Du traitement des fièvres d'Algérie par les injections hypodermiques de sulfate de quinine
Arnould, Jules (1830-1894)
au bureau du journal, 1867


Du traitement des fièvres d’algériePAU LES INJECTIONS HYPODERMIQUESDr sulfate de quinine*-
. àOLES ARNOULD
' ', ;M(3(JeCMi-^(Sjor à l’hôpital militaire de Constantine
- ^[^^^ Ancien agrège du Val-do-GrâceEXTRAIT DU BULLETIN GÉNÉRAL DE THÉRAPEUTIQUEnuméros des 1S et 30 janvier et du 45 février 1867.ParisAU BUREAU DU JOURNAL, RUE THÉRÈSE, S
1867

DU TRAITEMENT
Des fièvres d’algériePAR LES INJECTIONS HYPODERMIQUESDe sulfate de quinineCes recherches ne touchent que très-secondairement à la question
physiologique de l’absorption des substances médicamenteuses
introduites dans l’organisme par la voie du tissu cellulaire souscutané
: la clinique est un terrain défavorable pour cette sorte d’études
 ; d’ailleurs, la question peut paraître aujourd’hui assez bien
éclairée. L’auteur a tenté, bien plutôt, d’apprécier par des expériences
largement instituées la valeur pratique d’une méthode thérapeutique
très-séduisante et pour laquelle, à ne consulter que la
physiologie, on revendiquerait volontiers, de nos jours, des droits
à la généralisation.A la faveur des circonstances, j’ai expérimenté un médicament
Un peu tard venu dans la méthode des injections hypodermiques,
mais qui jouit, au plus haut degré, du rare privilège d’une action
thérapeutique constante, incontestée. Je veux parler du sulfate de
quinine dans le traitement des fièvres, assez variées quant à la
forme, que l’on réunit sous le nom de fièvres palustres en raison
des points communs, apparents, de leur étiologie la plus probable.Il serait oiseux de refaire l’historique de la méthode hypodermique,
même en ce qui concerne l’administration du sulfate de quinine.
Mieux vaut renvoyer le lecteur aux travaux qui ont paru sur
la matière. Le mémoire d’Erlenmeyer (') résume bien la question :(') A. Erlenmeyer, Die subeutanen Injeclionen (1er Arzneimilteln. Neuwied
et Leipsig, 1SC4 ; traduit en substance par M. Rieken, in Journal de médecine,
de chirurgie et de pharmacie, publié par la Société des sciences médicales de
liruxelles, 1SGC>.i
le Bulletin général de Thérapeutique a fait connaître les résultats
obtenus par M. Pihan-Dufeillay (') et par M. Dodcnil (i) , cl a recueilli
divers documents importants venus d’ailleurs. M.Lasègne (:l) 
a fait une revue critique des travaux contemporains sur ce sujet.C’est dire que j’avance sur un terrain déjà visité par plus d’un
explorateur : mais, d’un coté, je le préférais ainsi, pour ma sécurité
et celle de mes malades ; d’un autre, il me semble que la méthode
hypodermique, appliquée à l’administration du sulfate de quinine,
est encore assez jeune pour n’avoir pas à dédaigner les témoignages.
On en convient généralement. De plus, j’ai observé en Algérie.M. Pihan-Dufeillay a fait un assez grand nombre de tentatives,
en général couronnées de succès ; mais c’était en France et sur des
lièvres intermittentes d’une gravité moyenne. Les essais de M. Schachaud,
à Smyrne, de Gualla, à Brescia, de Desvignes. en Toscane,
seraient faits pour nous influencer davantage, si l’on en connaissait
autre chose que l’indication sommaire. On doit, en elïet, avoir
d’autant plus égard aux observations de ce genre qu’elles ont été
recueillies dans des pays plus notoirement infectés du principe des
fièvres. A ce point de vue, les faits ne laissent rien à désirer en
Algérie cl, si ce travail ne devait être qu’un contrôle, dans de semblables
conditions, ce ne serait pas une épreuve dénuée d’utilité.Quant à l’administration hypodermique du sulfate de quinine, le
problème à résoudre porte essentiellement sur deux points, savoir:
la sûreté du moyen et la détermination des limites dans lesquelles
il est applicable en thérapeutique usuelle.IPeut-an administrer, en toute sécurité, le sulfate de quinine par
la méthode hypodermique, dans les fièvres endémo-epidémiques de
l’Algérie, en tant qu’il s’agit de faire cesser les accidents primitifs
de ces affections ?La réponse à cette question ressort absolument affirmative des
cent cinquante-six observations que j’ai prises à ce point de vue(') Pihan-Dufeillay, De l’administration du sulfate de quinine en injections
sous-culunéts (Bulletin général de Thérapeutique, 1865).( 2)  T. Uodeuil, Traitement du rhumatisme articulaire par les injections
sous-cuianées de sulfate de quinine. Recherches sur l’absorption hypodermique
de ce médicament (Bulletin de Thérapeutique, 1SC5).(') Laségue, Revue critique (Arch. gén. de méd., janvier 18G0).
presque exclusif. En général, les injections sous-cutanées ont coupé
la fièvre aussi vite et aussi bien qu’aurait pu le faite le sulfate de
quinine administré par l’estomac.On peut faire à ce rapprochement l’objection que les deux méthodes
n’ont pu être expérimentées à la fois sur le même malade et
pour des accès identiques. Cela est très-exact, sans être très-sérieux.
En effet, les résultats des procédés habituels d’administration
du sulfate de quinine sont si bien connus et si bien établis qu’ils
forment tout naturellement un terme de comparaison aussi solide
qu’on puisse le désirer. Au besoin, j’ajouterais qu’un certain nombre
de mes malades, avant ou après les injections, ont pris du
sulfate de quinine par la bouche, ou même n’en ont pris que de
celte façon, pendant que je l’administrais par la peau à leurs voisins.Mes essais ont été pratiqués d’une façon suivie depuis le 2 avril
jusqu’au 20 septembre : ce laps de temps comprend donc la vraie
saison des fièvres en Afrique, c’est-à-dire la fin de juin, les mois
de juillet et d’août : les fièvres de première invasion étant assez rares
et généralement peu graves à toute autre époque.J’ai cru devoir établir, dans mes observations, quatre catégories
ayant pour base la forme et la gravité des fièvres, le temps auquel
elles ont paru et aussi le degré d’énergie du traitement qu’elles ont
exigé..V. La première catégorie comprend des fièvres de printemps,
récidives ou de première invasion, par elles-mêmes bénignes, susccptihles
de s’épuiser spontanément ou tout au moins décédera
une médication évacuante et perturbatrice, telle qu’est l’emploi du
vomitif. Comme temps, elle se rapporte aux malades soumis à la
médication quinique hypodermique à partir du 2 avril jusqu’au
20 juin. La plupart de ces malades auraient pu, sans inconvénient
pour eux, recevoir le sulfate de quinine par la bouche : mais il me
semblait prudent de commencer par des cas faciles à manier mes
premiers essais d’une pratique encore nouvelle et dont les détails,
en tout cas, ne m’étaient pas personnellement familiers. Les doses
injectées variaient de 1 à 2 décigrammes de sel quinique : le plus
souvent, j’essayais de me passer de l’administration préalable d’un
vomitif, considérant que ce serait un titre en faveur des injections
si elles devaient épargner aux fébricitants ce préliminaire assez pénible
de la médication quinique ordinaire.Les résultats furent satisfaisants et pouvaient désormais m’autoriscr
à croire que le sulfate de quinine administré par la voie du
tissu cellulaire agissait d’une façon certaine et agirait encore lors-— i —que j’emploierais la même méthode dans des cas d’apparence plus
grave. Cependant, rien n’était particulièrement frappant dans la
rapidité, la constance ou la persistance des résultats obtenus : les
effets delà médication étaient visibles, positifs, mais avaient besoin
d’être sollicités avec quelque insistance, de temps à autre nécessitaient
l’emploi d’un adjuvant. Dès lors, je fus porté à me rapprocher,
dans les quantités à injecter, des doses que l’on a l’habitude
d’envoyer à l’estomac, et à élever notablement la quotité de mes injections
pour les fièvres sérieuses qui allaient venir avec l’été.Cinquante-cinq malades appartiennent à cette première série.
Chez deux d’entre eux, le sulfate de quinine ne pouvait rendre
aucun service et n’a été donné que pour mettre à l’abri la conscience
du médecin. Trente-trois ont obtenu leur guérison à l’aide de la
méthode hypodermique seule, à raison de trois injections par malade,
sauf cinq cas dans lesquels on est allé jusqu’à cinq et six
injections ; mais c’est qu’alors il y a eu, à l’hôpital, une récidive
qui a été traitée suivant le même mode que l’atteinte précédente.
Les vingt autres cas ne sont pas des échecs: en général, ils sont
constitués par une première atteinte que les injections suppriment
pour quelques jours, puis par une rechute assez prompte qui est
traitée par le sulfate de quinine adressé à l’estomac, soit par crainte
d’indisposer les malades contre les piqûres, soit pour pouvoir comparer
l’efficacité des deux méthodes chez un même individu.Deux fois, la fièvre a seulement passé du type quotidien au type
tierce sous l’influence des injections : un de ces deux cas était trèsrebelle,
et les accès tierces résistèrent assez longtemps à de hautes
doses de sulfate de quinine par la bouche (1 gramme par jour) et à
l’usage de la liqueur Boudin (12 à 20 grammes en vingt-quatre
heures).Un seul cas a été absolument réfractaire : c’est une fièvre quarte
survenue dans l’hôpital ehez un indigène plusieurs fois atteint de
fièvre à type variable dans les années précédentes. Je pratiquai à
cet homme des injections à petites puis à hautes doses, choisissant
les heures et les jours, variant mes procédés : le succès fut constamment
nul. Mais il faut dire que le même sort attendait l’administration
du sulfate de quinine par la bouche, poussée jusqu’à
2 grammes en vingt-quatre heures, la liqueur Boudin,, l’hydrothérapie,
et qu’en fin de compte celte ténacité classique de la fièvre
quartaine s’épuisa spontanément en octobre, alors que depuis longtemps
j’avais renoncé à la vaincre.Dans ces premières expériences, je croyais sans doute pouvoir
me contenter de rechercher si l’on coupait, oui ou non, les accès au
moyen des injections sous-cutanées. Aussi n’ai-je point noté
exactement, comme je l’ai fait pour une autre série, le rapport de
l’heure de l’injection avec l’heure présumée du premier accès. Je
puis dire seulement que je cherchais en général à me rapprocher
beaucoup du moment de l’accès attendu et quelquefois, dans ce
but, je chargeais l’aide-major de service du soin défaire l’injection
à l’heure jugée convenable, si ce moment ne coïncidait pas avec
celui d’une des deux visites réglementaires.

Deux fois, j’ai pu constater une aggravation d’intensité de l’accès
à la suite d’une injection pratiquée immédiatement auparavant.
C’est ce que l’on observe aussi parfois quand on administre le sel
de quinine par la bouche, au début de l’accès (V. Trousseau, Clinique).
Mais cette aggravation, en supposant qu’elle soit liée à
l’absorption inattendue du médicament, est un inconvénient médiocre.
Aujourd’hui, lorsque j’administre le fébrifuge par la peau,
je suis disposé à ne me préoccuper en aucune façon du rapport des
heures. Voici pourquoi.

Il est très-rare que l’on puisse couper le prochain accès, soit par
les injections, soit à l’aide de l’ingestion du sulfate de quinine par
la bouche. Dans quelques conditions que l’on se place, on ne l’influence
même pas toujours visiblement. Avec les injections, l’absorption
interstitielle, rapide, fatale si l’on veut, porte bientôt le
sel médicamenteux dans le torrent circulatoire : c’est le fait physiologique.
Mais la clinique ne démontre pas que son action thérapeutique
définitive soit aussi brusque : d’ordinaire, il n’y a eu, sous
mes yeux, d’influence apparente sur l’accès attendu qu’autant que
l’injection était pratiquée au moins deux heures avant cet accès.
Il semble qu’il faille à l’économie une sorte d’imprégnation du fébrifuge,
peut-être une impulsion réagissante, conditions dont je ne
me risquerais certes pas à définir la nature, mais qui ne paraissent
pas exister tout d’abord par cela seul que le sulfate de quinine
se montre dans les urines.

Aussi est-ce une bonne méthode que d’administrer le sel le plus
loin possible de l’accès à venir, ou encore de diviser la dose en plusieurs
prises dans l’intervalle d’apyrexie = si l’usage de le donner
immédiatement avant l’accès (méthode romaine) a été abandonné,
il le méritait autant parce qu’il n’agit pas sur l’accès qui s’annonce
que parce qu’il risque de faire rejeter le médicament par le vomissement.


Avec le procédé des injections, on n’a pas à craindre cette ré-

volte de l’estomac : on peut donc administrer le remède dès qu’on a
le malade sous la main. Du moment qu’il faut attendre un certain
temps pour que l’imprégnation „ait lieu, mieux vaut en susciter
tout de suite les préliminaires, encore que l’on ait de très-faibles
chances d’amoindrir l’accès s’il commence ou est déjà dans son paroxysme.
L’état nouveau que l’on a ainsi créé servira de base à
l’administration de la dose suivante, laquelle étant faite à loisir
pourra précéder de quelques heures le second accès. Car, ce qui
vient d’être dit, moins encore que ce que tous les médecins savent
bien, démontre suffisamment qu’il faut répéter une ou plusieurs
fois la dose injectée ou ingérée pour obtenir une suspension
durable des accès un peu sérieux.B. A la deuxième catégorie se rapportent quarante-neuf fièvres
franchement intermittentes, presque toutes de première invasion,
toutes observées pendant la saison qui voit naître plus particulièrement
les fièvres d’Algérie et, par conséquent, assez graves en
général. Les doses de chaque injection ont varié de 3 à ôdécigrammes:
le plus souvent, elles étaient de 4 décigrammes.Sauf un cas dans lequel il s’agissait d’une fièvre de suppuration
méconnue jusqu’à la mort du sujet, l’atteinte actuelle de fièvre a
toujours cédé aux injections seules, très-souvent dès la deuxième.Huit fois, le traitement a nécessité quatre injections, une fois
jusqu’à cinq ; mais, dans ce dernier cas, il y avait eu un intervalle
de neuf jours entre les trois premières injections (chiffre habituel) 
et les deux dernières. Trois observations restent douteuses, ayant
trait à des malades sujets à caution, du moins quant à la ténacité
des accès : il est à remarquer que ces cas si singulièrement
rebelles comptent parmi les très-rares fièvres nocturnes que j’ai
eu l’occasion d’observer. Cinq de ces neuf malades m’ont paru
avoir un besoin réel d’une certaine insistance dans l’application du
spécifique.Huit malades avaient pris, sans succès, le sulfate de quinine par
la bouché pendant les deux ou trois jours qui précédaient immédiatement
leur entrée. Nul doute que ces doses de fébrifuge ne
doivent compter pour quelque chose dans l’efficacité du traitement
d’ensemble et qu’elles n’accusent visiblement l’influence du milieu
sur la ténacité des fièvres.Trente-trois fois le sulfate de quinine a été donné par la bouche
postérieurement aux injections. Mais, vingt-quatre fois il a été purement
de précaution, quelquefois dans le but d’assurer la cure, plus
souvent pour prévenir, à quelque distance du premier accès, le retour
de la fièvre, selon la méthode recommandée, depuis Sydenham,
par tous les auteurs qui ont pratiqué les fièvres périodiques,
et dont on pourrait, à mon avis, se faire une règle générale dans
les pays à influences palustres. Une injection de précaution eût pu
être faite tout aussi bien qu’une dose était donnée par la bouche :
mais., sans compter qu’il n’y avait plus urgence, j’évitais de fatiguer
les malades par les piqûres et je craignais de prolonger, 'par
quelque accident local, le séjour de l’homme dans les salles qu’il
songeait alors à quitter bientôt.Neuf fois, l’administration du sel par l’estomac a été dirigée contre
des récidives accomplies. Je dirai ailleurs que cela ne prouve
rien contre là méthode hypodermique, et si je ne traitais pas, eu
général, les récidives par lés injections, ce n’était point par défiance
à l’égard du procédé.Le rapport des heures a été noté trente-sept fojs. Des injections
(je parle de la première dose administrée à chaque malade) ont
été faites deux fois au début de l’accès, deux fois à la fin, quatre
fois en plein paroxysme, trois fois une heure avant le moment présumé
de l’accès, une fois deux heures, cinq fois trois heures avant.
Dans les autres cas, le temps a varié depuis quatre jusqu’à dixhuit
heures. En général, les malades n’ont pas gagné à ce que
l’heure de l’injection fût très-rapprochée de celle de l’accès: la dose
administrée une heure ou deux avant la plus prochaine manifestation
pyrétique a plus visiblement influencé l’accès suivant que le
premier attendu. Deux fois, le hasard m’en a offert la démonstration
assez nette : une première injection ayant été faite et l’accès
attendu ayant eu lieu néanmoins, la seconde injection fut omise,
une fois par empêchement du médecin, une autre fojs parce que
le malade, pusillanime, s’était dérobé à la deuxième piqûre ; le second
accès manqua néanmoins. La première dose avait donc agi à
longue portée, par-dessus l’accès dont elle était le plus rapprochée :
ce qui confirme la proposition énoncée plus haut quant au choix du
moment de l’administration hypodermique du sulfate de quinine.Je place ici trois observations succinctes comme exemples d’opportunité
de l’application de la méthode et comme démonstration
de son mode d’agir.Obs. 1(63e de mon tableau). Schweitzer, du 83° de ligne, né
dans le Haut-Rhin, vingt-deux ans, deux ans de séjour en Afrique.
Fièvre double quotidienne, première invasion, datant de cinq
jours. Entré le 3 juillet. Cet homme a été précédemment guéri
dans le service d’une angine pseudo-membraneuse bénigne : rentré
à son corps dans un état satisfaisant, il n’a pas tardé à éprouver
les symptômes d’une paralysie du voile du palais et une diminution
considérable des forces, principalement aux membres supérieurs. Il
est amaigri et très-faible : il a, tous les jours, un premier accès
assez court à neuf heures du matin, un second à six heures du soir :
le frisson dure peu, la chaleur et la sueur se prolongent davantage.
Le 4, à sept heures du matin, je fais donner 1 gramme de sulfate
de quinine par la bouche, en solution ; mais le liquide, ne pouvant
être avalé qu’avec efforts de la part du malade, revient par le nez,
provoque la toux et se perd au dehors. Au lieu d’insister sur ce
moyen, je pratique une injection de deux décigrammes. Les deux
accès de ce jour ont lieu comme d’habitude. Le 5, matin, deuxième
injection de 2 décigrammes : l’accès du matin se reproduit seul. Le
6, matin, troisième injection de 2 décigrammes.: petit accès, à dix
heures. Le 7, quatrième injection. Apyrexie. Guérison sans traces
aux piqûres. Sorti le 12 août.
Obs. II {HA* du tableau). Marguet, 36° de ligne, vingt-sept ans,
deux ans d’Afrique, né dans le département des Hautes-Pyrénées.
Entré le 2 août, malade depuis trois jours. Atteint de fièvre pour la
première fois, il y a quinze jours. La fièvre, qui était tierce, alors,
a cédé au sulfate de quinine par la bouche : elle récidive après huit
jours sous forme quotidienne. Le 2 août, huit heures du matin,
pouls petit, à 100, peau chaude et sèche, langue brune, pâteuse,
oppression, profonds soupirs de temps en temps ; tendance au
coma. Administration immédiate d’un vomitif (ipéca 1 gramme
avec tartre stibié 0^,05) et simultanément première injection de
5 décigrammes. A trois heures, soir, 70 pulsations, sueur,
peau fraîche et détendue. Deuxième injection de 5 décigrammes.
Nuit bonne. Le 3, matin, 66 pulsations ; langue humide, blanche,
pas de mal de tête. A trois heures, soir, troisième injection de
5 décigrammes. Le 4 août, bon état, douleur à une piqûre au bras
gauche. Le 18 août, 1 gramme de sulfate de quinine par la bouche,
de précaution. Le 29, ouverture d’un abcès, au bras gauche, que
le malade ne soupçonnait pas : liquide jaunâtre, filant, avec quelques
grumeaux de pus. Sorti guéri le 2 septembre.
Obs. III(142e du tableau). Duteil, 36° de ligne, vingt-trois ans,
deux ans d’Afrique, né dans le Corrèze. Entré le 20 avril, malade
depuis dix jours. Fièvre quotidienne contractée à 52 kilomètres de
Constantine, à un poste de soldats préposés à la garde d’une forêt.
Deux fois coupée sur place, la fièvre n’a pas tardé à reparaître et
l’homme a dû rentrer en ville, déjà très-affaibli, Accès complets,
mais variant d’heure. Le 20, à trois heures du soir, 130 pulsations,
température à 41°,5 (centigrades)  ; abattement, sueurs profuses,
douleur épigastrique. Ipéca-stibié et première injection de 6 décigrammes,
simultanément. Sueurs la nuit. Le 21, matin : bien-être,
90 pulsations, température 37° : deuxième injection de 6 décigrammes.
Le 22, matin, 84 pulsations, température 37°,5,
sécheresse de la peau, malaise assez prononcé : troisième injection
de 6 décigrammes. Le 23, bon état. Le 24, 60 pulsations, peau
— 9 —fraîche, physionomie naturelle. Le 28, 1 gramme de sulfate de quinine,
de précaution, par la bouche. Le 4 septembre, accès avec
frisson de deux heures, à six heures du soir. Le 5,1 gramme de sulfate
de quinine par la bouche. Apyrexie. Rien aux piqûres. Sorti
avec un congé de convalescence, le 26 septembre.C. La troisième catégorie de malades est constituée par trentehuit
cas de fièvres graves, appartenant essentiellement à la saison
chaude et dépendant d’une grande famille de pyrexies qui forme
à elle seule le caractère propre de l’endémo-épidémie fébrile algérienne.Comment les nommer, ces fièvres ? Elles ont été assurément plusieurs
fois et très-bien décrites par nos prédécesseurs sur ce terrain
pathologique si riche : cependant les désignations sous lesquelles
on les a fait connaître ont été toutes incriminées, et il faut reconnaître
qu’en effet elles n’étaient pas sans reproche. Les termes de
fièvres rémittentes, continues et pseudo-continues ne reposent que
sur un accident de modalité, insuffisant à légitimer la création d’un
type, ainsi que le fait observer M. Dutroulau (2). L’appellation de
lièvre bilieuse n’est peut-être due qu’à une observation incomplète,
car les troubles de la sécrétion biliaire sont vraisemblablement secondaires
de l’altération du sang, comme le pense M. Vital, médecin
en chef de la division de Constantine. D’ailleurs, rien n’est
plus propre que ce terme de bilieuse à engendrer la confusion entre
des maladies notablement distinctes, ainsi que le prouve l’état actuel
de la pathologie exotique relative aux fièvres et les efforts faits par
les maîtres pour apporter la lumière dans ce chaos (3). De plus, les
fièvres d’Algérie auxquelles je fais allusion ne sont pas marquées
d’un cachet de biliosité aussi prononcé que les fièvres décrites sous
le nom de bilieuses par les médecins de marine et quelques médecins
de Paris ('*).Je dirai, en modifiant le mot de Baglivi : Scribo in aère Africano.
Je parle de fièvres qui se montrent en grand nombre en
Algérie pendant la saison chaude, qui débutent quelquefois par un
frisson, mais peuvent n’en avoir présenté à aucune période ; qui( !) Suite, voir la précédente livraison, p. 14.(-) Dutroulau, Traité des maladies des Européens dans les pays chauds.
Paris, 1861, p. 157.(s)  Monneret, Traité élémentaire de pathologie interne. Paris, 1866, t. III,
p. 248 et suiv.(/>) V. Laveran, Relation d’une petite épidémie de fièvre rémittente bilieuse
(Gazelle hebdomadaire, 1865).— 10 —tiennent le malade constamment, jour et nuit, dans l’état de fièvre
chaude, à partir des premiers jours de l’invasion, pour les laisser
plus tard avec une tendance au refroidissement, le pouls restant
accéléré. Tantôt, on peut observer ou apprendre du malade qu’à un
certain moment de la journée le malaise est moins intense, la
fièvre moins pénible (rémittence)  ; tantôt il est impossible de surprendre
une diminution quelconque dans l’intensité de l’appareil
fébrile (continuité).Cette légère différence ne doit pas nous faire séparer en deux
groupes ces fièvres, qui se ressemblent par tant d’autres points.
Toutes, elles ont de commun la durabilité de l’état de pyrexie, la
gravité de ses manifestations, l’accompagnement de perturbations
sérieuses survenues dans le fonctionnement des grands appareils,
parmi lesquels le système digestif tient le premier rang. Dans leur
étiologie, il faut admettre quelque autre chose que l’hypothèse du
miasme palustre : non pas que je veuille attenter à cette induction
du miasme marématique, une des plus rationnelles que possède la
médecine ; mais une cause, même palpable, étant posée, elle peut
différer dans ses effets selon les conditions du sol, du climat, de
l’état atmosphérique, etc., agents puissants, à coup sur, et dont
nous soupçonnons à peine le mode d’agir, pour les neuf dixièmes
de la pathologie. Quanta leur traitement, ce sont toujours des fièvres
à quinquina, ainsi que M. Maillot (*) l’a mis hors de doute
pour les fièvres d’Algérie, et comme l’affirme M. Dutroulau pour la
fièvre bilieuse des Antilles. Mais, sans admettre l’association et la
superposition morbide qu’y ont voulu voir quelques auteurs (Félix
Jacquot) , il est incontestable que nos fièvres continues d’Algérie
présentent d’autres indications thérapeutiques que celle de l’administration
du spécifique antipalustre et que, souvent, la nécessité
d’agir sur tel ou tel appareil, l’estomac surtout, semble primer toute
autre indication et ressortir presque seule du tableau symptomatique.
Comme dernier caractère, les fièvres dont je parle, toujours
sévères, tendent à la perniciosité, si tant est que les fièvres pernicieuses
soient celles qui conduisent, par elles-mêmes, le malade au
tombeau.Revenant au traitement qui est ici notre point de vue essentiel,
nous savons qu’il faut administrer contre ces fièvres, le plus vite
et le mieux possible, d’une part le spécifique, d’autre part(') Maillot, Traité des fièvres ou irritations cérébro-spinales intermittentes.
Paris, 1856.— 11 —les remèdes adaptés aux manifestations symptomatiques particuières
à ces cas. Pour remplir cette seconde indication, on purgeait
au temps de Sydenham, on saignait beaucoup vers 1830. Aujourd’hui,
on a recours aux évacuants et tout particulièrement au vomitif.
Fondée ou non sur une théorie suffisante, la pratique
de notre époque me semble avoir d’assez bons résultats.Voici, je pense, ce que l’on attend du vomitif : 1° une modification
de l’état des muqueuses des premières voies et de la nature
de leur sécrétion ; la désobstruction du foie et la régularisation de
la circulation biliaire ; le tout préparant l’absorption du sulfate de
quinine, si on l’adresse à l’estomac ; 2° une secousse, une perturbationopportune
à l’état actuel de l’économie, amenant tout d’abord
la sédation du mouvement circulatoire et la diminution de la chaleur.
Parmi ces résultats, il en est que l’administration hypodermique
du sulfate de quinine peut faire négliger : ainsi, l’on n’a
pas besoin de préparer les surfaces absorbantes : on peut s’en rapporter
encore au sulfate de quinine comme agent d’hyposthénisation.
Mais l’expérience démontre que, même avec la méthode des injections,
le vomitif est un adjuvant des plus énergiques, et que l’on
perdrait, à vouloir s’en passer, un temps considérable dans la curation
des lièvres de la saison chaude. J’ai dit ailleurs que j’avais
essayé d’abord d’épargner à mes malades ce début du traitement,
au premier abord fatigant et pénible : dans cette troisième série,
cela n’a plus été possible. Lorsque le sulfate de quinine était administré
seul, en injections, on ne tardait pas à voir le pouls diminuer
de fréquence, la température s’abaisser : il était évident que le médicament
spécifique avait agi sur l’intoxication spécifique. Mais il
restait au malade du mal de tête, de l’inappétence, un malaise général,
de l’abattement, et il fallait finir par où l’on aurait dû commencer,
en donnant un vomitif qui emportait avec la saburre. de la
langue les restes de la maladie. Il importait, pour l’appréciation
de ce qui va suivre, d’avoir fixé ce point particulier.Trente-huit fièvres rémittentes ou continues, présentant les caractères
d’origine et d’allures indiqués ci-dessus, ont été traitées
par les injections sous-cutanées de sulfate de quinine, au moins
dans le moment où la maladie revêtait les traits de la période d’état.
Le succès a été constant.Au point de vue de la rapidité de l’action thérapeutique, les faits
signalés à propos de la série précédente se sont reproduits. Dans
quatre observations, la première injection étant pratiquée, en pleine
fièvre, à huit heures du malin, les symptômes fébriles n’avaient
— 12 —

encore rien perdu de leur intensité à trois heures du soir, c’est-àdire
après sept heures. Quatorze fois, la sédation s’est produite
dans l’intervalle de la contre-visite de la veille à la visite du lendemain
matin, laps de temps qui représente seize à dix-sept heures.
Le plus souvent, la sédation ne faisait que commencer après un pareil
intervalle, et n’était franche, accompagnée d’un sentiment de
bien-être, que plusieurs heures après la deuxième injection, c’està-dire
entre la vingt-cinquième et la quarantième heure à partir du
début du traitement. Cinq fois, la chute de l’appareil fébrile s’est
fait attendre plus de quarante-huit heures ; dans un de ces cas, le
bien-être apparut aussitôt après l’administration d’un vomitif, sans
qu’il fût nécessaire d’insister sur l’administration du sulfate de
quinine.

Dans une observation, la fièvre, presque entièrement tombée dans
les premières vingt-quatre heures, à la suite d’un vomitif et de
deux injections, se releva dans les vingt-quatre heures suivantes, ce
qui nécessita deux nouvelles doses hypodermiques.

Le cas que je vais rapporter en détail (Obs. IV, 71° de mon tableau) 
exprime à un haut degré la physionomie de nos fièvres
continues palustres ; il touchait évidemment à la perniciosité. C’est
une forme de celles que l’on a appelées pernicieuses typhoïdes, bien
que la dépression et le coma ne ressemblent pas précisément au
typhisme. L’intensité et la ténacité des symptômes légitimaient, ce
semble, des injections répétées et à hautes doses, en même temps
que l’état des premières voies portait à avoir plus de confiance dans
ce mode d’administration qu’en tout autre qui se serait adressé à
l’estomac. La dépression du malade n’encourageait guère, d’ailleurs,
l’emploi du vomitif ; peut-être aurais-je dû recourir à un évacuant
purgatif. Il faut noter la rémission qui se fit le matin du second
jour, après deux injections, pour être suivie bientôt d’un retour formidable
des accidents de la veille. On ne pensera pas que l’effet
des premières injections ait été nul ; on verra plutôt, dans cette recrudescence
après sédation, la révélation du génie propre de l’intoxication
spécifique, poussée ici à un haut degré et rappelant
encore, par l’oscillation des symptômes, l’intermittence des cas
moyens. Ce cas alarmant m’a entraîné à des doses hypodermiques
extraordinaires et m’a fait, bien certainement, pour d’autres cas
moins graves, exagérer la dépense du fébrifuge. Avec de l’habitude,
on ne subit plus ces influences ; mais, en pareille matière, on risque
peu en étant prodigue, et l’on risque tout si l’on est parcimonieux.
Obs. IV(71e du tableau). Joulié, du 6e régiment de chasseurs,

— 13 —

vingt-trois ans, deux ans d’Afrique, du département de l’Aveyron.
Entré le 11 juillet ; malade depuis huit jours. Cet homme a été pris
de malaise et de quelques frissons erratiques en revenant d’Alger
par terre, avec des chevaux. A son arrivée, le 11, à trois heures
du soir, il est dans un état comateux ; il répond juste, mais il faut
lui arracher les paroles ; sueurs profuses, pouls à 112, température
40 degrés ; langue brune, pâteuse ; ventre normal : première injection
de 4 décigrammes. A sept heures du soir, même jour, le pouls
ni la température ne se sont abaissés : deuxième injection de 5 décigrammes.
Le 12, matin, connaissance assez complète, parole plus
facile ; pas de sueurs ; pouls à96, température 39degrés : troisième
injection de 5 décigrammes. A trois heures du soir, état grave :
120 pulsations ; température, 40°,5 ; 38 respirations ; langue humide ;
deux selles involontaires non diarrhéiques ; coma presque absolu
: quatrième injection de 1 gramme. A sept heures du soir,
même état : seize sangsues derrière les oreilles. Le 13, matin,
120 pulsations, 39 degrés de température, connaissance assez complète,
langue sèche : cinquième injection de 5 décigrammes. A trois
heures, même état ; un peu moins de netteté dans la parole :
sixième injection de S décigrammes. Le 14, matin, 96 pulsations,
température 38 degrés, respiration très-calme, connaissance parfaite
 ; selles volontaires, sueur. Le 15, 78 pulsations, peau fraîche,
langue humide, respiration normale, abattement sans souffrance.
Le 18, injection de 4 décigrammes, de précaution. Convalescence
rapide. Le 22, ouverture d’un abcès au bras gauche ; pus lié, avec
quelques bulles de gaz. Le 4 août, céphalalgie et malaise, le soir.
Le 5 août, 1 gramme de sulfate de quinine par la bouche. Le 9,
céphalalgie, sueurs ; les 10, 11, 12 août, 1 gramme de sulfate de
quinine chaque jour. Part guéri le 14 août, avec deux indurations
grosses comme la moitié d’une noix.

Faisons une dernière remarque. Il ressort de cette observation,
et de quelques autres que l’espace ne me permet pas de transcrire
ici, que les fièvres continues récidivent fréquemment, soit sous la
même forme, soit, plus souvent, avec un type franchement intermittent.
Ce fait me semble juger la nature de la maladie et mettre
en évidence l’origine miasmatique de ces fièvres, qui relèvent,
tout comme les intermittentes pures, de la diathèse acquise que
M. Monneret appelle l’impaludisme.
D. Parmi les faits, au nombre de huit, dont j’ai cru devoir former
la catégorie des fièvres pernicieuses, il en est qui peuvent
laisser du doute, d’autres qui sont nettement caractérisés. L’incertitude
du diagnostic pour les premiers et l’importance des seconds
m’obligent à reproduire les traits essentiels de la physionomie de
ces accidents.
Obs. V(65e du tableau). Escarvin, Italien, tailleur de pierre,

_ H —
vingt-deux ans, six mois de séjour en Afrique. Entré le 5 juillet.
Cet homme était indisposé depuis huit jours et éprouvait particulièrement
une forte céphalalgie quotidienne, de midi à une heure. C’est
un homme robuste, plein de santé jusque-là. Il résistait au malaise,
et continuait l’exercice de sa profession, hors de la ville, sur une
route à mi-côte du ravin qui s’élève à l’ouest du Rummcl, travaillant
en plein air et quelquefois atteint parle soleil. Le 5 jujllet, à
trois heures du soir, il vient d’être apporté sans connaissance, dans
une résolution musculaire très-complète aux membres, insensible,
 !a face, vultueusc, la peau rouge et chaude sur tout le corps, le
pouls très-plein et très-fréquent, les dents serrées, la bouche pâteuse,
la respiration fréquente et pénible. L’appel de son nom n’éveille
aucun signe d’intelligence. Injection immédiate de 5 décigrammes
 ; sinapismes aux membres inférieurs. Une demi-heure
après, la connaissance revient peu à peu ; deux heures après l’injection,
elle est complète et le malade n’accuse que du mal de tête.
Le 6, au matin, bon état, sauf la céphalalgie frontale : deuxième
injection (3 décigrammes). Le 7, un ipéca stibié, en raison de l’état
de la langue. Le 8, très-bon état : sulfate de quinine par la bouche,
8 décigrammes. Sort guéri le 10 juillet, sans autre accident local
qu’une douleur passagère au bras droit qui a reçu la deuxième injection.Ce qu’il faut surtout remarquer dans cette observation, c’est l’indisposition
antérieure et la céphalalgie intermittente. L’état du
malade, le 5. à son entrée, n’est en quelque sorte que l’exagération
très-considérable et la prolongation de ce qu’il éprouvait dès midi,
depuis huit jours. Sans cette circonstance, et eu égard aux conditions
de milieu dans lesquelles vivait cet homme, on pourrait supposer
que ces accidents ne sont autre chose que ce haut degré d’insolation
que les Anglais nomment heat apoplexy. Dans mes huit
cas pernicieux, il se trouve un militaire qui a présenté, à très-peu
près, la même succession de symptômes et la même modification
rapide d’un état grave. Il ne paraît pas que ce malade ait été sous
une influence alcoolique, non plus qu’Escarvin. Je n’en rapporterai
pas l’observation. Ce qui reste frappant dans ces deux cas, et même
gênant pour le diagnostic, c’est le passage brusque d’une résolution
comateuse, apoplectiforme, à une convalescence qui ne laisse
plus aucune inquiétude. Le sulfate de quinine est-il vraiment capable
d’opérer ces merveilles ?Obs. VI(106e du tableau). Babylone, terrassier, né à
Liège (Belgique) , trente-huit ans, huit mois d’Afrique. Entré le
27 juillet. Malade depuis dix jours. Cet homme n’a jamais eu la
fièvre : il éprouvait du malaise, de l’inappétence et se sentait affaibli.
Il est venu seul à l’hôpital. A midi, lo 27, il parlait et agissait.
A deux heures, on le vit s’affaisser tout à coup, sans rien dire, la— 15 —ligure grimaçante, les yeux convulsés. Je le vois à trois heures.
lOi pulsations, température 40 degrés ; peau chaude et sèche. L’intelligence
paraît atteinte et, de plus, le malade ne peut rendre
compte de ce qu’il comprend ou pense ; à toutes mes questions, il
répond : « Ma foi, oui. » La langue est tirée difficilement et se
projette à droite. Sensibilité très-obtuse du côté droit du corps ;
résolution musculaire incomplète des deux côtés. Respiration
bruyante, ronflement de temps à autre. Ire injection, de 6 décigr.
— Il paraît qu’à deux heures du matin, le malade parlait en toute
connaissance. — Le 28, à huit heures du malin, il me répond en
cherchant un peu ses idées, tire la langue droite, paraît étonné et
un peu brisé. Pouls à92, température 39 degrés, langue saburrale,
mouvement volontaire reparu des deux côtés ; pupilles égales, petites.
Il ne se plaint pas de la tête, mais bien du creux épigastrique.
Deuxième injection de 6 décigrammes. A trois heures du soir,
bon état, 88 pulsations. — Le 29, matin, 84 pulsations ; un peu de
faiblesse. Troisième injection de 6 décigrammes. A trois heures,
80 pulsations ; 37 degrés. — Le 30, 72 pulsations, un peu de
somnolence. Appétit. — Sort guéri le 10 août. Rien aux piqûres.L’indisposition prémonitoire est encore ici à prendre en trèsgrande
considération. Néanmoins, ai-je eu simplement affaire à
une hémiplégie dépendant d’une hémorrhagie cérébrale légère,
avec aphasie transitoire ? On ne trouve pas dans les auteurs d’exemples
d’accès avec accidents de paralysie revêtant des apparences
hémiplégiques aussi marquées. Le sulfate de quinine a paru faire
merveilles : mais je me méfie, en pratique au moins, de la rigueur
du fameux axiome : Naturam morborum…Obs. VII. Le 2 juillet, une petite fille approchant de deux ans
est portée à l’hôpital par sa mère, qui cherche son médecin habituel.
L’enfant est insensible et sans mouvement, décolorée, les yeux
convulsés, le pouls radial imperceptible, la respiration stertoreuse,
lente et comme spasmodique. Sa mère est blanchisseuse au Bardô
(ravin encaissé, au bord du Rummel, beaucoup plus bas que la
ville)  : elleraconte que, l’enfant étant malade depuis quelques jours,
elle lui a fait prendre plusieurs doses de décoctions de têtes de
pavot, ce qui la calme d’habitude. En rentrant chez elle, après
deux heures d’absence, elle a trouvé la malade dans l’état où elle
est encore. Je pensai que je pouvais, vu l’urgence, remplacer le
confrère que l’on ne trouvait pas, et je me mis à fustiger la peau
avec les mains, à la frictionner alternativement avec l’alcool camphré
et une brosse rude, et à essayer de faire avaler une infusion
de café. Ces moyens ne nous faisaient rien gagner, et le liquide
déposé dans la bouche n’embarrassait que davantage la respiration.
Dans l’idée que j’étais en présence d’accidents de narcotisme, j’injeclai
2 milligrammes de sulfate d’atropine, espérant tirer parti de
l’antagonisme qui existe entre la morphine et l’atropine. La pupille
se dilata presque aussitôt. Mais alors, la pensée que j’avais peut-— 16 —
être affaire à un accès comateux survint, et ne me permit pas
d’attendre davantage. J’injectai 2 décigrammes de sulfate de
quinine. Cinq minutes après, le pouls était sensible, puis la respiration
plus fréquente, plus facile ; puis l’oeil se raffermit, la chaleur
revint. Une demi-heure après, la femme emportait sa fille tout
à fait ranimée. J’ai su que la guérison s’était maintenue. D’ailleurs,
le médecin de la famille voyait l’enfant.

Lequel des deux médicaments injectés mérite les honneurs de
ce revirement subit et que, certes, je n’espérais guère moi-même ?
J’ai une grande tendance à croire que ce n’est pas l’atropine.

Les cas bien caractérisés appartiendraient à la série précédente
sans l’adjonction du cachet de la perniciosité qui, par le fait, n’est
qu’une manière d’être, commune à des fièvres de types divers, et
ne peut être la base d’une distinction nosologique légitime.

Il s’agit de quatre exemples de fièvres rémittentes accompagnées
d’un très-grand déploiement de troubles gastro-hépatiques, avec des
signes d’une atteinte profonde à l’innervation de la vie organique.
Ils se sont présentés dans le même temps, du 30 août au 15 septembre,
alors qu’un assez grand nombre de fièvres plus bénignes
se montraient aussi empreintes, mais à un degré faible, des attributs
delà gastricité et de la biliosité. Evidemment, une influence
spéciale pesait, à cette époque, sur la pathologie fébrile et donnait
à tous les cas une apparence d’uniformité. Il faut encore voir à
l’origine de cette influence l’action de la saison chaude, et non pas
celle de l’automne ; car le mois de septembre a été marqué par le
maintien d’une haute température et de nombreux jours de sirocco.
Ces fièvres avaient disparu en octobre.
Obs. VIII(152e du tableau). Guy odo, Breton, condamné militaire,
trente-six ans, sept ans d’Afrique ; entré le 30 août : malade depuis
cinq jours. Cet homme travaille aux terrassements du chemin de
fer (à Smendou)  ; pas de fièvre antérieure cette année. Début sans
frissons, rémissions douteuses, chaleur intense, céphalalgie, oppression,
sueurs quelquefois profuses. Le 30, à trois heures du soir,
108 pulsations, température 40 degrés. Ipéca stibié et première
injection(5décigrammes).Le31, matin, malaise moindre : 120 pulsations,
température 40°,5 ; langue sèche,nausées. Deuxième injection
(S décigrammes) .Vers dix heures, perte de connaissance et état
syncopal pendant une demi-heure. A trois heures, pouls petit, audessus
de 120, peau froide, vomissements spontanés, vert foncé.
Troisième injection (5 décigrammes). A huit heures du soir, vomissements
suspendus, sueur froide, subdélirium. Quatrième injection
(6 décigrammes) , thé, sinapismes, potion éthéréeet opiacée.

Le l°r septembre, matin, vomissements fréquents, légère teinte
ictérique des conjonctives ; pouls très-petit, d’une fréquence que l’on
- 17 —ne peut plus fixer avec la montre. Cinquième injection (5 décigrammes).
A trois heures du soir, le médecin de garde donne 1 gramme de
sulfate de quinine par la bouche. Vomissement peu de temps après.
— Le 2 septembre, vomissements chaque fois que le malade a bu :
pouls assez plein, à 100. Calomel, 1 gramme ; vésicatoire au creux
épigastrique, glace, eau de Seltz. —Le 3 septembre, 80 pulsations,
vomissements moins fréquents ; urines rares, couleur vin de Madère,
n’indiquant aux réactifs ni bile ni sang. — Le 4, vomissements
fréquents, peu colorés ; pouls à 80, faible ; température,
36 degrés ; intelligence embarrassée ; une selle non diarrhéique ;
hoquet de temps en temps. A trois heures, vomissements, hoquet
presque incessant ; intelligence nette ; mouvements inquiets. — Le
5, même état. Thé, glace, potion éthérée, sinapismes, frictions. —
Mort à minuit, du 5 au 6.Autopsie, dix heures après la mort. Estomac petit, vide ; muqueuse
plissée, injectée. Au duodénum, muqueuse largement colorée
en jaune au pourtour du cholédoque. Foie volumineux, pesant
2400 grammes, ardoisé à la coupe ; rameaux du canal hépatique
colorés en jaune. Vésicule grande, pleine d’une bile demi-solide,
grumeleuse, brune. Rate grosse : 760 grammes, rouge-noire à la
coupe, à cassure granuleuse, friable sans diffluence. Reins volumineux,
congestionnés : quelques pyramides en voie de disparition.
Vessie rétractée, renfermant une cuillerée à bouche d’urine. Sang
diffluent dans tous les organes, d’ailleurs sains, en dehors de ce
qui a été dit.Les reins donnent, à l’aide d’incisions multiples, un liquide sanguinolent
qui, examiné en ma présence par M. Michel, aide-major,
reproduit les réactions chimiques du sulfate de quinine. Sous ce
rapport, l’examen du sang emprunté aux infiltrations sous-cutanées
apparentes au niveau des piqûres des bras reste douteux.Je dirai ailleurs ce qu’a révélé la dissection de la peau et du tissu
cellulaire dans les régions qui avaient reçu les injections.Cette observation est le seul cas de fièvre palustre dont la termiiste,
cette année, dans mon service. Malgré cela,
îs craindre qu’elle puisse nuire à la méthode des
relie ce cas a été traité. Il est, en effet, à peu près
ite de quinine administré en injections, plus faûrement
qu’il ne l’eût été ici par tout autre proi
office et agi dans les limites de son pouvoir dès
quatrième jour du traitement. Le remède avait
ontinuilé de l’action du principe infectieux ; mais
les conséquences du coup porté par cet agent, l’ébranlement du
système nerveux et l’altération du sang ne pouvaient être modifiés
simultanément : c’est à cette atteinte que le malade a succombé. Du
reste, la présence du sulfate de quinine dans les reins après la mort,
comme la chute du pouls pendant la vie, prouve que l’économie2— 18 —était en puissance du fébrifuge. Je serais revenu un peu plus tard à
son administration ; mais, au moment où je l’ai suspendu, il n’y
avait rien de plus à en attendre.Il y a lieu, toutefois, de tenir compte, vis-à-vis de l’issue de la
maladie, de la provenance du sujet. C’était un homme accomplissant
une peine depuis longtemps déjà, et qui n’était pas près d’en avoir
fini. Quoique bien constitué et dans un bon état de musculation, il
était maigre, paraissait plus vieux que son âge et, sans doute, les
ressorts physiques et moraux de la vie avaient notablement souffert.
En dernière analyse, il est des cas de fièvre pernicieuse qui déjouent
tous les efforts de la médecine.Les faits suivants n’ont pas été beaucoup moins sérieux que celui
qu’on vient de lire : leur issue favorable contre-balance l’impression
qui pourrait résulter de l’exposé du cas malheureux.Obs. IX (154° du tableau). Bayet, du train des équipages,
vingt-neuf ans, né dans le département de la Manche, six ans d’Afrique.
Entré le 5 septembre ; malade depuis quatre jours. Première
atteinte de fièvre. L’homme était en convoi sur la route de Philippeville
(Saint-Charles). Frissons au début. Rémission le matin.
Vomissements spontanés, diarrhée séreuse. Le 5, au matin, il a
pris un vomitif à l’infirmerie du corps. A trois heures du soir, il a
112 pulsations ; température, 40°,5. Première injection de 5 décigrammes.
Diète, limonade. •Le 6, matin, physionomie naturelle, air de bien-être, peau fraîche,
80 pulsations. Mais, avant la visite, il a rendu quelques gorgées
de tisane, légèrement colorées en vert. Sulfate de quinine,
8 décigrammes par la bouche et potion éthérée opiacée. A trois
heures, pas de vomissement depuis le matin, mais affaissement
anxieux.—Le 7, matin : il y a eu des vomissements fréquents dans la
nuit ; ils se continuent et sont d’un vert foncé. Air de souffrance, tendance
à l’assoupissement, peau froide, yeuxexcavés, pouls petit, à 80.
Deuxième injection à 5 décigrammes, vésicatoire épigastrique, eau
de Seltz, glace, éther. A trois heures, 80 pulsations ; 37 degrés ; peaii
froide, un peu livide ; réponses justes, mais pénibles ; les vomissements
se répètent presque toutes les demi-heures ; urines rares, de
couleur normale. Troisième injection (5 décigrammes). Deux vomissements
dans la nuit.—Le 8, matin, souffrance moindre, 90pulsations ;
pouls petit, vibrant ; température, 38 degrés ; langue sèche,
rouge à la pointe ; pas de sueur. Quatrième injection (5 décigrammes).
A trois heures, abattement, somnolence, vomissements verts.
Â sept heures du soir, deux vomissements depuis trois heures. Cinquième
injection (6 décigrammes). La nuit, vomissements environ
toutes les heures. Pas de selles depuis quarante-huit heures.Le 9, matin, 72 pulsations, peau froide, pouls moyen, température,
35 degrés ; langue blanche, en avant, noire à la basé ; colora-
— 19 —

tion jaune des conjonctives ; abattement, intelligence nette. Lavement,
sulfate de soude, 20 grammes.

Le 10, vomissements toute la nuit, pouls à 80 ; température, 35°,5 ;
langue humide, froide ; urines rares ; pas de selles ; respiration
lente, une profonde inspiration de temps en temps. Sixième injection,
à 1 gramme ; bain tiède. Vomissements moins fréquents dans
la journée. A trois heures, 90 pulsations. — Le 11, 80 pulsations,
température, 36 degrés ; plusieurs vomissements, la nuit, moins
chargés de vert ; deux selles liquides, jaunâtres ; langue nette ; somnolence.
Peau froide et sèche ; les conjonctives redeviennent blanches.
— Le 12, sommeil dans la nuit, 80 pulsations, 36 degrés ;
pas de vomissements depuis vingt-quatre heures ; une selle normale ;
conjonctives normales. Bien-être, mais inappétence. — Le
13, 80 pulsations ; température, 36 degrés ; coliques la nuit, sans
selles ; peau fraîche ; faiblesse. — Le 14,96 pulsations, 36 degrés.
Bon état ; un peu d’appétit. — Le 15, 80 pulsations, 36 degrés.—■
Le 16, 76 pulsations. Aliments ; reconstituants. Rétablissement
progressif, sans retour à la médication spécifique. Rien aux piqûres.


Congé de convalescence. Sorti le 30 septembre.
Obs. X(155e du tableau). Lapaix, cultivateur européen, quarante-neuf
ans, trente ans d’Afrique. Entré le 11 septembre. Trèsdébilité,
malade depuis quatre jours. Frissons au début et tous les
jours dans la matinée ; rémissions le soir ; vomissements spontanés.
— Le 11, à trois heures du soir, ipéca stibié. — Le 12, matin,
100 pulsations, température 39 degrés ; le malade frissonne. Langue
brune, sèche. Première injection (6 décigrammes). Subdélirium
dans la journée, vomissements jaunes. A trois heures, pouls faible,
à 120. Deuxième injection (o décigrammes). A sept heures du soir,
pouls très-petit, au-dessus de 120 ; peau sèche, chaude ; abattement,
subdélirium. Troisième injection (5 décigrammes). — Le
13, matin, pouls faible, à 76 ; température 35°,5. Abattement profond,
langue humide, blanche, céphalalgie, connaissance entière ;
conjonctives jaunes. A trois heures du soir, pouls presque insensible ;
langue nette ; vomissements moins jaunes, plus aqueux, mais
encore fréquents. Céphalalgie, intelligence nette. Quatrième injection
(6 décigrammes). Vésicatoire épigastrique, bain tiède. La nuit,
subdélirium. —Le 14, matin, pas de vomissement, langue sèche,
froide ; peau froide, moite ; pouls très-petit, à 76 ; température,
35 degrés. Le malade se trouve mieux. — Le 15, bon état, sauf la
faiblesse. Inappétence. Pouls très-faible, sans fréquence. — Amélioration
lentement progressive. Reconstituants. Les deux bras sont
douloureux et présentent de l’induration : eschare de la grandeur
d’une lentille au bras gauche. — De temps à autre, il y a un petit
accès fébrile qu’il faut encore traiter par les injections, car la solution,
même éthérée, de sulfate de quinine, provoque chez le malade
des angoisses extrêmes et des. vomissements des plus pénibles. Cet
homme est encore dans mes salles, à la fin d’octobre, en considération
de sa faiblesse, bien qu’il ait demandé sa sortie.

— 20 —
Les autres observations ressemblent assez aux deux que l’on vient
de lire, pour que je me dispense de les rapporter.Ainsi, l’administration hypodermique du sulfate de quinine a été
soumise à la rude épreuve des accidents pernicieux, et en est sortie
victorieuse au point de vue de la curation qui, jusqu’ici, nous a
occupé exclusivement.Les six observations qui manquent au total annoncé (156) se rapportent
à des névralgies intermittentes ou à des fièvres typhoïdes ou
à une fièvre symptomatique d’une lésion locale. Quant il s’est agi
de névralgies, le sulfate de quinine en injections a réussi comme il
l’eût fait par la bouche : dans les cas de fièvres non palustres, son
inefficacité a servi de moyen de diagnostic. Il faut dire, toutefois,
qu’il est rarement sans déterminer alors un certain degré d’hyposthénisation
du pouls et de la chaleur, plus ou moins durable.En résumé, le sulfate de quinine administré par la méthode hypodermique
guérit bien et sûrement les accidents primitifs de l’intoxication
palustre.IIQuels sont les avantages de l’administration du sulfate de quinine
en injections hypodermiques ? Quels en sont les inconvénients ?
Peut-on généraliser cette méthode ? Dans quelles limites est-elle
aujourd’hui applicable à la thérapeutique usuelle des fièvres ?A. Un avantage de l’administration hypodermique du sulfate de
quinine, qui ne devrait pas nous frapper s’il ne s’agissait de ce médicament,
c’est l’économie du précieux fébrifuge.Les auteurs que j’ai cités en commençant ce travail estiment que
les doses hypodermiques agissent comme des doses quatre et cinq
fois plus considérables données par la bouche. En opérant, au début
de mes essais, d’après ces données, j’éprouvais, comme on l’a vu,
certaines difficultés à atteindre le but, et cependant je n’avais affaire
qu’à des fièvres bénignes, souvent susceptibles de s’éteindre d’ellesmêmes.Il est probable que les doses faibles ont été la cause des reproches
adressés à la certitude et à la durée des effets des doses hypodermiques
par les Allemands et que reproduit le professeur Winter dans
les Schmidt’s Jahrbùcher pour 1865 ('). Peut-être s’arrêtait-on à
des doses de quelques centigrammes, moins dans un but d’écono(') Las’egue, loc. cit.
— 21 —

mie que par la persuasion dans laquelle on était que le tissu cellulaire
ne pouvait admettre que quelques gouttes de liquide. M. Dodeuil
a déjà, sous ce rapport, franchi les barrières de la tradition en injectant
plusieurs centimètres cubes par une seule piqûre. Je suis
allé plus loin encore, sinon impunément, du moins avec certains
avantages au point de vue de l’effet curatif.

Sans mettre aucunement en doute la bonne foi des médecins qui
ont guéri avec des doses très-faibles, il est permis de soupçonner ces
fièvres traitées par des injections de 5 à 10 centigrammes de n’avoir
été que des cas bénins, capables de s’épuiser d’eux-mêmes par le
changement de milieu, et sur lesquels des doses de 2 ou3 décigrammes
par la bouche auraientagivictorieusement.il est certain qu’en
France et même en Algérie, pour les cas moyens, on donne généralement
trop de sulfate de quinine : ce n’est point un mal au point de
vue humanitaire ; mais c’est une pratique mauvaise pour servir de
terme de comparaison.

J’ai élevé mes doses hypodermiques, d’abord parce que la réduction
au cinquième ou au quart me paraissait constituer une infériorité
pour l’efficacité du procédé. Je les ai élevées ensuite, parce que
les fièvres d’été demandaient une quantité absolue de fébrifuge plus
considérable, et que, vis-à-vis d’elles, le manque d’équivalence entre
les doses injectées et celles qu’on aurait données autrement devait
s’accroître en importance en raison de la gravité des cas. Il est clair
que le cinquième d’une dose forte est plus grand que le cinquième
d’une dose faible : le défaut de ce cinquième serait donc plus fâcheux
dans un cas grave réclamant une haute dose que dans un cas
simple qui admettrait des doses inférieures. Choisissant, d’ailleurs,
pour les traiter hypodermiquement, les formes les plus accentuées,
je devais plutôt m’exposer à dépasser les limites que de compromettre
et la vie des malades et le procédé thérapeutique.

C’est ainsi que je suis arrivé à injecter, à chaque opération, 3 ou

4 décigrammes pour les cas bénins, mais pourtant bien caractérisés,

5 et 6 décigrammes pour les formes d’apparence inquiétante. Dans
quelques circonstances fort rares, j’ai fait des injections de 8 décigrammes
et même de 1 gramme : je suis disposé à croire que l’on
pourra toujours se dispenser d’aller jusque-là et que l’on aura fait
tout ce qu’il faut en pratiquant, dans un même jour, deux injections
de 5 décigrammes chacune, même dans les circonstances les plus
pressantes.

En comptant trois injections pour les cas ordinaires, c’est une
dépense de 9 à 12 décigrammes pour tout le traitement. Pour les
— 22 —
cas graves, ce sera 15 à 18 décigrammes et, si l’on va à quatre
injections, 2 grammes à 2 grammes 1/2. Le malade de l’observation
XI a reçu, en injections, 3 grammes 1/2 ; celui de l’observation
XII, pour l’atteinte primitive, 2 grammes et 6 décigrammes.
Mais ce sont des cas extrêmes. Dans le cas de l’observation IV, il a
été dépensé 3gr,8, mais j’ai été entraîné, par défaut d’assurance,
à faire durer la médication spécifique au delà du temps nécessaire.
On conçoit que, dans une question de vie ou de mort, j’aie cherché
à mettre ma conscience à l’abri en me rapprochant le plus possible
de la quantité absolue de fébrifuge que l’on regarde comme indispensable
dans des cas pareils, lorsqu’on dispose seulement de toute
autre voie d’absorption que le tissu cellulaire.

Je viens de prononcer le mot de quantité absolue indispensable.
Ce chiffre existe, en effet, quoique impossible à déterminer et variable
pour tous les cas. Il y a une grande différence entre l’effet
physiologique d’un médicament et son action thérapeutique. Quand
on injecte du sulfate de quinine, le premier effet, que l’on peut
appeler le quinisme, se produit dans un temps que l’on peut compter
par minutes et à un degré généralement en raison directe de la
dose injectée, exactement comme le narcotisme après une injection
de morphine. Mais la guérison de la fièvre n’est pas l’effet
immédiat du sulfate de quinine : elle se rattache au quinisme par
des liens inconnus, moins étroits, sans doute, que ceux qui lient
la cessation des douleurs au narcotisme, encore que la guérison des
névralgies soit loin de marcher aussi vite que l’action de la morphine
injectée. C’est pour cela que l’on attend encore la chute de
la fièvre quand depuis longtemps il passe du sulfate de quinine avec
les urines.

Néanmoins, si l’on en juge par la pratique des médecins d’Algérie,
nos doses hypodermiques, même dans les cas très-graves, sont
des doses faibles. Cela prouve peut-être que la quantité absolue de
sel nécessaire est moins considérable qu’on ne le croit généralement.
L’avantage de la méthode hypodermique tient surtout à ce que l’on
peut compter sur l’action de toute la dose et dans un temps assez
court. Cet avantage grandit dans des proportions sans limites, lorsque,
ne disposant pas des moyens de s’adresser au tissu cellulaire, on
fait des tentatives sur l’estomac, qui rejette un instant après la
meilleure partie de la dose administrée en solution ou garde intactes
les pilules, ou qu’on prend la voie infidèle du rectum, ou les procédés
encore plus illusoires de la méthode d’applications endermiques.
Dans ces conditions, les exigences de la sécurité du médecin
— 23 —
n’ont pas de bornes, et les doses de sulfate de quinine ne se comptent
plus par décigrammes, mais par grammes : à tout prix, il faut
que l’on ait des chances qu’il en soit resté quelque peu dans l’économie
du malade. Que cette quantité fixée par tant d’efforts soit
absorbée et produise un effet utile, c’est encore une autre question.
En ceci consiste la certitude des économies à faire à l’aide de la
méthode hypodermique : ce qui est administré est absorbé. Il faut
donner des doses sérieuses, mais on peut compter sur leur utilisation
entière. A moins, peut-être, que certains états de l’économie
ne paralysent jusqu’à l’absorption interstitielle, comme serait l’état
des phénomènes organiques dans les fièvres algides. Mais alors
quel moyen d’absorption pourrait-on trouver ?

Somme toute, d’après les deux derniers tiers de mes observations,
je pense que la dose hypodermique peut être une fraction de celles
qu’on adresserait à l’estomac, fraction qui serait entre la moitié et
le tiers de la quotité de la dose stomacale supposée gardée.

En tenant compte, en pratique, des circonstances qui peuvent
gêner ou empêcher l’administration du sulfate de quinine par la
bouche, l’économie du sel fébrifuge pour l’ensemble des cas d’une
année, en Algérie, en supposant la méthode hypodermique généralisée,
serait au moins des deux tiers de la consommation, 66
pour 100.

Ces résultats sembleront encore assez beaux : c’est quelque chose
de pouvoir traiter deux malades pour un et quelquefois trois. Il
suffit de 200 à 250 malades pour consommer 1 kilogramme de sulfate
de quinine, représentant une somme de 280 à 300 francs pour
les hôpitaux. Il est facile de voir si cela vaut la peine de chercher à
réduire cette somme à la moitié ou même au tiers, pourvu qu’il soit
certain que le malade n’y perd rien. En dehors de l’hôpital, il y a
des gens qui doivent acheter le sulfate prescrit par le médecin : les
pharmaciens d’Algérie le font payer depuis 1 franc jusqu’à 3 francs
le gramme, selon l’éloignement des grands centres. Nul doute que
la réduction au tiers de la dépense serait bienvenue chez nos colons
et les déterminerait à se soigner plus qu’ils ne font.

Le sulfate de quinine par la méthode hypodermique peut être
administré à tout moment, sans précaution aucune, sans aide et
sans grand appareil. L’état des premières voies, le besoin de modifier
les fonctions gastro-hépatiques, ne sont pas des obstacles ni
des raisons de différer l’emploi du fébrifuge. Les voies digestives
n’étant pas occupées par celui-ci, on peut agir sur elles selon les
indications spéciales qu’elles expriment, donner un vomitif, un pur-

gatif, sans s’abstenir, pour cela, de faire absorber tout d’abord le
spécifique par le tissu cellulaire. Pas d’incertitude, d’un côté ; pas
de temps perdu, de l’autre. On ne croit plus, Dieu merci, comme
au bon temps de l’humorisme, que le quinquina donné de trop
bonne heure « arrêterait tout à coup le mouvement de fermentation
par où le sang cherche à se dépurer (*). » Un homme souffre, c’est
toujours mauvais. Les médecins d’Algérie se hâtent d’intervenir,
parce qu’ils savent les chances terribles qu’ils courraient en laissant
faire, surtout quand il s’agit de ces fièvres d’été où le mouvement
de fermentation ne manque certes pas, mais qui pourraient avoir
si vite une issue fatale, ainsi que cela est arrivé quelquefois, lorsque
des praticiens, prenant ces formes pour la fièvre typhoïde, négligeaient
de diriger contre elles le sulfate de quinine.Etant donné un fébricitant dans les conditions de circulation et
de calorification que nous avons indiquées à l’occasion de notre
troisième série, qui a un pouls à 100 ou au-dessus, une température
de 40 à 41 degrés centigrades sous l’aisselle, chez qui la saburre
de la langue, les nausées ou même les vomissements spontanés
accusent la gastricité propre aux fièvres chaudes, le médecin
fait administrer sous ses yeux le paquet vomitif et pratique luimême,
sans désemparer, une injection qu’il viendra répéter sept à
huit heures plus tard. Le voilà dispensé de s’en rapporter au courage
et à la bonne foi du malade, au zèle et à la mémoire d’un infirmier
qu’il faudrait charger d’administrer le sel quinique lorsque
les vomissements auront cessé, en s’assurant que la potion fébrifuge
est acceptée et tolérée par l’estomac. Et si un vomissement avait lieu
une heure après l’ingestion stomacale du sulfate de quinine, comment
savoir si les matières vomies renferment du sulfate et en quelle
proportion ? Dans les cas de vomissements incoercibles et fréquents,
comme les observations X, XI et XII en offrent des exemples, la
méthode des injections est d’une simplicité et d’une sécurité merveilleuses.
En pareil cas, M. Vital conseille le bain froid, qui arrête
les vomissements assez longtemps pour que l’on puisse adresser le
sulfate de quinine à l’estomac : c’est un moyen héroïque ; mais l’injection
est plus rapide et plus facile. Elle rendrait, évidemment,
de grands services dans les fièvres bilieuses qu’observent les médecins
de marine aux Antilles, à Madagascar, au Sénégal.Un certain nombre de formes graves, pernicieuses souvent, paralysent
ou convulsent les muscles qui concourent à la déglutition,(') Sydenham, Médecine pratique ; trad. par A.-F. Jault.
— 25 —

sans parler de la disposition de l’estomac à ne pas absorber. C’est
alors qu’il faut se livrer aux manoeuvres de la sonde oesophagienne,
recourir au lavement quinine, moyen infidèle même quand il est
gardé, aux frictions, aux cataplasmes, à l’application endermique à
la surface d’un vésicatoire. Toutes tentatives pénibles, toutes plus
ou moins illusoires. Combien est supérieure la méthode simple et
sûre des injections sous-cutanées ! Non pas qu’elle puisse et doive
guérir toujours ; il y a, malheureusement, des atteintes fatales.
Mais, du moins, le médecin a usé de ses armes, qui auraient été
bonnes, si l’ennemi n’avait eu les devants.

Je ne mentionne que pour mémoire certains autres avantages
d’importance secondaire. L’injection épargne au malade l’horrible et
tenace saveur du sulfate de quinine administré en solution, la meilleure
manière, à coup sûr, de le prendre par la bouche. Bon nombre
de mes malades m’ont témoigné leur satisfaction, à cet égard, et
quelques-uns ont demandé spontanément l’administration hypodermique
pour ce seul motif ; des hommes, cependant, et des soldats
d’Afrique. Les tintements d’oreilles, la surdité, la céphalalgie sont
moins intenses après les injections qu’après l’ingestion par la bouche
 ; en raison de la réduction des doses d’abord, et probablement,
ensuite, par l’absence d’action directe sur l’estomac. Mais il y a là
une question de phénomènes sympathiques ou réflexes que je ne
veux pas aborder. Enfin, les injections m’ont servi à éluder les supercheries
niaises ou intéressées de quelques malades qui se seraient
évertués à ne pas prendre le remède, soit parce que la fièvre pouvait
les mener à un congé de convalescence, soit parce qu’ils nourrissaient
contre la quinine le préjugé assez répandu qu’elle fait
enfler la rate.
B. Les inconvénients de la méthode hypodermique sont, malheureusement,
fort sérieux. Cependant, il ne faut pas les grossir.

Tout d’abord, elle doit être relevée de l’accusation de ne pas assurer
la guérison. Pratiquée comme je l’entends, elle guérit comme
les autres procédés qui sont bons, pas mieux, mais pas moins.
Autre chose est de couper la fièvre, autre chose de guérir l’intoxication
palustre, dont la récidivité dans ses manifestations est un
des premiers caractères nosologiques. Sydenham, dont les observations
valent beaucoup mieux que les théories ; Nepple, qui conseilla
l’administration du fébrifuge par septénaires ; M. Trousseau, qui
perfectionna la méthode sydenhamienne ; M. Dutroulau, les médecins
de Rome et d’Algérie, ont tous pensé que le traitement n’agit
que sur les manifestations actuelles, et que la constante préoccupa-
— 26 —
tion du médecin devait être de prévoir les récidives et d’y pourvoir.
« Si j’étais aussi certain, dit Sydenham avec un peu de découragement,
de la durée des bons effets du quinquina que je suis sûr que
c’est un remède innocent, je le proclamerais le premier de tous les
remèdes. »

Je trouve, en relevant mes observations, 30 récidives à l’hôpital
même, traitées avant la sortie des malades, et 18 récidives, dont
2 pour un même malade, ayant nécessité la rentrée de sujets déjà
traités. Ensemble, ces hommes ont passé au dehors, avant de me
revenir, 182 jours, soit 10 jours environ par malade : si l’on suppose
que pour chacun, en moyenne, la maladie était déjà reparue
depuis trois jours, on aura la récidive classique au bout d’un septénaire.
Mais, dans le fait, les individus traités ne sortaient qu’assez
longtemps après la cessation des accès à l’hôpital et quelques-uns
étaient repris dès le lendemain de leur sortie.

Il est bon de noter que, dans notre hôpital, les malades entrés une
seconde fois sont, autant que possible, replacés dans la division qui
les avait reçus d’abord. Quelques-uns, qui ont ou se figurent avoir
intérêt à changer de médecin, éludent cette mesure au bureau des
entrées. Les corps de la garnison changent peu : cependant, il y a
eu, dans l’année, un remplacement d’un régiment de ligne par un
autre numéro. Bon nombre de malades militaires sont envoyés en
congé de convalescence à la fin du traitement, et, par conséquent,
on ignore pendant quatre mois ou plus les accidents qu’ils peuvent
éprouver. On appréciera, dans ces conditions, les chiffres qui viennent
d’être énoncés.

Il me semble bien, toutefois, que si les choses ont changé dans
les allures de nos fièvres depuis l’intervention de la méthode hypodermique,
ce n’est point un mal. Je lis ce témoignage sur les choses
d’autrefois dans un travail d’un honorable confrère, notre devancier
: « Lorsque nous étions chargé du service médical du 3e régiment
de chasseurs d’Afrique, caserne au Bardô, sous Constantine,
nous observions tous les jours des malades ayant des accès trèsintenses.
On les montait à l’hôpital, en ville : les accès ne les y reprenaient
pas. Aussitôt qu’ils étaient rentrés au quartier, la fièvre
revenait aussi forte qu’auparavant ('). »

J’aurais voulu pouvoir dire si le traitement par les injections influe
notablement sur la durée moyenne du séjour à l’hôpital. Voici
t 1)  Cocud, Des complications delà diathèsepaluâ. (Recueil de mém. de médecine
milit., t. XVII, 5e série, p. 4,1866).— 27 —
ce que j’ai pu faire dans ce sens. En défalquant de mon total d’observations
le cas de fièvre quarte rebelle à tous les traitements, et
quelques autres qui ont trait à des malades retenus à l’hôpital pour
une affection chronique à laquelle la fièvre n’était que surajoutée,
on trouve une moyenne de traitement de vingt jours par individu.
En soi, ce chiffre n’est pas exagéré : il excède, il est vrai, de quatre
jours celui qui exprime la durée du séjour des sujets traités par
les procédés ordinaires, dans mon service. Mais j’ai déjà dit que la
méthode hypodermique avait été appliquée aux cas les plus sérieux.
D’ailleurs, ce n’est point la fièvre elle-même qui retient longtemps
les hommes dans nos salles, mais bien les conséquences générales
de la fièvre, la faiblesse, l’anémie, l’imminence de cachexie palustre,
la crainte de replacer trop tôt dans le milieu qui lui a été funeste
un soldat à qui l’obéissance militaire ne permet pas de se garer.

Ainsi, l’efficacité de l’administration hypodermique du sulfate
de quinine peut être regardée comme ayant la même portée immédiate
ou consécutive que celle du même agent introduit dans l’économie
par les meilleurs procédés.

Les inconvénients de la méthode sont les accidents locaux : je ne
lui en connais pas d’autres ; mais ils sont sérieux et pourraient être
graves. Il importe de ne pas les dissimuler ni les atténuer.

C’est le lieu de faire connaître les particularités matérielles, en
quelque sorte, de l’emploi des injections sous-cutanées dans cette
série de recherches.

1. L’instrument qui m’a servi est la seringue graduée de Luër,
modification avantageuse de celle de Pravaz, mais appareil beaucoup
trop cher (25 francs) et de trop peu de capacité pour les injections
de sulfate de quinine. Je me suis assuré que ma seringue
mesurait 1 centimètre cube et un fort dixième. J’ai l’habitude de
négliger ce dixième pour compenser la perte de quelques gouttes
de solution qui a toujours lieu dans la pratique du procédé, et de
compter autant de centimètres cubes que j’ai poussé de fois le contenu
de l’instrument. La seringue, séparée de l’aiguille-trocart, se
charge par aspiration : on la monte sur sa canule, on graisse légèrement
la pointe de l’aiguille à laquelle l’usage a vite enlevé son poli
et l’on pique la peau à l’endroit jugé convenable.

2. J’ai toujours tâché de faire l’opération, autant que possible,
d’une façon sous-cutanée : c’est peut-être une précaution inutile,
car ce qu’on introduit sous la peau est autrement offensif que l’air
atmosphérique ; mais je ne voulais rien négliger. Un pli de la peau
étant soulevée avec deux doigts de la main gauche, la main droite

— 28 —

enfonce le trocart surmonté de la seringue pleine à la base de ce
pli, à la profondeur d’un centimètre à un centimètre et demi ; puis
la main gauche abandonne la peau pendant que la droite maintient
l’instrument. On se rend facilement compte du passage de la pointe
au delà des couches profondes de la peau, par le sentiment de la résistance
vaincue et par la stabilité de l’aiguille à l’endroit où on l’a
implantée. Dans les régions où la peau est épaisse, on fera bien
d’aller à une profondeur de deux centimètres. Le piston est abaissé
d’un seul trait, sans brusquerie ; je l’arrête un peu avant la fin de
sa course, si je m’aperçois qu’une bulle d’air surnage le liquide contenu
dans le tube en verre de la seringue. Un premier centimètre
cube est injecté. S’il y a lieu d’en pousser un deuxième, un troisième,
ce qui est le cas habituel, je démonte le corps de la seringue
en laissant l’aiguille en place, je remplis à nouveau l’instrument,
je le réunis à l’aiguille, et une nouvelle dose centimétrique est envoyée
par la même piqûre. Quelle qu’ait été la dose de l’injection,
j’ai évité de faire plusieurs piqûres pour une seule opération : on
fatiguerait le malade, on multiplierait les points douloureux sur
son corps, sans le mettre sûrement à l’abri des accidents locaux qui
ne tiennent pas uniquement à la masse de liquide injecté.

La quantité prescrite étant introduite, on retire l’instrument dans
la direction qu’il a naturellement prise, et l’on appuie, de la pulpe
d’un doigt, sur l’orifice de la piqûre, en l’écartant même un peu de
ses rapports tégumentaires normaux.

3. Après des tâtonnements, je me suis arrêté, comme lieu d’élection,
à la face postéro-externe du tiers moyen du bras. Une région
où la peau est mince favorise la production des eschares ; là où le
tissu cellulaire est trop serré, les injections copieuses sont difficiles
et les décollements graves ; là où il est trop lâche, ces mêmes décollements
sont faciles et étendus ; dans les régions très-vasculaires
de la peau, on peut être incommodé par une petite hémorrhagie ou
un épanchement sanguin dans le foyer de l’injection, ce qui est
plus fâcheux. J’ai renoncé au membre inférieur, parce que le malade
se promène dès qu’il n’a plus la fièvre et irrite la partie intéressée ;
le bras, du reste, est plus aisé à découvrir et se repose, à
l’hôpital. Il vaut mieux, aussi, user du bras gauche que du bras
droit.

4. Le point capital, en tout ceci, c’est la préparation de la solution
de sulfate de quinine à injecter.

On a dissous le sulfate de commerce, dit autrefois sulfate neutre,
dans l’eau de Rabel (Pihan-Dufeillay) , et l’on a eu quelques acci-
— 29 -dents locaux qui peuvent être, jusqu’à un certain point, mis au
compte de l’alcool. On a conseillé d’acidifier ce même sulfate par
l’acide tartrique, pour le rendre soluble (Dodeuil). M. Palanque,
pharmacien en chef de notre hôpital, s’est efforcé, avec une entière
bonne grâce, de me préparer une solution selon les indications
données dans ce sens, et n’a pu réussir, même avec parties égales
d’acide tartrique et de sulfate de quinine, à me donner autre chose
que des solutions (au dixième) très-imparfaites et produisant des
eschares. M. A. Vée (*) propose le sulfate acide de quinine, soluble
dans 10 à 12 parties d’eau : il me semble que cela revient à
dissoudre dans 10 à 12 parties d’eau du sulfate neutre, à l’aide de
la quantité d’acide sulfurique strictement nécessaire pour le rendre
soluble dans cette quantité d’eau.La solution à injecter doit être très-concentrée, parfaitement iimpide,
sans action chimique sur les tissus. Cet idéal de préparation
n’a pas encore été atteint et ne le sera probablement jamais.Elle doit être très-concentrée. L’introduction d’un liquide, même
inerte, sous la peau, est nécessairement un traumatisme, un décollement,
une déchirure des mailles du tissu cellulaire et de quelques
vaisseaux capillaires. De l’eau distillée, injectée en quantité
notable sous la peau, ne serait nullement inoffensive. J’en ai cherché
la preuve aussi rapprochée que possible en traitant des névralgies
par des injections morphinées à un haut degré de dilution,
telles qu’il fallait injecter un centimètre cube de la liqueur pour
un milligramme de sel de morphine. L’arrivée de l’injection était
douloureuse, et sur douze malades ayant reçu trois à quatre injections
de 5 à 10 centimètres cubes de cette solution inoffensive,
deux présentèrent un abcès. Il est donc certain que le traumatisme
sous-cutané est en raison directe de la masse de liquide introduit ;
un centimètre cube sous la peau est déjà chose fort anormale pour
le tissu cellulaire. Par conséquent, l’innocuité locale des injections
de sulfate de quinine dépend essentiellement de la réduction de la
quantité de véhicule qui apportera à l’absorption interstitielle la
dose convenable du fébrifuge.La liqueur doit être limpide. Si elle ne l’est pas, c’est qu’elle tient
en suspension des corps étrangers, ou, ce qui est bien plus fâcheux,
du sulfate de quinine non dissous. M. Briquet et M. Trousseau ( 2) (') A. Vée, Sur la préparation des dissolutions de sulfate de quinine destinées
aux injections sous-cutanées (Bulletin de Thérapeutique, t. LXIX, p. 177).
( 2)  Trousseau, Clinique, t. III, p. 447.— 30 —
ont prouvé que le sulfate de quinine pulvérulent appliqué sur les
tissus dénudés est un véritable caustique. Le professeur Scarenzio,
de Pavie, a eu l’idée assez singulière (') de traiter la vérole par des
injections de calomel en suspension dans la glycérine : l’effet topique
fut constamment un abcès. Nul doute que le calomel n’ait
agi localement comme corps étranger bien plus qu’en devenant bichlorure.
Nos solutions troubles, à l’acide tartrique, donnaient lieu
à des indurations et surtout à des eschares : pourtant, à cette époque,
les doses injectées n’étaient que de 1 à 2 décigrammes. Un
jour, par la négligence d’un aide, on me remit une solution renfermant
quelque peu de sel en suspension ; je m’en servis sans y
prendre garde. Le lendemain, ce fut comme une catastrophe : tous
mes malades de la veille me montraient leurs bras douloureux,
gonflés, rouges et quelquefois marqués déjà d’une eschare.

La solution doit être chimiquement indifférente à l’égard des
tissus, et, en particulier, ne pas coaguler l’albumine. C’est un point
difficile à obtenir, quand on songe que les dissolvants du sulfate de
quinine sont l’alcool et l’acide sulfurique. Cependant, on se rapproche
de cette condition si l’on arrive à obtenir une solution ne
renfermant que l’acide sulfurique nécessaire pour convertir le sulfate
du commerce (neutre ou bibasique) en sulfate acide. C’est à
ce résultat que j’ai visé à partir de la fin du premier tiers de mes
essais.

On peut dissoudre directement le sel neutre dans dix parties
d’eau, en ajoutant trois fortes gouttes d’acide sulfurique par
gramme de sulfate de quinine ; mais alors il est bon de n’opérer
que sur de petites quantités à la fois, 5 grammes tout au plus. Les
besoins quotidiens m’engageant à avoir une provision plus grande,
j’ai utilisé une ressource que me présentaient les approvisionnements
militaires. Les corps de troupes disposent d’une solution
quinique au vingtième, que les pharmaciens des hôpitaux préparent
aussi, parce qu’elle est commode pour conserver sous un petit volume
de grandes quantités de sulfate prêt à être administré. Elle
est ainsi constituée :

Sulfate (neutre) de quinine 100 \

Acide sulfurique à 66 degrés 20 > en poids.

Eau 1980 ) 

Elle renferme 5 centigrammes de sel par centimètre cube ; elle
(') Las’egue, (oc. cit., p. 86.

— 31 -

pourrait donc servir à des injections de faibles doses, comme 1
et 2 décigrammes. Je l’ai même utilisée quelquefois. Il faut y
renoncer quand on a besoin d’introduire sous la peau 5 à 6 décigrammes ;
mais elle est commode pour préparer une dissolution
au dixième. Je prends 100 grammes de la liqueur au vingtième,
que je verse peu à peu sur 5 grammes de sulfate en poudre, dans
un mortier de verre, en manoeuvrant le pilon pour faire une
bouillie sans grumeaux. J’ajoute goutte à goutte de l’acide sulfurique,
et, si l’opération est bien conduite, la dissolution est parfaite
lorsque j’ai ajouté 15 à 18 gouttes d’acide. Il est néanmoins essentiel
de filtrer la liqueur obtenue, parce que quelques grains échappent
à la dissolution : le déchet qui en résulte pour le titre de la
solution est insignifiant auprès des inconvénients qu’aurait l’injection
de ces particules solides.

La réaction de cette liqueur sur le papier tournesol est un peu
plus vive que le rouge vineux. Son acidité se perçoit à peine à la
langue. Chaque centimètre cube correspond à 1 décigramme de
sel ; par conséquent, les quantités injectées se dosent toutes seules,
puisque l’on peut admettre que la seringue envoie à chaque fois
1 centimètre cube de liquide.

Si cette liqueur a une action chimique sur les tissus, je suis tout
à fait convaincu qu’il n’y a pas lieu de s’en préoccuper. La grande
cause d’irritation, c’est que 4 ou 5 centimètres cubes d’un liquide
aussi étranger à nos tissus que celui-là ne pourront jamais être
introduits impunément, à haute pression, dans la trame délicate,
friable, des couches celluleuses. Le fait du traumatisme est autrement
considérable que celui de l’action chimique, et malheureusement
plus fatal.

Voici, au surplus, ce qui se passe à la suite des injections et le
bilan des accidents locaux qui sont survenus dans ma pratique de
la méthode.

On peut compter pour rien la sensation produite par le passage
de l’aiguille dans le tégument. Les enfants s’enfoncent dans la
peau, par manière de jeu, des épingles beaucoup moins acérées. La
douleur déterminée par l’arrivée du liquide est une cuisson des plus
pénibles et que certains malades accusent ériergiquement. L’auteur
de ce travail et M. le docteur Jeanmaire, un de ses aides, Se sont
soumis à l’épreuve d’une injection de sulfate de quinine et se sont
convaincus qu’elle n’exigeait pas un courage excessif. La pëaû se
refroidit au niveau dû foyer de l’injection et devient rapidement
insensible. Il y a quelquefois une très-légère hémbrrhagie, qui ne
- 32 —
commence que deux ou trois minutes après qu’on a retiré la seringue.
Il est probable que ce sang ne provient généralement pas
des désordres causés par l’aiguille, mais bien de la rupture de
quelques capillaires à la suite de la distension du tissu cellulaire,
occasionnée par la masse liquide. Lorsque les choses se passent
bien, la peau rougit un peu quelques heures après l’injection,
s’échauffe, se tuméfie notablement ; mais sans causer autre chose
qu’un sentiment de raideur, un peu d’anesthésie locale pendant
quelques jours ; puis, tout rentre dans l’ordre. La tuméfaction et
la rougeur peuvent même s’étendre à 12 ou 15 centimètres autour
de la piqûre sans qu’il y ait de conséquences ultérieures regrettables.
La diffusion de cette réaction locale est même une des circonstances
les moins inquiétantes. Cependant, il peut arriver que
ces accidents aillent jusqu’à empêcher le patient de dormir pendant
toute une nuit.

Quand il y a une eschare, elle se manifeste au bout de sept à
huit heures, sous forme d’une petite plaque jaune pâle, entourée
d’un cercle violet, comme ecchymotique. La partie est douloureuse,
sans tuméfaction considérable. L’eschare, qui ne dépasse
jamais la grandeur d’une pièce de 20 centimes, tombe tardivement,
soit sèche, soit molle, et quelquefois sans laisser de surface
ulcérée.

D’autres fois, la tuméfaction, plus limitée, forme un relief rouge,
persistant ; à ce niveau la peau reste chaude. La douleur, d’abord
assez vive, disparaît et fait place à une insensibilité locale très-complète.
On constate un épaississement dur de la peau, quelquefois
avec des bosselures reconnaissables au toucher. Tantôt, cette induration
persiste sans modifications, pour disparaître au. bout d’un
temps assez long ; tantôt elle se résout en un abcès. A ce moment,
il n’y a pas plus de douleur locale que les jours précédents, et
quand on ponctionne l’abcès, le malade est étonné de n’avoir rien
ressenti.

Ces abcès sont d’ordinaire très-superficiels, très-fluctuants ; rarement
ils contiennent du pus phlegmoneux ; plus souvent il en sort
un liquide très-ténu, jaunâtre, un peu filant, dans lequel nagent
des grumeaux de pus. Je l’ai vu fortement mêlé de sang et laissant
voir des parcelles de matière noire, débris d’un caillot ou, peutêtre,
de tissu cellulaire mortifié. J’ai recherché à trois reprises, avec
le concours de M. Michel, aide-major, le sulfate de quinine dans le
liquide des abcès ; le réactif employé, iodure de potassium ioduré,
ne nous donna jamais que des résultats fort obscurs. J’en conclus
— 33 —que le sulfate ne s’y trouve pas en quantité notable. Autour du
foyer, on retrouve des bosselures. H y a une très-grande tendance
au décollement des parois du foyer ; aussi faut-il les inciser largement.
Il y a ceci de remarquable, que plusieurs abcès sont survenus
à une même époque ; que quelques malades en ont eu deux,
trois, et même quatre. Y aurait-il une prédisposition ? L’influence
des constitutions médicales serait-elle pour quelque chose en ceci ?
Les sujets à abcès étaient en général ceux qui arrivaient à l’hôpital
le plus débilités, ayant les chairs flasques et présentant assez souvent
les attributs du lymphatisme. Les indigènes en avaient moins
que les Européens.Dans les observations qui servent de base à oe mémoire, j’ai
relevé vingt et un cas d’indurations consécutives aux piqûres, quatre
d’eschares et quinze d’abcès. Ces derniers accidents ne sont pas
toujours survenus sous mes yeux ; mais j’ai dît à l’obligeance de
mes amis et collègues de la chirurgie d’être prévenu par eux quand
un abcès, suite d’injections, amenait dans leur service un homme
sorti du mien depuis quelque temps. J’ai toujours soigneusement
vérifié l’état des bras de mes malades lorsqu’ils mequittaient. Je ne
retardais leur sortie qu’en cas d’abcès ou d’induration considérable.
Le retour à l’hôpital de quelques-uns d’entre eux pour cause d’abcès
prouve qu’un certain nombre de ceux que je laissais aller avec
une induration indolente, ont pu avoir aussi ultérieurement un abcès
dont je n’ai rien su, soit que l’homme fût en congé, soit qu’il ne
jugeât pas utile de revenir pour si peu. La reprise d’un travail
pénible a été visiblement, deux fois, la cause de la conversion d’une
induration en abcès.En s’arrêtant aux chiffres qui ont pu être obtenus, on aura observé
trente-huit fois des accidents locaux dignes d’être notés. Les
abcès étant la forme de ces accidents la plus sérieuse, la seule qui
puisse être grave, il est bon d’insister sur leur proportion de fréquence,
et qui est d’environ de un sur dix malades, en ne comptant
pas pour plus d’une unité ceux qui ont eu plusieurs abcès. Somme
toute, c’est un abcès sur trente injections environ.Hâtons-nous de dire que jamais, dans les cas de notre observation,
cet accident n’a été grave par lui-même ou par ses suites. Mais il
ne faut pas se dissimuler ce qui pourrait en advenir : il est toujours
mauvais qu’il y ait du pus dans l’économie, toujours regrettable
de devoir porter l’instrument tranchant sur la peau humaine ;
sans compter le retard pour le travail des patients et la dépense
qu’entraîne la prolongation de leur séjour à l’hôpital. Les accidents5— 34 —
locaux moins avancés ne sont l’affaire que de quelques applications
émollientes ; mais il est encore bon de se demander dans quelles
limites le médecin est autorisé à infliger à son semblable un surcroît
de souffrance, même léger.

L’autopsie de Guyodo (obs. X) m’a permis d’étudier les désordres
accomplis dans le tissu cellulaire par les injections, quatre ou cinq
jours après qu’elles ont été pratiquées. Les sugillations violettes,
cadavériques, étaient plus prononcées au niveau des piqûres que
partout ailleurs : le derme était sain dans toute son épaisseur, sauf
l’imbibition sanguine ; les couches celluleuses sous-jacentes, dans
un rayon de 3 à 4 centimètres autour des piqûres, avait perdu
son aspect blanc-nacré, était d’un gris-brûnâtre, s’effilant avec
les pinces comme de l’étoupe ; l’incision en faisait couler une petite
nappe de sang très-fluide. C’est, évidemment, ce sang qui est mêlé au
pus des abcès et, sans doute, c’est son sérum qui donne au contenu
de la plupart cet aspect de liquide jaune, ténu, un peu filant, qui a
été signalé, pendant que les parties solides apparaissent avec des
débris mortifiés de tissu cellulaire sous forme de particules noirâtres.
La lymphe qui peut s’épancher est moins dans le foyer des abcès que
dans les masses indurées qui succèdent, d’autres fois, à l’injection.

Un chien, sacrifié vingt-quatre heures après des injections hypodermiques
de 4 à 5 centimètres cubes d’une solution morphinée, a
présenté la même infiltration sanguine des couches celluleuses sur
un large espace ; de plus, sous la peau, en un point correspondant
à l’orifice d’une des piqûres, il s’était déjà formé un dépôt de pus,
gros comme un pois ; le microscope a confirmé le témoignage de
l’oeil sur la nature de cette petite collection.

Faut-il, après ce qui vient d’être dit, s’arrêter à réfuter les
reproches de lenteur et de difficulté d’exécution que l’on a faits à la
méthode ? On répond à de certaines argumentations comme faisait
le philosophe devant qui l’on niait le mouvement. Je ne résiste
pourtant pas au besoin de reproduire le curieux passage suivant :
« S’il fallait traiter de cette façon (par les injections) quelques centaines
de malades, on n’en finirait point. En supposant qu’il y en
eût deux cents, et ce nombre, à la saison des fièvres, est presque
toujours dépassé à l’hôpital d’Anvers, et que l’on mît seulement
cinq minutes par malade, on arriverait à un total de près de dixsept
heures par jour employées en injections hypodermiques (*). »
(') Desguins, Arehives médicales belges, 2e série, t, II, 4e fascicule, octobre
1865 (Extrait du Journal de médecine et de chirurgie pratiques, janvier 1866,p. 26).
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Soit que l’hôpital d’Anvers ait bien réellement deux cents fébricitants
actuels à traiter par jour, soit que l’on y donne tous les jours
le sulfate de quinine à tous les fiévreux présents, anciens ou nouveaux,
fussent-ils sans accès depuis quinze jours, je reste également
stupéfait. A l’hôpital de Constantine, pour deux divisions de fiévreux
de cent vingt malades chacune, dans la saison des fièvres,
on dépense une moyenne de quarante doses de sulfate de quinine
par jour, en injections ou autrement. La province de Constantine
serait-elle cinq fois plus salubre que la Belgique ? Au demeurant,
il nous faut deux minutes au plus, avec la seringue Luer, pour faire
une injection de 5 centimètres cubes et toutes les opérations annexes,
y compris le lavage de la seringue à l’eau claire, précaution
qu’il ne faut pas négliger.
C. Les accidents locaux me semblent être un obstacle péremptoire
à la généralisation absolue, et en principe, de la méthode
hypodermique appliquée au sulfate de quinine. En règle, elle doit
être réservée aux circonstances dans lesquelles la sécurité qu’elle
assure au médecin et au malade contre-balancenl les risques qu’elle
fait courir au dernier. Qu’on rende la méthode absolument inoflensive,
et je la proclamerai la meilleure de toutes. Est-ce chose à
espérer ? C’est plutôt à la chimie de répondre ; cependant, il me
semble que, dans l’état actuel de la science, on se heurte à une impossibilité,
par la raison qu’il n’existe pas de dissolvant de sulfate
de quinine à la fois indifférent pour les tissus et assez énergique
pour tenir en solution dans quelques gouttes de véhicule la quantité
du médicament nécessaire pour une dose convenable. L’idéal
réalisé serait un liquide inoffensif qui dissoudrait le sulfate de quinine
à poids égaux de sel et de liquide. Celui qui trouverait ce
dissolvant aurait résolu le problème, peut-être : je dis peut-être, car il
n’est pas encore parfaitement certain que quelques gouttes du
liquide le plus anodin pourront toujours impunément être déposées
dans le tissu sous-cutané.

Dans les conditions actuelles des ressources pharmaceutiques,
l’usage des injections sous-cutanées de sulfate de quinine dans les
fièvres palustres doit se restreindre à un nombre de cas, dont les caractères
seraient à peu près déterminés par la classification qui suit :

1° La plupart des accès pernicieux, dans lesquels l’administration
par la bouche est difficile, l’absorption lente et incertaine.

2° Les fièvres avec état gastrique, se traduisant par des nausées
ou, surtout, des vomissements spontanés, pendant tout le temps que
durent ces vomissements.
— 36 —
3° Les fièvres rémittentes et continues, au moins au début du
traitement, lorsqu’il y a indication de ne pas retarder l’emploi des
évacuants et que, d’un autre côté, on pourrait mal faire en différant
l’usage du médicament spécifique.

4° Les fièvres quelconques, chez les malades qui tolèrent: mal le
sulfate de quinine administré par la bouche.

5° Les fièvres réfractaires auxmédications et aux procédés usuels,
et pour la guérison desquelles il faut essayer de toutes les ressources
de la thérapeutique.

6° Oserai-je ajouter les fièvres des pauvres qui ne peuvent ou
ne veulent venir à l’hôpital ? A mon avis, il vaudrait mieux leur
faire courir quelques chances d’accident local que de les laisser
garder la fièvre et perdre leur santé, au nom d’une rigueur égalitaire
qui ne serait pas louable si elle ne savait fléchir en ceci. On
peut, du reste, s’arranger de façon à faire l’injection dans la région
du corps qui participe le moins au travail habituel du malade. Bien
des médecins penseront que cette conduite est plus philanthropique
que de mettre à la disposition des petites bourses l’extrait de petite
centaurée ou quelque autre succédané appelé, selon les inventeurs,
à faire baisser le prix du sulfate de quinine.

7° Les indications 3° et 4e font pressentir une combinaison
de la méthode des injections avec les procédés habituels qui satisfera,
dans bien des cas, la prudence du médecin et la règle du
non nocere. Les malades peuvent très-bien ne pas être soumis aux
injections pendant toute la durée de leur traitement, parce que, du
jour au lendemain, l’état qu’ils présentaient à l’entrée peut se modifier
avantageusement. En d’autres termes, les indications de la
méthode hypodermique, flagrantes le premier jour, peuvent ne plus
exister le lendemain, et un cas pressant aujourd’hui sera demain
un cas ordinaire. Le mode thérapeutique pourra, rationnellement,
se transformer de même. Tel malade, à l’entrée, est dans un état
comateux, dans une résolution profonde, a les mâchoires serrées
par du trismus ; ou bien, il est en proie à des vomissements que
renouvelle l’ingestion d’une boisson même aqueuse ; ou encore, il
est en puissance d’une fièvre continue, avec embarras extrême des
premières voies. Tout en faisant donner les soins que réclame la
physionomie particulière des complications, on administrera, sans
perte de temps, le spécifique par une injectionsous-cutanée que l’on
renouvellera sept à huit heures plus tard, si c’est encore nécessaire.
Mais qu’au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, les manifestations
gênantes ou pressantes aient disparu, que l’estomac
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paraisse être revenu apte à recevoir le médicament dans de bonnes
conditions pour une absorption certaine, alors il est tout à fait naturel
de quitter la voie du tissu cellulaire pour reprendre celle du
tube digestif. Moins on a fait de piqûres et moins l’on a de chances
d’accidents topiques, et, s’il survient de ceux-ci, on a l’excuse de la
nécessité ou tout au moins d’une indication suffisante.

Pour mon compte, cette combinaison me satisfait particulièrement
et m’est devenue familière, dans la pratique de chaque jour,
vis-à-vis de mes fébricitants. C’est, essentiellement, le mode d’utilisation
de la méthode hypodermique auquel m’ont conduit les observations
notées dont ce travail n’est que le commentaire.

Et c’est pour cela que, sans admettre à une généralisation absolue
le traitement par les injections sous-cutanées, je suis heureux d’en
disposer et n’hésite pas à le déclartsffcpiï^t,susceptible d’être adopté
dans un grand nombre de çsfC^Jo-1'-' /■>.■ \
Paris. — Typographie HEBNOVEN UT TILS, rue du Boulevard, 1.