons faite en tête de ce modeste travail. Continuons plutôt
à examiner les phénomènes importants de cette affection et les
conditions capables de faire ressortir les avantages et l’opportunité
de l’opération du strabisme.

On s’est beaucoup préoccupé de l’absence de la diplopie chez
les strabiques. Cette sensation du dédoublement des objets, qui
est bien plus pénible que celle de la vision confuse, et dont la
production est conforme aux lois ou aux conditions de l’accomplissement
de la vision binoculaire, cette sensation, disons-nous,
existe en réalité dès les premiers temps du strabisme. Mais il est
d’observation générale qu’elle disparaît promptement. Parmi
les hypothèses émises pour expliquer la disparition ou l’absence
de ce phénomène, celle de la neutralisation de l’image rétinienne
de l’oeil dévié paraît encore rester en honneur. Il se
produit un fait analogue à celui que l’on peut étudier quand on
a ce que l’on appelle le regard vague. L’accommodation, à ce
moment, n’est plus en jeu ; nous regardons sans voir, pour ainsi
dire. Les objets extérieurs forment bien leur image sur notre
rétine, mais sans y éveiller une sensation nette ou consciente.
Il faut, pour distinguer réellement, que la volonté de la perception
visuelle intervienne, et notre rétine, qui n’est sans cela
qu’une sorte de miroir inconscient, a besoin d’un acte cérébral,

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dont nous sommes maîtres, pour arriver à sentir qu’elle voit, à
la notion de la vision, en un mot à voir. C’est ainsi que Javal
interprète la neutralisation d’une des deux images pour éviter
une diplopie fatigante. « Nous ne saurions mieux comparer,
dit-il, la manière dont les strabiques négligent l’image d’un de
leurs yeux, qu’à ce que nous faisons lorsque nous écoutons à
volonté l’une ou l’autre de deux conversations tenues à notre
portée. Pendant que nous écoutons l’une, l’autre ne nous échappe
pas absolument. Tantôt volontairement, tantôt à notre insu,
notre attention alterne ; mais jamais nous ne percevons un tout
composé de l’ensemble des mots que nous entendons. Si la conversation
qui nous intéresse est la plus bruyante des deux, il se
peut même que l’autre passe inaperçue. » On peut expliquer de
la sorte, par la neutralisation de celle des deux images rétiniennes
qui est la moins nette, comment la diplopie est supprimée
dans le strabisme. Cette neutralisation s’effectue d’autant
mieux que le strabisme s’est développé plus tôt dans l’enfance ;
car alors la rétine a pu subir aisément l’éducation nécessaire à
ce résultat. C’est une condition qui paraît essentielle, sans que
nous puissions, ici comme dans bien d’autres cas, en saisir la
raison intime ; à tel point que, si le strabisme vient à se produire
chez un adulte d’une façon accidentelle (traumatisme, déchirure
ou paralysie d’un des muscles de l’oeil) , on voit se développer
aussitôt une diplopie des plus gênantes que rien ne peut faire
cesser.

L’opération du strabisme ou strabotomie étant, par ce qui
précède, décrétée utile et seule capable de guérir le strabisme
vrai, il ne nous reste qu’à examiner les indications et contr'indications
les plus importantes de l’opération. Nous n’aurons
plus ensuite qu’à formuler les conclusions, que nous ferons toutefois
précéder de deux observations personnelles, à l’appui de
la thèse que nous venons de soutenir. Rappelons seulement que
le triomphe de l’opération et ses meilleurs résultats sont acquis
dans les cas de strabisme vrai, permanent, spasmodique, sans
nier, toutefois, qu’on ait pu en faire bénéficier certains strabismes
paralytiques. On ne devra opérer que lorsque la déviation
sera bien établie, c’est-à-dire qu’elle existe depuis un certain
temps. L’observation a démontré, en effet, que certains stra-

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bismes guérissent spontanément après la disparition des causes
productrices, par exemple, de l’expulsion de vers intestinaux, etc.

L’âge a surtout une sérieuse importance. Laplupart des chirurgiens
prescrivent de ne pas opérer avant l’âge de huit à dix
ans, parce qu’il est nécessaire que l’enfant ait une certaine dose
de raison pour se soumettre aux manoeuvres opératoires. Si
cependant on se rappelle que la déviation oculaire amène un
affaiblissement graduel de la rétine, partant, de la vision ;
qu’on peut, au moyen de certains artifices, maintenir les enfants
et maîtriser les mouvements de ceux qui sont les plus indociles,
qu’il en est qui sont pleins de courage et de résignation avant
l’âge de huit ans, pendant que d’autres plus âgés sont intraitables
, on incline à poser comme règle générale d’opérer vers
l’âge de cinq à sept ans. Est-il besoin de dire qu’avec les moyens
anesthésiques, toute crainte de résistance est écartée ? La cocaïne
seule, comme analgésique local, peut suffire dans la plupart
des cas. Le chloroforme, au contraire, doit être employé avec
une certaine réserve, non tant à cause des inconvénients très
rares qu’il peut présenter, qu’en raison de la difficulté qu’il
oppose à un dosage exact de l’opération sur un sujet endormi,
qui ne peut plus exécuter, les mouvements oculaires si utiles pour
permettre au chirurgien de se rendre compte du degré de redressement
de l’oeil. La vieillesse, cependant, ne constitue pas une
contre indication absolue. Dieffenbach, à qui on attribue, non
sans conteste, l’inauguration de la strabotomie, a pratiqué cette
opération sur un sujet âgé de 65 ans, et on verra, clans la
deuxième de nos observations, que nous avons obtenu un excellent
résultat sur un jeune homme de 22 ans. L’abstention est de
règle quand l’oeil strabique est atteint’d’une cataracte centrale,
quand l’organe s’est dévié après l’établissement d’une pupille
artificielle ou à la suite d’une synéchie antérieure.

Disons enfin qu’il est utile, pour satisfaire plus complètement
aux indications d’une opération raisonnée, de tenir compte du
degré de strabisme. On se base, pour mesurer cette déviation
oculaire, sur la verticale imaginaire passant par le milieu de la
fente palpébrale, et on dit que le strabisme est de quatre à cinq
millimètres, par conséquent opérable, selon que le centre de la
pupille est écarté de cette ligne de quatre à cinq millimètres.
— m —
Cette mesure, . au coup d’oeil, étant susceptible de variations
capables de nuire à la précision de l’opération, on a imaginé
des instruments appelés strabometres et destinés à mesurer plus
rigoureusement le quantum de déviation.

Observation I. — MUe B…, âgée de huit ans, est affectée
d’un strabisme convergent très prononcé de l’oeil gauche qui
donne à sa physionomie charmante un aspect étrange, dont les
parents sont légitimement désolés. Consulté sur les moyens à
prendre pour remédier à cette difformité du regardje conseille
d’emblée l’opération, et j’insiste avec détails sur les raisons qui
militent en faveur de cette détermination à l’exclusion de toute
autre. Après quelques jours d’hésitation, l’opération est acceptée
en avril 1891 et ajournée au 8 mai suivant, pour permettre au
médecin ordinaire,, éloigné et ami de la famille, devenir y
assister. L’enfant manifeste d’abord une grande appréhension
mêlée de pleurs ; mais elle se calme bientôt et fait preuve d’une
énergie et d’une résignation touchantes, quand je lui fais constater
que l’instillation de la cocaïne entre les paupières rend son
oeil insensible au contact simple des instruments. L’adducteur
gauche est sectionné à une certaine distance de son insertion
tendineuse, avec large débridement des tissus environnants
pour arriver à obtenir un redressement complet du globe oculaire
dévié. Application d’un seul point de suture des lèvres de
la plaie conjonctivale ; lotions et pansement simple à l’acide
borique, avec bandage monocle modérément serré. Les suites de
l’opération ont été des plus bénignes, et la guôrison a été définitive
au bout de dix jours. Cependant la petite opérée m’est
ramenée après trois semaines par son père, attristé, qui m’annonce
que son enfant ne voit plus aussi clairement qu’avant
l’opération. Les lettres moyennes d’un alphabet, qu’elle lisait
facilement, ne sont plus distinguées que comme des lignes au
lieu d’avoir la forme de chacun des caractères imprimés.

Voici donc le moment d’insister sur la nécessité des exercices
orthophthalmiques et de mettre en évidence les raisons physiologiques
pour lesquelles ils m’ont donné, dans les deux cas
présents et choisis parmi plusieurs autres, les bons résultats
définitifs que l’on va voir.

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Cet état de la vision confuse après l’opération tient à ce
que cette vision, qui était monoculaire avant le redressement
de l’oeil, est devenue binoculaire par le fait de la section du
muscle rétracté. La vision des objets, et surtout des caractères
imprimés, exige, pour être nette en regardant avec les deux
yeux, que les axes optiques des deux organes convergent exactement.
Sans cette condition indispensable, la diplopie a lieu,
parce que les images ne se forment plus sur des points correspondants,
symétriques des deux rétines. La convergence des
axes optiques ne peut avoir lieu que si les muscles adducteurs
des deux yeux se contractent ensemble d’une façon déterminée.
Or, dans le strabisme convergent, variété la plus commune, le
muscle adducteur est sectionné pour remédier à la déviation de
l’oeil, le bout central contracte de nouvelles adhérences avec la
sclérotique, et dès lors les mouvements imprimés au globe par ■
le muscle coupé ne s’accomplissent plus dans des conditions
semblables aux mouvements de même sens du globe opposé. Il
peut arriver aussi qu’un strabisme convergent soit dû, en partie,
à l’intervention du muscle droit supérieur ; et, alors même que
la section de l’adducteur (droit interne) est suivie d’un redressement
de l’oeil, l’excès relatif d’action du droit supérieur, du
côté opéré, pourra donner lieu à une légère déviation de l’organe
en dedans, pendant la vision binoculaire, ce qui rendra la
•vision confuse. En fermant l’un ou l’autre oeil, c’esi>à-dire en
convertissant la vision binoculaire en vision monoculaire,
l’opérée peut lire aussi aisément avec l’oeil gauche opéré
qu’avec l’oeil droit. Pour obtenir la lecture avec les deux yeux
simultanément, on s’aperçoit qu’elle imprime à l’oeil opéré un
mouvement exagéré en dedans, qui porte cet oeil tellement près
de l’angle interne ou côté nasal de l’orbite, que le strabisme
convergent se reproduit comme avant l’opération. L’enfant, par
cet artifice, cherche à annihiler l’image la moins nette, c’est-àdire
qu’elle convertit instinctivement la vision binoculaire en
vision monoculaire.

Il faudrait bien se garder de négliger le traitement de cet état
anormal post-opératoire de la vision binoculaire, car il n’est
pas au-dessus des ressources 'de l’art, et toute imprévoyance de
ce genre pourrait amener, par le mécanisme qui vient d’être

indiqué, un retour du, ;strabisme. Aussi, ai-jé ordonné une série
d’exercices orthophthalmiques, 'Consistant ici dans le travail
méthodique et réglé des deux yeux simultanément, par la lecture
de caractères imprimés de grandeur décroissante. On est
ainsi parvenu, en peu de temps, à régulariser la contraction des
deux muscles adducteurs et à prévenir la diplopie, c’est-à-dire
l’impossibilité de voir, nettement. Si je n’avais pas constaté
d’amélioration par ce moyen, j’aurais alors conseillé l’usage
des exercices stéréosçopiques de Javal, mentionnés plus haut,
qu’il serait trop long de décrire et dont les avantages seraient
plus certains à ce moment qu’avant l’opération.

Observation II. — M. F…, employé de commerce à Montauban,
âgé de 22 ans, est atteint, depuis son jeune âge, d’un
strabisme convergent marqué de l’oeil gauche, avec très légère
déviation en dedans de l’oeil droit. L’opération m’est demandée,
surtout au point de vue esthétique, d’après mes réserves formelles
sur tout autre résultat. Je fais, en effet, remarquer au sujet
que l’acuité visuelle de cet oeil gauche étant sensiblement amoindrie,
vu son incorrection congénitale et son inactivité partielle
déjà ancienne, il n’y aura pas lieu d’espérer une amélioration
notable de la vision ; que, toutefois, l’opération aura pour but,
en ramenant la macula dans une situation meilleure, de mettre
en rapport avec l’excitation extérieure des portions de rétine
condamnées jusqu’alors à un repos relatif, et d’empêcher au
moins de la sorte la diminution de la force visuelle existante.

L’opération a lieu le 3 juillet 1882, avec le concours dévoué
de son médecin, M. le docteur Lagarde. Le malade consent, sur
mon avis raisonné, à me laisser opérer sans l’aide du chloroforme
 ; et, malgré l’absence de Panesthésie locale par la cocaïne,
qui n’était pas encore usitée, il supporte parfaitement les
manoeuvres délicates de l’opération que je fais par ténotomie
simple, avec débridement gradué des adhérences musculaires
voisines.

D’ailleurs, pas d’incidents opératoires à noter ; pansement
simple après un seul point de suture conjonctivale et guérison
rapide au bout de quinze jours environ. Dès que l’oeil put être
débarrassé définitivement du bandage monocle et exercer sa

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vision, il se produisit tout d’abord, dans la vision binoculaire
comme en pareil cas, une diplopie de moyenne intensité qui
gênait le malade et l’inquiétait même. Je le rassurai et lui prescrivis
toutefois de faire tous les jours quelques instants d’exercices
orthophthalmiques nettement indiqués, etje pus lui annoncer
la disparition prochaine de ce phénomène pénible. Un mois
après, la vue était normale, le travail binoculaire pouvait
s’accomplir et le redressement de l’oeil strabique était assez
parfait pour ne plus laisser deviner la difformité antérieure.
Conclusions
1 » Le strabisme est une difformité visuelle de l’oeil qui ne
saurait bénéficier, comme traitement curatif, des moyens
médicaux par les mydriatiques ou les myotiques, non plus
que des moyens orthoscopiques par les louchettes, les verres
convexes, concaves, prismatiques, ni des appareils appelés
stéréoscopes ;

2° L’étude du mécanisme de ces différents procédés, comparée
au mode d’action et aux résultats de la strabotomie, résout en
faveur de cette dernière opération l’application du traitement
à instituer pour obtenir le redressement de l’oeil strabique ;

3 » Les indications et contre-indications de l’opération relèvent,
en partie, de l’âge du sujet, du genre dé strabisme (vrai, permanent,
convergent ou divergent) , et de l’absence de toute
complication du côté du globe oculaire ou de ses différents
milieux ;

4° Les résultats satisfaisants de l’opération seront surtout
assurés par l’institution d’exercices orthophthalmiques ou stérèoscopiques
méthodiques, exclusivement utiles et indispensables
après l’opération, pour prévenir la diplopie consécutive ;., et -
rendre la vision nette. ,