De la Lymphadénite péri-utérine (phlegmon des ligaments larges), historique et pathogénie, par le Dr Georges Auger,...
Auger, Georges (1847-19..)
V.-A. Delahaye, 1876


De la , s WÎJUJ ■lymphadémte péri-utérine
(PHLEGMON DES LIGAMENTS LARGES) 
^hï^mque et pathogeniemy$py . PAR .

Le Dr Georges ATJGER,
Interne en médecine et en chirurgie dés hôpitaux de Paris,
Médaille de bronze de l’Assistance publique,
(Externat 1872) , ..
Membre correspondant de la Société anatomique.Paris
V. ADRIEN DÈLAHAYE et Gy LIBRAIRES-ÉDITEURS
Place de l’Eçole-de-Médécine.
1876
D1 h a lt mpba d ii ite pim-u ter11 !
(PHLEGMOR DES LIGAMENTS LARGES). \ '■'.''.

Historique et, Eatb.ogéjiie

INTRODUCTION.

De toutes les phlegmasies du bassin, chez la femme,
une des moins bien connues est certainement celle que
l’on désigne aujourd’hui sous le nom de phlegmon des
ligaments larges.

Étudiée seulement dans, ses symptômes et sa terminais
son au commencement dé ce siècle, son siège était
vaguement déterminé. M. Nonat la confondit dans ses
inflammations péri-utérines. Niée en dehors delàpuerpéralité
par M. Bernutz, il faut arriver jusqu’à la thèse de
Frarier pouf voir.son histoire s’établir sur des bases
scientifiques.

Ses symptômes, sa marche et ses terminaisons sont
parfaitement connus, mais bien des points sont encore
obscurs dans son histoire.

En 1870, M. Lucas Championnière, en appelant 1 attention
dès médecins sur les lymphatiques et les lymphangites
utérines, fit faire un nouveau pas à la question.
On commença à s’occuper sérieusement dé la pathogénie
de ces inflammations. On reconnut que la puerpéralité
Auger 1

—6 —

n’était point essentielle à leur formation, et que si'"lés
phlegmons, suites de couches, étaient les plus fréquents,
il ne fallait point les attribuer à l’accouchement en luimèrnë,
ïfîai's aux conditions nouvelles dans lesquelles se
trouvaient le corps et le col de l’utérus, par suite de cet
acte physiologique/

Cet organe est, à ce moment, le siège d’un traumatisme
violent, le col est toujours ou déchiré ôii violemment
contus ; qu’une cause d’irritation survienne, on s’explique
alors facilement une lymphangite, une lymphadénite de
voisinage. Le phlegmon est créé.

Déjà, en 1872, pendant notre externat à l’hôpital Lariboisière,
notre savant et excellent maître M., le docteur
Siredëy nous avait fait remarquer combien cette explication
était simple et.satisfaisait l’esprit. En 1876^ alors que
nous .étions devenu son.interne* M. Sifedey appela, dé
nouveau notre attention sur ce point, et nous engagea
fortement à en faire le sujet de notre thèse inaugurale.

Nous avons eu l’occasion de suivre cette année un certain
nombre de phlegmons des ligaments larges ; nous
avons fait quelques autdpsiesjj nous "en avons surtout
recueilli Un certain nombre dans les auteurs ;, c’est
cette étude et la comparaison dé tous ces faits que nous
soumettons aujourd’hui à la bienveillance de nos: juges ;;

Qu’il nous soit permis de remercier ici publiquement
nôtre savant maître, M. le docteur Sirede^ pour toutes
les bonnes leçons que nous avons reçues de lui (externat
18f2j internat 1876) j et en particulier pour la bienveillance
avec laquelle il "a bien voulu nous abandonner
toutes ses idées personnelles sûr là pathdgéhië de l’inflâmmatidn
du ligament large ; Nous prions aussi M. le
docteur Lucas Châïiipionhièrë de vouloir bien recevoir tous

nos remercîments pour tous les renseignements qu’il a
bien voulu nous communiquer.

Mais avant d’entrer en matière, nous devons quelques
mots d’explication sur le titre que nous avons choisi ;
nous avouerons notre embarras, changer une dénomination
admise par tous, c’est toujours une chose grave,
et nous avons hésité longtemps. Cependant, comme il
y avait autre chose qu’un vieux nom, mais une véritable
erreur scientifique cachée derrière cette dénomination,
toutes nos hésitations sont tombées-.

En effet* nous verrons ce phlegmon siéger non-seuleïnent
dans le tissu Cellulaire du ligament large, dans la
fosse iliaque, mais même dans le tissu cellulaire situé
derrière le rein, suivant le siège des ganglions enflammés.
Aussi avons-nous cru que lé mot de lymphadénitë
péri-utérine* qui lui n’indiquait eh aucune façon le
siège* mais seulement la nature de l’inflammation* était
beaucoup plus approprié comme se rapportant mieux à
tous ces casi

Nous diviserons notre travail en deux grandes parties.
 ;. '.' ;■■'

La première partie comprendra l’historique, — une
seconde* la pathôgénie.

CHAPITRE PREMIER
HISTORIQUE
Notre intention en faisant l’historique dé la lymphadénite
péri-utérine, n’estpas de faire simplementune énumération
des auteurs qui ont écrit sur ce sujet, avec le i.itre
et la date de leurs, ouvrages ; mais de rechercher par
quelles phases ont dû passer les esprits pour arriver aux
données actuelles, sur ce point de la pathologie utérine.

Nous serons souvent forcé de parler de lésions, que
le titre de notre thèse semblerait devoir écarter ; mais,
la limitation précise du phlegmon de ligament est si moderne
que nous avons dû étudier presque toutes les tumeurs
pelviennes pour y trouver notre phlegmon.

Nous diviserons cet historique en trois grandes périodes
:

Une première période s ; étendant jusqu’au mémoire de
Grisolle et dans laquelle, après des tâtonnements," on
arrive à reconnaître l’existence d’un phlegmon siégeant
dans le tissu cellulaire du ligament large ; bien des théories
seront émises sur la nature de ces abcès, sur leur
pathogénie, mais les théories tomberont et il restera le
fait, présence de pus dans le tissu cellulaire doublant le
ligament large.

Une seconde période commence avec le mémoire de
Grisolle, tout est alors remis en question, tout est confondu,,
c’est ïe phlegmon iliaque qui domine la scène.

— 9 —

Le phlegmon du ligament large apparaît de nouveau au
milieu des phlegmons péri-utérins de Nonat ; alors survient
la fameuse discussion entre la pelvi-péritonitè et le
phlegmon péri-utérin. Avec Frarier le phlegmon du ligament
large prend rang dans la science, et encore ne l’admet-il
que comme suite découches.

Dans la troisième période, le phlegmon du ligament
large a'son siège fixe, sa symptomatologie définie, mais
toute son histoire n’est pas faite, Frarier ne l’admet que
comme suite de couches. Sa pathogénie et son êtiologie
sont encore à faire : propagation de l’inflammation du
tissu utérin au tissu cellulaire, pour les uns, c’est de
la lymphangite, de la phlébite, pour d’autres.

Sous l’influence des idées régnantes sur la fièvre
puerpérale on veut faire même du phlegmon des ligaments
larges une manifestation de celte maladie, et il
nous faut arriver jusqu’à ces dernières années, aux travaux
de M. Lucas Championnière sur les lymphatiques
utérins, au mémoire de M. Siredey sur la non-existence
de la fièvre puerpérale pour voir le jour se faire sur cette
affection utérine ; le phlegmon du ligament large ne sera
plus alors qu’une simple lymphadénite avec propagation
au tissu cellulaire ambiant.
Première .période.— Dans la première période de l’existence
du phlegmon du ligament large nous assistons pour
ainsi dire à sa naissance, et c’est toujours à la suite de
couches’que les anciens auteurs en ont parlé.

Paul d’Égine est le premier qui l’ait rencontré : il le
désigne sous le nom à !abcès de matrice. Il faut arriver au
XVIe siècle pour retrouver signalés cer, abcès de la matrice,

-*. 10 —

avec Nicolas Roche (1) (1S44) , Jean Liébaut (1581). Ces
chirurgiens, tout en ignorant leur siégé, connaissaient
très^bien les différents lieux ou ces abcès pouvaient s’ou-^
vrir. Guillemeau, élève d’Ambroise Paré, dans un chai
pitre intitulé : Inflammation et ardeur de matrice, parle
d’inflammation qui survient à la suite de mauvais. aeçou*
ehements « ou en toute sa substance,"ou en son corps, ou
en son cç »l, ou en quelque partie.. >> Cette inflammation
est avec on sans matière.

Au xvtf siècle, Mauriceau, dans son Traité des maladies
des femmes grosses, parlé des abcès intra-pelviens qu’il
rattache, avec de la Motte (xvnf siècle) (2) , à la rétention
des vidanges dans les vaisseaux. Ce dernier cite l’obser^-
vation d’une jeune femme qui eut Un abcès du basventre,
ouvert à la région hypogastrique. Sabatier fait
remarquer que cet abcès siégeait dans répaisseur des
parties extérieures du ventre sans communication avec
sa cavité.

En 1760 paraît le mémoire de Puzos sur les dépôts
laiteux (3). Il cite les observations de Mauriceau et de
de la Motte pour en faire des dépôts laiteux, mais il est
plus explicite sur le siège ; dé ces dépôts que les auteurs
qui l’ont précédé, il les place dans le tissu, cellulaire,
sous le péritoine, dans les ligaments larges, dans les
ovaires. Van Swieten, dans ses Aphorismes., leur attribue

(1) Marchai, de Calvî, Des abcès pklegmoneux intra-pelviens
(thèse'd’agrégation, 18M).

. (2) Marques ! de la Motte, Traité complet de chirurgie, 8e édition,
avec notes de Sabatier, Paris, 1761 ;

(3) Nie. Puzos, Mémoire sur le lait répandu ou dépôts laiteux,
B- édition, Paris, an IX (1801).

le même siège. Levret"(l) admet la métastase laiteusêV
mais limite davantage le point occupé par ce dépôt ;'
il ne parle pas* à l’exemple de Puzos, de Povaire. De<-
lëurye (2) n’ajouté rien aux descriptions précédentes,-
enfin Gastellier est le dernier défenseur de la métastase,
laiteuse, • ;.--'

A la fin du xvni" siècle, la fièvre puerpérale, la péri-*
tonite puerpérale commencent à remplacer la-métastase
laiteuse, et vont être la cause du phlegmon des ligaments
larges ; tandis que pour Doublet, Vigarous, c’est
la fièvre puerpérale qui est la cause de fous ces accidents,:
c’est à la péritonite qu’il faut l’attribuer selon Walter-,
Jonhson, Gardien, J. P. Franck.

En 1826, Louis publie une observation de métrite
subaiguë avec inflammation des veines utérines (3)  ; Dans
cette observation, il s’agit d’une femme de 27 ans, qui
était accouchée vingt jours’ auparavant et qui entre à
l’hôpital avec une tumeur de la fosse iliaque droite,
tumeur que lé toucher fit voir être indépendante de
l’utérus. À l’autopsie, Louis trouva trois abcès dans le
poumon, une péritonite généralisée avec du pus dans
le petit bassin, une altération des: parpis internes de
l’utérus (corps et col). A droite principalement l’inr ;
cision des parties latérales ; donnait issue à un pus trèsépais
et trèsrjaune, puis on rencontrait une double tumeur
formée par un assemblage de canaux remplis de
pus d’où en partait un plus considérable allant s’ouvrir
dans la veine cave. Louis fait suivre cette observation de

(1) And. \,&\re\,,V Art des accouchements, 2e édition, 1761.
{%)  Deleurye, Accouchements, T édition, 1777.
(3) :Louis, Archives générales de Médecine, 1" série, tome X,
p. 337. ••■■■■.■:

réflexions ; il lui est difficile de s’expliquer un si grand
nomhre de lésfens, et ..ne. sait trop s’il doit rattacher la
phlébite, à là métrite, il est même porté à les croire
indépendantes et il admet que la phlébite a commencé
par le tronc principal. .

En somme, toutes ces lésions rencontrées indiquent une
prédisposition bien marquée du sujet àTinflammaiion, et
semblent expliquer le développement de celle de l’utérus
et de veines utérines ;. NoUs reviendrons plus tard sur cette
observation, mais nous avons tenu à là consigner  ;ici, ! car .
elle fait faire un pas au phlegmon. La présence du pus
dans l^UtérUs et dans lès veines est constatée pour Ta
première fois. .

En 1827, Husson et Dance (f) , dans leur mémoire sur
quelques’engorgements inflammatoires 'qui sedéveloppent
dans kiossë iliaque, rapportent au sujet’du diagnostic,
plusieurs observations où le siège dans lé tissu cellulaire
du ligament large est bien indiqué,

Eu 1829 Dânyàu (2) écrit ce qui suit: « Il est très-fréquent
de trouver dans l’épaisseur des ligainënts larges une in« 
filtration séreuse, claire, assez souvent jaunâtre ; cette
« infiltration, qui se propagé dans quelques cas au tissu
cellulaire du bassin ou dos fosses iliaques, peut être
aussi séro-pUruiehtâ ou tout à fait purulente, au lieu
d’infiltration il n’est pas rare de rencontrer, màisséùle-r
ment vers la base du ligament, de petits foyers cellu« 
kirés contenant du pus liquide ou à demi concret, ou

(1) Husson et Dance, Répertoire général d’anatomie, de physiolo^-
gie pathologique et de- cliniques chirurgicales, t.. IV,. 1™ partie,
page 74.

(2) Danyàu, Essai sur la métrite gangreneuse (thèse dé Paris,
1829, n° 240).

« même ; des masses purulentes dures et en quelque sorte
 crues. Enfin on trouve encore dans les ligaments:larges ;
des veines pleines depus ou de caillots qui les obstruent,
et des vaisseaux lymphatiques distendus par un liquide
u purulent. Le point de départ des uns et des autres est
« ordinairement la matrice, plus rarement les ovaires. »
Il admet que le pus qui se trouve dans les lymphatiques
est dû à l’absorption* car on trouve toujours des abcès
dans l’utérus, Il fait remarquer que ces .affections sont
consécutives à la métrite gangreneuse. Avec cet auteur
nous voyons apparaître une nouvelle cause au phlegmon,
c’est la présence du pus dans les lymphatiques, ce n’est
pas encore la lymphangite.

En 1831, Boyer (1) décrit sousle nom de dépôt lymphatique
ou laiteux certains engorgements auxquels la
femme nouvellement accouchée est sujette et qui attaquent
quelquefois la femme qui après avoir nourri discontinue
l’allaitement, il."eu place le siège dans le tissu cellulaire du
.péritoine, dans le bassin, devant’le muscle psoas: iliaque,
dans les ligaments larges de la matrice,
 ; En 48.32^Nouât (2) admet dans.sa thèse: la lymphangite
et cela à k suite de métrite, surtout de métrite: du col
infiltré de pus. II. a constaté la présence de l’infiltration
de sérositéet.de pus dans le ligament large, mais ne fait
qui passer sans insister sur ce point.

Là même année Cruveilhier (3) dans son Anatomie

. ;( !) Boyer, Traité des maladie ? chirurgicales et des opérations qui
leur conviennent, à" édition, t. Vil, pageS26,P.aris, 1831.

.(2) Nouât, Dissertations sur la /niétro-péritonite puerpérale compUquêede
l’inflammation des vaisseaux lymphatiques de•."{''utérus(thèse.
"'.de-Paris, 1833, n°,98.).:..

(3) Crûveilhief, Anat. pathol., XIIIe livraison.
• — M — '■
pathologique ; fait remarquer que tandis que la phlëhit#
utérine s’observe presque^ toujours indépendamment de
toutes lésions du péritoin©, dès annexes ; la présence du
pus dans les lymphatiques utérins, s’accompagne 1# plus
ordinairement de péritonite, d’inflammation du tissu cek
lulàire. Il en cite et fait dessiner des exemples, mais
comrfië trop ■ souvent, hélas ! ces lignes passèrent ittaper-^
eues et il a ■fallu' arriver jusqu’en, 1S7Q ; pour qu’on lesy
découvrît de nouveau^

En 1834 Andral (1) décrit les inflammations partielles
du petit bassin, ;k péritonite circonscrite, quant aux in=
fkmmatiûns: du t|s.su ; cellulaire ; sous^péritonéal, il les
confond avec les ahcès du péritoine,
• En ^BSB-Martin le Jeune ■"(§) ,,• tout en admettant une
origine non puerpérale au phlegmon péri-utérin * CPoit
que l’accouchement en est la cause princijpale ; aussi il lui
donne là nom de dépôts puerpéraux, évidemment formés
par la lymphe nourricière dont les tissus utérins sont
abreuvés" pendant la grossesse'et qui, après l’accoucher
ment, n’est qu’incomplètement: évacuée par les érj-ônefoires
ou insuffisamment reprise par les absorbants ;
sauf cette théorie qui ressemble un peu à celle de Puzos, ;
cet auteur n’indiqué rien  ;dë particulier.

En 183S’, Duplay (3) dans un mémoire sur la suppuration
des vaisseaux lymphatiques de Putérus, à la suite de
l’accouchement- eite un certain nombre de cas où, avec
la.lymphangite, il a trouvé de l’infiltration des tissus cef(.1) 

Andral, -Clinique médicale, 1834, page 722 et 734,

(2) Martin le Jeune, Mémoire de médecine et de■ chirurgie, "Paris,
1838,: ; ' ■- ' -.'"  ; •■'•■::-■■.-'..' - ' : ■■ ;.'■ '/. "i ' .--v-'-'V

(3) Duplày, Arch. - générales médecine, 1838, tome- VII (2-'série) , .
p. 293 ; 1836, tome X (2e sérié, p. 308). '-:"' v :

• - -^ 15 ^

luïaires du petit, bassinv Mais il n’en tire aucune conclusion ;
son mémoire étant fait seulement au point de vue
de la lymphangite utérine,-".. - ■ ■'::'— -'•■""' !.: ;■ "
- En novembre l’837y Lebatard (1) , et, en décembre de
la même annéë, ;liotay (2) , soutiennent leurs thèses à là fa*
culte" sur les tumeurs phlegnionëUsôs de k fosse iliaquei:
Lebatard s’occupe surtout du phlegmon de la fossé iliaque
chez l’homine, il ne fait que mentionner' sans s’y arrêter
les tumeurs qui peuvent venir chez ; la femme à là suite
de couches. Piofay est plus explicite, il en place lé siégé
dansletïssu cellulaire interposé aux feuillets du péritoine •
qui se dédouble pendant la grossesse, dans k trompe,
l’ovaire et le ligament rond, il entre même dans un cer ?
tain nombre de détails touchant l’étiologie, il admet qug
la cause déterminante est la métrite* « peutrêtre même*
■« ■'. 4it*il, esfcelle indispensable, quand je dis métrite je
a'entends pas seulement l’inflammation du tissu propre
 ; mais plutôt celle des systèmes veineux ou lymphatiques
si remarquables pendant k gestation, » Il ajoute de
plus qu’une: phlébite suppurative bornée par une phlébite
adhésive, empêchant le pus d’être porté dans le torrent
drcukMre* peut en être le point dé départ * mais ce fait
doit être rare à cause de k grande gravité de la phlébite
"suppurative. C’est, peut-être*'' àl’inflanimation du système
lymphatique qu’êstdueië plus souvent la maladie qui hous
occupe i il constate la grande fréquence de la lymphangite
chez les femmes qui succombent, '■<• La lymphangite

(1) Lebatard, Des tumeurs phlegmoneuses de la fosse iliaque in-',
terne (thèse de.Paris, 1837, n° 397).

(2) Piofay, ; Essaï sur-les tumeurs phlegmoneuses de là fosse iliaque,
développées dans les annexes de l’utérus (thèse de Paris, 1837,
■ n° 462). ." "■'••-.■' .".':-:'•- ■■.-■'"'-'■: .' " ;. ;
■ ;."■. — 16 — :

■« est plus susceptible de se limiter et l’on sait que les
ganglions lymphatiques sont souvent un point d’arrêt
pour rinflâmmatîon de leurs vaisseaux. »

On ne s’étonnera pas si nous nous sommes arrêté si
longtemps sur le mémoire de Piotay, irserapproche trop
des idées que nous soutenons pour que nous n’ayons pu
résister au plaisir de l’analyser longuement.

En 1840, Volllëmier, dans le Journal des connaissances
médico-chirurgicales (1) , publie k relation d’une épidémie
de fièvres puerpérales. H n’aurait constaté que deux cas
de lymphite ; niais très-souvent il à trouvé du pus sur ces
parties latérales et vers le fond de l’utérus- sous forme de
petits foyers-de la grosseur d’un pois ; et: qu’on aurait pu
prendrepour du pusplacé dans une Ouverture de vaisseau.
Une autre lésion qu’il rencontra fréquemment, c’est la
présence du pus infiltré dans le tissu cellulaire sous-pêritonéal
de l’utérus et dans le tissu cellulaire de l’excavation
pelvienne, « mais -où le pus se rencontrait le plus
souvent, c’était dans le tissu cellulaire dés ligaments ;
larges. » La présence de ce pus ne coïncidait pas toujours
avec la présence du pus dans les lymphatiques ou
dans les veines, pourtant dans les deux cas de lymphites
qu’il a eu à observer le tissu cellulaire du .ligament large
était infiltré de: pus. Nous ferons remarquer que si
M. Voillemier n’a trouvé que deux cas dé lymphite, c’est
que les connaissances anatomiques de l’époque ne lui
permettaient pas de:prendre pour des lymphatiques ; ces
ampoules pleines de pus qu’il a trouvées sur le bord de
l’utérus.

(1) Voillemier, Cliniques chirurgicales, Paris, 1862, p. 146 (historique
de la fièvre puerpérale ou fièvre piogéniqiie, observée en 1838
à l’hôpital des Cliniques. , . . , ;: ;
.-_ .0 ; ^ '
En 1839 Dupuytren: (1) * dans une leçon sur le phlegmon
delà fosse iliaque consécutif à la typhlite, dit* au
sujet du diagnostic, qu’il ne faut pas le confondre avec
une inflammation du tissu cellulaire interposé entré les
ligaments iarges de l’utérus qu’on rencontre quelquefois
chez lés femmes nouvellement accouchées.:

Là même année, Fiehot (2) : admet rinflammâtion dûtissu
cellulaire du ligament krge à Ia ; suite delà métrite
par continuité.de. tissu, il cite l’opinion dé Gèndrin qui
admettait ,1a simultanéité ,dé ces deux maladies: par k
distribution des artères utérines qui se rendent’aussi à
l’ovaire et dans les ligaments larges.

Puis survient le mémoire de Grisolle. Ici finit la première
période de l’histoire du phlegmon du ligament
large. Si nous cherchons à résumer cette première période,
nous voyons que, d’abord confondu avec l’inflammation
de l’utérus sous le nom d’abcès de la matrice, il
s’en sépare petit à petit et devient des collections puru--
lentes presque indépendantes de cet organe. Toujours étudiés
à k suite de couches, les phlegmons sont dus suivant
les idées régnantes, à une rétention de vidanges, ou à la
métastase laiteuse, ou à la péritonite puerpérale. En même
temps leur siège se localise, Ce ne sont plus des abcès
phlegmoneux intra-pelviens, le tissu cellulaire des ligaments
larges est nettement désigné comme étant le lieu
enflammé. Sans doute on confond encore les tumeurs des
ligaments larges avec d’autres tumeurs jntra-p'el viennes*
mais la délimitation existe et tout pouvait faire espérer
qu’avec les progrès de l’anatomie pathologique l’histoire

(1) Dupuytren, Leçons orole^d^cT^aquei chirurgicales,. Paris,
1839, t. III, p ; 816. - /^^~^%\ " •  ;-

 ; {*})  Fiehot, Thèse de PariL^é, n01379^rg\ '. ' - • . •
. . ■■ **, l§ ^ ' ■
scientifique des phlegmons du ligament large allait- se
çonstituërï Sa pathôgènie ; elle-même tendait à se simplifier*
ce n’était plus k fièvre puerpérale seule qui en était
k causé*r on en accusait la phlébite et suriout k lymphân^
gitë ; quand apparaît en 1839: le mémoire de Grisolle ;
Deuxième période*. ---Dans son histoire des tumeurs
phlegmoneuses des fosses iliaques* Grisolle (1) étudie les
abcès suites de couches ou bien survenant en dehors, de
l’état ; puerpéral ; leurs symptômes sont communs-* leurs
terminaisons les mêmes, la.seuledifférence qui parfois les
distingué, c’est que les collections purulentes qui suc^
cèdent aux couchés semblent occuper primitivement l’un
des ligaments larges* et cette différence ne lui paraît pas
nécessiter une description spéciale, le tissu cellulaire du
ligament large n’étant réellement qu’une dépendance de
celui de la fosse iliaque. Il ne Croit même pas que l’inflammation
débute par le tissu cellulaire péri-utérin ;
c’est toujours celui ;de la fosse iliaque qui se prend le pre^
mier. Partant de ce point, Grisolle étudie l-étiologie de ce
phlegmon* mais là déjà, premier temps d’arrêt ; tous les
phlegmons siégeàntà droite se rencontrent chez l’homme*
k plupart des phlegmons, siégeant à gauche appartiennent
à des femmes et ont une origine puerpérale. De plus ces
phlegmons ne sont point consécutifs à des phlegmons
des ligaments larges. Grisolle ne sait pas à quoi attribuer
cette différence ; pour nôUs* elle nous paraît très-Glairej
Grisolle confond deux affections différentes, le phlegmon
iliaque consécutif à une typhlite et que l’on sait en effet
être plus fréquent chez l’homme que chez la femme et le

(1) &ïis.oiie, in Archives générales dé médecine, 1839 ; 3e série,
t. IV, p. 34,137 et 293. : ' /

-- 19 — '■.■'.

phlegmon ;des ligaments larges.*-consécutif à une âffeen
tion atérid.©* qui* pour certains auteurs* est plus fréquent
à gauche ; Dans la symptôinatologiei. Grisolle confond
toujours les deux affections ; à droite* jl s’ouvre le plus
fréquemment dans le gros ;intestin* à gàuchë* c’est paç le
vagin qu’a ; lieu récoulement du pus ; En un mot son
mémoire* fait avec beaucoup de soin* se ressent dans toutes
ses parties dé la confusion que nous avons signalée au
début* :.-.: . .,

Ce travail n’a pas été sans retarder k marche en avant
que faisait l’étude du phlegmon du ligament large. Pourtant
quelques esprits réagiront si le point du tissu cellulaire
enflammé est toujours vaguement déterminé ; On
étudie la pathogénie de son inflammation.

En 18415 Gherest (Jules) (t) tout eu indiquant comme
siège tout le tissu cellulaire du petit bassin, des annexes
de l’utérus* les muscles psoas-iliaques, l’articulation sacroiliaque,
incrimine la métrite par propagation, la phlébite
adhésive ou suppurative, mais surtout la iymphatite ; En
effet cette dernière est la plus fréquente, dès maladies
puerpérales, de plus la présence des ganglions lombaires
est une véritable barrière qui confine le phlogose dans
l’espace compris entre eux et la matrice. Ii fait remarquer
que si la malade meurt, on ne songera pas à cette causé,
car* lors de l’autopsie, les traces de l’altération des lymphatiques
auront depuis longtemps disparu.

En 1843, Richard Doherty (2) , dotit le travail est analysé
dans les Archives de médecine, parlé d’une inflâmmâ

(1) Cherest Jules, Thèse de Paris, 1841, n° 171 ;

(2) Ricard Doherty, De T’inflammation chronique des annexes de
l’utérus après l’accouchement (in Dublin Journal, novembre, 1842)  ;
Arch. de méd., 4° série, 1.1* p ; 486*
— 20 —■ '
tioh dés annexes de l’utérus, qui, après l’accouchement,
surviendrait quand la convalescence serait établie. Elle,
serait appréciable par le toucher vaginal et rectal et par
la palpation abdominale.

En 1841, Bourdon (1) et Marchai de Calvi (2) traitent
des abcès phlegmoneux intra-pelviens. Ce dernier fait
pourtant une série de divisions ; il admet ces abcès chez
là femme en dehors et pendant la puerpéralité. Au point
de vue du siégé, il admet que cet abcès est situé dans le
tissu cellulaire, musculaire et dans le péritoine ; les
veines sont souvent malades. Ilnéparle pas des lymphatiques.
Quant aux abcès intra-pelviens en dehors de la
puerpéralité, Marchai de Calvi ne mentionne pas l’abcès
du ligament large.

En 1844,. Verjus (3) , dans sa Thèse sur les abcès des
annexes de l’utérus, admet que les trompes, les ovaires,
les ligaments larges, peuvent être ou séparément ou ensemble
lé siège de ces abcès, le péritoine lui-même
n’échappe pas à cet engiobemenl ; il croit pourtant que
ces inflammations ne sont pas fatalement liées à la puerpéralité
 ; il cite des cas d’abcès survenus à la suite de la
cautérisation du col. La phlogose peut s’étendre par une
espèce de reptation jusqu’aux couches celluleuses environnantes.


En 1847, Salis (4) , dans sa Thèse des inflammations
de l’utérus et des ligaments larges, s’occupe beaucoup de
l’ovarite, de k salpingite * il admet encore comme siège

(1) Bourdon, Mémoire sur les. tumeurs fluxuantes dû petit bassin,
la Revue médicale, 1841. ,

(2) Marchai (de Calvi) , Thèse d’agrégation, Paris, 1844.

(3) Verjus, Thèse de Paris, 1844, n" 153.

(4) Salis (Henri) , Thèse de Paris, 1847, n" 28. < ■

' ." — M —

le ligament large, le péritoine (ils existent en dehors de
la puerpéralité) et dit que le diagnostic du siège né ; peut
être fait. .

• La même année,: Willemih (1) fait l’histoire des affections
péri-utérines survenant à k suite de déchirure du
col ou quelquefois sans cause* comme à la suite d’accouchements.
Il rapporte six observations qui semblent devoir
être des phlegmons des ligaments larges,. :

En 1848, Victor, Simon (2) décrittout■.-: abcès puerpéraux,
non puerpéraux, psoitis, abcès métastatiques
.etc., etc. Comme étiologie ; des phlegmons puerpéraux,
il accuse l’excès de fibrine dans le sang des femmes
en couche.

La même année, Boyer (Joseph) (3) passera Thèse sur
le phlegmon du ligament large. Il fait remarquer que ce
phlegmon, décrit jusque-là à l’état aigu, peut se présenter
sur la forme subaiguë et chronique. Puis il né s’occupe
que du traitement.

Êleuthère Martin (4) , ;à l’exemple de Boyer : (Joseph) ,
l’étudié à l’état subaigu et chronique, le placé tout autour
de l’utérus, admet comme cause tout ce qui peut’
amener la congestion utérine, et en explique ainsi la
présence chez la femme nullipare et chez là vierge. Ces
deux thèses ont du reste été inspirées par les travaux "de
M. Nonat (5) , qui en 1849 a décrit le premier l’inflammation
péri-utérine. Avec lui, en effet, la question va

. (1) Willemin, Archives générales de médecine, 4° série, !. XV,
p. 289 à 840.

(2) Victor Simon,' Thèse de Paris, 1848.

(3) Boyer (Joseph) , Thèse de Paris, 1848, n" 10.

(4) Eleuthère Martin, Thèse de Paris, 1881, n° 260.

 ; (8) , Nonat, Traité pratique des maladies, de l’utérus et de ses
annexes, 1IC édit. Paris, 1860. -

Auger 2

— 22 —

entrer dans une nouvelle phase, l’identité du phlegmon
du ligament large va de nouveau être compromise ; il ne
sera plus, comme avec Grisolle, confondu avec toutes
les tumëUrs du bassin d’origine quelconque ; mais il va
être englobé dans la description des tumeurs péri-utérines.
Dans son livre, M. Nonat divise les inflammations
du tissu cellulaire du petit bassin en phlegmon latéral,
phlegmon du ligament large, phlegmon rétro-utérin,
anté-utèrin. a Lé plus souvent l’inflammation débuté par
« le ligament large, et de là elle va se porter, sûiteii de« 
dans vers l’utérus, soit en dehors vers la fosse iliaque. »
Nous signalons ce passage parce qu’il nous sera très-important
quand nous arriverons à la partie démonstrative
de notre thèse. Cet auteur admet comme cause tout ce
qui peut troubler la menstruation : l’onanisme, le coït,
les cautérisations intrâ-utérines, lés redresseurs utérins,
la puerpéralité (traumatisme). M. Gallard (lj né parie
que de là forme aiguë* laissant des noyaux indurés ; pouvant
s’enflammer de nouveau. Il décrit à part la forme
puerpérale et la forme non puerpérale* n’admet pasTo'pinion
de Valleix (2) et de Gosselin (3) , qu’il ne peut
exister de phlegmon sans lésion du col et du corps ; il en
place le siège le plus souvent en arrière.

En 4-8-57 paraît dans les Archives de médecine le travail
4e MM. Bernutz et Goupil (4). Dans leurs recherches

(1) Gallard, Thèse de Paris, 1858, n" 39. "

(2) Valleix, Guide du médecin praticien,

(3) Gosselin, Phlegmon chronique pérUutérin avec redoublement
inflammatoire {Union-médicale, janvier 1855 ; Gazette des hôpitaux,
1862). '■■..'.".:

(4) Bernutz et Goupil, archives de médecine, 5" série* t. IX,
p. 285 et 419, etc. ■ ' - "

— 2B —

cliniques sur les phlegmons péri-utérins, ces auteurs
démontrent que ce phlegmon n’existe pas et que ce que
l’on â décrit sous ce nom n’est que la pêivi-péfitOnitê ;
ils n’admettent de phlegmon du ligament large que dans
l’état puerpéral, et dans leurs leçons cliniques {{) ,ils insistent
sur lé diagnostic différentiel.

À partir de cette époque lés auteurs sont divisés en
deux camps au sujet dés phlegmons péri-Utérins en dehors
de la puerpéfaiité. Becquerel (2) , dans’son Traité
des maladies de l’utérus, est partisan du phlegmon du
ligament large, il admet l’inflammation du tissu cellulaire
rétro^utérin et ne Croit pas utile là distinction dé
M. Gallard ëU phlegmon puerpéral Ou non ; mais il est
évident qu’irpartage l’erreur de Nonat et que beaucoup
dé Ces phlegmons peri-utèrins sont des pêlvi-péritonitês.

Aran(3) cherche k vérité entre ces deux opinions ; il
admet la pelvi-péritonite, les autopsies de Bernufz sont
concluantes ; il croit à l’existence de phlegmons péri-Utérins
siégeant surtout sur les côtés latéraux de l’utéfus ; il
admet de plus que Ces deux états peuvent se rencontrer
réunis, et qu’il existe même un phlegmon përi*utérin en
arrière ; mais alors k tumeur ne dépasse jamais le volume
d’une petite noix. Àraû est surtout frappé de la présence
presque constante de l’ovarite et de la salpingite
dans tous les cas, et leur attribue le rôle principal dans
les inflammations des annexes de l’utérus.

(1) Bernutz et Goupil, Clinique médicale sur les maladies des
femmes, 1862, t. II, p. 405i et siiiv.

(2) Becquerel, Traité des maladies de l’utérus et de ses annexes.
Paris, 1859, p. 438 et suiv.

(3) Àran, Leçons cliniques sur les maladies de l’utérus et de ses
annexes, Paris, 1858-1860, 146 leçon, p. 653.

 ; — 24 —

M. Siredey(l) admettant les opinions de Aran sur la
prédominance des affections des ovaires et des trompes
ne regarde comme inflammation péri-utérine que celle
siégeant dans le ligament large.

' -Bennet (2) croit à la fréquence assez grande des inflammations
et des abcès des annexes de l’utérus ; aussi
les décrira-t-il à part, et c’est surtout la description de
l’inflammation du ligament large qu’il aura en vue. Il
n’est pas rare que cette inflammation survienne en dehors
de la métrite, elle se développe alors dans le ligament
largeou dans l’ovaire, ou dans la trompe. Elle reconnaît
alors pour cause un trouble de la menstruation ;.elle peut
se développer encore chez les femmes : atteintes d’ulcération
du col. M. Peter fait remarquer que Bennet ne
décrit que l’inflammation du ligament large ; quant à lui
il partage l’opinion d’Aran sur les phlegmasies péri-utérines.
.

Béhier (3) a rencontré un épanchement de lymphe
plastique dans le tissu cellulaire des ligaments et au milieu
existaient des veines remplies de pus. Il a aussi rencontré
du pus dans les lymphatiques de l’utérus, et souvent,
en même temps, dans le tissu cellulaire du ligament
large ; mais pour lui k phlébite est beaucoup plus fréquente.


Trousseau (4) décrit cette ; affection sous le nom d’abcès

(1) Siredey, Thèse de Paris, 1859. ■'

(2) Bennet (John-Henry) , Traité pratique de l’inflammation de
l’uiérus, de son col, de ses annexes, etc., traduit sur la 4e édition
anglaise par Michel Peter. Paris, 1864, p. 234.

(3) Béhier, Clinique médicale de la Pitié. 1861 et 1862.

(4) Trousseau, Clinique médicole de l’Hôtel-Dieu, 3" édit. t. III,
p. 723.

 ; — 25 —.'.

péri •hystérique. Cet abcès peut survenir à là suite de la
contusion directe du tissu cellulaire pendant l’accouchement ;
niais la cause la plus Commune estTinfiâmmâtion
de l’utérus et dé ses annexes. Lorsqu’il y a inflammation
suppurative de la surface plàcentàiré, on sait combien il
est fréquent d’observer la phlébite et la lymphangite
utérine. Qu’il n’y ait ni infection purulente, ni péritonite,
en un mot que la malade ne soit point emportée rapidement,
vous voyez dans ce cas subvenir un phlegmon du
ligament large. Tout traumatisme de là muqueuse utérine
poUiTa être là cause de ces abcès.

Jules Simon (1) dans sa thèse d’agrégation sur les maladies
puerpérales, admet bien le phlegmon du ligament
krge* suite de couches, mais il le fait coïncider toujours
avec la péritonite.

Paris (2) , dans une thèse sur le phlegmon du ligament
large, ne s’occupe d’abord que du phlegmon, suite de
couches, il ne croit pas a là propagation de l’inflammation
de l’utérus au tissu cellulaire ; il refuse à l’excès de
fibrine tout pouvoir et l’attribue à k phlébite des veines
du liganient large, phlébite due au trouble apporté dans
la circulation si active du plexus veineux par l’accouche^
ment, irexpliquè ainsi sa plus grande fréquence à gauche
 ; car c’est de ce côté, ainsi que Delvas-l’a démontré,
qu’existe le plus souvent une véritable variçocèle. Puis
enfin paraît la thèse de Frarier (3). Avec cette thèse, faite
sous l’inspiration de Bernutz, le phlegmon du ligament
large prend rang dans la pathologie utérine ; son siège,

(1) Jules Simon, Thèse d’agrégation,: 1866.

(2) Paris, Thèse de Paris, 1866.■''.'.

(3) Frarier, Thèse de Paris, 1866, n° 306.

— 26 —

ses symptômes, sa marche, ses terminaisons sont parfais
tement décrits ; un point seul estpeuou point traité ; en
effet, avec M, Bernutz, Frarier n’a point vu. de phlegmon
en dehors de l’état puerpéral ; comme pathogénie il
pense que k cause est la phlébite, mais, en somme il ne
peut le prouver et termine en disant: « Nous sommes
obligés d’avouer que la puerpéralité intervient encore
souvent d’une façon mystérieuse, »>

En résumé, pendant cette deuxième période, le phlegmon
du ligament large a passé par deux phases principales ;
nié comme accident primitif par Grisolle ; qui ie
remplace par le phlegmon iliaque, il a fallu arriver
jusqu’à'Nonat et Bernutz pour que son existence fût de
nouveau établie et encore on le confond avec le phlegmon
péri-utérin. Il est mis en doute et même nié complètement
en dehors de l’état puerpéral. Si la thèse de Fràrièr
est la preniière description sérieuse de cette inflammation,] !
est important de remarquer qu’elle offre des
desiderata importants. Mais depuis cette thèse jusqu’à
aujourd’hui, on n’ajoutera que peu de choses à la deseription
du phlegmon. Son existence n’est plus en jeu,
IBS quelques ouvrages que nous aurons à signaler dans la
troisième période de l’histoire du phlegmon du ligament
large se ressentiront surtout des idées générales sur la
nature de la fièvre puerpérale et s’occuperont surtout de
la pathogênie de cette inflammation.
Troisième période.—En 1867, dans les Archives de médecine,
M. le D 1' Noël Gueneau deMussy (1) fait une étude
sur le phlegmon du ligament large. Après avoir revendi(1

) Noël Gueneau de Mussy, Archives générales de médecine,
6e série, t. X, p. 129.. .
que pour Chomej une large part dans là description decette affection (clinique de Chomel) , -il fait uneànalpe ;de k thèse de Frarier, mais reconnaît ;!'existence dephlëgmonsnon puerpéraux. Il dOnhe. pour cause la décM^rure du col ■ pendant l’accouchement. Dans le travail oieréparation: que cette déchirure exigera* que l’inflâmma^tion dépasse ses limités habituelles, alors on yerra> subvenir une phlébite pu une lymphangite pouvant kcondition pathogénique du travail phlegmoneux. Ilajoute : « Mais ces plilegm^ns veineux et lymphatiques n’ont-ils pas leur originedans la lésion du col, comme certaine lymphangite aboutissant à des abcès niammâi »« i ?es venant éù une gerçure -du manielon, »M, Gueneau deMussy^ parlé aussi des, phlegmons pou^Van t: être, secondaires à dés phlegmons développés dans:les organes voisins. ; ; -En f8T0,VVest (1) décrivant les inflam m àtionS: périutérines, admet que celle du phlegmon du ligament largeest la plus fréquente. Pourtant, nous ferons remarquer,avec son traducteur, qu’il fait k part trop large à j’infkmmation du tissu cellulaire péri-utérin, et qu’il netient pas assez compte des travaux de Bernutz, ■..■'……M. Courty (2) décrit dans un même chapitre le phlegmon du ligament large, la pelvi-périlonite de• Bernutz.Il donné comme étiolôgie du phlegmon du ligament largela phlébite. Pourtant, dit-il, la phlébite peut quelquefoisêtre le résuttat du phlegmon, '
(1) West, Leçons sur lès maladies des femmes, traduites de l’anglais
dé la 3° édition par Gh. Mauriac, chap. xx, p, 479.

(2) Gomly,'Traité pratique des maladies de l’utérus, 2e éd.,1870,
p.897. ' '

.— 28-— .

Pour M. Hervieux (1) , dans son Traité clMgw dès ma--
ladies puerpérales, il existe deux formes : une forme

hypértrophiquê et une forme purulente. Il cite un-grand

nombre d’ôbsérvàtiôns. Très-souvent il a rencontré du

pus dans’ les veines que traversaient les phlegmons, et

pour cet auteurrlà phlébite est là causé ; dû phlegmon.

« L^mpoisonnemènt: puerpéral étant àdmisj ; comtne

« agent prombtêuï dé l’inflammation du iigaméntlarge.y I,

« la causé prochaineT est là phlébite des veinés ; qùv

K rampent dans l’épaisseur dû ligamentkrge* » ; : s ;'.'".'

La même année paraît la thèse de Mv le docteur Lucas
Championnièrê 1 (2). Avec lui M question va entrer dans
une nouvelle vôié/D’àbôrd il décrit avec beaucoup de soin
lés lymphatiques et lés ganglions: dé k fégionv 11 ? constate
la présence du pus dans les ligaments larges, « Oh •_
suit souvent,des vaisseaux lymphatiques jusqu’auprès
deux, puis oh en perd là tracé dans les environs du
foyer purulent dans le tissu Cellulaire plus ou nïôins
i nlltfé. Certainement- ces abcès sont ?assimil àbi es a
a ceux qu’on ûbservé-sur les membres atteints de lym« -phàngite
sur lé trajet- des lymphatiques. » Plus loin il
dit encore- : ^ Cette complication d’une lymphangite
« puerpérale ?avèc pèritônitémortellé est bien propre à
éclaircir f étiolôgie .des abcès du ; ligament large, » ? Il
cite un cas de phlegmon du ligament large avec lymphangite,
Consécutif à la section d’un polype.'M. Lucas
Championniëre nous apprend surtout à reconnaître les
lymphatiques enflammés du corps et du Col de l’utérus,

(1) He.rvièUj Traitécliniqicèet pratique dès maladies, puerpér'aies,,
mites de couches.T’àvïs, 1870. . : . - ;

(2) Just. Lucas Championnière, Thèse de Pdris,.lSlÙ, p. - 5-69 '.'

— 29 —

En 1872, Roumieu (1) fait s’a Thèse sur les phlegmons
utérins. Cette thèse, faite absolument dans lés"idées dé
M. Nonat, ne contient rien dé spécial ; il eh est de même
de celle de Théophile Hubert (2) , qui. ne décrit que là
pelvi-péritonite.

Nous ferons remarquer qu’en 1872 nous avons eu l’occasion
de suivre dans le service de M. ; le docteur Siredey,
 ? à l’hôpital Lafiboisière, plusieurs cas de phlegmons des
ligaments larges.

En même temps nous avons fait un certain nombre
d’autopsies de femmes mortes de lymphangite puerpérale
chez lesquelles nous avons rencontré, avec des
lymphatiques pleins de pus, ce tissu cellulaire du'ligament
large infiltré d’une sérosité gélatineuse, quelquefois
même purulente, et à ce sujet, notre savant maître
insistait sur les rapports qUe l’on pouvait tirer entre
l’inflammation de tissu cellulaire et cette lymphangite.
Aussi dans les’salles quand nous rencontrions un phlegmon
du ligament large, M. Sirédey n’hésitait jamais à
l’attribuer à uiie inflammation des lymphatiques.

En 1874, Thirault (3) , dans une thèse intitulée : du
Phlegmon et des abcès dès fosses iliaques, reprend le travail
de Grisolle qui, dit-il, laisse cependant à désirer
au point de vue de Tétiologiè. Il fera surtout l’étude
des phlegmons puerpéraux et s’appuiera pour cela sur
les travaux de Béhier et de M, Lucas Champion nièrè.
Par suite il admet la phlébite et la lymphangite. Ses observations
et ses descriptions se rapportent au phlegmon
du ligament large et non au phlegmon iliaque.

(1) ïtôùmiéu, thèse de Paris,1872, n" 428. .

(2) Théophile Hubert, Thèse de Paris, 187,3, n° 396. ■ ….''

(3) Thirault, Thèse de Paris, 1É574,'n° 357^ ?' ""■'""''' :'

_ 30 —

La même année paraît dans les Archives de tocologie,
Un mémoire très-^bien fait de M-. Bernutz ; Dans ce mé-.
moire M. Bernutz,. revenant ; de ses idées premières, tout
en reconnaissant la plus grande fréquence de phlegmon
d’origine puerpérale, admet pourtant que cette cause
n’est pas unique. Il ne ; fait qu’une seule .description et
s’attache surtout à-établir le diagnostic entre les’ plegmons
du ligament large et k pelvi^péritonite.

En 1875, M. Just Lucas Championnière, publie dans
l&s Archives de tocologie (1) un nouveau, mémoire sur les
lymphatiques utérins, dans lequel il insiste de nouveau
sur sa première description des lymphatiques et des ganglions
de l’utérus et du ligament large. H fait remarquer
qu’il existe de k lymphangite même en dehors ; de l’accouchement
et attribue à leur inflammation une grande
importance dans les affections utérines. Il cite deux ob--
servations importantes d’adénites péri-utérines,

En 1876, M. Alphonse Guérin (2) fait une leçon snr
un cas d’adéno-lyrnphite pér'i ?uté.rine' simulant un phlegmon
du ligament large, il s’agit d’une jeune fille qui, à
la suite ; d’une fausse couche* eut un phlegmon du ligament
large droit, A l’autopsie, on ne constata rien dans
les ligaments larges, niais on trouva  ; au-dessous du péri*
toine qui tapisse k fosse obturatrice, derrière le pubis,
une masse épaisse, indurée, qui avait été le siégé d’une
inflammation. Une large incision permit de voir un corps
rougeâtre du volume d’un petit haricot, « Ce. ne fut

(4) Bernutz, Archives de tocologie, 1874, t. Ier, p. 129, 208,
272, 394, 474, 892. '•
h (2) Just. Lucas Championnière, Archives de. tocologie, 1875,
p. 449.

(3) Alphonse Guérin, France médicale, 1876,. n°'1.

— 31 —

« . qu’une, heure plus: tard, ajoute M. Guérin, que cherci
chant à interpréter ce queje venais de voir, je me dis
« que ce ne pouvait être qu’un ganglion enflammé.  »:On
avait constaté une.petite déchiruré'du col. M. Guérin fait
suivre cette observation d’un assez grand nombre de
réflexions, il admet une adéno-lymphite consécutive et
la déchirure de la- commissure du col, maladie qui a: dû
souvent être prise pour un phlegmon du ligament large. Il
s’explique ainsi facilement la. migration de pus derrière la
paroi abdominale parexemple, Dans la Gazette hebdoma--
daire (1) de mars 1876, M, Guérin publie une nouvelle
leçon sur deux nouveaux cas:d’adéno4ymphite péri-uté^
rine* survenus à la suite de couches. Il se base pour
faire ce .diagnostic, sur .l’absence de tumeur perceptible
dans le cul de sac, tandis que derrière la symphyse se
trouve une petite tumeur qui lui paraît être un ganglion
enflammé.

Enfin, en 187.6, Jacques Fioupe (2) : donne une UQUvelle
description des lymphatiques utérins.:Il parle aussi
du phlegmon du ligament large dans quatre autopsies, :
le phlegmon purulent diffus du tissu -cellulaire coïncidait
avec la lymphangite. Quant à la phlébite il n’a
aucun fait qui puisse lui permettre d’en juger le rôle.
Il cite l’opinion de M. HervieUx qui, dit-il, l’aurait
presque toujours vu coïncider avec la phlébite.

En somme, ce que nous voyons dominer dans cette
période de l’histoire du phlegmon, ce sont surtout les
discussions au point de vue de son origine : consécutive à
la phlébite pour le plus grand nombre, il faut arriver

(1) Alp. Guérin, Gazette hebdomadaire, 1876, n° 9.

(2) Jacques Fioupe, Thèse de Paris, 1876. .,

— 32 —

jusqu’au travail de MM. Lucas Championnière et de Fioupe
sur les lymphatiques utérins pour que la confusion qui
existe, se dissipe. En effet, nous verrons, dans la secondé
partie de notre travail, qtte si on fait intervenir
si souvent la phlébite dans l’étiologie de ce phlegmon,
c’est qu’on ne sait point reconnaître les vaisseaux lymphatiques
enflammés dans le tissu utérin. La plupart
des observations citées comme des phlébites sont évidemment
des lymphangites ; ajoutons que souventmême
avec la phlébite il peut exister une lymphadénite.

Une des grandes utilités dès travaux modernes sera,
s’ils n’ont point découvert les lymphatiques de l’utérus,
comme on le leur a reproché, du moins d’avoir appelé de
nouveau l’attention sur les vaisseauxlymphatiques, par de
meilleures descriptions. Ils ont indiqué un moyen certain
de les reconnaître, de les distinguer des veines enflammées
et ils ont permis ainsi de faire rentrer un certain nombre
d’affections dans le cadre delà pathologie ordinaire et
justifient ainsi la prédiction de Velpeau: s on finira par
« trouver dans les lymphatiques profonds une des bases
les plus vastes de la pathologie positive ». (1).

(1) Velpeau, cité par Lucas Championnière dans les Archives de
tocologie, 1875.

- 33 -

CHAPITRE IL
CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES. -
Situés verticalement dans le petit bassin qu’ils divisent
en deux loges, l’Une antérieure contenant là vessie, une
postérieure contenant le rectum ; les ligaments larges sont
formés par un repli du péritoine ; séparés l’un de l’autre
par l’Utérus, grâce à l’adhérence dû péritoine avec la
couche superficielle de cet organe. Ils présentent à étudier
une face supérieure présentant trois replis pu ailerons
renfermant le postérieur l’ovaire et son ligament, l’antérieur
le ligament rond et [le moyen la trompé. Sa face
antérieure répond à la vessie, k postérieure au rectum, et
l’inférieure beaucoup plus large que la supérieure se
dirige vers le plancher du petit bassin sans arriver jusqu’à
lui ; les deux lames qui composent lé ligament se séparent
pour reporter l’antérieure' sur la vessie, là postérieure
sur les ligaments utéro-ovariens (1). Son bord interne
est formé par l’utérus et son bord, externe par la paroipelvienne.


Il est constitué par deux lames, une superficielle, formée
en dehorspar le péritoine, en dedans par une couche
de fibres musculaires lisses, si adhérents à la séi'euse que
l’on ne peut les eu détacher. Cette couche a été très-bien
décrite par M. Rouget (2).

(1) Sappey, Traité d’anatomie, 2° édit., t. IV, p. 715,

(2) Rouget, Journal de physiologie de l’homme et des animaux,
de Brown-Séquard, t. I, p. 479. ,

Au-dessous dé ces lames, se trouve une lame de tissu
cellulaire, mince, supérieurement, s’épaississant de haut
en bas de dehors en dedans (1) * de sorte que C’est au niveau
du plancher pelvien et "dès bords de l’utérus
qu’elle présente sa plus grande épaisseur: Ace niveau elle
est formée par du tissu cellulaire trèMlàché qui se confond
avec çelul-.de vagin-et. des parties latérales de la vessie eh
avant, et du rectum en arrière. Ce tissu cellulaire:com^
muniquê par réchancrure sçiàtique avec le tissu cellulaire
de là fesse (2).

Cette kme contient très-peu- de vésicules adipeuses, est
facilement perméable et traversée par des trâçtus fibreux ■
qui soutiennent les" Viàisseàux, niais ne formant nulle part
une véritable aponévrose (3) ,

Les vaisseaux que soutiennent ces tràctus, sont les
artères utérines, des veines, des lymphatiques et des
nerfs, ' . '. ;■ " ; …. .
■ Les artères ne présentent rien de particulier ; quant aux
veines, elles sontfrès-nombreuses, fluxuéusesranastomo« 
sèes entre elles et forment un véritable plexus, le plexus
utéro-ovariën (4) , Pendant k grossesse ces vemes’ pré-^
sentent un développement considérable, ;

(Quant aux lymphatiques, ils naîtraient d’après Léopold,
cité par Fioupe (5) , de la couche muqueuse de l’utérus,
puis après avoir traversé la couche niuseuleuse, Ilsi forment
Un très-riche réseau à la ; partie superficielle de l’utérus,
surtout au niveau de ses bords et à l’union de sou col et

(1) Sappéy, loco citato. '

(2) Gfuveilhier, Anatomie descriptive.

(3) Richét* Anaiômie chirurgicale, 4« édit., p, §88 ;
(4) , Devalz, Thèse de Paris, 1858,

(5) Fioupe, loco citato, - l

' — 35 — .

du corps. Puis ils se réunissent en troncs plus volumineux:,
traversent-lës: ligaments : krges pour gagner ; "les
gànglions ;pelviens^ hypôgâstriqués, sacrés, lombaifes* et
même d’après Maseagni(l) les ganglions dé fàinè sousle
ligament de Pôùpaït. ' ;■".'-:

Mais il est important dé préciser la marche dé ces lymphatiques
Suivant leur origine. Ces vaisseaux assez difficiles
à étudier dans l’état de vacuité derutérUs, deviennent
très-fâcilësàsuivrè^Urles Utérus gravides:-Cfuikshànli(2) 
dit qu’à cette période ils peuvent atteindre'lé volume
d’une plume d’oie, Cet auteur les divise en deux plans :
un premier plan plus considérable accompagne lès artères
et les veines hypôgastriques, il les désigne sous lé nom
de « plexus hypogdslriques. » Il se dirige dé haut en bas
et gagne les glandes qui sont sur le cet éd ù vagin ; Le tronc
de ces vaisseaux passé de ces glandes à d’autres qUien^
tourent l’artère et k veine iliaque.

Lesècond plan, plus petit* accompagne les artères et
les Veines spermatiques, il les appelle « réseau spermatiqué
lymphatique de l’ovaire, » Les lymphatiques moins nombreux,
montent vers le haut sur le cordon des vaisseaux
spermatiques, sans passer par aucune glande/ jusqu’aux
glandes situées le: long des vertèbres lombaif es, '. ;..:

M.. Lucas Ghampionnière (3) décrit des lymphatiques
partant du-.col de l’utérus* du corps et surtout de la surface
placentaire* traversant les ligaments larges pour
gagner les ganglions iliaques ; d’autres suivent les vais^

(1 ) IMascagni, Vasorum lymphatieorum corpqris humani historia
et iconographia. Vienne, 1787.

(2) Cruikshânk, Anatomie des vaisseaux absorbants dii corps humain.
Traduction de Petit-Badel. Paris, 1787, p. 301.

(3) Lucas Championnière, loco citato.

— 3<5 —

seaux utéro-ovariens* ces lymphàtiquesoceupent surtout
les parties, superficielles des.ligaments larges.

Les lymphatiques qui partent du col s’unissent en
vaisseaux plus gros à l’union du corps et du col^ puis
émergent à ce niveau dans le tissu cellulaire, des ligaments
larges. -Là, ils s’accolent aux vaisseaux sanguins et
rencontrent un pu plusieurs ganglions, dont l’existence
ne serait pas constante…M. Lucas Championnière insiste
pourtant sur la présence d’un ganglion situé sur le côté
etenamère du ;col,

Quant aux lympatiques du Corps de l’utérus, ils se réunissent
au niveau de ses bords, vers l’angle supérieur de
cet organe. Là* ils reçoivent les vaisseaux qui viennent dès
trompes et des ? ovaires.-(1) , gagnent les gros troncs des
ligaments larges pour se rendre aux ganglions lombaires
moyens et supérieurs ( ?).

De cette étude, il résulte que les lymphatiques ; du col
et du corps de l’utérus, tout en s’envoyantde fréquentes
anastomoses dans le ligament large, ont pourtant une' direction
différente. Nous .ferons remarquer que lés lymphatiques
du col, gagnent la profondeur du ligament large,
en traversant une: chaîne ganglionnaire* et arrivent ainsi
aux ganglions, situés sur les:parois du petit bassin, au niveau
du: bord externe des ligaments larges.

Quant ;à ceux du corps, ils ; sont situés plus superficiellement,
dans le. ligament large, immédiatement sous la
séreuse péritonéale.

Sur la présence de ganglions dans l’épaisseur du ligament
large* tous ? les auteurs ne sont pas d’accord. Les

(1) Fioupe, loco citato.

(2) Sappey, locoçuito. …. ,

— 37-'—

ouvrages classiques n’en parlent pas. Nous avons vu que
M. Lucas Championnière les admet, voici du reste Ce qu’en
dit cet auteur dans son excellente thèse. « Les ganglions
sont petits, à moins que l’inflammation ne leur ait
fait acquérir plus de volume. Mais si on n’en trouve pas
constamment au niveau du col, il suffit de remonter
un peu sur le trajet des vaisseaux utéro-ovariens, et,
avant d’arriver à la paroi du bassin, on rencontre des
ganglions volumineux qui sont toujours entraînés avec
l’utérus, quand dans les autopsies, on enlève en bloc et
complètement les organes du petit bassin. » :

Cruveilhier (1) signale la présence constante d’un ganglion
propre aux organes génitaux internes de là femme
situé à l’orifice interne du canal ovalairë. -

Mon excellent collègue et ami Fioupe, dans ses recherches
sur les vaisseaux lymphatiques de l’utérus, n’a
jamais pu constater la présence des ganglions situés autour
des vaisseaux utéro-ovariens décrits par M. Lucas Championnière.
Mais il a toujours rencontré des ganglions trèsapparents
dans les ligaments larges delà vache et de k
truie (2) …. . .

Nous n’avons jamais, de notre côté, dans les assez
nombreuses autopsies de lymphangites puerpérales que
nous avons eu l’occasion de faire, rencontré les ganglions
décrits par M. Lucas Championnière. Nous devons
avouer, du reste, que nos dissections n’ont jamais été
très-minutieuses.

Mais toujours en détachant les organes du petit bassin
nous avons enlevé les ganglions situés près des parois
pelviennes, ainsi qUe l’indique M. Lucas Championnière.

(1) Cruveilhier, Anatamie pathologique, t. XIII.

(2) Fioupe, loco citato.

Auger , 3
**:M —

CIAPITRËIIL
BATHOGÉNÏE. '.'. ;.
^.ansk plupart des cas de lymphadémtepériTiitérinequ’il
fl’Qug-a.é^é.,d.Q|inê.'4e^uiyrë, la malade, flous a présenté les
symptômes suivants ; quelques JQursaprè.s son accouchement.,
cette feinme, a. un frisson…s’accompagnant d’une
légère dguleur dan^: une des fosses iliaques, douleur que
la. pression augmente, Qes symptômes.s’é|eign.ent sous
l’influence, de quelques/sangsues laçq doleigi, de cataplasmes
et du repos.'au lit La malade sort alors de l’hôpital,
est obligée de se livrer à son travail, elle voit apparaître,
de nouveau ses douleurs sans frisson bien marqué,
avec un peu de fièvre le soir ; elle rentre à..l’hôpital’et
parla palpation abdominale on sent une tumeur profonde
dans une des fosses iliaques. Le toucher vaginal
fait reconnaître un peu d’empâtement dans le cul-desaç,
mais sans tumeur bien manifeste ; puis la tumeur
augmente |e volume, envahit le cul-de-sac vaginal correspondant,
gagne Ja fosse iliaque, la paroi abdominale
et même dans certains cas. (obs. 2) passe sous le ligament
de Poupart et vient, former une grosseur au niveau de la
région inguinale (1).

Arrivée à ce point la lymphadénite péri-utérine entre en

(1) Nous avons eu l’occasion de voir un phlegmon du ligament
large (obs. 3) consécutif à une plais de la vulve ; les ganglions inguinaux
se prirent, puis les ganglions iliaques et pelviens,.

résolutïon ou bien suppure et le pus s’écoule au dehors
par une des voies indiquées par tous les anteurs.

Quandle phlegmon entre en résolution, on voit k masse
diminuer de plus en plus, né plus présenter que: de
petits noyaux durs qui demandent un certain temps à se
résorber puis enfin tout disparaît.

Si maintenant nous examinons la marche des phleg-r
mons de l’aisselle, par exemple, consécutifs aux plaies de
la main, nous sommes frappés de la grande ressemblance
qui existe entre ces deux affections ;- au début, léger frisson,
c’est la lymphangite qui naît, puis douleur dans l’aisselle
sans encore de tuméfaction ; qu’un traitement énergique
intervienne et tout peut en rester là, mais qu’une cause
d’irritation survienne, immédiatement nouvelle poussée
du côté del’aissèlle, les ganglions, le tissu cellulaire s’enflamment
 ; alors apparaît une tumeur, qui restera limitée
à l’aisselle ou bien envahira le tissu cellulaire environnant
et qui ira en augmentant de plus en plus. Quant à
la terminaison elle sera la même que celle du phlegmon
du ligament large ; ou bien la suppuration avec ouverture
dans différents endroits, suivant le lieu occupé primitivement,
ou bien ce phlegmon se terminera par résolu
tion et alors k tuméfaction diminuera et l’on ne trou^
vera plus par la palpation que. de petits noyaux durs qui
mettront eux aussi un temps assez long à se résoudre. En
somme, nous croyons, que rien n’est plus semblable l’une
à l’autre que ces deiix inflammations.

Loin de nous là pensée] de vouloir faire des lymphadénites
de. tous les phlegmons que l ?on rencontre dani
le tissu cellulaire du ligament large ; de même que tous
les phlegmons de l’aisselle pour continuer notre exemple
ne sont pas dus à k lymphadénite axilkire, de même
— m —
d’autres causes peuvent donner naissance à l’inflammation
du tissu Cellulaire du petit bassin, mais nous verrons
que ces causes sont beaucoup moins.nombreuses que la
plupart des auteurs ne l’admettent. Nous disons donc
que le phlegmon du ligament large est dû -a-l’inflammation’
des lymphatiques, des ganglions et secondairement
du:tissu ;cellulaire qui les entoure dans le ligament large.
Nous venons dé voir combien cette pathogénie satisfait
l’esprit et comme elle paraît beaucoup plus rationnelle
que l’invocation d’une causé inconnue, d’une fièvre puerpérale,
par exemple.

Pour le démontrer et mettre de l’ordre dans notre dis^-
cussion nous nous appuierons sur une série de preuves
tirées de l’étude même des phlegmons du.ligament large
et que nous diviserons d’après lés points qui nous les
fourniront en trois classes :
Preuves fournies par : ;
1°: Les phénomènes du début. ■ ?.: ;■.

2°,Là marche et k terminaison.
3" L’anatomie pathologique du phlegmon. -
Mais avant d’entrer en matière, je crois bon: de rappeler
en quelques mots, quelle est la patliogénie indiquée
par les auteurs, "^

Je ne citerai que pour mémoire les théories qui atti^ ■
huaient ce dépôt à la rétention des vidanges (Mauriceau,
de La Motte) (1) aux dépôts laiteux (Puzos) (2). Ces théories
ne supportent plus la discussion. Nous trouvons ;
encore la fièvre puerpérale, k péritonite-puerpérale* la
métrite du corps et du col et dans ces cas, l’inflammation !
du tissu cellulaire du petit bassin. se ferait par propaga(1) 

Mauriceau, de La Motte, loco citato.
l2) Puzos, loco citato.

— 41 —

tion. Certains auteurs invoquent la phlébite, la lymphangite
àlasuite de l’accouchement ou dei'avortement.

• Pour ceux qui admettent un phlegmon, en dehors de
la puerpéralité, l’étiologieesttrès banale : tous les troubles
de la menstruation ; les affections utérines (métrite du
corps ou du col) , l’inflammation des annexes de l’utérus,
ovarite, salpingite ; les refroidissements ; les affections
morales ; les cautérisations du col (fer rouge, nitrate d’ar-.
gent, acide chrômique etc.)  ; les excès de coït. Nous devons
surtout attribuer cette profusion de causes, à ce que
les auteurs, qui ont traité ces questions, confondent près*
que toujours le phlegmon du ligament large avec la pelvi-'
péritonite.

Lephlegmon du ligament large peut reconnaître encore
d’autres causes, il peut être consécutif .à'une inflammation
du tissu cellulaire voisin, à un phlegmon delà:fosse
iliaque par exemple (ce qui pour Grisolle (1) en serait
peut-êtrela seule cause) , à unepsoïtis, etc. ; mais ces faits
sont de beaucoup les plus rares-et dans ces cas le phlegmon
du ligament large sera d-ominé par les phénomènes spéciaux
de ces différentes affections ; ce ne : sera plus qu’un
épiphénomène qui pourra : passer même inaperçu, aussi
les laisserons-nous complètement de côté. ■ ;
'. En résumé, nous trouvons comme ; étiologie à discuter,
pourles phlegmons d’origine puerpéraux : -.,.-,

1° Fièvre puerpérale. — Nous croyons que nous n’avons
pas besoin de nous arrêter longtemps sur ce point ;
dans son excellent article, notre savant maître M. le docteur
Siredey (2) a porté le dernier coup à cette affection,

(1) Grisolle, loco cilato.

(2) Siredey, loco citato.
** m —
considérée èoMhtl înakdie ? distincte* : délimitée* èssén* .
tiél’i%%'i.:-ûti^ u'uprofesséur

Pâjât '( !■:) • :: ((.Eli©: d©it ôti*ë reléguée au haUsé'é Mes
:«  aiitiqufs:. %, Là fièvre puerpérale ; n’existant p ?âs nëqjéu't
causer^lfe phlsgnïmr du llgâ#ent îàrgëv - .

2° %ùant%M^ériti6r^pmr0rdl^\, nous verrons qu’elle
coïnèidè souvent ©n ? effet àvè| le phleg&ohy et dans le
e©U rs de notre 'ddsfeussfoh nous en démontrerons k ; râi*
sohi* nois .pouvons : dire du reste iinmédiàtëmènt que
pour nô ?us>* avec Cruveilhier^ teiplayv Botrèl* Siredëyi
Ffoupe* ;klf hjphangite utérine est presque touj©Ursvpoùï
hé pas dire toujours* accompagnée de péritonite ; Ainsi
s’explique k coexistence de ces deux affections (phlegmon
et péritonite) * du - reste* eh "dehors de ? la puerpéralité, il
n’est malheureusement pas rare: de trouver ; des: périttji,
nitë& aiguës ou chroniques* : et jamais : elles ; : n’amènent
d’inflammation du tîSsu cellulaire ënvironnanti :

3* Propagation dt’f inflammation de Vutérm <au tissu
celduisawè cîrconwmm ^ NoUs croyons qu© l’on en à
beaucoup exagéré l’importàncev ©t à moins d’admettre
que la cause qui a amené l’ihflammatiioh ; de l’utérus1*
n’ait en même temps occasionné une contusion directe
du tissu ? cellulaire ? du ligament large (k px'éséncëy par
exemple* delà têt© restée trop longtemps au passage ainsi
qu’on l’a indiqué) :* nous ne pouvons guère croire â^ce
mode pathogénique ; L’inflammation devrait alors s© manifester
en même temps que la métrite, et non apparaître
de deux à quinze jours après l’àcèouchenient ;; Dé f..us*
avec Bernut% nous ferons remarquer que l’inflammation
des organes creux se transmet plus facilement à la sé(1) 

Pajot, Gazette obstétricale de Paris, décembre 1874 ;;:  ;.

— 43 —

reusë qui les emeloppe qu’au tissu cellulaire ; en effet,
l’inflammation du poumon amène la pleurésie ; l’orchite ;
là vaginalite ; la métrite, amènera la péritonite (1)  ; Nous
ferons encore remarquer que dans le phlegmon du ligament
large, au début, alors qu’il y a déjà de la douleur,
et quelquefois même une tumeur perceptible par la palpation
abdominale, le toucher fait constater la mobiilé
et l’indépendance de l’utérus, par suite le tissu cellulaire
péri>utérin, encore souple, n’est point enflammé.

M. Nonat (2) fait souvent débuter l’inflammation, qu’il
désigne sous le nom de phlegmon péri-utérin latéral, par
le ligament large, pour gagner ensuite les côtés de l’utérus.
11 est un certain nombre de cas dans lesquels le
phlegmon siège primitivement dans la fossé, iliaque', et
Même dans lé tissu cellulaire situé -âii devant -Aè la colonne
fehibàirei Aussi* il nous paraît difhcilid’àMhiettrè
cette propagation de l’inflammation de l’dtèrus au ligà-*
ment iargëï ?''■ :

 ;|° Quant à invoquer ctiinmè causé de là présence dé
Y excès de pbjrind dans i le sang Éés fenimes M mûchêf
nous croyons qu’elle est tûutàfàit insuffisante pour
amener une ihflàmmatinnï ? ?■ ■ . : :
5e'-Mbphlébite et la lymphangite sont lès deux: seules
causes quinoûs restent maintenant à étudier ; mail avant
nous examinerons rapidement k pathogénie attribuée aux
phlegmons d’origine non puerpérale*- les auteurs citent
bien Un nombre Considérable dé ; causes *, ihàis ils h'ïndi^
quènt guère k façon dont elles agissent* en prerhier lieu
on a invoqué tous les troubles de la menstruation* congés^ :

(1) Paris, Thèse de Paris, 1866.

(2) Nonat, loco citato,

.- âh —

tion de l’ovaire, des trompes, mais il est encore difficile
d’expliquer comment la congestion des ovaires peut
amener un phlegmon du ligament large, et avec Bernutz
nous croyons qu’il occasionne plutôt la pelvi^péritonite ;
du reste aujourd’hui les affections de l’ovaire et des trompés
ont une importance beaucoup moins grande que celle
que leur avait attribuée Aran, et dans beaucoup d’autopsies
avec une ;collection-purulente du ligament large on trouve
les annexes (ovaires et trompés) complètement saines. Et
quand, elles sont malades, nous ; pouvons leur appliquer ce
que nous disions pour la métrite, la cautérisation intrautérine,
celle ;du col.de l’utérus. Toutes ces causes ne
peuvent agir que par un des- modes que nous avons étudiés
plus haut.

- Excès de coït.—- Nous n’avons qu’à citer Trousseau (t) ,
« Peut-être lés excès de coïtont-ils la-même conséquence
(abcès péri-rh'ystériquB). Je suis cependant disposé A
croire que les excès de cette nature doivent produire.
plus souventk:pelvi--péritonite: ;' ;en effet, si rinflarnma« 
tion primitive des veines, ou des vaisseauxlympâthiques, ;
« , est la cause la plus fréquente d’un abcès, il faut pour  ;
qu’il se forme une inflammation dans k membrane
muqueuse utérine une,-lésion-de continuité. Ces lésions
ont lieu à -k: suite de l’accouchement, de l’avortement,
des cautérisations,mais nous ne comprenons ;guère
comment elles pourraient être produites par le fait des
excès de coït ; à moins cependant qu’il n’existe primiti((vementun
catarrhe utérin ou quelque ulcération du
« col de l’organe. »
Par suite, que le phlegmon du ligament large soit de
(1) Trousseau, loco citato. ,..}'.
- '.-—45--

naturepuerpérale ou non, nous nkyons plus .pour l’explin
quer que deux moyens, l’inflammation.des: veines ;ou celle
des lymphatiques. 1Mais

avant de chercher dans l’étude ; des.différents
phénomènes du phlegmon du ligament ? large la confia
rnâtion de ce que -nous croyons être la vérité, nous voudrions
présenter quelques considérations générales ;sur:
ces deux affections dans les maladies suites des couches.
: Nous ferons d’abord remarquer, et pour cela nousnouS:
appuierons sur les écrits de notre grand anatomo-patho^
légiste, l’extrême fréquenc ?e:de la lymphangite utérine ;
Cruveilhier (1) dit: « La présence du pus dans les vaisseaux
lymphatiques de l’utérus est aussi fréquente que sa
présence dans les veines est rare. » Mais, nous objectera ?
t-on sans doute, Cruveilhier, dans l’épidémie qu’il eut ;à
étudier* rencontra le plus souvent k lymphangite, mais
rien n’est variable ;Comme le génie épidémique, et dans
les épidémies suivantes, on ne trouve surtout signalée que
k: phlébite. En effet, M.: "Voillemier, sur vingt-quatre
autopsies, n’a rencontré que deux fois la lymphangite,
c’est vrai $ ajoutons qu’itn’a trouvé que trois Cas de phlébite.
Mais: dans presque tous les cas il trouva du pus dans
rutérus (il ne cite pasle nombre de cas) , ce pus était situé
superficiellement vers les ; parties ktéraieset le .fond, « il
-« •■ (le pUs) formait des petits foyers de là grosseur d’un
pois. » Il ajouté même qu’on aurait puleprendre pour
« du pus placé dans l’ouverture d’un vaisseau. » Depuis
la description de MM. Lucas-Ghampionnière, Siredey,
Fioupe, nous croyons: pouvoir affirmer qu©: ces petits :
foyers purulents étaient des lymphatiques enflammés.

(1) Cruveilhier, loco citato.
Quant âû niéniôiré di'Blhief (1) *. Mi Lucas Champion*mérë a démontré qûëla plupart dèsébsërvàtiohs donnéescomme dès exemples de phlébites étaient èvidënimêntdes éa§ de lymphangite.Nous savons combien 1 il est rare de voir là: phlébiteamener l’inflâmmâtioii destisSus que traversent lès veinesenflammées ; au Contraire te pMeghïon dans la lymphàn^gitë: est k règle et nous hé comprenons guère pourquoibh à vi3ulu faire une exception pour le lissu CellUkire duligamentM. Hervieux* partisan dé la phlébite comme Cause duphlegmon puerpéral* admet d’abord un empoisonnement ; puerpéral^ puis secondairèinêht une phlêbitëiD’accord avec M. Thierry (2) * il a toujours trouvé du pusdans les veines qui traversent le tissu enflammé ; Mais*outre que toutes les observations de M. Hervieux ne sontpas convaincantes *■ ainsi que nous 1© démon tref on s: plustard* rien n’empêche d’admettre qu’enmême temps qu’il y:avait phlébite, il existait d© là lynipharigite ; Souvent hiêméon peut se demander si ces phlébites ne sont pas secon&dairés au phlëghlont M ; Hervieux ne s’occupe pas dixphlegmon eh dehors de l’accouchement H n’y aura plusempdisOnnemént puerpéral ■ et pourtant il y aura phlegmon. Faudrâ-til àdihéttrë là fhlébite ? Nous croyoûs quelà encore la lymphangite Sera plus à sa places M ; LucàsChampionnière â démontré que la lymphangite utérinepouvait exister en dehors dé la puerpéralité ;En somme, nous croyons que dé ces deUx dernièrescausés qui nous restaient pour expliquer le phlegmon dd
(1) Béhier, loco citato.

(2) Thierry, Thèse de Paris, 1868.

ligament large, l’esprit est beaucoup plus satisfait en
admettant la lymphadénite avec inflammation du tissu
cellulaire ambiant.

Voyons maintenant ce que l’étude du phlegmon riu:
ligament large lui-même va nous donner.

.48 —

CHAPITRE QUATRIÈME.
PHÉNOMÈNES DU DÉBUT. ■- • •
Que la lymphadénite péri-utérine soit d’origine puerpérale
ou non, son début est le même, et l’observation
suivante peut nous servir d’exemple.
.OBS, 1. -rr- Phlegmon du ligament large gauche, déchirure du col du même cStéV
. (Observ, recueillie par M. Denance, externe du service.) 
La nommée-Lédntine■%..-.,-'couturière, est entrée à l’hôpital Lariboisière,
service de M. le docteur Siredey, le 13 mai, elle accouche
le -11. Jusque-là sa menstruation était régulière. Depuis l’âge de
dix-sept ans elle voyait ses règles apparaître tous les 1" du mois
et durer environ une semaine. Enceinte pour la première fois, elle
s’était toujours très-bien portée.

L’accouchement se fait bien, toutefois il existe une petite déchirure
dupérinée. Les serres fines ont raison delà solution de continuité
dont les bords se soudent par première intention. Elle se porte bien
jusqu’au dimanche 20 mai. Ce jour là elle éprouve un petit frisson
d’une durée minime (sensation de froid suivie bientôt de chaleur
exagérée) , et elle éprouve une légère douleur dans la fosse iliaque
droite. Les lochies sont abondantes, mais très-fétides. Il y a un léger
oedème des grandes lèvres. Le lundi 21 mai, cette femme est toujours
très-souffrante* elle est pâle, sa figure paraît fatiguée, la
chaleur du corps est exagérée. Elle a 116 pulsations. La température
prise dans le Vagin est de 40°. L’appétit a complèlemenfc disparu
et a été remplacé par une soif vive ; la langue est large et
blanche, la miction est normale ; il y a un peu de diarrhée ; le
ventre n’a pas augmenté beaucoup de volume, n’est pas météorisé,
n’est pas douloureux à la pression, sauf en un seul point, la fosse
iliaque droite ; encore la pression modérée en cette région est-elle

 ;— 49..— - '• ■ ■

facilement supportée par la malade. On ne constate 'ni tunîeurhi
empâtement ; l’utérus à repris son volume normal ;; ; la: vulve est Un
' peu oedématiée et ; laisse écouler des lochies d’une 1 grande ; fétidité.
M::lé docteur Siredey, à causé du peu de douleur qui existe dans
là fosse iliaque '•droite/Malgré'-là température exagérée,në'fait pas
apposer de sangsues ; il donne simplement du sulfate de quinine à
la dose d’un gramme et un peu d’ôpiùm.

Les seins: sont restés gorgés d’e lait’ ; l’enfant toutefois est atteint
depuis la veille d’ophthalmie purulente.

Le soir ; la douleur spontanée a complètement-disparu' et à
la pression dans la fosse iliaque droite. ; La malade né se-plaint que
de là chaleur qu’elle a et de la perte d’appétit ; elle se trouve mieux
que lé matin. La. température "prise 1 dans le vagin est dê- ;-i0, ;5i ?
Disons dé-suite que les douleurs spontanées n’ont jamais fèpa'r^
que le ventre depuis ce moment n’a jamais été douloureux à là
pression,: même dans la fosse iliaque droite ; son volume:est resté
lèinême. : . '' ■ '

Sans la pâleur persistante de la malade, sans là ?température qui
oscille entre 38° ?et 39%'sâns le pouls qui dépasse toujours lOb pulsations,
on eût pu croire à saguérison. Ën’tout cas^rien n’indique
une localisation inflâmmàtoife du côté du pëtit:bàssin> si ?cè:' n’est
toutefois l’écoulement lôchiàf qui est ; toujours d’une fétidité
extrême, malgré lès injections nombreuses et les soins de'propiété
dont on entoure la malade. Pas le moindre troublé dàhslà miction,
- sellés très-régulières, aussi tous’ les organes sont ils-ëxamines à
tour de rôle ; on ne trouve rien qui puisse expliquer la persistance
de l’état 1 fébrile. Si. Sirëdëypôhsê donc qu’il se fait un travail latent
du côté du petit bassin, et ëh effet le 30.mai ;, on peut constater un
empâtement dans la fosse iliaque droiteet quelques jours après, orï
peut’ apprécier facilement l’existence d’une petite tumeur située:
dans la fossé iliaque droite. Elle'est située Irès^pfôfohdérneht ; et ?
il est nécessaire de le comprimer fortement pour faire souffrir là
malade. Si.-le docteur Siredey la touché % l0r juin’et trouve en
effet des signes d’inflammation péri-utérine ; lé ; vagin est plus chaud
qu’à l’ôrdinàifé, le col’porté en arrière est à peine reformé, il
présente à gauche une déchirure très-profonde, l’utérus est
immobile, le cul-dè^sac latéral gauche est rempli parunë tumeur
du volume d’un oeuf de pigeon. Elle-est irrégulière, et la pressionen
ce point est douloureuse. Par la palpation, cependant, on he ;
découvre rien dans la fosse iliaque gauche, la palpation et le tou-:
cher associés ne font rien découvrir de plus. Dans le cul-de-sac
latéral droit, on trome aussi une tumeur ; elle est située plus en
arrière que celle du cul-de-sac latéral gauche. Elle semble à la réunion
du cul-de-sac latéral droit avec le cul-de-saG postérieur ; elle
est arrondie, du volume d’un oeuf de pigeon, douloureuse au toucher.
Elle est indépendante de la petite tumeur qu’on rencontre
par la palpation dans la fosse iliaque droite.

L’écoulement vaginal n’est plus sanguinolent, il est jaunâtre, il a
une odeur très-vive

Sur ces entrefaites, l’enfant dont l’ophthalmie purulente était
presque guérie, est pris tout à coup de convulsions et meurt. La
malade est transférée de la salle Sainte-Anne, lit n° 28, à la salle
Sainte-Geneviève, lit n° 7. Son état général est tou|ouis le même.
Toujours de la fièvre ; toutefois la température qui, le jour de son
entrée à Sainte-Geneviève était de 40°, descend le lendemain à 38"
et à 37° quelques jours après ; le pouls est beaucoup moins fréquent,
mais toujours pas d’appétit, et aussi la malade prend la pâleur
propre aux affections péri-utérines.

Le 8 ]uin, le. toucher donne quelque chose de nouveau. La tumeur
du cul-de-sac latéral droit a disparu ou à peu près, le col est
ejicqre effacé et porté à gauche, la déchirure à gauche est profonde,
le cul-de-sac latéral gauche est effacé, et rempli par une tumeur
qu’o,n peut faire mouvoir entre ses deux doigts par la palpation et
la touche associés.

La palpation dans la fosse iliaque droite ne fait plus découvrir
de tumeur.

La malade n’a plus de fièvre, sa température est normale et son
pouls régulier et calme ; elle a repris de l’appétitet semble s’améliorer
un peu.

Cet étata continué ainsi jusqu’au 13 juin. A ce moment la malade
éprouve des douleurs assez vives à l’hypogaslre qui se terminent
par un écoulement sanguin dont la durée est de trois à quatre jours
et que la malade considère comme son retour de couches.

Le 20 juin, on pratique de nouveau le toucher ; le col est porté
en arrière et à gauche, il est à peine reformé, il porte une large
déchirure à gauche, l’utérus est complètement immobilisé, le culde-sac
antérieur est rempli par une masse assez inégale et douloureuse
au toucher, mais c’est surtout dans le cul-de-sac gauche que
se trouve la tumeur la plus volumineuse ; elle a continué du reste
avec l’induration du cul-de-sac antérieur. Depuis quelques jours, la

' - -^ H W

malade se plaint que, la miction est douloureuse, mais surtout la fin.

Le toucher, du 213 jujn donne,toujours les naêmesrésultats, toutefois
le cul-de sac antérieur paraît plus libre, la tumeur du cul-desac
gauche semble avoir augmenté de volume^ toujours écoulement
âunâtre par le vagin, mais l’odeur en est. beaucoup.: moins vive.

Le 2 juillet, on trouve, que la tumeur a sensiblement, augmenté
de volume.

Enfin, le 6 juillet, l’état de la malade est le suivant : face d’une
pâleur extrême, pas d’amaigrissement, figure assez gaie, langue
bonne, appétit un’.peu revenu ; miction nprniale, un pgu de gojistipatip,n,
.yentee nullenie.nt développé, nullement douloureux, ; utérus
complètement revenu sur lui-même, les marneUes ne sont pas encore
flétries et la pression sur le mamelon fait rendre encore du
lait, chaleur normale, pouls normal aussi.

La vulve a repris son aspect no.rmal ; il y. a toujours un éçqulemènt
blanc jaunâtre, niais il est beaucoup moins abondant.

Par le toucher, on trouve le col porté un peu en arrière et à
gauche, largement déchiré à gauche, le corps de l’utérus" est repoussé
à droite, il est immobilej le cul-de-saç drqi| et le çulrde-saç
postérieur scmtsams ainsi. querle. cul-dersaç antérieur. Slais dans le
çul^de-sac latéral gauche, se trouve une tumeur arrondie, très-facile
à délimiter avec le doigt et qui, parla palpation et le toucher associés,
semble grosse comme une. orange !

:• Cette pbservatipn, epnfirme ce, que déjà M, Bernutz
avait remarqué, : Après un pu plusieurs frissons, on voit
apparaître une douleur- dans^ une (les fosses iliaques,
dp,uleur qui disparaît rapidement, puis la malade reste,
pendant quelques jours sous l’wfluençed^une fièvre assez
ÙiQdérée, sans que la palpationpu le toucher indique la
moindre tuméfaction péri-utérine. Ces femmes préserir
tent tpus les symptômes de ce ; que M. Lucas-Çhampipnnière
a décrit sous, le nom de lymphangite Utérine sans
péritonite. Au bout de quelques jpurs ces malades paraissent
guéries, sortent de l’hôpital, et alors après le moindre
exercice, la moindre fatigue , elles voient leur douleur
réapparaître pu augmenter. Si-,, comme clans rpbseçvatipn

n° ï, on pratique le toucher vaginal, au bout de quelques
jours on trouve alors de petites tumeurs douloureuses
dans le cuL-de-sac, on est en présence d’une lymphadënite
péri-utérine. Celte forme s’explique bien plus facilement.par
la iymphangite que par la phlébite. En effet,
ainsi que l’a démontré M. Siredey (1) , cette dernière est
caractérisée par un frisson violent, s’accompagnant d’une
température élevée, puis la fièvre tombe. La température
redevient normale, et le lendemain la malade reparaît en
bonne santé jusqu’au retour d’un nouveau frisson. Ainsi,
nousle voyons dès le début, les symptômes concordent
plutôt avec ceux de la lymphangite.

Ces femmes ont en effet un ou plusieurs frissons, mais
très-légers, puis de la fièvre, fièvre qui persiste pendant
plusieurs jours et qui ne cède point, comme le phénomène
local, douleur, sous l’influence d’un cataplasme ou
des sangsues. Cette légère poussée peut durer plusieurs
jours. Nous, avons eu l’occasion d’en voir cette année un
certain nombre de cas dans notre salle d’accouchements.
Chez beaucoup de femmes cette lymphangite n’eut point
de suite, chez d’autres elle fut le prélude d’une lymphangite
grave, se terminant par péritonite et mort. Chez la
malade qui fait le sujet de notre observation, l’inflammation
resta localisée au ligament large, occasionna une
lymphadénite avec inflammation du tissu cellulaire ambiant.


 ?Nous avons aussi observé Cette année, dans le service
de notre savant maître M. Siredey, cette légère poussée
de lymphangite à la suite de cautérisation du col utérin,
soit au galvano-caustique, soit à l’acide chromique. Mais

(1) Siredey, Annales de gynécologie, mars et avril 1875.

— 53 —

dans tous ces cas le repos au lit, des cataplasmes, quelquefois
même des sangsues suffisent pour empêcher
l’inflammation d’aller plus loin.

Nous ferons remarquer aussi l’absence de tumeurs indiquées
par le toucher vaginal au début des accidents,
les ganglions étant le plus souvent situés sur le bord externe
du ligament large, ainsi que nous l’avons vu dans
notre exposé anatomique.

Auger

CHAPITRE V.
MARCHE ET TERMINAISON.
Si nous recherchons maintenant les indications que
nous donne la marche et la terminaison de ces phlegmons,
nous allons: voir que là tout est encore en faveur
de la lymphangite. Nous citerons d’abord une observation
dans laquelle la marche est très-caractéristique.
OBS. ît. — Décliirure du col à droite, ryropKadénite pelvienne, inguinale et
crurale.—Suppuration, ouverture par le vagin. (Obs. recueillie par M. Denanûe,
externe de service.) 
B…, âgée de 32 ans, journalière, entrée à l’hôpital Lariboisièré
en juin, à la crèche, lit n° 5 (service de M. leDr Siredey).

Cette femme a toujours été bien portante, réglée à 17 ans régu--
lièrement. Elle a eu trois enfants. Pas de fausse couche. Ses couches
ont été bonnes et la menstruation s’était accomplie régulièrement
dans l’intervalle. Son dernier accouchement date de un mois. Elle
accouche heureusement un mercredi. Pas de déchirure au périnée.
Elle nourrit son enfant. Le lundi suivant, quatre jours après son
accouchement^ elle est prise d’un frisson. Mais des affaires de famille
l’obligeant à sortir de l’hôpital, elle n’avertit pas du frisson
qu’elle a eu et sort de l’hôpital le vendredi. Ce même jour, pendant
le trajet de l’hôpital à la maison, elle est prise de nouveau de frissons
qui se répètent plusieurs fois dans la soirée-. Aussi fut-elle obligée
de se mettre au lit ; elle eut de la fièvre (pas d’appétit, soif
vive, chaleur exagérée) et une douleur très-vive dans la fosse iliaque
droite. Les lochies coulaient plus abondantes et plus fétides. Elle
n ?eut ni nausées ni vomissement. Cet état s’est continué jusqu’au
jour de son entrée à l’hôpital. Cette femme restait au lit la plus
grande partie delà journée ; elle se levait toutefois deux ou trois
heures pour vaquer aux soins de son ménage.

— 55 _

Aujourd’hui la malade est amaigrie ; elle a surtout cette pâleur
mate qu’on peut regarder comme caractéristique dés ; inflammations
péri-intérines en voie de suppuration. La langue est blanche.,
la soif assez vive, cependant l’appétit est conservé et les digestions
sont assez faciles. Elle a eu de la diarrhée depuis trois semaines,
mais aujourd’hui cette diarrhée est apaisée. La miction a toujours
été, normale. Il y a de la douleur dans la fosse iliaque droite et cette
douleur est augmentée par la pression dans cette région ; mais on
ne trouve ni empâtement ni tumeur. Les lochies n’ont pas disparu.
Il y a toujours sur la vulve un écoulement séfo-sànguïnôlent
et sanieux très-abondant et très-fétide

Par le toucher on trouve une chaleur assez vive dans le vagin.
Le col de l’utérus est reformé. La direction est à peu-près normale.
Il présente une encoche à droite. Les culs-de-sàc postérieur, antérieur
et latéral gauche sont libres. On trouve dans le eul-de-sac
droit une tumeur ovoïde, arrondie, faisant saillie ; dans le vagin et
descendant jusqu’auprès dé la commissure droite du col. Cette tu^
meuf paraît adhérente aux parois du bassin. Elle est très-doulou^
rèuse à la pression. En retirant le doigt, on ramène sur l’index un
peu de pus.

Cette femme se plaint aussi d’avoir beaucoup moins de lait qu’àuparâvànt ;
toutefois, comme son enfant lie dépérit pas et qu’elle
tient à le conserver auprès d’elle^ on n’éloigne pas l’enfant. Les mamelles
examinées sont en effet flasques et ridées : toutefois là pression
au niveau dn mamelon fait monter encore du lait par les
orifices^

Là température prise dans le vagin est normale.

Cet état a continué sans amélioration ni aggravation jusqu’au
7 mai ; à ce moment il n’y a plus d’écoulement sanguinolent sur la
vulve, mais un écoulement leucorrhéique abondant et peut-être pur
rulent.

Le toucher ne fait rien sentir de particulier. Toutefois là malade
se plaint de douleurs au niveau du pli de l’aine. La ; pression sur
cette région est excessivement douloureuse. On sent un petit gan^
glion superficiel- La malade fléchit sa cuisse droite et la tient continuellement
dans cette position. Elle garde aussi de préférence^
malgré les avertissements, le décubitus latéral droit.

Du 8 mai au 20 mai, la malade est plus souffrante, mais elle est
atteinte de bronchite généralisée contractée probablement par f efroi*

…'…..-* M ~ ?.

disse.mentv-Élle,a,un ;gïG.a !pg,.-d ?Iierpè3.-':sur--la'l.èvre supérieure au
niveau du sillon naso4obàire.

, L’affection principale ne rétrograde pas Cependant. La position
de la malade (cuisse fléchie ;sur,le bassin, rotation du membre.inférieur,en
dedans, décubitus latéral droit ; douleur dans té membre
inférieur droit) reste.'-.l’a,môme. Toujours douleur très-vive, au niveau,
du pli. de l’aine et sensation d’un ganglion qui devient de plus
en plus volumineux. On sentaussi au niveau dil triangle de Séarpa,'
un: peu en dehors : .des* vaisseaux, une petite induration limitée, àrrondie,:
et tïès-dôuloureuse. . -…,, ;•' ;>.

Le-toucher ne présente cependant ; rien da nouveau. Toujours
même tumeur dans le çul-de-sac latéral droit. L’écoulement de
pus semble arrêté. .

Les mamelles’ sécrètent de moins en moins, et deviennent déplus
en plus flasques. ; Elle continue cependant à vouloir conserver son
enfant. .,. ;…,<,-. ^.-: . ;. ;:.',:…,- ..:, ;. ?…:■' ^< .-■ "

Pu20.mai au ;28 niaijil y a aggravation de l’état dé la malade.
Elle n’a pas recouvré l’appétit qu’elle avait perdu pendant’.sa- bronr
chite ; elle a même desnausées assez fréquemment, mais pas de
vomissements. Elle se plaint surtout des sueurs nocturnes très-abondantes
qui l’épuisent. Le pouls.estresté calme., maisila température
a augmenté et elle présente 39° 5, le 28 mai au soir. La région de
l’aine est empâtée, et très-douloureusedans l’étendue.de..-..2 centimètres
environ au-dessusde l’arcade ..de Fallopë.: Au-dessous de
l’arcade de ;FaUope, dans le triangle de Scarpa, la ;petitemasse,indur
rée et arrondie a augmenté de volume et est très-douloureuse: au.
toucher. La position du membre inférieur droit reste toujours la
même. Le toucher donne les, mêmes sensations.

Le'S juin au mâtin on constate de l’oedème et dans la région inguinale
et dans la région crurale. Là tumeur de là cuisse s’est accrue
encore en volume ôt occupe une étendue de 5 centimètres en
dehors des vaisseaux fémoraux et de k. centimètres à peu près audessous
de l’arcade crurale. -

Cette tumeur semblé se confondre avec la tumeur située au-dessus
'de. l’arcade de Fallope et qui, elle, aie volume d’un gros oeuf de
poule. : :-

Tout autour de ces masses indurées on.constate de l’oedème. Cet
oedème augmente pendant plusieurs jours,, et le 8 juin, il occupe
toutlè:flanG ;droit, ; toute lal’égion ilio-inguinale ; toute la région inguino-erurale.
11 est beaucoup\plus prononcé sur' les régions ex-*

— 57 —

ternes, mais cela tient au décubitus de la malade, qui est toujour
incliné à droite.

Les urines examinées ne contiennent pas d’albumine. -

Les jours suivants, l’oedème semble augmenter un peu et il survient
un peu d’oedème à la jambe et au pied droit. :

L’état général est toujours mauvais. L’allaitement est devenu impossible
 ; les mamelles sont complètement taries, aussi on éloigne
l’enfant.

Le traitement par les bains tous les deux jours, les cataplasmes
sur les parties malades est toujours continué jusqu’au 20 juin. La
veille de ce jour la malade ressentit des douleurs plus violentes
dans le bassin ; elle avait eu des envies plus fréquentes d’uriner.
En outre ; il s’était écoulé par le vagin une quantité assez considérable
de liquide blanchâtre, épais, que la malade disait être du pus.

On constate en effet, le20 juin, qu’il y a une légère amélioration
dans les symptômes locaux, surtout du côté du vagin. Par le toucher,
en effet, on trouve toujours la tumeur dans le eul-de-sac droit ;
mais elle est beaucoup moins dure et elle semble avoir diminué de
volume. Le doigt retiré est enduit de pus dont une partie est restée
adhérente a la,pulpe qui touchait le cul-de-sac et la tumeur.

L’état général semblait aussi meilleur. La malade dit éprouver
beaucoup de soulagement depuis la vëillë, que les douleurs sont
beaucoup moins vives. Elle semble plus gaie et plus confiante en la
guérison. Elle dit aussi avoir plus d’appétit.

Depuis ce temps, l’écoulement purulent parle vagin n’a pas discontinué.
L’oedème des tissus périphérique aux tumeurs inguinales
et crurales a disparu. Les tumeurs elles-mêmes sont beaucoup
moins douloureuses, et chaquejour elles diminuent de volume.

Aujourd’hui 6 juillet,- la malade présente l’état suivant : femnie
amaigrie avec pâleur caractéristique. Seins absolument flasques.
La pression sur le mamelon ne fait suinter aucun liquide des canaux
gaiactophores. Elle est toujours dans le .décubitus latéral
droit.

L’appétit est un peu revenu ; les digestions sont assez faciles.
Pas de constipation. Miction normale.

Le membre inférieur droit reste toujours fléchi sur le bassin,
dans là rotation en dedans. La jambe qui, elle aussi, est fléchie
sur la cuisse, ne peut être étendue. Si on cherche à mettre le
membre inférieur droit dans la rectitude, la femme prend la pos ;-
tion cambrée. '

—- 58 **-

L’oedème a disparu complètement et sur la paroi abdominale^
et à la cuisse autour de la tumeur, et a la jambe et au pied droits.

Toutefois par là palpation on sent encore une induration trèsgrande
aufdesSus du pli de l’aine et dans la,région inguiho-cruralê ;
mais ces tumeurs ont diminué de volume ; :

Cette observation est très-intéressante, car elle nous
fait voir une tumeursiégeant dans le ligament large,
puis une nouvelle fumeur apparaissant dans lé pli de
rainé, sans communication apparente l’une^ayec l’autre,
cette dernière d’origine évidemment lymphatique 5 en
même temps que cette tumeur on constatait Une décliirare
du col du même côté, il est par suite très>plausiblê
d’admettre que nou$: ayons eu affaire à une lymphadé^
nitë ayant débuté par le ligament largej puis la fosse
iliaque, ; puis lès ganglions de raine ; -Nous rappellerons
en passant que Môrgâgni (1) avait déjà iipté cette communication
entre les ganglions pelviens et les ganglions,
inguinaux sous le ligament de Poupart.

Nous rapporterons comme exemple de marche opposée
l’observation suivante :
OBS. ÎIÎ. ^- Blàie de là vulve. Adénite inguinale et pelvienne, infiltration pîilegmoùeûse
du ligament large droit ;: -* 1 Béritbpite générale, mort, autopsie
. (Ql(s. personnelle recueillie dans le service de, M. Siredey.).
Là nommée L… (Valenti'ne) , âgée de 23 ans, blanchisseuse, entrée
le 8 mars -1876, service de M. Siredey, .salle Sainte-Anney
n ?19.

Cette femme entre à l’hôpitâi vers 10 heures du soir pour accoucher ;
c’était son premier enfant ; la dernière menstruation 'da.ta.it
du 12 juin 1875 ; les douleurs .avaient ?commencé vers 8 heures,
du.-■soirs et la poche des eaux s’était presque aussitôt rompue. A

(î) Slorgagni, toc, cit.

— 59 —

dix heures 1/2 du soir on fit le diagnostic de présentation ? des
fesses* position sacro-iliâque gauche antérieure ; - ,: : , \ ?

--.- A 2 heures du matin, là dilatation de la vulve ne se faisant pas>
on fit deux incisions de chaque Côté au tiers inférieur ; Ces incisions
étaient largesde 1 centimètre chacune.

L’acçQuçhement se fit, à à^heuresdu matin|:..îfen.fant,. gelait’
3,020 grammes.

La délivrance fut faite 15 à 20 minutes: après,, mais le§ membranes
se déchirèrent et H en res^a probablement quelques, débris
dans I'Ljtérus. . ;

10 mars. La malade allait très-bien.

.11, On constate à la visite du matin un peu dé fièvre ; lesgrandes
lèvres sont oedématiëes, surtout au niveau des incisions ainsi qu’au
niveau de la fourchette où il existe une légère, déchirure médiane
à peine longue d’un centimètre.

Dans l’après-midi, la malade a un peu de refroidissement suivi
dé sueurs, rhâis sans tremblement ; elle accusé-Une doidétrf dans
la région inguinale droite ; on trouve à là.partie tout à ; fait interné
de cette région lin petit ganglion engorgé du volume d’un gros
haricot. Pas de douleur dans le ventre.

12. Nouveau frisson cette nuit (froid ? et sueur). Pas d’appétit, ni
vomissement, ni nausées. T. 39°2. La tuméfaction des grandes
lèvres: à ■ diminué} mais- la malade souffre toujours dans, le 'pli de
l’aine,tes ganglions sont pris à droite et à gauche,, le ventre est sOu^:
pie, pas douloureux, l’utérus couché dans la fossé iliaque, droite
n’est- pas douloureux à la pression. Les lochies sont normales ;
les seins contiennent du lait en assez grande abondance.,

Soir, T., 40°. Tonjouvs douleur inguinale ;; on ; constate, de la
rougeur au niveau .de la partie interne dupli.de l’aine.,
: 13. T. 3.8°6. Pas de frisson, pas deyo>rmssemen,t ; ni de, nau.sées.
Perte, complète, de l’appétit, épis.taxis abondantes.. Les grandes,
lèvres sont rouges, tuméfiées de nouveau ;,un peu de sphaçèle au
m ?yeau delafourchette. Douleur et rougeur au niveau dés ganglions
inguinaux.

La malade passe.à la crèche,.nô,5. , .. : : :

T,,, 40° soir. A, la suite de son .transport à la crèche, là malade,
à eu un léger frisson (stades dé froid .et de.sueur). Le ventre est,,
ballonné et la malade y ressent des douleurs -dans les fosses
iliaques droite et gauche,, douleurs que là. pression, exaspère.
Pas de vomissements, pas de nausées. Langue, blanche, humide.

— 60 —

Pas d’appétit, soif vive.,Les seins contiennent .dulahVLoshies normales.
Pas de modifications de l’état local (grandes lèvres et région
inguinale).

La malade a de fréquentes: envies d’aller à la garde-robe sans
avoir d’évacuation.

Là malade n’ayant pas urinée le cathétérisme donne issue à une
assez grande quantité d’urine.
Ut. P., 104 ; T., 38°,8.

Quelques nausées sans vomissements. Les ganglions sont moins
douloureux ; il y a moins d’empâtement tout autour. Toujours
oedème des grandes lèvres.

Le ventre est ballonné et douloureux dans les fosses iliaques.
Cathétérisme soir et matin.

T., 39",2 soir ; même état.

15. P.,96 ;.T.,38%6.

Nausées. Ballonnement du ventre ; douleur à la pression, surtout
dans la fosse iliaque droite. Tuméfaction et rougeur des
grandes lèvres, surtout à gauche ; les plaies et la déchirure médiane
en particulier ont un aspect grisâtre, diphthéroïde.

T. soir„390,3.,

16. P., 108 ; T., 39°,4.

Nausées. Langue blanche, selles diarrhéiques. Le ventre est
toujours ballonné, très-douloureux à la pression, surtout dans la
fosse iliaque gauche, mais peu d’empâtement. Rétention d’Urine.
Cathétérisme suivi d’un frisson d’un quart d’heure avec claquement
des dents. Opium, Oj.10.

P. soir, 120 ; T., 39°,2 ; 44 resp. (type costal supérieur).

Depuis une heure deTaprès-midi, la malade a eu des vomisse^
ments verdâtres assez abondants, le faciès s’est beaucoup altéré
depuis le matin ;les traits sont tirés, le visage est pâle, fatigué ; la
langue est blanche, sèche sur le limbe ; les lèvres et les dents sont
couvertes de fuliginosités. Nausées, hoquet, diarrhée abondante
(huit ou neuf selles).

Le ventre est très-ballonné, douloureux spontanément, la pression
réveille de la douleur dans toute la région sous-ombilicale et
même un peu dans la région épigastrique.

Cathétérisme.

Glace, cataplasmes sur le ventre, opium.
* Oh continué les injections et les grands lavages des parties gé--

-* 61 —

nitales externes, qui sont du reste pratiqués trois fois par joui ? depuis
son accouchement.

17. P. 132, T. 38°,8.

Les vomissements ont continué, la malade est toujours trèsfatiguée.
Pas de changements du côté du ventre. Les grandes
lèvres sont tuméfiées, mais les plaies sont toujours grisâtres, moins
de diarrhée: La malade a uriné seule.

1 gr. de sulfate de quinine, opium.

T.S. 39°,2 ; P. 132. ' :

La malade ne pouvant soigner son enfant, qui du reste a maigri
beaucoup depuis quelques jours, l’enfant est envoyé en. nourrice:
et. la mère passe salle Sainte-Geneviève, n » 15,

La malade a vomi deux fois depuis son passage, la. langue .est
sèche, le ventre ballonné,toujours douloureux, surtout dans la fosse
iliaque droite. — Cathétérisme.

18. T. 39°,3 ; P. 135, 48 resp. (type costal supérieur). Visage
très-altéré, hoquets, vomissements ; ventre très4>allonné,.

Les grandes lèvres sont toujours tuméfiées, mais la rougeur qui
s’étendait depuis les grandes lèvres jusqu’à la partie interné de la
région inguinale est remplacée par une teinte livide (lie de vin) ,
ne s’effaçant pas par la pression.

Soir, p. 140. T. 38°, resp. 40.

La malade a continué à vomir (vomissements verdâtres)  ;: le
ventre toujours ballonné n’est plus douloureux. Hoquets, teinté
jaune des conjonctives. La malade est dans un état de dépression:
très^grave. . ' .

19. P. 160, T. 380,5, resp. 40.

Vomissements verdâtres continuels, faciès très-altéré, nez
pincé. Les yeux sont excavés, le pouls filiforme, les respirations
très-pénibles sans paralysie du diaphragme ; un peu de diarrhée.
La douleur du ventre a disparu, complètement. Hoquet. Cathétérisme.
':.

La malade succombe à 10 heures 1/2 du matin.
Autopsie, le 20, à dix heures du matin, vingts quatre heures
après la mort. . .:■•-■■ ,,:

Écoulement verdâtre par la bouche.

A l’ouverture de l’abdomen, oïl constate une péfitonite généralisée ;
les anses d’intestins sont reliées entre elles par dés fausses
membranes ; les culs-de-sac péritonéaux du petit bassin sonr
remplis-de pus. ; , ■■':..'.

— 62' —

- L’utérus est volumineux » arrive au niveau du: pubis et remplit
presque le petit bassin ; il est double d’une coque de faussés
membranes.

Les poumons sont adhérents aux plèvres, mais ce sont d’anciehnes
adhérences.

Tous les 'viscères sont enlevés, et l’on ne laisse eh place que
l’utérus ; en disséquant les ganglions lombaires, on les trouve plus
volumineux qu’à l’état normal. Ils sont rouges, mais à la coupé, ils
ne paraissent pas Contenir de pus ; il en est de même des ganglions
inguinaux des deux côtés, et l’on peut suivre la chaîne ganglionnaire
iliaque et lombaire ; tous ces ganglions,sont volu.mineux,
rouges, et sont le siégé d’une vive inflammation, mais, à première
vue, ils ne paraissent pas contenir de pus.

Ces ganglions seront examinés au microscope ; (Nous devons à
l’obligeance de M. de Sinéty la note suivante :« Sur les prépara^
tipns de ces ganglions, on observe que la portion follicujéuse est
normale, mais la portion caverneuse est gorgée de grosses cellules
et de globules blancs en partie dégénérés (globules de pus). »

Les ligaments ronds sont aussi rouges, tuméfiés, sans trace
de. pus.

L’utérus et ses annexes sont enlevés en rasant- les.parois du petit
bassin ; on peut alors constater que le tissu Cellulaire du ligament
large droit est épaissi, il est le, siège d’une infiltration de sérosié .
très-abondante ; il en est de même du tissu cellulaire péri-utérin
(en avant et eh arrière).

Les trompes sont rouges, tuméfiées, surtout la gauche, qui est
d’un rouge vif. Incisées, elles ne contiennent pas de pus dans leur
intérieur. Les ovaires ne présentent rien d’anormal. '

Des incisions pratiquéesdansle tissu utérin, au niveau des parties,
latérales, donnent, issue à du pus crémeux venant des lymphatiques
utérins, mais on ne trouve guère de chaque côté qu’un vaisseau
lymphatique ou deux contenant du pus. Rien dans les veines. Une
incision du vagin et de Futérus sur la ligne médiane antérieure fait
voir que la lè.vrë postérieure du col porte trois déchirures qui
n’intéressent que la portion vaginale du col.

A la surface de l’utérus, on trouve à peine quelques détritus
noirâtres. L’insertion placentaire qui se faisait à la face antérieure
ne présente rien d’anormal. L’utérus ne contenait aucun débris du
délivre.

Coeur sain ; il en est de même de la.rate, des reins, du foie.

-. 63 —

OEdème et congestion des poumons, surtout à la base du poumon
droit.

Dans cette observation où l’autopsie est venue, hélas !
confirmer notre diagnostic, nous avons, trouvé un phleg-.
mon du ligament large consécutif à une lymphadénite
dont l’origine avait été une plaie de la vulvev et, comme
on le voit par l’autopsie, la marché avait eu lieu de l’aine
aux ganglions iliaques et hypogastriques,

La marche intermittente de quelques-uns de ces phlegmons
se rapporte encore très-facilement à l’Idée de la
lymphadénite. M. Bernutz (1) dit que.les malades « en-.
trent ou semblent entrer au bout de peu de temps en
convalescence. J’ai mis cette dernière restriction parce
que, chez un certain nombre de malades, une partie
souvent considérable de la tumeur se termine, par indu« 
ratio.n et qu’il faut dans ce pas insister pour leur faire
« garder le repos au lit, tant que l’on n’a pas obtenu la
résolution dé la plus grande partie de, l’induration ;'il
faut se souvenir en effet qu’un de ces noyau ? indurés,
,« qui peut avoir échappé, plus OU moins au toucher,
peut être, assez longtemps après la gUérison apparente,
la cause d’une récidive si la malade se livre à des trace
vaux pénibles. »

Supposons un phlegmon de l’aine terminé par induration,
personne n’hésitera- à attribuer ces noyaux
d’induration à des ganglions engorgés ; pourquoi n’en
serait-il point de même pour le phlegmon du ligament
large. •

. Nous devons à l’obligeance de notre excellent ami et
collègue Bulteau, interné de M.le docteur Tillaux, l’observation
suivante :

(1) Bernutz, in Archives de tocologie.

— M
OBS. IV. — Phlegmon chronique péui-adénique du ligament large gauche.
La nommée M… (Marie) , âgée de 26 ans, entre le 15 avril 1876
à l’hôpital Lariboisièrè, dans le service dé M. le docteur Tillaux,
salle Sainte-Jeanne, n° 19 bis.

Réglée depuis l’âge ..de quatorze ans toujours régulièrement, elle
a eu trois enfants à terme et fait une fausse couche. Son dernier,
accouchement date de 1870. Depuis trois mois et demi, elle fait un
travail très-fatigant, et depuis ce moment ses règles qui viennent
très-régulièrement sont très-abondantes et durent huit à dix jours.
Pendant les quelques jours qui précèdent l’époque menstruelle, la
malade éprouve des douleurs: très-vives dans le bas-ventre et dans
la région lombaire. Depuis trois mois elle ressent des douleurs
continuelles dans le côté gauche et dans la cuisse correspondante,
pas d’excès de coït ; lainalade n’attribue son affection qu’à ses
grandes.fatigues.. ,,
État actuel .—M… (Marie) est d’une constitution faible, elle est
pâle, amaigrie et porte au cou des cicatrices d’adénites anciennes,
témoignant de son état lymphatique. A la palpation du ventre, oh
trouve, dans la fosse iliaque gauche, une masse endurcie, douloureuse
à la pression, occupant le tiers de la fosse iliaque.

Au toucher vaginal, on constate une induration douloureuse
limitée au cuhde-sac latéral gauche, S’étendant un peu sur la paroi
correspondante du vagin. Là partie latérale gauche du col de
l’utérus est profondément déchirée. -'. -

M- le docteur Tillaux fait le diagnostic de phlegmon chronique
périadénique du ligament large gauche, causé probablement par la
fatigue. -
Traitement : Cataplasme, repos au lit, régime tonique.

20 avril. —: Pas de fièvre le. soir, douleur dans la fosse iliaque
gauche et dans la cuisse correspondante qui est un peu oedématiée,
l’empâtement n’augmente pas.

25 avril. ^ La malade s’est levée, malgré la défense qui lui eh a
été faite ; douleurs très-vives dans lé ventre, vomissements, fièvre.
Au toucher vaginal, l’induration ne semble pas avoir augmenté, la
pression à ce niveau est très-douloureuse,: le col un peu tuméfié est
très-douloureux à sa base. ■ .

1" mai. — Les douleurs persistent.

3 mai. — Apparition des règles, pertes de sang assez considéra-

— 65 —

blés, les douleurs abdominales cessent avec l’écoulement sanguin
qui a lieu le 11 mai.

24 mai. '.—. La malade n’a plus souffert depuis le 11. La tuméfaction
de la fosse iliaque a bien diminué ; immédiatement audessous
du ligament de Fallope, on sent une petite tumeur, duré,
presque idolente, assez bienlimitée, donnant la sensation d’un ganglion
induré. État général très-bon. ' ;

3 juin. -— Douleur plus vive à l’apparition des règles, accompâpagnées
de vomissements bilieux assez abondants, perte de sang
anormale.

,5 juin. --—Disparition des douleurs.

13 juin. — Cessation des règles, l’induration de la fossé iliaque
n’existe presque plus. "

15 juin. — Au toucher vaginal, on sent une petite tumeur delà
grosseur d’une petite noix dans le cul-de-sae latéral gauche, tuméfaction
indurée et douloureuse à la pression. État général excellent.
La malade demande son exeat quelques jours après.

Gétte Observation nous paraît, comme à M. le docteur
Tillaux, un type d’adénite du ligament large d’origine
strumeuse.

M. le docteur Just Lucas Championnière cite deux cas
de tumeurs ganglionnaires du ligament large, l’un emprunté
à la pratique de M. Siredey, l’autre qu’il a eu
l’occasion d’observer dans son service de l’hôpital NécKér.
Nous citerons’cette dernière.
OBS. Y. — adénite chronique du ligament large (Ohs. tirée du mémoire.de
. M. le D* Lucas Championnière.) 
Une femme H…, de vingt ans, pâle, amaigrie, entra le 2 septembre
1,874, Cette femme avait eu des hémoptysies, des sueurs
nocturnes, de la fièvre le soir ; on constatait de l’expiration prô^
longée au sommet droit, mat dans une grande étendue. Slal réglée
dans ; l’enfance depuis l’âge de .onze ans ; premier accouchement
régulier, septembre 1872, dernier accouchement, mai 1874. Un
mois après cette couche, douleurs abdominales avec irradiation

— 66 —

dans les hanches et l’a cuisse droite ; elle a perdu irregûlièffemêiit
du sang dépuis cette époque-.

L’abdomen est de volume normal, les parois sont flasques, la
pression à droite^ au niveau du détroit supérièurj est dôdlourêhsë \
on sent en arrière une petite turne up dure et sensible à là pression,.

Le toucher montre lé cfil éntr'ouvert,- rugueux^ déchiré et
ulcéré à droite, lé cul-dë-sac gaHehë est libre, le droit est effacé ;
répiteht, quelques vaisseaux battent sous le doigt ; ' ■ .

En arrière du colet à droite, noyàii bien arrondi ; du volume
d’une très-grosse noisette, dur et très-douloureux à la pression.

Au spéculum, ulcération des deux lèvres, plus profonde à drpitéi
Cette femme est traitée par l’application de vésicatoires répétés Sur
l’abdomen, de tampons au glycérolé de tannin dans le vagin. Elle
sort sur sa demande Je 21 septembre ; la tumeur n’est pas diminuée
mais, l’ulcération, du col est presque cicatrisée, et la sensibilité et lès
douleurs ont disparuv ;

Quinze jours après, elle vient me demander Uft fit à l’hôpital
Necker. Elle s’est beaucoup fatiguée, le col est ulcéré de nouveau,
la tumeur est beaucoup plus grosse, du volume d’un petit oeuf.

Elfe est plus molle, ôïi: dirait qu’elle'marché Vers îâ suppuration,
et tes douleurs spontanées et provoquées sont trèsv-vives. On sent
toujours au niveau du détroit supérieur une tumeur moins grosse
sur laquelle le dpigtroule ;. elle est sensible.

Même traitement, •'..''.,

Deux mois dé répOs: dans le service ainèhètit du Câlmêdans les
phénomènes doûloiireuXi

Je n’ai pas revu la malade à sa sortie, mais je Viens de la retrouver
ces jours derniers (15 juin: 1875). Après trois mois desanté
passable, elle a recommencé à souffrir du ventre ; le toucher montre
encore une tumeur bien circonscrite, mais aussi volumineuse qu’un
oeuf, accolée à l’utérus, très-doulOurëusë à. la pression, le Col est
ulcéré. L’âffiàigrissemènt de là 'malade fait des progrès. Au niveau
du détroit supérieur, il tfèxistë plus de tumeur.

Cette fois, j’ai pu observer bien nettement le début d’une tumeur
qui, circonscrite* ne paraissait pas avoir plus du volume d’une rioi*
sette ; puis, progressivement, cette tumeur a grossi et, ; lorsque je
vis la malade à l’hôpital Necker, ;elle avait le volume d’un petit
oeuf et tendait à se ramollir. Bien qu’à cause du siège, on est éh
droit de supposer l’existence d’une adénite ; mais il y avait en outré
chez cette femme une tumeur douloureuse au niveau du détroit
— W7 rrr-.-
supérieur, peu volumineuse, arrondie, distincte de la .précédente,
et dont la persistance fut,notée à de longs mtëryalles,. Il yàvait eu
ulcération du.col utérin, .surtout dûcôté droit.,,

La marche dé cette:tumeur et son ; siège: ayant, été'.bien, caractéristiques,
je me crois ; en droit de supposer ici uneadénite chronique
avec .poussées.inflammatoires périphériques.

Nous adoptons complètement les opinions dé ; M. Lucas
Championnière, et avec lui nous rapprochons de ces cas
ceux où l’inflammation, « plus aiguë: et plus èttériêurfe ;
amène dans des ÇôndMôns analogue ? déSâhéës des:lift
gaments larges, des abcès iliaques. »

L’examen de la tumeur neusfournit encore d’autres
renseignements* En effet -, le toucher vaginaljnous fait
presque toujours constater des lésions ? du -côté du col de
l’utérus, -

La lecture de nos observations 1, 2 et 6, de, celles ;datées
dans la thèse de M* Thierry*- nous ; fait voir qu’on a
constaté trës-sôuvênt des lésions du coi [déchirures profondes
( observations 1-3) , ulcérations, cautérisations ;],
lésions siégeant du même côté que l’inflammation 4:u ligament
large. L’observation- suivante nous en fournit une
nouvelle preuve.
ÔSS. V"ï. — Phlegmon du ligament large gauche. ïM’egmon du. .ïigàmëirt large. droit, à&hirënîènt dii obi, issueràii pus par Je rêétûm, propagâtioii de î'inBâM^maliok au : tissu eêllulaifë de la-paroi âhâomiiïalè antérieure. ©îïtêrturé del’abcès au iviyeau et au-dessous:de l’omhiliçj guérison (Ôb.séryatîori personnellerecueillie dans le sei-vide. de M., le Dc Siredey). (1,) . -
N… (Maria) ^ âgée de vingt-deux àris ; couturière,entrë Ïè20 décembre
1875 salle Sàihte-Genêviève/n*i 29. Jamais malade, réglée

'.{ !) ■ Cette observation: à été publiée eïi. résumé, dans la thèse. : de
mon excellent Collègue GauderonY p>?90, obs ? ÏXIÏ(/) e la-pêfim--
nité idiopaihique aiguë des enfants-etde sa terminaison -par•'suppfc
ration et par évacuation du ' pus & -travers 'l’dffibili'&, thèse' de Parisj
■i876>.'-" '■ ?-' ? '  ;''"°:
pour la première fois à l’âge de douze ans ; depuis, elle à vu'sës
règles revenir régulièrement tous les mois, elle perdait du sang
pendant deux ou trois 1 jours et toujours sans douleur.

Elle accoucha pour la première fois le 25 janvier 1875 d’une petite
fille bien portante aujourd’hui ; la grossesse, le travail et les
suites des couches furent normaux. Le 29 novembre 1875, elle
accouchait pour la deuxième fois, salle Sainte-Anne (hôpital Lariboisière) ,
normalement d’une fille pesant 3*,750 qui mourut au bout
de dix jours ; à sa sortie de l’hôpital, onze jours après son accouchement,
elle était très-bien portante et put se remettre dès le lendemain
à son travail (couture, assise et sans mécanique). Les lochies
étaient complètement arrêtées, ses seins ne contenaient plus
de lait.

Le soir, elle fut prise de douleurs lombaires qui la forcèrent de se
mettre au lit, mais le lendemain elle put reprendre son travail et le
continuer pendant plusieurs jours, pourtant elle se trouvait trèsfatiguée
le soir et souffrait dans la région lombaire. La douleur devenant
plus vive, elle mit des cataplasmes sur son ventre et garda
le lit un jour ou deux.

Le 14 décembre 1875, quinze jours après son accouchement,
elle fut obligée de faire une longue course à pied, et le soir elle fut
prise d’une vive douleur dans le flanc gauche, sans frisson ni vomissements ;
dans la nuit, elle fut prise d’une forte hémorrhàgie
utérine ; elle garda le lit pendant quelque temps, et elle se décida à
entrer à l’hôpital le 20 décembre. ; la veille elle avait eu quelques
nausées, mais sans vomissements.

A son entrée, la malade ne se plaint plus que d’une douleur
dans la fosse iliaque gauche ; on constate l’absence de forces,là face
est pâle, la langue blanche, perte d’appétit, ni soif, ni diarrhée.

Ventre ;peu ballonné, est légèrement douloureux dans la fosse
liaque gaùche> la palpation né fait reconnaître aucune tumeur, on
ne peut arriver sur le fond dé l’utérus.

Par le toucher vaginal, on constate que le col a la forme d’un
entonnoir, il est déchiré ; dans le cul^de-sac gauche, on. trouve un
point dur et douloureux donnant la sensation d’une petite tumeur.

On appliqué dix sangsues au niveau de la fosse iliaque . gauche
et la douleur disparaîWLa malade garde le lit pendant le mois de
janvier, ; en même temps qu’elle suit un régime tonique (vin de
quinquina et préparations martiales). Elle allait beaucoup mieux,
l’appétit était revenu, la douleur dans la fosse iliaque gauche avait

— 69 —

complètement disparu, quand, vers la fin du mois, elle se plaignit ;
d’une vive douleur dans le côté droit (fosse iliaque) , sans frisson ni
vomissements, et le 31 janvier on constaté par la palpation dans là^
fosse iliaque droite une tumeur dure, volumineuse, de la grosseur
du poing, et paraissant se prolonger dans le petit bassin. Par le
toucher vaginal, on trouve seulement un peu d’empâtement dans lé
cul-de-sac latéral droit.

Depuis deux ou trois jours, la malade accuse de la ? céphalalgie
le soir, pas de frissons, quelques nausées accompagnées de Vomissements.
'>'…

5 février. — Soir, pouls 116, douleur sourde dans le ventre sans
élancements. .'■•.■.'•"…

13 février. — Par le toucher vaginal, on. constate ?jmie l’utérus
est légèrement mobile, le col est déchiré beaucoup .plus à droite
qu’à gauche, dans le cul-de-sac latéral droit H existe une tuméfaction
profonde que le doigt introduit dans le vagin et la main appliquée
sur ta fosse iliaque droite peuvent facilement limiter.

14 février. — Depuis deux jours la malade rend du pus en allant
à la garde-robe. L’état général s’améliore, l’appétit est meilleur,
mais ce qui frappe surtout, c’est une grande pâleur des téguments,
avec aspect terreux de la peau.

19 février. — L’écoulement du pus par le rectum, la tumeur
iliaque ont beaucoup diminué ; à l’examen de cette région on eôn^
state un sillon déprimé, limité supérieurement par le bordinférieur
de la tumeur et inférieurement par la crête iliaque et l’è ligament
de Poupart. Ce sillon d’une largeur de deux travers de doigt
est souple, dépressiblé et permet d’arriver dans la fosse iliaque et
de circonscrire la tumeur inférieurement. Cette tumeur d’une forme
ovalaire, a une épaisseur d’environ trois travers de doigt, elle est
dure, peu douloureuse à la pression.

23 février. Par le toucher vaginal, on constate l’immobilité de
l’utérus, le col seul est mobile, il peut se fléchir sur le corps, il
est petit, refermé ; un’peu d’empâtement dans le eul-de-sac latéral
droit. La malade ne perd plus de pus, l’état général s’améliore de
plus en plus. ■' ?• ;.'
lct mars. La tumeur abdominale continue à diminuer, mais à sa
limite supérieure on sent un empâtement s’étendant vers la ligne
médiane et se dirigeant vers l’ombilic. Cet empâtement paraît
suivre le repli formé par l’artère ombilicale droite oblitérée et
l’ouraque. La peau de l’abdomen est souple ; mobile et sans
Auger S
■ '. —.7$ —-
rougèury Léger empâtement du eul-de-sâe droit, sans dureté ni
douleur ; au tôuchëf. L’état général est assez bon, mais la malade
est toujours très-pâle.

3 niàrs. Là tuméfaction partant de la tûffiêur de la fesse iliaque
continue sa marché vers l’ombilic, dôht elle arrivé à deux travers .
de'doigt ; elle est toujours limitée de chaque côté et suit le tfâjét
d’une ligne partant du milieu de l’arcade crurale et gagnant l’ombilic.
Là peau dërabdômën ëSt-sàine> mais la pression au niveau delà
tuméfaction réveille une vive douleur ;

5 mars. Pas defièvre ; la tuméfaction, partant de l’arcade Çruràiëv
se présente sous la forme d’un Cylindre superficiel dans la région
ombilicale et s’enfonçant dans le petit bassin, -au- .niveau de-lafossé
iliaque. 'Supérieurement, cette tumeur gâgûè l’ombilic formantun
dèîffi-ànhëàii à concavité supërieûréi Gircônserivànt l’annëâu
ombilical, avec induration du tissu cellulaire. Songeur dé la
peau et d’oulëùr au toucher.

Il y a un jour où deux, la malade à éprouvé, à ce niveau^
éjuil’quês élanêerûents ; aujourd’hui toute douleur spontanée a
disparu ; . : '.

11 hiârs. Là rôugëUr augmente âû niveau de l’ombilic là peau
s’amincit et l’on y trouve une sensation de fluctuation très-nette.
©n fait ; immédiatement âu-dessoUs dé l’anneau ombilical, une
.po&etfon3 et il s’écoule une assez grande quantité de pus ; de bonne
pâture ;.

Lé soir:, là malade est toujours sans fièvre, Féeoulement de pus
par l’ouverture sous^ombiiicale se fait bien*

19 Mâts-. L’ouverture ombilicale se réfermant, on l’agrandit avec
te ;bistouri. L ?état fëaéral s’améliore d’une manière très-marquée ;
la rnalàde est beaucoup moins pâle et la peau napins terreusëi

20 mars. On dilate l’ouverture avec une tige de laminaire.

22 mars. ËcoulèMént purulent contirik,- mais le ventre ..devient
plus souple.

28 mars. Ëtàt général très^bon, la malade mange ses quatre p.orrtibnsaveé
appétit » Lé ventre est souple dans toute là portion s.ous*ombilicale
et dans la fosse iliaque. La tuméfaction ne s’étend plus qu’à
quatre travers de doigt au-dessus du pubis-. L’ouverture péri-ombilicale
présente des lèvres rosées, l’écoulement, peu diwinné, -ne se
composé plus guère que de sérosité .jaunâtre. .

1*' avril. État général excellent, la. malade se lève plusieurs
heures par j©ur ; l’©uvérture ombilicale se eicâtriséi L’utérus est
*- n — _
toujours fixe, les culsTdér sac s^nt souples excepté a droite, où l’on
sent une légère tumeur de la grosseur d’une noisette, légèrement
douloureuse.

14 avril. Par le toucher vaginal, on constaté que l’utérus reprend
sa mobilité, le colést petit, légèrement entr'ouvert ; l’utérus re-r
monte derrière le pubis, et l’on peut le. sentir entre/ le doigt inti ?o-r
duit dans le vagin et la main déprimant la paroi abdominale. Au
spéculum, le col entr'ouvert, saillant est profondément déchiré,
surtout à droite, où la solution de continuité s’étend jusqu ?au
fond du eut-de-sac. La plaie ouibilicale est complètement cicatrisée..

21 avril, La malade a repris presque son embonpoint ordinaire,
le ventre est souple, on ne trouve plus de trace de tumeur. Au
toucher, le col est petit, l’utérus en antéversion, les culs-dé-sàc
sont souples, sans trace dëtuméfaçtion ;Xa malade part au Yësinet
au commencement de mai.

Or, nous avons vu dans notre résumé anatomigue fue
les lymphatiques qui partent du col traversent surtout la
profondeur du ligament large et que là ils rencontrent
un certain nombre, de ganglions, chaîne reliant l’utérus
aux parois pelviennes.

Cette coïncidence entre la lésion du col et la lésion
du même côté du tissu cellulaire s’explique tout naturellement
par une lymphangite partie de cette plaie.

Ce fait avait du reste déjà frappé un observateur distingué.
Nous avons vu que M. Noël Gueneau de Mussy (1) ,
dans son mémoire, attribue la grande fréquence dés phlegmons,
suites de couches du côté gauche, à ce que c’est
surtout de ,çe côté qu’a lieu la déchirure du col dans
l’acte de l’accouchement. Cette prédominance a été niée
par M. Hervieux, et, en effet, les phlegmons peuvent siéger
dés deux côtés ; mais il n’en est pas moins vrai que la
fréquence de la déchirure du col du côté malade avait déjà

(1) M. Gueneau de Mussy, loc. cit.
_ 72—■ .
été remarquée par certains observateurs, M.'Guéneaude
Mussy ajoute : « Quand l’inflammation (cicatricielle) 
dépasse ses limites habituelles, une phlébite ou .une
lymphangite suppuratives peuvent intervenir, comme
le pense Trousseau , et être la condition pathogénique
de travail phlegmoneux ; mais les phlegmons veineux
et lymphatiques n’ont-ils pas leur origine dans la lésion
du col, comme certaines lymphangites, aboutissant à
des abcès mammaires, naissent d’une gerçure du ma« 
melon ? »

La comparaison est très-juste, mais pourquoi M. Gueneau
de Mussy, dans le deuxième terme de sa comparaison,
ne dit-il pas phlébite et lymphangite, au lieu de dire
lymphangite seule ? C’est que dans cette région, comme
du reste dans toutes les autres parties de l’organisme, il
ne viendrait pas à Y esprit du médecin de songer à une
phlébite comme cause d’abcès à la suite d’une ulcération
ou d’une plaie. Pourquoi n’en serait-il pas de même pour
les plaies du col dePutérUs ?

On nous objectera que dans un grand nombre de cas
de phlegmon du ligament large on ne trouve aucune lésion
du col. Nous répondrons en citant une phrase'de
Cruveilhier (4)  : « Cette observation prouve que le travail
de l’accouchement peut être accompagné de déchirure
du col, que l’intégrité de l’orifice vaginal 71'est pas une
preuve de l’intégrité de la portion, du col qui est du« 
dessus. » Nous pouvons encore invoquer les contusions,
les ulcérations du col, et enfin nous avons fait voir qUe
si le système lymphatique du col était distinct de celui:
du corps, il s’anastomosait pourtant si largement avec lui

(1) Cruveilhier, loco citato, liv. XL

, — 73 —. ,

qu’il n’y a rien d’impossible à ce que l’inflammation de
l’un retentisse sur l’autre.

L’observation suivante, tirée de cliniques de Trousseau,
va encore confirmer l’influence d’une lésion du col.
OBS. VII. — Phlegmon du ligament large gauche à la suite de. cautérisation du
col utérin avec le fer rouge (Observation tirée de la clinique de Trousseau sur
les abcès péri-hystériques, clinique médicale de THôteUJieu, t. III, p. 739).
Une jeune femme de 27 ans entrait dans notre salle Sainte-Bernard.
Elle était habituellement bien réglée, mais elle avait toujours
de la leucorrhée, des douleurs de reins et de bas-ventre.
Le toucher permet de constater que le col de l’utérus était gonflé,
entr'ouvert et profondément excorié. Je résolus de cautériser
avec le fer rouge. C’est ordinairement à ce moyen que j’ai recours
quand les lésions du col ne sont pas superficielles, et, depuis
plus de 1b ans que j’ai adopté cette pratique, je n’ai jamais vu
d’accidents en être la conséquence*. Je ne devais pas être aussi
heureux dans le cas présent. Je touchai donc le col avec le fer
rouge ; les choses se passèrent à merveille, l’eschare se détacha
au bout de quelques jours, les règles survinrent. Sur ces entrefaites
et quatre jours après leur cessation, je fis une seconde cautérisation,
espérant ne plus y revenir. Cinq ou six jours plus tard,
il survint un peu de douleur dans la fosse iliaque gauche, et l’on
sentit par la palpation un peu d’empâtement profond. A, quelques
jours de là la douleur augmenta, et il survint une névralgie du
nerf crural avec rétraction de la cuisse sur le bassin. Le gonflement
devenait plus évident, les douleurs de la cuisse s’aggravèrent
et il fut impossible à la malade d’étendre le membre. Si
l’on essayait l’extension, on déterminait des douleurs très-vives
qui retentissaient, dans la profondeur du bassin. Cependant une
fièvre intense s’était allumée, et il était évident que nous avions
affaire à un phlegmon profond de la gaine des psoas et de l’iliaque.
Bientôt l’empâtement devint sensible au-dessous du ligament
de Fallope et le pus fusa jusqu’au petit trochanter. .La pauvre
femme mourut épuisée par la fièvre, la diarrhée, à peu près cinq
semaines après la cautérisation.

A l’autopsie, on trouva un abcès du ligament large gauche, un
peu de péritonite et une collection purulente, qui avait disséqué

— ?t —

le psoaë et l’iliàquë, et qui s’éténdàit depuis la région lombaire
jusqu’au petit troehantér.

Dans cette observation, que Trousseau rapporte à "tort,
croyons-nous, à Une phlébite et où, du reste, il ne signale
aucune lésion des veines, il est évident que l’inflammation
dés ligâjnënts larges fut Consécutive à la lésion du
col de l’utérus. On sait combien il est fréquent de voir
des traînées de lymphangites à la suite de la cautérisation
de la peau, aussi n’hêsit#Ohs-nous pas â rattacher ce
fait à une lymphadénite pelvienne.

'— n ^-■

CHAiPITRl VI.
 ? ÀNAÎÔSïïË PATHOLOGIQUE. .
Dans ce chapitre nous démontrerons que toutes les
fois qu’à l’autopsie d’une femme, on a trouvé un phlegmon
du ligament large, il existait en même temps du pus
dans les lymphatiques, que souvent les ganglions étaient
pris, et que la plupart des cas cités par les auteurs,
comme dés exemples de phlegmon, avec phlébite/, étaient
dus ou à des erreurs d’interprétation, ou bien, quand il
y a véritablement phlébite, à une lymphangite CQexis-r
tante.

Les exemples lui nous citerons seront tous pu presque
tous tirés de l’autopsie de femmes en couche, em<?
portées par des accidents puerpéraux graves- H est rare*
en effet, de voir la mort survenir, par Je fait seul d’un
phlegmon du ligament large* ou si elle survient, les lé^
sionssont tellement étendues, durent depuis si longtemps,
qu’il est impossible, même par une dissection attentive,
de trouver la lymphangite primitive.

Mais nous croyons, utile, auparavant, de rappeler en
quelques mots comment on peut arriver à distinguer
l’inflammation des lymphatiques d’avec Celle dés veines
dans le tissu utérin lui-même. En dehors dé l’utérus
tous les auteurs en font généralement assez facilement
la distinction.

Nous nous appuierons surtout sur le travail de M.Lucâs-

-_ 76 —-

Championnière. Les principaux caractères de la lym^-
phangite sont :

Position superficielle des vaisseaux blancs, surtout
nombreux au niveau de l’utérus, au point où commence
le ligament large et vers le fond. A l’union, du col et du
corps ils se réunissent pour former un tronc plus volumineux
qui entoure la base du col, les veines sont surtout
profondément situées dans le tissu utérin, restent
béantes à sa coupe ; on rencontre des valvules dans les
lymphatiques.

Le pus de la lymphangite est épais, blanc, crémeux,
celui de la phlébite rougeâtre, sanieux, mêlé à des caillots
plus Ou moins bien formés et adhérents. La cavité
du vaisseau reste blanchâtre et nacrée après l’écoulement
du pus dans la lymphangite, tandis que la membrane
interne des veines enflammées est plus ou moins rougeâtre.


Le vaisseau lymphatique renfermant du pus présente
une augmentation de volume suivie de rétrécissement
formant de véritables ampoules.

Comme exemple de lymphadénite consécutive à une
plaie du col et suivies d’inflammation du tissu cellulaire
ambiant, nous citerons l’observation suivante :
OBS. VIII.—Lymphangite et péritonite puerpérales. Infiltration phlegmoneuse
du tissu cellulaire du ligament large du côté droit. Lymphatiques suppures
. au milieu.de la tumeur (Observation personnelle recueillie dans le service de
M. le Dr Siredey). .
Le 26 mars 1876, entrait pour accoucher, salle Sainte-Anne,
hôpital Lariboisière, la nommée Adeline B… Cette femme, âgée
de vingt-cinq ans, sans autres antécédents morbides que de fré-,
quentes migraines,, avait déjà eu deux enfants ; grossesses et.
accouchements normaux.
— 77 r— ' '■'.
Après 13 heures dé travail, elle mit au .monde une fille pesant
■2800 gr. (présentation du sommet)  ; complètement délivrée, elle
eut quelque temps après une hémorrhagie assez abondante qui
Céda après l’ingestion de 1 gr. 50 de seigle ergoté en deux doses.

Trois jours après son accouchement. (29' mars) ,: sans, cause
connue, elle fut prise de céphalalgie s’accompagnant de nausées
et de vomissements, sans frisson, sans douleur dans le ventre ;
pourtant la pression réveillait une légère douleur au niveau de
la corne gauche de l’utérus. Écoulempnt lochial normal. Les
seins sont gorges de lait très-épais.

30 mars. Temp. vaginale 39°8. La douleur de ventre a beaucoup
augmenté ; la langue rouge à la pointe, pas d’appétit, soif
vive, vomissements, sueurs abondantes, pas dé frisson, pas d’al- ,
burnine dans l’urine, 1 la température, vaginale atteint lô soir 40°,.
pas de frisson. Le ventre un peu tendu, mais sans ballonnement
bien marqué, est surtout très-douloureux dans la fosse Iliaque
gauche. La palpation n’y fait point constater la présence de
tuméfaction. On continue l’administration delà potion de Tbod
ventouses Sur le ventre ; d gr.de sulfate de quinine.

La malade descend dans la salle Sainte-S-eneviève, lit n° 16, le
31 mars.

Pas de frisson, ruais l’état général est mauvais, lé faciès est
altéré, les yeux sont exeavés, les lochies cessent de couler. Là
sécrétion lactée diminue considérablement. Temp. 39°9 ; Le
ventre est légèrement ballonné. Diarrhée abondante..

1" avril et jours suivants. L’état général s’aggrave sans que les
phénomènes du côté du ventre présentent des caractères bien
marqués, et la malade succombe le 5. ayril.--
Autopsie. -— A l’ouverture de l’abdomen, on constate tous
les signés de péritonite, écoulement d’un liquide verdâtrë cpnte-_
nant des, fausses membranes, les anses intestinales sont adhê
rentes entre elles. Dans le petit bassin, ce liquide est remplacé
par, du pus crémeux.

L’utérus est volumineux, et son fond dépasse lé détroit supérieur,
il est immobilisé par les adhérences que les annexes ont
contractées avec les parois pelviennes.

Les ganglions lombaires examinés paraissent normaux, mais
à droite Sur le trajet des vaisseaux utéro-ovariens, on remarque
trois gros lymphatiques, contournés, jaunâtres, qui n’ont pu être
suivis au-dessus des piliers de diaphragme mais qu’il est facile

-, 78 —

dé suivre: inférieurement jusqu’au moment où ils : s’enfoncent
dans une masse épaisse qu’on remarque dans le ligament large
droit entre l’ovaire et la trompé, mais au-dessus de ces deux
organes ; on né trouve rien de semblable sur les vaisseaux utéroovariens
du côté gauche,

La masse compacte qu’on trouve à droite dans le ligament
large est formée par un tissu épais, lardacé, dans lequel on
trouve, surtout près des bords de l’utérus, quelques points purulents.


L’utérus ayant été détaché avec tous ses annexes, on pratique.des
sections sur ses faces externes près de l’insertion de. la trompe droite,
on y trouve de nombreux lymphatiques contenant un pus 'crémeux
très-blanc et sans trace de sang. Ces lymphatiques situés superficiellement
se montraient facilement à l’oeil/'avant la coupe sous
la forme de traînée jaunâtre tranchant sur la teinte de l’utérus ;.
Les sinus utérins à- ce niveau ne contiennent pas de sang ou de
pus. A gauche l’examen est négatif.

Le col de l’utérus est ramolli, peu apparent, il présente des
traces de nombreuses déchirures.-

L’utérus ouvert on trouvé dans le fond, au niveau dé Jàtronlpe
droite, deux mas’ses noirâtres, très-adhérentes au tissu utérin.

Les plèvres, surtout, celles du côté gauche, contiennent un
liquide roussâtre tenant en suspension des flocons, purulents,,

Les poumons sont sains, il en est de mime du foie.  ; Les
reins et le cerveau n’ont pas été examinés.

Cette observation peut être considérée comme le type
de k lymphadénite avec inflammation du tissu cellulaire
ambiantj nous y trouvons la déchirure du col, les ganglions,
le tissu cellulaire pris, mais il n’en est pas de
même de toutes les observations que nous avons rencontrées
dans la science- le livre de M. Hervieux(1) en contient
un certain nombre suivies d’autopsies, où toujours
on a constaté du pus dans les veinés. Nous ferons remarquer
tout d’abord qu’il nous paraît difficile d’admettre
que sur les dix autopsies que publie cet auteur il n’ait

(1) Hervieux, lue. cit.\

— 79=- .-'"..-■■

jamais rencontré de lymphangites/bien que dans un
certain nombre de cas lés malades aient succombé ; avec
de la péritonite. Or Cruveilhier, MM, Siredey, Fioupe,
ont démontré combien était fréquente l’existence de lym^
phangite avec la péritonite.

Aussi, en présence de ce fait, nous sômmes-nôùs demandé
s’il ne fallait pas en accuser la méthode employée
par le savant médecin de la Maternité. Son livre date du
resté de \ 870, et c’est à peine si le travail de M. Lucas
ChampJQpnière avait eu le temps de se répandre. En exa,r
minant, en.effet, avec soin les observations qu’il publie,
nous avons cru en trouver un certain nombre qui se rap-^
portaient évidemment à des lymphangites. Etudions
d’abord robservation LXIV,
OBS. IX. —Infiltration purulente des ligaments larges. Péritonite.[ îvîoït. Autopsie
(Traité clinique et pratiqué des maladies puerpérales, E. Hërviëux, ôtis.
LXIV 7, p. 530).
Sur une femme qui avait présenté, immédiatement après l’àCcou^
ment, des symptômes d’albuminurie, et qui, prisé ultérieurement
de péritonite générale d’emblée, succomba prômptement dans un
état typhoïde très-prononcé, nous avons constaté les lésions suivantes
: ':':"

A l’ouverture du ventre, issue d’une quantité considérable de sérosité
d’abord louche, puis plus trouble, puis mêlée de pus et de
flocons jaunâtres purulents. Ces flocons, accumulés surtout dan ? la
partie la plus déclive du petit bassin, sont disséminés, en outre ;
sur les visères pelviens, dans les flancs et sur lès circonvolutions
intestinales ; on en trouve même à la surface convexe du foie et de
là rate, les anses intestinales sont déjà unies par des adhérences,
mais très-faibles ; on détache aisément le foie et la rate de. la face
inférieure du diaphragme, à laquelle ces deux organes avaient
commencé à adhérer.

L’utérus très-volumineux, aplati dans le sens antéro-postérieuiy
mesure 17 sur 15, ses parois n’ont pas moins de 2 centimètres

~- ;80 — '

d’épâisseur,..les lèvres du col ontune couleur violet noirâtre, l’antérieure
commeboursoufléé et beaucoup plus volumineuse que la
postérieure ;.: toutes lès deux,. de consistance assez ferme, sont
ecchymôsées à la coupe et sans traces de pus. La surface interne
de la cavité utérine est baignée par un liquide onctueux ; violet
noirâtre, d’une odeur aigre, mais peu fétide. Les cotylédons placentaires,
encore très-accusés et d’une teinte, violacée ne présentent
pas, même à la coupe, d’altération, notable. Le tissu utérin, sectionné
sur une foulé de points, est ferme, nacré, crie sous le scalpel.
Mais sur ses parties latérales, au voisinage de l’insertion des
ligaments larges, on trouve des vacuoles remplies de pus, vacuoles
qui ne sont autre chose que des sinus utérins ou des veines en communication
avec ces derniers,. En poursuivant la dissection jusque
dans l’épaisseur des ligaments larges ; on trouve des deux côtés ; des
espèces: de traînées purulentes,, fort irrégulières, infiltrant lé: tissu
connecîif qui sépare les deux feuillets du repli péritonéal, ? mais.ne
paraissant appartenir à aucun vaisseau soit lymphatique soit veineux..Dans
certains points, ces traînées purulentes offrent çàet là .
des solutions de continuité ; le pus est comme disséminé, mais il n’est
pas impossible, que l’infiltration partant du, flanc dé l’utérus, comme
d’uneentre,: se soit propagée: dans le ligament large de chaque côté,
par une sorte dé rayonnement. Chose remarquable, il. n’y a, pas
d’hypertrophie notable du tissu cellulaire interposé aux feuillets
des ailerons, ?

Les trompés ont,leur volume normal et contiennent un mucus
épais, lactescent ; ovaires sains, les. veines.ovariques, non plus qUê
les. autres ; veines du bassin-, ne sont malades: ; la vessie,est rétractée,
ses parois épaissies,.les colonnes charnues très-accusées, la muqueuse
parcourue en quelques points par des arborisations vasûulaires
très-fines.

Les reins sont volumineux, leur tunique propre se détache avec
facilité, là surface externe, remarquable par sa coloration d’un gris
pâle, est parsemée d’un pointillé violacé ; la section du rein montre
que. la substance corticale participe tout entière à cette altération
gris pâle, et cela jusque dans les intervalles que laissent entré eux
les cônes ; de la substance tubuleuse. Celle-ci est violacée,, mais d’un
violet beaucoup moins foncé que dans l’état normal, Examinés au
microscope, les canalicules urinifères ont paru dilatés et en voie de
dégénérescence graisseuse. .
Foie: gras, bile jaune claire, rate lie de vin, très-ferme à la coupe,

.. -^ M/-—

poumons hyperémiés sur leurs bords et à leur face inférieure, les
parties congestionnées renferment deS noyaux de couleur •violet
noirâtre ; et du'volume d’une noix médiocrérneht densifiëe et laissant’
suinter à la coupe un sang hoiivet spumeux. Coeur arrondi, globuleux,
plus petit qu’à l’état normal. Cet état, qu’on pourrait attribuer
à une hypertrophie, n’est que l’effet d’une sorte dé contracture produite
par le froid ; car si l’on cherche ; à distendre avec les doigts
les parois ventriculaires, on s’aperçoit qu’elles se laissent écarter
facilement, que la cavité qui paraissait effacée se reforme, et que
l’organe reprend sa forme, ses dimensions et son épaisseur normales.
Un peu de sérosité'dans le péricarde.

Dans cette observation, prise textuellement ;dans ; l’ou^
vrage de M. Hervieux, nous avons souligné le passage
suivant : « Mais ? sûr ses parties latérales, au voisinage de
l’insertion des ligaments larges, on trouve quelques vacuoles
remplies de pus. » Vacuoles, ajoute-t-il, qui, ne
sont autre Chose que-des sinuS utérins. Nous croyons que
M, Hervieux se trompe et que ce qu’il prend pour des
sinus utérins ne sont autre chose que des lymphatiques
utérins pleins de pus. Le siège, la forme, tout se rapporte
à la description que nous avons donnée plus haut
de la lymphangite utérine ; quant à ses traînées puru^
lentes, irrégulières, que l’on rencontre dans le tissu cellulaire,
elles font penser à ces traînées ir régulières, brillantes
que l’on ohtient quand on fait l’injection au
mercure des lymphatiques d’une région. Ce ne sont certainement
pas des veines ; aussi nous revendiquons cette
observation comme favorable à la thèse que nous sontenons.


Examinons maintenant l’observation LXL
— m —<3§§. 5. r-r. Phlébite purulente, dit col utérirx. Inflammation hypertrophiijue et
, sup purative des ligaments larges. État typhoïde. Mort. Autopsie (Ttaité clinique
dés maladies puerpérales, Héryiëûx, ôBserv. tX !)  ;.
'Pillé Sagnés, vmgt-qiiâtré, ans, primipare, domestique* bonne
constitution, pas de maladies graves antérieures,, grossesse .hëuv
rëusë, entrée le 27. octobre 1881 à.la' Maternité,' accouché lé, 31
d’une fille vivante et à terme, pesant 3.380 grârnihes. Durée du
travail vlngt-quâtrë hêUfés, délivrance naturelle, aucun accident
jusqu’au 6 novembre. Dans la nuit dû 6 au 7, frisson d’une heure
• avec tremblement des membres et claquement de dents. La nuit
suivante, nouveau frisson de trois quarts d’heure, aussi violent que
le premier.

9 nôvenihre. Chaleur modérée àja peau, pouls à 100, soif vive,
langue blanche, quelques nausées, pas de sensibilité du ventre qui
est naturellement dévéteppé, insoninie, éschares vulvaires ; ipéca,
tilleul, julep aconit, injections et pahsënîent à l’êâu chlorurée.

Troisième frisson dansla nuit du.9 au 10,

11, Pouls dur, rénitent à 110 ; peau hu mide, médiocrement
chaude, pâleur de la face, langue blanche, soif, ni nausées, ni vomissements,
diarrhée, absence totale de douleurs abdominales,
même à une pression énergique, sommeil asse ? bon. Meilleur as s
pgct des esçhares vjilvaires.

12. Frisson au moment de la visite, la malade s’enfonce sous
ses couvertures, pouls petit, concentré, à 116, chaleur à là peau
du tronc et refroidissement des extrémités/quelques vomissements
bjlieux: pendàflt la nuit, diarrhée.

13., Teinte jaunâtre de la. peau, animation des pomnaettes, çha ?
leur intense à la peau, pouls à'IÉ) , soif vive, langue blàn’che,un
peu sèche, légère sensibilité de là région hypogâstriquë, anhélation
sans toux ni expectoration, agitation, la malade Se retourne
sans cesse dans son lit, insomnie, évacuations diârrhéiqugs invo-r
lontaires, éschares de la vulve en bonne voie. Ventouses scarifiée ?
sur la région hypogâstriquë, cataplasmes, tilleul, julep aconit,
bouillons, potages,

14. Teinte subictérique de la pôau, face congestionnée, langue
sèche, soif intense et continuelle, selles diarrhéiques involontaires,
ventre peu sensible à la pression, sans développement anormal,
peau modérément chaude, pouls à 112, agitation et délire toute la
■-^.83' —
nuit, la malade a voulu se lever et s’habiller, plaque ërythémateuse
ah niveau de l’articulation métacarpOT-phalangienne du médius
droit, douleurs, dans la région crurale^ abattement, respiration
plaintive.

1S. Peau brûlante, pouls à 140-, ictère, aspect typhoïde dé la
face, prostration, stupeur, surdité-, air d’abrutissement. La njala.de.
ne répond aux questions que quand on l’interpelle à voix très-aaute,
les membres soulevés,:êt abandonnés à éux--imêmés retombent
lourdement sur le lit. Contractures des pupilles, fulîginosités de
la langue et des dents, pulvérulence des narines, marmotte quel*
ques niots Inilitelligibles, diarrhée.

16'. Embarras de la parole, état semi-comateux, âgravation croissante
de tous, les autres symptômes généraux.
- 17. Mort. ;

Péritoine intact, pas. d’injectioh,-pas d’épânchémënt, ni pus, ni
fâussgs membranes, ni adhérence.

Utérus presque entièrement rétracté, mesure, g sur 7 .extérieurer
ment, il présente une teinte violacée dans sa partie latérale gauche,
et une côûpê pratiquée Sur ce pointfait reconnaître que Cette coloration
correspond à .l’empreinte placentaire ; des sections multi*
pliées prouvent que l’organe est exempt de toute altération, }§ ço.l
seul est malade. En l’incisant sur son angle droit on tombe sur une
cavité du diamètre d’une noisette, et remplie de pus, autant sur
l’angle gauche. Lé resté du tissu cervical est noirâtre,, ecchymose
manifestement ramolli ; quelques points purulents siégeant dans
l’épaisseur de la lèvre postérieure ne laissent pas de doute sur
l’origine phlébitique de ces abcès.

La lésion la plus remarquable est celle que présentent les deux
ligaments larges âû.mveau de leur insertion" sur la voûté du vagin,
dans éè point leurs replis sont écartés par Une abondante, quantité
de tissu cellulaire hypertrophié, induré, offrant une épaisseur d’un
centimètre et demi environ, et infiltré de pus jaunâtre dont la. couleur
tranche sur le fend violacé de l’induration. Cette hypertrophie
est^n rapport avec une altération analogue des Vaisseaux qui, 4es
parties latérales de l’utérus-, aboutissent les uns à la veine hypo ;-
gastriquè, les autres au plexus pampiriforme bu à l’ovaire, or àù
voisinage dé l’utérus, ces vaisseaux sont épaissis, enflammés, plein’ s
de. pus et ; quelques-uns tapissés à leur intérieur par des fausses
membranes plus pu moins adhérentes. Ilest impossible de nier la
relation de causalité entre ces phlébites et l’infiltration purulente
: ' ^ ?84:-:— ?
et plastiqué des ligaments larges, car à mesure qu’on s’éloigne des  ;
points où lés.veines sont le plus malades, ; lès feuillets du ligament
large sont-aussi moins hypertrophiés, moins épais, moins infiltrés
de pus.

C’est surtout: la partie inférieure du ligament large, qui pressente,
le plus haut degré d ?épâississement et d’infiltration purulente.
Le liquide: qui y est déposé se présente sous la forme de
traînées jaunâtres, louches, au milieu desquelles on rencontre ça
et là Une matière puriforme, concrète. Ovaires et trompes exempts
de toute lésion.

Reins un peu anémiés, foie jaunâtre, ictériqué, rate saine, coeur
et poumons parfaitement sains, cerveau non examiné.-

Ici nous trouvons certainement une phlébite des veines
utéro-ovariennes, mais quant aux abcès trouvés au ni--
veau du col de l’utérus, nous croyons y trouverles signes
delà lymphahgite, et nous expliquerons ainsi l’inflammation
du ligament large ; rien ne nous prouve, du reste,
que dans cette observation ; la phlébite ne soit pas consécutive
au phlegmon du ligament large ; et bette dernière
explication pourrait aussi bien justifier les êxplicatiens
de M ; Hervieux que ? celle qu’il suppose.

Dans l’observation LXIÎT dont nous ne rapporterons
que les titres :

OBS.^LXIII. --- Phlébite utérine. —- Abcès du ligament
du côté.gauche et phlébite des veines qui rampent dans ce
lig'ameht.' -^Péritonite. ^-Mort. ^—Autopsie.

Nous lisons: « Lue section pratiquée sur lé bord externe
dtoit de l’utérus, au niveau de l’insertion du ligament
large ouvre plusieurs petites veines remplies d’un pus
crémeux et quelques sinus utérins dilatés également
pleins de liquide. » Du reste le ligament du même
Côté a son tissu cellulaire considérablement hypêrtrophié.

La situation de ces petites veinés, l’état du pus cré-/

^-8:5 —

îneux, nous paraissent devoir se rapporter plutôt à ; la lymphangite
qu’à laphlébite. ? : ? / ,

D’après l’analyse que nous venons de donner de ces
trois observations^ nous croyons ; que M. ; Hervieux a été
. trompé par lés apparences et qu’il a pris pour dés veines
enflammées ce qui n’était-que dés lymphatiques ; du
reste à l’époque où le savant médecin de la Maternité a
publié son ouvrage, la thèse de M. Lucas Championnière
n’avaitpas encore appelé l’attention des médecins sur la
différence entre les,lymphangites et les phlébites. Aussi
nous expliquons-nous,très-bien l’erreur de M. Hervieux,
erreur qui du reste lui était commune avec presque tous
les médecins de son temps.

En effet nous trouvons dans la thèse de M. Thierry (1) ,
cité du reste par M. Hervieux, une série d’observations
d’infiltration purulente du ligament large attribuées à
des phlébites. ?

Nous nous contenterons de donner une-analyse trèscourte
de ces observations qui^ faites du reste avec
beaucoup de soin, nous démontrent une fois de plus
avec quelle facilité on prenait àiCette époque les lymphatiques
pour des-veines. ; ,: ;?: ;;::'.
.'■ ; ; <t Gssv ;[. ;-—- Â. la partie inférieure: du ligament large,
le long des vaisseaux, on trouve une infiltration purulente
du ? tissu, cellulaire, surtout accusée près des bords de
l’utérus* Elle se présente sous la, forme dé drainées jaunâtres,
louches, au milieu desquelles on ; rencontre çà et là
du pus concret: entre les mailles du tissu cellulaire. » On
trouvait de plus une éraillure du col. Quant aux veines,
il n|en : est fait, aucune mention dans l’observation

(1 ) Thierry (Emile) , Des maladies puerpérales observées, à l’hôpital
SaintfLouis. 1867./ : ;

Auger 6

« OBS. H. — Sur les côtés de l’utérus, à la partie inférieure
près du col, existe des deux côtés une infiltration
purulente des ligaments larges, sous forme de plaques
assez étendues, irrégulières, mal circonscrites, contenant
un liquide Jaunâtre trouble ; le tissu cellulaire qui contient
ce liquide est d’un jaune verdâtre ; pas de trace
de pus collectionné…… Au voisinage du coi, on

trouve dans les sinus une matière épaisse jaunâtre purulente
existant des deux côtés, mais plus abondante à
gauche. La membrane interne des veines est dans’la partie
correspondante lisse d’un clair mat sans imbibition, sans
altération spéciale. ■ »■■•■

« OBS. III. — On trouve à la face postérieure de l’utérus,
près du ligament de l’ovaire droit, ehtrele péritoine et
le tissu utérin, une infiltration jaunâtre purulente du tissu
cellulaire, avec de petits abcès non enkystés contenus
dans les mailles de ce tissu, sans traces d’inflammation
autour. Là même infiltration purulente existe dans l’épaisseur
des ligaments larges, soit près des trompes, soit
à la partie inférieure, le long des veines utéro-ovariennes,
près des bords dé l’utérus. »

Dans cette observation, il paraît y avoir eu de la phlébite
des sihus, mais il y avait aussi de la lymphangite, en
effet on y lit ce qui suit :

« A Punion du col et du corps existent de chaque côté
dés dépôts de pus concret dans plusieurs petites vei« 
nés », le col était déchiré.

OBS. IV. — Le tissu cellulaire des ligaments larges
présente une infiltration purulente sous forme de traînées
jaunâtres, denses, parallèles aux vaisseaux, plus marquée
près des bords de l’utérus.

« Au niveau de l’insertion placentaire on-trouve les

— 87 —

sinus oblitérés par des caillots fibrineux adhérents ; au
niveau de l’insertion des trompes plusieurs veines contiennent
une matière d’un blanc jaunâtre, infiltrée, de pus..

Au voisinage du corps et du col plusieurs veines utérines
encore dans l’épaisseur de l’organe renferment du pus
épais concret.

« OBS. Y.-—Dansle tissu cellulaire des ligaments larges,
des deux côtés, mais surtout du côté droit, on trouve
près de l’utérus une infiltration séro-purulente ; le tissu
infiltré a une coloration d’un jaune verdâtre.

« Au voisinage du col le long des bords utérins plusieurs
veines contiennent du pus épais, concret, la membrane
e interne des veines est saine. »

a OBS. VI. — Dans les ligaments larges on trouve, dé
chaque côté, le tissu cellulaire infiltré de pus verdâtre ;
à la partie inférieure, près de l’utérus, le. pus n’est pas
moins collectionné ; près des trompes, au contraire, on
trouve de petits abcès au milieu des mailles du tissu
cellulaire. ■■•..-

« Au voisinage de l’insertion des trompes on trouve de
petits abcès du volume d’une grosse tête d’épingle, le pus
est épais sous forme de flocons qui s’enlèvent avec le
scalpel. Le sinus est un peu dilaté en ce point.Loememi
brane interne est normale. »

OBS. VIlL—Infiltration purulente diffuse dti tissii cellulaire,
à divers degrés de développement ; içir elle est SOUS
forme d’une plaque jaune verdâtre, irrégulière, non limitée,,
contenant un liquide louche ; le pus est infiltré ;
là il est collectionné ; on voit de petits abcès déposer au
milieu du réseau cellulaire. L’infiltration est étendue, entoure
les veines utérines à leur sortie de l’organe.

■■ ; Pas de pus dans les sinus utérins au niveau des insertions
du placenta. - . ,

« Le long des bords, partie supérieure ; on trouve à droite
et à gauche de nombreux sinns avee les altérations
suivantes :, dilatations ampUllaires de la cavité sans
trace de valvules, quelques-unes sont assez longues,
o elles sont remplies par des dépôts purulents, le pus est
« épais, jaunâtre, non étalés en membrane, Qn.voit cece
pendant quelques flocons purulents qui parcourent
« plusieurs canaux non dilatés. La membrane interne
correspondante est ûormale.  !

OBS. XI.—-—On ? trouve dans le ligament large ! droit,
une infiltration jaunâtre purulente, ; peu étendue dans
lé-tissu cellulaire. >

: « Nous n’avons, trouvé de pus en-aucuns points des
sinus ; à la face postérieure de l’utérus, près du liga« 
ment de Tovairei droit, existe sous la séreuse une col~
« lèction purulente remplissant une petite, cavité formée
aux dépens d’à tissu utérin, mais ne communiquant pas
. avec:les vaisseaux. »,'-/

On trouve dans le ligament large droit, près, de l’uté*
rus, une infilfration jaunâtre purulente, peu étendue
sous le tissu cellulaireo

« Les ganglions lombaires sont volumineux, injectés,
ils reçoivent des vaisseaux lymphatiques que l’on peut
suivre jusqu’au bord de l’utérus.) )
'•.« ' OBS. XVI. — Infiltrations .purulentes, des ligaments
larges. ; ? ■

L’autopsie est très-incomplète et ne contient, aucun
détail.

Nous croyons n’avoir.pas besoin . d’insister pour faire
voir, que ces vaisseaux, que M. Thierry et M. Hervieux

' — 89 —

après lui ont pris pour des,veines, n’étaient que des
lymphatiques, et tous ces phlegmons nous paraissent
être des types de lymphadénites pelviennes.

Nous citerons encore l’observation suivante empruntée
à M. Bernutz,
OBS. XI. — Phlegmatia albadolens double, abcès de la fosse iliaque profonde,
gauolie, sous-aponévrotiçiue, ayant fusé par l’échanerure scïatique. à là région,
lpmoo-sàorée. Phlébite suppurée du sinus circulaire du col utérin (Observ. Vil
du mémoire de Bernutz sur le phlegmon Les ligaments larges. In. Areh. de to.
colpgie, p. 277). Résumé,
Le 13 avril 1859, entra dans mon service à l’hôpital de la Pitié
M…. Louise, âgée de vingt et un ans, d’une constitution délicate,
sortie depuis quelques jours de la Maternité, où elle est accouchée
à ternie, le 3 avril, d’un enfant qui n’a pas vécu. Elle a si peu
souffert après son accouchement qu’elle est sortie le quatrième
jour, et qu’elle s’est mise à aller et venir dans Paris.

Le 10 avril, elle a été prise de douleurs vives dans le membre inférieur
gauche, et depuis le 12 de douleurs analogues du côté droit.

A son entrée à l’hôpital, la malade, qui est en proie à un mou*
vement fébrile très-marqué, se plaint d’éprouver dans la fosse
iliaque gauche une douleur profonde, s’irradiant dans les deux
membres inférieurs ; cependant la paroi abdominale, assez souple,
se laisse déprimer facilement, et une pression modérée n’exaspère
pas sensiblement la douleur, qui augmente, au contraire, beaucoup
par les mouvements des membres inférieurs. On trouve à la partie
interne de chacune des cuisses un cordon induré qui suit exactement
de chaque côté la direction de la veine crurale. OEdème trèsnotable
des deux membres inférieurs.

« L’utérus, imparfaitement revenu sur lui-même,' se sent derrière
le pubis ; le col déchiré, mou, est resté volumineux et donne
issue à tin écoulement peu abondant, légèrement sanguinolent,
cç Les culs-de-sâc du vagin, complètement libres, ne sont le siège
« d’aucune tumeur. ».

Après une amélioration passagère, on voit survenir des frissons
irréguliers, s’accompagnant de sueurs profuses. Il survient de
l’empâtement et de la douleur dans la région sacrée, la peau s’enlève,
et il s’écoule une grande quantité de pus. On agrandit l’ou-

, — 90 —

verture, quidonne issue à plus d’un litre de pus blanchâtre assez mal
lié, La malade succombe le 14 maû '.
Autopsie le 16 mai.

Congestion hypostatique des poumons à leur partie postérieure.
Coeursam. - - • ■■". ■- . -

A l’ouverture de la cavité abdominale, On trouve le péritoine
sain, ainsi que les intestins et les organes abdominaux proprement
dits. La fosse iliaque gauche présente une tuméfaction et une fluctuation
résultant d’une énorme quantité, de pus blanchâtre, bien
lié, dont le foyer sous-jacent à l’aponévrose iliaque," se continue
jusqu’au petit trochanter, mis à nu. Dans la fosse iliaque le pus est
infiltré dans les fibres du muscle iliaque, déchiquetées, noirâtres, ;,
réduites en une sorte de putrilage ; le foyer est limité par là saillie
qui limite le détroit supérieur, excepté dans un point ou le doigt
pénètre dans un përtuis assez direct et arrive jusqu’à l’échanerure
sciatique, par laquelle le pus a fusé et est venu, en passant entre
le nerf et le rebord osseux, former un immense foyer, dont l’examen
exige qu’on retourne le cadavre. \

Lés parois du foyer postérieur sont formées : d’une part, par les
muscles fessiers, dont les fibres sont disséquées, noirâtres-et au
travers desquelles le pus est venu se collecter sous la peau, d’autre
part, parle sacrum dénudé et les aponévroses,

Les ligaments larges sont absolument sains, ainsi que les ovaires
et tes trompes. L’utérus, en antéflexion légère, est revenu sur luimême,
et à presque son volume normal, sa cavité contient une
sahiè purulente rbugeâtre, « le sinus circulaire du col est, dans
tout son pourtour, rempli de pus, tandis que les autres sinus n’en '
contiennent pas. »

Les veines, crurales sont oblitérées par Un caillot, non adhérent
qui remonte à gauche, jusqu’au niveau de la moitié droite de
l’iliaque externe, et à droite jusqu’à l’embouchure de l’iliaque primitive
dans la veine cave. Les caillots paraissent remplir tout le
calibre de la veine, sont formés par une substance blanche, fibrineuse,
compacte, facile à déchirer, qui présente à la coupe de
petites vacuoles, contenant une matière blanchâtre, molle, d’âpparencè
purulente, évidemment constituée par du sang en régression.


Cette observation esttrès-intéressantepour nous, carelle
nous fournit l’exemple d’une lymphadénite péri-utérine

- . -sM.^,'

siégeant dans la fosse iliaque sans inflammation du tissu
cellulaire du ligament large.

MatthewsDuncan,citéparM. LuCasGhampionnièrè(l) ,
reconnaît pour cause des phlegmons du ligament large,
des phlegmons iliaques et même de certains abcès au devantdes
reins, la lésionutérine.

Dans l’observation de M. Bernutz nous avons souligné
le passage où il parle dé la lésion rencontrée sur le Col ;
qui ne reconnaîtrait dans ce sinus circulaire du ? col, lé"
vaisseau circulaire décrit par M. Lucas Ghampiouniëre ?

En résumé, nous voyons qu e dans toutes les observations
que nous avons analysées,, toujours la lymphangite. cpïn^
cide avec l’inflammation du tissu cellulaire ; nous avons
démontré que les partisans de la phlébite n’avaient publié
que des cas de lymphangite ; aussi croyons-nous légitimé
de conclure de ces considérations que c’est à la
lymphangite péri-utérine, qu’il faut attribuer les lésions
du tissu cellulaire pelvien, dans tous les cas décrits par
les auteurs sous le nom de phlegmon du ligament large.-■

(1) Lucasi Championnière, Archives de Tocologie,
m '-*
/: _,,\.■ ;?,../,■/'CONCLUSIONS.. [

Si nous cherchons maintenant à résumer l’étude que
nous venons de faire,, nous croyons pouvoir tirer les conclusions
suivantes :

î° D’accord avec les auteurs modernes nous admettons
une inflammation du tissu cellulaire pelvien.
2P Cette inflammation siégé le plus souvent primitivement
dans le tissu cellulaire du ligament large, dans celui
delà fossé iliaque et quelquefois même dans le tissu
cellulaire .situé plus haut le long de la colonne vertébrale.'^


3° /Elle est toujours consécutive aune plaie de l’utérus
(qu’elle.soit puerpérale onno ;n).

4° Elle reconnaît toujours pour cause une inflammation
des lymphatiques et/des 'ganglions delàrégionenvahie. ;

§' Nous proposons de lui dôMter-lB nom de lymphadémte
peri-uténne. /.s$V-—- ?^>\
Paris.-^- A. PARENT nprimeUr de la Faculté de Médecine, rué M.-lè^-F.rinee, 29-31.