De l'Hémostase préventive dans les opérations chirurgicales, étude théorique et pratique du pincement préventif des vaisseaux, combiné au morcellement, suivant la méthode de M. Péan, par le Dr Léon Audain,...
Audain, Léon
G. Steinheil, 1891

L’hémostase préventiveDANS LESOpérations chirurgicales
Étude théorip et pratique du pincement préventif de ? vaisseaux combiné
au morcellement suivant la méthode de M. PÉAN.
PARLe docteur léon audainMédaille de bronze do l’Assistance publiqueAncien interne en médecine et en chirurgie des hôpitaux de ParisMembre correspondant de la Société anatomique de ParisParis
G. STE1NHEIL, ÉDITEUR
2, BUE CASIMIR-DBLA VIGNE, 2
1891

DE . .
L’hëiostase préventiveDANS LESOpérations chirurgicalesDU MÊME AUTEUR :Cirrhose atrophique à marche rapide. En collaboration avec Mue B.
EDWARDS, Tribune médicale, 1886.Pleurésie diaphragmatique purulente. Société anatomigue, 1887.Abcès tuberculeux prostato-périnèal. Société anatomique, février 1888.Gomme syphilitique du cuir chevelu et nécrose du pariétal avec
abcès ostéo-méningitique dans la 44e année de la syphilis. Archives
de dermatologie et de syphïli graphie, novembre 1888, en collab. avec le Df HïïGUET.Filariose et chylurie. Bulletin de VAcadémie de médecine, 1888, communication
de M. LANCEREAUX.Abcès sous-capsulaire du rein dans un cas de cystite calculeuse
terminé par urétéro-pyélo-néphrite ascendante. Soc. anat., 22 janvier
1889.De la luxation sous-glénoïdienne. Gaz. mèd. de Paris, janvier 1889.Abcès tuberculeux prostato-périnèal. Soc. anat., février 1889.Luxation sous-épineuse droite datant d’un mois sans fracture de
l’humérus. Réduction par le procédé de Kemequin. Tribune médicale,
juillet 1889.Instruments de chirurgie ; leurs rapports avec les grandes découvertes
chirurgicales du XIXe siècle. Polytechnique médicale, août et septembre
1889.Leçon d’ouverture de la clinique ophtalmologique de l’Hôtel-Dieu.
Professeur PANAS, fin novembre 1889.Du cancer du rectum au point de vue des interventions chirurgicalesTribune
médicale, décembre 1889 et janvier 1890.Des traumatismes de l’oeil. Leçon clinique du professeur PANAS, février 1890.Traitement des suppurations pelviennes qui ont pour point de départ
l’utérus et ses annexes (trompes, ovaires, ligaments larges) , en collabotion
avec M. PÉAN. Bulletin médical, juillet 1890.Bains de mer. En collaboration avec M. de SAINT-GERMAIN, interne des hôpitaux.
Tribune médicale, octobre et novembre 1890.Publications sur les injections de la lymphe de Koch, dans le service
de M. PÉAN. Bulletin médical, Gazette des hOpiiavsa, et Gaz. méd. de Paris, en.
novembre, décembre 1890 et janvier 1891.Du sarcome de la choroïde. Clinique ophtalmologique de l’Hôtel-Dieu, prof.
PANAS, Bulletin médical, 1er n° de janvier 1891. •Des rétrécissements de la valvule iléo-caecale. Méthode de M. PÉAN,
Bulletin médical, l 01' n° de janvier 1891.Des rapports entre le volume du foetus et le développement du squelette
et des organes viscéraux. Service de M. MAYGRIER.Des lésions du foie chez une éclamptique. Service de M. MAYGRIER, en
collaboration avec M. PAPILLON, interne des hôpitaux.IMPRIMERIE LEMALE, ET Cie, HAVREDe l’hémostase préventiveDANS LESOperations chirurgicales
lÉflè tnéofigti^et pratipe du pincement préventif des vaisseaux combiné
^rn^M morcellement suivant la métnode de I PÉAN.
PARLe docteur léon audainMédaille de bronze de l’Assistance publiqueAncien interne en médecine et en chirurgie des hôpitaux de ParisMembre correspondant de la Société anatomique de ParisParis
G. STELNHEIL, ÉDITEUR
2, RUE CASIMIR-DELAVIGNE, 2
1891

Avant de quitter la Faculté de médecine de Paris et les hôpitaux
où nous avons passé dix années de notre existence (18811891) ,
il nous est doux de payer à nos maîtres le tribut de notre
reconnaissance.

L’affection et la sympathie qu’ils nous ont toujours témoignées
ont gravé dans notre esprit et notre coeur des impressions que le
temps, malgré sa puissance, n’effacera jamais.

M. le DrE. Brissaud, alors chef de clinique de M. le professeur
Jaccoud, chez qui nous avons débuté comme bénévole,
aujourd’hui médecin des hôpitaux de Paris et professeur agrégé
de la Faculté, a été notre premier maître. Il était depuis longtemps
notre ami.

MM. Berger (hôpital de la Charité) , Th. Anger (hôpital Gochin) 
et Benjamin Anger (Lariboisière) ont fait germer en nous le goût
de la chirurgie.

Plus tard, comme externe des hôpitaux, nous avons passé
dans les services de MM. les Drs E. Labbé (Maison municipale
de santé) et Féréol (hôpital de la Charité) deux années pendant
lesquelles nous avons appris à priser les bons cliniciens.

M. le Dr Gombault (hospice d’Ivry) dont nous avons été l’interne
provisoire, en même temps qu’il nous enseignait avec sa
haute compétence l’anatomie pathologique, nous apprenait avec
soin les maladies fies vieillards.

Nommé interne des hôpitaux en janvier 1888, nous avons eu
pour premier chef, M. le D 1' Mauriac (hôpital du Midi) , où nous
avons pu tout à loisir étudier dans leurs détails les maladies
vénériennes.
— 6 —
M. le Dr Polaillon, chirurgien de l’hôpital de la Pitié, a été
pour nous un maître aussi éclairé que bienveillant.

Pendant l’année 1889-90, nous avons été interne à l’HôtelDieu,
dans le service de M. le professeur Panas, qui nous fait
l’honneur de présider notre thèse. Il nous a enseigné l’ophtalmologie
avec une autorité incontestable. Nous suivrons toujours
les principes de saine clinique opératoire qu’il nous a inculqués.
Nous avons été heureux de pouvoir profiter de sa grande expérience.


En 1890-91, nous avons été l’interne de M. Péan. C’est lui qui
nous a inspiré ce travail ; c’est à lui que nous devons presque
toutes les observations qui y figurent.

L’illustre maître dont la sûreté de diagnostic et le talent opératoire
nous ont émerveillé a droit à notre profonde reconnaissance.
Les nombreuses opérations qu’il nous a autorisé à faire
dans son service, nous ont familiarisé avec la pratique chirurgicale.
Nous l’en remercions vivement.

Tous nos efforts tendront à représenter dignement à l’étranger
l’école du maître.

Enfin, une partie de notre quatrième année s’est écoulée dans
le service de M. le Dr Maygrier, accoucheur des hôpitaux, professeur
agrégé de la Faculté. Il nous y a laissé une initiative
considérable dont nous lui savons le plus grand gré.

Il nous reste à remercier M. le professeur Guyon, MM. Léon
Labbé, de Saint-Germain, Prengrueber, Jalaguier, Nélaton,
Brun, Tuffier, Walther, chirurgiens des hôpitaux ; MM. Gilbert,
Marie, Ballet, Hallopeau, médecins des hôpitaux, pour l’intérêt
qu’ils nous ont porté pendant le cours de nos’études.

Que MM. Trognon et Daude-Lagrave, externes des hôpitaux
et notre ami Dauriac, interne provisoire des hôpitaux, reçoivent
nos remerciements pour le gracieux concours qu’ils nous ont
prêté.
De l’hémostase preventiveDANS LESOperations chirurgicales introduction
Notre thèse comprend quatre chapitres. Dans le premier, nous
décrivons les différents procédés d’hémostase préventive employés
jusqu’à nos jours ; dans le second, nous exposons leurs avantages
et leurs inconvénients, en insistant plus particulièrement
sur le pincement préventif, qui tient dans notre travail la place
prépondérante.

Le chapitre IV est l’application du pincement préventif. Les
exemples qu’on y trouve justifient notre essai de classification
des modes de pincement préventif. Nous eussions pu les multi*
plier et élargir considérablement le cadre de notre travail.
Nous avons préféré nous limiter et ne choisir que les opérations
pour ainsi dire caractéristiques de chacun des modes de ce pincement.


Entre l’étude critique des divers procédés d’hémostase préven-

— 8 —

tive et la partie pratique de notre travail, nous avons intercalé
la description schématique d’un procédé dont nous parlerons souvent
à propos des opérations, le morcellement. Pincement préventif
et morcellement, ces deux méthodes que nous avons vu
employer d’une façon si magistrale, par notre savant maître,
M. le DrPéan, sont en effet inséparables l’une de l’autre.

L’ablation des tumeurs ..par morcellement a: été exposée par lui
dans ses « Leçons cliniques de l’hôpital Saint-Louis » et dans le
traité du « morcellement ».

Plusieurs de ses élèves ont fait connaître dans des thèses brillantes
ou des mémoires originaux cette pratique du maître dans
un grand nombre d’opérations, nous n’y reviendrons pas. Mais
obligé de parler sans cesse et pour ainsi dire sans nous en apercevoir,
du morcellement, nous nous sommes cru autorisé à rappeler
en quelques pages à nos lecteurs une méthode avec laquelle
ils sont peut-être moins familiarisés que nous.

La classification que nous proposons est comme toute classification,
arbitraire. Elle a néanmoins sa raison d’être, car elle
répond à une réalité ; elle a son utilité, car ce n’est que par l’analyse
qu’on arrive à la connaissance scientifique. Le chirurgien
habitué au pincement préventif peut dédaigner cette analyse et
applique pour ainsi dire instinctivement la synthèse du procédé.
Ce n’est pas pour lui que nous avons écrit notre travail. Nous
nous adressons à ceux qui l’ignorent et nous devons pour cette
raison le rendre par l’analyse aussi simple que possible.

Notre thèse ayant pour titre « De l’hémostase préventive dans
les opérations chirurgicales », nous nous bornerons strictement
à notre sujet. Aussi n’y verra-t-on figurer aucun de ces procédés
d’exérèse non sanglante tels que l’écrasement linéaire de Chassaignac,
la ligature extemporanée de Maisonneuve, la section par
pression lente, les ablations par le thermo ou le galvano-cautère,
les destructions organiques par agents chimiques, etc.
- g —
Il existe entre ces procédés qui au point de vue de l’épargne
sanguine ont joué un beau rôle et l’hémostase préventive une
nuance que nous respectons. Ils permettent d’éviter souvent les
hémorrhagies, mais ils ne les préviennent pas. La meilleure
preuve en est que ces procédés opératoires sont parfois insuffisants
comme moyen hémostatique, témoin les hémorrhagies si
redoutables que nous avons tous vues se produire dans l’ablation
de la langue par exemple avec l’anse galvanocaustique.

CHAPITRE PREMIER
Des différents procédés d’hémostase préventive.

L’hémostase préventive dont le but est de prévenir l’hémorrhagie
opératoire a depuis longtemps préoccupé les chirurgiens.
Leurs efforts pour assurer l’hémostase préventive ont doté la
chirurgie d’un, nombre assez grand d’instruments, dont les uns
sont encore employés de nos jours, tandis que les autres sont
depuis plus ou moins longtemps tombés en désuétude.

Tant de recherches patientes, tant de dépenses d’imagination
n’ont donné que des résultats en somme peu satisfaisants. La
cause de cet insuccès, est facile à saisir : les instruments construits
au point de vue de l’hémostase préventive n’avaient que
des indications restreintes, quelques-uns même ne pouvaient
être appliqués que dans une seule opération. Sans être le moins
du monde prophète, on eût pu pour cette raison leur prédire
une existence éphémère.

L’hémostase préventive considérée comme méthode générale
est de data toute récente.

Au point de vue historique, l’hémostase préventive a traversé
trois phases ou périodes bien distinctes les unes des autres.

La première,,qu’on peut appeler Y ère des compresseurs est de
beaucoup la plus longue. Elle s’étend du siège de Besançon (1674) ,
où Morel inventa le garrot, au milieu du XIXe siècle. Elle a été
illustrée par Jean-Louis Petit et Dupuytren. Bien que les compresseurs
aient été employés même postérieurement à cette date,

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nous croyons pouvoir -néanmoins arrêter l’ère de la compression
à l’année 1850 environ.

A partir de ce moment, en effet, les chirurgiens ont recours à
des procédés d’exérèse non sanglante, qui les ont dispensés d’employer
un procédé dont ils avaient fort bien reconnu les. inconvénients
(Maisonneuve, Chassaignac).

La 2e période est féconde en inventions. C’est une période de
tâtonnements et de transition. Les chirurgiens s’efforcent de
trouver, pour une opération donnée, l’instrument qui réalise le
mieux l’hémostase préventive. Elle s’étend de 1850 à 1880 environ.


La 3° période, que nous désignerons sous le nom de période du
pincement préventif empiète sur la seconde. Elle remonte environ
à l’année 1868. Depuis cette époque, grâce aux efforts de
son créateur, M. Péan, le pincement préventif qui est une méthode
générale d’hémostase préventive tend de plus en plus à se vulgariser.
Il ne tardera pas à atteindre son apogée et se substituera
peu à peu aux autres procédés que nous allons étudier.
I. HEMOSTASIE PREVENTIVE AU MOYEN DE COMPRESSEURS
Période des compresseurs.

Le compresseur le plus ancien et en même temps le plus simple
est certainement le garrot. Il servait non seulement à guérir

les anévrysmes des membres, mais encore
à interrompre le cours du sang dans l’artère
et à prévenir l’hémorrhagïe pendant
les amputations. Le garrot fut imaginé
en 1674 par Morel.

Nous en trouvons la figure et la description
dans le livre de Dionis (1)  : « On
(1) DIONIS. Cours d’opérations de chirurgie, 6e édition, 1765.Fi G. 1. — Le garrot.
— 12 —

"a donné le nom de garrot ou tourniquet à cette espèce de
ligature D, parce que en tournant deux petits bâtons E,E,
passés entre le bras et une lisière faite d’un tissu de fil, on
le serre autant qu’on veut ; c’est de cette manière que les voitu■riers
serrent avec un bâton les cordes qui tiennent les ballots sur
leur charrette. On le passe sur une bande circulaire afin de faire
moins dé douleurs et de meurtrissure à la peau. Quand on l’a tourné
suffisamment on le fait tenir par un serviteur qui le peut serrer ou
lâcher selon la volonté de l’opérateur ». Outre la bande circulaire
dont nous parle Dionis, on appliquait « également au-dessus du
lien une petite corne d’écaillé ou de corne un peu convexe et sur
le trajet même de l’artère on avait soin de placer une compresse
pliée en quatre ».

Ce modèle primitif fut successivement modifié par Nûck,
Verduc, Lavauguyon. Il se compose d’une pelote de pression
munie de 2 anneaux sur sa surface libre, d’un lien circulaire passant
dans ces anneaux et faisant le tour du membre ; d’une
plaque de corne placée sur le point diamétralement opposé à celui
qu’occupe la pelote et d’un petit bâtonnet solide.

Le lien est tendu par le bâtonnet sur lequel on l’a noué, la peau
étant protégée par la plaque de corne ; chaque tour de torsion
augmente comme on le comprend la pression de la pelote sur
l’artère.

Ces instruments, dans leur simplicité, ont rendu bien des services,
ilsuffit de se rappeler qu’autrefois les opérateurs étaient
obligés de se servir des mains d’un serviteur ; ils en choisissaient
un, nous dit Dionis, dont les mains fussent fortes et robustes ; ils
lui faisaient empoigner le bras, les deux pouces en dessus et les
huit doigts par-dessous, dont les extrémités comprimaient le
corps de l’artère de toute sa longueur et, se fiant à ce serviteur,
ils ouvraient la tumeur, ou amputaient le membre. Cette manière
est la plus simple, mais elle n’est pas la plus sûre, car les mains

— 13 —

se peuvent lasser par une longue compression et par la durée de
l’opération et, avant qu’on en eût substitué une autre à sa place,
le malade pourrait perdre beaucoup de sang et l’opération serait
troublée.

Le tourniquetde J.-L. Petit est déjà un peu plus compliqué. Il
a été pendant très longtemps employé et la plupart des" compresseurs
que nous décrirons ou signalerons ont été construits
d’après ce modèle. ;

Il est formé, comme on peut s’en rendre compte par l’examen
de la figure 2, de 2 plaques de bois horizontales, qui peuvent
être écartées l’une de l’autre au moyen d’une longue vis. L’écrou
sur lequel elle progresse est disposé par rapport aux deux

plaques à la manière de la branche transversale d’un H majuscule
couché. Les 2 plaques se continuent à droite et à gauche par
deux montants, dont les extrémités sont unies chacune à chacune
FIG. 2. — Tourniquet de J.-L. Petit.FIG. 3. — Le même modifié par Larrey.
— 14 —

par deux pièces de bois arrondies. Deux pelotes, l’une assujettie
à la pièce de bois inférieure, l’autre mobile ; une bande de toile
armée à l’une de ses extrémités d’une boucle complètent la description
de l’appareil.

Pour s’en servir, on plaçait la bande sur la pelote fixe et on en
passait les 2 bouts de dedans en dehors au-dessus des petites
pièces de jonctionA, A, puis de dedans en dehors au-dessous des
2 pièces B, B. Ceci étant fait, on appliquait sur le trajet de l’artère
la pelote de pression C et au point diamétralement opposé,
on disposait la pelote mobile D dite de contre-pression.

On fixait la bande au moyen delà boucle E. Il est facile de
comprendre qu’en éloignant au moyen de la vis la plaque inférieure
de la supérieure, on exerce une traction sur les extrémités
de la bande qui se traduit par une pression non seulement de
l’artère, mais encore de toute la circonférence du membre.

Les modifications les plus importantes qui aient été faites à
cet appareil ont consisté à relier la pelote fixe à la pelote mobile
au moyen d’une tige métallique pour en éviter le déplacement.

Tel par exemple le compresseur de Dupuytren qui a joui pendant
longtemps d’une vogue bien méritée, nous en empruntons
la description au Compendium de chirurgie de 1851.

« Le compresseur de Dupuytren présente à peu près les 2/3
d’un cercle. Il est formé d’une lame d’acier large de deux doigts,
épaisse de 3 à 4 millim. et courbée sur son plat. A l’une des
extrémités et du côté de la face concave est fixée la pelote, qui
doit prendre le point d’appui.

Elle est large d’environ 3 doigts, longue de 4 et concave pour
s’adapter à la convexité des membres. L’autre extrémité est
traversée par la vis et donne naissance aux deux tiges de fer
qui supportent et qui dirigent ,1a pelote mobile destinée à comprimer
le vaisseau. Cette pelote est allongée et presque.cylindrique.
Elle est ainsi que la première, montée sur une lame de cuivre,
comme le sont celles du tourniquet de Petit ;

— 15 —

On peut, à l’aide d’un mécanisme très simple, augmenter ou
diminuer la longueur et la courbure de l’instrument. Au lieu
d’être faite d’une seule pièce, la lame d’acier qui en forme la
base se sépare vers son milieu en 2 moitiés dont les extrémités
s’engagent en sens inverse dans un coulant où on les fait chevaucher
plus ou moins l’une sur l’autre, selon que l’on veut obtenir
une pression plus ou moins considérable. Une vis à pression
qui surmonte le coulant a pour usage de fixer ces deux pièces
dans la position où on les a placées.

Enfin, tout près de chacune des extrémités, la lame est encore
brisée par une charnière au moyen de laquelle chaque pelote peut
prendre et garder tous les degrés d’inclinaison nécessaires.

Un ressort placé sur la convexité derrière la charnière est disposé
de telle sorte que, permettant sans difficulté tous les mouvements
de flexion par lesquels les pelotes tendent à se rapprocher
du centre, il s’oppose, en arc-boutant une de ses extrémités
dans des engrenures placées du même côté, à tous ceux par lesquels
la courbure tend à se redresser.

L’application du compresseur est facile et se fait d’après les
mêmes règles que celles du tourniquet de Petit, c’est-à-dire que
la pelote mobile étant rapprochée de la lame d’acier, on s’assure
de la position de l’artère sur laquelle on applique cette pelote en
même temps qu’on embrasse le membre avec l’instrument dont on
place la pelote fixe du côté opposé. Puis, les parties et le compresseur
étant maintenus dans la plus parfaite immobilité, on
tourne la vis et on comprime. »

Le compresseur de Larrey, dont nous donnons ici la figure, a
été construit suivant les mêmes principes que celui de J.-L. Petit.
Inutile d’y insister.

Le compresseur de Marcellin Duval ne diffère des précédents
que par le mécanisme au moyen duquel s’obtient la pression.
Les deux arcs métalliques offrent chacun une extrémité plate et

- 16 —

courbée ; l’autre arrondie se contourne en une spirale formée de
4 cercles juxtaposés. Le sens d’enroulement de la spirale est
inverse pour l’une et l’autre lame, et les deux spirales n’ont pas
le même diamètre. Elles sont construites de telle façon que le
diamètre extérieur de la petite correspond exactement au diamètre
intérieur de la grande ; elles se terminent par une tige
verticale de 4 centimètres environ munie d’un écrou dans lequel
s’engage une vis. Faisant manoeuvrer la vis de droite à gauche
ou de gauche à droite, on desserre ou on resserre les tours de
la spirale, d’où traction sur les lames et pression plus ou moins
forte sur les pelotes qui y sont fixées.

Donnons comme autre type de compresseur le compresseur

élastique imaginé par Lùer. Il se compose d’une pelote de compression,
d’une plaque d’acier flexible et de forme allongée et d’un
ruban. La pelote de compression peut être fixée à la plaque
d’acier au moyen d’un bouton.

L’appareil étant disposé autour du membre, on fait passer le
ruban dans des mortaises pratiquées aux deux extrémités de la
FIG. 4. — Compresseur élastique de Liier.
— 17 —

plaque et après une traction suffisante pour produire l’hémostase
on le fixe à des ardillons disposés ad hoc.

Les compresseurs décrits plus haut étaient particulièrement
destinés aux membres. Au pli de l’aine et dans l’aisselle, ils étaient
d’une application absolument défectueuse. Pancoast et Esmarch
pour remédier à leur insuffisance ont imaginé chacun un modèle
de compresseur aortique. Le compresseur d’Esmarch, que ce
chirurgien employait concurremment avec sa bande dans les désarticulations
de la hanche, se compose d’une vaste pelote dorsale

à concavité antérieure supportant latéralement deux crochets, et
d’une pièce antérieure dont les deux extrémités portent chacune
une pelote.

La tige qui les réunit affecte une forme plus ou moins annulaire
vers sa partie moyenne où elle présente une large ouverture.

La compression s’exerce de la manière suivante : les deux
pièces (antérieure et postérieure) étant en bonne position, c’està-dire
au-devant de l’aorte, on fixe à l’un des crochets de la
pièce postérieure une bande élastique que l’on fait passer dans
l’ouverture de l’anneau et après avoir fait un circulaire sur celuiA.
2
FIG. 5. —• Compresseur d’Esmarch.FIG. 6. -— Compresseur de
Pancoast.
— 18 —

ci, on passe la bande sur l’autre crochet. On revient ensuite à
l’anneau, puis à l’autre crochet, ainsi de suite. Ces tractions alternatives
attirent fortement en arrière la pièce antérieure et exercent
par suite une pression plus ou moins forte sur l’aorte.

Le compresseur de Pancoast se compose d’une pièce dorsale
pouvant s’appliquer exactement sur la région lombaire et d’une
pelote de compression fixée à l’extrémité d’une longue vis, destinée
à être placée sur la paroi abdominale.

Ces deux pièces sont reliées entre elles par un arc métallique
dont la concavité s’applique sur la paroi latérale de l’abdomen.

Nous avons tenu à signaler ces deux compresseurs aortiques,
dont il sera question lorsque nous ferons l’étude critique de la
bande d’Esmarch.

Il est inutile d’insister plus longtemps sur les compresseurs ;
nous renvoyons pour leur description à l’article Compression du
Dict. encyclop. des sciences médicales où la question est traitée
dans tous ses détails.

Le nombre même des compresseurs qui y sont décrits est une
preuve que les chirurgiens n’avaient qu’une confiance limitée
dans l’emploi des compresseurs anciens en vue de l’hémostase
préventive.
II. 2e PÉRIODE OU PÉRIODE DE TRANSITION
L’usage des compresseurs étant limité aux membres, les chirurgiens
dans cette secondé période imaginèrent une foule de
procédés ou d’instruments nouveaux pour assurer l’hémostase
préventive, lorsque l’opération porte sur le tronc ou la tête. Ces
procédés comme les compresseurs, construits dans un but spécial,
ne pouvaient servir que dans des cas bien déterminés. Nous
allons les passer en revue en suivant autant que possible un ordre
chronologique.

— 19 —

Hémostase préventive dans les opérations portant
sur les paupières. — Vers l’année 1850, Desmarres père, qui
s’est acquis en ophtalmologie une réputation si considérable, fit
construire par Charrière un instrument très ingénieux qui avait
pour but d’empêcher le sang de gêner l’opérateur pendant l’ablation
des kystes palpébraux. -

Cet instrument désigné depuis lors sous le nom de pince fenêtrée
de Desmarres est encore de nos jours couramment employé
dans la pratique ophtalmologique. Nous en trouvons la description
dans le Traité des maladies des yeux de Desmarres père
(2e édition 1854)  : « Cet instrument est une pince ordinaire dont

les mors sont remplacés par une plaque et par un anneau qu’une
vis de rappel rapproche de manière à exercer une compression
convenable sur la paupière malade qu’on engage entre eux.
Lorsqu’il est convenablement appliqué il ne s’écoule pas une
goutte de sang et la dissection est aussi facile que sur le cada'

vre. Ce compresseur s’applique avec la plus grande facilité. On
engage sous la paupière malade la branche postérieure (la plaque
tout entière) ou seulement l’une de ses extrémités lorsque la
tumeur est de petit A^olume et rapprochée du bord, libre en pre.

nant soin de tendre convenablement la peau ; puis on frappe du
bout du doigt la vis de rappel et on la serre dans le but d’exercer
autour de la tumeur une compression suffisante pour empêcher
le sang d’arriver jusqu’aux parties qui doivent être divisées.
Cette pince-anneau a véritablement fait fortune parmi les chirurgiens
et je ne connais personne, en France du moins, qui ne
Tait appliquée ».
'FIG. 7. — Pince de Desmarres.— 20 —
Une modification sans importance et peu heureuse a été faite
à la pince-anneau par Ansiaux ; Desmarres la critique spirituellement
en disant •

« A coup sûr si M. Ansiaux avait imaginé sa pince elle n’aurait
pas tardé à être modifiée et alors, où je me trompe beaucoup,
on aurait probablement fait la mienne. »

L’instrument de Desmarres que nous avons tenu à décrire longuement-
est parfait au point de vue de l’hémostase préventive
pour les opérations que l’on pratique sur les paupières.

Hémostase préventive par acupressure.— En 1859, un
chirurgien d’Edimbourg, Simpson (1) , imagina unprocédé d’hémostase
par pression des troncs vasculaires à l’aide d’une aiguille.
Il lui donna le nom d’acupressure. Le manuel opératoire est très
simple. Une aiguille longue de 5 à 6 centimètres, tantôt munie
d’une tête, tantôt pourvue d’un chàs, est introduite de la peau
vers les parties profondes, puis de celles-ci vers un des points
opposés de la peau de façon que cheminant à travers les tissus,
elle passe juste au-devant de l’artère et la comprime. Ce procédé
a été appliqué dans nombre d’opérations et a donné des résultats
satisfaisants. Simpson, en l’imaginant, rêvait la suppression
des ligatures auxquelles il trouvait de nombreux inconvénients.
L’acupressure a été surtout employée pour arrêter définitivement
les hémorrhagies artérielles accidentelles ou chirurgicales.
(1) SIMPSON. Mém. à la Soc. roy. d’Ediinburg, décembre 1859. On acup.— Edinburg med. Journal, janvier, 1860, G45, p. 1.— On acupressure in amputations. Med. Times and Gaz., Feb.,1860, 137. On Ihe arreslment of surgical hemorrhage by
âcup. Dublin Ilospital Gazelle, p. 7, 1860.FOUCIIER. Bull, de l’Acad. de méd., 1860, vol. XXV, p. 1085.EmciiSEN. Science and art. of Surgery, 3e édit.HAMILTON. Edinb. med. Journ., janvier 1864.SPENCER WELLS. Med. Times and Gazette, 1861.SIMPSON. Med. Times and Gazette, janvier 1864.
— 21 —

Aussi n’en aurions-nous pas parlé si Simpson, d’après l’article
de Giraldès (Dict. de med. et de chir. pratiques, p. 394,
art. Acupressure) , enthousiasmé de sa découverte n’avait pas
entrevu la possibilité de l’employer comme moyen d’hémostase
préventive. Nous avons parcouru le travail de Simpson et nous
devons avouer que nulle part nous n’avons découvert cette idée.
Quoi qu’il en soit, l’acupressure ne semble pas avoir été mise en
pratique comme moyen d’hémostase préventive. Il n’est pourtant
pas dit qu’elle ne puisse entre les mains d’un chirurgien habile et
exercé donner au point de vue préventif de bons résultats. Elle
offre cependant, à notre avis, moins de garantie que la ligature
préventive ou même la compression suivant les procédés anciens.

Hémostase préventive par ligature des troncs artériels.
— La ligature des troncs vasculaires est employée depuis
fort longtemps comme procédé d’hémostase préventive. Il est
impossible, faute de documents, de savoir à qui il faut en attribuer
l’idée. Les faits précis de ligature préventive remontent à
l’année 1715, où Ledran, avant de pratiquer une désarticulation
scapulo-humérale, passa à travers le bras, au niveau du creux
axillaire une longue et forte aiguille munie d’un fil ciré ; l’anse
formée par ce fil comprimait non seulement les vaisseaux (artères
et veines) , mais encore les troncs nerveux, les muscles et la peau.
Cette pratique fut plus tard suivie par Garengeot.
a)  LIGATURE EN MASSE. ■—■ Ce procédé de ligature médiate ou
en masse n’a pas prévalu, elle a été néanmoins tirée de l’oubli
dans ces dernières années et préconisée principalement dans la
pratique gynécologique.

Voici, en effet, tel que le décrit M. S. Pozzi dans son traité de
gynécologie (1890) , p. 121, le procédé imaginé par Schroeder(l) ,
(1) SCHROEDER. Zeitschrift fur Geburlshûlfe und Fraucnkrankheiten,
VI, p- 289.— 22 —
et A. Martin (1) , pour prévenir l’hémorrhagie dans l’incision
bilatérale complète du museau de tanche.
Ligature de l’artère utérine avant l’incision bilatérale complète
du museau de tanche. — « Il s’agit là d’une véritable
opération que l’on ne doit pas entreprendre si l’on n’a déjà une
assez grande habitude de la chirurgie utérine. Il est nécessaire
de procéder d’abord à la ligature préliminaire des artères utérines.
La malade étant endormie en position dorso-sacrée, la fourchette'
est abaissée avec une valve courte et le vagin fortement
attiré d’un côté avec un rétracteur, tandis qu’une pince érigne
attire le col du côté opposé. On rend ainsi très accessible un
des culs-de-sac latéraux. On explore avec l’index pour sentir les
battements de l’artère utérine. On prend alors une grosse aiguille
fortement courbée (ou mieux une aiguille de Deschamps) munie
d’un fil de soie et on pique le cul-de-sac à un travers de doigt
en dehors du col et en ayant soin de ne pas dépasser en avant
le niveau d’une ligne transversale qui serait tangente au col
antérieurement, pour éviter l’uretère. On doit saisir avec l’aiguille
la plus grande épaisseur possible de tissus, puis on la fait
ressortir en arrière dans le vagin le plus près possible de son
point d’entrée et toujours à la même distance du col. En rapprochant
ainsi l’orifice d’entrée et de sortie de l’aiguille on a pour
but de comprendre moins de muqueuse vaginale dans l’anse
du fil.

Celle-ci est ensuite fortement liée ; on procède de même du côté
opposé.

J’ai eu occasion de faire cette ligature préliminaire des artères
utérines et je puis assurer qu’elle est très efficace. Je crois pourtant
que ce n’est pas le tronc même de l’artère utérine qu’on lie
(1) A. MARTIN. Patliolog. u. therap. des Frauenkrankh., 2e édition, 1887,
p. 26.— 23 -
ainsi, mais bien ses branches inférieures ; quoi qu’il en soit, le
résultat chirurgical est excellent.

Onpeut alors sans crainte d’hémorrhagie prendre le bistouri

Il est inutile de laisser ensuite indéfiniment en place la ligature
des artères utérines. On devra, sauf indication spéciale, la couper
au bout de 3 ou 4 heures » (1).
Ligature en masse des ligaments larges dans l’opération
de Freund. ■— La ligature préventive en masse des ligaments
larges a été employée dans l’hystérectomie abdominale totale
pour cancer du col de l’utérus. Cette opération porte le nom
d’opération de Freund. Ce chirurgien, après avoir ouvert le
ventre, attiré fortement l’utérus en haut, et reconnu la situation
des ligaments larges, les lie en 3 paquets : « Pour passer lé fil
inférieur qui devait étreindre l’artère utérine, il se servait d’une
sorte d’aiguille trocart, dont la pointe pouvait être poussée hors
de la canule et venait ensuite s’y cacher par l’effet d’un ressort.
Mais depuis que l’opération est commencée par le vagin, la
manoeuvre est très simplifiée, car les vaisseaux utérins sont liés
par en bas ! » Telle était également la conduite de Bardenheuer
qui, outre cette ligature préventivo-définitive des ligaments larges,
jetait des fils isolés sur les gros troncs de ces ligaments.
Disons, incidemment, qu’actuellement l’opération de Freund
semble être délaissée pour l’hystérectomie vaginale totale.

A côté de la ligature médiate ou en masse, nous trouvons deux
autres procédés de ligatures artérielles :
b)  LIGATURE IMMÉDIATE. — La ligature immédiate et préliminaire
et la ligature immédiate progressive.

La ligature immédiate et préliminaire peut être faite soit au
foyer même de l’opération, soit à distance.

1° A distance. — La ligature immédiate et préliminaire à dis(1) 
Pozzi. Traité de gynécologie. Paris, 1890.- 24 —tance semble avoir été employée dès le commencement de ce siècle.
C’est ainsi que Goodlad en 1816 fit la ligature préalable de
la carotide primitive avant d’enlever une tumeur de la région
parotidienne. En 1821, Stevens pour une désarticulation scapulohumérale
fit celle delà sous-clavière. Enfin, vers 1839, Marjolin
père, dans les amputations des membres, avait soin de lier le
vaisseau principal pour prévenir l’effusion du sang pendant l’opération.


2° Bans le foyer opératoire. — La ligature préventive dans
le foyer même de l’opération est de. date ancienne. « Dès 1739,
Puthod et Woehler, élèves de Morand, proposaient pour la désarticulation
coxo-féniorale d’arriver sur les vaisseaux par une incision
parallèle au pli de l’aine et de les lier avant d’aller plus
loin. Sharp et Bromfield agissaient de même pour la désarticulation
de l’épaule (1). Cette méthode cependant ne s’était pas généralisée.
En effet, Dionis dans son cours d’opérations de chirurgie
(1765) la passe sous silence. Il s’arrête au contraire longuement
sur la compression préventive au moyen des tourniquets et en
particulier de celui de J.-L. Petit. Elle fut reprise, il y a une vingtaine
d’années, par Marcellin Duval.

M. le professeur Verneuil a contribué de son côté par les nombreux
travaux qu’il a inspirés à ses élèves (2) et par sa pratique
chirurgicale à vulgariser la ligature préventive immédiate progressive.
Son but était de remédier aux inconvénients de la
compression artérior-veineuse (phlébite et périphlébite inguinale).

Pour.lui, les règles que l’on doit suivre dans une amputation
sont les mêmes que celles d’après lesquelles se fait l’ablation de
(1) RECLUS. Thèse agrég., 1880.(2) M. L. HENRY PETIT. Note pour servira l’histoire de la phlébite inguinale
consécutive à la compression de l’artère fémorale, au pli de l’aine. Gazelle
hebd. méd. et de c/iirurgie, 1870, p. 436. —PILLET. Thèse Paris, 1872.
— CIIAMRAUD. De la désarticulation scapulo-huméralc. Thèse Paris, 1870.
— 25 —

n’importe quelle tumeur : « On ne fait pas de compression
préalable, mais-on réalise l’hémostase définitive pendant’le cours
de l’opération. La ligature des petites artères se fait absolument
comme dans l’ablation du cancer du sein, par exemple, c’est-àdire
à mesure que les vaisseaux sont coupés. »

Pour ce qui est de l’artère principale du membre, M. le professeur
Verneuil en fait la ligature immédiate et préventive.

Outre ces ligatures permanentes, existe une variété de ligature
à laquelle on a donné le nom de ligature d’attente. Nous ne
nous en occuperons pas. Dans ce cas en effet le vaisseau n’est
lié qu’après section et l’hémostase n’est par conséquent pas
préventive.

Hémostase préventive par mouvements forcés des
membres. — Ce procédé d’hémostase préventive repose sur
certains faits de physiologie clinique révélés par Bichat et mis
en pratique en 1849 par Malgaigne qui par une flexion à angle
droit de l’avant-bras sur le bras parvint à arrêter une hémorrhagïe
de l’artère numérale.

M. le professeur Richet avait observé de son côté qu’en portant
l’épaule fortement en bas et en arrière, on exerçait une certaine
compression de la sous-clavière au niveau de la première côte.
Enfin M. le professeur Verneuil (1) reconnut l’efficacité de l’extension
forcée des membres au point de vue hémostatique et inspira
à un de ses élèves, M. Merlateau, une thèse où cette question est
traitée à fond. A côté de ce procédé, plaçons Y élévation des
membres qui combinée à la compression artérielle a pu servir à
l’hémostase préventive.

Hémostase préventive dans l’opération du phimosis

— La pince fenêtrée de Ricord, construite surtout en vue de la
(1) Journal de physiologie de BROWN-SÉQUARD, 1858, t. I, p. 506.— 26 —
taille des lambeaux cutané et muqueux réalise fort bien l’hémostase
préventive.

La pince à phimosis est une pince à anneaux, dont les
mors élargis sont creusés l’un et l’autre d’une longue fenêtre.
La peau et la muqueuse préputiales saisies au-devant du gland
entre les mors de la pince sont fortement comprimées. Leur section
se fait par le glissement du bistouri dans la fenêtre que
présente la pince. Tant que celle-ci reste en place, il ne s’écoule
pas une goutte de sang. Mais lorsqu’on l’enlève, la petite artère
du frein, l’artère dorsale et quelques artérioles de la peau donnent
du sang. Il est facile par l’application de quelques pinces
hémostatiques ordinaires d’arrêter cette petite hémorrhagie.
Cette pince comme celle de Panas est donc un bon moyen
d’hémostase préventive.

Les instruments imaginés par M. le professeur Panas pour
l’opération du phimosis méritent qu’on s’y arrête. Bien qu’ils
n’aient pas été construits, de l’aveu même de notre maître, en vue
de l’hémostase préventive, nous croyons néanmoins devoir en donner
la description, car autant et môme mieux que la pince de
Ricord,ils prévenaient l’hémorrhagie, si minime fût-elle, de l’opération
du phimosis.

Il faut cependant reconnaître que leur principal avantage
est de permettre la section de la peau et de la muqueuse
sans en changer les rapports normaux et par conséquent sans
risque de voir par une section cutanée surabondante la verge
privée d’une trop grande partie de son fourreau tégumentaire.


Pour obtenir ce résultat, M. le professeur Panas se servait
d’une pince à dissection à bouts arrondis à laquelle il avait fait
subir certaines modifications.

En se reportant à l’ancien catalogue de Collin, on peut voir que
vers sa partie moyenne existe une vis de rappel au moyen de
— 27 —
laquelle se fait le rapprochement des branches. A l’extrémité de
l’une d’elles, on remarque une petite vis à bojit pointu, dont le
parcours est limité par une dépression creusée sur la face interne
de la branche opposée.

Cette dernière étant introduite entre la face antérieure du gland
et la muqueuse balano-préputiale à la profondeur voulue, le prépuce
est traversé d’avant en arrière par la vis. Les tractions
peuvent dès lors s’exercer sans qu’un changement puisse survenir
dans les rapports de la peau et de la muqueuse. A ce moment
est placée la pince fenêtrée de Panas, dont l’action au point de
vue de l’hémostase préventive est très puissante.

Cette pince, comme la précédente, ressemble à une longue
pince à disséquer dont les branches sont creusées dans toute leur
longueur de deux fentes parallèles. Les deux branches fortement
rapprochées au moyen d’un écrou et d’un petit volant situés à
l’une des extrémités, exercent sur la peau et la muqueuse une
pression égale qui s’oppose à l’écoulement du sang après la section
des téguments. L’opération se fait de la façon suivante : par
la fente la plus large, on introduit verticalement le bistouri et on
excise le prépuce : par la fente la plus étroite on transfixe avec
l’aiguille de Reverdin, l’instrument étant en place, la peau et la
muqueuse. On dispose ainsi d’emblée un nombre plus ou moins
grand de sutures régulières. L’instrument peut dès lors être
enlevé. Le g'iand apparaît derrière ce grillage de fils. Pour le
dégager, il suffit de les couper sur la ligne médiane, ce qui donne
de chaque côté une série de sutures absolument symétriques.

Hémostase préventive par refoulement et compression
circulaire au moyen de bandes. — Compression et
refoulement du sang avec des bandes de flanelle. Avant 1872,
les chirurgiens avaient pensé dans les amputations de membres
à exercer une compression circulaire au moyen de bandes de
toile ou de flanelle.

— 28 —

Cette compression en même temps qu’elle entravait le cours du
sang artériel s’opposait au retour du sang veineux qui s’accumulait
ainsi au-dessous du point comprimé. D’après Chélius, rapporté
par Reclus dans sa thèse d’agrégation de 1880, « chez les personnes
faibles ou ayant peu de sang à perdre, Brunninghausen
conseillait d’envelopper le membre d’une bande de flanelle jusqu’au
point où l’incision doit être faite et cela dans le but de
diminuer la perte du sang veineux ». Clover en 1852, Esmarch
en 1855 employaient déjà ce procédé. Chassaignac également
en 1856 employait couramment une longue bande de flanelle qu’il
appliquait depuis l’extrémité du membre jusqu’au-dessus du point
où devait porter la section.

Comme les tours de bande étaient successivement serrés de
bas en haut, il y avait en même temps que compression, refoulement
du liquide vers la racine des membres. Mais ce procédé
était imparfait, la compression irrégulière et peu soutenue à cause
de la tendance qu’avaient les bandes à s’allonger. ■
Bande d’Esmarch. En avril 1872, un professeur de Kiel, le
Dr Esmarch communiqua au 2D congrès des chirurgiens allemands

à Berlin un nouveau procédé d’ischémie, qui dans un grand
nombre d’opérations lui avait rendu de véritables services. Voici
comment il s’exprime au sujet de sa méthode :
FIG. 8. — Bande d’Esmarch.
— 29 —

« Les opérations intéressant les extrémités s’exécutent sans
perte de sang, si on les a préalablement rendues exsangues de
la manière suivante :

1° Après avoir soigneusement recouvert les plaies avec du
coton ou un tissu imperméable, le membre entier, de l’extrémité
des doigts ou dès orteils jusqu’au delà des limites supérieures
du champ opératoire, est enveloppé d’une bande élastique fortement
serrée. Le sang contenu dans les vaisseaux est ainsi complètement
refoulé.

2° Au point où s’arrête la bande élastique, on comprime circulairement
le membre au moyen d’un tube de caoutchouc faisant
plusieurs tours et suffisamment tendu pour interrompre
tout à fait le cours du sang dans les artères. Les deux bouts
du tube sont noués l’un à l’autre par une agraphe fixée à une
chaînette (1).

3° On peut aussi dans la plupart des cas, comprimer entièrement
les artères avec plusieurs circulaires d’une bande élastique
fixée par une épingle (Langenbeck). »

Introduit en France en 1873 par Demarquay (2) , l’appareil
fabriqué sur ses indications par M. Galante, ne diffère du
précédent que par quelques détails de construction. Il se compose
: 1° « d’une bande en tissu élastique de 8 à 10 mètres de long
sur 5 à 6 centimètres de large ; solide, épaisse, résistante, elle
conserve la plus grande partie de son élasticité après un long
usage. La couleur rouge la rend moins salissante par le sang ;
(1) ESMARCH. Chirurgie de guerre (trad. Rouge, de Lausanne) , 1879, publiée
par Esmarch en 1877.— 2° Congrès des chirurgiens allemands à Berlin, avril 1872.— Ueber kiinstliche Blutleere bei operationen (1873). Voir Gazette
hebdom., 3 et 7 janvier 1874.(2) DEMARQUAY. Communie, à l’Acad. de méd. et à la Soc. de chirurgie.
Bullet. génér. de tliérap., 30 novembre 1873.— 30 —
ses bords unis, sans ourlet, ne se déchirent pas et participent à
l’élasticité du tissu ;

2° D’un tube de caoutchouc rouge ou brun de la grosseur du
pouce. Ce lien constricteur est formé par l’assemblage de quatre
tubes engainés les uns dans les autres sauf aux extrémités ; les

tubes intérieurs repliés sur eux-mêmes forment les anses terminales.


L’assemblage est maintenu par une constriction très forte en
deux points différents. Ce mode de constriction donne au tube de
caoutchouc plus de résistance et plus d’élasticité. La longueur
est de 2 pieds environ. L’une des boucles terminales supporte
FIG. 9. - Bande d’Esmarch avant et pendant l’opération.
- 31 —

un fort’crochet métallique, l’autre une chaînette à anneaux terminée
par une barrette (1)  ».

En Angleterre, le procédé d’Esmarch est employé dès l’année
1873. Harrisson Cripps (2) fait subir à l’appareil certaines
modifications.

La plus importante consiste dans la suppression de la bande
de tissu élastique d’Esmarch. Son appareil se compose d’un tube
de caoutchouc de 21 pouces de long sur 3/9 de pouce de large,
dont les extrémités sont solidement réunies par un fil résistant
pour former un anneau élastique de 7 pouces de diamètre et d’un
dévidoir à rainure et à double mancher autour duquel doit rouler
le tube de caoutchouc.

Cet anneau doit servir d’abord à refouler le sang veineux vers
la racine du membre et plus tard à interrompre la circulation
artérielle.

En Italie, la méthode d’Esmarch, qui réalisait sur les anciens
procédés un progrès considérable, fut rapidement adoptée. Grandesso
Silvestri revendiqua même la priorité delà méthode (Emploi
de la gomme élastique pour les ligatures chirurgicales, 1871).
En tout cas, c’est au professeur Esmarch que revient l’honneur
d’avoir su la vulgariser.

Hémostase par ligature au moyen d’un lien de caoutchouc.
— Ligature élastique. La ligature des organes au
moyen d’un lien de caoutchouc pour prévenir l’hémorrhagie est
un procédé tout à fait moderne,.qui diffère essentiellement de la
ligature qu’employaient Trousseau (1855) , Henry Lee (1871) et
(1) CIIAUVEL. Recherches expérimentales et cliniques sur l’emploi de l’ischémie
temporaire pendant les opérations. Archives générales de médecine,
juin 1875, p. 2 et suiv.(2) HARRISSON CRIPPS. Appareil nouveau pour l’ischémie opératoire. Lancet,
11 octobre 1873.< . . — 32 —
Desprès (1875) pour le cancer de la langue ; Courty (1874) pour
l’inversion utérine ; Chauvel et Jude Hue pour les polypes,
cancers, hypertrophie du col de l’utérus. Ce dernier procédé, qui
consistait à obtenir par une compression lente et continue la mortification
et l’élimination de ces organes, est moins un procédé
d’hémostase préventive que d’exérèse non sanglante.

L’un des premiers, M. le professeur Verneuil employa la ligature
élastique ^ouvprévenir Phémorrhagie. Il s’agissait d’une opération
de phimosis. La verge fut comprimée par un tube de caoutchouc
placé en arrière de la pince fenètrée. Lorsque celle-ci fut
enlevée après section de la peau et de. la muqueuse, le chirurgien
put faire des sutures sans qu’il ne s’écoulât une goutte de sang.

M. Terrier ayant à opérer un cancer du sein chez une Abeille
femme cachectique et anémiée, souleva fortement la tumeur, la
pédiculisa et put au moyen d’un tube de caoutchouc exercer à sa
base une compression telle qu’il ne s’écoula qu’une quantité
insignifiante de sang.

Depuis environ une quinzaine d’années, ce procédé d’hémostase
préventive s’est généralisé dans l’ablation des tumeurs
volumineuses et pédiculisables.

Kleeberg d’Odessa (1) a certainement eu le premier l’idée de
faire l’hémostase préventive du pédicule de l’utérus au moyen
du tube de caoutchouc. Son procédé fut rapidement adopté par
presque tous les chirurgiens. Les uns se contentent de faire la
compression préventive et enlèvent le tube après suture des
lèvres du pédicule (Hegar, Olshausen (2) , et Fischer) , les autres
laissent en place le tube qui devient dès lors un moyen d’hémostase
définitive (Martin, Schroder et Léopold). Cette dernière pratique,
justifiée par la puissance des antiseptiques, semble vouloir se
(1) St-Petersbourg med. Wochenschrift, 24 septembre, et 6 octobre 1877.(2) OLSHAUSEN. Deutsch. Zeitschrift fiir chirurg.,BdXVI, p. 171.— 33 —
généraliser, et de fait la ligature perdue de Czerny (1) et Kaltenbach
(2) donne d’excellents résultats (3).

Passons maintenant à quelques procédés absolument locaux
qui. n’offrent guère qu’un intérêt historique.

Procédé d’Antonin Poncet. — Encadrement des tumeurs
au moyen de règles plates. Ce procédé, d’après M. Reclus, a
été imaginé par M. Antonin Poncet, agrégé de la Faculté de Lyon,
qui, parait-il, n’a eu qu’à s’en louer : « En certaines régions, dans
les cas de néoplasmes du sein, du dos, de la paroi abdominale,
par exemple, il encadre la tumeur avec des règles plates, qui
empêchent l’abord du sang. Cette hémostase préventive par
pression circonférentielle lui a été fort utile dans l’extirpation
des lipomes des lombes et des cancers de la mamelle ».

Il est certain que ce procédé peut être employé avantageusement
dans les régions qu’indique le chirurgien de Lyon. Il serait
inapplicable par contre sur les surfaces plus ou moins concaves
ou convexes. Il offre en outre l’inconvénient d’exiger pour la compression
les mains d’un ou plusieurs aides.

Procédé de Sir Richard Davy. — Signalons enfin le procédé
employé par Sir Richard Davy, le 16 janvier 1877, à
Westminster's hospital, dans une amputation de la cuisse droite
chez un jeune garçon. Le chirurgien introduisit dans l’anus du
malade un levier droit « dont la petite extrémité fut appliquée
sur l’iliaque primitive droite, côté correspondant au membre à
amputer, entre le corps des vertèbres lombaires et le psoas.
(1) CZERNY. Centralbl. fur gynoek., 1879, p. 519.(2) KALTENIIACII. Die operative gynoek., 1881, p. 441.(3) Pozzi. Note sur la technique de la ligature élastique du pédicule.
Bull, de la Soc. de chirurgie, 28 novembre 1883, et Congrès franc, de
chirurgie, comptes rendus, 1885, p. 537.A. 3— 34 —
L’autre extrémité restée au dehors fut confiée à un aide. Suivant
qu’on élevait ou qu’on abaissait ce levier l’artère fémorale droite
cessait ou continuait de battre ; à gauche la circulation n’était
pas troublée.

Grâce à cette manoeuvre fort simple l’opération put se terminer
sans la moindre perte de sang.

D’après Richard Davy, l’hémostase est moins dangereuse par
ce procédé que par la compression de l’aorte à travers la paroi
abdominale. Elle est plus facile et plus sûre : le levier ne fait
courir aucun danger au rectum pour peu qu’il soit dirigé par la
main d’un chirurgien expérimenté ».

Ce procédé est sans doute ingénieux, mais supprime-t-il réellement
les inconvénients des compresseurs en général ; nous ne le
croyons pas. En outre, le chirurgien quelque expérimenté qu’il
puisse être ne peut, nous semble-t-il, que difficilement calculer
la force exacte qu’il faut déployer pour exercer à l’autre extrémité
du levier une juste compression. Il est à craindre dans ces conditions
que la compression ne soit ou trop forte ou trop faible (1).

Ligature préventive au moyen d’anses métalliques. —

Ce procédé d’hémostase est contemporain de l’ablation des
kystes pédicules de l’ovaire. Pendant très longtemps, il a joui
d’une très grande vogue. Aujourd’hui, il cède le pas au pincement
préventif suivi de la ligature du pédicule. Quoi qu’il en soit,
il a joué au point de vue de l’hémostase préventive un rôle assez
considérable pour mériter ici une mention spéciale.

Les principaux instruments construits dans ce but sont le serrenoeud
à corde métallique de Guéride et le ligateur de Cintrât. Le
premier de ces instruments n’est plus employé de nos jours.
Le ligateur de Cintrât trouve encore son application dans un cer(1) 
RECLUS. Des mesures propres à ménager le sang pendant les opérations
chirurgicales. Thèse, 1880.— 35 —
tain nombre d’opérations. Dans la partie pratique de notre travail,
on verra que la ligature métallique de la base des tumeurs
est souvent combinée au pincement préventif des vaisseaux. Ce
ligateur inventé par le D1'Cintrât vers 1872 est une modification

ingénieuse du serre-noeud
de de Grade : « Le fil de
fer après avoir contourné
la tumeur a ses extrémités,
passées dans la partie A
qui est divisée en 2 parties
comme les canons
d’un fusil. Ces extrémités
sont ensuite fixées sur le
point C. Ou opère alors
la constriction au moyen
d’une vis de rappel en
faisant tourner la partie
D. Quand on juge le
degré de constriction du
fil suffisant, on fixe en A
en saisissant les anneaux
dont elle est munie, et
on imprime au corps de
l’instrument un muovement
de rotation à l’aide
des 2 grands anneaux

qu’il présente. On fait ainsi 3 à 4 tours et l’on obtient alors
une ligature par torsion du fil en E. Quand on juge la torsion
suffisante, on coupe le fil en B à l’aide d’une pince coupante,
et on enlève l’instrument » (fig. 10) (1).

(1) ROCHARD. Article Serre-noeuds du Dict. de méd. et chir.pratiques.

FIG. 10. — Ligature de Cintrât. Ligature métallique
du pédicule.
— 36 —
Ajoutons que lorsque la base de la tumeur est volumineuse, on
y place un fil de fer double au moyen d’un trocart ou d’une longue
aiguille. Chacune des moitiés est ensuite comprimée comme on
vient de le voir avec le ligateur de Cintrât. Nous laissons de
côté les autres serre-noeuds, tels que ceux de Levret, Desault,
qui ont été construits dans le but de sectionner les tumeurs,
tantôt en une, tantôt en plusieurs séances. Ils sont, du reste, inférieurs
à l’écraseur de Chassaignac.

Tels sont les différents procédés auxquels les chirurgiens ont
eu recours pour assurer l’hémostase préventive.

Remarquons, avant d’aller plus loin, que de tous ces procédés
deux seulement ont une analogie avec celui que nous allons
décrire maintenant : la pince fenêtrée de Desmarres et la pince à
phimosis.

III. — TROISIÈME PÉRIODE, PINCEMENT DES VAISSEAUX

Hémostase préventive par pincement des vaisseaux.
— Le pincement des vaisseaux comme méthode d’hémostase
préventive a été employé pour la première fois par
M. Péan. Il est postérieur comme découverte au pincement temporaire
et définitif.

Si la découverte de ces deux derniers modes de pincement a
pu donner lieu à de longues discussions et à d’acerbes polémiques ;
si M. Koeberlé (de Strasbourg) a pu à ce sujet se laisser aller à
d’injustes revendications victorieusement anéanties par M. Péan
dans ses leçons cliniques de l’hôpital St-Louis, il ne saurait en.
être de même de la méthode d’hémostase par pincement préventif
des vaisseaux que personne ne lui conteste.

Si nous nous en rapportons aux observations publiées par
M. Péan et ses élèves, cette découverte remonte environ à l’année
1868.
— 37 —
L’hémostase préventive par pincement est un procédé au moyen
duquel on peut empêcher par la disposition raisonnée des pinces
l’arrivée du sang dans les parties sur lesquelles doit porter le
bistouri de l’opérateur.

Des pinces à hémostase préventive. — Les pinces à hémostasie
préventive sont construites d’une façon générale suivant
le modèle imaginé tout d’abord par M. Péan pour l’hémostase

temporaire. Elles se composent de 2 branches terminées par des
anneaux, d’une crémaillère, de 2 mors et d’une, articulation.

Elles ont subi dans ces différentes parties des modifications qui
sont en rapport avec le but que l’on veut atteindre.

Lorsque la surface à saisir est petite, mais assez profondément
située, les branches seules sont modifiées. Au lieu de la pince
FIG. 11. — Pinces hémostatiques de
Péan, longue, longuette et ordinaire.FIG. 12. — Pinces à hémostasie préventive
à mors longuets courbes et droits,
unis, pointus.— 38 -
hémostatique de 12 à 14 centim., on se sert d’une pince dite
longuette (Péan) dont la longueur peut être de 16 à 20 centim.
Si on opère sur des régions très profondes, telles que le pharynx,
l’utérus, l’abdomen ou le bassin, il est bon de se servir

des pinces longues, qui mesurent de 22 à 26 centim. (voir fig. 11).

Les branches subissent encore des modifications dans leur forme

et dans leur force. Au lieu d’être droites, elles peuvent offrir certaines

courbures, qui permettent au chirurgien de les appliquer
sans masquer le champ opératoire. Telles par exemple les pinces
destinées à l’amygdale, à F arrière-cavité des fosses nasales ou
au voile du palais.
FIG. 13. — Pinces à hémostase préventive à mors longuets, droits, mousses et unisde force différente.FIG. 14. — Pinces à hémostasie préventive à mors courbes et droits dentéset mousses.
— 39 —

Quant à leur force, elle est extrêmement variable. Il est à peine
besoin de dire que les pinces qui sont destinées aux paupières,
aux lèvres sont moins fortes que celles qu’on applique sur les

ligaments larges, sur la langue, etc. De même, pour la même

opération, les pinces sont de force absolument différente, s’il
s’agit d’un enfant ou d’un adulte.

La longueur des mors, indépendamment de celle des branches,
FIG. 15. — Pinces à hémostase préventive à mors longuets, unis, mousses de force
différente, courbés sur le plat.FIG. 1<). — Les mêmes à courbure moins marquée et à mors plus résistants.— 40 —
est extrêmement variable ; les mors peuvent être courts (pince
hémostatique ordinaire). Ils servent surtout pour l’hémostasie temporaire.
Cependant en les disposant convenablement autour du
pédicule d’une tumeur, elles réaliseraient d’une façon très suffisante
l’hémostasie préventive (voir opération, tumeur érectile du
sourcil, page 104).

Lorsqu’on veut saisir une certaine étendue de tissus (lèvres,
nez, paupières, etc.) , on emploie des pinces ordinaires à mors
longuets ou des longuettes à mors longuets.

Ici encore la force des mors dépend absolument de l’épaisseur
des tissus à pincer et des résistances qu’ils opposent. Ainsi, il est
impossible de comparer comme force, les pinces à mors longuets
des paupières et celles dont on se sert dans l’hystérectomie.

Ces mors peuvent être unis ou plats comme on le voit dans la
fig. 17, mais lorsque les tissus sont très résistants (fibromes utérins
ou grandes tumeurs) , ou au contraire lorsqu’ils sont mous
et friables comme la langue, les reins, la rate, en un mot toutes les
fois que la prise doit être forte et complète, on aura tout avantage
à se servir de pinces à mors dentés. Les dents doivent être dispoFIG.
17. — Pinces à hémostase préventive à mors longuets, unis, courbés sur
le champ, pour tumeurs volumineuses.
— 41 —

sées sur les deux mors à la fois et alterner. Autrement dans le premier
cas, elles déchireraient les tissus, dans le second elles s’opposeraient
au rapprochement complet des mors. Suivant la force de
la pince, ces dents sont grosses ou petites ; suivant la longueur
des mors, nombreuses ou peu nombreuses. D’une façon générale,
deux dents du même mors sont toujours distantes d’au moins
1 centim. On peut se rendre compte de ces particularités en se
reportant aux figures.

Les mors sont droits ou courbes. La courbure peut porter sur

le plat ou sur le champ. On dit qu’une pince est courbée sur le
plat, lorsque les mors sont situés dans un autre plan que les
branches (fig. 15). Une telle pince étant posée sur un plan
horizontal, sa partie courbée s’élève au-dessus du plan.

Une pince est courbée sur le champ, lorsque les mors courbes
sont situés à droite ou à gauche de l’axe des branches. Placez-la
sur une table, par exemple, elle sera au contact dans toute sa
longueur.
FIG. 1S. — Pinces à hémostase préventive à mors longuets, mousses unis, contrecourbés
de force différente.— 42 —
La courbure peut être plus ou moins prononcée suivant la
forme de la région sur laquelle on doit appliquer la .pince.

Au lieu d’une courbure unique comme nous venons de le voir,
ces pinces peuvent offrir une double courbure. L’une des concavités
.regardant en arrière, l’autre en avant, les pinces sont dites
contrecourbées (Péan). En général la courbure antérieure est
beaucoup plus prononcée que la postérieure. On peut néanmoins
suivant les besoins faire modifier plus ou moins l’étendue de ces
courbures. Quoi qu’il en soit, ces pinces à mors longuets et courbes
peuvent être plates ou dentées, très puissantes ou faibles.

A côté des pinces courbes, plaçons les pinces coudées sur le
champ qui ne diffèrent des pinces courbes sur le champ que par
ce fait que les mors situés à droite ou à gauche de l’axe des
branches sont droits. Comme les précédentes, leur longueur et

leur force varient avec leur destination. Enfin, les pinces angulaires
à mors droits ou courbes, plats ou dentés, dans lesquelles
les mors forment avec les branches un angle plus ou moins
ouvert à droite ou à gauche.

La forme même des mors a subi d’importantes modifications.
Dans la pince dite en T dont on se sert si souvent pour l’hémoFIG.
19. — Pince à mors angulaire et il branches courbes destinées à l’hémostase
préventive du voile du palais.— 43 —
stasie préventive au cours des sections portant sur le grand
épiploon, les mors sont plats et perpendiculaires à l’axe des
branch es(fig. 20).

Les pinces à mors longuets droits ou courbes, plats ou dentés,
faibles ou forts peuvent être plus ou moins pointues à leur extrémité.
Cette disposition est très avantageuse, car dans certaines
opérations, le chirurgien est obligé pour obtenir l’hémostasie
préventive d’introduire profondément dans les tissus l’un des
mors de la pince (ablation de la langue, etc.).

Il ne nous reste plus qu’à étudier le mode de fermeture et d’articulation.

Nous serons court sur ce chapitre, car il n’intéresse
que très indirectement l’hémostasie préventive en elle-même.

Les pinces à hémostasie préventive que nous venons de décrire
se ferment comme les autres modèles de M. Péan au moyen
d’une crémaillère disposée sur la branche mâle de la pince. Pour
les pinces petites et faibles, cette crémaillère est à un ou deux
crans, mais dans les pinces moyennes et fortes, on compte de
trois à six ou sept crans. La force de pression de cette crémaillère
portée au dernier cran est considérable. Ce n’est qu’en se
servant des deux mains qu’on arrive à l’y fixer. Ce mode de fermeture
donne à l’opérateur la plus grande, sécurité, elle n’a auFIG.
20. —■ Pince en T pour l’hémostase préventive.— 44 —
cune tendance à déraper, sauf lorsque les pinces sont usées. Aussi
assure-t-elle une hémostase parfaite.

Le mode d’articulation importe assez peu. Pour l’hémostasie
préventive, comme pour la temporaire et la définitive, on ne doit
exiger de lui que solidité et facilité d’asepsie.. Les premiers modèles
de M. Péan sont munis d’une articulation à tenon. Les

fabricants d’instruments se sont ingéniés àla modifier (Mariaud,
Collin, Mathieu, Aubry). Ces modifications que nous avons
décrites ailleurs (1) , sur lesquelles nous n’insistons pas, sontelles
des perfectionnements, nous n’oserions l’affirmer pour ce
qui concerne du moins les fortes pinces à hémostasie préventive.
La nouvelle articulation de Collin en particulier ne nous semble
pas offrir des garanties suffisantes de solidité.

Telle a été l’oeuvre instrumentale de M. Péan au point de
vue de l’hémostasie préventive par pincement. Les modèles que
nous avons reproduits existent depuis nombre d’années ainsi
qu’en font foi les catalogues anciens de Guéride, Mariaud et
Mathieu.

Depuis une époque beaucoup moins reculée, un certain nombre
de pinces ont été imaginées et, comme nous l’écrivions ailleurs (1) ,
chacun, inconsciemment, nous voulons le croire, travailla à.
déposséder l’inventeur du pincement hémostatique.

Les chirurgiens trouvant des pinces toutes faites y apportèrent
de très minimes modifications et les baptisèrent de leur nom ; les
(1) Polytechnique médicale, 30 août 1889.FIG. 21. — Pince à hémostase préventive
à mors pointus courbes et unis.FIG. 22. — La même à mors dentés.
— 45 —

fabricants oublièrent qu’ils n’en étaient pas les inventeurs et supprimèrent
le nom de celui qui les avait découvertes.

D’autres essayèrent par une courtoisie exagérée d’en attribuer
un mérite partiel à l’étranger. De là, les dénominations nombreuses
de pinces de Richelot,de Spencer Wells, de Dupont de
Lausanne, de Collin, de Mathieu, etc., etc., alors que les Américains
et les Anglais plus justes, les désignent sous le nom
générique de pinces de Péan (Pean’s forceps).

CHAPITRE II

Inconvénients des différents procédés d’hémostase préventive.

Compression digitale. ■— La -compression digitale faite
d’une façon habile, régulière et soutenue rend sans conteste de
réels services ; mais lorsque l’opération a une certaine durée,
quelles que soient la bonne volonté de l’aide et sa force, il se produit
infailliblement un relâchement des doigts au moment même
où la compression est le plus nécessaire. On peut sans doute obArier
à cet inconvénient en plaçant au-dessus des doigts de l’aide
fatigué la main d’un second aide, mais cette manoeuvre excellente
en soi peut encombrer le champ opératoire et gêner les mouvements
de l’opérateur. Du reste la compression digitale ne peut
s’exercer avantageusement que dans certaines régions où les artères
principales sont facilement accessibles telles que les membres
par exemple. Il ne saurait en être question dans les opérations
qui portent sur les cavités splanchniques. Le plus souvent bénigne,
la compression digitale offre parfois des complications les
unes peu sérieuses, les autres redoutables. Lorsque la compression
porte sur la veine satellite en même temps que sur l’artère,
la circulation de retour étant considérablement gênée, on s’expose,
en s’efforçant d’épargner le sang artériel, de voir se produire
des hémorrhagies veineuses parfois abondantes. En outre
si « l’opéré est un vieillard, les artères pourront être athéromateuses
et, dans ce cas, elles fuiront aisément ou s’écraseront sous la
— 47 —
pression. S’il est alcoolique ou simplement mal endormi, ou pas
anesthésié du tout, comme cela arrive dans les campagnes, la
douleur le fera s’agiter et sous l’influence d’un mouvement imperceptible
de flexion pour la cuisse ou de torsion pour l’humérus,
les doigts glisseront à côté de l’artère. Une simple contraction
un: peu énergique comme celle du grand pectoral dans la
compression de l’artère numérale à sa partie supérieure aboutira
au même résultat » (1).

Dans les complications redoutables, il faut rappeler les cas de
phlébite et de périphlébite observés par M. le professeur Verneuil
et communiqués à la Société de chirurgie en 1861. Un
mémoire intéressant d’un de ses élèves, M. Henry Petit (Gazette
heb. méd. et de ckir., 1870, p. 436) , rappelle l’attention sur
ces faits.

Un autre élève de M. Verneuil, M. Pillet, dans sa thèse inaugurale
de 1872, puis M. Pasturaud, 1873, confirmèrent par des
observations précises la possibilité de cette complication. Aussi
les chirurgiens devenus prudents « ont-ils renoncé à comprimer
l’artère principale du membre dans les amputations et les désarticulations.
Presque tous ont adopté l’ischémie préalable d’Esmarch.
Mais il faut reconnaître que la majorité d’entre eux ont
remplacé la compression digitale plutôt par désir d’épargner le
sang du malade et d’opérer plus facilement que par crainte de
la phlébite consécutive à la compression » (2).

Compression instrumentale. — Les compresseurs instrumentaux,
d’une façon générale, sont passibles des mêmes reproches.
Le cachet, le garrot, le tourniquet de Jean-Louis Petit, Dupuytren,
etc., offrent en outre l’inconvénient capital d’exercer une
constriction circulaire du membre difficile à mesurer, et qui lors(1) 
A. VERNEUIL. Mémoires de chirurgie, t. II, p. 41.(2) Id., p. 35.— 48 —
qu’elle est trop violente peut être préjudiciable à la vitalité des
tissus.

A l’époque où l’anesthésie chirurgicale n’existait pas, elle était
mal supportée par les malades à cause des douleurs violentes
qu’elle occasionnait.

L’un des inconvénients les plus sérieux des compresseurs était
la facilité avec laquelle la pelote de pression pouvait glisser, et
s’il était, à la rigueur, aisé de replacer sur le trajet présumé de
l’artère les doigts engourdis de l’aide, il n’en était pas de même
de la pelote. Son application exigeait toujours un temps plus ou
moins long pendant lequel le sang perdu pouvait être considérable.


Pince de Desmarres. — Cet instrument au point de vue de
l’hémostase préventive réalise d’une façon parfaite le but que se
proposait d’atteindre l’inventeur. Pour les opérations portant sur
les paupières et en particulier pour les kystes palpébraux, rien de
mieux n’a été trouvé. Le seul reproche qu’on puisse lui faire, —
si c’en est un, — est son application restreinte.

Acupressure- — L’acupressure ne nous arrêtera pas longtemps,
ce procédé n’a guère été employé au point de vue de
l’hémostase préventive et nous ne pourrions que faire des hypothèses
sans base véritablement scientifique.

Ligatures des troncs artériels. — Ce procédé employé
d’une façon très rationnelle lorsqu’il s’agit de tumeurs anévrysmales
d’un gros tronc artériel, a été préconisé, nous l’avons
montré plus haut, comme moyen d’hémostase préventive dans
certaines opérations.

De nombreuses controverses se sont élevées à ce sujet. Le
principal souci des partisans de la méthode était de déterminer
avec précision les artères sur lesquelles cette ligature prélimi-

— 49 —

naire pouvait être faite. Tandis que la ligature de la carotide
primitive soulevait de violentes oppositions (Velpeau (1) ,
A. Bérard (2) , professeur Richet (3) , professeur Lefort (4) , au
contraire la ligature des troncs principaux des membres pour les
amputations de l’artère linguale, de la carotide externe pour
l’ablation de tumeurs de la langue (5) et du cuir chevelu,
acquit rapidement une vogue considérable.

La ligature préventive de la carotide primitive a été défendue
avec ardeur et talent par M. le professeur Verneuil à la Société de
chirurgie (1863). Ce chirurgien est d’avis de lier la carotide pour
les opérations graves de la face, de la tête et du cou « non seulement
pour rendre l’opération plus aisée et moins émouvante
pour le chirurgien, cette considération est secondaire ; mais pour
favoriser l’obtention du but final, c’est-à-dire la guérison radicale
 ». Suivant lui, ce procédé offre l’avantage de modérer, sinon
de supprimer les hémorrhagies épuisantes parfois mortelles, et
de permettre à l’opérateur d’agir rapidement sans être gêné par
le sang.

Le principal argument des adversaires de la ligature préventive
de la carotide primitive est la gravité considérable de cette
opération.

Les statistiques prouvent, en effet, que 1 pour 5 environ des
malades auxquels cette ligature a été faite sont morts des complications
immédiates de la ligature.

Cette opération si meurtrière est-elle compensée par de sérieux
avantages ? Tel n’est pas l’avis du professeur Richet : « les avantages
attribués à la ligature préventive de la carotide se rédui(1) 
VELPEAU. Méd. opératoire.(2) AUGUSTE BÉRARD. Thèse de concours, 1841.(3) Professeur RICHET. Société de chirurgie, 1863.(4) LEFORT. Article Ligature du Dicl. Encyclopédique des sciences méd.(5) RAYMOND. Thèse, Paris, 1870.A. 4
- 50 —

sent à peu de chose : on est en garde contre les surprises
hémorrhagiques, mais on n’est pas à l’abri de l’hémorrhagie, à
cause de la rapidité avec laquelle le sang revient par les anastomoses
 ». Les dangers de la ligature de la carotide primitive en
laissant de côté les complications cérébrales sont nombreux.
Laissons la parole à M. le professeur Richet : « D’abord c’est une
opération qui n’offre pas sans doute de difficultés sérieuses lorsque
le cou n’est ni déformé ni infiltré ; mais il faut bien savoir
que c’est souvent dans ces dernières conditions qu’on est obligé
de la pratiquer. Nous avons vu dans quelques cas les opérateurs
les plus habiles commettre des fautes qui ont coûté la vie aux
malades. »

« Un autre danger est celui-ci : j’admets que parfois l’interruption
du cours du sang dans la carotide suspend momentanément
la circulation et permet d’opérer sans hémorrhagie ; mais alors
comme les artères ouvertes ne donnent point de sang, on ne les
lie pas, soit parce qu’on ne s’en aperçoit pas, soit parce qu’on
néglige de le faire, et plus tard surviennent des hémorrhagies
en retour… En résumé, cette opération complique au lieu de
simplifier » (1).

Nous n’insisterons pas plus longuement sur ce procédé d’hémostase
préventive. S’il nous était donné de nous prononcer dans
un débat aussi grave, nous nous rangerions du parti des adversaires
de la ligature préventive de la carotide. Le pincement préventif
appliqué d’une façon rationnelle met sûrement à l’abri de
l’hémorrhagie et tranche la' question très avantageusement, et
pour les malades et pour les chirurgiens.

Les ligatures préliminaires à distance donnent lieu à une véritable
opération et sans conteste le malade n’a rien à gagner à ce
luxe d’opérations.
(1) Art. Carotide. Dict. de méd. et chir. prat.,ï. VI, 1867.
— 51 —

Quant aux ligatures que l’on fait dans le foyer même de l’opération,
elles sont évidemment discutables. Nous admettons très
bien avec M. le professeur Verneuil que l’on jette une ligature
préventive sur les gros vaisseaux d’une région, mais il était certainement
superflu-de lier, comme on le faisait autrefois, des
vaisseaux de moyen ou de petit calibre au fur et à mesure qu’on
les sectionnait. On prolongeait considérablement et inutilement
la durée de l’opération et on encombrait la plaie de fils qui n’étaient
pas toujours aseptiques. Du reste, depuis la découverte de laforcipressure
cette méthode a été quelque peu modifiée. Au lieu de
faire les ligatures immédiatement après la section des vaisseaux,
le chirurgien les .pince et ne les lie qu’ultérieurement si cette
hémostase temporaire n’a pas été suffisante.

Mais si la ligature préventive du tronc principal d’vun membre
est chose aisée et par conséquent recommandable, il n’en est pas
de même lorsque l’opération porte sur d’autres régions, le cou par
exemple. Kocher entre autres recommande dans la thyroïdectomie
extra-capsulaire, « d’aller d’abord à la corne supérieure
saisir la thyroïdienne supérieure, puis un peu plus bas sur le
bord externe la thyroïdienne supérieure accessoire ».

Donnons la parole à M. A. Broca (1). « Cela ne peut être qualifié
de ligature préventive, car ces vaisseaux sont recouverts,
•lorsque la tumeur est un peu grosse, par la face postérieure de
cette tumeur et leur recherche n’est pas aussi rapide qu’on le dit.
La même remarque s’applique à la corne inférieure et là en outre
la ligature en masse serait désastreuse.

Il faut donc après avoir mobilisé les veines thyroïdiennes du
bord interne de cette corne, arriver jusqu’au sommet, puis là ménager
les couches les plus postérieures du goitre et finir par une
opération intra-capsulaire, ou bien comme Kocher, Maas, Rotter,
(1) A. BROCA. Dict. encyclopédique, 1887.
— 52 —

se reporter plus en dehors pour aller lier le tronc de la thyroïdienne
inférieure aussi près que possible de la carotide primitive. »

Nous ne partageons pas entièrement l’opinion de M. A. Broca.
Quelles que soient les difficultés qu’on éprouve de la recherche
de ces vaisseaux, la ligature doit être qualifiée de préventive
puisqu’elle a pourvut de prévenir l’hémorrhagie qui se produirait
inévitablement si on sectionnait sans lier le tronc principal
les branches qui en partent. Nous reconnaissons au contraire avec
lui que ce procédé des ligatures préventives est défectueux et
même dangereux. On perd dans la recherche de ces vaisseaux
un temps considérable et bien souvent on s’aperçoit après des
efforts soutenus que cette ligature à distance est irréalisable.
Rappelons à ce propos la phrase de M. Maurice Jeannel :
« Décidé à pratiquer ces ligatures j’ai vainement cherché à
reconnaître les veines et lès artères thyroïdiennes ; je n’ai trouvé
tout autour de la tumeur qu’un plexus veineux très serré au milieu
d’adhérences fibreuses très solides, mais de grosses veines je
n’en ai point vu » (1).

De cette étude critique des ligatures préventives, nous pouvons
conclure que la ligature des troncs principaux des membres
dans le foyer opératoire même peut être conservée comme moyen
d’hémostase préventive ; il faut au contraire rejeter sans regrets
les ligatures à distance et les ligatures préventives dans le foyer
opératoire, lorsque le tronc qui alimente la tumeur est profondément
situé ou difficilement accessible.

Hémostase préventive par mouvements forcés des
membres. — Ce procédé a pu rendre quelques services, mais
ses indications sont extrêmement restreintes et son application
incertaine. Aussi a-t-il été abandonné et n’a-t-il plus qu’un intérêt
historique.
(1) Article Thyroïde de l’Encyclopédie internationale de chirurgie.— 53 —
Hémostase préventive dans l’opération du phimosis.
Pinces à phimosis. ■—• Nous avons dit plus haut en décrivant les
pinces de Ricord et de Panas, ce que nous pensions de ces instruments
au point de vue de l’hémostase préventive. Nous n’y reviendrons
pas. Ils "sont d’une application trop restreinte pour
qu’on puisse les considérer comme les bases d’une méthode
d’hémostase par pincement des vaisseaux.

Hémostase préventive dans les opérations qui se pratiquent
sur les membres par refoulement et compression
circulaire au moyen de bandes. — Nous n’insisterons
pas sur la compression par bandes de toile ou de flanelle
comme on lé faisait avant 1870. Ce procédé très imparfait donnait
au chirurgien une fausse sécurité. Tantôt les bandes se rompaient
au moment où l’on serrait le membre, tantôt elles s’allongeaient
après la constriction et exerçaient par conséquent une
compression incomplète des artères. L’invention d’Esmarch qui
à la toile et à la flanelle a substitué un tissu élastique a réalisé
un progrès considérable. Elle est encore actuellement employée
d’une façon courante par la majorité des chirurgiens. Tout
le monde la connaît et l’a vu maintes fois appliquer.

La pâleur de toute la portion du membre située au-dessous du
point comprimé prouve d’une façon éclatante que le refoulement
du liquide a été complet et que l’afflux du sang artériel y est
devenu impossible. L’hémostase préventive est donc assurée
complètement par ce procédé.

Nous n’essaierons pas de discréditer son appareil qui du reste
a fait ses preuves. Que l’on se reporte aux temps de la compression
digitale, des compresseurs anciens, et l’on verra facilement
le pas considérable qu’il a fait faire à la chirurgie.

La suppression d’un nombre souvent considérable d’aides
toujours gênants, la facilité d’examiner les parties malades et

— 54 —

celles qui les entourent sans être aveuglé par le sang, la régularité
de la pression sur toute la circonférence du membre sont
des avantages qu’on ne saurait dédaigner.

Mais il n’est pas sans intérêt de retourner la médaille. Parmi
les accidents que peut provoquer l’application de la bande
d’Esmarch, les uns sont rares, et absolument étrangers à l’hémostase
même, tels sont les paralysies de lamotilité et de la sensibilité
signalées par Langenbeck et Verneuil, les épanchements
intra-articulaires décrits par Augier, enfin les phlébites et périphlébites
avec abcès consécutifs (Verneuil). Nous n’en tiendrons
pas compte.

Les autres accidents ou plutôt inconvénients de la bande
d’Esmarch sont directement liés à l’hémostase et doivent par
conséquent nous arrêter plus longtemps. Son inconvénient capital
réside dans « la paralysie temporaire que détermine constamment
son emploi sur la tunique contractile des vaisseaux,
paralysie qui dure d’autant plus longtemps que la compression
élastique a été plus rigoureuse et plus longtemps maintenue.
Ce fait explique,ajoute M. Chauvel, l’abondance de l’écoulement
sanguin post-opératoire ».

Nous avons tous été à même de la constater, principalement à
la suite de résection du coude ou du genou. Cette hémorrhagie
post-opératoire résiste souvent aux moyens hémostatiques, cor
elle se fait en nappes, et le pincement de quelques artérioles qui
donnent ne suffit pas à l’arrêter. Laissons de nouveau la parole à
M. Chauvel : « Il faut attendre une demi-heure, une heure pour
que ce suintement soit complètement arrêté. Si l’on agit sur des
parties enflammées, indurées ou très vasculaires, il faut placer
de nombreuses ligatures et comme on ne peut pas ainsi qu’avec
la compression digitale replacer l’appareil enlevé, il en résulte
que dans certains cas, la perte de sang après l’opération, compense
pour ainsi dire l’épargne faite pendant son exécution. Mais

— 55 —

l’écoulement sanguin au début ne se fait pas seulement par les
petits vaisseaux ; souvent on voit jaillir des grosses veines profondes
un véritable jet de sang. Nous avons été témoin de ce
fait dans une amputation de la jambe et une amputation de la
cuisse ; et dans les 2 cas, il fallait poser un fil sur les veines. Or,
il n’est pas possible après une amputation de procéder au pansement
avant que le suintement sanguin soit au moins presque
complètement arrêté. »

Nous avons pu vérifier nous-même la justesse de ce fait dans
une opération que nous fîmes à une jeune fille de 17 ans,
atteinte d’ostéo-myélite du fémur avec invagination d’un énorme
séquestre.

La bande ayant été appliquée régulièrement, l’opération se
fit pour ainsi dire à blanc.

Mais à peine l’avions-nous desserrée que nous vîmes s’élancer
du fond de la plaie un véritable torrent de sang artériel et veineux.
La bande ayant été machinalement resserrée par un aide
le jet artériel disparut, mais le sang veineux s’écoula avec une
abondance plus grande qu’auparavant. L’impossibilité où nous
étions, je ne dis pas de voir, mais même de deviner d’où pouvait
provenir ce sang, rendait la situation des plus critiques. Nous
ne vînmes à bout de l’hémorrhagie qu’en jetant au hasard des
pinces nombreuses au fond de la plaie et en enlevant complètement
la bande.

Esmarch (1) lui-même avait remarqué cet inconvénient. Il dit
en effet dans sa Chirurgie de guerre : « L’opération terminée, le
lien élastique ne doit pas être enlevé lentement, mais brusquement.


L’hémorrhagie qui survient alors est ordinairement assez con(1) 
ESMARCH. Chirurgie de guerre, traduction Rouge, de Lausame, 1879,
publiée par Esmarch, 1877.
- 56 —

sidérable parce que les parois vasculaires sont paralysées par la
compression.

Aussi faut-il avant d’enlever le lien constricteur prévenir
l’écoulement sanguin, soit par le tamponnement de la plaie (dans
les évidements, dans les nécrotomies) , soit par la ligature des
vaisseaux divisés (amputations, résections). » Il indique ensuite
les divers moyens propres à arrêter l’hémorrhagie post-opératoire.


Nombre de chirurgiens à qui l’on pourrait certainement reprocher
de s’être montrés trop sévères ont entièrement abandonné
la bande d’Esmarch en raison des. complications post-opératoires
(1).

D’autres moins radicaux ont continué à l’employer tout en
s’efforcant de combattre cette hémorrhagie consécutive.

M. Nicaise s’est fort bien trouvé de l’emploi de la compression
au moyen d’une éponge imbibée d’une solution phéniquée au 40° ;
Houzé de l’Aulnoit, de la position verticale dumembre ; Esmarch,
des douches glacées ; Verneuil, des pulvérisations phéniquécs.

S’il nous est permis de donner notre humble avis, nous dirons
que la bande d’Esmarch peut être employée très avantageusement
dans les opérations de courte durée, superficielles, dans
lesquelles les lèvres de la plaie peuvent être facilement rapprochées
et comprimées par les sutures mêmes, telles que par
exemple : les lipomes peu volumineux des membres, les kystes
sébacés ou les néoplasmes peu étendus, et dans les amputations
en général, à la condition d’opérer vite.

Mais nous croyons qu’il faut la proscrire toutes les fois qu’il
s’agit d’une opération sérieuse portant sur le squelette des membres,
telle que par exemple l’ablation de séquestres du fémur, du
tibia, du péroné ; de résection fémoro-tibiale ou tibio-tarsienne,
(1) DE LA GORCIÎ. Thèse, Paris, 1879.— 57 —
ou bien encore de tarsotomie. Les mêmes remarques s’adressent
au membre supérieur où les opérations offrent avec les précédentes
la plus grande analogie.

Les hémorrhagies secondaires sont beaucoup plus rares. Elles
ont été néanmoins.observées. Quelques chirurgiens anglais pour
cette raison ont cru devoir abandonner entièrement la bande
d’Esmarch et recourir à l’élévation du membre suivie de l’application
du tourniquet (Chauvel).

En tant que méthode d’hémostase préventive, nous ferons à
la bande d’Esmarch le reproche de n’être pas générale. Cette
bande, en dehors des inconvénients que nous avons signalés,
n’est applicable qu’aux membres. L’aisselle et le pli de l’aine
ne sauraient être comprimés exactement et régulièrement par
ce procédé. Les jets de bande obliquement disposés ont une
tendance à glisser, ou, cas plus rare, à s’enrouler en corde :
« Des tentatives de compression de la sous-clavière sous la lro
côte en entre-croisant à ce niveau les deux chefs du tube de caoutchouc
dont le plein s’appliquait dans l’aisselle ne nous avaient
pas donné de bons résultats, et il était impossible le plus souvent
d’empêcher les tours de se déplacer en dehors et en bas, et même
en les faisant maintenir par un aide nous ne pouvions dérouler
les circulaires de la bande superposés dans le creux axillaire de
. façon à mettre à nu la région.

Un 8 de chiffre des deux aisselles fait avec la bande s-ênait
o
la respiration, comprimait les veines du cou et produisait une
congestion de la face par arrêt de la circulation de retour »
(Chauvel) (1).

Esmarch lui-même avait reconnu l’insuffisance de sa bande au
point de vue de l’hémostase préventive lorsqu’elle était appliquée
(1) Recherches expérimentales et cliniques sur l’ischémie temporaire
pendant les opérations. Arcldves générales de médecine, juin 1875.
au pli de l’aine. Il recommande en effet dans les désarticulations
et résections de la hanche de se servir soit du compresseur aortique
de Pancoast, soit de son propre compresseur (voir chapitre
des Compresseurs).

Donc si la bande esmarchienne peut être appliquée dans certains
cas sur la continuité des membres, on doit la rejeter sans
hésitation lorsqu’il s’agit de l’aisselle, du pli de l’aine et à plus
forte raison du tronc.
Pinces-compresseurs de Péan. ■— Les inconvénients de la

bande d’Esmarch ont suo ;s:éré
à M. Péan, il y a environ
4 mois, l’idée de faire construire
par M. Mathieu une
série de pinces auxquelles on
peut donner le nom de pincescompresseurs.
Elles se composent
de deux branches terminées
par des anneaux qu’on
peut maintenir rapprochés au
moyen d’une crémaillère à
crans. L’articulation ne présente
rien de particulier.

Mais ces pinces au lieu d’être
munies de mors comme les
pinces à hémostase temporaire
et préventive de Péan, présentent
à leur extrémité deux
arcs métalliques à convexité
externe, dont la longueur l’emporte

de beaucoup sur la largeur. Leur forme lorsque la pince
est fermée est celle d’un ovale à grand axe longitudinal. Cet
ovale métallique est construit de telle sorte que son grand
FIG. 23. — Pince-compresseur de Péan
munie do sa gaine de caoutchouc.
— 59 —

axe est toujours supérieur au diamètre du segment de membre
sur lequel la pince doit être appliquée. Ce détail de construction-
a son importance : on évite ainsi la compression circulaire
du membre. Les deux arcs ont une longueur et une courbure
égales, afin que la pression soit la même sur les deux faces du
membre comprimé. Leur direction est à peu près perpendiculaire
à l’axe des branches.

Les pinces-compresseurs sont destinées aux membres et à leurs
serments.

Nous avons pu voir chez M. Mathieu des pinces-compresseurs
de la cuisse, de la jambe, du bras, de l’avant-bras, du poignet,
des doigts et des orteils. Leur force et leurs dimensions varient
naturellement suivant les régions auxquelles elles sont réservées.
C’est ainsi qu’à côté de l’énorme pince-compresseur de la cuisse,
se voit la petite pince des doigts dont les dimensions respectives
sont de beaucoup inférieures.

Les crans de la crémaillère permettent d’employer ces pinces
quel que soit le diamètre du membre pour un même segment. Il
suffit de les serrer, lorsque le membre est grêle.

Leur application est simple. On engaine dans un tube de
caoutchouc les deux arcs métalliques pour rendre plus douce la
pression de leurs bords, et on ischémie préalablement le membre.
Cette ischémie, inutile lorsqu’il s’agit des doigts et des orteils,
pourraitse faire par l’enroulement d’une bande élastique. M. Péan
préfère placer le membre dans la situation verticale avant de
l’enserrer dans ses pinces-compresseurs.

Celles-ci doivent être placées de telle façon que la concavité
des arcs réponde à la surface convexe du segment à opérer.

Les expériences faites jusqu’à présent montrent que sans exercer
une pression bien grande, on arrête complètement la circulation
artérielle au-dessous du point comprimé.

Nous devons avouer en toute sincérité n’avoir jamais eu l’oc-
- 60 —
casion de voir appliquer les pinces-compresseurs. Nous pouvons
néanmoins porter par déduction un jugement qui ne sera ni prématuré
ni par trop hypothétique. La forme de l’ovale métallique
dont le grand axe est supérieur à celui du membre à comprimer
supprime la compression circulaire du membre, comme onl’obtient
forcément avec les compresseurs instrumentaux, la bande d’Esmarch
et la bande réglementée de Houzé de l’Aulnoit.

De plus, la pince-compresseur étant placée perpendiculairement
à l’axe des vaisseaux principaux du membre, le maximum

de compression existe justement au niveau de ces vaisseaux. Elle
va en diminuant à mesure qu’on se rapproche des parties latérales.
Les tissus fuient pour ainsi dire la compression en s’étalant
vers les extrémités libres de l’ovale qu’ils tendent à remplir.
Dans ces conditions la pression du membre n’est pas totale. Les
gros troncs sont bien comprimés ; les capillaires ne le sont que
moyennement. '

On évite ainsi les hémorrhagies en nappe post-opératoires par
paralysie des parois des capillaires que nous avons signalées
comme un des principaux inconvénients de la bande d’Esmarch.
FIG. 24. — Pince-compresseur appliquée à l’hémostase préventive pour une opérationde la main.
— 61 —

Pour les mêmes raisons, on n’a pas non plus à craindre les
troubles paralytiques de la motilité et de la sensibilité.

Que dire de la phlébite et de la périphlébite par compression
des troncs vasculaires ? Cette complication assez rarement observée
du reste se produira-t-elle jamais avec les pinces-compresseurs
 ? Nous ne saurions le dire. L’avenir sera meilleur juge que
nous.

Les pinces-compresseurs offrent sur les instruments qui ont
avec elles une certaine analogie de principe l’avantage considérable
de pouvoir être appliquées avec rapidité et facilité.

A ce point de vue, elles seront d’une grande utilité dans la chirurgie
de guerre. Les pinces-compresseurs suppriment les aides
souvent gênants. Elles n’ont pas comme la bande d’Esmarch l’inconvénient
énorme d’être irrévocablement salies par le sang ou
souillées par des liquides septiques. Par contre, leur application
nous paraît difficile sinon impossible dans les régions où dominent
les massifs osseux, comme au niveau du tarse et du métatarse
où les artères sont à l’abri de toute compression. Nous terminerons
cette étude en disant que les nouvelles pinces-compresseurs
remplaceront avantageusement la bande d’Esmarch dans nombre
d’opérations et pourront être de précieux adjuvants du pincement
préventif dans les opérations des membres.

Hémostase préventive par liens de caoutchouc. —

Ce procédé qui ne saurait être employé que dans des cas spéciaux
mérite d’être conservé. Iî pourra dans l’ablation d’une
• tumeur à pédicule large et épais être un auxiliaire très utile du
pincement préventif. Dans la partie pratique de notre travail, on
trouvera du reste plusieurs exemples de combinaisons des différents
procédés d’hémostase préventive. Nous devons faire la
même remarque pour la compression préventive de la base des
tumeurs au moyen d’anses métalliques.
— 62 —
Nous passons sous silence les autres procédés tels que ceux
de Richard Davy et d’Antonin Poncet qui n’offrent guère qu’un
intérêt historique et dont nous avons déjà fait une courte critique
lorsque nous les avons décrits.

Hémostasie préventive par pincement des vaisseaux.

— Le pincement préventif, tel que le pratique M. Péan, suivant
des règles, toujours les mêmes, et toujours raisonnées, est certainement
la méthode de choix.

De tous les procédés que nous avons passés en revue, lui seul
est général et applicable à tous les cas, quelle que soit la région
où se passe l’opération. Notre avis est donc tout à fait contraire
à celui de M. le professeur Tillaux, lorsqu’il dit, dans son Traité
de chirurgie clinique de 1886, à l’introduction : « Il existe un
très grand nombre de cas où l’hémostase préventive est inapplicable
: sur le tronc, sur le cou, la face, etc. » Cette propositionétait
vraie autrefois. Depuis que M. Péan a doté la chirurgie
des nombreuses pinces que nous avons décrites plus haut, les
difficultés qui paraissaient insurmontables au point de vue de
l’hémostasie préventive se sont évanouies.

Malgré les nombreux travaux qui ont été publiés sur le pincement
préventif par M. Péan et ses élèves, malgré l’inanité des
reproches qu’on a pu adresser à ce procédé, peu de chirurgiens
l’emploient méthodiquement et complètement ; tel ne l’a adopté
que pour l’ablation des tumeurs linguales, tel pour l’hystérectomie
vaginale totale, tel enfin pour l’ablation des tumeurs des
lèvres, etc.

Ce fait est difficile à expliquer. Lorsqu’on a eu l’avantage de
voir appliquer le pincement préventif dans un nombre considérable
d’opérations, lorsqu’on en a pu vérifier les résultats vraiment
surprenants, on reste étonné de la réserve des chirurgiens.

Si les faits pratiques que nous exposons dans notre travail
— 63 —
sollicitent quelques-uns à tenter l’emploi méthodique du pincement
préventif, nous aurons atteint notre but.

Expérimenter un pareil procédé, c’est presque l’adopter, car il
est impossible qu’on n’en reconnaisse pas rapidement la supériorité.
•
Le pincement préventif est donc une méthode d’hémostase
générale, mais ce procédé se modifie et se transforme suivant
les opérations qu’on doit faire, suivant la région où elles portent.
Extrêmement facile et simple dans certains cas, il se complique
dans d’autres et exige de la part de l’opérateur de l’habileté et
une certaine expérience de la méthode. Mais il faut toujours avoir
à l’esprit ce fait capital que quelle que soit l’inexpérience du chirurgien
en la matière, il arrivera toujours à un résultat autrement
favorable qu’avec les autres procédés, pour peu qu’il s’astreigne
à disposer ses pinces d’une façon raisonnée, en se basant sur la
distribution anatomique des vaisseaux de la région.

L’habitude de bien pincer les vaisseaux s’acquiert rapidement
et dès lors disparaît la crainte du sang qui pour les chirurgiens
était le commencement de la sagesse.

Le pincement préventif est facile lorsque par la simple application
d’une ou de plusieurs pinces sur le point d’implantation
de la tumeur, on interrompt complètement la circulation sanguine
dans tout son territoire. Il est au contraire un peu plus difficile
lorsque les tumeurs ont un pédicule large et épais ou se trouvent
situées dans des régions difficilement accessibles.

Pour bien faire comprendre cette méthode, il importe que nous
la décrivions sous toutes ses formes et que nous montrions les
modifications qu’elle subit suivant les nécessités de l’opération.
a)  PINCEMENT PRÉVENTIF D’EMBLÉE TOTAL. —■ Le pincement
préventif peut être dit d’emblée total lorsque par la simple disposition
des pinces on réalise l’ischémie complète préventive de
la région où se fait l’opération, nous en trouvons un exemple
— 64 —
dans l’ablation des tumeurs superficielles ou profondes dont le
pédicule est long et grêle.
b)  PINCEMENT PRÉVENTIF TOTAL ET PROGRESSIF. — On peut
dire au contraire que le pincement préventif est total et progressif'lorsqu’on
n’arrive à réaliser l’hémostase que par l’application
successive et progressive des pinces à hémostase préventive.

On en verra un exemple dans l’ablation du rectum décrite plus
loin.

Ce mode est applicable toutes les fois qu’une tumeur ou qu’un
organe présente avec les parties voisines des connexions intimes.

Chacun de ces deux modes de pincement peut être subdivisé
en 2 variétés. Quelques exemples suffiront à les établir et à les
justifier.

Prenons le premier mode : \e pincement préventif d’emblée total.
lre VARIÉTÉ. Birect. — Nous avons à enlever une tumeur pédiculée
de la peau ; une pince à mors suffisamment longs est placée
sur ce pédicule que nous sectionnons immédiatement au-devant
des mors de la pince. Nous donnons à cette variété le nom de
pincement préventif Semblée total direct.

2°. VARIÉTÉ. Indirect. — Admettons maintenant qu’il
s’agisse de l’ablation d’une tumeur bien circonscrite du lobule
du nez. Les pinces appliquées, tel qu’on le verra plus loin, à la
partie postérieure des ailes du nez interrompent d’une façon
absolue comme dans le cas précédent la circulation artérielle,
mais la section dans le cas particulier est faite a distance des
pinces contrairement à ce que nous venons de voir. Cette variété
sensiblement différente de la précédente peut être dénommée
pincement préventif d’emblée total indirect ou à dislance.
i
Que si l’on objecte que rien n’empêche le chirurgien de placer
les pinces au ras de la tumeur, nous dirons que la nécessité
d’avoir un champ opératoire aussi vaste que possible et le souci
de ne rien laisser du tissu morbide l’y contraignent souvent.

— 65 —
Le pincement préventiftotal progressif'peut être aussi direct
ou indirect suivant qu’on laisse entre les mors des pinces et la
partie morbide à enlever une étendue plus ou moins grande de
tissu .sain.

Disons sans plus tarder que le pincement préventif total
direct trouve des applications beaucoup plus fréquentes, car le
chirurgien n’a le plus souvent aucun intérêt à sectionner les tissus
sains loin des mors de la pince.

Il lui faut au contraire suivre aussi près que possible la tumeur
pour ne point risquer de blesser les organes voisins.
c)  PINCEMENT PRÉVENTIF COMBINÉ. ■—La disposition anatomique
des vaisseaux de certaines régions s’oppose parfois à l’hémostase
préventive totale.

Les tumeurs qui s’y développent reçoivent du sang non seulement
par leur périphérie, mais encore par leur partie profonde.
Si par une disposition spéciale des pinces, on peut interrompre
la circulation périphérique, il n’en est souvent pas de même des
vaisseaux de la base qui échappent à toute compression préventive.
C’est ici le lieu d’employer un autre mode de pincement
auquel on peut donner le nom de pincement préventif combiné.

La dénomination est juste, car on combine effectivement le
pincement après section au pincement préventif Nous aurons
occasion dans la suite de donner de ce mode de pincement de
nombreux exemples.

Comme les précédents, il peut être subdivisé en. préventif combiné
direct et combiné indirect.
lre VARIÉTÉ. Birect. —L’amputation d’un membre où après
pincement préventif du vaisseau principal, on sectionne les tissus
directement dans le foyer en pinçant les vaisseaux sectionnés
est un exemple de la première variété.

2° VARIÉTÉ. Indirect. — L’ablation d’un angiome de la joue
qui nécessite l’application de nombreuses pinces sur les lèvres,
A. 5— 66 —
le nez, les paupières, etc., à une distance considérable du champ
opératoire et le pincement ultérieur des vaisseaux de la base
après section fait comprendre comment le pincement préventif
combiné peut être indirect.

Que le pincement soit préventif d’emblée total, progressif, ou
combiné, il peut être préventivo-temporaire ou préventivo-définitif.
Ces termes indiquent simplement comment l’opération a été
terminée.
d)  PINCEMENT PRÉVENTIVO-TEMPORAIRE. — Le chirurgien après
l’ablation du lobule du nez, pour prendre le même exemple, a-t-il
enlevé les pinces immédiatement après suture des parties cruentées,
ou peu de temps après, l’hémostasie a été prévenlivo-temporaire.

e)  PINCEMENT PRÉVENTIVO-DÉFINITIF. ■—• A-t-il au contraire
comme dans l’hystérectomie vaginale confié à ces pinces laissées
en place, l’hémostase ultérieure, le pincement a été préventivodéfinitif.

f)  PINCEMENT PRÉVENTIF SIMPLE. — Le pincement préventif
tantôt est employé seul, tantôt est combiné avec d’autres
procédés d’hémostase préventive. Dans le premier cas, il est
simple, dans le second cas au contraire composé.
g)  PINCEMENT PRÉVENTIF COMPOSÉ. —• Comme exemple de
pincement préventif composé, on verra plus loin la relation de
quelques opérations dans lesquelles on dut se servir outre des
pinces, de la ligature élastique et de la ligature métallique du
pédicule.

Nous résumons dans le tableau synoptique suivant les différentes
variétés du pincement préventif des vaisseaux tel que
nous l’avons vu employer par M. Péan.
— 67 —Pincement préventif simple On ne se sert que de pinces. ; Concurremment avec les pinces, on emploie un— composé ) autre procédé d’hémostase (compression digitale,(ligature élastique, ligature métallique, etc.).(/ La section porte immédiaI
tement au-devant des mors
I de la pince ou à une faible
A.— Direct < ,■ ,
1 distance.
I Ex. : tameurs à pédicule
r … . . Vgrêle.d’emblée ) disposition des pinces avant j
total. (l’opération. / ,' La section porte à une cer[\ taine distance des mors.\B.-Indirect)  Ex. : ablation du lobule
/ du nez. Opération du bec-deV
lièvre, etc./ La section est faite tout prèsI^- Direct i des mors des pinces.
I (presque tou- \ -~ ,, ( Hémostase réalisée pari Jours) / Ex. : ab]at,on du rectum
Pincement l . I l cancéreux.… ) l’application progressive ) 'préventif < , . . • {progressif jdeS pmceS meSUre qU'°n)  / La sectîon laisse au-devant\ morcelle la tumeur. / ( des mors de la pince une cffl..\ B — Indirect)  taiue étendue de tissus sains,
(rare) 1 comme il arrive dans la désin !
sertion des ligaments larges
f au début d’une hystérectomie
\ vaginale par morcellement.
■' Ex. : amputation de cuisse
i dans laquelle on pince préven/ADirect )  tiveinent les gros vaisseaux■ / Aprèsavoirassurél’hëino-, ' ) dans le foyer même del’opéraIstase préventive en isché-l f tion_ Les autres vaisseaux sontPincement \ miant autEmt qUe Possible\ Vpmcés après avoir été sectionnés.. , I une région par pincement, 1. , \ le chirurgien place, pendant\ / Les pinces sont placées à/ le cours de l’opération, suri 51 distance du champ opératoire,f les vaisseaux qui saignent, ! I L’ischémie n’ayant pu êtreV des pinces hémostatiques. \ —Indirect 1 c^'enlt’lée totale, le chirurgienj pince les autres vaisseaux
j après les avoir sectionnés.
I Ex. : ablation d’un angiome
\de la joue.
,' Les pinces sont enlevées immédiatement après
Pincement préventivo-temporaire. ! la suture ou peu de temps après, de 5 minutes à ,\ 2 heures./ Les pinces sont laissées en place 12, 24, 48 ou
Pincement préventivo-définitif… j 72 heures suivant l’importance ou le calibre desK vaisseaux.— 68 —
Examinons maintenant une question très importante au point
de vue de l’hémostase préventive : le pincement influe-t-il sur la
vitalité, des tissus ? Il importe de l’étudier avec soin afin de dissiper
la prudente méfiance de certains chirurgiens.

Dans le cours des opérations, quelques opérateurs et non des
moins habiles, prennent, pour ne pas pincer la peau, des précautions
infinies.

Ce fait nous avait frappé, et nous en étions arrivé à croire
que le tégument externe était pour ainsi dire le noli me tangere
de laforcipressure.

Nos idées ont été absolument bouleversées, lorsque nous vîmes
au contraire la désinvolture avec laquelle M. Péan la pinçait de
toutes parts. Il nous parut tout d’abord difficile de concilier
cette craintive réserve et cette confiante assurance. L’une et
l’autre cependant reposaient sur une expérience clinique.

Il est notoirement connu que l’application de serre-fines sur la
peau pour peu qu’elles soient laissées plus de 12 heures en place
donne lieu à de petites eschares, dont l’élimination et la cicatrisation
demandent toujours un temps plus ou moins long. Cette
expérience clinique avait sa valeur. Il devait en être de même pour
les pinces. Aussi fallait-il éviter soigneusement d’enserrer entre
leurs mors un organe si délicat.

M. Péan, d’autre part, ayant depuis plus de 20 ans appliqué
ses pinces sur la peau, vsans avoir observé le moindre accident,
n’avait aucune raison de craindre les funestes effets de la forcipressure.


De prime abord, des résultats cliniques si différents sont bien
faits pour étonner, mais ils s’expliquent, si on se donne la peine
d’examiner taht soit peu les conditions de l’expérimentation dans
l’un et l’autre cas.

On se convainct facilement qu’il n’existe aucune analogie entre
l’hémostase définitive obtenue comme autrefois au moyen de

— 69 —

serre-fines et le pmcementpréventivo-temporaire tel que l’emploie
M. Péan.

Les conditions diffèrent et par le mode de pression et par sa
durée. Dans l’hémostase par application de serre-fines, la compression
s’exerçait sur une surface d’étendue petite et d’épaisseur
faible, et sa durée était longue: mortification de la peau. Nul
doute qu’avec le pincement, toutes choses égales d’ailleurs, on
n’arrivât au moins au même résultat.

Que se passe-t-il dans le pincement préventivo-temporaire : la
peau est au contraire comprimée pendant un temps toujours
très court sur une étendue grande et sur une épaisseur assez
considérable : pas de mortification de la peau.

A ce propos, il est bon de faire remarquer qu’on doit se servir
dans la compression de la peau de toute la longueur des mors.
C’est le meilleur moyen de répartir également la pression. Lorsqu’on
comprime avec l’extrémité de la pince, la partie saisie est
fatalement très restreinte. D’autre part, contrairement à ce qu’on
serait en droit de supposer d’après la théorie des leviers, l’extrémité
de la pince comprime avec plus de force que le reste des
mors. Ceci tient à un vice de fabrication : seules en effet, les extrémités
de la pince, pour peu que les mors aient une certaine
longueur, s’appliquent d’une façon rigoureuse l’une contre
l’autre.

Aussi pour nous placer dans les meilleures conditions possibles,
suivons l’exemple de M. Péan : saisissons la peau en même temps
que les tissus sous-jacents en nous servant de la totalité de la
longueur des mors et n’exerçons sur eux qu’une pression temporaire.
De cette façon, nous comprimerons et n’écraserons pas.

Dans le pincement préventivo-définitif au contraire, les pinces
laissées en place 12, 24, 48 et 72 heures suivant le calibre des
vaisseaux, déterminent une mortification indéniable des tissus,
mais cette mortification est voulue et ne saurait par conséquent
— 70 —
ni nous surprendre ni nous émouvoir. Empressons-nous de dire
que ce mode de pincement n’est jamais appliqué à la peau.

Il reste à fixer le temps minimum de pression capable de produire
une eschare de la peau. Cette expérience du reste irréalisable
n’a pas été faite.

Il existe par suite une vaste zone où règne l’indécision ; mais
fort heureusement pour la pratique la zone dans laquelle le chirurgien
peut évoluer sans crainte est assez spacieuse pour qu’il
n’ait jamais envie de la franchir.

On peut dire d’une façon générale qu’une pince appliquée
sur la peau dans les conditions que nous avons indiquées plus
haut peut être laissée en place une heure et même plus sans
produire d’eschare ; bien plus, lorsque l’opération a été faite
suivant les règles de l’antisepsie, on peut être certain que la réunion
se fera par première intention.

Il est rare cependant que la compression s’exerce plus d’une
demi-heure. Ce temps suffit le plus souvent à assurer l’hémostase
à cause du calibre généralement considérable des vaisseaux de la
peau. Le seul inconvénient consiste dans l’empreinte que laissent
les mors sur la surface cutanée. Elle peut être assez profonde
lorsque ces derniers sont forts ou lorsque la pression a été longue,
mais, quelle qu’en ait été l’intensité ou la durée, cette empreinte
ne met jamais plus de huit à quinze jours à s’effacer. Au bout de
ce temps, elle n’est plus représentée que par une petite cicatrice
alternativement rosée et blanchâtre qui disparaît à la longue.

Pour ce qui concerne les muscles, le pincement est encore plus
bénin si possible. Ceux-ci peuvent être pinces pendant trois et
quatre heures sans danger de mortification ; on en verra plus
loin des exemples concluants.

Le pincement des nerfs fait d’une façon immédiate pourrait
déterminer des troubles fonctionnels sérieux, mais tel n’est pas
le cas dans le pincement préventif où la pression est toujours

médiate. Dans ces conditions les faisceaux nerveux qui constituent
le tronc sont comprimés, mais les cylindres-axes ne sont
pas écrasés et les paralysies de la motilité et de la sensibilité
qu’on observe parfois sont passagères et n’offrent aucun caractère
de gravité.

La résistance des troncs nerveux à la pression est très grande.
Il suffit pour établir ce fait de rappeler avec quelle rapidité le
nerf radial comprimé pendant des semaines dans un cal vicieux
reprend ses fonctions, lorsque par une opération on fait cesser la
compression.

Le chirurgien peut donc pincer hardiment les tissus sans se
préoccuper outre mesure des nerfs qui se trouvent dans le voisinage.
Le pincement, comme nous venons de le dire, n’influe
en rien sur la vitalité des tissus, aussi est-il absolument inutile
de s’efforcer, comme on le fait habituellement, de pincer exactement
les vaisseaux sectionnés, en prenant bien garde d’enserrer
entre les mors de la pince les tissus qui les entourent. La pince
doit agir non pas comme un écraseur, mais comme un simple
agent compresseur. Elle doit par conséquent accoler les parois
du vaisseau et non les dilacérer. Cette condition est réalisée
lorsqu’on jowicee7i masse la région qui saigne en se servant des
mors dans toute leur longueur. Cette pratique est non seulement
rationnelle, mais encore extrêmement avantageuse au point de
vue de l’épargne sanguine. La rapidité avec laquelle est faite
l’hémostase est vraiment remarquable ; qu’on s’évertue au contraire
à poursuivre le vaisseau, on s’expose à de nombreux mécomptes.


Les vaisseaux sectionnés sont parfois difficiles à trouver à
cause de la rétractilité de leurs parois ; parfois lorsqu’après bien
de la peine on a réussi à y appliquer une pince, on est étonné de
voir l’hémorrhagie continuer. C’est qu’en effet les parois vasculaires
sont parfois d’une telle friabilité qu’elles se déchirent sous
la pression de la pince.

— 72 —

De plus, le pincement du vaisseau parallèlement à son axe est
loin d’être hémostatique lorsque son calibre est supérieur au
diamètre de l’extrémité de la pince. Enfin ce mode défectueux de
forcipressure aie désavantage d’encombrer de pinces nombreuses
le champ opératoire, car chaque vaisseau qui saigne exige l’application
d’une pince nouvelle.

Le pincement en masse de la région saignante supprime tous
ces inconvénients. Les vaisseaux pinces toujours perpendiculairement
ou obliquement à leur axe ne donnent plus de sang et
souvent une source multiple d’hémorrhagie est tarie par l’application
d’une seule pince.

Il est vrai que les parois vasculaires n’étant qu’accolées, la
résistance qu’elles offrent à la pression sanguine est moins considérable.
Ce minime inconvénient est négligeable, l’expérience
ayant démontré que l’hémostase temporaire suffit amplement
pour les vaisseaux de petit calibre. On y remédie d’autre part
facilement soit par la ligature ultérieure, soit par lafilopressure,
soit enfin, lorsque le vaisseau est volumineux ou profondément
situé, par le pincement définitif.

Tout n’est donc pas de pincer : il faut savoir bien pincer. Nous
recommandons à ce propos la lecture extrêmement intéressante
et instructive à'nnpetit drame opératoire raconté par M. le professeur
Verneuil dans ses Mémoires de chirurgie (page 628)  ; on
y verra avec quelles difficultés on peut se trouver aux prises si
ayant affaire à des parois vasculaires particulièrement friables,
on s’acharne à pincer le vaisseau directement de l’extrémité des
mors de la pince.

Il faut donc, s’habituer à pincer rapidement les surfaces saignantes,
qu’elles se trouvent dans le voisinage de la peau ou
d’un tronc nerveux, car c’est vraiment là la seule manière d’épargner
le sang des opérés.

CHAPITRE III
Description schématique du morcellement.

Le morcellement est un procédé opératoire qui a été soumis en
1873 à l’Académie de médecine par M. Péan. Il consiste dans
son essence à enlever les tumeurs progressivement par morceaux.
De nombreux travaux sur le morcellement ont été suggérés par
M. Péan à ses élèves. Pour n’en citer que. quelques-uns, rappelons
la thèse de Chrétien sur la Thyroïdectomie (1888) , la thèse de
Secheyron sur YHystéréotomie vaginale (1888) , et le travail de
Lapervenche paru dans la Gazette des hôpitaux. M. Péan luimême
a fait paraître un Traité du morcellement appliqué à l’ablation
des tumeurs (1887). Il serait superflu par conséquent de
nous étendre longuement sur ce sujet. L’étude schématique que
nous en faisons a pour but de familiariser le lecteur avec une
méthode qu’il rencontrera à chaque instant dans nos descriptions
opératoires et qui vient compléter le pincement préventif des
vaisseaux auquel elle se trouve souvent combinée.

L’idée de morceller les tumeurs a été suggérée à M. Péan par
ce fait constant en anatomie pathologique que « la plupart des
tumeurs sont peu vasculaires dans leur portion centrale, tandis
que les vaisseaux qui les nourrissent, abondent à leur périphérie
où ils augmentent de nombre et de volume à mesure qu’elles
s’accroissent. Il n’est guère que les tumeurs angiomateuses
qui fassent exception à cette règle ».

D’après ces données, pour perdre la quantité minima de sang,

— 74 —

il faut attaquer ces tumeurs par leurs parties centrales de façon
à voir nettement, celles-ci enlevées, tout le réseau vasculaire qui
les entoure. Pour atteindre ce centre, il faut forcément sectionner
sur une certaine étendue la capsule vascularisée périphérique.

Lapartie que l’on choisira depréférence doit être superficielle,
tangible et visible afin que l’application des pinces à hémostase
préventive soit aisée ; elle correspond au point culminant de la
tumeur à laquelle pour plus de commodité nous supposerons une
forme sphérique.

Une longue incision cutanée menée d’un point de la base à un
autre en passant par la plus grande circonférence de la tumeur
divise la peau qui l’entoure en deux parties égales. Elle découvre
la capsule d’enveloppe sur une longue étendue, mais sans l’intéresser.
Il convient alors pour mettre à nu la tumeur de faire la
section de sa capsule. Voici comment on procède :

On enfonce sous sa face profonde au point culminant de la
tumeur l’un des mors de deux longues pinces disposées parallèlement
l’une à l’autre et on les ferme : si dans ces conditions on
incise entre leurs mors la capsule pincée, pas une goutte de sang
ne s’écoule. Poursuivant cette manoeuvre de haut en bas sur chacune
des pentes de la tumeur, on arrive peu à peu à sectionner
la capsule jusqu’à sa partie la plus déclive sans avoir eu à craindre
un seul instant la présence des nombreux vaisseaux qui la
sillonnent. Il ne reste plus qu’à morceler cette tumeur elle-même.
Pour cela, le chirurgien la divise suivant son grand axe qui correspond
à l’incision capsulaire dans toute sa hauteur jusqu’à ce
qu’il arrive à la base même de la tumeur, comme s’il s’agissait
de fendre en deux parties égales un melon sans intéresser la serviette
par exemple sur laquelle il reposerait. Si la tumeur est peu
volumineuse et facilement décorticable les doigts passés sous
sa base attireront successivement chacune des deux moitiés et
les sépareront de leur capsule. Si elle est au contraire volu-

— 75 —

mineuse, on fendra chacune des deux moitiés comme on avait
fait pour le tout et on les enlèvera séparément. Suivant les nécessités,
on sera amené à la diviser en un nombre plus ou moins
grand de parties. De cette façon on aura extrait la tumeur entière
par morceaux avant d’avoir touché un seul point de la capsule.

On se trouve alors en présence d’une cavité dont les parois
sont formées par la capsule d’enveloppe doublée de la peau. Il
reste à l’enlever. La chose est facile. Réservant la quantité de
peau suffisante à recouvrir ultérieurement la plaie opératoire, on
place à la distance jugée nécessaire une pince à mors longuets
qui comprime dans ses mors peau et capsule et on les coupe
simultanément au-devant de cette pince. Si la base est longue,
plusieurs pinces y seront progressivement placées jusqu’à ce
que la section de la peau et de la capsule soit complète.

On agira de même pour l’autre moitié de la capsule. Seule la
partie capsulaire de la sphère tangente aux parties profondes
reste dans la plaie. Elle est insignifiante. On l’enlèvera suivant
la méthode que nous indiquerons un peu plus loin, ou on l’abandonnera
dans la plaie en ayant soin de placer dans la capsule
quelques sutures profondes qui, en même temps qu’elles rapprochent
les lèvres delà plaie compriment les vaisseaux capsulaires
(filopressure).

Supposons maintenant que nous ayons affaire à une tumeur solidement
adhérente aux tissus voisins et dont l’énucléation est par
conséquent impossible : tels par exemple certains fibromes utérins.

Le morcellement dans ce cas doit être fait suivant les règles
que nous venons d’établir, le chirurgien atteint d’emblée le centre
de la tumeur par l’incision de la capsule et partant de ce
centre avance progressivement vers la périphérie en enlevant des
morceaux plus ou moins gros de la tumeur. Pour employer une
comparaison un peu frappante, le chirurgien se comporte à
l’égard de la tumeur comme un rat qui après s’être frayé une
- 76 —
brèche dans un fromage de Hollande, ne consentirait à en sortir
qu’après avoir mangé tout ce qui se trouve à l’intérieur de la
coque. Tel est le mécanisme fondamental du morcellement, mais
l’opération n’est pas terminée.

Pour qu’elle soit complète, il faut enlever la capsule. La plus
grande partie de celle-ci peut être abrasée en même temps que
-la peau ou la muqueuse au-devant de pinces préventivement appliquées.
L’autre est ensuite enlevée de haut en bas à petits coups,
toujours en suivant les pinces qu’on a placées sur les bords de
la capsule. S’il arrive que quelques vaisseaux de sa périphérie
viennent à donner, comme on s’est débarrassé de toute la masse
de la tumeur, qu’on voit parfaitement tout ce que l’on fait, et
qu’on opère pour ainsi dire sur une surface plane, rien n’est plus
facile que de saisir le vaisseau saignant avec une pince hémostatique
ordinaire et d’arrêter le flot sanguin.

Le morcellement est une méthode générale, applicable à toutes
les tumeurs, qu’elles soient solides, demi-solides ou liquides.
FIG. 25. — Polytritome de M. Péan pour faire une brèche dans les tumeurs osseuses
' (1" temps de leur morcellement).■— 77 —
Le premier temps opératoire est le même dans ces trois cas
incision de la capsule.

Le mode de section varie
suivant la consistance de la
capsule. Lorsqu’elle est celluleuse,
une simple sonde
cannelée permettra d’en faire
la discission. Si elle est de
consistance moyenne, le bistouri
et les ciseaux suffiront
à l’entamer. Lorsqu’elle est
au contraire extrêmement
dure comme dans des tumeurs
osseuses par exemple,
on arrive au centre de la
tumeur en faisant au moyen
d’instruments spéciaux (polytritome
(fig. 25) , gouge et
maillet, couronnes de trépan) 
une brèche à la capsule osseuse.


Le second temps (évidement
de la tumeur) est également
variable suivant le
degré de consistance de la
masse intra-capsulaire.

Pour les tumeurs solides,
comme les fibromes, lipomes,
enchondrornes, l’emploi
du bistouri ou de forts
ciseaux est suffisant.

Les tumeurs demi-molles, telles que les myxo-sarcomes, les
FIG. 26. —' Morcellement d’une tumeur
osseuse. (Evidement.) 
— 78 —

tuberculoses ganglionnaires à forme caséeuse peuvent être morcelées
par grattage au moyen de la spatule ou de la curette tranchante.


Pour les tumeurs liquides, le fait seul d’inciser la capsule permet
au contenu de s’échapper au dehors ; le 2° temps s’effectue
pour ainsi dire de lui-même.

Enfin les tumeurs dures, osseuses ou calcaires peuvent être
morcelées du centre à la périphérie au moyen de la curette
tranchante, de la gouge à main, du ciseau, de la gouge et du
maillet.

Le troisième temps (ablation de la capsule) offrira plus ou

moins de difficultés, exigera l’emploi d’instruments plus pu moins
résistants, suivant qu’on aura affaire à une capsule osseuse, celluleuse,
ou cellulo-fîbreuse, comme c’est le cas le plus fréquent.
Si la capsule est osseuse, le meilleur moyen de l’enlever consiste
à la morceler ainsi que le fait M. Péan avec des pinces à
emporte-pièces plus ou moins fortes suivant l’épaisseur de l’os à
sectionner.
FIG. 27. — Pinces à emporte-pièces de Péaa pour le morcellement des tumeursosseuses.
— 79 —

Lorsqu’elle est simplement celluleuse, elle est négligeable.
Les capsules cellulo-fibreuses au contraire, doivent être enlevées

avec le plus grand soin.

S’il est à la rigueur permis
d’abandonner dans la plaie
une parcelle de la capsule
d’une tumeur solide, il n’en
est pas de même lorsqu’il
s’agit de tumeurs kystiques.
On sait avec quelle facilité
une cavité kystique se reproduit.
Ce serait s’exposer à
une récidive presque certaine
que de laisser dans la plaie
des prolongements capsulaires.


L’ablation des tumeurs
kystiques qui est si difficile
et souvent si incomplète
quand le chirurgien s’efforce

de contourner la tumeur sans l’ouvrir, peut être réalisée
avec la plus grande aisance par le procédé du morcellement.

Voici comment procède M. Péan pour enlever un kyste de la
région poplitée par exemple. « Après avoir incisé sur la partie
médiane de la région, parallèlement au grand axe du membre, les
diverses couches qui recouvrent la tumeur en ménageant le nerf
et la Veine saphènes externes, le chirurgien dès qu’il aperçoit la
bourse séreuse distendue par le liquide, l’incise de façon à la
vider complètement. Reconnaissant alors que la partie profonde
de la tumeur côtoie l’artère ainsi que la partie postérieure de la
synoAaale du genou, il la saisit avec une pince à griffe et la dissèque
avec le bistouri, la morcelant pour voir de près ses rapports
FIG. 28.— Ablation par morcellement de la
capsule cellulo-fibreuse d’un kyste poplité.— 80 —
avec l’articulation et les vaisseaux du voisinage ; de la sorte l’opération
est faite promptement et sans danger. » C’est de cette façon
qu’il convient d’opérer, que le kyste siège : au creux poplité, au poignet,
au cou, à la bouche. L’avantage considérable que présente
l’incision d’emblée de la capsule des tumeurs est de permettre
au chirurgien de bien se rendre compte des rapports qu’elle affecte
avec les parties voisines et par conséquent de les ménager. La
dissection de cette capsule qu’on ne perdra jamais de vue si on a
soin d’y placer des pinces à mesure qu’on la morcelle, est un véritable
jeu. A mesure que l’opération avance, les prolongements qui,
d’abord, avaient pu échapper, à cause de leur siège profond,
s’offrent d’eux-mêmes à la vue et au bistouri.

Cette méthode du morcellement nous parait de beaucoup préférable
à la dissection et àl’ablation en masse de la tumeur. Pour
y arriver, on sectionne en effet forcément les vaisseaux qui se
rendent à la capsule, souvent sans les voir. On comprend sans
peine le danger qu’offre cette méthode lorsque la base de la tumeur
par exemple est en rapport avec de gros troncs vasculaires ou des
nerfs importants. C’est ainsi qu’il est arrivé assez fréquemment
à des chirurgiens incontestablement très habiles de sectionner
la carotide primitive et le nerf pneumogastrique en s’efforçant d’enlever
par la méthode d’énucléation extra-capsulaire les tumeurs
du corps thyroïde. Pareil accident est impossible avec l’énucléation
intra-capsulaire par morcellement.

La description schématique que nous venons de donner montre
qu’en combinant l’hémostase préventive au morcellement, on
peut arriver à enlever sans encombre les tumeurs les plus volumineuses
et les plus dangereuses par leur siège et leurs rapports.

Lorsque la- tumeur n’est pas encapsulée, le morcellement ne
perd pas ses droits. Il est même avantageux, après avoir circonscrit
la tumeur par une incision elliptique, delà diviser suivant son
grand axe en deux moitiés jus qu’ à ce qu’on ait dépassé les tissus

— 81 —
malades, et . d’enlever ensuite séparément chacune des deux
moitiés.

Si celles-ci sont trop volumineuses on en réduira le volume en
les morcelant à leur tour. On est certain de cette façon d’enlever
complètement tout le tissu néoplasique.

Certains chirurgiens peu au courant de la pratique de M. Péan
ont soulevé au sujet du morcellement des tumeurs malignes une
objection qui leur paraît assez grave pour entraîner une condamnation
sans appel de cette puissante méthode : le danger de la
greffe cancéreuse.

Nous ne nous arrêterons pas à discuter le principe même de
cette objection, la possibilité de la récidive par greffe, qui est
encore à l’étude.

En l’admettant même comme démontré, il va nous être facile
de rassurer ceux qu’épouvante le spectre de la récidive.

Deux cas peuvent se présenter : la tumeur est encapsulée ou
elle est dépourvue d’enveloppe.

Dans le premier, elle est enlevée dans sa totalité avant que le
bistouri ne s’attaque à la capsule. Si le chirurgien prend la précaution
élémentaire de changer de bistouri ou de le tremper dans
une solution antiseptique avant que de morceler la capsule ellemême,
la greffe cancéreuse est matériellement impossible.

Lorsque la tumeur n’est pas encapsulée, de simples soins de
propreté, consistant à empêcher les détritus cancéreux de souiller
les surfaces cruentées, mettront à l’abri de la récidive par greffe.
Nous ne pouvons nous attarder à décrire dans tous leurs détails
les précautions opératoires ; disons seulement qu’elles sont inséparables
de toute bonne chirurgie et que ce sont elles bien souvent
qui forcent le succès.

Il est en effet bien certain que de deux chirurgiens opérant
suivant la même méthode, celui qui a soin de mettre au moyen
d’épongés par exemple sa plaie à l’abri du pus, des liquides septiA.
6- 82 —
ques, des débris cancéreux, de la faire incessamment nettoyer
soit avec des boulettes de coton hydrophile, soit avec des compresses
bouillies imbibées de solution antiseptique, et fréquemment
changées, celui-là obtiendra à mérite égal des résultats
immédiats et lointains autrement satisfaisants que le chirurgien
peu soigneux ou dédaigneux de toute propreté.

Lorsqu’il s’agit de l’ablation de tumeurs aussi récidivantes que
les cancers, il est puéril de vouloir condamner une méthode par
cette seule raison qu’elle n’empêche pas toujours le cancer de
récidiver. Il faut de tous les procédés dont nous a doté la chirurgie,
choisir celui qui permet l’ablation la plus complète des néoplasmes.
Or, le morcellement sur ce chapitre ne redoute aucune
concurrence et, si l’on sait morceler proprement, la crainte de
la récidive par greffe devient absolument illusoire.

Nous ne sommes pas éloigné de croire que même dans de
mauvaises conditions de propreté, le morcellement donnerait au
point de vue des récidives une statistique meilleure que n’importe
quel autre procédé, car en morcelant on est sûr d’enlever le tissu
morbide dans sa totalité.

S’il est sage de redouter à la surface d’une plaie la présence
de quelques cellules cancéreuses dont il est du reste facile de se
débarrasser, il nous paraît encore plus sage de s’assurer par le
morcellement de l’ablation complète de la tumeur. '"

Nous pourrions citer de nombreux cas de guérison sans récidive
de cancers enlevés par morcellement, mais nous sortirions
du cadre de notre travail. Qu’il nous suffise de relater un cas
dont la gravité est faite pour entraîner la conviction môme des
adversaires les plus acharnés de ce procédé.

OBSERVATION empruntée au Traité du morcellement de M. PÉAN.

En octobre 1886, je suis appelé par mon éminent collègue et ami,
Millard, auprès de Mme L…, âgée de vingt-quatre ans, mère de deux

— 83 —

enfants, pour une tumeur sarcomateuse dont le début a été constaté
un an auparavant à quatre travers de doigt au-dessus de l’aine gauche,
par son médecin accoucheur, Charpentier. Elle avait alors le
volume d’une pomme.

Depuis deux mois le développement a été rapide.

Actuellement, elle a les dimensions d’une tête d’adulte, et s’étend
dans le sens transversal de l’épine iliaque antéro-supérieure droite
au milieu et en arrière de la région lombaire du même côté, dans le
sens vertical, du ligament de Fallope à la partie gauche de l’ombilic.

A la vue comme au palper, il est facile de voir qu’elle est sous-musculaire
et, grâce aux antécédents, de reconnaître qu’elle a pris naissance
à là face externe du péritoine ; mais il est impossible de déterminer
quelle est l’étendue, l’épaisseur, la résistance de l’implantation
et de dire si elle ne fait pas en même temps saillie dans la cavité péritonéale.


L’ablation est urgente ; elle est l’unique ressource : elle est d’autant
indiquée, que la malade bien que jeune est mère de deux enfants
et vouée sous peu de mois à une mort prompte, certaine. Nous ne
croyons donc pas devoir refuser l’opération à la malade, à la famille et
au médecin qui la demandent. Celle-ci est faite largement suivant les
règles que nous avons posées autrefois dans notre traité des tumeurs
de l’abdomen et du bassin.

Nous incisons toutes les couches qui couvrent la tumeur suivant une
ligne qui en dépasse les extrémités de quelques centimètres, surtout
à gauche et en arrière du côté des lombes où nous voulons, par le fait
de la déclivité naturelle, diriger l’écoulement ultérieur des liquides de
la plaie. Cette incision intéresse successivement la peau, le tissu cellulo-adipeux,
les aponévroses et les muscles.

Nous reconnaissons que ces derniers recouvrent imparfaitement la
partie centrale la plus saillante de la tumeur. Quelques pinces suffisent
pour l’hémostase. Dès que la tumeur est mise à nu, nous l’incisons
à son tour dans toute son épaisseur jusqu’au péritoine. Nous
reconnaisons alors que ses extrémités et son pourtour sont peu adhérents
et faciles à extraire par morcellement, mais que la portion centrale
est implantée sur le péritoine dans la cavité duquel elle envoie
un gros prolongement. Dès que grâce au morcellement combiné au
pincement la production morbide est réduite à cette position dange-

reuse, j’ouvre le péritoine assez largement pour introduire la main,
pour bien mesurer le volume de la masse interne et pour apprécier le
diamètre de la portion qui fait saillie de ce côté.

Je reconnais que cette masse anormale offre 5 centimètres de diamètre.
Je l’extrais à son tour par morcellement pendant que les aides
munis d’épongés empêchent la sortie des intestins.

La perte de substance du feuillet péritonéal qui résulte de l’opération
est nécessairement grande et fait craindre au premier abord qu’il
nous soit impossible d’en rapprocher et d’en suturer les bords ; nous y
parvenons cependant en prolongeant l’incision du péritoine et la section
des couches qui le recouvrent du côté de la région inguinale.

Le rapprochement est ensuite assuré par la suture du feuillet péritonéal
qui est fait au moyen de fils de catgut, coupés au ras, laissés à
demeure et par la suture des couches musculo-cutanées qui sont réunies
séparémentpar un très grand nombre d’anses de crin de Florence,
superficielles et profondes.

Nous plaçons ensuite au fond de la plaie, surtout à gauche, un gros
tube de caoutchouc.

Pansement iodoformé, sublimé. L’ablation du drain et des sutures
a lieu le septième jour.

La guérison est complète le quinzième, pas de récidive.

OBSERVATION 2. — Thyroïdectomie suivant le procédé de PÉAN.
Empruntée au Traité du morcellement de PÉAN, p, 37.

Le malade couché sur le lit d’opération est chloroformé. Au moment
de l’opération, on lui relève non seulement la tête mais les épaules et
le cou au moyen d’alèzes roulées, de façon que la tête se trouve renversée
en arrière. La trachéotomie peut être faite préventivement,
ou au moment de l’opération.

L’incision est faite sur la ligne médiane du cou verticalement lorsque
la tumeur n’est pas volumineuse. Elle s’étend de l’hyoïde au sternum.
Après la section de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané et
des feuillets aponévrotiques, on arrive au moyen des écarteurs à avoir

— 85 —

un champ assez vaste. Si la tumeur est volumineuse on fait une seconde
incision perpendiculaire à la première et dirigée du côté où se
trouve la plus forte saillie du lobe hypertrophié ou bien deux incisions
parallèles à l’axe du cou, séparées de 4 centimètres environ se rejoignant
en bas sur le sternum.

« Nous détachons ensuite le rectangle cutané à pédicule supérieur de

grandeur variable suivant les cas, qu’elles circonscrivent.

La tumeur est alors mise à nu. Sa capsule d’enveloppe apparaît sillonnée
de nombreux vaisseaux. C’est à ce moment que le pincement préventif
rend le plus grand service, car il permet d’éviter une perte de
sang qui masquerait le champ opératoire et serait préjudiciable au
malade.
Fia. 29. — Ablation par morcellement d’une tumeur du corps thyroïde.— 86 -
Dès que nous voyons la portion du néoplasme mise à découvert,
nous la saisissons avec nos pinces courbes et dentées, dites pinces à
langue, qui donnent un point d’appui solide et nous l’incisons après
l’avoir attirée au dehors.

Ceci fait, nous plaçons au-dessous une nouvelle pince qui nous
permet de continuer le morcellement sans crainte d’hémorrhagie.
Nous arrivons ainsi peu à peu à enlever les parties les plus profondes
de la tumeur jusqu’au-devant du larynx et de la trachée-artère ; nous
excisons et nous grattons avec la rugine les parties qui adhèrent au
conduit laryngo-trachéal. Sur les parties latérales, les lobes hypertrophiés
du corps thyroïdes affectent d’importants rapports avec la
jugulaire interne, la carotide le nerf pneumogastrique ; souvent l’artère
est refoulée en avant. Comme le morcellement se fait du centre
à la périphérie de la tumeur, le chirurgien constate au cours de l’opération
tous ces rapports, ce qui lui permet d’enlever les parties
malades.

L’opération terminée, il retire les grosses pinces devenues inutiles,
et les remplace par de petites pinces ou ligatures de catgut. Les vaisseaux
ayant été pinces pendant une heure, il suffit de lier ceux que
la compression n’a pas été suffisante pour arrêter. La plaie est
ensuite fermés par des sutures au crin de Florence à anses séparées.


Cette méthode convient aussi bien à l’hypertrophie simple qu’à
l’hypertrophie kystique des lobes latéraux et médian.

La présence des kystes est d’ailleurs favorable à l’extirpation.
Cependant quand un kyste est enflammé, les tissus ambiants adhèrent
intimement aux enveloppes de la tumeur et rendre l’extirpation plus
difficile

L’opération terminée, l’hémostasie assurée, on met des points de
suture profonds et superficiels, les profonds traversent les tissus
prétrachéaux, les autres assurent la réunion des parties superficielles.
 »
— 87 -
OBSERVATION 3.— Ablation d’un fibro-myôme de l’utérus suivant
la méthode du morcellement combiné à l’hémostase préventive
(PÉAN). — Thèse de SECHEYRON, page 162 et suivantes.

Des rétracteurs coudés introduits, les grands dans le vagin, les petits
dans l’utérus, s’il est nécessaire, découvrent le champ opératoire
aussi largement que possible. Dans les salles de l’hôpital Saint-Louis,
une lampe électrique vient jeter une vive lumière sur ce champ. Ce

temps de l’opération ne peut être entrepris si l’on n’a pas sous la
main des pinces hémostatiques courbes et droites, certaines dentées,
de plusieurs grandeurs et en nombre suffisant ; un ou deux bistouris
droits à long manche, et deux paires de ciseaux droits et courbes à
longs manches.

La tumeur fibreuse est découverte ou perçue avec le doigt,
FIG. 30.— Morcellement d’un fibro-myôme volumineux de l’utérus (PÉAN).— 88 —
pincée etfortement tirée en bas. Elle peut d’abord être prise en partie
par une forte pince dentée ; on bien une incision profonde, perpendiculaire
au grand axe de la tumeur, est pratiquée. Chacune des
lèvres de la section ou au moins l’une des lèvres est saisie aussi haut
que possible avec une forte pince dentée courbe. La partie sous-jacente
à la pince est excisée. Avant d’enlever la première pince, une
seconde est glissée au-dessus de la première : une nouvelle partie du
myôme se trouve enserrée ; les ciseaux, le bistouri coupent les parties
sous-jacentes à la pince nouvelle. Ainsi, avec l’aide des pinces,du
bistouri et des ciseaux, on extirpe morceau par morceau une partie de
la tumeur….. L’évidement se continue sur l’une et sur l’autre partie
de la tumeur. A mesure que l’opération progresse, les tractions opérées
à chaque pincement avec des pinces à mors larges et plats, permettent
d’enlever des fragments plus volumineux. Ceux-ci sont parfois
du volume d’une grosse noisette, d’une noix, d’une petite pomme.
Ces fragments sont formés d’un tissu absolument dur ; l’opération se
ferait à blanc si l’on avait été obligé de libérer et de sectionner le col
de l’utérus.

Quatre ou cinq pinces courbes permettent d’extraire ainsi des fragments
volumineux, dont l’ensemble dépasse quelquefois les deux
poings. Ces manoeuvres exigent environ une demi-heure, trois quarts
d’heure, une heure.

Lorsque les parties inférieures de la tumeur ont été enlevées, il
est parfois possible d’obtenir par quelques tractions aidées de quelques
mouvements de rotation la décortication spontanée de la partie
supérieure de la tumeur. Cet effet, fort surprenant, abrège la durée
de l’opération d’une manière considérable… Le morcellement aidé de
l’énucléation permet l’ablation de parties volumineuses dont l’ensemble
atteint et dépasse celui d’une tête de foetus à terme.

ÉTUDE PRATIQUE DU PINCEMENT PRÉVENTIF
COMBINÉ AU MORCELLEMENT (MÉTHODE DE
PÉAN).


A . Pincement préventif simple. — L’hémostase n’est
réalisée qu’au moyen des pinces.

Nous n’insisterons pas sur ce mode de pincement dont on
trouvera des exemples dans toutes les opérations que nous allons
décrire sauf dans le chapitre réservé au pincement composé.

B. Pincement préventif composé. — Concurremment
avec les pinces on emploie un autre procédé d’hémostase préventive
(compression digitale, ligature élastique, ligature métallique,
etc.).

OPÉRATION I. — Hystérectomie abdominale.

L’hystérectomie abdominale pour fibromes utérins est une des
opérations qui nécessite l’hémostasie préventive la plus rigoureuse.
L’importance des vaisseaux qui se rendent dans l’utérus,
le développement énorme et presque lacunaire du réseau veineux
intra-utérin exposent en effet à des hémorrhagies redoutables.


Aussi le plus souvent les chirurgiens s’efforcent-ils de les prévenir
en utilisant les procédés d’hémostase qui leur paraissent
le plus efficaces.

Prenons deux cas : l’un de fibro-myôme de volume moyen
(tête de foetus) , l’autre de fibro-myôme volumineux (tète d’adulte
et au-dessus).

Dans le premier, le chirurgien après avoir incisé la paroi
abdominale et énucléé l’utérus de l’abdomen va immédiatement
à la recherche des ligaments larges et place, sur chacun d’eux de
haut en bas, une longue et forte pince à mors courbes dont les

- 92 —

extrémités devront se rapprocher le plus possible de la base des
ligaments larges. Deux autres pinces sont placées tout près de
l’utérus et parallèlement aux premières. On coupe alors le ligament
large entre leurs mors sans avoir à craindre d’hémorrhagie.

Avant de sectionner l’utérus, on place habituellement audessous
des mors des deux dernières pinces un lien élastique que
l’on serre suffisamment et dont on fixe les extrémités soit avec
un clamp spécial, soit avec une simple pince à mors droits.

L’excision de l’utérus peut être faite alors. Lorsque la pression
du lien élastique est assez grande, il est rare que les vaisseaux
du pédicule saignent. Nous n’insisterons pas sur la fin de l’opération.


Qu’on fixe le, pédicule à la partie inférieure de la plaie abdominale
ou qu’on l’abandonne dans la cavité péritonéale après
avoir rapproché les lèvres de la plaie utérine, peu importe au
point de vue de l’hémostase préventive.

Empruntons maintenant à M. Péan la description de l’ablation
FIG. 31. ■— Hystérectomie abdominale. Hémostase préventive au moyen des
pinces et de la ligature de caoutchouc.
— 93 —

d’un volumineux fibrome utérin : « Après avoir ouvert la cavité
abdominale sur la ligne médiane et mis à nu la tumeur, nous
détachons ses adhérences et si elle est trop grosse pour pouvoir
être attirée au dehors par des mouvements de bascule, nous la
traversons avec des aiguilles en acier courbes suffisamment longues

et fortes pour conduire des fils de fer destinés à faire l’hémostasie
préventive dans les portions les plus accessibles.

L’hémostasie faite, nous incisons et excisons les portions
rendues exsangues ; nous continuons de la sorte jusqu’à ce que
FIG. 32. — Hystérectomie abdominale. Pincement préventif et hémostase par application
sur la tumeur de fils de fer (PÉAN).
— 94 —

le volume total soit réduit et que le reste puisse être attiré, traversé
à son tour au-dessus de son implantation utérine, lié avec
des serre-noeuds ou la ligature élastique et réséqué. »

L’opération que nous venons de décrire est un exemple parfait
d’hémostase préventive combinée au morcellement. Le passage
des aiguilles et des fils de fer est presque toujours facile et lorsqu’on
a eu soin de circonscrire entièrement une portion de la tumeur
en disposant des fils de fer de manière à isoler complètement
tout un territoire de la tumeur, on peut l’exciser sans qu’il
ne s’écoule de sang. Le ligateur de Cintrât que nous avons figuré
plus haut rend ici de grands services ; il permet même lorsque
les tumeurs sont dures d’exercer sur elles une pression telle que
l’hémorrhagie ne soit pas à redouter. On comprend qu’en répétant
cette manoeuvre, on arrive à réduire considérablement les
tumeurs les plus volumineuses.

L’opération s’achève comme dans le cas précédent, soit par la
fixation du pédicule, soit par son abandon dans la cavité péritonéale
avec ou sans le lien de caoutchouc qui avait servi à l’hémostase
préventive.

OPÉRATION II. — Lipome volumineux de la nuque.

L’ablation des lipomes volumineux à pédicule très vaste offre au
point de vue de l’hémostase préventive un certain intérêt. Nous
nous souvenons avoir assisté dans le service de M. Péan à une
opération de ce genre. Un octogénaire de forte stature fut admis
dans le service. Il était affligé d’une tumeur dont le volume était
certainement supérieur à une forte tête d’adulte. Implantée sur la
nuque, elle descendait jusqu’au-dessous de l’espace interscapulaire,
exerçant sur le cou une traction incessante et considérable.
Le vieillard pour résister marchait courbé en avant, écrasé et
parfois vaincu par le poids de son inséparable fardeau.

— 95 —

' Cette tumeur que nous reconnûmes être un lipome, était recouverte
d’une peau amincie, de coloration rosée, parcourue par des
veines nombreuses et volumineuses. M. Péan se décida à l’opérer
dans le courant du mois de mars.

Un fort tube de caoutchouc fut enroulé autour du pédicule
et fixé par une pince à mors longuets. La pression qu’il exerça
fut telle que la circulation s’interrompit immédiatement. Les
veines devinrent turgescentes et la peau prit une teinte violacée.
L’incision de la peau eût pu être faite sans grand inconvénient.
M. Péan préféra avant de prendre le bistouri, assurer une hémostase
préventive complète de la tumeur. Il importait de perdre le
minimum de sang à cause du grand âge du malade. Dans ce but,
M. Péan perfora la base de la tumeur au-devant du lien de caoutchouc
avec une longue et forte aiguille courbe qui lui servit à
passer un fil de fer double. Après avoir dégagé l’aiguille par la
section de l’anse du fil, il introduisit successivement les deux
bouts correspondants des fils dans la gouttière du ligateur de
Cintrât et les tordit fortement.

Il intercepta de cette manière la circulation artérielle et veineuse
non seulement dans l’épaisseur de la tumeur, mais encore
dans sa capsule et la peau,„puis la fendit dans toute sa hauteur
jusqu’auniveaudes anses métalliques. Une sectionperpendiculaire
. à la première permit l’énucléation des deux portions de la tumeur
qui n’offrait aucune adhérence avec les parties voisines. L’ablation
de la petite portion du lipome, qui se trouvait entre la ligature
de caoutchouc et les anses métalliques, faite suivant le
môme procédé fut facile.

L’opération s’acheva de la façon suivante : La capsule cellulofibreuse
de la tumeur, très riche en vaisseaux fut saisie au-devant
de la ligature de caoutchouc avec des pinces à mors longuets en
même temps que la peau qui la doublait et réséquée sur toute sa
circonférence.

— 96 —

• La partie profonde de la capsule dont la surface de coupe était
devenue insignifiante fut enlevée par morcellement et des crins
de Florence passés profondément comprimèrent dans leurs anses
les vaisseaux sectionnés et temporairement pinces en même temps
qu’ils rapprochaient la peau. Ils furent mis en nombre suffisant
pour assurer l’hémostase définitive sans qu’on ait eu besoin de
faire une seule ligature. La plaie fut drainée et pansée avec de
la gaze iodoformée. L’hémostase préventive par lien de caoutchouc,
anses métalliques et pinces avait été parfaite et le malade
ne perdit que le sang qui se trouvait forcément retenu dans sa
tumeur.

On a, dans cette observation, dont les détails seront publiés
dans le prochain tome des Cliniques de Saint-Louis par M. Péan,
un remarquable exemple d’hémostase préventive composée.
Comme on vient de le voir, la combinaison de ce procédé et du
morcellement a donné au point de vue de l’épargne sanguine et
de l’ablation rapide delà tumeur les meilleurs résultats.

OPÉRATION III. —Myxo-chondrome de la parotide.

Nous avions eu tout d’abord l’intention de décrire ici l’ablation
faite devant nous par M. Péan, d’un myxo-chondrome de la
parotide. Son volume atteignait à peu près celui d’une tête
d’adulte. Il s’agissait d’une femme jeune encore, mais si anémiée
qu’il y avait lieu de craindre une issue fatale pendant l’opération.
Nous avons renoncé à cette description, car elle offre
avec la précédente la plus grande analogie. Disons seulement
que l’hémostasie préventive composée (lien de caoutchouc, anses
métalliques ot pinces) fut faite de telle façon que malgré la vascularité
effrayante de la tumeur, malgré ses rapports avec les
gros troncs de la région sterno-mastoïdienne, la malade perdit
h peine un demi-verre de sang et sortit guérie de l’hôpital une

— 97 —

quinzaine de jours après. Son observation paraîtra également
dans le tome des Cliniques de l’année 1890. La tumeur ayant
été moulée par M. Baretta avant son ablation et un nouveau
moulage ayant été fait après guérison, on pourra en visitant
la collection particulière de M. Péan au musée de Saint-Louis,
se rendre un compte exact des difficultés que présentait l’opération
et des services qu’on est en droit d’attendre de l’hémostase
préventive combinée' au morcellement.

OPÉRATION IV. — Bésarliculation de la cuisse.

L’hémostase préventive dans la désarticulation de la hanche
pourrait être simple, c’est-à-dire réalisée seulement par l’emploi
des pinces. Mais’ dans une opération où le traumatisme est si
étendu et si grave, le malade n’a jamais trop de sang pour résister
aux suites de l’intervention. Aussi est-il avantageux de mettre
pour ainsi dire tous les atouts dans son jeu. Voici la pratique
qu’a suivie notre maître M. Péan dans un cas d’amputation très
élevée de la cuisse chez un homme atteint de gangrène à la suite
d’une fracture compliquée et comminutive de la jambe. Ce procédé,
qui rentre dans notre chapitre Hémostase composée peut
être recommandé pour la désarticulation de la cuisse.

Un aide, placé d’un côté du tronc du malade de façon à ne pas
gêner l’opérateur, comprime AVEC SES OOIGTS la fémorale à son
passage au-devant du pubis.

Un second aide lui fait face et tire fortement sur les deux chefs
d’une bande d’Esmarch placée très haut en arrière au niveau du
pli cruro-fessier.

Le lambeau est tracé au-devant de la bande.

Ces deux aides empêchent l’afflux du sang dans le membre
inférieur, le premier par la compressieti'digit’alérde la fémorale,

le second par celle des branches defl-'ïs.e'hiatiquéi'èjAde l’obtura !

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— 98 —

Lorsque le lambeau fut tracé, le chirurgien passa le mors
pointu d’une forte pince à mors longs et légèrement courbes en
arrière du paquet vasculo-nerveux, l’autre mors passant au-devant
de ce paquet. Fermant alors la pince, il put sans aucun risque
sectionner ces vaisseaux en même temps que les tissus qui
les entouraient.

La manoeuvre des pinces à partir de ce moment fut exactement
celle que nous décrirons dans l’amputation de la cuisse par
pincement préventif direct progressif.

Lorsque toutes les parties molles de la face antérieure de la
cuisse furent sectionnées, la désarticulation fut faite suivant les
règles ordinaires.

Celle-ci achevée, l’aide auquel avaient été confiés les deux chefs
de la bande d’Esmarch dut redoubler de vigilance et exercer une
traction énergique pour comprimer au maximum les parties molles
de la face postérieure de la cuisse. Pour empêcher la bande de
glisser, il dut porter en dedans le chef externe et en dehors le chef
interne logé dans le sillon génito-crural de façon à les croiser audessus
de l’épine iliaque antéro-supérieure. La section des parties
molles de la face postérieure de la cuisse put être faite
alors rapidement.

Si malgré la compression préventive quelques vaisseaux saignent,
le pincement en masse des régions saignantes avec de
fortes pinces à mors longs arrête rapidement l’hémorrhagie.

L’opération se termine -soit en liant les vaisseaux pinces en
commençant par les gros troncs, soit en laissant à demeure
pendant 48 ou 72 heures les pinces placées sur les gros vaisseaux
(pincement définitif de M. Péan). Le pincement définitif ne
s’oppose pas au rapprochement des lambeaux par des fils profonds
et superficiels. Les pinces constituent au contraire une
variété excellente de drainage et permettent l’écoulement au
dehors des liquides de toute nature.

— 99 —

Lorsque la désarticulation est faite pour écrasement de la
cuisse, on peut avant défaire l’hémostase préventive comme nous
l’avons indiquée, pratiquer le refoulement du sang du membre
au moyen de la bande d’Esmarch.

Dans le cas où il s’agit d’une gangrène plus ou moins septique
du membre, il est préférable de ne point avoir recours à ce procédé,
afin d’éviter le reflux dans les parties saines de gaz ou de
liquides septiques.

C. Pincement préventif d’emblée total. — L’hémostase
est réalisée complètement par la simple application des pinces
avant l’opération.

a) Pincement préventif d’emblée total direct. Section immédiatement
au-devant des mors des pinces. — Le pincement préventif
d’emblée total s’adresse de préférence aux tumeurs à
pédicule mince ou aux organes facilement pédiculisables.

Il peut être réalisé soit par l’application d’une seule pince
à mors suffisamment longs, soit de deux ou trois pinces à mors
courts.

Lorsque l’organe à enlever est pédiculisable ou facile à circonscrire,
on aura tout avantage à y interrompre la circulation
sanguine avant d’y porter le bistouri. Les pinces qu’on choisira à
cette effet seront droites ou courbes à mors plus ou moins longs,
plus ou moins forts suivant les cas. Aucune règle ne peut être
fixée d’avance : le choix do ces instruments sera guidé par le bon
sens.

Nous puisons quelques exemples de pincement préventif d’emblée
total dans le travail inspiré à MM. Deny et Exchaquet par
M. Péan. Leur mémoire remonte à une date déjà éloignée ; peu
importe. La méthode préconisée en 1872 a donné depuis lors à
M. Péan de si bons résultats, que de nos jours encore, il l’enrploie
d’une façon presque quotidienne sans l’avoir pour ainsi dire modifiée.


— 100 —

Pendant l’année que nous avons passée comme interne dans le
service du chirurgien de Saint-Louis, nous avons eu maintes fois
l’occasion de voir appliquer ce mode de pincement. Il nous a paru
si avantageux et en même temps si simple que nous sommes
étonné qu’après tant d’années, il ne soit pas entré dans la pratique
courante de tous les chirurgiens.

L’hypertrophie de la luette peut être si considérable qu’elle
nécessite une intervention chirurgicale. Sans doute l’ablation de la
luette n’est pas une opération très sanglante, mais l’écoulement
sanguin dans certains cas a pu être assez sérieux pour que les
chirurgiens d’antan aient pensé à la ligature préalable ou à la
section au thermocautère.

Ces procédés, dont il est à peine besoin de signaler les inconvénients,
doivent être abandonnés. L’observation I du mémoire
de MM. Deny et Exchaquet montre comment cet organe peut être
enlevé avec rapidité et sans crainte d’hémorrhagie.

OPÉRATION V. —Hypertrophie de la luette.

Le 12 octobre 1872, un jeune enfant est amené à l’hôpital SaintAntoine
avec une luette considérablement hypertrophiée qui détermine
des efforts d’expuition, de fa toux et dos envies de vomir. Pour le mettre
à l’abri de l’hémorrhagie qui accompagne parfois l’excision de cet
organe, M. Péan comprime la base de la luette avec une petite pince
hémostatique ordinaire, placée transversalement, qu’il fait maintenir
par un aide, puis saisissant l’extrémité de l’organe avec une petite
pince à dents acérées, l’excise avec des ciseaux courbes, au-dessous
des mors de la pince hémostatique. Celle-ci fut retirée au bout d’une
heure.

Les polypes de l’utérus qui, insérés sur une partie plus ou
moins élevée de cet organe, descendent dans le vagin, sont passibles
du même traitement. Mais comme le pédicule peut être
assez long et qu’il doit être saisi le plus haut possible, on se

— 101 —

servira d’une pince longuette légèrement courbée sur le plat,
afin de gêner le moins possible l’introduction et la manoeuvre
des ciseaux.

OPÉRATION VI. — Polypes de l’utérus.

OBS. II. —D…, Louise, quarante-neuf ans, entrée à l’hôpital SaintLouis
ie 27 novembre 1874, salle Saint-Marthe, n.° 74.

Cette malade qui a cessé de voir ses règles depuis quatre ans, se
pfaint de pertes sanguines qui reviennent irrégulièrement tous les 3

ou 4 mois et durent cnaque
fois plusieurs jours.

Dans l’intervalle elle perd
en blanc. Elle mange bien, n’a
pas maigri et ne souffre pas.
Par le toucher vaginal, on
trouve le col dirigé en arrière,
difficile à contourner ; l’orifice
paraît grand comme une pièce
de 50 centimes et obstrué par
une masse charnue dure non
saignante et légèrement mobile.
L’examen au spéculum
ayant confirmé le diagnostic
de polype, fa mafade fut opérée
le 4 décembre 1874. Pour cela,
M. Péan ayant attiré la tumeur
dans le vagin avec une pince
deMuseux et l’ayant suffisamment

abaissée saisit son pédicuie aussi loin que possible avec une
pince hémostatique à longues branches et l’excise immédiatement
au-dessous des mors avec une paire de ciseaux courbes. La pince
fut laissée en place par prudence jusqu’au lendemain matin sans
que la malade en ait souffert. Huit jours après, elle sortit complètement
rétablie. L’extrémité supérieure du pédicule mortifiée s’est
détachée d’elle-même au bout de trois jours.
FIG. 33. — Ablation d’un polype de l’utérus
(PÉAN).
— 102 —

L’hystérotomie pour hypertrophie avec allongement de la lèvre
antérieure du col peut se faire sans aucune perte de sang, si on
a soin de placer transversalement sur le col une pince, qui assure
l’hémostase préventive d’emblée totale. On en. voit un exemple
dans l’observation III du mémoire de Deny et Exchaquét. La
pince qu’il importe d’employer dans des cas analogues doit avoir
des mors longuets plats, contrecourbés comme on peut le voir
(fig. 18). La longueur des branches variera suivant que le pédicule
à pincer sera superficiel ou profondément situé. Le premier
cas est le plus fréquent.

Lorsque le col utérin se laisse attirer jusqu’à l’orifice vulvaire,
on pourra se servir d’une pince ordinaire à mors longuets dont
la force devra être proportionnée à l’épaisseur du pédicule de
l’organe.

OPÉRATION VII. — Hypertrophie avec allongement de la
lèvre antérieure du col.

D…, trente-six ans, entre à l’hôpital Saint-Louis, salle SainteMarthe,
n° 68, le 22 août 1874.

Cette femme présente dans la cavité vaginale une production charnue
mobile, indolore, membraniforme, ressemblant beaucoup à un
polype, mais ne présentant aucun point rétréci et se continuant
manifestement avec la lèvre antérieure du col utérin qui est parfaitement
sain. Cette malade désirant être débarrassée de cet appendice
qui la gène beaucoup, M. Péan place sur l’un des côtés de la partie
hypertrophiée une pince ordinaire, qui lui sert à attirer la tumeur,
applique une autre pince hémostatique transversalement sur l’autre
côté pour empêcher l’abord du sang et coupe au ras des mors avec
le bistouri toute la partie proéminente. Enlevée au bout de quelques
minutes cette pmce est remplacée par deux éponges destinées à s’opposer
à l’écoulement du sang dans le cas où celui-ci reparaîtrait.
Quelques injections déterSives furent faites les jours suivants et la
malade put quitter l’hôpital dix jours après l’opération.

— 103 —

Donnons encore quelques exemples où le pincement préventif
d’omblée total put être fait bien que les tumeurs fussent sessiles.

On verra de la sorte que ce procédé est très avantageux, lorsque
les tumeurs sont à peu près pédiculisables.

OPÉRATION VIII. — Tumeur verruqueuse de la face.

Il s’agit d’une tumeur épithéliale de la joue, qui put être circonscrite
au moyen de deux pinces avant son ablation.
FIG. 34. — Disposition des pinces à hémostase préventive pour l’ablation d’unutérus inversé.
- 104 —

M…, soixante-dix-huit ans, présente à la joue gauche à peu près au
niveau de l’os malaire, une tumeur verruqueuse ulcérée un peu plus
grande qu’une pièce de 50 centimes, douloureuse et augmentant de
volume surtout depuis six mois (juin 1874).

La base de cette tumeur estsaisie entre les mors de deuxpinces placées
l’une obliquement enhaut et en arrière,l’autre enbas et en avant,
ce qui permet d’en faire minutieusement la dissection sans perdre une
goutte de sang. Les pinces furent enlevées immédiatement après et
la petite plaie réunie par un point de suture.

A la face, l’hémostase préventive n’est jamais inutile. On sait
en effet combien est grande la vascularité des tumeurs qui s’y
développent, quel que soit du reste leur volume.

OPÉRATION IX. ■— Tumeur érectile de la région intersourcilière.
Extirpation.

Il s’agit dans cette observation d’une tumeur érectile pédiculisable.
Nous décrirons plus loin d’une façon complète la disposition
que l’on doit donner aux pinces, lorsqu’on a affaire à un
angiome non pédiculisable de la face.

Juliette M…, âgée de 7 mois et demi, a depuis la naissance au niveau
de la racine du nez une tumeur aplatie de la grandeur d’une pièce de
2 francs à bords légèrement saillants et présentant tous les caractères
des tumeurs érectiles sous-cutanées. Elle est molle, élastique, dépressible
et augmente de volume quand l’enfant pousse des cris. Elle
n’est pas pulsatile. La peau est saine. Comme cette tumeur a déjà été
traitée sans succès par les injections de perchlorure de fer, la compression
et la ligature, M. Péan se décide à l’extirper (février 1874) 
et pour éviter l’hémorrhagie saisit avec trois pinces hémostatiques
ordinaires les angles de la tumeur, de manière à la circonscrire à peu
près complètement, ainsi que le montre la ligure.

L’opérateur fait alors une incision semi-circulaire de la peau à la
partie inférieure de la tumeur et dissèque celle-ci avec beaucoup de
soin sans être gêné par l’écoulement du sang. Les pinces ne furent

— 105 —
FIG. 35. — Ablation d’un angiome de la région iutersourcilière (PÉAN).
— 106 —

retirées qu’au bout de quatre heures. Il n’y eut pas d’hémorrhagie et
la réunion se fit presque entièrement par première intention.

Inutile de dire que ce procédé est applicable à tous les angiomes
pédiculisables, quel que soit leur siège.

Les kystes de l’ovaire à pédicule plus ou moins mince entrent
au point de vue de l’hémostase préventive par pincement dans la
catégorie que nous décrivons actuellement.

Lorsque le pédicule est étroit, une pince à mors longuets de
force suffisante s’opposera à l’écoulement sanguin au moment où
ce pédicule sera sectionné. Est-il un peu aplati et étendu, on y
appliquera d’eux pinces dont les extrémités opposées dépasseront
la ligne médiane du pédicule.

Nous ne parlerons pas ici des kystes ovariques à pédicule très
large ni des kystes inclus dans le ligament large, le procédé
opératoire étant absolument différent.

Après avoir étudié le pincement préventif d’emblée total dans
l’ablation des tumeurs, voyons le profit qu’on en peut tirer dans
celle des organes.

OPÉRATION X. — Sarcome du testicule. Castration. Pas de
ligature du cordon. Guérison.

D., Benoit, trente-cinq ans, entre lé 12 décembre dans le service de
M. Péan, salle Saint-Augustin, n° 43, pour une tumeur du testicule
droit datant de deux ou trois ans. Il y a 2 mois une ponction faite par
un médecin de la ville donna issue à une petite quantité de sérosité ;
l’ouverture est dès lors restée fistuleuse et donna lieu à un écoulement
séreux peu abondant.

Diagnostic : cancer du testicule. Castration le 14 décembre. Deux
incisions courbes se rejoignant par leurs extrémités sont faites sur
les téguments par M. Péan, qui cherche ensuite à isoler la tumeur.
Cette opération est rendue difficile dans la moitié inférieure par l’inflammation
adhésive qui s’est manifestée dans la tunique vaginale à
la suite de la ponction ; il fallut faire une dissection pendant laquelle

— 107 —

quelques pinces furent placées sur les vaisseaux divisés. Dans la
moitié supérieure, l’absence d’adhérences permet d’arriver facilement
sur le cordon qui paraît normal. M. Péan le saisit en masse avec deux
pinces hémostatiques placées très obliquement de façon à pouvoir
facilement plus tard les amener dans la plaie,puis il sectionne le cordon
immédiatement au-dessous des mors. Les pinces qui avaient
été placées sur les téguments sont enlevées immédiatement ; celles
qui compriment le cordon restant en place, puis les deux tiers supérieurs
de l’incision étant fermés par quatre points de suture, une
mèche contenant un tube à drainage est introduite dans la plaie. Les
pinces sont retirées le lendemain matin, vingt heures après l’opération.
Pas d’hémorrhagie. La cicatrisation fut un peu plus retardée
par la formation dans l’aine d’un petit abcès situé sur le trajet du
cordon. '

Les opérations qui portent sur les grandes et petites lèvres se
prêtent admirablement bien à l’hémostasie préventive. M. Péan,
dans son Traité du morcellement décrit en ces termes l’ablation
d’une tumeur hypertrophique des petites lèvres.

OPÉRATION XI. -— Ablation des petites lèvres.

« Nous fîmes tout d’abord l’hémostasie préventive avec des
pinces à mors droits et flexibles appliquées verticalement l’une
à la partie supérieure, l’autre à la partie inférieure au ras de
l’hymen. Nous réséquâmes ensuite par parties toute la tumeur
à un demi-centimètre en dehors des pinces et nous réunîmes
aussitôt après les lèvres de la solution de continuité par de nombreux
points de suture, à anses séparées avec du crin de Florence.
La suture achevée nous enlevâmes les pinces sans avoir
perdu une goutte de sang. Nous agîmes ensuite de même pour
l’ablation de la petite lèvre du côté opposé. »

— 108 —

OPÉRATION XII.— Tumeur de la langue. Ablation avec des
ciseaux après hémostasie préalable par les pinces à arrêt
(Observ. VII du mémoire de DENY et EXCHAQTJET).

« X…, dix-sept ans, salle Saint-Augustin, n°55, porte sur la partie
moyenne de la moitié droite de la langue une tumeur de la grosseur
d’une petite noix, développée dans l’épaisseur de l’organe, recouverte
par une muqueuse fortement congestionnée et hérissée de papilles
FIG. 36. — Hémostase préventive dans l’ablation des petites lèvres hypertrophiée(PÉAN).
— 109 -

hypertrophiées dont la pression fait immédiatement saillir de véritables
jets de sang.

On ne sent pas de ganglions. Le malade a subi sans succès dans le
service de M. Besnier différents traitements internes et est envoyé à
M. Péan pour être débarrassé de sa tumeur qui, après s’être accrue lentement

et d’une façon intermittente pendant trois ans environ, s’est
développée continuellement et plus rapidement depuis six mois.

L’opération est pratiquée le 2S novembre 1874. Le malade étant
chloroformisé, la langue est attirée et maintenue au dehors par une
pince à griffes, puis M. Péan place une pince à hémostase longitudinalement
sur la partie médiane delà langue ; une seconde pince est
appliquée transversalement en arrière de la tumeur ; une troisième
est placée sur le plancher buccal entre les deux précédentes. Ces trois
pinces se rencontrent presque par les extrémités de leurs mors, isolant
ainsi complètement la partie où siège la tumeur. Celle-ci est alors
rapidement excisée par deux coups de ciseaux ; la plaie ne laissepias
échapper une goutte de sang. » . •
FIG. 37. — Disposition des pinces dans l’ablation d’une tumeur linguale (PÉAN).
— 110 —

Depuis l’époque où parut cette observation, le pincement préventif
d’emblée total et direct, a toujours été méthodiquement
employé par M. Péan. Pour la langue plus peut-être que pour
toute autre région, il mérite d’être pris en sérieuse considération.
Malgré les nombreux travaux publiés depuis cette époque

sur l’ablation de la langue par le procédé de M. Péan, sa méthode
s’est peu vulgarisée. M. le professeur Tillaux néanmoins après
avoir expérimenté les procédés anciens tels que ligature à anse
de Biorthen (1807) , incision après ligature (Lisfranc, 1827, et
FIG. 38. — Suture de la langue après l’ablation de la tumeur (PÉAN).
Mayor de Lausanne) , écrasement linéaire (Chassaignac, 1850,
Maisonneuse, 1858) , galvano-cautère (Middeldorpf de Breslau,
1855) et enfin thermo-cautère, M. le professeur Tillaux nous
fait savoir dans le tome I de sa Chirurgie clinique de 1886 « qu’il
est revenu pour son compte à l’usage du bistouri ou mieux des
ciseaux, mais après avoir cerné préalablement la tumeur avec de
longues pinces à forcipressure de Péan qui dans ce cas particulier
rendent les plus grands services ; la section, dit-il, est exsangue
 ; si l’on retire les pinces, il est facile le plus souvent de mettre
un fil sur le vaisseau ouvert, de le tordre, d’y appliquer
une petite pince hémostatique qui reste 24 heures en place ».

Tout dernièrement, au cours d’une discussion qui s’est élevée
à la Société de chirurgie (séance du 4 février 1891) , au sujet de la
réunion par lro intention à la suite de l’extirpation des tumeurs
de la'langue, M. Richelot a fait savoir qu’il mettait derrière la
tumeur linguale une pince à demeure et qu’il laissait celle-ci
pendant 24 heures.

La pratique de M. le professeur Tillaux est bonne en principe,
mais la description nous paraît écourtée. Il est important de
savoir exactement comment il est possible de cerner de toutes
parts la tumeur. Quant à celle de M. Richelot, elle est insuffisante
à produire une bonne hémostasie préventive ; tout au plus
l’application de son unique pince diminuerait-elle l’écoulement
du sang par la compression d’un certain nombre de vaisseaux.
La vascularité de la langue est telle que pour obtenir une
hémostase préventive sérieuse, il faut appliquer au moins 3 pinces
en sachant les disposer de façon à interrompre complètement
la circulation dans le domaine du néoplasme. Les pinces
dont se sert M. Péan, dites pinces à langue, doivent être de force
moyenne ; deux d’entre elles sont à mors longuets dentés et
courbées sur le plat, l’un des mors est légèrement pointu ; la
troisième pince peut être une/longuette ordinaire.

— 112 —

OPÉRATION XIII. — Ablation de tumeurs de la langue.

Supposons qu’il s’agisse d’enlever un cancer de l’extrémité
antérieure de la langue. On attire celle-ci au dehors en saisissant
sa pointe avec une pince hémostatique ordinaire, afin de s’assurer
exactement de l’étendue du néoplasme. On enfonce alors dans
l’épaisseur même de la langue, en se rapprochant le plus possible
du plancher de la bouche, la branche pointue de l’une des
pinces courbes. Lorsque l’extrémité de la pince a dépassé la
ligne médiane, on fixe la pince au moyen de sa crémaillère ; on
introduit à ce moment la seconde pince courbe au niveau de
l’autre bord de la langue de la même manière et avec les mêmes
précautions que pour la première pince. On s’arrange de façon
que l’extrémité de cette pince après avoir dépassé la ligne
médiane se trouve en arrière de la précédente et parallèle à "celleci.
On a ainsi interrompu sûrement toute communication vasculaire
avec la base de l’organe. Pour empêcher l’afflux du sang
par la partie inférieure, il ne reste plus qu’à placer la longuette
au niveau du plancher de la bouche, en ayant soin de l’enfoncer
jusqu’à ce que son extrémité arrive à peu près au niveau des deux
autres pinces ; la tumeur bien cernée peut être abattue dès lors
en deux ou trois coups de ciseaux. Le plus souvent, malgré ces
précautions, il s’échappe un peu de sang par quelques artérioles.
Il suffit dans ce cas de placer sur les vaisseaux saignants de
petites pinces hémostatiques ordinaires.

A ce moment il est préférable, croyons-nous, de suivre le
procédé de M. Péan qui consiste à faire immédiatement la
suture de la muqueuse linguale au moyen de crins de Florence
passés dans l’épaisseur même de la langue et de laisser en place
pendant 2 heures les 3 pinces qui ont servi à l’hémostase préventive.
M. Tillaux en les enlevant perd tout le bénéfice de l’hémostase
préventive et s’expose à des hémorrhagies redoutables.

— 113 -.

Certains chirurgiens, M. Berger entre autres, n’admettent pas
de pincement, même temporaire ; nous doutons que leur exemple
soit suivi par la majorité des opérateurs. Disons incidemment
que le chloroforme peut être administré sans inconvénient pendant
tout le cours de l’opération ; il est facile en maintenant le
malade presque assis au moyen d’alèzes roulées placées derrière
son dos et en disposant de chaque côté du vestibule une éponge
sèche, d’éviter l’écoulement du sang, si minime soit-il, dans la
trachée.
Remarque. — Lorsqu’on se trouve en présence d’un épithélioma
de la base, l’application des 3 pinces se fait sans trop de
difficultés.

Mais dans ce cas la suture immédiate ne peut être faite d’une
façon complète et il faut pour éviter l’hémorrhagie n’enlever les
pinces que 24 heures après.

Telle sera également la conduite du chirurgien lorsque le néoplasme
aura envahi le plancher de la bouche. Dans ce dernier
cas, outre les 3 pinces placées sur la langue, il est bon d’appliquer
sur le plancher même de la bouche parallèlement à la
branche horizontale du maxillaire deux pinces fortes à mors
longuets dentés et courbes à extrémités pointues dont l’un des
mors sera profondément enfoncé dans fes tissus.

La disposition des pinces varie suivant le siège ou l’étendue
de la tumeur, quelle que soit du reste sa nature. S’agit-il par
exemple d’une tumeur bien localisée à l’un des bords de la
langue, on pourra se contenter de deux pinces, l’une courbe
placée comme nous l’avons dit plus haut ; l’autre droite (longuette
forte dentée) qu’on placera sur la ligne médiane de l’organe
dont l’extrémité arrive au contact de l’autre pince.

Ce procédé opératoire si simple permet au chirurgien d’enlever
tout le tissu malade sans être obligé de recourir à la résection
du maxillaire inférieur, à l’incision de la région sus-hyoïdienne
A. . 8

— 114 —

et de la joue qui ne sont pas sans inconvénient pour le malade.

Il est, pensons-nous, appelé à remplacer les autres procédés
d’ablation de la langue dont quelques-uns sont déjà tombés en
désuétude (ligature, écrasement linéaire, destruction avec les
flèches de canquoin).

Le procédé le plus employé de nos jours, la galvanocaustie,
ne préserve pas toujours de l’hémorrhagie. Nous avons pu
voir pendant l’année que nous avons passée dans le service
de M. Polaillon un flot de sang s’échapper de la bouche'au
moment où l’anse galvanique sectionna les linguales et il fallut
pour l’arrêter interrompre l’opération et placer des pinces sur
ces vaisseaux.

Le thermocautère est passible du même reproche. Comme l’avoue
Bouisson dans l’article du Dict.de Dech. de 1868: « la cautérisation
au fer rouge n’est pas toujours suffisamment efficace ».
Dans un cas d’amputation faite par Velpeau (Gaz. heb., 1842) 
le cautère actuel permit d’arrêter l’hémorrhagie immédiate, mais
à deux reprises différentes l’écoulement sanguin se reproduisit et
la mort du malade en fut la conséquence.
Remarques. —■ Comme on peut le voir par les différentes
opérations que nous venons de relater, rien n’est plus simple que
le pincement préventif d’emblée total lorsqu’il s’agit de tumeurs
à pédicules longs et grêles.

Lorsque le pédicule est large, mais peu épais, l’hémostase
préventive s’obtient aisément, si la région où s’est développée la
tumeur est facilement accessible. Dans certains cas, il suffira
d’appliquer sur cette base deux pinces longuettes à mors
longuets droits (voir obs. Hypertrophie des petites lèvres) 
avant d’exciser la tumeur ; dans d’autres cas on se servira de
pinces à mors plus ou moins courbes en rapport avec la conformation
de la région.

Pour les tumeurs érectiles de la lèvre inférieure, l’opérateur

— 115 —

peut tirer grand avantage de la pince à mors mobiles figurée ici,
qu’il s’agisse de l’enlever au bistouri ou de déterminer la formation
de thromboses par arrêt de la circulation. Si la base de la

tumeur est étalée (observ. Angiome de la région sourcilière) on
la circonscrira au moyen de trois pinces.

Quoi qu’il en soit, le pincement préventif d’emblée total est
un procédé parfait d’hémostase. Et, si on a soin, sans enlever les
pinces, de rapprocher, de bien affronter les surfaces sectionnées
FlG. 39. — Pinces à mors mobiles destinées à la lèvre inférieure (PÉAN).
— 116 —

par des sutures au crin de Florence ou au fil d’argent faites un
peu profondément, on ne perdra pas une goutte de sang. Ce
procédé rend inutiles les ligatures vasculaires.

Il est prudent de laisser les pinces en place 2 ou 3 heures
après cette suture dans les régions très vasculaires ou à la
suite d’opérations d’angiome, mais dans le plus grand nombre des
cas, elles peuvent être enlevées immédiatement après la suture
sans qu’on ait à redouter la moindre hémorrhagie. Lorsque les
fils de suture sont convenablement appliqués, ils réalisent une
hémostase définitive parfaite (filopressure).
b)  PINCEMENT PRÉVENTIF D’EMRLÉE TOTAL. Indirect. — La
section porte à une certaine distance des mors des pinces.

OPÉRATION XIV. — Ablation d’une tumeur du nez.

Les tumeurs bien circonscrites du lobule du nez exigent pour
leur ablation, l’emploi du pincement préventif d’emblée total
indirect.

Supposons qu’il s’agisse d’un angiome du bout du néz. Deux
pinces à mors longuets suffisamment courbes sur fe plat sont
placées de telle façon que l’un des mors chemine dans les fosses
nasales tandis que l’autre reste au dehors.

Avant de les fixer, on leur donne une direction telle que les
extrémités des deux pinces se touchent sur la ligne médiane
tandis que leur partie inférieure comprime l’aile du nez tout près
du sillon naso-labial. Une troisième pince de force convenable à
mors longuets droits est introduite dans le nez de manière à comprimer
la cloison.

Elle doit être assez longue pour que l’extrémité des mors arrive
jusqu’au niveau de l’extrémité des deux autres pinces.

On circonscrit de cette façon toute la région nasale. L’hémostasie
préventive étant assurée, il ne reste plus qu’à inciser le nez

— 117 —

sur la ligne médiane, à enlever le tissu morbide en se servant
de la pince à griffes, des ciseaux et du bistouri.

On suture ensuite la peau, au moyen de crins de Florence
passés profondément et on enlève les pinces une demi-heure après
cette suture.

Au point de vue de la disposition des pinces, le procédé est le
même, qu’il s’agisse d’un angiome ou de toute autre tumeur du
lobule du nez.

OPÉRATION XV. — Bec-de-lièvre et épithélioma des lèvres.

L’hémostasie préventive par pincement peut beaucoup simplifier
les opérations qui se pratiquent sur les lèvres, qu’il s’agisse
d’un bec-de-lièvre ou d’une tumeur néoplasique. Plus n’est besoin
de so servir pour faire la compression des coronaires des
doigts d’un aide toujours gênants, quelle que soit son habileté.
Lorsqu’on opère sur la lèvre inférieure, il suffit de placer deux
pinces à mors longuets légèrement courbés sur le plat de façon
que leur axe soit perpendiculaire à l’axe de la lèvre. La branche
profonde introduite au niveau de la commissure labiale chemine
entre la face postérieure de la lèvre et le bord alvéolaire. Arrivée
au niveau du repli gingivo-labial elle s’enfonce dans les parties
• molles et rase la face antérieure du maxillaire supérieur jusqu’au
niveau de l’orifice antérieur des fosses nasales. La branche superficielle
s’applique sur la peau ; son extrémité remonte jusqu’à
l’aile du nez. En fermant la pince on comprime toute la région
naso-labiale. Une troisième pince à mors longuets droits est
placée sur la cloison du nez de manière à prévenir l’afflux du sang
de ce côté.

Los pinces étant ainsi disposées, l’opérateur taille ses lambeaux,
et enlève la tumeur sans qu’il ne s’écoule une goutte de
sang.

— 118 —

S’agit-il d’un épithélioma peu étendu de la lèvre inférieure,
deux pinces à mors longuets droits placées au niveau des commissures
perpendiculairement à la direction de la lèvre suffisent habituellement

à assurer l’hémostase. Si la tumeur envahit la région
mentonnière, au lieu d’arrêter la pince au niveau du repli
gïngïvo-labial, on perforera ce repli et on fera cheminer la branche
profonde de chaque côté au-devant de la face antérieure du
maxillaire inférieur jusqu’à ce qu’on ait dépassé les limites inférieures
de la tumeur. On circonscrira alors les parties malades
par une incision elliptique et on les sectionnera suivant le grand
axe de la tumeur jusqu’à ce que l’on soit arrivé en tissu absolument
sain. A ce moment, on n’aura plus qu’à enlever séparément
les deux moitiés de la tumeur en suivant la lr 0 incision et en creuFIG.
40. —• Disposition des pinces pour prévenir l’écoulement du sang dans l’opération
du bec-dc-liôvrc.
— 119 —

sant. Les sutures devront être faites immédiatement avant l’ablation
des pinces.

Si-le délabrement a été trop considérable, on aura recours,
comme on le fait habituellement, à l’autoplastie immédiate.

D. Pincement préventif total progressif. — L’hémostase
est réalisée par l’application progressive des pinces à mesure
qu’on morcelle la tumeur.

OPÉRATION XVI. — Amputation de membres.

1° Pincement progressif direct. ■— Section des tissus au ras
du mors de la pince.

Nous avons eu l’occasion d’assister à un certain nombre d’amputations,
soit de cuisse, soit de jambe, soit de bras, etnous avons
pu nous convaincre que l’hémostasie préventive par pincement
peut être dans certains cas avantageusement substituée à l’ischémie
esmarchienne dont elle supprime les inconvénients.

Après avoir rapidement incisé la peau suivant les règles opératoires
ordinaires ou les nécessités du moment, le chirurgien
place sur les vaisseaux tégumentaires saignants quelques pinces
hémostatiques ordinaires.

Dans ce temps, le sang ne s’écoule jamais en grande abondance
à cause du faible calibre des vaisseaux et de la rapidité avec
laquelle peut se faire le pincement des régions saignantes.

S’armant alors de longues et fortes pinces à mors longuets et
à extrémités légèrement pointues, l’opérateur enfonce dans l’épaisseur
des tissus l’un des mors de la pince et rapprochant les
deux anneaux enserre fortement entre leurs mors une certaine
épaisseur de tissus qu’il n’a plus qu’à sectionner.

L’application de cette première pince ne doit pas se faire indifféremment
sur n’importe quelle partie du membre. Il importe
qu’elle soit placée perpendiculairement à la direction du vaisseau

— 120 —

principal du membre dont on n’aura plus à s’inquiéter jusqu’à la
fin de l’opération. La section entre deux fortes pinces est recommandable.
Elle met à l’abri des hémorrhagies veineuses. Lorsque
le paquet vasculo-nerveux a été divisé, on traverse avec l’un des
mors une certaine épaisseur des tissus environnants et on coupe
indistinctement tout ce qui se trouve saisi entre les mors de la
pince (aponévrose, muscles, nerfs, artères, veines, etc.).

En procédant de la sorte, on arrive progressivement à couper
toutes les parties molles sans avoir perdu une goutte de sang.
La rugine et la scie terminent l’opération. Voilà donc un exemple
parfait de pincement progressif total direct.
Remarque. — Nous devons dire cependant que ce mode d’hémostase
par pincement, n’est pas toujours employé dans toute
sa rigueur. Après la section au-devant des mors de la pince des
gros vaisseaux du membre, le chirurgien pour aller plus vile
sectionne sans les pincer les masses musculaires et arrête l’hémorrhagie
produite au moyen de pinces hémostatiques ordinaires.


Ce procédé n’offre aucun inconvénient, à la condition que l’on
sache pincer et que le malade ne soit pas trop pauvre de sang.
Il appartient alors au pincement préventif combiné.

OPÉRATION XVII. — Epitliélioma du rectum, de la partie
inférieure de l’S iliaque et du tiers supérieur de la cloison
recto-vaginale. Ablation totale des portions malades. Création
d’un anus artificiel dans la- région anale.

Nous devons à l’obligeance de M. Péan une observation remarquable
d’ablation du rectum, à laquelle nous avons assisté.

Nous sommes heureux de pouvoir décrire complètement le procédé
opératoire employé par notre maître, car il est nouveau et
montre bien l’importance du pincement préventif total progrès-

—. 121 —

sif direct combiné au morcellement dans les régions vasculaires.

La malade étant chloroformée et la toilette antiseptique de la
région étant faite, M. Péan procède à.l’hémostasie préventive de
la cloison recto-vaginale en plaçant sur toute sa hauteur deux
pinces à mors dentés suffisamment longs, dont l’un des mors est
introduit clans le rectum, l’autre dans le vagin de façon à pincer
de chaque côté cette cloison aussi loin que possible de la ligne
médiane.

« Lorsque l’hémostasie est ainsi assurée, nous coupons la cloison
d’avant en arrière sur la ligne médiane depuis l’anus jusqu’au
col de l’utérus, en ouvrant les culs-de-sac utéro-vaginal
et utéro-pôritonéal postérieur sans avoir une goutte de sang.

Ces pinces servent en même temps de point d’appui pour écarter
l’une de l’autre les deux moitiés de la cloison divisée et pour
renverser en dehors la paroi antérieure du rectum. On constate,
après cette section, que le tiers supérieur de la cloison rectovaginale
est envahi dans toute son épaisseur, de même que les
tuniques muqueuse et muscùleuse en arrière de l’utérus qui luimême
n’est pas envahi.

On constate également que les parois latérales du rectum sont
envahies par le néoplasme et que la paroi postérieure est prise
dans toute son épaisseur depuis le bord supérieur du sphincter
jusqu’à la portion inférieure de l’S iliaque exclusivement.

Pour bien voir tout le tissu morbide et pour pouvoir l’enlever
complètement, nous sectionnons la paroi postérieure du rectum
sur la ligne médiane de bas en haut au moyen d’une incision qui
intéresse en même temps la région anale jusqu’au coccyx. Cette
nouvelle section est faite sans perte de sang, malgré le développement
du bourrelet hémorrhoïdal grâce à l’application rapide
de pinces hémostatiques à mors longuets placées de chaque
côté en nombre suffisant. Aussitôt après, le coccyx est réséqué
avec notre pince emporte-pièce. Grâce à cette nouvelle section

— 122 —

préliminaire, il nous devient facile de voir que le cancer au
niveau de la paroi postérieure s’est propagé dans le tissu cellulaire
des fosses pelvi-rectales sur une étendue de 4 à 5 centim.

Il nous reste alors à enlever de chaque côté des incisions faites
à la paroi antérieure et postérieure du rectum tout le tissu malade.
Nous commençons par la moitié gauche qui est la plus atteinte.

Pour mieux y parvenir, nous sectionnons transversalement le
rectum au-dessus du sphincter anal à un centimètre au-dessous
des tissus malades, obliquement de bas en haut et d’arrière en
avant. Lorsque cette section est faite assez profondément, nous
enlevons par morcellement de bas en haut tous les tissus
malades. »

Pendant le cours de cette opération, l’hémostasie préventive
a été faite progressivement de bas en haut. Avant de séparer les
parties malades des tissus qui les entouraient, M. Péan eut soin
de placer entre eux des pinces hémostatiques à mors longuets
qui enserraient dans leurs mors les vaisseaux de la périphérie.

L’application des pinces se fit sans difficulté en enfonçant dans
les tissus périrectaux les mors des pinces et en rasant la
face externe de la paroi rectale.

Après l’ablation de la totalité du mal, il était possible de voir
toute une série de nombreuses pinces ordinaires et longuettes à
mors longuets étagées de bas en haut dans le champ opératoire,
aussi bien en avant qu’en arrière et sur les côtés.

Bien que la dernière partie de l’observation soit très intéressante,
nous croyons ne pas devoir la donner ici, car elle sort
entièrement de notre sujet. On verra du reste dans le prochain
tome des Cliniques de l’hôpital St-Louis comment M. Péan put :
1° abaisser l’S iliaque de façon à adosser sa paroi antérieure au
bord vaginal de l’utérus et à la suturer à ce niveau pour empêcher
les matières fécales de refluer dans le cul-de-sac antérieur
du péritoine ; 2° attirer la partie postérieure de l’S iliaque et la

— 123 —

suturer aux lèvres de la plaie cutanée qui, on se le rappelle,
s’étendait en arrière jusqu’au coccyx ; 3° enfin attirer en bas les
faces latérales de l’S iliaque de façon à les adosser à la lèvre
inférieure du rectum et du vagin.

2° Pincement préventif total progressif indirect. — La section
laisse au-devant des mors de la pince une certaine étendue
de tissus sains.

Ce mode de pincement qu’on n’emploie que rarement est l’analogue
du pincement préventif d’emblée total indirect. Ses applications
sont très restreintes. L’opérateur ne se trouve que rarement
obligé de sectionner les tissus sains à distance des mors de la
pince. Il emploie bien plus fréquemment la variété précédente.
Aussi n’insisterons-nous pas sur cette subdivision peu importante
du pincement progressif préventif. Combiné au pincement
préventivo-définitif, il a le désavantage de livrer à la mortification
une étendue plus grande de tissu, ce qui n’est pas sans
inconvénient.

E. Pincement préventif combiné. —Après avoir assuré
l’hémostase préventive en ischémiant autant que possible une
région par pincement, le chirurgien place dans le cours de l’opération
sur les vaisseaux qui saignent, des pinces à hémostase
temporaire.

OPÉRATION XVIII. — Cure radicale de hernie.

1° Pincement direct dans le foyer même de l’opération. —
Dans cette opération en général peu sanglante, l’emploi de pinces
à hémostasie préventive proprement dite n’est pas nécessaire.
Les petites pinces à hémostase temporaire suffisent.

Cette opération doit être rangée parmi celles où le pincement
préventif se fait progressivement et se combine à l’hémostasie
après section.

— 124 —

Incision cutanée assez longue pour dépasser en haut le niveau
de l’anneau. Hémostase temporaire des vaisseaux de la peau.

Lorsqu’on a dépassé la couche profonde du derme et qu’on se
trouve en présence du tissu cellulaire sous-cutané, il est fréquent
de voir de grosses veines ou des artérioles assez volumineuses
traversant le champ opératoire. Sans doute l’hémostase après
section peut être encore utilisée, mais il est préférable de saisir
les vaisseaux entre deux pinces avant de les sectionner. Il est
toujours avantageux d’épargner le sang des malades. On agit de
la sorte jusqu’à ce qu’on soit arrivé au sac herniaire. Celui-ci est
le plus souvent dépourvu de vaisseaux. On le sectionne sur la
sonde cannelée après s’être assuré qu’il n’existe aucune adhérence
avec l’intestin ; on le dissèque soigneusement des parties voisines
en ayant soin de le morceler, s’il est volumineux.

Le morcellement a l’avantage de débarrasser le champ opératoire
d’un nombre considérable de pinces qui gênent la dissection
du sac lorsque celui-ci est long et l’anneau large, on s’expose
en outre en conservant le sac dans sa totalité à pincer l’intestin
dans l’anse de catgut au moment où l’on fait la ligature du
pédicule.

OPÉRATION XIX. — Ablation du sein chez une femme Irè.s
cachectique.

Le pincement préventif progressif combiné direct peut être
employé chez les individus cachectiques ou profondément anémiés.
Rapportons une opération que nous avons vu faire par
M. le Dr Prengrueber, chirurgien des hôpitaux, élève de
M. Péan.

Il s’agissait d’une malheureuse femme atteinte d’un cancer du
sein, qui parles hémorrhagies répétées qu’il déterminait, l’avait
rapidement plongée dans un état profond d’anémie et do cachexie.

— 125 —

L’opération du reste palliative, avait pour but de débarrasser là
malade des bourgeons néoplasiques ulcérés et mortifiés, dont la
surface laissait suinter continuellement un liquide ichoreux d’une
fétidité repoussante.  ;

Des veines nombreuses et volumineuses sillonnaient la peau,
et leur section aurait amené, quelle qu’eût été la rapidité avec
laquelle elles eussent été pincées, une perte de sang notable.

Pour éviter cette hémorrhagie redoutable pour la malade,
M. Prengrueber eut la patience de placer tout autour de la
tumeur une double rangée de pinces à mors longs, entre lesquelles
il coupa progressivement la peau et une partie des tissus
sous-jacents.

Grâce à cette hémostase progressive, le profond sillon qu’il
creusa autour de la tumeur put être fait sans perte de sang.

Le manuel opératoire fut des plus simples. Avant de faire la
première incision, le chirurgien enfonça obliquement sous la peau
le mors pointu d’une pince à mors longs de façon à le faire cheminer
dans la couche musculaire sous-jacente. En fermant la
pince., il comprimait les tissus sur une grande épaisseur. Une
seconde pince fut placée de la même manière à un demi-centimètre
de la précédente parallèlement à elle, et les tissus coupés
entre les deux pinces.

Cette première incision ayant ouvert une brèche suffisamment
grande, rien ne fut plus facile que de glisser progressivement
d’autres pinces sous les tissus profonds jusqu’à ce que la
tumeur cernée par cette double rangée de pinces, fut complètement
séparée de la peau de la région mammaire.

Enlever le reste de la tumeur fut un jeu, M. Prengrueber le
morcela, pinçant rapidement les vaisseaux, qui s’y rendaient
par la partie profonde.

La malade ne perdit qu’une quantité négligeable de sang et cette
opération palliative donna des résultats vraiment surprenants et

— 126 —

encourageants. Non seulement elle supprima les douleurs, les
hémorrhagies et les écoulements fétides, qui empoisonnaient à
tous les points de vue l’existence de la malade, mais lui donna une
survie à laquelle nous étions loin de nous attendre. Huit mois
après l’opération, nous revîmes la malade. Elle avait engraissé.
La large plaie avait bourgeonné et s’était en grande partie cicatrisée.
Le centre offrait des bourgeons sur la nature desquels le
doute n’était pas possible. Les ganglions axillaires avaient augmenté
de volume, mais la malade ne souffrait plus et s’était remise
à espérer.

2° Pincement combiné indirect ou à distance. — Les pinces
sont placées a distance du champ opératoire. L’ischémie n’ayant
pu être totale, le chirurgien pince les autres vaisseaux après
section.

OPÉRATION XX. •— Angiome volumineux de la joue.

Dans cette variété de pincement peut être classée une foule
d’opérations, dont nous ne décrirons que les plus importantes. La
face est certainement la partie du corps où ce mode de pincement
trouve les applications les plus fréquentes.

Les angiomes de la face, qu’ils siègent sur les paupières, les
joues, les lèvres, le nez, sont passibles de ce mode d’hémostasie.

Nombre d’autres procédés opératoires ont été et sont encore
employés pour les guérir.

On peut les ranger en trois groupes :

Les uns comme la compression, l’application de collodion, de
courants électriques continus, des injections de perchlorure de
fer ont pour but de déterminer la rétraction cicatricielle de la
tumeur.

Les autres, tels que la vaccination, l’introduction dans le tissu
morbide de nitrate d’argent ou de potasse caustique tendent à
leur destruction par modification moléculaire.

_ 127 —

Enfin, la ligature, l’ablation à l’aide du thermo et du galvanocautère
suppriment plus rapidement la tumeur que les moyens
précédents.

M: Péan, dans le tome VII de ses Cliniques, donne à propos du
traitement des angiomes un conseil qu’on ne saurait trop priser.
« Lorsqu’il s’agit d’angiome, il ne faut pas avoir de parti pris,
adopter telle ou telle méthode à l’exclusion de toute autre, toutes
peuvent être bonnes, et vous vous inspirerez pour le choix du procédé
opératoire de la situation de la tumeur, de sa configuration,
de ses rapports et parfois aussi de la variété d’angiome que vous
aurez à traiter. »

Cependant, pour ne pas sortir du cadre que nous nous sommes
tracé, nous ne décrirons que les procédés où le pincement est
employé dans le but de prévenir l’hémorrhagie.

Par conséquent, en même temps que les procédés signalés plus
haut nous omettrons de parti pris les ligatures du pédicule, la
ligature du tronc artériel qui fournit les artères de la tumeur ; la
ligature isolée des branches artérielles qui l’alimentent (1) et les
incisions périphériques pratiquées autour de la tumeur (Physick,
de Philadelphie, Lawrence, Gibson).

Nous éliminerons également le procédé que recommande M. le
professeur Tillaux dans le tome I de la Chirurgie clinique et qui
consiste « à cerner en une ou plusieurs séances la tumeur avec
des pointes de feu introduites jusqu’au centre, tout autour de la
base, à un centimètre environ d’intervalle l’une de l’autre, et à
en appliquer ensuite quelques-unes au centre perpendiculairement
à la surface ».

« Comme le reconnaît M. Tillaux, ce traitement qui réussit
dans la majorité des cas échoue lorsque la tumeur est volumineuse,
volume du poing à une tête de foetus. »
(1) PELLETAN, A. COOPER, BRODIE, ROUX, DUPUYTREN.
— 128 —

Le procédé de M. Péan offre ceci d’avantageux qu’il est justement
applicable au cas où les autres méthodes deviennent
insuffisantes, c’est-à-dire lorsque la tumeur a acquis un grand
développement. Avant lui, l’extirpation au bistouri des tumeurs
angiomateuses, avait été soigneusement mise de côté en France,
et Porta qui la préconisait en Italie ne s’était jamais adressé
(Traité des tumeurs de Broca) qu’à des tumeurs érectiles assez .
superficielles et de petit volume.

Cette crainte du bistouri était justifiée par les hémorrhagies
redoutables auxquelles donnait lieu l’incision de ces tumeurs.
« Les tumeurs, même les plus petites, donnent beaucoup de sangpendant
leur ablation. J’ai vu une hémorrhagie excessivement
abondante survenir pendantl’ablation d’une tumeur située immédiatement
au-dessus de l’orbite. On dut lier 6 à 8 artères pour
venir à bout de cette hémorrhagie » (1).

Mais ne croyez pas que le bistouri soit mal Aru du chirurgien.
L’hémorrhagie seule l’effraie. En effet, comme le dit le même auteur,
« quand la tumeur est volumineuse et bien limitée, quand
elle n’affecte pas-la peau sur une large étendue, l’ablation à l’aide
du bistouri est le meilleur moyen pour guérir la maladie. Le
grand reproche qu’on peut adresser à cette opération c’est d’exposer
à une perte de sang ». La méthode de l’hémostase par pincement
préventif combiné indirect ou à distance a résolu le problème.


Supposons que nous ayons affaire à un vaste angiome de la
joue. La disposition des pinces est très importante.

Avant de donner le moindre coup de bistouri, il faut circonscrire
la tumeur de toutes parts avec des pinces, de façon à intercepter
l’abord du sang par les parties latérales de la tumeur.
(i) HENRY TRENTIIAM, chirurgien assistant de St-Bartholomews’ hospital
à Londres. Article Angiome. Dict. encyclop. international de chirurgie.
— 129 —.

Pour cela M. Péan a l’habitude de placer une pince à mors très
longs dont l’un des mors légèrement pointu introduit entre la face
postérieure de la lèvre supérieure et le rebord alvéolaire du maxillaire
supérieur doit, après avoir perforé le repli gingival, s’appliquer
immédiatement au-devant de la portion correspondante du

maxillaire supérieur jusqu’au niveau de l’angle interne de l’oeil.
Lorsqu’il emploie une pince à mors longuets ordinaire dont l’extrémité
ne s’élève pas au-dessus de l’aile du nez, M. Péan a soin
pour interrompre la circulation à la partie supérieure du nez de
placer une seconde pince dont l’un des mors chemine dans la
A. 9
FlGt, 41. — Disposition des pinoes à hémostase préventive pour l’ablation d’un vaste
angiome de la joue (PÉAN).
— 130 —

fosse nasale, et dont l’autre répond à la peau. Celle-ci doit être
assez longue pour que son extrémité arrive jusqu’au niveau de la
racine du nez.

• Il applique, en outre, sur la paupière inférieure deux petites
pinces légères à mors courts qui interceptent toute circulation de
ce côté.

Pour supprimer l’afflux sanguin dans la partie inférieure, il
suffit de placer une grande pince à mors longuets plus ou moins
courbés sur le plat suivant les nécessités, dont l’un des mors
est introduit dans la cavité buccale, parallèlement au rebord alvéolaire
et à la branche montante du maxillaire inférieur et dont
l’autre mors répond à la peau. Si la tumeur s’étend du côté de la parotide,il
est avantageux après avoir fait suivre au mors pointu d’une
pince forte très courbe le rebord alvéolaire du maxillaire supérieur
de perforer le vestibule de la bouche dans sa partie la plus
reculée et de faire cheminer ce mors au-devant de la parotide sur
une étendue plus ou moins grande, l’autre mors répondant à la
peau.

Dans ce cas, en même temps que la transverse de la face et le
canal de Stônon, on comprime fatalement le nerf facial, mais
comme cette compression est médiate, c’est-à-dire transmise par
. les parties molles, les fibres du nerf ne sont pas détruites et la
paralysie faciale qui peut en résulter est passagère. La tumeur
étant cernée de toutes parts sauf dans les parties profondes, on peut
inciser hardiment l’angiome. Pour éviter toute perte de sang, il
est bon de pincer immédiatement après avec de longues pinces
à mors longuets et courbes peu forts les deux lèvres de l’incision
et de se porter immédiatement vers la sous-orbitaire sur les branches
de laquelle on jettera une pince. Ceci fait, on enlève morceau
par morceau le tissu morbide soit en une, soit en plusieurs
séances.

Quoi qu’il en soit, il faut après l’opération laisser les pinces en

— 131 —

place pendant une ou deux heures, et comprimer la plaie d’avant
en arrière au moyen d’épongés fixées par des bandes. Telle est
également la disposition des pinces s’il s’agit d’enlever un épithélium
de la joue.

OPÉRATION XXI. — Maxillaire supérieur et fosses nasales.

Nous groupons dans un même chapitre la résection partielle
ou totale du maxillaire supérieur et l’ablation de polypes nasopharyngiens
volumineux, car dans l’un et l’autre cas la disposition
des pinces qui assurent l’hémostase préventive est la même.

Nous n’insisterons pas sur les différentes formes données à
l’incision par les auteurs, ni sur le manuel opératoire de la résection
du maxillaire supérieur telle qu’on la pratique habituellement.
Nous nous efforcerons simplement de montrer comment
doit être faite l’hémostase préventive. Disons avant d’aller plus
loin qu’elle ne peut être réalisée que par l’emploi méthodique des
pinces tel que nous l’avons vu faire bien des fois par M. Péan.

Les pinces sont disposées de la manière suivante :

Deux pinces hémostatiques à mors longuets sont placées sur la
lèvre supérieure de chaque côté de la ligne médiane de façon que
l’extrémité du mors profond remonte jusqu’au repli gingivolatéral
tandis que le mors superficiel arrive au voisinage de la
narine. Deux autres pinces à mors beaucoup plus longs que les
précédents et légèrement courbes sont placées de chaque côté de
la ligne médiane du nez ; l’un des mors se trouve dans la fosse
nasale tandis que l’autre est au contact de la peau. L’extrémité des
mors de ces pinces s’élève jusqu’au niveau de l’union des 2/3
inférieurs avec le 1/3 supérieur du nez. Une quatrième pince comprime
la peau au niveau de la racine du nez. Enfin, deux petites
pinces sont disposées sur la paupière inférieure au niveau des
angles interne et externe de l’oeil sans perforer le cul-de-sac
conjonctival.

— 132 ;—

■ Dès lors les incisions peuvent être faites. La lèvre inférieure
puis le nez sont sectionnés rapidement sur la ligne médiane ; il
né reste plus pour pouvoir rabattre en dehors le lambeau qu’à faire

une incision de toutes les parties molles parallèlement au rebord
inférieur de l’orbite en partant de l’extrémité supérieure de l’incision
nasale et à détacher ensuite la muqueuse gingivo-jugale.
Ces deux dernières incisions pourraient être faites à la rigueur
entre 2 pinces. Mais le plus souvent cette petite précaution est
FlG. 42. — Disposition des pinces à hémostase préventive pour l’ablation du
maxillaire inférieur et des tumeurs volumineuses des fosses nasales.
— 133 —

négligée à cause du peu de tendance qu’ont ces tissus à saigner
et de la facilité avec laquelle on pourrait arrêter l’hémorrhagie.
Ce lambeau étant entièrement rejeté en dehors, on découvre du
même coup toute la face antérieure du maxillaire supérieur, du

malaire, voiremême une partie del’arcade zygomatique et l’orifice
antérieur de la fosse nasale correspondante.

Comme on le voit, la première partie de l’opération où le pincement
préventif joue un rôle si considérable, est la même, qu’il
s’agisse d’une résection du maxillaire ou d’une tumeur des fosses
nasales.

Veut-on enlever le maxillaire en totalité ou en partie, rien n’est
FIG. 43. — Disposition des pinces à hémostase préventive, pour l’ablation des
tumeurs du sinus maxillaire.
— 134 —

plus simple si l’on veut se conformer aux règles du morcellement.
La pince à emporte-pièce l’attaquant par sa face antérieure, en
aura raison : elle permettra, en progressant toujours d’avant
en arrière, d’enlever le tissu osseux morceau par morceau,
dans toutes ses parties malades. Comme le chirurgien découvre
lui-même lentement le champ opératoire, il voit immédiatement
le moindre vaisseau qui saigne et peut le pincer sans difficulté.

S’il s’agit d’un polype naso-pharyngien à prolongements multiples,
après avoir longuement découvert sa partie antérieure
par le morcellement de la face antérieure du maxillaire et du
malaire, on attaquera le polype lui-même, qu’on enlèvera par
morcellement d’avant en arrière, en ayant soin de circonscrire
entre des pinces les portions à enlever.

Autrement dit, on combinera l’hémostase préventrve au morcellement.
On évite de la sorte le traumatisme considérable que subit
le malade lorsqu’on enlève le maxillaire par section, torsion et
arrachement, et la perte de sang qui est’toujours considérable.

Lorsqu’on a affaire à une tumeur développée dans le sinus
maxillaire, quelle que soit du reste sa nature, l’incision n’est
plus la même, et la disposition des pinces varie, elle peut être
telle qu’on la voit dans la figure 42.

Quoi qu’il en soit, la tumeur mise à nu doit être enlevée par
morcellement.

F. Pincement préventivo-temporaire. —Les pinces sont
enlevées après la suture de 5 minutes à 2, 3 et même 4 heures.

Le pincement préventivo-temporaire n’est pas, à proprement
parler, un mode de pincement spécial. Cette dénomination indique
seulement que peu après l’opération les pinces à hémostase préventive
ont été enlevées et la plaie fermée par une suture quel-.
conque. Elle ne préjuge en rien le mode de pincement employé
pendant le cours de l’opération. Aussi peut-on appliquer le pincement
préventivo-temporaire après ablation d’une tumeur par

— 135 —

pincement préventif d’emblée total direct ou indirect, par pincement
préventif total progressif direct où enfin par pincement
préventif combiné (opérations II, III, V, VII, VIII, IX, XI, XIII,
XV, XVI, XVII, etc.).

G. Pincement préventivo-définitif. — Les pinces sont
laissées en place 12, 24, 48 et 72 heures suivant l’importance
des Araisseâux.

OPÉRATION XXI. — Hystérectomie vaginale totale.
L’ablation par le vagin de l’utérus (hystérectomie vaginale) 

exige une hémostase préventive totale. La ligature en masse
des ligaments larges est un procédé long et peu sûr. Au ëontrairc,
leur pincement bien fait met à l’abri de toute hémorrhagie.
Fie. 44. — Disposition des pinces à hémostase préventive pour rhystêrectomie vaginale
totale (PÉAN).
— 136 —

L’application des pinces sur les ligaments larges se fait en un
seul temps ou en plusieurs temps.

Dans le premier cas, le chirurgien, après avoir désinséré le col
de ses attaches vaginales, décollé le péritoine des faces vésicale
et rectale de l’utérus, et ouvert le cul-de-sac péritonéal, abaisse
fortement la matrice.

A ce moment il va avec les doigts de la main gauche à la recherche
du bord de l’utérus. Après l’avoir reconnu il introduit
parallèlement à ce bord une longue et forte pince à mors longs
et courbés sur le plat avec laquelle il peut saisir fortement le
ligament large correspondant dans toute sa hauteur. Une seconde
pince semblable étant placée sur l’autre ligament,il ne reste plus
qu’aies sectionner en dedans des pinces pour libérer l’utérus. Ce
procédé entre des mains habiles et exercées peut sans nul doute
donner de bons résultats, mais le chirurgien quelle que soit son
habileté opère dans ces cas à l’aveugle et il n’est pas impossible
que les uretères,le rectum ou une anse de l’intestin grêle prolabé ne
soient saisis entre les mors de la pince. D’autre part, l’application
régulière des pinces sur le ligament large dans toute sa hauteur
est irréalisable lorsque l’utérus a contracté avec les organes
voisins des adhérences solides. Et c’est pour avoir employé
d’une façon défectueuse les pinces à hémostase préventive que
nombre de chirurgiens ont eu à enregistrer d’éclatants insuccès.

Comme on peut le voir d’après les figures que nous empruntons
au traité du morcellement, M. Péan a employé ce procédé et
nous a affirmé n’avoir jamais eu à déplorer ces accidents fâcheux
et redoutables.

Pendant l’année que nous avons passée dans son service nous
avons assisté à un certain nombre d’hystérectomies vaginales et
nous pouvons dire que d’une façon générale même dans les cas
le plus simples où il n’existe pas d’adhérences M. Péan préconise
le pincement en plusieurs temps des ligaments larges.

— 137 —

« Lorsque le tissu utérin est ramolli par le processus inflammatoire,
lorsqu’il est infiltré de pus ou lorsqu’une dégénérescence
a altéré sa consistance, à plus forte raison quand il est le siège de
tumeurs dont le volume atteint ou dépasse celui d’une tête de foetus
à terme, il est indispensable de le morceler pour en faire l’ablation.
 »

Voici comment procède le chirurgien de St-Louis :

Après avoir dégagé les faces antérieure et postérieure de l’utérus
et abaissé cet organe « on saisit avec des pinces à mors longs
et en les plaçant aussi haut que possible, les deux ligaments larges
près de l’utérus. Pour extraire le col après cette hémostase préventive,
on le maintient abaissé au moyen d’une pince à dents tenue
de la main gauche pendant que la droite armée d’un bistouri droit
incise les parties latérales du col de l’intérieur vers l’extérieur
dans toute leur hauteur. On résèque ensuite les deux moitiés du
col utérin au moyen de ciseaux courbes ou du bistouri. On incise
ensuite le corps comme on a incisé le col, c’est-à-dire sur les
parties latérales et de dedans en dehors. On a divisé ainsi le col
utérin en deux moitiés antérieure et postérieure. On saisit les
deux moitiés l’une après l’autre au moyen d’une forte pince à
dents ; on abaisse d’abord la moitié antérieure dont on opère le
morcellement, c’est-à-dire le fractionnement en même temps qu’on
morcelle la tumeur s’il en existe une. On agit de même avec la
moitié postérieure jusqu’à ce qu’on aperçoive le fond de l’utérus.

Dans certains cas on est forcé de commencer par la moitié postérieure.
« Lorsqu’on aperçoit le fond il faut compléter l’hémostase
des ligaments larges dont la partie inférieure est devenue accessible
à la vue. On saisit alors ces ligaments avec de nouvelles
pinces droites ou courbes de telle sorte que l’hémostase préventive
des ligaments larges est faite en 2 ou 3 temps : 1° Pour
l’excision des parties latérales de l’utérus ; 2° pour l’excision
du fond.

— 138 —

L’opérateur n’ayant plus à craindre d’hémorrhagie excise le
fond de l’utérus en’continuant le morcellement.

Cette opération se termine rapidement sans aucune difficulté
quels que soient la friabilité du tissu utérin, la solidité des adhérences
et le Allume des productions morbides contenues dans
l’utérus. Si les ovaires et les trompes sont notablement altérés
on en fait l’ablation ; on les attire en bas, on place une ou plusieurs
pinces à larges mors au-dessous et en dehors de ces organes de

manière à saisir tous les vaisseaux qu’ils reçoivent et on résèque
le long du bord interne de la pince Péan (1).

Pour les suppurations graves et étendues de l’utérus et de ses
annexes, ce dernier procédé est absolument indispensable comme
nous l’avons indiqué dans un travail que nous avons eu l’hon(1) 
Compte rendu du Congrès de Berlin, 1890. Bull, médical, p. 817.FlG. 45. — Hémostase préventivo-définitive après l’hystéi'ectotnie vaginale totale.
_ 139 —

neur de faire en collaboration avec M. Péan. Dans ce cas particulier
l’hémostasie préventive ne peut être obtenue que par une
série de pinces longuettes à mors longuets disposées sur les bords
de l’utérus et des ligaments larges à la manière des tuiles d’un
toit.

Après l’opération, les pinces doivent être laissées en place
pendant 48 heures. On obtient de cette façon une hémostase
définitive parfaite. Au bout de ce temps, elles peuvent être enlevées
sans inconvénient à la condition qu’on les dégage après
les avoir ouvertes avec lenteur et douceur (1).
Remarque. — Nous pourrions répéter à propos du pincement
préventivo-définitif ce que nous avons dit pour le préventivotemporaire.
Comme l’indique le mot préventivo-définitif, les
pinces qui ont servi à l’hémostase préventive sont laissées en
place de façon à réaliser l’hémostase définitive. Dans l’un des
deux exemples d’hystérectomiè que nous avons donnés, le pincement
préventivo-définitif a été précédé du pincement préventif
d’emblée total direct, dans l’autre du pincement préventif progressif
direct. On trouvera deux autres exemples de ce mode de
pincement dans les opérations VI et XIII de notre thèse.
(1) Traitement des suppurations pelviennes qui ont pour point de départ
l’utérus et ses annexes, trompes, ovaires. Communication à l’Académie de
médecine, in Bull, médic, p. 633.

CONCLUSIONS "
i , '
I. — L’hémostase préventive a pour but d’empêcher par des
procédés spéciaux le sang de s’écouler des tissus sur lesquels
doit porter le bistouri.

IL —Les procédés d’hémostase pré-opératoire sontnombreux.
Les uns complètement abandonnés de nos jours n’ont plus qu’un
intérêt historique, tels que les compresseurs instrumentaux,
l’acupressure, le refoulement et la compression des membres par.
bandes de flanelle ou de toile. D’autres sont encore actuellement
employés, mais leur application se restreint de plus en plus,
comme la ligature à distance des troncs vasculaires, l’hémostase
par mouvements forcés des membres, la compression digitale ;
d’autres, originaux sans doute, n’ont guère été utilisés que par,
leurs inventeurs, tels les procédés de Richard Davy et Antonin
Poncet ; d’autres enfin ne réalisent qu’une hémostasie préventive
tout à fait spéciale : la pince de Desmarres, les pinces de Ricord
et de Panas.

III. — Parmi les procédés les plus usités de nos jours, citons
le refoulement du sang- et la compression au moyen de la bande
d’Esmarch, la ligature préventive des vaisseaux dans le foyer de
l’opération, la ligature de la base des tumeurs avec des tubes de
caoutchouc ou des liens métalliques (ligature de Cintrât).

, IV. — Ces procédés peuvent être avantageusement employés
dans certains cas comme nous l’avons montré dans notre travail
et méritent par conséquent Retire partiellement conservés. Aux

— 142 —

reproches particuliers qu’on peut leur adresser, se joint le reproche
général d’être inapplicables dans nombre d’opérations et insuffisants
dans beaucoup d’autres.

V. — Seule l’hémostase préventive par pincement des vaisseaux
(méthode de Péan) est une méthode générale à laquelle on
peut avoir recours quel que soit le siège des tumeurs (membres,
tronc, cou, tête). - ;

VL — Le pincement préventif ne peut être fait convenablement
que par l’application raisonnée des pinces à hémostase préventive
que nous avons décrites et représentées dans ce travail.

VIL — Cette application est facile, rapide et inoffensive. La
peau, les muscles, les nerfs, peuvent être pinces sans inconvénients
à la condition que le pincement soit médiat et fait suivant certaines
règles.

VIII.— L’application du pincement préventif ne trouve guèredo
contre-indication que lorsqu’il s’agit d’organes à texture extrêmement
délicate. Pour l’intestin par exemple, M. Péan le déconseille
■ absolument dans son traité du morcellement : « Si la tumeur à
enlever occupe des organes à structure délicate comme l’intestin,
la ligature élastique est préférable aux pinces à mors souples,
même enveloppés de caoutchouc, pour faire Fhémostasie préventive
 ».

IX. — Le pincement préventif suivant les particularités qu’il
présente est simple, composé ou combiné ; d’emblée total ou progressif ;
préventivo-temporaire ou préventivo-définitif ; d’où la
possibilité de créer comme nous l’avons fait un certain nombre de
types principaux établis et justifiés par les nombreuses opérations
que nous avons décrites.

X. —La méthode du morcellement (Péan) combinée au pincement
préventif donne au point de vue de la pratique opératoire
les meilleurs résultats.
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