Les attitudes du corps comme méthode d'examen de diagnostic et de pronostic dans les maladies du coeur
Azoulay, Léon (1862-19..)
Société d'éditions scientifiques, 1892


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.1 Monsieur
I K PltOFKSSKim OIIAiU'.OT.

IntroductionLa question do l’influence de l’altitude sur les bruitsilu cour est loin d’être neuve on pathologie. Kilo amémo t’io livs étudiée, cl ' « Io|>iiis longtemps, ••« 'la neparaît pas, il est vrai, à voir lo JKMI d’usage que l’on laiton clinique il* »s variations <rn(li(ii<l« ' | »our lo diagnosticdes lésion* cardiaques.A quoi lient celte anomalie singulière ? h'aulanl plussingulièreijiio 1rs maîtreson auscultation recommandenttoujours d’examiner les malados dons diverses jtosiliousavant dose prononcer. Nous croyons, ooinuie nous le montrera riiis|oîn*,« |ii**r.*i|>ait« lon« l’un piooédési utile provientde Vtib.scmv <ïnm’ méthode. On a fail « lo nombreusesrecherches sur lo sujet dont nous allons nous occu| »oiymais sans esprit île suite, sans but, plutôt pour annoncerIIIIO simple curiosité physiologique ou pathologique. Onn’a pas étudié avec ivglo les conditions « les modificationsdes bruits du eoMir, surtout on n’a pas généralisé la portéede riiilluouco do l’attitude. De tout cela, du manque del’idée directrice que l’on ■ consulte chez tousou presque tousles auteurs, il est résulté que l’on sait qu’en effet l’altitudemodifie l>caueoup les bruits cardiaques, et e'est tout. Maisd’indication pratique générale,- de procédé nouveau dansl’altitude, de mêthotk\Qn un mot, il n’en est pasqueslion.C’est l’idée directrice qui nous a amené par delongsdétours, il est vrai, h trouver en dehors de tout hasard IIIIOnouvollcatlitudc,ctù proposer tino méthode d’auscultationet de diagnostic par les positions du corps du malade.Etant dans le service do M. le docteur Empis, à l’IlôlelDioUjiious avons eu l’idée, pour rechercher le pouls capillaire chez les insuffisants aoi tiques, d’arrêter la circulation« tons la radiale ou l’humorale a l’aide du doigt pendanttiiuja dix secondes, puis de cesser brusquement | ;i coinpivssimi. Tendant toute celle manoeuvre, nous regardionsl’Qngle du jiouce ou d’un autre tloigl. Tant que durait lacompression, le pouls capillaire,s’il était net auparavant,no se voynil plus ; dès que l’on cessait de comprimer l’artère, les fluctuations de couleur pale et rose ou rouge setaisaient violentes et plus étendues qu’avant toute ma"meiivro. |.e pouls capillairoétnit ainsi bien plus manifeste.Aussitôt nous eûmes celle pon<ée : Puisqu’un pouls capiblaiiv net devient ainsi plus fort, plus marqué, un poulscapillaire faible, A |M-ino perceptible, deviendra pardéeompression de l’humorale plus fort, plus apparent. Ceraisonnement était si juste que la manoeuvre employée dansdos insuffisances aortiques a pouls eapillaiiv JKMI ou pasvisible, chez, dest’hloroliquos, des saturnins, dos hrighliques, nous révéla l’existence île ce phénomène.Fort « le ce résultai, nous imaginâmes de comprimerl’artère crurale en amont et en aval du jioinl où était leslélhoscope|) ourla recheivliedudoublosouniede IHirozicr,si fréquemment inaperçu. !« os résultats ne furent pasconstants.Un malndo atteint d’insuffisante aorlique très neltoprésentait le signe de Durozier a une cruiale et non àl’autre, fierait singulier, et la théorie qui .'tip|>osc que ledeuxième souffle provient du retour du sang vers le venIrieulo ouvert,nous firent jienser a 'i maïueuvro suivante:Puisque c’est par le retour du sang que se produit co.deuxième souffle, il nous suffira d’élever le membre inférieur où nous n’entendons rien que lo premier soufflepour -activer l’xiv ta jwsanteurle retour du sang elrendre du mémo coup lo deuxième souffle plus facilo à seproduire. La jambe une fois levée, nous enfendions, eneflol, un premier souffle devenu un ■peu plus foiI et unil) S<>,-i<H* de llioto*ie, 1 »; mars !* »<,_ 7 — ■second sou nie aussi net que dans la crurale de l’autrejambe. Nos recherches |iorièrcnt alors sur d’autres insuffisances aortiques, toujours avec le mémo insultai. Où onavait entendu un double souille faible, nous entendionsun double souille fort ; où on n’avait rien .trouvé, noustrouvions facilement lo phénomène. Mais bientôt lesinconvénients do ce mode de faire nous apparaissaient.H fallait ausculter pendant que le malade ou un aidedéplaçait le membre inférieur ; ce qui changeait la placedu stéthoscope et obligeait A des tâtonnements jiourretrouver l’artère ; puis à"un moment donné on avait latète prise entre la cuisso et l’abdomen du malade, ce quin’avait rien de bien commode. Comment éviter ces ennuistout en obtenant le même résultat ? Si au lieu d’élever lemembre que nous devons ausculter, nous le laissonshorizontal, el qu’au contraire, mettant le malade biensur le dos avec la lêto seule sou le nue par un coussin,nous faisons élever les trois autres membres, le résultatsera le mémo quoique par un procédé inverse. Dans cocas, nous obligerons une '1res grande masse do sang apasser ftar dérivation parla crurale du membre horizontal. Les capillaires, surpris par celle masse saiiguinoinaccoutumée h la façon des capillaires sous-unguéauxà la suite de la décompression brusque de l’humorale,vont rentrer en spasme plus violent A chaque systoledu coeur, el le sang refluera vivement et avec intensitédans le ventricule gauche ouvert. Les phénomènes furenttout à fait ce que nous les avions prévus, sauf pour lepremier souffle. Celui-ci était devenu d’une intensité trèsgrande. Plusieurs personnes en furent frappées et on tirentla remarque (1).'Pourquoi, nous disions-nous alors, lepremier souffle es’-il devenu plus intense ? Est-ce parcoque la masse du sang qui passe par la crurale, est plusgrande el plus violente ? ou parce que le coeur ayant uni\, SocMt* « le Biologie, <J avril I8 »i..'■ — « — .:effort plus grand à etV'vtour pour pousser le sang artérieljusqu’aux extrémités dos membre* élevés, expulse son*contenu avec plus d’énergie ? Nous’mettons’-l’oreille- « nniveau de l’orifice aorlique et, à n’en |« àsdouter, les bruitsétaient devenus au moins deux fois plus forts. — D’au 1resinsuffisances aorliques donnèrent toujours ces mêmesrésultats, tant auronirqu’a la crurale et aux ongles.Par généralisation, nos recherches se portèrent sur leslésions ' initralçs. LA les -effets de i'utlitiido îles quatremembres élevés, le malade étant horizontal, sur les signesrévélateurs furent encore plu>v surprenants. Puis sur léssouffles exila-cardiaques, la |>érieahlilo sèche, où l’utiltuile imaginée par nous avait une action renfoivalricodesplus évidentes.Pendant toutes ces rechorehes, les modifications de lafréquence du |>ouls lions parurent si constantes que nouseûmes’alors l’idée d’utiliser le ralentissement du coeur,l’allongement de la systole cl de' la diastole j>our le diagnostic (I).On voit, |« ir ce qiie nous venons île rapporter, rinlliioncede l’idée diivcfiiee sur la généralisation de la recherehodu souffle crural. On voit aussi quelle est l’importancede l’altitude surla 'production do bruits pathologiques,■leur renforcement ou leur atténuation, comme non* le.-.verrons plus’lard.- O sont la des éléments de premièrevaleur dans le diagnostic t\o^ maladies du coeur : car cesonl des conditions iliri phénomène quelconque, sou file,frotlemenl, dédoublement ou tout autre bruil anormal.El l’on sait que plus ou a de conditions variées d’un phénomène, plus on approche de la connaissance intime duphénomène lui-même, (/essentiel’'est do savoir utiliser lesconditions, les changements d’altitude, à propos cl avecméthode.il » St’anw d« T.\M<WmI<\<k* nn’doeirj* « lu W mai 1S*.* el l’ol<.n mMicalo cl »
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IIISTORIQUK l »K L’IXFMJKXtHv |>K l.'.UTITUUK ' SUIl
1/lXTKXSITfi l »KS UlliriTS AXOHMAI X IHT OKUlt.
I. »' premier qui ait parlé de l’influence de l’altitude surles bruits anormaux du coeur, est Elliotson, en 1828.Ce célèbre médecin anglais examinait toujours les malades dans les trois positions, debout, assis et couché.Nombre de ses observations moulrcnt que les bruitspathologiques ou non étaient d’autant plus intenses quele malade se rapprochait du l’éeubitus dorsal. Il n’allaitpas au delà. Hope et Skoda ont l’ail « les remarques semblables. Stokes, en 1SM, ilans son Traité de* maladiesdu cn’iiè ; dit avoir observé que les souffles qu’il entendait pendant le cours des lièvres, et en partieuliordans uncas de typhus, diminuaient ou disparaissaient dans l’attitude assise ou debout. Ces souilles étaient bien plusintenses en décubitus dorsal. Do mémo, il a remarquéchez iiuo femme de 30 ans, atteinte t\^ rhumatisme aigu,un souffle sysloliquo et un dédoublement du deuxièmebruit qui s’entendaient seulement eu |iosi(ion couchée.En 1855, Buchner rapporte deux- observations demodifications de l’intensité des souffles iiilra-cardiaquesparla différence d’altitude. La même année vil paraîtreun travail de Schmidt sur la question de l’attitude: Unmalade présentai ! constamment une intensité plus grande•le soifcsouffloau .coeur en décuhilus dorsal.\. -.,'-' . iSyduey Ringer reprit l’étude de la (tosition du corpsen 'I80|. 1M son ,î raya il il conclut en règle- fttvsaue gé*iièrale, les exceptions étant 1res rares, que tes bruits du.cieur sont /dus forts, plus eibranls en jittsilion couchée.D’après lui ce sonf les lésions initiales qui sont les plusmodifiées par l’attitude,' car il vil des bruits anormaux de la initiale disparaître en entier eu stationdebout, et prendre une très grande intensité en déçubit us dorsal. Mais, dit-il, la plus grande netteté dusouffle sysfolique, par exemple, n’est pas au début ouau milieu de la systole, elle est à la fin. Hinger inlro »duisil même un élément de plus dans la question. Pourlui, quand en |tosiliou couchée les battements n’étaientpas moiiHiréquents qu’en station debiiil, les bruits ducoeur n’étaient |KIS plus intenses dans la première altitudeque dans la seconde.Malgré la nettoie i\w affirmations de S. Hinger,Hutohinson, en 1872, voulu ! établir un diagnosticcertain entre les souffles anémiques et les souffles organiques du coeur par l’influence différente de l’altitudesur ces deux sortes de bruits. Il dit que des soufflesanémiques imperceptibles en position dolent étaient devenus très loris en | »osi !ion couchée. Les souffles organiques 110 subiraient pas de telles modifications. Eu cela, ilétait d’accord avec Walshe.De nouveau, et en opposition avec les deux auteursprécédents, Gowers, en 1872, assure que les 'bruitsorganiques sont modifiables aussi par l’attitude et dansune aussi large mesure que les bruits inorganiques, celasurtout pour le souille présysloliquo « lu rélrécissemcnlinitial. Hou maximum d’intensité est dans la positioncouchée,et quand on fait passer graduellement lo maladede la |tosilion couchée à la position debout, on entend lesouffle qui s’atténue graduellement jusqu’à disparaîtrequand le corps du sujet fait un angle de -là" avec l’horizon »
i'/csl à peu près le moment criliqiie ; car si on lait passer
le malade insensiblement de la station debout au « kvubitus
dorsal le souffle appâtait à ce moment.

iUinfraiivmeut aussi A "Sydney Hinger, lïowers n’a
trouvé aucune dé|>cndauco do l’intensité du souffle par
rapport à la fréquence du pouls. Il a vu îles souilles
augmenter neltemeu ! d’intensité, elle pouls devenir plus
fréquent. D’autres souffles, il es| vrai, devenaient plus
intenses, en position couchée, ou menu* temps que le pouls
se ralentissait.

Mezbourian, dans sa thèse de 187$, faite sous l’inspiration
de M. le professeur Polain, attribue entre autres
caractères, aux souilles extra-cardiaques, la particularité
de s’atténuer lieaueoup en position assise ou doliout et
même de disparaître ; de dis| »arailro ou do s’alléniier
aussi quand le malade se couche sur le côlé droit.

Ghoyau avait déjà fait les mêmes remarques en 180'J.

MM. Potain et Rendu, dans l’article « iloeur » du
Dictionnaire Dcchambiv, ont aussi altordé ce sujet, mais
sans s’y al larder.

Us changements do position, « lisent-ils, peuvent apporter aux
bruits anormaux îles moditkalions considérables. Ces modifications
peuvent dovcnfr nno cause d’erreur sérieuse ou au contraire un
moyeu précieux do diagnostic. Eu général, les bruits anormaux
<lélerm !i<!>3 par ie* lésions d’oriflcj s’entendent également bien
dans la position assise ou d.ins lo décubilus horizontal, et les frottements
pericardiques s’entendent mieux quand le malade est
assis ou penché en avant. I« es rouilles extra-cardiaques au contraire,
ceux qui paraissent so produire dans le poumon sous
l’influenoo des secousses imprir.'é<\« par te coeur, disparaissent ou
s’atténuent considérablement dan » la position assise et debout,
tandis qu’on tes entend mieux quand le malade csl étendu sur lo
dos. C’est lu un moyen de diagnostic commode. Malheureusement,
la règle quo nous venons d’énoncer n’est pas sans iweplions ;
certains souffles extra-cardiaques s’entendent a. 'nurveille dans la
position assise ou debout ; el par contre il y a des bruits do
souffle certainement nés dans les orifices quo les changements do
■ - -y » - '. - - -situation modifient et qui s’atténuent on disparaissent quand onfait asseoir lo malade.Et plus loin:Des faits observés par tous les auteurs, il reste néanmoins quelques notions qu’on peut regarder comme désormais acquises.Ainsi : I9 H esl certain que les souffles qu’on entend au cour peuvent être modifiés par les changements de position de façon às’atténuer considérablement ou môme à disparaître tout à faitdans certaines situations du corps ; i9 lorsque cela n lieu c’esttoujours la position verticale qui atténue ou fait disparaître lessouffles qui s’entendaient distinctement dans la position horizontale. Mais les cas dans lesquels ces modifications se produisentn’ont point été jusqu’ici suffisamment précisés.Ainsi MM. Potain cl Itcndti admettent l’influence del’altitude sur les bruits anormaux du coeur, et pour euxcelle influence sérail plus marquée pour les souffles extracardiaques, à tel fioîtil qu’elle pou ira il servir d’élémentdiagnostic. G'osl absolument ceqtravail dit llutcliinsonpour les soufllos anémiques.La question de l’influence de la position du corps surles bruits anormaux intra et extra-cardiaques a été étudiéeen France, pour la première fois d’une façon un |>cu complète, par Culïcr en 1877. Malheureusement Cufter n’a considéré que la position couchée et assise penchée en avant ;en outre les observations qu’il rapporte ne concernent queles lésions valvulaires de la initiale el de la fricuspide, elles souffles* extra-cardiaques. Il n’a pas voilu s’occuperdes bruit* anormaux de l’aorte, par crainte de confusion|>ossibIo avec les souffles anémiques.Malgré ces lacunes, (lufier pose en règle générale que :IA'S -boa/fiesvaleutaircs%aussi bien que les souffles ejfracardiaques,se modifient en s’atténuant lorsque Ton /ait/Msscr le malade de ta ptosilion couchée a la positionassise et penchée en avant. Et à son appui il fournil desobservations diverses que nous étudierons plus lard.■ ■ — |3 —Comme nous le disions plus haut, les conclusions doM. Cuffer sont plus générales que no l’indiquo son travail :l »Tous les souffles inlra-cardiaques quels qu’ils soient se modifient lorsque le malade passe de la position horizontale à laverticale ;î' ils diminuent tous dans l’altitude verticale ;3' Tous les souffles augmentent dans la position horizontale:certains souffles même ne se produisent que dans celte altitude ;4" Tops les souffles extra-cardiaques diminuent pu disparaissent,même souvent complètement, lorsque le malade passe de laposition horizontale à la verticale ;5* On ne peut donc pas s’appuyer sur cotte modification qui leurest commune avec les souffles inlra-cardiaques pour faire lediagnostic. Cependant, l’influence du changement de position estbeaucoup plus accentuée pour les souffles extra-cardiaques quepour les souffles inlra-cardiaques.Il nous suffit donc, pour le moment, do savoir queM. Cuffer par de nombreuses observations est arrivé àreconnailre l’influence de l’altitude assise et couchée surles bruits du cour, el que pour lui au contraire deMM. Potain et Itcndu, elle ne peut pas servir d’élémentdiagnostic pour les souffles exlra-cardiaques.M. Cuffer a vu encore que les battements du eoMirétaient toujours plus rapides en position assise, aussis’étoniie-t-il de.l’affirmation inverse de Gowers. Il affirme,de même, que les bruits ne sont pas changés eu intensitépar les altitude* quand la fréquence du pouls n’a pas varié.Baudisson, dans sa thèse de 187 !) , de mémo queHabion dans sa thèse de 1885, n’ajoutent rien de nouveau aux faits déjà connus de l’influence de l’altitude surles bruits du co.'iir.Zeehuissen (1880) dit que souvent dans le cours durhumatisme articulaire, chez les enfants, ou entend dessouilles sysloliqucs et diasloliques. le malade étant couché.S’il se dresse, les bruits anormaux disparaissent: s’il serecouche, ces bruits reprennent leur intensité première.
- II.-'
Pricdreich, Koscuslciu, Gerhard, Eichorsl, dans leurétude des méthode* d’examen dans les maladies du coeur,ont observé des cas analogues a ceux dont nous venonsde parler. Doseiistoin prétend qu’il a toujours mieuxentendu en position assise.Dans les traités des maladies du coeur publiés par desauteurs français et dans le Manuel dcHar'h cl Itogcr, iln’est pas fait mention de l’influence des attitudes surl’intensité des bruits. Cependant la plu pari recommandentd’ausculter, en variant la position du malade.Dans les ouvrages anglais nous n’avons pas trouvé lemoindre indice d’atlitude relevée. El d’ailleurs, M. ByromBarinwoll nous l’a continué lui-même. Pourtant, il estcertain qu’en différents point* d’Angleterre, on examine lesmalades alleint* d’insuffisance aorlique dans fia |>osilioudemi-couchée,en leur faisanléleverun bitis^jeut-êli-edcux.Cet historique mon lie bien, coin me nous l’avions faitpressentir, au début de notre travail, que :1« L’altitude a des effet* marqués sur la force dessouffles inlra el exlra-canliaques ;2° Tous les auteurs sont d’accord pour affirmer que tesbruits anormaux sont plus intenses en position couchéequ’en position assise ou debout. Les exceptions sonl trèsrares ;.-'& Les altitudes employée* dans ces recherche*, ont’été, la position couchée, avec oreiller el traversin (ce quiest plutôt une position ilemi-coucliée et non horizontale) ,la position assise, droite ou penchée en avant, el la position doboit’ :-.- ;■'A°Aucut. ouleur,sauf|>eul-èlreSydney Hinger et Cuffer,n’a généralisé la question et ne l’a étudiée avec méthode ;'.Y Aucun’auteur, n’a fail la preuve expérimentale desfaits avancés par lui ou ses piédécesseurs ;G* Le*.-indications pratiques Urées de l’influence del’altitude sont nulles ou erronées.''
'CHAPITRE II

ACTION DES DIFFERENTES ATTITUDES SU » LUS BRUITS DU
COEUR KT LE VQVLS EN GENERAI,.

Effets des attitudes debout, assise et couchée, de la marche, « le t’agitalion
du mahdc, sur l’intensité des bruits pathologique* « lu cour en
général et sur la fréquence du pouls.
UaUUudé relecJe. Sa pratique. L’accroissement <l’in( ?nsité des bruits
anormaux et la diminution de fréquence du pouls qu’elle provoque,
dan* les maladies du coeur en général. Ses effets sur la respiration clic*
les„cardiaques. Ses dangers et ses contre-indications. Conclusions.

Effets des altitudes debout, assise et couchée

sor l’intensité des bruits pathologiques

du coeur en général et sur la fréquence do pools.

Ainsi les cliniciens n’ont employé pour l’examen de*
malades que trois attitudes, debout, assise el couchée.
Les effet* de ces attitudes sur l’intensité des bruits pathologique*
el la fréquence des battements du coeur peuvent,
se résumer ainsi :

Dan* la station debout, le* bruit* sont nuls ou les plus
faibles |>ossibles, ce qui ne veut pas dire qu’il* ne soient
encore très forts chez bien dé* malades. Le* battements
du coeur sonl rapide*.

Dan* la position assise, le* bruilspathologiques peuvent
ne pas exister: ceux qui étaient nul* peuvent apparaître ;
les bruits qui étaient faibles se renforcent ; ceux qui

' .-h}-*
étaient intenses s’accentuent davantage. Le coeur balmoins rapidement.Dans la'position couchée, en réalité' demicouchée, onpeut ne rien entendre d’anormal cl cependant l’individuexaminé présente de* symptômes fonctionnel* certain*'d’une lésion cardiaque. Les bruits nuls en position assise,deviennent manifestes, mais sont faibles, peu |>crceplibIosâ une oreille ordinaire. Les bruits faibles et forts prennentune énergie plus grande. En même temps, les pulsationscardiaques sont plus lentes.Nous devons ajouter que le* effets de ces attitudes sonteux-mêmes modifié* suivant qu’on examine le malade au.-repos’ou après l’avoir agité. Celle agitation, que l’on,obtient en faisant faire au malade un exercice quelconqueun |>eU rapide (1) a pour but de rendre les bruits anormaux plus apparents ou même de provoquer un bruitanormal entendu auparavant, mai* qui ne s’entend plu*.Malheureusement, si d’une |« rl, le* bruit* anormauxprennent une intensité plus grande, d’autre part, lesbruits du coeur s’accélèrent, et très souvent après celteagitation il est impossible, a cause de la vitesse des battements, de s »'prononcer sur la nature el la place dan* larévolution cardiaque du bruit pathologique entendu.Quoi qu’il en soit de ce supplément de manouvie dansl’auscultation du coeur, il reste certain que, jusqu’à présent, on n’a employé que les trois attitudes, debout,assise el couchée, et que même dans celle dernière altitude oi'i les lésions cardiaques sont les plus évidentes, ilen reste un grand nombre dont le diagnostic est difficileou impossible à cause île la faiblesse des bruits anormauxou de leur absence.(I) Marclic. montée d’escalier », uwuvcments Je* ht*$, w^uvimouls d • wIuUtkmdti
tronc plusieurs Ms repetes.■:'^:À--\'- ;:--.'""- ■■■.•'• ■•.'■ '''": ■■■■—-n-rv''.■-"''/''■ ''.'■-.'":' ' " :'':":
L’attituderelevée. Sa pratique. L’accroissement d’intensité
1 des broits anormaux et là diminution de fréquence du pools
qu’elle proroque dans les maladies do coeor en général ;

N’esl-il donc pas possible d’aller au delà des alti'
 ;£ ludes_ eihployèes et des résultats fourni* par elle ? -Ne

• peut-on trouver el appliquer une altitude qui soit conir
Iwtiblc avec la nature de l’homme, avec les exigences
I du malade et du médecin, et qui, en même temps, donne
„| dés résultais plus complets, des diagnostics plus précis
 ; et plus faciles, et des constatation* plus fréquentes des
u|j lésions du coeur que la position couchée ? Celle altitude

I ne pourrait-elle pasèlre collé qui consisterait après avoir

*ttenlevé lé* oreillers à: '

4$) 1* Placer le malade le plus horizontalement |>ossiblc ;•'"'
j 2« llclevcr fortement la tête, ta tète seule, salis les
1 épaules, avec un traversin seiilemenl, de façon que le
\ menton soil proche de la |>oigiiée du sternum:

| â4 Faire relever verticalement les bras par un aide,
*\ sans le moindre effort de la part du tnaldde ;

• K v4*. Mettre un ou deux coussins sous le siège polir- placer
-■' celui-ci a Un ni\ eau sujMÎrieur à la région cardiaque ;

- 5* Faire relever par un aide soutenant les talons, par
une chaise placée sur le lit, par une sangle fixée en un
l>oint supérieur el passant sous les talon* ou par tout

Vautre moyen disponible et le plu* haut possible MO », 50v
tKT et plus, lii* membre* inférieur* étendus, el toujours.-..
sànsqWite malade fasse d’effort pour les soulever ou les-,

, maudenir lui-même élevés.
ttii on veut se rendre compte de l’aspect d’un individu
dans celle altitude, ou M ira que se* bras el sa tête représentent
la petite branche d’Un U, ses jambes, la grande
■branché el le tronc, la partie inférieure de YV.

En réalité, nous n’employons celle position excessive que
dansdeicasexcaptionii'ïIsjOti pour faire l’épreuveducôeiir.
'\-:':''V'--."-' " A. '-"''-'''„" ■■■:v8..:-'"-■' . " - i8-- . ." ■L’altitude que nou* employons cotirammenl, |Kireequ’elle est pratique, rapide, qu’elle ne choque ni lesmalades, même quand c’est une femme, ni l’entourage,ni le médecin lui-même, se rapproche beaucoup docelle du toucher vaginal couché :1« Après avoir enlevé tout oreiller, el mis le traversintout contre le chevet du lit, placer le malade le plushorizontalement possible ;2 » Relever fortement ta tète, la tète seule sans lesépaules, avec te traversin, de sorte que le menton serapproche du sternum ;3* 'IJÙ malade doit élever lui-même, mais doucement,avec le moins d’effort, ses bras étendus, el les porter ainsien arrière, contre le chevet du lit où il tes maintiendraappuyés ou fixés aux barreaux ou au* bord supérieurdu chevet suivant les circonstances ;y Faire placer les genoux de façon t/ue tes jnedsreposant sur le lit, les tâtons soient aussi pa'ès que jtossi'ble des iscft ions. /A »S genoux doivent se toucher.Cette position que désormais nou* appclleron.4 relevée,n’a rien de bien extraordinaire. Nous l’avons faitedevant des médecins sans qu’ils aient remarqué quenous examinions le* malades dan* une position nouvelle.Cependant pour en tirer tous le* avantage* que nouscnumérerons ail fur et à mesure de noire travail, ilfaul observer les précautions suivante* :1° Le malade doit effectuer le* mouvement* qui ramènent à l’attitude relevée doucement et sans effort brusque ;2* Une fois dans l’altitude relevée, il doil détendre tousses muscles et lie faire désormais aucun effort, et de plu*il ne doil être gêné par rien ;3' H faut attendre i à 2 minutes avant de pratiquerl’examen, afin de laisser le calme se rétablir dans lecoeur agité par le* mouvements du malade.
/.-10-« *- ■
En opérant ainsi, on obtient à la fois le renforcementdes bruits du coeur cl leur ralentissement. Si au contraireoli observe le malade dès qu’il est en attitude relevée, ouqUand il fait un effort | »our garder cette altitude, on perçoit bien le renforcement, mais le coeur se ralentit |>cuou à peine ; il |>eul même ballre plu* vile qu’en positioncouchée.Colla attitude relevée suppose que le malade jouit de taliberté do (ouïes se* articulation*. Or il n’en esl pas toujours ainsi. On peut avoir affaire a des rhumatisants,dont un ou plusieurs articles sont douloureux, immobiles,.à'des hémiplégiques, etc. Dans tous les cas, il faul pro-.filer des membre* qui JKHIVCIII être élevés ou plié*.La simple position bien horizontale, la tête soutenuepar un traversin, fait déjà entendre les bruils mieux quela position couchée. Il en est même qui apparaissentainsi (1). Le* battements du coeur se ralentissent aifssi davantage.Si à ce premier élément do l’attitude relevée on ajoutesoil 1 élévation plus ou iiioin* complète d’un ou de deuxbras, soil la flexion plus ou moins entière d’un ou desdeux membres inférieurs, on aura encore accru l’intensité des bruits pathologiques et te ralenfissernent du cieUr.Il peul même arriver que le malade ne puisse se coucher horizontalement. Dans ce cas, il y aura toujoursbénéficeâ pratiquer la partie possible de celte maineuvre.Il nous reste à dire ch quelle façon on doit expérimenter les modifications ap|>ortées par rallililde relevée. Lemalade étant couché très horizontal avec un traversinsoifs la tôle, l’observateur ausculte la |K) iiile du coeur, sipar exemple c’est A ce niveau que se trouve le bruit patho(IjLe phénomène suitanl (« ut ;tï. »ir lieu : m repos du •Miir on iiVn !en<l
rien ;dc« <pi »! l« nu !»'le s’agite, ssns qu’il ait di.irio- ilaMitu !■>, fin trait plm
qp mois intense app-itait, qui persiste longtemps, juiqu’i « e que le repos 1res
prolongé ©u une c*« *e que !« » !i'|ue inconnue k> fasse 'le nouveau s’éteindre.
- *) -
logique. Puis (tendant qu’il ausculte au môme |>oinl, unaido relève les membre* inférieurs par le* lalons, à \0\ou 50* au dessus du plan du lit, el un autre aide soulèveles bras verticalement, te tout sans effort du malade.Dans ce* conditions, celui qui ausculte perçoit parfaitement l’augmentation graduelle de l’intensité du bruitpathologique cl de la lenteur des pulsations cardiaques.Si après quelques instants le* aides abaissent bras eljambes, l’auscultation du coeur continuant au mêmepoint, l’observateur perçoit la diminution graduelle del’intensité el l’augmentation de fréquence.Les effets de l’attitude relerés sur la respiration cbesles cardiaques.Nous venons de voir les circonstances qui | »euvcnlempêcher l’emploi de l’attitude relevée dans son entier.Nous allons maintenant parler de ? dangers /tossiblesde celte manoeuvre, do ses contre-indications. Il estnécessaire de le* bien connaître pour éviter lotit accident ;M. Chauffard, à l’hôpital Hroitssais, voulant se rendrecompte avec nous des effets de l’altitude relovée sur le*bruits du coeur, nous indique une malade atteinte derétrécissement milral, sans nous dire si elle était ou nonen asysiolie ou sous menace d’asyslolie, si elle avait oùnon des troubles de la circulation pulmonaire. Elle étaitassise dans son lit. Nous la mêlions dan* l’altituderelevée, avec genoux plies ; la malade haletait déjA.M. Chauffard peu convaincu, bien que non interne certifiât la plu* gninde intensité dos bruit*, fait élever lesmembre* inférieur* de la malade à' environ 15*. Presque aussitôt la malade se meta étouffer, il faut l’asseoirvile cl lui donner de i'élher. Comme nous dit alorsM. Chauffard, cette malade avait un. coeur peu tolérant.Notre diagnostic/quand nous vîmes celle dyspnée intense.--. ~îl -on attitude relevée, était qu’il n’y avait nulle compensation de la lésion valvulairc de cette malade ; que celle-,ci devait être continuellement sous la menace d’asystolio.M. Chauffard, frappé des effets violents de l’attituderelevée, el craignant qu’il n’en ml peut-être ainsi mêmechez les individus sains, essaya la manoeuvre chez unejeune fille saine de coeur. Elle n’accusa pas la moindregêné, pas le moindre élouffement, pas de palpitation etcependant elle resta dan* celte altitude relevée plu* decinq minute*. Ces deux observations montrent bien quel’altitude rejevée n’agit pas défavorablement sur un coeur• normal ou compensé, tandis qu’elle (rouble profondément un coeur forcé, débile, et qu’elle provoque pour unmoment une véritable attaque dasysloUe.A Saint-Antoine, chez M. Hanoi, qui voulait essayeravec nous la manoeuvre, même fait se produisit.. Lemalade était un cardiaque emphysémateux que noustrouvons demi-coiiché. Au bout de une ou deux minutesd’altitude relevée avec genoux plié*, on voit le maladehaleter de plus en plus ; la partie supérieure de sa poitrine et la face se cyanosaienl, les yeux étaient proéminents. On ccs« a l’altitude et le malade fut pris d’uneviolente quinte de toux.A l’hôpital Lacnncc, chez M. Landouzy, une femmeatteinte de rétrécissement milral pur type Durozier,assise continuellement dans son lit parce qu’elle étouffeaussitôt couchée, ne put pas supporter, même uneminute, l’élévation des bras bien que ce ffil sans effortsde sa part.En opposition avec ces faits, nous avons pu mainteniren altitude relevée avec membres inférieurs élevés pendant plu* de 10 el ib minutes, de* malades atteints d’insuffisance aorlique, d’insuffisance mi Ira le, de rétrécissement milral, pour les recherches cardiographiqites, sansqu’il en résultat le moindre Irotible. Il en fui de mêmepour un individu sain qui put être maintenu plus d’une« (oini-hemc dans l’altitude relevée.Les dangers et les contre-indications de l’attitude
relérée.
Quelles conclusions avons-nous le droit de tirer desfaits précédents ? N’csl-il pas certain qu’on ne doit pasemployer l’attitude relevée, du moins dan* son entier,dans les cas où le cxur esl peu tolérant ? Que celle intolérance soit due à ce que le malade est en asvslolic, sousla menace ou au déclin d’une attaque de ce syndrome, oitqu’il existe une maladie des poumon* concomitante ousurajoutée à la lésion cardiaque. A moins que, connais- .saut les effets de l’attitude relevée dans ce* circonstances,on ne l’effectue sciemment pour éprouver l’étal du coeuret de la circulation pulmonaire. Nous croyons de mêmequ’une sage prudence devra, présider à l’examen par cettealtitude, des malades atteints d’endocardite aiguë, d’endocardile ulcéreuse, de dégénérescence graisseuse du coeur.'. ' A cause de l’énergie de la systole cardiaque, de la dilatation des ventricules, il pourrait survenir, suivant’le cas,des embolies dangereuses, des ruptures du, coeur. Onusera de la même circonspection dans l’examen des--vieillards très alhéromateux, et c’est chez eux surtoutqu’il faut veiller à ce que la tète soil bien redressée par letraversin et non déclive ; dans l’examen de* individusatteints d’anévrysme de l’aorte- à poche peu résistante,quand on |*eut le présumer. On comprend très bien quechez ces malades, la pulsation cardiaque étant très vive, .les parois des arlérioles cérébrales pourraient céder etamener une hémoirhagie fatale à brève ou longueéchéance. Quatjl ( » la rupture 11*1111 anévryslne, on sait quela mort en est la suite inévitable. Les individu* qui ontde* hémoptysie*, do* épislaxis, de* hémorrliagio* dans'.- -■ 2:î - . ' ■une région quelconque du tronc doivent aussi ne pas êtresoumis à l’attitude relevée sans précautions.En résumé, il faut s’inspirer de Tétai du malade, de se*jMjumons, de soi) coeur, de ses vaisseaux. Quand l’étal deces différents organes ne s’oppose pas formellement àl’aflitude relevée, on doit procéder à celle-ci avec lenteur,graduellement, comme pour y 'accoutumer l’organismedu malade, el en évitant d’aller au delà de ce qui est nécessaire à un bon diagnostic.Une fois l’attitude donnée, il faut faire l’examen assezrapidement el demander de temps à autre au malade s’iln’est’pas gêné, s’il n’étouffe pas trop, s’il n’a ni éblouissemonts, ni vertiges. D’ailleurs, pendant qu’on ausculte, onse rend facilement compte de l’état de la respiration. Sile malade ne se seul pas bien, que le coeur s’affole trop,que la dyspnée devient asphyxique, on doil l’asseoir aussitôt. Pue fois l’examen terminé, on ramène graduellement le malade à In position qu’il a d’ordinaire. Il ne fauten aucun cas, lorsqu’on a affaire à un coeur 1res susceptible ou à un malade dan* de mauvaise* conditions, établir ou cesser brusquement l’attitude relevée. C’est cellebrusquerie qui est surtout a craindre. Car, si on ausculteun coeur pendant les changements d’altitude, on s*a| »erçoiltrès bien’que c’est à ce* moment* que l’énergie du coeurest la plu* grande, que les battements sont les plus tumultueux. Imbu de es précautions, que la pratique ellemême nou* a dictées, il ne non* esl arrivé ni incident, niaccident, bien que le nombre des malade* que nou* ayonsvus soil déj.'i considérable.Conclusions.L’élude de la |>o*iliou relevée, do ses effets, eti général,sur les bruit* ducicur cl sur leur fréquence, de ses indication*, de ses contre-indications, de ses danger*, nouscoiidr.il aux données suivante* :
- il -" .
1° Il esl impossible de ne pas admettre que la positionrelevée accentue le* bruits normaux et anormaux duco'tir el ralentit te pouls plu* que la |v>sition couchéedont elle n’est que l’exagération au |toinl de vue de lajiesanleur, de même que la position couchée, est aussil’exagération de la position assise et debouf.2' L’altitude relevée fait apparaître el entendre licitement des bruits anormaux qu’on ne percevait pas en|>osition couchée, assise ou debout ;3 » Elle augmente l’intensité des bruits anormaux et enfait saisir la netteté plu* que les autres positions ;1* Elle diminue généralement la fréquence du |K) tilsplus que les autres allitudes du malade et |>crmet demieux savoir à quel moment se produit le bruit anormal.Si maintenant l’on veut se rap|>elcr d’où proviennentla plupart de* difficulté* de diagnostic de* maladies ducoeur, aussi bien pour tes médecins qui s’en occupentspécialement que pour ceux qui se livrent à la grosseclinique, quoiqu’à la vérité le nombre des cas difficilessoil plus grand pour ceux-ci, on reste convaincu que c’estde la faiblesse ou de l’absence des bruits anormaux el dela vitesse des battements du coeur. Après cela, n’est-onpas oblige de conclure qu’un procédé qui augmentera Aa fois l’intensité et la lenteur des bruit* normaux el anormaux est un procédé de choix pour le diagnostic ? C’estcelle conclusion qui doit êlre attribuée A l’altitude relevée,puisqu’elle produit du même coup la plu* grande intensité et la plus grande lenteur ri).il) Celle ccmclasir>a n’est autre « pic celle île M. le If Rljral 4 propos de l’ait !Iu<!e
 reUt/t. Aprfs l’avoir expérimentée pendant plu* de deus mots, tant â
rhtpital que dans M clientèle privée. SI. le 1" Rrf al nous • dit qtte nous avions
trouvé la nn excellent pncetl ! d’esamen dans les maladies du coeur, permettant
en meiiic lemps de faire des diagnostics plus précis « jne p »r tout antre tnoy* n.
Non* le remercions thement de son approlalion.
CHAPITRE III

L’attitude relerée peut exceptionnellement ne pas produire de
renforcement des bruits pathologiques du coeur quoique le
pools se soit accéléré on ralenti.

Jusqu’à présent, nous avonsadinis avec fous les auteurs
que l’intensité des bruits |>alhologiques s’accroît à mesure
que le mala'do passe de la station debout à la position
couchée. Gowers lui-même, pour preuve, nous a montré
que c’est à peu près au moment où le corps fait avec
l’horizon un angle de 45* qu’un bruit imperceptible
debout devenait sensible, Et cependant Iliicluici- rap|K>rtc
le fait conlradietoin suivant : c Un malade présentait,
debout, un très fort souffle sysfolîqueîi l’orificeaorlique ;
eu position couchée, on ne l’entendait plus ou à peine.
Iles que la malade se remettait debout, le souffle reprenait
son intensité première. »

Sydney Itingcr dit « aussi avoir observé un rétrécissement
aorlique et un rétrécissement milral qui, en |K>silion
assise, présentaient des bruits plu* intense* qu’eu position
couchée. Ces faits sont tré* rares, dit-il, el n’infirment
en rien la loi générale, ce qui l’amène à énoncer
celte règle acceptée aussi par Cuffer et dont l’inexactitude
nous a été souvent démontrée : c L’intensité des
bruit* n’est pas accrue quand la fréquence du |K>til* n’est
pas diminuée en |iOsilioii couchée. »

Sans parler de* souilles d’aorlilc et de rélrécissemenl
aorlique léger, qui souvent se sont montrés plus faibles
.'■'''A.'''" ' ■■' 
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eu altitude relevée, nous avons nous-mème observé les
trois cas suivants opjtosés à la loi commune:

Un malade du service de .M. Lancercaux, à l’Ilôtel-Pieu,
atteint d’insuffisance aorlique, présentait en position
couchée un souffle diastolique musical au foyer aorlique.
Dans l’attitude relevée complète le souffle perdit son
timbre musical, il devint plus large, plus confus, mais
était encore parfaitement caractéristique.

Dans |e service'.de M. Constantin Paul, a la Charité,
un malade atteint de troubles fonctionnels, oppression,
pouls pelit, rapporlahlos à une lésion du coeur, avait des
battements sourds, pou nets, en |tosiliou couchée. En
altitude relevée avec’genoux plies et mémo complète, les
bruits quoique plus distincts, plus-iict-*, restèrent tout
aussi sourds, (oui aussi faibles. On ne pouvait distinguer
aucun souille ou bruit anormal. Le seul diagnostic qui
s’imposait était celui de myoeardile.

M. (tigal lui même vit ave »- nous, le 21 avril 1802, -m
lit 5 bis do la salle Houloy à Neefcer, un malade S. J., Agé
de 02 ans, | »einlre el alcoolique. Le malade avait des
troubles dans son système circulatoire, et à l’auscultation
en position couchée, ces bruits étaient très sourds ; mais
rien d’anormal. En position horizontale ils restèrent
encore sourds mais pourtant plus distincts. En altitude
' relevée ' avec genoux plies, toujours même surdité des
bruits qui étaient plus distincts mais aussi plus forts.
On n’entendait aucun souffle. Il s’agissait là aussi de
myoeardile chronique.

Ainsi il peut se faire que les bruits anormaux ou
normaux ne soient pas plus forts en posijion couchée
qu’en position assise ou debout, ils | »euvent même être
moins forts. Il en est de même de l’attitude relevée où
t\e^ bruits jietivenl être moins forts ou | »ns plus fort* qu’en
position couchée.

Mais’coutmo Sydney Hinger, nous dirons que ces cas
sont exceptionnellement rares, el qu’eu règle générale ;rinleu'îttê îles bruits normaux ou anormaux augmentequand on passe graduellement de la station dolent àl’attitude relevée.(Via .'ii'empccUo. qu’il faut tenir compte de ces faitsrares, les expliquer si c’est possible, el en tirer parti.
CIIAP.THE IV

KMN.OI l »KS ATTITUDES SUIVANT l/INTEN’SITf: M » lUtl’ITS
KXÏRXIH'S KN* I-OStriON OOiaifcK.

Coiflilions i|ui retflent un « liagno>ti<- facile ou « linleil*.
Int. rprétation et intensité « les bruits patlioloi^<]ue ».

Conditions qui rendent un diagnostio facile ou difficile.

On pourrait croire d’après les avantage* que nous
avons reconnus à l’allitude relevée pour l’auscultation du
cieur qu’elledoit sutlireavec le déeubitus dorsal à résoudre
facilement tous les diagnostics. Il n’en est rien. Après
l’usage de ces deux attitudes, bien des diagnostics restent
encore en suspens. A quoi cela j »eut-il tenir ? Lt les conditions
diverses dans lesquelles se présentent les bruits
anormaux du coeur, isolés ou compliqués entre eux ne
peuvent-elles | »as expliquer pourquoi un diagnostic est
difficile dans Ici ou tel cas ?

Si nous considérons d’une façon schématique le*
conditions offertes à notre oreille par un bruit anormal
en position couchée, position ordinaire de l’examen, nous
voyons, les bruits du coeur étant bien perceptibles ou
sourds, que:

A. On n’entend aucun bruit anormal.

H. 11 semblo n’exister qu’un bruit anormal.

1 » Il esl assez faible pour qu’on ne puisse pas le déterminer
nettement ;

2 » Il esl bien perceptible, il n’est ni trop fort ni trop
faible, ne se propage pas cl reste bien localisé ;

3* Il est très’fort, trop .'fort même ; son intensité fait
qu’il se propage partout et qu’on ne peut le localiserexactement.C. Il existe deux ou plusieurs bruits anormaux à peuprès au même temps du coeur. !♦ Us sont assez faibles | »our ne pas se- couvrir ; leurscaractères restent bien distincts, de même que leur foyer ;2' L’un d’eux est si fort qu’il est impossible ou 1resdifficile do saisir les différences de timbre el de siège.D. quel que soil lo nombre des bruils anormaux :i* Los battements du ra3ur.se font avec une lenteur.'loi le qu’on peut distinctement percevoir tous le* temps ;2* Les iMllements sont assez rapides pour qu’on nepuisse distinguer certain* bruits anormaux confondusavec ceux qui les précèdent ou les suivent, ou bien localiser dans un temps de la révolu lion cardiaque un bruitqu’on |*'ivoil suffisamment.Toutes ces conditions différentes |ieuvent se combinerentre elles de façon à rendre le diagnostic plus facile ouplus difficile. Nous IUV pouvons ' insister à ce sujet,les combinaisons étant infiniment multiples.t>que nous devons préciser avant tout dans ce tableauschématique, ce sont les cas où le diagnostic est facileet les cas où il esl difficile. I« cs cas faciles sont ceux où,en position couchée, les bruit s sont isolés, assez forts, suffisamment lents, où le bruit anormal se détache bien sanspropagation marquée vers les antres orifices.Les cas difficiles sont causés : par la. complexité ile>ibruit* anormaux, par leur Iropgraudefaiblesseqtii les rend|teu ou j>as perceptibles ; ou au contraire leur trop grande.force qui les fait entendre au niveau des autres orifices,couvrant ainsi de* bruit* anormaux qui peuvent exister àces attires orifices, au mémo temps ou à un temps voisin,ou faisant croire : qu’il, existe de* lésions aux orifice*réellement sains ; par la trop grande, vitesse des’balte-'iiienfs cardiaques eu égard à ce que l’on doil entendre.
— ») —
Xotts dirons, tille fois polir toutes, que ces difficultésd’auscultation eu position couchée sont proportionnellement plus grandes et plus uombreuos pour les médecinsj*eu exercés quo iioiir ceux qui fout des maladie* ducoeur leur occupai ion habituelle. Cependant d’une façonabsolue elles n’en existent pas moins aussi pour cesderniers.Interprétation et intensité des bruits pathologiques.Ainsi, la complexité des bruits pathologiques el la tropgrande rapidité dos battement* du coeur mises à part,les difficultés éprouvées »>ar les médecins proviennent,soit de la faiblesse, soit de la trop grande force des bruitsanormaux. Autrement dit, ou ne fait pas de diagnosticpnvc qu’on entend |>eu ou pas, ou |tarée qu’on entendtrop, partout le même bruit anormal. Dans le premiercas c’est l’oreille qui est mise en défaut, dans le deuxièmoc’est l’interprétation. Et que l’on n’aille |« is dire qu’onentend toujours assez, que la grosse affaire est l’interprétation. C’est un non-sens. Et la preuve, c’est que toujoursles médecins ont cherché à bien entendre soit eu faisantcourir les malades, soil en se servant de stéthoscopesrenforçateurs. Il .'est des cas où on n’entend pas assezmême pour se.'prononcer sur l’existence d’un bruit,elalors qu’u-t-on 'besoin d’interprétation ? Il est d’autrescas, il est vrai, où on n’entend que trop bien, où l’onvoudrait même moins entendre ; dan* ces cas c’est l’interprétation qui esl lotit. El à propos de celle interprétation dont quelques médecins veulent se faire une armecontre toute innovation dans la façon d’examiner lesmalades, nous dirons une chose bien précise cl bien évidente 1*0111* lout le monde, c’est qfle l’interprétation esten général d’autant moins difficile, que le bruit se localise mieux, se pro-tage moins. Des bruits anormaux que- , -31 -*■ ■l’on |*erçoit bien de cette façon en | »o>ition coucleV, il eslpresque inutile de chercher à Us modifie.'- par l’altitude.Cela ne doil se faire en tout cas, el en altitude, relevée,que si on veut s’assurer de la noii-cxisfou.ee- d’autre*bruits.Emploi des attitudes sabrant l’intensité des bruits..Mais quand les bruits anormaux sont Irop faibles, ouquo le coeur luit Irop rapidement, celte altitude relevéeest do toute nécessité puisque eomuie nous l’avonsmontré, elle renforce les bruits, les fait mémo ap|>arailreel d’ordinaire ralentit le coeur ;Si, au contraire, les bruits anormaux sont Irop forts eu'tosilion couchée, si c’est à cause de leur propagation qu’ilest difficile de décider de leur foyer d’origine, alors on nese servira pas de l’altitude relevée, qui elle, ne fora que lesrenforcer et rendre le diagnostic plus |>éiiihic, mais bienplutôt de l’allitude assise, de la station debout, qui atténuent l’intensité des bruits anormaux au | »oinl même deles faire disparaître parfois. Après avoir tait lever lemalade, on le laissera au repos quelques minutes, puison l’examinera en le faisant |*encher un peu eu arrière etsur le côté droit, pour éloigner le coeur de la paroi Ihoracique el éviter ainsi, autant que possible, lo bruit auriculo-méfallique. Pendant l’examen on fera élever quelquefois les bras verticalement, afin de saisir |« ir l’intensification ainsi produite sous l’oreille, les changementssurvenus à la nature des bruits anormaux.On sera alors étonné de^ modification* considérablesqui se sont produites dans les bruit* pathologiques ducoeur. Celui qu’on entendait en position’couchée est souvent encore très fort, mais il s est cependant assez atténuépour quo sou foyer maximum soit facilement déterminé.El à cet-égard nous allons rapporter l’observation suivante :Va malade, âgé U« * ii> au*, e*t eouclià au lit tf de la « alto de*
hommes, & l hôpital Andral, la M mal ISO*. Tous les diagnostics
avaient été portés. Avant d’entrer à Andral on avait fait de sa
lésion dans tin aulre lu'pilal uit K'Im-issetnent el une itisuulsatteo
initralc. A Andral, les uns avaient porté le diagnostic d’insuffisance
milral-) avec insuffisance aorlique, les autres « le rclrecissemenl
pulmonaire.

En position couchée, seule position uii on l’avait examiné, on
entendait à la pointe un souffle Intense rouvrant tout lo pr temps,
très soufflant, « 'entendant arec rudesso au niveau do la pulmonaire
où il semblait réellement prendre naissance. Il était moins fort
au niveau du foyer aorlique. tjo t temps était nettement dédoublé
avec maximum à la pulmonaire. Noire dîaguostic penchait pour
le réirécissemeiit pulmonaire. En altitude rcleoée.lo souffle du
1" temps do vint énorme ; il soufflait très fort à la pointe, était
devenu râpeux à la putmonairo ;à l’aorlo, il s’était un peu intensifié,
sans permettre cependant de croire à une insuffisance aorliquo.
IA3 î temps restait dédoublé, lo diagnostic de rétrécissement pulmonaire
semblait donc s’imposer do plus en plus.

En station debout, après i a 3 minutes do repos, il ne « agissait
plus do rélrécissemeut pulmonaire. On no pouvait plus hésiter,
n’y avait <|ti'uuc double lésion mitrale. A la pointe, on entendait
un souffle devenu deux fois moins fort ; ce souffle avait un renforcemeiil
syslolique et sa propagation so faisait faiblement à la
pulmonaire, et encore plus faiblement à l’aorte, Va j* lemps était
toujours dédoublé, l’our contrôler noire diagnostic, nous n’avons
pas en d’autopsie. Mais l’examen fait avant rentrée du malado à
Amiral, el à uno époque où la lésion était moins bruyante, ayant .
conduit au diagnostic quo nous avons porté doit lui donner toute
vraisemblance.
Ainsi, il ne .suffit |*as d’examiner un malade eu positioncouchée pour établir nu l*on diagnostic, il faut, comme leconseil ton 1 nos maîtres, comme vient de lo montrer 'Gerhard pour l’insuffisance des valvules pulmonaires,varier les attitudes afin de voir comment se comportentles bruits anormaux entendus.Mais s’il esl nécessaire de faire varier l’altitude, il nel’est pas moins de savoir celle qui conviendra le mieux,
— 33quî
 facilitera leplu-slediaguasIie.On ne doil |MS employer,en mi mot, la variation 'd’attitude sans discernement.Après ce que nous avons dit de l’influence de* diversesalliludes, ou général-, sur l’intensité des* bruits normauxet anormaux du coeur ; el sur la fréquence des battementscardiaques, il nous sera facile do'résumer leur indicationsuivant leseas.L’attitudecouchée doit suffire quand on entend bienles bruits anormaux, eu égard ;i l’intensif- ; el à la rapidité ; quand il n’y a pas la moindre hésitation surl’existence des bruits pathologiques, leur nature, leursiège.L’altitude relevée doit être employéo quand :Les bruits du ùuuur no laissent rien entendre d’anormal« dors qu’il existe des troubles fonctionnels d’origiue•• iriliaque ; -Les bruits anormaux sont faibles, |*eu distincts, difficilement entendus par le plus grand nombre ;Ils sont confondus avec d’autres bruits physiologiquesou non, par suilo de la Irop grande vitesse des battementscirdiaques ;On veut éprouver les orifices en apparence sains. S’ilssont réellement sains on n’entend rien de pathologique,bien que les bruits soient intensifié* ; s’ils sont malade*ou perçoit à leur niveau un timbre anormal, qui met eudoute l’intégrité de l’orifice ou permet d’établir sûrementsa lésion.L’altitude assise ou debout, avec les bras élevés ou non,doil servir dan* les cas ou les bruil. ; anormaux sont trèsintenses, où ils so propagent partout ne permettant |*asde diagnostic précis de siège, ni de distinction des bruitsse produisant au même temps.Ces indications ne suffisent pas encore ; elles ne peuvent prévoir tous les cas. C’est pourquoi, connaissantmaintenant les diverses modalités imprimées aux bruits’'
A. ' - -6
normaux et.pathologiques du eamr par le* altitudes,ilfaudra les employer isolément ou combinées, suivant lecas et Je* différents points du diagnostic que l’on veutéclaircir, mais toujours en subordonnant leur usage àl’état du malade et à la |K*ssibili|é do les pratiquer.El malgré tout il restera encore bien des cas insolubles et bien des erreurs a commettre.Ciiapltitti y obskrvatioxs préliminaires.Apre* l’étude de rinilueuco des diverses altitudes ducorps sur les bruits dans les maladies du coeur en général,nous devons aborder maintenant « Ho de l’influence deces altitudes sur les bruit* pathologiques do chaquemaladie en particulier. Kilo |*orlera surtout sur l’altituderelevée à l’aide des nombreuse* observation* que nousavons prises dans les hôpitaux de Paris.Mais auparavant il faut dire dans quelles conditions etdans quel but ces observations ont été prises.Notre but n’était pas de faire des diagnostics avec l’atlitûdo relevée. C’eitl été trop hasardeux, el on’aurait pumettre en doute la valeur de nos diagnostics, en agissantainsi. Nous avons voulu voir plutôt comment, avec l’attitude relevée, se comportaient les diagnostics faits euposition couchée, par do* chois el « les internes. En nousservant, comme IKISC de nos recherches, dos diagnosticsétablis dans ces conditions nous étions bien surs de nepas tomber dans l’erreur.Kn outre, la plupart don examens en altitude relevéeont éfé faits ou contrôlé* par des internes ou par deschefs. Nousméme,leplussotiveul,ue faisions l’auscultationqu’après eux, afin de ne pas inlltteiicer leur jugement elde ne pas être soumis non*-mémo à Taiilo-suggestion siaisée quand il s’agit de recherches personnelles.
Daiis l’examen des malades nous avons toujours appliqué
rigoureusement les régies do l’altitude relevée avec
genoux plié* d’ortlinaire, surtout en ce qui concerne le
délai du repos nécessaire après le changement d’attitude,
|iour ne jtas laisser intervenir la violence des ballemeuts
du coeur produite par l’effort.

Nous avons oxaminé surtout de* hommes, parce que, à
l’hôpital, ils sonI plus dociles et moins capricieux que les
femmes.

Nombre do malades sont resté* plus de dix à quinze
minute* dans eelloaltitude, quand leur état le permettait.
Céiiéralomcnt nous avons pratiqué l’auscultation en
position couchée avant cl après l’altitude relevée afin de
voir coque ces changements multiples avaient pu produire
dans les •bruits entendus la première fois. Knlin
dan* quelques cas nous avons ausculté debout, couché
et relevé.

LÉSIONS I »K I/OH1KICE Mil’UAL.

I« es lésions de l’orifico milral étant celles dont les
motlificalions par les attitudes ont le plus frapjté les
médecins seront les premières A nous occuper.

Insuffisance mitrale.

Sydney Ringer el Cuffer ont signalé des souilles d’iusufiisaiice
mitrale, qui peu perceptibles on position debout
ou assise el penchée en avant, étaient devenus très nets
eu décubilu* dorsal. Nou* allons maintenant décrire des
ca soù le souffle étant nul ou à peine marqué au premier
temps à la pointe est apparu ou s’est renforcé en altitude
relovée.
I. — Apparition « Tan soaft !e fjrioli.iuo à U pointe dispanmsoLt enlK-reiçenten position coucha. -
Au lit 3 de la salle Damascuino, à Laênnec, est couché le

malade /…, âgé de&tans, dont nous aurons à parler au sujet
des modifications do la fréquence du pouls suivant les altitudes.
Au premier examen, le H juin 9i, on cous !aie. oulrede l’arylhinio,
un bruit de souffle au i* temps très intense à la pointe et « ou
ailleurs. l& position relevée que nous n’avons employée cello fois
quo |K>ur des recherches sphygipographiques fait entendre un
bruit de sou[fie encore plu* fort,

Lo I" juin nous examinons de nouveau ce malade soumis au
traitement par la caféine.

Nous n’entendons plus Irace du souffle au I" temps à la pointe
en position couchée, i>Iui-d esl fort et un peu prolongé. Les bruits
sont réguliers.

En altitude retcei* avec genoux plies, nous entendons au
1" temps non plus un prolongement, mais un souffle intense, en
jet de vapeur presque aussi fort qu’à l’eutréo du malade, et les
bruits du cour sont devenus arythmiques. L’altitude relevée ayant
été maintenue près do dix minutes, les modifications sont restées
telle ? quelles.

|.o dêcubitus dorsal est repris ensuite el laissant l’oreille sur la
région cardiaque du malade, nous constatons au bout do 3 ou
t minutes la disparition graduelle du soutflo et do l’arythmie.
II. - Apparition d’un sonfOe sjr*loU>,u« piaulant disparaissant en positioncouchée.
Chez la malade C, âgée de 17 ans, couchée au lit 23 do la
salle Moiineret, à taênnec cl entrée pour une attaque de rhumatisme
aigu, M. Straus entend de temps à auire un tout petit
soufflo sysloHque de la pointe,

-Quand nous examinons la malade- le 4 juin 1891, en position
couchée, il nous est Impossible do rien percevoir d’anormal.

Nous mettons la malade en position relevée avec genoux plies.
AIo,*$ le 1" temps à la poinlo non seulement souffle avec force,
mais devient piaulant, ajoutant ainsi à l’évidence do son apparition
un timbre qui lo rendait encore plus reconnaissable.

Lo décubilus dorsal fait de nouveau disparaître ce souffle.

Nous avons revu depuis cello malade, ce sont toujours les
mêmes phénomènes ; rien d’anormal en position couchée, souffle
piaulant caractérislique de l’insuffisance mitrale en attitude
relevée.
III. — Renforcement considérable d’un souffle sy »tolk|oe milral.
Dans le service de M. Icigal, à Necker, nous avons examiné lo
': -.3 ».-, ■ ;-.■■ ;
29 tuai I89J un malade, H…, âgé'do 29 ans. Il a eu au 'régiment, à
23 ans, une première attaque de rhumatisme, et peut-eire à celte
époque avait-on « h-jà constaté un souffle a la pointe. la deuxième
attaque date du 5 mai |89J ;elleaé'é très forlo et s’est généralisée
à presque toutes le ? articulation*. C’est pour ses douleurs qu’il
est entré à « hôpital. A ce moment, lauscultation faisait entendre
à la pointe un souffle syslolique léger, mais ne » ; puis eo souffle
disparut peu à peu en position couchée.

Le jour de noire examen, on entend à la pointe un souffle, si
doux et si faiblo que plusieurs ne lo pervoivenl pas du ioul. Hten
d’anormal aux autres orifices.

Après l’altitudo re'eeée, genoux plies, do l’arythmie apparaît ; a
la pointe on entend un souffle systolique, intense, rugueux,
râpeux même, au point qu’on so .'demandé si on a affaire au même
souffle, et toujours rien de pathologique aux autres orifices. Si oh
abaissé les bras, le « oufflo diminue de rudesse et d’întenàilé, SI on
les relève et ijuon éteiido horizontalement les membres Intérieur*,-
: l’intensité du souffle est encore plus diminuée, quoiqu’il reste
encore deux fols plus fort au moins qu’en déettbltui dorsal. SI,
pendant que les genoux sont plies, on porto les bras en haut et en
arrière, le (naïade accusé alors dos tiraillements au niveau du
cuîur et sent que les battements sont plus forls el douloureux. Le
décubitus dorsal ramène lo coeur à ce qu’il était au début de noire
: examen.
IV, — Transformation d’un t" temps prolongé a la pointe en souffle.
Un autre exemple d’apparition do souffl* au I" temps à la
pointe nous a été fourni le 31 mai 18'J* par le malade IL.-, âgé de
56 ans,'couché au lit Ht de la salle Laënnée, à Necker.

En effet, en position demi couchée, il n’y a que lo P' temps qui
soit douteux ; il esl mal frappé, mais on ne petit quo présumer son
'altération.. .,' ;"'

En position tout â fait horizontale, lo 1'' temps devient légèrement
soufflant et le i* claquant, inais le souffle ne s’entend pas à
chaque révolution ; il semble coïncider avec les chocs les plus
énergiques de fa pointé.

fcn (tosition releèée genoux plies, le souffle 'est absolument net,
propagé â l’aisselle et continu, c’est-à-dirè qu’on l’entend à loules
les systoles qui sont plus vigoureuses et allongées. Le coeur s’est
ralenti en même temps.

Les observations suivantes, quoique moins typiques que
-à » —celles qui préceilent, montreront aussi ce qu’on peutobtenir de l’altitude relevée,V. — Trausf motion d’un t" t« »p* prolongé i la pointe « I soulile.
Lo 18 juin 93. nous examinons dans lo service do M. Ilendu,
salle Chauffard, lit 9, à Necker, lo malade P…, âgé do 73 ans.
Outre une sclérose intense do tout le système vasculaire.il présentait
quand le chef l’avait ausculté un souffle d’insuffisance milralo
si faible, si imperceptible que la plupart ne le reconnaissent pas.
Voici ce que nous observons chei lui :

En position couc&ée, à la poinlo, les doux temps sont forts, mai*
lo I* n’est pas net, jl est u » pou prolongé ; à la base, les bruit*
sont sourds. Il y a de l’arythmie à courtes périodes, c’est-à dire
que 4 ou 5 baltentents sont espacé* régulièrement el sont à peu
près do mémo intensité, puis survient un battement plu* inlenso,
plus précipité quo les antres et ainsi de suite.

En position relecée, avec genoux plies seulement, lo I" temps à
la pointe eVt remplacé par tin souffle très nel, rude, bref. Le
2e temps est plus fort ; à la base, rien d’anormal, sauf la surdité
des bruits. L’arythmie a des périodes plus longues do pulsations
régulières, au nombre de 9 à 10, mais le malade a de la peiné à
respirer dans cello altitude au bout do cinq minutes.

Citez ce malade, l’externe chargé de son observation
n’avait pu entendre le sou file en position couchée, ni le
lendemain de son entrée ni le jour de notreexamen. Il (il
alors l’auscultation en position relevée et reconnut un
souffle dos plus manifestes d’insuffisance mitrale.
VI. — Renforcement et apparition d’un souffle tfito !l<iue de la pointe.
Le nommé il…, M ans, a : lit 18 de la salle Itouley, à Necker, esl
demiattit quand nous l’auscultons te 20 mai 1892. A cause de
l’arythmie considérable el de la vitesse de* battements cardiaque*,
on ne perçoit un souffle lécer que do temps à autre, au moment
du choc à la pointe.
Couché: l’arythmie semble moindre, te* bruits sont plus forts, le
soufflées ! plus net, el on l’entend plus souvent.

Le* genoux plies et la bras élevés: le souffle est encore plu*
fort el on l’entend presque à chaque systole. Le i* bruit à la base
devient claquant.
) :.\.■:.' -'-40.-. ■
Vil. — Renforcement d’un souffla syMi-pie « !« » la pointe.
A Necker, salle iJelpech, au lit 20, est couchée In malade F…,
m ans. Elle est percluê par des douleurs rhumatismales aiguës, et
ne peut mouvoir aisément que son bras gauche. Nous l’auscultons
le 20 juin 1892 dans la position où elle se trouve, c’est à-dire
presque couchée, et sur le celé droit..'—- Nous entendons un lotit
petit sou file au I" temps à la pointe ; les bruits sonl sourds. —
Lui faisant élever le bras gauche seulement, le souffle, quoique
faible encore, esl 1res caractérisé.
VIII. — Piaulement îrregulier devenu confiant.
' A la salle Chôme) , à Laënnec, au lit 9, nous examinons une
vieille cardiaque, fi… i…, âgée de 72 ans. La maladie du coeur
remonterait à 1870. Depuis cette époque la malade a des palpitations,
do ressoufilement à l’effort, de 'l’oedème, « les membres inférieurs
et même d’une plus grande partie du corps. On a toujours
diagnostiqué chez elle l’insuffisance milrale type.
Debout: on enlendâ la poinlc el au I" temps un souffle intense,
piaulant au moment des tories contractions, car il y a arythmie. Ce
piaulement n’apparaît du resté qu’une fois sur dix ou douze
 ; systoles.'

Faisant élever les bras verticalement, le souffleest ..toujours aussi
intense (on ne peut établir uoe différence 'd’intensité' quand les
bruits sont déjà 1res forts) , mais le piaulement est plus aigu, on
l’entend une fois sur deux ou trois systoles ; farythmie est exagérée.
La malade étouffe vite dans cette alliltide.
l) einia$sise dans son lit. — \# souffle possède à peu près la
mémo intensité qu’en station debout, il esl ires prolongé..Lé piaulement
"est continu, mais faible.

Nous lui faisons releeer les Iras" ci'plier les genoux item celle
position demi assis ;?. Le piàutémenl reste continu, mais devient
plus fort, il s’entend jusqu’à la pulmonaire.

Celte malade aime mieux être debout dans la journée. Quand
elle se couche, elle s’endort en position demi-assise. Elle craint
beaucoup l’élévation des bras qui lui amène des palpitations el de
la dyspnée ; aussi ëvite-l-clle de les lenir élevés pendant un corlain
temps.
IX. - . S. »ufi !.'en j.t il.'v.ip->nr il. vrmi pî.mbnl.
.Voici maintenant, l’observation d’une autre malade de
:.:..'■■— 'H.— -■- .'.-'."la salle C.liomel, au même hôpital. Elle est presque larépétition de la précédente.'.'.Celle malade, B…, âgée de 61 ans, et couchée demi-assise aulit 19, a eu des attaques de rhumatisme dès son bas âge ; elle encompte dix-sept qui se sont généralisées h presque toutes ses articulations. Ce n’est que depuis l’âge de 52 ans qu’elle éprouve del’essoufflement et des palpitations. L’an dernier seulement elle acommencé à avoir de l’oedème des membres Inférieurs, et cependant dès l’âge de 15ou20 ans on avait constaté un souffle intense,qui n’a jamais disparu. Celle tolérance du coeur est peut-être cequ’il y a de plus remarquable. Depuis deux ans, cette malade nepeut plus coiffer sa chevelure ; elfe étouffe dès que ses bras restentélevés quelques instants. Mais ce symptôme s’est atténué depuisquelque temps ainsi que les autres.Demi-assise, qui est sa position ordinaire, mémo pour dormir:on entend un fort souffle d’insuffisance mitrale en jet de vapeur.Couchée, atec genoux plies: le souffle est encore plus fort ; ilest piaulant ; la systole esl longue, pénible. Revenue a la posiiionassise, le souffle perd peu à peu son piaulement.Kn résumé, dans l’insuffisance mitrale l’altitude relevée, même partielle, amène toujours un renforcementnotable du sou filéentenduen position couchée. Elle provoquesouvenl l’apparition d’un souffle au premier temps,soit peu intense, mais net, soil tout d’un coup eu jet devapeur et même piniilant. Elle |tcut changer le timbred’un souille et le rendre encore plus, caractéristique ouplus facile à |>ereevoir.En allongeant la systole, elle aboutit au mémo résultai.En augmentant dans l’arythmie le nombre dea syslolcsvigoureuses el efficaces, elle jtermel d’entendre plus souvent un soiiftle passager.Quand les sou files sont 1res inlenses, elle peut enchanger le timbre, niais elle les propage aux autres orifices, ce qui la rend mauvaise dans ces cas.Soiivonlolîe laisse, après qu’on l’a cessée, une plus■A. ; ■ ■' '. ■ .6 :■:..-.-.'.'-/ ; ■' --r-,42 — igrande intensité des bruits normaux et anormaux qui sedissipé graduellement.Les malades dont le coeur-.esl peu tolérant supportentmieux la flexion du genou ou I élévation des membresinférieurs que celle îles membres suj »érieiirs.Rétrécissement mitral.Ofrtvers esl le seul, jusqu’à présent, qui ait inonlré'd’unefaçon frappanlé j’influence de l’attitude, sur l’intensité desbruits anormaux dans celle lésion.Voici brièvement 'ses observations.Dans un premier cas, le thrili elle souille présystolîqttedisparaissaient en station del>oiil, el réapparaissaientquand le corps faisait avec l’horizon un angle de.45*.Dans « m’second cas, il y avait disparition du soufflepresyslolique en station dcltoul et -.affaiblissement..cii ;posi|iôn assise.Chez un troisième individu, il y avait disparition totaledu souille présyslolique en station debout.Enfin, dans une quatrième observation, oh cessait do..■|Kireevoir le ihrill et le souf'lle présystoliqiio çiï positiondebout.Dans d’autres observations non citées, Oowers ditavoir aussi entendu les sou files prèsysloliqucs debout,niais toujours moins forts qu’eu position couchée.On peut supposer, selon toute 'vraisemblance, qu’il y aaussi des souilles piésysfoliqiles qui s’entendent tnal oupas en position couchée et alors il faudra recourir à desmoyens plus puissants que. celle-ci pour..- les | »ercevoirlicitement.Voyons donc ce que l’allilude relevée a pu faire sur ticsrét ivcisscnioulsmiti aux diagnostiqués en position couchée.-:-: - 43- -
I. — Apparition nette « lu s->u(ïl- ; iirwy*toli-|u-> cl du dédouMettKnt enpoMtioa r« -Ioré.*.
Le 5 juin 1892, nous examinons à la Charité, salle ' Velpeau,
lit 20, le malade I'…, âgé de 31 ans, atteint pour la troisième fois
de rhumatisme toujours léger.

Il esl couché presque horizontalement, l-es battements du coeur
sont de II à la minute, l-es bruits sont très sourds ; à la pointe le
i" temps esl prolongé, peut-être un peu soufflant à son début ; le
21 lemp3 est dédoublé, mais d’une manière si peu neltc qu’il
semble piolongé, lui aussi. Le dédoublement s’actvnlue vers la
pulmonaire oit il est maximum et s’atténue de la vers l’aorte.
Relevé avec genoux plies: le pouls tombe â M. A la pointe, le
î'r temps est très prolongé ; il y a un souffle léger, doux, qui précède
la systole. L£ dédoublement est maintenant très net au
2' temps et bien plus accentué tant a la pulmonaire qu’à l’aorte.
tletècê acec jimbes à 45* : le pouls esl encore ralenti, il bal â 40
par minute. Tous les bruits sont encore renforcés. A h pointe, le
souffle présystolique esl des plus manifesté*. Li systole s’est allongée
 ; eilc se fait pour ainsi dire avfc effort. Le dédoublement est
encore plus distinct.

Ce n’est que dans l’attitude relevée que la palpalion révèle l’existence
d’un thrill â la pointe.
II. — .\pi>.iiiti">n « lit roulement pr&) 's(Mli<|ue. R>nfort.vm<,iii du « l’jIouMomehten position rii-IeviV.
La malade Y. i…, figée de 34 ans, coiichée nu lit 18 de la salle
belpecli à Necker, y est en traitement pour un rétrécissement milral,
dont les signes sont. le 21 avril IS92:
En f/osilioiè couchée: un dédoublement nel.du 2* temps à la
pointe, cl un roulement préjysl’diqiie tout a fait douteux, l-esi ruits
sont clairs el assez lents.
Couchée tn’% horizontalement : la léte relevée, on entend toujours
bien et même plus fort le deuxième temps’dédoublé, mais te roulement
esl encore indécis.
kcltvêe avec genoux plies: (la-malade, 1res nerveuse, se prête
mal à cette manoeuvre) le dédoublement e-vl encore plus net cl
l’on entend, sans plus de doute, un roulement présystolique bien
dessiné.
— <*-III. ■'*-.' Renforcement du soufile pivsj stoii ,tii » >l du dcdouMernenl en positionrelevt ?e.
Au même hôpital, à la salle Ifouley, lit 19, le malade G…, âgéde
39 ans, est examiné par nous le 20 avril 1892.

Kn position demicovehée : nous entendons h la pointe un souffle
présystolique très léger, peu perceptible et un dédoublement du
' ■ .3* temps. Ce sont les mêmes signes i|u'on a" observés dans le ser-
v'ce.'
En décubitus dorsal complet: lo souffle présysloliquc e3t déjà
plus forl, il est doux ; le deuxième temps est plus distinctement
dédoublé.

En attitude relevée avec genoux plies : le souffle présystolique
esl doux dans sa première partie, rude dans la seconde ; le dédoublement
du 2* temps est très fort.
IV. — Renforcement du souffle presjiloli'iue et du dédoublement en position.'. releree. ■'
Le 30 mai 1892, nous auscultons au lit 25 de la salle Legroux, à
Laénnee, la malade !>…, âgée de 19 ans.

Nous entendons à la pointe, en position couchée, un petit souffle
présystolique el un dédoublement du î* temps assez marqué. I*
pouls bal î>2.

En attitude relevée avec genoux plies : le souffle présysloliquc est
devenu rude ; on l’entend â la pointe et aussi jusqu’au dessus du
mamelon. Le dédoublement est très accentué. Il est très facile de
saisir lotis les caractères des bruits, le pouls ballant à 80.

■Outre ces observations, nous en avons fait d’autre*
dans lesquelles des rétrécissements initiaux,en miniature
| »our ainsi dire eu |K>silion couchée, ont été tellement modifiés
par l’altitude relevée que tous les bruits étaient
devenus beaucoup plus nets el bien mioiix scandés.

Les faits relaies ci-dessus montrent combien l’altitude
relevée rend intenses et distincts les bruils anormaux du
rétrécissement milral. Elle en fait .dérouler le rythme
avec netteté el mémo permet de mieux analyser les caractères
vagues el indécis pereusdans le décubitus dorsal.

- 45 —
Doubles lésions mitrales.Les observations que nous allons donner maintenantrévéleront peut-être encore mieux que toutes les précédentes les avantages de l’altitude relevée, car elles serapportent à des cas complexes. En effet, dans ces cas,en général, un signe d’une de » lésions .couvre, les autres ;soil par son intensité, soil parla brièveté de la révolutioncardiaque et il esl souvent bien difficile'de décider si ona affaire à une double lésion de l’orifice milral.I. — Itenforeenient du soufflé sy »loliu,n* de h pointe : apparition du souffle
presy »loliu,uc ; dédoublement rendu distinct.
La malade, M. C…, âgée de 23 an ?., el couchée le 30 mai 1892
dans la salle I) cl, »echf à Necker, a eu une allaque fort longue tic
rhumatisme il y a un au, A celte époque ou aurait noté une lésion
du coeur.
Demi couchée : les bruits étant assez sourds, on entend à la
pointe, un souffle sysloliquo assez doux cl un deuxième lemps
mal frappé, paraissant do lemps à autre dédoublé.
Couchée horizontalement : le souffle sysloliquo de la pointe
est très fort, mais non râpeux, il semble renforcé tout â fait à son
début. Le deuxième lemps est plus nettement dédoublé.
Relevée entièrement : le souffle sysloliquo est très for !, râpeux,
môme vibrant ; il esl précédé d’un souffle assez rude ; le dédoublement
du second lemps est très frappe, continu.'Ces bruits se propagent
un peu vers la base mais restent toujours le plus intense
à la pointe.

Le r« |cv« iiienl des bras seuls accentue rapidement les bruits: l« 
dédoublement n’augmente pas beaucoup d’intensité. Leur « baisse
ment allénue tous ces bruits au contraire. La flexion des genoux
seulc.v.cnt augmentent la force des bruits, mais pas aussi rapidement
que l’élévation des bras. L’accroissement d’intensité ne semble
pas supérieur h celui obtenu avec les bras élevés. L’extension des
membres inférieurs en horizontale affaiblit les bruits mats plus lenI
.'meut que l’abaissement des bras.
IU — lî-:n ?orce !ji« ;it. <ia souf: !esys ?o !iiue ; arjuri'-io:. d’u ;; sjn>:'e l>tit’ ; *.t--': JV:-:.
Au lit lH de la salle Larocheloucauld, a Latinat, nous txauii-

— 56 -- :

ttnns.le iti juin iS’Ji.le maiadeO.L…, ;'igédel9ans.l|y a deux ans,
il a eu une première allaque de rhumatisme généralisée à toutes les
articulations,même aux vertébrales ; les épaules seules sont restées
indemnes.Elle a duré un an avec quelques rémissions. Les genoux
sonl reslés anfcylosés, el le malade ne marche qu’avec des béquilles.
On aurait Ironie au début de son attaque les signes d’une
lésion du cu-ur.
Demi-couché : on entend a la pointe un tout petit souffle sysloliquo,
quelquefois imperceptible ; le deuxième lemps e*l net. Les
autres orifices n’ont rien d’anormal.
Couché horizontalement : le souffle est continu, plus fort: il
semble se faire avec un renforcement sysloliquo, cl un pelit
souffle présystolique. Le deuxième temps est toujours net ; cependant
il esl souvent presque dédoublé à la base.
Rclecé, jambes à 30" environ : souffle présysloliquc léger,
souffle systoiique assez fort ; pas de 'dédoublement du deuxième
lemps à la pointe, avec même caractère que précédemment a la
base.
III. — Souffle pr.'>s> stoli.jue rendu distinct cl dédouMement.
Lu malade II… dit I*…, âgé de 58 ans, cl couché au. lit n" 5 de la
salle Larochcfoucatild, à Laënnec, présente une double lésion miIrale
d’une 1res grande variabilité d’intensité suivant les époques ;
au |>oinl que lui-même nous dit, avec un certain orgueil, avoir
servi d’énigme à bien des médecins cl à bien des candidals.

La première fois que nous l’examinons, le 17 mai 1892, voici ce
que nous constatons :
Demi-couché : bruits assez sourds ; à la pointe, sainte systoiique
prolongé ; deuxième lemps peu nettement dédoublé..'
Couché horizontalement : bruits sourds mais mieux frappés ;
souffle systoiique piëcédë d’un léger souffle présysloliquc ; le de-.,
doublement apparail.
Relevé entièrement : tous les signes précédents sont plus intenses,
bien distincts, lien scandés ; on a le lylitme complet de la double
lésion mitrale.

Nous avons roi u ce malade une seconde fois, le 21 juin. Il venail
de rentrera ritopil.tl pour une menace d’asyslolie. Dés qu’il s’agile
vivement, il esl pris de Lallcmciils violents el lapides du coeur cl
d eloulïeineiils.
Demi-assis : les bruits seul excesâiveinenl isouids ; c’ejl lotil au
plu * si on le » perçoii sUftls^uitiiODl un peu en dehors du ma-
- •■ ;.■ — »" ':- .: ::'-
ineloii. Le premier .temps semble, prolongé" cl. lo deuxième parfois
dédoublé.

I* malade no voulant pas se soumettre à l’altitude relevée :i
cause de son anhélation, nous l’examinons en :
Demi-assis avec Iras élevas seulement .- bruits tout aussi sourds
mais plus nets ; on dislingue 1res bien un souffle présystolique, un
souffle systolique et un dédoublement du i* temps.

Ine IroWèmo fois nous avons examiné ce même malade le
20 juin. Le repos ayant amené une diminution marquée des phénomènes
d’intolérance cardiaque, il veul bien se meltre en altitude
. relevée. ■ ', ■'
Demi-assis: bruits 1res sourds ; on entend un premier lemps nrel.
défini et un second lemps bref, ayant quelque tendance au dédou-'blemenl.
'.-

Le malade avant fait plusieurs oscilla lions avec le tronc, on entend
bien le dédoublement cl le souffle systolique, mais pas de
souffleprésystolique distinct.
Relevé, genoux plies: souffle présystolique, souffle sysloliquo cl
dédoublement bien scandes, bica nets.
' IV, — Apparition d’un souffle systotùjue ; souffle prwys-Mi>jue rendu distinct ;
renforcement do dédoublement.
A la Charité, salle Piorry, lit 20, nous examinons, le 10 mai 1880,
la malade S. M…, âgée de 17 ans, ayant eu une allaque de rhumatisme
il y a quinze jours.

Depuis quelques jours, l’externe entend de temps à aulre un
tout petit souffle systolique, outre les signes du rétrécissement.
Deuxicovchée: à la pointe, l« ' bruit sourd, prolongé ; dédoublement
net du i" temps ; souffle prèsyslolique'. confondu avec le
1" lemps. Lo "dédoublement augmenté d’inlensilë a la base.
Relevée, genour plies, même au boni de cinq minutes ; souffle
systolique rude continu, souffle présysloliquc distinct, dédouble*
inenl 1res hel.. Le coeur s’est ralenti.Deux jours après, le diagnostic
d’insuffisance mitrale a été confirmé dans le service.
 ;Vi - Iténforcemcnt du souffle sy^tolMue tl .lu 'rtOdouMcmenl : Apparition dusouffle prt’sjsMi.jue.
A - Laciincc, salle La .Itochefoucautd. lit I, le 16 avril lb02,
nous auscultons le malade V… J.-U., âgé de 14 ans. On a toujours
porté chez lui le diagnostic de double lésion mitrale. Mais il arrive

-' ;'--,'-:.':'■-"- ;; \- — 48 —::. '■-. :-':Y'-■'''„■:■■ '

souvent que parle repos el le traitement les signes do celle lésion
deviennent peu perceptibles chez lui.
Demi-couché : dédoublement net du 2"' bruit, souffle sysloliquo
■-.-■-.trèsléger.-' '■ ;
Couché horizontalement : déilQubWiiwnl encore plus 'net, souffle
systolique doux, souffle présystolique le précédant peut être, car
il y a renforcement sysloliquo du souffle.
Relevé entièrement : petit souffle présystolique, souffle systolique
en jel de vapeur mais pe:l forl, dédoublement très ncl. Le "coeur
s’est wlenti. Tous les bruits se sont renforcés.
\'l- — Apparition du »jufi1e systotùiué et du souffle présystolique.
I » malade B…, âgé de 17 ans. couché au lit 1C de la salle
Grisolle, à Laënnec, à eu a 13 ans, une allaque de rhumatisme
aigu qui a duré deux mois cl s’est généralisée â presque toutes les
articulations. Il y a un an, il a ressenti pour la première fois des
palpitations.On a trouvé à plusieurs reprises chez lui. les signes
d’une double lésion mitrale. Notre examen est du 2$ juin 1891.
Couché: â la pointe, le i" temps est prolongé plutôt que soufflant
 ; le 2= lemps est dédoublé, surtout vers la pulmonaire, où
nous n’avons pu retrouver un soufflecardio-pulmonaire méso-diasloliquc
que nous avions constaté un mois et demi auparavant.
Relevé, genoux plies.-1" lemps nettement soufflant avec renforcement
systolique faisant percevoir un souffle présystolique 1res
léger: le dédoublement (lu i temps esl très ncl à la pointe el
- a la base.-..

Chez ce malade, les boitements réguliers eu position couchée,
sont deveuus irréguliers au bout d’environ Trois minutes en position
relevée, en même lemps le malade éprouve do la gène respira:
.toire. -

'lois sont les résultats que l’altitude relevéelions ;•
fournis. Ils mollirent que cette maii'ciivre dégage les
bruits anormaux les uns des autres, tant parce que les
révolutions cardiaques sont plus lentes que |tarée que
l’intensité de chacun des bruits est augmentée. Le rythme
est ainsi plus distinct, plus caractéristique de la lésion, »
el en outre, elle a eu l’avantage, dans bien des cas, de
iiè labser aucun doute'sur !*■ s<>tifrte'présystolique qui' est ;
apparu ou s’esli eu forte.

- 10 -

LIIONS l>E L’ORIFICK AOHifijUE.

Rétrécissement aortique.

Ittichni r seul a rapporlé des observations relatives à la
modification de bruits anormaux de l’orifice aorlique par
les positions du corps. Il s’agissait de rélivcisscmeul de
cet orifice.
I. — l’isiMriiioti du souffle en i^sition cvucliée.
Dans un premier cas, on enlendail un souille sysbiliquelivs
forl au foyer aorlique, la malade étant debout :
le souille n’existait plus ou était très faible, en décubilus
doi^al. Dès que la malade se relevai !, le souffle disparu
reprenait son intensité première'.
II. — t>ispjritk>n du souffle en station verticale.
Dans, le second cas, c’était l’inverse: le souille systolique
très forl à l’aorte s’entendait seulement en |position
couchée: il disparaissait tout à fait en position dcltout.
bu rétrécissement aortique pur étant très rare, nous
n’en avons rencontré qu’un. En voici l’observation :
I. -- IteiilOixcmenf du wulfle sysMi-iue .' » l’aorte il limiiii- plu-t til>r.itif.
Le malade L. A…, âgé de 'YJ ans, couché au lit 8 de la salle
llroussais, à Saint-Antoine, a eu une attaque de rhumatisme il va
trois ans. Depuis, il est impotent et peul .difficilement so liiotivoir.

Cottc/ié* base, au foyer aorlique, le I" lemps est soufflant cl métallique,
il est allongé ; le t temps esl .sourd. Les autres orilices
paraissent intacts. Les bruits du cieur sont rapides. Ix | »ouls est
assez fort, bondissant.
Relevé, avec une seule jambe pliée: !• » I" temps â la bnse est
très métallique, vibrant, longuement soufflant : son timbre esl 1res
modifié ; il esl caractéristique du rétrécissement. Le -2' temps reste
sourd, mais avec soupçon de souffle. Les bruits se sont ralentis.

Insuffisance aortique.

Celle lésion n’est pas souvent, bien’pure ; elle s’associe
x. î

-50généralemenl

au rétrécissemcnl ou « i l’aorlile. — Nous
n’en avons trouvé que deux cas jusqu’à présent.
I. — Souffle devenu pins large mais moins musical en position relevée.
Le premier concerne le malade du service de AI. Lance*
reaux, à rilôlel-Dieu. Nous en avons rap| »ortél’observation
au paragraphe des exceptions à la loi de l’intensité suivant
les alliludes.
U.— Apparition d’un souffle intens ; au £■ teinps 4 l’aoïte.IJS deuxième cas a été présenté le 9 mai 1892 par le malade C…,
couché au lit II de la salle Woillez, à Cochin.
Couché : on entend à la base, au foyer aorlique, un W bruit
sourd, et le second vibrant ; ce second bruit est fort, il est plutôt
claquant ; on ne peut pas dire si les vibrations appartiennent à un
souffle ou à un claquement vigoureux.
Relevé, avec genoux plies : le i" bruil resle sou.tl, il esl plus fort.
Le 2' bruit esl très fortement soufflé ; il vibre en même temps,
mais seulement au début. Le pouls qui élail à 82 est tombé h 76.

Doubles lésion ! aortiques.

Ce sont celles que l’on rencontre le plus souvent. Elles
se sont montrées telles que l’altitude relevée seule a
permis, dans quelques-unes, d’établir fermement le
diagnostic d’insuffisance aorlique.
I. — Apparition d’an souffle diasloli« |oe i l’aorte.
A la Charité, salle Rayer, lil 3, le nommé I*…, âgé de 52 ans,
présente à l’auscultation en :
Position couchée: un souffle au I" bruit ;'i la base assez fort el
un deuxième bruil sourd, peu claquant. Il était donc impossible de
faite le diagnostic certain d’insuffisance aorlique: on ne l’avait présume
dans le service qu’à cause de quelques signes fonctionnels
de l’insuffisance aorlique et aussi de la coïncidence habituelle du
rétrécissement et de l’insuffisance.

CoMcAt*horizontalement ; le souffle du l’f (emps se renforce el on
commence à percevoir un souffle faible au 2* lemps à la base.
Relevé entièrement, le souffle du 2* temps est 1res ncl, très

- —si - '.. ; .

distinct du souffle du I' temps qui ne le couvre plus par son
intensité. '
IAS coeur s’est ralenti et les signes d’une double lésion mitrale
simultané ?, tout eu devenant plus nets, se sont mieux localisés à
la pointe.
IL — Apparition d’un soolrte diastoli.jue & l’aorte.
Le 18 juin Vi, nous examinons le malade I*. V…., âgé de 67 ans,
couché au lit 0 de la salle llouley, à Necker.
Debout : on entend à la pointe un souffle sysloliquo violonI, à
limbre musical caverneux ; il augmente d’intensité à mesure qu’on
se rapproche de l’aorte oit il esl rugueux et musical. Le 2* temps
est pur tant à la basé qu’à la pointé et il n’y a pas d’arylbmio.
Couchè: le 'coeur ne bat pas plus doucement. 1/ ? souffle du
1" temps a les mêmes caractères sauf qu’il esl plus intense, mais
à tues tire qu’on se rapproche de l’aorte Je 2* temps paraît prolongé,
peut-être même soufflant. II esl très forl, l’arythmie se monlre.
Relevé, genoux plies : le coeur ne fiai pas pins vite que debout.
Le souffle systolique piaulant esl devenu très rude â l’aorte ; le
2e temps est maintenant..tout â fait soufflant, le souffle est ineme
forl. L’arythmie est plus marquée.
III. — Apparition nette d’un souffle dîastoltyuc. à l’aorte.
Le malade A…, âgé de 33 ans, est couché au lit 33 de la salle
lirisolle, a Laënnec, pour des palpitations et des vertiges, il n en
une violente attaque de rhumatisme il y a cinq ans et depuis lors
s’est senti mal à l’aise. Examiné te 20 mai I8ï. »2, il présenta eii:

Position demicouchée : outre un souffle sysloliquo de la pointe
cl parfois un souffle mésosyslotiquè exlra cardiaque, un souffle
1res fort sysloliquo au foyer aorlique ; le 2* temps â ce niveau est
sourd, mal frappe, â peine soufflant. Le pouls est un peu irrégulier.
On a fait dans le service le. diagnostic it’iusuftisance pour les
mêmes raisons que dans l’observation I.
Relevée, genoux .plies : les battements sont un peu plus lents,
57 au lien do t’O : le souffle systolique « le la pointe est plus forl, le
souffle extra-cardiaque s’entend presque à chaque systole et plus
fort. A la base. le souffle du i'1- temps à l’aorte est toujours très
marqué, elle 2" temps 'esl devenu très *oufflaiit ; son souffle est
assez doux cl prolongé, il se détache bien du premier, Le pouls"
est îrivgtilier.
Relevée avec membres Inférieurs â ÎU degrés environ s le souffle

- ' -52 -■.■

du 2* temps â l’aorte est très intense ; c’est bien un souffle d’insuffisance.

IV. — Souffle iliastoli.jue a l’aorte rendu tout a fait distinct du souffle systoli>jue
 ; renforcement de c..-s souffle ».
Dans la même salle, au lit I, est couché le nommé I). P…, âgé
do 37 ans. H porte lé diagnostic do double lésion aortique cl
d’insuffisance mitrale ; à notre examen fait le 23 avril 92, voici
ce que nous observons en ;

Position couchée: à la base, au foyer aorlique, le I" temps est
soufflant, rude, râpeux même : le 2* est n peine soufflant, prolongé.
Il esl presque entièrement couvert par le souffle du
1" temps. A la pointe, les bruits sont sourds et semblent propagés ;
le I" temps ne nous semble pas soufflé réellement à la
mitrale.
Relevé entièrement : â l’aorte, le I" temps est encore plus
soufflé, plus rude, plus râpeux ; le i* est toulafaifsoitfflaiil.il
n’est plus couvert par le l*r et s’en détache très distinctement. Il
existe un silence bien perccplible cnlre le l’el le 2", ce qui n’atail
pas lieu en position couchée.

Ces souffles semblent moins propagea à la pointe el le I" lemps
esl encore moins soufflant a la mitrale. Chez ce malade, on
n’obtient le pouls capillaire que par décompression de i'humérale
cl le double souffle crural que par l’altitude relevée.

De ces observations, il résulte que l’inlbieiiee de l’attitude
relevée sur les bruits des lésions aortiques est évidente.
Ce qui frap|>e surtout c’est la manifestation ou le
renforcement « lu souffle d’insuffisance,'qui souvent combiné
avec le souille du rélhVissomenl-.presque toujours
rude el violent, esl aussi a cause de sa légèreté â jieiite
marqué ou coinplctciiicul caché en décubifus dorsal.
Celte confusion de^ d>-n\ souffles esl plus facile à faire
quand on se serl ilu stéthoscope. Il nous n’paru même,-
dans plusieurs cas où le souille sysloliquv était intense
en |w>*îlion couchée, que la iiosiliou relevée l’alléiuiail
un peu, ce qui |'*ormettail de mieux percevoir le souffle'
diastolique. De plus, malgré la plus glande intensité des
souffles aortiques on |>osilion relevée, ils scmblenl se pro-

es

— 53— --

pàgor bien moins du côté « le la |tointe que de la clavicule
-.droite. '■ '.

Insuffisance tricuspidienne.

Lu 1877, déjà AI. Cuiïer avait montre par plusieurs
observations la disparilion du souffle de celle lésion en
position assise el sa réapparition en jiosilion couchée.

Voici deux observa lions parmi celles que nous possédons:
■'■:'■
I. — Appaiitiond’tm l>ruil de souffle à la trkuspide disparu depuis plusieurs'-.-. Jours.
Le 27 mai nous avons examiné, à l’hôpital nichât, dans le service
de M. Lacombe, un 'malade atteint d insuffisance mitrale
<|ui venail de terminer une attaque d’asystolie. Pendant celle ci on
avait entendu un souffle d’insuffisance trictispido très ncl. Il avait
disparu depuis plusieurs jours au moment de noire examen on
même tempsque les autres signes d’asystolie.
En position cauehée: on entend un souffle systoliqùeâ la pointe,
propagée a l’aisselle et non à la pointa de l’appendice xyphoïde.
Le foyer de la Irïeuspido laisse entendre deux bruits bien nets cl
. réguliers. Iticn ailleurs.
En position relevée: outre le souffle sysloliquo mitrat renforcé,
on entend un souffle systolique au foyer ti-ieiispidicn assez forl.
Les battements du coeur sonl devenus ûrégulîers.
'II..— Apparition’d’an vmfile sy^fcti.jue trfca. »pMieii'di.« paru depuis l’iuelfue*.jours. ■.:
A l’hôpital Laëiiiicé, à la salle Broea, au lit h" 8, est demi-assise,
la malade T. V., âgée de 4t ans. Kllevienl d’avoir une attaque
d’asystolie â la suite tic son insuffisance mitrale non compensée,
rendant suri attaque, on percevait un fort souffle tricuspûlien. Il
a disparu presque totalement le jour où nous l’examinons,
22juïn 1892.
Demi-assise : le pouls esl à 102, régulier, la respiration à 30. A
la pointe on entend un souffle systolique peu rude. Nous n’entendons
rien à la tricuspide, bien que les bruits soient forts et vigoureux.
.'".'"■
Itemicovehée avec genoux pliis et bras soutenus cl. élevés à
45* environ, (M malade ne peu ! supporter une plus grande élévation) , le pouls est â 102 ; il y a de l’arythmie et la respirationmonte à 35.Lo souffle systolique milral esl plus marqué el il apparaît à latricuspide un souffle systolique Irès fort.iVs observations soûl pleinement corndioivVs parcellesde M.'Cutter. ; ~ Il va 'cependant ;- une différence due àl’altitude : la posilion couchée ne faisant pas rêap|Kirailreaussi sûrement, el aussi longtemps après qu’il a'cessé« l’èliv enleiidu, le souffle de l’insuffisance Iriotispido,L’altitude relevé »' esl encore là nue preuve du ivlourà la coin|Hiisation. Tant « pie l’on peul f ;div réapparaîtreavec son aide le souffle Irieuspidien, on est assuré que |ecumr droit esl insuffisant et que la circulation pulmonaire est entravée, (jtitand ou ne peut plus entendre dosouffle II iciispidieu, c’est quo la eom|tcusalion s’estétablie.-' ;Péricardite sèche.Le diagnostic de la péricardite sèche est souvent 1resdifficile, el c’est pour ce diagnostic qu’on emploie principalement rindiieiic^ des îillilwles. C’est la position assiseel penchée en îtvanl qui est la plus favorable. Dans.celteposition, le creur porté en avanl contre la paroi Ihoraciqtte, détermine par ses mouvements, « les frottementsplus énergiques entre les deux feuillets rugueux du péricarde. Celle attitude si ojq »osée à la relevée nous avaitfail penser a priori que les bruits |>éricanliques devaientdisparaître dans celle-ci. Il n’en esl rien, du moins pourles cinq cas que nous avons eu à examiner. Dieu au contraire ; Ions les signes de la |>ériennlile se sont montrésplus intenses, plus distincts’les uns des attires, el lecaractère mésosyslolique et inésotliastoliques que "31. leprofesseur l’olaiu a reconnu avec juste raison aux frot-
": ■_ 55.-- .' ;

temcnts péricardiques, a été des plus faciles a percevoir,
grâce au i-alontissement ordinaire du pouls.
1. — Apparition « rua bruit « Je frtjitvroeijl rude au & temps j reotoreeatentdes.--■,'•.',..--.-' autrvssigtv*. -.'.-'-.''■
A la salle Chauffard de l’hôpital Necker, au lit ia, se trouvait
couché, le 18 juin 1892, le malade Ch.„ âgé do 17 ans, pour une
attaque de rhumatisrae dont te début remonta au milieu d’avril et
terminée fin mai, Aupai avant il avait eu une première attaque, en
février 1802. pans lo cour* de la dernière attaque esl survenue une
péricardite, dont les signes so sont très atténués peu à peu, au
point qu’on ne constate plus dans le service que le frottement du
t"* temps, outre un souffle milral systolique.
Demi couché: pouls ait. — À la pointe, on entend un souffle
systolique avec renforcement mésosyslolique ; ce bruit esl très
fort. Il est en jet de vapeur, surtout à la pointe, et se propage très
bten à l’aisselle avec celle tonalité. En dedans du mamelon, il esl
plutôt rugueux, plus superficiel et ou l’entend très fort au niveau
de la pulmonaire et bien moins à l’aorte. Au 2* temps, le bruit est
sec, bref ; il semble être suivi d’un autre petit bruil plus.ious,
qu’on n’entend pas à l’aisselle, mais qu’on entend mieux à la base.
Plusieurs ne lo perçoivent pas du tout.
Relevé, genoux plies: pouls à 61. Le souffle systolique s’entend
encore mieux à la pointe et à l’aisselle ; on entend distinctement
dans tout le reste de la région précordiale un premier bruit
sourd accompagné d’un frottement très rugueux, surtout à la pulmonaire
et à la base. Nous enterions, avec ceux qui no l’avaient
pas perçu, un frottement rude, intense, qui suit le 2* temps, luimême
dédoublé à la région pulmonaire, Lo rythme est alors:
p-fou, Mac vou ; p-fou, t-tae voa ;
IL — Renforcement « les deux frottement* deveno* nettement m&osptoli-tueet mésodia*loli<|ii#.
Le li juin 1892, nous avons eu à ausculter à l’hôpital SaintAntoine,
salle Broussais, lit 19, un malade, a.., âge de 17 ans,
ayant eu plusieurs attaques do rhumatisme et une péricardite dont
il reste des (races.
Demi-couche: pouls à Si. A la pointe, le I" lemps est soufflant,
assez fort, propagea l’aisselle ; il possède un renforcement
mésosyslolique assez net. Le 2* temps semble double ; la première
partie est brève, la deuxième souffle. Ce bruit esl superficiel, il est

— su — ..-

a<sei aigu ; il « leviont plus souri et plus fort i la partie moyenne
du ccur. — A la base cl surtout à la pulmonaire ces deux frottements
sont plu* intenses.
Relevé entièrement: .-pouls â 82. A la pointe : souffle sysloliquo
avec renforcement mésosyslolique très f« >rt ; lo souffle systolique
esl piaulant à l’aisselle. — Lo 2* lemps est dédoublé ; la première
partie claque vivement, la seconde est un frottement rude qui s’entend
sur tout le coeur, et surtout à la base. t> bruit « le frottement
n’est plus aigu à la pointe, il est jjrave partout, maïs rugueux,
'râpeux. .

1.0 malade élanl assis’t lo ca-ur so prècîpile ci, en dehors du
souffle du l" temps, il est difficile « le pcicevoïr ce qui so passe au
i* temps qui est sourd.
", III. — Kenforcement « l. »s deu\ 1-ruiU de frottement* »vee iwttrfé de leur.caractère
in<fs*s>>tc>li-i« vî et <li« »totî>|iié ; (fronde t>*t>n*ion de* frôlement*.
Mémo hôpital, mémo salle, même date, est couché au lit 5, le
malade X…. âgé de:* » ans. Il a ou une première allaque de rhumalismo
en 1871, qui a été fort longue ; sa deuxième attaque « lato
lemars 1892.

Depuis 1871 il a des palpitations et « le ressouflemenl aux exercices,
ce qui s’est accusé davantage depuis sa dernière allaque.
Demi-coucht- : pouls à 76. A -. la pointe ; I* » temps rude,
accompagné « l’un bruil rugueux on mésosystolo, |>etveplible vers
le milieu « le la région du c« eur. .Le 2* temps esl pur. A ta base,
I" temps ass ?z faible ; 2* bien frap|>é: après lui vient -ai souffle
léger superlïi,iel.« l’"scendaiit le long du bord « Iroil « lu sternum.
Relevé: genoux plies ; "poul* à 78. A la poin’e : |" temps
rude, comme .dédoublé,'donnant à'la révolulion canliaque h
rythme du galop ; 2' lcm ?s, bien frappé, suivi il’uti petit bruit
rude, surtout au dessus de là pointe. A la base : 1" lem|is rugueux
Irès fort, dédoublé ; 2* lemps, aivtv bruil rude en mésodiastoie.
Relevé entièrement : Siir loulo ,a région ducieur on entend 1res •
fort te .'frottement mésosysMique et le frottement mésodiastolique
du 2* temps. A la palpalion on sent le choc « le la pointe et un frémissement
qui se fait à son retour.
Astis penché en avant: on entend bien les frottements, surtout à ;

la base et au dessus du mamelon.

La conclusion de ces faits, c’est que l’on peut établir, en
combinant les alIiludes relevée el assise penchée en

■■ ; ■ '.--51.— ' :..

avant, un diagnoslie plus sérieux et plus complet do la
) tfricardi(c sèche. Ito ce que l’attitude intermédiaire,
c’e.sl-ù-dire le déeubiltis dorsal, alténue les bruits « le
lYolIcmcul, tandis que les deux « mitres les exagèrent, on a
là un moyeu différentiel avec les autres bruits anormaux
du coeur qui s’accentuent quand on passe de la position
debout Â la |tosilion assise, puis en décubilus dorsal et
enfin iV la.'position relevée. IK> plus, l’attitude relevée
rendant les mouvements du eieur lieaueoup plus amples,
les frottements se détachent mieux des bruits normaux
du coeur et peuvent s’enteinlre sur presque toute la région
précordiale, phénomène exceptionnel dans les bruits
pathologiques inlra-cardiaques.

Bruits extra cardiaques, cardw-polmonaires.

C’est pour le diagnostic de ces souffles que Vinfluence
del altitude a iHc surtout utilisée. Au début des recherches
sur ces bruits il semblait que certaines altitudes 'étaient
décisives. In souffle de la pointe qui ilisparaissail ou
s’allénuail en |vo.<ition assise el penchée en avant, et qui
an « on Ira ire se produisait ou s’accentuait beaucoup en
décul’ilus dorsal j’devait appartenir au groupe des bruits
exlra-cardiaques.

Nous avons rapporté ;' ;r l’historique : ce que pensaient
MM. Potain et Rendu à ce sujet. Voici ce qu’ils ajoutent :

Pour moi. si je m’en rapporte aux faits que j’ai pu étudier, il me
semble quo les souffles modifiables peuvent so partager en deux
groupes : l’un, assez restreint, comprenant un certain nombre de
cas dans lesquels, pour des raisons encore â déterminer d’une
façon plus précise, les souffles produits par des lésions organiques
du cicur se modifient avec la position du malade ; l’autre, de
beaucoup le plus nombreux et en général où l’influence de la
position est beaucoup plus manifeste, celui des souffles exlracardiaques
pulmonaires. Pour ces derniers, c’est la règle qu’ils
s’nltt’Kiienl ou disparaissent quand on fait passer le malade de la
.:■'-.■ ''A/''-'/''.'---'' 8
'".' -'5$- --

position horizontale à la position assise ou debout. Les bruits
organiques.au contraire, le plus souvent ne sont pas modifiés par le
changement de position, ou s’ils le sont ne le sont que légèrement,
et ne disparaissent d’une façon absolue que dans des cas exceptionnels.


Nous avons tenu a faire cello citation tout au long pour
montrer ce qu’il faut penser, après les preuves contraires
que nous en avons données, de l’assertion do MM. Potain
et (tendu, au sujet des souffles organiques. Quant à ce
qui a Irait aux souffles exlre-caiiliaques, tout le monde
s’est accordé jusqu’en 1877, date du travail de M. Cuffer,
pour le reconnaître comme vrai. Mémo plus lard, il a
paru plusieurs thèses, où le caractère do disparition ou
d’atténuation marquée du souffle en attitude assise, était
considéré comme pathoguoinonique. Cuffer, comme nous
l’avons déjà vu, a complètement infirmé cette idée. Voici
en effet les conclusions « le son li avail:

Les souffles valvulaires, aussi bien que .les souffles extra-cardiaques
se modifient en s’atlénuant lorsque l’on fait passer le malade
de la position couchée 4 la posiliou assise et penchée en avant. On
ne peut donc pas s’appuyer sur cette modification pour faire le
diagnoslie des souffles extra-cardiaques. Cependant, l’influencé du
changement de position est beaucoup plus accentuée pour tes
souffles cxlra<ardiaques.

A noire avis, celle différence esl encore exagérée entre
les deux sortes do souffle ; car nous avons rencontré plusieurs
souffles exlra-cardiaques qui s’entendaient 1res
bien en station debout, alors que des souffles organiques
avaient disparu entièrement dans celle attitude.

Pour bien comprendre (ouïes ces contradictions apparentes,
il faut considérer surtout l’intensité du souffle. Un
souffle extra-cardiaque faibleen position couchée pourra
disparaître en position assise ou debout j ou même couchée
sur le côté droit ; tandis qu’un souffle intra-cardiaque de
même intensité pourra au contraire persister quoique 1res
'-" ; sa--..,.. ^ .affaibli en allitudo verticale. Mais quand il s’agit désouffles assez intenses pour être facilement perçus, nosobservations ne nous permettent pas de différencier celuiqui est organique de celui qui ne l’est jpas par l’attitudeseule. Il faut alors faire appel h d’autres signes et en particulier., à un signe que M. le professeur Potain a parfaivtement mis en lumière ; nous voulons parler « lu caractèremésosyslolique à la pointe, mésiMliastolique à la base dessoufflesexfra-eaiTlia.pies. Co carectère qui n’est pas suffi-.'sammenl utilisé |ioiir le diagnoslie est lo seul, qui, avec lasupcrlicialité du bruit el sa bjcalisation 'restreinte, puissepermettre de se prononcer. Il esl vrai .'.qu’il est souventdifficile de dire si un souffle est m« \sosyslolique ou systolique, surtout quand le coeur bal vile. Mais quand il batvigoureusement, ce qui est le cas ordinaire, et l’originemême du souffle, el avec lenteur, on so trouve dans lameilleure situation pour apprécier le moment do son ap »prilion. On pourrait alors hésiter avec un bruil de frottement péricardique. Mais celui-ci est généralement doubleet il est rude, rugueux, grave, tandis quo le souffle extra~canliaque est soulllanl. doux, souvent humé, el aigu.Ce sera 'donc sur le moment de prod ncl ion du soufflequ’il faudra baser surtout son diagnostic, en tenantcompte bien entendu de 'tout ce qtie l’examen du maladepeut fournir à ce sujet. Puisqu’il en est ainsi, lout procédé qui |>crmoltra de ralentir les battements du eccur,tout en leur conservant leur vigueur, sera un bon moyende diagnostic. Ce que nous avons déjà dit « V ce propos del’altitude relevée abrège noire démonstration. Elle ralenlit les ballements tfti coeur et en accroît l’énergie. Ellefacilite donc la connaissance de tous les éléments de la révolution cardiaque, et plus parliculièrement dans ce cas,la localisation du bruil anormal dans le temps. Et celaest d’autant phis précieux, que les souffles oxlra-cartliaqiics .se rencontrent généralemenl chez des individus. —ÇA _
•huit les battements 'sont rapides. Nous verrons que'c’est
précisément dansées eireonslniices « pie les altitudes oui
le plus d action sur la fréquence du p« >uls.

Nous ne voulons |>as rap| »oi ter d’observation do souffle
extra car« liaque, modifié par rallitude assise ou « loi« oui.
Le l’ail esl Irop connu. Nous ferons exception pour celle
do .Schmùll, que nous plaçons ici, contrairement à CulTer
qui admet qu’il s’agissait d’une insuffisance mitrale.
l’n malade,qui avait « les palpitations, éprouvait une grande peine
à rester couché sur le dos ou â so pencher en avanl. Au moment
ou Schmidt l’examina, il y avait de la fièere. Il trouva delà voussure
prêcordialo, et une matilé cardiaque étendue. La pointe batlail
violemment el sur une large surface.

En position couchée, existe au premier temps un bruit de souffle
très intense, prolongé, mais sans rudesse. I.© second lemps esl
fort. Lo bruil de souffle se propage en s’atTaiblîssaul vers l’orifice
aorlique.
EH position debout. Le souffle 'disparaît.-'.-'

L’expérience ayant été refaile plusieurs fois, le môme phcnouièno
se reproduisit.

Ilevait !'l’intégrité de la circulation d’une part, l’hypertrophie cl
la violence des battements « lu coeur, d’aulre part,' Selimldt. so
demande à quel diagnostic il doil s’arrêter. Il conclut cependant à
un souffle inorganique analogue à celui des chlorottqucs. Le malade
amélioré par le Irailemenl, eut des périodes où ses palpitations
cesseront ; alors on n’entendait plus le souffle même en position
couchée, ce qui confirmait son « liagnosltc.

Outre* les lunits exlra-cardinqnes relaies dans les

observations de double lésion mitrale et d’insuffisance

aortique, voici deux autres cas de ces bruits examinés

dans le service deM. le professeur Polain.à la salle Piorry,

■ Charilé.: ; ■..
I. — Carnet&e ruésosystotï.ine du souffle e »lra-cardio<iuel>ïen m’a en é^i.l^nce ;renforcement.
La malade II. M…, Agée de 14 ans, venue du dehors, présente en :
Position couchée: à Inpoînleun souffle syslolûme assez faible.

.- —. ot — -

En dedans de la pointe existe un souffle énorme à apparence « le
frolleuicnl, difficile à distinguer « l’un souffle Iricuspîdieu : il est
|ieu nettement mésosyslolique.
Reltvé*, genoux plies: pouls ralenti ; souffle systolique plus
intense, propagé à l’aiselje. I* s<»ufde en dedans de la pointe esl
eitvore plus considérable ; il produit des vibrations auriculo-méla !-
litpues ; il est ueltemonl mésosyslolique.
II. — Ciractôr » ro« "-so« >- »t« Ki'|ue bîen wl> en évidence ; cta-iuenient « ti:>>toti.piedu ventricule droit plus tort et l4eo localisé ; renforcement.
La malade II. M.., au lit 5, examinée le 10 juin, est atteinte de
chlorose.
Demi-couchée : souffle entendu dans toute la région préconli.de,
plus marqué au-dessus delà pointe. sit|ierficieL léger. i>eu nettement
mésosysiolique ; i* temps d« Moub !é à la pointe, peu ou pas â
la base.
Relevée, genoux plies ; pouls bien ralenti ; le souffle est plus
forl. plus localisé au-dessus de la pointe, lotit à fait mésosyslolique ;
le dédoublement du deuxième temps est exclusivement à
la pointe, un peu au-dessus cl plutôt â droite de celle-ci, A la ba>0
le £■' temps n’a pas trace « le dédoublement, il claque très forl.

Bruit de galop dans le mal de Bright.

Tous les’cas do mal « le Krighl que nous avons examinés,
el « pii |>ossédaieiil un bruit de galop, soit i tel,
so:l allénti »'*, soit disparu depuis quelques jours, ont
présenté une remarquable accenfualioii du phénomène
. ca ni toque en |>osilion relevée. A ce litre, nous allons
rapporter l’observation suivante qui esl typique.
III. — lîniit de galop rendu Irvs manifeste ; cessation par l’abaissement « lesbr »s ou « fcs tneubers inférieur ».
Ive iT » mai, le malade P., âgé de iT, au*, couché â la salle lirisolle,
lil I, à Lnërinec, est examiné |>ar nous. Il y a 3 ans, il a eu
une fièvre typhoïde. Depuis il n’a cessé « l’uriner abondamment.
Il y a 3 mois il a commencé à ressentir des douleurs à la région
lombaire el des palpitations, |,a polyurie est « lovenue plus grande.
Hemiassis: a la pointe rr lemps prolongé ; 2* temps double,
souvent triple, avec rythme do bruit de galop, mais en polit.
Demi-touche: I" temps plus piolongé ; î* lemps dédoublé plus
■'-'-. -lîi— ,"
nctlemeul. Ces i brûlis sont plus forts. Le rythme du galop s\ie■
■ centue.
Couché horizontalement: le galop est encore plus marque, le
pouls s’est peu ralenti.
Releci fntièremenl: c’est le type classique du bruit du galop
très intense. Ce n’est quo « tans les deux dernières positions « pie
_ d’autres ont pu en’endro le bruil « le galop.

Le corps étant horitontal : au moment du relêveutonî « les bras,
le bruit do galop augmenta d’intcnsilê, tes déloublemenls sont
très « liitiiicls les uns « les attires. Dès « pt’on les baiss ?, le bruit « le
galop cesse ; il reprend graduellement au bout d’un Ibrs « lo
minute environ.

Au moment du relèvement « les membres inférieurs seuls, lo bruil
le galop est -plus"vite'intensifié qu’avw les bras. | »ès qu’on les
baisse, lo bruil de galop cesse pour no reprendre qu’au bout d’une
demi-neun » el plus, plus lard qu’après rabaissement des bras.

Aaérrisme de la crosse de l’aorte.

Nous n’avons pu en examinerque deux, seuls ils |H>Uvaienl
se préler à l’altitude relevée.
I. — Nulle ii »lirt.-ation par rattît »Ie relert’v.
l »aus un premier cas (Malade du son ko de M, IWeulafoy,

5 juiu li*i>i)  ; les signes d aiiscutf aliou en position assise et couchée,

et relevée avec genoux plies sont roslés nuls, quoique dans celle

dernière, les bruits normaux soient devenus forts, loul on restant
:." ;'' assez sounls.
II. — Apparition du soufi'e di.istoli.iue dans l’attitude relevée eselusUement ;
renforcement des battements espansif*.
IJans te « louxïéme cas. les resiillals oui élébien meilleurs. Il faut
dire que le diagnostic n’avait --pas, pour ainsi dire, besoin de ce
supplément d’information.

Hôpital Brotissais, salfe Delpcch, lit 13. L..:.âgéde5lans. serrurier,
7 mai 1892. Le malade ne (tout plus travailler à cause d’une
oppression « lui survient au moindre effort. Il seul « les ballemenls
violents au niveau du coeur et surtout près « le la clavicule droite.
Couché : choc de la [toinle 1res vif ; liy|ierlrophio du coeur ;a la
l>ointe les bruits sont nets, violents. Au &> espace intercostal droit
qui semble élargi, on perçoit par la vue et par la main des battements
assez forts el en même temps un frémissement systolique ;

— 63 —

on y entend un souffle systolique assez ru« te, prolongé. Le i* temps
est pur cl claquant surtout au foyer aorlique même. A ce niveau
la tuatilé est très largo. Le pouls radial esl 1res fort, bondissant,
égal de » deux cùtés.
ItKi UINOSUTS^I 1US* U * UTV* IMWC*tU HW.
PenO-c^KM.

Relevé, genoux plies.
Relevé s genoux plies. Los bruits sont ralentis cl 1res reuforcés
à la pointe. A la base, outre le souffle systolique dont nous
n’avons pas pu déterminer tes changements d’intensité, on entend
un souffle très net au 2* lemps, qui n’existe pas à la pulmonaire.
Les battements expansifs sont très violents, ce que démontre le
sphygtnographc appliqué en guise de cardiographe. On perçoit un
frémissement aux i temps. Le pouls semble plus fort à droite.
Nous avions déjà fait la remarque, chez un maladede M. Le Dentu, à Necker, que les frémissements el lessouffles étaient plus intenses en attitude relevée dansl’anévrismc arlérioso-veineux de la fémorale. Ce en quoinous sommes d’accord avec Sydney Hinger, qui auraitobservé pareille chose pour l’attitude couchée.Nos observations s’arrêteront là. Nous aurions puindiquer déjà quelques résultats obtenus par l’attitude
'"v-iji.-:
relevée dans la myoeardile. el^hiorlit« \ mais nous pré*férous altendre de plus .nombreuses observai ions pournous prononcer, 'tenant nu réti-écissemeiit pulmonaire,nous n’en avons pas parlé, tlola tient au |teu de certitudedes diagnostics |« ortés sur les cas que nous avons examinés. -Chapititk vi
LES ATTITUPKS RT LA FltÊQUFXCK |>U POULS
DANS LES UALAUlKS DU OKI/Il.

Historique. Règles qui président aux modifications du pouls par les
attitudes chez les cardiaques. La tonicité cardio-vaseulairo et la
rupture d’équilibre. L’attitude relevée peut tout comme le dèciibitus
dorsal ou û compression des artères crurales ne pas produire de
ralentissement et au contraire une aecél« ?ration « lu pouls chez certains
cardiaques. Valeur du signe do l’abseuee do ralentissement pour le
pronostic de l’asystolie, l’épreuve de l’état de compensation du coeur,
et le diagnostic « tu mal de Itrtght.
Historique.De môme qu’il existe des exceptions rares, il est vrai, àla loi de l’accroissement d’intensité des bruits du coeurpar les altitudes, de même, il en existe, mais ici 1resnombreuses, à la loi « le fréquence. El du reste chez desindividus à coeur tout à fait sain, comme Guy l’a montré,on peut souvent rencontrer des infractions à la loi defi-équcnce.Lesdirféren<»sdepulsations|) cuvenl n’atteindrechez eux que 1 à 2 dans diverses altitudes, elles peuventdire nulles ou même négatives, c’est à-dire que la position où doit se produire un ralentissement cause aucontraire une précipitation. Bien que ces infractionspour ainsi dire physiologiques soient assez multipliées,elles ne lo sont pas autant que chez les cardiaques.Graves (1838) est le premier à avoir fait cette observation. 11 avait remarqué que certains coeurs ne niodiA.
■ .■ - ï ' 9. :
 ;■'_. —: 66 -fiaient pas du tout ou d’une façon insignifiante, leurvitesse |>ar les changements d’altitude :
c Je n’ai trouvé, dit-il, que six cas faisant exception à la loi « les
alliludes ; ces malades avaient une dilatation hyperlrophique
du coeur. »
Celte invariabilité du poursuivant les altitudes, (.raves,qui ignorait que c’était affaire de tension, TriMi-ibuc, avecjusle raison, à ce que le coeur hy|terlrophié soustrait sescontractions à toute cause modificatrice.Sydney Ringer (1861) ava'd certainement trouvé,.lui aussi, des cardiaques chez qui la fréquence des battements n’étail pas modifiée par l’altitude, puisqu’il énoncecelle règle :« Quand le pouls ne change pas de fréquence, les bruits anormaux ne sont pas plus forts dans une position que dans l’autre. »Mantegazza, comme Graves, avait constaté aussil’absence de ralentissement en position couchée. Il avait,observé, en ou Ire, la précipitation des battements cl celachez les malades atteints de lésions valvulairesdu coeur.Comme nous l’avons déjà vu, Gowers (1874) , nonplus, n’a pas reconnu la justesse de la régie de SydneyHinger. Il a observé, en effet, des cardiaques dont le poulsloin de se ralentir en position couchée était plus fréquent,de 10-12 pulsations cl davantage à la minute, et cependant les bruits normaux et anormaux du coeur étaient1res exagérés dans le décubitus dorsal. — Une de sasobservations est 1res explicite à cet égard. — Chez unejeune fille de 17 ans, atteinte à plusieurs reprises dechorée, et qui souffrait d’un rétrécissement milral, le|ioulsse montra toujours plus fréquent en position couchée. Alors qtie dans plusieurs examens, la malade étantdebout, le pouls battait entre 80 el 86 à la minute ; dansles mémos examens, la malade étant couchée, il y avait
_ 67 —
de 96 à 120 pulsations. Si, même couchée, la malades’asseyait un pou dans son lit, le [>ouls se ralentissaitaussitôt. El cependant, le souffle présystolique absent enposition « lelKUil était des plus nets en position couchée.Cuffer (1877) , étonné des fails rapportés pair Gowers etignorant probablement les expériences de Guy, n’admetpas que le coeur puisse bal Ire plus vite en position couchée que debout. Il ne semble pas admettre, non plus,qu’il ne puisse pas y avoir de ralentissement en | »osilioucouchée, tant cela lui parait contraire à la loi de Mareysur les altitudes, (d’ailleurs, dans quelques-unes de sesobservations, où les chiffres manquent, il aurait constatétoujours le ralentissement en position couchée.A son tour, Spengler (1887) , dans ses recherches surl’effet des variations d’atliludes sur le (« ouïs, a vu que desindividus à coeur hypertrophié avait des pulsations aussifréquentes, debout, assis et couchés.Enfin, tout récemment Irttzzato (1800) a étudie l’influence des altitudes sur la fréquence du pouls spécialement chez les cardiaques. Ses résultats sont tout à fait d’accord avec ceux de Graves. Tout on admettant que l’hypertrophie est cause de l’invariabilité du pouls, il penseque celle-ci esl duc auxallérationsdu système circulatoirepériphérique. Pour Luzzalo, plus le système esl altéré,moins l’altitude aurait d’influence sur le pouls ; ainsi chezlesalhéromateux. Pour ce qui esl des lésions vnlvulaires,Luzzalo a bien vu que moins le coeur était compensé,moins il y a de différence « lu pouls suivant les positions.C’esl delà qu’il lire celte conclusion : l’issue falaleestd’atilant plus proche qu’il y a moins de différence dans le|K>uls. El sa conclusion générale esl que l’examen « lu pouls,par les positions dit corps, doil servir d’épreuve pour laconnaissance du système cireillaloîre |tériphérîquc.-68règles qui président aux modifications da pools par lesattitudes ches les cardiaques. La tonicité cardio-vastmlaireet la rupture d’équilibre.Que faut-il penser de ces contradictions dans les faitselles opinions t Diaprés nos propres recherches, il esthors de doute qu’il peut y avoir absence de ralentissementet même précipitation du coeur en position couchée, et celabien plus souvent chez les cardiaques, comme le prouventquelques cas de Luzzafo, que chez les individus bien portants. Si Graves, Spengler n’ont constaté l’absence de ralentissement que chez les gens à* coeur hypertrophié,nous voyons, d’autre part, Mnntegazza, faire cette mêmeobservation dans les lésions valvulaires du coeur. Luzzalo.enfin, admet celle absence de ralentissement dans toutesles lésions du co.'iir ; mais tandis qu’il accuse les altérations du système périphérique d’èlre la cause de celleperturbationdans la loi générale, Graves, aiicontraire, n’incrimine que le coeur. En comparant avec les nôtres, lesfaits apportés par ces différents auteurs, noire opinionliasée sur les ex|>érieiiees physiologiques connues esl que :1 • L’influence des altitudes sur le ralentissement s’exeivetl’aulanl plus que lélasticité et la conlractitilé des Imusde tout l’appareit circulatoire esl plus grande ; 2* Quandl’équilibre esl rompu entre le système /périphérique ette coeur, celui-ci ayant cédé, le pouls devient irrégulier,ce que n’ont /xts vu tes auteurs ; et loin de se ralentir,reste invariable dans les différentes altitudes, et mêmes’accélère, dautant que le coeur sera plus faible, selaissera plus distendre et forcer.La première de ces régies se rapporte à l’état sain oùla tonicité musculaire du coeur étant parfaite, celui-ciesl sensible aux Variations de tension artérielle, causeinitiale des modifications du pouls. Elle concerne aussil’élat scléreux du système cardio-vasculaire el l’hyperlro-
— 69 — .
phie du coeur, lésions généralement associées, dans lesquelles l’organe central, comme le dît si bien Graves,soustrait ses parois épaisses, inextensibles aux perlurbations. L’action de la pesanteur quelque puissante soitelle, laisse immuable le coeur el les vaisseaux. Et réellement, on ne peut admellre une modification dans lepouls, quand il ne s’en produit pas dans le système circulatoire, et dans la tension artérielle élevée, ce qui est lecas de l’hypertrophie du coeur. Nous faisons abstractiondu système nerveux.Celte même règle a trait aux lésions valvulaires biencompensées, lésions où le coeur ayant surmonté aisémentl’obstacle esl revenu quant à ses fibres musculaires, à unétal 1res voisin delà sanlé. On comprend que le coeur redevenu sain puisse réagir sous les différentes attitudes etperturbations du système circulatoire tout comme s’iln’avait jamais éle malade.La deuxième règle vise les lésions valvulaires noncompensées. Là, l’organe cardiaque ne peut surmonterl’obstacle intérieur et ceux que celui-ci a entraînés à sasuite. Il est insuffisant à sa lâche, forcé, on un mol. Lesfibres sont malades, tiraillées, son système nerveux intrinsèque peut avoir subi des altérations. De sorte que, contraint à fonctionner cependant, il a des contractions irrégulières quant à la force et à la durée et plus rapides.Ces règles et ces considérations vont cire confirméesparles travaux de SchapiroetdeCardarelli et |Kir nospropres observations. Ccsdcuxnulcursonl, en effet, opérésur des cardiaques, |« r la compression des artères, procédé analogue à l’élévation des membres.Schapiro(188l) qui s’est servi, dans ses recherches, dela compression digitale des fémorales, a vu que lorsqu’oncomprimait ces vaisseaux en position couchée, on amenait un ralentissement plus marqué chez les gens à coeurbien portant. Chez les individus à cuiur malade, mais
_ 70dont
la lésion esl comjtensée, il y a aussi ralentissement.
Mais chez les cardiaques, à lésion non compensée, la
compression des fémorales n’amène pas de ralentissement,
cl bien au contraire de la précipitation. C’est aussi
ce qui arrive chez les individus dont le coeur a été louché
parla lièvre typhoïde, la dégénérescence amyloîde, la
cirrhose hépatique, l’hypertrophie.

De ces faits dûment cous ta lés, Schapiro conclut : « Si,
en (tosilion couchée, un malade cardiaque présente, par
compression des fémorales, de l’absence de ralentissement
ou de la précipitation des bruits du coeur, il faut
craindre une allaque d’asystolie. »

Cardarelliarrivc parlacompression mécanique des fémorales
à des résultais semblables, quoique moins généreux.

C’est après avoir eu connaissance du travail de Schapiro
que nous avons pu ajouter foi aux observations contradictoires
que nous avions faites dès le début de nos recherches
avec l’altitude relevée. Nous avions été étonné des fréquentes
exceptions à la loi de Marcy. Chez les cardiaques,
el dans noire esprit, ces fréquentes exceptions tenaient,
sans aucun doute, à ce que, contrairement à Marcy, nous
nous adressions à des coeurs malades.

Sans entrer maintenant dans la' discussion physiologique
de l’influence de l’attitude sur la circulation chez
les individus à coeur sain ou malade, nous devons dire,
et cela esl évident à priori, que la position relevée a une
action analogue à la compression des fémorales. Celle
action est mémo plus puissante, comme nous le verrons
plus lard.

L’attitude retevéé peut, tout comme le décobilus dorsal ou la
compression des artères crurales, ne pas produire dé ralentissement
et an contraire âne accélération du pouls chez
certains Cardiaques.

De celte analogie d’action, on pourrait déjà tirer les

.. —'7i —-,',- ;
mêmes conclusions que Schapiro : l’attitude relevée produirait chez les cardiaques non compensés une précipitation des bruits du coeur el devrait servir, par suite, àpronostiquer une attaque d’asystolie. Tout cela n’esl pasentièrement vrai.Il suffit d’examiner le tableau suivant de quelques-unesde nos observations :Insuffisance mitrale. 4iUtt^wM reht<
11. Légère asystotie, arythmie, faible

dyspnée . » » 00 Cl

Le même après administration de digitale,
8 jours après l’entrée… » • ô0 W

II. Fin d’attaque d’asvslolie, arythmie,

dyspnée….. ……. . . ttî 81

II. Arythmie, dy^puw,scléroseeardiaq« ie » » 71 79

F. Fin d’attaque « t’asyâlolie……….. . . 102 102

II. ftwd’as>-stolie ni de menace Otf • 58 -SU

II. id. • » 87 7lî

H. id. .". » i>J G »ï

11. id. ……. • » 70 70

F. id. ….,.. » » 97 97
Rétrécissement mit rat.'"
II. l’a* d’asystolie ni de menace, légère

arythmie-coti<lié, rien relevé » » &i û »>

F. Compensé…………………….. » » 108 lli>

F. id. . .08 70

II. id. . » 8tî î-2

II. id. ■. . . ■ C8 C3

F. M. » « ' » 93 80

F. id. …………………….. . » t » t »
Double lésion mitrale.
F. A-systolie légère, pas d’arythmie ni

dcdyspn« 5e.. « » • 00 Ui

H. Compensé…. 18 » 15 Vî
Insuffisance aortique.

11. Asy*toiie……….i……… . '. îti 8Î

II. A peine compensé, arythmie…….. • • 00 57

II.- Compensé, arythmie……………. 9)  . w ; #• »

II. Compensé…… ……. Vi . 8î 87

II. id. .81 . W 80

II. id. t . #> 70
Ritrécissemint aorlique.

II. Compensé, arythmie… » » 71 72

II. Compensé » •DU DU

…'-.-.. 7f. _.'..-
■ . : . *« t »ut ' as.-« ■ . n*-M « t* »*.Double lésion aortique et insuffisance
mitrale.
II. Compensé…………………….. » .-■ »•■ ifrï 9iî
Aoriite chronique. ;
II. Compensé… 92 '■■'. » SO 97
Endopêricarditesubaigûeaudêctin.
II. Arythmie à longues périodes…….. » » 80 Si
Ji. itïeu••.•••.« ..•..•••••…….•..•.. » - » #*. ? « «iil.' lu. ……..'. ………..a………. Ol . ' 9 :' # V * ■.< I * " . !'.* a..-.•……« '••aaa. .••.*..'….. » * .'-'..* :''.- #t> IO .UaldeBright.

II. Compensé. » • 87 93

II. M. 108 > 78 88

II. id. …………………….. . m 91 108
Myoeardile aiguë.
F. Arythmie Ires marquée…………. » » t*i 7-J
D’après ce tableau où nous avons phieé les cas avecasyslolie légère ou menace d’asyslolic sous la rubriquede la maladie du coeur, el les cas sans asyslolie à lasuite, on .voit que, les coeurs non compensés présententen général une augmentation de fréquence du |MHIIS enposition relevée, souvent même 1res accentuée. En celanous sommes parfaitement d’accord avec Schapiro,Cardarelli cl Luzzalo. Nous devons être ccpendanl moinsabsolu que le premier, puisque quelques malades, encorenon compensés^ présentent un même nombre de pulsations en positions couchée el relevée.et même, un nombremoindre en altitude relevée. Ces cas sont rares à lavérité, et lorsque l’asystolic esl 1res -'proche, ou vicnl àl>einede passer, l’altitude relevée détermine constammentune augmentation de fréquence « lu pouls. Ce tableaumontre aussi que les coeurs bien comjiensés se ralentissent d’ordinaire sous l’action « le l’altitude relevée, d’une'façon même notable. ; MaiY les exceptions sont assez fréquentes, cl un cerlain nombre de coeurs bien eom|>ensésse.sonl précipités en altitude relevée.
:. .- … •' - n — ■■.'
Valeur de l’absence do ralentissement do pouls, pour tepronostic de rasjstolie, l’épreuve de l’état de compensation du coeur et le diagnostic du mal de Bright.Ainsi nous ne pouvons pas conclure comme Schapiro :La plus grande fréquence des battements du coeur euattitude relevée n’est pas un signe palhognomoniqiie del’approche d’une allaque d’asystolie, c’est tout au plusun signe de présomption.Mais il finit faire une distinction relative aux rapportsdu médecin el du malade.Si un malade présente à chaque examen, en altituderelevée, un ralentissement de ses pulsations, cl qu’unjour, ce ralentissement fait place à une accélérationvenue d’une façon progressive, alors on pourra presque àcoup sftr prévoir une rupture d’équilibre cnlre l’organecentral et In circulation périphérique. Ces mêmes signes,mais renversés, c’est-à-dire, le remplacement graduel del’accéléralion |>ar le ralenlissemcnl, seront au contrairel’indice d’un retour à la com|tensalion.Si au contraire on n’examine le malade qu’une fois et sil’on trouve chez lui une certaine accélération du poulsen position relevée, il esl impossible de se prononcer surl’imminence de l’asystolie. Néanmoins on pourra avoirune présomption d’autant plus grande d’une attaqueprochaine, que le pouls se sera plus accéléré en positionrelevée.Cependant pour porter un pronostic sur l’état de corn|) Ciisalion du coeur d’après la fréquence du pouls, par lesaltitudes et aussi par la compression des fémorales, il nefaut pas tenir compte uniquement de l’écart de fréquencedu pouls.I) 'a il Ire » éléments qui sonl très faciles à obtenir et àapprécier doivent entrer en jeu.C’est d’abord la régularitéA. lu
- 7t —
du pouls et ensuite la fréquence des mouvements respiratoires.Un cardiaque peu ! avoir de l’accéléraiion du pouls enaltitude relevée el présenter en même temps soil un poulsrégulier el une respiration normale, soit des battementsarythmiques el nulle modification respiratoire, soil enfinde l’arythmie et une plus grande fréquence de respiration.Les deux premiers cas n’indiquent pas d’une façonabsolue In prochaine apparition de 1 asyslolie, le troisièmeen esl au contraire la preuve certaine. Les conditions dece dernier cas peuvent indiquer aussi qu’un maladerécemment compensé par le repos, la digitale, ou toutnuire médicament cardiaque, esl encore an déclin de sonallaque. Il suflirail d’une cause (terlurbalrice un |>cu prolongée | »our ramener chez bu i'nsyslolie. Or, l’altituderelevée, la compression de » fémorales, sont « 'es causeséminemment i>crturbatiïccs,ct leur application lemjtorairesuffit à déterminer dans un appareil circulatoire en « équilibre instable, un*' rupture temporaire de cet éipiilibiv,une véritable att.'ique d’asystolie momentanée, caractérisée par des ballcments rapides et irréguliers du coeuret « le la dyspnée.Tel est le cas do la malade que nous montra m. chauffard.Toi esl encore la cas d’un malade, âgé de 58 ans, entrée l’hùpilalLaënnee, le 3 juin 189i. En position demi-couchée.on entendait unsouffle intense au V temps à la pointe, sfgr.e d’une insuffisancemitrale. Les bruits étaient irréguliers, et le malade était alité parcequ’il était oppressé. — Au moment où nous l’examinons, sonoppression osl dissipée: son pouls battait 60 à la minute. Ko postlion relevée, les genoux plies, l’oppression apparaît, le* Mouvements respiratoires sont plus rapides, l’arythmie esl 1res augmentée ; le pouls bat â pcdne plus vile, CI à la minute. Lo soufflemilral osl devenu bien plus intense. — IAS tracés sphygmographtquos indiquent bien l’augmentation « l’arythmie ; tandis qu’en
— 75 —

position couchée les pulsations les plus longues durent 0,8 et 0,85
de seconde el les plus courtes 0,5 de seconde ; en ftosition relevée,
les plus longues durent i',08 et 1,15 et les plus courtes 0,58.

Ce même malade, examiné le 10 juin, après avoir été soumis à
un traitement par la caféine, présentait, en position couchée,
50 pulsations à la minutes. 1res régulières, et aucune dyspnée. Eu
position relevée, le pouls tombe à (6 ; au bout de doux minutes, il
devient légèrement irregulier. et le malade accuse une certaine
gêne respïraloire.

fiiez ce malade, nous avons donc pu prévoir l’asyslolie et le
retour â la compensation.

Il on est ainsi chez une femme âgée de il ans, atteinte d’insuftisance
mitrale et â peine remise d’une attaque d’asystolie. Celle
femme, couchée demi-assise, au lit 8 de la salle Broca, à Laënnee,
a dos balteiiicnls du coeur assez forts, ils sont réguliers cl de 102
à la minute. La respiration se fait à raison de 30 inspirations par
minute, ce qui déjà dénote, av« ?c la fréquence du pouls, un certain
embarras de la circulation pulmonaire. En la mettant demi-couchée,
les genoux plies, et les bras élevés â 15*, le pouls reste à lui,
mais devient arythmique ; la respiration s’accélère jusqu’à 35 à la
minute, el la malade éprouve une certaine gêne Ihoracique.

Nous pourrions multiplier les exemptas d’influence de
l’altitude relevée sur les coeurs à lésions valvulaires
non compensées et compensées, au point de vue de
la fréquence du pouls el de l’asyslolie. Mais ceux-là
suffisent.

Four montrer d’ailleurs que l’accélération seule du
pouls ne petit |>as servir à la prévision de l’asyslolie,. et
qu’il faut, en oulre, avoir égard à son irrégularité et à la
dyspnée, nous n’avons qu’à observer les altitudes diverses
des malades qui sont sous la menace, en cours ou au déclin
de l’asyslolie.

Certains cardiaques, assis habitticllcnu'iii, ouïrent en
asyslolie de » qu’ils se couchent. Il en esl de inénie qui
doivent être assis sur le bord de leur lit, avec les jambes
pendantes quand ils sentent l’approche de l’asyslolie.

-76 —
A ceux-ci il suffit de se coucher pour amener une explosionbrusque et violente de l’attaque. Quant aux malades quine peuvent mêmei pas rester assis, et sont condamnés àune station debout continuellement agitée, lotit le mondese rappelle en avoir observé.Celle conduite diverse des malades, en apparence insignifiante, est d’une importance pratique considérable, sion songe qu’un malade esl d’autant plus gravement atteint et menacé d’une issue fatale, qu’il supporte avec plusde peine une altitude plus voisine de la verticale. C’estainsi que l’on portera un pronostic moins factieux chezun cardiaque qui tolère aisément l’altitude couchée, quechez celui qui ne |ieiil rester que demi-assis ou assis, etchez un cardiaque à qui l’altitude relevée, même assezprolongée, n’occasionne aucune gêne que chez celui à quielle donne des étouffemenfs, de l’angoisse (horacique, desballcmenls cardiaques irréguliers et rapides.On voit par là que les altitudes dés malades eux-mêmesj »eiiveiit servir au pronostic de leur maladie, cl que lesaltitudes qu’on leur impose, (elle que la relevée, peuventservir d’épreuve à l’état de compensa lion de leur appareilcirculatoire malade. Celte méthode d’épreuve par les altitudes du coeur est au moins aussi sure, et en lotit casplus pratique, que celte préconisée par Ilandficld Jones elJHoch.'.'""■ ;La première consiste à examiner les tracés du |>oulsavant et après une marche assez longue et un peu rapide.Si après la marche, le pouls est devenu irrégulier, plusdur cl bien plus fréquent, et si en même temps il est plusinfluencé par les mouvements respiratoires, on peut iliagnosliquer une lésion du coeur.La deuxième détermine la lésion du coeur par la coni| »araison des retards de la radiale et de la carotide quand lebras est baissé ou levé. Chez les gens sains, la différence entre les relards, bras levé et bras baissé, serai) — n -':,'. ;''..'.V.'"---insignifiante ; chez les cardiaques, elle sérail considérable et atteindrait jusqu’à 6/100 de seconde.Si nous passons à l’examen de l’influence de l’altilùdesur la fréquence du pouls dans chaque lésion valvulaireen particulier quand elle esl compensée, nous verrons,bien que nos observations ne soient pas assez nombreusespour permettre une opinion décisive que, en positionrelevée, il y a ralentissement dans les lésions milrales. elplu lot accélération dans les lésions aortiques (i).
TRACÉS SIlVt.MOl.RAPIIIQUES.

narrraMCt .uwnjct.

Debout.

tVajI-eotvW.

Beteré entament.
Ces résultat* sont 1res intéressants, car ils sont 'pouïainsi dire en rapport élroil avec l’élal de la tension san<l) font le« (raee* sr^yuogni>hi.itl« t ont été biUarecraptttrtii de DwJgeoo,
- 78 - '.
guine et des ventricules dansées diverses lésions valvulaires.Si maintenant nous considérons les lésions du coeurnon valvulaire el celles de l’appareil circulatoire périphérique, nous constaterons-.qu’en’généra ! la position relevée accélère ou ne ralentit pas le pouls dans : les myoeardites aiguës ou subaiguës, dans l’hypertrophiecardiaque par mal de Urighl, dans la sclérose. Ce sontprécisément les cas où Graves el Schapiro ont constaténettement l’effet inverse de la loi de Marey par l’attitudecouchée ou la compression des artères crurales.Mais ce qui nous a surtout frappé, c’est la presqueconstance avec laquelle l’altitude relevée areélère le pouls« léjà Ires fréiptent, dans le mal de Brighl, et cela bienplus souvent que le décubitus dorsal. par rapport à laI>osilion assise ou debout : On pourrait donc par ce. seul ;signe alors qu’il n’existe au coeur nulles traces « le lésionsvalvulaires, diagnostiquer à la fois le mal de firigh etThyi>erlrophic. CV signe cardiaque équivaiidrail à celuide M. le professeur Potain, « pii di.iguoslique presque àcoup sur le mal de Itright, quand il conslaleà l’aide de sonsphygmomanomèlre, la tension sanguine exagérée,dans la radiale. On leurrait même aller plus loin, etdire que plus la fréquence du pouls esl accrue en Vdécubilns dors.il ou on altitude relevée, plus le mal de lhïghtest accent lié i el aussi que l’accroissement de fréquencequi se fait déjà en décubilus dorsal indique une lésionplus marqué »? que celui qui ne se fait qu’en positionrelevée.Ilien.que nous manquions d’observations à cet égard,il eslprobablcque Iorstpie dans le mal de thighl, il s’ajouteà l’a ffol Ionien I du coeur en allilude relevée, de l’arythmieet de la dyspnée, on |>ourra prédire l’insuffisance ducoeur el une attaque prochaine d’urémie.Tels sont les résultats auxquels’nous a fait parvenir.' ■ ;— 79— ' ;l’étude de l’influence des différentes altitudes sur lafréquence du pouls, chez les individus dont le coeur el lacirculation sont lésés. Kn voici le résumé :lo Chez les cardiaques bien plus souvent que chez lesindividus sains, ou observe des exceptions à la loi desaltitudes, c’est-à-dire que l’attitude qui doit ralentiroccasionne au contraire une accélération du pouls.2* D’oi-dinaire, il y a ralentissement quand les lésionsvalvulaires sont compensées, et en particulier quandce sont des lésions mitrales. Il va au contraire accélération quand les lésions valvulaires ne sont pas compensées, « piandce sont des lésions aorliques, quand il ya myoeardile plus ou moins aiguë, ..sclérose cardiaque,'hypertrophiedu coeur, mal de Hrighl.3* L’augmentation de fréipience dans une allilude qui *devrait produire l’opposé doil faire | »enser d’autant plusà l’insuffisance du coeur et à ses conséquences, qu’elle eslplus grande, qu’elle se produit dans une position pluséloignée de l’altitude relevée.i » Ce pronoslie d"insuffisance esl presque sftr, quand àTaugmenlalion do fré« ptence, il .sejoinl de rarythmie elle la dyspn« V.
PHYSIOLOGIE NORMALE ET PATHOLOGIQUE

DU RENTORCEMENT DÉS BRUITS DU COEUR

ET DU RALENTISSEMENT DU POULS

CHAPITRE VII

PHYSIOLOGIE XOftMALE KT PATHOLlXilgUK
DU nKXFOItCBMEXT DES BRUITS DU COEUR.

Théories et explications dés auteurs pour les bruits anormaux.

On ne sera pas surpris que ces phénomènes singuliers
de disparition, d’affaiblissement ou d’augmentation dans
les bruits pathologiques du coeur, aienl exercé pour la
découverte d’une explication plausible l’esprit inventif
des ailleurs qui les ont remarqués. Cependant quelquesuns,
tels « |ueElliotson, llope, Slokcs, Sk« xln, Ûûchner,
n’ont pas cherché de cause ou de théorie-pour les cas
qu’ils avaient observé !*. Far e^nfre tous les autres ne s’en
sont pas fait faute. Schmidt explique ainsi le cas qu’il
rapporte:

Ce bruil temporaire trouve 1res facilement sa raison dans une
hypertrophie excentrique du ventricule el do .'oreillette gauche.
EnclTel, l’orifice milral, bien « pie sain, ne peut parvenir â so fermer
quand lo ventricule esl Irop plein. Il y parvient lorsqu’il l’est
suffisamment. Or, si les viscères abdominaux compriment pou le
diaphragme el c’osl ce qui arrive en position debout, le sang s’écoule
facilement dans l’aorte descendante, le coeur pond plus verticalement,
II s’allonge, la cireulalion devient moindre dans le poumon,
ol la valvule mitrale ayant un petit orifice peut se fermer. En position
couchée les conditions sont opposées ; les viscères abdominaux
pressent contre le diaphragme, la respiration osl difficile, te

- 81 -

coeur est peu vertical, le sang s’y accumule, et la valvule milrale
éprouve de la difficulté à se fermer..

La systole qui se fait lentement, pousse avec peine la masse de
sang ; celle-ci pénètre par l’orifice milral entr'ouvert ce qui cause
le bruit de souffle. A la fin de la systole, les valves niilrales ont pu
se rapprocher el le cours du sang sysloliquo n’est pas assez fort
pour forcer l’orifice milral maintenant fermé: le bruit de souffle
cesse alors. -:-'
Celle explication, il l’applique au deuxième cas rapporté par EHiolsoii. Mais il ne peul résoudre ainsi le casrapporté pîir Slokes. Pour celui-ci, il admet une faiblessegénérale cl une action illégale des différentes parties ducoeur.En tous cas, il dit que (ouïes les fois qu’un bruil s« »modifie par la position on peut être sûr qu’il s’est fait unemodification dans le mécanisme du coeur.Comment comprendrons-nous qu’un bruit de .souffledevienne plus fort quand -l’orifice- par lequel reflue lesang devient plus large ? cela est tout à fait contraire àce que l’on "s’a il sur la genèse des souffles valvulaires. Onsait que toutes choses égales d’ailleurs,- plus l’orifice estpolit, plus le souffle a un son intense et plus il esl perce| »~lible. Quant à l’allongement du coeur en station doboul,cela est purement hypot|iéli<|ue. Cependant Schmidl ditvrai en annonçant que îe sang s’accumule dans le ventricule en position couchée.Ainsi Schmidl ne lient pas du (ont compte « le la variation de pression inlra-canlia« pie,d’énergie « lu oeur qui, ilest vrai, étaient mal connus à son époque. Il ne fait pasnon plus appel à l’action modératrice du nerf de la dixièmepaire. Son explication étant purement spéciale à l’insuffisance mitrale, il ne peut expliquer les autres .souilles.Et d’ailleurs pourquoi css.-iyer de critiquer la manière de voir de schmidl ? n’esl-il pas.-presque cerlain qu’il s’agissait, dans son cas/ d’un souffle extra-cardiaque . A. ;,' - it "
-8Japexien
 ou sus-apcxieii ? La facile disparition de ce souffleintense en j>osilion assise ou debout, l’absence de troublescireulaloires fonclionnels, la disparition simultanée dusouffle el des palpitations, In guérison rapide du malade !out concourt à faire |>enser qu’en effet il s’agissait dansce cas d’un souffle inorganique, ne se pas.sant pas, commele suppose Schmidl, au niveau de la valvule m il raie, parinsuffisance fonctionnelle, mais se passant entre le coeurel le poumon.Nous avons déjà fait nos réserves sur les assertions deSydney Hinger. Nous ne revenons au travail de cet auteurque pour constater ceci .Sydney Hinger a bien vu: que'l’exagéra lion des bruits anormaux en |tosilion couchéeétait due à l’impulsion plus grande du coeur, à la forceplus grande de la contraction cardiaque. Mais cela n’est'pas suffisanl. H faul dire |>ourquoi la force de contractioncanliaque augmente, comment le souffle s’accentue ? Carsi on n’analyse |>as assez le phénomène, il est impossiblede comprendre le renforcement du souille présystoli« |tie,du dédoublement du Ie* el du 2« temps, l’affaiblisse*.'ment exceptionnel, c’est vrai, mais réel des bru ifs desouffle dans le (Kfcubilus dorsal, la réapparition desouilles disparus depuis un certain lemps el l’apparitionprécoce, en position couchée, de .souffles qui s’entendrontplus tanl en position debout.Les explications d’Ilutchinson sont des plus ambiguës ;il esl impossible d’y trouver quelque chose qui laisse voirla façon de |>enser de l’auteur. L’intensité plus grande dusouffle, en position couchée, pourrait tenir au plus grandfrottement du sang à l’orifice des artères. Elle pourraitaussi tenir à ce que la respiration étant plus difficile, lacirculation des vaisseaux pulmonaires est entravée, oubien elle pourrait tenir encore à une insuffisance Iricuspidienne. — On voit par là qu’Hulchinson ne pouvait s’expliquer la cause de ce renforcement.
— 83Gowcrs,
 quoiqu’il n’ait fait aucune autopsie, admetcomme explication du souffle présysloliquc renforcé, temécanisme suivant : en station debout, le coeur suspenduaux vaisseaux de la base est soutenu par le diaphragmequi le supporte. L’orifice milral esl alors large, le sangpoussé par l’oreillette s’écoule facilement et le bruilanormal ne se produit pas ou est peu marqué. Au contraire, en décubilus dorsal, le coeur n’est plus soutenupar le diaphragme, il tombe pour ainsi dire ; alors il s’allonge el l’orifice milral devient plus étroit. Le sang |K>ussépar l’oreillette, au moment de la présystole, trouvant unorifice étroit, se mel à vibrer plus vivement el le bruilanormal se produit alors seulemcul ou devient plus forl,plus nel. — N’est-ce pas curieux de voir que Schmidlsuppose l’allongement du coeur el le rétrécissement del’orifice milral quand le sujet est debout, tandis queGowers le suppose quand le sujet est couché ? Les raisonsqu’ils en donnent sont aussi bonnes ou plutôt aussi mauvaises les unes que les autres. Et si déjà l’explication dessouffles milraux rencontrent deux opinions aussi opposées,quelles seront les hypothèses contradictoires que l’on|K>tirrail faire à propos des souffles aortiques.Mais Gowers ne se contente | »as de l’explication précédente. H croil qu’en s la lion debout, la |>csanleiir favorisel’écoulement du sang de l’oreillelle dans le ventricule, clpar suite, celle-là n’a pas d’effort présyslolûpie appréciable à faire pourchasser le reste de son contenu ; d’oùfaiblesse ou non existence du souffle '-présystolique. Endécubilus dorsal, la pesanteur n’agil plus cl l’oreillelleest obligée à un travail plus considérable en présyslole.Le sang chassé violemment produit le souffle présyslollque ou l’accentue.Cette dernière explication est certainement la plusplausible jusqu’à présent ; le mécanisme du renforcementde la présyslole doil bien être celui là. Mais, vraiment,
-84 -

comment croire que la disparition de rinllucnce de la
pesanteur sur une colonne de sang de 3 ou 4 centimètres
au niveau de l’orifice milral puisse produire un .souffle
présysloliquc cl l’accentuer au degré dont parle Gowers ?
N’esl-il pas plus vraisemblable que cet effet est dû à mie
beaucoup plus grande diminution de l’action favorable de
la pesanteur ?

Xousarrivons mainteiianlaiix explications données dans
le Dictionnaire encyclopédique, au sujet des souffles
inlra-cardiaques. Les ailleurs de l’article s’expriment
ainsi :

■ On peul attribuer à l’atténuation, en position assise, une double
cause. Premièrement, ta pression inlra cardiaque esl certainement
moindre que dans le décubilus dorsal. D’où résultent un
moindre volume « le l’ondée sanguine et une diminution de l’intensité
des bruits. Ces faits sont" très positifs. Les modifications du
pouls le prouvent, cl en outre, Sydney Hinger a observé qu’une
compression établi sur l’humorale détermine un souffle plus intense
quand le malade est couché que lorsqu’il est debout. D’où
résulte aussi une moindre dilatation cardiaque et conséquemment
une tendance moindreaux insuffisances valvulaires fonctionnelles.
Kn second lieu, quand le coeur s’incline en avant, dans la position
assise, le diaphragme étant refoulé, le coeur également est un peu
soulevé cl sa pointe soutenue davantage. Do là il peut arriver que
la pointe se rapproche un peu plus de la base, que l’implantation
des tendons valvulaires s’éloigne moins do l’orifice et que la tendance
à .insuffisance Iricuspidienne ou mitrale, soil notablement
diminuée. Cesl ainsi du moins que les choses so passent, quand
sur un çicur dilaté on essaye d’étudier, â l’aide d’un courant « l’eau,
le mécanisme de l’insuffisance Iricuspidienne. Lo moindre soulèvement
de la pointe suffit â faire cesser une insuffisance qui reparaît
dès que la pointe est abandonnée à elle-même. »

Nous admettons très bien la première cause mise en
avant par les ailleurs du dictionnaire. Quant à la seconde
ellenous semble toul à fait invraisemblable. Nousy reviendrons
à propos des explications de M. Cuffer, qui reposent
en grande partie sur le mécanisme cité plus haut.
/ ;■/ ;.' ;::■■'■, :-:-:V - 85 — - -' .M. Cuffer.-en effet admettait, car il ne Tadmel plusaujourd’hui comme lui-même nous l’a affirmé, pourexpliquer les modifications survenant dans Tinlcnsilé du souffle d’insuffisance mitrale par les variationsd’altitude, cet argument principal : En position assise lecoeur se déplace et s’abaisse : la pointe est alors soutenuepar le diaphragme, et les cordages des valves mitrales,moins tendues par celte espèce, de raccourcissement ducoeur, ]>crmet(ent à celles-ci de mieux se fermer: lesouffle dispara il ou s’atténue. Au contraire, en positionhorizontale, le coeur ne pèse pas sur le diaphragme, sa| »ointe n’est pas soutenue, il s’allonge ; la contracture desmuscles papillaircs n’est pas contrebalancée par le raecoureissemcnl du coeur, les valves restent ouvertes ensystole : le souffle appareil ou aiigmciilc d’intensité.Pour donner un appui à celle théorie, M. Ctiflera faitrexpêrience suivante: Le coeur d’une malade morle a lasuite des complications d’une insuffisance mitrale, présentait uneinsuffisance décolle valvule, quand il élail sus--'|ieudu. Si ou soulevait ttii peu la pointe du coeur,l’insuffisance disparaissaitMais >1. Cuffer prévoit celte objection : le 'coeur n’estpas assez mou pour' laisser ainsi refouler sa pointe. Celaest vrai pour un Coeur sain, d’après M. Cuffer, mais nonpour un coeur atteint de lésion valvulaire plus ou moinschronique, généralement en itfgènéreseencc graisseuse.Quant aux variations d’intensité dans le rétrécîssemcnlmilral, voici comment cet auteur pense qu’on pourrait lesexpliquer. En position conclue, le bruit serait plus fortparce que le coeur reposant sur le poumon el se trouvantau moment de la systole auriculaire dans le relâchement,la lumière de l’orifice milral iléjà rélrécîc peutencoreêtrediminuée. Itaiis d’autres cas un tel changement de formepeul amener une surface rugueuse en contact plusintime avec le courant sanguin.- 86 — ■…-'.'- ;. ;..,■M.' Culïei admet, outre ces modifications morphologiques du coeur, les inodilicalions de tension sanguineamenées par les altitudes, comme l’avait montré Marey.Mais, pour expliquer comment une tension forte peutrendre un bruit plus forl, il énonce comme vrai : t qu’unbruil de souffle est d’autant plus marqué que le volumedu .sang contenu dans le coeur est plus grande. » Alors k$coeur se contracte plus violemment pour s’en débarrasser.Voilà pour.les bruits anormaux inlra-cardiaques.Quant aux bruits canlio-pulmonaires, Cuffer donne deleur variation d’intensitélesexpl.eal.onsqiie tout le mondeconnaît maintenant. En position debout ou assise, le coeurse porte à droite et abandonne ou à peu près la lame pulmonaire sise en avant de lui. Non seulement celle-ci eslbattue sur une moindre surface, mais encore compriméeparlecoeiir contrôla paroi thoracique, elle est vide d’airon presque.'tas-alternatives de compression el de décompression élan I pins faibles, le souffle esl faible ou nul. Cesont justement des conditions opposées qui se rencontrenten position couchée, cl rendent le souffle plus intense.Nous ne pouvons admettre,du moins en partie, les explications de M. Cuffer pour les bruits inlra-cardiaques.Nous dirons d’abord qu’on ne doit pascortclure de cequise passe dans un coeur morl à ce qui a lieu dans un coeurvivant. La preuve en est facile : Il suflil de se souvenircombien de fois, sur le vivant, on a trouvé les signes sléIhoscopiqucs d’une lésion valvulaire introuvable à l’autopsie et inverscmenl. Mais oulre cet argument purementphilosophique, en voici un autre qui esl parfaitement pratique. Chez le vivant, nous n’avons pas la possibilité devérifier sur le coeur lui-même, le dire des ailleurs du diclionnaire encyclopédique cl de M. Cuffer. Nous ne pottvoh spas voir on expérimenter le fait qu’ils avancent. Mais onsera obligé d’admettre que le phénomène de la variationd’iniçnsitc des bruits pathologiques, en particulier dans- 87 -l’insuffisance mitrale, peul s’expliquer uniquement parles variations de tension artérielle, si nous démontronsque des variations de tension, sans changement d’altitude du malade, peuvent produire des variations d’intensité aussi grandes qu’avec les changements de positiondu corps.Voici un malade atteint d’insuffisance'mitrale seulement. Il est debout et au repos depuis quelques’minutes ; on l’ausculte à la ]>oinlc. Le souffle est faible.Tandis qu’on l’ausculte au même point, nous comprimonséiiergiqticment les deux crurales sur le pubis. Aussitôt !« • souffle augmente d’intensité et le course ralentit.L’augmentation d’intensité fait que le briiilcst aussi marqué qu’en |K>silion couchée.Dans cocas, nous n’avons nullement louché a l’attitudedu malade, el cependant le bruit s’csl accru en intensité ;son timbre a pu devenir plus grave ou plus aigu. Le diaphragme cl les viscères n’ont pas plus repotKsé la pointedu coeur. Celui-ci est aussi long.Pour reluire la pr.uve encore plus coiicltiaule, il noussuffira de faire la conIre-épreuve de noire première ex| »érience. Continuant à ausculter, nous cessons toute compression des fémorales. Au bout de quelques instants, lecoeur bat plus vite, aussi vilb qu’au début, le souffles’csl affaibli et n’esl pas plus forl qu’avant (ou te manoeuvre.Couchons le malade, maintenant.'ta voici reposé depuisplusieurs minutes. On l’ausciilte, le souffle s’entend assezbien. On comprime les fémorales, ie souffle 's’entend plusfort ; on cesse la compression, le souffle s’atténue. Iciencore 01*1 la pointe du coeur esl rejioussée par le diaphragme d après la théorie des auteurs, l’intensité dusouffle esl accrue par l’augmenta lion de tension, sansqu’on ait augmenté la pression du diaphragme.Ainsi In déformation « lu coeur par le diaphragme estune hypothèse complètement infirmée par les faits obser-vés chez le vivant. Chez lui, les Variations de tension suffisent amplement à expliquer les modifications d’intensitédes bruits pathologiques.Nous aurions pu nous servir aussi pour démontrerl’inanité de celle théorie, de l’élevaiion des brasqui accroîtde même l’intensité par ce fait qu’elle exagère le travail du coeur. Mais on aurait pu nous objecter qu’en élevant les bras, nous élevons les côtes cl soulevons dumême coup le diaphragme qui |>ourrail alors refouler lal>oinlc du coeur. C’est pour éviter cette objection que nousavons laissé de côté ecl argument. Enfin, nous aurionsvoulu nous met Ire dans des conditions identiques à lathéorie de M. Cuffer, c’est-à-dire refouler les viscères et le.diaphragme en haut chez un malade avec insuffisancemitrale en position 'debout. Nous avons pensé que lasimple compression abdominale ferait mouler la tensionsanguine el rendrait noire expérience douteuse.Pour réfuter la théorie morphologique dans le rétrécissement milral, il suffit desavoir que la position couchéeavec compression des fémorales, ou la-position relevéerenforeenl les bruits de celte lésion. El cependant, lessituations relatives’du coeur el des poumons ne sont pasdifférentes en position couchée otilinaire et dans les deuxautres. ■..' ,De plus, nous ne pouvons pas croire que les’'coeurs,alleinls de lésion valvulaire soient atteints d’une telledégénérescence graisseuse qu’ils se laissent déformer parla moindre résistance. Celle assertion esl, d’ailleurs, conIrouvéc par les faits d’analomie pathologique.Pour le resle nous sommes |tarfailement d’airord avecM. Cuffer. Mais alors, qu’il ne donne qu’une part auxvariations de tension dans les modifications d’intensité,nous l’accordons tout enlière aux 'variations -de tensionseules.' ,De même, aucune expérience ni jiersonnelle, ni d’au-* _89-.Irtii, aucun principe physiologique établi, n’autorisailM. Cuffer à affirmer, ce qui est vrai néanmoins, commenous le verrons, que l’intensité d’un bruil esl en fonctiondirecte de la tension sanguine. •Il fallait donc cherchera prouver l’exactitude de celteinduction pour lesbru ils normaux el « -.normaux.Preuves du renforcement tirées de la cardiographie.Nous avons présumé que la démonstration serait fieiiléire complète, si, sans changer la situation du coeur,nous iKHivions enregistrer, à l’aide « lu canliographc deMarey, le choc de la | »inle dans deux altitudes différentes, déçu bit us horizontal et position relevée. Dans cesdeux positions, le tronc restant horizontal et la place ducoeur n’étant nullement modifiée par l’une d’elles, on seraobligé d’admettre que te cantr se contracte, augmentede volume d’autant plus violemment que tes tracéssont plus amples.S’il en esl ainsi, on sera également forcé d’admettre,que plus les oscillations volumélriques des ventriculessont considérables, cl l’énergie de ceux-ci accrue, plus lesmembranes et les cordages |>assanl de la flaccidité à latension doivent chiquer avec bruil. Puisque sans change*mciil. de situation du Irouc, les tracés cardiographiquesmollirent une amplitude plus grande en position relevéequ’en position couchée horizontale, il s’ensuit aussi queles bruits normaux el ceux qui les remplacent quand lecoMir est malade, doivent être plus intenses dans la première. El celte conclusion est d’accord avec l’observationdes malades.
li

- 90 ^
TRACÉS DE LA cOIXTE PI CCFA'Il.CtXC* SAIS.Detai-concli^.j^yirgy^-'W !*--* !*** !. .« "y ?.,' w« 3 .« ■■ft-y'' ;*Rrlcrtf eaUénOKi.1.• irtCcifSiacsr « ifitit.■>1 .l^PlWl’ÇvlICI'T, -^-''
- 91 -
isscrnsAscE Aoanoc*.IVaii-eottcW.-.■rfre'GpiPïPsIîppsiïw '
tas (racés (1) inonlreiil eu outre, comme nom l’avons
affirmé, que le coeur peul battre plus vile dans une altitude
dans laquelle il aurait dû .se ralentir, tout eu
ballant plus éiiorgiqlieineiil. C’est la preuve cxpérimctit\i
Son » tes « lei on« * lextn’-aK oUigrtnce de notre ami J.->ra*. interne  » l’h »pilal
 Laënnee, qui a mis i notre « ({.« position lot. » tes apt>aivib tin laboratoire
de notre regrette maître Danusehit »."■ ;;■■'.','-''' ;■''-' —■« - ; .'■laie de l’inexactitude de l’assertion de Sydney Hinger elCuffer. Mais dans les coeurs normaux et bien compensés,sans hypertrophie extrême des ventricules, les tracésindiquent un ralentissement plus marqué en altituderelevée el des détails plus nombreux el mieux dessinés.Preuve du renforcement fournie par l’expérience de Marey surle coeur de tortue.A celte preuve expérimentale des variations d’intensitédes bruits pathologiques el normaux du coeur par lesalliludes, nous en ajouterons une aulre.théorique, fondéestir une célèbre expérience de Marey.On prend un co'ur isolé de tortue terrestre ; on reliel’oreillelle à l’aide d’un" lul>e de caoutchouc avec, unréservoir de sang défibriné ou de sérum. Ce réservoirqui fournit le .sang-'veineux, ; peut être placé au niveaitdu coeur ou plus ou moins au-dessus. A l’aorte est adaptéun tube de caoutchouc bifurqué' près de son origine,-j/unc des branches de bifurcation se rend à un manomètre à mercure situé sur le même plan horizontal quele coeur, l’autre sert de conduit de déversement du sangchassé jtnr le ventricule dans un réservoir que l’on placeplus ou moins haut au-dessus du coeur. Ainsi les réservoir de sang veineux el artériel étant mobiles peuventélre déplacés isolément ou ensemble et à différenh'Shauteurs.: ■■. ; ■Ces téservoirs élanl |K*II élevés au-dessus du coeur,on constate à chaque systole une élévation du manomètre,élévation qui est d’autant plus grande « pie le réservoirdu sang artériel est plus élevé. Dans ces conditions, enélevant à des bailleurs de plu* eu plus grandes l’orifice. d’écoùlemeiil du .'sang.'artériel, on pourra mesurer, ledébit du coeur en un temps donné cl la charge souslaquelle il a versé le sang dans les artères. Le produit du ; '-'93—' ''■' ;;.-'',''." ;,..'débit mesuré à l’aide d’une éprouvclle graduée par lahauteur de soulèvement du sang artériel, exprime letravail du coeur. — Voici quelques résultats de ces-recherches.pourune série:KrbtttuCf CLirpt ta kulrar Je sauf "Iratail:.'.'" :--,' 10- . ;" '■"- 0"> •' 0" s : r .'"■•■: o,o5 - .o '.:.. ;■' ■ ?. '■"'.'■., 0,10 - :'.v .0■*&> ,- ; o.tv .-■■' ;■■ ;'. w ■ ■
'-'..'i' :' '.' ". ;. ■':. 0,20 '■■ - ■■' -so- -'' ■ 1,0 ■".' o,tï .: ; .o- 0/ »' ;' ■ '■'■- Cy« -' S ; -…,-'.. -: ■ ;-..'---.o ;'' '■ ;.' 0X> - . -0.''.'.'-On voit que le travail, nul d’aliord avec une pressionartérielle égale à O, s’nccroil graduellement à mesureque celle pression augmente et qu’après avoir alteinl sonmaximum à 80, il décroît de nouveau. Sous charge Iropforte, le coeur ne ymut plus se vider, il est forcé, sondébit est insignifiant. On voit aussi que le débit du coeur,varie sensiblement en raison inverse de la tension artérielle quand celle-ci cuire seule en jeu.Il n’en esl plus de mèmesî en même temps on récherchel’influence de la pression veineuse. Plus le réservoir veini'iix esl élevé, plus le coeur se remplit, et plus sesondées sont volumineuses. De sorte que l’accroissement« le la charge veineuse, quand elle ne déjtassepas le degrémaximum de eontraclililé fonctionnelle du comr, estextrêmement favorable à .son débit et à son travail.Quant au contraire la charge veineuse dépasse le degréde eontraclililé maximum du ;ventricule, celui-ci se distend outre mesure, lie se contracte plus ou à peine, et sil’orifice d’écoulement du sang artériel est un peu plus basque le réservoir du sang veineux, le coeur ne formantplus qu’une cavité' sans aucun jeu valvulaire, sert simplement de''.raccord aux .'-deuxlubes de caoutchouc pour. former i m siphon.
-.94Ainsi,
 quand on soumet le coeur d’une torluo à descharges veineuses et artérielles croissantes, il reçoit plusde sang, se distend plus, effcclito un travail plus grand,et des systoles plus volumineuses. Outre ces résultats, lecoeur se ralentit, et ceh explique aussi pourquoi il seremplit plus el se vide mieux, tandis quo lorsqu’il batvile, ses ondées sonl moins copieuses, il so contractemoins et se distend moins.Nous pouvons analyser davantage le travail du coeur.Pour cela, tandis que les réservoirs veineux el artérielssont peu élevés au dessus du coeur, comprimons le tubeartériel en aval du manomètre.- On voit alors le mercures’élover à une hauteur double ou Iriple do celle qui correspond à l’effort fonctionnel du coeur à l’étal ordinaire.Cet effort varie suivant les instants où on le mesure,et en règle, plus le coeur esl plein, plus il fuit d’effort.Car par exemple au début’de'la systole son effort quiest maximum équivaut A0",11, tandis qu’a la fin quandil esl vido ou presque il n’est que doL0« »,02.-'Ainsi, |e ventricule agit comme les autres muscles ;comme eux son effort est maximum quand ses fibres sonlallongées, et diminue à mesure quo ses fibres so raccourcissent, c’csl-à-dire que sa systole est éuergi« |uo surtoutau début, et qu’elle l’est d’autant plus qu’il esl plus plein,plus distendu. De tous ces faits expérimentaux, il découlececi : Peur lutter contre une tension artérielle plus fortequo d’ordinaire ou contre un obslaclo à la circulationartérielle le ventricule se ralentit, se remplit davantage,se contracte avec bien plus de foivo surtout au début, etlance de petites ondées sanguines. Si en outre le sangveineux arrive au coeur facilement ou sous pression, ilse ralentit, so remplit, so distend même, se contracteencore davantage, et lance des ondées sanguines volumineuses.
-t*

Application dw données de l’ezptrionca do Marey au « BUT do
l’homme tain suivant le » attitudes.

Si nous voulons appliquer ces données fournies par
l’action de la pesanteur à l’homme, en ayant égard aux
atlitudes c’est-à-dire à l’influence de la pesanteur sur son
système circulatoire il 'faut toul d’abord déterminer
quelles .sonl les charges artérielles el veineuses sur îe
coeur dans ces diverses attitudes.

Eu moyenne-lo coeur est à l’union du tiers supérieur
avec les deux tiers inférieurs do l’individu. Cela veut
dire qu’en station debout-sur les pieds, la tension sanguine
est du fait seul de la pesanteur soumise au niveau
des pieds à la pression d’une colonne égale à la hauteur
de l’individu ; au niveau du coeur la pression de celte
colonne n’est plus que d’un tiers, aux aines elle est d’un
demi. Ces. charges artérielles el veineuses dépendent
essentiellement de la place occupée par le coeur chez l’individu
'"par rapport à la direction et à l’intensité de la
pesanteur. Pourtant cela ne suffit pas encore, car l’action
de la pesanteur doit être estimée non seulement |>ar la
hauteur des colonnes liquides, mais aussi parle volume
du sang qu’elles contiennent. En effet, c’est In quantité
de sang dont la circulation esl favorisée ou entravée par
la pesanteur qui modifie la tension sanguino et par suite
l’effort du coeur. Aussi il est certain que l’on commet
une erreur, si chez l’homme debout on estime d’après la
hauteur des colonnes l’effort du coeur comme favorisé
dans ses deux fiers inférieurs et entravés dans son tiers
supérieur ; puisque, aux deux tiers inférieurs du corps
correspondent au moins les trois quarts de la masse du
sang artériel et au tiers supérieur tout au plus un quart
de cette masse.

C’est donc d’après la quantité de sang entravé ou favo-
~9g~rjsé par la pesanteur qu’il faudra juger de la tensionsanguine, do l’effort du coeur et des claquements valvulaires d’autaiil plus énergiques quo la pression sanguineest plus forle.Et nous dirons, en rappelant que riiitltience de la pesanteur s’exerce sur le sang veineux et artériel en sensinverse dans le même segmeul considéré qu’eu positiondebout: le sang artériel est entravé dans son quartsupérieur-el favorisé dans les Ireis quarts inférieurs ;le sang veineux esl favorisé dans son quart siqiérieurel entravé dans ses trois quarts inférieurs. Mais l’entravedu sang veineux esl moiiulre. en réalité, à cause de laprésence « les valvules et do la ciretilalioii par influence.Les charges artérielle cl veineuse étant faibles, le coeurliai vite ; lo ventricule gauche se vide facilement, sansgrand effort ; tos valvules initiales claquent faiblementel au moment de la diastole, la tension artérielle ayant étépeu élevée |>ar la faible ondée venlriculaire, les sigmoïdesaortiques sonl tendues sans grande violence ; le bruilsystolique do la base fsi faible. „L’oreillelle d roi le se remplit (ton. esl |H u distendue ; leventricule droit se remplit peu. ta systole fniblo feraclaquer pou la valvule Iricuspitlc. La circulation pulmonaire sera |>eu active. L’oreillelle gauche peu remplie,laissera couler une faible « pianlilé do sang dans le ventricule gauche pendant la diastolo générale et passera sansgrand effort le reste de son contenu (tendant si systole,ta ventricule gaucho sera peu distendu. Donc, en stationdebout,-par suite de.'-la faible pression veineuse et artérielle, le coeur travaillant au minimum de charge, balvile, sans grando forcé,'et ses claquements valvulairessont relativement peu intenses.En position assise « 'avec membres inférieurs horizontaux (abstraction faite des résistances formées parlesvaisseaux fémoraux devenus coudés au niveau des aines) ,- 07 -le sang.artériel est toujours entravé dans son quart supé.rieur. Il n’est plus favorisé quo'dans’un pou plus de sontiers inférieur (thorax el nbdon ;en) , l’autre portion étant.soustraite à l’action de la jtesauteur. La perte de Pin.fluençe favorable de'celle-ci êlanl sensible, la tensionartérielle moule.Le sang veineux lui aussi est encore favorisé dans sou 'quart.supérieur.-mais-la |m>autviir ne lui est contraire « pie dans un peu plus de son tiers inférieur au lieu « les deux liersen station « |e|>oul et la pression veinons.' s’en trouve augmentée.Kn somme, eu |K>sittou assise avec membres inférieurshorizontaux, les tensions sanguines artérielles et veineuses se trouvent élevé \s par suite d’une diminution tleprès d’un tiers de l’action de la pesanteur.tas charges eu station assise sont donc plus tories auniveau du coeur qu’en station delioi.il, et celui-ci balmoins vile. ; ta ventricule gauche .soumis à un el forl plus grands <• contracte plus vigoureusement et le claquementmilral et aortique esl plus intense, ta sang veineuxarrive plus abonda ni à l’oreillelle « Iroito, et dès lors Ionsles phénomènes « le la circulation cardio-pulmonaire quiétaient |ieii marqués en position debout vont èlre plusintenses en |K>sition assise, tas deux oreillettes el le ventricule sonl plus distendus, celui-ci fait un effort plusgrand, il débile plus dans uno systole, ses claquementsValvulaires Iriciispidc et l’iulmonaire sont plus forts.Eu position couchée horizontale, la pesanteur n’agitplus sur la cirettlalioii, ni favorablement ni « léfav« »rablement. Qu’en résulle-t-il |>oiir les (élisions sanguines comparées dans « -elle nltiludo el dans la posilion assise. ?Pour la cireulalion artérielle, si d’une part elle à gagnéde in’plus êlre entravée dans son quart sùpérieuivellèuperdu cl beaucoup de n’être pas favorisée danspjiis do SouA. ' ' 1 : |ul3lier » inférieur comme cela avait lieu eu |x>sitiou assise.En sorte que la perle étant plus grande que le gain, cellocirculation en position horizontale, livrée à elle seule,c’est-à-dire aux seules foives d’élasticité el de oontractilitè do ses vaisseaux, subit des résistances plus grandesqu’en position assise, et la tension artérielle va encores’élever.Pour la circulation veineuse, le gain étant plus grandque la jterle, sa tension esl plus grande au niveau ducoeur « Iroil.tas" pressions sanguines sur le coeur sonl donc plusfortes do toutes parts, cl celui-ci so ralenti » encore plus.Le ventricule gauche se distend et se rempli ! davantage.Sou effort *d son énergie grandissent proporliounellemonl,il expulse son contenu plus violemment. Les valvesmilraics au montent de la systolo sont réfoulées avec unbruil plus intense, do mémo que les sigmoïdes aortiques au moment de la diiislotc.Le sang veineux afflue plus abondant à l’oreillette droite,qui se "distend ; le ventricule droit so remplit encore plusqu’en |>osition couchée et envoie dans la ciivulationpulmonaire el à l’oreillelle gauche une plus graii« |o massede sang. Ce qui explique la congestion et la dyspnée plusgrande des malades pulmonaires en décubilus dorsal'■qu’en posilion -assise, |>ositioii qu’ils préfèrent. Commepour le ventricule gauche, les valvules Iricuspides etsigmoïdes pulmonaires vibrent plus forl que dans l’altitudeprécédente.En position relevée, le sang do" la portion horizontale « lu corps, c’est-à-dire du tronc, reste indifférentà l’action de la | »esanteur -. »tme en position couchée.Mais le sang artériel des ptrlies élevées, tète, bras etmembres inférieurs en extension ou en flexion, doitcirculer dans une direction opjiosée à celle de la pesanteur.Ici donc, non seulement la ciivulation artérielle a perdu-Odile n’èlre | »as fuvorîsiV « laits son coins .,u moins dans unepartie du corps comme en |>osilioii assise, non seulementelle a j »erdu mémo « le ne plus èlre influencée du tout par lapesanteur comme en décubilus horizoiil.il, mais elle aencore plus | »erdu puisque la pesanteur'lui est’devenue ;défavorable el |>ourau moins un Hors de sa masse, sansque rien ne vienne « oiilie btlainer celte entrave. Aucontraire, la direction à angle droit qu’ont pris tous lesvaisseaux a encore augmenté les résistances de cetteciivulation. On -comprend « loue sans peine |>ourquo. latension artérielle doit être plus élevée dans l’altituderelevée, où se trouvent réalisés les effets dos expériencesdo Marey sur le coeur do tortue. Quant à la circulationveineuse, elle c-t encore plus favorisé* » que dans lodécubitus horizontal ; le sang veineux descend rapidementvers le coeur de lotîtes’ les parties élevées « lu corps. Latension veineuse au niveau de l’oreillelle a gagné plusentre la |>ositioii couchée el la relovée, qu’entre la positionassise el couchée,L’effort du coeur est .des deux côtés considérablementaccru. Celui-ci esl eu mémo temps rempli et distendu. Il balitone bù'ii plus lentement qu’on décubilus dorsal.- L« >ventricule gauche, plus chargé, ayant un effort plusgrand à faire, ferait presque refluer son volumineuxcontenu et avec violence dans l’oreillette, mais les valvesinitiales se tendent avec éclat’sous la poussée énergiquede la systole. Elles claquent encore plus bruyammentque dans la |tosilioii précédente, ta sang passe alors avecforce dans l’aorte, qui, surdisteudiic, fait .fermer lessigmoïdes avec grand bruil.L’oreillette droite, le ventricule droit, la circulationpulmonaire el l’oreillette gain-lie, reçoivent une quantitéénorme de sang-. Ces partit s so distendent, elles se contractent ou réagissent par leur élasticité ; les claquementsdes valvules tricuspii.os et pulmonaires .sont bien plus
— 100 —
intenses qu’en position couchée. La circulation pulmonaire plus active explique bien les étoutTements descardiaques dans l’attitude relevée,La position verticale fête en bas, que jteti île personnes’même saines peuvent supporter, étant l’op|>os« k' de laposition verticale sur les pieds, renversent les proportionsdes actions favorables et .défavorables « le la jiosaiileur.La pression artérielle au niveau du c« eur, du fait « to l’action défavorable de la |>csanlciir, devient égal à plus « ledeux tiers, au lieu do plus « l’un Hors eu attitude relevée,de O en décubitus horizontal, lien esl « lo mémo de lapression veineuse.-ta coeur, plus surehargé qu’en position relevée, kit plus lentement ; la distension des cavités’cardiaques el l’intensité « les bruits augmentent l’iico.v,comme l’a vu Kichaidson.En résumé, on peut classer ainsi |e.satlitu<les/ ;/v///V///,'.vdu corps, eu égard à leur action croissante sur la tensionsanguine, l’effort du coeur, le raleiilisseiuetil du |M>uls, levolume ihii-4L>ureiriiileusi|édescla(pieiiientsvalvulaii(s:Position debout ; — assise ; — ilemi-coitchée ; — couchée horizontalement ;— relevée, avec genoux plies ;— relevée complète.Les quatre premières |>os.lions, sont plus actives quandon relève les bras veiiicalemeiil. ; A ceux qui nieraient ces conclusions, nous opposeronsque : 1*> tous les’ailleurs. .Marey, llond, Martin, Schapiro, Zybuliski, Friedmau,' François Franck, Potain,Bliimbcrg, W.'igner, etc., ont toujours vérifié « pie lacati.se première de tous les phénomènes, e'esl-à-d.fo lalension sanguine, esl piûs élevée en jtosilioit couchéequ’en position assise, et tôle en bas qu’en position couchée ; 2° Hiçliardson ayant ausculté des jeunes gens,-tôt -fête en bas, a irouvé le bruit « liastoli« pto plus intense'qu’eu' |M>silion « ouehéo, assise el « IOIMMII, il |'a mêmetrouvé dé« loublé el délriplo. Mais ayant ausculté seulement la base, il lui a semblé que le bruit .systolique étaitmoins fort ; « S* nous avons toujours observé que lesbruits systolique.* et diastoliquos du coeur sain sonlplus vhdeiils, à mesure que l’on se rapproche « lo Patfilttdo relevée, chose que tout le monde devra 'vérifieravant « l’en douter ou « le ta discuter, car co n’est pas unethéorie mois un l’ail ; 4° enfin, quand l’individu sain de.coeur el .nlnlfo (si c’est un vieillard, il y a « le la sclérose,el si c’est un enfant, il y a « to l’émotion, ce qui modifie lesrésultais) , le c« eur se ralentit « le plus eu plus, assis,comité et relevé(Azoulay) ,el lêtc’cu luis (fous les expert-,mcntutcurs précédents d’après leurs recherches sur desanimaux et des hommes). Ainsi, par la théorie et iwrl’expérience, nous arrivons à conclure quo Vintensité desbruits étant /onction de la tension sanguine, -plus unealtitude uccroUra celle tension, plus tes bruits serontintenses.Application des données de l’expérience de Marey au coeurmalade et suivant les attitudes.Avant d’appliquer les résultais précédents aux bruitspathologiques du coeur,nous « levons rappeler que l’explication des modifications de leur intensité n’est pas lamémo | »our tous.Pour ceux-qui prennent naissance à l’intérieur du coeur,ces variations « l’intensité ne |>ouvciit s’interpréter que pardes différences de tension sanguine, par la vitesse plusou moins grande que celle-ci provoquent dans le courantqui /tasse (rune cavité à l’autre, par le degré d’ouverturedo l’orifice qui sépare les doux cavités.Pour ceux qui se produisent à l’extérieur, les modilïca-
- toîtious
 de leur intensité se comprennent 1res bien si on a
égard auxdifférencesde volume,d’éncrgiodosiMllomonts
el de situation du coeur par rap|iort aux organes qui le
louchent.
Théorie de la genèse des bruits de souffleCelte théorie, tello que l’ont fait connaître surtout Chauveati el Marey,'comprend les lois suivantes:i' il faut /tour qu’il y ait bruit tle souffle, qu’un courantsanguin rapide se produixe tlans un puiid de l’up-.pareil vasculaire.2' Pour que ce courant rapide se produis ? il faut, engénéral, que le liquide fuisse d’une /Htrlie étroite dansune partie plus large où il rencontré une pression inférieureà celte qui existait au dessus tin rétrécissement.Peu nous in »|K>rte la façon dont ces conditions agissent|Nttir déterminer lo bruil « le souffle, « pie o »' soil par veinefluide ou par tourbillons.De ces lois, nous tirerons les corollaires suivants :1" Plus le omraid sangit’iisera rapide, plus le soufflesera forl ;2* Plus le rétrécissement sera marqué, plus la rapiditétlu courant sanguin sera rapide ;« P Plus il y aura de différence de pression pour loliquide entre le jtoint d’où il s’écoule et le |>oint oit il sedéverse, plus le bruit sera fort.Ce » divers corollaires peuvent s’ajouler les uns aux attires ou à quelques uns de leurs inverses.Théorie des modifications d’intensité des bruits intracardiaques par les attitudes.Il ta m. : Plus une .altitude rend l’action de la pesan-
- 10.1teur
défavorable, A la circulation, plus la différence destensions entre deux cavités voisines du cn’ttr esl grande,et plus les bruits pathologiques, souffles, dédoublements^claquements ventrieutaire, etc., sont intenses, exceptionfuite du rétrécissement aortique léger et de l’aortilechronique.Théorie pour l’insuffisance mitrale.La valvule mitrale ne | »ouvant pas se former complète*'menl au moment de la systole venlrictilaire, laisse unespace plus ou moins rétréci, à travers loque ! se précipitesous forte pression le .sangchassé par la contraction desventricules. Le sang, sous forte pression, arrive dansl’oreillelle nu moment ou, celle-ci commence a se remplir,c’est-à-dire à un moment ot’i .si pression osl très faible.Il se protluit un soiifflo systolique d’autant plus fort quela différence de pression esl plus grande, lie que Mareyprouve facilement avec, son schéma de la ciivulation:Moins le réservoir veineux esl élevé au dessus do l’oreillelle gauche, plus le.souffle esl énergique.Ainsi uiie des coudilîonsdVxagéralioit du souffle milralserait une diminution de tension dans l’oreillette. Mais'celle exagération peul provenir aussi d’une augmentationd’énergie dans le ventricule, c’est-à-dire d’une tensionililra veiilriculaire plus forte qu’à l’ordinaire, et l’on comprend 1res bien que plus on élève !e réservoir du sangartériel, ou plus on coiupriiie le li.lie d’écoulement « le cesang, plus la contraction voulriculaire se fera sentir surla valvule initiale enIl’ouverte. La tension inlra-venlricuvlaire étant augmentée par suite de la résistance artériellesurpasse de beaucoup cello de-l’oreillelle, el le sang seprécipite avec un bri.it do souille beaucoup plus fort dansl’oreillette 011 la tension esl faible et qui commence à peineà se remplir. Ainsi dans l’insuffisance mitrale, au début—. loi -.ito la systole venlrieulaire pourvu « pie la hauteur du niveau « lu réservoir veineux ne soil pas exagérée, la feu*,sfon dans l’oreillette .s’nivrolt proporliniincllcmenl moinsquo dans le'ventricule. D’où il suit que si on élève simultanément les deux réservoirs à la même hauteur, la tlilVéivncc cuire les accroissements *'o tension auriculaire elvenlrieulaire sera de plus en plus grande, el par suite lesouille sera tle plus en plus intense.Appliquons maiuteuaiil ces « tonnées aux allifiulcs :Dans l’altitude ilelioul, les tensions sonl au minimum,cl louis différences aussi, lo bruil est faible.En altitude assise, les tensions s’élèvent de mémo « pieleurs différences, le bruit augmente.En attitude couchée, leslensionset leurs différents s’élèvent encore davantage, la force de pénélralion de l’ondéevenlrieulaire dans l’oreillette esl encore plus grande, lesouffle esl encore plus bruyant qu’auparavant.En altitude relevée, l’élévation des tensions et « le leurdifférence esl encore plus marquée, lo souffle s’cx'agèrodavantage.Ainsi, en ne tenant compte que des différences « lo pression venlrieulaire el auriculaire au moment de la systole,« m voit que l’intensité du souffle s’accroît à mesure quel’on |tassè « le la |>osilioii verticale sur les pieds à la position vert halo sur la télé. •Mais il est un autre point sur lequel nous voulons insistor et qui expliquera, |MIISOIIS*IIOIIS, commenl telsouffle nul dans une jiosilioii, peut apparaître plus oumoins intense dans une altitude plus voisine de la |>osi- lion tel o en bas.Nous avons dit précédemment que l’un tl« \s effets deI élévation du réservoir veineux était d’augmenter la massede l’ondée venlrieulaire gauche, el de dilater le venlriule.On lonçoil donc aisément que plus l’altitude sera éloignée—- 105 —■« lo la |K>si(ion verticale sur les punis, plus-le ventriculegauche s« » « lisloudtvi.Et en se distendant quo fera-l-il ? Nous allons le voir :su civile augmentant, ses parois s’écarteront de toutesparis, les 'cordages tendineux tireront sur ;, les" bords etles faces inférieures des valves ; celles-ci ne pourronts’appliquer que difficilement l’une contre l’autre, et pour| »oii qu’elles soient altérées, iwroqitevilléos par un processus palliologi« |ue, un espace existera enlre elles aumoment « le la systole venlrieulaire, un souille appareilladans ces conditions. Celles-ci ne |>ouvaienl pasexMorquanti le venlriciilo était peu ou pas distendu et que lesvalves, même malades, pouvaient s’appliquer l’une contrel’autre et être suffisantes.Ce mécanisme do l’apparition du sou file n’est pas,iuUn. du fait que le venlriciilo en se eontraetanl se rac*cotiivit. Le souffle a lotit simplement moins de chance dedurer toul to temps « le la systole auriculaire, à condition,bien entendu, « pie les valves, quoique mahules, une foisapplitpuVs l’une contre l’autre oinpèolienl lotit reflux dusang. Et cela a lieu quand leur Itoitl n’est ni déchiqueté,ni sinueux. De mémo aussi, « -o phénomène « le dilatationdu ventricule no suffit pas, on général, à rendre, au montent de la systole, l’oiilH-o de la valvule iiisufllsanto,beaucoup plus large « pie lorsipte le ventricule esl peu oupas distendu. Il le rend à peine plus large. O qui expliquepouii|iioi le .souffle, tout eu devenant plus intoiisc, prendun timbre plus grave, à mesure que les attitudes sonl « topinson plus active ;.Mais si les lèvres de i orifice insuffisant sont siiscep. tildes de vibrer sous l’on<li* sanguine rétrograde, elles ^ vibreront davantage quand le ventricule gauche sera plus rempli de sang, ta piaulement, par exemple, deviendra plus aigu.Nous is.térons avoir ainsi expliqué pourquoi, à
A. . • il -

— 1ÛC -
mesure qu’on s’éloigne de l’altiltide verticale sur lespieds :t* le sotiflle de rin-ufllsance devient plus intense ; 2° en général, il devient plus grave ; 3* quand il est piaillant, son piaulement s’accentue ; S* tl est susceptible d’apparaître.Maisavauttlequilteriaqiieslioridcrinsufïlsanccmilrale,nous devons indiquer l’influence de l’ondée venlrieulairerétrograde de plus en plus volumineuse sur In circulationpulmonaire. Elle joue littéralement le rôle d’un rétrécissesetncnl mi.ral,dc plus en plusmarquc par rapporta la circulation pulmonaîreot au venlriculedroil.Parconséquoiil,si les capillaires pulmonaires sont 'lésés, il se produirades congestions pulmonaires d’aulant plus fortes que l’altitude esl plus éloignée do la station « tcltoul cl « pie l’insuffisance esl plus large.Théorie pour l’insuffisance tricuspide.Le mécanisme de celle lésion valvtilaire étant le mémoque celui de la initiale, ces conclusions lui sont également applicables. Comme le'ventricule'-droit se'dilate,plus facilement, In valvule tricuspide peut devenir plusaisément insuffisante. Ci ; qui est cli effet vrai sur les coeursmalailes, fac’les à 'distendre el qui viennent d’avoir del’insuffisance IricUsp.dc ou qui vont en avoir : uneattitude de plus en plus active, un effort, la marehe, elc,la provo« |Ueril aisément.Théorie pour le rétrécissement milral.LVxplicnIjoii du renforcement do ces signes sera moins|M>nib !e que celle de riiisuffisance.Dans un coeur sain, le sang afflue de l’oreillette dansle ventricule gauche dès que celui-ci a cessé'de se cou*
— 107 —
Iracler, c’est-à-dire . pendant la diastole générale, puis -.l’oreillelle complèlo le contenu du ventricule par une systole brusipie précédai !! I« *i systole venlrieulaire. Si l’orificemilral est rétréci, l’écoulement du sang pendant la diastole générale, c’est-à-dire au moment où on entend leclaquement diaslolique, de l’oreillelle dans le ventriculevide déterminera un soufflc,el ce souffle sera pro|) orlionnelau degré du rétrécissement, c’esl-à'dire à la différence dotension auriculaire et venlrieulaire. Donc premier soufflediaslolique ou roulement.Au moment de la contraction de l’oreillelle, il se produiraencore un autre souffle à travers le rétrécissement el le.souffle sera plus énergique que le premier, parce que larapidité du courant est plus grande, quoique la différencede tension soit plus petite (le ventricule étant déjà enpartie rempli). Mais celle différence do tension esl d’autant p !iischaugée« qiielc ré.réeissenienl osl plusfaiblo.c’esl.coque Marey a montré: à mesure qu’on élève le réservoirveineux de son schéma les doux souffles augmententd’intensité. Eu outre, comme la pression dans les capillaires pulmonaires est d’autant plus considérable que le'rétrécissement est plus accentué, il s’ensuit que les valvules sigmoïdes pulmonaires vont claquer plus bruyamment que d’ordinaire ; d’autre part, l’ondée que le venlriciilo droit |HMit« iivoyer« l inslaptilmoiiaireest phis|M) tifeque d’habitude et les valvules sigmoïdes se ferment plusvite « pie les aortiques. On ciilendra à la base un dédoublement du second bruit avec renforcementdcla premièrepartie au niveau du foyer pulmonaire. Os données nppli*qii« '*e.-i aux altitudes el à leurs effets sur la circulationcardiaque montrent : qu’en position del>oul, la pressionveineuse étant faible, le souffle el le dédoublement sontà leur minimum.En position couchée, la pression veineuse s’accroll, ilsaugmentent.
- 108 -
En position relevée, ils sont encore plus intenses etplus distincts à « anse du ralentissement plus grand « luciçiir el « le l’afflux sanguin cousûh'-rahlo entravé par torétrécissement.'Ici aussi, il fait ! lonir compte de la dilatation croissantede la cavité auriculaire par les altitudes-et de la masse desang plus considérable. Mais Comme celte dilatation s’effoclue surtout sur les parois latérales, el que l’orifice milral y participe peu, le résultat est qu’en somme, plus l’aifililudese-rapproche de la position verticale tôle en bas,plus les signes .s’accentuent, sauf petit-élrepour'ledédoitbleinenl. Il existe toujours, mais ses deux parties sontmoins séparées à cause do la tension artérielle de plus en-plus’grande.Théorie pour le rétrécissement aortique.Pour qu’il puisse se produire un souffle •systolique'à ;l’orifice aorlique, il faut qu’au moment île la systole veuiriculaire la tension inlra-aorti« |iie soit plus faible quela tension du sang dans le ventricule. Et cette tensionvenlrieulaire reste sti| »érieure à cello « le l’aorte d’autantplus longtemps |H>ndaiit la systole que le rétrécissementest plus considérable.- Mais si la tension aorlitpie est trèsélev« ''e, l’oiidt’e ventricul ire passant « l’un |toinl à fortetension en lin |>oint à forte tension aussi, le souflle diminue d’intensité, oii même |icul disparaître à moins que.les lèvres de l’orifice rétréci ne se meltenl à vibrer sousl’unilée venlrieulaire. 'fols sonl les résultais fournis parle schéma « le Maiey. Ils nous |toilenl à conclure quo tlansle rélr« visseinetil aorlique plus on s’éloignera de la |>osilioii debout où la pression aorlique esl minimum, moinsle sijiiflle systolique sera intense. El c’est en effet ce quel’on observe. Pu souffle intense en station deltouf. s’atténue on jKtsition assise, conclnV el relevée. Ces ! ce que
.- -'--100 —

Ufichtier avait reniati|ité dans un cas. C’est ce que nous
avons remarqué dans tous nos cas compli« |ués d’insuffisance
aorlique.

Dans celui « pie uoiis rap|>ortonsct ;oi'i il y. a eu exagé-:
ration d’intensité du caractère musical, le rétréciss« »meiil
était 1res marqué ; celait un homme déjà âgé. Dans ces.,
conditions, quand la tension s’exagère, elle ne i>eut pas
dilate.Taorlcà son origine puis« |i.e l’orifice est très rétréci
et les parois inextensible*. Ou se trouve alors dans les
conditions les meilleures’de production d’un souffle avec
--vibration. ;de l’orifice. Au 'contraire, 'quanti l’homme est
jeune, ses parois artérielles, « lilatahles, le rétrécissement
peu considérable, l’exagération dépression aorlique
dilate la base de l’aorle et l’orifice. Au moment de la
systole venlrieulaire, le sang esl dusse à travers’ un
orifice plus large datis un espaee à tension élevé »'. Le
'souille s’atténue..

Ce l’ail esl analogue à celui que nous avons rap|torté à
propos de la réritialioii des arguments « le M. Cttlïer. Le
souille en | »o*iliou <lcl>outou il était forl s’altonuail « -ousi« léiablciuent
|Ktr la compression des fémorales, el connue
la lésion était compliquée « rinsuftisaiicc, on ciilendail
sans compression pfou où, pfoti. où, « t avec compression
voit pfoù. voit pfoù, préeisémeiil le.contraire.--

Théorie pour le rétrécissement pulmonaire.

Le> résultats fournis par les attitudes sur le souille « tu
rélrécissiinenl aoi liqiio « loiv« utils sVqqdi« pier au rétrécis
sèment pulmonaire. 1 Evidemment non, si l’on songe qmla
circulation pulmonaire esl |totir ainsi « lire soustraite à
l’ai lion « le la | »csniitciir. La portion dos poumons .« ifmV
nu'di'ssus « lu bile esl liés |teii différente de celle « pii « -si
au dessous. De sorte que dans les poumons l’entrave à la
pelile cit• ul tlioti produite par la |>est) nteU're.-t à peu pies
-■'-- 110égale à sou action favorable, el quelle « pie soil « a | »osilioudu sujet, la pesanteur ne modifie à | »eii près , »as la tensionsanguine intra pulmonaire.S’il en est ainsi, on comprend que plus le ventriculedroit sera plein, plus sa systole étant énergique, plus ladifférence de tension sanguine iiilra-pulmonaire cl detension venlrieulaire sera gratnle, plus le souffle quirésulte du rétrécissement sera fort. Donc.le souffle durétrécissement pulmonaire augmente d’intensité à mesurequ’on s’éloigne de la sfal:oti dchotil. C’est le contraire durétrécissement aorlique. Nous faisons,- bien - entendu,. nbdraclion de l’augmentation de tension intra-piilmonaire amenée par la plus grande distension des capillaires de la petite circulation, ce qui atténue un peul’augmentation du souffle.Théorie pour l’insuffisance aortique.Dès la fin de la systole, le ventricule route eu diastole.Si.les valvules sigmoïdes ne jtcuveiit pas occlure l’orificeaortique, le sang chassé par l’élaslicilé des artères refluebrusquement dans le ventricule vide. Il passe d’une pression forte à une pression 0 el produit un souffle d’autantplus intense que la pression artérielle esl plus élevée. Ici,la différence des pressions est toujours entre 0 dans le ventricule, « lu moins au début de la diastole, et une tensionplus ou moins élevée dans l’aorte.Aussi, en position debout, la pression artérielle sur lesvalvules sigmoïdes étant minimum, s’il y a insuffisance,le souffle sera faible. En |tosilion couchée, la pressionaorlique augmentant le souffle devient plus fort, et enaltitude relevée encore plus forl. ta souffle sera au maximum d’intensité eu |tosilion renversée, tôle "en bas.Cela est parfailcmenl 'corroboré |« ir la différence d’intensité du souffle d’insuffisance aorli« |tte pal* la décoin-
' ' .— III — ,

pression e ! la compression des fémorales ou « l’un district
de sang artériel plus grand.

Ainsi, en combinant les effets des attitudes sur les
souffles de réfrécissemeiil cl d’insuffisance aortique,
nous voyons que l’on diminue d’intensité, tandis que
l’autre augmente à mesure qu’on se rapproche de la position
renversée tôle en bas. C’est ce que nous avons trouvé
de plus singulier dans nos recherches.

Théorie pour l’insuffisance de l’artère pulmonaire.

Nous croyons qu’il doil se produire par les attitudes les
mêmes phénomènes que dans l’insuffisance aorlique et
|K) Ur des raisons analogues.

Théorie pour l’anéfrjsme de la crosse.

Nous |tcnsot." qu’au premier souffle doil cire appliquée
la théorie du 'rétrécissement cl au second celle de
l’insuffisance aorlique pour ce qui est de leur nidification
suivant les altitude. ;.

Théorie des modifications d’intensité des bruits extra
cardiaques, cardio pulmonaires et péricardiques, par les
attitudes.

Pour ces bruits qui se passent en dehors du coeur, on
IK |H »II pas faire ap|>el aux différences « lu tensions. Ici,
c’est la résultante des tensions artérielle cl veineuse,
c’est-si-dire h volume, les variations de celui-ci et de"
l’amplitude des mouvements du coeur qui entrent en jeu
avoir les déplacements du cuittr lui-même.

Théorie pour les bruits cardio-pulmonaires.
N.us ne pouvons pas entrer dans de longs détails sur

- 112 -
la genèse des souffles extra-cardiaques el cardio-pulmonaires. Que l’on admette qu’ils sonl produits par uneexpiration partielle ou ]>ar une sorte d’inspiration due a''In systole venlrieulaire, lerésulla ! esl le même pour noireéludé.On sait qu’ils sont d’autant plus intenses que les mouvements de « ion tract ion et de dilatation du ventricule'agissant sur la lame pulmonaire située en avant du coeursonl plus amples. Or, en position debout, le exour esl|HU augmenté de volume, les variations de ce volumesont faibles et, iJe plus, il comprime la lame pulmonairecontre la paroi thoracique. Le souffle extra-cardiaque serafaible, mais fréquent, puisque le coeur bat vile.Eu |>osiiioii assise, la compression delà lame pulmonaire par le coe.ar est la même, mais les variations decette compression sonl plus grandes, suivant en cela lesvariations de volume du coeur qui sont plus amples dansoelto altitude.En iKisiltoti couchée ou horizontale, le co ;ur s’éloigneîle la paroi thoracique, la laine pulmonaire est moinscomprimée par lo coeur. Mais comme les mouvements decelui-ci sont plus amples cl plus énergiques, les alternatives de compression el. « le décompression’ s ml plusgrandes et le'souffle.esl encore plus forl qu’on jK>sil.otiassise.En 'position 'relevée, la situalion du coeur n’est pas.changée, mais les oscillations systoliques et diasloliques-"sonl plus « '-tondues. L« - :souffle devient plus ample et s’entend sur une plus grande surface. (.Somme le coeur balplus lentement, son caractère mésosyslolique est bien plus-uel.Théorie semblable pour les frottements péricardiques.En position assise ou debout -penchée en avant le
- 113coetir
 appuie contre le péricarde ; le frottement est intenseen systole el en diastole, il est j>eu étendu et sa durée estcourte parce que les mouvements du coeur sont |ieuamples, qu’il esl peu distendu, et qu’il bat vite. Mais souvent le frottement mésodiastoliqiie est ftiible, la diastole-'se faisant sans énergie, mollement puisque les ventricules sonl remplis assez doucement par les oreillettes.En position couchée : le coeur s’enfonce dans le thorax,le péricarde, au contraire, resfenu même |toint qu’en |K>silion assise ou debout. Les points de contact sont moins étendus ou nuls a l’étal Italique, c’est-à-dire dans la diastolegénérale. Maispondanllasystoleclladiasloledes ventriculesau moment de celles des oreillelles, h* coeur agile de mouvements plus amples qu’en |K>silion assise se rapprochedavantage du péricarde contre lequel il frotte ; ces frottements seront momentanés, « assez courts, si tant esl qu’ilsexislenl et ce sera à la base qu’on pourra encore percevoir l’un ou l’autre, surtout le frottement mésosyslolique,c’est là, en effet, que le coeur reste le plus voisin du | »éricardeen position couchée. Ainsi, dans celle altitude, lesbruits « le frottement qui se font « -. la face antérieure ducoeur, sont nuls ou moins forts, l’un et l’autre moinsétendus, mais plus aisément méso-systoliqiies el diastoliques.En position relevée, la place ros| »eclive du conir et dupéricarde no change pas.'Mais les mouvement* du coeur*sont plus amples, plus énergiques el plus lents ; il s’ensuit <|iie les frolleineiits « lisparils oit nfiaiblis « n positioncouchée deviennent plus étendus, plus forts, oit réapparaissent et sont encore plus nettement méso-systoliquesetdiaslolique. C’est donc en position assise ou debout et penchée en « ivant et en position relevée que les frottementspéricardiqites seront les plus nets. Ils pourront s’atténuerou disparaifre en position couchée. Mais, si en |>ositionassise ils sont plus forts qu’en position relevée, ils soid
A. 15
■— H* -|Kir contre moins licitement localisés dans les lemps de Inrévolution cardiaque.En résumé, la llléorie montre qu’en passant de la slation debout à l’altitude relevée, les souffles d’insuffisanceel « le rétrécissement milral, d’insuffisance aortique, d’insuf-,fisance Irictispide, du rétrécissement pulmonaire et dusouffle e.xlra-cardia« |tic, augmentent d’intensité et sonlplus longs et mieux localisés dans le temps. Le souffle durélrécisscmciif aortique léger diminue en général.Le dédoublement du rétrécissement initial esl plusmarqué.tas frottements péricardiques .sont plus intenses en| »osilioïi debout et penchée enavanl, très peu.en positioncouchée, el plus en altitude relevée.tas faits que nous avons observés sont jtarfaitoineuld’accord avec ces conclusions (I).(I ; M. I« professeur t.aricl nou* ayant monlrt ai*: l>it ?nveiltanc« que non »
avions employé improprement au sons .•liv« i'.a<', le u »A. trutail, non* l’avons
remplie par le mol ef/rt f,ul « «prime d’ailleurs notre pensée beau-wp
mieux.Chapitre viii
PllfSfOLOOIE DE LA FREQUENCE DU POULS A L’ETAT NORMAL

SUIVANT LES ATTITUDES. — LA THEORIE DE SES

MODIFICATIONS. — POULS REGULIER ET IRREOULIER.
Depuis très longtemps on a remarqué que le |tou !schange de fréi|iience avec les atliludes. Mais ces simplesremarques n’ont passé à l’étal de fait avéré que du jouroù on les a constatées sur un grand nombre d’individus enconsignant les nombres rencontrés dans chaque altitude,suivant l’âge, le sexe,'cl l’étal desanto.Aussi ne ferons-nous que signaler Bryan Robinson (4731) , De Haen (4758) , Falconer (4706LAu commencement de ce siècle la question qui nousoccupe, a été beaucoup el mieux étudiée chez I hommesain el malade, surtout en Angleterre, par Mao l) onnell(4835) , Knox (1837) , Blackley < 1834) , Graham(4837) ,Guy (4838). Graves (4838) , Stokes (1854). Hohl(4857).Jusqu’à celte époque la cause du ralentissement croissant du JIOIIIK lorsqu’on passe de la |*>silion débouta laposition assise el de celle-ci à la position couchée,, élailattribuée par les uns à la diminution graduelle de l’effortmusculaire (Guy) , par d’autres aux positions différentesdu coeur et des valvules, par d’autres enfin fArnott) àl’action plus ou moins favorable « le la pesanteur. Maisceux qui avaient observé des cas contraires étaient plus
- 116 -
réservés et Graves dit mémo que lephénomène esl inexplicable. .,.:■.,'A partir de Maroy (I8G3) , la question change de face.Marey, en effet, atlribite, à l’action plus ou moins favorable de la |K>santcur sur la circulation artérielle, les variations de fréquence suivant l’altitude. Il le prouvo par cefait que sur 40 individus debout ou assis les bras pendants, le |>ouls s’est ralenti eu moyenne de 8 pulsationsà la minute quand les bras sonl élevés verticalementel sans effort. Il montre alors que l’aclion défavorabledelà |iesanteur est analogue à la'compression de l’aortesur un cheval, car dans ce cas le coeur se ralenti ! aussi,et que son action favorable esl analogue à une saignéecar après celle-ci, comme Haies I avait monlré, le poulss’accélère : un cheval dont le pouls est à40, possède un.jtouls à 400 après une saignée ; Collin a indiqué enoutre que plus la saignée esl abondante plus le poulss’accélère.Pc ces’ preuves et de bien d’autres, Marey constatantque la pression sanguine augmente quand le pouls seralentit el diminue quand il s’accélère, en tira celte loi :IA: coeur bat d’autant plus vite qu’il éprouve moinsde peine à se vider.Autrement dit, plus les résistance artérielles .s’accroissent, plus la tension augmente au niveau du coeur el pluscelui-ci se ralentit. Marey attribue « lu coeur .seul la propriété de réagir ainsi sous les variations de tensions, enl’assimilant à une machine qui doit fournir en un tempsdonné un travail donné, ce travail élanI effectué de façonvariable suivant les résistances. C’est ce que nous avonsvu à propos de la physiologie « lu renforcement desbruits du coeur.ta loi de Marey ne s’nppliquant plus aux altitudes seulement, les physiologistes cherchèrent a la vérifier pardiflérenls moyens.
-417llïentôt
 on fil deux objections à la loi de Marey. Lapremière qui nous intéresse surtout est celle-ci : Dans lesdifférentes altitudes le sang artériel est-il seul soumisaux effets de la 'pesanteur ? No peut-on attribuer unegrande partie de ces effets sur le ralentissement dit poulsà la pltisgrandc facilité d’afflux du sang veineux au coeur ?La deuxième objection est encore plus importantepour la physiologie générale, ta'coeur est-il seul à réagiraux variations de tension sanguine ? ta système nerveuxn’est-il pas influencé, et lé ralentissement ne doit-il paslui être exclusivement attribué ?Tous les auteurs qui ont étudié la tension suivantles diverses attitudes, soil chez les animaux .soil chezl’homme, sonl arrivés à conclure que la tension sanguineélail minimum en station verticale sur les pieds, et deplus en plus forte en |n>sili« >n assise, couchée horizontalement et en verticale tète en bas où « die est maximum.Il n’y a quo Blumbcrg cl Wagner, qui aïeul trouvé latension maximum en position horizontale ; nu delà « t•il deçà de cette |Kttitioii la tension diminue. Il est trèsfacile de comprendre le résultat’de ces deux auteursquand on se rend compte de la façon singulière donlils ou ! établi leurs expériences. Cependant eux aussi onttrouvé chez les animaux étudiés,' le ralentissementgraduel du |K>uls de la position, verticale tète en hautà celle ou la tète esl en bas.tas résultats auxquels nous sommes arrivés" | »ourl’altitude relevée chez dos gens sains, nefoulque confirmerl’accord général. Eu | »osilioii relevée la tension artérielleradiale prise à Table du sphyginomaiiomètré à air doM. lo professeur IVdnin ou « le celui à ressort métalliquedu docteur' !'.héron il) , » toujours éfé plus élevée qu’ei.position couchée ou horizon laie, ta différence a pu(I) Il nous a été prité très oMigeamiiKDt par >l. Cli, VerJin, constructeur.
- 118 -
èlreeiiplus<lc2à3cenlin.èlres<lcmereureelmèmedavaiicette augmentation de tension e.sl-cllc produite par ladiminution de 1 action favorable de la pesanteur sur lesang artériel, comme le croit Marey, ou plutôt par uneaugmentation do la facilité d’afflux au coeur du sangveineux ?Fricdmami prélend qu’elle esl ducaux effets combinéset inverses de la | »esan(eiir sur les deux circulationsartérielle cl veineuse. Mais il croit que l’influence dusang veineux esl pré|tondérante. Ses ex|>érictices decompression el de ligature des gros vaisseaux artériels clveineux isolément ou ensemble, ne semblent pas donnerraison à cette dernière affirmation.Roy va même plus loin. D’après ses recherches sur lecoeur de la grenouille il esl amené à dire que le travail,du coeur est en raison directe de la pression veineuse etsurtout inlra-atiiictilaire. C’est la force dos contractionsauriculaires qui règle le travail du coeur.D’après les expériences de François Franck el de ceuxqui oui étudié les modifications de la pression par desprocédés différents de ceux des altitudes, nous sommesobligé d’attribuer dans l’augmentation de tension sanguine el dans le ralentissement du pouls, une part égalau sang veineux et au sang artériel, comme on devaits’y attendre.En effet, si dans les différentes attitudes, !« • veiilriciilegauche esl soumis à un effort de plus en plus grand àcause de l’augmentai ion de l’action défavorable de laItesaiilcur cl do la tension artérielle, dans ces mêmesaltitudes, les autres cavités du coeur son ! soumises àune distension cl à un effort de plus en plus marquéspar suite de l’afflux plus considérable du sang veineux ;cl comme celle augmentation de l’effort esl parallèle des ■deux côtés, on |>ciil dire que le coeur soumis à une
- 119 -
tension sanguine de plus en plus élevée .se ralentitdavantage.Ainsi la loi de Marey n’est pas complète, la tensionartérielle n’es ! pas seule eu jeu. Bien plus celte loi n’est|KIS l’expression entière de la vérité.Comme Fr. Franck l’a montré en 1877, le ralentisseinent du |H>uls tient à la fois à l’action de l’accroissementde tension : 1* sur le muscle coeur ; T sur l’appareil nerveux infra-cardiaque ; 3Vsur les origines cérébrales etbulbaires du nerf pneu nogaslriq ne, nerf modérateur dueujur.Ces conclusions nous semblent ré|x>ndiv à la réalité.KIIe>- n’ont pas l’exclusivisme de ta loi de Marey, ni celuides affirmations de ScliilT, Cyon, Couly, I.udwig,etc. ;car pour ces auteurs, seul le pneumogastrique irrité peutralentir le conir.Notre but n’est pas de discuter ces opinions contradictoires, mais d’acctqiler la théorie la (dus pi*jb ;d »lc cl quiifnferme les conditions d’explication des Iroublesapporté* à la loi de Marey sur le ralentissement du|K>uls par les attitudes chez l’homme sain et chez lescardiaques.A ces points de vue, les conclusions de Fr. Franckbasées sur des ex|>érienccs très bien conduites vers le butproposé nous serviront seules.Nous .ferons ■aussi ■appel au princi|K' de physiologiesuivant : dans le fonctionnement du ctwur, la prédominance d’action est au nerf modérateur ; niais quandcelui-ci est épuisé, ce sont les nerfs accélérateurs inlra etextra-cardiaques qui prennent le dessus.C’esl avec ces 'divers princi|ics de physiologie q ue nous|K>uvofis essayer d’expliquer les modifications de fréquence du pouls à l’étal de santé cl île maladie dii coeursuivant les diverses altitudes.t>e tous les travaux faits sur les | »o<itions chez-1*1 -,. '■',l’homme, .sain le plus remarquable est celui de Guy ;aussj nous baserons-nous exclusivement sur les recherches de cet auteur (1).Sur 100 individus Agés eu moyenne « le 27 ans, parfaitement re|iosés, ayant cessé leur digestion, Guy atrouvé comme moyenne :Iichot.it,78,9pulsations à la minute, —assis,70,05, —couché, CC,« . ,l.es difféiiences moyennes sont donc :8,85 entre debout cl assis ;3,i3 eutiv assis cl couché ;12,28 entre debout et couché. les extrêmes de ces différences ont pu cire : l>e 20 a 0 entre ilcho.ut et assis ; lie 18 à 0 entre assis et couché ; ite M à 0 entre debout et couché. *On voit donc que le pouls se raient il graduellement dela position debout a la |>osilioii couchée.Mais sur les 100 individus il y en eût qui uê présentèrent aucun changement :5 entre debout cl assis ;19 entre assis et couché ; 2 entre debout et couché ;Kn outre, il y eu cul qui présentèrent une accélérationau lieu d’un ralentissement ;3 entre .debout el assis ;Il entre assis et couché ;5 entre deboutelcouché:La loi des attitudes fut donc infirmée tans 31 0/o descas, soit 1/3.Nous voulons admettre que les 100 individus jiortés..sains par Guy ne l’étaient pas tous, au moins quant à leurappareil circulatoire. Cependant nous ne pouvons pas(Il Sou » n’avons eoiui-Kiv « taris travail « Je liuy i|ue ce .|ui a trait a t’Itotnrue
adulte.
… r- Htadmcllrc
 non plus que 13 du contingent examiné étaitcanliaque ;cela n’est pas probable. Nous pensons donc, ennous rapportant aux résultats des auteurs, que le chiffredes exceptions de Guy est trop élevé. Ceci dit,' on ne peutpas nier néanmoins qu’il existe des exceptions, el leurélude est des plus suggestives surtout au point do vuo del’altitude relevée el des maladies du coeur.En effet, quand il n’y a pas de modification du pouls ouau contraire quo celui-ci se précipite au lieu dose ralentir,on remarque que le nombre des cas exceptionnels est bienplus élevé entre la position assise cl couchée qu’enfre laposition debout et assise. On no peut s’empêcher alors dopenser que s’il doit exister des exceptions A la loi des attitudes, rien n’est plus naturel qu’il en soit ainsi ; car justement quand lo pouls se ralentit, la différence du ralentissement est moindre et de moitiéentro la position assiseet couchée qu’entre la | »osilioii debout cl assise :Cas où le pouls ne se modifie pas, ou s’accélèrede la position debout A l’assise 8Différence du pouls entre les positions debout etassise 8,85Cas où le |K>uls ne se modifie pas ou s’accélèrede la position assise A la couchéo 30Différence du pouls enlre les positions assise elcouchée.. 3,13Ce qui montré que !e nombre des exceptions, entre deuxaltitudes croit lorsque la différence du |>ouls dans cesdeux attitudes diminue, ou bien lorsqu’on emploie uneallilude de plus eu plus éloignée de la station sur lespieds. Do/sorle qu’on ne sera pas étonne si dans la |>osilion relevée les exceptions A la loi des altitudes sont plusfréquentes, par la raison bien simple, qu’entre l’altitudecouchée el la relevée là différence du pouls doit êtremoins grande qu’entre la position assise et la couchée.Cela n’est vrai que si l’on s’adresse à îles adultes vigouA.
' ' 1« "' ;
reux. Mais si, comme nou* l’avons fait, on examine descardiaques gens affaiblis, des enfants ou des hospitalisés,la différence de pouls entre les diverses attitudes croit etdépasse les moyennes de Guy, el par suite, les exceptions A la loi des attitudes sont relativement moins fréquentes. Ainsi, voici les résultats chez une série de dixindividus d’Age différents, convalescents do diverses maladites.
S. |fan.<>ii, II uns. « oju^lucli* ..,….'..,…… 9) ÎS
h. M. IH ans, f. lyphotfe.  »2 ;• ;

l>. M. |-J ans, broucho jmemnonie ït OS

S. Id. tO »n ?, H. OU îâi

M. W. I3an », 14. 50 « ■■

P. M. C ans albuminurie sménite. 108 1>2
h. bomme 51 an », Mmaturie. 5 »î Si

S. M. 33 an.*, douleur* rhuinaloMos , tfi .>S

S. |« 1. 03 an ?, « -onstipatioii…….. 'fi W

M. M. 13 nn« , chancre syphilitique. C3 te
■ ■ On voit que la ilifféreuce moyenne est encore notabledans un état très voisin do la santé, puisqu’elle est deplus do C pulsations en moinsAlaminule.il est mêmosiugulierqu’il ne se soit manifesté aucune exception, quoiquenos cas aient été pris au hasard. De plus, comme nousl’avons vu A propos des modifications du pouls par lesaltitudes chez les cardiaques, il est fréquent d’observerchez ceux-ci du ralentissement |vu fois 1res marqué.THACËS SI'IIVGNOGItAPlIIQl’ES.
ocra un.
Dvbout.
~ 1*3(Vui-roocbè.
Kekré'eat’i^reaienL• CltfXIKElU* ! Xllktl,lieboui.Kiui-tooclK 4.Relevé entièrement.-h4. Ainsi il n’y a pas de doulo possible, ('attitude relevéeralentit le fiouh encore plus que le décubitus dorsal, etpour les mômes raisons que celui-ci. En effet, la tensionsanguine étant plus élevée, comme nos recherches manométriques l’ont prouvé, le coeur cl son appareil nerveuxextérieur el intérieur réagissent encore plus.Mais pourquoi y a-t-il des exceptions A la règle des altitudes, d’autant plus que l’on se rapproche d’une altitudeoù la tension sanguine est plus forte ? Pourquoi enmoyenne les différences de pouls entre deux positionsconsécutives sont-elles plus petites A mesure qu’on so rapproche de l’attitude relevée ofi la tension est maximum ?Pourquoi, chose plus curieuse, un pouls île plus euplus ralenti jusqu’A une altitude (elle que le décubittisdorsal, s’accélère quand on arrive à une altitude plusralentissante, d’ordinaire ? Pourquoi enfin, chez ces cardiaques, un pouls régulier dans une attitude A faible tension, devient-il de plus en plus irrcgulicr quand on passeA des attitudes A tensions plus fortes ? Ce sont IA autant dequestions que nous ne pouvons résoudre « pie par théorie.Il semble, sans que nous puissions nous prononcerabsolument, quo la fréquence du pouls chez un mômeindividu est en raison inverse des pressions .sanguinesdans chaque altitude, c’esl-A-dire que plus la pressionaugmente inoins le pouls est fréquent. Mais la décroissance du pouls ne parait pas proportionnelle A l’augmentation de pression. Voilà un premier fait acquis.On pourrait donc prévoir une tension limite des varialions du pouls. Au delà d’un minimum de fréquence dupouls, des tensions de plus en plus fortes n’auraient plusd’action. Mais justement, quand on a dépassé ce minimum de fréquence, ne | »ourrail il pas arriver qu’un excèsde tension rende le |K>iilsplus rapide ? Cela est, en effet.Quel mécanisme lui attribuer ? Nous croyons que cecidépend du jeu de balance outre l’action modératrice du-mnerf pneumogastrique el de celle des nerfs accélérateurs.Quand le nerf modérateur excité par l’excès de tension,finit par se fatiguer, les nerfs accélérateurs du coeur reprennent lo dessus el le coeur s’accélère. Co n’est là pour nous« prune simple explication hypothétique. Elle a l’avantagede rendre bien compte de ce qui arrive chez les cardiaques, dont le coeur malade surmène A la fois ses fibresmusculaires el son nerf modérateur. Chez eux. en effet,on observera plus souvent que. chez « les gens sains ce faitbizarre d’un ralentissement jusqu’A une certaine altitude,puis une précipitation dans l’altitude qui devrait amenerun ralentissement.Quant A l’irrégularité creissante du pouls dans les altitudes de plus en plus éloignées de la verticale ou A souapparition môme, nous ne pouvons en accuser que l’augmentation du flux rétrograde du sang dans les cavités ducoeur allant A la rencontre du flux direct et augmentantpar là le nombre des petites systoles ou des systoles avortées. Peut être aussi lo système-'nerveux régulateur dticoeur est-il plus troublé.ConclusionsLes « attitudes du corps ont une influence sur l’intensitédes bruits normaux et pathologiques du coeur et sur la■• fréquence du pouls.Cette influence est due pour l’intensité des bruitsnormaux aux effets des variations de tension sanguinosur les diverses cavités du coeur et sur leurs valvulessaines ; pour la fréquence du pouls aux elTets do ces variations do tension sur le muscle coeur lui-même, sur sonsystème nerveux intrinsèque et sur son système nerveuxextrinsèque (nerf pneunogastrique ou modérateur et nerfsaccélérateurs). Plus la tension est élevée, plus les bruitsnormaux du coeur sont forts et plus le pouls se ralentit engénéral, car il est des exceptions môme chez les gens sainspour le ralentissement du pouls.Les attitudes pratiques peuvent se classer par ordred’action croissante sur la tension sanguine, l’intensité dèsbuits normaux du coeur et la fréquence du pouls en position debout, assise, couchée et horizontale.Il existe une autre attitude pratique nouvelle appeléerelevée, qni augmente là tension, l’intensité des bruits etla lenteur du pouls plus que les précédentes.Il n’y a pas de rapport direct entre la fréquence dupouls et l’intensité des bruits. Celle-ci augmente mômequand lo pouls ne se ralentit pas ou s’accélère dans uneattitude qui d’ordinaire le ralentit.Dans les lésions valvulaires du coeur en général, et« tans les troubles fonctionnels do cet organe, les bruitsanormaux, souffles et dédoublements, bruit de galopclaquement ventriculaire, s’accroissent on intensité quandon passe de la position debout A l’assise, de celle-ci à laposition couchée ou au décubitus horizontal, et enfin decelui-ci A l’attitude -relevée où les bruits ont leur maximum d’intensité.Des bruits anormaux très faibles ou nuls dans une position apparaissent d’autant plus nettement qu’on s’éloignede la position verticale sur les pieds.Des bruits anormaux, forts ou trop forts dans une position, s’atténuent d’autant plus qu’on se rapproche de laposition verticale sur les pieds, exception faite du soufflede rétrécissement aortique très léger et de l’aortitf.Ces modifications des bruits suivant leur intensité, parles attitudes indiquent l’emploi de celles-ci : i* Quand onveut entendre ou mieux entendre un bruit pathologique, ilfaut se rapprocher de la position relevée. 2 » Quand unbruit est trop fort, trop propagé, il faut au contraire s’enéloigner.Les bruits péricardiques sont au maximum d’intensitéen position debout ou assise et penchée en avant, au minimum en position couchée ; ils augmentent de nouveaud’intensité en position relevée.Les bruits extra-cardiaques suivent la règle des bruitsvalvulaires anormaux ; ils s’accentuent au fur et A mesurequ’on s’éloigne de la position verticale sur les pieds.Dans les myocardites chroniques, l’intensité des bruitsdu coeur est A peine modifiée par les changements d’atti-tudc. Les bruits sont plus distincts en position relevêo jmais restent toujours sourds. -"Dans les maladies du coeur proprement dites, il faut 1distinguer pour co qui a trait à la fréquence du pouls |les lésions valvulaires compensées, les non compensées, Iet l’état scléreux du système circulatoire avec ou sans |hypertrophie cardiaque. ■■"''■': "|i* Dans les lésions valvulaires compensées, le pouls so |ralentit en général A mesure qu’on passe do la station :debout à l’attitude relevée. Il reste régulier. i2* Dans les lésions scléreuses et dans l’hypertrophie, le §pouls ne se modifie pas sous l’influence des attitudes, ou au ;contraire subit une accélération dans la position où il jaurait dû se ralentir. ^3* Dans les lésions valvulaires non compensées, le. |pouls généralement est d’autant plus vite et irrégulier Hqu’on se rapproche de la position relevée, c’est-à-dire qu’il 3est inverse à la loi des attitudes sur la fréquence du pouls.Dans ces lésions, et dans tous les cas d’insuffisance du §coeur, plus le pouls bat vito dans une position où il aurait |dit se ralentir, plus la compensation est troublée. <_On ne peut tirer de l’augmentation en sens inverse dela fréquence du pouls qu’une présomption en faveur du ;pronostic d’asystolie ou do rupture prochaine de compensation.Ce pronostic est d’autant plus probable que le poulsse sera accéléré, qu’il sera devenu irrégulier et que larespiration se trouvera gênée, dyspnéique.On fera le pronostic de retour A la compensation parl’atténuation ou la disparition de ces troubles.Par suite du ralentissement du pouls et du renforcementde l’intensité des bruits pathologiques, ceux-ci sont plus :nets, plus distincts les uns des autres ; les rythmes des lésions sont mieux scandés, plus caractéristiques ; ainsi, pourle rétrécissement mitral et les divers bruits de galop.Ces différentes modifications imprimées par les attitudesaux bruits normaux et anormaux intra el extra-cardiaques,et A la fréquence du pouls, peuvent donner lieu A une mcthûded\\rauien du coeur et do l’appareil circulatoire par'les variations d’attitude « lu corps.Celte méthode sera eu même temps uue méthotte dediagnostic et de pronostic, puisque les diverses attitudesappliquées A propos permettent : 1° de mieux saisir lefoyer d’un bruit anormal et son temps dans la révolutioncardiaque ; 2* do faire l’épreuve certaine des valvules ducoeur ; « V de différencier un bruit extra-cardiaque d’unbruit intra-cardiaque, par le moment do son apparition oupar sou atténuation dans une attitude où il aurait dû augmenter ; 4* do se prononcer sur l’état do la fibre cardiaque,de la compensation cardio-vasculaire et de la circulationpulmonaire, dont l’attitude relevée fait l’épreuve.C’est en même temps une méthode pi'Ofmleu tique, cargrâce aux variations d’intensité que les ' attitudes produisent, oii peut apprendre A reconnaître dans un bruitatténué par une position proche de la station debout, unbruit fort et bien perçu dans l’attitude couchée etrelevée.l/i méthode des attitudes, combinée avec l’auscultationen respiration forte ou faible recommandée par Waldenburg, avec l’agitation du malade, avec l’usage des stéthoscopes ordinaires et tvnforçateurs de Constantin Paul, doitrendre A la clinique des services d’autant plus grands queson emploi sera généralisé.A. ; . 17
BIlU.IOClItAI'IIIE

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*s* • *.-'■''
TABLE DES MATIERES
tttttlNTROt>CCTIOS , 5
CHAPITRE I. — Historique de l’influence « le l’altitude sur l’intensité
des bruits anormaux du e« jeur.. 9

CnuiTRE II. — Action des différentes attitude ?, sur tes bruits

du c« i*ur elle poul*, en général. … 15

Effet dos alliliidcs, debout, assise cl couchée, de la
marche, de l’agilalion du malade, *ur l’intensité « les
tmiils pathologique.* du ca-tir, en général, et sur la fréquence
« lu pouls. . 15

L’altitude relevée, — sa pratique, — l’accroissement
d’intensité des bruils .'mormaux et la diminution de fréquence
qu’elle provoque dans les maladie} du eornir en
général, — ses effets sur lu respiration chez les cardiaques,
— ses dangers et se » conlre-itidicatious. —

Conclusions. ……… 17

CiMPrruF. III. — L’attitude relevée peut exceptionnellement ne
pas proiluire de renforcement des bruits pathologiques
du coeur, quoique le pouls se soit accéléré ou ralenti… 35
CHAPITRE IV. — Emploi des attitudes suivant l’intensité des

bruits entendus ei.i position couchée. 38

Conditions qui rendent un diagnostic facile ou difficile. 28
Interprétation « H intensité des bruit* pathologiques… 30
Emploi des attitudes suivant l’intensité des bruits.. . 31

CflAFriRR V. — Observations et réflexions. 35

Préliminaire « 35

Lésions de l’orifice initiale: insuffisance, rétrécissement,
double lésion '.' 30

Lésions de 'l’orifice aortique : rétrécissement,insuffisatice,

double lésion . 19

lésion do la valvule trkuspide: insuffisant}.'…,….. 63

l’cricardite sèche. …………. 51

Bruits extra-cardiaques, cardio-pulmonaires 57

Bruit île galop dans le mal de Briglh……. 61

Anévrysttic de la crosse de l’aorte . » , 63

-138CUAPITRE

VI. — Les attitudes et ta fréquence du pouls dans
les maladies du coeur. …. 65

Historique…………… 65

Kègles qui président aux modifications du pouls par
les altitudes chez les cardiaques. I,a tonicité cardiovasculaire
el la rupture d’« ?quilibre…….. '.. 68

L’altitude relevée peut, tout comme le décubitus dorsal
ou la compression des artères crurales, ne pas produire
de ralentissement et au contraire une accélération du
pouls chez certains cardiaques.. *U

Valeur du signe de l’absence de ralentissement pour le
pronostic de l’asystolie, l’épreuve de l’élal de compensation
du coeur et le diagnostic du mal de Bright—…… 73
l’BYMoLOOIE SOKVilE ET PAUIOLOOX/IE l.f Rfc-NroftCLJIENT I »ES 3RLITS
I>f OU'R ET r>f RALENTISSEMENT UV t’nvlf.
CHAPITRE VII. — Physiologie normale el pathologique « lu renforcement
des bruils anormaux du coeur 80

Théories, explications et discussion d« >s autvurs 80

Preuves du renforcement tirées de ta cardiographie… 8V
Preuves du renforcement fournies par l’expérience de

Marey sur le coeur de tortue 93

Application des données de l’expérience de Marey au

« '<eur de l’homme sain suivant les altitudes 95

Application des « ionnées de l’expérience de Marey. au

coeur malade suivant les altitudes, loi

Théorie de la genèse des souffles……………… . 103

Théorie des modifications d’intensité des bruils inlraeardiaques
par 1rs ''attitudes. Itègle. Exception dans lo

rétrécissement aortique léger el t’nortil »» chronique 103

Théorie pour l’insuffisance milrale… …………. 103

■— l’insuffisance Iriciispidc..,…- …… 106

— le rétrécissement niilra.l…..'…-……. 106

— le rétrécissement aortique ir »8

•— le rétrécissement pulmonaire ………. 109

— l’insuffisance aoilique…. 110

— I insuffisance de l’artère pulmonaire..,. III
Théorie pour l’ahévrysme de la crosse de l’aorte…… 111

Théorie des modifications d’intensité des bruils extra-

-136—.

cardiaques cardio-pulmonaires el péricardiques par les

attitudes 111

Théorie pour les bruits cardio-pulmonaires…. 111

— les frottements péricardiques.. 113

CHAPITRE VIII. — Physiologie de la fréquence du pouls à
l’état normal suivant les altitudes. Les théories de ses

modifications. Pouls régulier él irrégulierv………… 115

Conclusions générales………….."…… T :><• 126 >,

Bibliographie..,. / !……■… ;■.%><■•• .130

Tabledes matières…………/……,..,.. …h… 13* \
\ ■■'" 1 }■ ' j '■'"■.) ■■'''■■:'■'■I* Mari ». — Atsoc.onvr.del’Jmf> Drouin, 5,riK ? « fnPofc-Kpté.'•' ;.