Des Ruptures isolées de la choroïde, par Frédéric Achard,...
Achard, Frédéric (18..-....)
impr. de Parent, 1877


Des ruptures isoleesDE^fyA choroïdet PAR
Frédéric ACHARD,
Docteur en médecine de la Faculté de Paris,
Aido-major stagiaire au Val-de-Grâce.ParisA. PARENT, IMPRIMEUR DE LA FACULTÉ DE MEDECINE'M, RUE MONSIEUR-LE-PHINCE 31.1877
Des ruptures isoléesDE^îxA choroïde ?PAR^ Frédéric ACHAED,
Docteur en médecine de la Faculté de Paris,
Aido-major stagiaire au Val-de-Grâee.ParisA. PARENT, IMPRIMEUR DE LA FACULTÉ DE MEDECINE31, RUE MONSIEUR-LE-PRINCE 31,1877
A mon père et a ma mere
A MON FRÈRE

A MA TANTE ADELE ACHARD

A MES PARENTS

A MES AMIS
A MON PRÉSIDENT DE THÈSE
M. LE PROFESSEUR GOSSELIN

A M. LE DOCTEUR TUREL
Professeur à l’Ecole secondaire de médecine de Grenoble.
A M. LE DOCTEUR CHAUVEL
Médecin major de lr" classe.
Professeur agrégé du Val-de-Grâce.
A TOUS MES MAITRES
DESRuptures isoléesDELa choroïdeLe travail que nous soumettons aujourd’hui à l’appréciation et à la bienveillance de nos juges, nous a été suggéré,au commencement de cette année, par l’entrée, dans le service d’ophthalmologie du Yal-de-Grâce, d’un soldat présentant une rupture isolée de la choroïde de l’oeil droit, consécutive à un choc sur la partie antérieure du globe oculaire.Attaché en ce moment au service d’ophthalmologie, notrecuriosité fut fortement excitée par ce cas. Nous fîmesquelques recherches, et, suivant les conseils de M. le professeur-agrégé Chauvel, alors chargé du service en remplacement de M. le professeur Maurice Perrin, nous en avonsfait le sujet de notre dissertation inaugurale.Que M. Chauvel veuille bien ici recevoir nos remercîments et le témoignage public de notre profonde gratitude,pour tous les soins qu’il a pris de nous initier à l’étude desmaladies de l’oeil. Nous devons le remercier aussi d’avoir— 25 —facilité énormément notre tâche, en nous donnant la traduction de bon nombre d’observations allemandes de rupture de la choroïde.Remercions aussi M. Fieuzal, chirurgien de l’hospice desQuinze-Vingts, qui a bien voulu nous donner l’observationinédite d’un cas de rupture de la choroïde traité par luien 1871aRendons encore hommage à M. Brune !, qui a bien voulunous prêter le concours de son talent de dessinateur, et àqui nous devons les dessins de la planche chromo-lithographiée dont nous avons pu plusieurs fois admirer l’exactude.Voici le plan que nous adopterons :Après avoir défini, fait l’historique et donné les observations du sujet que nous traitons, nous tâcherons d’explquer le mécanisme des ruptures de la choroïde. Nous donnerons ensuite les symptômes de cette lésion, les moyens dela distinguer de toute autre affection oculaire, et nous passerons rapidement sur le traitement qui se réduit à peu dechoses.Les observations que nous publions sont de trois sortes :une est personnelle, une est inédite ; les autres ont été recueillies dans divers ouvrages et publications. Pour quelques-unes, nous nous sommes contenté d’uùe analyseécourtée ; pour les autres, nous sommes remonté à làsource, et nous croyons pouvoir garantir l’exactitude de latraduction.DÉFINITION ET HISTORIQUE.Un corps vulnéranl peut diviser la choroïde en mêmetemps que la sclérotique et la rétine. Ces cas ne nous inté-— 7 —ressent pas. Mais, il en est d’autres dans lesquels l’enveloppefibreuse et l’enveloppe nerveuse de l’oeil résistent, tandisque la- membrane vasculaire, la choroïde moins élastique serompt isolément. C’est de cette sorte d’accidents qui se produisent à la suite d’un traumatisme exercé sur le globe del’oeil ou même quelquefois dans son voisinage, qu’il estquestion ici.Donc, nous définirons la rupture de la choroïde : unesolution de continuité de la choroïde siégeant en un pointdu fond de l’oeil où la sclérotique et la rétine sont restées continues.Il va sans dire qu’avant 1851, époque de la belle découverte de l’ophthalmoscope par Helmotlz, on avait rangéparmi les amblyopies et les amaurosës la lésion qui nousoccupe. Jamais même on n’en avait constaté i'existëiice àl’autopsie.Cependant le baron Larrey, dans ses Cliniques chirurgicales, t. I, p. 421, cite un cas qui ressemble presque, a n’enpas douter, à une rupture. Je laisse la parole à ce grandpraticien.OBSERVATION I.
Larrey. — Cliniques chirurgicales, t. I, p. 421.
Un garçon armurier,âgê de 14 ans,reçut par niégardeen 4818 un coup
de baguette de fusil à la partie moyenne dii bord inférieur de l’orbite
gauche.Cette percussion vive fut immédiatement suivie de la perte de la
vue de l’oeil du même côté tandis que l’iris conserva l’intégrité de ses
mouvements. Reslè dans cet état pendant quelques mois sans douleur
ni souffrance aucune, craignant pour la perte de l’autre oeil dont la vue
lui paraissait s’affaiblir, il vint me consulter. Après l’avoir attentive nient
examiné je le soumis au traitement suivant : Ventouses mouchetées à la
tempe gauche,à la nuque et au cou. Vomitif amer.4 à S moxas à la nuque
— 8 —
gauche. A la suite de ce traitement la vision se développa progressivement
et la vue de ce côté devint presque aussi parfaite que celle de l’oeil
droit.

Ce jeune homme se crut guéri pendant quelques mois. Après ce laps
de temps il s’aperçut que la vue de côté gauche s’obscurcissait sensiblement
et bientôt il en fut totalement privé. Effrayé il vint encore réclamer
mes conseils. Je reconnus en effet qu’une cataracte complète interceptait
dans cet oeil le passage des rayons lumineux et produisait de ce côté une
cécité absolue.
Cette observation du baron Larrey est précieuse à plusd’un titre. Mais d’abord, est-ce bien d’une rupture de lachoroïde qu’il est question ? 11 va sans dire que nous nepouvons le certifier ; le seul juge dans celte question eût étél’ophlhaîmoscope qui ne devait naître que bien longtempsplus tard. Alors, quelle lésion pouvait déterminer les troubles ci-dessus mentionnés ? Nous nous le demandons encore,et plus nous réfléchissons à ce cas, plus nous analysons lacause qui est un choc indirect du globe oculaire, les symptômes et la marche qui sont identiques à ceux mentionnéspar plusieurs ophthalmologistes qui ont élé à même d’observer des ruptures de lachoroïle, plus nous sommes porté à. conclure qu’il s’agissait réellement d’une rupture de lachoroïde.S’il s’était agi seulement d’une cataracte commençante,le diagnostic n’eût pas probablement échappé au savantobservateur qui l’a diagnostiqué dans la suite. De plus,a-t-on jamais signalé le cas d’une, acuité visuelle presquecomplètement abolie par une cataracte, revenir pendantquelques temps aussi parfaite qu’auparavant ?Laissant cette observation pour ce qu’elle vaut, nous ferons remarquer que, si c’est une rupture de la choroïde,elle s’est compliquée d’une cataracte consécutive à la lésion— 9 —première. C’est le seul cas de cataracte se produisant à lasuite d’une rupture de la choroïde.Revenons, après cette digression qui peut prêter beaucoupà discussion, à l’historique positif de notre sujet.De Graefe est le premier qui ait signalé deux cas de rupture de la choroïde en 1854 ^Archiv fur ophthalmologie).Dans le premier cas, il s’agit d’un boulanger qui reçutun coup violent qui lui fractura les os propres du nez, produisit une contusion des paupières, et entraîna des troublesde la vue. Le champ visuel central était assombri. L’examende l’oeil fait quelques semaines après l’accident, fit voir lapapille et une portion du fond de l’oeil placée autour d’elle,séparées des autres parties par une ligne étroite et d’unrouge brun. La choroïde paraissait intacte, excepté sur sesbords où se voyaient quelques ecchymoses.Quelques mois après, les ecchymoses furent remplacéespar du pigment brun, et le sillon rougeâtre par une bandelette à reflets blancs brillants et à bords très-nets et bruns.Tous les vaisseaux rétiniens, qui passaient devant la solulution de continuité, étaient intacts, à l’exception d’un seul.Six mois après la vue n’avait pas changé.Dans le second cas, il s’agit d’une rupture isolée de lachoroïde, ayant la longueur de cinq fois le diamètre de lapapille.Cette rupture est également due à un traumatisme ; maisni dans l’un, ni dans l’autre cas, de Graefe ne donne desdétails sur la nature du corps vulnérant qui, dans le premier cas, avait fracturé les os propres du nez.Peu de temps après cette publication, en 1855, Von Amnion fut assez heureux pour constater à l’autopsie d’unsoldat qui s’était suicidé en déchargeant dans sa bouche unmousquet chargé de poudre et d’eau, l’orifice de l’arme— 10 —dirigé vers la voûte palatine, les lésions curieuses du casqui nous occupe.Le fait est relaté dans la seconde partie du premier volume des Archives de de Graefe. L’ébranlement causé parl’explosion occasionna une rupture de la choroïde de l’oeilgauche. Les globes oculaires avaient échappé à une atteinte directe, mais avaient supporté une grave contusion.Dans l’oeil gauche, qui présentait ce fait singulier que l’irisavait été reporté derrière le cristallin, il existait un légerépanchement de sang entre la choroïde et la sclérotique, etsur un point la choroïde présentait une rupture cunéiformesans solution de continuité ni de la rétine ni de la sclérotique.Ce fait de Von Ammon, qu’on a cité comme étant le seuloù la rupture isolée de la choroïde ait été constatée à l’autopsie, ne jette que fort peu de lumière sur la question.Nous le rapprocherons plus loin d’un nouveau fait d’autopsie rapporté par Edouard Nettleshin en 1874 (Rapport duconservateur du Musée d’Ophthalmic Hospital).11 faut que nous franchissions une période de cinq anspour trouver de nouvelles observations. Jusqu’en 1860 oùnous trouvons Frank et Streatfeild qui publient trois cas deruptures de la choroïde, rien n’avait été publié.Frank (Àrmy Médical Staff, page 84,1860) relate sous lenom de cicatrices de la choroïde deux cas de ruptures decette membrane. Dans l’un, peu intéressant, on voyait deslignes d’un blanc argenté tracées sur le fond de l’oeil. L’autre est remarquable à plus d’un titre. 11 présente ceci departiculier que les ruptures n’affectent pas le siège et ladisposition ordinaire, mais partent des bords de la papille,se dirigent comme des rayons à la périphérie.C’est le premier cas de ruptures rayonnées de la choroïde ;
— Il —
depuis lors le Dr Teillois (de Nantes) en a publié un quenous rapporterons plus loin.Voici le cas de Frank.
OBSERVATION II.
(Armv Médical staff, page 84, 1860).

Il s’agit d’un soldat du 68e régiment, réformé pour amaurose de l’oeil
droit. Il y a 11 ans il reçut un coup de brique sur la région sus-orbitaire
droite. Plaie contuse, ni douleur, ni trouble dans l’oeil correspondant.
Rétraction du muscle droit externe, strabisme divergent,pas de diplopie,
mais probablement de l’amblyopie.

Trois ans après on fit la section du droit externe, il n’y eut pas de diplopie.
Diminution du champ visuel, cécité presque absolue de l’oeil
droit qui est dévié en haut et en dehors ; pupille sensible, moyennement
dilatée ; tension oculaire normale.

Examen ophthalrnoscopique, image renversée. La papille est ovale,
blanche, aplatie, finement injectée. On voit un large croissant pigmentaire
couleur jais à la partie inférieure et externe de la papille. Les ar=
tëres sont petites, rétractées, presque vides ; les veines ont un calibre
moyen. Des stries blanchâtres partant de la partie supérieure et externe
de la papille vont vers une tache grise cordiforme. Il y a une infiltration
diffuse de la macula lutea qui est ontourrée d’un disque rond et gris avec
une aréole nettement limitée due à l’injection des capillaires très-ténus.
Deux bandes blanches formant un angle de 80° partent des extrémités
internes et externes de la papille ; elles sont situées dans le plan de la
choroïde, derrière la rétine, dont les vaisseaux les croisent, et laissent
voir le reflet lumineux brillant et argenté de la sclérotique. La bande inférieure
et externe est au-dessous du tissu pigmentaire de la papille ;
sa largeur est de '1{2 diamètre brun foncé : elle est bordée à la partie inférieure
par un liseré de pigment noir, plus bas se trouve une zone pâle,
légèrement rougeâtre qui la sépare de la choroïde. Plus en bas, la bande
plus étroite, moins rouge décrit une courbe à concavité regardant en dehors,
et forme une ligne très nettement délimitée de 1[6 du diamètre de
la papille possédant un éclat argentin. Plus loin se trouve une raie plus
large, rougeâtre, fusiforme, qui se rétrécit et se perd vers l’ora serrata.
Elle est bordée en bas par un liseré pigmentaire. et entourée par des
— 12 —
exsudats d’atrophie et de pigment choroïdien. Les vaisseaux la traversent
sans rupture.

Une cicatrice de même nature se dirige en bas et en dedans. Son pourtour
possède les mêmes lésions que ci-dessus. Elle est traversée par deux
vaisseaux rétiniens. Le champ visuel est trè-sretréci.

L’oeil gauche est aussi affecté d’amblyopie commençante et le malade
est sous le coup imminent d’une cécité complète.Malgré cela il refuse une
opération qui aurait pour but d’extirper l’oeil droit.
A peu près à la même époque, dans les Ophtalmie Hospital Reports, Streatfeild publia l’observation d’un marin quà la suite d’un coup de pelle sur le côté temporal de l’orbite gauche, subit un affaiblissement notable de la vue àl’oeil gaucho. Comme il lui arrivait parfois, quand l’éclairageétait faible, de ne pas bien distinguer l’aiguille de la boussole, le capitaine de son vaisseau s’en était aperçu et l’avait envoyé à Streatfeild pour être examiné.Voici le résultat de l’examen de l’ophthalmologiste anglais.« J’instillai de l’atropine dans les deux yeux. L’oeil droit n’offrait rien de particulier, si ce n’est une légère conges«  tion de la papille. L’oeil gauche était le siège d’une large« excavation dans laquelle on voyait plonger deux veines et une artère, en y regardant attentivement on y aperce«  vait le phénomène delà pulsation artérielle. Les vaisseaux« qui sortaient de l’excavation se recourbaient sur ses bords et formaient un coude. Une légère pression sur le globe oculaire arrêtait la circulation veineuse. En deux endroits différents, au fond de l’oeil, on remarquait deux lésions qui éveillaient l’idée de déchirures ou de ruptures de la choroïde, permettant de voir la sclérotique sous-jacente. »L’une d’elles placée au-dessous delà papille et dans son« voisinage, représentait un arc répondant environ au quart » d’une circonférence décrite autour de la papille comme— 13 —« centre ; la seconde à courbure parallèle à la première mais plus éloignée de la papille et moins étendue se trouvait au voisinage de la tache jaune. Le malade ne peut, de l’oeil gauche, ni compter les doigts ni distinguer les objets vo«  lumineux qu’à une faible distance. Avec l’oeil droit il voit« de loin.« Lerepos surtout et l’atropine suffirent pour améliorer sa vue et il retourna à la mer, négligeant les conseils que je lui donnais de choisir un autre métier. »En 1861 rien ne fut publié sur le sujet qui nous occupe.En 1862 Jos. Talko, médecin de Tiflis publia en langue russeune observation de rupture de la choroïde qu’il prétendavoir sinon guérie du moins beaucoup améliorée par l’emploi des déplétions sanguines et tes injections de stryehnine.Pour trouver de nouvelles observations de ruptures de lachoroïde il faut que nous arrivions en juillet 1865. A cetteépoque nous trouvons la dissertation inaugurale du docteurHillenkamp (De rupturis choroïdoe. Dissert, latin. Mussy,inaug. Bonn 1865.) Dans son travail Hillenkamp reproduit les observationsde de Graefe et de Frank sans citer les auteurs. Il relate ensuite deux observations nouvelles prises à la clinique duprofesseur Soemisch de Bonn. La première présente ce faitremarquable, qu’après une amélioration notable qui permettait d’espérer une guérison, l’acuité visuelle s’affaiblitpeu à peu sans que l’examen ophthalmoscopique permîtde reconnaître la raison de ce changement.Voici cette observation que je rapproche de l’observationpremière de mon travail.— 14 —OBSERVATION III.
(Scemisch in Hillenkamp. De rupturis choroïdse).
Jacques R…, 13 ans. Atteint à l’oeil droit par un éclat de bois qu’il
fendait. Tuméfaction considérable des paupières, douleurs violentes,
vue presque complètement abolie.

Quatre jours après l’accident les paupières étaient encore tuméfiées,
il y avait du larmoiement et une légère injection sous la conjonctive.
La tension de l’oeil était normale ; les enveloppes de l’oeil intactes, la
chambre antérieure plus qu’à moitié remplie de sang ; la pupille paraissait
contractée et immobile. Le sang épanché rendait l’examen ophthalmoscopique
impossible. Le champ visuel était notablement rétréci dans
sa moitié interne, il n’y avait plus que la perception quantitative de la
lumière.

Application pendant huit jours d’un bandage compressif, ventouse
Heurteloup, émissions sanguines. Après 7 jours de ce traitementle sang
de la chambre antérieure s’était résorbé ; on pouvait voir que le cristallin
était intact, mais un trouble hémorrhagique existait dans le corps
vitré. La vue s’était beaucoup améliorée et il n’existait pas de lacune
dans le champ visuel.

Un mois environ après le commencement du traitement l’humeur
vitrée s’était éclaircie et l’on voyait assez nettement tout près de la papille,
dans le voisinage de la tache jaune, une rupture de la choroïde
survenue à deux endroits, à la suite d’une contusion de l’oeil et sans
lésion de la rétine.

En effet, à la partie externe de la papille on aperçoit une ligne étroite
d’un rouge clair. Cette ligne est distante de la papille d’un peu plus de
la moitié du diamètre de celle-ci, sa longueur égale deux fois la largeur
de la papille, sa direction est à peu près verticale et présente une courbure
à concavité regardant le disque optique. Son extrémité supérieure
se divise en trois branches entre lesquelles se trouve un large foyer hémorrhagique
et devant lesquelles passent deux vaisseaux de la rétine qui
ne sont nullement modifiés.

La seconde ligne également d’un rouge clair a une longueur de deux
diamètres de la papille et siège au côté externe de la tache jaune. Un
vaisseau passe au devant de cette bandelette. La rétine est intacte et ne
présente pas la moindre rupture.
• — 15 —
L’ophthalmoscope binoculaire fait voir que ces bandelettes pâles siègent
sur un plan postérieur à celui de la rétine qu’on peut juger par ses vaisseaux.
Elles présentent une sorte d’excavation limitée par des bords
taillés à pic.

Mais comment expliquer l’hémorrhagie de la chambre antérieure et
du corps vitré ? Une rupture du segment antérieur du globe oculaire,
près du corps ciliaire, est la seule explication plausible.

Au bout de deux mois le corps vitré était devenu transparent ; çà et là
cependant nageaient encore quelques flocons membraneux, mais le sang
était résorbé au niveau des déchirures. S notablement améliorée égale
1/4 (ech. Joeger).

Au bout de quelques temps, la vue éprouva une notable diminution
qui s’accentua de plus en plus. Bientôt S ne fut plus que de lj40, puis
l[200.Cependant l’aspect ophfhalmoscopique était resté le même. Seules
les petites taches de pigment qui bornaient les cicatrices avait foncé en
couleur. Gomme précédemment la rétine était restée complètement intacte.

La seconde observation de Hillenkamp est plus remarquable encore. Il s’agit d’un scotôme central qui disparaîtau bout de quelque temps et fait place à une acuité visuellepresque normale.OBSERVATION IV.
(Soemisch, in Hillencamp, De Rupturis choroïdse).
La femme R… six jours avant de rentrer à la clinique, avait été atteinte
à l’oeil gauche par un éclat de bois. Aussitôt il s’était développé
une tuméfaction énorme des paupières qui pendant plusieurs jours
maintint l’oeil fermé. La blessée se traita par des fomentations froides.

Voici ce que l’examen de l’oeil permit de constater. Pas de lésions des
parties externes de l’oeil. Pupille immobile et moyennement dilatée ; sa
forme est normale et résiste à tous les excitants. Les milieux sont transparents.
La papille ne présente rien d’anormal, mais dans le voisinage
de la tache jaune on voit une raie brune verticale dont l’extrémité présente
une inflexion assez notable ; sa longueur est de trois fois le diamètre
de la papille et sa largeur en égale le tiers. Les 4j5 de cette ban-
— 16 —
delette sont au-dessous du méridien horizontal,l’autre 1[5 est au-dessus.
La couleur est tantôt blanche, tantôt rouge. En dehors se trouve une
deuxième raie blanche et rouge moins large que la première et à concavité
tournée vers la papille. Enfin en dehors encore se trouve un troi -
sième sillon plus étroit, plus court que les deux premiers et légèrement
concave en dedans. Au devant de ces trois bandes se trouvent trois vaisseaux
rétiniens parfaitement normaux.
1
S=j5^ et il existe un scotôme situé un peu en dehors du point de

fixation ayant la forme d’une ligne verticale incurvée à son extrémité.
A la distance d’un pied, la largeur de cette lacune est de li2 pouce, sa
longueur de 5 pouces. Dans tout le reste du champ visuel, la vision excentrique
est intacte.

A la suite de l’application de la ventouse Heurteloup il y eut une
amélioration qui ne fit que progresser.
1
Bientôt S= - puis 1[4. Un dépôt de pigment se forme et fait une

bordure à la rupture, le scotôme va en s’affaiblissant, finit par dispataître
et la vue redevient presque normale.
Hillenkamp termine son travail par quelques considérations sur le diagnostic différentiel et le mécanisme des ruptures de la choroïde ; nous y reviendrons en temps et lieu.Danslatraduction française des leçons d’ophthalmoscopiede Schweiger, par le Dr Herschell, Paris, 1865, page 90, ilest fait mention d’un cas de rupture de la choroïde causéepar un accident de chasse. Un plomb d’un assez fort volumeavait effleuré le bord externe de l’oeil vers la région équatoriale et avait produit une rupture de la choroïde en formedécroissant à concavité tournée vers la papille.Vers la fin de cette même année, le 15 novembre 1865,Herschler de Pesth fit connaître deux faits concernant le casqui nous occupe.Dans l’un, mentionné fort brièvement, il est questiond’une rupture de la choroïde coïncidant avec une plaie de— 17 —la sclérotique et un enclavement de l’iris sans aucun autredétail.L’autre est relatif à une rupture double de la membraneaccompagnée d’un gonflement douloureux du périoste de laportion inférieure de l’orbite, résultant d’un vigoureux coupde poing.C’est encore en 1865 que Zehender fait paraître la troisième livraison du Traité des maladies des yeux de Seitzqu’il continue. Dans cette 2e édition, l’auteur rapporte uneobservation de rupture de la choroïde accompagnée d’uneplanche chromo-lithographiée.OBSERVATION V.(Zehender, Handbuchder Augeneilkunde, par Seitz, continuépar Zehender1865, page 751).
Une femme de 36 ans reçut un éclat de bois contre l’oeil gauche ; sa
vue en fut considérablement troublée. L’examen 8 jours après l’accident
révèle une mydriase moyenne. Les milieux sont parfaitement transparents.
Au fond de l’oeil on voit trois lignes blanches en arc de cercle
dont la papille serait le centre. La plus grande et la plus interne se
trouve près de la macule, un peu en dehors d’elle. Couleur blanche avec
quelques plaques rouges ; autour de ces bandelettes se trouvent des
taches rouges représentant des foyers hémorrhagiques. Les vaisseaux rétiniens
sont intacts. La vision périphérique est normale, la vision cenrale
égale 1{6. Il y a un scotôme central ayant les formes de la bande la
plus interne.

Les trois déchirures se cicatrisèrent, l’épanchement sanguin se résorba
en laissant un liseré noir bordant les bandeletles. L’acuité visuelle alla
en augmentant et redevint normale ; le scotôme s’éclaircit progressivement
et disparut.
L’année suivante en 1866 Haase publia in Klinische Monatsbletter fur AugeneillanwkJ 866 page 255 une observationde rupture de la ch/^î^préfeehiant comme oempiications
Achard. /« ^ s "è\ 2
— 18 —la fracture du maxillaire supérieur et la luxation du crisallin.Nous trouvons encore dans le courant de cette annéeune observation de rupture de la choroïde dans le Traitépratique des maladies des yeux de Fano, t. 1 page 49.OBSERVATION VI.
M. B… âgé de 21 ans,étudiant en médecine,est conduit à ma clinique
par un de ses camarades, le 10 janvier 1862. Seize jours avant on lui a
lancé, de la hauteur d’un premier étage, un bouchon de carafe qui a
atteint la partie inférieure de l’orbite gauche. Le blessé n’attachantqu’une
médiocre importance à cet accident, se contenta d’appliquer sur les paupières
quelques topiques résolutifs, et continua à vaquer à ses travaux
ordinaires. Il ne tarda pas cependant à remarquer que la vision était devenue
très-mauvaise à gauche.

Je constate en effet que, de l’oeil droit, B. lit les caractères d’imprimerie
les plus fins ; à l’oeil gauche il reconnaît à peine les lettres du n° 19 de
l’échelle de Jaeger. Lorsqu’il fixe une des lignes imprimées du no 17 il
n’aperçoit pas les lettres de cette ligne, tandis qu’il saisit quelques-uns
des caractères situés plus haut. Les objets usuels sont vus de la même
manière. Si par exemple, on fait tenir entre l’index et le pouce des ciseaux
et qu’on dise au malade de regarder son pouce, il ne voit pas ce
dernier doigt, tandis qu’il distingue les branches des ciseaux placées plus
haut.

Toute la moitié externe de la conjonctive oculaire offre une ecchymose
rouge violette. La cornée est saine, la chambre antérieure également.
La pupille est un peu plus dilatée qu’à droite, non-contractile.
Examen op7ithalmoscopique (image renversée, lentille de 2 pouces 1]2
de foyer). Les milieux réfringents sont parfaitement transparents. Le
fond de l’oeil, vu avec le miroir seul, a un aspect légèrement jaunâtre.
Avec la lentille et le miroir, on constate que la papille optique est normale ;
les vaisseaux qui en partent, c’est-à-dire les vaisseaux de la rétine,
dans toute l’étendue de cette membrane, ne sont interrompus nulle part.
A une certaine distance de la papille et sur divers points du fond de
l’oeil, on voit par places des taches plus ou moins larges, d’un rouge
plus ou moins sombre, devant lesquelles lesvaisseauxde la rétine passent
— 19 —
sans interruption. Quelques-unes d’entre elles sont circonscrites par une
sorte de bordure d’une couleur blanche qui ressort très-bien sur leur
teinte sombre. Malgré l’emploi d’un traitement antiphlogistique local,
il n’y eut pas d’amélioration notable dans l’état de la vision. Le fond de
l’oeil s’éclaircit peu à peu par l’absorption du sang infiltré dans la choroïde ;
mais les segments blanchâtres mentionnés précédemment persistaient
au bout de trois mois, Quelques-unes présentaient de petites
plaques d’un violet noirâtre, ressemblant au pigment de la choroïde.
L’auteur rattache ces bandes à des atrophies de la choroïde. Si cependant nous considérons que l’examen a étéfait seize jours seulement après l’accident, et qu’il ne s’estmanifesté aucun symptôme inflammatoire, si nous tenonscompte de la forme de ces bandes à concavité dirigée versla papille, si nous regardons la chromolithographie quiaccompagne l’observation, nous sommes forcé de dire quel’auteur s’est trompé dans son diagnostic, qu’il n’a pas suconclure d’après les lésions et qu’il est plus simple de voirlà des ruptures de la choroïde.Nous ne parlerons que pour mémoire d’une dernièreobservation de Soemisch publiée en 1867, avec une planchechrorno-lithographiée (in KlinischeMonatsbloelterfùr Augeneilkunde, an 1867, page 31) Elle ne se rapporte pas directement à notre sujet car il s’agit de ruptures de la choroïdeet de la rétine en même temps. Nous ne la signalons queparce que l’auteur cherche à rattacher les ruptures de lachoroïde et de la rétine au même mécanisme.La même année un médecin de Tiflis, le docteur Talko,publia en langue russe une observation de rupture de lachoroïde, avec planche chromo-lithographiée, où la rétine,sans avoir été déchirée, paraît cependant avoir souffertd’une manière assez marquée. Cette observation traduite euallemand a été insérée in Klinische Monatsblatter fur dieinganeilkunde, de 1868, page 269.— 20 ■-En 1868, Mauthner de Vienne fît connaître dans son traitéd’ophthalmoscopie quatre cas de rupture de la choroïde,dont voici l’analyse.
OBSERVATION VII.

(Mauthner, Traité d’ophthalmoscopique, 1868, page 446) ,

I. Dans le premier, la lésion était ancienne ; elle était représentée
par une ligne brillante située verticalement en dehors de la papille ; sa
plus grande largeur était égale à la moitié de la papille. En haut et en
bas, elle allait en s’amincissant vers’ses extrémités ; sa longueur mesurait
quatre fois la longueur delà papille, sa couleur blanche éclatante
était celle de la sclérotique mise à nu.

IL Dans le second cas, la lésion choroïdienne due à un coup de poing
est récente. Elle est représentée par une déchirure qui commence en
pointe près de la macula, se dirige en dedans, passe au-dessus de la
papille, puis décrit une légère courbe et se termine par une bifurcation
dont les deux branches se rejoignent. La rupture n’offre pas l’éclat
blanc bleuâtre de la sclérotique ; sa coloration est uniformément jaunâtre.
Dépôts pigmentaires disséminés. La rétine est un peu trouble,
sans lésion. En éclairant obliquement un vaisseau rétinien au niveau de
la rupture, l’auteur assure avoir vu l’ombre se projeter sur le fond de
{
la solution de continuité. S = — sans altération du champ visuel.

III. Dans le troisième cas, la lésion a été produite à l’oeil gauche par

extrémité mousse d’un manche de pelle. Le coup avait porté sur le côté

externe. A l’examen, pratiqué au bout de trois semaines, on constata

en bas et en dehors de la papille une [ligne d’un jaune clair, décrivant

un arc de cercle dont la papille serait le centre.

L’auteur avance qu’on voyait à l’image droite partir, dans une direction
perpendiculaire à la déchirure, un nombre considérable de stries
d’une ténuité extrême comparables aux rayons d’une auréole.

Il existe un extravasat sanguin au-dessous du bord convexe de la dé2
3
chirure, S descendue d’abord à - remonte à - sans changement appréciable
dans le tableau ophthalmoscopique.
— 21 —
IV. Dans ce cas, il est question d’un homme atteint d’un coup de

pied de cheval à la région orbilaire droite. L’examen, pratiqué trois

mois après, montra une déchirure horizontale située au dessous de la

2
papille, à une distance de deux diamètres de cette dernière. S =
Voici l’analyse de l’observation de Monoyer qui figuretout au long d ?.ns l’excellente thèse du Dr Caillet, médecinmilitaire, où nous avons puisé plusieurs fois.OBSERVATION VIII.
(Monoyer. Ann. d’oc, tome LVIII, page 159, 1867).
Noire malade a à l’oeil gauche une déchirure de la choroïde dont
nous ne pouvons mieux comparer la forme qu’à celle d’une défense
d’éléphant vue de profil, dont la pointe correspond au niveau de la macula
lutea, mais en dehors et à une distance de la papille double de
celle qui la sépare delà tache jaune ; la déchirure part de là et va en
remontant et en suivant une courbe concentrique à la circonférence de
la papille. Iln’ya pas eu d’épanchement de sang dans le corps vitré ;
mais en quelques endroits, surtout aux environs de la papille, on aperçoit
de petits foyers hémorrhagiques dans la choroïde ; le quart inféreexterne
de la grande circonférence de l’iris est décollé, et il y a du sang
dans la chambre antérieure. Scotôme central. Sous l’influence d’un
traitement approprié, toute trace d’inflammation a disparu, la vision
s’est améliorée considérablement, en ce sens que le scotôme a beaucoup
diminué enétendue et qu’il se trouve presque réduit à son centre.
En 1869 parut la savante monographie de Caillet de Strasbourg, qui roule tout entière sur les ruptures isolées de lachoroïde.En 1870, Galezowski publia dans la Gazette des hôpitauxun cas de rupture de la choroïde par contre-coup qu’il fitprécéder de quelques réflexions.Le voici tel qu’il a été publié.— 22 —
OBSERVATION IX.
(Galezowski. Gaz. des hôp., an. 1870).

Les déchirures de la choroïde par contre-coup prennent des proportions
très-variées ; le plus souvent elles occupent le voisinage de la papille
ou la région de la macula. En général, il faut savoir que toute
plaie occupante de la macula, qu’elle soit large ou petite, compromet à
jamais la vision centrale, sans que pour cela la nutrition du globe oculaire
soit affectée, une sorte de scotôme central plus ou moins large
recouvre tous les objets que le malade veut fixer et l’empêche de voir.
Voici un fait à ce sujet.

M. M…, âgé de 14 ans, vint me consulter en décembre 1868 pour
une blessure reçue quatre mois avant d’un de ses camarades, qui lui
lança une balle en plomb sur la figure. Le malade voyait double par
suite de strabisme divergent, et, avec un verre .grossissant, distinguait à
peine les caractères n° 10. Sa pupille était dilatée. Les objets étaient
tout à fait défigurés ; les lignes droites semblaient courbes et interrompues
par places. A l’examen ophthalmoscopique, j’ai constaté une large
plaque atrophique bordée de pigment et d’exsudations, qui traversai
la macula de haut en bas, sous forme d’une raquette et donnait des prolongements
dans tous les sens et surtout vers la papille. C’était une
déchirure de la choroïde. Le malade ne souffrait point.
Ce fait et plusieurs autres prouvent que de pareilles altérations peuvent rester longtemps sans signe d’inflammationni d’irritation quelconque ; mais il est des cas où l’oeil restalongtemps sensible, douloureux, et les nerfs de la 5e paireirrités donnèrent lieu à des névralgies très-violentes.Voici une preuve à l’appui.OBSERVATION X.(Reymond (de Turin). Giornale d’oftalmologia italiano,
1869, 3me fascicule).
Un jeune ouvrier fut blessé dans des expériences pyrotechniques par
un éclat d’obus à la région sous-orbitaire gauche. Hémorrhagie par la
— 23 —
plaie et par la narine gauche. Vision OG aholie. Plaie contuse de la
paupière, parallèle au bord sous-orbitaire. Tuméfaction de la paupière.
Pupille dilatée, amaurose complète. Milieux oculaires intacts. Peu d’injection,
peu de douleur.
Examen ophthalmoscopique. ■■— Irrégularités d’apparence hémorrhagique,
voilant en grande partie la papille et faisant saillie dans le corps
vitré, surtout à la partie inférieure. Sensation de la lumière solaire concentrée.
Vingt jours après, on vit apparaître des troubles de la cornée et
une certaine mollesse du globe ; on institue un traitement par les courants
induits.Bientôt résorption du saBg,papille visible,vaisseaux amincis,
et, çà et là, on aperçoit des points blanchâtres où !a sclérotique est à
nu. Le globe de l’oeil redevient normal.

En l’examinant à l’ophthalmoscope,un mois 1|2 aprè ?,Reymond a pu
constater tous les les signes d’une rupture de la choroïde, s’étendant à
peu de distance du bord inférieur de la papille, sur une longueur transversale
de six fois le diamètre papillaire, avec une largeur à peu près
égale à ce diamètre. Sa tache est blanche, franchement limitée en haut,
arrondie en dedans, se terminant en dehors par deux petits prolongements
traversés par un rameau intact d’un vaisseau rétinien. Au-dessous
de la tache est une masse rouge irrégulière, plus saillante et plus sombre
au centre. En haut de la tache blanche se trouve un vaisseau venant de
la papille qui disparaît brusquement sur la limite de la tache, Plus rien
dans le fond de l’oeil. Le corps vitré a sa transparence ordinaire.

A partir de la quatrième semaine, le malade fut pris de douleurs névralgiques
très-violentes qui avaient pour point de départ la cicatrice et
s’irradiaient surtout aux ramifications de la deuxième branche du trijumeau.
La cicatrice elle-même était alors très-sensible. Les pupilles
résistaient à l’atropine et il se forma quelques synéchies qui cédèrent
cependant à l’action réitérée des narcotiques. L’oeil s’enflamma, la cornée
se troubla et des signes de kératite, ulcéreuse apparurent.

D’après le docteur Reymond, c’était une ophthalmie névro-paralytique
due à une lésion du tronc de la deuxième branche. La cicatrice,
point de départ des accidents, était sans doute le siège d’une irritation
habituelle, peut-être entretenue par quelque esquille, et la branche
maxillaire supérieure était sujette à une compression ou excitation,
qui, en augmentant périodiquement, réveillait les névralgies. Il n’est
pas rare d’observer, en outre, comme dans ce cas, l’extension des désordres
nerveux à des rameaux naissant au-dessus de la portion de nerf
directement affectée.
— 24 —G. Cowel, en 1871, rapporte les deux observations suivantes.OBSERVATION XI.
(G. Cowel. Ophth. hospit. reports, vol. VI, 3* partie).
G. Ravost, 13 ans, OD frappé par une grosse pierre 3 mois avant

(1864). Vue perdue 15 jours, puis revenue graduellement S = au
6
plus.
Examen ophthalmoscopique. — Déchirure perpendiculaire de la choroïde
d’une ligne et demi de long à un quart de ligne du côté interne de
la papille.

Plaie plus large à la partie moyenne , 3 quarts de ligne environ, se
rétrécit en s’arrondissant à chaque extrémité (le temps écoulé depuis
l’accident expliquerait la terminaison arrondie de la plaie). Sclérotique
exposée est d’un blanc brillant, quelques vaisseaux rétiniens la travertraversent.
Bords de la déchirure présentent quelques petites plaques *de
pigment. Papille saine.
OBSERVATION XII.(G. Cowel. Ophth. hosp. reports, vol. VI, 3e partie).
G. Rogus, garçon bien portant et âgé de 10 ans, est amené à l’hôpital
le 24 septembre 1868 pour perte de la vision OD. Deux mois avant, il
avait reçu un coup sur l’oeil, porté par un jouet. Violent gonflement des
paupières, ecchymose. Lorsque son état permit d’ouvrir l’oeil, on s’aperçut
qu’il n’y voyait plus. Perception seulement de la lumière et des
objets brillants ; OG sain.

L’examen ophthalmoscopique, après une large dilatation de la papille,
= OD légèrement hypermétrope. Milieux transparents, membranes généralement
saines. Mais, au-dessous de la papille, il existe dans la rétine
et la choroïde une déchirure qui se prolonge en dehors jusqu’au-dessous
de la tache jaune. Ces tuniques paraissent avoir été déchirées d’avec
le bord inférieur de la papille dans une étendue égale à près de la
moitié de sacirconférence et s’en être écarté à la distance de plus d’une
ligne. La plaie allait en se rétrécissant vers le dedans, exactement
comme dans un staphylome postérieur. Mais, en dehors, la décnirure
s’étendait à environ une ligne et demi de la papille, le sommet de la
— 25 —
plaie était terminé en pointe aiguë. Vaisseaux rétiniens déchirés en travers,
largement recourbés au bord inférieur de la plaie. Reste des caillots
sur son aire. Taches de pigment à la circonférence. Papille blanche et
ovale.

25 mars 1869. Examen ophthalmoscopique.—Atrophie progressive des
papilles, ratatinées, blanc bleuâtres. Artères et veines invisibles à sa surface,
distinctes sur le reste de la rétine. Quelques sensations lumineuses.
Dans ce cas la rupture est survenue dans un point diaméralement opposé au point où le coup avait porté. Il estsurtout intéressant par sa ressemblance avec un staphylomepostérieur, aspect qui a toujours été s’accentuant davantage, en sorte qu’en voyant le cas pour la première fois sansconnaître les antécédents, il eut été impossible de ne pas setromper. Ce fait montre aussi la tendance qu’ont à resterbéantes les plaies transversales de la choroïde, c’est-à-direcelles qui sont plus ou moins parallèles au bord de la papille.A la même époque (1871) , Talko en Russie, Schroeters,Cari Gurth et Hirschberg en Allemagne, citaient 7 observations de rupture isolée de la choroïde. Les 6 premières sontreproduites dans Klinisch Monatsbloetterfùr Augeneilkunde,la première, au n° 197, page 48, la seconde et la 3e aun° 205 et 206, page 139, les trois dernières au n° 206, page143.En voici la reproduction.OBSERVATION XIII.
(Schroeters).
Soldat saxon blessé près de Sedan par une balle de chassepot. Le projectile
avait pénétré à un demi-pouce en arrière de la commissure palpébrale
de l’oeil gauche, traversé la paroi externe de l’orbite et était sorti
entre l’apophyse coronoïde et le condyle du maxillaire inférieur droit.
L’oeil gauche est un peu dévié, mais ses mouvements sont libres dans
tous les sens. Le-champ visuel présente une défectuosité centrale très-
— 26 —
étendue et la vision excentrique est réduite à la perception quantitative
de la lumière. L’examen ophthalmoscopique fait voir une tacha à reflet
jaunâtre, allongée, horizontale, située au-dessous et en dehors de la
papille, au-dessus de laquelle passent les vaisseaux rétiniens et même
quelques-uns de la cho.oïde et qui offre en somme tous les caractères
d’une déchirure traumatique et isolée de la choroïde.

Indépendamment de cette tache, on voit encore dans la région de la
macula une bande gris [blanchâtre membraneuse, transparente, striée
longitudinalement, que l’on reconnaît être constituée par du tissu cellulaire
de nouvelle formation. A l’aide d’un éclairage assez intense, on
aperçoit à travers cette bande le reflet blanc jaunâtre de la sclérotique.
Des rameaux rétiniens que l’on peut suivre jusqu’au bord central de la
bande disparaissent sous elle et émergent au bord opposé (cette bande
n’est autre chose que la cicatrice d’une déchirure de la choroïde et de la
rétine, ces déchirures ont été produites par cause directe.) 

L’abolition presque complète de la vision excentrique prouve qu’en
outre le passage de la balle a dû produire un ébranlement violent de la
rétine, bien que l’ophthalmoscope n’en fasse pas voir les effets.
L’auteur cite un autre cas de déchirure traumatique de lachoroïde dans lequel, à part un rétrécissement assez étendudu champ visuel, la vision avait conservé un certain degréd’acuité.OBSERVATION XIV,
(Talko).
32° cas de déchirure de la choroïde par contre-coup. Cause déjà ancienne.
Le malade avait reçu, à l’âge de 10 ans, un coup de bâton sur
l’oeil. Pas de trace de lésion antérieure. Pupille largement dilatée, insensible
à la lumière et presque réfractaire à l’action de la fève de Galabar,
milieux de l’oeil transparents, rétine et disque optique normaux.
Le fond de l’oeil présente deux raies d’un blanc nacré, à bords pigmentés,
siluées en dedans de la papille (image renversée et en dehors de la tache
jaune, plus larges au centre qu’aux extrémités au-dessus desquelles
passent les vaisseaux rétiniens). Le malade n’a ni scotomes ni métamor1
1
phoses -— S= ■- . ( ?).
— 27 —
Il est rare qu’une déchirure de la choroïde affecte si peu la faculté
visuelle.
Cari Gurth cite trois cas. Le premier nous paraît êtrerelatif à un épanchement sanguin, résultant d’un coup-defeu. 11 s’agit d’exsudats d’origine hémorrhagique, siégeantsur la rétine et au niveau desquels les vaisseaux rétinienssont visibles sur certains points, voilés sur d’autres. C’estainsi que les choses se passent ordinairement à la suite deshémorrhagies rétiniennes.Les deux autres observations, relatives cette fois à devraies ruptures isolées de la choroïde, sont encore produitespar des coups de feu. On voyait au miroir une ou plusieursbandes allongées, blanches, à bords pigmentés, situées derrières les vaisseaux. Il y avait un scotôme central de formeovalaire.Le cas d’Hirscheberg ne présente rien de particulier ; c’estune vraie rupture isolée de la choroïde. La vision d’abord15 presque nulle se rétablit peu à peu, s = 7™* en 1872 nous trouvons une observation d’hersting.OBSERVATION XV.
Klinisches Monatsblâtter fur Augeneilkunde, 1872, p. 11 (Hersting).
Cette observation nous offre un exemple de déchirure double de la
choroïde se présentant sous la forme de deux raies très-étroites allongées,
concentriques l’une à l’autre.

La centrale est située à 1 — D de la papille ; elle est la plus longue

et son extrémité inférieure présente trois cornes. Ces raies n’offrent pas
une teinte uniforme dans toute leur étendue. La petite ainsi que les extrémités
de la grande sont rougeâtres ; c’est qu’en ces points la déchirure
n’intéresse pas toute l’épaisseur de la choroïde ; elle est complète au conraire
à la partie moyenne de la grande qui présente une coloration
blanche en certains points, bleuâtre et violacée dans d’autres.
— 28 —
L’bservation de M. Hersting nous fournit un des rares exemples de
restitution presque complète de vision après une déchirure de la choroïde.
En effet l’auteur eut l’occasion de voir son malade un an et demi
après l’accident, et put constater que la petite déchirure et les extrémités
de la grande n’étaient plus reconnaissables qu’à quelques dépôts pigmentaires.
Les bords de la solution de continuité étant très-rapprochés
s’étaient réunis par première intention. La partie moyenne de la grande
raie s’était aussi beaucoup rétrécie. On y reconnaissait dans trois ou quatre
points des masses cicatricielles qui avaient attiré sur elle le bord externe
de la déchirure.L’acuité visuelle était à peu près normale, mais l’accommodation
était un peu diminuée, ce qui peut s’expliquer de même qu’un
certain degré de dilatation permanente de la pupille par la déchirure de
quelques nerfs ciliaires.

L’auteur fait encore remarquer que lorsque le malade fixait des lignes
horizontales ou verticales, il les voyait non pas droites mais ondulées.
C’est que la grande déchirure correspondait à la macula lutea et que la
rétine était tiraillée en ce point par la cicatrice choroïdienne.
En 1873, deux observations ont été publiées, l’une parJeffries de Boston, l’autre par Woinow de Moscou.OBSERVATION XVI(Jeffries. Société ophth. améric. — Compte-rendu de la 9e réunionde 1873).
Un jeune homme de 15 ans était en train de pénétrer dans une grange
au mois de novembre 1871, quand il heurta du front une poutre qui
avançait. Il ne fut pas, parait-il, gravement atteint, l’effet du coup ayant
aussitôt disparu. Trois jours après il voyait des taches noires devant
l’oeil gauche. Un ou deux mois après l’accident il ne pouvait distinguer
un cheval d’un chien 'et ne voyait qu’une partie des objets.

Aujourd’hui, 3 mars 1872, il a l’oeil en apparence très-sain, les milieux
sont transparents, le nerf paraît normal. A l’image droite cependant
on voit deux points brillants en forme de croissant comme deux
cicatrices choroïdiennes eu haut et en dehors du nerf. Sans pouvoir dire
que la rétine est décollée ou plissée, il est certain que dans la région de
ces points brillants,'elle a un aspect particulier, luisant ; vers la macula
les vaisseaux rétiniens ne peuvent se voir qu’avec difficulté.
— 29 —OBSERVATION XVII.(Woinow. Compte-rendu de la société des médecins de Moscou,1873, n° 4).
Blessure de la paupière supérieure. Plaie perforante de 12 1/2 mm.
du globe oculaire, résultant d’un coup reçu en ouvrant une bouteille
d’eau de seitz.

Au bout de huit jours, guérison complète de la plaie. A l’ophthalmoscope
on voit une rupture de la choroïde sans décollement de la réJ

tine, S=-
5
Depuis 1855 on n’avait pas fait d’autopsie d’individusatteints de rupture de la choroïde. Edouard Nettleshin, en1873, put faire Pénucléation d’un oeil dans ces conditions.Voilà ce qu’il nous apprend.OBSERVATION XVIII.(Nettleshin. Rapport du conservateur du musée d’OphthalmicHospital).
Mary Web, 47 ans, consulte Streatfeild pour son oeil gauche privé de
la vision, depuis 12 ans, par suite d’iritis. Elle s’est heurtée, cinq jours
avant, contre une table. Peu de douleurs, cornée transparente. Pupille
obstruée par de vieille lymphe plastique, offrant des taches rouges récentes,
et déplacée en haut. Après l’excision ou trouve une vaste déchirure
de la'choroïde au niveau de la conjonction de la sclérotique et de la
cornée. Les bords de la choroïde se sont rétractés et laissent à nu une portion
considérable de la sclérotique. Rétine arrachée de ses attaches à la
pupille et décollée presque partout.
Cette observation comme on le voit, laisse la questionsans rien y ajouter.Notre maître du Val-de-Grâce, le savant professeurMaurice Perrin, dans l’article choroïde du Dictionnaire ency-— 30 —clopédique des sciences médicales de Dechambre, mentionnecinq cas de ruptures isolées de la choroïde qu’il a observés.Nous ne saurions mieux faire que de le citer textuellement.OBSERVATIONS XIX, XX, XXI, XXII, XXIII.
I. — J’ai eu personnellement l’occasion d’observer cinq cas de rupture
de la choroïde. La première fois ce fut chez un enfant de troupe des sapeurs-pompiers.
L’altération était représentée par deux lignes courbes
concentriques d’un blanc brillant, entourant la macula, comme deux
croissants situés en bas et en dehors. L’état de la choroïde était compliqué
d’un trouble du corps vitré et de nombreux corps flottants.
L’acuité était de 1/20 sans altération du champ visuel. D’après les souvenirs
assez vagues de l’enfant, l’accident était dû à un choc subi pendant
le jeu dans le voisinage de l’oeil.

II. — Le second exemple est relatif à une femme d’une trentaine
d’années que mon collègue et ami Quesnoy, médecin en chef de l’Hôtel
des Invalides, me mit à même d’examiner très-peu de jours après l’accident.
Il s’agit d’une mère qui, portant son jeune enfant sur le bras, reçu
de ce dernier un coup de doigt à l’oeil. La douleur fut peu intense ; la
réaction externe nulle, mais la vision fut profondément troublée surtout
pendant la fixation. Il devint impossible d’appliquer les deux yeux à un
travail d’aiguille ; l’oeil blessé troublait l’autre ; il comptait à peine les
doigts à un pied de distance suivant l’axe visuel ; la vision périphérique
était un peu plus satisfaisante. A l’ophthalmoscope on découvrait une
suffusion sanguine allongée, passant par la région de la macula dans
une direction à peu près verticale. Cette suffusion sanguine laissait à découvert
quelques petits îlots d’un blanc jaunâtre qui gagnèrent en
étendue avec le temps, se substituèrent à la tache sanguine et finalement,
au bout de quelques semaines, formèrent une plaque irrégulière,
allongée, limitée par un liseré brunâtre. Une légère amélioration fut obtenue
pendant cette transformation de l’altération intra-oculaire ; mais
la fonction de cet oeil reste, définitivement assez mauvaise pour être plus
nuisible qu’utile dans la vision binoculaire.

III. — Le troisième fait est relatif à un militaire qui, dans une tentative
de suicide se tira un coup de fusil sous le menton. La balle brisa
comminutivement les os de la face et provoqua la perte subite de la

— 31 —

vision desdeux côtés. A l’examen ophthalmoscopique pratiquéquatremois
après, je constatai une atrophie des deux nerfs optiques et une rupture
large mais peu étendue des deux choroïdes au pourtour du nerf optique.

Quant aux deux derniers, ils sont actuellement dans le service des
ophthalmiques, au Val-de-Grâce.

IV. — L’un d’eux, soldat au 130e de ligne, reçut il y a quelques semaines,
pendant les exercices d’un tir à tubes, un petit projectile du volume
d’un pois, qui vint par ricochet frapper l’oeil gauche au niveau
du bord’de la paupière inférieure, couper ce bord et faire à la sclérotique,
vers l’insertion de l’iris, une plaie à travers laquelle s’enclava l’iris. Il en
résulta une réaction assez violente, tous les signes d’une iritis aiguë,
mais surtout la perte absolue et immédiate de la vision. Dès que les
symptômes inflammatoires furent dissipés, on put constater les désordres
suivants : la papille d’un gris jaunâtre, uniforme, sans apparence
de lame criblée, est ovale de haut en bas : elle est entourée en haut et
en dedans par une bande éclatante d’un blanc jaunâtre qui rappelle tout
à fait l’aspect des plaques d’atrophie choroïdienne. Cette bande a la largeur
de la papille ; elle se termine au-dessous de cette dernière par de
larges masses pigmentaires ; au-dessus, elle se prolonge vers la région de
la tache jaune, au niveau de laquelle elle se transforme en deux bandes
verticales plus étroites, verticales. Dans toute son étendue, l’altération
est limitée par des dépôts de pigment irrégulièrement disséminés soit sur
ses bords, soit sur sa surface : on remarque aussi en certains points, sur
cette dernière, quelques vestiges du stroma choroïdien.

Les vaisseaux rétiniens passent au devant sans être altérés, ni dans
leur direction ni dans leur forme ; en aucun point ils ne sont recouverts
par le pigment pathologique. La seule particularité digne d’être mentionnée
est représentée par une courbe angulaire que forme, au niveau
de la déchirure, la bifurcation inférieure de la veine, comme on l’observe
si souvent dans les atrophies choroïdiennes péri-papillaires.

L’examen ophthalmoscopique ne relève aucun désordre fondamental ;
néanmoins la vision est toujours nulle, et il est fort probable, sinon
certain, qu’il en sera toujours ainsi.

(En effet, M. le professeur agrégé Chauvel, qui suppléait M. le projesseur
Maurice Perrin au moment de la sortie du malade nous ayant
communiqué le dernier examen ophthalmoscopique, nous avons pu constater
que la vision était toujours nulle à gauche. Le malade est sorti
retraité de 6° classe).

(Voir le dessin n° 1 de la planche).
— 32 —
V. — Le second, soldat au 115° de ligne, reçut il y a huit mois une
pierre sur l’oeil droit. Le choc fut peu violent : il survint une inflammation
externe qui dura quelques semaines sans laisser de traces apparentes.
Mais après l’accident la vision fut perdue : il en est ainsi encore
aujourd’hui.

Les résultats fournis par l’ophthalmoscope diffèrent de ceux des cas
précédents. Ici il existe manifestement un état inflammatoire de la rétine
et du nerf optique. La papille, d’un rouge jaunâtre, est tuméfiée ; ses
bords élargis sont mal délimités, les vaisseaux sont gros, sombres,
flexueux et légèrement voilés autour de la papille.

Quant à la rupture, elle passe immédiatement au-dessus de la papille
image renversée) , sous l’aspect d’un trait blanc très-fin. De là elle se
continue en dedans et en dehors au delà des limites du champ d’exploration,
c’est-à-dire au delà de l’ora serata. La couleur blanche est moins
éclatante que dans d’autres cas ; on y rencontre du pigment disséminé
en très-petites masses.

Dans toute l’étendue de la rupture et au-dessus, la choroïde a des tons
plus clairs que la région inférieure marquée en rouge foncé sur la figure.
Cette différence d’aspect doit résulter d’une dépigmentation partielle de
la membrane, sans autre altération appréciable. Ici comme toujours on
rencontre, tout le long de la solution de continuité, des dépôts de pigment
affectant les formes les plus variées.

(Le malade sortit du Val-de-Grâce, pendant que M. Chauvel avait le
service, avec un congé de réforme n° 2. Sa vision n’était pas améiorée.) 


La figure n° 2 qui n’est qu’une reproduction coloriée de celle du professeur
Maurice Perrin, donne une idée assez exacte de l’état des
choses.
Les trois dernières observations de rupture de la choroïdequi aient été publiées, se trouvent dans les Annales d’oculistique, tome LXXVI1, page 26, année 1877. Elles appartiennent au Dr Teillais (de Nantes). Je les reproduis tellesqu’elles ont été publiées.OBSERVATION XXIV.
Le matin du 15 novembre 1875, le nommé S…, âgé de 18 ans, né à
Auray, reçut sur l’oeil gauche une balle élastique, lancée avec force d’une
— 33 —
stance de 10 mètres environ. Ce choc violent lo fit s’évanouir sur-lechamp,
et quand il revint à lui il éprouvait une douleur frontale des
plus vives qui dura jusqu’au soir ; la nuit fut assez bonne. Quant à la
vision, le avait été tout à coup complètement abolie du côté gauche et
était devenue trouble du côté droit.

Ce ne fut que quatre jours après l’accident que le malade commença
àavoir une vague perception de la lumière à gauche. L’oeil paraissait
avoir augmenté considérablement de volume, les paupières étaient gonflées
et ecchymosées. Il s’était fait aussi un épanchement sous-conjonctival
très-abondant.

Quand M. S… se présenta chez moi, le 5 décembre 1875, les parties
avaient à peu près repris leur apparence normale ; un reste d’extravasation
sanguine existait encore sous la conjonctive, qui avait une
teinte jaune. La consistance de l’oeil était normale.

La pupille assez dilatée avait la forme ovale ; cependant la mydriase
n’était pas complète. Le malade depuis longtemps n’éprouvait plux
aucune douleur ; il se plaignait seulement d’y voir à peine de l’oeil
gauche. En effet l’acuité centrale y était considérablement diminuée ; il
pouvait voir seulement les doigts à un mètre et lisait le. no 20 de l’échelle
de Snellen à 0,40 cent. La vision périphérique était aussi sensiblement
rétrécie.

A l’ophthalmoscope, je constatai, à l’image renversée, en bas et une
peu en dehors, c’est-à-dire en haut et un peu en dedans, une tache trian
gulaire assez foncée et recouverte d’un pointillé noir brun qui était dû à
un épanchement de sang en voie de résorption. Le sommet du triangle
touchait presque au bord papillaire. L’humeur vitrée était légèrement
trouble sans qu’il y eût cependant de flocons appréciables. Je ne pus
constater d’autres lésions ; les vaisseaux me parurent avoir leur volume
et leur direction ordinaires. J’instillai du sulfate d’ésérine qui réduisit
facilement la dilatation pupillaire, ce qui me fit voir, dans la moitié
supérieure de l’iris, un tremblement qui m’avait échappé au premier
abord. Le traitement fut ainsi institué: tous les jours instillation de
1 milligramme d’ésérine ; tous les deux jours application d’une venouse
Heurteloup à la tempe gauche, jusqu’au nombre de cinq. Iodure
de potassium à l’intérieur.

Au bout de vingt jours il s’était produit une amélioration sensibleLa
pupille, quoiqu’un peu dilatée, était devenue contractile et la vision
avait gagné à ce point que l’acuité, mesurée avec soin, pouvait être
Achard. 3
— 34 —
2
représentée par S = —qui se maintint du reste jusqu’au départ.

Le fond de l’oeil offrait alors le spectacle suivant : le triangle existait
toujours, mais la coloration de brune était devenue grifâtre par suite de
la résorption de l’épanchement ; puis on apercevait comme une perpendiculaire
abaissée du sommet à la base, une ligne blanche dont la longueur
faisait à peu près trois fois le diamètre de la papille. Le vaisseau
rétinien qui se divisait à ce niveau passait devant elle.

J’avais affaire à une rupture de la choroïde, et encore une forme rare
qui se rapproche de celles rapportées dans une observation de Graefe et
dans une de Frank où les ruptures partaient du bord de la papille en
forme de rayon. Or le siège le plus fréquent de cette lésion se trouve
dans le voisinage du pôle postérieur non loin de la tache et plus en
dehors qu’en dedans du nerf optique.

En résumé, cette rupture isolée de la choroïde était accompagnée d’une
ecchymose sous-conjonctivale, d’une mydriase moyenne avec forme
ovale de la pupille, d’un ébranlement de l’iris limité à la partie supérieure
et d’un épanchement sanguin de la choroïde entourant la solution
de continuité. La sclérotique et la rétine étaient intactes.
OBSERVATION XXV.
Le 29 avril 1875, le nommé M,.., âgé de 32 ans, voyageur de commerce,
ayant son domicile à Paris, reçut, à la suite d’une querelle dans
un café de Nantes, un porte-allumettes sur l’oeil droit. Il vint chez moi
le lendemain de l’accident. Le gonflement des paupières était considérable
et même la tuméfaction était telle qu’on pouvait à peine les ouvrir.
Je pus cependant constater qu’il y avait une mydriase, mais il ne
m’était pas permis de faire un examen du fond de-l’oeil. Pendant trois
jours je me bornai à prescrire des lotions d’eau glacée et j’appliquai le
bandeau compressif.

La douleur étant moins vive et le gonflement ayant diminué, il désira
repartir pour Paris ; je l’adressai alors à M. de Wecker.

Au mois de Novembi Ï suivant, de passage à Nantes, il vint me voir et
me raconta que, pendant vingt jours, il avait eu une cécité complète de
l’oeil droit. Gomme traitement on lui avait fait des applications de glace,
des instillations d’atropine ; on avait continué l’application du bandeau
compressif.

Pendant un mois environ la vision centrale avait été notablement
— 35 —
troublée par un phénomène cité dans la plupart des observations : un
scotôme central qui,comme une bande, coupe les objets. On avaitmême
pu quelquefois presque apprécier sa forme et ses dimensions qui étaient
en rapport avec celle de la déchirure du fond de l’oeil. Il voyait aussi les
objets plus petits qu’ils n’étaient réellement d’un tiers environ.

Quand je l’examinai sa pupille était ovale et légèrement dilatée ; il y
avait un léger déplacement du cristallin en haut, avec inclinaison de son
bord postérieur en arrière.

Al’ophthalmoscope je constatai un trouble profond de l’humeur vitrée.
De nombreux flocons mobiles indiquaient qu’un épanchement sanguin
assez abondant s’y était fixé. Il n’y avait pas de lésion rétinienne mais
la choroïde présentait quatre ruptures : l’une très-grande,la plus éloignée
de la papille et les trois autres de petite dimension, toutes traversées par
des vaisseaux rétiniens.

Je pus alors observer en me servant de l’ophthalmoscope binoculaire
de Giraud-Teulon qui, comme on sait, donne la notion de relief, que les
déchirures étaient placées sur un plan postérieur à celui des vaisseaux
rétiniens. Mais je n’ai pu m’assurer que leurs bords étaient taillés à pic,
ni voir, à l’aide de l’éclairage oblique fait avec le miroir ophthalmoscopique,
comme le prétend Mauthner, la projection sur la rupture de
l’ombre des vaisseaux.

Sur ces entrefaites, M. le DrMasselon, chef de clinique de M. de Wecker
que j’eus l’occasion de voir, voulut bien me donner des renseignements
conformes de tous points au diagnostic que j’avais porté.

L’examen de la réfraction dî l’oeil droit, pris un an après l’accident, a
donné le résultat suivant :

Ce qu’on doit relever dans cette observation, c’est d’abord
le nombre des rupture ? qui s’élèvent jusqu’à quatre, la présence
du scotôme central, la luxation du cristallin et le
trouble profond et persistant de la vision, puisque l’acuité est
descendue à 1{5.

La luxation du cristallin à déjà été notée ; mais il est à
remarquer que quelle que fût la violence du traumatisme,
— 36 —jamais, jusqu’ici, il ne s’est produit de cataracte en mêmetemps qu’une rupture isolée de la choroïde.OBSERVATION XXVI.
M. D…, âgé de 4b ans environ, avocat,reçut à lâchasse, le 5 janvier,
une trentaine de grains de plomb tant à la figure qu’aux mains. L’un
d’eux vint frapper la partie supérieure de l’oeil gauche et produire une
plaie peu profonde, puisqu’il n’y séjourna pas, h la partie supérieure,
immédiatement au-dessous du sourcil. La douleur fut très-intense mais
ne dura que quelques minutes. L’oeil fut très-injecté, sans gonflement
notable des paupières. Il n’y en avait pas moins une cécité complète de
l’oeil gauche qui dura deux jours. On fit immédiatement des applications
de sangsues, après lesquelles la vision commença à se rétablir. Huit
jours après M. D… vint à Nantes me consulter.

Il y avait alors une injection très-modérée de la conjonctive et la
pupille était ovale et très-sensiblement dilatée. La petite plaie" de la paupière
était cicatrisée ; mais nous avons dit qu’elle était légère. Le malade
aurait pu à peine y voir pour se conduire avec l’oeil contusionné.

A l’ophthalmoscope, je constatai un trouble notable du corps vit^é qui
ne permit pas de vérifier les lésions du fond de l’oeil. Ce ne fut que dix
jours après que je pus diagnostiquer sûrement une rupture de la choroïde.
Une grande partie de l’épanchement était résorbé et le malade se plaignait
de voir une foule de points noirs s’agiter devant lui. Il insistait
surtout sur un signe déjà noté: tous ces objets lui paraissaient divisés
par une bande noire qu’il estimait être de la longueur de trois doigts, à
une distance de vingt pieds environ.

Pour avoir la perception nette, pour lire à un mètre, par exemple le
n° 1 de Snellen il regardait soit au-dessus de la lettre, soit au-dessous.

La déchirure avait la forme d’une longue bandelette étroite, courbe, à
concavité dirigée vers la papille : il n’y avait pas d’autre lésion.

Comme nous l’avons dit, la vision centrale était interceptée par un
scotôme. La vision périphérique était normale, j’appliquai la ventouse
Heurteloup et ordonnai des frictions mercurielles ; iodure de potassium
à l’intérieur. Vers le milieu du mois de février, un mieux sensible se
manifesta.

L’acuité à ce moment s’était relevée subitement, S =-5 . Le scotôme
— 37 —
central avait disparu. Cet état reste stationnaire jusqu’au mois de ma ;
dernier. Il ne s’était produit du reste aucun changement au fond de
l’oeil. 11 n’était advenu aucune complication, mais la vision avait baissé.
M. D… compte les doigts à 0,60 cent, mais ne peut plus lire.
hn rétine étant saine, il est difficile d’expliquer une pareille altération
visuelle. Nous en sommes réduits à admettre que . la contusion a dû y
déterminer un changement moléculaire qu’il ne nous pst pas donné
d’apprécier.
OBSERVATION XXVII. (Inédite).(Due à l’obligeance de M. Fieuzal, chirurgien de l’hospice des
Quinze-Vingts.) 
Le 26 macs 1871 fut conduit à l’hospice des Quinze-vingts, le nommé
Bories, âgé de 21 ans, soldat au 37° régiment de ligne, blessé au passage
de la Boule-Blanche (rue de Charenton).

Ce jeune soldat venait de recevoir à la région temporale gauche, une
balle d’un fusil à labatière qui en éraflant l’apophyse orbitaire externe
avait déterminé dans cette région une plaie de 6 centimètres de longueur
sur •& centimètres de hauteur. La commissure palpébrale externe n’avait
pas été intéressée malgré une profondeur considérable de la plaie, cependant
la peau avait été en partie enlevée et laissait à nu le rebord orbitaire
externe. Une forte ecchymose sous-conjonctivale se produisit
très-rapidement et l’oeil ne conservait au moment de l’examen, c’est-àdire
quelques heures après la blessure, qu’une perception quantitative
de la lumière dans le champ visuel externe.

La mensuration de l’acuité visuelle ne donne pas de résultat. L’abolition
est complète en haut, en dedans et en bas. Du reste bonne santé
générale, intégrité parfaite des facultés intellectuelles, pas do réaction
fébrile consécutive. Etat général on ne peut plus satisfaisant.

L’examen ophthalmoscopique permettait dé constater une transsudation
séreuse péripapillaire voilant les contours du disque nerveux san
l’effacer complètement. Les veines rétiniennes ne sont pas sinueuses ; la
région de la macula lutea présente un aspect blanchâtre et comme une
zone légèrement tuméfiée, opaque, à reflets gris bleuâtres, se continuant
du côté externe dans une étendue considérable par une déchirure de la
choroïde en partie masquée par un vaste foyer apoplectique en nappe
rectangulaire, de couleur rouge clair, à contours parfaitement nets.

Il s’était fait des rapties dans le corps vitré à la faveur forcément
— 38 —
d’une rupture de la rétine qu’on ue pouvait constater, et dans les mouvements
imprimés au globe oculaire, on voyait se déplacer de larges
flocons rougeâtres, et on pouvait constater en dehors de la place de
l’épanchement sanguin, la rupture de la choroïde avec ses trois irradia"
tions : deux, vers les parties équatoriales en haut et en bas, et une du
côté externe suivant l’équateur de l’oeil. Le long des vaisseaux que la
dilatation pupillaire permettait de voir nettement, on ne distinguait
aucun pinceau hémorrhagique.

Le traitement a consisté dans l’emploi, au début, de compresses
froides, bientôt remplacées par des compresses chaudes, de l’atropine et
une compression méthodique. La dilatation de la pupille resta irrégulière
bien qu’il n’y eût aucune synéchie. Avant l’emploi du collyre la pupille
était de forme ovalaire et moyennement dilatée ; le collyre n’a provoqué
de mydriase sensible qu’au bout de plusieurs jours.

A part l’éblouissement et la douleur qui avaient immédiatement suivi
la blessure, ce malade n’a rien ressenti et nous avons eu toutes les peines
du monde à le garder à l’ambulance pendant un mois et demi. Au bout
de ce temps il voulut sortir bien qu’il fût à peine guéri de sa plaie temporale.
Quant à sa vision elle restait bornée au champ visuel externe et
ne s’était guère étendue qu’un peu en haut et en bas.

Cependant la résorption delà nappe sanguine s’était faite rapidement,
le corps vitré était limpide et l’on voyait nettement la déchirure de la
choroïde dont les bords se chargeaient de pigment. Cette déchirure ayant
la forme d’un T couché présente réunies les deux formes de rupture
mentionnées précédemment concentrique et rayonnée. (voir notre
dessin 3).
OBSERVATION XXVIII. (Personnelle).
P. François, 24 ans, brigadier au 8° d’artillerie, autrefois exerçant la
profession de tabletier à Paris, est couché au n° 18 de la salle 13, service
de M. le professeur Maurice Perrin.

Cet homme, d’une bonne constitution, n’accuse aucune maladie antérieure.


Rentré, au Val-de-Grâce, le & février 1877, il nous raconte que, le
26 août 1876, au camp de Châlons, en allant placer une sentinelle, il
reçut sur l’oeil droit une pomme de terre jetée avec force.

Aussitôt après le choc l’acuité visuelle diminua presque complètement
et il se déclara une conjonctivite assez intense et une tuméfaction
assez volumineuse de ! ;> paupière supérieure qui empêchait d’ouvrir

— 39 —

l’oeil et de voir la lumière. La paupière inférieure resta intacte ; ce qui
nous prouverait que le choc avait porté sur la partie supérieure du globe
oculaire.

Pendant la nuit qui sui/it l’accident, le malade ressentit un mal de
tête très-violent qui cessa le lendemain matin. Depuis lors il n’a plus
ressenti la moindre douleur.

Du 26 au 31 août, à l’infirmerie du régiment, il mit continuellemen
snr son oeil des compresses trempées dans l’eau de guimauve.

Rentré à l’hôpital du camp le lor septembre, il eut immédiatement
une première application de sangsues à la tempe droite, bientôt suivie
d’une seconde, à la suite de laquelle la tuméfaction et la conjonctivite
disparurent. Le malade put alors ouvrir complètement l’oeil, mais
l’acuité visuelle était toujours presque nulle. « Il ne pouvait, dit-il, distinguer
un homme au delà de cinq à six pas. »

Toute lésion extérieure de l’oeil ayant disparu, il ne restait qu’une
énorme dilatation de la pupille. On appliqua alors du papier càlabariné
qui n’ayant donné aucun résultat au bout de vingt à vingt-cinq jours fut
laissé de côté.

Après quelque temps de repos à l’hôpital le malade fut envoyé en
convalescence pendant trois mois.

Pendant ce temps d’hôpital et la durée de sa convalescence le malade
resta le même, et sa vue, nous dit-il, ne s’améliora que bien vlégère
ment.

Voici son état â son entrée au Val-de-Grâce le 4 février :
Acuité visuelle. — OEil gauche, égale 3/4. Avec l’oeil droit le malade lit
le n° 200 de l’échelle typographique à une distance de 1 m. 50, donc
acuité de J/oO environ.
Optomètre de M. Perrin. — OEil droit ne donne aucun résultat. OEil
gauche. Le punctum remotum est + 50. Le punctum proximum est — 6
Donc, il y aurait un peu d’hypermétropie.
Spectre solaire.— Rien à signaler pour l’oeil gauche qui distingue trèsbien
les couleurs. Avec l’oeil droif le malade voit très-bien le blanc, le
noir, le gris et le bleu, mais il voit brunes les couleurs violet et
rouge foncé, et il voit blanches les couleurs vert pâle et jaune. Aussi
pour prendre son champ visuel, je me suis toujours servi de la couleur
blanche.
Eclaii-age oblique. — Aucune lésion de la cornée, de la chambre antérieure
ni du cristallin, La pupille droite est énormément dilatée, presque
trois fois plus que la gauche elle est ovalaire etdéformée légèrement,
—40 —
les bords libres de l’iris sont dentelés, ces dentelures sont surtout évidentes
après l’instillation du collyre à l’ésérine qui ne rétrécit l’orifice
pupillaire que fort peu et momentanément. Il est probable que la déchirure
de la choroïde aura amené une déchirure de quelques filets ciliaires,
d’où déformation de la pupille et inégale contractilité des fibres
de l’iris, de là les dentelures.
Eclairage direct. — On remarque une hypermétropie légère de l’oeil
droit. Cette hypermétropie est plus accentuée à gauche quoique n’étata
pas très-forte. Elle est corrigée par le verre convexe n° 42.
Champ visuel. — Normal du côté gauche. Normal à la partie inférieure
de l’oeil droit ; coupé presque horizontalement à la partie supérieure, où
il est très-faible (voir le dessin n° 5 de notre planche).
Examen ophthalmoscopique. — Voici ce que nous observons : OEil
gauche normal et ne présentant rien de particulier. OEil droit présente,
hors du siège delà lésion, une coloration normale. Papille à peu près
normale ; peut-être un peu plus blanche qu’à gauche. Déchirure en arc
de cercle ayant pour centre le nerf optique, située à la partie supérieure
un peu interne et externe (image renversée) de la papille. Cette première
déchirure assez étendue est surmontée à sa partie supérieure et
moyenne d’une petite déchirure rayonnée en forme de croissant à concavité
tournée vers la macula. Sur les bords delà déchirure la plus
grande se trouve un dépôt de pigment déposé pour ainsi dire en bloc à
la partie moyenne et inférieure et à son extrémité interne. Dans la
région maculaire se trouve une énorme pigmentation pointillée finement
et la macula est un peu plus brune qu’à l’état normal. Mais le fait le plus
remarquable est le fin pointillé pigmentaire siégeant sur toute la régions
Un grand nombre de vaisseaux passent au devant de la rupture, une
artère et une veine volumineuse sont surtout apparentes. Jusque-là rien
de nouveau. Dans les observations citées ci-devant nous avons vu des
cas semblables. Mais ce qui n’avait jamais été cité nulle part, ce qui probablement
n’avait jamais été vu, c’est la manière dont se comporte un
vaisseau, une veine.

Cette veine vient de la partie supérieure et externe de la rétine, elle
arrive sur le bord supérieur de la rupture, à ce niveau elle forme une
espèce de crochet et disparaît mais non complètement. En effet si on
observe avec soin on voit qu’un tout petit vaisseau rouge d’un volume
égal à celui d’un cheveu lui fait suite.

Que se passe-t-il ? De deux choses l’une : ou bien le vaisseau plonge au
niveau de la rupture, va avec la rétine tapisser la sclérotique et nous
— 41 —
paraît d’un bien moindre volume à cause de la distance. : ou bien au
moment où s’est produit l’accident le vaisseau a été tiraillé, ses tuniques
n’ont pas cédé mais se sont allongées et le vaisseau a diminué de calibre.
La première supposition n’est pas admissible, parce qu’en projetant obliquement
la lumière avec le miroir on voit l’ombre du crochet se projeter
sur la sclérotique. La seconde supposition reste seule pour expliquer
ce fait remarquable.

Un nouvel examen ophthalmoscopique fait il y a huit jours nous
montre qu’il n’y a aucun changement au fond de l’oeil. (Ledessin n° 4 de
notre planche représente très-exactement l’image ophthalmoscopique de
cet oeil.) 
Si nous résumons le nombre de cas de ruptures de lachoroïde publiés jusqu’à ce jour, voici le résultat obtenu :ANNÉES. CAS.1854 De Graefe „ 21855 Von Ammon 11860 Streatfeild 1— Frank 21865 Schweiger 1— Soemisch (— Hillencamp (3— Hirschler 2— Zehender 11866 Haase 1— Fano 11867 Stelvag 1— Talko 2— Monoyer 11868 Mauthner 4ANNÉES. CAS.1870 Galezowski 1— Reymond 11871 Cowel 1— Talko 1— Schraeters 2— Cari. Gurth 3— Hirschlerg 11872 Hersting 11873 Woinow .. 11874 Nettleshin.., 1— Jeffries 11875 Maurice Perrin 41877 (Mars) Dr Teillais (deNantes) 3— Deux que nous publions 2Total : 48Donc le total des observations parues jusqu’à ce jour estde 46, aue nous avons reproduites, analysées ou citées, et 48si nous comptons les deux observations nouvelles que nouspublions nous-même dans ce travail inaugural.42 —MECANISME.
Les ruptures déterminées par une puissance contondante
s’observent en partie dans la sclérotique et en partie dans la
choroïde. Les premières ont été le sujet d’explications diverses
et ne font pas parties de notre sujet. Quant aux
secondes plusieurs hypothèses ont été émises pour en expliquer
le mécanisme.

Von Ammon qui a été assez heureux, en 1855, pour voir à
l’autopsie un cas de rupture de la choroïde, s’exprime ainsi:
« Ce cas de rupture de la choroïde est un fait digne de
remarque. Aucune lésion analogue de la sclérotique, ni de
la rétine ne se trouvait dans la région correspondante, la
choroï de seule était rompue. Il se peut que la sclérotique qui
a été enfoncée à la suite de la commotion du globe oculaire ait
agi sur la choroïde placée immédiatement au-dessous et l’ait
déchirée (car c’est ainsi que les commotions violentes agis« 
sent sur les organes voisins). Cela expliquerait aussi pour« 
quoi la rétine resta intacte, car elle ne put être atteinte par
« la sclérotique infléchie vers l’intérieur du globe. »

Notre esprit, nous l’avouons n’est pas satisfait par cette
explication, pas plus que par celle de Hirschler, qui cherche
à prouver par le même mécanisme la coexistence constante
de deux ruptures de la choroïde.

Hillencamp, lors de sa thèse inaugurale en 1865, fit des
expériences sur des jeunes chiens, mais malgré tous les soins
qu’il donna à cette expérimentation, il ne put arriver à produire
une rupture de la choroïde. Yoici le mécanisme qu’il
donne: le tissu choroïdien étant uni assez intimement à la
sclérotique au niveau du passage des vaisseaux, ne peut accompagner
cette membrane dans les extensions brusques et
se déchire.
— 43 —Le D’ Caillet (thèse de Strasbourg 1869) a été plus heureux mais n’en a pas tiré beaucoup/le résultats.Ses opérations ont porté sur trois lapins ; elles ont étéfaites avec une arbalète et des balles !en argile desséchéeUne seule fois il a pu constater à l’autopsie une rupture dela choroïde, mais dans ce cas le globe oculaire avait été isoléet écrasé entre les doigts, de sorte qu’il ne peut invoquer cefait pour servir à l’explication du mécanisme de la lésion quinous occupe. Finalement, il adopte l’opinion d’Hillencamp enlui donnant plus de précision.C’est aussi l’opinion que nous adoptons avec de légerschangements. Voici comment nous nous expliquons ce mécanisme.Mécanisme. Nous devons nous représenter le bulbe reposant dans l’orbite par plus de la moitié postérieure sur uncoussinet graisseux. Supposons que le coup porte au centre de la cornée, celle-ci est applatie et une compression surce coussinet a lieu, quelle est donc la conséquence ? Le contenu du bulbe devant êlre considéré comme incompressible, le bulbe lui-même doit s’élargir à son équateur et subirsa plus grande extension dans la région équatoriale. Commela choroïde est fixée par devant à l’anneau sclero-cornéenet par derrière à l’entrée du nerf optique, et comme enoutre elle est fortement unie à la sclérotique par les veinesvorticineuses dans la région équatoriale elle doit par l’agrandissement du diamètre équatorial subir une extensiondans une partie relativement restreinte. Son élasticité peutainsi être facilement surpassée, il se produit alors une déchirure dont la direction est nécessairement perpendiculaire à celle de l’extension : ainsi concentrique au pôle postérieur._ 44 —De cette manière s’expliquent les déchirures choroïdiennes dans la partie postérieure du bulbe.Il ne me semble pas improbable que de la même manièreil se fasse aussi des déchirures de la choroïde aux environs du point d’attache antérieur.Un mécanisme analogue peut encore expliquer la ruptureen rayon. 11 s’agit de reporter les points d’adhérence là oules veines vorticineuses se rendent d’une membrane à l’autre. Si la rétine, membrane délicate et peu résistante resteintacte alors que la choroïde est déchirée, c’est que sa surface externe ou convexe est en rapport, avec la surface interne de la choroïde sans adhérer à cette membrane. Toujours est-il qu’elle se décolle plus facilement qu’elle ne serompt.SIGNES ET DIAGNOSTIC.Toujours causées par un traumatisme, un ébranlementdirect ou indirect du bulbe, les ruptures de la choroïde sontdues soit à des coups de feu, des blessures de la sclérotiqueou de la cornée, des chocs dans la région oculaire ou mêmeorbitaire, soit aussi à de légères contusions de l’oeil. Ellespeuvent coïncider, à cause des traumatismes, avec unefoule d’autres lésions telles que : plaies de la cornée et despaupières, décollement de l’iris, luxation du cristallin, enfoncement de l’iris derrière le cristallin, fracture des os du nez,du maxillaire supérieur, etc. Cependant à moins que l’observation du baron Larrey soit un cas de rupture de la choroïde, nulle part on ne trouve la mention d’une cataractetraumatique. Jamais, non plus, on n’a mentionné une iritisayant compliqué cette lésion.Le siège constant de la lésion est presque toujours le voisinage delà papille ou de la tache jaune, région inaccessible— 45 —
aux chocs directs. Donc elle ne dépend pas d’une action traumatique
directe qui provoquerait la rupture de la choroïde
tout en respectant la sclérotique, plus résistante et plus élastique.


Les caractères ophfhalmoscopiques de cette lésion sont les
suivants: tache d’un blanc brillant ou d’un blanc-jaunâtre,
rappelant les taches de la choroïdita atrophique, siégeant dans
la région péri-papillaire ou dans le voisinage de la tache
jaune. La forme la plus habituelle est celle de bandes étroites
plus ou moins allongées. On les a souvent comparées à l’arc
d’un cercle qui aurait pour centre la papille. Mais on les a
vues quelquefois affectant laïorme d’une ligne droite horizontale
(5e observation du professeur Maurice Perrin)  ;
d’autres fois elles sont verticales et ont la forme de rayons
(observations de de Graefe et de Taillais de Nantes)  ; on les
voit encore commencer par une large surface élargie, anfractueuse,
se prolongeant graduellement par une étroite
fissure. Tel est la 3e observation du professeur Maurice
Perrin.

Tantôt un liseré régulier, une bandelette de pigment plus
ou moins noir, tantôt de simples îlots disséminés à plus ou
moins grandes distances, bordent la solution de continuité
de la choroïde qui contient quelquefois aussi des fragments
de pigment. On a cité des cas, mais ce ne sont que de fort
rares exceptions, où des taches brun rougeâlres, en forme
d’îlots tout petits, se trouvaient sur la déchirure. On les a
représenté comme des exsudats, mais nous nous rallions
complètement aux idées de notre maître du Val-de-Grâce,
qui croit que ce ne sont que des débris de la" choroïde déchirée.


La forme qu’affecte ordinairement, presque toujours,
les ruptures de la choroïde est la forme allongée. La forme
en croix que signale Von Ammou est une forme exception-
— 46 —nelle qu’on n’a jamais revue ; elle était occasionnéa par laviolence extrême du choc (coup de feu). La forme rayonnéesignalée par Graefe dans sa seconde observation, par Franket par Teillais dans sa première observation, est moins rareque la forme signalée par Von Ammon, et son mécanismese comprend facilement.La direction de la ligne qui représente la rupture n’a absolument rien de défini. Dans la majeure partie des cas elledessine une bandelette étroite plus ou moins bien inscritedans un cercle. Rarement elle forme un angle droit, commedans l’observation III de M. Maurice Perrin. Dans la majeurepartie des cas, la rupture est simple, mais il arrive, et le casn’est pas rare, qu’elle présente plusieurs lignes parallèlesentre elles et au bord de la papille. Les lignes parallèles sontquelquefois au nombre de deux, trois, voire même quatre,comme dans l’observation II du Dr Teillais.Les signes de la rupture de la choroïde varient suivantque l’accident est récent ou qu’il est déjà ancien. Si l’acident est récent on ne voit au fond de l’oeil que deshémorrhagies plus ou moins nombreuses et considérables,suivant qu’il y a un plus ou moins grand nombre de vaisseaux de la membrane vasculaire, la choroïde, qui ont étédéchirés. L’épanchement sanguin peut intéresser la choroïdeeule, c’est le cas le plus ordinaire, ou bien là choroïde et larétine en même temps, ce second cas est sinon très-rare, dumoins pas trop commun. La rupture est habituellementmasquée par l’épanchement du sang qui présente ordinairement un point d’un rouge plus sombre qui correspond à uncaillot. Au fur et à mesure que l’épanchement se résorbe,on voit apparaîlre la déchirure de la choroïde sous l’aspectd’une lanière continue ou interrompue, suivant que le sangépanché se dissipe en totalité immédiatement ou par petitesportions irrégulières.— 47 —Quelques auteurs, Heillencamp d’abord, Monoyer etCaillet après lui, mentionnent comme signe important dediagnostic, la différence de niveau qui existe entre les vaisseaux rétiniens qui traversent la rupture, et le fond de larupture représentée par la sclérotique. C’est un des meilleurs signes, nous l’avouons ; mais, pour constater cettedifférence de niveau, l’ophthalmoscope ordinaire ne suffitpas ; il faut se servir de l’ophthalmoscope binoculaire deGiraud-Teulon, qui n’est 'pas très-répandu et qui est trèsdifficile à manoeuvrer.Je ferai la même remarque pour le signe mentionné parMauthner : la projection, sur le fond de la rupture, del’ombre des vaisseaux qui la traversent. Ce sont des signesque je qualifierai de subtilités ; et je ne vois pas quelle grandeutilité la pratique peut en tirer.J’ai déjà dit que les ruptures de la choroïde qui, la plupart du temps, sont simples et présentent les symptômesprécédents, peuvent se compliquer de déchirure de la rétinequi se fait ordinairement au même niveau. Lorsque la déchirure est ancienne, on la reconnaît à un certain nombrede replis grisâtres siégeant au niveau de la déchirure choroïdienne ; mais lorsque la lésion est récente, le diagnosticest plus difficile à cause de l’épanchement sanguin ou séreuxqui cache les replis de la membrane nerveuse. Il faut alorsexaminer soigneusement s’il y ahémorrhagie dans l’humeurvitrée, ou bien rupture d’un ou plusieurs vaisseaux rétiniens ; si ces deux signes existent, on peut certifier que lamembrane a été déchirée.Si la choroïde seule est rompue, on n’observe habituellement aucun signe de voisinage. Ni la rétine, ni le nerf optique, ni la sclérotique, ne paraissent souffrir le moins dumonde de la lésion de la membrane voisine ; ils restent cequ’ils étaient auparavant, et ne présentent pas la moindre— 48 —trace d’inflammation. Les vaisseaux rétiniens qui traversentla rupture ne sont nullement modifiés ni dans leur forme,ni dans leur couleur, ni même dans leur direction. Cependant, dans quelques cas exceptionnels, comme on a pu levoir dans les observations qui précèdent, sans qu’on enconnaisse la cause, brusquement il se déclare une névrorétinite qui ne pardonne point.Voyons maintenant ce qui se passe après une rupture dela choroïde. Les troubles visuels sont très-variables. Habituellement, la lésion paraît immédiatement abolie, ce qu’onpeut expliquer par l’épanchement qui se fait de suite, etaltère la transparence des milieux oculaires, la commotionque subit la membrane nerveuse, les différentes lésions extérieures, etc. Mais, bientôt la vue revient graduellement àmesure que l’épanchement se résorbe, laissant presquetoujours un scotôme qui finit par disparaître dans un tempsplus ou moins éloigné.Les observations de rupture de la choroïde ci-devant citées, donnent des renseignements on ne peut plus inattendus quant aux suites éloignées. Ainsi, on voit, des rupturestrès-étendues, compliquées de déchirure de la rétine, avecépanchement sanguin dans le corps vitré, guérir complètement, et la vue redevenir normale. D’autres fois, au contraire, une toute petite rupture, sans gravité apparente,cause la perte totale ou en partie plus ou moins considérable, de la vision. Donc, on fera bien de ne jamais se prononcer sur les suites possibles de la lésion qui, parfois, peuvent être en contradiction complète avec les prévisions,voire même les quasi-probabilités.Nous venons de voir qu’il y a des cas assez nombreuxoù la vision, rétablie plus ou moins complètement à la suitede l’accident, faiblit et peut même être abolie. Nous avonsdit que cette aggravation consécutive était due à une névro-— 49 —rétinitequi, lorsqu’elle survenait, épargnait rarement. Maisil y a des cas, tels que celui rapporté par Haase, celui rapporté par Hirschler, et enfin, celui de Monoyer rapportépar le D’ Caillet dans sa monographie, où un semblableabaissement graduel allant jusqu’à amener la cécité, existesans qu’on puisse, à l’examen ophthalmoscopique, constater ni déceler la moindre lésion, ni des membranes du fondde l’oeil, ni du nerf optique, ni des milieux liquides, pasmême du cristallin, de l’iris, ni de la cornée.Si l’examen ophthalmoscopique peut être fait, on n’éprouve ordinairement aucune difficulté sérieuse pour fairele diagnostic de la rupture choroïdienne. A la suite d’uneviolence extérieure récente, existe-t-il une suffusion sanguine profonde, allongée, sans strie, assez souvent interrompue sur certains points au niveau desquels on voit le reflet sclérotical, on peut sans crainte affirmer qu’on a affaireà une rupture de la choroïde. En effet, cette suffusion peutelle être confondue avec une hémorrhagie rétinienne ? Non,car l’épanchement sanguin de la rétine n’affecte jamais laforme allongée ; il est rond et, dans la majorité des cas, ilest strié ; tandis que celui de la choroïde ne l’est pas. Deplus, nous pouvons ajouter qu’il est très-rare de voir l’hémorrhagie rétinienne non reliée à quelque affection organique ou à quelque état diathésique.Lorsqu’un certain temps s’est écoulé depuis l’accident,lorsque la rupture, dégagée de toute infiltration sanguine,s’étale en ligne ou en lanière d’un blanc bleuâtre éclatant,on peut confondre la rupture avec diverses affections del’oeil, parmi lesquelles les deux principales sont le décollement de la rétine et l’atrophie choroïdienne.Le plus souvent, le décollement de la rétine présente desraies blanchâtres en plus ou moins grand nombre, dontl’aspect rappelle jusqu’à nn certain point, celui de laruptureAchard 4— 50 —de la choroïde. Mais, rappelons-nous que, dans la rupturede la choroïde, ces raies blanc-bleuâtres sont immobiles,tandis que dans le décollement de la rétine ces raies, quiont la même couleur, se déplacent au moindre mouvementdu globe oculaire : « Elles ressemblent, dit Maurice Perrin,à la crête de vagues mouvantes ; elles sont traversées, dansdes directions très-variables, par desvaisseauxsombres, sinueux, animés au moindre mouvement de tremblottementsexpressifs ; autant de signes distinctifs qui empêchent touteconfusion. »Le problème, comme on peut le voir, n’est pas bien difficile s’il s’agit de distinguer la rupture de la choroïde dudécollement delà rétine ; mais autre chose est de distinguerla rupture de l’atrophie de la choroïde. « De part et d’autre, dit le savant professeur Maurice Perrin (article Choroïde du Dictionnaire de Dechambre) , la choroïde est supprime mée, la sclérotique mise à nu, et, conséquemment, l’as«  pect ophthalmoscopique de la lésion est identique ; de« part et d’autre encore, il existe des dépôts pigmentaires plus ou moins étendus, soit localisés en bordure autour de l’altération, soit irrégulièrement disséminés. On tien«  dra compte, pour se prononcer, de la forme de la lésion« qui est toujours allongée, plus ou moins linéaire dans la rupture ; tandis que dans l’atrophie, elle revêt les formes les plus dissemblables, les plus variées.« La rupture choroïdienne est unique ou disposée en lignes sensiblement parallèles ; la plaque d’atrophie peut être unique aussi, mais elle est plus ou moins arrondie ; habituellement, il existe dans l’atrophie des plaques des taches de toute dimension, disséminées irrégulièrement sur le fond de l’oeil. L’origine et le mode de développe«  ment du mal devront surtout attirer l’attention ; la cho-— 51 —« roïdite atrophique a une marche lente, progressive ; la rupture débute brusquement, comme la violence qui l’a provoquée. »« L’absence bien constatée de trausmatisme doit exclure l’idée de rupture, quels que soient d’ailleurs les carac«  tères ophtalmoscopiques de l’altération. C’est en raison«  nant ainsi que nous avons rangé parmi les choroïdites« un cas pathologique qui reproduit pourtant fidèlement » les traits caractéristiques de la rupture chroroïdinne. »« (Atlas d’ophthalmoscopie, pi. XI fig. 3.) « La rupture de la choroïde ne semble pas en rapport avec un état pathologique antérieur de cette membrane : presque toujours l’accident a été observé sur des yeuxjusque-làirréprochables. »Les autres affections avec lesquelles on peut confondreles ruptures de la choroïde n’ont plus la même importance.Il suffit d’un peu d’attention pour ne pas commettre d’erreur de diagnostic. Les cataractes striées, les flocons membraneux dans le corps vitré n’en imposeront pas par leurombre projetée sur le fond de l’oeil si on a soin de pratiquerl’examen à l’éclairage oblique pour le premier cas et defaire imprimer des mouvements au globe pour le secondcas. Du reste ni la forme ni la couleur ne rappellent les bandelettes d’un blanc éclatant qu’on rencontre dans la rupture de la choroïde.Pour distinguer la rupture de la choroïde des fibres opaques delà rétine qui sont un fait physiologique excessivement rare (cependant j’ai pu en observer un cas cette annéechez un détenu du fort de la Briche) sur lequel Muller etVirchow ont attiré l’attention, il faut se rappeler que cesdernièresexistenthabiluellement dans les deux yeux, qu’ellessont d’une blancheur moins uniforme et moins éclatante,qu’elles représentent des rayons à direction très-directe, les— 52 —rayons de la rupture affectent, comme dans le cas de Frank,des inflexions. De plus dans la rupture on voit toujoursquelques traces de pigment qui n’existent jamais dans lecas de fibres opaques.La rétinite albuminurique n’en imposera jamais, pasplus que la scléro-choroïde, si on se donne la peine d’examiner et d’interroger attentivement le malade.TRAITEMENTLe traitement, nous l’avons dit, est bien pauvre pour nepas dire nul. Nous dirons avec notre maître M. le professeurMaurice Perrin (article Choroïde du Dictionnaire de Dechambre)  : « La temporisation aidée de quelques soins d’hy«  giène et le repos de la fonction, nous paraissent être les« meilleurs moyens de traitement à opposera la rupture de la choroïde et aux jfl5cidinlfi>au'elle occasionne. »Pans. .". lJARE.vr, imprimeur (ta la Fasul^ do Miklecins. rue Mr-lo-Princo, . »*