Contribution à l'étude de la ligature dans le traitement des anévrysmes, par le Dr J.-F. Arnaud,...
Arnaud, François (18..-19..)
J.-B. Baillière, 1880

Contribution a l’étude de la ligatureDANS LE TRAITEMENTDes anéyrysmesPAR
LE DE J.-F. ARNAUD
CHIRURGIEN CHEF INTERNE DE L’HOSPICE DE LA CHARITÉ DE MARSEILLEEX-PREMIER INTERNE DES HOPITAUX (Concours 1877) ANCIEN PREMIER EXTERNE (Concours 1876) LAURÉAT DE L’ÉCOLE DE MÉDECINE (1874-75 et 1876-77) Paris
LIBRAIRIE J.-B. BAILLIÈRE ET FILS
19, RUE HAUTEFEUILLE, PRÈS LE BOULEVARD SAINT-GERMAIN
1880 .
Tous droits réservés.
Contribution / !#%êtude de la ligatureDANS LE TRAITEMENTDes anévrysmes
PARIS . .\. …
YPOGRAPHIE GEORGES CHAMEROT19, RUE DES SAINTS-PÈRES, 19Contribution a l’étude de la ligatureDANS LE TRAITEMENTRm anévrysmesPAR\ ^n^' LE DB j.-f. arnaudCHIRURGIEN CHEF INTERNE DE L’HOSPICE DE LA CHARITÉ DE MARSEILLEEX-PREMIER INTERNE DES HOPITAUX (Concours 1877) ANCIEN PREMIER EXTERNE (Concours 1876) LAURÉAT DE L’ÉCOLE DE MÉDECINE (1874-75 et 1876-77) Paris
LIBRAIRIE J.-B. BAILLIÈRE ET FILS
19, RUE HAUTEFEUILLE, PRÈS LE BOULEVARD SAINT-GERMAIN1880Tous droits réservés.

3F&L :,Q:t » m màttreirëméré veuille bien accepter l’hommage
êe m am&faste travail comme un faible témoignage de

McoaffiaissEmca, pour la bienveillance et la sympathie qu’il
-Mans aïo^JOTirs témoignées.

ïfesis devons aussi exprimer tout spécialement notre
vwe.gTatitefeàH. le docteur Livon, professeur suppléant
i© |Ayàctogïi8 expérimentale à l’Ecole de Médecine âe
Mmrseïlte, qui a mis à notre disposition avec tant d’empwssettettt
le laboratoire de l’Ecole, et a même poussé
ftÉfefewïjee jusqu’à vouloir Men nous guider de ses etrasrgJs
'et -te son expérience dans les quelques vivisections
 »e a©« avoas faites, et dans l’examen Mstolosînme des

JEn présence d’un sujet comme celui-ci, dont l’êtade

ttéeëssiteï&it de longs développements, et qui mériterait
d^ltaî traité par une plume plus autorisée, notre devrai*
est, de déclarer que lions n’avons jamais eu la prétention
te l’envisager sein toute » ses- faees,, maïs seulement: de

toadi©i à qtteltraeîMUiS des peinte qui prt« nteuilt le plus

Noua nous pepeseai, après l’examen de wertaiftes questions
priliiaiaaiïêi (nombre clé ligature^ motte fe leur

application, foïmeàu fil, eto^do-f&irtHdanS undaspitre

B|éelftii l’itaii delà MSIM » és/ils, et en parlMIer « les
fila de nature animale dent l’emploi tend à ;*e vulgariser
de plus ea pins depuis ees dernières années ; et mm rap*

prteT6fiS â tië \mpm quelque eSpèfiéttccS que nous

avens faites sui les animait* m. sujet de ta iigmta'e au
MifutnliMpI-.

Le AâfiHïe suivant m’A cUliSîtcte â teenerebtèv l’effet

■ii&iïpteï'ès} §uïlB vaisseau lié) sut i'&hévty&nè, M* les
— 3 Tparties
voisines. Les accidents de la ligature nous occuperont
ensuite, et nous nous efforcerons de rechercher les
causes et la pathogénie de chacun d’eux. Enfin, après une
appréciation rapide des diverses méthodes de ligature,
nous étudierons en dernier lieu, et comme conclusions,
les indications et les contre-indications de cette importante
méthode thérapeutique des anévrysmes chirurgicaux.

Tout réduit qu’il est, ce cadre est encore assez vaste.
Nous n’osons nous promettre de l’avoir convenablement
rempli ; mais du moins y avons-nous mis tous nos efforts,
comptant sur l’indulgente bienveillance de nos maîtres et
de nos juges.
Chapitre premier
1° Nombre des ligatures. — Préoccupé par la crainte
des hémorrhagies secondaires, Hunter, pratiquant sa première
ligature delà fémorale pour un anévrysme poplité,
disposa quatre fils sur le trajet de l’artère ; la striction du
fil inférieur était complète ; les deux moyens rétrécissaient
seulement le calibre du vaisseau, et le supérieur n’était
pas lié, formant une vraie ligature d’attente. C’était là un
luxe de précautions que Lisfranc exagéra encore en passant
deux nouveaux fils au-dessous de la ligature principale,
dans le but d’arrêter à'temps les hémorrhagies qui
pourraient se produire par le bout inférieur.

Mais cette pratique, qui oblige à dénuder l’artère dans
une grande étendue, l’exposant ainsi à la mortification,
est entièrement rejetée aujourd’hui. A peine est-on autorisé,
dans certains cas, à passer deux fils pour plus de
sûreté, lorsque, l’artère étant malade, et le premier fil
ayant sectionné brusquement les tuniques moyenne et
interne, il y a lieu de craindre que la tunique externe
altérée ne vienne à céder prématurément. C’est ce qui
s’est passé dans une de nos observations, et l’on peut voir
que cette double ligature, faite, il est vrai, avec du fil de
catgut phénique, n’a modifié en rien la marche de la cicatrisation
et la réunion immédiate.

Le procédé recommandé par Abernethy, défendu plus
tard par Sédillot (1 ) (section de l’artère entre deux fils) ,
malgré tous les avantages qu’on lui a attribués, ne fait
plus guère partie que de l’histoire de la ligature.

2° Lieu d’application. — Dans le traitement des anévrysmes,
c’est toujours sur la continuité de l’artère que
devra porter le lien constricteur. Quant à déterminer le
point exact, le lieu d’élection de la ligature, il est impossible
de rien dire de général à ce sujet. Ce point variera,
en effet, suivant le siège delà tumeur anévrysmale, et, en
particulier, suivant la méthode à laquelle on s’adressera
(ligature au-dessus ou au-dessous du sac, à proximité ou
à distance de celui-ci).

3° Durée d’application. — La méthode de la ligature
temporaire est née de la réaction qui se produisit contre
l’école de Scarpa, et en faveur des idées de Jones sur la
section des tuniques interne etmoyenne, et l’épanchement
de lymphe plastique qui les réunissait. Le caillot sanguin
ne jouant plus qu’un rôle secondaire, on crut que l’action
du fil à ligature se bornait à sectionner les deux tuniques
intérieures ; de là le conseil de Jones et de Hutchinson de
retirer le fil après quelques minutes.

Mais de nombreux insuccès et les expériences de Porta
vinrent bientôt démontrer que par ces ruptures brusques
l’artère était rétrécie, mais non oblitérée. Aussi Travers,
modifiant le procédé primitif, a-t-il pu obtenir quelque
(1) De la section des artères dans l’intervalle de deux ligatures, comme
méthode générale de traitement des hémoiThagies 'et des anévrysmes.
Paris, 1850.
succès (ligature de la brachiale et ligature de la fémorale) ,
en ne retirant le fil que cinquante heures après l’opération.


Il est aisé de voir pourtant que ce mode de ligature,
agissant à peu près de la même façon que la compression
indirecte et complète, n’offre aucun avantage sur celle-ci,
ni sur la ligature permanente. Appliquée trop peu de
temps, elle laisse l’artère perméable, et dès lors la compression
lui est de beaucoup supérieure ; trop longtemps
laissée, elle remplit le rôle d’une ligature permanente, tout
en étant bien moins sûre qu’elle et plus irritante pour les
tissus.

C’est pourquoi les chirurgiens anglais eux-mêmes ont
depuis longtemps renoncé à ce mode de traitement qui
n’est employé que dans des cas exceptionnels.

William Stokes, dans ses Notes de chirurgie (1) , rapporte
une observation d’anévrysme fémoro-poplité pour lequel,
à défaut de la compression instrumentale, il appliqua la
ligature temporaire de la fémorale avec un fil d’argent
serré sur un clamp de Porter. La circulation fut ainsi
complètement interrompue ; mais, le fil étant enlevé cinquante
heures après, les battements reparurent ; la compression
digitale échoua, et l’amputation ne put sauver le
malade, qui mourut d’infection purulente. L’autopsie permit
de constater que l’artère comprimée par le fil n’avait
subi aucune altération.
Mode d’application. — La ligature médiate généralement
pratiquée par les anciens, depuis A. Paré jusqu’à Des(i) 
W. STOKES, Records of operative surgery, 1872.— 7 —
champs, est repoussée par tous aujourd’hui ; et, si elle est
quelquefois encore employée par nécessité pour arrêter
une hémorrhagie au fond d’une plaie, ou sur un moignon
d’amputation, l’isolement est la règle absolue dans la
continuité du vaisseau.

Mais une autre question serattache au mode d’application
des ligatures : c’estlastriction complète ou incomplète du
fil. Cette dernière méthode semblerait devoir remplir les
indications formulées par la théorie de Bellingham et de
Broca dans le traitement des anévrysmes. Aussi certains
chirurgiens, se proposant de diminuer le calibre de l’artère
sans l’obturer complètement, ont-ils conseillé l’emploi
de fils métalliques incomplètement serrés et laissés à
demeure au fond de la plaie. Dans ces dernières années,
Minkiewicz (1) , à la suite d’expériences sur les animaux,
conclut que les ligatures incomplètes ne produisentaucun
des accidents qui suivent quelquefois l’oblitération d’une
artère importante, en particulier, les troubles cérébraux
consécutifs aux ligatures de la carotide ; il trouve en outre
dans cette méthode la possibilité de ralentir le cours du
sang de manière à favoriser la formation lente de caillots
fibrineux dans le sac, processus regardé comme le plus
favorable à la guérison de l’anévrysme suivant l’opinion
aujourd’hui reçue. — Mais le ralentissement de la circulation,
qui est le point capital de cette manière d’agir, n’a
pas même été constaté expérimentalement, et l’auteur
s’appuie sur le raisonnement seul pour en affirmer l’existence.

. (1) Du traitement de certains anévrysmes par la ligature incomplète
à fil perdu (MINKIEWICZ, Arch. fur pathol. anat. und physiol., t. LXIII,
analysé in Revue des se. médic, t. VII, p. 769.— 8 —
D’ailleurs, aucun fait clinique n’est venu confirmer
encore ces recherches de laboratoire, du moins à notre
connaissance. Et, si nous admettons même avec l’auteur
le fait du ralentissement circulatoire comme démontré,
et la possibilité de la guérison de l’anévrysme par suite de
cette diminution du courant sanguin, encore faudrait-il
que le moyen proposé fût plus sûr et au moins aussi inoffensif
que d’autres méthodes bien supérieures et qui ont
déjà faitleurs preuves, telles que la compression, la flexion,
la méthode d’Esmarch. Je ne parle pas de la ligature
complète, dont elle offre toutes les difficultés, même tous
les dangers, sans en avoir les avantages.

Les expériences de l’auteur lui-même condamnent cette
méthode. Sur quatorze ligatures pratiquées sûr divers
animaux (chiens, boucs et béliers) , — il n’a pas eu, il est
vrai, d’accidents cérébraux (ligature de la carodite primitive) 
— ; mais ces accidents sont bien rares chez les animaux,
d’après tous les expérimentateurs.

Le plus communément, il y avait formation de pus autour
du vaisseau, sans que celui-ci présentât aucune altération
: deuxfois la ligature coupa l’artère, etdansun cas
il se produisit une hémorrhagiemortelle ; enfin, une seule
fois, on trouva au lieu même de la ligature un caillot
adhérent.

Il semble que les procédés ordinaires de ligature ont
rarement donné d’aussi mauvais résultats, et, pour résumer
les graves objections que l’on peut faire à la méthode
de ligature incomplète, objections suffisantes, à notre
avis, pour la faire entièrement rejeter, nous dirons :

1° Il n’est pas démontré qu’elle produise un ralentissement
du cours du sang suffisant pour amener la forma-

tion de caillots dans le sac anévrysmal, à moins que la
striction du fil ne soit poussée assez loin, et, dans ce cas,
l’oblitération de l’artère elle-même est difficile à éviter ;

2° Il est impossible de mesurer le degré de constriction
du fil de manière à atteindre, sans le dépasser, le but que
l’on veut obtenir ;

3° La ligature incomplète laisse un corps étranger dans
la plaie ; et l’anse de fil métallique, incomplètement serrée,
présente ici un bien autre danger que celui d’une ligature
ordinaire. Bien qu’on puisse admettre, dans un certain
nombre de cas, l’enkystement possible du fil métallique, il
ne pourra demeurer indéfiniment dans les tissus ; et son
élimination, aussi retardée qu’on la suppose, sera fatalement
accompagnée de la section des tuniques du vaisseau.
Or celui-ci, d’après la théorie, ne devant pas être
oblitéré, il s’ensuivra nécessairement une hémorrhagie
mortelle, ou bien, dans les cas les plus heureux, une
oblitération définitive de l’artère, ce qu’on avait voulu
éviter par cette méthode.

Ajoutons que, si la supériorité de ligature complète
n’était pas, pour nous, suffisamment démontrée, nous préférerions,
du moins, à l’emploi d’un fil rigide, inabsorbable,
irritant et condamné à couper l’artère tôt ou tard,
l’usage du fil de catgut, qui peut séjourner impunément
au sein des tissus, qui peut même au bout de quelque
temps se confondre avec eux, et disparaître saus laisser
de traces.

Si nous nous sommes étendu un peu longuement sur
la question relative à la ligature incomplète, c’est qu’elle a
trait spécialement à la cure des anévrysmes et rentrait
ainsi plus naturellement dans notre sujet.
— 10 —
Il ne nous reste plus que quelques mots à dire sur les
diverses formes que l’on a données aux fils employés
dans la ligature.
Forme des fils. — Elle a varié suivant les chirurgiens,
et surtout suivant les idées théoriques de l’époque sur la
formation du caillot, et le mode d’oblitération de l’artère.
Mais cette étude ne présente guère aujourd’hui qu’un intérêt
purement historique. Sans parler des fisselles
d’A. Paré, il nous suffira de rappeler les ligatures â fils
plats de J.-L. Petit, Deschamps, Desault, auxquelles ces
auteurs joignaient encore le précepte d’interposer entre
la ligature et le vaisseau un corps étranger (petit rouleau
de toile, fragment de bougie élastique, etc.) , tout cela,
dans le but d’aplatir l’artère sans la couper, et d’oblitérer
le vaisseau par l’inflammation adhésive de ses parois.
Scarpa fut le plus grand partisan de cette méthode, et celui
qui développa ces idées et les réunit en corps de doctrine.

C’était aussi la pratique d’autres grands chirurgiens
tels que Boyer, Larrey, Roux qui n’employait que les
ligatures aplaties, ayant jusqu’à 2 millimètres de largeur.
Aujourd’hui on a complètement renoncé à cette forme de
ligature, qui ne répondait pas même au but que se proposaient
ses auteurs, puisqu’elle coupait le vaisseau aussi
bien que les ligatures fines, et même plus vite qu’elles, au
dire de Malgaigne.

C’est donc à peu près exclusivement des fils fins que
l’on se sert de nos jours ; et l’expérience, confirmant les
idées de Jones, a démontré en effet que la section dçs
tuniques interne et moyenne par le fil à ligature était le
meilleur mode d’oblitération des artères. Nous en étudierons
plus loin le mécanisme.
Chapitre iiNATURE DES FILS A LIGATURE
Ce n’est pas de nos jours seulement qu’on s’est préoccupé
de la nature des fils employés à lier les vaisseaux,
et les fils de nature animale eux-mêmes avaient été employés
par Astley Cooper, Swery, Wardrop, etc., dès le
commencement du siècle, bien avant la méthode antiseptique,
et dans le même but qu’aujourd’hui, leur absorption
au sein des tissus.

De tout temps, les chirurgiens se sont attachés, dans la
composition des fils à ligature, à rechercher de préférence
la matière la moins irritante pour la plaie et l’artère ellemême.
Pour cela, l’on peut dire que les trois règnes de
la nature ont été mis à contribution :
Fils métalliques : plomb, or, argent, platine (Levert) , fils
de fer détrempés et dorés (Ollier) , fil d’argent (Wagner,
Sims).
Fils végétaux : de chanvre (A. Paré) , de caoutchouc
(Levert).
Fils de nature animale : peau de daim non tannée
(Physick, Jameson, Dorsey)  ; boyau de chat (A. Cooper,
catgut de nos jours)  ; crin de Florence, provenant de l’in-
12
testin de vers à soie (Swery, Wardrop, Hopkins Valters)  ;
crin de cheval, cheveux de femme (Porta)  ; du cuir, du
tendon, du nerf, etc. ; enfin les fils de soie.

Voyons ce qui est resté dans la pratique de tous ces
essais plus ou moins heureux.

Les fils métalliques d’or, d’argent, de platine, les fils
de fer conseillés par Ollier (1) et Langenbeck, se recommandent
d’après leurs partisans par leur innocuité plus
grande, leur finesse et leur imperméabilité, qui leur
permettent de s’enkyster au milieu des tissus. Mais ils
présentent de notables inconvénients dans les ligatures
d’artères : ils sont cassants et rigides ; il est, en outre, difficile
de savoir si l’on a porté la striction assez loin pour
oblitérer le vaisseau et sectionner ses tuniques interne
et moyenne. Ce grave défaut n’est pas d’ailleurs compensé
par une innocuité aussi parfaite qu’on veut bien le
dire ; et, en admettant même qu’il puisse s’enkyster pendant
un certain temps, il est toujours permis de se demander
si ce fil perdu ne provoquera pas des accidents
graves au bout d’un temps plus ou moins long.

Nous devons dire cependant que les fils métalliques
sont employés par quelques chirurgiens, même dans la
ligature des gros troncs artériels (ligature de la carotide
primitive gauche avec un fil d’argent abandonné, Gilles (2)  ;
et ils paraissent n’avoir pas donné de bien mauvais résultats.


On a reproché aux fils végétaux de lin ou de chanvre
leur gonflement et leur putréfaction facile, — aux fils de
(1) OLLIEK, Ligatures métalliques (Gazette hebdomadaire de mid, et
chirurg., 1861).(2) The Lancet, octobre 1874.— 13 —matière animale leur trop grand volume ou leur peu de
résistance.

L’expérience a consacré la supériorité des fils de soie,
assez fins pour couper les tuniques, sans perdre de leur
résistance ; les fils de lin ou de chanvre leur sont inférieurs
sous ce point de vue et sont néanmoins employés
presque aussi souvent que les fils de soie.

La question de l’absorption des fils de matière animale,
qui avait fait l’objet de nombreuses expériences en Angleterre,
et en Amérique surtout, au commencement du siècle
(fils de soie, Lawrence, S. Cooper, — cordonnet de
boyau de chat, A. Cooper, — intestin de ver à soie, Wardrop) ,
semblait définitivement jugée. Le plus grand nombre
des chirurgiens rejetaient l’emploi des ligatures dites
résorbables, lorsque de nos jours Lister (1) , reprenant
cotte étude et ces expériences, a réhabilité les fils de
boyau déjà employés par A. Cooper.

Par une préparation spéciale de ces fils, il a fait disparaître
les inconvénients pour lesquels on les avait tout
d’abord rejetés : leur rigidité, et leur peu de résistance
qui obligeait à leur donner une épaisseur trop considérable.


Aujourd’hui que, à l’exemple de la méthode antiseptique,
l’emploi du catgut tend à s’introduire de plus en plus
dans la pratique des ligatures d’artère, il nous paraît utile
de résumer les données actuelles sur cette question.
(1) LISTER, Ligature antiseptique (British med. Journal, avril 1869, et
The Lancct, avril et juin 1869).14 —NATURE ET MODE DE PRÉPARATION DU CATGUT.
Nous empruntons au livre du docteur Lucas-Championnière
(1) les notions relatives à la préparation des fils de
catgut phéniqué :

« Le catgut, vulgairement boyau de chat, corde à
boyau, corde à violon, est fabriqué, comme on le sait,
avec des intestins de mouton. On prend les cordes telles
qu’on les trouve dans le commerce, on les choisit de
différentes grosseurs ; toutefois celui qui les prépare doit
savoir qu’il ne faut pas qu’elles aient trop vieilli et desséché,
et que les cordes fabriquées en certains pays sont
meilleures que d’autres. Celles qui sont les plus solides,
les plus résistantes, sont les cordes fabriquées en France.

« A l’état où on la trouve,la corde ne pourrait supporter
la formation du noeud, elle casserait souvent ; aussi la préparation
qu’elle subit lui donnera de la force et la privera
de germes en même temps.

« On la fait baigner quatre à six mois dans le mélange
suivant : on fait fondre des cristaux d’acide phéniqué dans
un poids d’eau égal au dixième du leur, puis on ajoute
5 parties d’huile d’olive, et on mélange intimement.

« Dans cette émulsion doit être placée la corde à boyau.
Elle se gonfle, se ramollit, et devient opaque tout d’abord.
Après quelque temps, le fil redevient plus ferme et
transparent ; puis l’opacité disparaît et le fil gagne beaucoup
en solidité. Le noeud que l’on fait alors est très so(1) 
LtiCAS-CHAMPioNNiÈRE, Chirurgie antiseptique, p. 221. Paris( 1880 ;— 15 —
lide et résistant, il ne casse pas comme celui d’une corde
qui a séjourné dans l’huile simple.

« Il est très curieux de voir que si, au lieu d’ajouter de
l’eau à l’acide phéniqué, on le faisait dissoudre pur dans
l’huile, on obtiendrait des effets tout différents sur la
corde à boyau qui y serait immergée ; celle-ci deviendrait
molle et glissante aussitôt qu’elle serait mouillée ; elle ne
pourrait être d’aucun usage.

« Un temps considérable est nécessaire pour cette préparation,
plusieurs mois. En revanche, un bon fil se conserve
indéfiniment, si on continue l’immersion ; on peut
même dire qu’il s’améliore. »

Le fil ainsi préparé est presque aussi souple et aussi
résistant que le fil ordinaire, et pourrait le remplacer
avantageusement, même à ce seul point de vue ; mais sa
propriété principale, celle qui le fera préférer à tous les
autres, sera son absorption au sein des tissus, si, comme
nous le verrons plus loin, elle est définitivement démontrée.


Nous devons citer, à côté du fil de boyau phéniqué, le
catgut préparé à l’acide chromique préconisé et employé
par Macewen.

La ligature dont a fait usage ce chirurgien anglais dans
deux cas d’anévrysme publiés ia.ns British médical Journal,
en 1878 et 1879, était composée de catgut préparé dans
une solution d’acide chromique et de glycérine. Elle était
de couleur noire, très solide et très flexible. Le noeud est
aussi plus solide que celui que l’on fait avec des fils de
soie cirés ; il n’a pas de tendance à glisser, et n’est pas
assez élastique pour céder aux pulsations carotidiennes.

Suivant l’auteur, des expériences ont prouvé qu’il corn
— 16 —
servait sa solidité pendant plus de quatre semaines. C’est
dire que la macération dans l’acide chromique empêche la
résorption du catgut ; mais alors, si l’on veut un fil solide
et qui ne se résorbe pas, pourquoi se donner tant de peine
et ne pas revenir à l’ancien fil de soie ou de lin, qu’on peut
aussi rendre antiseptique, si l’on veut, en le faisant bouillir,
à l’exemple de Billroth et de Czerny, dans une solution
d’acide phéniqué ?
PROPRIÉTÉS DU CATGUT
« Celui qui trouvera, a dit Malgaigne, le moyen d’oblitérer
les artères sans interposition d’un corps étranger
qui empêche la réunion par première intention, rendra
peut-être à l’humanité un service plus signalé que celui
de A. Paré, inventant la ligature des vaisseaux dans les
amputations. »

Il semble que le fil du boyau phéniqué promette de réaliser
le desideratum signalé par l’éminent professeur dont
nous rapportons les paroles.

En effet, sa propriété spéciale, fondamentale, on peut
le dire, puisque c’est d’elle que découlent toutes les autres,
est sa disparition au sein des tissus, soit par absorption
pure et simple, soit par une sorte d’organisation de la
corde animale qui commence par se gonfler et s’infiltrer
d’éléments jeunes, puis disparaît en laissant de nombreux
vaisseaux au point qu’elle occupait.

C’est là l’opinion de Fleming (1) , qui, après une série
(1) De la manière dont se comporte le catgut phéniqué introduit dans les
tissus vivants. — "W. J. FLEMING, Lectures on physiology, Glascow Royal
infirmary school of médecine. (The Lancet, 1876.) — 17 —
d’expériences sur les chiens et les lapins, a vu le catgut se
ramollir par suite d’une infiltration de cellules, probablement
de leucocytes, et se transformer en un tissu de granulations
pénétré par des vaisseaux sanguins.

Ce ramollissement se fait dans un temps qui varie de
S à 20 jours, suivant la variété de catgut, le tissu où il est
introduit, l’âge et la vitalité de l’animal.

Nous ignorons si les expériences de Fleming ont reçu
confirmation ; mais il paraît bien difficile d’admettre qu’un
tissu mort, même de nature animale, puisse se vasculariser
sur place et se transformer en tissu vivant. Il semble
plus probable que le tissu de granulations a simplement
pris la place du catgut disparu et entraîné par l’absorption.

Quoi qu’il en soit de leur interprétation, les travaux de
Fleming viennent à l’appui de l’absorption possible du
catgut, dont nous trouverons encore des preuves dans
les recherches de pathologie expérimentale et dans les
faits cliniques.

Sans parler des premières expériences faites au commencement
du siècle par A. Cooper, Wardrop, etc., ni de
celles plus récentes et bien connues de Lister, nous nous
contenterons de rapporter les résultats obtenus par quelques
auteurs plus rapprochés de nous.

Eliaschewitsch(l) , recherchant ce que devenaient les fils
de catgut abandonnés dans une plaie, les a vus, dès qu’ils
étaient en contact avec des granulations, se fendiller sur
toute leur périphérie ; puis il s’en détachait des fibrilles
qui se morcelaient à leur tour, et ne constituaient plus
finalement qu’un détritus granuleux. Ce processus com(1) 
ELIASCIIEWITSCH, Des différents fils employés dans la suture. (Journ.
de méd. milit. russe, juin 1875, et Centralb. fur chirurg., 1875, n° 43.) 
— 18 —

mençait le cinquième jour pour des fils ayant servi à la
ligature des grosses artères chez le chien ; au bout d’un
mois, on ne trouvait plus trace de la ligature.

De son côté, Murinoff (1) , expérimentant sur des chiens
et des lapins, est arrivé à des résultats analogues. Il a constaté
que toutes les ligatures au bout de deux ou trois jours
étaient imbibées de sucs ; au septième jour, elles étaient
gonflées, molles, recouvertes d’une mince couche transparente
de tissu conjonctif ; les noeuds étaient adhérents aux
tissus environnants. Les fils les plus fins étaient résorbés
en 10 jours ; le catgut n° 4 de Lister en 20 ou 30 jours. Cette
disparition se fait par une division du fil en fibrilles qui
disparaissaient peu à peu au contact des granulations.

Nous avons fait nous-même sur les animaux, au sujet
de l’absorption du catgut, quelques expériences dont voici
le résultat.

Sur des chiens de taille moyenne, nous avons pratiqué
simultanément la ligature de la fémorale d’un côté et de
la carotide du côté opposé. Les fils employés sont des fils
de catgut préparés dans l’huile phéniquée et provenant de
la fabrique d’objets de pansements de Schaffhouse. Les
numéros des fils vont de 0 à 3. Nous n’avons employé que
le n° 2 (ligature de la fémorale) , et n° 3 (ligature de la
carotide) , les plaies ont été suturées avec des fils ordinaires
et sans aucune précaution antiseptique.
(1) D, MURINOFF, Des ligatures faites avec des fils de boyau. (Dissert.,
inaug. de Saint-Pétersbourg (1875) , etCentralb. fur chirurg., 1875, n° 43.) 19EXPÉRIENCE ILigature fémorale droite (catgut n° 2)  ; fils coupés ras ; examinée
quatre jours pleins après l’opération.La plaie de la cuisse est cicatrisée et s’est réunie par première
intention ; une atmosphère de lymphe plastique entoure la ligature
dont le noeud, parfaitement reconnaissable, paraît presque intact,
quoique déjà ramolli. Le hout inférieur de l’artère est aplati,
affaissé ; le bout supérieur, au contraire, paraît distendu ; — pas de
caillot au bout inférieur ; — petit caillot rouge de très peu de longueur,
mais adhérent dans le bout supérieur. La tunique interne
est intacte, mais la tunique élastique moyenne paraît rompue et
les deux tuniques, interne, et externe, semblent se toucher sans interposition
de tissu.EXPÉRIENCE IILigature de la carotide gauche à la partie moyenne (catgut n° 3).
— Chefs du fil coupés ras ; examinée quatre jours après l’opération.La réunion immédiate est complète, sauf en un point de la partie
supérieure.La portion dénudée du vaisseau adhère dans toute son étendue
avec les tissus voisins, par l’intermédiaire d’un tissu de granulations,
ou lymphe plastique, nouvellement formé. Un caillot rouge
non adhérent occupe le bout cardiaque de l’artère se prolongeant
jusqu’à la naissance de la carotide ; dans le bout périphérique,
caillot de 1 centimètre à sommet conique s’arrêtant à 4 millimètres
au*dessous de la bifurcation de la carotide primitive. ! Les caillots
supérieurs et inférieurs adhèrent par leurs bases aux bords des
tuniques interne et moyenne sectionnées. Au niveau du bout cardiaque,
l’artère est ulcérée dans une étendue de 2 à 3 millimètres,
mais seulement dans la moitié antérieure de son calibre, les tuniques
demeurant intactes dans le segment postérieur, sauf la section
nette des membranes interne et moyenne coupées par la ligature ;
l’ulcération est comblée par le tissu de granulations qui forme la
virole externe. On ne trouve plus de traces du catgut qui a dû être
en partie résorbé, mais dont le noeud a dû ulcérer la moitié correspondante
du vaisseau et s’éliminer par le trajet fistuleux situé à
l’extrémité supérieure de l’incision. L’oblitération de l’artère est
complète et très solide ; il n’y a pas traces d’hémorrhagie.EXPÉRIENCE IIILigature de la fémorale gauche (catgut n" 2)  ; les deux chefs du fil sont
laissés longs de 1 ou 2 centimètres ; examen sept jours après l’opération.
— Laplaie est complètement cicatrisée.L’atmosphère celluleuse enflammée qui entoure la partie dénudée
de l’artère forme une virole adhérente à la tunique externe qui est
continue et intacte dans toute son étendue, sans trajet fistuleux.
Vue de l’extérieur, l’artère présente un aspect fusiforme sans trace
d’étranglement ni du fil à ligature. A la coupe, la tunique externe
semble se confondre avec le tissu conjonctif enflammé qui l’entoure ;
le caillot est continu, très adhérent, et ne présente pas trace de
séparation ni d’étranglement ; son aspect est fusiforme, et l’on ne
reconnaît le lieu d’application de la ligature qu’au point de section
des tuniques interne et moyenne, correspondant à la portion la
plus épaisse et la plus adhérente du caillot. Celui-ci se termine
supérieurement à 24 millimètres, inférieurement à 10 millimètres
du point qui devrait correspondre à la séparation de ses deux bases ;
le sommet inférieur s’arrête à S millimètres au-dessus d’une collatérale
importante.EXPÉRIENCE IVCarotide droite liée avec le catgut n° 3. — Les chefs du fil laissés longs
de i ou 2 centimètres ; examinée sept jours après.La cicatrisation est complète le cinquième jour. Dans toute l’étendue
de la dénudation de l’artère existe une virole très épaisse de
tissu conjonctif nouveau qui entoure complètement le vaisseau et
lui est très adhérente ainsi qu’aux tissus voisins. Cette virole est
interrompue par une petite perte de substance représentant une
sorte de trajet fistuleux qui paraît correspondre au lieu occupé par— 21 -le noeud du fil à ligature. L’autre présente à peine un léger rétrécissement
à l’extérieur. La tunique externe est continue dans toute
son étendue, sans ulcération, mais adhérente au tissu de granulations
nouvellement formé. A l’intérieur, le vaisseau est solidement
obturé par un double caillot ; l’inférieur se prolonge jusqu’à l’origine
de l’artère, mais n’adhère à la paroi qu’au voisinage de la
ligature ; le supérieur, adhérant sur une plus grande longueur, arrive
jusqu’au-dessus d’une collatérale oblitérée elle-même et naissant à
3 centimètres du point lié. La bifurcation en carotide interne et
externe se fait un peu plus haut. Le fil de catgut n’est pas retrouvé.
Les deux tuniques interne et moyenne sont sectionnées et adhèrent
fortement aux deux caillots, qui semblent se continuer par leurs
bases et dont la limite est à peine marquée par un léger étranglement.EXPÉRIENCE VCarotide examinée onze jours après l’opération.Réunion immédiate le quatrième jour. Artère intacte dans toute
son étendue. On aperçoit à peine à l’extérieur un léger rétrécissement
au niveau de la ligature. Caillot inférieur (central) , 2 centimètres,
ferme, adhérent ; caillot supérieur, 2 centimètres 1/2, très
adhérent par sa base à la tunique interne et moyenne sectionnées.
Le catgut se distingue encore sous la forme de filaments circulaires au
niveau de l’étranglement et qui tendent à se confondre avec les fibres
de la tunique celluleuse intacte dans tout son calibre et avec le tissu
conjonctif ambiant ; le noeud est encore appréciable, mais à peine
sensible au toucher.EXPÉRIENCE VIfémorale examinée onze jours après la ligature (catgut n" 2 coupé ras).
Réunion par première intention. — Cicatrisation complète lé cinquième
jour.Au niveau de la ligature, épaississement des tissus. Virole épaisse
de tissu conjonctif de nouvelle formation présentant une sorte de
trajet infundibuliforme en voie de cicatrisation et dont le fond cor-— 22 —respond à l’artère. Celle-ci est sectionnée dans les trois quarts de
son étendue ; un pont formé par la tunique externe persiste cependant
en arrière. Dans chaque bout existe un caillot rougeâtre de1 centimètre 1/2 de longueur, le supérieur plus épais, tous deux
fermes, très adhérents. On les détache difficilement de la tunique
interne à laquelle ils sont unis par des tractus conjonctifs nombreux
et très visibles, déjà assez résistants, particulièrement au niveau de
la section des tuniques interne et moyenne.Le catgut a disparu ; il est probable que le noeud aura ulcéré les
tuniques ; puis, la partie du fil correspondante au pont de tunique
externe restée intacte s’étant résorbée, le reste aura été éliminé à
travers le trajet fistuleux dont on retrouve la trace au-dessous de la
cicatrice cutanée.EXPÉRIENCE VII'Fémorale examinée neuf jours après la ligature. — Un des chefs du fil
a été laissé long de 2 centimètres. — L’artère était très-petite au lieu
d’élection et la ligature a dû être reportée près de l’arcade crurale.Cicatrisation par première intention. Au point dénudé, des adhérences
nombreuses unissent l’artère aux tissus voisins ; cependant
le tissu de granulations est ici bien moins développé que dans la
plupart des expériences précédentes. Le catgut est retrouvé. Son anse
est encore entière et enserre complètement le vaisseau ; la tunique
externe n’est pas coupée, mais les tuniques interne et moyenne sont
sectionnées et le pont de tunique externe seul retient le fil enseveli
au fond d’un sillon. Le fil animal a subi déjà un certain ramollissement ;
il est encore assez résistant et se sépare par fibrilles lorsqu’on
cherche à le distendre ; le noeud est très apparent ; les deux
chefs se confondent avec lui et l’on ne retrouve plus la trace des2 centimètres de fil laissés adhérents à l’un d’eux. Le caillot est
petit, mais adhérent ; une collatérale naissait à 3 millimètres audessus
du pont lié. L’artère est pourtant solidement oblitérée.'— 23 —EXPERIENCE VIIICarotide droite, neuf jours après l’opération (catgut n" 3.
 ; Chef de 2 centimètres).Réunion immédiate dans toute l’étendue de la plaie, sauf à la
partie supérieure où un des points de suture oublié a maintenu un
trajet fistuleux superficiel. Cicatrisation des parties profondes complète.
Adhérences nombreuses avec la tunique externe dénudée se
continuant avec les tissus enflammés, mais intacte dans toute son
étendue ; pas de traces du catgut ; caillot volumineux, rougeâtre,
déjà décoloré, très adhérent, se prolongeant en haut à 1 centimètre
et en bas à 25 millimètres. Les tuniques interne et moyenne sont
coupées et se confondent intimement avec la face externe du
caillot.EXPERIENCE IXCarotide examinée quatorze jours après l’opération (ligature avec un fil
de catgut n° 3 dont un chef est laissé long de 2 centimètres).La cicatrisation est absolument complète au quatrième jour et le
tissu cellulaire sans adhérence avec la cicatrice. La ligature placée
à la partie moyenne de la carotide se distingue seulement au toucher
par une induration particulière, mais le vaisseau se détache des
tissus voisins presque aussi facilement qu’à l’état normal. Le catgut
n’a laissé d’autres traces qu’un léger étranglement sur la tunique
externe qui est intacte et se continue nettement à la coupe dans
toute l’étendue. Le bout inférieur de l’artère est rempli par un caillot
qui descend jusqu’à son origine ; il est brun-rougeâtre, adhérent
seulement à la partie supérieure. Le caillot supérieur, long de
24 millimètres, se termine en pointe à 6 millimètres au-dessus d’une
collatérale ; il est adhérent dans toute son étendue et ne peut se
détacher que par lambeaux. Au point lié, le caillot est tellement
adhérent aux bords des tuniques interne et moyenne coupées, qu’il
fait corps avec elles, formant une cicatrice très solide.EXPÉRIENCE XFémorale droite liée en deux points laissant entre eux un intervalle de
3 centimètres 1/2 sans dénudation de cette portion du vaisseau ; la
ligature inférieure a été appliquée la première et le fil employé est le
catgut n" 2 ; à chacune un chef de 2 centimètres est laissé adhèrent.La cicatrisation de la plaie s’est faite très rapidement, à l’exception
de l’angle inférieur où elle n’a été complète que le huitième
jour, à cause de la section de la peau par un des fils de la suture.
Quatorze jours après l’opération, nous trouvons l’artère adhérant
lâchement aux parties voisines dans sa moitié supérieure, plus intimement
à la partie inférieure où elle est entourée par une gaine
assez épaisse de tissu conjonctif. A 9 millimètres au-dessous de
l’épigastrique augmentée de volume, un léger sillon se voit sur le
calibre de la crurale, dans lequel il est possible de reconnaître encore
quelques filaments du fil constricteur. A la coupe, pas de caillot en ce
point ; pourtant la tunique interne est manifestement coupée, et à ce
niveau existe une infiltration inflammatoire qui contribue avec les
bords de la tunique interne à obturer solidement l’artère ; la tunique
celluleuse est intacte, la tunique élastique est très probablement
sectionnée.La ligature inférieure porte sur la fémorale superficielle à 3 centimètres
1/2 de la précédente et à 2 centimètres au-dessous de la
naissance de la fémorale profonde. Il n’existe plus ici de traces du
fil de catgut ; les deux tuniques intérieures sont coupées ; la tuniquo
externe est continue et adhère au tissu de nouvelle formation qui
l’entoure. Un caillot rougeâtre très adhérent remplit le calibre du
vaisseau, et son sommet ne remonte pas tout à fait jusqu’à l’éperon
de bifurcation.■ La fémorale profonde, beaucoup plus volumineuse, n’a pas été
intéressée par l’opération. Elle présente cependant un caillot court,
mais solide, qui l’oblitère complètement ; il paraît formé plutôt de
tissu conjonctif organisé que des éléments du sang ; la hauteur est
de 4 millimètres et son siège à t> millimètres de la bifurcation, La
partie de la fémorale commune intermédiaire est libre.— 25 —EXPÉRIENCE XIFémorale droite. — Ligature double et. dénudation de la partie du
vaisseau intermédiaire dans l’étendue de 5 centimètres (catgut n" 2).
— Le chef de la ligature inférieure, long de 10 centimètres, est roulé
au fond de la plaie.Examen seize jours après. — La plaie a suppuré pendant huit jours.
Le dixième jour, elle est cicatrisée. L’artère, disséquée depuis l’arcade
crurale jusqu’à S centimètres au-dessous de la bifurcation en fémorale
profonde, est absolument saine et exempte d’adhérences dans
toute son étendue, excepté dans l’espace de S centimètres correspondant
à la partie dénudée où les tissus voisins sont intimement
unis avec la tunique externe qui a contracté des adhérences avec la
veine fémorale. A la partie moyenne, la tunique externe paraît
amincie et présente même une petite perforation. Cette virole
inflammatoire considérable qui entoure la portion du vaisseau
dénudée par l’opération est bien moins accusée au niveau des deux
ligatures.Au point d’application de la ligature inférieure se voit un sillon
bleuâtre recouvert par une mince lame de tissu transparent. Le fil
de catgut occupe le fond de ce sillon et y semble comme enkysté ; il
paraît peu modifié, quoique ramolli et infiltré. Les deux chefs se
confondent avec le noeud, et il ne reste plus trace des 10 centimètres
de catgut laissés dans la plaie. On le détache avecbeaucoup de peine ;
vu par la partie interne, il a sectionné les deux tuniques intérieures
et se voit par transparence à travers la tunique celluleuse encore
intacte et qu’il faut rompre pour amener le fil au dehors. L’artère
est oblitérée par une cicatrice très résistante, quoique peu étendue
en hauteur. Elle parait formée surtout de tissu conjonctif organisé.
A la ligature supérieure, le catgut a disparu, la tunique externe est
restée intacte ; les deux tuniques interne et moyenne coupées sont
confondues avec une cicatrice rougeâtre, très solide, organisée,
dans laquelle le microscope a démontré l’existence de tissu conjonctif
de nouvelle formation.Une petite partie de l’artère est libre à la partie inférieure ; le reste
do son calibre est rempli par un caillot brun rougeâtre présentant
un commencement d’organisation.26 —EXPERIENCE XILigature de la carotide primitive gauche (catgut n" 3). — Un fil de 5 centimètres
est laissé au fond de la plaie, adhérent à la ligature.La plaie est réunie le septième jour après un peu de suppuration
pendant quarante-huit heures.Examen au -seizième jour. — L’artère se détache facilement dos
tissus environnants ; de très faibles adhérences existent au niveau de
la ligature dans l’étendue de la dénudation. La tunique externe est
intacte et ne présente plus de traces de l’étranglement. L’aspect du
vaisseau au niveau du point lié est plutôt fusiforme. Le fil de catgut
a entièrement disparu.A la coupe, le bout inférieur renferme un coagulum long de
3 centimètres, peu épais, décoloré, à peine rosé. Au niveau de la
ligature, sur un espace de 6 millimètres, le caillot est transformé
en un tissu d’aspect charnu, remplissant tout le calibre du vaisseau,
et impossible à séparer, et même à distinguer des tuniques artérielles.
Dans tout le reste de son étendue, l’artère est absolument
saine. Le caillot du bout supérieur a disparu, laissant seulement
une coloration rosée de la membrane interne au point qu’il devait
occuper.
Si nous analysons les résultats de ces quelques expériences,
nous bornant à rechercher ce que devient le fil de catgut,
ses effets sur les tuniques artérielles et sur l’oblitération
du vaisseau, nous trouvons que, sur 14 ligatures, le
fil a disparu 11 fois, et 3 fois seulement il a été retrouvé
peu altéré.

Parmi ces 3 cas où la ligature entourait encore solidement
le vaisseau, nous rencontrons l’expérience I (4 jours) ,
où le peu de temps écoulé suffit à rendre compte du fait ;
et enfin, les expériences VII (9 jours) et XI (16 jours
après)  : notons en passant que ce sont trois ligatures de la
— 27 —
fémorale. Une circonstance qui nous a frappé dans ces
trois exemples, et qui nous paraît pouvoir expliquer en
quelque façon la persistance du fil de catgut, c’est le peu
de réaction inflammatoire qui existait autour du vaisseau
et du fil à ligature, et Y absence de caillot. Nous nous sommes
demandé s’il ne s’était pas produit, dans ces circonstances,
une sorte d’enkystement du fil (bien constaté dans
une de nos observations (XIe) , et s’il ne fallait pas, pour que
le fil animal fût résorbé, qu’il se trouvât en contact direct
avec les granulations de formation nouvelle dont la puissance
d’absorption est si active. Et cette idée n’est pas
une simple vue de l’esprit. Déjà nous avons vu, dans les
recherches rapportées plus haut d’Eliaschewitch, que
l’absorption du catgut se faisait surtout au contact des
granulations inflammatoires, et la propriété si remarquable
des bourgeons charnus d’absorber les substances déposées
à leur surface, même les matières inorganiques, est
un fait connu de tous.

Or, en mettant à part notre premier cas où la ligature ne
datait que de quatre jours, nous notons dans le deuxième
(exp. VII) que le tissu de granulations est bien moins développé
que dans les expériences précédentes, et, dans le troisième
(exp. XI) , un véritable enkystement du fil à ligature
par une membrane mince et transparente qui la recouvre
à la partie externe. A l’absence de granulations extérieures
à l’artère vient s’ajouter dans les trois observations
l’absence ou le peu de volume du caillot, et le peu de réaction
inflammatoire des tuniques artérielles elles-mêmes.

Cette explication nous aide également à comprendre
pourquoi, dans les deux derniers cas où l’un des chefs du
fil animal avait été enfermé dans la plaie, il nous a été

impossible de retrouver les 2 centimètres (exp. Vil) et
les 10 centimètres de catgut (exp. XI) , qui adhéraient au
noeud et n’ont pu s’en séparer et disparaître que par
.résorption.

Dans deux expériences il est possible de reconnaître
encore les fibres de catgut en voie d’absorption (V et VII)  ;
dans toutes les autres il avait complètement disparu, au
4° jour ? (II) , au 7e (III et IV) , au 9° (VIII) , au 11° jour ?
(VI) , au 14° (IX et X) , au 16° jour (exp. XI et XII).

Deux fois (exp. II et VI) , nous avons trouvé la tunique
celluleuse ulcérée dans la partie de son calibre correspondant
au noeud de la ligature ; mais jamais sa section n’a
été complète. Donc le fil a dû forcément se résorber en
partie ; et, si nous n’admettons pas facilement qu’un noeud
de catgut n° 2 ait pu être absorbé au 4e jour (exp. II) , du
moins sommes-nous obligé de reconnaître qu’une résorption
partielle a dû avoir lieu pour permettre l’élimination
du noeud et de la partie restante. Dans l’expérience VI
l’absorption du fil est également douteuse, quoique plus
admissible, et on est tenté de croire qu’il s’est passé là
les mêmes phénomènes que dans la précédente, en raison
de l’ulcération partielle de la tunique externe et du trajet
fistuleux en voie de cicatrisation qui existe.

En résumé, 3 fois le fil a été retrouvé ; dans deux cas
douteux il a pu n’être que partiellement résorbé, avec
élimination du noeud, et 9 fois enfin il a été absorbé entièrement
ou n’a laissé que des fibrilles à peine appréciables.

En examinant les effets produits sur les tuniques artérielles,
nous voyons la tunique externe ulcérée partiellement
dans deux, expériences, jamais complètement sectionnée ;
sans altération dans les 12 autres cas. Nous

— 29 —

avons toujours constaté la section des tuniques interne
et moyenne, sauf dans la première expérience, où la tunique
interne paraissait encore intacte, et la dixième, où
la section de la tunique élastique reste douteuse

Enfin, l’oblitération de l’artère était toujours complète
et très solide ; aucune hémorrhagie secondaire ne -s’est
produite ; le caillot existait dans presque tous les cas ; il
était très petit là où le catgut ne s’était pas résorbé, et
encore dans l’expérience X, où quelques filaments du fil
constricteur étaient encore visibles. Mais, même dans ces
circonstances défavorables, une cicatrice fibreuse résistante
obturait complètement le vaisseau.

Quant à l’influence que la présence des fils a pu exercer
sur la cicatrisation de la plaie, nous avons pu constater
que la réunion immédiate s’est faite dans presque tous
■les cas. ïouies les fois que la suppuration s’est produite,
elle s’expliquait facilement : dans la XIe expérience par la
dénudation de la partie de l’artère comprise entré deux
ligatures ; dans quelques autres elle a été très limitée et
causée par des fils de suture laissés trop longtemps, qui
ont ulcéré la peau tandis que les parties profondes étaient
réunies. Les plaies au fond desquelles de longs chefs de
catgut avaient été abandonnés se sont cicatrisées aussi
vite que les autres, et il est même remarquable de constater
le peu de réaction inflammatoire qu’ont provoqué
autour d’elles les anses de fil non absorbés, qui contrastait
même dans certaines expériences avec les néoformations
considérables qui s’étaient développées sur les portions
voisines du vaisseau.

Si maintenant, à l’appui des faits d’expérimentation,
nous interrogeons les faits d’observation clinique, les

— Si —

résultats sont sensiblement les mêmes, et peut-être encore
pins favorables à l’emploi au fil animal.

Sans doute on a- cité des cas où l’on avait vu s’éliminer
avec la suppuration le fil de catgut encore intact. Gascoyen
(1) , à la suite âe la ligature âe la fémorale, vit la

rémnlom Immédiate se faire dams lente l’étendue de la plaie,
sauf en un joint oui resta fistuleux jusqu’à ce que le fil à
ligaturefât éliminé,, eenuin’arriva que six semaines plus
tard, Pemberton f'fj, âe son côté, rapporte une observation
âe ligature de Fîtiainie externe qui fut suivie âe suppuration
et d’abcès au niveau âe la ligature lorsque la plaie
cutanée était sur le point âe se cicatriser ; on trouva dans.
le pus le catgut parfaitement intact et sans trace de
résorption.

Maïs, à côté âe ces faits exceptionnels, combien d’autres,
dans lesquels la réunion immédiate s’est faite en peu de
îoura, témoignent en faveur de la résorption du catgut
qui a disparu sans laisser de traces et sans élimination !

C’est dans la pratique des chirurgiens anglais qu’il faut
chercher surtout des exemples du nouveau procédé de
ligature, et, pour ne parler que des ligatures faites pour
des anévrysmes, les seules qui rentrent directement dans
notre sujet, nous en avons relevé un certain nombre dans
ces dernières années, dont nous donnerons plus loin le
tableau*

Il existe, on peut le dire, trois courants d’opinion en
Angleterre au sujet des ligatures au catgut, et les discussions
qui ont eu lieu à la Clinical Society of Ltmdon les
ont parfaitement mis en relief. Les uni repoussent
[ (1) British medic. journal, nov. 1875.
{2) The Lancet, vol. II, 1878.
— 31 —

absolument l’emploi du catgut, non pas qu’ils lui refuse n
la propriété d’absorption, mais tout au contraire parce
qu’il est trop vite résorbé et expose ainsi au danger d’hémorrhagie.
D’autres, parmi lesquels il faut citer Gascoyen,
Maunder, emploient le catgut, mais avec réserve, redoutant
aussi l’hémorrhagie secondaire, quoique Maunder (1) 
ait reconnu avoir obtenu toujours d’excellents résultats
de cette méthode qui, pour lui, seulement est un peu
aléatoire ; de telle sorte « qu’on ne peut dire à l’avance ce
que deviendra une ligature avec le catgut faite sur une
artère dans la continuité ».

Enfin un très grand nombre de chirurgiens anglais, au
premier rang desquels, en dehors de Lister, il faut citer
Holmes, Nankievell, O.Pemberton, SpencerWatson, etc.,
ont reconnu et préconisé tous les avantages du fil de
boyau.

En France, à côté des partisans enthousiastes des idées
et de la méthode de Lister, on peut dire que la plupart
des chirurgiens n’ont pas encore d’opinion bien arrêtée
sur ce genre de ligature, et attendent de nouveaux faits
pour en apprécier la valeur. E. Bceckel (de Strasbourg) a
fait connaître à plusieurs reprises en faveur de l’emploi
du catgut d’intéressantes observations ; et, dans un travail
récemment publié dans la Gazette hebdomadaire (2) , il
rapporte huit cas de ligatures faites dans la continuité
avec le fil de catgut phéniqué. Ces faits, dont quelquesuns
très remarquables au point de vue de la rapidité de
(1) De la ligature antiseptique des artères dans la continuité avec
catgut. C. MAUNDER, surgeon to the London hospital. (The Lancet, 1884.) (2) De l’emploi du catgut pour les ligatures d’artères dans la continuité
E. BÛCKEI. (Gaz. hebd. de mèd. et de cliirurg., 1880, n° » 9 et 10).— 32 —
la guérison (dans l’un d’eux le malade a pu sortir de l’hôpital
deux jours après la ligature de l’humérale, la plaie
réunie par première intention) , sont les meilleures preuves
à apporter pour démontrer l’absorption des fils de
catgut.

Dans l’observation que nous rapportons de ligature de
l’iliaque externe, nous avons pu assister à cette résorption
du fil animal, qui s’est faite en quelque sorte sous
nos yeux. Le chef laissé au dehors s’est séparé nettement
au niveau des bourgeons, charnus des lèvres delà
plaie, prouvant ainsi que toute la portion en rapport
avec les granulations inflammatoires avait disparu par
absorption. Un fait analogue est rapporté par M. Tréherne
Norton (1) à la Société clinique de Londres : un
des bouts du catgut laissé en dehors de la plaie tomba le
quatrième jour, sans entraîner le noeud.

Nous croyons donc qu’il est impossible aujourd’hui de
nier la possibilité et la fréquence de l’absorption des ligatures
au catgut ; — nous n’allons pas cependant jusqu’à
dire que cette substance soit toujours résorbée sans élimination.
Mais, dans tous les cas, elle possède un avantage
reconnu de tous : c’est son innocuité parfaite au sein
des tissus, et la facilité avec laquelle on obtient la réunion
immédiate de ces plaies chirurgicales faites pour
lier une artère, plaies que récemment encore M. le professeur
"Verneuil déclarait dangereuses à réunir. (Société
de chirurgie, juillet 1874.) 

Il nous reste à rechercher si le mode d’oblitération des
artères diffère, à la suite de l’emploi du catgut, des
(1) TRÉHERNE NORTON, Société clinique de Londres, 23 février 1877, et
ne Lancet, mars 1877.— 33 —
phénomènes depuis longtemps observés après-les ligatures
ordinaires, et si les reproches qu ?on lui adresse ont
quelque chose de fondé.

Certains chirurgiens, Spencer Watson (1) en particulier,
croient que le catgut ne sectionne pas d’ordinaire
les tuniques interne et moyenne, et d’ailleurs qu’on n’a
pas besoin de chercher à obtenir ce résultat, mais qu’il
suffit de serrer suffisamment pour accoler les parois du
vaisseau. Il résulte néanmoins de l’observation publiée
que tout s’est passé en réalité comme dans les cas ordinaires.


D’autres auteurs vont même jusqu’à croire que le fil
de catgut ne fait qu’aplatir les artères et que la circulation
pourrait s’y reproduire après la. résorption du fil à
ligature, ce qui serait, suivant eux, une condition excellente
après la solidification d’un anévrysihe.

Disons tout de suite que la plupart des faits expérimentaux
et cliniques démontrent que la ligature au catgut
agit absolument comme la ligature ordinaire et sectionne
les tuniques intérieures du vaisseau, tandis qu’elle respecte
la tunique celluleuse ; le fil s’étant résorbé le plus
souvent avant que la membrane soit ulcérée.

Nos expériences confirment pleinement ce fait, ainsi
que la production d’un caillot aussi résistant et aussi volumineux
qu’après toutes les autres ligatures, malgré l’opinion
de Senftleben, d’après lequel le caillot se formerait
rarement à la suite des ligatures au catgut.

Le fil animal joint ainsi, à l’avantage d’oblitérer l’artère
aussi solidement que le fil ordinaire, celui de favoriser
(1) SPENCER WATSON. Du .catgut dans les ligatures d’artères au-dessits
d’un anëvrysme (Médical Times and Gazette, vol. II, 1878).3— u —
la réunion immédiate et de sectionner très rarement la
tunique externe de l’artère, ce qui est certainement une
garantie contre les hémorrhagies secondaires, accident
qu’on a tant reproché au catgut. C’est même là la seule
objection sérieuse qu’on lui ait faite, les autres se bornant
à lui dénier sa propriété de résorption et sa supériorité
sur les fils ordinaires. Il faut bien reconnaître que, si ce
reproche était fondé, il suffirait à faire entièrement rejeter
l’emploi de cette substance animale dans la ligature
des artères, la sécurité étant la qualité principale que l’on
demande à toute méthode, surtout lorsqu’il s’agit de conséquences
qui.peuvent être si graves.

Heureusement, il n’en est rien, et cette appréhension,
fondée surtout sur des idées théoriques, est démentie par
l’expérience, le meilleur juge en pareille matière ; il
sera facile de voir, par le relevé que nous ferons des principales
observations publiées sur la ligature au catgut, que
les hémorrhagies secondaires ne sont pas plus fréquentes,
sont même plus rares qu’avec les autres procédés.

Les raisons qui ont fait craindre les hémorrhagies
secondaires à la suite des ligatures au fil animal sont les
suivantes : le fil de boyau ne sectionne pas les membranes
interne et moyenne, et de plus, se ramollissant très-vite,
au bout de trois ou quatre jours quelquefois, la striction
de l’artère n’est plus suffisante ; et même, dans certains
cas, il serait entièrement résorbé avant que l’oblitération
du vaisseau fût complète.

Les expériences physiologiques mettent à néant ces
idées préconçues, et nous avons vu qu’un des phénomènes
les plus constants à la suite des ligatures au catgut
était la section des tuniques interne et moyenne, la

— 35 —

formation d’un caillot, et l’oblitération complète du vaisseau
après trois ou quatre jours seulement. Il semble, au
contraire, que la section de la tunique externe par le fil
ordinaire doit prédisposer bien davantage à l’hémorrhagie.


On comprend, à la rigueur, que l’explication proposée
puisse s’appliquer au fil posé sur l’extrémité d’un vaisseau
ouvert dans une plaie ou sur un moignon d’amputation ;
mais il semble, au contraire, que, si les choses se
passaient telles qu’on l’a prétendu, il y aurait avantage,
dans une ligature faite sur la continuité du vaisseau, audessus
d’un anévrysme, à obtenir une oblitération seulement
temporaire de l’artère qui pourrait redevenir perméable
 ; et le catgut serait une substance précieuse dans
cette circonstance. D’ailleurs la pratique des chirurgiens
qui suivent la méthode listérienne a prouvé que la ligature
au catgut pour des plaies artérielles ne donnait
pas lieu plus souvent que les autres aux hémorrhagies
secondaires ; et, d’après Holmes (1) , dont personne ne
contestera la compétence, elles sont rares et ne se produisent
que lorsqu’on emploie du fil de catgut frais ; dans
ces conditions le fil n’a pas la solidité voulue, il est cassant,
le noeud glisse aisément, et c’est de cette façon que
se produisent les hémorrhagies. — En résumé, nous arrivons
à des résultats à peu près analogues à ceux rapportés
par E. Boeckel dans le travail déjà cité, et il nous
semble ressortir, de l’étude que nous venons de faire des
propriétés du fil animal, les conclusions suivantes :

1° Le fil de catgut phéniqué est le plus souvent absorbé
(1) HOLMES, Clinicalsociety of London-, nov. 1875, et British medic. journ.j
nov. 1875.— 36 —
au sein des tissus ; dans les cas assez rares où il demeure
plus longtemps intact, sa présence ne provoque aucune
réaction inflammatoire et n’empêche pas la réunion par
première intention ;

2° Il oblitère le vaisseau lié par le même mécanisme
que les autres ligatures, c’est-à-dire par la section des
tuniques interne et moyenne, et la formation d’un caillot ;

3" Il ne coupe pas ou très rarement la tunique externe
de l’artère, et met ainsi à l’abri des hémorrhagies secondaires,
ou tout au moins en diminue les chances ;

4° L’oblitération du vaisseau est complète au moment
de la résorption du fil.

Qu’il nous soit permis d’ajouter, en terminant, et appuyé
de la grande autorité de Holmes, que la plupart des
inconvénients, ou même des dangers reprochés aux ligatures
de catgut, doivent être imputés à la mauvaise qualité
du produit employé plutôt qu’au procédé de ligature
lui-même.

RELEVÉ DE QUELQUES OBSERVATIONS DE LIGATURES
D’ARTÈRES AU CATGUT, FAITES POUR LA CURE D’UN ANÉVRYSME.
NOM DO CHIRURGIEN
SIÈGE RESULTATARTÈRE LIÉE. etDK I.'ANÉVRYSMK. ET OBSERVATIONS.RENSEIGNEMENTS BIBLIOGRAPHIQUESIliaque externe. Anévr. du pli de Réunion par lre in- SPENCERWATSON, Medical Timesl’aine. tention. and Gazette, vol. II.Iliaque externe. Pli de l’aine. Réunion par lre in- PINKERTON, The Laneet, vol. II,tention ; le malade 1878.
quitte l’hôpital le
22e jour.
Fémorale. Anévr. poplité. Soulagement ? Boston médical and surgicalJournal, mai 1879.
Fémor. autriàn- Anévr. poplité. Mort par septicémie. Tn. SMITH, The Laneet, vol. II,
gledeScarpa. Cicatrisât, rapide 1879.de la plaie, suivie
d’hémorrhagies à
diverses reprises
qui nécessitent la
ligat. au-dessus et
au-dessous délai 10.
(Smith met l’insuccès
et l’hémorrhagie
secondaire sur
le compte d’une
fluidité partie, du
sang ?) 
Fémorale. Anévr. poplité. Guérison. Catgut à MACEWEN.BnïùA med. Journal,l’acide chromique. fév. 1878.Carotide primit. Anévrysme caro- Guéris. Catgut chro- MACEWEN, British med. Jourtidien.mique. nal, sept. 1878.2 observ. ligat. Anévr. poplité. Guérison rapide. WALSHE, The Laneet, vol. II,fémorale. 1878.Poplitée. Oblitération définitive BENNET, The Dublin Journalde l’artère av. corn- of med. science, oct. 1877.
plète disparition du
fil à ligature.
Fémorale. Anévr. poplité. Guérison. SHEEN, The Laneet, août 1876.Ligat. des deux Anévr. des deux Guérison. H. BLANC (de Bombay) , Thefémorales. poplitées. Laneet, II, 1876.Deux ligat. de la Anévr. poplité. Une guérison et une TH. MORTON. Ligat. des grosses
fémorale. mort par phlébite. artères à l’hôpital de Pensylvanie,American Journal,
1876.
Iliaque primitiv. Anévr. ischiatiq. Mort par hémorrha- KADE, Journal de Saint-Pêtersgauche.gie de la poche. bourg, 1876.Iliaque externe. Anévr. inguinal. Guérison en 15 jours, CARLESS, The Laneet, vol.. II,suivie, le 18°, de ' sept. 1876.
suppuration de la
poche. Guérison.RELEVÉ DE QUELQUES OBSERVATIONS DE LIGATURES •
D’ARTÈRES AU CATGUT, FAITES POUR LÀ CURE D’UN ANÉVRYSME. (Suite).NOM DU CHIRURGIEN
SIÈGE RÉSULTATARTÈRE LIEE. etDE L’ANÉVRYSME. ET OBSERVATIONS.RENSEIGNEMENTS BIBLIOGRAPHIQUES.Fémorale. Anévr. poplité. Guérison. Anévrysme TH. SMITH , British médical ■secondaire au ni- Journ., déc. 1877.
veau de la ligature.Humérale. Anévr. du pli du Guérison très-rapide. J. BCEOKEL, Note à l’Académiecoude. Réunion par lre in- des sciences par Sédillot, 2 av.tention. 1877. Arch. de mèd. ,mai 1877,
et Gaz. hebd. de mèd. et chir.
in extenso, 1877, n° 22.Carotide primi- Anévr.de l’orbite. Guérison en 3 jours. NiBDmt, Centrale, fur Chirurg.,tive gauche. 1874.Fémorale. Anévr. poplité. Guérison. PEMBERTON, The Laneet, 1875.Fémorale. Anévr. poplité. Guérison. HOLMES, The Laneet, 1875.Fémorale. Anévr. fémoral. Guérison. C. HEATH, The Laneet, octobre1875.Cinq observ. de NAUKIWELL, The Laneet, décemligat.de la fé- bre 1875.
morale avec le
fil de boyau
phéniqué.Iliaque externe. Anévr. ilio-fémo- Guérison. SYDNEY JONES (St-Thoma's hosrale.pital) , The Laneet, mai 1876.Iliaque externe. Anévr. multiples. Guérison après sup- 0. PEMBERTON, The Laneet, fépurationet élimina- vrier 1875.
tion de la ligature.Carotide primi- Anévr. méningé Réunion immédiate. W.KREMNITZ, Deutsche Zeitsch.tive. moy. Absence totale d’ac- /. Chirurg., t. IV, oct. 1874.cidents. Attribué — Analysé in Revue des se.par l’auteur à l’u- médic, t. V, p. 692.
sage du catgut.Fémorale. Anévr. poplité. Guérison. BRYANT (Guy's hospital) , TheLaneet, oct. 1874. -Iliaque externe. Anévr. fémoral. ? TILLOTS, The Laneet, oct. 1874Fémorale au tri- Anévr. poplité. ? w. MAOEWEN, The Glascow meangleScarpa. die. Journal, 1873).Carotide et sous- Anévr. innommé. Guérison. R. BARWELL, The Laneet, nov.clav. . 1877.Humérale. Anévrysme arc. Guérison. SYDNEY JONES, British medic.palmaire. Journal, oct. 1877.
Humérale. Anévr. cubital. Guérison très rapide.Sous-clavière. Anévr. axillaire. Réunion immédiate. J. BCECKEL (de Strasbourg) , GaFémorale.Anévr. poplité. Vieillard de 79 ans ; zette hebd. de mèd. et chir.,le malade se lève 1880, n°s 9 et 10.
10 j. après l’opér.Carotide (méth. Anévr. carotid. Guérison complète. DELENS, Société de Chirurgie,de Brasdor). 5 nov. 1879.I 1 ' I I 1Chapitre iii
EFFETS DE LA LIGATURE

Nous étudierons dans ce chapitre les effets de la ligature
: 1°sur le vaisseau lié ;T sur la poche anévrysmale ;
3° sur les parties voisines.
§ I. — EFFETS SUR LE VAISSEAU LIÉ (1).
Depuis les travaux de Jones, la section par le fil à ligature
des tuniques interne et moyenne est un fait admis par
tous comme le plus commun et le plus favorable à l’oblitération
de l’artère. En raison de leur élasticité, les bords
des tuniques coupées se rétractent vers la lumière du
canal, et arrivent même à se toucher grâce à l’espèce de
froncement de la tunique externe amené par la striction
du fil. La cicatrisation peut ainsi se faire par première
intention, et au bout de peu de jours la cicatrice est assez
solide pour supporter le choc de la colonne sanguine,
encore diminué par la résistance du caillot qui se forme
habituellement.
(1) Nous envisageons ici de préférence les effets des ligatures faites avec
les fils ordinaires, l’action des fils de catgut sur les tuniques artérielles
nous ayant déjà suffisamment occupé dans le précédent chapitre.— 40 —
Gelui-ci n’est pas absolument constant, ainsi que nous
le verrons bientôt en étudiant les divers modes d’oblitération
des artères et l’évolution du caillot lui-même. En
tous cas, il se forme de très bonne heure et résulte de la
coagulation de la colonne sanguine comprise dans le cuide-sac
formé par la ligature ; aussi sa hauteur est-elle
variable et surtout en rapport avec la première collatérale.


Dans les premiers jours de l’opération, c’est un coagulum
mou, contenant tous les éléments du sang analogue
à celui que l’on décrit généralement sous le nom de caillot
passif. On voit avec le temps ce caillot se décolorer,
prendre un aspect fibrineux, en même temps qu’on assiste
aux modifications histologiques des tuniques artérielles
que nous décrirons plus loin.

Ce n’est que dans des circonstances rares que l’on voit
se faire un dépôt primitif de substance fibrineuse ; par
exemple, lorsqu’une collatérale naît très proche de la
ligature, empêchant ainsi le ralentissement du sang
nécessaire à la coagulation en masse ; et dans ce cas il
n’existe qu’une très légère couche fibrineuse adhérente à
la petite surface irrégulère formée par les lèvres de la
division des membranes internes. Use produit ici quelque
chose d’analogue à ces minces dépôts filamenteux
que l’on trouve quelquefois sur les valvules du coeur
altérées, ou sur les bords d’ulcération aortiques.

La section de la tunique externe que nous avons vue être
rare après les ligatures au catgut, est fatale avec le fil
ordinaire qui doit nécessairement s’éliminer et pour cela
couper le vaisseau. Le pont de tunique celluleuse qui retient
l’anse du fil se mortifie, une inflammation ulcérative

— 41 —

seproduit qui trace un sillon d’élimination ; et bientôt le fil
et la portion sphacélée de la tunique externe se détachent,
laissant une très légère perte de substance bientôt comblée
par un exsudât plastique qui s’organise rapidement:
A ce moment, si la cicatrisation des tuniques interne et
moyenne n’est pas assez avancée, et si l’obstacle formé
par le caillot n’est pas suffisant, une hémorrhagie secondaire
petit se ; produire.
Le moment de la chute du fil varie suivant le calibre de
l’artère : elle se fait en général du 6° au 8° jour pour les
artères de moyen calibre ; du 10° au 20e pour les vaisseaux
volumineux comme la fémorale, l’iliaque externe, la carotide.


Certaines conditions pathologiques peuvent entraîner
la chute prématurée des ligatures et exposer ainsi aux hémorrhagies
secondaires  ;: telles sont : Vathérome artériel
si fréquent chez les sujets atteints d’anévrysmes, et encore
l’inflammation des tuniques vasculaires, circonstance plus
fréquente dans les ligatures d’artères au fond d’une plaie
bourgeonnante.

La chute tardive des ligatures (on a vu dans certains
cas le fil ne tomber que 30, 40, 50 jours après l’opération) 
peut reconnaître plusieurs causes :
a. L’artère n’a pas été suffisamment dénudée.
b. On doit l’attribuer assez souvent, d’après M. le professeur
Verneuil, au défaut d’inflammation des tissus qui
environnent l’artère (Durozier, thèse de Paris, 1875).
c. D’autres fois, la constriction du vaisseau n’est pas
suffisante pour empêcher toute circulation dans les tuniques
artérielles au point où elles sont étreintes ; la ligature
— 42 —
reste alors barrée par le pont de tunique externe incomplètement
serré pour que le sphacèle se produise.
d. Enfin les bourgeons charnus, qui l’enveloppent de
toutes parts, peuvent encore retarder la chute du fil ; mais
il suffit alors de tractions modérées pour l’amener facilement
au dehors.

Examinons maintenant de plus près comment se fait
la cicatrisation des tuniques divisées et l’oblitération définitive.
Nous avons vu comment les bords des membranes
interne et moyenne pouvaient se réunir par première intention,
et dans un instant il nous faudra revenir, à propos
de l’évolution du caillot, à la prolifération de l’épithélium
et des éléments conjonctif s de leurs parois.

Du côté de la tunique celluleuse il se produit aussi, très
peu de temps après la ligature, une série de phénomènes
intéressants. Il se fait une prolifération active des tissus
environnants et du tissu conjonctif qui forme la gaine du
vaisseau au-dessus et au-dessous du point où il a été dénudé.


Cette prolifération donne lieu à une exsudation plastique
constituée par une masse de tissu embryonnaire
qui englobe le lien et l’artère d’une virole fusiforme, d’aspect
blanchâtre, et en peu de temps on voit se développer
dans son épaisseur des vaisseaux nouveaux, prolongements
des vasa vasorum qui font communiquer les deux bouts
du vaisseau lié, formant plus tard ce que Porta a décrit
sous le nom de circulation collatérale directe.

L’existence de cette virole de tissu conjonctif embryonnaire,
et se continuant avec les tissus voisins de l’artère,
était très manifeste dans un certain nombre de nos expériences.

— 43 —
Ce tissu embryonnaire se transforme postérieurement
en un cordon fibreux plein réunissant les deux extrémités
de l’artère sectionnée par la ligature, cordon que l’on
retrouve longtemps après et qui a pu être pris quelquefois
pour le calibre de l’artère elle-même devenue imperméable.


Nous nous arrêterons plus spécialement sur le mode
d’oblitération de l’artère et la physiologie pathologique
du caillot, en raison de l’intérêt particulier qui s’attache
à ces phénomènes, surtout au point de vue de l’évolution
de la poche anévrysmale après la ligature.
Formation et évolution du caillot. — Oblitération du calibre
de l’artère. — Le calibre d’une artère examinée longtemps
après la ligature, chez l’homme comme chez les
animaux, est obstrué par un tissu organisé, qui présente
tous les caractères du tissu conjonctif fibreux : c’est là un
fait pai'faitement reconnu. Mais cette néoformation conjonctive
ne peut suffire à elle seule àproduire l’interruption
complète du cours du sang, les premiers jours qui suivent
l’opération, et l’on a fait jouer le principal rôle tantôt au
caillot sanguin (Notta, Baumgarten, Durante)  ; tantôt
à la division et à la rétraction des tuniques interne et
moyenne (Jones, Travers, etc.)  ; et enfin à la simple constriction
mécanique du fil à ligature (Szuman, Senftleben).

La vérité n’est exclusivement ni dans l’une ni dans
l’autre de ces théories. Car, d’un côté, il est aujourd’hui
bien démontré que le caillot peut ne pas se former et
l’oblitération être complète cependant et définitive ; très
souvent il est microscopique et ne se continue pas toujours
jusqu’à la première collatérale. Nous avons vu dans
quelques-unes de nos expériences, en particulier dans
_ 44 —
l’expérience I, X et XI, le caillot être très petit ou manquer,
et cependant le calibre de l’artère être solidement obturé
par une cicatrice fibreuse résistante existant déjà peu de
jours après l’opération. Nous citerons encore, à l’appui de
l’opinion qui ne juge pas la présence d’un caillot indispensable,
une observation de A. Barbosa(l) (ligature de l’iliaque
primitive pour un anévrysme de la fosse iliaque) , dans
laquelle l’autopsie, faite sept jours après l’opération, démontra
qu’il n’existait point de caillot au niveau de la
ligature, mais une néoplasie de tissu conjonctif qui tendait
à former une cicatrice fibreuse.

La rupture de la paroi interne du vaisseau semble être
la condition nécessaire à la formation du caillot, et nous
avons vu qu’à eux seuls ces deux phénomènes avaient pu
suffire dans certains cas à produire une oblitération complète
(ligature temporaire de Jones, Travers, etc.). Mais
encore avait-il fallu qu’on laissât le fil 40 à 50 heures, et
pendant ce temps les éléments de la paroi vasculaire et
des tissus voisins avaient déjà subi un gonflement et une
prolifération qui ajoutaient à la résistance du caillot et des
bords renversés des tuniques.

Il faut donc le plus souvent faire intervenir, pour une
part variable suivant les cas, mais toujours réelle, la résistance
mécanique opposée par le fil à ligature lui-même,
sans négliger l’influence du caillot et des bords bientôt
cicatrisés des tuniques interne et moyenne.

Nous n’avons pas à examiner ici les diverses théories
émises pour expliquer la coagulation du sang à l’air libre
ou dans les vaisseaux. Les causes les plus appréciables
(1) A. BARLOSA, Mémoire sur la ligat. de l’art, iliaque primit. (Lisbonne) ,
analysé in Revue des se. medic, t. IV, p. 693.— *$ —
pour nous sont : le ralentissement du cours du sang et
l’altération de la membrane interne, auxquelles M. le professeur
Richet ajoute avec raison les causes pathologiques
: inflammation subaiguë des tnniques artérielles ou
du sac anévrysmal. Nous avons vu précédemment que les
deux parois du vaisseau peuvent adhérer entre elles et se
cicatriser sans interposition du caillot ; déjà Scarpa avait
observé ce fait, et de nosjoursl’anatomie pathologique et
la pathologie expérimentale s’accordent pour le constater.
Mais le plus souvent cependant, surtout avec les fils à ligature
fins ordinaires, les tuniques interne et moyenne
sont sectionnées et un caillot se produit, remontant jusqu’à
la première collatérale.

Certaines circonstances favorisent ou empêchent la formation
du caillot, et l’on attache beaucoup d’importance
à ces considérations en raison des hémorrhagies secondaires
qui en peuvent être la conséquence. La proximité
d’une collatérale importante est la cause la plus efficace
de la non-formation du caillot et des hémorrhagies qui
peuvent survenir à la chute de la ligature. Il est cependant
un vaisseau qui semblerait se trouver, sous ce rapport,
dans les meilleures conditions pour la coagulation du
sang : c’est la carotide primitive liée à sa partie moyenne,
et poui'tant les hémorrhagies secondaires ne sont pas
rares ; la cause en est probablement dans le retour facile
de la circulation par le bout supérieur.

Nous savons que l’oblitération définitive de l’artère liée
est constituée par un tissu fibreux organisé ; et il n’est
plus possible aujourd’hui d’admettre que le caillot permanent
soit uniquement dû aux éléments fibrineux du sang.

Mais, lorsqu’il s’agit de déterminer quelle est l’origine
— 46 —
et le point de départ de cette néoformation, les auteurs se
divisent et nous rencontrons deux opinions principales :
l’une qui admet l’organisation du caillot sanguin, et l’autre
qui attribue la néoformation conjonctive et l’oblitération
définitive du vaisseau exclusivement à la prolifération
des éléments des tuniques artérielles. Chacune d’elles apporte
à son appui les expériences et l’opinion d’hommes
dont le nom fait autorité dans la science.

La première, soutenue d’abord par Manec, a été reprise
de nos jours par certains auteurs allemands s’appuyant
sur la découverte de Conheim ; nous citerons
parmi eux Reinhardt, Thiersch et Valdeyer, Recklinghausen,
0. Weber, Bubonoff, Szuman, Senftleben.

La deuxième opinion est défendue avec talent par Notta,
et avec lui les chirurgiens anglais Guthrie, Travers, Roser,
enfin plus près de nous par Cornil et Ranvier, Durante,
Baumgarten, Pfutzer, Raab, qui ont repris l’étude
de la question au point de vue histologique.

Nous allons passer rapidement en revue quelques-uns
des travaux les plus récents sur ce sujet.

Pour MM. Cornil et Ranvier (1) , « l’oblitération définitive
des artères à la suite de la ligature se fait par une
néoformation dont le point de départ est l’artérite consécutive
à la lésion traumatique. Quant au caillot, il disparaît
par une suite d’altérations régressives semblables à
celles qu’éprouve le sang lorsqu’il est épanché dans les
tissus en dehors des vaisseaux. »
Durante (2) admet la formation d’un caillot provisoire
(1) Manuel d’histologie pathologique, 1873, p. 654.(2) DURANTE, Recherches sur l’organisation du caillot dans les vaisseaux
(Archives de physiologie, juillet 1872).— 47 —
constitué par un coagulum sanguin suivi d’un caillot permanent
organisé exclusivement aux dépens de la prolifération
de la membrane interne du vaisseau, dont les
bourgeons de tissu embryonnaire pénètrent à la manière
de rayons et d’îlots cloisonnant ainsi le caillot sanguin.
Celui-ci disparaît par absorption, et ces îlots de néoformation
conjonctive, se réunissant, constituent ce bouchon
organisé, résistant et pourvu de vaisseaux (caillot permanent) ,
dont l’apparence a pu faire croire à la vascularisation
du caillot lui-même.

Les recherches expérimentales de Baumgarten (1) ,
Raab (2) , Pfutzer (3) , les ont conduits à des résultats analogues
à ceux des auteurs français, mais avec quelques
modifications. Leur conclusion est que l’organisation du
thrombus cicatriciel est le résultat : 1° d’une prolifération
de l’endothélium ; 2° d’une prolifération inflammatoire de
la paroi vasculaire et des tissus ambiants, dont les bourgeons
pénètrent par les fentes dans l’intérieur du vaisseau.
C’est ce bomgeonnement des granulations vasculaires
qui serait la source unique de tous les processus qu’on a
décrits sous le nom de vascularisation des caillots, car la
prolifération épithéliale, proprement dite, ne renferme
aucun vaisseau.

La théorie opposée, qui admet l’organisation du caillot
lui-même, a repris de nos jours une nouvelle faveur sous
(1) BAUMGARTEN, Recherches sur la prétendue organisation des caillots
dans les ligatures (Société de médecine scientifique de Koenigsberg, jan^
vier 1877).(2) RAAB, Contribution à l’étude des modificat. anat. des vaisseaux
après la ligature. (Arch. fur pathol. anat. physiol., t. LXXV, 1879,) (3) R. PFITZER., DU pi-ocessus cicatriciel dans les plaies vasculaires.
Arch. far pathol. anat. und physiol., t. LXXVII, 1879.) — 48 —
l’influence des idées de Conheim sur l’évolution et la migration
des leucocytes. D’après 0. Weber, Bulonoff,
Szuman (1) , Senftlelen, Nadieschda Schultz (thèse de
Berne, 1877) , les leucocytes pénétrant à travers la paroi
vasculaire, ou même les leucocytes contenus primitivement
dans le caillot, pourraient se transformer en cellules
fusiformes qui, au contact de celles de la membrane interne
déchirée et du tissu cicatriciel nouvellement formé,
achèveraient l’organisation du caillot. Ces auteurs ne
nient pas, dans tous les cas, la participation de l’endothélium
au travail cicatriciel, mais prétendent démontrer
que la prolifération endothéliale n’est pas indispensable
et que le gros du travail de réparation est dû aux leucocytes.
Ils citent, à l’appui, l’ingénieuse expérience de
Senftleben qui est la suivante (2)  : On prend sur un animal,
mort depuis plusieurs jours, un morceau de carotide
muni d’une double ligature, et on le plonge dans de l’eau
à 50 degrés. Il est bien probable que dans cette portion
de tissu les épithéliums sont morts et incapables de proliférer
: eh bien, si l’on introduit le morceau ainsi préparé
dans la cavité abdominale d’un animal vivant (il s’agit de
lapins et de chiens) , on trouve au bout d’une huitaine de
jours une cicatrisation parfaite du bout lié. Ce qui démontre,
suivant Senftleben, que l’occlusion des vaisseaux
liés peut se faire et probablement se fait toujours sans
l’intervention de l’endothélium.

En nous en tenant aux phénomènes incontestables que
(1) L. SZUMAN, Recherches sur l’oblitérât, tempor. et perman. des vaisseaux
après la ligature et l’acupressure. (Mémoires Soc. médic. de Varsovie,
1874. Revue des se. médic, t. V, p. 304.) (2) SENFTLEBEN, Occlusion des vaisseaux après la ligature (Wirchow's
Arch., t. LXXVI. Gaz. hebd. de méd. et chirurg., 1880, n » 20, p. 325.) "
— 49 —

nous- montre l’anatomie pathologique, nous voyons, et
nous avons pu le constater très uettement dans la plupart
de nos expériences, à partir du quatrième ou cinquième
jour, le caillot adhérer à la membrane interne, surtout au
niveau des bords des tuniques sectionnées. Ces adhérences
deviennent de plus en plus intimes : le caillot se
détache difficilement de la tunique interne colorée en
rouge, comme imbibée de la matière colorante du coagulum.
Il semble qu’un tissu analogue à la lymphe plastique
des cicatrices les réunit l’un à l’autre par des tractus
conjonctifs très nombreux. Cet aspect d’organisation conjonctive,
au sein du caillot et à la surface interne de l’endothélium,
était très net dans la plupart des cas que nous
avons rapportés plus haut, et le microscope est venu
confirmer pleinement cette idée en nous montrant dans
les tractus fibreux qui, nés de la tunique interne, cloisonnaient
le caillot, des cellules fusiformes de tissu conjonctif
en voie d’organisation fibreuse et des vaisseaux de nomvelle
formation. C’était un véritable tissu embryonnaire
que nous avions sous les yeux, envahissant de proche en
proche et se substituant au coagulum sanguin,, tel en un
mot que l’ont décrit Cornil et Ranvier et Durante. Dans
nos deux dernières expériences, notamment, où l’examen
a été pratiqué seize jours après la ligature, le caillot obturateur
présentait à l’oeil nu un véritable aspect charnu, et,
sous le champ du microscope, tous les caractères histologiques
du tissu sarcomateux. ,

Il nous semble donc plus rationnel de conclure, avec’
ces derniers auteurs, que la guérison des vaisseaux liés
a lieu par une prolifération inflammatoire de l’endothélium
et des autres couches de la paroi vasculaire, prolifé4

— 50 —
ration déterminée par l’irritation locale du vaisseau
(artérite) , et celle des parties molles environnantes ; le
tissu de nouvelle formation se transformera plus tard en
tissu conjonctif fibreux, et, finalement, toute la portion
oblitérée sera réduite en un cordon celluleux.
§ IL — EFFETS DE LA LIGATURE SUR LE SAC ANÉVRYSMAL.
Immédiatement après la striction du fil, et à moins de
circonstances exceptionnelles (division prématurée du
tronc de l’artère, etc.) , la poche anévrysmale cesse de
battre, s’affaisse et se vide d’une partie du sang qu’elle
contenait. Cet affaissement de la poche, très évident après
toutes les opérations, est amené à la fois et par l’élasticité
du sac, aidée dans certains cas par une vraie contraction
systolique de ses parois, et surtout par la réaction de
toutes les parties molles qui enveloppent la tumeur.
Quel quefois l’anévrysme reste ainsi affaissé, durcit et diminue
encore à la longue ; plus souvent on le voit, les jours
qui suivent l’opération, augmenter un peu de volume ; il
peut aussi se ramollir par places, de manière à présenter
des points fluctuants. Puis la tumeur se rétracte progressivement
et devient de plus en plus résistante, jusqu’à ce
qu’elle se réduise à un noyau comme fibreux qui peut
même finir par disparaître, formant un renflement à peine
appréciable sur le cordon ligamenteux qui représente
l’artère oblitérée.

Mais, si c’est ainsi que se succèdent le plus habituellement
les phénomènes de résorption, il est bien loin d’en
être toujours de même.

— Site
Quelquefois la tumeur, qui d’abord s’était durcie, se
ramollit de nouveau, et redevient fluctuante en partie ou
en totalité ; d’autres fois la solidification ne s’effectue
point du tout, ou bien encore elle ne se fait qu’incomplètement.
C’est dans ces cas que l’on voit alors les battements
revenir, à peine sensibles d’abord, puis plus prononcés.


« L’observation démontre que ce retour des pulsations
ne constitue point un grave péril, et n’annonce pas toujours,
bien s’en faut, une récidive ; en général, ils ne
tardent pas à disparaître, et la guérison reprend sa marche
habituelle. Lorsque la tumeur s’est ainsi ramollie, après
s’être momentanément solidifiée, ou lorsque son contenu
ne s’est point coagulé et qu’elle est restée liquide, sa disparition
peut encore se faire par le même mécanisme qui
emporte dans les voies circulatoires ces vastes foyers sanguins
que nous voyons tous les jours se résorber sous
nos yeux ; et, chose singulière, tandis que Broca déclare
ce mode de terminaison vicieux et exposant à de graves
dangers, Hogdson a observé que, dans ces cas, l’absorption
marchait beaucoup plus rapidement. La vérité est que si,
quelquefois., on voit des quantités considérables de sang
liquide dans des poches anévrysmales se résorber rapidement
et sans accidents après l’opération de la ligature, il
est un certain nombre de cas où Fabsorption est lente, et
où cette perméabilité du sac devient un péril incessant,
l’oblitération de l’artère pouvant d’un moment à l’autre
être détruite et le sang envahir de nouveau la tumeur. » (1) 
(RlCHET.) 
(1) Diction, de médt et de chirurg. pratique^ art. Anévrysme:
— 52 —

A quoi tiennent ces différences et ces variations dans
la coagulation du sang ?

Selon M. le professeur Richet, il faut en chercher l’explication
autant et bien plus encore peut-être dans la
constitution même du sac que dans les variations individuelles
de plasticité du sang, qui doivent cependant être
piùses en sérieuse considération ; l’inflammation subaiguë,
adhésive de Hunter, doit y jouer également un certain
rôle. D’ailleurs cette coagulation, tantôt rapide et tantôt
lente à se faire, peut s’observer également dans tous les
cas où le sang s’épanche en notable quantité, soit dans le
tissu cellulaire, soit dans l’épaisseur des muscles ou dans
les cavités séreuses, où tantôt il se coagule rapidement,
d’autres fois paraît n’avoir aucune tendance à la coagulation.


Nous ne nous étendrons pas longuement sur l’exposé
des théories émises pour expliquer le mécanisme qui
préside à la solidification et à la guérison définitive de
l’anévrysme après la ligature, question longuement etmagistralement
discutée, en particulier dans le livre de
Broca, et les remarquables articles des professeurs Richet
et Lefort.

Il nous paraît difficile aujourd’hui de soutenir avec
avantage la théorie des caillots actifs et passifs de Bellingham
et de Broca, telle du moins que l’a défendue avec un
si grand talent cet éminent chirurgien dans son Traité des
anévrysmes. Pour lui, en effet, les caillots passifs formés
immédiatement après la ligature étaient absolument incapables
d’organisation, même de trausformation fibrineuse,
et condamnés par là à l’élimination par inflammation
suppurative du sac. Il fallait, pour que la ligature

— 53 —

pût amener la guérison de l’anévrysme, qu’elle pût ne pas
interrompre complètement la circulation sanguine dans
le sac, condition indispensable suivant lui pour la formation
des caillots fibrineux, stratifiés, et lentement déposés
[caillots actifs) , seul mode de guérison définitive de l’anévrysme.
Or cette condition est beaucoup mieux remplie
par la compression indirecte ; de là les avantages de celleci
sur la ligature, avantages que nous ne voulons certes
pas nier, mais qu’il faut peut-être attribuer à toute autre
raison que celles qu’invoquait Broca en faveur de la compression.
MM. les professeurs Richet et L. Le Fort ont
modifié cette opinion et ont démontré la possibilité d’organisation
des caillots passifs, ainsi que l’oblitération
fréquente de la poche anévrysmale par des caillots de ce
genre après la ligatnre. Entièrement d’accord sur ce
point, ces deux chirurgiens distingués divergent d’opinion
lorsqu’il s’agit d’expliquer comment se fait la transformation
du caillot passif en caillot fibrineux que nous
aimons mieux appeler caillot définitif ou. permanent.

Voici quel serait le mécanisme de cette transformation
d’après chacun de ces auteurs : sous l’influence d’un travail
inflammatoire, le sérum se sépare du caillot et ce
sérum est absorbé par les parois du sac, lorsque la cavité
de l’anévrysme ne communique plus avec celle de l’artère.
(Richet.) 

Le caillot mou primitivement formé exprime peu à peu
son sérum, qui, se mêlant avec le sang resté liquide et
celui qui continue à traverser la poche, rentre ainsi dans
la circulation générale, laissant dans le sac des couches
fibrineuses stratifiées (L. Le Fort).

Si nous cherchons une explication qui rende compte du
— 54 —
plus grand nombre de phénomènes, il nous semble que la
meilleure sera celle qui se rapprochera le plus de la physiologie
pathologique que nous avons étudiée plus haut
au sujet du caillot de la ligature ; et, à l’exemple de M. le
professeur Richet, nous croyons qu’on a beaucoup trop
négligé dans l’étude des phénomènes qui se passent au
sein de la poche anévrysmale le rôle important d’absorption
physiologique et de prolifération inflammatoire, dévolu
à la paroi du sac anévrysmal et aux parties voisines
elles-mêmes.

N’avons-nous pas vu, dans un paragraphe précédent et
dans quelques expériences que nous avons rapportées, en
tout conformes sur ce point aux idées généralement admises,
le coagalum noir et passif (fibrino-globulaire de
M. Richet) , formé immédiatement après la ligature, se décolorer
peu à peu par résorption du sérum et de la matière
colorante, devenir plus ferme, puis contracter des
adhérences avec la paroi vasculaire, se rétracter et s’organiser,
ou plutôt être envahi peu à peu par les bourgeons
nés de l’endothélium ou des tissus voisins euxmêmes ;
enfin être transformé en un tissu conjonctif de
nouvelle formation et plus tard en un vrai tissu fibreux ?

Dès lors n’est-il pas rationnel d’admettre que ce processus,
facile à suivre pas à pas dans les expériences sur
les animaux, se reproduit dans le sac anévrysmal après
son oblitération par un caillot mou primitif ? Il semble, en
effet, qu’il est bien plus conforme à l’observation et à nos
connaissances de physiologie pathologique d’admettre
qu’ici, comme dans tous les cas où du sang épanché au
sein des tissus, ou coagulé dans l’intérieur d’un vaisseau,
rentre dans le torrent circulatoire, l’absorption se fait non
— oo
point, comme le veut M. Le Fort, par une action en
quelque sorte mécanique, le sérum exprimé du caillot
étant entraîné par la circulation qui se reproduit dans le
sac, mais bien en vertu de l’action physiologique qui préside
à la résorption des humeurs ou des tissus de l’organisme,
normaux ou pathologiques. C’est par les radicules
capillaires du tissu ambiant ou des parois vasculaires que
se ferait cette absorption des éléments du caillot, du sérum
d’abord, puis plus lentement des parties solides auxquelles
se substituent peu à peu les îlots de tissu conjonctif
nouveau formé par la prolifération de la paroi de la
poche, et peut-être par les bourgeons charnus venant des
tissus voisins.

En un mot, il se passerait dans le sac anévrysmal les
mêmes phénomènes de résoption et de prolifération que
nous avons décrits plus haut dans le caillot de la ligature.

Et nous pouvons invoquer à l’appui de cette opinion
les faits nombreux dans lesquels la poche anévrysmale
guérie, examinée longtemps après l’opération, a faitreconnaître
au microscope un tissu conjonctif parfaitement
organisé et remplissant la cavité du sac. Il est probable
que, dans un grand nombre d’observations, la substance
d’aspect fibrineux que l’on a décrite dans certains anévrysmes
après la guérison, aurait été reconnue de nature
conjonctive et organisée, si l’examen histologique avait
été pratiqué.

On nous permettra de rapporter brièvement, au sujet
de la constitution du sac anévrysmal guéri, un fait remarquable
à plusieurs points de vue. C’est celui de Çzerny (1) 
(1) CZERNY (de Fribourg, Arch. fur pathol. und physiol., t. LXII,
1875) , cité dans l’art. Crurale du Diction, encycl. des se. médic, p, 696.— 56 —
(de Fribourg) qui, dans le but assez blâmable de prouver
à nouveau que la poche anévrysmale est bien formée de
tissu cellulaire, et non pas de fibrine, comme l’ont dit
Ham et Roser, a été jusqu’à pratiquer l’extirpation delà
tumeur quatre mois après l’opération. C’était un anévrysme
traumatique de la cuisse, siégeant à l’anneau des
adducteurs, et guéri parla ligature de la fémorale. Le
sac avait environ trois mois de date ; rougeâtre et très
épais, il n’était relié aux tissus voisins que par un tissu
cellulaire très lâche. Après la préparation, ce sac fut trouvé
formé d’un tissu conjonctif très dense, disposé sensiblement
en couches parallèles, et très riche en éléments cellulaires,
en pigment et en vaisseaux. La curiosité allemande
était ainsi satisfaite.

Tel est, habituellement, le contenu du sac assez longtemps
après l’opération ; nous ne voulons pas dire qu’on
n’y rencontre jamais de couches véritablement fibrineuses,
mais c’est là, suivant nous, un état toujours transitoire,
la guérison n’étant définitive que lorsque le contenu de la
poche a subi une organisation complète, et qu’il n’est plus
constitué que par du tissu conjonctif dont la rétraction
amène cette diminution lente et progressive du volume
de la tumeur qui se fait quelquefois encore une et même
plusieurs années après l’opération.

Sans doute, nous trouvons de bien plus mauvaises conditions
dans l’évolution du caillot anévrysmal que dans
celle du caillot vasculaire simple. Au lieu d’un coagulum
de petit volume, de grosses masses de caillots dont l’absorption
sera autrement longue et difficile ; au lieu d’une
surface d’absorption physiologique et d’une grande étendue
par rapport au volume du caillot, un sac à parois

— 57 —

irrégulières, toujours altérées, tapissées de couches fibrineuses,
et dont la vascularité est très variable suivant les
cas ; enfin, ajoutons à ces conditions défavorables la diminution
de l’irrigation sanguine dans les parois du sac, surtout
considérable lorsque la ligature est placée immédiatement
au-dessus de lui.

Loin de méconnaître les obstacles que la constitution
du sac peut apporter à l’absorption, nous y trouvons, au
contraire, l’explication des variétés si remarquables que
l’on rencontre dans l’évolution de la poche anévrysmale
après la ligature : solidification incomplète, persistance
de la fluctuation, ramollissement des caillots et suppuration
du sac.

Les considérations relatives aux causes qui empêchent
la résorption du caillot anévrysmal, et par suite l’organisation
du sac, trouveront mieux leur place lorsque nous
étudierons les divers accidents qui peuvent suivre la ligature.

§ III. EFFETS DE LA LIGATURE SUR LES PARTIES QUIREÇOIVENT LEUR SANG DE L’ARTÈRE LIÉE.
1° Modifications de la circulation. — Circulation collatérale.
— Aussitôt la ligature serrée, la circulation est
brusquement interrompue dans tout le département irrigué
par le vaisseau lié ; et pour les anciens, qui ignoraient
l’importance des anastomoses et de la circulation collatérale,
la gangrène était inévitable. C’est ce qui leur avait
fait rejeter la ligature des gros troncs artériels.

Nous savons, aujourd’hui, que non seulement la circulation
peut se rétablir après l’oblitération de gros vais-

— 58 —

seaux tels que l’iliaque ou la sous-clavière, mais que le
retour du sang se fait rapidement dans le bout périphérique
de l’artère oblitérée. C’est ce qu’ont démontré les
expériences de Broca, et les cas nombreux où l’on voit
reparaître les pulsations peu de jours après la ligature.

Les phénomènes qui se passent du côté de la circulation
collatérale, étudiés en détail dans tous les ouvrages classiques,
ne nous arrêteront pas longtemps.

Depuis les expériences de Porta (1) , on décrit une circulation
collatérale directe, constituée par les vaisseaux
développés dans le tissu conjonctif qui forme la virole
externe et entoure ou remplace la tunique celluleuse. Ces
vaisseaux de nouvelle formation s’abouchent directement
avec les vasa vasorum et rétablissent ainsi partiellement la
circulation à travers la cicatrice.

Mais cette circulation nouvelle serait bien insuffisante
s’il ne se faisait un développement considérable des branches
collatérales et anastomotiques, musculaires et cutanées.
Celles-ci ramènent le sang au-dessous delà ligature
par l’intermédiaire des capillaires dilatés, et surtout de
ces canaux artériels de dérivation qui font communiquer
directement les branches de second ordre nées du vaisseau
principal à différentes hauteurs.

Ainsi se produit le rétablissement de la circulation. Il
se fera plus ou moins rapidement et avec plus ou moins
de facilité suivant les régions, suivant l’état du système
artériel (l’athérome sera un obstacle quelquefois insurmontable
à la dilatation des artérioles)  ; suivant que l’obstruction
du vaisseau sera brusque, ou que la circulation
(1) L. PORTA, Délie alterazioni patologiehe délie arterie per la legatura
e la torsione (Milan, 1845).
— 59 —

collatérale aura pu se préparer de longue date, etc. ; tout
autant de conditions que nous apprécierons en leur
temps, lorsque nous parlerons des accidents de la ligature.
Deux d’entre eux sont surtout sous la dépendance de la
circulation collatérale : trop rapide, elle peut amener une
récidive, trop lente la gangrène.
2° Troubles nutritifs.

A. Modifications de la calorification. — Les troubles immédiats
sont la pâleur et le refroidissement du membre,
suivis bientôt, lorsque le sang s’est frayé un passage à
travers les collatérales, d’un retour de la coloration cutanée,
quelquefois même de rougeur et d’une élévation
thermique remarquable qui peut être de 2°, 3°, et même
4° centigrades.

Ce phénomène, signalé par tous les chirurgiens,, a reçu
des interprétations diverses.

Pour les uns, c’est simplement un phénomène réactionnel.
Pour d’autres, et c’est l’opinion de Broca, il serait
le résultat de la dilatation des réseaux artériels cutanés,
plus faciles à distendre que les capillaires des muscles et
qui seraient provisoirement la voie principale et la première
ouverte à la circulation collatérale. Enfin, d’après
Claude Bernard, Martin Magron, Brown-Séquard, cette
dilatation des capillaires cutanés devrait être considérée
comme une paralysie vaso-motrice, résultant de l’étranglement
des filets du grand sympathique qui accompagnent
l’artère liée.

B. Modifications de la sensibilité et de la motilité. —'■
L’engourdissement du membre, des fourmillements, et
quelquefois des élancements douloureux, sont les phénomènes
les plus communs à la suite de la ligature d’une
— 60 —
artère importante. Ils étaient très accusés chez le sujet de
notre observation de ligature de l’iliaque externe. Ces
troubles de sensibilité sont généralement passagers ; s’ils
résistent trop longtemps, ils peuvent être précurseurs de
la gangrène. On a signalé encore l’anesthésie, accident
rare à la suite de la ligature, et toujours de peu de durée.
Elle s’est montrée, après la ligature, chez le malade qui
fait le sujet de notre première observation de la fémorale.
C’était une anesthésie partielle occupant le mollet et qui
disparut six jours après.

Les douleurs violentes qui se montrent quelquefois ont
été attribuées par Liston à la dilatation consécutive qui se
produit dans les artères des nerfs eux-mêmes. A l’appui
de cette opinion, on citait surtout un fait de Boyer, où cette
dilatation s’était rencontrée dans l’artère centrale du nerf
sciatique chez un malade qui avait autrefois subi la ligature
de la fémorale. Porta, après avoir fait une observation
semblable, n’a plus retrouvé la dilatation des vaisseaux
propres des nerfs dans un cas de ligature de l’humérale,
où les troubles de sensibilité et de motilité avaient été
cependant très prononcés et bien constatés. Il faut donc
penser plutôt que l’absence du sang dans les tissus estiavéritable
cause de l’anesthésie et des douleurs qui se montrent
en pareille occasion.

Les accidents de la motilité sont plus rares : ce sont
des crampes, suivies de rigidité musculaire et plus tard
de paralysie plus ou moins complète ; d’autres fois c’est un
affaiblissement et une atrophie des muscles qui dépend
d’un trouble de la nutrition du membre.

C. Modifications de la nutrition. — Un membre, dont
l’artère principale a été liée, présente souvent pendant
— 61 —
longtemps une sorte d’atonie nutritive, un alanguissement
des principales fonctions, de l’amaigrissement, de la faiblesse,
de l’oedème, une tendance au refroidissement.
L’oedème que nous avons constaté chez un de nos malades
à la suite de la ligature de l’iliaque externe, ne doit pas
être mis exclusivement sur le compte des troubles nutritifs
dépendant de la ligature, puisqu’il existe chez lui une
affection cardiaque, et que l’oedème s’était .montré à plusieurs
reprises avant l’opération ; mais en tous cas c’est
aujourd’hui exclusivement du côté opéré que se montre
l’infiltration séreuse.

Ajoutons que bien souvent la ligature n’amène aucune
conséquence de ce genre, et le membre récupère l’usage
de ses fonctions dans leur intégrité normale.

3° Effets sur l’état général.

Dans les cas les plus favorables, l’état général ne reçoit
aucun contre-coup de l’oblitération d’une artère volumineuse.
Mais les cas ne sont pas très rares cependant où ce
changement brusque dans la circulation amène la dureté
et la fréquence du pouls, la chaleur de la peau, la coloration
du visage, la céphalalgie, les vertiges, l’oppression,
l’agitation, le délire même. Ces troubles généraux peuvent
être imputés directement aux modifications subites produites
dans la tension sanguine ; et l’on conçoit que, chez
un malade affecté de lésions cardiaques, ces symptômes
puissent présenter parfois une gravité considérable et
aboutir même à une syncope mortelle. Nous reviendrons
d’ailleurs sur ce sujet en parlant des contre-indications.

D’autres phénomènes qu’on a vus quelquefois se produire,
tels que la pâleur de la face, un certain tremblement
des lèvres et des membres, la petitesse et la concen-

— 62 —

tration du pouls, le frisson, le hoquet, les nausées, le
ballonnement du ventre, les soubresauts de tendons, etc.,
sont des phénomènes nerveux dépendants de l’opération,
mais nullement de la ligature.
Chapitre iv
ACCIDENTS DE LA LIGATURE

Il serait superflu de s’arrêter aux accidents spéciaux à la
plaie, faits pour aller à la recherche de l’artère, et qui ne
diffèrent en rien de ceux qui peuvent compliquer toutes
les plaies en général : érysipèle, phlegmon diffus, rétention
d’urine signalée dans une observation de Pemberton,
infection purulente, etc.

Ceux qui sont propres aux ligatures d’artères peuvent
être rapprochés ou éloignés de l’opération.
§ I. ACCIDENTS IMMÉDIATS.Gangrène. — La gangrène est une des plus redoutables
et malheureusement des plus fréquentes complications de
la ligature des grosses artères, principalement pour quelques-unes
d’entre elles. Elle compte d’habitude parmi les
accidents immédiats de l’opération ; beaucoup plus rare-^
ment elle ne se montre qu’à la deuxième période, au
dixème ou même au quinzième jour, surtout après le pro^
cédé de Hunter ; Elle a quelquefois une marche extrêmement
lente, témoin le cas de Pemberton (t) , dans lequel
(1) OLIVER PEMBERTON ; the Laneet, IIj p. 114, 1878. (Analyse in Revue
dés se. médic, t. XI.) — 64 .—
elle se montra à la suite de la ligature de l’iliaque externe
gauche, faite pour guérir trois anévrysmes siégeant sur
le membre du même côté. La gangrène s’annonça dès le
deuxième jour, par des douleurs vives suivies de pâleur et
de refroidissement, du pied ; elle n’augmenta que très-lentement,
et ne fut nettement limitée que trois mois après
l’opératiou. Le chirurgien se contenta de scier les os ; un
petit lambeau interne forma le moignon ; la guérison fut
rapide. Cette amputation spontanée se fit un peu au-dessus
du lieu d’élection de la jambe.
Le mode de production de la gangrène est facile à saisir,
et l’on doit la rapporter dans presque tous les cas à l’insuffisance
de la circulation collatérale. C’est là une cause
générale que l’on conçoit aisément, mais plus difficile à
apprécier et surtout à prévoir. Nous connaissons cependant
un certain nombre de conditions qui doivent entrer
pour une bonne part dans l’entrave à la circulation collatérale,
cause immédiate de la gangrène, conditions dont
nous allons énumérer les principales.

A. La compression intempestive du membre. — L’application
de pansements, de bandages défectueux, peut amener
une compression suffisante pour gêner ou empêcher
la circulation collatérale sous-cutanée, en particulier dans
certains points, au niveau du coude ou du genou par
exemple, où les collatérales entourent une articulation et
sont facilement comprimées sur le plan résistant des
tubérosités osseuses.

B. Le refroidissement du membre après l’opération. —
Nous avons vu que dans le membre ou la partie correspondante
à l’artère liée se manifestait, immédiatement
après l’opération, une grande tendance au refroidisse-
— 65 —
ment ; dès lors il sera indiqué d’entretenir, autant que
possible, la chaleur dans les tissus au moyen, soit de
frictions et du massage, soit plutôt en entourant les parties
de lames de ouate. Certains auteurs recommandent
même, dans ce but, des sacbets de sable chaud ; mais
M. le professeur Le Fort fait remarquer avec juste raison
que, s’il faut donner de la chaleur à l’air et aux parties
qui entourent le membre, pour qu’elles n’empruntent
pas de chaleur au membre opéré, il serait inutile,
et même nuisible, d’appliquer directement les corps
chauds sur le membre lui-même.

C. Les hémorrhagies profuses qui ont précédé la ligature.—
La plus grande fréquence de la gangrène, à la
suite des ligatures qui avaient été précédées d’hémorragies
abondantes, n’a pas suffisamment peut-être attiré
l’attention des chirurgiens. Cependant cette relation n’a
pas échappé à l’observation de tous les auteurs ; et, en
effet, la production plus fréquente de cet accident à la
suite des ligatures faites pour des plaies d’artères semble
venir à l’appui de cette opinion. Un chirurgien américain,
Warrey Sawyer (1) , a remarqué ce fait en comparant
plusieurs observations de ligature (iliaque externe
et fémorale) , que la gangrène est survenue dans tous les
cas où l’hémorrhagie avait été profuse, tandis que le
membre avait conservé son intégrité lorsque la perte de
sang avait été peu considérable. Il suppose que, dans ce
dernier cas, la pléthore résultant de la suppression d’une
. partie de l’appareil circulatoire suscite du côté du coeur
un surcroît d’activité dont l’effet est favorable au déve(1) 
"W. SAWYER, Causes de la gangrène qui succède à la ligat. des art.
volumin. du membre inférieur, (the Boston med. and. surgic. journal, 1874).
— 66 —

loppement de la circulation collatérale. Cette heureuse
influence ferait défaut après la soustraction d’une notable
quantité de sang.

D. La présence de la tumeur anévrysmale doit être
considérée aussi comme capable d’augmenter l’obstacle
à la circulation et de favoriser la gangrène. Et, en effet,
l’artère liée au-dessus d’un anévrysme s’oblitère dans
une plus grande étendue, mais cet inconvénient est un

"peu compensé par ce fait que la poche anévrysmale, en
créant un obstacle permanent au cours normal du sang,
a préparé les voies au développement de la circulation
collatérale.

Mais, en revanche, une condition qui favorise incontestablement
la production du sphacèle est la présence,
sur le même membre, de plusieurs anévrysmes. Tels sont
le cas de Th. Divers, dans lequel la gangrène du membre
suivit la ligature de l’iliaque externe faite pour deux anévrysmes
de l’aine et du creux poplité du même côté, et
celui de Pemberton, déjà cité, où trois anévrysmes siégeaient
sur le même membre. Dans les deux observations,
l’amputation sauva le malade.

E. L’altération des vaisseaux. — L’artérite, l’athérome
généralisé doit être rangé parmi les causes les
plus fréquentes et les plus efficaces de la gangrène. Et
ici il n’est pas besoin d’invoquer toutes les opinions
émises sur la production des gangrènes spontanées, conséquence
de l’artérite ; il suffit do considérer que l’athérome,
diminuant le calibre du vaisseau et détruisant son
élasticité, crée un obstacle permanent et souvent absolu
au rétablissement de la circulation collatérale. Cependant
il ne faudrait pas aller jusqu’à croire que le spha-

— 67 —

cèle du membre soit la conséquence fatale de l’athérome
artériel, et les observations ne sont pas rares de guérison
sans accidents, même dans des cas où l’artérite était
généralisée.

F. Quant à la blessure de la veine satellite, considérée
par Syme comme une des causes essentielles de la gangrène,
elle ne paraît pas entraîner dans tous les cas cet
accident, et l’on a pu soit la léser accidentellement, soit
la lier intentionnellement (Hunter, Langenbeck, Gibson,
Cooper, etc.) , sans que le sphacèle en fût résulté. Cependant
il faudra toujours redouter une blessure de la
veine satellite et la phlébite consécutive.

C. La ligature de certaines artères prédispose davantage
à la gangrène. Ainsi, d’après la statistique de Broca,
tandis que la proportion pour la ligature des artères du
membre thoracique, depuis l’origine de la sous-clavière
jusqu’à la bifurcation de l’humérale, serait de S pour 100
environ, elle serait de 14 pour 100 au membre abdominal,
depuis l’iliaque primitive jusqu’à l’anneau de l’adducteur.
De même cet accident semble avoir une sorte de
fatale prédilection pour certaines artères, telles que
l’axillaire et la fémorale. Chose remarquable, la gangrène
est beaucoup plus fréquente après la ligature de ces deux
vaisseaux qu’après celle de la sous-clavière et de l’iliaque
externe. Ce fait s’explique, pour l’axillaire, par cette raison
que l’incision coupe presque nécessairement les
branches qui doivent rétablir plus tard la circulation col--
latérale ; c’est ce qui a fait rejeter par la majorité des auteurs
la ligature de l’axillaire comme une mauvaise opération.
Pour la fémorale, on a remarqué que la gangrène
se montrait surtout lorsque la ligature était faite pour

— 68 —

un anévrysme poplité, ce qui doit être attribué principalement
au procédé de ligature à distance employé d’ordinaire
dans ce cas, tandis que les anévrysmes fémoraux,
plus souvent traités par la ligature d’Anel à proximité du
sac, sont aussi plus rarement suivis de gangrène.

H. Les procédés de ligature à distance. — Il est évident
que les procédés deHunter et de Scarpa surtout, qui oblitèrent
l’artère dans une grande étendue, exposeront davantage
au sphacèle que le procédé d’Anel. Les deux oblitérations
superposées de l’anévrysme et de la ligature compromettent
beaucoup la circulation collatérale intermédiaire,
et souvent même l’artère s’oblitère dans toute son étendue
entre le point lié et la tumeur. C’est là une condition
très-défavorable, car, plus on sacrifiera de collatérales,
moins on aura de chances de voir se rétablir la circulation.

La gangrène qui suit les ligatures d’artères est généralement
sèche, analogue à la gangrène sénile. Elle peut
occuper d’emblée tout le membre, ou seulement une
région très limitée, telle que les orteils, le pied ou la
partie inférieure de la jambe, etc. Elle formait une plaque
occupant la partie interne de la jambe dans une de nos
observations (1). — Sa gravité est toujours considérable,
mais varie avec son étendue, le moment de sa production
(la gangrène immédiate est toujours plus sérieuse que
celle qui est consécutive, toutes choses égales d’ailleurs) ,
avec la région du corps qu’elle affecte, avec l’état général
du malade. La mort en est souvent la conséquence, et,
dans les cas les plus favorables, la guérison ne s’obtient
qu’au prix d’une mutilation spontanée ou chirurgicale.

Quant à la conduite à tenir en pareil cas, si la gangrène
se borne à une portion limitée du membre, il n’y a pas

lieu d’intervenir ; lorsque, au contraire, il y a menace de
sphacèle de tout le membre, l’opinion de M. le professeur
Richet, conforme à l’avis de Bérard et Marjolin, est qu’il
ne faut pas attendre que la gangrène soit limitée pour
pratiquer l’amputation. Pour d’autres auteurs, et M. Le
Fort en particulier, il faut avant d’opérer attendre la limimitation
des eschares. Tel est aussi le sentiment de Pemberton,
pour lequel les amputations précoces pratiquées
dans les cas de gangrène suite de ligatures sont presque
toujours mortelles (opinion bien évidemment exagérée)  ;
aussi donne-t-il le conseil de se comporter à l’égard de
cet accident comme on le ferait en face d’une gangrène
sénile ; c’est-à-dire laisser faire la nature, ne pas amputer
avant que le sillon d’élimination ne soit nettement tracé ;
aider la dessiccation du membre, et éviter la putréfaction
par l’usage de la ouate phéniquée.
Accidents cérébraux. — Ces accidents se rencontrent
exclusivement à la suite de la ligature de la carotide primitive,
et sont analogues aux troubles divers que nous
avons vus dans les membres être la conséquence de
l’ischémie subite produite par l’opération. On les trouvera
très bien décrits dans les articles Carotide, que
MM. les professeurs Richet et L. Le Fort ont publiés
dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique,
et dans le Dictionnaire encyclopédique ; aussi ne nous y
arrêterons-nous pas longtemps.

Les troubles cérébraux consécutifs à la ligature sont
variables suivant leur nature (syncope, coma, délire, convulsions,
céphalalgie, hémiplégie, troubles de la vue,
dysphagie, dyspnée, etc.) , — dans leur développement
(tantôt fugaces, passagers, tantôt progressifs) , — dans
— 70 —leur fréquence relative et leur gravité (l’hémiplégie est de
tous le plus fréquent, et aussi le plus grave, le coma, le
délire et les convulsions sont aussi au nombre des plus
fâcheux)  ; enfin ils peuvent encore varier suivant l’époque
de leur apparition. La plupart se manifestent brusquement
au moment de la ligature ; et peuvent alors être
rapportés à l’ischémie cérébrale subite ; tels sont la syn
cope, les convulsions, et quelquefois le coma. Au contraire
les hémiplégies les plus promptes à se montrer ne
se sont jamais déclarées que plusieurs heures après l’opération
 ; ce fait est dificile à expliquer à moins d’admettre
que l’oblitération des artères cérébrales s’est faite progressivement
par un caillot qui s’est développé successivement
de bas en haut dans la carotide interne.

Les hémiplégies plus tardives et permanentes s’expliquent
par le ramollissement cérébral consécutif à l’oblitération
d’une partie d’un département vasculaire encéphalique.
D’autres fois enfin, on a vu une hémiplégie
brusque se produire deux mois après l’opération ; et dans
ce cas il paraît rationnel d’admettre qu’un embolus a été
détaché du caillot par la circulation et entraîné dans l’artère
cérébrale moyenne. Ces embolies ont d’ailleurs été
observées dans des cas de malaxation d’anévrysme carotidien
(cas d’Esmarch).

Il est bien difficile d’admettre l’opinion de P. Bérard,
Chevers et Ehrmann, qui attribuent les troubles cérébraux
au travail de circulation collatérale qui s’effectue
dans l’hémisphère du côté de la ligature, et d’où résultent
une dilatation de ces vaisseaux, un excès de pression sur
la substance délicate qui les entoure, et qu’une nutrition
imparfaite dispose déjà à une facile altération. Il se pas-
— 71 —
serait là des phénomènes analogues à la congestion
cutanée qui suit quelquefois la ligature. Mais les conditions
sont bien différentes au cerveau où les anastomoses
se font par inosculation de larges troncs artériels, et non
par la circulation capillaire.

M. le professeur Richet, dans l’article Carotide, déjà
cité, s’appuyant sur les expériences de Cl. Bernard,
Martin Magron, Schiff, etc., donne de la plupart des
phénomènes cérébraux l’explication suivante :

La section des filets vaso-moteurs qui entourent la
carotide liée suffirait à expliquer, par paralysie vasomotrice,
la congestion passive et la stase sanguine pouvant
aller jusqu’à la production de taches ecchymotiques
et même de petits foyers d’apoplexie capillaire trouvés à
l’autopsie par plusieurs observateurs. Cet état pathologique
peut être suivi d’un véritable ramollissement de la
pulpe cérébrale signalé plus souvent encore (Stanley, Maisonneuve,
etc.). Ainsi s’expliquerait, d’après le savant professeur,
pourquoi un seul lobe du cerveau, celui qui correspond
à l’artère liée, est le siège constant des lésions
pathologiques, pourquoi l’hémiplégie siège toujours du
côté opposé à la ligature, pourquoi elle offre de grandes
variations dans l’époque de son apparition, suivant que
la circulation capillaire, qui s’alahguit sous une influence
paralytique et non active, s’embarrasse plus ou moins
rapidement.

Et résumant la discussion des diverses théories, il
conclut :

« 1° Que l’anémie cérébrale paraît donner une. explication
rationnelle et satisfaisante de la plupart des phénomènes
qui se manifestent immédiatement ; et même quel-
— 72 —
que temps après la ligature de la carotide, quand ils sont
généralisés à tout l’organisme ;

« 2° Qu’il répugne à la raison, et qu’il est contraire
aux lois de la physiologie générale et de l’expérimentation
sur les animaux, de rapporter les phénomènes qui
se manifestent plus ou moins tardivement et sont localisés
à un seul organe ou à une seule partie du corps, à
cette même cause, l’anémie ;

« 3° Que ces derniers reconnaissent pour origine, soit
une paralysie de la circulation capillaire dans le lobe cérébral
correspondant à l’artère liée, soit une lésion primitive
ou consécutive des troncs ou filets nerveux qui
accompagnent ou avoisinent la carotide (aphonie, dysphagie,
cas de Roux,deFearn, ligature du pneumogastrique
avec l’artère. »

M. le professeur Le Fort signale comme un fâcheux
symptôme de ne pas avoir d’accidents cérébraux après la
ligature de la carotide primitive, parce que cela indique
que la circulation n’est pas interrompue ; cette opinion
paraît être exacte pour les ligatures faites dans le but
d’arrêter des hémorrhagies, ainsi que le prouvent les
faits rapportés par MM. Cruveilhier et Raynaud à la Société
de chirurgie, mais n’est plus applicable aux ligatures
faites pour des anévrysmes dont la présence, en diminuant
habituellement l’afflux du sang dans le cerveau,
diminue par là même les chances d’accidents cérébraux.
§ II. ACCIDENTS CONSÉCUTIFS.
Nous ne ferons que mentionner les accidents assez
rares, tels que la.phlébite et la névrite, dont Broca rapporte
— 73 —
un exemple après une ligature de l’humérale pratiquée
par Blondin. Ce sont là des accidents du manuel opératoire,
plutôt que delà ligature elle-même.

La phlébite, résultat de la dénudation du vaisseau et
des manoeuvres opératoires, n’est pas malheureusement
une complication exceptionnelle, et présente toujours un
haut degré de gravité: suppurative, elle expose à l’infection
purulente ; adhésive, elle favorise puissamment la
production de la gangrène.
Hémorrhagie. — C’est là sans contredit un des accidents
les plus graves de la ligature, et celui qui est la cause la
plus fréquente d’insuccès. Nous ne considérons en ce
moment que l’hémorrhagie qui se fait par la plaie de la
ligature, nous réservant de parler de celle qui peut suivre
la rupture et la suppuration du sac, en étudiant cette dernière
complication.

Nous allons passer brièvement en revue: A le moment
de son apparition ; B sa fréquence et sa gravité ; C ses
causes et son mode de production ; D enfin la thérapeutique
à lui opposer.

A. — L’hémorrhagie ne peut se faire par la plaie de la
ligature que lorsque le fil constricteur a ulcéré les tuniques
du vaisseau, ou qu’il les a entièrement sectionnées ;
elle n’est donc jamais primitive, à moins qu’on n’ait employé
le procédé de section du vaisseau entre deux liga
tures. Le moment de l’hémorrhagie secondaire variera
dans les mêmes limites que la chute du fil. On l’a vue
survenir 8, 10, 15, 18 jours, dans certains cas même S à
6 semaines après l’opération. 11 est donc difficile de prévoir,
dans un cas donné, à quelle époque on se trouvera
entièrement à l’abri de cette redoutable complication.
— 74 —
B. — La fréquence des hémorrhagies consécutives
paraît assez grande, puisque la statistique de Porta donne
une proportion d’un peu plus de 12 pour 100 d’hémorrhagies
par la plaie. Cette fréquence est très variable, suivant
les artères liées, et nous verrons, en faisant rénumération
des causes, que les ligatures qui donnent les plus
fortes proportions d’hémorrhagies sont celles du tronc
brachio-céphalique, de la sous-clavière en dedans et au
niveau des scalènes, de la fémorale commune.

Ou peut juger de la gravité de cet accident si l’on considère
que, sur 14 cas d’hémorrhagie survenue à la suite
de la ligature de la sous-clavière (statistique de M. Le
Fort) , il n’y eut que trois guérisons ; une fois on fit la
désarticulation du membre, dix fois le retour des hémorrhagies
ou leur continuité entraînèrent la mort.

C. — Les causes qui favorisent la production des hémorrhagies
secondaires sont multiples. La principale et la
plus importante au point de vue opératoire est la proximité
d’une collatérale volumineuse soit au-dessus, soit audessous
du point lié ; et c’est là la grande cause des
hémorrhagies secondaires et des insuccès après la ligature
du tronc brachio-céphalique, des deux premières portions
de la sous-clavière et de la fémorale commune, pour ne
parler que des plus importantes. Aussi le précepte capital,
celui qui doit dominer tous les autres dans l’application
d’une ligature, est-il de s’éloigner le plus possible des
collatérales importantes, dût-on, pour cela, lier l’artère
immédiatement au-dessus du sac, comme l’a fait Fochier
(de Lyon) dans un cas de ligature de l’iliaque externe
communiqué à la Société de chirurgie (1).
(1) Ligat. iliaque ext. (anévrysme inguinal). FOCHIER (de Lyon). Ob-
— 75 —

Le danger d’hémorrhagie est si grand, dans quelques
circonstances, que certains chirurgiens n’hésitent pas à
conseiller la méthode ancienne, lorsque, par exemple,
pour un anévrysme fémoral, on ne peut pas appliquer la
méthode d’Anel sur la fémorale superficielle, et qu’on se
trouve dans la nécessité de lier la fémorale commune (1).
Il nous semble cependant que, dans un cas semblable, il y
aurait mieux à faire qu’à suivre le conseil donné par
l’auteur italien, et qu’il serait bien préférable de recourir
à la ligature de l’iliaque externe, ainsi que l’a fait, avec
un plein succès, en 1865, un chirurgien de Marseille,
Bernard, qui, redoutant avec raison une hémorrhagie secondaire
s’il portait sa ligature sur la fémorale commune,
se décida à lier l’iliaque pour guérir un anévrysme qui
siégeait au triangle de Scarpa.

D’après E. Boeckel et les partisans du fil de nature animaie,
la ligature au catgut qui coupe exceptionnellement
le vaisseau, permettrait de se rapprocher davantage de
l’origine des collatérales importantes sans crainte d’hémorrhagies
 ; et un certain nombre de faits ont été publiés
à l’appui de cette idée. Si, dans un cas donné, on se trouvait
dans la nécessité d’enfreindre ce précepte fondamental
des ligatures, nous croyons qu’il serait prudent de se servir
de catgut, avec lequel on aurait sûrement plus de
chances de succès.

Je n’ai pas à entrer dans de longs détails au sujet du
mode de production de l’hémorrhagie, dans le cas qui
servation présentée à la Société de chirurgie par M. Le Dentu, le
19 avril 1876.) (1) A. FURRETTA. Contributo alla statistica délia ligatura delV arteria
fémorale commune. (Il Morgagni, Naples, mars 1877.) — 76 —
nous occupe. Elle est due évidemment à l’impossibilité
de l’oblitération de l’artère par un caillot, à cause du voisinage
d’une ou de plusieurs branches volumineuses qui
restent perméables : d’où l’indication de lier simultanément
la ou les collatérales avec le tronc artériel. C’est ce
qui a été pratiqué plus d’une fois, et c’est ainsi qu’on a pu
obtenir un cas de guérison de ligature du tronc brachiocéphalique,
par la ligature simultanée de l’innominée et
de la carotide, à laquelle il a fallu ajouter, quelques jours
après, la ligature de la vertébrale. (Cas de Smith, qui a
pu récemment être vérifié par l’autopsie, onze ans après
l’opération. V. Arch. de médecine, déc. 1877, p. 729.) 

Les autres causes d’hémorrhagie se rapportent presque
toutes à la section trop prompte des tuniques artérielles,
et à la chute prématurée du fil, avant que la cicatrice vasculaire
ait eu le temps de s’organiser. Parmi elles, les
altérations des parois du vaisseau occupent la plus grande
place ;
L’artérite aiguë est une des plus importantes, et nul
n’ignore les dangers de l’hémorrhagie après la ligature
de l’artère enflammée. Il est à peine besoin de citer les
exemples de Dupuytren, de Desault, liant à quatre ou
cinq reprises la fémorale au-dessus de la ligature primitive,
et obligé finalement de recourir au presse-artère
qu’il imagina pour arrêter l’écoulement sanguin qui se
reproduisait après chaque opération.

C’était la crainte des hémorrhagies secondaires dues à
cette cause, qui avait fait rejeter par la majorité des chirurgiens
la ligature des artères dans une plaie, à la période
de suppuration : danger que Nélaton a démontré être
exagéré, et qui ne peut en aucun cas autoriser à pratiquer
— 77 —
d’emblée la ligature par la méthode d’Anel. Mais, si l’artère
reste généralement peu altérée au milieu des bourgeons
charnus d’une plaie ordinaire, il n’en est plus de
même dans une plaie faite pour une ligature où l’artère
dénudée présente des altérations constantes qui remontent
plus ou moins haut dans son trajet ; et c’est là ce qui
rend si incertain et si précaire le traitement des hémorrhagies
secondaires par une nouvelle ligature.
L’artérite chronique ou l’athérome expose aussi à la seclion
prématurée du vaisseau et à la production des
hémorrhagies consécutives. Aussi, craignant de lier une
artère malade au voisinage de l’anévrysme, Hunter avait-il
reporté sa ligature loin du sac. Les nombreux succès du
procédé d’Anel ont démontré que l’altération de la paroi
artérielle ne s’étendait souvent pas au-delà de la poche.

L’athérome, en effet, est une maladie généralisée à tout
le système artériel, et, bien qu’il se localise de préférence
en certains points connus, il est le plus souvent difficile
de savoir au préalable si l’on va opérer sur une partie
saine du vaisseau. Nous avons déjà rencontré cette cause
dans l’étiologie de la gangrène, et pour quelques auteurs
elle constitue même une contre-indication formelle à l’emploi
de la ligature ; nous verrons plus loin si cette opinion
a une valeur absolue. En tout cas, si l’athérome artériel
est une condition défavorable, ce n’est pas toujours une
cause d’insuccès, et notre observation de ligature de
l’iliaque externe en offre un bel exemple, qu’il serait
d’ailleurs facile de rapprocher d’un grand nombre d’autres
semblables.
La nature des fils peut jouer également un certain rôle
dans la production des hémorrhagies secondaires. Con-
— 78 —
trairement à ce qu’on aurait pu penser à priori, l’hémorrhagie
est un peu plus fréquente avec les ligatures plates
et larges de Scarpa qu’avec les fils ronds et fins ordinaires
: la proportion est de 15 pour 100 pour les premiers,
et de 11 pour 100 seulement pour les autres. Elles
semblent moins fréquentes, au contraire, depuis qu’on
emploie les fils de catgut, qui seront encore indiqués de
préférence, si l’on doit opérer sur un vaisseau malade.

D. Traitement. — L’hémorrhagie consécutive à la ligagature
peut donner de grands embarras au chirurgien.
Une nouvelle ligature rapprochée de l’origine de l’artère
peut être insuffisante, si le sang est fourni par des collatérales
trop développées. La ligature au-dessus et au-dessous
de la première, difficile à appliquer lorsqu’on emploie
primitivement la méthode ancienne, offre des difficultés
bien plus considérables au milieu des caillots et des parties
envahies par l’inflammation. Placée à une grande
distance, elle expose à la gangrène, accident que nous
avons vu succéder fréquemment à la ligature, précédée
d’hémorrhagie abondante. La compression directe ou
indirecte est souvent inefficace, de sorte que l’amputation
ou la désarticulation demeurent comme l’unique
ressource dans certains cas. Heureux encore lorsque ce
moyen héroïque parvient à sauver la vie du malade.

Mais heureusement les choses ne se présentent pas
toujours avec une semblable gravité, et les moyens q*ue
nous allons décrire ont pu, dans un grand nombre de circonstances,
arrêter l’écoulement sanguin.

Une précaution préliminaire à prendre est de s’assurer,
par la compression au-dessus et au-dessous de la ligature) 
si l’écoulement se fait par le bout cardiaque ou par le

— 79 —

bout périphérique du vaisseau. Dans le premier cas, on
pourra agrandir la plaie et appliquer, si c’est possible, une
nouvelle ligature au-dessus de la première, ou de préférence
pratiquer la compression directe, simple ou aidée
des moyens hémostatiques tels que la charpie imbibée de
liquides coagulants, et même le cautère actuel. Si l’on
peut soupçonner que l’hémorrhagie est due au voisinage
d’une collatérale importante, on devra recourir à une
ligature placée sur le tronc artériel dans un lieu plus favorable
à la coagulation, ou, si ce n’est pas possible, lier cette
collatérale elle-même. Au cas où l’écoulement sanguin
proviendrait du bout inférieur de l’artère, le tamponnement
avec le perchlorure de fer serait surtout indiqué
ou encore une ligature placée au-dessous de la première
 ; et, lorsqu’il ne reste pas un espace suffisant pour
découvrir l’artère, on pourrait être forcé d’en venir à
l’ouverture et au tamponnement du sac.

Il n’est pas besoin d’ajouter que le premier devoir du
chirurgien, en cas d’hémorrhagie abondante, sera la compression
directe ou indirecte, digitale ou instrumentale,
appliquée provisoirement sur le point le plus accessible de
l’artère, en attendant l’emploi des moyens définitifs d’hémostase.
— Broca préconise dans le plus grand nombre
de cas le tamponnement avec le perchlorure de fer. Cet
hémostatique a aujourd’hui perdu beaucoup de partisans,
et Gillette (1) lui préfère le débridementmême large de la
plaie pour réappliquer la ligature sur l’artère, ou pour
agir avec les pinces à forcipressure, tout en s’aidant de
la compression exercée au-dessus du lieu d’où part l’écou(1) 
GILLETTEJ article Crurale du Diction: encyCl. des se médic. (1879).— 80 —
lement sanguin. Crips (1) , de son côté, conclut à la supériorité
delà compression par un bandage solide, soigneusement
appliqué. Un bon moyen compressif, que la chirurgie
a à sa disposition depuis quelques années, est
l’appareil ou plutôt la bande d’Esmarch ; je me contente
de le signaler.ici, n’ayant pas à apprécier les avantages
et les inconvénients de cette méthode.
INFLAMMATION ET SUPPURATION DU SAC.
Cet accident que Broca imputait uniquement à la ligature,
et qu’il attribuait à l’occlusion dans le sac de caillots
passifs incapables de s’organiser et voués fatalement à
l’élimination, n’est pas absolument spécial à cette méthode
de traitement. Il est sans doute de beaucoup plus
fréquent après la ligature, mais ce ne sont pas les caillots
passifs qu’il faut rendre responsables de cette complication ;
car, après tout, c’est toujours un caillot passif qui se
forme primitivement après la striction du fil, et l’insuccès
devrait être la règle. C’est à la présence dans le sac d’une
grande quantité de sang liquide ou coagulé, qui n’a pu,
pour une raison ou pour une autre, éprouver les transformations
régressives que l’absorption lui fait subir, et
devenu corps étranger pour l’organisme, qu’il faut rapporter
la cause de la suppuration du sac.

« L’inflammation anévrysmale est une inflammation
éliminative ; elle est produite par l’irritation que cause un
coagulum en voie de dissociation et devenu pour l’écono(1) 
CRIPS, Etude sur le traitement des hémorrhagies secondaires après la
ligature de la fémorale dans sa continuité. (Saint-Bartholomew's hospital
Reports, vol. X, 1874.) - 81 —
mie un véritable corps étranger. Il pourra comme l’hématocèle
s’enkyster et être supporté plus ou moins longtemps
 ; mais une cause parfois légère suffira à amener de
l’inflammation, et cette inflammation une fois développée
devra aller jusqu’à la suppuration et l’élimination du caillot.
 » (L. Le Fort.) 

« On ne saurait se dissimuler, dit M. le professeur Richet,
que la présence d’une quantité considérable de sang
dans le sac anévrysmal, qu’il soit ou non coagulé, constitue
toutefois un péril ; car, quoiqu’en général fort bien
toléré par nos tissus, le fluide sanguin, non circulant,
n’en est pas moins un corps étranger qui peut déterminer,
sous l’influence de certaines prédispositions locales
ou générales, une irritation à laquelle on a donné le nom
^inflammation consécutive. »

Mais pourquoi le caillot passif formé après la ligature
ne joue-t-il pas toujours le rôle d’un corps étranger ?
Quelles sont les conditions qui rendent son élimination
nécessaire ?

Pour M. Le Foi't, ces conditions existent toutes les fois
que le caillot formé au moment de l’opération ne peut subir
son travail de métamorphose ; toutes les fois qu’il est
renfermé dans la poche anévrysmale sans que le sérum
puisse rentrer dans la circulation ; toutes les fois qu’il
n’existe pas peu de temps après la ligature un reflux de
sang apporté par le bout inférieur jusqu’au niveau de la
poche ; toutes les fois que le caillot anévrysmal est soustrait
complètement à l’action de la circulation, qu’il est
séparé du courant sanguin, et qu’il est placé en définitive
dans les mêmes conditions que du sang coagulé dans un
vase.
0— 82 —
Nous nous sommes expliqué précédemment sur la manière
dont, à notre avis, le caillot devient fibrineux et se
débarrasse du sérum. C’est à l’absorption physiologique
des tissus et non à des phénomènes plus ou moins mécaniques
de circulation que nous croyons devoir attribuer
l’évolution du caillot anévrysmal, et nous ne pouvons voir
là, avec M. le professeur Richet, qu’une application do la
grande loi physiologique qui règle les phénomènes de
résorption des liquides ou des tissus de l’organisme.

C’est dire que le rétablissement de la circulation dans
la poche anévrysmale n’a pas pour nous l’importance capitale
que lui ont attribuée Broca et M. Le Fort dans
l’organisation du caillot. En effet quelqu’un a-t-il jamais
prétendu que le passage d’un courant sanguin à travers
les vastes épanchements, suites de contusions, fût indispensable
pour entraîner le sérum et opérer la résorption
quelquefois très rapide d’une grande quantité de sang
liquide ou de caillots passifs ? Pourquoi dès lors ne pas
admettre que l’absorption des éléments sanguins et l’organisation
du caillot anévrysmal se fait suivant les mêmes
lois physiologiques que celle des épanchements traumatiques ?
Sans doute dans le cas d’anévrysme les conditions
sont bien moins favorables : le sang liquide ou coagulé
est contenu dans une poche à parois toujours altérées,
athéromateuses, tapissées par des couches de fibrine, et
peu aptes à l’absorption ; en outre, par le fait même de
la ligature, l’activité circulatoire est considérablement
diminuée dans les parois du sac et les parties voisines.
Nous sommes loin de mettre en doute ces circonstances
défavorables ; tout au contraire nous y trouvons l’explication
de ces différences considérables , et si inattendues
— 83 . —
quelquefois, que nous avons étudiées dans l’évolution
du caillot anévrysmal, lequel est bien loin en tous cas de
disparaître avec la même facilité que certaines poches
sanguines. volumineuses, mais d’origine traumatique. Il
ne faudrait pas croire d’ailleurs que l’absorption se fasse
toujours dans celles-ci, et il n’est pas rare de les voir persister
plus ou moins longtemps à l’état liquide ou demiliquide,
ou s’enflammer et suppurer exactement comme
le sac anévrysmal.

Pour nous donc, c’est dans les variétés de constitution,
de vascularisation, de siège, etc., de la poche anévrysmale,
qu’il faut chercher les causes de la suppuration
du sac.

Celles qui semblent favoriser le plus cette sorte de
nécrobiose du caillot, aboutissant à l’inflammation suppurative,
sont en première ligne :
a. La ligature d’Anel, immédiatement au-dessus du sac,
par l’inflammation de voisinage qu’elle détermine et
par la destruction plus complète des éléments de vitalité
de la poche et des tissus voisins, tandis que la ligature de
Hunter permet un retour plus facile de la circulation dans
ces mêmes parties et rend ainsi l’absorption plus facile.

La méthode de Hunter n’est pas d’ailleurs indemne de
tout reproche, puisqu’elle est encore assez souvent suivie
de suppuration, et une de nos observations en offre un
exemple.
b. Le volume considérable de la tumeur est une circonstance
qui donné souvent lieu à l’accident que nous étu=
dions ; c’est un fait noté par un grand nombre d’auteurs,
et qui s’explique facilement. Aussi ies anévrysmes diffus
sont-ils beaucoup plus sujets à suppurer ; même sponla^
— 84 —
nément ; c’est là un phénomène analogue à l’inflammation
de certaines poches sanguines, suites de contusions.
c. La proximité du coeur. — La plus grande fréquence
de l’inflammation du. sac dans les anévrysmes rapprochés
du coeur s’explique plutôt par la nécessité où l’on se
trouve dans ces circonstances de pratiquer la ligature
immédiatement au-dessus de la tumeur. Pour M. Richet,
la véritable cause de cette fréquence de l’inflammation
consécutive des anévrysmes rapprochés du tronc est d’une
part la proximité de la plaie par laquelle on va à la recherche
de l’artère, et de l’autre leur volume considérable. La
statistique de Broca est instructive à ce sujet :

Sur 33 ligat. carotide primit, 7 cas de suppur. du sac = 21 °/°

97 — iliaque externe, 13 — =13 °/„

20 — fém.(anév.fém.) 3 — =15%

lb6 — fém.(anév.pop].) , 13 — =8 °/„
d. Il semble aussi que les anévrysmes les plus rappi'ochés
de la peau, ceux qui ont une tendance à se porter vers la
surface, dont la paroi s’est amincie et menace de se
rompre, ceux enfin qui ont été le siège de malaxations ou
de tentatives thérapeutiques infructueuses, soient plus
fréquemment atteints d’inflammation et de suppuration
après la ligature, et cela peut-être parce que les parties
environnantes sont plus distendues et plus altérées dans
leur texture, remarque qui avait été déjà faite par les
anciens auteurs.

Nous devons ajouter que la plupart des autres conditions
nous échappent, soit qu’elles n’aient pas été suffisamment
observées, soit plutôt qu’elles résident, comme
nous le croyons, dans la texture et la vascularisation du

— 85 —

sac anévrysmal lui-même qu’il est difficile de soupçonner
à priori. Aussi l’on ne pourra jamais se promettre d’éviter
sûrement cette complication après cette ligature.

Lorsqu’on verra la tumeur dont le ramollissement a
augmenté présenter des points fluctuants, s’entourer
d’un empâtement douloureux, la peau rougir et la chaleur
augmenter au-dessus d’elle, il faudra craindre la suppuration
du sac.

La poche peut se vider au dehors, suivant plusieurs
processus : tantôt, à la façon d’un abcès, le point culminant
s’amincit, s’ulcère et se perfore ; tantôt l’évacuation
de la poche est précédée de la formation d’un abcès souscutané
qui s’ouvre isolément, bientôt suivi de l’élimination
du contenu du sac ; ou bien une partie de la peau se
mortifie, se détache sous forme d’eschare ; d’autres fois,
enfin, le sac enflammé s’ouvre dans le tissu cellulaire
sous-cutané ; il y a alors production d’un phlegmon plus
ou moins étendu et qui peut présenter lui-même une certaine
gravité. C’est ce dernier mode qui s’est produit chez
le sujet de notre observation III. Après avoir assisté au
ramollissement de la pocho, on vit tout à coup survenir
un empâtement phlegmoneux do la partie supérieure de
la cuisse et même de la région fessière, et dans la même
journée il se fit, par la plaie de la ligature déjà en grande
partie réunie, une issue abondante de matière d’abord
sanieuse et rougeâtre, bientôt de sérosité sanguinolente
et même de sang coagulé provenant de la rupture souscutanée
et de l’évacuation du sac enflammé.

Dans les cas les plus favorables, l’inflammation et la
suppuration du sac se bornent ainsi à présenter les phénomènes
propres à l’évacuation d’une poche sanguine en-
— 86 —
flammée, exposée aux mêmes accidents et aux mêmes
dangers que toute cavité suppurante, mais n’offrant pas
une bien autre gravité que celle-ci. D’autres fois, au contraire,
elle peut être suivie, plus ou moins tardivement,
d’hémorrhagïe, ce qui lui donne alors les caractères d’un
accident des plus redoutables.
L’hémorrhagie par le sac se montre d’ordinaire peu de
temps après son ouverture. Elle peut cependant être plus
tardive ; mais l’on cite comme exceptionnel le malade de
Peace, qui eut une hémorrhagie consécutive à l’inflammation
et à l’ouverture du sac, quatorze mois après la ligature
de l’iliaque.

Elle est due à la même cause qui a amené l’inflammation
du sac, c’est-à-dire l’absence d’organisation du caillot
obturateur, qui cède à l’effort du sang ; plus rarement
elle est le résultat de la naissance, au niveau du sac, de
collatérales non oblitérées.

Le danger d’hémorrhagie ajoute donc considérablement
à la gravité de la suppuration de l’anévrysme ; mais
nous croyons cependant que l’on a un peu exagéré la
fréquence de ce dernier accident et surtout la sévérité
du pronostic. M. le professeur Le Fort, à la suite de sa
statistique sur la ligature de la sous-clavière, a pu conclure
que cet accident n’a pas toute la gravité qu’on lui
attribue (surtout d’après les relevés de Noms) , puisqu’il
n’a causé la mort^ que de 5 malados sur 14 cas et 63 opérés,
soit 7,9 pour 100. Ajoutons que, sur ces 5 cas de
mort, un seul est dû à l’hémorrhagie. Mais, d’un autre
côté, si, d’après la statistique de M. Le Fort, la suppuration
du sac paraît un accident moins grave qu’on ne
croyait, il semble aussi être beaucoup plus commun. Le
— 87 —
relevé de Broca donne, sur 73 cas d’inflammation du sac,
19 hémorrhagies ; dont 13 suivies de mort, 2 amputations
et 4 guérisons.
L’époque d’apparition de la suppuration du sac varie
entre le cinquième et le trentième jour et semble plus
commune entre le dixième et le quinzième jour, d’après
le relevé de Broca. Elle peut cependant se montrer beaucoup
plus tard : trois mois après la ligature de l’iliaque
externe dans le cas de R. Butcher ; quatorze mois après,
dans celui déjà cité de Peace. Dans une de nos observations,
le sac qui avait diminué lentement, mais qui n’avait
jamais durci complètement, a fini par suppurer 22 jours
après l’opération.

Dans l’observation de ligature de l’iliaque externe,
l’accident s’est montré du 15e au 18° jour.

Les seules précautions thérapeutiques à prendre en
vue de cet accident, et lorsqu’il est survenu, sont relatives
à la suppuration du foyer et consistent à prévenir la
putréfaction des caillots par l’emploi des pansements
antiseptiques. Ce qui importe surtout, c’est de prendre
les dispositions nécessaires pour prévenir ou combattre
à temps une hémorrhagie, au cas où elle viendrait à se
produire.
RÉCIDIVES (1) 
Nous avons vu que les pulsations reparaissent quel(1) 
Nous appelons récidive la réapparition et la reproduction permanente
des battements et de la circulation dans la poche anévrysmale
primitive, réservant le nom A'anévrysme secondaire à la dilatation artérielle
qui peut se produire au-dessus ou au niveau de la ligature sous
l’influence delà pression sanguine augmentée, et d’un défaut de résistance
de l’artère.
quefois dans l’anévrysme sans être suivies de récidive.
Le courant sanguin qui retourne dans le sac par les collatérales
peut être suffisant un moment pour se frayer
un passage à travers les caillots encore peu résistants
des premiers jours qui suivent l’opération ; mais, sous
l’influence du repos et du retrait do la poche,, le trajet artificiel
que le sang s’est formé s’oblitère bientôt. Les
choses ne se passent pas toujours aussi heureusement,
et, pour peu que la circulation collatérale soit plus active,
le courant sanguin persiste à travers le sac, reproduisant
ainsi tous les symptômes et tous les dangers de
l’ancien anévrysme.

Broca a distingué les récidives promptes et tardives, et
le moment de leur apparition varie en effet dans d’assez
grandes limites. Ainsi on a pu voir cet accident survenir
à toutes les périodes et même très longtemps après l’opération,
lorsqu’on croyait le malade guéri, par exemple au
bout de : 6 mois (Brodie, Briggs)  ; 7 mois (Bellingham)  ;
9 mois (Monteath, Lenoir)  ; 10 mois (Liston)  ; 1 an, Key,
Hosack ; 2 ans (Roux)  ; 4 ans (Gunning, Porta)  ; 7 ans
(Hawkins)  ; même au bout de 15 ans (A. Cooper).

La récidive n’est pas un accident très rare de la ligature,
surtout après le procédé de Hunter ; elle est presque
exceptionnelle avec le procédé d’Anel. Elle est surtout
fréquente dans certaines régions, en particulier dans les
anévrysmes poplités ; il se trouve là des conditions très
favorables à la reproduction des battements ; la ligature
est le plus souvent faite par le procédé de Hunter, ou
de Scarpa ; et il existe en outre dans cette région des
collatérales volumineuses, les articulaires, la grande
anastomotique, etc., qui rétablissent aisément la circula-

— 89 —

lion. La récidive se produit rarement au contraire dans
les anévrysmes qui siègent sur des artères comme la
carotide, qui ne fournissent aucune collatérale ; aussi
M. Le Fort, sur 47 cas de ligature de la carotide primitive,
n’a relevé que 2 récidives.

En général, l’anévrysme récidivé est moins grave que
l’anévrysme ordinaire, et, la circulation n’y étant jamais
très active, sera plus facilement curable. On s’adressera
pour cela de préférence à la compression directe et indirecte,
à la flexion pour les anévrysmes poplités ; à la
ligature d’Anel immédiatement au-dessus du sac, ou audessous
dans le cas où le sang reviendrait par le bout
inférieur ; rarement on sera obligé d’avoir recours à l’ouverture
du sac conseillée par Roux, et exceptionnellement
à l’amputation du membre.
Anévrysme secondaire. — Cette complication que les
anciens auteurs regardaient comme fréquente, parce
qu’ils ne croyaient pas que la récidive pût se faire dans
le sac primitif, est au contraire assez rare. Elle s’explique
par la même cause qui a produit la maladie première.
C’est en effet chez les individus dont les tuniques artérielles
sont altérées dans toute l’étendue du système circulatoire
que l’on voit le choc du sang, devenu plus considérable
au-dessus d’une ligature, provoquer le développement
d’une nouvelle tumeur anévrysmale.

Tel est le mécanisme qui semble avoir présidé à la formation
d’un anévrysme secondaire dans le cas récent
rapporté par Winkfield (1) , dans lequel une tumeur anévrysmale
secondaire se montra après la ligature de la
(1) British médical Journal, nov. 1878.(2) Edimb. médical Journal, janv. 1879.— 90 —
fémorale pratiquée pour un anévrysme de ce vaisseau, et
fut guérie par la ligature de l’iliaque externe.

Et dans celui plus remarquable encore de Steelo
(Henry)  ; développement successif d’un anévrysmo de la
fémorale gauche et de la fémorale droite ; ligaturo des
deux crurales, bientôt survint au-dessus de la ligature un
nouvel anévrysme fémoral nécessitant la ligature de l’iliaque
externe ; et le malade finit par mourir de la rupture
d’un anévrysme de l’aorte abdominale siégeant au niveau
de la bifurcation des iliaques primitives.

Le seul traitement à apporter aune pareille complication
est une nouvelle ligature au-dessus de la tumeur. Malheureusement,
comme on le voit par le dernier exemple
que nous venons de citer, il est à craindre qu’il n’existe
déjà, en vertu de l’altération généralisée des artères, des
dilatations anévrysmales des troncs plus importants, sur
lesquels la thérapeutique chirurgicale est impuissante, et
qui peuvent même recevoir par le fait do la diminution
du champ circulatoire un accroissement rapide et trop
souvent mortel.
Chapitre vMÉTHODES DE LIGATURE
Nous n’avons pas l’intention de nous arrêter longtemps
sur ce sujet, mais seulement de donner une idée des
avantages et des inconvénients de chacune des grandes
méthodes de ligature et des cas où chacune d’elles est plus
spécialement indiquée.

Dos deux grandes méthodes classiques d’Anel et de
Brasdor, la première répond aux indications les plus fréquentes,
tandis que la seconde n’est en quelque sorte
qu’uni pis-aller dans les cas où celle-là est inapplicable.

Mais la méthode d’Anel elle-même comprend trois
variétés qui constituent des procédés spéciaux : ils consistent,
on le sait, à lier l’artère, immédiatement au-,
dessus du sac, sans laisser de collatérales (procédéd’Anel)  ;
à quelque distance du sac, en laissant un certain nombre
de collatérales entre l’anévrysme et la ligature (procédé de
Hunter)  ; enfin, dans le procédé de Scarpa, on lie l’artère
à une grande distance du sac anévrysmal.

On a reproché au procédé d’Anel de déterminer l’oblitération
de la poche par des caillots passifs incapables
d’organisation (Broca)  ; de favoriser l’inflammation et la
suppuration de la poche à cause du voisinage de la plaie

— 92 —

de la ligature ; de porter un fil sur une partie du vaisseau
malade aux environs du sac ; enfin la difficulté de
son application, puisqu’il oblige d’opérer au voisinage
de la poche, par conséquent au milieu de tissus dont la
texture et les rapports sont plus ou moins modifiés… De
ces objections il en demeure deux démontrées : la fréquence
plus grande de la suppuration du sac, et la plus
grande difficulté opératoire.

Hunter n’a lié l’artère plus haut que pour se mettre à
l’abri des hémorrhagies secondaires, et pai'ce qu’il croyait
le vaisseau altéré à la proximité de la poche.

Plus tard Bellingham et Broca ont attribué les succès
de ce procédé uniquement à la présence des collatérales
qu’il laissait perméables, et qui devait ramener dans le
sac anévrysmal la circulation nécessaire au dépôt lent et
successif de caillots fibrineux qu’ils croyaient seuls propres
à amener la cure complète de la tumeur. Mais, d’un
autre côté, ce procédé expose à des accidents très sérieux :
la gangrène et la récidive.

Le procédé de Scarpan’est qu’une exagération de celui
de Hunter ; et, en dehors du danger plus grand qu’il y a à
reporter la ligature sur une artère plus rapprochée du
coeur, il est surtout accusé de produire le sphacèle du
membre.

Donc, si nous venons à comparer entre eux ces divers
procédés, nous verrons que ceux de Hunter et de Scarpa
ont pour eux l’avantage d’une facilité plus grande d’exécution,
tandis que celui d’Anel expose moins à la gangrène
et à la récidive ; peut-être, par contre, est-il plus
souvent suivi de suppuration du sac.

D’ailleurs le siège de l’anévrysme et les circonstances

— 93 —

qui nécessitent l’opération décideront le plus souvent le
chirurgien au choix de l’un ou de l’autre procédé. Il semble
cependant que le procédé de Scarpa doive être plus rarement
appliqué à cause du danger do sphacèle auquel il
expose ; certains chirurgiens même, et parmi eux Malgaigne,
condamnent absolument la ligature à grande
distance.

Il est des cas, enfin, où le siège de la tumeur est tel que
le procédé d’Anel est seul applicable : tels sont les anévrysmes
du pli de l’aine et de la moitié supérieure de la
carotide primitive.

Lorsque l’anévrysme est situé si près du tronc qu’il est
impossible de poser une ligature au-dessus de lui, il
reste une dernière ressource : c’est la méthode dite de
Brasdor, qui- consiste à lier l’artère entre les capillaires
et la tumeur, de façon à convertir celle-ci en un véritable
cul-de-sac où le sang peut se coaguler. Si Brasdor a eu le
premier l’idée de cette méthode que Guthrie attribuait à
Dèsault, elle fut appliquée pour la première fois par Vernet
qui fit la compression de la fémorale au-dessous d’un
anévrysme inguinal : tentative dont le résultat fut l’accroissement
considérable delà tumeur. La première ligature
au-dessous du sac fut pratiquée par Deschamps également
pour un anévrysme volumineux de la partie
supérieure de la cuisse ; et l’issue funeste qui suivit l’opération
de Deschamps, ainsi que celle de A. Cooper un
peu plus tard, ne fut pas de nature à encourager les chirurgiens
dans cette voie. Le premier cas de guérison appartient
à Wardrop (1825) et concerne un anévrysme
énorme de l’origine de la carotide.

C’est pour des anévrysmes de l’iliaque, de l’origine de

— 94 —

là carotide, de la sous-clavière, de l’innommée et même
de l’aorte, que la ligature de Brasdor a été tentée.

Les six observations de ligatures faites pour des anévrysmes
iliaques ou fémoraux se sont terminées par la
mort. La ligature' de la carotide au contraire a donné par
cette méthode un nombre de guérisons qui peut sans
désavantage être mis en parallèle avec les résultats de
la méthode d’Anel. En effet, sur neuf cas rapportés par
M. LeFort(l) ,quatre seulement sont suivis de mort, trois de
guérison complète et doux d’amélioration très-marquée qui
laissait espérer une guérison. Nous ajouterons à ces neuf
cas l’observation remarquable présentée par M. Delens à
la Société de chirurgie (2) dans la séance du b novembre
1879 : anévrysme de l’origine de la carotide gauche,
ligature de Brasdor avec le fil de catgut au-dessus du
muscle omo-hyoïdien, pratiquée le 14 juillet 1879 ; pas
d’accidents cérébraux ; réunion immédiate profonde ; l’oblitération
de l’artère s’est faite sans suppuration autour
du fil ; la tumeur, d’abord diminuée, n’a pas tardé à reprendre
sa marche expansive, mais le bruit de souffle a
complètement cessé et n’a jamais reparu ; au commencement
d’août, le malade quitte l’hôpital complètement
guéri des suites de la ligature, mais conservant une tumeur
anévrysmale considérable, animée de battements ;
lorsque, trois mois après, M. Delens a présenté ce malade
à la Société de chirurgie, l’anévrysme était complètement
guéri et ne battait plus.

Des succès ont même été obtenus à la suite de l’emploi
(1) Art. Carotide du Diction, eneyelop. des se. médic, 1874.(2) Bulletins et mémoires de la Société de chirurgie, t. V, p. 82S( et
t. VI, p. 229.— 9o —
de la méthode de Brasdor pour les anévrysmes innommés ;
et aux faits de ligatures de ce genre cités par tous les auteurs
nous pouvons ajouter les suivants :
Ligature de la carot. et sous-clav. ; anév. innommé ;. insuccès
(Fniio. ENSON, The Laneet, fév. 1874). — Anév. innommé ; guérison
complète par la ligat. antiseptique de la carotide et de la sous-clavière
(Rien. BAIÛVELL, The Laneet, nov. 1877). — Ligat. simult. de la
carot. prim.it. et delas.-clav. droite pour un anév. du tronc brach.cénh.
 ; rupture du sac pendant mi effort, 15 j. après l’opérât. ; gangrène,
mort (J. ELLIOT, American Journ. ofmedic. science, avril 1877) 
— Anév. du tr. brach.-céphal. ; ligat. s.-clav. et carot. ; résultat
d’abord heureux ; mort au 7GC jour par humorrhagie dans un abcès
développé tardivement autour de la carotide (KELBUHNE KING, The
Laneet, I, 1878). —Anévrysme de l’aorte traité avec succès parla
ligat. de la carot. primit. droite (TH. ANNANDALE, British medic.
Journal, 1875).
Mais le procédé primitif de Brasdor n’est pas toujours
et partout rigoureusement applicable, et a subi diverses
modifications qui consistent à ne lier qu’une des branches
collatérales (procédé de Wardrop) , ou les deux branches
à une certaine distance du sac, on laissant, entre l’une des
ligatures et la tumeur, un certain nombre de collatérales
(procédé de Fearn, qui n’est qu’une modification du précédent).


Ainsi, dans les cas d’anévrysmes du tronc brachio-céphalique,
on a lié tantôt la sous-clavière seule (Wardrop,
Broca) , la carotide seule (Evans) , ou successivement à
intervalles la carotide et la sous-clavière (Fearn, Wickham) ,
enfin ces deux vaisseaux simultanément (Rossi, Heath,
Maunder)  ; Malgaigne a lié une fois la carotide et l’axillaire
successivement, etLaugier l’axillaire seule.

Wardrop croyait ; en éloignant la ligature du sac, se

— 96 —

mettre dans les mêmes conditions que le procédé de
Hunter présentait dans la ligature au-dessus de la tumeur.
Mais ici les conditions sont toutes différentes, et l’examen
des faits, déjà assez nombreux aujourd’hui, a prouvé que
les conditions les plus favorables étaient l’arrêt complet
de la circulation dans le sac. Aussi c’est dans le traitement
des anévrysmes carotidiens, où la méthode de Brasdor est
appliquée dans toute sa rigueur, que les guérisons sont
le plus nombreuses ; et, dans les faits rares d’amélioration
survenue par le procédé de Wardrop, l’autopsie a
démontré plus tard que la guérison était due à l’oblitération
spontanée de la branche artérielle qu’on avait
voulu laisser perméable (fait de Broca, d’Evans, de
Mott).

Il est donc indiqué, chaque fois qu’on le pourra, de ne
laisser aucune branche importante perméable entre la
ligature et le sac. Mais cette pratique n’est guère applicable
à l’anévrysme brachio-céphalique. Sans doute on
peut à la rigueur, et Rossi l’a fait en 1844, lier la carotide
et la sous-clavière à son origine ; mais la ligature de la
sous-clavière en dedans des scalènes a été jusqu’à ce jour
constamment suivie de mort. Quant à la ligature en
dehors des scalènes, la seule praticable, elle laisse à la
circulation une dérivation importante, représentée par la
mammaire interne, la vertébrale, l’intercostale supérieure,
la thyroïdienne, etc. ; c’estpourtant la seule ressource qui
donne quelque chance de guérison.

En raison des cas rares où la ligature de la carotide
seule a pu permettre à la nature de compléter l’opération
en oblitérant peu à peu et d’elle-même la sous-clavière,
il est indiqué, loi'squ’on se décide à intervenir chirurgica-

— 97 —

lement dans un anévrysme du tronc brachio-céphalique,
de commencer par la ligature de la carotide, aidée de la
compression de la sous-clavière à son passage sur la première
côte ; ce n’est que si la compression est insuffisante
qu’on pratiquera la ligature de la sous-clavière ellemême.


La méthode de Brasdor, malgré ses nombreux insuccès,
est donc une méthode précieuse dans certains cas, et d’autant
plus précieuse qu’elle n’est appliquée qu’aux anévrysmes
des troncs artériels les plus volumineux, à ceux
devant lesquels les autres méthodes chirurgicales sont
obligées d’avouer leur impuissance.
Méthode de la double ligature. — La ligature au-dessus
et au-dessous du sac, qui forme le premier temps de la
méthode ancienne, a été employée par quelques chirurgiens
sans ouverture du sac. Son effet est à peu près
analogue à la ligature d’Anel ; peut-être expose-t-elle
davantage encore à la suppuration de l’anévrysme ; mais
on a vu aussi, après son emploi, le sang se résorber et
disparaître.

On peut la pratiquer, soit par le procédé de Pasquier
et de Roux, incision unique de la peau ; soit par le procédé
de Malgaigne,bien préférable, qui ne dénude pas la
tumeur : incision double au-dessus et au-dessous du sac.

La double ligature est presque exclusivement réservée
au traitement des anévrysmes artérioso-veineux. Elle
serait encore indiquée dans les anévrysmes des extrémités
des membres où de larges anastomoses ramènent le sang
par le bout inférieur. Il semble qu’elle serait préférable à
la méthode ancienne, dont elle nlesi^^Tailleurs, qu’une

•- 98 —

variété ; et, au cas où le caillot ne serait pas résorbé, et où
le sac tendrait à suppurer, on serait toujours à temps de
compléter l’opération par l’ouverture de la tumeur, ce
qui revient, en définitive, à la méthode ancienne exclusivement
recommandée par certains auteurs dans ces circonstances.

Chapitre viINDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE LA LIGATURE.
Le moment est venu d’apprécier la valeur de la ligature
comme méthode de traitement des anévrysmes, et de
préciser les circonstances qui réclament de préférence
l’emploi de ce moyen, et d’autre part celles qui le contre-indiquent.


Cette appréciation est entourée des plus grandes difficultés.
Comment comparer, en effet, entre elles des
méthodes thérapeutiques, applicables pour la plupart à
des cas déterminés, et non à la généralité des anévrysmes,
en particulier la méthode ancienne, les injections coagulantes,
l’acupuncture et l’électro-puncture, l’introduction
de corps étrangers métalliques ou autres, dans le sac,
la flexion, la méthode d’Esmarch, etc. ? Disons avec M. le
professeur Richet, que toutes ces méthodes, la compression
surtout, ont réalisé des progrès ; « mais si chacune
d’elles répond à des cas spéciaux, à des indications particulières,
et réussit mieux dans certaines circonstances
données, il n’en est pas moins vrai que seule la ligature
reste en présence de tous les cas les plus graves et les
plus compliqués, comme la dernière, la suprême ressource
alors que toutes les autres ont échoué. On comprend dès

— 100 —

lors, de quelle difficulté, j’oserai dire insoluble, est
entourée | son appréciation, soit comparative, soit absolue.
 »

Et le même auteur ajoute plus loin : « Quant à dire
d’une manière générale dans quels cas plus spécialement
cette méthode doit être appliquée préférablement à toute
autre, je déclare que cela est impossible. »

Disons cependant que les méthodes plus inoff'ensives
que la ligature, entre autres la flexion, la méthode d’Esmarch,
la compression indirecte surtout, devront être
préalablement essayées dans la grande majorité des cas.
C’est là la pratique de tous les chirurgiens, et la plupart
des ligatures sont faites de nos jours à la suite de l’insuccès
de la compression. Ces insuccès ne sont pas rares d’ailleurs :
tantôt il est impossible d’obtenir la coagulation dans la
tumeur ; ou bien cette coagulation n’est que passagère et
la récidive se produit aussitôt que la compression est
cessée ; tantôt la compression devient intolérable à cause
des douleurs vives qu’elle détermine, de l’oedème qu’elle
provoque, ou même des eschares qu’elle peut amener.

On a encore conseillé de pratiquer immédiatement la
ligature de préférence à tous les autres moyens, dans le
cas d’anévrysme faux primitif, dans le cas de sphacèle de
la peau ou d’hémorragie à redouter, de douleurs vives
qui empêchent la compression ; lorsque le sac menace de
se rompre ; et encore lorsqu’il existe des varices et de
l’oedème du membre. Lorsque l’anévrysme'par son volume
entrave la circulation en retour, et qu’il tend sans cesse à
s’accroître, s’il menace de se rompre, il ne reste qu’à
suspendre immédiatement et complètement le cours du
sang dans l’artère malade, soit par la compression con-
— 101 —
tinue totale et prolongée, soit mieux encore par la liga-r
ture ; et dans ce cas, comme le dit M. Verneuil,- la meilleure
chirurgie, conservatrice ne consiste pas à employer
les moyens les plus innocents, mais bien plutôt à proportionner
l’énergie des agents à l’intensité du mal.

Dans nos observations, la ligature n’a été pratiquée
qu’après l’insuccès complet et bien constaté de la compression
et des autres moyens de traitement.

Dans la première (anévrysme poplité) , la flexion, la
compression indirecte, digitale, mécanique, incomplète
ou complète, intermittente ou continue, ont été successivement
mises en oeuvre et avec une persévérance soutenue
pendant un mois et demi environ-, mais sans succès ;
nous devons même ajouter que les mauvais résultats donnés
dans ce cas par la compression ont créé à la ligature
des conditions très défavorables, et auxquelles nous
croyons.pouvoir attribuer la suppuration du sac qui s’est
produite.

C’est également à cause de l’oedème du membre et des
douleurs provoquées par la compression que la ligature
a dû être pratiquée dans notre observation (II 0)  d’anévrysme
fémoral.

Enfin, malgré la difficulté qu’il y eut à comprimer
l’iliaque externe au-dessus d’un anévrysme qui remontait
assez haut sur cette artère, et de l’empâtement douloureux
qui existait dans la fosse iliaque, la compresison a
été employée'aussi, mais sans résultat, chez le sujet de
notre observation (IIIe).

Suivant notre maître, M. le professeur Combalat, ces
faits viendraient démontrer une fois de plus l’insuffisance
et même l’influence malfaisante de la compression dans

— 102 — -

certains cas d’anévrysmes volumineux, et qui sont plutôt
justiciables de la ligature.

On voit, par tout ce qui précède, combien il est difficile
et même impossible d’établir un parallèle entre la ligature
et là compression : celle-ci choisissant les cas et le terrain
les plus favorables ; celle-là, au contraire, réservée pour
les circonstances les plus graves.

Toutes les indications de la ligature se trouvent ainsi
résumées dans cette considération : c’est la suprême ressource
dans les cas où les autres moyens ont échoué ou
sont inapplicables.
Contre-indications. — Mais est-il des cas où la ligature
elle-même doit être repoussée, et où la chirurgie est condamnée
à demeurer impuissante ?

Oui, sans doute, et, si les conditions que nous allons
passer rapidement enrevue ne sont pas toujoursdes contreindications
absolues à la ligature, comme d’ailleurs aux
autres moyens chirurgicaux, elles constituent toujours
des circonstances très défavorables et qui doivent être
prises en très sérieuse considération avant de se décider à
intervenir.
L’âge avancé du malade doit faire repousser absolument
la ligature, d’après un certain nombre de chirurgiens, à
cause de l’altération constante du système artériel à cet
âge. Toutefois M. le professeur Verneuil, tout en admettant
la gravité plus grande de l’anévrysme chez le vieillard,
est cependant assez partisan, même dans ce cas , de la
ligature et des autres méthodes. Nous avons cité plus
haut le cas deBoeckel d’une ligature au catgut de la fémorale
pratiquée avec un plein succès et sans accident chez
un vieillard de 79 ans.
—■ 103 —L’altération des parois artérielles, et, comme le dit
M. Demarquay, l’âge souvent plus avancé du vaisseau
que celui du malade, sont chez l’adulte comme chez le
vieillard la vraie contre-indication à la ligature. C’est chez
les buveurs et chez certains diathésiqués (syphilis, signalée
comme étiologie dans un grand nombre d’observations,
arthritis, herpétisme) , que cette condition défavorable se
rencontre le plus fréquemment.

Elle expose, en particulier, au danger d’hémorrhagie
secondaire, suite d’application d’une ligature sur une artère
malade, et au danger plus imminent encore de la
gangrène du membre à cause de la difficulté dû rétablissement
de la circulation collatérale.

Ce n’est pas là cependant une contre-indication formelle,
et notre observation III est un bel exemple de guérison,
malgré l’état athéromateux très avancé des artères
et malgré d’autres mauvaises conditions. Nous pourrions
trouver dans les faits publiés un certain nombre d’exemples
analogues ; aussi nous croyons devoir nous rallier à l’avis
d’A. Cooper, disant que, dans le cas d’athérome généralisé,
on peut opérer avec quelque espoir de succès, lorsqu’il
est impossible de faire autrement, et plutôt que
d’abandonner le malade à une mort assurée.

Le volume considérable et l’état diffus de l’anévrysme
peuvent aussi devenir une contre-indication à cause de
l’imminence de la gangrène. Aussi la ligature n’est indiquée
qu’au début de l’anévrysme diffus ; et il faut que
très peu de temps se soit écoulé depuis la rupture, et que
la vitalité et la température ne se trouvent pas très compromises
par le sang qui s’est répandu dans une grande
partie du membre.

— 104 —
Anévrysmes multiples et affections cardiaques. La présence
de plusieurs anévrysmes sur le même membre prédispose
beaucoup à la gangrène comme nous l’avons vu
précédemment ; on a pu cependant obtenir des guérisons
complètes malgré cette complication.
. Le danger est beaucoup plus grand lorsque des dilatations
anévrysmales siègent sur les gros vaisseaux du
tronc ; ce serait même là dans certaines circonstances une
contre-indication formelle à toute opération.

En revanche, l’expérience a démontré que l’existence
d’une lésion cardiaque, fréquente d’ailleurs chez les anévrysmatiques,
ne devait pas être toujours considérée
comme un obstacle absolu à l’intervention chirurgicale.
J. Porter (de Dublin) (1) rapporte un exemple remarquable,
« dans lequel la ligature fut suivie de succès, malgré la
présence de plusieurs contre-indications. Sur le même
'sujet existaient deux anévrysmes poplités que l’on traita
par la compression sans que les deux tumeurs parussent
diminuer. On s’aperçoit alors d’une nouvelle complication ;
un troisième anévrysme existe le long de l’artère fémorale
droite. La compression est reprise en appliquant
la pelote sur la région iliaque, et y joignant la flexion forcée
de la jambe ; aucun résultat ; même insuccès avec les
injections sous-cutanées d’ergotine au voisinage de la tumeur
pulsatile. Le chirurgien se décide alors à lier l’artère
iliaque externe droite ; la guérison est complète trois
mois après. Quant à l’anévrysme poplité gauche, de
nouvelles tentatives de compression en amènent la cure
définitive. Ce cas est d’autant plus satisfaisant que chez
ce malade tout le système vasculaire était athéromateux,
(1) J.-H. PORTER, The Dublin journ. of medic. science, sept. 1875.
— 105 —

et que l’on entendait un murmure diastolique d’insuffisance
aortique à la base du coeur.

De même, chez le malade qui fait l’objet de notre troisième
observation, il existait à la fois une artérite généralisée
et un rétrécissement avec insuffisance aortique très
accusée, conditions défavorables qui, jointes au volume de
là tumeur et à l’impossibilité de déterminer exactement
sa limite supérieure, avaient fait hésiter un moment sur
l’opportunité de l’intervention chirurgicale.

Le succès complet qui a suivi l’opération est venu confirmer
encore une fois cette opinion que le chirurgien ne
doit pas toujours se laisser arrêter par les contre-indications
qui lui paraissent même les plus sérieuses, et que,
dans une affection dont l’issue est inévitable et fatale, il
faudra souvent ne pas hésiter à faire courir au malade les
dangers de cette ressource ultime, en vertu du vieil adage :
Melius anceps quant nidlum.

OBSERVATION IAnévrysme spontané de l’artère poplitée droite. — Ligature de la fémorale
au tiers moyen de la cuisse. — Suppuration du sac. — Guérison.Le nommé Paulet (François) , âgé de 51 ans, forgeron, né à Nantes
entre, le 15 février 1878, à l’Hôtel-Dieu de Marseille, salle Mouland
n° 13, dans le service de clinique chirurgicale de M. le professeur
Combalat. Il est porteur d’une tumeur volumineuse siégant dans le
creux poplité du côté droit. La main appliquée sur celle-ci perçoit des
battements isochrones à ceux du pouls, ainsi qu’une sensation de
soulèvement et d’expansion. La tumeur est réductible par la pression,
et l’a compression de la fémorale détermine son affaissement
et la cessation des battements. Le sphygmographe appliqué sur elle
donne un tracé d’une grande amplitude et très régulièrement onduleux.
L’auscultation permet de constater un souile double, l’un
diastolique, l’autre systolique, celui-là plus doux et plus faible.Cette tumeur affecte un volume considérable ; le creux poplité est
complètement effacé ; la circonférence du genou au niveau de la
rotule est de 33 centimètres, 15 centimètres de plus que du côté
opposé. La mensuration donne 12 centimètres dans le sens transversal,
15 dans le sens longitudinal, et une saillie de 5 centimètres
dans le creux poplité. La-peau présente une coloration normale ; la
jambe est légèrement fléchie sur la cuisse et le segment inférieur du
membre est légèrement oedématié.Le malade est un ancien militaire atteint de rhumatisme articulaire
aigu, il y a vingt ans. Il n’a pas ressenti depuis le plus petitmalaise.
L’auscultation cardiaque donne des signes négatifs, ainsi que
celle des voies respiratoires. Il avoue avoir contracté en Afrique l’habitude
de boire des boissons alcooliques, boissons qu’il a continuées
depuis, mais avec mesure, dit-il.
Paulet fait remonter sa maladie à deux ans. A cette époque, durant— 108 —une longue course, il fit une chute à la suite d’un faux pas. En se
relevant, il ressentit une douleur très vive dans la région poplitée
droite. Cette douleur disparut petit à petit sous l’influence du repos '
et de quelques applications résolutives. Quinze mois après, à la suite
d’une nouvelle chute, la même douleur se renouvela, plus intense
cette fois, etfut accompagnée de l’apparition d’une légère grosseur
qui augmenta petit à petit, et acquit, dans l’espace de six mois, le volume
actuel. La santé du malade est excellente, l’analyse des urines
a donné des résultats négatifs.M. le professeur Combalat lit appliquer d’abord la compression
digitale indirecte et partielle. Les aides étaient renouvelés toutes les
demi-heures ; et la compression devait porter sur divers points de la
fémorale à partir de l’éminence iliopectinée. Dès la troisième heure,
le malade éprouva quelques douleurs assez vives le long du membre
et au niveau de la tumeur. Douze heures après, celle-ci avait augmenté
de consistance et les battements avaient diminué. Continuée sans
interruption pendant une semaine, la compression amena une augmentation
de résistance dans les parois de la poche. Le sphygmographe
appliqué sur la tumeur fait constater une diminution dans
l’amplitude des ondulations du tracé.Le malade se refusant à laisser continuer ce mode de compression
qui l’a privé en partie de sommeil, et a rendu la peau douloureuse,
la compression digitale totale et intermittente vient remplacer le premier
procédé.Après huit jours, la poche anévrysmale n’ayant subi aucune modification
et ayant même semblé perdre de sa consistance, M. le professeur
Combalat remplace la compression digitale par la compression
mécanique. Celle-ci est pratiquée d’une façon continue, mais sans
supprimer entièrement le courant sanguin dans la tumeur. Les
divers appareils sont appliqués alternativement au pli de l’aine, au
triangle de Scarpa, au tiers moyen de la cuisse. Au pli de l’aine on a
recours au compresseur de Broca ; au sommet du triangle de Scarpa
on applique un entonnoir dans lequel on met de la grenaille de plomb
pour augmenter à volonté la pression ; enfin, c’est letourniquet avec
pelote que l’on emploie à la partie moyenne de la cuisse.Cette compression, n’ayant pas donné de résultats, fut après 3 jours
abandonnée pour la compression mécanique totale et intermittente. Les
séances étaient de trois heures, coupées par un repos équivalent. En
l’absence de modifications dans la poche anévrysmale après huit jours,— 109 —la flexion de la jambe sur la cuisse, méthode conseillée pour la première
fois par Hart, est aussi appliquée, mais sans efficacité. Cette
compression détermine des douleurs vives du côté de la tumeur, des
crampes et des fourmillements dans la jambe, ainsi qu’un léger
oedème. La peau de la région poplitée rougit ; les parois du sac
s’amincissent.En présence de cet état, M. le professeur Combalat conseille au
malade, comme dernière ressource, la ligature de la fémorale.Cette opération fut pratiquée le 2 mars, et la ligature faite au tiers
moyen de la cuisse, suivant le procédé de Desault ou de Hunter. Le
membre étant mis dans le relâchement, la cuisse étant portée dans
l’abduction et la rotation en dehors, et la jambe légèrement fléchie
sur la cuisse, une incision de 8 centimètres fut faite dans la direction
et sur le trajet du couturier. La peau, le tissu cellulaire et l’aponévrose
du couturier incisés, ce muscle fut dôjeté en dedans et le
paquet vasculaire mis à nu. La gaine vasculaire ouverte, l’artère,
après sa dénudation dans une étendue de 2 centimètres, fut liée avec
un fil ciré ordinaire passé avec une aiguille de Deschamps de dedans
en dehors entre la veine et l’artère.L’opération, faite très rapidement, n’avait donné lieu qu’à un écoulement
sanguin tout à fait insignifiant. Un des chefs du lit fut sectionné,
et l’autre fixé dans l’angle inférieur de la plaie, dont les lèvres
sont maintenues au contact au moyen de quatre points de suture.
Par-dessus est placé un plumasseau de charpie imbibée d’alcool,
maintenu par une compresse longuette et une bande roulée. Tout le
membre inférieur est ensuite enveloppé d’une épaisse couche de
ouate, placé sur un plan incliné de façon que le pied soit plus relevé
que le bassin, et entouré de cruchons d’eau chaude.Peu après l’opération, le membre est légèrement refroidi ; le blessé
a éprouvé des crampes et des fourmillements dans tout son trajet.Un julep gommeux, contenant 30 grammes de sirop diacode et
20 grammes alcool, est prescrit pour la journée ; bouillon toutes les
trois heures.La température axillaire prise après l’opération est de 37° ; le
pouls à 80, petit, faible.Le 2 mars au soir. Pouls à 90. Temp. 37° 5 ; léger refroidissement
du membre ; crampes et fourmillements persistants ; julep avec
0,10 centig. extrait thébaïque pour la nuit.3 mars. La nuit a été assez calme ; la réaction est plus intense :— 110 —pouls à 100 ; température, 38° 3. La température du membre opéré
tend à se rapprocher de la normale. Les crampes et les fourmillements
diminuent ; légère induration de la tumeur. — Julep avec
xx gouttes teinture de digitale et 30 gram. sirop diacode. — Limonade.
Bouillons, potages légers. — Soir. — Le pouls est à 110, la
température à 39°.4 mars. — La nuit est bonne. — Plus de douleurs du côté opéré.
Pouls à 96. Température, 38°. — Même médication. — Dans l’aprèsmidi,
pas d’aggravations5 mars. On fait le premier pansement. La réunion est presque
faite dans la plus grande partie de l’incision, sauf à l’angle inférieur
où se trouve le fil. Pas de rougeur de la peau ni de gonflement. Lavage
à l’eau alcoolisée. Pansement à l’alcool. Les battements de la
tibiale semblent se percevoir derrière la malléole. La tumeur durcit
de plus en plus. Pouls, 80. Température, 37° 8.6 mars. Le malade demande à manger le demi-quart. Même traitement.
Vin de Bordeaux. Pouls, 80. Température, 37° 3.Le soir, l’opéré se plaint d’un peu de malaise, de crampes, de
fourmillements dans la jambe, et d’une légère douleur dans le creux
poplité. Pouls, 93. Température, 38° 2.7 mars. Nuit sans sommeil ; ventre météorisé ; plus de selles depuis
l’opération. Pouls, 110. Température, 39°. Douleurs vives dans
toute la jambe. Second pansement ; les bords de la plaie sont légèrement
tuméfiés ; écoulement purulent par l’angle inférieur. On
enlève les quatre points de suture, et on les remplace par une suture
sèche avec des bandelettes de toile collodionnée. Lavage et pansement
avec l’eau alcoolisée. La tumeur semble rester statiounaire
dans sa marche régressive, Prescription : lavement purgatif ; bouillons
et potages ; même médication : digitale et opium.8 mars. La fièvre et l’agitation sont moindres ; le malade a un peu
dormi. Pouls, 104 ; température, 38° 5. Pansement: les bords de la
plaie sont moins tuméfiés, l’écoulement du pus plus abondant.9 mars. La huit a été excellente ; fièvre modérée. Pouls, 85 ; température) 
38°. La plaie marche rapidement vers la cicatrisation. Les
battements de la tibiale postérieure se perçoivent plus distinctement.10, H et 12 mars. La température oscille aux environs de 38°. —
Le pouls est à 80.13 mars. L’état général est excellent ; la plaie est presque cicatrisée. !
sauf au niveau du fil à ligature ; La tumeur, qui avait durci jus-• — 111 —qu’à ce jour, semble se ramollir. Application de vessies de glace.
— Même traitement général. Pouls, 85. Température, 38°.14 mars. Suppuration presque nulle du côté de la plaie. La tumeur
durcit un peu sous l’influence de la glace. Pouls, 80. Température,
37° 6. Potion avec 3 gr. extr. mou de quinquina. — Rôti, vin de
Bordeaux.15 mars. Le fil à ligature tombe à l’aide d’une légère traction,
treize jours après l’opération. Pouls, 80. Température, 37° 2.16 mars. La plaie de la ligature est presque guérie ; plus de suppuration.
Fausse fluctuation du côté delà tumeur, sans battements,
sans rougeur ni chaleur de la peau ; point de fièvre ; léger engourdissement
du membre. — Suppression de la glace.17 mars. La fluctuation est plus manifeste, sans phénomènes inflammatoires.
Le blessé n’accuse aucun malaise.21 mars. La plaie de la ligature est complètement cicatrisée. —
Légères douleurs dans le creux poplité. La peau est rouge, chaude,
les tissus sous-cutanés tuméfiés. Les battements de la tibiale postérieure
sont moins bien perçus. Vessies de glace sur la tumeur.24 mars. La nuit a été un peu agitée ; de vives douleurs se font
sentir au niveau du creux poplité. Une inflammation phlegmoneuse,
circonscrite à la poche, semble devoir s’établir malgré la glace.
Pouls, 00. Température, 38° 2.26 mars. La fluctuation est manifeste, La rougeur se répand du
côté de la jambe. Afin d’éviter le phlegmon des parties voisines ou
l’amincissement des parois et la rupture prochaine de la poche.
M. le professeur Combalat n’hésite pas à pratiquer une incision qui
donne issue à un écoulement de pus, mêlé à des caillots de sang noir
et grumeleux. L’exploration de la région, faite avec le doigt, per*
met de constater un plan résistant profond, mais aucun battement,Cette poche est lavée et pansée à l’eau alcoolisée. Flexion de la
jambe sur la cuisse.Potion avec 10 centigr. extr. thébaïque et 20 gouttes teint, de digitale.27 mars. Suppuration abondante. Lavage et pansement à l’alcool.
Réaction fébrile modérée. Pouls, 100. Température, 38° 4,28 mars. La nuit a été meilleure. La plaie devient rosée et la suppuration
diminue. Pouls, 80. Température, 38°.29, 30, 31 mars. La fièvre cesse, le thermomètre redescend au
Chiffre normal. On suspend toute médication générale, La plaie se— 112 — « rétrécit de plus en plus. Aucune pulsation n’est perçue dans tout le
trajet de la poplitée.10 avril. La guérison est complète. Les battements de la tibiale
et de la pédiéuse sont faiblement perçus. Pas d’oedème , si ce n’est
le soir, après la marche.Iormai. Des mouvements de flexion et d’extension sont imprimés
au membre pour faire cesser la raideur articulaire et l’impossibilité
de mettre la jambe dans la rectitude complète. — Le redressement
progressif est tenté à l’aide de l’appareil de Bonnet.Plusieurs mois sont nécessaires pour faire cesser cette infirmité.
— Le malade sort guéri, ne conservant qu’une légère raideur, qui
s’est dissipée complètement dans la suite.OBSERVATION IIAnévrysme-fémoral traumatique de la partie moyenne de la cuisse. —
Compression inefficace. — Ligatui'e de la crurale, puis ouverture du
sac. — Guérison.Auguste Tirion, âgé de dix-huit ans, apprenti cuisinier, entre à
l’Hôtel-Dieu de Marseille, salle Cauvièrc, n° 29, dans le service de
M. le docteur Marcorelles, suppléant M. le professeur Combalat, le
4 août 1877. Il nous raconte que, le 18 juin dernier, le couteau dont
il se sert lui ayant échappé des mains, un mouvement malheureux
qu’il fait pour le ressaisir l’enfonce de 6 à 7 centimètres dans la partie
interne de la cuisse, à l’union du tiers inférieur avec les deux
tiers supérieurs. Un jet de sang jaillit aussitôt de la plaie ; mais
bientôt le sang ne coule plus qu’en bavant, et le médecin appelé
peut arrêter l’hémorrhagie par un bandage compressif qui reste
appliqué pendant huit jours. Au quinzième jour, le malade sort, sa
plaie étant cicatrisée, et n’éprouve rien de particulier jusqu’au
24 juillet. Ce jour-là, à la suite d’une marche un peu prolongée, il
ressent quelques douleurs à la cuisse,-puis celle-ci commence à augmenter
de volume, et dès ce moment un médecin peut constater la
présence d’un anévrysme. C’est dix jours après que ce jeune homme
est admis à l’hôpital.Actuellement, le malade présente à la région interne de la cuisse,
au niveau de l’anneau du troisième adducteur, une cicatrice qui
n’atteint pas 2 centimètres de longueur ; et en dehors de celle-ci une— 113 —tumeur peu saillante, étendue en « surface, mesurant 8 à 9 centimètres
de diamètre. Par l’application de la main, on sent un soulèvement
rhythmique, et des battements isochrones avec ceux du pouls,
appréciables à la vue et accompagnés d’un mouvement d’expansion.
A l’auscultation s’entend un bruit de souffle unique et intermittent
coïncidant avec le battement expansif. Le diagnostic anévrysme n’est
pas douteux. L’état de la tumeur et de la cuisse engage à commencer
le traitement par la compression de la crurale au-dessous de l’arcade,
au moyen d’un entonnoir rempli de grains de plomb et fait
exprès pour ce genre de compression.La compression commencée le 6 août semble donner d’abord
d’assez bons résultats. La tumeur durcit un peu, les "battements deviennent
moins forts, le souffle plus voilé. Mais le malade est indocile
et fait la compression d’une façon très intermittente. Ce traitement
est néanmoins continué. Le 9 août, les douleurs assez vives
qui se sont produites obligent à le suspendre.10 août. — La compression est reprise ; on diminue la quantité des
grains de plomb. Malgré cette précaution, les douleurs persistent le
11 et le 12.De l’oedème et un empâtement douloureux envahissent le membre,
accompagnés du développement des veines sous-cutanées.Le 13, on est forcé de suspendre la compression en raison des
douleurs violentes et du gonflement qu’elle a déterminé dans le
membre, et de faire des applications émollientes.15 août. — La tension de la jambe et de la cuisse a diminué,
excepté au niveau de l’anévrysme qui est tuméfié, douloureux avec
empâtement phlegmoneux des parties voisines.On perçoit toujours des battements et du souffle, moins marqué
cependant qu’au début.17 août. — Les symptômes précédents ont augmenté d’intensité ;
il y a de la fièvre.La tumeur est plus distendue et les douleurs sont vives ; la peau a
pris une teinte rouge-violacé à sa surface.En présence de ces symptômes, la ligature de la fémorale est décidée
et est pratiquée le matin même, au sommet du triangle de
Scarpa, avec un fil ordinaire. Le haut de la plaie est réuni par des
points de suture, et le membre enveloppé d’une couche de ouate et
entouré de cruchons d’eau chaude.Le pouls, qui était à 100, monte à 132 après l’opération.8— 114 —17 soir. P. 132. Le malade souffre toujours d’élancements douloureux
aux environs de la tumeur ; pas de fourmillements dans le pied
et la jambe.Le 18 au matin, la tuméfaction de la cuisse n’a pas diminué ; il existe
tout autour et au niveau même de l’anévrysme un gonflement phlegmoneuxtrès
accusé, avec oedème du tissu cellulaire. Des frissons répétés,
des élancements, de l’oedème font penser à une suppuration
profonde, et l’on se décide à ouvrir le sac. Une incision est pratiquée
sur la tumeur, à la partie interne de la cuisse ; l’aponévrose incisée,
on se trouve dans la cavité du sac, qu’on débride largement et qu’on
vide d’une grande quantité de caillots, plus ou moins dissociés dans
le sérum. Les caillots évacués, il se fait une hémorrhagie assez inquiétante,
qui a dû être arrêtée par la ligature au-dessus et audessous
du sac. La poche est bourrée de charpie et le membre enveloppé
de ouate.18, soir. Sensation subjective de froid au membre opéré. Pouls à
140, irrégulier.19 août. P. 108. Le malade n’a pas souffert, on ne touche pas au
pansement.20. Amélioration sensible de l’état général. La poche est vidée des
caillots qu’elle contenait encore et est tamponnée de nouveau avec
de la charpie.Bientôt la fièvre tombe, le fond de la poche bourgeonne, et, à partir
du 25 août, on peut en rapprocher les bords au moyen de compresses
graduées, maintenues par des bandelettes de diachylon ; un drain’
est placé, à travers lequel on fait des injections d’eau alcoolisée. Les
plaies sont pansées à l’alcool.Les fils à ligature tombent successivement ; le plus inférieur, le
25 août ; les deux autres ne se détachent que le 31.Aucun accident ne s’est montré du côté du membre. L’état général
du malade est assez satisfaisant ; il s’est produit cependant un commencement
d’eschare au sacrum, qui n’a pas tardé à guérir après l’emploi
du coussin à air.Le lGr octobre, il ne reste plus qu’une plaie insignifiante àlapartie
moyenne de la cuisse ; la plaie de la ligature est cicatrisée.Le 21 octobre, le malade sort complètement guéri.M. le docteur Marcorelles a eu récemment l’occasion de revoir ce
jeune homme, trois ans après l’opération ; son état est aussi satis^— 115 —faisant que possible, au point de vue de la santé générale aussi bien
que du membre opéré.OBSERVATION IIIAnévrysme ilio-fémoral. — Ligature de l’artère iliaque externe avec le
fil de catgut phéniqué. — Guérison après suppuration du sac.Le nommé Capeller, Pierre, âgé de 36 ans, né à Marseille, et exerçant
la profession de grillageur, entre à l’Hôtel-Dieu de Marseille,
dans le service de M. le professeur Fabre, le 27 février 1880. Il est
couché au n° 5 de la salle Ducros.Cet homme présente de bons antécédents héréditaires : son père
et sa mère sont morts de maladies aiguës à un âge fort avancé. Luimême
paraît avoir joui jusqu’à ces derniers temps d’une excellente
santé. Il n’accuse, comme maladie ancienne, qu’un chancre contracté
à la Martinique, il y a une douzaine d’années, alors qu’il servait dans
la marine de l’État. Ce chancre s’était compliqué d’adénite suppurée,
et il est impossible de trouver chez lui aucune trace de syphilis. Il
n’a jamais eu non plus de rhumatismes, et ne s’est jamais livré à des
excès alcooliques.Depuis deux ans et demi environ il présente dans la marche des
troubles qui rappellent la claudication intermittente des chevaux.
(Cette claudication, que les vétérinaires ont décrite chez les chevaux
et que M. le professeur Charcot a rencontrée chez l’homme,, parait
être la conséquence de l’athérome artériel.) Après quelques instants
de marche, surtout s’il s’agit de monter une pente un peu rapide, le
malade est pris de crampes et de raideur telles qu’il est obligé de
s’arrêter subitement et ne peut continuer sa route qu’après quelques
instants de repos.Depuis deux mois, au dire du malade, il s’est développé du côte
droit, au niveau du pli de l’aine, une petite tumeur semblable à une
glande qui est allée rapidement en augmentant et est devenue le
point de départ de douleurs s’étendant par intervalles à tout le
membre correspondant. Le pied et la jambe enflaient un peu surtout
dans la soirée. Il a pourtant continué à travailler jusqu’à ces
derniers jours ; mais le gonflement du membre inférieur droit étant
devenu très considérable, Capeller, sur le conseil de son patron, arrive
à l’hôpital.— 416 —A son entrée on constate, un oedème très développé de la jambe
droite remontant jusqu’à la racine du membre. Les tissus au niveau
du pli de l’aine sont douloureux à la pression. L’examen de la région
démontre l’existence d’une tumeur pulsatile présentant un souffle
systolique, occupant la base du triangle de Scarpa et remontant audessus
de l’arcade crurale. L’engorgement oedémateux dé la partie
empêche d’ailleurs de bien délimiter la tumeur. Du côté du membre
inférieur gauche, on constate une anomalie de la circulation ; il est
impossible de découvrir dans.toute l’étendue de la cuisse les battements
de l’artère crurale. Les artères radiales sont manifestement
athéromateuses. Le pouls est celui de l’insuffisance aortique. Le
coeur présente à la base un double bruit de souffle, plus accentué et
plus rude, surtout au second temps. Le sphygmographe appliqué
sur la radiale démontre la double altération des artères et du coeur.
Le malade n’a ressenti jusqu’à présent aucun trouble morbide se
rattachant à son affection cardiaque.Le diagnostic porté est : athérome artériel et anévrysme de l’artère
fémorale.Le sujet est mis au repos ; le membre malade maintenu légèrement
élevé et entouré de ouate ; et l’on prescrit comme traitement,
interne l’acétate de plomb à la dose de 20 centigrammes.L’oedème au bout de quelques jours diminue notablement, mais la
tumeur paraît plus volumineuse et se montre toujours très douloureuse
à la pression. La tension artérielle a diminueLe
12 mars, à la suite de quelques troubles intestinaux, l’acétate
de plomb est supprimé et remplacé par 50 centigrammes d’iodure
de potassium. Ce médicament est successivement porté à la dose de
1 et de 3 grammes par jour.Le 19 mars, on commence à instituer le traitement de l’anévrysme
par la flexion forcée de la cuisse sur le bassin. Cette position du
membre, maintenue tous les jours de dix heures du matin à six heures
du soir et poussée jusqu’à la disparition complète des battements de
la pédieuse, est assez facilement supportée. Mais, le 12 avril, aucun
résultat appréciable n’ayant été obtenu, la flexion est suspendue
ainsi que le traitement interne.On maintient pendant quelques jours, et d’une façon continue,
une vessie de glace sur la tumeur, sans qu’il se produise aucune amélioration.Le 26 avril, les applications de glace sont remplacées par la com-— 117 —pression de l’artère iliaque au-dessus de la tumeur au moyen de l’appareil
de Broca. Les douleurs éveillées par ce nouveau mode de traitement
sont tellement vives, qu’on est obligé d’y renoncer au bout
de vingt-quatre heures. L’anévrysme ne fait qu’augmenter de volume ;
les battements deviennent de plus en plus forts et plus superficiels ;
la peau rougit et s’amincit. Une intervention chirurgicale plus
énergique est décidée (14 mai) , et le malade passe dans le service de
clinique chirurgicale de M. le professeur Combalat, qui veut bien se
charger de pratiquer la ligature de l’iliaque.Dimensions de la tumeur avant l’opération : diamètre vertical,
12 centimètres.Diamètre transversal, 15 centimètres ; distance de l’arcade fémorale
à la partie inférieure de la tumeur : 9 centimètres.La tumeur présente une portion plus saillante, rouge, à parois
amincies, qui est à 11 centimètres de l’épine iliaque antérieure et
supérieure et à 6 centimètres de l’arcade crurale. En déprimant
avec les doigts la paroi abdominale, on sent manifestement la partie
supérieure de l’anévrysme se prolongeant sur l’artère iliaque ; il est
pourtant difficile de délimiter nettement la tumeur de ce côté. Le
pied et la jambe sont oedématiés.Le 15 mai un lavement purgatif est donné deux heures avant l’opération.Quelques minutes avant de commencer l’anesthésie, le malade reçoit
une injection sous-cutanée de deux centigrammes de chlorhydrate
de morphine. Le chloroforme est administré ensuite par M. le
professeur Fabre.L’incision est faite suivant le procédé d’A. Cooper modifié par
Roux ; l’artère tégumenteuse est coupée entre deux ligatures. L’aponévrose
du grand oblique et les muscles petit oblique et transverse
sont successivement incisés ; puis le fascia transversalis est coupé sur
la sonde cannelée et le péritoine décollé. Ace moment, M. le professeur
Combalat imagina d’employer un moyen très pratique et qui
nous paraît recommandable à tous les points de vue, moyen qui
permet d’opérer presque à sec et tout à fait à découvert. Trois
éponges neuves et préalablement trempées dans l’eau phéniquôe,
chacune traversée par un fil, furent introduites dans la plaie, de manière
à en soutenir les bords, déjà maintenus par des écarteurs, et
en même temps destinée à absorber les liquides. De cette façon les-^- 118 —vaisseaux apparurent très nettement au fond de la plaie où chacun
put les voir très facilement.L’artère iliaque isolée dans sa partie moyenne, avec la sonde cannelée,
fut serrée avec deux fils de catgut n° 3, passés de dedans en
dehors avec une aiguille de Deschamps. Cette double ligature avait
été décidée par précaution en raison de l’altération des parois artérielles.
Et en effet, au moment où le premier fil est serré, le chirurgien
sent les parois de l’artère céder subitement. Le second fil de
catgut est placé à un centimètre à peu près au-dessus de la première
ligature, mais il étreint moins fortement le vaisseau. L’opération
avait à peine duré dix minutes.Aussitôt après le placement du premier fil l’anévrysme a cessé de
battre et s’est affaissé. Un des chefs de chaque fil est coupé ras :
l’autre est laissé long et placé à l’angle inférieur et interne de la
plaie.La suture profonde est pratiquée de la façon suivante : quatre fils
d’argent simples sont passés à travers les lèvres de la plaie et le plus
profondément possible. A chacun d’eux on enfile un bouton de chemise
en os en usage dans les hôpitaux et que l’on maintient au
moyen d’un petit tube en plomb de Galli que l’on écrase.Quand les lèvres de la plaie sont suffisamment rapprochées, on
enfile un nouveau bouton et un tube au chef opposé de chacun des
fils, et la suture est ainsi serrée aussi rapidement et aussi uniformément
qu’on le désire. On remplace ainsi les plaques de. plomb et
autres, nécessitées par la suture en bouton ordinaire, par des objets
que l’on a plus facilement sous la main.La suture superficielle est faite avec du fil ordinaire.La méthode de Lister a été employée dans toute sa rigueur, tous
les instruments et objets de pansement ont été préalablement désinfectés
dans l’eau phéniqué ; les pulvérisations d’eau phéniqué ont été
faites pendant toute la durée de l’opération, et tous les détails du
pansement ont été observés. Une épaisse couche de coton phéniqué
entoure tout le membre jusqu’au bassin. Le malade est immédiatement
transporté dans son lit et entouré de cruchons.Il accuse de violentes douleurs dans le pied et la partie postérieure
de la jambe.Potion avec 20 grammes d’acétate d’ammoniaque.Dans la journée, le malade est assez calme et se plaint seulement
de fourmillements dans le membre inférieur.— 119 —A sept heures du soir, le pouls est à 100 ; la température à 38°2.
Les orteils ne sont pas froids. La potion à l’acétate d’ammoniaque
est suspendue et remplacée par une autre contenant 30 gram. sirop
de morphine, et 20 gouttes de teinture de digitale. Comme boisson,
on ordonne un litre de lait alcoolisé.16 mai. — La nuit a été assez bonne ; le malade a dormi pendant
quelques heures, mais a eu une abondante transpiration. A la visite
du matin : P. 112. — T. 37"9.Dans la journée, il se produit un peu d’agitation et des douleurs
lancinantes dans toute l’étendue du membre inférieur droit.A sept heures du soir : P. 108. — T. 38°5. — Sueurs profuses ; un
peu de subdelirium.17 mai. — Matin : P. 120. — T. 38°. Pas de sommeil ; sueurs coninuelles.
Dans la journée, l’agitation et la transpiration continuent.
Fourmillements dans le pied et la jambe. Nausées fréquentes.Soir : P. 112. — T. 38°8. Sur la demande du malade, le lait alcoolisé
est supprimé.18 mai. — Matin : P. 112. — T. 39°. Pansement de Lister. La
plaie est dans un excellent état. La tumeur anévrysmale n’est plus le
siège de battements ; elle est affaissée, mais toujours molle et fluctuante.
Les fourmillements continuent dans le pied et le mollet.Soir : P. 120. — T. 39°2. Inspirations fréquentes : 40 par minute.
Vers dix heures du soir se produit un accès de suffocation avec pouls
petit, filiforme et sueurs froides. Potion avec 20 grammes d’acétate
d’ammoniaque.19 mai. — Second pansement de Lister. Tous les points de suture
sont enlevés. Les bords de la plaie paraissent être complètement
réunis. P. 104. — T. 38°4."Inspirât. 36.Soir : P. 108. — T. 38°8. — Inspirât. 40. Élancements douloureux
du côté de la jambe et de la plaie. Potion avec la digitale et l’extrait .
thébaïque.20 mai. — Matin : P. 108. — T. 37°9. — Inspirât. 36. Le malade
a fort peu dormi cette nuit à cause des douleurs vives qu’il ressent
au niveau de la tumeur. Pansement de Lister. Il s’écoule une petite
quantité de liquide séreux par la partie inférieure et interne de la
plaie, où sont les fils à ligature. Alimentation : Bouillons, un oeuf à
la coque, quelques fraises, vin de Malaga.Soir : P. 100. — T. 38°8. — Inspirât. 34.21 mai. — Matin : P. 84. — T. 38°. — Inspirât. 32. La nuit a été— 120 —bonne, et lès souffrances pas trop .vives. Même régime alimentaire
que la veille. Pansement. Les fils de catgut se détachent spontanément
au niveau des lèvres de la plaie, et sans entrainer le noeud.
Soir : P. 88. — T. 38°4. — Inspirât. 32.22 mai. — Matin : P. 80. — T. 37°8. — Inspirât. 28. La plaie est
presque entièrement cicatrisée. La poche anévrysmale est très fluctuante
et douloureuse. L’alimentation est augmentée : poulet et oeufs.Soir : P. 88. — T. 39°1. — Un peu de diarrhée.23 mai. — Matin : P. 80: — T. 38°6. — 4 pilules opium et cachou.
Même régime. La tumeur est toujours douloureuse. — Soir : P. 84.
— T. 38°8.24 mai. — P. 72. — T. 37°8. — Soir : P. 92. — T. 38°1. Même
prescription.25 mai. — P. 72. — T. 37°9. — Soir : P. 88. — T. 38°6.26 mai. — P. 88. — T. 38°4. La diarrhée est plus forte. On ajoute
au traitement une potion avec 4 grammes de sous-nitrate de bismuth.
— Soir : P. 112. — T. 39°2.27 mai. — P. 72. — T. 37°9. La nuit a été bonne. Les douleurs du
côté de la tumeur et du membre reviennent de temps en temps ; la
diarrhée a cessé. On augmente la nourriture. — Soir : P. 80. — T. 38°,28 mai. — Température normale. Le pansement deLister est renouvelé,
quoique la plaie ne suppure pas.30 mai. — Le malade se lève et passe quelques instants sur une
chaise à côté de son lit.2 juin. — Le malade n’a pas dormi de la nuit à cause des douleurs
vives qui se sont manifestées du côté de la tumeur. Il dit même avoir
eu quelques frissons. La peau au niveau de la poche anévrysmale
est plus rouge que les jours précédents ; il existe un empâtement des
tissus ; la pression est extrêmement douloureuse. La rougeur s’étend
jusqu’aux lèvres de l’incision qui paraissent mêmeunpeu tuméfiées.A six heures du soir le pouls est à 120, la température à 39° 1'.3 juin. —• Dans la nuit, les lèvres de la plaie se sont en partie décollées,
et il s’est écoulé une quantité assez considérable de sang noirâtre
plus ou moins décomposé. Deux vessies de glace sont appliquées.
A la visite du matin, on trouve la tumeur anévrysmale
affaissée. Mais dans toute la région de la racine de la cuisse existe
un gonflement considérable avec rougeur de la peau, qui atteint jusqu’au
grand trochanter. ' P. 84° ; T. 37° 8'. Vessies de glace sur la
tumeur ; 4 cuillerées d’eau de Léchelle à l’intérieur.— 121 —A quatre heures du soir, il se produit un nouvel écoulement de,
liquide séro-sanguinolent. P. 100 ; T. 39° 1'. '4 juin.— P. 80. T. 38° 5'. La tuméfaction inflammatoire de larégion
subsiste, mais la poche est tout à fait affaissée. La pression exercée
sur elle fait sortir son contenu par la plaie. Même traitement local et
général ; toniques : vins de Bordeaux et de Malaga.Pas d’écoulement sanguin dans la journée, douleurs lancinantes
vives. P. 88° ; T. 38° 7'.5 juin. — P. 80 ; T. 37° 6'. Nuit assez calme. Les téguments sont
très amincies au niveau de la tumeur, et la fluctuation très évidente.
La pression fait sortir par la plaie du liquide purulent mêlé de sérosité
et de caillots sanguins noirâtres.M. le professeur Combalat incise la poche anévrysmale qui se vide
immédiatement du pus et du sang qu’elle contient ; il s’abstient de
toute pression trop forte pour l’évacuer complètement de peur de
détacher le caillot oblitérateur. Pansement de Lister.6 juin. — Température normale. Amélioration très notable dans
1 état local, le malade mange le quart de portion.Ijuin. — La rougeur et le gonflement ont beaucoup diminué à la
racine de la cuisse. Les douleurs sont beaucoup moindres ; la suppuration
peu abondante.10 juin. — Une complication nouvelle se montre, vive douleur à la
poitrine et gêne respiratoire, et le jour suivant on constate le signe
stéthoscopique d’une pleurésie commençante.Large vésicatoire ; potion avec 25 gouttes teint, digitale : bordeaux
et malaga.Le 16 juin, après l’application d’un nouveau vésicatoire, l’épanchement
diminue très sensiblement et a presque disparu le 20. En
même temps que la pleurésie, la diarrhée qui l’accompagnait cesse
également sous l’influence du bismuth et de l’opium. Seules.les
sueurs profuses persistent. On ajoute au traitement 2 grammes d !extraitmou
de quinquina et puis deux pilules d’un demi-milligramme
de sulfate d’atropine contre les sueurs.24 juin. — L’état général est satisfaisant ; le malade est porté sur,
la galerie.26/MOT. — La plaie qui a succédé à l’ouverture de la poche anévrysmale
ne suppure presque plus. La pression fait soudre encore un
peu de pus par la plaie supérieure, qui est cicatrisée dans la plus— 122 —grande partie de son étendue. Le sulfate d’atropine est suspendu,
les sueurs ayant diminué.2 juillet. — La plaie du sac est entièrement cicatrisée, l’état général
est excellent, le malade se promène sur la galerie.10 juillet. — La cicatrisation est complète du côté de la plaie de
l’opération. Il n’y a plus de douleurs dans la jambe ni dans le pied,
mais seulement un peu de raideur de l’articulation du genou. A
l’heure actuelle, il est encore impossible de percevoir les battements
des artères du membre opéré.20 juillet. Le malade reçoit son exeat.L’observation que nous venons de citer, recueillie dans le service
de M. le professeur Combalat, est le troisième cas de ligature de
l’artère iliaque externe pratiquée à l’Hôtel-Dieu de Marseille, et
faite pour la cure d’un anévrysme. Ces trois opérations ont été
suivies de guérison complète. La première, faite par Moulaud, en
1817, fut la troisième ligature de l’iliaque externe pratiquée en
France, et la première qui ait été suivie de succès complet ; celles de
Delaporte (de Brest) et de Bouchet (de Lyon) ayant amené, l’une
le sphacèlo du membre et la mort du malade, l’autre une guérison
temporaire après gangrène des orteils, et mort du malade à bref
délai par suite de la reproduction d’un anévrysme du pli de l’aine
du côté opposé qu’on n’osa plus opérer.La deuxième opération est celle de M. Bernard en 1865 : ligature
de l’artère iliaque externe faite pour un anévrysme de la fémorale
siégeant au niveau du triangle de Scarpa, etsuivie de guérison complète.
Elle doit compter parmi les très rares succès qui n’ont pas été
publiés, en regard des cas malheureux beaucoup plus nombreux qui
restent inconnus, et contribuent ainsi, à tort ou à raison, à justifier
le scepticisme de certains chirurgiens à l’égard des résultats de la
statistique.11 nous a paru utile également, à côté de notre dernière observation,
de faire le relevé des cas de ligature de l’iliaque externe publiés
dans les dix dernières années, que nous avons pu recueillir
dans les diverses publications scientifiques, et nous les réunissons
dans le tableau suivant :Relevé de la plupart des Observations de ligatures de
l’artère iliaque externe faite pour des’ Anévrysmes et
publiées pendant les dix dernières années.Anévrysme poplilé. — Insuccès de
la flexion et compress. digit. Ligat,
fémor. au som. du triangle. Hémorrhag.
à la chute du fil. Ligat. immédiatement
au-dessus, puis ligat. de
Viliaque externe. Guérison de l’anévrysme.
Mort du malade, quelquesmois plus tard, de phthisie S. DUPLAY, SOC. chirurg., 26 av. 1871,et Arch, demèd., 1871.Anévr. de la partie supérieure de
la cuisse. — Chute de la ligature le
vingt et unième jour. Guérison 0- PEMBERTON, The Lancet, 1871.Ligat. iliaque externe (anévr. iliofémoral).— Résultat inconnu F- BUSCH, Archiv. f. Klin. Chirurg/.,1872.Ligat. iliaque externe (anévr. fémoral).
— Guérison JESSOP, The Lancet, octob. 1872.De la ligat. de l’iliaque ext. dans
le trait, des anévr. de la rég. inguinale.
— Inflammat. et suppurât, dusac trois mois après. Guérison R. BUTCHER, The Dublin journ. ofrned. science, nov. 1872.Anévrysme de la fémorale commune
traitée par compress., puis par la ligat.
iliaque ext WHITE, Médical Times and Gazette,nov. 1872.Anévr. fémoral. — Ligat. iliaque
ext. Mort quatre j. après l’opérât… ci. WALTER, Saint-Georges Hospitalreports, 1872.Ligat. iliaque ext. (anévr. inguinal).— Gangrène du pied. Guérison del’anévrysme R. BERNARD (de Plymouth) , TheLancet, juin 1872.
Ligat. iliaque ext. (anévr. fémoral).— Gangrène du membre. Amputât.Guérison GAVIOLI, la Lucania medica, janv.1873.
Ligature de l’iliaque externe. —
Trajet insolite du vaisseau W. FERGUSSON, British med. Journ.,mars 1873.
— 124 —
Anévr. diffus de la poplitée droite.
— Ligat. fémor. Hémorrhag. second.
Ligat. iliaque ext. Hémorr. second.
Gangrène du pied et de la jambe.Amputation. Mort. GORE, The Lancet, vol. II, 23 oct.1873.
Anévr. dans l’aine et le creux poplité
du même côté. — Ligat. iliaque
externe. Gangrène. Amput. de cuisse.Guérison Th. DIVERS, British medic. Journ.,juil. 1874.
Anévr. fémoral. — Ligat. iliaqueexterne "WALMSLEY, The. Lancet, nov. 1874.Ligat. par la méthode antiseptiquede l’iliaque externe TILLOTS. The Lancet, oct. 1874.Anévr. fémor. — Insuccès de la
compress. digitale. Rupture de la
poche. Ligature de l’iliaque ext. Guérison
GAILLIET, Société médicale de Reims,n° 12, p. 139, 1874.
Anévr. fémoral. — Ligat. iliaqueext. Guérison J. SMITH, The Lancet, 1874.Anévr. fémoral. — Ligat. iliaqueext. Guérison G.. COOPER SAUNDERS, The Lancet,1874.
Anévr. fémor. — Ligat. iliaque ext. R. BELL, The Lancet, fév. 1875.
Anévr. fémoral. — Ligat. iliaqueext. Guérison J. HAMILTON, The Dublin journ. ofAnévr. fémoral. — Ligat. iliaque medic. science, avril 1875.ext. Mort J. ELLIOT, The Lancet, vol. II, sept.1875.
Anévr. inguinal. — Ligat. iliaqueext. Guérison FOCHIER (de Lyon) , Soc. des sciencesmédic. de Lyon, oct. 1875, et Bull,
de la Soc. de chirurg., t. II, n° 5,
p. 323, 1876.
Ligat. iliaque ext. au catgut.— Guérison
en 15 jours. Suppurât, du sac. CARLESS, The Lancet, sept. 1875.Anévr. fémoral. — Ligat. iliaque
ext. Mort par infect, purulente 6 j.après l’opérât GALLERAND, Archives de méd. navale,
t. XXII, p. 379, 1875.
Anévr. fémoral et poplité sur le
même membre guéri par la ligat. del’iliaque ext J.-H. PORTER, The Dublin journ. ofmedic. science, sept. 1875.
Anévr. fémor. double traité avec
succès par la compress. Reproduct.
— 125 —
d’un anévr. Ligat. de l’iliaque ext.
Insuccès. Guérison par l’ouverturedu sac Th. ANNANDALE , The Lancet, mai.1876. .Anévr. ilio-fémoral traité avec succès
par la ligature de l’iliaque ext.avec le fil de catgut SYDNEY JONES , The Lancet, avril1876.
Ligat. des deux iliaques externes
pour des anév. inguinaux. Guérison. EBEN ' WATSON , The Lancet, août1876.
Anévr. fémor. traité par l’éleetrolyse,
puis par la ligat. iliaque ext.Mort 44 j. après LECADRE, Courrier médical, n° 38,8 sept. 1877.
Anévr. fémor. — Deux applicat.
sans résultat de la bande élastique.Ligat. iliaque ext. Guérison J. FLEMING, Brilish med. Jow'n., oct.1877.
Anévr. iliaque ext. et fémoral. —
Ligat. iliaque ext. Mort par embolie. D.-W. CHEEVYER, Medic. and surg.reports of the Boston city hosp.,
2° série, 1877.
Ligat. iliaque ext. pour trois anévr.
du membre inf. gauche. — Guérison.Gangrène limit. de la jambe 0. PEMBERTON, The Lancet, vol. II,1878.
Anévr. poplité. — Ligat. fémor.
Hémorrh. second. Ligat. fémorale
prof, obturât, iliaque ext. Iliaqueprimitive. Mort AGNEW, Philadelphia médical Times,nov. 1877.
Ligat. iliaque ext. pour un anévr.
du pli de l’aine. — Emploi du catgut. SPENCER WATSON, Médical and Gazette,
vol. II, 1878.
Anévr. popl. et fémor. sur le même
membre. — Ligat. iliaque ext. Guérison
MORTON, The Lancet, vol. II, 1878.Anévr. fémor. gauche. — Ligat.
fémor. Anév. secondaire. Ligat. iliaque
ext. Guérison WINKFIELD , British med. Journ.,nov. 1878.
Ligat. iliaque ext. pour un anévr.du pli de l’aine. — Guérison PINKERTON, The Lancet, vol. II, 1878.Anévr. fémor. droit. — Ligat. iliaque
ext. Guérison GURGENHEIM, British medic. Journ.,' 1" nov. 1879.
Anévr. de deux crurales. — Ligat.
— 126 —
de deux crurales. Anév. second, ligat.
iliaque ext. Mort, quelque temps
temps après, de la rupt. d’un anév.de l’aorte abdominale H. STEELE, Edimb. medic. Journ.,janv. 1879.
Anév. fémor. traité par" la ligat.de l’iliaque ext. H. CLUTTON, British med. Journ.,avril 1880.Table des matièresPages.AVANT PROPOS ET DIVISION BU SUJET ' 1CHAPITRE PREMIER. — Ligatures 4CHAPITRE II. — Nature des fils à ligature 11Propriétés du catgut 16Expériences I à XII 19 à 26CHAPITRE III. — Effets de la ligature 39§. Ier. — Effets sur le vaisseau lié 39§ II. — Effets de la ligature sur le sac anévrysmal….. 50
§ III. — Effets de la ligature sur les parties qui reçoiventleur sang de l’artère liée 57CHAPITRE IV. — Accidents de la ligature 63§ Ier. — Accidents immédiats 63§ II. — Accidents consécutifs 72Inflammation et suppuration du sac 80Récidives 87CHAPITRE V. — Méthode de ligature 91Méthode de la double ligature 97CHAPITRE VI. — Indications et contre-indications de la ligature . . 99Observation I 107Observation II 112Observation III 115Relevé de la plupart des observations de ligat’urçde ; l’artère iliaque
externe faite pour des anévrysmes et .{nMiéés pendaht l« s dix dernières
années / »C>,V . . . . .X.-^, .\ …. 123/s.■ ->-A i ;\ \C-\Paris. — Typ. G. Chamerot, 19, rue dès^gàints^Pé£e8^— 9898


LIBRAIRIE J.-B. BAILLIÈRE ET 1ILS’
BERNARD (Cl.) et HUETTE. — Précis iconographique de médecineopératoire et d’anatomie chirurgicale, 1873, 1 volume in-18'jësus,495 pages, avec 113 planches, figures noires, cartonné.. . . . 24 fr..Le même, figures coloriées, cartonné 48 fr.BOUILLY (Georges). — Comparaison des arthropathies rhumatismales,
scrofuleuses et syphilitiques, 1878, in-8, .108 pages. ….. 3 fr. 50— Des lésions traumatiques portant sur des tissus malades, 1877,
gr. in-8, 153 pages . . 3 fr.,f BRESCHET (G.). — Mémoires chirurgicaux sur différentes espèces
d’anévrysmes, 1834, in-4, avec 6 planches in-fol 6 fr.CÀMPENON (V.). — Recherches anatomigues et cliniques sur l’Entorse
des Ankyloses, 1879, gr. in-8, 85 pages. ………… 2' fr.CHAPPLAIN. — Etudes et observations sur quelques maladies chirurgicales
des articulations, par le docteur CHAPPLAIN, professeur à
l’École de médecine de Marseille, 1874, in-8 , 38 pages…. 1 fr. 25CHAUVEL. — Précis d’opérations de chirurgie, 1877, in-18, 692 pages,
avec 281 figures dessinées par le docteur E. CHARVOT 6 fr.DESPRÉS (Armand). — La chirurgie journalière, leçons de clinique
chirurgicale professées à l’hôpital Cochin, 1877, 1 volume grand in-8j
690 pages, avec figures 10 fr.GAUJOT (G.) et SPILLMANN (E.) — Arsenal de la chirurgie contemporaine,
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chirurgicales, l’orthopédie, la prothèse, les opérations simples, générales,
spéciales et obstétricales, 1867-72, 2 vol. in-8 de chacun 800 p.
avec 1855 figures 32 fr.GILLETTE. — Chirurgie journalière des hôpitaux de Paris, répertoire
de thérapeutique chirurgicale, 1877, in-8, 772 pages, avec 662 figures,
cartonné • 12" fr.GOSSELIN (L.). — Clinique chirurgicale de l’hôpital de la Charité.
3e édition, 1878, 3 vol. in-8, avec figures 36 fr.GUYON. — Éléments de chirurgie clinique, comprenant le diagnostic
chirurgical, les opérations en général, l’hygiène, le traitement des
blessés et des opérés, 1873, 1 volume in-8, de xxxvm-672. pages, avec
63 figures 12 fr.LETIEVANT. — Traité des sections nerveuses, physiologie, pathologie,
indications, procédés opératoires, 1873, 1 vol. in-8 de xxvm-548 pages,
avec 20 figures 8.fr.MAUNOIR (J.-P.). — Mémoire physiologique et pratique sur l’anévrysme
et la ligature des artères. Genève, 1802, in-8, figures . . 1 fr.RICHELOT (L.-G.). — Des tumeurs kystiques de la mamelle, 1878 ,
gr. in-8, 120 pages avec figures 3 fr. 50— De la péritonite herniaire et de ses rapports avec l’étranglement,
1874, in-8 , 88 pages 2 fr.— Du tétanos, Paris, 1875, in-8, 147 pages 3 fr.ROCHARD. — Histoire de la chirurgie française au XIXe siècle, étudehistorique et critique sur les progrès faits en chirurgie et dans les
sciences qui s’y rapportent, depuis la suppression de l’Académie
royale de chirurgie jusqu’à l’époque actuelle, 1875, 1 vol. in-8, de
xvi:800 pages ; . » 12 fr.VALETTE. — Clinique chirurgicale de l’Hôtel-Dieu de Lyon, 1875,
1 vol. in-8.de 720 pages , avec figures 12 fr.VALTAT (Emile). — De l’atrophie musculaire consécutive aux maladies
des articulations ; étude clinique et expérimentale, 1877, gr. in-8,.
156 pages 3 ir.Paris. — Typ. G. Chamerot, 19, rue des Saints-Pères. — 9898.