Manuel de chirurgie d'armée, par le Dr E. Audet,...
Audet, Eugène-François-Raphaël
A. Delahaye et E. Lecrosnier, 1886

Chirurgie d’armée*,,AKLE Dk fe. AUDETMédecin-major île 2° classe
ÉCOLE SPÉCIALE MILITAIRE DE SAINT-CYHAVEC l’i FIGURES INTERCALÉES DANS LE TEXTEParisADRIEN DELAHAYE ET EMILE LECROSNIER, ÉDITEU.RS-- !,.,.- I>l. ACE 11 E L’ÉCOLE-]) E-MÉDECINEI 880


ManuelDEChirurgie d’arméeBOURLOTON. — Imprimeries réunies, B.ManuelDEChirurgie d’arméePARLe DR e. audetMédecin-major de 2e classe
ÉCOLE SPÉCIALE MILITAIRE DE SAINT-CYRAVEC 43 FIGURES INTERCALÉES DANS LE TEXTEParis ', __" 1 ;ADRIEN DELAHAYE ET EMILE LECROSNIER, ÉDITEURSPLACE DE L’ÉCOLE-DE-MÉDECJNE1886Tous droits réservés.
PrefaceLe règlement du 25 août 1884, sur le servicede santé en campagne, a divisé en deux parties lerôle des chirurgiens militaires, par suite de ladivision en deux classes des formations sanitaires.A l’avant fonctionnent les ambulances et leshôpitaux de campagne ; à l’arrière sont les hôpitaux de campagne provisoirement immobilisés,les hôpitaux de la région occupée, enfin les hôpitaux du territoire, temporaires ou permanents.Dans les formations de l’arrière, il n’est et il nepeut être question que du traitement des blessureset des plaies d’opérations, ou de l’intervention secondaire nécessitée par un intérêt vital ou fonctionnel. La chirurgie doit s’y exercer dans les con-
il PRÉFACE.
ditions les plus exactes de l’antisepsie moderne,
et le succès définitif vital ou fonctionnel y varie
avec la science et l’exactitude du chirurgien.

Mais ce succès varie encore suivant que dans
les formations de l’avant les indications opératoires
ont été bien remplies, les opérations bien
faites, les pansements antiseptiques occlusifs appliqués
avec soin, les transports accomplis dans
de bonnes conditions.

Tant vaut la chirurgie de première ligne, tant
valent lès résultats vitaux et fonctionnels de la
chirurgie de toute une campagne.

Le chirurgien d’ambulance doit en effet connaître
exactement toutes les indications, surtout
celles de la chirurgie des membres. Or ces indications
varient constamment à mesure que les
conditions de la guerre deviennent meilleures ;
elles ont varié surtout depuis que la chirurgie antiseptique
a permis d’étendre le traitement conservateur
jusqu’à une limite qu’on peut encore à
peine soupçonner ; elles vont peut-être varier dans
des proportions considérables, par suitedel’emploi
des balles à chemise d’acier.

Où doit cesser l’intervention opérative dans le
traitement des blessures ? Jusqu’où peut aller la
conservation ?
PRÉFACE. ni
Chaque guerre apporte un nouveau progrès :
La guerre d’Amérique nous montre les résultats
fournis par une organisation sanitaire parfaite ; la
guerre turco-russe nous fait entrevoir ce que l’on
peut espérer du traitement antiseptique.

La chirurgie de guerre voit sans cesse lés indications
opératoires se modifier, et cependant le
chirurgien d’ambulance doit décider dans un
instant de l’avenir d’un membre et souvent de la
vie d’un blessé.

Dans le doute on ampute et le membre est perdu.
Par contre, une conservation trop large expose à
la mort au prix du maintien d’un membre que
souvent le blessé guéri regrette de n’avoir pas
perdu.

Ni trop ni trop peu : telle est la devise.

Mais, pour se maintenir constamment dans ce
juste milieu, pour distinguer l’avenir d’une blessure
d’après un rapide examen des désordres qu’il
constate, un chirurgien doit avoir beaucoup vu
et beaucoup réfléchi sur la chirurgie d’armée,
s’il veut agir d’après sa propre expérience. Des
règles aussi précises que possible, basées ,sur
l’expérience des autres, sont donc nécessaires au
plus grand nombre.

Le chirurgien d’ambulance doit encore être fixé

iv PRÉFACE.
sur les règles précises de l’opération qu’il doit
pratiquer, parce que la crainte de mal opérer
l’expose à conserver des membres qui devrontêtre
retranchés quelques jours après dans de mauvaises
conditions.

Après l’opération, le traitement et le pansement
de la plaie sont d’une importance capitale.


Le chirurgien d’ambulance ne doit jamais oublier
que chaque négligence à cet égard compromet
le succès de son intervention.

L’application de la méthode et du pansement
antiseptiques sont d’une nécessité absolue.

Enfin le chirurgien ne doit rien négliger pour
préparer à ses blessés des installations provisoires
saines et confortables, des moyens de transport
bien aménagés.

Dans ce livre, nous avons réuni, d’après les documents
les plus récents, les connaissances nécessaires
à la chirurgie de première ligne.

Un Manuel de blessures de guerre a pour but
l’étude de la nature et de la marche des plaies et
doit traiter en même temps et de la chirurgie
primitive et de la chirurgie secondaire ;un Manuel
de chirurgie d’armée ne peut se composer
que des trois parties dont nous avons fait les
PRÉFACE. vtitres de nos trois chapitres. Ces chapitres traitent :1° des indications chirurgicales ; 2° de l’intervention chirurgicale ; 3° de l’hygiène chirurgicale.
Manuel chirurgie d’armée introduction
Pour bien juger du rôle du chirurgien dans une
armée en campagne, il faut d’abord bien se pénétrer
des conditions où il est appelé à exercer la chirurgie.
Ces conditions sont : activité fébrile pendant le combat,
encombrement après la bataille, impossibilité
fréquente des évacuations, installations défectueuses,
transports souvent pénibles et très longs.
La base de toute chirurgie d’armée c’est l’organisation
du Service de santé.

Tant vaut la direction sanitaire, tant valent les
résultats. Les guerres de Crimée, d’Amérique, de 1870
en France et en Allemagne le prouvent. Partout où
le rôle de la direction sanitaire a pu être effectif, les
AUDET, Chirurgie. 12 MANUEL DE CEIRCRGIE D’ARMÉE.
résultats ont été bons sans antisepsie locale, grâce à
l’hygiène chirurgicale seule.

Actuellement la chirurgie antiseptique s’impose :
les conditions générales subsistent entières, on ne
doit pas l’oublier ; mais grâce à l’antisepsie, les conditions
de détail peuvent être améliorées, et cette
amélioration peut conduire à des résultats généraux,
dont les statistiques de Bergmann et de Rehyer ne
donnent peut-être qu’une petite idée.

Or le détail de l’action chirurgicale est triple. Le
chirurgien doit savoir :

1° Quand il faut opérer ;

2° Comment il faut opérer ;

3° Comment il faut soigner après l’opération ou
traiter une blessure par la conservation.

C’est là toute la chirurgie primitive et secondaire.

La chirurgie d’armée exige au plus haut degré les
deux premières notions ; mais elle ne s’occupe de la
thérapeutique chirurgicale que dans la limite nécessaire
pour remettre en parfait état, à la chirurgie de
deuxième ligne ou secondaire, ses plaies d’opérations
et ses blessures traitées par la conservation.

Elle s’occupe surtout du pansement de campagne,
de l’installation provisoire des blessés.et de leur évacuation
rapide et commode.

QUAND IL FAUT OPÉRER

En présence d’une blessure, deux problèmes se
posent dans l’esprit du chirurgien. Doit-il ou ne
INTRODUCTION. 3
doit-il pas intervenir ? Si l’intervention est décidée,
doit-il préférer l’opération primitive ou l’opération
secondaire ?

Choix du mode de traitement, choix du moment
de l’opération, tel est le premier acte du devoir chirurgical
en campagne, et la décision sur ce sujet est
particulièrement importante et difficile, parce qu’elle
doit être immédiate, parce qu’elle pèse sur toute la
chirurgie secondaire, et que ses erreurs sont sans
remède.
Du mode de traitementDe l’amputation. —Le premier âge de la chirurgie
fut l’âge du couteau, de la médecine opératoire, de
la chirurgie en plusieurs temps. On discutait sur la
valeur comparative des procédés, et tout le devoir
chirurgical paraissait rempli, lorsque l’opération
avait été brillante.

Personne en effet ne doutait de la nécessité de
l’amputation pour sauver la vie au blessé ; tout au
plus avec Faure admit-on la possibilité des opérations’
retardées.

Lentement d’abord l’influence du résultat vital se
fit sentir sur l’appréciation des procédés.

A la suite de succès plus faciles, le résultat fonctionnel
fut désiré meilleur : on voulut garnir le moignon
et faire une cicatrice latérale pour diminuer
la douleur et prévenir l’ulcération de la cicatrice.

Plus tard encore, grâce à des procédés de prothèse
i MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
plus délicats, on s’éleva contre les lieux dits d’élection
dans quelques amputations.

Enfin, dans quelques cas, on tenta de conserver
l’appui normal par le pied ou sur la peau du talon
afin de changer le moins possible les conditions de
la marche.

« Plus je vieillis, moins j’ampute, dit Velpeau
en 1848 ». En vieillissant, la chirurgie des hôpitaux
d’abord, la chirurgie de guerre ensuite, se sont
détournées de l’amputation pour se livrer pendant
quelques temps à l’étude de_ méthodes d’amputation
conservatrice, et finalement pour en arriver à la
conservation pure et simple appuyée sur une appropriation
primitive ou secondaire des plaies esquilleuses,
et sur des pansements antiseptiques occlusifs.

L’amputation paraît donc réservée en chirurgie
d’armée aux seuls cas les plus graves et, grâce à l’organisation
meilleure du Service de santé, grâce à
l’application de la méthode et du pansement antiseptiques,
on peut espérer des succès plus nombreux
qu’autrefois.

Suivant Fischer, les indications dé l’opération
primaire varient avec les conditions du milieu où le
chirurgien exerce ; cependant ces indications peuvent
se résumer pour les blessures de la diaphyse des
membres sous cinq chefs :

1° Arrachement du membre par éclat d’obus ;

2° Dilacération étendue des parties molles ;

3° Broiement considérable des os ;

4° Lésions concomitantes des vaisseaux dans les
fractures du membre inférieur ;
INTRODUCTION. 5
5° Membre supérieur inutilisable malgré un traitement
conservateur attentif.

Pour les blessures articulaires, les indications de
l’opération sont les mêmes que pour les blessures de
ia diaphyse des membres. Cependant la lésion concomitante
des vaisseaux ne devient une indication
absolue pour l’amputation primaire que dans les
fractures du genou et de la hanche ; les circonstances
extérieures, installations défectueuses, transports
très difficiles peuvent faire dans beaucoup de
cas de l’amputation primaire une nécessité.

Fischer ajoute que, dans l’état de délabrement de
l’articulation blessée, on ne peut, moyennant l’emploi
de la chirurgie antiseptique, trouver aucune indication
pour l’amputation ou la désarticulation.
De larésection. — La résection fut créée par David,
Vigaroux, White, et rendue usuelle par Moreau,
Larrey et Roux, comme moyen d’amputation conservatrice
dans les fractures articulaires. Sauf celle du
coude, réservée par Larrey aux fractures par arme à
feu, toutes les résections furent créées et utilisées
avec succès pour le traitement des lésions articulaires
chroniques ; elles ne furent que plus tard
appliquées a la chirurgie d’armée.

Dans le traitement des affections chroniques, la
résection a toujours sa place avec des indications
plus ou moins étendues ou restreintes, et ses résultats
paraissent excellents, surtout au membre inférieur
où l’ankylose est une terminaison des plus
heureuses.
ÔV, ;, • MANUEL DE CHIRURGIE. ;D’ARMÉE.
En chirurgie de guerre cette forme d’intervention
est-tombée si bas qu’elle paraît réservée à des cas
spéciaux de chirurgie tardive ou bien à des cas de
chirurgie primitive dans lesquels on n’a pas à redouter
une mobilité ballante, parce que l’on recherche
plutôt l’apparence du mouvement normal à l’aide
d’un appareil que la force et l’utilité ; réelles du
membre. .

En Allemagne, pendant les guerres de Danemark,
la résection du coude était devenue le traitement
théorique et préventif de toutes les fractures de cette
articulation.

Hannover et Loefler ont montré les résultats déplorables
de cette pratique au coude comme à l’épaule,
résultats que de Langenbeck a dû reconnaître. A la
suite dé la guerre d’Amérique, Otis, malgré sa prédilection
pour la résection, n’a pas pu passer sous
silence les résultats malheureux de cette opération
dans les blessures de toutes les articulations ; après
la guerre de 1870, Gurlt a pu dire, à la fin de l’étude
la plus complète qui ait été faite sur ce sujet : « Ne
vaut-il pas mieux renoncer purement et simplement
aux résections, ou du moins les pratiquer sur une
échelle beaucoup plus restreinte et recourir d’une
manière générale pour le traitement des blessures
articulaires à la méthode expectative conservatrice,
sauf à amputer dans certains cas exceptionnels ?

La même conclusion est adoptée par Fischer.

De Langenbeck attribue les insuccès de la résection
à la négligence du traitement consécutif. Ollier
accuse les Allemands de n’avoir pas fait la résection
 ; INTRODUCTION. ^ï%
sous-périostée et par suite de n’avoir pas eu de néoformations
osseuses : à ce titre, le même reproche
devrait être fait aux chirurgiens américains pendant
la guerre de la Sécession.

Sans doute les fragments doivent être maintenus
en contact ; mais il n’est pas facile de concilier cette
exigence avec les fréquents déplacements des blessés..
La résection ne serait donc admissible, que dans
quelques cas spéciaux de chirurgie hospitalière.

Sans doute il est préférable de faire une opération
sous-périostée ; mais, outre que cette pratique n’est
pas facile au milieu des délabrements d’une fracture
esquilleuse, il semble démontré que les ostéophytes
ne sont que le résultat d’une inflammation vive du
périoste. Or, la première action du pansement acsxtiseptique
sera de prévenir la régénération de l’os par
suite de la diminution des accidents inflammatoifes.
De la conservation. — La méthode conservatrice
est née de l’hygiène chirurgicale, a grandi comme
elle et paraît devoir retirer tout le profit de l’application
de la méthode antiseptique, parce que cette
méthode fait espérer non seulement une mortalité
plus faible, mais encore un résultat fonctionnel bien
meilleur.

A. Paré, Desport, Faure, Boucher, Bordenave,
Larrey citent des cas remarquables de conservation,
même avec retour des mouvements. L’idée de faire
de ces succès de hasard une méthode de traitement
n’était pas encore mûre.

La conservation fit un pas considérable avec Bau-
8 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
dens etHutin en Algérie ; en 1848, elle fut défendue
par Velpeau et Malgaigne* devant l’Académie de médecine.
En Crimée, dans des conditions hygiéniques
déplorables, elle donna des résultats bien meilleurs
que l’amputation, dans le traitement des fractures de
la cuisse. En Italie, elle fut appliquée sur une grande
échelle et les rapports des chirurgiens Maupin, Bertherand,
Cuveilher, Gaujot sont unanimes pour constater
ses résultats excellents. « Les tentatives de conservation,
dit Gaujot, ont été rarement malheureuses
et ont donné des résultats proportionnellement bien
supérieurs à nos opérations. »

Pendant la guerre d’Amérique, les opérations
furent très heureuses, grâce à l’installation parfaite
des hôpitaux ; cependant la conservation donna encore
de meilleurs résultats, bien qu’Otis tende à
élever très haut la résection, même au détriment de
la,conservation.

Au moment de la campagne de 1870, une certaine
hésitation existait en France dans l’opinion des chirurgiens
et le traitement, s’en ressentit. Mais depuis
lors les résultats constatés par la plupart d’entre eux
ont été comparés, et la conservation a fait un pas
décisif. Sédillot, Sarrazin, Gosselin, Boinet, Verneuil,
Chipault, Cuignet, Champenois en France ; de Langenbeck,
Fischer, Billroth, Henzel en Allemagne, ont
constaté dans les fractures des épiphyses et des diaphyses
des résultats excellents à la suite de l’application
de la méthode conservatrice expectative ou
opérative par extraction d’esquilles. Toutes ces études
ont démontré que le champ de la conservation devait
INTRODUCTION. ' 9être
considérablement étendu au détriment de l’amputation
et surtout de la résection (Gurlt, Fischer) et
que cette mélhode expectatrice devait reposer sur les
principes suivants :

1° Extraction primitive ou secondaire des esquilles
libres qui peuvent être extraites sans aggraver la
blessure.

2° Immobilisation du membre supérieur, le coude
fléchi à angle droit et fixé contre le tronc.

3° Immobilisation rectiligne du membre inférieur.

En 1875 la chirurgie antiseptique a fait son apparition
 ; deux ans plus tard elle a été appliquée pendant
la guerre turco-russe, et, des résultats constatés
à ce moment, surtout.au genou, nous pouvons tirer
quelques conclusions.

Pendant la guerre d’Amérique, Otis avait constaté
à la suite du traitement expectatif dans les blessures
de la synoviale du genou et les fractures de la rotule
une mortalité de 26 p. 100.

Pendant la guerre de 1870 la mortalité en Allemagne,
suivant Henzel, s’était élevée pour les fractures
du genou traitées par la conservation et l’immobilisation
au moyen du bandage plâtré à 27, 5 p. 100.
Sokoloff, dans la guerre turco-russe, par l’immobilisation
au plâtre seul, sans antisepsie, a obtenu sur
cent quarante fractures du genou une mortalité de
28 p. 100. Bergmann et Rehyer, par l’immobilisation
au silicate et l’occlusion antiseptique, ont obtenu,
le premier sur quinze fractures, une mortalité de 6,6
p. 100et deux guérisons par amputation secondaire ;
le second, sur quatorze fractures, a eu onze guérisons
i.10 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
dont deux cas traités par drainage secondaire
(21,4 p. 100 de mortalité).

Un premier fait ressort de ces chiffres : c’est que
l’immobilisation et l’occlusion antiseptique doivent
jouer un rôle considérable dans le traitement conservateur
des fractures diaphysaires et épiphysaires.
Mais pour démontrer jusqu’où l’antisepsie permet
l’occlusion de Bergmann ou le drainage antiseptique,
de Rehyer, les auteurs des statistiques auraient dû
définir, au sujet des esquilles, la nature de la fracture
traitée. En effet, une statistique de Bergmann nous
montre sur cinquante-neuf cas de fractures graves du
genou traitées par l’occlusion, antiseptique, sans extraction
d’esquilles, une mortalité de 45, 5 p. 100.
Une autre statistique du même auteur constate que
sur quinze cas de fractures moins graves traitées
aussi par l’occlusion, quatorze blessés ont guéri, mais
deux cas ont nécessité une amputation secondaire.
De même, sur six cas de fractures traitées par Rehyer
au moyen de l’occlusion antiseptique sans extraction
p'esquilles, aucun décès n’est survenu, mais deux
fois un drainage secondaire a été reconnu nécessaire.

Il semble donc que la présence des esquilles, même
avec l’antisepsie primitive, ne soit pas inoffensive et
que la limite de l’occlusion antiseptique soit une
fracture simple primitivement ou facile à simplifier
par une extraction mesurée des esquilles libres sans
incision ou bien à l’aide d’une petite incision.

Quant au drainage antiseptique, une statistique de
Reyher constate que sur six cas de fractures du genou
traitées par le drainage primitif antiseptique, lamor-
INTRODUCTION. H
talité s’est élevée à 50 p. 100, tandis que surtrois cas
de drainage de l’épaule, du coude, du pied, la mortalité
a été nulle. La limite du drainage serait donc la
présence de nombreuses esquilles nécessitant une
incision large et une perte de substance osseuse considérable
et cette opération varierait de gravité suivant
l’étendue de l’articulation ou la grosseur de l’os.

Les succès obtenus par Reyher ne sont certainement
pas une preuve suffisante pour admettre
couramment le drainage ; mais ces résultats placés à
côté des succès obtenus dans les hôpitaux par Volkmann,
Schede et d’autres chirurgiens, prennent
une importance considérable, surtout pour le traitement
des fractures des petites articulations et des
fractures de toutes les diaphyses.

Le drainage antiseptique d’une articulation paraît
être toujours une ressource précieuse contre des accidents
secondaires développés dans le cours d’un
traitement conservateur, et son application dans la
chirurgie de première ligne est indiquée dans tous
les cas où l’amputation est douteuse et où, après examen,
la résection réduite, comme nous le verrons, à
une extraction d’esquilles avec incision, paraît
suffire.

Au point où l’occlusion antiseptique simple est impossible
commence le drainage ; au point où le
drainage antiseptique nécessite une perte de substance
osseuse considérable, la question d’amputation
doit être posée.

De ce que nous venons de dire, il ressort que nous
12 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
ne repoussons pas les incisions afin d’extraire les.
esquilles, et que nous demandons l’extraction des
esquilles libres.

Au sujet de l’extraction des esquilles, car depuis
1870 il est généralement admis que l’extraction des
balles n’est pas immédiatement nécessaire, les opinions
sont opposées, parce qu’elles correspondent à
une manière générale de concevoir la chirurgie d’armée.


Pirogoff, Sokoloff ne veulent ni exploration, ni
extraction de corps étrangers ; pour eux l’utile c’est
l’application d’un appareil immobilisant et l’évacuation
sur l’arrière.

Bruns, Billroth réclament l’extraction immédiate
de toutes les esquilles ; Fischer se tient dans le juste
milieu et demande l’extraction des esquilles qui,
totalement libres, peuvent être extraites sans aggraver
la blessure. Dans le traitement par l’occlusion
antiseptique on ne s’occupe pas du tout des esquilles.

Nous venons de montrer, d’après les statistiques
de Bergmann et de Rehyer, que, même sous un pansement
antiseptique occlusif, la présence des esquilles
libres, du moins, n’est pas inoffensive. Pour les fractures
traitées sans antisepsie, malgré quelques affirmations
contraires, la preuve est faite au sujet des
esquilles libres ; elles sont dangereuses, elles entretiennent
la suppuration, elles tiennent la porte toujours
ouverte aux phénomènes septiques ; elles
provoquent la nécrose des esquilles secondaires.

A la condition de pratiquer l’exploration et l’extraction
avec toutes les précautions antiseptiques, les
INTRODUCTION. 18
règles posées par Champenois et Legouest, en 1870,
par Fischer en .1883, nous paraissent les meilleures.

Dans les cas où la palpation extérieure démontre
l’absence de toute fracture communicative, l’exploration
est inutile.

Dans les fractures peu esquilleuses, après une exploration
antiseptique prudente au moyen d’une sonde
ou du doigt, il est bon de pratiquer avec douceur
l’extraction primitive de toutes les esquilles libres qui
peuvent être extraites par l’orifice de la plaie normale
ou légèrement incisée.

Dans les fractures comminutives graves, il faut,
après exploration, recourir à l’extraction des esquilles
libres au moyen d’une large incision, et pratiquer
ensuite le drainage antiseptique, si toutefois le volume
du membre, comme à la cuisse, la grandeur de
l’articulation, comme au genou, l’étendue des désordres
osseux, comme dans toutes les fractures, ne nécessitent
pas une intervention plus radicale.

Grâce aux progrès de l’hygiène, la conservation a
gagné chaque jour du terrain ; grâce à une immobilisation
plus exacte, l’extraction des esquilles secondaires
a été depuis 1870 jugée mauvaise par la
plupart des chirurgiens ; depuis l’application de l’antisepsie,
un certain nombre de chirurgiens croient
inutile toute exploration et toute ablation d’esquilles,
tandis que la plupart d’entre eux se contentent désormais
avec Fischer d’une exploration prudente et de
l’extraction des esquilles libres.

Grâce à l’immobilisation, dont nous ne saurions
U MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
trop redire l’utilité, et à l’antisepsie, la chirurgie
conservatrice a donc fait un grand pas.

Dans quelques jours peut-être les conditions, non
plus du traitement, mais de la nature des plaies, vont
totalement modifier encore la chirurgie par suite de
l’adoption de projectiles assez durs pour ne pas se
déformer en se heurtant aux os, assez élastiques pour
ne pas se briser totalement contre ces os.

Alors la conservation aura fait un pas décisif.

Beck, médecin inspecteur du 14e corps d’armée
allemand, vient de faire à Carlsruhe, sur les balles
Lorenz, à cuirasse d’acier, des expériences concluantes,
dont nous citons les résultats d’après une
étude critique de M. Demmler, médecin major de
lre classe.

D’abord, comme explication des désordres produits
par la balle en plomb mou, Beck repousse la fusion
et la pression hydrostatique et revient au principe
mécanique de Dupuytren et de Legouest, suivant
lequel les facteurs qui agissent dans l’action d’un
projectile sont : la force de propulsion de la balle,
la résistance des tissus, la dureté ou la mollesse du
métal.

L’auteur démontre ensuite que :

1° Les balles à chemise d’acier ne subissent pas de
déformation etpar suite elles jouissent d’une force de
propulsion considérable. ,

2° Dans les blessures des parties molles le trajet
du projectile est à parois nettes, et les désordres
ne dépassent pas une certaine limite.

3° Dans les blessures des poumons, du foie, de Vin-
INTRODUCTION. 15testin, de la vessie, les ouvertures ont toujours la
forme d’un trou rond sans déchirures.

4° Dans les fractures des os plats, crâne, omoplate,
os iliaque, la blessure a toujours la forme d’un trou
rond fait comme par un emporte-pièce, tandis que
les fractures déterminées par des balles en plomb
mou sont accompagnées d’éclatements concentriques
considérables, analogues aux éclats produits dans la
glace peu épaisse par le passage d’une pierre qu’on
a laissé tomber dessus.

5° Dans les fractures épiphysaires, la lésion affecte la
forme d’un trou, d’une gouttière sans esquilles libres.

6° Dans les lésions diaphysaires, la moelle paraît
intacte en dehors du point touché, la fracture quelquefois
incomplète est en forme d’orifice arrondi ;
elle s’accompagne souvent de fissures étendues, mais
les esquilles sont peu nombreuses et adhérentes aux
parties molles.

Le jour où les plaies par armes à feu des parties
molles seront réduites à l’état de plaies par instrument
piquant, le jour où les os seront traversés sans production
d’esquilles libres ou de fracture totale, ce
jour-là la chirurgie conservatrice et l’occlusion antiseptique
seront la seule méthode de traitement dans
presque tous les cas.

Nous n’aurions pas envisagé cet avenir idéal
comme possible, si l’humanité dans la guerre eût été
seule en jeu ; mais heureusement la tactique et la
balistique réclament autant que l’humanité la réalisation
de ce progrès ; c’est pour cela que nous en
examinons d’avance les résultats.
16 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Du reste, un pas considérable a déjà été fait dans
ce sens par suite de l’adoption des balles en plomb
durci pour la confection en France et en Allemagne
des cartouches démobilisation.

Sans doute, suivant Beck, ces projectiles n’ont pas
les qualités de propulsion et de dureté de la balle de
Lorenz ; cependant, de l’examen comparatif des fractures
produites par des balles en plomb mou ou en
plomb durci, de quelques expériences sur la dureté
des balles en plomb durci que nous avons faites
avec M. de Laval, capitaine de tir à l’École spéciale
militaire, nous devons conclure que l’adoption des
balles en plomb durci constitue un immense progrès
en faveur de la conservation expectative avec occlusion.

Bu montent de l’intervention
C’est, sur le lieu de traitement, dit Fischer, qu’il
faut décider de la grave question de savoir si l’on
veut s’engager dans la voie pénible du traitement
conservateur ou bien entreprendre une amputation
pleine de dangers, mais très facile. Car « les morts
vont vite », dit Demme, et l’amputation secondaire
arrive trop tard, ou « son succès, dit Hueter, à côté
de celui de l’amputation primaire, est comparable au
sauvetage d’un noyé après une ou dix minutes d’immersion
 ».

Pour la chirurgie ancienne l’amputation devait
toujours être primitive. Faure, Boucher, en 1745,
soulevèrent la question des opérations retardées.
INTRODUCTION. ,17
Larrey défendit, dans la chirurgie d’armée, la doctrine
des opérations primitives, dont la guerre de Crimée,
après de brillantes discussions, démontra définitivement
les avantages à tous les chirurgiens militaires
français. Pendant la guerre d’Amérique, les statistiques
d’Otis montrèrent la supériorité incontestable
de l’intervention primitive ; de même en Allemagne,
Gurlt et Fischer ont établi, l’un pour les résections,
l’autre pour les opérations en général, les inconvénients
de l’intervention secondaire.

Cependant, à la suite de la guerre turco-russe,
Pirogoff, dont la méthode chirurgicale tendait déjà
vers la non-intervention, s’est appuyé sur la pratique
de l’occlusion antiseptique pour dire que désormais
en chirurgie d’armée deux méthodes sont en présence.


La première, dit-il, tend à limiter l’intervention
primaire aux opérations d’urgence absolue, et,
grâce au pansement antiseptique, traite toutes les
autres blessures par la conservation ou l’intervention
secondaire.

L’autre méthode, encore théorique, ouvre hardiment,
sur la place du pansement, un vaste horizon à
l’activité la plus énergique.

Cependant, entre ces deux systèmes, il existe en
France une opinion pratique, défendue également en
Allemagne par Fischer, au nom de laquelle le chirurgien,
tenant compte des progrès accomplis, au point
de vue de la méthode et du pansement antiseptiques,
donne la plus large part possible à la conservation
appuyée sur une appropriation mesurée des plaies,
18 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
une immobilisation attentive des membres, des pansements
antiseptiques occlusifs exacts ; mais, sous
prétexte d’antisepsie, celui-ci ne recule pas devant
l’intervention primaire aseptique, afin de ne pas être,
par suite d’événements supérieurs à toute volonté
humaine, souvent réduit à des opérations intermédiaires
déplorables.

Une chirurgie basée tout entière sur une intervention
secondaire suppose d’abord une victoire constante,
afin de permettre aux hôpitaux de campagne
d’opérer à leur aise, ou mieux des lignes d’évacuation
toujours libres et des moyens de transports
excellents sans cesse disponibles. En face d’un ennemi
démoralisé, cette chirurgie est possible, quoique
réellement plus grave que la chirurgie primitive ;
mais, en face d’un ennemi qui lutte, qui force le général
à des mouvements imprévus, cette chirurgie sans
évacuation ou bien suivie d’évacuations, avec des
moyens de transport ramassés à la hâte, conduit au
désastre.

L’intervention secondaire a été pratiquée pendant
la guerre de 1870 par les chirurgiens allemands au
nom, comme dit Fischer, « de la vieille et détestable
routine, pour le malheur des blessés et à la honte des
médecins agissant sur les lieux de traitement ». Cette
routine nous paraît avoir une cause plus profonde
que l’indécision des chirurgiens ; elle se rattache,
croyons-nous, à l’organisation militaire allemande
elle-même.

En Allemagne, tous les services, même la chirurgie,
sont subordonnés à la mobilité de l’armée, et les dé-
INTRODUCTION. 19
tachements sanitaires (ambulances) , peu approvisionnés,
ne sont dans l’esprit du règlement qu’un lieu
d’enregistrement et d’application de pansements
provisoires : la chirurgie active est limitée aux opérations
absolument indispensables. L’action chirurgicale
réelle appartient aux hôpitaux de campagne
(lazarets) , où se trouvent les chirurgiens consultants.
Ces hôpitaux s’installent pendant le combat à une
certaine distance du champ de bataille, et, seuls,
après le départ des ambulances et de l’armée, ils assurent
le traitement chirurgical complet.

C’est ainsi que le service de santé allemande a
fonctionné en 1870 ; or Gurlt démontre que les
résultats vitaux ont été bien plus mauvais pour les
résections faites secondairement dans les lazarets de
campagne mal installés que pour les opérations
pratiquées dans les hôpitaux d’Allemagne après une
évacuation rapide.

Ainsi que nous l’avons dit, une chirurgie d’armée,
basée sur une intervention secondaire, ne peut être
justifiée que par des évacuations immédiates et commodes.


Cela est impossible à la suite de toutes les grandes
batailles, précisément le jour où la chirurgie doit
être la plus exacte.

Nous croyons donc avec Fischer, avec beaucoup de
chirurgiens français, que la chirurgie d’armée doit
être primitive chaque fois que la conservation expectative
ou opérative ne peut pas donner des résultats
utiles, ou que la vie des blessés est mise en danger
par la non-intervention. Sans doute cette méthode
20 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
est plus difficile à pratiquer, et demande un personnel
instruit ; nous disons alors, il faut doublement
la recommander, parce qu’elle élève la tâche du corps
de santé français et pousse au développement de son.
éducation médico-chirurgicale.

COMMENT IL FAUT OPERER

Depuis la découverte de la chirurgie antiseptique,
le détail d’une opération comprend l’hygiène de l’opération
et l’opération elle-même.

L’hygiène de l’opération consiste dans le lavage
des instruments et de la plaie avec une solution antiseptique
et dans l’hémostase.

Fischer prescrit de laver la peau avec du savon, de
l’eau chaude, delà térébenthine et une forte solution
antiseptique. Il recommande de se servir de la compression
digitale dans les opérations primitives à cause
de l’écoulement sanguin intense qui survient après
l’enlèvement de la bande d’Esmark. Au contraire, il
recommande ce dernier mode d’hémostase dans les
résections secondaires, parce qu’il permet de mieux
fixer les limites de la résection.

L’opération pour être régulière doit réunir trois
qualités ; elle doit : 1°exiger un manuel opératoire
très simple ; 2°permettre un traitement curatif facile ;
3° assurer après les amputations une bonne prothèse
et favoriser après les résections le retour aussi
complet que possible des fonctions du membre.

Dans les amputations, le manuel opératoire est
INTRODUCTION. 21
basé d’après Sédillot sur trois grandes méthodes :
1° la méthode circulaire ; 2° la méthode à lambeaux ;
3° la méthode ovalaire. Pour cet auteur la méthode
elliptique est une opération ovalaire à incision
antéro-supérieure arrondie.

La méthode circulaire de Celse, adoptée par Dupuytren
et exécutée en deux temps, de manière à pratiquer
un cône extérieur, pour aboutir à un cône intérieur,
est applicable dans toutes les amputations de la
continuité des membres, soit classiquement, comme
au bras ou à la cuisse, soit au moyen de la confection
d’une manchette, comme à la jambe etàl’avant-bras.
Ce procédé est facile à exécuter et peut devenir l’opération
courante parmi les médecins militaires, dont
un certain nombre ont perdu, par suite de leurs
études plutôt médicales, l’habitude de la médecine
opératoire. Déplus, il présente de grandes commodités
pour le traitement antiseptique, soit.que l’on puisse
avoir recours à la suture, soit que l’on ne veuille
que rapprocher les bords de la plaie.

En Crimée, Valette, Salleron et Maupin ont remarqué
que l’opération circulaire exposait le moins
à la gangrène et le même fait a été encore constaté
à Strasbourg et à Metz pendant la guerre de 1870.

Il résulte donc de ces expériences, que le procédé
circulaire réunit toutes les conditions principales pour
devenir le procédé ordinaire delà chirurgie d’armée.

Il est vrai que pourlaprothèse la cicatrice se trouve
au centre du moignon.

Ce fait n’a plus actuellement aucune importance. Au
membre supérieur, l’inconvénient est nul, puisqu’il
22 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
n’y a pas de pression sur le moignon. A la jambe, dans
les amputations au tiers inférieur ou au tiers moyen,
le point d’appui se prend quelquefois sur les condyles
du tibia, le plus souvent sur l’ischion. A la cuisse,
le point d’appui doit nécessairement être pris sur
l’ischion. Jamais donc le sommet du moignon ne
peut être comprimé, et pour la prothèse la hauteur à
laquelle on fait une amputation de la jambe a plus
d’importance que le procédé lui-même.

La méthode à lambeaux, créée par Lowdam
d’Oxford pour la jambe fut étendue par Verduin Garengeot,
etc., aux opérations de tous les membres. Ce
procédé est applicable à tous les cas, mais il présente
un avantage réel dans les amputations de la cuisse
au tiers supérieur etles désarticulations delà hanche.
Dans ces régions, il existe une grande épaisseur de
parties molles : l’opération circulaire est impossible,
et le lambeau antérieur, en retombant par son propre
poids sur la plaie, facilite le rapprochement des surfaces
traumatiques, sans que l’on ait à craindre
aucune tension. Le drainage et le pansement antiseptiques
sont d’une application facile. Aussi, pour ces
trois opérations, aucun autre procédé ne peut être
avantageusement mis à leur place. Au coude, pour la
désarticulation, au pied, dans l’opéraliondeLisfranc,
au cou-de-pied dans le procédédeJ. Roux, le lambeau
est nécessaire à cause delà disposition des tissus ;
mais partout ailleurs il peut être, sauf indications
spéciales, remplacé par l’opération circulaire moins
exposée à la gangrène que l’opération à lambeaux.
Nous avons vu quela condition de cicatrice latérale,
INTRODUCTION. 23
qui constitue l’avantage le plus réel de l’opération à
un lambeau, est rendue illusoire grâce à la prothèse
moderne.

La méthode ovalaire fut vulgarisée par Scoutetten
en 1827, et appliquée surtout à quelques opérations
spéciales. Son emploi est nécessaire dans les désarticulations
métacarpo-phalangiennes et carpiennes,
métatarso-tarsiennes et phalangiennes, dans la désarticulation
sous-astragalienne. Il est utile dans les
désarticulations scapulo-humérales et coxo-fémorales.


Ce procédé, qui se rapproche, par la forme de la cicatrice,
de l’opération circulaire, en possède tous les
avantages au point de vue du traitement.

Nous devrions écarter totalement les résections de
la chirurgie d’armée. Nous avons vu que Gurlt les
restreint à quelques cas spéciaux ; nous allons voir
que, comme chirurgie primitive, Fischer les transforme
le plus souvent en une ablation d’esquilles avec
incision et drainage. Dès lors, les résections réelles
ne peuvent faire partie que de la chirurgie secondaire
ou tardive, à titre de traitement pathologique d’une
lésion articulaire non guérie ou mal guérie.

Cependant l’opinion chirurgicale n’est pas unanime
pour repousser la résection de la chirurgie
d’armée ; nous devons donc en exposer les meilleures
règles.

Dans les résections, les incisions sont angulaires
ou linéaires, soit primitivement par suite du tracé
d’une seule incision droite ou.courbe, soit secondai-
24 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
rement par le redressement, comme au coude et au
genou, d’une incision à ligne brisée.

Ces deux méthodes ont chacune des avantages et
des inconvénients.

La méthode linéaire ouvre surtout à l’épaule et à la
hanche un chemin trop étroit pour la section osseuse
etl’opération sous-périostée ; mais, grâce au drainage
et au pansement antiseptique, elle permet d’espérer
une guérison facile ; surtout, après la guérison, elle
favorise le retour des mouvements du deltoïde ou
des fessiers laissés intacts.

La méthode angulaire ouvre au coude et au genou
une porte trop grande dans l’articulation, mais elle
permet dans tous les cas un drainage plus facile et
plus sûr.

Une incision suffisante est indispensable pour pratiquer
une résection exacte ; nous préférerons donc,
, malgré quelques désavantages consécutifs, l’incision
angulaire dans les résections de l’épaule et de la
hanche, et nous appliquerons l’incision linéaire à
toutes les autres articulations.

Le résultat fonctionnel varie suivant que l’opération
est ou n’est pas sous-périostée, que la section
osseuse est plus ou moins étendue, que la résection
est totale ou partielle.

Sédillot et Legouest ne croient pas à l’utilité du
périoste et ne s’attachent à le détacher qu’afin
d’être plus sûrs de ménageries vaisseaux et les nerfs.
Ollier, au contraire, affirme que, dans une résection,
la conservation de la membrane ostéogène est toute
l’opération. Fischer, après avoir montré que dans une
INTRODUCTION. 25
résection primitive le décollement du périoste est
difficile, attribue à ce fait les résultats plus mauvais
fournis par la résection primitive comparativement
à la résection secondaire, et conclut, comme Vogt, à
la résection sous-périostée. Il recommande d’enlever
à coups de ciseaux plats les lamelles extérieures de
l’os, surtout au niveau des saillies osseuses.

Baudens, surtout dans son étude sur la résection
de l’épaule, a fait ressortir le rôle de la section
osseuse. En fait, bien que cet auteur, Otis et de
Langenbeck citent des résultats favorables après une
section osseuse étendue, on peut dire qu’en général
plus les muscles sont conservés intacts autour de la
tête de l’os, meilleurs sont les résultats fonctionnels.

Legouest a fixé d’une manière exacte pour les principales
articulations les limites au delà desquelles le
résultat est certainement compromis.

A l’épaule, la section osseuse ne doit pas dépasser
les bords supérieurs du grand dorsal et du grand
rond ; au coude, la section doit se maintenir en haut,
au-dessous des insertions du long supinateur ; en bas,
au-dessus des insertions du biceps et du brachial antérieur
 ; à la hanche la limite est le trochanter où
s’attachent des faisceaux musculaires nombreux et
puissants ; au genou, la scie doit ménager en bas au
moins les insertions des tendons de la patte d’oie et,
quand on peut, celles du demi-membraneux ; en haut,
les attaches du jumeau interne.

Baudens conseilla le premier les résections par-,
tielles. En Allemagne, oùla résection fut appliquée au
coude pour prévenir l’arthrite, dans les autres arti2
26 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
dilations pour poursuivre un résultat idéal, l’opération
fut d’abord totale.

Après les guerres du Danemark, Hannover et Loefler
montrèrent les mauvais résultats de cette pratique.
Après les guerres d’Amérique et de 1870, Otis
et Ollier firent ressortir au coude les avantages des
résections semi-articulaires et Dominirk attribua la
cause des guérisons avec articulation ballante à la
résection de l’humérus dans la résection totale.

« Dans le cas, dit Legouest, où plusieurs os concourent
à former une surface articulaire et que l’un
d’eux est intact, ils doivent être sciés à la même hauteur,
si c’est l’os entrant pour la plus grande partie
dans la composition de la surface articulaire qui est
brisé. Dans le cas contraire, c’est-à-dire si l’os le plus
petit seul a été brisé, c’est sur lui seul que l’on doit
faire porter la résection. »

Pendant la guerre de 1870 la résection était encore,
en Allemagne, considérée comme une opération préventive
à l’égard de l’arthrite, et pratiquée d’une manière
totale dans le but d’obtenir la mobilité active :
mais les travaux de Billroth, de Gurlt ont prouvé depuis
lors qu’en somme l’ankylose est dans toute résection
articulaire le mode de guérison le plus utile.
La résection totale devenait donc nuisible, hors le
cas de nécessité, et la résection aussi partielle que
possible, le meilleur moyen d’aboutir à l’ankylose.
Fischer en effet recommande, au nom des résultats '
fonctionnels et du traitement antiseptique, « de respecter
toutes les parties saines et de conserver toutes
les parties atteintes qu’il sera possible de laisser : on
INTRODUCTION. 27
n’enlèvera avec le ciseau et la scie, en ayant soin
toutefois de ménager le périoste et les insertions des
muscles, que ce que l’on ne peut conserver ».

La résection primitive n’existe donc plus, et se
trouve réduite à une ablation d’esquilles avec résection
de pointes dénudées et drainage antiseptique.

En chirurgie d’armée, par suite, trois méthodes
sont désormais en présence pour le traitement des
fractures articulaires :

1° La conservation expectative avec occlusion antiseptique,
sans extraction d’esquilles pour les uns,
avec extraction limitée pour les autres par l’orifice
de la plaie, tout au plus agrandie à l’aide d’une
petite incision ;

2° La conservation opérative avec incision, extraction
des esquilles, résection des pointes et drainage
antiseptique, c’est-à-dire résection réduite ;

3° L’amputation.

Est-ce le dernier mot de la science chirurgicale ?
La résection doit-elle totalement disparaître de la
chirurgie de première ligne ?

En France, l’opinion ne s’est pas encore nettement
prononcée contre les résections primaires, parce que
nos chirurgiens ont toujours pratiqué cette opération
avec réserve ; en Allemagne, au contraire, les résections
paraissent être tombées d’autant plus bas
^ qu’elles avaient été appliquées avec plus d’enthousiasme
: mais, comme nous le verrons pour les
fractures du genou, cet enthousiasme paraît s’être
déplacé vers la non-intervention et le drainage théoriques.

28 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Nous montrerons que si dans les articulations
petites et même moyennes l’occlusion et le drainage
peuvent remplacer toujours la résection et même
reculer les limites du traitement conservateurs au
détriment de l’amputation, il ne saurait en être de
même dans les fractures des grandes articulations.
Au genou, à la hanche, à l’épaule, les limites de
l’application du drainage diminuent en raison inverse
de l’étendue de la synoviale et suivant.la même proportion
grandit le champ, non pas de la résection
primitive, mais de l’amputation.

COMMENT IL FAUT SOIGNER
APRÈS L’OPÉRATION
Après toute opération, le chirurgien doit assurer
le traitement de la plaie et son pansement.

A propos du traitement, nous ne ferons pas l’étude
des Opinions diverses émises avant la découverte de
l’antisepsie au sujet de l’utilité de la réunion médiate
ou immédiate ; de même nous ne rechercherons pas
comment naquit et pourquoi se développa le drainage,
quel but visèrent au début les sutures superficielles
et profondes.

Actuellement la méthode antiseptique, qu’elle
porte le nom d’Àzam ou celui de Lister, doit être la
seule en usage. Elle se résume dans trois termes :
hémostase, affrontement des lèvres de la plaie, drainage.

INTRODUCTION. 29
Lucas-Championnière n’attache pas une grande importance
à l’hémostase exacte ; il parle, il est vrai, de
la chirurgie des hôpitaux. En Allemagne, Bergmann
etFischer la déclarèrent indispensable et c’est afin de
l’obtenir rapidement que Fischer repousse la bande
d’Esmarck dans les opérations primitives.
L’affrontement des surfaces traumatiques est pratiqué
au moyen des sutures profondes et superficielles.


Pour la suture profonde Lister prend « une aiguille
enfilée de fil d’argent de gros calibre et, la plantant
à une certaine distance des lèvres de la plaie, il la
fait pénétrer profondément jusqu’au fond de la solution
de continuité. Il la fait ensuite cheminer en sens
inverse de l’autre côté de la plaie et ressortir à une
certaine distance. Puis il applique aux extrémités de
ce fil deux plaques de plomb qui le maintiennent en
place, si on enroule ces extrémités autour de la
plaque. Le placement de la première plaque est plus
facile que celui de la seconde. Pour bien serrer
celle-ci, il faut soutenir vigoureusement les lèvres de
la plaie qui tendent à s’écarter » (Lucas-Championnière).


La suture profonde a pour but de maintenir les
tissus rapprochés et de prévenir toute tension au
niveau de la suture superficielle ; mais elle est dangereuse,
parce qu’elle arrête l’écoulement des liquides
et qu’elle réclame une surveillance de tous les instants.
Dans les hôpitaux, Lister et Lucas-Championnière
recommandent de ne l’employer qu’avec réserve
et de la retirer le plus tôt possible. En chirurgie
30 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
d’armée ses dangers nous paraissent tellement considérables,
que son application paraît devoir être
réservée à quelques cas absolument spéciaux.

Du reste elle n’est pas absolument indispensable,
et la suture superficielle faite au moyen de fils métalliques
selon la pratique de Lister, ou de fils ordinaires,
suivant les règles de la suture enchevillée,
peut suffire très souvent.

En chirurgie d’armée celle-ci est même dangereuse.
Souvent les malades ne peuvent pas être surveillés,
un étranglement survient en arrière des sutures, et le
sphacèle des lambeaux est la conséquence immédiate
de cet accident. Elle convient plutôt à la chirurgie
secondaire.

Le mode le plus sage d’affrontement, dans les opérations
primitives en rase campagne, nous paraît
être celui qu’on obtient au moyen d’une bande roulée
autour du moignon. Ainsi les tissus sont assez maintenus,
sans traction, pour adhérer en certains points,
et la plaie ne court aucun danger d’étranglement, si,
comme c’est le cas le plus fréquent, elle ne peut être
pansée qu’au bout de quelques jours.

Le drainage d’une plaie d’opération doit être aussi
complet que possible. Les meilleurs drains en campagne
sont les tubes en caoutchouc de Chassaignac,
d’un certain volume, et assez résistants pour ne pas
être aplatis. On pourrait dans certains cas se servir
de faisceaux de crins de cheval décrassés dans l’eau
bouillante et lavés avec une solution antiseptique.
Les drains sont placés debout dans la plaie, de la
superficie à la profondeur, et disposés soit à une
INTRODUCTION. 31
certaine distance les uns des autres, soit comme les
deux canons d’un fusil à deux coups. Ils ne doivent
pas dépasser le bord de la plaie pour ne pas soulever
le pansement.

Avant le placement des drains, la surface de la
plaie est lavée avec une solution antiseptique, mais
par les drains placés il faut éviter de faire des injections
au fond de la plaie (Lister).

Le pansement d’une plaie d’opération doit être
antiseptique. Or l’antisepsie peut exister de deux
manières, soit au moyen d’un agent parasiticide,
soit par l’occlusion de la plaie aseptique.

Dans un hôpital secondaire, le pansement antiseptique
régulier, au moyen de la gaze phénigùée, qu’on
enlève chaque jour ou tous lés deux jours, peut facilement
être appliqué. Mais dans une installation temporaire
à proximité du champ de bataille, ou dans
les ambulances, le pansement rationnel, après apposition
sur la plaie d’un tampon imbibé d’une solution
ou d’une poudre antiseptiques, doit être le pansement
antiseptique occlusif. Ce pansement doit être fait au
moyen d’un tissu filtrant, ouate, étoupe, etc., ou
bien au moyen de poudres filtrantes, déjà utilisées
avec succès par plusieurs chirurgiens, telles que la
tourbe (Neuber) , la sciure de bois, la poudre de charbon,
la terre desséchée et tamisée (Hewson, Groves).

Quand nous parlerons de l’hygiène chirurgicale,
nous donnerons à l’étude'des pansements en campagne
tout le développement que mérite leur importance.

32 ■ MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
COMMENT ON DOIT SOIGNER UNE BLESSURE
TRAITÉE PAR LA CONSERVATION
Par l’amputation, le chirurgien fixe à l’instant le
résultat fonctionnel du membre après la guérison ;
en désignant une blessure pour le traitement conservateur,
expecfâtif ou opératif, il fixe comme but à
atteindre le résultat le plus rapproché possible de
l’état normal.

Ce résultat sera bon s’il ne survient pas d’accidents,
mais surtout, comme nous le verrons, si le traitement
est attentif.

En choisissant la conservation, le chirurgien s’impose
donc une obligation de chaque jour ; d’abord
de prévenir, par un traitement immédiat, les accidents
possibles, et de parer à ces accidents s’ils
surviennent ; ensuite de disposer le membre blessé
pour un transport facile, si celui-ci devient nécessaire
 ; enfin de diriger la cicatrisation de la plaie
et la guérison du membre de manière à favoriser le
retour des fonctions normales.

La majeure partie de ce travail incombe à la chirurgie
de l’arrière, qui dispose dans les hôpitaux de
ressources de toute nature. Au chirurgien d’armée
appartient le rôle important de connaître si la blessure
est apte à subir le traitement conservateur, et,
ce choix une fois fait, de remettre le blessé à la
chirurgie secondaire dans des conditions telles qu’à
INTRODUCTION. 33
.son arrivée à destination, on n’ait, comme dit
Fischer, « qu’à laisser le pansement en place jusqu’à
-ce qu’il soit gâté, ou jusqu’à ce que des perturbations
•dans la marche de la blessure obligent à le modifier ».

L’appropriation d’une blessure se compose de trois
parties : le traitement de la plaie, son pansement,
l’immobilisation du membre.

La blessure traitée par la conservation doit être
■comme une plaie d’opération lavée extérieurement
avec une solution antiseptique.

L’exploration ne sera faite que dans les cas où la
palpation démontrera l’existence d’une fracture comminutive,
et cette exploration n’aura lieu qu’au moyen
du doigt ou de la sonde exactement lavés avec une
forte solution antiseptique.

Toute extraction d’esquilles libres avec ou sans
incision sera pratiquée avec toutes les précautions
antiseptiques ; un drainage exact sera appliqué dans
le cas de conservation opérative.

Un tampon imprégné d’une solution ou d’une
poudre antiseptiques sera disposé sur les deux orifices
delaplaie ou sur l’incision à bords réunis ou affrontés.
Sur le tampon un pansement occlusif et contenlif
sera appliqué, et le membre immobilisé suivant le
cas dans un appareil silicate ou dans une gouttière.

En traitant de l’hygiène chirurgicale, nous parlerons
des divers appareils de campagne.

CHAPITRE PREMIER
DES INDICATIONS CHIRURGICALES
Pour faire une étude complète des diverses indications
chirurgicales, nous examinerons successivement,
au point de vue 'de la chirurgie d’armée, les
régions du tronc et des membres.

Ainsi nous étudierons :

•1° Les blessures de la tête en y comprenant celles
du cou.

2° Les blessures du thorax en y comprenant les
blessures de la moelle épinière.

3° Les blessures de l’abdomen et de tous les organes
contenus dans sa cavité.

4° Les blessures du bassin ainsi que les lésions des
organes génito-urinaires et du rectum.

5" Les blessures du membre supérieur divisées suivant
les diverses régions : épaule, bras, coude, avantbras,
poignet, main.

6° Les blessures du membre inférieur également
divisées suivant les diverses régions : hanche, cuisse,
genou, jambe, cou-de-pied, pied.

BLESSURES DE LA TETE

Nous diviserons les blessures de la tête en deux
classes : 1° Blessures du crâne ; 2° blessures de la
face ; à ces blessures nous rattacherons les blessures
du cou.
1° Blessures du crâne
Les plaies des téguments du crâne sont le plus souvent
des plaies confuses produites par des instruments
mousses ; les balles déterminent des sillons superficiels
ou des sétons peu étendus ; un coup de sabre
peut décoller un grand lambeau cutané.

Le traitement de ces blessures consiste dans un
lavage antiseptique de la plaie et le rapprochement
des bords. Les bandelettes de diachylum fixées autour
de la tête paraissent préférables aux sutures métalliques,
entortillées ou autres (Poulet et Bousquet).

Le pansement antiseptique occlusif est celui qui se
prête le mieux à la conformation des parties et aux
exigences du transport.
36 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Sur 282 plaies des téguments du crâne, notées dans
la guerre d’Amérique, il y eut 6 morts dont 3 pour
encéphalite : les autres blessés guérirent la plupart
sans infirmité (93,6 p. 100).

Les coups de feu du cuir chevelu, au nombre de
7 739,furent suivis 162 fois d’accidents mortels(2,1 p.
100)  ; et le plus souvent la mort fut causée par des
accidents d’infection septique ou d’inflammation de
voisinage.

Les plaies des os du crâne peuvent être produites
par des instruments piquants, tranchants, par des
armes à feu, balles ou éclats d’obus.

Les piqûres, rares, ne présentent une gravité réelle
que si elles intéressent la lame vitrée: mais alors
elles sont très graves. Pendant les guerres d’Amérique,
sur 6 cas un seul blessé guérit avec des infirmités
incurables.

Le traitement consiste dans l’extraction du corps
étranger s’il se trouve dans les tissus et dans l’occlusion
de la plaie.

Les plaies par instrument tranchant sont de simples
sillons tracés dans l’os ou des décollements plus ou
moins profonds de la table externe et du diploé.

Quand il existe un simple sillon, la plaie osseuse
se confond avec la lésion des parties molles ; mais
dans le cas de décollement d’un lambeau d’os, doiton
enlever le fragment osseux du lambeau cutané ou
réappliquer celui-ci sur la blessure ?

Depuis A. Paré les chirurgiens sont en désaccord
sur ce point. De nos jours Terrier préfère l’ablation’
de l’os ; Bergmann, Estlander, Poulet et Bousquet
, DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 37
espèrent que, grâce à l’antisepsie, on pourra sans
danger suturer les parties molles par-dessus les fragments
osseux.

Pendant les guerres d’Amérique, sur44cas divers,
la mortalité fut de 29,5 p. 100, et 10 des hommes
guéris conservèrent des infirmités graves et permanentes.
Des fragments osseux furent enlevés 11 fois ;
un seul des malades succomba après l’opération.

Ces résultats tendraient à prouver que l’ablation
du lambeau osseux est une mesure prudente.

Dans les fractures du crâne par arme à feu, la
lésion varie suivant que le projectile est animé d’une
grande vitesse ou se trouve à la fin de sa course.

Dans le premier cas, grâce aux phénomènes déterminés
par la pression hydrostatique (Kocher) , il
peut se produire des éclatements considérables avec
attrition du cerveau, parfois même des fractures à
une,certaine distance du point touché ; dans le second
cas, la balle peut s’arrêter dans l’os, fracturer
la table externe et déterminer un enfoncement variable
de la lame vitrée ; quelquefois même la table
interne peut être brisée sans qu’il existe aucune
trace de fracture à la table externe.

Les grands éclatements des os et de l’encéphale ne
donnent lieu à aucune indication chirurgicale : la
mort est la conséquence de ces blessures.

Poulet et Bousquet divisent les autres fractures, au
point de vue du traitement, en trois groupes : 1° les
fractures abritées ; 2° les fractures exposées ; 3° les
fractures compliquées.

Dans les fractures abritées, s’il n’y a pas d’accidents
AUDET, Chirurgie. " 338 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
primitifs, la plupart des chirurgiens sont d’accord
pour ne pas intervenir.

Quand il existe un enfoncement limité du crâne, la
guérison de ces traumatismes est rare sans accidents,
et, après leur guérison, les complications aiguës ou
Chroniques sont fréquentes. En Amérique, sur 105
fractures, 57 blessés sont morts (55,8 p. 100) et 28
des 45 malades guéris ont été réformés par suite
d’infirmités graves.

Dès qu’on aura reconnu la lésion, on incisera lestéguments
rasés et on relèvera les fragments avec un
élévatoire, après avoir trépané si cela est nécessaire.

En Amérique, 220 cas de trépanation régulière
fournirent une mortalité de 56,6 p. 100, et la gravité
de cette opération fut plus faible dans les opérations
secondaires (23,5 p. 100 de mortalité) que dans les
opérations primitives (09,6 p. 100 de mortalité). Des ;
résultats obtenus pendant la guerre de la Sécession,
il semble ressortir que dans le traitement des fractures
du crâne l’expectationou la trépanation secondaire
sont préférables à la trépanation primitive ;,
nous devons faire remarquer que pendant cette campagne
l’expectation ne fut pratiquée que pour des
fractures légères, que la trépanation primitive ne
fut appliquée qu’aux fractures les plus graves, que
les trépanations secondaires ne se rapportent qu’à
des blessés ayant survécu aux accidents primitifs.

S’il existe des accidents dus à la compression ou à
l’irritation du cerveau par des esquilles, il faut :.
1° mettre à nu le foyer de la fracture ; 2° trépaner
sur ce point, à moins qu’il soit possible, comme dans
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 39..
certains enfoncements très limités, de relever,ou »
d’extraire les esquilles enfoncées. En Amérique l’intervention
opératoire limitée à l’enlèvement des ;
fragments osseux a produit sur 454 cas 176 décès,,
soit une. mortalité de 39,0 p. 100.

Dans les fractures exposées, la conduite du chirurgien
est la même à l’égard des accidents existants ou
probables.

Volkmann et Estlander recommandent dans tous
les cas de régulariser le foyer de la fracture par
l’ablation des esquilles mobiles. Volkmann conseille
en outre de réunir par-dessus la fracture les bords de
la plaie simplifiée, aseptique et drainée.

Quelle que soit la conduite du chirurgien à l’égard
de la suture un peu hardie des téguments, l’antisepsie
occlusive est le seul pansement qui prévienne
les phénomènes septiques et modère les accidents
inflammatoires en facilitant le transport.

Pendant la guerre de la Sécession, 328 cas de contusion
des os du crâne par coup de feu ont donné
55 décès, soitl7 p. 100, 98 réformés pour infirmités
permanentes, soit 30 p. 100. Dans le traitement de ces
blessures, l’intervention opératoire n’a pas donné de
résultats favorables, sauf pour l’extraction secondaire
des fragments nécrosés. La trépanation 12 fois
appliquée fut 11 fois suivie de mort. Otis cite 20 observations
de fractures de la table interne des os du
crâne sans fracture ou dépression de la table externe.
Un seul de ces blessés guérit ; les autres moururent le
plus souvent de méningo-encéphalite. Sur 19 fractures
linéaires des deux tables on constata une mortalité
40' MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
de 36,8 p. 100 ; sur 2911 fractures des deux tables
sans enfoncement, la mortalité s’éleva à 64,6 p. 100.
364 cas de fractures avec enfoncement donnèrent
35,8 p. 100 de mortalité ; mais parmi les blessés guéris
un grand nombre conserva des infirmités graves
et incurables. Les fractures pénétrantes et perforantes
donnèrent une mortalité considérable (85 et
80 p. 100) , et le plus souvent, à la suite de ces
lésions, la mort survint rapidement.
• Dans quelques cas la fracture du crâne est compliquée
par la présence d’un corps étranger danslecerveau
ou par la production d’une hernie de l’encéphale :
ce dernier accident ' survient le plus souvent après
une trépanation ou une ablation d’esquilles. En Amérique,
sur 51 cas de hernie on constata 44 décès.

• Lorsque le corps étranger es t perdu dans le cerveau,
le chirurgien n’a aucune raison pour explorer ou
intervenir ; dans tous les cas son exploration doit se
limiter aux parties superficielles. Plus tard des accidents
localisés peuvent autoriser une exploration et
une extraction secondaires suivant l’exemple de Larrey
et de Baudens. En Amérique, 175 extractions de
projectiles donnèrent 48,3 p. 100 de mortalité.

Les chirurgiens sont d’accord pour ne pas intervenir
dans le cas de hernie du cerveau. Bergmann
■recommande le pansement antiseptique combiné avec
les applications froides, les purgatifs.

Quant à la compression, elle est plus nuisible
-qu’utile. '
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. i\2° Blessures de la face
Ces blessures peuvent être produites par des instruments
piquants, tranchants, par des armes à feu.

Les plaies par instrument piquant sont souvent
mortelles lorsque l’instrument atteint la base du
cerveau à travers la cavité orbitaire. Leur traitement
chirurgical, en dehors de l’extraction du corps étranger
et des opérations nécessitées par l’hémostase, se
borne à l’expectation.

Dans les plaies par instrument tranchant, les pai'-
ties molles seules sont le plus souvent atteintes ; quelquefois
le nez est entièrement sectionné ou des lames
osseuses sont comprises dans le lambeau cutané.

Dans tous ces cas peu graves, le traitement consiste
dans un lavage antiseptique de la blessure, l’affrontement
des lèvres de la plaie au moyen de la suture
entortillée ou d’agglutinatifs et l’application d’un
pansement occlusif.

Les blessures par projectile s’accompagnent le plus
souvent d’une perte de substance plus ou moins considérable
et d’une lésion des os. Ces fractures sont
peu graves et en Amérique, sur 3312 cas, la mortalité
n’a été que de 11 p. 100. D.-J. Larrey, suivant le précepte
de Desault, recommande de réunir après avoir
ravivé les bords de la plaie, afin de prévenir la difformité
des traits du visage. Legouest conseille dans
quelques cas de faire la réunion par la suture après
les premiers accidents : « Lé plus souvent, dit-il, les
 ;42 . MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
plaies simples des parties molles guérissent sans dif-,
formité et ne laissent après elles qu’une cicatrice peu
■considérable.  ;» '

Actuellement, grâce à la méthode antiseptique, le
traitement de Larrey pourrait souvent conduire à
une guérison facile et rapide. .

Les corps étrangers qui compliquent le plus souvent
les blessures de la face sont les esquilles et les
projectiles (éclats de pierre, balles). Les balles ou
les pierres doivent être extraites de même que les
esquilles libres ; mais dans aucun cas il n’est avantageux
de se livrer à une recherche trop minutieuse.
. Dans les cas de fracture du maxillaire inférieur, il
•faut avoir soin de maintenir les fragments au moyen
d’un bandage.
3° Blessures du cou
Les blessures du cou par instrument tranchant
sont le plus souvent le résultat de,suicides. Ces plaies,
grâce à l’antisepsie, au drainage, peuvent être réunies
immédiatement (Poulet et Bousquet).

Les blessures par armes, à feu au cou sont fréquentes
aux armées. Sur 408 720 plaies de guerre,
Otis compte 4895 cas de blessures du cou avec une
mortalité de 12 p. 100. La plupart des blessés succombent
sur le champ de bataille par le fait de la
lésion des gros vaisseaux ou des autres organes du
cou. ..:■..

Les complications des plaies du cou sont :
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 43l’kémorrhagie à l’extérieur ou dans le tissu cellulaire
lâche de la région.
h'emphysème qui, rapide et étendu, indique l’ouverture
du conduit laryngo-trachéal.

La paralysie consécutive à la lésion des nerfs.
L’entrée de l’air dans les veines.

Les corps étrangers que l’on trouve dans le cou
sont plus souvent des débris de vêtement que des
balles.

Le diagnostic des blessures du cou se fait d’après
les symptômes fonctionnels, la direction du trajet
du projectile.

L’exploration doit être très prudente à cause des
vaisseaux importants de la région, et antiseptique.

En dehors de la trachéotomie ou des ligatures
souvent difficiles qu’imposent les blessures du conduit
laryngo-trachéal ou des vaisseaux, le traitement
consiste dans le lavage de la plaie, l’application d’un
pansement antiseptique occlusif et surtout le placement
du malade dans la position la plus favorable au
rapprochement des bords de la plaie (Poulet et Bousquet).
Pendant la guerre d’Amérique, soixante-quinze
ligatures de la carotide primitive pour coups de
feu de la face et du cou comptent 78 p. 100 de mortalité.
En présence de ce résultat, Chauvel recommande
autant que possible, dans les blessures des
branches vasculaires, la ligature, dans la plaie, des
deux bouts du vaisseau divisé et non la ligature du
tronc d’après la méthode d’Anel.

BLESSURES DU THORAX

Nous diviserons les blessures du thorax en deux
classes : 1° les blessures delà cavité thoracique ; 2° les
blessures du rachis.
1° Blessures de la cavité thoracique
Nous laisserons de côté les contusions de la poitrine
avec fracture des côtes ou rupture du poumon
ou du coeur. Les fractures des côtes sont traitées
par l’immobilisation au moyen de bandes de diachylum
ou de bandages de corps ; les ruptures des
poumons et du coeur sont justiciables du traitement
des maladies organiques du poumon et du coeur.

Nous nous occuperons des blessures par instrument
piquant, tranchant et par armes à feu, qui sont
réellement du domaine de la chirurgie du champ de
bataille.

1° Les plaies de la poitrine par instrument piquant
ou tranchant sont non pénétrantes, ou pénétrantes
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 45
simples avec ouverture de la plèvre seule. Les premières,
en général peu graves, et les secondes très
rares et d’un diagnostic difficile réclament le même
traitement : occlusion de la plaie, compression de
la région et immobilisation du thorax.

Les plaies non pénétrantes sont quelquefois compliquées
d’hémorrhagies des vaisseaux superficiels
qui se distribuent dans les parois de la poitrine.
Lorsque la quantité de sang peu considérable donne
lieu de croire que le vaisseau ouvert est de peu
d’importance, la compression suffit : dans le cas
contraire, il faut élargir la blessure et lier les deux
bouts du vaisseau sectionné.

A la région sous-claviculaire ou axillaireles lésions
vasculaires sont graves lorsque le tronc de l’axillaire
ou de la sous-clavière est atteint. Pendant la guerre
d’Amérique, vingt-cinq cas de ligature de la sousclavière
donnèrent cinq guérisons toutes après ligature
au dehors des scalènes. Sur treize cas de
ligature de l’axillaire, on constata treize décès, et
douze fois l’opération fut faite par la méthode
d’Anel. L’abondance du sang, la diminution ou
l’absence du pouls radical sont les seuls signes, assez
incertains du reste, sur lesquels on puisse asseoir
un diagnostic (Legouest). Quoiqu’il en soit, il faut
suspendre le cours du sang par la compression ou la
ligature, dans la plaie.

Le plus souvent les plaies pénétrantes de la poitrine
sont accompagnées de lésion du poumon et du
coeur.

Les symptômes de la lésion du poumon sont la
3.46 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.dyspnée, Vhémoptysie, l’écoulement de sang et la sortie
de l’air par la plaie extérieure.

Dans les premiers instants qui suivent l’accident,
le blessé expectore une certaine quantité de sang ;
tantôt c’est un liquide spumeux rutilant, tantôt de la
salive teintée en rose.

L’hémorragie interne ou externe varie beaucoup
suivant l’origine du sang épanché, suivant la grandeur
de la plaie des parois.

Quelquefois le poumon blessé reste en place, maintenu
par des adhérences, et le sang passe directement
du poumon à l’extérieur ; quelquefois les artères
mammaires internes ou intercostales sont lésées et
suivant la grandeur de l’ouverture le sang peut
s’épancher dans la plèvre ou sortir au dehors.

Le meilleur procédé contre l’hémorragie des
artères intercostales ou mammaires est celui de
Desault, que l’on peut rendre antiseptique. Il consiste
à enfoncer dans la plaie la partie moyenne d’un linge
carré, dont on remplit ensuite la cavité de ouate ou
d’étoupes, de manière à former à l’intérieur une
pelote qui s’applique sur le vaisseau ouvert.

Dans tous les cas d’hémorragie par une plaie de
poitrine, D.-J. Larrey conseille de fermer l’ouverture
extérieure et d’abandonner l’hémorragie aux soins
de la nature. Dans le cas où un épanchement existe
dans la plèvre, Legouest conseille de fermer la plaie
extérieure, de recourir aux stimulants extérieurs, de
promener des cataplasmes sinapisés sur les extrémités
et d’appliquer localement les réfrigérants ou
même la glace. '
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 47
■ Si l’hémorragie continue et met immédiatement
les jours du malade en danger, par la suffocation
qu’elle entraîne, il faut rouvrir la plaie, si elle est
■large, ou l’agrandir, si elle est étroite, et chercher à
débarrasser la poitrine. Dans quelques cas il faut
alternativement ouvrir la plaie et la refermer, coucher
le malade sur le côté affecté, modérer les mouvements
de la respiration et surtout l’élévation des
côtes au moyen d’un bandage de corps fortement
serré : en somme on doit chercher à gagner du
temps et éloigner ainsi le danger le plus pressant
(Legouest).

Après que les premiers accidents sont calmés, il
faut s’occuper de l’épanchement.

Dans les cas légers, des révulsifs extérieurs, un
régime approprié peuvent en déterminer la résorption.
Dans les cas graves, Legouest conseille de faire
le plus tôt possible une incision à la base du thorax

■ et de faire sortir les caillots par cette voie. Suivant la
méthode antiseptique, des lavages doivent être faits
avec précaution dans la plèvre, un tube à drainage
est placé debout dans la contre-ouverture, comme
cela se pratique à la suite de l’opération de l’empyème,
et un-pansement antiseptique occlusif est
maintenu sur l’ouverture au moyen d’un bandage
médiocrement serré.
Les blessures du coeur par instrument piquant ou
tranchant sont plus nombreuses que les blessures
par armes à feu ('66 p. 100) Fischer.

Quand le coeur est blessé, ou bien la mort est
immédiate, ou bien le blessé survit pendant un certain
48 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
temps, ou bien il guérit et la guérison se fait- au
moyen d’un caillot obturateur qui s’organise et devient
fibreux.

Les symptômes d’après Fischer sont les suivants :

1° Le siège et la direction de la plaie donnent une
indication utile.

2° La quantité de sang épanché varie beaucoup
avec les dimensions et la direction de la plaie.

3° La syncope, accident fréquent, survient à une
époque variable.

4° La douleur est nulle dans la plaie du coeur.

5° Les troubles circulatoires sont constants. Les
battements du coeur d’abord violents et tumultueux
diminuent ensuite, et peuvent même disparaître
complètement lorsqu’il se fait un épanchement dans
le péricarde. Le pouls est habituellement petit, irrégulier,
intermittent : l’auscultation permet d’entendre
des bruits divers,

6° La dyspnée, qui quelquefois survient, est le résultat
d’une complication.

Le traitement des plaies du coeur consiste dans
l’occlusion de la plaie, l’application d’un bandage
serré et le repos le plus absolu.

Block, d’après des expériences sur des lapins,
affirme que dans le cas de plaies du coeur, la suture
peut être faite en trois ou quatre minutes et donner
d’excellents résultats (Poulet et Bousquet).

La plupart des chirurgiens conseillent de ne pas
intervenir, lorsqu’il existe un corps étranger au coeur,
dans la crainte que. son extraction n’entraîne une
hémorragie mortelle.
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 49
2° Les blessures de la poitrine par armes à feu sont
dans la proportion de 1 p. 100 (de Santi) et ce chiffre
est encore trop faible, la plupart des auteurs ne tenant
pas compte des cadavres restés sur le champ de
bataille.

D’ordinaire une balle pénètre dans la poitrine en
fracturant le sternum, une ou deux côtes, la clavicule :
de là proviennent des esquilles qui sont entraînées
dans la plaie en même temps que les pièces du vêtement
ou du harnachement. La présence de la balle
dans le poumon vient encore souvent s’ajouter à ces
complications.

La mortalité des plaies de poitrine, qui de 90 p. 100
pendant la guerre de Crimée, de 62 p. 100 pendant
la guerre d’Amérique, est tombée à 60 p. 100 pendant
la guerre de 1870, paraît être en rapport avec le calibre
et avec la vitesse du projectile (de Santi).

Le traitement des plaies de poitrine par armes à
feu consiste dans l’ablation aussi complète que possible
des corps étrangers et des esquilles,' dans le
lavage de la région avec une solution antiseptique et
dans l’occlusion antiseptique.

Le chirurgien basera ensuite sa conduite sur la
nature des complications (Poulet et Bousquet) , hémothorax,
pneumo-thorax, ou pyo-pneumo-thorax.

Les corps étrangers sont le plus souvent cause de
complications ultérieures graves ; leur extraction est
donc très importante.

Doit-on explorer toutes les plaies pour aller à la
recherche des esquilles et des balles ?

Legouest ne voit aucun inconvénient à l’explora-
50 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
tion, et pour lui, si le corps étranger se trouve au
voisinage de la plaie extérieure, par suite d’adhérence
des feuillets pleuraux, il faut l’extraire directement
en dilatant l’orifice ; s’il se trouve sur le
diaphragme dans l’angle costo-diaphragmatique postérieur,
il faut le retirer au moyen d’une contre-ouverture
dans le onzième espace intercostal.

Dans les cas rares de hernie du poumon, si le tissu
hernie est sain, il convient d’en opérer la réduction
en pratiquant même un débridement sur la paroi
thoracique (Legouest)  ; s’il estsphacélé on peut appliquer
une ligature à la racine de la tumeur et la
retrancher avec le bistouri ou mieux la laisser se
détacher elle-même ; un pansement occlusif antiseptique
est le complément de cette opération.

Les plaies du coeur par coup de feu ne sont pas
plus rares que celles des autres régions (0,9 p. 100).

Elles peuvent intéresser le péricarde seul, ou déchirer
le coeur sans léser le péricarde, ou bien
atteindre le coeur sans être pénétrantes, enfin pénétrer
dans le coeur ou le traverser.

Les lésions cardiaques sont susceptibles de guérison
(16 p. 100, Fischer) , mais dans tous les cas de
succès il s’agissait de projectiles de petit calibre.

La présence du projectile dans l’épaisseur des
parois du coeur n’est nullement incompatible avec
la vie (Poulet et Bousquet). L’exploration sera donc
réservée et le traitement sera le même que pour les
blessures du coeur par instrument piquant, c’est-àdire
occlusion de la plaie et repos de la région et du
-malade. ….<..
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 512° Blessures du rachis
Parmi les blessures du rachis, nous laisserons de
Côtelés luxations et les fractures des vertèbres qui
réclament l’immobilisation du tronc. Nous passerons
rapidement sur les plaies par instrument piquant qui
tirent toute leur gravité de l’importance des organes
traversés.

• En efft,l a moelle, protégée en avant par le corps
des vertèbres, en arrière par les lames vertébrales, ne
peut être atteinte qu’en arrière à travers les espaces
inler-épineux.

Les balles atteignent souvent la colonne vertébrale,
mais difficilement elles touchent la moelle. En avant
le projectile doit traverser les cavités splanchniques,
et c’est de la lésion du poumon, des vaisseaux prévertébraux,
des organes abdominaux que provient
toute la gravité de la blessure.

Dans le cas de lésion de la moelle, les symptômes
varient avec la hauteur à laquelle la substance nerveuse
est touchée.

La section au niveau de la onzièmeépi ne dorsale
détermine la paralysie des membres inférieurs, de
l’anus, de la vessie.

Au-dessus de la cinquième épine dorsale, la section
médullaire entraîne la paralysie des muscles de l’abdomen.


Au-dessus de la deuxième épine dorsale, la lésion
de la moelle paralyse en outre presque tous les
52 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
muscles intercostaux ; l’inspiration s’exerce alors par
le diaphragme, le dentelé, le trapèze et l’expiration
n’a lieu que par l’élasticité de la cage thoracique.

Une section de la moelle entre l’axis et la troisième
vertèbre cervicale détermine la paralysie de
tout le plexus brachial et même d’une partie du
nerf phrénique. La respiration et la circulation sont
troublées.

Enfin une section au-dessus de l’épine de l’axis entraîne
la paralysie du nerf phrénique et l’asphyxie.

Les blessures de la moelle par projectile de guerre
sont très souvent mortelles. Pendant la guerre d’Amérique,
la mortalité des blessures de la colonne vertébrale,
sur 642 cas, s’est élevée à 55,5 p. 100 et,
celle des lésions traumatiques de la moelle, sur
54 cas, s’est élevée à 77,7 p. 100.

Le plus souvent les blessures de la colonne vertébrale,
surtout de la moelle, laissent après la guérison
des infirmités incurables, paralysies plus ou moins
étendues, dyspnée, constipation, rétention ou incontinence
d’urine.

Leur traitement consiste dans l’extraction des
esquilles et des projectiles, surtout lorsqu’on suppose
que ces corps étrangers compriment le tissu médullaire,
dans un pansement antiseptique occlusif, le
repos absolu du tronc et enfin un traitement révulsif '„
énergique.

BLESSURES DE L’ABDOMEN

Dans l’étude des blessures de l’abdomen, nous examinerons
successivement les plaies simples et les
contusions simples ou compliquées des parois, puis
les plaies pénétrantes simples ou compliquées de
lésions du tube digestif, du foie, de la rate, du rein.
Nous adopterons comme' limite de l’abdomen la
cavité péritonéale elle-même avec tous les organes
contenus dans les replis du péritoine. Bien que les
plaies de la vessie ou du rectum communiquent parfois
avec la cavité abdominale, nous les étudierons
avec les blessures du bassin.
Plaies des parois. — Les plaies des parois de
l’abdomen par instrument tranchant ou piquant ou
par armes à feu ne donnent lieu à aucune indication
spéciale, hormis la suture profonde dans les sections
un peu étendues des tissus. Ces plaies, ainsi que les
sétons par armes à feu, réclament un pansement antiseptique
occlusif et le repos de la région.
Contusions. — Les contusions par de gros projec-
54 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
tiles donnent naissance à des accidents divers. Souvent
le shok péritonéal attribué par Goltz et Richet à
la contusion du plexus solaire ou sacré est la conséquence
de la blessure.

Le plus ordinairement ce shok se réduit à une
douleur très vive, localisée au point touché, une
pâleur de la face et une dépression cardiaque et nerveuse
passagère ; mais quelquefois la syncope, des
accidents thermiques et circulatoires graves, la mort
même sont le résultat de la lésion. *'

Parmi les contusions des parois abdominales nous
devons rappeler celles que l’on a définies sous le
nom de vent du boulet, et qui proviennent simplement
d’un contact dans des conditions particulières.

Avec ou sans lésions apparentes de la paroi abdominale,
les organes profonds peuvent être atteints.
Sur 71 cas de contusions abdominales, Otis cite 17
ruptures internes. Sur 41 cas de lésion viscérale
profonde sans plaies extérieures déterminées par
des coups de feu, la mortalité fut de 49 p. 100 : sur
11 cas de lésions profondes occasionnées par d’autres
violences la mortalité s’éleva à 91 p. 100.

Le foie, la rate, les intestins sont les organes prédisposés
aux ruptures.

Le foie peut être rompu à la suite d’une chute
d’un lieu élevé, à la suite du choc d’une voiture,
•d’un projectile. Sa déchirure se fait généralement
d’avant en arrière le long du ligament supérieur.

Dans les ruptures du foie, de la rate, la capsule
est le plus souvent déchirée et un épanchement sanguin
se produit dans le péritoine. La mort est la
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 55
conséquence générale de ces épanchements, surtout
de Tépanchement de la bile ; dans les hémorrhagies
cependant une péritonite localisée limite parfois les
•accidents. Alors la réparation a le temps de se produire
 ; elle se fait dans le foie au moyen d’un développement
rapide de cellules ganglionnaires (Terrillon).
Klebs croit que la cicatrisation dans les
•blessures de la rate a lieu par le tissu splénique
lui-même et par les vaisseaux , mais il ne pense pas
qu’il y ait une reproduction du tissu détruit.
> Le mécanisme des ruptures intestinales paraît être
le pincement de l’intestin entre le projectile et la
■colonne vertébrale : pour les ruptures de l’estomac ,
seul on peut admettre un éclatement par suite de la
compression des gaz ou des liquides intérieurs.

Les ruptures de l’intestin dans quelques cas n’intéressent
que la tunique ; parfois il existe une
eschare qui se détache au bout de quelques jours et,
si une adhérence ne s’est pas déjà produite, alors la
péritonite éclate consécutive à un épanchement
stercoral.

Le plus souvent la section de l’intestin est nette.,
comprenant tout ou partie du calibre de l’organe.

Les symptômes de la contusion abdominale sont
surtout ceux du shok péritonéal ; ils ne sont pas en
rapport avec les lésions intestinales ; ils paraissent
plutôt augmenter avec l’étendue de la contusion
nerveuse. Le traitement par conséquent ne peut pas
être primitivement actif. Dans quelques cas cependant,
où la lésion est placée en face de la cô*lonne
vertébrale, où des vomissements sanglants survien-
56 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
nent, où du sang apparaît dans les selles, où l’hypothermie
(35°) et le collapsus persistent, on peut être
autorisé à intervenir au moyen de la laparotomie.
Mais alors il faut le faire avant que la péritonite ait
éclaté (Chauvel). Cependant Trêves de Londres a
démontré que l’incision abdominale, le lavage péritonéal
et le drainage antiseptique peuvent être un
mode de traitement heureux de la péritonite diffuse ;.
Le repos, les réfrigérants, les opiacés, la diète
absolue sont les moyens usuels à employer dans les
cas peu graves. Yelpeau s’est très bien trouvé de
l’application de larges vésicatoires.
Plaies pénétrantes. — Les plaies pénétrantes peuvent
être simples, c’est-à-dire n’intéresser que le
péritoine, ou bien être compliquées par la lésion du
foie, de la rate, des intestins, ou par la présence d’un
corps étranger.

Les perforations et pénétrations simples sans
lésions viscérales sont très rares suivant Chauvel,
commentateur d’Otis. En effet, sur 3717 plaies
pénétrantes de l’abdomen, on ne constate que
32 blessures pénétrantes sans lésions viscérales
connues, et parmi les 2 599 plaies pénétrantes avec
lésion viscérale indéterminée, la mortalité de 92,2
p. 100 permet d’assurer toujours l’existence d’une
lésion viscérale primitive. La mortalité des plaies pénétrantes
simples a été de 33 p. 100, celle des plaies
pénétrantes compliquées s’est élevée à 87,2 p. 100.

Dans tous les cas, les blessures pénétrantes de
l’abdomen sont graves à cause de la péritonite. La
mort survient généralement au bout de vingt-quatre
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 57
à quarante-huit heures après la blessure ; la plupart
des blessés meurent sur le champ de bataille pour
peu qu’il y ait un léger retard dans leur enlèvement.

Grâce aux progrès de la méthode antiseptique,
une intervention rapide pourrait parfois être d’une
-grande utilité.

En l’absence de tout symptôme de perforation, les
plaies étroites par armes blanches doivent être fermées
par un pansement occlusif antiseptique. Les
plaies par instrument tranchant doivent être suturées
et pansées de même. Legouest préfère la suture
enchevillée et recommande de saisir avec soin toute
l’épaisseur des parois.

Les plaies par armes à feu réclament, comme nous
le verrons plus tard, un examen attentif, car elles
atteignent presque toujours l’intestin ou un autre
•organe, quoique aucun épanchement ne soit apparent
à l’extérieur.

Dans les plaies simples, l’épiploon et l’intestin peuvent
faire hernie, et, par suite de la compression,
l’épiploon peut être gangrené et l’intestin étranglé. La
première indication, lorsque l’épiploon et l’intestin
sont sains est de les repousser dans la cavité au
moyen d’un taxis modéré, en ayant la précaution
de laver ces organes avec une solution antiseptique.

Quand l’épiploon est étranglé et irréductible,
Larrey et Legouest conseillent de le laisser à l’extérieur.
Cependant cette manière de faire l’expose à
rentrer dans l’abdomen par suite d’un effort, et à
provoquer par sa présence, ainsi que nous l’avons
constaté, une péritonite mortelle. Il serait au moins
58 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
utile de le maintenir dans la plaie abdominale au
moyen d’un fil.

On pourrait, grâce à la chirurgie antiseptique, le
couper sur une ou plusieurs ligatures, suturer la
plaie cutanée et comprendre le pédicule dans la
suture ; un pansement occlusif antiseptique compléterait
le traitement.

Lorsque l’intestin hernie est étranglé et distendu
par des gaz, on a conseillé de pratiquer des piqûres
dans les anses distendues, ou mieux de faire l’aspiration
au moyen d’un trocart capillaire. Legouest
repousse ce traitement et préfère une incision des
parois afin de faciliter la réduction et la suture des
bouts de la plaie.

Si l’intestin paraît sphacélé en un point, quelques
auteurs conseillent de sectionner la parcelle atteinte,
de suturer l’intestin, et de réduire, soit en laissant
l’intestin libre, soit en le maintenant au niveau de la
plaie extérieure par un fil. Dans ce dernier cas, si la
partie atteinte se détache, on a ainsi préparé la formation
d’un anus artificiel.
Lésion du tube digestif. — La lésion du tube digestif
par un instrument piquant est généralement
peu grave à cause de l’obturation de la plaie qui
suit le renversement de la muqueuse en cul de
poule.

Les coupures en long de l’intestin sont plus graves
que les coupures en travers, parce qu’elles donnent
souvent lieu à la sortie des matières. Dans les sections
complètes, la muqueuse se retourne à l’extrémité
des deux bouts écartés et les matières sont
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 59"
rejetées alternativement et aspirées par les contractions
péristaltiques.

Les blessures de l’intestin par armes à feu sont
généralement multiples et par conséquent plus graves.


L’intestin blessé peut être sorti à l’extérieur ou bien
être resté dans l’abdomen. Dans le premier cas l’indication
est précise, il faut intervenir, faire, sans
aviver les bords delà section, une suture pas adossement
des séreuses et réduire l’intestin libre ou maintenu
par un fil au niveau de la plaie extérieure.

Lorsque l’intestin est resté dans la cavité abdominale,
le diagnostic de la lésion doit d’abord être fait.
Si des matières ou des gaz sortent à l’extérieur, le
doute n’existe plus ; mais si rien ne fait supposer une
lésion intestinale certaine, doit-on explorer même au
prix d’une incision ? Baudens, Legouest, Otis sont
partisans d’une exploration constante, parce que les
symptômes généraux ou locaux ne donnent pas une
indication précise et que le doigt seul peut, par l’odeur
dont il s’imprègne, ou par le contact, donner une
certitude.

Il faut agir vite dans les plaies abdominales ; d’un
autre côté les balles actuelles rarement glissent sur
les intestins comme les balles anciennes, et la mortalité
des plaies intestinales, qui guérissent rarement
par la formation d’un anus contre nature, est grande
(87 p. 100)  ; de plus, grâce aux précautions antiseptiques,
l’exploration péritonéale est moins dangereuse.
Il nous semble donc qu’on ne doit s’abstenir
de toute recherche que lorsque aucun doute ne peut
60 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
exister d’après le trajet lui-même sur la non perforation.


Dès qu’une blessure intestinale est reconnue, il
faut agir, et cette action est facilitée par la position
de l’intestin, qui généralement reste à proximité de
la plaie extérieure. On doit ouvrir la paroi, retirer de
l’abdomen l’anse intestinale lésée, suturer la plaie
et réduire. Dans les cas où l’on soupçonnerait des
lésions sur d’autres points, le plus sage serait, ainsi
qu’un chirurgien américain l’a fait dernièrement avec
succès, de plonger la main dans la cavité, de
chercher les anses blessées, de suturer chacune
d’elles et de réduire.

Un certain nombre de procédés de sutures intestinales
ont été indiqués. Tous reposent sur le principe
d’apposition de deux points de la surface séreuse.
Les sutures peuvent être perdues ou fixes, c’est-àdire
libres ou maintenues au voisinage de la plaie.

Parmi les modes de sutures, nous n’étudierons que
les procédés de Gely et de Vézieu, qui tous deux permettent
la chute du fil dans l’intestin.

La suture en piqué de Gely s’exécute avec un fil
ciré armé à chaque extrémité d’une aiguille. L’une
des aiguilles est enfoncée parallèlement à la plaie
en dehors et en arrière de l’un de ses angles ;
elle ressort, après un trajet de 4 à5millimètres dans
l’intestin. L’autre aiguille exécute la même manoeuvre
sur la lèvre opposée de la plaie.

Les fils sont alors croisés ; l’aiguille de gauche
passe à droite .et réciproquement. Chacune d’elles
sert à faire un nouveau point en tout semblable au
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 61
premier avec la précaution de piquer précisément
dans le trou de sortie du fil qui vient d’être porté du
côté opposé. L’opération est répétée autant de fois
que cela est nécessaire pour garnir toute l’étendue
de la plaie. Cela fait, il reste, avant de nouer les fils,
à serrer chaque point, ce qui se fait en prenant successivement
chacun des deux fils qui composent le
point de suture transversale avec une pince à disséFig".
1. — Suture de l’intestin, procédé de Gély.
quer, et en exerçant une traction convenable, tout en
déprimant les bords de la plaie. Les deux fils sont
noués après l’accolement définitif des surfaces
séreuses (Legouest).

La suture du Dr Vézieu est une suture entrecoupée,
dont les noeuds sont à l’intérieur de l’intestin. Un fil
armé à chaque extrémité d’une aiguille à coudre ordinaire
est passé à 2 ou 3 millimètres de chaque
côté des bords de la plaie, de l’extérieur à l’intérieur
de l’intestin. On fait ressortir les deux bouts par la
plaie et on les passe deux fois l’un autour de i'autre:
462' MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMEE.
pourformer le noeud du chirurgien. Le noeud est
Premier temps.
laissé momentanément entre les lèvres de la plaie et
n’est serré que plus tard. Réintroduites successiveDeuxième
temps.
ment dans la plaie, après que le noeud a été fait, les
.DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 63
■aiguilles percent l’intestin de dedans vers l’extérieur,
à 10 millimètres en dehors de leur piqûre première
et ramènent les" fils avec elles. On fait ainsi autant de
•point de suture qu’on le juge nécessaire et l’on serre
,les noeuds. A cet effet, après avoir fait rentrer chaque
noeud dans l’intestin et renversé également en dedans
les lèvres dé la plaie pour accoler la membrane
séreuse à elle-même, on tire sur les chefs opposés de
Troisième temps.
Fig. 2.— Suture de l’intestin, procédé de Vczieu.
chaque fil, de façon à serrer le noeud, et l’on coupe
ces fils au niveau de leur point de sortie. Les points
de suture ne doivent pas être distants de plus de
4 millimètres.
Lésion du foie.,— Les blessures du foie sont assez
communes. Autrefois elles étaient regardées comme
mortelles ; actuellement Legouest, Terrillon, Roustan
ont montré qu’elles ne sont graves que par
leurs complications. Pendant la guerre d’Amérique,
64 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
leur mortalité sur 173 cas s’est élevée à 63,5
p. 100.

Les piqûres peuvent se fermer rapidement.

Les coupures et les plaies par armes à feu, ces dernières
en éclat, quand le projectile a peu de force,
donnent souvent lieu à une hémorrhagie. Le sang s’épanche
dans le péritoine et une péritonite en est la
conséquence, parfois localisée, mais le plus souvent
généralisée et même suraiguë, lorsque la bile s’est
répandue dans la cavité. Si la péritonite se localise,
la cicatrisation peut se faire au moyen des cellules
du péritoine et des vaisseaux (Térillon).

Le traitement des blessures du foie consiste surtout
dans l’immobilisation absolue de la région au moyen
d’un bandage de corps, dans l’application de compresses
froides sur l’hypocondre droit pour prévenir
l’hémorrhagie.

Dans le cas où l’exploration fait connaître la présence
d’esquilles ou de la balle, il faut extraire ces
corps étrangers avec Je plus de soin possible et avec
toutes les précautions antiseptiques.
Lésion de la rate. — La rate hypertrophiée est
souvent atteinte. Les symptômes de cette lésion sont
peu connus et le diagnostic se fera surtout d’après la
direction qu’à suivie le projectile.

La mort a lieu d’ordinaire par hémorrhagie. Cependant
la guérison peut survenir ; Otis cite 29 cas
dont la mortalité a été de 93,1 p. 400.

Le traitement consiste le plus souvent dans le
repos et l’occlusion dé la plaie. Une rate trop désorganisée
pourrait être enlevée.
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 65Lésion du rein. — Les reins placés sous le péritoine
sont quelquefois atteints, sans qu’il y ait pénétration.
Même lorsque la séreuse est traversée, leur
blessure peut ne pas donner naissance à un épanchement
d’urine dans la cavité péritonéale.

Le diagnostic des plaies du rein repose sur la direction
de la plaie, la présence du sang dans les
urines, l’écoulement de l’urine par la plaie extérieure.


Le traitement consiste dans l’emploi des antiphlogistiques,
dans l’occlusion-antiseptique de la plaie,
dans le repos. Il faut veiller sur les rétentions
d’urine déterminées par la présence d’un caillot
sanguin.

Les blessures des reins sont graves : pendant la
guerre d’Amérique, leur mortalité s’est élevée à
66 p. 100.

' Des corps étrangers. — Souvent les plaies abdominales
sont compliquées par la présence d’un projectile,
de morceaux de cuir, de drap ou de métal.

Lorsque la plaie n’a qu’une ouverture, on doit
craindre que la balle ne se trouve dans la cavité ; elle
peu t cependant être restée dans les muscles de la paroi
opposée, ou s’être encastrée dans les os qui composent
la colonne vertébrale.

La plupart des chirurgiens, Ledran, Percy, n’admettent
pas qu’on recherche les balles perdues dans
l’abdomen ; pour eux, ces corps étrangers ne développent
que rarement des accidents ou bien sont
rendus par les selles. Legouest, après Baudens, conclut
aux accidents fréquents par suite de la présence
66 . MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
des projectiles dans la cavité péritonéale, et à la recherche
des corps étrangers. De notre côté,nous avons
trouvé dans les rapports de Chenu sur les guerres de
Crimée, d’Italie, de 1870, un très grand nombre de
blessures de l’abdomen guéries sans accidents malgré
la non-extraction de la balle.

La première indication dans une plaie abdominale
est le traitement de la blessure de l’intestin. Si pour
faciliter le diagnostic ou pour le traitement de la
lésion on est conduit à faire une incision de la paroi,
on peut sans inconvénient faire l’exploration de la
cavité au moyen de la sonde métallique aseptique ;
mais il nous paraît excessif d’explorer l’abdomen,
rien que pour connaître si le projectile est encore ou
n’est plus dans la cavité péritonéale.

BLESSURES DU BASSIN

Les blessures du bassin n’intéressent que les parties
molles, ou bien atteignent à la fois les os et le péritoine,
ou blessent ensemble ou séparément les vaisseaux,
les organes génilo-urinaires, le rectum.

Les lésions des parties molles sont parfois assez
graves quand le projectile a traversé la profondeur
des tissus de la fesse. Les hémorrhagïes de l’artère
fessière surtout sont difficiles à arrêter. Contre elles
on peut avoir recours à la compression, au tamponnement,
à la ligature. Le traitement de ces plaies consiste
dans l’apposition d’un pansement occlusif antiseptique
et le repos.

Les os des îles sont formés dans la fosse iliaque de
deux lames séparées par un diploë, dans les autres
parties d’un tissu spongieux. Les fractures de la fosse
iliaque sont, comme celles de l’omoplate, du crâne,
disposées en éclats ; ces éclats sont souvent détachés
du périoste ou entraînés au milieu du bassin : elles
donnent ainsi lieu à des suppurations longues et
68- MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
même à des fistules interminables entretenues par
des os nécrosés.

Pendant la guerre d’Amérique, ces fractures, dans
799 cas, ont donné une mortalité de 24, 4 p. 100.

Les fractures de la crête iliaque, de la région cotyloïdienne,
résultent du passage de la balle dans un
tissu peu résistant ; elles sont généralement nettes
et guérissent plus facilement, mais souvent se compliquent
de lésion du péritoine ou de la vessie. Par
suite de ces complications, leur gravité devient plus
considérable.

Le traitement des fractures simples du bassin consiste
surtout dans l’extraction aussi exacte que possible
des esquilles libres,dans l’immobilisation de la région
après application d’un pansement antiseptique occlusif.

Blessures des organes génito-urinaircs
Les organes génito-urinaires contenus dans le
bassin sont le canal de l’urèlhre et la vessie : à l’extérieur
se trouve le scrotum et les testicules.

Les blessures du scrotum et des testicules par
instrument tranchant ou par armes à feu sont seules
intéressantes à étudier.

Dans les cas de plaies étendues du scrotum, il faut
toujours chercher à recouvrir les testicules au moyen
de sutures et le plus souvent la guérison se fait simplement
(Chopart, Guillon).

Larrey conseille à.la suite des sections du cordon
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 69
spermatique de détacher le testicule ; Legouest,' a
cause de l’influence morale que cette mutilation peut
avoir sur le blessé, préfère le laisser s’atrophier dans
le scrotum.

Les blessures du testicule sont douloureuses et
souvent se terminent par une atrophie de l’organe à
la suite de la suppuration. Cependant il faut bien se
garder d’enlever un testicule même très compromis.
Actuellement, il estindiqué, dans tous les cas de plaie
du testicule, de rapprocher les bords par une suture,
de mettre un pansement occlusif antiseptique
et de soutenir l’organe au moyen d’un suspensoir.


Nous étudierons successivement les lésions du canal
de l’urèthre et de la vessie.
Urèthre. — Parmi les blessures du canal de
l’urèthre, les ruptures à la suite de contusions sont
les plus fréquentes et les plus intéressantes.

Ces ruptures siègent à la région pénienne, à là
région périnéo-bulbaire, à la région membraneuse
(Guyon).

Après les traumatismes de la région pénienne, il
survient immédiatement un écoulement sanguin et
une rétention d’urine. La rétention cesse le plus
souvent au bout de quelques heures ; cependant elle
nécessite quelquefois l’introduction d’une sonde à
demeure. Un rétrécissement fibreux se développe
presque toujours rapidement après la guérison. •

Les lésions traumatiques de la région périnéo-bulbaire
sont graves par leurs conséquences et réclament
une intervention rapide.Elles résultentle plus souvent
^70 . MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
d’une projection du périnée sur' le pommeau delà
selle ou d’une chute à califourchon.
. Trois symptômes, dont l’intensité varie avec la gravité
de la lésion, sont à retenir : ce sont.les troubles
de la miction, l’écoulement du sang par le méat, la
tumeur périnéale immédiate.
. La base du traitement de toute rupture de l’urèthre
est le catéthérisme immédiat, qu’il faut avoir soin de
faire avec une sonde fortement courbée, ou bien avec
une sonde ordinaire, en ayant soin de suivre la paroi
-supérieure généralement intacte.
-.. Dans les cas légers où le catéthérisme est facile, on
peut simplement le répéter plusieurs fois par jour ;
cependant on est souvent conduit à installer une
sonde à demeure.

La sonde à demeure est le mode de traitement des
ruptures de gravité moyenne.

Lorsque la lésion est très étendue et que le catéthérisme
est impraticable, on doit avoir recours ou
bien à la ponction hypogastrique, ou bien à l’incision
périnéale simple, ou bien à l’incision périn.éale avec
recherché immédiate du bout postérieur et application
de la sonde à demeure (Guyon).

Guyon passe en revue ces divers procédés et conclut
à Turéthrotomie externe avec recherche du bout
postérieur dans tous les cas graves et dans les cas de
gravité moyenne traités par la sonde à demeure, dès
que la fièvrefait soupçonner une infiltration urineuse.
-Pour lui c’est le seul moyen de remplir les indications
immédiates et de prévenir les rétrécissements
ultérieurs.
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 71
Dans les ruptures de la région membraneuse, qui
résultent d’une fracture, les indications immédiates
sont les mêmes que dans les ruptures de la région
périno-bulbaire. Il faut essayer de pratiquer le catéthérisme
à demeure ; si ce catéthérisme est impossible,
Guyon conseille, à cause de la profondeur de la blessure,
de ne pas recourir à l’uréthrotomie, mais à la
ponction hypogastrique avec canule à demeure.
" Les plaies par armes à feu du canal de l’urèthre
acceptent les mêmes divisions anatomiques que les
ruptures et, par suite le traitement recommandé par
Guyon pour les ruptures graves, c’est-à-dire, le plussouvent,
l’incision périnéale avec recherche du bout
postérieur, ou bien la ponction hypogastrique avec
canule à demeure.
Vessie. — Les blessures de la vessie sont des ruptures
par contusion ou des plaies le plus souvent par
armes à feu.
Ruptures. — Les ruptures sont extra-péritonéales
ou intra-péritonéales suivant qu’elles siègent à la
partie antéro-inférieure ou postéro-supérieure, suivant
(Houël) qu’elles sont complètes ou incomplètes.

Bartels a constaté que 109 fois sur 169 cas les ruptures
intra-péritonéales résultaient d’une fracture
du bassin ; pour Le Dentu ces déchirures résultent
toujours d’une fracture.

Les ruptures intra-péritonéales s’accompagnent
d’unépanchementd’urine, quipeut s’enkyster, comme
Harrisson l’a constaté une fois (Bartels) , mais toujours
détermine unepéritonite purulente et la mort.
On cite un seul cas de guérison, celui de Walfer de
72. MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.,
Pittsburg, dans lequel une intervention directe a
permis une suture de la plaie vésicale.

Les déchirures extra-péritonéales sont moins fréquentes
que les premières (49 cas sur 169, Bartels) 
et donnent lieu à une mortalité de 72 p. 100.

Les ruptures de la vessie s’accompagnent généra
lement d’une sensation de déchirement au niveau de
l’organe, d’une envie d’uriner sans résultat, d’un
écoulement d’une petite quantité d’urine sanguinolente.
Le point le plus important du diagnostic consiste ;
à cause de la gravité du traitement, à distinguer
immédiatement si la blessure est intra ou extra-péritonéale.
Dans les deux cas la sonde ne détermine
aucun écoulement d’urine ; mais dans la rupture
intra-péritonéale, il survient des phénomènes généraux,
coma, convulsions, qui indiquent une terminaison
funeste ; de plus on peut sentir quelquefois
la sonde pénétrer dans la cavité abdominale.

Le traitement des ruptures intra-péritonéales est
l’intervention directe et la suture vésicale (Bartels,
Vincent, Walter). Celui des ruptures extra-péritonéales
est d’abord l’application d’une sonde à
demeure uréthrale ou hypogastrique ; plus tard, s’il
se développe un abcès urineux, l’incision périnéale
(Syme, Guyon) ou le lavage de la cavité au moyen de.
la sonde.

. Plaies. — Depuis Hippocrate, les plaies delà vessie
étaient considérées comme mortelles : Desport en
1749 soutintle premier, en se basant sur la présence
dans la vessie de projectiles venus du dehors et transformés
en calculs, qu’à leurjguiteda mort n’était pas
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 73 .
constante. Depuis lors J.-D. Larrey, Demarquay,
Houel en France, Beck, Neudorfer, Pirogoff en Allemagne
ont complété l’étude de ces plaies dont Max
Bartels en 1878 a pu faire un tableau complet.

Du travail de Bartels il résulte que :

1° Les plaies ayant un orifice d’entrée postérieur
ou en cul-de-sac sont plus graves mais moins fréquentes
que les blessures à entrée antérieure ;

2° Lorsqu’il existe deux orifices l’un antérieur,
l’autre postérieur, l’orifice postérieur se ferme toujours
le premier ;

3° La lésion de la ceinture osseuse est très fréquente,
mais n’ajoute pas de gravité à la blessure
vésicale ;

4° La gravité des plaies de la vessie diminue avec
le calibre du projectile ;

5° Les symptômes de ces plaies sont : chute avecperte
de connaissance et prostration, douleurs violentes
dans la plaie, tenesme vésical et rectal, expulsion
du sang par l’urèthre ; quand le rectum est
atteirit, il se produit une issue de matières stercorales
et de gaz par la plaie ;

6° L’urine ne s’écoule pas par les voies naturelles,
mais par les plaies. La fièvre tombe au moment de
la chute des escharres ; si elle continue, il faut craindre
une infiltration d’urine et une septicémie ;

7°Les causes de la mort sont au début la péritonite,
au bout d’une semaine l’infiltration urineuse, la septicémie ;
plus tard la péricystite, la fonte purulente
du tissu cellulaire ;

8° Souvent des fistules persistent ; de même qu’Otis,
AUDET, Chirurgie. 574 MANUEL DÉ CHIRURGIE D’ARMÉE.'
Bartels a constaté sur 38,cas, 18 guérisons de la
fistule avant un an, 11 guérisons de un an à six ans,
et 7 guérisons de six à dix ans ;

9o Les corps étrangers peuvent rester longtemps
dans la vessie sans produire de troubles (Otis, Bartels) ,
ils se recouvrent de dépôts de phosphate ammoniaco-magnésien
(Klein, Bartels).

Le traitement des plaies de la vessie consiste à
prévenir la péritonite, lorsque la plaie est extrapéritonéale
 ; à faciliter l’écoulement de l’urine afin de
prévenir l’infiltration ; enfin à traiter cette complication
dès qu’elle apparaît.

Lorsque la plaie est intra-péritonéale, Legouest est
partisan de l’intervention directe par la suture au
moyen d’une incision ; Beck et Neudorfer préfèrent,,
dans le but de maintenir constamment la vessie vide,
l’incision périnéale.

Dans les plaies extra-péritonéales, le but à atteindre
est de faciliter l’écoulement de l’urine par les voies
naturelles, afin de prévenir l’infiltration urineuse et ■
la septicémie. Larrey s’est servi de lasonde à demeure
au début et depuis lors ce moyen a été constamment
appliqué en France ; mais à l’étranger, Beck, Neudorfer,
Pirogoff ont accusé la sonde de provoquer la
cystite et de favoriser l’infiltration. Us préfèrent
s’abstenir au moment de la blessure et, dès l’apparition
des premiers symptômes d’infiltration, vider la
vessie, Beck à l’aide de la position déclive, Neudorfer
au moyen d’un tube à drainage introduit dans la plaie,
Pirogoff en pratiquant la taille périnéale. On pourrait
encore employer : la ponction hypogastrique avec
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 75
canule, à demeure, ainsi que Guyon le conseille pour
le traitement des ruptures profondes de l’urèthre.


Parmi toutes ces opinions, quelle est la règle à
suivre ?

Larrey le premier a reconnu l’existence de trois
périodes dans la marche d’une plaie de la vessie.
A la première période, l’urine passe par la plaie et
l’infiltration à ce moment est fréquente ; à la deuxième
période, un gonflement survient dans la plaie, l’urine
ne passe plus et l’infiltration est rare ; à la troisième
période, les escharres se détachent, l’urine recommence
à couler par la plaie et l’infiltration est d’autant
plus fréquente que le trajet est plus étroit.

Le passage et la stagnation de l’urine paraissent
donc être en rapport direct avec l’infiltration.

De ces faits rapprochons les travaux de Gosselin et
de Guyon, qui constatent que l’urine normale n’est
pas nuisible aux granulations, mais que le danger
commence dès qu’il se produit dans l’urine une décomposition
ammoniacale. Dès lors, sans nous égarer
dans les théories qui cherchent à expliquer cette
transformation, nous pouvons admettre que les deux
seuls moyens de prévenir l’infiltration et la septicémie
sont, ou d’arrêter totalement le passage de
l’urine à travers la plaie, ou de rendre ce passage
tellement facile que l’urine n’ait pas le temps de se
décomposer.

Neudorfer Pirogof, Bartels réclament l’abstention
jusqu’à la chute des escharres : à ce moyen nous
préférons certainement l’usage de la sonde, mais à la
76 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE. -
condition de maintenir l’uriné aseptique, au moyen
de lavages avec une solution d’acide borique.

Deux modes d’intervention paraissent suffisants par
eux-mêmes pendant tout le traitement : ce sont la
ponction hypogastrique avec sonde à demeure (Guyon) 
qui supprime totalement l’écoulement d’urine par
la plaie, et l’incision périnéale immédiate qui donne
un libre passage à l’urine, permet des injections antiseptiques
faciles et prévient l’infiltration. Cependant,
comme l’incision périnéale est une opération
grave par elle-même, nous nous arrêtons à l’emploi
de la sonde à demeure avec lavages à l’acide borique,
ou de la canule hypogastrique, et nous réserverons
l’incision périnéale pour le traitement de l’infiltration.

Corps étrangers. — Des corps étrangers, balles,
esquilles osseuses, compliquent parfois les plaies de
la vessie, soit que le corps arrive d’emblée dans l’intérieur
de l’organe, soit qu’arrêté dans la paroi il ne
tombe dans le réservoir qu’avec l’escharre qu’il a
développée.

Au moment de la blessure ou bien après la guérison,
tout projectile doit être retiré par la taille, dès
que l’exploration en démontre la présence.

Dans 22 lithotomies pratiquées pendant les guerres
de la Sécession pour l’extraction de corps étrangers
de la vessie, l’opération eut pour résultat, dans
13 cas, l’enlèvement de projectiles, dont 6 paraissaient
avoir directement pénétré dans le réservoir
urinaire, et dont 7 n’y étaient tombés que
par ulcération des parois. Dans 6 cas des esquilles
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 77
furent rendues directement par l’urèthre (Chauvel).
Rectum..— Les blessures du rectum sont le résultat
d’une chute sur un objet pointu ou d’une plaie par
armes à feu ayant ordinairement déjà lésé la ves^
sie.

Les signes des lésions produites par un instrument
piquant ou tranchant sont apparentes ; il suffit de se
rendre compte par le toucher de leur profondeur.
Les plaies profondes provenant du passage d’un projectile
sont certaines, quand l’urine sort par l’anus,
ou quand des matières fécales s’écoulent par le canal
de l’urèthre. Le toucher et le spéculum rendent
aussi dans ce cas de grands services, mais ne permettent
pas toujours de connaître toute l’étendue de
la blessure.

Les plaies du rectum sont graves à cause des
hémorragies qui les compliquent souvent, à cause de
la péritonite qui résulte d’une atteinte de la séreuse,
à cause du phlegmon périrectal qui facilement complique
le traitement. Pendant les guerres d’Amérique,
ces blessures ont présenté dans 103 cas une
mortalité de 42,7 p. 100. .

Le traitement doit remplir trois indications :

1° Arrêter l’hémorragie, soit au moyen de lavements
glacés ou styptiques, soit par une intervention
directe, quand elle est possible, ligature, torsion,
soit par un tamponnement au moyen de charpie,
ou d’une éponge ;

2° Prévenir dans quelques cas la péritonite par des
frictions mereurielles, des opiacés ;

3° Prévenir ou traiter l’infiltration rectale soit par
78 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
un débridement préventif du sphincter (Dupuytren,
Begin) , soit par des lavements d’eau tiède.

Dès que la présence d’un abcès est démontrée, il
faut ouvrir et drainer.

BLESSURES DE L’EPAULE

Les blessures de l’épaule se divisent en :
Blessures des parties molles simples ou compliquées
de lésions vasculaires, nerveuses, osseuses ;
Blessures de l’articulation scapulo-humérale simples
ou compliquées de fracture.
1° Blessures simples des parties molles •
Les parties molles de l’épaule sont constituées par
le muscle deltoïde au-dessous duquel se trouvent le
tissu cellulaire péricapsulaire et la bourse muqueuse
sous-acromiale.

Les divers organes sont atteints, ensemble ou séparément,
par un instrument piquant ou tranchant, ou
bien par un projectile d’arme à feu.

Les accidents primitifs proviennent dans ces blessures
des parties molles, de la lésion de l’artère et du
nerf circonflexes, de la section de la veine céphalique.
80 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Les accidents secondaires sont, pendant le traitement,
l’arthrite scapulo-humérale, les’fusées purulentes ;
après la guérison, les cicatrices profondes,
l’ankylose articulaire et l’atrophie seule ou liée à la
paralysie.

L’arthrite articulaire est rare tant que la capsule
n’est pas touchée : les rapports de Chenu, à la suite
des guerres de Crimée, d’Italie et de 1870, ne la mentionnent
presque jamais.

Les fusées purulentes sont au contraire assez fréquentes ;
les rapports de Chenu signalent souvent des
complications inflammatoires étendues, et c’est à ces
accidents qu’on doit attribuer les cicatrices profondes
et les gênes de mouvement constatées après la
Crimée et l’Italie, 38 fois sur.178 cas soit 21 p. 100.

L’ankylose consécutive aux blessures des parties
molles de l’épaule est assez fréquemment indiquée :
nous,la constatons dans les rapports :
Complète. Incomplète.
De Crimée sur. 78 cas 15 fois 12 fois = 34.6 p. 100.
D’Italie sur… 100 — 12 — 11 — = 23 —
Dans la moitié des cas, une note indique que le
projectile a frôlé la capsule ou qu’un éclat d’obus a
contusionné les parties molles et l’articulation.

Il semble donc qu’il faille attribuer le plus souvent
la production de l’ankylose à des contusions directes
de la capsule ou delà tête, quelquefois même à des
plaies de l’articulation elle-même non reconnues
et signalées sous le terme général de coup de feu à
l’épaule.
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 81
L’immobilisation seule, que Lucas Championnière
reconnaît comme unique cause de l’ankylose, ne
suffit donc pas pour la produire, même dans le cas
d’une lésion du voisinage. Nous verrons dans le
cours de ce travail que les fractures elles-mêmes ont
besoin des conditions particulières d’une ostéite pour
déterminer sa production.

L’atrophie du membre est signalée par Chenu dans
les blessures des parties molles très souvent seule,
assez souvent liée à la paralysie.

Nous trouvons la paralysie avec atrophie :
En Crimée sur ,. 78 cas 17 foisEn Italie 100 — 15 —
En Italie 9 fois sur 15 la lésion musculaire et nerveuse
coïncide avec une lésion reconnue du plexus
brachial ; dans les autres cas la blessure siège le plus
souvent dans la région axillaire.

Il existe donc une atrophie simple et passagère due
à l’immobilisation, qui jamais ne s’accompagne de
paralysie, et une atrophie avec paralysie tenant à une
lésion primitive du nerf ou bien à sa compression
dans la cicatrice. Dans cette- dernière affection,
l’atrophie est consécutive à la suppression de l’influx
nerveux, et de même sa guérison difficile est liée
à la diminution de la paralysie. Armieux a constaté,
aux eaux d’Amélie-les-Bains, sur 60 paralysies atrophiques,
4 guérisons, 37 améliorations et 18 insuccès.


Le traitement des blessures des parties molles de
5.« 2 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
l’épaule doit avoir pour but de prévenir les accidents
inflammatoires ; il doit consister dans un lavage antiseptique
et dans l’immobilisation du membre après
l’application d’un pansement antiseptique occlusif.
2° Blessures compliquées des parties molles
Lorsque des vaisseaux sont coupés, la ligature en
est faite dans la plaie s’il se peut, ou bien au lieu
d’élection, et la lésion est traitée comme une plaie
simple.

Lorsque la lésion des troncs nerveux duplexus brachial
porte sur une des trois branches, le radial, le
médian ou le cubital, le membre peut encore être
utile et doit être conservé après suture, si l’on peut,
des extrémités coupées.

La désarticulation primitive 4 au contraire s’impose
quand tous les nerfs moteurs sont détruits, mais
seulement si l’exploration permet de constater directement
leur destruction ; en effet, la paralysie et
l’anesthésie primitives peuvent coïncider avec une
simple contusion et disparaître pendant le traitement.

Sur 178 cas en Crimée et en Italie, nous constatons
8 fois les paralysies signalées comme le résultat d’une
section primitive des nerfs du bras.
1. Les études de Nicaise et Tripier (Revue de chirurgie, 10 juillet
1885) et les résultats obtenus par Tillaux, Surmay et Thomas-Markoë
autorisent, dans le cas de section de tous les troncs nerveux, la conservation
du membre, après suture immédiate des extrémités des
nerfs.DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 83
Les fractures de l’omoplate ou de la clavicule compliquent
souvent les blessures des parties molles de
l’épaule et souvent provoquent l’ankylose, ainsi
que Otis l’a fait remarquer dans beaucoup de cas. <

Sur 58 fractures de l’épaule observées à la suite de
la campagne de Crimée, dont 38 fractures de l’omoplate
, 20 fractures de la clavicule ; nous trouvons :
. , , complète 16 fois ,„ _,..Ankylose . ,,, n 43 p. 100.J ( incomplète… 9 — ) *Gêne des mouvements 12 —
Presque toujours l’ankylose a coïncidé avec la
fracture de l’omoplate et des suppurations prolongées.


A la suite de la campagne d’Italie, nous constatons
sur 50 fractures dont 34 de l’omoplate, 16 de la clavicule,
le résultat suivant :
(complète 12 fois ) Ankylosej incomplète 4 - (26P-10°-Gêne des mouvements 12 —
Presque toujours l’ankylose a également coïncidé
avec la fracture de l’omoplate et des accidents inflammatoires.


De ces chiffres il résulte : l°que dans les blessures
des parties molles compliquées de fractures de
l’épaule, l’ankylose scapulo-humérale coïncide presque
toujours avec les fractures de l’omoplate, l’un
des os composant l’articulation, et très souvent avec
des accidents inflammatoires violents ou prolongés ;
84 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
â° qu’en Italie, ou la marche générale des plaies à été
meilleure, l’ankylose a été moins fréquente.

L’ankylose d’une articulation paraît être le résultat,
non de l’immobilisation, mais d’une ostéite développée,
à la suite d’accidents inflammatoires, dans
l’extrémité articulaire du fragment d’un os fracturé ;
elle varie avec le degré d’exactitude du traitement
employé. .

Le traitement rationnel dans les blessures des
parties molles de l’épaule compliquées de fractures
de la clavicule, surtout de l’omoplate, consiste dans
l’extraction antiseptique des esquilles libres, le lavage
et l’occlusion antiseptiques de la plaie, l’immobilisation
du membre au moins jusqu’à la fin de la période
inflammatoire.
3° Blessures de 1 articulation sans fracture
Les blessures de l’articulation scapulo-humérale
sont le plus souvent produites par une balle ; les
éclats d’obus intéressent presque toujours en même
temps l’humérus.

Le diagnostic des lésions articulaires simples résulte
surtout de l’examen extérieur du trajet du projectile.
Parfois un épanchement extérieur de synovie
permet d’affirmer la nature, probable seulement, de
la lésion ; car l’ouverture de la bourse sous-acromiale
peut donner naissance au même écoulement. Le plus
souvent le diagnostic reste incertain.
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 85
Ces blessures ont été confondues presque toujours
dans les statistiques avec les coups de feu des parties
molles et traitées comme telles.

Chenu, dans un rapport sur les guerres de 1854,
1859, 1870 signale seulement 65 observations sans
aucune indication de la mortalité: Otis en rapporte
79 cas à la suite desquels il y a eu 6 décès,, soit une
mortalité de 8,3 p. 100. ■ " -

Les accidents spéciaux aux blessures articulaires
sont, pendant le traitement, l’arthrite ; après la. guérison,
l’ankylose.

Sur 65 observations consignées dans Chenu, une
arthrite violente est signalée une seule fois ; dans
les autres cas l’arthrite a dû être nulle ou subaiguë,
à en juger d’après les ankyloses et les résultats utiles
qui ont été constatés après la guérison.

Sur 65 cas nous trouvons :
I non signalée 8 fois ) Ankylose ] incomplète 18 — S *"'(complète 29fois=60 —
Les résultats utiles ont été les suivants :
Très bons. 25 Ankylose nulle) ouincomplète.sFavorables.. 61 =93,8p. 100Bons 36 Ankylose simple) Médiocres. 1 ( Paralysieetatro-l ,„ ,, , „„ .„„Mauvais., si pbie |Défavorables. 4=6,2p. 100
Nous ferons remarquer une fois pour toutes que
les observations consignées dans Chenu se rapportent
à des blessés examinés de un an à trois ans après leur
86 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
blessure et réformés avec une pension de retraite ou
bien une gratification renouvelable. Nos statistiques
au sujet des résultats fonctionnels doivent donc être
considérées dans la. plupart des cas comme beaucoup
trop mauvaises. Les résultats les plus heureux n’y
figurent pas, soit que les hommes ne se soient pas
présentés devant la commission de réforme, soit que
celle-ci n’ait pas admis leur demande de pension.
A ce sujet, il serait utile de faire concourir les commissions
de réforme à l’établissement d’une statistique
beaucoup plus exacte des résultats fonctionnels.
Dans les blessures articulaires simples de l’épaule,
l’exploration est dangereuse ; la conservation est la
règle ; le traitement repose sur le lavage et l’occlusion
antiseptiques de la plaie, sur l’immobilisation du
membre dans une gouttière et sa fixation contre le
tronc pour permettre au blessé de se promener.
4° Blessures de l’articulation avec fracture
Baudens, Otis, Billroth, de Langenbeck concluent
à la résection dans toutes les fractures de la tête et du
col humerai, de la tête et de la diaphyse numérale.
Cependant Otis, de Langenbeck, Chenu, Sédillot et
Legouest font une certaine part à la conservation
dans les coups de feu légers, même avec fracture.

Sédillot et Legouest réservent la résection pour les
fractures de la tête et du col et concluent à la désarticulation
dès que la diaphyse est fracturée.

Otis ne croit pas qu’une fracture de l’omoplate soit
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 87
un obstacle à la résection ; Legouest au contraire
pense que dans ce cas le membre peut rarement être
sauvé.

Champenois, d’après son expérience de la guerre
de 1870, croit la conservation utile dans toutes les
fractures de l’articulation scapulo-humérale ; cet auteur
cite en effet des guérisons très heureuses et surtout
des succès remarquables à la suite du traitement
conservateur des fractures de la tête et de la diaphyse.


En Allemagne, Mossakowski, Beck, Berthold sont
partisans de la conservation,'parce que, à leurs yeux,
elle donne de meilleurs résultats fonctionnels que la
résection ; Fischer conclut également à la conservation
expectative dans la plupart des cas de lésion
osseuse, à la conservation opérative avec incision et
drainage dans tous les cas de lésions du col et de la
diaphyse, à la désarticulation dans les fractures compliquées
de lésions vasculaires et nerveuses ou de
lésions étendues des parties molles. Il rejette le plus
souvent la résection à la période secondaire ou bien
à la période pathologique, comme traitement correctif
d’une conservation expectative ou opérative
manquée.

Les fractures de l’articulation scapulo-humérale
se divisent en quatre classes : 1° les fractures de la
tête et de la tête et du col ; 2° les fractures de la tête
et de la diaphyse numérale ; 3° les fractures compliquées
de fractures de l’omoplate ou de la clavicule ;
4° les fractures compliquées de lésions vasculaires,
nerveuses, ou de lésions étendues des parties molles.
88 MANUEUDE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Pour les fractures de la dernière classe le doute
n’existe plus et la désarticulation primitive du membre
s’impose. Pour les fractures compliquées de fractures
de l’omoplate, on admet généralement que les
indications chirurgicales ne doivent pas être modifiées
à cause de la complication. Ma l’hésitation
commence à propos des fractures de la tête seule ou
de la tête et du col. Si la fracture est simple, la conservation
expectative est la règle ; mais en présence
d’une fracture comminutive, quelle conduite doit-on
tenir ? Faut-il pratiquer de suite le drainage antiseptique ?
Vaut-il mieux réséquer ? De même, dans les
fractures de la tête et de la diaphyse, faut-il drainer
ou même désarticuler parce que dans ce cas,la résection
serait trop étendue ?..

L’étude de ces diverses questions doit être faite
au point, de vue des résultats vitaux et des résultats
fonctionnels.
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 89RÉSULTATS VITAUX
Les résultats vitaux sont les suivants :
NATURE NOMS « S « 3 S« à -W <; "DU TRAITEMENT. DES AUTEURS. "S 'g £ PlaS2
. : .
/. Affections’ chroniques. Heyfelder, Paul, Malgaigne,Trélat 3-22 117 53Blessures de guerre :
c l Opérations primîti•J\ ves Anglais (1854). Otis,S 1 Loeller,Beck,SChenuJ / (1859) 458 135 29.5-g J Opérations secondaiSI res…. Anglais (1854). Otis,2 I Stromayer, Loefler,
Beck, Maas. Bill—
roth, Chenu (1859) ,
\ Otis, Gurlt… 149 45 30/ Affections chroniques. Joeger, Paul, Baudens,
Esmark, Hittcr,
F. Heyfelder, Bon,
Blakmann, Meyer,
0. Heyfelder, Gunthei',Billroth 279 51 18Blessures .de guerre :I Opérations en général
Gurlt 1G34 567 34.7
Opérations primitives. Gurlt 556 177 31.8
Opérations primitives
et antiseptiques…. Reyher 5 0 0
Opérations intermédiaires
Gurlt 128 68 53.1>S Opérations secondai« res Gurlt 614 241 39,2Opération secondaire
après drainage secondaire
antiseptique
manqué Reyher 6 3 50Opération tardive Gurlt 26 1 3.7Parties de la tête Otis 14 7.1Tête entière Otis 273 39.3Tète et diaphyse Otis 517 27.81 Tête, omoplate ou ela\vicule Otis 42 24.4g ( Fractures diverses… Billroth, Otis, Chenu,= \ • . (1854, 1859) , Sédil>\ lot (1870) , Fisc’her. 803 200 24.8S 1 Drainage l primitif…. Reyher 1 0 0g [ antisepsie, (secondaire. Reyher 1 0 0■90 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Plusieurs faits ressortent de cette statistique :

1° La désarticulation secondaire de l’épaule à peine
un peu plus grave que la désarticulation primitive
est préférable en général à la résection primitive,
surtout à la résection secondaire ;

2° La résection tardive réduite souvent à une ablation
de séquestres est aussi bénigne que la résection
partielle de la tête numérale, qui n’est en réalité
■qu’un drainage primitif. Les résections paraissent
d’autant moins graves qu’elles nécessitent une ouverture
cutanée plus considérable ;

3° La conservation est plus favorable que la désarticulation
et que les résections ;

4° Le drainage antiseptique de l’articulation paraît
•devoir être un complément heureux des extractions
d’esquilles avec incision dans la conservation opérative.

RÉSULTATS FONCTIONNELS
Les résultats fonctionnels à la suite de la résection
et de la conservation sont les suivants.
Résections.—Gurlt, j mobilité… 229 fois = 89,1p.l00.Chenu… 257 cas. I ankylose… 28 fois =10,9 —Conservation. — [ complète… 145 = ) Chenu(1854,1859, \ incomplète. 72 = r* ' ~~1870) , 250 cas. j nons]ç.mlée 33= lg, _Ankylose I,Conservation.— Er- ( complète 38 = 52,9 —nesti. 119cas.An- j incomplète 72 = 36,5 —kylose ' nulle….r 11=10,5 —DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 91
L’ankylose est l’exception à la suite de la résection,
elle est la règle après le traitement conservateur ;
cependant les résultats obtenus par Champenois au
moyen d’une immobilisation exacte, par Reyher dans
les hôpitaux grâce à l’antisepsie, font espérer que
dans l’avenir les ankyloses seront moins fréquentes
après le traitement conservateur expectatif et même
opératif.

Les résultats utiles sont les suivants :
POUR LA RÉSECTIONChenu, 1859, 1870, Didiot, j favorables… U7=43,8p. 100.
Sédillot, Gurlt, 267 cas. j défavorables. 150 = 56,2 —i primitives 61,7 \
intermédiaires. 66,6 / p. 100 desecondaires…. 55,1 ( résultats défavorables,
tardives 45,4 ) 
Sur 22 cas de mobilité ballante constatés, après
1870, dans les rapports de Chenu, 14 fois ce résultat
est lié à la résection de la tête ou de la diaphyse.
POUR LA CONSERVATIONFractures de la tête et du col, 141 cas. Faure, Boucher,
Chenu, 1854,1859,1870 Sédillot, Champenois.
k bl(nulle-\\\ ?M-68:U8p.ioo.
Ankylose < incomplète 48 ) (complète 37 =52. — .92 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.Arthrite S violente 1 fois(purulente1 —
Sur 86 cas à la suite de la guerre de 1870, nous
■constatons des esquilles signalées pendant le traitement
11 fois.
RÉSULTATS UTILESTrès bon.. Ankylose \nulle ou Jincomplète. 51 \ favorables… 122 = 86p. 100.Bon……. Ankylose \simple. 71 /( Paralysies, \Médiocre., j rétractions > défavorables. 19 = 16p.l00.(tendineuses. 13 ) Mauvais 6Fractures de la tête et d’os voisins, 44 cas. Chenu,
1854,1859,1870 Champenois.
, , , (nulle- ;; ^ (11 =25 P. îoo.Ankylose < incomplète 5 ) ( complète 33 75 —
Sur 27 cas de la guerre de 1870 (Chenu) , nous
trouvons : arthrite, néant.
Esquilles signalées pendant le traitement 8 fois.
RÉSULTATS UTILESTrès bons. Ankylose nulle \ouincomplète. 5 ( favorables. 39 = 89p.l00
Bons Ankylose simple. 43 ) DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 93/ Paralysies, \Médiocres. | rétractions [ défavorables. 5 = 11 p.100., ( tendineuses. 4 ) Mauvais… 1
Des statistiques il résulte que :

1° La résection donne des résultats d’autant plus
favorables qu’elle se rapproche davantage des opérations
pathologiques, et d’autant moins favorables
qu’elle est plus étendue ;

2° La conservation en général donne des résultats
fonctionnels bien supérieurs à ceux de la résection ;

3° Les ankyloses et la plupart des résultats défavorables
à la suite de la conservation doivent être
attribués à des accidents inflammatoires provoqués
surtout par la présence d’esquilles. Champenois par
une immobilisation exacte du membre et une extraction
attentive des esquilles est parvenu à prévenir
ces accidents.
TRAITEMENT
1° Dans les fractures de l’articulation scapulohumérale
par coup de feu, si la palpation extérieure
ne laisse percevoir aucune crépitation, la fracture
est simple et l’exploration inutile. L’occlusion immédiate
après lavage antiseptique s’impose.
* 2° Dans les fractures comminutives, il est nécessaire
■de se rendre compte par l’exploration aseptique de
l’étendue des désordres.
. 3° Si les esquilles sortent facilement par la plaie,
94 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
normale ou légèrement agrandie par Une incision,
comme cela arrive souvent pour les" fractures de la
tête ou du col, il faut retirer ces esquilles avec douceur
et traiter la plaie comme celle d’une fracture
simple.
: 4° Si les esquilles libres sont nombreuses et trop
étendues, ainsi que cela arrive dans les fractures
intéressant la tête et la diaphyse, une longue incision
verticale à la face externe de l’épaule est nécessaire
pour que le chirurgien puisse choisir entre le
drainage, la résection et la désarticulation.

5° Le drainage antiseptique primitif peut être
appliqué à tous les cas de fractures de la tête et du
col, de la tête et de la diaphyse jusqu’à la limite où
la désarticulation paraît nécessaire. Cette limite ne
peut pas actuellement être déterminée.

6° Lorsque le traitement antiseptique n’est pas
possible, il vaut mieux dans les fractures comminutives
choisir entre la résection limitée et la désarticulation.


7° La présence d’une fracture concomitante des
os voisins ne modifie aucune des indications conservatrices
expectatives ou opératives qui découlent de
la fracture articulaire elle-même.

8° Les résections primitives antiseptiques doivent
être rejetées à Cause de leurs résultats fonctionnels
désastreux et remplacées par les drainages antiseptiques,
dont les résultats vitaux et fonctionnels sont
les uns aussi bons, les autres incomparablement
meilleurs que ceux de la résection antiseptique.
■ 9° Les résections secondaires ou tardives sont une
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 95opération
excellente, afin de rectifier les insuccès du
drainage primitif.

10° La désarticulation primitive s’impose dans les
fractures compliquées de lésions vasculaires ou nerveuses
graves, de lésions étendues des parties molles,
de broiements étendus de la tête et de la diaphyse
numérales.

11° Après extraction simple et antiseptique des
esquilles libres dans la conservation expectative ;
après incision, extraction des esquilles libres et placement
des drains dans la conservation opérative ;
après la résection primitive dans les cas où l’on
croit utile de la pratiquer, la plaie est lavée avec une
solution antiseptique, et un tampon imprégné d’une
solution ou d’une poudre antiseptiques est disposé
sur la blessure. Après application d’un pansement
occlusif antiseptique le membre est immobilisé dans
une gouttière et fixé au tronc afin que le blessé puisse
se promener.

Dans les désarticulations primitives de l’épaule,
après une hémostase exacte, après raclage de la séreuse
articulaire, après lavage de la surface traumatique
au moyen d’une solution antiseptique, après
placement des drains et fixation des ligatures à l’angle
inférieur de l’incision, un tampon imprégné d’une
solution ou d’une poudre antiseptiques est disposé
sur la plaie. Sur ce tampon, un pansement antiseptique
occlusif est appliqué et maintenu d’une manière
solide.

BLESSURES DU BRAS

Les blessures du bras se divisent en :
Blessures des parties molles simples ou compliquées
de lésions vasculaires ou nerveuses ;
Blessures compliquées de fracture.
1 Blessures des parties molles
Les blessures desparties molles simples ou compliquées
de lésions vasculaires ou nerveuses donnent
lieu à une amputation lorsque les désordres cutanés
et musculaires sont irréparables ou bien lorsque les
nerfs du membre sont totalement sectionnés, sans
qu’il soit possible d’espérer leur réunion.

Les accidents de ces plaies sont, au moment de la
blessure, l’hémorragie ; pendant le traitement les
phénomènes septiques ; après la guérison les ankyloses
articulaires, l’atrophie simple ou liée à la paralysie,
les rétractions tendineuses.
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 97
Sur 144 observations consignées par Chenu après
la guerre de*1859 nous constatons :
Ankylose de l’épaule » »( complète…. 22 > .„" ducoude- j incomplète.. 6 ( 28 = 19 p. 100.Atrophie simple 34— et paralysie 23( sans indication …. 4 1Paralysie. Uvec lésion des nerfs.. 6 i 10j en rétraction » »I en extension 15
Dans la plupart des cas, les ankyloses du coude ont
coïncidé avec la paralysie atrophique et les rétractions
tendineuses. Nous devons donc attribuer tous
les accidents consécutifs des blessures des parties
molles du bras à des phénomènes septiques, survenus
pendant le traitement.

De même qu’à l’épaule, les faits démontrent qu’au
bras l’ankylose dérive moins de l’immobilisation que
des accidents inflammatoires violents.

Au bras, la localisation de l’ankylose dans l’articulation
placée en position déclive établit complètement
l’exactitude de la relation qui existe entre les
phénomènes septiques et articulaires.

Au bras comme à l’épaule nous trouvons l’atrophie
seule ou liée à la paralysie, dans le premier cas
simple, dans le second consécutive à des cicatrices
profondes comprimant les filets nerveux.

Dans quelques cas les accidents inflammatoires se
sont étendus jusqu’aux gain^4u>.poignet, et, la pa-
98 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
lette palmaire aidant, la main est restée dans l’extension.


Le traitement des blessures des parties molles du
bras esL le suivant :

Après le lavage et occlusion antiseptiques de la
plaie, le membre doit être maintenu contre le tronc.
Blessures compliquées de fracures
Le mode d’intervention dans les fractures du bras
fut primitivement l’amputation seule, plus tard l’amputation,
la résection et la conservation ; actuellement
une seule méthode de traitement, la conservation
expectative ou opérative, est acceptée. Quelques
cas spéciaux sont réservés à l’amputation, quelques
cas à la résection secondaire, sous la forme d’une
extraction de séquestres.

Trois ordres de lésions peuvent nécessiter l’amputation
primitive : 1° la lésion des parties molles ;
2° celle des vaisseaux ; 3° l’étendue de la fracture
osseuse.

Pour Legouest, Fischer, et la plupart des auteurs,
une lésion étendue des parties molles compliquant
une fracture impose l’amputation primitive.

Pour Legouest, l’amputation est indiquée lorsque
l’artère brachiale est coupée au-dessus des tendons
du grand rond et du coraco brachial, points d’origine
de la grande collatérale externe et de l’artère nourricière
de l’humérus. Fischer, au contraire, pense que
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 99
les lésions vasculaires n’ont pas au membre supérieur
une valeur absolue à l’égard de l’amputation.

Otis et Legouest prescrivent l’amputation, lorsque
les fragments osseux sont si considérables que leur
extraction peut faire craindre pour la consolidation
du membre. Volkmann et Fischer, au contraire, affirment
que le nombre et l’étendue des esquilles devraient
ne donner aucune indication en faveur de
l’amputation. Volkmann base son opinion sur ce fait
que, dans les hôpitaux, en temps de paix, les fractures
de la jambe sont plus graves que les fractures par
armes à feu, en campagne. Puisque, en temps de paix,
dit-il, la présence des esquilles dans des fractures
plus graves ne nécessite pas l’amputation, à plus
forte raison il doit en être de même en campagne.
Billroth également n’avait en temps de paix jamais
pratiqué aucune amputation à cause des esquilles, et
cependant, dès la première campagne, il en est arrivé
à l’extraction totale et jusqu’à la résection des
pointes.

En temps de paix, les fractures de la jambe avec
plaies, qui résultent d’une chute et d’une perforation
de la peau par le fragment supérieur, sont généralement
bénignes (Gosselin). Les fractures graves sont
le résultat d’un écrasement, par une roue de voiture
ou par une machine, des tissus mous et de l’os. Dans
ce cas la gravité de la lésion résulte de l’attrition
elle-même. Dans les fractures par armes à feu la contusion
d« l’os est considérable et, sous ce rapport, la
fracture est plus grave peut-être que celle du temps
de paix ; mais cette gravité diminue parce que les tis-
100 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
sus mous sont sains .et que la communication avec
l’air extérieur est très petite.

La question des esquilles reste donc entière et doit
être discutée avec d’autres arguments.

Bilgen, Baudens ont recommandé la résection primaire
 ; Billroth admet la résection des pointes contuses ;
Legouest, celle des saillies dénudées et irréductibles.
Fischer et la plupart des chirurgiens s’élèvent
contre la résection primitive, parce qu’elle favorise
les ostéomyélites et les pseudarthroses, parce que
les extrémités irrégulières des fragments facilitent la
consolidation, parce que la nécrose des bouts fracturés
est le plus souvent en relation (Lossen) avec un
état septique de la plaie.

Les résections ultérieures sont admises par Legouest
et Sédillot à titre d’extraction de séquestres.

La conservation est donc le mode de traitement
usuel des fractures du bras. Elle guérit plus et
mieux que l’amputation. Mais guérit-elle comme elle
devrait le faire ?

Nous verrons en étudiant les guérisons obtenues
pendant la guerre de 1870, qu’il s’y rencontre beaucoup
de résultats mauvais, et que ces résultats
peuvent être attribués aux esquilles soit restées primitivement
libres dans la plaie, soit détachées secondairement
à la suite d’une nécrose septique.

Pirogoff, Sokoloff n’admettent ni exploration ni
extraction ; dans le traitement par l’occlusion antiseptique,
on ne s’occupe nullement des esquilles ;
Legouest et Fischer restent à cet égard dans un juste
milieu.
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 101
Si l’antisepsie n’existait pas ou si son applicatior
n’était pas possible, on pourrait répéter ce que Gaujol
disait en Italie : « On n’a pas été assez hardi à l’égard
des extractions d’esquilles à l’aide d’une incision, i
Avec le traitement antiseptique les esquilles fixées pai
le plus petit pédicule peuvent reprendre, mais les
esquilles libres, suivant Klebs, ne se recollent jamais.
Elles peuvent parfois être inoffensives ; le plus souvent
elles provoquent l’irritation (Lister).

La conduite à tenir ne saurait donc être l’extraction
ou l’abstention absolues.

Les résultats vitaux des traitements divers dans les
fractures du bras sont les suivants :
H -a .NATURE NOM ? % « ■ 3 § 'DU TRAITEMENT. DES AUTEURS. O Ï2 'S PS =>z H Q o g<•sa.1 Opérations en gé- Chenu (1854, 1859,
néral 1870) , Otis, Pirogoff
14099 4422 31.4i Opérations pri.\ mitives Chenu, Otis 9108 1975 21.6g I Opérations interna
\ médiaires . Otis 902 302 33.4•g J Opérations se- 0tis,Anglais(1854) ,g- / condaires Laefler,Beck,Mass,jj f Billroth 415 133 29.4Au 1/3 supérieur, otis 30 »Aul/3moyen… Otis … 21.4\ Au 1/3 inférieur. 'Otis 22.9i" Opérations primitives
Otis 487 145 30.7
Opérations intermédiaires
Otis 93 29 31 »
Opérations secondaires
Otis 41 5 12.1
Conservation…. Chenu, Otis……. 3553 596 16.7102 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
De ces chiffres il résulte que :

1° L’amputation primitive du bras est préférable
à la désarticulation primitive (29,5 p. 100) et l’amputation
secondaire aussi grave que la désarticulation
secondaire ;

2° J.-D. Larrey et Chenu repoussent les amputations
du col ; Otis les préfère à la désarticulation ; cependant
les amputations au tiers supérieur sont déjà
aussi graves que l’opération dans l’article ;

3° Les amputations au tiers moyen du bras sont les
plus bénignes ;

4° Les résections secondaires sont une opération
favorable ;

5° La mortalité à la suite du traitement conservateur
est très faible.
RESULTATS FONCTIONNELS
Les résultats fonctionnels fournis par la résection
sont les suivants :

Otis sur 621 résections diaphysaires a noté :

Pseudarthrose, 164 soit 10 p. 100.

Sur 1848 observations de fractures guéries par la
conservation le même auteur signale :

Pseudarthrose, 38 soit 2 p. 100.,

Après 1870, Chenu rapporte 11 cas de résections
où la pseudarthrose est notée sept fois, soit 63,3
p. 100.

Après la guerre de Crimée nous constatons sur
311 guérisons par la conservation :
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 103
Pseudarthrose, 15 fois, soit 4,5 p. 100.

Après la guerre d’Italie, sur 237 fractures guéries
par la conservation nous relevons :

Pseudarthrose, 1 fois.

Après 1870, sur 900 cas de même nature nous
trouvons :

Pseudarthrose, 22 fois, soit 2,4 p. 100.

Les résultats fonctionnnels donnés par la conservation
sont les suivants :

Chenu dans son rapport sur la guerre d’Italie a
consigné les observations de 178 blessés pensionnés.

Nous constatons :
Ankylose de l’épaule 17 fois.Coïncidence signalée de l’ankylose avec une fracture
au tiers supérieur 11 —,1 complète 17 ) Ankvlose du coude. ! . ,,, ,. ( 34 —) incomplète 1 ; ) Ankylose avec fracture au tiers inférieur 18 —Pseudarthrose 1 —Esquilles , 21 —Main rétractée ou étendue 4 —Paralysie 12 —Atrophie 25 —
Dans le rapport de Chenu après la guerre de 1870,
sur 655 observations de blessés pensionnés nous
constatons les résultats suivants :
Hto4*s*
>■a
« 
r"OMna
3
a
sa
o
SwwAU '/a SUPÉRIEUR AU '/, MOYEN AU '/s INFÉRIEUR SANS INDICATION122 cas. 4 cas. 120 cas. de hauteur : 3^9 cas.^)  complète… 38 ] Complète.. 22 1Ankylose de l’epaulo \ ! 57 = 46 p. 100 (Complications si- j 41) incomplète. 19 I gnalées). Incomplète. 18 ) )  complète 8 ) 11 ) 08 ) 69 ) Ankylose du coude 5 10 = 8 p. 100 J 15 == 34 p. 100 \ 95 = 79 p. 100 5 105 = 28.4) incomplète… S ) 4 ) 27 ) 30 ) Ankylose de l’épaule et du coude.. II fois.Pseudarthroses 1 7 G ' 8Perte do substance osseuse 7 GAnkylose du poignet 1DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 105Lésions communes à toutes les fractures… 655 cas.Cal vicieux 167 —Esquilles 109 —( rétractés 11 J „„Mams ou doigts. J étondug „ j 20 -( lésions nerveuses 5 —Paralysies \ sans indication 26 —V avec atrophie 30 " —
Des chiffres contenus dans ce tableau il résulte
que :

1° L’ankylose articulaire dans les fractures du bras
se produit d’abord dans l’articulation la plus rapprochée
de la fracture ; l’ankylose du coude survient
plus facilement que celle de l’épaule et quelquefois
existe dans les fractures du tiers supérieur. Les ankyloses
sont plutôt liées à la production d’une ostéite
qu’à l’immobilisation ;

2° Les pseudarthroses et les pertes de substance
osseuse, rares dans les fractures du tiers supérieur,
sont au contraire assez communes dans celles du
tiers moyen ;

3° Les accidents de paralysie atrophique, de rétractions
tendineuses, coïncidant avec des esquilles fréquemment
signalées et de nombreux cals vicieux,
démontrent que ces accidents doivent être attribués
à des phénomènes septiques provoqués ou entretenus
par des esquilles et favorisés par une immobilisation
inexacte.

Le traitement conservateur dans les fractures du
bras doit donc être antiphlogistique par l’extraction
des esquilles libres, par l’antisepsie, par l’immobilisation.

106 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.TRAITEMENT
1° La conservation dans les fractures du bras est
toujours applicable, sauf dans les cas où la fracture est
compliquée d’une lésion étendue des parties molles,
de délabrements étendus de la diaphyse numérale ou
d’une lésion de l’artère brachiale au-dessus des tendons
du coraco brachial ou du grand rond.

2° Lorsque la palpation extérieure ne démontre pas
l’existence d’une fracture comminutive, l’exploration
est inutile et l’immobilisation immédiate, après
lavage antiseptique, nécessaire.

3° Dans les fractures comminutives on doit retirer
avec douceur toutes les esquilles libres qui peuvent
être extraites facilement par l’orifice de la plaie normale
ou bien agrandie à l’aide d’une légère incision.

4° Dans quelques cas de fractures comminutives
étendues, où l’exploration démontre la présence d’un
foyer rempli d’esquilles libres, une incision d’une certaine
étendue à la face externe du bras est nécessaire
pour faciliter leur extraction. Dans ces cas, si le
traitement antiseptique exact n’est pas possible, l’amputation
primitive est préférable à la conservation.

5° Après extraction antiseptique des esquilles libres
par l’orifice de la plaie normale ou agrandie à l’aide
d’une petite incision dans la conservation expectative ;
après incision, extraction antiseptique des esquilles
libres et drainage dans la conservation opérative, la
plaie est lavée au moyen d’une solution antiseptique
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 107
et un tampon imprégné d’une solution ou d’une
poudre antiseptiques est disposé sur la blessure.
Après application d’un pansement occlusif antiseptique
le membre est immobilisé dans une gouttière
et fixé au tronc.

6° Dans les amputations du bras, après une hémostase
exacte, après lavage de la surface traumatique
au moyen d’une solution antiseptique, après placement
des drains et fixation des ligatures à l’angle
inférieur de l’incision, un tampon imprégné d’une
solution ou d’une poudre antiseptique est disposé sur
les lambeaux rapprochés au moyen d’une bande
mbibée d’une solution antiseptique. Sur ce tampon
le pansement occlusif antiseptique est appliqué et
imaintenu d’une manière solide.
BLESSURES DU COUDE
Les blessures des parties molles du coude par coup
de feu sont rares ; le plus souvent le projectile intéresse
en même temps le périoste ou la capsule articulaire.
De là proviennent des accidents fonctionnels
variés. Ainsi dans Chenu (1859) nous trouvons sur
34 observations consignées comme blessures des parties
molles :
Ankvlose *comPlète 20 U9J ■ ( incomplète 9 jParalysie ; 7Atrophie 1Extension des doigts 2
Toutes les fractures du coude par armes à feu,
considérées par J.-D. Larrey et Guthrie comme plus
graves que celles de l’épaule, furent traitées par ces
chirurgiens au moyen de l’amputation. Baudens
admit pour elles l’amputation ou la résection. Boucher,
Bordenave avaient, vers 1760, montré inutilement
que ces fractures pouvaient guérir par la
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 109
conservation, même sans ankylose. Les insuccès
fonctionnels de la résection ramenèrent les chirurgiens
vers la conservation : dès lors trois méthodes :
l’amputation, la résection, et la conservation se partagèrent
le traitement des diverses fractures.

Aux fractures graves fut réservée l’amputation.
Pour Legouest la gravité réside dans la lésion des
tissus et de l’artère brachiale ; pour Billroth, dans le
broiement étendu des parties molles ; pour Sédillot,
dans le degré d’utilité fonctionnelle compatible avec la
conservation ; pour Otis, dans l’étendue des désordres
cutanés et osseux, qui rendent les résections impossibles
 ; pour Fischer, dans l’étendue de la lésion des
parties molles.

En Amérique, pendant la guerre de la Sécession, la
résection fut réservée aux fractures de gravité'inoyenne
et pratiquée totale ou partielle suivant le cas. Après
cette guerre, Otis, se basant sur la mortalité plus considérable
etlesankyloses plus fréquentes fournies par
les résections partielles, a préféré les résections totales
dans les fractures complètes de la surface articulaire,
les résections semi-articulaires dans les fractures partielles
et par suite a fait de la résection presque le
seul mode de traitement des fractures du coude.

En France, pendant la guerre d’Italie, Chenu, Gaujot
avaient constaté que les blessures graves de la région
huméro-cubitale avaient retiré de grands avantages
de l’expectation. Aussi pendant la guerre de 1870 les
résections et la conservation furent-elles appliquées
sans règle précise, tantôt pour les cas graves, tantôt
pour les cas légers, tantôt partielles, tantôt totales.
AUDET, Chirurgie. 7.110 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Après la guerre, Sédillot rejeta totalement la résection
.pour s’en tenir à la conservation dans quelques cas,
■à l’amputation le plus souvent. Ollier, se basant sur
quelques cas heureux, se fit le partisan de la résection
semi-articulaire. Legouest admit la résection partielle
dans les fractures du radius seul et la résection semiarticulaire
ou totale dans tous les autres cas ; enfin
.Champenois, d’après son expérience, déclara que la
conservation expectative ou opérative pouvait être le
seul mode de traitement de toutes les fractures du
.coude et démontra que, dans beaucoup de cas, les
mouvements de l’articulation pouvaient être conservés
en totalité ou en partie, sans que les mouvements
de la main fussent compromis.

En Allemagne, la résection totale du coude, considérée
comme traitement préventif de l’arthrite, fut
appliquée d’une manière uniforme à toutes les
fractures, depuis la guerre du Danemark jusqu’après
lasguerre de 1870, grâce à l’appui de Langenbeck et
malgré les efforts de Hannover, de Loefler, de Mossadonewski,
de Berthold, de Seggel pour démontrer
que Les résultats de la résection étaient déplorables.
Il est vrai que les résultats vitaux de la conservation
avaient été très mauvais pendant la guerre du Slesvvig.
En 1870, cette résection fut appliquée le plus souvent,
secondaire pour éviter les mauvais résultats de la
résection primitive partielle ou totale.
. .Après 1870, Billroth conseilla pour les fractures du
coude de ne se décider que plus tard soit pour
l’eqpe.ctation soit pour la résection.

vjGiuclt, à la fin d’une étude complète des résultats
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 111
vitaux et fonctionnels, enferma l’usage des résections
primitives ou secondaires dans une limite très étroite
et conclut à la conservation dans la plupart des cas.
Après lui, Dominick essaya de relever les résections
semi-articulaires et partielles du discrédit où le travail
de Gurlt les avait fait tomber ; cet auteur démontra
en effet que, dans les résections totales, la mobilité
ballante devait être attribuée à la section de l’humérus,
que dans les résections semi-articulaires du
radius et du cubitus les résultats fonctionnels avaient
été excellents, enfin que dans les résections partielles,
l’ankylose avait été très fréquente et les résultats
fonctionnels assez bons. Actuellement Fischer a
réduit, en se basant sur la statistique de Gurlt et les
expériences de Reyher, les résections primitives à
une simple extraction d’esquilles avec drainage antiseptique
et a réservé la résection proprement dite
pour quelques cas spéciaux de chirurgie secondaire.

La résection primitive n’existe donc plus ni en
France ni enAllemagne, et le traitement des fractures
du coude paraît être dans quelques cas l’amputation,
dans tous les autres cas la conservation expectative
ou opérative.

Nous allons comparer ces opinions diverses avec
les faits, surtout pour connaître si la.- conservation
peut donner les résultats fonctionnels que l’on promet
en son nom.
RÉSULTATS VITADX
Les résultats vitaux fournis par les divers traitement
des fractures du coude sont les suivants :
112 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.a 'g .es "> •« S SNATURE NOM m 5 -a J "s ,„ u ^ *DU TRAITEMENT DES AUTEURS O S Q g oa | Opération primi.2 » l tive …. 9108 1975 21.&"3 2 ) Opération inter »'almédiaire 902 -302 33.4S al Opération secon<\ daire 445 133 29.4Opération en général
Gurlt 1438 349 24.8Opération primitive
Gurlt 389 84 21.5Opération primitive
antiseptie-que Reyher 9 1 11.1.2 / Opération intero( médiaire. Gurlt 113 33 29.2a> \ Opération secon"ccdaire Gurlt , 698 194 28.4Opération tardive. Gurlt 14 … 25.1Résection totale. Dominick 20.7Résection partielle
DominickAffections chro- Thore, Blasius,niques Hodge,Heyfel’der,Trelat,Painctvin,Gant.. 849 … 14Conservation Baudens, Anglais
(Grimée) 
Chenu (1859) ,Billroth, Otis, 1060 112 10.5
Dominick,
(1870) , Allemands
… .. 9.8Occlusion antiseptique
Rehyer 1Drainage antiseptique-.. Rehyer 1
Au point de vue de la mortalité, les amputations du
bras et les résections du coude présentent un résultat
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. . 113
à peu près égal. La conservation en général c’està-dire
expectative ou opérative, a donné des résultats
excellents.

L’antisepsie appliquée à la résection et à la conservation
paraît devoir exercer une influence des plus
heureuses sur les résultats vitaux.
RESULTATS FONCTIONNELS
Les résultats fonctionnels obtenus à la suite des
résections sont les suivants :

A la suite des résections pathologiques nous constatons
:
Sur 28 résections partielles (Blasius) 6 ankyloses 21,5 —p. 100.
— 53 — totales 2—4 —
A la suite des blessures par armes à feu, Otis
constate que l’ankylose a été un résultat fréquent des
résections partielles.

Dans les statistiques de Ollier, Chenu 4870, Gurlt,
Dominick nous trouvons :
0 ■„„„ ( Ankylose…. 197 = 28.6 p. 100.Sur 688 cas „ …… ,na nt ,(Mobilité 406 — 71.4 —
Une statistique de Dominick nous montre le rapport
des résultats favorables avec l’ankylose et la
résection partielle.
Résections partielles. Resections totales.
Résultats avantageux. 58.0 p. 100. 50.4 p. 100.Ankylose 55.1 — 46.0 —Articulation mobile… 17.5 — 38.0 —114 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE. :
La statistique de Gurlt montre au contraire des
résultats fonctionnels également mauvais pour les
résections partielles et totales.
Résections partielles. Résections totales.
Résultats favorables… 27.8 p. 100. 30.0 p. 100.Résultats défavorables. 73.1 — 69.8 —
Quant aux résultais fournis par les diverses résections
suivant le moment de l’opération, ils sont
d’après Gurlt :
Résultats défavorables.
Opération primaire 70.5 p. 100.— intermédiaire 72.9 —— secondaire 69.4 —— tardive 42.8 —
Dans Chenu sur 48 observations consignées à la
suite de la guerre de 1870 nous constatons :
Résection Résection semi- Résectiontotale articulaire. partielle27 cas. Av.B. = 4 ) „_ j 9 cas. 9 cas.. , . (complète.. 14 } 2 8 ) 0Ankylose. . ,,, . 1B . J »J incomplète. 2 ) î ) Mobilité ballante 6 = 22 p. 100. 6 = 66 p. 100. »Fausse articulation…. 5 = 18 — 1 = 11 — »Paralysie 3 2 1Extension des doigts.. 4 4 »
De ces chiffres il résulte que :

Les résections primitives fournissent les plus mauvais
résultats à cause de la mobilité ballante à laquelle
elles exposent, et les résections partielles de meilleurs
résultats à cause de l’ankylose qu’elles favorisent.

Dans les résections semi-articulaires la section de
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 115l’humérus,
ainsi que l’affirme déjà Dominick, paraît
favoriser la mobilité ballante. <
RÉSULTATS FONCTIONNELS
Les résultats fonctionnels fournis par la conservation
sont les suivants : '

Sur 1165 cas rapportés par Boucher, Bordenave,
Baudens, Otis, Chenu 1854, 1859, 1870, Champenois
1870, nous constatons :
Ankylose 1135Mobilité 30
Sur 387 observations, Chenu 1870, dans 14 cas, où
la lésion a été déterminée, la mobilité a coïncidé avec
des lésions.
De la synoviale seule 3 fois \De l’épicondyle , 6 — ( 14 fois.De l’epitrochlée 5 — ) 
Dominick, sur 163 cas observés en Allemagne, à la
suite de la guerre de 1870, constate :
/ nulle 6,1 p. 100Ankylose ] incomplète. 11 —( complète… 81,6 —
Ewers, sur 28 cas, a obtenu :
Mobilité passive 2— active 3Ankylose 23 dont 8 avec la main et les doigts.en extension.116 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
* Sur 462 observations rapportées par Chenu à la
suite des guerres de 1854, 1859,1870, nous constatons
les résultats suivants :
Articulation ballante 1Ankylose du poignet …. 10= 2 p. 100.Pronation et supination détruites '.. 90 = 19 —i lésions cubitales ner- \
VeUSef.- ;. " 47 - 10 p. 100.
sans indication 25 l
avec atrophie 9 /
Arthrite… ! simPley- J J 6 = 6 p. 100.
I suppuree z l ■.„ . . ( en extension 31 ) D01gtS-"| en rétraction 15 j 46 = 10 p. 100.Esquilles 33
Les résultats utiles sur ces 462 blessés pensionnés
sont approximativement :
Très bons. Ankyloses in- \complèles.. 45 I Favorables 342 = 74,1. Bons Ankyloses sim- \ p. 100.pies 297 /Médiocres.. / Accidents di- j _.. ,. .„„ ac n\ ., / Défavorables 120 = 25.9< vers 54 1 tnn■ Mauvais…. !.,… 66 ) P" 10°-
Les résultats fonclionnels et utiles fournis par la
conservation sont supérieurs à ceux des résections :
dans quelques lésions limitées, l’ankylose peut être
nulle ou incomplète, mais dans la plupart des fractures
l’ankylose existe. Le but du chirurgien doit donc
être, par un traitement exact, de prévenir d’abord les
accidents dus à des phénomènes inflammatoires, plus
tard de faciliter la mobilité de l’articulation.
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 117TRAITEMENT
1° La conservation est le mode de traitement des
fractures du coude : lorsqu’il existe des lésions étendues
des parties molles ou des délabrements trop
considérables des os, l’amputation primitive est
nécessaire.

2° Lorsque la palpation extérieure ne. laisse percevoir
aucune crépitation, la fracture est simple et
l’exploration inutile. L’occlusion antiseptique après
lavage des orifices doit être immédiate.

3° Lorsque les esquilles libres sortent facilement
par la plaie normale on agrandie à l’aide d’une légère
incision, on doit les retirer avec douceur et
traiter la plaie comme une fracture simple.

4° Dans les fractures complètes des deux surfaces
articulaires, lorsque les esquilles libres sont nombreuses
et étendues, une incision suffisante doit être
pratiquée à la partie postérieure du membre pour
faciliter leur extraction.

5° Dans les cas où l’on croit devoir pratiquer la
résection primitive il est nécessaire de limiter autant
que possible l’étendue de la section osseuse. Cette
section sera sous-périostée.

6° Après extraction simple et antiseptique des
esquilles libres dans la conservation expectative ;
après incision, extraction des esquilles libres et
drainage dans la conservation opérative ; après la
résection primitive et drainage, la plaie est lavée
7.118 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
avec une solution antiseptique et un tampon imprégné
d’une solution ou d’une poudre antiseptiques
disposé sur la blessure. Après application d’un pansement
occlusif antiseptique, le membre est immobilisé
dans une gouttière et fixé au tronc afin que le
blessé puisse se promener.

BLESSURES DE L’AVANT-BRAS

Les blessures de l’avant-bras se divisent en :

1* Blessures des parties molles ;

2° Blessures compliquées de fractures.
1° Blessures des parties molles
Ces blessures n’offrent .au chirurgien aucune indication
spéciale, à cause du nombre des vaisseaux qui
alimentent la main et de la situation des filets nerveux
placés en divers points de la périphérie du membre.
Cependant leur traitement exige de sa part une attention
très grande, afin de prévenir l’ankylose du coude
ou du poignet, les rétractions tendineuses, la paralysie
par compression cicatricielle, résultats, qui tous
diminuent les fonctions du membre 'et proviennent
surtout d’accidents inflammatoires provoqués souvent
par une lésion superficielle du périoste ou des os.

Nous trouvons dans le rapprt de Chenu (1859) sur
55 observations les accidents suivants :
120 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.… , , l complète… 4Ankylose du coude j jnc0mplète 5… . . , (complète 6Ankylose du poisrnet { . … aJ I incomplète 2Pronation et supination détruites 1Paralysie par lésions nerveuses 7Atrophie 5Lésions tendineuses de la main 25
Le traitement des blessures des parties molles de
l’avant-bras repose sur le lavage et l’occlusion antiseptiques
de la plaie, et l’immobilisation du membre.
2° Blessures compliquées de fractures
Pour Sédillot, l’amputation de l’avant-bras doit être
faite dans tous les cas de fracture des deux os ; pour
Legouest, l’amputation n’est indiquée dans les fractures
doubles que lorsque les délabrements osseux ou
cutanés sont très étendus ; pour Fischer, l’étendue
dé là fracture osseuse ne peut pas être une indication
en faveur de l’amputation.

Ces trois opinions expriment le désaccord qui existe
entre les partisans de l’amputation et ceux de la conservation.


Faut-il amputer toujours dans les fractures doubles
de l’avant-bras, ou conserver jusqu’à la limite imposée
par l’étendue des lésions des parties molles ? A ces
termes paraît se réduire la question actuelle des indications,
sa solution dépend en grande partie de
l’étude des résultats fonctionnels.

Primitivement ce fut sur le siège de l’amputation
que roula toute la discussion : les uns tenaient pour
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 121
l’amputation au tiers supérieur de D.-J. Larrey ; d’autres
pour l’amputation au tiers inférieur ; d’autres
enfin pour la désarticulation du coude.

Actuellement il est démontré que les amputations au
tiers inférieur sont moins graves et aussi commodes
pour la prothèse que les amputations au tiers supérieur.
Au sujet de la désarticulation du coude à préférer
à l’amputation de l’avant-bras ou du bras, la
discussion dure encore. Pendant la guerre de Crimée,
Salleron obtint à Dolma-Bagathé de magnifiques
résultats de désarticulation secondaire (13 guérisons
sur 17 opérations) tandis que les amputations
consécutives fournirent dans le même milieu des résultats
déplorables. Pendant la guerre d’Italie,
J. Roux.obtint 22 succès sur 22 cas de désarticulation
du coude, de l’épaule, du genou, consécutives à
des phénomènes septiques. En Amérique, les succès
des désarticulations secondaires du coude furent de
19 guérisons sur 19 opérations.

Après 1870, Sédillot, reconnaissant que la plupart
des amputations secondaires étaient nécessitées par
des accidents septiques, conseilla d’amputer toujours
au delà des limites de l’os atteint.

11 semble donc que la désarticulation secondaire
du coude soit une opération excellente, peut-être parce
que les surfaces cartilagineuses se laissent moins facilement
traverser que la surface de section d’un os
enflammé par le microscoporon septicum (Klebs).

Quant à la désarticulation primitive, les résultats
constatés ne permettent pas de porter un jugement
motivé ; Chauvel et Farabeuf la préfèrent à l’amputa-
122 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
tion du bras : en Amérique en effet, sur 21 cas, sa
mortalité n’a été que de 14 p. 100.

Les résultats vitaux fournis par les divers traitements
de fractures de l’avant-bras sont :
•H .
NATURE NOM S 3 m ~§fit » *H ^ t »
DU TRAITEMENT. DES AUTEURS. J" O £ ; =>■■a/ Opérations en gé- ( Chenu, 1854 79 52 65.8g » .1 néral j Otis 4.0 3 7.6s c-ë ; Opérations primiS.2§ 1 tives Otis 21 3 14•ï = °[ Opérations secona~ \ daires Salleron, Otis 36 4 11i A la campagne… Shrimpton, 377 g 0.5
Hôpitaux de Londres….
Shrimpton 344 4.116.5
Blessures de
guerre Chenu (1854,1859) ,
Otis 2097 420 20
Opérations primiS’Ptives Chenu,Otis 1181 132 11.1"■s""* Opérations inler•amédiaires Otis 450 106 23.5Opérations secon\daires Otis 184 29 15.7/ Opérations en gé•néral .'… Chenu (1859) ,Otis. 995 m H.lg l Opération s pri•31 maires Otis 665 7110.7S \ Opérations inler•g/ médiaires Otis 149 29 19.4[ Opérations secon\daires Otis 40, 4 10' Fracture des deux<? i os Chenu (1854,1859) ,fecs 1 Olis 644 79 12.4S-S ) Fracture du cubi5[ tus Chenu.Olis 1288 92 7.1\ Fracture du radius. Chenu (1859) , Otis. environ. 5DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 123RÉSULTATS VITAUX
Deux faits importants ressortent des chiffres de ce
tableau :

1° La désarticulation primitive du coude paraît préférable
à l’amputation du bras : la désarticulation secondaire
est moins grave que l’amputation secondaire
de l’avant-bras ;

2° La conservation dans les fractures des deux os
est plus souvent mortelle que l’amputation primitive
de l’avant-bras.
RESULTATS FONCTIONNELS
Nous ne parlerons pas des résultats fonctionnels
fournis par la résection. Cetre opération est aussi
grave que l’amputation de l’avant-bras et donne, suivant
Otis et Chenu, des résultats mauvais. Ces auteurs
citent cependant quelques guérisons heureuses.


Les résultats obtenus à la suite du traitement conservateur
sont les suivants :

Sur 220 observations rapportées par Chenu à la
suite de la campagne d’Italie nous constatons :
124 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.FRACTURE FRACTURE FRACTURENATUREdes deux os du cubitus du radiusDU TRAITEMENT. 33 CAS_ i% CAg_ 4„ CAS_Ankylose du coude 4 4 2Ankylose du poignet 5 3 2Pronation et su- ( détruite.. 5 5 8 ) 15pination ( gênée…. » » 7 ) Paralysie 4 7 4Atrophie 5 1 3Main en extension 7 12 8Pseudarthroses 1 4 2
Sur 813 observations consignées par Chenu dans
son rapport sur la guerre de 1870 nous trouvons,
au tableau ci-après :

De ces chiffres il résulte que :

1° L’ankylose du coude coïncide avec les fractures
au tiers supérieur du cubitus ; celle du poignet avec
les fractures au tiers inférieur du radius ; dans les
fractures des deux os les ankyloses du coude ou du
poignet varient suivant que la fracture siège au tiers
supérieur ou bien au tiers inférieur.

2° Les cals vicieux, les accidents relatifs aux mouvements
de pronalion ou de supination appartiennent
surtout aux fractures du radius.

3° Les phénomènes de rétraction ou d’extension
des doigts sont un peu plus fréquents à la suite des
fractures du cubitus.

oenaoo
' >
Sen
O
3
3
a
oM
enFRACTURE FRACTURE FRACTRRENATURE DES ACCIDENTS. DES DEUX os DU CUBITUS DU RADIUS322 cas. 241 cas. 240 cas.Ankylose du coude. ( Kpfc’.".'.' 15 1 55 = 16P- 100 15 \ 39 = 16 P- m Vi 9 = 3' 7 P- < 00
Ankylose du coude et fracture du tierssupérieur 25 =45p. 100 18 =40 p. 100 0AnkyioseduPoi>et{ K^j• ;; ;; ;; ; ^(74=225.100 | { i6 =. ee P. 100 j\ j 52 = 2i,9P.iooAnkylose du poienet et fracture du tiersinférieur… 26 = 35p.l00 3 = 18 p. 100 24 = 46 p. 100Torsion en arc de l’avant-bras Fréquent 0 0Déviation de la main en dehors » 0 25Pronation et supination détruites 73=21p.l00 15 = 6,2p. 100 60 = 25,5 p. 100Esquilles 24 17 20l Lésions nerveuses. 1 ( 1 ( 2 (Paralysie Sans indication… 31 j 41 = 12 p. 100 8 J 10 = 4,1 p. 100 18 22 = 9 p. 100(.Avec atrophie 9 ( 1 ( 2 {Hain.doigWen. ; .. [ l^oa ".'."" M \ 74 = 23p. 100 | { 67 = 27,8p. 100 ]06 { 56 = 23,3p.l00Calsvicieux 83 = 23p.10Û 28 = 15,5p.l00 55 = 23 p. 100Pseudarthroses , 12 14 14^126 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
4° Les résultats fonctionnels obtenus à la suite du
traitement conservateur des fractures des deux os
sont généralement mauvais ; à la suite des fractures du
cubitus ces résultats sont meilleurs qu’après les fractures
du radius.
TRAITEMENT
1° La conservation est le seul mode de traitement
des fractures du radius ou du cubitus ; dans les fractures
des deux os l’amputation primitive est indiquée,
dès que l’étendue des lésions cutanées ou osseuses
rend probable un résultat fonctionnel mauvais.

2° Lorsque la palpation ne dénonce la présence
d’aucune esquille, l’exploration est inutile. Après
lavage et occlusion antiseptique de la plaie, l’avantbras
doit être immobilisé en demi-pronation, le
coude en demi-flexion et le membre fixé au tronc.

3° Lorsque les esquilles libres peuvent sortir facilement
par la plaie normale ou agrandie à l’aide d’une
petite incision, on doit les retirer avec douceur.

4° Quelquefois, dans les fractures d’un os seul, très
rarement dans les fractures des deux os, il peut être
utile de faire une longue incision pour retirer deesquilles
libres volumineuses.

5° Après extraction simple et antiseptique des esquilles
libres dans la conservation expectative, après
incision, extraction des esquilles libres, et drainage
dans la conservation opérative, la plaie est lavée au
moyen d’une solution antiseptique et un tampon im-
DES INDICATIONS. CHIRURGICALES. 127
prégné d’une solution ou d’une poudre antiseptiques
disposé sur la blessure. Après application d’un pansementocclusif
antiseptique, l’avant-bras est immobilisé
en demi-pronation dans un appareil et le membre,
le coude en demi-flexion, fixé au tronc.

6° Dans les désarticulations du coude ouïes amputations
de l’avant-bras, après hémostase exacte, après
lavage de la surface traumatique au moyen d’une solution
antiseptique, après placement des drains et
fixation des ligatures à l’angle inférieur de l’incision,
un tampon imprégné d’une solution ou d’une poudre
antiseptiques est disposé sur les lambeaux rapprochés
au moyen d’une bande imbibée d’une solution antiseptique.
Sur ce tampon le pansement occlusif antiseptique
est appliqué et maintenu d’une manière
solide.

BLESSURES DU POIGNET

Les blessures du poignet se divisent en
Blessures des parties molles ;
Blessures compliquées de fractures.
1° Blessures des parties molles
L’articulation du poignet est enfermée ■ dans un
cercle de tendons contenus dans des gaines considérables,
dont l’inflammation fait craindre parfois pour
la vie, toujours pour l’intégrité des résultats fonctionnels.
Entre les tendons se trouvent placés des
filets nerveux dont la section ou la compression est
dangereuse pour la sensibilité et les mouvements de
la main. En outre les parties molles sont si peu
épaisses que les projectiles atteignent presque fatalement
le périoste ou la capsule. De cette lésion résulte
souvent l’ankylose.

Les résultats suivants constatés dans Chenu (1859) 
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 129
confirment les Craintes que l’anatomie fait concevoir
au sujet de la gravité particulière des blessures des
parties molles du poignet.
Sur 25 observations nous constatons :
, , , ( complète 15 1Ankylose …. . 19J I incomplète 4 IDoigts immobilisés 10 IGêne de leurs mouvements 2 ) 
Le traitement des blessures des parties molles du
poignet donne lieu quelquefois à des sutures tendineuses
ou nerveuses. Il repose sur une antisepsie et
une immobilisation exactes.
2° Blessures compliquées de fractures
Dans les fractures des grandes articulations, l’intervention
chirurgicale est surtout liée au résultat vital,
mais à mesure que l’articulation diminue de volume
cette intervention se lie de plus en plus au résultat
fonctionnel. A l’épaule, au coude, une forte ankylose
est un résultat utile que la conservation peut facilement
donner. Au poignet l’utilité réside surtout dans
les mouvements delà main, pour l’exécution desquels
chaque tendon a un rôle précis à jouer. Or les procédés
de conservation ne peuvent pas promettre un
résultat satisfaisant.

C est ce qui explique la divergence considérable des
opinions qui ont été émises au sujet du traitement
des fractures de cette articulation.
130 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Sédillot préfère l’amputation à la résection et à la
conservation, à cause de la présence autour de l’articulation
de nombreuses gaines de tendons, à cause
de l’étendue de la synoviale, à cause de l’ankylose
consécutive et de l’immobilité des doigts et de la
main.

Legouest, considérant de même les résultats consécutifs,
conclut à la conservation ou à la résection
limitée dans les fractures partielles, à l’amputation
dans les fractures des deux os de l’avant-bras avec ou
sans fracture des os du carpe.

Esmark rejette la résection à cause des nombreux
vaisseaux qui entourent l’articulation, et adopte la
conservation avec ablation d’esquilles.

De Langenbeck, Billroth, Yon Scheven admettent
la conservation dans les fractures partielles, mais
inclinent vers la résection primitive dans les fractures
des épiphyses et des os du carpe, dans les fractures
irrégulières du carpe, dans les fractures avec enclavement
du projectile.

Otis est partisan des résections totales ; à ses yeux
les résections partielles déterminent des distorsions
latérales considérables de la main et la raideur des
doigts.

Fischer préfère, dans tous les cas où l’amputation
n’est pas indiquée par la lésion étendue des parties
molles, la conservation expectative ou opérative avec
drainage.

Amputation ou résection totale dans les fractures
des deux os de l’avant-bras avec ou sans lésion du
carpe,conservation ou résection partielle dans les frac-
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 131
tures partielles, telles sont les règles qui paraissent
généralement admises par les chirurgiens.

Bergmann, Rehyer demandent au nom de la chirurgie
antiseptique la conservation dans toutes les
fractures.

Ainsi que nous le verrons, le traitement conservateur
et la résection ont donné des résultats mauvais
ou très mauvais dans le traitement des fractures
totales ; pour les fractures partielles la conservation
s’est montrée bien supérieure à la résection. L’antisepsie
certainement améliorera encore le résultat
obtenu à l’aide de la conservation dans le traitement
des fractures partielles, mais ira-t-il jusqu’à permettre
l’expectation ou le drainage dans les fractures des
deux os de l’avant-bras ? Les succès obtenus au genou
par Rehyer et Bergmann nous autorisent à l’espérer
dans une certaine limite.
RESULTATS VITAUX
Les résultats vitaux constatés à la suite des divers
traitements sont ceux consignés au tableau ci-après :

De ces chiffres il résulte que :

1° La résection primitive surtout antiseptique est
au point de vue de la mortalité une opération bénigne ;

2° La lésion du radius communique aux fractures
du cubitus et du carpe une gravité telle que l’amputation
ou la résection primitive sont de beaucoup
préférables à la conservation dans le traitement des
132 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.•HNATURE NOM £ S -H ^ SS w .g E- 1 gDU TRAITEMENT. DES AUTEURS. On Q o °tS S °"Désarticulation du poi- Chenu (1859) ,
gnet Otis 76 12 15.7I En général Gurlt 132 20 15.4
Opérations primitives…
Gurlt…. 39 4 10.2
Opérations antiseptiques
Rehyer 2
Opérations intermédiaires
Gurlt 8 3 37.5
Opérations secondaires
Gurlt 53 12 22.6
Opérations tardives. Gurlt 7
Radius ou cub itus,
radius et cubitus.
Cubitus ou radius Von Scheven. 20 3 15.0
ou os du carpe … Von Scheven,Otis 43 7 13.9 ! Chenu (1859) ,
. .. ; (1859) , SédilConservation
lot, Von Scheven
1512 189 12.5
Radius.. Fischer 9 … 11.1
Cubitus Fischer • 9 … 0
Radius et cubitus.. Fischer 7 … 28
Carpe Fischer 58 … 10.4
Radius et carpe… Fischer 5 … 20.0
Cubitus et carpe… Fischer 7
fractures du radius et du cubitus, du radius et du
carpe.
RÉSULTATS FONCTIONNELS’
Les résultats fonctionnels obtenus à la suite de la
résection sont les suivants :
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 133
Billroth cite deux observations de résection secondaire,
l’une des os du carpe, l’autre des os de l’avantbras
et des os du carpe, à la suite desquelles les
mouvements de pronation et de supination, et les
mouvements des doigts ont été conservés.

Podrawski (Yienne, 1868) , cite une observation de
résection secondaire des os de l’avant-bras et de la
première rangée des os du carpe, à la suite de laquelle
quelques mouvements dans l’articulation du poignet
ont été conservés, sans altération des mouvements
des doigts.

Gurlt, sur 14 cas, a constaté des résultats :
Très bons.. » j .. ..,. ». favorable 1Bons 1 mobilité ) Assez bons. 8 2 ankyloses \Médiocres.. 4 mobilité > défavorables 13Mauvais 1 mobilité ) 
Von Scheven sur 34 cas observés avec soin a noté :
Mobilité active ou ankylose I „. 1..1-..I J J • , l favorables 8Avec mobilité des doigts iAnkylose et légère mobilité \des doigts 8 ( défavorables… 26Résultats mauvais 18 j
Les résultats mauvais sont également répartis entre
les résections partielles ou totales ; les résections
primitives ont donné d’excellents résultats.

Otis a consigné dans son rapport les résultats suivants
à la suite de la guerre de la Sécession :

1° Résections totales : 6 cas.

Dans 5 observations les fonctions sont diminuées
8134 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
mais le membre est plus utile qu’après une amputation.


2° Résections du radius et de un ou de plusieurs os
du carpe : 6 cas.

Ankylose compliquée de graves difformités.

3° Résection du cubitus et de un ou dé plusieurs
os du carpe ; 8 observations : 2 fois, main très utile ;
6 fois, ankylose, rétraction des doigts et autres accidents.


4° Excision de un ou de plusieurs os du carpe,
8 cas :

3 fois, main mobile et très utile ; 5 fois, ankylose
et altération grave des fonctions.

5° Les résections du radius et du cubitus ont déterminé
une distorsion latérale considérable de la main
et la raideur des doigts.

6° Les résections du radius ont causé presque tou•
jours une ankylose complète et souvent une telle
projection de la main vers le bord radial que l’extrémité
du cubitus menaçait de percer la peau.

7° Les résections du cubitus ont produit, avec les
mêmes accidents, plus de paralysies et de névralgies.


Otis, frappé des résultats mauvais fournis par les
résections partielles des os de l’avant-bras, recommande
de sectionner les deux os à la même hauteur.

Chenu, dans son rapport sur la guerre d’Italie, cite
une observation de résection du cubitus et des os du
carpe. Dix mois après on constatait l’ankylose du
poignet et la perte presque absolue des mouvements
de tous les doigts.
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 135
A la suite de la guerre de 1870, Chenu rapporte un
certain nombre d’observations.
1° Dans 6 cas de résection du radius nous comptons :
Paralysie 1 \, nuls 3 / ,Mouvements des doigts j limités 1 f( libres 1 ) 
2° Dans un cas de résection du cubitus nous constatons
l’ankylose du poignet et des trois derniers
doigts.

3° Dans un cas de résection du radius et du cubitus
nous trouvons l’ankylose du poignet et l’extension
permanente des doigts.

De ces divers documents il résulte que :

1° Le résultat des résections partielles du cubitus
est mauvais ; 2° le résultat des résections du radius
seul ou avec résection des os du carpe ou du cubitus
est très mauvais ; 3° le résultat des résections du
cubitus et des os du carpe est également déplorable ;
4° les excisions des os du carpe ont donné d’après
Otis quelques résultats assez satisfaisants ; 5° les résections
totales d’après Billroth, Otis, Von Scheven
ont fourni des résultats assez satisfaisants pour qu’on
doive les préférer à l’amputation.

Les résultats fonctionnels obtenus à la suite de la
conservation sont les suivants :

Sédillot cite une fracture du poignet guérie avec
ankylose de la main dans la flexion et immobilisation
des doigts.

Otis, sur 654 fractures guéries par la conservation,
136 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
constate que 254 blessés sont rentrés au service et
que 399 ont été réformés, ce qui porterait le chiffre
des résultats favorables à 38, 8 p. 100 tandis que sur
83 blessés auxquels on appliqua la résection 20 seulement,
soit 24 p. 100, purent reprendre du service.

Otis ajoute que l’ankylose plus ou moins complète
et la gêne des mouvements ont été les résultats les
plus habituels à la suite du traitement conservateur.

Von Scheven, sur 75 cas observés avant la guerre
de 1870, trouve 62 ankyloses avec inutilité variable de
la main soit :
( favorable 17.4• Resultat | défavorable 82.6
Après 1870, sur 382 cas, il constate :
Ankylose complète et inutilité 326— incomplète 56Favorable 18 p. 100.Défavorable 82 —
L’ankylose avec inutilité a été constatée :
Ankyloses complètes dont 8 s’étendantà quelques doigts ou à toute la main : 9 cas.Dans les fractures du cubitus 62.7 p. 100.— du carpe 70 —— du radius 85 —— du radius ou du cubitus
et des os du carpe 100 —Ewers sur 17 cas a constaté : utilité…. 1 cas.
Mouvements limités et doigts raides..,. 7 —DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 137
Dans les rapports de Chenu sur la guerre de 1859
et celle de 1870 nous trouvons consignés les résultats
suivants. Sur 142 observations nous constatons :
,'complète 114) Y 89 p. 100.Ankylose i incomplète 14 j 128 [ 40 —^ non signalée 14 ) ') 11 —Paralysie des j complète… 9 ) doigts ( incomplète. » )  ! en griffe… 22 ) Doigts rétrac- en exten_ 83 = 58 p. 100.tés ( sion 61 ) Y déformée 23 tMain < … I en dehors. 4 ) 30( déviee i en dedans. 3 (
Esquilles 6
De ces statistiques il résulte que les résultats obtenus
à la suite de la conservation sont généralement
mauvais. Ils sont médiocres dans la fractures du cubitus
et du carpe ; mauvais dans les fractures du radius,
et très mauvais dans les fractures totales.
TRAITEMENT
1° Dans les fractures du cubitus, du carpe, du
radius, du cubitus et du carpe, dont la mortalité par
la conservation est très faible, et dans lesquelles la
résection partielle donne des résultats fonctionnels
plus mauvais encore que la conservation, le traitement
conservateur expectatif ou opératif avec extraction
des esquilles libres sera appliqué.

2° Dans les fractures du radius avec fracture simul-
138 MANDEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
tanée du cubitus ou des os du carpe, la mortalité par
la conservation est considérable, et les résultats fonctionnels
obtenus au moyen de la résection totale
moins mauvais que ceux que fournit la conservation.

Dans ces fractures, si l’antisepsie primitive n’est pas
possible, la résection primitive totale, oul’amputation
de l’avant-bras, sont préférables à la conservation.

Grâce à l’emploi de l’antisepsie on peut pratiquer
souvent le drainage primitif, après ablation des esquilles
libres au moyen d’incisions latérales, sauf à
recourir plus tard en cas d’insuccès à la résection
secondaire totale.

3° L’amputation primitive de l’avant-bras est nécessaire,
lorsque les désordres des os ou des parties
molles (tendons, nerfs) font prévoir un résultat
fonctionnel mauvais.

4° Après]extraction antiseptique des esquilles libres
dans la conservation expectative ; après incision,
extraction des esquilles libres et drainage dans la
conservation opérative, la plaie est lavée avec une
solution antiseptique et un tampon imprégné d’une
solution ou d’une poudre antiseptiques disposé sur
les orifices.

Sur ce tampon on applique un pansement occlusif
antiseptique ; l’avant-bras en demi pronalion est immobilisé
dans un appareil et le membre, le coude en
demi-flexion, est fixé contre le tronc.
BLESSURES DE LA MAIN
Les blessures de la main comprennent les lésions
des doigts et des métacarpiens.

Les blessures des parties molles par instrument
piquant ou tranchant présentent parfois à la paume
de la main une certaine gravité par suite de la lésion
de l’arcade palmaire. L’hémorrhagie doit être arrêtée
par la compression ou la ligature.

Les blessures par armes à feu se compliquent généralement
de fractures osseuses, qui, dans certains
cas, exigent l’amputation des doigts ou celle du doigt
et du métacarpien correspondant. Cette amputation
est pratiquée moins à cause du résultat vital de la
lésion qu’en vue du résultat fonctionnel à obtenir.

Les résultats vitaux obtenus à la suite des divers
traitements des fractures des doigts et de la main
sont ceux consignés au tableau ci-après.

De ces chiffres, il résulte que dans les fractures des
métacarpiens et des phalanges la conservation avec
ou sans extraction d’esquilles est préférable à tous les
autres traitements.
140 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Les résultats fonctionnels obtenus à la suite de la
résection ont été déplorables à tous égards suivant
Otis ; ce chirurgien préfère à tous les modes de traitement,
la conservation, malgré la paralysie et les difformités
consécutives aux lésions des nerfs qu’elle a
eues souvent pour résultat.
%i » s s"
MODE NOM a 3 -g ^ ■*<a"• -a È ! oDE TRAITEMENT. . DES AUTEURS. O g O goK a */ Opérations en géos néral Otis 66 … 10.6'"S S \ Opérations primisbpltives Otis 55 … 9.2va 2. 1 Opérations interaa I médiaires Otis 7 … 14.3-S"° [ Opérations secon« \ daires Otis 5 … 20.0, • / Métacarpien Otis, Chenu,§ i Articulation meta- (1859) 80 43 7.4« ) ca rpo-ph alana)  gienne…. Otis 394 12 3.0e f Phalanges Otis, Chenu,% ^ (1859) 4724 133 2.8Perte des doigts Chenu, (1859). 160 20 1.2Perte des phalanges Chenu 535i Métacarpiens Otis 8 6 6Articulation Métacarpo-phalan-gienne Otis 7 2 28.0• I Fractures des méoI carpiens Otis, Chenu.. 2037 53 2.6"i \ Fractures des phat1 langes Otis, Chenu.. 460 9 1.9SS j Articulation métaof carpo-phalan0\ gienne Otis .■ ;.. 113 2 1.7DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 141
Nous avons recherché dans les rapports de Chenu
(1859,1870) les résultats fonctionnels donnés par la
conservation àlasuite des fractures des métacarpiens.
Le tableau suivant est extrait du rapport de 1859.
Nous avons constaté dans celui de 1870 les mêmes
faits.
I .m m g S 5« y g < J3 < a ~i oo o -3 » a* o . s 5 3*= 5 sFracture du 1er métacarpien
(2 cas) Rétraction.. 2 1 111Fracture du 2" mêla- \ Rétraction.. » 5 1 » »carpien (12 cas) …. ; Paralysie… 5 5 5 5 5Fracture du 3° meta- \ Rétraction.. » 4 11 5 5carpien (11 cas) …. ; Paralysie… » 1 3 2 »Fracture du 4° meta- ) Rétraction.. » » 4 8 6carpien (13 cas) …. ) Paralysie… » s 1.3 2Fracture du 5° métacarpien
(4 cas) Rétraction.. » » » » 4
Dans presque toutes les fractures des métacarpiens
il existe donc une rétraction du doigt correspondant
et souvent une rétraction des autres doigts. De même
la paralysie par lésion des nerfs est fréquente.

Les résultats fonctionnels obtenus à la suite du
142 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
traitement conservateur des fractures des métacarpiens
sont donc mauvais. Or dit M. DujardinBeaumetz
dans un mémoire très complet encore
absolument inédit, sur les amputations des doigts,
« conserver des parties ne suffit pas, il faut conserver
des parties utiles et non gênantes. »

A la suite des fractures des doigts l’amputation est
donc nécessitée, souvent par la blessure elle-même,
souvent par la perspective d’un résultat fonctionnel
mauvais. Sans doute ce résultat, est appelé à s’améliorer
par suite de l’application de l’antisepsie ; cependant,
après les fractures des métacarpiens, il faudra
enlever encore souvent le doigt avec la partie fracturée
du métacarpien pour sauvegarder les mouvements de
la main, et dans les fractures des doigts il sera parfois
utile pour les mêmes motifs d’amputer dans la continuité
du métacarpien.

Nous allons résumer à ce sujet les indications,
opératoires adoptées par M. Dujardin-Beaumetz et
basées par lui sur le rôle utile de chaque doigt.
Au pouce : il faut enlever le moins possible du
métacarpien et des phalanges, à cause du rôle opposant
de ce doigt : lorsque la conservation fait craindre une
ankylose, il est préférable de l’obtenir angulaire,
parce que le doigt est plus utile dans cette position.

A Vindicateur : dans les fractures du métacarpien
ou du doigt, il vaut mieux amputer dans la continuité
du métacarpien, et si cela est possible, scier
obliquement l’os de telle sorte que le biseau regarde
le pouce ; ainsi disposée, la tête du deuxième meta-
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 143
carpien ne gêne pas l’opposition du pouce et des
autres doigts.
Au médius et à l’annulaire: il vaut mieux dans les
fractures des métacarpiens amputer dans la continuité
de l’os fracturé : dans les fractures de ces doigts
il suffit d’amputer dans l’articulation métacarpophalangienne.

Au petit doigt : il est utile de conserverie plus possible
du cinquième métacarpien, parce qu’il soutient
le bord cubital de la main et maintient sa largeur.
TRAITEMENT
Dans les fractures des doigts et des métacarpiens,
l’utilité pratique a pour élément essentiel la conservation
des mouvements des articulations phalangophalangïenne
et métacarporphalangiennes.

Lorsque l’excès de la lésion osseuse doit avoir
pour conséquence la rigidité des doigts par ankylose
soit rectiligne soit angulaire, il vaut mieux amputer.

Le traitement des fractures des phalanges et des
métacarpiens par la conservation expective ou opérative
repose sur une occlusion et une immobilisation
antiseptiques exactes.

BLESSURES DE LA HANCHE

Les blessures des parties molles de la hanche sont
en général des sétons simples, cependant très difficiles
à guérir, à cause de leur étendue et de leur profondeur.
Une hémorrhagie de l’artère fessière les
complique quelquefois ; cette hémorrhagie est d’autant
plus grave que la compression ne suffit généralement
pas pour l’arrêter, et qu’il faut avoir recours
à la ligature de ce vaisseau recouvert d’une épaisse
couche de parties molles.

Les blessures de la hanche tirent toute leur importance
de l’articulation coxo-fémorale et des organes
contenus dans la cavité du bassin.

Nous n’envisagerons ici les blessures du bassin que
comme une complication des fractures articulaires,
créant pour celles-ci des indications spéciales de
traitement.

Les blessures de l’articulation coxo-fémorale sont
produites par un instrument piquant, tranchant ou
par un projectile d’arme à feu.

Dans les plaies par un instrument piquant ou même
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 145
tranchant, les indications du traitement sont simples
comme la blessure articulaire ; la réunion ou l’occlusion
antiseptique de la plaie s’imposent ainsi que
l’immobilisation.

Les plaies par armes à feu amènent le plus souvent
des désordres osseux considérables et parfois de
larges plaies des tissus. Leur gravité résulte de la
fracture elle-même.

Les blessures articulaires de la hanche relèvent
des trois modes de traitement : la désarticulation, la
résection, la conservation.
Désarticulation. — Morand le premier comprit,
en 1739, la possibilité de cette opération, qui fut
•exécutée sans succès par Barbet en 1759, avec succès
<m 1774 par Perrault, de Saint-Maure comme moyen
de traitement d’une affection chronique. De 1774 à
1841, H. Larrey cite 26 succès auxquels il faut ajouter
jusqu’en 1863, 9 guérisons, dont 4 appartenant à
Heyfelder père, 1 à Richet et 4 à J. Roux.

Depuis lors le nombre des opérations et des succès
s’est accru considérablement à la suite des blessures
par armes à feu des guerres d’Amérique et d’Europe.

Au début, l’opération fut pratiquée dans les blessures
de guerre, soit primitivement suivant les conseils
de D.-J. Larrey,soit secondairement ; cependant
au bout de quelque temps l’opération secondaire
parut plus favorable. Jubiot (1834) , Sédillot (1841) ,
Legouest, H. Larrey la recommandèrent.

Sous l’influence des succès obtenus par Velpeau
dans les désarticulations du coude et du genou, Salleron
et Valette furent conduits en Crimée à recourir
AUDET, Chirurgie. 9146 . MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
à la désarticulation dans les amputations secondaires
ou les réamputations pratiquées à la suite d’accidents
septiques ; la désarticulation leur parut résister mieux
que l’amputation aux influences d’un milieu infecté.
En 1859, J. Roux obtint de grands succès à la suite
de désarticulations secondaires, surtout delà hanche,
pratiquées pour remédier à des accidents d’ostéomyélite,
et ce chirurgien conclut à la généralisation
constante de cette complication, et par suite à la
désarticulation toujours nécessaire. Verneuil, Legouest,
Larrey s’élevèrent devant l’Académie contre
cette théorie si générale, admirent la curabilité de
l’ostéomyélite et par suite la possibilité de la réamputation
dans la continuité de l’os atteint.

La question en était là, lorsque Sédillot en 1870,
s’éleva contre les réamputations dans l’os infecté et
conclut à l’opération au delà des limites du mal, c’està-dire
au moins dans l’articulation supérieure.

Peut-on amputer secondairement ou réamputer
dans la continuité d’un os atteint d’inflammation septique
ou doit-on recourir aussitôt à la désarticulation ?


Les travaux de Rosenbach, confirmés par ceux de
Frenkel, de Socin, de Terrier 1884, ont démontré
la présence constante dans l’ostéomyélite de coccus
en grappe, d’une couleur jaune doré. L’ostéomyélite
est donc une affection parasitaire à marche envahissante,
qui peut être limitée par un traitement spécifique
ou se limiter elle même naturellement ; mais le
plus souvent en campagne elle gagne vite en intensité
jusqu’à contaminer tout le canal médullaire.
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 147
Tant que l’ostéomyélite est bénigne et limitée, une
opération n’est pas urgente ; mais dès qu’une intervention
est nécessitée par des accidents osseux septiques,
alors la désarticulation est indispensable, et,
nous ajouterons, d’autant plus bénigne que les accidents
locaux ont été plus violents.

En effet, dans une désarticulation primitive, le cartilage,
suivant Klebs, offre une résistance très grande
au passage des micrococci ; mais la synoviale, selon
Gosselin, est une surface perméable, dont l’activité
funeste augmente avec son étendue. Cette séreuse,
jusqu’à son arrivée à suppuration, doit traverser une
période critique d’infiltration, sur laquelle Sédillot a
appelé l’attention, à laquelle on doit’ attribuer les
décès des troisième et quatrième jours signalés par
Otis dans les désarticulations primitives du genou et
de la hanche, de laquelle relève la fièvre traumatique
grave que Verneuil, 0. Weber, Billroth rangent parmi
les accidents’de septicémie.

Le pouvoir absorbant de la séreuse est donc le
principal danger des désarticulations primitives ;,
mais dans les désarticulations secondaires ce dangerest
moindre, parce que la synoviale a subi des modifications
telles que sa perméabilité est diminuée.

Nous avons démontré pour les fractures du membre
supérieur, et nous démontrerons pour les fractures
du membre inférieur, que l’ostéite épiphysaire et la
synovite existant dans les articulations voisines d’une
fracture en suppuration, augmentent de fréquence et
d’intensité avec la proximité de la fracture et l’intensité
des phénomènes septiques. Les modifications de
148 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
la synoviale sont donc d’autant plus profondes que
l’intervention a été nécessitée par des accidents locaux
plus graves ou que l’opération a été pratiquée après
une suppuration plus longue.

De cette manière les accidents dus à la synoviale
■diminuent dans la désarticulation secondaire et nous
pouvons dire : 1° que si la désarticulation est préférable
à l’amputation dans l’os atteint, à cause de
l’ostéomyélite, cette désarticulation est d’autant plus
bénigne que les accidents locaux ont été plus violents ;
2° que dans les désarticulations faites pour une cause
non septique, l’opération est d’autant plus heureuse
qu’elle a été pratiquée après une plus longue période
de suppuration ; 3° que dans une désarticulation primitive
nécessaire, la destruction de la synoviale par
le raclage au moyen d’une curette tranchante est une
modification opératoire destinée à diminuer la perméabilité
de la séreuse et le danger de l’opération.

Pour diminuer d’une autre manière les accidents
dus au pouvoir absorbant de la surface séreuse, on
pourrait parfois recourir à l’amputation sus-trochantérienne
de Verneuil.
Résection:— La résection de la hanche fut d’abord
appliquée aux affections chroniques. Léon Le Fort
en 1860 put en réunir 97 observations avec une mortalité
de 42 p. 100. Openheim, en 1829, fit la première
résection pour coup de fou. Seutin, au siège d’Anvers,
répéta cette opération, et l’essai fut renouvelé par
d’autres chirurgiens. Le premier résultat heureux fut
celui de 0. Leary pendant la guerre de Crimée. Otis
rapporte un certain nombre de succès obtenus pen-
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 14 »
dantla guerre d’Amérique ; en 1870 cette opération
fut pratiquée en France et en Allemagne et des renseignements
précieux peuvent être tirés de l’expérience
acquise.

Comme pour les désarticulations, on discute sur le
moment de l’opération. Billroth admet la résection
secondaire ; Legouest, Otis, de Langenbeck demandent
la résection primitive, dès qu’elle est nécessaire.
Spillmann conclut à la résection secondaire
et s’appuie sur l’opinion de Neudorfer, de Stromayer,
pour dire qu’au membre inférieur les
accidents sont exagérés par l’amputation médiate,
tandis que, au contraire, dans les résections médiates,
les symptômes locaux et généraux diminuent après
l’opération.

Comme nous l’avons vu, l’ostéomyélite infectieuse,
par suite le milieu, joue un très grand rôle dans les.
amputations secondaires. Son action doit être la
même sur la résection parce que cette opération participe
aux dangers de l’amputation à cause de sa
section osseuse.

Cependant la résection secondaire participe aussi,
à cause de la séreuse, aux avantages de la désarticulation
secondaire ; c’est pour cela que la résection
tardive est beaucoup moins grave que la résection
secondaire et celle-ci en général plus grave que la
résection primitive, ainsi que le démontrent les statistiques
de Gurlt.

Comme pour la désarticulation, nous pensons
qu’au membre inférieur, où l’ankylose est un excellent
mode de guérison delà résection, on pourrait, par le
150 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
raclage de la séreuse absorbante, diminuer le danger
■de la résection primitive et supprimer la période
d’infiltration.
Conservation. — Des cas de conservation dans les
fractures de la hanche avaient été signalés par
J.-D. Larrey, quand Legouest le premier émit l’idée,
en 1863, que dans les fractures coxo-fémorales, la
conservation avec extraction d’esquilles pourrait
suffire, de même qu’elle suffisait dans les fractures
de la cuisse d’autant mieux que la lésion osseuse
était située plus haut. Il cita 3 cas de guérison et
H. Larrey, pendant la discussion du rapport, rapporta
2 observations remarquables. Les chirurgiens
présents, Huguier, Forget, Giraldès, Denonvilliers,
•Gerdy, Robert, Verneuil signalèrent des guérisons.


La discussion était dès lors ouverte entre la résection
et la conservation avec ablation d’esquilles. Otis,
dans son rapport sur la guerre d’Amérique, partisan
en principe de la résection, même malgré les résultats
■constatés par lui-même, ne crut pas aux faits de chirurgie
conservatrice observés en Europe, déclara les
succès attribués à la conservation purement illusoires,
■et conclut à la mortalité nécessaire des blessures de
l’articulation coxo-fémorale livrées à elles-mêmes.
Une de ses raisons cependant nous paraît excellente:
en Europe, on aurait suivant lui confondu les blessures
intra et extra-capsulaires.

Depuis cette époque, Pirogoff a cité quelques cas
heureux, et les résultats constatés pendant la guerre
de 1870 sont venus affirmer que la conservation de-
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 151
vait avoir une certaine place dans le traitement des
fractures de la hanche.

Billroth, après 10 insuccès survenus à la suite de
la conservation, préfère la résection secondaire ;
Legouest (1873) , et de Langenbeck(1877) divisentles
fractures de la hanche en lésions extra et intra-articulaires,
acceptant la conservation pour les premières
et prescrivant la résection pour les autres. De Langenbeck,
contrairement à la pratique de Sédillot,
d’Otis, de Legouest, rejette l’exploration par incision,
établit le diagnostic d’après les symptômes extérieurs,
par conséquent diminue d’avance l’autorité
de ses propres statistiques.
Des indications. — Quelle est la limite de la conservation ?
Dans quel cas la résection est-elle applicables ?
Quelles sont les indications de la désarticula^
tion primitive ?

Telle est la question.

Legouest n’admet la désarticulation primitive que
lorsque le membre est presque détaché ; de Langenbeck
désarticule de suite lorsque les délabrements
sont, considérables, mais il attend lorsque la vessie
et le rectum sont lésés. Otis étend le champ de l’opération
primitive aux fractures de la tête et du col
compliquées de lésions des gros vaisseaux ou de
lésion grave du membre, surtout d’une fracture du
genou.

Au sujet de la conservation et de la résection, les
conclusions d’Otis résument à peu près les opinions
généralement admises jusqu’à l’apparition de l’antisepsie.
Depuis lors Fischer a étendu considérable-
152 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
ment le champ de la conservation et remplacé la
résection primitive par un drainage antiseptique.

Pour Otis :

1° Vexpectation doit être appliquée dans les cas où
le diagnostic est douteux ou bien lorsque le bassin
est intéressé.

2° La résection primitive est indiquée dans tous les
cas de fractures par armes à feu de la tête et du col,
même sans fracture de la cavité cotyloïde.

3° La résection médiate est utile dans les cas où le
diagnostic n’a pas été établi au début, et dans ceux
où une arthrite survient consécutivement à une fracture
du grand trochanter.

4° La résection secondaire est nécessaire dans tous
les cas de carie secondaire et d’inflammation chronique
résultant de fracture du grand trochanter ou
de la lésion des parties molles.

5° Le diagnostic doit être établi au moyen de larges
incisions.
RESULTATS VITAUX
Les résultats vitaux donnés par les divers modes
de traitement des blessures de la hanche, sont :
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 153' ? .
MODES NOM a < m goDE TRAITEMENT. DES AUTEURS. o g -a g gZ g O O os *■ ! Opérations en gé !néral Otis jusqu’en 1881. 320 286 89.3Opérations primi|l tives Otis 107 97 90.6•5 j Opérations inler31 médiaires Otis '8 75 96.1•2 \ Opérations seconS5| daires Otis 49 40 81.6-S 1 Réamputations… Otis 20 7 35s I Opérations patho1logiques Heyfelder, Stephem,\ Smith, Baudon.. 98 46 47j’ Opérations pathologiques
Fock, Heyfelder etBaudon 927 403 43.4à \ Rlesslires de.2 ] guerre Gurlt 138 122 88.4o / Opérations primi.§) tives Gurlt 34 32 91.4es / Opérations intcrfmédiaires Gurlt 16 15 93.7Opérations secon[daires Gurlt 64 57 89.0/ En général Otis. de Langenbeck,Deninger.. 392 312 79.5
Lésion de la synoviale
Otis, Chenu 1859.. 35 14 4 !) . Col fémoral Otis 119 77 64.9g Tète ; tète et col. Otis 46 34 73.9M I Tête, col et grand> I trochanter Otis 6 1 16.6% \ Aeétabulum.Tete,
g col et corps du« fémur Otis 20 S0 100Aeétabulum.Tete. Otis 44 42 95.4Col et trochanter. Otis 49 45 91.9Col et corps du\ fémur Otis 8 7 87.5154 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
En outre nous relevons dans Chenu parmi les
blessés pensionnés à la suite de fractures de la
hanche guéries, en 1854, 1859,1870.
Lésions de la synoviale ,…. 12 cas■ Fractures de la tête 1 -~- \— de la tète et du col 1 — /— du col 28 — ( 39— du col et du trnchanter •.. 9 — ) — de la tête et do la cavité cotyloïde8 —
De ces statistiques il résulte que-:

1° La désarticulation secondaire est préférable à la
désarticulation primitive, et cette opération pratiquée
comme réamputation s’est montrée aussi bénigne que
la désarticulation pour cause pathologïgue ;

2° A la hanche, où la section osseuse dans le col a
moins d’importance que la lésion séreuse, la résection
■diminue de gravité en devenant plus tardive ;

3° La conservation offre un avantage marqué dans
le traitement des lésions de la synoviale, de la tête,
du col et des troehanters ;

4° La lésion de l’acétabulum communique aux
fractures de la hanche, traitées par la conservation,
une gravité exceptionnelle.
RESULTATS FONCTIONNELS
Les résultats fonctionnels obtenus à la suite des
résections pratiquées pour une cause pathologique
sont les suivants (Baudon)  :
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 155
Sur 90 résections, Fock a noté :

32 fois les fonctions normales ;

S fois un résultat médiocre ;

9 fois un résultat incertain.

Hodger (de Boston) a constaté que, sur 111 opérations,
56 fois le membre avait repris ses fonctions
plus ou moins complètes (50 p. 100).

A la suite des résections pratiquées pour blessures
de guerre les résultats ont été satisfaisants. 0. Leary,
en Crimée, a obtenu chez son opéré un retour complet
des fonctions.

Sur 6 cas rapportés par Otis et observés seize ou dixsept
ans après la blessure nous constatons :
État satisfaisant 2— assez bon 1— mauvais 2
Sur 4 cas rapportés par Gurlt après 1870, nous
trouvons :
Résultat très bon avec mobilité 1•— bon dont 1 avec ankylose 3
Au point de vue des résultats fonctionnels, la résection
de la hanche est une bonne opération.

Les résultats obtenus à la suite de la conservation
sont constatés dans les rapports de Chenu (1854,
1859,1870).

Nous trouvons :
156 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
i I "s" ïs
•g ,i a 12 u » °2 = 3 a°S2- iï j= oACCIDENTS CONSÉCUTIFS. '1 " 2 Si >. < -I 2~ ■ '"• "S g "" ^ o'
■§ I -g .§ s

Ankylose de la ( empiété".:'. 5 j I1 3 ] 2i 2 ) 5
hanche ( Non signalée.. 1 13 3Ankylose du genou … 5Ankylose du cou-de-pied … 2Arthrite suppurée … 2Raccourcissement non défini … 9 1— de 4. à 6 cent. … 9 I 1— de 7 à 10 3 l 91— de 14 1 M— de 20 1 \— considérable… … 1 ' 1Consolidation vicieuse … 3 1Flexion de la cuisse sur le bassin. 3 3Pseudarthrose … 3Déviation du pied .-. … 2Paralysie 1 1Esquilles… … 15Résultats utUes ! ^vPorab1^- • 5 ™ \ ! Défavorables. 4 8 1
Plusieurs faits ressortent de ce tableau :

1° La conservation donne des résultats moins satisfaisants
que la résection ; l’ankylose incomplète est
fréquente dans les lésions de la synoviale et possible
après la guérison des fractures ;

2° L’inutilité du membre par flexion de la cuisse
sur le bassin est à redouter et à prévenir au moyen
d’un traitement rationnel ;

3° Les raccourcissements sont fréquents dans les
fractures du col, de la tête et du col ;
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 157
4° Les esquilles sont trop fréquemment signalées

dans les fractures de la tête, du col et des trochanter
s..
TRAITEMENT
1° Dans les cas où la direction du projectile fait
supposer une lésion articulaire, mais où les mouvements
passifs et la palpation ne démontrent la présence
d’aucune esquille, l’exploration est inutile. Sur
la plaie lavée on applique un pansement antiseptique
occlusif et on immobilise le membre.

2° Dans les fractures peu esquilleuses de la tête,
du col et des trochanters, après exploration aseptique,
il est nécessaire de retirer les esquilles libres
par l’orifice de la plaie normale, ou agrandie à l’aide
d’une petite incision et de traiter la blessure comme
une fracture simple.

3" Dans les broiements de la tête, du col, de l’acétabulum,
des trochanters, une incision exploratrice
étendue parallèle au bord postérieur du grand trochanter
est nécessaire, pour que le chirurgien apprécie
s’il peut retirer simplementles esquilles libres ou
s’il doit pratiquer une résection ou la désarticulation.

4° La résection primitive n’est applicable que dans
les fractures de l’extrémité fémorale compliquées de
fractures peu étendues de l’acétabulum ; la conservation
avec extraction des esquilles libres et drainage
est préférable dans tous les cas de fracture limitée à
l’épiphyse fémorale.
158 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
5° La désarticulation primitive de la hanche est
nécessaire dans les cas d’arrachement du membre, de
lésions étendues des parties molles avec fracture, de
fractures compliquées de lésions des gros vaisseaux
ou des nerfs, de fracture étendue de l’acétabulum ou
de broiement considérable de la diaphyse du fémur.

6° Après extraction simple et antiseptique des
esquilles libres dans la conservation expectative ;
après incision longue, extraction des esquilles libres,
raclage de la séreuse et drainage dans la conservation
opérative, la plaie doit être lavée avec une solution
antiseptique et un tampon imprégné d’une solution
ou d’une poudre antiseptiques disposé sur la blessure.
Sur ce tampon un pansement antiseptique occlusif
est appliqué et le membre est immobilisé ainsi que
le bassin dans un appareil.

7" Dans toute désarticulation primitive, pratiquée
avec les précautions antiseptiques, Après une hémostase
exacte, après raclage de la séreuse, après placement
des fils à ligature dans l’angle inférieur de la
plaie, après application des drains en nombre suffisant
et enroulement d’une bande peu serrée et imbibée
d’une solution antiseptique autour du moignon,
de manière à maintenir l’affrontement des surfaces
traumatiques, un tampon imprégné d’une solution
ou d’une poudre antiseptiques est disposé sur les
lèvres de la plaie. Sur ce tampon un pansement antiseptique
occlusif est fixé avec soin.
BLESSURES DE LA CUISSE
Les blessures des parties molles de la cuisse varient
suivant qu’elles sont produites par une balle, qui n’occasionne
que des plaies à petit orifice et des sétons
plus ou moins longs, ou suivant qu’elles proviennent
du choc d’un éclat d’obus toujours suivi d’une
attrition assez considérable des tissus. Lorsqu’elles
sont compliquées de lésions vasculaires, elles nécessitent
l’hémostase dans la plaie.

Vu l’épaisseur des parties molles, ces blessures
laissent à leur suite peu de désordres. Dans Chenu
(1859) nous avons relevé 260 observations qui, appartenant
à des blessés pensionnés, constituent par
conséquent le petit nombre de cas les plus défavorables.


Nous trouvons :
… , , , j complète 1 IAnkylose de la hanche { . … , [ 2J I incomplète 1 I— et plaie au tiers supérieur 2( complète 5 I— du genou ■ ,.. , 9B | incomplète 4 ) — et plaie au tiers inférieur 4160 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Dans les cas où l’ankylose s’est produite, nous
devons admetre par suite de sa coïncidence avec une
plaie voisine, qu’elle a été le résultat de contusions
osseuses non reconnues.

Le traitement de toutes les blessures des parties
molles de la cuisse se résume dans le lavage de la
plaie au moyen d’une solution antiseptique et l’application
d’un pansement antiseptique occlusif.

Dans le traitement de toutes les fractures, la chirurgie
a progressé de l’amputation vers la conservation ;
cette marche est surtout apparente dans les
fractures de la cuisse. En 1831, Ribes exprima son
opinion et celle de Percy, de J.-D. Larrey, de Dupuytren,de
Begïn,de Baudens, en imposant l’amputation
dans toutes les fractures de la cuisse. Des faits de conservation
avaient cependant été constatés et d’autres le
furent par Ribes lui-même : leur nombre augmenta,
leur étude fut plus complète ; enfin en 1848, Velpeau,
Malgaigne affirmèrent devant l’Académie la doctrine
de la conservation ; en même temps Hutin et Legouest
firent ressortir les avantages de la conservation dans
les fractures du tiers supérieur.

En Crimée, la mortalité par la conservation fut de
65 p. 100 ; celle de l’amputation atteignit 92 p. 100,
différence énorme, qui servit plus tard de base à
Spillmann pour affirmer que la conservation était
d’autant plus favorable que le milieu chirurgical était
plus mauvais. Cette phrase veut dire sans doute
qu’une fracture à petit orifice traitée par l’expectation
est moins influencée par le milieu qu’une amputation
à large surface traumatique exposée à l’air.
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 161
En Italie, les rapports des chirurgiens Chenu, Maupin,
Gaujot constatent les succès de la conservation
dans les fractures de cuisse et les insuccès de l’amputation.
En effet, la mortalité a été de 75 p. 10O
pour l’amputation et de 65 p. 100 à la suite de la
conservation.

En Amérique, le résultat de l’amputation n’a été
que de 55 p. 100 de mortalité, mais la conservation
adonné49 p. 100.

En 1870, Sédillot à Haguenau, Chipault à Orléans,
Gosselin, Champenois, Cuignet à Paris, ont constaté
les résultats excellents donnés par la conservation.
Nous ne rappellerons pas la mortalité considérable
fournie par l’amputation.

La méthode conservatrice paraît donc être réellement
le mode de traitement des fractures de la cuisse,
et Legouest a défini l’opinion chirurgicale en n’admettant
l’amputation que dans les fractures compliquées
de lésion de l’artère fémorale ou d’éclatements considérables
de l’os. Depuis lors Fischer a écrit que les
désordres osseux ne pouvaient dans aucun cas être
une indication en faveur de l’amputation.

La conservation guérit plus que l’amputation, mais
elle conserve mal les fonctions, parce que les accidents
déterminés par un traitement inexact ne sont pas
assez mis en lumière.

Les fractures de la cuisse peuvent guérir sans suppuration ;
Gosselin, Sédillot, Legouest citent chacun
une observation de cette nature et Sarrazin en a
réuni 12 cas soit personnels soit tirés de la pratique
de Pirogoff. Dans toutes ces fractures, la plaie était
162 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
petite, la fracture simple, le déplacement osseux
presque nul ; l’air, grâce à une déviation du trajet,
n’avait pas contaminé le foyer ; la fracture a donc
guéri comme une fracture simple sans suppuration
osseuse en deux mois et demi.

Un traitement conservateur idéal consisterait à
guérir la plaie sans suppuration et sans raccourcissement
ultérieur. Mais trois obstacles s’opposent à h
réalisation de ce projet : la présence des esquilles,
l’influence nocive de l’air, la difficulté d’immobilisation.


En 1859, Gaujot réclamait dans le traitement des
fractures de la cuisse par la conservation une initiative
plus hardie de la part des chirurgiens, c’està-dire
l’extraction des esquilles même au prix d’une
incision. Après 1870, Sarrazin recommande de se
contenter de l’extraction des esquilles libres par
l’orifice de la plaie. Fischer depuis lors a admis que
la lésion osseuse ne devait pas être une indication
en faveur de l’amputation ; il a donc recommandé
l’extraction des esquilles libres par l’orifice de la
plaie normale ou agrandie au moyen d’une incision
avec drainage consécutif. Pour beaucoup de partisans
de l’antisepsie, l’extraction des esquilles est totalement
inutile.

Dans les fractures articulaires, l’antisepsie n’a pas
suffi pour détruire l’influence nocive des esquilles
libres ; il nous paraît donc rationnel de nous ranger
à la règle de Fischer : extraction des esquilles libres
par la plaie normale ou agrandie à l’aide d’une large
incision sur la face externe de la cuisse, sauf à laisser
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 163
au chirurgien une certaine marge pour adopter
l’amputation dans les cas où l’étendue des désordres
osseux peut lui faire craindre une immobilisation
très difficile et un résultat fonctionnel mauvais.

Appropriation du foyer, antisepsie du pansement
et immobilisation rationnelle, tels sont les trois
termes qui, dans les fractures de la cuisse, doivent
servir de base au traitement conservateur.
RESULTATS VITAUX
Les résultats vitaux donnés par les divers modes
de traitement dans les fractures de la cuisse sont les
suivants, consignés au tableau ci-après : .

De ces chiffres il résulte que :

1° La gravité djs amputations de cuisse augmente
à mesure qu’on s’éloigne du moment de la blessure ;
les amputations secondaires sont beaucoup plus graves
que les désarticulations pratiquées pour réamputations ;
l’amputation au tiers moyen est préférable à
l’amputation au tiers inférieur ;

2° La gravité des résections primitives fait craindre
que l’extraction d’esquilles avec incisions, sans
antisepsie, soit plus dangereuse que l’amputation ;
la résection secondaire limitée le plus souvent à
une extraction d’esquilles est une opération bénigne ;


. 3° Le traitement conservateur, moins grave en
général que l’amputation, diminue de gravité à me-
164 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
sure que le foyer de la fracture se rapproche dm
genou.
•a
a • ^ oMODE NOM S 1 -a ^ °S » -a ^ aDE TRAITEMENT. DES AUTEURS. S « Q « M ga °*/ Cause pathologique. Heyfelder, P e/nières, Leforl. 46Blessuresde guerre. Billroth,Chcnu
(1859) , Otis,ÎPirogoff 6979 3814 51.6
Avec les résultats
de Crimée
et de 1870 en
France 12439 8807 70.8
Opérations primiti- Billroth,Chenu,
ves Otis 4211 2112 50.1
Opérations intermédiaires
Otis 1320 811 63.7Opérations secon- Billroth,Chenu,daires Otis 652 460 70.5Au tiers supérieur. Chenu, Otis.. . 783 434 55.4Au tiers moyen… Otis 1828 820 44.7\ Au tiers inférieur.. Otis 2819 1504 53.3/ En général 'Chenu, Otis .. 186 125 67.1m Opérations primiJj tives Chenu, Otis.. 102 74 72.5"S \ Opérations interne
/ médiaires Otis 48 32 81.2S Opérations sec on\daires Otis 19 3 16.6é{.2VEngénéral Otis, Chenu.. 3779 1921 50.8g ) Au tiers supérieur. Otis, Chenu .. 1336 826 46.8g Au tiers moyen… Otis, Chenu .. 890 358 40.2g / Au tiers inférieur. Otis, Chenu .. 656 248 37.8o IDES INDICATIONS CHIRURGICALES. 165RESULTATS FONCTIONNELS
Les résultats fonctionnels à la suite de la résection
■en Italie se résument dans un cas assez satisfaisant.
En Amérique, Otis a constaté que ces résultats avaient
été décourageants.

Chenu, dans ses rapports sur les campagnes de 1859
fit 1870, a consigné un grand nombre d’observations
de fractures traitées par la conservation. Dans ces
observations, auxquelles nous joindrons 21 cas observés
par Cuignet, les résultats ont été constatés
assez exactement, pour que nous puissions dresser
le tableau suivant (Voir page 166). Ce tableau est très
instructif parce qu’il montre, au moyen des accidents
survenus, quelles sont les règles d’un traitement conservateur
exact.

Des chiffres contenus dans ce tableau il résulte que :

1° Sur 747 observations, le nombre des cas défavorables
s’élèveà 215soit 28,7p. 100 ; l’ensemble de ce
résultatest assez bon. Dans les fractures du tiersmoyen
les résultats défavorables s’élèvent à 50 p. 100.

2° Ainsi que nous l’avons déjà constaté dans toutes
les fractures des diaphyses, l’ankylose existe dans
l’articulation voisine de la fracture ; mais elle est
plus fréquente dans l’articulation inférieure. Pendant
le traitement il est donc utile d’éviter la flexion du
genou dans toutes les fractures du tiers supérieur.

3° Les accidents dus à une immobilisation inexacte

enaa
tsessop »CHENO CUICNBT . OMNUJWT^OTTJAS^(1859) (1870) Tiers „, . Tiers Hauteur- supérieur moyen inférieur non déterminée119 CAS. 21 CAS. 11-2 CAS. 58 CAS. 75 CAS. 362 CAS.Ankylose de la j Complète 01 y i "|2I=18p.ll) l)  » » ?|l0hanche (Incomplète •>)  7| ' 1) Ankylose avec fracture au tiers supérieur. 8 1Ankylose du go- i Complète 18) iU. 0|]0= 9,.M0 H|35=43p.« « fnJ43=57p.l00 "168nou ( Incomplète Il) "- il) 4| ' lo) lu) i) Ankylose avec fracture au tiersinféricur.. 15 ….Ankylose du cou-de-pied 5 …. 3 7 9Esquilles 10 …. 13 8 0 56Pseudarthroses 2 …. 4 6Col vicieux 30 …. 52 = 4Gp.l00 33 = 58p.40O 30 == 40p. 100 174 = 48p.l00 ; Indéterminé 25] …. 3 »De 0 à 2" » 2 28\ …. 171,,, 7|.„. lt|9- 126 155\De 2 à 4™ l) § …. 18j35\ 12|1J 12rù| 2GÏl De 4 à 0"" 9l / * …. 9) ,7 7'|,7 1) 1 23l 39Jl De 6 à 8 »' » 12^55^ …. 8J " i g H) ]1'I g 0Îi-li g 16* iJl gRncconrBissementJg^l ?^™ ;; ;;■ ;; ; I] \ g ; ;; ; 4, (15~ ( ^ *> (M" L^JDel2al4 »> 3 5/ …. „[' °" « 7(+ ( J," 1) ( £/De 15= » '.. …. 1 7\ S 31 7\ S \ S 5 7\ Sf De 20™ …. 2J 1 . \ • ( MDo 23=™ …. : l) l Considérable …. 10/ / i> 30/Genou on flexion …. 1 1 5 1/ Sans indication 1 1 6L En dedans en dehors. 1 4Pied 'Dévié 8 1 2 11/ En grille 1 1 0 1 - 1{ E(|oino 2 4 ….. 2 1 3„ , . [ Lésions nerveuses… 1Pa,a,ïsic | Indéterminée ….■Rétraction des fléchisseurs de la cuisse… …. 2 …..Résultats favorables 88 14 75 29 53 273Résultats défavorables 31 7 37 29 22 89DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 167
sont de deux sortes ; ce sont des rotations sur l’axe
longitudinal ou des raccourcissements.

Sur 747 observations, les raccourcissements sont au
nombre de 441 soit 59 p. 100 ; dans les fractures du
tiers moyen les raccourcissements s’élèvent au chiffre
de 80 p. 100. Sur 441 cas de raccourcissements, les
raccourcissements faibles sont au nombre de 263 soit
59 p. 100 ; les raccourcissements forts au nombre de
106, soit 24 p. 100 et les raccourcissements très considérables
au nombre de 26 soit 6 p. 100. Les raccourcissements
très considérables n’existent pas dans
les fractures du tiers inférieur ; dans les fractures
du tiers moyen ils s’élèvent àl5 p. 100.

4° Des faits constatés ci-dessus il ressort que le
traitement conservateur dans les fractures de la
cuisse repose sur l’appropriation de la fracture et
l’antisepsie de la plaie, dans le but d’éviter les accidents
septiques, mais surtout sur une immobilisation
attentive du membre afin d’éviter les raccourcissements
du membre et les déviations du pied.
TRAITEMENT
l°Dans les fractures de cuisse, l’amputation primitive
est nécessaire lorsque la lésion osseuse très
étendue peut faire craindre pour la vie ou pour le
résultat fonctionnel ; elle est indiquée dans les cas
de lésion étendue des parties molles ou de lésions
des gros troncs vasculaires ou nerveux.

2° Lorsque la palpation extérieure ne dénonce la
168 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
présence d’aucune esquille, l’exploration est inutile ;
on doit laver la plaie, pratiquer l’occlusion antiseptique
et immobiliser le membre au moyen d’un appareil.


3° Dans les fractures comminulives, si l’exploration
démontre la présence d’un petit nombre d’esquilles
libres, il est utile de les retirer avec douceur par
l’orifice de la plaie normale ou agrandie au moyen
d’une petite incision et de traiter la blessure comme
une fracture simple.

Dans les fractures fortement esquilleuses, une
longue incision exploratrice à la face externe de la
cuisse est indispensable pour permettre au chirurgien
de décider entre l’amputation et la conservation.


Si le traitement antiseptique est possible, on peut
retirer les esquilles libres, laver le foyer, pratiquer
un drainage, appliquer un pansement antiseptique
■occlusif, et immobiliser non pas au moyen du silicate,
mais dans une gouttière ou un appareil à attelles,
pour permettre une intervention facile. Le choix de
l’amputation dans ce cas est basé surtout sur le résultat
fonctionnel.

Si le traitement antiseptique n’est pas possible,
dans ce cas l’amputation est toujours nécessaire.

Dans les amputations de la cuisse, après une hémostase
exacte, après lavage de la plaie, après application
de tubes à drainage et fixation des fils à ligature
dans l’angle inférieur de l’incision, une bande
imbibée d’une solution antiseptique est enroulée
autour d’un moignon de manière à rapprocher les
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 169
bords de la plaie. Sur l’ouverture, on applique un
tampon imprégné d’une solution ou d’une poudre
antiseptiques, et un pansement antiseptique occlusif
est maintenu sur le membre et fixé avec soin ; la
cuisse est placée dans une gouttière métallique.
10
BLESSURES DU GENOU

Les blessures des parties molles du genou empruntent
leur gravité à la lésion de la bourse prérotulienne,
à celle des tendons fléchisseurs de la jambe,
dont quelques bourses muqueuses communiquent
avec l’articulation fémoro-tibiale.

Excepté dans les cas où il existe une atteinte non
reconnue de l’os ou de la capsule elle-même, l’ankylose
consécutive est rare ; des rétractions tendineuses
sont parfois la conséquence d’une suppuration prolongée
et d’une immobilisation inexacte.

Dans le traitement des blessures articulaires surtout
des fractures, l’influence de la réaction de la
synoviale grandit à mesure que la surface de la
séreuse augmente. Cette influence est déjà considérable
dans les articulation de l’épaule et de la hanche :
au genou la décision du chirurgien est liée à la gravité
présumée des accidents articulaires, de l’arthrite.


Avant de commencer l’étude du traitement des
fractures du genou, nous devons donc définir quelles
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. ' 171
sont les causes de l’arthrite et dans quelle limite
cette complication modifie les indications opératoires.

De l’arthrite. — Il existe plusieurs degrés dans l’arthrite.
Au premier degré, la lésion, étudiée'par Richet,
Panas, Ollier, est surtout localisée à la synoviale ;
c’est la forme congeslive de Bonnet ; elle survient à
la suite de toute contusion articulaire un peu forte.
Au deuxième degré, l’arthrite avec épanchement est
le résultat d’une inflammation généralisée : la synoviale
est injectée ; les cartilages prolifèrent (Ranvier) ,
la capsule est tellement distendue par un liquide
louche contenant dès cellules épithéliales et quelques
globules de pus, que le membre prend la position
demi-fléchie (Bonnet). Après la guérison il peut
resterune gêne des mouvements, une demi-ankylose ;
mais l’ankylose n’est jamais complète. C’est le type
de l’arthrite aiguë. Au troisième degré, plutôt comme
forme que comme quantité des accidents, se trouve
l’arthrite pseudo-membraneuse. Le cartilage est
ulcéré (Brodie) , une couche fibrineuse recouvre les
surfaces articulaires ; les gaines tendineuses sont atteintes,
et à la période de déclin il se développe un
état chronique à la suite duquel l’ankylose survient
généralement.

A côté de ces arthrites se trouve la forme purulente.
Cette complication est très rare dans les
arthrites sans plaie, peut-être même impossible, à
moins de rupture de la capsule ; au contraire elle est
fréquentée dans les blessures avec facile pénétration
de l’air extérieur dans l’article.
172 ' MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
On a beaucoup discuté sur les causes de la suppuration
dans l’arthrite. D.-J. Larrey expliquait primitivement
le fait par l’action de l’air, nuisible non pas
par lui-même, mais à cause de la composition des
matières épanchées. Il conseillait le débridement,
afin de faciliter l’écoulement des liquides et l’extraction
des esquilles. Velpeau combattit cette opinion et
n’admit la fâcheuse influence de l’air qu’autant que
celui-ci se trouvait en contact avec une surface déjà
enflammée par la cause traumatique. Pour Gosselin
une surface séreuse ne suppure que par le contact
de l’air. La théorie des germes n’était pas encore née ;
cependant ce chirurgien, à la suite de ses études sur
le pouvoir absorbant des séreuses, conclut à la septicémie
par absorption dans la première période des
plaies articulaires ouvertes. Verneuil après lui fit de
la fièvre traumatique un degré de la septicémie.
' Legouest rapporte toute la gravité des accidents à
la blessure elle-même et ne conclut au débridement,
à l’exemple de Baudens, que lorsqu’il faut extraire
un corps étranger.

Les nouvelles études sur l’action des germes septiques,
sur la réunion sans suppuration sous un pansement
antiseptique, ont vérifié les vues théoriques
de Gosselin, de Verneuil et démontré que, dans l’arthrite,
il existe deux grandes classes, l’une se développant
à l’abri de l’air subaiguë ou aiguë, simple ou
pseudo-membraneuse, résultat de la contusion ellemême,
l’autre suppurée, résultant de l’action des
germes septiques.
Gaujot en Italie disait: « Dans tous les cas de plaie
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 173
intéressant le genou, la pénétration, qu’elle ait été
large ou étroite, a provoqué une arthrite aiguë tellement
intense qu’il a fallu se décider à sacrifier le
membre sans plus attendre. » Gaujotcertainement n’a
pas distingué l’arthrite de contusion de l’arthrite
purulente septique, et, pour lui, l’arthrite aiguë est le
résultat de la communication avec l’air.

A la suite de toute contusion articulaire, l’arthrite
est la règle, et dans une plaie contuse articulaire la
communication avec l’air ne modifie l’arthrite que
pour la rendre purulente.

Des contusions violentes non pénétrantes sont
suivies d’une violente arthrite ; des plaies articulaires
par instrument tranchant ou piquant, sans
contusion, guérissent souvent sans réaction appréciable.


Si dans les blessures par armes à feu, il est également
vrai que l’arthrite soit un résultat de la contusion
seule, cette arthrite, sauf inflammation septique,
doit guérir et ne réclame pas l’amputation.

Dans les blessures de la synoviale seule par coup
de feu, la contusion articulaire est nulle ; Sédillot
cite 3 cas, Coustan 1 cas, Champenois 6 observations,
Otis de nombreux exemples, dans lesquels les accidents
se sont bornés à un simple gonflement articulaire,
et ou la guérison s’est effectuée sans ankyloseDans

Chenu (1859) nous relevons 15 observations
dans lesquelles l’ankylose a été incomplète 4 fois et
nulle une fois. Après 1870, Chenu rapporte 68 cas de
lésion de la synoviale, dont 12 ont guéris avec une
ankylose incomplète et 8 sans ankylose.
10.174 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Dans les fractures sans esquilles d’une des surfaces
articulaires, où l’ébranlement articulaire existe limité,
l’arthrite dans quelques cas guérit avec une ankylose
incomplète.

Faure, Boucher, Bordenave, Desport citent chacun
une observation de guérison de fracture simple et
dans un cas l’ankylose a été incomplète. Cuveilher,
en Italie, a guéri une fracture simple chez un blessé
qui est resté en activité. Chenu, dans son rapport sur
la guerre d’Italie cite 16 observations de fractures
simples : 7 fois l’ankylose a été complète et 9 fois
incomplète. Otis ne fait pas la part des fractures
simples et des fractures avec esquilles. Volkmann estime
que les fractures du genou peuvent guérir sans
suppuration et sans ankylose ; il possède deux
pièces anatomiques qui le prouvent. Sédillot, en 1870,
a observé 3 cas ; dans l’un, la rotule était fracturée,
dans les deux autres les condyles du fémur étaient
atteints. La guérison s’est effectuée toujours sans
accident grave, mais avec ankylose, malgré l’exploration
digitale faite dans un cas. Champenois cite 7 cas,
dont un de fracture de la rotule et 6 de fracture des
condyles. Une fois une arthrite violente est survenue
et 6 fois l’ankylose incomplète a été notée. Cuignet
rapporte un cas de guérison avec ankylose incomplète.
Enfin dans le rapport de Chenu (1870) , nous trouvons
22 observations de fracture simple de la rotule ;
14 fois l’ankylose a été complète, 6 fois incomplète
et 2 fois non signalée.

Dans les fractures avec esquilles, l’arthrite de contusion,
malgré les désordres des os, n’est pas néces-
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 175
sairement très violente, mais elle est entretenue et
exagérée par les esquilles.

Une observation d’Isnard va nous montrer les
rapports qui existent entre l’arthrite et les esquilles.

Il s’agit d’une fracture du condyle interne par
suite de l’éclatement d’un fusil de chasse. La plaie,
longue de 12 centimètres, comprenait toute l’épaisseur
des tissus depuis la tubérosité interne du
tibia jusqu’au bord supérieur de la rotule, et le doigt,
porté dans la plaie, arrivait sur le condyle et dans
l’articulation, où il reconnaissait la présence de plusieurs
esquilles.

Le blessé fut traité par l’immobilisation et l’irrigation
continue sans extraction des esquilles.

Au bout de quelques jours survinrent des abcès
périarticulaires ; lel8cjour l’arthrite apparut, bornée
à la parLie interne de l’articulation où les douleurs
furent très vives. Elle se modéra bientôt et devint
stationnaire, mais vers le 35" jour l’arthrite revint et
se généralisa à tout le genou. Toute l’articulation tuméfiée
était très douloureuse à la pression et le
liquide articulaire sortait par la plaie située heureusement
à la partie déclive.

Le49° jour onconstata de chaque côté de la rotule
deux tumeurs molles fluctuantes, sans rougeur à la
peau, dues à une hydarthrose.

Le 53e jour l’inflammation déclina et le liquide
épanché se résorba ; la guérison eut lieu par ankylose
et les esquilles sortirent une à une durant six
mois.

Dans cette observation, malgré l’étendue delà plaie
176 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
pénétrante, l’arthrite de contusion a été modérée et
l’arthrite consécutive a été intimement liée au travail
inflammatoire provoqué par les esquilles.

Ce sont,en effet,les esquilles qui rendentlaconseï'-
vation redoutable dans les fractures comminutivesdu
genou.

Sédillot, à côté de quelques guérisons de fractures
simples, rapporte un certain nombre de cas de fractures
avec esquilles, dans lesquelles l’amputation est
devenue nécessaire ; l’auteur établit nettement un
rapport entre les esquilles et les accidents survenus.

Constan cite un exemple de guérison de fracture
comminutive. Une arthrite d’abord aiguë, puis purulente,
plaça pendant, quelques jours le malade dans
une situation critique.

Champenois rapporte également 3 cas de guérison
 ; dans les 3 observations les accidents primitifs
et consécutifs furent très graves ; cependant une
guérison fut obtenue avec une ankylose incomplète.

Cuignet cite à son tour 6 observations ; toujours
les accidents furent violents ; cependant 2 fois
l’ankylose fut incomplète.

Dans les rapports du Chenu (1870) , nous trouvons
79 observations de fractures du genou. Dans 13 observations
les esquilles sont signalées et dans tous ces
cas des accidents inflammatoires violents ont déterminé
des résultats fonctionnels mauvais. 2 fois
l’arthrite a été suppurée.

11 est donc vrai que :

1° Dans les blessures et fractures par coup de feu
du genou, comme dans les plaies par instrument
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 177
piquant ou tranchant, comme dans les contusions
non pénétrantes, le degré de l’arthrite est en rapport
avec le degré de contusion de l’article ;

2° La nature purulente de l’arthrite est en relation
avec l’état septique de la plaie articulaire ;

3° Dans les blessures de la synoviale ou les fractures
simples, l’arthrite se limite et peut guérir sans
ankylose complète : dans les fractures comminulives,
l’arthrite est exagérée par la présence des esquilles ;
mais, dans quelques cas, la guérison peut avoir lieu
avec une ankylose incomplète.

De ces faits ressort l’utilité de trois principes qui
constituent la base du traitement conservateur. Ce
sont :
1 » L’occlusion antiseptique de la plaie ;
2° L’extraction simple ou avec drainage des esquilles ;

3° L’immobilisation du membre.
Nous laisserons de côté l’immobilisation admise
par tous les chirurgiens comme un puissant moyen
antiphlogistique, pour ne nous occuper que de Yocclusion
et du drainage.
L’occlusion, maintenant antiseptique, a donné pour
le traitement des lésions de la synoviale et des fractures
simples du genou d’excellents résultats entre
les mains de Reyher et de Bergmann. La mortalité
des blessures de la synoviale et de la rotule qui, pendant
la guerre d’Amérique_avait été de 28 p. 100, est
tombée à 0 p. 100 et dans tous les cas le mouvement
a été conservé.
Dans les fracturés comminutives le résultat de
178 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
l’occlusion a été mauvais ; Bergmann, sur 59 cas des
plus défavorables, dit Fischer, a obtenu une mortalité
de 45 p. 100. Fischer ne parle pas des cas qui ont
nécessité une amputation ou un drainage secondaire.

Sur 15 fractures du genou, sans indication de leur
nature, traitées par l’occlusion primitive, Bergmann
a obtenu 6, 6 p. 100 de mortalité, mais deux blessés
durent être amputés secondairement. Rehyer, sur
14 cas de fractures simples ou comminutives des con
dyles traitées par l’occlusion primaire antiseptique,
a obtenu 21,4 p. 100 de mortalité ; mais deux des
blessés ont dû être traités secondairement par le
drainage.

L’occlusion antiseptique paraît donc excellente au
genou lorsqu’il s’agit de lésions de la synoviale et
de fractures simples ou faciles à simplifier grâce à
une extraction des esquilles libres par l’orifice de la
blessure.

Le drainage fut appliqué dans les fractures articulaires
du genou en 1859 par Cuveilher. Ce chirurgien
retira au moyen d’une incision les esquilles chez deux
blessés. Dans les deux cas, l’arthrite, violente au
début, diminua au bout de quelques jours, et la guérison
eut lieu avec une ankylose incomplète : un des
blessés était en activité cinq ans après.

Rehyer pendant la guerre turco-russe appliqua le
drainage primitif antiseptique dans six fractures probablement
très graves : lamortalité s’éleva à 50 p. 100.
Le drainage secondaire antiseptique donna, dans
2 cas, deux guérisons. Sur 19 cas de drainages secondaires
avec antisepsie secondaire après occlusion
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 179
manquée, le même auteur eut 18 décès soit une mortalité
de 94 p. 100 : le drainage secondaire sans antisepsie,
après occlusion manquée, fournit sur 7 cas,
6 décès, soit une mortalité de 86 p. 100.

Il résulte de ces faits que l’extraction des esquilles,
limitée à une petite incision et à certaines fractures
peu comminutives, est une bonne pratique surtout
unie à l’occlusion antiseptique. Le drainage antiseptique
secondaire est une excellente ressource dans
les cas d’un traitement par occlusion manqué ; mais
dans les fractures comminutives graves l’amputation
est préférable au drainage.

Nous avons avec intention omis, à propos des esquilles,
de parler des balles, qui souvent compliquent
les plaies articulaires du genou.

Doit-on les extraire toujours ?

Depuis le cas de Framboisier cité par Percy, d’autres
faits analogues sont venus prouver qu’une balle
peut ne pas gêner, par sa présence, la guérison d’une
blessure articulaire du genou. Sédillot cite 3 cas de
lésion de la synoviale, dans lesquels la balle n’a pas été
extraite. Les blessés ont guéri sans accidents et sans
ankylose.

Cuignet rapporte un cas du même genre. Chenu
(1859) cite 2 observations analogues, l’une de
lésion de la synoviale, l’autre de fracture simple.
Sur 5 fractures traitées par Bergmann (1877-1878) 
par l’occlusion antiseptique sans extraction des
projectiles il y eut 3 guérisons, 2 sans suppuration,
une avec un peu de suppuration ; dans les
2 autres cas on retira le projectile pendant le traite-
180 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
ment. Sur 4 cas de blessures du genou traitées par
Rehyer au moyen de l’occlusion antiseptique, sans
extraction du projectile, le résultat fut constamment
heureux. Dans 15 cas de même nature traités par
l’occlusion antiseptique secondaire, 2 fois une amputation
intermédiaire fut nécessaire, 5 fois on
pratiqua une amputation secondaire, 8 fois le traitement
conservateur fut continué jusqu’au bout. Un
seul des 15 blessés, amputé secondairement, guérit :
la mortalité générale fut donc de 93,3 p. 100. Sur
9 observations de cas analogues traités sans antisepsie,
9 fois les blessés moururent.

Des statistiques de Rehyer il ressort que l’extraction
du projectile est nécessaire, lorsque l’antisepsie
primitive n’est pas possible ; d’autre part les observations
de Chenu, Sédillot, Cuignet permettent d’admettre
que la règle générale reconnue vraie pour
toutes les fractures est dans une certaine limite encore
vraie pour le genou.

Grâce à l’occlusion antiseptique primitive l’extraction
des balles peut être retardée sans inconvénient ;
dans les cas de traitement primitif non antiseptique,
la recherche et l’extraction du projectile sont très
utiles maisne doivent pas être pratiquées sans mesure.
DES INDICATIONS CHIRURGICALES
Guthrie, Larrey, Esmarck,Stromayer, Sarrazin, Sédillot
et Gaujot exigent l’amputation de la cuisse dès
que la pénétration articulaire existe. Otis ne pose au
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 181
sujet des fractures aucune règle précise ; Billroth dans
les cas de broiement des os est partisan de la résection
primitive et n’admet la conservation que pour
les lésions articulaires sans fracture. Pirogoff préfère
la conservation dans la plupart des cas ; de Langenbeck
dit que, d’une manière générale, l’amputation ou
à son défaut la résection est indiquée dans les cas où
les extrémités osseuses articulaires sont écrasées et
divisées en plusieurs fragments, les parties molles
des condyles déchirées sur une grande étendue, la
veine ou l’artère poplitée largement ouverte ; il admet
la conservation dans les fractures sans esquilles et
ajoute que l’immobilisation est la première règle du
traitement ; Tolkmann se range à cette manière de voir.
Bergmann, Rehyer, Fischer réduisent les indications
de l’amputation aux cas les plus graves de lésion des
parties molles ou de lésion des troncs vasculaires, et
traitent toutes les autres fractures par l’occlusion antiseptique
ou le drainage antiseptique.

Amputation, résection, conservation expectative
ou opérative, tels sont les modes de traitement des
blessures du genou.

A l’égard de l’amputation de la cuisse, il s’agit de
déterminer dans quelle mesure l’antisepsie permet le
drainage des fractures comminutives.

A l’égard de la résection, il faut décider si l’opération
peut être remplacée par le drainage.

L’étude des indications dans le traitement des fractures
du genou consiste donc à savoir en somme jusqu’à
quelle limite la conservation est possible par
occlusion ou avec drainage.
AUDET, Chirurgie. 11182 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Faure, Boucher, Bordenave, Desport ont guéri des
blessés atteints de fractures simples du genou. En Crimée,
la mortalité fournie par la conservation fut chez
les Français et les Anglais moindre que celle de l’amputation
de la cuisse. En Italie, la mortalité générale,
à la suite de la conservation dans les fractures du genou,
fut de 32,8 p. 100. Henzel a constaté que, en 1870,
cette mortalité, grâce à l’immobilisation au plâtre,
avait été réduite en Allemagne à 27 p. 100.

Sokoloff, pendant la guerre turco-russe, a obtenu
par l’immobilisation au plâtre sans antisepsie un résultat
de 28 p. 100 de décès. Nous avons rapporté les
résultats de Bergmann et de Rehyer, et démontré que
si l’occlusion antiseptique est très active dans le traitement
des blessures de la synoviale et des fractures
simples ou faciles à simplifier, les indications fournies
par les esquilles restent toujours à peu près
les mêmes qu’autrefois, malgré l’emploi du drainage
antiseptique.
RESULTATS VITAUX
Les résultats vitaux obtenus à la suite des divers traitements
dans les blessures du genou sont (V. p. 183).

De ces chiffres il résulte que :

1° La résection du genou est beaucoup plus grave
que l’amputation de la cuisse ;

2° La conservation simple, surtout par occlusion
antiseptique, donne d’excellents résultats dans le trai-
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 183-HMODE NOM g 3 -a ^ °DE TRAITEMENT. DES AUTEURS. g g Q « g^ cg g / Opération primitive. oti 10g „ „ »••g .2 l Opération intermé- uui 1UB 0/ 5d’ 2|« oJé« tion« io"n: f^sokol " M 68-« ! « \ aalre loff.Otis…. 50 32 64w / Cause pathologique.. Heyfelder,I Hodges, Lel’ort,g 1 Penières…. 303 \ Blessures de guerre. Gurlt 144 111 77.0S < Opérations primitives. Gurlt 30 20 66.6J ; I Opérations intermé125f diaires Gurlt 10 9 901 Opérations secondai}res Gurlt 70 62 88.0/ En général Otis, jusqu’en(1877) 709 .. 48.3Sokoloff 140 40 28.5Heinzel…… 191 48 25.1Occlusionantisepti- Bergmann,que.. ! Rehyer 86 28 32 5Drainage primitif antiseptique
Rehyer 6 3 50Drainage secondaireà antiseptique Rehyer 2•js Drainage secondaire
> J non antiseptique ou
 » \ avec antisepsie se3condaire Rehyer 26 24 92S I Blessures de la synoIviale Otis 351 98 27.9Fracture de la rotule. Otis 117 50 26Lésion de la synoviale
et de la rotule
avec occlusion antiseptique
Rehyer 4Fracture de la rotuleet des condyles Otis 74 37 50\ Fracture des condyles1 et de la tête du tibia. Otis 667 454 67.6184 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
tement des blessures de la synoviale ou des fractures
de la rotule ;

3° Dans les fractures comminutives des condyles,
le drainage primitif antiseptique est à peine un peu
plus favorable que l’amputation non antiseptique de
la cuisse ; la conservation avec extraction non antiseptique
des esquilles est plus grave que l’amputation.
RÉSULTATS FONCTIONNELS
Les résultats fonctionnels obtenus à la suite des
résections pour cause pathologique ont été généralement
heureux.

Heyfelder, sur 125guérisons, n’a constaté que 16 cas
de non-consolidation. Lefort, sur 18 cas, a signalé la
non-synostose quatre fois ; Parker, sur 57 malades,
indique trente-six fois le retour de l’usage parfait du
membre.

Les résultats fonctionnels obtenus à la suite des
résections pour cause traumatique sont assez bons.

Sur 19 observations rapportées par Otis, Champenois,
Cuignet, Gurlt, nous trouvons:
, , (favorables 12RésultatsJ défavorables 7non-consolidation 2
Les résultats fonctionnels défavorables ont pour
cause des accidents divers,' rétractions tendineuses,
paralysies, etc.
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 185
Les résultats fonctionnels fournis par la conservation
sont les suivants :

Sur 39 cas de plaies de la synoviale, observés par
Chenu (1859) , Sédillot, Cuignet,Coustan, Campenois,
nous constatons :
(favorables 39Résultats j.défavorables „
Sur 4 cas analogues traités par Rehyer au moyen
de l’occlusion antiseptique,la guérison s’est effectuée
avec conservation des mouvements.

Sur 35 observations de fractures simples de la rotule
ou des condyles, rapportées par Faure, Boucher,
Bordenave, Desport, Sédillot, Cuignet, Champenois,
Cuveilher, Chenu (1859) nous trouvons :
, ,, , (favorables 27Résultats j défawabl6S 8
Sur 12 cas de fractures avec esquilles observées par
ces mêmes auteurs nous constatons :
I,J i » ■ i favorables 9Résultats „| défavorables 3
Quelques observations, consignées dans le rapport
de Chenu (1870) , nous indiquent quels sont les accidents
consécutifs les plus ordinaires à la suite du
traitement conservateur des fractures du genou.

Sur 68 observations de plaie de la synoviale nous
trouvons :
186 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.( complète 48Ankylose < incomplète 12(non signalée 8—• angulaire , 4Pied équin 1Balles non extraites 3_ , , ( favorables 53Resultatsj défavoraWes 5
Sur 22 cas de fractures de la rotule nous constatons :
[ complète 14Ankylose < incomplète 6' non signalée 2— tibio-tarsienne 1Non-consolidation 6Pied équin , 1Arthrite violente 1Balle non extraite … 1(favorables 19j défavorables 3
Sur 79'observations de fractures des condyles nous
remarquons :

•
/ complète 50Ankylose < incomplète 18(non signalée 11— angulaire 9— tibio-tarsienne 2i de » à 2 centim 1de 3 à 4 — 10de 7 — 1considérable…, 2Déformation de la jambe en dehors 9Esquilles 13Arthrite suppurée 2
Dans 10 cas de fracture simple d’un condyle, gêné-
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 187
ralement le condyle interne, la guérison s’est effectuée
avec une simple gêne des mouvements.
( favorables 65I défavorables 14
Si des 14 cas défavorables nous retranchons
9 insuccès dus à une ankylose angulaire, qu’un traitement
rationnel aurait pu prévenir, nous arrivons
au chiffre de 5 résultats défavorables sur 79 fractures,
à mettre au passif delà conservation.

De ces statistiques il ressort que, dans toutes les
fractures du genou, l’ankylose incomplète est possible,
les résultats utiles donnés parla conservation
excellents : ces résultats deviendront bien meilleurs
grâce au pansement antiseptique.
TRAITEMENT
1° Dans les blessures de la synoviale et les fractures
simples du genou, la conservation est la règle. Après
lavage de la plaie au moyen d’une solution antiseptique,
l’occlusion antiseptique et l’immobilisation
constituent tout le traitement ;

2° Dans les fractures comminutives, dès que la palpation
extérieure démontre l’existence de fragments,
l’exploration est nécessaire ;

3° Si les esquilles libres peuvent être retirées par
l’orifice de la plaie normale ou agrandie à l’aide d’une
petite incision, leur extraction doit être faite, et la
plaie traitée comme une blessure simple ;
188 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
4° Dans les fractures très esquilleuses, le drainage
antiseptique après incision et extraction des esquilles
libres est applicable aux cas les plus simples ; l’amputation
de la cuisse est préférable dans les autres cas.

Si le traitement primitif ne peut pas être antiseptique
l’amputation de la cuisse est moins grave dans
tous les cas de fracture comminutive que la conservation
avec incision large et extraction des esquilles ;

5° L’amputation primitive de la cuisse est nécessaire
dans les fractures du genou compliquées de
lésion étendue des parties molles ou de lésion vasculaire
grave ;

6° Après extraction antiseptique des esquilles libres
dans la conservation expectative ; après incision,
extraction des esquilles libres, et drainage dans la
conservation opérative, la plaie est lavée avec une
solution antiseptique, et un tampon imprégné d’une
solution ou d’une poudre antiseptiques est disposé
sur la blessure. Sur le tampon on applique un pansement
antiseptique occlusif et le membre est immobilisé
dans la rectitude.

L’immobilisation peut être faite dans les fractures
simples au moyen d’un bandage silicate : dans les
fractures traitées par le drainage il est indispensable
de n’employer que des gouttières ou un drap fanon
avec attelles latérales ;

7° Dans toute amputation de la cuisse, après une
hémostase exacte, après placement des fils à ligature
dans l’angle inférieur de la plaie, après application
des drains en nombre suffisant, et enroulement d’une
bande peu serrée et imbibée d’une solution anti-
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 189
septique autour du moignon, de manière à maintenir
l’affrontement des surfaces traumatiques, un tampon
imprégné d’une solution ou d’une poudre antiseptique
est disposé sur les lèvres de la plaie. Sur ce tampon
un pansement antiseptique occlusif est fixé avec soin,
et le membre placé dans une gouttière métallique.
11.
BLESSURES DE LA JAMBE

Les blessures des parties molles de la jambe ne
présentent une certaine gravité que lorsque des artères
sont atteintes. Dans ce cas il est nécessaire de
pratiquer dans la plaie la ligature des vaisseaux
ouverts. Quelquefois les tendons sont intéressés à la
partie inférieure de la région ; alors les mouvements
ultérieures peuvent être compromis.

Dans le traitement des fractures delà jambe,comme
pour toutes les fractures, l’amputation immédiate fut
•primitivement la seule règle chirurgicale ; ensuite
l’opération fut réservée aux fractures des deux os ;
actuellement la conservation est appliquée dans beaucoup
de cas de fracture double, et Legouest ne reconnaît
l’amputation indispensable que : « lorsque
les deux os de la jambe sont fracturés dans une grande
étendue, lorsque le tibia seul est fracturé avec éclats
volumineux et perte de substance osseuse considérable,
lorsque la fracture du tibia communique avec
l’articulation tibio-tarsienne ». PourBillroth la meil-
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 191
leure méthode de traitement des fractures de la jambe
est la conservation ; pour Yolkmann et Fischer le
domaine de la conservation s’étend à toutes les fractures.


Sans douté, grâce à l’antisepsie, le champ de l’amputation
doit être considérablement restreint, mais
à côté delà morlalité,il existe,Comme nous le verrons,
un autre facteur pour décider de l’amputation : c’est
le résultat fonctionnel.

Dans les cas de fracture du pied ou de la jambe on
a discuté et on discute encore pour savoir si, primitivement
ou secondairement, il vaut mieux désarticuler
le genou, ou amputer la jambe au tiers supérieur,
lieu d’élection.

"Velpeau, sur 14 désarticulations du genou, avait
obtenu 13 guérisons. En Crimée, la désarticulation dn
genou donna entre les mains de Salleron, de Maupin
de médiocres résultats : la mortalité générale fut
pour les opérations primitives de 84, 8 p. 100 et
pour les opérations secondaires de 83 p. 100. Cependant
chez les Anglais, sur 7 cas le résultat vital fut de
50 p. 100 de décès.

Baudens préféra la désarticulation du genou à
l’amputation de la cuisse ; J. Roux adopta la désarticulation
de préférence à l’amputation secondaire de
la jambe et sur un cas d’opération consécutive, il eut
un succès. En Italie, le résultat de la désarticulation
sur 4 opérations fut de 75 p. 100 de décès. En Amérique,
sur 187 cas, la mortalité fut de 56, 6 p. 103,
résultat un peu plus défavorable que celui de l’amputation
de la cuisse. 11 semble donc que la désarti-
192 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
culation du genou soit plus grave en général que
l’amputation de la cuisse au tiers inférieur.

Pour défendre cette désarticulation, OtisetDelorme,
son commentateur, admettent que le moignon est à
la suite de la désarticulation plus apte à la prothèse
qu’à la suite de l’amputation de cuisse.

A ce sujet, Nepveu et Verneuil ont récemment
insisté sur les inconvénients déterminés par la pression
des condyles sur le moignon peu garni qui
résulte de la désarticulation du genou. Chauvel et
Farabeuf ont défendu la désarticulation ; mais ce
dernier a montré que, actuellement, le point d’appui
pour la prothèse doit toujours être pris sur l’ishion.
La valeur comparative de l’amputation de la cuisse
et de la désarticulation du genou n’est donc pas dans
le degré de résistance du moignon, mais dans la
mortalité. Or précisément la désarticulation primitive
du genou est plus grave que l’amputation de la cuisse,
tandis que la désarticulation secondaire, comme
toutes les désarticulations consécutives, est beaucoup
plus bénigne que l’opération primitive.

Dans l’amputation de la jambe au lieu d’élection, le
moignon s’adapte facilement à un pilon, dont il ne
dépasse pas l’épaisseur en arrière ; il est dans les
conditions les plus favorables pour la station et pour
la marche. Au contraire l’amputation au tiers inférieur,
réputée autrefois plus bénigne, avait à ce
moment l’inconvénient de ne pas permettre la prothèse.
Depuis lors, la jambe artificielle de Martin a
rendu pratique le résultat de cette opération, mais
les statistiques d’Otis démontrent que les amputations
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 193
au tiers inférieur sont les plus graves, et les amputations
au tiers moyen les plus bénignes.

Entre l’amputation et la conservation on a voulu
placer la résection, mais dans les fractures de la
jambe comme dans toutes les fractures diaphysaires,
elle n’a donné que des résultats mauvais, tant sous
le rapport de la mortalité que sous le rapport des
résultats fonctionnels. « A la jambe, dit Stromayer,
dans les cas où la mort n’a pas suivi la résection, le
membre guéri est plutôt une gêne pour le blessé. »
En Amérique, suivant Otis, le résultat fonctionnel à la
suite des résections fut tellement mauvais, que la
marche était souvent impossible directement et
même avec le secours d’appareils.

Dans le traitement des fractures de la jambe la
conservation est donc la règle générale.
, Sans doute, au point de vue de la mortalité, le
résultat paraît acquis, mais de grands progrès sont
nécessaires afin de parvenir à de bons résultats
fonctionnels.

Dans les fractures du tibia ou du péroné, l’os sain
forme attelle et la guérison s’effectue le plus souvent
sans accident. Cependant Cuignet signale pour les
fractures du tibia un grave inconvénient. Le péroné
dans ces fractures ne suffit pas pour soutenir le tibia
qui s’incurve en dehors. Par suite de cette déviation,
le plateau du tibia se trouve incliné en dedans et
l’articulation péronéo-tibiale supérieure est. un peu
relevée. En outre, après la guérison, il existe un raccourcissement
du tibiafléchi, et le péroné pour se
raccourcir s’incurve en dehors. Alors sa tête glisse
194 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
hors de l’articulation supérieure et se luxe en haut.
Cuignet,sur 20 cas de fracture dutibia, a constaté que
le péroné était 13 fois normal, 2 fois incurvé et en
voie de luxation, une fois en luxation sans-incurvation,
3 fois luxé en haut.

Dans les fractures doubles, les deux os ont de la
tendance à se rapprocher latéralement ; les fragments
inférieurs entraînés par le pied roulent en dehors sur
l’axe du membre ; enfin, à la suite du tassement déterminé
par l’affaissement du corps, la jambe se place en
manche de veste. Toutes les forces de la pesanteur
inhérentes à la position couchée concourent pour
donner au membre une position vicieuse.

C’est contre cette action constante que doit réagir
le chirurgien, et pour parvenir au but deux moyens
sont à sa disposition, la contention et l’extension. A
la contention, à l’aide d’un appareil plâtré ou autre,
est dévolu le rôle de maintenir la rectitude du
membre ; à l’extension il appartient d’éviter le chevauchement
des os et leur consolidation angulaire.

Pour la chirurgie de campagne nous n’aurons à
nous occuper que du placement d’un appareil contentif
exact.
RÉSULTATS VITAUX
Les résultats vitaux fournis par les divers modes de
traitement des fractures de la jambe sont :
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 195-a .MODE NOM §3 -a d 'DE TRAITEMENT. DES AUTEURS. § g Q o °,_ / Opération en gé5. néral Billroth, Otis. 379 .223 58j| g I Opération primigg / tive Salleron, Otis. 116 64 55s tu ! Opération inter« 3 I médiaire Otis 51 34 68•S ■" I Opération secon- Velpeau, Crimée,Q [ daire.. Roux, Otis.. 47 20 42• I Opération en gé£néral Billroth, Otis. 9265 3380 36.4Ë l Opération primi- Chenu (1854) ,•" I trve Otis 3880 1253 32~ Opération inter- Otis 1046 364 34.7■a / médiaireg \ Opération secon- Chenu, Otis.. 663 262 . 39a 1. daire~ j Dans les condyles. Crimée 6 1 25a- f Au tiers supérieur. Crimée, Otis.. 1753 475 27J Au tiers moyen.. Chenu, Otis .. 1451 299 20"* l Au tiers inférieur. Chenu, Otis… 1389 390 28 ! Opération primitive
Otis 215 67 31.1
Opération intermédiaire
Otis 87 29 33.9
Opération secondaire
Otis 50 8 16
— du tibia… Otis 283 118 40
— du péroné. Otis 216 69 31.9
— du tibia et
du péroné. Otis 19 11 61à / En général Otis 6927 1077 15.5•2 1 Fracture des deux| ) os Chenu, Otis… 611 128 20.9■p j Fracture du tibia. Chenu, Otis.. 2081 212 10.1g f Eracture du pég\ roné Chenu, Otis.. 960 95 9.8196 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
De ces chiffres il résulte que :

1° La désarticulation secondaire du genou est préférable
à l’amputation secondaire de la cuisse ;

2° L’amputation de la jambe au tiers moyen est
plus favorable que l’amputation au tiers supérieur :
l’amputation de Larrey dans les condyles est une excellente
opération qui souvent permet d’éviter la désarticulation
primitive du genou ;

3° La résection secondaire réduite à une extraction
d’esquilles est seule acceptable.

4° La conservation dans les fractures des deux os
est aussi grave que l’amputation de la jambe au tiers
moyen.
RESULTATS FONCTIONNELS
Sur 1149 observations rapportées par Chenu à la
suites des guerres d’Italie et de 1870 nous avons constaté
les résultats fonctionnels suivants. A ces observations,
qui se rapportent à des blessés pensionnés, il
faut ajouter sans doute quelques résultats excellents,
ne figurant pas sur le rapport, parce que les blessés
ont été considérés comme valides par la commission
de réforme, ou parce que ces blessés ne se sont pas
présentés devant cette commission. ,
. fcjM
OnH
S
a
oss
« 

ô
I »-
c
ts
enCHENU 185 !) j CHENU 1870DEUX OS TIBIA PÉRONÉ DEUX OS TIBIA PÉRONÉ87 cas. 08 cas. 41 cas. 724 cas. 48cas. 175 cas.Ankjloscdugcnou. j Ç^P'^ ;; ;; -j" 'f J]* J*} 40= 6 p. 100 |}6 = iaP.100 | } 5 = 3 p. 100Ankylose en flexion •-•• ••■• 0 ….Fr.icture du tiers supérieur 2 0 4 22 3ASsed"°:de: !SS^ ;::::l]« t\s. l\ » '^^« p.™ §]8=np.« x> {^5=4*^00
Fracture du tiers inférieur 7 fi 7 4fi 2 10Consolidation vicieuse 30 2 227 7 10l Non déterminée .-•_• …. 70 jIncurvation j En dedans…. non constatée … 33 J m #\ En dehors …. 11 ' …./De OU »… . ; …. 140 \ 2[Do 4 il B™' 18 J\ Do 6 à 8™… non constaté 10 1205 ….Raccourcissement.. De 10e" 1 9 > ….j De 12e » ilDe 10e™ 1 1\ Considérable 20 /p , . j Sansindication. 2 …. i 13 1 1la,jlisie j Avec atrophie …. 10/Rétracté 5 10 ) rua E,1"i«  '••■■ 52 „„ 3 8"eu i Dévié en dehors 7 ( 8J …. 2V Dcviécndcdans. …. …. …. 20 ' 1 4Rétraction de la jambe …. 21 …. …..Esquilles 130 12' 8Dseudartroses …. …. 12Favorables… 59 58 3-2 578 = 79 p. 100 43 = 89 p. 100 103 = 90 p. 100Défavorables 25 10 8 140 5 ISs■1. Dans 9 cas de plaie perforante constatée de la partie spongieuse du tibia il n’y a pas eu sortie d’esquilles:198 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
De cette statistique il résulte que :

1° Ainsi que cela arrive dans toutes les fractures

diaphysaires, l’ankylose se produit dans l’articulation

la plus voisine de la fracture, et cette ankylose survient

plus facilement dans l’articulation placée en position

déclive ;

2° Les consolidations vicieuses, les incurvations,
les raccourcissements du membre, les rétractions
tendineuses, les déviations du pied sont fréquentes
dans les fractures des deux os £t rares dans les fractures
d’un seul os ;

4° Les esquilles fréquemment signalées dans toutes
les fractures jouent un rôle considérable à l’égard
des résultats fonctionnels.
TRAITEMENT
1° Dans le traitement des fractures du tibia ou du
péroné, la conservation est la règle. Pour le traitement
des fractures des deux os la conservation est applicable
dans beaucoup de cas, surtout si l’antisepsie
est possible. L’amputation primitive est indiquée lorsqu’il
existe des lésions cutanées ou osseuses étendues,
ou des lésions vasculaires devant certainement compromettre
le résultat fonctionnel ;

2° Dans les cas où la palpation ne dénonce la présence
d’aucune esquille,l’exploration est inutile : après
un lavage antiseptique, le meilleur traitement consiste
dans l’occlusion antiseptique de la plaie et l’immo-
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 19 !) 
bilisation du membre à l’aide d’un appareil silicate
ou plâtré ;

3° Dans les fractures comminutives, après exploration,
on doit autant que possible retirer les esquilles
libres avec douceur par l’orifice de la plaie normale
ou agrandie à l’aide d’une incision suffisante ;

4° Après extraction simple des esquilles dans la
conservation opérative, la plaie doit être lavée et un
tampon imprégné d’une solution ou d’une poudre
antiseptiques disposé sur la blessure. Sur ce tampon
on applique un pansement antiseptique occlusif et on
immobilise soit au moyen d’un bandage silicate dans
les fractures simples, soit à l’aide d’un appareil à
atelles latérales dans les fractures traitées parle drainage
 ;

5° Pour le traitement des plaies, à la suite de l’amputation
de la jambe, on doit se conformer aux principes
posés à l’égard de l’amputation de la cuisse.

Dans toute désarticulation primitive du genou,
pratiquée avec les précautions antiseptiques, après
une hémostase exacte, après raclage de la séreuse,
après placement des fils a ligature dans l’angle inférieur
de la plaie, après application des drains en
nombre suffisant et enroulement d’une bande peu
serrée et imbibée d’une solution antiseptique autour
du moignon, de manière à maintenir l’affrontement
des surfaces traumatiques, un tampon imprégné
d’une solution ou d’une poudre antiseptiques est disposé
sur les lèvres de la plaie. Sur ce tampon un pansement
antiseptique est fixé avec soin.

BLESSURES DU COU-DE-PIED

Les blessures du cou-de-pied sont superficielles et
peu graves, ou bien intéressent les tendons et l’articulation
et rentrent dans la catégorie des blessures
articulaires.

Les blessures de l’articulation tibio-tarsienne, accompagnées
le plus souvent de fractures, sont justiciables
de l’amputation de la jambe dans les cas
graves, de la résection ou de la conservation dans
tous les autres cas.

Lorsque les os sont broyés ou les tissus déchirés
sur une grande étendue, l’amputation de la jambe
s’impose ; mais dans les lésions les plus ordinaires de
la guerre, où il s’agit d’une balle ayant brisé les os, et
n’ayant déterminé dans la peau que des orifices assez
étroits, doit-on amputer, réséquer ou conserver ? Là
est la question.

Pour Sédillot et Legouest, la résection n’est possible
que pour carie ; dans tous les autres cas pour ces chirurgiens
il faut amputer. De Langenbeck, contraire-
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 201
ment à l’avis d’Ksmarck, de Stromayer et de la plupart
des chirurgiens allemands, pense que l’amputation de
la jambe ne doit être préférée à la résection pour le
traitement des fractures de l’articulation que lorsque
le fracas des os est accompagné de larges dilacérations
des parties molles, de lésions des vaisseaux et des ■
nerfs. Gurlt et Fischer admettent la lésion étendue
des parties molles, comme seule indication de l’amputation,
mais remplacent la résection par une extraction
primitive des esquilles avec incision et drainage.
A la rigueur la mortalité permet de fixer à quelle
limite le doute commence au sujet de l’opportunité
de l’amputation ; mais pour décider entre la résection
et la conservation, la mortalité ne suffit pas. Les
résultats fonctionnels entrent pour une grande part
dans l’appréciation, et même beaucoup de chirurgiens
estiment que la méthode à préférer au membre
inférieur est dans une certaine limite la méthode la
plus utile.

. La résection tibio-tarsienne, discutée par quelques
auteurs, repoussée par beaucoup d’autres, adoptée
par le plus petit nombre, fut primitivement appliquée
au traitement des luxations et des caries, et enfin
délaissée. Malgaigne tenta de la relever de son discrédit.
Guthrie, en 1857, s’en déclara le partisan, et,
pour appuyer son opinion, cita une statistique de
10 guérisons sur 10 opérations. Sur ces 10 opérés,
7 pouvaient marcher facilement. Plus tard,- Heyfelder
fil connaître les résultats obtenus dans 22 résections
totales, dont 16 pour carie : sur ces 22 opérations la
mortalité s’était élevée àl#, 6 p. 100 ; en même temps
« 02 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
cet auteur signala comme résultat de 77 résections
partielles une mortalité de 10 p. 100. Sur les 19 survivants
des opérations totales, Heyfelder constata
5 résultats fonctionnels excellents avec mobilité,
4 résultats bons avec ankylose, 8 résultats assez bons
ou médiocres, enfin 2 résultats mauvais qui nécessitèrent
l’amputation.

Sur les 88 survivants d’opérations partielles, 84
gardèrent l’usage de leur membre.

De ces faits il résulte que les résections partielles
pour carie sont de bonnes opérations au point de
vue de la mortalité et de l’utilité.

Les résections pratiquées pour des blessures de
guerre doivent également être étudiées sous le rapport
de la mortalité, suivant qu’elles sont primitives ou
secondaires, totales ou partielles et sous le rapport
■de l’utilité fonctionnelle.

En Amérique, les résections primitives ont été plus
bénignes que les résections secondaires, contrairement
aux conclusions de Langenbeck et de Neu,-
dorfer. Pendant la guerre de 1870, il ne fut fait en
Allemagne que des résections intermédiaires, secondaires
ou tardives ; or, d’après Gurlt la mortalité des
opérations secondaires s’éleva au chiffre considérable
de 38, 8 p. 100. D’après Grossheim, les résections totales
et les résections partielles intéressant une des
deuxmalléolesetl’astragale ont donné lesplusmauvais
résultats comme mortalité et utilité. L’avantage appartient,
pour ce chirurgien, aux résections monomalléolaires
ou bi-malléolaires.

Dans le traitement des blessures de guerre, la ré-
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 203
section primitive et partielle malléolaire est donc
préférable à l’opération secondaire et malléolaireastragalienne.


Les résultats fournis par la conservation ont été
moins étudiés que ceux de la résection en ce qui concerne
l’utilité du membre.

Suivant Billroth, la mortalité donnée par la conservation
est égale à celle de la résection ; pendant la
guerre du Sleswig elle fut de 26, 9 et 23,8p. 100. En
Amérique, selon Chisolm, elle fut de 20 p. 100. Pour
Otis, la résection, en général partielle, fut plus grave
que la conservation même appliquée au traitement
des fractures totales. En 1870 Lucke, Billroth, Cormac,
Socin, Vaslin, Fischer, Swinzinger constatèrent
sur 33 cas 6 décès, soit une mortalité de 18 p. 100 ;
Becksur 36 observations n’eut que 4 décès (11 p. 100).

Quant aux résultats fonctionnels, Otis dit qu’ils ne
furent pas satisfaisants ; Berthold, Fischer préfèrent
les résultats obtenus à la suite de la conservation,
aux résultats fournis par la résection. Quelques observations
consignées dans Chenu nous permettront
de mieux juger des accidents qu’entraîne le traitement
conservateur, mais qu’une chirurgie antiseptique,
soutenue par uneimmobilisation attentive, peut
considérablement diminuer.
RÉSULTATS VITAUX
Les résultats vitaux fournis par les divers modes
de traitement des fractures tibio-tarsiennes sont les
suivants :
20+ MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.1 ~ ïMODESNOMS a 5 ço 3 goe o 'g <; —DE TRAITEMENT. DES AUTEURS. g M "S Ë D !B o a O £1 Opérations en général
Oiis, Gurlt… 178 60 33.7
Opérations primitives. Olis 11 2 18.0
Opérations intermédiaires
Otis, Gurlt… 14 5 35.7
Opérations secon■3daires GurltOtis… 129 43 33.3^ Opération totale…. Grosslieim… 46 20 43.4Malléole et astragale. Grosslieim… 11 6 54.5l Malléolaire Grosslieim… 39 8 20.5' En général Billroth, Chenu,
Otis,
. 1 Beck, Fisg\ cher 631 120 19.0"■g J Occlusion antisep=f< tique Rehyer 5 » »1 1 Fracture malléole etg f astragale Otis 21 5 23.8« f Fracture de l’astragale
Otis 16 3 18.01 Fracture malléolaire. Otis  ;. 226 29 12.7
De ces chiffres il résulte que :

1° L’amputation de la jambe est en général préférable
à la résection tibio-tarsienne ;

2° La résection primitive est moins grave que la
résection secondaire. L’ablation de l’astragale double
la gravité des résections malléolaires ;

3° La conservation est en général préférable à
l’amputation et à la résection : comme dans les résections,
la lésion de l’astragale augmente considérablement,
la gravité des fractures malléolaires.
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 205RESULTATS FONCTIONNELS
Chenu, à la suite de la guerre d’Italie, rapporte
9 observations de résections.

Sur 4 cas de résection totale nous constatons
2 résultats bons avec ankylose et 2 résultats défavorables,
l’un médiocre avec ankylose, l’autre mauvais
sans ankylose, mais avec nécrose des os.

Sur 5 résections partielles, 2 résultats sont excellents
avec ankylose incomplète et 3 sont bons avec
ankylose complète.

En Amérique, les résultats fonctionnels, dit Otis,
furent déplorables, tant pour les résections primitives
que pour les résections secondaires.

Sur 22 cas, dont le résultat fut constaté, on nota :

3 fois une amputation secondaire,

19 fois la jointure gonflée, la marche impossible
sans béquilles ou une canne.

Gurlt, à la suite des résections pratiquées pendant
la guerre de 1870, a constaté sur 55 cas :
Résultat favorable …. 29 fois.— défavorable 26 —Ankylose 34 —
L’étude de Grossheim sur la résection tibio-tarsienne
nous permet de connaître le résultat comparatif
des résections totales et partielles.

Sur 10 résections totales on trouve :
12206 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.Ankylose •- 10 fois.Cette ankylose plaça le pied en équin pur 3 —— — — valgus.. 2 —— — — varus… 2 —— — en varus’ pur 1 ■—— — à angle droit…. 2 —
Le raccourcissement varia de 2 à 15 centimètres.

En somme, dit l’auteur, les résultats furent mauvais,
et ils le furent par suite d’un traitement vicieux.

Sur 15 cas de résections partielles malléolaires
et astragaliennes ou astragaliennes, Grosslieim a
constaté.

11 résultats assez bons, marche facile avec une
canne.

3 résultats mauvais dont 2 avec pied équin et avec
pied dévié. Dans les 3 cas la marche était douloureuse
et impossible.

1 résultat très mauvais ayant nécessité une amputation
secondaire.

Sur 19 résections malléolaires, Grosslieim a relevé
les résultats suivants :

5 opérés pouvaient marcher avec ou sans canne ;
2 d’entre eux avaient même conservé de la mobilité
dans l’articulation.

Les autres opérés, atteints d’ankylose vicieuse ou
de déviation et de sublation du pied ne pouvaient pas
se servir de leur membre.

En somme les résultats généraux sont :
Résection totale 10 cas I , .r ,', 0j défavorable…. 8Résection malléolaire et l favorable 11astragalienne 15 — | défavorable… '4DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 2071 favorable 5Résection malléolaire… 19 - j défavoraWe … U
De ces statistiques il résulte que la résection totale
donne des résultats mauvais ; au contraire, à la suite
de la résection partielle les résultats sont plus utiles ;
or précisément c’est dans les fractures partielles que
la conservation donne une mortalité minime.

Otis constate que les résultats de la conservation
n’ont pas été très satisfaisants.

Berthold dit que les résultats défavorables à la
suite de la conservation n’ont pas été rares.

Ewers, sur 17 cas, a noté :

5 mouvements parfaits ;

7 ankyloses dont 3 avec déviation du pied.

Fischer sur 10 cas de conservation a constaté
10 résultats défavorables, qui cependant n’étaient pas
plus mauvais que ceux qu’il avait observés à la suite
de la résection.

Dans le rapport de Chenu (1859) nous constatons
les résultats suivants :

Fracture malléolaire et astragalienne : 2 cas.
Ankylose 2 '. .Pied équin…. 1 j Résultats médiocres 2Carie du tarse. 1 ) 
Fracture malléolaire 4 cas.
Carie de la malléole > Résultat < ,,. ,',", \ / delavorable. 1interne 1 ; ',
À la suite de la guerre de 1870, Chenu rapporte les
observations qui suivent.
208 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
i s £ • g « ë .
* -« « g -s « S -b .a s
S 3 S &-'QO *- J2 'H WS j3 S 2 i ~ =-S3- " E "« ;f complète 20 I « . 81 ) ,nQ 13 ) .-Ankylose incomplète. 5 j 3i « 22 \ 103 3 j 15( non signalée 5 1Ankylose du tarse . . … 3Arthrite f simPIe'- JU j1 suppurec 1 JCol vicieux … 8 2Raccourcissement de 0 à 4 cent * … i 1/' Equin 3 H \ 3 j „_SL dévié en dehors … 9 1 . 1 j oùPied • dévié on dedans…. … 2 / S ■•G*( doigts |C"-f ?»fl’e.:.. 3 3 2o=:^ D [ en extension. … 2 [ o.Saillie du tarse I en dehors 1| en dedans.. … 1 /Esquilles … 14 1Balles non extraites. 1 1 1R,sc,,i(,t (favorable 34 = 87 1 97 = 80 S 11 = 73 fResultat j défavorable 5 d. 20 £ 4 i
De cette statistique et des observations rapportées
par divers auteurs il résulte que :

1° Les résultats fonctionnels obtenus par la conservation
dans le traitemeut.des fractures totales, sont
meilleurs que les résultats fournis par la résection
totale ;

2° Dans le traitement des lésions de la synoviale
et des fractures malléolaires, le traitement parla conservation
donne de bons résultats, et l’ankylose souvent
incomplète permet la mobilité ;
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 209
3° La plupart des accidents constatés à la suite de
la conservation sont déterminés, les rétractions tendineuses
par des accidents inflammatoires, les déviations
par des positions vicieuses. Un traitement antiseptique
et une contention plus attentive peuvent les
prévenir.
TRAITEMENT
1° Dans le traitement des fractures de l’articulation
tibio-tarsienne, l’amputation primitive de la jambe
est indiquée dans les cas de fracture compliquée de
lésion étendue des parties molles, de lésion considérable
des os, surtout de l’astragale, ou de lésion des
artères tibiales, antérieure et postérieure.

2° Lorsque la palpation extérieure ne dénonce la
présence d’aucune esquille, l’exploration est inutile
et le traitement consiste dans l’occlusion antiseptique
et l’immobilisation.

3° Dans les fractures comminutives on doit pratiquer
l’extraction des esquilles libres soit par l’orifice
de la plaie, soit à l’aide d’incisions latérales, et traiter
la blessure, par la conservation, avec drainage, sauf
à recourir ultérieurement à une résection secondaire.

4° Après extraction antiseptique des esquilles libres
dans la conservation expectative ; après incisions latérales,
extraction des esquilles libres et drainage
dans la conservation opérative, la plaie est lavée avec
une solution antiseptique et un tampon imprégné
d’une solution ou d’une poudre antiseptiques est dis-
210 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
posé sur la blessure. Sur ce tampon on applique un
pansement occlusif antiseptique : l’immobilisation
est pratiquée autant que possible au moyen d’un
bandage silicate ou plâtré dans les cas de conservation
expectative, à l’aide d’une gouttière dans les cas
de conservation opérative avec drainage.

BLESSURES DU PIED

Les blessures des parties molles du pied sans fracture
sont assez rares ; celles de la région plantaire
exposent à des suppurations prolongées ; celles de la
région dorsale à la rétraction des tendons et l’immobilisation
des doigts. Généralement après la cicatrisation
des plaies des parties molles, la marche est
possible.

Les fractures du pied comptent parmi les lésions
les plus délicates de la chirurgie. Dans le traitement
de ces blessures une amputation peu justifiée, une
conservation trop hardie exposent, l’une à beaucoup
de dangers pour la vie, l’autre au maintien d’un
membre inutile ou gênant, quelquefois même à des
amputations secondaires.

Le pied repose sur le sol par trois points d’appui,
deux antérieurs, les têtes’du premier et du cinquième
métatarsien, un postérieur, la face inférieure du calcanéum.
Entre ces points d’appui le pied forme une
212 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
voûte ouverte en dedans et sur le point culminant
de la voûte repose l’axe de la jambe.

Toute opération qui détruit la voûte du pied dans
le sens antéro-postérieur ou latéral, expose le pied
au renversement en avant comme dans l’opération
de Chopart, aux déviations latérales comme dans les
désarticulations du premier ou du cinquième métatarsien.


En principe les opérations rationnelles sont celles
qui, comme les désarticulations des orteils ou des
métatarsiens (Lisfranc) , ne modifient pas ou modifient
peu la voûte plantaire, ou bien celles qui détruisent
cette voûte en posant l’axe de la jambe directement
sur le sol : ces dernières opérations sont les désarticulations
sous-astragalienne ou tibio-tarsienne, la
résection de Pirogoff.

La conservation pour être utile doit aboutir au
même résultat ; elle doit ou maintenir la voûte plantaire
ou faire du pied une masse osseuse solide, qui
permette à l’axe du membre inférieur de reposer directement
sur le sol.

Dans les fractures des métatarsiens, le résultat est
assez facile à atteindre. Généralement la lésion se
borne à une fracture esquilleuse de un ou de deux
os, et, grâce à l’ablation de quelques esquilles, la
guérison s’accomplit sans entraîner une longue suppuration.
Après la consolidation des fragments, la
partie antérieure de la voûte se rétablit assez pour
produire un excellent résultat.

Dans les fractures du tarse, le projectile pénètre
dans des os spongieux, qu’il traverse, il est vrai, faci-
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 213
lement, en ne produisant que des esquilles petites et
faciles à enlever. Mais des articulations assez grandes
sont ouvertes, et autour du squelette se trouvent des
tendons placés dans des gaines synoviales, qui, par
suite d’une lésion directe ou d’accidents inflammatoires
de voisinage, peuvent guérir avec des rétractions
et des adhérences. Si le chirurgien, pendant le
traitement, n’a pas maintenu le pied dans la rectitude,
de là résultent des déviations irrémédiables,
des pieds en varus, en valgus, en griffe, etc.

En outre, à côté du tarse* se trouve l’articulation
tibio-tarsienne, qui fréquemment s’enkylose et peut
s’ankyloser à angle obtus : de là un pied équin.

Enfin la blessure du tissu osseux spongieux entraîne
dans certains organismes la carie et des fistules
interminables, pour la guérison desquelles une opération
secondaire devient souvent nécessaire.

Ilfaut que les fractures du pied traitées parla conservation
guérissent vite pour bien guérir.

Par l’opération primitive, le chirurgien fixe de
suite le but qu’il veut atteindre, mais qu’il ne peut pas
dépasser ; avec la conservation, tant vaut le traitement
de chaque jour, tant valent les résultats. Dans
les fractures du pied plus que partout ailleurs, le choix
de la méthode curative, opération ou conservation,
détermine la mortalité ; mais dans ces fractures plus
que dans toutes les autres, le traitement plus que la
lésion fixe le résultat fonctionnel. C’est pour cela que
la conservation, déjà admise comme règle générale
de traitement, paraît appelée à devenir, grâce à une
antisepsie occlusive exacte, grâce à une immobilisa■*"-r':^i:k.
214 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
tion régulière et absolue, presque la seule méthode
de traitement.

Legouest limite l’amputation aux cas d’écrasement
du pied ; mais, pour les autres fractures, il admet les
opérations partielles ou l’extraction des esquilles.

« En Amérique, dit Otis, la conservation fut la règle
générale du traitement, et, même dans les fractures
ducalcanéum,la guérison fut obtenue sans difficulté. »
Pour Billroth, dans les cas de lésion du pied par projectile
de fusil, il faut appliquer un appareil plâtré
très solide. La question de savoir si l’on doit continuer
l’emploi de cette méthode, s’il faut se borner à l’extraction
des esquilles, à la résection, à l’extirpation
des os ou s’il est nécessaire d’amputer, dépend tout
à fait de l’étendue de la blessure.

En somme de l’opinion des chirurgiens il semble
résulter :

1° Que dans la chirurgie primitive on doit admettre
l’amputation pour les écrasements du pied, et la conservation
avec extraction des esquilles et immobilisation
pour les autres fractures ;

2° Que les amputations partielles ou les résections
étendues sont du domaine de la chirurgie restauratrice
secondaire.
RESULTATS FONCTIONNELS
Les seuls résultats assez nombreux et détaillés pour
nous permettre de porter un jugement sont ceux
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 215
d’Otis. Nous prendrons pour base leur analyse faite
par Delorme.

MODE N0MS Sj i Ut
dos Sa g <DE TRAITEMENT. AUTEUKS. g g 'g g gi Opération en général… Otis 159 40 25.1Opération primitive Otis 103 20 22.7Opération intermédiaire. Otis 39 14 35.0Opération secondaire… Otis 7 1 7.7Syme et Pirogoff Billroth. 152 11-4 75.0Syme Otis 82 21 25.6Pirogoff Otis 49 14 28.5
Méthodes diverses, sauf
le procédé à lambeauplantaire interne Otis….. 28 5. 17.8S / De Chopart Otis 83 11 13.2.2 S 1 De Lisfranc Otis 41 8 17.0« ^ ) De 1 à 4 métatarsiens
"3 3 i avec les orteils correscsfpondants Otis 108 9 8.3< °"\ D’orteils Otis…. 1122 29 2.5/ En général Otis 97 18 19.3à Tarsienne Otis 31 5 16.6° \ Tarsienne primitive Otis 13 3 23.0"S < Tarsienne secondaire… Otis 9 1 11.0J ^Métatarsienne Otis 57 8 14.8sa ( Métatarsienneprimitive.. Otis 35 6 17.0\ Métatarsienne secondaire. Otis 7 » »Otis. 3560 135 4.1Conservation j Billroth. 370 35 10.0
De ces chiffres il résulte que :

1° La désarticulation tibio-tarsienne primitive
(22, 7 p. 100) est aussi grave que l’amputation de la
jambe au tiers moyen (20 p. 100)  ; la désarticulation
secondaire donne des résultats excellents ;
216 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
2° Les amputations du pied par les procédés de
Syme et de Pirogoff présentent une gravité assez considérable
 ;

3° Les opérations partielles par le procédé de Lisfranc
et de Hey paraissent plus graves que l’amputation
de Chopart ;

4° Les résections secondaires, réduites à des ablations
d’esquilles ou à des curages à la suite de.caries,
sont seules admissibles ;

5° La conservation est le mode de traitement le
plus favorable.
RESTJTATS FONCTIONNELS
Trois grandes méthodes opératoires d’amputation
totale du pied visent théoriquement le but de faire
reposer le membre directement sur le sol. Ce sont :
1° l’amputation sus-malléolaire par les procédés de
Marcellin Duval, Guyon, Farabeuf ; 2° la désarticulation
tibio-tarsienne par les procédés en raquette, à
lambeau interne, à lambeau talonnier, avec ou sans
section des malléoles et de la surface cartilagineuse
du tibia, suivant la méthode de Syme ou de Legouest ;
3 » la résection tibio-calcanéenne par les procédés
de Pirogoff, de Sédillot, de Pasquier. Tous ces procédés
sont excellents, et, du moment que l’ablation
du pied est décidée, le choix de la méthode varie
avec la nature de la blessure, la position sociale du
blessé, le moment de l’opération, le milieu où l’on
opère.
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 217
Au contraire, pour juger des amputations partielles,
l’étude du résultat fonctionnel est d’une
grande importance, parce que le chirurgien peut
s’en tenir à la conservation, ou choisir une autre
opération partielle, ou recourir à l’amputation tibiotarsienne.


Les amputations des orteils ou des métatarsiens
conservent assez de l’avant-pied pour que les conditions
de la marche ne soient que légèrement modifiées.


L’amputation tarso-tarsienne est jugée mauvaise
par la plupart des chirurgiens, notamment par Sédillot,
qui l’accuse de provoquer, malgré la ténotomie
du tendon d’Achille, le renversement du pied
en avant.

L’amputation sous-astragalienne, défendue par
Maisonneuve, Malgaigne, M. Perrin, offre des conditions
excellentes pour la marche, et certainement
doit être préférée à l’opération de Chopart.

Cependant les opérations partielles sont assez
graves ; elles ne sont donc possibles que lorsque la
conservation est inapplicable à cause des mauvais
résultats que son emploi peut entraîner.

Nous avons relevé dans les rapports de Chenu, 1859
et 1870, un grand nombre d’observations de fractures
du pied traitées par la conservation, et nous
avons constaté que cette méthode de traitement
avait donné des résultats satisfaisants.

Le tableau suivant contient les observations consignées
à la suite de la guerre d’Italie ; les résultats
constatés après la guerre de 1870 sont identiques.
AUDKT, Chirurgie. 13218 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.FRACTURE FRACTURE FRACTUREdu du descalcanoum tarse métatarsiens13 CAS. 19 CAS. 28 CAS.Ankylose tibio-larsienne 1 8 »Rélractiondutendond’Achille. 2 » »Rétraction des orteils 1 1 »Déviation du pied en dehors. » 1 »Carie 2 4 »( Favorables 9 15 27Résultats ]( Défavorables 4 4 1I :
Les fractures du calcanéum et du tarse exposent
à l’ankylose tibio-tarsienne, celles du tarse beaucoup
plus que celles du calcanéum.

Les fractures du calcanéum favorisent la rétraction
du tendon d’Achille ; celles du tarse les déviations
du pied.

La carie est fréquente dans les fractures du calcanéum
et du tarse.

Les fractures des métatarsiens guérissent sans
accident.
TRAITEMENT
1° L’amputation primitive du pied est nécessaire'
dans les cas d’écrasement des os avec lésion étendue
des parties molles.
DES INDICATIONS CHIRURGICALES. 219
2° La conservation est en général préférable aux
amputations partielles.

3° Lorsque la palpation extérieure ne dénonce
la présence d’aucune esquille, F exploration est
inutile ; le traitement dans ce cas repose sur l’occlusion
antiseptique de la blessure, et l’immobilisation
au moyen d’un bandage silicate ou plâtré.

4° Dans les fractures comminutives, l’extraction
des esquilles libres doit être pratiquée par l’orifice
de la plaie normale ou agrandie au moyen d’une incision.


5° Après extraction antiseptique des esquilles
libres dans la conservation expectative ; après incision,
extraction des esquilles libres et drainage dans
la conservation opérative, la plaie est lavée avec une
solution antiseptique et un tampon imprégné d’une
solution ou d’une poudre antiseptiques est disposé
sur la blessure. Sur ce tampon on applique un pansement
antiseptique occlusif et l’immobilisation est
établie au moyen d’un bandage silicate ou plâtré.

6° Dans les cas de désarticulation tibio-tarsienne
ou d’amputation partielle on doit se conformer aux
règles précédemment décrites.

CHAPITRE II
DE L INTERVENTION CHIRURGICALE
L’intervention du chirurgien a lieu de trois manières
: elle est souvent limitée à la compression
temporaire des vaisseaux, c’est-à-dire à l’hémostase
temporaire à la suite d’une plaie simple ou pendant
une opération. Dans le traitement des plaies vasculaires
celte intervention consiste dans la ligature
comme moyen d’hémostase définitive ; enfin pour le
traitement des blessures de quelques organes et des
fractures diverses, elle est opérative dans un but de
guérison.

De là résultent pour l’étude de l’intervention chirurgicale
deux grandes classes :

1° L’intervention hémostatique, par compression
ou par ligature ;

2° L’intervention opérative ;
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. '221De l’intervention hémostatique
1° Hémostase par compression.

La compression est médiate ou immédiate selon
qu’elle agit sur les vaisseaux par l’intermédiaire des
parties molles ou directement sur eux.

La compression médiate s’exerce sur toute l’étendue
ou sur un point du trajet d’une artère.

1° La compression sur toute l’étendue du vaisseau
s’exerce au moyen de bandages compressifs,
bandages de Theden et d’Esmark, qui ont pour but,
tout en comprimant particulièrement le point malade,
d’empêcher le gonflement oedémateux des
parties situées au-dessous et de modérer l’abord du
sang dans l’origine du vaisseau.

Theden appliquait des compresses longues sur
tout le trajet de l’artère, pour modérer et suspendre
l’abord du sang, et les soutenait par des tours de
bande médiocrement serrés, en humectant le tout
d’une liqueur astringente.

Le procédé de Gangha consiste à comprimer au
moyen de doloires tout le membre à partir de son
extrémité jusqu’auprès de la blessure, à poser sur
celle-ci un gros tampon imbibé de substances astringentes,
à placer sur ce tampon quelques compresses
et trois ou quatre tours de bande, ensuite à fixer sur
la continuité du trajet de l’artère un cylindre de bois
enveloppé de linge, ou une attelle, ou des compresses
graduées.
2-22 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Il faut avoir soin de rendre la compression égale.
Ce bandage se relâche facilement, cause beaucoup de
douleurs aux malades et ne peut être utilisé que
cl-'lj,'. 3.
comme moyen hémostatique extemporainé et temporaire.


La bande d’Esmarck se compose d’une bande en
caoutchouc et d’un gros tube de caoutchouc armé à
DE L’INTERVENTION CHIUURGICALE. 2-23
ses deux extrémités d’une chaîne métallique et d’une
barre d’arrêt.

Pour appliquer l’appareil d’Esmarck, on roule la
bande à partir de l’extrémité inférieure du membre
jusqu’au-dessus de la plaie vasculaire ou du point
désigné pour l’opération, et on la serre de manière
à faire refluer vers le tronc tout le sang contenu
dans les points recouverts. Au-dessus du point
de section on applique alors le tube de caoutchouc,
véritable compresseur artériel et on retire la
bande (fig. 3).

Ce bandage, procédé essentiellement temporaire
à cause de l’anémie qu’il développe, expose à des
hémorrhagies post-opératoires, peut-être à des hémorrhagies
consécutives (Chauvel). Fischer repousse
son emploi pour les opérations primitives du champ
de bataille où l’hémostase doit être rapide, et le reconnaît
utile dans les hôpitaux sédentaires, parce
qu’il facilite les résections délicates de la chirurgie
secondaire.

2° La compression sur un point du trajet artériel
est pratiquée au moyen : 1° de l’occlusion delà plaie ;
2° du tamponnement ; 3" de la flexion exagérée du
membre ; 4° du garrot ; 5" du tourniquet ; 6° des compresseurs
mécaniques ; 7° de la pelote ou du cachet ;
8° des doigts.

L’hémostase par occlusion de la plaie résulte d’une
compression sur l’orifice de la plaie vasculaire, par
suite de l’occlusion de la plaie extérieure. Cetteocclusion,
applicable dans les plaies des vaisseaux
de petit calibre, est pratiquée au moyen de la suture
224 MANUEL DE CRIRURGIE D’ARMÉE.
entortillée, de l’application sur la blessure d’une
bande, d’un mouchoir."

Le tamponnement à l’aide de la charpie, de l’ouate,
de la mousse, d’un sac en caoutchouc rempli d’air est
utile comme moyen complémentaire de l’occlusion.

La flexion exagérée du coude et du genou est un
procédé d’hémostase temporaire applicable aux hémorrhagies
de l’avant-bras, de la main, de la jambe
et du pied.

Le garrot se compose d’un lien dont on enLoure le
membre et que l’on serre à volonté au moyen d’un
bâtonnet. Sur le trajet de l’artère, une pelote, comprimée
par le ruban, arrête la circulation (fig. 4).
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 225
Le tourniquet le plus simple est celui de Lùer. Il
se compose de deux pelotes réunies par un large ruban
et pouvant être maintenues serrées au moyen
d’une boucle. Pour pratiquer l’hémostase, on applique

la pelote à boucle sur l’artère et l’autre
pelote est placée sur un point opposé du membre. La
compression est exercée et maintenue en tirant sur
le ruban que l’on fixe à l’aide de la boucle (fig. 5).
Cet appareil, comme le garrot, gêne l’a circulation
13.226 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
de retour et détermine l’engorgement des parties
subjacentes.

. Le tourniquet à baguettes, facile à improviser, est
préférable sous le rapport de l’étranglement au tourniquet
à pelotes. Il se compose de deux baguettes

clans les extrémités desquelles on taille une légère
encoche et de deux bouts de bande (fig. 6).

Ces baguettes d’un diamètre de 2 à 3 centimètres
et d’une longueur de 20 centimètres environ sont
attachées l’une contre l’autre à l’une des extrémités,
disposées sur le membre de telle sorte que l’une
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 227
d’elles repose sur l’artère, et serrées à l’autre extrémité
jusqu’à compression effective.

Les compresseurs mécaniques se composent de,
pelotes maintenues par une tige d’acier ; cette disposition
permet de ne faire la compression que sur
l’artère.

La pelote, dont celle de Larrey, réglementaire pour
le service de santé français, est le type, se fixe sur le
membre au moyen d’un ruban à boucles. L’application
de ceprocédé douloureux d’hémostase est délicate
mais très commode pour la chirurgie de guerre. '

Le cachet est une pelote à manche que l’on soutient
avec la main sur le trajet de l’artère. Son action
est très infidèle.

La compression digitale est le mode le meilleur et
le plus simple d’exercer pendant les opérations une
compression momentanée et mesurée sur une artère.

L’aide reconnaît lui-même la position du vaisseau,
en sent les battements et peut le retrouver s’il lui
échappe.

L’aide chargé de la compression doit suivre des
yeux tous les temps de l’opération afin de bien
mesurer son action.

Une doit pas se servir du pouce, mais de l’extrémité
des quatre autres doigts disposés sur le trajet de
l’artère, qui est ainsi pressée sur une plus grande
étendue. Si ses doigts se fatiguent et s’engourdissent
par suite de la continuité de l’effort, il les soutient
avec l’autre main ou un assistant appuie sur eux ;
pendant ce léger temps de repos, les muscles reprennent
leur force (Sédillot).
228 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Heyfelder admet indistinctement la compression
avec le pouce ou avec les doigts.

On peut comprimer :
L’aorte sur la colonne vertébrale au travers des
■parois abdominales.

Les carotides sur la région cervicale des vertèbres

ou vers l’apophyse transverse de la sixième vertèbre
cervicale (tubercule carotidien de Chassaignac).
L’artère vertébrale dans l’intervalle de la clavicule
à ce tubercule ou entre le scalène antérieur et le
muscle long du cou.

Le faciale à l’angle de la mâchoire.

La temporale au-devant de l’oreille et sur les parois
du crâne.
L’occipitale derrière et un peu au-dessous de l’apophyse
mantoïde.
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 229
La sous-clavière sur la première côte.
L’axillaire sur la deuxième ou la troisième côte ou
dans l’aisselle sur l’humérus.
L’humérale dans toute sa longueur sur l’humérus.

mais particulièrement dans sa partie moyenne en
dedans et en arrière du muscle biceps.

La radiale vers le poignet sur le radius.

La cubitale à la même hauteur sur le cubitus.
L’arcade palmaire dans la paume de la main, mais
incomplètement.

Les collatérales des doigts sur les phalanges correspondantes.

L’iliaque externe au détroit supérieur derrière
le ligament de Poupart, au devant du pubis.
230 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
La fémorale, dans le triangle du Scarpa, ou bien
avant son passage dans l’anneau des adducteurs sur la
face antérieure de la cuisse.

La poplitée, dans le creux du jarret grâce à la
flextion du genou.

La tibiale postérieure derrière la malléole interne.


La pédieuse sur le dos du pied.

La compression immédiate s’exerce sur l’orifice des
vaisseaux à l’aide des doigts ou d’instruments appropriés.


Pendant une opération les doigts d’un aide appliqués
sur les orifices des petits vaisseaux sont utiles ;
cependant le moyen le plus simple de faire une compression
réelle et durable consiste à se servir des
petites pinces à ressort croisé, qui s’ouvrent par pression
comme les serres fines de Vidal. On saisit l’embouchure
des vaisseaux avec ces pinces, qui restent
appendues à la surface de la plaie jusqu’au moment
où on les remplace par une ligature.
Hémostase par ligature
On distingue les ligatures en médiate, immédiate,
temporaire, d’attente,permanente ; on les étudie sous
le rapport de leur forme, de leur volume, de leurs
moyens d’application, des phénomènes qu’elles déterminent,
et, depuis la découverte de l’antisepsie,
sous le rapport de la nature résorbable ou non résor-
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 231
bable, antiseptique ou non antiseptique du fil employé.


Nous se parlerons que de la ligature immédiate et
permanente que le chirurgien applique dans la plaie,
à la suite d’une opération ou sur le trajet d’une
artère.

L’application d’une ligature dans une plaie à la
suite d’une opération, se compose de trois temps :
1° la recherche ; 2° l’isolement du vaisseau ouvert ;
3° le placement du fil.

La recherche du vaisseau est faite dans le point qu’il
occupe normalement ; sa découverte est facilitée par
la gangue celluleuse qui l’entoure et au milieu de
laquelle on aperçoit son calibre béant. Parfois il est
utile de suspendre,la compression pendant un instant,
afin que la sortie d’un filet de sang indique la
position exacte de l’ouverture.

Avec une pince tenue de la main droite, le chirurgien
saisit l’extrémité béante du vaisseau, dans le
sens de la longueur et l’attire en dehors par une légère
traction, pendant qu’avec une seconde pince, tenue
de la main gauche, il l’isole avec soin des parties voisines
dans une étendue de un demi à un centimètre
suivant son calibre.

L’artère isolée, le chirurgien la saisit en travers,
avec une des pinces, à quelques millimètres de son
•extrémité ; il l’aplatit par une légère pression et fait
saillir en avant le bout de la pince, pour le bien dégager
des tissus.

Tenant entre les doigts de chaque main les chefs
du fil, dont la longueur ne doit pas dépasser 35 à
232 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
40 centimètres, l’aide en porte le milieu en dessous
de la pince, en faisant glisser une de ses mains sous
l’avant-bras du chirurgien. Il relève alors les mains,
croise les chefs" du fil et forme une anse simple qu’il
resserre peu à peu en rapprochant de la pince ses
deux indicateurs, dont la pulpe est appliquée sur les

liens solidement maintenus. Il engage ainsi l’anse
du fil en dessus de l’extrémité des pinces évitant
avec soin de les comprendre dans les ligatures. Avant
de faire le premier noeud, il doit veiller également à
ce que les fils ne soient pas tordus, afin d’obtenir un
noeud droit.
Pour serrer le noeud, l’aide rapproche peu à peu
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE.23 »
l’extrémité de ses index opposés dos à dos, les faisant
glisser le long du fil qui se réfléchit sur leur pulpe,
et lorsqu’ils sont presque en contact, il exerce sur les
chefs une traction suffisante pour couper les tuniques
internes du vaisseau. L’anse doit être placée bien
perpendiculairement à l’axe de l’artère.
Le premier noeud bien serré, l’aide fait un second

noeud pour l’assurer et la pince est retirée. On coupe
un des chefs du fil près du noeud ; le second chef est
conduit en dehors (Chauvel).

L’application d’une ligature sur un point du trajet
d’une artère se compose de cinq temps : 1° l’incision
delà peau ; 2° la recherche du vaisseau ; 3° l’isolement
de l’artère ; 4°le placement du fil ; 5°le serrement
du noeud.

L’incision de la peau et la recherche du vaisseau
231 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
consistent dans l’exécution des divers temps que nous
indiquerons en parlant de la ligature de chaque
artère.

Pour pratiquer l’isolement de l’artère, l’opérateur
prend une pince de la main gauche : avec les
mors légèrement écartés et appliqués sur l’artère,
il saisit un pli de la gaine celluleuse. Au moyen de
la sonde cannelée tenue de la main droite, près de son
extrémité, il déchire cette gaine et par de petits mouvements
de va-et-vient, il isole le vaisseau d’un côté
sur une petite étendue (fig. 10).

La même manoeuvre est répétée de l’autre côté.

Le placement du fil au-dessous du vaisseau doit
être pratiqué de préférence au moyen des aiguilles de
Cooper, de Deschamps, de Marcellin Duval.

Le serrement du noeud a lieu de la même manière
que dans la ligature d’une artère à la surface
d’une plaie d’opération.
Regles speciales
POUR LES LIGATURES LES PLUS UTILES
OU LES PLUS USUELLESLIGATURE DE L ARTERE CAROTIDE PRIMITIVE
A LA PARTIE MOYENNERapports. — Les artères carotides sont placées
dans l’angle rentrant formé par le conduit oesophagotrachéal
et les muscles antérieurs du cou. La veine
jugulaire est en dehors de l’artère pendant tout son
trajet et la recouvre légèrement. Dans l’angle postérieur
formé par l’accolement des deux vaisseaux se
trouve le nerf pneumogastrique ; derrière l’aponévrose
profonde, sur la colonne vertébrale, repose la
sympathique.
Repères. — Les points de repère pour arriver jusqu’à
l’artère sont les muscles sterno-mastoïdien et
■ omo-hyoïdien.
Incision. — On pratique une incision de 9 centimètres
de longueur sur.le bord interne du sterno-
2315 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
mastoïdien à partir du bord supérieur du cartilage
thyroïde vers le sternum.

On incise la peau, le peaucier, l’aponévrose superficielle
et on arrive sur le sterno-mastoïdien que l’on
rejette en dehors. Au fond de la plaie on aperçoit
Fig. 11.1 Muscle omo-hyoïdien, — 2 arlère carotide, — 3 nerf pneumo-gastrique,4 veine jugulaire interne.
alors le muscle omo-hyoïdien que l’on recline soit
en haut, soit en bas, ou que l’on sectionne. Sous ce
muscle se trouve le paquet vasculaire.

On dégage avec précaution l’artère de la veine qui
la recouvre en partie, et sous l’artère on passe un fil
à l’aide d’une aiguille de Deschamps introduite de
dehors en dedans.
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 237
Pendant celte opération faite avec soin on ne doit
pas voir le nerf pneumogastrique.
LIGATURE DE L’ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE
EN DEHORS DES SCALÈNESRapports. — A la sortie des scalènes, l’artère sousclavière
croise la première côte immédiatement en
dehors du tubercule d’insertion du scalène antérieur.
Elle occupe un petit espace triangulaire formé en
dedans par les scalènes, en bas par la première côte,
en haut par les nerfs du plexus brachial. La veine
sous-clavière située en avant de l’artère est cachée
derrière la clavicule.
Repères. — Les points de repère pour arriver jusqu’à
l’artère sont le bord supérieur de la clavicule, le
muscle omo-hyoïdien, le tubercule de la première
côte.
Incision. — A partir de 2 centimètres en dehors
de l’articulation slerno-claviculaire, on pratique une
incision de 9 centimètres parallèle au bord supérieur
de la clavicule et à 1 centimètre au-dessus de ce bord.

On incise la peau, le tissu cellulaire et l’aponévrose
superficielle après avoir recliné en dehors la veine
jugulaire externe.

On reconnaît alors le muscle omo-hyoïdien et sur
la sonde cannelée on divise l’aponévrose omo-claviculaire.


Après avoir recliné en haut le muscle omo-hyoïdien,
on arrive sur le triangle dans lequel se trouve l’artère.
238MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Avec le doigt on reconnaît le tubercule de la première
côte et en dehors de ce tubercule se trouve le
Kis.iî.
i plevus brachial, —2 artère s o us-clavier e, 3 ^veiiie sous-elavière.
vaisseau sous lequel on passe un fil à l’aide d’une
aiguille de Deschamps introduite d’avant en arrière.
LIGATURE DE L ARTERE AXILLAIREDANS LE CREUX AXILLAIRERapports. — L’artère axillaire est appliquée sur le
côlé externe du creux axillaire à la réunion du tiers
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 239
antérieur avec les deux tiers postérieurs. En avant et
en dedans d’elle se trouve le nerf médian ; en arrière
sont la veine axillaire et les nerfs cutané externe,
radial et cubital qu’on ne doit pas découvrir dans la
ligature.
Repère. — Les points de repère pour arriver jusqu’à

l’artère sont le bord inférieur du grand pectoral,
le muscle coraco-brachial, le nerf médian.
Incision. — Le bras étant mis dans l’élévation et
l’abduction complètes, on pratique, tout à fait au
sommet de l’aisselle, parallèlement et en avant de la
saillie formée par le paquet yasculo-nerveux, derrière
2-iO MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
le bord inférieur du grand pectoral, une incision de
8 centimètres.

On incise la peau, l’aponévrose superficielle et on
reconnaît le bord antérieur du coraco-brachial.

Immédiatement en bas, le malade étant couché, on
aperçoit le nerf médian, on le dégage, on abaisse le
bras pour relâcher les tissus, et derrière le nerf se
trouve l’artère, sous laquelle on passe un fil au moyen
d’une aiguille de Deschamps introduite d’avant en
arrière.
LIGATURE DE L ARTERE HUMERALE
AU PLI DU COUDERapports. —L’artère numérale est en rapport dans
toute sa longueur avec le muscle biceps et le nerf
médian. Le biceps la côtoie en dehors ; le médian est
•en dehors de l’artère à la partie supérieure, il la
croise à la partie moyenne et se place au pli du coude
à son côté interne.
Repères. — Les points de repères pour arriver jusqu’à
l’artère sont le pli du coude, la saillie du tendon
du biceps, le tendon du biceps et le nerf médian.
Incision. — Le long du bord interne du biceps on
pratique obliquement, de haut en bas et de dedans
en dehors, une incision de 6 centimètres, dont le
milieu correspond scvipli du coude.

On incise la peau, le tissu cellulaire et on recliné
en dedans la veine basilique.
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 241
Sur la sonde cannelée on sectionne l’aponévrose
d’enveloppe et l’expansion du biceps, et on reconnaît
le tendon du biceps.

Dans la partie externe du sillon formé par le tendon

et la masse des muscles épitrochléens se trouve l’artère
accompagnée de ses veines satellites : le nerf
médian est situé en dedans d’elle.

u
242MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.LIGATURE DE L ARTERE RADIALEAU POIGNETRapports. — L’artère radiale à l’avant-bras est
située au côté interne du muscle long supinateur, son
satellite. Au poignet elle se trouve entre le tendon de
ce muscle et celui du grand palmaire ; le nerf radial
est en dehors.
Repères. — Les points de repère pour arriver sur

le vaisseau sont les deux tendons du grand palmaire
et du long supinateur.
Incision. — A égale distance entre les tendons du
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 213grand palmaire et du long supinateur parallèlement
à ces tendons, on pratique une incision de 5 centimètres,
dont le milieu se trouve à quatre travers de
doigts au-dessus du poignet.

On incise la peau, l’aponévrose superficielle, et au
fond de la plaie on aperçoit le vaisseau.
LIGATURE DE L ARTERE CUBITALE
AU POIGNETRapports. — L’artère cubitale se trouve à la partie

inférieure de l’avant-bras en dehors du muscle cubi-
244 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
tal antérieur ; le nerf cubital est en dedans du vaisseau.

Repères. — Les points de repères pour découvrir
l’artère sont d’abord la direction d’une ligne s’étendant
de l’épitrochlée au côté radial du pisiforme, ensuite
le tendon du cubital antérieur, enfin le nerf
cubital.
Incision. — Suivant la direction de la ligne pisiépitrochléenne
on pratique une incision de 5 centimètres,
dont le milieu se- trouve à quatre travers de
doigt au-dessus du poignet.

On incise la peau, l’aponévrose superficielle et on
reconnaît le tendon du cubital antérieur.

Derrière le bord externe de ce tendon se trouve
l’artère ayant à son côté interne le nerf cubital.
LIGATURE DE L’ARTÈRE FESSIÈRERapports. — L’artère fessière sort du bassin par le
point le plus élevé de l’échancrure sciatique, audessus
du pyramidal, et se dirige en haut pour se
diviser entre les muscles fessiers.
Repères. — Les points de repère sont : à l’extérieur
la direction d’une ligne déterminée : dans la profondeur,
le rebord osseuse de l’échancrure, le tubercule
sur lequel se trouve le vaisseau.
Incision. — A trois centimètres au-dessous de l’épine
iliaque postéro-supérieure, et à 3 centimètres en
dehors du sacrum, on pratique dans la direction du
grand trochanter une incision de 12 à 15 centimètres.
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 245
On incise la peau- et le tissu cellulaire ; on divise
les fibres du grand fessier et on arrive sur le moyen
fessier.

On reconnaît avec le doigt le bord de Yéchancrure
sciatique et le tubercule osseux ; on divise l’aponévrose
profonde à l’aide de la sonde cannelée et on
arrive sur l’artère quelquefois déjà divisée en plusieurs
branches.
14.246MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.LIGATURE DE L ILIAQUE EXTERNE
AU-DESSUS DE L’ARCADE CRURALERapports. — L’artère iliaque externe naît de la
bifurcation de l’iliaque primitive au niveau de la symphyse
sacro-iliaque, et se porte vers l’arcade crurale
en contournant le détroit supérieur du petit bassin.

Elle est recouverte par le péritoine dans une grande
partie de son trajet ; la veine longe son côté interne ;
une branche du nerf génito-crural suit quelquefois
sa face interne et antérieure.
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 247Repères. — Les points de repère sont Yépine iliaque
antérieure et supérieure, Yépine du pubis, Yartère
épigastrique.
Incision. — Au milieu et immédiatement au-dessus
de Yarcade crurale, on pratique une incision de 8 à
10 centimètres parallèle à ce ligament et dirigée vers
l’épine iliaque antéro-supérieure.

On incise la peau, le tissu cellulaire et on lie la
tégumenteuse abdominale. Après avoir divisé l’aponévrose
du grand oblique, on tombe dans le canal
inguinal.

On soulève les organes placés dans l’intérieur du
canal et on rencontre la paroi postérieure. Alors on
reconnaît au niveau de l’orifice interne l’artère épigastrique.


On ouvre le fascia dans la partie externe de la
plaie et, en se guidant sur l’artère épigastrique, on
arrive sur l’artère iliaque sous laquelle on passe un
fil au moyen d’une aiguille de Deschamps introduite
de dedans en dehors.
LIGATURE DE LARTERE FEMORALE
SOUS L’ARCADE CRURALERapports. —Après son passage au-dessous du ligament
de Fallope, l’artère crurale pénètre dans un
espace triangulaire limité en dedans par le premier
adducteur, en dehors par le couturier, en haut par
l’arcade crurale.

La veine fémorale placée d’abord en dedans de
248MAÎSUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
l’artère, lui devient postérieure en descendant vers
l’anneau des adducteurs.

Le nerf crural est en dehors, séparé de l’artère par
l’aponévrose du psoas.
Repères. — Les points de repère pour arriver sur
l’artère sont : le milieu de Y arcade crurale, Yembouchure
de la veine saphène interne, la veine fémorale.
Incision. — A 2 centimètres au-dessus du milieu

de Y arcade crurale, on pratique une incision verticale
de 6 centimètres.

On incise la peau, l’aponévrose superficielle, et on
ombe dans le canal crural.

On reconnaît avec précaution l&veine fémorale vers
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 249
le point où elle reçoit la saphène interne ; immédiatement
en dehors se trouve l’artère, qu’il est utile de
lier à 2 centimètres de la naissance de la fémorale
profonde.

Le nerf crural ne doit pas être découvert pendant
cette opération.
AU SOMMET DU TRIANGLE DU SCARPARapports. — Dans son trajet à la cuisse l’artère

fémorale suit la direction d’une ligne menée du milieu
de l’arcade crurale au bord postérieur du con-
250 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
dyle interne du fémur. La veine est située en dedans
de l’artère ; en avant de celle-ci se trouve le nerf
accessoire du saphène interne.
Repères. —Les points de repère pour découvrir
l’artère fémorale sont la ligne cruro-condylienne et le
muscle couturier.
Incision. — Suivant la direction de la ligne de
repère, à quatre travers de doigt au-dessous du
ligament de Fallope, on pratique une incision
de 9 centimètres.

On incise la peau, le tissu cellulaire et on recliné
en dedans la veine saphène interne. On divise l’aponévrose
superficielle et on reconnaît le muscle couturier.

Sous le bord interne de ce muscle se trouve l’artère,
que l’on isole de dedans en dehors.
LIGATURE DE L ARTERE POPLITEE
A LA PARTIE SUPÉRIEURE DU CREUX POPLITÉRapports. — L’artère poplitée traverse de haut en
bas le losange poplité, en suivant une direction
légèrement oblique de dedans en dehors. Elle repose
sur l’articulation fémoro-libiale et se trouve recouverte
par la veine poplitée et le nerf sciatique poplité
interne. Dans la partie supérieure de son trajet elle
est en rapport en dedans avec le muscle demi-membraneux
qui la recouvre légèrement.
Repères. — Les points de repère pour arriver sur
l’artère sont une ligne unissant les extrémités supé-
DE L’INTERVENTION’CHIRURGICALE. 251
rieure et inférieure du losange poplité ; le muscle
demi-membraneux, la veine poplitée.
Incision. — Du sommet du losange poplité on
pratique une incision verticale qui se termine à un
centimètre au-dessus du pli du jarret.

On incisela peau, le tissu cellulaire, en ayant soin
de ménager la veine saphène externe à son embouchure.

On coupe l’aponévrose superficielle et on reconnaît
le muscle demi-membraneux.

Après avoir fléchi le membre et écarté le muscle
demi-membraneux, on reconnaît dans la profondeur
la veine fémorale, qui souvent présente des parois
assez épaisses pour être confondue avec l’artère.
252MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Sous la veine se trouve l’artère que l’on saisit dans
une ligature au moyen d’une aiguille de Deschamps
introduite de dehors en dedans et d’arrière en avant.
LIGATURE DE LARTERE TIBIALE ANTERIEURE
AU TIERS MOYENRapports. — Après son passage à travers la partie

supérieure du ligament interosseux, sur la face anté-
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 253
rieure duquel elle se réfléchit, l’artère tibiale antérieure
se dirige vers le pied. Elle suit dans ce trajet
la direction d’une ligne menée de la dépression antépéronnière
à l’espace inter-malléolaire antérieur.
Elle repose sur la membrane interosseuse et chemine
en suivant le bord externe du jambier antérieur. Le
nerf est placé à son côté externe.
Repères. — Les points de repère pour arriver sur
l’artère sont la ligne de direction du vaisseau, Y interstice
musculaire situé entre le muscles jambier
antérieur et l’extenseur commun des orteils en haut,
entre le jambier antérieur et l’extenseur propre du
pouce en bas.
Incision. — Suivant la ligne de direction on pratique
à la partie moyenne de la jambe une incision
de 9 centimètres.

On incise la peau et le tissu cellulaire, et l’on reconnaît
l’interstice musculaire soit par la vue, grâce
à la ligne blanche qui distingue ce point, soit par le
toucher, grâce à la dépression que le doigt constate
à son niveau en déprimant le muscle à partir de la
crête du tibia.

Une fois l’aponévrose d’enveloppe sectionnée dans
toute la longueur de la plaie extérieure, on sépare
avec les doigts les muscles, et on reconnaît au fond
de la plaie le paquet vasculaire.

On isole l’artère avec précaution et on passe le fil
au-dessous du vaisseau au moyen d’une aiguille de
Deschamps engagée de dehors en dedans.
AUDET, Chirurgie. 15254MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.LIGATURE DE L ARTERE PEDIEUSE
SUR LE DOS DU PIEDRapports. — Après avoir dépassé le ligament annulaire
du tarse, l’artère pédieuse se dirige vers la partie
postérieure du premier espace intermétatarsien.
Elle repose sur le squelette : à son côté externe se
trouvent le premier tendon de l’extenseur commun

et le premier tendon du pédieux ; en dedans elle est
côtoyée par le tendon de l’extenseur propre. Le nerf
pédieux passe en avant de l’artère pour se placer à
son côté interne.
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 255Repères.— Les points de repère pour arriver sur
l’artère sont la ligne de direction, les tendons satellites,
le nerf pédieux.
Incision. — Suivant la ligne de direction indiquée,
on pratique à un doigt au-dessous du ligament
annulaire du tarse une incision de 4 ou 5 centimètres.
.

On incise la peau, l’aponévrose superficielle, et
on reconnaît le tendon de Yextenseur propre des
orteils.

En dehors de ce tendon on cherche à distinguer
l’artère ou par la vue ou par le toucher. Quelquefois
il est utile d’écarter le premier tendon du pédieux.


Alors on divise avec la sonde cannelée l’aponévrose
profonde et on arrive sur l’artère que l’on isole de
dedans en dehors.
LIGATURE DE LA TIBIALE POSTÉRIEURE
DERRIÈRE LA MALLÉOLE INTERNERapports. — Derrière la malléole interne, l’artère
tibiale postérieure est située dans une gouttière limitée
en dedans par le tendon du jambier postérieur,
en dehors par le fléchisseur propre du pouce et le
fléchisseur commun des orteils.

Le nerf tibial postérieur est au côté externe de l’artère.

Repères. — Les points de repère pour arriver sur
l’artère sont le milieu de l’espace situé entre le bord
256MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
postérieur de la malléole et le bord interne du tendon
d’Achille, le nerf tibial postérieur.
Incision. — A égale distance du bord postérieur
de la malléole interne et du tendon d’Achille, on pratique

une incision de 5 à 6 centimètres parallèle au
bord postérieur malléolaire (Chauvel).

On incise la peau et l’on reconnaît avec le doigt la
dépression située derrière le tendon du tibial postérieur.


Sur ce point on incise l’aponévrose, au point d’origine
du feuillet profond on arrive sur le paquet
vasculo-nerveux.

DE L’INTERVENTION OPERATIVE

L’exécution d’une opération se compose, outre le
manuel opératoire, d’un certain nombre de soins
accessoires, qui, sans avoir chacun une importance
majeure, constituent un ensemble de mesures dont
l’application exacte fait reconnaître le bon chirurgien.
Dans les hôpitaux, où le degré de fini de l’intervention
chirurgicale mesure très souvent le degré du
résultat fonctionnel acquis, l’accessoire de l’opération
est devenu, grâce à l’antisepsie, un facteur très important
du succès ; en chirurgie d’armée, où la simplicité
des opérations constitue la première qualité de
l’intervention primitive, l’accessoire de l’opération
domine le manuel chirurgical.

L’exécution d’une opération comprend donc ce que
nous appellerons les soins préliminaires ou consécutifs,
et le manuel opératoire.

Les soins préliminaires sont relatifs à l’installation
de la salle d’opération, de la table d’opération, à la
disposition des aides, à l’anesthésie, à l’antisepsie de
l’opération.
258 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Les soins consécutifs se rapportent à l’antisepsie
de la plaie, c’est-à-dire au pansement ; à l’installation
du membre, e'est-à-dire à son immobilisation ; à l’installation
de l’opéré, c’est-à-dire à son hospitalisation
temporaire ou définitive et à son évacuation sur un
hôpital sédentaire.

Nous avons montré déjà dans l’introduction comment
on prépare l’antisepsie de l’opération : nous
traiterons à propos de l’hygiène chirurgicale de ce
qui concerne le pansement, le transport, l’installation
temporaire des blessés. Dans ce chapitre nous
n’étudierons que les soins préliminaires relatifs à
l’installation de la salle d’opération, delà table d’opération,
à la répartition des aides, à l’anesthésie.

Après cette étude nous décrirons le mode d’exécution
des opérations, qui, dans chaque région, sont les
plus utiles à connaître en cas d’urgence ou les plus
usuelles.
SOINS PRELIMINAIRESDe la salle d’opération. — Ainsi que le prescrit le
règlement sur le service de santé en campagne, il est
indispensable dans l’installation d’une ambulance ou
d’un hôpital de campagne de réserver, autant que
possible, une salle spéciale pour les opérations.

Cette disposition est utile afin de ménager l’impressionnabilité
des autres blessés et de donner aux chirurgiens
plus de liberté pour l’examen de la blessure,
plus de tranquillité pour l’exécution de l’opération.
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 259
•
De la table d’opération. — Une table d’opération
est comprise dans le matériel de la voiture de chirurgie ;
on est cependant réduit souvent à improviser en
campagne sa table d’amputation au moyen d’une
table ordinaire, de caisses, d’un lit, de bancs, d’une
chaise renversée.

Autant, que possible, le blessé doit se trouver à
une hauteur proportionnée à celle de l’opérateur : en
effet, si l’opéré se trouve placé par terre ou sur un
support trop bas, l’opérateur est obligé de se tenir
courbé et, après cinq ou six heures de travail dans
cette position, il est pris, ainsi que cela nous est
arrivé, d’une douleur lombaire très vive, qui rend
tout travail excessivement pénible et même impossible.


La table d’opération est disposée en face d’une
fenêtre bien éclairée. Pendant le travail de nuit, le
mode d’éclairage le plus simple est celui que l’on
obtient avec une bougie ou une lampe à réflecteur
tenue à la main par un aide spécial. L’aide chargé de
l’éclairage doit ne s’occuper constamment qu’à éclairer
le champ de l’opération et à ne pas laisser de la
bougie fondue tomber sur la main de l’opérateur.
Des aides. — En campagne, les aides ont toujours
été insuffisants comme expérience et comme nombre.
Grâce à la création des médecins auxiliaires, et à
l’affectation aux troupes du service de santé des étudiants
en médecine, cette partie du service sera
désormais plus complètement remplie.

Outre les auxiliaires chargés de la préparation des
instruments et des objets de pansement, qui peuvent
260 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
être des infirmiers intelligents, trois aides au moins
ayant quelques notions chirurgicales précises, sont
nécessaires pour une opération : l’un est chargé de
l’anesthésie, le second delà compression, le troisième
de la rétraction des tissus, des ligatures.
De l’anesthésie. — L’éther, le chloroforme et le
chlorure de méthylène sont les trois substances employées
pour obtenir l’anesthésie. Actuellement, malgré
les efforts de Smith, de Warrington Howard, le
chloroforme est en général préféré à l’éther à cause
de son action moins fugace et de sa volatilisation
moins considérable. Quant au chlorure de méthylène,
il a été jusqu’ici utilisé surtout dans les opérations
d’ovariotomie causedu peu denausées qu’il provoque.

Les partisans de l’éthérisation accusent le chloroforme
de déterminer plus souvent que l’éther des
accidents mortels.D’après Fischer,sur 140000 opérations
pratiquées à l’aide du chloroforme en Crimée,
en Amérique, en Italie, en Turquie, les chirurgiens
ont noté 13 cas de mort. D’un autre côté, Andrews de
New-York cite 4 décès sur 92 813 éthérisations. Certainement
le nombre des décès non déclarés rend ces
chiffres plus élevés d’un côté comme de l’autre et, suivant
l’expression de Sédillot : « toutes les fois qu’on
a recours au chloroforme, la question de vie ou de
mort se trouve posée. »

Cependant l’expérience acquise démontre que, en
campagne, le chloroforme est préférable à l’éther,
mais que l’application de l’anasthésie par cet agent
est soumise à des règles spéciales que le chirurgien
ne peut pas ignorer.
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 261
Ces règles sont relatives à la pureté du chloroforme,
à l’état du blessé, à l’emploi de l’agent anesthétique,
aux accidents déterminés par l’anesthésie.
Du chloroforme. — Simpson, Sédillot, Hueter,
Bartscher, etc., ont signalé des accidents produits en
campagne par le chloroforme. En 1884 une discussion
sur l’anesthésie a été soulevée dans le sein de la
Société de chirurgie, et des faits constatés, il ressort
que l’action nocive du chloroforme tient à la présence
dans le liquide décomposé d’alcool libre et d’huiles
chlorées. L’alcool paraît être la principale cause d’excitation
des malades, les principes chlorés ont une
action toxique.

On reconnaît que le chloroforme est pur : 1° lorsqu’il
ne rougit pas le papier de tournesol ; 2° qu’il ne
devient pas blanchâtre et opalin par le contact de
l’eau ; 3° qu’il ne précipite pas le nitrate d’argent et
qu’il reste incolore sous l’action prolongée d’un
mélange à parties égales avec de l’acide sulfurique
(Sédillot).
De l’état du blessé. — Quelques chirurgiens ont
affirmé que l’anesthésie devait être regardée comme
la cause des suppurations étendues, des pyohémies,
des érysipèles. Les études récentes sur la nature parasitaire
de ces infections permettent de dégager le
chloroforme de ces complications et de limiter les
contre-indications absolues de l’anesthésie à la présence
du shock traumatique, de maladies de la substance
du coeur, de symptômes de syncope, des maladies
des reins avec urémie menaçante (Fischer) d’anévrysmes
dont la rupture serait à craindre, d’une
15.202 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
attaque antérieure d’apoplexie, d’une laryngite avec
gêne respiratoire (Sédillot).

Fischer admet la possibilité d’une narcose prudente
et peu prolongée dans le cas d’insuffisance du coeur ;
mais il repousse l’anesthésie pour les blessés atteints
de faiblesse extrême par suite d’hémorrhagie.

Pendant la campagne d’Orient, Lustremann a chloroformisé
sans accidents un grand nombre de blessés
épuisés par le scorbut, la diarrhée ; ce chirurgien,
ainsi que Sédillot, ne considère pas la faiblesse extrême
du malade comme une contre-indication absolue
à l’anesthésie.
De la chloroformisation. — Il existe deux méthodes
pour chloroformer. La première, rapide, consiste à
précipiter l’anesthésie en domptant la résistance du
malade ; la seconde, plus lente mais plus sûre, permet
l’introduction dans les voies respiratoires de l’air mélangé
au chloroforme.

Dans la méthode lente,le chloroforme est versé sur
une compresse ou un mouchoir ployés en long et
roulés autour du poing de manière à présenter une
cavité assez large pour recouvrir facilement le nez et
la bouche. L’autre côté de la pièce du linge est froncé
et fixé lâchement par une épingle pour ne pas empêcher
le passage de l’air. On peut se servir également
d’une compresse pliée en plusieurs doubles et posée
simplement sur la bouche à une distance variable. Le
malade n’est pas tenu, mais doit être couché sur le
dos, la tête légèrement soulevée par un oreiller.
On verse sur le mouchoir 1 ou 2 grammes de chloroforme,
et on l’approche à 1 ou 2 décimètres de la
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 263
bouche du malade pour qu’il ait le temps de s’habituer
à l’odeur et à l’impression de l’anesthésique.
Au bout d’un instant on fait inspirer une grande
quantité de vapeurs dans le temps le plus court,
comme le meilleur moyen de prévenir la période d’excitation.


S’il survient du spasme, un commencement de suffocation
avec turgescence de la face, on s’arrête et
l’on ne reprend l’anesthésie qu’après le rétablissement
de l’acte respiratoire. S’il y a de l’exaltation,
des mouvements brusques, sans que la respiration
soit en souffrances, on augmente les doses de chloroforme.
Souvent alors le blessé s’alanguit, ses paroles
deviennent confuses et il se renverse complètement
endormi. On ne suspend l’usage de l’agent anesthésique
qu’au moment de l’apparition de la résolution
muscula-irè, lorsque les membres retombent inertes
par leur propre poids (Sédillot).
Des accidents déterminés par l’anesthésie. — D’après
sa propre expérience et d’après les observations
qui établissent que tous les cas de mort connus ont
été occasionnés par de petites doses de chloroforme,
Sédillot affirme que Y asphyxie est la cause principale
de la mort et que la syncope avec arrêt du pouls
n’est que consécutive à l’asphyxie. Le chirurgien
ne devrait donc observer la diminution dans le
nombre des pulsations que comme un moyen de contrôle
de la respiration, mais il devrait constamment
s’assurer si, malgré les mouvements d’élévation du
thorax, l’air passe à travers le larynx. Suivant l’opinion
d’autres auteurs, le chloroforme aurait une ac-
264 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
tion directe sur les mouvements du coeur, et l’arrêt
du pouls serait la première manifestation d’un empoisonnement,
dont la dyspnée ne serait que le second
acte.

De ces faits il résulte que pendant la chloroformisation
le chirurgien doit avoir le doigt appuyé sur le
• pouls, et l’oeil fixé sur le thorax.

Le traitement contre la dyspnée consiste dans le
décubitus horizontal, l’abaissement de la langue avec
une pince, l’introduction dans les fosses nasales de
vapeurs ammoniacales, la respiration artificielle, la
bronchotomie.
DUManuel opératoire
OPÉRATIONS DIVERSES
TRÉPANATION DES OS DU CRANE
L’appareil instrumental pour pratiquer la trépanation
des os du crâne se compose essentiellement du
trépan à arbre ou de la tréphine à main, de rugines
diverses, d’un tire-fond, d’élévatoires, etc.

Sauf le cas de nécessité, il est préférable de ne pas
appliquer le trépan ;

1" Sur les sinus frontaux, à cause de l’inégale épaisseur
des deux tables osseuses ;

2° Sur l’angle inférieur et antérieur du pariétal, à
l’intérieur duquel est accolée l’artère méningée
moyenne ;

3° Sur le trajet de la suture sagittale, où se trouve
le sinus longitudinal supérieur ;
266 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
4° Au milieu de la fosse temporale, où sont des vaisseaux
nombreux et un muscle important.

L’opération du trépan se compose de quatre temps :
\« Y incision de la peau ; 2° la fixation du trépan j 3° la
section de la couronne osseuse ; 4° l’ablation de la couronne.


Sur le cuir chevelu rasé, on pratique une incision
cruciale, dont le centre correspond au point d’application
de la pyramide.

On divise la peau jusqu’à l’os et on forme quatre
lambeaux que l’on fait maintenir écartés.

A la région’ temporale on taille un lambeau en Y à
base supérieure comprenant les muscles et le péricrane.


On applique la pointe de la pyramide, saillante de
quelques millimètres au-dessus de la couronne, sur
le point désigné pour l’opération. Alors, tenant l’instrument
dans une position bien perpendiculaire à la
surface osseuse, on lui imprime un mouvement de rotation
de droite à gauche. Lorsque la pyramide s’est
fixée, on descend la couronne de manière que les
dents appliqués sur l’os y creusent leur sillon circulaire.


Dès que l’os a été assez profondément entamé pour
maintenir la couronne, on retire le trépan, on détache
la pyramide et on fait pénétrer le tire-fond dans le
trou creusé par la pyramide afin de sculpter quelques
pas de vis dans la rondelle osseuse, pendant qu’elle
est encore résistante.

Cela fait, on replace la couronne dans la rainure,
et on continue à scier en dégageant de temps à
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 207
autre la couronne pourjuger de laprofondeur où elle
a pénétré, et enlever la sciure d’os qui en entraverait
la marche.

Lorsqu’on a presque entièrement scié l’épaisseur
de l’os, on ne doit plus appuyer sur l’instrument ; il
faut avancer lentement en essayant d’ébranler l’os
avec l’élévatoire ou de l’amener à soi avec le tirefond.


La plaque osseuse enlevée, on égalise les bords de
l’ouverture avec le couteau lenticulaire.

L’emploi de la tréphine ne diffère de celui du
trépan que par la manoeuvre de l’instrument qui
se fait à l’aide d’une seule main.
BRONCHOTOMIE
- L’opération de la bronchotomie consiste à ouvrir
les voies aériennes dans un point de leur étendue.

De tous les procédés connus, deux sont usuels :

1° La laryngo-trachéotomie, qui consiste dans la
division sur la ligne médiane du cou du cartilage cricoïde
et des premiers anneaux de la trachée ;

2° La trachéotomie, qui repose sur la division des
premiers anneaux de la trachée.

La laryngo-trachéotomie est plus facile chez les
enfants et moins dangereuse que la trachéotomie,
mais chez l’adulte la résistance du cartilage cricoïde
rend sa section très difficile et la dilatation de la
trachée insuffisante.
268 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Pour l’exécution de la trachéotomie deux procédés
sont applicables.

Le procédé ordinaire, le plus sûr, consiste à faire
sur la ligne médiane et de haut en bas une incision
de 5 centimètres, étendue du cartilage cricoïde vers
le bord supérieur du sternum.

On incise la peau, l’aponévrose superficielle ; on
découvre, entre les muscles sterno-hyoïdiens, les
muscles sterno-thyroïdiens que l’on sépare, et l’on
fixe le larynx avec les doigts.

Cela fait, on plonge la pointe du bistouri dans
l’espace situé entre le cartilage cricoïde et le premier
anneau de la trachée. Avec le même bistouri, ou
avec un bistouri boutonné, on divise de haut en
bas cinq ou six anneaux de la trachée, en ayant
soin de limiter avec le doigt la pénétration de l’instrument.


Le procédé de Chassaignac, en un seul temps, consiste
à fixer la trachée à l’aide d’un ténaculum cannelé
sur sa convexité, que l’on enfonce sur le bord
inférieur du cartilage cricoïde. Sur la cannelure du
ténaculum on conduit un bistouri jusque dans la
trachée et on divise d’un seul coup de haut en bas
les parties molles et les cerceaux cartilagineux dans
une étendue convenable.

Dès que la trachée est ouverte, sans s’inquiéter de
l’hémorrhagie veineuse, qui s’arrête le plus souvent
par suite du rétablissement de la respiration, on
introduit le dilatateur fermé jusque dans la trachée ;
on l’ouvre au degré convenable, et on fait asseoir le
malade ; entre les branches écartées du dilatateur on
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 269
glisse la canule et on la fait pénétrer dans la trachée.


Sous l’influence de la pression de la canule le sang
cesse de couler ; alors les rubans fixés dans les trous
latéraux de l’instrument sont noués derrière le cou.
PLEUROTOMIE
L’opération de l’empyème consiste dans l’ouverture
de la poitrine avec le bistouri, pour donner
issue à un épancheraient de pus.

Dans la partie moyenne du sixième ou du septième
espace intercostal, à égale distance des deux côtes,
on pratique une incision transversale de 6 centimètres.


On coupe successivementla peau, les couches musculaires,
et on arrive dans la cavité pleurale. Le pus
écoulé, on fait, s’il y a lieu, un lavage de la cavité et
on maintient la plaie ouverte à l’aide d’un tube à
drainage.
URETHROTOMIE EXTERNE SANS CONDUCTEUR
Dans quelques cas de ruptures ou de plaies des
portions périnéo-bulbaires ou membraneuses de
l’urèthre, il est indispensable d’avoir recours d’urgence
à l’incision périnéale avec recherche immédiate
du bout postérieur.
270 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Le malade étant placé en travers sur le lit et maintenu
comme pour la taille, on pratique sur le raphé
médian du périné une longue incision comprenant
toute l’étendue de la tumeur, et en dépassant les
limites.

On coupe couche par couche la peau et le tissu cellulaire
sous-cutané et on ouvre largement l’aponévrose
superficielle.

A ce moment un flot de sang s’échappe de l’incision,
quelquefois même sous forme de jet. Il faut enlever
les caillots, laver la poche et rechercher l’urèthre
mis à nu.

Alors on introduit une sonde par le bout antérieur
et lorsque son bec arrive au niveau de la
rupture uréthrale, on la soutient avec l’index. En
poussant doucement l’instrument, il s’engage presque
toujours de suite dans le bout postérieur. Dans
quelques cas il est utile d’inciser le bulbe pour
découvrir le bout postérieur : cependant ce bout est
toujours accessible (Guyon) '.
PONCTION HYPOGASTRIQUE
Dans le traitement des ruptures ou des plaies de la
vessie,laponction hypogastrique est utile quelquefois
comme moyen d’évacuation momentanée ou permanente
delà pocheurinaire.L’évacuation momentanée
1. Lucas-Championnière (Société de Chirurgie, 24 juin 1885) a pratiqué
avec succès la suture immédiate de la plaie périnéale.DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 271
a lieu par la ponction capillaire, l’évacuation permanente
par le trocart.

Pour la ponction capillaire on emploie les aiguilles
n°s 1 et 2 de l’aspirateur de Dieulafoy ou de Potain.
Cette opération peut être renouvelée sans danger.

La ponction hypogastrique ordinaire s’exécute avec
le trocart courbé de F. Côme. Sur la tige du trocart
existe une rainure profonde correspondant à une
échancrure de la canule.

La vessie vide est cachée presque entièrement derrière
le pubis ; par la distension elle remonte vers
l’ombilic, soulève le péritoine et se met en contact
par sa face antérieure avec la paroi abdominale audessus
du pubis sur une étendue qui peut aller .jusqu’à
7 centimètres.

Le malade étant couché sur le dos, sur le bord
droit du lit, les jambes et les cuisses fléchies, le chirurgien
enfonce le trocart tenu de la main droite, la
concavité en bas, à 3 centimètres au-dessus de la
symphyse du pubis, au milieu de la ligne blanche et
dans une direction parallèle à la vessie.

On retire le poinçon et l’urine coule librement par
la canule. La vessie doit être vidée lentement.

Lorsqu’on désire maintenir la canule à demeure,
on la fixe par un ruban passé autour du corps, jusqu’au
moment où le cours des urines a été normalement
rétabli.

OPERATIONS SUR LES MEMBRES
DESARTICULATION DE L EPAULERapports. — L’articulation de l’épaule est formée
d’un côté par la tête volumineuse de l’humérus à
calotte articulaire demi-sphérique, de l’autre par la
petite cavité glénoïde du scapulum.

Ces deux os sont reliés entre eux par une capsule
fibreuse renforcée, en avant par le muscle sous-scapulaire,
en arrière par les muscles sus et sousépineux
et petit rond.

À la partie supérieure glisse dans un repli de la
synoviale le tendon de la longue portion du biceps.

Le paquet vasculo-nerveux longe son côté interne,
derrière le coraco-brachial.

La voûte acromiale protège l’article ; le deltoïde
l’enveloppe.
Repères. — Les points de repère sont la pointe de
Yacromion, le bec de l’apophyse coracoïde, le tendon
du biceps.
Méthode ovalaire modifiée. — Du sommet de l’a-
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE.273
cromion on pratique une incision cutanée verticale
de 5 centimètres. De l’extrémité de cette incision on
dirige le couteau en bas et en- arrière, on contourne
la face interne du bras au-dessous du creux axillaire,
et on remonte par la face antérieure jusqu’au point
de départ.

La raquette étant ainsi dessinée, on coupe les
muscles deltoïde et triceps jusqu’à l’os en dehors et

en arrière et on écarte le lambeau postérieur ainsi
formé.

Alors on applique le talon du couteau sur la tête
numérale, et par des mouvements communiqués on
fait tourner celte tête sous le tranchant du couteau ;
on dégage la tête en avant et en arrière et on la fait
saillir en dehors.

A ce moment l’aide saisit à pleines mains le lam-
274 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
beau antérieur et comprime l’artère. En même temps
l’operateur glisse son coût eau derrière la tête et
complète en sciant la section du coraco-brachial du
biceps et du paquet vasculo-nerveux.

Yerneuil recherche pendant l’opération l’artère
sous le biceps et en fait la ligature, afin djéviter le
temps délicat de la Compression.
RESECTION DE L EPAULE
Du sommet de l’apophyse coracoïde on pratique,
suivant la direction des fibres du deltoïde, une incision
de 10 à 12 centimètres, et du même point on
dirige en arrière une incision de 5 centimètres
parallèle au bord postérieur de l’acromion.

On coupe les muscles et on forme un lambeau
triangulaire qui donne beaucoup de jour et de
facilité pour l’opération (Chauve !).

Alors on ouvre la capsule en dehors du tendon du
biceps et parallèlement à sa direction.

Avec la rugine on attaque d’abord la tubérosité
externe ; ensuite on dégage le tendon du biceps et
on décolle les muscles de la tubérosité interne ; on
luxe la tête de l’humérus en haut dans la plaie ; on
achève de la dégager dans tout son pourtour et on la
fait saillir en dehors.

Avec la rugine on détache le périoste jusqu’au
point désigné et on résèque l’humérus avec la scie à
chaîne ou la scie ordinaire.
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 275AMPUTATION DU BRAS
Le bras peut être amputé dans toute sa longueur.
L’amputation au tiers moyen est la plus bénigne.
Rapports. — Le bras est constitué au tiers supérieur
par des masses musculaires provenant du tronc
et de l’omoplate ; au tiers moyen et inférieur il a la
forme d’un cylindre aplati. Ce cylindre est formé au
centre par l’humérus, en arrière par le triceps, en
avant par le biceps et le brachial antérieur.

L’artère humérale accompagnée parle nerf médian
longe lé bord interne du biceps. Elle fournit au
niveau du bord inférieur du grand pectoral l’artère
humérale profonde, qui se dirige en arrière avec le
nerf radial dans la gouttière de torsion.
Méthode circulaire. — Le bras étant maintenu par
deux aides, on pratique une incision cutanée circulaire
à une distance, au-dessous du point désigné
pour la section osseuse, égale au rayon du membre
augmenté de 3 centimètres pour la rétraction
cutanée.

Au niveau de la peau rétractée on coupe tous les
muscles jusqu’à l’os dans un seul temps.

L’aide placé vers l’épaule ayant relevé les chairs
de manière à les disposer en cône allongé, on incise
la base de ce cône en inclinant le couteau de bas en
haut.

Alors on divise circulairement le périoste et on
abat l’os à l’aide de la scie.
276 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.DÉSARTICULATION DU COUDERapports. — L’articulation du coude est constituée
par trois extrémités osseuses : l’humérus en haut, le
radius et le cubitus en bas, disposées de manière à
former un interligne articulaire à direction transversale
un peu oblique de haut en bas et de dehors
en dedans. En avant le bec de l’apophyse coronoïde
du cubitus forme une légère saillie vers l’humérus ;
en arrière l’oléçrane donne à l’interligne la forme
d’un T renversé. Des ligaments latéraux très forts
réunissent les surfaces articulaires.

Les muscles épitrochléens et épicondyliens recouvrent
l’articulation en avant ; en arrière la peau est
appliquée directement sur les os.

L’artère humérale se divise à un ou deux doigts
au-dessous du pli du coude.
Repères. — Les points de repère sont en dedans la
saillie de Vépilrochlée située à 2 .centimètres audessus
de l’articulation, en dehors la saillie de l’épicondyle
placée à 1 centimètre au-dessus de l’interligne.

Méthode à lambeau intérieur. — Sur la face antérieure
de l’avant-bras en supination, à deux doigts
au-dessous de l’épitrochlée, et à trois doigts au dessous
de l’épicondyle, on taille un lambeau cutané
circulaire de cinq à six travers de doigt de hauteur.

On dissèque ce lambeau en y comprenant les
muscles superficiels et profonds, et on coupe les
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 277
muscles profonds jusqu’au niveau de l’interligne
articulaire.

On taille à la partie postérieure un petit lambeau
cutané que l’on dissèque également jusqu’à hauteur
de l’interligne.

Alors on entre dans l’articulation radio-humérale
par le côté externe ; on suit avec la pointe du couteau
les sinuosités de la surface articulaire, et on coupe le
ligament latéral interne. Alors on porte les os de
l’avant-bras dans l’extension forcée, de manière
à ouvrir l’articulation, et on termine l’opération en
détachant, avec précaution, de l’olécrane le tendon
du triceps.
RESECTION DU COUDEProcédé d’Ollier. — Sur la partie postérieure et
externe du coude, le long du bord externe de l’humérus
jusqu’à l’épicondyle, on pratique une incision
cutanée de 6 centimètres. De l’épicondyle on dirige
cette incision jusqu’au bord postérieur du cubitus et
de ce point on prolonge la section le long de ce bord
dans une étendue suffisante.

On coupe la peau, les muscles et le périoste ; alors
avec la rugine on dégage d’abord l’épicondyle ; puis
on détache de l’olécrane le tendon du triceps et on
découvre cette apophyse jusqu’à la gouttière du
cubital ; enfin on complète la dénudation de l’extrémité
humérale en faisant saillir l’os dans la plaie.

Dès que l’humérus est entièrement libre de toute
16278 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
attache articulaire, on le scie à la hauteur voulue.

Cela fait, on complète l’opération par la section du
radius au moyen de la scie ou de la pince coupante et
celle du cubitus à l’aide de la scie.

Autant que cela est possible, il faut conserver les

attaches du biceps sur le radius et du brachial antérieur
sur le cubitus.
AMPUTATION DE L AVANT-BRASRapports. — L’avant-bras présente dans sa longueur
une forme généralement conique. Cette dis-
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 279
position est due à la présence des masses musculaires
antérieure, externe et postérieure, qui, charnues en
haut, se transforment en tendons vers la partie inférieure.
Les os sont le radius, mobile à son articulation
supérieure, et le cubitus, qui, pour l’amputation, est
l’os fixe de l’avant-bras.

Les artères radiale, cubitale, interosseuses antérieure
et postérieure, parcourent le segment du
membre dans toute sa longueur.

La radiale, superficielle dans tout son trajet, longe
le bord interne du long supinateur. La cubitale passe
au tiers supérieur entre les muscles superficiels et
profonds, et aux tiers moyen et inférieur se trouve
au bord externe du cubital antérieur. Les interosseuses
sont appliquées sur chaque face de la
membrane interosseuse.
Opération. —Au tiers inférieur, l’amputation circulaire
est seule applicable ; aux tiers moyen et supérieur
on peut employer la méthode circulaire ou la
méthode à lambeaux.
Méthode circulaire. — A une hauteur, égale au
rayon du membre, et augmentée de 4 centimètres
pour la rétraction de la peau, on pratique, au-dessous
du point désigné pour la section des os, une incision
cutanée circulaire.

On coupe la peau, le tissu cellulaire, on dissèque
la manchette jusqu’au point fixé et on la relève.

On glisse le couteau à plat, le tranchant en bas,
sur la face antérieure des os à hauteur de la base de
la manchette ; on le relève et on coupe les tendons ou
les muscles de l’intérieur vers l’extérieur.
280 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
On répète la même opération à la face postérieure
du membre.

Alors, avec la pointe du couteau, on coupe les
muscles profonds et la membrane interosseuse, et on
sectionne le périoste.

On dispose le rétracteur formé d’une compresse à
trois chefs et on scie les deux os en prenant un point
d’appui sur le cubitus.
AMPUTATION DU POIGNETRapports. —L’articulation du poignet est formée en
haut par le radius et le fibro-cartilage radio-cubital,
en bas par les os de la première rangée du carpe. Ces
deux surfaces articulaires sont reliées entre elles par
une capsule épaisse en avant, mince en arrière et par
deux ligaments latéraux.

La capsule est renforcée en avant, en arrière et en
dehors par les gaines tendineuses épaisses qui
entourent l’articulation.

L’artère cubitale passe au niveau du poignet en
dehors du pisiforme ; l’artère radicale se dirige, au
niveau de l’apophyse styloïde du radius, en arrière,
glisse sous les tendons du long adducteur et du court
extenseur et pénètre dans la tabatière anatomique.
Repères. —Les points de repère sont les apophyses
styloïdes du radius et du cubitus situées à 1 centimètre
au-dessous de l’articulation radio-carpienne.
Le sommet de l’apophyse styloïde du radius correspond
à l’articulation médio-carpienne.
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 281Méthode circulaire. — A trois travers de doigt en
avant de l’article, on pratique une incision circulaire.
On dissèque la peau et on relève la manchette ainsi
formée.

On reconnaît les apophyses styloïdes et on sectionne

à leur hauteur les tendons dorsaux et externes.
On entre dans l’articulation en remontant sous l’apophyse
styloïde et on désarticule en divisant les
muscles fléchisseurs.
RÉSECTION DU POIGNET
La résection du poignet est totale, c’est-à-dire
radio-cubito-carpienne ou partielle, c’est-à-dire radio16.
282 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
cubitale ou carpienne ou radio-carpienne ou cubitocarpienne.

PROCÉDÉ D’OLLIER MODIFIÉ PAR CHAUVEL
A 2 ou 3 centimètres au-dessous du sommet de
l’apophyse styloïde du cubitus, on pratique une incision
qui remonte le long du bord externe du cubitus
jusqu’à une hauteur suffisante.

On incise la peau, le périoste et avec la rugine on
dégage l’extrémité inférieure du cubitus que l’on
scie.

Au niveau de la face externe de l’apophyse styloïde
du radius, on pratique une incision analogue à l’incision
cubitale.

On repousse sur la face dorsale les tendons du longadducteur
et du court extenseur du pouce et on dégage
avec la rugine l’extrémité inférieure de l’os que
l’on scie à la même hauteur que le décubitus.

Par la plaie radiale ou cubitale, on fait saillir les
os du carpe que l’on enlève successivement avec la
gouge ou le davier.
AMPUTATION DES MÉTACARPIENSRapports. — Les articulations carpo-métacarpiennes
sont toutes dissemblables de forme.

Le premier métacarpien s’articule avec le trapèze
par emboîtement réciproque, et son interligne articulaire
est oblique en bas et en dedans.
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 283
Le deuxième métacarpien s’articule avec le trapèze,
le trapézoïde et le grand os, et le troisième métacarpien.
L’interligne articulaire a la forme d’un M dont
le creux central correspond à un angle rentrant creusé
sur l’extrémité articulaire du métacarpien. Sur l’apophyse
dorsale de cette extrémité s’attache le tendon
du premier radial externe, sur le côté palmaire s’insère
le tendon du grand palmaire.

Le troisième métacarpien s’articule avec le grand
os et les deux métacarpiens voisins. L’interligne
articulaire a une direction oblique en bas et en
dedans ; cette obliquité résulte de la présence à la
face dorsale de l’extrémité postérieure du métacarpien
de l’apophyse d’insertion du deuxième radial
externe.

Le quatrième métacarpien s’articule avec le grand
os, l’os crochu et les deux métacarpiens voisins :
l’interligne articulaire est tranversal.

Le cinquième métacarpien s’articule avec l’os
crochu et le quatrième métacarpien : l’interligne a
une direction oblique en bas et en dehors ; cette
obliquité résulte surtout de la présence à l’extrémité
postérieure du métacarpien, de l’apophyse d’insertion
du cubital postérieur.
Repères. — Les points de repère sont : pour le
premier métacarpien, la saillie externe de l’extrémité
postérieure du métacarpien et l’apophyse styloïde du
radius située à 3 centimètres au-dessus de l’interligne ;
pour les deuxième, troisième, quatrième métacarpiens,
la saillie dorsale de l’extrémité postérieure de
l’os ; pour le cinquième métacarpien,l’apop/it/se d’inser-
28i MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
tion du cubital postérieur située à 3 millimètres
au-dessus de l’interligne.

Nous ne décrirons que l’amputation du deuxième
métacarpien, dont la désarticulation offre une difficulté
particulière ; cette opération résume toutes les
indications opératoires des amputations carpo-métacarpiennes
et métacarpiennes.
AMPUTATION DU DEUXIEME METACARPIENProcédé en raquette. — A un centimètre et demi
au-dessus de l’interligne situé entre le deuxième métacarpien
et le carpe, on pratique sur la face dorsale de
la main une incision que l’on prolonge jusqu’au niveau
de l’articulation métacarpo-phalangienne. A ce
point on contourne avec le couteau le doigt en passant
par le pli digito-palmaire.

On dissèque de chaque côté le lambeau cutané et
on dégage le plus possible le métacarpien des muscles
qui l’entourent, en faisant glisser le tranchant du
couteau autour de lui.

Alors on ouvre l’article par la face dorsale en suivant
avec la pointe du couteau les surfaces articulaires
disposées en M ; on coupe le ligament interosseux
qui réunit le deuxième et le troisième métacarpien en
introduisant la pointe du couteau entre les deux os et
en appuyant le dos de l’instrument sur le pouce pour
faire basculer la pointe. On ouvre l’articulation du
deuxième métacarpien avec le trapèze, en longeant
la face externe du deuxième métacarpien pour éviter
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE.285
l’artère radiale et l’articulation du premier métacarpien
avec le trapèze.
On achève la section des ligaments pendant que la

main gauche cherche à luxer l’os en arrière, et on
retire le métacarpien de la plaie.
AMPUTATION METACARPO-PHALANGIENNERapports. — Les articulations métacarpo-phalangiennes
sont constituées d’un côté par la tête allongée
des métacarpiens, de l’autre par l’extrémité postérieure
légèrement excavée delà première phalange.

Les surfaces articulaires sont unies par une capsule
286 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
lâche et des ligaments latéraux, et protégées par les
tendons des fléchisseurs et des extenseurs des doigts.
Repères. — Les points de repère sont le pli digitopalmaire
situé à 2 centimètres au-dessous de l’interligne,
la saillie dorsale de la tête du métacarpien.
MÉTHODE A DEUX LAMBEAUX LATÉRAUX (CHAUVEL) 
Le procédé en raquette est également applicable
à cette opération, mais il est moins commode pour
l’incision cutanée que la méthode à deux lambeaux.

A partir de l’interligne articulaire, on pratique
sur le dos du doigt jusqu’à hauteur du pli-digitopalmaire
une incision cutanée. De l’extrémité antérieure
de cette incision, on dirige le tranchant du
couteau sur une des faces latérales, dans une direction
perpendiculaire à la première, et on sectionne
les tissus jusqu’au milieu de la face palmaire de ce
doigt.

A la face palmaire, on pratique, à partir de l’articulation,
une incision qui aboutit à l’extrémité de l’incision
latérale.

On a ainsi tracé un lambeau carré.

Sur l’autre face latérale du doigt, on réunit les extrémités
des deux incisions dorsale et palmaire pour
former le deuxième lambeau.

On dissèque les deux lambeaux, on sectionne le
tendon de l’extenseur, on entre dans l’articulation et
on désarticule, en coupant les ligaments latéraux et les
tendons des fléchisseurs.
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 287AMPUTATION DES PHALANGESRapports. — Les articulations phalango-phalangiennes
sont des ginglymes à grand diamètre transversal.
La tête de la phalange supérieure creusée en
forme de poulie reçoit la crête médiane de la base de
la phalange inférieure.
Repères. — Le pli palmaire qui se trouve à l’union
de la première et de la deuxième phalange correspond
à l’interligne articulaire ; celui que l’on rencontre
entre la phalangine et la phalangette est à 2 ou
3 millimètres au-dessus de l’article (Ghauvel).
MÉTHODE A LAMBEAU PALMAIRE
Le doigt étant fléchi à angle droit, on pratique à
3 millimètres au-dessous du sommet de l’angle de
flexion une incision transversale légèrement convexe
en bas et pénétrant jusque dans l’article.

On sectionne les ligaments latéraux ; on glisse le
bistouri derrière l’extrémité osseuse de manière à
raser l’os et à placer l’instrumenta plat, le tranchant
en avant.

Alors on sectionne en sciant un lambeau palmaire
suffisant.
MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.DESARTICULATION DE LA HANCHERapports. — L’articulation de la hanche est constituée
d’un côté par la tête du fémur, de l’autre par la
cavité glonoïde, dont la profondeur est augmentée
par le bourrelet glénoïdien.

Les surfaces articulaires sont réunies entre elles
dans l’articulation par le ligament rond inséré d’un
côté sur la tête du fémur, de l’autre au fond de la cavité
glénoïdienne. Une capsule fibreuse assez mince
en arrière, mais renforcée en avant par l’épaississement
connu sous le nom de ligament de Bertin, enveloppe
l’article en forme de manchon.

Des masses musculaires considérables le recouvrent
en arrière et en dehors ; en avant les muscles
psoas et iliaque, le pectine, les vaisseaux et nerfs
cruraux le séparent seuls de la peau.

L’artère et la veine crurales sont situées en avant
de l’articulation. L’artère fémorale profonde prend
naissance à 9 centimètres au-dessous de l’arcade
crurale et se porte en arrière dans la masse des adducteurs.
Le nerf crural est situé en dehors de l’artère
dans la gaîne du psoas.
Repères. — L’articulation coxo-fémorale se trouve
à la naissance d’une perpendiculaire tirée sur une
ligne unissant l’épine du pubis et l’épine iliaque
antéro-supérieure (Dubreuil). Une ligne étendue de
l’épine iliaque antéro-supérieure à l’ischion traverse
la cavité cotyloïde à l’union de son tiers postérieur
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 289
avec ses deux tiers antérieurs (Sédillot). Le bord supérieur
du grand trochanter répond au tiers supérieur
de l’rLiculation.
MÉTHODE A LAMBEAU ANTÉRIEUR (BAUDENS) 
Le malade étant couché sur le bord d’une table,
et l’artère comprimée sur la branche horizontale du
pubis, un aide retire la peau de l’aine en arrière,
tandis que, avec la main gauche appliquée sur la racine
du membre et sur sa face antérieure, on ramène
les téguments, en les fronçant vers la partie centrale.

Dans le milieu de l’espace situé entre l’épine iliaque
antéro-supérieure et le grand trochanter, on
plonge, le tranchant dirigé en bas et dans la direction
de l’articulation, la pointe d’un long couteau. On
rase le col du fémur en passant entre l’article et l’artère
crurale, et on fait ressortir la pointe de l’instrument
à un demi-pouce en avant de la partie moyenne
de la branche ascendante du pubis.
' On taille ainsi un lambeau antérieur de 25 centimètres
de longueur ; l’artère est immédiatement
saisie et liée.

Le lambeau relevé, on ouvre l’articulation ; on
sectionne le ligament rond, on luxe la tête et on divise
à plein tranchant les parties molles situées en
arrière, en ayant la précaution de creuser un peu les
chairs de manière à laisser un vide destiné à loger le
lambeau antérieur.

Sédillot conseille l’emploi du procédé par transfixionchez
les individus maigres ; chez les sujets très
AUDET, Chirurgie. 17290MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
vigoureux, il préfère tailler un lambeau antérieur de
dehors en dedans.
RESECTION DE LA HANCHE
PROCÉDÉ D’OLLIER
A quatre travers de doigt au-dessous de la crête
iliaque et à égale dislance en arrière de l’épine iliaque

antéro-supérieure, on pratique une incision cutanée,
que l’on dirige en bas et en arrière jusque sur le
grand trochanter. De ce dernier point on prolonge
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 291
l’incision le long de la face externe du fémur dans
une étendue suffisante.

A travers cette plaie écartée avec des crochets
mousses, on dissocie ou on divise les fibres des grand,
moyen et petit fessiers, et on arrive sur l’articulation.


On incise la capsule et le bourrelet glenoïdien, et,
avec la rugine, on dériude le col du fémur et le grand
trochanter en avantet en arrière.

Alors on coupe le ligament rond et on luxe la tête
que l’on dégage en dedans, ainsi que le corps du
fémur jusqu’à la hauteur voulue.

On scie l’os à l’aide de la scie à chaîne ouàmanche
fixe et on attaque avec la gouge les parties atteintes
de l’os coxal.
AMPUTATION DE LA CUISSERapports. —La cuisse présente la forme d’un cône
à base supérieure constitué au centre par le fémur,
et à la périphérie par des masses musculaires considérables.


Les muscles superficiels sont sans attache à l’os
central et très rétractiles ; les muscles profonds insérés
sur le fémur lui-même se rétractent très peu.

Les vaisseaux cruraux sont situés aux tiers supérieur
et moyen dans l’angle formé par le triceps en
dehors -et la masse des adducteurs en dedans. Au
niveau du tiers inférieur, ils traversent l’anneau des
adducteurs pour se porter à la face postérieure du
292 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
membre. L’artère est accompagnée, en haut par l’accessoire
du nerf saphène interne, du tiers moyen
jusqu’à l’anneau des adducteurs, par le saphène interne.

MÉTHODE CIRCULAIRE
Dans les amputations de la cuisse au tiers supérieur,
la méthode à lambeau antérieur présente les
mêmes avantages que dans l’amputation de la
hanche.

La méthode circulaire applicable à toutes les hauteurs
est habituellement employée.

Le blessé étant couché sur le bord d’une table,
deux aides maintiennent, l’un la partie supérieure de
la cuisse en tirant en haut, l’autre la partie inférieure
du membre.

A une distance au-dessus du point de section de
l’os, égale à la hauteur du diamètre du membre augmentée
en avant de deux travers de doigt, en arrière
de trois travers de doigt pour larétractionde la peau,
on pratique une incision cutanée circulaire.

A hauteur de la peau rétractée par un aide, on
sectionne les muscles superficiels en épargnant les
vaisseaux fémoraux.

A hauteur de la base du cône formé par suite delà
rétraction des muscles superficiels, on coupe jusqu’à
l’os les muscles profonds : on divise le périoste circulairementau
niveau du point fixé pour la sectionosseuse ;
on place le rétracteur et on abat l’os à l’aide
de la scie.
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 293DESARTICULATION DU GENOURapports. —Dans l’articulation du genou, les condyles
du fémur s’appuient sur les deux surfaces articulaires
du plateau du tibia, transformées en cupules
par les cartilages semi-lunaires qui s’insèrent
sur la crête médiane de ce plateau.

Ces os sont unis entre eux par les deux ligaments
croisés et les ligaments latéraux, etenveloppés par une
capsule fibreuse, dont un prolongement considérable
remonte en avant sous le triceps. La rotule glisse
dans la gouttière antérieure de l’extrémité fémorale.

En avant, le tendon du triceps et le ligament rotulien
protègent l’article ; en arrière sont les muscles
qui limitent le creux poplité.

Les vaisseaux et nerfs poplités traversent de haut
en bas le losange poplité ; l’artère est appliquée sur
la face postérieure de la capsule articulaire.
MÉTHODE ELLIPTIQUE (BAUDENS) 
Au genou, le procédé elliptique est préférable au
procédé circulaire, à cause de la difficulté que l’on
éprouve dans ce dernier procédé pour relever la
manchette.

En avant, à cinq doigts au-dessous de la rotule, en
arrière à trois doigts au-dessous du pli poplité, on
trace une incision elliptique.

La peau disséquée et relevée jusqu’à hauteur de
294MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
la pointe de la rotule, on coupe le tendon rotulien,
les ligaments latéraux, les ligaments croisés, et on

contourne la tête du tibia en arrière. On termine
l’opération en sectionnant les muscles postérieurs et
les vaiseaux.
RESECTION DU GENOUPBOCÉDÉ D’OLLIER
A parlir de trois travers de doigt au-dessus *et en
dehors de la rotule, on pratique une incision oblique
en bas et en dedans jusqu’à l’angle supérieur de cet
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 295
os. De ce point on contourne avec le couteau le bord
externe de la rotule jusqu’au point d’insertion du
ligament rotulien et on prolongé l’incision lelong du
bord externe de ce ligament jusqu’à son insertion inférieure.

Avec la rugine, on dénude le condyle externe le

plus loin possible, et la partie antérieure du fémur.

Par la plaie largement écartée, on sectionne les
ligaments croisés, et on luxe la rotule en dedans.

On détache le ligament rotulien de son insertion
au tibia et on luxe le fémur en avant.

On coupe avec la scie l’extrémité fémorale et on
termine l’Opération par la section de la tète du tibia.
296 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.AMPUTATION DE LA JAMBERapports. — La jambe présente la forme générale
d’une pyramide triangulaire à base supérieure, dont
le côté interne est formé par le tibia recouvert par la
peau, le côté externe par le péroné et les muscles antérieurs,
lecôté postérieur par la couche des muscles
gastro-cnémiens._

Les os de la jambe sont le tibia, os fixe du membre
et le péroné ; ces deux os sont en contacta leurs
extrémités supérieure et inférieure, mais séparés dans
toute leur longueur. L’espace interosseux est rempli
par une lame fibreuse insérée sur la face correspondante
de chaque os.

L’artère tibiale antérieure est appliquée sur la face
antérieure de la membrane interosseuse et longe dans
son trajet le bord externe du jambier antérieur. •

L’artère tibiale postérieure, après sa naissance du
tronc tibio-péronier au niveau de l’arcade du soléaire,
se place entre les muscles superficiels et profonds,
dans le sillon qui sépare le jambier postérieur
du fléchisseur commun des doigts.

L’artère péronière est au côté externe du membre,
dans le sillon qui sépare le fléchisseur commun des
orteils du fléchisseur propre du gros orteil.
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 297MÉTHODE CIRCULATOIRE
A une distance au-dessous du point de section des
os, égale à la longueur du demi-diamètre dû membre
augmentée de 2 centimètres pour la rétraction de la
peau, on pratique une incision cutanée circulaire.
- On dissèque et on relève la manchette dans une
hauteur égale au rayon de la jambe.

On coupe les jumeaux et le soléaire à un doigt audessous
de la base de la manchette.

On divise les muscles antérieurs et externes au
niveau de la base de cette manchette.

Alors, les tissus étant rétractés, on coupe en arrière
les muscles profonds, et, à hauteur de cette section,
on incise le périoste et la membrane interosseuse avec
un couteau à lame mince, dont le tranchant est promené
en 8 de chiffre sur les os.

On dispose le rétracteur formé d’une compresse à
trois chefs et on scie les os en prenant un point
d’appui sur le tibia.

Pour éviter la saillie de l’angle antérieur du tibia,
on abat obliquement cet angle en ayant soin de décoller
le périoste sur ce point.
MÉTHODE ELLIPTIQUE (MARCELLIN DUVAL) 
La méthode elliptique présente pour les amputations
sus-malléolaires l’avantage de conserver sur le
moignon la peau du talon.
17.298 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
A une distance, au-dessous du point de section des
os, égale au rayon du membre augmenté de 3 centimètres
pour la rétraction de la peau, on pratique sur
le cou-de-pied une incision arrondie à concavité
inférieure. Cette incision est le sommet d’une ellipse
destinée à aboutir, en s’arrondissant sur les faces
malléolaires, à la partie postérieure du talon.

La peau étant incisée sur le parcours de l’ellipse,

on la dissèque à la partie postérieure ; on sectionne
le tendon d’Achille, et on relève ce lambeau jusqu’au
niveau du bord supérieur du calcanéum.

Alors on détache en avant les muscles antérieurs
de la jambe par deux incisions longitudinales longeant
les bords antérieur du tibia et externe du péroné,
et, par une incision transversale, on divise à la
partie inférieure les tendons de ces muscles.

A l’aide d’une opération analogue on forme en
arrière un lambeau comprenant les muscles postérieurs
de la jambe et le paquet vasculo-nerveux. On
divise le ligament interosseux et le périoste.
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 299
On dispose la compresse à deux ou trois chefs et
on scie les os en prenant un point d’appui sur le
tibia.
AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE
L’articulation tibio-tarsienne est constituée, d’un
côté par la mortaise tibio-péronière, de l’autre par
la.poulie astragalienne.

Les surfaces articulaires sont unies entre elles,
Fig. 33.
A, Amputation tibio-tarsionno, — B, Amputation sous-astragalienne.
en dehors par le groupe des trois ligaments latéraux
péronéo-calcanéen et péronéo-astragaliens antérieur
et postérieur ; en dedans par le ligament rayonné
tibio-calcanéo-astragalien.
300 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Une capsule articulaire, peu épaisse, entoure l’articulation.


Les parties molles sont constituées : en avant par
les tendons du jambier antérieur, des extenseurs du
pouce et des orteils, par le muscle, les vaisseaux et
nerfs pédieux. Derrière la malléole externe glissent
les tendons des péroniers latéraux ; derrière la malléole
interne sont disposés les tendons du jambier
postérieur, des fléchisseurs du gros orteil et des
orteils, ainsi que les vaisseaux et les nerfs tibiaux
postérieurs.
Repères. — La saillie de l’astragale sur le dos du
pied est à 2 centimètres en dessous de l’articulation.
Les sommets des malléoles interne et externe sont
situés, le premier à 2 centimètres, le deuxième à
3 centimètres en dessous de l’interligne.
MÉTHODE OVALAIRE
A la partie la plus reculée de la face externe du
calcanéum on commence une incision, qui passe sous
la malléole externe et se termine au bord interne du
pied après avoir décrit sur le cou-de-pied, à un centimètre
en avant de l’articulation tibio-tarsienne,une
courbe à convexité inférieure.

De ce point d’arrivée on dirige l’incision à travers
la face plantaire obliquement en arrière et en dehors,
vers le bord externe du pied, et on la termine au
point de départ de la première section.

On dissèque la peau et le tissu cellulaire, et on
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 301
découvre en avant l’articulation ; on divise la capsule
et on coupe les ligaments latéraux en glissant le couteau
de haut en bas entre l’astragale et la face correspondante
des malléoles.

On luxe le pied en bas et on détache avec soin le
lambeau interne ; on sectionne le tendon d’Achille sur
le calcanéum. On relève le lambeau et on résèque les
malléoles en comprenant dans la section une lamelle
du cartilage épiphysaire du tibia.

A. Guérin et Legouest portent la section osseuse à
près de 1 centimètre au-dessus du plateau du tibia.
AMPUTATION DE PIROGOFF
PROCÉDÉ DE PASQUIE R
Derrière la malléole externe et à un demi centimètre
en avant du tendon d’Achille, on pratique une
incision verticale de 3 centimètres.

Du milieu de cette incision on en fait partir une
seconde que l’on dirige en bas et en avant vers le bord
externe du pied.

A partir de ce bord, on coupe transversalement les
tissus de la plante, et on prolonge l’incision sur le
bord interne ; ensuite on trace sur le dos du pied une
incision curviligne à convexité inférieure et enfin on
termine la section au point de départ en passant sous
la malléole externe.

On dissèque la peau à la région dorsale, sur les
parties latérale et plantaire ; on entre dans l’articu-
302 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
lation tibio-tarsienne par le côté externe et on sectionne
le ligament latéral interne.

On isole l’extrémité inférieure du tibia et on la
résèque un peu obliquement d’avant en arrière et de
bas en haut.

On met à nu la face interne du calcanéum en épargnant

les tendons et le paquet vasculo-nerveux, et on
enlève horizontalement une lame du calcanéum, en
faisant agir la scie de dedans en dehors.
AMPUTATION SOUS-A STR AGALIENNERapports. — L’astragaie et le calcanéum sont unis
par deux articulations, l’une postérieure inclinée
d’avant en arrière et de bas en haut, l’autre antérieure
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 303
légèremet oblique en haut et en avant, communiquant
avec l’articulation astragalo-scaphoïdienne.

Les surfaces articulaires sont reliées entre elles par
des ligaments périphériques et surtout par le ligament
interosseux puissant qui, de la gouttière du
calcanéum, s’attache à la face inférieure de l’astragale.


Sur le dos du pied se trouvent les tendons des
extenseurs et l’artère pédieuse.

A la partie interne, dans la gouttière calcanéenne,
glissent les tendons des fléchisseurs et au milieu d’eux
est située l’artère tibiale postérieure.

En arrière, le tendon d’Achille esL inséré sur la face
postérieure du calcanéum.

En dehors, derrière la malléole externe, sont les
tendons des muscles péroniers latéraux.
Repères. — Le sommet de la malléole externe est à
1 centimètre au-dessus de l’articulation ; sur le dos
du pied la saillie de la tête de l’astragale permet de
reconnaître l’articulation astragalo-scaphoïdienene.
MÉTHODE OVALAIRE MODIFIÉE. — RAQUETTE
De la partie postérieure de la face externe du calcanéum
on dirige une incision horizontale à 2 centimètres
au-dessous de la pointe de la malléole externe,
jusqu’au niveau de l’apophyse du cinquième métatarsien
(fig. 33).

De ce point on décrit sur le dos du pied, au niveau
du tiers postérieur du troisième métatarsien, une
304 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
incision curviligne à convexité antérieure qui aboutit
au bord interne du pied.

Puis on sectionne les tissus de la plante obliquement
jusqu’à l’apophyse du cinquième métatarsien,
et sur la face externe du pied on revient au point de
départ.

On dissèque le lambeau inférieur le plus loin possible
sur la face externe du calcanéum et du cuboïde.
On sectionne les tendons dorsaux et on dissèque le
lambeau supérieur de manière à découvrir l’articulation
astragalo-scaphoïdienne que l’on ouvre dans
sa partie supérieure et interne.

Alors avec la pointe du couteau enfoncée entre le
calcanéum et l’astragale, on coupe à petits coups le
ligament interosseux, et on découvre l’articulation
postérieure.

On détruit toutes les attaches ligamenteuses qui
unissent les deux os, en renversant à mesure le pied
en dedans.

On dissèque avec soin les parties molles dans la
gouttière calcanéenne, et parle renversement du pied
en bas on découvre les insertions du tendon d’Achille.


On sectionne ce tendon sur l’os et on termine
l’opération par la dissection des parties molles du
talon.
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE.305DESARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNE
L’articulation tarso - métatarsienne présente la
direction générale d’une ligne courbe irrégulière à
convexité antérieure commençant au niveau de l’extrémité
postérieure du premier métatarsien et se
terminant au niveau de l’apophyse du cinquième métatarsien.


L’articulation de chaque métatarsien avecle cunéiforme

correspondant ou le culoïde est transversale ;
celle du deuxième métatarsien avec le deuxième
cunéiforme forme une mortaise, dont le fond est
situé à 1 centimètre en arrière de l’interligne du premier
métatarsien et à 5 millimètres en arrière de
l’interligne du troisième.
306 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Les surfaces articulaires des métatarsiens sont
unies aux os du tarse et aux métatarsiens voisins par
des ligaments périphériques et des ligaments interosseux
plantaires très forts.

Les parties molles sont constituées sur le dos du
pied par les tendons des extenseurs, à la plante, par
les muscles plantaires.
Repères. — L’interligne du premier métatarsien
se trouve à 2 millimètres en arrière de la tubérosité
interne et postérieure du premier métatarsien ; l’apophyse
du cinquième métatarsien est à la limite
externe de l’interligne tarso-métatarsien.
MÉTHODE A LAMBEAU PLANTAIRE PRINCIPAL (CHAUVEL) 
A 2 centimètres en avant de l’extrémité postérieure
du premier métatarsien on commence une incision
curviligne à convexité antérieure qui passe à 2 centimètres
en arrière de la racine des orteils et aboutit
au bord externe de l’apophyse du cinquième métatarsien.


Du point de départ interne de cette incision on
dirige parallèlement au premier métatarsien une
nouvelle section antéro-postérieure. Cette incision,
au niveau de la tête du premier métatarsien, se réfléchit
en bas vers la plante, suit la ligne des plis digitoplantaires
et aboutit au côté externe de la tête du
cinquième métatarsien. De ce point elle se dirige en
arrière le long du bord externe du pied pour rejoindre
l’extrémité externe de l’incision dorsale.
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 307
On divise les tendons et on dissèque le lambeau
antérieur jusqu’à hauteur de l’interligne et le lambeau
inférieur de chaque côté jusqu’à la région plantaire.


Alors on ouvre l’articulation du premier métatarsien
avec le premier cunéiforme et les articulations
cuboïdo-métatarsiennes ; ensuite on entre dans l’articulation
du deuxième métatarsien à l’aide des notions
anatomiques déjà énoncées, et on sectionne les
ligaments dorsaux.

On luxe l’avant pied et on coupe les ligaments
interosseux situés entre le premier et le deuxième métatarsien,
entre le deuxième et le troisième. Pour ce
faire, on plonge la pointe du couteau, le tranchant
dirigé en avant entre ces os ; on le fait pénétrer
entre eux à 2 centimètres de profondeur, et, soit en
relevant le manche de l’instrument, soit en déterminant
sur l’ongle du pouce des mouvements de bascule,
on sectionne les fibres interosseuses.

Aussitôt les articulations s’ouvrent et on achève la
section des ligaments.

Alors on divise les parties molles en rasant les os
et on termine la section du lambeau plantaire au
niveau de l’incision déjà tracée.
308MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.DESARTICULATION DU DEUXIEME METATARSIEN
MÉTHODE OVALAIRE MODIFIÉE. — RAQUETTE
Nous décrirons la désarticulation du deuxième métatarsien
comme type des désarticulations d’un seul
ou de deux métatarsiens.

L’incision cutanée dans la désarticulation du premier

et cinquième métatarsiens ne diffère de celle que
nous allons décrire que par une incision de dégagement,
dirigée perpendiculairement à l’incision dorsale,
vers le bord interne ou le bord externe du pied.
DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE. 309
De l’extrémité postérieure du deuxième métatarsien,
située à 1 centimètre et demi en arrière du tubercule
du premier métatarsien, on dirige sur le dos du métatarsien
une incision jusqu’à 1 centimètre de l’articulation
métatarso-phalangienne. De ce point on contourne
avec le tranchant du couteau la base du doigt
en passant dans le pli digito-plantaire et en revenant
au point de départ.

On sectionne les parties molles autour de l’os pour
dégager le plus loin possible le métatarsien dans sa
longueur.

On coupe les ligaments interosseux par le procédé
employé pour la désarticulation de Lisfranc, on luxe
le métatarsien et on termine l’opération en détachant
de l’os toutes les parties molles.
DESARTICULATION DU GROS ORTEIL
Pour les désarticulations métatarso-phalangiennes

et phalango-phalangiennes des quatre derniers orteils,
on emploie les méthodes en raquette, à deux lam-
310 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
beaux et à lambeau plantaire décrites à propos des
amputations des doigts.

Pour la désarticulation métatarso-phalangienne du
gros orteil, il est préférable d’avoir recours au procédé
à lambeau interne.

A 2 millimètres en avant de l’interligne, on pratique,
le long du bord externe du tendon de l’extenseur,
une incision que l’on conduit jusqu’au niveau
de l’articulation inter-phalangienne.

De ce point, on contourne le bord interne de l’orteil
dans une direction perpendiculaire à la première
et on pratique le long de la face plantaire de l’orteil
une incision analogue à l’incision dorsale.

On dissèque le lambeau interne ; on entre dans
l’articulation et on termine l’opération ea sectionnant
les ligaments latéraux et les tendons des fléchisseurs.

CHAPITRE III
DE L HYGIENE CHIRURGICALE
Sur 345 amputés, morts des suites de leur opération
dans les hôpitaux de Constantinople, Salleron
a constaté que :

1° 27 seulement étaient morts d’accidents divers ;

2° 25 étaient morts de pourriture d’hôpital ;

3° 65 d’érysipèle gangreneuse ;

4° 228 d’infection purulente.

Pendant la guerre de la Sécession, Otis, sur 58 702
blessures par armes à feu, n’a observé que :

1° 283 cas de pourriture d’hôpital, dont 158 décès ;

2° 45 cas d’érysipèle, dont 24 décès ;

3° 328 cas de pyohémie, dont 320 décès.

Pendant la campagne de Crimée, les résultats chirurgicaux
ont été déplorables ; en Amérique au contraire
ils ont été excellents. Les résultats chirurgicaux
mauvais paraissent donc liés au développement
312 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
de trois affections : la pourriture d’hôpital, l’érysipèle,
la pyohémie.

Dans les hôpitaux de Paris et des grandes villes,
l’intervention chirurgicale, avant la découverte de
l’antisepsie, donnait des résultats déplorables ; depuis
l’application de la méthode nouvelle de traitement
des plaies, une révolution a été opérée dans la chirurgie
et trois maladies paraissent en voie de disparaître
des salles à mesure que l’état sanitaire y devient
meilleur : ce sont la pourriture d’hôpital, l’érysipèle,
la pyohémie.

L’hygiène chirurgicale consiste donc dans les
moyens de prévenir le développement des trois infections
chirurgicales : la pourriture d’hôpital, l’érysipèle,
la pyohémie, ou de détruire.ces infections le plus
tôt possible après leur apparition.

Quelques années nous séparent à peine de l’époque
où les chirurgiens s’absorbaient dans de stériles discussions
doctrinales sur la nature des infections chirurgicales.


De toutes les théories émises, aucun progrès réel
n’était dégagé dans la pratique ; cependant une impulsion
vague poussait de plus en plus le traitement chirurgical
vers la propreté des salles au nom de l’hygiène
générale.

Sur ces entrefaites, Gosselin, Verneuil attribuèrent
la fièvre traumatique et les inflammations putrides à
la septicémie, et A. Guérin créa, au nom d’une influence
miasmatique vague de l’air sur les plaies, son
pansement ouaté. Un grand pas était accompli.

Depuis lors, les travaux de PasLeur ont démontré
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE. 313
la nature parasitaire de la septico-pyohémie et de
cette découverte sont nés le pansement et la méthode
antiseptiques de Lister.

Rosenback a reconnu dans l’ostéomyélite la présence
d’un staphylococcus aureus que Rodet a fait
connaître comme cause réelle de la maladie à l’aide
d’inoculations très précises.

Les résultats efficaces obtenus par Salleron à l’aide
du perchlorure de fer, dans le traitement de la
pourriture d’hôpital, avaient déjà fait soupçonner la
nature parasitaire de cette affection. Heine a démontré,
dans la zone granuleuse, la présence d’éléments
organiques.

Quant à l’érysipèle, reconnu tour à tour comme
contagieux ou non contagieux, Fehleisen a cultivé le
streptococcus de Hueter et reproduit constamment,
par l’inoculation des cultures, une inflammation des
tissus de nature érysipélateuse.

Les infections chirurgicales sont donc dé nature
infectieuse et la méthode antiseptique est le moyen
de prévenir leur développement.

Cette méthode repose sur le traitement de la plaie
par la méthode de Lister et sur le pansement au
moyen du pansement antiseptique de Lister ou du
pansement isolant de A. Guérin.

Ce sont là les moyens directs qui, par leur application
exacte dans une salle, peuvent suffire à déterminer
les résultats que l’on constate dans tous les
hôpitaux. Mais en chirurgie d’armée, nous devons
envisager la possibilité, la probabilité même, d’une
antisepsie insuffisante, et cependant le chirurgien a
18314 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
pour devoir de préserver, malgré la pénurie de ses
moyens d’action, les blessés de l’infection.

A cet égard une discussion qui vient d’avoir lieu à
l’Académie de médecine au sujet des rapports de
l’érysipèle et de la méthode antiseptique est particulièrement
intéressante.

Gosselin, avant la découverte de l’antisepsie, avait
entrepris de diminuer le nombre des érysipèles qui
décimaient les malades de ses salles, et pour atteindre
ce but, il avait mis en pratique trois moyens prophylactiques
: propreté excessive des salles et des plaies
d’opération ; refus d’admission des érysipélateux venant
de l’extérieur ; isolement immédiat des érysipélateux
atteints dans le service. Grâce à ces mesures,
le chiffre des décès par érysipèle était tombé durant
une période de quatre ans de 30 à 9 p. 100 ; à peu
près au chiffre où la mortalité par érysipèle a été réduite
par Verneuil à l’aide du pansement antiseptique,
et par A. Guérin à l’aide du pansement ouaté.

Hygiène de la plaie à l’aide de la méthode antiseptique,
hygiène de la salle et de l’hôpital : telles sont
les pratiques qui, se soutenant les unes les autres,
doivent concourir dans un hôpital au but visé par
l’hygiène chirurgicale. Mais dans la chirurgie d’armée,
l’installation, l’approvisiomennent, l’encombrement
des hôpitaux temporaires ou fixes, le transport des
blessés, rendent le problème plus difficile à résoudre,
et rattachent l’hygiène chirurgicale à l’organisation
générale du service de santé.

Dans ce chapitre nous étudierons donc successivement
: .
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE. 315
1° L’hygiène de la plaie ;

2° L’hygiène de la salle ;

3° L’hygiène de l’hôpital ;

4° L’organisation du service de santé.
HYGIENE DE LA PLAIE
L’hygiène de la plaie a pour but de prévenir le
développement des accidents infectieux et. en même
temps de favoriser la marche de cette plaie vers la
guérison la plus rapide et la plus favorable, dans les
cas de conservation, au retour des fonctions normales.

Au pansement incombe le but de protéger la plaie ;
aux appareils appartient le rôle de maintenir le
membre dans une immobilité favorable à la guérison
et au résultat fonctionnel utile.

Nous avons donc à étudier les pansements et les
appareils.
DES PANSEMENTS
Pour décider quel’est le pansement le meilleur en
chirurgie d’armée, il faut d’abord rechercher dans
quelle situation spéciale se trouvent successivement
les blessés, depuis le moment de leur blessure jusqu’à
leur guérison, et quelles sont les variétés des blessures
à traiter. A chaque situation, à chaque blessure
peut convenir un pansement différent.

Comme but, le pansement de campagne doit avant
tout prévenir l’infection ; mais il peut atteindre ce
but de plusieurs manières.
316 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Depuis le moment de sa blessure jusqu’à sa guérison,
le blessé se trouve sur le champ de la lutte, au
poste de secours, à l’ambulance, dans les hôpitaux de
première ligne, dans les hôpitaux de l’arrière. Nous
allons examiner le rôle du chirurgien dans ces diverses
phases de son intervention et quel pansement
il peut et il doit appliquer.
Du pansement sur le champ de bataille.
Depuis la découverte de l’antisepsie, tous les chirurgiens
sont d’accord pour faire profiter les blessés
du bénéfice de la méthode nouvelle ; mais ils diffèrent
d’opinion sur le moment où l’application de ce
traitement est utile et possible.

Les uns demandent que l’antisepsie soit pratiquée
aussitôt après la blessure et dans ce but ils réclament
l’adoption d’un paquet de pansement antiseptique.

Les autres estiment que l’antisepsie est inutile sur
le champ de bataille et n’est applicable qu’au poste
de secours pour les petits blessés, à l’ambulance pour
les grands blessés.

En Allemagne et en France la question a été discutée
dans les congrès et malgré des affirmations
appuyées plutôt sur une philanthropie bruyante que
sur des raisons pratiques, nous croyons pouvoir
maintenir l’opinion émise par nous au congrès français
de chirurgie de 1885.

Suivant l’expression de Delorme, les blessés de la
guerre sont à l’égard de l’antisepsie dans une situation
au moins égale aux blessés de l’industrie ;
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE. 317
l’adoption du paquet antiseptique devient donc une
perte sèche pour l’État.

A nos yeux la division du travail est la meilleure
garantie de l’asepsie des plaies sur le champ de
bataille. Aux brancardiers revient le transport rapide
des blessés depuis le terrain du combat jusqu’au
poste de secours ; aux chirurgiens du poste de secours
le pansement des petits blessés et leur évacuation
sur l’arrière, le triage des grands blessés et
leur transport rapide à l’ambulance.

Si ces prescriptions réglementaires sont bien exécutées,
et elles le seront parce qu’elles ne dépendent
que de la bonne volonté du personnel médical, Y antisepsie
est inutile hors de l’ambulance.
Du pansement au poste de secours.
Lorsque la troupe prend la formation de combat,
le médecin chef de service réunit le personnel et le
matériel sanitaire de tout le régiment, et, après avoir
pris les ordres du chef de corps, dispose les postes de
secours suivant l’étendue du front et l’état des communications
(Art. 64).

Le rôle du médecin chef de service consiste à
veiller, d’un côté à l’enlèvement rapide des blessés
hors du champ de bataille, de l’autre à diriger le
fonctionnement du poste de secours.

A nos yeux, c’est sous les ordres directs d’un
médecin actif et énergique préposé au commandement
des brancardiers que doit être fait le service du
champ de bataille. Car un officier du corps de santé
18.318 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
peut seul surveiller de près la ligne du combat, lancer
à propos ses escouades de brancardiers sur les points
où leur intervention peut être la plus utile, et, suivant
les circonstances,, modérer l’élan des hommes,
ou leur imposer l’action.

Au poste de secours, le médecin chef de service,
assisté de ses médecins de réserve et auxiliaires, reçoit
les blessés graves et légers.

Il dirige le plus rapidement possible sur l’ambulance
les blessés qui ont besoin d’un traitement
attentif. Il fixe et surveille le pansement des petits
blessés qu’il renvoie de suite vers l’arrière.

Après un examen suffisant de toutes les blessures,
il fait inscrire le diagnostic sur la fiche remise à
l’homme, et fait reproduire ce diagnostic sur le carnet
médical à côté du nom de l’homme et des indications
relatives à sa situation régïmentaire.

Le pansement des petits blessés se résume dans un
lavage de la plaie avec une solutiou antiseptique, et
dans l’application sur la blessure d’une poudre antiseptique
(iodoforme, mélange de sublimé avec une
poudre inerte) maintenue par un tampon de ouate
ou d’étoupe, ou simplement dans l’apposition sur la
plaie d’un tampon de ouate ou d’étoupe imbibé d’une
solution de sublimé à 1 p. 1000 ou d’une solution
phéniquée à 5 p. 100.
Du pansement à l’ambulance.
C’est à l’ambulance dans les petits combats, à
l’ambulance assistée par les hôpitaux de campagne
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE. 319
dans’les affaires graves, que sont faites les opérations
d’urgence et que le pansement doit avoir pour but de
mettre les plaies d’opération ou les blessures traitées
par la conservation à l’abri de l’infection et dans une
situation favorable à la guérison.

Nous avons déjà montré l’importance des précautions
antiseptiques avant et.pendantl’opération ; c’est
donc au traitement antiseptique d’une plaie aseptique
que nous avons à procéder.

Le traitement antiseptique d’une plaie se compose
de trois parties : la suture, le drainage et le pansement.


Les sutures profondes et superficielles destinées à
maintenir l’accolement des surfaces traumatiques
afin de favoriser la réunion immédiate, présentent le
grave inconvénient de favoriser la rétention des
liquides et par suite d’exposer aux suppurations profondes.
En tout cas, elles nécessitent une surveillance
de tous les instants et ne nous paraissent applicables
à la chirurgie d’armée que dans certaines conditions
spéciales, où l’opéré peut être l’objet de soins attentifs.
A la suture nous préférons l’accolement, sans
intervention du linge à pansement, des surfaces traumatiques
maintenues en contact à l’aide d’une bande
roulée autour du membre. Par l’accolement, la réunion
peut se faire en quelques points, et le pansement
peut rester en place pendant plusieurs jours,
sans que l’on ait à redouter l’étranglement

Le drainage au moyen des tubes de Chassaignac
placés de bout en différents points d’une plaie, a pour
but de favoriser surtout l’écoulement des liquides
320 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
qui suintent d’une surface traumatique pendant les
premiers jours. Dans les hôpitaux, on emploie les
drains résorbables en os décalcifié, des drains composés
d’un faisceau de crins de cheval ou de fils de
verre, etc. ; Neuber etEsmark, dans le but de supprimer
le drainage sous un pansement rare, ont commencé
par faire des trous à l’emporte pièce dans les
lambeaux et enfin se sont arrêtés à l’idée de pratiquer
de nombreuses sutures profondes destinées à supprimer
les cavités dans toute plaie d’opération.

En chirurgie d’armée, le drainage au moyen des
tubes de caoutchouc nous paraît le seul utile et pratique,
à la condition toutefois que le tube soit plus
gros que le tube de Chassaignac ordinaire et que le
bout extérieur du drain affleure le bord de la plaie.
La grosseur du calibre du tube et l’affleurement ont
pour but de prévenir l’un son obstruction, l’autre son
déplacement à la suite des secousses occasionnées
par le transport.

Le pansement d’une plaie aseptique peut être antiseptique
par action d’un agent parasiticide, ou bien
antiseptique par occlusion d’une plaie aseptique au
moyen d’un tissu filtrant.

Le pansement parasiticide de Lister, qui doit être
renouvelé chaque jour et risque de se déplacer facilement,
ne nous paraît pas pratique.

Bergmann, pendant la guerre turco-russe, s’est
servi, après application sur la plaie d’un tampon
imbibé d’une solution phéniquée, d’un pansement
occlusif composé d’une couche de ouate salycilée à
peine antiseptique et d’un bandage silicate. « Beau-
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE. 321
coup de plaies, dit-il, traitées par l’occlusion immédiate,
étaient déjà guéries quand on enlevait le premier
pansement. »

Le pansement de campagne pour être réellement
utile doit avant tout être occlusif ; il doit être parasiticide,
simple à appliquer, et faciliter l’immobilisation.


Le pansement type de A. Guérin pourrait convenir,
ainsi que l’admet M. Delorme, aux quelques cas
spéciaux de fractures esquilleuses, parce qu’il est
occlusif et permet les transports les plus difficiles et
les plus longs ; mais son emploi ne peut pas être
généralisé, parce qu’il exige trop de bandes, de ouate
et de temps pour son application.

Chaque pansement doit être préparé d’avance et
former un paquet étiqueté, afin de permettre un transport
en grandes quantités, un classement régulier et
un emploi rapide.

A nos yeux Yantisepsie de la plaie doit être faite
au moyen d’un tampon imprégné d’une poudre ou
d’une solution antiseptique, et Yoeclusion pratiquée
à l’aide de lames de ouate feutrée, coupées en carrés
de 50 ou 80 centimètres de côté pour les articulations
de la hanche ou de l’épaule.

Ce pansement essentiellement occlusif,, maintenu
sur une plaie d’opération ou une blessure au moyen
de tours de bande très serrés est certainement suffisant
pour plusieurs jours.

Sur ce pansement déjà contentif on peut disposer
suivant le cas une gouttière, un drap fanon avec
attelles latérales, un bandage silicate, plâtré même,
322 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
et dès lors le transport du blessé devient facile à toute
distance. Un retard de quelques jours peut même sans
inconvénient survenir dans l’évacuation, car le blessé
n’a besoin d’aucune intervention chirurgicale à heure
fixe.
Du pansement dans les hôpitaux de l’arrière.
Les hôpitaux de l’arrière se divisent en deux catégories
: les hôpitaux sédentaires du territoire national,
et les hôpitaux temporaires installés sur le territoire
occupé ou à proximité des opérations.

Dans les hôpitaux sédentaires, oùlefonctionnement
du service est celui du temps de paix, la méthode
antiseptique peut y être appliquée dans toute sa
rigueur.

Dans les hôpitaux temporaires, il estle plus souvent
possible d’installer un service régulier au bout de
quelques jours ; mais il existe un moment difficile à
traverser : c’est la période d’installation.

Pendant cette période, le pansement rare de campagne,
antiseptique, occlusif, est le seul utile, le seul
véritablement pratique.

La ouate et l’étoupe sont les seuls matériaux dont
on puisse se servir pour faire le pansement antiseptique
d’ambulance destiné à subir le transport ;
dans un hôpital le même but peut être atteint avec
d’autres matériaux, tissus filtrants ou poudres occlusives.


Hewson et Groves ont, pendant la guerre de la
Sécession, retiré de grands avantages de l’occlusion
pratiquée à l’aide de la terre tamisée et desséchée.
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE. 323
Kummel, dans ses expériences sur la valeur des
divers matériaux de pansement, a utilisé avec un égal
succès, conjointement avec le sublimé, les cendres,
le sable, la tourbe, le foin, les herbes des marais, la
mousse, la sciure de bois, désinfectés et même non
désinfectés.

En ce moment il se sert de la mousse plongée dans
l’eau à 90° pendant quelques instants avant de s’en
servir.

En campagne il est donc facile de suppléer dans un
hôpital à la pénurie des approvisionnements en employant
le sable, la terre, les cendres, la sciure de
bois chauffée à 100° sur la tôle d’un four.

Pour le traitement des plaies du membre inférieur,
on fait construire par les infirmiers, à l’aide de quelques
planches, des boîtes de la forme de celle de
Baudens, mais pouvant se fermer à la partie supérieure
à l’aide de deux volets latéraux enfermant la
racine du membre. On y place le membre ou le moignon,
on protège la plaie à l’aide d’un tampon antiseptique
et on remplit la boîte soit avec une poudre
occlusive, soit avec des sachets contenant la substance
occlusive.

Pour le traitement des fractures traitées par la
conservation, ce sys tème de pansement offre l’avantage
de permettre l’extension et la contre-extension, et de
fixer latéralement les os dans toute leur longueur
par le tassement de la poudre occlusive ou l’arrangement
méthodique des sachets.

Pour le traitement des plaies d’opération ou des
fractures du membre supérieur il est préférable, dès
324 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
que cela est possible, de faire un pansement antiseptique
occlusif avec la ouate, l’étoupe ou une
substance occlusive enfermée dans un sachet, de
placer le membre dans une gouttière, de l’immobiliser
contre le tronc et d’ordonner au malade, comme l’a
pratiqué Champenois, la déambulation à l’air libre.
DES APPAREILS
Nous avons, en parlant des indications chirurgicales,
montré de quelle importance est une bonne
immobilisation en chirurgie d’armée.

La plupart des consolidations vicieuses, des ankyloses,
des rétractions tendineuses, proviennent d’appareils
mal construits ou non surveillés.

En somme, presque tout le résultat fonctionnel
consécutif au traitement des fractures par la conservation
repose sur la bonne disposition des appareils.

Nous ne nous occuperons pas ici des appareils divers
utilisables seulement dans les hôpitaux de l’arrière.
Notre but est de traiter seulement des appareils
extemporanés praticables à l’ambulance ou à l’hôpital
de campagne et destinés surtout à faciliter le transport
du blessé.

Les appareils se divisent en deux classes, selon
qu’ils sont appliqués au membre supérieur ou au
membre inférieur.-

Au membre supérieur, pour une fracture du bras,
de l’avant-bras, ou pour une résection de l’épaule, du
coude, du poignet, l’appareil doit maintenir les os en
contact, et consolider le membre dans sa forme nor-
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE. 325
maie ; en prévision d’une ankylose possible du coude,
il doit être coudé à angle droit, et, dans le but de
permettre la déambulation du blessé, il doit faciliter
la fixation du membre contre le tronc.

Plusieurs méthodes permettent de répondre à ces
diverses indications.

1° Dans les fractures du coude, de l’avant-bras, du
poignet, de la main, il est possible d’appliquer immédiatement
sur le membre une gouttière plâtrée ouverte
au niveau des plaies.

Pour faire cette gouttière, on superpose 6 à 8 bandes
de gaze et on les coupe assez larges pour recouvrir les
trois quarts de la circonférence du membre et assez
longues pour maintenir, dans les fractures du coude,
le bras et l’avant-bras, dans les fractures de l’avantbras,
la main et le coude, dans les fractures du poignet
et de la main, la main et l’avant-bras.

On imbibe de plâtre cette bande de gaze ; on
l’exprime légèrement en passant les deux mains appliquées
l’une contre l’autre sur ses deux faces, et on
l’applique sur le membre de manière à laisser libres
les orifices de la plaie. A l’aide d’une bande roulée, on
la fixe jusqu’à son complet durcissement. Alors on
retire la bande, on lave les plaies et sur ce membre
consolidé par un squelette extérieur on applique un
pansement antiseptique occlusif.

2° Dans les fractures du bras et de l’avant-bras,
l’immobilisation du membre est possible par-dessus
le pansement antiseptique occlusif, à l’aide d’attelles
latérales séparées ou réunies par un lien à leurs deux
extrémités comme dans l’appareil usité chez les Arabes.
AUDET, Chirurgie. 19326 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
3° Dans quelques fractures simples de la main, du
poignet, de l’avant-bras et du coude, on peut immobiliser
les os en recouvrant le pansement occlusif d’un
bandage silicate ou plâtré. Ce mode très exact d’immobilisation
exige une surveillance attentive ; l’appareil
doit être ouvert dès qu’il survient une certaine
élévation de température.

4° Pour le traitement de toutes les fractures du
membre supérieur, notamment de celles de l’épaule
et des fractures esquilleuses, les appareils les plus
commodes sont d’abord les gouttières en zinc de
Raoult-Deslonchamps ou de Champenois, ensuite la
gouttière en toile métallique de Sarrazin. Ces appareils
transportés à plat n’occupent que peu de place,
et, déjà découpés, ils sont d’une application très
simple. Une épaulière permet dans les deux appareils
de fixer le membre au tronc.

Au membre inférieur, un appareil, pour être utile,
doit maintenir le membre dans la rectitude et prévenir
le chevauchement.

1° Dans quelques fractures du tiers inférieur de la
jambe et du pied, il serait possible de pratiquer,
comme au coude, l’immobilisation immédiate à l’aide
d’une gouttière plâtrée laissant libres les orifices de
la plaie et permettant l’application d’un pansement
antiseptique occlusif.

2° Dans les fractures du cou-de-pied et du pied,
l’immobilisation est facile à l’aide d’une gouttière
maintenant toute la jambe et le pied, ou bien à l’aide
d’un bandage silicate ou plâtré disposé sur le pansement
antiseptique et remontant du pied jusqu’au
genou.
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE. 327
3° Dans quelques fractures simples d’un os ou même
des deux os de la jambe, l’immobilisation est possible
à l’aide d’un bandage silicate oii plâtré appliqué sur
le pansement ; mais pour que ce bandage soit utile,
il est nécessaire qu’il comprenne tout le pied, la
jambe et la moitié inférieure de la cuisse.

Pour l’immobilisation de la jambe, la gouttière de
jambe nous paraît, totalement insuffisante.

Cette gouttière, en effet, ne remonte que jusqu’au
genou ; dans les secousses occasionnées par le transport,
le pied entraîne le fragment inférieur et celui-ci
roule sur l’extrémité inférieure du fragment supérieur.


Dans les cas où le bandage silicate n’est pas
applicable, le mode le plus simple d’obtenir l’immobilisation
nous paraît être l’emploi du drap fanon
et des attelles latérales de l’appareil de Scultet, remontant
d’un côté jusqu’à la hanche et de l’autre
consolidant le pied (fig. 38).

Dans les fractures de la cuisse, l’immobilisation à
l’aide du bandage silicate ou plâtré nous paraît imprudente ;
l’immobilisation à l’aide des gouttières
nous paraît aussi insuffisante pour la cuisse que pour
la jambe, parce que pendant le transport, les mouvements
du corps provoquent des frottements du fragment
supérieur sur le fragment inférieur.

Le principe de l’immobilisation dans les fractures
de la cuisse est de souder le membre blessé au bassin
et au membre sain, de manière à faire, de tout le
segment inférieur du corps, un seul bloc.

Nous avons réalisé l’idée de cette immobilisation
328 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
à l’aide de deux attelles latérales s’étendant du pied
jusqu’au dessus de la crête iliaque et d’un drap fanon,
une toile de tente par exemple.

D’abord on applique sur la cuisse ou sur l’articulation

de la hanche le pansement antiseptique occlusif
à l’ouate ou à l’étoupe: on place sous le corps la toile,
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE.329
en un point déterminé de laquelle on a pratiqué une
ouverture destinée à contenir la partie postérieure du
bassin. On la dispose de manière que son bord supérieur
arrive au niveau des lombes et que le bord
inférieur dépasse le talon (fig. 39).

De chaque côté du corps on pose les attelles que
l’on roule dans la toile comme pour l’application de

l’appareil de Scultet et bn fixe l’appareil au moyen de
lacs à boucles.

Afin d’éviter toute pression de l’atelle placée contre
le membre sain, il est utile de protéger celui-ci à
l’aide de coussins ou d’un faisceau de paille ou de foin.
330 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Dans quelques cas, il est possible de clouer une traverse
aux deux extrémités inférieures des attelles et
sur cette traverse, de pratiquer une certaine extension
du pied.

La contre extension est faite à la partie supérieure
par les lacs qui fixent l’appareil contre le bassin.
HYGIENE DE LA SALLE
L’hygiène de la salle doit être considérée comme
une mesure d’antisepsie générale, destinée à ajouter
ses effets à ceux de l’antisepsie locale, lorsque celleci
est possible, ou bien à prévenir seule l’infection
des plaies, lorsque l’antisepsie locale est demeurée
incomplète.

Le médecin militaire doit prévoir les cas très fréquents
ou toutes les circonstances mauvaises, insuffisance
des moyens de transport, du matériel de
pansement, de la nourriture et des locaux, se ligueront
contre lui.

En chirurgie d’armée, l’hygiène de la salle nous
apparaît donc comme le traitement antiseptique
applicable partout, parce que ce traitement ne réclame
pas de matériel spécial. Il faitpartie de la bonne
exécution du service, et l’on peut dire que le médecin
chef qui laisse l’infection naître et se développer dans
ses salles estcoupable,s’iln’a pas prescrit les mesures
d’hygiène appropriées et s’il n’a pas veillé à leur
complète exécution.

Nous avons résumé sous forme d’un texte de règle-
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE. 331
ment toutes les mesures qui nous paraissent les plus
générales et les plus utiles.
PRESCRIPTIONS RELATIVES A L’HYGIENE CHIRURGICALE
DES SALLES
l°Nul n’a le droit dans un hôpital de blessés de se
soustraire aux lois de l’hygiène : l’auteur de toute
négligence à cet égard expose sa vie et celle de ses
camarades.

2° A son entrée dans l’hôpital, chaque blessé
prendra un bain savonneux ou sera lavé dans son lit
complètement à l’aide d’une éponge imbibée d’eau
tiède et de savon.

Le médecin aide-major de garde est responsable de
l’exécution de cette prescription et, dans certains cas,
de son opportunité.

3° Chaque matin avant la visite, tous les blessés
atteints de blessures légères se laveront avec de l’eau
et du savon ; les blessés atteints de blessures graves
seront lavés avec une eau légèrement acidulée ou
alcoolisée.

4° Chaque matin avant la visite, le parquet sera
frotté s’il est ciré, sinon balayé, après arrosage avec
une solution légèrement phéniquée.

Trois fois par semaine, les parquets non cirés seront
frottés avec du sable imbibé d’une solution forte
d’acide phénique.

Le médecin aide-major de chaque division est responsable
de l’exécution des prescriptions contenues
dans les articles 3 et 4.
332 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
5" Chaque matin et chaque soir, les baquets disposés
dans des locaux voisins des salles à l’usage des
malades valides seront vidés, [et puis lavés avec une
solution forte d’acide phénique. Dans le fond on
mettra une certaine quantité d’huile lourde de houille
ou une forte solution phéniquée. Pendant la nuit, l’infirmier
de garde devra veiller à ce que les malades ne
salissent pas le sol autour des baquets et, dans le but
de prévenir toute infraction à cet égard, il inscrira
le nom de tous les malades qui seront sortis de la
salle. Des vases seront donnés en nombre suffisant
aux blessés qui ne pourront pas se lever.

6° Aucune plaie ne sera découverte avant l’arrivée
du chirurgien traitant.

Pendant la visite, le chirurgien et les aides ne se
serviront pas d’épongés, mais de tampons de charpie
ou de ouate, imbibés d’une solution antiseptique,
qu’ils auront soin de jeter au linge sale dès qu’ils s’en
seront servis pour nettoyer-une plaie.

Le panier au linge sale sera remplacé par un seau
contenant les solutions antiseptiques qui auront servi
au lavage ou des plaies, ou des instruments, ou des
mains.

Avant chaque pansement important, le chirurgien
et les aides se laveront les mains avec une solution
antiseptique.

Autant que possible, les pansements des grandes
plaies seront renouvelés hors de la salle.

7° Immédiatement après la visite et le pansement
des plaies, il sera interdit aux blessés pouvant marcher
de séjourner dans les salles ; ces malades devront
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE. 333
se tenir, entre les repas, dans les cours ou à la salle
des jeux, et à l’heure des repas au réfectoire de la
division.

Les malades autorisés à venir se reposer sur leurs
lits dans la journée seront désignés nominativement
àla visite du matin.

8° De dix heures du matin à trois heures du soir en
hiver, à moins d’un froid excessif ; de neuf heures du
matin à six heures du soir au printemps et à l’automne ;
pendant toute la journée en été, les fenêtres
seront ouvertes d’un même côté.

Jusqu’à midi dans les pays froids et tempérés, on
ouvrira les fenêtres exposées au levant ; à partir de
midi on ouvrira les fenêtres situées en face du couchant.
Dans les pays chauds, on ouvrira toujours les
fenêtres situées à l’ombre.

Sauf quelques fenêtres placées à côté de blessés
spéciaux et désignés, toutes les fenêtres seront ouvertes,
et des précautions seront prises à l’aide de
couvertures pour que les malades restés couchés
n’aient pas froid dans leur lit.

9° Seuls les blessés couchés prendront leurs repas
dans la salle commune ; tous les autres mangeront au
réfectoire de la division.

Le médecin aide-major de chaque division est responsable
de l’exécution de cette mesure.

10° Dès qu’un blessé présentera les symptômes
d’une maladie infectieuse, notamment de l’érysipèle,
de la pourriture d’hôpital, de la septico-pyohémie,
il sera de suite transporté, avec son lit, dans la salle
d’isolement de la division. Le lit ne sera replacé dans
19.334 MANUEL DE CAIRURGIE D’ARMÉE.
la salle commune qu’après avoir subi une désinfection
totale.

Dans la salle ou dans la tente d’isolement, des
mesures spéciales seront prises au point de vue de la
désinfection et du pansement des plaies, de la contamination
des autres blessés par les aides. La visite
se terminera toujours parles salles d’isolement.

11° Chaque fois qu’un blessé atteint de complications
inflammatoires ou septiques aura subi une opération
consécutive, il sera de suite transporté dans
une tente ou un cabinet d’isolement.

Les médecins traitants et l’officier d’administration
comptable sont responsables, chacun en ce qui les
concerne, de l’exécution des articles 10 et 11.

12° Le présent règlement sera affiché dans les
cabinets du médecin chef et de l’officier d’administration
comptable,dans la chambre du médecin de garde,
au bureau des entrées, dans le cabinet de chaque
médecin traitant, à la porte de chaque salle de malades.

HYGIENE DE L HOPITAL
Dans toute campagne, l’installation des blessés a
lieu de trois manières : 1° Sur place, à l’aide des
hôpitaux de campagne provisoirement immobilisés.
2° A proximité, à l’aide d’installations d’hôpitaux
temporaires. 3" A distance, à l’aide des hôpitaux du
territoire déjà créés.
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE. 335HOSPITALISATION SUR PLACE
L’hospitalisation sur place, essentiellement provisoire,
est destinée à permettre le traitement,
pendant quelques jours, des blessés non évacués ou
non transportables et leur évacuation successive soit
sur un hôpital temporaire, soit sur un hôpital sédentaire.


Le choix de l’emplacement et des locaux est dicté
souvent par des raisons plutôt stratégiques qu’hygiéniques,
souvent imposé par la facilité des communications.
Quelquefois cependant, par suite de
circonstances particulières, cette installation provisoire
peut durer pendant un certain temps. Le médecin-chef
a donc à se préoccuper du choix de l’emplacement
de l’hôpital, du choix et de la distribution
des locaux, de l’aménagement des salles, de manière
à constituer un milieu sain et confortable avec un
matériel fabriqué sur place.
Du matériel. — Le matériel d’un hôpital de campagne
est celui d’un hôpital de 200 lits divisible en
deux sections. Il est transporté par huit fourgons
suspendus.

Il se compose de :
Objets de pansement et appareils. — 161 500 de
linge à pansement ; 40 kilos de ouate ; 30 kilos de
filasse goudronnée ; 60 mètres de gaze à pansement ;
36 coussins à fracture ; 32 coussins à gouttière ;
12 tubes à drainage ; 2 seringues de Pravaz ; 2 appareils
d’Esmark ; 54 attelles ; 16 attelles en fil de fer ;
336 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
2 mètres de zinc laminé ; 32 gouttières ; 40 kilos de
plâtre à mouleur ; 6 thermomètres ; 4 carnets de diagnostic ;
1000 fiches avec cordon.
Arsenal chirurgical. — Boîtes numéros 3, 4, 5 et
19 amputations,couteaux, autopsies ; boîtes numéros
1, 2, 4, 17, art dentaire, trépan, résection des os ;
tourniquet, de J. L. Petit,' 10 brancards.
Couchage. —200 grands sacs à paille ; 100 couvertures
de laine grise ; 200 enveloppes de paillasses ;
400 draps de lits ; 300 chemises de coton ; matériel
de pharmacie et médicaments divers ; matériel de
cuisine ; outils de campement ; imprimés pour correspondance.

Emplacement. — Le règlement du 25 août 1884,
dit au sujet de l’emplacement des hôpitaux de campagne
:

ART. 91. — En principe les hôpitaux de campagne
doivent être assez éloignés du théâtre du combat
pour être à l’abri des projectiles, assez rapprochés
pour permettre aux voitures d’ambulance de faire
plusieurs voyages dans la journée.

On les établit de préférence dans des localités
(bourgs, villages, fermes importantes) bien situées
au point de vue hygiénique, à des noeuds
de route ou de chemin, et, si c’est possible, à
proximité d’une voie ferrée ou navigable. On tient
compte des ressources locales en bâtiments, en
moyens de couchage, en moyens [de transports et en
vivres.

La nature du sol et les qualités de l’eau sont l’objet
d’un examen attentif.
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE. 337Locaux. —ART. 91. — « On évite, dans les localités
importantes, les rues populeuses : des constructions
neuves et très aérées, telles que châteaux, villas,
fermes, granges, etc., sont préférables aux bâtiments
qui servent habituellement, à des agglomérations humaines
(lycées, couvents, casernes).

 » On réserve à proximité de l’hôpital des terrains
defacile accès permettant de dresser des tentes en
cas de besoin et de former avec ordre les convois. »

L’installation des blessés chez les particuliers nous
paraît devoir être réservée à quelques cas spéciaux.
Les blessés ainsi répartis par petits groupes échappent
à toute surveillance militaire et, malgré les
petits soins trop empressés dont ils sont l’objet,
manquent absolument de traitement chirurgical.
Installation. — ART. 92. — « Le médecin-chef,
après avoir fait les reconnaissances nécessaires,
répartit les locaux, en se conformant aux règles de
l’hygiène. Les locaux affectés aux blessés et les latrines
sont à ce point de vue l’objet d’une attention toute
spéciale. »

Le seul système de latrine possible dans une installation
provisoire est la fosse improvisée en usage
dans les camps : « Une fosse de 3 pieds de profondeur
au moins et d’une longueur de 10 à 20 pieds,
selon les besoins, est creusée dans la direction opposée
à celle d’où vient le vent, à une certaine distance
de tout lieu habité. Sur l’un des bords, le fossé
est taillé à pic et le sol balayé ; c’est là qu’on se place
pour satisfaire ses besoins ; sur le côté opposé se
trouve la terre rejetée par le creusement de la fosse.
338 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Tous les matins, cette terre sert à enfouir les matières,
puis, au bout de un, ou deux, où trois jours,
elle est foulée solidement. ' »

Une pareille fosse ne peut servir plus de huit ou
quinze jours sans infecter l’atmosphère.

Il est indispensable de préserver le sol autour des
locaux contre l’imprégnation des produits de déjection
(Larrey, Goffres)  ; il est aussi essentiel de préparer
la nuit un nombre suffisant de baquets pour
les malades valides, et de vases pour les malades couchés,
et d’exercer la plus active surveillance à cet
égard (Heyfelder).

ART. 92. — Les services généraux (pharmacie,
bureaux, magasin, etc.) , sont réunis dans un même
bâtiment situé, autant que possible, au centre du
groupe de constructions occupées par l’hôpital.

Sur chaque bâtiment sont inscrits un numéro
d’ordre, l’affectation du local et s’il y a lieu la contenance
en lits.

En cas de nécessité, l’installation est complétée
par des tentes expédiées par le service de l’arrière.


ART. 93. — Le médecin-chef procède ou fait procéder
aux réquisitions nécessaires.

Ces réquisitions comprennent, avant tout, des
moyens de couchage. Lorsque ces objets font défaut
dans la localité, ou s’y trouvent en quantité insuffisante,
on emploie de la paille de couchage en attendant
que des lits, des sacs à paille aient pu être
établis sur place.

Avec de la paille, de la laine et des enveloppes en
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE. 339
toile, on fait des paillasses et des matelas et on établit
des lits avec des planches et des trétaux.

On peut fabriquer (Notice n. 8) un bois de lit solide
de la manière suivante : on prend pour faire les pieds
du lit 4 poteaux équarris, longs de 0m,90 à 0m95. On

les réunit deux à deux au moyen de planches de
1 mètre de long et de 0m,20 à 0m,25 de large, la partie
supérieure placée à 0m,40 ou 0m,45 de hauteur des
poteaux : les extrémités du lit ainsi constituées, on
forme les parois latérales avec deux planches de
deux mètres de longueur et de 0oe,20 à 0m,25 de largeur,
qui sont fixées aux poteaux, de manière à être
distantes de 0ra,50 à 0m,55 du sol.

Le lit est complété avec trois planchettes de 2 mètres,
qui, placées dans le sens de la longueur et à
plat au-dessus des deux premières, en ferment le
fond ; on réunit également, au moyen de mêmes planchettes,
les parties supérieures des poteaux.
340 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Dans les localités rapprochées du champ de bataille
où l’on sera amené à employer presque exclusivement
les brancards, il est indispensable de les élever audessus

du sol. On peut y parvenir soit en les plaçant
sur des caisses à biscuit, des pièces de bois, etc., soit
en faisant construire des tréteaux.

On a conseillé d’enfoncer dans le sol quatre pieux
de 0m,4 0 à 0m,50 d’élévation, de les réunir deux par
deux au moyen d’une latte clouée et de placer le
brancard sur ce support.

Des tréteaux très solides peuvent être construits
très rapidement de la manière suivante : prendre
quatre petits poteaux équarris, longs de 0m,40 à 0m,45,
larges de 0m,06 à 0m,08 ; scier chaque poteau à la
DE L’HYGIÈNE CHIRUGICALE. 341
partie inférieure de A à B en obliquant de 0m,032, puis
à la partie supérieure de C à D et de D à f ; les réunir
deux à deux au moyen d’un poteau d’une longueur de
1 mètre à lm,10et de 0m,15 d’épaisseur et de largeur,
clouer fortement par les pointes C, D, consolider les
poteaux au moyen de deux planchettes placées en
sens inverse l’une de l’autre.

Le chauffage peut, dans les locaux ordinaires, être
établi au moyen des ressources locales.
. Pour le chauffage des tentes, le système employé
pendant la guerre de la Sécession paraît réunir les
conditions principales.

La tente est traversée dans le sens de son grand axe
por une tranchée recouverte au moyen de plaques de
tôle ou de pierresplates. A l’un des orifices extérieurs
à la tente se trouve un foyer allumé, à l’autre extrémité
se trouve une cheminée ; le courant d’air chaud
traverse le parquet de la tente.
HOSPITALISATION A PROXIMITÉ
L’hospitalisation à proximité est pratiquée à l’aide
d’hôpitaux temporairement établis soit proche de la
frontière dans les guerres nationales, soit à la base
d’opération dans les expéditions lointaines.

Dans quelques cas, où l’on se sert de locaux déjà
construits, les règles à suivre sont celles que nous
avons indiquées à propos de l’installation des hôpitaux
de campagne ; alors l’hygiène de la salle doit
corriger ce-que les locaux ont de défectueux.

Surtout dans lés installations à bord des navires-
342 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
hôpitaux, l’hygiène la plus exacte doit lutter contre
les conditions mauvaises d’aération inhérentes à la
construction du bâtiment. Les Hollandais se sont
servis de navires-hôpitaux dans les deux expéditions
contre les Atchinois et dans les deux expériences,
suivant le rapport du Dr Becking, médecin-chef, grâce
aux précautions hygiéniques les plus méticuleuses,
aucun cas de pyohémie n’a été constaté. De même les
Anglais ont employé avec succès dans plusieurs expéditions,
notamment en Egypte, les navires-hôpitaux.


Généralement les installations temporaires sont
faites au moyen de baraques: elles sont créées dès le
début des hostilités, sans trop de hâte, d’après des
plans adoptés d’avance et dans un but défini ; elles
possèdent tout le matériel de couchage nécessaire et
tout le matériel de traitement des hôpitaux fixes. Le
service de santé local n’est appelé à donner un avis
qu’au moment de la construction.

Nous n’avons donc à nous occuper que du choix du
sol et de son aménagement ; du choix de la localité ;
de Yorientalion des baraques ; de leur groupement ;
de leur affectation.
Choix du sol. — Nous répéterons, à propos de la
construction d’un hôpital temporaire, ce que M. Arnould
dit de l’installation d’une caserne (Viry, Cours
d’hygiène). « On cherchera un terrain perméable à
une grande profondeur, un sol sableux, le gravier, le
calcaire léger : on hésitera devant le granit, le calcaire
compacte, fort salubres, mais très désagréables
pour les travaux de construction à accomplir, réfrac-
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE. 343
taires aux plantes d’agrément et autres, et qui, par la
prolongation du séjour des hommes, ne seraient pas
garantis contre l’encrassementorganique delà surface,
tandis que la dureté du sol serait un obstacle à la
pratique de l’évacuation souterraine des immondices.


 » L’argile sera évitée d’autant plus rigoureusement
qu’elle sera plus pure et plus compacte ; l’argile est
peu perméable, mais est poreuse et retient énefgiquement
l’eau. A défaut de mieux, la terré arable et
cultivée sera admise, parce que la culture lui a donné
un certain degré de légèreté ; mais il ne faudra pas
que le sous-sol soit compacte.

 » Les terres rapportées offrent des conditions analogues.


 » A aucun prix on ne bâtira sur des terrains vaseux,
limoneux, marécageux. » (Arnould.) 
Aménagement du sol. —Pour la construction d’une
caserne, dit M. Viry (Cours d’hygiène) , le sol devra
être aménagé de telle façon :

1° Que son humidité ne pénètre pas dans l’habitation.


Pour atteindre ce résultat, il faut que la nappe
d’eau souterraine, à son niveau le plus élevé, demeure
à 1 mètre au-dessous du sol de la cave, que le terrain,
même s’il est parfaitement sec, soit drainé, que la
construction ait lieu sur caves, et que cette cave repose
sur une terrasse asséchée et soit bâtie avec des
matériaux imperméables à l’eau ;

2° Qu’une quantité suffisante d’eau de bonne qualité
puisse être amenée dans de bonnes conditions jusque
344. MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
dans l’habitation ou du moins jusqu’à son voisinage ;

3° Que les eaux ménagères, de pluie ou autres,
trouvent des moyens d’écoulement dans un système
suffisant de canaux et d’égouts (Yiry, Cours d’hygiène).

Choix de la localité. — Lorsque le choix de la localité
ne sera pas imposé par les circonstances, on se
souviendra que les plaines d’élévation moyenne valentmieux,
pour la construction d’une caserne, que les
bas-fonds où se développe aisément la fièvre palustre,
surtout, mais non exclusivement dans les climats
chauds (Yiry).

Pour la construction d’une caserne, l’hygiène ne
peut avoir en vue d’abord que les affections nées des
influences extérieures ; l’aération des locaux est suffisante
lorsque, grâce à quelques précautions d’ordre
intérieur, les maladies d’infection de l’homme par
l’homme peuvent être évitées. Pour la construction
d’un hôpital de blessés, ces conditions moyennes ne
suffisent pas.

On doit éviter les vallées, surtout un peu étroites,
parce qu’elles exposent à la fièvre palustre, aux bronchites,
aux rhumatismes ; mais on doit les éviter
surtout par ce que la circulation de l’air n’y est pas
active. En effet, généralement au fond des vallées se
trouvent des cours d’eau, qui dans toute saison rendent
l’atmosphère humide. A certains moments cette humidité
se transforme en un brouillard épais qui ralentit
encore le mouvement de l’air, empêche l’ouverture
des fenêtres et la promenade des malades dans les
cours.
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE.. 345
Une plaine d’élévation moyenne |est bonne, parce
qu’à des conditions d’aération suffisantes elle unit
généralement de grandes facilités de communication
et d’alimentation en eau.

Malgré une insuffisance d’eau même considérable,
l’installation d’un hôpital temporaire de blessés sur
un plateau élevé, balayé par tous les vents, exposé à
un froid vif mais sec en hiver, à un air vif et frais en
été, nous paraît, lorsque cela est possible sans augmenter
outre mesure la difficulté des transports, la
meilleure condition de salubrité pour les blessés, et
d’antisepsie pour les plaies.
Orientation des baroques. —L’orientation des salles
d’un hôpital toujours installé en dehors des villes et
dans un espace découvert doit permettre constamment
l’ouverture des fenêtres situées d’un même
côté : elle repose sur la marche du soleil.

L’orientation au levant et au couchant convient
également aux pays froids et tempérés, parce qu’elle
permet l’aération et l’exposition des salles au soleil ;
aux pays chauds, parce qu’elle permet l’aération et
l’exposition des salles à l’ombre.
Groupement des baraques. — Nous sortirions de
notre cadre si, à propos des baraques, nous voulions
parler des matériaux employés à leur construction,
de leur architecture, de leur chauffage, de leur ventilation,
de la.disposition des latrines, etc.

Ces questions appartiennent à l’hygiène générale,
dont l’application repose sur des instructions adoptées
après discussion par des comités spéciaux, et imposées
aux constructeurs de l’État.
346 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Le groupement des baraques en hôpital et leur
affectation intéressent seuls le chirurgien d’armée.

Pendant la guerre de la Sécession, les Américains
ont appliqué le système des hôpitaux immenses, et
grâce à leur génie industriel, à leur initiative hardie,
à leurs moyens radicaux d’assainissement, le résultat
a été excellent.

En France, la direction du service de santé a adopté
l’hôpital de 200 lits comme type de l’hôpital de campagne.
Pour des raisons tirées du. caractère administratif
de l’armée française, très opposé à la hardiesse
américaine, nous croyons que dans les installations
temporaires le chiffre de 200, lits ne devrait jamais
être dépassé.

Un hôpital de 200 lits, comprenant deux divisions,
deux médecinstraitants, dont un médecin-chef, quatre
médecins aides-majors, un pharmacien aide-major et
deux officiers d’administration dont un comptable,
peut s’installer partout, à proximité d’uneville, d’une
station ; plusieurs hôpitaux de cette nature peuvent
être installés dans un court périmètre autour d’une
ville, sous une même direction centrale, sans que l’on
ait à redouter l’infection par suite de l’accumulation
d’un nombre trop considérable de blessés dans une
même enceinte. Déplus, dans ces petites installations,
le service est plus facile, et chaque médecin-chef peut
facilement veiller aux règles de l’hygiène.

Dans un petit hôpital l’infection naît difficilement
et difficilement s’y installe ; dans un grand hôpital,
même avec de grandes précautions, l’infection peut
difficilement être prévenue.
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE.347
Les modes de groupement adoptés généralement
sont la disposition en V, en demi-cercle, en fer à
cheval, l’alignement des baraques alternativement en
avant et en arrière d’une ligne déterminée.
Flf. 42.
A, porte d’entrée. — B, pavillons. — C, cuisines. — Pharmacie. — D, tentes
d’isolement. — E, baraque d’isolement. — F, baraques du service.— G, salle
des jtjux. — H, latrines. — I, passage couvert.
Pour un petit hôpital de blessés, tel que nous le
concevons, la disposition en fer à cheval nous paraît
la meilleure.
348 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.'
De chaque côté de la porte deux pavillons sont
réservés, celui de droite au médecin-chef et au service
de garde, celui de gauche à l’officier d’administration
comptable et au bureau des entrées.

Au centre une grande cour sert de lieu de promenade
aux malades et dans le milieu de cette cour
un petit bâtiment contient la pharmacie et la cuisine.
. •

De chaque côté, sur le ; fer à cheval, les baraques
sont disposées parallèlement les unes aux autres.
Elles communiquent entre elles en dedans du circuit,
par un passage couvert, non fermé, latéralement, et
permettant ainsi la circulation de l’air autour des
salles. ,….-. -,

Entre les pavillons de l’entrée et, la première baraque
de chaque service, un terrain assez étendu est
destiné à l’installatiqn de tentes d’isolement.
Affectation. — Dans tous les hôpitaux.civils et militaires,
la salle des malades sert à la fois de réfectoire,
de promenoir, de salle des jeux, de dortoir. En temps
de paix ce système, quoique très mauvais, est compatible
avec une bonne chirurgie, grâce à l’application
de la méthode antiseptique ; mais en chirurgie d’armée,
où très souvent l’antisepsie sera, malgré tous
les efforts des chirurgiens, fort incomplète, l’affectation
des divers locaux aux divers besoins des malades
nous paraît indispensable.

Heyfelder dit que, dans un hôpital de blessés," une
salle à manger et une salle de récréation constituent
un complément fort utile, quand le baraquement a
une certaine importance. Nous jugeons ce complément
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE. 349
toujours indispensable, et nous estimons que dans
tout hôpital de blessés, il faut :

1° Dans chaque service une chambre d’isolement
pour les contagieux atteints de pyohémie, de pourriture
d’hôpital, d’érysipèle ;

2° Dans chaque service, des cabinets ou des tentes
d’isolement pour les blessés, qui, ayant été opérés à
la suite d’accidents inflammatoires ou septiques, ont
besoin de se trouver dans un milieu plus sain ;

3° Dans chaque service un réfectoire où doivent
aller manger les malades pouvant se lever et marcher ;

4° Dans chaque hôpital de 200 lits, deux salles des
jeux,pouvant être chauffées, où devrontsetenir, entre
les repas, tous les blessés qui n’auront pas été autorisés
à rester dans les salles.
HOSPITALISATION A DISTANCE
L’hospitalisation à distance est pratiquée au moyen
des hôpitaux sédentaires du territoire, hôpitaux militaires,
thermaux, hospices civils, etc. Nous n’avons
à nous occuper que de l’affectation des diverses catégories
de malades aux diverses catégories d’hôpitaux.

Dans une étude sur les Évacuations sanitaires
(Rulletin de la réunion des officiers, 27 janvier 1883) 
nous disions qu’en campagne leprincipe fondamental
du fonctionnement du service de santé devait être
l’isolement des malades, et nous divisions, d’après la
nature de leur affection, ces malades en trois catégories.


1° Malades atteints de maladies non contagieuses ;
20350 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
2° Malades atteints de maladies contagieuses ; '

3° Blessés.

Pour les malades atteints de maladies non contagieuses,on
peut établir de grands centres d’évacuation,
parce que l’influence de ces maladies les unes sur les
autres est nulle ou peu active. Il faut à ces malades
un traitement médical, des locaux sains, de la bonne
nourriture et du repos. A leur état conviennent les
grands hôpitaux militaires et thermaux du territoire.


Pour les malades contagieux, la première indication
est de les isoler des autres malades, de l’armée et de
la population civile. Quant au rapport de ces maladies
entre elles, il faut également les isoler dans l’hôpital
par nature de maladies, fièvre typhoïde, variole, etc.
A ces malades conviennent de grands hôpitaux baraqués,
installés aune certaine distance des villes, mais
placés de telle sorte que les approvisionnements et
les évacuations soient faciles au moyen d’une voie
ferrée.

Aux blessés il faut beaucoup de place, beaucoup
d’air et des soins chirurgicaux. A cette catégorie de
malades conviennent les petits hôpitaux militaires,
les hospices militaires ou civils, de petits hôpitaux
baraqués installés autour d’une ville.

Afin de permettre aux chirurgiens de ne conserver
dans leurs salles à population limitée que des blessés
ayant réellement besoin de soins attentifs, de vastes
dépôts de convalescents installés au bord de la mer
ou dans des stations thermales permettraient d’évacuer
sur quelques points toutes les plaies en assez bonne
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE. 351
voie de guérison pour ne plus nécessiter que des soins
manuels.
SERVICE DE SANTE EN CAMPAGNE
Le service de santé en campagne repose sur le
règlement du 25 août 1884.

Ce service a pour objet :

1° La prévision, la préparation et l’exécution des
mesures d’hygiène destinées à assurer le bon état de
santé des troupes ;

2° Les premiers soins à donner aux malades et
blessés, le traitement sur place des malades et blessés
atteints légèrement, ou qui, en raison de la gravité de
leur état, ne peuvent pas être évacués, l’évacuation
rapide vers l’arrière de tous les autres malades et
blessés ;

3° Les mesures à prendre pour combattre les épidémies ;


4° L’initiative des mesures à prendre pour l’extension
des établissements hospitaliers de la mère patrie,
et la création d’établissements nouveaux.

Il se divise en :

1° Service de l’avant ou.service du corps d’armée ;*

2° Service de l’arrière.
1° SERVICE DE L’AVANT
Il comprend :

1° Le service régimentaire destiné à donner les
premiers secours ;
352 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
2° Les ambulances destinées à recevoir les blessés
« 
relevés sur le champ de bataille, et à leur donner les
soins nécessaires pour qu’ils puissent être évacués
promptement ;

3° Les hôpitaux de campagne destinés à relever
les ambulances le soir ou au plus tard le lendemain
du combat, à assurer l’installation, le traitement et
l’évacuation successive des blessés, à renforcer éventuellement
l’action des ambulances sur le champ de
bataille.
2° SERVICE DE L’ARRIÈRE
Il comprend :

1° Les hôpitaux de campagne temporairement immobilisés
dans la zone de l’arrière ;

2° Les hôpitaux ou hospices permanents du territoire
occupé ;

3° Les hôpitaux auxiliaires créés par les sociétés
de secours aux blessés ;

4" Les hôpitaux d’évacuation placés à chaque tête
d’étape de guerre ;

5° Les infirmeries de gare et les infirmeries de
gîtes d’étapes établies sur le parcours des lignes d’éva*cuation ;


6° Les transports d’évacuation (trains d’évacuation
ou convois d’évacuation)  ;

7° Les dépôts de convalescents.
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE. 353DIRECTION
Au grand quartier général des armées opérant sur
un même théâtre d’opérations, le médecin inspecteur
général du service de santé des armées dirige l’ensemble
du service sanitaire, soumet au généralissime
les questions d’hygiène et de prophylaxie assez générales
pour nécessiter une intervention de sa part, et
provoque les ordres généraux ou les instructions
applicables à l’ensemble des armées d’opération.

Dans chacune des armées opérant sous un même
généralissime, le médecin inspecteur-directeur du service
de santé provoque les ordres nécessaires pour que
le service de santé de l’armée soit toujours prêt à
concourir aux opérations projetées ou ordonnées. Il
répartit les moyens d’évacuation de la manière la plus
utile ou prescrit la réquisition de moyens supplémentaires
et fixe les conditions du relèvement des hôpitaux
de campagne.

Le médecin directeur du service de santé dans un
corps d’armée faisant partie d’une armée surveille
et dirige le service dans tout le corps d’armée, d’après
les mêmes règles qu’à l’intérieur et sous l’autorité du
général commandant le corps d’armée.

Sa tâche principale consiste à prévoir et à constater,
sans retard, les causes susceptibles de menacer le bon
état sanitaire des troupes, à provoquer les mesures
nécessaires pour que les ambulances soient toujours
prêtes à marcher.

Le médecin-chef d’une division faisant partie d’un
20.354 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
corps d’armée a dans ses attributions le fonctionnement
du service dans les corps de troupe et dans
l’ambulance divisionnaire, le service actif du champ
de bataille, la surveillance de l’enterrement des morts
et l’assainissement des terrains sur lesquels on vient
de combattre.
Le médecin-chef du service de santé des étapes assure
le fonctionnement régulier du service de santé de
l’arrière ; il active les évacuations depuis les têtes
d’étapes de route jousqu’aux stations de répartition ;
il organise l’hospitalisation des malades et blessés non
transportables, il provoque les mesures nécessaires
pour que les hôpitaux de campagnes, temporairement
immobilisés et devenus disponibles, rejoignent promptement
leur corps d’armée.
EXÉCUTION
L’exécution du service de santé en campagne a lieu
de la manière suivante :
Au service de l’avant se rattachent :
Le Service régimentaire,
Les ambulances,
Les hôpitaux de campagnes.
Dans le service de l’arrière sont compris :
Les hôpitaux de campagne immobilisés,
Les hôpitaux d’évacuation,
Les infirmeries de gare, de gîtes d’étapes,
Les transports d’évacuation,
Les dépôts de convalescents.
Service régimentaire. — Lepersonnel sanitaire des
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE. 355
corps de troupe se compose : 1° de médecins du cadre
actif ; 2° de médecins de réserve ; 3° de médecins auxiliaires ;
4° d’infirmiers brancardiers régimenlaires.

Le matériel comprend une voilure médicale régimentaire,
par bataillon, munie de son chargement ;
ce chargement se compose de deux cantines, deux
paniers de réserve,- huit brancards, dix musettes,
vingt bidons ; l’infirmier de chaque bataillon est
porteur du sac d’ambulance.

En marche, le médecin-chef de service assure le service
de santé du régiment. Aussitôt après l’arrivée au
cantonnement, il passe la visite des hommes malades,
et désigne ceux qui doivent être dirigés vers l’ambulance.


Pendant le combat, il installe le poste de secours,
assure le relèvement rapide des blessés, le traitement
des petits blessés au poste de secours, le triage des
grands blessés et leur transport rapide à l’ambulance.
Ambulances. — Dans chaque corps d’armée se
trouvent trois ambulances du même type, une dans
chaque division, et une au quartier général.

Le personnel comprend : 1° des médecins, du cadre
actif, 2° des médecins de réserve, 3° des officiers
d’administration, 4° des infirmiers de visite et d’exploitation,
5° des brancardiers.

Le matériel se compose de deux voitures de chirurgie,
de deux voitures d’approvisionnement de
réserve, de deux voitures d’administration, de voitures
à 2 et 4 roues, de litières et de cacolets.

En marche, l’ambulance reçoit les malades envoyés
par les corps de troupe ; le médecin-chef organise
356 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
leur évacuation, sauf indications spéciales, sur les
têtes d’étapes de route, ou la station tête d’étape de
guerre du corps d’armée.

Pendant le combat, les ambulances s’installent autant
que possible à proximité des réserves delà division et
dans des points de faciles accès.

Les brancardiers vont chercher les blessés au poste
de secours et les transportent à l’ambulance.

A l’ambulance, ceux-ci sont disposés par catégories
de blessures, pansés et opérés suivant le besoin.

Immédiatement après le traitement, les blessés
transportables sont dirigés vers l’arrière, au moyen
des voitures de l’ambulance ou de voitures de réquisition.


Dans la journée ou le lendemain, les blessés non
transportables sont remis aux hôpitaux de campagnes
installés sur place ou à proximité.
Hôpitaux de campagne. — Les hôpitaux de campagne,
dont le nombre est fixé par le Ministre, ont
pour but de recevoir les blessés des ambulances et
d’assurer leur traitement, jusqu’au moment de leur
évacuation ou de leur guérison.

Leur personnel se compose de : 1° médecins du
cadre actif ; 2° médecins de réserve ; 3° officiers d’administration
 ; 4° infirmiers de visite et d’exploitation.

Leur matériel consiste dans l’approvisionnement
d’un hôpital de 200 lits décrit plus haut, transporté
sur huit fourgons suspendus.
Hôpitaux de campagne immobilisés. — Les hôpitaux
de campagnes immobilisés, les hôpitaux des contagieux,
les dépôts de convalescents constituent, avec
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE. 357
les hôpitaux du territoire occupé, les ressources pour
l’installation sur place des blessés et malades non
transportables.
Hôpitaux d’évacuation. — Un hôpital d’évacuation
est établi à la tête de chaque ligne d’évacuation (voies
de terre, voies ferrées, voies d’eaux). Il relève du
commandant d’étapes.

Le médecin-chef de l’hôpital d’évacuation reçoit les
hommes à évacuer, les classe par catégories, au point
de vue de la nature du train qui leur convient, et
rend compte au médecin-chef du service de santé des
étapes, qui provoque les ordres nécessaires pour
l’organisation des trains.
Infirmeries de gares et de gîtes d’étapes. — Les infirmeries
de g-ares sont placées dans des gares ou des
bifurcations importantes, dans le voisinage d’établissements
hospitaliers que l’on crée au besoin.

Leur personnel est fourni par l’armée territoriale,
ou par la société française de secours aux blessés.
Dans lès gîtes d’étapes ordinaires,des infirmeries sont
organisées au moyen des ressources locales.
Transports d’évacuation. — Les transports d’évacuation
par voie ferrée ont lieu au moyen :
1° Des trains sanitaires permanents I pour les malades ou2° — improvisés I blessés couchés.3° Des voitures de voyageurs dans )  , , ,… … , . / pour les malades oules trains ordinaires ou en trains > ,,, . \ blesses assis,spéciaux ) 
Les transports d’évacuation sur routes ont lieu au
moyen :
358 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
Des voitures de transport des ambulances ;

Des voitures spéciales de la société de secours ;

Des voitures auxiliaires aménagées à cet effet.

Pour les malades.transportés assis, on dispose à
l’aide de perches, de planches et de cordes, des bancs
soit sur les parois latérales, soit en travers. Dans le
cas où les bancs sont le long des parois, il est utile
d’établir des dossiers ; lorsque les bancs sont en travers,
il est bon de leur donner une largeur double, afin que
les malades puissent se placer dos à dos.

Pour les transports des malades couchés, on peut

. disposer sur le fond de la voiture des paillassons, des

matelas ou encore de la paille ou du foin. Ce mode

de transport est très douloureux, lorsque la voiture

n’est pas suspendue.

Pour remédier au manque d’élasticité des voitures
non suspendues, on a recours à plusieurs systèmes qui
reposent tous sur la suspension du brancard.

1° Sur trois perches fixées transversalement, à
l’aide de boucles et de cordes, on attache des planches
longitudinales, de manière à constituer au dessus du
fond de la voiture un plancher assez élastique. Sur ce
plancher on place de la paille et par-dessus la paille
on dispose les brancards.

2° Lorsque l’on dispose de voitures à ridelles, on
fait passer une corde d’un côté à l’autre de la voiture,
et, en entrecroisant les anses, on obtient au-dessus du
fond un filet sur lequel on place une ou plusieurs
planches garnies de foin, de paille ou d’un matelas,
ou plus simplement un ou deux brancards.

3° On suspend les brancards transversalement dans
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE.359
la voiture, en attachant les poignées aux montants
latéraux, à l’aide de cordes.

4° Le système suivant est applicable aux voitures à
ridelles généralement usitées dans les régions du
nord-est (Notice, n° 7). On choisit des planches de
2m,50 de longueur et de 5 à 6 centimètres d’épaisseur
au sommet, et l’on taille à.la hache leur partie inférieure
en 0. On place les perches ainsi préparées de
façon à loger je saillant du coin dans l’angle supérieur
externe des ridelles ; le plus loin possible en avant on
360 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
les fixe au moyen de cordes, de liens d’osier ou mieux
de courroies de peaux fraîches. Deux autres perches
sont préparées et fixées delà même façon aux ridelles,
mais à la partie interne et postérieure de la voiture.
Les ridelles sont maintenues.au moyen d’une chaîne
aussi écartée que possible, sans qu’elles touchent aux
roues.

Les extrémités libres des deux paires de perches
sont réunies au moyen de traverses qui passent dans
l’intervalle des ridelles.

Les brancards, au nombre de deux généralement,
sont fixés au cadre élastique formé par ces traverses.


Pour empêcher les oscillations trop étendues des
perches élastiques, on place un anneau épaisetlâche,
formé par un fort lien d’osier, qui rattache les extrémités
libres au montant de la ridelle.

5° il est possible d’amortir les cahots des voitures
non suspendues en interposant entre le fond de la
voiture et les brancards des objets plus ou moins
élastiques, tels que des bottes de paille, des sacs
bourrés de foin ou de paille, des fagots.

6° Pour préserver les blessés du soleil, de la poussière,
de la pluie, on lie des branchages flexibles aux
ridelles ou aux côtés de la voiture et on réunit leurs
extrémités libres de façon à former une sorte d’ogive ;
on recouvre le tout d’une toile ou d’une couverture.
Si l’on dispose de cerceaux et de bâches, l’installation
est plus facile et plus efficace.

Les transports d’évacuation par eau ont lieu suivant
les circonstances au moven :
DE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE. 361
. 1° Des transports de l’État ou des grandes compagnies
sur mer.

2° Des bateaux à vapeur ou des remorqueurs à
touage pour la navigation fluviale.

3° des bateaux plats à halage sur les canaux et rivières.


L’aménagement des bateaux plats consiste dans
l’établissement d’un plancher au-dessus du fond, et
la construction sur ce plancher d’une baraque légère
recouverte de toile ou de carton goudronné.
RÉPARTITION DES MALADES ET DLESSÉSdirigés sur l’intérieur.
La répartition des malades et blessés dirigés sur
l’intérieur a lieu aux stations de répartition d’après
un plan d’ensemble établi par le Ministre.

Chaque jour le commissaire de la station de répartition
reçoit de chacun des directeurs du service de
santé des régions territoriales assignées, l’avis télégraphique
du nombre de places disponibles dans
l’ensemble des établissements de la région. D’après
ces indications et de concert avec le médecin-chef de
l’hôpital annexé, le commissaire, fait régler par le
service des chemins de fer le mouvement et la composition
des trains d’évacuation, et il désigne la gare
point de départ d’étapes sur laquelle chacun des trains
sera dirigé.

Ces trains sont reçus par le directeur du service
de santé ou son délégué, qui fixe immédiatement la
AUDET, Chirurgie. 21362 MANUEL DE CHIRURGIE D’ARMÉE.
spus-répartition dans les divers hôpitaux, hospices,
etc., de la région et en évitant de changer la composition
des trains.
SERVICES DE SANTÉ DANS LES SIÈGES
Pendant le siège d’une place, le service de santé
est organisé au moyen de formations sanitaires de
campagne.

Dans une place assiégée, le service de santé est
organisé au moyen d’ambulances et d’hôpitaux.

Dès le temps de paix, le médecin-chef organise son
service, désigne l’emplacement de chaque formation
sanitaire, ou demande la création de nouveaux hôpitaux
: il prescrit les mesures hygiéniques à prendre en
vue de l’accumulation d’un grand nombre d’hommes
dans un lieu restreint.

Pendant la mise en état de défense de la place il
surveille l’exécution des mesures prévues.

Pendant le siège, il entretient des relations avec les
médecins de la localité, pour maintenir le bon état
sanitaire des habitants ; il surveille l’hygiène des
hôpitaux et provoque l’installation, partout où le
besoin de la défense l’exige, de postes de secours
permanents.
FINAppendices
APPENDICE I
EXTRAIT DE LA LOI DU 3 JUILLET 1877
SUR LES RÉQUISITIONS 1
En cas de mobilisation totale de l’armée, l’autorité militaire
peut user du droit de requérir les prestations nécessaires
à l’armée, depuis le jour de la mobilisation jusqu’au
jour où l’armée est remise sur le pied de paix.

En cas de mobilisation partielle ou de rassemblement
quelconque de troupes, le ministre détermine l’époque où
devra commencer et finir le droit de réquisition, ainsi que
la portion de territoire où ce droit pourra être exercé.

Les généraux ont le droit de réquisition, qu’ils peuvent
déléguer aux fonctionnaires divers et officiers ; à cet effet,
ces officiers reçoivent des carnets d’ordre de réquisition
contenant délégation du droit de requérir.

Exceptionnellement et en temps de guerre, tout com1.
Manuel de médecine militaire.364 APPENDICES.
mandant de troupes opérant isolément peut, même sans
être porteur d’un carnet de réquisition, requérir, sous sa
responsabilité personnelle, les prestations nécessaires aux
besoins journaliers de sa troupe ; dans ce cas,'les réquisitions
sont faites en double expédition, dont l’une reste
entre les mains du maire et l’autre est adressée au général
du corps.

PRESTATIONS. — L’officier peut être appelé à requérir
le logement ou le cantonnement. Dans ce cas, il doit consulter
les états dressés tous les trois ans par les soins de
l’autorité militaire, et dont un extrait se trouve entre les
mains du maire. Il ne doit réclamer dans chaque commune
le logement que pour un nombre d’hommes et de
chevaux inférieur, ou au plus égal à celui qu’indiquent les
tableaux.

Quand la nourriture est fournie, il ne peut être exigé
une nourriture supérieure à l’ordinaire de l’individu requis.
L’officier doit inscrire sur l’ordre la quantité des
rations requises et la quotité de la ration réglementaire.

Quant il y a lieu de requérir des chevaux, voitures ou
harnais pour des transports devant amener un déplacement
de plus de cinq jours avant le retour, il est procédé, avant
la prise des possessions, à une estimation contradictoire
faite par l’officier et le maire.

Quand il y a lieu de requérir le traitement des malades
ou blessés, les maires fournissent les locaux spéciaux ou
répartissent les malades chez les habitants.

S’il s’agit de maladies contagieuses, les malades doivent
être séparés de la population.

En cas d’extrême urgence, l’autorité militaire a le droit
APPENDICES. 365
de requérir directement les habitants, sauf pour les maladies
contagieuses.

En cas d’insuffisance des médecins de l’armée, les visites
des médecins civils peuvent être exigées et donner droit à
une indemnité.

EXÉCUTION DES RÉQUISITIONS. — Chaque fois que des
détachements divers sont dans la même commune, les réquisitions
ne peuvent être ordonnées que par l’officier auquel
le commandement appartient réglementairement.

Les réquisitions sont toujours adressées au maire ou à
son suppléant légal ; en cas d’impossibilité, la réquisition
peut être adressée directement aux habitants.

Le maire fait la répartition. Dans les eaux maritimes,
toute réquisition de bateaux, etc., est adressée au représentant
de la marine, s’il y en a un.

Une commission particulière règle les indemnités 1.
1. Par décret du 8 août 1885 la loi sur les Réquisitions a été rendue
applicable à l’Algérie.
APPENDICE II
FONCTIONNEMENT GÉNÉRAL DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISEDE SECOURS AUX BLESSÉS DES ARMÉES DE TERREET DE MER (3 JUILLET 1884.) 
1. La Société française de secours aux blessés des armées
de terre et de mer est autorisée à seconder, en temps
de guerre, le service de santé militaire, et à faire parvenir
aux malades et aux blessés les dons qu’elle reçoit de la
générosité publique.

Pour l’accomplissement de cette mission, elle est placée
sous l’autorité du commandement et des directeurs du service
de santé.

Les conditions de son fonctionnement sont déterminées
par le présent règlement et par le règlement sur le service
de santé.

' 2. L’intervention de la dite Société consiste, en temps
de guerre : 1° à créer dans les places de guerre et les localités
qui lui sont désignées par le ministre de la guerre,
ou les généraux commandant le territoire, suivant le cas,
des hôpitaux destinés à recevoir des blessés et des malades
APPENDICES. 367
appartenant aux armées ; 2° à prêter son concours au service
de l’arrière en ce qui concerne les trains d’évacuation,
les infirmeries de gare et les hôpitaux auxiliaires du
théâtre de la guerre. Ce concours ne peut être étendu ni
au service de première ligne, ni aux hôpitaux d’évacuation,
dont demeure exclusivement chargé le service de santé
militaire.

En temps de paix, la Société adresse, tous les six mois,
au ministre de la guerre, un rapport destiné à lui faire
connaître les moyens dont elle dispose en personnel et en
. matériel.

3. Toutes les associations qui pourraient se former dans
le même but, et qui ne seraient pas reconnues comme établissements
d’utilité publique, devront être rattachées à la
Société de secours, et seront, dès lors, assujetties aux dispositions
du présent règlement.

Ces dispositions ne s’appliquent pas aux ambulances locales,
dont l’action ne s’étend pas hors de la commune où
sont établies les dites ambulances qui demeurent, d’ailleurs,
sous la surveillance des généraux commandant le
territoire.

4. Nul ne peut être employé par la Société de secours
s’il n’est Français ou naturalisé Français, et s’il n’est dégagé
de toutes les obligations imposées par la loi du
27 juillet 1872 sur le recrutement de l’armée et par la loi
du 3 brumaire an IV sur l’inscription maritime.

Néanmoins, les hommes appartenant à la réserve de
l’armée territoriale peuvent, exceptionnellement, sur des
autorisations nominatives données par le ministre de la
guerre, être admis à faire partie du personnel employé par
cette Société. Les demandes d’autorisation concernant les
368 APPENDICES.
hommes de cette dernière catégorie seront adressées dès
le temps de paix au ministre ; les autorisations accordées
par le ministre seront valables, même en cas d’appel de la
classe à laquelle ils appartiennent.

Sont recrutés : les médecins traitants, parmi les docteurs
en médecine ; les médecins aides, parmi les docteurs
en médecine ou les officiers de santé ; les pharmaciens,
parmi les pharmaciens diplômés.

5. La Société est représentée :

A l’intérieur :

1° Auprès du ministre de la guerre et du ministre de la
marine et des colonies, par le président de la Société ;

2° Dans chaque région de corps d’armée où elle a des
centres d’action, par un délégué régional nommé par le
conseil supérieur de la Société, agréé par le ministre de la
guerre et accrédité par lui auprès du général commandant
le corps d’armée.

Dans les 10e, 11% 15e, et 18e corps d’armée, les délégués
régionaux sont également accrédités auprès des viceamiraux,
commandant en chef, préfets maritimes.

Aux armées :

Dans chaque armée ou corps d’armée opérant isolément,
par un délégué d’armée nommé par le conseil supérieur,
agréé et commissionné par le ministre de la guerre.

Lorsque la Société est appelée à coopérer au service des
évacuations, elle est représentée par des délégués spéciaux,
dont les nominations sont faites, au fur et à mesure des
APPENDICES. 369
besoins, par le délégué d’armée, sauf l’agrément de l’autorité
militaire.

6. Let personnel d’exécution, médecins, pharmaciens,
comptables, etc., est exclusivement choisi par la Société,
sous les réserves déjà indiquées à l’article 4, et sous
la condition, pour les médecins, d’avoir été agréés par le
ministre de la guerre. Au début et préalablement au fonctionnement
du service, les différents délégués régionaux
et autres adressent aux autorités militaires un contrôle
nominatif du personnel employé sous leurs ordres. Ils font
connaître, au cours du service, les mutations qui se
produisent.

7. Le personnel de la Société de secours, lorsqu’il est
employé aux armées, est soumis aux lois et règlements
militaires. Il est justiciable des tribunaux militaires, par
application des articles 62 et 75 du Code de justice
militaire.

8. Le président de la Société de secours est l’intermédiaire
entre le ministre de la guerre et la Société.

C’est à lui que sont adressées toutes les communications
officielles ayant pour objet l’organisation générale du service
de la Société.

Dès le temps de paix, le ministre de la guerre lui fait
connaître les parties du service à l’exécution desquelles la
Société doit participer en cas de mobilisation.

Au cours des opérations, il lui fournit toutes les indications
utiles à son fonctionnement.

9. Les délégués régionaux ne correspondent pas avec le
ministre ; ils s’adressent, par l’intermédiaire des directeurs
du service de santé, aux généraux commandant les régions
de corps d’armée, et, s’il y a lieu, aux vice-amiraux, com21.
370 APPENDICES,
mandant en chef, préfets maritimes, pour toutes les affaires
où l’intervention de l’autorité militaire ou .maritime peut
être nécessaire.

Ils fournissent périodiquement un rapport sur le fonctionnement
du service dans leur circonscription.

10. Les délégués aux armées ne prennent aucune mesure,
de quelque nature qu’elle soit, sans avoir préalablement
obtenu l’assentiment des chefs militaires ; ils se conforment
à tout ordre concernant le service que ces chefs leur
adressent, soit directement, soit par l’intermédiaire des
directeurs du service de santé.

La correspondance adressée par les délégués au général
commandant passe par l’intermédiaire des directeurs du
service de santé.

11. Aux armées, le personnel de la Société porte un
uniforme déterminé par le ministre de la guerre sur les
propositions de ladite Société.

Le même personnel est autorisé à porter le brassard
institué en vertu de l’article 7 de la convention de Genève,
en date du 22 août 1864, dans les conditions déterminées
par les règlements de ladite Société.

Les brassards sont exclusivement délivrés parle directeur
du service de santé de la région et revêtus de son cachet,
et du numéro de série de la région, sur la production
du contrôle nominatif du personnel indiqué à l’article 6.

Il est délivré en même temps une carte nominative qui
porte le même numéro que le brassard et qui est signée
par le délégué régional et par le directeur du service de
santé. Tout porteur de brassard doit être constamment
muni de cette carte.

12. A l’intérieur et aux armées, aucun établissement
APPENDICES. 371
hospitalier ne peut être créé par la Société de secours
sans une entente préalable avec l’autorité militaire, au
sujet de l’importance à donner à l’établissement, et du
choix de son emplacement.

La fermeture d’un établissement reste soumise à la
même formalité d’entente préalable. Aux armées, la clôture
ne peut être prononcée que par le ministre ou par les
généraux commandant en chef.

13. La Société de secours se procure, pour chaque
établissement, qu’elle crée, le matériel nécessaire à l’exécution
du service.

Toutefois, si l’organisation d’un établissement reconnu
indispensable ne peut être effectuée- faute de certaines
ressources en matériel, l’Administration de la guerre peut
mettre exceptionnellement à la disposition de la Société, à
titre de prêt, tout ou partie de ce matériel.

Dans ce cas, la Société demeure responsable du matériel
prêté, dont il est dressé contradictoirement un inventaire
évaluatif en triple expédition.

L’une de ces expéditions reste entre les mains du délégué
régional ; la seconde est déposée clans les archives de
l’administration militaire locale, et la troisième est adressée
au ministre de la guerre.

14. Dans les localités où la Société de secours crée des
établissements hospitaliers, elle est tenue de fournir, avec
ses propres ressources, les denrées et objets de consommation
reconnus nécessaires au traitement des malades.

Par exception, si la Société desservait des établissements
dans une place investie où les ressources lui feraient
défaut, l’administration militaire pourrait lui fournir les
denrées et objets de consommation reconnus nécessaires.
372 APPENDICES.
Ces fournitures, délivrées sur bons régulièrement établis
et visés par le sous-intendant militaire, seraient effectuées
contre remboursement par la Société dans la limite de ses
ressources financières.

15. L’autorité militaire détermine les catégories de
blessés et de malades dont le traitement peut avoir lieu
dans les établissements desservis par la Société.

16. Les conditions de traitement des malades admis dans
les établissements desservis par la Société de secours, en
ce qui concerne le régime alimentaire, les prescriptions et
le fonctionnement du service intérieur doivent, autant que
possible, se rapprocher des règles fixées par le règlement
sur le service de santé.

Le soin de régler cette partie du service appartient au
délégué régional ou à ses représentants.

Néanmoins, tous les établissements créés par la Société
de secours demeurent placés, au point de vue du contrôle
et de la discipline, sous la surveillance de l’autorité militaire ;
au point de vue de l’hygiène et de l’exécution du
service, sous celle du directeur du service de santé de la
région, ou de son délégué.

Les obligations et les attributions des employés comptables
des établissements desservis parla Société sont, en
ce qui concerne les décès, les mêmes que celles des comptables
des ambulances et des hôpitaux militaires.

17. La Société de secours reçoit de l’administration de
la guerre, par journée de malade traité dans ses établissements,
à titre de part contributive de l’État, une indemnité
fixe de 1 franc.

Cette indemnité n’est pas due pour les .journées de
sortie par guérison.
APPENDICES. 373
La Société reste chargée de faire procéder à ses frais
à l’inhumation des militaires décédés dans ses’établissements,
ainsi qu’à la célébration du service mortuaire.

La même indemnité journalière de 1 franc est accordée
à la Société pour tout militaire évacué dans un train sanitaire
permanent, organisé par elle.

18. Les délégations des sociétés de secours étrangères
ne pourront être admises à fonctionner concurremment
avec la Société française que sur une autorisation du
ministre de la guerre, et avec la réserve de se placer sous
la direction de cette Société.

19. Les règlements et instructions ministérielles sur le
service de santé, pourvoiront à la complète exécution des
dispositions contenues dans le présent décret:

20. Les dispositions du présent décret sont, en tenant
compte de la spécialité du service maritime, applicables
dans les ports militaires, dans les colonies, ainsi que dans
les pays étrangers, pendant les expéditions maritimes.

21. Sont abrogées toutes les dispositions des décrets et
règlements contraires au présent décret.

22. Le ministre de la guerre et le ministre de la marine
et des colonies sont chargés, chacun en ce qui le concerne,
de l’exécution du présent décret.

APPENDICE III
CONVENTION DU 22 AOUT 1864POUR L’AMÉLIORATION DU SORT DES MILITAIRES DLESSÉSDANS LES ARMÉES DE CAMPAGNEARTICLE PREMIER.
Les ambulances et les hôpitaux militaires seront reconnus
neutres, et, comme tels, protégés et respectés par
les belligérants, aussi longtemps qu’il s’y trouvera des
malades ou des blessés.

La neutralité cesserait, si ces ambulances ou ces hôpitaux
étaient gardés par une force militaire.

(Voir l’article additionnel 3.) 

ART. 2.

Le personnel des hôpitaux et des ambulances, comprenant
l’intendance, les services de santé, d’administration,
de transport de blessés, ainsi que les aumôniers,
participera au bénéfice de la neutralité, lorsqu’il fonc-
APPENDICES. 375
tionnera et tant qu’il restera des blessés à relever ou à
secourir.

ART. 3.

Les personnes désignées dans l’article précédent pourront,
même après l’occupation par l’ennemi, continuer à
remplir leurs fonctions dans l’hôpital ou l’ambulance
qu’elles desservent, ou se retirer, pour rejoindre le corps
auquel elles appartiennent.

Dans ces circonstances, lorsque ces personnes cesseront
leurs fonctions, elles seront remises aux avant-postes
ennemis par les soins de l’armée occupante.

(Voir les articles additionnels 1er et 2.) 

ART. 4.

Le matériel des hôpitaux militaires demeurant soumis
aux lois de la guerre, les personnes attachées à ces hôpitaux
ne pourront, en se retirant, emporter que les objets
qui sont leur propriété particulière.

Dans les mêmes circonstances, au contraire, l’ambulance
conservera son matériel.

(Voir l’article additionnel 3.) 
ART. 5.
Les habitants du pays qui porteront secours aux blessés
seront respectés et demeureront libres.

Les généraux des puissances belligérantes auront pour
mission de prévenir les habitants de l’appel fait à leur
376 APPENDICES.
humanité, et de la neutralité qui en sera la conséquence.

Tout blessé recueilli et soigné dans une maison y servira
de sauvegarde. L’habitant qui aura recueilli chez lui des
blessés sera dispensé du logement des troupes, ainsi que
d’une partie des contributions de guerre qui seraient imposées.


(Voir l’article additionnel 4.) 

ART. 6.

Les militaires blessés ou malades seront recueillis et
soignés, à quelque nation qu’ils appartiendront.

Les commandants en chef auront la faculté de remettre
immédiatement aux avant-postes ennemis les militaires
blessés pendant le combat, lorsque les circonstances le
permettront, et du consentement des deux partis.

Seront renvoyés dans leurs pays ceux qui, après guérison,
seront reconnus incapables de servir.

Les autres pourront être également renvoyés, à la condi■
tion de ne pas reprendre les armes pendant la durée de la
guerre.

Les évacuations, avec le personnel qui les dirige, seront
couvertes par une neutralité absolue.

(Voir l’article additionnel 5.) 

ART. 7.

Un drapeau distinctif et uniforme sera adopté pour les
hôpitaux, les ambulances et les évacuations. Il devra
être, en toute circonstance, accompagné du drapeau national.

APPENDICES. 377
Un brassard sera également admis pour le personnel
neutralisé ; mais la délivrance en sera laissée à l’autorité
militaire. ,

Le drapeau et le brassard porteront : croix rouge sur
fond blanc.

ART. 8.

Les détails d’exécution de la présente convention seront
réglés par les commandants en chef des armées belligérantes,
d’après les instructions de leurs gouvernements
respectifs, et conformément aux principes généraux énoncés
dans cette convention.

ART. 9.

Les hautes puissances contractantes sont convenues de
communiquer la présente convention aux gouvernements
qui n’ont pu envoyer des plénipotentiaires à la conférence
internationale de Genève, en les invitant à y accéder : le
protocole est à cet effet laissé ouvert.

ART. 10.

La présente convention sera ratifiée, et les ratifications
en seront échangées à Berne, dans l’espace de quatre mois,
ou plus tôt si faire se peut.

En foi de quoi, les plénipotentiaires respectifs l’ont signée
et y ont apposé le cachet de leurs armes.

Fait à Genève, le vingt-deuxième jour du mois d’août
de l’an mil huit cent soixante-quatre.
378 APPENDICES.ARTICLES ADDITIONNELS DU 20 OCTOBRE 1868*
ARTICLE ADDITIONNEL PREMIER.
Le personnel désigné dans l’article 2 de la convention
continuera, après l’occupation par l’ennemi, adonner, dans
la mesure des besoins, ses soins aux malades et aux blessés
de l’ambulance ou de l’hôpital qu’il dessert.

Lorsqu’il demandera à se retirer, le commandant des
troupes occupantes fixera le moment de ce départ, qu’il ne
pourra toutefois différer que pour une courte durée, en
cas de nécessités militaires.
ARTICLE ADDITIONNEL 2.
Des dispositions devront être prises par les puissances
belligérantes, pour assurer au personnel neutralisé, tombé
entre les mains de l’armée ennemie, la jouissance intégrale
de son traitement.
ARTICLE ADDITIONNEL 3.
Dans les conditions prévues par les articles 1 et 4 de
la convention, la dénomination d’ambulance s’applique
aux hôpitaux de campagne et autres établissements tem1.
Les articles additionnels n’ont pas encore été adoptés parles
gouvernements signataires de la Convention de Genève. Toutefois, en
1870, les puissances belligérantes les avaient acceptés.APPENDICES. 379
poraires qui suivent les troupes sur les champs de bataille
pour y recevoir des malades et des blessés.

Conformément à l’esprit de l’article 5 de la Convention
et aux réserves mentionnées au protocole de 1864, il est
expliqué que, pour la répartition des charges relatives au
logement des troupes et aux conditions de guerre, il ne sera
tenu compte que dans la mesure de l’équité, du zèle charitable
déployé par les habitants.
ARTICLE ADDITIONNEL 5.
Par extension de l’article 6 de la convention, il est
stipulé que, sous la réserve des officiers, dont la possession
importerait au sort des armes, et dans les limites
fixées par le deuxième paragraphe de cet article, les
blessés tombés entre les mains de l’ennemi, lors même
qu’ils ne seraient pas reconnus incapables de servir, devront,
être renvoyés dans leur pays après leur guérison, ou plus
tôt si faire se peut, à la condition toutefois de ne pas reprendre
les armes pendant la durée de la guerre.

TablePRÉFACE iINTRODUCTION iCHAPITRE PREMIERDES INDICATIONS CHIRURGICALES 34Blessures de la tête 35Blessures du thorax 44Blessures de l’abdomen 53Blessures du bassin 67Blessures de l’épaule 79Blessures du bras 96Blessures du coude 108Blessures de l’avant-bras 119Blessures du poignet 128Blessures de la main 139Blessures de la hanche 144Blessures de la cuisse 159Blessures du genou 170Blessures de la jambe 190Blessures du cou-de-pied 200Blessures du pied. 211382 TABLE DES MATIÈRES.CHAPITRE DEUXIÈMEDE L’INTERVENTION CHIRURGICALE 220Intervention hémostatique 221Hémostase par compression 221Hémostase par ligature 230Intervention opéralive 257Soins préliminaires : Aides, anesthésie, etc 258MANUEL OPÉRATOIRETrépanations des os du crâne 265Bronchotomie 267Pleurotomie 269Uréthrotomie externe 269Ponction hypogastrique 270Opérations sur l’épaule 272Opérations sur le bras 275Opérations sur le coude 276Opérations sur l’avant^bras 278Opérations sur le poignet 280Opérations sur la main 282Opérations sur la hanche 288Opérations sur la cuisse 291Opérations sur le genou 297Opérations sur la jambe 296Opérations sur le cou-dc-pied 299Opérations sur le pied 302CHAPITRE TROISIÈMEDE L’HYGIÈNE CHIRURGICALE 311Hygiène de la plaie ; pansements et appareils 315TABLE DES MATIÈRES. 383Hygiène de la salle 330Hygiène de l’hôpital • 334Hygiène générale, service de santé en campagne 351APPENDICESExtrait de la loi sur les réquisitions 363Fonctionnement général de la Société française de secours auxblessés 366Convention de Genève 374FIN DE LA TABLEBOURLOTON. — Imprimeries réunies, B.

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