Traité pratique de gynécologie par le Dr A. Auvard,...
Auvard, Alfred (1855-1940)
O. Doin, 1894. 2e éd.




Traite pratiqueDEGynecologiePARLe dr a. auvardACCOUCHEUR DES HOPITAUX DE PARISDEUXIÈME EDITION REVUE ET AUGMENTÉEAvec 655 figures dans le texteET 12 PLANCHES EN COULEUR HORS TEXTEParis
OCTAVE DOIN, ÉDITEUR
8, PLACE DE L’ODÉON, 8
1894
Tous droits réservés.

Traité pratiqueDEGynécologieDU MEME AUTEUR1. DE LA PINCE A OS ET DU CRANIOCLASTE, 1884.2. DE LA CONDUITE A TENIR DANS LE CAS DE PLACENTA PRAEVIA, 1888.3. DU TRAITEMENT DE L’ÉCLAMPSIE PUERPÉRALE, 1888.4. TRAVAUX D’OBSTÉTRIQUE. — (3 vol. in-8, avec 308 figures intercalées dans le texte
et planches, 1889).TOME I. — Grossesse gémellaire. — Couveuse. — Bassin ostéomalacique. — Pince à os
et cranioclaste. — Délivrance physiologique. — Adhérence partielle du placenta. — Placentas
multiples. — Fibrôme et accouchement. — Menstruation, ovulation, fécondation.
— Version mixte. — Embryotomie. — Viburnum prunifolium. — Ophtalmie purulente.
Hypnotisme et suggestion. —Insertion vélamenteuse du cordon. — Avortement.— Tumeur
placentaire. — Hernie ombilicale.— Pneumonie lobaire suppurée. — Tête foetale et
périnée. — Septicémie mammaire. — Utérus puerpéral. — Torticolis congénital.— Montée
de lait et ablation du sein. — Durée héréditaire du travail. — Double poche des eaux et
grossesse gémellaire. — Thrombus du col utérin. — Antisepsie. — Vessie puerpérale. —
Mamelles surnuméraires. — Antipyrine en obstétrique. — Insertion vélamenteuse du
cordon. — Rétrécissement des vaisseaux du cordon.TOME II. — Adipose et puerpéralité. — Mécanisme de la sortie des épaules (tête première).
— Tamponnement intra-utérin. — Contribution à l’étude des annexes ovulaires
et à celles de la délivrance, des déchirures vulvaires après l’accouchement, et de la hauteur
de l’utérus pendant le postpartum.TOME III. — Extraction de la tête foetale. — Des présentations en général et en particulier
de celles du front et de l’abdomen.—Obliquité latérale de l’utérus gravide.—
Mort subite puerpérale. — Du diagnostic de l’époque de l’accouchement.5. HYGIÈNE INFANTILE ANCIENNE ET MODERNE.— En collaboration avec M. Pingat.
Paris, 1889.6. LE NOUVEAU-NÉ. — Physiologie. Hygiène. Allaitement. Maladies les plus fréquentes
et leur traitement. Paris, 1890.7. DE L’ANTISEPSIE EN GYNÉCOLOGIE ET EN OBSTÉTRIQUE. —Paris, 1891.8. TRAITÉ PRATIQUE D’ACCOUCHEMENTS. 1re édition 1890.— 2e édition 1891.— 3e édition 1894.9. SÉMÉIOLOGIE GÉNITALE, 1892.10. MENSTRUATION ET FÉCONDATION. —État normal et pathologique, 1892.11. FORMULAIRE OBSTÉTRICAL ILLUSTRÉ, 1892.12. FORMULAIRE GYNÉCOLOGIQUE ILLUSTRÉ, 1892.13. ANESTHÉSIE CHIRURGICALE ET OBSTÉTRICALE. — En collaboration avec M. Caubet,
1892.14. GUIDE DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE ET SPÉCIALE. - En collaboration avec
MM. Brocq, Chaput, Delpeuch, Desnos, Lubet-Barbon, Trousseau.15. THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE. — Paris, 1893.16. MANUEL DE THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE. - En 7 volumes En collaboration
avec MM. Caubel, De Kervilly, Touvenaint, Berlin, d’Hotman, Ozenne.Traité pratiqueDEGynécologiePARLe DR a. auvardACCOUCHEUR DES HOPITAUX DE PARISDEUXIÈME EDITION REVUE ET AUGMENTÉE
Avec 655 figures dans le texte
ET 12 PLANCHES EN COULEUR HORS TEXTEParis
OCTAVE DOIN, ÉDITEUR
8, PLACE DE L’ODÉON, 81894Tous droits réservés.

CHAPITRE I. — Pathologie générale 5

— II. — Thérapeutique générale 47

— III. — Malformations génitales 113

— IV. — Vulve et vagin 149

— V. — Génitalite 197

— VI. — Déviations utérines 321

— VII. — Inversions utérines 439

—- VIII. — Hémorragies péri-utérines …… 457

— IX. — Tumeurs génitales . 483

— X. — Emménologie 595

— XI. — Stérilité 635

— XII. — Voies urinaires 675

— XIII, — Rectum et bassim. . 720

— XIV. — Abdominopathies simili-génitales. . 777

— XV. — Diagnostic des génitopathies . . . 817
TABLES 845

Traité pratique de gynécologie introduction
Ce livre est consacré à l’étude des organes génitaux de la femme, à l’état
normal et pathologique, en dehors de la puerpéralité.

Le titre de Gynécologie, que j’ai adopté parce qu’il est à peu près universellement
accepté, est inexact, car il signifie traité de la femme (yuvr,,
).ov&ç) , et je ne m’occupe ici que d’un appareil, celui, il est vrai, qui la caractérise
essentiellement.

Celui de Gynécopathie ne vaudrait guère mieux, car il implique toutes les
maladies féminines, et pas spécialement celles de l’appareil génital.

Le véritable titre serait :
TRAITÉ
DE GÉNITOLOGIE FÉMININE
APUERPERALEGénitologie féminine, c’est-à-dire traité des organes génitaux féminins
(état normal et pathologique).
Apuerpérale,. c’est-à-dire en dehors de la puerpéralité, car tout ce qui
concerne l’obstétrique est ici laissé de côté.

La génitologie féminine se divise en effet en deux parties :

1° La génitologie puerpérale (tocologie, obstétrique) , c’est la science des
accouchements ;

2° La génitologie apuerpérale, qui est celle que nous avons en vue et
qu’on désigne habituellement du nom de gynécologie. Par respect pour les
classiques, par condescendance aux usages, j’adopte, mais à contre coeur,
ce terme de gynécologie.

Sans vouloir faire l’histoire de cette science spéciale, je crois nécessaire
d’en tracer les étapes, qui sont au nombre de cinq principales.
GYNÉCOLOGIE. 12 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNECOLOGIEPREMIÈRE PÉRIODE.. — Période embryonnaire. Période vulvaire.
Période qui s’étend jusqu’au commencement du siècle actuel, La gynécologie
est à l’état embryonnaire ; on examine à peine les organes génitaux,
s’arrêtant le plus souvent à la vulve, d’où le nom de période vulvaire.
qu’on peut lui donner, bien qu’on ait fait quelques timides examens vaginaux.DEUXIÈME PÉRIODE. — (RÉCAMIER.) — Période vaginale. Période du spéculum.
— Cette période, qui commence avec le siècle, débute par l’apparition
du spéculum en 1801. Récamier, en faisant hardiment usage de cet
instrument explorateur, inaugure une ère féconde à la gynécologie ; il préconise
également la curette utérine et l’amputation du col, mais l’absence
d’antisepsie l’empêche de réussir ; si Récamier avait eu Pasteur et Lister
comme contemporains, il aurait probablement atteint la perfection thérapeutique
de l’école actuelle. .TROISIÈME PÉRIODE. —(HUGUIER. LISFRANC. VELPEAU.) —Période utérine.
Période de l’hystéromètre. — Cette période comprend le milieu du siècle
actuel. En 1843, Huguier et Simpson inventent l’hystéromètre, qui donne à
l’explorateur accès jusque dans la cavité utérine. Toute l’attention est portée
sur l’utérus, mais les accidents dont cet organe est la source sont interprétés
différemment par LISFRANC et VELPEAU.Les maladies utérines se résument :Pour LISFRANC, dans l’engorgementPour VELPEAU, dans les déviations.En 1849, grande discussion à l’Académie de médecine où les deux camps
se dessinent nettement, les uns avec Lisfranc n’admettant que l’engorgement
utérin, les autres avec Velpeau ne voyant que les déviations.Chaque gynécologue, suivant la pathogénie qu’il admet, institue un traitement
en conséquence. Les partisans des déviations essaient,, avec l’hystéromètre
et les pessaires de redresser l’utérus, les autres combattent l’engorgement
par les révulsifs, le repos, les évacuations sanguines.En 1854, nouvelle discussion à l’Académie de médecine, où l’emploi de
l’hystéromètre pour redresser l’utérus est condamné, à cause des nombreux
accidents dont il est la source.QUATRIÈME PÉRIODE. — (Allemagne : SIMON, MARTIN, HEGAR. — Etats-Unis :
SIMS, BOZEMAN.) — Période périutérine. Période du bistouri. —L’explorateur
ne se borne plus comme précédemment à l’utérus, mais il interroge avec
soin le pourtour de l’utérus, les annexes, dont l’état pathologique est reconnu
fréquent.Grâce à la sécurité donnée par l’antisepsie, les gynécologues deviennent
audacieux ; ils emploient le bistouri dans la plupart des affections génitales
de la femme ; la thérapeutique gynécologique devient essentiellement chirurgicale.Introduction
Après l’ère du spéculum, puis de l’hystéromètre, vient donc celle du bistouri,
qui aura été dans le siècle actuel lé couronnement de la thérapeutique
gynécologique.

Mentionnons aussi l’introduction du massage et de l’électricité, appelés a
rendre d’importants services dans le traitement des maladies des femmes.

CINQUIÈME PÉRIODE. — Période d’épanouissement — Nous touchons à la
période de maturité et d’épanouissement de la gynécologie ; période dont il
serait encore prématuré de vouloir écrire l’histoire.

Ces quelques mots sur l’évolution de la gynécologie m’ont semblé ici
indispensables, d’autant plus que dans le cours de cet ouvrage j’ai volontairement
omis l’historique de la plupart des questions, ne voulant pas faire
oeuvré encyclopédique, mais simplement exposer, dans une description aussi
brève que possible, l’état actuel de la science sur les divers points de la
gynécologie.

C’est dans le même but que j’ai éliminé toutes les anciennes théories et
tous les traitements, parfois bizarres, qu’on trouve complaisamment décrits
dans les anciens traités de gynécologie.

Cette table rase pourra déplaire aux amateurs de routine, qui ne manqueront
pas de traiter mon livre de révolutionnaire et qui m’accuseront de
mépriser mes ancêtres en science gynécologique, idée d’ailleurs qui est loin
de mon esprit.

Ce n’est pas pour eux que j’écris, mais uniquement pour les médecins qui
veulent se livrer à la pratique de la gynécologie.

J’espère leur donner un livre aussi court que possible et où ils pourront
néanmoins puiser toutes les notions, qui leur sont indispensables pour le
diagnostic et la thérapeutique des maladies génitales de la femme.

Le succès de la première édition semble m’annoncér que j’ai réussi ; puisse
celui de la deuxième que j’ai modifiée et complétée dans le même but, en
être la confirmation !

Chapitre premier pathologie généraleSOMMAIREPages.
I. Étiologie générale.1. Congestion .. …..72. Microbes 83. Traumatismes 84. Troubles dans la statique utérine 95. Malformations congénitales et acquises 96. Tumeurs 97. Maladies cutanées 98. Troubles fonctionnels 9II. Symptomatologie.1. Douleurs ……… . ….. ………….. 102. Troubles fonctionnels …….. . . . 113. Modifications de l’état général 114. Changements de couleur et d’aspect des organes génitaux 115. Modifications de la sonorité abdominale… … 116. Modifications de forme, de volume, de situation et de consistance. . . .. 117. Changements produits dans la circulation génitale. . . . . . . …. . . 11III. Diagnostic général.Généralités.1° Interrogatoire de la malade .. 122° Examen direct du système génital.. 13Tables à examen ……… 14.Position de la femme. Horizontale.dorsale 16latérale. …………. 16génupectorale 16Verticale.18a. Inspection, … 18b. Palpation et percussion 18c. Auscultation 20d. Toucher. .urétro-vésical. 20ano-rectal . . 22vagino-utérin . . . . 24e. Exploration instrumentale.exploration génitale 30— urinaire 41— intestinale. ….. . . . 43f. Procédés d’exception1. Examens micrographique et microbiologique.………. 442. Anesthésie exploratrice ……. 443. Laparotomie exploratrice. …… 443° Étude des autres systèmeset de l’état général. .. . . . . .. . .. 45IV. Pronostic général.Pathologie généraleI
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE

La nature a voulu que la femme fût dominée par l’appareil génital, afin de
faire d’elle un être essentiellement reproducteur ;

Toutes les passions, tout l’instinct de l’être féminin gravitent autour de ce
système, dont l’importance est telle que ses maladies ont un retentissement
très marqué sur l’organisme.

On a dit que l’hystérie, ce détraquement nerveux de la femme, dépendait
souvent d’un état pathologique des organes génitaux, ou dé leur fonctionnement
anormal (par manque ou excès). La pathogénie de cette maladie est
encore trop mal connue pour qu’on puisse se prononcer ; on sait cependant
que les affections génitales causent nettement certains troubles nerveux
tels que névralgie, migraine, tremblement, accès de sanglot, accès convulsifs,
diarrhée 1.

On comprend ainsi l’énorme importance du système génital chez la femme
et comment des troubles en apparence légers du côté de cet appareil pourront
avoir un retentissement marqué sur tout l’organisme.

Les causes, susceptibles, d’amener ces troubles, sont variées ; il convient
surtout de citer :

1. Congestion. — 2. Microbes. - 3. Traumatismes. —4. Troubles dans la
statique utérine. — 5. Malformations congénitales ou acquises. — 6. Tumeurs.
— 7. Maladies cutanées. — 8. Troubles fonctionnels.

Un mot sur chacune de ces causes :

1° Congestion.

Périodiquement la menstruation établit une congestion utérine, incapable
de créer une maladie par elle-même, mais donnant un coup de fouet aux
états pathologiques déjà existants. Tels les ovarites, salpingites.
1 Voir Odebrecht. in Beit. z. Geb. und Gyn., Jubilé d’A. Hegar, 1889, p.. 87.

Une congestion intense peut également amener des ruptures vasculaires
(hématocèle intra ou sous-péritonéale) , car à côté des hématocèles qui
ne sont autre chose que des grossesses extra-utérines, il y a celles qui sont
causées par de simples ruptures vasculaires, en dehors de l’état puerpéral.

Enfin la congestion utérine existe à l’état isolé en dehors de toute inflammation,
c’est-à-dire de tout microbe, entretenue par des vêtements trop
serrés, par des fatigues exagérées, une excitation sexuelle dépassant les
bornes ; congestion douloureusement perçue dans le pelvis comme la céphalalgie
à la tête, sorte de céphalalgie utérine.
2° Microbes.

Les microbes, auxquels se trouvent exposés les organes génitaux, sont
nombreux ; mais il en est trois principales catégories, qui jouent un rôle
considérable et prépondérant dans les génitopathies.
a. Les microbes puerpéraux, qui s’introduisent dans les voies génitales
à la suite d’un avortement ou d’un accouchement, quelquefois même pendant
le postpartum, à la faveur des nombreuses plaies génitales qui existent à ce
moment.
b. Les microbes sexuels, et sous cette dénomination je désigne, tous les
microogranismes, auxquels le coït sert de véhicule habituel ; tels ceux de la
blennorragie, de la syphilis, des chancres mous, trinité menaçante dont les
épines entourent toutes les roses de la jouissance sexuelle.

c. Enfin les microbes médicaux, c’est-à-dire ceux qui peuvent être portés
sur la surface génitale par un doigt ou un instrument, malpropre, lors d’une
exploration médicale.

3° Traumatismes.

Le trauma peut être accidentel, sexuel ou médical.
Accidentel, quand il survient à la suite d’une chute, d’un coup.
Sexuel, alors que par sa quantité ou sa qualité le coït dépasse les
limites permises.

Le. système génital est celui qui satisfait les. passions les plus intenses de
l’humanité, aussi subit-il des assauts, des traumatismes continuels, qui sont
pour lui la cause: de fréquentes maladies.

La masturbation agit dans le même sens ; elle a été accusée par certains
auteurs d’être la source fréquente des maladies génitales 1. Elle amènerait
la congestion, parfois même l’inflammation de l’utérus, la congestion ovarienne
et les névralgies qui en dépendent, la vaginite et surtout la vulvite. —
Cette influence étiologique ne saurait être niée, elle peut nettement produire
la vulvite et entretenir dans tout le système génital une congestion favorable
à la continuation ou à l’aggravation d’une inflammation déjà existante ; par
son action dépressive sur le système nerveux, elle favorise les troubles
hystériques et parla même le développement des névralgies génitales ; toute1
Chapmann. Am. J. of Obstetrics, mai et juin, 1883.
PATHOLOGIE GENERALE 9

fois il convient de ne pas en exagérer l’importance, en dehors de la vulvite
elle constituera plutôt une cause adjuvante qu’une cause réellement efficiente:
Médical, quand pour une exploration ou dans un but criminel (avortement) 
un instrument est introduit dans l’utérus.

4° Statique génitale.

L’utérus est maintenu en place par des liens divers, qui seront ultérieurement
étudiés  ; sa statique est intimement liée à celle de tous les organes
abdominaux.

Si les conditions normales du maintien utérin n’existent plus, on voit les
déviations et le prolapsus survenir.

Il existe encore d’autres déplacements dépendant de tumeurs périutérines,
ou de rétractions cicatricielles, mais la situation de l’utérus ne constitue en
pareil cas qu’un état pathologique secondaire et d’importance relativement
faible.

5° Malformations.

Tantôt congénitales, tels l’hermaphrodisme, les imperforations anale et

rectale, la bifidité vagino-utérine, etc.

Tantôt acquises, telles les atrésies vaginales à la suite de gangrène, les
fistules urino-génitales ou intestino-génitales.

6° Les tumeurs.
Vulve.— Eléphantiasis. — Épithélioma.
Utérus. — Fibrome. — Sarcome. — Cancer.
Ovaires. — Kystes, — Sarcome. — Cancer.

7° Les maladies cutanées, qu’on observe à la vulve, comme l’eczéma, le
psoriasis, ne jouent qu’un rôle secondaire dans la gynécopathie.

8° Nous terminons par les troubles fonctionnels, qui peuvent altérer le
fonctionnement normal des organes génitaux, tels le vaginisme, l’aménorrée
la dysménorrée.

La menstruation est un appel mensuel aux maladies génitales, une invite
à la recrudescence d’une maladie déjà existant.

Tout grand changement fonctionnel de l’utérus, puberté, grossesse, ménopause,
prédispose également aux génitopathies.

On a encore invoqué d’autres causes, telles les diathèses, le célibat, la
stérilité ; ce sont des causes d’ordre secondaire, qui ne créent pas une maladie
mais lui impriment un aspect clinique spécial ; il en sera question chemin
faisant et à propos de chaque maladie en particulier.

Tels sont les huit principaux groupes des génitopathies. —Toutefois ce
n’est pas en suivant ces différents groupes que nous étudierons la gynécologie ;
il y a en effet intérêt pour cette étude à aborder et à traiter complè-

tement l’histoire pathologique de chaque région, génitale ; aussi dans le plan

que j’adopte, nous verrons successivement..

Les maladies de la vulve ; ….

— du vagin ;

— de l’utérus ;

des voies urinaires ;
— du rectum et du bassin.

Seules les malformations, qui seront plus compréhensibles si elles sont
étudiées en bloc, formeront un chapitre, dont l’élément étiologique constituera
le point de départ ; pour terminer enfin nous examinerons surtout
au point de vue séméiologique, certains troubles douloureux et fonctionnels
(aménorrée, métrorragie, dysménorrée, stérilité).
II
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE

Les différents symptômes, provoqués par les maladies génitales, sont :
1° La douleur, qui siège le plus souvent :

Dans les lombes ;

A l’hypogastre ;

Ou dans lès membres inférieurs.

Ce sont ses trois localisations les plus fréquentes.

Elle paraît même avoir une prédilection pour la région lombaire. Quelle
est la femme qui ne connaît pas les douleurs de reins ? Tout événement
utérin, l’accouchement en particulier, retentit, à cause de ses ! attaches ner
veuses, sur cette région de l’organisme.

La douleur dans la gynécopathie peut ne pas rester localisée à la sphère
génitale, mais se montrer dans une région plus ou moins éloignée. Ces irradiations
douloureuses sont connues sous le nom de synalgies.

Exemples de synalgies : la constriction temporale alors qu’on avale un
aliment glacé, — le grincement des dents qui résulte de l’audition d’un
son aigu, — le prurit des fosses nasales par l’impression sur la rétine d’une
lumière trop vive, — la névralgie temporale qui accompagne l’iritis, — la
névralgie ilio-lombaire ou sciatique dans la blennorragie masculine.

Or avec une métrite on peut avoir de la névralgie intercostale,, de la céphalalgie,
de la gastralgie, de la sciatique ; les synalgies auxquelles donnent
lieu les affections génitales sont d’ailleurs très variées, quant à leur siège.

Dans l’appréciation de la douleur au point de vue séméiologique, c’est-àdire
comme symptôme d’une affection génitale, il y a lieu de tenir compte
du sujet auquel on a affaire.

Chez une hystérique, une neurasthénique, il suffit d’une lésion minime
pour provoquer des douleurs excessivement vives ; ces maladies nerveuses
sont même susceptibles ainsi qu’on le sait de créer dans la sphère génitale
des névralgies très intenses sans que l’appareil génital présente à l’examen
la moindre tare pathologique.

A l’opposé de ces sensitives, nous trouvons les endormies du système nerveux
dont la réaction douloureuse est peu accentuée, et qui supportent en
souffrant à peine des lésions assez sérieuses du système génital ; ces dernières
sont à l’époque actuelle beaucoup plus rares que les premières.
Le clinicien ne devra jamais, dans l’appréciation des symptômes, perdre, de
vue cette variabilité de la sensibilité féminine.

2° Les troubles fonctionnels, tels que les pertes blanches ou rouges,
fleurs qui se développent dans un terrain pathologique et ; sont particulièrement
vivaces.

3° Les modifications de l’état général, amaigrissement, affaiblissement,
anéantissement, fièvre, anémie, etc.

4° Les changements de couleur et d’aspect des organes génitaux internes
et externes (coloration rouge, violacée ; ulcération ; saillie constituée par
les plaques muqueuses ou une tumeur)..

5° Les modifications de la sonorité de l’abdomen.

6° Les modifications de forme, de volume, de situation et de consistance,
surtout du côté de l’utérus et des annexes.

7° Les changements produits dans la circulation génitale se traduisant
par des souffles divers, notamment dans les cas de tumeurs.

Les symptômes rangés sous les chiffres 1, 2, 3 appartiennent à ce qu’on
appelle les symptômes rationnels ou subjectifs, c’est-à-dire qu’ils sont perçus
par la femme elle-même. Ceux des quatre dernières catégories répondent aux
symptômes physiques ou objectifs, c’est-à-dire qu’ils ne peuvent être reconnus
que par le médecin.

Toutefois, il vautmieux, au point de vue pratique, examiner ces différents
symptômes, comme nous allons le faire au diagnostic, en procédant successivement:
1° à l’interrogatoire ; 2° à l’inspection ; 3° à la palpation ; 4° à l’auscultation ;
5° au toucher ; 6° à l’exploration instrumentale

Enfin parmi les symptômes auxquels peuvent donner lieu les affections
génitales, il importe de mentionner les divers troubles qui naissent sous leur
influence au niveau d’organes lointains, tels que:

Estomac (gastralgie, difficulté de la digestion)  ;
Coeur (palpitations)  ;

Cerveau (céphalalgie, migraine)  ;
Et enfin des organes des sens, odorat, ouïe, vue.

L’oeil a particulièrement à souffrir des affections génitales. Calin 1 a réuni
dans une importante monographie les différents troubles oculaires dépen1
Uterus und Auge, 1890.
dant du système génital ; il a montré qu’au moment des règles, il pouvait y
avoir des éruptions herpétiques de la cornée ou des hémorragies rétiniennes
qu’avec la dysménorrée on notait parfois un rétrécissement du champ visuel
et des processus glaucomateux, que chez les aménorréiques on voyait survenir
de la kératite interstitielle ou de la choroïdite atrophique, enfin qu’ a
la suite de simples manoeuvres génitales on pouvait observer des troubles
oculaires ; Mooren par exemple cite le cas d’une femme devenue amblyopique
à là suite d’un examen au spéculum.

III
DIAGNOSTIC GÉNÉRAL
Généralités
Suivant le principe du docteur Berlin 1 : « En gynécologie comme en médecine
générale il faut procéder à l’examen clinique du sujet suivant un
ordre méthodique, dont on ne doit jamais se départir. »

Cet ordre doit être le suivant :

1° Interrogatoire de la malade ;

2° Examen direct du système génital ;

3° Etude des autres systèmes et de l’état général.
1° INTERROGATOIRE DE LA MALADE
La malade sera interrogée sur ses antécédents héréditaires et personnels.


On s’informera de l’époque de l’instauration menstruelle, de l’évolution
des règles, de leur abondance, des accouchements et surtout des suites de
couches, source la plus habituelle des maladies génitales.

Arrivant ensuite à la maladie actuelle, on en précisera le début, la
marche.

Enfin, on ne manquera pas de s’enquérir des traitements déjà suivis, qui
pourraient parfois mettre sur la voie d’un diagnostic soupçonné au premier
abord, si par exemple un traitement hydrargyrique avait été donné, indiquant
l’existence de la syphilis.

La notion du traitement antérieur est également indispensable, alors qu’on
a à formuler une thérapeutique, afin d’éviter l’emploi de moyens déjà
ordonnés et qui n’ont eu aucun résultat favorable.
1Guide de diagnostic gynécologique à l’usage des praticiens, Paris, 1893.
Le symptôme douleur devra fixer tout particulièrement l’attention du
gynécologue, car il est, d’un précieux secours pour arriver au diagnostic
parfois vague de l’affection génitale ; en tout cas c’est lui qui met sur la voie
de ce, diagnostic.

Siège, topographie, forme, périodicité, allure de la douleur seront étudiées
avec soin.

D’ailleurs à cet égard il n’y a qu’à laisser parler la femme, c’est en général
parce qu’elle souffre, qu’elle vient consulter, et elle s’étend avec complaisance
sur toutes les douleurs qu’elle éprouve, n’en omettant aucun détail,
quelle qu’en soit la nature.

Enfin on terminera l’interrogatoire par l’étude des troubles fonctionnels, à
savoir :

Les troubles de la menstruation :

Aménorrée ; …

Métrorragie ;

Dysménorrée ;

Les leucorrée et icorrée.

Les troubles de la fonction sexuelle :

Frigidité ;

Vaginisme ;

Impuissance ;
Coïtophobie.

Je me contente ici de mentionner ces différents troubles, qui feront l’objet
d’une étude complète et détaillée dans le courant de cet ouvrage.
2° EXAMEN DIRECT DU SYSTEME GENITAL
Cet examen est pratiqué:

Tantôt au domicile de la malade ;
Tantôt au domicile du médecin.

Autant que possible on doit préférer cette dernière alternative, car dans
le cabinet d’exploration médicale tout est disposé pour cet examen, qui se
fait ainsi sans difficultés, et avec tout avantage pour la perfection du
diagnostic.

Cependant il est un assez grand nombre de circonstances, telles que l’existence
d’une maladie aiguë, la difficulté pour la malade de se déplacer, alors
qu’elle est atteinte d’une volumineuse tumeur de l’abdomen ou d’une métrorragie
sérieuse,,,etc., qui nécessitent l’examen à domicile.

Cet examen pourra être fait, s’il s’agit simplement de la palpation de
l’auscultation et de toucher, en laissant la malade étendue dans sa position
normale ; mais s’il faut inspecter la vulve, appliquer le spéculum, ce qui est
la règle, il sera nécessaire de placer la, femme en travers du lit, un pied
14 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

appuyant de chaque côté, sur une chaise, et la vulve autant que possible
située en face d’une fenêtre, ainsi que l’indique la figure 1.

Dans le cas où la disposition de la chambre ne permettrait pas cet éclairage,
on peut modifier la disposition du lit, de manière à le rendre possible,

sinon se servir d’éclairage artificiel, c’est-à-dire d’une simple bougie ou d’une
petite lampe avec une cuiller en argent comme réflecteur.
Fig. 1. — Examen gynécologique de la femme à son domicile.Fig. 2. — Femme étendue sur la table d’examen pour permettre la palpation.PATHOLOGIE GENERALE 15
On sera réduit à cet éclairage, alors que la lumière naturelle pour une
raison quelconque fera défaut, mais cette dernière doit lui être préférée
toutes les fois que cela est possible, car les renseignements qu’elle fournit
sont plus précis.

J’arrive a l’examen dans le cabinet du médecin.

Ce cabinet, qu’il s’agisse d’une salle de consultation dans une clinique,
dans un hôpital ou dans un appartement privé, devra être aussi simple
que possible.

On devra éviter l’étalage des instruments et des appareils, qui effraient
inutilement les malades, déjà très préoccupées de l’exploration qu’elles vont
subir.

La pièce sera convenablement chauffée, de manière à ce que la malade
puisse facilement se dévêtir ; il faut en effet que le ventre soit libre, c’est-àdire
le corset enlevé.

Il sera nécessaire d’avoir une ou plusieurs fenêtres donnant un jour abondant.
— Une seule suffit, pourvu qu’elle soit assez grande, si la salle n’est
destinée qu’à un examen simultané.

Pour faire l’examen génital un meuble spécial, sur lequel on pourra placer
la femme en différentes positions, est indispensable.
Parmi les nombreux appareils préconisés à cet usage (fauteuils, lits) le plus
Fig. 3. — Femme en position vulvaire, les membres inférieurs maintenus par des
croissants (toucher et spéculum).
simple est le meilleur, et pour ma part je donne la préférence à la table
représentée par la figure 2.

Cette table haute de 90 centimètres, solidement construite, présente une
longueur suffisante pour que la femme puisse s’y étendre complètement, sauf
les jambes qui pendent à l’extrémité ; cette position allongée étant indispensable
pour la facile palpation du ventre. — Au niveau des coins se trouvent des
trous dans lesquels on peut glisser soit des croissants pour placer la femme
comme l’indique la figure 3, soit des étriers comme" le montre la figure 4. —

Sur la table sera posée une couverture ordinaire
pliée sur elle-même de manière à
adoucir le décubitus, avec un ou deux coussins
mobiles pour servir d’appui à la tête de
la patiente.

La femme pourra être examinée en position:

Dorsale ;
Latérale ;

ou Génupectorale.
Position dorsale, - La femme, suivant
l’examen qu’on veut faire, est étendue sur
la table comme, sur un lit (fig. 2) , ou placée
en position vulvaire comme l’indique
la figure 3 ; le siège affleurant le bord de la
plate-forme, et chacun des pieds occupant
un étrier (fig. 4) ou chacun des creux poplités
un croissant (fig. 3) 1.
Position latérale. —La femme est disposée comme la montre la figure 3.
Le siège et la fesse inférieure affleurant le bord de la table. Les deux
cuisses fléchies sur le tronc à angle droit ou à angle légèrement aigu, la
supérieure un peu plus fléchie que l’inférieure. — Il est important que le
thorax soit incliné en avant, en reculant l’épaule inférieure et en avançant
la supérieure, de manière à abaisser autant que possible thorax et abdomen,
et à favoriser ainsi la béance du vagin ; lesintestins éloignés du petit bassin
par la pesanteur, au lieu de comprimer les parois vaginales tendent au
contraire à les écarter, en attirant à eux la paroi vaginale supérieure.
Position génupectorale.— La femme est placée sur les genoux et, sur les
coudes clans l’attitude indiquée par la figure 6. Les cuisses doivent être ver1
Dans cette figure et les ultérieures du même genre, la femme est représentée nue, afin de
bien faire comprendre tous les détails de la position qu’elle doit prendre pour l’examen,
mais cet examen doit être fait avec des vêtements suffisants, pour sauvegarder la pudeur
sans gêner l’exploration médicale. — Il est indispensable, pour la palpation abdominale
que le corset soit enlevé.Fig. 4. — Femme en position vulvaire,
les membres inférieurs étant
maintenus par des étriers. — Un
étrier détaché de la table.
ticales. Le tronc incliné autant que possible en avant, grâce à l’abaissement
du thorax, de manière à ce que la pesanteur attire l’intestin dans la direction
contraire à celle du petit bassin.

L’examen en position génupectorale doit être réservé pour des cas exceptionnels ;
quand on soupçonne, par exemple, une fistule vésico-vaginale,

car cette attitude est désagréable à la femme et ne peut être tolérée longtemps
par elle.

La position dorsale est la plus généralement usitée en France pour
l’exploration gynécologique, C’est elle qui permet de pratiquer avec le
plus de facilité le toucher combiné au palper. Or le palper-toucher
GYNÉCOLOGIE. 2Fig. 5. — Femme couchée sur la table d’examen en position latérale gauche..
Position de Sims (toucher et spéculum).Fig. 6. — Femme placée sur la table d’examen en position génupectorale.
(La flèche indique l’action de la pesanteur sur l’utérus.) 
est parmi les différents procédés d’investigation, le plus fécond en

renseignements.

La position latérale est préférée en Angleterre et par un certain nombre
de médecins aux États-Unis ; elle est, en effet, meilleure pour l’examen de
la paroi postérieure du bassin, et aussi pour certains cas d’exploration de
la paroi antérieure du vagin ou de l’intérieur de l’utérus, mais d’une façon
générale, elle est moins commode que la position dorsale et ne doit être
usitée que comme mode d’exception, de même que la position génupectorale.

Outre les trois positions horizontales dont il vient d’être question, la
femme peut encore être examinée dans l’attitude verticale..

Cette situation debout est indispensable dans certains cas pour s’assurer
par le toucher de la. situation de l’utérus, quand il existe, par exemple, un
certain degré de prolapsus que la situation horizontale fait disparaître.
a. Inspection.

L’inspection portera particulièrement sur l’abdomen et les organes génitaux
externes.

Au niveau de l’abdomen elle permettra de reconnaître :

Les changements de surface (vergetures, pigmentation en cas de grossesse)  ;


Et les changements de forme ou volume (distension par une tumeur,
du liquide ascitique).

L’inspection des organes génitaux externes est des plus importantes en
gynécologie, alors même que les symptômes accusés par la femme ne font
pas soupçonner leur état pathologique.

Leur coloration violacée conduit parfois à supposer l’existence d’une
grossesse ; la présence d’ulcérations soulève la question de la syphilis.

En séparant les grandes et petites lèvres, on aperçoit le méat urétral
(petits polypes fréquents, goutte purulente de l’urétrite) , l’orifice vulvovaginal
(hymen ou ses débris ; écoulements leucorréiques, sanguins).

En écartant transversalement les fesses, on facilite l’exploration du périnée
et de l’anus (déchirure du périnée, hémorroïdes).

En introduisant un doigt dans l’anus, on peut repousser la paroi vaginale
postérieure par l’orifice vulvaire (colpocèle artificielle) et l’explorer ainsi
sans instrument (procédé du retournement vaginal)  ; — de même en refoulant
à l’aide d’un doigt placé dans le vagin, la muqueuse rectale vers l’orifice
anal, on peut la faire saillir et en voir le détail (procédé du retournement
rectal, Courty).

L’inspection, facilitée par l’emploi d’instruments (spéculum, endoscope, etc.) ,
permet l’examen des cavités vésicale, vagino-utérine, rectale ; cette étude
sera faite avec l’exploration instrumentale.
b. Palpation et percussion.

L’oeil ayant terminé son rôle investigateur, nous nous adressons au tact ;
la palpation fait suite à l’inspection.
PATHOLOGIE GENERALE 19
La percussion n’est qu’une variété de palpation, dans laquelle on imprime
une secousse brusque aux tissus, soit pour déterminer certains phénomènes
comme le flot dans l’ascite ; soit pour apprécier la sonorité de la région
explorée ; dans ce dernier cas, l’ouïe participe à l’exploration, l’auscultation
vient aider le palper.

A l’aide de la palpation on peut d’abord juger la température de la
peau, puis en pinçant la paroi abdominale se rendre compte de son épaisseur,
enfin, en déprimant cette paroi, délimiter les contours, et apprécier
le contenu des tumeurs développées dans l’abdomen.

Pour bien pratiquer la palpation il faut obtenir le relâchement de la paroi
abdominale aussi complet que possible. — Dans ce but la malade sera commodément
étendue sur un plan horizontal, les jambes allongées et non fléchies,
car en les fléchissant, elle maintient involontairement tendus les muscles
abdominaux.

On causera avec la patiente de manière à la distraire de l’exploration qu’on
pratique ; souvent par un massage doux de la paroi, pendant quelques
instants, on arrive à en obtenir le relâchement complet.

Chez les femmes difficiles à examiner, craintives et nerveuses, on se trouvera
bien de faire passer le poing d’un aide sous le sacrum, au voisinage des
lombes, ou de glisser un coussin étroit sous la même région ; quand le siège
de la malade est ainsi soulevé, par un mécanisme d’ailleurs difficile à expliquer,
là paroi abdominale devient presque toujours d’une grande souplesse.

La palpation pour être bien faite demande une grande douceur ; chez
les femmes obèses ou à parois sensibles le" palper ne sera fructueux
qu’à cette condition.

En cas de diagnostic douteux et dont la nécessité s’impose au point de
vue d’une intervention, il faudra la faire sous le chloroforme.

Quand, les deux mains appliquées aux extrémités d’une tumeur, nous
exerçons une pression avec l’une d’elles, lorsque la tumeur est solide nous
sentons avec la main restée immobile un déplacement en masse.

S’il s’agit d’une collection liquide, la main témoin sent une sorte d’ondulation,
due au déplacement du contenu, et désignée sous le nom de fluctuation.


Si enfin avec cette même tumeur liquide, nous imprimons d’un côté un
choc brusque, comme on peut le produire avec une chiquenaude par exemple,
la main réceptrice éprouve une sensation de choc, auquel on a donné le nom

de flot.
La fluctuation et le flot ont donc entre eux une grande analogie ; également
révélateurs d’une tumeur liquide, l’une se produit par une simple
pression, l’autre par une véritable percussion.

C’est par des secousses analogues à celles qui font percevoir le flot, qu’on
arrive parfois à sentir le ballottement, généralement dû à la présence d’un
foetus, exceptionnellement à des tumeurs abdominales nageant dans du
liquide ascitique.

Une simple mention pour le frémissement hydatique.

Enfin par la percussion, aidée de l’oreille, on pourra, en opérant comme
on est habitué à le faire pour l’exploration thoracique, savoir si le contenu
de la région examinée est solide ou gazeux, suivant qu’il y a matité ou sonorité
tympanique.
c. Auscultation.

L’auscultation de l’abdomen et des organes génitaux n’a d’importance
que pour le diagnostic différentiel de : la grossesse avec les différentes
tumeurs, susceptibles de la simuler.

Les souffles variés, que l’oreille peut percevoir en dehors de la gravidité,
n’ont, à l’exception des anévrismes aortiques, qu’un intérêt théorique.
d. Toucher.
SOMMAIREDéfinition.
Variétés.I. Toucher urétro-vésical.II. Toucher ano-rectal.III. Toucher vagino-utérin,a. femme.1° Préliminairesb. gynécologue.2° Exécution du toucher.1° Etape vulvaire.2° — vaginale.3° — utérine.4° — périutérine.5° — pelvienne.
On réserve le nom de toucher à une variété de palper, qui ne se fait pas
en surface comme ce dernier mode d’investigation, mais en profondeur.

Le palper est externe et se pratique à travers la peau ; le toucher est
interne et a lieu au contact des muqueuses.

Il y a trois variétés de toucher :
L’urétro-vésical ;
L’ano-rectal ;,
Le vagino-utérin,
I. — TOUCHER URÉTRO-VÉSICAL
Cette exploration exige la dilatation préalable de l’urètre, que Simon
conseille de pratiquer à l’aide de petites sondes en gomme durcie et de
volume croissant.

Ce toucher pratiqué ainsi que l’indique la figure 7 ne constitue qu’un
mode très exceptionnel d’exploration, et ne peut être réellement utile que
pour éclairer un diagnostic douteux de tumeur urétro-vésicalé ou pour le
cathétérisme des uretères.
PATHOLOGIE GÉNÉRALE 21Dans ce dernier cas (fig. 8) l’extrémité de l’index doit arriver jusqu’àl’embouchure de l’uretère, de manière à' diriger clans son ouverture la pointe
du cathéter.Inutile d’insister sur ce toucher explorateur, qui jusqu’à présent est resté
plus théorique que pratique.Fig. 7. — Toucher urétro-vésical.Fig. 8. —Toucher uretro-vésical exécuté en vue du cathétérisme des uretères.TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEII. — TOUCHER ANO-RECTAL
Le toucher ano-rectal, fait après évacuation préalable des matières fécales,
pourra renseigner sur le volume de l’utérus, sur le siège exact des tumeurs,
qui seraient placées en arrière de lui, enfin sur les affections de l’anus et
du rectum.

On y aura surtout recours, quand l’exploration vaginale est rendue difficile
ou impossible par un obstacle quelconque : vaginisme, rétrécissement ou
oblitération cicatricielle du vagin, hymen intact ou trop étroit.

Mais ces conditions sont exceptionnelles, et dans la grande majorité des
cas on pratiquera, à moins de maladies ano-rectales, le toucher vaginal.

Pour explorer la face postérieure de l’utérus. par le toucher rectal, on
pourra abaisser le col utérin saisi avec une pince de Museux (fig. 10).
Ce mode d’exploration fournira parfois des renseignements précieux.

Le toucher manuel du rectum conseillé par Simon (fig. 11) exige l’emploi
du chloroforme, il expose à la rupture du rectum, à l’incontinence des
Fig. 9. — Toucher ano-rectal combiné à la palpation abdominale.PATHOLOGIE GENERALE23Fig. 10. — Toucher ano-rectal avec, abaissement artificiel de l’utérus.Fig. 11. — Toucher manuel du rectum. (Méthode de Simon.) 
matières fécales, par relâchement du sphincter ; c’est un moyen Violent et
dangereux, qu’on réservera pour des cas tout à fait exceptionnels.
III. — TOUCHER VAGINO-UTÉRIN
Le toucher vaginal peut être fait, la femme étant debout ou couchée.
La position debout permet un examen rapide et sommaire, mais très
incomplet.

Pour bien pratiquer le toucher vagino-utérin, il est nécessaire que la
vessie et le rectum soient préalablement vidés par la miction et la défécation.

— On peut voir eh effet par les trois figures ci-jointes (fig. 12, 13, 14) ,
quant à ce qui concerne la vessie, combien la position de l’utérus varie suivant
qu’elle est pleine ou vide. — Une vessie pleine repousse l’utérus en arrière
Fig. 12. — Position de l’utérus, alors que, la vessie est vide, ou presque vide.Fig. 13. — Position de l’utérus, alors que
la vessie est moderement pleine.Fig. 14. — Position de l’utérus, alors que
la vessie est distendue de liquide.
et en haut, le place en légère rétroversion, et si le rectum est simultanément
encombré de matières fécales le rend très difficilement perceptible à l’exploration
digitale.

La position horizontale est la seule qui permette une exploration
consciencieuse et suffisante, et, sauf rares exceptions, c’est toujours à elle
qu’il faudra recourir.

La femme sera placée dans la même position que pour le palper, ou plutôt

laissée dans cette position, puisqu’on pratique généralement le toucher après
le palper (fig. 2) , on exigera simplement un écartement un peu plus marqué
des cuisses.

La position du spéculum (fig. 3 et 4) est également bonne pour le toucher
vagino-utérin, c’est même celle que préfèrent la plupart des gynécologues,
afin de n’avoir pas à déplacer la femme pour appliquer ensuite le spéculum.

Le toucher peut aussi avoir lieu dans les positions latérale ou génupectorale,
mais c’est dans la position dorsale qu’il fournit les meilleurs résultats,
car on est à même de le compléter par le palper abdominal, qu’il ne faut
jamais oublier de lui associer, sous peine de rendre l’exploration bien moins

Fig. 15. — Toucher vaginal combiné a la palpation abdominale (toucher-palper).

complète (fig. 15). - La main abdominale en effet, en abaissant les organes
pelviens, les amène à la rencontre du doigt qui pratique le toucher et facilite

ainsi leur examen.

Le toucher peut être
Unidigital: pratiqué, avec l’index, les autres doigts étant fléchis et replies
dans le creux de la main,
Bidigital : index et médius’. — L’introduction des deux doigts vu la longueur
plus considérable du médius, permet de pénétrer plus profondément.
et on y aura recours sans inconvénient chez les multigestes.

Les deux doigts peuvent être introduits dans le vagin, ou glissés, l’un dans
le vagin, l’autre dans le rectum (fig. 16) , ainsi que l’a indiqué Récamier.
Manuel: on fait pénétrer toute la main dans les organes génitaux, le. plus
souvent pour aller au moment de l’accouchement explorer le contenu de
l’utérus dans le cas de présentation vicieuse par exemple. La main peut,
après l’accouchement, être introduite sans usage du chloroforme, bien qu’il
soit préférable d’y avoir recours ; en dehors de la puerpéralité l’introduction
de la main dans le vagin nécessite l’anesthésie.

Ainsi qu’il a été dit, le toucher doit être combiné au palper (exploration
digitale combinée)  (fig. 18)  ; les deux mains s’entr'aidant, l’une à l’intérieur,
Fig. 16. — Toucher vagino-rectal combiné (Récamier).
l’autre à l’extérieur, fournissent des résultats bien plus précis et complets
que ceux donnés par le toucher bu là palpation, pratiqués isolément.

Quand le doigt n’est pas assez long pour atteindre l’organe qu’on veut
explorer, l’autre main, venant en aide à travers la paroi abdominale, amène
en,l’abaissant l’organe réfractaire.

C’est ainsi que d’une façon indirecte s’allonge le doigt, qui par l’exercice
arrive à explorer avec facilité tout le contenu pelvien.

Le secret de l’exploration génitale consiste à savoir jouer de la paroi abdominale.


On peut décrire cinq étapes au toucher vagino-utérin :
1° Etape vulvaire,
2° — vaginale,
3° — utérine,
4° — péri-utérine,
5° — pelvienne.

1° ÉTAPE VULVAIRE

La vulve étant facilement accessible à la vue, le gynécologue explorera avec
plus de fruit cette région par l’oeil que par le doigt 1.

Dans cette première étape vulvaire, il est deux orifices qu’il faut s’habituer
à reconnaître facilement.
L’urétral, pour pratiquer le cathétérisme, quand la femme ne veut pas
être découverte ou que l’oedème vulvaire gêne l’accès du vestibule.
Le vaginal, qui doit conduire le doigt vers le col utérin.

On commencera par la recherche de l’orifice vaginal: pour ce faire, l’index
tenu verticalement sera, en cheminant le long de la face interne des cuisses,
amené au contact de la région vulvo-périnéale, arrêté en ce point le long de
son bord radial, il sera promené transversalement à la surface des organes
génitaux jusqu’à ce qu’il rencontre la fente vulvaire ; à ce moment l’extrémité
du doigt se trouve, en général, au contact du périnée, et en la remontant
légèrement, elle arrive au niveau de l’orifice vaginal, dans, lequel elle
pénètre.sans,difficulté.

Pour déterminer la situation del’orifice urétral, l’index après avoir trouvé
l’orifice vaginal, explore de bas, en haut le vestibule, et rencontre un petit
pertuis, du diamètre d’une lentille environ, qu’il sait avec un peu d’exercice
reconnaître assez aisément. Quand cet orifice est trouvé, il est facile
de porter jusqu’à lui lecathéter, qu’on veut faire pénétrer dans la vessie.

2° ETAPE VAGINALE

Le doigt en parcourant le vagin de la superficie vers la profondeur franchit
1 Quelques femmes refusent par pudeur l’inspection des organes génitaux et permettent
le toucher ; c’est une pudeur bien, mal comprise, car le toucher vulvaire, s’adressant à des
organes d’une sensibilité, spéciale très accentuée, est loin d’offrir la décence et la réserve
de l’examen oculaire.

successivement l’orifice vulvo-vaginal, où il peut être arrêté par le constricteur
de la vulve (vaginisme inférieur).

Un peu plus loin un nouvel anneau musculaire constitué parle releveur
coccy-périnéal, et qui peut également se contracter pu se contracturer (vaginisme
supérieur).

Continuant son chemin, le doigt suivant tantôt la paroi antérieure, tantôt
la postérieure, tantôt la latérale droite ou gauche, arrive dans les culs-de-sac
correspondants, qui entourent en couronne le col de l’utérus.

Je signale en passant l’importance de rechercher attentivement les vagins
doubles, qui passent souvent inaperçus 1.
3° ÉTAPE UTERINE
Pour atteindre le. col utérin dans les cas difficiles il, faut, le siège de la
femme étant élevé :

1° Abaisser le coude jusque sur le plan du lit ; on place ainsi le doigt dans
la bonne direction pour arriver au but ;

2° Ecarter successivement les grandes et petites lèvres de chaque côté, de
manière à insinuer la main entre elles ; grâce à cette petite manoeuvre, on
pénétre aisément à un travers de doigt plus loin.

Quand le col utérin est examiné, on peut en déprimant successivement
chaque cul-de-sac, pendant que la, main abdominale appuie de haut en bas
dans la direction ombilico-coccygienne, explorer les faces antérieure, latérales
et postérieure de l’utérus.
4° ETAPE PERI-UTÉRINE
En déprimant la paroi vaginale, circulairement du cul-de-sac postérieur à
l’antérieur, le doigt rencontre :

Le rectum

L’ovaire. .
La trompe. . .
Le ligament rond.

ligaments larges.

Les vessie, uretères, urètre.
1 A l’hôpital de Lourcine pendant mon internai, j’ai soigné et examiné au spéculum une
jeune femme atteinte de vaginite, et ne me suis aperçu de la duplicité du vagin qu’au
bout de quelques examens. D’autres personnes avaient également laisser passer la malformation.
Une année auparavant cette même femme était restée pendant deux mois dans
une autre salle du même hôpital, soignée pour une maladie génitale, et sur son observation
le vagin double n’était pas mentionné. La cloison arrivait à un centimètre de l’orifice
vaginal.Dans un autre cas, examinant avec un collègue, une femme en travail, l’ayant touchée
l’un et l’autre d’une main différente nous arrivions sur un col, dont les modifications n’étaient,
pas les mêmes. Aucun de nous n’avait remarqué la duplicité du vagin qui s’étendait
jusqu’à l’orifice vulvo-vaginal (on pouvait voir la cloison en écartant les grandes et lesPATHOLOGIE GÉNÉRALE29L’exploration de l’ovaire, des trompes et surtout du ligament rond et des
uretères demande une grande habitude du toucher ; parfois le doigt le plus
exercé ne peut les sentir.La direction, dans laquelle le doigt quittant l’utérus rencontrera ces différentsorganes, est représentée par
les flèches de la figure 17.Ces divers organes sont plus faciles
à trouver, quand ils deviennent
le siège d’une affection pathologique
quelconque, et c’est d’ailleurs, en
pareille circonstance que leur exploration
devient utile.Tous les ligaments, qui sont dans
la sphère utérine (ligaments utérosacré,
tubo-ovarien, utéro-ovarien,
utéro-pubien, rond) , ne peuvent
être que difficilement sentis par le
doigt à l’état normal parce qu’ils ne
sont pas tendus.La tension seule lés révèle au
doigt explorateur, qu’elle soit pathologique
ou artificielle.Pathologique, quand une inflammation locale source de rétraction, un
déplacement utérin du une tumeur en est la cause.Artificielle, lorsque le doigt ou un instrument écarte l’utérus, et par cette
action arrive à tirailler ces ligaments.5° ÉTAPE TELVIENNEEn déprimant fortement le vagin et les tissus mous avoisinant, on peut
sans douleur réelle pour la femme, explorer la paroi pelvienne, et même
arriver jusqu’au détroit supérieur et à l’angle sacro-vertébral.Résumant ce qui vient d’être dit au sujet de l’exploration péri-utérine et le
complétant par les détails de l’exploration pelvienne, nous aurons, successivement
en partant des divers culs-de-sac et en suivant la direction des flèches
du schéma 17 : …1° Cul-de-sac postérieur.a. Rectum.
b. Coccyx,sacrum, promontoire.petites lèvres). Nous retouchâmes une seconde fois la femme sans nous apercevoir de la
malformation génitale, et à un troisième examen seulement, le doigt ayant accidentellement
rencontré la cloison, notre désaccord s’expliqua ; chacun de nous, placé d’un côté
différent de la femme, pénétrait en pratiquant le toucher, dans un vagin différentFig. 17.
Toucher péri-utérin.Flèches indiquant la direction dans laquelle le doigt devra rayonner
pour l’exploration péri-utérine.30 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE2° Cul-de-sac antérieur :a. Vessie, uretères ; urètre.6. Pubis. Points supérieur et inférieur de la symphyse.
3° et 4° Culs-de-sac latéraux :4° Direction du ligament rond.a. Ligament rond. . ….b. Branche ischie-pubienne. Trou obturateur. Branche ilio-pectinée.2° Direction de la trompe :
a. Trompe.b. Ischion et’ épine sciatique, quadrilatère-cotyloïdien. Détroitsupérieur-correspondant.
3° Direction de l’ovaire :a. Ovaire.b. Grand et petit ligaments sacro-sciatiques. Grande échancruresciatique. Détroit supérieur correspondant.Le toucher vaginal est sans danger à la double condition d’être fait avec
des doigts aseptiques dans un vagin également aseptique, et d’être, pratiqué
avec douceur.Si ces précautions en effet ne sont pas prises, on peut voir des accidents
septicémiques (lymphangite péri-utérine) être la conséquence du toucher,
l’ongle ayant blessé le col et inoculé à ce niveau des microbes.En outre, si le toucher est fait avec brusquerie, on peut amener la
rupture d’abcès salpingiens ou autres, avec accidents péritonitiques promptement
mortels.e. Exploration instrumentale.SOMMAIREa. Exploration génitale1. Vagin. — Spéculum.2. Utérus . . .Examen indirect. .Hystéromètre.Examen direct . .Endoscope.
Toucher.
Inspection.3. Annexes.b. Exploration urinaire4. Urètre.5. Vessie.6. Uretères.c. Exploration intestinale .7. Anus et rectum.1° VAGINPour permettre l’exploration oculaire du vagin, l’emploi d’un instrument
spécial écartant les parois de cette cavité est indispensable ; le spéculum (de
specere, regarder) répond à cet usage.Le nombre des spéculums inventés ou modifiés par les gynécologues est
considérable et égale presque celui des forceps en obstétrique ; je me limiterai
à la description des types principaux et indispensables.
Les spéculums se divisent en deux grandes catégories : les uns en forme
de tubes, les autres constitués par une ou plusieurs valves.
a. — SPÉCULUMS TUBULÉS.

Le plus connu et le plus employé est celui de Fergusson (fig. 18).

Il se compose d’un cylindre, évasé d’un côté et taillé en bec de flûte de

l’autre, de manière à faciliter son entrée
dans l’orifice vulvo-vaginal.

Ce tube est tantôt en caoutchouc durci
et garni en son intérieur d’une véritable
glace, tantôt en métal ; celte dernière
variété est de beaucoup préférable car
elle, est moins fragile, plus aseptique, et

permet de faire avec, plus de sécurité les applications caustiques sur le coi,
ou les cautérisations au fer rouge 1.
b. SPÉCULUMS VALVES.

1° Multivalve. — Tel le spéculum, de Ricord à quatre valves (fig. 19)  ; il en
existe encore de plus compliqués.

Ces spéculums ne présentent aucun avantage sérieux sur les bivalves qu’on
leur préfère généralement et avec raison.

2° Bivalve. — Le spéculum de Cusco (fig. 20) est le modèle le plus commode
et le plus parfait de cette variété. Les deux valves dont il se compose, articulées
en bec de canard, s’appliquent l’une à la paroi antérieure du vagin, et
l’autre à la paroi postérieure ; l’écartement de leur extrémité ouvre largement
le canal vaginal, et permet de voir avec la plus grande facilité le col de
l’utérus.
Fig. 18. — Spéculum de Fergusson.Fig. 19. — Spéculum quadrivalve de Ricord.Fig. 20. — Spéculum bivalve de Cusco.1 Le spéculum métallique rend inutile l’usage du spéculum en bois de même forme,
qu’on employait fréquemment il y a quelques années.
3° Univalve. — Le spéculum de Sims (fig. 21) est le plus connu parmi les
univalves.

Il se compose, il est vrai, de deux valves d’ inégal
volume, mais chacune d’elles est destinée à être employée
à l’exclusion de l’autre.

L’examen vaginal ne se fait que par l’introduction
d’une seule valve.

On peut à cet effet se servir des simples écarteurs
vulvo-vaginaux, analogues à ceux qui sont employés poulies
opérations gynécologiques par la voie vaginale..

4° Combiné. — Souvent, pour pratiquer un examen
vaginal complet, il est nécessaire soit d’avoir un spéculum
bivalve, soit un univalve. Pour éviter de se charger
de ces deux instruments, je les ai réunis en un seul

(fig. 22).

La valve supérieure mobile permet d’avoir à volonté un spéculum bivalve
ou univalve. Le manche de bois est lui-même mobile, et peut, soit être
enlevé, soit articulé dans les. deux sens indiqués par la figure ci-jointe

(fig. 32). -,

Connaissant les principales formes de spéculum, étudions leur mode
d’emploi dans chacune des positions de la femme :
Position génupectorale.

Employer le spéculum univalve, qui, permettant de soulever la paroi
postérieure du vagin, donnera à la vue facile accès sur les parois antérieure
et latérales.
Position latérale.

La femme étant couchée dans la position latérale ou anglaise indiquée
précédemment (fig. g) , on peut se servir d’un spéculum cylindrique ou
Fig. 21. Spéculum
univalve de Sims.Fig. 22. — Spéculum univalve et bivalve (Auvard).PATHOLOGIE GÉNÉRALE33
bivalve, mais c’est avec raison qu’on donne la préférence à l’univalve (fig. 21).
L’instrument appliqué contre le périnée et la paroi vaginale postérieure
est attiré dans la direction du sacrum, de manière à ouvrir largement le
vagin.

Si la paroi antérieure, insuffisamment entraînée par la pesanteur, ne
laisse pas assez largement à découvert le col utérin, on l’éloignera à l’aide
du doigt ou d’un écarteur (fig. 24).
Position dorsale.

On fera plus volontiers usage des spéculums cylindriques ou bivalves.

Le spéculum cylindrique exige, pour être facilement introduit, qu’au
moment où il pénètre à travers l’orifice vulvo-vaginal, on déprime fortement
la fourchette avec l’extrémité de l’instrument.

Par cette manoeuvre on ouvre en quelque sorte la bouche vaginale qui
avale l’instrument.

Pour trouver le col on enfonce le spéculum, en cherchant autant que posGYNÉCOLOGIE.
3Fig. 23.— Application du spéculum univalve dans la position latérale.Fig. 24. — Dépresseur de Sims.34TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE
sible l’interstice des deux parois vaginales antérieure et postérieure ; cet
interstice conduit forcément à l’orifice utérin.

L’usage du spéculum bivalve est moins douloureux pour la femme, et il
permet une exploration plus complète de l’intérieur du vagin.

Pour l’introduire, présenter obliquement (fig. 25) , à l’orifice vulvo-vaginal
l’extrémité des valves, bien appliquées l’une contre l’autre, c’est-à-dire le
spéculum fermé.
Fig. 25, — Introduction du spéculum bivalve.Fig. 26. — Découverte du col.PATHOLOGIE GÉNÉRALE35
Après avoir fait pénétrer l’instrument à un ou deux centimètres, le placer
transversalement, puis en l’ouvrant légèrement, l’enfoncer, en suivant
comme tout à l’heure l’interstice des deux parois vaginales.

Quand le col est découvert on écarte largement les deux valves, et on les
fixe dans cette dernière position à l’aide de la vis placée sur les manches à
cet effet.

Pour enlever le spéculum, on desserre la vis d’écartement, tout en maintenant
éloignées les valves pour ne pas pincer le col, puis on retire doucement
l’instrument en le laissant progressivement se fermer ; au moment où
les valves s’échappent de l’orifice vulvo-vaginal, avoir soin qu’une fausse

manoeuvre n’ amène pas leur écartement,
sans quoi elles heurtent la surface vulvaire
d’une façon désagréable pour la femme.

Dans les cas relativement rares où il est nécessaire de découvrir largement
le col afin de l’explorer bien complètement, ou encore lorsqu’on veut découvrir
un orifice fistuleux dans le fond du vagin, on aura avantage à se servir
du spéculum univalve, ou simplement de deux écarteurs vaginaux (fig. 27) ,
l’un soulevant la paroi vaginale supérieure, l’autre abaissant le périnée et
la paroi vaginale postérieure, ainsi que l’indiqué la figure 28.

Pour cette exploration un aide est indispensable afin de tenir une ou les
deux valves, pendant qu’on se, livre aux manoeuvres complémentaires que
nécessite l’exploration.
Fig. 27. — Un écarteur vaginal.Fig. 28. — Col mis à découvert à l’aide
de deux écarteurs vaginaux.
L’examen au spéculum doit, autant que possible, ne pas être omis dans
une exploration génitale, car il arrive souvent qu’un état pathologique du
col (ulcération, chancre mou) passe inaperçu au doigt alors qu’il devient
très net à la vue.

En un mot il ne faut pas croire qu’un col est normal quand il semble tel
au doigt, mais s’en assurer par la vue au moyen du spéculum.

2° UTÉRUS

Le spéculum permet d’apercevoir la surface vaginale du col, mais pour
explorer l’intérieur de l’utérus, d’autres instruments sont nécessaires.

Une tige rigide, malléable ou souple, introduite dans la cavité utérine
mesure l’étendue longitudinale, et vérifie en même temps la direction du
canal utérin.

L’instrument dont on se sert pour pratiquer le cathétérisme s’appelle
hystéromètre 1.

Parmi les nombreux hystéromètres je cite les trois suivants, l’un rigide
(fig. 29) , l’autre malléable (fig. 30) , le troisième flexible (fig. 31). Ce dernier
a l’avantage de traduire sur le petit cadran les déviations de l’utérus.

L’hystéromètre rigide ordinaire à grosse extrémité bien mousse est le
meilleur, car il est le plus aseptique et le plus simple.
1 ui-epa matrice, jjtE-jpov mesure.Fig. 29. — Hystéromètre rigide (Auvard).Fig. 30. — Hystéromètre malléable de Sims.Fig. 31. — Hystéromètre flexible de M. Terrillon, avec cadran indicateur.
PATHOLOGIE GENERALE
37
Le plus souvent je me sers pour l’hystérométrie de dilatateurs métalliques,
construits d’après le modèle à ceux de Hégar, mais qui sont en métal, au
lieu d’être en caoutchouc durci comme ceux dé cet auteur : l’ensemble de
ces dilatateurs métalliques est représenté par la figure ci-jointe (fig. 32).

Une graduation inscrite sur le manche, afin que la tige dilatatrice reste

absolument lisse, permet de mesurer la profondeur de l’utérus, en reportant
la portion d’un dilatateur retiré de l’utérus sur le manche d’un autre dilatateur,
manche qui, ainsi qu’il vient d’être dit, est gradué.

Ces dilatateurs peuvent servir à la fois d’hytéromètre et de dilatateur,
évitant l’usage de deux instruments différents, et simplifiant par conséquent
l’instrumentation du gynécologue.

Avec eux on a en outre l’avantage d’avoir des hystéromètres de différents
calibres, ce qui est souvent nécessaire pour l’exploration utérine.
Fig. 32.. — Dilatateurs métalliques de volume progressif (Auvard).(Le chiffre de l’hystéromètre indique en millimètres le diamètre de l’instrument. — La série continue après
le n° 42 de 3 en 3 millimètres jusqu’à n° 70, et plus loin si on le désire ) 
Deux précautions préliminaires sont indispensables toutes les lois qu’on
veut pratiquer l’hystérométrie. . …… .

1° S’assurer que la femme n’est pas enceinte. S’abstenir en cas de doute ;

2° Vérifier s’il n’existé aucune inflammation aiguë où subaiguë de l’utérus
ou de ses annexes ; le cathétérisme en effet, pratiqué dans ces conditions, est
susceptible d’amener une recrudescence dans les accidents locaux.

On devra renoncer momentanément à l’hystérométrie, si on suppose que
l’utérus renferme quelque élément infectieux, auquel un traumatisme intrautérin
pourrait ouvrir la voie des lymphatiques.

L’hystérométrie pour être inoffensive, alors qu’il n’existe aucune contreindication
à son emploi, doit être pratiquée avec douceur et antisepsie.
Douceur. — C’est dire qu’il ne faut exercer avec l’hystéromètre aucune

violence.

Il convient de diriger l’instrument de manière à ce qu’il trouve sa voie
et ne se la fraye pas.

Aussitôt que la. femme accuse de la douleur on changera la direction de
l’instrument, on tâtonnera jusqu’à ce que l’hystéromètre s’enfonce pour
ainsi dire spontanément,

L’hystérométrie quand, elle est douloureuse est mal faite ; d’une façon
générale toute exploration gynécologique doit être indolore.
Un bon gynécologue doit, sauf rares exceptions, examiner une femme
sans la faire souffrir.
Antisepsie. — La tige de l’hystéromètre, alors qu’elle est métallique, ce
qui doit être la règle, sera préalablement flambée.

Si on introduit l’hystéromètre sans spéculum les injections vaginales antiseptiques
sont nécessaires, afin d’éviter le transport d’éléments infectieux
du vagin dans l’utérus.

Alors qu’on se sert du spéculum cette injection n’est plus indispensable,
mais il faudra en pareil cas balayer la surface du col et particulièrement de
l’orifice externe avec un tampon de coton hydrophile imbibé d’une solution
antiseptique: il sera même préférable, si possible, de faire pénétrer dans la
cavité cervicale une pince, armée d’un petit tampon de coton chargé de la
solution antiseptique de manière à nettoyer cette cavité.

L’hystérométrie peut être pratiquée dans les trois positions de la femme ;
on préfère en général la position dorsale ou encore latérale.

L’emploi préalable du spéculum facilite l’accès du col, mais il modifie la
situation normale de l’utérus, et empêché par conséquent de recueillir un
des principaux renseignements qu’on demande à l’hystéromètre, c’est-à-dire
la direction du canal utérin.

Aussi est-il préférable de pratiquer le cathétérisme sans spéculum, de la
façon suivante : l’extrémité de l’hystéromètre est portée jusqu’au museau dé
tanche à l’aide de l’index seul ou de l’index et médius de la main droite
introduits dans le vagin (fig. 33) , puis tout en laissant le ou les doigts en

place, on pousse avec l’autre main lentement le cathéter dans la direction
supposée de la cavité utérine.

L’hystéromètre pénètre sans difficulté jusqu’à l’isthme au niveau duquel
il est. en général, arrêté ; on incline alors la pointe en différents sens, au
besoin on imprime un mouvement de rotation à l’instrument qui ne tarde
pas à s’avancer jusqu’à ce qu’il arrive au fond de l’utérus ; ce dont on est
averti par la résistance qu’on éprouve, et par une légère douleur à tendance
suffocante éprouvée par la femme.

On retire l’instrument, en maintenant le doigt vaginal au point de la tige,
qui correspondait à l’orifice externe ; on peut ainsi mesurer la longueur
de l’utérus.

Quant à la direction du canal utérin elle est appréciée par les mouvements
imprimés à l’hystéromètre au fur et à mesure de sa pénétration.

L’hystérométrie ne devra être faite qu’avec circonspection, et que quand
elle est indispensable pour parfaire un diagnostic, car même pratiquée avec
douceur et avec toute l’antisepsie désirable, elle expose à des accidents parfois
inévitables, et qui tiennent à la sensibilité même du sujet.
… A côté des femmes pour lesquelles l’introduction de l’hystéromètre est
indifférente, et qui la supportent avec la même facilité que l’application du
spéculum, il en est qui accusent une douleur très vive au moment de la pénétration
de l’instrument. …..
Fig. 33. -Introduction de l’hystéromètre sans le spéculum à l’aide des doigts.40
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

Cette douleur peut être locale, dans d’autres cas se traduire par une véritable
angoisse due à une tendance à la syncope.

Ces phénomènes d’angoisse existent surtout alors que l’instrument traverse
l’isthme ou qu’il arrive au contact du fond de l’utérus, ce sont là les deux
points angoissants du cathétérisme utérin.

L’angoisse peut aboutir à une véritable syncope ; on a même noté à la
suite d’une simple hystérométrie faite avec toutes les précautions voulues des
cas de mort subite 1.

Ces accidents heureusement très exceptionnels, s’ils ne doivent pas faire
abandonner l’hystérométrie, moyen de diagnostic précieux en un assez grand
nombre de cas, doivent rendre circonspect dans son emploi.

En faire usage ainsi qu’y sont habitués certains gynécologues, comme
méthode d’exploration courante, constitue un véritable abus.

Au lieu de cet examen indirect de la cavité utérine, on peut procéder à un
examen direct avec l’endoscope, le doigt, ou en ouvrant suffisamment la
cavité utéro-cervicale, pour permettre l’inspection directe.

L’usage de l’endoscope est abandonné, car cet instrument ne laisse voir
que des détails insignifiants.
1 Voir thèse Bonvalot, 1892. De la mort subite ; phénomènes d’inhibition ayant pour point
de départ l’utérus.Fig. 34. — Toucher intra-utérin avec abaissement de l’utérus.PATHOLOGIE GENERALE41
Le toucher utérin (fig. 34) est au contraire une source précieuse de diagnostic ;
il exige pour être pratiqué deux précautions préalables :

1° La dilatation du col ;

2° L’abaissement de l’utérus que nous étudierons au chapitre Opérations.

On arrive ainsi à faire pénétrer le doigt dans la cavité utérine, et à découvrir
les altérations de la muqueuse, les tumeurs, les malformations dont
l’organe peut être le siège.

Pour permettre à la vue l’accès direct de la cavité utérine, on a proposé
divers dilatateurs ou spéculums intra-utérins, tel celui représenté par la
figure 35 ; mais ces instruments ne donnent pas une ouverture suffisante du

col, et il est nécessaire de dilater plus largement le canal cervical, ce qu’on
pourra obtenir à l’aide de la méthode de Vulliet, qui sera décrite ultérieurement.

3° ANNEXES
Les annexes, à moins d’ouverture de la cavité abdominale, sont à peu près
inaccessibles à l’exploration instrumentale.

La ponction capillaire de certains kystes doit être mentionnée ici comme
pouvant fournir de précieux renseignements.

Peut-être arrivera-t-on à explorer par l’utérus la trompe pathologique, de
même qu’on pratique le cathétérisme des uretères par la vessie, mais l’examen
gynécologique est encore loin d’atteindre ce degré de perfection.
4° URÈTRE
L’urètre peut être exploré à l’aide d’un cathéter métallique ou élastique,

permettant d’en reconnaître la sensibilité
et la largeur. On a également préconisé dés
endoscopes urétraux et vésicaux dont l’usage
est très restreint, mais qui pourront être
utiles en certains cas.

L’emploi d’un spéculum spécial (fig. 36) 
pourra parfois rendre quelques services.

Je ne parle pas du toucher après dilatation préalable dont il a été précédemment
question.
5° VESSIE
L’exploration instrumentale, la plus pratiquée pour la vessie, et la plus
Fig. 35. — Spéculum intra-utérin de Barnes.Fig. 36. — Spéculum urétral
(Mathieu).
féconde en renseignements se fait avec un cathéter métallique, permettant
d’en parcourir toute la surface.
6° URETÈRES
Le cathétérisme des uretères a quelques avantages pratiques. Il
permet de rétablir la perméabilité du canal obturé à la suite de
coliques néphrétiques, de faire cesser la rétention d’urine dans le
bassinet, et d’enrayer les progrès, de l’hydronéphrose. .

En s’assurant du bon fonctionnement d’un rein, il a été possible
de pratiquer la néphrectomie du côté opposé, et dans
d’autres cas, les troubles fonctionnels du rein opposé ont contreindiqué
l’opération.

Alors que le diagnostic était hésitant entre une tumeur ovarienne
et un rein flottant malade, le cathétérisme de l’uretère
correspondant a fait reconnaître la tumeur ovarienne à la direction
régulière du canal et à l’intégrité de la fonction rénale.

Enfin, chez une hématurique, la constatation successive du
sang dans chacun des uretères a permis d’écarter le diagnostic
d’affection organique d’un rein à opérer, et conduit au diagnostic
d’une double pyélite chronique.

Trois procédés ont été préconisés pour pratiquer le cathétérisme
de l’uretère :

Celui de Simon, qui consiste à dilater préalablement l’urètre,
de manière à pouvoir y introduire le doigt et à guider avec son
aide la sonde jusqu’à l’orifice uretérique.

Celui de Crünfeld et Newman, dans lequel un endoscope permet
de voir l’orifice de l’uretère et d’y porter la sonde.

Ces deux procédés sont inférieurs à celui de Pawlik, qui est
le plus généralement suivi.

Procédé de Pawlik. — Pawlik se sert d’une sonde métallique
terminée par une extrémité boutonnée et dans laquelle on peut
glisser un mandrin (fig. 37).

La femme est placée dans la position génupectorale ou dans la
position de la taille. Cette dernière est beaucoup plus commode
pour la femme et le plus souvent adoptée.

On déprime le périnée avec un spéculum de Simon (fig. 38) ,
de manière à tendre transversalement la paroi vaginale supérieure.

Cette tension a l’énorme avantage de rendre plus saillants
les bords du trigone vésical.

On introduit alors la sonde dans la vessie ; aussitôt que l’extrémité

a dépassé l’orifice urétral, on dirige la pointe vers le
bas-fond de la vessie en la poussant latéralement ; elle rencontre là une
rigole, qui la conduit jusqu’au niveau de l’orifice uretérique.
Fig.37.—Cathéter
uretérin
de
Pawlik.
PATHOLOGIE GENERALE
43
Arrivée là et retenue, la sonde doit être animée de petits mouvements de

glissement, de rotation, d’élévation et
d’abaissement jusqu’à ce qu’elle ait
pénétré.

On reconnaît que la sonde est dans
l’uretère, aux conditions suivantes :

Elle ne trouve plus de résistance à
cheminer en avant, alors que les mouvements
de latéralité sont gênés ;

Ouverte, elle laisse échapper un jet
saccadé d’urine, tandis que l’évacuation
de la vessie est continue ;

En injectant un liquide coloré dans
la vessie, suivant que le liquide qui
revient par la sonde est coloré ou de
l’urine normale, on saura où se trouve
l’extrémité de la sonde.

Le cathétérisme de l’uretère est rarement
suivi de complications (fièvre,
douleurs abdominales, péritonite partielle).


Quant aux difficultés, elles sont
nombreuses et tiennent soit aux anomalies
des, uretères, soit aux états
pathologiques divers qui altèrent leurs
configuration et situation normales.

D’une façon générale cette exploration
est peu usitée à cause des difficultés
de son exécution. Je crois que
Pawlik et Howard A. Kelly 1 sont à
peu près les seuls gynécologues à la
pratiquer d’une façon usuelle.

7° ANUS ET RECTUM

A l’aide d’un spéculum vaginal, ou mieux d’un spéculum spécial, comme
celui représenté par la figure 39, il est possible d’explorer la surface du
conduit anal, et de la partie inférieure du,rectum.
Cet examen, ne se fera bien que si la patiente est anesthésiée.
1American, J.of obstetrics, 1892, n° 6.Fig. 38. — Cathétérisme de l’uretère droit.44
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE
f. Procédés d’exception.

Comme procédés exceptionnels d’exploration gynécologique, je mention,
nerai :

1° Les examens micro graphique et microbiologique.
Le premier pouvant fournir des renseignements précieux, alors par exemple
qu’il s’agit de déterminer la nature néoplasique d’une ulcération du col.

Le second capable de déterminer la nature de certains écoulements, par
exemple, la nature blennorragique d’une vaginite, en permettant de constater
la présence du gonococcus.

2° L’anesthésie exploratrice sera parfois indispensable pour le diagnostic
de tumeurs abdominales, ou pour l’examen vaginal, quand la sensibilité ou
la résistance de la paroi abdominale dans le premier cas et l’hyperesthésie
de l’orifice vulvo-vaginal dans le second, rendent l’exploration impossible
sans l’aide du sommeil artificiel.

3° Enfin, la laparotomie exploratrice, de même que la simple ponction
dans d’autres cas, est parfois indispensable pour éclairer un diagnostic
hésitant.

Mais, ainsi que je l’indiquai au début, ces moyens d’exploration ne font pas
partie de ceux qu’emploie journellement le gynécologue, qui doit se montrer
aussi sobre que possible de l’anesthésie et surtout de la laparotomie à
cause des dangers auxquels elle expose la femme.
Fig. 39. — Spéculum ano-rectal de Trélat.PATHOLOGIE GÉNÉRALE3° ÉTUDE DES AUTRES SYSTÈMES ET DE L’ÉTAT GÉNÉRALAlors qu’on fait une exploration gynécologique, il ne faut pas se borner
simplement à l’examen du système génital, sans quoi on s’expose à un
diagnostic incomplet et par là même très préjudiciable au succès du traitement
qu’on ordonne.Si par exemple chez une cardiaque atteinte de métrorragies, on ne prête
attention qu’aux hémorragies utérines, sans se préoccuper de l’état du coeur ;
outre qu’on aura vraisemblablement méconnu la véritable nature de ces
hémorragies, il est probable que le traitement institué, laissant le coeur de
côté, n’aura qu’une influence très médiocre sinon nulle sur les accidents.Autre exemple : voici une femme qui présente un épithélioma au début,
justiciable de l’hystérectomie vaginale totale ; le gynécologue oublie d’examiner
les autres systèmes, notamment l’urine, or, il existe une albuminurie
intense dépendant d’une néphrite ancienne. —Il opère, la malade meurt des
suites, à cause de l’état de ses reins. — L’opérateur est fautif parce qu’il a
borné son examen au seul système génital ; s’il avait connu l’état des reins,
ou il n’aurait pas opéré, ou il aurait fait subir à sa malade un traitement
préparatoire.Les exemples qui démontrent la nécessité de cet examen complet sont
pour ainsi dire quotidiens et prouvent, en outre, que le gynécologue ne
doit pas seulement connaître la pathologie du système génital, mais avoir
des idées très précises sur toute la pathologie.Cet examen devra être complet et porter sur le points suivants, que je me.
contente d’énoncer ici :a. État général.1° aigu.
Fièvre.Affaiblissement.
29 chronique.Diathèses. - Bien que les diathèses soient actuellement délaissées, il
y a lieu de savoir si le sujet auquel on a à faire est :
une lymphatique ;
une nerveuse ;
une arthritique ;
et de diriger le traitement général, complémentaire du traitement local,
en conséquence.b. État local.1° Système nerveux : Neurasthénie. Hystérie. Névralgies.2° Système cardio-pulmonaire.3° Système digestif et ses annexes : (foie). — État de la digestion stomacaleet intestinale. Défécation.
4° Système urinaire : Diabète. Albuminurie. État des reins, des uretères, dela vessie, de l’urètre.
IV
PRONOSTIC GÉNÉRAL

Le pronostic des génitopathies est soumis à des influences trop diverses
pour qu’il soit possible d’en tracer ici autre chose qu’une esquisse.

Il dépend en effet :
De la maladie même ; on ne saurait en effet comparer un cancer et une
endométrite.
De la femme ; les sujets robustes, fortement constitués, mèneront à guérison
une génitopathie, plus facilement que des névropathes et des chlorotiques.

Des conditions où la patiente est placée ; une femme obligée de travailler
pour vivre, se soignera difficilement, et ne saurait guérir aussi rapidement
que la fortunée, dont tous les loisirs peuvent être employés à sa propre
cure.

Enfin et surtout du traitement ; il n’est pas ou presque pas de maladies
génitales qui guérissent spontanément ; mais avec une bonne thérapeutique,
sagement conduite, on peut venir assez promptement à bout de toutes les
maladies guérissables.

Dans le prochain chapitre nous examinerons les ressources que cette
thérapeutique nous fournit, et nous verrons plus tard, à propos de chaque
maladie, l’usage que nous devons faire de ces différents moyens.
Chapitre ii thérapeutique généraleSOMMAIREPages1. Médicaments pris à l’intérieur 49(Ergot ; morphine ; hydrastis ; viburnum ; hamamelis ; apiol ; sabine) . . . .2. Hydrothérapie 50Divers procédésMode d’actionIndications et contre-indications3. Eaux minérales 524. Hygiène du vêtement (vêtements, ceinture) 54Corset. — Ceinture hypogastrique. — Ceinture abdominale5. Émissions sanguines locales. — Révulsifs. — Caustiques 566. Antiseptiques 587. Injections cavitaires et interstitielles 63Injections interstitiellesInjections cavitairesa. Vaginales …… 63b. Utérines . . . 69c. Vésicales 71d. Rectales 728. Tampons, suppositoires, topiques 749. Pessaires 77Médicamenteux . .Instrumentaux10. Gymnastique, massage 8211. ÉlectricitéFranklinisation 87Faradisation 89Galvanisation 9312. Opérations. (Principes généraux.) Généralités 98OpérationsAbdominales . 100Vulvaires 106Appendice 110Thérapeutique générale
Dans la thérapeutique gynécologique on peut employer presque toutes les
ressources de la thérapeutique générale (calmants, purgatifs révulsifs, etc.)  ;
je n’envisagerai pas ici ces divers modes de traitement, mais je me contenterai
d’examiner ceux qui s’appliquent plus spécialement à la gynécologie et
qui sont mentionnés dans le sommaire qui précède.

I
MÉDICAMENTS PRIS A L’INTÉRIEUR

Tous les agents de la thérapeutique usuelle peuvent être employés en
gynécologie ; les calmants les narcotiques, les toniques, les laxatifs sont
d’usage journalier, je renvoie pour leur étude à la thérapeutique générale et
je ne mentionnerai ici que quelques médicaments, qui semblent avoir une
action spéciale sur l’appareil génital ; tels que l’ergot de seigle, la morphine,
l’hamamelis virginica, l’hydrastis canadensis, le viburnum prunifolium,
l’apiol, la sabine.
L’ergot de seigle, qu’on donne plus volontiers en injections sous-cutanées
(ergotine Yvon ou ergotinine Tanret) , exerce une action très marquée sur la
fibre utérine, dont il amène la contraction prolongée, c’est-à-dire tétaniforme.


Ce médicament très employé en obstétrique, est également utile en gynécologie
dans le cas d’hémorragie, causée par simple atonie ou relâchement
utérin.

L’administration prolongée de cet agent thérapeutique peut aussi amener
un certain retrait dans les fibrômes.

La morphine exerce sur l’utérus une action hémostatique ; elle semble
anémier cet organe.

Toutefois son usage ne saurait être conseillé dans ce but, étant donnée la
facilité avec laquelle la femme s’habitue à l’usage de ce narcotique et devient
morphinomane.
L’hamamelis virginica est un arbuste qui croit aux Etats-Unis, et dont
on emploie l’écorce et les feuilles sous forme d’extrait fluide ou de teinture.
GYNECOLOGIE. 430 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEC’est à la teinture qu’on donne la préférence en France, à la dose de 5 à10 gouttes.Ce médicament d’ailleurs est peu toxique, cependant il est bon de ne pasdépasser 20 gouttes par vingt-quatre heures.
L’hamamelis agit comme hémostatique utérin.L’hydrastis canadensis est une renonculacée de l’Amérique du Nord, dont
la souche vivace est employée sous forme de teinture.Cette teinture est également prescrite comme hémostatique utérin à la
dose de 20 à 30 gouttes en vingt-quatre heures.Le viburnum prunifolium, arbuste du sud des Etats-Unis est livré (écorce) 
à l’usage médical sous forme d’extrait fluide ou de teinture.Cette teinture, au 1/2, peut être administrée à la dose de 80 à 100 gouttes
en vingt-quatre heures.Contrairement aux agents qui précèdent, le viburnum semble relâcher
l’utérus et calmer les contractions douloureuses de cet organe, d’où son emploi
contre les douleurs de la dysménorrée et les menaces d’avortement.L’apiol, qui est extrait des graines du persil, est très connu et employé
pour son action emménagogue.On l’ordonne plus volontiers en capsules à la dose de 0gr,20 par capsule,
une ou deux matin et soir.La Sabine est également employée comme emménagogue ; plus énergique
que l’apiol elle devient facilement toxique, aussi redoute-t-on son emploi
pour cette dernière raison.On la prescrit le plus souvent sous forme de pilules.Poudre de Sabine 5 gr.Poudre de centaurée. ……. 3Extrait d’armoise. q. s.Pour 30 pilules. — 2 à 4 pilules par jour.
Il
HydrothérapieSOMMAIREDéfinition.
Divers procédés ;Douches.Bains.
Mode d’action.
Indications et contre-indications.Solides, liquides ou gaz peuvent être placés au contact de la peau dans
un but thérapeutique.
Parmi les solides, je citerai l’application de poudres (amidon, etc.) , de sacs
de plomb et de sable, et aussi le massage qui agit mécaniquement sur les
tissus.

Parmi les gaz : les bains de vapeur, les fumigations, l’aérothérapie.

L’application des liquides à la surface de la peau est désignée sous le nom
d’hydrothérapie ; c’est de cette dernière méthode thérapeutique qu’il va être
question ici.
Douches et bains constituent les deux modes d’administration de l’hydrothérapie.


La douche consiste dans la projection plus ou moins brusque de liquide
à la surface du corps, sous forme de jet, de pluie (verticale, horizontale ou
en cercle) , de lame.

Elle ne dure en général que quelques secondes (10 à 20) , rarement plus
d’une minute.

Elle peut être générale ou locale (lombes, hypogastre, périnée, pieds).

Le bain est caractérisé par le simple contact du liquide sur la peau sans

projection.

La douche frappe, le bain n’exerce aucun traumatisme.

La durée en est très variable, tantôt quelques secondes comme
dans l’immersion, dans les affusions (usage du Tub, du drap
mouillé) , tantôt prolongée pendant une demi-heure, une heure et
même davantage.

On a essayé clans certaines affections de faire séjourner la
malade dans un bain continu.

Le bain peut être général (bain de mer, de rivière, piscine,
baignoire) ou local (bain de siège, de pied, de main, bain vaginal,
à l’aide d’un spéculum grillagé (fig. 40) qu’on applique pendant
le séjour dans la baignoire).

Le liquide dans lequel est plongée partie ou totalité du corps
est simple ou médicamenteux (alcalin, sulfureux, etc.).

Le patient est dans le bain tantôt actif (natation) , tantôt passif
(baignoire).

Que l’eau soit administrée en douche ou en bain, elle peut être employée à
différentes températures :

0 à 10° très froide.
10 à 20° froide.
20 à 30° tiède.
30 à 40° chaude.
40 à 130° très chaude.

Au-dessus de 80° le liquide ne peut plus être supporté et produit des accidents
de brûlure.
La douche est en général de 10 à 20° et le bain de 30 à 40°.
Fig. 40.Spéculumgrillagépour bains.52 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

L’hydrothérapie agit sur le système nerveux le plus souvent comme sédatif
et calmant, cependant sous certaines formes, elle peut devenir un excitant.

Elle favorise la circulation du sang à la périphérie du corps et facilite
l’action cardiaque.

Elle est pour la nutrition un excitant énergique, et doit être comptée parmi

les meilleurs toniques.

Enfin les bains médicamenteux ont une action propre, en rapport avec les
principes qu’ils contiennent.

L’hydrothérapie trouve des indications dans la plupart des affections génitales
de la femme, les bains luttant heureusement contre bon nombre d’affections
aiguës, et les douches locales ou générales convenant au contraire aux
maladies chroniques.

C’est ainsi que les bains seront employés avec avantage dans les affections
inflammatoires de la vulve (vulvite, Bartholinite) ou du vagin (vaginite) , et
les douches froides sur le rachis et les lombes dans les cas de troubles
menstruels, de congestion utérine, de métrite chronique, de pelvi-péritonile
ancienne.

Toute inflammation aiguë, ou subaiguë avec tendance à rechute contreindique
l’emploi des douches : on a pendant longtemps considéré l’époque
des règles comme contraire à toute espèce d’hydrothérapie, mais sauf pour
quelques natures impressionnables, cette médication pourra, sans inconvénients,
être continuée à ce moment.

III
EAUX MINÉRALES

L’action des eaux minérales sur l’économie est très complexe.

La malade, qui quitte ses occupations et la ville, trouve dans la station où
il séjourne, le grand air, le calme et la tranquillité d’esprit, souvent des
distractions qui changent le cours de ses idées, enfin il marche, fait de l’exercice.
— Ces conditions sont salutaires à l’état général.

Les eaux par elles-mêmes agissent différemment suivant le mode d’administration.


Les bains généraux ou locaux (bains de siège, injections) réveillent les
fonctions cutanées, excitent la circulation périphérique et modifient également
par leur contact la vitalité des organes (vagin, col de l’utérus, en cas
d’injection vaginale).

Les bains de vapeur et les vaporisations locales ont une action analogue
et amènent en plus l’absorption par les poumons 1 des principes divers.

L’absorption par la peau étant en pareil cas, de même que pour le bain, à peu près nulle

Enfin l’eau minérale prise en boisson, outre son influence spéciale sur les
fonctions digestives (stimulation de l’appétit, accélération de la digestion,
cessation de la constipation, production de la diarrhée) agit par l’absorption
des principes qu’elle contient.

Toutefois, contrairement à ce qu’on pourrait croire au premier abord, cette
action est difficile à analyser ; deux eaux de composition à peu près semblable
sont loin d’avoir les mêmes résultats, et on ignore le véritable élément
actif de certaines eaux, par exemple celles de Contrexéville dont l’efficacité
sur la gravelle urinaire est bien connue.

Aussi, à la suite, de Scoutteten, on en est arrivé à dire que les eaux minérales
agissent, surtout par les courants électriques qu’elles développent et
dont on a pu constater la réalité ; celte hypothèse, mal acceptée au premier
abord, tend actuellement à être admise.

Quel que soit ce mode d’action encore vague, il est certain que les eaux
minérales influent d’une façon efficace sur les maladies génitales de la femme,
en modifiant et l’état général et l’état local. L’existence de cette double
action, d’habitude simultanée, ne doit pas être oubliée.

Les eaux acidulées gazeuses (Chateldon, Condillac, etc.) améliorent surtout
l’état général. Cependant les injections vaginales avec les eaux chargées
d’acide carbonique amènent une sédation notable de la douleur dans les cas
de névralgie utérine, ou de phénomènes douloureux vagues dans le petit
bassin.
Les eaux alcalines (Vichy, Vais, Pougues, Royat, etc.) paraissent influencer
heureusement la métrite chronique chez les femmes arthritiques.

Les eaux salines (Balaruc, Bourbonne, Bourbon-l’Archambault, Kreuznach,
Marienbad, Salies-de-Béarn, etc.) , en général excitantes, conviennent à l’aménorrée,
à certains cas de leucorrée ; il faudra les éviter toutes les fois qu’il
existe un état inflammatoire des organes génitaux.

Les eaux sulfureuses (Barèges, Cauterets, Bagnères-de-Luchon, etc.) ,
également excitantes, ont, quant à ce qui concerne les organes génitaux, les
mêmes indications que les eaux salines et conviendront particulièrement aux
scrofuleuses.

Enfin les eaux ferrugineuses (Lamalou, Schwalback, Bussang, Orezza, etc.) 
ne semblent pas avoir d’action directe sur les organes génitaux, mais seront
utiles chez les femmes anémiées par une longue maladie génitale et pourront
heureusement seconder le traitement local, qui a amené la guérison des
accidents génitaux.

Pour compléter ces indications générales, j’emprunte à M. Verjon le tableau
suivant qu’il a publié dans le Nouveau Dictionnaire de méd, et de chir. pratique,
à l’article Eaux minérales.

Eaux minérales indiquées dans les maladies des organes génitaux de la
femme :

Aménorrée. Dysménorrée.

Hombourg, La Motte, Ems, Schlangenbad,
Plombières, Spa, Schwalbach, Forges,
Bussang.

Métrorragie passive.

Wiesbaden, Soden et eaux ferrugineuses.
54 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIELeucorrée .Saint-Sauveur, Eaux-Chaudes, Bagnèresde-Luchon,
Le Mont-Dore.Métrite chronique. .Ussat, Bagnères-de-Bigorre, Plombières
Vichy, Néris, Le Mont-Dore, Ems, La
Motte.Stérilité Eaux ferrugineuses, eaux alcalines.Tumeurs fibreuses de l’utérus. . Kissingen, Salins, Vals.J’ajouterai simplement à cette dernière Salies-de-Béarn, dont l’action sur
les fibrômes et les anciennes métrites est ordinairement très nette.
IV
VÊTEMENTS - CEINTURES
CORSET — CEINTURE HYPOGASTRIQUE — CEINTURE ABDOMINALEUne jeune élégante, pâle et chétive, demandait à Cuvier quelques conseils
médicaux ; le célèbre savant la conduisit dans une serre du Jardin des Plantes,
et lui montrant une des plus jolies plantes : « Naguère, madame, vous
ressembliez à cette fleur, et demain cette fleur vous ressemblera. » Le lendemain,
en effet, la fleur était fanée, car on avait appliqué un lien circulaire
sur la tige, et Cuvier d’ajouter : « Vous vous fanerez de même sous l’affreuse
compression de votre corset ; vous perdrez peu à peu le charme de votre
jeunesse, si vous n’avez pas assez d’empire sur la mode pour abandonner ce
dangereux vêtement. "Taille fine, hanches accentuées, gorge saillante sont, d’après les idées
régnantes, les trois principaux éléments de la beauté féminine. Or le corset,
en serrant la taille, dessine les hanches et refoule la poitrine de bas en haut,
de manière à faire proéminer les seins. — De l’usage à l’abus, il n’y a qu’un
pas ; aussi voit-on nombre de femmes s’étrangler la taille avec ce vêtement
et provoquer des troubles digestifs ainsi que l’abaissement de l’intestin, qui,
appuyant sur les organes du petit bassin, en gêne le fonctionnement normal ;
il en résulte également des troubles sérieux dans le jeu des organes thoraciques.Fig. 41. — Ceinture hypogastrique.
En attendant que l’usage de ce vêtement ait disparu, date peut-être encore
éloignée, car la mode en paraît tenace, l’introduction du corset en France
datant de Catherine de Médicis (1532) , on

remédiera à ses pernicieux effets en conseillant
de le porter modérément serré, et
en maintenant, dans le cas où l’indication
se présente, la masse intestinale à l’aide
d’une ceinture hypogastrique (fig. 41).

La ceinture hypogastrique qu’on pourrait
appeler l’antidote du corset, se compose,
ainsi que l’indique la figure 41, d’une plaque
destinée à s’appliquer au-dessus du pubis et
maintenue en place à l’aide d’un lien élastique
circulaire. Un mécanisme spécial permet
d’incliner plus ou moins la plaque
suivant l’axe métallique qui la fixe. Cette
ceinture est d’un heureux effet dans les cas
de prolapsus utérin léger ou d’antédéviation
douloureuse.

Différente de la précédente est la ceinture
abdominale (fig. 42) , qui a pour but de
maintenir la paroi de l’abdomen dans la

plus grande partie de son étendue, et surtout dans la région sous-ombilicale.
La ceinture abdominale est de préférence indiquée chez les femmes obèses,

chez celles dont le ventre a été distendu par plusieurs grossesses ou par une
tumeur (kyste de l’ovaire opéré).

Des ceintures analogues, mais plus amples, sont souvent utiles aux
femmes enceintes, alors qu’il y a tendance à l’antéversion.

Cette ceinture peut être faite de tissu plus léger ; d’une façon générale,
elle sera plus légère et mieux supportée, lorsqu’elle est à mailles représentant,
ainsi que l’indique la figure 43, une sorte de filet, qui soutient l’abdomen
comme un véritable hamac.
Fig. 42. — Ceinture abdominale.Fig. 43. — Ceinture abdominale à mailles.56 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEOn a encore proposé d’autres modèles de ceinture, mais leur importance
est accessoire, relativement aux deux variétés précédentes, qui suffisent aux
besoins ordinaires de la gynécologie.Parmi ces diverses ceintures, je mentionnerai tout particulièrement, à
cause de son importance, celle de Glénard, qui se compose d’une ceinture
abdominale, à laquelle on fixe deux pelotes qui répondent à la partie interne
et inférieure des régions iliaques, pelotes destinées à maintenir plus spécialement
la masse intestinale ; cet appareil est surtout indiqué dans les cas
d’entéroptose.Il existe encore d’autres ceintures ou bandages abdominaux, tels ceux
destinés à maintenir les hernies inguinales, crurales et ombilicales, à fixer
le rein et le foie mobile ; qu’il me suffise de les mentionner ici.
V
ÉMISSIONS SANGUINES — RÉVULSIFS — CAUSTIQUES

Les émissions sanguines, les révulsifs et les caustiques sont trois moyens
journellement employés contre les inflammations génitales.

1° Les émissions sanguines peuvent être générales ou locales.

Les premières sont représentées par la saignée, très rarement employée
en gynécologie.

Les secondes, d’un usage beaucoup plus répandu, s’adressent au col utérin
ou à la surface cutanée des cuisses et de l’hypogastre.

Sur le col utérin, on se sert de scarifications et de sangsues ; sur la peau,
de sangsues et de ventouses scarifiées.

Les émissions sanguines ne présentent ici aucune particularité ; les sangsues
sur le col sont généralement abandonnées, on leur préfère les scarifications,
qu’on pratique avec un bistouri bien aseptique, après l’introduction
d’un spéculum cylindrique ou bivale. Chaque piqûre aura de 2 à 6 millimètres
de profondeur. Elles seront au nombre de dix à vingt. Tous les instruments
spéciaux préconisés pour leur exécution sont inutiles et encombrent mal à
propos l’arsenal gynécologique ; je ferai cependant une exception pour la
herse, qui sera décrite au traitement de la métrite.

2° Les révulsifs sont fréquemment employés dans les génitopathies féminines
 ; les deux plus habituels sont la teinture d’iode et le vésicatoire, dont
l’action est plus énergique ; l’un et l’autre s’appliquent dans la région sousombilicale
de l’abdomen.

3° Les caustiques sont destinés de préférence au col utérin et à la surface
de l’endométrium.

On les divise en potentiels ou chimiques et actuels ou physiques.

Comme caustiques chimiques, on a employé à peu près toute la série connue
en thérapeutique, tels parmi les principaux :
Agents solides : la pâte de Vienne (parties égales de potasse caustique et
de chaux vive) , le caustique de Filhos (potasse à la chaux 5, chaux vive 1) ,
la pâte de Canquoin (parties égales de chlorure de zinc et de farine de blé
ou de seigle) , le crayon de nitrate d’argent.

La pâle de chlorure de zinc, préconisée par M. Dumontpallier, est peu différente
de celle de Canquoin et se compose de :

Chlorure de zinc 1

Farine de seigle . . 2

qu’on moule sous forme de crayons ayant environ un demi-centimètre de
diamètre. — Ce crayon, qu’on a employé dans le cas d’endométrite, est
coupé à la longueur de la cavité utérine, préalablement mesurée à l’hystéromètre.
Introduit dans la cavité utérine, il est maintenu en place par un tampon
de coton hydrophile ; il fond en douze à vingt-quatre heures et cautérise
énergiquement toute la muqueuse, qui est expulsée en bloc au bout de quatre
à dix jours.
Agents liquides : Nitrate acide de mercure, acide nitrique, acide sulfurique,
acide chlorhydrique, acide chromique, perchlorure de fer, teinture d’iode,
solution de nitrate d’argent, acide phénique, créosote.

En général, tous ces caustiques agissent efficacement quand ils sont bien
appliqués, et on comprend que chaque spécialiste ait. pu les préconiser avec
de bons résultats à l’appui.

Comme caustique liquide, la créosote de hêtre mérite une mention spéciale,
car elle a l’avantage sur les autres agents du même ordre de s’infiltrer
dans les tissus à une assez grande profondeur et assure ainsi une guérison
plus complète. — Elle est employée en solution dans de la glycérine au 1/2
(solution forte) , au 1/3 et enfin au 1/4 (solution faible). — Elle est portée dans
l’intérieur de l’utérus attiré au voisinage de la vulve, avec un pinceau, un
écouvillon, une mince tige entourée d’ouate, ou avec le porte-topique que
j’ai imaginé à cet effet (fig. 44) et qui a pour but, quand on promène son

extrémité sur la surface utérine, de répandre également le caustique introduit
et. de rendre ainsi son action aussi uniforme et complète que possible. (Voir
le Traitement de la métrite.) 

A côté des caustiques chimiques, se trouvent ceux qui agissent physiqueFig.

44. — Porte-caustique intra-utérin.
ment par leur simple contact, le fer rouge ordinaire, le thermo-cautère Paquelin

et le galvano-cautère. ……

Leur action est en général limitée au col utérin.

Ces caustiques sont beaucoup moins employés depuis les opérations plastiques
qu’on exécute sur cette région et dont le résultat thérapeutique est
bien supérieur.

VI
ANTISEPTIQUES

Les antiseptiques qu’il est indispensable d’avoir en gynécologie sont :

Antiseptiques liquides :

Bichlorure de mercure ;
Acide phénique.

Antiseptiques pulvérulents :
Iodoforme ;
Acide borique..
Le bichlorure de mercure s’emploie en solution de 1/1000 (liqueur de van
Swieten) à 1/4000.

On formulera les paquets suivants (Budin)  :

Bichlorure de mercure . . 0,25 à 1 gr.

Acide tartrique 1 à 4 gr.

Solution de carmin d’indigo à 5 p. 100. . .2 gouttes.

pour un paquet.— Un paquet par litre d’eau filtrée ou bouillie. — 1 gramme
de bichlorure de mercure par paquet donne une solution de 1/1000 — 0,25
donne 1/4000 ; on devine les intermédiaires.

On fait également, avec la même formule, en y ajoutant une substance
agglutinante, des pastilles qui sont plus commodes pour le transport dans
une trousse (fig. 48).

Pour l’acide phénique, on prescrira la solution mère suivante :
Acide phénique. 245 grammes.Alcool ou glycérine 245 —Essence de thym ou de lavande . . 10 —
Une cuillerée à soupe par litre d’eau donne une solution à 1/100.

L’essence de thym et de lavande n’est utile que pour masquer l’odeur de
l’acide phénique. Comme le prix en est assez élevé, on pourra la supprimer
à volonté.
L’iodoforme s’emploie en poudre pour le pansement des plaies, comme

topique vaginal et cervical. On peut aussi l’incorporer à la vaseline et à la
glycérine.

L’iodoforme est très employé en gynécologie sous forme de gaze préparée
à l’aide dé cette poudre au taux de 50 p. 100, 30 p. 100, 10 p. 100, ou à des
degrés intermédiaires.

Cette gaze existe sous forme de carré ou de bandes, mais les bandes sont
particulièrement commodes pour le tamponnement des cavités profondes
(vagin, utérus, morcellement utérin, cavité ouverte d’un abcès,

laparotomie pour hémostase). Je me sers à cet égard de bandes
à20p. 100 de 15 centimètres de large, d’une longueur de 5 mètres.
Elles sont également commodes pour l’accoucheur et pour
le gynécologue.

L’iodoforme qui est un excellent antiseptique a malheureusement
un gros inconvénient, c’est d’être excessivement toxique.
Ce danger n’existe, il est vrai, que lorsque le médicament
est mis au contact de plaies récentes, mais en pareil cas il est
très prononcé, et pour ma part j’y ai renoncé pour les plaies
récentes.

Cette intoxication se manifeste à un degré léger par de la
céphalalgie, de l’affaiblissement de la mémoire, de l’agitation
et de l’insomnie ; dans la forme grave par une première période
de délire furieux, suivie d’une seconde période comateuse, qui
se termine par la mort. Le pouls devient très fréquent, même
quand il n’y a pas élévation de température ; il oscille entre 120
et 180. — La température au début est plutôt abaissée et reste
telle dans les formes légères, mais dans les formes graves et
mortelles elle monte progressivement à partir surtout du début

de la période comateuse pour arriver à 40 et 41°, au moment de la mort. —
Le traitement direct de cette intoxication est nul, car une fois que le poison
a pénétré dans l’économie, il n’y a pas de contrepoison qui puisse le détruire,
mais on s’efforcera dans le traitement qu’on instituera de poursuivre
un double but : 1° relever l’action cardiaque paralysée par le poison, et
2° favoriser l’élimination par les émonctoires naturels. — La première
indication sera remplie par l’usage de la digitale, de la caféine et de l’éther.
la seconde, par l’administration des mêmes médicaments, par les frictions
cutanées à l’alcool, par l’administration de purgatifs. A l’intérieur on donnera
de l’alcool à haute dose et du lait, et on pourra aussi recourir aux inhalations
d’oxygène.
L’acide borique répond aux mêmes usages que l’iodoforme ; inodore, il est
d’un emploi moins gênant ; malheureusement son pouvoir antiseptique n’est
pas aussi énergique que celui de l’iodoforme.

L’antisepsie des vêtements et du corps est la même que pour la chirurgie
en général.

Je me bornerai à rappeler ici l’antisepsie des mains à cause de son importance.

Fig. 45.
Tube de pastilles
antiseptiques.60
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

Pour une simple exploration, un savonnage ordinaire des mains suivi au
besoin de l’immersion pendant deux ou trois minutes dans une solution de
sublimé à 1/2000 est suffisante. Cette dernière précaution est indispensable, si
les mains ont été récemment au contact d’éléments septiques (pus, cancer,
pièce anatomique, etc.).

Quand on veut pratiquer une opération et surtout une laparotomie, un
lavage plus complet est nécessaire ; je procède de la façon suivante 1:

1° Immersion des mains dans un mélange à parties égales de teinture

d’iode et d’alcool ;

2° Savonnage des mains, à l’aide d’une brosse à ongles, jusqu’à disparition
de la coloration laissée par la teinture d’iode ;

3° Immersion des mains dans l’alcool à 80°, pour débarrasser des substances
grasses ;

4° Nouveau savonnage ;

5° immersion pendant une bonne minute dans une solution de bichlorure
de mercure au 1/2000

Pour réaliser l’asepsie des organes génitaux, on placera la femme en position
vulvaire (fig. 46). — Une toile cirée glissée sous le siège tombe dans un
seau où elle conduit le liquide. La vulve est savonnée et brossée, puis irriguée
avec une solution de sublimé à 1/2000. Si on doit procéder à une opération
plastique du périnée, il faudra, après avoir rasé les poils :

1° Brosser et savonner à l’eau simple ;

2° Laver à l’alcool à 80° ;

3° Savonner de nouveau ;

4° Laver avec une solution de bichlorure à 1/2000

Le vagin est ensuite nettoyé avec une injection de bichlorure de mercure
1 Auvard. De l’antisepsie, 1891, p. 55.Fig. 46. — Femme en position vulvaire.
THERAPEUTIQUE GENERALE
61
à 1/2000 en avant soin de frotter avec un ou deux doigts toute la surface du vagin

et du col.

Je commence volontiers par le lavage du vagin, afin de ne pas infecter
secondairement la vulve.

Je ne parle pas de l’antisepsie intra-utérine, car elle se fait avec l’opération
même ; dans la plupart des interventions par la voie vulvaire, il est en
effet bon et prudent de faire le curage de l’utérus ; le curage n’est autre chose
qu’un nettoyage.

Toute exploration ou opération doit être faite avec des instruments aseptiques.


Pour les instruments métalliques, l’asepsie sera obtenue à l’aide du flambage,
de l’eau bouillante ou de l’étuve sèche.
Fig. 47. — Flambage avec une lampe à alcool.Fig. 48. — Étuve sèche de M. Poupinel.
Pour l’antisepsie, le flambage (fig. 47) ou l’immersion dans l’eau bouillante
sont les moyens les plus pratiques.

En vue d’une opération, il est plus sûr et plus commode de faire passer à
l’étuve sèche tous les instruments enfermés dans une même boîte. Température
150°, pendant une demi-heure.

Les instruments en gomme et en caoutchouc seront désinfectés parmi séjour
pendant vingt-quatre heures au moins dans une solution phéniquée au 1/20
ou sublimée au 1/1000.

La plupart des instruments en verre peuvent être passés à l’étuve, sinon ils
seront désinfectés comme le caoutchouc.

La gaze simple employée le plus souvent sous forme de bandes, sera
trempée dans l’eau bouillante, puis dans une solution de sublimé au 1/1000
Une de ces deux immersions peut suffire au besoin.

La gaze iodoformée est par elle-même suffisamment antiseptique pour ne
nécessiter aucune préparation spéciale.

Le coton hydrophile, s’il doit servir à de simples pansements vaginaux, ne
nécessite pas de désinfection spéciale, il sera seulement bon de le recouvrir
d’un antiseptique pulvérulent (iodoforme, salol) , ou de l’imbiber d’une solution
antiseptique (sublimé, acide phénique). Si le coton hydrophile doit être
porté au contact d’une plaie récente, il sera prudent de le faire passer dans
l’étuve sèche ; avant toute opération, on peut en mettre dans les boîtes d’instruments
une certaine quantité, qui se trouve étuvée en même temps qu’eux.

Les éponges, qu’on a en vain essayé de remplacer par d’autres tissus, ne
présentent aucun danger septique, si elles sont bien désinfectées.

Voici leur meilleur mode de préparation (Terrillon)  :

1° Les éponges neuves sont battues avec un maillet de bois, afin d’enlever
toutes les particules calcaires qu’elles renferment ;

2° On les lave ensuite à l’eau chaude (50 à 60°) de façon à leur faire perdre
une matière verdâtre qu’elles conservent souvent ; le lavage entraîne les
grains de sable que le battage a mis en liberté ;

3° Les éponges, bien comprimées, sont plongées dans une solution froide
de permanganate de potasse à 1/100 ; elles y restent de quarante-cinq à soixante
minutes, temps nécessaire à l’oxydation des parties organiques qu’elles contiennent
 ;

4° Après avoir été de nouveau lavées à l’eau chaude à 60°, on les jette dans
une solution de bisulfite de soude à 2/100 Les éponges blanchissent alors à
cause du dégagement d’acide sulfureux.

Les placer dans une solution de sublimé au 1/1000 où elles doivent séjourner
au moins pendant dix heures avant d’être employées ; les conserver dans ce
liquide.

Après chaque opération, les éponges sont soumises à la même préparation,
moins le battage. Si l’opération est simple et ne présente aucune trace
d’éléments septiques, il suffit de les laver à grande eau et de les remettre
dans la solution de sublimé au 1/1000
L’eau employée pour toute opération, surtout pour la laparotomie, devra
être passée au filtre Chamberland, le seul qui présente une garantie sérieuse
au point de vue microbien. — A défaut de filtre, on emploie l’ébullition. —
La distillation pourrait également être employée, quand on a un appareil
pratique à sa disposition ; mais le filtrage ou l’ébullition seront en pratique
les procédés de choix.
Vii injectionsSOMMAIRE1° Injections interstitielles.
2° Injections cavitaires.a. Vaginales.1° antiseptiques.
2° thermiques.
3° mécaniques.
4° médicamenteuses.b. Utérines.c. Vésicales.…… d. Urétrales.e. Rectales.
Les Injections sont tantôt interstitielles, c’est-à-dire faites dans l’épaisseur
même des tissus, tantôt cavitaires, pratiquées dans le vagin, dans l’utérus,
dans la vessie ou dans le rectum.

1° Les injections interstitielles sont conduites dans l’épaisseur du col utérin
ou d’un fibrome facilement accessible, à l’aide d’une seringue analogue à
celle de Pravaz, mais de plus grandes dimensions.

On a injecté de la teinture d’iode, de l’alcool, de la liqueur arsenicale de
Fowler, de l’acide phénique, et surtout de l’ergotine.

Cette méthode, vivement soutenue par Schüking, est peu employée, car
ses résultats ne sont pas suffisamment bons pour compenser les dangers
auxquels elle expose.

2° Les injections cavitaires s’exécuteront différemment, suivant leur siège
et suivant le but thérapeutique qu’on se propose. — Elles peuvent être :
a, vaginales ; b, utérines ; c, vésicales ; d, urétrales ; e, rectales.
A. — VAGINALES
Les injections vaginales sont celles qu’on aura le plus souvent à pratiquer.

Quand au lieu de quelques litres (1 à 5 environ) on en fait passer un plus
grand nombre par la cavité vaginale, l’injection prend le nom d’irrigation.

L’irrigation peut même être continue, c’est-à-dire durer pendant plusieurs
heures consécutives.
04
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

L’irrigation continue est peu employée en gynécologie, parce qu’elle
constitue une méthode compliquée ; il n’en est pas de même de l’irrigation
temporaire, qui se fait d’ailleurs comme une injection, dont elle ne diffère
que par l’abondance du liquide et la durée.

L’injection vaginale suivant le but thérapeutique qu’on se propose peut

être :
Antiseptique ;
Thermique ;
Mécanique ;
Médicamenteuse.

Quelle que soit la variété, un appareil (injecteur) destiné à porter le liquide
jusque dans la cavité vaginale sera indispensable.

Le nombre des injecteurs est considérable ; le
plus simple est le meilleur.

Tous les appareils à pompe et à soupape sont
mauvais, parce qu’ils lancent le liquide en jet
saccadé, pouvant heurter le col utérin, et parce
que leur propreté est toujours douteuse.

On peut recommander à cause de sa simplicité,
le syphon constitué par un tube en caoutchouc
(fig. 49) et qui après avoir été amorcé, permet
d’injecter dans le vagin le liquide contenu dans
le vase où baigne une des extrémités du tuyau.

Le vide-bouteille de M. Galante (fig. 50) , qui
peut s’adapter à une bouteille quelconque, est
un appareil très pratique, de même les vide-bouteilles
récemment préconisés par MM. Budin et
Crouzat.

L’injecteur le plus commode et dont le volume
constitue le seul inconvénient, est celui représenté.

par la figure 51 (injecteur sphérique en métal émaillé). Il se compose d’un
réservoir sphérique en métal émaillé contenant deux litres, muni d’une anse
et d’une tubulure sur laquelle s’adapte un tuyau en caoutchouc, dont l’extrémité
vient se terminer à la canule vaginale. Émaillé, il n’est pas altéré par
le sublimé ; en métal, la chaleur ne peut le briser, comme cela arrive avec le
verre ; enfin, le liquide descendant par son propre poids s’écoule doucement
et d’une façon continue, sans produire aucun traumatisme sur les organes
génitaux.

Comme canule vaginale, on se servira :

Soit d’un simple tube en verre, terminé à ses deux extrémités par une
seule ouverture ; la canule en pomme d’arrosoir est moins facile à purger
l’air.

Soit d’une canule en caoutchouc ; un tube en caoutchouc semi-rigide constitue
l’appareil le plus commode.
Fig. 49. — Injecteur siphon.THERAPEUTIQUE GENERALE65
Soit d’une canule en métal avec extrémité grillagée (fig. 81). C’est à cette
variété que je donne la préférence.

Revenons aux diverses variétés d’injections vaginales, qui réclament chacune
un manuel spécial.

1° Injection antiseptique. — Se servir comme solution de bichlorure de
mercure à 1/4,000 ou d’acide phénique à 1/100. — Température froide ou tiède.

Placer la femme en position vulvaire ; chaque pied reposant sur une chaise
ou un tabouret élevé ; une toile cirée ou plusieurs journaux superposés sont
placés sous le siège et viennent pendre, par leur extrémité, dans un seau
destiné à recueillir le liquide.

Commencer par un savonnage soigneux de la vulve. Introduire ensuite la
canule dans le vagin, et pendant l’écoulement du liquide, avec un ou deux
doigts, frotter toute la surface vagino-cervicale, de manière à détacher tout
le mucus qui la recouvre.
GYNÉCOLOGIE. 5Fig. 50. — Vide-bouteille de M. Galante.
2° Injection thermique. —La chaleur et le froid ont une action analogue sur

l’utérus ; ils amènent la contraction de la fibre musculaire et exercent par la

même une action décongestive et hémostatique.

L’eau froide doit être à la température de 0 à 10°, et l’ eau chaude de 40 à

50° ; entre ces limites (10 à 40°) , l’eau devient tiède et n’exerce plus la même

action.

On préfère en général l’usage de liquide chaud, parce qu’il est mieux
toléré par la femme et parce qu’il est plus aisé de se procurer de l’eau suffisamment
chaude que suffisamment froide.

Pour pratiquer cette injection on peut laisser la femme dans la position
longitudinale sur son lit ou la mettre dans la position vulvaire.
Position vulvaire. — Les détails en ont été donnés précédemment (voir
fig. 46). Pour empêcher le reflux trop rapide du liquide, la femme ou l’opérateur
applique une main sur la vulve, comme l’indique la figure 53.
Position longitudinale. — On glisse sous le siège de la malade un bassin,
soit arrondi, soit de préférence ovale ; si l’injection doit être abondante et
dépasser deux litres, il est nécessaire d’avoir un bassin qui permette l’écouFig.
51. — Injecteur vaginal en métal émaillé.
THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
67
lement simultané du liquide, comme cela est représenté
par la figure 54, où le dispositif général de l’opération
est indiqué.

Le liquide devra être tenu à 50° dans l’injecteur vaginal ; inutile d’ailleurs
de prendre un thermomètre, la main renseigne

suffisamment ; le liquide doit être à
la limite de la température supportable.

Pendant que. l’eau s’écoule dans le vagin,
il faut avoir soin d’obstruer la vulve avec
les doigts placés parallèlement aux grandes
lèvres, deux de chaque côté de la canule,
qui se trouve entre le médius et l’annulaire ;
on règle ainsi la sortie du liquide. —
Quand, en effet, une certaine quantité d’eau
chaude est arrivée dans le vagin qu’elle a
distendu, elle se refroidit ; en écartant les
doigts vulvaires, on laisse alors partir une
partie du contenu, qui est aussitôt et spontanément
remplacée par une quantité égale
venant du réservoir et qui réchauffe le restant
du contenu vaginal.

C’est ainsi par une série d’injections subintrantes.
qu’on permet le mieux à la chaleur

d’exercer son heureuse action sur les organes génitaux.
Fig. 52. — Femme prenant une injection vaginale dans la position horizontale.Fig. 53. — Main obturant la vulve
pour empêcher le reflux du liquide
injecté dans le vagin.68 TRAITE PRATIQUE DE CYNECOLOGIECes injections seront faites avec de l’eau simple préalablement bouillie oufiltrée, sans addition de médicaments, car c’est uniquement par leur températurequ’elles agissent ; au besoin, on pourra cependant y ajouter un peud’acide phénique ou borique en faible quantité. Quelques gynécologues fontusage de sublime à 1/4000, non pour rechercher une action médicamenteuse,mais simplement pour stériliser l’eau ; cette pratique me semble recommandable ;3° Injection mécanique.—Le seul but de l’injection en pareil cas est la
distension du vagin, destinée à pratiquer une sorte de massage interne.
Cette distension, jointe à l’action de la chaleur, est salutaire dans certainscas de pelvipéritonite anciennedessus du niveau vulvaire, et en empêchant avec la main la sortie du liquidehors des organes génitaux.4° Injection médicamenteuse.—Les médicaments les plus variés ont étemployés: laudanum, vin aromatique, tanin, alun, perchlorure de fer, permanganatede potasse, vinaigre, eau de feuilles de noyer, etc.L’action de ces médicaments, dilues dans l’eau de l’injection et ne séjourBassinà glisser sous le siège de la malade etauquel il faut adapter un tube d’écoulementquand on veut faire une irrigation.Fig.54.—Injection vaginale, donnée dans la position longitudinale de
nant que quelques instants dans le vagin, dont le pouvoir absorbant est très
faible, peut en général être considérée comme faible.

Il convient cependant d’excepter les poudres (tanin et alun) qui, restant
dans le vagin après l’injection, agissent par leur séjour prolongé ; de même
les antiseptiques dont il a été question au début de ce chapitre, et enfin les
caustiques (solution de nitrate d’argent) , qui peuvent rendre de réels services
comme modificateurs de la surface vaginale.
B. — INJECTIONS UTÉRINES

Les injections dans la cavité du corps et du col de l’utérus n’auront en
dehors de la puerpéralité des chances de réussite que si elles sont faites dans
un but antiseptique.

Les injections caustiques, préconisées par quelques auteurs, sont en général
abandonnées, car on leur préfère l’usage de caustiques solides ou pâteux

Pour porter le liquide jusque dans l’utérus on se servira d’une des nombreuses
sondes préconisées à cet effet, et parmi lesquelles celle de M. Doléris
(fig. 55) est une des meilleures, car elle permet la dilatation simultanée de
l’isthme utérin, assurant ainsi le libre retour du liquide.

La sonde en fer à cheval de M. Budin est au contraire préférable quand il
s’agit d’utérus puerpéral.

Quand l’injection doit être suivie ou accompagnée du curage utérin, il
suffit de se servir de la curette irrigatrice, dont on verra la description et
l’usage au traitement de l’endométrite.

Pour pratiquer l’injection, la femme est placée dans la position vulvaire
(fig. 46) comme pour l’injection vaginale antiseptique, et ayant fait le lavage
préalable de la vulve et du vagin, on introduit, après l’avoir amorcée, la
sonde dans l’utérus, soit à l’aide du doigt, soit après application du spéculum,
soit après abaissement du col avec une ou deux pinces à griffe ; cette
dernière manoeuvre, nullement dangereuse et peu douloureuse, est celle qui
facilite le plus l’opération.

On emploiera les mêmes liquides antiseptiques que pour le vagin.

Les injections intra-utérines devront toujours être faites avec la plus
grande prudence, car soit par action réflexe, soit par pénétration du liquide
injecté dans la circulation et peut-être aussi par le fait du reflux de liquide
par la trompe, bien que cette dernière explication soit peu satisfaisante, elles
peuvent être la cause d’accidents graves, parfois même promptement mortels.

Fig. 55. — Sonde de M. Doléris.
70 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIELes cas relatés par les auteurs sont nombreux. Pletzer 1 a récemment
rapporté un cas de mort prompte après une injection de perchlorure de fer,
et de contraction tétanique après une injection de teinture d’iode.Ces diverses injections, pouvant être suppléées par des cautérisations d’une
autre nature, devront être réservées à des cas exceptionnels.La prétendue sécurité donnée par la sonde à double courant n’est qu’illusoire
quant à ce qui concerne les liquides caustiques ayant une action énergique
sur la surface utérine.Les accidents que peuvent causer les injections intra-utérines ont été
récemment bien étudiées par M. Bonvalot 2.Réunissant toutes les observations, où des accidents sont survenus à la
suite d’explorations ou d’injections génitales, cet auteur a montré que des
syncopes graves et même mortelles pouvaient survenir par action de la cause
soit sur le col, soit sur le corps de l’utérus :Action sur le col :Injection vaginale ;
Simple toucher.Action sur le corps :Cathétérisme utérin ;Injection intra-utérine ;Manoeuvre abortive ;Accouchement ou avortement spontané.Le mécanisme de la syncope et de la mort, quand elle se produit, paraît
être, en dehors des cas où il existe des lésions susceptibles de l’expliquer,
des phénomènes d’inhibition.Par inhibition on entend l’arrêt d’une fonction organique par action
réflexe, et dans le cas particulier l’arrêt du coeur ; le nerf d’arrêt étant
pour cet organe le pneumogastrique.Quant à ce qui concerne les injections intra-utérines, qui nous intéressent
ici d’une façon spéciale, le mécanisme de la mort invoqué par les auteurs
est :Soit la pénétration de liquide dans le péritoine par les trompes ;Soit la pénétration d’air ou de liquide dans les veines utérines ;Soit les phénomènes d’inhibition en question.Sans vouloir nier les deux premiers mécanismes, qui semblent avoir été
nettement prouvés par quelques auteurs, on tend actuellement à admettre
que le mécanisme de la mort par inhibition cardiaque doit être le plus fréquent,
et que c’est lui qui répond le mieux à la généralité des faits.Donc, tout en prenant les précautions désirables pour faciliter le retour
du liquide, et pour empêcher par là même la pénétration soit dans les trompes,1Cent. f. gyn., 1892, n° 18, et 25.2 De la Mort subite. Phénomènes d’inhibition ayant pour point de départ l’utérus.
Thèse de Paris, 1892.
soit dans les veines utérines ; le médecin doit savoir que dans certains cas,
heureusement très rares, il ne pourra prévenir les accidents syncopaux en
question et la mort qui en est parfois le résultat.

Les accidents en pareil cas ne dépendent pas du médecin ni d’une imprudence
commise par lui, mais uniquement du sujet auquel il a affaire.

D’autre part, la possibilité de ces accidents d’une gravité exceptionnelle
ne doit pas faire abandonner l’usage de moyens, dont la puissance thérapeutique
est reconnue ; car, pour un accident qu’il aura, le gynécologue
guérira par contre un grand nombre de femmes.

En thérapeutique, tout remède à ses dangers qu’il faut connaître, mais ces
dangers, à moins d’être notables, ne doivent pas conduire à l’abstention
thérapeutique, ce qui serait une conséquence fâcheuse.

A côté de ces accidents graves il peut en survenir de moins sérieux, soit
après l’injection, soit après toute intervention intra-utérine ; tels sont les
phénomènes d’inflammation péri-utérine, pelvi-cellulite ou pelvi-péritonite ;
parfois ce sont simplement des douleurs plus ou moins vives sous forme de
coliques utérines, ou de pelvi-péritonisme et qui durent pendant quelques
minutes, d’autres fois pendant quelques heures.

Ces derniers accidents douloureux sont bénins et seront facilement calmés
à l’aide d’une piqûre de morphine ; ils se distinguent des accidents inflammatoires
par l’absence de fièvre et par l’insensibilité relative des culs-de-sac
au toucher vaginal.

Quant aux accidents inflammatoires, ils seront combattus par un traitement
approprié. (Voir Pelvi-péritonite, Pelvi-cellulite, Salpingo-ovarite.) 
C. — INJECTIONS VÉSICALES

L’injection vésicale comme la vaginale sera, suivant les cas, antiseptique,
thermique, mécanique, médicamenteuse.

On pourra la pratiquer avec une sonde vésicale ordinaire en gomme ou en
métal.

Le liquide sera introduit à l’aide d’une seringue ou de l’injecteur vaginal
ordinaire.suffisamment élevé pour vaincre la tonicité de la vessie.

Toutefois l’injection se fera plus commodément et plus complètement
avec une sonde à double courant (fig. 56).

L’injection sera pratiquée d’après les mêmes principes que ceux qui vont
être indiqués pour le rectum (voir fig. 58).

Les deux mains régleront l’entrée et la sortie du liquide.

Fig. 56. — Sonde vésicale à double courant.
72
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE
D. — INJECTIONS URÉTRALES

Les injections urétrales se font en cas d’urétrite.

On peut les pratiquer avec une simple seringue de verre, dont l’extrémité est

introduite dans le méat urinaire et en poussant le liquide d’avant en arrière.

Ainsi effectuées, elles ont l’inconvénient d’entraîner vers la vessie les
éléments pathogènes.

Aussi pour les pratiquer avec plus de sécurité faut-il employer une seringue
à jet rétrograde comme est, par exemple, celle de Langlebert, ou encore le
petit appareil ci-joint construit dans ce but, et dont la figure 57 explique
le mode et les détails de construction. — C’est, en somme une sonde à
double courant, l’une des canules, par laquelle doit pénétrer le liquide
d’injection se termine à un bon centimètre de l’extrémité de l’appareil, par
une série d’orifices qui laissent échapper le liquide en le dirigeant en arrière,
l’autre s’ouvre à l’extrémité de l’appareil, et indique en laissant écouler
l’urine, le moment exact où on pénètre dans la vessie, afin que l’appareil ne
soit pas enfoncé plus loin. La boule qui est à la base de l’instrument est
simplement destinée à en faciliter la prise.
E. — INJECTIONS RECTALES
Les injections rectales, en dehors des lavements, tantôt simplement évaFig.

57. — Canule urétrale à jet rétrograde (Auvard).
A. Instrument vu en coupe. - B. Instrument vu en entier.
cuateurs, tantôt médicamenteux (chloral, laudanum, etc.) , sont surtout thermiques
et mécaniques.

Les injections chaudes, faites dans le rectum, en quantité aussi considérable
que la femme peut les supporter, modifient heureusement les
anciens exsudats de pelvi-péritonite, et aussi certaines déviations postérieures
de l’utérus.

Après l’évacuation préalable du rectum, on fera les injections à l’aide d’une
sonde à double courant, très analogue: à celle employée pour la vessie, mais
munie de deux, renflements (fig. 58) destinés à entrer en contact de la partie
superficielle et profonde du sphincter anal, de manière à assurer une certaine
fixité à l’appareil appliqué.

La femme peut prendre seule cette injection, couchée dans son lit ; le réservoir
injecteur est placé à 1 mètre environ au-dessus du niveau de l’anus, le
réservoir récepteur au pied du lit, le tuyau qui y aboutit passant sous une
des cuisses de la patiente.

Chacun des tuyaux d’arrivée et de départ est tenu par une main, pincé
entre le pouce et l’index pour régler à volonté le passage du liquide.
Fig. 58.—Injection rectale avec sonde à double courant.
La femme laisse arriver le liquide chaud (45 à 50°) jusqu’à ce qu’elle
éprouve une sensation désagréable de réplétion dans le petit bassin ; elle
pince alors le tuyau d’arrivée, et au bout de quelques instants laisse échapper
par le tuyau de sortie une certaine quantité de liquide.

La même manoeuvre est recommencée une série de fois jusqu’à ce que
l’injection soit terminée.

Il est bon que cette injection soit abondante, une dizaine de litres
environ.

A cet effet, il convient d’avoir des réservoirs (injecteur et récepteur) de
cette capacité, ou un aide qui les remplit et vide pendant l’opération.

Il est préférable, en terminant l’irrigation du rectum, de laisser une certaine
quantité de liquide dans cette portion de l’intestin, afin que l’action
en soit prolongée.

Ces irrigations rectales donnent de bons résultats dans les névralgies pelviennes
et ovariennes, dans les anciennes pelvi-péritonite et pelvi-cellulite,
dans les cas de congestion utérine avec fixation de l’organe par des adhérences
péritonéales ; enfin en décongestionnant l’utérus, elles calment certaines
formes de dysménorrée

Je préfère le mode opératoire qui vient d’être décrit et où l’injection se
fait d’une façon continue, aux simples lavements répétés que conseillent la
plupart des auteurs.

VIII
TOPIQUES — SUPPOSITOIRES — TAMPONS

Les topiques, soit gazeux (injection dans le.vagin d’acide carbonique, de

chloroforme pulvérisé) , soit habituellement
liquides ou solides,
peuvent être appliqués sur la
vulve, à la surface vaginale, sur
le col utérin, ou enfin dans la
cavité utérine au niveau du col
ou du corps.

Ces topiques sont de différentes
sortes :

Des caustiques (voir le chapitre
qui leur est consacré)  ;

Des astringents : alun, tanin, ratanhia ;

Des calmants : belladone, opium, cocaïne, antipyrine ;

Des antiseptiques : iodoforme, iodol, salol, acide borique.
A la vulve, les topiques liquides ou solides seront appliqués comme en
Fig. 59. — Insufflateur (Auvard).
tout autre point de la surface du corps et maintenus par un bandage
approprié.
Dans le vagin, les liquides seront injectés (voir le chapitre précédent sur
les Injections vaginales1) , et les solides appliqués sous la forme de
poudre, de pâle ou de corps durcis fondant à la chaleur et à l’humidité (suppositoire).


L’introduction des poudres (tanin, alun, iodoforme, etc.) exige l’emploi
préalable du spéculum, de manière à permettre l’accès direct de la muqueuse

vaginale. La poudre sera portée sur le point désiré avec une spatule, ou
mieux insufflée à l’aide d’un appareil spécial (fig. 59).

Les pâtes (de préférence mélanges de vaseline, amidon, avec addition d’un
médicament actif) , dont j’ai préconisé l’emploi avec M. Terrillon, pourront
être introduites dans le vagin à l’aide du porte-pommade, représenté
par la figure 60, que M. Mathieu a construit en 1880 sur mes indications.


Les solides seront appliqués sous forme de suppositoires (pessaires médicamenteux
de Simpson). Les suppositoires se préparent avec une des substances
suivantes : beurre de cacao , cire blanche, suif, gomme.
1 On a encore préconisé l’emploi de capsules gélatineuses, permettant l’introduction de
liquides dans le vagin.Fig. 60. — Porte-pommade (Auvard).
Exemple : Suppositoire à l’iodoforme

Iodoforme 1 gr.

Glycérine …. 0 50
Beurre de cacao Q. s.

Pour un suppositoire.

On donne à ces suppositoires diverses formes : conique, cylindrique, ovalaire
(fig. 61). Cette dernière est plus commode pour le vagin.

Les suppositoires fondent en deux à six heures et entretiennent ainsi
dans le vagin un bain médicamenteux d’un effet très salutaire.

Les topiques qu’on destine à la surface vaginale du col
pourront être appliqués, d’après les procédés qui viennent
d’être indiqués à l’instant pour le vagin ; cette identité se
comprend facilement si on réfléchit que le col utérin,

par sa surface libre, fait partie de la cavité vaginale qu’il complète supérieurement.


Toutefois, pour l’application de topiques cervicaux, on préfère le classique
tampon de coton (ouate hydrophile) (fig. 62) qu’on imbibe de liquide,
qu’on recouvre de pâte, ou dans lequel on enferme un corps pulvérulent,
et qui est porté, à l’aide du spéculum, jusqu’au contact du col où il est abandonné.


Le topique ainsi appliqué agit forcément sur la surface vaginale en même
temps que sur le col.

Les topiques intra-utérins sont de préférence des liquides (voir au chapitre
précédent les Injections intra-utérines) , et les suppositoires, faits avec les
mêmes substances et médicaments que pour le vagin ; mais ils ont ici une

Fig. 61. — Suppositoires et pessaires médicamenteux.

Fig. 62. — Tampon vaginal.

Fig. 63. — Crayon intra-utérin.

forme allongée qui leur a valu le nom de crayons, ou encore de bougies ;
d’une longueur de 7 centimètres environ, ils peuvent, après l’application du
spéculum être introduits jusqu’au fond de l’utérus. Pour empêcher leur sortie
on place sur le col un tampon vaginal, qu’on laisse six à huit heures en
place.

Tous ces topiques, très employés il y a quelques années, sont actuellement
beaucoup moins en faveur, on leur reproche avec raison de n’agir que superficiellement ;
néanmoins, dans certaines affections, la vaginite par exemple,
ils constituent la base du traitement, et leur action est des plus salutaires.

IX
PESSAIRES

Par pessaire, on entend tantôt un médicament de forme consistante qu’on
introduit dans le vagin où il doit fondre et agir comme topique (tels les
suppositoires vaginaux) , tantôt un instrument destiné à maintenir l’utérus.
Donc deux variétés de pessaires :
Les uns médicamenteux ;
Les autres instrumentaux.

Les premiers ont été étudiés avec les topiques, inutile d’y revenir ici. Je me
bornerai à l’étude des seconds, auxquels d’ailleurs on réserve presque exclusivement

la dénomination de pessaires.

Il existe quatre variétés de pessaires
instrumentaux :

1° Les vagino-abdominaux ;

2° Les vaginaux ;

3° Les utérins ou intra-utérins ;

4° Les combinés ou mixtes.

Ces diverses appellations se définissent
d’elles-mêmes.

1° Pessaires vagino-abdominaux. —
Ces pessaires sont composés, ainsi que

l’indique la figure 64, d’une pelote ou d’un anneau vaginal, fixé par des liens
à une ceinture abdominale. .

Il en existe de nombreux modèles ; le plus simple est le meilleur, par
exemple celui de Courty, représenté par la figure ci-jointe (fig. 64).

Ils sont destinés à remédier au prolapsus utérin.

2° Pessaires vaginaux, — Les pessaires vaginaux sont ceux qui ont le plus
excité et tenté le génie inventif des gynécologues.
Fig. 64. — Pessaire vagino-abdominal
de Courty
Chacun dans l’espoir de passer à la postérité a voulu attacher son nom à
un nouveau modèle.

Dans ce fatras d’inventions souvent incohérentes, je ne mentionnerai que

trois variétés, je pourrais même, si je ne craignais d’être
trop exclusif, me borner à une, la dernière.

Les trois pessaires en question sont ceux de Hodge,
Schultze et Dumontpallier.

Le pessaire de Hodge (fig. 65) rappelle un rectangle à
angles mousses, qui, vu de profil, donne la courbure de
la lettre S.

Il est fait en caoutchouc durci, en aluminium, en celluloïde,
quelquefois en métal malléable, de manière à
pouvoir être changé légèrement de forme suivant les cas.

Il doit être appliqué dans le vagin comme l’indique la
figure 66.

On pense qu’il agit par un mouvement de levier : la
partie antérieure étant poussée dans la direction du périnée
par la pression intra-abdominale, relève la partie

postérieure qui se trouve dans le cul-de-sac postérieur du
vagin, et appuie ainsi sur le corps de l’utérus en le repoussant en haut et en
avant.
Fig. 65. — Pessaire
de Hodge.Fig. 66. — Pessaire de Hodge en place.Fig. 67. — Pessaire
de Schultze en 8.
D’où l’emploi de. cet instrument dans les déviations du corps utérin en
arrière.

Cette théorie du levier est hypothétique, je crois plus volontiers que le
pessaire de Hodge agit en distendant le cul-de-sac postérieur et en tendant

les ligaments utéro-sacrés ; le col utérin ainsi attiré vers le sacrum, tend à
redresser tout l’utérus.
Fig. 68. — Pessaire de Schultze appliqué.Fig. 69. —Pessaire anneau de Dumontpallier.
Le simple anneau élastique a la même action, et vu sa moindre complication
est préférable.
Le pessaire de Schultze (fig, 67) a la forme d’un 8 de chiffre. Il se place
dans le vagin de telle sorte que le col occupe l’anneau postérieur, l’anneau
antérieur distend le vagin et vient prendre un point d’appui plus ou moins
direct contre la symphyse pubienne (fig. 68). Ce pessaire destiné à remédier
aux rétrodéviations, n’est guère employé qu’en Allemagne, son pays

natal.
Le pessaire de Dumontpallier, encore désigné sous le nom de Mayer, se

compose d’un simple anneau élastique, qu’on introduit dans le vagin en
l’aplatissant, et qui, laissé libre, reprend sa forme arrondie.

La partie postérieure de l’anneau se trouve dans le cul-de-sac postérieur,
l’antérieure distend la partie antérieure du vagin.

Ce pessaire ne doit pas être trop élastique sans quoi il reste passif dans le
vagin ; sa résistance doit être suffisante pour qu’étant appliqué, il garde sa
forme annulaire.

Beaucoup de ces pessaires agissent d’une façon incomplète par le fait
même de ce manque de résistance.

Malgré les critiques qu’on lui a adressées, cet anneau élastique est susceptible
de répondre comme pessaire à la plupart des besoins de la gynécologie
: je l’emploie presque exclusivement.

Fig. 70. — Pessaire de Dumontpallier en place.
THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE 813° Pessaires intra-utérins. — Les pessaires intra-utérins sont de deux
sortes, les uns rigides (fig. 71 et 72 1) destinés à maintenir l’utérus droit,
alors qu’ils sont introduits dans la cavité utérine, les autres souples, encaoutchouc, perforés d’un canal, forment une sorte de drainage utérin, facilitant
l’écoulement des mucosités.Les premiers sont avantageusement employés dans nombre de flexions
utérines, ou d’étroitesse de l’isthme ; ils ne sont pas dangereux quand ilssont appliqués avec les précaution antiseptique
suffisantes ; les seconds sont d’une
efficacité moindre, car la souplesse du
caoutchouc est insuffisante à maintenir la
perméabilité du canal utérin ou la rectitude
de cet organe, alors qu’il est fléchi ; aussi
le pessaire intra-utérin souple a-t-il à peu
près complètement disparu de la thérapeutique
gynécologique malgré les tentatives
de réhabilitation, dont il a été récemment
l’objet.4° Pessaires mixtes ou combinés. — Le
pessaire de Studley représenté par la figure 64 explique le type de ces pessaires
à la fois intra-utérins par la tige médiane, et vaginaux par l’anneau.
Ces instruments sont, peut-être à tort, rarement employés.Des différents pessaires qui viennent d’être examinés et dont il sera de
nouveau question à propos des déviations utérines, on voit donc que deux
méritent seulement d’être retenus.1 Le pessaire de Simpson est formé par l’accolement de deux métaux, zinc et cuivre,
dans le but de produire un dégagement d’électricité ( ?).GYNÉCOLOGIE. 6Fig. 71.Pessaire intra-utérin deLefour, modifié par Auvard.Fïg. 72.
Pessaire intra-utérin
de Simpson.Fig. 73.Pessaire intra-utérin deGreenhalg.Fig. 74.
Pessaire combiné de Studley.
Le vagino-abdominal de Courty.

Et surtout l’anneau ; élastique de Dumontpallier.

Il est très important que ce dernier présente une certaine rigidité.

Les pessaires, quand ils sont bien appliqués et surveillés, sont sans danger ;
mais il n’en est pas de même alors qu’avec des malades négligentes, ils sont
abandonnés pendant plusieurs années dans la cavité vaginale, paraissant
totalement oubliés par les femmes, qui les portent.
Neugebeauer 1, dans un intéressant travail où il a pu réunir 242 cas relatifs
à ce sujet, a montré que les accidents auxquels ces pessaires oubliés pouvaient
donner lieu, étaient les suivants :

Perforation du rectum ;

Perforation de la vessie ;

Perforation simultanée du rectum et de la vessie ;

Perforation d’un uretère ;

Perforation de l’urètre ;

Perforation du cul-de-sac de Douglas ;

Pénétration du pessaire dans le tissu cellulaire péri-vaginal ;

Pénétration du pessaire vaginal dans l’utérus.
Ces divers accidents ne doivent pas faire abandonner l’usage des pessaires,
qui est précieux dans un grand nombre de cas, mais ils doivent avertir le
gynécologue que l’usage de ces appareils doit être surveillé avec soin, moyennant
quoi aucune complication de ce genre n’est à redouter.
X
GYMNASTIQUE — MASSAGE

Gymnastique est synonyme d’exercice, de fonctionnement.

Il y a donc une gymnastique pour chaque système, pour chaque organe,
pour chaque élément vivant. Gymnastiques cérébrale, pulmonaire, cardiaque,
musculaire, articulaire, etc.

Toutefois le mot gymnastique s’applique plus volontiers à un excès de
fonctionnement, en vue d’un but déterminé, thérapeutique ou autre, et l’usage
l’a réservé plus particulièrement à l’exercice du système musculaire.

D’où la définition de Larousse (Grand Dictionnaire) , « art qui a pour but
de donner au corps, par des exercices appropriés, de la force et de la souplesse
 ».

La gymnastique, prise dans ce dernier sens, peut être :
Soit active, mouvements volontaires s’adressant aux muscles striés, gymnastique
proprement dite.
Soit passive, manipulations, intéressant de préférence mais non exclu1
Zur Warnung beim gebrauche von Scheidespessarien. Archiv. F. gynük. Bd XLIII,Heft 3.
sivement les muscles lisses, massage (de l’arabe mass, manier, toucher,
palper).

Dans le second cas les muscles lisses, n’obéissant pas à la volonté, ne
peuvent être exercés que par des excitations directes et extérieures, dont le
massage constitue une variété importante ; d’autres agents, l’électricité par
exemple, répondent au même but.

En gynécologie ces deux variétés de gymnastique sont appelées à rendre
des services signalés.

Je ne m’occuperai pas ici de la gymnastique proprement dite qu’on ne peut
trop recommander pour l’éducation des filles, et dont le rôle préventif et
curatif dans la pathologie génitale ne saurait faire de doutes.

Je signalerai cependant les mouvements contrariés 1 auxquels Brandi a
volontiers recours pour seconder le massage génital, soit mouvements contrariés
d’adduction des cuisses pour fortifier les muscles du diaphragme
pelvien et surtout le releveur coccy-périnéal dans le cas de prolapsus utérin,
soit mouvements contrariés d’abduction des cuisses pour appeler le sang à
la périphérie du bassin dans les inflammations chroniques des organes
génitaux.

Mais c’est surtout du massage, dont il sera ici question.

Le massage, introduit dans la gynécologie par un officier de l’armée suédoise,
le major Thure Brandt, encore vivant et exerçant à Stockholm, a
depuis été employé avec succès par plusieurs médecins, Nissen, Sahlin,
Howitz, Von Preuschen, Schultze, Norstrom, Prochownik, Ott, Macnaughton
Jones, Vulliet, Reybmair, d’Hotman de Villiers, etc.

Il semble donner de bons résultats dans deux genres d’affections génitales :

1° Dans les lésions inflammatoires anciennes et chroniques de l’utérus et
ses annexes ;

2° Dans les déplacements utérins (déviations ou prolapsus).

Dans le premier cas il agit sur la circulation (probablement sur les fibres
lisses des artères) qu’il régularise, et aussi sur les exsudais anciens dont il
favorise la résorption.

Dans le second il lutte contre la métrite qui accompagne à des degrés
divers les déplacements utérins et fortifie, grâce à des manoeuvres spéciales,
les ligaments suspenseurs de la matrice (ligaments larges, ligaments ronds,
ligaments utéro-sacrés).

Le manuel opératoire du massage diffère suivant le but qu’on se propose
d’obtenir, et à cet égard on peut en décrire deux variétés, l’un calmant,
l’autre excitant.
Massage calmant. (Pour remédier à l’inflammation chronique de l’utérus
et de ses annexes.) — La femme déshabillée, ou au moins le corps libre, est
étendue sur une chaise longue assez haute ou sur un lit ; la tête repose sur
1 C’est-à-dire mouvements exécutés par une personne, alors qu’un aide s’oppose partiellement
à leur exécution.
un oreiller ; les membres inférieurs sont fléchis, et les cuisses légèrement

écartées l’une de l’autre. :

L’opérateur se place à gauche de la patiente ; un ou deux doigts (index et

médius) préalablement enduits d’un corps gras sont introduits dans le vagin

et se dirigent vers le col de l’utérus.
Les doigts de l’autre main, déprimant avec grande douceur, et au besoin

par une série de tâtonnements, la paroi abdominale, vont à la rencontre

du corps utérin ; aussitôt que la matrice est pincée entré les doigts vaginaux
et abdominaux, on exerce sur toute son étendue une série de pressions, de
frictions d’énergie progressive, comme si on voulait chasser de l’organe tout
le sang qui y circule.

Après le corps on masse le col de l’utérus en procédant de même.

Quant on veut agir sur les annexes, on les pince également entre le cul-desac
vaginal et la paroi abdominale en agissant sur elles comme sur l’utérus.

Les séances de massage doivent durer cinq minutes environ, un peu plus
ou un peu moins suivant la tolérance de la femme.

Elles seront répétées tous les jours ou même deux fois par jour ; quelquefois
au début, il est cependant utile de les espacer, pour obtenir l’accoutumance
du sujet.

Fig. 75. — Massage calmant.

La durée du traitement, qui sera interrompu au moment des règles, est de
quinze jours à deux mois environ.
Massage excitant. (Destiné à remédier au relâchement ligamenteux, cause
de déviation ou de prolapsus.) Le principe de celte excitation est un tiraillement
brusque et momentané exercé sur les ligaments de l’utérus 1.

La femme étant placée comme tout à l’heure, deux personnes sont nécessaires
pour pratiquer le massage excitant.
L’une qui par le toucher combiné au palper saisit l’utérus (fig. 76) , et
1 On peut se demander comment des tiraillements sont capables de fortifier les ligaments
utérins, alors que dans le prolapsus ces mêmes tiraillements, exercés par l’organe procident,
les affaiblissent et les paralysent. II importe de remarquer que dans le prolapsus l’action
est continue, tandis que dans le massage elle est passagère et intermittente, d’où résultat
absolument contraire dans les deux cas. Il en est de même d’une marche forcée qui épuise
un individu, alors qu’un exercice modéré et bien conduit le fortifie.Fig. 76. — Massage excitant.86 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEl’élève dans l’excavation ; l’autre (fig. 76) qui, se plaçant en face de l’abdomen,
plonge dans l’excavation pelvienne les deux mains dont le pouce
regarde l’ombilic ; l’extrémité des doigts, déprimant les tissus, arrive au
voisinage du sacrum, chassant l’utérus en haut ; un brusque mouvement
d’élévation est alors imprimé à l’utérus, dans la direction de l’ombilic, les
mains sont promptement relevées, et l’utérus abandonné à lui-même reprend
sa position première. — La manoeuvre doit être recommencée trois à quatre
fois par séance.Cette élévation de l’utérus, quand elle est bien faite, et elle peut l’être sans
difficulté chez les femmes maigres et à parois souples, doit en effet exercer
un tiraillement notable sur tous les ligaments fixateurs ; son action thérapeutique
devient ainsi compréhensible et admissible.Le massage excitant est en général combiné au calmant, car le déplacement
utérin s’accompagne le plus souvent d’un état inflammatoire chronique
de l’utérus, contre lequel il importe d’agir simultanément, sous peine de
voir tout traitement échouer.Le massage pourra être appliqué la plupart du temps sans dangers ; il
existe cependant trois contre-indications à son emploi : — l’inflammation
aiguë de l’utérus ou de ses annexes, — l’écoulement menstruel, — et enfin la
grossesse.La virginité ne sera un obstacle que si l’hymen est trop étroit, et encore
pourra-t-on arriver à l’utérus par la voie rectale au lieu de la vaginale 1.
XI
ÉLECTRICITÉ
SOMMAIRE1° Franklinisation.Instrumentation.Emploi et indications.
2° Faradisation.Instrumentation.Emploi et indications.
3° Voltaïsation électrique.Instrumentation.Emploi et indications.Dangers et contre-indications.Tous les genres d’électricité sont employés en gynécologie. On a recours,
suivant les besoins, à la franklinisation, à la faradisation ou à la voltaïsation.1 Consulter pour tout ce qui a trait à celte question du massage gynécologique l’intéressante
publication de Jentzer et Bourcart : Gymnastique gynécologique et traitement
manuel des maladies de l’utérus et de ses annexes. Genève, 1891. — Et d’Hotman de VilliersManuel
de thérapeutique gynécologique, t. VI, Paris, 1893.THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE87
Je vais décrire succinctement les appareils et les applications électriques
qui sont les plus communément employés, ainsi que les maladies qui en
sont justiciables.
1° FRANKLINISATION
L’appareil le plus employé est la machine Carré, dont nous donnons la
figure (fig. 78).

Toutefois la machine de Wimhurst (fig. 77) , qui est bien moins volumineuse
et bien plus commode comme maniement, me semble préférable à

cause de la simplification qu’elle
apporte dans l’instrumentation
électrique.

La machine de Carré (fig. 78) 
se compose de deux plateaux,
l’un de verre et l’autre d’ébonite,
tournant dans le même sens.

Le plateau de verre frotte sur
deux coussins de cuir et s’électrise
 ; il électrise par induction
le plateau d’ébonite qui transmet
au gros conducteur ou condensateur
l’électricité ainsi formée.

Une lige relie le condensateur
à un plateau de verre ou de bois
à pieds de verre, sur lequel on
place la malade, qui se charge
ainsi d’électricité négative.

Des excitateurs font jaillir l’étincelle

ou le souffle aux points choisis par le médecin.

Les excitateurs sont en bois ou en métal. Ils sont terminés par une ou
plusieurs surfaces pointues pour le souffle et l’aigrette ; par une boule plus
ou moins grosse en métal pour l’étincelle.

Isolés par un manche, ils sont reliés au sol par une chaîne métallique.

On emploie l’électricité franklinienne dans les maladies utérines, qui ont
un retentissement sur l’économie tout entière et qui entraînent cet état
spécial, décrit sous le nom de neurasthénie.

Toutes les nerveuses se trouvent bien du bain électrique avec ou sans
étincelle.

Cette catégorie de femmes, dont l’état général est plus atteint que les
organes génitaux, est très commune et se rencontre journellement. Elles
consultent pour leur utérus, qui est moins pathologique certainement que
l’ensemble général. Souvent même le gynécologue ne découvre aucune lésion
locale.
Fig. 77. — Machine de Wimhurst.
Ces femmes se trouveront bien des applications frankliniennes, sous forme
de bains électriques plus ou moins prolongés, qui leur apporteront le calme

et le sommeil.
Le médecin doit se rappeler que ces malades sont très sensibles a l’électricité

et qu’il ne faut jamais les brusquer par des applications électriques
intensives au début.

Il faut commencer par le bain électrique franklinien sans souffle, pour
les habituer à l’électricité et les familiariser avec cet appareil et cet outillage
un peu compliqué qui effraie plus, de prime abord, qu’il ne calme.

C’est une catégorie de malades excessivement impressionnables qu’un
rien bouleverse et que la moindre faute opératoire ferait fuir à tout jamais
le cabinet du médecin.

Dès qu’elles sont un peu habituées à la médication électrique, on peut faire
Fig. 78. — Machine Carré.THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE89
du souffle, soit avec le bâton en bois, soit avec la boule de bois qu’on promène

sur les points plus particulièrement sensibles.


On arrivera ainsi en quelques séances à
l’étincelle avec la plus petite boule de métal,
et on est souvent étonné de la résistance de
ces femmes, aux plus fortes étincelles quand
elles ont subi un entraînement rationnel.

Dans l’aménorrée, dans la dysménorrée, dans
les névralgies ovariennes, lombaires ou lomboabdominales
 ; dans certaines formes de vaginisme
et d’hypéresthésie généralisée, dans tous
les cas où les lésions utérines sont liées à
un élément douloureux peu localisé, occupant
une grande surface, c’est à la franklinisation
qu’il faudra avoir recours.

Au début, séances sédatives plus ou moins
longues, dix minutes à une demi-heure.

A la fin, séances plus courtes, cinq à dix
minutes.

Tension haute pour le bain.

Avec l’étincelle, tension proportionnelle à la
réceptivité individuelle.

Le nombre des applications est variable :
une à quatre semaines de traitement dans les
cas ordinaires ou moyens.

Les premières séances doivent avoir lieu
tous les jours, exceptionnellement deux fois
par jour, au début seulement.
2° FARADISATION
Jusqu’à ces dernières années la faradisation occupait une place exclusive
en gynécologie.

C’est A. Tripier qui a attaché son nom à ce genre de traitement, puisque,
dès 1859, il a commencé à faradiser l’utérus.

Les appareils faradiques sont nombreux. Ils sont généralement bons et
répondent à tous les besoins. Je donne la figure de celui de Tripier,
fabriqué par Gaiffe (fig. 80).

Dans ce genre d’appareils il faut que le médecin s’attache à avoir un interrupteur
facile à graduer à volonté.

Les excitateurs sont unipolaires ou bipolaires, vaginaux et utérins ; nous
en donnons quelques modèles (fig. 81, 82, 83).

Pour le vagin la technique opératoire est peu compliquée surtout avec
l’électrode bipolaire. — L’instrument sera porté doucement et appuyé légèreFig.
79. — Excitateurs.
ment sur la partie, où l’on veut localiser la faradisation. - Le négatif touchera
directement le point le plus sensible.

La faradisation utérine demande un peu plus d’habileté et une antisepsie
parfaite, puisqu’on pénétre dans la cavité utérine. — Electrode aseptique,

doigts et mains aseptiques, vagin nettoyé. — On opère avec ou sans spéculum.
C’est peut-être plus facile sans spéculum. La figure 84 montre cette
technique opératoire.

Quand on emploie le courant de tension, il faut aller de la tension la plus
Fig. 80. — Appareil à chariot portatif de Tripier.Fig. 81. — Excitateur vaginal bipolaire d’Apostoli.Fig. 82.e— Excitateur utérin simple de Tripier.
faible à la plus élevée progressivement, par l’engainement de la bobine sans
faire trop souffrir la malade.

Intermittences très rapides.

Durée, de cinq minutes à une demi-heure, jusqu’à la cessation de la
douleur.

Avec le courant de quantité, on arrivera rarement au maximum de la tension,

parce que cette application est plus douloureuse
que l’autre.

On doit arriver à la contraction du muscle utérin et
faire durer la séance trois minutes au maximum, une
fois la contraction obtenue.

On voit, d’après les excitateurs, qu’il y a deux opérations
distinctes de faradisation : une vaginale et une
utérine ou, pour mieux dire, une extra-utérine et une
intra-utérine.

La faradisation extra-utérine se pratique avec l’électrode
unipolaire ou avec la bipolaire. Quand on se sert
de l’unipolaire, il faut une autre électrode placée sur
le ventre dans la vessie ou dans le rectum, pour fermer
le circuit. C’est une opération qu’on fait exceptionnellement.


La plus usitée est la faradisation avec l’électrode
bipolaire vaginale et utérine.

Les électrodes vaginales sont de différentes grosseurs,
qu’on emploie suivant les besoins.

Il faut se rappeler que lé propre des courants
induits est d’être interrompus et de déterminer les
contractions ; que des deux bobines dont on se sert
habituellement, l’une donne un courant de tension et
l’autre un courant de quantité.

Le courant de tension agit surtout sur le système
nerveux et le courant de quantité, sur le système
musculaire.

Le médecin a toujours avantage à localiser, suivant
l’expression de Duchenne (de Boulogne) ces deux genres
différents d’électricité, suivant qu’il veut avoir des
contractions musculaires ou une action directe sur le
système nerveux.

Le repos n’est pas nécessaire après l’opération, il est plus avantageux de
faire circuler et marcher un peu les malades.

On emploie la faradisation dans toutes les affections où domine l’élément
douleur et quand il y atonie du muscle utérin. Il y a avantage souvent à
combiner la faradisation et la franklinisation. La seconde prépare le terrain
et favorise l’application locale faradique, qui serait très excitante employée
d’emblée.

Les hypéresthésies vaginales, — les névralgies obturatrices et utéroFig.83.—

Electrode utérine
bipolaire d’Apostoli.
92TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEovariennes, — le vaginisme— la douleur ovarienne — les hypéresthésies
utérines, dont l’histoire n’est pas encore faite et qu’on classe sous le nom
d’utérus irritables, — la métrite dans sa forme douloureuse — les dysménorréesnon mécaniques — l’ovarité et la périmétrite subaiguë — seront
traitées par le courant de tension faradique.Le courant de quantité faradique sera appliqué à la subinvolution non
septique, à la métrite parenchymateuse et à tous les déplacements utérins.Le tableau ci-joint indique la technique opératoire à suivre dans chaque
cas :Abaissement,
prolapsus.Faradisationvaginale,abdomino-utérine,sacro-utérine,lombo-sus-pubienne,cervico-utérine,recto-utérine.Antéversionet
antéflexion.Faradisationrecto-utérine,
abdomino-rectale.Rétroversionet
rétroflexion.Faradisationvésico-utérine,
vésico-abdominale,
bi-inguino-utérine,
bi-inguino-vaginale.Mentionnons le procédé spécial du Dr Brivois et son électrode particulièreFig. 84. — Introduction dans l’utérus de l’électrode bipolaire.Fig. 85. — Électrode bipolaire utérine de Brivois.
THERAPEUTIQUE GENERALE
93
bipolaire destinée à faire contracter un segment quelconque de l’utérus :
l’antérieur dans la rétroversion et la rétroflexion, le postérieur dans l’antéversion
etl’antéflexion.
3° VOLTAISATION - ÉLECTROLYSE— GALVANISATION
Le courant continu est à l’heure actuelle le plus employé en gynécologie.
Les piles sont de deux sortes : fixes ou portatives.

Les piles fixes conviennent surtout dans le cabinet ou dans les hôpitaux, je
donne la figure d’une de ces piles (fig. 86).

Les piles portatives sont préférables pour les médecins ne faisant pas un
usage constant de l’électricité.

Parmi les modèles fabriqués, le plus pratique est le modèle au bisulfate de
mercure de 24 éléments avec interrupteur (fig. 87).

Le galvanomètre, qui est la balance servant à peser le médicament électrique,
doit être indépendant. Le meilleur est actuellement le galvanomètre,
Fig. 86. — Meuble de cabinet (Gaiffe).
apériodique de Gaiffe, construit de façon à ce que l’aiguille aimantée ne
subisse pas la déviation magnétique (fig. 88).

Les hystéromètres. destinés à pénétrer dans la cavité utérine sont de deux
sortes : en platine (fig. 89) et en charbon (fig. 90).
Les hystéromètres en charbon sont de plusieurs grandeurs et grosseurs,

destinés à se mouler dans la cavité utérine t à la remplir exactement. La
figure 90 représente les charbons de M. Brivois et en montre les différents
modèles.
Fig. 87. — Batterie portative à grands éléments (Chardin).Fig. 88. — Galvanomètre apériodique (Gaiffe).
Les électrodes intra-utérines consistent en différentes sortes de tampons,
dont les plus pratiques sont ceux en charbon recouverts de peau de chamois,
qu’on a soin de laisser séjourner dans une solution antiseptique pour
qu’elles présentent, au moment propice, un degré d’humidité et d’antisepticité
convenables.

On applique sur le ventre des électrodes en terre glaise, en gélosine, en
feutre absorbant, en amadou, en tarlatane. Chacune de ces électrodes a ses
partisans.

La meilleure et celle qui fait le moins souffrir les femmes est, malgré
ses inconvénients de préparation et d’application, celle en terre glaise.
Viennent après les gâteaux de gélosine et de feutre absorbant ; vu sa grande
simplicité, c’est à ce dernier modèle que je donne la préférence pour la pratique
courante.
Fig. 89. — Hystéromètre en
platine d’Apostoli.Fig. 90. — Électrodes de Brivois.
L’opération qu’on pratique dans la cavité utérine et qui a pour but la modification
chimique de la muqueuse au point localement visé, et un effet
dynamique et électrolytique interpolaire, s’appelle chimicaustie intra-utérine.
A l’étranger on la nomme électrolyse.

Cette opération doit être faite avec tout le luxe d’antisepsie indispensable
quand on opère dans la cavité utérine. Hystéromètres aseptiques, passés à
la flamme, à l’eau bouillante ou à l’étuve Poupinel ; mains, vagin et col nettoyés
et aseptiques.

Courant constant enregistré par le galvanomètre, avec ou sans interruptions
et renversements.

Intensité variable suivant la cautérisation qu’on veut effectuer 25 à
300 milliampères.

Durée habituelle cinq minutes.

Antisepsie plus nécessaire encore après l’opération qu’avant, à cause de
l’élimination de l’escarre. Repos absolu après l’opération.

Les méthodes extra-utérines ne sont pas si compliquées et ne réclament
pas autant de soins antiseptiques, puisqu’elles ne s’adressent pas à la
muqueuse utérine.

Elles n’ont en vue que la modification produite par l’effet dynamique
ou électrolytique du courant continu et négligent complètement la muqueuse
utérine.

De là deux applications bien distinctes.

Toutes les fois que la muqueuse sera malade on devra faire une application
intra-utérine si c’est possible ; cette opération aura un effet curatif que
ne possédera pas l’application externe sans influence sur la muqueuse.

Les applications intra-utérines ne comporteront autant que possible ni
interruptions ni renversements de courant.

Les applications extra-utérines pourront au contraire se combiner avec les
interruptions et les renversements.

Il existe une opération intra-utérine, qui nécessite beaucoup de soin et
une habileté consommée ; je veux parler de la ponction électrique ou voltaponcture.


Cette opération se pratique, quand on ne peut pénétrer par les voies
naturelles dans l’utérus et qu’on veut exercer une influence locale plus
marquée sur cet organe par le courant continu.

Il est souvent nécessaire d’endormir les malades, parce que la voltaponcture
est une opération généralement douloureuse.

On ponctionne avec un trocart filiforme, enfoncé de 2 à S millimètres de
profondeur au centre de la tumeur si c’est un fibrôme, ou de la trompe si
c’est une salpingite, toujours en arrière ou latéralement dans le point le
plus rapproché de l’axe de l’utérus.

Intensité, durée et antisepsie comme dans la chimicaustie intra-utérine.

Pour bien résumer et fixer ces diverses opérations dans l’esprit, on consultera
avec fruit le tableau synoptique suivant que je dois à l’obligeance
THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE97du Dr Brivois et qui fera comprendre la technique opératoire ainsi que les
actions respectives des deux pôles.CHIMICAUSTIE INTRA-UTERINEÉLECTRODEPlatine, petites cavités.
Charbon, grandes cavités.PÔLEpositifdécongestionnanthémostatiqueantiseptiquedans hyperhémies
et
hypertrophies.vasculaires,
congestives,
inflammatoires,
septiques.négatifcongestionnant
hémorragipare
moins antiseptiquedans hyperplasies
et
atrophies.non vasculaires,
conjonctives,
scléreuses,
atones.INTENSITÉhaute, sans lésion péri-utérine, supportable de 50 à 300 m. a
faible, avec lésion péri-utérine, 20 à 50 m. a.DURÉE5 minutes, habituelle.10 à 12 minutes, pour cautérisation complète de la muqueuse.ANTISEPSIE. . rigoureuse avant et après l’opération.
REPOS. . . obligatoire après l’opération.Applications pratiques. — Indications.Certains fibromes utérins sont heureusement influencés par la médication
électrique.Cette médication n’est pas curative comme l’opération chirurgicale, qu’elle
prépare souvent, par suite de la progression du fibrôme du côté du péritoine
ou de la muqueuse utérine.C’est une méthode plutôt médicale et palliative, qui a à son actif des
cures symptomatiques nettement appréciables et des effets de régression
dans le volume de la tumeur.Ces diminutions dans le volume des fibrômes sont variables, et pour n’être
pas toujours considérables ni constantes, elles n’en sont pas moins réelles.Les fibrômes qui régressent le plus sont les fibrômes mous, congestifs,
récents.Les fibrômes très durs ou mous à petites géodes, anciens, très volumineux,
rétrocèdent plus difficilement et dans des proportions moins considérables.La subinvolution septique, les métrites chroniques et en particulier la
métrite parenchymateuse, les métrorragies et l’aménorrée, les dysménorrées
de cause mécanique par suite d’atrésie, les salpingites et en particulier
la salpingite catarrale, sont justifiables du traitement électrique par le courant
continu.La périmétrite chronique, exsudative sera aussi heureusement influencée
par la médication électrique, à condition qu’on procède avec ménagement
et qu’on évite les hautes intensités.Enfin on pourra ouvrir quelques collections liquides, kystiques, purulentesGYNÉCOLOGIE. 1
ou hémorragiques, au moyen de la ponciton électrique ; le trocart dans ce
cas représente exclusivement le pôle négatif.

D’une façon générale, mieux vaudra limiter aux fibrômes et aux névralgies
pelviennes l’emploi de l’électricité ; c’est surtout dans ces deux affections
qu’elle rend de réels services.
Contre-indications.Il est de toute nécessité de faire un diagnostic certain avant d’employer
l’électricité.

Aussi tout médecin s’occupant de l’électrisation des organes génitaux de
la femme, doit, s’il pose lui-même l’indication, être un gynécologue instruit.

Ne pas électriser les tumeurs kystiques, purulentes, les sarcômes, pris
pour des fibrômes, car on hâterait l’évolution de la maladie.

Le courant continu aide le diagnostic dans le cas de tumeur à contenu
douteux, car la réaction post-opératoire indique, si on a affaire à une tumeur
simple ou compliquée.

Les kystes, les tumeurs fibro-kystiques, hors le cas où on évacue la collection
liquide par la volta-poncture, les salpingites à contenu purulent, ou
soupçonné tel, contre-indiquent l’emploi de l’électricité.

On ne se servirait de cette méthode que pour évacuer une tumeur liquide
ou pour cautériser et modifier la cavité une fois l’ouverture obtenue ; c’est à
la volta-poncture négative qu’il faudrait alors s’adresser exclusivement.
XI operationsSOMMAIRE
Généralités.
Salle d’opération. Température.
Table, instruments.
Anesthésie locale et générale.
Opérations.
1° Abdominales.Boîte à instruments.
Aides, leur disposition,
Soins consécutifs.
2° Vulvaires.Boîte à instruments.
Aides, leur disposition.
Soins consécutifs.
Appendice.Position de Sims.
Position de Trendelenburg.
Position génupectorale.
Il existe une race de chirurgiens qui ne peut faire une opération sans
déborder tout le temps de mauvaise humeur, pestant contre les instruments,

contre le malade, contre les aides, contre tout ce qui les entoure. Il n’y a
pas là simple vice de caractère, mais défaut d’éducation chirurgicale. Le
talent de l’opérateur ne consiste pas seulement à bien tailler un lambeau ou
à extirper dextrement une tumeur, mais à savoir bien préparer une intervention
et à dresser ses aides à cet égard, or quand une opération est bien
préparée, tout marche en général à souhaits et la mauvaise humeur est
inutile.

Cette préparation consiste en une série de détails parfois fastidieux mais
très importants à connaître, et dont je vais ici aborder l’exposé.

La pièce dans laquelle on opère doit être aussi nue que possible ; la nudité
est la base de l’antisepsie. Depuis quelques années, on a construit à l’étranger
et en France des salles d’opérations très dispendieuses, c’est un luxe
inutile.

Une pièce propre, bien aérée et bien chauffée, largement éclairée, qu’on
puisse nettoyer facilement, telle est la salle d’opération idéale.

La température de la salle pendant l’opération doit être de 25°.

En fait de tables d’opération on a également fait des merveilles de construction ;
prenez une simple tablé de bois ou de métal.

Le métal est préférable parce qu’il ne pourrit pas sous l’influence de l’humidité
(suite de lavages opératoires) et parce qu’il se nettoie plus facilement.

Je me sers d’une table en métal, formant chariot, et qu’on immobilise à
l’aide d’un appareil très simple, un petit chevalet représenté par la figure 91.

Comme table à instruments une étagère sur laquelle on placera des plaFig.
91. — Table d’opération roulante, fixation à l’aide d’un chevalet (Auvard).
teaux mobiles, ou une table spécialement faite dans ce but, analogue à celle
représentée par la figure 92.
L’anesthésie sera confiée à un aide spécial, autant que possible toujours le
même.

Pour la plupart des opérations gynécologiques, l’anesthésie totale est
nécessaire ; pour quelques-unes cependant, périnéoraphie, raccourcissement

des ligaments ronds, etc., on peut se contenter de l’anesthésie locale à l’aide
de la cocaïne.

L’anesthésie générale sera faite avec le chloroforme à doses petites et fréquemment
répétées 1.

J’arrive aux détails même de l’opération, tout à fait différents suivant
qu’on intervient par la voie abdominale ou par la voie vulvaire.

OPÉRATIONS ABDOMINALES (Laparotomie) 

Les instruments nécessaires à la plupart des laparatomies sont :
1 Pour tout ce qui a trait à l’anesthésie, consultez : Anesthésie chirurgicale et obstétricale,
par Auvard et Caubet. Paris, 1892.Fig. 92. — Table étagère pour instruments. Un plateau détaché.THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE101
1° Une boîte avec bistouris ;
2° Une paire de ciseaux ;
3° Un rasoir ;
4° Deux pinces de Museux ;
5° Quatre pinces de Nélaton (fig. 93)  ;

6° Deux pinces de Chassaignac (fig. 94)  ;

7° Douze pinces à forci-pressure ;

8° Quatre pinces longuettes (fig. 95)  ;

9° Quatre longues pinces à pansement pour monter les éponges ;
10° Deux écarteurs (fig. 96)  ;
11° Une aiguille de Deschamps ;
12° Une sonde vésicale ;

13° Un trocart pour évacuer le contenu du kyste (fig. 97)  ;
14° Un laveur abdominal (fig. 98)  ;
15° Pour contenir les aiguilles un flacon en verre avec bouchon métallique,
Fig. 93.
Pince de Nélaton.Fig. 94.
Pince de Chassaignac.Fig. 95.
Pince longuette.
ou une boîte métallique analogue à celles dont on se sert comme blague à

tabac ;
16° Un porte-aiguille (fig. 99).

Tous ces instruments sont placés dans une boîte métallique, qui permet de

les soumettre à l’action d’une étuve sèche, et au besoin de les transporter, si
l’opération doit être faite dans la clientèle de la ville.
Fig. 96. — Ecarteur (Péan).Fig. 97. — Trocart à ovariotomie.Fig. 98.
Laveur péritonéal (Auvard).Fig. 99, — Porte-aiguille (Mathieu).
On aura des éponges au nombre de 12, ayant subi une préparation spéciale
de manière à être aseptiquesl et six serviettes ayant baigné pendant une
heure au moins dans une solution de bichlorure de mercure à 1/4000

Le matériel à sutures comprend quatre substances qui répondent à tous
les besoins de la gynécologie opératoire, et qui d’ailleurs suffisent également
pour la chirurgie générale, à savoir : le catgut, le crin de Florence, la
soie, le fil d’argent.

1° Le catgut s’emploie de préférence dans la chirurgie du col utérin, il est
bon de faire usage de fils assez gros, n° 4 par exemple, afin d’avoir des liens
assez résistants et qui ne se résorbent pas trop promptement. Pour la stérilisation
de ces fils je donne la préférence au procédé de Martin, qui consiste
à les laisser tremper:

Pendant quatre jours dans la solution du sublimé au 1/1000 ;

—dans l’huile de genévrier ;

— dans l’alcool.

Puis on le conserve indéfiniment dans l’alcool.

Cette stérilisation doit être faite par l’opérateur lui-même ou un de ses
aides directs ; on ne saurait en effet avoir confiance au catgut stérilisé par le
fabricant,

2° Le crin de Florence, Silk worm gut, boyau de ver a soie, est extrait de
la glande setigère du ver à soie.

C’est le crin dont les pêcheurs se servent pour la ligne, fishing gut.

Il a sur la soie l’avantage de couper moins les tissus, d’être moins poreux
et exposer moins à l’infection secondaire au niveau des sutures ; d’autre
part étant plus lisse que la soie, il fait moins souffrir les patients alors
qu’on retire les sutures.

Pour la stérilisation le meilleur procédé consiste à le faire baigner et à le
conserver dans une solution de sublimé au 1/1000 préparé sans alcool, car
l’alcool le rend cassant ; la solution de sublimé pourra être préparée avec
l’acide tartrique ou le sel ordinaire,

3° La soie est une des substances les plus employées pour les sutures ; elle
présenté à la fois l’avantage de la souplesse et de la résistance ; la meilleure
est la soie plate et tressée.

La stérilisation s’obtient par l’ébullition suivie de l’immersion dans une
solution de subliméau 1/1000' préparée sans alcool comme pour le crin de
Florence, car l’alcool a ici l’inconvénient de la rendre cassante.

Il est bon que cette stérilisation n’ait pas lieu longtemps avant l’opération,
sans quoi à la longue cette substance perd de sa solidité.
1 Voir Auvard. De l’Antisepsie en gynécologie et en obstétrique, 1891, p. 114.
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

Pour les sutures perdues et pour la ligature des pédicules, elle constitue le
meilleur matériel, car pour les premières elle, présente toute la souplesse
nécessaire, et pour les secondes toute la solidité et résistance désirables ;
le noeud ne se défait pas, pourvu qu’on ait soin de faire le noeud chirurgical
(voir ci-dessous sa description avec figure).

4° Le fil d’argent sera rarement employé en gynécologie ; il ne convient:
guère que pour la suture osseuse, où aucune autre substance ne peut rivaliser

avec lui.

Pour la stérilisation on peut alors qu’il est assez gros le passer à l’étuve
avec les instruments, sinon le soumettre à l’ébullition.

Bien que je n’ai pas à entrer ici dans les détails des ligatures, qui font

partie de la chirurgie générale, il peut être
nécessaire, étant donné leur importance
pour l’hémostase intra-péritonéale, d’indiquer
la façon dont doit être fait un noeud
solide, auquel convient réellement la dénomination
de noeud chirurgical.

Pour la première boucle, les deux chefs
de fil seront enroulés deux fois autour d’euxmêmes
(fig. 100) et convenablement serrés ;
ce double entortillement a l’avantage de
prévenir le desserrement pendant qu’on fait
la seconde boucle.

La seconde boucle doit être simple et exécutée
en sens contraire de la première.

Suffisamment serré, ce noeud, est à toute
épreuve au moins avec la soie, car s’il s’agit

de catgut, le gonflement du fil permet le desserrement et même le favorise.

Le dispositif général de la laparotomie est des plus importants, afin que
chirurgien et assistants sachent où trouver tous les objets nécessaires au
cours de l’intervention. Ce dispositif sera celui indiqué par la figure 101.
Cette figure schématique est suffisamment explicite pour me dispenser de
toute explication complémentaire.

Au moment de commencer l’opération, la paroi abdominale sera recouverte
d’une couche de teinture d’iode mélangée à moitié alcool comme pour la
toilette des mains, savonnée jusqu’à disparition de la teinte produite par
cet agent médicamenteux, lavée à l’alcool et enfin avec une solution de
sublimé à 2000

Je ne m’arrête pas aux détails de l’intervention qui seront vus ultérieurement
avec chaque opération en particulier, de même qu’à toutes les précautions
antiseptiques que je ne puis aborder ici.

Fig. 100. — Noeud chirurgical.
Schéma indiquant le sens de l’entortillement.


Qu’il me suffise de rappeler ici que les trois qualités dominantes de toute
laparotomie sont :

La brièveté ;
L’hémostase ;
L’asepsie.

Tout opérateur qui soignera avec l’attention voulue ces trois éléments :

— temps, — sang — et microbes, — se mettra dans les meilleures conditions
au point de vue de la réussite.

Un mot seulement sur la conduite post-opératoire, qui est à peu près la
même dans tous les cas.

La malade à qui on ouvre le ventre a momentanément une paralysie ou
une parésie intestinale.

Pendant les deux premiers jours l’anus reste muet, pendant les deux jours
suivants quelques gaz sont rendus, symptôme du réveil intestinal, enfin au
cinquième jour en général a lieu la première garde-robe.

Fig. 101. — Dispositif général pour une laparotomie.
106 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEOr on donnera :Pendant les deux premiers jours : boisson très espacée et rare, eau et
alcool. La malade a d’ailleurs des vomissements, suite de l’anesthésie, qui
empêchent l’alimentation.Pendant les deux jours, suivants, boisson à volonté, bouillon, lait, alcool,
Champagne, café, thé.Commencer l’alimentation solide aussitôt que la première garde-robe a eu
lieu.Ne jamais permettre le lever avant quinze jours.
Faire porter une ceinture pour soutenir la cicatrice de la paroi abdominale.Les trois causes de mort les plus fréquentes pendant les jours consécutifs
à toute laparotomie sont le choc, l’hémorragie, la péritonite.Le traitement du choc sera surtout préventif et consistera à éviter pendant
l’opération le refroidissement de l’opérée, et aussi d’épargner le sang par une
hémostase rapide et soignée. Après l’opération on le combattra par les
injections sous-cutanées d’éther, de caféine, en réchauffant la malade, et en
lui administrant de l’alcool par la bouche ou en lavement ; malheureusement
les vomissements de l’anesthésie empêchent le plus souvent de faire usage
de la première voie.L’hémorragie peut se produire pendant l’opération, ou lui être consécutive ;
pendant l’opération on se conforme aux méthodes habituelles et connues de
l’hémostase. Si l’hémorragie est post-opératoire, il ne faudra pas hésiter à
rouvrir l’abdomen pour aller à la recherche du point hémorragipare, qu’il
importe de lier si on veut sauver la malade.
La péritonite se traitera par les moyens ordinaires.

Quelquefois au bout de trois ou quatre semaines, au moment où l’opérée
bien portante va quitter l’hôpital ou commence à sortir, on peut observer la
mort subite, due vraisemblablement à une embolie dont le Joint de départ
est dans les veines voisines du champ opératoire. Fort heureusement c’est un
accident très rare, contre lequel la thérapeutique est impuissante, mais dont
le gynécologue ne doit pas ignorer la possibilité.

OPERATIONS VULVAIRES 1

Les instruments nécessaires pour les opérations vulvaires ; sont les suivants ;
1° Une boîte à bistouris ;

2° Une paire de ciseaux ;

3° Un rasoir ;

4° Quatre pinces de Museux ;

5° Quatre pinces à forci-pressure ;
1 Par opération vulvaire j’entends toutes les opérations qu’on fait sur la vulve, le vagin
et l’utérus par la voie vaginale, de même les opérations sur la vessie, le rectum et
l’anus, dans lesquelles on n’intéresse pas là paroi abdominale.THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE107
6° Un dilatateur utérin (fig. 102)  ;
7° Deux valves vaginales, une supérieure et une inférieure, plus deux écarteurs
latéraux.

Je me sers, soit de ma valve inférieure pesante, représentée par la
figure 103, soit de mon spéculum auto-fixateur (fig. 104)  ;

L’un ou l’autre appareil dispense de l’aide, habituellement nécessaire pour
abaisser le périnée.

Il faut en outre comme instruments :

8° Deux longues pinces à pansement ;

9° Un hystéromètre métallique ;

10° Une aiguille de Deschamps ;

11° Deux curettes irrigatrices de petit et gros calibre (fig. 105)  ;
12° Un râteau cervical, pour ratisser la cavité cervicale et ouvrir les glandes
malades qui occupent l’épaisseur de la muqueuse ;
Fig. 102.— Dilatateur utérin à deux branches.Fig. 103. — Valve vaginale pesante.Fig. 104. — Spéculum auto-fixateur.
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

13° Une pince à disséquer et une pince à griffes ;
14° Une sonde vésicale ;

15° Un flacon avec fermeture métallique à vis pour renfermer les
aiguilles ;
16° Un porte-aiguille ;
17° Les dilatateurs de Hegar, en métal (voir p. 37). ■

Le tout contenu dans une boite métallique pouvant aller à l’étuve
sèche.

En cas d’opération spéciale, par exemple fistule vésico-vaginale, il faudra
y joindre les instruments nécessaires à cette intervention.

Les éponges sont inutiles, car en général on fait les opérations vulvaires
avec l’irrigation continue d’eau filtrée ou bouillie. Toutefois en cas d’hystérectomie

ou d’opération spéciale, il est nécessaire d’en avoir quelquesunes,
ainsi que du coton aseptisé par le passage à l’étuve avec les instruments.


La femme est placée en position vulvaire après anesthésie ; les jambes
fortement relevées en arrière sont maintenues par des croissants, ou une
courroie (fig. 106 et 107) , ou une simple écharpe (fig. 108) ou enfin par des
aides ; on se sert encore volontiers pour maintenir les membres inférieurs
d’appareils appelés en allemand, Beinhalter et en anglais crotch (fig. 109,
110, 111). Une toile cirée est glissée sous le siège et tombe dans un vase
pour y conduire le liquide.
Fig. 105. — Curette irrigatrice (Auvard).Fig. 106. — Courroie fixant les membres inférieurs
pour une opération vulvaire (Auvard).Fig. 107. — Schéma montrant la dispositio
de la courroie.
La disposition générale de l’opération est celle indiquée par la figure 112.

Avant de procéder à l’opération, la vulve est savonnée et rasée. On la
lave soigneusement avec une solution de bichlorure à 1/2000 même précaution

pour le vagin, en ayant soin d’en frotter les parois avec les doigts, car
le simple contact du liquide ne suffit pas à produire une asepsie suffisante.
Fig. 108. — Echarpe de Dickinson.Fig. 109, 110, 111. — Beinhalter de Sänger.
Pour éviter l’expulsion des matières fécales pendant l’opération, il faut,
avoir soin de purger la malade la veille, ou mieux l’avant-veille et, de lui
donner dans la soirée qui précède l’intervention, une pilule d’extrait

d’opium 0,05.

Si des matières s’échappent pendant l’opération, on introduit, pour les
arrêter, un tampon de colon dans la partie inférieure du rectum.

A moins de périnéoraphie, on pourra commencer l’alimentation solide
aussitôt que les vomissements auront cessé, c’est-à-dire au bout de trentesix
à quarante-huit heures. L’appétit de la patiente est d’ailleurs le meilleur
guide.

Les deux positions que nous venons de décrire, l’une pour les opérations
abdominales, l’autre pour les vulvaires, sont celles qu’on emploie généralement ;
cependant il en est quelques autres qu’il est indispensable de
connaître parce qu’elles peuvent rendre de signalés services dans quelques
occasions.

C’est ainsi que les Anglais et beaucoup d’Américains pratiquent les opérations
vaginales dans la position latérale ou de Sims, indiquée par la
figure 5 (p. 17). Cette position pourra être commode pour opérer certaines
fistules vésico-vaginales.

On a également employé dans le même but la position génupectorale
Fig. 112. — Dispositif général pour une opération vulvaire.
THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

lll

(fig. 6) , à laquelle on a renoncé, car l’anesthésie est très difficile dans cette
situation, et la femme se fatigue rapidement.

En Allemagne, on opère beaucoup depuis quelque temps dans la position
indiquée par Trendelenburg, position abdomino-pelvienne, dont la
figure 113 donne l’attitude générale.

Elle est utile dans certaines laparotomies pour permettre de mieux voir
dans le petit bassin ; les intestins étant éloignés vers le diaphragme par
l’action de la pesanteur.

Elle ne gêne en aucune façon l’anesthésie.

Toutefois il n’est pas probable que cette position arrive à être préférée,
ainsi que le croient quelques auteurs, à la position horizontale habituelle,
mais comme position exceptionnelle elle peut rendre de grands services à
l’opérateur.

Enfin dans les cas d’opération difficile, alors qu’après avoir pratiqué la
laparotomie, l’utérus se trouve complètement enlevé, il peut être utile pour
terminer l’hémostase dans le pelvis, alors qu’on procède par la voie abdominale,
d’éclairer par le vagin en faisant placer des rétracteurs, afin d’ouvrir
ce canal et laisser pénétrer la lumière jusqu’au fond du bassin, sorte de
fenêtre lumineuse qu’on ouvre sur le champ opératoire.

Pour pouvoir procéder de la sorte, on laisse la femme en position dorsoabdominale,
le siège affleurant le bord de la table, et on écarte largement
les jambes tout en les laissant horizontales.

Cette position abdomino-vulvaire facilite beaucoup toute manoeuvre nécesFig.

113. — Position inclinée de Trendelenburg

sitée dans le pelvis pour placer des sutures, ou pour tout autre but chirurgical.


Si nous résumons les diverses positions opératoires, dont il a été précédemment
question, nous arrivons aux résultats suivants :

I. Position génu-pectorale (peu usitée)  ;

II. Position latérale (peu usitée)  ;

III. Position dorsale.

1° Vulvaire ;

2° Abdominale ;

3° Abdomino-pelvienne (Trendelenburg)  ;

4° Abdomino-vulvaire.

La position abdomino-vulvaire ne diffère de l’abdominale que par l’écartement
très prononcé des membres inférieurs.
Chapitre iii malformations génitalesGYNÉCOLOGIE.SOMMAIREPages.1. Développement des organes génitauxa. Développement des organes profonds 116b. Développement des organes superficiels. 1182. Bifiditésa. Développement égal des deux moitiés 119b. Développement inégal des deux moitiés. . 1203. Abouchements anormaux et imperforationsa. Abouchements anormaux 121b. Imperforations 1224. Hermaphrodismea. Gynandrie 128b. Androgynie 1295. États rudimentairesa. Vulve 130b. Vagin 130c. Utérus 1306. Malformations diversesa. Anneaux congénitaux 132b. Brides 1321. Fistulesa. Fistule vésico-vaginale 136b. Fistule vagino-rectale 141c. Fistule urétro-vaginale 144d. Fistule vagino-anale 144e. Fistule vésico-utérine . 146f. Fistule recto-utérine - . . . . 146g. Fistule uretéro-vaginale 147h. Fistule entéro-vaginale 148Malformations génitales
Les malformations génitales sont les unes congénitales, les autres
acquises ; les premières dépendent d’un vice de développement, les secondes
de traumatismes, brûlures, abcès, etc.

Après une étude très sommaire du développement génital, j’aborderai
l’étude des diverses malformations dans l’ordre indiqué par le sommaire.

I
DÉVELOPPEMENT DES ORGANES GÉNITAUX

Le développement des organes génitaux doit être étudié en deux parties :
a. Développement des organes profonds ;
b. Développement des organes superficiels.
A. — DÉVELOPPEMENT DES ORGANES PROFONDS

Trois organes embryonnaires : les corps de Wolff, les canaux de Wolff,
les canaux de Millier 1, président chez l’homme comme chez la femme au
développement des organes génitaux profonds.

Les corps de Wolff, placés de chaque côté de la colonne vertébrale, dans
la région qu’occuperont plus tard les reins, sont destinés à s’atrophier, sauf
leur partie interne, qui fournit le testicule chez l’homme, l’ovaire chez la
femme.

Le canal de Wolff forme chez l’homme l’épididyme et le canal déférent ;
il disparaît chez la femme.

On en retrouve les restes à côté de l’ovaire entre les ailerons moyen et
postérieur du ligament large, ces restes constitués par une série de canaux
(Epioophores et Paraoophores) perpendiculairement implantés (en forme de
peigne) sur le canal de Wolff, constituent le corps de Rosenmuller ou paro1
Il existe de chaque côté de la colonne vertébrale, 1 corps de Wolff, 1 canal de Wolff,
1 canal de Müller, en tout 6 organes, 3 de chaque côté.116TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEFig. 114. — Développement des organes génitaux mâles et femelles(organes profonds).Fig. 115. — Corps de Rosenmuller ou parovarium. Hydatide de Morgagni
appendue à la trompe".MALFORMATIONS GENITALES117varium (fig. 115) et jouent un rôle important dans la pathogénie des kystes
de cette région.

Le canal de Müller disparaît chez l’homme et persiste au contraire chez
la femme (fig. 114) où il constitue la trompe, l’utérus et le vagin.
Fie. 116. - Canaux de Müller.Fig. 117. — Constitution des organes génitaux profonds par la fusion
des canaux de Müller.
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

A son extrémité profonde se trouve souvent un petit kyste qu’on rencontre
dans les deux sexes, l’hydatide de Morgagni.

Les canaux de Müller sont disposés l’un à côté de l’autre comme l’indique
la figure 116.

La portion profonde reste libre et forme la trompe.

La portion moyenne par sa fusion donne
naissance à l’utérus (fig. 117).

La portion superficielle par une fusion analogue
constitue le vagin (fig. 117).

Si cette fusion est incomplète on a un utérus
ou un vagin double ; vice de conformation, qui
sera étudié ultérieurement.
B. — DÉVELOPPEMENT
DES ORGANES SUPERFICIELS

Dans la région cutanée où plus tard
sera la vulve, se fait une dépression
(fig. 118) qui, en se creusant, va à la rencontre
de trois conduits profondément
placés à savoir l’intestin, le vagin (formé
par la réunion des canaux de Müller) et
la vessie.

Cette dépression unique se scinde bientôt
en deux secondaires (fig. 119) , l’une
postérieure qui va se réunir à l’intestin
et qui constitue l’anus, l’autre antérieure,
qui n’est autre que la vulve et qui va
s’ouvrir dans le vagin et dans la vessie
(fig. 120).

Si la réunion de la dépression superficielle

avec le conduit profond n’a pas lieu, il y a imperforation soit du
rectum, soit du vagin, soit de la vessie, malformations qui seront exposées
plus loin.

II
BIFIDITES

Le vagin et l’utérus sont formés par l’accolement et la fusion des deux
canaux de Müller ; si cette fusion est nulle ou incomplète, ces organes deviennent
bifides.

Dans cette bifidité, il peut y avoir développement égal ou inégal des deux
moitiés.
Fig. 118. — Développement
des organes génitaux superficiels.Fig. 119. — Scission en deux de la
dépression externe.Fig. 120. — Fusion.MALFORMATIONS GÉNITALES119A. — DEVELOPPEMENT ÉGAL DES DEUX MOITIÉS
Dans le dédoublement du canal utéro-vaginal, qui se fait de la profondeur
vers la superficie, tantôt l’utérus est simplement cloisonné, tantôt dédoublé.

Dans le premier cas, l’examen interne de l’utérus n’indique pas la déformation,
ainsi qu’il le fait dans le second.

1° Utérus cloisonné, 5 degrés (fig. 121).

I. Ebauche de cloison ;

II. Cloison corporéale ;

III. Cloison corporéo-cervicale ;

IV. Cloison utéro-vaginale incomplète ;

V. Cloison utéro-vaginale complète.

2° Utérus dédoublé.

I. Deux cornes (fig. 122)  ;
Fig. 121. — Utérus cloisonné.Fig. 122. —Utérus bilobé.120 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

II. Deux corps (fig. 123)  ;

III. Deux utérus séparés (fig. 124).
B. — DÉVELOPPEMENT INÉGAL DES DEUX MOITIÉS
Un des canaux de,Müller s’est incomplètement développé, de telle sorte
Fig. 123. — Utérus bifide.Fig. 124. — Utérus double.MALFORMATIONS GÉNITALES121que les organes génitaux présentent une asymétrie qui peut prendre diversesformes, et dont la figure 125 nous donne un exemple.Je n’insiste pas davantage sur ces bifidités génitales, bien qu’elles soient
importantes et connues, car elles ne réclament aucun traitement spécial.IIIABOUCHEMENTS ANORMAUX ET IMPERFORATIONSLa pathogénie des abouchements anormaux et des imperforations est analogue ;
dans l’un et l’autre cas, il y a anomalie dans la jonction de la dépression
cutanée ou superficielle et des organes profonds.La différence est toutefois importante au point de vue physiologique, car
si l’abouchement anormal gêne la fonction de l’organe malformé ; l’imperforation
l’empêche, et s’il s’agit du rectum ou de la vessie, est incompatible
avec la vie.A. — ABOUCHEMENTS ANORMAUX1° Fusion recto-vaginale (fig. 126)  ;
2° Fusion vagino-rectale (fig. 127)  ;Fig. 125. — Utérus unicorne (Schroeder).
OV, ovaire. — TR, trompe.Fig. 126.Fig. 127.R, Rectum. — V, Vessie.122 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE
3° Fusion vagino-vésicale (fig. 128)  ;

4° Fusion vagino-recto-vésicale (fig. 129)  ;

5° Ouverture sus-pubienne du vagin et de l’urètre (fig. 130).

Souvent ces vices de conformation coïncident avec ceux d’autres organes
entraînant la non-viabilité.

Quand l’individu est viable et qu’il se développe, le gynécologue pourra
être conduit à y remédier par des opérations plastiques, mais l’occasion en
est tellement rare qu’il est inutile de les décrire ici.
B. — IMPERFORATIONS
L’imperforation de l’anus ou de la vessie est incompatible avec la vie.

Quand un enfant vient au monde avec ce vice de conformation il doit
donc être opéré de suite, mais c’est le chirurgien qui sera appelé en pareil
cas à remédier à cette erreur de développement et non le gynécologue.

Il n’en sera pas de même s’il s’agit d’une imperforation utérine ou vaginale
 ; la femme grandit avec sa malformation et ce n’est souvent qu’à dix-huit
ou vingt ans, parce que les règles n’ont pas encore paru, que le médecin
est invité à donner son avis, et à tenter une opération curatrice.

Quand il y a imperforation du canal génital, le symptôme caractéristique
est l’absence totale d’écoulement menstruel ; ce symptôme se traduit anatoFig.
128.Fig. 129.Fig. 130.
miquement par la tumeur sanguine que forme le sang accumulé en amont de
l’obstacle.

La distension du vagin s’appelle hématocolpos.
— de l’utérus s’appelle hématomètre.

Les trompes elles-mêmes peuvent être soumises à la même influence et
donner lieu à l’hématosalipinx.
Bref, il y a un hématome intra-génital, dont le siège varie suivant les cas.

Les figures ci-jointes vont expliquer les divers aspects cliniques de cette
affection :

Figure 131. — Le col étant imperforé, le sang s’accumule dans l’utérus :
hématomètre. L’imperforation dans ce cas s’explique par l’obstruction même
des canaux de Müller sur leur trajet, comme l’urètre, par exemple, peut chez
l’homme s’obstruer à la suite d’un rétrécissement d’origine inflammatoire.

Figure 132.— L’imperforation existe à l’union de la vulve et du vagin ; la
dépression cutanée n’ayant pas rejoint le vagin. Le vagin est distendu par
le sang : hématocolpos. L’utérus coiffe la tumeur.

Figure 133. — L’utérus peut avoir, dans le même vice de conformation
que tout à l’heure, été distendu en même temps que le vagin ; il y a alors
combinaison d’hématomètre et d’hématocolpos, soit un hématocolpomètre.

J’ai déjà signalé l’hématocolpométrosalpinx.
Fig. 131. — Hématomètre.124 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

Figure 135.—L’hématome peut coïncider avec une autre malformation
Fig. 132. — Hématocolpos.Fig. 133. — Hémalocolpos-Hématomètre ou Hématocolpomètre (Barnes).MALFORMATIONS GÉNITALES125
génitale, c’est ainsi qu’on a signalé l’hématocolpomètre latéral, en cas de
bifidité génitale. Le canal de Müller non ouvert au dehors est distendu par
le sang.

L’indication thérapeutique s’impose formelle : ouvrir le canal génital
imperforé et lui donner opératoirement une forme se rapprochant autant
que possible de la normale.

Eviter toute ponction exploratrice et toute opération incomplète ; le diagnostic
est facile et l’intervention doit être d’emblée hardie et radicale, sans
quoi on s’exposera aux accidents de septicémie et de suppuration.

L’opération sera simple, quand le bistouri n’est séparé de la collection
sanguine que par l’hymen imperforé. Incision cruciale, évacuation du sang,
lavage de la cavité avec une solution antiseptique faible, tamponnement à la
gaze iodoformée pendant douze ou vingt-quatre heures.

Si la tumeur vaginale est plus éloignée de l’orifice vulvaire, l’opération
croît en difficultés proportionnellement à la distance même de la tumeur. Il
faut alors, après avoir introduit un doigt dans le rectum et un cathéter dans
l’urètre, se frayer avec le bistouri une voie entre ces deux canaux et arriver
ainsi progressivement et prudemment jusqu’à l’hématocolpos. Chemin faisant
on pincera, liera, ou brûlera au thermocautère les vaisseaux fournissant du
sang, de manière à assurer l’hémostase. Arrivé à la poche, on la saisit avec
une pince de Museux, on l’ouvre largement par une incision transversale ; le
Fig. 134. — Autre variété d’hématocolpomètre, où la tumeur vaginale
est plus saillante, plus rapprochée de la peau.
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

sang s’écoule analogue à du chocolat un peu boueux. Si la paroi vaginale est
accessible, on fait circulairement passer une série de sutures à la soie, de
manière à attirer le vagin aussi près que possible de la vulve. Un grand
lavage antiseptique de la cavité de l’hématome, suivi d’un tamponnement à
la gaze iodoformée, termine l’opération.

Dans l’ hématomètre, après dilatation du vagin par des tamponnements
successifs de manière à faciliter l’accès de l’utérus, on abaissera, à l’aide de
pinces de Museux, le col autant que la prudence le permettra. Muni d’un fin
trocart, on cherchera par l’orifice utérin le chemin le plus direct pour arriver
sans sortir du territoire utérin, jusqu’à l’hématomètre. La voie trouvée, on
incisera prudemment, en guidant le bistouri sur le trocart. L’ouverture pratiquée,
on glissera jusque dans la cavité utérine un drain en croix, dont le
bout viendra pendre dans le vagin. L’évacuation sanguine se fera petit à
petit par le canal du caoutchouc ; le drain sera retiré après quelques jours.
Cette façon de traiter l’hématomètre présente une certaine analogie avec la
thérapeutique des abcès profonds du petit bassin.
L’hématocolpomètre latéral sera diversement traité suivant qu’il est facilement
ou difficilement accessible par le vagin.
Facilement, on l’ouvrira par une large incision le faisant communiquer
avec le vagin.
Difficilement, la laparotomie est préférable, on enlève la tumeur sanguine
comme une pyosalpinx.
Fig. 135. — Hématocolpométre latéral (A. Martin) ,L’hématosalpinx est une fâcheuse complication de l’hématomètre, car avec
la minceur de la paroi tubaire, il y a danger de rupture dans le péritoine,
soit spontanément, soit à la suite de l’opération, qui a pour but d’établir la
perméabilité du canal génital.

Dans toute opération de ce genre, de même que dans toute exploration,
la possibilité de cette rupture doit hanter l’esprit du gynécologue, qui ne
pourrait hésiter à faire la laparotomie dans l’une des deux circonstances
suivantes :

Soit symptômes brusques d’hémorragie interne, coïncidant avec la disparition
de la tumeur constituée par un hématosalpinx.

Soit avec l’anesthésie chloroformique, et alors que les symptômes de l’hémorragie
interne peuvent au premier abord passer inaperçus, disparition
brusque de la tumeur constituée par l’hématosalpinx, sans qu’il y ait écoulement
correspondant de liquide sanguin par les voies naturelles.

Dans l’un et l’autre cas, la laparotomie est l’unique chance de salut pour
la malade. On lavera le péritoine, et on enlèvera la trompe rompue.

IV
HERMAPHRODISME

Hermaphrodisme vient du grec Yipjj.acfpoSi-oç, personnage de la mythologie
qui réunissait les deux sexes et qui était fils d’Eppiç, Mercure, et d’Aopo8iTT|,
Vénus.

L’hermaphrodisme complet, c’est-à-dire permettant à un individu de se
reproduire seul et par lui-même, comme cela existe par exemple chez les
cestoïdes, est inconnu dans l’espèce humaine.

L’hermaphrodisme vrai, caractérisé par la présence chez la même personne
d’un testicule et d’un ovaire, sans que pour cela la reproduction unisexuelle
soit possible, a été admis par quelques auteurs, et on a pu en réunir
dans la science six ou sept cas, mais dont l’observation est incomplète, de
telle sorte qu’ils sont discutables.

La démonstration de l’hermaphrodisme vrai reste donc encore à faire.

L’hermaphrodisme apparent ou pseudo-hermaphrodisme est seul prouvé.
Il est constitué par une malformation des organes génitaux, telle qu’un examen
superficiel, et même un examen attentif peuvent tromper sur le sexe de
l’individu. Un homme est pris pour une femme ou réciproquement.

On devine de suite deux catégories d’hermaphrodites (apparents, les seuls
qui existent).
128TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE
Les gynandres : femme ressemblant à homme ;

Les androgynes : homme ressemblant
à femme.

Un exemple de l’une et l’autre variété
nous mettra au courant de la
malformation.
A. — GYNANDRIE
Observation de Marie-Madeleine Lefort
1 : « Cet individu, examiné une
première fois par Béclard à l’âge de
seize ans, succomba en 1866 dans le
service de B. Horteloup, à l’Hôtel-Dieu,
et le diagnostic du sexe féminin porté
par Béclard pendant sa vie fut pleinement
vérifié par l’autopsie. Au-dessous
d’un clitoris très développé et creusé
inférieurement d’un canal urétral déprimé,

se trouvait la fente vulvaire : le vagin était remplacé par un étroit
1 Dict. Jaccoud. Article Hermaphrodisme, page 501, auquel sont également empruntées
les figures 136 et 137.Fig. 136. — Organes génitaux de Madeleine
Lefort, vus de face.Fig. 137. — Coupe des organes génitaux de Madeleine Lefort.MALFORMATIONS GÉNITALES129
conduit de 8 à 10 centimètres, aboutissant à un utérus bien conformé. Les
règles apparurent dès l’âge de huit ans, et sortaient par un orifice situé à la
racine du clitoris. Marie-Madeleine n’avait du sexe masculin que les caractères
secondaires : volume du larynx, voix forte et timbrée, barbe très développée ;
l’indifférence sexuelle était presque absolue. »
B. — ANDROGYNIE
Observation de Julie D… (homme).

Julie D… 1, âgée de vingt-quatre ans, stature moyenne, système pileux peu

développé, aspect féminin des mamelles.
Grandes lèvres dans lesquelles
se trouvent des testicules ; à droite le
testicule descend assez bas et la palpation
permet facilement de reconnaître
un épididyme, à gauche il reste au
niveau de l’orifice inguinal externe.
Le pénis est un peu moins gros que le
médius, et mesure 3 centimètres et
demi ; il est maintenu inférieurement
par la bride habituelle de l’hypospadias ;
dans l’érection ce pénis, d’aspect
clitoridien, double de volume. La vulve
présente un hymen complexe en forme
de collerette, derrière lequel se trouve
un vagin qui admet facilement l’index,
et qui à 7 centimètres se termine en
cul-de-sac. Pas trace d’utérus. Le sujet
est peu intelligent et il est impossible
de savoir s’il a des penchants sexuels
pour l’homme ou pour la femme.

Julie D…, n’est autre chose qu’un
homme hypospade.

Le diagnostic du sexe dans l’hermaphrodisme est parfois très difficile à
porter. Je ne parle ici que des sujets adultes.

Il ne faudra tenir qu’un faible compte de la conformation générale de l’individu
(barbe, voix, formes du corps, développement des seins)  ; on peut en
dire autant des appétits sexuels qui, d’ailleurs, sont souvent affaiblis chez
l’hermaphrodite.

Le diagnostic devra être basé sur l’examen même de l’appareil génital.

Il est deux organes sur lesquels on dirigera plus particulièrement l’attention
:
Les glandes génitales ;
L’utérus.
1 Pozzi. Mémoires de la Société de Biologie, t. XXXVII, p. 26.GYNÉCOLOGIE. 9Fig. 138. — Organes génitaux de Julie D.
(homme) (Pozzi).
Quand, malgré l’apparence masculine des organes génitaux externes, on
trouve un utérus, le sexe ne saurait être douteux, il s’agit d’une femme.

Mais si le vagin est rudimentaire, ou réduit à un simple cordon, qui empêche
d’en constater l’existence, on recherchera les glandes génitales, testicules
ou ovaires.

Si ces glandes sont extérieures, c’est-à-dire peuvent être senties dans les
replis cutanés qui existent de chaque côté de la fente génitale et qui sont,
suivant le sexe, ou le scrotum ou les grandes lèvres, on conclut plutôt au
sexe masculin, sinon au sexe féminin ; mais ce ne sont là que de simples
présomptions, car avec des glandes non superficielles on peut avoir affaire à
un homme cryptorchide, et avec des glandes superficielles, à une femme avec
hernie ovarienne dans les grandes lèvres, bien que cette hernie soit très
exceptionnellement double.

Souvent dans ces cas douteux, l’autopsie et l’examen microscopique des
glandes génitales, qui sont en somme le critérium du sexe, permettront seuls
d’établir un diagnostic jusque-là incertain.

V
ÉTATS RUDIMENTAIRES

Vulve, vagin et utérus peuvent se développer d’une façon incomplète ; l’état
rudimentaire d’un de ces organes est parfois gros de conséquence au point
de vue physiologique.
A. — VULVE

1° Etat infantile. Vulve en miniature. A vingt ans la vulve a le même développement
que chez un enfant de huit à dix ans ;

2° Absence de petites lèvres, et parfois du capuchon ;

3° Absence de grandes et petites lèvres, la vulve est plane et se continue
insensiblement avec l’orifice vaginal.
B. — VAGIN

1° Trop court, gêne le coït ;

2° Trop étroit, entrave l’accouchement.
C. — UTÉRUS

Le manque de développement peut atteindre tout l’utérus ou le corps seul.

Si tout l’utérus est atrophié, l’organe arrive parfois à être tellement réduit
qu’il semble manquer ; il n’y a qu’un rudiment de matrice impropre aux
fonctions de la génération.

Quand le corps seul est atrophié la configuration générale de l’utérus est
assez bien celle qu’on trouve chez l’enfant, où les dimensions du col l’emportent
notablement sur celles du corps, d’où la dénomination d’utérus infantile
(fig. 139).

Dans l’un et l’autre cas, la grossesse est d’ordinaire impossible, car si
la fécondation peut avoir lieu, l’oeuf ne trouve pas dans cet utérus rudimentaire

les conditions voulues pour s’y greffer et s’y
développer.

Une fonction pour être normale demande un organe normal.


Cette cause est fréquente parmi celles de la stérilité.

Au point de vue étiologique l’atrophie de l’utérus, qui
dans ces dernières temps a été particulièrement étudiée par
Gottschalk 1, a été divisée en trois catégories :

Atrophie congénitale ;
Atrophie acquise ;
Atrophie sénile.
L’atrophie congénitale résulte d’un vice même de conformation du système
génital.

Suivant son degré, elle s’accompagne d’une menstruation incomplète,
d’aménorrée et enfin de stérilité.
L’atrophie acquise survient à la suite de causes multiples, telles que certaines
formes d’endométrite, les maladies chroniques des ovaires, les exsudats
péri-utérins, l’involution puerpérale exagérée, l’allaitement trop prolongé
et la galactorrée pathologique, certaines maladies générales comme la fièvre
typhoïde, la scarlatine, le diabète.

Les symptômes par lesquels elle se manifeste sont le plus souvent vagues
et consistent en céphalalgies, étouffements, palpitations, météorisme intestinal,
faiblesse généralisée ; localement sensation douloureuse à l’hypogastre
leucorrée, aménorrée.

A l’examen direct on peut, dans les cas faciles, sentir nettement l’utérus
diminué de volume, utérus qui est parfois dévié (le plus souvent en rétroflexion).


L’atrophie peut ne pas se borner à la matrice et s’étendre aux trompes et
aux ovaires ; ces derniers sont quelquefois sentis dans le cul-de-sac de Douglas,
mobiles et pas plus gros qu’une noisette.

Si le vagin participe à l’atrophié, il se rétrécit dans sa partie profonde
comme il le fait sous l’influence de la sénilité.

Dans certains cas la paroi vaginale devient sèche ; la conséquence en est
une sensation de prurit et de cuisson fort pénible.
1Wolkmann’s Klinische Vorträge, 1892.Fig. 139.Utérus infantile(Schroeder).
A un degré plus avancé les seins s’atrophient aussi et le visage même de
là malade prend les caractères d’une sénilité précoce.

Le traitement de l’atrophie acquise de l’utérus sera d’abord et avant tout
étiologique ; il s’adressera à l’une des causes précédemment énumérées et à
laquelle on appliquera une thérapeutique appropriée.

Contre l’atrophie elle-même on emploiera le massage et l’électricité ; lémassage
sera fait suivant les principes habituels, l’électricité sera employée
sous forme de courant galvanique, le pôle positif introduit dans le vagin ou,
si possible, dans l’utérus à l’aide d’une électrode en charbon (vagin) , en
platine (utérus)  ; l’autre électrode (terre glaise ou amadou) étant placée sur la
paroi abdominale.

Dans certains cas, les scarifications du col répétées une ou deux fois par
semaine activent la nutrition utérine et sont d’un heureux secours.
Gottschalk dans les cas d’atrophie où l’aménorrée constitue le symptôme
principal, a employé avec avantage le permanganate de potasse en pilules de
0gr,06 à 0gr,10 (4 par jour) et la santonine sous forme de pilules également à
la dose de 0gr,02 par jour.

Il ne faudra pas omettre le traitement général : toniques, hydrothérapie,
frictions sèches sur le corps, exercice, stations hydrominérales appropriées.

Qu’il nous suffise de mentionner en terminant l’atrophie sénile, dont l’intérêt
est purement théorique.

VI
MALFORMATIONS DIVERSES
A. — ANNEAUX CONGÉNITAUX

Ces anneaux se rencontrent soit au voisinage de l’orifice interne de l’utérus,
soit dans le vagin ; ils constituent des diaphragmes plus ou moins complets
nécessitant parfois l’action du bistouri.

Les canaux de Müller après leur fusion subissent une ampliation d’étendue
variable suivant la région génitale.

Supposons sur leur trajet un anneau inextensible, en ce point se formera
un diaphragme.

Cette hypothèse peut nous donner une idée sur la pathogénie de cette malformation,
sans toutefois l’expliquer complètement, car l’anneau pathogène
est une simple supposition.
B. — BRIDES

Des brides présentant les conformations les plus variées sillonnent parfois
le vagin en différents sens.

Les unes sont congénitales, les autres acquises et résultent soit de trau-

matismes opératoires accidentels ou obstétricaux, soit de l’action de caustiques
énergiques.

Ces brides vaginales sont assez fréquentes au sommet du col à la suite de
l’accouchement, et elles immobilisent douloureusement l’utérus, de telle sorte

que tout mouvement imprimé à cet organe, soit par la marche, soit par
l’effort, soit par le coït, est la source pour la femme de sensations pénibles.
Fig. 140. — Brides et anneaux congénitaux.Fig. 141. — Bride cervico-vaginale.Fig. 142. — Section de la bride.134 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEOn peut à l’aide de massages, de pansements fréquents avec de gros tampons
distendant le fond du vagin et encore par l’application fréquente et
continue du pessaire à air, arriver à relâcher ces brides et à soulager la.
femme, mais le meilleur traitement consiste a sectionner la bride douloureuse,
qu’on opérera en se conformant au manuel opératoire représenté par
les figures ci-jointes (fig. 142, 143, 144). ■1° Section de la bride, en enlevant un petit cube du tissu cicatriciel, et prolongement
de l’avivement vers le col utérin (fig. 142)  ;2° Ligatures des deux lèvres de la paroi vaginale libérées par cet avivement,
et, d’autre part, des deux lèvres de la paroi utérine ainsi que l’indique
la figure 143 ;3° Alors que les sutures sont serrées, on a le résultat indiqué par la
figure 144.Ces sutures peuvent être faites au catgut, sinon à la soie ou au crin de
Florence.
VII
FISTULES
La fistule est un canal pathologique, tantôt borgne et n’ayant par conséquent
qu’une ouverture ; tantôt complet et faisant communiquer deux
organes voisins. Je n’ai ici en vue que celles qui aboutissent au canal génital.Comme l’indiquent les figures 145 et 146, les diverses fistules possibles sont
les suivantes :Fig. 145.Vagino.Vésicales ou urétrales.
Rectales ou anales.Utéro .Vésicales.
Rectales.Fig. 146. Vagino.Entériques
Uretéralestrès rares.Fig. 143. — Passage des sutures.Fig. 144. — Sutures achevées et serrées.MALFORMATIONS GÉNITALES135
Si la communication existe entre l’intestin et le canal génital, gaz et
matières fécales s’échappent par le vagin et la vulve.

Si la fistule est urinaire, c’est l’urine qui s’écoule parla même voie. L’écoulement
a lieu goutte à goutte et continuellement quand l’ouverture existe au

niveau de l’uretère et de la vessie, au moment de la miction seulement quand
la fistule est urétrale.
Fig. 145. — Fistules génitales.Fig. 146. —Fistules génitales (vagino-intestinales et vagino-uretériennes).
IG, intestin grêle. — U, utérus. — V, vessie. — VA, vagin.
Au toucher vaginal, on peut sentir le plus souvent l’orifice fistulaire à moins
qu’il ne siège dans l’utérus même.

Au spéculum, il est également possible de le trouver en injectant soit dans
les voies urinaires, soit dans le rectum suivant les cas, un liquide coloré, du
lait par exemple, qui reviendra par l’orifice vaginal ; un cathéter pourra également
suivre le trajet du liquide injecté. Exception pour les fistules de
l’uretère et du petit intestin.

Parfois l’examen au doigt et au spéculum est rendu très difficile par les
cicatrices du canal vaginal et par l’inflammation chronique, qui envahit le
pourtour de l’orifice fistulaire.

Quelques fistules sont congénitales (il en a été précédemment question) , la
plupart sont acquises ; ces dernières sont ici seules en question.

Les différentes causes capables de les produire sont :

1° Le cancer ; ces fistules constituent une classe à part, car elles sont incurables ;
elles ne forment qu’un épisode dans la marche envahissante du néoplasme.
— On pourrait en dire autant de celles qui succèdent aux ulcérations
tuberculeuses, mais dont l’existence est relativement rare.

2° L’accouchement est ici la source étiologique par excellence. — La partie
foetale, séjournant trop longtemps dans le vagin amène par compression la
formation d’une escarre, qui en se détachant crée la fistule. — L’écoulement
par le vagin d’urine, de gaz et matières fécales, six à huit jours après l’accouchement,
c’est-à-dire au moment de la chute de l’escarre en est le signe révélateur.
— Le traumatisme produit par une intervention obstétricale peut
également créer des communications anormales, mais qui, contrairement
aux précédentes, ont une tendance spontanée vers la guérison.

3° La blessure produite par une opération chirurgicale.

4° L’ulcération résultant de la présence dans la vessie d’un calcul, qui se
fraie une voie jusque dans le vagin, ou d’un corps étranger intra-vaginal, tel
qu’un pessaire.

5° Enfin, les phlegmons qui, par la suppuration dont ils sont la source,
créent des communications variables et souvent capricieuses.

A part quelques fistules d’origine traumatique qui guérissent spontanément,
la règle est qu’elles nécessitent une intervention chirurgicale ; l’opération
varie avec la fistule.
A. — FISTULE VÉSICO-VAGINALE (la plus commune).

Pour opérer avec le maximum de chances de réussite une fistule vésicovaginale,
il faut :

Dilater largement le vagin de manière à rendre facile l’accès de la fistule ;
Faire un avivement étendu, sans intéresser un uretère ;
Affronter très exactement les surfaces avivées.

Les trois conditions qui font le plus souvent échouer l’opération de la fistule
vésico-vaginale sont :

Le manque d’antisepsie ;

L’insuffisance de l’avivement ;

L’application irrégulière des sutures, amenant une adaptation incomplète
des surfaces avivées.
L’opération comprend : les soins préliminaires — l’avivement — le placement
des sutures — les soins consécutifs.
Soins préliminaires. — Dilater pendant quelques jours le vagin avec un
pessaire Gariel, de manière à assouplir les cicatrices et à élargir le canal
vaginal.

Faire simultanément des injections vaginales et vésicales avec une solution
boriquée pour préparer l’asepsie de la région.
Avivement. — La patiente étant anesthésiée, on la placera suivant le cas,
soit en position vulvaire, soit en position latérale.

L’attitude génupectorale est généralement abandonnée, comme étant trop
incommode pour la patiente et l’anesthésie.

Fig. 147. — Avivement des bords de la fistule.

L’orifice vulvaire est largement ouvert avec des écarteurs ; à l’aide de trois
ou quatre pinces de Museux on fixe la paroi vaginale à une certaine distance
de l’ouverture fistuleuse, pinces qui sont maintenues par les aides.

On introduit un cathéter dans la vessie à travers l’urètre, pour servir de
point de repère profond.

Avec une pince à griffes on saisit le bord de l’ouverture, et à l’aide d’un
bistouri ordinaire ou coudé, comme on en fait spécialement pour cette
opération, on avive le bord fistuleux, en respectant, si possible, la muqueuse
vésicale, car incisée elle fournit beaucoup de sang.

L’avivement terminé et complété au besoin avec des ciseaux coudés, également
spéciaux pour cette opération, on procède aux sutures.
Sutures. — Les sutures seront placées dans
le sens antéro-postérieur (fig. 148) ou transversal,
suivant qu’on prévoit l’affrontement
plus facile clans l’une ou l’autre direction.

Elles peuvent être faites au fil d’argent, au
crin de Florence ; on préfère en général le
crin de Florence.

Les sutures seront passées à l’aide de petites aiguilles courbes, maintenues
par un porte-aiguille ordinaire, piquées à un centimètre du bord avivé et sortant
au-dessus de la muqueuse vésicale qu’il faut autant que possible respecter ;
on placera un point de suture tous les demi-centimètres.
Fig. 148. — Placement des sutures.Fig. 149. — Sutures serrées.MALFORMATIONS GÉNITALES139
Quand toutes les sutures sont placées, on les lie en les serrant modérément,
afin de ne pas étrangler les tissus.
Il est bon de pratiquer alors l’injection dans la vessie d’un liquide coloré,

afin de voir si l’occlusion est bien complète ; si elle ne l’était pas, on placerait
des sutures complémentaires.
Soins consécutifs.— Tamponnement vaginal à la gaze iodoformée qui sera
laissé deux ou trois jours en place.
Fig. 150. — Sonde ordinaire ; le caoutchouc formant soupape.Fig. 151. — Oblitération du vagin ; sutures transversales.
Dans la vessie on fixe à demeure une sonde en gomme, terminée extérieurement
par une soupape qui permet la sortie graduelle de l’urine, sans
donner accès de l’extérieur à l’intérieur.

Pour cela, il suffit de prendre une sonde ordinaire qu’on lie à son extrémité,
et sur laquelle on fait avec un bistouri une petite ouverture longitudinale en
amont de la ligature ; la soupape se trouve ainsi créée (fig. 150).

La sonde sera enlevée après huit jours ; on fera pendant huit autres jours
le cathétérisme quatre fois par jour.

Ablation des fils au bout de quinze jours.

Parmi les causes d’échec les plus fréquentes dans le traitement opératoire
des fistules vésico-vaginales, par la méthode qui vient d’être indiquée, nous
avons mentionné :

1° L’impossibilité d’obtenir un affrontement exact et complet de la surface
avivée, dont on recherche la réunion ;

2° La présence, au niveau de la plaie opératoire ou dans son voisinage très

proche , de l’embouchure d’un
uretère qui se trouve compris
dans les sutures, d’ou insuccès
certain.

Pour éviter ce double écueil,
Dittel 1 a conseillé de traiter ces
fistules à l’aide de la la parotomie
 ; il incise le cul-de-sac vésicoutérin,
sépare l’utérus de la vessie,
puis le vagin de la vessie,
jusqu’à ce qu’il arrive au niveau
de la fistule ; et il réunit par des
sutures séparées au niveau de la
fistule, la paroi vaginale à la
paroi vaginale, et la paroi vésicale
à la paroi vésicale.

On est à même avec ce procédé
opératoire d’agir plus complètement
et par conséquent d’augmenter
les chances de réussite.

Ce procédé opératoire n’est d’ailleurs

pas exclusif aux fistules vesico-vaginales, mais peut s’appliquer très
heureusement aux autres variétés de fistules, notamment aux vésico-utérines.
Il n’est également point impossible que pour guérir certaines variétés de
fistules vésicales on soit amené à ouvrir la vessie par la taille hypogastrique
 ; c’est là une voie non encore employée pour le traitement opératoire
de ces fistules, et qui, combinée à la voie vaginale, pourra peut-être permettre
d’arriver à des résultats opératoires supérieurs à ceux donnés par les méthodes
chirurgicales actuellement employées.
1 Voir Chaput. Soc. obst. et gyn. de Paris, juin 1893.  ;Fig. 152. — Réservoir en caoutchouc pour
l’incontinence d’urine.
Mais dans les cas où l’une des opérations précédentes, même après plusieurs
tentatives, ne peut aboutir à l’occlusion de la fistule, on sera autorisé
à proposer et à pratiquer l’oblitération du vagin.

Cette oblitération ne sera qu’un pis-aller, car si la femme est encore réglée
le sang mensuel devra s’échapper par l’urètre, et produira une irritation
variable des tissus profonds.

Parfois l’urine accumulée dans le vagin forme à ce niveau des calculs phosphatiques,
source de douleurs plus ou moins vives. De telle sorte que certains
opérateurs ont été obligés de rouvrir des vagins, dont ils avaient pratiqué
l’occlusion.

Cependant si la femme, dégoûtée de son infirmité, veut tenter les chances
de cette opération, le chirurgien ne saurait la lui refuser.

Le vagin avivé circulairement au niveau de l’orifice vulvo-vaginal, ainsi que
l’indique la figure 151, sera fermé par une série de sutures transversales à la
soie.

Dans les cas où l’oblitération du vagin n’est pas tentée, on pourra comme
palliatif faire porter à la femme un réservoir en caoutchouc destiné à recevoir
l’urine au fur et à mesure de son écoulement (fig. 152).
B. — FISTULE VAGINO-RECTALE

Les fistules recto-vaginales varient beaucoup quant à leur forme, leur
étendue, leur direction. Quelques-unes sont minimes, à peine perceptibles ;
d’autres mesurent de 3 à 4 centimètres et parfois même davantage.

Leur forme rappelle souvent celle d’un cercle ou d’un ovale, quelquefois
celle d’un fer à cheval.

Leur situation est dans la plupart des cas médiane et la distance qui se
trouve entre elles et l’anus est soumise à de grandes variations. Il va de soi
qu’une situation élevée de la fistule est une condition défavorable au point
de vue opératoire.

Lorsque la perte de substance, qui a été le point de départ de la fistule, est
considérable, les deux orifices vaginal et rectal ne sont séparés que par l’épaisseur
de la cloison, il n’y a pour ainsi dire point de trajet. Au contraire, si la
fistule est étroite le trajet peut mesurer une certaine longueur.

Les symptômes auxquels les fistules recto-vaginales donnent lieu sont de
divers ordres.

Un fait attire avant tout l’attention des malades, c’est le passage des gaz
et de matières fécales à travers la fistule dans le vagin. Ce phénomène peut
manquer, quand le trajet est très petit et sinueux, mais il se produit néanmoins
lorsqu’il y a de la diarrhée ou sous l’influence des efforts.

L’examen direct à l’aide du spéculum de Marion Sims permet de se rendre
compte de la situation et de l’étendue de la fistule.

Dans le cas où la fistule a des dimensions trop petites pour être aperçue
par la simple inspection de la cloison recto-vaginale ; on fera prendre un

lavement avec un liquide coloré, en même temps qu’on mettra la paroi postérieure
du vagin à découvert.

Le pronostic des fistules recto-vaginales est grave. En effet, lorsqu’elles
atteignent des proportions considérables, la guérison est quelquefois très
difficile à obtenir et les malades conservent une infirmité dégoûtante, qui à
la longue se complique d’inflammation de la muqueuse vaginale et vulvaire
et parfois de sphacèle. Il ne faut cependant pas oublier que les petites fistules
peuvent guérir spontanément.

Les traitements qu’on a préconisés contre les fistules recto-vaginales sont
très nombreux.

Nous ne décrirons que ceux qui sont le plus souvent mis en usage.

La méthode américaine, due à Bozeman et Marion Sims, est pratiquée de
la façon suivante :

On met la malade dans la position de la taille.

Elle est maintenue par deux aides, un troisième relève la paroi supérieure
du vagin.

On avive les bords de la fistule sur une longueur de 6 à 10 millimètres,
sans toucher au rectum, puis on suture avec du crin de Florence ou de la
soie, de telle façon qu’il se forme dans la cavité du rectum une crête saillante
qui s’oppose dans une certaine mesure à la pénétration des matières fécales.
On passera les fils avec une aiguille très courbée à 5 millimètres en dehors
des parties avivées, et on fera cheminer l’aiguille de façon à ne pas intéresser
la muqueuse rectale.

Pendant les jours qui suivent l’opération, on administre 5 centigrammes
d’extrait d’opium pour empêcher les malades d’aller à la garde-robe.

Les fils sont enlevés du huitième au douzième jour.
Richet et plus tard Simon ont préconisé la section du périnée et de la
cloison recto-vaginale jusqu’à la fistule, puis la suture de la fistule avivée
et de toutes les parties avivées, comme s’il s’agissait de réparer une
déchirure complète du périnée. — La méthode est bonne, mais elle est en
disproportion avec la lésion et d’autre part, quand on a affaire à une fistule
située très haut dans le vagin, on doit hésiter à fendre la cloison rectovaginale
sur une grande hauteur, car le succès dans ce cas devient problématique.


M. Le Dentu a conseillé de faire l’avivement en surface de manière (fig. 153) 
que les deux lambeaux avivés puissent s’appliquer l’un sur l’autre parallèlement
à la direction du vagin et du rectum, les sutures sont appliquées de
manière à obtenir un large affrontement (fig. 153) , un petit rouleau de gaze
iodoformée (fig. 154) est compris sous la suture de manière à ce que les
tissus adaptés ne se plissent pas sur eux-mêmes.

1 Société de chirurgie, 1er oct. 1890.
MALFORMATIONS GENITALES143Le procédé de M. Le Dentu est délicat à exécuter, et je crois plus simple
le procédé suivant, qui m’a dans un cas fort bien réussi :Soins préliminaires. — On purgera énergiquement la malade l’avantveille
de l’opération, et on lui donnera la veille et les six jours consécutifs à
l’opération une pilule d’extrait thébaïque de 0,05, de manière à produire la
constipation. Dilatation préalable du vagin avec le pessaire Gariel. Lavages
antiseptiques.Avivement. — L’avivement sera fait par dédoublement de la paroi rectovaginale,
ainsi que l’indique la figure 156. On dédoublera ainsi dans l’épaisseur
de un centimètre à un centimètre et demi.Fig. 155. — Paroi de la fistule avant l’avivement.Fig. 156. — Avivement par dédoublement à l’aide du bistouri.Sutures. — Chacune des surfaces avivées est réunie à celle du côté
opposé : paroi rectale avec paroi rectale, paroi vaginale avec paroi vaginale
(fig. 157).La suture de la paroi rectale est faite au catgut sous forme de sutureFig. 153. — Avivement et passage du fil.Fig.154.—Fil serré et entourant un petit
tampon de gaze iodoforme.V, vagin. — R, rectum. — D F, B F', passage du fil pour réunir les surfaces avivées.
continue. Elle tombera d’elle-même après la réunion des tissus du sixième au
huitième jour.

La suture de la paroi vaginale est faite à points interrompus avec la
soie ou le crin de Florence.
Soins consécutifs. — Tamponnement vaginal à la gaze iodoformée, à
laisser deux jours en place. — Ablation des fils de soie ou crin de Florence
au bout de quinze jours.
C, — FISTULE URÉTRO-VAGINALE

La fistule urétro-vaginale sera opérée d’une façon analogue à la vésicovaginale.

D. — FISTULES VAGINO OU VULVO-ANALES

Les fistules vagino ou vulvo-anales ont ordinairement un trajet simple et
permettent l’introduction facile d’un stylet ; exceptionnellement ce trajet est
sinueux et difficilement explorable.

L’orifice vulvaire se trouve tantôt au voisinage de la fourchette, tantôt à
la face interne des grandes lèvres ; au lieu d’un seul, il n’est pas rare de trouver
plusieurs orifices qui communiquent ou non avec un trajet fistuleux principal.

L’orifice rectal s’ouvre généralement immédiatement au-dessus de l’orifice
anal.

Les abcès de la glande vulvo-vaginale ouverts à la fois du côté de la peau
Figr.157. -T- Sutures vues de face.
Soie ou crin de Florence du côté du vagin et calgut du côté du rectum.Fig. 158. — Sutures vues de profil.
et du côté du rectum, de même que les ulcérations syphilitiques, peuvent
donner lieu à la formation de fistules.

Elles n’entraînent aucun symptôme grave et n’ont que l’inconvénient d’être
la source d’un suintement purulent, qui, s’il dure trop longtemps, peut déterminer
une irritation considérable de la région vulvaire.

Au moment de la défécation il arrive quelquefois que des gaz et des
matières fécales passent à travers la fistule, mais le fait est encore assez
rare.

On traitera les petites fistules qui n’ont, en somme, aucune gravité, —
comme on traite les simples petites fistules à l’anus, — par l’incision avec
cautérisation consécutive.

Mais quand le trajet fistuleux est assez profond et que, pour arriver jusqu’à
lui, on est obligé de sectionner une assez grande épaisseur de tissu, il vaut
mieux recourir au procédé opératoire suivant :

Ce procédé opératoire consiste à pratiquer une périnéoraphie d’après la
méthode de Lawson-Tait (fig. 159). Pour cela on fait une incision en U avec
le bistouri ou les ciseaux, dans la partie la plus déclive à 2 centimètres
environ au-dessous de la fourchette ; — on place deux ligatures de soie fermant
supérieurement et inférieurement le trajet fistuleux de manière à l’obturer
dans toute son étendue ; — on ferme la plaie d’avivement à l’aide
d’une suture continue au catgut en trois ou quatre étages. Les fils de soie
sont laissés en place quinze jours.
GYNÉCOLOGIE. 10Fig. 159. — Fistule vagino-anale.140TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEE. — FISTULE VÉSICO-UTÉRINE
En cas de fistule vésico-utérine (fig. 160) , on fera soit l’avivement du pourtour
de la fistule après dilatation suffisante du canal cervical à la laminaire

où à la gaze iodoformée et on suturera la surface avivée au crin de Florence
(fig. 161-162) — soit l’oblitération de l’utérus au niveau de l’orifice externe

(fig. 163-164) , opération analogue dans son genre à l’oblitération de l’orifice
vulvo-vaginal, en cas de fistule vésico-vaginale.

Même opération que pour la vésico-utérine.
F. — FISTULE RECTO-UTÉRINEFig. 160. — Fistule vésico-utérine.Fig. 161. — Avivement de la fistule vésicoutérine,
fait du côté de la cavité cervicale.Fig. 162. — Sutures transversales à lier du
côté de la cavité cervicale.MALFORMATIONS GENITALES147G. — FISTULE URETÉRO-VAGINALE
Cette fistule sera opérée d’après le procédé de Landau (fig. 165)  : passage

par l’urètre et la vessie d’un cathéter spécial jusque dans l’uretère intéressé ;
Fig. 163. — Avivement du pourtour de
l’orifice externe de l’utérus.Fig. 161. — Sutures antéro-postérieuresFig. 165. — Opération de la fistule uretéro-vaginale (Landau).
l’opération n’est possible qu’à cette condition. — Avivement comme dans
une fistule vésico-vaginale, en ayant soin de ne pas blesser l’uretère. —
Sutures passant au-dessous de l’uretère qu’elles doivent respecter.
H. — FISTULE ENTERO-VAGINALE

La guérison de ces fistules pourra être obtenue soit par avivement et
sutures directes, soit par laparotomie destinée à détacher l’anse ouverte et à
en obturer l’orifice ( ?) , soit par l’occlusion du vagin après avoir fait communiquer
la partie profonde du vagin avec le rectum, de manière à créer derrière
l’occlusion une fistule entéro-vagino-rectale.
Chapitre iv vulve et vaginSOMMAIREPages.
1° Anatomie et physiologie.Premier plan : Mont de Vénus 151Grandes lèvresPérinéeDeuxième plan : Capuchon 151ClitorisPetites lèvresFourchetteTroisième plan : Vestibule 153Méat et tuberculeVaginHymen2° Inflammations.a. Inflammations deutéropathiques. 160b. Inflammations protopathiques. … . 1633° Eruptions et ulcérations.a. Contagieuses 170b. Non contagieuses. . 1754° Tumeurs.a. Gazeuses 177b. Liquides 178c. Solides 1815° TraumatismesVariétés . . 185Résultats et inconvénients 187Traitement. — Périnéoraphie 1886. Parasites. —Névralgies. — Prurit 195Vulve et vaginI
ANATOMIE — PHYSIOLOGIE

La vulve constitue l’entrée des organes génitaux féminins ; elle est en
quelque sorte leur devanture.
Trois plans successifs la composent :

Premier plan : Mont de Vénus. — Grandes lèvres. — Périnée.

Les grandes lèvres forment deux replis verticaux, qui se recourbent supérieurement
pour se confondre avec le pénil ou mont de Vénus, et viennent
en bas par une courbe analogue expirer sur le périnée.

C’est pour ainsi dire le même repli cutané, qui dessine un ovale dont la
grosse extrémité est le pénil, la petite le périnée et les côtés les grandes lèvres.

Au centre de cet ovale se trouvent les autres organes vulvaires, dont il va
être ultérieurement question.

Ce repli cutané présente deux versants : l’un excentrique, qui latéralement
regarde les cuisses, en haut l’abdomen, c’est le versant fémoro-abdominal ;
l’autre concentrique, vaginal.

Je ne parle pas du périnée où le collier cutané s’aplatit et semble disparaître.


Le versant fémoro-abdominal est couvert de poils ; le versant vaginal au
contraire est glabre, lisse, normalement humide, souvent en contact avec
celui du côté opposé, de telle sorte que les deux grandes lèvres, par leur accolement,
cachent à la vue les autres organes vulvaires, comme deux rideaux
amenés au contact l’un de l’autre.

Ce contact, qui n’est pas constant, est détruit par l’écartement des cuisses ;
les grandes lèvres s’entr'ouvrent alors, et laissent apercevoir le second plan,
dont voici le détail :

Second plan : Capuchon et clitoris. — Petites lèvres. — Fourchette.
Les deux petites lèvres ou nymphes sont deux replis cutanés analogues
et parallèles aux grandes lèvres, mais beaucoup plus minces qu’elles.

Verticalement placées le long de l’orifice vaginal, dont elles sont comme
les satellites, elles se divisent supérieurement pour enfermer dans leur
dédoublement le clitoris.

Des deux replis que forme ce dédoublement, l’un est large et abrite le clitoris,
c’est le capuchon, l’autre est mince, effilé, vient se perdre a la partie
inférieure de cet organe érectile pour constituer le frein du clitoris.

Inférieurement les petites lèvres s’amincissent, diminuent d’ampleur et se
réunissent au niveau d’un petit repli transversal, appelé fourchette ou commissure
antérieure du périnée.

La fourchette n’est donc autre chose que le trait d’union inférieur des
petites lèvres, de même que le périnée était dans cette région celui des
grandes lèvres.

Ainsi considéré, le second plan vulvaire, comme le premier, forme un
cercle continu, constitué par le capuchon et clitoris en haut, les petites
lèvres latéralement, la fourchette en bas.

Les petites lèvres avec leurs réunions supérieure et inférieure, figurent de
même que les grandes, une sorte d’ovale, de collier, concentrique par rapport
au précédent, et par conséquent plus petit que lui.

Les petites lèvres sont séparées des grandes par un sillon assez profond,
Fig. 166. — Vulve vierge.
qui vient supérieurement contourner le capuchon et qui inférieurement disparaît
au voisinage de la fourchette.

À la face interne des petites lèvres, on voit un sillon semblable qui, parti
du frein clitoridien, suit la base des nymphes, et les sépare inféro-latéralement
de l’entrée du vagin ou de l’hymen quand il existe.

Excentriquement par rapport à ce sillon, se trouve le second plan vulvaire
que nous venons de passer en revue et concentriquement le troisième plan,
dont il va être question.

Troisième plan : Vestibule. — Méat urinaire et son tubercule. —
Vagin et hymen.

Dans l’espace circonscrit par le sillon précédemment décrit, à la base du
versant interne des petites lèvres, on trouve une surface elliptique qu’on peut

diviser en deux parties approximativement égales, par une ligne transversale.

La surface placée au-dessus de cette ligne est occupée par le vestibule,
et celle qui est située au-dessous par l’orifice vaginal.

L’étage supérieur ou vestibulaire présente une saillie ou tubercule urétral
avec le méat urinaire, terminaison de l’urètre.

L’étage inférieur ou vaginal est occupé par l’orifice vaginal, qui vient,
en ce point, s’ouvrir au dehors, plus ou moins protégé et recouvert par
l’hymen ou les caroncules qui en représentent les débris.

En décrivant la fourchette périnéale, j’ai volontairement omis de parler de
la fosse naviculaire. On appelle ainsi une petite dépression située entre la
fourchette et l’hymen ou ses débris et bordée par les deux commissures naviculaires
antérieure et postérieure (fig. 167).

La vulve ne présente pas les mêmes caractères chez la petite fille, chez la
femme déflorée et nullipare, enfin chez la multipare.

Chez l’enfant elle est surtout urinaire, c’est-à-dire que l’entrée du canal
vaginal étant rudimentaire, la plus grande surface de la vulve semble réservée
au méat urinaire.

Chez la multipare, au contraire, l’agrandissement considérable de l’orifice
vulvo-vaginal donne à cet orifice une place étendue dans l’aire vulvaire, de
telle sorte que la vulve devient vaginale.
Fig. 167. — Profil périnéo-vulvaire.
Chez la femme déflorée, mais nullipare, la vulve est mixte, c’est-à-dire à
la fois urinaire et vaginale, participant des deux caractères qui précèdent.

La vulve est séparée du vagin par l’hymen qui peut, alors qu’il est intact,
présenter des conformations variables, dont les figures ci-dessous rappellent
les principaux types.

L’hymen est en général rompu au premier coït, rupture qui constitue la
défloration. La résistance de l’hymen à la pénétration pénienne est très différente
suivant les sujets.

D’habitude, la membrane se déchire à deux ou trois endroits, causant
une douleur assez vive, mais courte, et fournissant une légère quantité de
sang.

Parfois l’hémorragie est assez abondante pour inspirer de l’inquiétude, et
de loin en loin un médecin est appelé à pratiquer l’hémostase à la suite d’un
premier traumatisme conjugal. Fuchsman a même cité le cas d’une hémophile,
qui succomba la nuit de son mariage d’une hémorragie hyménéale,
qu’on ne conjura pas à temps.

A côté de ces hymens hémorragiques, il en est de trop compilaisants, qui
permettent l’accouplement sans difficulté et sans trace de sang, de telle sorte
qu’un mari soupçonneux peut mettre en doute la virginité de sa femme, bien
qu’elle soit réelle.

Enfin, il est des hymens récalcitrants, de consistance fibreuse, infranchissables
et devant lesquels le mari reste penaud, obligé de réclamer le secours
de la chirurgie. J’en ai opéré dernièrement un dans ces conditions ; après
douze ans de mariage, la femme était vierge, et l’époux avait accepté jusquelà
cette virginité sans récriminer.

La déchirure de l’hymen après le coït donne naissance aux caroncules
hyménéales, et après l’accouchement aux caroncules myrtiformes.
Fig. 168.
Hymen en croissant.Fig. 169.
Hymen en diaphragme étroit.Fig. 170.
Hymen en diaphragme large.Fig. 171.
Hymen fendu.Fig. 172.
Hymen frangé.Fig. 173.
Hymen à double face.Fig. 174.
Hymen à double face.Fig. 175.
Hymen en crible
VULVE ET VAGIN 155

Avec les caroncules hyménéales (fig. 176) , on peut, en rapprochant les
lambeaux, reconstituer l’hymen, ce qui est impossible avec les caroncules
myrtiformes (fig. 177) , véritables nodosités éparpillées sur le pourtour de
l’orifice vulvo-vaginal.

La présence de caroncules hyménéales indique la défloration ou la pénétration
dans le vagin d’un corps assez gros pour produire ces déchirures ;
celle de caroncules myrtiformes révèle un accouchement antérieur. Un oeil
exercé ne se trompera guère à ce diagnostic.

L’hymen peut être imperforé, ainsi que cela a été vu au chapitre Malformations.


Au point de vue de la structure, la vulve est constituée par des replis
cutanés ; la peau prend le caractère de la muqueuse au sommet des grandes
lèvres, elle perd en effet à ce niveau sa couche d’épithélium corné, et ne renferme
plus que des glandes en grappes, qui, répandues sur toute la surface
muqueuse deviennent fréquemment la source de folliculite ou d’acné.

Ces glandes folliculaires sont particulièrement nombreuses au pourtour
du méat urinaire, où elles deviennent un foyer profond de blennoragie, une
sorte de repaire où se réfugient les gonocoques, source de contagions
inattendues.

Outre ces glandes folliculaires, la vulve possède deux glandes importantes,
dont l’orifice est situé de chaque côté de l’orifice vulvo-vaginal, au voisinage
de l’hymen ; ce sont les glandes de Bartholin. — Ces glandes en grappe,
assez volumineuses, sécrètent activement au moment du coït, lubrifiant
ainsi l’entrée vulvaire. Elles s’enflamment souvent sous l’influence de la blennoragie
et deviennent la source d’adénophlegmons, presque toujours unilatéraux,
une seule glande étant prise à la fois.

Les replis de la vulve, doublés de tissu cellulaire, reposent sur un plan
musculaire constitué par le constricteur de la vulve, les transverses superficiel
et profond, l’ischio-caverneux (fig. 178).

Sur une coupe antéro-postérieure, ces divers muscles sont superposés
comme l’indique la figure 179.

La vulve est mise en communication avec l’utérus par le vagin, conduit

Fig, 176. — Caroncules hyménéales.

Fig. 177. — Caroncules myrtiformes.
136TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE
musculo-membraneux de forme cylindrique, dont la longueur est de 10 centimètres
environ jusqu’au niveau de l’orifice utérin ; la paroi antérieure est’
plus courte que la postérieure.

Vu de profil, il présente une courbure sigmoïde (fig. 180).
A la coupe, il rappelle la lettre H (fig. 181).

Le vagin sépare les voies urinaires (vessie et urètre) , placées en avant de
lui, du rectum qui le côtoie postérieurement.
Fig. 178.Schéma représentant les muscles
superficiels du périnée.VULVE ET VAGIN157
Son calibre est, grâce à son élasticité, à peu près le même partout ; le
foetus en effet, au moment de l’accouchement, le traverse sans effraction.

Cependant tandis que la partie superficielle ou vulvaire est bordée de muscles
qui en diminuent le calibre (constricteur vulvaire et releveur de l’anus) , profondément

il est laissé libre par les
organes voisins, qui rendent son ampliation
bien plus facile.

Ainsi mettons la femme dans la position
génupectorale, donnons libre
accès à l’air dans le vagin en ouvrant
avec les doigts ou un spéculum l’orifice
vulvo-vaginal, et nous verrons la
partie profonde devenir spacieuse, tandis
que la superficielle reste relativement
étroite ; la forme générale est
alors celle d’une gourde dont le goulot
serait la vulve.

Dans la vieillesse, le fond du vagin se rétrécit de telle sorte que le doigt a
parfois de la peine à arriver jusqu’au col utérin.
Chez certaines femmes, cette sténose va s’accentuant avec l’âge à partir
Fig. 179. — Coupe antéro-postérieure des aponévroses et muscles périnéaux.Courbe sigmoïde du vagin (Skene).
de la ménopause, de telle sorte qu’un doigt exercé pourrait en quelque
sorte deviner l’âge de la malade par l’exploration vaginale.

Cette involution sénile du vagin se fait : 1° tantôt silencieusement, sans
trouble apparent ; le vagin, désormais inutile, se ferme sans causer de

troubles ; —2° tantôt avec des symptômes
pathologiques plus ou moins
intenses qui se résument à de la vaginite
soit muqueuse, soit parenchymateuse,
toute la paroi du vagin étant,
dans ce dernier cas, enflammée ; la
vaginite sénile se confond alors avec
l’involution génitale.

En résumé, dans la jeunesse, entrée
vaginale étroite. A l’âge adulte, après
le premier accouchement, entrée extensible
et profondeur large. Dans la
vieillesse, l’entrée reste large mais la
profondeur se rétrécit.

Ce rétrécissement du fond du vagin
est en quelque sorte le signal du repos
génital ; ce conduit devenu inutile
s’atrophie, c’est la fermeture des organes
génitaux. La sténose vaginale
peut devenir très gênante pour l’opérateur
quand il s’agit, par exemple, de

pratiquer une hystérectomie par la voie vaginale.

Dans la position verticale ou horizonto-dorsale de la femme, la pression
est positive dans le vagin, grâce à l’action exercée par les organes abdominaux,
mais dans la position génupectorale ou latérale de Sims, elle devient
négative, et si les sphincters vaginaux (constricteur du vagin et releveur de
l’anus) sont insuffisants, l’air pénètre, distendant et ouvrant tout le vagin.
Cet air est chassé quand la femme se remet debout, produisant un bruit
désigné sous le nom de garulitas vulvse, sorte d’éructation vaginale, qui
incommode certaines personnes dont l’orifice vulvaire a été déchiré ; la colpopérinéoraphie
est le meilleur remède à cette infirmité.

Le vagin examiné au spéculum présente sur la ligne médiane en avant et
en arrière une colonne rugueuse ( colonnes antérieure et postérieure du
vagin) , de laquelle partent transversalement des plis, qui se terminent insensiblement
sur les parois latérales, où ils forment parfois avant de disparaître
un petit tubercule.
Ces plis ne s’effacent pas quand on exerce des tractions antéro-postérieures,
Fig. 181. — Coupe transversale de
l’urètre du vagin et du rectum
(Hart et Barbour).VULVE ET VAGIN 139ils ne sauraient donc servir à l’ampliation du vagin ; leur rôle est essentiellement
copulateur, ils agrémentent le coït en multipliant les frottements.La structure du vagin comprend trois couches :Une externe, cellulo-fibreuse ;Une moyenne, musculaire lisse : fibres externes longitudinales, se continuant
en bas sur la branche ischio-pubienne, et en haut avec les fibres utérines
: fibres internes à disposition plexiforme.Une interne muqueuse, de couleur gris rosé, contenant de nombreuses
papilles et recouverte d’un épithélium pavimenteux stratifié. Pas le moindre
vestige de glandes, malgré les nombreuses recherches, qui ont été faites
pour les découvrir afin d’expliquer la pathogénie encore obscure des kystes
du vagin.L’absorption du vagin est à peu près nulle, bien différente en cela de
celle du rectum ; aussi les suppositoires vaginaux n’ont-ils qu’une action
locale.Pour les autres détails anatomiques et physiologiques je renvoie aux traités
spéciaux d’anatomie et de physiologie, me contentant de rappeler ici les
points nécessaires à connaître, pour comprendre l’exposé pathologique qui
va suivre.
II
INFLAMMATIONS
SOMMAIREInflammations.a. Deutéropathiques.1. Ulcéreuse.2. Grangréneuse.3. Diphtérique.4. Dysentérique.5. Gravidique.6. Sénile.b. Protopathiques.1. Traumatiques.Corps étranger. Saleté.
Masturbation.2. Septicemiques.Puerpuéralité.Sans puerpuéralité. Érysipèle. Phlegmon.3. Blennoragiques.Avec toutes ses localisations.Les inflammations de la vulve et du vagin peuvent être divisées en deux
classes, dont l’aspect clinique et par là même le diagnostic sont différents.
Les unes en effet sont secondaires à une autre maladie, et n’en constituent
qu’un épiphénomène, de telle sorte qu’étant donnée la connaissance de l’affection
causale, on devine d’avance la forme de localisation inflammatoire existant
aux organes génitaux (vulvo-vaginites deutéropathiques).

Les autres, tout en ayant une cause qu’on peut le plus souvent déterminer
avec précision, constituent l’état pathologique primitif et principal ;
l’examen local fournit seul les éléments du diagnostic (vulvo-vaginites protopathiques).

A.- INFLAMMATIONS DEUTÉROPATHIQUES

1° VOLVO-VAGINITE, ULCÉREUSE, APHTEUSE (PARROT) , DIPHTÉROÏDIQUE. (Voir pl. I,
fig.1.) 

La forme seule de la maladie est diphtérique, mais non l’essence.

Cette affection est spéciale à l’enfance, où elle se manifeste surtout de deux
à cinq ans, presque toujours à la suite de la rougeole, quelquefois après l’érysipèle,
la varicelle, la coqueluche, la pneumonie.

Elle est caractérisée par l’apparition sur la vulve de petites plaques arrondies,
blanchâtres, se transformant bientôt en ulcérations pouvant devenir
gangréneuses, ce qui avait fait à tort confondre cette affection avec la gangrène
de la vulve dont elle est distincte.

Le vagin est respecté par le processus pathologique.

Quand la forme est grave, il y a de la fièvre, et la maladie peut se terminer
assez rapidement par la mort.

Cette maladie est probablement contagieuse.

Le pansement consiste en applications locales fréquentes d’une poudre
antiseptique : salol ou iodoforme.
2° VULVO-VAGINITE GANGRENEUSE. NOMA PUDENDI. GANGRENE DE LA VULVE.
(Voir pl. I, fig. 2.) 

La vulvo-vaginite gangréneuse présente comme étiologie et comme allures
générales une grande analogie avec la précédente, à tel point que quelques
auteurs les ont décrites ensemble, mais tandis que la gangrène est l’élément
accessoire de la vulvo-vaginite ulcéreuse, ici elle constitue l’élément primordial.


On peut l’observer après toute maladie infectieuse, mais surtout après la
rougeole et la fièvre typhoïde.

Elle commence par de la fièvre, des douleurs localisées brûlantes : il y a
bientôt de l’engorgement vulvo-vaginal, les tissus deviennent gris brun,
puis noirâtres, se couvrent ensuite d’ulcérations.

La gangrène est tantôt localisée, tantôt envahissante.

Quand localisée, les tissus nécrosés ne tardent pas à se détacher laissant
à leur place une plaie profonde et anfractueuse, dont la cicatrisation se fera
graduellement avec déformation plus ou moins considérable de la région.
(Fistules, rétrécissements du vagin.) 

Quand envahissante, on voit la gangrène envahir le périnée, la partie

supéro-interne des cuisses, l’hypogastre, et s’enfoncer dans le vagin en
gagnant le tissu mou du petit bassin ; l’état général s’aggrave et la malade
ne tarde pas à succomber.

La marche présente une certaine analogie avec le phlegmon diffus qui
sera étudié ultérieurement, mais en diffère en ce sens que le phlegmon
diffus survient souvent sans maladie antérieure, que l’élément inflammatoire
en est le caractère essentiel et au contraire la gangrène une complication.


La gangrène vulvaire est spéciale aux enfants et aux malades hospitalisés ;
depuis l’ère antiseptique, elle est devenue très rare. Son origine microbienne
est en effet plus que probable.

Traitement :
Forme localisée : pansement antiseptique avec de l’iodoforme, alcool à
l’intérieur.
Forme envahissante : même traitement, mais de plus cautérisations énergiques
au thermocautère ou avec un caustique liquide (acide chlorhydrique) 
dans les limites même des tissus nécrosés, pour arrêter l’envahissement du
mal.

3° VULVO-VAGINITE DIPHTÉRIQUE.

Le terme de diphtérie est pris ici dans le sens français, c’est à-dire de maladie
générale, et non dans l’acception allemande qui en fait à peu près le
synonyme d’affection pseudo-membraneuse.

La diphtérie vulvo-vaginale, sauf très rares exceptions, est secondaire et
survient le plus ordinairement après la diphtérie pharyngée ou laryngée.

La connaissance de la maladie antérieure en rend le dignostic facile.

Elle est caractérisée par des plaques blanches se développant d’abord sur
la vulve, puis dans le vagin, et prenant parfois une coloration grisâtre qui
leur donne un aspect gangréneux.

Sous les pseudo-membranes se trouvent des ulcérations.

Les ganglions de l’aine sont engorgés.

Traitement : médication tonique et stimulante. Pulvérisations locales
phéniquées, pansement avec la solution phéniquée, ou avec du jus de citron.

4° VULVO-VAGINITE DYSENTÉRIQUE.

Cette forme s’observe à la suite de la dysenterie du gros intestin, et semble
être une localisation du même élément pathogène à la surface des organes
génitaux.

Elle est constituée par la formation à la surface de la vulve et parfois du
vagin de croûtes minces, jaune grisâtre, qui tombent bientôt pour faire place
à des ulcérations.

Même traitement que pour la vulvo-vaginite aphteuse.
GYNÉCOLOGIE. 11
5° VULVO-VAGINITE GRAVIDIQUE.

Cette forme est encore désignée sous le nom de vaginite granuleuse, car
les granulations vaginales en sont l’élément caractéristique.

Ces granulations forment de petites élévations de 1 à 3 millimètres de
diamètre, constituées par l’hypertrophie et la réunion de plusieurs papilles ;
on les aperçoit facilement au spéculum, mais on les sent encore mieux au
doigt ; le vagin semble émaillé d’une série de têtes d’épingles, qu’on aurait
complètement piquées dans la paroi vaginale.

Ces végétations se rencontrent surtout au niveau et au voisinage des

culs-de-sac ; elles diminuent petit à petit, à mesure qu’on approche de la
vulve ; on ne les rencontre pas à la surface vulvaire.

Toute la muqueuse vaginale est rouge violacé, la teinte violette étant
l’oeuvre de la grossesse. Même coloration de la vulve, qui participe le plus
souvent à l’inflammation vaginale.

L’écoulement est franchement purulent et assez abondant.

Cette vulvo-vaginite, qui peut survenir à une période quelconque de la grossesse,
le plus souvent dans la seconde moitié, résulte parfois d’une infection
blennoragique ; la blennoragie, influencée dans sa marche par la grossesse
prend alors la forme granuleuse, et s’accompagne comme d’habitude d’urétrite ;
mais le plus souvent elle se produit spontanément sans trace d’infection
blennoragique, sans gonococcus, sous la seule influence de la gestation ;
cette vaginite gravidique simple ne s’accompagne pas ordinairement
d’urétrite.

L’urétrite par sa présence ou son absence permettra donc d’éliminer ou
d’établir la nature blennoragique de l’affection.

L’examen microscopique sera également un adjuvant utile par la recherche
des gonococcus, mais les conclusions à tirer de cet examen devront être
réservées, car des microbes nullement blennoragiques peuvent simuler le
gonococcus.

La vulvo-vaginite gravidique incommode peu les femmes qui en sont
atteintes ; l’écoulement est seul gênant ; le mari peut sans crainte de contamination
pratiquer le coït alors que l’élément blennoragique est absent.

Son principal inconvénient est d’exposer le nouveau-né à l’ophtalmie purulente,
l’inoculation se faisant au passage.
Fig. 182. — Granulation de la vaginite. Coupe (Ruge).
Cette inflammation est d’ailleurs rebelle à la plupart des traitements et
ne guérit qu’avec l’accouchement. On se contente en général de lui opposer
des injections vaginales au sublimé à 1 pendant le dernier mois de la grossesse.


6° VULVO-VAGINITE SÉNILE. — Cette vulvo-vaginite, qui se déclare au moment
de la ménopause ou dans les années consécutives, est remarquable par sa
ténacité, sa faible intensité par les démangeaisons et cuissons parfois insupportables
qu’elle produit.

Le diabète en est fréquemment la source, mais souvent aussi sa cause nous
échappe ; elle paraît alors dépendre de l’âge seul, comme si la nutrition de
ces organes était profondément modifiée par la mort fonctionnelle du système
génital.

L’écoulement est muco-purulent, le plus souvent peu abondant.

A l’examen on trouve la muqueuse vulvo-vaginale rouge violacé, au lieu de
sa coloration rose normale, mais cette coloration est peu intense ; il est
même parfois difficile de se prononcer à son égard.

Des ecchymoses, voire même de petites ulcérations superficielles ne sont
pas très rares à la surface du vagin:

Le traitement local consiste en pansements antiseptiques pulvérulents,
iodoforme ou salol, introduits avec un tampon une ou deux fois par
semaine dans le vagin ; la même poudre sera insufflée sur la surface vulvaire.

Le traitement général sera important ; on soignera le diabète, s’il existe, par
un régime approprié, sinon veiller à l’intégrité des fonctions digestives et
combattre surtout la constipation.
B. — INFLAMMATIONS PROTOPATHIQUES

1° VULVO-VAGINITE TRAUMATIQUE.

Tout traumatisme prolongé comme celui causé parle séjour d’un pessaire,
d’un tampon, d’une éponge, ou violent, comme celui qui résulte de brutales
tentatives de défloration (cause relativement assez fréquente chez les jeunes
filles) est susceptible de produire une inflammation vulvo-vaginale, dont
l’intensité est habituellement faible.

La masturbation est ici un facteur pathologique important.

C’est par un mécanisme analogue que les sécrétions utérines, ou celles
fournies par l’intertrigo de la face interne des cuisses, peuvent amener une
inflammation vaginale, véritable traumatisme à action irritante continue.
Même irritation chez les femmes, qui ne prennent pas les soins de propreté
voulus.

Je mentionnerai également la vaginite produite par la présence d’oxyures,
ou de l’oïdium albicans.

Cette inflammation se manifeste par de la rougeur, un écoulement mucopurulent,
et parfois des ulcérations amenées par le contact direct de corps
étrangers.

Traitement : sublata causa, tollitur effectus ; quelques injections et pansements
astringents suffiront pour ramener la muqueuse vulvo-vaginale à
son état normal.

2° VULVO-VAGINITE SEPTICÉMIQUE.

Quand par l’intermédiaire d’une plaie vaginale ou vulvaire un élément
septique pénètre dans les lymphatiques de la région, une inflammation
septicémique pourra en être la conséquence.

Si l’inflammation reste superficielle, on aura les symptômes de l’érysipèle.
Erysipèle du vagin, de la vulve, des régions avoisinantes.

Si l’inflammation envahit le tissu cellulaire sous-jacent et suit une marche
rapidement progressive, on a les symptômes du phlegmon diffus.

Des portions de vagin nécrosées peuvent se détacher, d’où le nom de vaginite
disséquante, donné à certaines variétés de cette affection.

La périvaginite phlegmoneuse, également décrite par certains auteurs,
n’est autre que l’inflammation du tissu cellulaire périvaginal sous l’influencé
de la même cause.

Si des gaz se développent dans des tissus enflammés on aura la vaginite
emphysémateuse ; toutefois cette variété doit être distinguée d’une autre du
même nom, que nous étudierons avec les tumeurs gazeuses et qui serait un
emphysème du vagin se faisant sourdement, sans retentissement général ,
constitué par de petits kystes aériens développés dans la muqueuse vaginale.

Ces divers accidents septiques peuvent se développer pendant la puerpéralité
ou en dehors d’elle.

Je n’aborderai ni leur description ni leur traitement ; l’érysipèle et le phlegmon
diffus, dont l’ensemble constitue la septicémie génitale, ou plutôt une
des septicémies génitales, ne présentant pas de particularités suffisantes
pour obliger à une description spéciale et rentrant dans le domaine de la
pathologie chirurgicale.

3° VULVO-VAGINITE BLENNORAGIQUE.

J’arrive en terminant à la vulvo-vaginite la plus fréquente (la vaginite gravidique
exceptée) et la plus importante, à celle que le gynécologue doit le
mieux connaître, à la vulvo-vaginite blennoragique.

Un microbe dont la forme rappelle celle d’un grain de café (fig. 183
et 184) est déposé pendant l’union sexuelle à la surface génitale de la
femme.

Ce microbe inoculé pullule et provoque autour de lui une réaction inflammatoire ;
la blennoragie est constituée.

Le début de l’inflammation a lieu tantôt par le vagin, tantôt par la cavité
cervicale de l’utérus, tantôt par la vulve, tantôt par l’urètre ; elle survient
cinq à huit jours après l’inoculation ; quand le médecin est consulté, la plus
grande partie de la surface génitale est envahie et le point de départ est déjà
introuvable.

L’inflammation s’accompagne de ses quatre symptômes cardinaux : douleur,
rougeur, chaleur, tuméfaction.

Une sécrétion abondante de pus s’échappe de la surface génitale tachant
en jaune vert le linge.

La douleur est vive spontanément ; elle devient excessive et intolérable

quand on veut tenter une
exploration vaginale.

Si, la femme étant placée
sur le fauteuil d’examen,
on essaie de faire
pénétrer le doigt dans le
vagin, même avec beaucoup
de vaseline et de douceur,
la patiente pousse
des cris, elle s’éloigne ;
la muqueuse est au summum
de sensibilité, et il
y a un vaginisme intense ;
on ne peut pénétrer
qu’avec l’anesthésie locale
ou générale.

Une exploration est
d’ailleurs inutile, cet examen
sommaire permet
d’établir le diagnostic.

La nature seule de
l’inflammation doit être

discutée ; s’agit-il d’une blennoragie ou d’une autre variété de vulvo-vaginite ?


Quand l’inflammation est aussi intense, quand quelques jours auparavant,
il y a eu un coït suspect, quand il y a de l’urétrite, révélée par l’examen
direct et aussi par la douleur que la femme éprouve en urinant, la nature
blennoragique de l’inflammation est bien probable.

L’urétrite est en quelque sorte la signature de la blennoragie ; elle est le
meilleur signe clinique des gonococcus ; elle existe rarement avec les autres
formes d’inflammation vulvo-vaginale.

En cas d’attentat à la pudeur chez les petites filles, elle est toujours
attentivement recherchée par les médecins légistes, car son existence rend
probable la blennoragie et par conséquent les tentatives masculines, sinon il
peut être question d’une vulvo-vaginite d’une autre nature, n’ayant aucune
origine contagieuse.

L’examen microscopique révélera le gonococcus, s’il s’agit de blennoragie.
Toutefois cette constatation n’est pas considérée comme pathognomonique,
car d’autres microbes non pathogènes peuvent exactement simuler celui de la
blennoragie.
Fig. 133. — Sécrétion vaginale d’une accouchée. —Cellules
épithéliales et gonocoques (Bumm).Fig. 184. — Coupe de la conjonctive palpébrale dans un
cas d’ophtal mie blennoragique. Revêtement épithélia
infiltré de gonocoques ble nnoragiques (Bumm).
Tel est du moins l’avis de plusieurs médecins légistes, parmi lesquels nous
citerons Vibert et Bordas, dont je transcris ici textuellement l’opinion :
" le critérium que l’on veut tirer de la présence dans le

pus de diplocoques, en tout semblables aux gonocoques, n’est nullement
accepté par les bactériologistes les plus compétents. Bokai, Eklund, Bockhart,
Bumm, déclarent de la façon la plus formelle qu’il existe dans le pus de
diverses provenances, et notamment dans des écoulements des organes génitaux
de la femme, des diplocoques qu’il est impossible de distinguer des
gonocoques par leurs caractères morphologiques ni parleurs réactions. Bumm
que nous citons spécialement parce qu’il est peut-être l’auteur qui a étudié
le plus soigneusement et le plus complètement le gonocoque, décrit trois
espèces de diplocoques (jaune citron, blanc de lait, blanc jaune) , qu’on ne
peut distinguer les uns des autres, non plus que du gonocoque, autrement
que par la culture.

« En appliquant ces données à la médecine légale, on doit donc formuler
la proposition suivante :

" L’examen microscopique des écoulements vulvo-vaginaux ne permet
jamais à un expert d’affirmer que telle vulvite est ou non de nature blennoragique.
 »

Après cette période aiguë, qui dure quelques jours, les symptômes inflammatoires
s’apaisent ; mais souvent à ce moment se produisent des complications,
qui ne sont autre chose que l’envahissement par le gonococcus des
territoires voisins, tels :

La Bartholinite ;

La cystite ;

L’endométrite ;

La salpingite ;

L’ovarite ;

La pelvi-péritonite, susceptible de dégénérer en péritonite.

Le microbe peut même être transporté par la voie sanguine dans des territoires
éloignés, et causer, par exemple, une arthrite.

Les diverses complications de voisinage seront étudiées à propos de chacun
des organes atteints, je ne fais ici que les mentionner pour donner une idée
de la gravité possible de la blennoragie.

Cette inflammation bénigne d’apparence peut, ainsi qu’on le voit, avoir les
plus graves conséquences ; en envahissant les trompes elle produit la pyosalpingite,
qui détruit ces organes au point de vue physiologique et cause la
stérilité ; même résultat avec une ovarite suppurée ; quant à la péritonite, elle
expose la vie même de la femme.

La blennoragie dure chez la femme de un à deux mois, parfois même davantage.

1La Médecine moderne, 1891, p. 884.
Mais alors qu’à l’examen de la vulve à la vue et du vagin au spéculum,
l’inflammation semble disparue, le médecin ne doit pas ignorer qu’il existe
des repaires blennoragiques, qui deviennent la source de contagions très
inattendues.

Telle femme paraît guérie qui quelques jours ou quelques semaines
après donne la blennoragie par l’union sexuelle.

Ces repaires blennoragiques sont les glandes de la vulve, en particulier les
glandes de Bartholin, celles qui entourent le méat urinaire, et souvent aussi
l’urètre ainsi que la cavité cervicale de l’utérus.

Quand avec une surface génitale d’apparence normale, on exerce une compression
sur les glandes en question, on fait soudre une ou deux gouttelettes
de pus ; l’urètre également sert son contenu à une pression postéroantérieure
faite par le vagin.

Pour le col, après avoir appliqué le spéculum, si on pousse avec une pince
dans l’orifice externe un petit tampon de coton, on le ramène souvent recouvert
d’une gouttelette purulente ; une goutte de pus suffit à donner plusieurs
blennoragies par inoculation.

C’est cette même gouttelette microbienne, cachée en quelque sorte dans
son terrier qui s’échappe au moment du coït, chassée par la compression
masculine ; elle contamine celui même qui l’a troublée dans son repos.

A côté de la forme aiguë de la blennoragie, dont il vient d’être question,
il en est d’atténuées, de larvées, qui sont parfois très embarrassantes pour
le gynécologue.

Voici la forme la plus commune : un homme se marie, ayant eu la chaudepisse
deux ou trois ans auparavant, il a encore une légère goutte militaire,
dont il n’a pu se débarrasser, c’est-à-dire que le matin avant d’uriner en
comprimant l’urètre, il fait poindre au méat une petite gouttelette jaune pâle.

Il n’attache aucune importance à ce léger inconvénient.

Le mariage a lieu ; les premières approches conjugales se font sans accident,
puis au bout de trois ou quatre mois, la femme souffre, les règles deviennent
douloureuses, il y a un peu d’endométrite.

Puis bientôt un malaise dans tout le bas-ventre avec douleurs dans les
reins et dans les aines ; l’examen direct démontre l’existence d’une endométrite
et d’une double salpingite catarrhale, parfois avec un peu d’ovarite ;
le vagin et la vulve sont d’ailleurs normaux.

L’inflammation endo-utérine et endo-salpingienne est le résultat de l’inoculation
de la goutte militaire.

La femme doit être condamnée au repos, traitée par les révulsifs ; parfois
la lésion des trompes est suffisante pour produire la stérilité.

En somme, la maladie est bénigne d’apparence, le mari croit ne rien avoir
à se reprocher, et néanmoins il a apporté l’infécondité dans le mariage.

La conclusion est qu’on ne saurait traiter avec trop de sollicitude la blennoragie
chez la femme comme chez l’homme.
168 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEExaminons quel doit être ce traitement chez la femme.Le traitement de la vulvo-vaginite blennoragique consiste en :BainsInjections ;Suppositoires ;Tampons médicamenteux.1° Bains. — Les bains sont le seul traitement qu’on puisse appliquer pendant
la période aiguë, alors que l’accès du vagin est fermé par l’intensité
même de l’inflammation.Les bains sont ou simples ou mélangés d’amidon. Ils seront donnés tous
les jours pendant une heure environ.La vulve sera lavée trois à quatre fois par jour avec une solution légèrement
antiseptique (acide phénique à 1, de sublimé à 1).Garder le repos aussi complet que possible 1.2° Injections. — Aussitôt que les symptômes inflammatoires se sont calmés,
et que le vagin est devenu accessible, tout en continuant les grands bains
on fera prendre à la femme une injection matin et soir de quatre litres
environ avec une des solutions suivantes :Soit alun ou tanin ……. 1 cuillerée à soupe par litre.Soit coaltar saponiné émulsion au 1/5.Soit sulfate de cuivre 20 grammes par litre.Soit permanganate de potasse. . 1 gramme par litre.On s’accorde actuellement à reconnaître que le permanganate de potasse
est l’antiseptique qui combat le plus heureusement le gonococcus ; c’est donc
à lui qu’on devra accorder la préférence pour les injections anti-blennoragiques.3°Suppositoires. — Après chaque injection on fera placer dans le vagin
un des suppositoires suivants :Tanin 3 grammes.Glycérine. . . 0,50 —Beurre de cacao ….. q. s.
Pour un suppositoire.La femme doit rester étendue pendant les deux premières heures qui
suivent l’application du suppositoire, sans quoi il serait expulsé du vagin à
mesure qu’il fondrait, sans produire d’action topique sérieuse.4° Tampons.—Le traitement qui précède, avec bains, injections et suppositoires,
peut suffire à la guérison, cependant les applications de tamponsLa femme, si elle peut être dressée à cela, se trouvera bien de l’introduction pendant
le bain d’un spéculum grillagé, aussitôt que celle introduction devient possible.
seront suivis d’une cure plus rapide, et devront être préférées, quand la
femme est en situation de se faire panser par un médecin.

Quant à l’application des tampons par la patiente même, je la crois peu
pratique, malgré les appareils plus ou moins ingénieux qui ont été inventés
dans ce but.

Les tampons seront imbibés de glycérolé de tanin, ou de glycérolé d’iodoforme ;
ils seront appliqués aussi gros que possible, du volume d’une noix à
celui d’une mandarine, car outre l’influence des médicaments dont ils sont
chargés, ils agissent très heureusement en isolant l’une de l’autre les parois
vaginales ; l’isolement sera d’autant plus complet que le tampon sera plus
gros.

Quand l’inflammation semble terminée, il faut avoir soin d’explorer toute
la surface vaginale, chercher les repaires blennoragiques dont il a été précédemment
question, de manière à ne respecter aucun territoire où le gonococcus
puisse pulluler.

Pour les glandes malades il sera nécessaire de les inciser après anesthésie
locale préalable, de manière à cautériser leur intérieur. Quant aux glandes
de Bartholin, il sera plus sûr d’en faire l’extirpation totale, si on la juge
nécessaire.

III
ÉRUPTIONS ET ULCÉRATIONS VULVO-VAGINALE S
SOMMAIREa. Contagieuses.1. Herpès.2. Folliculite.3. Chancre mort.4. Manifestations syphilitiques.5. Lupus (tuberculose).b. Non contagieuses.1. Eczéma.2. Psoriasis.3. Pemphigus.4. Kraurosis.
Dans la description des éruptions et ulcérations vulvo-vaginales, pas plus que
dans celle des tumeurs, on ne trouvera de chapitre spécial réservé à l’esthiomène.


L’esthiomène en effet n’est pas une maladie définie, c’est un syndrome,
dans la description duquel on a confondu des maladies différentes : épithélioma,
ulcérations syphilitiques tertiaires, tuberculose, éléphantiasis.

Or chacune de ces maladies sera étudiée au chapitre qui lui est réservé.
Esthiomène et lupus ne sont pas non plus synonymes, car le lupus est le
nom générique sous lequel on a décrit, avant de connaître leur nature, les

différentes formes de tuberculose vulvo-vaginale ; lupus et tuberculose ne font
qu’un.

Les éruptions et ulcérations vulvo-vaginales, au point de vue clinique,
doivent être divisées en contagieuses et non contagieuses.
A. — ÉRUPTIONS ET ULCÉRATIONS CONTAGIEUSES

1. HERPÈS.

L’herpès est caractérisé par l’éruption de petites vésicules sur la vulve.

L’éruption suit les quatre stades suivants :

1° Rougeur et congestion ;
2° Formation de vésicules ;
3° Rupture et ulcération ;
4° Cicatrisation.

L’herpès revêt deux formes :

L’une discrète, dans laquelle il n’y a pas de phénomènes généraux ; les
vésicules sont rares et isolées ; les troubles locaux sont de faible intensité.

L’autre confluente, la vulve est couverte par l’éruption ; fièvre et malaise ;
cuisson très vive aux parties génitales (pl. II, fig. 1).

Dans la forme discrète, quand la période vésiculaire est franchie, la confusion
est parfois facile avec les chancres mous, les chancres indurés et les
plaques muqueuses, surtout quand il y a eu modification par des caustiques.
L’existence d’autres manifestations syphilitiques, la marche de l’affection,
parfois l’existence dans le voisinage de vésicules appartenant à des points
d’herpès moins avancés, seront les meilleurs éléments de diagnostic.

Dans la forme confluente l’aspect est souvent celui de plaques muqueuses
érosives ; localement l’herpès se distingue par ses bords festonnés, constitués

par une série de petits cercles adjacents les uns aux autres, parfois disposés
en 8 ou en trèfle (fig. 188).

L’herpès s’accompagne d’adénopathie, cet élément fera donc défaut pour
le diagnostic avec la syphilis et le chancre induré, car il existe dans ces deux
maladies.

Dans les cas douteux, attendre pour le diagnostic ; l’herpès dure une
Fig. 185. — Bords festonnés de l’herpès.
quinzaine dans la forme confluente, deux à cinq jours dans la forme discrète.


Il semble au point de vue étiologique y avoir deux sortes d’herpès : l’un
purement local, survenant souvent avec les règles (boutons de règles) , à la
suite d’excès de coït, d’écoulement utéro-vaginal ; l’autre constitutionnel,
lié à la diathèse arthritique.

L’herpès est faiblement contagieux, cependant cette contagion ne saurait
être niée, car on voit de temps en temps le mari et la femme être affectés à
la fois d’une éruption analogue.

On a encore décrit sous le nom d’herpès gestationis une éruption qui survient
exclusivement pendant la puerpéralité, ordinairement au cours de la
grossesse, exceptionnellement pendant le postpartum.

Cette éruption est caractérisée par des plaques rouges recouvertes de soulèvements
vésiculeux et bulleux.

Ce n’est pas à proprement parler un herpès, mais, ainsi que l’a dit Brocq,
une dermatite polymorphe prurigineuse et récidivante.

Cette éruption étant exclusivement puerpérale et, disparaissant après le
retour de l’organisme féminin à l’état normal, je me contente de la mentionner
ici.

Traitement. — Bains tièdes prolongés ;

Cataplasmes de fécule, ou application d’émollients ;

A la période d’ulcération, saupoudrer avec un mélange d’oxyde de zinc et
d’amidon à parties égales.

Quand les ulcérations se cicatrisent lentement, les toucher avec une solution
de nitrate d’argent au  ;

Chez les femmes sujettes aux récidives fréquentes, bains sulfureux, stations
thermales sulfureuses.

2. FOLLICULITE.

La folliculite est l’inflammation des glandes de la vulve.

Il en existe trois variétés :

Une syphilitique ;
Une chancreuse ;
Une simple.

La variété syphilitique est tantôt hypertrophique, tantôt suppurative et
ulcéreuse, et coïncide ordinairement avec d’autres manifestations de la
maladie.

La variété chancreuse est constituée par autant de petits chancres mous
folliculaires, qui ne peuvent guère se distinguer de la folliculite simple que
par l’inoculation donnant des résultats positifs avec le chancre mou et négatifs
au contraire avec la folliculite simple.
Quant à la folliculite simple, qui se confond avec l’acné suppurée, elle est

caractérisée par une période d’éruption, boutons rouges émergeant à la
vulve et causant des démangeaisons plus ou moins vives — par une période
de suppuration — et enfin par une période de déclin et de cicatrisation
(pl. II, fig. 2).

Le traitement dans le premier cas est celui de la syphilis, dans le
second celui du chancre mou, et dans le troisième se résume en soins de
propreté.

3. CHANCRE MOU.

Le chancre mou, absolument distinct de la syphilis avec laquelle il était
confondu autrefois, n’a pas de période d’incubation ; il survient peu après le
coït infectant.

Il commence par une petite auréole rougeâtre, d’apparence inflammatoire.

Au deuxième ou troisième jour l’auréole s’est agrandie ; en son milieu l’épiderme
se soulève pour former une vésicule remplie de sérosité louche.

Au quatrième jour le liquide devient purulent, la pustule s’ouvre et cède
la place à une ulcération à fond jaunâtre et à bords taillés à pic ; ces deux
caractères réunis sont pathognomoniques du chancre mou.

Etat stationnaire pendant un temps variable, puis cicatrisation.

Le chancre mou, dont la contagion se fait presque constamment par le
coït, et dont l’élément pathogène n’est pas encore connu, peut prendre quatre
formes cliniques distinctes :

1° Unique, comme l’est habituellement le chancre induré ;

2° Multiple (pl. III, fig. 1)  ;

3° Folliculaire, déjà décrit page 171 ;

4° Phagédénique (pl. III, fig. 2).

Le phagédénisme est une complication du chancre simple ; il est constitué
par une marche envahissante de l’ulcération, qui détruit petit à petit les
tissus voisins en les ulcérant et en les nécrosant, de telle sorte que la plaie
prend quelquefois des dimensions considérables, parfois suffisantes pour
produire l’hecticité et la mort.

Le chancre mou peut se développer en une région quelconque de la vulve,
on le rencontre assez souvent au col utérin, mais le vagin paraît lui être
réfractaire, de même qu’à la plupart des manifestations syphilitiques ; en
dehors de la blennoragie l’épithélium vaginal se prête mal à l’inoculation
des maladies vénériennes.

L’adénopathie est dans le chancre mou un élément important de diagnostic,
comparons-la avec celle de la syphilis :

Dans la syphilis il y a dans chaque aine une pléiade ganglionnaire indolente,
une série de petits ganglions durs, avec un ganglion chef au milieu
d’eux, qui les domine par son volume.

Dans le chancre mou, il y a au contraire une adénite inflammatoire douloureuse
et ordinairement unique pour un même côté. Cette adénite se
termine soit par résolution, soit par suppuration, et dans ce dernier cas le

pus est tantôt simple, tantôt spécifique, c’est-à-dire reproduisant par l’inoculation
un chancre mou ; c’est alors un véritable chancre mou ganglionnaire,
inoculé par la voie lymphatique et évoluant ultérieurement suivant les
allures habituelles à cette maladie.

Le pronostic du chancre mou est bénin à moins de phagédénisme.

Le traitement est essentiellement local et consiste dans l’application de
poudres antiseptiques parmi lesquelles l’iodoforme est la meilleure. On a
essayé de nombreux traitements contre le phagédénisme, on est toujours
revenu au repos et à l’iodoforme, combinés à un traitement général
tonique.

4. MANIFESTATIONS SYPHILITIQUES.
La vulve peut être le siège :

D’accidents primitifs. Chancre induré. … 1

D’accidents secondaires. Syphilides :

1° En surface ou érosives 2

2° En creux ou ulcéreuses ……. 3

3° En saillie ou papulo-tuberculeuses . . 4

D’accidents tertiaires. Gommes .5

Un mot sur chacune de ces cinq variétés d’accidents syphilitiques.

1° Chancre induré (pl. IV, fig. 2 et 4). — Le chancre induré, première
manifestation de la syphilis, survient environ un mois après le coït infectant.

Il se manifeste par une petite tache rouge indolore.

La surface prend une couleur jambonneuse et la base s’indure, donnant
au doigt la sensation d’un petit disque cartilagineux.

Assez rarement le chancre fait saillie à la surface de la vulve et prend la
forme papuleuse, ou encore creuse les tissus de manière à former une
véritable ulcération ; habituellement la surface du chancre est de niveau
avec les tissus voisins.

Le chancre est, chez la femme, ordinairement unique, quelquefois multiple.

Après un à trois mois survient la cicatrisation ne laissant comme trace
de la lésion que l’induration qui persiste assez longtemps.

Au lieu de se cicatriser, le chancre se transforme quelquefois en plaque
muqueuse.

Le chancre induré peut siéger en une région quelconque de la vulve, il
est inconnu au niveau du vagin, il en est à peu près de même des syphilides,
qui vont être étudiées dans un instant, avec cette différence toutefois qu’on
peut à titre exceptionnel les observer sur la paroi vaginale.

2° Syphilides érosives (pl. IV, fig. 1). — Erosions superficielles du derme
muqueux, variant comme étendue d’une lentille à une pièce de cinquante

centimes, indolentes comme le sont en général les manifestations syphilitiques.


Ces érosions guérissent facilement sous l’influence du traitement général,
et l’application locale d’une poudre isolante quelconque.

3° Syphilides ulcéreuses (pl. V, fig. 1). —Forme relativement rare des
plaques muqueuses. L’ulcération commence par une rougeur locale, qui se
creuse petit à petit, et se recouvre d’un enduit jaunâtre, de sorte qu’elle
simule assez bien un chancre mou.

Ces ulcérations sont ordinairement multiples et peuvent se développer
en une région quelconque de la vulve.

4° Syphilides papulo-tuberculeuses (pl. IV, fig. 3). —Je réunis sous cette
unique dénomination les syphilides papuleuses et les tuberculeuses, les unes
formées par de petites saillies, les autres par des saillies plus accentuées.

La saillie commence par un bouton de faible importance qui grossit jusqu’à
constituer une papule, ou même jusqu’à former un véritable tubercule.

La surface est humide, sécrétante, érodée.

La syphilide tuberculeuse s’appelle encore papulo-hyperirophique.

8° Gommes vulvaires (pl. V, fig. 2). — Le tissu cellulaire de la vulve peut
aussi être le point de départ des gommes syphilitiques.

La gomme est une tumeur noueuse, passant successivement de l’induration
au ramollissement et à l’ulcération.

Le traitement antisyphilitique peut en entraver l’évolution et l’arrêter par
exemple-dans la phase d’induration, amenant petit à petit la résorption du
noyau induré.

Le traitement de ces diverses manifestations syphilitiques est général et
local.
Général, traitement mercuriel ou mixte avec l’iodure de potassium suivant
l’âge de la maladie,
Local, une simple poudre astringente, isolante ou antiseptique avec propreté
minutieuse, si les accidents sont légers. Des cautérisations à la teinture
d’iode, au nitrate d’argent, au nitrate acide de mercure en cas d’accidents
tenaces et rebelles.

5° LUPUS. TUBERCULOSE 1.

La tuberculose est susceptible de se développer en un point quelconque des
organes génitaux ; il ne sera ici question que de celle de la vulve et du vagin.

Elle peut être soit la manifestation locale d’une infection générale et
survient en pareil cas chez un sujet phtisique, soit la première et unique
localisation de la tuberculose, l’inoculation se fait alors par le coït, tantôt

Voir Deschamps. Arch. de Tocologic, 1885, p. 19.

par le contact direct d’une lésion tuberculeuse, tantôt par le contact du
sperme contenant des bacilles spécifiques.

Dans le vagin la tuberculose se manifeste par une ulcération, à bords
élevés et indurés, taillés à pic et recouverts d’un enduit gris jaunâtre
caséeux ; tantôt unique, tantôt multiple, pouvant rester longtemps stationnaire
et passer inaperçue ; ayant en d’autres cas une marche envahissante
et capable de produire des désordres profonds, tels que fistules, soit du côté
des voies urinaires, soit du rectum.

A la vulve, la tuberculose revêt deux formes distinctes, l’une ulcéreuse
(pl. VI, fig. 1) , l’autre hypertrophique (pl. VI, fig. 2).

Dans la forme ulcéreuse, il existe une ulcération anfractueuse, à bords
inégaux, tendant à s’agrandir tantôt en surface, tantôt en profondeur,
capricieuse dans sa marche, guérissant en un point pendant qu’elle s’étend
en une autre région. La perte de substance est quelquefois très grande,
bordée de végétations à teinte luisante et couleur violacée. La guérison est
l’exception. La plupart du temps, l’envahissement est lent, dure plusieurs
années avec des désordres locaux considérables, d’où résulte la mort de la
malade.

Dans la forme hypertrophique, encore dénommée éléphantiasique, toutes
les parties constituantes de la vulve prennent un développement parfois considérable.
Les tissus sont rouges, lisses, non ulcérés, rappelant l’aspect
d’un oedème dur. De petites végétations parsèment cette surface hypertrophiée.


TRAITEMENT,
Forme ulcéreuse : pansements à l’iodoforme, cautérisations avec la teinture
d’iode, le nitrate d’argent, parfois avec le fer rouge (peut-être des scarifications).
Traitement général tonique (huile de foie de morue).
Forme hypertrophique : ablation au bistouri des tissus malades aussi
complète que possible. Dans les cas où l’intervention chirurgicale ne sera
pas acceptée, on pourra tenter les scarifications ou l’électropuncture.
B. — ÉRUPTIONS ET ULCÉRATIONS NON CONTAGIEUSES

1. ECZÉMA (pl. VII, fig. 1).

L’eczéma vulvaire est aigu ou chronique.
Aigu, il débute par une éruption de petites vésicules très fines avec gonflement
des tissus sous-jacents. Les vésicules ouvertes laissent échapper un
liquide, qui se coagule sous forme de croûtes. Guérison ou passage à l’état
chronique. Traitement : émollients, cataplasmes de fécule, laxatifs intestinaux.

Chronique, même éruption évoluant lentement et donnant lieu à un suin-

tement assez abondant, cause de démangeaisons pénibles. Traitement
local : émollients ; général : alcalins.

2° PSORIASIS (pl. VII, fig. 2).

Le psoriasis peut siéger à la vulve comme en tout autre point du corps,
mais cette localisation est relativement rare.

Il se reconnaît à ses plaques squameuses saillantes, sèches, présentant une
coloration blanche reposant sur un fond rouge.

Le psoriasis vulvaire est quelquefois l’avant-coureur de l’épithélioma.

Traitement général : arsenic ; — local : pommade au goudron ou à l’huile
de cade.

3. PEMPHIGUS.

Le pemphigus est caractérisé par la présence de bulles de dimensions
variables, contenant soit de la sérosité avec ou sans mélange de sang, soit
du pus.

Le pemphigus peut siéger à la surface des grandes et petites lèvres, ainsi
qu’à l’intérieur du vagin.

Cette affection est très rare aux organes génitaux, il suffit d’en mentionner
ici l’existence.

4. KRAUROSIS VULVAE.

Sous ce nom Breisky 1 a, en 1883, décrit une affection de la vulve dont la
description clinique manque de netteté.

Il existe d’abord des plaques blanc nacré, assez résistantes, à surface sèche ,
parfois enduite d’une sécrétion tenace.

Ces plaques augmentent de nombre et d’étendue, et finissent par amener
une atrophie des tissus vulvaires.

Différents symptômes accompagnent ces lésions, tantôt du prurit, tantôt
de la leucorrée, tantôt des ménorragies ; aucun de ces symptômes n’est
d’ailleurs constant 2.

Cette affection encore peu connue demande à être plus complètement
étudiée pour arriver à établir son diagnostic et sa thérapeutique.
1 Ueber kraurosis vulvae, eine wenig beobachtete Form von Hautatrophie am Pudendura
muliebre. Zeitschrift fur Heilkunde. Bd. 6, Hft. 1. 1885, p. 69.2 Voir Dumesnil-Omann. New Orléans m. and. s. Journal, mars 1890.VULVE ET VAGIN 177
IV
TUMEURS
SOMMAIREa. Gazeuses.1. Kystes gazeux.2. Hernies.b. Liquides.3. Kystes.4. Hématomes. Thrombus.
5. Abcès.6. Tumeurs èrectiles.7. Varices.8. OEdème.c. Solides.9. Furoncles. Anthrax. Bartholinite.10. Végétations.11. Éléphantiasis.12. Fibrome. Myome. Lypome. Sarcome.13. Cancer.1. KYSTES GAZEUX
Ces tumeurs qui se développent en assez grand nombre, et sous l’influence
exclusive de la grossesse, constituent une maladie très rare, qui a reçu des
dénominations diverses : colpohyperplasie kystique (Winckel) , vaginite
kystique (Ruge) , emphysème vaginal (Zweifel).

Ces kystes, remplis d’un gaz dont la composition est analogue à celle de
l’air, sont toujours de petites dimensions : ils ne dépassent pas le volume
d’une cerise.

On les a fait provenir des glandes, des espaces lymphatiques, et enfin des
interstices mêmes de la paroi vaginale ; cette dernière origine semble la
vraie ; le point de départ serait un thrombose locale, d’où formation
d’une vacuole, réunion de plusieurs vacuoles, enfin formation de gaz par
décomposition du contenu.
2. HERNIES
Il en existe deux variétés : une labiale antérieure et une labiale postérieure.

Dans la hernie labiale antérieure l’intestin descend par le canal inguinal
1 Consult. Jacobs. Des kystes vasculaires du vagin. Archives de physiologie, 1er oct. 1888,
p. 261.GYNÉCOLOGIE. 12
dans les grandes lèvres ; c’est l’analogue de la hernie scrotale chez l’homme

(fig. 186).

Dans la hernie labiale postérieure (fig. 187) , l’intestin refoule le péritoine
à travers l’aponévrose pelvienne et le releveur de l’anus, côtoie la paroi

vaginale latéralement et repousse cette paroi à travers l’orifice vulvaire, où
elle vient faire une saillie, coiffée par cette même paroi.

Avec l’intestin il peut dans la hernie s’échapper de l’épiploon, et quelquefois,
surtout dans la labiale postérieure, l’ovaire.

Symptômes et traitement habituels des hernies.
3. KYSTES LIQUIDES
A la vulve, les kystes sont susceptibles
de se développer en une région quelconque,
le plus souvent au niveau de la glande
de Bartholin ; la glande même se transforme
en kyste par occlusion de son canal
excréteur.

Le contenu est séreux (fig. 188) ou sanguin
(kyste hématique) (fig. 189).

Une collection kystique peut se former
parfois au voisinage de l’orifice inguinal
dans les vestiges du canal de Nück ; la tumeur
prend alors le nom d’hydrocèle.

La cavité peut exceptionnellement communiquer
avec le péritoine et l’hydrocèle
être réductible 1.

Les kystes séreux du vagin (fig. 190) présentent

les dimensions d’ une noix à un oeuf de poule, et même à une orange.

1 Richelot. Union médicale, 2 oct. 1890.Fig. 186. — Hernie labiale antérieure
(Winckel).Fig. 187. — Hernie labiale postérieure
(Winckel).Fig. 188.—Kyste du canal excréteur
de la glande de Bartholin ; une
sonde est introduite dans le méat
urinaire (Huguier).VULVE ET VAGIN179
Exceptionnellement, ils sont situés latéralement, le plus souvent sur la
paroi antérieure à 4 ou 5 centimètres de la vulve.

Ordinairement uniques, quelquefois doubles. Assez souvent en écartant les
grandes et petites lèvres on peut les apercevoir faisant saillie à l’orifice
vulvo-vaginal (fig. 190).

Le plus communément le toucher seul
pourra les découvir. Pour bien délimiter la
tumeur, il faut, si elle siège postérieurement,
combiner le toucher rectal au vaginal,
et antérieurement, enfoncer un cathéter
dans l’urètre, de manière à apprécier l’épaisseur
du kyste.

Le spéculum ne fait que confirmer les résultats du toucher.
Traitement. — La ponction est insuffisante, car le liquide se réproduit ; il
faut enlever complètement la tumeur au bistouri après anesthésie générale
ou mieux locale.
4. HÉMATOMES —THROMBUS
Les thrombus vulvo-vaginaux sont constitués par l’accumulation du sang
dans le tissu cellulaire péri-vaginal ; ces tumeurs ne se produisent guère que
pendant l’accouchement ou les premiers jours du postpartum ; elles intéressent
donc presque exclusivement l’obstétrique.
5. ABCÈS
Les abcès du vagin se développent dans le tissu cellulaire qui enveloppe
ce canal ; ils résultent soit d’un traumatisme, soit de l’inflammation propagée
de la surface muqueuse (vaginite) aux tissus sous-jacents.
Fig. 189. — Kyste hématique ancien de
la petite lèvre gauche. (Musée de
Saint-Louis.) (Blum.) Fig. 190. — Kyste séreux du vagin
(Huguier).180TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIELes abcès de la vulve peuvent également se développer dans le tissu cellulaire,et dépendre des deux causes précédentes,
mais le plus souvent ils résultent d’une
glandulite ; la Bartholinite en est l’origine la
plus fréquente (fig. 191).Cette inflammation glandulaire est une des
complications fréquentes de la blennoragie.Les caractères inflammatoires de la tumeur
fluctuante rendent ordinairement son diagnostic
facile.Pour les abcès du vagin il faudra toujours
penser à la possibilité d’une hernie, dont l’inflammation
serait une complication.La confusion d’une hernie et d’un abcès
pourrait, en effet, avec l’usage du bistouri,
avoir de fâcheuses conséquences.Traitement. — Ouverture large au bistouri ou au thermocautère, pansements
et lavages antiseptiques. Les abcès de la glande de Bartholin donnent
parfois lieu à des suppurations prolongées, contre lesquelles l’eau oxygénée
agit heureusement.6. TUMEURS ERECTILESLes tumeurs érectiles sont exceptionnelles au niveau de la vulve ; leurs
caractères y sont peu différents de ceux observés dans d’autres régions du
corps.7. VARICESLes varices vulvo-vaginales se développent pendant la grossesse à cause de
la gêne dans la circulation de retour.Augmentant avec le développement de l’utérus, elles diminuent et s’affaissent
après l’accouchement.En dehors de l’état puerpéral, les varices sont rarement la source de
troubles notables.8. OEDÈMELa vulve se laisse facilement envahir par l’oedème, et, sous l’influence de
l’infiltration, les grandes lèvres peuvent arriver à constituer deux bourrelets
tellement volumineux que l’accès du vagin devient absolument impossible.On distingue deux variétés d’oedème.L’un dur, où les tissus ne sont pas dépressibles et qui n’existe qu’avec la
syphilis.Fig. 191. — Abcès de la glande
droite de Bartholin (Huguier).
L’autre mou, conservant l’impression du doigt et se produisant dans trois
circonstances principales :

Inflammations locales ;
Hydropisies générales ;
Grossesse.

Le traitement sera celui de la cause même ; si l’oedème devient trop gênant,
on le combattra à l’aide de mouchetures soigneusement aseptiques ou d’une
compression modérée, combinée au repos horizontal.

9. FURONCLE — ANTHRAX — BARTHOLINITE

Il a déjà été question de la Bartholinite ou inflammation de la glande
vulvo-vaginale à propos des abcès vulvaires.

Quant au furoncle et à l’anthrax, leur évolution diffère peu à la vulve de
ce qu’elle est en tout autre point du corps.

10. VÉGÉTATIONS

L’aspect des végétations est typique, et il suffit d’avoir vu ces tumeurs
une fois pour savoir immédiatement les reconnaître.

La comparaison avec un chou-fleur est la plus exacte qu’on en ait donné.

Une série de tumeurs, à pédicules plus ou moins larges, s’épanouissent
en une série de petits bouquets arrondis (pl. VIII, fig. 1).

Histologiquement, ce sont des papillomes.

Tantôt les végétations sont isolées et discrètes, tantôt confluentes, recouvrant
toute la vulve, qui est complètement cachée derrière elles.

Elles sont douloureuses par leur volume, par le frottement qu’elles causent
et par l’irritation qu’elles produisent autour d’elles.

Elles baignent dans un liquide d’odeur forte, parfois repoussante, qu’elles
sécrètent ou font sécréter au tissu enflammé qui les entoure.

Neuf fois sur dix la grossesse en est la cause ; en dehors de la puerpéralité
elles accompagnent les écoulements abondants, comme par exemple, la
vaginite.

Les végétations développées sous l’influence de la grossesse disparaissent
spontanément après l’accouchement ; celles qui accompagnent les écoulements
génitaux se fanent et tombent après la guérison causale.

Elles sont essentiellement bénignes par elles-mêmes et ne sont en aucune
façon de nature syphilitique, ainsi qu’on le croyait autrefois.
Bénignes, elles peuvent être traitées par la cautérisation ; on touche leur
sommet à la teinture d’iode, au nitrate d’argent, ou mieux au nitrate acide
de mercure, deux fois par semaine, et on les fait recouvrir matin et soir
d’une poudre astringente (tanin, alun).
Confluentes, elles ne seront guéries que par l’ablation ; la malade étant
endormie, on les racle et enlève avec une curette tranchante, qui les détache
182 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNECOLOGIEsans difficulté, puis on cautérise au thermocautère leur point d’implantation.
— On a considéré ce traitement comme inutile et dangereux pendant la
grossesse, et la plupart des accoucheurs préfèrent attendre la délivrance
normale en faisant simplement usage de palliatifs, considérant le traitement
comme inutile à cause de leur guérison spontanée pendant le postpartum, et
dangereux parce que l’opération peutprovoquer le travail.—Si le développement
des tumeurs est peu considérable et la gêne peu accentuée, l’expeclation
sera en effet préférable, mais quand les tumeurs sont volumineuses,
quand elles constituent une gêne réelle pour la femme, on aurait tort de ne
pas intervenir. — Par une opération faite au septième ou au huitième mois
on peut remettre la vulve en état pour le moment de l’accouchement, et les
chances de provoquer l’accouchement sont faibles, surtout avec la ressource
des opiacés en cas de besoin.11. ÉLÉPHANTIASISL’éléphantiasis, constitué par une inflammation chronique des hymphatiques
avec dilatation de ces mêmes canaux, est fréquent dans les pays
chauds, surtout aux Antilles, mais rare dans nos climats.Le point de départ étiologique en est encore inconnu.L’affection se traduit par une hypertrophie plus ou moins considérable,
tantôt généralisée à toute la vulve (fig. 192) , tantôt localisée à certaines
régions, au clitoris, par exemple (fig. 193).Fig. 192. — Éléphantiasis de la vulve
(Byford).Fig. 193. — Éléphantiasis du clitoris
(L. Mayer).VULVE ET VAGIN183
Hypertrophie indolore, tantôt glabre, tantôt verruqueuse à sa surface, de
consistance variable.

On peut rapprocher de l’éléphantiasis certaines hypertrophies causées par
la syphilis, sorte d’éléphantiasis syphilitique, souvent localisé à une des
petites lèvres.

Le seul traitement réellement efficace de l’éléphantiasis est l’ablation au
bistouri.
12. FIBROME — MYOME — LIPOME — SARCOME
Le sarcome peut exceptionnellement se développer au niveau du vagin, de
même que l’enchondrome sur le clitoris 1. Il n’existe dans la science que
quelques cas de ces tumeurs.

Les lipomes développés dans le tissu cellulaire des grandes lèvres, quoiqu’un
peu plus fréquents, sont encore des tumeurs peu communes.

Les myomes se développent au niveau de l’orifice inguinal externe dans la
partie terminale du ligament rond ; ils forment une petite tumeur lobulée,
qui est souvent révélée par la grossesse, car elle augmente de volume sous
l’influence de la puerpéralité. Cette tumeur doit être distinguée de la hernie
inguinale de l’ovaire et d’une épiplocèle irréductible ; la douleur spéciale de

l’ovaire dans le premier cas, le cordon herniaire dans le second conduiront
au diagnostic.

Les fibromes peuvent prendre naissance soit au niveau d’une grande lèvre
(fig. 194) , soit dans le vagin même ; quand le volume est suffisant ils
viennent dans ce dernier cas proéminer à l’orifice vulvo-vaginal (fig. 196).
1 Histoire de la courtisane vénitienne qui blessait ses adorateurs avec son clitoris cartilagineux
(Bartholin).Fig. 194. — Fibrome de la grande
lèvre (Storer).Fig. 195. — Fibrome caverneux de la grande
lèvre gauche (Eicholz).
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

Eicholz 1 a récemment rapporté le cas intéressant d’un fibrome caverneux
siégeant au niveau de la grande lèvre gauche, dont l’aspect était inégal et
variqueux (fig. 195). L’extirpation fut pratiquée avec succès.

Le diagnostic de ces tumeurs se fait facilement à un examen attentif.
Quant au traitement, il est essentiellement chirurgical et consiste dans
l’ablation.

13. CANCER

Le cancer vulvo-vaginal est tantôt primitif, tantôt secondaire.

Toutes les formes histologiques ont pu y être observées, toutefois l’épithélioma
est de beaucoup la plus fréquente.

Le cancer secondaire succède le plus ordinairement à celui de l’utérus ; le
néoplasme envahit de proche en proche, descendant le vagin et venant s’épanouir
à la vulve.

Le cancer primitif tantôt succède au psoriasis, tantôt débute d’emblée par
une nodosité qui grossit progressivement, bientôt s’ulcère, prenant à partir
de ce moment tantôt la forme ulcéreuse (pl. IX, fig. 1) qui creuse de plus en
en plus les tissus, tantôt la forme végétante (pl. IX, fig. 2) , l’ulcération est
cachée par un bourgeonnement actif.

Ce sont les deux formes cliniques qu’on rencontre également au col utérin.

Le traitement sera simplement palliatif dans le cancer secondaire ; on se
contentera d’injections désinfectantes et désodorantes, et de pansements
pulvérulents. — Dans le cancer primitif, quand la tumeur est circonscrite et
peut être enlevée en totalité, l’ablation au bistouri sera indiquée.
1 Frauenartz. Décembre 1892.Fig. 196. — Fibrome du vagin proéminant à la vulve (Mac Clintock).VULVE ET VAGIN 185
V
TRAUMATISMES
SOMMAIREVariétés.Traumatismes non obstétricaux.Traumatismes obstétricaux.
Résultats et inconvénients.Déchirure centrale,Déchirure :— simple ou périnéale.— compliquée ou périnéo-anale.
Traitement. Périnéoraphie.Moment de choix.
Procédé de choix.1. Déchirure centrale.2. Déchirure compliquée.Méthode de Simon.3. Déchirure simple.Méthode de Simon.
Méthode de Lawson-Tait.
En dehors de l’accouchement les traumatismes génitaux résultent du coït
ou d’accidents.

Le vagin, quand il reçoit pour la première fois un membre viril relativement
trop volumineux et trop impétueux, peut se rompre de préférence
au niveau du cul-de-sac postérieur ; une hémorragie ou une inflammation
bénigne, parfois grave, en est la conséquence ; il a déjà été question de
la rupture de l’hymen et de la déchirure de l’orifice vulvo-vaginal, qui limitées
constituent le phénomène normal de la défloration.

Les exemples de trauma vulvo-vaginal important, à la suite du coït,
sont relativement rares, mais à cause même de cette rareté, il est intéressant
de savoir dans quelles circonstances se produisent ces traumatismes et sous
quel aspect ils se présentent.

J’emprunte à M. Chevallereau 1 l’analyse des principaux cas connus :

1° Cas de Sinaisky (Russkia meditzina, 1889, p. 711, n° 46) , jeune mariée
qui eut une douleur vive et une hémorragie abondante au premier coït ; à
l’examen pratiqué quelque temps après on trouvait une déchirure de la commissure
postérieure de la vulve, qui communiquait directement avec le
rectum au-dessus du sphincter de l’anus.

2° Cas d’Albert (Manuel de médecine légale d’Hoffmann)  relatif à une jeune
1 France médicale, 1892, p. 599.
Arabe de onze ans chez laquelle les premiers rapports avec son mari, un
solide gaillard de seize ans, amenèrent la rupture de la commissure postérieure
et du cul-de-sac du vagin, mettant ce dernier en communication avec
la cavité abdominale.

3° Le cas de Toulmouche, rupture du périnée chez une jeune fille de vingtcinq
ans, violée.

4° Le cas de Zeiss (Centralblatt fur Gynoekologie, n° 8, 1886) , déchirure
de la cloison vaginale pendant le coït, la femme appuyée sur les coudes et
sur les genoux et cela six semaines après un accouchement au forceps.

5° Le cas de Chadwick (Boston medical and surgical journal, 30 avril 1885) ,
rupture du vagin chez une femme nullipare de quarante-huit ans.

6° Le cas d’A. G. Masalitinoff (London medical Record, mai 1886, p. 214) ,
rupture du périnée chez une juive faible et chlorotique, âgée de vingt-quatre
ans, la lésion se produisit alors qu’elle pratiquait pour la première fois le
coït avec son mari, un individu athlétique et alors en état d’ébriété.

7° Un second cas de Masalitinoff (éd.) , fistule vésico-vaginale survenue chez
une Géorgienne de vingt-quatre ans, pratiquant pour la première fois le coït
avec son mari.

8° Le cas d’Afanasy N. Boiakovsky (Vratch, n°46 et 47,1886, p. 821) , rupture
du périnée et fistule vulvo-rectale chez une paysanne de dix-sept ans,
qui avait les organes génitaux externes situés très bas et la fente vulvaire
anormalement courte (la distance entre l’orifice urétral et la commissure postérieure
n’était que de 2 centimètres) , il y avait un profond cul-de-sac en
arrière du vestibule, l’arc du pubis était étroit et ne formait qu’un angle de
62° au lieu de 90 à 100° comme à l’habitude ; l’inclinaison du pubis était,
anormale. 40° au lieu de 60°. Le mari était un solide paysan de vingt-quatre
ans, avec une verge volumineuse. Le premier coït fut excessivement douloureux ;
dès le lendemain matin, des gaz à odeur fécaloïde et le troisième jour
des matières fécales s’échappèrent des organes génitaux de la femme. La
fistule fut fermée par le professeur G. E. Rein, trois ans après.

9° Un cas de W. A. Esipoff (London medical Record, mai 1886, p. 214) ,
rupture de l’urètre pendant le coït chez une jeune femme de dix-neuf ans,
avec imperforation de l’hymen. Deux litres de sang se trouvaient enfermés
dans le vagin et dans la matrice.

10° Le cas de J. Price (Am. Obst. Gaz., mai 1886) , fistule vulvo-rectale occasionnée
par un coït chez une femme de vingt-deux ans.

11° Le cas de Dugner (Vratch, n°47, p. 843, 1886) , rupture du périnée et
du vagin pendant le premier coït avec un mari dont le pénis était volumineux
et qui vit sa femme d’une manière très brutale.

12° Le cas de Blumenthal (cité par Price, id.) , fistule vulvo-rectale opérée
par Spencer-Wells en 1860.

13 et 14° Les cas de Diemerbrock (Anatomia corporis humani, cité par
Boiakovsky, id.) , rupture du vagin chez deux jeunes Hollandaises nouvellement
mariées, et qui toutes deux moururent d’hémorragie.

15° Le cas de Liman (Manuel d’Hoffmann) , rupture du périnée.

16 et 17° Aux cas qui précèdent on pourrait joindre un cas analogue d’Him-
VULVE ET VAGIN187
melfarb (Cent. f. gyn., 1890, p. 395) et un autre de Frank ( Wiener k. Woch.
1889, n°50).

Les autres traumatismes non obstétricaux susceptibles de blesser les
organes génitaux sont nombreux, on a signalé l’empalement, un coup de
corne de taureau, de chèvre, l’introduction de corps étrangers, etc.

Ces divers traumatismes seront traités comme toute blessure, alors que
leur degré est suffisant pour nécessiter l’assistance médicale.

L’hémostase sera faite par la forcipressure, la compression par le tamponnement,
ou à l’aide de sutures.

Les complications seront traitées selon leur nature.
Fig. 197. — Déchirure centrale du périnée (J.-Y. Simpson).
J’arrive aux traumatismes obstétricaux, qui nous intéressent ici spécialement
par leurs conséquences éloignées.

Quand la partie foetale, généralement la tète, va franchir la vulve, si les
tissus ne présentent pas une souplesse suffisante, une déchirure plus ou
moins étendue du périnée se produit.
Fig. 198. — Périnée intact.Fig. 199. — Déchirure simple.Fig. 200. — Déchirure compliquée.
Exceptionnellement la déchirure pourra être centrale (fig. 197) , c’est-à-dire
que le périnée éclatera en son milieu comme une étoffe trop tendue et
le foetus s’échappera au dehors par cette boutonnière.

Le plus souvent la déchirure est marginale, commençant à la fourchette,
elle se dirige vers l’anus qu’elle peut entamer.

Si l’anus avec son sphincter est intact, on dit la déchirure simple ou incomplète
ou périnéale (fig. 199).

Si au contraire, il est entamé, la déchirure est compliquée ou complète
ou périnéo-anale (fig. 200). Dans ce dernier cas, la solution de continuité
peut remonter plus ou moins loin sur la paroi recto-vaginale.

La déchirure simple a un double inconvénient : celui d’exposer au prolapsus
vagino-utérin, car les organes situés en arrière de l’orifice vulvo-vaginal
n’ont plus leur soutien normal à ce niveau — puis celui d’ouvrir aux éléments
pathogènes l’entrée du vagin dont l’occlusion n’existe plus ; une inflammation
peut en résulter, de même qu’une conjonctivite se produit, quand les paupières
ne sont plus capables d’arriver à l’occlusion complète.

La déchirure compliquée ou périnéo-anale, outre les deux inconvénients
qui précèdent et qui sont ici exagérés, en a encore un troisième, l’incontinence
des matières fécales, qui est due à la destruction du sphincter anal.

On voit d’après ces inconvénients, combien il est important de remédier à
la déchirure du périnée ; le traitement est exclusivement chirurgical.
L’opération destinée à réparer le périnée s’appelle
Périnéoraphie.

Une femme vient d’accoucher, elle a le périnée déchiré, la périnéoraphie
est indiquée ; deux questions se posent.

A quel moment faut-il faire la périnéoraphie, et par quel procédé ? Question
de temps et de procédé.

Ces deux questions sont encore très embrouillées et l’étudiant qui, par ses
lectures, cherche à se faire une opinion à leur égard est réellement à plaindre,
car il semble que les auteurs se contredisent à plaisir.
A quel moment faut-il opérer ? De suite après la délivrance, dira l’accoucheur
 ; quelques semaines ou quelques mois après, soutiendra le chirurgien,
chacun jugeant d’après sa propre expérience, qui se base sur des éléments
différents.

Les chiffres suivants donneront une idée des principales opinions émises
sur le meilleur moment auquel la périnéoraphie peut être pratiquée :

1. Immédiatement …. La plupart des accoucheurs.

2. 3 jours après Viardel.

3. 8 jours après Nélaton.

4. 15 jours après Maisonneuve.

5. Après le retour de couches Velpeau.

6. De 6 semaines à 6 mois. La plupart des chirurgiens.

7. A 6 mois Verneuil.
Comment faut-il opérer ? Les procédés de périnéoraphie sont innombrables,

beaucoup d’ailleurs sont bons ; chaque opérateur a voulu attacher son nom à
une modification nouvelle ; le mode d’avivement, le mode de placement des
sutures, le matériel même des sutures ont été variés à l’infini.

Aussi est-il impossible, et d’ailleurs parfaitement inutile, de faire l’exposé
complet de ces deux questions ; je me bornerai à exposer ma pratique, libre
à chacun de l’accepter ou de la modifier à son gré.

1. MOMENT DE CHOIX

Toutes les fois qu’après l’accouchement, il y a une déchirure du périnée,
centrale ou marginale, de plus de 2 centimètres, il faut faire la périnéoraphie
immédiate, même quand les lésions sont très étendues.

Le seul inconvénient que puisse présenter la périnéoraphie en pareil cas
est de ne pas réussir, d’autre part on obtient quelquefois la réunion immédiate,
alors qu’elle semblait devoir échouer.

En tout cas comme la tentative est inoffensive, je ne vois aucun motif
sérieux pour la rejeter.

Pour la périnéoraphie immédiate, employer le même procédé que pour la
tardive, l’avivement seul est inutile, car les tissus venant d’être déchirés,
sont naturellement avivés.

Si la périnéoraphie a échoué ou si pour une raison quelconque elle n’a pas
été faite, la périnéoraphie tardive pourra être tentée aussitôt que l’inflammation
locale, résultant du traumatisme, aura disparu, ordinairement après
le retour de couches, c-'est-à-dire six semaines environ après l’accouchement,
ou à un moment ultérieur quelconque.

Choisir autant que possible les huit jours qui suivent l’écoulement menstruel,
afin d’éviter l’apparition du sang pendant la cicatrisation de la plaie
opératoire.

A côté de la périnéoraphie tardive et de l’immédiate, pour ainsi dire
entre elles deux, il convient de placer la périnéoraphie secondaire 1.

Les deux cas suivants de Dyhrenfurth expliqueront cette méthode :

Dans le premier cas on avait suturé le périnée de suite après l’accouchement,
mais une éruption scarlatineuse étant survenue, la réunion ne se fit
pas, il y eut nécrose des bords de la plaie. Le dixième jour après l’accouchement
alors que la surface mortifiée de la plaie était complètement éliminée,
on fit de nouvelles sutures avec des fils d’argent ; les fils furent enlevés après
quelques jours au moment où ils menaçaient de couper, la réunion complète
des deux bords de la plaie fut obtenue.

Dans le second cas, le septième jour après l’accouchement, les premières
sutures n’ayant pas amené la réunion, l’auteur plaça de secondes sutures,
après avoir bien saupoudré les surfaces avec de la poudre d’iodoforme ; de
même que dans le premier cas, on obtint la réunion.

Dans aucun des deux cas il n’y eut d’élévation de température le résultat
définitif fut bon, car après la cicatrisation on eut un périnée large de 2 centimètres
environ, qui constituait un soutien solide pour les parois vaginales.
1Dyhrenfurth. — Cent. f. Gynak. 1882, n° 20, p. 306.
VULVE ET VAGIN191Cette méthode ne pourra être employée que d’une façon exceptionnelle,
mais quand la perinéoraphie immédiate a échoué, on ne court aucun risque à
la tenter.2. PROCEDE DE CHOIXa. DÉCHIRURE CENTRALE. — Sectionner la bride qui sépare de l’orifice
vulvaire ; aviver soigneusement le trajet fistuleux, et suturer comme dans une
périnéoraphie simple. Conduite ultérieure, la même que dans cette dernière
opération.b. DÉCHIRURE COMPLIQUÉE (procédé de
Simon-Hegar). — La malade sera énergiquement
purgée l’avant-veille de l’opération,
et de nouveau purgée légèrement
la veille ; douze heures avant l’intervention,
pilule d’extrait thébaïque de 0,05 centigr.
Antisepsie de la vulve et du vagin
suivant le procédé ordinaire, lavage abondant
du rectum avec une solution d’acide
borique à 4 p. 100.La malade étant endormie et placée en
position vulvaire, une valve assez large
sera appliquée à la partie supérieure de
la vulve, et une plus étroite dans l’anus ;
l’une et l’autre seront tenues par un aide.Irrigation continue.L’avivement sera fait comme l’indique
la figure 201 en forme de papillon ; on
soignera particulièrement cet avivementà l’angle supérieur de la cloison recto-vaginale déchirée.L’avivement terminé et bien égalisé aux ciseaux, on placera les sutures à la
soie et au catgut.La figure 202 représente schématiquement la façon dont les sutures doivent
être placées.1° Suture continue au catgut ou à la soie pour réunir d’un côté à l’autre
la paroi recto-anale.2° Suture interrompue au crin de Florence, du côté du vagin, comprenant
les tissus jusqu’au niveau de la suture au catgut.3° Suture interrompue au crin de Florence, tout le long du périnée,
s’enfonçant vers la partie moyenne à 3 centimètres, et les autres devenant
plus superficielles à mesure qu’on s’approche de la fourchette ou de l’anus.Pansement du vagin et du périnée à la gaze iodoformée. Introduction
d’un tube en caoutchouc dans l’anus, pour permettre aux gaz de s’échapper
sans effort.Dans le cas où la déchirure remonte au-dessus de l’anus et atteint laFig. 201. — Avivement de la périnéoraphie
pour déchirure compliquée.
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

cloison recto-vaginale au lieu de procéder à l’avivement en dénudant la partie
superficielle du lambeau, on obtiendra un meilleur résultat en opérant de la
façon suivante :

1° Dédoublement au bistouri de la cloison recto-vaginale séparant ainsi la
paroi vaginale de la paroi rectale (fig. 203-204)  ;

2° Suture de la paroi rectale d’un côté à celles du côté opposé, en plaçant
en contact les deux surfaces à vif. Cette suture se fait en surjet et au
catgut ou à la soie (fig. 205)  ;

3° Suture de la paroi vaginale d’un côté à celle du côté opposé en se conformant
au même procédé que tout à l’heure, mais en employant le crin de
Florence avec points interrompus (fig. 205).
Fig. 202. — Placement des sutures dans la périnéoraphie pour déchirure compliquée.Fig. 203. — Incision rectovaginaleFig. 204. — Dédoublement
de la paroi recto-vaginale.Fig. 205. — Suture isolée
des paroi rectale et vaginale.VULVE ET VAGIN193Soins consécutifs : Cathétérisme vésical 2 à 3 fois par vingt-quatre heures.
Alimentation exclusive au lait.

Tous les soirs une pilule d’extrait thébaïque de 0,05 centigr.

Le neuvième jour purgation, accompagnée d’un lavement glycérine. Ce lavement
serait donné plus tôt si la malade éprouvait le besoin d’aller à la selle.

Le dixième jour, on enlève les fils périnéaux.

Le quinzième jour, les fils vaginaux, en soulevant la paroi vaginale supérieure
à l’aide d’un spéculum de Sims. A ce moment reprise de l’alimentation
ordinaire.

Lever le vingtième jour.

Quarantaine sexuelle au moins pendant deux mois.
c. DÉCHIRURE SIMPLE (procédés de Simon et de Lawson-Tait).— J’emploie à
peu près indifféremment les procédés de Simon et de Lawson-Tait, préférant
celui de Simon quand la partie inférieure de l’orifice vulvaire est irrégulière,
cicatricielle, et celui de Lawson-Tait dans le cas contraire ou quand le plancher
périnéal est peu résistant.

Les précautions ante et posi-opératoires sont les mêmes que celles qui
viennent d’être indiquées pour la déchirure compliquée, bien qu’ici leur
importance soit moindre.
1° PROCÉDÉ DE SIMON
Anesthésie locale à la cocaïne ou mieux générale au chloroforme.
Irrigation continue.

Avivement en as de pique renversé comme l’indique la figure 206.
GYNÉCOLOGIE. 13Fig. 206. — Périnéoraphie pour déchirure
simple (procédé de Simon) , avivement et
passage des sutures.Fig. 207. — (Procédé Lawson-Tait.) 
Avivement, ligne abcd.
Sutures exclusivement à la soie ou au crin de Florence, les unes vaginales,
les autres périnéales, comprenant toute l’épaisseur des tissus avivés, et placées
ainsi que l’indique la figure 206.

Ablation des fils périnéaux du sixième au dixième jour, aussitôt que les
fils commencent à couper les tissus et des fils vaginaux le quinzième.

2° PROCÉDÉ DE LAWSON-TAIT
Avivement au bistouri 1 suivant la direction indiquée par la figure 207.

Cet avivement, fait perpendiculairement à la surface périnéale, aura de 3 à
6 centimètres de profondeur sur la ligne médiane, et ira en diminuant petit
à petit jusqu’aux confins de l’incision.
Suture interrompue à la soie ou au crin de Florence, réunissant les tissus

transversalement, allant successivement
de bas en haut (fig. 208 et 209).
Une suture tous les centimètres environ.


Les tissus, comme on le voit, ont été divisés par une plaie transversale,
qu’on transforme grâce aux sutures en plaie verticale.

On augmente donc la longueur du périnée (d’anus à vulve) au détriment de
sa largeur (d’un ischion à l’autre).

On enlèvera les sutures vers le dixième jour, à moins que les tissus n’aient
tendance à être coupés, auquel cas on les détacherait plus tôt.
1 Je préfère le bistouri aux ciseaux, bien que Lawson-Tait emploie ces derniers.Fig. 208. —Passage des sutures.Fig. 209. — Sutures serrées.
VI
PARASITES, NÉVRALGIES, PRURIT
Parasites
Les parasites rencontrés au niveau des organes génitaux sont nombreux,
mais leur importance est secondaire, je me contente de les mentionner :
Trichomonas vaginalis ; — oïdium albicans ; — oxyures ; — sarcines ; —
champignons du diabète ; — leptomitus vaginalis ; — pediculi pubis ; —
acarus de la gale ; — leptothrix vaginalis.
Névralgies
Les névralgies vulvo-vaginales se traduisent par de l’ hypéresthésie ou du
prurit.
L’hypéresthésie vulvo-vaginale est parfois telle que le contact du doigt et
à plus forte raison celui d’un instrument est excessivement pénible à la
femme.

Cette hypéresthésie se rencontre souvent chez les hystériques, et phénomène
assez particulier, qu’il m’a été donné d’observer chez quelques
nerveuses, l’hypéresthésie qui existe parfois très vive à l’examen est nulle
au point de vue pathologique pendant le coït ; il semble que dans ces cas
l’excitation sexuelle fasse disparaître la sensibilité douloureuse de la zone
génitale pour ne laisser que la sensibilité voluptueuse.

Cette hypéresthésie peut être tantôt symptomatique et dépendre d’une
maladie génitale ou d’un système plus éloigné, tantôt idiopathique, c’est-àdire
se montrant dans un organe sain.

Dans le premier cas on traitera la cause, dans le second on aura recours soit
aux applications d’une solution cocaïnée à 1 soit à l’électricité galvanique ou
faradique.

Nous retrouverons cette sensibilité anormale à l’étude du vaginisme, qui
sera faite en détails au chapitre réservé à la stérilité.

La seconde manifestation des névralgies génitales est le prurit.
Prurit
Le prurit génital est une démangeaison désagréable et parfois insupportable
que la femme éprouve au niveau de la vulve.

La sensation est comparée à une brûlure, à un fourmillement, à une reptation,
à un chatouillement douloureux.

Le prurit est rarement continu, il se montre le plus souvent par accès.

Il est quelquefois assez violent pour rendre la vie intolérable, et plonger
la femme dans un véritable état de mélancolie.

A l’examen de la vulve, on ne trouve aucune lésion appréciable, cependant
le frottement et le grattage, causés par l’affection même, parsèment la vulve
d’excoriations, de telle sorte que les téguments s’enflamment et se durcissent
petit à petit.

Ce prurit, qui est parfois un effet de l’onanisme, peut également en être la
cause par les frottements qu’il provoque.

La grossesse le produit assez souvent, probablement par l’intermédiaire
des modifications circulatoires qu’elle amène, car le prurit cesse avec la délivrance.


Au point de vue étiologique le prurit a été divisé en deux catégories.

SYMPTOMATIQUE, d’une affection génitale, de la présence de parasites, de la
grossesse dont il vient d’être question, du diabète par l’intermédiaire des
champignons contenus dans l’urine.

IDIOPATHIQUE, c’est-à-dire ne pouvant être rattaché à aucune cause appréciable,
sinon à une névralgie.

Traitement. — Prurit symptomatique. — Faire disparaître la maladie
causale. S’il s’agit de la grossesse, attendre l’accouchement et prescrire des
lotions avec de la cocaïne à 1, ou des lavages avec de l’eau à 50 degrés.
Prurit idiopathique. — Applications cocaïnées. Electricité faradique ou
galvanique. Burns et Simpson ont essayé la section du nerf honteux interne.

— Kustner 1 dans les cas de prurit local, a conseillé et pratiqué avec succès
la résection de la muqueuse, source des sensations pénibles. — Le traitement
général par l’hydrothérapie et le bromure de potassium ne devra pas

être négligé.
1Cent. f. Gynäk, 14, III, 1885.
Chapitre v génitalite
INFLAMMATION UTÉRINE ET PÉRIUTÉRINE
MÈTRITE — SALPINGITE — OVARITE
PELVI-CELLULITE — PELVI-PÉRITONITESOMMAIREPages..
Généralités 199I. Anatomie normale et pathologique ; symptomatologie . . .Utérus 202Anatomie normale et pathologique. — SymptomatologieTrompes et ovaires 212Anatomie normale et pathologique. — SymptomatologieTissu cellulaire et péritoine 226Anatomie normale et pathologiques — SymptomatologieII. Pathogénie et étiologie1. Métrite puerpérale 2402. — blennoragique 2423. — accidentelle 2444. — tuberculeuse 2455. — secondaire 2466. — crépusculaire . . 2467. — diathésique 2478. Congestion utérine. ………………. 248III. Diagnostic et traitementa. Accidents aigus 249Diagnostic . . . … … . … . . . .MétriteSalpingo-ovaritePelvi-cellulitePelvi-péritoniteTraitementb. Accidents chroniques1° Endométrite 253Diagnostic. — Traitement2° Métrite généralisée . . . 271Diagnostic. — Traitement3° Salpingo-ovarite . 283Diagnostic. — Traitement4° Pelvi-cellulite et pelvi-péritonite 287Diagnostic. — Traitement.5° Suppurations pelviennes 290Diagnostic. — TraitementGenitalite
Un microbe pathogène est inoculé à la surface génitale, l’organisme va
immédiatement lutter contre l’envahisseur par une réaction inflammatoire ;
l’inflammation se trouve créée.

Cette inflammation, suivant le siège de l’inoculation, débute soit par la
vulve, soit par le vagin, soit par l’ utérus, surfaces exposées aux contacts
extérieurs.

Le processus, d’abord localisé, peut s’étendre par le fait même de la pullulation
microbienne, l’ennemi croissant avec la lutte et gagnant les tissus
voisins.

Cette extension se fait (fig. 210)  :

Soit par la voie muqueuse ;
Soit par la voie lymphatique ;
Soit par la voie sanguine.
Voie muqueuse. — L’inflammation, qui a eu son point de départ à la vulve,
par exemple, envahit successivement le vagin, l’utérus, les trompes, l’ovaire
et enfin le péritoine.
Voie lymphatique. — L’inflammation ne se développe plus en surface
mais en profondeur ; partie d’un point quelconque de la surface muqueuse
des organes génitaux, soit de l’utérus, elle envahit le muscle utérin, puis le
tissu cellulaire voisin pouvant aller jusqu’aux ganglions (pelviens on lombaires) ,
où aboutissent des lymphatiques de la région.
Voie sanguine. — Si le microbe envahit la circulation sanguine, il donne
lieu aux accidents lointains de la pyohémie.

Ces diverses inflammations, dont nous excepterons la pyohémie, qui n’a
rien de spécial aux organes génitaux, prennent, suivant l’organe atteint, les
noms suivants :

Vulve. . . . vulvite.

Vagin. . . . vaginite.

Utérus . . . métrite 1.

Trompes. . . salpingite.

Ovaires . . . ovarite.
Péritoine . . pelvi-péritonite.

Tissu cellulaire pelvi-cellulite.
1 pitpa, utérus.
Leur ensemble constitue la génitalite, c’est-à-dire l’inflammation des organes
génitaux.
Continuité de la surface génitale, avec les vaisseaux (veine et lymphatique) qui en partent. — Le péritoine et
le tissu cellulaire forment l’enveloppe de l’appareil génital.Coupe du canal génital (vagin, utérus ou trompe) perpendiculaire a sa direction, et schématisant l’inflammationdes parties qui la constituent.Fig. 210. — Schéma de l’inflammation génitale ou génitalite.
Les relations intimes de ces diverses inflammations, la fréquence de leur
coexistence, nécessitent une description commune, les isoler est un contresens
clinique.

Toutefois la vulvite et la vaginite ayant été décrites, et connaissance étant
faite avec elles, nous n’y reviendrons pas dans ce chapitre réservé par conséquent
à la métrite, la salpingite, l’ovarite, la pelvi-péritonite et la pelvicellulite.


Avant d’aborder cette description, il est indispensable d’ouvrir une parenthèse
terminologique ; il est en effet une série de dénominations d’ailleurs
inutiles et encombrantes, mais qui sont malheureusement presque classiques,
et avec lesquelles, tout en souhaitant leur disparition, il faut se familiariser
sous peine de ne rien comprendre aux publications gynécologiques passées
et présentes.

Tout organe génital, sauf l’ovaire, a :

Une surface muqueuse — endo ;

Une paroi musculaire — méso ou myo ;

Des tissus avoisinant ou enveloppant — péri.

J’ai placé en regard de chaque partie constituante la désinence qui en
spécifie l’inflammation. Je m’explique :

Vagin.

Inflammation de la muqueuse.

— de la paroi. . .

— périphérique . .

Endovaginite.

Méso ou myovaginite.

Péri vaginite.

Utérus.

de la muqueuse.
de la paroi. . .
périphérique . .

Endométrite.

Méso ou myométrite.

Périmétrite.

Trompes.

— de la muqueuse.

— de la paroi. . .

— Périsalpingite .

Endosalpingite.

Méso ou myosalpingite.

Périsalpingite.

Synonymies :
Endométrite : métrite muqueuse, métrite interne, métrite catarrale.
Myométrite : métrite parenchymateuse, métrite interstitielle.
Endosalpingite : salpingite muqueuse, interne ou catarrale.
Myosalpingite : salpingite parenchymateuse ou interstitielle.
Périmétrite : la confusion est ici à son comble, il existe une série de
termes vagues dans l’esprit de beaucoup d’auteurs, tels : paramétrite, périmétrite,
inflammation circumutérine, phlegmon des ligaments larges, pelvipéritonite,
cellulite pelvienne, adéno-phlegmon, lympho-phlegmon.

Tous ces termes se rapportent à deux affections distinctes :

1° Inflammation de la séreuse péritonéale. PELVI-PÉRITONITE, périmétrite ;

2° Inflammation du tissu cellulaire pelvien. PELVI-CELLULITE. Inflammation
circumutérine, phlegmon des ligaments larges, adéno-phlegmon, lymphophlegmon,
paramétrite.

Les deux termes périmétrite et paramétrite présentent surtout une analogie
trompeuse ;
202
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

Employés de préférence en Angleterre et aux Etats-Unis, ils indiquent :
Périmétritë. — L’inflammation du péritoine pelvien.
Paramétrite. — L’inflammation du tissu cellulaire pelvien.
Leur étymologie ne saurait d’ailleurs justifier cette distinction que l’usage
seul a consacrée.

Nous allons successivement étudier :
L’anatomie pathologique de ces inflammations en rappelant les éléments
de l’ anatomie normale qui en sont la base, et en exposant les symptômes
dépendant de chaque lésion :

Leur pathogénie et étiologie avec l’allure clinique imprimée par chaque cause ;

Enfin leur iagnostic souvent délicat, qui nous conduira au raitement.
INATOMIE NORMALE ET PATHOLOGIQUESYMPTOMATOLOGIEUTÉRUS
L’utérus est la portion du canal génital intermédiaire entre les trompes et
le vagin.

La trompe le relie à l’ovaire et amène dans sa cavité l’ovule fécondé, qui
doit s’y développer jusqu’au terme normal de la grossesse.

Le vagin sert de trait d’union avec l’extérieur, permettant
l’apport des spermatozoïdes fécondants et donnant
passage au foetus au moment de l’accouchement.

L’utérus est une sorte de poire musculaire divisée
en trois parties : le corps, le col et l’isthme qui les
réunit l’un à l’autre.
Dimensions : longueur totale extérieure, 6 centimètres.


Dans l’enfance les dimensions du col l’emportent
sur celles du corps, c’est le contraire chez la multipare
adulte.
Poids : 40 grammes.

La surface externe est recouverte (fig. 212) , dans la
plus grande partie de son étendue, par le péritoine, qui
lui est particulièrement adhérent sur la ligne médiane.
Latéralement, surface d’insertion des ligaments larges.
Inférieurement, portion intra-vaginale, accessible au doigt et à la vue par
l’intermédiaire de ce canal.
En avant et en bas, petite région au contact de la vessie.
Fig. 211.— Dimensions
des diverses parties
de l’utérus.Genitalite203
Les rapports du col en avant et en arrière sont schématisés par la figure 213.

L’utérus est percé d’une cavité qui en
occupe le centre, et qui est tapissée d’une
muqueuse continue en haut avec celle des
trompes, en bas avec celle du vagin.

La cavité utérine se subdivise en trois
régions, celle du corps, celle du col, reliées
l’une à l’autre par le défilé de l’isthme
(fig. 214).

La paroi de l’utérus, recouverte dans la cavité par la muqueuse et à la

périphérie dans la plus grande partie de son
étendue, par la séreuse, est composée de
fibres musculaires lisses ; l’épaisseur de
cette paroi est d’un centimètre environ.

La muqueuse utérine présente une épaisseur
de 2 à 3 millimètres, augmentant légèrement
au moment de la menstruation.

Elle est rose dans la cavité du corps,
blanche dans celle du col et redevient rose
à l’orifice externe, où elle se continue avec
la muqueuse du vagin.

La structure diffère suivant la région
utérine :
Corps (fig. 215)  : Epithélium cylindrique
avec cils vibratiles, glandes en tube,
simples pour la plupart, quelques-unes
ramifiées — sécrétion d’un mucus très

peu abondant, alcalin, transparent et légèrement visqueux.
Fig. 212. — Topographie utérine.Fig. 213. — Rapports du col. (Schroeder.) Fig. 214.
Configuration de la cavité utérine.204
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE
Isthme: même structure que le corps.
Col (fig. 216)  : Epithélium caliciforme sans cils vibratiles ; sur la saillie des
arbres de vie l’épithélium redevient cylindrique et muni de cils vibratiles ;
glandes en grappe avec epithélium caliciforme, sécrétion d’un mucus assez
abondant, alcalin, transparent, fortement visqueux, adhérent à la paroi cervicale,

dont il est difficile de le détacher. Ce mucus obstrue en quelque sorte
l’entrée de la cavité utérine ; il est le concierge de l’utérus, et isole la cavité
du corps de celle du vagin. Son alcalinité est propice à la vie des spermatozoïdes,
et rend la cavité cervicale hospitalière à l’élément fécondant masculin.
Surface vaginale du col : A l’orifice externe les caractères de la muqueuse

changent brusquement, les glandes disparaissent,
l’épithélium de cylindrique devient
pavimenteux stratifié, et abrite des papilles
assez volumineuses ; en somme, la structure
s’identifie avec celle de la muqueuse vaginale
(fig. 217).

Qu’un microbe pathogène soit inoculé à
la surface muqueuse de l’utérus, le plus
souvent à l’entrée de la cavité cervicale et
on va assister au développement de l’endométrite,
qui plus tard aboutira à la métrite.

L’inflammation, d’abord limitée à la surface de la muqueuse, va pénétrer
dans les glandes qui deviennent autant de repaires microbiens, et de là se
propager au stroma de la muqueuse.

De la muqueuse elle s’étendra ultérieurement par la voie lymphatique au
muscle utérin ; à ce moment l’endométrite se complique de myométrite.

La muqueuse, sous l’influence du processus inflammatoire, se boursoufle,
s’hypertrophie et, trop volumineuse pour être contenue dans la cavité cerviFig.
215.
Muqueuse du corps de l’utérus.Fig. 216.
Muqueuse du col de l’utérusFig. 217. — Coupe du col utérin.GENITALITE205
cale, elle fait hernie à travers l’orifice externe qui s’ouvre et se dilate pour
la laisser passer.
Ainsi se constitue l’ectropion de la muqueuse cervicale, dont le mode de

formation est expliqué par les figures 218
à 221.

Si on fait une coupe parallèle à l’axe de
l’utérus sur le col en ectropion, on trouve,
ainsi que l’a indiqué Doleris 1, l’aspect
suivant, représenté par la figure 222.

On voit sur cette figure en allant de
gauche à droite :

Deux glandes intra-cervicales enflammées
 ;

Une glande au niveau de la muqueuse
en ectropion, dont l’origine est enfouie
au milieu d’épithélium pavimenteux.
C’est l’épithélium de la surface vaginale
du col qui, par envahissement concentrique,
est venu couvrir la surface de
l’ectropion baignant dans le vagin.

Une autre glande de la muqueuse cervicale
en ectropion, dont l’orifice a été
absolument comblé par l’épithélium pavimenteux,
de telle sorte qu’elle est transformée
en une cavité kystique.

Ce petit kyste contient un liquide mucopurulent,
il varie comme grosseur d’une
tête d’épingle à une lentille ; on l’a encore
désigné sous le nom d’oeuf de Naboth.
Des petits kystes analogues sont très
fréquents dans l’endométrite cervicale, ils
donnent au doigt qui pratique le toucher
la sensation d’une série de noyaux minuscules
enveloppés dans une gangue de
tissu mou.

L’orifice externe est, comme on le voit dans la figure 222, très éloigné de
sa situation normale.

Quand on examine les planches coloriées X et XI, on se rend compte des
aspects variés que peut prendre l’ectropion inflammatoire.

La figure 1 de la planche X, mise ici par comparaison, appartient à une
autre maladie, à l’inflammation de la surface vaginale du col, c’est de la
vaginite du col, et non de l’endométrite avec ectropion comme les figures
suivantes. Elle fait partie de la description de la vaginite et non de celle de
l’endométrite.
1Nouvelles arch. d’obstétrique, 1889, p. 461.Fig. 218. — Col normal.Fig. 219. — Ectropion léger.Fig. 220. — Ectropion moyen.Fig. 221. — Ectropion accentué.
La différence d’aspect de ces divers cols provient de traumatismes antérieurs
dépendant la plupart de l’accouchement, du volume de l’ectropion,

de son étendue, de l’abondance des kystes glandulaires qui, dans la dernière
figure, par exemple, donnent presque un aspect végétant à la lésion.
Toutes ces lésions étaient englobées autrefois sous le nom générique d’

Ulcérations du col.

Mais par ce qui a été dit à propos de la description histologique qui nous
a montré au contraire à leur surface une épaisse couche d’épithélium, on
s’aperçoit que c’est une fausse, une pseudo-ulcération.

L’aspect macroscopique a induit en erreur, ainsi que l’a prouvé le microscope.


Nous verrons à propos du diagnostic qu’il existe des ulcérations du col
(syphilis, chancre mou, cancer) , mais elles diffèrent comme nature du processus
inflammatoire que nous étudions actuellement.

Dans quelques cas relativement rares, l’orifice externe, en quelque sorte
sténose, demeure fermé empêchant l’ectropion de la muqueuse ; l’endométrite
reste alors intra-cervicale, et le spéculum ne peut révéler les lésions à
l’oeil explorateur.

Le processus inflammatoire ne reste pas limité à la muqueuse cervicale,
mais rampant de la superficie vers la profondeur, il envahit bientôt tout
le revêtement utérin.

Toute la muqueuse boursouflée, hyperplasiée, hypertrophiée, comble et
distend le muscle utérin, d’où l’augmentation de volume de l’organe en entier,
même en l’absence de myométrite, qui ne tarde pas, il est vrai, à survenir
si le processus n’est pas arrêté dans sa marche envahissante.
Fig. 222. — Col enflammé en ectropion.(Comparer avec la figure 217 où le col est normal.) Genitalite207
La muqueuse malade donne lieu à un écoulement tantôt muco-purulent,
tantôt sanguin, vulgairement désigné sous le nom :
De pertes blanches ;
De pertes rouges.

Les pertes blanches sont tantôt blanchâtres, tantôt jaunâtres, tantôt jaune
verdâtre.

La coloration dépend de la proportion du mucus et du pus.

La faible abondance de pus se traduit par la coloration blanchâtre, et à
mesure que les globules purulents augmentent de quantité, le liquide devient
jaune, puis verdâtre.

Gluance analogue à celle du blanc de l’oeuf, c’est la consistance normale du
mucus utérin et en particulier du mucus cervical.

La gluance diminue proportionnellement à l’abondance du pus.

Les pertes rouges, sang plus où moins mélangé à l’écoulement mucopurulent,
se traduisent tantôt par une plus grande abondance des règles,
tantôt par de véritables hémorragies intermenstruelles.

La muqueuse en ectropion saigne assez difficilement au contact du doigt

explorateur, élément diagnostic important avec le cancer, où on observe, au
contraire, l’hémorragie facile.

Par contre, l’introduction de l’hystéromètre dans la cavité utérine provoque
le plus souvent une hémorragie, mais d’habitude légère.

Aux lésions de la muqueuse, ne tardent pas à succéder celles du muscle
utérin, désignées sous le nom de myométrite, mésométrite, métrite parenchymateuse
ou interstitielle (fig. 223).

Dans une première période, on n’observe que de la congestion augmentant
notablement le volume de l’organe, qui atteint quelquefois jusqu’à la grosseur
du poing.

Puis il y a infiltration d’éléments embryonnaires, localisés surtout au
pourtour des vaisseaux ; ces éléments embryonnaires se transforment après
Fig. 223. — Schéma de l’inflammation utérine.208 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNECOLOGIEun temps variable en éléments fibreux, emprisonnant, étouffant le muscle
utérin, et amenant la sclérose de l’organe, dernière phase de la métrite.
Le processus est le plus souvent étendu à tout le muscle utérin, avec prédominance,
tantôt au niveau du corps, tantôt au niveau du col.Il est exceptionnel qu’il soit localisé en une région de l’utérus à l’exclusion
de l’autre.En résumé, le processus marche d’habitude de la façon suivante : début
par la muqueuse cervicale, envahissement de la muqueuse corporéale, puis
atteinte du muscle utérin ; par la suite l’inflammation gagne le tissu périphérique.Mais avant d’étudier celte inflammation périutérine, voyons les symptômes
de la métrite.On a essayé, pour jeter quelque lumière sur cette question complexe, de
distinguer plusieurs variétés de métrites, les voici résumées sous forme de
tableau :I. — Métrites non kystiques :a. Muqueuses :1° Catarrale Hydrométrite.2° Hémorragique . . . Hématométrite.
3° Purulente Pyométrite.b. Parenchymateuse ou interstitielle.II. — Métrites kystiques :1° Hydrométrie ;
2° Hématométrie ;
3° Pyométrie.Les métrites kystiques seront étudiées à propos des tumeurs génitales ; je
les élimine ici.Quant aux variétés de métrites non kystiques, celles qu’on désigne communément
sous le nom générique de métrites, les divisions qu’on a essayées
de leur imposer reposent sur la prédominance d’un symptôme ou d’une
lésion, et ne méritent pas d’être conservées.La métrite est une, avec des variantes.Voici l’ordre dans lequel nous étudierons les symptômes :
Interrogatoire :Douleurs 1Pertes 2Phénomènes généraux et sympathiques 3Examen direct :Exploration digitale 4Exploration instrumentale 5Marche et terminaisons 6Génitalite209
1° La douleur est faible, parfois nulle quand la muqueuse est seule prise,
mais elle s’accentue aussitôt que le muscle est atteint.

Ceinture douloureuse partant en arrière des régions lombaires et sacrées
(douleurs de reins)  passant par les flancs et aboutissant à l’hypogastre.

Irradiations fréquentes sur le trajet du crural (douleurs dans les aines, à la

face antérieure des cuisses) et sur celui du sciatique (douleurs sur le trajet
de ce nerf).

La coccygodynie ou douleur limitée au coccyx, qui peut dépendre d’une
lésion même de cet os ou d’une maladie du voisinage, est une compagne
assez fréquente des métrites anciennes.

Gastralgies, névralgie intercostale, palpitations, céphalalgie, névralgies
diverses.

Les deux figures ci-jointes 224 et 225 sont destinées à montrer schématiquement
la topographie la plus habituelle de la douleur dans la métrite.
GYNÉCOLOGIE. 14Fig. 224.
Face antérieure du corps.Fig. 225.
Face postérieure du corps.Zones douloureuses dans la métrite.
2° Les pertes ont déjà été mentionnées: tantôt muco-purulentes, tantôt

sanguines.

Il ne faut pas omettre d’interroger les femmes sur les pertes blanches) 
qui constituent parfois l’unique symptôme révélateur d’une endométrite légère.

Toute femme, qui perd par la vulve du muco-pus, a les organes génitaux
malades ; si ce muco-pus est visqueux, l’origine utérine est à peu près certaine,
il y a de la métrite ; l’examen direct complétera le diagnostic.

Parfois l’écoulement est tellement faible qu’il passe inaperçu pour certaines
malades inattentives.

Aussi de ce qu’une femme dit qu’elle n’a pas de leucorrée, il ne faut pasconclure
à l’absence de métrite, bien que métrite et leucorrée soient inséparables,
mais il faut chercher cette leucorrée, la dénicher.

C’est dans ce but que Schultze a préconisé ce qu’il a appelé le « probetampon ».
Faites un nettoyage sérieux du vagin, appliquez sur le col un
tampon de coton hydrophile, laissez-le vingt-quatre heures en place, quand
vous le retirez, s’il existe de la métrite, vous le verrez, dans la portion qui
était au contact du col, imbibé de muco-pus, c’est la signature de l’endométrite.

Du moment où la muqueuse utérine sécrète du muco-pus, c’est qu’elle est
malade.

Les hémorragies génitales sont tantôt de faible importance, tantôt au
contraire constituent le phénomène dominant parfois unique.

On voit aussi de temps en temps des femmes atteintes d’endométrite qui
viennent réclamer le secours médical uniquement parce que, suivant leur
expression, « elles sont constamment dans le sang ».

Avec un curage utérin, tout rentre dans l’ordre.

3° Les phénomènes sympathiques sont nombreux dans la métrite, et on les
devine sans peine, quand on pense à l’importance de l’utérus dans l’organisme
féminin.

Ce sont d’abord les deux organes voisins, la vessie et le rectum, qui ont
souvent à souffrir de la maladie utérine.

Ténesme vésical pouvant aller jusqu’à une véritable cystite.

Du côté du rectum, ténesme ou constipation.

Les malades de l’utérus digèrent mal, elles ont du tympanisme abdominal ;
la langueur des fonctions digestives conduit à l’abattement et à
l’amaigrissement.

Parfois la respiration se fait avec une certaine peine, la malade sent de
l’oppression qui, jointe aux palpitations, fait croire à une maladie de coeur.

On a signalé une toux réflexe d’origine utérine, guérissant avec l’utérus.

La métrite enfin, comme toute affection génitale, retentit avec intensité
sur le système nerveux et chez les femmes prédisposées amène l’essor des
manifestations hystériques les plus diverses.

L’hystérie est une déséquilibration du système nerveux qui peut se produire
spontanément, qui existe congénitalement chez certains sujets, mais que les
maladies du système génital, et la métrite en particulier, facilitent et exagèrent.


Ces phénomènes nerveux se traduisent parfois dans les cas anciens par un
anéantissement de la volonté, un découragement insurmontable, un véritable
dégoût de la vie.

4° L’exploration digitale consiste dans le toucher vaginal combiné avec la
palpation abdominale, qui en constitue le compagnon indispensable.

L’utérus est :
Gros, corps et col ;
Sensible ;

Souvent dévié ; la déviation est une complication accompagnant, entretenant
et aggravant la métrite. Toutes les déviations peuvent coexister, elles
seront étudiées dans un chapitre distinct, indépendamment de la métrite.

L’utérus est mobile à moins de complication périutérine, mais celte mobilité
est diminuée par le fait même de l’augmentation de volume.

5° Au spéculum, on aperçoit le col malade tel qu’il a été décrit précédemment.

L’hystéromètre révèle une augmentation de la cavité utérine qui mesure 7,
8, 9 ou 10 centimètres ; mais il faut autant que possible éviter l’emploi de
cet instrument ; car, dans la pluralité des cas, il est inutile au diagnostic, et
son emploi même doux et aseptique, expose à des accidents hémorragiques
et septicémiques.

6° La marche de la métrite varie beaucoup avec la cause et le traitement ;
il nous suffira de tracer la différence, suivant que la forme est aiguë ou
chronique.
Aiguë. — La douleur est vive et rappelle celle de la péritonite, avec vomissements,
fièvre.

L’utérus est gros et très douloureux.

Tout l’organe a été rapidement envahi par l’élément microbien.

Elle s’observe le plus souvent pendant le post-partum.

Après deux ou trois semaines, les symptômes aigus se calment et la forme
chronique se constitue.
Chronique. — La maladie évolue lentement ; le muscle est pris après la
muqueuse, le plus souvent avec quelque complication périutérine.

L’utérus se sclérose et les lésions restent stationnaires, ainsi que les symptômes
qui en dépendent avec quelques variations et intermittences insignifiantes.


Dans tous ces cas la stérilité est la règle, cependant dans les formes légères
on voit parfois la conception survenir, mais l’avortement est habituel ; il est
dû aux obstacles mêmes que trouve l’oeuf à se développer dans l’utérus pathologique.


Il existe encore une endométrite, qui ne surviendrait qu’avec la conception
atteignant par conséquent les caduques, et amenant comme la métrite ordinaire
soit l’avortement, soit des adhérences entre l’oeuf et la paroi utérine,
212
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

qui se traduiront par la rétention partielle ou totale des annexes ovulaires au
moment de l’accouchement.

Cette endométrite gravidique ne doit pas être confondue avec celle qui
survient pendant le post-partum et qui sera étudiée ultérieurement.
TROMPES ET OVAIRES
La trompe est le canal long de 12 centimètres qui mène de l’ovaire à la
cavité utérine (fig. 227).
L’ouverture dans l’utérus est ponctiforme et ne mesure qu’un millimètre

de diamètre ; l’élargissement est progressif jusqu’au niveau du pavillon dont
le diamètre est de 2 centimètres environ.

La trompe constitue donc une sorte de réservoir mobile et capricieux, qui
doit saisir l’ovule à la sortie de l’ovaire pour le conduire jusqu’à l’utérus un
peu comme l’épervier lancé par le pêcheur saisit le poisson.

Une coupe de la trompe perpendiculaire à son axe (fig. 228) montre qu’elle
se compose de trois couches :
Fig. 226. — Organes du petit bassin vus par l’abdomen.A, aorte. — V, C, veine-cave. — Ur, uretère. — V, U, O, vaisseaux utéro-ovariens. — A., H, artère hypogas
trique. — V, vessie. — D, cul-de-sac de Douglas limite en avant par l’utérus, U, sur les côtés par les ligaments
utero-sacrés et en arrière par le rectum R. — P, muscles psoas. — C, D, carré des lombes.Du côté droit, on aperçoit le ligament rond traversant le canal inguinal, et ses 2 branches de terminaison.Du côté gauche, la trompe a été attirée en dehors du petit bassin pour montrer la situation physiologique de
l’ovaire.GENITALITE213
Une périphérique séreuse, incomplète puisqu’elle manque en bas vers le
ligament large.

Une moyenne musculaire (fibres lisses) longitudinale superficiellement,
circulaire vers la muqueuse. Les fibres longitudinales sont en continuation
directe avec celles de l’utérus.

Une interne muqueuse. L’épithélium est cylindrique à cils vibratiles 1, analogue
à celui de la cavité du corps utérin ; au bord libre du pavillon il se

continue directement avec l’endothélium péritonéal. La muqueuse forme des
replis nombreux, suivant la direction de la trompe et s’accentuant de plus en
plus, à mesure qu’on s’approche du pavillon où, ils se continuent directement
avec les franges terminales.
1 Les cils vibratiles ont été omis dans la figure 228.Fig. 227. — Utérus, trompe, ovaire.a, partie interne ou voisine de l’utérus.b, partie externe ou voisine du pavillon.Fig. 228. — Trompe (d’après Wyder).
L’ovaire, pesant 8 grammes et mesurante centimètres dans sa plus
grande dimension, a la forme d’une amande, fixée par son bord inférieur à
l’aileron postérieur du ligament large (fig. 227).

Il est relié à l’utérus par le ligament de l’ovaire et à la trompe par le ligament
de la trompe.

A côté de l’ovaire principal se trouvent parfois des ovaires accessoires
(fig. 229) , qui expliquent la possibilité de la fécondation après la castration
double, complète en apparence.

A la coupe, l’ovaire se compose de deux couches absolument distinctes
comme structure, mais dont les limites ne sont pas toujours très nettes.
La portion centrale ou bulbeuse, formant la charpente de l’organe, est consFig.
229. — OD, ovaire droit. — TD, trompe droite. — Ovaire accessoire (OA). (Beigel.) Fig. 230. — Coupe d’un fragment de l’ovaire.GENITALITE215
tituée des fibres musculaires lisses, du tissu conjonctif, des vaisseaux et
nerfs.

La portion périphérique ou ovigène (fig. 230) mesure un millimètre
d’épaisseur, elle est formée par l’accumulation des vésicules de de Graaf,
dont chacune contient un ovule (fig. 231).

Toute la surface de l’ovaire est recouverte d’un epithélium continu qui
ait suite à la périphérie de l’organe à l’endothélium péritonéal.
De Sinéty 1 a, dans un cas, découvert des cellules à cils vibratiles sur la surface

d’un ovaire normal ; ces cils vibratiles semblent exister d’une façon
exceptionnelle et jusqu’à nouvel ordre ils doivent être considérés comme
n’appartenant pas à l’état normal.
1Société de Biologie, 17 décembre 1881.Fig. 231. — Vésicule de de Graaf avec son contenu l’ovule.
L’ ovule comprend la membrane vitelline, le vitellus, la vésicule germinative et la tache germinative.) Fig. 232. — Affinité tubo-ovarienne. (His.) 
A chaque époque menstruelle une de ces vésicules se rompt pour mettre
en liberté un ovule.

La vésicule rompue se referme pour donner naissance au corps jaune,
composé de sang épanché dans la paroi de la vésicule plus ou moins plissée

sur elle-même ; ce corps jaune se résorbe progressivement, et après quelques
semaines ne laisse plus qu’une cicatrice linéaire.

Le pavillon de la trompe et l’ovaire, bien qu’anatomiquement distincts et
séparés, sont physiologiquement très unis, presque aussi intimement que le
canal déférent l’est au testicule par l’intermédiaire de l’épididyme, de telle
sorte que dans leurs déplacements ces organes ne se quittent guère ; quand
on trouve l’ovaire, le pavillon de la trompe n’est pas loin (fig. 233).

Or l’ovaire compris dans l’aileron postérieur du ligament large, relié à la
trompe et à l’utérus par les deux ligaments déjà mentionnés, uni au plancher
pelvien par le ligament infundibulo-pelvien, est un organe essentiellement
errant.

Il peut se déplacer

POSTÉRIEUREMENT : soit dans la fossette rétro-ovarienne limitée en avant par
le ligament large, et en dedans par le ligament utéro-sacré, soit dans le cul-de
sac de Douglas (fig. 233).

ANTÉRIEUREMENT, le déplacement peut se faire en avant du ligament large
sur la partie du péritoine qui est tendue par le ligament rond, ou dans la
fossette latéro-vésicale sur les côtés de la vessie (fig. 233).

Les déplacements en avant sont très rares, ceux en arrière très fréquents.
On se rendra bien compte de l’évolution de ces déplacements en méditant la
Fig. 233. — Déplacements de l’ovaire et de la trompe.GENITALITE217
figure 234, qui nous montre la fossette rétro-ovarienne et le cul-de-sac de
Douglas.
Pour que l’ovaire arrive jusque dans le cul-de-sac de Douglas il faut un certain

relâchement de ses attaches on un basculement de l’utérus en arrière
(rétrodéviation).

La figure 235 nous fait assister aux deux degrés de ce prolapsus de l’ovaire
en arrière de l’utérus avec complication d’adhérences.
Fig. 234. —Face postérieure de l’utérus et des ligaments larges. Fossettes rétro-ovariennes
et cul-de-sac de Douglas, (Hodge.) Fig. 235. — Prolapsus des ovaires avec adhérences. — Ovaire droit prolabé dans le cul-de-sac
de Douglas et ovaire gauche dans la fossette rétro-ovarienne. (Skene.) 218 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEDans ces déplacements postérieurs l’ovaire est en général rencontré facilement
avec le doigt par le toucher vaginal, encore mieux par le toucher vaginorectal,
l’index dans le vagin, et le médius dans le rectum.L’inflammation de la trompe s’appelle salpingite, celle de l’ovaire ovarite.
Les salpingites se prêtent à la même classification que les métrites.I. Salpingites non kystiques :
a. Muqueuses.1. Catarrale ou séreuse . hydrosalpingite.2. Hémorragique …. hématosalpingite.3. Purulente pyosalpingite.b. Parenchymateuses ou interstitielles.II. Salpingites kystiques :1. Hydrosalpinx.2. Hématosalpinx.3. Pyosalpinx.On peut, pour les ovarites, admettre une classification analogue, mais en
supprimant la variété muqueuse, qui ne saurait exister, car à l’encontre de
l’utérus et des trompes l’ovaire est un organe plein, c’est-à-dire dépourvu de
cavité :1. Ovarites non kystiques :La seule variété est l’ovarite parenchymateuse ou interstitielle, conduisant
:Soit à l’atrophie :Soit à l’ovarite kystique.II. Ovarites kystiques :1. Hydroovarie. . . Ovaire séro ou scléro-kystique.2. Hématoovarie . . Ovaire hémato-kystique.3. Pyoovarie. . . . Ovaire pyo-kystique.Les salpingites et ovarites kystiques, constituant de véritables tumeurs,
seront étudiées au chapitre des Tumeurs génitales ; je me bornerai donc ici à
l’étude des salpingo-ovarites non kystiques.L’inflammation se propage de l’utérus à la trompe et à l’ovaire :Soit par la voie muqueuse ; ce qui est la règle.Soit par la voie lymphatique. Ce qui constitue l’exception.Pour les inflammations de la trompe, il est généralement admis que la voie
muqueuse est la règle, la voie lymphatique l’exception.C’est le contraire pour les inflammations de l’ovaire, la voie lymphatique
étant la plus communément adoptée par l’élément pathogène, et conduisant
cet élément jusqu’au centre même du tissu ovarien où il va causer des
désordres.
Comme pour l’utérus, l’inflammation de la trompe commence par la
muqueuse et envahit secondairement la paroi musculaire ; il y a successivement
(fig. 237)  :
Endosalpingite ;
Myo ou mésosalpingite.

La périsalpingite peut ultérieurement survenir de même que la périmétrite

à la suite de l’inflammation utérine. Elle est la règle dans les salpingites
qui durent depuis un certain temps.

La muqueuse salpingienne, sous l’influence de l’inflammation, devient le
siège d’une prolifération embryonnaire assez intense. Il y a congestion,
boursouflement, exagération de l’aspect déjà si tourmenté de la muqueuse
(fig. 238).

La surface de la muqueuse se couvre de végétations à charpente cellulovasculaire,
avec cellules embryonnaires abondantes.

La sécrétion muco-purulente, qui se fait à la surface de cette muqueuse
enflammée, s’écoule dans l’utérus par l’ostium uterinum, et de là gagne le
vagin et la vulve pour s’échapper au dehors.

Cet écoulement est tantôt continu, tantôt intermittent ; dans ce dernier cas,
il donne généralement lieu à des contractions douloureuses de la trompe,
désignées sous le nom de coliques salpingiennes, revenant avec, une périodicité
assez régulière.
Labadie-Lagrave a désigné ces écoulements intermittents sous la dénomination
assez pittoresque de vomiques salpingiennes.
Fig. 236. — Lymphatiques génitaux. (Poirier.) 220
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

Si la salpingite dure longtemps, les deux orifices ovariens et utérins de la

trompe ne tardent pas à s’obstruer, et la salpingite
kystique se trouve ainsi constituée.

L’obstruction du pavillon tubaire est
en général un accident précoce dans
l’inflammation tubaire, quelle qu’en soit
la nature ; en effet le premier effet de
l’inflammation est d’oedématier les franges
du pavillon, qui, ainsi gonflées, s’accolent
les unes aux autres, et arrivent à adhérer
entre elles assez promptement.

Cette obstruction du pavillon est une
chose heureuse dans nombre d’inflammations
salpingiennes, car elle protège le
péritoine contre les microbes intra-salpingiens,
qui sans cette barrière pourraient
amener des accidents de pelvi-péritonite,
voir même de péritonite.

Mais elle est des pilus fâcheuses pour la
fécondité de la femme, car l’obstruction

des deux trompes conduit à la stérilité absolue.

C’est là d’ailleurs une cause de stérilité beaucoup plus fréquente qu’on ne le
Fig. 237. — Schéma de l’inflammation
salpingienne.Fig. 238. -Coupe perpendiculaire au canal tubaire ; endosalpingite. (Terrillon.) 
a, contenu de la trompe. - v, vaisseaux. - b, paroi musculaire. - f, sinus. - m, végétations.
suppose, ce qui nous explique comment certains de ces cas sont absolument
rebelles à la thérapeutique purement utérine.

Après la muqueuse se prend le muscle de la trompe.

Modifications analogues à celles décrites à propos de la myométrite, congestion,
hyperplasie, hypertrophie, et enfin sclérose.

Cette salpingite parenchymateuse ou interstitielle se traduit par de l’épaississement
et de l’induration de la trompe, véritable pachy-salpingite.

L’inflammation parenchymateuse de la trompe amène un épaississement
notable de l’organe, de telle sorte que le mésosalpinx se trouve déplacé et
diminué par cette hypertrophie.

La trompe qui à l’état normal se trouvait séparée du tissu cellulaire du
ligament large par ce repli péritonéal arrive à son contact plus direct, et cela
à un degré d’autant plus prononcé que l’augmentation du volume tubaire est
plus accentué.
Fig. 239. — Hypertrophie tubaire d’origine inflammatoire. (Pozzi.) 
Ce rapport plus intime nous explique comment à l’état pathologique les
inflammations de la trompe peuvent se transmettre facilement au tissu cellulaire
du ligament large.

Les lésions sont souvent unilatérales au début de l’affection, mais deviennent
ordinairement bilatérales, quand la maladie dure depuis longtemps.

Dans les cas anciens et alors qu’il n’y a pas eu de transformation kystique
l’inflammation chronique aboutit tantôt à l’hypertrophie (fig. 239) , tantôt à
l’ atrophie (fig. 240) de la trompe.
L’inflammation ovarienne est la compagne habituelle, mais non obligée,
de la salpingite.

Réciproquement l’ovarite peut exister sans inflammation salpingienne, ce
qu’explique la voie lymphatique suivie par les microbes pathogènes.

Dans l’ovarite la congestion avec augmentation de volume est le phénomène
initial ; suivant que le processus prédomine au centre ou à la périphérie
de l’organe, on a distingué l’ovarite folliculaire ou périphérique et
centrale, parenchymateuse ou interstitielle.

Ces distinctions n’ont qu’une importance secondaire.
La périovarite, c’est-à-dire l’inflammation de la surface de l’ovaire, peut
compliquer l’inflammation de l’ovaire, de même que la périsalpingite et la
Fig. 240. — Atrophie tubaire d’origine inflammatoire. (Boldt.) 
périmétrite, celles de la trompe et de l’utérus. Cette inflammation sera étudiée
avec la pelvi-péritonite.

L’ovarite aboutit tantôt à la sclérose de l’organe, dont tous les éléments
sont emprisonnés, étouffés par la dégénérescence fibreuse ; l’ovaire est
réduit à un noyau fibreux, l’organe est physiologiquement mort.

Tantôt il y a transformation kystique, et les kystes sont ou séreux ou sanguins
ou purulents, donnant lieu aux trois variétés d’ovarites kystiques :

Hydro-ovarie. — Ovaire séro-kystique (ou scléro-kystique)  ;
Hémato-ovarie. —Ovaire hémato-kystique ;
Pyo-ovarie. — Ovaire pyo-kystique.

Ces ovarites kystiques seront étudiées avec les tumeurs génitales.

La salpingite et l’ovarite que nous avons jusqu’ici décrites séparément,
cette division étant nécessitée pour l’exposé de la question, sont en clinique
toujours ou presque toujours réunies, de telle sorte qu’on n’a pas à faire à
des cas de salpingite ou d’ovarite isolés, mais ordinairement à de la salpingoovarite,
soit unilatérale, soit bilatérale.

En effet, quand la trompe est malade, son pavillon en s’enflammant et en
s’obturant se réunit à la surface de l’ovaire grâce aux adhérences péritonéales
qui se font tout autour, de telle sorte que pavillon et ovaire ne font plus
qu’une seule et même masse, qu’on a de la peine à isoler après ablation chirurgicale
des annexes, et qu’il est par conséquent tout à fait inutile de vouloir
essayer de dissocier dans l’examen sur le vivant.

Dans notre description ultérieure c’est de cet ensemble pathologique,
salpingo-ovarite, qui constitue cliniquement la règle, qu’il sera presque
exclusivement question.

Symptômes.

Interrogatoire :

Douleurs 1

Ecoulements 2

Phénomènes généraux et sympathiques 3

Examen direct :

Exploration digitale 4

Opération exploratrice. . 5

1° La douleur se confond le plus souvent avec celle de la métrite, car il est
rare d’observer l’ovaro-salpingïte sans métrite.

Mais on rencontre le plus souvent la prédominance des douleurs vers l’un
ou l’autre côté de l’abdomen de préférence au voisinage de l’aine ; l’unilatéralité
ou la prédominance de la lésion du côté des annexes nous rend compte
de ce phénomène.

Fait singulier et difficilement explicable, c’est assez souvent du côté opposé

à celui où existe l’ovaro-salpingite quand elle est unilatérale, qu’on observe
le maximum de la douleur.

La pression et l’examen digital exagèrent ces phénomènes douloureux.

Les règles sont particulièrement douloureuses, surtout au début, quand la
congestion génitale domine.

Le coït est pénible, soit par la congestion des organes pelviens qu’il provoque,
soit par le traumatisme qu’exerce le membre viril sur l’ovaire prolabé
dans le cul-de-sac de Douglas.

Avec le premier cas, la douleur est surtout marquée à la suite du coït, avec
le second pendant l’acte sexuel même.

Outre les douleurs continues dont la malade est affligée, surviennent des
crises névralgiques intermittentes, causées soit par les coliques salpingiennes
dont il a été question, soit par le retentissement des lésions sur le système
nerveux génital et ses dépendances.

2° L’écoulement, qui se confond avec celui provenant de l’utérus, est :
Muco-purulent avec prédominance du mucus ou du pus.
Sanguin. L’écoulement sanguin se manifeste par l’exagération des règles,
par des ménorragies. L’aménorrée passagère ou prolongée est cependantloin
d’être rare.

3° Les phénomènes généraux sont habituellement peu accentués, car,
même avec une salpingo-ovarite suppurée moyennement intense, il n’est
pas rare de voir la réaction fébrile faible ou nulle.

Il n’en est plus de même, quand il s’agit de vastes collections suppurées.
de pyosalpinx volumineux.

Mais, même avec ces lésions considérables, la réaction fébrile est relativement
modérée ; par contre, on observe un amaigrissement progressif conduisant
à une véritable hecticité, alors qu’un traitement approprié ne vient pas
entraver la marche des accidents.

Les phénomènes sympathiques sont les mêmes que ceux de la métrite :
névralgies diverses, troubles digestifs, amaigrissement, abattement, développement
ou accentuation des phénomènes hystériques.

4° L’exploration digitale, consistant dans le toucher vagino-rectal, aidé de
la palpation abdominale, donne des résultats importants et habituellement
assez nets.

A côté de l’utérus, partant de la corne de cet organe, on trouve un cordon
douloureux, qui va en augmentant de volume alors qu’on s’approche de
l’ovaire, et qui se termine à son niveau par un renflement accentué.

Quand on arrive sur l’ovaire, on détermine par la pression une douleur
exquise avec retentissement général, analogue à celle qu’on produit chez
l’homme par la compression du testicule.

Les ovaires sont habituellement prolabés dans la fossette rétro-ovarienne
ou dans le cul-de-sac de Douglas ; la trompe est accolée au côté de l’utérus,
comme une branche cassée sans être détachée pend le long du tronc qui la
porte.

L’ovaire simule le fruit volumineux, qui serait resté appendu à l’extrémité
de cette branche.

Toutefois l’orientation des ovaires par rapport aux trompes est très
variable, ainsi qu’on s’en assurera par la figure 241, représentant une salpingite
kystique ; avec une salpingite non kystique la situation relative de
l’ovaire et des trompes peut d’ailleurs être la même.

J’ai indiqué les divers déplacements, dont l’ovaire et la trompe sont susceptibles
 ; on comprend facilement que les signes fournis par l’exploration
digitale varieront avec ces différents cas ; je n’ai indiqué précédemment que
les faits les plus fréquents.
5° Bien que le diagnostic de la salpingo-ovarite d’origine inflammatoire
soit habituellement facile, il est cependant des cas où il se heurte à de
grandes difficultés.

Lorsque, par exemple, la tumeur de la trompe est située à la partie inférieure
du ligament large ou quand elle est fixée par des adhérences dans le
cul-de-sac de Douglas, elle simule facilement un kyste intraligamenteux.

Si l’extrémité externe de la trompe est seule dilatée, s’il n’existe pas d’adhérences,
on se trouve en présence d’une tuméfaction mobile circonscrite et
rénitente, pouvant être confondue avec une tumeur ovarienne.

Enfin on est souvent fort embarrassé dans les cas où la salpingo-ovarite
parait être unilatérale pour savoir si les annexes du côté opposé sont vraiment
saines et ne sont pas aussi atteintes de salpingo-ovarite restée pour le
moment latente.

Pour les cas difficiles de ce genre, Lébédew et Michnow ont indiqué un
signe différentiel qui consiste dans l’augmentation de volume de la tumeur
salpingo-ovarienne au début des. périodes menstruelles.

Grâce à cette augmentation cataméniale de volume, qui ne s’observerait
que dans les salpingo-ovarites d’origine inflammatoire, les auteurs sus-menGYNÉCOLOGIE.
15Fig. 241. — Salpingite kystique double. (Beigel.) La trompe droite (TD) est fixée à l’ovaire (OD) par une bride pseudo-membraneuse. L’ovaire gauche (OG) 
est augmenté de volume, à côté de lui un petit kyste. TG, trompe gauche.
lionnes ont pu établir le diagnostic dans plusieurs cas douteux, diagnostic
qui a été confirmé ensuite au moyen de la laparotomie 1.

Dans certains cas relativement rares, le diagnostic exact de la salpingoovarite,
alors qu’il existe des complications ne peut être établi qu’à l’aide
d’une laparotomie exploratrice.

L’exploration directe après ouverture de l’abdomen permettra de reconnaître
par la vue et le toucher intra-péritonéal les lésions, dont il a été
question à propos de l’anatomie pathologique.

Cette laparotomie exploratrice devra être réservée à des cas exceptionnels
et alors qu’on se propose de porter remède dans la même séance opératoire
aux lésions rebelles dont souffre la femme.

Cette même laparotomie se trouve ainsi être successivement exploratrice et
curatrice.
TISSU CELLULAIRE ET PÉRITOINE
Une coupe antéro-postérieure (fig. 179, p. 157) du bassin chez la femme,
nous a montré que la cavité pelvienne est fermée inférieurement par une
cloison musculo-aponévrotique à éléments multiples.

La couche profonde de ces muscles est constituée par le releveur de l’anus,
mieux dénommé releveur coccy-périnéal ou simplement périnéal 2, en avant
et latéralement par les obturateurs internes, en arrière et latéralement par
les pyramidaux (fig. 242).

Au-dessus de ces muscles, dont l’ensemble constitue un véritable diaphragme
pelvien fermant en bas la cavité abdominale, comme le diaphragme
1 Centralb. f. Gynäk. 1890, p. 563.2 Auvard. Travaux d’obstétrique, t. III, p. 21.Fig. 242. — Diaphragme pelvien.Genitalite227
thoracique la limite supérieurement, se trouve l’aponévrose pelvienne, voile
fibreux jeté sur cette couche musculaire, sorte de doublure solide la protégeant
et la renforçant.

Au-dessus de celte aponévrose siègent les organes pelviens (fig. 243)  :

En avant : la vessie ;

Au milieu : l’utérus avec les trompes et ovaires ;

En arrière : le rectum.

Le péritoine recouvre ces différents organes, s’insinuant entre eux ainsi
que l’indique la coupe antéro-postérieure (fig. 244).
Transversalement le péritoine est soulevé par l’utérus et se continue
Fig. 243. — Organes pelviens vus de la cavité abdominale.Fig. 244. — Profil du péritoine pelvien.
jusqu’aux côtés du bassin, en constituant les ligaments larges, dont les
ligaments ronds peuvent être considérés comme un diverticulum antérieur
(fig. 245).

Le péritoine ainsi soulevé crée clans le petit bassin deux loges, une antérieure
réservée aux organes génito-urinaires, l’autre postérieure contenant la
terminaison du tube digestif.

La loge vésicale est limitée latéralement par des ligaments, ligaments
utéro-pubiens, s’étendant de la face antérieure de l’utérus à la face postérieure
du pubis, et déterminant une saillie du péritoine analogue à celle des
ligaments larges, quoique bien moins prononcée (fig. 245).

Deux ligaments analogues, ligaments utéro-sacrés, bordent latéralement
en arrière la loge rectale, en allant de la face postérieure de l’utérus à la
troisième et quatrième pièces du sacrum.

On voit donc (fig. 248) que six replis péritonéaux, doublés de fibres musculaires
lisses, et formant ligaments, s’étendent de l’utérus aux parois pelviennes
:
Deux antérieurs ou ligaments utéro-pubiens, encore dénommés utérovésicaux.

Deux latéraux ou ligaments larges, dont les ligaments ronds sont une
dépendance.
Deux postérieurs ou ligaments utéro-sacrés.

Entre le péritoine ainsi soulevé par les organes pelviens et les ligaments
qui en dépendent d’une part, et l’aponévrose pelvienne d’autre part, existe
une couche de tissu cellulaire continue, s’épanouissant au niveau et audessous
des ligaments (fig. 245).
Fig. 245. — Montagnes cellulaires du petit bassin.Genitalit229
Dans cette couche de tissu cellulaire pelvien, cheminent des organes
importants, à savoir :

Les uretères ;
Les vaisseaux sanguins ;
Les lymphatiques ;
Les nerfs.

Laissons de côté les nerfs, qui présentent un intérêt pratique à peu près
nul ; je parlerai simplement des uretères, des vaisseaux sanguins et lymphatiques.


Les uretères occupent successivement le bord inférieur du ligament large ;
ils se dirigent de dehors en dedans, quittant la paroi pelvienne pour pénétrer
dans la partie postéro-latérale de la vessie ; ils viennent passer à une
faible distance du col utérin, plus superficiels à ce niveau que l’artère utérine.


Il faut éviter leur blessure dans toutes les opérations sur le col, en ayant
soin, quand on sectionne le vagin, de s’éloigner le moins possible de l’utérus
même.

Alors qu’on abaisse avec des pinces de Museux le col de l’utérus et qu’on
l’amène à la vulve, les uretères se trouvent par le fait même du déplacement
des tissus encore plus rapprochés du col, ce qui augmente pour l’opérateur
le danger de leur blessure.

Toutefois, alors qu’on s’éloigne peu du col avec l’instrument tranchant
leur blessure est tout à fait exceptionnelle.

Les vaisseaux sanguins (fig. 247) abordent l’utérus par l’intermédiaire
des ligaments larges et forment deux faisceaux : l’un supérieur ou utéroFig.
246. — Rapports des uretères. (Mann.) 
L, ligaments utéro-sacrés.
ovarien cheminant dans la partie supérieure des ligaments larges, l’autre
inférieur ou utérin, contenu dans la base même des ligaments larges.

Les lymphatiques, qui nous intéressent plus particulièrement au point de
vue des inflammations pelviennes, forment également deux faisceaux principaux,

l’un suivant le trajet de l’artère utéro-ovarienne et se rendant aux
ganglions lombaires (fig. 248) , l’autre le trajet de l’artère utérine et aboutissant
aux ganglions pelviens latéraux.

Ces deux faisceaux lymphatiques, occupant la base et le sommet des ligaFig.
247. — Schéma de la circulation génitale.A A, aorte. — VC, veine cave inférieure. — AR, artère rénale. — VR, veine rénale.—AUO, artère utéro-ovarienne.
— VUO, veine utéro-ovarienne. — AIG, artère iliaque primitive gauche. — VD, veine iliaque primitive
droite. — AIE, artère iliaque externe. — AI, artère iliaque interne ou hypogastrique. — VIE, veine iliaque
externe. — VI, veine iliaque interne ou hypogastrique. — AE, artère épigastrique donnant naissance à ALR,
artère du ligament rond (LR). — VE, veine épigastrique recevant VLR, veine du ligament rond. — AP, artère
hélicine ou puerpérale. — PP, plexus pampiniformes. — AU, artère utérine. — VU, veines utérines. — HV,
artères vaginales. — PV, plexus vaginal. — AVH, branche vulvo-vaginale de l’artère honteuse interne. — VB,
veines allant à la veine honteuse interne et aux hémorroïdales externes. — B, bulbe du vagin. — V, vulve. —
U, utérus. — T, trompe. — O, ovaire.GENITALITE231
ments larges en compagnie des vaisseaux sanguins, sont représentés par la
figure 236 (p. 219).

La direction et les ganglions terminaux du système tymphatique génital
ont été schématisés par M. Poirier dans la figure 249 que j’emprunte à son
travail sur ce sujet.

D’après la description qui précède, l’inflammation partie de l’utérus peut
en suivant la voie lymphatique :
Soit cheminer le long de la partie supérieure des ligaments larges et produire
un phlegmon à ce niveau (cellulite ou phlegmon du sommet du ligament
large, fig. 250)  ; si la voie lymphatique est suivie jusqu’aux ganglions,
il y aura adénite lombaire, les lymphatiques composant le groupe utéroovarien
aboutissant à cette région.
Soit se propager le long de la base du ligament large par la voie des lymphatiques
qui accompagnent l’artère utérine, et aboutir aux ganglions pel
viens latéraux qui desservent ce faisceau lymphatique. L’inflammation qui
Fig. 248. — Lymphatiques génitaux. (Poirier.) 
se fera autour de ces lymphatiques, produira le phlegmon ou la cellulite de
la base des ligaments, larges (fig. 251).

Celte phlegmasie, envahissant le tissu cellulaire périutérin ou même périFig.
249.
Schéma des lymphatiques génitaux. (Poirier.) a, lymphatiques ovariens allant aux ganglions lombaires.b, d, lymphatiques du corps utérin et de la trompe allant aux ganglions lombaires.c, f, lymphatiques accompagnant le ligament rond et se rendant au pli de l’aine, aux ganglions inguinaux.e, lympalhiques du col utérin se rendant aux ganglions pelviens latéraux.Fig. 250. — Phlegmon du sommet des ligaments larges,
x x, plan vertical passant par le milieu du pelvis.GÉNITALITE 233
vaginal, peut constituer une sorte de fer à cheval inflammatoire analogue à
celui indiqué par la figure 252.

Bien que les recherches anatomiques ne nous aient pas encore montré de
lymphatiques, suivant le trajet des ligaments utéro-sacrés et uléro-pubiens, il

est bien probable qu’ils existent, en tout cas l’observation clinique nous
démontre que l’inflammation peut suivre leur trajet supposé.
L’inflammation gagnant en arrière le sacrum et contournant avec le ligament

utéro-sacré la face latérale du rectum donne lieu à la cellulite ou
phlegmon périrectal (fig. 253) , et celle qui suit le trajet du ligament utéropubien
en contournant la vessie aboutit au phlegmon ou à la cellulite de la
cavité de Retzius (fig. 254) , pouvant envahir la partie voisine de la paroi
Fig. 251. — Phlegmon de la base des ligaments larges.(x, x, plan médian du pelvis.) Fig. 252. — Phlegmon péri-cervical en fer à cheval. (Courty.) 
abdominale, et y développer l’induration inflammatoire connue sous le nom
de plastron abdominal.

L’inflammation peut d’ailleurs ne pas se borner aux différents trajets qui

viennent d’être indiqués, mais envahir le tissu cellulaire voisin, par exemple
Fig. 253. — Phlegmon utéro-sacré (territoire du ligament utéro-sacré).Fig. 254. — Phlegmon de la cavité de Retzius.
(Territoire du ligament utéro-pubien et du tissu cellulaire prévésical.) 
un phlegmon de la base du ligament large se propager dans le tissu cellulaire,
qui double le péritoine de la fossette rétro-ovarienne.

Dans certains cas, la plus grande partie du tissu cellulaire pelvien semble
englobée dans le processus inflammatoire, et forme une sorte de nappe
pathologique et irrégulière séparant l’aponévrose pelvienne du péritoine.

Les collections purulentes, résultant de celle inflammation, sont susceptibles
d’envahir les points les plus variés de cette nappe enflammée, échappant
ainsi à toute description méthodique, parle fait même de leur diversité.

L’inflammation du tissu cellulaire pelvien, la cellulite pelvienne ou pelvicellulite,
reconnaît donc comme variétés principales :

1° Le phlegmon du sommet des ligaments larges ;

2° Le phlegmon de la base des ligaments larges ;

3° Le phlegmon périrectal ;

4° Le phlegmon de la cavité de Retzius ;

5° Les phlegmons complexes.

Examinons maintenant l’inflammation du péritoine pelvien ; après l’étude
de la cellulite pelvienne ou pelvi-cellulite, abordons celle de la péritonite
pelvienne ou pelvi-péritonite.

La cellulite résulte toujours du transport des microbes pathogènes par
les lymphatiques, donnant naissance au lympho-phlegmon ou adéno-phlegmon,
la péritonite peut avoir une origine analogue et être la conséquence
du transport des microbes pathogènes de la cavité des organes génitaux à
leur périphérie par la voie lymphatique, mais en outre elle peut se produire
à la suite de la pénétration des principes pathogènes par la voie tubaire.

En d’autres termes, la cellulite a une origine constamment lymphatique,
la péritonite tantôt lymphatique, tantôt muqueuse.

Le microbe suit les lymphatiques dans le premier cas, et dans le second
remonte les organes génitaux, arrivant à travers l’utérus et la trompe jusque
dans la cavité péritonéale.

Quelle que soit l’origine, l’inflammation du péritoine pelvien est tantôt
localisée à la périphérie d’un organe, tantôt plus ou moins généralisée.
Fig. 255. — Adhérences rétro-utérines. (Winckel.) 236
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE
Localisée, elle aboutit assez rarement à la suppuration et se termine le plus
souvent par des adhérences, existant soit au pourtour de l’utérus (fig. 255) ,
soit au pourtour des trompes et ovaires (fig. 256) ou au pourtour de tout
autre organe pelvien.
Généralisée, la péritonite pelvienne peut occuper tout le péritoine pelvien,
mais elle se cantonne le plus ordinairement soit dans l’espace rétro-utérin
(fig. 257) , soit dans l’espace anté-utérin (fig. 258).

La division entre ces deux variétés anté et rétro-utérines est marquée par
l’utérus et les ligaments larges.

On appelle :
Pelvi-péritonite postérieure ou rétro-utérine, la première variété (fig. 257)  ;
Pelvi-péritonite antérieure ou anté-utérine, la seconde variété (fig. 258).

L’inflammation peut être :

Simple ou pseudo-membraneuse ;

Séreuse ;

Suppurée.

Dans le premier cas, il y a simplement des fausses membranes, accolant
les deux surfaces séreuses voisines, comme le fait un pain à cacheter interposé
entre deux feuilles de papier.

La fausse membrane s’organise et l’adhérence se trouve constituée, contenant
parfois des vaisseaux sanguins, et lymphatiques dans son épaisseur.

Au milieu des organes pelviens réunis par de fausses membranes, une
collection séreuse peut se produire, qui tantôt restera stationnaire pendant
un certain temps pour se résorber ensuite, tantôt suppurera et aboutira à la
production d’un abcès.
Fig. 256. — Adhérences utéro-tubo-ovariennes. (Beigel.) GÉNITALITE237Fig. 257. — Pelvi-péritonite rétro-utérine.Fig. 258. — Pelvi-péritonite anté-utérine.
La suppuration est la terminaison fréquente des pelvi-péritonites étendues ;
le pus se trouve circonscrit au milieu des organes accolés les uns aux autres
par les produits inflammatoires.

Quels que soient le siège et l’origine de l’inflammation, la terminaison a
lieu soit par induration et résolution, soit par suppuration.

Quand l’ abcès pelvien est formé, intra ou extra-péritonéal, l’ouverture se
fait — soit dans le péritoine donnant lieu d’habitude à une péritonite
promptement mortelle, — soit dans un organe du voisinage : rectum, intestin,
utérus, vagin, vessie, urètre, — soit enfin au niveau de la peau:paroi abdominale,
canal crural en suivant les vaisseaux fémoraux, à la face interne de
la cuisse en cheminant le long de la gouttière obturatrice, à la fesse après
avoir traversé l’échancrure sciatique.

Symptômes.

Interrogatoire :

Douleur . 1

Ecoulement . . 2

Phénomènes généraux et sympathiques …. 3

Examen direct :

Exploration digitale 4

Opération exploratrice 5

1° La douleur est en général soudaine et violente, plus encore dans la
pelvi-péritonite que dans la pelvi-cellulite.

Tout mouvement, tout effort l’exaspère.

La moindre pression est intolérable, d’où la difficulté de l’examen direct
surtout au début.

2° L’écoulement génital est nul, ou s’il existe, ne dépend pas de l’inflammation
péri-utérine.

La cellulite ou péritonite pelvienne ne produit l’écoulement qu’après suppuration,
et ouverture de la collection purulente.

Les différentes voies possibles pour l’écoulement ont déjà été indiquées.

3° Les phénomènes sympathiques consistent en troubles de la défécation
et de la miction, causés soit par compression directe, soit par voie réflexe, en
irradiations douloureuses le long des nerfs se rendant aux membres inférieurs.


Il y a aussi des douleurs lombaires.

Dans la cellulite de la base du ligament large, arrivant au voisinage de. la
fosse iliaque, il y a d’habitude flexion de la jambe.

Suivant la rapidité du début et la cause, la fièvre tantôt commence brusquement,
annoncée parfois par un frisson et monte rapidement à 39 et 40°,
tantôt atteint lentement, presque sournoisement ce degré élevé.

Le pouls suit en général l’élévation thermique, mais il est plus fréquent
(avec le même degré de fièvre) alors que le péritoine est pris, que quand il
est intact, c’est-à-dire plus fréquent à degré égal avec la pelvi-péritonite
qu’avec la pelvi-cellulite ; l’inflammation péritonéale déroute le pouls.

Cortège habituel de la fièvre : céphalalgie, inappétence ; les vomissements
sont la règle dans la pelvi-péritonite.

4° L’exploration digitale, c’est-à-dire le toucher vagino-rectal combiné à
la palpation abdominale ne fournit que peu d’indications au début de l’affection
 ; elle ne renseigne guère que sur la localisation de la douleur et appelle
l’attention sur la région génitale où la tuméfaction va se développer et devenir
bientôt perceptible.

La tumeur est minime ou nulle quand il existe de la pelvi-péritonite localisée
et simplement adhésive, elle devient au contraire nettement perceptible
avec une pelvi-péritonite étendue ou une pelvi-cellulite.

Franchement postérieure ou antérieure par rapport à l’utérus quand il
s’agit de pelvi-péritonite, et le plus souvent symétrique, elle devient au
contraire unilatérale et asymétrique dans la pelvi-cellulite.

Les différents signes, qui ont été décrits à propos de l’anatomie pathologique,
nous dispensent d’entrer ici dans de plus longs détails.

La tumeur présente d’abord une certaine mollesse, puis, suivant qu’il y a
résolution ou suppuration, elle s’indure ou devient fluctuante.

La fluctuation est facilement perceptible dans les cas de collection abondante,
souvent elle reste vague et ne peut être perçue avec une netteté suffisante
pour permettre le diagnostic de la suppuration.

5° L’opération exploratrice consiste soit dans la ponction capillaire, pratiquée
le plus souvent par le vagin pour reconnaître le contenu de la tumeur,
soit dans la laparotomie, indispensable en certains cas pour compléter le
diagnostic, alors qu’on veut procéder au traitement chirurgical de l’affection.
L’opération doit, en général, être à la fois exploratrice et curatrice.

La marche des inflammations pelviennes, péritonite ou cellulite, est essentiellement
variable suivant les cas, se terminant tantôt par résolution tantôt
par suppuration, et, dans ce dernier cas, l’abcès peut rester longtemps stationnaire,
sinon se rompre et être évacué par une des voies précédemment
indiquées.

La mort quand elle a lieu se produit rapidement par péritonite, ou par
cachexie progressive, la suppuration devenant interminable.

On voit ainsi des femmes suppurer pendant plusieurs années ; ce sont de
véritables infirmes que la chirurgie arrive maintenant à guérir, mais qui
autrefois s’éteignaient le plus souvent par affaiblissement graduel.
II
PATHOGÉNIE, ÉTIOLOGIE

D’après leur étiologie, les métrites peuvent être divisées en huit classes :

1° Métrite puerpérale :

2° Métrite blemioragique ;

3° Métrite accidentelle ;

4° Métrite tuberculeuse ;

5° Métrites secondaires ;

6° Métrites crépusculaires ;

7° Métrites diathésiques ;

8° Congestion utérine.

Cette classification est loin d’être parfaite, mais dans l’état actuel de
nos connaissances, elle m’a semblé répondre mieux que toute autre aux
besoins de la clinique.

Chacune de ces formes étiologiques ayant des allures qui lui sont propres,
je ferai suivre les détails étiologiques et pathogéniques par la description
succincte de l’évolution symptomatique.
1° Métrite puerpérale.
Il existe deux variétés de métrite puerpérale :
L’une de la grossesse,
L’autre du postpartum.

La métrite de la grossesse est relativement rare, elle est tantôt antérieure,
tantôt ultérieure à la conception.

Elle se traduit par de l’endométrite, atteignant la muqueuse cervicale et
la caduque utérine au niveau du corps.

Se manifestant par un écoulement leucorréique, visqueux et mucopurulent,
elle persiste pendant toute la grossesse, et s’accompagne souvent de métroragies
de faible abondance.

Elle expose à l’avortement et à ses complications, par les entraves qu’elle
apporte au développement du placenta, la muqueuse étant également pathologique
au niveau de cet organe, et par les adhérences du placenta ou des
membranes dont elle est la source et qui compliquent la délivrance.

Le microbe pathogène qui lui donne naissance est encore inconnu.

Beaucoup plus fréquente et mieux connue est la métrite du postpartum.

Cette métrite n’est autre qu’une des formes les plus habituelles de la septicémie
puerpérale, et se développe par conséquent sous l’influence des
mêmes microbes pathogènes.

On peut admettre que presque la moitié des métrites est d’origine puerpérale
 ; on voit donc l’importance prépondérante de cette cause.

La source la plus fréquente après la puerpéralité est la blennoragie.

Le coït est coupable dans les deux cas, indirectement dans le premier,
et directement dans le second.

La métrite blennoragique se développe à l’entrée des spermatozoïdes, et
la puerpérale à la sortie du foetus de l’organisme féminin.

La métrite d’origine puerpérale peut être :
Aiguë ;
Subaiguë ;
Insidieuse.
Aiguë. — L’utérus, muqueuse et muscle, est pris en bloc ; il y a inflammation
générale de tout l’organe, douleur vive et fièvre intense.

Parfois il y a envahissement inflammatoire du voisinage utérin, se traduisant
soit par de la salpingo-ovarite, soit par de la pelvi-cellulite, soit par
de la pelvi-péritonite.

A moins d’accident mortel, à cette forme aiguë, succède la forme subaiguë,
puis chronique.

Le tissu utérin reste chroniquement enflammé, tout l’organe volumineux
ne subissant pas l’involution normale des suites de couches.

L’inflammation périutérine se termine soit par suppuration, soit par induration
et résolution progressive.
Subaiguë. — Dès le début, qui survient comme précédemment dans les premiers
jours du postpartum, les symptômes sont modérés, la fièvre peu intense.

L’utérus, au lieu de subir son involution physiologique, reste gros, hyperplasié
et hypertrophié.

Des complications dans le voisinage de l’utérus, analogues à celles qui ont
été signalées pour la forme aiguë, peuvent se développer.

Cette forme ne diffère donc de la précédente que par l’acuité bien moindre
des accidents.
Insidieuse. — C’est la forme la plus atténuée d’inflammation génitale.

Le col a été déchiré au moment de la sortie du foetus, un peu comme le
cercle de papier que franchissent les clowns ou les écuyères de cirque ; si
des microbes sont inoculés à la surface de ces déchirures, une suppuration
se déclare à ce niveau, et une inflammation chronique envahit tout le col,
éclaté sous l’influence de l’accouchement.

Aucun symptôme ne vient d’abord révéler le processus pathologique, pas
de fièvre, pas de douleur, simplement un écoulement muco-purulent qu’on
prend pour les lochies normales.

La femme se lève, reprend ses occupations habituelles, et elle ne s’inquiète
pas de son écoulement génital, car elle ne souffre pas ou à peine.
GYNÉCOLOGIE. 16242
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

Puis petit à petit, après des semaines, des mois ou quelquefois des années,
l’inflammation chronique a envahi la muqueuse du corps, le muscle sousjacent
du col et du corps ; la métrite s’est généralisée, tout en gardant son
allure insidieuse presque silencieuse.

La femme souffre des reins, de l’hypogastre, elle maigrit, ses digestions
sont mauvaises ; il y a un état de santé général qui va en s’aggravant.
Un médecin est consulté, l’utérus examiné, et on trouve les signes locaux

d’une métrite prononcée, plus ou moins généralisée à tout l’utérus, bien que
les lésions du col soient prédominantes, car elles ont été initiales.

Cette forme insidieuse est le type de métrite puerpérale le plus souvent
observé.
2° Métrite Mennoragique.
Le gonococcus est, avec le microbe puerpéral, la cause la plus fréquente
des métrites.
Fig. 259. — Subinvolution utérine.— Métrite subaiguë du postpartum. (Courty.) Fig. 260. — Déchirure
unilatérale du col.Fig. 261. — Déchirure
bilatérale du col.Fig. 262. — Déchirure
multiple du col.
Le rôle du gonococcus semble même plus important que celui du microbe
septicémique dans l’étiologie des affections génitales chez la femme.

Ce rôle de l’infection blennoragique a été nettement démontré par
Noeggerath 1, mais ce serait moins par lui-même que ce microbe agirait
dans la production de la métrite qu’en préparant le terrain pour la pullulation
des autres microbes ; il y aurait là une sorte d’infection mixte.

La métrite blennoragique, tantôt succède à la vaginite de même nature,
tantôt se produit d’emblée. Celte dernière forme s’observe de préférence à la
suite du contact d’organes génitaux mâles atteints de blennoragie ancienne
et atténuée, de cette suppuration presque insignifiante quoique contagieuse,
qu’on désigne sous le nom de goutte militaire.
P. Wallon2 classe en trois groupes les accidents que peut amener la
gonorrée chez la femme, savoir :

« 1° Une jeune femme antérieurement bien portante, peu de temps après
son mariage est atteinte de dysménorrée, d’ovarite, de symptômes pelviens.
Le mari a eu la gonorrée avant son mariage, mais se considère comme
guéri depuis longtemps.

« 2° Une femme est mariée depuis quelques années à un homme qui a eu
la gonorrée l’année de son mariage ; elle avorte à quatre mois, souffre
ensuite d’une salpingite qui est opérée.

« 3° Une femme épouse un homme qui a eu la gonorrée ; après un an de
mariage, elle accouche d’un enfant bien portant. Peu de temps après, elle
éprouve des troubles pelviens récurrents, et la femme est souffrante pour le
restant de ses jours. »

La métrite blennoragique commence par la muqueuse, puis envahit le
muscle sous-jacent.

Elle se propage volontiers aux trompes et aux ovaires.

Elle amène assez souvent de la pelvi-cellulite ou de la pelvi-péritonite.

En somme, la blennoragie est susceptible de présenter tous les accidents
inflammatoires, qui ont été étudiés à l’anatomie pathologique.

Le plus ordinairement la blennoragie chronique se cantonne dans la trompe
où le gonocoque vit silencieusement, attendant une occasion favorable pour
amener des accidents aigus soit du côté de la trompe, soit du tissu cellulaire
ou du péritoine voisin.

La trompe est ainsi transformée en un foyer latent de désordres inflammatoires.


Les accidents sont tantôt aigus, tantôt au contraire suivent une marche
chronique.

Quelques auteurs ont nié la nature blennoragique de certaines inflammations
et suppurations génitales anciennes, parce qu’il était impossible de
retrouver le gonococcus.
1Arch. f. gynoek. Bd. XXXII, heft 2.2La Salpingite Gonorréique. Gand, 1893, p. 22.
Mais avec Noeggerath on peut admettre que dans ces cas les gonocoques
ont pu disparaître après avoir produit les lésions qui existent, ou qu’ils
ont échappé à nos moyens d’investigation encore incomplets.

Comme ces cas ressemblent exactement à d’autres où le gonococcus
est constatable, il est rationnel, jusqu’à nouvel ordre, de les ranger dans la
même classe étiologique, plus satisfaisante pour l’esprit que tout autre.

Dans le cas où le gonococcus ne peut être rencontré, on doit admettre
avec Strauss qu’il s’agit ou d’une spore ou d’un saprophyte.

Il est admissible que ces spores ou ces saprophytes peuvent vivre un temps
indéfini dans les organes génitaux masculins ou féminins, attendant simplement
une occasion favorable pour se développer.

Cette hypothèse permettrait d’expliquer la possibilité de blennoragie par
simple masturbation ainsi, que Strauss en a signalé un cas chez un garçon de
seize ans.

Mais le rôle du gonococcus n’est pas seulement intéressant par l’inflammation
qu’il produit directement et qui constitue la blennoragie, mais aussi
en ce qu’il prépare le terrain pour l’évolution d’autres microbes, donnant
ainsi naissance à l’infection mixte.

Supposons dans le vagin d’une femme l’existence de microbes passagers
tels que le staphylocoque et le streptocoque.

Ces microbes peuvent y séjourner longtemps sans y produire d’accidents,
si aucune circonstance spéciale ne vient favoriser leur développement.

Mais si cette femme contracte la blennoragie, alors que le gonococcus aura
accompli son oeuvre définitive qui est superficielle, car elle se borne à l’épithélium,
les autres microbes entreront en scène et produiront à leur tour les
accidents qu’amène habituellement leur pullulation.

En pareil cas, les gonocoques auront marché en quelque sorte en éclaireurs,
et les autres microbes viennent après eux pour continuer la lutte pathologique.


Cette infection mixte dans laquelle d’autres microbes entrent en action à la
suite du gonococcus nous explique pourquoi, dans certaines inflammations
qu’on supposait avec raison d’origine blennoragique, on ne trouve plus le
gonococcus ; il a en effet été remplacé par d’autres microbes.
3° Métrite accidentelle.
Par métrite accidentelle, j’entends celle qui est causée par une exploration
septique, que le doigt ou un-instrument, le plus souvent l’hystéromètre, soit
le véhicule de l’élément infectieux.

L’ongle ou la pointe instrumentale, chargés de microbes pathogènes, les
inoculent à la surface utérine ; pénétration clans les lymphatiques, et à la
suite métrite, parfois salpingo-ovarite, pelvi-cellulite ou pelvi-péritonite.

La possibilité de pareilles inoculations impose au gynécologue le devoir
de ne faire l’exploration génitale qu’avec des doigts ou des instruments parfaitement
aseptiques.
Genitalite243
Mais même avec cette précaution, l’inoculation devient encore possible, car
les microbes pathogènes préexistent souvent dans la cavité vaginale ou cervicale,
et n’attendent que le traumatisme inoculateur, pour leur permettre de
franchir le rempart épithélial qui leur fermait l’accès de l’économie.

Aussi l’explorateur ne devra-t-il pas se contenter d’être aseptique, il devra
aussi, par une injection préalable, aseptiser les cavités qu’il va explorer, et
réduire le traumatisme au minimum, en procédant avec la plus grande douceur.
Douceur et asepsie sont les deux conditions indispensables à tout examen
génital.
4° Métrite tuberculeuse.
La tuberculose génitale, de même que toute autre tuberculose, se produit
clans les organismes prédisposés, sous l’influence locale du bacille de Koch.

L’infection peut être — directe et résulter du contact de sperme tuberculeux,
ou du contact même d’organes génitaux masculins atteints de tuberculose

— ou indirecte ; il existe déjà de la tuberculose d’un autre organe et
la maladie génitale se développe secondairement, transportée vraisemblablement
par la voie sanguine.

La tuberculose évolue volontiers dans les trompes, dans l’ovaire, dans le
tissu cellulaire pelvien, dont on connaît la richesse en lymphatiques.

La trompe est toutefois l’organe de choix pour le développement de cette
maladie.

La marche est en général chronique ; on a les symptômes d’une inflammation
utérine, salpingienne ou cellulaire, à marche lente, et c’est plus par
la présence d’autres lésions tuberculeuses de l’organisme, quand elles existent,
que par l’analyse même des symptômes génitaux qu’on arrivera à
soupçonner la nature tuberculeuse du processus génital.

Cependant, dans certains cas, l’examen bactériologique de la sécrétion
utérine lèvera les doutes étiologiques, en révélant la présence soit du bacille
de Koch, soit de granulations tuberculeuses, soit de cellules géantes.

Mais de ce que l’examen reste négatif, il ne faudra pas conclure à l’absence
de tuberculose, car, souvent, la métrite tuberculeuse existe en l’absence de
ce signe pathognomonique.
Fig. 263. — Tuberculose des trompes de l’utérus. (Winckel.) 
La coïncidence de tuberculose avérée en un point quelconque de l’économie,
notamment au niveau du poumon, qui en est le siège le plus fréquent, pourra
permettre cliniquement de suspecter la nature tuberculeuse de l’affection
génitale présentée par une femme.

Toutefois l’examen histologique seul ou encore l’inoculation mettra seule à
même d’affirmer ce diagnostic, qui ne peut être fait que par des histologistes
distingués, car ces examens sont le plus souvent très difficiles.

Il y aurait cependant intérêt à pouvoir poser nettement ce diagnostic, car
toutes les fois qu’on constaterait une lésion tuberculeuse bien localisée au
niveau du système génital, il y aurait lieu d’extirper totalement l’organe
où elle siège, soit utérus, soit trompe.

Ce diagnostic n’a plus le même intérêt pratique, quand il y a tuberculose
d’un autre organe, car on ne peut en pareil cas espérer enlever tout foyer
tuberculeux ; le traitement palliatif est alors seul admissible, or ce sont justement
les cas où on peut, par la coïncidence des autres lésions tuberculeuses,
le mieux reconnaître la nature de la maladie.

Ce diagnostic et cette thérapeutique de la tuberculose génitale de la femme
n’étant donc encore que très rudimentaires, de nouvelles études et surtout
une technique rendant le diagnostic plus facile seront seuls capables d’apporter
de nouveaux éléments importants pour la pratique.
5° Métrites secondaires.
Par métrites secondaires, j’entends celles qui sont produites et entretenues
par une autre maladie utérine, par une affection du voisinage ou par
un corps étranger.
Affection utérine : polypes muqueux ou fibreux. Cancer. Fistule.
Affection périutérine : inflammation ou tumeur de la trompe ou de l’ovaire,
tumeur des ligaments larges, entretenant par compression ou par irritation
l’état pathologique de l’utérus.
Corps étrangers intra-utérins : fragment de produits médicamenteux,
pessaire intra-utérin, corps étrangers introduits dans un but criminel (témoin
le fait communiqué par Herzfeld 1, où ce médecin put extraire de l’utérus
l’extrémité d’un petit crochet ; après chaque coït, la femme s’introduisait
pareil instrument recouvert de linge jusque dans l’utérus pour éviter
la conception. Une manoeuvre maladroite l’avait un jour cassé et il y était
resté jusqu’à l’intervention du docteur Herzfeld).
6° Métrites crépusculaires.
J’englobe sous cette dénomination les métrites, qui surviennent à l’aurore
et au déclin de la vie génitale, et dont la cause, jusqu’à présent mal connue,
paraît tenir surtout à l’instauration menstruelle et à la ménopause.
1 Société impériale de médecine de Vienne, 16 janvier 1889.

Il n’est ici question que des métrites se développant à ces deux périodes
extrêmes de l’activité génitale et ne répondant à aucune des causes connues.

La métrite de la puberté ou de l’instauration menstruelle, encore appelée
métrite virginale, se voit de préférence chez les jeunes filles dont l’établissement
des règles se fait avec peine, que l’inflammation utérine en soit la
cause ou l’effet.

Elle se traduit par un léger écoulement muco-purulent, avec douleurs à la
région lombaire et à l’hypogastre.

Les règles sont particulièrement douloureuses à tel point que, dans certains
cas, le repos horizontal devient indispensable à ce moment.

Les difficultés de l’examen, amenées par l’intégrité de l’hymen, rendent le
diagnostic difficile, et n’ont permis jusqu’à présent d’étudier cette affection
que d’une façon très incomplète.

La métrite de la ménopause est caractérisée par un écoulement mucopurulent
léger, avec phénomènes de congestion utérine.

L’inflammation paraît à ce moment se développer sous une influence analogue
à celle qui produit les métrorragies dites également de la ménopause.

Ce dérangement dans la physiologie de l’utérus, alors que cet organe" est à.
l’agonie de sa période active, est souvent observé, mais la cause en resteobscure.


M. Levral a décrit sous le nom de métrite putride cardio-sénile, une métrite
qui se développe après la ménopause chez les femmes atteintes d’affection
cardiaque et qui par l’écoulement fétide auquel elle donne lieu, simule
le début d’un cancer du corps utérin.

Cette affection guérit facilement et complètement sous l’influence du curage.
7° Métrites diathésiques.
A l’avènement des microbes, alors que dans l’enthousiasme des premières
découvertes, on croyait trouver en eux l’origine de toutes les inflammations,
les métrites diathésiques ont été niées et reléguées dans le domaine de
l’hypothèse.

Ainsi ont disparu les métrites herpétique, arthritique, syphilitique, scrofuleuse,
dont Martineau en particulier, avait fait une étude si détaillée.

Ces métrites n’existent pas, disent les gynécologues actuels, mais il y a
des métrites chez des arthritiques, syphilitiques, scrofuleuses, pouvant être,
jusqu’à un certain point, modifiées par la maladie générale, contre laquelle
il faut diriger un traitement approprié, si on veut hâter la guérison sollicitée
par la thérapeutique locale.

J’ignore ce que l’avenir réserve à ces métrites constitutionnelles.

J’ai observé chez des femmes franchement scrofuleuses, des endométrites
avec ectropion, ayant une marche essentiellement chronique, et ne dépendant

d’aucune des causes habituelles de la métrite, malgré l’examen étiologique
minutieux que j’ai pu faire.

Aussi je ne serais pas éloigné d’admettre que certains états généraux, la
scrofule au moins, peuvent de toutes pièces créer un état inflammatoire de la
muqueuse utérine, de même qu’au niveau d’autres muqueuses, mais il est
encore impossible de se prononcer sur ce point de la pathogénie utérine.
8° Congestion utérine.
Je range ici la congestion utérine, bien que théoriquement elle soit essentiellement
distincte de l’inflammation.

Congestion signifie simplement surabondance de sang, tandis qu’inflammation
indique la lutte de l’organe contre un microbe.

Autrement dit la congestion est une hypérémie, la métrite une septicémie.

Il y a quelques années, les élèves d’Aran décrivaient la congestion et
l’inflammation de l’utérus comme deux états essentiellement distincts, puis,
dans l’unique but de simplifier la pathologie utérine, on les a confondues
dans une même description, la congestion étant considérée comme le premier
stade de l’inflammation.

Distinguons : dans toute métrite il y a en effet une phase congestive qui
n’est qu’un des éléments de l’inflammation, mais il existe des congestions
passagères de l’utérus qui sont indépendantes de l’inflammation et méritent
une mention spéciale.

Cette congestion passagère se produit à la suite d’une fatigue exagérée,
d’excès de coït, d’un refroidissement, au moment des règles, quelquefois
sans cause appréciable.

Une des causes les plus importantes de cette congestion est la goutte ; le
nom de métrite goutteuse qu’on a donné à cet état est inexact, car il s’agit
non pas d’une véritable inflammation mais de congestion.

Cette goutte utérine s’accompagne de métrorragies ; c’est le traitement
général antigoutteux et notamment le séjour à des eaux minérales appropriées,
telles que Contrexéville, Vittel, dans quelques cas Plombières, qui
donne les meilleurs résultats thérapeutiques ; tout traitement local restant
sans influence sérieuse.

La congestion utérine se traduit par de la pesanteur dans l’hypogastre,
des douleurs de reins, de la fatigue des membres inférieurs. Elle dure de
quelques heures à quelques jours et disparaît sous l’influence du repos.

Cette congestion utérine, qui se produit d’une façon analogue à la céphalgie
ou à la migraine, et que j’ai proposé d’appeler céphalalgie utérine 1, est
difficile à expliquer comme pathogénie, elle dépend vraisemblablement de
l’innervation vaso-motrice de l’utérus.

Quoi qu’il en soit de sa pathogénie et de sa nature, il suffit d’observer cer1
Auvard. De l’antisepsie en gynécologie et en obstétrique, 1891, p. 255.
taines femmes pour être convaincu de son existence, comme état indépendant
et distinct de la métrite.

Dans ce chapitre étiologique, j’ai eu presque exclusivement en vue l’inflammation
utérine, car c’est d’elle, ainsi qu’on a pu s’en rendre compte, que
dépend presque toujours l’inflammation des annexes, du péritoine et du
tissu cellulaire.

Ces inflammations périutérines étant secondaires, je ne leur consacrerai
pas, au point de vue des causes, une description spéciale, leur étiologie est
analogue ; qu’il me suffise de dire qu’il existe au niveau de l’ovaire une congestion
distincte de l’inflammation, rappelant celle qui a été étudiée pour
l’utérus.

III
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Le diagnostic et le traitement des inflammations des organes pelviens
varient notablement suivant que les accidents revêtent la forme aiguë ou
chronique, d’où la nécessité de scinder cette étude en deux :
A. — ACCIDENTS AIGUS
Début par un frisson ou une fièvre de suite intense, pouls fréquent. Inappétence,
vomissements, diarrhée ou constipation.

Douleurs vives dans les reins, dans tout l’abdomen et notamment à l’hypogastre.


Le toucher va conduire au diagnostic.

Figure 264. — Tout l’utérus, col et corps, est gros, douloureux ; le voisinage
au contraire, normal et souple ; il s’agit d’une métrite.

Figure 268. — L’utérus est normal, ou ne présente que les signes d’une
inflammation ancienne et peu accentuée ; partant des cornes de l’utérus,
on sent une tumeur d’abord amincie, devenant de plus en plus volumineuse
à mesure qu’on descend sur les côtés de l’organe, et se terminant par un
renflement (ovaire et pavillon de la trompe) , qui se trouve dans la fossette
rétro-ovarienne ou le cul-de-sac de Douglas. La maladie est une salpingoovarite ;
je réunis ces deux inflammations, bien qu’elles puissent, rarement
il est vrai, se rencontrer à l’état isolé.

La salpingo-ovarite est tantôt unilatérale, tantôt bilatérale.

Figure 266. — L’utérus est normal ou peu altéré, mais au niveau d’un des

culs-de-sac latéraux, allant transversalement du col à la paroi pelvienne, le
doigt perçoit une tuméfaction qui occupe nettement le ligament large, et

qui s’étend comme un large trait d’union entre l’utérus et la paroi pelvienne.
On est en présence d’un phlegmon du ligament large ou pelvi-cellulite.

Ce phlegmon peut par exception occuper le sommet du ligament large, et
il est alors plus difficilement accessible au doigt ; le plus ordinairement il

siège à la base, déprimant le cul-de-sac vaginal correspondant, et repoussant
l’utérus du côté opposé.
La lésion est tantôt bilatérale, tantôt et plus ordinairement unilatérale.
Fig. 264. — Métrite.Fig. 265.— Salpingo-ovarite.Fig. 266. — Pelvi-cellulite ou phlegmon du ligament large.GENITALITE 251
Figure 267.— L’utérus est normal, ainsi que les culs-de-sac latéraux, dans
lesquels le doigt ne rencontre aucune tuméfaction.
Mais la tumeur inflammatoire se trouve soit en avant-, soit le plus ordinairement
en arrière de l’utérus dans le cul-de-sac de Douglas.

Il s’agit d’une pelvi-péritonite, anté-utérine dans le premier cas, rétro-utérine
dans le second.

Deux symptômes deviennent ici très nets et aident à préciser le diagnostic,

à savoir, la sensibilité extrême de la paroi abdominale, des vomissements
très fréquents et pénibles.

Je me suis borné au diagnostic des principales inflammations pelviennes ;
j’ai laissé de côté les pelvi-cellulites, susceptibles de se développer soit en
arrière, soit en avant, accidents relativement rares par rapport à ceux que
nous venons d’étudier, qui sont ceux de la pratique gynécologique courante.

L’inflammation est diagnostiquée et localisée, quel traitement convient-il
de lui appliquer ?

Pendant là période aiguë, la thérapeutique est la même quelle que soit
l’inflammation et ne diffère que lorsque l’état chronique est constitué ; cette
seconde partie du traitement sera examinée avec les accidents chroniques,
je n’ai en vue ici que la phase aiguë.

Traitement local. — Commencer par une émission sanguine locale : sangsues
ou ventouses scarifiées, appliquées sur l’abdomen.
Fig. 267. — Pelvi-péritonite.
Appliquer ensuite en permanence sur le ventre un sac dé caoutchouc
rempli de glace cassée en petits morceaux.
Ce sac devra être séparé de la peau par une flanelle pliée en deux, de
manière à éviter la congélation cutanée.

La glace sera remplacée toutes les deux heures environ, nuit et jour.

Il faut éviter que la glace, étant fondue, se réchauffe sur l’abdomen, le

froid, pour bien agir, doit être permanent ; les alternances de chaleur et de
froid sont mauvaises.

La glace, ainsi appliquée, est le meilleur sédatif de la douleur, et le plus
puissant remède contre l’inflammation.

Dans les cas où il n’est pas possible de se procurer de la glace, on la remplacera
par des compresses d’eau froide, recouvertes d’un taffetas gommé et
renouvelées tous les heures environ. — L’action de ces compresses humides
est d’ailleurs bien inférieure à celle de la glace.

Aussitôt que l’état aigu est passé, que lés douleurs sont devenues moindres,
on aura recours aux révulsifs : soit vésicatoires, soit pointes de feu sur
l’abdomen, à renouveler tous les trois ou quatre jours.

Ainsi, employer successivement :

Émissions sanguines locales ;

Froid ;

Révulsifs.

Traitement général. — Narcotiques pour calmer l’état de souffrance dans
lequel se trouve la malade.

Laxatifs légers, pour empêcher l’encombrement du tube digestif ;
Antithermiques : sulfate de quinine, antipyrine, digitale ;
Alimentation liquide, alcool ;
Repos absolu au lit.
Fig. 268. — Application dé glace sur l’abdomen.GENITALITE 253
A propos du traitement local, j’ai omis toute thérapeutique vaginale (injections) 
ou cervicale (scarifications) , etc. ; car dans les accidents aigus, l’abstention
de toute intervention directe sur l’utérus est préférable.
B. — ACCIDENTS CHRONIQUES
Ces accidents peuvent être chroniques d’emblée ou succéder à la période
aiguë précédemment étudiée.
Nous avons à examiner ici successivement :

1° L’endométrite ;

2° La métrite généralisée ;

3° La salpingo-ovarite ;

4° Les pelvi-cellulite et pelvi-péritonite ;

5° Les suppurations complexes.

Nous verrons que pour chacune de ces affections, il existe un traitement
médical et un traitement chirurgical.
1° Endométrite.
L’endométrite se diagnostique à l’écoulement même, dont elle est la source.
Ecoulement muco-purulent, glaireux, d’autant moins gluant qu’il est plus
purulent.

Toute femme qui, avec des trompes normales et sans fistule utérine, perd
du muco-pus par l’orifice externe de l’utérus est atteinte d’endométrite.

Dans les cas où ce liquide provient des trompes, il y a toujours endométrite
simultanée, de telle sorte que le diagnostic endométrite est encore exact.
Quant aux fistules utérines, elles n’existent que dans des cas exceptionnels
d’abcès périutérins ouverts dans l’utérus ; les antécédents, et l’examen du
pourtour de l’utérus, permettent de reconnaître facilement cette cause
d’erreur.

Chez certaines femmes qui prennent des injections fréquentes, l’écoulement
de l’endométrite peut passer inaperçu, les produits de la sécrétion étant
entraînés par le liquide injecté ; chez ces malades, vu l’état de propreté artificielle
du vagin, alors qu’on applique le spéculum, on ne découvre, au
niveau de l’orifice externe, aucune trace de sécrétion utérine et on pourrait,
à tort, à la suite de cet examen superficiel, conclure à l’absence d’endométrite.

Dans ces cas insidieux, on arrivera au diagnostic de l’affection, soit à
l’aide du tampon d’épreuve (Schultze) , ou de la douche révélatrice (Grynfelt).

Le tampon d’épreuve 1 s’emploie de la façon suivante : Prendre un tampon
de colon hydrophile, l’appliquer à l’aide du spéculum sur le col de l’utérus
après l’avoir imbibé de glycérolé de tanin, ou sans aucune imprégnation ;
le laisser vingt-quatre à quarante-huit heures en place, le retirer au bout de
1 Schultz, Centralb. für Gymk. en 1880, p. 393.
ce temps et examiner la portion du tampon qui se trouvait au contact du
col. - Ou sa coloration est normale, ou elle est jaune pus ; dans le premier
cas il y a absence d’endométrite, dans le second, la présence même du pus
indique l’état inflammatoire de la muqueuse utérine.

La douche révélatrice 1 peut conduire au même diagnostic de la façon
suivante : le spéculum étant appliqué, diriger sur la lèvre antérieure du col
un jet assez mince d’eau chaude (50°) ou froide (10°)  ; sous cette influence,
l’utérus se contracte, il chasse son contenu, et dans le cas où il existe de
l’endométrite, on voit un muco-pus plus ou moins filant s’échapper par
l’orifice utérin et venir se mêler au liquide qui baigne la cavité vaginale.

Je n’insiste pas sur les autres symptômes de l’endométrite qui sont inutiles
pour établir son diagnostic.

Le traitement de l’endométrite est général et local.

Général : Reconstituants ; régime alcalin aux arthritiques ; huile de foie de
morue, iodure de fer, arsenic aux scrofuleux ; traitement mercuriel ou mixte
aux syphilitiques. — En un mot, mettre l’organisme dans les meilleures
conditions pour rendre plus efficace le traitement local.

Local : Je n’envisage ici que le cas où le col est normal, les ulcérations du
col, vraies ou fausses, seront examinées, avec la métrite généralisée, au
paragraphe suivant.

La médication intra-utérine compte trois méthodes principales :
a. L’antisepsie intra-utérine ;
b. Les cautérisations avec des crayons au chlorure de zinc ;
c. Le curage ;
d. Le drainage.

a. L’antisepsie intra-utérine peut être faite de différentes façons avec des
injections, l’application de poudres, de pâtes, de caustiques solides agissant
légèrement (nitrate d’argent).

Je décrirai les deux méthodes qui m’ont donné les meilleurs résultats, à
savoir l’application de crayons et la cautérisation avec un porte-caustique
liquide.
Les crayons peuvent être faits avec l’une des formules suivantes (Peraire)  :
Crayons d’iodoforme :
Iodoforme en poudre. : 20 grammes.tomme arabiqueGlycérine pureAmidon pur« a. 2 —
pour dix crayons. Le volume doit être celui d’un crayon de nitrate d’argent
ordinaire.
1 Grynfelt. Archives de Tocologie, août 1892, p. 566.
Crayons de sublimé :
Sublimé 50 cent.Poudre de talc. . . 25 —Gomme adragante 1 gr. 50Eau
Glycérine

Pour cinquante crayons.

Après injection antiseptique dans le vagin, le crayon est saisi avec une
longue pince à pansement à une faible distance de son extrémité, qu’on fait
pénétrer dans l’orifice externe ; avec une seconde pince, on fixe le crayon un
peu plus loin, et en le saisissant puis en le poussant alternativement avec

l’une et l’autre pince, on le fait pénétrer jusqu’au fond de l’utérus (fig. 269).

Avant de retirer la dernière pince, il faut appliquer sur le col un tampon
de colon hydrophile appuyant sur l’extrémité du crayon ; si on ne prend cette
précaution, le crayon s’échappera de la cavité utérine, repoussé par la contraction
musculaire, qui tend souvent à l’expulser.

Dans le cas où l’utérus étant en antédéviation, le col et la cavité utérine
sont difficilement accessibles, on se trouvera bien d’attirer la lèvre antérieure
à l’aide d’une pince à crochets. — Cette petite manoeuvre, dont le seul ennui
est d’être, chez certaines femmes, légèrement douloureuse, facilite beaucoup
l’application du crayon en redressant la courbe du canal utérin.

Ce crayon fond en quelques heures.

Il a pour inconvénient à peu près unique, mais parfois très pénible pour
la femme de causer des coliques utérines.

Le pansement doit être renouvelé deux fois par semaine.
Fig. 269. — Introduction d’un crayon dans l’utérus.
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE
La cautérisation à l’aide d’un porte-caustique liquide ne se fera bien
complétement qu’après dilatation préalable de la cavité utérine.

Cependant cette préparation est inutile avec certains utérus dont la cavité
est très facilement perméable.

Cette dilatation préalable s’obtient à l’aide de la laminaire.
Une tige de laminaire, ayant trempé au moins douze heures dans la solution
suivante :
Ether sulfurique. 90 grammes.Iodoforme 10 —Chlorhydrate de cocaïne 1 —
afin d’être à la fois aseptique et jusqu’à un certain point, grâce à la cocaïne,
anesthésique, sera, après désinfection du vagin, introduite dans la cavité
utérine en suivant le même manuel opératoire que celui indiqué tout à l’heure
pour le crayon.

Dans les utérus facilement accessibles, c’est-à-dire à canal assez large,
dilatés par l’endométrite, ne présentant pas de flexion, plutôt un certain
degré de rétroversion, la tige de la laminaire s’introduit sans difficulté ;
mais quand il y a antédéviation et que l’isthme est étroit, il n’en est plus
de même ; en pareil cas il est indispensable d’abaisser le col sans quoi l’application
de la laminaire sera difficile, voire même impossible.

Faites alors usage du spéculum univalve à poids (voir fig. 103). Attirez
le col avec une pince à crochets et appliquez ensuite, en faisant maintenir
le col, la laminaire qui pénètre ainsi avec une facilité relative.

Pour maintenir la laminaire en place, il suffit en général d’appliquer un
large tampon, recouvrant la surface du col et formant en quelque sorte un
oreiller sur lequel reposent et le col et l’extrémité de la laminaire.
Fig. 270. — Fixation du crayon dans l’utérus.GÉNITALITE257
Toutefois il arrive que la laminaire, si le tampon se déplace, peut sortir
partiellement de l’utérus et venir, par son extrémité, blesser la paroi vaginale
postérieure, ou que si elle est trop courte, avec un utérus volumineux, elle
remonte au-dessus de l’isthme, et se perd dans la cavité corporéale, d’où il
est difficile de l’extraire.

Pour parer à ce double inconvénient, M. Courtois fixe l’extrémité de la laminaire
à un petit disque de caoutchouc de 3 centimètres de diamètre.

Ce petit appareil, suffisamment expliqué par les trois figures (fig. 271-272-273) 

ci-jointes qui m’évitent toute description détaillée, a pour avantage de maintenir
la laminaire en place et d’empêcher soit son ascension, soit sa descente ;
il remplace avantageusement le tampon vaginal auquel on a l’habitude de
recourir, et il présente sur ce tampon la supériorité de ne pas se déplacer,
étant fixé à la laminaire même.

Personnellement, je n’ai jamais fait usage de ce petit appareil, dont je ne
conteste pas les avantages, parce que quand la laminaire est bien placée et
le tampon convenablement appliqué, j’ai vu la plupart du temps la tige ainsi
appliquée rester en place.

Parfois je l’ai trouvée partiellement ou même totalement sortie de l’utérus
au moment où j’allais faire le pansement ; le seul inconvénient est que la
dilatation est un peu moins complète, mais cet inconvénient est faible
pour ma pratique, car j’applique toujours 3 ou 4 laminaires successives,
et la dilatation que je n’ai pas obtenue avec l’une, je l’obtiens avec la suivante.


En gynécologie comme dans toute la médecine les meilleurs procédés sont
les plus simples, c’est dans la simplification qu’il faut chercher le progrès et
GYNECOLOGIE. 17Fig. 271. — Disque vu de face
et à une coupe.Fig. 272.—Fixation de la
laminaire au disque.Fig. 273. — Saisie du
disque avec une pince
pour l’introduction.Disque fixe-laminaire de M. Courtin.
n’adopter un appareil nouveau que lorsqu’il semble indispensable, ou moins
compliqué que celui dont on faisait usage jusque-là.

Tel n’étant pas le cas dans la question actuelle, j’en reste, jusqu’à nouvel
ordre, à ma pratique habituelle pour l’application des laminaires.

La tige de laminaire sera laissée de douze à quatorze heures en place,
soit appliquée le soir à 6 heures pour une cautérisation qui devra être faite
le lendemain matin à 8 heures.

Elle peut d’ailleurs séjourner jusqu’à vingt-quatre heures sans inconvénients
sérieux.

La cautérisation sera faite de la façon suivante : la laminaire étant retirée,
injection vaginale antiseptique, application d’un spéculum bivalve ou cylindrique
assez court, abaissement léger de l’utérus en saisissant la lèvre antérieure
avec une pince à crochets (fig. 278)  ; introduction, dans la cavité
utérine, du porte-caustique (fig. 274) dont l’extrémité est entourée de ouate
et trempée dans la solution suivante :
Créosote de hêtreGlycérineAlcoolav.. 10 grammes.Fig. 274. — Porte-caustique.
a, libre. — b, chargé de coton pour être imbibé de caustique liquide.Fig. 275. — Cautérisation intra-utérine, à l’aide d’un porte-caustique métallique entouré
de coton, et avec léger abaissement de l’utérus.
L’extrémité du porte-caustique est promenée sur toute la surface utérine.


La ouate qui entoure l’instrument sera changée à deux ou trois reprises
différentes, imbibée dans la même solution et réintroduite dans l’utérus.

Pour terminer, on appliquera un tampon imbibé de glycérine iodoformée
sur le col.

Afin d’obtenir avec la cautérisation des résultats aussi complets que possible,
je procède de la façon suivante :

Après antisepsie aussi complète que faire se peut du système génital, j’applique
une laminaire.

Au bout de vingt-quatre heures, j’enlève cette laminaire, je procède à une
cautérisation et réapplique séance tenante une nouvelle laminaire.

Après vingt-quatre nouvelles heures, même cautérisation et réapplication
d’une laminaire.

En général, j’applique environ 3 ou 4 laminaires successives, suivies par
conséquent de 3 ou 4 cautérisations.

Après la dernière cautérisation, je place simplement un tampon de gaze
iodoformée dans le vagin et, après vingt-quatre heures, la femme peut se
lever et vaquer à ses occupations.

Pendant toute la durée du traitement, il est nécessaire qu’elle garde le lit.

b. La cautérisation avec un crayon au chlorure de zinc a été, dans ces
derniers temps, vivement préconisée par Dumontpallier.

Le crayon a la même composition que la pâte de Canquoin et se compose
de :
Chlorure de zinc 1 partie.Farine de seigle 2 —
Le crayon doit être souple et avoir environ 6 millimètres de diamètre.

Il est appliqué dans l’utérus d’après le manuel opératoire indiqué précédemment
pour le crayon iodoformé.

Il cause quelquefois, pendant les premières heures de son application,
une douleur assez vive, qu’il faut calmer par une injection sous-cutanée de
morphine.

Mais la plupart du temps, il est bien supporté, à la condition que la
malade reste étendue dans son lit pendant tout le temps de son application.

Il fond en dix à douze heures, après lesquelles on peut retirer le tampon
qu’on avait appliqué dans le vagin.

La muqueuse utérine complètement escarrifiée est expulsée, tantôt en
bloc, tantôt par fragments, du quatrième au dixième jour après l’application.

A ce moment il se produit quelques coliques utérines rappelant une fausse
couche peu avancée.

A la suite de cette expulsion il est nécessaire de pratiquer pendant un à
deux mois, avec des sondes molles, le cathélérisme de l’utérus, afin d’éviter
le rétrécissement de l’orifice interne.
260
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

c. Le curage 1 est devenu une opération courante dont les détails varient
légèrement avec chaque gynécologue.

Voici la méthode que j’emploie habituellement :

Je fais usage d’une curette perforée, permettant d’irriguer la cavité utérine,
tout en raclant sa surface (fig. 276).

La malade étant anesthésiée 2, après antisepsie de la vulve et du vagin,
1Pour tout ce qui concerne le curage consulter l’excellente Monographie publiée par le
Dr Berlin sur ce sujet. Paris, 1892.2 L’anesthésie n’est cependant pas indispensable avec toutes les femmes.Fig. 276.— Curette irrigatrice tranchante. (Auvard.) Fig. 277. — Dilatateur utérin. (Auvard.) Fig. 278. — Dilatation de l’utérus.GÉNITALITE261
et réfraction du périnée à l’aide d’une valve appropriée, j’abaisse le col
utérin.

J’introduis l’hystéromètre pour apprécier l’étendue et la direction de la
cavité utérine, et je dilate le canal cervical avec un dilatateur mécanique à
à deux branches (fig. 277).

Cette dilatation extemporanée est suffisante, à moins qu’on ne veuille

explorer avec le doigt la cavité utérine, auquel cas on aura eu recours
préalablement à la laminaire, jusqu’au degré de dilatation désiré ;

La dilatation opérée, j’introduis la curette, et tout en faisant couler une
solution phéniquée faible au 1 dans l’utérus, je racle par son intermédiaire,
successivement tous les points de la cavité utérine ; après la cavité du corps,
celle du col.

Dans le cas où la muqueuse cervicale est particulièrement malade, il y a
lieu de compléter le curage par le ratissage du col, petite opération qu’on
fait avec le râteau (voir fig. 289, p. 275) en frottant énergiquement la
Fig. 279. — Raclage de la muqueuse utérine.
surface cervicale, de manière à atteindre avec l’instrument la profondeur de
la muqueuse.

Le curage terminé, j’introduis une seringue1 (fig. 44, p. 57) chargée de la
solution suivante :
Créosote de hêtreGlycérineAlcoolparties égales.
Je fais couler un peu de liquide et balaie toute la cavité utérine avec l’extrémité

fenêtrée de l’instrument (fig. 280). — Nouvelle expulsion de liquide,
nouveau balayage, jusqu’à ce que la seringue soit vidée. — Pendant ce temps
un aide irrigue l’orifice externe du col, de manière à ce que l’excès du caus1
Cette seringue possède un piston en métal et peut être passée à l’étuve sèche avec les
autres instruments.Fig. 280. — Cautérisation intra-utérine.Genitalite263
tique soit enlevé à mesure de sa sortie de l’utérus et ne vienne pas cautériser
le vagin et la vulve.

La cautérisation terminée, injection dans la cavité utérine avec la curette
irrigatrice, mais sans exercer de frottement.

Si après cette intervention le sang arrive en abondance, ce qui est exceptionnel,
je fais un tamponnement intra-utérin à la gaze iodoformée, qui arrête
de suite l’hémorragie (fig. 281).

Cette précaution est bien rarement nécessaire, et je me contente habituellement
d’un tamponnement vaginal avec une bande de gaze iodoformée ou
salolée, bande qui est retirée au bout de vingt-quatre heures (fig. 282).

La malade reste une semaine au lit, après quoi elle peut se lever et
reprendre ses occupations habituelles.

Les injections vaginales sont inutiles, à moins qu’il n’y ait de l’écoulement
sanguin pendant les jours consécutifs. Il faut, autant que possible, éviter
l’usage de ces injections quand il n’est pas indiqué ; beaucoup de femmes et
de gynécologues en font un véritable abus.

d. Le drainage de la cavité utérine a pour but de faciliter l’écoulement
des sécrétions pathologiques prenant naissance dans la cavité cervicale ou
corporéale.
Fig. 281. — Tamponnement intra-utérin à la gaze iodoformée ou salolée.
Son action thérapeutique présente une certaine analogie avec le drainage
des kystes purulents ordinaires, alors qu’on veut en obtenir la guérison.

Préconisé d’abord par E. Schwarz1, il a depuis été employé par plusieurs
gynécologues.
Schwarz place dans l’intérieur de l’utérus un pinceau de fils de verre qu’il

laisse à demeure.
Walton et Doléris ont préconisé également le drainage pour évacuer les
collections tubaires.
Le four2, reconnaissant les avantages du drainage, a proposé de le faire avec
des tiges d’aluminium présentant sur leur longueur quatre cannelures. (Cette
tige est analogue à celle représentée par la figure 283 qui représente une
modification que j’ai fait subir à la tige de Lefour, en portant de quatre à six
le nombre des cannelures, et en augmentant son diamètre.) 

La longueur totale de la tige est de 5 centimètres environ ; elle est appliquée
soit après le curage, soit après la simple dilatation utérine à l’aide de
la laminaire.

L’appareil porte à l’une de ses extrémités un trou qui permet de le fixer
à l’une des lèvres du col par l’intermédiaire d’un crin de Florence ; il peut
être laissé plusieurs semaines en place, et n’empêche pas la malade de se
livrer à ses occupations habituelles.

1 Drainage des Nicht puerperalem utérus — Centralb., für Gynäk, 31 mars 1883.
2 Société obstétricale de Paris, 1891.

Fig. 282. — Tamponnement vaginal avec une bande de gaze iodoformée ou salolée.
Chéron1 a essayé le drainage de la cavité utérine par les voies naturelles

successivement avec des pinceaux de fils d’amiante, des soies de sanglier,

des crins de cheval, du catgut, des poils de blaireau,
des drains en caoutchouc ; il en est arrivé à
l’emploi exclusif de crins de Florence lavés à
l’éther et rendus aseptiques par macération pendant

cinq ou six jours dans une solution aqueuse d’acide picnque à 10 p. 1000.

1 Chéron, Paris, 1892.Tige libre.Tige placée dans l’utérus.Fig. 283. — Tige de Lefour modifiée par l’auteur.Fig. 284.Drain en anse à plateau (grandeur
naturelle). (Chéron.) Plateau du drain vu
de face.Fig. 285.Drain en érigne.(Chéron.) 266
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

Cet auteur se sert d’un drain en anse ou d’un drain en érigne.

Le drain en anse, se compose, ainsi que l’indique
la figure ci-jointe (284) , d’un ensemble de
50 à 100 crins de Florence repliés sur eux-mêmes
et maintenus au centre d’un petit disque léger
en celluloïd.

Le drain en érigne est, comme le montre la
figure 285, un pinceau de crins de Florence,
maintenu dans un fourreau commun à l’une de
leurs extrémités ; à l’autre extrémité les fils sont
brusquement courbés sur eux-mêmes.
Chéron se sert presque exclusivement de drains
en anse qu’il introduit dans l’intérieur de la
cavité utérine à l’aide d’un porte-drain spécial,
dont la figure 286 indique le dispositif.

Pendant les premiers jours et surtout les vingtquatre
ou quarante-huit premières heures, la
malade a des contractions utérines assez vives se
traduisant sous forme de coliques.

Le repos au lit est nécessaire pendant ce temps,
sinon l’appareil serait expulsé.

Puis, petit à petit, la tolérance se rétablit et
ce drain, en même temps qu’il facilite l’écoulement
des sécrétions utérines, amène la décongestion
de l’organe.

Il peut être laissé en place pendant plusieurs
semaines jusqu’à guérison de l’inflammation utérine.

W. Gil-Wylie a récemment préconisé, dans
le traitement de l’endométrite chronique, un procédé
différent de drainage1.

Après avoir dilaté le canal utérin, on pratique
un curage de l’utérus, on essuie la cavité utérine
avec de l’acide phénique puis on y introduit un
tube en caoutchouc suffisamment gros et on termine
par l’application d’un tampon vaginal de
gaze iodoformée afin de prévenir la rétroversion
de l’utérus, et le glissement du drain.

La gaze iodoformée est retirée au bout de
vingt-quatre à quarante-huit heures et remplacée
par un tampon à la glycérine boriquée que l’on
renouvelle tous les deux jours.

Au bout de huit à dix jours, on retire le drainde la cavité utérine.

1 Amer. journ. of Obst., avril 1892.Fig. 286.R, porte-drain, garni du drain, prêt
à être porté dans la cavité utérine.
— R, mandrin (Chéron).
Par ce moyen, on réussit, d’après Wylie, à guérir 9 cas sur 10 d’endométrite
chronique avec dysménorrée.

Enfin, M. Bonnaire 1 a récemment préconisé un procédé analogue de drainage
utérin.

Il emploie des drains en caoutchouc ayant une paroi aussi épaisse que
possible (2 millimètres au moins) et perforés de trous petits et nombreux ;
la longueur du drain doit être de 8 centimètres environ.

Après avoir, à l’aide d’une série de laminaires, dilaté l’utérus à un degré
suffisant pour admettre l’index, l’auteur emploie le manuel suivant dont je
lui emprunte la description :

" Pour mettre le drain en place on en saisit l’extrémité qui doit occuper
le fond de l’utérus entre les deux mors d’une pince en forme de pinces à
polypes, mais susceptible de se désarticuler à la façon d’un forceps. Les
mors de l’instrument réduisent le volume du tube de caoutchouc en
l’aplatissant, l’introduction devient ainsi plus aisée. Il suffit de fixer le col
à l’aide d’une pince jetée sur la lèvre antérieure et de glisser le tube à plat,
par de petits mouvements de torsion, jusqu’à ce qu’il soit arrivé au fond.

« Pour éviter l’issue du drain au moment du retrait de la pince, on désarticule
cette dernière et on retire isolément les deux hanches.

" Le drain mis en place doit être fixé par un tampon de gaze iodoformée ; on
doit prendre soin d’envelopper dans le tissu antiseptique l’extrémité qui fait
saillie hors du col, tant pour assurer le maintien exact de cette dernière
que pour empêcher un contact trop intime du tube de caoutchouc avec la
cloison recto-vaginale, ce qui entraînerait du ténesme rectal.

" Suivant les indications, le drain de caoutchouc demeure en place de
dix jours à trois semaines. Pendant la durée de son application, il suffit de
renouveler la gaze iodoformée tous les deux jours, de procéder à chaque
pansement à une irrigation soigneuse du vagin et de la cavité utérine en introduisant
une sonde à double courant dans la cavité du tube. Au cas où le
soutien apporté par le tampon vaginal a été insuffisant, il convient de réintroduire
à fond le drain ; s’il est partiellement sorti, on le refoule à l’aide du
doigt ou d’une pince. On doit s’abstenir de fixer le tube aux parois du col à
l’aide d’un fil ; la pression élastique du caoutchouc exercée de haut en bas sur
le fil, sous l’influence des contractions du fond de l’utérus, exposerait les tissus
à être sectionnés.

« D’habitude le drain est suffisamment maintenu par le tampon de gaze, à
condition que la dilatation primitive ait été portée assez loin pour distendre
largement l’orifice interne du col.

« Cependant, il arrive surtout dans les cas de dysménorrée avec contracture
habituelle du sphincter que l’utérus accouche du tube de caoutchouc avec de
fortes coliques. Il faut alors reprendre la dilatation en la portant aussi loin
que possible, de façon à forcer le sphincter comme on le fait dans les cas de
nature similaire, par exemple pour le constricteur de la vulve dans le vaginisme.

1 Semaine médicale, 31 août 1892.
« Le contact du tube avec les parois de l’utérus est presque toujours indolore
et parfaitement supporté par les femmes. Même si la douleur persiste quelques
jours, auquel cas elle va rapidement en s’atténuant, elle conserve toujours
les caractères de la douleur préexistant à la dilatation. Dans deux cas, nous
avons eu à noter cependant des troubles réflexes : sialorrée abondante,
nausées, vomissements, gastralgie, palpitations, sensation de constriction
pharyngienne, troubles qui nécessitèrent le retrait du tube et cessèrent aussitôt
après.

« D’habitude, dès qu’elles sont soumises à l’action du drainage, les femmes

voient disparaître les douleurs inguinales, lombaires, les sensations de constriction
hypogastrique ou de pesanteur périnéale.

« A chaque pansement, on retire la gaze iodoformée, imbibée de sérosité
abondante au début, roussâtre et rougeâtre, rappelant l’écoulement au commencement
et à la fin des règles. La cavité du drain est incomplètement
obturée par des mucosités glaireuses ; ces dernières proviennent exclusivement
de l’hypersécrétion des cryptes cervicales.

« Quant aux modifications objectives de l’utérus et de ses annexes, elles diffèrent,
on le conçoit, suivant la nature de la lésion qui a indiqué l’emploi du
tubage. »

Comme drain on peut faire usage d’un simple tube de caoutchouc à parois
Fig. 287. — Tube de caoutchouc cannelé introduit dans la cavité interne et maintenu à
l’aide du tampon. — Le tube est montré en place longitudinalement et à côté sur une
coupe.
résistantes ; pour ma part, je préfère me servir d’un tube ayant la forme
représentée par la figure ci-jointe (287) et qui rappelle exactement celle de la
lige métallique qu’on fixe comme pessaire intra-utérin (voir (fig. 71, p. 81).

Ce tube de caoutchouc présente une résistance beaucoup plus grande que
l’ordinaire ; ses cannelures superficielles permettent l’écoulement utérin facile
et son petit canal central donne au besoin la faculté de faire des injections
intra-utérines.

Quant aux tubes divers qu’on a inventés et préconisés comme pouvant se
maintenir d’eux-mêmes dans la cavité utérine, il faut ne pas connaître la physiologie
de l’utérus pour croire à leur efficacité.

Tels sont les quatre principaux traitements qu’on peut opposer à l’endométrite,
un mot d’appréciation sur chacun d’eux pour arriver à déterminer
leurs indications.

Le crayon de chlorure de zinc constitue une méthode simple et peu dangereuse
quant aux accidents immédiats, mais par son action énergique il
détruit toute la muqueuse utérine qui est remplacée par du tissu fibreux,
d’où perte pour l’organe de sa fonction physiologique : suppression plus ou
moins prolongée de l’écoulement menstruel, règles douloureuses quand elles
reviennent, conception impossible ou rare.

On a signalé à la suite de ces cautérisations le rétrécissement et même
l’oblitération de l’orifice interne de l’utérus ou de l’orifice utérin des trompes
amenant l’hématomètre ou l’hématosalpinx et nécessitant par conséquent à
leur suite de sérieuses interventions.

Pour ces diverses raisons le crayon au chlorure de zinc est abandonné,
d’autant plus que les trois autres méthodes ne présentent aucun des graves
inconvénients dont il est passible.

Le choix reste à faire entre les pansements antiseptiques le drainage et le
curage.

Le curage, pratiqué par une main exercée et avec toutes les règles de l’antisepsie,
est sans dangers ; il ne détruit que momentanément la muqueuse
qui ne tarde pas à se reformer, ainsi qu’en témoigne la figure 288.

Il réussit dans la grande majorité des cas à guérir l’endométrite, à la condition
d’être fait bien complètement. Les récidives ne se montrent guère que
dans un cas sur vingt environ, et appartiennent souvent à des cas où le
curage aurait dû être accompagné d’une autre opération, l’amputation du col
par exemple.

Ces cas vont être examinés tout à l’heure avec la métrite généralisée.

Il constitue, il est vrai, une opération nécessitant le plus souvent l’emploi
du chloroforme ; c’est le principal reproche que lui font les malades et quelques
médecins. Mais l’avulsion d’une dent n’est-elle pas aussi une opération, de
même que l’ouverture d’un panaris, hésite-t-on cependant un seul instant à
cette intervention quand elle est nécessaire ? Il doit en être et il en sera probablement
de même pour le curage, quand il sera mieux connu.

Cette thérapeutique est sans contredit la meilleure et la plus sûre pour

l’endométrite, à la condition d’être bien faite, et c’est à elle qu’il faut accorder
la préférence, car elle est la meilleure comme résultats et n’expose à
aucune complication.

Le drainage est, à mon avis, un bon complément du curage dans les cas
d’endométrite chronique avec écoulement glairo-purulent, endométrite rebelle

à la plupart des traitements, mais il ne me semble guère nécessaire et utile
que dans ces cas spéciaux, le curage suffisant à la guérison dans les autres cas.

Parmi les différents modes de drainage, c’est à la tige intra-utérine de
Lefour que je donne la préférence comme constituant le moyen le plus simple
et le plus inoffensif.

Quant au drainage appliqué sans curage préalable, j’estime que ses indications
sont relativement limitées, car avant de drainer la cavité utérine, il
importe d’en modifier énergiquement la surface, comme on peut le faire à
l’aide d’un curage soigné.

Chez les malades qu’effraie l’intervention chirurgicale ou dans les cas
Fig. 288. — Réformation de la muqueuse utérine après le curage (Martin).
d’endométrite légère on pourra recourir aux pansements antiseptiques, soit
cautérisation à la créosote au tiers après dilatation préalable à la laminaire,
soit application de crayons antiseptiques complétée ou non par le drainage.

Ces médications sont en général sans dangers, cependant l’application de
la laminaire est très douloureuse chez certaines femmes et cause pendant
douze heures des malaises prononcés.

Les crayons aussi amènent parfois des coliques utérines qui persistent
pendant quelques heures après leur application, de telle sorte que la femme,
pour éviter les ennuis de l’opération du curage, souffre en réalité bien davantage
avec ces petits moyens dont l’efficacité est beaucoup moins grande, qu’il
faut répéter plusieurs fois, qui nécessitent souvent (au moins quant aux
crayons) un traitement prolongé, et qui assurent beaucoup moins bien la
guérison.

Les complications sont rares après leur emploi, cependant de loin en loin
on note des accidents d’inflammation péri-utérine, qu’on n’observe pas à la
suite des curages bien faits.
Donc curage, méthode de choix, avec ou sans drainage consécutif suivant
les cas ; ne recourir aux pansements antiseptiques et au simple drainage
que comme pis aller ou dans certains cas très légers.
3° Métrite généralisée.
Quand l’endométrite a duré un certain temps, le muscle utérin ne tarde pas
à se prendre, l’inflammation utérine devient générale, tantôt et plus souvent
prédominante au col, tantôt au corps de l’organe.

La métrite, soupçonnée par ses phénomènes douloureux, par les pertes
blanches et rouges dont elle est la source, par l’altération des fonctions digestives
et l’amaigrissement qu’elle provoque, se reconnaît au toucher et au
spéculum.
Toucher. — Le toucher, qui doit toujours être aidé du palper, renseigne
sur le volume, la consistance, la sensibilité et la situation de l’utérus.

Un utérus augmenté de volume, plus ou moins induré (le ramollissement
n’existe qu’avec la métrite aiguë) , sensible, est un utérus enflammé.

Il n’est pas rare de trouver une déviation associée à l’inflammation, mais
elle n’est qu’une complication, nous n’avons pas à nous en occuper ici.

Les autres affections auxquelles il faut penser après avoir fait cette constatation,
sont la grossesse, les fibromes, le cancer.

Avec la grossesse on a la suppression des règles, les phénomènes sympathiques,
la mollesse spéciale et pathognomonique de l’utérus. —Dans les cas
douteux, attendre.

Dans les fibrômes, inégalité de l’utérus, hémorragies souvent abondantes,
augmentation de volume d’habitude plus considérable ; à l’hystérornètre, cavité
utérine très agrandie et anfractueuse. Toutefois, dans certains cas de fibrômes
interstitiels, le diagnostic est très difficile, d’autant plus que les fibrômes
272
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

s’accompagnent souvent d’un certain degré de métrite qu’ils provoquent ou
qui coïncide. Dans ces. cas douteux, et alors qu’on décide le curage, il sera
bon de faire avec la laminaire une dilatation suffisante pour pouvoir introduire
l’index, car souvent cette exploration intra-utérine, d’ailleurs sans
danger, révèle l’existence d’un ou de plusieurs fibromes.

Le cancer du corps utérin, le seul que nous ayons en vue pour l’instant,
s’accompagne d’hémorragies abondantes, d’amaigrissement rapide, et parfois
d’un écoulement fétide. Tels sont les seuls signes qui pourront faire songer
à son existence. Le curage, pratiqué à la fois dans un but diagnostique et
thérapeutique, permettra par l’intermédiaire du microscope de poser le
diagnostic du néoplasme, s’il existe.
Spéculum. — Le spéculum découvre le col et le montre altéré comme
volume, forme et coloration.

Le volume est augmenté, l’inflammation a épaissi les tissus qui constituent
la paroi cervicale.

La forme est plus ou moins altérée par les déchirures qui sont survenues
au moment de l’accouchement, cause la plus fréquente de la métrite.

La coloration est enfin modifiée, au lieu du rose physiologique, nous
trouvons tous les tons du rouge inflammatoire (voir pl. coloriées X et XI).

Cette coloration avait fait supposer avant l’intervention du microscope que
le col était ulcéré, d’où le long chapitre :
ULCÉRATIONS DU COL
qu’on trouve décrit dans tous les traités de gynécologie.

Mais l’ulcération n’est qu’apparente, puisque au microscope (voir p. 206) 
nous l’avons vue recouverte d’une couche épaisse d’épithélium.

Les lésions sont juste l’opposé de celles de l’ulcération, car le rempart épithélial
qui protège la partie altérée est exagéré.

Cette pseudo-ulcération du col, constituée, ainsi que nous l’avons vu, par
un ectropion de la muqueuse cervicale, peut prendre les aspects les plus
variés, d’où la richesse descriptive bien inutile de certains gynécologues sur
ce sujet ; ces configurations diverses la rendent susceptible d’être confondue
avec des ulcérations vraies avec lesquelles il importe de savoir établir le
diagnostic.

Telles sont (voir pl. coloriée XII)  :

Les ulcérations syphilitiques ;

Les chancres mous ;

L’herpès ;

Le cancer du col ;

Les ulcérations tuberculeuses ;

Les ulcérations traumatiques.
GÉNITALITE 273
ULCÉRATIONS SYPHILITIQUES. — Chancre induré, plaques muqueuses.
Chancre induré : Ulcération de la surface d’une lentille à celle d’une pièce
de 50 centimes, siégeant à une certaine distance de l’orifice externe ; surface
lisse et unie ; couleur jambonnée ou gris bleuâtre. Indolence. Sécrétion peu
abondante. En cas de doute, attendre les manifestations secondaires de la
syphilis.
Plaques muqueuses : Les unes légèrement saillantes, les autres plates, les
troisièmes rongeantes. — Couleur grisâtre ; siège sur le col à une certaine distance
de l’orifice externe. Rapidement modifiées par les traitements local et
général combinés. Coïncidence d’autres manifestations syphilitiques, aidant
singulièrement le diagnostic.

CHANCRES MOUS. — Le chancre mou se présente sur le col avec les mêmes
caractères qu’à la vulve. Ulcération à bords arrondis, taillés à pic, à fond
jaunâtre ou grisâtre, coïncidant le plus souvent avec les chancres mous vulvaires.


Les chancres mous, de même que le chancre induré, sont relativement rares
sur le col utérin.

HERPÈS. — La période vésiculaire de l’affection passe en général inaperçue
et on n’observe que l’ulcération.— Ulcération superficielle à bords polycycliques,
c’est-à-dire formés par l’accolement d’une série de fragments d’anneaux
(fig. 185, p. 170). Fond jaunâtre, souvent recouvert d’une mince pseudomembrane.
Orifice externe respecté ; l’affection siège franchement sur la
portion vaginale du col sans pénétrer dans la cavité cervicale. Coïncidence
assez fréquente de l’herpès vulvaire. (L’herpès du col ne dure en général que
quelques jours, cependant quand il y a coïncidence d’endométrite ou de vaginite,
et quand il est entretenu par des pansements peu appropriés, il persiste
pendant plusieurs semaines.) L’ulcération peut être très modifiée par les pansements
et la cautérisation de telle sorte qu’elle devient méconnaissable ;
dans ce cas, on arrivera au diagnostic par exclusion.

CANCER DU COL. — Le cancer du col sera étudié dans un chapitre ultérieur.
Il se manifeste au début, seule période où son diagnostic est difficile, par une
petite ulcération, tantôt limitée, tantôt assez étendue alors surtout qu’elle se
greffe sur une ancienne métrite, ce qui est assez fréquent, s’indurant assez
rapidement, et saignant aisément au contact du doigt.

L’ongle ou un instrument peut facilement en détacher une parcelle, dont
l’examen microscopique dira la nature.

L’induration, la tendance hémorragique de l’organe malade, la facilité de
détacher une parcelle du tissu, sont les trois caractères qui guideront le plus
sûrement le diagnostic, et auxquels le microscope viendra donner un appui
considérable, bien qu’en quelques cas il ne puisse toujours décider d’une
façon formelle ; il existe en effet des transitions entre l’endométrite simple et
l’épithélioma, dont les caractères ne sont pas suffisamment nets pour permettre
de se prononcer d’une façon absolue.
GYNÉCOLOGIE. 18
ULCÉRATIONS TUBERCULEUSES 1. —La tuberculose du col, qui est une des
manifestations rares de la tuberculose génitale, peut se manifester sous deux
formes : tantôt des granulations grises disséminées sous la muqueuse cervicale,
tantôt des ulcérations.

Les ulcérations qui siègent, soit sur le col, soit sur la partie voisine du
vagin, ont en général une forme irrégulière ; leurs bords sont taillés à pic, et
autour de l’ulcération il existe des points jaunâtres, petits foyers caséeux,
dont l’existence et la constatation sont importantes au point dé vue du diagnostic.


Ces ulcérations coïncident le plus souvent avec d’autres altérations tuberculeuses
du système génital, notamment avec la salpingo-ovarite de même
nature, qui en constitue la manifestation la plus commune.

La marche est essentiellement chronique et tenace.

L’ulcération s’améliore sous l’influence des pansements antiseptiques, mais
s’aggrave aussitôt que ces pansements sont cessés.

Bords taillés à pic, présence de points jaunâtres au voisinage, coïncidence
d’autres manifestations tuberculeuses soit dans le système génital, soit dans
une autre région de l’économie, constituent les principaux éléments du diagnostic
de ces ulcérations qui la plupart du temps est des plus difficiles.

Alors qu’on fait le curage et l’amputation du col en pareil cas, les débris
devront être soumis à l’examen microscopique, mais, ainsi que l’a montré
Cornil, la constatation du bacille tuberculeux est peu fréquente et ne pourra
que rarement conduire à reconnaître la nature de la lésion.

ULCÉRATIONS TRAUMATIQUES. — A la suite d’une opération sur le col, d’une
incision, d’une cautérisation énergique au fer rouge, on voit parfois persister
pendant plusieurs semaines une ulcération, dont les antécédents rendront
en général le diagnostic facile.

On a encore décrit des ulcérations exzémateuses, ecthymateuses, mais
leur existence n’est pas prouvée, et il serait téméraire à l’heure actuelle d’en
tenter le diagnostic.

Au point de vue spécial qui nous intéresse, nous avons à établir deux
grandes catégories d’ulcérations :

Les ulcérations vraies (syphilis, chancre mou, herpès, cancer, traumatisme)  ;


Les pseudo-ulcérations, résultant de l’inflammation utérine (ectropion).

Les caractères précédemment indiqués permettront le diagnostic, mais
ces deux catégories sont distinguées par la différence même du siège :

Les ulcérations vraies sont concentriques, c’est-à-dire que, commençant
par la portion vaginale du col, elles se dirigent vers l’orifice externe et la
cavité cervicale sans les atteindre d’habitude.

Les pseudo-ulcérations au contraire sont excentriques, c’est-à-dire que,
1 Voir Nanard. Etude sur certaines ulcérations du museau de tanche de nature tuberculeuse.
Thèse Paris, 1893.
commençant par la cavité cervicale et l’orifice externe, elles envahissent
secondairement la partie libre du col.

Celte allure générale des vraies et pseudo-ulcérations pourra servir à
établir leur diagnostic différentiel.

La métrite généralisée est diagnostiquée, étudions le traitement à lui
opposer.
Ce traitement peut être médical ou chirurgical.

TRAITEMENT MÉDICAL :
Repos au lit. Le séjour au lit n’est pas indispensable, mais les résultats
fournis par les autres moyens seront d’autant plus efficaces que le repos
sera plus complet.
Laxatifs et toniques.
Révulsifs abdominaux : soit des vésicatoires répétés si la femme garde le
lit, sinon des pointes de feu une ou deux fois par semaine sur la paroi
abdominale.
Injections vaginales quotidiennes, soit chaudes à la température de 4o à
50°, soit froides 10 à 20°, avec une solution boriquée à 3 p. 100 ou phéniquée
à 100 ou sublimée à 400.

La femme devra prendre ces injections, le corps étant dans la position
horizontale, et le reflux hors de la vulve étant modéré par l’apposition de la
main, ainsi que cela a été indiqué page 67.

Ces précautions sont indispensables, car les injections telles que les
prennent la plupart des femmes accroupies sur un bidet sont parfaitement
inutiles ; ce sont de pseudo-injections.
Pansements, qui seront faits deux fois par semaine en dehors de l’époque
des règles et qui constituent la base du traitement.

Ces pansements consisteront : 1° en scarifications ; 2° cautérisations à la
créosote ; 3° application d’un crayon antiseptique dans l’utérus ; 4° placement
d’un tampon recouvert de poudre d’acide borique et de tanin.

Les scarifications pour être réellement efficaces devront atteindre toute la
muqueuse malade, et être pratiquées par conséquent dans la cavité cervicale
ainsi que sur Tectropion.

On se servira pour la cavité cervicale du râteau ou herse de Doléris (représenté

par la figure 289) qui permettra de labourer la cavité cervicale de la
profondeur vers la superficie.

L’ectropion sera attaqué avec une pointe quelconque, celle d’un scarificateur
(fig. 290) ou d’un bistouri (fig. 291) ou simplement avec le même râteau
Fig. 289. — Râteau utérin de Doléris, modifié par Auvard.
qu’on a promené dans la cavité cervicale et. qui peut agir on surface au
pourtour de l’orifice externe (fig. 292).

de faire le pansement, il faut avoir par une injection préalable assuré l’asepsie
du vagin et du col. Ces précautions sont banales, et il doit être
superflu de les recommander à propos de toute intervention.

La scarification a un double but : — décongestionner le col et par là même
tout l’utérus, grâce à la saignée qu’elle opère ; — ouvrir toutes les glandes
malades de manière à pénétrer jusqu’aux culs-de-sac les plus profonds, où il
faut aller dénicher les nids, centres de pullulation microbienne et causes de.
l’inflammation cervicale.

Aussitôt la scarification terminée injection antiseptique, suivie de l’application
sur la région scarifiée d’un petit tampon d’ouate imbibé de solution
créosotée à 3 ; on renouvellera ce pansement trois fois à l’intervalle de
quelques secondes, de manière à bien cautériser la surface scarifiée.

Introduction dans l’utérus d’un crayon antiseptique comme pour l’endométrite
simple (voir p. 255).

Inutile de dire que ces instruments doivent être aseptiques, et que, avant
Fig. 290. — Scarificateur lance.Fig. 291. —Bistouri scarificateur.Fig. 292. — Ratissage utérin.
Saupoudrer tout le col avec un mélange a parties égales d’acide borique

et de tanin.

Appliquer un tampon de coton hydrophile,
maintenant le crayon utérin, et
isolant le col de la surface vaginale
voisine'.

Faire enlever le tampon au bout de
vingt- quatre heures et reprendre les
injections vaginales à partir de ce moment.


Ce pansement peut être-appliqué au
domicile de la patiente ou dans le
cabinet du médecin ; dans ce dernier
cas, la malade, avant de s’en aller, fera
bien de se reposer pendant un quart
d’heure.

Ce traitement, pour assurer la guérison,
demande à être prolongé pendant
deux à trois mois, quelquefois davantage
 ; la durée du traitement varie d’ailleurs
avec l’étendue et la profondeur
des lésions.

Il suffit à la guérison des cas légers,
mais dans la métrite rebelle, il n’amène
ordinairement qu’une amélioration
sans assurer la guérison complète.
TRAITEMENT CHIRURGICAL :
Le traitement chirurgical consiste à
faire :

1° Le curage, comme pour l’endométrite
simple ;
2° La réparation du col.

Les deux se prati quent dans la même
séance opératoire.

Je n’insiste pas sur le curage dont le
manuel opératoire a déjà été décrit et
je passe de suite à la réparation du col.

Le col est tantôt déchiré, tantôt enflammé,
tantôt l’un et l’autre à la fois.

Le col déchiré laisse la cavité cervicale
béante, baignant dans le mucus
vaginal qui est pour elle un irritant ;
si on veut mettre fin à l’endométrite, il

faut la refermer, absolument comme il faudrait reconstituer une paupière
déchirée pour remédier à la conjonctivite amenée par l’insuffisance palpébrale.
Fig. 293. — Avivement.Fig. 294. — Placement des sutures.Fig. 295. — Sutures serrées.
Trachéloraphie ou opération d’Emmet.
La réparation de la déchirure s’appelle trachélorapie ou opération
d’Emmet.

Les figures 293, 294, 295 que j’emprunte à Skene expliquent mieux cette
opération, que ne le ferait la description la plus détaillée. On y voit l’avivement,
le placement des sutures qu’il faut pratiquer à la soie ou au crin de
Florence, l’accolement des surfaces réunies par les sutures.

Les fils doivent être enlevés au bout de quinze jours.

En pratiquant cette opération, il faut avoir bien soin d’enlever avec le
bistouri les nodules cicatriciels qui se trouvent souvent à l’angle même de
la déchirure, et qui constituent des petits points douloureux continuant à

faire souffrir les malades, alors qu’on néglige de
les déraciner ; ce sont de véritables clous douloureux
qu’il importe d’arracher.

Pour remédier à l’inflammation, il faut enlever

la muqueuse malade et faire, à cet effet, la trachélotomie
ou opération de Schroeder.

Le col étant attiré à la vulve avec des pinces de
Museux, fixées l’une sur la lèvre antérieure, l’autre
sur la postérieure, sectionner le col transversalement
à droite et à gauche à l’aide de ciseaux (fig. 296) dans
la profondeur d’un bon centimètre.

Le résultat est celui indiqué par la figure 297.

Saisir alors la lèvre antérieure avec une pince à disséquer,

pendant qu’un aide tient la postérieure avec une pince de Museux et
faire une incision en V (fig. 298) dont une branche est très petite et l’autre
très allongée, de manière à enlever toute la muqueuse malade.

A l’aide d’aiguilles à petite courbure, passer des fils de catgut, ainsi
qu’on le voit dans la figure 299 et lier ces fils de manière à obtenir l’affrontement
indiqué par la figure 300.

Même opération pour la lèvre postérieure.
Fig. 296.Section transversaledu col.Fig. 297.Résultat de la section
transversale du col.Fig. 298.Amputation de la partie superficielle
du col.1, premier trait de section, — 2, deuxième trait de section. — A et A' représentent
la section transversale préalablement faite aux ciseaux.GÉNITALITE 279
La figure 301 montre le profil de l’incision et la manière dont les sutures

doivent être passées ; quand les sutures sont serrées on a le résultat indiqué
par la figure 302.
Quand les deux lèvres sont ainsi amputées, refermer toujours avec du

catgut les incisions latérales faites au début de l’opération, ainsi que le
représente la figure 300.
Fig. 299.
Placement des sutures (catgut).Fig. 300.
Sutures serrées.Fig. 301.Profil de l’amputation du col. et
du placement des sutures.Fig. 302.Profil montrant l’action des
sutures serrées.280
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

Les sutures terminées, tamponnement vaginal à la gaze iodoformée ou
salolée, qu’on laisse quarante-huit heures en place.
Injections vaginales douces à partir du quatrième jour.
Les fils (catgut) se résorbent spontanément.
Après quinze jours, il sera bon de faire quelques pansements au salol pour

aider à la cicatrisation des points, qui n’auraient pas été réunis par première
intention.
Sänger1 a proposé une nouvelle opération destinée à remplacer celle de
Schroeder, et dans certains cas aussi celle d’Emmet.

Cette opération qui s’inspire comme idée de la méthode de périnéoraphie
par la méthode Lawson-Tait, se pratique, ainsi que le font comprendre les
1Klin. Vortrage, n° 6, juillet 1890.Fig. 303. — Formation du lambeau et placement des premières sutures.Genitalite281
figures ci-jointes (303-304-305) , en détachant un lambeau triangulaire, dont
la pointe regarde la périphérie du col et la base le centre du col.

On pratique ensuite les sutures à la soie ou au crin de Florence en refermant
de haut en bas la brèche ainsi créée.

Une partie du lambeau sert à former la paroi utérine du canal cervical et

est comprise dans les sutures qui passent à son niveau, la partie superficielle
devient inutile et doit être réséquée.

Cette opération, minutieuse et ingénieuse, me semble dans la majorité
des cas inférieure à celle de Schroeder, car elle ne permet pas d’enlever profondément
et largement les tissus malades, ce qui est indispensable quand
on veut obtenir la guérison complète des métrites avec ectropion invétéré.
L’opération d’Emmet ou trachéloraphie a pour but de refermer le col
déchiré, de le reconstituer dans sa forme normale ; l’ Opération de Schroeder
ou trachélotomie enlève le tissu malade, et amène secondairement un travail
d’involution au niveau du col et même dans tout l’utérus.
Fig. 304. — Continuation de l’opération.
La première convient donc aux déchirures cervicales, la seconde aux
inflammations.
Souvent ces deux états pathologiques sont réunis ; il faut alors combiner

les deux opérations et faire un Schroeder-Emmet, une trachéloraphotomie.
Dans ce but on pratiquera du côté de la déchirure un avivement comme

pour une opération d’Emmet ordinaire (fig. 306) ,
bilatérale si la déchirure est double, et on continuera
ensuite par un avivement, qui simulera celui
produit par la section du col dans la trachéloraphie
ordinaire, et par l’amputation des lèvres comme
dans l’opération de Schroeder.

L’opérateur comprendra facilement la manière
de combiner ces deux opérations, pourvu qu’il ait
l’instinct chirurgical et saura ainsi arriver sans
difficulté à la réparation du col et à sa restitution
ad integrum.

Le traitement chirurgical de la métrite généralisée,
tel qu’il vient d’être indiqué, fait par une main habile et antiseptique,
Fig. 305. — Opération terminée (opération de Sänger).Fig. 306.— Incision simple à
gauche. Avivement à droite
où il y a une déchirure.
ne présente aucun danger ; c’est une opération essentiellement bénigne.

Il constitue le traitement de choix pour toutes les métrites chroniques où
le col est atteint, ce qui est la règle.

C’est donc au traitement chirurgical qu’il faudra donner la préférence, et
réserver le traitement médical pour les cas légers, et pour les femmes, qui
ne veulent pas accepter d’intervention opératoire.

Dans le traitement de la métrite, j’ai omis volontairement toute une série
de moyens autrefois en honneur, notamment les cautérisations au fer rouge.

Si je mentionne ces cautérisations, ce n’est que pour les proscrire absolument.


Le bistouri est bien plus sûr et plus inoffensif que le fer rouge.

Ce dernier moyen, outre qu’il est parfois suivi d’inflammations péri-utérines
graves, détruit mal les tissus malades, son action est toute superficielle de
telle sorte que, dans le tissu cautérisé, on laisse des glandes pathologiques,
qui continuent à entretenir la maladie.

Au lieu d’améliorer la situation par ces cautérisations, on ne fait que l’aggraver,
en fermant par du tissu cicatriciel les orifices de ces glandes enflammées.


La grande supériorité du bistouri est qu’il permet de voir et d’atteindre
tout le tissu malade ; son intervention est radicale ; en outre son action est
plus douce et moins dangereuse que celle du fer rouge ; on ne saurait donc
hésiter à lui accorder la préférence.
3° Salpingo-ovarite.
La salpingo-ovarite peut être simple ou kystique et dans ce dernier cas le
contenu est tantôt du sang, tantôt de la sérosité, tantôt du pus.

Le diagnostic et le traitement des salpingo-ovarites kystiques seront exposés
avec les tumeurs génitales.

Quant à ce qui concerne l’hématosalpinx et l’hydrosalpinx, pyosalpinx, le
diagnostic et le traitement seront étudiés avec les suppurations pelviennes
(voir p. 290)  ; je ne m’occuperai ici exclusivement que des salpingo-ovarites
non kystiques.

La trompe à l’état normal n’est pas perceptible par le toucher vaginal
combiné au palper.
Toute trompe qu’on sent avec le doigt par le toucher vaginal est donc
pathologique.

Si la sensation est celle d’un cordon dur, roulant sous le doigt, mince
au niveau de la corne utérine, un peu plus gros en se rapprochant du pavillon
et de l’ovaire, il s’agit d’une salpingite parenchymateuse.

La salpingite a pour cause habituelle la métrite dont elle est la simple
propagation.

C’est-à-dire qu’il y a autant de variétés étiologiques de salpingites que de
métrites.

Parmi elles, les plus fréquentes sont les variétés puerpérale, blennoragique
et tuberculeuse ; la salpingite tuberculeuse peut être primitive ou
secondaire, tantôt à la péritonite, tantôt à la métrite de même nature.

Quand le chirurgien est amené à faire la laparotomie pour une péritonite
tuberculeuse, il devra toujours examiner les trompes qui peuvent être le
point de départ de la maladie ou qui, en tout cas, constituent un foyer tuberculeux
et, s’il les trouve pathologiques, en pratiquer l’ablation.
L’ovaire est souvent perceptible au toucher dans les conditions physiologiques.


On le trouve sous forme d’une amande douloureuse, soit au niveau de la
fossette rétro-ovarienne, soit du cul-dersac de Douglas.

La sensation qu’il donne au doigt explorateur et celle toute spéciale dont
il est la source pour la femme examinée, ne permet guère l’erreur ; un gynécologue
exercé sait de suite reconnaître l’ovaire.

Cette recherche devient encore plus aisée, quand l’organe est enflammé,
car l’exagération de son volume, sa plus grande sensibilité, sa procidence dans
la fossette rétro-ovarienne ou le cul-de-sac de Douglas rendent son accès
plus facile.

Cordon douloureux partant de la corne utérine pour aller à l’ovaire ordinairement
accessible dans la fossette rétro-ovarienne ou le cul-de-sac de
Douglas, et augmenté lui-même de volume quand il est pathologique, telle
est la caractéristique de la salpingo ovarite non kystique.

Aucune affection péri-utérine ne peut à un examen attentif être confondue
avec cette maladie.

Le traitement chirurgical de la salpingo-ovarite non kystique consiste
dans l’ablation des annexes par la laparotomie, mais cette ablation ne devra
être conseillée et pratiquée que dans des cas exceptionnels, alors que, malgré
les moyens médicaux employés, les douleurs sont telles qu’elles rendent à
la femme la vie réellement intolérable.

Le traitement médical comprendra :

Le repos au lit ;

Les reconstituants et laxatifs ;

Les révulsifs ;

Le massage et l’électricité ;

La compression intermittente ;

Le traitement de la métrite concomitante.

Le repos au lit doit être absolu ; la malade ne mettra pas le pied à terre
pendant plusieurs semaines.

Le repos horizontal, dont l’importance est mal comprise de beaucoup de
médecins et de la plupart des malades, n’est réellement efficace qu’à la condition
d’être radical.

Cette suspension complète de la vie debout, doit être accompagnée d’une
quarantaine sexuelle rigoureuse ; le mari fera lit à part.

Ce repos général et local, que je désignerai sous le nom de repos gynécologique,
pourrait être suffisant dans un certain nombre de cas pour la guérison
d’affections gynécologiques variées, alors qu’elles ne sont pas accompagnées
de lésions profondes.
Reconstituants et laxatifs habituels.
Révulsifs : vésicatoires ou pointes de feu.—Les vésicatoires sont préférables,
quand l’élément inflammatoire est prédominant ; les pointes de feu, au contraire,
quand l’élément douloureux et névropathique joue le rôle principal
dans la maladie.

Alors que les phénomènes aigus ou subaigus sont tout à fait calmés, on se
trouvera bien pour calmer la douleur de l’emploi de l’électricité galvanique
ou mieux faradique, un pôle dans le vagin, l’autre sur la paroi abdominale,
et pour diminuer le volume de la tumeur du massage, fait trois fois par
semaine pendant dix minutes à chaque séance.

Il sera bon de masser, non seulement la trompe malade, mais l’utérus et les
ligaments larges, de manière à fortifier tout l’appareil génital et à régulariser
la circulation dans son intérieur.

La compression intermittente que j’ai employée depuis quelques mois dans
les cas de salpingo-ovarite parenchymateuse avec inflammation péri-ovarosalpingienne
m’a donné les meilleurs résultats et bien que je n’aie pas encore
publié les faits relatifs à son emploi, je vais exposer la manière de la pratiquer.


Dans un sac de toile, de flanelle ou de peau de chamois on enferme du
plomb de chasse aussi fin que possible (cendrée) en commençant par le poids
Fig. 307. — Sac en toile ou en flanelle, disposé grâce à deux ligatures pour la compressionintermittente.280TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEFig. 308. — Bissac en toile ou en flanelle rempli de plomb et appliqué sur le bas-ventre.Fig. 309.— Double sac en peau de chamois avec ouverture métallique.Un des bouchons métalliques formant une mesure de 50 grammes pour le plomb est détaché et montréséparément.GÉNITALITE 287
de 300 à 500 grammes environ et en augmentant progressivement jusqu’à
3 kilogrammes de chaque côté, rarement davantage.

Ce sac est appliqué matin et soir, pendant deux heures, avant le lever et
après le coucher, au niveau de la région ovarique au-dessus du pli de l’aine.

Le sac déprime les parties molles et se trouve maintenu en place par la
conformation même de la région, alors que la femme est dans la position
horizontale et dans le décubitus dorsal.

Sous l’influence de cette pression intermittente, la femme se trouve rapidement
soulagée et on peut suivre par l’examen digital répété de temps en
temps la diminution de la tumeur et l’assouplissement du ligament large et
de son voisinage.

Cette compression doit être continuée d’une façon ininterrompue pendant
un à trois mois, elle peut être continuée pendant les règles tout en diminuant
légèrement le poids s’il est moins bien supporté à ce moment.

Ce traitement qui ne présente aucun danger et pendant lequel la femme
peut continuer en partie ses occupations habituelles m’a permis de guérir
complètement certains cas jugés justiciables de la castration et d’en améliorer
un certain nombre d’autres.

Il devra nécessairement être associé aux autres moyens employés d’habitude,
tels que le traitement général tonique, sédatifs nerveux, laxatifs intestinaux,
injections vaginales chaudes et antiseptiques.

Enfin il ne faudra pas omettre de traiter la métrite, qui existe presque
toujours simultanément. On appliquera contre elle les moyens indiqués précédemment.


Après la guérison de la métrite on obtient généralement une notable amélioration
et parfois la guérison de la salpingo-ovarite non kystique ; les deux
traitements pourront d’ailleurs être concomitants.
4° Pelvi-cellulite et pelvi-péritonite.
Je réunis la pelvi-cellulite et la pelvi-péritonite, car le traitement présente
la plus grande analogie dans les deux cas, que l’inflammation aboutisse ou
non à la suppuration.

Le diagnostic de ces inflammations péri-utérines peut être résumé dans
les trois propositions suivantes, que j’emprunte à M. Delbet 1.

« Une tumeur franchement postérieure, qui déprime le cul-de-sac vaginal
et repousse l’utérus directement en avant, n’est jamais un phlegmon,
quelles que soient les conditions dans lesquelles elle s’est développée. Si
cette tumeur s’est développée rapidement avec des symptômes inflammatoires
manifestes, si elle est régulière, rappelant par sa forme la grosse
extrémité d’un oeuf, ce ne peut être qu’une hématocèle ou une pelvi-péritonite.
"
1Les suppurations pelviennes chez la femme, 1891, p. 260.
« Une tumeur latérale, qui déprime et surtout empâte la paroi du vagin,
qui adhère à l’utérus et se confond pour ainsi dire avec le col, qui adhère
au pelvis, qui est absolument immobile et dont la surface présente de petites
irrégularités est symptomatique d’un phlegmon : Les trois signes cardinaux
sont : 1° le siège nettement latéral ; 2° la continuité avec l’utérus sans sillon
de séparation ; 3° l’immobilité. »

« Une tumeur rétro-latérale, haut située, à surface bosselée, séparée de
l’utérus par un sillon manifeste, est presque toujours due dans les conditions
supposées à une salpingite ou plutôt à une péri-salpingite. »

Les inflammations péri-utérines pourraient être confondues avec l’hématocèle,
la grossesse extra-utérine, les tumeurs pelviennes, surtout quand
elles se compliquent d’inflammation ; le diagnostic différentiel sera étudié
ultérieurement à propos de ces diverses tumeurs.

La tumeur inflammatoire est-elle ou non suppurée ?

Ce diagnostic est des plus importants au point de vue de la conduite à
tenir, car le traitement doit être médical quand il n’y a pas suppuration, et
au contraire chirurgical quand l’abcès est constitué.

On pensera à la suppuration quand les symptômes prennent une gravité
croissante malgré le traitement institué ; quand au contraire il y a atténuation
des symptômes, on peut espérer la résolution ; toutefois il faut surveiller
l’ouverture possible d’un abcès dans une cavité naturelle.

L’écoulement du pus avec les matières fécales, l’urine, ou par la vulve,
permet en général un diagnostic facile.

C’est par l’examen direct qu’on pourra savoir si l’inflammation est ou non
suppurée, bien que le diagnostic, quelquefois facile, reste souvent très nuageux.


Quand en effet le doigt vaginal aidé de la main abdominale perçoit une
fluctuation nette, le diagnostic n’est pas douteux, il y a abcès.

Mais si la collection purulente est profonde, et si l’abcès se compose de
plusieurs loges empêchant la fluctuation, les doigts n’éprouvent aucune sensation
nette.

En pareil cas, il ne faudra pas hésiter à faire par le vagin une ponction
exploratrice dans le point le plus accessible de la tumeur ; elle devra au
besoin être répétée deux à trois fois dans des points voisins.

L’aspiration du pus lève les doutes, mais de ce que le trocart n’a rien ramené
on ne saurait d’une façon positive conclure à la non-suppuration, car elle peut
exister dans une région où la pointe de l’instrument n’a pas pénétré.

Dans ce dernier cas, attendre quelque temps pour recommencer la même
exploration, si on la juge nécessaire.

Au point de vue thérapeutique, il nous faut envisager les deux cas suivants
:

La tumeur n’est pas suppurée ;
Elle est suppurée.

TRAITEMENT AVANT LA SUPPURATION :

Quel que soit le siège de l’inflammation périutérine, alors qu’il n’y a pas
de suppuration, ou d’une façon plus générale pas de collection liquide, le
traitement est à peu près le même dans les différents cas et consiste dans
l’emploi des moyens suivants :

1° Repos au lit ;
2° Moyens abdominaux ;
3° Moyens recto-vaginaux ;
4° Moyens généraux.

Examinons le détail de ces divers moyens :

1° Le repos au lit doit être complet, au moins tant que l’affection présente
un certain degré d’acuité ; alors qu’elle est chronique, peu douloureuse,
qu’on arrive à la traiter par le massage, ainsi que nous le verrons tout à
l’heure, ce repos n’est plus nécessaire, et la malade peut aller et venir, tout
en ne se livrant qu’à un exercice modéré.

2° Les moyens abdominaux comprennent :
L’emploi de la glace, alors que les phénomènes inflammatoires sont franchement
aigus ; glace qui sera appliquée dans un sac de caoutchouc, cassée
en petits fragments, et placée sur la région le plus en rapport avec le territoire
pathologique.

Les révulsifs soit vésicatoires, soit pointes de feu qui conviennent aux
cas subaigus.

Enfin le massage qui sera actif ou passif ; actif quand on le fait avec la
main, un ou deux doigts dans le vagin pour maintenir la masse pathologique
et l’autre main massant à travers la paroi abdominale ; passif lorsqu’on a
recours aux sacs de plomb, dont le mode d’emploi a été indiqué précédemment.
(Voir p. 275.) 

3° Les moyens recto-vaginaux comprennent les injections vaginales et les
lavements.

Les injections vaginales n’agiront guère dans le cas actuel que par la température
qui devra être chaude (50°) ou froide (10°)  ; en général, on préfère les
injections chaudes, parce qu’elles sont plus faciles à bien administrer dans
les conditions voulues, l’eau chaude étant d’habitude plus aisée à se procurer
que l’eau suffisamment froide. — Elles devront être quotidiennes ou biquotidiennes,
à la dose de deux à quatre litres, prises autant que possible dans la
position couchée.

Les lavements seront également chauds ou froids, aux mêmes températures,
qui viennent d’être indiquées pour les injections vaginales ; ils seront
administrés avec de l’eau simple ou légèrement boriquée ; ils pourront être
donnés sous forme de lavements ordinaires à la dose d’un litre environ, et
gardés, si possible, d’une demi-heure à une heure, ou encore sous forme
d’irrigation rectale avec la canule à double courant qui a été figurée page 72
GYNÉCOLOGIE. 19
et qui permet de faire passer plusieurs litres par le rectum, dans l’intervalle

d’un quart d’heure environ.

4° Comme moyens généraux, on emploiera les calmants, tels que les
grands bains quotidiens, simples, sulfureux ou alcalins.

Ils exercent une action sédative locale en même temps que générale et
sont un heureux adjuvant du reste du traitement,

On emploiera aussi les calmants, tels que le chloral, le sulfonal, de
manière à rendre l’existence tolérable à la malade, mais on interdira l’usage
des opiacés, notamment de la morphine.

Le traitement après la suppuration sera vu à propos des suppurations
pelviennes, dont j’aborde maintenant l’étude.
5° Suppurations pelviennes.SOMMAIRE1° Existe-t-il une collection purulente ?
2° Quelle en est la variété ?a. Siège :
Cellulaire.
Péritonéal.
Tubaire.b. Nombre :
Unique.
Multiple.3° Quels sont les moyens d’évacuation ?Généralités : 1° Ponction, 2° Incision, 3° Résection.a. Voies exceptionnelles.
1° Voie périnéale.2° Voie rectale.3° Voie sacrée et fessière.b. Voies habituelles.
1° Voie utérine.
2° Voie vaginale.3° Voie abdominale.4° Quel est le traitement qui convient à chaque cas en particulier ?
Abcès multiples.Abcès unique.Tubaire.Cellulaire ou péritonéal.
L’étude du diagnostic et de la thérapeutique des suppurations pelviennes
comprend quatre questions que nous allons envisager tour à tour,
à savoir :

1° Existe-t-il une collection purulente ?

2° Quelle en est la variété ?

3° Quels en sont les moyens d’évacuation ?

4° Quel est le traitement qui convient à chaque cas particulier ?
GÉNITALITE 2911° EXISTE-T-IL UNE COLLECTION PURULENTE ?
La solution de cette question est de la plus haute importance, car du
moment où il existe une goutte de pus enkystée dans le bassin, la guérison
de la femme ne pourra être obtenue que par son évacuation.

Pour résoudre cette question le médecin aura à sa disposition :

1° Les signes fournis par l’état général ;

2° Les signes fournis par l’état local ;

3° La ponction exploratrice.

1° État général. — Toute suppuration importante quelle qu’en soit le siège
amène un état fébrile proportionnel à son étendue et à sa gravité.

La fièvre, surtout quand elle est accompagnée d’oscillations accentuées de
la température, sera donc un des signes, dont on devra tenir compte pour le
diagnostic de la suppuration pelvienne.

Malheureusement dans les petites collections purulentes, soit uniques, soit
multiples, dont la marche et le développement, sont le plus souvent chroniques,
elle fait défaut ou n’est que trop peu accentuée pour être facilement
appréciée, de telle sorte qu’elle ne vient à l’aide du diagnostic que dans les
cas relativement faciles à reconnaître, c’est-à-dire alors que la collection
purulente est volumineuse.

En d’autres termes la fièvre ne sera que d’un faible secours pour le diagnostic
des suppurations pelviennes.

2° État local. — Localement l’exploration bimanuelle permettra de reconnaître
dans le petit bassin la tumeur suspectée de purulence.
Trois circonstances peuvent se produire.
a. Ou la tumeur est nettement fluctuante, et la fluctuation peut être perçue
de l’abdomen au vagin, ainsi que cela arrive dans les vastes collections liquides,
enveloppées d’une paroi peu épaisse.—Cette fluctuation n’est pas pathognomonique
d’une collection purulente, mais simplement d’une collection liquide
c’est-à-dire séreuse, sanguine ou purulente, par exemple d’un hydrosalpinx,
d’une hématocèle, ou d’un abcès ; en dehors de la ponction exploratrice dont
il sera ultérieurement question ce n’est que par les antécédents, par l’état
général actuel (fièvre ou absence de fièvre) , par la douleur et le gonflement
locaux plus marqués en cas de suppuration, qu’on pourra arriver au diagnostic.
— Mais il est rare que la collection liquide se présente avec des dimensions
aussi marquées, le plus ordinairement on aura affaire à l’une des deux
catégories suivantes :
b. La fluctuation ne peut être perçue que par l’exploration vaginale ou
rectale ; le doigt en parcourant la surface de la tumeur rencontre une région
de consistance moindre qu’il peut déprimer facilement ; l’extrémité du doigt
s’enfonce à ce niveau, et en retirant le doigt les tissus l’accompagnent jus-

qu’au niveau du point de départ.— C’est le liquide qui, chassé par la pression
du doigt, reprend sa première place, alors que le refoulement cesse de
s’exercer. — Cette sensation est bien différente de celle fournie par la rénitence,
dans laquelle les tissus déprimés conservent pendant un certain temps .
l’impression du doigt en forme de godet. — Cette fluctuation unipolaire,
par opposition à la bipolaire perçue à la double palpation vagino-abdominale
indique une collection liquide. — S’il s’agit comme dans le cas précédent
de déterminer si cette collection est séreuse, sanguine ou purulente, on y
parviendra par les mêmes moyens.
c. Dans une troisième catégorie de cas, aucune trace de fluctuation ne peut
être perçue, la tumeur semble dure dans toute son étendue ; il peut néanmoins
y avoir une collection purulente dans son épaisseur, mais qui ne peut
être révélée à l’exploration digitale à cause de l’épaisseur des parois et des
adhérences qui l’entourent. — La ponction exploratrice, est, en pareil cas,
seule capable de donner des renseignements précis sur le contenu de la
tumeur.

3° La ponction exploratrice sera faite avec toutes les précautions antiseptiques
devenues aujourd’hui classiques ; on se servira d’un appareil aspirateur
et d’un trocart assez fin.

Pour exécuter cette ponction le manuel opératoire est très important et
embarrasse souvent le gynécologue, ce manuel a été très heureusement
précisé par Vuillet au premier congrès de gynécologie (Bruxelles, 1892) dans
les termes suivants :

« La malade étant dans la position sacro-dorsale, je me place sur le côté
que je vais ponctionner et je fais passer sa jambe par-dessus ma tête, de
façon que cette jambe repose sur mon épaule et que le torse et le bassin
s’inclinent du côté opposé. Je signale ce décubitus parce qu’il dégage mieux
qu’aucun autre la région à explorer.

« La respiration étant tranquille et bien rythmée, la main externe descend
en dedans de l’aire du bassin, en même temps que deux doigts de la main
qui touche, remontent le long des plans de la symphyse sacro-iliaque. Les
deux mains finissent par se sentir l’une à l’autre, enserrant entre elles tout
ce qui peut se trouver dans les annexes. Alors commence la palpation minutieuse
qui permettra de découvrir la région fluctuante. Une fois qu’elle est
découverte, je fais placer la main de mon assistant sous ma main extérieure
et je renouvelle les pressions jusqu’à ce que j’aie à travers sa main la sensation
que j’enserre bien la tuméfaction d’une façon bipolaire. Alors mon assistant
continue seul la pression et prend à son tour la jambe de la malade
sur son épaule.

« Sans quitter de la main qui touche le point précis où je vais ponctionner,
je me place devant la malade, et saisissant le trocart je le plonge dans la
tuméfaction en visant le point où appuient les doigts de l’aide,
" Il est évident qu’on peut passer deux ou trois fois à côté de la poche, car ces
collections sont fort petites surtout lorsqu’elles sont multiples. Les difficultés

techniques sont certainement plus grandes que si les collections étaient
superficielles et toujours uniques ; mais ces difficultés sont loin de pouvoir
arrêter un gynécologiste familiarisé avec la palpation bimanuelle. »

Ces ponctions aspiratrices pourront sans inconvénient être pratiquées en
cinq ou six points différents de la tumeur.

Elles devront autant que possible être suivies de l’évacuation complète du
liquide, car outre le but explorateur elles peuvent être curatrices.

Alors en effet que le contenu est ancien, faiblement virulent, la reproduction
du pus peut ne pas se faire et l’abcès se trouve ainsi guéri, c’est là, il
est vrai, une circonstance assez rare, mais il suffit qu’elle soit possible pour
qu’on doive la rechercher.

Des considérations qui précèdent il résulte que sauf le cas de collection
volumineuse facilement reconnaissable, et dont l’histoire des accidents laisse
peu de doute sur la nature purulente du contenu, la ponction exploratrice est
presque constamment nécessaire pour le diagnostic précis et certain des suppurations
pelviennes.

Les chirurgiens, qui, actuellement, posent le diagnostic pyosalpinx, et proposent
une intervention en conséquence sans son aide, prennent pour point
de départ un simple diagnostic de probabilité d’ailleurs souvent infirmé par
l’opération, mais étant donné les progrès du traitement gynécologique, et la
plus grande précision des indications thérapeutiques, ce diagnostic devient
de plus en plus nécessaire et la ponction s’impose dans les cas douteux qui
constituent en somme la majorité.

2° QUELLE EST LA VARIÉTÉ DE LA SUPPURATION PELVIENNE ?

Variété de siège et variété de nombre, telles sont les deux questions qui
intéressent le thérapeute.
a. Siège : 1. cellulaire ;

2. péritonéal ;

3. tubo-ovarien.
b. Nombre : 1. unique ;

2. multiple.

On concevra facilement l’importance de ce diagnostic, en se rendant compte
de la différence du traitement suivant le cas.

C’est ainsi que l’abcès dans le tissu cellulaire se traitera plus volontiers par
l’incision et le drainage consécutif ; l’abcès péritonéal par l’ouverture du culde-sac
postérieur alors qu’il s’agit de rétropéritonite ; l’abcès salpingo-ovarien
par la laparotomie et l’extraction de la trompe et de l’ovaire malades ; l’abcès
unique est justiciable d’un des traitements qui précèdent, tandis que les abcès
multiples réclament la castration utérine par la voie vaginale.

Chaque variété comporte donc un traitement spécial, d’où la nécessité d’un
diagnostic différentiel.
a. Siège.

Le siège cellulaire péritonéal ou tubo-ovarien de la collection purulente
se diagnostiquera en pratique surtout par le rapport de la tumeur avec

l’utérus.

Les trois aphorismes suivants résument ce que l’exploration directe peut
nous apprendre en pareille circonstance :
Un abcès franchement latéral par rapport à l’utérus siège habituellement
dans le tissu cellulaire du ligament large.
Un abcès franchement antérieur ou postérieur est ordinairement péritonéal.

Quand la tumeur est latéro-médiane, c’est-à-dire que partant d’un des côtés
de l’utérus (une des cornes) elle se dirige en arrière, l’abcès siège probablement
dans la trompe ou l’ovaire ; il s’agit d’un pyo-oophoro-salpinx.
b. Nombre.

L’abcès est-il unique ou multiple ?

Quand la tumeur est nettement limitée, quand tout le pourtour de
l’utérus, sauf le point occupé par elle, est libre, il est vraisemblable que
l’abcès est unique et il doit être traité comme tel.

Lorsque, au contraire, tout le pourtour de l’utérus est envahi par l’induration
pathologique, que l’utérus est en quelque sorte emprisonné au milieu
du tissu enflammé, les abcès sont certainement multiples.

Entre ces deux cas extrêmes de limitation et d’extension, on peut observer
une série d’intermédiaires, où le diagnostic devient plus ardu, mais où l’étendue
des lésions constituera toujours le meilleur point de repère pour se
prononcer.

3° QUELS SONT LES MOYENS D’ÉVACUATION DES COLLECTIONS PURULENTES 1

Dans cette étude, il est deux points à considérer :

L’un concerne la voie à suivre pour arriver jusqu’à la collection purulente ;

L’autre le mode d’évacuation du pus, ponction, incision ou résection.

Examinons d’abord les trois modes d’évacuation : ponction, incision ou
résection.

a. Ponction. — La ponction qui se pratique par la voie rectale, vaginale
ou abdominale, se fait au niveau du bassin, comme en toute autre région à
l’aide d’un trocart avec ou sans aspiration. Elle n’est parfois que le premier
temps de l’incision, ainsi que nous le verrons à propos de la méthode vagi -
nale de Laroyenne.

b. Incision. — L’incision se pratique à l’aide du bistouri, en sectionnant
les tissus qui séparent de la collection purulente ; elle peut se faire par l’une

1 Consulter Maquart-Moulin, Des méthodes de traitement chirurgical appliquées aux suppurations
périutérines. Thèse, Paris 1892.

quelconque des voies qui seront ultérieurement décrites ; elle est en général
complétée par le drainage destiné à maintenir le trajet d’évacuation béant
pendant le temps nécessaire.

c. Résection. — La résection consiste, soit dans l’ablation de l’organe qui
renferme le pus (ablation du pyo-oophoro-salpinx) , soit dans l’enlèvement
d’un organe pour permettre l’évacuation facile du pus (ablation de l’utérus
par la voie vaginale, afin de créer une brèche où les abcès du voisinage viendront
se déverser).

A propos de chaque voie nous verrons le détail de ces diverses opérations.

Parmi les diverses voies choisies par l’opérateur pour arriver jusqu’à la
collection purulente, il en est d’exceptionnelles et d’habituelles ; je passerai
rapidement sur les premières pour m’appesantir sur les secondes.

a. Voies exceptionnelles :

1° Voie périnéale 4

2° Voie rectale ;

3° Voie sacrée et fessière.

b. Voies habituelles :

4° Voie utérine ;
5° Voie vaginale ;
6° Voie abdominale.

1° Voie périnéale.

La voie périnéale, encore désignée sous le nom de périnéotomie, et proposée
par Hégar, consiste à pratiquer une incision allant de la tubérosité
ischiatique à la pointe du coccyx. L’incision pénètre progressivement dans la
fosse ischio-rectale, et est continuée jusqu’à ce qu’elle arrive à la collection
purulente. Diverses modifications ont été proposées, inutiles à relater ici, car
sauf quelques rares exceptions cette voie est abandonnée.

2° Voie rectale.

L’abcès s’ouvre parfois spontanément dans le rectum et s’échappe au dehors
par l’anus, aussi quand la collection purulente fait saillie du côté du rectum,
ainsi qu’on peut s’en assurer par le toucher anal, le gynécologue est-il tenté
d’évacuer le pus par cette voie naturelle avec ou sans dilatation préalable de
l’anus. Nous ne mentionnons cette ouverture possible que pour la condamner,
car les suppurations pelviennes ouvertes dans le rectum sont interminables
et n’aboutissent que bien rarement à la guérison.

3° Voie sacrée et fessière.

La voie sacrée présente deux variétés :

L’une (Kraske) avec résection du coccyx et d’une partie du sacrum,
L’autre (Zuckerkandl et Wölfler) consistant en une simple incision para
sacrée.
Cette incision commence au voisinage de l’articulation sacro-coccygienne,

arrive au voisinage de l’ischion en présentant une courbe à concavité externe
et vient se terminer au voisinage de la fourchette. On pénètre de la sorte
dans la grande échancrure sciatique et on peut par cette voie arriver jusque
dans le bassin.

Ces deux procédés et surtout celui de Kraske qui nécessite des délabrements
considérables sont généralement abandonnés comme étant trop compliqués.

La voie fessière est analogue à la sacrée, elle consiste dans l’incision des
abcès, qui viennent proéminer à la fesse par la grande échancrure sciatique.

Les voies sacrée et fessière seront à peu près exclusivement réservées à ces
suppurations, qui se font jour au dehors par la grande échancrure sciatique.

4° Voie utérine.

La voie utérine ne s’applique qu’aux pyosalpinx et consiste dans l’évacuation
de la collection tubaire dans l’utérus à travers l’orifice tubo-utérin
normal.

Cette évacuation a été recherchée par deux moyens :

Le cathétérisme des trompes

et la dilatation prolongée de l’utérus.

Le cathétérisme des trompes, pratiqué par l’utérus au moyen d’un hystéromètre
assez fin a été préconisé par Frankenhaüser, mais s’il a pu devenir possible
dans quelques cas exceptionnels il est généralement considéré comme
impraticable dans la plupart des cas ; aussi est-il actuellement banni de la
thérapeutique gynécologique.

La dilatation prolongée de l’utérus, obtenue à l’aide de laminaires d’épongés
préparées ou de tamponnement à la gaze iodoformée, a pour but en dilatant
tout l’utérus d’ouvrir simultanément les orifices utérins des trompes et de rétablir
par ce mécanisme la communication des trompes avec la cavité utérine.

Ce procédé préconisé par Walton, Gottshalk, Doleris, semble avoir donné
d’assez bons résultats entre les mains de ses promoteurs.

Il semble en effet qu’un certain nombre de cas de salpingo-ovarite dont la
nature exacte et surtout le contenu purulent n’ont pu être exactement déterminés,
aient guéri ou aient été notablement améliorés par cette méthode.

Mais il reste à savoir si cette méthode agit bien comme le veulent ses promoteurs
en amenant l’évacuation du pyosalpinx par l’utérus, or dans les
diverses observations le diagnostic pyosalpinx est loin d’être net, d’autre
part la sécrétion muco-purulente que l’on voit s’échapper par l’utérus provenait
peut-être de l’utérus lui-même et non des trompes.

Les essais faits par d’autres auteurs n’ont pas été très encourageants, pour
ma part je n’ai pas eu à m’en louer.

Aussi tout en reconnaissant que cette méthode dont le mode d’action reste
d’ailleurs à déterminer, peut rendre quelques services dans certaines inflammations
chroniques périutérines probablement en tarissant la source des
accidents, vaut-il mieux ne pas l’appliquer alors qu’il s’agit d’un pyosalpinx

avéré, et de même s’il y a une autre suppuration pelvienne ; il est probable
que si l’expérience confirme son efficacité dans certains cas, ce sera dans les
cas où il n’y a pas de collection purulente mais une simple inflammation
périutérine sans collection purulente.
5° Voie vaginale.

Par la voie vaginale, trois opérations sont praticables :
La ponction,

L’incision ou opération de Laroyenne,
La résection de l’utérus ou opération de Péan.

Examinons successivement ces trois interventions.

1° Ponction. — La ponction a déjà été décrite à propos du diagnostic ; le
manuel opératoire étant sensiblement le même que la ponction soit exploratrice
ou curatrice, je n’y reviens pas ici.

2° Incision ou opération de Laroyenne. — J’emprunte à M. Goullioud 1 la
description exacte de ce procédé, dont je tiens à donner tous les détails
indispensables pour sa bonne application et par là même pour sa réussite :

« Le procédé opératoire de M. Laroyenne consiste à ponctionner les collections
pelviennes de pus avec un trocart spécial, à les débrider largement
avec le métrotome, à faire une hémostase immédiate avec une éponge fine à
cheval sur la large brèche du cul-de-sac postérieur, et enfin à maintenir
béante et drainée la cavité de l’abcès jusqu’à cicatrisation.

« Ponction. — Le trocart à canule, dont se sert M. Laroyenne, est puissant,
d’un diamètre supérieur à celui du trocart à hydrocèle ; il a la courbe et la
longueur de l’hystéromètre. On le tient bien en main, car il faut quelquefois
agir avec force, par un mouvement combiné de propulsion et de rotation,
pour pouvoir traverser une couche inflammatoire de 2 ou 3 centimètres
d’épaisseur. Sa courbe, celle de l’hystéromètre, est très avantageuse, parce
qu’il faut ponctionner en arrière de l’artère utérine, ou, si on ne la sent pas
battre, en arrière d’une ligne passant par le museau de tanche, et cependant
la collection proémine à peine en arrière de l’utérus, bien qu’un aide presse
sur l’abdomen à son niveau, soit pour fournir un point de résistance à la
ponction, soit pour rendre la tumeur plus accessible en arrière. Cette courbe
du trocart permet à l’instrument, après avoir traversé la muqueuse vaginale
en arrière du col, de revenir suffisamment en avant. On doit d’ailleurs
diriger le trocart comme on dirige l’hystéromètre dans le cathétérisme de
l’utérus, dans une antéversion normale. Ce détail est important ; il permet
de ne pas s’égarer, dans les cas difficiles, en glissant obliquement en arrière
dans l’épaisseur de la coque de la collection. Grâce à ce mouvement de bascule,
et grâce à la courbe du trocart qui le favorise, on arrive à ponctionner
de petits abcès inclus dans le ligament large, en passant en arrière de l’artère
1Congrès français de Chirurgie, 4e session 1889.
utérine et de l’uretère et sans toucher au péritoine. Pour donner au trocart
une flexibilité qui lui permît, après avoir traversé la partie rectiligne de la

canule, de s’ incurver pour franchir son extrémité recourbée,
on l’a aminci en forme de lame sur une longueur
de quelques centimètres (fig. 310).

« La canule est fendue dans la moitié de sa longueur,
qui doit remplir l’office d’une sonde cannelée. Elle
permet de conduire sans hésitation dans le foyer l’instrument
de débridement, sans risquer de s’égarer au
milieu des couches de tissu, non adhérentes, de consistance
inégale.

« Débridement. — La présence du liquide bien
constatée, on introduit dans la cannelure directrice de
la canule laissée en place, un métrotome de Simpison,
qui chemine aisément jusqu’au bout de la cannelure et,
par suite, jusque dans la cavité pathologique. On évite
ainsi tout tâtonnement pour retrouver l’ouverture et
le canal qui conduisent à l’épanchement.

« Le métrotome, dont on a préalablement limité
l’écartement maximum, est retiré transversal, divisant
les tissus assez largement pour donner accès dans le
foyer à un, deux ou trois doigts, suivant l’importance
de la cavité. Ce large débridement doit porter et sur la
coque de l’abcès et sur la muqueuse vaginale. Il est quelquefois
nécessaire de réintroduire le métrotome, pour
donner au débridement l’ampleur désirable.

« Edmond Blanc a fait, avec des données anatomiques,
fournies par M. Jaboulay, professeur agrégé

d’anatomie, une étude de tous les points des culs-de-sac vaginaux où la ponction
est possible, et de la direction à donner au débridement.

« La région dangereuse est à la partie antérieure des culs-de-sac latéraux,
de chaque côté du col ; on rencontre là les artères utérines croisant
les uretères.

« Pour le cul-de-sac antérieur, nous ne croyons pas la méthode de la ponction
avantageuse. Dans les cas de pelvi-péritonite du cul-de-sac vésico-utérin,
c’est parla voie abdominale qu’il faut chercher à évacuer le pus. Le pus est-il
simplement sous-jacent à la muqueuse vaginale, et jamais nous n’avons vu
une collection occuper un tel siège, nous croyons que là la méthode de
M. Laroyenne n’a aucun avantage sur une incision couche par couche au
bistouri.

« Quant aux tumeurs latérales, dit E. Blanc, l’observation clinique montre
que c’est par le cul-de-sac postérieur qu’il faut les attaquer : c’est là en
effet qu’elles proéminent, les trois quarts de la masse se développant en
arrière d’une ligne passant par le col. » Nous n’avons qu’à souscrire à ces
paroles.

Fig. 310.—Trocart-sonde
de M. Laroyenne.

« Un grand tort et une grande tentation, c’est de ponctionner trop en avant,
sur les côtés du col utérin, au lieu de se tenir en arrière de lui. Dans ces cas
on est gêné pour le débridement transversal par le col même, les hémorragies
sont plus fréquentes, et, quoique parfaitement arrêtées par l’éponge,
elles doivent être évitées La crainte de léser l’artère utérine ou l’uretère
dans le débridement peut obliger à des procédés plus timides, mais alors
avantageux à réparer la faute d’une ponction dans la zone dangereuse,
nous voulons dire la dilatation du trajet avec un instrument tel que le dilatateur-gouttière
du professeur L. Tripier, ou même la dilatation du trajet
avec le bout du doigt.

« La vraie méthode de M. Laroyenne est le large débridement transversal
des collections de la périmétrite par le cul-de-sac postérieur, en se tenant
en arrière de l’artère utérine, en arrière d’une ligne passant par le col.

« Les cas où son application nous a paru spécialement difficile, sont les cas
où l’utérus, en rétroflexion prononcée et adhérente, occupe le cul-de-sac
postérieur. Si les annexes, avec les collections adjacentes, sont aussi prolabées
et portées en arrière, la ponction est possible. Mais si les collections
sont antérieures par rapport à l’utérus, elles deviennent très difficiles, sinon
impossibles, à atteindre sans danger par la voie vaginale.

« Dans le débridement, sur le côté du cul-de-sac de Douglas, M. Laroyenne
donne volontiers au métrotome une légère obliquité en arrière et en dehors,
pour fuir la zone dangereuse.

« Dans les collections du cul-de-sac postérieur proprement dites les plus
faciles à atteindre, l’espace inter-utéro-rectal est suffisant pour autoriser à la
rigueur une ouverture antéro-postérieure ; mais le débridement, s’il veut
donner une sécurité absolue, devra être transversal, dirigé de droite à
gauche. Dans ce sens, le champ opératoire est vaste, il mesure 10 centimètres,
et a pour limites latérales les limites internes de cette partie du péritoine
pelvien, en dehors duquel cheminent les uretères en haut, et plus bas
les branches hémorroïdales moyennes des vaisseaux hypogastriques.

« Hémostase. — Un des avantages de cette manière de procéder, ponction
et large débridement au métrotome, c’est la facilité de l’hémostase. La
brèche, faite du cul-de-sac vaginal au foyer, a partout la même largeur ; on
entre directement dans la cavité pathologique deux ou trois doigts. Rien donc
de plus facile que d’y introduire avec une longue pince une éponge qu’on
laissera à cheval sur la plaie, sa partie profonde se dilatant dans la cavité de
l’abcès, sa partie superficielle dans le vagin.

" Si l’éponge est d’un volume suffisant, à mailles fines, et par suite plus
élastique, plus hémostatique, elle arrêtera d’une façon absolument certaine
les hémorragies quelquefois effrayantes, voire même de l’artère utérine ou
d’une de ses principales branches. Nous n’avons pas vu d’hémorragie résistera
ce mode d’hémostase, même dans les cas où une ponction ou un débridement
trop antérieur atteignait des artères importantes.

" Cette éponge est enlevée le lendemain, ou le surlendemain, en tirant
sur l’anse de fil, dont on a eu soin de la garnir. Cette ablation de l’éponge

est douloureuse, car elle est solidement maintenue par la rétraction de la
plaie vaginale. Si l’hémorragie est nulle, lors de l’opération, un léger tamponnement
à la gaze iodoformée peut remplacer l’éponge.

« Quand on enlève l’éponge après vingt-quatre ou quarante-huit heures,
l’hémorragie peut obliger, bien rarement, à en placer une nouvelle de la
même manière.

« En résumé, le procédé opératoire, dans le cas d’abcès périmétritique
latéral, est le suivant :

« Après désinfection et anesthésie, la malade étant maintenue couchée
avec les cuisses fléchies sur le bassin, il faut rechercher par le palper bimanuel
la sensation d’une poche affleurant le cul-de-sac postérieur, assez pour
qu’on puisse la ponctionner par ce cul-de-sac, en restant en arrière d’une
ligne rasant le col utérin ;

« L’aide du côté de la collection appuie sur la paroi abdominale à son
niveau, pour la faire proéminer en arrière et fournir une résistance à la
ponction ;

« L’opérateur applique la pointe du trocart au niveau de la tumeur inflammatoire,
sur le côté du cul-de-sac postérieur, en arrière de l’artère utérine
que l’on sent, ou en arrière du col utérin ;

" Il pénètre dans les tissus par un mouvement combiné de propulsion et
de rotation : en même temps, il relève la pointe du trocart, comme dans le
cathétérisme de l’utérus, pour embrocher la collection, qui ne proémine que
partiellement en arrière du point de la ponction ;

« Le trocart, que l’on a senti pénétrer dans la cavité pathologique, est
retiré, la canule étant maintenue en place ;

« Dans la rainure de la canule, le métrotome de Simpson est introduit et
conduit jusque dans l’abcès. La canule retirée, le métrotome est ouvert et
ramené ouvert, débridant transversalement la coque de l’abcès et la
muqueuse vaginale ;

« Injection vaginale, à faible tension ;

" Enfin une éponge, armée d’un fil et trempée dans la pétrovaseline iodoformée,
est introduite dans l’abcès et laissée à cheval sur l’incision. »

Les complications auxquelles exposent ce procédé sont :

D’une part les hémorragies,

D’autre part, les accidents de rétention, qui se font à une époque tardive
alors que l’orifice d’évacuation se referme.

Les hémorragies seraient, d’après l’auteur, toujours maîtrisées par le
procédé de l’éponge précédemment décrit, même quand il y a blessure d’une
branche artérielle assez importante.

Quant aux accidents de rétention on les éviterait en maintenant le drainage
pendant un temps suffisant pour que le kyste purulent soit considérablement
réduit ; il faut néanmoins reconnaître que dans un certain nombre
de cas rares, d’après l’auteur, relativement fréquents d’après la plupart des
gynécologues, ces accidents de rétention se produisent quelles que soient les

précautions prises, et jettent par la même un certain discrédit sur la méthode
qui se montre souvent incapable d’aboutir à une guérison définitive.

Voici d’ailleurs à son égard les conclusions mêmes de M. Goullioud 1, qui
nous éclairent sur les avantages et les résultats de la méthode :

« La méthode de M. Laroyenne qui ouvre largement par le vagin les collections
de la périmétrite chronique, et les maintient béantes jusqu’à cicatrisation,
mérite une place importante dans le traitement de la périmétrite
chronique.

« Elle est d’une bénignité remarquable, en suivant le procédé opératoire
que nous indiquons.

« Son résultat est le soulagement du débridement d’un abcès.

« Sur 70 ponctions (toujours avec débridement) , nous avons trouvé du pus
dans 42 cas.

« Des guérisons persistantes ont été constatées chez des malades, après
des périodes de deux, trois, cinq ans.

" Chez d’autres, le retour des douleurs et des poussées de pelvi-péritonite
indique une opération plus radicale, l’ablation des annexes.

" Nous ne sommes pas encore parvenu à spécifier les cas où la guérison
est durable, ceux où l’ablation des annexes deviendra nécessaire.

« Volontiers nous admettrions, par crainte des récidives, que l’ablation
des annexes doit être primitive dans les cas de poches tubaires, réservant
à notre opération les poches de péritonites enkystées, les abcès du ligament
large ou du paramétrium, les cas trop mauvais pour l’ablation des annexes.

« Cependant nous apportons trois observations où les diagnostics de
pyosalpinx, d’hydrosalpinx, d’hématosalpinx étaient certains et où la
méthode de M. Laroyenne a donné un résultat parfait et durable. "

Ces conclusions sont peut-être optimistes, mais elles nous montrent cependant
que nous sommes en présence d’une méthode sérieuse que les gynécologues
ne sauraient négliger.

3° Castration utérine par la voie vaginale ou opération de Péan. — Cette

opération est applicable aux abcès multiples du bassin, aux cas où les tissus
pelviens sont convertis en une véritable éponge purulente.
1Loc. cil.Fig. 311. — Écarteur vaginal supérieur.302
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

Elle nécessite comme instruments spéciaux de vigoureuses pinces de
Museux (fig. 313) , des pinces à forci-pressure à mors long et aplati pour

pouvoir pincer les ligaments larges (fig. 314) , de larges et longs écarteurs
(fig. 311 -312).
Précautions antiseptiques habituelles.

La femme est placée en position vulvaire. Pourtant M. Péan, pour les
utérus difficilement abaissables, se sert plus volontiers de la position latérale
de Sims.

Je vais décrire l’opération dans la position vulvaire, qui me semble la plus
commode.
Fig. 312.
Écarteur vaginal inférieur.Fig. 313. — Pince de Museux.Fig. 314. — Pince à forci-pressure
pour les ligaments larges.GENITALITE303
Figure 315. — Le col étant attiré dans la direction de la vulve avec les
pinces de Museux, incision circulaire au niveau supposé des insertions du
vagin.

Figure 316. — Détachement du vagin avec l’ongle de l’index dans une
étendue de 3 centimètres en avant et en arrière, jusqu’à ce qu’on trouve le

tissu cellulaire sous-péritonéal, ou qu’on tombe dans le péritoine même qu’on
ouvrira de suite.

Figure 317. — Placement des écarteurs en avant et en arrière, côtoyant
les faces antérieure et postérieure de l’utérus.

Figure 318. — Pincement des ligaments larges dans l’étendue de 2 à 3 centimètres,
et section de la partie saisie entre la pince et l’utérus.
Même opération du côté opposé.

Figure 319. — Le col se trouvant ainsi détaché et dénudé dans l’étendue
de 3 à 4 centimètres, on le fend transversalement à l’aide de ciseaux, et on
le fait bâiller en écartant les pinces de Museux (fig. 320)  ; chacun des lambeaux
est coupé à sa base, et l’utérus est saisi au niveau du point sectionné,
une pince en avant de l’orifice et l’autre en arrière, comme tout à l’heure
pour le museau de tanche.

Figure 321. — On recommence la même manoeuvre que tout à l’heure,
Fig. 315. — Incision circulaire du vagin au niveau du col, pour le désinsérer.304
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

c’est-à-dire pincement d’une nouvelle partie des ligaments larges, section de
la partie saisie. Même opération des deux côtés. Nouveau morcellement de
l’utérus.

On continue ainsi jusqu’à ce qu’on soit arrivé au fond de l’utérus ; chemin

faisant on ouvre les collections purulentes qu’on peut sentir avec le doigt, en
les dilacérant avec l’extrémité digitale ; injection dans le champ opératoire
après chaque ouverture d’abcès.

Le morcellement de l’utérus se fait en général en trois temps (fig. 322) ,
mais ce nombre peut être inférieur ou supérieur.

Figure 323. — Quand l’utérus est complètement enlevé, on a une vaste
cavité bordée latéralement par les ligaments larges saisis par les pinces qui
Fig. 316. — Décollement du vagin avec le doigt.GENITALITE305
doivent rester à demeure, en arrière par le rectum, en avant par la vessie,
en haut par les anses d’intestins grêles. Toute cette cavité doit être comblée,
ainsi que le vagin, de gaze iodoformée, ou mieux de peur d’intoxication par
l’iodoforme de gaze aseptique.

Une sonde est fixée à demeure dans la vessie.

Gaze et pinces doivent rester à demeure pendant quarante-huit heures.

Les pansements ultérieurs consistent en injections vaginales faites doucement
avec un liquide antiseptique faible.

Au Congrès de gynécologie de Bruxelles (septembre 1892) , M. Segond a
fait connaître les résultats de sa pratique sur cette opération qui sont les
suivants : 182 hystérectomies vaginales, 102 faites pour des lésions des
annexes dont 55 pour des suppurations et 48 pour des non-suppurées.

Sur ces 102 faits, 11 morts ; 1 syncope par embolie probable, 1 au quinzième
jour par angine phlegmoneuse, 9 péritonites dont 2 seraient appelées
chocs par d’autres auteurs ; 3 avec physionomie générale analogue à celle
décrite par Lacas-Championnière sous le nom d’accidents réflexes ; enfin,
4 cas d’accidents manifestement septiques.

Au point de vue des complications ultérieures, M. Segond signale des accidents
nerveux qui ont persisté après l’intervention, hystérie, toux, etc., au
nombre de 4, et enfin, l’état mental de 2 seulement est devenu regrettable.

L’opération, au point de vue de la difficulté opératoire, est restée rarement
GYNÉCOLOGIE. 20Fig. 317. — Placement des écarteurs vaginaux.Fig. 318.Pincement et section de la partie inférieure d’un ligament large
(droit).Fig. 319.
Section transversale du col, pour arriver à le morceler.Fig. 320. — Morcellement de l’utérus.(Dans les trois figures 318, 319, 320, la surface du
col est représentée plane, au lieu de sa forme arrondie
normale, afin de rendre le dessin plus intelligible ;
cette surface plane n’existe en réalité qu’après
le premier morcellement, fig. 321. ) Fig. 321. — Pincement graduel et section des ligaments larges.Fig. 322.Morcellement de l’utérus
en trois temps: 1,2,3.308
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

incomplète et sur 20 cas, dit M. Segond, je n’ai été forcé que 11 fois de laisser
les annexes, ce qui du reste n’a pas entravé la guérison définitive. Les
annexes s’atrophient beaucoup plus rapidement et beaucoup plus complètement
après l’hystérectomie que l’utérus après l’oophorectomie.

Comme complications opératoires, quelques fistules vésico-vaginales qui
ont guéri seules dans la plupart des cas et dont les autres ont été guéries
par une intervention ultérieure.

Dans 5 cas, hémorragies importantes après le troisième jour qui se sont
arrêtées seules.
Fig. 323. — Pansement à la gaze iodoformée ou salolée ou simplement aseptique
de la plaie opératoire. — Pinces à demeure.
Au même Congrès également, M. Péan, a fait connaître les résultats de sa
pratique, que voici :

« Au mois d’août 1890, j’avais 60 opérations sans un insuccès. Après les
vacances, je repris mon service le 17 décembre 1890.

 » Voici les résultats que j’ai eus depuis ce moment jusqu’au 1er janvier 1892 :

« 17 décembre 1890. — 1er janvier 1891 : 18 opérations. Pas de mortalité.

« 1er janvier — 31 décembre 1891 : 72 opérations. Une malade morte
d’épuisement le sixième jour.

« Sur ces 150 malades, dont les observations ont été régulièrement suivies,
145 sont encore vivantes et complètement guéries.

« 4 ont succombé au cours de l’année qui a suivi l’opération dans les conditions
suivantes :

« 2 mortes de tuberculose pulmonaire ;

« 1 d’hémorragie cérébrale ;

« 1 d’accidents dus à la syphilis viscérale.

« Sur cette statistique de 150 cas, nous avons donc un seul décès qu’on
peut mettre au passif de l’intervention. Peu d’opérations fournissent de
meilleurs résultats. »

On ne saurait encore, par les résultats fournis par ces deux opérateurs,
juger et apprécier l’opération de Péan ; ils nous démontrent toutefois que
nous sommes en présence d’une intervention appelée à jouer un rôle des
plus, importants dans le traitement des suppurations pelviennes.

6° Voie abdominale.

Les diverses opérations qu’on peut faire par la voie abdominale comprend
lient : 1° la ponction, 2° l’incision, 3° la laparotomie sous-péritonéale, 4° la
laparotomie transpéritonéale, 5° enfin la résection de la trompe malade ou
celle de l’utérus.
1°Ponction. — La ponction exploratrice est rarement pratiquée par la voie
abdominale, alors qu’elle est nécessaire pour éclairer un diagnostic douteux.
On l’exécutera d’après les mêmes principes qu’en toute autre région du corps.
A la ponction on préfère en général la laparotomie exploratrice, qui sans
être beaucoup plus dangereuse donne des renseignements plus complets et
peut être complétée par une opération curatrice.

2° Incision. — L’incision sera pratiquée à l’un quelconque des points
où fait saillie la collection purulente dans les régions hypogastrique, iliaque,
inguinale, crurale. Elle doit être complétée par le drainage, afin de permettre
l’écoulement du pus sans crainte de rétention, et afin de maintenir béant
pendant un temps suffisant l’orifice d’évacuation.

3° Laparotomie sous-péritonéale. — Cette laparotomie a pour but de
décoller le péritoine, en partant d’une incision faite parallèlement à l’arcade
de Fallope, comme pour la ligature de l’iliaque externe ; le péritoine
est décollé jusque dans le petit bassin au niveau de l’abcès qu’on ouvre
après avoir parcouru ce long trajet sous-péritonéal. Il suffit de donner ici

les indications générales de cette opération, qui est abandonnée par la
plupart des gynécologues à l’heure actuelle.

4° Laparotomie transpéritonéale. — L’abdomen ouvert, on ponctionne
l’abcès pour le vider partiellement de son contenu, on fixe ses parois à celles
de l’abdomen, et on tamponne la cavité suppurante avec de la gaze iodoformée.


Si les parois de l’abcès ne peuvent être amenées au contact de la paroi, il
sera préférable, si possible, de faire le drainage vaginal et de refermer la
cavité du côté de l’abdomen.

Si cette conduite n’était pas praticable après évacuation du pus, on ferait
le tamponnement à la gaze iodoformée (fig. 324) , et l’extrémité de la gaze
serait conduite jusqu’à la plaie abdominale. Autour de la gaze se forment
rapidement des adhérences, qui isolent en quelque sorte la cavité péritonéale,
et qui créent un canal d’évacuation pour l’abcès (Mikulicz).

La gaze est laissée trois jours en place, enlevée avec douceur et remplacée
par un gros drain en caoutchouc suivant le même trajet.

5° Résection tubaire ou utérine.

a. Résection tubaire. — La salpingectomie par la voie abdominale, c’està-dire
l’ablation des trompes et en même temps des ovaires par la laparotomie,
est l’opération de choix dans tous les kystes tubaires, qui réclament
l’intervention chirurgicale.

Après ouverture de l’abdomen, on détache avec douceur la poche kystique
et l’ovaire des adhérences qu’ils ont pu contracter dans le voisinage, le pédicule
est lié en deux ou trois tronçons, d’une façon analogue à celle de la
castration ; nettoyage soigneux de la cavité péritonéale, surtout si la collection
tubaire s’est ouverte pendant les manoeuvres d’extraction du kyste,
au besoin même lavage du péritoine ; refermer la plaie abdominale suivant
les préceptes ordinaires.

Dans le cas d’adhérences étendues, il faudra avec la main essayer de
détacher le kyste salpingien, sans en amener la rupture ; à cet effet on procédera
avec douceur, et si les doigts rencontrent des adhérences trop solides,
on les liera, si possible, et on les sectionnera entre deux ligatures.

Parfois les adhérences sont très intimes avec l’utérus, de telle sorte que
le chirurgien se trouve dans l’impossibilité de détacher le kyste salpingien de
la tumeur ; en pareil cas, on pourra employer avec avantage le procédé décrit
par Chaput sur la dénomination d’amputation supra-vaginale avec section
médiane totale et drainage vagino-abdominal 1.

Ce procédé consiste à sectionner l’utérus en deux verticalement et d’avant
en arrière ainsi que l’indique la figure 325, après quoi on lie de chaque côté
l’organe, de manière à laisser un double moignon cervical et on enlève
chaque moitié du corps utérin avec la partie attenante des annexes malades.

On termine l’opération, d’après l’auteur, par le drainage vagino-abdominal

1 Soc. obst. de Paris. Dec. 1892.
GENITALITE311
(voir p. 515) , mais ce drainage n’est pas indispensable, on peut se contenter
d’un simple drainage vaginal.

b. Résection utérine. — L’amputation soit sus-vaginale du col soit complète,

pratiquée par la voie abdominale, a été faite tantôt pour détacher
simultanément les annexes malades comme il vient d’être dit tout à l’heure
Fig. 324. — Tamponnement intra-abdominal à la gaze iodoformée (Mikulicz).Fig. 325. — Section verticale de l’utérus, pour la résection utéro-annexielle (Chaput).
pour le procédé de Chaput qui pourrait être placé ici, tantôt quand l’amputation
est complète pour fournir une large voie au pus comme dans la castration
utérine de Péan par la voie vaginale ;

L’opération dans les deux cas poursuit le même but, la voie est seule
différente ;

Cette résection partielle ou totale de l’utérus, qu’on fera par le même
procédé opératoire que ceux indiqués à propos des tumeurs (voir p. 510) ,
ne devra être qu’exceptionnellement pratiquée.
4° QUEL EST LE TRAITEMENT QUI CONVIENT A CHAQUE CAS EN PARTICULIER ?
Avant d’essayer de tracer la conduite à suivre en cas de suppuration pelvienne,
et d’essayer de montrer à quel procédé thérapeutique il faut donner
la préférence suivant les cas cliniques, il est indispensable de montrer en
quelques mots l’évolution de cette thérapeutique pendant ces dernières
années.

Bien que de parti pris je m’abstienne toujours d’historique, ne m’arrêtant
qu’au côté pratique de chaque question, j’ai pensé que cet exposé
était à l’heure actuelle indispensable, car sans lui la mise au point de cette
question est impossible.

Cet historique que j’emprunte au docteur Doyen 1, nous montrera l’évolution
des idées chirurgicales dans le traitement des suppurations pelviennes,
et nous expliquera comment, à l’époque actuelle, nous sommes encore en
pleine évolution, et comment il serait téméraire de vouloir poser des indications
nettes.

Voyons d’abord le détail, nous conclurons ensuite :

« Si nous exceptons, comme n’étant que de simples opérations palliatives,
l’incision directe des tumeurs pelviennes suppurées et l’emploi du séton,
préconisés par Lisfranc, et l’application d’un drain en anse, imaginée par
Chassaignac, le traitement chirurgical des lésions inflammatoires péri-utérines
date de vingt ans à peine.

« En effet, l’opération de l’ovariotomie, pratiquée pour la première fois
avec succès par Mac Dowel dans le Kentucky en 1809, était depuis longtemps
vulgarisée pour les kystes et autres néoplasmes, lorsque Hégar (27 juillet
1872) et Battey (17 août 1872) pratiquèrent les premiers l’ablation des
ovaires normaux. Leur but était d’amener une ménopause anticipée et de
remédier ainsi à des cas de dysménorrée et de névralgie de l’ovaire. Hégar
perdit sa malade et ne fit sa deuxième opération qu’en 1876, longtemps
après que Battey avait vulgarisé sa pratique.

« L’ablation unilatérale de l’ovaire, faite par Lawson-Tait le 11 février 1872
pour remédier à des douleurs pelviennes compliquées de réflexes nerveux,

1 Traitement chirurgical des infections inflammatoires et néoplasiques de l’utérus et de
ses annexes. Extrait des Archives provinciales de chirurqie, 1er déc. 1892 2e édit
Paris, 1893, p. 21.

semble se rapporter à un kyste dermoïde de très petit volume. « La tumeur
non adhérente et grosse comme un oeuf de pigeon, contenait une matière
épaisse et grumeleuse. » L’absence de dents et de cheveux n’est pas à notre
avis une raison suffisante pour permettre de conclure ultérieurement qu’il
s’agissait d’un abcès enkysté ; et même en admettant cette hypothèse, ce ne
serait pas là l’opération de Battey et d’Hégar, qui avaient fait l’ablation
bilatérale des ovaires normaux dans le but de supprimer la fonction menstruelle.


« Lawson-Tait fait remonter au premier août 1872 sa première castration
pour fibro-myome. Cette opération toutefois demeura isolée, puisqu’il ne la
répéta que 1 fois en 1873, 2 fois en 1879, pour atteindre, à la fin de 1880, le
chiffre total de 15, en mars 1883 celui de 50, et en 1891 celui de 265 (5e Congrès
Fr. de Chir., p. 164). Les opérations de Lawson-Tait n’étaient pas encore
publiées, lorsqu’en 1876 Trenholme et Hégar firent à leur tour l’ablation
des ovaires dans les cas de métrorragies dues à des fibro-myomes. Hégar
(1878) conseilla le premier, afin de ne pas risquer de laisser dans le ventre
une partie de l’ovaire, de comprendre dans le pédicule un fragment plus
ou moins long de la trompe et dit avoir enlevé de propos délibéré, le
18 novembre 1877, un hydro-salpinx contenant un litre de liquide. En 1880,
il avait pratiqué 50 ablations d’annexés pour lésions variées.

« Martinfit en novembre 1877 sa première salpingectomie, et en février 1887
le même chirurgien comptait 77 ablations d’annexés dont 45 unilatérales.

« Mais personne autant que Lawson-Tait n’avait insisté sur l’importance de
l’ablation simultanée des trompes et des ovaires. Il avait en effet remarqué
la persistance possible des métrorragies après l’ablation bilatérale des
ovaires et démontré le premier, en enlevant simultanément les trompes
dans toutes ses opérations, l’importance de ces dernières au point de vue de
la fonction menstruelle. Lawson-Tait est donc sans contredit le chirurgien
qui a le plus contribué à étendre et à vulgariser les indications de la castration
tubo-ovarienhe. Hégar se montrait plus réservé, et tout en admettant
la possibilité de résultats durables dans des cas où les lésions étaient insignifiantes,
il cherchait à restreindre les indications de l’opération aux cas
où il existait une altération grave des trompes ou des ovaires, « pouvant
mettre la vie en jeu, et amener la mort dans un court espace de temps, ou
bien capable de produire une infirmité de longue durée, enlevant tout bienêtre
et toute jouissance de la vie. » On ne pouvait mieux formuler les indications
de l’ablation des annexes.

« Lawson-Tait n’a pas pratiqué de prime abord l’extirpation des poches
pelviennes adhérentes, et dans ses 6 premières opérations de laparotomie
pour suppurations pelviennes, faites de 1878 à 1883, une de ses interventions
n’est qu’une simple ouverture d’abcès par l’incision médiane, la poche
s’étant trouvée adhérente à la paroi abdominale antérieure ; dans les 5 autres
cas, la poche fut suturée à la paroi et drainée par cette voie.

« En France, c’est à peine si Koeberlé (1878) mentionne les opérations de
Battey, d’Hégar et de Trenholme, et ce n’est pas sans étonnement que nous
voyons ce grand la parotomiste décrire, dans le Dictionnaire de médecine et
de chir. prat., l’ovarite simple et suppurée avec leurs complications, sans
proposer la moindre intervention chirurgicale.

« Aussi l’opération de Battey ne fut-elle pratiquée à Paris pour la première
fois qu’en 1882 par Péan, qui fit trois de ces opérations la même
année, une seule en 1883, et 3 en 1884. Sur ces 7 cas il n’enleva une fois
qu’un ovaire (3 mars 1882) (Spencer Wells dut enlever l’autre six mois
après) et 6 malades sur 7 présentaient de nombreuses adhérences péri-utérines.


" Lucas-Championnière au service duquel nous avions l’honneur d’être
attaché comme interne (1882) faisait à la même époque l’opération de Battey,
et la considérait comme plus grave que l’ovariotomie pour tumeurs kystiques.


« En 1885, Péan fit 3 nouvelles ablations d’annexes par la laparotomie.
L’année suivante, il revit une de ses opérées de castration bilatérale du
25 mars 1882, à laquelle on avait fait également, quelques années auparavant,
l’amputation du col utérin ; cette malade souffrait de crises douloureuses
plus intenses que jamais. L’utérus était resté douloureux, enflammé, et
se trouvait retenu en rétroversion par des adhérences pelviennes. Péan, « sur
la demande formelle du médecin, de la malade et de la famille, » pratiqua
l’hystérectomie vaginale 16 février 1886). Le 8 mars suivant, il enleva par
l’incision du cul-de-sac de Douglas, un ovaire procident, gros comme une
mandarine. En juillet, il fît une castration bilatérale par la laparotomie, et,
quelques mois après, deux opérations par le vagin : une simple ablation
d’annexés, des deux côtés cette fois, et une seconde hystérectomie vaginale
(novembre 1886 ; voir Cliniques, t. VII, p. 833).

« Il avait été engagé à cette deuxième opération par son succès du 16 février,
et fit l’ablation de l’utérus seul, «  les annexes étant saines ». Il n’est pas
mentionné de tentatives de morcellement. Le col fut isolé, en avant et en
arrière, et détaché de la partie inférieure des ligaments larges après l’application
préalable de pinces à demeure. Péan fit alors basculer l’utérus en
arrière et l’excisa. Dans sa deuxième opération, il note ainsi le manuel opératoire
: « Incision circulaire et dissection du col, ouverture des culs-de-sac
péritonéaux, pincement des ligaments larges, excision de l’utérus, ligature
des ligaments larges, fermeture de la plaie péritonéo-vaginale avec 4 anses
métalliques. » Le 8 novembre 1887, Péan fit une nouvelle castration utérine
chez une femme à laquelle il avait successivement enlevé les deux ovaires
atteints de kyste dermoïde et multiloculaire le 14 avril 1885 et le 10 août 1886.

« Le 12 décembre, il opéra par le vagin un cas d’endoinétrite compliquée
de salpingite, de pelvi-péritonite, et de kystes suppures des deux ovaires :
l’utérus volumineux, enflammé, douloureux, était immobilisé au milieu de
tumeurs demi-liquides, prises par d’autres médecins pour des kystes
tubaires, et pour lesquels on avait proposé la la parotomie. Péan reconnut,
outre l’endométrite et les salpingites concomitantes, un kyste de l’ovaire
gauche, enflammé, remontant jusqu’à l’ombilic, et fit l’ovario-hystérectomie
vaginale. Il pratiqua l’ablation de l’utérus à l’aide de la section bilatérale du

col et du corps, fit basculer le fond de l’utérus et l’enleva grâce à l’application
de 15 pinces à demeure. Voyant alors que les deux ovaires étaient kystiques,
et reliés aux organes voisins par des adhérences générales, il les
ponctionna, les isola avec le doigt, et les excisa avec les trompes, en appliquant
sur leur pédicule 3 nouvelles pinces. Les ovaires contenaient, le gauche
" 2 verres, le droit, 5 verres de pus ».

« Le 20 décembre suivant, Péan opéra par la même voie une femme
atteinte de métrite interne, de salpingite, et d’un kyste ovarique gauche
ouvert dans le rectum. Péan fit l’excision du col parce qu’il était trop friable,
et, après avoir, grâce à l’application de 10 pinces à demeure, enlevé l’utérus,
il reconnut l’ovaire gauche kystique et les trompes au milieu d’adhérences
générales : la tumeur ovarienne fut ponctionnée et il s’écoula d’une première
loge un verre de liquide séreux ; cette ouverture étant agrandie avec
une longue pince, Péan aperçut une deuxième loge, qui donna à la ponction
1/2 litre de pus mêlé de matières fécaloïdes et de gaz ; il extrait ensuite 1 litre
de liquide crémeux, exprime les trompes, qui contiennent chacune 1/2 verre
de pus, et les laisse en place, ainsi que l’ovaire droit, en prenant le
soin de réséquer, sans rompre les adhérences supérieures, les lambeaux du
kyste ovarien suppuré, et de suturer à la plaie vagino-péritonéale ce qui en
est conservé.

« Ces deux premières opérations se rapportent, comme le dit Péan luimême,
à des kystes de l’ovaire suppures, c’est-à-dire à ces suppurations
pelviennes que nous considérons comme secondaires à des affections néoplasiques,
et non pas à des ovaro-salpingites.

« Péan n’appliqua la castration utérine au traitement des suppurations
péri-utérines primitives (ovarite, salpingite, pelvi-péritonite) que le
6 mars 1888. Il répéta cette opération le 2 juin et le 30 août de la même
année. Son opération du 12 juin se rapporte encore à une suppuration
pelvienne secondaire. Il s’agit d’un kyste du ligament large contenant deux
litres de pus. (Voir Sécheyron, p. 784, 008, 609, 785.) 

« M. Péan n’avait pas encore réglé son opération de morcellement telle
qu’il la décrivit en 1890 au Congrès de Berlin (voir plus loin) et, sur 8 hystérectomies
totales pour fibromes, pratiquées par lui en 1887, il ne note que
3 fois l’excision du col.

« A cette époque, les ablations d’annexés se faisaient donc à peine en
France, car Péan n’en avait pratiqué que 18 en six ans, dont 11 laparotomies,
2 ablations d’ovaires par le vagin (une unilatérale) et 5 hystéreclomies
vaginales (2 en 1886, 3 en 1887) , et les Bulletins de la Société de
Chirurgie ne mentionnent en 1887 que 5 opérations pour pyo et hémo-salpinx
dues à Bouilly, Terrillon (2) , Pozzi, Routier.

« Labbé, Lucas-Championnière, Terrier, Périer, etc., etc., firent également,
à celte époque, des ablations d’annexés enflammées et adhérentes. La première
opération de Terrillon date de novembre 1886.

« Lawson-Tait avait alors en France la réputation de guérir par la laparotomie
les péritonites suppurées : nous avons eu bientôt l’explication de
ces succès opératoires, quand nous avons pu apprécier, au cours de nos
316 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIElaparotomies, combien différaient en gravité la péritonite pelvienne localisée
et la péritonite généralisée. Bien mieux, les recherches bactériologiques
nous démontrèrent que nombre de suppurations pelviennes étaient
exemptes de bactéries, c’est-à-dire qu’elles n’étaient pas virulentes. Que de
succès de prime abord incroyables s’expliquaient aisément, le pus se fût-il
répandu au loin, pendant l’opération, dans la cavité péritonéale !« La question des suppurations pelviennes fut soulevée à la Société de
Chirurgie de Paris, le 2 juillet 1890, par une communication de M. Bouilly
sur le traitement par l’incision vaginale d’une variété de « salpingo-ovarites
suppurées ».« Péan, le 8 juillet suivant, fit à l’Académie sa première communication
sur le traitement des suppiurations, d’origine utérine, ayant pour siège
l’utérus et ses annexes.« Le point de départ des lésions pelviennes étant le plus souvent l’utérus, Péan
recommande de s’adresser tout d’abord à l’endométrite primitive. Les topiques
astringents, la dilatation, le curettage, suffisent dans les cas où la muqueuse utérine
est seule en jeu. La suppuration a-t-elle envahi les annexes et le petit bassin, il faut
recourir, soit, dans des cas bien déterminés, à l’incision vaginale et au drainage,
soit, dans les cas graves, à l’ablation totale de l’utérus, et, s’il est possible, des
annexes. Péan pratique à cet effet la désinsertion du col, puis l’ouverture des culsde-sac
péritonéaux, et le pincement progressif, de bas en haut, d’un des ligaments
larges, en prenant la précaution de sectionner les parties isolées par chaque pince,
avant d’en appliquer une nouvelle. On fait ensuite basculer dans le vagin le fond de
l’utérus et on saisit de haut en bas l’autre ligament ; puis on libère l’utérus. Péan
rejette la forcipressure en masse, de bas en haut, des ligaments larges. Dans les cas
difficiles, la section progressive de bas en haut d’un des ligaments, bien que très
avantageuse, ne permet pas toujours d’enlever l’utérus d’une pièce : il faut alorsrecourir au morcellement Lorsque l’utérus a été enlevé, il est facile de se rendrecompte de l’état des annexes, et de les exciser, s’il est nécessaire. Les fistules vésicales
et rectales et l’étendue des poches purulentes ne sont pas une contre-indication
de l’hystérectomie, bien au contraire : la castration utérine par le vagin, termine
Péan, est l’opération de l’avenir ; elle sauvegarde tout à la fois la réputation du chirurgien
et la santé des malades. » (Bull. méd., 1890, p. 633.) « Péan décrivit en détail son procédé de morcellement au Congrès de Berlin
(août 1890, in Bull. méd., p. 817). Il pratique à cet effet : 1° l’abaissement
et la dissection du col, et l’ouverture, s’il y a lieu, du péritoine ;
2° l’hémostase des ligaments larges, faite en appliquant de longues pinces
de chaque côté de l’utérus ; 3° l’ablation du col, qui est d’abord incisé latéralement,
de sa cavité vers l’extérieur, dans toute sa hauteur ; on résèque
ensuite transversalement les deux valves ainsi obtenues ; 4° l’incision bilatérale
du corps et son morcellement progressif jusqu’à ce qu’on aperçoive
le fond de l’utérus ; il faut alors compléter l’hémostase des ligaments larges,
dont le bord supérieur est devenu accessible à la vue. L’opérateur, n’ayant
plus à craindre d’hémorragie, excise alors le fond de l’utérus en continuant
le morcellement. L’utérus détaché, si les annexes sont altérées, on en fait
l’ablation, après avoir placé au delà plusieurs pinces à longs mors.
« La communication de Bouilly à la Société de Chirurgie et celle de Péan à
l’Académie provoquèrent devant la première de ces sociétés une discussio n
à laquelle prirent part Terrillon, Terrier, Pozzi, Le Dentu, etc. Terrillon
dit qu’après avoir eu quelques mécomptes de l’incision vaginale, il traita,
dès 1887, à l’exemple de Lawson-Tait, les suppurations pelviennes par la
laparotomie. Tout d’abord il fit l’incision simple et le nettoyage des poches
suppurées ; puis s’apercevant qu’elles pouvaient être enlevées, il en fit la
décortication depuis 1888 et obtint ainsi des succès plus rapides.

« Terrier est du même avis et pense qu’une température de 40° n’est pas
une contre-indication de la laparotomie. Il admet l’hystérectomie vaginale,
préconisée par Péan, comme supérieure à la simple incision vaginale ; mais
il la considère comme inférieure à la laparotomie.

« Les communications de Péan à l’Académie et au Congrès de Berlin
restèrent toutefois sans grand écho jusqu’à la communication de M. Segond,
le 25 février 1891, à la Société de Chirurgie.
". M. Segond, peu après la première communication de Péan, avait assisté
à une de ses opérations de castration utérine. Frappé par les avantages de
ce mode d’intervention, il le mit lui-même en pratique le 9 août suivant. Il
avait fait 23 fois cette opération, lorsqu’il la proposa devant la Société de
Chirurgie comme étant le procédé de choix dans les cas de suppurations
pelviennes. Terrillon fit sa première hystérectomie vaginale pour lésion périutérine
suppurèe le jour même de la communication de Segond, c’est-à-dire
le 25 février 1891, et en fit part à la société dans la même séance. La nouvelle
opération devait subir bien des attaques, et Richelot lui-même, le
4 mars suivant, déclare que, bien qu’il ait fait 18 fois depuis deux ans l’hystérectomie
vaginale pour des cas de fibromes, de névralgies et de prolapsus,
il reste partisan exclusif de la laparotomie pour les lésions des annexes, et
n’excepte, en faveur de la castration utérine, que quelques formes rares de
suppurations pelviennes : « Tout doit être sacrifié, dit-il, sauf la vie du
malade, à l’extirpation des poches purulentes. »

« Reclus suivit de près Terrillon (25 mars 1891). Terrier, Bouilly, LucasChampionnière,
Richelot, Bazy, etc., demeurèrent au contraire partisans de
la laparotomie dans la plupart des cas, rejetant l’hystérectomie au nombre
des opérations d’exception. Pozzi se montra plus intransigeant, s’il est possible,
pour être obligé de convenir plus tard de l’infériorité de la laparotomie
dans bien des cas.

« Toutefois, dans la séance du cinquième Congrès français de Chirurgie,
consacrée à la discussion des suppurations pelviennes (1er avril 1891) , si
nous exceptons la communication de Segond et. la nôtre, il n’est question
que de laparotomies. Sir Spencer Wells, Lawson-Tait, Jacobs, Le Dentu,
Bouilly, Routier et Richelot, etc., ne mentionnent que des laparotomies.
Terrillon cite sans insister son unique hystérectomie du 25 février 1891.

« Segond donne des résultats comparatifs de 48 opérations, dont 30 hystérectomies,
et nous de 56 opérations, comprenant 4 cas d’incision inguinosous-péritonéale,
32 laparotomies et 20 hystérectomies vaginales. Ces com-

munications qui confirmaient d’une façon si éclatante celles de Péan à l’Académie
et au Congrès de Berlin, entraînèrent bientôt, à la suite des partisans
encore si peu nombreux de l’hystérectomie, de nouveaux adeptes et tout
particulièrement Jacobs, Rouffart, Richelot, Bouilly et Lucas-Championnière.
 ».

Au congrès de Bruxelles (septembre 1892) , nous assistons en quelque sorte
à l’apogée du morcellement dans le traitement des suppurations pelviennes.
Segond rapporteur, Péan, et la plupart des chirurgiens venus à Bruxelles
pour prendre la parole sont presque à l’unisson des partisans du morcellement.


Aussi ne peut-on considérer les opinions émises à ce congrès comme la
consécration du morcellement, mais simplement comme un chaud plaidoyer
en faveur de la méthode naissante.

Depuis cette époque, il n’y a eu sur ce sujet que des communications partielles,
mais pas de discussion générale de laquelle on puisse conclure la
place exacte que le morcellement utérin par la voie vaginale doit définitivement
occuper dans la thérapeutique gynécologique.

Il est même à désirer que cette discussion, qui prendra naissance ou dans
une société savante ou dans un congrès, ne se produise pas avant un certain
laps de temps, afin que les opérateurs arrivent avec des documents suffisants
pour éclairer le débat.

Il faut que les enthousiasmes irréfléchis de la première heure se
calment, que les réfractaires aux idées nouvelles se laissent petit à petit
persuader.

Alors, c’est-à-dire dans deux ou trois ans, on pourra commencer à se former
un jugement, qui, pour ne pas être définitif, aura de grandes chances de
stabilité.

En attendant cette période de maturité, essayons à titre provisoire de
tracer la conduite qui nous paraît la plus rationnelle, et essayons de subordonner
le traitement aux divers cas cliniques :

Au point de vue thérapeutique les cas doivent être divisés en deux catégories
suivant que l’abcès est unique ou multiplie.

Quand les collections purulentes sont multiples une seule intervention
est susceptible de donner des résultats sérieux, c’est la castration utérine par
la voie vaginale ou opération de Péan, et c’est à cette opération qu’il
faudra d’emblée avoir recours sans perdre son temps à l’application d’autres
procédés, qui ne feront souvent que compliquer la situation, ou qui amèneront
pour le moins une perte de temps préjudiciable à la malade, qui va en
s’affaiblissant.

Quand, au contraire, l’abcès est unique ou qu’au moins on le suppose tel,
une opération aussi radicale ne saurait trouver d’emblée son indication,
et c’est par un véritable abus opératoire ou par ignorance gynécologique
que certains chirurgiens ne craignent pas de le conseiller et de le pratiquer en
pareille circonstance.

Il est possible dans la majorité des cas et d’après les éléments du diagnostic,
qui ont été donnés précédemment, de savoir s’il s’agit d’un pyosalpinx ou
d’un abcès cellulaire ou péritonéal.

En cas de pyosalpinx, la laparotomie est indiquée, elle doit être complétée
par la résection de la ou des trompes malades.

S’il y a abcès cellulaire ou péritonéal, c’est à l’incision et au drainage
d’après la méthode de Laroyenne qu’on aura recours.

Toutefois si, après ces interventions soit pour le pyosalpinx par la voie
abdominale, soit pour les abcès cellulaires ou péritonéaux par la voie vaginale,
il n’y avait pas guérison au bout de quelques mois, et qu’il y ait récidive ou
suppuration interminable, on serait autorisé à avoir, comme dernière ressource,
recours à la castration utérine par la voie vaginale. Cette opération,
qui n’était pas justifiée dans ces cas simples, car des méthodes moins
dangereuses suffisent le plus souvent à la guérison, est une précieuse
ressource qu’il faut employer sans hésitation dans les cas rebelles.

Chapitre vi déviations utérines
(ANTÉDÉVIATIONS, RÉTRODÉVIATIONS, PROLAPSUS) 
GYNECOLOGIE.21SOMMAIREages.
Statique normale de l’utérus.Axe de l’utérus 323Ligaments utérins 324Diaphragme pelvien 327Anatomiepathologique, symptomatologie, pathogénie, étiologie.1. Flexionsa. Antéflexion 328b. Rétroflexion 3332. Versionsa. Antéversion 337b. Rétroversion 3403. Prolapsusa. Prolapsus utéro-vaginal 342b. Prolapsus vagino-utérin 344c. Pseudo-prolapsus 349Diagnostic des déviations utérines1. Diagnostic du prolapsus externe 3522. — — interne 3553. — de la version 3574. — de la flexion 360Traitement des déviations utérines.
Généralités.
I. Traitement des antédéviations.a. Ressources thérapeutiques 362b. Traitement clinique 368II. Traitement des rétrodéviations.a. Ressources thérapeutiques 372b. Traitement clinique 413III. Traitement du prolapsus.a. Ressources thérapeutiques 418b. Traitement clinique 435Déviations utérines(ANTÉDÉVIATIONS, RÉTRODÉ VIATIONS, PROLAPSUS) I
STATIQUE NORMALE DE L’UTÉRUS

L’utérus est placé à peu près au centre du petit bassin.

Son axe est rectiligne, perpendiculaire à celui du vagin et parallèle à
celui du détroit supérieur du bassin.

L’orifice externe ou museau de tanche affleure une ligne joignant l’extrémité
du sacrum à la partie inférieure de la symphyse pubienne.

Quand l’utérus abandonne le milieu, du bassin en se déplaçant parallèlement
à son axe, si l’organe se rapproche du sacrum, on dit qu’il y a rétroposition ;
antéposition dans le cas contraire, et latéroposition, s’il y a
déplacement vers l’un ou l’autre côté.
Fig. 320. — Utérus en situation normale (d’après Schullze).
Ces malpositions n’ont qu’une importance pratique très secondaire, elles
résultent de la présence de tumeurs ou de rétractions ligamenteuses ; il n’en
sera pas question ici.

Si l’axe de l’utérus se coude, par suite de l’inclinaison du corps sur le col,
comme par exemple la deuxième phalange du pouce peut s’incliner sur la
première, on dit qu’il y a flexion.

Quand l’axe utérin, tout en restant rectiligne, abandonne la direction de
l’axe du détroit supérieur ou de la perpendiculaire à l’axe vaginal, comme
l’arbre qu’on déracine s’incline par rapport au sol qui le nourrissait, on dit
qu’il y a version.

Si enfin l’utérus s’abaisse en gagnant la vulve par la voie vaginale, de
telle sorte que le col devienne plus ou moins inférieur à la ligne sous-sacrosous-pubienne,
on dit qu’il y a prolapsus.
Flexion, version, prolapsus constituent les trois grandes déviations de
l’utérus.

Les détails de la pathogénie de ces déviations ne sauraient être compris
qu’après étude préalable de la statique utérine.

Supposons un màt, composé de deux parties distinctes et articulées. Si
on veut fixer ce mât en position droite sur le pont d’un navire, il faudra, à
l’aide de cordages, attacher chacun des segments à la surface du bateau.

Qu’un accident relâche ou détruise les cordages du segment supérieur du
mât, on verra celui-ci s’incliner, se replier sur le segment inférieur en formant
avec lui un angle plus ou moins fermé.

Si le même accident arrive aux cordages du segment inférieur, tout le mât
abandonné à lui-même se déviera en totalité en se couchant plus ou moins
sur le pont du navire.

Si enfin, après l’affaiblissement ou la destruction des cordages, le pont
lui-même s’effondre, le mât n’étant plus soutenu tombera à fond de cale.

Ces trois étapes successives nous rappellent en quelque sorte les trois
degrés des déviations utérines :

Flexion,.
Version,
Prolapsus.

Les cordages sont les ligaments et les deux segments du mât simulent le
corps et le col de l’utérus ; le pont du navire n’est autre chose que le plancher
pelvien.

Les ligaments qui maintiennent le corps de l’utérus sont :

Les ligaments larges, ou mieux la partie supérieure de ces ligaments, qui,

s’attachant aux flancs de l’utérus vont transversalement gagner la paroi pelvienne.


Les ligaments ronds, qui, confondus à leur partie initiale avec les ligaments
larges dont ils occupent l’aileron antérieur, aboutissent au canal
inguinal et se terminent en trois branches, qui se fixent à la partie inférieure
de ce canal, à l’épine du pubis et enfin à la partie supérieure des grandes
lèvres.

Par les ligaments larges l’utérus est maintenu dans le sens transversal.

Les ligaments ronds empêchent le renversement en arrière, ils simulent
deux bras grâce auxquels l’utérus s’accroche à la partie antérieure de l’anneau
pelvien, de crainte de tomber en arrière.

Mais il n’existe pas de ligaments analogues s’étendant vers le sacrum, de
telle sorte que le corps de l’utérus non fixé à la partie postérieure du pelvis
pourrait basculer facilement en avant, si fa vessie ne se trouvait placée
comme un matelas d’eau pour prévenir cette chute, et pour remplir en
quelque sorte d’une façon indirecte le rôle des ligaments absents en arrière.

Nous verrons plus loin, en étudiant l’antéflexion, que la situation du corps
utérin varie d’ailleurs avec la réplétion vésicale, variations qui doivent être
considérées comme physiologiques.

En résumé, les attaches et moyens de fixation du corps utérin sont :
En avant, les ligaments ronds ;

Transversalement, les ligaments larges (partie supérieure)  ;
En arrière, d’une façon indirecte, la vessie, qui agit en repoussant l’utérus
d’avant en arrière.

Les ligaments qui fixent le col de l’utérus (fig. 328-329) présentent une
grande analogie avec les précédents, mais contrairement à ce qui existe pour
le corps, les ligaments antérieurs ont une importance presque nulle, et les
postérieurs sont très résistants.

Les antérieurs ou utéro-vésicaux s’étendent des parties latéro-supérieures
du col et gagnent la partie correspondante de la vessie ; de là, par l’intermédiaire
du tissu cellulaire péri-vésical, ils se prolongent jusqu’à la face postéFig.
327. — Ligaments du corps de l’utérus.Fig. 328. —Ligaments du col utérin.326
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

rieure du pubis, de telle sorte qu’ils constituent en réalité des ligaments
utéro-pubiens, sorte d’ébauche pour le col des ligaments ronds.

Les postérieurs ou utéro-sacrés vont des parties latéro-supérieures du col
aux troisième et quatrième pièces sacrées. Ils soulèvent le péritoine dans
leur trajet, de manière à séparer la fossette rétro-ovarienne de la poche de
Douglas. Ils abritent et protègent le rectum à son passage.
Transversalement sont jetés du col à la paroi pelvienne les ligaments
larges, qui continuent, au niveau du col et jusqu’à l’insertion vaginale, la
parlie déjà mentionnée de ces ligaments au niveau du corps.

Les ligaments larges au point de vue physiologique doivent donc être
divisés en deux parties distinctes :

Une supérieure ou corporéale, s’insérant au corps de l’utérus.

L’autre inférieure ou cervicale se fixant au col.

C’est la même bande ligamentaire aboutissant à deux portions différentes
de l’utérus, l’une abritant en haut l’artère ovarienne, l’autre en bas, l’artère
utérine.

Tous les ligaments que nous venons d’étudier (fig. 330, qui les embrasse
dans une vue d’ensemble) sont composés de fibres lisses, continuations de
celles de l’utérus, sortes de diverticulum du muscle utérin, qui par leur
intermédiaire vont prendre point d’appui sur le squelette pelvien ; ils sont
Fig. 329. — Schéma général des ligaments utérins (coupe antéro-postérieure).
Ligaments ronds. — Ligaments utéro-sacrés. — Ligaments utéro-pubiens. — Plancher ou diaphragme pelvien
DEVIATIONS UTERINES
327
enveloppés dans un dédoublement du péritoine ; ils abritent dans leur intérieur
des vaisseaux et nerfs surtout importants au niveau des ligaments
larges, qui constituent les véritables hiles nourriciers de cet organe ; liez en
effet les ligaments larges en totalité, vous supprimez la vie de l’utérus.

Au-dessous de l’utérus, fermant la cavité abdominale inférieurement, se
trouve le diaphragme pelvien, plan musculo-aponévrotique que forme le
plancher sur lequel repose l’utérus (fig. 242, p. 226).

Ce diaphragme pelvien, calotte renversée, destinée à recevoir les organes
du petit bassin, se compose de la juxtaposition de plusieurs muscles, dont

le principal et plus central est le releveur périnéal (ou releveur de l’anus) 
avec ses trois faisceaux en éventail :
Premier éventail, dont la pointe correspond à l’épine sciatique et la base
au bord latéral du coccyx : éventail sciatique.
Deuxième éventail, dont la pointe est à l’extrémité du coccyx et la base
à l’intersection fibreuse, qui joint l’épine sciatique au pubis : éventail coccygien.

Troisième éventail, dont la pointe est au pubis et la base sur la ligne
médiane coccy-vulvaire : éventail pubien.

Outre le releveur périnéal, on rencontre en avant l’obturateur interne,
matelassant le trou obturateur ; et en arrière le pyramidal, sorte de bandeau
fermant la grande échancrure sciatique.

Tous ces muscles sont supérieurement recouverts par l’aponévrose pelvienne,
doublure solide qui les protège et les sépare des viscères pelviens.
Fig. 330. — Schéma général des ligaments utérins (coupe transversale et horizontale).
(Ligaments larges. — Ligaments ronds. — Ligaments utéro-pubiens. — Ligaments utéro-sacrés.) 
Ce double plan aponévrotique et musculaire est traversé d’arrière en avant
par le rectum, le vagin et enfin l’urètre, qui cheminent dans son intérieur
obliquement pour ne pas diminuer sa résistance.

Au-dessous, recouverts par la peau, se trouvent d’autres muscles et aponévroses,
muscles du périnée et sphincter externe de l’anus.

L’utérus repose donc par sa partie cervicale sur le plancher pelvien dont
le sépare le rectum ; son corps est fixé par la partie supérieure des ligaments
larges, les ligaments ronds et la vessie ; son col est maintenu transversalement
par la partie inférieure des ligaments larges et antéro-postérieurement
par les ligaments utéro-sacrés en arrière, et les utéro-pubiens, en avant.

Sur tous les points libres de sa surface, l’utérus subit la pression abdominale
par l’intermédiaire de l’intestin, dont les anses viennent combler les
espaces vides.
II
ANATOMIE PATHOLOGIQUE, SYMPTOMATOLOGIE
PATHOGÉNIE, ÉTIOLOGIE

Avec ces données, nous pouvons aborder l’étude des flexions, versions et
prolapsus.
1. — FLEXIONS

Le col de l’utérus solidement fixé par ses liens naturels conserve sa
position normale où à peu près normale. Le corps de l’organe se déplace
seul :

Soit en avant : antéflexion ;

Soit en arrière : rétroflexion ;

Soit latéralement : latéroflexion (droite ou gauche).

Les latéroflexions sont exceptionnelles, de telle sorte qu’en pratique on
peut les laisser de côté, pour ne s’occuper que des flexions en arrière et en
avant, qui constituent par contre des états pathologiques fréquents, auxquels
le gynécologue est souvent appelé à porter remède.

a. — Antéfflexion.

Le corps s’incline en avant, sur le col immobile ; l’isthme sert de charnière.


L’axe du canal utérin forme un angle ouvert en bas, dont le sommet correspond
approximativement à l’isthme.
DÉVIATIONS UTÉRINES 329
Si l’angle est oblus, la flexion est faible ou du premier degré (fig. 331).

S’il est aigu, elle est prononcée ou du deuxième degré (fig. 332).
Fig. 331. — Antéflexion du premier degré.Fig. 332. — Antéflexion du second degré.
La flexion à angle droit constitue la limite entre ces deux variétés.
L’antéflexion est un état

Tantôt normal,
Tantôt pathologique,
Tantôt indifférent.

Nous allons bientôt comprendre ces distinctions.

Suivons d’abord la vessie dans ses variations de réplétion.:

Figure 333. — La vessie est vide, toute l’urine ou presque toute est
évacuée, le corps de l’utérus s’incline en avant formant avec le col un angle
obtus.

Figure 334. — A mesure que l’urine s’accumule dans le réservoir vésical
l’antéflexion diminue, et quand la réplétion est moyenne l’utérus se trouve
droit, la flexion a disparu.

Figure 338. — S’il y a surdistension d’urine, comme dans le cas de rétention,
il ne se produit pas de rétroflexion ainsi qu’on pourrait théoriquement
le supposer, mais tout l’utérus est légèrement refoulé en arrière, le fond
plus que le col, de telle sorte qu’il se constitue un léger degré de rétroversion.


Ces mouvements de l’utérus, dépendant du fonctionnement de la vessie
sont essentiellement physiologiques, et quand, après la miction, on constate
de l’antéflexion, on commettrait une erreur si on concluait à un état pathologique.


L’état pathologique n’existe qu’avec la réunion des deux conditions
suivantes :
Immobilité de l’utérus dévié ;.
Troubles pathologiques, dépendant de cette déviation.

Immobilité, quand l’utérus reste antéfléchi quel que soit le degré de réplétion
vésicale, quand, en d’autres termes, il existe une ankylose du corps sur
le col.

Cette antéflexion, avec fixation utérine, est la source de troubles pathologiques,
qui consistent :

Soit dans le rétrécissement du canal utérin au niveau de l’isthme (conséquences
: dysménorrée, rétention de la sécrétion utérine, stérilité)  ;

Soit dans la compression de la vessie, au niveau des parois mêmes de l’organe
(1er degré d’antéflexion) , ou de l’ouverture vésicale de l’urètre (2e degré
d’antéflexion) , d’où ténesme vésical, parfois même cystite.

Ces deux variétés de troubles utérins et vésicaux peuvent coexister ou se
montrer séparément.

Enfin on constate parfois à l’examen des organes génitaux, un utérus fixé
en antéflexion immobile, sans que cependant la femme n’accuse aucun
trouble pathologique imputable à cette déviation.

L’antéflexion en pareil cas n’est pas pathologique, puisqu’il n’en résulte
Fig. 333. — Position de l’utérus avec la vessie vide ou presque vide.Fig. 334. — Position de l’utérus avec la réplétion moyenne de la vessie.Fig. 335. — Position de l’utérus avec surdistension de la vessie.
aucun trouble ; d’autre part elle ne saurait être considérée comme physiologique,
puisque la mobilité est l’essence de cette dernière ; le nom d’antéflexion
indifférente lui convient bien.
Ainsi sont définies et nettement délimitées les trois variétés d’antéflexion :
Physiologique ;
Pathologique ;
Indifférente.
Nous retrouverons les deux variétés pathologique et indifférente à propos
de la rétroflexion.

Je résume, pour les rendre faciles à retenir, les signes distinctifs des trois
variétés d’antéflexion :

1° Physiologique. Pas de troubles. Mobilité.
2° Pathologique . Troubles . . . Immobilité.
3° Indifférente. Pas de troubles. Immobilité.

Il est entendu que la mobilité, dont il est ici question, n’est pas celle de
tout l’utérus, mais seulement celle du corps sur le col.

La pathogénie de l’antéflexion physiologique a été suffisamment indiquée ;
il est inutile d’y revenir ici.. Quant aux deux autres variétés, elles sont
tantôt congénitales, tantôt acquises, et, dans ce dernier cas, dépendent de
causes soit utérines, soit périutérines.

L’antéflexion congénitale constitue un vice de développement de l’utérus,
dont la paroi antérieure reste atrophiée par rapport à la postérieure ; l’utérus
est en quelque sorte bancal ; cet état coïncide parfois avec une atrophie de
tout le système génital, voire même du bassin.
Acquise, l’antéflexion dépend d’une des causes suivantes :

1° Métrite, le corps de l’utérus augmente de volume et de poids, de telle
sorte que la vessie devient incapable de redresser l’antéflexion. Dans certains
cas, il est difficile de dire si l’inflammation est la cause ou l’effet de la
déviation ; cette dernière pouvant la produire ou plutôt la favoriser par les
troubles qu’elle amène dans la circulation utérine.

2° Involution puerpérale incomplète ou mieux irrégulière.
Incomplète, la cause est la même que pour la métrite.
Irrégulière, les deux parois subissent une involution inégale, soit que la
paroi antérieure s’atrophie ou que la postérieure reste hypertrophiée, le
résultat est le même ; le défaut de parallélisme dans le retour à l’état normal
infléchit l’utérus en avant (analogie avec rétroflexion, fig. 338).

3° Périmétrite. — Soit par la formation de brides cicatricielles qui relient
en avant le corps au col, et les attirent l’un vers l’autre comme le ferait
une ligature, soit que la rétraction du ligament utéro-sacré suite d’inflammation,
en attirant le col en arrière, invite le corps à s’infléchir en avant.

4° Tumeur abdominale ou utérine, fixant l’utérus en antéflexion, soit en
repoussant, soit en attirant le corps dans cette direction vicieuse.
DEVIATIONS UTERINES333b. — Rétroflexion.
Le corps de l’utérus s’incline en arrière, balayant dans sa descente la face
antérieure du rectum ; le col reste immobile ou s’avance légèrement dans la
direction de la vessie ; son orientation par rapport au vagin n’est pas modifiée,
à moins que la déviation ne soit très prononcée, auquel cas il subit un

mouvement de bascule en arrière, de telle sorte que son axe se rapproche
plus ou moins du vagin ou tend à s’en rapprocher.

De même que l’antéflexion, la rétroflexion présente deux degrés.
Angle obtus : rétroflexion du 1er degré (fig. 336) ,
— aigu : — du 2e degré (fig. 337).

Dans le dernier cas, le fond de l’utérus est au contact du rectum qu’il
déprime plus ou moins ; dans le second, il correspond à l’anus ou s’en rapproche,
de telle sorte que les deux degrés de rétroflexion, suivant les rapports
du fond de l’utérus, pourraient s’appeler :
1er degré, rétroflexion utéro-rectale,
2e — utéro-anale.

De même pour l’antéflexion on aurait :
1er degré, antéflexion utéro-vésicale,
2e — utéro-urétrale.

Contrairement à l’antéflexion, la rétroflexion n’est jamais un état physiologique,
néanmoins, à côté des rétroflexions douloureuses, il en est qui ne sont
Fig. 336. — Rétroflexion du premier degré.
la source d’aucun trouble pathologique et dont les femmes n’éprouvent
aucune espèce d’incommodité.

De telle sorte qu’au lieu des trois variétés qui existent pour l’antéflexion,
nous n’en avons ici que deux :

La rétroflexion pathologique,
— indifférente.

La rétroflexion indifférente, ne causant aucun symptôme pathologique,
sera accidentellement rencontrée à l’examen du système génital, alors par
exemple qu’une femme vient consulter son médecin pour savoir si elle est
enceinte ; le doigt,' déprimant le cul-de-sac postérieur du vagin, rencontre le
corps de l’utérus et rend nettement compte de l’angle plus ou moins prononcé
qu’il forme avec le col.

La rétroflexion pathologique s’accompagne le plus ordinairement de
métrite, qui se manifeste par son cortège habituel de douleurs et de pertes.
Ses symptômes propres sont :
Du côté du rectum : phénomènes de compression se traduisant par la difficulté
des garde-robes, par des douleurs au niveau du sacrum, et quand la
déviation est très prononcée par une pesanteur très pénible dans la région
ano-périnéale.
Du côté de l’utérus, dysménorrée quand la perméabilité du canal utérin
est atteinte, stérilité pour la même raison.
Fig. 337. — Rétroflexion du second degré.Troubles réflexes de fréquence variable : névralgies lombo-abdominale,
intercostale ou sciatique ; affaiblissement musculaire des membres inférieurs ;
toux quinteuse (aphonie)  ; dyspepsie et vomissements ; asthme.

L’origine utérine de ces divers troubles serait difficile à affirmer, si on

n’avait constaté leur disparition
coïncidant exactement avec le
redressement de l’utérus.

Comme pour toutes les déviations
utérines, nous trouvons les
rétroversions mobiles et immobiles,
encore dénommées réductibles
et irréductibles.

Parmi les réductibles il en est
de facilement et de difficilement
réductibles.
Trélat donnait à cette dernière
variété le nom de résistantes,
divisant ainsi les rétroflexions en
réductibles, résistantes et adhérentes.


La rétroflexion a presque toujours
une origine puerpérale :
pendant le postpartum l’involution

de la paroi antérieure étant trop lente ou celui de la paroi postérieure

trop rapide, le corps de l’utérus
se renverse en arrière, où
il est maintenu par la pression
intestinale (fig. 338).

Il est possible que le relâchement
des ligaments ronds soit
également un des facteurs
pathogéniques, cependant il
est probable que ce relâchement
est dans les rétroflexions
plutôt secondaire que primitif.
En dehors de la puerpéralité,
les causes de la rétroflexion

sont les inflammations du péritoine rétro-utérin (fig. 339 et 340) , les
adhérences qui en résultent attirant par leur rétraction le corps de l’utérus
en arrière, et le maintenant ensuite dans cette position vicieuse.

Un fibrôme implanté sur la face postérieure ou antérieure (fig. 341) de
l’utérus peut entraîner la bascule du corps en arrière et produire ainsi la
Fig. 338. — Involution puerpérale pathologique
causant la rétroflexion.A, A', A" représentent le même point de la paroi utérine,
se déplaçant à cause de l’involution vicieuse, de la paroi.Fig. 339. — Adhérences péritonéales causes de
rétroflexion (Winckel).
rétroflexion ; certaines tumeurs abdominales comprimant la face antérieure

de la matrice peuvent aboutir au même résultat que celui indiqué par la
figure 341.

2. - VERSIONS

Dans la flexion, le col conserve sa position à peu près normale et le corps
s’incline sur lui de manière à couder l’utérus.
Fig. 340. — Adhérences génito-rectales (Kustner).Fig. 341. — Rétroflexion causée par un fibrôme inséré sur la paroi antérieure de l’utérus.
Dans la version, le basculement atteint à la fois le corps et le col, de telle
sorte que l’utérus, tout en conservant un canal rectiligne, se trouve dévié de
sa situation normale.

La version est donc un renversement de l’utérus en totalité, tandis que la
flexion est une inclinaison du corps sur le col ; le mouvement de charnière se
produit au niveau du museau de tanche dans le premier cas, et de l’isthme
dans le second.

La note pathologique est, dans la flexion, donnée par la coudure du canal
utérin, et dans la version par la perte de l’équilibre utérin avec intégrité de
ce même canal.

L’utérus enlevé du corps de la femme resterait pathologique dans le premier
cas, et au contraire normal dans le second.

Le nouvel élément, qui survient dans la version et qui n’existait pas clans
la flexion, est la mobilité anormale du col jointe à celle du corps.

L’état pathologique est donc plus grave, la flexion étant une déviation
minime, la version une déviation majeure.

Il existe encore une déviation plus sérieuse que les deux précédentes, et
qui constitue leur summum pathologique, c’est le prolapsus utérin.

Dans la flexion en effet le corps seul est dévié, dans la version c’est le corps
et le col ; dans le prolapsus, corps, col et vagin sont atteints. Nous avons
donc en considérant l’organe dévié de sa position normale :

Flexion : corps utérin ;

Version : corps et col utérins ;

Prolapsus : corps, col, vagin.

C’est à tort que quelques auteurs confondent dans une description commune
les versions et les flexions, car elles constituent des états pathologiques
distincts.

Séparer d’autre part le prolapsus des états pathologiques précédents est
également une faute, car il n’est qu’une version exagérée, modifiée, et à
laquelle s’ajoute un élément nouveau, la déviation vaginale ; la version en
effet conduit au prolapsus, de même que la flexion aboutit parfois à la version.

La version peut se faire :

Soit en avant : antéversion ;
Soit en arrière : rétroversion ;
Soit latéralement : latéroversion.
La latéroversion, comme la flexion de même ordre, étant exceptionnelle,
je la laisserai de côté pour ne m’occuper que de l’antéversion et de la rétroversion.

a. — Antéversion.
L’utérus subit un mouvement de bascule, qui porte le corps en avant et le
col en arrière.
GYNÉCOLOGIE. 22
Le corps se couche sur la vessie pendant que le col vient en arrière aplatir
le rectum contre la concavité du sacrum (fig. 342).

L’angle droit, formé à l’état normal par l’union des axes utérin et vaginal,
devient plus ou moins aigu suivant le degré de la déviation.

L’antéversion, contrairement à l’antéflexion, est toujours un état pathologique,
et qui cause des troubles plus ou moins accentués.

Presque constamment elle est accompagnée de métrite ou d’une autre
maladie concomitante, de telle sorte que les symptômes, dont elle est la
source, se confondent plus ou moins avec ceux de cette maladie.

Quelques auteurs, notamment Schultze, considèrent certains cas d’antéversion
comme physiologiques, mais, à mon avis, l’état physiologique n’appartient
qu’à l’antéflexion, car l’antéversion implique un état de relâchement
des ligaments cervicaux incompatible avec l’état normal.

L’antéversion peut être :

Mobile ou réductible ;
Immobile ou irréductible.
Le premier cas appartient d’ordinaire à la métrite concomitante, ou encore
aux tumeurs utérines (fibrômes) , tandis que le second s’observe avec les cellulites
pelviennes, les pelvi-péritonites antérieures, les tumeurs périutérines
immobilisant l’utérus en position vicieuse.

Les troubles qu’on observe dans l’antéversion sont utérins, vésicaux, rectaux,
éloignés.
Fig. 342. — Antéversion.Utérins : ce sont les symptômes de la métrite concomitante, toutefois la
stérilité peut être le fait exclusif de la déviation utérine.
Vésicaux : compression de la vessie, produisant du ténesme, ou amenant
une véritable inflammation de la vessie.
Rectaux : compression du rectum, exagération de la constipation, difficulté
des garde-robes.
Eloignés : névralgies diverses, gastralgies, amaigrissement.

L’antéversion résulte du relâchement de tout l’appareil ligamenteux de
l’utérus, combiné à l’augmentation du poids de la matrice, de telle sorte que

l’exagération de poids tendant à accentuer la bascule sous l’influence de la
pesanteur, les ligaments ne sont plus susceptibles de la contre-balancer.

Ces deux conditions pathogéniques existent le plus souvent réunies à la
suite' de l’accouchement, alors qu’il y a subinvolution.

La présence d’un fibrôme dans la paroi antérieure ou vers le fond de l’utérus
(fig. 343) , changeant les conditions de la statique utérine, peut aussi
amener l’antéversion.

On a également invoqué la cellulite pelvienne, qui, par les brides cicatricielles
qu’elle laisse, est susceptible de fixer l’organe dévié en antéversion.

Enfin les tumeurs de voisinage, telles que certains kystes de l’ovaire, amèneront,
quand ils se développent en arrière de l’utérus, une antéversion de
degré variable.
Fig. 343. — Antéversion causée par un fibrôme du fond de l’utérus.340
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE
b. — Rétroversion.
L’utérus conservant sa configuration normale, le corps se porte en arrière,
et vient se coucher dans la concavité sacrée ; le col est dévié en sens contraire
et comprime la vessie qu’il aplatit plus ou moins derrière le pubis (fig. 344).

L’axe du canal utérin se rapproche de celui du vagin, parfois ces deux
axes se confondent l’un avec l’autre, ne formant plus qu’une seule et même
ligne droite.

Si la rétroversion s’accentue davantage, l’union de ces divers axes forme
un angle, dont l’ouverture regarde en bas et en arrière dans la direction du
coccyx et de l’anus.

Dans la rétroversion, le col utérin est non seulement dévié, mais il est
abaissé, plus rapproché de la vulve qu’à l’état normal, de telle sorte que la
longueur apparente du vagin est diminuée.

La rétroversion n’est d’ailleurs que la première étape du prolapsus, ainsi
que nous le verrons à l’étude de ce dernier état pathologique.

La rétroversion s’accompagne habituellement de métrite et en présente,
en pareil cas, les divers symptômes.

Ses symptômes propres sont :
Du côté du rectum : phénomènes de compression, avec difficulté des garderobes
 ; au moment de la défécation la femme éprouve une difficulté particulière
à faire des efforts expulsifs, car ces efforts poussent l’utérus dans la
direction du rectum et empêchent ainsi la progression des matières fécales ;
Fig. 344. — Rétroversion utérine.
de plus, ces efforts, comprimant l’utérus douloureux par lui-même, sont
pénibles ; aussi la plupart des femmes atteintes de cette déviation redoutentelles
les garde-robes, qui ne sont pas facilitées par l’administration d’un
lavement.— Si la rétroversion est très accentuée, la pression de l’utérus se
traduit par la pesanteur au niveau du périnée et une sorte de gêne continuelle
dans le petit bassin.
Du côté de la vessie : ténesme vésical, parfois difficulté dans la miction
quand l’urètre se trouve comprimé.
Troubles réflexes : analogues à ceux qu’on peut observer dans les autres
déviations.

La rétroversion a pour cause habituelle l’accouchement ; comme tous les
ligaments utérins ont été relâchés par la grossesse, et que la femme est
étendue sur le dos, l’utérus augmenté de poids a une tendance naturelle à
s’incliner en arrière, dans la direction que lui imprime la pesanteur, aidée
par la pression des intestins.

Si l’involution reste incomplète, et si les ligaments ne reprennent pas leur
tonicité normale, la rétroversion d’abord passagère devient durable et se
trouve ainsi définitivement constituée.

En dehors de la puerpéralité, la rétroversion comme la rétroflexion peut
résulter de la présence d’un fibrome dans la paroi postérieure de l’utérus,
d’une tumeur abdominale refoulant la matrice d’avant en arrière, d’une
pelvi-péritonite dont les adhérences en se rétractant font basculer l’organe
en arrière.

Dans ces différentes affections, si les ligaments du col résistent et
empêchent sa déviation, la rétroflexion est constituée sans rétroversion.

La différence dans la pathogénie de ces deux déviations résulte donc de
l’inégalité dans la résistance des ligaments, qui président à la statique cervicale.


Dans quelques cas exceptionnels la rétroversion a pu résulter d’un effort
brusque, la pression de l’intestin produit alors une sorte de luxation de l’utérus,
qui reste définitivement dans sa position vicieuse.

3. — PROLAPSUS

Quand l’utérus est placé au-dessous de sa situation normale 1, on dit qu’il
y a prolapsus.

Ce prolapsus est une sorte de hernie de l’utérus à travers le canal vaginal,
d’où le nom d’utérocèle vaginale qu’on lui a encore donné.

Il y a trois variétés de prolapsus :
a. Le prolapsus utéro-vaginal ;
b. Le prolapsus vagino-utérin ;

c. Le pseudo-prolapsus.
1 Cette situation normale a été définie page 323.

Variétés que nous ne comprendrons bien, ainsi que leurs dénominations,
qu’après les avoir décrites en détail.
a- prolapsus utéro-vaginal.
Quand l’appareil ligamenteux de l’utérus est relâché, cet organe n’est plus
maintenu en place, comme nous l’avons vu avec l’antéversion et avec la

rétroversion.

Supposons une rétroversion constituée ; la pression abdominale continuant
à agir par l’intermédiaire de la masse intestinale, pousse l’utérus dans la
direction indiquée par la flèche (fig. 345).

L’action ligamenteuse s’affaiblissant de plus en plus, l’utérus descend
vers la vulve, entraînant avec lui le vagin qui se replie sur lui-même.

Il y a donc, successivement prolapsus de l’utérus d’abord, et du vagin
ensuite, d’où le nom de prolapsus utéro-vaginal donné à cette variété.

Le prolapsus n’est donc dans cette variété pathogénique que la suite de la
rétroversion.

La rétroversion constitue en quelque sorte le premier degré du prolapsus ;
elle n’existe d’ailleurs jamais sans un certain degré d’abaissement utérin.

Tant que le col n’a pas franchi la vulve, le prolapsus est interne (fig. 345) ,
dès qu’il l’a franchie, il devient externe (fig. 346).
Fig. 345. — Prolapsus utéro-vaginal interne.
(La ligne pointillée indique l’utérus en position normale.) 
DEVIATIONS UTÉRINES
343
Le prolapsus externe n’est donc que la suite et l’exagération de l’interne ;
l’arrivée du col exactement au niveau de la vulve constitue la limite entre les
deux variétés.

Dans le prolapsus utéro-vaginal, le relâchement ligamenteux de l’utérus
constitue le processus initial, et c’est en particulier le relâchement des ligaments
utéro-sacrés, et de la partie inférieure ou cervicale des ligaments larges
qui favorise la chute utérine, ces deux ligaments étant des plus efficaces
pour maintenir l’utérus en place.

Dans la thérapeutique de cette affection il faudrait pouvoir restituer aux
soutiens de l’utérus, c’est-à-dire aux ligaments utéro-sacrés, leur énergie
perdue ; malheureusement en pratique ce but est difficile, sinon impossible
à atteindre.

L’utérus n’est pas hypertrophié, ou ne l’est que dans de faibles limites ;
point important à mettre en lumière à cause de la différence qui existe à
cet égard entre cette première variété de prolapsus et les deux suivantes.

En général, il ne se produit pas de rectocèle ni de cystocèlé, c’est-à-dire
que ni la vessie, ni le rectum ne sont entraînés par le prolapsus utérin, ou,
s’ils le sont, ce n’est que dans une faible étendue et à un degré très prononcé
de la déviation.

C’est cette variété de prolapsus qu’on voit survenir à la suite d’un violent
effort comme dans les observations suivantes :
Puech a mentionné le fait d’une jeune fille vierge de vingt ans, qui, en
voulant soulever un pesant fardeau, éprouva une douleur déchirante dans le
bas-ventre ; à l’examen génital on trouva l’utérus qui arrivait à la vulve à
travers l’hymen distendu.
Fig. 346. — Prolapsus utéro-vaginal externe.Mundé a mentionné un fait analogue chez une vierge de dix-neuf ans.
Courtin a observé une femme de soixante-huit ans qui, après avoir soulevé
un quartier de viande de boucherie, sentit quelque chose faire saillie
au niveau des parties génitales ; ce quelque chose n’était autre que l’utérus.
Tuffier a rapporté le cas d’une femme de trente ans qui, pendant un effort,
éprouva une violente douleur dans le bas-ventre. L’inspection de la vulve
révéla la présence d’une tumeur rougeâtre de la grosseur d’un oeuf, qui
n’était autre que l’utérus.
Vignard1 a mentionné un cas où le prolapsus s’était brusquement produit
à la suite d’un effort, d’une façon analogue aux faits précédents.
b. — Prolapsus vagino-utérin.
La pathogénie est ici toute différente de celle observée dans la variété
précédente.

Ce n’est plus l’affaiblissement de l’appareil ligamenteux utérin, qui est le
point de départ de l’affection, mais bien l’affaiblissement du plancher
pelvien.

A la suite d’un accouchement, qui a amené soit la déchirure plus ou moins
étendue du périnée, soit l’affaiblissement du plancher pelvien par distension
et éventration, éventration qui présente une certaine analogie avec celle de
la paroi abdominale, la pression abdominale s’exerçant en avant sur la
vessie et en arrière sur le rectum, dans la direction indiquée par les flèches
1Archives de Tocologie, 1889, p. 112.Fig. 347. — Prolapsus utéro-vaginal externe.(Fig. 346, rue de face.) DEVIATIONS UTÉRINES345
de la figure 348, la vessie et le rectum coiffés de la paroi vaginale, viennent
faire saillie à l’orifice vulvaire, constituant ainsi la cystocèle et la rectocèle.
Prolapsus de la paroi vaginale antérieure ou colpocèle antérieure.Prolapsus de la paroi vaginale postérieure ou colpocèle postérieure.Les colpocèles antérieure ou postérieure constituent le premier degré du prolapsus vagino-utérin ; à mesurequ’elles
s’accentuent, le vagin tire sur l’utérus et en amène rabaissement en môme temps que l’hypertrophie.Fig. 348. — Prolapsus vagino-utérin.Fig. 349. — Prolapsus du vagin.346
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

La cystocèle est en général beaucoup plus marquée que la rectocèle, car la
vessie supporte plus directement le poids intestinal ; la rectocèle peut même
manquer pendant un certain temps au début.

Le vagin entraîné par la chute de la vessie et du rectum tire sur l’utérus,
dont les ligaments encore puissants résistent.

Le col utérin ainsi tiraillé en sens contraire, d’une part par le vagin,
d’autre part, par ses ligaments, s’allonge et s’hypertrophie.

Aussi l’hypertrophie et l’allongement utérins sont-ils la conséquence
inévitable de cette variété de prolapsus ; il y a hypertrophie sus-vaginale
de l’utérus.

Le processus continuant, les cystocèle et rectocèle s’accentuent ; l’hypertrophie
augmente, les ligaments utérins fatigués dans leur lutte se relâchent,
de telle sorte qu’à l’allongement utérin vient se joindre un certain degré
d’abaissement, de prolapsus de l’utérus.

Supposons un degré encore plus avancé (fig. 350) , les cystocèle et rectocèle
deviennent considérables ; l’utérus, hypertrophié et allongé, subit un abaissement
notable, plutôt apparent il est vrai que réel, et qui suffit pour
permettre au col de franchir dans une longueur variable l’orifice vulvaire.

Tant que le col n’a pas franchi l’orifice vulvaire, le prolapsus est dit
interne, aussi cet orifice franchi il devient externe.

La caractéristique pathogénique de cette variété de prolapsus est donc
l’insuffisance primordiale du plancher pelvien, tandis que dans la preFig.
350. — Prolapsus vagino-utérin avec hypertrophie sus-vaginale de l’utérus.
DEVIATIONS UTERINES
347
mière variété c’était au contraire le relâchement de l’appareil ligamenteux
de l’utérus.

Nous disons prolapsus vagino-utérin, parce qu’il y a d’abord prolapsus du
vagin et de l’utérus ensuite, tandis que c’était le contraire dans la première
variété ou prolapsus utéro-vaginal.

Ici, par suite du tiraillement vaginal il y a allongement, hypertrophie de
l’utérus, fait qui n’existait pas dans le premier cas.

Dans le prolapsus vagino-utérin, il y a toujours cystocèle et rectocèle, et

ces deux hernies vulvaires, surtout la cystocèle, constituent le début de
l’affection.
Le prolapsus vagino-utérin pourrait encore s’appeler prolapsus par insuffisance
du plancher pelvien, tandis que l’utéro-vaginal est constitué par
l’insuffisance de l’appareil ligamenteux de l’utérus.

Il n’est ici question que des cas simples et typiques, car il arrive souvent,
surtout à un degré avancé de l’affection, que ces deux variétés pathogéniques
se mélangent plus ou moins, et que l’insuffisance du plancher pelvien amène
rapidement celle des ligaments de l’utérus, ou réciproquement.

Dans la statique utérine toutes ces parties sont solidaires les unes des
Fig. 351. —Prolapsus vagino-utérin externe.
(Fig. 350, vue de face) (Pozzi).Fig. 352. — Utérus avec hypertrophie,
sus-vaginale, détaché (Barnes).
autres, la faillite de l’une d’elles expose souvent à celle des autres, de manière

à amener une banqueroute générale de l’appareil de sustentation des
organes génitaux.

On peut ranger dans la catégorie du prolapsus vagino-utérin le prolapsus
vaginal simple, où
Fig. 353. — Prolapsus isolé de la paroi vaginale antérieure. Colpocèle antérieure aveccystocèle.Fig. 354. — Prolapsus isolé de la paroi vaginale postérieure. Colpocèle postérieure sansrectocèle (Nisol).DEVIATIONS UTERINES349
tantôt la paroi vaginale postérieure (colpocèle postérieure) 1 ;

tantôt la paroi vaginale antérieure (colpocèle antérieure) 

fait seule procidence, le prolapsus de la paroi vaginale s’est produit sans
entraîner celui de l’utérus.

Souvent à un degré plus avancé de l’affection, l’autre paroi vaginale
s’abaisse à son tour, puis l’utérus suit, de telle sorte que le prolapsus localisé
au début ne tarde pas à se généraliser.
c. — Pseudo-prolapsus.
Dans le pseudo-prolapsus les choses se passent tout différemment, le
corps de l’utérus reste dans sa position normale, le vagin ne subit aussi

aucun déplacement, c’est simplement le col de l’utérus qui s’hypertrophie
dans sa portion intra-vaginale de telle sorte qu’il fait une saillie plus ou
moins considérable dans le vagin (pseudo-prolapsus interne (fig. 355) , puis
à travers l’orifice vulvaire, pseudo-prolapsus externe (fig. 356).

Ce n’est plus, à proprement parler, un prolapsus, mais une simple hypertrophie
intra-vaginale du col utérin, un pseudo-prolapsus, qui peut, à un
examen superficiel, en imposer pour un véritable prolapsus avec hypertrophie
sus-vaginale du col (prolapsus vagino-utérin de la deuxième variété).

1 Nisot. Bull. de la Soc. Belge. de Gynec, 1892, n° 10, p. 174.Fig. 355. - Hypertrophie intra-vaginale du col utérin (pseudo-prolapsus utérin).
Mais il suffit de voir que le corps de l’utérus a conservé sa position normale,

et que le vagin n’a subi aucun changement dans sa situation, pour
éviter la confusion.
Fig. 356. — Hypertrophie intra-vaginale du col utérin
(pseudo-prolapsus externe).Fig. 357. — Pseudo-prolapsus externe. Hypertrophie intra-vaginale du col utérin.(Fig. 356, vue de face.) SYMPTÔMES DU PROLAPSUS
Si le prolapsus est léger, interne, les symptômes diffèrent peu de ceux de
la rétroversion ; il y a seulement exagération de la pesanteur périnéale, et
difficulté pour les efforts de la défécation ; l’utérus pendant les efforts, en
s’appliquant contre le rectum et l’anus, obstrue plus ou moins la terminaison
du tube digestif.

Quand le prolapsus devient externe, outre la gêne constituée par la tumeur,
la malade éprouve surtout des difficultés à uriner, elle est obligée de
réduire sa tumeur pour rendre possible la miction ; elle urine avec la main.

La menstruation ne présente le plus souvent aucun trouble sérieux.

La fécondation, est possible, car le coït opère une réduction momentanée
des organes déplacés.

La tumeur peut s’excorier, s’enflammer et devenir douloureuse.

Brusque est parfois le début du prolapsus, auquel, cas il s’accompagne
d’une douleur intense avec tendance syncopale ; une péritonite peut en être
la conséquence.

Les symptômes physiques seront décrits à propos du diagnostic.
ÉTIOLOGIE DU PROLAPSUS
Le prolapsus est exceptionnellement susceptible de se constituer brusquement
à la suite d’un violent effort, la pathogénie est en pareil cas analogue
à celle d’une hernie se produisant dans les mêmes circonstances.

On l’observe même chez les vierges dont le canal vaginal n’a subi aucune
distension puerpérale ni conjugale.

Il y a une véritable, luxation de l’utérus, dont les ligaments surdistendus
ou rompus permettent à l’organe la sortie au dehors par la voie vaginale.

D’ordinaire le prolapsus se constitue d’une façon chronique et résulte de
la puerpéralité, soit par la déchirure ou le relâchement du plancher pelvien,
soit par l’affaiblissement des ligaments qui président à la statique utérine.

Le même accident peut se produire en dehors de la puerpéralité chez certaines
femmes a tissus mous et obligées de se livrer à des travaux pénibles,
nécessitant des efforts répétés.

Quant au pseudo-prolapsus, qui n’est autre que l’hypertrophie de la portion
intra-vaginale du col, sa pathogénie est totalement différente ; il résulte
d’un travail hyperplasique, suite d’une inflammation chronique et interstitielle
du col.

III
DIAGNOSTIC DES DÉVIATIONS UTÉRINES

Une femme accuse un ou plusieurs des symptômes pouvant dépendre
d’une déviation utérine, il importe d’en établir le diagnostic.

Quatre catégories de cas sont susceptibles de se présenter à notre observation:


1° Le col est visible hors de la vulve ;

Diagnostic du prolapsus externe.
2° Le col est dans le vagin au-dessous de sa situation normale ;

Diagnostic du prolapsus interne.
3° Le col est à la hauteur normale, mais dévié ainsi que le corps ;

Diagnostic de la version.
4° Le col est dans sa situation normale, le corps seul est dévié.

Diagnostic de la flexion.

Examinons successivement ces différents cas :
1° LE COL EST VISIBLE HORS DE LA VULVE
Diagnostic du prolapsus externe.
Il suffit en général de regarder pour faire le diagnostic.

Entre les cuisses écartées, on aperçoit (fig. 351 et 357) une tumeur grosse
comme un oeuf de poule, de dinde, le poing ou même davantage, rosée ou
rouge si elle est enflammée, parfois comme tannée sous l’influence du contact
de l’air ; une ulcération existe souvent à sa surface.

Au sommet de cette tumeur, c’est-à-dire dans sa portion la plus déclive
on aperçoit un orifice, dans lequel on peut engager plus ou moins loin la
tige d’un hystéromètre.

Cet orifice n’est autre que celui de l’utérus, et le canal qui lui fait suite, la
cavité utérine ; cette cavité est tantôt de longueur normale, tantôt allongée ;
l’hystéromètre en la mesurant renseigne sur le degré d’allongement utérin.
Si la femme fait un effort, la tumeur devient plus saillante et volumineuse,
et rentre au contraire, si on essaye de la refouler vers la cavité abdominale.

Le diagnostic différentiel de cette tumeur avec un fibrome utérin, pendant
à la vulve, ou une inversion utérine faisant saillie au dehors des organes
génitaux est facile ; dans aucune de ces deux tumeurs on ne peut trouver

d’orifice conduisant dans une cavité analogue à celle de l’utérus ; dans le

cas de fibrome, la longueur normale du vagin est conservée. Enfin la réductibilité
n’existe pas comme pour le prolapsus.
GYNÉCOLOGIE. 23Fig. 358. — Prolapsus externe.Fig. 359. — Prolapsus sans rectocèle ni cystocèle.
Veut-on savoir si le prolapsus s’accompagne de cystocèle ou de rectocèle,
il faut procéder à l’examen suivant :
Cystocèle : en avant de l’utérus, entre le col et la vulve, la palpation
révèle parfois une tumeur fluctuante, qui n’est autre que la vessie remplie

d’urine ; toutefois si la vessie est vide, la cystocèle peut exister sans qu’il y
ail tumeur fluctuante.
Fig. 360. — Prolapsus avec rectocèle et cystocèle.Fig. 301. — Entérocèle vaginale sans prolapsus utérin ni rectocèle.
Le cathétérisme vésical lèvera tous les doutes : si l’extrémité de la sonde,
introduite dans la vessie, ne peut pénétrer dans la tumeur, c’est que celte
dernière ne contient pas de prolongement vésical, la cystocèle n’existe
pas (fig. 359).

Si au contraire (fig. 360) la sonde poussée dans la direction voulue pénètre
dans la tumeur, en suivant la face antérieure de l’utérus, la cystocèle existe
évidemment.
Rectocèle : La rectocèle, constituée par un prolongement du rectum dans
la tumeur, fait en arrière pendant à la cystocèle ; l’utérus prolabé se trouve
ainsi accompagné de ces deux voisins naturels, la vessie et le rectum (fig. 360).

Introduisons l’index dans l’anus et avec l’extrémité du doigt comme tout à
l’heure avec celle de la sonde, allons chercher le prolongement rectal dans
la tumeur constituée par le prolapsus.

Le doigt est-il arrêté (fig. 359) , pas de rectocèle ; au contraire trouve-t-il
une dépression dans laquelle il peut s’engager (fig. 360) , la rectocèle existe.

La rectocèle est essentiellement distincte de l’entérocèle, tumeur constituée
par une anse du petit intestin tombé dans le cul-de-sac de Douglas, de
telle sorte qu’elle soulève la paroi vaginale postérieure (fig. 361). On saura
facilement éviter la confusion entre ces deux états pathologiques, qui d’ailleurs
ne se ressemblent que superficiellement.

2° LE COL EST DANS LE VAGIN AU-DESSOUS DESA SITUATION NORMALE
Diagnostic du prolapsus interne.

Deux cas sont possibles :

Ou le prolapsus est vagino-utérin, et il y a une tumeur visible à la vulve
constituée par la colpocèle (prolapsus du vagin)  ;

Ou le prolapsus est utéro-vaginal, les organes génitaux sont extérieurement
d’aspect normal ; le toucher vaginal est seul susceptible de mettre sur
la voie du diagnostic.

PREMIER CAS. Prolapsus vagino-utérin.

Quand la femme est placée en position vulvaire sur la table d’examen, on
aperçoit, soit spontanément, soit après avoir écarté transversalement les
grandes et petites lèvres et en engageant la femme à pousser, tantôt une
tumeur, tantôt deux, distendant l’orifice vulvaire et grossissant à mesure
que l’effort devient plus considérable.

Ces tumeurs sont molles à la palpation, faciles à réduire, et se maintiennent
réduites, tant que la femme reste au repos horizontal.

Elles sont constituées par les parois du vagin, doublées ordinairement
pour la tumeur antérieure par la vessie (cystocèle) et pour la postérieure
par le rectum (rectocèle) 

Autrement dit il y a (fig. 362)  :

En avant : colpo-cystocèle ;

En arrière : colpo-rectocèle.

La colpo-cystocèle se montre en général la première, et quelquefois existe
à l’état isolé pendant un certain temps, puis, sous l’influence des progrès
du prolapsus, la colpo-rectocèle ne tarde pas à se montrer à son tour.

Le doigt, introduit dans le vagin entre ces deux oreillers vulvaires, rencontre
bientôt le col utérin plus ou moins abaissé.

En déprimant le cul-de-sac postérieur, on suit la face postérieure de
l’utérus en rétroversion.

L’hystéromètre pénètre sans difficulté dans la cavité Utérine, et révèle un
allongement constant mais de degré variable.

DEUXIÈME CAS. Prolapsus utéro-vaginal.

Il n’y a pas de tumeur vulvaire ; le doigt en cheminant dans le vagin trouve
d’abord des parois en situation normale, mais ne tarde pas à rencontrer le
col, bien avant que la racine du doigt ne soit arrivée à l’orifice vulvaire, ce
qui est la règle quand il n’y a pas de déplacement.

Tout autour du col abaissé se trouvent des culs-de-sac profonds, d’autant
plus profonds que l’abaissement est plus notable ; n’oublions pas en effet que
dans cette variété c’est l’utérus qui entraîne le prolapsus du vagin.

L’utérus est en rétroversion, l’hystéromètre pénètre facilement dans son
intérieur et donne une longueur à peu près normale:
Fig. 362. — Colpocèles antérieure et postérieure.
DEVIATIONS UTERINES
337
Ces deux variétés de prolapsus ne peuvent guère prêter à confusion au
sujet du diagnostic ; je ne parle plus des fibrômes ni de l’inversion, dont il a
été précédemment question ; les bases du diagnostic différentiel sont analogues.


J’ai observé un cas où un double kyste vaginal situé à l’entrée du vagin,
l’un attenant à la paroi supérieure fautre à l’inférieure, aurait pu en imposer
pour une colpocèle double, mais la longueur normale du vagin sans abaissement
de l’utérus, l’absence de cystocèle et de rectocèle mettait sur la voie
du diagnostic, qu’aurait pu confirmer une ponction aspiratrice.

Dans le cas de prolapsus utéro-vaginal la saillie du col dans le vagin serait
au premier abord capable de faire penser à une hypertrophie intra-vaginale
du col, mais le palper combiné au toucher, et surtout rhystéromètre dont
les renseignements sont en pareil cas mathématiques, indiquent si oui ou
non il y a hypertrophie ; dans le prolapsus utéro-vaginal, l’utérus conserve
ses dimensions normales ou presque normales.
3° LE COL EST A LA HAUTEUR NORMALE MAIS DÉVIÉ AINSI QUE LE CORPS
Diagnostic de la version.
La version se diagnostique avec le doigt et l’hystéromètre.
a — L’index, enfoncé dans le vagin à la recherche du col, le rencontre facilement
et rapidement ; l’orifice utérin est situé dans l’axe du vagin, le cul-deFig.
363. — Fibrôme simulant une antéversion. Diagnostic à l’hystéromètre.
sac antérieur est libre. Le corps se trouve dans le cul-de-sac postérieur (rétroversion).

b. — Le col se rencontre difficilement, relégué vers la concavité sacrée,
l’orifice utérin regarde en arrière, parfois le doigt a de la peine à atteindre la

lèvre postérieure à cause de son éloignement ; le cul-de-sac postérieur est inaccessible
au doigt et ne peut être exploré ; dans le cul-de-sac antérieur, et en
Fig. 364 - Fibrôme dans le cul-de-sac de Douglas, simulant une rétroversion (Skene).Fig. 365. — Petite tumeur ovarienne simulant une rétroversion (Skene).DEVIATIONS UTÉRINES359
suivant la paroi antérieure on sent toute la face antérieure de l’utérus, qui
repose sur le conduit vaginal (antéversion).

Essayez dans le premier cas de repousser le col en arrière, et au contraire
de le ramener en avant dans le second, et si vous réussissez vous aurez la
preuve que l’utérus est mobile, sinon il est probablement fixé par des adhérences
irréductibles, soit temporairement, soit définitivement.

Les principales causes d’erreurs dans le diagnostic des versions sont les
fibromes utérins, les petites tumeurs de l’ovaire, les exsudats inflammatoires.


Un petit fibrôme utérin peut, s’il est inséré sur la paroi antérieure de
l’utérus, faire croire à une antéversion (fig. 363) , et si, en arrière, à une
rétroversion (fig. 364)  ; toutefois le confondre avec la flexion est encore plus
facile.

Dans les cas douteux et dans ceux où le toucher ne peut faire percevoir
la tumeur,l’hystéromètre seul, en indiquant la direction du canal utérin,
sera susceptible de lever les doutes.

Une petite tumeur de l’ovaire, se plaçant dans le cul-de-sac postérieur
(fig. 365) , pourrait de même faire penser à tort à une rétroversion. Même
marche à suivre que tout à l’heure pour le diagnostic différentiel.

Une erreur analogue est possible avec un exsudat inflammatoire siégeant
en avant ou en arrière de l’utérus (fig. 366).

Un toucher attentif permettra de reconnaître que l’exsudat, adhérant au
corps utérin, simule une augmentation du volume total de l’utérus qui devra
Fig. 366. — Exsudats anté et rétro-utérins simulant une déviation de l’utérus
en avant et en arrière.360 TRAITÉ PRATIQUÉ DE GYNÉCOLOGIE
éveiller l’attention ; en outre la consistance inégale, bosselée de la tumeur,
le manque de mobilité de l’utérus devront mettre sur la voie du diagnostic.
Enfin l’hystéromètre restera comme juge suprême, mais l’exploration intrautérine
deva être très prudente en pareil cas, et d’une asepsie rigoureuse,
car les vieilles inflammations sont souvent réveillées par une hystérométrie
intempestive ; mieux vaut en certains cas laisser pendant quelque temps un
diagnostic en suspens, que d’exposer la femme à des accidents.

4° LE COL EST DANS SA SITUATION NORMALE, LE CORPS SEUL EST DEVIE
Diagnostic de la flexion.
De même que pour la version, le doigt et l’hystéromètre sont ici les deux
clefs du diagnostic.

S’agit-il d’une rétroflexion, le doigt rencontre le corps utérin dans le culde-sac
postérieur, et sent nettement l’angle formé par la coudure du corps sur
le col. — Cet angle permet de distinguer la rétroflexion de la rétroversion. —
Dans la version cet angle n’existe pas ; pas d’angle, pas de flexion. — Dans
le cul-de-sac antérieur, le doigt aidé de la palpation abdominale est incapable
de sentir le corps de l’utérus. — Si on essaie d’introduire un hystéromètre,
il ne peut franchir l’isthme, ou s’il le franchit c’est en redressant le
corps, et le toucher pratiqué à ce moment permet de constater la disparition
de la tumeur précédemment sentie.

S’agit-il d’une antéflexion, tumeur analogue dans le cul-de-sac antérieur
à celle qui existe dans le postérieur pour la rétroflexion. — Angle cervicocorporéal
pathognomonique. — L’hystéromètre redresse l’utérus, s’il peut
pénétrer au delà de l’isthme.

Les causes d’erreur sont les mêmes que pour la version.: fibrôme utérin,
petite tumeur ovarienne, exsudats inflammatoires.— Le diagnostic différentiel
s’établit de même que pour les versions.

IV
TRAITEMENT DES DÉVIATIONS UTÉRINES

Neuf fois sur dix, la déviation, qui est la source de troubles pathologiques,
s’accompagne de métrite ; les autres complications sont relativement
beaucoup plus rares, telles la périmétrite, une tumeur utérine ou du voisinage.

Tout traitement de la déviation doit être précédé ou accompagné de celui
de la complication.

Souvent la complication, cause de la déviation, est la source des principaux
symptômes éprouvés par la malade, de telle sorte que la métrite par
DÉVIATIONS UTÉRINES 361exemple étant guérie, la déviation persiste indifférente, sans causer d’ennuis
à la femme et que la seconde partie du traitement devient inutile.
Mais supposons le traitement complet nécessaire, il nous faudra donc :1° Traiter la complication ;
2° Traiter la déviation.Dans certains cas, quand il s’agit d’une opération, les deux traitements
peuvent être combinés et faits simultanément.La complication sera traitée par les moyens appropriés que je n’ai pas à
envisager ici. (Voir Métrite, Périmétrite, Tumeurs utérines, périutérines,
etc.) Contre la déviation même, on possède comme ressources thérapeutiques :1° Le redressement utérin ;2° Les pessaires, après réduction préalable de la déviation par la position
de la femme, par la main, ou à l’aide d’un instrument tel que l’hystéromètre ;3° L’électricité et le massage ;
4° Les opérations, qui ont pour but, les unes de maintenir le corps de
l’utérus (hystéropexie, raccourcissement des ligaments ronds) , les autres de
soutenir le col en fortifiant le plancher pelvien (périnéoraphie, colporaphie,
occlusion incomplète ou complète du vagin)  ; les premières agissent.
a tergo, les dernières a fronte. Je ne fais que mentionner l’ablation totale
de l’utérus, qui devra être réservée pour des cas tout à fait exceptionnels.Pour l’étude du traitement des déviations utérines je suivrai un ordre un
peu différent de celui adopté par l’exposé des symptômes de la pathogénie
et de l’anatomie pathologique, et dans le but de simplifier et de rendre plus
claire cette étude thérapeutique j’étudierai successivement :1° Le traitement des antédéviations (antéflexion et antéversion)  ;
2° Les traitements des rétrodéviations (rétroflexion et rétroversion)  ;
3° Le traitement des prolapsus.Dans chacun de ces trois chapitres j’examinerai successivement :a. Les ressources thérapeutiques ;
b. Leur mode d’application suivant les cas cliniques.

La première partie constituera l’énumération et l’exposé des nombreux
moyens thérapeutiques proposés pour la cure de la déviation envisagée, tout
en ne nous arrêtant qu’aux principaux.

La seconde partie montrera comment en clinique il convient de faire usage
de ces moyens, et à quel choix il faut s’arrêter suivant la forme de chaque
cas particulier.
362TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE
I. — TRAITEMENT DES ANTÉDÉVIATIONS
SOMMAIREa. Ressources thérapeutiques :1° Redressement de l’utérus.
2° Pessaires et ceintures.
3° Electricité et massage.
4° Opérations.b. Traitement clinique.1° Antédéviation physiologique ou indifférente.2° Antédéviation non compliquée.3° Antédéviation avec tumeur.4° Antédéviation avec métrite.5° Antédéviation avec effondrement vulvo-vaginal.6° Antédéviation avec inflammation périutérine.A. — RESSOURCES THÉRAPEUTIQUES
Les ressources thérapeutiques contre les antédéviations sont le redressement

de l’utérus, le pessaire pour le maintenir réduit, l’électricité et le massage,
enfin le traitement opératoire.
Fig. 367. — Redressement de l’utérus antédévié par manoeuvres combinées.
1° Redressement de l’utérus.

Le redressement de l’utérus peut être manuel, intrumental ou favorisé par
la position de la femme.

Pour redresser l’utérus manuellement on peut s’y prendre de deux façons :

1° Figure 367. Avec l’index d’une main on va accrocher le col de l’utérus, en

faisant pénétrer l’extrémité du doigt dans le cul-de-sac postérieur du vagin.

On attire le col de l’utérus vers l’orifice vulvaire, et on imprime de la sorte

à l’utérus un mouvement de bascule, qui relève le fond de l’organe et le rend
accessible au niveau de la paroi abdominale, alors qu’il était antérieurement
caché derrière la symphyse pubienne.

A partir de ce moment la main extérieure peut, à travers la paroi abdominale,
repousser le fond de l’utérus dans la direction de la colonne vertébrale
et compléter le redressement commencé par le doigt vaginal.

Pendant toute cette manoeuvre la femme, doit être dans le décubitus horizontal,
avec relâchement musculaire complet.

2° Figure 368. Au lieu de la précédente manoeuvre on peut procéder de la
façon suivante :

Le médius étant introduit derrière le col pour l’accrocher, l’index de la
même main introduit simultanément dans le vagin déprime le cul-de-sac
antérieur et repousse le corps utérin d’avant en arrière.

Cette manoeuvre bidigitale, facile alors que le vulve est assez lâche,
Fig. 368. — Redressement bidigital de l’utérus antédévié.
permet de remettre l’utérus dans sa position normale quand il présente une
mobilité suffisante.

Le redressement instrumental de l’utérus s’effectue à l’aide de l’hystéromètre.


La difficulté en pareil cas est d’arriver à introduire l’instrument dans
la cavité utérine, car l’axe de l’utérus fait avec celui du vagin un angle aigu,
de telle sorte que l’hystéromètre d’abord introduit suivant l’axe du vagin ne
peut ensuite que difficilement prendre la direction de l’axe utérin.

Quand l’hystéromètre a pénétré dans l’utérus, on peut en le tenant sur
l’intrument imprimer à l’organe la direction désirée.

Une simple mention pour l’influence du décubitus dorsal et horizontal, qui
tend à redresser l’utérus antédévié, alors surtout que la vessie est pleine.

Cette influence est d’ailleurs d’importance secondaire et bien moins prononcée
que celle de la position génupectorale pour la réduction des rétrodéviations,
dont il sera ultérieurement question.

Fig. 369-370. — La première figure (369) représente l’utérus antédévié, et la seconde (370) 
l’utérus redressé à l’aide d’une pince de Museux, pour permettre l’introduction de l’hystéromètre.


2° Pessaires et ceintures.

Les ceintures ont pour but de maintenir la masse intestinale et d’empêcher
le poids de ces viscères de s’exercer sur l’utérus, et d’accentuer ainsi la dévialion.


On emploie soit la ceinture hypogastrique à pelote , soit une ceinture abdominale
ordinaire.

La première exerce une pression bien localisée à l’hypogastre, la seconde
maintient toute la partie inférieure de l’abdomen.

La première apporte en général dans le cas actuel un soulagement plus

marqué que la seconde, bien qu’on rencontre quelquefois l’exemple du contraire.


En dehors des pessaires intra-utérins, qui se composent d’une tige métallique
qu’on introduit dans la cavité de l’organe et qui ne présentent aucune
particularité dans leur emploi contre les antédéviations, les pessaires dont on
fait communément usage sont les intra-vaginaux, dont je mentionnerai les
types suivants :

1° Le simple anneau élastique dont l’action est de tendre la paroi vaginale,
et par là même de fixer le col utérin au centre du bassin, ce qui est sa position
normale.

La correction de la situation cervicale amène secondairement celle du
corps utérin, et remédie de la sorte à l’antédéviation.

Ce simple anneau constitue, alors qu’il est nécessaire, un des meilleurs
correcteurs des déviations de l’utérus en avant.

Fig. 372. — Application d’un pessaire élastique.
366
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

2° Le pessaire de Graily Hewitt forme, ainsi que l’indique la figure 373,
un angle dont le sommet appuie sur le corps de l’utérus, de manière a lui
rendre sa direction normale.

La figure 374 indique la manière dont il soutient l’utérus, et s’oppose à
son basculement en avant.

3° Je mentionnerai encore le pessaire de Gaillard Thomas qui agit d’une
façon analogue.

Il se compose d’un anneau sigmoïde (fig. 375) sur lequel s’articule une anse
mobile (fig. 378-376).

Alors que l’instrument est appliqué (fig. 377) , la partie postérieure de
l’anneau entoure le col en arrière, tandis que l’anse mobile soutient le
corps ; la partie antérieure de l’anneau prend point d’appui sur le vagin et fixe
tout l’appareil qui redresse l’utérus vers sa direction normale.

Ce même pessaire s’emploie pour la rétrodéviation en plaçant l’anse
mobile ainsi que l’indique la figure 375.

3° Electricité et massage.
L’électricité peut être appliquée sous deux formes, galvanique et faradique.
Galvanique: le pôle positif dans le col utérin ou le vagin, et le négatif sur
la paroi abdominale comme pour le traitement des fibrômes, de manière à
décongestionner l’utérus et à le rendre plus léger.
Fig. 373. — Pessaire G. Hewitt, isolé.Fig. 374. — Tessaire G. Hewitt, appliqué.Fig. 375. - Pessaire Gaillard Thomas
pour rétrodéviation.Fig. 376. — Pessaire Gaillard Thomas
pour antédéviation.
DEVIATIONS UTERINES
367Faradique : soit bipolaire vaginale, soit un pôle dans le vagin et l’autre sur
l’abdomen de manière à fortifier toute la musculature utérine et à rendre de
la tonicité à ses ligaments affaiblis.

Le massage est surtout indiqué, alors qu’il s’agit de mobiliser l’utérus fixé
par des adhérences péritonéales ou cellulaires.

Il devra consister en frottements portant sur l’utérus et les tissus avoisinants,
et en mouvements imprimés à l’utérus de manière à le mobiliser et à
le relever.

4° Opération.

La seule opération qui s’adresse directement aux antédéviations et seulement
à l’antéversion est l’accolement vagino-cervical de Sims.
Alors qu’avec un crochet (fig. 378) on attire le col en avant, de manière à
Fig. 377. — Pessaire de Gaillard Thomas, appliqué dans un cas d’antédéviation.Fig. 378.Redressement de l’utérus antéversé, à l’aided’un crochet (Sims).Fig. 379.Accolement vagino-cervical pourremédier à l’antéversion (Sims).
corriger l’antéversion, la paroi antérieure du vagin se plisse sur elle-même,
et par là même, diminue de longueur apparente ; si au lieu d’amener le col en
avant à l’aide d’un instrument on arrive par une opération à diminuer la
longueur de cette paroi, on obtient le même résultat.

C’est le but que s’est proposé Sims en pratiquant l’accolement vaginocervical.


Un avivement transversalement allongé est opéré sur la lèvre antérieure du
col et la partie voisine du vagin ; avivement analogue symétrique sur la paroi
vaginale supérieure à 5 ou 6 centimètres en avant du premier.

Sutures à la soie ou au crin de Florence, placées de telle sorte (fig. 379) 
qu’elles amènent au contact les deux surfaces avivées.

Ablalion des sutures au bout de quinze jours environ, alors que la cicatrice
de réunion est solide.

Il sera bon de faire précéder cette opération du curage, qui constitue en
somme le premier temps de toute opération gynécologique par la voie vaginale
et qui représente pour l’utérus ce qu’est un lavage soigneux pour le vagin.
B. — TRAITEMENT CLINIQUE
Nous venons de passer en revue les ressources cliniques qui constituent
notre bagage thérapeutique contre les antédéviations, examinons maintenant
comment il convient de les appliquer en clinique.

Il importe à cet égard, étant donnée la complexité des cas, d’établir les
catégories suivantes :

1° Antédéviation physiologique ou indifférente ;

2° Antédéviation non compliquée ;

3° Antédéviation avec tumeur ;

4° Antédéviation avec métrite ;

5° Antédéviation avec effondrement vulvo-vaginal ;

6° Antédéviation avec inflammation périutérine.

Examinons en détail chacun de ces différents cas :

1° Antédéviation physiologique ou indifférente.

Précédemment ont été définis les deux termes de physiologique et d’indifférente
s’appliquant aux déviations : dans les deux cas, la femme n’éprouve
aucun symptôme pathologique dépendant de la déviation même, la seule
différence est que l’utérus est mobile avec l’antédéviation physiologique
et au contraire immobile avec l’indifférente.

Dans l’un ou l’autre cas il ne saurait être question de traitement, car
soigner une femme pour un état physiologique ou pour une déviation qui
ne lui cause aucun ennui serait un simple non-sens.

2° Antédéviation non compliquée.

Par antédéviation non compliquée nous entendons celle qui ne s’accompagne
d’aucun autre état pathologique, tel que métrite, périmétrite, tumeur.

La déviation constitue la seule maladie, et se traduit comme manifestation
pathologique soit par la dysménorrée, soit par la stérilité, soit par le ténesme
vésical ; ce sont ces trois conséquences isolées ou réunies pour lesquelles on
sera consulté.

S’il s’agit de dysménorrée, l’indication primordiale sera de rétablir la
perméabilité du canal utérin, habituellement interrompue au niveau de
l’isthme par la coudure de l’organe.

En pareil cas, au lieu de tenter le redressement de l’utérus à l’aide de
pessaires vaginaux, il sera plus simple de rétablir la perméabilité utérine
soit par l’application pendant un certain temps d’un tube intra-utérin
(voir le drainage utérin précédemment exposé page 264) , soit par la fixation
pendant quelques semaines d’une tige métallique de Lefour (voir p. 265).

Quand la conséquence de l’antédéviation est la stérilité, l’indication est
double : rétablir la perméabilité du canal utérin, s’il s’agit d’une flexion, et
redresser tout l’utérus, s’il y a version, afin de permettre dans l’un ou l’autre
cas la pénétration du sperme.

Gomme un redressement momentané pendant le coït peut amener le résultat
désiré, il suffit parfois que la vessie soit pleine à ce moment pour corriger
momentanément la déviation et permettre la fécondation.

On conseillera donc à la femme de ne pas uriner pendant les trois heures
qui précèdent et les trois heures qui suivent le coït.

On a également conseillé en pareil cas le coït avec position spéciale,
more bestiarum, de manière à favoriser l’adaptation plus complète des
organes masculins aux féminins ; il est permis de douter de l’efficacité de
cette précaution.

En cas d’échec, on traitera l’antédéviation comme il a été précédemment
indiqué à propos de la dysménorrée, soit ainsi qu’il va être dit au sujet du
ténesme vésical.

Le ténesme vésical est un des symptômes les plus pénibles, auxquels
donne lieu l’antédéviation utérine.

Certaines femmes sont tellement incommodées par ce symptôme qu’elles
sont obligées d’uriner toutes les heures, parfois même plus souvent, de telle
sorte que toute occupation, toute vie sociale devient pour elles impossible ;
le besoin presque continuel d’uriner se transforme pour ces malades en une
véritable obsession.

En pareil cas, il importe de relever l’utérus, et, qu’il s’agisse d’une antéflexion
ou d’une antéversion, de le remettre dans sa situation normale.

Qu’il y ait flexion ou version, le massage est susceptible de donner de bons
résultats, particulièrement quand l’utérus est congestionné ou quand il y a
des traces d’inflammation périutérine ancienne.
L’électricité faradique ou mieux galvanique d’une part dans le vagin ou le
col, de l’autre sur la surface de l’abdomen, pourra être tentée, mais en général
les résultats qu’elle donne sont dans le cas actuel inférieurs à ceux fournis
par le massage.
GYNÉCOLOGIE. 24
Si les moyens précédents échouent, ou si, pour une raison quelconque, on
renonce à leur emploi, il faudra remédier :

A l’antéflexion par l’application d’un pessaire intra-utérin :

A l’antéversion, par une opération : l’accolement vagino-cervical de Sims.

Le pessaire intra-utérin le mieux approprié à l’antéflexion est la tige métallique
de Lefour, qu’on peut introduire sans curage préalable et sans l’aide
d’anesthésie, en se conformant aux préceptes qui ont été donnés antérieurement
(voir p. 60). On le laissera en place, suivant la tolérance des sujets, de
deux à six semaines.

Après ablation, on pourra le replacer de nouveau si le résultat obtenu au
point de vue du redressement utérin ne se maintenait pas suffisamment.
L’accolement vagino-cervical de Sims, applicable à l’antéversion, où il
peut redresser tout l’utérus, et non à l’antéflexion, où il ne ferait qu’exagérer
la déviation, a été décrit page 367.

Cette opération ne présente aucun danger, elle peut, dans la majorité des
cas, être exécutée sans l’aide de l’anesthésie.

Elle constitue une des interventions les plus recommandables de la petite
gynécologie.

Enfin, comme dernière ressource, on pourra contre les antédéviations,
recourir aux pessaires, soit au simple anneau élastique, s’il s’agit d’une antéflexion,
soit au pessaire de Graily-Hewitt si la déviation est une flexion.

Mais d’une façon générale les pessaires ne devront être choisis que comme
pis-aller thérapeutique et alors que les autres moyens précédemment indiqués
ont échoué.

3° Antédéviation avec tumeur.

Toute tumeur utérine (fibrôme) ou périutérine (kyste de l’ovaire) , qui comprime
l’utérus d’arrière en avant, amène un degré plus ou moins marqué d’antédéviation.


Mais l’antédéviation utérine constitue en pareil cas un simple détail de
l’état pathologique, et ce n’est pas à elle que doit s’adresser la thérapeutique,
mais à la tumeur dont elle n’est qu’une conséquence presque négligeable.

4° Antédéviation avec métrite.

Cette catégorie renferme les classes les plus nombreuses des cas qu’aura à
traiter le gynécologue.

Qu’il y ait endométrite ou métrite parenchymateuse, l’organe, augmenté
de poids, tend, à moins qu’il n’y ait rétrodéviation, à s’incliner en avant,
d’où la production de l’antédéviation, qui est une simple conséquence de
l’inflammation utérine.

En pareille occurrence, le traitement doit exclusivement s’adresser à l’élément
inflammatoire et aussitôt la métrite guérie par des moyens appropriés,

rapidement l’utérus reprendra sa situation normale, sans qu’aucun traitement
spécial soit nécessaire à cet effet.

5° Antédéviation avec effondrement vulvo-vaginal.

L’antédéviation de l’utérus peut survenir comme conséquence lointaine de
l’accouchement, alors qu’il y a eu à la suite relâchement du vagin, distension
et déchirure du périnée, de telle sorte qu’à la suite de l’acte obstétrical il y a
eu véritable effondrement du plancher pelvien.

Bien qu’à la suite de cet effondrement, la rétrodéviation et le prolapsus de
l’utérus soient relativement plus fréquents, on peut néanmoins observer
l’antédéviation utérine comme conséquence.

L’utérus n’est plus maintenu à cause du relâchement de ses ligaments
et s’incline en avant d’une façon pathologique.

En pareil cas, les moyens thérapeutiques que nous avons indiqués dans
la deuxième catégorie de cas, massage, électricité, tige intra-utérine, accolement
vagino-cervical, pessaire, ne sauraient suffire, car leur condition de
réussite repose sur l’intégrité du plancher pelvien.

Ici pour guérir la déviation utérine il faut par une opération appropriée
rendre au plancher pelvien son intégrité, ou du moins une résistance suffisante
 ; on y arrivera par la colporaphie antérieure et la colpo-périnéoraphie,
opérations qui seront ultérieurement décrites à propos du prolapsus.

En même temps qu’on fera la colporaphie antérieure, on pourra procéder
à l’accolement vagino-cervical en combinant ces deux opérations.

6° Antédéviation avec inflammation périutérine.

L’inflammation périutérine, qu’elle s’adresse au tissu cellulaire (pelvicellulite) 
ou au péritoine (pelvi-péritonite) , a comme conséquences la formation
d’adhérences qui, dans le cas actuel, immobilisent l’utérus en antédéviation.


Deux moyens thérapeutiques ont seuls une réelle influence sur ces adhérences
:

le massage

et la libération directe de l’utérus après laparotomie.

Le massage, étant sans danger alors qu’il est fait après sédation des phénomènes
aigus, doit toujours être tenté et il suffira, dans un assez grand
nombre de cas, pour mobiliser l’utérus et rendre l’organe à sa position
normale.

Toutefois, dans les cas-rebelles, et alors que la fixation de l’utérus en avant
est pour la femme la source de troubles réellement pénibles, on ne saurait
hésiter à pratiquer la laparotomie, afin d’aller avec les doigts détacher les
adhérences, qui maintiennent l’utérus en position anormale.

Nous étudierons plus en détails, à propos des rétrodéviations, cette laparotomie
libératrice, car avec celte dernière déviation, son indication devient
beaucoup plus importante et fréquente.
372TRAITÉ PRATIQUÉ DE GYNÉCOLOGIE
II. — TRAITEMENT DES RÉTRODÉVIATION S
SOMMAIREa. Ressources thérapeutiques.1° Redressement de l’utérus.
2° Pessaire et ceinture.
3° Electricité et massage.
4° Opération.b. Traitement clinique.1° Rétrodéviation indifférente.2° Rétrodéviation non compliquée.3° Rétrodéviation avec tumeur.4° Rétrodéviation avec métrite.5° Rétrodéviation avec effondrement vulvo-vaginal.6° Rétrodéviation avec inflammation périutérine.A. — RESSOURCES THÉRAPEUTIQUES
Les ressources thérapeutiques contre les rétrodéviations sont analogues à

celles qu’on possède contre les antédéviations, à savoir : le redressement
Fig. 380. — Relèvement de l’utérus rétrofléchi, 1er temps (Schultze).DÉVIATIONS UTÉRINES 373
de l’utérus, les pessaires et ceintures, l’électricité et massage, enfin le traitement
chirurgical.
Examinons en détail ces divers moyens thérapeutiques.
1° REDRESSEMENT DE L’UTERUS
Le redressement de l’utérus rétroversé ou rétrofléchi nécessitera, alors
qu’il y a des adhérences péritonéales, la laparotomie, le détachement des

adhérences avec les doigts ou un instrument tranchant ; après quoi on pourra
relever l’utérus en allant saisir le fond de l’organe avec les doigts recourbés
en crochet.

En dehors de ces cas spéciaux, qui seront étudiés plus en détail au traitement
clinique à propos des rétrodéviations, compliquées d’inflammation
périutérine, le redressement de l’utérus peut se faire par les voies naturelles à
l’aide des doigts, d’un instrument, ou plus simplement encore sans manoeuvre
directe par la position donnée à la malade.

Voici d’ailleurs les détails de ces divers redressements :

A. Redressement à l’aide des doigts. — La femme étant dans le décubitus
Fig. 381. — Relèvement de l’utérus rétrofléchi, 2e temps (Schultze).
dorsal, introduire l’index et le médius dans le vagin (fig. 380) , repousser le
corps à travers le cul-de-sac postérieur (fig. 380) , le faire basculer en avant
(fig. 381)  ; aussitôt qu’il devient accessible au niveau de la paroi abdominale,
le saisir avec l’autre main comme l’indique la figure 382, et compléter ainsi
le mouvement de bascule en avant (fig. 383) (Manoeuvre de Schultze).

Dans certains cas, je me suis bien trouvé de la manoeuvre représentée par
la figure 384, d’après laquelle l’index introduit dans le vagin repousse le
Fig. 382. — Relèvement de l’utérus rétrofléchi, 3e temps (Schultze).
col en arrière, pendant que le médius, placé dans le rectum, chasse le corps
en haut et en avant. La main abdominale termine la manoeuvre comme tout
à l’heure (fig. 382,383).

La réduction de l’utérus peut également s’opérer dans la position latérale
ou génupectorale, en cherchant comme précédemment à repousser le corps
vers sa position normale. Suivant la nuance de chaque cas, le gynécologue
saura varier le procédé et la position de la femme.
Schultze a préconisé la réduction digitale de l’utérus après dilatation préalable
de l’organe (fig. 385) qui permet l’introduction de l’index dans sa cavité.

Ce redressement ne peut être accompli que sous le chloroforme, et reste par
conséquent limité à des cas spéciaux.

B. Redressement avec l’hystéromètre. — L’hystéromètre étant introduit
dans l’utérus, la concavité tournée en arrière pour se mouler à la courbe du

canal utérin (fig. 386) , on lui imprime un mouvement tournant sur lui
même, de manière à ramener sa concavité en avant.

L’utérus obéissant à l’hystéromètre reprend sa direction normale.

D’une façon générale le redressement par les doigts sera préférable à celui
opéré à l’aide de l’hystéromètre.

En tout cas, si on fait usage de l’instrument, ce doit être avec beaucoup
de douceur pour éviter de blesser l’utérus.
Fig. 383. — Relèvement de l’utérus rétrofléchi, 4° temps (Schultze).376 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEC. Redressement par la position génupectorale. —Dans certains cas oùl’utérus est relativement mobile, la position donnée à la femme peut suffire
au redressement de l’organe.Quand la femme est placée dans la position génupectorale, indiquée par la
figure 387 (V. fig. 6, p. 17) , l’intestin, attiré par la pesanteur dans la direction
de la poitrine, crée une pression négative dans le vagin, d’où pénétration
de l’air dans ce canal.Fig. 384. — Manoeuvre vagino-rectale pour redresser l’utérus rétrofléchi.Fig. 385. — Redressement digital de l’utérus rétrodévié.
DÉVIATIONS UTÉRINES
371
Sous l’influence de la pesanteur, l’utérus, ainsi que l’indique la figure 387,
tend à reprendre sa position normale, et y arrive progressivement, alors

qu’il n’existe pas d’adhérences, qui le maintiennent dans sa position vicieuse.

Pour que cette position génupectorale,
encore désignée sous le nom
de position de la prière mahomélane,
se montre réellement efficace,
il faut qu’elle soit soigneusement
expliquée et spécifiée à la femme.
— Il ne suffit pas de dire, en effet,
à la patiente de prendre tous les
matins pendant un quart d’heure
avant de quitter le lit cette posture ;
il faut la dresser à cette posture.

Sinon la malade se mettra négligemment
à genoux sur son lit, dans
la position qui lui est le plus commode
et n’obéira nullement à l’indication
gynécologique.

Il faut, pour que la position génupectorale
soit bien prise, que les
cuisses soient perpendiculaires au
plan du lit, et que la poitrine, c’està-dire

les seins, soient au contact de ce même plan ; ce n’est qu’à cette double
condition que l’inclinaison du bassin est telle qu’elle favorise la réduction
de l’utérus.
Fig. 386. — Redressement de l’utérus rétrofléchi avec l’hystéromètre (Courty).Fig. 387. — Réduction de l’utérus rétrofléchi
ou rétroversé par la position gènupectorale
(Skene).
Avant de prendre cette posture, il sera bon que la vessie et le rectum soient
vidés, et qu’avant de s’y soumettre, la femme ait eu par conséquent une
garde-robe, provoquée au besoin par un lavement ; la miction accompagne
naturellement la défécation.

On a également conseillé l’introduction préalable d’un spéculum grillagé,
ou d’une simple canule vaginale pour permettre l’accès de l’air dans le vagin.

Cette recommandation n’est utile que chez les sujets où l’orifice vulvovaginal
est étroit et résistant ; dans la majorité des cas, l’entrée de l’air -
s’effectue spontanément, et la précaution indiquée est par là même inutile.

Cette position devra être prise tous les matins avant le lever, et, autant que
possible, le soir après le coucher, c’est-à-dire deux fois par vingt-quatre heures,
un quart d’heure environ chaque fois.

Elle doit réussir à redresser l’utérus en une quinzaine de jours ; si, au
bout de ce temps, les résultats étaient nuls, il serait inutile de la continuer
plus longtemps.

2° PESSAIRE ET CEINTURES

L’emploi de ceintures est relativement limité dans les cas de rétrodéviation ;
les types à employer sont les mêmes que pour les antédéviations (v. p. 365).
Elles ne peuvent arriver à corriger la déviation utérine, mais en maintenant
la masse intestinale, elles atténuent les symptômes qui résultent de la rétrodéviation.


Les pessaires conseillés pour remédier aux rétrodéviations sont de trois
sortes :

Les vaginaux ;
Les intra-utérins ;
Les vagino-utérins.

Nous ne prendrons dans ces trois variétés que les principaux types.

a. Pessaires vaginaux. — Parmi les nombreux pessaires conseillés pour la
cure des rétrodéviations nous mentionnerons les trois formes principales, à
savoir :

— L’anneau élastique (Dumontpallier, Mayer)  ;

— Le pessaire sigmoïde (Hodge, Gaillard-Thomas)  ;

— Le pessaire en 8 (Fritsch-Schultze).
L’anneau élastique doit être assez résistant pour tendre le vagin ; trop
souple, il constitue dans le vagin un corps étranger parfaitement inutile et
partant plutôt nuisible. La plupart des pessaires livrés par le commerce sont
passibles de cette objection, et pour ma pratique, j’en ai fait fabriquer qui
présentent la résistance voulue et sans laquelle ils perdent, à mon avis,
toute valeur.
DEVIATIONS UTÉRINES379
Il est nécessaire d’avoir des anneaux de différents calibres (fig. 388).

Le numéro du pessaire indique le diamètre de l’anneau (dimensions extérieures).


Pour introduire l’anneau élastique, alors surtout qu’il offre la résistance
voulue, il est bon d’avoir une pince de forme spéciale permettant d’aplatir
l’anneau sur lui-même et facilitant ainsi sa pénétration dans le vagin (fig. 389).

Pour introduire l’anneau élastique, l’utérus étant préalablement réduit et
la femme placée en position vulvaire, les réservoirs vésical et rectal vidés, on

introduit le pessaire tenu par la pince et recouvert de vaseline jusqu’à ce
que son extrémité vienne buter contre le cul-de-sac postérieur (fig. 390).

La résistance qu’on éprouve à la pénétration indique que l’extrémité de l’instrument
est arrivée dans ce cul-de-sac ; au besoin, on peut s’en assurer par le
toucher, car l’instrument vient quelquefois, alors qu’on ne le dirige pas assez
en arrière, buter dans le cul-de-sac antérieur.

A ce moment, on désarticule la pince, dont les deux branches peuvent se
séparer l’une de l’autre comme celles d’un forceps (fig. 389) , et on retire
successivement l’une et l’autre branche, en ayant soin de maintenir l’anneau
en place avec un doigt appliqué sur sa circonférence antérieure.

Aussitôt la pince retirée, on pratique le toucher pour vérifier si l’anneau
entoure bien le col et si son extrémité est au contact du cul-de-sac postérieur
(fig. 391).

La femme se lève, fait quelques pas, et s’assure que l’appareil ne la gêne
Fig. 388. — Anneaux élastiques.Fig. 389. — Anneau élastique avec la pince
pour son introduction.380
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

pas. S’il y a gêne, c’est que l’instrument est mal appliqué ou qu’il est trop
grand.

S’il est mal appliqué, on s’en assurera par le toucher.

S’il est trop grand, on trouvera au toucher une tension exagérée de la
Fig. 390. — Introduction de l’anneau élastique.Fig. 391. — Anneau élastique en place.
DEVIATIONS UTERINES
381
paroi vaginale, auquel cas il faut enlever l’anneau et le remplacer par un
numéro inférieur.

Par contre, il peut être trop petit ; l’anneau semble alors flotter dans le vagin
où il présente une mobilité exagérée ; en pareil cas, il faut, séance tenante,
le remplacer par un numéro supérieur, à moins qu’on ne veuille avec des
organes génitaux facilement irritables laisser ce pessaire trop petit pour obtenir
l’accoutumance et le remplacer après quatre à six jours.

L’anneau étant placé, on prie la femme de revenir au bout de deux jours,
pour s’assurer qu’il est bien supporté et pour se rendre compte du résultat
obtenu.
Le pessaire ne doit être enlevé et appliqué que par le médecin.

La pratique de certains gynécologues qui permettent à la femme d’enlever
et de replacer elle-même l’anneau est déplorable ; c’est un non-sens gynécologique.


Pour maintenir une propreté suffisante du pessaire et du vagin, il suffit de
prescrire une injection quotidienne de deux litres, avec une solution d’acide
phénique à 1 ou de bichlorure de mercure à 1 .

L’anneau élastique, pas plus d’ailleurs que les autres formes de pessaires
vaginaux, ne contrindique le coït. Toutefois il présente à cet égard sur les
autres formes de pessaires cet avantage qu’il ne risque pas d’être déplacé
par les rapports sexuels.

L’anneau élastique peut être laissé en place trois à quatre mois sans
inconvénient ; au bout de ce temps, il sera nécessaire de l’enlever et de le
remplacer par un autre, si on juge la prolongation de son emploi nécessaire.

Avec ces précautions la femme peut sans inconvénient porter un pessaire
vaginal pendant une année, et même davantage.

Le cas d’accidents, fistules, emprisonnement au milieu de végétations, produits
par les pessaires ne relèvent que d’appareils oubliés en quelque sorte
dans le vagin et portés sans discontinuité à l’abri de toute surveillance
médicale.

Le pessaire sigmoïde répond à deux types principaux, celui de Hodge et
celui de Gaillard-Thomas.

Les deux figures ci-jointes rendent compte de la forme de ces pessaires
sans qu’une description soit nécessaire.

Fig. 392. — Pessaire de Hodge.

Fig. 393. — Pessaire de Gaillard-Thomas.

L’un et l’autre sont rigides en caoutchouc durci, aluminium, ou métal

analogue.
L’introduction et l’emploi de ces deux pessaires étant semblables, je me

contenterai de décrire ce qui a trait au pessaire de Hodge.

Les préliminaires pour l’introduction du pessaire de Hodge sont les mêmes
que pour l’anneau élastique.

Il est indispensable pour procéder à l’application du pessaire de réduire
la rétrodéviation (fig. 395) et de ne pas la tenter alors que 'l’utérus est encore
en position vicieuse, ainsi que l’indique la figure 394 qui montre une faute
à éviter.
Fig. 394. — Application défectueuse du pessaire de Hodge, 1er temps (H. Groom).Fig. 395. — Application normale du pessaire de Hodge, 1er temps.DEVIATIONS UTERINES383
Pour introduire le pessaire de Hodge, on le présente par sa grosse extrémité
tenue verticalement à l’entrée de la vulve ainsi que l’indique la
figure 395.

Puis (fig. 396) on pousse avec l’extrémité de l’index le pessaire vers le fond
du vagin en le plaçant transversalement.

Enfin (fig. 397) , toujours sous la conduite du doigt, on dirige son extrémité
vers le cul-de-sac postérieur, où on le pousse aussi loin que possible, en déprimant
ce cul-de-sac.

Le doigt est alors retiré et l’anneau laissé en place.

Avant de retirer tout à fait le doigt, il est bon d’appuyer sur la partie
antérieure de l’anneau de manière à s’assurer que le retrait du doigt ne l’a
Fig. 396. — Application du pessaire de Hodge, 2e temps.Fig. 397. — Application du pessaire de Hodge, 3e temps (H. Croom).384
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

pas ramené vers l’orifice vulvo-vaginal et qu’il conserve son contact avec le
cul-de-sac postérieur.

Mêmes précautions ultérieures qu’avec l’anneau élastique : tout en ayant
soin de surveiller le pessaire au moins tous les quinze jours, car il arrive

assez fréquemment qu’il se déplace, et qu’au lieu de conserver la direction
antéro-postérieure qui est indispensable à son action salutaire, il se place
obliquement ou transversalement.

L’action du pessaire de Hodge, de même que celle de Gaillard-Thomas,
se fait, ainsi que l’indique la figure 398, par un mouvement de bascule ;
la pression abdominale s’exerçant sur la partie antérieure de l’anneau dans
la direction indiquée par la flèche, et se transmettant en sens contraire
par un mouvement de levier sur la partie postérieure de l’anneau destiné à
agir sur le corps de l’utérus, pour l’empêcher de retomber en arrière.

Le pessaire en 8 est représenté par deux types principaux, Schultze
(fig. 67, p. 78) et Fritsch (fig. 399).

Ces deux pessaires dont le premier est malléable et le second rigide, imitent
assez exactement la forme d’un 8 ; l’anneau postérieur est destiné

Fig. 398. —Pessaire de Hodge appliqué. Les flèches indiquent son mode d’action.

Fig. 399. — Pessaire de Fritsch.

recevoir le col de l’utérus, tandis que l’antérieur vient prendre point d’appui
derrière la symphyse pubienne et au niveau de l’orifice vulvo-vaginal.

Cet instrument a pour effet de maintenir le col utérin repoussé en arrière
au voisinage de la concavité sacrée, et d’empêcher, par le fait même de cette
situation du col, la reproduction du renversement de l’utérus en arrière.
L’action des trois variétés de pessaires vaginaux que nous venons de
passer en revue est donc essentiellement différente.
L’anneau élastique agit en tendant la paroi vaginale en tous sens, d’où
résulte la fixation du col utérin au centre de l’excavation pelvienne.

Le pessaire sigmoïde ou a bascule de Hodge ou Gaillard Thomas agit par
un mouvement de levier ; la partie antérieure de l’anneau, subissant la pression
abdominale de haut en bas, transmet au niveau du cul-de-sac postérieur

une pression en sens contraire qui, agissant sur le corps de l’utérus à travers
le cul-de-sac postérieur, empêche la rétrodéviation et lutte contre sa reproduction.


Le pessaire en 8 fixe le col de l’utérus vers la partie postérieure de l’excavation
pelvienne au voisinage de la concavité sacrée ; on a de la sorte une
antédéviation artificielle, dont le maintien lutte contre le retour de la déviation
en arrière.

Théoriquement cette dernière variété de pessaire semble la meilleure, car
c’est elle qui parait appelée à corriger avec le plus d’efficacité la déviation
utérine, mais ce pessaire exige un vagin très complaisant, la boucle postérieure
étant relativement petite étrangle souvent le col de l’utérus et en gêne
la circulation de retour. Le pessaire sigmoïde a pour inconvénient de se
déplacer facilement ; aussi le meilleur des pessaires en pratique, bien que
théoriquement il puisse paraître inférieur, est le simple anneau élastique,
car, de dimensions suffisantes et bien appliqué avec réduction complète de
l’utérus, il maintient l’utérus en bonne situation, ne risque pas de se déplacer
et est bien toléré par la femme.

C’est à cette dernière variété que j’accorde pour ma part la préférence.
GYNÉCOLOGIE. 25Fig. 400. — Tige de Lefour (modifiée par Auvard) maintenant l’utérus et corrigeantla rétroflexion.Le pessaire intra-utérin, dont le meilleur type est à mon avis la tige de
Lefour (voir p. 265) est susceptible de fixer en bonne situation l’utérus
rétrofléchi et non rétroversé, car dans la rétroflexion, le col conserve sa
situation normale ou à peu près normale, et la tige intra-utérine, prenant
point d’appui sur le col, maintient secondairement le corps.

L’application de cette tige se fait après redressement de l’utérus, on mieux
en attirant le col au voisinage de la vulve ; on fixe la tige, puis on replace
Fig. 401. — Pessaire mixte ou vagino-utérin de Sims.Fig. 402. — Pessaire mixte ou vagino-utérin d’Auvard.
avec les doigts l’utérus dans sa position normale ; la rigidité de la tige sur
laquelle se moule l’utérus rend ce replacement facile.

Je mentionnerai, en terminant cette revue des pessaires, les appareils
mixtes, c’est-à-dire vagino-utérins, qui sont une combinaison des deux
variétés précédentes.

Ils se composent d’une tige intra-utérine, reliée à un anneau vaginal ;
l’utérus, grâce à ces appareils combinés se trouve en quelque sorte empalé en
bonne situation.

Les deux figures ci-jointes (401 et 402) rendent compte de cette fixation.

Ces pessaires mixtes, alors qu’ils sont bien appliqués et bien appropriés
aux dimensions des organes génitaux, constituent de bons appareils de contention,
seulement ils sont compliqués, de maniement et application difficiles,
exigent une surveillance attentive ; aussi sont-ils pour ces différentes raisons
peu employés et leur préfère-t-on les simples pessaires vaginaux.
3° ELECTRICITE ET MASSAGE
L’électricité ne donne que des résultats médiocres dans le traitement des
rétrodéviations, toutefois elle pourra être un heureux adjuvant du massage.
On l’emploie sous forme de courant galvanique ou faradique.
Galvanique, le pôle positif est appliqué dans le vagin ou le col de l’utérus,
le négatif sur la paroi abdominale ; séance de cinq à dix minutes, intensité
50 à 100 milliampères. Ce genre d’électricité convient de préférence aux cas
où il y a congestion utérine.
Faradique, un pôle dans le vagin, l’autre promené transversalement de
l’hypogastre aux fosses iliaques ; secousses aussi intenses que peut les supporter
la malade ; l’électricité faradique est indiquée dans les cas où il y a relâchement
des ligaments utérins.

Le massage s’applique heureusement aux formes de rétrodéviations irréductibles
ou difficilement réductibles, car il arrive à relâcher et à rompre les
adhérences qui maintiennent l’utérus dévié, alors que ces adhérences sont
faibles et peu étendues, et de plus il corrige progressivement l’attitude ou la
conformation vicieuse prise par l’utérus.

Il s’exécute d’après les principes qui ont été indiqués page 83 ; un ou deux
doigts, introduits dans le vagin, fixent et maintiennent l’organe qu’on désire
masser, col, corps ou annexes pendant que les doigts de l’autre main exercent
des frictions à travers la paroi abdominale relâchée sur l’organe en question.
Pendant que la main abdominale frictionne, le ou les doigts vaginaux, alors
qu’il s’agit du corps de l’utérus, redressent petit à petit l’organe pathologique
et corrigent progressivement la déviation.

Le massage doit être fait deux ou trois fois par semaine pendant cinq à
dix minutes chaque fois ; il doit être poursuivi pendant le temps nécessaire
pour obtenir la réduction et le maintien de l’utérus, ordinairement de un à
trois mois. Il doit être cessé pendant l’époque menstruelle.
388 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE4° OPÉRATIONSSOMMAIREa. Opérations vulvo-vaginales.
1° Libération utérine.
2° Autopexies utérines.
3° Hystéropexies vaginales.
4e Hystéropexies inguinales 1.b. Opérations abdominales.1° Libération utérine.2° Hystéropexies pariéto-abdominales.3° Hystéropexies intra-abdominales.c. Procédés divers.A. — OPÉRATIONS VULVO-VAGINALES
1° Libération utérine.

Alors que l’utérus est maintenu rétrodévié par des adhérences péritonéales
qui joignent la face postérieure à la face antérieure du rectum, on peut en
ouvrant le cul-de-sac de Douglas par la voie vaginale les rompre à l’aide du
doigt, libérer aussi l’utérus et le remettre dans sa situation normale.

Cette opération, pratiquée par Byford, Stratz, Sänger, a dans ses derniers
temps été nettement précisée par M. Boisleux, qui l’a de nouveau préconisée
sous le nom d’élytrotomie interligamentaire.

J’emprunte à M. Boisleux la description de l’opération 2.

« La femme étant anesthésiée et en position vulvaire, le siège élevé par un
coussin, on place le spéculum Martin en arrière ; on saisit la lèvre postérieure
du col avec une pince à griffes, et on place comme l’indique la figure 403 les
écarteurs vaginaux.

« L’aide qui tient la pince à griffes attire fortement en haut la lèvre postérieure
du col : on voit alors saillir de chaque côté du cul-de-sac postérieur
(fig. 403) deux cordes correspondant aux ligaments sacrés. Au niveau où ces
deux cordes se rejoignent au col de l’utérus, on sent une dépression (postcervicale) ,
limitée de chaque côté par la terminaison des ligaments utérosacrés
: cette dépression correspond exactement au cul-de-sac de Douglas.
Elle est limitée en haut par une bride transversale qui n’est autre que
l’entre-croisement des ligaments au niveau de leur insertion sur le col. C’est
immédiatement en arrière de cette bride transversale que devra commencer
l’incision du cul-de-sac postérieur : elle se continuera sur la ligne médiane
1 J’ai rangé dans les opérations vulvo-vaginales l’hystéropexie inguinale, ou raccourcissement
des ligaments ronds par la méthode d’Alquié-Alexander, par ce qu’elle se combine en
général avec ces opérations et par ce qu’intermédiaire entre les opérations abdominales
et vulvo-vaginales, elle se rapproche davantage de ces dernières par sa bénignité.2 La Clinique Française, sept. 1892, p. 395.
(ligne d’incision de l’opération de Battey) et aura une longueur de 6 à 8 centimètres.
Il sera prudent de passer un doigt dans le rectum au moment où
l’on fera l’incision.

« MANOEUVRES. — L’index gauche est alors introduit dans le Douglas, l’aide
abandonne la pince à griffes qui tombe, d’elle-même dans la main gauche de
l’opérateur. La main droite déprime l’abdomen (fig. 404) , va chercher le fond

de l’utérus qu’elle maintient et s’efforce d’attirer en avant pendant que
l’index gauche cherche à libérer tout ce qu’il rencontre sur la face postérieure
de l’utérus. Il est des cas où les brides se rompent sans grand effort (quand
l’inflammation qui les a déterminées est récente)  ; mais quand ces adhérences
sont anciennes, la force à déployer doit être considérable. Dans
deux cas, je dus m’arrêter plusieurs fois pendant l’opération pour reprendre
haleine, tant les adhérences étaient nombreuses et résistantes.

« Quand la face postérieure est libérée sur une assez grande étendue, l’opérateur
introduit le médius dans la plaie pour pouvoir atteindre plus haut sur
les parties latérales de l’utérus et va reconnaître l’état des annexes. Le plus
souvent il les trouvera enclavées dans des masses d’adhérences, et il devra
chercher à les libérer. Il commencera par le côté gauche et ayant terminé ce
côté, il devra porter les doigts de la main droite (préalablement désinfectés) ,
dans la plaie pendant que la main gauche ira déprimer l’abdomen. La libération
étant terminée, on s’assure une dernière fois que tout est rompu
(ce que l’on reconnaît à la mobilité de l’utérus) , et on place l’utérus en
Fig. 403. — Incision médiane et longitudinale de 6 à 8 cent. respectant
les ligaments utéro-sacrés.
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

avant. Il faut aussi s’assurer si l’ovaire et la trompe sont bien décortiqués.


« Les adhérences étant rompues, on procède à un lavage intrapéritonéal
avec solution boriquée à 3 p. 100, puis on fait de chaque côté, sur les bords
de la plaie, un avivement d’un centimètre environ intéressant seulement la
muqueuse vaginale. On passe les fils (soie ou catgut) , après avoir saisi la
lèvre gauche de la plaie avec une pince pour plus de commodité, puis
ensuite la lèvre droite. On passera deux, trois, quatre points de suture, selon
la grandeur de l’incision.

« Les fils étant placés et assujettis à chaque bout par des pinces de Péan,
on en attirera à soi la partie médiane à l’aide d’une pince de Péan, de
manière à ce qu’ils ne soient pas entraînés par le drain, et on procédera à
l’introduction de ce dernier.

« On saisit le drain entre les deux mors de la pince et on l’introduit
(fig. 400 et 406) dans le cul-de-sac de Douglas en se guidant sur l’index
gauche qui maintient les fils.

 » Le drain étant placé (fig. 406) , l’aide le saisit et le soulève de manière
à ne pas gêner l’opérateur qui serrera les fils.

« On serre donc les fils, on les coupe à ras, on lave le vagin à la solution
phéniquée et on le bourre de gaze iodoformée.

« Le drain laisse écouler pendant plusieurs jours un suintement séro-sanFig.
404. — Rétroflexion réduite, adhérences rompues sous les doigts de l’opérateur.DÉVIATIONS UTÉRINES 301guinolent. On le laisse en place, cinq jours en moyenne, ou plutôt, règle
générale, tant qu’il s’écoule quelque chose.« Dans un cas, le drain fut laissé dix-sept jours, parce qu’il s’écoulait unFig. 405 et 406. — Introduction du drain.Fig. 407. — Drain en place.
liquide purulent ; nous avons fait, par le drain, des lavages intrapéritonéaux
avec la solution boriquée à 3 p. 100.

" L’élytrotomie interligamentaire peut être employée :

" 1° D’une façon générale pour rompre les adhérences de l’utérus avec les
organes voisins ;

« 2° Pour rompre les adhérences de l’utérus et des annexes entre eux ;

" 3° Pour le traitement des rétrodéviations mobiles ou fixées (rétroversions
et rétroflexions)  ;

« 4° Pour le traitement des antéflexions pathologiques ;

« 5° Pour toute collection sanguine ou purulente rétro-utérine.

« 6° Dans le cas d’exsudats, de pelvi-péritonite et de péritonite généralisée
aiguë ou subaiguë, soit à la suite des couches, soit à la suite de la menstruation,
soit à la suite d’une infection quelconque (gonorréale) ou d’une
infection mixte, telle que l’appelle Bumm, ou d’une infection simple, telle
que la tuberculose et autres ;

« 7° Comme incision exploratrice pour confirmer un diagnostic.

« 8° Il est bien entendu que, si, chemin faisant, on trouvait les annexes
malades, on les extirperait ; mais, lorsque l’ovaire et la trompe présentent
un volume normal, il n’y a aucune indication à les enlever, suivant en cela
l’opinion formulée par M. Lucas-Championnière qui veut éviter aux malades
toute mutilation inutile ; bien souvent, comme dans un de mes cas, on sent une
tumeur de la grosseur d’une mandarine, qui n’est autrement constituée que
par la réunion de l’ovaire et de la trompe dans une masse d’exsudats : nous
en avons eu là un exemple frappant. Cette tumeur s’est dissipée après la
rupture des adhérences, et a disparu complètement. »

J’adopte volontiers la plupart des points de' cette opération ; je préfère
toutefois l’incision transversale du cul-de-sac postérieur à l’incision longitudinale,
car elle expose moins à la blessure du rectum, et pouvant être
pratiquée plus étendue sans crainte de blesser l’intestin, elle donne un
plus large accès dans la cavité de Douglas, où l’on peut de la sorte agir avec
plus de facilité et de liberté.

2° Autopexies utérines.

En passant un fil par la cavité utérine qui, traversant la paroi antérieure,
descend ensuite le long de sa face antérieure, on peut en serrant ce fil raccourcir
cette paroi antérieure, fixer en quelque sorte la paroi corporéale
à la paroi cervicale et de la sorte corriger la rétrodéviation.

Cette opération peut être désignée sous le nom d’autopexie utérine, la
paroi utérine étant accolée à elle-même.

Pratiquée par Schücking, elle a depuis été modifiée par Zweifel, Torngren,
Rabenau et Braithwaite.

PROCÉDÉ DE SCHÛCKING. — L’opération imaginée par Schücking (de Pyrmont) 
pour la cure des rétroflexions et des prolapsus de l’utérus, et qui fut
pratiquée par lui pour la première fois en 1888, consiste à fixer, au moyen

d’un fil de soie, l’utérus à la cloison vésico-vaginale ou plus exactement de
rapprocher en avant la paroi antérieure du corps de l’utérus de la paroi cervicale.


Elle offre sur l’hystéropexie abdominale l’avantage d’éviter l’ouverture de
la cavité péritonéale et de fixer l’utérus à son niveau normal.

Par contre, son champ d’application dans les rétroflexions est plus restreint

que celui de l’ hystéropexie abdominale, puisque
l’opération de Schücking ne convient qu’aux cas où l’utérus
n’est pas immobilisé par des adhérences.

L’hystéropexie vaginale peut souvent être pratiquée
sans l’aide du chloroforme, surtout dans les prolapsus.

Mais certains cas de rétroflexion, dans lesquels l’abaissement
de l’utérus est douloureux par suite de l’existence
d’adhérences (qui se laissent rompre ou distendre) exigent
l’anesthésie chloroformique.

Voici en quoi consiste le manuel opératoire de l’hystéropexie
vaginale :

La malade étant placée dans la position vulvaire, on
vide la vessie, on pratique l’antisepsie vésicale : introduction
de crayons d’iodoforme ou de salol ou bien lavage
avec une solution faible de thymol, puis on procède à
l’antisepsie vaginale et utérine .

On dilate si c’est nécessaire le col utérin, on abaisse
l’utérus, s’il s’agit d’une rétroflexion, avec la pince de
Museux et au moyen d’une sonde introduite dans sa cavité,
on le place en antéflexion.

On fait pénétrer ensuite dans la cavité de l’utérus jusqu’au
fond de l’organe, un instrument spécial 1 dans lequel
est cachée une aiguille recourbée munie d’un fil de soie.
On peut à volonté faire saillir cette aiguille et la faire
rentrer dans son fourreau protecteur.

Avec la main droite qui tient à la fois la pince de Museux et le porteaiguille,
on attire l’utérus fortement en bas et on lui imprime aussi un mouvement
de basculé de façon que son col soit dévié à gauche et que son fond
se déplace à droite.

En même temps un aide refoule la vessie à gauche et en haut au moyen
d’une sonde introduite dans la cavité de cet organe.

Après avoir déterminé avec l’index gauche, introduit dans le vagin, l’endroit
où se trouve l’extrémité du porte-aiguille, l’opérateur fait saillir l’aiguille,
transperce avec elle la paroi antérieure du corps de l’utérus et la
cloison vaginale et la fait ressortir au-dessous de son index gauche.

Puis il saisit avec un petit crochet le fil que l’aiguille a amené au dehors,
le tire un peu à lui et le coupe, fait rentrer l’aiguille dans son fourreau protecteur
et retire le porte-aiguille de l’utérus ; il lie ensuite fortement les

1 Voir Centralb. f. Gynäk, 1888, p. 562.

deux bouts du fil, dont l’un sort par l’orifice du col et l’autre par l’orifice de
ponction de la cloison vésico-vaginale.

De cette façon, l’utérus en avant et en haut, s’il était prolabé, est fixé en
antéflexion.

L’opération terminée, on recommande de faire à la malade, pendant vingtquatre
heures des applications de glace sur l’hypogastre, et de tenir les
membres inférieurs légèrement fléchis, afin d’éviter ainsi un excès de tension
de la ligature utérine.

Les soins consécutifs consistent en injections antiseptiques ou dans l’introduction
de crayons iodoformés dans le vagin.

Si tout va bien, la malade peut commencer à se lever à partir du cinquième
ou du sixième jour.

La ligature ne doit pas être enlevée avant six à dix semaines.

Telle est l’opération de Schücking.

Elle a toujours donné entre les mains de son auteur un résultat complet,
c’est-à-dire la suppression définitive de la rétroflexion et du prolapsus de
l’utérus à l’exception de quelques cas, parmi les premiers, que Schücking a
opérés, dans lesquels la ligature utérine a été enlevée trop tôt.

Chez la grande majorité des opérées, il n’est pas survenu de complications,
cependant on a observé parfois des troubles vésicaux (rétention ou
incontinence d’urine, cystite et même hématurie) , troubles dus, évidemment,
à des perforations de la vessie avec l’aiguille ; des hémorragies utérines et
des symptômes de paramétrite. Mais tous ces symptômes ont eu un caractère
bénin et n’ont jamais porté préjudice au résultat opératoire définitif.
Fig. 409. — Trajet du fil dans l’opération de Schücking.
Les gynécologisles allemands ont été au début très réservés à l’égard de
l’hystéropexie vaginale ; puis l’opération a trouvé parmi eux des partisans,
tels que Zweifel, Rühle, Debrunner, Klotz, Baum.

D’après Schücking, le nombre de cas dans lequel lui et d’autres gynécologistes

ont pratiqué l’hystéropexie vaginale
était de 217 en mars 1891, et sur 88 cas qui ont
pu être suivis pendant un temps assez long,
la guérison définitive aurait été obtenue dans
84 cas.

PROCÉDÉ DE ZWEIFEL. — Dans ces derniers
temps, quelques perfectionnements ont été
apportés par Zweifel au procédé primitif de
Schücking, tel qu’il a été décrit plus haut.

Les principaux sont les trois suivants :

1° On pratique, au moyen du thermo-cautère
de Paquelin, une incision transversale sur
la paroi antérieure du vagin, tout près du col
de l’utérus. Cette incision sert à séparer la
vessie et c’est aussi par elle qu’on fait ressortir
l’aiguille armée du fil à ligature ;

2° On se sert pour la ligature d’un fil de soie
plus gros que ne peut l’admettre le porte-aiguille
de Schücking. On procède à cet effet de
la façon suivante : On introduit dans l’utérus
le porte-aiguille muni d’un fil de soie fin, on
fait ressortir l’aiguille par la cloison vésicovaginale,
puis, dans l’anse formé par le fil de
l’aiguille on passe un gros fil de soie et on retire
l’instrument, qui amène ainsi avec lui par
l’orifice de l’utérus le bout utérin du gros fil
destiné à être lié avec son bout vaginal.

3° Au lieu de lier simplement les deux bouts
du fil intra-utérin, on les lie sur des perles de
verre ou sur des plaquettes métalliques ; de
cette façon, les tissus ne sont pas coupés par
la ligature.

PROCÉDÉ DE TORNGREN. — Torngren 1 a modifié le mode opératoire de la
façon suivante :

Voici comment il décrit son procédé :

« La malade étant endormie, je vide la vessie, je désinfecte le vagin et la
cavité utérine ; s’il y a une endométrite comme dans tous mes cas, je pratique
le curettage ; je saisis ensuite le col, par une pince de Museux, et le
lire fortement de haut en bas, puis j’introduis une aiguille à manche fixe
(fig. 410) , armée d’un fil de soie, tout près du col à travers le cul-de-sac
1Archives de Tocologie, 1891, p. 34.Fig. 410. — Aiguille de Torngren.396 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE
antérieur du vagin, entre la vessie et le col, dans le cul-de-sac péritonéal
antérieur (vésico-utérin) jusqu’à la partie supérieure du corps, en tout 5 centimètres
environ (fig. 411).

« Pour m’assurer que la vessie est intacte, je la vide encore une fois et j’examine
les quelques gouttes qu’elle contient, pour me convaincre qu’elles ne
sont pas mêlées de sang.

« Cela fait, j’introduis dans la cavité utérine une sonde spéciale cannelée
(fig. 412) , forte et courbée, et je ramène l’utérus en antéflexion (fig. 413).

« Je tourne alors l’aiguille restant en place, de sorte que la pointe regarde
en arrière vers l’utérus, et fixant cet organe à l’aide de la sonde introduite,
je fais saillir l’aiguille à travers la paroi antérieure de l’utérus.

« Quand l’aiguille gratte la sonde, je suis sûr que l’aiguille a traversé la paroi
Fig. 411. — Introduction de l’aiguille.
Début (Torngren).Fig. 412. — Introduction de l’aiguille.
Fin (Torngren) Fig. 413. — Manoruvre pour permettre le passage
du fil (Torngren).Fig. 414. — Le fil en place
(Torngren).
utérine et il est facile de la faire entrer par quelques mouvements dans le
creux de la sonde.

« L’aiguille et la sonde étant d’égale longueur, on peut facilement
estimer la distance qui sépare la pointe de l’aiguille de l’extrémité de la
sonde, et si l’on rapproche avec précaution les manches l’un de l’autre,
on peut sans difficulté amener la pointe de l’aiguille jusqu’au bout de la
sonde cannelée, où elle reste cachée.

« Pour tenir la pointe bien cachée, je réunis les manches des instruments
à l’aide d’une douille (fig. 410) qui, en glissant, les fixe complètement.

« Je lève ensuite les manches jusqu’à ce qu’ils touchent à la symphyse
pubienne sur un des côtés de l’urètre, et en même temps je pousse avec le
doigt l’utérus, le long de l’aiguille, jusqu’à ce que la pointe paraisse en
dehors de l’orifice utérin.

« Alors je sors un des bouts du fil du trou de l’aiguille, je détache les instruments
et retire l’aiguille ; mon fil est ainsi placé exactement comme dans
l’opération de Schücking (fig. 414).

« Pour empêcher la lèvre antérieure du col de se déchirer, j’ai dans la
plupart de mes opérations fait passer le bout du fil de l’orifice utérin à
travers la lèvre antérieure et lié les deux bouts du fil dans le cul-de-sac antérieur
du vagin, comme l’indique Schücking dans un mémoire postérieur.

« Enfin, je mets un pessaire et un petit tampon iodoformé dans le vagin.

« J’ai enlevé le fil après des intervalles de temps variant de quinze jours
à dix semaines. Mais le mieux, à mon avis est de ne l’enlever qu’au bout de
six à huit semaines.

« Dans les cas que j’ai opérés, et qui sont au nombre de douze, je n’ai
jamais lésé la vessie et les opérées n’ont pas eu non plus de cystites.

" Quant à la rétroflexion, elle a été bien corrigée dans onze cas, mais le
douzième a échoué. Pourtant, il faut dire que je n’ai pas revu toutes mes
opérées. Ma première opération ne remontant qu’à sept mois et demi, il reste
encore à s’assurer si le redressement est bien définitif.

« La plupart des patientes sont quittes de leurs douleurs. — Une
est devenue enceinte deux mois après l’opération, elle était mariée, mais elle
n’avait pas eu d’enfant pendant les quatre dernières années. Les résultats
sont donc assez favorables.

« Cependant on peut faire une objection importante, c’est que pendant
le cours de l’opération on peut risquer de léser l’intestin. Pour éviter cet
accident, j’ai toujours administré un purgatif la veille de l’opération et un
peu de bismuth pour empêcher la distension de l’intestin. Puis, la malade
est couchée le bassin élevé, et en tirant fortement l’utérus en bas, je suis
convaincu qu’il n’y a aucun danger de léser l’intestin pendant l’opération.
Pourtant à ce point de vue, le procédé de Zweifel donne plus de sécurité.
Il pratique une incision dans la voûte antérieure du vagin il détache la
vessie du col et l’écarté, puis il introduit le porte-aiguille de Schücking par
la cavité utérine et fait passer le fil entre la vessie et le col.

« Si l’on veut maintenant faire un parallèle entre le procédé de Zweifel
et celui dont je me suis servi, il faut avouer que celui de M. Zweifel offre
398 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEplus de sécurité pour ne pas blesser l’intestin ; avec le mien on ne court pas
plus de risques de léser la vessie qu’avec l’autre. Pour les pratiquer tous
les deux, on a besoin d’un instrument spécial, mais je suis d’avis que l’opération
est plus simple et plus facile en suivant mon procédé. Au point
de vue de la correction de la rétroflexion, ils sont basés sur le même principe. »PROCÉDÉ DE RABENAU 1. — Rabenau a proposé un procédé dans lequel on
résèque une partie de la paroi antérieure de l’utérus.La paroi vaginale étant détachée de la lèvre antérieure, on dénude la
face antérieure de l’utérus avec un instrument mousse, dans l’étendue
d’un bon travers de doigt, on résèque en allant jusqu’à la cavité utérine, un
fragment losangique de cette paroi, et on suture la plaie par des sutures
verticales.L’opération a pour but de raccourcir notablement la paroi antérieure de
l’utérus et de remédier par ce moyen à la rétrodéviation de l’organe.PROCÉDÉ DE BRAITHWAITE 2. — Chez une multipare de trente-six ans, atteinte
de rétroflexion rebelle au traitement par les pessaires, l’auteur a pratiqué
avec succès une opération, qui consiste à suturer le corps de l’utérus à la
portion sus-vaginale du col.Voici quel a été le procédé opératoire :Dilatation de l’utérus ; introduction de l’index gauche de l’opérateur dans
la cavité utérine ; séparation de l’utérus d’avec la vessie (comme dans l’hystérectomie
vaginale) , séparation du péritoine d’avec la face extérieure de
l’utérus aussi haut que possible en ayant bien soin de ne pas ouvrir la cavité
péritonéale ; abaissement de l’utérus pendant que la vessie est au contraire
élevée en haut.Braithwaite fit ensuite apparaître dans la plaie le fond ou plutôt la face1 Berlin. Klin. Woch., 9 mai 1886, p. 284.
2Am. j. of obstetrics, août 1892, p. 157.Fig. 415.— Passage du fil: utérus
vu de face (Braitwaite).Fig. 416. — Utérus de profil. — Trait
représentant schématiquement le
trajet du fil (Braitwaite).
antérieure de l’utérus, par un mouvement de bascule imprimé à l’organe
avec le doigt introduit dans sa cavité.

On s’aperçut alors que le péritoine complètement séparé des parties latérales
de l’utérus était resté attaché au centre de l’organe en formant une
sorte de poche.

Baithwaite traversa transversalement la paroi antérieure du fond de
l’utérus avec une aiguille recourbée, munie d’un gros fil de soie, de façon à
contourner la poche péritonéale sur la face antérieure de l’utérus.

Les deux bouts de ce fil furent ensuite enfoncés profondément dans la
portion sus-vaginale du col, puis amenés au dehors et liés ici solidement,
après que le corps de l’utérus eut été bien antéfléchi, au moyen du doigt
introduit dans sa cavité.

La plaie fut fermée au moyen d’une suture au catgut en surjet et l’utérus
replacé dans sa position normale.

Enfin, on introduisit un pessaire de Hodge.

Comme le vagin était très relâché, on fut obligé de soutenir le pessaire
au moyen d’un tampon vaginal.

Lorsque, au bout de trois jours, l’auteur enleva le tampon, il trouva l’utérus
en bonne position.

Le vagin s’était contracté au point qu’il fallut introduire un pessaire de
Hodge, de plus petit calibre.

Bientôt le pessaire devint complètement inutile. L’utérus était en antéflexion
normale.

L’auteur espère que, dans ce cas, la ligature utérine tiendra, assez longtemps
(de quatre à six mois) pour que l’utérus reste définitivement enantéflexion.


Il est encore impossible de se prononcer sur la valeur de l’autopexie utérine,
ni sur le procédé qui mérite la préférence pour son exécution.

D’une façon générale, l’opération est assez compliquée, elle expose à la
blessure de la vessie et du péritoine ; aussi, jusqu’à présent ces diverses opérations
doivent être plutôt considérées comme d’ingénieuses tentatives que
comme des conquêtes sérieuses et définitives de la gynécologie opératoire.

Hystéropexie vaginale.

L’hystéropexie vaginale ou fixation d’une portion de l’utérus à une portion
du vagin, a été pratiquée de diverses façons.

Il en existe trois procédés principaux : de Sänger, de Richelot-Byford de
Nicoletis.

PROCÉDÉ DE SAENGER 1. —Le procédé de Sänger consiste à détacher le vagin
au niveau de son insertion sur la lèvre antérieure du col, et à ouvrir par
décollement progressif le cul-de-sac antérieur du péritoine, ou au moins à
arriver jusque dans son voisinage au niveau de la paroi, inférieure du corps
de l’utérus.
1Cent. f. gyn., 1888, p. 17.400TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEAprès quoi on fixe la paroi vaginale par des sutures au fil d’argent un peu
au-dessus de l’isthme à la partie inférieure du corps utérin.Par ce procédé, on déplace l’insertion antérieure du vagin en la remontant
sur la paroi utérine.L’insertion des parois vaginales antérieure et postérieure, modifiée ainsi
que l’indique la figure 417 exerçant une traction dans le sens des flèches
tracées sur la figure, favorise le basculement de l’utérus en avant et, parlà même, la production de l’antédéviation, d’où correction de la rétrodéviation.PROCÉDÉ DE RICHELOT-BYFORD 1. — Richelot père, puis Byford ont conseillé
d’aviver la lèvre antérieure du col utérin, et de l’accoler par des sutures
appropriées au point correspondant de la paroi postérieure du vagin, alors
que l’utérus est replacé en situation normale.Les sutures sont laissées en place pendant une dizaine de jours.Cet accolement cervico-vaginal doit empêcher le basculement de l’utérus en
arrière.Ce procédé a l’inconvénient de gêner la fécondation, ou si elle a lieu d’apporter
une certaine entrave à l’accouchement.PROCÉDÉ DE NICOLETIS 2. — Amputation sus-vaginale du col (fig. 419) , fixation
des deux parois vaginales à la partie antérieure, de la lèvre antérieure
(fig. 420-421) , sauf au niveau de l’orifice utérin qu’il faut laisser perméable1Union médicale, 1868, n° 58.
2 Debayle, Thèse de Paris, 1890.Fig. 417. — Déplacement de l’insertion vaginale
antérieure dans le procédé de Sänger.A, siège de l’insertion de la paroi antérieure
du vagin avant l’opération.Fig. 418. — Hystéropexie vaginale.
Procédé Richelot-Byford.DÉVIATIONS UTÉRINES 401
et qu’on suture avec la paroi vaginale postérieure, tel est le principe de
celte opération dont les détails seront compris par l’inspection des figures
ci-jointes (fig. 419 à 423)  :

Cette opération compliquée, qui supprime une notable portion de l’utérus,
ne semble appelée qu’à un faible avenir.

PROCÉDÉ DE DUHRSSEN. — Mackenrodt 1, Winter2 et enfin Dührssen3 ont
publié trois procédés de vagino-fixation utérine, qui présentent entre eux de
grandes analogies.

Je me contenterai de parler du procédé de Dührssen qui, contemporain de
celui de Mackenrodt, semble lui être supérieur.

Voici d’ailleurs le procédé de Duhrssen.

La femme étant en position vulvaire et tous les préparatifs faits comme
pour les opérations analogues, le col est amené à la vulve et fortement
Deutsch. med. Wockenschrifl., 1892, n° 22.2 Cent. f. gynäk., 1893, n° 27, p. 625.3Cent. f. gynäk., 1892, n° 47, p. 923, et 1893, n° 30, p. 681.GYNÉCOLOGIE. 26Fig. 419. — Tracé de
l’amputation sus-vaginale.Fig. 420. —Passage de fils réunissant
le vagin au col amputé.Fig.421.— Aspect du vagin
et du col, alors que les
sutures sont appliquées
et serrées.Fig. 422. — Fixation des parois vaginales
au niveau d’une coupe médiane de l’utérus.Fig. 423. — Fixation des parois vaginales
au niveau d’une coupe latérale de l’utérus.
abaissé à l’aide d’une pince de Museux. — Incision transversale d’un centimètre
sur la partie antérieure du col à l’union du vagin et du tissu utérin,
agrandissement de cette ouverture avec des ciseaux, et décollement de la
vessie avec l’index de manière à arriver, sans ouvrir le péritoine, sur la face
antérieure du corps de l’utérus. — Introduction dans la cavité utérine d’un
hystéromètre pour redresser l’organe rétrodévié et le porter en antéversion.
— L’utérus étant maintenu dans cette situation par un aide, l’opérateur
passe transversalement une suture avec du crin de Florence aussi haut que
possible sur la face antérieure de l’utérus, de manière à saisir cette paroi
amenée par l’hystéromètre. — Après cette première suture on en place 2, 3
ou 4 autres transversalement et parallèlement à la première à quelques millimètres
de distance les unes des autres, toujours au crin de Florence. — Ces
sutures sont alors passées chacune séparément et en commençant par la
supérieure dans la partie libre de la paroi vaginale, en comprenant toute
cette paroi mais sans intéresser la muqueuse, puis on les serre et on les
noue.— Elles réunissent donc la partie antérieure de l’utérus et la partie supérieure
de la paroi vaginale, en constituant des sutures perdues. — Ceci
fait, on réunit par une suture continue au catgut le bord libre du vagin et le
col utérin, au niveau où la première incision a été primitivement faite. —
Tamponnement vaginal à la gaze iodoformée. La femme doit, à la suite de
l’opération, rester huit jours au lit.

Ainsi qu’on le voit dans ce procédé, à moins d’accident, on n’ouvre pas le
péritoine, et on fixe par des sutures perdues la paroi antérieure de l’utérus
à la paroi supérieure du vagin qui se trouve, par le fait même de l’opération,
séparée de la vessie dans une étendue suffisante pour permettre cet accolement.


Dans certains cas l’auteur complète l’opération par une colporaphie antérieure
et une colpopérinéoraphie.
Duhrssen se déclare très satisfait des résultats, car, sur 114 opérées, il a eu
102 guérisous bien que dans les deux tiers de ces faits il s’agisse de rétroflexions
fixes. Dans aucun de ces cas il n’y a eu mort, dans un seul périmétrite
qui guérit et qui fut causée par le manque de précautions antiseptiques.
de la part d’un des assistants.

4° Hystéropexies inguinales.

L’hystéropexie inguinale consiste dans le raccourcissement des ligaments
ronds au niveau de leur sortie du canal inguinal.

Cette opération est désignée sous le nom d’Alquié-Alexander-Adams.

OPÉRATION D’ALQUIÉ-ALEXANDER-ADAMS. — Le ligament rond (fig. 424) ,
s’engage dans le canal inguinal et se termine par trois ordres de fibres, les
unes s’insérant à la partie inférieure du canal inguinal, les autres à l’épine
pubienne, les dernières enfin constituant le faisceau principal et venant
s’épanouir dans la partie supérieure de la grande lèvre.

L’opération se fait en quatre temps :

DEVIATIONS UTERINES
403
1° Incision des tissus superficiels. — La région pubienne étant rasée, on
détermine la situation de l’épine du pubis, puis on fait une incision de
6 centimètres partant un peu en dedans de cette épine, et remontant parallèlement
au ligament de Poupart. — Section de tous les tissus jusqu’à l’aponévrose
du grand oblique.

2° Recherche du ligament rond. — Chercher la boule graisseuse placée en
avant de lui et qui en est en quelque sorte le satellite.

La boule graisseuse écartée, on tombe sur le ligament cheminant entre
les deux piliers, qui bordent l’orifice externe du canal inguinal.

Dénuder avec une sonde cannelée, la partie inférieure du ligament rond,
détacher les adhérences fibreuses qui la maintiennent à la partie inférieure
du canal inguinal soit avec la sonde cannelée, soit avec le bistouri.

Fixer le ligament avec une pince à forci-pressure, et faire la même opération
du côté opposé.

Les deux ligaments ronds sont dénudés et saisis, procédons au troisième
temps.

3° Raccourcissement et fixation des ligaments ronds. — En attirant les
Vig. 424. — Région inguinale superficielle. Terminaison du ligament rond.
ligaments ronds, on va amener le fond de l’utérus vers le pubis ; pour faciliter
la manoeuvre et éviter la déchirure des fibres ligamenteuses, il faut avoir
préalablement réduit l’utérus en antéversion et l’avoir maintenu à l’aide d’un
pessaire (anneau élastique).

Cette réduction préalable et bien complète est indispensable ; si elle ne
peut avoir lieu, l’opération d’Alexander est d’ailleurs contre-indiquée, car il
existe vraisemblablement des brides péritonéales qui maintiennent la déviation
postérieure et rendraient inutile le raccourcissement des ligaments ronds.

On attire alors les deux ligaments ronds dans l’étendue de 4 à 10 centimètres
suivant les cas, jusqu’à ce qu’on sente une résistance sérieuse qui
indique leur tension suffisante.

Les ligaments, étant maintenus par un aide, avec une aiguille chargée de soie,
on traverse le pilier externe, le ligament puis le pilier interne ; le tout est lié
ensemble ; on pratique ainsi trois sutures à un petit centimètre de distance.

4° Fermeture de la plaie. — Sutures à la soie ou au crin de Florence.

Pansement à la gaze iodoformée légèrement compressif.

Laisser pendant cinq jours un tampon iodoformé dans le vagin.

Quelques opérateurs ont conseillé de placer dans le même but un pessaire
de Hodge pour empêcher le tiraillement des ligaments ronds, mais le
tampon suffit.

Le point délicat de l’opération d’Alexander est la découverte du ligament,
c’est cette difficulté qui a été cause de son abandon par un assez grand
nombre de gynécologues, lui faisant préférer des opérations plus simples
et dont le succès opératoire fût plus assuré.

Alors qu’on éprouve ces difficultés on fera bien de se conformer au manuel
opératoire conseillé par Duplay et Cittadini 1 :

« Nous incisons la paroi antérieure du canal inguinal sur une longueur
de 3 à 4 centimètres, en introduisant par l’orifice cutané une sonde cannelée
qui dirige notre bistouri. — On doit avoir bien soin de pratiquer celte
incision dans l’anneau du canal inguinal et de l’orienter à cet effet dans la
direction de l’épine iliaque antéro-supérieure. — Si cette précaution est bien
prise, on voit faire hernie entre les lèvres de l’incision un faisceau de coloration
rosée, de calibre variant de 4 à 7 millimètres de diamètre, ayant l’aspect
macroscopique du tissu musculaire lisse. — Parfois l’incision du canal
ne la fait pas apparaître d’emblée ; on recherche alors sous la lèvre supérieure
les bords inférieurs des muscles petit oblique et transverse, de couleur
rouge vif ; on les soulève ou les écarte vers le haut et le ligament apparaît
couché au-dessous d’eux, contrastant avec eux par sa texture et sa
coloration. —La pâleur du ligament s’accentue encore quand, en l’étirant on
vide les veines qui entrent dans sa texture ; il prend alors une teinte blanchâtre
tout à fait caractéristique. —Si pourtant la recherche ainsi pratiquée
' Du traitement des déplacements de l’utérus. Bruxelles, 1892, p. 36.
n’aboutissait pas, un dernier moyen serait de prolonger l’incision de la paroi
antérieure du canal inguinal jusqu’à son orifice péritonéal, de le délimiter à
l’aide du doigt et de charger sur l’index le ligament qui en émerge. »

L’opération d’Alexander donne habituellement de bons résultats, alors
qu’elle est faite avec un utérus bien complètement réductible (l’irréductibilité
même partielle est une contre-indication) et quand les ligaments sont raccourcis
d’une longueur suffisante (6 centimètres au minimum).

Les échecs éprouvés par certains chirurgiens sont dus à ce que l’opération
n’a pas été faite dans des cas appropriés, et à ce que le raccourcissement a été
insuffisant, parfois illusoire.—Toutefois, même avec une opération bien exécutée,
on voit parfois au bout de quelques semaines ou de quelques mois, la
rétrodéviation se reproduire, ce qui est dû probablement à l’affaiblissement
et à l’allongement du ligament raccourci.

La gravité de l’opération est à peu près nulle ; on l’exécute le plus souvent
sans ouverture du péritoine, mais alors même que cette séreuse est ouverte,
les conséquences n’ont rien de dangereux, pourvu que les règles de l’antisepsie
aient été rigoureusement observées.

Au point de vue de la grossesse, le raccourcissement des ligaments ronds ne
présente aucune suite fâcheuse ; sur treize cas cités par Cittadini l’évolution
fut absolument normale.
B. — OPÉRATIONS ABDOMINALES
1° Libération utérine.

La libération de l’utérus qu’on exécute par la voie vaginale à travers le culde
sac de Douglas, ainsi que nous l’avons vu précédemment, peut également
et avec plus de facilité se faire après laparotomie par la voie abdominale.

La laparotomie étant pratiquée avec les précautions habituelles, et l’incision
de la paroi abdominale étant assez étendue pour laisser passer la main,
on plonge la main droite (fig. 425) dans le petit bassin à la recherche de l’utérus,
dont on parcourt successivement les faces antérieure puis postérieure.

On détache avec les doigts les adhérences qui maintiennent l’utérus dévié.

Si on rencontrait une adhérence trop solide pour la détacher digitalement,
on la sectionnerait entre deux ligatures.

L’utérus libéré sera replacé à l’aide de la main dans sa situation normale,
et l’opération sera terminée soit en refermant la plaie abdominale par de
simples sutures comme après toute laparotomie, soit, ce qui est plus sûr, en
fixant le fond de l’utérus dans la plaie abdominale au moyen de sutures
appropriées, c’est-à-dire en pratiquant l’opération connue sous le nom de
laparo-hystéropexie ou d’hystéropexie pariéto-abdominale, telle que nous
allons la décrire.

2° Hystéropexie pariéto-abdominale.

Cette opération encore désignée sous le nom de ventro-fixation de l’utérus
a été d’abord pratiquée par Koeberlé et Sims, puis systématisée par Olshausen.
406
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

Elle s’exécute en quatre temps :
Premier temps. — Incision de la paroi abdominale comme pour une
laparotomie ordinaire ; l’incision doit être juste suffisante pour permettre
l’introduction de la main, il est inutile de la faire plus étendue. Dans le cas
où l’utérus est facilement réductible à l’aide de l’hystéromètre, il suffit d’une
incision de deux à trois travers de doigts, car, en pareil cas, on peut avec
l’hystéromètre porterie fond de l’utérus jusqu’à la plaie abdominale, et
l’introduction de la main n’est pas nécessaire.
Deuxième temps. — Introduction de la main dans l’abdomen à la recherche
du corps utérin, comme il a été précédemment dit pour la libération de l’organe.
L’utérus libéré est saisi à l’aide d’une pince de Museux au niveau de
son fond et amené au contact de la plaie abdominale.
Troisième temps. — Ce troisième temps consiste dans la fixation de l’utérus
à la paroi abdominale. Plusieurs procédés ont été préconisés, je ne m’arrêterai
qu’aux trois principaux de Léopold, de Czerny et de Pozzi.

PROCÉDÉ DE LÉOPOLD. — Les sutures se font à la soie. Trois sutures comprennent
de chaque côté la paroi abdominale et pénètrent dans le tissu
utérin. Les sutures serrées fixent le fond de l’utérus à la paroi abdominale.
Sutures au-dessus et au-dessous des précédentes pour compléter l’occlusion
de la plaie abdominale. La figure 426 montre schématiquement le profil de
ces diverses sutures.
Fig. 425. — Libération de l’utérus adhérent à l’aide de la main introduite dans l’abdomenaprès laparotomie.
DEVIATIONS UTERINES
407
PROCÉDÉ DE CZERNY. — Czerny suture l’utérus au catgut et au lieu de comprendre
toute la paroi abdominale, ainsi que le fait Léopold, il n’en saisit que
la partie profonde (fig. 427). Sutures de la plaie abdominale comme après

toute laparotomie ; au niveau des sutures utérines, les sutures de la paroi ne
comprennent que la partie superficielle de cette paroi ainsi que l’indique
la figure 427.
Le procédé de Czerny ne diffère donc de celui de Léopold qu’en ce que les

sutures utérines sont perdues. Avec Léopold elles arrivent au contraire à la
surface de l’abdomen, et sont enlevées au bout de quelques jours.

PROCÉDÉ DE POZZI. — Pozzi applique à l’hystéropexie la suture de la
paroi abdominale à trois étages, à laquelle il a l’habitude de recourir. Le
Fig. 426. — Hystéropexie. Procédé de Léopold.Fig. 427. — Hystéropexie. Procédé de Czerny.
premier étage c’est-à-dire le plus profond comprend, ainsi que l’indique la
figure 428, non seulement le péritoine mais aussi le fond de l’utérus.
De ces trois procédés de suture c’est celui de Léopold que je préfère.
Quatrième temps. — Fermeture de la plaie abdominale à la soie, au catgut
ou au crin de Florence. Pansement.

Dans le cas de sutures perdues (Czemy, Pozzi) , on n’a plus à s’en occuper ;
quand il y a suture arrivant jusqu’au revêtement cutané (Léopold) , on les
enlève de douze à quinze jours.

Il est bon au moment de l’opération d’appliquer dans le vagin un pessaire
en anneau ou de Hodge qu’on laissera en place un mois environ, et qui
aidera l’action des sutures utérines afin d’éviter les tiraillements qui pourraient
se faire à son niveau.

Parmi les autres procédés d’hystéropexie qui ont été conseillés, je mentionnerai
pour le rejeter celui qui consiste à fixer le fond de l’utérus à la
paroi abdominale sans pratiquer la laparotomie, en portant simplement à
l’aide de l’hystéromètre le fond de l’utérus au contact de la paroi abdominale.


On suture ainsi l’utérus à la paroi abdominale intacte.

Dans un cas où le fond de l’utérus se sentait très nettement à travers
la paroi abdominale. M. Roux 1 appliqua de la sorte deux sutures, sans laparotomie
préalable, puis, après coup, craignant d’avoir lésé l’intestin il pratiqua
la laparotomie et trouva englobé dans sa suture une anse intestinale
aplatie entre l’utérus et la paroi abdominale.

La possibilité de cet accident doit faire rejeter complètement ce procédé.

1 Soc. de Chirurgie, 4 déc. 1889.

Fig. 428. — Fixation de l’utérus à la paroi abdominale. Suture en surjet (Pozzi).

L’hystéropexie est une opération peu grave, quand elle est pratiquée avec
toute l’antisepsie voulue. Cependant elle expose aux dangers de toute laparotomie,
une imprudence dans l’antisepsie peut causer la mort de la femme,
c’est donc une intervention plus grave que les opérations vagino-cervicales
dont la bénignité est absolue, et qui demande par conséquent à n’être faite
qu’avec des indications bien précises.

Les résultats sont diversement appréciés par les auteurs, les uns y ayant
renoncé vu la fréquence des rechutes, les autres lui restant fidèles à cause
de la rareté des insuccès.

Elle n’empêche pas le développement normal de la grossesse, quoique
prédisposant à l’avortement.

L’hystéropexie est en somme une opération encore à l’étude sur laquelle il
est impossible de porter un jugement définitif.

3° Hystéropexie intra-abdominale.

On a tenté après laparotomie :

1° Le raccourcissement des ligaments larges ;

2° Le raccourcissement des ligaments utéro-sacrés ;

3° Le raccourcissement des ligaments ronds.

Examinons avec les détails nécessaires ces trois variétés d’opérations.

1° Raccourcissement des ligaments larges. — Tait a conseillé le raccourcissement
de la partie interne des ligaments larges, et Imlach celui de la
portion externe au voisinage du squelette pelvien.

Jusqu’à, présent ni l’un ni l’autre procédé n’a permis d’arriver à des résultats
pratiques sérieux, aussi le raccourcissement des ligaments larges n’est-il
pas encore admis dans la gynécologie courante.

2° Raccourcissement des ligaments utéro-sacrés. —Freund et Sänger ont
tenté ce raccourcissement par la voie vaginale (voir pages 412 et 413) , il s’agit
ici d’une opération analogue par la voie abdominale.
Kelly avait proposé cette opération qui a été réalisée pour la première
fois par Frommel 1.

La femme étant placée dans la position de Trendelenbourg, le ligament
utéro-sacré est saisi vers sa partie moyenne à l’aide d’une pince, et coudé sur
lui-même en l’attirant au dehors. Des ligatures réunissent les deux branches
de la coudure et le sommet du ligament replié sur lui-même est fixé aux
parties latérales du bassin.

Ce raccourcissement des ligaments utéro-sacrés, qui théoriquement peut
paraître bon, n’a pas encore fait ses preuves ; c’est encore une opération à
l’étude.

3° Raccourcissement des ligaments ronds. — Avec Baudoin on peut ranger
en trois catégories les divers procédés qui ont été conseillés pour le raccourcissement
intra-abdominal des ligaments ronds :
1Cent. f. gynak., 1890, n° 6, p. 941.
1° Méthode de Wylie-Ruggi (procédé de raccourcissement par repliement
de chacun des ligaments)  ;

2° Méthode de Polke (procédé de raccourcissement par coudure et soudure
des ligaments ronds en avant de l’utérus)  ;

3° Méthode de Dudley (procédé de raccourcissement par coudure de l’extrémité
utérine des ligaments ronds et leur fixation sur la face antérieure
de l’utérus).

1° MÉTHODE DE WYLIE-RUGGI. — Alors que l’abdomen est ouvert, les ligaments
ronds se présentent avec l’aspect indiqué par la figure 429.
Fig. 429. — Ligaments ronds vus par la cavité abdominale.Fig. 430. — Suture de Ruggi.DEVIATIONS UTERINES411Wylie et Ruggi exécutent le raccourcissement d’une façon analogue,
c’est-à-dire en accolant le ligament à lui-même dans une partie de son étendue,
et en déterminant un coude externe.Ruggi fait une suture de pelletier double ainsi que l’indique la figure 430,
tandis que Wylie pratique une suture à points séparés (fig. 431).2° MÉTHODE DE POLK 1. — Polk amène les deux ligaments ronds au contact l’un
de l’autre en avant de l’utérus, avive les parties par lesquelles ils doivent
entrer en contact et les réunit par des sutures transversales pour assurer leur
accolement.Ce procédé a pour inconvénients de gêner l’ampliation vésicale.3° MÉTHODE DE DUDLEY2.— Dudley avive, ainsi que l’indique la figure 433,
la face antérieure de l’utérus, et la portion voisine de la face interne des
ligaments ronds, et à l’aide de sutures appropriées dont les deux figures
ci-jointes (433 et 434) donnent l’explication suffisante, il réunit les ligaments
ronds à eux-mêmes et à la face antérieure de l’utérus.Ces divers procédés peuvent tous donner de bons résultats, mais d’une
façon générale c’est au premier (procédé de Wylie-Ruggi) qu’il faudra1Tram, of the Am. gyn. soc. Philad., 1889, t. XIV, p. 250.2Am.j. of obst., 1890, p. 1336.Fig. 431. — Suture de Wylie.Fig. 432. — Méthode de Polk pour le raccourcissement de ligaments ronds.412 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEaccorder la préférence, comme le plus simple, et comme entravant le moinsla fonction de la vessie.C. — PROCÉDÉS DIVERSOutre les procédés opératoires qui ont été décrits, il en existe une série
d’autres qu’il n’est pas possible de classer dans les catégories précédentes,simples essais dont la valeur est très contestable et que je me contenterai
simplement ici de mentionner.PROCÉDÉ DE FREUND. — Freund et après lui Frommel ont pratiqué la suture
directe des ligaments utéro-sacrés ; l’aiguille part du point d’insertion de cesligaments sur l’utérus abaissé pour l’opération et rejoint le péritoine à une certaine
profondeur, puis ressort par le vagin. — La ligature serrée a pour but
de raccourcir les ligaments en question. — Ultérieurement Freund a également
préconisé, après large ouverture du Douglas, la fixation du col utérin au
péritoine qui recouvre la face antérieure du rectum.Fig. 433. — Avivement et passage des sutures dans la méthode de Dudley.Fig. 434. — Opération de Dudley terminée.DEVIATIONS UTERINES413PROCÉDÉ DE SANGER. — Le procédé de Sänger pour la ligature et le raccourcissement
des ligaments utéro-sacrés diffère peu de celui de Freund, seulement
l’aiguille part de l’intérieur de la cavité cervicale, et comprend dans
la ligature la paroi utérine.CUNEHYSTÉRECTOMIE DE THIRIAR. — Cette opération consiste après la parotomie
à réséquer un coin de la substance utérine au sommet de l’isthme (sur
la paroi antérieure pour la rétroflexion, et sur la paroi postérieure pour l’antéflexion)  ;
on ferme par des sutures la plaie ainsi créée. Après quoi l’utérus
se trouve et se maintient redressé.ACCOLEMENT VÉSICO-UTÉRIN. — Pryor 1 dans les cas de retrodéviation utérine
a conseillé d’aviver à l’aide de scarifications la face antérieure de l’utérus et
la partie correspondante de la vessie, ainsi que l’indique la figure 435, et de
joindre ces deux surfaces avivées à l’aide de sutures à la soie ou au catgut.
Cet accolement de la vessie et de l’utérus a pour effet de maintenir l’utérus
dans sa position normale, tout en lui laissant la mobilité suffisante que
lui conserve la souplesse vésicale.B. — TRAITEMENT CLINIQUE1° Rétrodéviation indifférente.La rétrodéviation est dite indifférente, quand elle ne cause aucune gêne.1The New-York j. of gynecology — july 1893, p. 577.Fig. 435. — Accolement vésico-utérin de Pryor.
Cette variété de déviation doit souvent passer inaperçue, car, en l’absence
de souffrances ou d’écoulement pathologique, la femme ne réclame aucune
assistance médicale.

Le plus souvent on la rencontre accidentellement, alors qu’il y a soupçon de
grossesse au début dont le diagnostic réclame l’examen génital, ou, quand
ce même examen est pratiqué à l’occasion d’une maladie vulvo-vaginale.

La rétrodéviation indifférente ne réclame aucun traitement, à moins qu’elle
ne soit une cause de stérilité ; il faudra alors relever l’utérus comme nous
allons le voir pour les rétrodéviations non compliquées.

2° Rétrodéviations non compliquées.

La rétrodéviation existe comme seul état pathologique ; elle n’est compliquée
d’aucune autre maladie génitale.

La déviation se manifeste par ses troubles habituels: douleurs de rein et
à l’hypogastre, pesanteurs périnéales, menstruation douloureuse, etc.
L’utérus est réductible, puisque nous supposons la rétrodéviation non
compliquée.

L’indication est double :
Réduire l’utérus,
Et le maintenir réduit.

La réduction de l’utérus peut être obtenue à l’aide de la position génupectorale
prise régulièrement matin et soir un quart d’heure pendant un certain
temps, deux à trois semaines environ, ou mieux par la réduction digitale ou
instrumentale à l’aide de l’hystéromètre.

C’est à la réduction digitale qu’il faudra accorder la préférence comme
constituant la méthode la plus sûre en même temps que la plus inoffensive.

Pour maintenir l’utérus on fera usage d’un pessaire approprié :

S’il s’agit d’une rétroflexion, on pourra recourir à la tige intra-utérine de
Lefour qui, prenant point d’appui sur le col de l’utérus non devié, fixera le
corps en position normale.

Celte tige sera laissée en place pendant un à deux mois.

Avec une rétroversion, ou avec une rétroflexion quand la tige intra-utérine,
est mal supportée, on appliquera, après réduction, un pessaire.

Parmi les diverses formes conseillées je préfère le simple anneau élastique,
qui, suffisamment rigide et de dimensions assez grandes, maintient l’utérus
en position normale, en fixant le col utérin ; ce pessaire sera laissé pendant
deux à trois mois en place, en se conformant aux diverses précautions qui
ont été précédemment indiquées.

Si après ces deux ou trois mois l’utérus retombe alors qu’on enlève
l’anneau, il faudra en replacer un nouveau de dimensions supérieures, car le
vagin s’élargit légèrement sous l’influence de la pression excentrique exercée
par l’appareil ; et le même anneau laissé trop longtemps en place devient
sinuffisant.

Dans le cas où la femme ne peut tolérer l’anneau, on aura recours au rac-

courcissement des ligaments-ronds, ainsi qu’il sera indiqué à propos des rétrodéviations
avec effondrement vulvo-vaginal.

3° Rétrodéviation avec tumeur.

Quand la rétrodéviation accompagne une tumeur soit de l’utérus (fibrôme) ,
soit du voisinage (kyste de l’ovaire ou autres) , elle ne constitue qu’un état
pathologique secondaire et relativement insignifiant.

Aussi, en pareil cas, n’est-ce pas contre la rétrodéviation qu’il faut diriger
le traitement, mais contre la tumeur même.

Toutefois, en opérant la tumeur, il faudra autant que possible corriger la
déviation, soit en mobilisant l’utérus, soit, s’il y a lieu, en pratiquant l’hystéropexie,
alors que l’ablation de la tumeur a été faite par la laparotomie.

4° Rétrodéviation avec métrite.

Lorsque l’utérus est à la fois enflammé et dévié en arrière, le traitement
médical a peu de chances de réussite, ou il exigera pour le moins une longue
patience de la part de la malade et du médecin, aussi est-ce au traitement
chirurgical qu’il faut accorder la préférence.
a. Traitement chirurgical. — Contre l’inflammation on aura recours au
curage complété ou non pour l’amputation du col (méthode de Schroeder) , suivant
qu’il y a ou non ectropion et métrite parenchymateuse.

On agira sur la déviation dans la même séance opératoire, alors que
l’utérus est réductible, par l’application d’une tige de Lefour, s’il y a rétroflexion,
et par le raccourcissement des ligaments ronds (Alexander) , s’il y a
rétroversion.

Alors que l’utérus est irréductible, ce qui est dû à des adhérences rétroutérines,
on pourra ouvrir le cul-de-sac de Douglas et détacher ces adhérences
à l’aide du doigt.

L’utérus étant mobilisé par cette opération, on complétera l’intervention
en agissant comme il vient d’être dit pour l’utérus réductible.

Dans le cas où la rétrodéviation est peu accentuée, il suffit en général de
guérir l’inflammation (curage et au besoin Schroeder) pour voir l’utérus
reprendre sa place ; pour favoriser cette réduction, après l’intervention chirurgicale
on redressera l’utérus et on le maintiendra à l’aide d’un pessaire,
appliqué séance tenante pendant l’anesthésie.
b. Traitement médical.—On sera obligé de renoncer au traitement chirurgical,
alors que la femme s’oppose à son exécution, ou quand l’état du coeur
ou d’un autre viscère constitue une contre-indication.

Il faudra en pareille occurrence recourir au traitement médical.

Le traitement médical s’adressera d’abord à l’inflammation utérine ; contre
l’endométrite on emploiera la dilatation à la laminaire suivie de cautérisation,
ainsi qu’il a été indiqué au traitement de la métrite ; contre l’ectropion,
on fera usage de scarifications et cautérisations à la créosote.

Quand l’état de l’utérus sera au point de vue de l’inflammation notable-

ment amélioré, on redressera l’utérus avec les doigts ou l’hystéromètre et on
appliquera un anneau élastique pour maintenir l’organe réduit.

Pour que cet anneau soit bien toléré par la femme, il est nécessaire que l’imflammation
utérine soit véritablement amendée, presque guérie.

Afin de faciliter la réduction de l’utérus, pendant le traitement même
de l’inflammation, on pourra conseiller à la femme de prendre matin et soir
la position genu-pectorale qui aura une heureuse action sur la circulation
de l’utérus et sur sa position, et qui suffira parfois à amener son replacement,
sans qu’une autre manoeuvre devienne nécessaire.

5° Rétrodéviation avec effondrement vulvo-vaginal.

Par effondrement vulvo-vaginal, j’entends la laxité exagérée du vagin,
l’insuffisance du périnée par déchirure ou relâchement, le tout se compliquant
habituellement de colpocèle antérieure et postérieure.

La rétrodéviation se confond en pareil cas avec le premier degré du prolapsus
vagino-utérin.

Le traitement en sera vu ultérieurement avec celui du prolapsus.

6° Rétrodéviation avec inflammation péri-utérine.

L’inflammation péri-utérine peut être une pelvi-cellulite, une pelvi-péritonite,
une salpingo-ovarite.
Pelvi-cellulite — Si l’état est aigu, le traitement de la déviation devient
secondaire, c’est uniquement contre la cellulite que doivent être dirigés tous
les efforts thérapeutiques.

A l’état chronique, la pelvi-cellulite entraîne la rétraction du ligament large
malade, rétraction qui immobilise douloureusement l’utérus.

Avant de songer à corriger la déviation il conviendra d’assouplir ce ligament
par les injections vaginales chaudes, les lavements froids et surtout par
le massage.

Quand l’utérus pourra être redressé, on le maintiendra à l’aide d’un pessaire
approprié.
Pelvi-péritonite. — Durant la période aiguë même traitement qu’avec la
pelvi-cellulite aiguë.

A la période chronique la pelvi-péritonite amène la formation de brides
péri-utérines, siégeant de préférence au niveau de la face postérieure de
l’utérus, et qui maintiennent cette face accolée à la paroi antérieure du rectum.

On diagnostiquera l’existence de ces brides, en introduisant un doigt dans
le rectum, assez haut pour arriver au niveau de la face postérieure de
l’utérus, si on essaie alors avec l’hystéromètre de réduire la rétroversion et
de porter l’organe en antéversion, on sent la paroi rectale s’éloigner avec
l’utérus, et conserver le contact avec lui.

Avant de réduire la déviation il sera nécessaire, en pareil cas, de détruire
ou de relâcher les adhérences pathologiques, ce qu’on obtiendra parfois avec

un. massage prolongé et associé aux injections vaginales chaudes et aux
lavements froids.

- Quand ce traitement est insuffisant, il faut se résoudre à pratiquer la la parotomie,
dégager l’utérus en allant le libérer directement avec les doigts ; cette
libération suffit souvent pour corriger la rétrodéviation, mais il. sera bon de
la compléter pour plus de sûreté par l’hystéropexie abdominale, ou le raccourcissement
intra-abdominal des ligaments ronds.

Cette intervention est préférable à celle qui consiste à libérer l’utérus par
l’ouverture du cul-de-sac de Douglas, car cette libération par la voie vaginale
ne permet pas d’agir aussi complètement et sûrement que celle par la voie
abdominale ; elle doit être réservée aux cas où d’autres opérations ont
été pratiquées par la voie vaginale, afin qu’on n’agisse pas simultanément
par les deux voies vaginale et abdominale, ce qui aggraverait notablement
le pronostic de l’opération.
Salpingo-ovarite. — Alors que la salpingo-ovarite est suffisamment grave
pour nécessiter l’ablation des annexes le traitement de la rétrodéviation se
pose dans les conditions suivantes :
Vaut-il mieux enlever les organes génitaux, utérus et annexes par la voie
vaginale, ou pratiquer la castration par la voie abdominale et terminer
par l’hytéropexie ?

Les deux méthodes d’intervention peuvent être défendues, et chacune trouve
actuellement ses partisans également convaincus.

D’une façon générale mieux vaut recourir à la laparotomie si on suppose
que l’état des annexes d’un côté permettra de ne pas mutiler complètement
la femme ; quand les altérations sont au contraire bilatérales et profondes,
surtout si on soupçonne la présence du pus, il sera préférable de faire l’ablation
des organes génitaux par la voie vaginale.

Mais quand il ne s’agit que d’une salpingo-ovarite parenchymateuse que le
traitement médical peut arriver à guérir, pareille intervention ne saurait être
justifiée, et il importe en pareil cas de commencer à guérir la salpingo-ovarite
par un traitement approprié, révulsifs, eau minérale, compression intermittente
par les sacs de plomb, après quoi on redressera l’utérus et on le
maintiendra à l’aide d’un pessaire.

Si la salpingo-ovarite coïncide, ce qui est fréquent, avec un certain degré
de métrite, on associera le traitement de l’inflammation utérine à celui de la
salpingo-ovarite, traitement qu’on complétera par le redressement et le
maintien de l’utérus.
GYNÉCOLOGIE.418
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

III. — TRAITEMENT DES PROLAPSUS
SOMMAIREa. Ressources thérapeutiques.1° Pessaires et ceintures.
2° Electricité et massage.
3° Opérations.b. Traitement clinique.1° Pseudo-prolapsus.
2° Prolapsus utéro-vaginal.
3° Prolapsus vagino-utérin.
4° Prolapsus mixte.A. — RESSOURCES THÉRAPEUTIQUES1° PESSAIRES ET CEINTURES
Comme pessaires et ceintures, on a préconisé les mêmes que pour la rétrodé
viation, c’est-à-dire l’anneau élastique (fig. 436) , le pessaire de Hodge, la
ceinture hypogastrique et la ceinture abdominale.

Comme appareil s’appliquant plus particulièrement au prolapsus, je signalerai
l’hystérophore ou pessaire vagino-abdominal de M. Intosh, qui se
compose d’une petite ampoule destinée à recevoir le col de l’utérus, auquel
Fig. 436. — Anneau élastique placé en cas de prolapsus.
elle constitue une sorte de piédestal, maintenu par une tige métallique et
relié à une ceinture abdominale par des liens se croisant en X (fig. 437).

A l’hystérophore de M. Intosh, je préfère celui de Scanzoni, qui se compose
d’une ceinture avec plaque abdominale à laquelle est fixée une tige métallique
maintenant une petite sphère intra-vaginale (fig. 438).

Des différents appareils que j’ai essayés, c’est celui-ci qui m’a donné les
meilleurs résultats, et qui est le mieux supporté par la femme ; la boule terFig.
437. — Utérus prolabé maintenu par un hystérophore ou pessaire
vagino-abdominal (M. Intosh).Fig. 438. — Hystérophore de Scanzoni.
minale destinée à occuper le vagin doit être en buis ou en caoutchouc durci,
exactement sphérique et du volume d’un abricot environ.
2° ÉLECTRICITÉ ET MASSAGEL’électricité peut être employée sous deux formes, soit faradique, soit
galvanique.
Faradique. — Un pôle est appliqué sur l’abdomen à la région hypogastrique,
l’autre dans la cavité vaginale, ou encore les deux pôles sont à l’aide d’un
électrode spécial introduits dans la cavité vaginale (électrode bipolaire).
Galvanique. —Un pôle sur la paroi abdominale, l’autre soit dans la cavité
utérine, soit dans la cavité vaginale ; courant de 80 à 100 milliampères comme
intensité, interruptions brusques ou lentes avec renversement des courants.

Ces deux variétés d’électricité donneront des résultats médiocres ; la première
fortifie les muscles striés du plancher périnéal et de la paroi abdominale
 ; la seconde agit heureusement sur les fibres lisses qui entrent dans
la composition des ligaments utérins.

Mais ni l’une ni l’autre ne saurait suffire à la cure du prolapsus, et n’en
amène simplement que l’atténuation ; on peut en dire autant du massage
dont il me reste à parler.

Le massage aura ici un double but : relever l’utérus procident, fortifier
l’appareil de soutènement de l’utérus.

Pour répondre au premier desideratum, on fera l’élévation utérine par la
méthode de Thure Brandt (voir p. 83) ou par tout autre procédé analogue et
moins compliqué ; et pour satisfaire au second, on pratiquera le massage des
ligaments larges en les soutenant avec deux doigts introduits dans le vagin,
pendant que les doigts de l’autre main fonctionnent à travers la paroi abdominale.


Le massage bien effectué réussit à maintenir momentanément des prolapsus
assez accentués ; malheureusement la procidence se reproduit en quelques
jours ; pour avoir des résultats sérieux et durables, il faudrait en quelque
sorte masser constamment la femme.
DEVIATIONS UTÉRINES 4213° OPÉRATIONSSOMMAIREa. Voie vaginale.Vulve.
1° Occlusion.
2° Périnéoraphie.Vagin.
3° Colporaphie antérieure.4" Colporaphie postérieure ou colpo-périnéoraphie.
5° Colporaphie multipliée.
6° Cloisonnement.
7° Capitonnement.Utérus.
8° Amputation du col.
a intra-vaginale.
b. sus-vaginale.
9° Hystérectomie totale.b. Voie abdominale1° Hystéropexie ligamentaire intra-abdominale.
2° Hystéropexie pariéto-abdominale.
3° Cystopexie.
4° Hystérectomie.A. Voie vaginale.

1° Occlusion de la vulve. — L’oblitération de la vulve ou plus exactement
de l’orifice vulvo-vaginal peut s’appliquer aux cas de prolapsus complet : la
vulve étant obstruée, l’utérus se trouve emprisonné dans l’intérieur de la
cavité abdominale.

Le manuel de cette opération a été décrit (p. 141) à propos des fistules
génitales ; je n’y reviens donc pas ici.

Cette opération est rarement pratiquée contre le prolapsus ; elle ne s’applique
d’abord qu’aux femmes ayant franchi la ménopause, sans quoi elle
amènerait par la rétention du flux menstruel la formation d’un hématocolpos
même ; après la ménopause l’utérus étant fréquemment le siège d’écoulement
muqueux, l’opération en question est la cause de rétentions intra-vaginales
peu compatibles avec le bon état de santé.
2° Périnéoraphie.— La périnéoraphie est rarement pratiquée à l’état d’opération
isolée ; le plus souvent elle est combinée au rétrécissement de la paroi
vaginale postérieure ou colporaphie postérieure ; nous étudierons donc les
détails de cette opération combinée au chapitre consacré à la colporaphie
postérieure ou colpo-périnéoraphie (voir p. 424).

Si la périnéoraphie isolée était indiquée, on la pratiquerait en se conformant
à un des procédés antérieurement décrits à propos des déchirures du
périnée (voir p. 190).

3° Colporaphie antérieure. — La colporaphie antérieure, encore désignée
sous le nom d’élytroraphie antérieure, peut se faire suivant deux procédés
principaux: Hegar et Winckel.

- PROCÉDÉ DE HEGAR. — Le col étant maintenu par les fils de catgut, appliqués
pour l’amputation du col qui précède ordinairement l’opération en

question, ou sinon saisi solidement à l’aide d’une pince de Museux, on
place trois pinces à crochet ainsi que l’indique la figure 439, de manière à
tendre la paroi vaginale.

On dessine au bistouri un avivement quadrilatère à bords arrondis.

La muqueuse est détachée à l’aide du bistouri et de pinces à griffes.

Si quelques vaisseaux saignent trop abondamment, on les serre momentanément
avec des pinces à forcipressure.
Fig. 439. — Colporaphie antérieure (procédé d’Hégar) 
DEVIATIONS UTERINES
423
Passage de fils de soie ou mieux de crin de Florence transversalement
dans l’épaisseur de la cloison vésico-vaginale, en respectant autant que
possible la vessie.

Ligature de ces fils d’arrière en avant.

PROCÉDÉ DE WINCKEL. — Winckel 1 a proposé de remplacer cet avivement
étendu, qui est assez pénible à faire, et dont la cicatrice est parfois douloureuse,
par un simple avivement linéaire de forme ovale et dont on réunit

transversalement le bord d’un côté à celui du côté opposé à l’aide de crins
de Florence, ainsi que l’indique les figures ci-jointes (440-441).

L’auteur complète la réunion à l’aide d’une suture continue de catgut afin
de rendre l’affrontement des tissus plus intime.

Avec ce procédé on ne résèque aucune portion de la muqueuse vaginale,
et on fortifie la paroi vaginale en la doublant sur elle-même.
1Ueber einige neue plasliche Operationen an den weiblichen Sexualorganen. Munich, 1891.Fig. 440. — Colporaphie antérieure par le procédé
de Winckel. Avivement.424
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

L’auteur a proposé un procédé analogue pour la colporaphie postérieure,
mais qui me semble moins heureux que pour l’antérieure.

4° Colporaphie postérieure ou colpo-périnéoraphie. — Parmi les nombreux
procédés préconisés pour l’exécution de cette opération, je donne la préférence
à ceux de Martin et de Doléris.

PROCÉDÉ DE MARTIN. — Le tracé général de l’avivement est celui indiqué
par la figure 442, c’est-à-dire deux triangles longeant la colonne postérieure
du vagin et venant se confondre par leur base avec l’avivement vulvo-périnéal.
Avivement vulvo-périnéal en forme de quadrilatère transversalement
allongé.

On commence par l’avivement vaginal, sur lequel on applique transversalement
des sutures à la soie, ainsi que l’indique la figure 443.

Après qu’on a procédé à l’avivement vulvo-périnéal, les parties étant tendues
à l’aide de pinces à crochet, on place des sutures transversales à la soie
les supérieures se trouveront nouées dans l’intérieur du vagin, les inférieures
à la surface du périnée (fig. 444).

Le tout est protégé à l’aide de gaze iodoformée, qui sera laissée deux à
trois jours en place.

Cathétérisme vésical deux fois par vingt-quatre heures pendant les trois
premiers jours.

Fig. 441. — Colporaphie antérieure par le procédé de Winckel. Sutures.
Fig. 442. — Avivement dans le colpo-périnéoraphie (procédé de Martin).Fig. 443. — Sutures vaginales (Martin).
Les fils superficiels seront enlevés au bout de huit jours, les profonds après
douze à quinze jours ou même plus tard.

PROCÉDÉ DE DOLÉRIS. — Le procédé de colpopérinéoraphie de Doléris est
Fig. 445. — Procédé de Doléris.
Avivement.Fig. 446. — Procédé de Doléris. Passage des
sutures.
DEVIATIONS UTERINES
427
une modification de la périnéoraphie de Lawson-Tail, et en diffère par
la résection d’une partie de la paroi vaginale-postérieure.

Voici d’ailleurs le détail de celte opération :

Incision périnéale comme pour la périnéoraphie de Lawson-Tait (fig. 445).
L’avivement terminé, on soulève le lambeau supérieur à l’aide d’un croFig.
447. — Procédé de Doléris. Adaptation de premières sutures.Fig. 448. — Procédé de Doléris. Résection du
lambeau supérieur.Fig. 449. — Procédé de Doléris.
Opération achevée.
chet ou d’une pince et application de sutures en commençant par la partie
inférieure de la plaie périnéale (fig. 446)  ; la partie la plus profonde des
sutures doit fixer la paroi vaginale postérieure de manière à ce que la surface
de réunion soit composée par l’accolement des deux surfaces latérales du
périnée et par le fond de la surface d’avivement au niveau de la paroi vaginale.


Alors que la plaie vaginale est comblée, il reste un lambeau de la paroi
vaginale postérieure qui dépasse ainsi que l’indique la figure 447.

Ce lambeau est réséqué à l’aide des ciseaux au ras de la surface périnéale,
de manière à fournir l’aspect de la figure 448.

Au moyen de sutures transversales on achève la réunion de la surface
avivée, et de la sorte le périnée se trouve complètement restauré, ainsi que
le montre la figure 449.

5° Colporaphie multipliée. — Hall, Velpeau, Hemming, Baker Brown ont
conseillé de réséquer des lambeaux de la paroi vaginale et de réunir ces
surfaces avivées à l’aide de sutures, de manière à réduire le calibre de
l’utérus.

Ce procédé opératoire a été récemment précisé par Terrillon, dont voici la
description 1 :

« La malade est chloroformée et placée dans la position ordinaire, les deux
jambes maintenues écartées par deux aides ou par les bras spéciaux de la
table d’opération. Un éclairage aussi parfait que possible est nécessaire pour
rendre accessible à la vue le fond du vagin.

« Pour écarter les parois, on doit se munir de valves à manche, étroites et
assez longues pour bien déplisser le vagin. Deux de ces valves tenues écartées
l’une de l’autre étalent la muqueuse et rendent l’opération facile.

" Enfin, on doit se munir de pinces érignes (modèle tire-balles) , courtes
et du même modèle que les pinces à forcipressure. Elles servent à saisir la
muqueuse.

« On procède alors aux avivements.

« Chaque lambeau doit avoir au moins 3 centimètres de large ; mais
on peut augmenter celte largeur, lorsque la cavité vaginale est très agrandie.

« Il est nécessaire de laisser entre chaque lambeau une zone de muqueuse
intacte de 1 centimètre et demi environ, pour pouvoir placer les
sutures.

« Lorsque ces lambeaux ont été enlevés successivement sur la paroi vaginale
entière, on voit dans le champ opératoire, une série de plaies longitudinales
séparées par la muqueuse conservée. Une précaution indispensable
consiste à toujours laisser une bandelette de muqueuse saine sur la ligne
médiane de la paroi postérieure.

« La dissection des lambeaux est commencée avec le bistouri ; ensuite, on
procède par décollement avec le doigt ou avec un instrument mousse. Les
ciseaux courbes et pointus peuvent aussi rendre de grands services.
1 Bulletin de Thérapeutique, 1893, p. 502.

« Chaque fois qu’une artériole est ouverte, il est bon de la lier aussitôt
avec un catgut fin, afin d’éviter la présence d’un grand nombre de pinces
dans le champ opératoire.

« Souvent la plaie est lavée avec de l’eau phéniquée faible.

« Enfin, on doit prendre des précautions particulières pour éviter de blesser
la vessie ou la paroi rectale.

« Le nombre des lambeaux ainsi enlevés sur toute la circonférence du
vagin varie de six à huit pour les vagins très développés ; il faut descendre
à quatre pour ceux qui sont plus étroits. Généralement, les sutures sont
pratiquées avec de la soie fine et par points séparés.

« Le fil entre par un côté de la plaie, chemine dans les tissus situés sous
la surface avivée, jusqu’au bord du côté opposé qu’il traverse. La réunion des
parties profondes se fait ainsi avec certitude.

" Très souvent les fils, placés d’avance sur chacun des avivements, ne sont
serrés qu’à la fin de l’opération.

« Si on fermait chaque plaie à mesure qu’elle est produite, la pose des
fils et surtout l’affrontement des bords seraient rendus très difficiles sur les
autres.

« Lorsque l’opération est terminée, on voit nettement que le vagin est réduit
à un cylindre creux pouvant à peine recevoir le doigt, et qui est formé par
des lambeaux de muqueuse vaginale et des lignes de sutures alternant l’une
avec l’autre. A ce moment, le périnée est déjà très rétréci au niveau de la
fourchette. Si l’on trouve que le plan périnéal n’est pas assez épais ou
assez résistant, on peut pratiquer une opération d’Emmet complémentaire.


« Il suffit alors de tailler de chaque côté de la cloison, au niveau des
petites lèvres, deux lambeaux triangulaires, un de chaque côté. Sur le
bord de la cloison, on fait l’ablation d’un lambeau transversal réunissant les
premiers.

« La surface d’avivement a ainsi la forme d’un papillon dont les deux
ailes sont déployées.

« Les fils d’argent sont disposés d’après la méthode d’Emmet, qui est supérieure
à toutes les autres pour les périnéoraphies.

« Lorsque l’opération est terminée, une mèche de gaze iodoformée, enduite
de vaseline boriquée, est introduite dans le vagin. Au préalable, un lavage
abondant avec l’eau phéniquée au centième a débarrassé cette cavité du sang
et des caillots.

« Pendant trois ou quatre jours, la gaze iodoformée reste en place, pour
être renouvelée et remplacée par une autre. Vers le sixième jour, si aucun
incident ne se présente, elle est encore changée pour rester en place
jusqu’au onzième jour, afin de permettre l’ablation de la plupart des sutures.


« Pendant toute cette période, la malade est retenue au lit et immobilisée
dans la position horizontale. Elle ne doit être sondée que si la vessie ne peut
se vider d’elle-même. Mais j’engage les malades à faire toutes les tentatives
pour uriner seules, car le sondage peut avoir, malgré toutes les précautions,

de gros inconvénients. L’issue de l’urine sur l’orifice vulvaire garni de gaze
iodoformée ne peut avoir, au contraire, aucun inconvénient. Une petite
quantité d’extrait thébaïque est administrée le premier et le second jour
pour éviter le passage des selles.

« Mais après le quatrième jour, je donne un purgatif suffisant pour vider
complètement l’intestin.

« L’huile de ricin à la dose de 20 grammes répond parfaitement à cette
indication. Une alimentation très légère est de rigueur au début. .

« Vers le douzième jour, les fils sont enlevés en partie. En effet, j’ai souvent
remarqué qu’après avoir enlevé les fils autour du vagin en allant progressivement
de l’ouverture vers la profondeur, les lèvres de la réunion
tendent à se désunir, si l’on insiste pour écarter les parois. Aussi, je préfère
laisser en place, pendant trois ou quatre jours, les fils profonds, après avoir
nettoyé la cavité avec soin. A cette époque, la réunion de la région antérieure
est parfaite et la dilatation peut être suffisante pour enlever les fils
restants.

« Lorsque les derniers fils sont enlevés et que toutes les lésions produites
par l’opération sont réparées, ce qui a lieu vers, le vingtième jour, puisque
aucune suppuration n’a été notée au cours de la guérison, on peut constater
l’état du vagin.

. « Cette cavité autrefois si large est constituée par un cylindre de longueur
variable, mais ayant au moins 5 ou 6 centimètres, et qui reçoit à peine un
instrument de la grosseur du pouce.

« On a nettement la sensation que les colonnes indurées, formées par les
cicatrices longitudinales, forment une paroi résistante et ont transformé
le vagin, ordinairement mobile et sans consistance, en une solide enveloppe.


« Il est donc certain que l’utérus éprouvera les plus grandes difficultés
pour s’insinuer de nouveau au milieu de ce canal, en écarter les parois, les
renverser en les invaginant, et apparaître de nouveau au dehors. »

6° Cloisonnement. '— PROCÉDÉ DE LEFORT. — Le procédé de cloisonnement
de Lefort consiste à faire un avivement symétrique sur la paroi vaginale
antérieure et postérieure au niveau de la partie médiane (fig. 450).

Ces deux surfaces avivées sont réunies l’une à l’autre (fig. 450) par un double .
rang de sutures à la soie ou au crin de Florence, de manière à constituer une
cloison centrale de 6 à 8 centimètres de longueur.

Cette cloison formé un soutien puissant pour l’utérus et empêche le
retour de la providence.

Malheureusement l’utérus peut par la suite s’insinuer dans l’un des deux
vagins constitués de la sorte et le prolapsus se reproduire.

Aussi lui préfère-t-on en général le rétrécissement du vagin par le procédé
de Hégar.

7° Capitonnement. — PROCÉDÉ DE PÉAN. — Ce procédé, décrit par Péan
sous le nom de vagino-fixation, consiste après écartement des parois vagi-
DÉVIATIONS UTÉRINES 431nales aussi complet que possible à passer avec une aiguille courbe des pointsFig. 450. — Procédé de Lefort. Avivement.Fig. 451. — Procédé de Lefort. Application de sutures.
de suture qui, partant des parties latérales du vagin, s’enfoncent dans le
tissu cellulaire voisin, puis ressortent dans le vagin.

Ces sutures serrées fixent la paroi vaginale au tissu cellulaire voisin, de
même que pour un meuble les coutures réunissent l’étoffe superficielle aux
parties sous-jacentes, alors qu’on capitonne le meuble.

Ce procédé ingénieux n’a été appliqué qu’une fois par son auteur ; l’expérience
manque donc pour se prononcer à son égard. Toutefois la crainte
de blesser ou de comprimer les organes voisins doit rendre circonspect dans
les tentatives de ce genre.

- 8° Amputation du col. — L’amputation du col sera intra-vaginale ou susvaginale,
suivant qu’il s’agit d’une hypertrophie intra ou sus-vaginale.
DEVIATIONS UTERINES 433
a. Amputation intra-vaginale. — PROCÉDÉ DE SIMON ET MARKWALD. —
Fig. 452. Incision du col transversalement, avec les ciseaux jusqu’au voisinage
de l’insertion vaginale.

Fig. 453. Sur chaque lèvre de l’utérus, tailler avec le bistouri, deux lambeaux
en forme de coin dont la coupe (fig. 454) donne exactement l’idée.

Fig. 455. Application des sutures au catgut en se conformant aux indications
fournies par la figure 455.

Alors que ces sutures sont réunies on a l’aspect fourni par la figure 456.

b. Amputation sus-vaginale. —
PROCÉDÉ DE HUGUIER. — Les deux
lèvres du col étant saisies avec
des pinces de Museux et attirées

à la vulve, on fait (fig. 457) la ligature préalable de l’utérine ou de sa branche
principale à droite et à gauche du col, puis (fig. 458) on coupe circulairement
la muqueuse vaginale à un bon centimètre au-dessus du bord libre du col.

La muqueuse vaginale étant circulairement incisée, on la détache avec
l’ongle, de manière à libérer le col en remontant vers le corps de l’utérus
(fig. 459).

On détache ainsi le col dans une étendue de 2, 3 à 4 centimètres, en
soulevant la vessie en avant et le péritoine en arrière.

Quand l’adhérence devient trop intime pour permettre de libérer plus haut
l’utérus, on sectionne le col perpendiculairement à son axe, comme on le
ferait avec une petite guillotine (fig. 460) , et avant de terminer la section en
arrière on passe en avant 1 ou 2 sutures au catgut (assez fort, n° 2) comprenant
la muqueuse vaginale et le col au-dessus de la section.
GYNÉCOLOGIE 28
Fig. 457. — Ligature de l’artère utérine.Fig. 458. — Incision du vagin.
Les ligatures sont serrées, oh finit de détacher le col avec le bistouri et on

fait tout autour des sutures, en rosette (fig. 461-462) , réunissant la surface
de section à là paroi vaginale voisine.

Fig. 459. — Décollement du vagin.

Fig. 460. — Amputation du col.

Fig. 461. — Sutures cervico-vaginales.

Fig. 462. — Sutures appliquées.

Les fils sont conservés intacts, car ils serviront à abaisser l’utérus pendant
la colporaphie antérieure.

9° Hystérectomie totale.— L’hystérectomie totale par la voie vaginale
sera décrite en détail à propos du cancer de l’utérus (voir p. 504)  ; je me
contente donc de la mentionner ici, son manuel opératoire étant identique
dans les deux cas.
b. Voie abdominale. — 1° Hystéropexies ligamentaires intra-abdominales.
— Je désigne sous cette dénomination les diverses opérations, qui ont pour
but, après laparotomie, de raccourcir soit les ligaments utéro-sacrés, soit
surtout les ligaments ronds.

Ces diverses opérations ont été décrites, en détail, précédemment à propos
des rétrodéviations (voir p. 409) , il me suffit donc ici de les mentionner.

2° Hystéropexie pariéto-abdominale. — La fixation de l’utérus à la paroi
abdominale ou laparo-hystéropexie a été précédemment décrite à propos
des rétrodéviations (p. 405)  ; je rappelle simplement cette opération qui
s’exécute de même, alors qu’il s’agit d’un prolapsus.

3° Cyslopexie. — La cystopexie s’applique aux cas de colpocèle antérieure
compliquée de cystocèle.

Cette opération, pratiquée en France par Tuffier, consiste à fixer à la paroi
abdominale la paroi vésicale, soit au-dessous du péritoine au voisinage de
la cavité de Retzius (cystopexie intra-péritonéale) , soit dans la cavité même
du péritoine de même qu’on fixe l’utérus (cystopexie intra-péritonéale).

Cette opération constitue encore une curiosité sur laquelle l’expérience
n’a pas prononcé.

4° Hystérectomie. — L’hystérectomie pratiquée par la voie abdominale
peut être sus-vaginale ou totale, suivant qu’on ampute l’utérus au niveau de
l’isthme, ou qu’on enlève tout l’organe en le détachant au niveau de ses
insertions vaginales.

Le manuel opératoire de ces deux opérations sera étudié en détail à
propos des tumeurs génitales ; je me contente de les mentionner ici.

On préférera habituellement à la voie abdominale la voie vaginale, alors
qu’il s’agit d’enlever l’utérus prolabé, l’opération par la voie vaginale étant
bien plus facile et moins dangereuse surtout en pareil cas.
B. — TRAITEMENT CLINIQUE
Le traitement clinique variera suivant qu’on a affaire à un pseudo-prolapsus,
à un prolapsus utéro-vaginal, à un prolapsus vagino-utérin ou à un
prolapsus mixte.
1° TSEUDO-PROLAPSUS
Au pseudo-prolapsus ou hypertrophie intra-vaginale du col utérin un seul

traitement est applicable, c’est l’amputation telle qu’elle a été décrite précédemment
(voir p. 433).
2° PROLAPSUS UTÉRO-VAGINAL
Le traitement diffère pour le prolapsus utéro-vaginal, suivant qu’il est
incomplet ou complet, c’est-à-dire suivant que l’utérus ne franchit pas l’orifice
vulvo-vaginal ou au contraire arrive au dehors.

Avec un prolapsus incomplet le traitement est le même que s’il s’agit d’une
rétrodéviation ; le plus souvent ces deux déviations se combinent, l’abaissement
de l’utérus amenant son renversement en arrière et réciproquement ;
je renvoie donc pour la thérapeutique à ce qui a été dit à propos des rétrodéviations.


Quand le prolapsus est complet, c’est-à-dire que le col utérin est visible à la
vulve, on ne pourra hésiter qu’entre deux variétés de traitement :

Soit l’application d’un pessaire vagino-abdominal ;

Soit l’hystéropexie pariéto-abdominale.

En principe, l’opération est préférable, et la seule qui puisse fournir un
résultat sérieux est la fixation du fond de l’utérus à la paroi abdominale ou
hystéropexie pariéto-abdominale.

On ne devra pas hésiter à recourir à cette opération, en l’absence de contreindication
et alors que la femme consent à l’intervention.

Quand la femme a franchi l’âge de la ménopause, on peut substituer
l’hystérectomie vaginale à l’hystéropexie.

Mais si la volonté de la malade, son âge avancé, l’existence d’une maladie
viscérale grave, empêchent de recourir à l’opération, on appliquera un pessaire
vagino-abdominal ; parmi les divers modèles conseillés à cet effet, je donne
la préférence à celui qui est représenté par la figure 438 et dont les détails ont
été donnés page 419.
3° PROLAPSUS VAGINO-UTÉRIN
Le seul traitement réellement efficace du prolapsus vagino-utérin, quel que
soit son degré, est le traitement chirurgical, qui consiste à faire :

Le curage ;

L’amputation sus-vaginale du col d’après la méthode de Huguier, en enlevant
une portion suffisante de col, pour rendre à l’utérus sa longueur à
peu près normale ;

La colporaphie antérieure ;

Enfin la colpo-périnéoraphie.

Ces diverses opérations ont été précédemment décrites en détail, je me
contente de les énoncer ici.

Quand la femme a franchi la période de la ménopause, l’indication de
l’hystérectomie vaginale peut être discutée, mais d’une façon générale, c’est
la combinaison des opérations susdites : curage, amputation du col, colporaphie
antérieure et colpo-périnéoraphie, qui donne les meilleurs résultats.

Il ne saurait être question d’hystéropexie, car l’utérus étant hypertrophié,
la fixation du fond de l’utérus à la paroi abdominale n’amènerait en aucune
façon la réduction désirée.

Quand le traitement opératoire ne peut être exécuté, soit parce qu’il
existe une contre-indication, soit parce que la femme ne veut pas l’accepter,
on essaiera l’application d’un anneau élastique, alors que le prolapsus est peu
accentué, ou d’un pessaire vagino-abdominal alors qu’il est plus marqué ; mais
dans le premier cas la vulve s’élargissant arrivera à ne plus maintenir
l’anneau qui deviendra inutile ; d’autre part avec le pessaire vagino-abdominal
le résultat obtenu sera faible, à cause de l’allongement de l’utérus, car
ce n’est pas rentrer l’utérus qu’il faut en pareil cas, mais le raccourcir, et
l’opération est seule capable d’aboutir à ce résultat.

Aussi, en dehors du traitement opératoire, la thérapeutique est-elle à peu
près nulle et sera tentée plutôt pour satisfaire moralement la femme
qu’avec l’espoir de lui être réellement utile.

4° PROLAPSUS-MIXTE

Le prolapsus mixte est une combinaison des deux variétés précédentes,
c’est-à-dire qu’il y a à la fois :

Abaissement et hypertrophie de l’utérus :

Double colpocèle.

Il ne suffit plus pour obtenir la guérison de raccourcir l’utérus et de refaire
un plancher pelvien, comme pour un prolapsus vagino-utérin, ni de pratiquer
l’hystéropexie pariéto-abdominale, ainsi qu’il a été conseillé pour le
prolapsus utéro-vaginal ; il faut, si on veut obtenir un résultat sérieux, combiner
ces diverses opérations, c’est-à-dire pratiquer d’une part :

Le curage ;

L’amputation du col ;

La colporaphie antérieure ;

Le colpo-périnéoraphie,

Comme pour le prolapsus vagino-utérin ;
D’autre part, recourir à l’hystéropexie, mais pour éviter d’ajouter une nouvelle
opération séreuse, car elle ouvre le péritoine, aux diverses autres précédemment
exécutées, on pourrait recourir au raccourcissement inguinal des
ligaments ronds (opération d’Alexander) qui suffira en pareil cas à remédier
au relâchement ligamenteux ;

De telle sorte qu’on exécute, au total et dans l’ordre suivant :
Le curage ;
L’amputation du col ;

La colporaphie antérieure ;

La colpo-périnéoraphie ;

Le raccourcissement inguinal des ligaments ronds.
Alors que la femme a franchi la ménopause au lieu de recourir à cet
ensemble opératoire un peu compliqué bien que non dangereux, il sera
préférable de pratiquer l’hystérectomie vaginale totale ; l’opération est, il
est vrai, un peu plus sérieuse, mais l’intervention se trouve ainsi simplifiée.

Chapitre vii inversion utérineSOMMAIREPages.Définition.Anatomie pathologique.1er degré. Inversion intra-utérine 4422e — — intra-vaginale 4423e — — extérieure 442Etiologie.Variété puerpérale 443— apuerpérale 443Symptômes et diagnostic.Inversion puerpérale 443— apuerpérale 444Traitement.a. Inversion puerpérale 4501. Récente2. Ancienne.a. Traitement manuel 451b. Traitement instrumental 453c. Traitement opératoire . .1. Réduction . 4542. Hystérectomie . . 455b. Inversion apuerpérale ou polypeuse 456Traitement opératoireInversion utérine
Prenons le cadavre d’une femme morte peu après la délivrance et dont les
organes génitaux, l’utérus en particulier, présentent une grande flaccidité.

L’abdomen ouvert, appuyons avec un doigt au niveau d’une corne utérine
dans la direction du col utérin ; sous l’influence de la pression digitale,
l’utérus va se creuser en cupule, et la cupule ira grandissant 1, 2, 3 (fig. 463).

Continuons la pression, et si le doigt n’est pas assez long, remplaçons-le
par une tige mousse, l’utérus achève de se retourner et envahit petit à petit
le vagin, 1,2,3 (fig. 464).

Pressons toujours, l’utérus complètement retourné franchit l’orifice vulvaire
entraînant à sa suite le vagin, 1, 2, 3 (fig. 465).
Fig. 463. — Inversion intra-utérine
ou du premier degré.Fig. 464. — Inversion intra-vaginale
ou du second degré.
Nous venons de produire expérimentalement ce qu’on désigne cliniquement
sous le nom d’inversion utérine.

L’inversion utérine présente donc trois degrés :

PREMIER DEGRÉ. — Inversion intra-utérine (fig. 463-1, 2, 3). — Le fond de

l’utérus, dans sa descente, ne franchit pas
l’orifice externe du museau de tanche, de telle
sorte que le doigt explorant le vagin ne peut
le rencontrer à moins de pénétrer dans la cavité
utérine.

DEUXIÈME DEGRÉ. — Inversion intra-vaginale
(fig. 464-1,2, 3). —L’orifice externe est franchi
par le fond de l’utérus qui s’approche plus ou
moins de la vulve sans toutefois proéminer à
son niveau.

Dans sa conformation, la tumeur présente
une grande analogie avec un polype fibreux
venant faire saillie dans le vagin.

Du côté de l’abdomen, la cupule utérine est
comblée par les ligaments larges et les organes
qui en dépendent : ligaments ronds, trompes,
ovaires.

Une anse intestinale vient parfois s’y engager.


TROISIÈME DEGRÉ. — Inversion extérieure
(fig. 465-1, 2, 3). — Le fond de l’utérus par
sa face muqueuse proémine à l’orifice vulvovaginal.


A ce troisième degré, il y a un véritable
prolapsus de l’utérus, car le col utérin ne se

trouve plus a son niveau normal, les ligaments qui le soutiennent ont dû
se relâcher pour permettre à l’organe de pointer au dehors.

Le prolapsus s’accentue avec la saillie même de la tumeur.

Le retournement complet de l’utérus et du vagin, qui a été représenté
comme dernier et ultime stade de l’inversion dans la figure schématique 465
(c’est-à-dire figure 465-3) , n’existe pas cliniquement, ou du moins je ne
crois pas qu’on en ait encore cité d’exemple.

La caractéristique clinique de ces trois degrés ressort clairement de ce
qui vient d’être dit :
3e degré, accessible à la vue.
2e — — au doigt.
1er— à la palpation abdominale.
Fig. 465. — Inversion extérieure
ou du troisième degré.
On pourrait encore dire :

3e degré, inversion visible.
2e — — tangible.
1er — — palpable.

L’utérus ne s’inverse que dans deux circonstances : à la suite de l’accouchement
ou avec une tumeur fibreuse appendue à sa face interne. :

Il y a donc au point de vue étiologique ;
Une inversion puerpérale ;

— apuerpérale, encore appelée polypeuse.

La première est sept fois plus fréquente que la seconde ; néanmoins l’inversion
puerpérale est elle-même rare, puisqu’on ne la trouve qu’une fois
environ sur dix mille accouchements.
L’inversion puerpérale survient après l’accouchement, avant ou après la
délivrance ; tantôt brusque, tantôt au contraire se faisant avec une certaine
lenteur. On a accusé les tractions sur le cordon de la produire, mais cette
explication, séduisante pour un débutant, est moins satisfaisante que celle
qui attribue le renversement à une paralysie partielle de l’utérus ; le muscle
utérin, paralysé dans une partie de son étendue, céderait et se retournerait
sous le poids de la pression abdominale ou des efforts de là femme.
L’inversion apuerpérale est la conséquence d’un fibrôme sessile ou pédicule,
appendu à la face interne et de préférence vers le fond de l’utérus.
L’utérus, en expulsant la tumeur, se renverse en même temps, un peu
comme la personne qui, voulant en jeter une autre à l’eau, y tombe avec
elle. L’utérus accouche de la tumeur et de lui-même, de telle sorte que,
quand le fibrôme est dans le vagin, l’inversion est produite.

Dans les deux variétés d’inversion, le deuxième degré peut se transformer
en troisième sous l’influence des efforts de la femme, qui tendent à expulser
l’utérus à travers l’orifice vulvaire ; cette tendance serait facilitée s’il existait
un prolapsus antérieur ou si les tissus mous présentaient une grande
laxité.

L’aspect clinique varie essentiellement suivant la cause et le degré de
l’inversion.

INVERSION PUERPÉRALE.— La femme vient d’accoucher ; au moment de la
délivrance, avant ou après la sortie du placenta, il se produit une hémorragie
abondante, parfois précédée d’une douleur assez aiguë (attribuée au
retournement de l’utérus) , on cherche avec la main, à travers la paroi abdominale,
le globe utérin ; mais au lieu de le sentir dur et arrondi, on trouve
sur un point de sa surface, une dépression plus ou moins profonde (fig. 466) 
dans laquelle les doigts peuvent s’engager comme dans un cul-de-sac ; le toucher
vaginal ne donne aucun renseignement spécial, à moins que le fond de
l’utérus n’arrive au voisinage de l’orifice externe, et ne soit ainsi accessible

au doigt vaginal. Le toucher intra-utérin permet, quand il est possible, de
constater directement le retournement de l’organe.

A un degré plus avancé, la main ne sent plus le globe utérin à travers la
paroi abdominale, mais le doigt rencontre dans le vagin (fig. 467) la tumeur
formée par l’utérus retourné, tumeur assez égale, molle, dépressible, saignant
abondamment ; en allant dans le cul-de-sac antérieur et en franchissant l’orifice
utérin, le doigt est arrêté par la paroi utérine formant elle-même un
cul-de-sac.

Au troisième degré (fig. 468) , la tumeur fait saillie à l’extérieur sous la
forme d’une sphère violacée, inégale et tourmentée quant à son aspect extérieur,
molle et dépressible lorsqu’on la comprime entre les doigts ; à sa surface
on aperçoit parfois deux orifices qui sont l’embouchure des trompes. En
essayant de pénétrer dans le vagin, le doigt est bientôt arrêté par le cul-de-sac
formé par la paroi vaginale que l’utérus a abaissée.

Si la femme n’est pas secourue, l’hémorragie peut causer la mort assez
promptement (mort par choc d’après certains auteurs )  ; dans d’autres cas,
l’écoulement se tarit et l’inversion devient chronique ; dans quelques cas
exceptionnels, on a noté une réduction spontanée.

INVERSION APUERPÉRALE. — Par le fait de son fibrôme, la femme avait des
phénomènes de métrite plus ou moins intense ; l’inversion en se produisant
modifie peu ces symptômes, sinon en les aggravant.
Fig. 466. Exploration digitale dans l’inversion du premier degré.L’inversion est représentée à la limite du premier degré, aussi le fond de l’utérus devient accessible au doigt
vaginal, alors qu’il ne l’est pas quand l’inversion est moins prononcée.) 
C’est l’examen direct qui permettra de reconnaître l’inversion compliquant

le fibrôme et dont la production se fait toujours avec une certaine lenteur.

Si l’inversion est extérieure, la vue permettra de porter le diagnostic, que
Fig. 467. — Exploration digitale de l’inversion utérine du second degré.Fig. 468. — Inversion du troisième degré.
confirmera le toucher, en fournissant des renseignements analogues à ceux
décrits pour l’inversion puerpérale de même degré.

Si l’inversion est intra-vaginale, le doigt, remplaçant l’oeil, délimitera deux
tumeurs, l’une constituée par le fibrôme et l’autre par l’utérus retourné.

Le diagnostic est beaucoup plus difficile s’il s’agit d’une inversion intrautérine,
et surtout si elle est peu accentuée.

Ce diagnostic a cependant son importance, car si, avec un léger degré
d’inversion, on veut enlever un fibrôme, on s’expose en pareil cas, ainsi
que l’indique la figure 470, à enlever toute l’épaisseur de la paroi utérine
et à perforer l’utérus.

Ce n’est que par un palper attentif, combiné au toucher intra-utérin,
qu’on pourra reconnaître ces légers degrés d’inversion.

Ce danger est d’ailleurs une des raisons, qui ont fait abandonner l’écraseur
en pareil cas, pour recourir à l’énucléation par morcellement, méthode
que nous étudierons à propos des fibrômes.

Cette inversion, produite sous l’influence des fibrômes, est essentiellement
chronique ; elle ne guérit que grâce à un traitement approprié.

Dans l’une et l’autre variété d’inversion, l’utérus subit souvent des modiFig.

INVERSION UTÉRINE
447
fications de surface : quand il arrive au dehors, il se cutanise en quelque
sorte ; dans d’autres cas, il s’enflamme et se couvre d’ulcérations qui peuvent

devenir plus ou moins profondes ; il donne alors naissance à un écoulement
muco-purulent.

Nous venons, en étudiant les symptômes, de voir les signes auxquels on
reconnaît une inversion ; examinons maintenant les affections qui peuvent
donner lieu à une confusion.
Les figures 471 à 476 sont empruntées à Gaillard Thomas.
Fig. 470. — Polype fibreux avec légère inversion de l’utérus, exposant à la perforation de
l’utérus au moment de l’ablation de la tumeur avec une anse métallique (Skene).Fig. 471. — Fibrôme.Fig. 472. — Inversion.Fig. 473. Utérus cloisonné.Inversion intra-utérine. - Le doigt ou l’hystéromètre en pénétrant dans
la cavité utérine, a pu découvrir la présence d’une tumeur ; il s’agit de déterminer
si c’est un fibrôme (fig. 471) ou un léger degré d’inversion (fig. 472) 
Un palper attentif de la surface externe de l’utérus lèvera les doutes, car s’il
s’agit d’une inversion, il fera découvrir une dépression au point correspondant

à la tumeur.

Le diagnostic devient encore plus délicat si on a affaire à un utérus cloisonné
(fig. 473) , car à la tumeur sentie dans l’utérus correspond une dépression
à la surface externe ; mais, en pareil cas, la saillie intra-utérine ne

constitue pas une simple tumeur, mais une véritable cloison divisant en
deux loges la coupole de l’utérus.
Inversion intra-vaginale. —L’inversion intra-vaginale (fig. 474) pourrait
être confondue avec un polype faisant saillie à travers l’orifice externe
(fig. 475) , mais l’hystéromètre, en révélant à côté du fibrôme la cavité utérine,
lèvera les doutes, si le palper n’avait pas déjà éclairé le diagnostic, en
permettant de délimiter le corps de l’utérus.

Le diagnostic peut devenir plus difficile si (fig. 476) avec un fibrôme la
cavité utérine est obturée ; alors l’hystéromètre ne donne plus aucun renseignement
et le palper constitue la seule ressource du diagnostic:

Le toucher rectal, pratiqué simultanément avec l’introduction d’un cathéter
dans la vessie, fournira des renseignements précieux.

Si, en effet, il s’agit d’une inversion, le doigt et le cathéter seront susceptibles
de se rencontrer au-dessus de l’utérus inversé, mais ils seront séparés
si l’utérus est en situation normale.

Comme autre signe distinctif, il importe de noter que l’utérus est sensible
Fig. 474. — Inversion
intra-vaginale.Fig. 475. — Polype utérin
descendu dans le
vagin.Fig. 476. —Polype utérin descendu
dans le vagin ; occlusion
de la cavité utérine.INVERSION UTERINE 449à la piqûre d’une aiguille, tandis que l’insensibilité du polype fibreux est
absolue.Toutefois, il ne faudrait pas ajouter une trop grande confiance à ce signe
distinctif ; je l’ai, pour ma part, trouvé en défaut.Inversion extérieure. — Il existe une tumeur saillante à la vulve. S’agit-il
d’un simple prolapsus (fig. 477) ou d’une inversion compliquée de prolapsus
(fig. 478)  ? — Dans le premier cas, au sommet de la tumeur s’ouvre un orifice,
qui donne accès dans la cavité utérine ; rien de semblable dans le second cas,
où on ne peut trouver à la surface de la tumeur d’autre orifice que celui des
trompes, beaucoup trop petit pour admettre un hystéromètre et prêter à
confusion.Pour terminer ce chapitre de diagnostic, je cite le tableau de Denucé1, qui
résume, ainsi qu’il suit, le diagnostic différentiel entre l’inversion et les
polypes fibreux :POLYPES INVERSION1erdegré.1° L’hystéromètre ou cathéter utérin
montre la cavité utérine augmentée.2° Le toucher vaginal et rectal, aidé de
la palpation abdominale, montre que l’utérus
a conservé sa forme globuleuse. Il
offre souvent une augmentation de volume.3° L’acupuncture de la tumeur est indolente.1° Le cathéter montre la cavité utérine
diminuée.2° Ces procédés d’exploration font
reconnaître un aplatissement de l’organe,
un rapetissement d’ensemble, et sur le
corps même de l’utérus une dépression
circulaire.3° L’acupuncture est douloureuse.1 Traité de l’inversion utérine. Paris, 1883, p. 252GYNÉCOLOGIE. 29Fig. 477. — Prolapsus de l’utérus sans inversion,
pouvant simuler l’inversion du
troisième degré ou extérieure (Courty).Fig. 478. — Inversion utérine extérieure
pouvant simuler le prolapsus
simple (Courty).450TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE2edegré.1° Le cathéter pénètre dans la cavité
utérine en longeant la tumeur par un de
ses côtés. Il peut atteindre le fond de l’utérus
et s’enfoncer à 50 millimètres de
profondeur.2° Le toucher vaginal et rectal, aidé de
l’exploration vésicale, permet de constater
la présence du corps de l’utérus en son
lieu ordinaire.3° L’acupuncture et la pression sont
indolentes.1° Le cathéter pénètre entre le col et
le pédicule, mais rencontre aussitôt une
rainure circulaire contre le fond de'
laquelle il butte, et ne peut s’enfoncer
de plus de 15 à 20 millimètres.2° Cette même exploration fait découvrir,
à la place du corps de l’utérus qui
manque, une excavation en forme d’anneau
rigide.3° L’acupuncture et la pression sont
douloureuses.3edegré.1° Le cathéter pénètre dans l’utérus en
contournant le pédicule de la tumeur.2° Le toucher vaginal et rectal, aidé de
l’exploration vésicale, permet de constater
la présence du corps de l’utérus dans son
lieu ordinaire.3° L’acupuncture et la pression sont
indolentes.1° Le cathéter ne trouve plus de cavité,
en contournant le pédicule de la tumeur.2° Cette même exploration permet de
constater l’absence de l’utérus dans l’abdomen
et de constater à sa place une
excavation à bords mous et déclives en
forme d’entonnoir.3° L’acupuncture et la pression sont
douloureuses.TraitementLe chapitre du traitement doit être étudié dans l’ordre suivantA. — Inversion puerpérale :1° Récente ;
2° Ancienne.a. Traitement manuel ;b. Traitement instrumental ;c. Traitement opératoire.1° Réduction ;
2° Hystérectomie.B. — Inversion apuerpérale ou polypeuse :Traitement opératoire seul admissible.
A. — INVERSION PUERPÉRALE
1° RÉCENTE
La femme vient d’accoucher ; elle est, avant ou après la délivrance, prise
d’une hémorragie qui nécessite une intervention urgente ; l’examen révèle
comme cause de l’hémorragie une inversion utérine.
Les palliatifs tels que l’ergot de seigle, les injections chaudes, le tamponnement
vaginal ne sauraient suffire, l’indication unique est la réduction de
l’utérus et dans les cas récents elle est toujours possible.

Pour l’opérer, la main gauche étant appliquée sur l’hypogastre afin de
maintenir le moignon utérin, la droite est introduite dans le vagin et repousse
l’utérus inversé, en agissant de préférence dans la région supposée d’une des
cornes utérines.

On sent l’organe céder sous la pression des doigts, se retourner et
reprendre sa conformation normale ; quand la réduction est terminée, la main
se trouve dans la cavité utérine.

La difficulté n’est pas de réduire l’utérus, mais de le maintenir réduit ; à
cet effet, on administre du seigle ergoté, et si son action est insuffisante, on a
recours sans tarder au tamponnement intra-utérin avec de la gaze iodoformée
ou simplement aseptique.

Le tamponnement sera laissé douze heures en place.
2° ANCIENNE
Si l’inversion est ancienne, l’utérus a subi une involution plus ou moins
marquée, le col s’est rétracté, emprisonnant et fixant l’utérus dans sa position
vicieuse ; la réduction devient beaucoup plus difficile, parfois impossible.

On devra essayer successivement la réduction manuelle, puis instrumentale,
et au besoin avoir recours à une opération.

a. Traitement manuel. — Les doigts devront exercer un véritable taxis
sur l’organe inversé, de même que sur une hernie.

Les deux mains sont nécessaires pour ce traitement et ont d’ailleurs un
rôle essentiellement distinct.
Fig. 479. — Taxis de l’utérus inversé.
A, central. — B, latéral. — C, périphérique.
La main gauche maintient l’utérus, la droite le repousse ou inversement.

Les doigts de la main gauche sont appliqués sur la paroi abdominale
qu’ils dépriment, de manière à l’appliquer sur le moignon utérin.
Fig. 480. — Taxis central.Fig. 481. —Taxis latéral.INVERSION UTERINE453
Dans certains cas, on a avantage (COURTY) à introduire un ou deux doigts
dans le rectum, pour aller accrocher l’orifice péritonéal de l’utérus inversé,
qu’on peut maintenir de la sorte avec beaucoup de solidité.

La main droite ou gauche sera, suivant la complaisance des parties molles,
introduite partiellement ou totalement dans le vagin.

La saisie utérine variera suivant le mode de taxis qu’on veut exercer.

Le taxis peut être central, latéral ou périphérique.
Central, quand on appuie sur le fond même de l’utérus vers sa partie
médiane (flèche A, fig. 473 et fig. 474).
Latéral, quand la pression est exercée au niveau de l’une ou l’autre corne
utérine (flèches B et B', fig. 473 et fig. 475).
Périphérique, quand on comprime l’utérus au voisinage de la partie réfléchie
(flèches C et C’, fig. 473 et fig. 476).

La figure 474 indique la manière de faire le taxis central, la figure 475 le
taxis latéral, et la figure 476 le taxis périphérique.
b. Si le taxis n’a pas réussi, on pourra tenter la réduction instrumentale.

Différents instruments ont été préconisés dans ce but ; je ne les mentionnerai
pas, car leur usage est à déconseiller.
Fig. 482. — Taxis périphérique (Emmet).
Le seul appareil, qui ait ici quelque valeur, est le pessaire à air de Gariel,
qu’on gonfle dans le vagin après l’y avoir introduit (fig. 483). La pression
douce de cette sphère en caoutchouc sera susceptible, dans certains cas,
d’amener la réduction graduelle de l’utérus. On fera bien d’appliquer un
bandage comprimant la vulve, de manière à éviter la sortie de l’appareil.

Le tamponnement vaginal à la gaze iodoformée ou simple, renouvelé
toutes les vingt-quatre heures, pourrait, dans certains cas, remplacer avantageusement
le pessaire Gariel.

Quand les différents moyens qui précèdent auront échoué, il faudra recourir
à une opération, à moins que la femme ne préfère, par pusillanimité,
conserver son inversion avec les troubles douloureux et les hémorragies qui
en sont la conséquence.

Dans cette dernière occurrence, on devra se borner aux palliatifs, calmants
habituels et hémostatiques (ergot de seigle, eau chaude en injection).
c. L’opération est acceptée, quelle sera-t-elle ? L’une sera réductrice,
l’autre énucléalrice.
L’opération réductrice, conseillée par Gaillard-Thomas, consiste à faire la
laparotomie et à distendre à l’aide d’une pince l’anneau utérin (fig. 484) , de
manière à faciliter la réduction, qu’on opère ensuite par le vagin en pratiquant
le taxis.

Cette opération, théoriquement bonne, a été exécutée deux fois par G.Thomas,
une des malades est morte ; il est donc difficile de se prononcer à son égard.
Fig. 483. — Pessaire à air gonflé dans le vagin pour réduire l’utérus inversé (Denucé).
Toutefois, comme elle a sur l’opération suivante l’avantage de ne pas
mutiler la femme, elle vaut la peine d’être encore essayée.
Brown a conseillé une opération analogue, à laquelle il manque également
la consécration de l’expérience ; elle consiste à faire par le vagin une
incision sur le fond de l’utérus pénétrant jusqu’au péritoine ; par cette voie
on introduit une pince analogue à celle de G. Thomas et qui va exercer la
même action sur l’anneau utérin ; après quoi on opère la réduction.
L’opération énucléatrice s’exécute en enlevant partie ou totalité de l’utérus.

L’ablation générale de l’utérus a été conseillée avec l’écraseur, le serrenoeud,
le fil élastique, le bistouri ; je n’insisterai pas sur ces divers procédés
abandonnés aujourd’hui pour l’hystérectomie totale, qui est devenue une
opération courante, et qui est bien préférable aux opérations partielles qu’on
pratiquait autrefois.

L’hystérectomie totale, qui sera naturellement faite par la voie vaginale
sera exécutée d’après les principes indiqués à l’étude de cette opération (voir
Fig. 484. — Dilatation intra-péritonéale de l’utérus inversé, pour en permettre la réductiou(G. Thomas).456 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIECancer de l’utérus)  ; l’inversion n’amène que des modifications insignifiantes
au manuel opératoire, modifications que le chirurgien devine aisément sans
qu’il soit utile de les mentionner ici.B. — INVERSION APUERPÉRALE OU POLYPEUSEL’inversion est produite par une tumeur fibreuse qui, dans sa descente, a
entraîné le fond de l’utérus.Pour guérir cet état pathologique, qui est double, il ne suffit pas, comme
précédemment, de réduire l’utérus, car il ne tarderait pas à retomber si on
laissait subsister la cause, mais il faut aussi enlever le fibrôme.A cet effet, une opération est indispensable, et on profitera de la même
séance opératoire pour extirper le fibrôme et réduire l’inversion.Comment ?Si le fibrôme est franchement pédiculé, on sectionne le pédicule sur lequel
on applique une ligature, après quoi on redresse l’utérus par un des procédés
précédemment décrits.Si le fibrôme est sessile, on tente de l’énucléer de sa coque utérine, puis
l’hémostase étant faite à l’aide de ligatures ou du thermo-cautère, on procède
à la réduction de l’utérus.Si, enfin, il existe plusieurs fibrômes utérins, sauf exceptions, il vaut
mieux procéder à l’hystérectomie vaginale totale, seule opération qui donne
ici la chance d’une cure durable.En résumé :A. — Inversion puerpérale :
1° Récente.Réduisez manuellement.
2° Ancienne ;Réduisez : soit manuellement, — soit avec un pessaire Gariel ou
le tamponnement vaginal, soit en tentant l’opération de G. Thomas
 ;
Si la réduction est impossible, pratiquez l’hystérectomie vaginale
totale.B.— Inversion apuerpérale ou polypeuse :Enlevez le fibrôme, si possible, puis réduisez l’utérus ; sinon
Enlevez tout l’utérus avec sa ou ses tumeurs.Chapitre viii hemorragies peri-utérines
HEMATOCELE — GROSSESSE EXTRA-UTERINE
HÉMORRAGIES INTRA-PÉRITONÉALES
SOMMAIREPages.
Généralités.Anatomie pathologique, étiologie et pathogénie.I. Hémorragie résultant d’une grossesse extra-utérine.1. Période latente. Grossesse tubaire . 4622. Période de rupture de 3 à 20 semainesA. Rupture intra-péritonéale 4631. Rupture complète2. — incomplète.Placenta supérieur 464— latéro-inférieur . . . . 467a. Evolut. sans accidents . . .
b. Evolut. avec accidents. . . 468
B. Rupture extra-péritonéale1. Hématocèle . . .RésorptionSuppuration2. Grossesse évoluant.Rupture secondaire. ……Mort et lithopédion. …….Complications, suppuration. . .II. Hémorragie d’origine non puerpérale. 4721. Intra-péritonéale.1. Traumatisme opératoire2. Varices3. Apoplexie ovarienne2. Extra-péritonéale ..4. Reflux tubaire . . . .5. Pachypéritonite. . . .Symptômes, diagnostic et traitement.
7 cas à envisager.1. Grossesse extra-utérine évoluant normalement 4742. Kyste foetal mort 4773. Hémorragie intra-péritonéale (sans hématocèle) 4784. Hématocèle intra ou extra-péritonéale 4795. Rupture secondaire du kyste foetal 4816. Péritonite . . 4827. Suppuration localisée 482Hémorragies péri-utérinesHÉMATOCÈLE— GROSSESSE EXTRA-UTÉRINEHÉMORRAGIES
INTRA-PÉRITOSÉALES
Qu’un vaisseau se rompe dans les environs de l’utérus, une hémorragie
plus ou moins considérable en sera le résultat.

Si le sang s’épanche dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, il ne tarde
pas à se coaguler formant une tumeur sanguine, hématocèle (aiu.a sang,
XT|ÀT) tumeur) , accident qui présente une grande analogie avec le thrombus
qu’on peut observer au moment de l’accouchement.

Si le sang s’écoule dans le péritoine, il peut également se coaguler et
former une tumeur semblable, mais le plus souvent il reste liquide, et
l’hémorragie ne s’arrête qu’avec la mort de la femme ou après une intervention
chirurgicale.

Ce simple aperçu nous laisse entrevoir des aspects cliniques très variés,
dont nous allons suivre les détails en. étudiant successivement dans deux
chapitres distincts :

1° Les hémorragies qui résultent d’une grossesse extra-utérine, classe de
beaucoup la plus importante à cause de leur plus grande fréquence ;

2° Les hémorragies d’origine non puerpérale, se produisant sans existence
de fécondation.
I
HÉMORRAGIE RÉSULTANT D’UNE GROSSESSE
EXTRA-UTÉRINE 1

Le spermatozoïde, je n’en suppose qu’un pour simplifier la description,
bien qu’il y en ait des milliers, parmi lesquels un seul sera élu, le spermatozoïde
déposé par le coït au niveau du col utérin, fait son ascension à travers

1 J’étudierai ici non seulement les hémorragies, qui résultent du développement extrautérin
de l’oeuf, mais toute la grossesse extra-utérine, examinant à propos de chaque cas
particulier la conduite à tenir.
460 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE
la cavité utérine et la trompe, allant au-devant de l’ovule, qui suit une direction
inverse.

La rencontre a en général lieu dans le tiers externe de la trompe (fig. 485)  ;
là se produit le mariage cellulaire de l’ovule et du spermatozoïde, c’est-à-dire
la fécondation.

L’ovule fécondé suit la voie tubaire jusqu’à la cavité utérine et se fixe :
Soit 6, au fond de l’utérus (fig-486)  ;
Soit 7, sur la paroi latérale (fig. 486)  ;
Soit 8, au voisinage de l’orifice interne (fig. 486).

L’insertion placentaire correspond au point d’implantation de l’ovule et se
trouve en conséquence (fig. 486)  :
Polaire supérieure en 6,
Equatoriale en 7,
Polaire inférieure ou praevia en 8.
Fig. 485. — Rendez-vous de l’ovule et du spermatozoïde au tiers externe de la trompe.Fig. 486. — Acheminement vers l’utérus de l’ovule fécondé et fixation de cet ovuledans l’utérus.
Mais si l’ovule fécondé est arrêté dans sa marche vers l’utérus, il se fixe dans
la trompe même et s’y développe. — La grossesse extra-utérine ou ectopique
se trouve ainsi constituée.

On a admis différentes variétés de grossesse extra-utérine.

1° Grossesse ovarienne, où l’ovule serait fécondé dans la vésicule de de
Graaf même et s’y développerait. Son existence n’est pas prouvée ; les cas,
qu’on a décrits comme tels, sont probablement des cas de grossesse extrautérine
siégeant dans la partie externe de la trompe, au voisinage de l’ovaire,
qui se trouve ainsi accolé à l’oeuf.

2° Grossesse abdominale, où l’ovule fécondé tomberait dans le péritoine et
s’y développerait ; il semble actuellement prouvé que cette variété, dont
l’existence est réelle, n’est jamais primitive, mais secondaire, c’est-à-dire
que l’oeuf ne pénètre dans le péritoine qu’après s’être préalablement accru
pendant un certain temps dans la trompe.

3° La grossesse tubaire est actuellement à peu près seule admise comme
variété initiale.

L’ovule fécondé peut se développer (fig. 486)  :

1. Soit dans la partie externe de la trompe ;

2. — moyenne — ;

3. — interne — ;

4. Soit dans la portion utérine de la trompe.

La multiplication de ces divisions est inutile, et il suffit de distinguer :
a. La grossesse tubaire proprement dite (fig. 487)  ;
b. La grossesse interstitielle (fig. 488).

La première variété est de beaucoup la plus fréquente et constitue la règle.
C’est celle que j’aurai en vue dans la description qui va suivre, me réservant
de dire quelques mots en terminant de la grossesse interstitielle.
Fig. 487. — Grossesse tubaire proprement dite.
La grossesse extra-utérine sera produite par toute cause susceptible
d’altérer la surface de la trompe (inflammation détruisant l’épithélium à cils
vibratiles) du de diminuer son calibre

Soit par influence intra-pariétale (catarrhe dont les déchets obstruent le
canal tubaire)  ;

Soit pariétale (rétrécissement)  ;

Soit extra-pariétale (brides péritonéales, tumeur de voisinage, malformation
de la trompe).

L’oeuf au début se développe sans trop de difficulté dans la trompe, qui.
grâce à son hypertrophie et à son extensibilité, se prête à l’accroissement
ovulaire.

La muqueuse tubaire subit des modifications analogues à celles de la
muqueuse utérine sous l’influence de la grossesse normale, pour permettre
l’insertion et la formation du placenta.

Le placenta peut être inséré sur la partie supérieure, latérale, antérieure
ou postérieure, enfin sur la partie inférieure de la trompe ; la variété d’insertion,
ainsi que nous le verrons plus tard, a une importance capitale dans la
marche ultérieure de la grossesse.

Pendant les premiers temps de la grossesse extra-utérine, les symptômes
généraux sont analogues à ceux d’une grossesse normale : modifications de
l’appétit, nausées, vomissements, syncopes. Augmentation de volume des
seins, pigmentation de l’aréole ; picotement des mamelons.

Localement les règles sont supprimées, toutefois, il est fréquent de voir
survenir des hémorragies utérines, qui sont prises pour les règles, et qui,
souvent, éloignent à tort l’idée d’une grossesse.

Fig. 488. — Grossesse interstitielle.

La femme éprouve dans le bas-ventre des douleurs plus ou moins vives,
dues sans doute à la dilatation de la trompe gravide, et à un certain degré
d’inflammation péritonéale qui se produit tout autour.
Douleurs et hémorragies sont les deux symptômes les plus importants.
L’examen local est rarement pratiqué pendant les premières semaines ; la
femme ne prête en effet que peu d’attention aux troubles récents de son système
génital et ne demande pas d’assistance médicale.

Théoriquement on devrait trouver dans l’un des culs-de-sac latéraux ou dans
le cul-de-sac postérieur une tumeur analogue à celle formée par un pyosalpinx,
mais, je le répète, cette constatation est en pratique très rarement faite.

Après cette première période de silence relatif qui dure de trois à vingt
semaines, rarement davantage, survient la RUPTURE de la tumeur, rupture
qui est :

Soit complète, c’est-à-dire atteignant les parois tubaires et les enveloppes
de l’oeuf ; alors l’oeuf est ouvert et son contenu évacué ;

Soit incomplète, la paroi tubaire est seule déchirée, tandis que les enveloppes
de l’oeuf restent intactes permettant ainsi, si les autres conditions sont
favorables, la continuation de la grossesse.

Cette rupture se fait tantôt brusquement avec fracas symptomatique, tantôt
au contraire lentement et silencieusement, de telle sorte qu’elle passe à
peu près inaperçue, et que la grossesse extra-utérine semble évoluer sans
accidents.

Mais la trompe se rompt toujours, car, à un certain moment, elle devient
incapable de suivre l’oeuf dans son développement.

La rupture est :

Tantôt intra-péritonéale ;
Tantôt extra-péritonéale.

Nous allons étudier en détail ces deux variétés, dont l’aspect clinique est
totalement différent.

A. — RUPTURE INTRA-PÉRITONEALE

La rupture intra-péritonéale peut être complète ou incomplète :

1. Rupture complète. — Le placenta étant inséré sur la paroi inférieure
de la trompe ou à son voisinage, la paroi supérieure de la trompe ainsi
que les membranes ovulaires cèdent à la pression du liquide amniotique et se
rompent simultanément.

Le liquide amniotique et l’embryon s’échappent dans la cavité péritonéale
avec une quantité variable de sang, résultant de la rupture même, quantité
d’habitude peu considérable.

Le tout s’accumule dans le cul-de-sac de Douglas et se trouve enkysté dans
des fausses membranes inflammatoires.
464
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

La pelvi-péritonite qui en résulte se résout en général progressivement,
mais peut par exception suppurer.

La marche et les symptômes sont ceux de la pelvi-péritonite ordinaire ;
l’origine seule est ici spéciale. . .

Beaucoup de pelvi-péritonites d’origine mal déterminées doivent dépendre
de celte cause.

2. Rupture incomplète. — La rupture incomplète donne des résultats
absolument opposés suivant le siège de l’insertion placentaire.
Premier cas. — Le placenta est inséré sur la paroi supérieure à l’endroit
même où a lieu la rupture de la paroi tubaire (fig. 490).

Par le fait même de la grande vascularité des tissus à ce niveau, il se
produit une hémorragie abondante qui envahit la cavité péritonéale.
Si la source du sang ne se tarit pas spontanément ou sous l’influence
Fig. 489. — Rupture complète intra-péritonéale.
U, utérus, T, trompe, P, pavillon. — La flèche indique le sens de la ruptureFig. 490. — Rupture incomplète, avec insertion supérieure du placenta.
d’une intervention chirurgicale, l’hémorragie devient assez promptement
mortelle ; d’après Lawson-Tail, il en serait toujours ainsi en pareil cas.

Mais on admet en général qu’une hémostase spontanée peut se faire au
niveau de la rupture et que le sang épanché dans la cavité péritonéale se
coagulant, forme une tumeur solide, une hématocèle.

Bien que Lawson-Tail nie la possibilité de cette coagulation, car le sang
doit rester liquide dans le péritoine sain, les cas de ce genre, quoique plus
rares qu’on ne l’admettait autrefois, semblent cependant exister.

La coagulation se produit soit par le fait de la réaction inflammatoire du
péritoine, soit parce que cette séreuse était préalablement altérée par une
inflammation antérieure.

D’ailleurs les chirurgiens qui ont pratiqué la laparotomie en cas d’hémorragie

intra-péritonéale ont souvent rencontré des caillots de sang, preuve
que la coagulation est possible ; l’existence de l’hématocèle intra-péritonéale
ne saurait donc être niée.

Quand une rupture semblable se produit, la femme éprouve en général
une violente douleur dans le ventre, bientôt suivie de tendance au refroidissement,
lipothymies, syncopes, gonflement abdominal, mort imminente, et
mort réelle quand l’hémorragie ne s’arrête pas.

Si au contraire l’hémorragie s’arrête, et si la tumeur sanguine peut se constituer,
l’utérus est englobé dans un volumineux caillot sanguin (fig. 491) ,
dont la dureté va croissant.
GYNÉCOLOGIE. 39Fig. 491. —Hématocèle intra-péritonéale.
L’utérus est immobile ;les culs-de-sac antérieur et postérieur, comblés par
une tumeur dure, donnent un peu la sensation de plâtre qu’on aurait coulé
dans le péritoine pelvien.

Par la palpation abdominale, on sent la même tumeur remontant plus ou
moins haut au-dessus de la symphyse pubienne, et refoulant en haut les anses
intestinales qui, par leur agglutination, forment la paroi supérieure de
l’épanchement.

A l’affaiblissement du début succède, même en l’absence de suppuration,
un certain degré de fièvre.

La vessie est comprimée et la miction rendue difficile ; il en est de même
de la défécation sous l’influence de la compression rectale.

La terminaison a lieu — soit par résorption graduelle, la tumeur s’indure
de plus en plus en se recroquevillant sur elle-même (cette résorption met
plusieurs semaines à se faire)  ; soit par suppuration, la fièvre devient plus
vive, le pus se mélange au sang et la collection purulo-sanguine ainsi formée,
à laquelle le contenu de l’oeuf secondairement rompu vient se mêler, se fait
jour par des voies diverses, schématiquement indiquées par la figure 492,
c’est-à-dire soit par le rectum, soit par le vagin, soit par l’utérus, soit par
la vessie, soit enfin par la paroi abdominale, latéralement au voisinage du
pli de l’aine ou sur la ligne médiane au niveau de la symphyse pubienne ou
de l’ombilic.
Fig. 492. — Flèches indiquant les différentes voies, par lesquelles peut se faire la rupture
de l’hématocèle intra-péritonéale suppurée.
HÉMORRAGIES PÉRI-UTÉRINES
467Second cas. — Le placenta est inséré sur la paroi inférieure ou sur les
parois latérales de la trompe.

L’ampliation de l’oeuf se faisant dans la direction de la paroi supérieure,
cette paroi s’amincira de plus en plus, et cédant enfin à la pression incessante
et progressive du contenu ovulaire, elle finira par se rompre, comme la paroi
d’un ballon qu’on veut distendre d’une trop grande quantité d’air.

Mais les enveloppes de l’oeuf plus extensibles restent intactes et font hernie
à travers l’ouverture tubaire.

A partir de ce moment, l’oeuf implanté dans la trompe continue son développement
dans la cavité péritonéale, de même que la plante qui a germé
en terre se développe dans l’air, après avoir percé l’écorce terrestre.

Nous venons d’assister à la transformation de la grossesse tubaire en grossesse
abdominale, ou mieux tubo-abdominale.

Les enveloppes ovulaires se trouvent au contact des anses intestinales, qui,
s’enflammant à ce voisinage, fournissent à l’oeuf un rempart de fausses membranes
et lui constituent une enveloppe protectrice.

Cette péritonite péri-ovulaire est une des sources principales des douleurs
éprouvées par les femmes atteintes de grossesse ectopique.

Après cette rupture incomplète, la grossesse extra-utérine évolue :
a. Tantôt sans accidents ;
b. Tantôt avec accidents.

a. Evolution sans accidents. — Symptômes généraux de la grossesse.

Localement sur le côté droit ou gauche, ou en arrière de l’utérus, le kyste
foetal est perceptible par la palpation abdominale et le toucher vaginal.

Par la palpation deux signes de certitude comme dans la grossesse normale
:

Ballottement.

Palpation des mouvements foetaux.

Par l’auscultation également deux signes de certitude :
Fig. 493. — Rupture incomplète avec insertion inférieure ou latérale du placenta.U, utérus. T, trompe. P, pavillon.
Audition des mouvements foetaux.
Bruits du coeur foetal.
Par le toucher on peut, quand le foetus est facilement accessible, percevoir
le ballottement comme dans une grossesse utérine.

Vers le terme de la grossesse avant ou après la mort de l’enfant surviennent
des contractions utérines douloureuses avec expulsion de caduque et
de sang..
Cepseudo ou faux travail dure de quelques heures à quelques jours.
Les douleurs calmées, la période de rétention commence.

Si l’enfant n’a pas succombé avant le terme normal de la grossesse, la
mort ne se fait guère attendre après la fin du neuvième mois.

A partir de ce moment il se macère, se momifie, parfois subit une véritable
infiltration de sels calcaires qui le transforme en lithopoedion () „-'.6oç pierre,
-aiStov enfant).

La période de rétention de ce foetus ainsi modifiée peut durer longtemps,
jusqu’à cinquante-sept ans (Kuchenmeister).

Les caractères du kyste foetal ainsi modifié diffèrent beaucoup de ceux
observés pendant la vie de l’enfant ; ce kyste arrive à former une masse
solide, présentant une certaine analogie avec un kyste multiloculaire de
l’ovaire, et dans lequel la palpation combinée ou non avec le toucher ne
révèle plus aucune partie foetale.

b. Evolution avec accidents. — Les accidents qui peuvent survenir sont :

1° La rupture secondaire du kyste foetal, secondaire parce qu’elle se fait
un temps variable, après la première rupture tubaire, qui avait permis la
transformation de la grossesse tubaire en tubo-abdominale.

Le foetus et le liquide amniotique passent dans la cavité péritonéale.

S’il n’y a pas d’intervention chirurgicale, une hémorragie interne ou une
péritonite amènent la mort de la malade.

Des phénomènes de péritonite grave, voire même mortels peuvent aussi se
déclarer à une période quelconque sans rupture du kyste.

2° La suppuration du kysle foetal. — Cette suppuration se produit après
la mort de l’enfant, après une ponction exploratrice ou sans cause appréciable.

L’abcès grandit, devient volumineux, englobe le foetus et ses annexes dont
il amène la dissociation, et se fait jour au dehors par diverses voies, analogues
à celles étudiées pour l’hématocèle suppurée (voir p. 466) entraînant au dehors
les débris du foetus.

Dans quelques cas la rupture a lieu dans le péritoine ; il en résulte une
péritonite promptement mortelle.

B. — RUPTURE EXTRA-PÉRITONÉALE

La rupture extra-péritonéale survient de trois à vingt semaines, à la même
époque que l’intra-péritonéale.
Le mécanisme est analogue dans les deux cas, le siège diffère seul.

Dans l’intra-péritonéale l’ouverture du kyste établit une communication
directe avec la séreuse de l’abdomen ; dans l’extra-péritonéale la communication
est créée avec le tissu cellulaire du ligament large ; cavité séreuse
dans le premier cas, cavité cellulaire dans le second.

On entrevoit déjà les divergences cliniques, qui vont se produire dans
ces deux catégories de cas.

La rupture extra-péritonéale se termine : 1° soit par une hématocèle ;
2° soit, quand l’oeuf est resté intact, par la continuation de la grossesse eclopique.


1. Hématocèle extra-péritonéale. — Le sang, en pénétrant dans le ligament
large, remplit et distend toute la trame cellulaire, comme il le ferait
au contact d’une éponge.

Toutefois, grâce à la pression sanguine produite par la rupture vasculaire,
ce n’est pas une simple imbibition de ce tissu cellulaire, mais une véritable
distension, de telle sorte que le sang, après avoir gonflé tout le ligament
large correspondant au côté rompu, envahit inférieurement le tissu cellulaire
qui double l’aponévrose pelvienne, et se répand par son intermédiaire

vers la vessie, vers le trou obturateur, en arrière vers le rectum et l’échancrure
sciatique

Enfin, passant sous le vagin et décollant en arrière du vagin et de l’utérus
le péritoine dans une étendue variable, le sang peut envahir le ligament large
Fig. 494. — Hématocèle extra-péritonéale.
le sang épanché dans le tissu cellulaire pelvien soulève le péritoine et repousse l’utérus en avant et latéralement
du côté opposé, de telle sorte qu’unilatérale en principe, l’hématocèle devient
bilatérale par son développement, mais avec prédominance du côté originel.

Sur une coupe antéro-postérieure du bassin, on trouve une accumulation
de sang ayant soulevé le péritoine et rejeté l’utérus en avant et latéralement
(fig. 494).

On voit à cet égard la différence avec l’hématocèle intra-péritonéale
(fig. 491) où l’utérus est coiffé par le caillot sanguin comme d’un bonnet
phrygien, tandis qu’ici l’utérus est chassé de sa position normale, mais conserve
tout son fond libre.

Sur une coupe transverso-horizontale, on trouve la tumeur disposée ainsi
que l’indique la figure 495.

Le rectum est comprimé en arrière, l’utérus est chassé en avant et latéralement.


Le déplacement de l’utérus est donc un des signes différentiels de l’hématocèle
extra-péritonéale et de l’intra-péritonéale, car, dans cette dernière, il
conserve sa situation à peu près normale.

Les symptômes de l’hématocèle extra-péritonéale présentent une analogie
assez marquée avec ceux de l’intra-péritonéale.

Mêmes douleurs vives au début, mêmes symptômes d’hémorragie interne,
mais relativement très atténués.

Au toucher, une tumeur volumineuse dure, immobile, enserrant l’utérus
comme une énorme virgule, dont la partie renflée correspond au ligament
large primitivement atteint, et la partie terminale au ligament large du côté
opposé.

L’utérus est chassé vers l’arc antérieur du pelvis, le fond aplati contre
la paroi abdominale ; on le sent facilement en combinant la palpation
à l’exploration vaginale.
Fig. 495. — Coupe horizontale de l’excavation pelvienne en cas d’hématocèleextra-péritonéale.
Parle rectum, la tumeur est facilement et largement accessible.
Fièvre modérée, due sans doute à un certain degré de réaction inflammatoire
tout autour de la tumeur.
Même marche que pour l’hématocèle intra-péritonéale, tantôt et généralement

avec résolution graduelle, tantôt par suppuration avec possibilité d’ouverture
variable (voir fig. 492).

2. Continuation de la grossesse ectopique. — Le placenta étant inséré

sur la paroi latérale ou supérieure de la trompe, et l’oeuf étant resté intact,
Fig. 496. — Hématocèle intra-péritonéale
(U, utérus médian).Fig. 497. — Hématocèle extra-péritonéale
(D, utérus latéral).Fig. 498. — Rupture secondaire d’une grossesse ectopique intra-péritonéo-pelvienne.
la grossesse continue son cours après la rupture de la trompe au niveau du
ligament large.

L’oeuf fait à travers la rupture tubaire une hernie progressive dans le tissu
cellulaire pelvien, se créant, par refoulement, un emplacement qui croît régulièrement.


La cavité du tissu cellulaire est telle que la grossesse peut ainsi évoluer
jusqu’à son terme normal (grossesse ectopique intra-péritonéo-pelvienne).

La marche et les symptômes, sont analogues à ceux qui ont été étudiés dans
la rupture incomplète intra-péritonéale.

Quand un accident survient, fait plus rare que dans la variété précédente,
c’est (fig. 498). la rupture secondaire de l’oeuf dans le péritoine au niveau de
la paroi tubaire, ou d’un autre point voisin du péritoine.

Le foetus et le liquide amniotique s’échappent alors dans le péritoine,
donnant lieu aux accidents déjà étudiés.

La terminaison par macération, lithopédisiation, suppuration, s’observent
également ici.

II
HÉMORRAGIE D’ORIGINE NON PUERPÉRALE

Les hémorragies péri-utérines, qui se font en dehors de la puerpéralité,
c’est-à-dire de la grossesse extra-utérine, sont relativement rares, soit pour
donner un chiffre approximatif, une sur vingt.

De même que les puerpérales, elles peuvent être soit extra-péritonéales
dans le tissu cellulaire pelvien, soit intra-péritonéales et, dans ce dernier cas,
quand elles ne causent pas la mort par leur abondance même, elles deviennent
l’origine d’une hématocèle intra-péritonéale.

Les différentes causes susceptibles d’amener ces hémorragies sont les suivantes
:

1. Traumatisme opératoire. — A la suite d’une opération sur les annexes
de l’utérus, pratiquée soit par l’abdomen, soit par le vagin, un vaisseau peut
avoir été déchiré, ou une ligature avoir cédé, de telle sorte que le sang
s’épanche suivant le siège du vaisseau en question, tantôt dans le péritoine
(hémorragie ou hématocèle intra-péritonéale) , tantôt dans le tissu cellulaire du
ligament large (hématocèle extra-péritonéale).

Ces hématocèles sont loin d’être rares : Lawson-Tait, par exemple, dit
en avoir observé au moins une cinquantaine dans sa pratique personnelle.

Les symptômes sont analogues à ceux mentionnés dans les hémorragies
d’origine puerpérale, avec la notion de l’opération en plus. Inutile d’y revenir
ici.

2. Varices. — Les varices du ligament large, dont l’origine habituelle est
le développement d’une grossesse physiologique, peuvent se rompre soit très

exceptionnellement à la surface du péritoine (hémorragie intra-péritonéale) ,
soit dans le tissu cellulaire (hémorragie extra-péritonéale).

Elles sont donc susceptibles de devenir la cause des deux variétés d’hématocèles
déjà étudiées.

3. Apoplexie ovarienne. — L’ovaire normal ou pathologique (ovarite,
dégénérescence sclérokystique) , pourrait, au moment des règles, devenir la
source d’un écoulement sanguin assez abondant pour constituer une hématocèle
intra-péritonéale.

Cette origine n’est pas prouvée d’une façon indiscutable.

4. Reflux tubaire. — Quand le sang des règles, qui a pour origine l’ovaire,
la trompe et l’utérus, trouve au niveau des trompes ou de l’utérus un obstacle
à sa sortie, le reflux de ce liquide peut se faire dans le péritoine, et
causer une hématocèle intra-péritonéale.

Cette théorie, très en faveur il y a quelques années, ne doit être acceptée
qu’avec une certaine réserve.

5. Pachy-péritonite. — De même qu’une pachy-méningite arrive à causer
une hémorragie méningée, de même, d’après Dolbeau et Virchow, la fausse
membrane résultant d’une péritonite localisée (pachy-péritonite) pourrait être
la source d’hémorragie péritonéale, et, par conséquent, d’hématocèle.

Cette pathogénie, qui semble exacte, n’est justifiée que pour un nombre
restreint de cas.
SYMPTOMES, DIAGNOSTIC ET TRAITEMENTDE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE ET DES HÉMORRAGIES PERI-UTÉRINES
Sept cas différents peuvent se présenter en clinique, très dissemblables
comme diagnostic et comme conduite à tenir :
Premier cas. — Grossesse extra-utérine évoluant normalement.
Deuxième cas. — Kyste foetal mort.
Troisième cas. — Hémorragie intra-péritonéale (sans hématocèle, c’est-àdire
sans coagulation du sang).
Quatrième cas. — Hématocèle intra ou extra-péritonéale.
Cinquième cas. — Rupture secondaire du kyste foetal.
Sixième cas. — Péritonite.
Septième cas. — Suppuration localisée.

Examinons successivement chacun de ces différents cas :

1. — Grossesse extra-utérine évoluant normalement.

Le diagnostic se présente sous un aspect tout différent dans la première et
la seconde moitié de la grossesse.

Première moitié de la grossesse.

Le gonflement des seins, la pigmentation de l’aréole, les troubles digestifs,
parfois la suspension des règles (bien que la plupart du temps des hémorragies
génitales fassent croire à de simples irrégularités menstruelles) , mettront
sur la voie d’une grossesse possible.

La femme le plus souvent ne croira pas être enceinte, mais demandera des
conseils médicaux pour les douleurs plus ou moins vives qu’elle éprouve dans
le bas ventre.

L’examen local fera constater à côté de l’utérus dévié et augmenté de
volume une tumeur grosse comme une mandarine, le poing, une tête de
foetus ou davantage, vaguement fluctuante et dont le contenu est difficile
à percevoir.

Parfois la tumeur est accolée à l’utérus, de telle sorte que la délimitation
est impossible.

Un fibrôme utérin, kystique ou ramolli, un pyosalpinx ou hydrosalpinx,
une tumeur de l’ovaire, peuvent présenter une grande analogie avec la
tumeur en question, constituée par la grossesse extra-utérine ; les antécédents
les signes rationnels de grossesse permettront de soupçonner le diagnostic ;
le plus souvent, les doutes ne seront levés que par l’intervention chirurgicale.


En pareil cas, en effet, c’est-à-dire avec une tumeur qu’on soupçonne être
une grossesse extra-utérine, l’intervention s’impose.

Il faut, après le cathétérisme utérin, pratiquer la laparotomie et enlever
la tumeur comme s’il s’agissait d’un pyosalpinx.

S’il y a erreur de diagnostic, l’intervention aura pour effet l’ablation de
la tumeur sur la nature de laquelle on s’est mépris ; si, au contraire, le
diagnostic de grossesse extra-utérine est vérifié, on évite à la femme tous
les dangers d’une grossesse ectopique et souvent la mort.

Je n’aborde pas le manuel opératoire, qui est le même que pour l’ablation
par la laparotomie d’une salpingite suppuréé. S’il se présente des difficultés
pour l’ablation du kyste foetal en bloc, on se comportera comme nous allons
l’indiquer pour la seconde moitié de la grossesse.
Deuxième moitié de la grossesse.
La grossesse n’est plus douteuse, les signes de certitude ont apparu (ballottement,
mouvements foetaux, bruits dn coeur foetal) , mais la difficulté est
de savoir si la grossesse est intra ou extra-utérine et cependant il importe de
poser le diagnostic aussi promptement que possible, car en cas de grossesse

extra-utérine l’intervention doit être immédiate, afin de soustraire la femme
au péril d’une mort rapide par rupture.

En dehors des symptômes qui pourraient faire supposer la grossesse ectopique
(douleurs locales, hémorragies utérines, expulsion de débris de
caduque) , c’est le toucher combiné au palper qui permettra de poser le
diagnostic en montrant la séparation entre l’utérus et le kyste foetal.

Mais on n’arrivera à un diagnostic certain qu’avec l’emploi de l’hystéromètre,
ou mieux du toucher intra-utérin avec dilatation préalable du col.

Le diagnostic de grossesse extra-utérine étant posé, il faut intervenir.
Deux voies se présentent à l’opérateur :

Le vagin (élytrotomie)  ;

La paroi abdominale (laparotomie).

L’élytrotomie 1, conseillée dans les cas où le foetus est facilement accessible
dans le vagin, consiste à ouvrir au bistouri la partie du vagin correspondant
au kyste foetal et à terminer l’accouchement par cette voie artificielle, comme
on le ferait à travers l’orifice utérin.

Cette intervention, facile et sans dangers quand il ne survient pas d’accidents,
laisse au contraire l’opérateur, désarmé quand il se produit immédiatement
une hémorragie abondante, ou au bout de quelques jours des
accidents septicémiques.

Aussi la laparotomie est-elle de beaucoup préférable et c’est à elle qu’on
doit en général avoir recours.
TECHNIQUE DE LA LAPAROTOMIE POUR GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
1° Ouverture de la paroi abdominale sur la ligne médiane comme pour
une ovariotomie.

2° Ouverture du sac foetal avec le bistouri, en prenant une double précaution
: la première d’éviter le placenta en pratiquant la section, la seconde
d’empêcher l’écoulement du liquide amniotique dans le péritoine.

3° Extraction du foetus avec les mains, en le saisissant par la partie qui se
présente à l’ouverture du kyste. Ligature immédiate du cordon. L’enfant est
de suite confié à une personne, qui doit lui donner les premiers soins et le
ranimer en cas de mort apparente.

4° L’opération peut ensuite être terminée de trois façons différentes : a. En
extirpant tout le-sac (fig. 499). — b. En enlevant le placenta sans le sac
(fig. 500). — c. En laissant le placenta et le sac (fig. 501 et 502).
a. EXTIRPATION DU SAC (fig. 499). — Cette extirpation doit être faite toutes
les fois qu’elle est possible ; avec elle, en effet, l’opération est plus complète
et plus sûre.

Pour qu’elle soit exécutable il faut qu’on puisse constituer un pédicule.
1 E).u-pov, vagin.476
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

Kyste et placenta seront attirés au dehors ; le pédicule constitué sera,
suivant son volume, lié en une, deux ou trois parties distinctes et laissé
libre dans la cavité abdominale comme le pédicule d’un kyste ovarien.

Mais il sera d’ordinaire plus prudent d’avoir recours au plan qui suit :
b. EXTIRPATION DU PLACENTA EN LAISSANT LE SAC (fig. 500). — Le placenta
ayant été décollé et enlevé avec la main, si une hémorragie tend à se produire
on la combattra par le tamponnement avec la gaze aseptique ; puis les
parois du sac, sectionnées au niveau de la paroi abdominale, seront fixées
à cette paroi à l’aide d’une suture continue ou de sutures interrompues.

Quand la gaze aseptique sera retirée, on la remplacera par un gros drain,
dont l’extrémité sortira par l’orifice abdominal.
c. NON-ABLATION DU PLACENTA ET DU SAC. — Lorsque le placenta, par la solidité
de son adhérence, n’est pas énucléable, ou quand on craint que son

détachement ne produise une hémorragie dangereuse, on le laisse en place,
et en pareil cas deux conduites peuvent être tenues à l’égard du sac :

Ou bien (fig. 501) , les parois du sac seront comme tout à l’heure fixées à
la paroi abdominale et la cavité drainée.

Ou bien (fig. 502) , comme l’a proposé Negri, on liera les parois du sac sur
Fig. 499. — Extirpation du sac
Formation d’un pédicule.Fig. 500. — Extirpation du placenta.
Drainage de la cavité
persistante.Fig. 501. — Non ablation du
placenta. Drainage de la cavité
ovulaire.Fig. 502. — Placenta lié et abandonné
dans la cavité abdominale.
le placenta et on abandonnera le tout dans la cavité abdominale, en fermant
complètement la plaie de l’abdomen.

Ce mode opératoire n’a chance de succès qu’avec une antisepsie absolument
rigoureuse ; le moindre microbe amène la putréfaction du placenta et
la suppuration consécutive.

Aussi est-il prudent, en pareil cas, d’imiter la conduite de Martin, qui fait
communiquer la cavité du sac avec celle du vagin au moyen d’un drain.

Ce drain constitue la soupape de sûreté, qui permet d’éviter les dangers de
la suppuration.

Pansement et conduite ultérieure comme après une ovariotomie.

En cas de drainage, faire journellement des lavages abondants dans la
cavité du sac foetal.

2. — Kyste foetal mort.

Le diagnostic du kyste foetal mort ne sera pas difficile à faire, si le diagnostic
de grossesse extra-utérine a été posé depuis un certain temps ; les
signes de la mort de l’enfant, analogues à ceux qui existent dans une grossesse
utérine, lèveront rapidement les doutes.

Mais le plus souvent, la femme viendra consulter pour une tumeur abdominale
dont on ignore la nature.

Les antécédents permettront quelquefois de soupçonner l’existence d’une
grossesse, mais les renseignements fournis par la femme ne doivent être
acceptés qu’avec beaucoup de méfiance.
Lawson-Tait1 rapporte à cet égard l’observation très instructive d’une
femme qui, atteinte d’un double kyste de l’ovaire, ainsi que le démontra
l’opération, faisait l’histoire exacte d’une grossesse qu’elle aurait eue trois
ans avant, avec mouvements nets de l’enfant, faux travail, enfin tout le
tableau exact d’une gestation extra-utérine.

Le diagnostic sera relativement aisé si la mort de l’enfant est récente, car
le palper combiné au toucher permet encore de distinguer les parties foetales ;
mais si la mort est ancienne, le diagnostic, en dehors des antécédents, sera
des plus difficiles avec un kyste ovarien.

La méprise est d’ailleurs d’importance secondaire, carie traitement diffère
peu dans l’un et l’autre cas.

Si l’enfant est mort depuis longtemps, six mois ou un an, si le kyste est
de petit volume, et ne cause aucun accident, l’expectation est conseillée par
quelques auteurs, mais on tend maintenant, prévoyant toujours la possibilité
d’accidents (péritonite par rupture du kyste ou par suppuration) à préférer
l’intervention, et les bons résultats de l’opération en pareil cas rendront
les opérateurs de plus en plus hardis.

Mais l’hésitation ne sera pas permise si la mort de l’enfant est récente, la
présence de cette tumeur foetale constitue un danger constant pour la femme
1Diseases of women, I, p. 499.
qui, ayant en perspective la rupture du kyste, peut succomber par hémorragie
ou par péritonite, ou avoir un abcès s’ouvrant en un point variable
et l’exposant à tous les ennuis d’une longue suppuration.

Ces dangers sont moindres, il est vrai, que pendant la vie du foetus, mais ils
sont suffisants pour rendre l’intervention nécessaire ou au moins prudente.

L’ablation du kyste foetal mort sera faite de la façon indiquée tout à l’heure
pendant la vie de l’enfant.

3. — Hémorragie intra-péritonéale (sans hématocèle).

Si une femme, à la suite d’une douleur abdominale plus ou moins vive,
présente de l’affaiblissement, bientôt des syncopes, refroidissement des
extrémités, accélération considérable du pouls, distension de l’abdomen, en
un mot, tous les symptômes d’une hémorragie interne grave, quels que
soient les antécédents de cette femme, le diagnostic d’hémorragie intrapéritonéale
s’impose ; la cause habituelle en est la rupture d’une grossesse
extra-utérine.

Si par l’examen de cette femme on ne trouve aucune trace d’hématocèle,
si, en d’autres termes, le sang n’est pas coagulé dans le petit bassin et ne
constitue pas une tumeur nettement appréciable, l’intervention doit être faite
immédiatement.

Attendre, c’est livrer la patiente à la mort.

Toutefois, en pareil cas, en présence d’une femme en état syncopal, avec
douleurs abdominales plus ou moins vives, la première et plus grosse difficulté
consiste à établir un diagnostic exact ; or, toute idée d’empoisonnement
étant écartée par un examen préalable, on pourra surtout penser soit à la rupture
d’un ulcère de l’estomac, soit à une colique hépatique ou néphrétique.

Avec un ulcère stomacal on aurait les antécédents, le siège différent de la
douleur, et enfin l’apparition prompte de symptôme de péritonite aiguë.

Dans le cas de colique hépatique ou néphrétique la douleur revêt une topographie
spéciale assez caractéristique, l’examen génital reste muet ; il n’y a
pas de tendance syncopale, la douleur occupe à elle seule toute la scène.

Le diagnostic étant certain ou pour le moins très probable, il faut intervenir.


L’intervention consiste à faire la laparotomie, à évacuer tout le sang rencontré
dans le péritoine, et à trouver, même au prix des plus laborieuses
recherches, le point hémorragipare, sur lequel on appliquera une ou plusieurs
ligatures, en pratiquant l’extirpation du kyste foetal, s’il existe encore
à l’état de tumeur.

Le péritoine est ensuite soigneusement lavé, la plaie abdominale refermée,
enfin la femme, réchauffée et remontée à l’aide de piqûres d’éther, de
caféine ou par la compression des membres inférieurs.

4. — Hématocèle intra ou extra-péritonéale.

L’hématocèle, qu’elle soit intra ou extra-péritonéale, se présente à l’observation
sous les traits cliniques que voici :

Chez une femme tantôt bien portante, tantôt génitalement malade depuis
un certain temps, tantôt présentant les symptômes d’une grossesse anormale,
surviennent soit brusquement, soit insidieusement, une douleur localisée
au bas-ventre, avec nausées ou vomissements, et un certain degré de réaction
fébrile.

Dans la forme brusque, cataclysmique de Robert Barnes, la douleur est
soudaine et violente ; il y a d’emblée tendance à la syncope et parfois syncope
véritable, refroidissement des extrémités, pâleur accentuée des téguments,
en un mot tous les signes d’une hémorragie interne.

La mort peut être la conséquence de cette hémorragie, ainsi qu’il a été vu
aux paragraphes précédents, sinon l’hématocèle se constitue ; et à ce début
aigu succèdent des accidents à marche subaiguë et bientôt chronique.

Les symptômes de la maladie confirmée consistent en douleurs localisées au
bas-ventre, nausées et vomissements, réaction fébrile modérée, affaiblissement
général.

L’examen local permet de constater l’existence de la tumeur précédemment
décrite, et dont la configuration varie suivant qu’il s’agit d’une hématocèle
extra ou intra-péritonéale.

Quand la terminaison se fait par résolution et résorption, on voit les
symptômes se calmer petit à petit et localement la tumeur diminuera en
même temps qu’elle devient plus dure.

Dans les cas exceptionnels où il y a suppuration, la fièvre devient plus
vive, il y a parfois des frissons, état général en rapport avec le degré de la
température ; terminaison possible par une péritonite généralisée, le plus
souvent ouverture, soit spontanée, soit chirurgicale et atténuation des symptômes
à partir de ce moment.

La tumeur formée par la coagulation du sang dans le petit bassin ne peut
guère être confondue avec un kyste de l’ovaire ou un fibrôme utérin, cas où
la tumeur est plus ou moins mobile et nettement limitée.

Je ne fais également que mentionner la rétroversion de l’utérus gravide.

La confusion sera surtout facile avec la pelvi-péritonite en cas d’hématocèle
intra-péritonéale, et avec le phlegmon des ligaments larges en cas
d’hématocèle extra-péritonéale.
Pelvi-péritonite et hématocèle intra-péritonéale.

Symptômes communs : tumeur occupant le cul-de-sac postérieur du péritoine,
et immobilisant l’utérus.

Signes distinctifs : début brusque, fièvre modérée, symptômes d’hémorragie
interne, tumeur beaucoup plus dure et volumineuse dans l’hématocèle.

La résolution est la règle dans l’hématocèle et au contraire la suppuration

fréquente dans la pelvi-péritonite. Dans certains cas on peut être autorisé
à pratiquer la ponction exploratrice pour établir le diagnostic.
Phlegmon des ligaments larges et hématocèle extra-péritonéale.

Symptômes communs : tumeur occupant surtout un des ligaments larges,
passant en arrière de l’utérus pour envahir plus ou moins le ligament large
du côté opposé ; utérus repoussé en avant et latéralement, et immobilisé
dans cette situation.

Signes distinctifs : début brusque, fièvre modérée, tumeur plus dure dans
l’hématocèle, mêmes différences que précédemment.
Rétroversion de l’utérus gravide et hématocèle intra-péritonéale.

Symptômes communs : antécédents de grossesse dans les deux cas ; tumeur
occupant le cul-de-sac de Douglas.

Signes distinctifs : consistance spéciale de l’utérus dans les cas de rétroflexion
de l’organe gravide et impossibilité de trouver le corps de l’utérus
en avant de la tumeur, puisque cette tumeur est constituée par le corps
même ; tumeur bien plus circonscrite ; aucun symptôme pouvant faire
supposer l’existence d’une hémorragie interne.

Pour compléter le diagnostic, il importera de distinguer l’hématocèle
extra-péritonéale de l’intra-péritonéale.
Intra-péritonéale : tumeur symétrique, occupant surtout le cul-de-sac
postérieur, utérus immobilisé, mais peu dévié de sa situation normale.
Extra-péritonéale : tumeur surtout unilatérale, utérus immobilisé, mais
repoussé en avant et latéralement.

Inutile d’ailleurs d’insister sur ce dernier diagnostic différentiel plus
important en théorie qu’en pratique, car le traitement est le même dans les
deux cas.
La base du traitement est l’expeclation. — Dix-neuf hématocèles sur vingt
environ guérissent spontanément par le simple repos au lit.

Toutefois l’expectation doit faire place à l’intervention dans les cas suivants
:

1° Hématocèle récidivante ; c’est-à-dire quand, après la sédation des premiers
accidents hémorragiques, il en survient de nouveaux après quatre ou
cinq jours.

Cette réapparition de l’hémorragie indique que la source n’est pas tarie,
et qu’il se produira probablement de nouvelles hémorragies dont une pourrait
être rapidement mortelle.

En tout cas, la succession même de ces hémorragies affaiblit considérablement
la femme et l’expose à la mort par cachexie progressive, d’où la
nécessité d’intervenir.

2° Hématocèle suppurèe ; il importe, comme pour toute suppuration,
d’évacuer le pus le plus promptement possible.

HÉMORRAGIES PÉRI-UTÉRINES 481

Cette complication est reconnue a l’intensité de la fièvre, à la fluctuation
de la tumeur qui succède à sa dureté primitive.

Le pus doit alors être évacué à l’aide du bistouri au point de la tumeur qui
est le plus fluctuant et superficiel, le plus souvent au niveau du vagin.

Après l’ouverture grand lavage et drainage.

Le traitement ultérieur est le même que celui d’un abcès.

3° Hématocèle trop volumineuse. — Dans le cas d’épanchement sanguin
trop considérable, la résorption se fait avec une telle lenteur que la femme
s’épuise, à tel point que sa vie est mise en danger ; en pareil cas, l’intervention
paraît préférable dès le début.
4°Hématocèle stationnaire. — Enfin, dans certains cas d’hématocèle, la
résorption, pour des raisons mal connues, ne se fait pas ; la maladie reste
stationnaire et ne guérirait qu’avec une extrême lenteur, si le chirurgien n’intervenait
pas.

L’intervention peut être faite, soit par la voie abdominale, soit par la voie
vaginale.
En cas de suppuration, il sera préférable de recourir à la voie vaginale
toutes les fois que la collection fera une notable saillie du côté du vagin ; la
laparotomie ne devra être que l’exception.

Au contraire, quand il n’y a pas suppuration, et que l’intervention
s’adresse uniquement à la collection sanguine, il faudra donner la préférence
à la laparotomie, qui permet d’arriver sur la source du sang, c’est-à-dire sur
la trompe rompue, de la lier et même au besoin de l’enlever ; il importe
en effet de tarir en pareil cas la source de l’hémorragie. — La voie vaginale
sera réservée à des cas spéciaux où la tumeur fait une saillie excessivement
marquée du côté du vagin. — L’incision vaginale doit être en pareil cas
faite au niveau du cul-de-sac postérieur ; le sang est évacué par cette ouverture
 ; cette voie présente le grand désavantage de ne pas permettre l’exploration
du système génital et de laisser le chirurgien désarmé, s’il survenait
une hémorragie importante, que le tamponnement serait impuissant à arrêter.

5. — Rupture secondaire du kyste foetal.

Par rupture secondaire on entend, ainsi qu’il a été dit, celle qui survient
à une époque avancée de la grossesse et qui livre passage au foetus dans la
cavité abdominale ; elle est distincte de la rupture primitive, où la trompe
par sa solution de continuité tantôt donne naissance à l’hémorragie, tantôt
permet l’évolution ultérieure de la grossesse extra-utérine, qui se transforme
en variété abdominale ou en sous-péritonéo-pelvienne.

Cette rupture secondaire s’accompagne d’une brusque douleur dans l’abdomen,
suivie quelquefois de la sensation d’un déplacement foetal accentué ;
de graves symptômes de péritonite, d’hémorragie interne, ou simplement
de choc ne tardent pas à mettre la vie de la femme en danger.
GYNECOLOGIE. 31
Quelquefois cependant les accidents sont relativement bénins, le foetus
succombe et séjourne comme un simple corps étranger dans la cavité péritonéale.


La laparotomie s’impose, en pareil cas, elle sera faite d’urgence en suivant
la conduite tracée à propos de la grossesse extra-utérine avec kyste foetal
vivant.

6. — Péritonite.

Dans le cas actuel la péritonite peut survenir, tantôt à la suite de la rupture
de la grossesse extra-utérine, tantôt par simple inflammation du kyste
foetal se propageant à la séreuse voisine, tantôt par l’inflammation et la suppuration
de l’hématocèle dont le contenu est versé dans le péritoine.

La péritonite se reconnaîtra à ses symptômes habituels : douleur, ballonnement
croissant, constipation, fièvre, nausées et vomissements, dyspnée,
facies péritonéal.

Le meilleur traitement en pareil cas consiste à faire la laparotomie pour
traiter la cause même des accidents.

La simple expectation avec médication palliative, si elle a pu réussir en
quelques cas, expose la femme à tous les dangers que comporte l’aggravation
de la péritonite, et si on attend trop longtemps, la laparotomie sera
impuissante à amener la guérison désirée.

En pratiquant la laparotomie il ne faudra pas se borner à traiter la cause
(grossesse extra-utérine, hématocèle) , mais on devra également laver le péritoine,
afin d’aider son retour à l’état normal.

7. — Suppuration localisée.

La suppuration locale survient dans les mêmes circonstances que la péritonite,
qui n’est autre qu’une inflammation généralisée à toute la séreuse.

Elle se fera soit autour du kyste foetal intact ou rompu, soit au niveau
d’une hématocècle, soit après rupture secondaire de l’oeuf.

Elle s’annonce par la fièvre, les phénomènes de tuméfaction locale, et enfin
par la fluctuation qu’on arrivera à percevoir en un point de la sphère génitale,
variable suivant le siège même de l’abcès.

La suppuration reconnue, on doit s’efforcer de lui ouvrir une libre voie au
dehors soit par l’incision abdominale, soit par l’élytrotomie : on la traitera
comme les autres abcès du système génital.
Chapitre ix tumeurs génitalesSOMMAIREPages.Généralités.I. Tumeurs malignes.a. Utérus. — Cancer 1 485Anatomie pathologique 487Symptômes et diagnostic. . 493Traitement 499b. Trompe. —Cancer 2 517c. Ovaire. — Cancer 3 517d. Ligament large. — Cancer 4 518II. Tumeurs bénignes à grand développement.a. Utérusb. Ovaires Kystes géants 7 555Tumeurs puerpérales 5 519Fibrômes 6 520III. Tumeurs bénignes à petit développement.
a. Utérus.Tumeurs fluides.
Tumeurs solidesPhysométrie 8 575Hydrométrie 9 576Hématométrie 10 577Kystes hydatiques. 11 577Polypes muqueux 12 577b. Trompe.Tumeurs liquidesTumeurs solides. . Papillome 16 586Hydrosalpinx 13Hématosalpinx 14Pyosalpinx 15580c. Ovaire.Tumeurs liquides
Tumeurs solidesKystes nains (Dég. scléro-hyslique). . 17 587
Fibrômes 18 588d. Ligaments ronds.Tumeurs liquides .
Tumeurs solides .Hydrocèles 19 590Fibromes 20 590e. Ligaments larges.Tumeurs liquides.Ecliinocoques 21 591Varicocèle 22 591Tumeurs solidesFibrômes 23 593Lipômes 25 593Tumeurs génitales
Les tumeurs de la vulve et du vagin ayant déjà été étudiées, il nous reste à
connaître celles de l’utérus, des trompes, des ovaires, des ligaments ronds
et enfin des ligaments larges.

Par tumeur, disent Littré et Robin, on entend « toute éminence circonscrite
d’un certain volume, développée dans une partie quelconque du corps »,
Un phlegmon circonscrit est donc une tumeur, au même titre qu’un fibrôme
ou un kyste, mais nous éliminerons de notre cadre toutes les tumeurs aiguës
ou inflammatoires pour nous borner à l’étude exclusive des tumeurs à évolution
chronique, ne s’accompagnant que rarement d’accidents fébriles.

La division des tumeurs en bénignes et malignes est classique, et son importance
clinique n’est pas moindre pour le système génital que dans toute
autre région.

La tumeur est bénigne quand, dans son évolution locale, elle reste
limitée, et quand, après ablation, elle ne récidive pas.

La tumeur maligne a, au contraire, une marche envahissante, infectant
petit à petit tout l’organisme, et récidive le plus souvent après l’intervention
chirurgicale:

Comme l’indique le sommaire, nous étudierons d’abord les tumeurs
malignes, puis les tumeurs bénignes, en distinguant et séparant celles qui
sont susceptibles d’un grand développement de celles qui restent forcément
petites.

Le diagnostic différentiel se déduira des signes indiqués pour chaque
variété de tumeur, sans qu’un chapitre spécial lui soit réservé.

Le traitement suivra la description de chaque tumeur.
I. — CANCER DE L’UTÉRUS
Cancer, à l’heure actuelle, est redevenu synonyme de tumeur maligne et
comprend l’épithélioma, le carcinome, le sarcôme.
L’épithélioma (fig. 503) est caractérisé par des lobules épithéliaux englobés
dans un stroma fibreux ou embryonnaire. Ces cellules conservent le
type qu’elles avaient sur la muqueuse atteinte et peuvent être soit pavimen-
486
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE
teuses (épithélioma pavimenteux) , soit cylindriques (épithélioma cylindrique).

Le carcinome (fig. 804) , encore dénommé adénôme malin, est constitué

par des néoformations épithéliales n’ayant pas de différenciation nette, et

prenant les formes les plus variables ; elles sont englobées comme l’épithélioma
dans un stroma fibreux ou embryonnaire. Les amas de cellules épithéliales,
de type uniforme dans l’épithélioma, sont au contraire ici de formes variées
et constituent le caractère différentiel principal.

Dans le sarcôme (fig. 505) , on trouve du tissu embryonnaire pur ou en voie
d’évolution vers un tissu adulte.

Ces trois formes de cancer (épithélioma, carcinôme, sarcôme) peuvent
s’observer au niveau du corps et du col de l’utérus, le sarcôme toutefois est
plus fréquent au niveau du corps.
Fig. 503. — Épithélioma du corps de l’utérus (Cornil).Fig. 504. — Carcinome utérin (Ruge et Veit).TUMEURS GÉNITALES 487L’examen histologique est souvent seul capable de décider la forme dont
il s’agit.Laissant de côté cette base histologique, nous nous appuierons, dans la
description de ces tumeurs, sur leur évolution clinique, la seule qui nouspermette d’en faire une étude réellement pratique et à l’abri des fluctuations
doctrinales de la pathologie générale.D’après ces principes, examinons successivement l’anatomie palhologique,
les symptômes et diagnostic, et enfin le traitement de ces tumeurs.ANATOMIE PATHOLOGIQUELe cancer utérin a une évolution clinique essentiellement différente suivant
qu’il débute par le corps ou par le col.
Chacun d’eux peut prendre deux formes distinctes :Cancer du col :Forme ulcéreuse 1Forme végétante 2Cancer du corps :Forme insidieuse 3Forme exubérante 4Sur cinq cancers utérins, il en est environ trois du col et deux du corps ;
le cancer primitif du corps est donc plus rare que celui du col.1. CANCER VÉGÉTANT DU COL. — Au début, une petite nodosité, une simple
végétation sur le museau de tanche. La végétation grandit, d’autres se développent
autour d’elle.Ces végétations arrivent à former un véritable chou-fleur, qui remplace le
col utérin et remplit plus ou moins le vagin (fig. 506).Cette forme végétante a peu de tendance à envahir les tissus en profondeur,
elle est toute en surface, aussi est-elle favorable à la thérapeutique chirurFig.505. — Sarcôme diffus de la muqueuse utérine (Wyder).
gicale ; ce n’est qu’après un temps assez long, deux ou trois ans, qu’elle se

propage vers la profondeur comme nous allons le voir pour la forme ulcéreuse.


2. CANCER ULCÉREUX DU COL. — Au commencement, on ne voit qu’une
petite ulcération indurée, d’aspect insignifiant, au voisinage de l’orifice
externe.

L’ulcération s’étale, se creuse, fait le tour du col et envahit petit à petit
a cavité cervicale (fig. 507).
Cette forme ulcéreuse, essentiellement destructive des tissus, peut, ainsi
Fig. 506. — Cancer végétant du col avec envahissement de la paroi vaginale (Schroeder).Fig. 507. — Cancer ulcéreux intra-cervical (Schroeder).TUMEURS GÉNITALES 489
que l’indique la figure 508, ronger le col, le faire en quelque sorte disparaître
de la superficie vers la profondeur.

L’action destructive, au lieu de s’exercer en masse comme précédemment,
peut ramper tout le long de la muqueuse (fig. 509) , envahir ainsi toute la

cavité utérine, et de là suivre une marche excentrique en dévorant progressivement
la paroi utérine jusqu’à son revêtement péritonéal.
Dans cette action destructive, les organes voisins sont nécessairement

atteint à un moment donné, d’où la création de fistules vésico-utérines
et recto-utérines (fig. 510).

Tous les organes en continuité ou contiguïté avec l’utérus peuvent être
envahis, tels le vagin, la vessie, l’urètre, le rectum, le péritoine, les trompes,
Fig. 508. — Cancer ulcéreux du col (de Sinéty).Fig. 509. — Cancer ulcéreux de la cavité utérine (Schroeder).
les ovaires, les ligaments larges, les ganglions pelviens, voire même les
ganglions lombaires.

3° CANCER INSIDIEUX DU CORPS. — Le cancer du corps du corps est insidieux,
quand il ne s’accompagne que d’une faible augmentation du volume

utérin ; au début, il ne provoque que des troubles modérés, de telle sorte
qu’on est porté à croire à une affection bénigne de l’utérus.
Fig. 510. — Cancer utérin compliqué de fistules vésicale et rectale (Courty).Fig. 511. — Cancer utérin limité (sarcome) 
(Schroeder).Fig. 512. — Cancer localisé du corps
utérin (carcinome) (J.-Y. Simpson).TUMEURS GENITALES491
Cette forme est bien différente de l’ exubérante, qui va être étudiée tout
à l’heure et dans laquelle le rapide développement de l’utérus et ses dimensions
énormes révèlent promptement la gravité du mal.

Ce cancer insidieux est tantôt limité, localisé, tantôt diffus.

Limité, il revêt assez bien l’aspect macroscopique d’un fibrôme, dont parfois
il n’est que la transformation.

Les figures 511 et 512 sont deux exemples de cette forme, l’une un sarcôme,
l’autre un carcinôme.

Afin qu’on se rende bien compte de l’analogie macroscopique que peuvent
donner deux variétés histologiquement différentes, à côté de la forme localisée,
j’ai indiqué la forme diffuse, où toute la muqueuse du corps utérin et
une épaisseur variable du muscle sous-jacent sont envahies par le processus
néoplasique (fig. 513).

Dans ce cas le sarcôme a infiltré toute la muqueuse utérine, respectant
toutefois le plus souvent, pendant un certain temps au moins, la muqueuse
cervicale.

Ce sarcôme de la muqueuse, tantôt est hypertrophié, tantôt ulcéreux.
Dans le premier cas, l’écoulement est faible ; il y a surtout augmentation
de la cavité utérine, gonflement de tout l’organe, et symptômes douloureux

très violents ; dans le second au contraire l’écoulement est abondant sous
forme d’hydrorrée simple ou teintée de sang, et avec expulsion assez fréquente
de débris de la muqueuse altérée.

Comme pour le cancer du col, il y a tantôt tendance à l’ulcération, tantôt
à la végétation.

La forme ulcéreuse exerce une action destructive sur la muqueuse, puis
sur le muscle ; la forme végétante donne lieu à ces tumeurs limitées représentées
par les figures 511 et 512.

A côté des formes précédemment décrites il convient de mentionner le
Fig. 513. — Cancer diffus de l’utérus (sarcome) (Ruge et Veit).
sarcome kystique ; dans la masse de la tumeur sarcomateuse on trouve tantôt
de véritables kystes, tantôt des pseudo-kystes, constitués par une exagération
du ramollissement du tissu sarcomateux.

La tumeur est tantôt franchement cancéreuse au début, tantôt elle succède à
une tumeur bénigne telle qu’un fibrôme, qu’il soit interstitiel, sous-muqueux
ou sôus-séreux.

L’envahissement du col, des organes et tissus voisins, se fait comme dans
le cancer du col précédemment étudié.

4. CANCER EXUBÉRANT DU CORPS. — L’utérus se développe rapidement,
presque aussi vite que sous l’influence d’une grossesse, sorte de grossesse
cancéreuse.

La cavité utérine atteint 18 centimètres de profondeur et même davantage.

L’utérus arrive à peser 18,20 kilogrammes (fig. 814).

La tumeur est constituée — tantôt par du tissu cancéreux (ordinairement
sarcome) uniformément réparti dans toute la paroi utérine et ne tardant pas
à envahir le col, de telle sorte que tout l’utérus ne forme plus qu’un bloc
cancéreux, — tantôt ce tissu est parsemé de véritables kystes ou de pseudoFig.
514. — Cancer exubérant de l’utérus (sarcome interstitiel).
A, indique par comparaison le volume d’un utérus normal. — B, utérus pathologique.
kystes, ces derniers n’étant en réalité que le résultat du ramollissement
néoplasique dans un espace limité.

La tumeur reste ordinairement confinée à l’utérus, car, entraînant assez
rapidement la mort des malades, elle n’a pas le temps d’envahir les organes
voisins.

Le cancer exubérant de l’utérus se montre de préférence à un âge peu
avancé, vers trente ans.

Comme anatomie pathologique il répond au type sarcome ; l’opposition
est intéressante avec le cancer insidieux du corps qui survient plus tard à la
ménopause ou après elle, et dont la forme anatomo-pathologique est l’épithélioma
ou le carcinome.

Ainsi donc pour le corps utérin :

Cancer des jeunes, sarcome à marche rapide ;

Cancer des vieilles,épithélioma ou carcinome à marche lente.
SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC
Les différentes formes de cancer utérin se manifestent par des symptômes
communs, qui sont :
La douleur,
h'écoulement,
Les modifications de l’état général.

C’est par l’examen local qu’on arrive à établir leur diagnostic et à distinguer
les variétés du néoplasme malin.
Etudions successivement :

1° la douleur ;

2° l’écoulement ;

3° l’état général ;

4° l’examen local.

1° DOULEUR. — La douleur est nulle au début, fâcheuse condition qui
donne une fausse sécurité à la patiente, ne se doutant pas de l’existence de
sa maladie.

Le cancer, la plus grave des maladies par sa nature, l’est donc aussi par
son allure, car ce n’est que lorsqu’il y a déjà des désordres étendus, parfois
irrémédiables, que survient la souffrance donnant, mais souvent trop tard,
l’alarme.

La douleur est d’abord celle de la métrite ; les régions lombaire, hypogastrique,
les flancs sont douloureux (névralgie lombo-abdominale) , irradiation
le long des membres inférieurs (trajet des nerfs crural et sciatique).

Ces douleurs deviennent parfois excessivement violentes, intolérables, surtout
dans le cancer insidieux du corps.

Ce sont alors des crises paroxystiques paraissant tous les jours au même
moment, véritable supplice quotidien de quelques heures de durée.

Toutes les fois qu’avec un utérus d’apparence normale, mais donnant lieu

à un écoulement pathologique, on voit une malade atteinte de ces crises
rebelles à la plupart des traitements, il faut flairer la tumeur maligne.

2° ECOULEMENT. — Le écoulements génitaux ou génitorrée comprennent
diverses variétés :-
Hydrorrée. — Ecoulement de sérosité.
Leucorrée. — Ecoulement de mucus ou de muco-pus.
Hématorrée. — Ecoulement sanguin.
Ichorrée. ^- Ecoulement d’ichor ou de sanie.
Toutes ces variétés peuvent s’observer avec le cancer utérin.

L’hydrorrée est rare : elle existe avec certains cancers insidieux du corps1 ;
la sérosité qui s’écoule est transparente ou roussâtre, parfois accompagnée
de petits lambeaux comparés à de la raclure de boyaux, qui ne sont autres
que des parcelles détachées de la tumeur cancéreuse.

L’hydrorrée peut en certains cas prendre une très grande abondance.
Valat a cité le cas d’une malade qui, atteinte d’un cancer du corps, perdait
environ un demi-litre de liquide par jour.

C’était une véritable pluie cancéreuse.

Un écoulement séreux qui survient chez une femme âgée, bien qu’il puisse
dépendre d’un fibrome ou d’une simple inflammation, doit faire penser à
l’existence d’une tumeur maligne.

C’est le plus souvent dans les cas de sarcome de la muqueuse utérine à
évolution lente qu’on observe ces cas d’hydrorrée, qu’on doit le plus souvent
tenir pour suspects au point de vue de la malignité de la tumeur.

La leucorrée est le symptôme banal de toute affection utérine, elle existe
dans le cancer utérin avant l’apparition de l’ichorrée.

L’hématorrée n’est pas un des symptômes saillants du néoplasme utérin.
Elle consiste surtout en une prolongation des règles, qui, sans -être plus
abondantes que d’habitude, traînent en longueur ; de petites hémorragies
se produisent fréquemment dans la période intermenstruelle.

Chez les femmes qui ont franchi la ménopause, l’apparition du sang fait
croire au retour des règles, et les malades, loin de soupçonner l’affection
mortelle qui débute, se croient rajeunies par ce retour apparent vers leur
vie génitale.

Dans cette terrible affection, tout (absence de douleurs, pseudo-rajeunissement
génital) contribue donc à donner aux malades l’illusion de la santé.

L’hémorragie génitale n’offre d’ailleurs aucun caractère pathognomonique
de telle sorte que, par son étude même attentive, il est impossible de remonter
à la cause qui la produit ; mais c’est sa ténacité et sa persistance aux
moyens thérapeutiques habituels, qui peut fournir de précieux indices au
clinicien pour établir le diagnostic étiologique, ainsi que nous le verrons plus
loin.
1 Coutzadrida. Thèse Paris, 1884.
L’ichorrée est un des symptômes caractéristiques du cancer utérin.

L’écoulement sanieux est à la fois séro-purulo-sanguinolent, brunâtre ou
jaunâtre suivant la quantité de sang qu’il contient.

Son odeur est d’une fétidité repoussante, caractéristique ; le doigt qui a
pratiqué le toucher vaginal en reste, malgré des lavages répétés, imprégné
pendant plusieurs heures.

La malade répand cette odeur autour d’elle, incommodant les personnes
obligées de vivre en sa compagnie ; l’odorat d’un médecin exercé sait faire
le diagnostic à l’approche même de la patiente.

Une odeur semblable peut être dégagée par certaines tumeurs en voie de
putréfaction, mais elle dépend presque toujours d’un néoplasme cancéreux,
elle est donc quasi pathognomonique.

3° ETAT GÉNÉRAL. — Anémie, puis cachexie cancéreuse, avec les symptômes
et complications possibles de cet affaiblissement.

La mort a lieu en un, deux, trois ou quatre ans, rarement davantage,
soit par le progrès même de la cachexie, soit à la suite d’une phlegmatia alba
dolens, d’une complication pulmonaire, de l’urémie qui résulte parfois de la
compression des uretères par le néoplasme.

4° EXAMEN LOCAL. — Toucher. Spéculum. Hystéromètre. Exploration digitale
intra-utérine. Microscope.
Toucher. — Le toucher est cliniquement le moyen maître de diagnostic.
Isolé, il permet de reconnaître l’affection cervicale, et combiné au palper
abdominal, il met sur la voie du cancer corporéal.
a. Le cancer végétant du col est facile à reconnaître, la sensation du choufleur
intra-vaginal est assez caractéristique pour laisser peu [de doutes dans
l’esprit.

Cependant, la confusion a pu être faite avec un placenta retenu et
putréfié au niveau de l’orifice externe, avec un polype fibreux intra-vaginal
ramolli et subissant la décomposition putride, avec des polypes muqueux
formant par leur réunion au museau de tanche une tumeur inégale.

Le placenta et les polypes fibreux sont nettement séparables du col.

Il en est de même des polypes muqueux, à moins que leur implantation
ne se fasse sur le col même, auquel cas la mollesse, l’évolution lente, l’intégrité
de l’état général, l’absence d’ichorrée, et, au besoin, l’examen d’une
parcelle au microscope mettraient sur la voie.
b. Le cancer ulcéreux du col est plus difficile à diagnostiquer, surtout
au début.

La tumeur a quelquefois les allures d’une simple métrite du col, avec
laquelle on aura la plus grande peine à établir une distinction.

Toutefois, dans le cancer, l’induration est ordinairement plus marquée, la
tumeur saigne plus facilement, enfin, comme l’a dit M. Laroyenne :
Toutes les fois que, dans une surface suspecte du col ou de la cavité cer-vicale, on pourra enfoncer l’ongle et ramasser quelques débris de tissus, on
est autorisé à affirmer la nature épithéliomateuse de la maladie.

L’ulcération, quand elle est franchement constituée, est inégale, dure ; ce
dernier caractère la distingue d’une ulcération simplement inflammatoire ;
elle saigne facilement au contact du doigt.

Quand la grossesse survient avec un col cancéreux, elle ramollit toute la
portion des tissus non envahie par le néoplasme, de telle sorte que, d’après
l’induration, le doigt peut nettement se rendre compte de l’étendue du cancer.

La grossesse joue donc en quelque sorte un rôle révélateur.

Dans les cas douteux, la marche même de l’affection sera d’un heureux
secours, le cancer suivant une progression assez régulière.

L’âge ne sera qu’un élément secondaire d’appréciation, car le cancer
cervical peut se développer pendant toute la vie génitale de la femme de
dix-sept à soixante-dix ans.

Ne pas omettre, s’il est nécessaire, l’emploi du microscope.
c. Dans le cancer insidieux du corps, le toucher vaginal combiné à la palpation
conduira sur un corps plus mou qu’à l’état normal et ordinairement
augmenté de volume dans des limites appréciables.

Le toucher intra-utérin qui nécessite d’habitude, pour pouvoir être pratiqué,
la dilatation préalable du col et l’abaissement de l’utérus avec des
pinces de Museux, révèle tantôt une tumeur nettement limitée, donnant la
sensation d’un fibrome ramolli, tantôt la présence de masses fongueuses
tapissant tout l’intérieur de la cavité utérine.

Dans le premier cas, il s’agit d’un cancer limité et la distinction doit
surtout être faite avec un fibrome ; ne pas oublier que certains fibromes
peuvent, surtout au moment de la ménopause, se transformer en tumeurs
malignes ; la plus grande mollesse, la friabilité de la tumeur, l’altération de
l’état général plaident pour la malignité ; ne pas omettre l’examen microscopique
d’une parcelle détachée de la tumeur.

Toutefois l’épreuve microscopique ne saurait inspirer une confiance
absolue, car elle est sujette à des causes d’erreur multiples, même de la part
des hommes les plus expérimentés.

Dans le second cas, on pourrait supposer de l’endométrite fongueuse,
mais l’évolution de la maladie et l’examen des parcelles du tissu recueillies
par le curage mettront sur la voie du diagnostic.

D’une façon générale on pensera à l’existence du cancer, quand la femme
est atteinte de métrorragies persistantes, ne cédant pas aux moyens ordinaires,
qui suffisent à guérir la simple métrite hémorragique, et alors que
l’état général se prend, c’est-à-dire que la femme s’anémie et se cachectise.
d. Avec le cancer exubérant, le diagnostic devient plus facile.

La tumeur pourrait être confondue avec des fibromes multiples de l’utérus,
mais la rapidité même de l’accroissement est pathognomonique de la malignité
du néoplasme.

Voici d’ailleurs, empruntés au docteur Bisch1, les caractères cliniques de
1 Du cancer primitif du corps de l’utérus. Paris, 1892.
cette forme de Cancer, caractères qui permettent d’en établir le diagnostic :

« Quelquefois on est appelé à examiner une femme jeune encore, pâle, légèrement
anémiée, qui accuse des troubles menstruels sur lesquels elle attire
l’attention.

« Les règles ne durent pas plus longtemps que d’habitude, sont plus abondantes,
quelquefois menaçantes par leur intensité. Dans leur intervalle il se
produit un écoulement leucorréique ou simplement muqueux, sans odeur
particulière. Le syndrome utérin, pesanteur dans le périnée, douleurs irradiées,
quelquefois à type névralgique, ballonnement du ventre, troubles
gastro-intestinaux divers, s’ajoute au tableau.

« De ces signes fonctionnels sans caractères particuliers un seul a une grande
valeur ; l’âge peu avancé de la malade, auquel viennent se joindre des renseignements
plus importants, fournis par le toucher, le palper, l’exploration.
Si on élimine la possibilité d’un avortement au début, question que le temps
juge plus facilement, on va se trouver en présence de symptômes particuliers.


« L’utérus est gros, volumineux, ayant basculé soit en avant, soit plus fréquemment
en arrière, en raison de son poids exagéré, presque toujours
situé très haut, dans la cavité, du petit bassin, en raison de son augmentalion,
souvent d’un accès difficile au simple toucher. Le toucher rectal et la
palpation bimanuelle montrent que sa surface est légèrement bosselée ; le
col, lorsque la tumeur a acquis une certaine importance, se trouve dilaté
et permet à une époque avancée de reconnaître par le doigt une masse
polypeuse de nouvelle formation, mais au début, il ne présente rien de
spécial.

« La cavité utérine est ordinairement augmentée ; sans atteindre les dimensions
que l’on trouve dans les polypes, elle a cependant une exagération
notable. La tumeur s’accroît très rapidement en même temps que les hémorragies
se répètent ; ces dernières ne sont pas aussi considérables cependant
que dans les fibro-myomes, si ce n’est à une époque avancée.

« La muqueuse utérine n’est pas tomenteuse comme dans la métrite glandulaire
ou la métrite hémorragique. Et d’ailleurs, dans ces cas, le volume de
l’utérus n’est pas aussi considérable. On sent des bourgeons de formation
nouvelle que l’hystéromètre est obligé de contourner et qui lui impriment
les directions lès plus variables. Ces bourgeons peuvent même être assez
volumineux pour venir faire saillie entre les lèvres du col.

« Des poussées de péritonite accompagnent le développement du sarcome,
déterminant des adhérences variables qui fixent l’utérus dans des positions
plus ou moins vicieuses, et peuvent le souder avec des anses intestinales
voisines. Le palper devient alors d’une grande difficulté et l’on observe en
même temps des troubles, tels que le météorisme abdominal, leballonnement
du ventre tenant à l’asthénie intestinale, des troubles gastro-intestinaux,
tenant soit à la péritonite, soit à la compression du rectum par la tumeur,
et consistant en constipations opiniâtres, bientôt suivies de débâcles. Des
troubles vésicaux peuvent aussi apparaître ; ils peuvent être dus à la compression
pure et simple de la vessie ; quelquefois les uretères sont englobés, la
GYNÉCOLOGIE. 32
fonction urinaire se fait mal et il peut en résulter des troubles urémiques
qui n’ont rien de spécifique.

« L’évolution, comme nous l’avons dit est très rapide et lorsqu’on opère, les
récidives sont pour ainsi dire fatales et à brève échéance (Freund). De jour
en jour la malade perd ses forces, en raison des hémorragies qui l’anémient,
de l’évolution rapide de la tumeur maligne, et enfin des causes de dépréciation
multiples que nous venons de signaler. »
Spéculum. — Le spéculum ne fournira de renseignements que dans les cas
de tumeur cervicale.

Les végétations feront irruption entre l’écartement des valves, pâles, luisantes,
recouvertes de sanie et saignant facilement.

La plaie dans la forme ulcéreuse, se montre livide ou jaunâtre, brunâtre
par place, saignant quand on essuie la surface avec du coton, ou quand on
la touche avec un instrument.
Hystéromètre. — L’examen à l’hystéromètre ne fournit que peu de données
précises pour le diagnostic du cancer corporéal, le seul où il y ait lieu de
l’appliquer.

Il provoque facilement des hémorragies graves, qui nécessitent le tamponnement
vaginal et peuvent empêcher la malade de regagner son domicile, si
elle est venue consulter le médecin à son cabinet.

Enfin, même en procédant avec douceur, l’utérus, devenu friable, peut se
laisser perforer, des accidents de péritonite plus ou moins graves en seront
la suite.

En un mot, mieux vaut laisser l’hystéromètre de côté, alors qu’on soupçonne
le cancer.
Exploration digitale intra-utérine. — Après dilatation à la laminaire, il
est possible de porter le doigt jusque dans la cavité corporéale, et d’arriver
ainsi jusque sur la tumeur cancéreuse ; mais les sensations fournies par le
doigt ne sont pas suffisamment caractéristiques pour aider au diagnostic
d’une façon utile, aussi est-il préférable d’une façon générale de ne pas procéder
à ce genre d’exploration, qui comme l’hystérométrie expose à des hémorragies
graves.
Microscope. — Une parcelle extraite de la tumeur permet à un oeil exercé
de porterie diagnostic anatomo-pathologique ; cependant, il est des cas d’adénome
(épithéliome) où il est difficile de faire la distinction avec un adénome
simple (Cornil).

Ces erreurs possibles, surtout quant à ce qui concerne le corps de l’utérus,
ont jeté un certain discrédit sur l’emploi du microscope dans le diagnostic de
ces tumeurs malignes.
Traitement
Pour le traitement du cancer utérin, le thérapeute est placé dans la triple
alternative suivante :

1° Soit expectation :
a. Narcotiques ;

b. Pansements désinfectants-.
2° Soit intervention palliative :
a. Caustiques ;
b. Curage.

3° Soit intervention curative :
a. Hystérectomie partielle ;
6. Hystérectomie totale.
1. — Expectation.
L’expectation sera préférable dans le cancer exubérant du corps, et dans
les autres formes quand le néoplasme aura franchi les limites de l’utérus pour
envahir les alentours.

Dans les cas de cancer exubérant, la seule thérapeutique active qui ait
chance de succès est l’extirpation totale de l’utérus par la laparotomie, opération
des plus sérieuses.

Dans les quelques cas où elle a réussi, la généralisation du néoplasme,
malgré l’ablation de l’organe malade, n’a pas tardé à se produire et à amener
la. mort.

Le néoplasme, dans ces cas à marche rapide, se comporte plutôt comme
une maladie générale que comme une maladie locale ; or, la chirurgie n’est
réellement efficace que dans les processus locaux ; aussi la non-intervention
est-elle préférable.

Quand avec une forme quelconque de cancer les annexes sont envahies, il
ne saurait être question d’intervention curative ; les interventions palliatives,
conseillées par quelques auteurs dans ce cas sont très discutées, car leurs
avantages sont peu appréciables.

Mieux vaut en général se borner aux narcotiques et aux pansements désinfectants.

a. NARCOTIQUES. — On aura recours aux narcotiques habituels, parmi lesquels
le sulfonal, l’hydrate de chloral, la morphine, mériteront la préférence.

Calmer jusqu’au dernier moment les souffrances de ces malheureuses
vouées à une mort inévitable doit être le but exclusif du médecin.

Aux narcotiques généraux on pourra quelquefois associer les locaux ; tel
qu’un tampon imbibé d’une solution de cocaïne au 1/10, placé sur l’ulcération
néoplasique.
b. PANSEMENTS DÉSINFECTANTS. — Les applications locales ont l’inconvénient

de nécessiter l’emploi fréquent du spéculum, qui est douloureux chez certaines
cancéreuses et amène de petites hémorragies.

Quand le spéculum est bien supporté, on fera avec avantage, des pansements
avec de la poudre de salol ou de tanin, et on laissera pendant
vingt-quatre heures un tampon d’ouate hydrophile au contact du col.
Lucas-Championnière conseille des pansements absorbants constitués par
le mélange à parties égales des trois poudres suivantes :
Poudre de benjoin ;
Poudre d’iodoforme ;
Carbonate de magnésie.
Ces pansements ne conviennent naturellement qu’au cancer du col et plutôt
à la forme ulcéreuse qu’à la végétante.

Les injections constituent le meilleur mode de pansement, à la condition
d’être faites avec douceur et dextérité, de manière à ne pas provoquer d’hémorragie
par un traumatisme maladroit.

Elles seront pratiquées quotidiennement ou bi-quotidiennement avec l’un
des liquides suivants :

1° Liqueur de Labarraque 1, une cuillerée à soupe par litre ;

2° Solution :
Acide phénique 245 grammes.Glycérine 245 —Essence de thym 10 —
Une cuillerée à soupe par litre ou par deux litres d’eau ;

3° Solution :
Acide salycilique 1 gramme.Essence de géranium rosat. .5 —
Alcool à 90° 300 grammes.
Une cuillerée à soupe par litre d’eau ;

4° Coaltar saponiné, trois cuillerées à soupe par litre d’eau ;
5° Vinaigre Pennés, trois cuillerées à soupe par litre d’eau ;

6° Infusion de verveine mélangée à partie égale d’eau ;

7° Teinture de benjoin, une ou deux cuillerées à soupe par litre d’eau.
• Il sera bon aussi de désinfecter l’air de la pièce par des aérations fréquentes
et avec des pulvérisations d’un mélange d’acide phénique et d’essence
de thym.
2. — Intervention palliative.
La sécrétion sanieuse que produit le cancer utérin est une des sources de
l’affaiblissement et surtout un des symptômes les plus mal tolérés par la
maladie, à cause de son abondance et de son odeur.

1 Formule de la liqueur de Labarraque (Codex français)  :
Chlorure de chaux 1Carbonate de soude cristallisé. 2Eau commune …. …. 45
La destruction dès végétations cancéreuses a pour avantage de' la tarir
momentanément, et de procurer ainsi, pendant quelque temps, une amélioration
subjective.

Cette destruction sera indiquée dans la forme végétante du cancer cervical
et dans certains cas de cancer insidieux du corps, alors que le processus est
encore limité, c’est-à-dire dans les premiers stades de l’affection.

Cette intervention palliative peut être faite, soit avec des caustiques, soit
avec des injections interstitielles, soit avec des instruments coupants.

Parmi les nombreux caustiques préconisés à cet effet le meilleur est la pâte
de Canquoin, préparée, comme on le sait, avec une partie de chlorure de
zinc et deux de farine de blé ou de seigle.

Cette pâte est semi-rigide et peut être placée dans l’utérus sous forme de
flèche ou. de crayon cylindrique, ainsi que cela a été vu à propos de la métrite.

Cette pâte est tantôt appliquée à la surface des végétations cancéreuses,
tantôt, quand il s’agit d’une masse en chou-fleur, piquée dans leur intérieur,
comme on larde certaines pièces de viande avant de les faire rôtir.

Le caustique mortifie les tissus dans l’épaisseur de plusieurs millimètres,
et l’escarre en tombant déterge la surface cancéreuse.

Ce mode de traitement n’est autre que celui employé avec grand luxe de
réclame par certains charlatans prétendant guérir le cancer sans opération.

Celte méthode, vivement Critiquée par certains gynécologues, qui l’accusent
d’activer le développement du néoplasme par l’irritation qu’elle
cause, est cependant susceptible de donner, en quelques cas, de bons
résultats , mais, d’une façon générale, on lui préfère l’intervention instrumentale.

H. Schulz 1 a imaginé dernièrement un traitement palliatif au moyen
d’injections intra-parenchymateuses d’alcool ; il injecte de l’alcool absolu
dans l’épaisseur de la tumeur cancéreuse, au moyen d’une seringue de la
capacité de 5 grammes et armée d’une aiguille suffisamment longue et résistante.


La malade étant placée dans le décubitus latéral, on introduit le spéculum
de Sims ; puis ayant recouvert d’ouate l’orifice de l’urètre, afin de le protéger
contre l’action caustique de l’alcool, on injecte une ou deux fois dans
la tumeur, à une profondeur variable suivant l’épaisseur des tissus, une quantité
de 8 grammes environ d’alcool absolu.

L’injection est parfois douloureuse, mais la douleur n’est que de courte
durée.

La plus grande partie du liquide injecté s’écoule de la tumeur au dehors, en
entraînant une grande quantité de détritus et des lambeaux de tissus mortifiés.

Les injections d’alcool sont pratiquées d’abord tous les deux jours puis
quotidiennement.

Après chaque injection, on introduit dans le vagin un peu de gaze iodoformée
que la malade garde jusqu’au lendemain.
1 Centrait, fur Gynak., 2 avril 1892, n° 3.

Ces injections d’alcool ont été employées dans huit cas avec des succès

encourageants.
Il faut ajouter aussi que dans ce procédé d’une application des plus faciles,

il survient parfois au début des hémorragies que le tamponnement arrête

rapidement. Une fois cependant, Schultz dut recourir à l’acupressure.
Curer, cautériser au thermocautère, tamponner à la gaze iodoformée, tels
sont les trois stades de l’intervention chirurgicale palliative. L’anesthésie
générale est nécessaire.

Dans le cancer du col, on coupera aux ciseaux les parties exubérantes,
et on grattera avec une curette ordinaire toutes les parties friables ; il sera
bon de curer en même temps la cavité utérine, à cause de l’endométrite concomitante,
qui existe habituellement.

Les surfaces saignantes seront touchées au thermocautère, de manière à
pratiquer l’hémostase.

L’opération sera terminée par un tamponnement intra-vaginal à la gaze
iodoformée.

Si quelques vaisseaux importants ont été dilacérés, les saisir avec une pince
hémostatique qu’on laissera en place pendant vingt-quatre heures ou les lier
au catgut en comprenant dans la ligature une certaine épaisseur du tissu
utérin.

Avec un cancer du corps, la dilatation préalable à la laminaire sera nécessaire,
afin de permettre l’exploration digitale ; l’intervention, en effet, ne
saurait être faite sans ce contrôle, afin que l’opérateur connaisse exactement
l’état interne de l’utérus et sache la partie sur laquelle il doit agir.

Le curage terminé, on fera une cautérisation, non avec le fer rouge, mais
avec de la créosote à 1/3, comme dans l’endométrite.

On complétera par un tamponnement utérin à la gaze iodoformée.

Cette opération, pratiquée avec les précautions et la douceur voulues, est
d’habitude sans dangers et donne une amélioration réelle pendant quelques
mois.
3. — Intervention curative.
L’intervention curative est indiquée toutes les fois que le cancer est nettement
limité à l’utérus ; exception toutefois doit être faite pour la forme exubérante
du corps, à cause de la gravité de l’opération et de la fréquence des
récidives.

Pour poser l’indication de l’intervention curative, on examinera donc avec
soin, par le toucher combiné à la palpation, le pourtour de l’utérus, surtout
les ligaments larges, et si on ne trouve aucune trace d’induration, l’extirpation
de la tumeur devra être conseillée.

Un autre bon signe, qui permet de reconnaître l’intégrité ou l’envahissement
des ligaments larges, est la mobilité de l’utérus.

Quand en saisissant le col de l’utérus avec une pince de Museux on l’amène
facilement à la vulve, il est bien vraisemblable que tous les liens de l’utérus
et notamment les ligaments larges ont conservé leur état physiologique, si au

contraire le col ne peut être abaissé que de 2 à 3 centimètres, l’infiltration
péri-utérine est probable.
De telle sorte qu’au point de vue pratique on pourrait dire :
Quand le col de l’utérus arrive à la vulve, faites une intervention curative,
c’est-à-dire l’hystérectomie totale, sinon résignez-vous à une opération palliative
amputation du col ou curage.

Deux opérations, l’hystérectomie partielle et l’hystérectomie totale, réalisent
cette intervention curative.
Avant d’apprécier leur valeur relative, voyons en quoi elles consistent :
a. Hystérectomie partielle. — AMPUTATION SUS-VAGINALE D’HUGUIER. — Le
col doit être amputé au voisinage de l’isthme.

Cette opération a déjà été décrite page 433 à propos du traitement du prolapsus
vagino-utérin, je me contenterai de la rappeler brièvement. Elle se
compose de quatre temps : 1° ligature des artères utérines ; 2° dénudation du
col ; 3° section du col ; 4° application des sutures.

1° Ligature des artères utérines. — Aux deux extrémités du diamètre
transversal du col, à un bon centimètre en dehors de lui (fig. 457, p. 433) ,
on passe à l’aide d’une aiguille courbe, un fil de soie qui doit pénétrer à deux
centimètres de profondeur ; cette ligature, liée assez serrée, comprend presque
à coup sûr la branche de l’utérine qui irrigue le col. La même ligature est
faite aussi du côté opposé. Cette hémostase préventive permet d’opérer
ensuite avec un faible écoulement du sang.

2° Dénudation du col. — Section circulaire du col à un bon centimètre du
museau de tanche, un peu plus élevée en arrière au niveau du cul-de-sac
postérieur qu’en avant (fig. 458). Puis, avec l’index ou le pouce, dénuder
l’utérus circulairement en remontant vers le corps (fig. 459).

3° Section du col. — Quand la dénudation aura une hauteur de 2 à 3 centimètres,
on sectionnera le col de haut en bas, perpendiculairement à sa direction
(fig. 460).

4° Application des sutures. — Les sutures sont faites au catgut et appliquées
circulairement en rosette sur le pourtour du col (fig. 461 et 462).
Tamponnement utérin à la gaze salolée ou iodoformée.
b. Hystérectomie totale — L’hystérectomie totale peut être faite par la
voie vaginale, la voie abdominale ou la voie sacrée ; je laisse de côté cette
dernière voie, généralement abandonnée aujourd’hui au moins pour l’hystérectomie.


Les deux procédés, qui vont être décrits pour l’une et l’autre opération
sont de Martin, sauf quelques variantes d’ordre secondaire.

1. HYSTÉRECTOMIE VAGINALE TOTALE. — Cette opération comprend deux temps :
1° ligature et détachement circulaire du vagin ;
2° ligature et section du ligament large.

1° Ligature et détachement circulaire du vagin. — Le col étant fortement
relevé en haut à l’aide d’une pince de Museux, on incise transversalement le

cul-de-sac postérieur du vagin, et on sectionne en côtoyant l’utérus jusqu’à
ce qu’on ait pénétré dans le péritoine.

A ce moment, avec une aiguille courbe munie de soie (toutes les sutures se
font à la soie) , et sous la direction du doigt enfoncé dans la plaie, on lie la
paroi vaginale parallèlement à son bord sectionné, en comprenant profondément
le péritoine.

Cette brèche sert de point de départ pour continuer la ligature circulaire
du vagin ainsi que l’indique la figure 515 ; après la ligature, on sectionne la
paroi vaginale en libérant ainsi le col dans la partie correspondante.

Dans le cul-de-sac antérieur, on procède (fig. 516) comme pour le postéFig.
515. — Ouverture du cul-de-sac postérieur, et ligature circulaire du vagin (Martin)..TUMEURS GENITALES505rieur, en allant jusqu’au péritoine ; le décollement doit être fait avec lenteur
et prudence à cause du voisinage de la vessie.2° Ligature et section des ligaments larges. — A travers l’ouverture produite
par le détachement circulaire du vagin et qu’obture incomplètement
l’utérus (fig. 517) , on va procéder à la ligature et à la section des ligaments
larges.Le doigt est passé en arrière du ligament large ; une aiguille de Deschamps
chargée de soie traverse, sous la direction du doigt, le ligament
large à un bon centimètre en dehors de l’utérus ; après avoir été passé, le
fil est lié et on sectionne aux ciseaux, au ras de l’utérus, la partie des tissus
correspondant à la ligature.

On procède alternativement d’un côté et de l’autre ; un aide, avec une
pince de Museux résistante, abaisse le col utérin aussi fortement que possible .

On arrive ainsi à lier les ligaments larges dans toute leur hauteur avec
quatre ou cinq étages de sutures (fig. 518).

Toutefois, cette ligature par simple abaissement de l’utérus peut présenter
de sérieuses difficultés, quand les ligaments larges manquent de souplesse et
ne permettent pas d’attirer l’organe ; on a alors à sa disposition deux autres
moyens :
Fig. 516. — Incision et ligature du vagin au niveau du cul-de-sac antérieur (Martin).
Le basculement de l’utérus ;
La forcipressure.

Le basculement (fig. 519) peut être fait en avant ou en arrière ; on produit
ainsi soit l’antéflexion, soit la rétroflexion de l’utérus.
Fig. 517. — Ligature des ligaments larges.Fig. 518. — Ligature complète des ligaments larges. (Section au niveau
de la ligne pointillée.) 
Le corps de l’organe est attiré tantôt avec le doigt recourbé en crochet ?
tantôt avec un crochet instrumental qui va le pêcher dans la plaie abdominale.


On fera le basculement soit en avant, soit en arrière, suivant la commodité
de chaque cas, l’un et l’autre fournissant les mêmes avantages pour
terminer l’opération.

L’utérus étant basculé, les ligaments larges deviennent facilement accessibles,

et on procède à la ligature d’une façon analogue à celle suivie dans le
simple abaissement.

Pour faciliter ce basculement, Doyen 1 a proposé le procédé suivant, qui
consiste après avoir ouvert les culs-de-sac antérieur et postérieur de l’utérus,
c’est-à-dire après avoir libéré l’organe en arrière et en avant, à fendre l’utérus
sur la ligne médiane en avant, et à attirer avec des pinces de Museux les
deux bords de la plaie ainsi creusée, comme l’indiquent les deux figures
ci-jointes 521 et 522.

On continue la section de l’utérus en se dirigeant vers le fond, et en
remontant progressivement les pinces de Museux, jusqu’à ce que le basculement
soit devenu possible.

A partir de ce moment, on termine l’hystérectomie comme dans tout autre
procédé en faisant usage soit des pinces, soit des ligatures.
1Deux procédés inédits d’hystéreclomie vaginale et abdominale. Extrait des Archives
Provinciales de Chirurgie, 2° édition. Paris, 1893.Fig. 519. — Basculement de l’utérus
en arrière.Fig. 520. — Pincement des ligaments
larges.
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE'

Dans les cas où le basculement n’est pas possible, ou de parti pris pour
faciliter son extraction, Muller, puis Quenu ont proposé, après ouverture
des culs-de-sac péritonéaux, de fendre tout l’utérus en deux à l’aide de
ciseaux, de manière à le diviser en deux moitiés symétriques, qu’on extrait

ensuite successivement en pratiquant l’hémostase des ligaments larges, soit
avec les pinces, soit avec les ligatures.

Je n’insiste pas sur les détails de ce procédé, en général abandonné par
les opérateurs à l’heure actuelle.
Forcipressure. — Quand l’abaissement et le basculement sont impossibles
ou difficiles, on peut faire usage des pinces hémostatiques de Péan et Richelot
(fig. 520)  ; quelques opérateurs emploient même de propos délibéré ces
pinces, comme nous l’avons vu pour la castration utérine (p. 306).

On préfère en général, les ligatures dont les résultats sont plus sûrs au
point de vue de l’antisepsie.

Les pinces sont, sous la conduite des doigts, glissées avec un mors en
avant et l’autre en arrière du ligament large, en ayant soin de bien écarter
toute anse, intestinale.

Puis les pinces étant fixées, on sectionne au ras de l’utérus.

Les pinces sont laissées en place pendant quarante-huit heures.

Quel que soit le mode adopté, pinces ou ligatures, on terminera l’opération
par un tamponnement vaginal à la gaze salolée, qu’on portera jusqu’à
la région occupée par l’utérus avant l’opération.

Cette gaze laissée en place pendant quarante-huit heures, en même temps
qu’elle complète l’hémostase fait.l’office d’un drain.
Fig. 521.— Incision médiane antérieure de l’utérus pour
faciliter le basculement (Doyen).Fig. 522. - Basculement de l’utérus après
exécution de la section médiane antérieure
(Doyen).Débridement préventif de la vulve pour l’hystérectomie. — Lorsque la
vulve est étroite, l’opérateur peut être considérablement gêné pour opérer
dans le fond du vagin ; en pareil cas, il sera bon, ainsi que l’a conseillé
Chaput, de procéder au débridement préventif de la vulve.

Dans ce but, le bistouri étant enfoncé dans les tissus vulvaires, ainsi que
l’indique la figure 523, on fait une première incision en allant des parties
profondes vers les superficielles.

TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

On voit le résultat figure 824.
On opère de même de l’autre côté (fig. 825).

Par ces deux incisions l’a vulve se trouve largement ouverte et donne
beaucoup de liberté aux mouvements de l’opérateur.

A la surface de ces incisions on applique quelques pinces à forcipressure,
afin d’obtenir l’hémostase.

Quand l’hystérectomie est terminée, on referme à l’aide de sutures transversales
à la soie ou au crin de Florence, ces deux plaies vulvaires et leur
réunion s’accomplit sans difficulté par première intention.

2. HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE (Procédé de Martin).— Quatre temps :
1° ouverture de l’abdomen ; 2° ligature et section des ligaments larges ;
3° ablation du corps utérin ; 4° ligature et détachement circulaire du vagin.

1° Ouverture de l’abdomen. Elle se fait sur la ligne médiane entre l’ombilic
et le pubis, comme pour toute opération sur les organes génitaux.

2° Ligature et section des ligaments larges. — A l’aide d’une aiguille de
Fig. 524. — Incision d’un des côtés (Chaput).
Deschamps passer, au voisinage de l’isthme utérin, un fil de soie qui permette
de lier toute la partie supérieure des ligaments larges.

Au besoin, on peut comprendre, dans cette ligature, la trompe et l’ovaire,
si ces organes sont ou semblent malades.

Section des ligaments larges entre la ligature et l’utérus.
Même intervention de chaque côté.

Pour éviter de comprendre dans la ligature une trop grande épaisseur de
tissu, ce qui rend l’hémostase moins sûre, on peut après avoir passé le fil
Fig. 525. — Double incision libératrice achevée (Chaput) ,
PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

dans le ligament large, l’attirer vers le bord libre du ligament, par un mouvement
alternatif de scie ; on sectionne ainsi le tissu cellulaire et les fibres
musculaires, sans atteindre les vaisseaux importants qui reculent devant la
pression du fil, et se trouvent de la sorte saisis alors qu’on procède à la

ligature ; cette ligature-scie, peut être employée avec avantage toutes les
fois qu’on a saisi une trop grande épaisseur de tissu.

3° Ablation du corps utérin. — Un caoutchouc est passé autour de l’isthme
utérin, maintenu par un simple noeud ou par une pince.

Le corps utérin est sectionné au-dessus.

L’ablation du corps de l’utérus a pour but de donner du jour à l’opérateur,
afin de compléter l’intervention avec plus de facilité.

4° Ligature et détachement circulaire du vagin. — Un aide introduit dans
le cul-de-sac postérieur du vagin, à l’aide du doigt, une tige mousse sur
laquelle l’opérateur fera par l’abdomen l’incision du vagin (fig. 528).

Aussitôt le vagin ouvert, on y fait pénétrer l’index et, avec son aide, on
applique en couronne sur tout le pourtour du vagin une série de ligatures
à la soie passées avec l’aiguille Deschamps ou une aiguille simple tenue
avec une pince appropriée (fig. 529).
Fig. 526. — Ligature de la partie supérieure des ligaments larges.Fig. 527. — Passage d’un lien élastique autour de l’isthme utérin.TUMEURS GENITALES513
Après chaque ligature, on sectionne aux ciseaux la partie correspondante
des tissus.

Après le détachement du col, le vagin se trouve lié comme l’indique la
figure 530.
GYNÉCOLOGIE. 33Fig. 528. — Ouverture du cul-de-sac postérieur du vagin.Fig. 529. — Ligature circulaire du vagin faite par l’abdomen.
En avant, il faut préalablement détacher la vessie avec le bistouri et les
doigts, de manière à ne pas la comprendre dans la ligature.

On passe un drain en croix dans la plaie vaginale, la branche transversale
se trouvant juste au-dessus de cette plaie, à l’endroit anciennement

occupé par le col, et la branche verticale venant s’échapper à l’orifice vulvaire
(fig. 531).

Ce drain est laissé en place pendant huit jours.

Au lieu du drainage vaginal, Chaput a préconisé le drainage vaginoabdominal,
qui consiste à passer un tube, partant d’une ouverture abdominale

faite spécialement à cet effet, et aboutissant à la partie supérieure du
vagin ainsi que l’indique la figure 532.
Fig. 530. — Ligature circulaire du vagin ; le col est enlevé.Fig. 531. — Drainage vagino-péritonéal.TUMEURS GENITALES515
L’hystérectomie abdominale totale telle qu’elle vient d’être décrite répond
au procédé de Martin, et s’applique aussi bien aux fibromes qu’au cancer de
l’utérus.

Le procédé de Freund, qui lui est antérieur en date s’adresse spécialement
au cancer de l’utérus, c’est même le premier procédé d’hystérectomie
abdominale totale, qui ait été préconisé contre cette affection ; bien

qu’il soit généralement abandonné je le rappelle brièvement : il consiste
après ouverture de l’abdomen à attirer l’utérus en haut, à lier ensuite les
ligaments larges par trois sutures successives, une supérieure, une moyenne,
une inférieure, cette dernière pénétrant dans le vagin. On ouvre après le culde-sac
antérieur du vagin en décollant la vessie, et on suture le péritoine
à la paroi vaginale ; même opération en arrière pour le cul-de-sac de
Douglas. L’utérus se trouve ainsi détaché et enlevé. Les résultats opératoires
fournis par cette opération ont été déplorables et ont été la cause de
son abandon.

Les trois modes d’intervention curative sont donc :

Hystérectomie vaginale partielle, mortalité opératoire 5 p. 100 ;

Hystérectomie vaginale totale — — 10 p. 100 ;

Hystérectomie abdominale totale — — 15 p. 100.

Ces chiffres ne sont qu’approximatifs, la mortalité de 10 p. 100 est celle qui
a été acceptée par Olshausen au congrès de Berlin en 1890, elle est plutôt
optimiste, et résulte de la pratique des opérateurs les plus habiles.
Fig. 532. — Drainage vagino-abdominal (Chaput).516 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNECOLOGIELa survie des opérées, au point de vue de la récidive, a été surtout étudiée
après l’hystérectomie vaginale totale ; on peut dire qu’il y a récidive :
Dans un tiers des cas dans la première année ;— — dans les deuxième et troisième années ;— — de trois à six ans.Les survies plus longues sont très exceptionnelles et le. diagnostic du
cancer n’était peut-être pas alors parfaitement établi.Quand on opère par l’hystérectomie vaginale totale un cancer de l’utérus,
si la malade guérit de l’opération, elle a donc :Une chance sur trois d’être reprise de son mal avant un an ;Une chance sur trois d’être reprise de son mal au bout d’un à deux ans ;Une chance sur trois d’être reprise de son mal de trois à six ans.Trois à six ans de survie constituent à peu près le meilleur résultat que
puisse fournir l’hystérectomie vaginale totale.Si on compare les résultats relatifs fournis par l’hystérectornie vaginale
totale et la partielle, on voit, d’après un tableau de Schroeder, comprenant
le résultat de sa pratique de 1878 à 18861, que :Au bout de 1 an.Guérisons.Extirpation partielle 51 p. 100.— totale 48 —— 2 ans.Extirpation partielle 46 p. 100.— totale 24 —— 3 ans.Extirpation partielle 47 p. 100.— totale 14 —— 4-5 ans.Extirpation partielle 38 p. 100.— totale ……. 35 —On voit donc que l’avantage reste à l’extirpation partielle, ce qui ne se
comprend guère, car du moment où la femme a survécu à l’opération, on ne
conçoit pas pourquoi la récidive serait plus fréquente après l’extirpation
totale, qu’après la partielle, à moins que dans les cas où on a fait l’extirpation
totale les annexes ne fussent déjà envahies.Mais la conclusion qu’on, peut, jusqu’à nouvel ordre, tirer de cette statistique,
c’est que l’extirpation partielle donne à peu près les mêmes chances
de succès que l’hystérectomie vaginale totale, et comme elle estmoins dangereuse
comme opération, il semble qu’elle soit préférable.Il faut néanmoins reconnaître que la plupart des opérateurs ont actuellement
recours à l’hystérectomie vaginale totale, se basant en cela plutôt sur
la théorie, qui leur fait voir en cette opération une intervention plus radicale
et d’apparence plus sûre, que sur les résultats, de la clinique.Il semble cependant, jusqu’à nouvel ordre, qu’on doive, pour le cancer du
col, accorder la préférence à l’hystérectomie vaginale partielle, réservant la
totale au cancer du corps.1 Hofmeier. Cent. f. gynak., 1886, p. 93.TUMEURS GÉNITALES 517Quant à l’hystérectomie abdominale totale, il faudra, à cause de ses
dangers, n’y recourir que dans des circonstances exceptionnelles, quand le
volume de l’utérus empêche l’extirpation par la voie vaginale ; mais ces cas
de cancers exubérants fournissent de très mauvais résultats opératoires et
ultérieurs, aussi cette opération sera-t-elle rarement indiquée.Résumons, dans une vue d’ensemble, ce qui vient d’être dit pour le traitement
du cancer utérin :l°Cancer limité à l’utérus. — Annexes paraissant normales et non envahies
par le néoplasme. — Tenter l’intervention curative.Hystérectomie vaginale partielle, s’il s’agit d’un cancer nettement limité
au col.Hystérectomie vaginale totale, s’il s’agit d’un cancer du corps, ou d’un
cancer du col avec propagation probable au corps.Réserver l’hystérectomie abdominale totale à des cas très exceptionnels
où l’opération indiquée ne pourra être pratiquée par le vagin. Ne pas oublier
que cette opération et les cas auxquels elle s’adresse, donnent de mauvais
résultats.2° Cancer ayant envahi les annexes. — L’intervention curative est impossible,
il faut se borner soit à une intervention palliative, soit au traitement
expectant.Le curage sera pratiqué dans les cas de cancer végétant, ou donnant lieu
à une ichorrée abondante. On pourra quelquefois avoir recours aux caustiques
(pâte de Canquoin) , notamment quand l’idée d’une intervention chirurgicale
est mal acceptée par la malade.Le traitement expectant sera réservé aux cas désespérés, dans lesquels par
des narcotiques, le médecin pourra calmer la douleur et par des pansements
améliorer légèrement l’état local.2. — CANCER DE LA TROMPELe cancer de la trompe est rare, et survient d’habitude comme complication
de celui de l’utérus ou de l’ovaire.Sur vingt cas, par exemple, il sera consécutif quinze fois au cancer
utérin, quatre fois à l’ovarien et une fois primitif.Sa forme, comme pour l’utérus, peut être le sarcôme, l’épithélioma ou le
carcinome.Sa rareté, comme affection primitive, nous dispense d’une description spéciale.3. - CANCER DE L’OVAIRELe cancer de l’ovaire est, quoique à un moindre degré que la trompe, une
tumeur rare qui se présente aussi sous forme de sarcome (fig. 533) , carcinôme
ou épithélioma. On a décrit, sous le nom à'endothéliome, une variété
de sarcôme.
Les tumeurs malignes de l’ovaire, dont l’histologie n’est pas encore parfaitement
connue, sont parfois difficiles à distinguer au microscope des
kystes de l’ovaire, mais au point de vue clinique, la distinction est relativement
facile, car, à un faible degré de développement, l’ascite survient,
révélant la malignité.

Donc en clinique, une tumeur solide de l’ovaire ne prenant pas un grand
développement, mais s’accompagnant promptement d’ascite, est un cancer.

Malgré la récidive possible et fréquente, l’extirpation de la tumeur par la
laparotomie est conseillée par la plupart des auteurs.

Au cas où, après l’ouverture de l’abdomen, on tomberait sur une tumeur
non énucléable, on refermerait la plaie abdominale après évacuation du
liquide ascitique.

Celte laparotomie exploratrice amène quelquefois une amélioration subjective
de quelques semaines.
4. — CANCER DU LIGAMENT LARGE

Le cancer du ligament large est toujours secondaire à celui de l’utérus,
de la trompe ou de l’ovaire.

L’envahissement du ligament large a une grande importance clinique, car
sauf rares exceptions, il devient le signal de l’inopérabilité.

C’est donc surtout une valeur pronostique, qui s’attache à cette variété
de tumeur.

Fig. 533. — Cancer des deux ovaires ; sarcome (Beigel).

5. — TUMEURS PUERPÉRALES DE L’UTÉRUS

La grossesse constitue un état physiologique de l’utérus, dont je n’ai pas
à aborder ici la description, mais qu’il faudra toujours avoir présent à l’esprit
toutes les fois qu’on aura à faire le diagnostic d’une tumeur génitale.

On ne saurait trop insister sur ce point, car de temps en temps on voit des
opérateurs, insuffisamment initiés à l’obstétrique, pratiquer la laparotomie
pour une grossesse normale, qui avait été confondue avec une tumeur
pathologique des organes génitaux.

Pendant que nous en sommes à la puerpéralité, une simple mention
pour la grossesse extra-utérine, qui a été étudiée dans un autre chapitre
avec l’hématocèle, et à laquelle il faudra également penser en élaborant le
diagnostic d’une tumeur génitale.

La tumeur puerpérale de l’utérus, qui mérite ici une description détaillée
à cause des embarras diagnostiques qu’elle peut causer, est la môle hydatiforme
ou myxôme chorio-placentaire.

On désigne sous ce nom une dégénérescence spéciale des membranes et
du placenta, dont l’aspect rappelle celui d’un kyste hydatique à vésicules
multiples.

La môle hydatiforme, résultant d’une conception comme la grossesse ordinaire,
se manifeste par trois symptômes principaux :

Le développement anormal de l’utérus : c’est-à-dire qu’au lieu d’un utérus
subissant l’hypertrophie normale de la grossesse, on a une surface irrégulière,
parfois bosselée ; le développement est en outre tantôt plus rapide,
tantôt plus lent que dans une grossesse normale.

Les hémorragies utérines, intermittentes et capricieuses.
L’émission de vésicules par la vulve. Cette émission est rare, mais rend
le diagnostic facile quand elle existe, ces vésicules étant pathognomoniques
de la môle hydatiforme.

On pensera à la môle hydatiforme, quand, chez une femme qui présente
différents signes de grossesse, on trouvera l’utérus inégal, moins ou plus
développé que ne le comporte le moment supposé de la conception, et qu’il y
aura des métrorragies.

Le diagnostic ne deviendra certain qu’au moment de l’expulsion des vésicules
ou de la totalité de la môle.

Le traitement n’entre pas dans le cadre de cet ouvrage et se trouve exposé
en détail dans les Traités d’Obstétrique.
520 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE6. — FIBROMES UTÉRINSSOMMAIREAnatomie pathologique. Symptômes et diagnostic.
Division, classification, pathogénie.1. Fibromes interstitiels ou centraux.2. — sous-séreux ou excentriques.3. — sous-muqueux ou concentriques.
Evolution et transformation.Traitement.a. Messources thérapeutiques.1. Médicaments.2. Electricité.3. Opération.Voie vaginale.
Voie abdominale.b. Mode d’emploi cliniques.1. Fibromes indifférents.2. Fibromes hémorragiques.3. Fibromes douloureux.ANATOMIE PATHOLOGIQUE, SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC
Les fibromes utérins sont des tumeurs dont la structure est identique à
celle de l’utérus et comprend des fibres musculaires lisses avec tissu conjonctif
(fig. 534).

On a appelé myômes les variétés où le tissu musculaire prédomine, fibromes
celles où le tissu conjonctif l’emporte, fibro-myômes quand il y a égalité.

Autres termes synonymes : fîbroïdes, corps fibreux, hystérômes.

Ces tumeurs sont très fréquentes ; d’après Bayle, le cinquième des femmes

en est atteint ; elles peuvent arriver à un volume considérable, ainsi qu’en
témoigne la figure 535.

L’origine et la formation de ces tumeurs est encore problématique :
Fig. 534. — Coupe d’un fibrôme (Gusserow).
hémorragie interstitielle devenant le point de départ d’un noyau musculaire
 ; — nid parasitaire 1, s’enveloppant d’une tumeur, dont il est l’épine
formatrice ; — excès de vie de l’utérus, causant un véritable débordement

musculaire, dont les fibrômes seraient la manifestation ;' le fibrome devenant
pour l’utérus ce qu’est l’obésité pour le tissu Cellulaire, — telles sont les trois
théories invoquées et dont aucune n’est encore assise sur des bases
sérieuses.

Quel que soit le point de départ, le fibrôme naît et se développe dans
l’épaisseur de la paroi utérine.

S’il naît au centre de cette paroi, il se développe dans son intérieur sans
l’abandonner et reste interstitiel (fig. 536, A).

Si le point de départ est voisin de la périphérie de l’utérus, le développement
de la tumeur se fait excentriquement, le fibrôme prédomine à la
surface séreuse de l’utérus et constitue un polype sous-séreux (fig. 536, BB').

Si le point de départ est peu éloigné de la muqueuse, par un développement
Galippe et Landouzy. Soc. de Biologie, 19 février 1887.Fig. 535. — Fibrome kystique (Winckel).
analogue le fibrôme fait saillie en soulevant la muqueuse dans la cavité utérine ;
il suit une marche concentrique et devient polype sous-muqueux
(fig. 536, CC).

L’expression de polype, qui signifie simplement tumeur pédiculée, est
réservée par les classiques aux polypes sous-muqueux ; mais celte exclusion,
qui n’a d’autre base et excuse que la routine, doit être abandonnée.

Il existe, en réalité, deux variétés de polypes fibreux de l’utérus :
Les polypes sous-séreux ou excentriques ;
Les ptolypes sous-muqueux ou concentriques.

Les fibrômes utérins se répartissent donc en trois grandes classes :

1° Les fibrômes interstitiels ou centraux ou pariétaux ;

2° Les fibrômes sous-séreux ou excentriques ou extra-pariétaux externes,
qui deviennent polypes sous-séreux, quand ils se pédiculisenl ;

3° Les fibrômes sous-muquenx ou concentriques ou extra-pariétaux
internes, qui deviennent polypes sous-muqueux, quand ils se pédiculisenl.

Chacune de ces variétés exige une étude distincte :

1° Fibrômes interstitiels ou centraux. — Les fibrômes interstitiels
peuvent être généralisés à tout l’utérus, constituant ce que M. Guy on a
appelé la grossesse fibreuse, ou localisés à une région de l’utérus.
Fie. 536. — Évolution des fibrômes utérins.
A, fibrômes interstitiels. — B, fibromes excentriques. — C, fibrômes concentriques.
Dans la variété généralisée, tantôt le fibro-myôme est diffus et se présente
sous la forme d’hypertrophie utérine (gigantisme utérin de M. Polaillon) ,
tantôt circonscrit et constitué par un ensemble de tumeurs distinctes, qui
criblent toute la paroi utérine.

En résumé :

Fibrômes interstitiels généralisés (grossesse fibreuse) ,
1° Forme diffuse (gigantisme utérin). a.

2° Forme circonscrite b.

3° Fibrômes interstitiels localisés . . c.
a. FIBROMES GÉNÉRALISÉS DIFFUS. — Hypertrophie utérine. Gigantisme
utérin. — Cette forme est caractérisée par une hypertrophie régulière de
l’utérus et de tous ses éléments ; c’est en quelque sorte une grossesse à
vide. L’utérus, tout en gardant sa forme normale, prend des dimensions
géantes.

La femme éprouve les douleurs habituelles à la métrite parenchymateuse ;
les règles deviennent abondantes et se transforment en véritables métrorragies
 ; l’écoulement sanguin peut être ramené par tout traumatisme, notamment
par le coït. Entre les règles, il y a un écoulement muqueux assez abondant,
parfois même purulent, l’élément inflammatoire ne semble toutefois
jouer qu’un rôle secondaire, et il ne s’agit en aucune façon d’une métrite
parenchymateuse, analogue à celle que nous avons étudiée au chapitre
Inflammation utérine.

A l’examen de la malade, on trouve un utérus géant, augmenté de volume
dans toutes ses parties constituantes. La consistance rappelle l’utérus normal,
et diffère donc notablement de celle rencontrée pendant la grossesse ;
cet élément est important au point de vue du diagnostic. A l’hystéromètre,
la cavité utérine est notablement agrandie en profondeur et en largeur.

Le diagnostic devra surtout être fait avec la grossesse ; la persistance et
même l’exagération des règles, la différence dans la consistance utérine,
l’absence des phénomènes sympathiques de la grossesse permettront ce
diagnostic, que confirmera au besoinl’hystérométrie.

L’hypertrophie sus- et intra-vaginale du col, qui a été étudiée avec le prolapsus
est une variété de ce gigantisme utérin, localisée au col de l’utérus et
respectant le corps.
b. FIBROMES GÉNÉRALISÉS CIRCONSCRITS. — Toute la paroi utérine est farcie
de fibrômes de volumes divers (fig 537).

Les symptômes diffèrent peu de ceux décrits dans la forme précédente,
mais à la palpation on trouve, au lieu d’une surface lisse, des bosselures, et
l’hystéromètre introduit dans la cavité utérine donne l’impression d’une série
de monticules. Souvent, en même temps que ces fibrômes interstitiels, il en
existe de sous-muqueux ou de sous-séreux, tumeurs en train de se séparer
de la paroi mère.

Les hémorragies, l’inégalité de la paroi utérine pourraient amener la confusion
avec une môle hydatiforme, mais, dans ce dernier cas, les phéno-

mènes sympathiques de la grossesse existent d’habitude, l’utérus y prend la
consistance molle de la grossesse.
Fig. 537. — Fibromes généralisés circonscrits (Schroeder).
1, 2, loges dont les myômes ont été enlevés. — 3, 4, etc., myômes interstitiels vus à la coupe.Fig. 538. — Fibrôme de la paroi postérieure de l’utérus (Sims).
Quand il y a doute, attendre quelque temps avant de se résigner à introduire
l’hystéromètre, qui éclairera la situation.

Comme élément diagnostique, je ne ferai que mentionner l’expulsion des
vésicules à cause de sa'rareté.
c. FIBROMES INTERSTITIELS LOCALISÉS. — Ces fibrômes, de volume variable
(noisette à orange) , peuvent siéger au corps ou au col, soit dans la paroi postérieure
de l’utérus (fig. 538) , soit dans la paroi antérieure (fig. 539).

Ils sont uniques ou multiples.

Volumineux, ils sont suceptibles de produire des phénomènes de compression
en arrière sur le rectum ou en avant sur la vessie.

Le plus souvent ces fibrômes, quandilssont petits, ne causent pas d’hémorragie ;
cependant ils peuvent, par voisinage, déterminer un peu d’endométrite,
qui se traduira par de l’écoulement muco-purulent et des pertes de
sang.

Mais le symptôme le plus important est la douleur dont ils sont la source.
Ils jouent dans la paroi utérine le rôle d’une épine irritative, dont le retentissement
douloureux produit des névralgies diverses, surtout ilio-lombaires,
comme une dent cariée amène de la névralgie faciale.

Il arrive de temps en temps, à l’examen génital d’une femme, de chercher
attentivement la source de douleurs accusées et de ne trouver qu’une petite
saillie douloureuse sur la paroi antérieure de l’utérus, sentie à travers le
cul-de-sac vaginal antérieur.

Cette saillie n’est autre qu’un petit fibrôme et doit être reconnue comme
cause des douleurs.

Fig. 539. — Fibrômes de la paroi antérieure de l’utérus.

Or, si la même tumeur siège dans les parois latérales ou la paroi posté
rieure, ou si la tumeur est totalement enfouie dans le tissu utérin, l’examen
digital ne peut la révéler.

Bien des névralgies ilio-lombaires, réputées idiopathiques, doivent
dépendre de cette cause, qui échappe à nos moyens ordinaires d’investigation.


2. Fibrômes sous-séreux ou excentriques.— Ces tumeurs, qu’elles soient
encore sessiles ou qu’elles soient arrivées à se pédiculiser, peuvent occuper
un point quelconque de la périphérie utérine.

La figure 540 représente un polype implanté sur le fond de l’utérus.

La figure 541 montre deux fibrômes sous-séreux adhérant, l’un à la paroi
antérieure, l’autre à la paroi postérieure de l’utérus.

Le fibrôme développé sur la paroi postérieure de l’utérus, au voisinage du
cul-de-sac de Douglas, peut, en refoulant le péritoine devant elle, dédoubler
la paroi recto-vaginale, et s’insinuer jusqu’au voisinage de la vulve où il
simule une rectocèle vaginale 1.

La figure 542 a trait à un cas de fibrôme développé dans l’épaisseur du
1 Cas de Lefort. Soc. de chirurgie, 4 juillet 1888.Fig. 540. — Polype sous-séreux de l’utérus (Schroeder).TUMEURS GENITALES527
ligament large ; où il se trouve emprisonné, de telle sorte que le contact avec
la séreuse péritonéale est moins direct.

Ces tumeurs intra-ligamenteuses forment une variété spéciale de fibromes
Fig. 541. — Volumineux fibrômes attenant à la paroi antérieure et postérieure
de l’utérus (Mann).Fig. 542. — Fibrome occupant l’épaisseur du ligament large.
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

sous-séreux, importante à cause des difficultés qu’ils offrent à l’ablation chi -
rurgicale.

Lés fibrômes sous-séreux ont comme symptôme essentiel et caractéristique
la douleur et la gêne fonctionnelle, dont ils sont la source.

La douleur se traduit par de la pesanteur abdominale et pelvienne, par
des phénomènes névralgiques sur le trajet des nerfs ilio-lombaires, cruraux,
sciatiques, par des phénomènes de compression intestinale et vésicale.

Quand la tumeur devient volumineuse, elle entrave la circulation de l’abdomen,
des membres inférieurs et, par contre-coup, toute la circulation de
l’organisme.

La malade s’anémie, maigrit, se cachectise et succombe avec une des
complications habituelles aux états cachectiques (phlegmatia, embolie, complications
pulmonaires, arrêt de fonctionnement cardiaque ou rénal).

Le diagnostic de ces tumeurs se fera par la palpation combinée au toucher.

Ce double moyen explorateur, qui doit toujours être combiné, permettra
de circonscrire la tumeur et de reconnaître ses relations avec l’utérus.

Le diagnostic avec la grossesse sera ordinairement facile ; mais la grossesse,
pouvant se développer dans ces utérus fibromateux, sera susceptible de
mettre à l’épreuve la sagacité du clinicien, qui devra à la fois reconnaître la
gravidité et la tumeur.

Le diagnostic devra surtout être attentivement posé avec les kystes de
l’ovaire. Nous y reviendrons après avoir étudié ces dernières tumeurs.

3. Fibromes sous-muqueux ou concentriques. — Les fibrômes sousmuqueux
ont comme point de départ :

Tantôt la portion vaginale du col ;

Tantôt la paroi cervicale au-dessus du vagin ;

Tantôt la paroi corporéale.

Fig. 543. — Fibrôme sessile de la lèvre postérieure (A.-P. Cooper).

La figure 543 présente un fibrôme implanté sur la portion vaginale du col,
et formant une tumeur sessile, se continuant sans ligne de démarcation avec
la lèvre postérieure.

Le fibrôme implanté sur la surface cervicale constitue un polype tantôt
intra-cervical, c’est-à-dire ne franchissant pas l’orifice externe (fig. 544) ,

tantôt, au contraire, tombant dans la cavité vaginale après avoir dépassé cet
orifice (fig. 545).

Le fibrôme implanté dans la cavité même du corps utérin, au-dessus de
l’isthme peut être :
GYNECOLOGIE. 34Fig. 544. — Fibrôme intra-cervical d’origine cervicale.Fig. 515. — Fibrôme intra-vaginal d’origine cervicale.
Soit intra-corporéal (fig. 546)  ;
Soit intra-cervical (fig. 547)  :
Soit intra-vaginal (fig. 548).

Il est même susceptible de proéminer plus ou moins à l’orifice vulvaire ;
c’est un véritable accouchement où le foetus est remplacé par une tumeur
fibreuse.

En descendant, le fibrôme amène parfois le retournement de l’utérus, ainsi
que cela a été étudié en détail au chapitre Inversion.

Les fibrômes sous-muqueux, comme les interstitiels et les sous-séreux,
Fig. 546. — Fibrôme intra-corporéal d’origine corporéale.Fig. 547. — Fibrôme intra-corporèo-cervical d’origine corporéale.
peuvent être l’origine de troubles douloureux et fonctionnels analogues à
ceux décrits pour ces variétés de tumeurs, mais le symptôme caractéristique
est l’hémorragie.

De telle sorte que, pour chaque variété de fibrômes, on peut dire que la
note symptomatique dominante est :

Fibrômes interstitiels : tolérance relative ;
Fibrômes sous-séreux : douleurs ;
Fibrôme sous-muqueux : hémorragies.
Nous retrouverons ces trois variétés symptomatiques à propos du traitement.


Bien que l’hémorragie soit le symptôme caractéristique de fibrômes sousmuqueux,
elle ne se montre pas constante avec eux, et elle peut par contre
exister avec des fibrômes sous-séreux ou interstitiels.
Winckel1 d’une statistique intéressante qu’il a établie à cet égard conclut
que l’hémorragie fait défaut

Dans 8,5 p. 100 de fibrômes sous-muqueux ;
17 p. 100 — interstitiels ;

25 p. 100 — sous-séreux.

On voit, d’après ces chiffres, que l’hémorragie devient d’autant plus fréquente
que la tumeur se rapproche davantage de la cavité utérine.

L’hémorragie peut revêtir les types les plus divers 2, dont le tracé ci-joint
donnera une idée.
1Ueber myome des uterus. Sammlung, Klin Vorträge, n° 98. Leipzig, 1876.2 Consulter à cet égard : Batuaud. Les hémorragies dans le cas de tumeurs fibreuses de
l’utérus. Thèse Paris, 1891.Fig. 548. — Fibrôme corporèo-cervico-vaginal d’origine corporéale.Fig. 549. —Différents types d’hémorragies amenées par la présence de fibromes utérins. Le premier trait.indique
les règles normales, les traits sous-jacents les diverses formes d’hémorragies.
Tantôt la ménorragie se fait avec redoublement, il y a une recrudescence
de l’écoulement vers la fin de la période hémorragique.

Tantôt la ménorragie se produit en deux fois ; l’écoulement menstruel se
produit exagéré comme quantité et durée, puis après une cessation momentanée
reprend pendant quelques jours.

Tantôt enfin les règles restent normales et c’est dans leur intervalle que se
produisent les métrorragies, qui sont dans certains cas régulières, dans la
plupart au contraire irrégulières.

Ces différents types d’écoulements sont d’ailleurs analogues à ceux qu’on
rencontre dans l’endométrite métrorragique.

Outre l’écoulement sanguin, les fibrômes amènent souvent de la leucorrée
muco-purulente.
Fig. 550. — Cette figure montre après ouverture de l’utérus un cas analogue à celui
représenté par la figure 548 (J.-Y. Simpson).
Que l’écoulement soit blanc, c’est-à-dire leucorréique, ou rouge, c’est-à-dire
sanguin, c’est l’endométrite qui en est la cause, endométrite muqueuse dans
le premier cas et hémorragique dans le second.

Aussi le curage qui modifie l’endométrium, amène-t-il, alors qu’il est
complètement fait, la cessation de ces. écoulements, de même que dans une
endométrite non accompagnée de fibrômes.

Enfin les fibrômes utérins soit interstitiels, soit sous-muqueux peuvent
s’accompagner d’écoulement hydrorréïque, c’est-à-dire complètement séreux.

Ces écoulements sont parfois excessivement abondants ; ils se montrent
tantôt continus, tantôt intermittents.
Continus, ils augmentent d’ordinaire au voisinage des règles avant et
après leur apparition.
Intermittents, ils se produisent d’une façon assez capricieuse, survenant
avec une certaine brusquerie et avec grande abondance.

Cette intermittence s’explique soit par l’existence d’un polype qui fait
soupape au niveau du canal cervical, soit par la flexion de l’utérus au
niveau de l’isthme qui ferme le canal cervical ; une contraction de l’utérus
ouvre ce canal par la poussée vigoureuse qu’elle imprime au liquide.

Dans ces cas d’hydrorrée, surtout quand elle est intermittente, la cavité
utérine est très notablement agrandie.

Quand le fibrôme descend dans la cavité cervicale ou vaginale, outre
l’hémorragie il se produit des coliques utérines douloureuses qui rappellent,
très atténuées, les douleurs de l’accouchement ; Cette descente s’opère tantôt
graduellement, tantôt par des intermittences ; c’est ainsi que certains
fibrômes sont, à un examen, accessibles dans le vagin, et, ultérieurement,
remontés au-dessus de l’orifice externe ; la tumeur semble jouer à cachecache.


Le diagnostic des fibrômes sous-muqueux se fera à l’aide du toucher vaginal,
et, à cet égard, les tumeurs fibreuses doivent être divisées en deux catégories
:

les accessibles ;

les inaccessibles.
Les accessibles peuvent être touchées dans le vagin ou dans la cavité cervicale
à travers l’orifice externe entr'ouvert. La confusion, en pareil cas, sera
possible, soit avec un polype muqueux, mais la consistance et le volume
sont différents, soit avec un placenta éliminé après une rétention plus ou
moins prolongée, mais dans ce dernier cas la tumeur est friable,- et ne tarde
pas à être éliminée après son engagement dans le canal cervical. Le diagnostic
avec l’inversion a été fait à propos de cette affection.

Les inaccessibles peuvent être-sentis à l’hystéromètre, dont l’extrémité
contourne la tumeur, mais le meilleur moyen de diagnostic est de les rendre
accessibles par la dilatation du canal cervical à l’aide de la laminaire.
Ce moyen permet à la fois de faire le diagnostic et, dans la même séance
s’il y a lieu, le traitement, en enlevant la tumeur par un des moyens qui
seront étudiés à propos de la thérapeutique.

La tumeur sentie par l’introduction du doigt dans l’utérus abaissé est
parfois, au lieu d’un fibrôme, un cancer, un fragment de placenta retenu,
un léger degré d’inversion.

Le diagnostic de l’inversion a été exposé avec cette maladie : le placenta
est friable et se laisse enlever avec le doigt.

Quant au diagnostic entre le cancer et le fibrôme, il ne sera guère possible
que par l’examen microscopique d’une parcelle de la tumeur.

Les diverses variétés de fibrômes, qui viennent d’être vues, sont susceptibles
de subir une évolution et des transformations analogues.

Après la transformation en polype, le pédicule peut s’amincir à tel point
que la tumeur se détache complètement ; elle tombe au dehors s’il s’agit d’un
polype sous-muqueux, ou dans le péritoine si le polype est sous-séreux ; dans
ce dernier cas très exceptionnel 1 et dont il n’existe que quelques exemples,
le fibrôme devient un corps étranger intra-péritonéal.

Sous l’influence de la grossesse, le fibrome se ramollit et augmente de
volume pour subir pendant le postpartum la double modification contraire.

Le fibrome est susceptible de se calcifier et de constituer une véritable
pierre utérine.

Il peut aussi subir la dégénérescence graisseuse, amyloïde, ou cancéreuse ;
Doran 2 a publié un intéressant travail sur cette transformation possible des
myomes et sarcomes, les fibromes mous constituant en quelque sorte en
clinique une transition entre les deux tumeurs.

On comprendra facilement l’importance en chirurgie de cette possibilité
de transformation en cancer.

Le fibrome se creuse parfois d’une cavité kystique et devient une tumeur
fibro-kystique, enlevant au fibrôme sa consistance normale pour le rendre
mou et fluctuant.

Le fibrôme peut enfin s’enflammer, suppurer, se gangrener et être ainsi
le point de départ d’accidents septicémiques.

TRAITEMENT
A. — Ressources thérapeutiques.
Traitement médical. — Electricité. — Traitement chirurgical.

Ressources médicales. — De nombreux médicaments ont été préconisés
contre les fibrômes utérins ; l’hydrastis canadensis, l’hamamelis virginica, le
phosphore, le cannabis indica, l’antipyrine, le bromure de potassium, l’iodure
de potassium.

Tous ces médicaments ont produit quelques bons effets, ce qu’il faut la
plupart du temps attribuer à une influence suggestive. L’état moral de la
femme retentit sur sa circulation générale et utérine en particulier, de telle
1 Depaul. Bullelms de la Soc. analomique, XIX, p. 13.
* Transact of the nathol. Soc. of London, 1890.
sorte que la confiance dans la guérison amène une hémostase relative.
M. Bugney 1 a, à cet égard, publié une intéressante observation, ou des
métrorragies causées par un fibrôme furent guéries par l’hypnotisme.

Cependant, parmi ces diverses médications, il en est trois qui méritent
une mention particulière :

La première est le repos horizontal longtemps prolongé. Cette position de
la femme facilite la circulation en retour, et de la sorte, arrête ou diminue
les pertes sanguines. Le repos joue, d’ailleurs, un rôle important, et trop
souvent négligé, dans un grand nombre d’affections génitales.

La seconde est l’arsenic, qui agit surtout comme reconstituant.

La troisième est l’ergot de seigle, administré suivant l’habitude actuelle,
sous forme d’injections sous-cutanées d’ergotine ou d’ergotinine. L’usage
doit en être continué régulièrement et longtemps ; les injections se comptent
par centaines ; une femme, au dire de Winckel, en aurait subi jusqu’à
quinze cents. L’ergot de seigle agit tantôt comme hémostatique, en favorisant
la rétraction de l’utérus, tantôt en facilitant l’élimination d’un polype
sous-muqueux, dont la femme se trouve ainsi plus promptement débarrassée..

Toutefois, ces trois médications ne sauraient être considérées que comme
des palliatifs, qui échoueront d’ailleurs dans nombre de cas, de telle sorte
que les femmes, plus fatiguées en quelque sorte du traitement que de la
maladie même, préféreront cesser toute thérapeutique.

Comme moyens locaux on a fait les tentatives thérapeutiques les plus
variées, c’est ainsi qu’on a eu recours aux injections vaginales ou intra-utérines
chaudes ; les résultats sont momentanément bons, mais en général ne
se prolongent pas longtemps.

Avant la connaissance ou l’application du curettage on a cautérisé la
muqueuse utérine avec la teinture d’iode, le perchlorure de, fer, la solution de
chlorure de zinc dans son poids d’eau, l’acide phénique, l’acide nitrique, etc. ;
je n’insiste pas sur ces différents moyens qui ont été détrônés par le curage,
moyen bien plus sûr et inoffensif.

Parmi les eaux minérales, il en est trois qui semblent avoir une heureuse
influence sur les fibrômes, ce sont: Salies-de-Béarn (Basses-Pyrénées) , Salins,
(Jura) , Kreuznach (Allemagne).

Electricité. — L’électricité, grâce aux travaux de Tripier et d’Apostoli, a
pris une place importante dans le traitement des fibrômes.

Elle est appliquée sous forme de courant galvanique.

Un pôle étant placé en surface (gâteau de terre glaise) sur la paroi abdominale,
l’autre est introduit dans la cavité utérine avec un hystéromètre de
platine, ou placé au contact du col.

Le pôle négatif est, en général placé sur l’abdomen, et le positif au contact
de l’utérus.

L’intensité peut être portée jusqu’à 250 milliampères..
1Revue de l’hypnotisme, 1er déc. 1890.
TUMEURS GÉNITALES 837La séance dure dix minutes environ, et doit être répétée deux ou trois fois
par semaine.Pour les autres détails de l’application je renvoie page 93 où ils sont
exposés en détail.Cette méthode, sauf rares exceptions, n’est pas dangereuse, à la condition
qu’il n’y ait pas de collection purulente dans la sphère génitale ; elle est peu
douloureuse, car on peut régler à volonté l’intensité du courant et la proportionner
à la tolérance de la malade.Elle n’est que palliative, car un fibrôme, s’il peut diminuer ne saurait
disparaître sous l’influence de l’électricité, à moins d’expulsion par les voies
naturelles ; son action s’exercera donc sur les phénomènes douloureux et
hémorragiques causés par la tumeur fibreuse.Il est encore difficile de se former un jugement sur la valeur de l’électricité,
car les électriciens en font une sorte de panacée guérissant toujours ou presque
toujours ; ses adversaires, que l’on rencontre surtout dans le corps chirurgical,
au contraire, la déclarent impuissante ou n’agissant que par suggestion.Quoi de plus propre, en effet, pour agir sur l’imagination d’une femme,
que ce fluide insaisissable, dont l’industrie fait des merveilles et qui est
assez fort pour produire la mort. Si pareil fluide ne doit pas guérir, c’est
que la guérison est impossible ! Aussi beaucoup de femmes sont-elles améliorées,
même avant d’avoir commencé le traitement, rien qu’à l’idée de le
subir. J’en ai vu plusieurs dans ce cas.L’électricité, bien maniée, produit un réel soulagement dans un cas sur
trois environ, à la condition d’être faite pendant longtemps et avec régularité.
Un tiers des femmes atteintes de fibrômes, grâce à son influence, est donc
amélioré et perd beaucoup moins de sang ; les deux autres tiers n’obtiennent
de cet agent thérapeutique qu’un bénéfice illusoire ou nul.L’électricité vaut donc la peine d’être employée dans le traitement des
fibrômes, et elle rend de grands services dans les tumeurs inopérables ou
dans les cas où la femme ne veut à tout prix d’aucune intervention chirurgicale ;
ces bistouriphobes sont d’ailleurs loin d’être rares.Ressources chirurgicales. — Les diverses opérations dirigées contre les
fibrômes et dont les unes sont palliatives, les autres curatives, se divisent en
deux catégories, suivant qu’elles sont pratiquées par la voie vaginale ou
abdominale :Voie vaginale :Dilatation du col 1Incision du col 2Curettage. 3Myomectomie …. 4Voie abdominale :Castration 5Myomectomie 6Hystérectomie partielle 7Hystérectomie totale 8538 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE1. DILATATION DU COL. — La dilatation du col avec la laminaire, les bougies
de Hégar, ou un instrument à branches mobiles, peut être faite dans un
double but, tantôt pour permettre l’accès dans la cavité utérine en vue d’une
intervention plus complète, tantôt comme unique but thérapeutique pour
exciter la contraction et la rétraction utérines.C’est ainsi que l’application d’une simple tige de laminaire est capable
d’arrêter pendant plusieurs mois les hémorragies.Toutefois, cette intervention est rarement employée à l’état isolé, car sa
puissance hémostatique est ordinairement faible, et son action très incertaine.2. INCISION DU COL. — La section bilatérale du col, qui a eu parfois une
action hémostatique, n’agit probablement que si on sectionne des branches
utérines importantes ; on coupe ainsi la source du sang.Une simple mention suffit pour ce procédé délaissé.3. CURAGE 1. — Le curage, pratiqué suivant la même méthode que
dans l’endométrite et suivi d’une cautérisation intra-utérine à la créosote
au 1/3, peut, dans les cas de fibromes interstitiels, amener une cessation
durable ou prolongée des hémorragies, qui très souvent sont dues, en pareil
cas, à l’endométrite causée par la présence même des tumeurs fibreuses.Il sera bon de le faire précéder d’une dilatation assez complète à la laminaire,
afin que l’accès de la cavité utérine devienne plus facile ; cette dilatation,
aura en outre l’avantage d’ajouter son action hémostatique à celle
du curage même.Le curage, ne présentant aucun danger, quand il est fait avec toutes les
précautions voulues, sera d’un heureux secours dans un assez grand nombre
de cas de fibromes insterstitiels avec tendance hémorragique, causée par
leur rapprochement de la muqueuse.Les deux complications à redouter alors qu’on pratique le curage de l’utérus
myomateux sont la perforation de l’organe très aminci en quelques points,
et l’hémorragie consécutive ; — la perforation se produit rarement si on procède
avec la douceur voulue, et sa gravité n’est que relative alors qu’on a observé
toutes les règles de l’antisepsie ; — quant à l’hémorragie on pourra toujours la
combattre efficacement, à l’aide du tamponnement intra-utérin à la gaze
iodoformée.4. MYOMECTOMIE VAGINALE.— Myomectomie signifie ablation du myome ;
nous ne nous occupons ici que de la voie vaginale ; il sera ultérieurement
question de la myomectomie par la voie abdominale.Le myome sera facile à enlever s’il est inséré sur le museau de tanche ;
bistouri et sutures suffisent à l’opération.L’ablation n’est guère plus difficile en général quand le polype est inséré
dans la cavité cervicale, le pédicule peut être atteint facilement avec le
doigt, sectionné ou tordu, et lié s’il y a lieu de faire l’hémostase, rarement
nécessaire quand on enlève la tumeur par torsion.1 Consulter à cet égard la thèse de Batuaud. Paris. 1891.
Ces fibrômes à implantation cervicale sont d’ailleurs relativement rares.

C’est, la plupart du temps, des fibrômes à implantation corporéale qu’on
aura à enlever ; trois méthodes peuvent être employées dans ce but : la torsion,
l’énucléation, le morcellement.
Torsion. — La torsion est facile à pratiquer, quand le pédicule est aminci ;
il suffit alors de quelques tours imprimés à la tumeur, saisie avec une pince
à griffes, pour la détacher complètement. Ce procédé nécessite d’ailleurs la
dilatation préalable du col, telle qu’elle va être décrite pour l’énucléation.
Enucléation. — Contrairement à la torsion, cette méthode s’adresse à des
tumeurs encore unies par une large base d’implantation à la paroi utérine.
Elle nécessite la dilatation préalable du col, de manière à ce que l’opérateur
ait une voie largement ouverte pour arriver jusqu’à la tumeur à extraire.
Cette dilatation sera faite soit à l’aide de laminaires progressivement croissantes,
soit, plus volontiers, par le tamponnement de l’utérus à la gaze iodoformée ;
cette méthode, préconisée par Vuillel avec l’aide de bourdonnets,
s’accomplit avec plus de facilités quand on emploie la gaze. Pour faire ce
tamponnement dilatateur, la femme étant en position vulvaire, sans anesthésie,

on applique un spéculum bivalve court, et après avoir saisi le col avec
une pince de Museux, on introduit dans l’utérus, à l’aide d’un instrument
recourbé, la bande de gaze iodoformée. — La cavité utérine est bourrée aussi

Fig. 551. — Décortication d’un fibrôme intra-utérin avec les doigts.
540
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

complètement que possible. — Au bout de vingt-quatre heures, la gaze est
enlevée, et si la dilatation n’est pas suffisante, on recommence le tamponnement
utérin. — On continue ainsi toutes les vingt-quatre heures, jusqu’à ce que
le col soit ouvert au degré désiré ; il est nécessaire que deux doigts puissent
facilement pénétrer dans la cavité utérine ; ce degré de dilatation s’obtient,
suivant les cas, en deux à quatre jours. — Pour pratiquer l’énucléation, après
avoir nettement délimité la tumeur par le toucher, on pratiquera à sa surface
une incision correspondant à peu près à son diamètre antéro-postérieur ;
avec les doigts introduits dans cette brèche on décortiquera la tumeur
(fig. 551)  ; les instruments inventés et préconisés pour cette décortication
sont inutiles. — La tumeur, pendant la décortication, aura été saisie avec des
pinces, qui serviront ensuite à l’entraîner au dehors. — L’hémorragie est, en
général, faible après la décortication ; si elle se produisait, le meilleur
moyen de la combattre serait le tamponnement intra-utérin à la gaze iodoformée.

Morcellement. — Le morcellement s’adressera aux tumeurs volumineuses,
dont les dimensions dépassent par exemple celles du poing. Péan, l’auteur

de cette méthode, la pratique sans dilatation préalable du col, mais en faisant
des incisions libératrices à droite et à gauche du col, l’hémostase étant
obtenue à l’aide de pinces : d’une façon générale, la dilatation est cependant
préférable, comme pour l’énucléation. — Sous la conduite des doigts, la partie
Fig. 552. — Morcellement d’un fibrome intra-utérin (Pozzi d’après Péan).
la plus saillante de la tumeur est saisie avec une pince, et le fragment ainsi
fixé est morcelé à l’aide de longs ciseaux courbes ou avec un bistouri
(fig. 552). On enlève ainsi, morceau par morceau, toute la tumeur, et, contrairement
à ce qu’on pourrait théoriquement penser, l’hémorragie est faible.
— Le principal danger de cette opération, rare d’après les faits, est la perforation
de l’utérus ; si cet accident survenait, il serait prudent de terminer en
pratiquant l’extirpation totale de l’utérus par la voie vaginale.

Le morcellement s’exécute d’ailleurs de la même façon et d’après les
mêmes principes, qu’il s’agisse d’enlever une tumeur intra-utérine, où
l’utérus lui-même devenu pathologique et formant tumeur ; dans l’un et
l’autre cas Péan procède en effectuant, ainsi qu’il vient d’être dit, le morcellement
central conoïde.

Au lieu de procéder en pratiquant le morcellement central conoïde,
ainsi que l’a préconisé Péan à l’aide de ciseaux et de bistouris courbes,
Doyen a conseillé d’effectuer ce morcellement en V, ainsi que l’indique la
figure 553.
Doyen1 procède de la façon suivante :

« Section de la lèvre antérieure du col, si ce dernier n’était pas suffisam
1Traitement chirurgical des affections inflammatoires et néoplasiques de l’utérus et de
ses annexes. — Extrait des Arch. Prov. de chirurgie, déc. 1892. — 2e édit. 1893, p. 95.Fig. 553. — Morcellement en V (Doyen).1, 2, 3, 4, 5, 6, indiquent le siège des saisies successives effectuées par les pinces. — A1, A2, A3, etc.,
indiquent les lambeaux successivement réséqués.542 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE
ment entr'ouvert, et morcellement progressif de la tumeur, avec cette particularité
que, de même que pour l’hystérectomie, nous incisons le ou les fibrômes
en V, d’avant en arrière, et longitudinalement, et que nous agissons toujours
à leur surface, plutôt qu’à leur centre. Il nous arrive, grâce à plusieurs
sections en V, d’attirer successivement au dehors, sans le détacher du
reste de la tumeur, chaque segment ainsi formé, et d’extraire la masse totale
parsemée d’incisures, mais presque d’un seul morceau. Cette méthode est
des plus rapides et de beaucoup supérieure à l’évidement central conoïde du
procédé de Péan. »

Nous ne possédons pas encore de statistique nous permettant de juger ces
diverses méthodes d’extirpation ; bien faites, elles semblent être d’une assez
grande bénignité.

5° CASTRATION. — La castration consiste dans l’extirpation des ovaires, à.
laquelle on joint d’habitude celle des trompes.

Elle comprend trois temps : ouverture de l’abdomen, extraction des
annexes, toilette et fermeture de la plaie abdominale.

1° Ouverture de l’abdomen. — Incision sur la ligne médiane de huit à dix
centimètres, suffisante simplement pour introduire trois doigts ; la plaie sera
ultérieurement agrandie, si on rencontre des difficultés à trouver les organes
à extirper.

2° Extraction des annexes. — Les index, médius et annulaire, introduits
à travers la plaie de la paroi abdominale, vont à la recherche des annexes
d’un côté et les attirent au dehors où on les saisit à l’aide d’une pince (fig. 554).
Au-dessous de la pince, à un centimètre environ de l’utérus, on passe au
centre du pédicule une aiguille mousse chargée d’un fil de soie replié en
double. L’aiguille retirée, on fait deux ligatures embrassant en deux fragments
tout le pédicule. La section est pratiquée ensuite à un centimètre des
sutures. Même opération pour les annexes du côté opposé.

3° Toilette et fermeture de la plaie abdominale. — Une éponge montée
est introduite dans le cul-de-sac de Douglas pour enlever le sang qui a pu
s’épancher pendant l’opération. On s’assure que l’hémostase est bien complète,
et on referme la paroi abdominale comme après toute laparotomie.

Sutures abdominales à enlever au dixième jour.

Lever au quinzième.

La mortalité opératoire, quand les règles de l’antisepsie sont bien observées,
est faible ; elle ne semble pas dépasser 5 p. 100.

Quelques opérateurs, notamment Lawson-Tait, sont même arrivés à des
résultats plus brillants ; ce dernier, sur 262 cas, a eu 1,23 p. 100 de mortalité.

La castration a pour effet de décongestionner rapidement les organes génitaux,
en produisant une ménopause anticipée.

Les fibromes diminuent parfois très promptement, mais le principal
résultat recherché est la cessation des hémorragies ; or, à cet égard, la
castration fournit à peu près les résultats suivants :

Dans la moitié des cas, les hémorragies cessent de suite et complètement.

Dans un quart des cas, elles persistent pendant quelques jours, puis cessent
ensuite.

Dans le dernier quart, elles persistent, parfois sans modifications, mais le
plus souvent atténuées.

6° MYOMECTOMIE ABDOMINALE. — La myomectomie abdominale a pour but
l’extirpation par la laparotomie des fibrômes sous-séreux, tout en laissant
l’utérus en place.

La meilleure et plus sûre méthode pour l’opérer est Yénucléation.

L’abdomen étant ouvert sur la ligne médiane dans une étendue suffisante
pour donner facile accès jusqu’à l’utérus pathologique, on prend successivement
chaque fibrôme saillant à la face séreuse de l’organe et on lui fait subir
l’opération suivante :

Incision circulaire distante d’un ou deux centimètres de la base d’implantation
sur le pourtour de la tumeur et à une distance suffisante de l’utérus
pour qu’après l’éloignement du fibrôme les deux lèvres de la plaie puissent
Fig. 554. — Pincement des annexes pour en opérer la ligature.544TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEarriver au contact l’une de l’autre (fig. 555). L’incision opérée, on énucléé la
tumeur avec les doigts, ce qui est en général facile, après quoi, à l’aide d’une
suture continue à la soie (fig. 556) , on ferme la brèche créée par la disparition
delà tumeur. Si cette suture ne suffit pas à l’hémostase, on la complète par
quelques points séparés aux endroits qui fournissent du sang.On peut facilement enlever par ce procédé toutes les tumeurs quel que soit
leur volume, pourvu que la base d’implantation sur l’utérus ne dépasse pas
5 centimètres de diamètre.L’utérus, ainsi débarrassé de ses tumeurs parasites, est laissé en place, ou
rentré si exceptionnellement on avait dû l’attirer au dehors pour atteindre
un fibrôme peu accessible, puis la paroi abdominale est fermée suivant les
règles habituelles 1.Les statistiques manquent pour apprécier les dangers de l’opération ; il
semble toutefois qu’elle soit plus bénigne que l’hytérectomie partielle, dont
l’étude va suivre ; en tout cas, elle est moins douloureuse pour les malades
comme suites immédiates, car il n’y a pas de constriction du pédicule, source
de souffrance pour les opérées.7° HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE PARTIELLE. — L’hystérectomie abdominale partielle
ou supra-vaginale consiste à pratiquer la laparotomie pour enlever le
corps de l’utérus par une section faite au niveau de l’isthme, et à constituer un
pédicule avec le col.Le pédicule peut être fixé dans la plaie abdominale (procédé de Hégar) ,- ou
rentré dans l’abdomen où il est abandonné comme un pédicule de kyste
ovarien (procédé de Schroeder).Un troisième procédé consiste à fixer le pédicule en arrière de la paroi
abdominale (procédé de Wolfler-Hacker).Nous nous trouvons donc en présence des trois procédés suivants :1 En cas de fibrome inclus dans le ligament large, l’ablation se fera de la même manière
que pour les tumeurs sous-séreuses de l’utérus, il faudra seulement inciser le ligament
large pour arriver jusqu’au fibrôme, le séparer du tissu cellulaire pour l’enlever et après
ablation, fermer par des sutures perdues la poche cellulaire ainsi ouverte, en drainant au
besoin par le vagin, si on a quelques craintes de suppuration.Fig. 555. — Incision pour l’énucléation d’un
fibrôme sous-séreux.Fig. 556. — Suture continue après l’énucléation
d’un fibrôme sous-séreux.a. Traitement extra-péritonéal du pédicule (procédé de Hégar).
b. Traitement intra-péritonéal du pédicule (procédé de Schroeder).
c. Traitement mixte du pédicule (procédé de Wolfler-Hacker).

Les nombreux procédés qui ont été préconisés pour l’hystérectomie abdominale
partielle peuvent, à quelques détails près, se ramener à ces trois principaux,
dont nous allons donner la description détaillée.

a. Traitement extra-péritonéal du pédicule (procédé de Hégar). — L’opération
comprend cinq temps : 1° ouverture de l’abdomen ; 2° sortie de l’utérus ;
3° application du lien élastique ; 4° section de l’utérus ; 5° toilette et fermeture
de l’abdomen.

1° Ouverture de l’abdomen. — Ouverture sur la ligne médiane de longueur
suffisante pour permettre la sortie de l’utérus fibromateux.

2° Sortie de l’utérus, - La main introduite dans la cavité péritonéale
explore la tumeur, surtout au point de vue des adhérences, qui seraient détachées
et liées avant toute manoeuvre ultérieure. L’utérus libéré sera amené
au dehors de l’abdomen à l’aide de la main, pendant qu’un aide repousse la
paroi abdominale dans la direction de la colonne vertébrale.

3° Application du lien élastique. — Le lien est un tube 1 en caoutchouc
rouge, ou plus simplement une sonde de même substance (calibre n° 12 environ
de la filière Gharrière). Ce caoutchouc aura trempé pendant quarante-huit
heures au moins dans une solution de bichlorure de mercure au 1/1000 Avant
l’application du tube de caoutchouc, il faut procéder à la ligature et à la section
des ligaments larges, en enlevant autant que possible les ovaires et les
trompes. Dans ce but l’utérus étant attiré hors de l’abdomen (fig. 557) , on saisit
de chaque côté les ligaments larges avec une pince-longuette, après quoi à
2 centimètres au-dessus de la pince on applique une série de deux à quatre
ligatures à la soie allant jusqu’au voisinage du cul-de-sac latéral du vagin :
puis on sectionne les ligaments larges entre la pince et les ligatures.

L’hémostase étant ainsi effectuée du côté des ligaments larges, on appliqué
le tube élastique au voisinage de l’isthme de l’utérus, en le contournant deux
fois autour de l’isthme utérin, ainsi que l’indique la figure 558. Le lien ainsi
appliqué est fixé à l’aide d’une pince ou d’une ligature.

Les instruments spéciaux qu’on a préconisés et inventés pour sa fixation
sont inutiles, et ne font qu’encombrer l’arsenal opératoire.

Il faut avoir soin qu’aucun organe autre que l’utérus ne soit comprimé par
le lien élastique.

Eloigner l’intestin, faire surtout attention à la vessie ; si le réservoir
vésical remontait jusqu’au niveau où doit être appliqué le caoutchouc, on
commencerait par le détacher à l’aide du bistouri ou des doigts ; ce décollement
fait avec prudence n’est pas dangereux et n’expose à aucune conséquence
fâcheuse.
1 Le tube est préférable au caoutchouc plein, parce que, à volume égal, il offre une plus
grande solidité.
GYNÉCOLOGIE. 35
Section à 2 centimètres de la ligature.
4° Section de l’utérus. - L’utérus est sectionné au bistouri à deux travers
de doigt au-dessus du lien élastique, et après la section on égalise le moignon
maintenu à l’aide des pinces de Museux.

5° Toilette et fermeture de l’abdomen. — Une ou plusieurs éponges montées
sont glissées dans le cul-de-sac de Douglas, de manière à enlever tout le
sang qui a pu s’épancher pendant l’opération ; près quoi on procède à la fermeture
de la plaie abdominale.

Le péritoine sera d’abord fixé au moignon par une série de sutures (soie) ,
à quelques millimètres au-dessous du lien élastique, de manière à ce que ce
lien et les tissus comprimés soient en dehors du péritoine.

La suture du péritoine sera ensuite continuée dans la portion supérieure
de la plaie ainsi que l’indique la figure 559.

La plaie abdominale est dans sa partie libre fermée par des sutures interrompues
à la soie, comme dans toute laparotomie.

Au niveau du moignon, pour maintenir le pédicule, il sera bon de réunir
de chaque côté, par deux ou plusieurs sutures à la soie, le tissu utérin à la
paroi abdominale.

Ces sutures de précaution remplacent avec avantage les broches, avec
lesquelles on maintient quelquefois le pédicule et qui, par leur rigidité,
provoquent des douleurs à chaque mouvement de la femme.
Fig. 557. — Pincement et ligature en plusieurs étages des ligaments larges.
Le moignon se trouve ainsi (fig. 560) fixé à la paroi abdominale par des

sutures profondes qui sont définitives et des sutures superficielles ou proFig.
558. — Lien élastique passé autourde l’isthme utérin, amené au niveau de la paroiabdominale.Fig. 559. — Fixation du moignon àl’angle inférieur de la plaie abdominale.Sutures du péritoine.Fig. 560. — Fixation du moignon utérin à la paroi abdominale par des sutures
superficielles et profondes.
visoires, qui tomberont spontanément au moment où le nïoignon se mortifie,
ou qu’on enlèvera après cinq ou six jours.

Le moignon est enveloppé de gaze iodoformée, recouvert de coton hydrophile.


Bandage de corps maintenant le tout.

Le pansement sera renouvelé tous les deux jours et continué à la gaze
iodoformée.

La partie du moignon comprimée par le caoutchouc se mortifie et tombe
vers le quinzième jour avec le caoutchouc ; à partir de ce moment la plaie
se transforme en un godet granuleux, qui s’oblitère et se cicatrise petit
à petit.

La mortalité fournie par cette opération est encore assez élevée. D’après les
statistiques réunies par Pozzi 1, elle est de 25 p. 100 environ, mais il est vraisemblable
qu’avec l’expérience ce chiffre s’abaissera.

Les résultats, au point de vue des troubles causés par les tumeurs sont
excellents, car l’opération est réellement curative ; elle fait disparaître les
fibromes.

b. Traitement intra-périlonéal du pédicule (procédé de Schroeder). —
Les quatre premiers temps de l’opération, c’est-à-dire : 1° l’ouverture de
l’abdomen, 2° la sortie de l’utérus, 3° l’application du lien élastique, enfin
4° la section de l’utérus, sont les mêmes qu’avec le traitement extra-péritonéal
du pédicule. — Les différences ne commencent qu’au cinquième temps
qui consiste dans la confection du moignon.

5° Confection du moignon. — Après la section le moignon présente une
surface plane ainsi que l’indique la figure 561.

On modifiera cette section plane en creusant avec le bistouri le moignon,
de telle sorte qu’il présente (fig. 562) deux lèvres, l’une antérieure, l’autre
postérieure, dont l’accolement devient facile à l’aide de sutures.

Avant d’appliquer les sutures, on cautérise au thermocautère toute la surface
de la cavité cervicale qui est facilement accessible, de manière à l’aseptiser
et à empêcher l’infection secondaire dont elle pourrait devenir la
source.

Les sutures se font à la soie et en trois étages, ainsi que le montre la
figure 562 ; a, premier étage profond ; b, deuxième étage moyen ; c, troisième
étage superficiel, c’est-à-dire voisin de la surface péritonéale.

Ces trois ordres de sutures étant serrés, on a le résultat indiqué par la
figure 563.

On peut alors enlever le lien élastique, car, grâce à l’accolement des deux
surfaces d’avivement, l’hémostase doit être complète ; dans le cas où il y
aurait encore un point hémorragipare, on appliquerait à son niveau un ou
plusieurs points de sutures jusqu’à ce que l’écoulement de sang soit complètement
arrêté.

1 Traité de gynécologie, 1re édition, p. 336.

6° Drainage. — Il est prudent pour éviter les complications septicémiques
d’appliquer un drain, qui, partant du cul-de-sac de Douglas, s’échappera.
au dehors par le vagin et la vulve (fig. 564).

Après avoir introduit un corps mousse dans le vagin, placé de telle sorte
qu’il fasse saillie dans le cul-de-sac postérieur on incise les tissus sur sa pointe,

et par l’ouverture ainsi pratiquée on fait passer soit un drain réuni en croix,
soit plus simplement une sonde de Pezzer, dont le renflement est suffisant
pour ne passer qu’à frottement dans l’ouverture pratiquée ; l’extrémité de la
sonde s’échappe par la vulve.
Fig. 561.
Moignon utérin sectionné à plat.Fig. 562. — Moignon utérin évidé
de manière à former deux lambeaux. Passage
des sutures à trois étages.a. 1er étage, b. 2e étage, c. 3e étage.Fig. 563. — Aspect schématique du moignon utérin, sur une coupe alors que les
trois étages de sutures sont serrés.
7° Toilette et fermeture de l’abdomen. — De même qu’avec le traitement
extra-péritonéal du pédicule.
Chrobak a heureusement modifié le procédé de Schroeder en taillant un
lambeau péritonéal, avec lequel il recouvre le moignon utérin de manière
à l’isoler de la cavité péritonéale, c’est ce même procédé que Richelot 1 a
repris et perfectionné.

Voici comment opère Richelot :

" La paroi abdominale est incisée comme à l’ordinaire et la masse
fibreuse attirée au dehors à l’aide des mains et des pinces à traction. Au

début, je traitais à part les ligaments larges, mais il est plus expéditif et
même plus sûr de les prendre avec la ligature et de les accoler d’emblée au
moignon ; aussi vaut-il mieux n’y pas toucher en ce moment. Dès que la
tumeur est bien en vue, je trace au bistouri, sur sa face antérieure, une
incision qui en détache le péritoine entre les deux ligaments larges et qui
taille un lambeau suffisant, — soit dit en termes vagues, — pour recouvrir
ultérieurement la surface du pédicule. Le lambeau tracé, je le décolle avec le
doigt et je le fais tomber dans le petit bassin, ce qui a l’avantage de mettre
la vessie hors d’atteinte. Je place alors le lien élastique en passant au-dessous
des annexes, et je l’attache avec le clamp de Segond sur la face antérieure
dénudée.

« Je tiens absolument à la ligature élastique provisoire, et je refuse de passer
d’emblée les fils de soie. Je l’ai fait dans un seul cas et j’ai remarqué que
le tissu musculaire réagit, même contre la soie plate, et l’empêche de bien
1 Annales de gynécologie. Juin 1893, p. 542.Fig. 564. — Drainage péritonéo-vaginal.
serrer ; au contraire, il est tenu par le caoutchouc, la ligature définitive est
serrée comme on veut.

« J’ai l’habitude de me débarrasser de la masse utérine dès que le lien élastique
est placé, afin de manoeuvrer plus à l’aise. Je coupe hardiment jusqu’au
voisinage de la ligature, en laissant aux pinces de larges prises pour soutenir
le pédicule qui sera diminué et façonné plus tard.

« C’est le moment de lier à la soie plate. Je passe un long fil double avec
une aiguille mousse à travers le pédicule, immédiatement au-dessous du
lien élastique ; je noue à droite et à gauche, ce qui fait une ligature en
chaîne, puis j’ajoute un fil de sûreté, qui embrasse tout le moignon et j’enlève
le caoutchouc.

« Le tissu musculaire et les ligaments étant solidement étreints par des fils
qui n’ont aucune tendance à déraper, je réduis au minimum la partie libre
du moignon, puis, je rôtis la tranche avec le thermocautère que j’enfonce à
plusieurs reprises dans le cul-de-sac fermé par la muqueuse utérine, mais en
ayant soin de ne pas trop appuyer dans le fond, de peur de couper les fils de
soie qui traversent le col.
« . Il s’agit maintenant de recouvrir la surface rôtie avec le lambeau
péritonéal. Je fais tenir le pédicule par un aide avec une pince érigne
accrochée à son bord postérieur, je vais chercher le lambeau dans le petit
bassin, je le remonte, et par un surjet au catgut je l’unis au bord postérieur
du moignon. Quand tout est fini, on voit au milieu de la cavité
pelvienne une suture en forme de crête transversale, le péritoine est partout
fermé, la surface cruentée de l’utérus inclinée en avant, est extra-péritonéale.
 »

c. Traitement mixte du pédicule (procédé de Wôlfer-Hacker). — Ce
procédé consiste à confectionner un moignon analogue à celui de Schroeder,
tel qu’il vient d’être décrit, mais au lieu de laisser ce moignon libre
dans la cavité abdominale, on le fixe à la paroi abdominale de la façon
suivante :

Le péritoine pariétal est suturé au pourtour du moignon, ainsi que l’indique
la figure 565, dételle sorte que le dôme du moignon reste en quelque
sorte extra-péritonéal.

Après quoi, deux fils de soie solide traversent successivement la paroi
abdominale d’un côté, le moignon utérin, puis la paroi abdominale du côté
opposé.

Les deux fils sont liés l’un à l’autre du même côté de la paroi abdominale,
et l’arc qu’ils constituent maintenu par un coussinet de gaze iodoCes

deux fils forment une sorte d’escarpolette qui maintient le pédicule,
formée,
et le fixe au contact de la paroi abdominale.

A l’aide de sutures on ferme la plaie abdominale suivant les principes
ordinaires, mais en conservant béant un petit intervalle dans lequel on
glisse un drain, dont l’extrémité vient au contact du pédicule.

Pansement de la plaie abdominale à la gaze iodoformée.

Le drain est enlevé au bout de quatre à six jours et les fils qui maintiennent
le pédicule après huit à dix jours.

De ces trois procédés le plus brillant au point de vue opératoire est celui
de Schroeder, mais le plus sûr est celui de Hégar, c’est-à-dire le traitement
extra-péritonéal du pédicule, et c’est à lui qu’il faudra en général avoir
recours.

8° HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE. — Cette opération se pratique d’après
les règles précédemment indiquées (p. 510) , à propos du cancer de l’utérus
où le procédé de Martin a été décrit en détail.

Le procédé de Martin est parmi ceux où on opère exclusivement par la voie
abdominale le plus sûr et le meilleur, mais il ne laisse pas que de présenter
parfois de grandes difficultés, qui en ont empêché la vulgarisation.

Plus récemment on a tenté de combiner la voie vaginale et la voie abdominale,
et de pratiquer ainsi une sorte A'hystérectomie mixte vagino-abdominale.


C’est ainsi que Chaput 1 commence par libérer le col par la voie vaginale,
ou même au besoin par l’enlever, puis, pratiquant la laparotomie, il termine
l’hystérectomie par la voie abdominale ; l’hystérectomie devient alors facile,
car l’utérus qui n’est plus maintenu par son col d’ans le petit bassin se laisse
enlever sans difficulté.

Soc. obsl. et gynécologie de Paris, avril 1893.

Fig. 565. — Fixation du moignon dans le procédé mixte de WoIfler-Hacker.
Goullioud1, à la suite de Martin et de Bouilly, procède en sens inverse, il
commence par la laparotomie pour terminer par la voie vaginale.

Voici d’ailleurs son procédé :
« Premier temps.— Laparotomie : ligature élastique posée et assujettie entre
le corps et le col, au-dessus ou au-dessous des trompes, suivant les cas et en
ménageant le plus possible la mobilité du pédicule ; section de l’utérus audessous
de la ligature élastique et cautérisation de la cavité cervicale ; surjet
péritonéal pour fermer la grande cavité péritonéale, avec facilité de la rouvrir
d’un coup de ciseau s’il était nécessaire. »

« Deuxième temps. — Extirpation du pédicule utérin d’après le procédé de
l’hystérectomie vaginale : abaissement du pédicule, section de la muqueuse
vaginale, décollement de la vessie, ouverture du cul-de sac postérieur, pinces
longuettes sur les ligaments larges, extirpation du pédicule utérin. »

« Troisième temps. — Achèvement de la suture de la paroi abdominale,
couche aponévrotique et peau. »

Jusqu’à présent, quel que soit le procédé employé, l’hystérectomie abdominale
ou abdomino-vaginale totale s’est montrée très dangereuse, elle constitue
sans doute la méthode de l’avenir, mais elle demande des perfectionnements
dans sa technique de manière à la rendre plus bénigne.

Aussi, jusqu’à nouvel ordre, faut-il considérer l’hystérectomie partielle
comme préférable ; et, à moins qu’une tumeur fibreuse du col n’empêche de
constituer le pédicule, faudra-t-il en général avoir recours à cette dernière
et réserver l’hystérectomie totale à des cas exceptionnels.

Connaissant les diverses ressources thérapeutiques qu’on peut opposer
aux fibromes, et instruits aussi sur leur danger et sur leur efficacité,
voyons, suivant les différents cas cliniques, quelle est la meilleure conduite
à tenir.
B. — Traitement clinique.
Au point de vue du traitement, les fibrômes se divisent en trois grandes
catégories : les indifférents, les hémorragiques, les douloureux.

Les premiers sont en général interstitiels, les seconds sous-muqueux et
les troisièmes sous-séreux.

Chacune de ces variétés ne saurait être traitée par les mêmes moyens.

1° Fibromes indifférents. — Les fibromes indifférents, c’est-à-dire ceux
par lesquels la santé se trouve peu ou pas troublée, ne sont pas très rares.

Un assez grand nombre de femmes sont atteintes de ces tumeurs sans
le savoir, et une circonstance quelconque provoquant l’examen, le plus
souvent une grossesse, révèle l’existence de tumeurs non soupçonnées.

Mieux vaut laisser sans traitement ces fibromes indifférents, il sera
toujours temps de les traiter lejour où ils troubleront la santé.
1 Extirpation vaginale du pédicule de l’hystérectomie abdominale. Extrait du Lyon
Médical, n° 42, 1891, p. 9.554 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNECOLOGIE
2° Fibrômes hémorragiques. — Les fibromes hémorragiques sont habituellement
les sous-muqueux ; la chirurgie peut en général les extirper par les
voies naturelles.

Toutes les fois que l’extirpation est possible par les voies naturelles et que
la tumeur fait dans l’utérus une saillie suffisante pour être enlevée par torsion,
énucléation et morcellement, l’intervention radicale est à conseiller, car, bien
faite, elle est peu grave et donne une guérison complète.

Mais si la tumeur n’est pas encore suffisamment détachée de la paroi
utérine, si elle est encore trop interstitielle ou si les tumeurs sont multiples
et ne permettent pas à l’opérateur d’espérer une énucléation complète, mieux
vaudra tenter une intervention palliative, soit le curage, soit la castration.

Je préfère, en pareil cas, faire le curage à cause de sa bénignité absolue, et
je n’ai recours à la castration que si cette première intervention échoue, ou
si elle ne donne qu’un succès temporaire.

Mais certaines malades ne veulent à tout prix d’aucune intervention chirurgicale.


Chez ces pusillanimes, l’électricité fait souvent merveille et doit être
immédiatement conseillée.

Si l’électricité échoue, on aura recours à l’un quelconque des moyens
médicaux précédemment indiqués, mais de préférence à l’ergotine et
à l’arsenic, sans oublier les eaux minérales, quand la malade peut s’offrir ce
luxe.

3° Fibromes douloureux. — Les fibromes douloureux appartiennent le plus
souvent à la variété sous-séreuse.

Si la gêne apportée par les tumeurs est tolérable et ne rend pas la vie
trop pénible à la femme, mieux vaudra déconseiller l’intervention chirurgicale
et s’en tenir soit à l’électricité, soit aux ressources médicales.

Mais si la femme, trop gênée par ses tumeurs, préfère courir le risque d’une
opération que de continuer à souffrir de la sorte, le chirurgien fera la laparotomie,
et suivant la disposition des tumeurs, il aura recours soit à la castration,
soit à l’énucléation, soit à l’hystérectomie partielle, réservant l’hystérectomie
totale pour des cas très exceptionnels.

L’énucléation est préférable, quand les tumeurs sont franchement pédiculées
et faciles à cueillir ; si outre la tumeur qu’on enlève il en reste un certain
nombre d’interstitielles, il sera bonde compléter l’énucléation par la castration
qui agira secondairement sur les tumeurs restant en place.

Quand l’énucléation est impossible à cause du volume des tumeurs et de leur
base d’implantation, on aura recours à l’hystérectomie partielle, c’est-à-dire
sus-vaginale, à la condition que tout le corps de l’utérus soit facilement mobilisable
et qu’il n’y ait pas d’adhérences étendues.

Si les adhérences sont étendues, et si l’extirpation du corps de l’utérus
ne peut être obtenue qu’au prix de délabrements importants et par conséquent
dangereux, mieux vaut ne pas la tenter et se borner à pratiquer la
castration.
TUMEURS GENITALES 555En résumé :1° Fibrômes indifférents :Simple expectation.
2° Fibromes hémorragiques :
Enlever le ou les fibrômes, si l’extirpation est possible et si lafemme y consent.
Sinon avoir recours soit au curage, soit [à la castration, soit à
l’électricité, soit au traitement médical.
3° Fibromes douloureux :
Troubles tolérables :Electricité ou traitement médical.
Troubles intolérables :
Faire la laparotomie, et, suivant la disposition des fibrômes,
pratiquer l’énucléation, l’hystérectomie partielle ou la castration.Dans ce chapitre de traitement je ne me suis pas occupé des fibrômes
pendant la grossesse et l’accouchement, car cette question appartient à
l’obstétrique.7° KYSTES GÉANTS DE L’OVAIRESOMMAIREAnatomie pathologique.
Variétés.
1. Kystes fermés.2. Kystes ouverts ou papillaires.3. Kystes dermoïdes.4. Kystes mixtes.Variétés de disposition et d’évolution.Symptômes et diagnostic.
Symptômes.1. Phase latente.2. Phase pelvienne.3. Phase abdominale.4. Marche et complications.
Diagnostic.Traitement.1. Ovariotomie pédiculée.2. — sessile.3. — disséminée.Dangers, appréciation, complications.ANATOMIE PATHOLOGIQUEMalgré les importants travaux faits sur l’histologie des kystes ovariens,
travaux qui ont éclairci plusieurs points obscurs de leur constitution et de
leur pathogénie, il est encore impossible à l’heure actuelle de se baser sur
les résultats fournis par le microscope pour classer ces tumeurs et les ranger
en catégories distinctes.L’heure d’une classification parfaite et réellement pratique n’est pas encore
venue, et, jusqu’à nouvel ordre, on est obligé d’établir entre les kystes ovariens
des distinctions provisoires ; aussi, sans nier les défauts de la classification
qui va être adoptée, je la propose comme répondant actuellement
le mieux aux besoins de la clinique.

Les kystes de l’ovaire, auxquels il convient de rattacher cliniquement les
kystes du parovarium, forment une classe de tumeurs bénignes, intermédiaires
au cancer qui est essentiellement malin, et au fibrôme qui est la
tumeur bénigne par excellence.

Ils peuvent parfois dégénérer en cancer, nouvelle source de confusion au
point de vue clinique.

Les kystes de l’ovaire se répartissent en deux grandes classes, suivant qu’ils
peuvent acquérir un grand développement ou qu’ils sont condamnés à conserver
de petites dimensions.

Par abréviation le terme de géants convient aux premiers et de nains aux
seconds.

Les kystes nains comprennent l’ovaire scléro ou séro-kystique, les kystes
des corps jaunes et les kystes résiduaux, ces deux dernières variétés
n’ayant guère qu’un intérêt théorique. Ces kystes nains seront étudiés ultérieurement.


La description actuelle est exclusivement réservée aux kystes géants
qui répondent à quatre types :

1° Les kystes fermés ou glandulaires ;
2° Les kystes ouverts ou papillaires ;
3° Les kystes dermoïdes ;
4° Les kystes mixtes.

1° Kystes fermés ou glandulaires. — Les kystes fermés, c’est-à-dire
constitués par des poches essentiellement closes, encore appelés prolifères
ou proligères, sont multiloculaires ou uniloculaires.

Les multiloculaires sont composés tantôt de poches complètement closes
Fig. 566. — Kyste multiloculaire de l’ovaire (Cruveilhier).MM, matière gélatiniforme s’échappant de divers points ouvert. - TT, trompes, la droite très allongée estapliquée sur la tumeur. - LL, ligaments ronds. - U, utérus. - O, ovaire gauche. - KK, bosselures et"icsicules de divers ordres faisant saillie à la surlace.
TUMEURS GÉNITALES 557

(fig. 566) , tantôt de poches communiquant entre elles (fig. 567) , grâce à la
résorption d’une partie des cloisons, auquel cas ils sont dits aréolaires.

Ces poches contiennent un liquide filant, sirupeux, tantôt jaunâtre, tantôt
brunâtre, d’aspect chocolaté.

La paralbumine, que l’analyse révèle dans leur composition, n’est pas
pathognomonique ainsi qu’on l’avait d’abord cru, car on la rencontre dans
d’autres tumeurs.

La surface des poches est tantôt lisse, tantôt couverte de végétations
papillomateuses, qui constituent en quelque sorte le trait d’union entre les
kystes fermés et les kystes ouverts essentiellement papillaires.

Les uniloculaires sont formés par une poche unique, à parois lisses,
exceptionnellement parsemée à l’intérieur de végétations.

Leur contenu est composé par du liquide pur comme de l’eau de roche, et
qui diffère essentiellement à cet égard du liquide des kystes multiloculaires.

Les kystes multiloculaires, qui au point de vue histologique sont, d’après
Malassez et de Sinéty, des épithéliomas mucoïdes (épithélioma n’impliquant
pas ici la nature maligne de la tumeur) proviennent de l’ovaire et dérivent
d’une évolution vicieuse des tubes de Pflüger.

Ces tubes, comme on le sait, forment à l’état normal, par leur scission,
les vésicules de De Graaf, dans lesquelles sont enfermés les ovules.

Or, sous l’influence d’un processus dont la cause nous est inconnue, les
tubes prolifèrent et se transforment en kystes, et, au lieu d’une série de
vésicules de De Graaf, on a une multitude de poches kystiques, dont
l’ensemble constitue la tumeur ovarienne.

Ces kystes sont donc en quelque sorte congénitaux, ils existent en
germe à la naissance et se développent au moment propice à leur évolution.

Fig. 567. — Kyste aréolaire de l’ovaire (Cruveilhier).
KK, débris des parois du kyste principal dans lequel était contenu la masse aréolaire. — U, utérus déformé se
continuant avec la trompe droite appliquée sur la tumeur. — 0, ovaire gauche. — L, ligament rond gauche.
— T, trompe gauche. — V, col de l’utérus et partie supérieure du vagin fendue.
Telle est la théorie de Klebs et Waldeyer sur la formation de ces kystes,
théorie qui est la plus généralement admise.

Les kystes uniloculaires ont une tout autre origine, ils ne proviennent pas
de l’ovaire, mais du parovarium ou corps de Rosenmuller, qui est situé
entre l’ovaire et la trompe, et qui est un reste de la vie foetale (fig. 568).

Un des tubes du corps de Rosenmuller, incomplètement obturé, se laisserait

distendre par de la sérosité et arriverait à constituer la poche kystique
formant la tumeur.

La distinction, généralement admise au point de vue anatomo-pathologique
et pathogénique entre les kystes multi et uniloculaires, n’est toutefois pas
aussi catégorique qu’elle vient d’être tracée, car quelques kystes uniloculaires
peuvent contenir un liquide sirupeux comme les multiloculaires,
d’autre part, on rencontre parfois un liquide clair dans certains kystes multiloculaires,
mais, malgré ces restrictions, la distinction précédemment établie
reste vraie en clinique dans la grande majorité des cas.

2° Kystes ouverts ou papillaires. — Au lieu des tumeurs essentiellement
kystiques et fermées dont il vient d’être question, on peut trouver au
niveau de l’ovaire des tumeurs constituées par des amas de végétations
papillomateuses, analogues à celle que montre à l’état isolé la figure 569.

Ces tumeurs peuvent prendre l’aspect représenté par les figures 570 et
571, c’est-à-dire que les végétations sont tantôt accumulées, amoncelées
autour de l’ovaire (fig. 571) , tantôt plus ou moins répandues sur les organes
voisins et le péritoine (fig. 570).

Ces tumeurs semblent ne pas mériter le nom de kystes, car, à l’état de complet
développement, elles ne rappellent en aucune façon la constitution habiFig.
568. — Corps de Rosenmuller.
tuelle de ces tumeurs, c’est-à-dire une poche remplie de liquide ; mais cette

dénomination sera expliquée et justifiée quand nous connaîtrons leur mode
de formation.

Ces végétations prennent en effet naissance dans des cavités kystiques
Fig. 569. — Végétation du péritoine pelvien (Péan).Fig. 570. —Tumeur végétante du péritoine pelvien (Péan).
analogues à celles des kystes multiloculaires de l’ovaire, de telle sorte qu’à
une période de leur évolution il est impossible de les distinguer de ces dernières
tumeurs qui contiennent parfois, ainsi que nous l’avons vu, des végétations
papillomateuses.

Mais ces végétations prennent un développement considérable, elles font
éclater la poche qui les enfermait, et s’épanouissent à l’extérieur, de telle
sorte que l’enveloppe kystique ayant disparu, on ne voit plus que les végétations.


Les kystes ouverts ou papillaires de l’ovaire, qui sont rares relativement
aux fermés précédemment étudiés, ne constituent en somme qu’une variété

des kystes multiloculaires de l’ovaire. Ces végétations peuvent exceptionnellement
prendre naissance dans les kystes uniloculaires, mais les kystes
multiloculaires sont leur origine habituelle.

Ces végétations semblent s’inoculer de proche en proche, de telle sorte
qu’elles envahissent le péritoine en une traînée progressive.

Le péritoine, irrité par leur présence et par le liquide kystique répandu
clans leur intérieur, donne naissance à du liquide ascitique, de telle sorte
que l’ascite est la compagne habituelle de ces tumeurs, bien qu’elles ne soient
pas de nature maligne, et qu’extirpées elles n’aient pas de tendance à la
récidive, à la condition que leur extirpation soit bien complète.

Elles peuvent même ne pas se limiter au péritoine, mais envahir la plèvre.

La dégénérescence en carcinome est possible ; elles cessent alors de
constituer une tumeur bénigne pour prendre tous les caractères de la
malignité.

3° Kystes dermoïdes. — Les kystes dermoïdes constituent des tumeurs
relativement rares.

La plupart du temps elles ne prennent pas un grand développement dépassant
rarement le volume d’une tête de fetus ; toutefois ce volume étant susceptibles
de devenir supérieur à celui d’une tête d’adulte, nous avons cru
devoir les ranger parmi les kystes géants de l’ovaire.
Fig. 571. — Tumeur papillaire de l’ovaire (A. Doran).
La poche qui les constitue est épaisse, tapissée à l’intérieur d’une membrane
rappelant la peau par ses caractères microscopiques et macroscopiques.


Dans leur intérieur on trouve des dents, des cheveux, des fragments d’os
de cartilages, des ongles, le tout plongeant dans un liquide blanchâtre, lactescent.


Parmi les dernières théories expliquant la formation de ces kystes, celle
de l’enclavement est la plus claire et généralement admise.

D’après cette théorie, ces kystes seraient produits par l’invagination de
l’ectoderme ou feuillet cutané du blastoderme.

Cette poche ectodermique isolée au milieu de la cavité abdominale peut
contenir les différents éléments qui se développent à ses dépens.

4° Kystes mixtes. — Les trois variétés de kystes qui viennent d’être étudiées
à l’état isolé peuvent coexister, et former des kystes mixtes, partiellement
fermés et partiellement ouverts.

Les kystes dermoïdes se compliquent parfois de kystes multiloculaires qui
augmentent leur volume dans des proportions considérables, et rendent
leur diagnostic anatomo-pathologique difficile au premier abord.

Avant d’aborder l’étude symptomatique des kystes ovariens, quelques
mots complémentaires sur leur anatomie pathologique sont indispensables.
GYNÉCOLOGIE. 36Fig. 572. — Kyste dermoïde de l’ovaire (Jentzer).(Au centre se trouve un débris de maxillaire pourvu de dents.) 
Au point de vue opératoire, ainsi que nous le verrons au traitement, il
importe de distinguer les tumeurs pédiculées des sessiles.

Les pédiculées sont reliées au ligament large par un trait d’union plus ou
moins mince, donnant passage aux vaisseaux nourriciers de la tumeur ; plus
le pédicule est mince, plus l’ablation du kyste est facile.

Dans d’autres cas, au contraire, la base d’implantation se fait sur une
large surface, de telle sorte que le détachement de la tumeur devient
impossible.

Les kystes multiloculaires sont ordinairement pédicules, les uniloculaires
et dermoïdes plus volontiers sessiles.

Parfois la base d’implantation est si large que le kyste semble ramper
sous le péritoine, et constitue une tumeur rétro-péritonéale à peu près
inopérable.

Des adhérences s’établissent souvent entre la surface du kyste et les
organes voisins, utérus, vessie, intestin, péritoine pariétal. Ces adhérences
se vascularisent et, en certains cas, remplacent le pédicule dans la nutrition
de la tumeur.

Les kystes de l’ovaire sont susceptibles de s’enflammer et de suppurer, le
plus souvent à la suite d’une ponction aspiratrice ; la même intervention
donne parfois lieu à la production d’adhérences.
L’ascite a déjà été mentionnée comme conséquence possible des kystes de
l’ovaire ; elle n’existe guère d’une façon notable que dans la forme papillomateuse.


Le pédicule peut, sous l’influence des mouvements imprimés à la tumeur
par les contractions de la paroi abdominale, se tordre. Cette torsion étrangle
les vaisseaux nourriciers, et amène soit la diminution de la tumeur, soit,
quand elle se fait brusquement, la gangrène avec apparition d’accidents
graves ou mortels comme conséquence.
SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC
Les kystes de l’ovaire, qui se développent à toute époque de la vie depuis
la deuxième année jusqu’à soixante-quinze ans, présentent dans leur évolution
clinique trois phases :

Phase latente ;

Phase pelvienne ;

Phase abdominale.

PHASE LATENTE. — La femme éprouve quelques troubles légers, qui pourraient
faire penser à une métrite parenchymateuse bénigne, douleurs de
reins, à l’hypogastre, malaises et fatigues.

L’état maladif est trop peu accentué pour que la patiente réclame une
assistance médicale.

Toutefois, si un examen génital est pratiqué à ce moment, on trouve
l’ovaire remplacé, soit d’un, soit des deux côtés, par une tumeur souple, un

peu inégale, modérément douloureuse, du volume d’une mandarine à une
pomme.

PHASE PELVIENNE.— La tumeur a grossi, elle occupe la plus grande étendue
du petit bassin et comprime les organes de la région.

Le kyste, volumineux comme le poing ou comme une tête de foetus, est
rencontré dans le bassin, plus ou moins fixé dans l’excavation pelvienne,
suivant qu’il est pédicule ou sessile.

La tumeur est inégale, lobée, fluctuante par places, fluctuante en totalité
si le kyste est uniloculaire.

L’utérus est repoussé en avant quand la tumeur est tombée dans le culde-sac
de Douglas, souvent il est latéral et incliné en avant.
La femme éprouve des phénomènes de compression du côté du rectum et
de la vessie.

Les troubles utérins sont faibles et, quand ils existent, se manifestent simplement
par une plus grande abondance des règles.

PHASE ABDOMINALE. — La tumeur, trop volumineuse pour rester dans le
pelvis, monte au-dessus du détroit supérieur, envahit la cavité abdominale et
peut, ainsi qu’en témoigne la figure 573, y prendre un développement considérable.


Par la palpati on, on trouve une tumeur volumineuse, inégale dans certaines
parties de son étendue, donnant de la matité à l’hypogastre, puis à

l’ombilic et dans toute la sphère avoisinante (fig. 575) , caractère différentiel
important avec l’ascite, où la matité occupe les régions déclives, tandis que
l’ombilic et l’épigastre restent sonores (fig. 574).

Contrairement à l’ascite, le kyste de l’ovaire, sauf dans certains cas où il
est uniloculaire, ne donne pas de sensation de flot.

Avec l’anesthésie, qui sera nécessaire pour éclaircir les cas douteux, la
tumeur devient beaucoup plus nette grâce au relâchement de la paroi abdominale.

Fig. 573. — Énorme kyste ovarien (Bright).
L’exploration pelvienne par le toucher vaginal montre l’utérus déplacé
tantôt en avant, tantôt en arrière, tantôt latéralement, tantôt abaisse en prolapsus.
Ces déplacements utérins sont très capricieux.

La femme, par le fait même du développement du kyste, éprouve une gêne
plus ou moins considérable ; le ventre est tendu, les veines des parois abdominales
sont dilatées.

Toute la circulation est gênée par la compression abdominale, les membres
inférieurs deviennent le siège d’oedème, de même, parfois, que la paroi abdominale
dans la région hypogastrique.

La marche des kystes de l’ovaire est en général assez lente, ils mettent
plusieurs années, dix, vingt, trente ans et même davantage pour arriver à
leur complet développement, et, s’ils ne sont pas opérés, ils amènent la mort
de la malade soit par cachexie progressive, soit par des complications rénales
(compression des reins ou des uretères) , soit par des complications cardiaques
(la gêne de la circulation pouvant, avec un coeur déjà malade, faire
éclore l’asystolie).

Ces kystes sont susceptibles, dans leur évolution de diverses complications,
dont il a déjà été dit quelques mots à propos de l’anatomie pathologique.


C’est ainsi qu’ils peuvent s’enflammer et suppurer, on verra alors se développer
les symptômes de la péritonite.

Si l’inflammation est superficielle, elle donne lieu à une douleur localisée,
se révélant à la palpation par la sensation de neige écrasée, et aboutit à la
formation d’adhérences très ennuyeuses pour l’opérateur.

La torsion du pédicule est capable d’amener des phénomènes d’inflammation
avec complication de gangrène et péritonite mortelle à la suite
Fig. 574. — Matité de l’ascite. Fig. 575. — Matité du kyste ovarien.(Greig Smith.) 
Alors qu’il y a torsion du pédicule, une des trois conséquences suivantes
peut se produire :

1° Tantôt cette torsion est faible, elle ne gêne pas la circulation intrapédiculaire,
de telle sorte qu’il n’y a aucun trouble dans l’évolution et la
marche de la tumeur. On s’aperçoit simplement de cette torsion au moment
de l’opération.

2° Tantôt la torsion est suffisante pour gêner ou interrompre la circulation
des vaisseaux pédiculaires. La conséquence en est soit une hémorragie intrakystique,
la circulation veineuse se trouvant plus entravée que l’artérielle,
soit des accidents de péritonite ou de septicémie résultant de la gangrène de
la tumeur. Ces troubles du côté de la tumeur amènent, au moment où se produit
l’accident, des phénomènes syncopaux, et ultérieurement tous les signes
d’une péritonite septique dont le résultat habituel est la mort, à moins qu’il
n’y ait intervention.

3° Tantôt enfin, sous l’influence de la torsion, le pédicule peut se rompre
après accidents de nécrobiose qui rappellent comme évolution locale un peu
ceux qui accompagnent chez le nouveau-né la chute du cordon ombilical. La
tumeur, ainsi isolée, se gangrènerait et amènerait, comme précédemment,
des accidents mortels, si des adhérences ne se formaient tout autour d’elle,
adhérences qui deviennent vasculaires et qui constituent pour la tumeur
veuve de son ancien pédicule autant de nouveaux pédicules.

Tels sont les effets possibles de la torsion du pédicule. Quant à la cause de
ce phénomène, il nous échappe jusqu’à présent et les explications qu’on a
essayé d’en donner n’ont aucune vraisemblance.

La rupture des kystes, dans certaines variétés, fait partie même de l’évolution
de la tumeur, dans les kystes papillaires par exemple ; dans d’autres
cas, elle constitue, quand le kyste est volumineux, un accident grave pouvant
amener une péritonite promptement mortelle.

Cette perforation se faisant soit dans le péritoine, soit dans l’intestin,
soit dans le vagin, soit dans la vessie, soit enfin à l’extérieur à travers la
peau amincie, peut, dans des cas très exceptionnels, amener la guérison de
la tumeur.

Malgré l’existence d’un kyste de l’ovaire, la grossesse est possible, elle
peut même évoluer jusqu’à terme et se terminer par un accouchement normal.

Ces cas complexes rendent le diagnostic difficile, et au point de vue du
kyste, et au point de vue de la grossesse.

J’emprunte au docteur Skene, avec quelques légères modifications 1, les
éléments du diagnostic différentiel qui suivent :
1Treatise of the diseases of Women, 1889, p. 501.
566TRAITÉ PRATIQUE DE . GYNÉCOLOGIEDIAGNOSTIC ENTRE L’HYDROSALPINX ET LE KYSTE OVARIQUEHydrosalpinx.Très rare, tumeur contournée sur ellemême,
monokystique.Développementtrès lent, probablement
8 ou 10 ans au moins.Santé peu atteinte.Liquide par intervalle versé dans le vagin,
en général clair, cependant variable,
contient du mucus.Se remplit lentement après la ponction.Kyste ovarique (3e phase).Ni rare, ni contourné, deux formes
(mono et polykystique).
Développement rapide.Santé plus rapidement altérée.
Pas d’écoulement par le vagin, contient
de l’albumine, mais pas de mucus.Se remplit rapidement.DIAGNOSTIC ENTRE LA GROSSESSE NORMALE ET LE KYSTE OVARIQUEGrossesse normale de cinq mois et demi
ou davantage.Développement rapide, symétrique, ou
avec inclinaison légère du côté droit.Etat général bon.Veines superficielles de l’abdomen
moins développées. OEdème périmalléolaire
assez fréquent après sept mois.Poitrine non conique.Pas de fluctuation nette à moins d’hydramnios.Menstruation supprimée.Toucher vaginal donne ramollissement
et raccourcissement apparent du col,
avec augmentation du volume du corps.Ballottement foetal.Bruits du coeur foetal.
Mouvements foetaux.
Hypertrophie mammaire.
Aréole pigmentée à la première gros
sesse.
Développement en neuf mois.Kyste ovarique dans la seconde
ou troisième phase.Développement lent, asymétrique jusqu’à
la troisième phase.Emaciation, inquiétude.Veines abdominales dilatées, oedème à
une période avancée, exceptionnellement
1 à 2 ans après le début.Poitrine conique, si la distension abdominale
est accentuée.Fluctuation très nette dans les kystes
uniloculaires.La menstruation n’est supprimée qu’à
une période avancée de la maladie.Aucune modification analogue de l’utérus
 ; utérus déplacé le plus souvent en
arrière du kyste.Pas de ballottement semblable, et rarement
sensation pouvant le simuler.Pas.Pas.Se produit rarement.
Pas.Développement en 1 ou 3 ans.DIAGNOSTIC ENTRE LE FIBROME UTÉRIN ET LE KYSTE OVARIQUE
Fibrome utérin. Kyste ovarique (phase abdominale).Développement lent.Santé générale moins atteinte.Plus rapide.
Plus atteinte.TUMEURS GENITALES567Abdomen asymétrique.Pas de développement des veines abdominales.Fonctionnement rénal normal.Pas d’aménorrée, souvent des ménorragies.Sensibilité à la palpation, surtout pendant
les règles.Elasticité marquée, pas de fluctuation.Surface lobulée et solide.Par le toucher, tumeur dure et résistante,
ordinairement continue avec l’utérus,
qui est hypertrophié et pesant.Utérus se meut avec tumeur.Cavité utérine augmentée de volume.Ponction, résultats négatifs.Plus symétrique.Développement des veines abdominales.Entravé.
Aménorrée.Pas de sensibilité.Fluctuation dans la forme uniloculaire.Surface plus unie, résistante.Tumeur fluctuante distincte de l’utérus
qui est normal.Utérus indépendant de la tumeur.
Cavité utérine normale.
Résultats positifs.DIAGNOSTIC ENTRE LES FIBROMES KYSTIQUES DE L’UTÉRUS
ET LES KYSTES DE L’OVAIREFibrôme kystique.Survient presque toujours après trente
ans.Tumeur rare et à développement lent
au début.Santé générale se maintenant bonne
pendant longtemps.Pas de développement des veines abdominales.Ombilic non proéminent.Pas d’aménorrée, rarement des métrorragies.Reins normaux.Sensibilité à la pression.Au toucher, tumeur plus ferme, souvent
continue avec l’utérus.Tumeur suit les mouvements de l’utérus.Cavité utérine généralement augmentée.Contenu jaune séreux avec un peu
d’albumine ou de lymphe fîbrineuse,
coagulable spontanément, pouvant devenir
brunâtre à la suite d’hémorragie.(Après laparotomie.) Paroi kystique
avec coloration violacée, très vasculaire.Kyste de l’ovaire.Survient aussi bien avant qu’après trente
ans.Tumeur fréquente et à développement
plus rapide.Santé générale plus tôt atteinte.Développement des veines abdominales.Ombilic proéminent.
Aménorrée.Reins peu actifs.
Pas de sensibilité.Tumeur fluctuante non continue avec
l’utérus.Indépendance.Cavité utérine normale.Liquide clair et limpide dans les kystes
monoloculaires. Liquide colloïde, sirupeux,
dans les kystes multiloculaires,
très albumineux.Paroi kystique plus pâle et moins vasculaire.568TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEDIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ENTRE UNE HYDROPISIE ENKYSTÉE
ET UN KYSTE OVARIQUEHydropisie enkystée.Très rare. Lent développement.Précédée par des atteintes de péritonite.Ni dyspnée, ni troubles de digestion.Abdomen non proéminent, mais déprimé
en certaines régions.Pas de développement des veines, pas
d’oedème des extrémités.Fluctuation peu nette ou limitée.Pas de tumeur au toucher vaginal.Utérus en place, quelquefois fixé par
des adhérences.Ponction ne donnant qu’une faible
quantité de liquide.Le liquide a les caractères de celui de
l’ascite.Kyste ovarique.Fréquent, plus rapide développement.
Pas d’atteintes semblables.Existent souvent.Abdomen proéminent.Veines dilatées. L’oedème des extrémités
n’est pas très rare.Fluctuation nette, quand le kyste est
uniloculaire.Tumeur au toucher.Utérus en général repoussé en arrière
par la tumeur.Quantité de liquide plus abondante,
parfois très abondante.Liquide limpide dans les kystes uniloculaires,
sirupeux dans les multiloculaires.DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ENTRE L’ASCITE ET LE KYSTE OVARIQUEAscite.Maladie antérieure.Développement relativement rapide.Visage plein, bouffi.La malade étant sur le dos, développement
symétrique du ventre, aplati
dans la région ombilicale.La malade couchée sur le côté, les
côtes s’aplatissent.Quand la malade se lève, l’abdomen
plonge.OEdème des extrémités et souvent de
la paroi abdominale.Abdomen plus élargi.Pas de saillie des fausses côtes.Ombilic aminci et proéminent.Fluctuation très nette, ne dépassant
pas un même plan horizontal.Kyste ovarique.Bon état antérieur de santé.Développement relativement lent.Visage émacié, spécial.Développement moins symétrique,
saillant en général au niveau de l’ombilic.Les côtés ne changent pas de forme.Modification nulle ou faible dans la
forme de l’abdomen.
OEdème plus rare et moins marqué.Moins élargi.Fausses côtes écartées, donnant au
thorax la forme conique.Pas d’amincissement aussi marqué de
l’ombilic, bien qu’il puisse être proéminent.Fluctuation moins nette à moins de
kyste uniloculaire, limitée au kyste, plus
marquée à la partie la plus saillante de
l’abdomen.TUMEURS GENITALES569Percussion : matité dans la partie déclive
de l’abdomen, et sonorité aux parlies
les plus saillantes. Se modifie avec
le changement de situation de la malade.Les pulsations aortiques ne sont pas
senties à travers la paroi abdominale.Par le toucher rectal ou vaginal on
peut trouver la fluctuation.Utérus normal en volume, mobile,
quelquefois abaissé.Liquide, coloration paille, se coagule
spontanément, contient de l’albumine,
et des corpuscules amiboïdes.Anémie prompte.Les hydragogues et les diurétiques
amènent une amélioration temporaire.Matité dans la partie la plus saillante
de l’abdomen et au contraire sonorité
dans les flancs ; se modifie peu" avec les
changements de situation de la malade.Pulsations aortiques transmises à la
paroi par l’intermédiaire du kyste.Quand la fluctuation existe, elle est
moins nette.Utérus en général rétro puisé par la
tumeur.Liquide soit transparent (k. uniloculaire) ,
soit sirupeux (k. multiloculaire).Anémie plus tardive.
Ces remèdes ne produisent aucun effet
salutaire.DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ENTRE LES KYSTES DU PAROVARIUM,
DE L’OVAIRE ET LES KYSTES DERMOIDESKyste du parovarium.Rare. Développement lent,
toujours uniloculaire.De préférence chez femme
jeune.Santé générale peu atteinte.Veines abdominales peu
développées.Fluctuation nette.
Utérus abaissé.Au toucher fluctuation nette.Liquide ne contenant pas
d’albumine limpide, faible
densité 1005.Se reproduit rarement ou
lentement après la ponction.
Très rarement fatal.Ventre uni, symétrique
quand le kyste devient volumineux.Aménorrée tardive.Pédicule large ou nul.Adhérences assez rares.Développement, peut être
considérable.Kyste de l’ovaire.Fréquent, développement
plus rapide, multiloculaire.
A tout âge.Plus atteinte.
Veines abdominales plus
développées.Fluctuation vague.Utérus le plus souvent
repoussé en arrière.Fluctuation vague.Liquide épais contenant
beaucoup d’albumine, densité
1015 ou davantage.Se reproduit après la
ponction.Presque toujours fatal,
quand pas d’intervention.Ventre, plus inégal et
asymétrique avec même
volume.Aménorrée plus précoce.Pédicule est le même.Adhérences fréquentes.Développement de même.Kyste dermoïde.
Développement très lent.Tumeur congénitale.Atteinte tardivement.Veines abdominales peu
développées à moins de
grand volume de la tumeur.Tas de fluctuation.Utérus repoussé en arrière
ou latéralement.Pas de fluctuation.Liquide lactescent non albumineux,
en partie soluble
dans l’éther, présence de
cheveux, dents, fragment
d’os et de cartilage.Se reproduit après la ponction.Rarement fatal.Ventre asymétrique.Aménorrée tardive.Pédicule variable.
Adhérences assez fréquentes.Développement d’habitude
faible, exceptionnellement
prononcé.
TRAITE PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE
TRAITEMENT
Les moyens médicaux, de même que la ponction, sont abandonnés dans la
thérapeutique des kystes de l’ovaire ; le seul traitement accepté à l’heure
actuelle est l’ovariotomie, c’est-à-dire l’ablation de la tumeur par la laparotomie.


L’ovariotomie différera suivant qu’on a affaire :

1° A un kyste pédicule (ordinairement multiloculaire)  : ovariotomie pédiculée
 ;

2° A un kyste sessile (ordinairement uniloculaire ou dermoïde) : ovariotomie
sessile ;
3° A un kyste papillaire (kyste ouvert)  : ovariotomie disséminée.

1. Ovariotomie pédiculée. — L’ovariotomie se fait en quatre temps :

1° Ouverture de l’abdomen ; 2° extraction du kyste ; 3° ligature et section
du pédicule ; 4° toilette et sutures de l’abdomen.

1° Ouverture de l’abdomen. — Incision médiane sur la ligne ombilicopubienne,
de quatre travers de doigts.

2° Extraction du kyste. — Pour extraire le kyste, il faut d’abord en vider
le contenu à l’aide d’un trocart évacuateur (fig. 576).

A mesure que le kyste se vide, les parois attirées par de fortes pinces
sont amenées au dehors.

Aussitôt que la diminution du volume du kyste permettra l’introduction
facile de la main dans la cavité péritonéale, on s’assurera par l’exploration
manuelle qu’il n’existe pas d’adhérences (fig. 577).

S’il s’en trouvait, on les détacherait et on ferait, au besoin, l’hémostase

Fig. 576.— Ponction du kyste ovarien après ouverture de l’abdomen (Gourty).

avec des ligatures à la soie fine ; toutefois, au lieu d’introduire la main
pour rechercher les adhérences il est préférable d’attirer la tumeur et de
détacher les adhérences à mesure qu’elles se présentent à l’orifice abdominal.

Si le kyste est multiloculaire, on ponctionnera successivement les diverses
poches jusqu’à ce que la tumeur soit assez réduite pour franchir la plaie
abdominale, à travers laquelle on opère un véritable accouchement tumoral.

Si on craint avec le trocart de franchir les limites de la tumeur et de blesser
les organes voisins, on fera (fig. 578) pénétrer la mainniême dans l’intérieur
de la tumeur et avec les doigts on ouvrira les poches kystiques, de manière
à amener l’évacuation de leur contenu.
Fig. 577. — Recherche et libération des adhérences (Courty).Fig. 578. — Évidement d’une tumeur polykystique (Courly).
3° Ligature et section du pédicule. — Quand la tumeur est extraite hors
de la cavité abdominale et maintenue à l’extérieur par un aide, on pince le
pédicule et on le sectionne à 2 bons centimètres au-dessus du pincement
(fig. 579)  ; après quoi, au-dessous de la pince, on lie le pédicule en bloc ou
en deux parties à l’aide d’une soie solide.

Après s’être assuré que l’hémostase est suffisante, on. nettoie la surface du
pédicule avec une solution phéniquée au 1/20 ou sublimée au 1/1000, et on le
laisse retomber dans la cavité péritonéale.

Si l’ovaire du côté opposé est également le siège d’une tumeur, on l’opère
suivant la même méthode.

4° Toilette et sutures de l’abdomen. — Les tumeurs enlevées, l’opérateur
nettoie le petit bassin et surtout le cul-de-sac de Douglas avec des éponges
montées, puis referme la plaie abdominale comme après toute laparotomie.

Pansement : iodoforme, gaze iodoformée, coton hydrophile, ceinture de
flanelle.

Les sutures seront enlevées au quinzième jour.

Lever du quinzième au vingtième jour, à moins de complications.

2. Ovariotomie sessile. — Les deux premiers temps se font comme dans
l’ovariotomie pédiculée ; les différences commencent au troisième temps, car
il devient ici impossible de constituer un pédicule.

On procédera alors soit par énucléation, soit par marsupialisation.
Enucléation. — L’énucléation consistera à séparer la séreuse de la tumeur
et à détacher, à l’aide des doigts, le kyste de la loge à laquelle il se trouve
adhérent.
Fig. 579. — Pincement et section du pédicule.TUMEURS GÉNITALES573
Le kyste ainsi énucléé laisse à sa place une poche plus ou moins volumineuse,
destinée à suppurer et qu’il faut par conséquent drainer.

Suivant la disposition des parties, on fera le drainage soit par la paroi
abdominale (fig. 580) , les bords de la poche étant suturés à l’ouverture abdominale,
soit par le vagin (fig. 581) , qu’on aura ouvert dans ce but ; l’ouverture

de la poche est alors refermée par une série de sutures du côté péritonéal,
et la plaie abdominale, également suturée, comme après une
ovariotomie pédiculée.

Le drainage sera fait à l’aide de deux tubes en caoutchouc, gros comme
le petit doigt et accolés l’un à l’autre en canon de fusil double ou avec un
seul tube du volume du pouce.

On complétera le drainage par un tamponnement à la gaze iodoformée:
ou mieux salolée qu’on laissera quarante-huit heures en place.

Le drain ne sera enlevé que lorsque la poche suppurante, très diminuée de
volume, ne fournira plus qu’une petite quantité de pus.
Marsupialisation. — Cette expression, d’origine américaine, signifie qu’on
crée à la paroi abdominale une poche analogue à celle dont sont munis à
l’état normal les sarigues, mammifères de l’ordre des marsupiaux.

On extrait du kyste tout ce qu’il est possible de détacher et d’enlever,
après quoi on fixe la paroi de la poche à la plaie abdominale.

Le sac ainsi constitué a pour base la portion de la tumeur qu’il a été
impossible de réséquer.
Fig. 580. — Drainage abdominal.Fig. 581. — Drainage vaginal.574TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE
Drainage.

La cavité suppure et l’inflammation éliminatrice détache petit à petit les
débris de la tumeur. .

Ce procédé ne doit être choisi que comme pis-aller, car il donne lieu à
une élimination prolongée et à une suppuration interminable, qui ne prennent
fin souvent qu’à la mort de la malade.

Mieux vaut, si au début de l’opération on prévoit que ce procédé sera
seul applicable, s’abstenir, mais quand on a commencé l’énucléation avec

espoir de la mener à bien, on terminera par la marsupialisation, si, au
cours de l’opération, on juge impossible de la compléter.

Ovariotomie disséminée. — L’ovariotomie disséminée s’adresse aux kystes
papillaires ; chaque tumeur végétante est liée à sa base par un fil de soie et
détachée à l’aide de l’instrument tranchant.

On procède de la même manière pour toutes les tumeurs végétantes, jusqu’à
ce qu’il n’en reste plus dans la cavité péritonéale.
L’ablation doit être complète, sinon la persistance d’une seule de ces
tumeurs peut devenir le point de départ de la repullulation.

Le liquide ascitique étant évacué, on referme l’abdomen comme après
toute laparotomie.

DANGERS, APPRÉCIATION, COMPLICATIONS. — Les trois principaux dangers de
Fig. 582. — Drainage après marsupialisation.
l’ovariotomie, en dehors de l’hémorragie, sont les blessures de l’intestin, de
la vessie et de. l’urètre.

En cas d’ouverture de l’intestin, la plaie sera suturée à l’aide de points
interrompus faits avec de la soie très fine.

Même précaution si la vessie a été ouverte ; on fera de préférence la ligature
en deux étages, une pour la paroi musculaire, l’autre pour la séreuse.
La suture continue à la soie est ici préférable à la suture à points interrompus.


L’accident le plus terrible pour l’opérateur est la blessure de l’uretère, à
cause des difficultés qu’on éprouve à y porter remède. Si la blessure est
superficielle, on se contentera de sutures fermant la plaie tout en respectant
le canal uretérien. Mais si l’uretère est complètement ouvert, cette suture
devient impossible, et l’introduction d’une sonde dans les deux bouts du
canal déchiré est un procédé plus théorique que pratique. Mieux vaudra en
pareil cas tenter d’aboucher l’uretère dans le vagin, dans le rectum ou dans
la paroi abdominale vers sa partie latéro-postérieure ; s’il y a impossibilité,
on créera autour du bout divisé une petite cavité dans laquelle on pratiquera
le tamponnement à la gaze iodoformée ; on formera ainsi un petit réservoir
qui, communiquant avec la plaie abominale, permettra à l’urine de se
déverser au dehors. Dans certains cas où l’opérée serait susceptible de supporter
le traumatisme additionnel d’une néphrectomie, on pourrait la pratiquer
dans la même séance par la voie transpéritonéale. Ces faits de blessures
uretériennes sont des plus graves par leurs suites et entraînent le plus
souvent la mort.

La gravité de l’ovariotomie dépend beaucoup des cas auxquels elle
s’adresse.

Une ovariotomie pédiculée simple est bénigne et doit à peine donner 5 p. 100
de mortalité.

L’ovariotomie sessile devient de suite plus grave.

L’ovariotomie disséminée, contrairement à ce que la théorie pourrait
faire piévcir, donne d’assez bons résultats quand l’opération est bien
complète.

Les accidents susceptibles d’emporter la malade sont, après l’ovariotomie
comme après toute laparotomie, l’hémorragie, la péritonite septique, le shock,
la phlébite amenant l’embolie, les complications rénales, exceptionnellement
le tétanos.

8. — PHYSOMÉTRIE

La physométrie ou le physomètre, encore dénommée emphysème utérin,
hystérophyse, tympanisme utérin, est constituée par l’accumulation des gaz
dans l’intérieur de la cavité utérine.

Cette affection très exceptionnelle peut se produire pendant la puerpéralité
ou en dehors d’elle.

Pendant la puerpéralité, après la délivrance, l’utérus est vaste et l’air peut
y pénétrer, mais il ne tardera pas à être expulsé par la contraction de
576 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEl’organe ; dans le cours des suites des couches, un fragment placentaire ou
autre peut donner naissance à la production de gaz putrides qui, si l’orifice
utérin est obturé par un débris quelconque, s’accumuleront dans l’utérus et
donneront lieu au physomètre.En dehors de la puerpéralité, l’affection se présente avec les allures cliniques
qu’indique bien l’observation suivante de Yarrow 1.Une négresse de quarante-six ans, arrivée à l’époque de la ménopause et
présentant un embonpoint assez considérable, n’avait pas eu ses règles
depuis à peu près treize mois ; d’après ses calculs, comme elle était certaine
d’être enceinte, son terme était dépassé de quatre mois. Elle fit appeler un
médecin en le priant de vouloir bien la faire accoucher. Ce médecin, quoique
peu convaincu de la grossesse, fit appeler le Dr Yarrow, en lui demandant
d’apporter tous les instruments nécessaires pour l’opération césarienne, au
cas où cette opération serait indiquée. Après un examen attentif de la malade,
l’opérateur, pour éclairer le diagnostic, introduisit un hystéromètre dans la
cavité utérine, et quel ne fut pas son étonnement d’entendre sortir pendant
près d’une demi-minute et avec impétuosité des gaz inodores provenant de
l’utérus. Cette évacuation ramena l’utérus à ses proportions normales et la
malade fut ainsi guérie.Non moins intéressant est le cas publié par le Dr Leyral dans la Gazette
des Hôpitaux de 1862 :La malade était âgée de vingt-quatre ans ; quelques années auparavant
accouchement, dont l’issue avait été heureuse. Elle se croyait de nouveau
enceinte, puis au neuvième, dixième et onzième mois l’accouchement n’ayant
pas lieu, elle fit appeler le Dr Leyral qui put constater une augmentation
considérable de l’utérus, plus développé que ne le comporte une grossesse
à terme ; mais par la percussion de l’organe on avait de la sonorité, ce qui
permit de diagnostiquer le contenu gazeux de l’organe. L’évacuation en fut
difficile, car le col utérin soit par le doigt, soit par le spéculum pouvait à
peine être atteint, et ce n’est qu’en plaçant la malade dans un bain et par
des pressions énergiques sur l’abdomen qu’on put amener la sortie du contenu.Comme pathogénie de cette affection, on a admis soit la sécrétion des gaz
par la paroi utérine, soit la rétention des débris intra-utérins avec occlusion
momentanée du canal cervical ; ces débris en se putréfiant amènent le dégagement
de gaz, qui s’accompagne ordinairement d’une odeur nauséabonde
marquée.Traitement : rétablir la perméabilité du canal utérin ; laver la cavité
utérine.9. — HYDROMÉTRIEUne femme aménorréique ou ayant franchi l’époque de la ménopause
est atteinte d’endométrite.1 Am. journ. of obstetrics, août 1883.
Pour une cause quelconque, l’orifice interne de l’utérus s’oblitère.

Toutes les mucosités vont forcément s’accumuler dans la cavité utérine, il
se produit une mucométrie, ou si la sécrétion est plutôt séreuse, claire, de
l’hydrométrie, nom générique sous lequel on englobe toutes les collections
séro-muqueuses intra-utérines.

En cas d’endométrite purulente on aurait, par le même mécanisme, une
pyométrie.

L’hydrométrie est un accident excessivement rare, auquel on remédiera
soit en rétablissant la perméabilité du canal utérin alors que cela est possible,
soit en ponctionnant l’utérus pour le débarrasser de son contenu.

10. — HÉMATOMÉTRIE

L’hématométrie ou accumulation de sang dans l’intérieur de l’utérus,
résulte ordinairement d’une imperforation des organes génitaux et a été
étudiée au chapitre Malformations.

Une autre variété pathogénique beaucoup plus rare peut provenir d’une
oblitération accidentelle du col, par un polype ou par un rétrécissement
cicatriciel, suite de cautérisations trop énergiques.

Dans l’un comme dans l’autre cas. la thérapeutique consiste à rétablir la
perméabilité des voies génitales.

11. — KYSTES HYDATIQUES DE L’UTÉRUS

Il existe dans la science quelques cas de kystes hydatiques de l’utérus, et
quelques cas encore plus rares de kystes simples.
Il nous suffit de signaler ici ces curiosités pathologiques.

12. — POLYPES MUQUEUX DE L’UTÉRUS

Les polypes muqueux, essentiellement distincts des polypes fibreux avec
lesquels il ne faut pas les confondre, sont à la muqueuse utérine ce que les
polypes fibreux sont à la paroi musculaire ; les uns sont les polypes de la
muqueuse, les autres les polypes de la musculaire.

Ils sont constitués par une malformation et une hypertrophie des glandes
de la muqueuse utérine, et peuvent siéger au niveau du corps comme au
niveau du col.

Leur volume varie de celui d’une lentille à celui d’une noix, exceptionnellement
ils deviennent plus gros.

Tantôt uniques et isolés, ils sont le plus souvent multiples.

Les différentes formes qu’ils peuvent affecter sont esquissées par les figures
ci-jointes.

Figure 583. — Volumineux polypes muqueux, implantés sur le col de
l’utérus et faisant saillie dans le vagin, ainsi que l’indique la figure 584.
GYNÉCOLOGIE. 37578 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEFig. 583. — Polypes glandulaires (G. Thomas).Fig. 584. — Polypes glandulaires appendus à la lèvre antérieure de l’utérus (Schroeder).TUMEURS GENITALES579
Figure 585. — Petits polypes muqueux implantés dans la cavité cervicale
et faisant saillie à travers l’orifice externe.

Figure 586. — Petits polypes muqueux implantés dans la cavité cervicale
et ne faisant pas saillie à travers l’orifice externe.

Figure 587. — Polypes muqueux constituant un véritable semis dans
toute la cavité utérine.
Fig. 585. — Polypes muqueux d’origine intra-cervicale et s’échappant à travers l’orificeexterne (Schroeder).Fig. 186. — Polypes muqueux intra-cervicaux (J.-Y. Simpson).
La consistance et le faible volume de ces polypes muqueux empêchent de
les confondre avec les polypes fibreux.

Le microscope seul permettra de les distinguer de certaines productions
malignes pédiculées et des restes de placentas constituant ce qu’on a désigné

sous le nom de polypes placentaires ; dans ce dernier cas la méprise est
d’ailleurs de faible importance, car le traitement et le pronostic sont identiques.


Les polypes muqueux sont ordinairement la conséquence de l’endométrite
chronique avec laquelle ils se confondent au point de vue des symptômes
subjectifs.

Le traitement est essentiellement chirurgical et consiste dans le curage
complet et soigné de la cavité utérine.

Ces polypes tombent sans difficulté sous l’action de la curette.

Ils récidivent rarement, quand ils ont été bien complètement enlevés.

13. — HYDROSALPINX — 14. HÉMATOSALPINX — 15. PYOSALPINX

La cavité des trompes peut devenir kystique par l’oblitération de ses deux
extrémités, et être distendue par de la sérosité, du sang ou du pus.
On a alors :

Collection séreuse : Hydrosalpinx ;
Collection sanguine : Hématosalpinx ;
Collection purulente : Pyosalpinx.

Ces collections sont fréquentes au niveau de la trompe, contrairement à
ce qu’on observe pour l’utérus où elles sont rares ; elles font partie de la
pathologie courante des trompes.

Fig. 587. — Polypes muqueux multiples occupant la cavité utérine (Beigel).
Pathogenie
Hydrosalpinx. — L’origine peut être puerpérale ou apuerpérale.
Puerpérale. — Une grossesse tubaire se développe, puis l’embryon suc
combant à un stade peu avancé se résorbe ; il reste un oeuf clair comme on
en rencontre dans certains cas de grossesse utérine.
Apuerpérale. — Il se produit une salpingite catârrale ; sous l’influence du
processus inflammatoire, la trompe s’obture à ses deux extrémités, la sécrétion
muco-séreuse s’accumule et s’enkyste dans l’intérieur du canal tubaire ;
la pathogénie est analogue à celle de l’hydrométrie.

Hématosalpinx. — Deux origines semblables :
Puerpérale. — Grossesse tubaire, hémorragie se faisant autour de l’oeuf,
entravant son développement et le faisant disparaître. L’oeuf, cause de tous
les désordres, est détruit ; la collection sanguine persiste seule.
Apuerpérale. — Les écoulements sanguins sont fréquents à la surface des
trompes, normaux au moment de la menstruation, pathologiques quand ils
résultent d’une salpingite hémorragique ou de la rupture d’une varice ou d’un
traumatisme.

Si la trompe est perméable, le sang s’écoule par les voies normales hors
des organes génitaux.

Si l’ouverture utérine est obturée, reflux dans le péritoine et hématocèle
intra-péritonéale.

Si enfin les deux extrémités de la trompe sont closes, formation de l’hématosalpinx.


Pyosalpinx. — Toute inflammation purulente de la trompe aboutit au
pyosalpinx, quand les deux extrémités du conduit tubaire sont obturées.

Les origines les plus habituelles de la suppuration sont la blennorragie, la
septicémie puerpérale, la septicémie accidentelle à la suite d’une exploration
ou intervention non aseptique, enfin la tuberculose.

Quant à l’oblitération de la trompe, elle résulte du processus inflammatoire
même.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Quand le kyste tubaire est constitué, une seule (fig. 588) ou les deux
trompes étant pathologiques (fig. 589) , le contenu tantôt reste stationnaire
(hydrosalpinx) , tantôt se résorbe (hématosalpinx) , tantôt augmenté de
volume (pyosalpinx).

L’orifice utérin de la trompe peut être incomplètement obturé, de telle
sorte que le contenu, de même que l’urine dans l’incontinence avec rétention
s’échappe d’une façon intermittente ou continue dans l’intérieur de l’utérus ;
on observe ainsi des écoulements séreux ou purulents intermittents ou con-

tinus, se faisant par les voies génitales et n’ayant d’autre origine que la
trompe.

Certains cas d’hydrorrée en dehors de la puerpéralité doivent vraisemblablement
avoir cette origine tubaire, il y a hydrosalpinx avec salpingorrée,
de même qu’il peut y avoir hydrorrée avec hydrométrie.

La trompe kystique, tantôt reste dans sa situation normale, tantôt s’incline
en arrière vers ou dans la cavité de Douglas, tantôt et plus rarement en
avant dans les parages de la vessie.

L’inflammation périlubaire n’est pas rare, surtout avec le pyosalpinx.

L’ovaire, dans ce dernier cas, est même le plus ordinairement pathologique,
son inflammation contemporaine de celle de la trompe évolue en même
temps qu’elle ; l’ovaire est confondu dans une masse inflammatoire avec le
pavillon de la trompe, de telle sorte que le pyosalpinx est le plus souvent
un pyo-oophoro-salpinx, ainsi que la figure 590 en montre un exemple.
Fig. 588. — Pyosalpinx (Pozzi).Fig. 589. — Hydrosalpinx double (Schroeder).
Les adhérences, qui se forment autour de la tumeur salpingo-ovarique,
fixant la tumeur au péritoine voisin, deviennent le point de départ d’une
pelvi-péritonite d’intensité variable et rendent l’intervention chirurgicale
difficile et périlleuse.

L’inflammation, au lieu de se propager au péritoine, peut envahir le tissu
cellulaire du ligament large, et à la place de pelvi-péritonite on observe alors

les accidents de cellulite pelvienne, rayonnant autour de la trompe malade,
qui joue le rôle d’épine pathologique.

On a admis que l’hématosalpinx pouvait se transformer en hydro-ou en
pyo-salpinx ; dans le premier cas, le sérum du sang persisterait seul dans la
tumeur, les autres éléments étant résorbés ; dans le second, dont l’existence
est plus fréquente, il y aurait suppuration de l’hématome.

L’hydrosalpinx est également susceptible de suppurer et d’aboutir au
pyosalpinx.

Quand la collection purulente est constituée, elle peut rester stationnaire,
grossir lentement, enfin s’ouvrir dans un organe voisin (péritoine, intestin,
utérus, ligament large, vessie) , avec accidents variables suivant le siège de
la rupture.

Parfois le pyosalpinx guérit spontanément, quand la communication se
rétablit avec l’utérus, mais cette heureuse terminaison est rare.
D’Hotman1 a signalé l’existence des kystes tubaires, soit séreux, soit
purulents, qui peuvent se développer dans la paroi même de la trompe, et
non dans son canal. Ces kystes auraient pour origine les espaces lymphatiques
ou le débri du corps de Wolff. Malheureusement leur diagnostic clinique
est jusqu’à présent impossible et ne saurait être fait avec les collections
intra-tubaires.
1Thèse de Paris, 1892.Fig. 590. — Pyosalpinx. Communication de la trompe et de l’ovaire abcédés (Orthmann).
« 84 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE
SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC
Une femme nous consulte pour un ensemble de symptômes rappelant à des
degrés divers ceux de l’inflammation utérine ; nous pratiquons l’examen
génital, et trouvons sur l’un ou les deux côtés de l’utérus, une tumeur
allongée en forme de virgule recourbée, dont la base partirait du cul-de-sac
de Douglas ou de son voisinage, le sommet aboutirait à la corne utérine, et
la partie concave regarderait le corps de l’utérus.

La tumeur est tantôt lisse, élastique, parfois fluctuante, arrivant au volume
d’une orange, jusqu’à une tête de foetus, le plus souvent moniliforme, donnant
l’impression d’une série de fruits qu’on aurait enfilés ensemble, le plus
petit du volume d’une groseille et le plus gros d’une prune ; la tumeur
grossit à mesure qu’on s’éloigne de la corne utérine, c’est-à-dire à mesure
qu’on se rapproche du pavillon de la trompe.

La figure 589 explique assez bien à la vue la sensation qu’on doit éprouver
au doigt en pareil cas (sauf la direction de la trompe malade, déviée de sa
position habituelle pour rendre la figure plus intelligible).

L’union de la tumeur à l’utérus nous indique que la tumeur est salpingienne,
et non simplement ovarique, car, dans ce dernier cas, elle serait
nettement distincte de l’utérus, le trait d’union salpingien n’existerait pas.

Il est difficile de dire dans ces tumeurs salpingiennes si l’ovaire est intact
ou pris, cette connaissance nous intéresse peu au point de vue thérapeutique,
car elle ne modifie pas la conduite à tenir.

Il existe une tumeur salpingienne, il s’agit de savoir :
1° Si cette tumeur est kystique ;
2° Quel est le contenu du kyste.

1° La tumeur est-elle kystique ?

Toute tumeur de la trompe présentant un calibre supérieur à celui de
l’index peut être considérée comme un kyste salpingien, car les salpingites
catarrales et parenchymateuses n’atteignent pas ou bien rarement ce
volume, à moins d’inflammation aiguë avec périsalpingite.

Le volume de la trompe sera d’ailleurs en pratique le principal, presque le
seul élément d’appréciation, car contrairement à ce que la théorie pourrait
faire supposer, il est rare dans les kystes salpingiens de trouver de la fluctuation,
à moins que la collection liquide ne soit abondante et dépasse le
volume d’une pomme.

2° Quel est le contenu du kyste ? Pus, sérosité ou sang ?

Si l’affection est survenue à la suite d’un accouchement, surtout avec une
septicémie avérée, si elle est encore survenue après une blennorragie, si la
malade est pâle, anémiée et a les signes d’une suppuration chronique, si du
pus s’écoule par l’utérus indiquant l’existence d’une endométrite ancienne et
purulente, si enfin la température présente le soir une élévation anormale,
le diagnostic du contenu purulent n’est pas douteux.

Mais le pyosalpinx peut se montrer sans fièvre ou avec une très légère
élévation de température ; ces symptômes atténués, à côté des cas nets et
non douteux, rendent d’autres cas très difficiles à diagnostiquer et laissent le
gynécologue perplexe jusqu’à la laparotomie, qui devient en quelque sorte
exploratrice en même temps que curatrice.
Landau1 a insisté sur un signe spécial qui permettrait de reconnaître
l’hydrosalpinx.

Dans les cas où cette variété de tumeur existe, l’utérus semble à
l’examen digital, reposer sur un coussin à air, d’où une sensation d’élasticité
et de ressort pathognomonique.

Ce signe n’existerait d’ailleurs qu’en l’absence d’adhérences.

Un autre signe pathognomonique, mais exceptionnel, est constitué par
l’écoulement de la sérosité à travers les voies génitales, alors qu’on comprime
la tumeur.

Quand les symptômes douloureux sont faibles, que l’écoulement génital est
non purulent mais muqueux, que l’affection a suivi une marche essentiellement
chronique sans épisode pathologique saillant, quand en outre la santé,
générale est bonne et qu’il n’y a pas de fièvre, l’hydrosalpinx devient probable.

Dans les cas douteux sur le contenu du kyste salpingien, une ponction exploratrice,
faite avec toutes les précautions de l’antisepsie la plus rigoureuse, afin
d’éviter les complications, pourra sans aucun danger élucider le diagnostic.

Si enfin on constate un kyste salpingien après un début apparent de
grossesse, et s’il y a eu des phénomènes brusquement douloureux, avec
apaisement graduel, l’hématosalpinx est plus vraisemblable ; la même crise
douloureuse aiguë pourra, en dehors des symptômes de grossesse, faire
croire à l’hématosalpinx.

La marche sera dans les cas douteux d’un heureux secours pour compléter
le diagnostic.

La diminution progressive de la tumeur est en effet assez fréquente dans
l’hématosalpinx, l’état stationnaire ou très lentement progressif dans l’hydrosalpinx,
et au contraire l’augmentation avec crises intermittentes dans le
pyosalpinx.
TRAITEMENT
En principe, le pyosalpinx doit être traité chirurgicalement, l’hydrosalpinx
médicalement à moins qu’il n’augmente progressivement ou qu’il ne
soit la source de symptômes trop pénibles ; l’hématosalpinx, médicalement
aussi à moins de complications.

Le traitement du pyosalpinx a été précédemment examiné en détail à
propos des suppurations pelviennes (voir p. 290) , il est donc inutile d’y revenir
ici.

Quant à l’hydrosalpinx et à l’hématosalpinx, on est actuellement d’accord
pour les traiter :

Soit par l’expectation simple ;

1 Congrès de Berlin, 1890.

Soit par la laparotomie, ayant pour but l’extirpation de la tumeur, comme
s’il s’agissait d’un pyosalpinx, le manuel opératoire étant d’ailleurs le même
que dans ce dernier cas.

Jusqu’à présent, la place réservée à la simple ponction au point de vue
curatif est à peu près nulle, on ne l’applique que comme exploration, et en en
restreignant l’usage autant que possible ; il est probable cependant qu’avec
les progrès du diagnostic gynécologique, on reviendra de plus en plus à ce
moyen trop délaissé, qui lasse quelquefois la patience du chirurgien un peu
pressé de recourir au bistouri, mais qui peut être suffisant pour la cure de
certains hématosalpinx et surtout hydrosalpinx.

Je mentionnerai simplement en terminant le massage et la dilatation utérine
qui seront applicables à l’hydrosalpinx et même à l’hématosalpinx.

Le massage devra être fait de telle sorte qu’on soulève la tumeur en même
temps qu’on la comprime dans la direction de l’utérus, de manière à
corriger les coudures de la trompe, et à favoriser l’écoulement du liquide
dans la cavité utérine.

La dilatation de l’utérus prolongée pendant plusieurs jours à l’aide de laminaires
et du tamponnement à la gaze iodoformée pourra, dans certains cas,
déboucher la trompe obturée et amener l’évacuation du contenu salpingien.

Le cathétérisme des trompes qui a été également préconisé en pareil cas
est, jusqu’à nouvel ordre, à laisser de côté, car avec les procédés actuels il
constitue encore une intervention difficile et dangereuse.

16. — PAPILLOME DES TROMPES
Les papillomes ou végétations, développés dans l’intérieur des trompes

(fig. 591) , constituent, d’après Doran, une production distincte des kystes
végétants de l’ovaire.

Ces papillomes d’une grande rareté ne méritent qu’une simple mention..

Fig. 591. — Papillome de la trompe (Doléris).
TUMEURS GENITALES 58717.— KYSTES NAINS DE L’OVAIRE
Il existe trois variétés de ces kystes, mais une seule, la dernière, a de
l’importance clinique.

Les premiers, du volume d’un pois à une prune, se développent soit dans
l’hydatide de Morgagni, soit dans le parovarium.

Les seconds, formés dans la vésicule de De Graaf aux dépens du corps
jaune, peuvent atteindre le volume d’une petite pomme. — Ces kystes ne
causent aucun trouble pathologique et sont accidentellement rencontrés à
l’autopsie ou à la laparotomie faite pour une autre affection.

Les troisièmes, au contraire, formés par la dégénérescence sclérokystique
ou séro-kystique de l’ovaire, méritent une description plus étendue.

La dégénérescence séro-kystique de l’ovaire (fig. 592) , encore dénommée
hydropisie, hydroovarie folliculaire, maladie kystique de l’ovaire, transforme

l’ovaire en une série de petits kystes du volume d’une lentille à une
noisette, remplis de sérosité, et constituant par leur masse une tumeur dont
le volume dépasse rarement celui d’une orange, mais qui peut exceptionnellement
atteindre celui d’une tête de foetus.

L’affection est ordinairement bilatérale.

Cette maladie, constituée par la transformation kystique des vésicules de
De Graaf, est ordinairement la suite d’une inflammation chronique qui, à
côté des kystes, amène la sclérose de l’ovaire.

Les symptômes sont ceux de l’ovarite chronique ; au toucher, on trouve
les ovaires douloureux, augmentés de volume, le plus souvent prolabés
dans le cul-de-sac de Douglas ou dans son voisinage.

Les trompes sont habituellement normales, de telle sorte que le doigt ne
sent pas de trait d’union entre la tumeur et l’utérus, l’organe et la masse
pathologique sont distincts, quoique rapprochés l’un de l’autre.
Fig. 592. — Dégénérescence séro-kystique des deux ovaires ; ovaires scléro-kystiques(Hooper).588 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIECes tumeurs sont essentiellement bénignes et comme nature et comme
développement, puisqu’elles ne dépassent pas le volume d’une tête de foetus,
néanmoins les troubles douloureux qu’elles causent sont souvent suffisants
pour nécessiter leur extirpation, qui, d’ailleurs, ne présente pas plus de dangers
qu’une castration normale.A côté de l’hydroovarie que nous venons d’étudier existent :
Yhématoovarie (ovaire hémato-kystique) ,
la pyoovarie (ovaire pyo-kystique) ,
dans lesquelles le contenu des petits kystes ovariens diffère seul, étant du
sang dans le premier cas et du pus dans le second.Les uns sont causés par des hémorragies intra-ovariennes, les autres par
l’inflammation suppurative de l’ovaire.Ces trois variétés de dégénérescence kystique, de l’ovaire, d’origine d’ailleurs
inflammatoire, répondent aux variétés analogues qu’on trouve pour la
trompe et pour futérus :OVAIREHydroo varie,Hématoovarie,Pyoovarie,TROMPEHydrosalpinx,Hématosalpinx,Pyosalpinx,UTÉRUSHydrométrie.Hématométrie.Pyométrie.Les symptômes de rhématoovarie et de la pyoovarie diffèrent peu de ceux
de l’hydroovarie ou ovaire scléro-kystique, ce n’est guère qu’après opération
et ablation de la tumeur qu’on pourra d’une façon précise diagnostiquer le
contenu séreux, sanguin ou purulent des petits kystes ovariens.
L’indication thérapeutique est d’ailleurs la même dans les trois cas, de
telle sorte que le diagnostic proeopératoire ne présente qu’une importance
secondaire.L’indication de l’opération, seul mode de guérison, dépendra de l’intensité
même des troubles pathologiques éprouvés par la femme.L’opération se fait comme une castration normale. (Voir cette opération.) 18. — FIBROMES DE L’OVAIREContrairement à ce qu’on observe à l’utérus, le fibrôme ne forme pas au
niveau de l’ovaire une tumeur limitée, il envahit l’organe en bloc ; l’ovaire
subit en entier la dégénérescence fibreuse.La tumeur libre, pédiculée par rapport au ligament large, malgré sa bénignité,
provoque en général de l’ascite.Son volume ne dépasse pas celui d’une tête de foetus, à moins qu’il n’y ait
dégénérescence en sarcome, transformation en tumeur maligne.Toutefois dans le cas suivant daJacobs 1 que je publie in extenso pour fixer
l’esprit sur l’aspect clinique de cette affection, le volume était plus considérable
sans qu’il y ait cependant dégénérescence.1Société Belge de Gyn. et obsl., 28 mai 1893.TUMEURS GENITALES589
« La malade, âgée de cinquante-neuf ans, a eu un enfant il y a trente-quatre
ans. Santé générale excellente, n’a jamais souffert du ventre jusque dans ces
dernières années. Ménopause régulière à cinquante et un ans. Le docteur
Dorff, de Bruxelles, lui a fait le 23 octobre 1890, une opération vaginale pour
fibrome intra-utérin, le 7 juin 1891, une deuxième extraction d’un fibrôme
par la voie vaginale.

« En septembre 1892, elle vint me consulter, se plaignant de l’augmentation
rapide de volume du ventre, de gêne dans la marche, mais avec absence de

douleurs. Je constate à l’examen l’existence d’un gros myome sous-muqueux
utérin, faisant hernie à l’orifice externe du col, effacé en partie sur lui.
Légères métrorragies. Prolapsus vaginal postérieur. Le corps utérin est volumineux,
mobile. Du côté gauche, le cul-de-sac vaginal est en partie effacé
par une tumeur, peu mobile, non douloureuse, bosselée et occupant tout le
petit bassin de ce côté.

« Je posai le diagnostic de fibrômes utérins multiples et conseillai l’intervention.


« Je ne revis la malade que le 10 mai 1893. Alitée, il lui était impossible
Fig. 593. — Fibrôme ovarien (Jacobs).
« de se mouvoir, le ventre, énormément distendu, était le siège de douleurs
intenses, profondes, constipation opiniâtre, inappétence', vomissements.

« A l’examen, col effacé et laissant passer un polype volumineux, prolapsus
vaginal énorme, corps utérin volumineux ne dépasse cependant guère le
pubis. Dans l’abdomen ascite considérable et par un examen profond, tumeurs
dures, mobiles, nombreuses, disséminées, que je suppose d’origine utérine.

" Coeliotomie (c’est-à-dire laparotomie) le 12 mai 1893. Ecoulement de
20 litres environ d’un liquide ascitique clair. Extraction laborieuse d’une
tumeur énorme (6 kil. 400) , à noyaux multiples (40 à 50) variant du volume
d’un oeuf de poule à celui d’une tête d’enfant. Cette tumeur était adhérente
aux anses intestinales, dont je la détachai au thermocautère, et remplissait
toute l’excavation pelvienne. La partie en contact avec le promontoire est
atteinte de dégénérescence calcaire. Enfin, cette énorme masse n’était reliée
à l’utérus que par la trompe gauche, volumineuse, dont je fis l’ablation en
même temps.

« Suites de l’opération des plus simples. La malade se lève le 21 mai. Par
l’examen de la tumeur, nous pouvons déterminer sa nature fibreuse. La
trompe a conservé toute son indépendance, au contraire de ce qui se passe
dans les kystes de l’ovaire.

" Des cas semblables ont été rapportés par Léopold 1, Spencer Wells 2, Spiegelberg
3, Monod 4, Martin 5 et Alban Doran 6.

« La rapidité de reproduction des fibrômes et la présence de plusieurs petits
fibrômes disséminés sur la paroi abdominale interne, laisseraient croire,
dans ce cas, à une fibromatose véritable. (J’ai opéré depuis cette malade d’un
fibrôme utérin par le vagin et de deux fibrômes du vagin.)  »

Cette tumeur, d’ailleurs exceptionnelle, sera souvent difficile à diagnostiquer
avec un kyste de l’ovaire au début ou un polype sous-séreux de l’utérus.

La laparotomie, indiquée dans les trois cas, quand la femme éprouve un
trouble réel de la part de sa tumeur, sera en même temps exploratrice et
curatrice. L’ablation se fait omme celle d’un kyste ovarien.
19, 20.— HYDROCÈLE ET FIBROMES DU LIGAMENT ROND
Les kystes du ligament rond sont rares ; ils siègent le plus souvent dans
la partie terminale du ligament, c’est-à-dire dans le trajet inguinal ou à
l’orifice inguinal externe.

Ils se développent soit dans l’épaisseur même du ligament, soit dans les.
débris du conduit péritonéal de Nuck, prolongement péritonéal qui accom1
Léopold. Archiv. f. Gyn., 1874, t. VI.2 Spencer Wells. Des. tumeurs de l’ovaire, 1893.3 Spiegelberg. Monalsehrift f. Geb. und. Gyn. Bd. XXVIII.4 Monod. Bullel. Soc. de chir., 1889, 13 novembre.
1 Martin. Traité de Gyn.6 Alban Doran. Bril. med. J., 1888, 8 juin.TUMEURS GENITALES 591pagne le ligament rond pendant la vie intra-utérine, et constitue une hydrocèle
tantôt facilement, tantôt difficilement réductible 1, le canal de communication
étant très fin et plus ou moins encombré de replis valvulaires tantôt
irréductibles.Traitement : l’ablation au bistouri avec anesthésie locale est préférable à
la ponction suivie de l’injection d’un liquide irritant.Le ligament rond, étant un cordon musculaire, peut devenir l’origine de
myômes, qui occupent ordinairement l’espace compris entre l’ouverture
externe du canal inguinal et l’insertion inférieure de ce ligament.Ces tumeurs sont peu connues ; en parcourant les auteurs on n’en trouve
qu’un petit nombre de faits.Duplay 2 assigne à ces tumeurs les symptômes suivants : masse plus ou
moins volumineuse, tantôt pédiculisée, tantôt sessile, à développement lent
et sourd ; leur surface est tantôt lisse, tantôt lobulée, de consistance fibreuse.Aucun changement ne se produit sous l’influence de la toux. Elles peuvent
augmenter de volume pendant la grossesse ou pendant les règles.Ordinairement indolence à la pression ; douleurs spontanées plus ou moins
vives, tantôt continues, tantôt intermittentes ; parfois des douleurs irradiées
dans les membres inférieurs, dans la région lombaire.Le sac dartoïque, dans l’intérieur duquel elles se développent, permet les
mouvements de haut en bas et de droite à gauche, mais empêche ceux d’arrière
en avant.Le diagnostic de ces tumeurs doit être fait avec la hernie graisseuse, l’épiplocèle
irréductible, la hernie de l’ovaire ; ce diagnostic sera souvent des
plus difficiles.Comme thérapeutique, l’extirpation est le seul remède ; elle est en général
faci le.21. — ÉCHINOCOQUES DU LIGAMENT LARGELes échinocoques sont une rareté pathologique au niveau du petit bassin.Ils se développent en une région quelconque du tissu cellulaire pelvien, le
plus souvent autour du rectum.Autour d’eux se forme une inflammation, qui donne un peu à l’affection
les allures d’un phlegmon chronique de la région.Le traitement consistera à enlever le kyste par la voie qui le rend le plus
accessible et, après évidement, à traiter la cavité qui le contenait comme
celle d’un abcès.22. — VARICOCÈLE DU LIGAMENT LARGE
Le varicocèle du ligament large, encore dénommé varicocèle pelvien1 Voir un cas intéressant publié par Richelot. Union médicale, 2 octobre 1890.
2 Tumeurs du ligament rond (Archives générales de médecine) , mars 1882.
d’après l’étude qu’en a faite récemnient Sowssatt 1, serait plus fréquent qu’on
ne le suppose en général.

Il survient le plus ordinairement sous l’influence de causes locales : grossesse,
fibrome, tumeur de l’ovaire, en un mot toute tumeur abdominale susceptible
de gêner la circulation de retour ; on l’observerait aussi sans cause
locale sous l’influence de l’état général du sujet, par exemple l’arthritisme
qui prédispose, comme on le sait, aux dilatations veineuses.

Ce varicocèle, qui atteint les veines utérines et les utéro-ovariennes, amène
du côté de l’utérus une congestion chronique qui simule la métrite, et qui se
traduit surtout par des ménorragies et des métrorragies, pseudo-métrites
qu’il faut se garder de traiter par les moyens habituels à ce genre d’affection
sous peine d’échec. Du côté de l’ovaire il se produit d’abord une phase de
congestion et d’hypertrophie à laquelle succède une atrophie définitive.

Les symptômes accusés par la femme sont : une pesanteur dans le petit
bassin, qui disparaît dans la position horizontale, et apparaît au contraire
dans la position verticale pour atteindre son maximun après toute fatigue ;
les règles et toute métrorragie amènent par la déplétion sanguine un certain
soulagement.

A l’examen direct on a pu sentir parfois une sorte d’empâtement au niveau
du ligament large, mais cette sensation, si elle existe, n’est pas suffisamment
nette pour permettre le diagnostic qui s’établira surtout par le caractère de
la douleur ci-dessus énoncée.'

Il y a ordinairement coexistence de varices vulvaires.

Le traitement consiste en injections vaginales chaudes à 50° et en lavements
froids.

Application dans le vagin de gros tampons imbibés de glycérine.

Le massage et l’électricité faradique seront d’un heureux secours, alors
qu’ils sont pratiqués suivant les règles voulues et pendant un laps de temps
suffisant.

Comme médication générale on aura recours à l’iodure de potassium ou
à la teinture d’hydrastis canadensis (30 gouttes par jour) ou d’hamamelis
virginica (10 gouttes) et dans quelques cas enfin à l’ergot de seigle.

Les eaux thermales telles que Salies de Béarn, Salins, pourront être d’un
heureux secours.

Dans les cas rebelles à tout traitement et où les douleurs éprouvées par la
femme sont suffisantes pour imposer un traitement actif on aura recours
comme ultime ressource à la castration tubo-ovarienne.
1 Du varicocèle pelvien. Taris, 1892 .TUMEURS GENITALES 59323, 24. — FIBROMES ET LIPOMES DU LIGAMENT LARGED’après Lang 1 les tumeurs solides des ligaments larges doivent être
classées comme il suit :— Fibrômes ou flbromyomes— Myomes kystiques— LipômesTumeurs bénignes.— Sarcômes ou fibrosarcômes— Sarcômes kystiques— Epithéliômes ou carcinômesTumeurs malignes.Les fibrômes peuvent se développer dans l’épaisseur du ligament large où
il existe des éléments musculaires, mais la plupart de ceux qu’on rencontre
à l’état libre sont des fibromes utérins détachés. — Même traitement que
pour ces derniers.Les lipômes sont ici des tumeurs très exceptionnelles donnant lieu à une
fausse fluctuation et faisant croire à l’existence d’un kyste. — Traitement :
ablation s’ils causent des troubles sérieux.Quant aux tumeurs malignes elles sont toujours ou presque toujours secondaires.1Des tumeurs solides primitives du ligament large. Nancy, 1892.38GYNECOLOGIE.
Chapitre x emménologieSOMMAIREPages.I. Menstruation normale.1. Description de la menstruation.écoulement de sang 597Modifications locales et générales.2. Théories de la menstruation 5993. Evolution de la menstruation.Puberté . . . . 603Période génitaleMénopauseIrrégularités4. Hygiène menstruelle 605II. Aménorrée.1. Description et variétés . . . 606Règles supplémentaires 6072. Etiologie1. Causes génitales 6092. — organiques non génitales 6113. — nerveuses 6114. — extérieures 6125. — introuvables 6133. Valeur séméiologique 6134. Traitement 614III. Métrorragie.1. Description et variétés 6142. Etiologie1. Causes génitales 6152. — organiques non génitales. 6173. — nerveuses 6184. — extérieures 6195.. — introuvables 6193. Valeur séméiologique , 6194. Traitement 6201. Etiologique2. SymptomatiqueIV. Dysménorrée.1. Définition, nature, variétés 6212. Description symptomatique 6233. Etiologiea. Causes génitales 629b. — nerveuses . . 6304. Traitementa. Dysménorrée d’origine génitale 631b. — — nerveuse 632V. Synthèse des troubles menstruels 632EmménologieI
MENSTRUATION NORMALE

Pendant quelques jours, la femme adulte perd tous les mois par la vulve
une certaine quantité de sang.

Ce phénomène, désigné sous le nom ordinaire de règles, de périodes,
est connu scientifiquement sous celui de, menstruation.

L’emménologie1 est la science de la menstruation à l’état normal et pathologique
 ; le chapitre actuel est entièrement consacré à son étude.

La quantité de sang perdue à chaque époque menstruelle est difficile à
apprécier ; on l’a évaluée à 250 grammes comme minimum et 500 grammes
comme maximum.

Les femmes incommodées par cet écoulement ont l’habitude, suivant leur
expression, de se garnir, garniture constituée par une serviette, maintenue
en avant et en arrière par un lien entourant l’abdomen.

Or, pour en revenir à la quantité de sang perdue, retenons en pratique
qu’une serviette suffit à recueillir tout le sang écoulé pendant une journée.

Quand plus d’une serviette est nécessaire par jour, on peut considérer la
quantité de sang comme pathologique.

Quand les règles sont absolument normales, le sang s’écoule liquide et ne
coagule pas, alors qu’il séjourne dans les organes génitaux ou après une
émission au dehors.

Cette non-coagulabilité du sang menstruel a été attribuée avec vraisemblance
au mélange du liquide sanguin avec les sécrétions génitales.

Mais quand le sang devient surabondant, quelle qu’en soit la cause, la
coagulation se produit ; la quantité des sécrétions génitales étant relativement
trop faible pour empêcher cette coagulation.

Aussi l’émission de caillots constitue-t-elle un phénomène pathologique de
1 Eu.u.rjva, menstrues, et ).o-/oç.598 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEla menstruation, mais elle indique simplement la surabondance de l’écoulement
sanguin et ne possède aucune autre valeur séméiologique.La couleur est celle du sang normal, mais pâle au début et à la fin de la
menstruation.La durée est variable, depuis quelques heures jusqu’à dix et même quinze
jours ; la moyenne est de trois à six jours.D’une statistique de 250 cas 1 j’ai tiré les moyennes suivantes :Durée de 3 à 6 jours inclusivement. … 71 p. 100— moins de 3 jours . . 12 p. 100— plus de 6 jours 11 p. 100— variable 6 p. 100Dans cette dernière catégorie, je comprends les femmes chez lesquelles les
règles durent tantôt deux, tantôt quatre, tantôt six jours, etc.La périodicité de la menstruation présente aussi des variations importantes.Certaines femmes sont réglées tous les quinze jours, d’autres toutes les
six semaines.La même statistique m’a donné les résultats suivants, conformes aux
données généralement admises :Règles tous les mois solaires (30 à 31 jours). . . . 50 p. 100— lunaires (28 jours) 14 p. 100Règles irrégulières 26 p. 100Cas divers 10 p. 100La menstruation modifie momentanément le système génital et agit aussi
sur l’organisme en entier.Les ovaires congestionnés sont augmentés de volume et plus sensibles
qu’à l’état normal.L’utérus, comme tout l’appareil génital, est le siège d’une vive congestion
qui le grossit et le ramollit.On n’est pas d’accord sur les modifications subies par la muqueuse utérine.John Williams croit à sa chute complète au moment des règles ; Léopold
à la chute seule de l’épithélium ; de Sinéty pense qu’elle reste intacte.Ces trois opinions, nettement tranchées, s’appuient sur des faits scrupuleusement
observés ; il est donc vraisemblable que les modifications
menstruelles de la muqueuse utérine varient avec les femmes, les unes
donnant raison à l’opinion radicale de John Williams, les autres à l’opinion
conservatrice, de de Sinéty, et les troisièmes enfin à l’opinion intermédiaire
de Léopold.La provenance . du sang menstruel a été aussi l’objet de controverses,
importantes à l’époque ou les savants se passionnaient pour ces discussions1 Travaux d’obstétrique, t. III, p. 520.
théoriques, reconnues aujourd’hui inutiles et oiseuses ; le sang provient
vraisemblablement de la surface utérine, de celle des trompes, un peu de
l’ovaire, exceptionnellement de la surface vaginale. Il s’échappe de la surface
génitale soit par suintement, soit par une série de petites crevasses résultant
de l’éclatement produit par la congestion même, un peu comme la congestion
céphalique amène l’épistaxis.

A côté des modifications locales, il est intéressant de noter les éloignées.

L’appétit est souvent diminué, parfois capricieux, sorte d’ébauche de ce
qu’on observe pendant la grossesse.

Le système nerveux est particulièrement atteint ; la femme, pendant les
règles, se montre plus impressionnable, plus irritable. Elle devient sujette
aux névralgies, aux migraines ; certaines femmes ont ainsi leur migraine
mensuelle.

Les seins sont gonflés, tendus ; le corset est mieux rempli.

Gonflement analogue du corps thyroïde.

Cercle bleuâtre péri-oculaire, yeux cernés.

Herpès labial révélateur.

Bien que la théorie ne nous intéresse que d’une façon secondaire, je serais
incomplet si je n’abordais ici celle de la menstruation, qui, d’ailleurs, est
nécessaire à connaître pour l’étude des règles pathologiques.

Dans celte théorie, il y a deux périodes absolument distinctes à considérer
: — dans la première, on ne connaît pas encore l’ovulation ; — dans
la seconde, au contraire, les phénomènes de l’ovulation sont nettement établis.

Première période. — Les anciens s’expliquaient fort mal la menstruation.
Ces quelques passages que j’emprunte à Mauriceau en font foi :

« Le sang menstruel est ainsi appelé à cause qu’il s’évacue périodiquement
tous les mois, si la femme n’est pas grosse ou nourrice et qu’elle soit d’âge
convenable et en bonne santé. Les menstrues sont encore appelées les purgations
de la femme, parce que toute l’habitude de son corps est purgée par
leur moyen de la superfluité du sang. Elles se nomment aussi les fleurs des
femmes, à cause qu’à l’exemple des arbres, qui ne portent point de fruits
s’ils ne sont précédés de fleurs, la femme ordinairement ne devient pas
grosse d’enfant devant que d’avoir eu ses fleurs… »

« Pour la nature de ce sang, plusieurs auteurs, qui ont suivi Pline, disent,
après lui, « qu’il n’y a rien de plus monstrueux que ce sang, puisque, par sa
vapeur ou par son seul attouchement, les vins nouveaux s’aigrissent, les
semences deviennent stériles, les greffes des arbres meurent et les fruits en
tombent tout desséchés, les jeunes plantes en sont brûlées, la glace des
miroirs se ternit à leur seul aspect, le tranchant du fer en est émoussé, la
beauté de l’ivoire effacée, les abeilles en meurent, le cuivre et le fer s’enrouillent
aussitôt, l’air en est infecté et les chiens qui en goûtent enragent… ».

« La dispute n’est pas moindre touchant la cause de l’évacuation périodique
des menstrues, qui touchent à la nature de ce sang et aux voies par les-

quelles il s’écoule. Les uns, avec Aristote, l’attribuent à la lune, qui a grande
domination sur les corps humides, comme est celui de la femme, que l’on
dit en raillant être lunatique à cause de cela. C’est ce qui a fait donner crédit
à ces vers :
Luna vetus vetulas, juvenes nova luna
Repurgat.

« D’autres, qui sont du sentiment de Galien, rapportent cela au tempérament
froid et à la vie sédentaire de la femme, laquelle ne pouvant consumer
pour sa nourriture tout le sang qu’elle engendre, il arrive qu’étant en trop
grande abondance, la nature l’en décharge de temps en temps sur les parties
génitales de la femme, qui sont les parties les plus faibles de son corps. Et
d’autres veulent que la principale cause de cette évacuation soit une certaine
fermentation qui se fait dans toute la masse du sang, laquelle, jointe à son
abondance, le fait sortir par les voies les plus disposées à le laisser écouler,
comme font celles de la matrice, ainsi que nous voyons que fait le vin nouveau,
qui, dans le temps de sa fermentation, vient à se faire passage et à
sortir par les plus faibles endroits du tonneau qui le contient. »

« …Ces menstrues sont principalement destinées de la nature pour servir
de matière à la génération de l’enfant et à sa nourriture quand il est au ventre
de la mère, et par accident à repurger toute l’habitude du corps de la femme
de la superfluité du sang en d’autres temps… »

Ces opinions bizarres montrent quelle singulière idée on se faisait de la
menstruation avant la découverte de l’ovulation.

Avec l’ovulation, nous entrons dans une ère réellement scientifique.

Deuxième période. — En 1827, De Baer découvre l’ovule. Jusqu’à cette
époque et depuis le XVIIe siècle, on ne connaissait que la vésicule de De Graaf,
sans savoir ce qui se trouvait dans son intérieur.

En 1837, Coste avance qu’à l’époque du rut chez lès mammifères, les oeufs
tombent spontanément de l’ovaire. C’est la première ébauche de la théorie
de l’ovulation spontanée, c’est-à-dire de l’ovulation sans fécondation préalable.


En 1838, Raciborski émet l’opinion que cette ovulation spontanée peut
s’observer chez la femme sans être un phénomène constant.

En 1839, Gendrin montre que l’ovulation spontanée est constante chez la
femme ; il admet la subordination du flux menstruel à l’ovulation.

En 1840, Négrier (d’Angers) soutient la même opinion qu’il professait
d’ailleurs dans ses cours depuis plusieurs années. De telle sorte que, si la
priorité de publication de cette nouvelle théorie appartient à Gendrin, c’est
à Négrier que reviendrait la priorité réelle.

Il est d’ailleurs difficile de dissocier les noms de Gendrin et Négrier dans
cette importante découverte.

C’est donc en 1839 que les rapports entre l’ovulation et la menstruation
sont nettement établis. Mais ces rapports ont été diversement compris et

définis par les auteurs de ces différentes théories, concernant l’alliance de
la menstruation avec l’ovulation :

1°Les uns font dépendre la mentruation de l’ovulation (Négrier et Gendrin,
Loewenhardt, Loewenthal)  ;

2° Les autres admettent le rapport contraire, la menstruation serait la
cause de l’ovulation (Aveling)  ;

3° Enfin, tenant un juste milieu entre les deux extrêmes qui précèdent,
nous trouvons l’opinion qui admet l’indépendance entre l’ovulation et la
menstruation (Beigel).

Ces diverses théories méritent une analyse un peu plus complète.
Négrier et Gendrin, s’appuyant sur l’analogie des règles avec le rut chez
les animaux, pensent que l’émission de l’ovule hors de la vésicule de De Graaf
est la cause de l’écoulement sanguin menstruel.

L’ovule qui va se détacher devient le point de départ de toutes les modifications
locales constituant les règles.

Ces deux auteurs admettent que c’est en général vers le milieu de l’époque
menstruelle qu’a lieu la ponte ovulaire.

L’opinion de Loewenhardt est peu différente de la précédente ; seulement,
d’après lui, la ponte aurait lieu au début même des règles.

Pour Loewenthal, les choses se passeraient tout autrement. L’ovulation est
bien encore la cause de la menstruation, mais de la façon suivante : l’écoulement
menstruel vient de finir, la ponte a lieu, l’ovule va se fixer dans
l’utérus, il y reste caché dans un repli de la muqueuse utérine, puis, si la
fécondation n’a pas lieu, il est expulsé au bout de trois semaines environ, et
par une sorte de petit avortement avec hémorragie modérée. Cet avortement
périodique ne serait autre que les règles normales.

Avec Aveling, la filiation des phénomènes change complètement. Pendant
la période intermenstruelle, la muqueuse utérine se prépare à recevoir l’ovule
elle lui fait un nid : d’où le nom de théorie de la nidation. Puis, quand tout
est prêt pour le recueillir, la menstruation survient et amène la ponte ovulaire.
L’ovule arrive dans l’utérus, et, s’il a été fécondé en temps voulu, se
place dans le nid qui lui a été préparé ; sinon, il est expulsé au dehors, et
une nouvelle préparation recommence pour l’ovule suivant. C’est donc la
menstruation qui régirait l’ovulation.
Beigel enfin croit que les deux phénomènes ovulation et menstruation
sont indépendants l’un de l’autre. Il y aurait là une sorte de duumvirat génital.
L’ovulation et la menstruation s’effectueraient parallèlement, mais sans
aucun assujettissement réciproque. Avec ce dernier auteur, nous revenons à
peu près à l’opinion ancienne, avec la connaissance de l’ovulation en plus.

Laissant de côté les opinions anciennes que la découverte de l’ovulation a
ruinées, laissant également de côté la théorie de Loewenthal, qui, quoique
très ingénieuse, manque de preuves, et aussi celles de Loewenhardt, qui
diffère à peine de celle de Négrier et de Gendrin, trois adversaires restent
en présence :

La menstruation dépend de l’ovulation (Négrier, Gendrin)  ;
L’ovulation dépend de la menstruation (Aveling)  ;
Menstruation et ovulation sont indépendantes (Beigel).

1° La menstruation dépend-elle de l’ovulation ?

Oui, dans la plupart des cas : enlevez les ovaires à une femme, presque
toujours les règles cessent. Quand il y a absence congénitale des ovaires,
l’écoulement menstruel n’existe pas. Sur les cadavres de femmes mortes
pendant leurs règles, on a trouvé une vésicule de De Graaf, récemment
ouverte ou sur le point de s’ouvrir.

Non, dans quelques-uns : Le Fort, Koeberlé ont rapporté chacun un cas où,
malgré l’ablation des ovaires et d’une partie de l’utérus, les règles persistèrent.
Storer a cité deux faits semblables, et il en existe d’autres. Giraudet
(de Tours) a relaté neuf observations de femmes bien menstruées et chez lesquelles,
à l’autopsie, on trouva les ovaires tantôt réduits à l’état d’un haricot
cartilagineux, tantôt transformés en kystes hématiques ou purulents ;

2° L’ovulation dépend-elle de la menstruation ?

En général, chez les femmes régulièrement menstruées, l’ovulation semble
bien se faire, et ces femmes paraissent plus aptes à concevoir que celles qui
sont mal réglées..

Mais combien ici les exceptions sont fréquentes : il n’est pas de médecin
qui n’en ait observé une série d’exemples. Souvent on voit la conception avoir
lieu chez des jeunes femmes aménorréiques ; les nourrices deviennent fréquemment
enceintes avant le retour de leur menstruation. Donc, souvent,
l’ovulation ne dépend pas de la menstruation.

3° Quelle conclusion tirer de ces faits contradictoires ? La seule légitime, à
notre avis, est la suivante : l’ovulalion ne dépend pas de la menstruation,
pas plus que la menstruation de l’ovulation.

Alors l’ovulation et la menstruation sont complètement indépendantes ?
C’est le triomphe de la théorie de Beigel ? Pas davantage.

La menstruation doit être comprise d’une façon un peu différente.

C’est à tort, en premier lieu, que quelques auteurs font de menstruation
le synonyme d’écoulement sanguin périodique : la menstruation ou mieux la
fonction menstruelle, comprend deux phénomènes qui la composent essentiellement
et qui sont, d’une part l’écoulement sanguin, d’autre part, la
ponte ovulaire.

Au point de vue scientifique, la distinction de ces deux phénomènes est
indispensable pour bien comprendre et définir cette fonction.

La question est de savoir la liaison qui existe entre eux deux.

Choisissons quelques comparaisons :

Soit la fonction vocale, constituée par la réunion de deux phénomènes :
un courant d’air et la contraction des cordes vocales. Or, ces deux faits dépendent-ils
l’un de l’autre ? Nullement. Sont-ils indépendants ? Pas davantage,
car ils se combinent sous l’influence d’une seule et même cause qui les
dirige.

Prenons, dans le tube digestif, l’estomac qui, en dehors de l’absorption, a

deux rôles principaux, l’un mécanique, l’autre chimique. Ces deux actes ne
dépendent pas l’un de l’autre, et néanmoins, à l’état normal, ils agissent
ensemble, en raison même de ce qu’ils obéissent à une même cause.

Or, il en est absolument de même de la fonction menstruelle : elle se compose
de deux phénomènes, l’ovulation et l’écoulement sanguin, qui sont indépendants
l’un de l’autre, mais qui, obéissant à une même cause, se passent
simultanément à l’état normal.

Ceci étant établi pour l’état physiologique, on comprend qu’à l’état pathologique
les conditions puissent changer. Si l’appareil génital est atteint par
une affection quelconque ou mutilé par une opération, la fonction menstruelle
s’altérera. On assistera à la dissociation des deux actes réunis d’habitude
ou même à la disparition de l’un d’eux, l’ovulation ou l’écoulement
persistant seul. Dans d’autres cas, ils disparaîtront complètement.

Sous l’influence de causes diverses passagères, on observe également la
dissociation de l’ovulation et de l’écoulement sanguin. C’est ainsi que l’excitation
sexuelle est susceptible de produire l’ovulation sans hémorragie, et
que certaines émotions ou traumatismes peuvent causer un écoulement
sanguin prématuré et vraisemblablement accompagné d’ovulation.

Telle est l’idée qu’on doit se faire de la menstruation. Je la résumerai volontiers
ainsi :

La fonction menstruelle se compose essentiellement de deux phénomènes :

De la ponte ovulaire ;

Et de l’hémorragie génitale.

Ces deux phénomènes sont indépendants l’un de l’autre, mais obéissent à
la même cause (cette cause étant d’ailleurs indéterminée et résultant de la
constitution même de l’organisme)  ; à l’état physiologique, ils sont simultanés
et, au contraire, se dissocient fréquemment à l’état pathologique.

Un écoulement génital simulant les règles, mais non accompagné d’ovulation,
ne peut s’appeler menstruation, pas plus qu’une ponte ovulaire sans
hémorragie : il n’y a là qu’une pseudo-menstruation.

Dans le premier cas, on a l’apparence de la menstruation sans en avoir
l’élément essentiel, l’ovule, et, dans le second cas, au contraire, l’élément
essentiel existe, mais rien ne vient trahir sa présence au dehors.

La menstruation nous est à peu près connue en elle-même ; examinons
son évolution dans l’être féminin.

Pendant les premières années de la vie, la menstruation n’existe pas,
ce n’est qu’au moment de la puberté vers quinze ans (plus tôt dans les
pays chauds, plus tard vers le nord) que se produisent les premières règles,
l’instauration menstruelle.

Cette apparition est le signal de la puberté : la jeune fille est réglée ou
formée.
Puberté ne doit pas être confondu avec nubilité, la puberté étant en
quelque sorte l’ébauche des modifications, qui, après quelque temps, conduiront
à la nubilité, c’est-à-dire à l’aptitude au mariage.

La puberté, brusquement signalée par l’apparition des règles, amène la
transformation de la voix, arrondit les formes féminines, parsème le pubis et
les aisselles de poils ; le caractère change ainsi que les goûts.

Le système génital s’empare de l’organisme dans lequel il va régner en
maître jusqu’au moment de la ménopause.

La ménopause 1 ou âge critique est l’époque de cessation des règles.

Entre la puberté et la ménopause s’étend toute la période génitale de la
femme, époque réellement active pendant laquelle se fait la reproduction.

La ménopause a lieu, en général, dans nos climats vers quarante-cinq ans,
oscillant entre quarante et cinquante ans.

On l’a désignée sous le nom d’âge critique, car on l’a vue souvent coïncider
avec le développement d’affections graves des organes génitaux, le cancer
par exemple, et on a cru à tort que la ménopause était la cause de la
maladie, alors qu’elle n’était que l’effet ou une simple coïncidence.

La cessation définitive des règles a lieu tantôt brusquement et sans troubles
tantôt après une série d’intermittences de deux, trois mois, ou davantage,
se répétant pendant quelques années, tantôt enfin interrompues et accompagnées
d’hémorragies génitales sans cause anatomique appréciable, et
indiquant simplement la perturbation fonctionnelle du système génital au
voisinage de sa mort physiologique ; ce sont en quelque sorte des hémorragies
symptomatiques de l’agonie génitale.

Aussitôt après la ménopause, le système génital s’atrophie, les seins diminuent
de volume, les appétits sexuels disparaissent, la vieillesse en un mot
envahit l’organisme féminin désormais inapte à la reproduction, et dont la
vie utile est, par conséquent, terminée.

Jusqu’à présent, il n’a été question que de la menstruation normale, mais
avant de passer à son étude pathologique, examinons ses irrégularités.

La puberté, avons-nous dit, se montre ordinairement à quinze ans, et la
ménopause à quarante-cinq ans, donc trente ans de vie génitale.

Les cas d’apparition menstruelle retardant jusqu’à dix-huit, vingt ans et
même davantage ne sont pas rares.

En étudiant l’aménorrée, nous verrons même que certaines femmes mal
formées ne sontjamais réglées.

Par contre, la menstruation peut être précoce, à dix ans, à six ans et
même plus tôt.

Cas de Wachs : instauration menstruelle à deux ans et demi.

Cas de Mengus : menstruation à vingt-trois mois.

Cas de Comarmond, médecin à Lyon : petite fille présentant un développement
très marqué des seins, chez laquelle les poils pubiens se montrèrent
à trois mois, et qui bientôt eut ses règles ; Comarmond la vit pour la première
fois à l’âge de sept mois ; à vingt-sept mois, sauf la taille, elle pré-'
sentait la plupart des signes de la puberté.
1 (JUJV, règles ; navaiç, arrêt.
A ces menstruations précoces opposons les ménopauses tardives.
Courty a observé une femme qui, à soixante-cinq ans, était encore bien
réglée.

Cornélie, mère des Gracques, accoucha à l’âge de soixante-dix ans, mais il
n’est pas dit que la menstruation continua jusqu’à cet âge, car quelques
femmes peuvent concevoir après la cessation des règles, l’ovulation se faisant
un certain temps après que l’écoulement sanguin a disparu.

Enfin il existerait un fait de Schenkius 1 où la menstruation aurait duré
jusqu’à l’âge de cent trois ans ( ?).

Pendant la période menstruelle, la femme, étant plus impressionnable,
devra être autant que possible ménagée.

Certains troubles nerveux ou métrorragiques sont dus à des commotions
morales trop vives survenues pendant les règles.

La pathogénie est peut-être difficile à élucider, mais il existe des faits
assez nets pour ne laisser aucun doute sur cette influence.
Le coït peut-il être pratiqué sans inconvénients pendant la menstruation ?

On a accusé le sang des règles de déterminer l’urétrite chez l’homme ; cette
accusation ne saurait être justifiée, ou tout au plus peut-il s’agir d’une
légère urétrite traumatique, dépendant plutôt des excès coïtaux que de
l’existence même des règles.

Donc innocuité pour l’homme, mais on ne saurait en dire autant pour
la femme, et bien que l’époque des règles ait été considérée par quelques
auteurs comme l’analogie du rut chez les animaux, et par conséquent comme
l’époque de choix pour l’accouplement, le traumatisme conjugal apportant le
trouble dans ces organes congestionnés n’est pas indifférent, et si un coït
isolé ne peut avoir de conséquences sérieuses, des excès seraient au contraire
susceptibles d’amener des complications inflammatoires ou hémorragiques.

Le médecin est souvent consulté pour savoir si pendant les règles les
soins de propreté génitale, les bains, les douches, l’administration de certains
médicaments peuvent être continués sans inconvénients.

L’influence des injections vaginales ne saurait être défavorable à moins
de recourir aux températures extrêmes (chaud et froid). La chaleur et le
froid modifient en effet la circulation utérine et peuvent agir comme hémostatiques


L’action des bains et des douches sur la menstruation variera beaucoup
avec lïmpressionnabilité du sujet.

Telle femme n’en éprouvera aucun inconvénient au point de vue de l’écoulement
sanguin, telle autre, au contraire, aura une brusque suspension,
suivie de coliques utérines plus ou moins vives.

L’action en un mot est analogue à celle d’une violente émotion, qui tantôt
supprime brusquement le flux menstruel, tantôt ne le modifie en aucune
façon.
1 Mauriceau. Traité d’accouvh., t. I, 6° édit., p. 49.

Cette variabilité de la tolérance féminine doit rendre très circonspect dans
les conseils qu’on est appelé à donner aux femmes sur leur hygiène menstruelle,
et justifier la conduite des médecins qui considèrent la femme
pendant la menstruation comme un noli me tangere.

Une réserve analogue sera prudente pour l’administration des médicaments,
et bien qu’en dehors des agents qui impressionnent spécialement
l’utérus (tels que l’ergot et ses dérivés, la rue, la sabine, l’hamamelis virginica) ,
la plupart des médicaments ne semblent pas avoir d’action pernicieuse
sur les règles, mieux vaudra, à moins qu’il ne s’agisse de simples
toniques ou qu’une médication énergique ne soit indiquée, temporiser, et
cesser toute thérapeutique pendant l’écoulement sanguin.

Après cette description sommaire de la menstruation physiologique nous
allons aborder la menstruation pathologique qui peut s’écarter du type
normal :

Soit par manque . . Aménorrée . . II
Soit par excès . . . Métrorragie . . III
Soit par perversion. . Dysménorrée . IV
IIAménorrée
(a. privatif, JJ-V mois, oziv couler.) 

L’aménorrée est la suspension définitive ou temporaire de la menstruation.


La menstruation est, comme nous l’avons vu, constituée par la réunion de
deux phénomènes :

Écoulement périodique de sang ;

Ponte ovulaire.

Le premier étant facilement appréciable et pouvant être constaté par la
personne la plus bornée ; le second, au contraire, échappant à nos moyens
d’investigation les plus subtils et ne pouvant être soupçonné que d’après les
résultats fécondité et stérilité.

La fécondation est en effet un signe certain de ponte ovulaire et la stérilité
peut dépendre de son absence.

Il serait intéressant et important en pratique de savoir si l’aménorrée est
complète, c’est-à-dire implique l’absence de ces deux phénomènes, ou
incomplète, et constituée alors soit par le manque de ponte ovulaire, soit
par le manque d’écoulement sanguin.

Avec l’aménorrée complète, comprise ainsi qu’il vient d’être dit, la fécon-
EMMENOLOGIE 607dation est impossible ; avec l’aménorrée incomplète, si la ponte ovulaire
existe seule, la femme peut concevoir malgré l’absence d’écoulement sanguin.Malheureusement l’état actuel de la science ne permet pas encore ce
diagnostic, et jusqu’à nouvel ordre, quand on dit aménorrée, on exprime
simplement l’absence d’écoulement sanguin menstruel.Etant donnée cette définition, le diagnostic de l’aménorrée ne présente
aucune difficulté et résulte d’une simple constatation.Mais l’aménorrée ne revêt pas les mêmes allures cliniques chez toutes les
femmes.Telle aménorréique ne présente mensuellement aucun symptôme spécial,
sa vie génitale est aussi uniforme que celle d’une enfant qui n’est pas encore
arrivée à l’âge de la puberté.Telle autre, au contraire, à chaque époque devant correspondre aux règles,
éprouve ce que l’on a désigné sous le nom de molimen menstruel, c’est-àdire
une sensation de plénitude dans le bassin, des douleurs aux aines et à
la région lombaire, une fatigue générale, une nervosité exagérée, une diminution
de l’appétit ; ces divers symptômes sont en quelque sorte l’écho de la
menstruation, mais sans cause apparente, puisque l’écoulement fait défaut.Chez d’autres aménorréiques, outre ces symptômes, il existe un écoulement
blanc, révélateur de la congestion génitale ; cet écoulement périodique
a été désigné avec raison sous le nom de règles blanches.Un degré de plus, et on voit survenir une menstruation de forme toute
particulière désignée sous les noms divers de menstruatio vicaria, règles
supplémentaires ou déviées, ataxie menstruelle.Le sang, au lieu de s’écouler par les organes génitaux, choisit un point de
sortie différent, qui, conformément à un relevé de Puech1, peut être, d’après
une statistique de 200 cas, le suivant :Hématémèse 32Mamelle , 25Hémoptysie 24Epistaxis 18Membres inférieurs 13Tronc, aisselle, dos, paroi thoracique 10Intestin, hémorroïdes 10Alvéoles dentaires . 10Yeux, paupières, caroncules lacrymales …. 10Hématurie 8Mains et doigts 7Cuir chevelu 6Conduit auditif 6Ombilic 5Glandes salivaires et muqueuse buccale. … 4Joues 3Sièges multiples 81 De la déviation des règles et de son influence sur l’ovulation 1863 (il manque dans
cette statistique un cas pour faire les 200 indiqués).
Ces désordres de la menstruation s’observent surtout à la suite de la castration
qu’elle porte sur des ovaires sains ou des ovaires pathologiques.

C’est alors qu’on voit des hémorragies variées se produire du côté d’autres
organes (épistaxis, hémoptysies, hématémèses). L’observation suivante en
est un exemple intéressant 1.

« Albertine L…, vingt-sept ans, a toujours eu une bonne santé et ne présente
aucun antécédent pathologique. Elle n’accuse qu’une fièvre typhoïde
à vingt ans. Toujours bien réglée depuis l’âge de quatorze ans, elle a eu un
enfant à vingt-deux ans. Au moment de sa grossesse, une sage-femme
s’aperçut qu’elle avait une tumeur dans l’abdomen. La malade n’en avait
jamais souffert, et ce n’est que dix-huit mois après l’accouchement, qu’elle
ressentit quelques douleurs dans le ventre. A cette époque, les règles étaient
revenues depuis trois mois, et elles étaient régulières. Bientôt la malade fut
prise d’une métrorragie qui dura six semaines. Elle rentra alors à l’hôpital
Pascal, où l’on constata un prolapsus utérin, avec rétroflexion. Pour les
lésions de métrite coexistante, M. Pozzi pratiqua le curettage après lequel la
malade resta bien portante pendant dix mois. Mais ensuite les règles redevinrent
irrégulières ; à nouveau, survinrent des métrorragies et, après dixhuit
mois de cet état, la malade rentra à l’hôpital Pascal, où l’on diagnostiqua
une tumeur fibreuse de l’ovaire. A ce moment, dit-elle, le ventre était
énorme, simulant une grossesse. Il avait atteint ce volume en deux ans
environ. Au mois de septembre 1888, M. Pozzi lui enleva, raconte-t-elle, les
deux ovaires. Les suites de l’opération furent excellentes et pendant trois
mois, la malade resta à l’hôpital, très étonnée de ne plus revoir ses règles.
Celles-ci ne se sont d’ailleurs jamais reproduites depuis l’opération ; mais
voici ce qui se passe. Chaque mois survient Un léger écoulement blanc qui
dure deux ou trois jours ; la malade éprouve quelques douleurs de tête, de
la pesanteur ; il n’y a pas de douleurs lombaires, abdominales ou autres,
mais soudain survient un vertige, des étourdissements, des rougeurs de la
face et un crachement de sang apparaît. A quatre et cinq reprises dans la
journée, la malade est prise d’une hémoptysie : le sang est rouge, rutilant,
survient à flots sans efforts et sans être précédé d’aucune sensation de chaleur,
de pesanteur à la poitrine, sans qu’il y ait aucune odeur de l’haleine.
Parfois cependant, il y a des nausées, mais il ne s’agit pas d’hématémèse.

La malade évalue d’abord à une demi-cuvette, et sur observation, à deux
bons verres, la quantité de sang qu’elle perd ainsi. Tous ces phénomènes
durent deux ou trois jours, la malade étant prise de son hémoptysie aussi
bien le jour que la nuit et étant réveillée par un crachement de sang. Ces
hémoptysies effrayaient, au début, la malade qui s’y était habituée depuis :
elle les présente depuis le mois de janvier 1889, quatre mois par conséquent
après l’opération. Elles les voit revenir tous les mois : le sang s’arrête naturellement,
mais si la malade remue, il reparaît. Jamais elle n’a constaté
d’écoulement sanguin par le vagin. Tous les organes de cette femme sont

1 Hémoptysies périodiques à la suite de l’ablation des ovaires, par M. le Dr Paul Raymond.
Gazelle des Hôpitaux, 1890, p. 1096.

sains, à l’exception des poumons. Aux sommets et notamment au sommet
droit, on constate des craquements secs : à la percussion, on trouve, en ce
point, une obscurité du son. A gauche, il y a de l’affaiblissement du murmure
vésiculaire, quelques râles sous-crépitants, de la matité sous-claviculaire ;
en un mot, la malade peut-être considérée comme une tuberculeuse. »

Dans ces cas d’ataxie menstruelle, tantôt l’écoulement sanguin se fait exclusivement
par la région indiquée en dehors des voies génitales, tantôt il a
lieu à la fois par cette région et par les voies normales, l’écoulement est alors
double.

En pareil cas, il ne s’agit plus d’aménorrée, mais d’une véritable menstruation
double, ce n’est plus de l’aménorrée, mais de la surménorrée, le
trop-plein sanguin s’écoulant par deux voies au lieu d’une.

Dans cette revue rapide, depuis l’aménorrée absolue sans symptômes révélateurs,
jusqu’à la surménorrée, nous avons parcouru toute la gamme des
troubles ménorréiques.

Avant la puberté et après la ménopause, l’aménorrée est physiologique,
mais quand elle survient pendant la vie génitale de la femme, elle peut être
due à une série de causes que nous allons parcourir dans l’ordre suivant :

1° Causes génitales ;

2° Causes organiques non génitales ;

3° Causes nerveuses ;

4° Causes extérieures ;

5° Cause introuvable.

1° Causes génitales. — Parmi les génitales la cause la plus commune, et
celle à laquelle il faut toujours penser quand il s’agit d’aménorrée temporaire,
est la puerpéralité.

Depuis la conception jusqu’à la cessation de l’allaitement, les règles sont
en général suspendues.

Toute l’activité de l’organisme semble pendant la grossesse se consacrer
au développement de l’embryon, et pendant la lactation à la sécrétion du
lait destiné à nourrir l’enfant.

Les règles sont une sorte d’invite mensuelle à la conception, or, la puerpéralité
étant destinée à l’élaboration d’un être conçu, puis mis au monde,
puis allaité, il est naturel que cette invite périodique n’existe plus pendant
ce temps.

Cependant si l’écoulement sanguin fait ordinairement défaut pendant la
grossesse et l’allaitement, il ne semble pas en être de même de la ponte
ovulaire.

Pendant la grossesse ou au moins durant les premiers mois, la ponte
ovulaire existe, témoin les cas de superfécondation 1, et les résultats fournis
par certaines autopsies ayant démontré chez des gestantes la rupture récente
d’une vésicule de De Graaf.
1 Nouvelle fécondation chez une femme déjà enceinte.GYNÉCOLOGIE. 39
Pendant la lactation il n’est pas rare de voir la nourrice devenir enceinte
sans trace de règles préalables.

Ces cas sont même très embarrassants en pratique pour la détermination
de l’âge de la grossesse, le point de repère menstruel, un des plus importants,
faisant défaut.

En dehors de la puerpéralité les causes génitales de l’aménorrée sont
nombreuses, mais, avant d’en aborder le détail, une distinction est ici indispensable.


L’aménorrée peut en effet être apparente ou réelle.
Apparente, quand le sang sécrété par les organes génitaux est arrêté par
un obstacle qui empêche sa sortie au dehors ; la menstruation existe, mais
elle est interne.
Réelle, quand la sécrétion sanguine ne se produit pas.
L’aménorrée apparente a lieu toutes les fois qu’il y a atrésie congénitale
ou acquise du canal génital (vagin ou utérus) , le résultat en est l’hèmatocolpos
et l’hémalomètre, affections qui ont été étudiées avec les malformations
génitales.
L’aménorrée réelle dépend de l’état pathologique de l’utérus, des trompes
ou des ovaires.

L’aménorrée utérine, c’est-à-dire d’origine utérine, est relativement rare
dans la pathologie de l’utérus (inflammation, déviation, tumeurs) qui d’ordinaire
cause au contraire des métrorragies, mais on l’observe dans Yatrophie
utérine, soit congénitale, soit acquise à la suite d’accouchements,
d’inflammations ou de cautérisations énergiques.

L’aménorrée tubaire est rare, car les affections même graves des trompes
telles que la salpingite suppurée où le canal tubaire est transformé en kyste
purulent, n’empêchent pas la menstruation, pourvu que l’ovaire et l’utérus
restent sains.

L’aménorrée ovarienne est au contraire importante, et, d’après ce qui a été
vu à l’étude physiologique de la menstruation, il était facile de pressentir
cette influence prépondérante de l’ovaire.

L’ovaire est en effet l’âme du système génital, et un peu de tout l’individu
féminin, rôle analogue à celui du testicule chez l’homme.

Or, supprimez l’activité testiculaire chez l’homme, l’érection devient
languissante, l’individu s’affaiblit, vieillit, la virilité se ternit ; ce châtré fonctionnel,
s’il ne l’est pas anatomiquement, n’est plus qu’un impuissant, un
invalide.

Eteignez la fonction ovarienne chez la femme, vous éteignez tout le système
génital, et un peu tout l’être féminin.

L’aménorrée est l’emblème de cette extinction.

Aussi faites la castration chez la femme, et vous voyez, tantôt de suite,
tantôt après quelque temps, la menstruation disparaître.

Il est quelques cas où, malgré l’ablation des ovaires, la menstruation ou
plutôt l’écoulement menstruel du sang a persiste, mais ces cas sont l’exception.

L’aménorrée existe également quand il y a atrophie congénitale ou acquise
des ovaires sous l’influence d’un processus pathologique.

La ménopause, qui est en somme l’aménorrée de la vieillesse, n’est peutêtre
que le résultat de l’atrophie sénile de l’ovaire: l’ovaire étant en quelque
sorte le maître de l’organisme féminin, et veillant en elle, a toutes les conditions
morales et physiques nécessaires à la reproduction de l’espèce.

Plus d’ovaires, plus de femme ; l’être redevient asexué.

Avant de quitter les causes génitales, il importe de mentionner l’aménorrée
qui survient au voisinage de la puberté et de la ménopause, c’est-à-dire à l’aurore
et au déclin de la vie génitale ; ces aménorrées crépusculaires ne sont
que les hésitations d’une fonction commençant et finissant, elles servent de
période de transition entre deux âges voisins. Elles ne durent d’habitude que
quelques mois, interrompues par des menstruations irrégulières, jusqu’à ce
que l’état définitif soit constitué.

2° Causes organiques non génitales. — Dans cette étude étiologique
continuons notre recherche excentrique, c’est-à-dire en nous éloignant de plus
en plus du système génital.

Toute maladie des organes abdominaux, thoraciques ou des membres,
pourra produire l’aménorrée soit qu’il existe une fièvre intense et prolongée1,
soit quand il y a un affaiblissement accentué.

L’action se fait par l’intermédiaire de l’état général.

La menstruation, comme la digestion, comme la plupart des fonctions de
l’économie, ne se produit qu’avec un organisme sain ; la maladie, l’entrave
ou l’arrête.

L’aménorrée est en pareil cas l’effet et non la cause de la maladie, ainsi que
le croient volontiers les personnes étrangères à la médecine, insistant toujours
pour que, dans ces états maladifs, on fasse revenir les règles ; le retour
de la menstruation leur paraît être le salut, et il l’est en effet quand ce retour
se fait normalement.

Mais ce n’est pas en pareil cas le rétablissement de la menstruation qui
produit la guérison, c’est la guérison qui amène le retour des règles.

La coïncidence fausse l’interprétation.

A côté des maladies localisées, il importe de faire dans l’étiologie de l’aménorrée
une part importante aux maladies générales, et parmi elles je mentionnerai
surtout l’obésité, le diabète, l’albuminurie, le cancer, la syphilis, la
chloro-anémie, qui agissent surtout par la cachexie et l’anémie qu’elles
amènent et proportionnellement en général à cette cachexie et à cette anémie.

3° Causes nerveuses. — Toute maladie du système nerveux est capable
de produire l’aménorrée, quand elle aboutit à une perturbation suffisante de
l’organisme.

On a également invoqué l’hystérie ; tout en admettant la réalité de cette
1 Les métrorragies sont plutôt l’effet des états fébriles et aigus que l’aménorrée.
cause, il est probable que bien des aménorrées ont été rangées à tort sous ce
titre étiologique.

L’aménorrée psychique est loin d’être rare.

Une émotion violente, une colère, une contrariété vive, sont susceptibles
d’arrêter les règles dans leur cours, ou d’empêcher momentanément leur
apparition.

Les règles à cet égard ont été à juste titre comparées à l’érection chez
l’homme.

Un homme préoccupé, tourmenté, est momentanément impuissant ; la
femme dans les mêmes conditions devient aménorréique ; dans l’un et l’autre
eas des modifications vaso-motrices sont la cause du trouble fonctionnel.

Si une émotion peut produire la suppression des règles, elle peut aussi
avoir les résultats contraires ; tel le cas de Robert 1, où une femme eut, à la
suite d’une vive frayeur, une brusque réapparition de ses règles supprimées
depuis neuf mois.

C’est aussi par une influence psychique que la crainte ou l’espoir d’une
grossesse amène parfois l’aménorrée.

Une femme, après dix ans de mariage stérile, d’habitude bien réglée, aune
cessation menstruelle de plusieurs mois ; le ventre grossit, elle croit même
sentir des mouvements ; la grossesse est pour elle certaine ; puis sans cause le
sang reparaît, la tympanite, source de l’augmentation du volume abdominal,
s’amende ; il n’y avait pas trace de grossesse. L’espoir même de la conception
avait entretenu l’aménorrée.

Une veuve ayant trop vite oublié le défunt redoute une grossesse ; la
crainte devient très vive et s’accentue au moment des règles qui font défaut ;
l’aménorrée continuant, l’état de préoccupation devient excessif ; la grossesse
ne saurait faire de doute, déshonneur, idées de suicide, etc. Puis un
jour les règles reviennent, ramenant le calme dans cet esprit qui avait frisé
la folie.

Ces aménorrées fantômes tiennent une importante place dans la vie morale
de la femme.

4° Causes extérieures. — La brusque impression du froid est susceptible
d’arrêter momentanément l’écoulement menstruel.

Les injections vaginales d’eau froide ou chaude, faites dans un but thérapeutique
pour arrêter une menstruation profuse, peut aboutir au même
résultat.

Cet arrêt brusque ne saurait d’ailleurs avoir les graves inconvénients que
lui attribue l’opinion populaire.

Parmi les causes extérieures je rangerai l’action de certains médicaments :
l’opium, les styptiques, l’impression d’odeurs fortes, l’application de révulsifs,
une saignée locale ou générale, qui sont capables d’arrêter momentanément
les règles.

Les femmes qui vivent enfermées, telles les jeunes pensionnaires, les
1 Brit. med. Joum., 16 nov. 1889.
religieuses, sont fréquemment sujettes à l’aménorrée. — Cette aménorrée
claustrale disparaît aussitôt que la femme reprend ses habitudes de vie
active et au grand air.

On a prétendu que les voyages en chemin de fer prédisposent à l’aménorrée,
et que ceux en mer auraient l’effet contraire ; cette influence n’est pas
prouvée.

Les premières approches conjugales causent souvent chez les jeunes
mariées un retard de règles ou même une suspension de deux ou trois mois,
sans qu’il y ait trace de grossesse ; le médecin, appelé à faire le diagnostic
en pareil cas, doit avoir présente à l’esprit cette aménorrée de la lune de
miel.

5° Cause introuvable. — Il existe enfin des cas d’aménorrée où la
recherche la plus attentive ne peut déceler la moindre cause ; ces cas ont été
désignés sous le nom d’aménorrée essentielle ou idiopathique.

C’est là une classe d’attente que les progrès de la gynécologie feront disparaître
petit à petit, mais qu’il faut encore conserver, certains cas restant
étiologiquement inexplicables.

Avoir exposé les causes variées qui peuvent produire l’aménorrée, c’est
avoir indiqué leur diagnostic.

Mais à côté du diagnostic étiologique l’existence de l’aménorrée soulève
d’autres questions importantes à résoudre, parmi lesquelles deux sont surtout
intéressantes :
1° L’aménorrée est-elle une cause de stérilité ?
Le médecin sera consulté dans deux circonstances différentes :

Tantôt pour une jeune fille aménorréique qu’on désire marier.

Tantôt pour une femme également aménorréique dont l’union reste stérile.

Dans l’un et l’autre cas il s’agit de décider si, malgré l’aménorrée, la conception
est possible.

Théoriquement il existe, ainsi que nous l’avons dit, deux variétés d’aménorrée,
l’une sans ovulation, l’autre avec ovulation.

La première implique la stérilité, l’autre au contraire permet la conception.


Malheureusement nous avons vu que la distinction des deux variétés
échappait à notre appréciation, aussi nous sera-t-il impossible de porter un
diagnostic de certitude, et devrons-nous nous borner à un diagnostic de
probabilité, qui sera basé sur les éléments suivants :

Si l’aménorrée s’accompagne d’une malformation génitale, le pronostic
dépend de la malformation même.

Dans toute aménorrée l’élément étiologique doit d’ailleurs être apprécié au
point de vue de son influence possible sur la stérilité.

L’aménorrée aura d’autant plus de chances d’impliquer la stérilité, qu’elle
dure depuis un plus long temps.

Plus l’aménorrée est complète, moindres sont les chances de conception ;

c’est-à-dire qu’il y a plus de chances avec les règles blanches, ou avec l’existence
du molimen menstruel, que quand l’un et l’autre font défaut.

2° L’aménorrée peut-elle être cause de maladie, ou son existence impliquet-elle
une gravité spéciale de l’état pathologique existant ?

Cette question que je résume ici pour la mettre en relief a déjà été abordée
précédemment.

L’aménorrée ne peut par elle-même causer aucune maladie ; sa cause seule
est susceptible d’être plus ou moins dangereuse.

Quand dans le cours d’une maladie l’aménorrée se déclare, elle constitue
en quelque sorte le thermomètre de l’affaiblissement organique.

L’aménorrée n’étant pas une maladie par elle-même, le TRAITEMENT sera
uniquement celui de la cause qui la produit.

Donc traitement essentiellement étiologique.

Toutefois on trouvera chez certaines personnes l’idée, que l’aménorrée est
par elle-même la cause des malaises ou des symptômes pathologiques, tellement
ancrée, qu’on sera moralement obligé d’instituer un traitement qu’on
fera aussi anodin que possible.

Les deux moyens à employer de préférence sont :

A l’intérieur, l’apiol, liquide huileux extrait du persil, dont on donnera
deux capsules de 0,20 par jour.

A l’extérieur, l’électricité faradique, appliquée de la région lombaire à
l’hypogastre, et, si les conditions le permettent, l’hydrothérapie.

III
MÉTRORRAGIE

Le sang qui s’écoule des organes génitaux peut provenir de la vulve, du
vagin, de l’utérus, des trompes ou des ovaires ; il peut donc y avoir des
vulvorragie, vaginorragie, métrorragie, salpingorragie, ovarragie dont
l’ensemble constitue les génitorragies ; toutefois l’utérus étant la source habituelle
du sang, on englobe en général ces écoulements sanguins sous la
dénomination commune de mélrorragies ; je me conforme à l’usage en conservant
ce titre.

On appelle ménorragies (piv, règles ; payeiv, couler) des métrorragies qui
affectent la périodicité des règles ; la ménorragie n’est donc qu’une forme de
métrorragie.

La menstruation constitue une métrorragie périodique et normale, mais
dans ce chapitre nous n’aurons en vue que l’état pathologique ou, en d’autres
termes, la métrorragie anormale.

Au seuil même de cet exposé une question surgit : quand l’hémorragie
génitale cesse-t-elle d’être physiologique et devient-elle pathologique ?

L’hémorragie génitale devient pathologique quand l’écoulement habituel
de sang est exagéré :

Ou dans sa quantité ;
Ou dans sa durée ;
Ou dans sa fréquence.

Pour que l’état pathologique existe réellement, il faut que les modifications
soient nettement et facilement appréciables ; une simple nuance ne saurait être
considérée comme suffisante.

D’une façon plus générale on peut dire que la métrorragie existe toutes les
fois que la quantité de l’écoulement sanguin est nuisible à l’organisme.

Le critérium pathologique est cherché dans le premier cas dans l’hémorragie
même, et dans le second dans ses rapports avec la santé de la
femme.

Le sang qui s’échappe des organes génitaux est tantôt liquide, tantôt en
caillots, suivant son abondance et la durée de son séjour dans les voies
génitales.

Les caillots indiquent simplement la surabondance du sang menstruel :
caillot menstruel signifie donc hémorragie, mais n’implique aucune cause
spéciale de cette hémorragie.

La coagulation du sang se produit en pareil cas, alors qu’il séjourne un
certain temps dans les organes génitaux, ordinairement dans le vagin.

Le sang peut être pur ou mélangé à d’autres sécrétions (pus, sanie cancéreuse).


La provenance sera reconnaissable par l’examen direct, quand il s’agit
des hémorragies de la vulve, du vagin ou de la surface vaginale du col, sinon
elle ne pourra être soupçonnée que d’après les résultats fournis par l’examen
génital.

Les causes susceptibles de produire les hémorragies génitales sont nombreuses
 ; comme pour l’aménorrée, nous les étudierons dans l’ordre suivant
:

1° Causes génitales

puerpérales ;
apuerpérales ;

2° Causes organiques non génitales ;
3° Causes nerveuses ;
4° Causes extérieures ;
5° Cause introuvable.

1° Causes génitales. — Les métrorragies de cause génitale se produisent
pendant la puerpéralité ou en dehors d’elle.

L’étiologie puerpérale est différente, suivant que l’hémorragie a lieu pendant
la grossesse, l’accouchement, le postpartum, ou l’allaitement.

Pendant la grossesse l’hémorragie provient parfois de causes non puerpérales,
tels l’ulcération du col, un fibrome, une tumeur cancéreuse, mais le
plus souvent l’écoulement sanguin est dû, soit à un retour des règles, auquel

cas il présente l’abondance de la menstruation ordinaire, soit au décollement
du placenta normalement inséré ou proevia. L’avortement est toujours à
craindre en pareil cas.

Toutes les fois qu’une hémorragie survient après une aménorrée de quelques
mois, il faut penser à la possibilité de la grossesse, et, si elle existe, poser
la question de l’avortement. Le diagnostic sera ordinairement facile dans la
seconde moitié de la grossesse, mais souvent des plus ardus pendant la première
moitié.

Parmi les états pathologiques de la grossesse susceptibles de causer des
hémorragies, je signalerai le môle hydatiforme, la grossesse extra-utérine, le
placenta proevia.

Au moment de l’accouchement, tous les traumatismes spontanés, c’est-àdire
résultant du passage du foetus, ou opératoires, peuvent être cause d’hémorragies,
mais la cause la plus sérieuse est l’inertie utérine accompagnant
la délivrance ou lui succédant.

Au moment du postpartum, un écoulement sanguin physiologique accompagne
pendant les premiers jours les sécrétions génitales, pour constituer les
lochies. — L’hémorragie peut être pathologique par son abondance ou par
son apparition tardive ; elle reconnaît pour cause la plus habituelle soit un
retard dans l’involution utérine, soit la rétention de débris ovulaires (membrane
ou placenta).

Les hémorragies, qui se déclarent pendant l’allaitement, reconnaissent des
causes analogues ; parfois la succion de l’enfant amène une hémorragie
momentanée ou augmente pendant quelques instants une métrorragie déjà
existante. Le fait clinique est vrai et s’observe fréquemment ; il s’explique,
soit par des contractions utérines réflexes qui se produisent à ce moment
chassant le sang contenu dans l’utérus, soit par les mouvements que fait la
femme au moment de donner le sein, l’effort accompli dans ces déplacements
comprimant le vagin et évacuant le sang qu’il contient, d’où accentuation
apparente de l’hémorragie.
En dehors de la puerpéralité, l’hémorragie génitale peut prendre source
à la vulve, au vagin ou plus profondément au niveau de l’utérus, de la trompe
et de l’ovaire.
Vulve : ulcération tuberculeuse ou cancéreuse ; rupture de varice.
Vagin : causes analogues.
Utérus, trouves et ovaires. Ces trois organes doivent être groupés ensemble,
car lorsque du sang s’échappe de l’utérus, il est impossible d’en préciser
exactement la provenance relativement à ces trois organes.

Les ulcérations du col saignent facilement au contact du doigt explorateur,
d’une canule à injection, du pénis conjugal. — L’hémorragie est même spontanée
avec l’épithélioma, mais en pareil cas elle est lente, prolongée, de
faible abondance et sanieuse.

Au niveau du corps trois causes hémorragipares maîtresses : le cancer, le
fibrome, la métrite. — Le cancer du corps est rare comme affection primitive ;
secondaire, il ne donne lieu qu’à des symptômes atténués et à des

hémorragies de faible abondance. — Les fibromes nés dans la paroi utérine
pointent progressivement dans la cavité utérine et causent des hémorragies
abondantes, prolongées et très débilitantes. — La métrite, dite hémorragique
à cause de son principal symptôme, est anatomiquement caractérisée tantôt
par une ulcération de la muqueuse utérine (endométrite ulcéreuse) , tantôt
par des végétations (endométrite végétante). — Le diagnostic différentiel de
ces deux variétés n’a d’ailleurs qu’un intérêt théorique, car le traitement
est le même dans les deux cas.

Les affections tubaires, soit par elles-mêmes, soit par la congestion
qu’elles provoquent du côté de l’utérus, peuvent amener des hémorragies
génitales ; toutefois leur rôle à cet égard n’est encore que très imparfaitement
connu.

L’influence des ovaires est plus nette et mieux définie. L’activité ovarienne
est la source de l’hémorragie menstruelle, sa suractivité exagérera l’écoulement
sanguin et produira l’état pathologique.

La source du sang est en général l’utérus, sur lequel l’ovaire agit par
action réflexe.

Aussi, quand une femme présente des métrorragies dont la cause nous
échappe, et qui sont rebelles aux moyens habituels, notamment au curettage
utérin, n’oublions jamais l’exploration attentive des ovaires : leur
inflammation, déplacement, compression, dégénérescence, est souvent la
cause de l’hémorragie, et dans les cas graves l’ablation d’une ou des deux
glandes génitales est parfois le seul remède réellement efficace à opposer à
la métrorragie.

Au moment de l’instauration menstruelle, mais surtout de la ménopause,
on voit chez quelques femmes survenir des métrorragies que, par analogie
avec ce qui a été décrit pour l’aménorrée, on peut appeler crépusculaires,
c’est-à-dire existant à l’aurore et au déclin de la vie génitale.

Ces métrorragies, rares et surtout peu graves à la puberté, sont fréquentes,
sérieuses et rebelles à la ménopause.

Elles résistent à la plupart des traitements, souvent même au curage, et la
thérapeutique est parfois obligée de temporiser en employant des palliatifs.

Je n’ai ici en vue que les hémorragies sans cause appréciable autre que
le retour d’âge, et je laisse de côté naturellement celles qui dépendent des
causes habituelles : cancer, fibrôme, métrite.

Ces hémorragies essentielles de la ménopause sont en quelque sorte les
adieux du système génital à la vie active ; leur pathogénie resta encore très
obscure.

2° Causes organiques non génitales. — Deux variétés de maladies sont
de préférence sujettes à produire la métrorragie : celles qui gênent la circulation
générale, et celles qui par leur nature infectieuse altèrent le sang.

Parmi les premières je mentionnerai les cardiopathies aboutissant à l’asystolie,
et les maladies chroniques du poumon dont l’asphyxie est le résultat
fonctionnel.

Parmi les secondes figurent les fièvres éruptives, l’ictère grave, la fièvre

typhoïde, maladies dans lesquelles la métrorragie a été comparée par Gubler
à l’épistaxis, d’où le nom d’épistaxis utérine. La pathogénie des deux variétés
d’hémorragie est en effet la même.

Les épidémies d’influenza de ces dernières années ont montré que la
grippe épidémique est une cause fréquente d’hémorragies utérines. Ces
métrorragies grippales surviennent dès les premiers jours de l’affection,
parfois même pendant la période d’incubation (un ou deux jours avant
l’apparition des symptômes généraux) et se distinguent par leur résistance
aux moyens thérapeutiques, aux injections vaginales chaudes, à l’hydrastis
et même à l’ergotine.

Au toucher on trouve dans ces cas le col ramolli, l’utérus augmenté de
volume et entièrement sensible à la pression. Il s’agit évidemment - d’une
endométrite infectieuse dont la pathogénie reste encore obscure dans ses
détails. Dans quelques cas rares on a même constaté l’existence d’un foyer
de pelvi-cellulite à côté de l’endométrite grippale hémorragipare.

Lorsque l’influenza éclate pendant la période menstruelle, les règles
peuvent augmenter d’intensité et de durée, au point de revêtir le caractère
d’une véritable ménorragie.

Enfin, les affections de l’utérus et de ses annexes, préexistantes à la grippe,
éprouvent sous l’influence de celle-ci une exagération marquée de leurs
symptômes inflammatoires et douloureux 1.

Une mention en terminant pour l’hémophilie, dont la nature est encore
problématique.

3° Causes nerveuses. — Certaines névralgies, par exemple la lomboabdominale,
ont été accusées de déterminer des métrorragies ; l’intermédiaire
serait un trouble vaso-moteur.

Mais il est probable que dans la plupart des cas les éléments douloureux
et hémorragique coïncident, ils dépendent d’une même cause génitale
latente ou passant inaperçue, par exemple de l’ovarite ou d’un léger degré
d’endométrite.

Les troubles vaso-moteurs génitaux peuvent cependant avoir une origine
purement nerveuse, ainsi qu’on le voit dans la métrorragie de cause
psychique.

Telle femme par exemple, à la suite d’une vive émotion, d’une frayeur, a
Une métrorragie, de même que telle autre présente une cessation de l’écoulement
menstruel ; l’action émotive est absolument capricieuse, suivant les
sujets.

La même différence existe d’ailleurs pour les variations de coloration
faciale, l’émotion faisant rougir certaines personnes et pâlir les autres.

L’action de vives préoccupations est analogue. J’ai soigné récemment une
nerveuse atteinte de métrorragies légères, sorte de règles revenant tous les
huit ou dix jours, chez laquelle, pendant deux mois de surveillance, je n’avais,
pu découvrir aucune cause locale ni générale ; elle finit par m’avouer qu’elle
1 centr. Bl. f. Gynâkol., 1890, p. 42 et 297,1892, n° 3. Frauenarzt, 1891, p. 252.

soupçonnait son mari de la tromper avec une courtisane à la mode. Je
conseillais au mari et à la femme de quitter Paris pendant quelque temps ;
la jalousie cessa avec l’éloignement et les écoulements sanguins reprirent
leur ancienne régularité mensuelle.

La tranquillité morale est donc un excellent hémostatique pour certaines
névropathes.

4° Causes extérieures. — Tout traumatisme, à quelque point de la surface
génitale qu’il s’adresse, est susceptible de produire une hémorragie, dont
l’importance sera proportionnelle à la blessure même.

Le coït, quand il est excessif, ou quand par la disproportion des organes
masculins et féminins, ou la brutalité du mâle, il devient pathologique, est
susceptible de produire des hémorragies vulvaires, vaginales ou utérines.

Toute excitation intense, exagérée, résultant soit de l’union sexuelle, soit
de la masturbation, peut amener des hémorragies, car elle congestionne toute
la sphère génitale ; l’hémorragie n’est en pareil cas que la manifestation extérieure
de la congestion.

Toute cause extérieure, susceptible de modifier les conditions normales de
la circulation, peut être une cause de métrorragie.

C’est ainsi qu’agissent les vêtements trop serrés et notamment le corset
qui étrangle chez les femmes coquettes l’abdomen à sa partie supérieure,
et empêche le retour du sang vers le coeur.

Les variations d’altitude auraient, d’après Saucerofie, une influence indéniable
sur la production des hémorragies génitales ; c’est ainsi que les femmes
habituées à vivre dans la plaine, quand elles vont habiter la montagne,
auraient une exagération notable dans l’écoulement menstruel.

On a encore accusé d’influence métrorragique les bains chauds, l’usage de
chaufferettes, l’abus de boissons spiritueuses.

5. Cause introuvable. — Enfin, il est certains cas où l’examen le plus
attentif ne révèle aucune cause ; la métrorragie est dite essentielle ou idiopathique.
Comme pour l’aménorrée, on ne doit admettre cette catégorie
d’hémorragies que provisoirement, c’est une classe d’attente.

En présence d’une hémorragie génitale, la question d’origine devra, en
premier lieu, être résolue, la vue fera découvrir la source vulvaire, le spéculum
permettra de trouver la source vaginale ou cervicale ; dans ce dernier
cas, l’hémorragie a pour point de départ l’utérus, la trompe ou l’ovaire.

L’origine établie, l’étude successive des causes, qui viennent d’être énumérées,
nous conduira au diagnostic étiologique.

Quant à la valeur pronostique d’une métrorragie, survenant dans le cours
d’une autre maladie, il suffira de dire ici qu’elle est à peu près la même
que celle de toute autre hémorragie ; le siège de l’écoulement sanguin n’a
alors qu’une importance secondaire.

Le TRAITEMENT des hémorragies génitales devra être étiologique, c’est-à-

dire qu’on devra chercher la. cause et s’efforcer de la supprimer par des moyens
appropriés.

Cependant il est trois circonstances, où la cause étant laissée de côté, le
traitement s’adressera directement à l’hémorragie :

1° Quand l’écoulement de sang est assez abondant pour constituer un péril
immédiat ;

2° Quand la cause est incurable ;

3° Quand la cause ne peut être déterminée.

1° En cas d’hémorragie grave, nécessitant une prompte répression (je n’ai
ici en vue que les hémorragies en dehors de la puerpéralité, sans quoi il
nous faudrait étudier la thérapeutique de l’avortement, des hémorragies de la
délivrance, du postpartum)  ; s’il s’agit d’un traumatisme vulvo-vaginal, on
cherchera à découvrir la source du sang et à l’arrêter à l’aide de sutures,
ligatures, pinces à forcipressure.

Si la source est utérine, le meilleur et plus sûr moyen est le tamponnement
utérin ou vaginal. Le tamponnement utérin se pratiquera quand la cavité
utérine sera facilement accessible, sinon on se contentera du tamponnement
vaginal.

La technique du tamponnement est la suivante : on se sert d’une bande de
gaze iodoformée spécialement préparée à cet usage, ou d’une bande de gaze
simple préalablement désinfectée dans l’eau bouillante ou trempée dans une
solution antiseptique.

La femme est placée en travers du lit en position vulvaire, un spéculum
bivalve appliqué.

Si le tamponnement doit être intra-utérin, le col est saisi à l’aide d’une
pince de Museux, abaissé dans la direction de la vulve et maintenu par un
aide.

L’extrémité de la bande est saisie avec une longue pince à pansement, ou
placée sur une tige mousse et portée jusqu’au fond de la cavité utérine ;
l’instrument retiré, on poussera une nouvelle partie de la gaze jusqu’à ce que
la cavité utérine soit comblée.

Il sera bon de compléter le tamponnement utérin par un tamponnement
vaginal.

Le tamponnement vaginal s’exécute de la même manière : la femme étant
dans la position vulvaire et le spéculum appliqué, on introduit avec le doigt
la bande de gaze progressivement déroulée ; on comble la cavité vaginale, en
ayant soin de la distendre aussi complètement que possible. Le spéculum est
retiré petit à petit, à mesure que la cavité vaginale est remplie par la gaze.

Le tamponnement utérin ou vaginal sera laissé douze heures en place,
vingt-quatre heures au maximum ; pendant ce temps, la miction devra être
surveillée, et la malade sondée en cas de besoin.

Si la gaze faisait défaut, on emploierait pour le tamponnement des bandes
de toile fine taillées dans de vieux draps, dans des serviettes ou des mouchoirs,
ainsi qu’on peut s’en procurer dans toute maison ; avant de les introduire,
on les trempera dans une solution antiseptique ;

2° La cause est incurable ; il s’agit par exemple d’un cancer utérin ou
d’un fibrôme inopérable. Les hémostatiques, auxquels on peut avoir recours
sont :

L’ergot et ses dérivés ;

La digitale ;

L’hamamelis virginica en teinture à 1/10, 20 à 30 gouttes ;

L’hydrastis canadensis en teinture à 1/10 , 20 à 30 gouttes ;

L’eau de Léchelle, composée d’une série nombreuse de plantes, a joui
autrefois d’une certaine vogue. Dose ad libitum par cuillerées à soupe.

Dans plusieurs cas rebelles, Bemitriew et Strizorow (d’Odessa) ont réussi
à arrêter l’hémorragie par une injection sous-cutanée d’atropine, à la dose
de 1 milligramme de sulfate d’atropine par injection, injection répétée
deux fois par jour.

Si l’hémorragie par sa gravité nécessite un traitement actif, se comporter
comme dans le cas précédent.

3° La cause de l’hémorragie ne peut être déterminée — hémorragie essentielle
 ; — on emploiera la série des moyens hémostatiques dont il vient d’être
question.

Dans les cas rebelles à tout traitement où l’hémorragie par son abondance
et sa continuité expose la vie de la femme, ou rend la vie insupportable, on
peut être autorisé, ainsi que Martin l’a fait, à tenter, suivant les circonstances,
soit la castration, soit l’hystérectomie vaginale totale.
IVDysménorrée
fSuç difficilement, pjv mois, psiv couler.) 

La menstruation comme toute fonction normale de l’économie, sauf
l’accouchement, doit évoluer sans douleur ; quand elle est pénible, on dit
qu’il y a dysménorrée.

Ce trouble menstruel est loin d’être rare, ainsi que l’a dit Gallard, presque
le quart des femmes est dysménorréique à des degrés divers.

A chaque période menstruelle l’utérus est le siège de deux phénomènes
principaux :

Contraction ;
Écoulement sanguin.

Nous avons précédemment étudié les variations de l’écoulement sanguin
dont l’absence constitue l’aménorrée, et l’exagération, la métrorragie.

Quant à la contraction utérine, elle est comme celle de tous les muscles,
normalement indolore.

Toute contraction douloureuse s’appelle crampe quand il s’agit d’un muscle
strié, et colique quand elle s’adresse à un muscle lisse.

Le muscle utérin, comme tous les muscles de l’organisme, se contracte de
temps en temps pendant toute l’existence.

L’absence de ses contractions aboutirait à sa dégénérescence et à sa
disparition.

La contraction, faible avant la puberté et après la ménopause, s’accentue
pendant la vie génitale ; plus énergique pendant les règles que pendant la
période intermenstruelle ; elle se montre dans tout le cours de la grossesse,
constitue le phénomène capital de l’accouchement, et va eh décroissant
pendant le postpartum.

Or, si la contraction utérine est indolore quand elle est modérée, elle devient
douloureuse alors qu’elle revêt une certaine intensité.

Cette douleur se traduit au maximum pendant la parturition, et elle est
habituelle chez les multipares pendant les suites de couches ; dans ce dernier
cas, on la désigne sous le nom de tranchées.

Durant la menstruation, qui fait l’objet de notre étude actuelle, la contraction
utérine est d’ordinaire et normalement indolore ; quand l’énergie de la
contraction devient suffisante pour produire la douleur, la dysménorrée est
constituée.
La dysménorrée n’est donc autre chose que la colique utérine de la
menstruation.

La dysménorrée est à la menstruation ce que la colique intestinale est à
la digestion, ce que la colique néphrétique est à l’excrétion urinaire, ce que
la palpitation est au fonctionnement cardiaque.

Tout muscle de la vie organique travaillant dans le calme à l’état normal,
peut dans des conditions spéciales fonctionner douloureusement.

La dysménorrée, qui par sa fréquence constitue un chapitre important de
la gynécologie, a été l’objet de classifications nombreuses et compliquées.
En parcourant les auteurs, on trouve la description de dysménorrées :
essentielle, idiopathique, nerveuse, congestive, inflammatoire, mécanique,
spasmodique, ovarienne, utérine, pseudo-membraneuse.

Toutes ces divisions sont inutiles, elles sont même nuisibles à l’idée qu’on
doit se faire de la dysménorrée.

La dysménorrée en effet est une, elle relève de causes diverses et se manifeste
par des symptômes variables, qui, par leur importance, ont pu faire
croire à la nécessité de ces divisions soit étiologiques, soit symptomatiques ;
mais, pour bien la comprendre, il faut l’envisager en bloc.

Que dirait-on de l’auteur qui décrirait un accouchement lombaire, un
accouchement hypogastrique, un accouchement fémoral, un accouchement
indolore, un accouchement hémorragique, uniquement parce que les douleurs
de l’accouchement sont tantôt à prédominance lombaire, hypogastrique,
fémorale, ou parce que les douleurs sont nulles, ou parce qu’enfin il y
a complication d’hémorragie ? Il tomberait dans le même défaut que les
gynécologues qui ont voulu décrire plusieurs variétés de dysménorrée.

Il est en particulier une variété de dysménorrée, la pseudo-membraneuse,
à laquelle on s’est efforcé de créer une individualité nettement distincte,
parce que les douleurs de la menstruation s’accompagnent de l’expulsion de
fausses membranes. Mais ces fausses membranes ne sont qu’un des symptômes
de la dysménorrée. Parce que des palpitations peuvent se compliquer
d’embolie ou d’hémorragie, décrira-t-on à part des palpitations emboliques
ou hémorragiques ? Avec raison, aucun auteur n’ajamais songé à le faire.

La preuve que les fausses membranes ne sont pas en pareil cas la cause
essentielle de la dysménorrée, c’est qu’on peut en rencontrer de semblables
chez des femmes dont les règles ne sont nullement douloureuses ; Bernulz,
de Sinety, Beigel et d’autres auteurs ont cité des cas semblables. Chez une
malade observée par John Williams 1, les fausses membranes existaient
depuis dix à onze ans dans l’écoulement menstruel quand survint la dysménorrée.
Pour ces cas où il y a fausse membrane sans douleurs menstruelles,
on en est arrivé à cette dénomination bizarre, de " Dysménorrée pseudomembraneuse
sans dysménorrée », dénomination qui montre bien l’inanité
de la classification en question.

Conservons donc à la dysménorrée son unité et considérons les diverses
variétés créées par les auteurs comme de simples détails étiologiques ou
symptomatiques.

L’étude de la dysménorrée comprend celle :
De la douleur ;
De l’écoulement génital ;
Du retentissement général ;
De sa marche.
Douleur. — Les douleurs de la dysménorrée rappellent assez bien celles
d’un accouchement en miniature ; ce qui s’explique facilement, car, dans
l’un et l’autre cas, elles sont produites par des coliques utérines.

Pendant les quelques heures qui précèdent l’apparition du sang et pendant
la durée de son écoulement, la femme éprouve des accès intermittents de
douleurs à la région lombaire et à l’hypogastre, avec sensation de plénitude
et de tension dans le bas-ventre.

Ces douleurs sont parfois suffisantes pour nécessiter un repos absolu au
lit ou dans un fauteuil, le moindre mouvement les exaspérant ; le sommeil
peut être empêché par elles.

Le ventre se tend, se météorise, la palpation est parfois très pénible, à
tel point que chez certaines femmes elle produit un état syncopal.

Suivant les sujets, les douleurs sont plus vives soit avant l’apparition du
sang, soit pendant son écoulement ; elles se calment d’habitude vers la fin
des règles.

Les douleurs ne sont pas toujours localisées à l’abdomen et dans le domaine
1 Obstétrical Trans., vol. XIX, p. 146, cas 4.

des nerfs lombo-abdominaux, elles peuvent se propager vers la cuisse le
long du sciatique ou du crural ; la névralgie intercostale n’est pas rare.
On observe aussi la névralgie faciale et la migraine.
Ecoulement génital. — Le sang des règles est tantôt pâle, faiblement
coloré et mélangé à une quantité variable de mucosités, tantôt noirâtre, mêlé

de caillots nombreux et abondants, tantôt enfin présentant la coloration
habituelle du sang menstruel de quantité normale, exagérée ou diminuée.

L’écoulement de sang peut être insignifiant, et parfois nul, de telle sorte
Fig. 594. — Membrane dysménorréique vue sous l’eau (Simpson).Fig. 595. — Membrane dysménorréique
(Barnes).Fig. 596. — Portion de muqueuse utérine
expulsée dans la dysménorrée (Oldham).
EMMÉNOLOGIE 62S

qu’il y a à la fois aménorrée et dysménorrée. La dysménorrée est donc

susceptible de se montrer accompagnée soit de métrorragie, soit d’aménorrée.
GYNECOLOGIE. 40Fig. 597. — Muqueuse utérine exfoliée, coupe histologique (Gallard).
V. V. V, vaisseaux sanguins, — G, débris d’épithélium cylindrique glandulaire.Fig. 598. — Muqueuse utérine exfoliée, coupe histologique (Gallard).K, revêtement épithélial cubique très incomplet. — S.S, stroma. — V, vaisseau sanguin obstrué par de petits
caillots fibrineux. — C.C. G.G, hémorrbagies interstitielles.
Dans l’examen du sang recueilli on rencontre quelquefois des membranes
(dysménorrée membraneuse) constituées, tantôt par un simple caillot fibrineux,
représentant plus ou moins la forme de la cavité utérine sur laquelle
ils se sont moulés, tantôt par du mucus coagulé, tantôt par toute la muqueuse
de l’utérus détachée en bloc, et constituant une véritable caduque non puerpérale(fig.
594 et 595) , tantôt enfin par des débris de cette muqueuse (fig. 896).
Comme cause d’erreur, je signalerai les fragments de paroi vaginale qui
peuvent être éliminés à la suite d’applications caustiques ou astringentes, et
des fragments analogues de paroi vésicale à la suite de cystite.

A l’examen microscopique, on a l’aspect représenté par les figures 597
et 598.

Résumant les divers produits qui peuvent accompagner l’écoulement sanguin
des règles, qu’ils proviennent ou non de l’utérus, nous avons donc 1 :

1° Le caillot fibrineux ou sanguin ;

2° Le mucus coagulé ;

3° Des fragments de paroi vaginale ;

4° Des fragments de paroi vésicale ;

5° L’exfoliation de la muqueuse utérine sous l’influence de causes
spéciales telles que l’empoisonnement phosphoré et le choléra ;

6° Des corps étrangers, tels que fragments de coton, de poudres médicamenteuses,
introduites dans le vagin ;

7° Les produits de la conception ;

8° Enfin les fausses membranes mêmes de la dysménorrée.

1° Les caillots fibrineux ou sanguins sont très communs. Au moment de la
menstruation, on les distinguera des fausses membranes de la dysménorrée à
leur manque de consistance, à l’absence d’orifice glandulaire à leur surface,
enfin, si cela est nécessaire, par l’examen microscopique ;

2° Caractère différentiel analogue pour le mucus coagulé ;

3° Les fragments du vagin, quand ils sont" assez volumineux ne rappellent
pas la forme de la cavité utérine, ainsi que le font les fausses membranes
de la dysménorrée alors que leurs dimensions sont importantes ; enfin le
microscope révélera dans les fragments du vagin l’absence des glandes et
l’épithélium aplati stratifié bien différent de l’épithélium utérin ;

4° Le fragment de muqueuse vésicale, dont l’élimination accompagne la
cystite, manquent également de glandes et présentent les caractères typiques
de l’épithélium vésical ;

5° La notion étiologique (choléra et empoisonnement phosphore) permet
de ne pas confondre avec les fausses membranes de la dysménorrée, celles
qui peuvent être expulsées sous l’influence de ces causes ;

6° Un examen attentif permettra de nettement reconnaître la nature de
corps étrangers de provenance vaginale ;

7° Sous l’influence de la conception on peut avoir :
1 Champneys. On painful menstruation, Londres, 1891.
Emménologie627a. Tantôt la caduque éliminée grâce au voisinage de la grossesse extrautérine

 ;
b. Tantôt la caduque provenant d’un utérus bifide, alors qu’un des deux
utérus est en état de gestation ;

c. Tantôt enfin le produit de l’avortement lui-même.

Dans les deux premiers cas, la caduque n’a été expulsée qu’après la suppression
des règles depuis un certain temps, et alors qu’il y a lieu de soupçonner
la grossesse ; d’autre part, les fragments de caduque sont beaucoup
plus volumineux que ceux appartenant à la non-gravidité, que l’utérus
soit simple (grossesse extra-utérine) ou double (l’utérus double a été développé
par la présence même de la grossesse dans une de ses moitiés).

Enfin les caractères, qui permettront de distinguer les membranes déciduales

fournies par un avortement (fig. §99) précoce des fausses membranes
de la dysménorrée, sont les suivants :
AVORTEMENT
Epaisseur notable quelquefois plus de
5 mill.

Grande richesse vasculaire.

Villo sites choriales nettement visibles
en plongeant le lambeau dans de l’eau.

Longueur pouvant dépasser 5 cent.
DYSMENORREE SIMPLE
Epaisseur moindre de 2 à 5 mill.

Faible richesse vasculaire.

Pas de villosités ; cependant sous l’eau
on aperçoit des inégalités (fig. 594) , mais
beaucoup plus courtes et beaucoup moins
luxuriantes que des villosités.

Longueur toujours inférieure à 5 cent.

Fig. 599. — Membranes déciduales expulsées à la suite d’un avortement (Skene).
628 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEPrésence de l’oeuf, quand il peut être
retrouvé.Epithélium pavimenteux.L’hémorragie génitale cesse ou diminue
après l’expulsion du produit.Pas trace d’oeuf.Epithélium prismatique.L’hémorragie souvent ne cesse pas de
suite après l’expulsion de la fausse
membrane, mais continue un certain
temps.La distinction qu’il est possible d’établir entre les débris de l’avortement
et ceux de la dysménorrée indique qu’il ne s’agit pas dans le cas de dysménorrée
d’avortement à répétition, ainsi que l’ont prétendu quelques auteurs.D’ailleurs, la régularité d’apparition des règles dans la dysménorrée membraneuse,
et son existence possible chez des vierges, qui a été niée à tort,
ou des femmes vouées au célibat, rend insoutenable cette opinion.L’opinion de Léopold d’après laquelle ces membranes ne sont autre chose
que la conséquence de l’inflammation utérine me paraît l’expression exacte
de la vérité ; la preuve, c’est qu’elles cèdent, momentanément au moins, sous
l’influence du traitement de l’endométrite, c’est-à-dire du curage, et elles ne
reparaissent que lorsque les phénomènes inflammatoires récidivent.Retentissement général. — Les douleurs de la dysménorrée rendent là
femme triste, lui font rechercher le calme et la solitude.Le moindre motif est un sujet de colère ; la dysménorrée est la cause de
bien des discussions conjugales.Quand les douleurs sont suffisantes, l’appétit est diminué ou supprimé, la
langue saburrale, l’haleine fétide ; souvent il y a des nausées., voire même
des vomissements.On rencontre quelquefois du ténesme anal et vésical ; certaines dysménorréiques
ont de la diarrhée à chaque époque menstruelle, remplaçant la constipation
habituelle.Quelquefois le ventre devient assez douloureux pour faire croire à un début
de péritonite ou de pelvi-péritonite.Mais le pouls reste calme et la température normale.Ces deux éléments sont d’un secours puissant pour le diagnostic dans
les cas douteux et embarrassants.Marche. — La dysménorrée commence quelquefois avec la puberté ; le
mariage par la maternité la modifie ordinairement en bien. Certaines femmes
sont malheureusement, pendant toute, leur vie génitale, vouées aux règles
douloureuses, quelque traitement qu’on fasse, à moins qu’on ne mutile le
système génital.Pour ces endolories de la menstruation, la vie génitale n’est qu’un
martyre intermittent.Le mariage ou la maternité sont souvent le point de départ de la dysménorrée
par l’intermédiaire des génitopathies dont ils sont la source.Le trouble menstruel est alors de durée variable, suivant la maladie
génitale dans son évolution et ses vicissitudes.L’étiologie nous montre la dysménorrée sous deux aspects :

Tantôt liée à un état pathologique des organes génitaux ;

Tantôt avec un système génital intact semblant dépendre de l’impressionnabilité
du système nerveux.

Malgré le reproche qu’on pourra me faire de retomber dans l’ancienne classification,
j’appellerai la première génitale, la seconde nerveuse.
a. — CAUSE GÉNITALEUtérus. — Trompe. — Ovaire. — Périmétrium.

Les affections utérines semblent agir de deux façons : les unes en altérant
le tissu même de l’organe, muscle ou muqueuse ; les autres en rétrécissant
le canal génital et en empêchant la sortie du sang.

Dans le premier cas, si la contraction utérine est douloureuse, c’est que
l’organe même est malade.

Dans le second, l’utérus par l’énergie de sa contraction est obligé de lutter
contre l’obstacle qui s’oppose à la sortie du sang, ou des pseudo-membranes,
sorte d’accouchement sanguin ou pseudo-membraneux.

L’endométrite, la métrite, les corps fibreux, sont les sources habituelles
de la première variété ; l’étroitesse et le rétrécissement des orifices utérins,
les déviations utérines, les polypes fibreux ou muqueux, la cause la plus
fréquente de la seconde.

On s’est demandé si la dysménorrée pseudo-membraneuse n’était pas
due à une cause spéciale, amenant le détachement partiel ou total de la
muqueuse utérine, mais jusqu’à présent les recherches conduites en ce sens
n’ont abouti à aucun résultat.

Le détachement menstruel de la muqueuse utérine peut d’ailleurs avoir
lieu sans dysménorrée, nous avons vu que John Williams, d’après ses
recherches, le considérait comme normal dans la menstruation ordinaire ;
de telle sorte que ce symptôme auquel certains auteurs ont voulu attribuer
une importance capitale dans l’histoire de la dysménorrée est en quelque
sorte un symptôme banal de la menstruation, quoique vraisemblablement
plus fréquent dans la dysménorrée ; seulement s’il est beaucoup plus
remarqué avec la menstruation douloureuse, c’est que l’attention des femmes
et des médecins étant appelée vers la fonction menstruelle pathologique,
aucun des détails pathologiques de cette menstruation ne passe inaperçu.

De même que les affections utérines, les maladies de la trompe, tout en
constituant un élément étiologique bien moins important, sont susceptibles
de produire la dysménorrée.

La salpingite catarrale ou parenchymateuse joue dans la production des

douleurs menstruelles un certain rôle, soit par l’excitation qu’elle produit

par action réflexe du côté de l’utérus, soit par les contractions douloureuses

dont elle peut être le siège (coliques salpingiennes).

De même que pour l’aménorrée, l’ovaire joue un rôle actif dans la pro-

duction de la dysménorrée, aussi certains auteurs ont-ils proposé de faire
une classe spéciale des dysménorrées d’origine ovarienne.

Toute lésion de l’ovaire, inflammation, tumeur, déplacement, toute cause
de compression ou de gêne circulatoire, le varicocèle tubo-ovarien, agissent
par action réflexe sur l’utérus en causant la menstruation douloureuse.

Dans toute dysménorrée il faut donc explorer avec le plus grand soin les
ovaires, car la cause des accidents remonte souvent à eux.

Toute maladie du paramétrium (phlegmon, tumeur, foyer hémorragique
ou purulent, etc.) , qui comprime et déplace les organes génitaux, peut être
cause de dysménorrée.
b. — CAUSE NERVEUSE
Certaines femmes ou jeunes filles avec un système génital irréprochable
sont néanmoins atteintes de dysménorrée.

Le système génital n’est pas d’ailleurs lé seul à être ainsi douloureusement
atteint malgré l’intégrité anatomique.

Ne voit-on pas des palpitations avec un coeur normal, des gastralgies
avec un estomac intègre, des névralgies diverses sans trace de lésion ?

L’état douloureux a été en pareil cas attribué à l’impressionnabilité nerveuse,
ou en d’autres termes à l’hystérie, dans laquelle on a rangé toutes
ces détresses nerveuses.

Supposons deux femmes, une robuste paysanne habituée aux durs labeurs
des champs, menant une vie presque animale, et une citadine dont l’unique
occupation est le plaisir ; chez cette dernière la sensibilité arrive à être telle
qu’elle devient maladive.

La même cause, un léger traumatisme par exemple, laissera presque indifférente
la première, alors qu’elle impressionnera très désagréablement la
seconde.

Que l’utérus se contracte énergiquement pendant les règles, la paysanne
s’en apercevra à peine, alors que la citadine en souffrira vivement.

A ne consulter que le fonctionnement et l’état anatomique des organes,
ces deux femmes paraissent de même santé, et néanmoins la seconde souffre
alors que la première ne se plaint en aucune façon.

Le fonctionnement normal de l’organisme est soumis, d’une part, à l’intégrité
des organes, et d’autre part à l’état physiologique du système nerveux,
qui est le régulateur et le conducteur de toute notre physiologie splanchnique ;
la douleur qui est, en quelque sorte, la sonnette d’alarme de. nos
organes quand leur fonctionnement est compromis, peut dépendre de l’organe
même ou du système nerveux.

C’est cette seconde cause que nous avons ici en vue et qui est la source de
la dysménorrée, alors que le système génital est intact.

Le TRAITEMENT variera essentiellement avec la cause, d’où, on le conçoit
facilement, la nécessité d’un diagnostic étiologique aussi exact que possible.
EMMÉNOLOGIE631
1° La cause est-elle génitale ? On soignera par des moyens appropriés la
génitopathie constatée : métrite, déviation, fibrômes.

Le rétrécissement du canal génital, et en particulier des orifices externe
et interne, regardé par quelques auteurs comme une cause très fréquente
de dysménorrée, devra être au contraire considéré comme rarement coupable
des accidents ; la preuve, c’est qu’on voit nombre de femmes n’être
pas soulagées par la dilatation de ces orifices ou par l’accouchement luimême,
qui donne une dilatation aussi complète et radicale que possible.
Cependant on ne peut rejeter complètement cette cause du cadre étiologique
de la dysménorrée, pas plus, ainsi que nous le verrons au chapitre suivant,
que de celui de la stérilité. Il est donc des cas où il sera bon de pratiquer
la dilatation des orifices utérins.

Celle de l’orifice externe sera pratiquée de préférence par la méthode sanglante,
avec des ciseaux, sans anesthésie préalable, à moins d’une grande
impressionnabilité du sujet ; on sectionnera l’orifice à droite et à gauche
avec des ciseaux ordinaires, en ayant soin de maintenir le col avec des pinces
Fig. 600. — Section du col dans la sténose de l’orifice externe.
de Museux pour qu’il ne fuie pas sous l’action de l’instrument coupant
(fig. 600). La petite plaie sera de chaque côté pansée avec de la gaze iodoformée.
Si elle saignait trop abondamment, on en toucherait la surface au
thermocautère.

S’il s’agit de l’orifice interne, la méthode non sanglante est préférable ; on
pratiquera la dilatation soit à l’aide d’une tige de laminaire laissée douze à
vingt-quatre heures en place, soit à l’aide des bougies métalliques de Hegar
passées en une ou plusieurs séances.

2° Quand la dysménorrée n’est pas de cause génitale, mais dépend du
système nerveux, on emploiera comme palliatifs au moment même des
crises douloureuses :
Les opiacés (morphine, opium)  ;
Le chloral ;

Le viburnum prunifolium (teinture à 1/2) , de 20 à 100 gouttes par vingtquatre
heures. L’action de ce médicament est très efficace sur certains organismes,
et n’a pas, comme les opiacés, l’inconvénient de l’accoutumance et
de la constipation.

Le traitement curatif sera général et local.
Général : Hydrothérapie ;

Bromure de potassium ;
Régime tonique et reconstituant.
Local. . : Electricité faradique, de préférence en appliquant un pôle
sur les lombes, et l’autre à l’hypogastre ;
Massage de l’utérus et des annexes.
Enfin, quand tout traitement échoue et que les douleurs sont assez intenses
pour rendre la vie insupportable et donnent parfois des idées de suicide, le
gynécologue sera autorisé à conseiller et à pratiquer la castration 1 ; mais
cette thérapeutique radicale devra être réservée à des cas très exceptionnels.
VSYNTHÈSE DES TROUBLES MENSTRUELS
Dans l’étude des troubles menstruels que nous venons de faire, et qui se
résument à trois principaux : aménorrée, métrorragie, dysménorrée, nous
avons vu, après la définition et les symptômes de chacun d’eux, les causes
nombreuses qui peuvent les amener.

Pour l’aménorrée et la métrorragie, il existe cinq ordres de causes :

1° Causes génitales ;
2° Causes organiques non génitales ;
1 Le Manuel opératoire a été exposé à propos des tumeurs génitales.

3° Causes nerveuses ou psychiques ;
4° Causes extérieures ;
5° Causes introuvables.
Pour la dysménorrée, au lieu de cinq ordres de causes, il n’en existe que
deux, les premier et troisième du groupe précédent, à savoir :
1° Les causes génitales ;
2° Les causes nerveuses.
Le diagnostic de ces différents troubles est facile en lui-même, mais souvent
difficile quant à la cause ; ce dernier diagnostic doit cependant être
établi avec le plus grand soin, car il sert de base au traitement.

Le traitement sera donc essentiellement étiologique ; dans les cas seulement,
où la cause sera incurable ou introuvable, on remédiera au trouble
menstruel lui-même par des moyens appropriés, par un traitement destiné à
fortifier l’organisme et le système nerveux, et enfin dans des cas exceptionnels,
notamment pour la métrorragie et la dysménorrée, on pourra être
amené à une intervention chirurgicale qui, en enlevant soit l’ovaire, soit
l’utérus, tarira la source du mal.

Chapitre xi stérilitéSOMMAIREPages.I. Généralités.De la fécondation 638De la stérilité en général 642II. Causes féminines.1. Vulve : Malformations. — Vulvite et éruptions. — Tumeurs 6422. Vagin : Malformations. — Vaginite. — Tumeurs 6433. Utérus: Métrite et endométrite. — Déviation. — Ectopie. — Malformations.— Sténose et atrésie du canal utérin. — Déformations
du col. — Tumeurs. — Ecoulements utérins. . . 6434. Trompe : Salpingite. — Déviation. — Malformations. — Tumeurs. . 6515. Ovaire : Ovarite. — Déplacement. — Malformations. — Tumeurs.—Menstruation et fécondation 6536. Perigenitalia : Pelvipéritonite. — Tumeurs périgénitales 6547. Surmenage génital 655III. Causes masculines.1. Testicule : Anomalie 6562. — Atrophie 6563. — Tumeur. . . 6574. Canal déférent : Maladies 6575. Vésicules séminales : Maladies 6576. Maladies et malformations de la prostate et de l’urètre 6587. Spermatorrée 6588. Etats pathologiques du sperme 6599. Excès sexuels 65910. Maladies générales. — Influences diverses 65911. Actions médicamenteuses 66012. Vices de conformation des organes génitaux 66013. Anomalies de l’éjaculation 66014. Age 661IV. Causes collales.1. Erreurs du coït 6622. Impuissance 662a. Masculine.Par défaut d’énergie. — Par perversion d"énergie. — Par
excès d’énergie. — Par troubles de l’appareil digestif. —
Par l’alimentation. — Par obésité et maigreur. — Par
intoxication. — Par exercice et surmenage. — D’origine
nerveuse. — Par abus de l’organe intellectuel. — Par
excès sexuels. — Par maladie de l’appareil gènito-urinaire.
— Impuissance fantôme 662b. Féminine.Origine morale : Frigidité. Coïtophobie 664Origine physique : Vaginisme 664V. Causes vagues.Maladies générales. — Maladies du système nerveux. — Hygiène et
alimentation. — Gémellité. — Consanguinité et hérédité. — Age. —
Volonté. — Stérilité énigme 667VI. Résumé des diagnostic et traitement.Diagnostic 669Fécondation artificielle : Indications, Manuel opératoire 671StérilitéIGénéralités
Une cellule, le spermatozoïde, composée d’une tète (noyau) , d’un segment
intermédiaire (protoplasma) et d’une queue (cil vibratile) , est sécrétée par
le testicule (fie. 601).

Du testicule elle chemine à travers les canaux
efférents, l’épididyme, le canal déférent jusque dans
la vésicule séminale (fig. 602).

Dans cette vésicule elle repose, attendant l’acte
copulateur, qui va brusquement la déposer au fond
du vagin.

Ejaculée à l’entrée de l’utérus, elle opère l’ascension
de cette cavité, arrive aux trompes et continue
son chemin dans la direction de l’ovaire (fig. 603).

Dans le tiers externe de la trompe, elle rencontre
une autre cellule, l’ovule, produit de l’ovaire, et
composée d’une membrane vitelline, d’un vitellus,
d’une vésicule germinative et d’une tache germinative
(fig. 604).

Les deux cellules mâle et femelle se réunissent,
se fusionnent, puis viennent se fixer dans l’utérus,
où leur développement ultérieur va donner naissance

à un nouvel être, qui au bout de neuf mois sera expulsé vivant et
viable, hors des organes maternels au moment de l’accouchement.

Cette rencontre, ce mariage cellulaire, et le développement qui en résulte.
constituent le phénomène de la fécondation.

C’est donc sur la fécondation que repose la perpétuation de l’espèce
humaine ; or, quand la fécondation devient impossible, on dit qu’il y a
stérilité.
Fig. 601. — Spermatozoïde.
La stérilité ne nous intéresse ici qu’au point de vue étiologique, car en
connaissant la cause qui empêche la fécondation, nous saurons s’il y a possibilité
de lui opposer un remède efficace ; aussi, laissant de côté toute étude
statistique sur la question nous bornerons-nous à l’exposé des causes et de la
thérapeutique qu’on peut leur opposer.

Mais cette étude étiologique ne sera abordée avec fruit qu’après avoir
fait plus ample connaissance avec la physiologie même de la fécondation.
Les anomalies ne peuvent être comprises que quand on connaît l’étal
normal.

Intégrité des cellules initiales mâle et femelle,
Coït normal,

Rencontre des cellules initiales,
tel est le trépied sur lequel repose la fécondation.

L’intégrité des cellules initiales dépend de l’intégrité même des glandes
qui président à leur formation, c’est-à-dire le testicule et l’ovaire, ainsi que
de leurs canaux excréteurs.

Le coït consiste dans la pénétration du membre viril en érection dans
Fig. 602. — Appareil génital mâle.
l’intérieur du vagin, de telle sorte que le gland arrive au contact du col, et

dans Péjaculation du sperme à l’entrée de l’utérus. Le coït est un acte normalement

volupteux, volupté indispensable pour l’érection et l’éjaculation
du mâle, et favorable chez la femelle pour l’inviter à la reproduction.
Le spermatozoïde est déposé à l’entrée de l’utérus, tandis que l’ovule est
Fig. 603. — Appareil génital femelle.Fig. 604. — Ovule.
sécrété à la surface de l’ovaire ; la rencontre a lieu dans le tiers externe de
la trompe, puis l’ovule fécondé va se fixer dans l’utérus. Nous avons donc à
étudier :
a. L’ascension du spermatozoïde jusqu’à la partie supérieure de la trompe :
b. La descente de l’ovule jusqu’à la cavité utérine.

On a invoqué, pour expliquer l’ascension du spermatozoïde, quatre
théories :

1° Théorie de la capillarité (COSTE, LIÉGEOIS). — Les spermatozoïdes s’élèveraient
dans la cavité utérine comme dans un tube capillaire. Les lois de la
capillarité pourraient également expliquer comment des spermatozoïdes
déposés à la vulve peuvent remonter le vagin, dont les parois accolées l’une
à l’autre rendent virtuelle la lumière de ce canal dans les conditions physiologiques.


2° Théorie des cils vibratiles (MULLER). — Les cils vibratiles, qui existent
au sommet de l’arbre de vie, dirigeraient par leurs mouvements le sperme
vers le fond de l’utérus.

3° Théorie de l’aspiration (RIOLAN, MORGAGNI). — L’utérus, en se distendant
à la fin du coït, exercerait une aspiration sur le sperme déposé à son
orifice et l’avalerait en quelque sorte.

4° Théorie spermatique (HENLE). — Jusqu’ici nous avons vu le spermatozoïde
passif, avec la théorie actuelle il deviendrait actif et progresserait dans
l’intérieur du canal génital grâce à ses propres mouvements.

Chacune de ces quatre théories semble renfermer une partie de la vérité,
et aucune d’elles ne saurait être admise à l’exclusion de l’autre : la capillarité,
les cils vibratiles, l’aspiration, les mouvements des spermatozoïdes
semblent avoir leur part dans l’ascension des cellules mâles vers l’ovule.

Nous arrivons à Yovule et trouvons cinq théories pour expliquer sa
migration de la surface de l’ovaire dans l’utérus.

Dans la trompe tapissée à l’intérieur de cils vibratiles, la progression de
l’ovule est facile à comprendre, mais la difficulté est de montrer comment
l’ovule va de l’ovaire au pavillon de la trompe ; la route est courte à franchir,
mais comme il n’y a aucune voie directrice, la migration de l’ovule est difficile
à concevoir.

Examinons les théories invoquées :

1° Théorie de l’emboîtement (HALLER, ROUGET). — Au moment des règles,
c’est-à-dire de la ponte ovulaire, le ligament rond postérieur, représenté par
la figure 605, amènerait par sa contraction l’adaptation du pavillon tubaire
sur la surface ovarienne : l’ovule tomberait ainsi tout naturellement dans la
trompe. Cette théorie n’est malheureusement qu’une hypothèse, qui ne repose
sur aucune observation sérieuse.

2° Théorie de la projection (KEHRER). —La vésicule de De Graaf en éclatant
projetterait l’ovule vers le pavillon de la trompe. Explication de pure
fantaisie.

3° Théorie de la gouttière (HENLE). — Le ligament de la trompe, tendu
entre l’ovaire et la trompe, formerait une gouttière, dans laquelle l’ovule
glisserait de l’un à l’autre ; mais l’anatomie ne nous montre pas la gouttière
en question.

4° Théorie de la migration accidentelle (KIWISCH). — Ne trouvant aucune
théorie satisfaisante, Kiwisch a admis la migration accidentelle de l’ovule.

Un acte physiologique ne saurait être un accident, aussi cette explication
est-elle inacceptable.
5°Théorie du lac menstruel (BECKER). — Au moment de la ponte ovulaire,
il se fait autour de l’ovaire une sécrétion séreuse, formant un véritable
lac, dont le trop-plein s’échappe par la trompe. L’ovule perdu dans ce lac est
entraîné comme une épave, et arrive avec le liquide à s’échapper par la
trompe. Bien que cette théorie ne soit pas basée sur des preuves indiscutables,

elle est, parmi toutes celles qui ont été énoncées, la plus satisfaisante
pour l’esprit ; aussi l’admettrons-nous faute de meilleure.
GYNÉCOLOGIE. 41Fig. 605. — Appareil ligamenteux de l’ovaire.t. Ligament de l’ovaire. — 2. Ligament de la trompe. - 3. Ligament rond postérieur avec ses 3 branchesexterne, médiane et interne.Fig. 606. Fig. 607. Fig. 608.Fixation et développement de l’ovule fécondé dans la cavité utérine.
L’ovule, après avoir pénétre dans la trompe, rencontre les spermatozoïdes,
et la fécondation se produit. L’ovule fécondé arrive dans l’utérus et se fixe
dans un repli de la muqueuse, ainsi que l’indiquent les figures 606, 607
et 608.

Renseignés sur les phénomènes intimes de la conception, nous pouvons
aborder les causes de la stérilité, que nous étudierons dans l’ordre suivant
:

Causes féminines ;
Causes masculines ;
Causes coïtales ;
Causes vagues.
Dans un dernier chapitre je résumerai le diagnostic de ces causes, ainsi
que le traitement à leur appliquer et examinerai la question de la fécondation
artificielle.

II
CAUSES FÉMININES

I. — VULVE
Malformations.

Toute vulve qui ne permet pas l’introduction du membre viril dans le vagin
peut être cause de stérilité ; je dis peut, car il existe quelques cas où la grossesse
a été la conséquence d’une simple éjaculation à la vulve ; les spermatozoïdes
remontent alors le vagin pour arriver à l’utérus et à la trompe.

Une femme est donc capable de concevoir tout en restant vierge au point
de vue de l’hymen dont l’ouverture n’a pas été franchie. Zinnstag 1 a même
rapporté un cas où une femme enceinte avait une imperforation complète
de l’hymen ; dans ce fait, la grossesse n’est explicable qu’en admettant un
petit pertuis hyménéal au moment de la conception, pertuis obturé par la
suite grâce à une inflammation adhésive.

Les malformations où il y a abouchement anormal du rectum dans le vagin,
ou du vagin dans le rectum, bien qu’entraînant d’habitude la stérilité, ne
sont pas incompatibles avec la fécondation, alors que la conformation des
parties permet la pénétration du pénis jusqu’au voisinage de l’orifice
utérin.

Vulvite et éruptions.

La vulvite, qui chez la femme est le plus ordinairement de nature blennorragique
et les éruptions vulvaires tels qu’herpès, chancre mou, syphilis,

1 Cent. f. Gyn., 1888, p. 219.

STÉRILITÉ 6i3

eczéma, lupus, ne causent en général la stérilité qu’autant qu’elles empêchent
l’introduction pénienne ; si le coït s’effectue normalement, le plus souvent
la conception aura lieu, sauf avec la syphilis où l’influence de la maladie
soit sur les ovaires, soit sur l’état général, devient la cause de la stérilité.
Tumeurs.
Les tumeurs vulvaires (végétations, oedème, hernies, kystes, éléphantiasis,
cancer) ne sont également causes de stérilité que quand elles constituent un
impédimentum au coït.
2. —VAGIN
Malformations.
Les principales malformations du vagin sont la bifidité, l’obstruction
incomplète ou complète par un diaphragme membraneux.

La bifidité n’est pas une cause de stérilité, cardiaque vagin se termine en
général par un utérus normal et permettant la conception.

L’obstruction complète entraîne naturellement la stérilité, mais il n’en est
pas de même de l’obstruction incomplète, qui, bien que gênant la conception
dans la majorité des cas, permet cependant quelquefois à la grossesse de
se produire.

Le traitement des malformations vulvaires ou vaginales consistera à établir
soit par la simple dilatation, soit par une opération, la perméabilité
vulvo-vaginale, et à faciliter ainsi au pénis l’accès du col utérin.
Vaginite.
La vaginite peut être une cause de stérilité, en empêchant l’union sexuelle
et en exagérant l’acidité vaginale ; mais cette influence n’est que passagère
comme la maladie elle-même.
Tumeurs.
Les tumeurs du vagin, kyste, polype, cancer, mettent obstacle à la fécondation,
car elles arrêtent le pénis dans sa pénétration ; l’obstacle n’est donc
que relatif et permet souvent la conception.
3. — UTÉRUS
Métrite et endométrite.
La femme dont l’utérus est enflammé conçoit difficilement. Quand elle
conçoit, l’avortement est fréquent. Cependant de temps à autre on voit,
contre toute attente, une femme atteinte de métrite ancienne, avec gros
col en ectropion, devenir enceinte ; ces faits imposent une grande réserve au
pronostic.

La métro-endométrite est susceptible d’amener la stérilité par un triple

mécanisme :

Tantôt l’écoulement muco-purulent encombre l’utérus et empêche l’ascension
du spermatozoïde, bouchon naturel opposé à la conception.

Tantôt la surface utérine, blindée par du mucus en excès, est inhospitalière
à l’ovule fécondé qui glisse sans se fixer.

Tantôt enfin, acidifiant le milieu, l’inflammation tue le spermatozoïde qui
ne peut vivre qu’en atmosphère alcaline.

Ajoutez à cela que l’utérus enflammé devient intolérant, et qu’il expulse
volontiers l’ovule fécondé qui se développe dans son intérieur ; cette intolérance
qu’on observe parfois sans inflammation, est plutôt, il est vrai, une
cause d’avortement que de stérilité ; la conception a lieu, mais la grossesse
est bientôt interrompue.
Déviations utérines.
Flexion, version, prolapsus constituent les trois variétés de déviations
utérines.

La flexion pliant le corps sur le col ferme l’isthme ; les spermatozoïdes
sont arrêtés à ce niveau. Pour permettre la fécondation, dilatez la cavité
utérine, surtout au niveau de l’isthme, ou remettez l’utérus en place, ou pratiquez
la fécondation artificielle.

La version agit tout différemment ; le canal utérin reste perméable et la voie
facile aux spermatozoïdes, mais l’embouchure utérine par le fait du basculement
de l’organe, est déviée ; elle se trouve éloignée du foyer de l’ éjaculation
se dissimulant soit dans le cul-de-sac postérieur (antéversion) , soit dans l’antérieur
(rétroversion) , soit dans des latéraux (latéroversion) , de telle sorte
que le pénis, s’insinuant à côté du col dévié, pénètre dans le cul-de-sac laissé
libre et crée ainsi une fausse route vaginale, pied-à-terre habituel du mari
(Pajot).

Pour remédier à cette discordance, on a conseillé :

Dans l’antéversion, de ne permettre le coït que six heures après une miction,
la distension de la vessie devant redresser l’utérus ;

Dans la rétroversion, de constiper la femme de manière à relever l’utérus
par la distension rectale.

Et enfin, dans le cas de latéroversion, de faire pratiquer le coït, la femme
étant couchée sur le côté voulu pour corriger la déviation utérine.

J’ignore si ces moyens constituent un remède efficace à cette cause de stérilité
 ; on pourra toujours les essayer vu leur bénignité. En cas d’insuccès, le
redressement à l’aide d’un pessaire ou d’une opération appropriée, au besoin
la fécondation artificielle, pourraient être tentés.

Contrairement à ce que la théorie permettrait de supposer, la plus grave
des déviations, le prolapsus, est celle qui expose le moins à la stérilité ; — Le
pénis, en effet, au moment du coït, tout en accomplissant son oeuvre fécondante,
remet l’utérus en place ; il remédie à la déviation juste le temps

nécessaire pour que la conception ait lieu ; aussi voit-on des femmes, même
atteintes d’un prolapsus accentué, concevoir sans difficulté.
Éctopie utérine.
L’ectopie de l’utérus est constituée par un déplacement de l’organe parallèlement
à lui-même, déplacement amené par la rétraction de ligaments ou de
brides cicatricielles.

L’utérus ainsi dévié se dérobe en quelque sorte à l’éjaculation, le pénis
l’atteint difficilement ; de plus, l’utérus, souvent fixé en pareil cas, ne
présente plus la mobilité de l’organe nécessaire à un coït normal, mobilité
qui permet au col le contact mouvementé du gland, et l’accolement des
deux organes au moment de l’éjaculation.

Rendre à l’utérus sa liberté et sa position normales par le massage constitue
le meilleur mode de traitement.
Malformations.
La bifidité utérine est en général compatible avec la conception ; il n’en est
pas de même de l’atrophie congénitale ou acquise, qui peut être :

Soit généralisée ;

Soit limitée au corps de l’utérus ;

Soit limitée au col.
L’utérus est alors rudimentaire, impropre au développement de l’oeuf
fécondé ; cette atrophie, d’ailleurs, coïncide le plus souvent avec celle de tous
les organes génitaux profonds, dont le fonctionnement ne se fait plus dans
des conditions normales.

Ce sont des organes d’enfant, impropres à la reproduction génitale, transplantés
chez un adulte ; c’est de l’infantilisme génital. Le remède consistera
à favoriser le développement des organes génitaux par des excitants locaux,
parmi lesquels l’électricité faradique occupe la première place. Se reporter
pour les détails symptomatologiques et thérapeutiques aux états.rudimentaires
de l’utérus au chapitre III.) 
Sténose et atrésie du canal utérin.
Pour que la fécondation se fasse, il faut, ainsi qu’il a été dit, que les spermatozoïdes
remontent le canal génital de l’orifice externe de l’utérus jusqu’à
la partie externe de la trompe ; qu’un rétrécissement survienne à l’orifice
externe de l’utérus, à l’isthme, à l’orifice utérin de la trompe, et la stérilité
en résultera.

Le rétrécissement de l’orifice tubaire peut être soupçonné, mais non
démontré sur le vivant ; il n’en est pas de même du rétrécissement des deux
orifices utérins que nous sommes à même de mesurer avec un hystéromètre ;
quand une tige de 2 millimètres de diamètre ne peut franchir ces orifices,
le rétrécissement semble exister et devoir suffire à empêcher la conception.

Ce rétrécissement est tantôt réel et résulte de la sténose des bords de l’orifice,
tantôt apparent et causé par la flexion de l’utérus, la présence d’une
tumeur ou d’un corps étranger.

Le rétrécissement peut aboutir à une oblitération complète et se compliquer
d’hématométrie.

Pour se rendre un compte exact de la sténose des orifices utérins et pour
nettement apprécier jusqu’à quel point, dans un cas donné, l’étroitesse utérine
peut être la cause de la stérilité, il importe de faire l’exploration de la
manière suivante :

Le col de l’utérus, étant saisi au niveau de la lèvre antérieure à l’aide d’une

pince de Museux, est abaissé dans la
direction de la vulve.

On présente alors à l’orifice externe la
boule d’un explorateur moyen (fig. 609) ,
si cette boule franchit l’orifice externe et
l’isthme, on en prend un volumineux jusqu’à
ce qu’on soit arrêté à l’un des deux
orifices ; si au contraire la première boule
employée ne pénètre pas jusque dans la
cavité utérine, on diminue, jusqu’à ce
qu’on arrive à une boule suffisamment fine
pour pénétrer.

En procédant de la sorte, on arrive à
l’appréciation exacte de calibre des orifices
utérins.

Le traitement consistera à combattre
la cause même de la sténose, en dilatant,
soit avec la laminaire ou un instrument,
soit en débridant s’il s’agit de l’orifice
externe ;

Une tumeur ou un corps étranger seront
extirpés si possible.
Déformations du col.
La physiologie du col dans la fécondation
nous est encore mal connue ; il
serait donc téméraire de dire comment
ses viciations de forme peuvent amener
la stérilité.

Toutefois, ce que la théorie ne nous explique pas encore nous est ici
démontré par la clinique ; nous savons, en effet, que les femmes conçoivent
difficilement alors que le col présente une des déformations suivantes :

Col en éteignoir (fig. 611).

Col en toupie (fig. 612).

Col en trompe d’éléphant (fig 613).
Fig. 609. — Explorateurs
utérins
(Auvard).Fig. 610. — Pénétration
de la
boule exploratrice
dans l’utérus.STÉRILITÉ
Col en porte-manteau (fig. 614).
Col tapiroïde (fig. 615).
647Fig. 611.
Col en éteignoir.Fig. 612.
Col en toupie.Fig. 613.
Col en trompe d’éléphant.Fig. 614.Col recourbé en portemanteau.Fig. 615.
Col tapiroïde.
On remédiera à ces déformations par une opération plastique restituant
à l’organe sa forme normale.
Tumeurs utérines.
Les deux principales tumeurs de l’utérus sont : le fibrôme et le cancer.

Le fibrôme n’est qu’une cause relative de stérilité ; nombre de femmes, en
effet, deviennent enceintes malgré l’existence de ces tumeurs, et une dystocie
plus ou moins grave en est souvent la conséquence.

C’est le siège même de la tumeur beaucoup plus que son volume, qui
648
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

créera une prédisposition à la stérilité. Parmi les variétés les plus aptes à
empêcher la fécondation, je citerai :
Fig. 616. Les fibrômes obstruant par compression le canal tubaire.

Fig. 617. Le fibrôme envahissant la cavité corporéale.

Fig. 618. Le fibrôme intra-cervical, faisant bouchon à ce niveau.

Fig. 619. Le fibrôme interstitiel du col, déplaçant l’orifice utérin.

Fig. 620. Le fibrôme siégeant à la face externe de l’utérus et amenant un
déplacement en totalité de l’organe.

Fig. 621. Le fibrôme, qui engendre ou entretient une flexion utérine:
l’isthme se trouve rétréci par celle flexion.

D’une façon générale, le fibrôme peut mettre obstacle à la fécondation par
un triple mécanisme :
Fig. 616. — Occlusion de deux trompes par des fibrômes.Fig. 617. — Occlusion de
la cavité corporéale par
un fibrôme.Fig. 618. — Occlusion
du canal cervical.Fig. 619. — Déplacement
de l’orifice utérin par
un fibrôme.STERILITE649
Soit en s’opposant au coït, alors qu’il déprime le vagin.
Soit en obviant à la rencontre de l’ovule et des spermatozoïdes.
Soit en s’opposant à la germination, l’ovule étant empêché de se fixer dans
la cavité utérine pour s’y développer.

Il y a donc, suivant les circonstances, impossibilité du coït, de conception,
ou de grossesse.

Le cancer débute tantôt par le corps, tantôt par le col de l’utérus ; ce dernier
cas est la règle.

Le cancer du corps a une marche rapide ; il altèrepromptement l’utérus et
semble ne pas permettre le développement d’une grossesse ; il n’en est pas
de même du cancer du col,.quelle que soit la forme qu’il revête, ulcérante,
infiltrante ou végétante. On observe assez souvent la grossesse avec ces
diverses formes, susceptibles d’amener un obstacle plus ou moins marqué
au moment de l’accouchement, parfois tel qu’il oblige à l’opération césarienne.
Le cancer du col parait diminuer les chances de fécondation, mais il
ne les enlève pas toutes, ce qui serait à souhaiter en pareille circonstance.
Écoulements utérins.
Les règles sont la pluie alcaline, qui, mensuellement, vient laver la
surface génitale et la préparer à la réception des spermatozoïdes et à la
fécondation.

A l’état normal, en dehors des règles, la sécrétion génitale est insensible ;
le liquide sécrété par l’utérus, le vagin ou la vulve, humidifie légèrement ces
diverses parties, mais il n’y a pas écoulement de liquide au dehors ; un linge
placé au contact de la vulve reste sec.

Le mucus fourni par le corps de l’utérus est alcalin, transparent, légèrement
visqueux ; celui du col est aussi alcalin, fortement visqueux, gélatineux.
Fig. 620. — Déplacement de l’utérus par
un fibrôme rétro-utérin.Fig. 621. — Déviation utérine, par fibrôme
implanté sur la face antérieure de l’utérus.
également transparent ; il adhère solidement au museau de tanche ; dans
l’exploration au spéculum, on éprouve toujours de grandes difficultés à enlever
ce mucus, qui semble en quelque sorte se jouer du gynécologue, impuissant
à le saisir et à le détacher.

La sécrétion vaginale, légèrement acide et différant à cet égard de celle
de l’utérus, est ordinairement claire ou laiteuse : elle ne présente aucune
trace de viscosité.

A la simple consistance du liquide qui s’échappe par l’orifice vulvo-vaginal,
on peut donc diagnostiquer la provenance.

Viscosité. . . . Origine utérine.
Fluidité …. — vaginale.

Il n’est évidemment question ici ni d’écoulement purulent ni sanguin.

A la vulve se trouve des glandes sébacées et sudoripares, dont le produit,
venant se mélanger aux produits épithéliaux, s’accumule dans le sillon vulvaire
sous forme de smegma.

Les glandes de Bartholin, satellites de l’orifice vulvo-vaginal, ne fonctionnent
activement qu’au moment du coït ; ce sont des glandes sexuelles, dont
le mucus vient lubrifier l’orifice vulvo-vaginal et le membre viril pendant
l’union sexuelle.

Ces sécrétions éminemment aptes et nécessaires au fonctionnement normal
des organes génitaux et, par conséquent, à la conception, deviennent,
par leur altération en quantité ou en qualité, l’origine de troubles divers et
la cause possible de la stérilité.

Par sa quantité, le mucus gélatineux du col, accumulé dans le canal cervical,
peut constituer une barrière infranchissable aux spermatozoïdes ; venus
à la porte de l’utérus, il leur est impossible de pénétrer.
Schultze a observé le cas d’une femme qui, pendant les treize premières
années de son mariage, resta stérile, et qui devint enceinte à la suite du
simple enlèvement momentané du mucus cervical.

Cet obstacle est naturellement plus marqué chez les nullipares que chez
les multipares.

La qualité des sécrétions vaginales joue encore un rôle plus important au
point de vue de la fécondité.

Les acides tuent promptement les spermatozoïdes, après avoir passagèrement
excité leurs mouvements ; les bases sont au contraire favorables à leur
vitalité.
Virchow a démontré qu’une solution de potasse à 1/5000e leur constituait
un milieu très propice.

Or, nous savons que le vagin est acide, tandis que l’utérus est alcalin ; le
séjour dans l’utérus est donc favorable aux spermatozoïdes, celui du vagin
ne peut que leur être nuisible.

Le séjour dans le vagin n’est, il est vrai, que momentané ; de plus, le
sperme y étant versé en quantité suffisante, neutralise le liquide qui l’entoure
et se protège lui-même ; mais que la quantité de spérme soit trop faible ou

le mucus vaginal trop abondant ou trop acide, cette action pourra devenir
réellement nuisible et l’infécondité en résulter ; les spermatozoïdes sont,
en quelque sorte, noyés et submergés dans ce liquide délétère.

L’inflammation, quelle qu’en soit la nature, modifie le milieu utérin, et
d’alcalin le rend acide ; dès lors, le spermatozoïde ne peut plus y vivre ;
l’inflammation tue ainsi le spermatozoïde et crée la stérilité.

En pareil cas, guérissez l’endométrite, si vous voulez permettre la conception.

Kish a vérifié l’assertion qui précède en prenant du mucus utérin pathologique
peu de temps après le coït ; le microscope y révélait de multiples
cadavres de spermatozoïdes ; ces éléments mâles avaient été tués dès leur
entrée dans l’utérus ; l’acidité les avait anéantis.

Toute suppuration est contraire à la vie des spermatozoïdes ; la purulence
des voies génitales équivaut à la stérilité ; le globule de pus est l’ennemi du
spermatozoïde.

Par contre, le globule sanguin n’exerce sur lui aucune action fâcheuse ;
qu’une femme coïte pendant l’écoulement menstruel, la grossesse pourra fort
bien en être le résultat, témoin l’exemple de Catherine de Médicis qui, restée
longtemps stérile, devint enceinte quand Henri II, sur le conseil de Fernel,
essaya de la féconder au moment même de la menstruation ; celte conception
fut d’ailleurs suivie de plusieurs autres, grâce à la même précaution.

Chez les animaux, le rut qui, à certains égards, est l’analogue des règles,
est le moment éminemment propice à la conception ; la fécondation semble
même ne pouvoir se faire en dehors de cette époque, qui est en quelque
sorte l’invite de la nature à la reproduction, et que le mâle ne doit pas
laisser passer.

Le sang est alcalin ; on comprend que son influence sur les spermatozoïdes
ne puisse être que salutaire.

Certaines sécrétions semblent a priori très aptes à tuer les spermatozoïdes,
tel l’ichor cancéreux ; il n’en est rien, les femmes, au début d’un cancer
utérin, conçoivent sans difficulté.

Il n’est pas impossible qu’avec des sécrétions d’apparence normale, la
réaction soit pathologique, le contenu utérin devenant neutre, voire même
acide, et que la stérilité soit due uniquement à cette réaction vicieuse.

Aussi sera-t-il bon, dans le cas de stérilité à cause ignorée, quand les
moyens ordinaires auront échoué, de tenter des injections vaginales alcalines,
et de faire des applications intra-utérines de topiques alcalins.
On prépare ainsi un milieu favorable aux spermatozoïdes.
4. — TROMPES
Salpingites.

Une trompe kystique, par là même obturée, est impropre à la reproduction,
et la femme dont les deux trompes sont kystiques est forcément stérile.
Dans certains cas de salpingite kystique, Martin a proposé de remédier à
652TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEla stérilité en rétablissant, après laparotomie, le pavillon de la trompe
déchirée ». Son procédé consiste, ainsi que l’indique la figure 622, à inciser
la trompe à son extrémité, à pénétrer dans la cavité tubaire, et à l’aide d’unesuture continue au catgut (fig. 623) à maintenir béante l’ouverture artificielle
créée par ce procédé opératoire.Dans ces cas, il sera important de terminer l’opération par le cathétérisme
de la trompe à l’aide d’un stylet introduit par le pavillon qu’on vient de
créer, et dont l’extrémité se dirige vers la cavité utérine.La salpingite non kystique, c’est-à-dire respectant la perméabilité tubaire,
tantôt permettra la conception, tantôt la gênera ou l’empêchera.Une inflammation légère ne mettra pas obstacle au rendez-vous de l’ovule
ou du spermatozoïde, tandis qu’une suppuration aboutira à ce résultat, en
obturant la voie au spermatozoïde, ou en le tuant par son contact acide.Les trompes, au point de vue de la conception, sont heureusement au
nombre de deux, de telle sorte qu’avec une trompe très malade une femme
ne sera pas perdue pour la reproduction, pourvu que l’autre reste saine ou à
peu près telle.Toute cause de salpingite prédispose naturellement à la stérilité et parmi
elles il convient de mentionner spécialement la septicémie puerpérale et la
blennoragie.Déviations des trompes.La déviation des trompes se produit dans des circonstances très diverses :
déplacement des ovaires, tumeurs des trompes ou du voisinage, déviation.1 Voir Skutsch. — Cent. f. Gynak., 1889, p. 505.Fig. 622. — Trompe obturée. Trait de
l’incision destinée à l’ouvrir.Fig. 623. — Trompe ouverte. Le bord de
l’incision est suturé au catgut (suture
continue).
utérine, inflammation périutérine. — Ces déviations se rencontrent chez certaines
femmes stériles, mais il est difficile de fixer leur importance pathogène.
Malformations des trompes.
Le rôle de ces malformations est mal connu, et comme il ne peut être
déterminé sur le vivant à moins d’une laparotomie, la thérapeutique de la
stérilité n’y perd aucun avantage.
Tumeurs des trompes.
Ces tumeurs, qui ont été étudiées à un autre chapitre, seront susceptibles
de produire la stérilité à la condition :
Que la tumeur soit bilatérale ;
Que le canal tubaire soit obturé.
La laparotomie seule, si elle permet d’enlever la tumeur tout en respectant
la trompe, pourra guérir la femme de la stérilité.
5. — OVAIRESOvarite,
L’ovarite altère les vésicules de De Graaf et l’ovule qui y est contenu, elle
prédispose donc à la stérilité, moins sûrement toutefois que l’orchi-épididymite
chez l’homme ; on voit en effet des femmes concevoir malgré une
double ovarite, tandis que la stérilité est la règle après la double inflammation
des testicules.
Déplacement des ovaires.
L’ovaire, grâce à sa situation et à son mode de fixation, est très sujet à se
déplacer.

Les déplacements sont rares en avant, fréquents en arrière dans la direction
du cul-de-sac de Douglas.

Le pavillon de la trompe suit le plus souvent l’ovaire dans ses déplacements,
relié à lui par le ligament tubo-ovarien.

Aussi la physiologie de l’ovaire semble-t-elle peu entravée par ces changements
de position, à la condition qu’il n’existe pas d’état pathologique
concomitant. Il est rare que la stérilité dépende d’un simple déplacement de
l’ovaire.
Malformations des ovaires.
L’absence dés ovaires entraîne forcément là stérilité ; l’atrophie congénitale
ou acquise permettra ou non la conception, suivant qu’elle est plus ou
moins accentuée. La connaissance de cette cause est d’ailleurs de faible
intérêt pratique, étant donnée l’impuissance de la thérapeutique en pareil cas.

Tumeurs des ovaires.

Le cancer, le sarcome et la tuberculose de l’ovaire sont rarement compatibles
avec la conception ; il n’en est pas de même avec les kystes de l’ovaire
au début ; ces kystes laissent ordinairement une partie de l’ovaire intacte et
capable de fonctionner, de telle sorte que, même avec un kyste bilatéral, on
voit parfois la femme devenir enceinte.

Dans certaines tumeurs de l’ovaire, par exemple les tumeurs sclérokystiques,
dont le développement reste relativement faible, on pourra, alors
qu’on pratique l’ovariotomie, ne réséquer que partiellement l’ovaire malade,
afin d’en laisser une portion encore susceptible de fonctionner.

La possibilité de la fécondation après ces ablations partielles de l’ovaire
est prouvée par des observations où, soit volontairement, soit involontairement,
une partie seulement de l’ovaire a été enlevée 1.

Menstruation et fécondation.

La menstruation est constituée par l’union intime de deux phénomènes :
La ponte ovulaire ;
L’écoulement sanguin.

Ces deux phénomènes peuvent être dissociés et se produire l’un à l’exclusion
de l’autre.

La conception n’aura pas lieu, si l’écoulement sanguin n’est pas accompagné
de ponte ovulaire ; elle sera au contraire possible en cas de ponte ovulaire
sans écoulement sanguin.

Dans le premier cas, la femme semble normalement réglée, car aucun
indice ne trahit l’absence d’ovulation ; dans le second il y a aménorrée apparente,
l’aménorrée réelle étant celle où les deux phénomènes font défaut,

Malheureusement il est impossible en pratique de distinguer l’aménorrée
apparente dé la réelle, sauf par la conception, quand elle se produit, car elle
indique l’existence de la ponte ovulaire (aménorrée apparente).

En résumé, certaines femmes, paraissant normalement réglées, seront
stériles parce que la ponte ovulaire fait défaut, d’autres femmes, aménorréiques
en apparence, pourront concevoir parce que l’ovulation se fait
sans écoulement sanguin. L’aménorrée réelle entraîne forcément la stérilité.

6. — PERIGENITALIA
Pelvi-péritonite

La pelvi-péritonite chronique ou les adhérences qui en sont la conséquence
entraîne souvent la stérilité, soit en déviant l’utérus, soit en déplaçant
1 Voir à ce sujet la récente communication de Pozzi, à la British med. Association,
Congrès de 1893.

l’ovaire, soit en comprimant la trompe. Ces adhérences gênent considérablement
la physiologie normale des organes génitaux.
Tumeurs péri-génitales.
Toute tumeur venant au contact des organes génitaux peut aboutir au
même résultat par un mécanisme analogue.
7. — SURMENAGE GÉNITAL
Le surmenage est nuisible au fonctionnement de tout organe ; le système
génital n’échappe pas à cette loi générale.

On a distingué dans le surmenage génital les excès copulateurs et les
excès voluptueux.

Par excès copulateur on entend le simple traumatisme subi par exemple
par la prostituée, sans que le plaisir en soit la conséquence.

L’excès voluptueux est l’abus de la jouissance que procure le coït ; il n’y
a plus simplement fatigue de l’organe copulateur, mais ébranlement de tout
le système nerveux sous la vibration d’un plaisir trop intense.

Quel que soit l’excès, il est contraire à la fécondation ; toutefois l’excès
voluptueux paraît plutôt empêcher la conception, tandis que l’excès copulateur
permet la conception, mais amène à bref délai l’avortement, les règles
se transformant en petits avortements.

Par des voies différentes, le résultat se trouve être le même au point de
vue de la procréation, qui ne peut avoir lieu.

Le repos sexuel, combiné à l’électricité locale, est le meilleur remède de
cette cause de stérilité ; l’hydrothérapie et un traitement tonique en seront
l’heureux adjuvant.
III
CAUSES MASCULINES

On pourra s’étonner de trouver ces causes exposées dans un traité de gynécologie,
dont le titre exclut tout ce qui n’appartient pas au sexe féminin,
mais le gynécologue, consulté par un couple stérile, doit savoir faire un diagnostic
étiologique complet, et il se trouverait fort embarrassé s’il ne connaissait
la stérilité masculine.

Examinons donc les diverses causes qui empêchent l’homme de procréer.
656 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE4. — ANOMALIES TESTICULAIRESAnorchidie, ou absence de testicule : stérilité forcée.Monorchidie, existence d’un seul testicule. L’individu est fécond ; un seul
testicule suffit amplement à la sécrétion des spermatozoïdes nécessaires.Cryptorchidie, testicules cachés dans la cavité abdominale, n’ayant pas
franchi le canal inguinal. — Le cryptorchide simple, c’est-à-dire l’individu
dont un testicule est seul descendu dans les bourses est fécond, le double,
dont les deux testicules sont cachés, est tantôt stérile, tantôt fécond, suivant
que les glandes génitales normales ou atrophiées fournissent ou non le produit
de leur sécrétion. — Examiner le sperme pour porter le diagnostic.Traitement nul ; le médecin ne peut que constater l’anomalie.2. — ATROPHIE DES TESTICULESUn testicule atrophié devient impropre à la reproduction ; la glande est
réduite au rôle d’attribut inutile.
Les principales causes de cette atrophie sont les suivantes :a. Causes générales ou éloignées :1. Atrophie congénitale ;2. Lésions du système nerveux ;3. Lésions circulatoires (bistour nage chez les animaux)  ;4. Age (spermatozoïdes rares avant 16 ans et après 80 ans).b. Causes locales :5. Tumeur de voisinage ;6. Orchi-épididymite.Parmi ces diverses causes l’orchi-épididymite occupe certainement le premier
rang, et il n’est pas inutile de rappeler les différentes sources de cette
inflammation.a. Orchi-épididymites aiguës :1. Traumatique (orchite des cavaliers).2. Blennoragique.3. Après urétrite simple non blennoragique.4. Par effort.5. Par masturbation.6. Par maladie générale : oreillons, fièvre typhoïde, variole, pyohémie,rhumatisme.b. Orchi-épididymites chroniques :1. Succédant à la forme aiguë.2. Chronique double à la suite d’affections urétrales ou prostatiques.3. Tumeurs : syphilis, tuberculose, sarcôme, cancer.La stérilité n’existe que si les deux testicules sont intéressés ; avec une
glande saine le pouvoir fécondant de l’homme semble rester le même ; la
nature paraît avoir doublé les testicules dans le but unique de diminuer les
chances de stérilité, le survivant remplaçant l’infirme.

3. — TUMEURS DU TESTICULE

La plupart des tumeurs testiculaires : syphilis, tuberculose, fongus bénin,
cancer, maladie kystique, tumeur fibro-cartilagineuse, varicocèle, amènent
l’arrêt fonctionnel de l’organe.

Si un testicule est indemne, la fécondation est possible ; la stérilité est au
contraire la conséquence habituelle de la double atteinte testiculaire.

L’hydrocèle, qu’on peut rapprocher des tumeurs du testicule, amène la
stérilité quand elle est double et assez prononcée ; toutefois, après une double
ponction, le pouvoir fécondant est susceptible de renaître ainsi qu’en témoigne
l’observation suivante de Roubaud :

Un homme de vingt-six ans était atteint d’une énorme hydrocèle double.
Père de deux enfants, cet individu avait perdu sa fécondité, et son sperme
ne contenait plus de spermatozoïdes. On fit à cet.homme une double ponction,
sans injection iodée, cette dernière n’ayant pas été acceptée par le
malade ; l’épanchement se reproduisit promptement, mais dans l’intervalle
le pouvoir fécondant était revenu et la femme était devenue enceinte ; on
constata des spermatozoïdes dans le sperme, ainsi que leur disparition après
la reproduction de la tumeur.

Le traitement, dans ces divers cas’ est celui même de la cause.

4. - MALADIES DU CANAL DÉFÉRENT

Toute cause interrompant la voie du canal déférent rendra inutile le testicule
correspondant ; dans ce sens agissent le traumatisme, l’inflammation,
les tumeurs de voisinage.

La stérilité ne surviendra que si la lésion est bilatérale ; un traitement ne
sera possible qu’en cas de tumeur opérable, et dont l’ablation permet de rétablir
la perméabilité disparue.

5. — MALADIES DES VÉSICULES SÉMINALES

La vésicule séminale est le réservoir du sperme ; son inflammation tue les
spermatozoïdes par la sécrétion du pus, et par l’irritation qu’elle provoque
elle amène l’évacuation du contenu en dehors des conditions physiologiques,
c’est-à-dire que la spermatorrée remplace l’éjaculation normale.

La stérilité, qui pourra en être la conséquence, ne sera en général que
momentanée.
GYNÉCOLOGIE. 42
6. - MALADIES ET MALFORMATIONS DE LA PROSTATE ET DE L’URÈTRE

La prostate abrite les canaux éjaculateurs, plus une partie des vésicules
séminales et du canal déférent ; ses maladies et ses traumatismes pourront
donc retentir sur cette partie de l’appareil génital.

Les canaux éjaculateurs auront surtout à en souffrir.

Ils peuvent être : oblitérés, stérilité forcée, — rétrécis, l’éjaculation
devient baveuse et peu favorable à la fécondation, — enfin déviés, l’orifice,
par exemple, se dirige vers la vessie et au moment de l’éjaculation projette
le sperme dans cette fausse direction.

L’urètre est susceptible d’empêcher la fécondation par son rétrécissement
et sa malformation.

Le rétrécissement de l’urètre entrave la projection du sperme au moment
de l’éjaculation.

La guérison thérapeutique du rétrécissement fait disparaître cette cause
relative de stérilité.

La présence d’un corps étranger dans l’urètre fera l’office de rétrécissement.


L’hypospadias et l’épispadias sont les deux malformations les plus fréquentes
de l’urètre qui, au lieu de s’ouvrir à l’extrémité de la verge, s’abouche soit
à sa face inférieure (hypospadias) , soit à sa face supérieure (épispadias).

L’éjaculation est possible, mais elle se fait au voisinage de la vulve au
lieu d’atteindre le fond du vagin ; la stérilité, sans être forcée, puisque certaines
femmes sont fécondées sans intromission du membre viril, en sera
le plus habituellement le résultat.

Une opération plastique sera parfois susceptible de remédier à ce vice de
conformation, sinon la fécondation artificielle qui sera ultérieurement étudiée,
trouvera ici son indication.

7. — SPERMATORRÉE

Dans les conditions normales, l’éjaculation couronne le coït ou toute excitation
génitale factice ; en dehors de ces circonstances, l’écoulement du sperme
constitue la spermatorrée.

Cet écoulement peut être d’origine nerveuse et dépendre d’un vice fonctionnel
du système génital, ou d’origine locale et reconnaître pour cause une
maladie de la prostate, des vésicules séminales ou de l’urètre.

A moins qu’il n’y ait incontinence absolue du sperme, et que l’éjaculation
se fasse à blanc, c’est-à-dire sans émission de liquide spermatique, la fécondation
est ordinairement possible avec la spermatorrée.

Toutefois, ce trouble génital indique le plus habituellement un détraquement
du système nerveux ou des organes sexuels peu propice à la fécondation.

L’indication est de traiter la cause même de la stérilité.

8. — ÉTATS PATHOLOGIQUES DU SPERME

Le sperme est un liquide blanc opalin, ayant une odeur caractéristique
parfois très pénétrante. Le microscope y révèle la présence des spermatozoïdes.


L’oeil et le microscope permettent de discerner la qualité du sperme.

1° Bonne qualité : couleur blanc opalin, liquidé épais, empesant fortement
le linge, très odorant. Au microscope : spermatozoïdes nombreux et
vivaces.

2° Médiocre qualité : liquide blanc gris, plus fluide, empesant faiblement
le linge, d’odeur peu marquée. Au microscope : spermatozoïdes plus rares
et moins vigoureux.

3° Mauvaise qualité : aqueux, empesant à peine le linge. Pas d’odeur
caractéristique. Au microscope : pas de spermatozoïdes.

Un sperme de bonne qualité est éminemment propice à la fécondation,
celui de mauvaise qualité reste stérile. Avec la qualité médiocre, stérilité
fréquente mais non obligée.

On désigne sous le nom d’azoospermie l’absence de spermatozoïdes dans
le sperme, terme qu’il ne faut pas confondre avec aspermatisme, qui indique
l’absence d’éjaculation. L’azoospermie résulte le plus souvent d’une orchiépididymite
double, mais peut être congénitale, et provenir d’un vice de
conformation de la glande génitale.

9. — EXCÈS SEXUELS

L’excès sexuel est relatif et ne saurait se définir mathématiquement.

Il y a excès aussitôt qu’il en résulte un préjudice pour la santé.

L’excès débilite l’organisme, et aussi le spermatozoïde en surmenant sa
production. Débilitation générale et locale.

L’homme qui veut procréer et avoir de beaux enfants doit être sobre dans
ses plaisirs sexuels.

40. — MALADIES GÉNÉRALES. - INFLUENCES DIVERSES

Les maladies générales peuvent agir à la fois localement et sur tout l’organisme,
témoins la tuberculose et la syphilis, causes fréquentes de stérilité.


Les maladies aiguës n’ont en général qu’une influence momentanée sur le
système génital qui, le mal passé, reprend son fonctionnement physiologique.
L’action des maladies chroniques est variable et trop diverse pour
être ici abordée en détails.

L’abus du tabac, de l’alcool, des excitants en général, la misère alors
qu’elle altère la santé, sont contraires à la fécondité. L’obèse est aussi mauvais
procréateur.

Certains individus, déshérités du système nerveux, sont coïtophobes.
c’est-à-dire redoutent et fuient l’union sexuelle, s’adonnant en général à
d’autres distractions génitales ; pas de coït, naturellement pas de conception.


11. — ACTIONS MÉDICAMENTEUSES

L’iode a été accusé d’atrophier les testicules, d’affaiblir le spermatozoïde
et d’éteindre les désirs vénériens ; l’accusation n’est pas prouvée. On peut
en dire autant du bromure de potassium.

12. —VICES DE CONFORMATION DES ORGANES GÉNITAUX

La verge peut manquer, être atrophiée ou hypertrophiée. La fécondation
ne sera possible qu’avec un pénis suffisant pour porter les spermatozoïdes
au lieu voulu, par contre il ne faut pas que son développement exagéré
gêne l’accouplement.

Le pénis en érection est parfois dévié de sa direction normale par des
brides cicatricielles, par une conformation vicieuse ; ce vice pourra gêner
l’éjaculation et empêcher la fécondation.

Dans ce vice de conformation la fécondation artificielle sera d’un heureux
secours.

13. - ANOMALIES DE L’ÉJACULATION

Le réflexe, emmagasiné par le frottement sexuel au moment du coït,

amène brusquement la contraction des vésicules séminales qui lancent leur
contenu dans la portion prostatique de l’urètre, transformé en loge close, en
Fig. 624. — Appareil éjaculatoire masculin.
arrière par le sphincter vésical, en avant par la portion membraneuse du
sphincter urétral (fig. 624). Cette loge, distendue par le liquide spermatique,
se contracte spasmodiquement, et la portion prostatique du sphincter urétral,
chasse le contenu dans la direction du méat urinaire.

Une série de secousses déterminées par la contraction musculaire projette
le sperme au dehors ; l’éjaculation est constituée par cette projection.
Elle peut devenir pathologique de trois façons :
Baveuse ;
Incomplète ;
Nulle.
Baveuse, le sperme s’écoule du méat urinaire doucement et sans projection ;
un rétrécissement ou une malformation de l’urètre en est la cause
habituelle.
Incomplète, l’éjaculation a lieu à la fois dans la vessie et au dehors, les
deux sphincters, qui limitent la loge prostatique, cédant au moment des
secousses éjaculatoires.
Nulle, par une anomalie fonctionnelle, le coït se terminant à sec sans éjaculation ;
on dit alors qu’il y a aspermatisme.

TRAITEMENT. — Remédier à la cause de l’anomalie, alors que cela est possible.

14. — AGE
Erection et spermatozoïdes sont les deux éléments de la fécondation que
l’âge apporte et emporte. Leur réunion constitue le pouvoir fécondant qui
semble en général commencer à quinze ans, quelquefois plus tôt, et qui finit
vers cinquante ans en moyenne, mais peut se prolonger plus tard, jusqu’à
soixante-dix ans, même quatre-vingts ans.

IV
CAUSES COÏTALES

Le coït est l’union momentanée des sexes ; la verge introduite dans le
vagin vient déposer le sperme à l’orifice externe de l’utérus.

Le coït peut devenir pathologique et par là même infécond dans deux circonstances
:

Ou parce qu’il y a erreur de lieu : ignorance.
Ou parce qu’il est impraticable : impuissance.

4. — ERREUR DE LIEU

Volontairement, ou involontairement par erreur, le pénis s’égare dans le
rectum et y verse la liqueur séminale.

On a cité des cas où la verge a pu s’engager dans un urètre dilaté et éjaculer
dans la vessie.

Toutes les fois que le sperme n’est pas éjaculé dans le vagin, ou au moins
à l’orifice vulvo-vaginal, la fécondation est impossible à moins d’un vice de
conformation des organes génitaux.

Indiquer l’erreur, c’est en tracer le remède.

2. — IMPUISSANCE

L’impuissance est la négation du coït. Elle dépend tantôt de l’homme,
tantôt de la femme, l’un ne pouvant pénétrer ou l’autre refusant la pénétration.


Etudions-la dans l’un et l’autre cas.
A. — Impuissance masculine.Par défaut d’énergie. —A la suite d’une maladie, d’une cause d’affaiblissement
quelconque, par excès de timidité chez quelques débiles de la volonté,
on voit l’érection être incomplète, insuffisante, sorte de bégaiement sexuel
qui empêche le coït. Chez ces bègues de l’amour, on emploiera comme
remède les toniques et fortifiants sous formes diverses, l’hydrothérapie, l’électricité,
le massage et frictions du corps ; on fera en résumé un traitement
reconstituant.
Par perversion d’énergie. — Sous l’influence de la masturbation ou d’un
rêve érotique, l’individu est capable d’érection et d’éjaculation, mais l’union
sexuelle est impossible, la femme le laissant froid. Il y a là une véritable
aberration génitale, qui rend l’homme impropre au mariage. Traitement
moral.
Par excès d’énergie. — L’excès d’énergie est représenté par le priapisme,
érection pathologique, ordinairement pénible, et ne donnant lieu à aucun
désir d’union sexuelle. Le priapisme s’observe dans les maladies et traumatismes
de la moelle, dans certaines maladies de la vessie, de la prostate et
de l’urètre. Le priapisme ne doit pas être confondu avec l’aphrodisie qui est
l’accentuation des désirs sexuels, et l’érotomanie qui est une aphrodisie sans
érection. Le satyriasis est l’exagération de l’aphrodisie.
Par trouble de l’appareil digestif. — Un mauvais estomac rend triste
moralement et sexuellement. Une digestion pénible empêche l’érection et
rend momentanément impuissant. Guérissez l’estomac et vous rendrez le
pouvoir génital.
Par l’alimentation. — Le culte exagéré de la bonne chair éteint au bout
d’un certain temps toutes les facultés de l’individu, sans épargner le système
génital. La tempérance, jointe à une hygiène sévère, ramènera à l’état normal
s’il en est encore temps.
Par obésité et maigreur. — L’obésité et la maigreur n’amèneront l’impuissance
que si elles produisent la déchéance de l’organisme. Il est d’ailleurs
exceptionnel qu’elles soient par elles-mêmes une cause de stérilité.
Par intoxication. — Sont susceptibles de rendre impuissants, le plomb,
l’antimoine, l’arsenic, l’iode, le camphre, le haschich.
Par surmenage. — Tout surmenage de l’individu éteint momentanément
les facultés génitales.
Par maladies nerveuses. — Nombre de maladies nerveuses, la tristesse,
l’hypochondrie, sont susceptibles de produire l’impuissance.
Par abus de l’organe intellectuel. — L’excès d’activité cérébrale endort le
système génital ; les cérébraux sont de mauvais mâles. L’équilibre fonctionnel
de l’organisme exige une activité également répartie sur tous les
systèmes.
Par excès sexuels. — L’influence des excès sexuels a déjà été signalée:
je me contente de la rappeler ici.
Par maladie de l’appareil génito-urinaire. — L’érection et l’éjaculation
exigent l’intégrité de l’appareil génito-urinaire, aussi les maladies de la
vessie, de la prostate, des vésicules séminales, de l’uretère, de la verge, des
cordons spermatiques et testicules, sont-elles fréquemment une cause de
stérilité, qui durera autant que la maladie elle-même.
Impuissance fantôme. — Certains individus restent impuissants uniquement
par peur de l’être. Une timidité naturelle, un échec amoureux les a
conduits à cet état d’appréhension, qui les plonge en syncope génitale au
moment d’accomplir l’union sexuelle. Un traitement moral et reconstituant
sera le meilleur remède à opposer à cette impuissance fantôme.
B. — Impuissance féminine.
Toutes les lésions de l’appareil génital de la femme ayant été précédemment
étudiées, il ne sera ici question que des simples troubles fonctionnais
(sans lésions) capables d’amener l’impuissance féminine.

L’impuissance chez la femme peut être :

D’origine morale :

Frigidité.
Coïtophobie.

1.

D’origine physique :

Vaginisme. 2.
664 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE1. - FRIGIDITÉ. — COITOPHOBIE
Pour la femme frigide, l’union sexuelle est une simple corvée, pour la coïtophobe
c’est une véritable douleur.

La frigidité est une erreur constitutionnelle qui prive la femme du sens
génital ; la coïtophobie est de même nature, mais l’indifférence se change
en aversion à l’approche du mâle, sous l’influence d’un dégoût instinctif, ou
de la douleur même produite par l’intromission pénienne.

Aplanir au physique les difficultés du coït, telle doit être la tâche du
médecin.

Le plaisir n’étant pas indispensable chez la femme pour la fécondation,
la frigidité ne sera qu’une cause relative de stérilité, qu’un peu de bonne
volonté fera disparaître ; la médecine est d’ailleurs impuissante à l’endroit
de ces perversions sexuelles.

L’obstacle le plus sérieux au coït est constitué chez la femme par le vagi
nisme qu’il nous reste maintenant à étudier.
2. - VAGINISME
Le vagin chez la femme déflorée doit admettre sans difficulté le membre
viril ; y a-t-il impossibilité ou obstacle à cette introduction, le vaginisme est
constitué.

Vaginisme signifie donc : porte physiologiquement close au coït.

Tout corps étranger tentant de franchir l’orifice vulvo-vaginal, le doigt par
exemple, éprouvera le même sort, à moins que ses faibles dimensions n’en
rendent la pénétration facile.

Le vaginisme a pour base deux éléments :
L’hypérestésie ;
La contracture.

Ils peuvent exister séparément ou s’unir pour la production du vaginisme
d’où trois variétés à distinguer :

Le vaginisme hypérestésique ;

Le vaginisme contractural ;

Le vaginisme contracturo-hypérestésique.

a. Vaginisme hypérestésique. — Tous les tissus de la vulve et de l’entrée
vaginale présentent une sensibilité exagérée, maladive, pouvant devenir
telle, que le moindre contact est douloureux ; aussi la femme se révolte-t-elle
à l’approche du membre viril, ou ne peut subir le coït qu’aux prix de souffrances
plus ou moins vives.

Chez certaines femmes, par un phénomène de dissociation assez bizarre,
la douleur existe à la pénétration du doigt explorateur, et ne se montre pas
à celle du pénis, l’excitation sexuelle dominant sans doute, dans ce dernier
cas, l’impression douloureuse et la faisant disparaître.

L’hypérestésie, au lieu d’être généralisée à toute la vulve, peut être localisée
à certaines régions, notamment aux caroncules hyménéales, qui
deviennent les gardiennes trop rigoureuses de l’entrée vaginale.

Parfois même une seule de ces caroncules est hypérestésique, et, comme
un bouton électrique, fait douloureusement vibrer toute la femme au moment
de l’union sexuelle.

L’hypérestésie vulvaire existe avec une muqueuse tantôt malade, tantôt
saine d’apparence.

La muqueuse malade est soit enflammée (vulvite blennoragique ou autre) ,
soit le siège d’une éruption vénérienne ou de nature différente ou d’une
simple fissure ; la maladie même de la muqueuse est en pareil cas l’agent de
l’hypérestésie.

Quand la muqueuse est saine on ne peut accuser que l’innervation de la
région ; il existe une véritable névralgie du nerf honteux interne qui rend
pénible le moindre attouchement.

b. Vaginisme contractural. — Les deux muscles custodes vaginae sont le
constricteur vulvaire (involontaire) et le releveur de l’anus (volontaire) 
(voir fig. 178 et 179, p. 156).

A l’état normal leur tonicité ferme l’orifice vulvo-vaginal, mais n’oppose
aucun obstacle à la pénétration du membre viril. Le pénis ne trouve en eux
que de simples auxiliaires du plaisir, et nullement des ennemis à l’accomplissement
de l’acte sexuel.

Mais que ces muscles se contracturent isolément ou simultanément, l’accès
du vagin est interdit, la femme est, malgré la meilleure volonté, impuissante
à laisser pénétrer le membre viril.

Dans certains cas plus rares, la contracture ne survient qu’après l’intromission
de la verge, en plein coït, le membre viril se trouve alors emprisonné,
penis captivus, phénomène analogue à celui qu’on observe comme
règle dans l’espèce canine ; la désunion sexuelle n’est possible qu’après le
relâchement musculaire ; cet accident heureusement rare, car on n’en connaît
que quelques cas dans la science, est dû à la contracture du releveur,
seul assez puissant pour produire pareil résultat.

Le contracture du constricteur vulvaire donne lieu au vaginisme inférieur,
celle du releveur de l’anus au vaginisme supérieur, et celle des deux muscles
simultanément au vaginisme complet.

Cette contracture peut être idiopathique, c’est-à-dire survenir sans cause
appréciable, le plus souvent elle est secondaire à une affection utérine ou à
l’hypérestésie vulvaire ; dans ce dernier cas le vaginisme est une combinaison
des deux variétés précédentes, c’est la forme la plus fréquente que
nous allons maintenant étudier.

c. Vaginisme contracturo-hypérestésique. — Ce vaginisme a pour base
un réflexe dont le point de départ est l’hypérestésie vulvaire et l’aboutissant
la contracture des custodes vaginae (constricteur vulvaire et releveur de
l’anus).

Je ne reviendrai pas sur l’étude détaillée de ces deux éléments, dont
l’étude vient d’être faite séparément.

Ce vaginisme se produit le plus habituellement dans les conditions suivantes
:

Une jeune fille dont la conformation génitale est d’ailleurs normale,
sauf une exagération de l’étroitesse et de la résistance de l’hymen, se marie ;
l’époux, pressé d’en venir au fait, irrité par l’entêtement des tissus qui lui
barrent la voie, veut vaincre quand même, et inconsciemment devient brutal.

La femme souffre, résiste, se replie sur elle-même, le mari redouble ses
efforts inutiles et fait si bien qu’il rend désormais sa compagne rétive aux
tentatives ultérieures.

Le traumatisme a excorié la vulve et exagéré sa sensibilité ; hypérestésie
et contracture se combinent pour fermer désormais l’entrée de la vulve et
créer le vaginisme.

Le résultat sera encore plus sûr si à l’élément traumatique vient s’ajouter
un élément infectieux, tel que la blennoragie par exemple.

Certaines conformations de la vulve semblent prédisposer à l’éclosion du
vaginisme ; c’est ainsi que la vulve peut être trop antérieure, c’est-à-dire
empiétant sur le pubis, de telle sorte que la symphyse forme une trappe
abaissée sur l’orifice vulvo-vaginal, d’où gêne pour la pénétration masculine.

Le vaginisme est facile à diagnostiquer ; on peut certifier son existence
toutes les fois que, avec une conformation normale des organes génitaux, le
doigt ne peut pénétrer dans le vagin, ou si cette pénétration se fait avec difficulté.


L’hypérestésie se reconnaîtra à la sensibilité douloureuse du contact, à la
contracture, à l’étroitesse même du calibre vaginal.

Un examen attentif permettra enfin de reconnaître la présence des
fissures, d’une hypérestésie localisée à une caroncule hyménéale.

L’affection est reconnue, sa variété dépistée, il importe d’instituer le traitement.


On recommencera par recourir aux moyens doux qui suffisent souvent ; en
cas d’échec on aura recours aux moyens violents.

1° Moyens doux. — Cérat, douceur et savoir faire sont venus à bout de
beaucoup de vulves récalcitrantes. Au médecin à savoir, par de sages conseils,
expliquer les détails parfois scabreux de ce trépied thérapeutique.

Les grands bains, l’hydrothérapie, l’administration du bromure de potassium,
pourront heureusement préparer la femme, à arriver avec des nerfs
calmes au sacrifice sexuel.

S’il existe une fissure, une vulvo-vaginite, une inflammation de l’utérus,
on la guérira par des moyens appropriés.

Contre l’hypérestésie, l’électricité faradique, les suppositoires à la cocaïne
seront parfois d’un heureux secours.

Contre la contracture, la dilatation progressive avec des bougies de Hégar
donne souvent de bons résultats.

On a conseillé l’anesthésie par le chloroforme ou l’éther pour permettre
l’accomplissement du coït sous son influence ; quand les circonstances obligent
à ces ressources extrêmes, mieux vaut recourir aux moyens violents.

2° Moyens violents. — La femme étant anesthésié, on peut :

Soit dilater,

Soit inciser,

l’orifice vulvo-vaginal.

DILATATION. — La dilatation sera faite, à l’aide des pouces introduits dans
le vagin, et écartés énergiquement l’un de l’autre jusqu’à la rencontre des
branches ischio-pubiennes, ou à l’aide de bougies de Hégar.

INCISION. — Sims conseillait de pratiquer deux incisions sur la partie postérieure
de la vulve à un travers de doigt de la ligne médiane, débridement
analogue à celui qu’on fait au moment du passage de la tête foetale pour éviter
la déchirure du périnée ; cette incision doit avoir 2 centimètres de profondeur
environ ; elle est pansée en surface, en faisant un tamponnement vagino-vulvaire
à la gaze iodoformée, pansement à la fois hémostatique antiseptique et
dilatateur. Ce pansement peut être laissé trois jours en place.

INCISION ET DILATATION COMBINÉES. — J’ai d’habitude recours à la méthode
suivante qui est une combinaison des deux précédentes.

Le bistouri étant enfoncé sous la muqueuse vulvaire, dans la direction du
vagin et sans pénétrer dans ce canal, je fais de chaque côté de l’orifice
vulvaire une incision sous-cutanée des muscles constituant l’obstacle, au
siège correspondant à l’incision de Sims, et je complète par la dilatation
avec les bougies de Hégar.

Je termine par un tamponnement vagino-vulvaire à la gaze iodoformée que
je laisse trois jours en place.

Ce procédé a l’avantage d’éviter la formation de plaies et des cicatrices qui
en résultent.

Le coït est possible dix à quinze jours après l’intervention.

Au cas où il existe un hymen résistant ou des lambeaux hypérestésiques
de cette membrane, il faut avoir soin de compléter l’opération en enlevant
avec les ciseaux soit la membrane en totalité, soit ses caroncules.

V
CAUSES VAGUES

Par causes vagues, on entend celles qui, d’après un certain nombre d’observations,
semblent susceptibles de produire la stérilité, bien que leur

action ne soit pas péremptoirement démontrée, ou que leur influence pathogénique
soit peu explicable.
Maladies générales. — Les maladies aiguës telles que la fièvre typhoïde
et les fièvres éruptives n’ont qu’une influence momentanée et par conséquent
sans importance ; il n’en est pas de même des maladies chroniques parmi
lesquelles il importe de faire une place spéciale à la syphilis et à la tuberculose,
qui entraînent souvent la stérilité, soit par l’atteinte de la santé générale,
soit en altérant la glande génitale, testicule ou ovaire.
Maladies du système nerveux. — Les maladies du système nerveux agissent
de préférence sur l’homme et amènent l’impuissance ; chez la femme,
l’hystérie, névrose la plus fréquente, ne semble pas prédisposer à la stérilité.
Hygiène et alimentation. — Dire qu’une bonne hygiène éloigne la stérilité
est une banalité, mais aussi une vérité. — L’hygiène comprend naturellement
le vêtement, l’alimentation, l’exercice, une sage régularisation de la vie.
Il ne faut donc pas oublier de donner les conseils d’hygiène aux époux qui
désirent une conception.
Gémellité. — Dans l’espèce bovine, quand la gestation est double et que
les produits sont de sexe différent, la femelle est, en général, inféconde
(Saint-Cyr). — L’observation ne nous révèle rien de semblable dans l’espèce
humaine, où la gémellité semble au contraire héréditaire.
Consanguinité, hérédité. — L’union entre consanguins prédispose, d’après
les uns, à la stérilité, d’après les autres, au contraire, à la fécondité. - Il est’
actuellement impossible de se prononcer à cet égard. — L’hérédité semble
jouer un certain rôle comme cause de stérilité relative, c’est-à-dire que, dans
quelques familles, on voit volontiers des soeurs rester stériles ou avoir peu
d’enfants.
Age. — Pour la femme, la faculté procréatrice commence et finit avec la
menstruation. Toutefois, on peut voir par exception des femmes devenir
enceintes après la ménopause, la ponte ovulaire persistant un certain temps
après la cessation de l’écoulement sanguin. — Pour l’homme, les limites sont
beaucoup plus vagues et le pouvoir fécondant dure souvent chez lui aussi
longtemps que la faculté de pratiquer le coït.
Volonté. — Autrefois, on croyait le viol infécond, la femme ne pouvait
concevoir que consentante à l’union sexuelle ; le coït physique ne suffisait pas
pour la conception, il fallait en quelque sorte un coït moral. Opinion fausse,
le viol est parfaitement fécond ; certaines femmes peuvent concevoir dans
l’état somnambulique et même en état de mort apparente.
Stérilité énigme. — Mari et femme, mariés depuis dix ans, vivent dans
l’union sexuelle la plus parfaite, et néanmoins n’ont pas d’enfants. — Le
mari devient infidèle, et immédiatement devient père avec la femme séduite.
— L’épouse suit le même exemple avec un autre homme, et la voici égale-

ment enceinte. — Ce mari et cette femme étaient donc aptes à la procréation
et néanmoins leur union restait stérile. — Pourquoi ?

Les explications qu’on a essayé de donner jusqu’à présent de cette incompatibilité
procréatrice ne reposent sur aucune base sérieuse ; il convient de
ranger jusqu’à nouvel ordre ces faits dans une classe d’attente, sous la dénomination
de stérilité énigme.

VI
RÉSUMÉ DU DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Le premier soin du médecin, alors qu’il est consulté pour un cas de stérilité,
doit être d’en déterminer la cause féminine ou masculine, et cette cause
étant découverte de lui appliquer un traitement convenable.

Toutes les causes susceptibles d’empêcher la conception viennent d’être
passées en revue, je me contente de les rappeler en les énumérant suivant
l’ordre dans lequel elles ont été examinées :
I. — CAUSES FÉMININES
1. Vulve : Malformations,

Vulvite et éruptions,
Tumeur.

2. Vagin : Malformations,

Vaginite,
Tumeur.

3. Utérus : Métrite et endométrite,

Déviation utérine,

Ectopie utérine,

Malformation,

Sténose et atrésie du canal utérin,

Déformation du col,

Tumeur,

Ecoulement utérin.

4. Trompe : Salpingites,

Déviation,

Malformations,

Tumeur.

5. Ovaire : Ovarite,

Déplacement,

Malformations,

Tumeur,

Menstruation et fécondation.
670 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE6. Périgénitalia : Pelvipéritonite.Tumeurs périgénitales.7. Surmenage génital.II. — CAUSES MASCULINES1. Testicule : Anomalie,Atrophie,
Tumeur.2. Canal déférent : Maladies.3. Vésicule séminale : Maladies.4. Maladies et malformations de la prostate et de l’urètre.5. Spermatorrée.6. États pathologiques du sperme.7. Excès sexuels.8. Maladies générales. — Influences diverses.9. Actions médicamenteuses.10. Vice de conformation des organes génitaux.11. Anomalie de l’éjaculation.12. Age.III. — CAUSES COÏTALES1. Erreurs du coït.2. Impuissance :a.) masculine.Par défaut d’énergie,Par perversion d’énergie,Par excès d’énergie,Par trouble de l’appareil digestif,Par l’alimentation,Par obésité,Par intoxication,Par exercice et surmenage,D’origine nerveuse,Par abus de l’organe intellectuel,Par excès sexuels,Par maladie de l’appareil génito-urinaire.Impuissance fantôme.b.) féminine.
Origine morale :Frigidité, coïtophobie,
Origine physique :Vaginisme.IV. — CAUSES VAGUESMaladies générales,
Maladies du système nerveux,
Hygiène et alimentation,
Gémellité,

Consanguinité et hérédité,

Age,

Volonté,

Stérilité énigme.

A chacune de ces causes, on saura opposer un traitement convenable,
alors que la thérapeutique peut avoir sur elle une influence réelle.

Pour les principales de ces causes, le traitement a été indiqué chemin
faisant, pour les autres il suffira de consulter le chapitre consacré à l’affection
incriminée, ou, s’il s’agit de stérilité masculine, de se reporter aux traités
spéciaux.

Il est toutefois un ensemble de causes qui, de la part de l’homme ou de la
femme, empêchent la pénétration du sperme dans la cavité utérine et auxquelles
on peut remédier par une même intervention’ la
FÉCONDATION ARTIFICIELLE
petite opération qu’il me reste à exposer en détail pour avoir terminé ce
chapitre sur la stérilité.

Les causes justiciables de la fécondation artificielle sont :
Du côte du mari :
Un rétrécissement, ou une malformation (hypospadias) rendant l’éjaculation
baveuse.

Quand il y a impuissance, l’éjaculation est encore possible et par conséquent
capable de fournir le sperme nécessaire pour la conception, mais le
coït ne peut avoir lieu faute d’érection suffisante.
Du côté de la femme :
Une déviation ou un déplacement de l’utérus, contre lequel tout traitement
aura échoué.

Une paresse de l’utérus qui, inerte au moment du coït, n’exerce pas d’aspiration
sur le liquide spermatique ; cette cause ne pourra pas être sûrement
diagnostiquée, mais simplement supposée, quand après l’éjaculation le sperme
s’écoule en abondance à l’orifice vulvo-vaginal : la femme ne retient pas.

On sera autorisé en pareil cas à tenter la fécondation artificielle quand :
1° Le traitement de la cause de la stérilité, alors qu’il est possible n’a
amené aucun résultat, et qu’on peut rationnellement espérer y porter remède
par la fécondation artificielle ;

2° L’examen microscopique du sperme fourni par le mari révèle une composition
normale au point de vue des spermatozoïdes.

De nombreuses seringues ont été inventées pour pratiquer la fécondation
artificielle, la plus simple est la meilleure, celle de Braun par exemple destinée
aux injections intra-utérines.

On aura soin de la tenir d’une propreté absolue, d’éviter le dépôt d’un
corps gras dans le corps de pompe, car le contact en serait nuisible à la vitalité
des spermatozoïdes.

Au moment d’en faire usage, la seringue sera laissée pendant quelques
instants dans de l’eau chauffée à 40 degrés, de manière à ce que la température
de l’appareil soit approximativement celle du corps.

Pour recueillir le sperme, on prie le mari d’avoir quelques instants avant
le moment du rendez-vous un rapport conjugal médiat avec l’intermédiaire
d’un condom dans lequel le sperme sera reçu et présenté à l’opérateur, soit

simplement un coït immédiat avec éjaculation normale dans le vagin, et le
sperme sera recueilli par l’opérateur au fond du vagin, où l’extrémité de la
seringue ira le puiser.

Ce dernier procédé étant le meilleur, c’est lui que j’aurai exclusivement en
vue dans la description ultérieure.

Rendez-vous est pris, je suppose, à neuf heures du matin, autant que
possible deux ou trois jours après la fin des règles 1, ou dans d’autres cas
durant les deux à trois jours qui les précèdent.

Un rapport sexuel doit avoir lieu après miction féminine préalable, vers
huit heures et demie, après lequel la femme restera étendue sur le dos, la
tête basse.

A l’arrivée du médecin, elle sera placée avec douceur et sans qu’il y ait
effort pour ne pas expulser le contenu vaginal, transversalement sur le lit,
chaque pied sur une chaise, la vulve en face d’une fenêtre, sinon on se servira
de lumière artificielle.

Un spéculum métallique bivalve, préalablement tiédi comme la seringue
dans de l’eau à 40 degrés, sera doucement introduit, sans être enduit de
corps gras, nuisibles aux spermatozoïdes ; tout corps gras est d’ailleurs rendu
inutile par la présence de sécrétions génitales, restes du dernier coït ; les
surfaces sont glissantes, la pénétration est facile.

Le spéculum appliqué est fixé ; la valve inférieure en avançant s’est chargée
du liquide spermatique qu’on va chercher avec l’extrémité de la seringue.
La seringue chargée, on introduit son extrémité dans l’utérus, et on la fait
pénétrer avec grande douceur, de manière à éviter tout écoulement de sang,
jusqu’à une profondeur de 4 à 5 centimètres, on pousse le piston de la
seringue avec lenteur, et aussitôt qu’on a vu le liquide spermatique refluer à
l’orifice externe, on retire doucement l’appareil, en continuant à pousser le
piston, de manière à ce que, dans ce mouvement rétrograde, le sperme primitivement
injecté n’ait pas tendance à s’échapper au dehors.

La seringue et le spéculum enlevés, la femme sera remise dans son lit, la
tête basse, sans oreiller, pendant quatre à cinq heures. Elle restera deux
jours au lit.

Après quoi, elle pourra se lever et se livrer à ses occupations habituelles.
1 Une garde-robe aura été provoquée la veille au soir par un lavement.Fig. 625. — Seringue de Braun.
Une seule tentative de fécondation artificielle ne saurait suffire ; en cas
d’insuccès, il sera bon d’en faire trois ou quatre.

Deux par exemple de suite après les règles, une ou deux de suite avant
leur époque présumée.

On laissera entre chaque tentative s’écouler deux ou trois périodes menstruelles.


Telle est la fécondation artificielle, petite opération autour de laquelle les
charlatans ont malheureusement fait beaucoup de bruit, mais que les gens
de science ne sauraient rejeter de parti pris, malgré ses côtés répugnants.

Arrivé au terme de ce chapitre sur la stérilité, je résume en quelques mots
la conduite à tenir :

L’examen attentif de la femme et du mari ayant révélé l’obstacle de la
conception, on essaiera d’y remédier par des moyens appropriés.

Si ce traitement échoue et qu’il y ait lieu d’espérer réussir par la fécondation
artificielle, on est autorisé à tenter cette intervention, pourvu que
les conditions requises existent nettement ; pratiquer cette opération par
pure complaisance serait inexcusable, malgré son innocuité.

Enfin, si tout échoue, laissez quelque espérance au couple stérile.

« Car l’amour vit d’espoir et s’éteint avec lui. »

Des grossesses tardives et bien inattendues surviennent parfois, qu’elles
soient ou non le fruit d’un écart conjugal, le médecin doit en prévoir la possibilité,
alors qu’il émet son pronostic.
GYNÉCOLOGIE. 13
Chapitre xii voies urinairesSOMMAIREPages.
I. Anatomie et physiologie.1. Bassinets et uretères 6792. Vessie . 6803. Urètre 6824. Physiologie 683II. Pathologie de l’urètre.1. Rétrécissements 6852. Urétrocèle 6883. Tumeurs , 689III. Pathologie de la vessie.1. Cystites 6912. Tuberculose 6993. Calculs 7024. Corps étrangers 7095. Tumeurs 710IV. Pathologie des uretères et bassinets.1. Uretéro-pyélites 714V. Séméiologie urinaire.1. Rétention d’urine 7182. Incontinence d’urine 7203. Hématurie 7224. Pyourie 7255. Examen des urines …….. 726Voies urinairesI
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

L’urine sécrétée par les reins, qui sont au nombre de deux, est versée dans
le bassinet, qui la conduit dans l’uretère.

Par la voie uretérienne elle arrive à la vessie, réservoir médian et unique,
Fig. 626. — Schéma du système urinaire.
où elle séjourne un temps variable, et de là elle est, d’une façon intermittente,
expulsée au dehors par l’urètre.

Bassinets, uretères, vessie et urètre constituent donc l’appareil excréteur
de l’urine, c’est-à-dire les voies urinaires.
Fig. 627. — Topographie des organes urinaires.
La vessie et l’urètre sont uniques, impairs et médians, tandis que les bassinets
et les uretères sont doubles, pairs, placés symétriquement de chaque
côté de la colonne vertébrale.

Nous étudierons successivement chacun de ces organes au point de vue
anatomique et examinerons dans une vue d’ensemble leur physiologie, dont
la miction constitue l’acte principal.

1. — BASSINETS ET URETÈRES

Les papilles du rein sont entourées à leur base de petits manchons membraneux
appelés calices, qui, après un trajet d’un centimètre environ, se confondent
en une poche commune désignée sous le nom de bassinet.

Le bassinet, large à sa naissance au niveau du hile rénal, se rétrécit rapidement
en descendant, et au niveau d’un plan horizontal passant par le
bord inférieur du rein, se continue sans trace de démarcation nette avec
l’uretère.

L’uretère est un canal de calibre à peu près uniforme dans toute sa longueur,
et mesurant approximativement 30 centimètres.

Ces conduits présentent une portion abdominale et une portion pelvienne.


La portion abdominale, couchée sur le muscle psoas, au moment de pénétrer
dans le petit bassin saute sur les vaisseaux iliaques primitifs. Dans tout
ce trajet abdominal l’uretère est recouvert par le péritoine qui le sépare de
l’intestin ; les vaisseaux utéro-ovariens passent en avant de lui.

La portion pelvienne occupe successivement le bord externe et le bord
inférieur du ligament large. Sa concavité est en rapport avec les éléments
mêmes du ligament large et avec le col de l’utérus dont elle est séparée par
un bon travers de doigt, tandis que sa convexité répond aux vaisseaux obturateurs
et aux éléments qui constituent le diaphragme pelvien. Les rapports
des uretères avec l’utérus deviennent plus intimes quand on abaisse le col.

C’ est justement le cas, alors qu’ on opère sur le col,
d’où la nécessité de redoubler de précaution dans les
opérations de ce genre pour éviter les blessures des
canaux uretéraux.

En pénétrant dans la vessie, l’uretère chemine obliquement
dans la paroi vésicale, et débouche dans la
cavité urinaire par un orifice taillé en bec de flûte,
qui permet l’arrivée de l’urine dans la vessie, mais
qui se referme par la pression du liquide intra-vésical,
et empêche le reflux de l’urine dans la direction de
l’uretère (fig. 628).

L’ uretère, de même que les bassinets, se compose de trois couches concentriquement
superposées :

Une externe ou celluleuse ;
Fig. 628. — Pénétration
de l’uretère dans la
paroi vésicale.
Une moyenne ou musculaire lisse, confondue en une seule couche plexiforme
 ;

Une interne, muqueuse, recouverte d’un epithélium stratifié, à cellules
arrondies excentriquement, cylindriques, enfin aplaties concentriquement.

2. — VESSIE

Placée entre le pubis et l’utérus, appuyée sur le vagin et recouverte par
le péritoine qui la sépare des circonvolutions intestinales, la vessie constitue
le réservoir intermittent de l’urine, liquide qui est amené par les uretères et
qui s’échappe au dehors par l’urètre.

Vide, la vessie se présente sous la forme d’un réservoir aplati, dont la
paroi inférieure accolée en arrière à la paroi vaginale supérieure et en avant
au tissu cellulaire rétro-pubien reçoit vers sa partie postérieure les deux uretères
et émet en avant l’urètre. La paroi supérieure, recouverte par le péritoine,
est en rapport partiellement avec les anses intestinales, et partiellement
avec l’utérus.

La vessie en se remplissant prend la forme d’une pyramide quadrangulaire,
dont la base appuie sur le vagin ; la face antérieure regarde le pubis, la face
postérieure est au contact de l’utérus et les faces latérales, placées en
face des parois latérales du bassin, en sont séparées par des circonvolutions
intestinales. Le sommet se continue avec l’ouraque, qui, en compagnie des
restes fibreux des artères ombilicales, gagne l’ombilic.

A mesure que la vessie se remplit, l’utérus, normalement antédévié, se
redresse (fig. 333, p. 331)  ; l’antéflexion disparaît pour faire place à la rectitude
utérine (fig. 334) , et si la distension vésicale continue, l’utérus se renverse
légèrement en arrière prenant la direction de la rétroversion (fig. 335).

La vessie surdistendue devient globuleuse, sa face postérieure repousse
l’utérus en arrière en faisant basculer le corps en arrière, la face antérieure
entre au contact de la paroi abdominale antérieure, les parois latérales se
rapprochent plus ou moins de la paroi pelvienne. Dans cette surdistension,
la partie la plus élevée de la vessie peut atteindre le niveau de l’ombilic,
exceptionnellement le dépasser.

Quand la vessie est pleine, l’exploration génitale devient difficile, car la
tumeur vésicale gêne le toucher et la palpation et de plus éloigne l’utérus
en le repoussant en arrière ; aussi faut-il avoir soin, avant de procéder à toute
exploration gynécologique, à moins d’indication spéciale, de provoquer l’expulsion
de l’urine.

La capacité de la vessie est très variable ; cet organe, plus tolérant chez
la femme que chez l’homme, contient facilement un demi-litre de liquide,
mais cette capacité peut, à l’état pathologique, aller jusqu’à plusieurs litres
(8 à 10 litres).

Des recherches de Genouville il résulte qu’au point de vue anatomique la
capacité de la vessie est moindre que celle de l’homme, mais physiologiquement
la vessie chez la femme se laisse plus facilement distendre que chez

lui, ce qui nous explique pourquoi chez la femme les mictions sont
relativement moins fréquentes. Nous savons en effet que l’homme urine plus
souvent que la femme, et l’enfant plus souvent que l’homme.

La limite de l’extensibilité de la vessie est sur le vivant établie par la
douleur.

Quand on ouvre la vessie, on trouve la surface interne à peu près lisse ou
légèrement ridée par les saillies des muscles sous-tendant la muqueuse. Ces
saillies s’accentuent avec l’âge, surtout quand il y a inflammation chronique,
de manière à constituer la vessie à colonnes.

Sur la paroi inférieure débouchent les deux orifices uretériens et en avant
celui de l’urètre, l’ensemble constituant un trigône, dont chaque orifice
marque un angle (fig. 629).

En arrière de la ligne inter-uretérienne, dont la saillie est assez accentuée,
se trouve le bas-fond vésical, plus marqué chez l’homme que chez la femme,
et dans lequel séjournent volontiers les calculs et corps étrangers.

Les bords du trigône sont à peu près égaux et mesurent chacun 3 centimètres.


La muqueuse vésicale est blanc rosé, composée d’une couche fibreuse
recouverte d’un épithélium stratifié, à cellules très" irrégulières comme forme
(fig. 630). Elle ne possède ni glandes, ni papilles, ni villosités ; quelques
auteurs cependant admettent des glandes ; elle est essentiellement constituée
pour opposer un solide rempart contre l’urine et en protéger les tissus voisins.


La tunique muqueuse est recouverte d’une tunique musculaire lisse, moins
épaisse chez la femme que chez l’homme, subdivisée en trois couches.
Fig. 629. — Trigône vésical.682
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

La plus concentrique est plexiforme ; ce sont les saillies exagérées de cette
couche qui, soulevant la muqueuse, constituent la vessie à colonnes.

La moyenne est composée de fibres circulairement disposées.

Enfin la plus superficielle ou excentrique comprend des fibres longitudinales,
dont les antérieures se prolongent jusqu’au pubis, les latérales jusqu’à

l’aponévrose pelvienne, et les postérieures jusqu’au vagin, fixant ainsi la
vessie au voisinage.

Au-dessus de la tunique musculaire se trouve la tunique séreuse ; incomplète,
car elle ne revêt que la partie supérieure de l’organe à l’état de vacuité ;
à mesure que la vessie se remplit, elle l’enveloppe comme une sorte de capuchon
solidement fixé sur la ligne médiane, mais devenant de plus en plus
lâche à mesure qu’on s’approche des parties latérales.

3. — URÈTRE

L’urètre constitue chez la femme un canal de 4 centimètres environ, dont
l’ouverture extérieure se trouve au niveau du vestibule vulvaire entre le clitoris
et l’orifice vaginal.

Le diamètre est de 5 millimètres, mais se laisse facilement dilater jusqu’à
1 centimètre.

L’urètre chemine parallèlement au vagin, de telle sorte que son exploration
par le toucher vaginal est des plus faciles.

Fig. 630. — Epithélium vésical (Farabeuf).

Fig. 631. — Glandes de l’urètre (Skene).

VOIES URINAIRES
683
La structure comprend une muqueuse mince et résistante se continuant
profondément avec celle de la vessie et superficiellement avec celle de la
vulve ; son épithélium est aplati, stratifié, analogue à celui du vagin, cependant
au voisinage de la vessie les cellules tendent à devenir cylindriques.

Sur sa surface libre, on trouve l’orifice des glandes en grappe. Deux de ces
glandes prennent, d’après Skene, un développement exagéré, de telle sorte
qu’un fin cathéter (fig. 631) peut s’engager dans leur orifice ; cette particularité
ne doit pas être oubliée, quand on pratique le cathétérisme urétral
avec un instrument mince, sans quoi on s’expose à faire fausse route, alors
qu’on cherche à pénétrer dans la vessie.

Excentriquement, par rapport à la muqueuse, se trouve une couche de
fibres musculaires libres, longitudinales et faisant suite à la couche plexiforme
de la vessie.

Au-dessus une couche de fibres musculaires, circulairement disposées,
lisses au voisinage de la vessie où elles constituent le sphincter vésical,

striées dans le reste de l’étendue de l’urètre, et formant une sorte de sphincter
urétral qui occupe presque toute l’étendue du canal urétral.

Ces fibres circulaires lisses et striées tendent constamment à fermer le
canal de l’urètre, et en dehors de la miction réduisent ce canal à l’état
virtuel.

Toutefois ce sphincter ne ferme pas la vessie d’un façon énergique, aussi
est-il fréquent de voir chez les femmes, sous l’influence de l’effort, du rire,
quelques gouttes d’urine être involontairement émises au dehors, ce qui
ne se produit jamais chez l’homme dans les conditions normales.

4. — PHYSIOLOGIE DE L’EXCRÉTION URINAIRE (MICTION) 

L’urine, sécrétée par le rein d’une façon continue bien qu’inégale, s’écoule
dans le bassinet et de là dans l’uretère.

Ainsi qu’on a pu s’en assurer dans les cas d’extrophie vésicale, ce n’est pas
goutte à goutte que l’urine s’échappe des uretères dans la vessie, mais par
petits jets intermittents, sous l’influence de la contraction péristaltique des
uretères.

Fig. 632. — Structure de l’urètre.

La contraction uretérienne est suffisamment énergique pour surmonter la
pression intra-vésicale alors que la distension du réservoir urinaire est
moyenne, mais lorsqu’il y a surdistension, à moins que la paroi vésicale ne
soit paralysée, les uretères, impuissants à vaincre la pression intra-vésicale,
se laissent distendre par l’urine, jusqu’au moment où l’évacuation de la
vessie leur permet de se libérer de leur contenu.

La vessie, réservoir essentiellement élastique et contractile, progressivement
remplie par l’apport des uretères, se vide d’une façon intermittente ;
cette évacuation constitue le phénomène de la miction.

La fréquence de la miction dépend de la tolérance vésicale. Avec une vessie
qui réagit peu, elle n’a quelquefois lieu que trois fois et même deux fois par
vingt-quatre heures, rareté qu’on observe assez souvent chez les femmes.

Trois à six mictions par vingt-quatre heures constituent la règle. Une plus
grande fréquence appartient au domaine pathologique.

La quantité d’urine sécrétée par les reins est de 1 500 grammes environ
par vingt-quatre heures ; cette quantité se répartit à peu près également
entre les différentes mictions.

L’urètre féminin est normalement obturé par le sphincter vésical (muscle
à fibres lisses) qui se trouve placé au voisinage de la vessie, et par le sphincter
urétral (muscle à fibres striées) qui entoure le reste du canal urétral.

Ce double obstacle à l’écoulement de l’urine est vaincu au moment de la
miction de la façon suivante :

Alors que la réplétion vésicale est suffisante, la paroi musculaire de cet
organe se contracte énergiquement, l’urine entr'ouvre le sphincter vésical de
l’urètre et arrive au contact de la muqueuse urétrale ; à ce moment se produit
le besoin d’uriner.

Par un effort de volonté amenant la contraction du sphincter urétral,
l’urine peut être refoulée vers la vessie, et la femme luttera ainsi pendant un
certain temps contre le besoin qu’elle éprouve ; si au contraire la femme
obéit au besoin qu’elle ressent, la contraction des muscles abdominaux aide
la contraction vésicale, l’urine s’échappe au dehors et la contraction vésicale
seule termine l’oeuvre commencée de concert avec la contraction abdominale.

L’urine complètement évacuée, l’urètre se referme et la vessie se remplit
de nouveau jusqu’à la miction suivante.

Dans le cas où la femme lutte contre le besoin d’uriner, une double alternative
peut se produire : ou la contraction vésicale plus puissante que celle
du sphincter urétral amène après un certain temps l’écoulement de l’urine,
et il se produit une miction involontaire, ou la vessie, impuissante à vaincre
la contraction du sphincter urétral, se paralyse, devient inerte, et la rétention
d’urine est constituée.

Les troubles de la miction sont fréquents chez la femme, qu’ils soient
constitués

par la rétention,

par l’incontinence,

par le ténesme, c’est-à-dire le besoin fréquent d’uriner.

Ces différents troubles seront ultérieurement étudiés.
VOIES URINAIRES 685II
PATHOLOGIE DE L’URÈTRE

L’urètre peut se rétrécir de telle sorte que son calibre diminué rend difficile
la miction, il peut au contraire se dilater et donner lieu à l’urétrocèle ;
différentes tumeurs sont enfin susceptibles de se développer dans l’épaisseur
de ses parois :
Nous aurons donc à étudier:

Les rétrécissements de l’urètre ;

L’urétrocèle ;

Les tumeurs de l’urètre.
1.— RÉTRÉCISSEMENTS DE L’URÈTRE1
Ce genre d’affection ne se rencontre chez la femme qu’à titre tout à fait
exceptionnel. Genouville n’a pu en réunir qu’une soixantaine de cas.

Cette rareté de rétrécissements chez la femme peut être réelle ou provenir
de ce que l’affection n’est reconnue que quand il y a une sténose très marquée,
empêchant complètement ou presque complètement la miction.

En tout cas, la rareté relative des rétrécissements chez la femme, par
rapport à l’homme, semble provenir de ce que la structure de son urètre est
beaucoup plus simple que chez ce dernier ; ce canal n’est chez la femme
affecté qu’à une seule fonction, aussi le rétrécissement amène-t-il des désordres
moins variés.

ÉTIOLOGIE. — On a décrit des rétrécissements congénitaux, mais on ne les
rencontre que très rarement, ceux qui ont pour origine une infection blennoragique
sont un peu plus fréquents.

La raison pour laquelle le rétrécissement de l’urètre chez la femme est
rare n’est pas seulement dans la faible longueur ni dans la grande largeur
du canal excréteur, mais bien dans la bénignité habituelle de son inflammation.


S’agit-il au contraire d’un traumatisme sérieux, tel que celui produit par
le passage de la tête foetale ou le séjour trop prolongé de celle-ci dans la
cavité vaginale ou encore par une application difficile de forceps et l’on
verra se produire, au bout d’un certain temps, une petite perte de substance
1 Consulter Genouville. Du rétrécissement blennoragique de l’urètre chez la femme.
— Étude comparative des organes de la miction dans les deux sexes. — Archives de
Tocologie, avril 1893, p. 297.
qui aboutira en dernier lieu à une cicatrice et à une coarctation du calibre
de l’urètre.

Le séjour de corps étrangers, le chancre, les plaques muqueuses, peuvent
aussi laisser des cicatrices, qui en vieillissant ont une tendance de plus en
plus forte à se rétracter et à diminuer encore la lumière du canal.

Chez la femme comme chez l’homme on a pu observer le rétrécissement
spasmodique, spasme qui peut momentanément exister au niveau du
sphincter vésical.

En résumé cinq classes étiologiques :

1° Blennoragie ;

2° Traumatisme obstétrical ou opératoire ;

3° Chancre simple ou syphilis, soit primitive, soit tertiaire ;

4° Hypertrophie conjonctive périurétrale, sénile ;

5° Spasme (rétrécissement spasmodique).

Au point de vue ANATOMIQUE, il est utile de signaler les différentes dispositions
que peut affecter le rétrécissement, tantôt c’est un anneau, tantôt
une bride ou encore une valvule ; il y a cependant des cas où tout le canal
est épaissi et diminué dans son calibre.

Les SYMPTÔMES sont tardifs, la miction est à peine gênée au début, mais
peu à peu elle ne s’effectue que sous l’influence d’un effort ; puis l’urine ne
sort que goutte à goutte, les malades sont tourmentées par des douleurs
hypogastriques, des envies fréquentes d’uriner, peu à peu on voit s’y ajouter
d’autres malaises.

Les malades ne pissent plus de l’urine pure ; au bout d’un temps plus ou
moins prolongé, alors que la cystite est constituée, on voit sourdre du canal
de l’urètre du pus et quelquefois même du pus mélangé de sang.

A une époque ultérieure les douleurs deviennent plus soutenues, plus
persistantes, il y a parfois même de la rétention suivie quelquefois d’incontinence
par regorgement.

Si l’on procède à l’exploration de l’urètre, la bougie à boule est vite arrêtée
et le toucher vaginal permet d’apprécier une induration au niveau du point
rétréci.

La marche de cette affection est longue et pénible ; elle est traversée par
des accidents, des complications assez sérieuses telles que les fistules vésicovaginales
et les ruptures intra-péritonéales de la vessie. (Ce dernier accident
est excessivement rare. Genouville dans ses recherches n’a pu en trouver
qu’un cas.) 

La rapidité de la marche varie suivant la cause ; les rétrécissements
les plus rapides sont ceux qui surviennent après une cautérisation (dixhuit
mois à deux ans)  ; ceux qui surviennent après un traumatisme obstétrical
sont beaucoup plus tardifs et n’arrivent à un degré avancé qu’au bout de
sept ou huit ans.

Bien souvent les malades, lorsqu’elles ne succombent pas aux complications
de l’affection primitive, restent infirmes ; en effet une incontinence définitive
s’établit et assombrit l’avenir de ces femmes.

Le DIAGNOSTIC ne pourra être fait qu’après examen et exploration au moyen
d’une sonde, ce n’est qu’un cathétérisme bien mené qui établira l’existence
réelle d’un rétrécissement et le différenciera d’une tumeur, d’un polype, d’une
urétrocèle, de calculs vésicaux ou d’une simple cystite.

Le diagnostic du siège sera fait à l’aide d’une bougie à bout olivaire comme
chez l’homme ; on trouvera le plus souvent l’obstacle dans le tiers antérieur
de la cavité, car, ainsi que l’a indiqué Genouville : « Sur 13 cas nous voyons
que 9 fois le rétrécissement a siégé au méat au à moins de 12 millimètres
du méat, c’est-à-dire dans le tiers antérieur. Dans les 4 autres cas il siégeait
à 2 centimètres, 3 centimètres et à la moitié de sa longueur. Dans deux cas de
rétrécissements multiples, il y avait obstacle auprès du col, mais c’était le
rétrécissement le moins serré. "

Le rétrécissement est tantôt annulaire et tantôt canaliculé, suivant que
la partie rétrécie constitue un simple anneau étroit ou un véritable canal.

Le toucher vaginal donnera des renseignements, surtout en le combinant
avec l’exploration par la sonde. Il permettra parfois de sentir des nodosités
cicatricielles au niveau de la sténose.

Le TRAITEMENT comprend cinq procédés différents :

1° La dilatation graduelle ;

2° La dilatation rapide ;

3° L’électrolyse ;

4° L’urétrotomie partielle ;

5° L’urétrotomie totale.

La dilatation graduelle est le meilleur traitement en même temps que le
mieux accepté par la malade dans la majorité des cas. Elle se pratique à
l’aide du dilatateur métallique, le même qu’on emploie pour la dilatation
de l’utérus. On passe l’instrument tous les deux jours, en allant à chaque
séance à la dilatation maximum que peut supporter la malade.

La dilatation rapide est mauvaise, car elle expose après elle à l’incontinence
d’urine.

L’électrolyse, dans les quelques cas où elle a été employée, semble avoir
donné de bons résultats.

L’urétrotomie partielle se fait à l’aide d’un bistouri ordinaire, à pointe
légèrement mousse, en sectionnant la bride urétrale qui en général est peu
éloignée du méat.

L’urétrotomie totale proposée par Quénu consiste à sectionner toute la
cloison urétro-vaginale jusque et y compris le rétrécissement. Ce procédé facile
à exécuter évite la récidive. Il est très bien approprié aux cas où le rétrécissement
siège au voisinage du méat, ce qui est la règle.

En résumé, comme traitement, on tentera d’abord la dilatation graduelle,
et si elle échoue on aura recours :

A l’urétrotomie utérine, si la sténose siège vers la partie postérieure de
l’urètre ;

A l’urétrotomie totale, quand elle siège au voisinage du méat.
688 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE2. — URÉTROCÈLE VAGINALESous ce nom, on a l’habitude de désigner une dilatation étendue de l’urètre
aux dépens de sa paroi inférieure, qui vient faire une saillie plus ou moins
accentuée dans la cavité vaginale.ÉTIOLOGIE. — C’est presque toujours un traumatisme, tel que l’introduction
de corps étranger ou un accouchement long et pénible, qui détermine un
relâchement de la paroi inférieure de l’urètre soit directement, soit par
l’intermédiaire d’une poche urineuse qui se forme à la suite d’une éraillure
de la muqueuse.L’ouverture de petits abcès ou d’un kyste du vagin siégeant sur la paroi
antérieure du vagin amènent des urétrocèles par le relâchement des tissus
qui en résulte.L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE de cette lésion est encore peu connue. La tumeur
formée par l’urétrocèle est composée de un ou plusieurs lobes.Souvent, la paroi est épaisse, cutanisée.La poche communique plus ou moins largement avec l’urètre ; sa face
interne est remplie de fongosités mollasses.L’épithélium manque généralement ; parfois on peut trouver des pertes
de substance, des ulcérations.Les SYMPTÔMES ne sont pas toujours bien accusés. A un moment donné, on
voit survenir une légère incontinence, mais bien avant que celle-ci fasse son
apparition, les femmes se plaignent d’une sensation de chaleur, de cuisson,
qui dégénère parfois en une douleur très pénible après l’expulsion des dernières
gouttes d’urine.Elle se prolonge pendant un temps plus ou moins long.Lorsque l’affection existe déjà depuis quelque temps, on voit survenir
de l’incontinence, au début très passagère et ne s’accusant qu’au moment
d’un effort ou d’une secousse, mais qui plus tard devient presque permanente.Contrairement à ce que l’on voit dans la majorité des cas, les femmes
atteintes d’urétrocèle éprouvent parfois de grandes difficultés pour uriner, il
y a même de la rétention plus ou moins persistante.Le gonflement de la muqueuse l’explique dans un assez grand nombre
de cas.Lorsque la poche urineuse est le siège d’une vive inflammation, on peut
voir sortir de l’urètre un liquide séro-purulent, qui se mélange généralement
à l’urine au moment de la miction, ou qui est expulsé avec quelques
épreintes mélangé aux dernières gouttes d’urine.L’examen local de la femme atteinte d’urétrocèle ne présente pas de difficultés.La simple inspection de la région vestibulaire révèle la présence d’une
petite tumeur globuleuse qui écarte les petites lèvres ; mais il arrive parfois
que l’urétrocèle est peu accusée, il faut alors écarter avec deux valves les
parois latérales du vagin pour l’apercevoir.

Bien plus, chez certaines malades il faut recourir au toucher pour reconnaître
l’existence d’une petite tumeur réductible, dépressible, mollasse. Si
l’on appuie sur cette tumeur, on la voit diminuer de volume et en même
temps sourdre par le méat quelques gouttes de pus plus ou moins mélangé
d’une urine altérée répandant une odeur très forte ; quelquefois la poche
ne se vide pas par la simple pression exercée sur elle ; il faut alors recourir
à une sonde.

Celle-ci peut, en même temps, renseigner sur l’étendue et les rapports
de l’urétrocèle ; tantôt la sonde pénètre sans la moindre difficulté jusque
dans la vessie, si on déprime légèrement avec le doigt la paroi vaginale
supérieure, tantôt le bec de la sonde tombe d’emblée dans une dépression,
et si l’on veut pousser l’instrument en avant, on sent qu’il refoule la
muqueuse, mais ne pénètre pas dans la vessie.

La marche de l’urétrocèle est progressive.

La cystite vient quelquefois la compliquer, il en est de même des calculs
qu’on a observés dans les vieilles urétrocèles.

Le seul DIAGNOSTIC qu’il soit utile et important de faire, est celui de la
cystocèle. Mais celle-ci occupe un siège de beaucoup postérieur à l’urétrocèle,
la tumeur est bien plus grosse, influençable par les efforts prolongés.

Quant aux kystes du vagin, ils n’entraînent généralement aucun trouble du
côté des voies urinaires et la confusion entre les deux affections est par conséquent
difficile.

Le TRAITEMENT de l’urétrocèle est essentiellement chirurgical :

Après avoir placé une valve contre la paroi postérieure du vagin et une
sonde fortement recourbée dans la poche, on incise la paroi de celle-ci d’un
seul coup de bistouri.

On tâchera de faire l’incision sur la ligne médiane aussi exactement que
possible.

Cette précaution permettra d’effectuer l’opération sans grande perte de
sang.

Après avoir ouvert la poche, on fera un raclage, au besoin une cautérisation
de ses parois, on réséquera un petit lambeau de chaque côté et on placera
pour finir quelques sutures profondes et superficielles.
3. -TUMEURS PAPILLAIRES ET POLYPOIDES DE L’URÈTRE
ETIOLOGIE. — Ce genre d’affection peut se rencontrer à tous les âges, mais
il paraît néanmoins être plus fréquent vers l’époque de la ménopause. Il
s’agit généralement de femmes qui ont dépassé la quarantaine.

Toutes les causes d’irritation de la région vestibulaire et la blennoragie,
en particulier, semblent entrer pour une grande part dans la production des
tumeurs polypoïdes.
GYNÉCOLOGIE. 44690 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEAu point de vue ANATOMO-PATHOLOGIQUE , ces tumeurs appartiennent par
leur structure à la classe des papillomes très vasculaires ; les vaisseaux présentent
des parois très épaisses.Parfois on trouve dans ces petites excroissances des îlots d’épithélium, ce
qui expliquerait la récidive et le caractère presque malin de ces néoformations.Les SYMPTÔMES auxquels ces tumeurs donnent lieu sont excessivement
variables ; chez quelques femmes ils peuvent être absolument nuls et le
chirurgien n’aperçoit l’état pathologique que par hasard au cours d’un
examen au spéculum.D’autres fois les phénomènes douloureux sont assez considérables pour
que les femmes s’en plaignent. Douleurs vagues dans les aines, dans la
région hypogastrique, surtout après des efforts ou une marche prolongée,
miction parfois difficile accompagnée de l’émission de quelques gouttelettes
de sang, cuissons persistantes chez certaines prédisposées.Cette petite tumeur, siégeant au niveau du. méat, devient parfois le point
de départ de crises intolérables ; non seulement la miction, mais la marche,
le simple attouchement provoquent des réflexes d’une intensité telle, que les
anesthésiques sont quelquefois impuissants à les faire disparaître.Indépendamment de la douleur, la tumeur papillaire peut amener un
ténesme vésical très pénible, avec ou sans émission involontaire des urines.On connaît même des cas où les troubles ont été jusqu’à la rétention complète
 ; presque toujours elle est le fait d’une contraction spasmodique d’origine
réflexe du col de la vessie.Le DIAGNOSTIC de cette variété de tumeurs est généralement facile.C’est presque toujours sur la moitié inférieure de la circonférence de l’urètre
qu’elles s’implantent et par une base assez large, qui grâce à la laxité du tissu
sous-muqueux est assez facile à déplacer.Au début, elles se présentent sous forme de petites granulations rouge
violacé, plus tard elles atteignent les proportions d’un gros pois et même
quelquefois d’une noisette.Uniques, d’autres fois multiples, on les rencontre non seulement à l’entrée
du méat, mais aussi plus profondément, et alors il faut dilater l’urètre à
l’aide d’un spéculum bivalve pour les bien apercevoir.Dans certains cas, le diagnostic des tumeurs urétrales profondes est
entouré des plus grandes difficultés.Le PRONOSTIC est généralement bénin, mais nous avons vu que la récidive
est possible.TRAITEMENT. — La malade, étant anesthésiée à l’aide de la cocaïne, on
saisit le petit papillome et on l’attire avec une pince à griffes, puis d’un
coup de ciseaux courbes on l’enlève au niveau de son point d’implantation ;
il est bon de cautériser la base de la tumeur avec le thermocautère.Quand la tumeur est située profondément, Le Dentu fait une incision cur-
viligne du vestibule immédiatement au-dessus du méat comme pour la taille
vestibulaire, il dissèque ensuite la paroi supérieure de l’urètre jusqu’à 1 centimètre
 ; après quoi il fend avec des ciseaux la paroi supérieure sur la ligne
médiane et enlève la tumeur qui siège sur la paroi opposée.
Schwartz conseille de fendre d’un coup de ciseaux la paroi inférieure
du canal en se tenant en dehors de la tumeur ; cela fait en écartant les
deux parois, on se crée du jour et on enlève le polype avec les ciseaux
courbes ; on cautérise, pour finir, la base du papillome.

Après avoir bien lavé la place, on suture au crin de Florence la petite
section et on applique un pansement boriqué.

Pour mieux empêcher la coarctation du canal de l’urètre, il est utile de
placer pendant les premiers jours une sonde à demeure.

III
PATHOLOGIE DE LA VESSIE
Inflammation, corps étrangers, tumeurs, forment le bilan pathologique
de la vessie.

L’inflammation tantôt est simple, tantôt constitue un des modes de l’évolution
locale de la tuberculose.

Le corps étranger intra-vésical est tantôt de provenance extérieure ayant
été introduit par le canal de l’urètre, tantôt développé sur place et désigné
dans ce dernier cas sous le nom de calcul.
Nous aurons donc à étudier dans la pathologie de la vessie :
1° La cystite ;

2° La tuberculose, variété de cystite ;
3° Les calculs ;
4° Les corps étrangers ;
8° Les tumeurs.

1. — CYSTITES

ETIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — L’anatomie normale nous enseigne que le
système vasculaire de la vessie a des connexions très étendues et très intimes
avec les réseaux qui parcourent l’épaisseur et la surface de l’utérus.

Ce fait explique la simultanéité et l’influence réciproque des congestions
qui se manifestent dans les deux organes.

Ne sait-on pas qu’au moment des règles, les femmes ont des troubles très
caractérisés de la miction.

Que cet état congestif de l’utérus s’exagère sous l’influence d’une métrite
et d’une affection péri-utérine et l’on verra la vessie devenir le siège de

modifications pathologiques sous l’atteinte de l’élément infectieux, qui aura
donné naissance à l’inflammation utérine.

Dans un autre ordre d’idées, les différentes déviations et déplacements, et
enfin l’augmentation du volume de l’utérus, ayant pour point de départ le
développement d’une tumeur, ou la grossesse, peuvent aussi, par le fait de
la compression, créer des difficultés à l’émission de l’urine, amener sa rétention
partielle et par suite une altération qui ne tardera pas à irriter les
parois de la vessie et à provoquer la cystite.

Parmi les causes déterminantes, il faut signaler le froid, l’ingestion de
certaines substances, notamment des épices, les boissons alcooliques.

La cystite après l’accouchement est assez fréquente ; on a invoqué pour
l’expliquer, la propagation des inflammations venant d’une lésion du col,
mais aujourd’hui on tend de plus en plus à la rattacher à un élément infectieux
(diplocoque) pénétrant par l’urètre. La fréquence du cathétérisme,
en pareil cas permet de comprendre facilement le mode de pénétration des
microbes dans la vessie.

La cystite puerpérale est tantôt très légère, tantôt d’une intensité extrême.
Autant les cystites développées pendant la grossesse sont peu graves, autant
celles qui éclatent après l’accouchement sont intenses et rebelles au traitement.
Si cette proposition est vraie d’une façon générale elle souffre néanmoins
quelques exceptions.

Qui ne connaît en effet les complications vésicales, qui accompagnent la
rétroversion de l’utérus gravide, où parfois la cystite dégénère très rapidement
et devient gangreneuse. La sonde ne donne écoulement qu’à quelques
gouttes de liquide ; elle s’arrête, s’embarrasse dans les tissus sphacélés, qui
sont rejetés dans ces cas par l’urètre sous forme de lambeaux membraneux
grisâtres. Tous ces accidents s’accompagnent de douleurs hypogastriques, de
frissons, de fièvre intense et de prostration.

Un des caractères tranchants des cystites chez la femme est leur tendance
à la chronicité et leur résistance au traitement.

SYMPTOMATOLOGIE. — Il est d’usage de décrire deux formes de cystite, l’une
aiguë et l’autre chronique.

L’étude attentive des symptômes et de l’évolution de ces deux variétés
montre qu’il n’y a là en somme qu’une seule et même affection.

Tantôt son début est violent ; tantôt au contraire il est lent et insidieux et
l’on voit la maladie s’intaller pour un temps plus ou moins long sans qu’on
ait pu surprendre la phase aiguë.

Quoi qu’il en soit, nous allons conserver pour la commodité de la description
la division classique.
a. La cystite aiguë s’annonce par des douleurs, qui se font sentir principalement
au moment même de la miction.

Dans l’intervalle des mictions, la malade ressent une sorte de pesanteur,
de sensation de plénitude, qui d’abord est vague, ne tarde pas à devenir de
plus en plus accusée, assez impérieuse.

Si la malade essaie de retarder la miction, le périnée, l’anus deviennent
le siège de violentes douleurs, d’élancements ; il arrive un moment où
l’urine s’échappe, une contraction spasmodique s’empare de tous les muscles
qui prennent part à l’effort.

Au ténesmevésical vient s’ajouter du ténesme rectal, non moins pénible.
L’urètre est parcouru par une douleur lancinante, cuisante ; certaines
femmes la comparent à la sensation que produirait le contact d’un fer
rouge.

Peu à peu, la crise diminue d’intensité, mais le calme n’est que relatif,
il reste toujours un malaise, une lassitude très grande.

Au bout d’une heure, et dans les cas sérieux en bien moins de temps
encore, on voit les douleurs devenir de plus en plus rapprochées, et la
crise éclater à nouveau.

Parfois, les intervalles pendant lesquels les malades ne souffrent pas sont
si courts, que les douleurs semblent être continues.

Il faut ajouter à ces faits très caractéristiques, que la palpation, le
toucher vaginal et rectal sont très pénibles ; ces moyens d’investigation
permettent de constater, en outre, que la vessie est légèrement distendue.


Les urines présentent des altérations tout à fait caractéristiques. Leur
quantité est diminuée. En les laissant reposer, on voit se former au fond
du récipient un nuage grisâtre, qui peut être assez abondant. Au cours d’une
cystite aiguë très intense, les urines prennent une coloration d’un rouge
foncé ; elles contiennent du pus, du mucus, du sang et des cristaux d’acide
urique.

La cystoscopie peut rendre de réels services au point de vue des connaissances
des lésions internes qui accompagnent les cystites. — La muqueuse
est très fortement injectée. — Par places, on voit des taches ou des traînées,
la surface est comme marbrée.

Cet état local se traduit quelquefois par des phénomènes généraux assez
sérieux, il y à de l’agitation, de l’insomnie, souvent de l’anorexie, et si la
malade néglige de se soumettre au traitement rationnel, on voit survenir de
l’amaigrissement et une perte des forces.

Mais un fait sur lequel les anciens travaux et traités semblent insister, et
qu’ils considèrent comme étant absolument constant, c’est la fièvre.
Guyon affirme au contraire que jamais la cystite pure, si intense qu’elle
soit, ne donne lieu à une élévation de température.

Un accident autrement fréquent est la rétention complète ou incomplète.
Dans le premier cas, la distension de la vessie porte la douleur au
paroxysme ; dans le deuxième, le médecin peut être facilement induit en erreur,
car les besoins d’uriner, chez les malades, sont très fréquents et cependant
la vessie ne se vide que d’une façon incomplète.

Quant à l’incontinence, on ne la rencontre guère au cours d’une cystite
aiguë.

La marche et la durée de la cystite aiguë sont très variables, tantôt tous
1 es phénomènes, que nous venons de tracer, disparaissent au bout de

quelques jours ; tantôt, au contraire, on les voit se prolonger pendant des
semaines, en présentant des périodes d’exacerbation et de rémission. D’une
façon générale on peut dire que la marche et les différents modes de terminaison
empruntent des caractères particuliers à chaque variété de cystite.
Aussi nous proposons-nous de les décrire avec celles-ci.
b. La cystite chronique n’est en somme qu’une cystite qui traîne,
qui dure longtemps et résiste aux traitements mis en usage.

Quant au reste, elle présente les mêmes symptômes que ceux qui ont été
déjà décrits plus haut.

Il faut dire cependant qu’ils sont légèrement modifiés dans leur allure
générale.

Les douleurs ont une acuité moindre, elles sont plus accusées au début
de la miction et s’annoncent par une sorte de pesanteur au-dessus du
pubis ; la durée de ces douleurs est assez courte, mais lorsque la maladie
dure depuis quelque temps, elles peuvent se prolonger un certain temps
après la miction.

En outre, il suffit quelquefois d’un léger écart de régime pour voir les
symptômes reprendre leur acuité primitive ; sur la cystite chronique vient
se greffer momentanément une nouvelle poussée de cystite aiguë.

Les mictions deviennent de plus en plus fréquentes, mais l’émission de
l’urine souffre parfois quelques difficultés, c’est ainsi qu’elle peut être
interrompue ou du moins gênée par les gros flocons qui flottent dans
l’urine et viennent à un moment donné entraver le jet.

Si on introduit une sonde dans la vessie — opération qui doit être exécutée
avec les plus grands ménagements — on constate que le premier
liquide expulsé est en général plus clair que le dernier qui se trouble,
s’épaissit jusqu’à prendre l’aspect et la consistance du pus.

Si l’affection dure depuis quelque temps déjà, à une grande quantité de
mucus vient se joindre du sang, du pus et enfin des cristaux d’acide urique.

L’examen microscopique révèle la présence de leucocytes en plus ou moins
grande abondance et de cellules épithéliales.

Lorsqu’on laisse reposer les urines, on voit bientôt se former au fond un
dépôt gris jaunâtre, mais le liquide qui surnage ne reprend pas une limpidité
parfaite, et le trouble est probablement dû, soit à une certaine quantité
de mucus qui se mélange d’une façon intime à l’urine, soit à une complication
rénale.

Au lieu de rester acides, les urines subissent une transformation ammoniacale
 ; cette fermentation est d’origine microbienne.

Tous ces phénomènes locaux que nous venons de passer en revue peuvent,
au bout d’un temps plus ou moins long, retentir sur la santé générale.

Il y a d’abord de la fatigue, de l’anorexie ; peu à peu la malade dépérit,
se cachectise.

Les poussées inflammatoires renouvelées impriment un caractère encore
bien plus grave à l’affection ; on voit alors survenir de la fièvre, des frissons,
de la diarrhée, des sueurs profuses et finalement la mort.

D’une façon générale on peut cependant dire que ce sont les complications
telles que la pyélonéphrite, la néphrite infectieuse qui aggravent la
marche de la cystite.

Par elle-même elle amène rarement la terminaison fatale.

Le DIAGNOSTIC de la cystite chronique n’est pas difficile, on la reconnaîtra
à la fréquence des mictions, à la douleur qui les accompagne, à l’altération
des urines (présence de muco-pus) et à leur réaction ammoniacale.

C’est ainsi que dans la cystalgie simple, s’il y a des mictions fréquentes et
de la douleur, les urines restent limpides, il n’y a ni pus, ni sang, ni excès
du mucus.

Si une confusion est possible, c’est avec la pyélonéphrite ; pour la différencier,
il faut, après lavage préalable de la vessie, recueillir et examiner
le liquide, qui s’écoule goutte à goutte par la sonde introduite dans la
vessie.

S’il y a cystite, le liquide reste clair ; si, au contraire, on a affaire à une
pyélite ou pyélonéphrite, l’urine qui s’écoule ainsi sera déjà altérée.

Après avoir ainsi nettement établi qu’il s’agit bien d’une cystite, l’oeuvre
du gynécologue n’est pas terminée, il faut, pour qu’il puisse instituer un
traitement raisonné, connaître la cause de la cystite, la variété de celle-ci.

Et ici, il devra passer en revue toutes les inflammations chroniques de la
vessie.

La cystite blennoragique, qui est la conséquence de la propagation du
virus blennoragique de l’urètre à la vessie, peut éclater chez la femme par
suite d’un cathétérisme imprudent, mais bien plus souvent elle se déclare
comme simple suite d’une urétrite blennoragique ; elle apparaît rarement
au début de l’infection, et met un certain temps, parfois quelques semaines,
pour atteindre le maximum d’intensité.

Ses trois symptômes fondamentaux, la douleur, la fréquence des mictions
et l’altération des urines, se retrouvent encore ici, peut-être avec des caractères
plus accusés.

Quand l’acuité est grande, on voit les femmes souffrir atrocement, les
besoins être pressants, l’hématurie presque constante, mais il est rare
qu’elle soit profuse et que le sang remplisse la vessie.

Cette allure grave de la cystite blennoragique est l’exception, les symptômes
sont ordinairement moins prononcés et se bornent, dans la majorité
des cas, à du ténesme.

Les urines contiennent des grumeaux muco-purulents, dus surtout à
l’existence d’une urétrite concomitante ; mais l’examen microscopique y
révèle l’existence de micro-organismes pathogènes, de gonocoques.

La cystite tuberculeuse présente quelques symptômes communs avec les
cystites blennoragique, calculeuse, et celles qui accompagnent le développement
des tumeurs de la vessie.

Un signe fréquent dans toutes ces variétés de cystite est l’hématurie,

mais elle présente dans le cas de tuberculose vésicale des caractères assez

particuliers.

Elle est ici très précoce, assez fréquente, le sang est généralement mélangé
aux dernières gouttes d’urine qui s’écoulent, il peut cependant se montrer en
quantité plus considérable.

Ce que l’hématurie a de remarquable, c’est qu’elle diminue avec les progrès
de la maladie.

Parmi les autres signes communs aux cystites, il faut signaler : les douleurs,
le spasme urétral, la rétention, l’incontinence d’urine.

L’élément pathognomonique, qui est le bacille de Koch, est précieux au
point de vue du diagnostic, mais sa recherche est difficile, délicate et assez
longue.

Aussi devra-t-on, autant que possible, mettre à profit les signes tirés de
l’examen physique.

Pour y procéder, il vaut mieux ne pas employer d’instrument, le simple
contact de celui-ci peut être le point de départ de graves complications.

Il n’y a qu’un cas où l’emploi d’une sonde est indiqué, c’est lorsqu’on
soupçonne l’existence d’un rétrécissement.

L’exploration par les voies rectale et vaginale renseigne sur la sensibilité
du bas-fond de la vessie, l’induration de la région.

Lorsqu’on déprime la région sus-pubienne, la douleur se fait souvent
sentir au moment où on retire la main, surtout si ce retrait est un peu
brusque.

Les cystites symptomatiques de tumeurs de la vessie se caractérisent aussi
par de la douleur, des troubles de la miction et surtout de l’hématurie.

Mais ce qui permet de les différencier des autres cystites, c’est l’empreinte
particulière que porte chacun des symptômes énumérés.

C’est ainsi que, s’il est vrai que l’hématurie des tumeurs vésicales est précoce,
elle est absolument indolore, au point d’être ignorée de la malade, elle
ne s’accompagne ni de ténesme ni de besoins fréquents, et l’abondance du
sang écoulé est absolument caractéristique.

Les urines sont fortement teintées et cette coloration rouge persiste
pendant toute la durée du jet, mais croît d’intensité du début à la fin.

Ces hématuries se continuent pendant des jours, des semaines et même
des mois, elles cessent d’une façon assez inopinée, pour reparaître au bout
d’un temps plus ou moins prolongé.

Les débris de tumeur, que l’on trouve dans l’urine, semblent être précieux
au point de vue du diagnostic, mais ils ne sont point constants et n’ont point
de caractères bien nets.

Quant à la douleur, elle ne se produit guère qu’à une époque tardive.

Vouloir préciser la nature d’une tumeur vésicale est souvent chose impossible.


L’examen microscopique des débris expulsés n’est guère probant, étant
donné que les couches superficielles de la tumeur peuvent différer d’une façon
notable des couches profondes.

Le diagnostic du siège d’implantation de la tumeur est réalisé par l’exploration
directe de la vessie, l’urètre ayant été préalablement dilaté.

La cystite calculeuse est provoquée par la présence d’un corps étranger,
ou si la cystite existait déjà avant la formation du calcul dans la vessie, elle
se trouve singulièrement exaspérée par sa présence.

Les souffrances deviennent atroces au moindre mouvement, les envies
d’uriner se répètent avec une fréquence extraordinaire et s’accompagnent
d’efforts violents pendant la miction.

Les hématuries se montrent surtout à propos de fatigues, de secousses que
la malade subit en voiture par exemple.

Les cystites, provoquées par l’ingestion de médicaments tels que le sulfate
de quinine, les iodures, l’abus des balsamiques, l’application de thapsias et
de vésicatoires, se traduisent par une augmentation ou une diminution très
notable dans la quantité d’urine.

Mais les mictions sont toujours douloureuses, fréquentes, accompagnées
de ténesme.

L’urine contient même dans les cas les plus bénins une certaine quantité
de pus ; lorsque l’inflammation atteint une violence plus considérable, on
peut observer la formation de pseudo-membranes sur la face interne de la
paroi vésicale.

En même temps on voit survenir des modifications notables dans les
urines ; elles deviennent ammoniacales, purulentes, extrêmement fétides.

Peu à peu des petits lambeaux de muqueuse altérée sont entraînés avec
l’urine ; lorsqu’ils atteignent des dimensions plus considérables, ils forment
un obstacle à l’expulsion de l’urine, et amènent même une rétention complète.


On comprend que lorsque cet accident survient, des phénomènes graves
puissent éclater.

La vessie absorbe les nombreux éléments toxiques que contient l’urine
altérée et l’empoisonnement éclate au bout de très peu de temps ; d’autre
part, l’altération profonde de la paroi vésicale permet de comprendre la possibilité
de rupture de la vessie dans le cas d’inflammation très intense.

La MARCHE générale de toutes ces cystites est assez variable.

Dans la cystite blennoragique la durée est tantôt de quelques jours,
tantôt de deux à trois semaines, parfois la maladie n’a aucune tendance à la
guérison, résiste au traitement et présente de temps à autre des poussées
aiguës. Il n’est pas rare de la voir même dégénérer en une cystite tuberculeuse.


La marche de la cystite tuberculeuse est différente suivant qu’elle se développe
d’emblée ou qu’elle se greffe sur un terrain, qui est le siège d’une
inflammation ancienne. — Dans le premier cas, on a une vessie très irritable ;
les mictions sont douloureuses, fréquentes et suivies de l’expulsion de quelques
gouttelettes de sang, ces symptômes peuvent s’atténuer, disparaître

même pendant une période de temps plus ou moins prolongée pour donner
à la malade un peu de répit, mais en général cette accalmie est fugace,
bientôt suivie d’une recrudescence et d’une aggravation sérieuse de l’affection.
— Est-on en présence d’une inflammation préexistante sur laquelle vient
s’inoculer le tubercule, rien parfois ne révélera la présence de celui-ci.— On
aura toujours le même aspect pathologique avec fréquence et douleur des
mictions, peut-être les hématuries auront-elles une gravité plus grande ; en
tout cas, le diagnostic de cette complication n’est pas aisé. — Quant à la
marche, elle sera notablement plus rapide, surtout s’il survient de la suppuration,
des fistules ou des accidents de pyélo-néphrite.

La cystite, qui accompagne l’évolution des tumeurs, dépend absolument
de l’état de la paroi vésicale. — S’il s’agit d’une tumeur bénigne, la marche
peut être extrêmement lente. — Elle sera au contraire toute autre s’il se produit
des complications du côté de l’uretère et du bassinet. — Le tableau
clinique change alors du tout au tout et aux symptômes presque bénins on
voit succéder des phénomènes d’urémie et d’empoisonnement général. —
A mesure que l’affection progresse, la malade tombe dans une cachexie
d’autant plus profonde que la tumeur a des allures plus malignes et que
les hématuries sont plus abondantes.

La cystite des calculeux est soumise à l’évolution du calcul, au mode de
vie et au régime des malades, mais même en dehors de ces conditions spéciales,
la lésion vésicale et la rétention partielle d’urine finissent par déterminer
l’éclosion de complications rénales et avec elles l’intoxication générale.

Le PRONOSTIC des cystites est très sérieux, plus grave dans certaines variétés,
moins dans d’autres, mais toutes réclament un traitement bien dirigé.

Les indications du TRAITEMENT sont les suivantes :

1° Supprimer ou atténuer la cause quand on peut l’atteindre ;
2° Combattre la douleur ;
3° Agir sur l’état général.

Pour remplir ces indications on aura recours, suivant les cas, aux divers
moyens que voici :

S’il y a cystite, causée par une métrite, une déviation utérine ou une affection
péri-utérine, instituer le traitement approprié.

Si la cystite est symptomatique d’infection blennoragique, employer les
tisanes diurétiques, queue de cerises, bourrache, chiendent. Faire des lavages
antiseptiques fréquents avec une solution à 4 p. 100 d’acide borique ou avec
une solution de nitrate d’argent à l/ 500. Dans les cas rebelles on se trouvera
également bien d’instillations de 20 à 30 gouttes d’une solution de nitrate
d’argent au 1/50. Mettre des suppositoires à la belladone ou autre substance
antispamodique pour calmer les souffrances de la malade.

Si l’affection tient de la tuberculose, le meilleur est de favoriser le libre
écoulement de l’urine tout en cherchant à obtenir le repos de l’organe.

On y arrive par deux moyens, qui sont la dilatation de l’urètre et la cystotomie
vaginale :

La dilatation forcée de l’urètre est pratiquée soit avec les doigts, soit
avec des instruments (bougies de Hégar, dilatateur à deux ou trois branches).
Quel que soit l’instrument employé, il faut procéder à l’opération avec
beaucoup de ménagements, il est bon de laisser une sonde à demeure pendant
deux ou trois jours et de faire des injections antiseptiques.

Mais la dilatation de l’urètre échoue souvent, de plus elle amène parfois des
accidents tels que ruptures, déchirures du canal, hémorragies, etc. Aussi
aime-t-on mieux aujourd’hui avoir recours à la taille vésico-vaginale, à la
colpocystotomie, qu’on pratique de la façon suivante :

La malade étant anesthésiée, et placée en position vulvaire, on abaisse la
commissure postérieure de la vulve avec une valve appropriée et on fait fortement
saillir la cloison vésico-vaginale avec un cathéter cannelé introduit
par l’urètre. L’aide maintenant le cathéter bien exactement médian afin que
l’opérateur ne puisse blesser l’uretère, le chirurgien sur l’index gauche
placé au contact de la cannelure, dont il a préalablement reconnu les bords,
ponctionne le vagin à 1 centimètre en arrière du col vésical.

Pour empêcher la réunion ultérieure de la plaie ainsi créée, on conseille
d’attirer la muqueuse vésicale et de la suturer à la muqueuse vaginale.

La cystotomie ainsi faite est une bonne opération, destinée à rendre les
plus grands services, surtout dans les cas où l’élément douleur acquiert une
acuité très grande.

Dernièrement M. Bazy a cherché à appliquer les opérations courantes dans
la gynécologie moderne aux cystites rebelles compliquées de pseudo-membranes
et de sécrétions abondantes ; je veux parler du curage et de l’écouvillonnage.


Cet opérateur fait le curage avec le lithotriteur à mors fenêtrés qu’il
entr'ouvre légèrement de façon à laisser un intervalle de 1 centimètre
environ entre les mors.

Il le promène ainsi ouvert sur le bas-fond, les parois latérales, et par
quelques mouvements d’oscillations, il cherche à gratter la paroi postérieure.

Ce procédé lui aurait donné les meilleurs résultats.

Dans les cystites avec mucosités, M. Bazy propose de remplacer le curage
par l’écouvillonnage.

Il a fait construire un écouvillon vésical qui consiste dans une sonde à
petite courbure, présentant à son extrémité vésicale deux ouvertures très
larges par lesquelles sortent les crins d’un écouvillon, qu’on peut promener
dans la vessie.

2. — TUBERCULOSE DE LA VESSIE

ÉTIOLOGIE. — La tuberculose vésicale se montre tantôt comme première
manifestation de l’infection par le bacille, tantôt comme simple épiphénomène
évoluant à côté des accidents principaux.

La tuberculose de la vessie se rencontre à tous les âges.

Elle frappe plutôt l’homme, mais on la rencontre aussi chez la femme.

PATHOLOGIE. — Les inflammations de la vessie, les calculs, enfin l’urétrite
blennoragique créent une prédisposition, un terrain favorable à la culture
de l’élément pathogène de la tuberculose, mais le moment où la cystite simple
devient tuberculeuse est difficile à saisir.

Quant à savoir quelle est la voie suivie par le bacille pour pénétrer jusque
dans la vessie, les auteurs sont loin d’être d’accord et si les uns veulent que
ce soient les organes génitaux ou l’urètre (Verneuil, Verchère) , d’autres pensent
que le bacille, circulant dans les liquides de l’organisme, parvient ainsi
jusque dans les glomérules du rein, puis dans les voies urinaires.

Il peut rester longtemps sans révéler sa présence, mais il suffit qu’il survienne
une inflammation dans un organe quelconque, pour que cet organe
devienne le siège de la tuberculose.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La vessie est le plus souvent petite, ratatinée
derrière le pubis, présentant le volume d’un oeuf et contenant à peine quelques
grammes de liquide.

Les fibres musculaires et conjonctives de la paroi vésicale sont hypertrophiées,
quelquefois le travail inflammatoire aboutit à une sclérose qui étouffe
le muscle ; la vessie perd alors sa souplesse, son élasticité et la faculté d’expansion.


A côté des lésions pathognomoniques qui siègent généralement dans le
triangle de Lieutaud et qui revêtent les caractères de granulations grises,
isolées ou réunies en groupes, on en trouve qui ont subi la transformation
caséeuse ou ulcéreuse.

Ces ulcérations siègent au col, dans le trigone vésical ou au niveau de
l’embouchure des uretères, tantôt petites, superficielles, entourées ou
parsemées de petites granulations grises, tantôt profondes et mettant à nu
la couche musculaire.

Lorsque les lésions sont assez étendues, il n’est pas rare de voir la tuberculose
s’étendre aux uretères, aux bassinets et enfin aux calices.

La substance du rein peut elle-même être envahie par des granulations
tuberculeuses. Le rein est augmenté de volume, bosselé et contient dans
l’épaisseur de ses pyramides de petites cavernes.

Le tissu cellulaire périvésical devient parfois le siège de localisations tuberculeuses
 ; on voit alors se former de petites cavités remplies de pus qui, peu
à peu, se frayent un chemin vers les organes voisins.

Les SYMPTÔMES sont assez caractéristiques. Un des premiers est la fréquence
des mictions, qui peut aller jusqu’à rendre tout sommeil, tout repos
impossible ; chaque changement de position provoque les envies, ce qui est
dû au contact de l’urine avec la muqueuse cervicale malade.

La vessie devient très intolérante et ne supporte qu’une faible quantité
de liquide, de là des mictions impérieuses, mais en même temps un violent
spasme du col rend l’émission des urines difficile.

Les douleurs persistent parfois après les mictions, elles deviennent continues
et les femmes ressentent comme une gêne, une constriction compliquée
de sensation de brûlure presque continuelles.

Toute pression au niveau de la région hypogastrique, la marche, la course,
augmentent le malaise.

A la fin de l’émission des urines, la douleur est excessive et c’est à ce
moment que l’on voit rendre quelques gouttes de sang ; d’autres fois l’hématurie
est plus abondante et l’urine sort colorée en rouge, il peut arriver que
l’écoulement de sang donne lieu à la formation de caillots, d’où rétention
d’urine possible.

Contrairement à ce que l’on observe chez les calculeux, l’hématurie ne
disparaît pas par le repos et dure plusieurs jours, plusieurs semaines, souvent
avec des interruptions et des périodes de calme.

Lorsque la maladie tuberculeuse de la vessie est bien établie, les hématuries
sont beaucoup plus rares, l’urine devient trouble et l’on y trouve du pus.

Celui-ci apparaît au commencement, pendant ou à la fin de la miction.

Sa quantité augmente au fur et à mesure que les lésions sont plus avancées.

La pyourie se complique aussi de polyurie par suite d’une irritation réflexe
du rein ou d’une véritable dégénérescence rénale, celle-ci survenant surtout
à la dernière période de la maladie.

Les signes physiques auxquels donne lieu la tuberculose vésicale sont les
suivants :

La palpation ou la simple pression de la région hypogastrique détermine
de fortes douleurs. Chez quelques malades, il faut soulever brusquement la
main après avoir déprimé légèrement la paroi abdominale pour déterminer
cette sensibilité spéciale.

La présence d’excroissances polypiformes au niveau de l’orifice urétral serait
pour Terrillon assez caractéristique de la tuberculose vésicale.

Le toucher vaginal donnera certains renseignements sur l’état de la paroi
vésicale, sur son épaississement, sa dureté, sa sensibilité.

L’examen des urines montre la présence de globules rouges, de leucocytes
et cellules provenant de la muqueuse de la vessie, des uretères et du bassinet,
et enfin dans certains cas du bacille.

La marche de la tuberculose de la vessie est assez irrégulière.

Lorsqu’il s’agit d’une localisation primitive, la santé générale semble se
conserver assez longtemps, mais il arrive cependant un moment où les mictions
deviennent de plus en plus fréquentes, douloureuses et accompagnées
de pertes de sang ; que la cystite complique la maladie primitive et on verra
l’état général péricliter très rapidement.

Dans le cas où la tuberculose d’un organe important vient se compliquer
de manifestations tuberculeuses secondaires de la vessie, les lésions de
celles-ci évoluent avec grande rapidité.

La durée de la maladie peut être évaluée d’une façon approximative de un
à deux ans, mais on connaît des cas où elle a duré cinq et même dix ans sans
que la santé générale s’en ressente.

Ces données sur la marche et la durée permettent de formuler le PRONOSTIC.
702 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEqui sera mauvais pour la tuberculose secondaire de la vessie et relativement
moins grave pour les manifestations primitives.Le DIAGNOSTIC serait facile si le bacille, qui est l’élément pathognomonique
était toujours constant dans l’urine, mais il n’en est rien, et force nous est
de recourir à l’étude des symptônes pour différencier la tuberculose vésicale
d’autres maladies.Le diagnostic avec la cystite blennoragique sera dans quelques cas assez
difficile. Mais il y a un caractère qui lui est spécial, c’est l’absence de douleurs
dans l’intervalle des mictions.Dans la cystite calculeuse, les malades ne souffrent et ne perdent du sang
qu’à la suite de fatigues.Dans les tumeurs vésicales, l’émission de sang se fait sans douleur ; les
douleurs n’arrivent qu’à la période ultime.Le TRAITEMENT devra être médical et chirurgical. On donnera aux malades
un peu d’huile de foie de morue, de la créosote, on combattra les douleurs
par des injections sous-cutanées de morphine, les antispasmodiques, et les
hématuries par les injections au tanin, par la glace. Si cela ne suffisait
pas, on ferait la dilatation de l’urètre et du col vésical et au besoin la
taille.3. — CALCULS VÉSICAUXETIOLOGIE. — Plus fréquents dans le sexe masculin, on rencontre les calculs
vésicaux dans la proportion de 1 femme pour 20 hommes.La largeur plus grande de l’urètre chez la femme explique sous un certain
rapport cette rareté, car l’évacuation des calculs est chez elle bien plus facile.Outre ces conditions purement anatomiques, il n’est pas impossible que le
genre de vie et même la sobriété relative de la femme soient pour quelque
chose dans cette prédilection de la maladie pour le sexe masculin.Les calculs existent chez les gens de tout âge. D’après la statistique personnelle
de Guyon, on en trouve au-dessous de 80 ans, 10 p. 100 ; de 80 à
70 ans, 70 p. 100 ; et enfin au-dessus de 70 ans, 20 p. 100.Les causes locales sont ; la rétention d’urine qui agit par la cystite qu’elle
provoque à la longue et les corps étrangers qui forment les noyaux des
futures concrétions solides.ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — En général le calcul est unique, mais il n’est
pas rare d’en voir deux, trois et même plus.Il va sans dire que lorsqu’ils sont plusieurs, leur volume est moins considérable.Quelquefois les calculs atteignent de grandes proportions ; on en cite qui
auraient eu le volume d’un oeuf de dinde et même d’un oeuf d’autruche.Dans l’étude que Dolbeau a consacré à l’étude du volume et de la forme
des calculs, il fait mention d’un cas absolument exceptionnel où la pierre
pesait environ six livres (Morgagni).
La forme des calculs est très variable, tantôt ovoïde, tantôt arrondie,
sphérique ou polyédrique ; cette dernière se rencontre surtout lorsque les
calculs sont en grand nombre.

La surface est lisse ou grenue, parfois les calculs présentent de petites
saillies mamelonnées ou de véritables pointes.

Les concrétions formées d’oxalate de chaux sont arrondies et recouvertes
de nodosités, celles d’acide urique et d’urate d’ammoniaque sont ovoïdes
légèrement aplaties, à surface lisse, ou quelquefois chagrinée ; lorsqu’elles
sont de nature phosphatée, la forme est plus irrégulière.'

La couleur des calculs change aussi avec leur constitution chimique. Ils
sont blanc gris dans le cas où il s’agit de concrétions phosphatées, noir
ardoisé lorsque c’est l’oxalate de chaux qui les forme, jaunes quand c’est de
l’acide urique.

La consistance des calculs change aussi avec leur constitution, il y a là
une graduation entre la mollesse voisine de la fluidité jusqu’à la dureté du
marbre.

Les calculs mous (phosphate ammoniaco-magnésien ou urate d’ammoniaque) 
se réduisent en poussière lorsqu’ils subissent la dessiccation.

Les calculs durs sont ceux où l’oxalate de chaux est prédominant. Ce sont
les calculs qu’on observe de préférence chez les jeunes filles.
Configuration intérieure des calculs. — Toute concrétion calculeuse se
compose d’une partie centrale, noyau, et d’une partie périphérique, écorce.

Le noyau formé parfois de mucus, de sang, de fibrine, de tissus normaux
ou pathologiques, contient surtout des éléments précipités de l’urine, acide
urique, oxalates, phosphates. Lorsqu’on coupe un calcul en travers, on
trouve parfois à son centre une cavité circonscrite par un liseré noirâtre,
et, dans cette cavité, ou un petit noyau solide, ou une matière pulvérulente,
qui s’effrite au moindre contact.
L’écorce du calcul se présente sous différents aspects, tantôt c’est un amas
de petites granulations, cristaux agglutinés par une substance molle organique
(calculs granulés)  ; tantôt l’écorce se montre sous la forme de lamelles
concentriques, qui laissent parfois des vides, et des cavités, qui diminuent
singulièrement la consistance de la concrétion (calculs lamellés).
Mode de formation. — D’après Scherer la cause première de la précipitation
des sels est dans l’altération, la fermentation de l’urine.

Cette modification dans la composition des produits de la sécrétion rénale
survient sous l’influence de deux sortes de ferments, l’un agit en décomposant
les urates et mettant en liberté l’acide urique ; l’autre décompose l’urée
en carbonate d’ammoniaque, sel très peu stable en soi.
W. Ord veut que, sous l’influence de différentes substances colloïdes
(mucus, matière colorante) ou de l’albumine, du sucre, du sang, du pus, les
substances tenues en dissolution s’agglomèrent, s’unissent pour former des
calculs.

Quoi qu’il en soit, le calcul, une fois formé, s’accroît de la façon suivante :

Les diverses substances solides, qui se trouvent en dissolution dans l’urine,
se précipitent sous forme de grains ou de petites lamelles tout autour du
centre qui est tantôt un caillot de sang, tantôt un corps étranger, etc., etc.

Certains calculs s’agrandissent beaucoup plus rapidement que les autres ;
les phosphatiques par exemple, en quelques mois, peuvent atteindre des
dimensions assez notables, contrairement aux calculs oxaliques et uriques
qui, surtout lorsqu’ils sont compacts, mettent des mois et des années pour
arriver à présenter un volume très moyen.
Lésions des voies urinaires, accompagnant les calculs. — La forme de la
vessie est parfois modifiée, elle peut être munie de prolongements de diverticula
qui favorisent le développement de la pierre.

On a aussi noté une hypertrophie notable de la paroi.

La surface interne de la vessie, la muqueuse est ordinairement altérée dans
sa coloration, parsemée d’arborisations vasculaires, de végétations ; dans des
cas très rares on a vu des perforations des parois de la vessie et la sortie
du calcul sous la séreuse.

Les concrétions solides qui se trouvent dans la vessie occupent ordinairement
les parties déclives, le bas-fond vésical.

Les autres lésions, telles que production de colonnes, de cellules, l’enkystement
des calculs dans des compartiments circonscrits limités par les
colonnes musculaires de la paroi vésicale, se trouvent d’une façon presque
exclusive chez l’homme atteint depuis longtemps de troubles urinaires (hypertrophie
de la prostate, rétrécissements).

SYMPTÔMES. — Les symptômes, qui révèlent l’existence de calculs, sont
les douleurs, les modifications et les troubles de la miction, l’hématurie,
l’interruption brusque du jet urinaire.

Nous allons les passer en revue et essayer de les mettre à profit pour le
diagnostic.

Il est rare que les douleurs viennent d’une façon tout à fait spontanée, il
faut une cause quelconque pour les faire éclater.

C’est généralement à la suite d’un saut, d’une course, d’un voyage plus
ou moins long eu voiture qu’elles font apparition.

La miction, elle aussi, devient une cause de souffrances, et voici comment:
tant que la vessie contient du liquide, la pierre se trouve séparée de la
paroi par une couche plus ou moins épaisse de liquide, et sa présence est
à peine sentie ; il en est tout autrement quand la vessie est vide, les parois
s’appliquent d’une façon étroite sur le calcul, le refoulent sur le col.

La sensibilité exquise de ce dernier, une fois mise en jeu, s’exagère et
provoque une série de contractions réflexes très douloureuses.

Les sensations pénibles s’étendent peu à peu, et au lieu d’une simple gêne
au niveau du périnée et de l’extrémité de l’urètre, les douleurs s’irradient
dans les aines, la région lombaire.
Guyon a signalé des cas où les irradiations s’étendaient jusqu’à la jambe,
la plante du pied et le gros orteil, simulant ainsi une névralgie analogue ou
une attaque de goutte.

Les mictions sont très fréquentes, il peut arriver qu’un calcul s’engage
dans le col et détermine une interruption brusque du jet, phénomène qui
est considéré comme signe pathognomonique de la présence d’une concrétion
dans la vessie ; mais cet accident est loin d’être fréquent et perd ainsi
de sa valeur.

De même, le calcul peut pénétrer jusque dans l’urètre et empêcher l’évacuation
de la vessie, d’où rétention d’urine qui disparaît avec le déplacement
du calcul.

Un symptôme aussi important sinon plus précieux, est l’hématurie. A la
suite d’une course à pied ou en voiture, la malade rend pendant un certain
temps une certaine quantité de sang, intimement mélangé à l’urine ; l’hémorragie
se renouvelle sous l’influence des causes signalées.

La caractéristique des calculeux, c’est de cesser pour ainsi dire d’être
malades la nuit, alors que le corps est au repos : en effet, pendant le séjour
au lit, pas de douleurs, pas d’hématurie.

Les phénomènes de cystite calculeuse cessent aussi le plus souvent sous
l’influence d’un repos prolongé.

Les urines ne subissent d’altération profonde qu’au bout d’un temps plus
ou moins long, lorsque le calcul aura déterminé une cystite. Les caractères
de celle-ci ont été décrits dans le chapitre du diagnostic des cystites en
général.

Les signes physiques sont de beaucoup les plus importants.

Le toucher vaginal permet de sentir le calcul, quand ce dernier est déjà
d’un certain volume. Combiné avec le palper par la région hypogastrique, il
pourra rendre les plus grands services.

Mais c’est à l’exploration intra-vésicale qu’il faut avoir recours ; on se sert
d’un explorateur plein à petite courbure ou simplement d’un hystéromètre.
L’instrument, une fois dans la vessie, est poussé en arrière jusqu’à la rencontre
de la paroi postérieure, puis son bec incliné d’un côté, on le ramène
vers le col en glissant sur la surface interne de la vessie. On recommence
la même manoeuvre de l’autre côté. Puis on renverse l’instrument et, le bec
dirigé en bas, on procède à l’exploration de la base et du bas-fond de la vessie.

Un autre mode de recherche du calcul consiste, alors qu’on a introduit
l’explorateur dans la vessie pleine, à laisser la vessie se vider progressivement
 ; à un moment donné l’explorateur, refoulé par la paroi vésicale, vient
heurter le calcul.

Le heurt de l’instrument contre la pierre est annoncé par une sensation de
frottement de grincement transmise par le manche du cathéter jusqu’aux
doigts qui le tiennent. En outre, on entend un son clair au moment où l’instrument
vient à toucher la pierre.

La marche de l’affection dépend absolument de l’état de la vessie et des
voies urinaires supérieures. La pierre peut rester très longtemps sans donner
lieu à aucun trouble grave, et chez la femme on peut observer son
expulsion spontanée.

PRONOSTIC et TRAITEMENT. — Le pronostic est aussi bien moins grave chez
GYNÉCOLOGIE. 45
la femme que chez l’homme, et le traitement plus aisé : la brièveté du
canal de l’urètre et la possibilité d’atteindre la vessie par le vagin permettent
des procédés inapplicables chez l’homme.

Mais la taille vésico-vaginale et la lithotritie ne sont pas les seuls moyens
que nous ayons à notre disposition. Car on peut avoir recours à la dilatation
de l’urètre et à l’incision de celui-ci.

La dilatation de l’urètre peut être poussée assez loin, et Paul Hybord a
montré que l’urètre est capable d’acquérir, par l’action du dilatateur, un
diamètre de 10 millimètres, sans qu’on y constate la moindre lésion. Mais
Simon et Spiegelberg ont prouvé qu’il est possible d’aller jusqu’à 28 et
30 millimètres.

On emploie soit la dilatation lente, soit la dilatation rapide.

La dilatation lente se pratique en introduisant dans le canal de l’urètre
un corps qui se gonfle sous l’influence de la chaleur et de l’humidité, par
exemple une tige de laminaire, qu’il est assez facile de rendre aseptique,
mais ce procédé est douloureux, gênant.

La dilatation rapide se fait de deux façons différentes :

C’est ainsi que Simon introduit dans l’urètre une série de spéculums en
caoutchouc durci.
Reliquet débride le méat par trois petites incisions, conduit ensuite dans
la vessie un dilatateur à trois branches ou le dilatateur de Dolbeau, puis il
procède à l’écartement graduel des branches de l’instrument. Dès qu’il a
achevé la dilatation, il introduit le doigt dans la vessie et s’en sert pour
guider des pinces, qui doivent saisir le calcul.et l’amener au dehors.

La lithotritie passe pour être une opération très facile chez la femme.
C’est une réputation qu’on lui a faite et qu’on ne discute plus, dit Guyon.
Mais si l’introduction du lithotriteur ne souffre aucune difficulté, l’opérateur
rencontre au broiement de nombreux obstacles.

L’anesthésie générale est nécessaire pour son exécution.

La vessie de la femme est très grande, très flasque, aussi l’instrument
tâtonne-t-il et s’égare.

En outre, l’absence de la prostate fait que le calcul, au lieu de se loger
derrière elle, se déplace à tout instant ; aussi est-on obligé de le chercher
pendant assez longtemps, avant d’établir le contact.

Une fois la pierre reconnue, on introduit dans la vessie une certaine quantité
de liquide, environ 180 grammes, et ensuite on dispose le lithotriteur
debout, perpendiculairement à l’axe du corps.

L’instrument ainsi placé est pressé avec une certaine force par en bas,
déprimant ainsi la vessie ; en touchant par le vagin, le doigt peut sentir,
derrière les parties molles, le talon du bec saillant du lithotriteur appuyé
sur la paroi postérieure du conduit vaginal.

On crée de la sorte une région déclive enfoncée en cupule, où le calcul
et ses fragments doivent naturellement venir se déposer, et on remédie à
l’absence de la loge rétro-prostatique chez la femme.

S’il y avait de la cystite et si la vessie était, par suite, irritable, il faudrait
retarder l’opération jusqu’à l’amélioration de l’état vésical.

On procède au broiement et on lave la vessie, puis avec un lithotriteur à
mors plats on fait dans la même séance un deuxième broiement afin que
le morcellement du calcul aussi complet que possible facilite l’évacuation de
fragments calculeux.

Il peut arriver qu’au cours des manoeuvres la paroi de la vessie soit prise
entre les mors de l’instrument, cet accident sera révélé en essayant d’imprimer
un mouvement de rotation sur lui-même à l’instrument ; ce mouvement
possible dans les conditions normales ne peut être exécuté quand la
vessie est pincée.

Comment va-t-on faire pour libérer la partie pressée ? Guyon conseille d’attirer
doucement en avant les deux branches vers le col, sans les serrer ; en
arrivant au col, la vessie se retire doucement en arrière par le seul fait de
son élasticité.

Avec les calculs d’acide urique, où la vessie est relativement petite, le
lithotriteur donne de bons résultats ; après un broiement bien complet, il
n’y a pas de reproduction de calcul.

Il n’en est pas de même avec les calculs de phosphate ammoniaco-magnésien,
où la vessie a ordinairement augmenté de volume sous l’influence de
la cystite chronique ; le broiement.est difficile dans ce dernier cas à exécuter
d’une façon complète, et les récidives fréquentes.

Huit ou dix jours après le broiement il est bon de faire une séance de
vérification pour s’assurer qu’il n’y a plus de fragments dans la vessie.

Nous en avons fini avec la lithotritie, voyons quels sont les procédés de
taille employés chez la femme ?

La plus simple, mais la moins employée à cause de son infériorité sur les
autres procédés, est la taille urétrale.

L’incision comprend toute la longueur du canal urétral et le col de la
vessie. L’opération est faite à l’aide d’un lithotome à lame cachée, ou à
l’aide d’un bistouri guidé par une sonde cannelée.

Dans la taille vésico-vaginale, la femme étant en position vulvaire, un
cathéter cannelé et recourbé est introduit dans la vessie de manière à faire
bomber la cloison vésico-vaginale.

Ensuite, le chirurgien, après avoir bien senti avec le doigt la cannelure
du cathéter, y pénètre avec un bistouri.

L’incision doit être bien exactement médiane, sinon on s’expose à la blessure
des uretères ou de leur embouchure de la vessie, accident des plus
fâcheux au point de vue de la réunion de la plaie opératoire.
La longueur de l’incision ne doit pas dépasser 30 millimètres et doit être
longitudinale.
Vallet et Bozeman la conseillent transversale, mais l’un la place au
niveau du bas-fond, et l’autre immédiatement au-dessus de l’orifice urétrovésical.


Certains chirurgiens se servent du bistouri pour faire cette incision
d’autres, à tort, l’achèvent au lithotome introduit par une boutonnière
dans la paroi vaginale ou encore comme Emmet, la divisent à l’aide des
d’autres, à tort, l’achèvent au lithotome introduit par une boutonnière
dans la paroi vaginale, ou encore, comme Emmet, la divisent à l’aide des
ciseaux.

La taille vestibulaire, qui consiste à pénétrer dans la vessie en séparant
l’urètre du vagin, jusqu’à ce qu’on arrive à la vessie qu’on ouvre transversalement
est généralement abandonnée par suite de la difficulté qu’il y a à
faire garder à la vessie de la femme assez de liquide pour la faire bomber
au-dessus des pubis. Toutefois on peut y arriver en comprimant, après l’injection
du liquide, l’urètre de la femme contre le pubis à l’aide d’un doigt
ou d’un tampon introduits dans le vagin, sinon on en est réduit à se servir
d’un conducteur introduit dans la vessie et venant faire saillie au-dessus du
pubis.

Quant à la taille hypogastrique, elle est moins facile chez la femme que
chez l’homme.

Chez la femme comme chez l’homme on aura avantage à se servir d’un
ballon de Petersen introduit dans le vagin, au lieu du rectum, et qui exagérera
la saillie de la vessie au niveau de la région hypogastrique.

A quel genre d’opération faudra-t-il s’adresser ? Quelle est celle qui devra
avoir nos préférences ?

Si l’on consulte uniquement les chiffres donnés par la statistique, c’est à la
dilatation de l’urètre et à la lithotritie qu’il faut avoir recours.

La dilatation rapide de l’urètre est évidemment un procédé très commode
mais il présente un inconvénient assez sérieux ; il arrive encore assez souvent
qu’elle laisse à sa suite une incontinence d’urine, qui, passagère dans certains
cas, devient définitive dans d’autres, surtout alors que la femme a franchi
la quarantaine.

Chez les jeunes filles de moins de quinze ans, la dilatation est contreindiquée
à cause du rapprochement des branches ischio-pubiennes.

La taille urétrale présente aussi des inconvénients : c’est une opération
qui peut amener des lésions du vagin et de l’incontinence d’urine.

La taille vésico-vaginale ne sera faite que chez les femmes dont l’hymen
n’existe plus ; chez les petites filles et les vierges, cette intervention est absolument
à proscrire.

La taille hypogastrique fournit une voie très large, mais elle est bien plus
difficile à exécuter que chez l’homme.
Conclusion :
1° C’est à la lithotritie rapide que l’on aura recours dans la grande majorité
des cas. La seule contre-indication à cette opération est la grande résistance
de la pierre qui s’oppose à son broiement.

2° Si la simple lithotritie ne donne pas le résultat désiré, on pourrait y
arriver par l’introduction de plus gros lithotriteurs ou de la pince à broiement
articulée, qu’on introduirait après dilatation préalable de l’urètre.

3° Enfin comme dernière ressource on a la taille, et c’est à la taille hypogastrique
qu’on donnera la préférence. Toutefois cette opération ne pourra
s’exécuter après la dilatation de l’urètre, car il est impossible de maintenir
dans la vessie la quantité de liquide nécessaire pour exécuter cette opération.
Aussi, si l’urètre avait été préalablement dilaté, faudrait-il remettre cette opération
à une date ultérieure.

4. — CORPS ETRANGERS

Des circonstances fort variées président à l’introduction de différents objets
dans l’urètre et la vessie.

Tantôt il s’agit d’un cathétérisme intempestif ou mal conduit : il peut
arriver, en effet, qu’une sonde en verre se casse et qu’un fragment reste fixé
dans le canal de l’urètre ; les sondes d’argent se fragmentent rarement, mais
les pièces qui les composent peuvent se disjoindre et être gardées.

Certaines femmes, poussées par la folie ou l’excitation vénérienne, introduisent
des aiguilles, des crayons, des épingles, des clefs, des noyaux de
fruits, etc.

Les SYMPTÔMES auxquels donne lieu le séjour de corps étrangers dans
l’urètre sont les suivants :

Presque toutes les malades accusent une douleur assez vive dans le basventre,
particulièrement à la fin des mictions.

Il faut cependant dire que quelquefois le corps étranger est assez bien toléré
quand il n’y a pas d’inflammation et les malades n’avouent l’accident que
bien des jours après sa production.

Ce n’est qu’à des intervalles assez espacés qu’elles ressentent une sensation
assez pénible coïncidant avec l’émission des dernières gouttes d’urine.

Au bout d’un temps plus ou moins long, les corps étrangers s’incrustent
de sels phosphato-magnésiens.

Sous l’influence d’une cystite provoquée par le séjour de ces corps, qui
sont toujours chargés d’une quantité plus ou moins considérable de matière
septique, on voit la paroi subir des altérations assez profondes, qui aboutissent
quelquefois à l’ulcération et même à la perforation.

Le toucher vaginal, le palper hypogastrique et le cathétérisme permettent
de constater la position et les rapports du corps étranger.

Dans quelques cas, il est expulsé spontanément, mais bien plus souvent il
donne lieu à de la rétention d’urine, à des hémorragies qui, parfois, peuvent
être assez graves, et à la perforation de la cloison vésico-vaginale.

Lorsqu’il s’agit d’un corps étranger mesurant une assez grande longueur,
il peut arriver que les lésions s’étendent jusqu’à la paroi recto-vaginale.

Le DIAGNOSTIC ne sera bien établi que lorsqu’une exploration soigneuse
aura démontré la présence du corps étranger.

Il est bon de commencer ces recherches par le toucher vaginal, le doigt
peut assez souvent renseigner sur la présence et même sur la situation du
corps étranger, après évacuation de la vessie.
710 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEIl est utile de compléter cet examen qui, malgré tout, n’est que très
sommaire, par l’examen de la lumière même du canal. L’endoscope de
Skene, l’introduction d’une petite valve qui écarte les parois de l’urètre, et
enfin la section de la paroi antérieure peuvent mettre le corps étranger à
découvert, et permettre le diagnostic du volume de la mobilité et de la nature
de la tumeur.Le TRAITEMENT consiste à faciliter l’expulsion spontanée en dilatant l’urètre ;
pour des corps de petites dimensions, on emploie l’aspirateur comme après
la lithotritie.S’ils sont friables, on peut les fragmenter ; s’ils sont trop résistants, on
essaie de les sectionner.Souvent, les corps étrangers placés transversalement dans la vessie, ne
pouvant être saisis que par leur milieu, sont difficiles à extraire.On a construit des instruments fort ingénieux destinés à redresser, à faire
basculer le corps étranger une fois pris : il est bon dans tous ces essais d’extraction
de laisser un doigt dans le vagin pour aider et guider l’instrument
choisi.Dans certains cas, un simple stylet aiguillé, recourbé à son extrémité,
pourra permettre l’extraction après dilatation préalable de l’urètre.5. — TUMEURS DE LA VESSIELes tumeurs de la vessie constituent une affection relativement rare, qui
se rencontre surtout de cinquante à soixante-dix ans chez l’homme, chez la
femme avant l’âge de quarante ans et chez les jeunes enfants dans les premières
années.La fréquence de ces tumeurs est de beaucoup plus grande chez l’homme
que chez la femme : 100 hommes contre 20 femmes.ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les tumeurs de la vessie peuvent être divisées
en deux catégories bien distinctes :
Les tumeurs bénignes.
Les tumeurs malignes.
Pousson fait entrer dans le premier groupe :1° Les papillômes lisses ou villeux ;
2° Les myxômes ;
3° Les fibrômes ;
4° Les myômes.Dans le second :1° Les épithéliômes.2° Les carcinômes.encéphaloïdes.squirrhes.colloïdes.3° Les sarcômes.
On a encore décrit des kystes, des enchondromes, etc., mais ce sont là des
curiosités.

Les tumeurs papillaires, fibreuses, myomateuses, épithéliomateuses et
encéphaloïdes sont les seules qui doivent nous occuper.

Le siège de prédilection de ces tumeurs est.la base de la vessie ; viennent
après la paroi postérieure, le col et enfin les parois antérieure et latérales.

Les ganglions lymphatiques pelviens et lombaires restent indemnes, ce
qui s’explique par l’absence assez généralement admise de lymphatiques dans
les parois vésicales. Il n’y a donc jamais de généralisation et l’état général
peut rester assez bon pendant longtemps.

Au point de vue clinique on divise la tumeur de la vessie dans les trois
catégories suivantes :

1° Pédiculées, en général bénignes ;

2° Sessiles ;

3° Infiltrées, ayant une large base, et inopérables alors que les deux variétés
qui précèdent peuvent être enlevées au bistouri.

La vessie est le plus souvent rétractée, avec parois très hypertrophiées
dans les endroits demeurés indemnes.

S’il y a cystite, il n’est pas rare de trouver des concrétions phosphatiques.


Le rein présente des lésions de néphro-pyélite et de néphrite interstitielle.


La SYMPTOMATOLOGIE est devenue d’une grande clarté grâce aux travaux de
Guyon.

Un signe de premier ordre, qui laisse bien derrière lui les autres, est ici
l’hématurie qui est caractéristique par sa spontanéité.

Elle manque d’une façon tout à fait exceptionnelle.

Survenant sans aucune cause provocatrice, contrairement à l’hématurie
des calculeux.

La malade s’aperçoit qu’elle rend du sang en urinant, notamment le matin
au réveil ; l’hématurie disparaît comme elle est venue, sans motif, mais elle
est généralement assez abondante, elle peut durer longtemps et épuiser
très rapidement le sujet.

La quantité de sang perdu n’est pas proportionnelle avec le volume de la
tumeur ; à une petite tumeur peut correspondre une abondante hématurie
ou réciproquement.

Les urines sont à peine modifiées dans leur composition ; si la quantité
de sang est trop grande, il y a coagulation et formation d’une masse adhérente
au vase.

Au début de l’émission, l’urine est à peine teintée, peu à peu elle se fonce,
car la diminution de la pression intra-vésicale favorise la rupture des vaisseaux
mal protégés de la tumeur.

En dehors des périodes d’hématurie les urines sont claires, du moins au

début de la maladie, car plus tard, lorsqu’à l’affection principale vient se
joindre la cystite, les urines sont boueuses et répandent une odeur infecte.

A la fin de la miction, on voit quelquefois sortir des débris de la tumeur
vésicale, il ne faut pas négliger de pratiquer l’examen histologique du néoplasme
 ; dans quelques cas, rares il est vrai, on a pu en déduire la nature.

Il arrive assez souvent que les parties superficielles de la tumeur, dont
proviennent les débris évacués par la malade, sont à l’examen microscopique
de nature bénigne, alors que la base de la tumeur est de nature maligne ; il
y a là une cause d’erreur spéciale aux néoplasmes vésicaux.

L’existence des douleurs n’est pas constante, il y a là des différences individuelles
qu’on s’explique difficilement en dehors des cas où la tumeur siège
au niveau du col vésical.

D’après Thompson, les douleurs précoces seraient caractéristiques des
tumeurs malignes, tandis que pour Guyon la douleur ne paraît que lorsque
la vessie se contracte ou lorsque le néoplasme a, de proche en proche, envahi
les organes voisins.

SIGNES PHYSIQUES. — La tumeur vésicale est susceptible de sortir par
l’urètre qu’elle dilate.

De même que les polypes du rectum peuvent produire l’inversion de la
muqueuse, de même les tumeurs pédiculées de la vessie peuvent amener la
muqueuse vésicale au dehors, mais c’est là une circonstance tout à fait exceptionnelle
pour les néoplasmes vésicaux.

Le palper abdominal associé au toucher vaginal donnera dans une certaine
limite des renseignements sur l’étendue et la consistance du néoplasme,
l’état des parois et enfin la mobilité des organes du petit bassin.

M. Bazy insiste sur une sensation de ballottement que l’on percevrait en
distendant modérément la vessie et en plaçant un doigt dans le vagin pendant
qu’avec l’autre main on déprime la paroi abdominale derrière la symphyse
du pubis.

Ce palper devra être fait après évacuation de l’urine.

Quant au cathétérisme vésical, on ne devra y avoir recours pour éclairer
le diagnostic que d’une façon exceptionnelle, car il peut provoquer des hémorragies
rapidement mortelles.

Si l’on était contraint à pratiquer une exploration, il faudrait choisir une
sonde métallique à extrémité bien mousse et dépourvue d’ouvertures.

Lorsque la sonde rencontre une végétation, on éprouve, d’après Guyon, la
même sensation que l’on perçoit en caressant avec le bec de la sonde une barbe
soyeuse, une surface veloutée.

Si on fait un lavage avec un liquide quelconque (mieux vaut employer une
solution faible d’acide borique) , alors qu’il s’agit d’une tumeur, les dernières
gouttes qui s’écouleront de la vessie quand on évacue le liquide de l’injection,
seront souvent teintées de sang en petite quantité.

Au besoin, on peut dilater l’urètre et se servir du doigt pour explorer la
cavité vésicale ; mais ce procédé n’est pas à recommander.

La marche des tumeurs de la vessie est extrêmement lente et capable de

durer des dizaines d’années ; il n’est pas besoin de dire que cette longue
durée ne s’observe que dans le cas de tumeurs bénignes.

La marche est d’ailleurs souvent précipitée par le fait des complications
(cystite, néphrite, pyélo-néphrite, etc.).

Le DIAGNOSTIC des tumeurs vésicales comprend deux points : reconnaître
l’existence de la tumeur et en déterminer la nature.

C’est surtout sur les caractères de l’hématurie qu’on basera le diagnostic.
Dans le cas d’hématurie rénale, le sang est intimement mélangé à l’urine,
et les caillots, quand ils existent, ont une forme en rapport avec les canaux
dont ils proviennent.

On se servira du toucher combiné au palper pour reconnaître le siège de
la tumeur, l’état de la paroi vésicale et des parois voisines.

TRAITEMENT. — Dans la majorité des cas, grâce à un traitement chirurgical,
on rend la vie des malades plus supportable.

Toutefois, si l’opération donne d’assez bons résultats à l’âge adulte, la
léthalité croît avec l’âge.

Les opérations semblent être graves et sans grande utilité, lorsque la paroi
vésicale est le siège d’une vaste infiltration, que les organes voisins sont
déjà envahis par le néoplasme ou qu’il existe des lésions rénales.

Elles ne réussissent bien qu’avec des tumeurs pédiculées, toutefois même
avec ces dernières la récidive est la règle.
Opérations. — On comprend qu’une tumeur franchement pédiculée, attachée
à la face interne de la vessie, ne sera pas justiciable des mêmes procédés
qu’une niasse qui adhère par une large base.

Le chirurgien devra employer un moyen d’extirpation différent, lorsqu’il
aura en face de lui une tumeur friable ou un néoplasme d’un tissu très ferme.
Chez la femme on peut exceptionnellement faire l’opération par les voies
naturelles

Si la tumeur pédiculée fait saillie à travers l’urètre, il suffira de l’attirer
au dehors avec des pinces, de façon à bien découvrir le pédicule sur lequel
on appliquera soit une chaîne d’écraseur, soit un serre-noeud ; on n’aura
alors qu’à retrancher la tumeur à l’aide d’un bistouri ou d’un coup de ciseaux.
Si l’on redoute l’hémorragie, on pourra faire la ligature du pédicule avec
un fil élastique ou une anse métallique.

Quand le néoplasme est dans l’intérieur de la vessie, on commence par
dilater l’urètre et l’on procède alors à l’exploration digitale.

Si la tumeur est molle, friable, on emploiera la curette ; le doigt introduit
avec la curette guidera celle-ci et empêchera qu’elle ne vienne toucher les
parties saines.

Pendant cette opération on a soin de donner plusieurs injections à l’acide
borique, pour débarrasser la cavité des caillots sanguins ou des débris de la
tumeur.

Si la tumeur est dure, on ira jeter un fil sur le pédicule et l’on essaiera
d’attirer la tumeur au dehors.

L’opération est-elle impossible ; on fait la taille urétro-vaginale, en incisant
toute la paroi inférieure de l’urètre et une grande partie de la paroi vaginale
antérieure.
Simon conseille de pratiquer une incision en T, dont la branche suit le
milieu de la cloison vésico-vaginale et s’arrête à quelque distance du col, la
branche transversale passant par l’extrémité antérieure de la première et
s’étendant à 3 centimètres de chaque côté.

Mais il est des cas dans lesquels tout l’intérieur de la vessie donne attache
à des tumeurs pédiculées ou sessiles ; contre celles-ci les manoeuvres que
nous venons d’exposer seraient peut-être difficiles à appliquer.

Aussi doit-on songer, dans ce genre de lésions, à faire la taille hypogastrique ;
les résultats opératoires ont été relativement bons. C’est ainsi que,
d’après Pousson, la mortalité ne serait que de 8,88 p. 100 chez la femme.

D’une façon générale à l’heure actuelle, c’est à la taille hypogastrique,
qu’on donné chez la femme comme chez l’homme la préférence.

Grâce aux progrès dans la technique de cette opération et des interventions
abdominales, en général, c’est elle qui permet d’agir le plus facilement
et le plus sûrement.

Donc laissons de côté les divers procédés dont il vient d’être question et
que j’ai mentionnés pour être complet, c’est à la taille hyptogastrique qu’on
aura recours ; on énucléera par cette voie la tumeur aussi complètement que
possible.

Quelques auteurs ont cherché à appliquer au traitement des tumeurs de la
vessie le résultat de leurs expériences sur les animaux et ont proposé la
résection de la vessie (Novaro, Vincent, Fischer, Gluck, etc.). Pousson, avec
Bazy, admet la résection partielle dans le cas où l’on aurait la certitude de
pouvoir enlever dans sa totalité la zone dégénérée.

IV
PATHOLOGIE DES URETÈRES ET BASSINETS

De la pathologie des uretères et des bassinets nous n’étudierons que l’inflammation
(uretéro-pyélite) , car les tumeurs de ces canaux urinaires seront
décrites au chapitre XIV (voir p. 804).

1.— URETÉRO-PYÉLITES

ETIOLOGIE. — Cette variété d’inflammation survient ordinairement à la
suite des cystites de longue durée (cystite blennoragique, cystite calculeuse,
etc.) , ou de la propagation des phlegmasies pelviennes (pelvicellulite, phlegmons
du ligament large, etc.).

Dans tous les cas, la marche est ascendante.

Les uretéro-pyélites descendantes sont consécutives à des néphrites et surtout,
on pourrait presque dire dans la très grande majorité des cas, à la
tuberculose rénale. Robin a signalé l’existence des uretéro-pyélites primitives
a frigore.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Dans les uretéro-pyélites, on trouve très souvent
des lésions du côté de l’urètre, et presque toujours de la cystite à des degrés
variables.

Les embouchures des uretères ont leur aspect, leur calibre ordinaires ;
mais il existe des cas où les orifices uretéraux participent à la dilatation du
reste du canal.

On arrive alors à pénétrer très facilement dans l’uretère, l’obliquité du
trajet intra-pariétal n’existe plus et il y a large communication entre la vessie
et les uretères.

Ceux-ci sont très dilatés et présentent des rétrécissements valvulaires,
d’autres fois ils sont surtout épaissis avec ou sans rétrécissement, mais
entourés, englobés par le tissu fibro-lipomateux de la péri-uretérite (Hallé).
Dans le premier type l’uretère peut atteindre le volume d’une anse d’intestin
grêle et même du gros intestin.

Il est flexueux, moniliforme et apparaît comme un chapelet de bosselures
molles fluctuantes.

A leur niveau on sent une fluctuation manifeste à la pression ; le liquide
contenu dans ces dilatations passe des parties supérieures dans la vessie.

A l’ouverture des uretères, on constate que la muqueuse est épaissie, lisse
ou tomenteuse, rouge, souvent ardoisée par des arborisations vasculaires et.
un piqueté noirâtre d’anciennes ecchymoses.

Dans le second type de lésions, ce qui est caractéristique, c’est la péri-uretérite.


Le tissu fibro-graisseux péri-uretéral adhère d’une façon tellement intime
au conduit qu’il faut le disséquer patiemment au milieu de la gangue indurée
pour l’en dégager.

L’uretère est épaissi, et les rétrécissements que l’on y trouve ne sont plus

des valvules, des éperons, mais des coarctations annulaires cicatricielles

analogues à celles que l’on rencontre dans les rétrécissements communs ; on

les trouve à n’importe quel niveau sans aucune fixité.

Un caractère assez important de ce genre de lésions est d’être unilatérales.

Les reins sont dilatés, bosselés.

A la coupe faite sur le bord convexe du rein, on trouve un système de
cavités, de loges de volume variable représentant le bassinet et ses calices.
La poche centrale est formée par le bassinet, les loges secondaires sont
les calices, elles s’ouvrent dans la loge principale par des orifices arrondis et
sont séparées les unes des autres par des cloisons complètes ou réduites à
l’état de brides.

Le tissu rénal s’atrophie ; au point de vue histologique, les lésions du rein
dans les uretéro-pyélites sont celles de la néphrite interstitielle diffuse, cette
sclérose présente d’ailleurs des degrés très différents.

La capsule cellulo-adipeuse du rein peut aussi être le siège d’altérations
assez sérieuses.
Quand il y a péri-uretérite, on observe aussi de la péri-néphrite adhésive.

Les SYMPTÔMES sont dans bien des cas assez insidieux ; l’uretéro-pyélite
débute, progresse et passe inaperçue jusqu’à une période très avancée des
lésions.

D’autres fois il y a frissons, fièvre, douleurs vers le rein, mais c’est le cas
le plus rare.

Les premiers et les plus importants des signes sont la pyourie et la
polyurie.

Mais il ne faut pas croire que l’excrétion de pus soit constante, bien au
contraire, elle affecte une marche très capricieuse ; avec la suspension de la
pyourie, on voit survenir une recrudescence dans les douleurs et la fièvre ;
puis le pus s’écoule de nouveau et l’état général s’améliore.

Les urines traduisent d’une façon extrêmement nette ces alternatives de
santé et de malaise.

Le dépôt, au fond du vase dans lequel on les recueille, peut aller jusqu’à
300 grammes ; ces malades sont, ainsi que l’a dit M. Guyon, de véritables
pisseurs de pus.

Tantôt le pus est d’un blanc verdâtre bien lié, peu odorant ; tantôt gluant,
visqueux, gélatiniforme, et répand alors une odeur extrêmement fétide.

Pendant assez longtemps les urines restent acides, mais, avec les progrès
de la maladie, elles deviennent alcalines par suite de la fermentation ammoniacale.


La polyurie est assez nette dans les uretéro-pyélites surtout au début et à
la période d’état.

La malade élimine jusqu’à 2, 3, 4 litres dans les vingt-quatre heures.

Aux périodes ultimes de la maladie la quantité baisse jusqu’à 800,
600 grammes.

Le poids spécifique de l’urine diminue avec la polyurie.

La douleur spontanée peut manquer, mais en palpant la région lombaire
on détermine une sensation assez pénible, qui s’accentue surtout lorsque
la malade a été soumise à un cathétérisme ou une exploration un peu prolongée.


A lapalpation on peut sentir parfois une tumeur assez nette ; le rein est
mobile et donne la sensation du ballottement rénal, c’est-à-dire qu’en
chassant la tumeur d’arrière en avant avec une main, l’autre main appliquée
en avant a la sensation de l’organe déplacé qui vient la frapper ; son volume
est très variable, suivant que la malade est à la veille ou au lendemain d’une
débâcle, d’une décharge de pus.

La palpation des uretères est encore bien plus délicate.

Exceptionnellement on les sent sous la forme d’un cordon allongé, profond,
prolongeant en bas la tumeur rénale, cordon parfois bosselé, noueux,
descendant jusqu’au détroit supérieur où on le perd.

On pourra aussi se rendre compte du trajet et de la consistance des parois
de l’uretère par le toucher vaginal ou rectal.

L’état général des malades reste bon assez longtemps ; puis la santé se
modifie, la face devient pâle, jaune, sèche.

L’appétit diminue, puis se perd, la langue prend un caractère spécial, elle
est sèche, cornée (langue urinaire).

Les malades éprouvent un véritable dégoût pour la viande.

Plus tard surviennent des poussées fébriles et enfin la cachexie.

La fièvre se continue avec exacerbation.

La MARCHE des uretéro-pyélites dépend de la cause, de la localisation à un
seul côté, de la production des rétrécissements des uretères.

C’est ainsi qu’avec une uretéro-pyélite bénigne, lorsque l’affection vésicale
est modérée, le sujet vigoureux, jeune, la pyélite s’améliore aussitôt qu’on
institue un traitement approprié.

Si cette dernière est par trop ancienne et tenace, la pyourie s’annonce au
bout d’un certain temps avec une intensité remarquable.

Que l’uretéro-pyélite devienne double et les malades sont rapidement
emportées par des accidents urémiques et septiques.

A côté de ce mode de terminaison, on peut observer l’évacuation du pus
dans le tissu cellulaire périrénal, il y a formation d’abcès périnéphrétique
secondaire, qui s’ouvre spontanément dans les organes voisins (côlon, intestin
grêle, estomac, etc.) ou est évacué par une incision faite au niveau de la
région lombaire.

Le DIAGNOSTIC est assez délicat, surtout au début ; la confusion avec les
cystites purulentes est assez facile.

C’est la pyourie abondante, la tumeur lombaire et les douleurs à ce même
niveau, qui permettront de faire la différenciation.

Les tumeurs malignes du rein sont caractérisées par des douleurs
lombaires intenses, persistantes, par de l’hématurie et une cachexie rapide.

Les hydatides des reins sont rares : le diagnostic ne pourra être fait que
par la présence de crochets ou de vésicules dans l’urine.

La tuberculose du rein donne rarement lieu à la formation d’une tumeur ;
le pus est toujours mal lié et la coïncidence de la lésion avec d’autres manifestations
tuberculeuses pourraient aider à faire soupçonner la nature de la
tumeur rénale.

Le TRAITEMENT devra être d’abord prophylactique.

On combattra la cause de la stase urinaire ; on traitera la cystite.

On insistera sur le lait, le régime et l’hygiène, on appliquera des révulsifs
sur la région lombaire, particulièrement des pointes de feu.

Si l’on voit que la région lombaire devient le siège d’un empâtement, on
procédera à l’incision avec drainage de la poche.

La néphrotomie permet d’explorer l’organe, de détruire les brides, d’enlever
les calculs primitifs et secondaires.

Cette opération rend les plus grands services, lorsque l’autre rein est
également atteint, on voit ses lésions s’améliorer au bout de peu de temps.

On a reproché à l’incision simple de laisser parfois des trajets fistuleux ;
Guyon les considère comme une chose utile en établissant une soupape de
sûreté, qui permet non seulement l’évacuation facile de pus, mais encore
l’action directe des antiseptiques modificateurs.

Si, au bout d’un certain temps, on voit l’inflammation céder ou même
disparaître, on peut songer à fermer la plaie.

Mais si la néphrotomie n’a pas donné le résultat voulu et si l’on acquiert
la certitude de la désorganisation complète du parenchyme rénal, on sera
autorisé à pratiquer l’ablation du rein malade.

V
SÉMÉIOLOGIE URINAIRE

La séméiologie urinaire présente à étudier soit les troubles mêmes de la
miction :

Rétention 1

Incontinence 2

soit l’altération de la composition de l’urine par l’addition de sang ou de pus :

Hématurie 3

Pyourie 4

Nous dirons enfin quelques mots, en terminant, de l’examen des urines,
au point de vue des autres produits pathologiques qu’elles peuvent contenir.

1. — RÉTENTION D’URINE

La rétention d’urine est un symptôme, qui peut survenir au cours d’affections
multiples et qui se traduit par l’impossibilité d’émettre naturellement
par l’urètre partie ou totalité du liquide contenu dans la vessie.

La rétention peut être complète ou incomplète.
Incomplète. — Elle se manifeste par de la fréquence des mictions, surtout
la nuit.

Les malades urinent d’abord avec une certaine lenteur, les dernières
gouttes s’écoulent en bavant et encore sous l’influence d’efforts assez grands.
(Tumeurs, rétrécissements de l’urètre, cystites, etc.) 

Si l’on pratique l’examen de la région hypogastrique, on.ne tarde pas à
s’apercevoir de l’existence d’une tumeur ovoïde remontant plus ou moins
haut au-dessus de la symphyse pubienne.

La pression exercée à ce niveau détermine chez la malade le besoin
d’uriner.

Il suffit de pousser un cathéter creux dans la vessie pour voir qu’elle contenait
une quantité assez considérable d’urine.

La marche de la rétention dépend absolument de la cause qui l’a déterminée.


Son diagnostic est facile.

Le pronostic est en rapport avec la gravité de la maladie causale.
Complète. — La rétention complète survient le plus souvent d’emblée.
C’est elle que l’on observe généralement à la suite d’interventions obstétricales
(forceps, embryotomie, version).

Les femmes se trouvent dans l’impossibilité absolue de vider leur vessie ;
les envies d’uriner sont d’abord séparées par des périodes de calme à peu
près complet ; mais peu à peu les envies se font sentir à des intervalles de
plus en plus rapprochés, puis surviennent des douleurs, qui s’irradient dans
toute la zone génitale et hypogastrique.

Etant donnée une rétention d’urine complète ou incomplète, avant de se
prononcer sur son pronostic et sur le traitement à instituer, il faut
rechercher les CAUSES, SOUS l’influence desquelles l’urine s’est accumulée dans
la vessie.

La rétention peut être due :

1° A un défaut des contractions expulsives (paralysie des muscles de
l’abdomen, du diaphragme)  ;

2° Aux douleurs abdominales. Lorsque l’abdomen est le siège d’une vive
douleur, la malade instinctivement évite tout ce qui peut amener la compression
des viscères abdominaux (péritonite du petit bassin, métrite, hernie
étranglée, etc.)  ;

3° Aux hernies vésicales. La vessie a fait hernie à travers un orifice étroit
(trajet inguinal, crural, etc.). Au moment de la contraction de la vessie,
l’urine s’écoulera en partie par le col vésical au dehors, mais une certaine
quantité de liquide passera dans la poche herniée. Le séjour prolongé de
l’urine dans la poche herniée ne tardera pas à irriter la paroi, à provoquer
des lésions d’abord superficielles et enfin profondes parfois mortelles (calculs,
perforations, etc.)  ;

4° A l’abaissement de l’utérus, qui comprime l’urètre et le col vésical. Il
faut ajouter à cela que la vessie qui s’abaisse en même temps que l’utérus
finit par se soustraire à l’action des muscles abdominaux et du diaphragme,
et le phénomène de l’effort n’intervient plus pour aider à la miction ;

8° Aux affections du système nerveux (méningite, encéphalite diffuse,
ramollissement, hémorragie cérébrale, tubercules, gliomes du cerveau, ataxie
locomotrice, fièvres graves, asphyxie par l’oxyde de carbone, etc., hystérie,
vésanie)  ;

6° Aux obstacles à l’expulsion de l’urine :
a. Obstacles situés en dehors du canal excréteur : antéversion, anté-

flexion, rétroversion et rétroflexion utérines ; grossesse ; compression par la
tête foetale.
b. Obstacles situés dans l’épaisseur des parois : tumeurs de l’urètre,
tumeurs de la vessie faisant saillie dans l’urètre, rétrécissements, atrésie,
spasme du col.

Le TRAITEMENT doit être subordonné à la cause.

Si cependant la rétention dure depuis plusieurs heures, si les douleurs
sont trop vives, il y a alors indication formelle de vider la vessie.

Toutefois, quand le tissu remonte jusqu’à l’ombilic ou au-dessous de lui,
il faut ne pas en évacuer le contenu en une séance, sans quoi cette brusque
déplétion, modifiant trop promptement la pression exercée sur les parois vésicales,
expose à de sérieuses hémorragies vésicales.

Lorsque la rétention s’est développée sous l’influence d’une maladie cérébrale
ou médullaire, le cathétérisme est le moyen souverain.

Si la rétention se manifeste chez une femme atteinte de cystite, on ne
procédera à l’évacuation par la sonde qu’après avoir fait mettre la malade
dans un bain.

Au cas où l’introduction d’une sonde est impossible, il faut faire la
ponction hypogastrique de la vessie.

Il est bien entendu qu’à cet effet, on emploiera un appareil aspirateur
(Potain, Dieulafoy) , que l’on rendra aseptique au moment où l’on devra
procéder à l’opération.

La ponction sera pratiquée sur la ligne médiane à un travers de doigt
au-dessus du pubis.

Il est inutile d’insister sur la nécessité d’employer des instruments parfaitement
aseptiques, car nous savons que la pénétration d’éléments septiques,
alors qu’ils rencontrent dans les voies urinaires les conditions favorables à
leur développement, exposent à de sérieuses complications.

2. — INCONTINENCE D’URINE

L’incontinence d’urine n’est autre chose que l’écoulement involontaire et
inconscient de l’urine.

C’est un symptôme qui, dans quelques cas, peut constituer toute la
maladie.

D’une façon générale l’incontinence d’urine se présente sous trois formes
bien distinctes ;

1° La vessie est pleine ; mais l’urine suinte goutte à goutte d’une façon
continue. C’est l’incontinence par regorgement ;

2° La vessie est vide, et l’urine sort du réservoir presque aussitôt après y
être arrivée ; c’est l’incontinence vraie ou par défaut de contraction du
sphincter ;

3° La dernière variété d’incontinence est celle des jeunes enfants. Elle est
ordinairement désignée sous le nom d’incontinence nocturne d’urine. —

Les mictions s’exécutent d’une façon absolument régulière pendant le jour,
mais la nuit la sensation de besoin n’est pas perçue et les enfants urinent
sous eux, à des intervalles plus ou moins éloignés.

a. Incontinence par regorgement.

Qu’il y ait un obstacle à l’émission des urines, cette incontinence peut faire
apparition. (Prolapsus utérin, rétroversion, rétroflexion, tumeurs de l’urètre,
etc.) 

A chaque instant l’urine tombe des uretères dans la vessie, qui se laisse
distendre jusqu’au moment où la sensation de besoin se fait sentir.

Que la mal ade soit mise dans l’impossibilité d’y répondre, la surdistension
des parois atteint bientôt sa limite, et alors la pression de l’urine
accumulée pèse sur le sphincter, qui, après avoir résisté pendant un certain
temps, finit par céder.

Le col s’ouvre légèrement et laisse échapper goutte à goutte le trop-plein
vésical.

L’écoulement d’urine devient ainsi involontaire, inconscient, se produisant
aussi bien le jour que la nuit.

b. Incontinence vraie ou par défaut d’action du sphincter.

Variété très rare.

Ici la vacuité de la vessie est complète, le col ne peut se fermer complètement,
et il reste un pertuis à travers lequel l’urine filtre constamment.

Les causes qui empêchent l’occlusion sont assez nombreuses :

1° Les fragments de calculs, les polypes, le cancer de la vessie, en s’engageant
dans le col, le maintiennent mécaniquement ouvert.

2° Une ulcération d’origine tuberculeuse, cancéreuse, détruit en partie ou
en totalité le sphincter et permet au liquide contenu dans la cavité de la
vessie de s’échapper au dehors.

c. Incontinence nocturne d’urine.

C’est pendant la nuit, quelquefois à deux ou trois reprises, que l’urine
s’échappe brusquement.

Il y a miction, mais miction involontaire, inconsciente.

Généralement observée dans la seconde enfance, on la rencontre autant
chez les filles que chez les garçons.

Elle se répète toutes les nuits et se prolonge fort longtemps si on n’intervient
pas.

Dans les cas d’incontinence d’urine par suite de simple faiblesse du
sphincter chez les petites filles et plus rarement chez la femme, le Dr Sänger
a conseillé le traitement suivant :

Après avoir préalablement aseptisé l’orifice de l’urètre en l’essuyant avec
du coton imbibé d’une solution antiseptique, on introduit un cathéter ou
simplement un hystéromètre jusque dans la vessie. Pendant que l’index et
le médius de la main gauche maintiennent l’instrument au ras de l’orifice
GYNÉCOLOGIE. 46722 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEde l’urètre, l’autre main implique au cathéter des mouvements suivant la
direction des flèches (voir fig. 633).Par l’effet du levier les pressions se transmettent énergiques au niveau du
sphincter vésical. Dans le courant d’une séance on fait ainsi de huit à douze
pressions dilatatrices dans les directions sus-indiquées. Ces séances sontd’abord quotidiennes, puis tri-hebdomadaires. Ce traitement a pour effet de
réveiller la tonicité du sphincter vésical et réussit en général à supprimer
l’incontinence au bout d’une quinzaine de séances.Le TRAITEMENT de l’incontinence ne peut être le même pour toutes les
variétés ; il faut s’adresser à la cause pathogénique.Dans l’incontinence par rétention due à l’existence d’une déviation utérine,
d’un prolapsus, etc., il importe de diriger le traitement contre ces affections.Dans l’incontinence vraie, traiter également la cause ; c’est le seul moyen
d’obtenir la guérison.3. — HÉMATURIENous n’avons pas à nous occuper du traitement de l’incontinence nocturne
d’urine qui ne rentre pas dans le domaine de la gynécologie.L’hématurie est constituée par l’émission d’une quantité plus ou moins
considérable de sang, soit pur, soit mêlé à d’autres liquides, provenant de
la vessie.SYMPTÔMES. — Tantôt le sang est évacué, mélangé à une quantité notable
d’urine, qui prend une légère teinte rougeâtre ; tantôt on le voit sourdre
goutte à goutte ou d’une manière intermittente.1 Archiv. f. Gynak., t. XXXVIII, p. 324.Fig. 633. — Massage du sphincter vésical (Sänger).
Son expulsion est précédée d’envies d’uriner, qui se renouvellent assez
souvent.

La quantité de sang varie beaucoup ; peu considérable dans certains cas,
elle peut prendre une grande importance dans d’autres.

Lorsque le sang est évacué sous forme de caillots, ces derniers varient
dans leur forme, leur couleur, suivant les parties des voies urinaires qui
sont leur lieu d’origine ou l’endroit où ils ont séjourné.

C’est ainsi que les caillots formés dans la vessie sont volumineux, ceux
des uretères, minces, tubuleux, sillonnés à leur surface par des raies dues
au passage de l’urine ; ceux qui proviennent du bassinet ou des calices
donnent parfois la reproduction en relief de ces organes.

D’où qu’ils viennent, les caillots changent d’aspect, de couleur et même de
consistance pendant leur séjour plus ou moins prolongé dans les voies urinaires.


Les caillots deviennent pâles, friables et s’émiettent petit à petit.

Mais il arrive parfois qu’un caillot assez volumineux parvient à sortir de
l’urètre au prix de douleurs et de souffrances assez vives.

D’autres fois, au contraire, on le voit s’arrêter et oblitérer le col et le
canal de l’urètre ; dans ces cas, il y a rétention d’urine partielle ou totale.

En donnant ces faits, nous nous contentons de signaler d’une façon succincte
les principaux traits qui caractérisent l’hématurie.

Bien d’autres l’accompagnent ou la précèdent, mais il est impossible de
les décrire en détail sans s’exposer à répéter tout ce qui a été dit au sujet
de la tuberculose vésicale, des tumeurs, des cystites, etc.

Il en est de même de la marche, de la durée et de la terminaison des
hématuries, aussi n’insisterons-nous pas plus longuement surces points.

Etant donnée une hématurie, ce qui importe au clinicien, c’est de connaître
la raison, la cause de cette hémorragie, la maladie première.

Le DIAGNOSTIC de l’hématurie comprend d’ailleurs trois points capitaux :
1° Cette coloration rouge des urines est-elle bien due au sang ?
2° Si c’est véritablement du sang, d’où vient-il ? de quelle partie des voies
urinaires ?

3° Quelle est la maladie qui a été le point de départ de ces pertes ?

1° Est-ce du sang ?

La coloration rouge plus ou moins foncée n’est pas un signe assez important
pour qu’on puisse baser sur elle un diagnostic.

D’autres caractères permettent d’arriver à des notions bien plus précises.

L’urine qui contient du sang s’altère rapidement et devient alcaline.

Lorsqu’on la laisse reposer, il se forme un dépôt qui bientôt prend l’aspect
d’un caillot ; l’ébullition donne le même résultat.

L’examen microscopique mettra aussi en évidence les globules sanguins
suspendus dans le liquide ou contenus dans les caillots.

L’hémoglobinurie est plus difficile à déceler ; pour y arriver, il faut avoir
recours à la spectroscopie, qui montrera qu’au lieu d’observer le spectre

lumineux ordinaire, on le voit interrompu par de larges bandes obscures
dans la partie jaune verte.

On voit, en outre, que tous les rayons, à partir du bleu et de l’indigo,
sont éteints.

2° et 3° De quelle partie des voies urinaires vient le sang, et quelle est la
cause de l’hémorragie ?

L’urine peut contenir du sang provenant des menstrues ou des lochies.

Pour éclairer le diagnostic, il suffira de procéder à un lavage minutieux
des parties génitales ; après quoi on sondera la femme.

De cette façon, on élimine cette cause d’erreur possible.

D’une façon générale, on peut dire que si le sang apparaît au commencement
de la miction ou d’une façon continue, on doit penser à une urétrorragie
 ; le sang sort par le canal sans aucun mélange d’urine, et ce qu’il y a
de particulier, c’est qu’il s’écoule sans être précédé d’envies ou d’efforts pour
uriner ; il ne faut cependant pas croire que ce point soit absolument
spécial aux urétrorragies, car nous savons que lorsque le sang arrive
en grande abondance dans la vessie, il peut aussi s’écouler sans envie ni
effort.

Quelquefois le sang provenant de l’urètre reflue dans la vessie par le fait
d’un obstacle (tumeur ou rétrécissement) , le diagnostic du lieu d’origine peut
être soupçonné, mais jamais affirmé d’une façon certaine.

Quand le sang, au lieu d’apparaître au commencement de la miction,
ne sourd qu’à la fin, il s’agit d’une cystite dans la plus grande majorité des
cas.

Nous avons déjà parlé plus haut du caractère des urines dans les inflammations
de la vessie, nous n’insisterons ici que sur le fait suivant : le sang
n’est presque jamais pur dans ces cas et on trouve une quantité plus ou
moins grande de pus mélangé au sang.

Les cystites, qui donnent le plus souvent lieu à l’écoulement du sang, sont
les cystites blennorragique, tuberculeuse et calculeuse.

Dans la première, la quantité de sang peut-être assez considérable, dans
la deuxième rarement importante ; enfin, dans les cystites des néoplasiques
ou des calculeuses, l’hémorragie peut atteindre des proportions
inquiétantes.

Le TRAITEMENT devra être subordonné au diagnostic et il est tout clair que
l’hématurie d’une néoplasique devra être traitée d’une tout autre façon que
celle d’une calculeuse, etc.

On peut cependant tracer ici quelques règles s’adaptant aux différents cas.

On saura recommander aux calculeuses le repos absolu au cas où elles
viendraient à être frappées d’une hémorragie vésicale.

On s’exposerait à de fort grandes surprises et bien désagréables, si on
voulait appliquer la chaleur aux hémorragies des tuberculeuses ou néoplasiques.


On emploie surtout les toniques et les calmants (quinquina, fer, chloral,
VOIES URINAIRES 725
opium et morphine)  ; enfin le tanin, à la dose de 0gr,20, à 0gr,60, rend
dans quelques cas des services fort appréciables.

Les indications thérapeutiques peuvent varier suivant l’origine de l’hématurie ;
c’est ainsi que si l’origine est rénale, l’ergotine donne de bons résultats,
tandis que son action est nulle si l’origine est vésicale, auquel cas il
est préférable de recourir aux opiacés et à l’hamamelis virginica.

On pourra appliquer sur la région lombaire ou sur le flanc, l’hypogastre,
des ventouses sèches.

On essaiera de décongestionner le petit bassin en tenant le rectum libre.

La formation de caillots dans la vessie peut faire naître la rétention
d’urine.

Dans ce cas particulier, les lavages avec un liquide antiseptique (acide
borique 4 p. 100) ou astringent (tanin à 2 p. 100) peuvent être indiqués,
mais il faudra les employer avec modération et prudence.

Le lavage de la vessie avec une solution au tanin a pour avantage de
dissoudre les caillots et de favoriser leur expulsion.

Si les caillots ne sortaient pas spontanément ou après l’injection au
tanin, il faudrait essayer de les fragmenter avec une sonde promenée dans
tous les sens et pratiquer enfin l’aspiration.

Si tout échouait, on ferait la taille hypogastrique ou mieux vaginale.
4. — PYOURIE
Il y a pyourie, lorsque les urines contiennent du pus.

L’urine examinée dans un bocal peu de temps après la miction présente
un aspect louche, trouble ; elle se sépare en deux couches bien distinctes.

Le dépôt accumulé au fond du vase est tantôt d’un blanc verdâtre, tantôt
un peu jaunâtre ou teinté de sang.

Pour reconnaître la nature véritable du dépôt, il faut avoir recours au
microscope et aux réactifs chimiques.

C’est ainsi que l’on pourra révéler la présence de sels, du pus ou du sperme.

L’urine contenue dans une vessie enflammée subit la transformation ammoniacale.


D’où vient le pus, quelle est son origine ?

Si le pus apparaît brusquement, il faut rechercher si cette évacuation
rapide n’a pas été précédée de quelque inflammation ou suppuration du côté
de la cavité pelvienne (phlegmon du ligament large, pelvi-péritonite, etc.).

Quand on veut arriver à la connaissance plus exacte de l’origine du pus, il
faut s’assurer que le pus n’existe qu’au début ou à la fin de la miction et,
pour cela, il est bon de faire uriner la malade dans trois verres différents,
dans lesquels on recueillera l’urine du commencement, du milieu et de la fin
de la miction.

1° Le pus n’existe que dans le premier verre.

Le pus ne peut venir dans ces conditions que de la partie antérieure des
voies urinaires, c’est-à-dire de l’urètre ou des parties voisines du col vésical.

L’urine contient dans ce cas des leucocytes et des gonocoques, ou si l’inflammation
a été très vive, on pourra aussi y rencontrer des traces de la desquamation
épithéliale.

2° Le pus n’existe que dans le dernier verre.

Il ne peut provenir que des voies urinaires supérieures ou de la vessie.

De plus, les caractères de l’urine recueillie dans un vase de verre seront
précieux à vérifier.

C’est ainsi que si l’origine de la pyourie est rénale, au-dessus du dépôt purulent,
l’urine reste trouble, tandis que si elle est d’origine vésicale, au même
niveau, l’urine est claire.

Donc suivant la limpidité de l’urine au-dessus du dépôt, on peut dire l’origine
du pus.

Urine trouble — origine rénale.

Urine claire, origine vésicale.

L’examen des débris épithéliaux sera très utile ; en même temps l’étude
des symptômes accusés ou constatés chez la malade permettront de faire le
diagnostic étiologique.

Le traitement sera exactement celui de l’affection causale.

5. — EXAMEN DES URINES

L’urine à l’état normal est sécrétée dans les vingt-quatre heures à la quantité
moyenne de 1 800 grammes.

La réaction chimique est acide, la densité de 1,018 à 1,030.

La couleur est jaune ambré ou rougeâtre ; l’odeur caractéristique ; la
saveur amère légèrement salée.

L’urine contient de l’eau, du chlorure de sodium, des sulfates, des phosphates,
des urates, hippurates, de l’urée et des matières dites extractives
(créatine, créatinine, hypoxanthine, etc.).
L’urée est éliminée dans les proportions de 28 à 30 grammes par vingtquatre
heures. L’alimentation trop albuminoïde fait monter ce taux, il en est
de même de la fièvre contrairement à ce que l’on voit chez les malades à la
diète. L’urée est un corps blanc, cristallisé, d’une saveur fraîche, soluble
dans l’eau et dans l’alcool. Sa présence dans l’urine se révèle par l’adjonction
d’acide nitrique, qui précipite des cristaux de nitrate d’urée.
Acide urique. Peu soluble dans l’eau, l’acide urique existe dans l’urine à
l’état d’urates. L’acide chlorhydrique les décompose, leur coloration rouge
ou rose est assez caractéristique.
Eléments anormaux :
Le sang sera reconnaissable au microscope, au spectroscope. L’urine qui
contient du sang prend une coloration verte si l’on ajoute de la lessive de
soude. Cette réaction perd de sa valeur si la malade a pris du séné, de la
rhubarbe ou de la santonine.
Matières biliaires. Verser dans un verre une certaine quantité d’urine et

ajouter lentement de l’acide azotique en ayant soin de lui faire suivre les
parois du verre, de façon à ce qu’il s’accumule à la partie inférieure en une
couche presque distincte. Si l’urine contient de la bile, une série de zones
superposées, colorées en vert bleu, violet et rouge, viendront sillonner la
colonne liquide.
L’iode se reconnaît en mélangeant à l’urine d’abord un peu d’empois
d’amidon, puis quelques gouttes d’acide nitrique. Il se forme de l’iodure
d’amidon coloré en bleu, parfois très foncé.
L’acidephénique sera annoncé par la coloration d’un brun verdâtre, qui se
prononce au fur et à mesure que l’urine est exposée à l’air. Si la quantité
d’acide phénique n’était pas suffisante pour déterminer cette coloration, on
pourrait ajouter du perchlorure de fer qui donne alors une nuance violette.
Cette réaction n’est cependant pas très caractéristique, étant donné que
l’acide salicylique et l’antipyrine donnent avec le perchlorure de fer la même
coloration.
L’albumine décèle sa présence par les procédés suivants :

1° Acide nitrique. Une certaine quantité d’urine est versée dans un bocal.
Peu à peu on ajoute de l’acide nitrique. S’il y a de l’albumine, il se forme
un précipité qui ne disparaîtra pas par l’ébullition.

2° Par la chaleur. Si l’urine est neutre ou alcaline, y ajouter quelques
gouttes d’acide acétique pour lui donner la réaction normale ; cela fait,
chauffer lentement jusqu’à un commencement d’ébullition. Si l’urine se
trouble, elle contient de l’albumine.

Pour doser l’albumine, on peut se servir du tube d’Esbach qui donne des
renseignements suffisamment exacts.

Le sucre sera reconnu à l’aide du procédé suivant :
Tartrate cupro-potassique. Liqueur de Bareswil-Fehling. — Essayer ce
réactif avant de s’en servir, et pour cela il faut l’étendre de plusieurs fois
son volume d’eau et le faire bouillir pendant quelques minutes, l’abandonner
ensuite au refroidissement pendant plusieurs heures. Si après cela le liquide
n’abandonne pas le moindre dépôt, le réactif doit être considéré comme utilisable.
— Pour l’employer : introduire l’urine dans l’éprouvette avec moitié
de son volume de réactif, faire chauffer jusqu’à ébullition la partie inférieure
du tube ; si le sucre existe dans l’urine, il se forme un précipité rougeâtre.

Mais c’est surtout le saccharimètre qui donne les renseignements les
plus exacts et les plus sûrs, et c’est à lui qu’il faudra recourir dans les cas
douteux.

Chapitre xiii rectum et bassinSOMMAIREAnatomie et pathologie.Bassin 731Rectum 732Anus 733Traumatismes.Plaies 734Corps étrangers . 736Inflammations.Rectite 739phlegmon et abcès 740Ulcérations, rétrécissements, tumeurs.Hémorroïdes . 744Végétations 748Condylômes et syphilides 749Polypes . 750Prolapsus. ………. 752Rétrécissements ……. . . . …….. 757Cancer 760Solutions de continuité.Fissures 764Fistules 766Tumeurs pelviennes 770Névralgies.Coccygodynie 773Prurit anal 774Rectum et bassin
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
Bassin
Une ceinture osseuse formée en arrière par le sacrum et le coccyx, latéralement
et en avant par des os iliaques, constitue la charpente du bassin.

Le détroit supérieur, indiqué en arrière par l’angle sacro-vertébral, latéralement
par la ligne innommée, vient se terminer en avant par l’éminence

ilio-pectinée, la branche horizontale du pubis et la partie supérieure de la
symphyse pubienne, il sépare le bassin en deux parties, le grand ou supérieur,
le petit ou inférieur.

Le grand bassin représente la paroi inférieure de la cavité abdominale et
protège l’intestin, la fosse iliaque droite étant plus particulièrement réservée
au coecum et la gauche à l’S iliaque.

Le petit bassin, fermé inférieurement par le diaphragme musculaire pelvien
(voir fig. 242, p. 226) , qui le transforme en une calotte dont l’ouverture
appliquée au détroit supérieur regarde la grande cavité abdominale, contient
les organes génitaux profonds (ovaire, trompe, utérus relié à l’extérieur par
le vagin) , côtoyés en arrière par le rectum, en avant par les voies urinaires
(vessie et urètre).

Les organes génitaux ont été précédemment étudiés de même que les voies
Fig. 634. — Bassin normal.732
TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

urinaires, l’étude seule de la terminaison du tube digestif, rectum et anus,
nous reste à faire.
Rectum
Le rectum fait suite à l’S iliaque, relativement droit après cette partie
contournée du gros intestin, d’où vraisemblablement son nom qui en réalité
n’est pas exact.

Il commence à la symphyse sacro-iliaque gauche, se dirige en rapport
avec la concavité du sacrum vers la ligne médiane qu’il ne tarde pas à franchir

au niveau de la troisième pièce sacrée, pour descendre dans la partie
droite du bassin ; puis il franchit de nouveau la ligne médiane et incline
légèrement à gauche, revient enfin sur la ligne médiane qu’il ne quitte
plus jusqu’au niveau de l’anus.

Sa courbure générale dans le sens antéro-postérieur rappelle celle d’un S,
dont la première concavité est parallèle à celle du sacrum, et dont la
seconde, contraire à la précédente, regarde le coccyx.

Dans le sens transversal, il présente également deux courbures, la première
concavité regarde à gauche, la seconde plus petite à droite.
Fig. 635. — Rectum et anus. — Coupe antéro-postérieure (Skene).
Le rectum est partiellement enveloppé par le péritoine.

Supérieurement l’enveloppement est complet, et les deux feuillets de la
séreuse s’adossant en arrière du tube intestinal forment le mésorectum,
trait d’union entre le rectum et le sacrum, d’autant plus complet que cette
partie de l’intestin est moins distendue.

Le mésorectum laisse une certaine mobilité à la partie supérieure du
rectum, d’où le déplacement possible de l’organe à ce niveau.

Plus bas le mésorectum disparaît, le péritoine passe simplement en avant
du rectum et le limite en avant de même que le sacrum en arrière, latéralement
l’espace est comblé par du tissu cellulaire.

Inférieurement au-dessous du cul-de-sac de Douglas, le revêtement péritonéal
fait complètement défaut, le rectum est en rapport en avant directement
avec le vagin, en arrière avec le coccyx et le releveur périnéal qui lui
fait suite, latéralement avec le tissu cellulaire.

Le rapport intime du vagin et du rectum est important au point de vue de
l’examen digital, le doigt pouvant par l’anus arriver à explorer médiatement
le vagin et l’utérus, et aussi au point de vue opératoire à cause du danger
des blessures de cette partie de l’intestin dans toutes les opérations portant
sur la paroi postérieure du vagin.

Quant à la structure, le rectum, au-dessous de la séreuse qui forme, ainsi
qu’il vient d’être vu, un revêtement incomplet, comprend une double tunique
musculaire lisse, la première superficielle et longitudinale, dont les fibres se
terminent les unes en se réfléchissant au niveau du releveur périnéal pour
gagner au-dessus de l’aponévrose pelvienne la paroi du bassin (sacrum et os
iliaque) , les autres en se confondant avec les fibres du releveur périnéal, les
dernières enfin en allant jusqu’à la peau du pourtour de l’anus dans laquelle
elles se terminent.

Au-dessous des fibres longitudinales, se trouve la seconde tunique de fibres
dont la direction est circulaire, et qui se terminent au niveau de l’anus par
un bourrelet constituant le sphincter interne, essentiellement distinct du
sphincter externe composé de fibres striées.

Entre la couche musculaire et la muqueuse, s’étale une couche cellulaire
analogue à celle de tout l’intestin et qui permet le glissement de la muqueuse,
glissement qui devient pathologique en cas de prolapsus du rectum.

La muqueuse, dépourvue de papilles et recouverte d’épithélium cylindrique,
est riche en glandes en tubes ; à l’union du tiers inférieur avec les deux
tiers supérieurs se trouve la valvule de Houston que l’extrémité du doigt
peut atteindre dans l’exploration ano-rectale.
Anus
L’anus est la terminaison du tube digestif. Son étude comprend la description
de l’orifice anal, et celle des deux sphincters qui le tiennent fermé.

ORIFICE ANAL. — Cet orifice, qui constitue un véritable canal, est circulaire
et présente une circonférence froncée.
734 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEA l’état normal et en dehors de l’effort il est fermé.De son pourtour se dirigent vers le centre un certain nombre de plis radiés ;
pour bien les voir, il faut tirer légèrement sur les bords de l’orifice.L’anus est recouvert d’une muqueuse qui est de couleur rosée ; lorsqu’on
l’examine de près, on constate l’existence d’un certain nombre de plis verticaux,
désignés sous le nom de colonnes du rectum.Entre celles-ci existent de petits replis valvulaires, comparables aux valvules
aortiques, le bord libre de ces replis regardant en haut.
Ces petites pochettes peuvent devenir le point de départ de suppurations,
dues à l’arrêt momentané de corps étrangers et à l’irritation consécutive de
la muqueuse rectale.SPHINCTER EXTERNE. — On trouve ce muscle dans un rayon de 3 centimètres
tout autour de l’orifice anal.Son attache fixe répond à la bandelette fibreuse, qui va de l’orifice anal à
l’extrémité du coccyx ; le point d’attache mobile se fait en avant sur l’aponévrose
périnéale superficielle, au niveau du constricteur du vagin avec lequel
le sphincter externe mêle ses fibres, en affectant la figure d’un 8 de chiffre,
qui circonscrit les deux orifices vaginal et anal.Le SPHINCTER INTERNE est formé par les fibres circulaires les plus inférieures
du rectum, qui en se groupant constituent des faisceaux plus épais que dans
les parties supérieures.Le sphincter interne mesure une hauteur de 4 centimètres environ et se
trouve engainé par le sphincter externe qui le déborde en bas.PHYSIOLOGIE. — A l’état de repos les sphincters, agissant en vertu de leur
tonicité, tiennent l’orifice anal fermé, mais il suffit d’une lésion de la moelle
siégeant vers la partie inférieure (vertèbres dorsales) pour amener le relâchement
des sphincters et, par la même, l’incontinence des matières fécales.A l’état normal, la défécation a pour point de départ une sensation vague,
une sorte de pesanteur due à la pression exercée sur l’anus par le bol fécal.Sous l’influence de cette sensation, il se produit une contraction réflexe des
tuniques musculaires du rectum, qui tend à chasser vers l’anus les matières
accumulées ; si les sphincters résistent, il en résulte un mouvement
antipéristaltique, qui refoule les fèces vers les parties supérieures du rectum ;
mais la tonicité des sphincters a une limite, qui est franchie lorsque la
colonne formée par les matières fécales est trop haute ; dans ces cas, les
seuls mouvements péristaltiques de l’intestin suffisent pour que l’acte de la
défécation soit accompli, bien que dans les cas ordinaires l’état solide des
matières exige l’intervention de l’effort.1. — PLAIES DU RECTUMLes plaies du rectum sont de deux ordres : les unes sont dues à des traumatismes,
les autres à l’intervention chirurgicale.
D’une façon générale, on peut dire que les plaies du rectum sont rares,
étant donné la situation profonde de cette partie de l’intestin et ses rapports
avec le sacrum, qui forme un solide bouclier destiné à le protéger en
arrière.

Les CAUSES de ces plaies sont multiples.

Tantôt c’est une chute d’une certaine hauteur sur un corps pointu, qui
s’enfonce dans l’anus en arrivant jusqu’au rectum à travers les parties
molles de la fesse ou du périnée ; tantôt c’est l’introduction maladroite d’un
instrument tel que canule à irrigateur, sonde, etc.

Il y a des cas où la perforation ou plutôt la rupture est survenue d’une
façon presque spontanée, c’est à cet ordre de faits qu’il faut rapporter les
déchirures se produisant, sous l’influence des efforts qui accompagnent la
dernière période d’expulsion du foetus.

Les efforts de défécation seraient aussi suffisants pour déterminer une
rupture partielle de la cloison recto-vaginale.

Il ne faut pas oublier que le séjour trop prolongé d’un pessaire métallique
ou en caoutchouc durci peut aussi, à la longue, amener une fissure de la
paroi vagino-rectale et aboutir finalement à une véritable plaie.
L’étendue et la profondeur des plaies du rectum sont très variables : les
unes toutes superficielles, limitées, les autres présentant des délabrements
très considérables.

Les SYMPTÔMES sont assez caractéristiques pour que le diagnostic d’une
plaie du rectum ne soit pas difficile.

La douleur localisée, l’écoulement de sang par l’anus et plus tard l’écoulement
de matières muco-purulentes attirent l’attention des malades et du
chirurgien.

Si à ces signes on voit s’en ajouter d’autres, tels que le passage des
matières par le vagin ou de l’urine par le rectum, la certitude est absolue.
L’hémorragie est un accident assez inquiétant, étant donné qu’il est
difficile d’y porter remède ; la perte de sang peut parfois être extrêmement
abondante et amener un état syncopal chez la blessée.

La péritonite complique quelquefois les plaies du rectum ; si l’inflammation
s’étend petit à petit, de proche en proche, elle peut être circonscrite et
n’avoir qu’une gravité relative ; tout autrement se présentent les choses,
lorsque le corps vulnérant atteint d’emblée le péritoine et le fait communiquer
avec la vessie ou le rectum. La péritonite présente alors un caractère
très aigu et la malade est emportée au bout de quarante-huit ou de soixantedouze
heures.

Le phlegmon péri-rectal est une complication bien moins terrible et se
termine généralement par l’établissement d’une fistule.

Les classiques parlent aussi d’un fait qui doit être certainement très rare,
à savoir l’emphysème, qui, à la suite de perforations du rectum, atteindrait
des proportions inquiétantes, tel le cas rapporté par la Lancet de 1860
(t. Ier, p. 89) , où il s’était étendu à toute la partie inférieure de l’abdomen.

Le PRONOSTIC varie avec la situation, les dimensions, la profondeur de la
plaie ; la guérison est la règle dans la plupart des cas.

Le TRAITEMENT s’adressera à la douleur et aux complications possibles du
côté du péritoine ; on combattra ces phénomènes par l’opium.

Plus tard, lorsque la suppuration s’établit dans le tissu péri-rectal, on
fera de larges incisions et des lavages antiseptiques.

Au moment même de l’accident, l’hémorragie pourra nécessiter le tamponnement
rectal.

2. — CORPS ÉTRANGERS

Les corps étrangers répondent à trois catégories bien distinctes :
1° Ceux qui ont été introduits dans l’anus ;

2° Ceux qui arrivent jusqu’au rectum par les voies intestinales après avoir
été déglutis ;
3° Enfin ceux qui se forment sur place.

1° Corps étrangers introduits dans l’anus.

L’histoire des faits qui se rapportent à ce chapitre est on ne peut plus
curieuse.

La dépravation, les habitudes de pédérastie passive, l’aliénation mentale,
etc., sont les motifs que l’on relève dans les observations ; des pessaires mal
placés et ayant déterminé l’ulcération et la perforation de la cloison rectovaginale,
ont pu, à un moment donné, se comporter comme de véritables
corps étrangers ; il en est de même des sondes ou d’autres instruments
introduits dans un but thérapeutique.

En synthétisant les faits, on voit que le volume des différents corps est
très variable ; il en est de même de la forme ; ce sont tantôt des chopes,
des bouteilles, des pilons de mortier, des billes, des cailloux, etc., etc..

La longueur des objets introduits dans le rectum a pu dans certains cas
avoir des proportions relativement phénoménales et il est même difficile de
comprendre comment, par exemple, un pilon de mortier de cuisine long de
30 centimètres et large de 6 centimètres et demi à sa grosse extrémité a pu
séjourner dans le rectum pendant quelque temps sans donner lieu à de
graves désordres.

Les corps étrangers irréguliers ou à surface rugueuse, inégale, amènent
d’une façon presque constante des érosions, des éraillures, parfois même des
plaies et des déchirures d’une certaine gravité.

2° Les corps étrangers introduits par la bouche et arrivés dans le rectum
constituent la deuxième classe des corps étrangers ; c’est peut-être la variété
la plus fréquente et non la plus intéressante.

On connaît cependant des cas très remarquables, celui de Merlin, où une
arête, après avoir perforé la paroi rectale, traversa la paroi utérine et s’implanta
dans le foetus.

A côté de ces faits plus ou moins exceptionnels, nous devons faire mention
des râteliers, des pièces de monnaie, des épingles, etc., que les
malades ont avalés.

3° Les corps étrangers développés dans l’intestin ou dans l’ampoule
rectale.

Ce sont parfois des amas de lombrics, si fréquents chez l’enfant.

Le plus souvent il s’agit d’une accumulation excessive d’excréments,
constituant la coprostase.

Très fréquente chez les femmes âgées, on la retrouve aussi chez quelques
hystériques, mais c’est surtout à un âge avancé et chez les paralytiques que
l’on a affaire à ce genre de corps étrangers.

Les amas de matières fécales durcies, tassées, peuvent se recouvrir
d’un enduit blanchâtre et revêtir les caractères de véritables concrétions,
de coprolithes.

Au milieu d’une masse compacte d’un volume plus ou moins considérable
on trouve de petits amas, qui ont pour point de départ un calcul biliaire,
des noyaux de cerises, de prunes, etc.

La véritable cause de la coprostase est la diminution du pouvoir réflexe
de la dernière portion de l’intestin, et la paresse dans la contraction des
fibres musculaires qui en est la conséquence.

On comprend sans difficulté que le mode de production de la coprostase
dans les rétrécissements du rectum et dans le cas d’hémorroïdes est tout
autre.

La présence des matières fécales durcies retentit sur la conformation
et la structure de la paroi rectale ; une dilatation du rectum au-dessus
du coprolithe, et enfin une rectite ulcéreuse constituent les lésions caractéristiques.


Il va sans dire que les symptômes, par lesquels se traduit l’accumulation
d’excréments, empruntent certains caractères à cette rectite et se traduisent
par des douleurs, une sensation de pesanteur au périnée, une diarrhée
séreuse, sanguinolente et en général très fétide.

Mais ce n’est là qu’un épiphénomène de petite importance.

Ce qui prime le reste et semble occuper la place prépondérante dans la
série des signes, c’est la constipation qui au début est absolument indolente
 ; plus tard elle se manifeste par des douleurs lombaires et crurales,
de temps à autre les malades ressentent un pressant besoin d’aller à la selle ;
mais le plus souvent leurs efforts restent stériles, il arrive cependant qu’elles
parviennent à expulser des masses fécales sèches, presque pétrifiées, et cela
au prix d’un travail des plus pénibles et des plus douloureux.

La rétention prolongée de coprolithes n’est pas sans influer quelque peu
sur l’état général de la malade, qui est sous le coup d’un véritable empoisonnement,
d’une toxémie.

Aussi n’est-il pas rare de voir survenir de mauvaises digestions, des douleurs
au niveau du foie, une grande irritabilité de caractère, qui poussent
certains malades à de véritables actes de désespoir.
GYNÉCOLOGIE. 47
S’agit-il au lieu de la coprostase d’un véritable corps étranger du rectum,
les symptômes semblent être plus aigus, plus pressants.

Au bout de quarante-huit heures, rarement plus tard, les malades
réclament l’intervention du chirurgien.

Elles se plaignent d’une douleur assez vive dans le ventre et au niveau de
l’anus, d’une sensation de poids dans le rectum.

Les organes voisins, tels que la vessie et l’utérus s’en ressentent parfois.

Une inflammation assez vive ne tarde pas à éclater.

Lorsque le corps étranger a été poussé trop profondément et trop brutalement,
le péritoine est mis en cause.

On voit donc qu’à côté des lésions du rectum, de l’anus, du vagin, des
complications bien plus sérieuses peuvent survenir.

Le séjour assez prolongé des corps étrangers dans le rectum peut en effet
être le point de départ d’inflammations, de gangrène des parois, d’inflammations
péri-rectales (fosse ischio-rectale) , de cellulite pelvienne, de plegmons
hypogastriques, d’avortements et d’obstruction intestinale.

Dans les cas favorables, bénins, les corps étrangers se recouvrent d’une
couche calcaire et restent dans la cavité du rectum, ou sont expulsés avec
plus ou moins d’efforts et de douleurs.

Mais cela n’arrive que pour les corps étrangers de petit calibre.

Le DIAGNOSTIC est parfois difficile surtout lorsque les renseignements
manquent, aussi doit-on toujours pratiquer le toucher rectal, lorsque les
malades se plaignent de constipation opiniâtre avec douleur du côté du
rectum, du périnée et du bas-ventre.

Dans certaines circonstances il faut même recourir à l’introduction de
toute la main, suivant la méthode de Simon, pour pouvoir constater la présence
d’un corps étranger au niveau de l’S iliaque.

Le PRONOSTIC est favorable en général ; il est cependant assez sérieux, lorsqu’il
s’agit d’un corps étranger introduit par l’anus, surtout si ce corps est
fragile, rugueux ou tranchant.

Le TRAITEMENT est très varié ; le chirurgien doit chercher à se servir des
instruments les plus commodes, dans l’espèce.

Il devra avoir toujours présent à l’esprit ce cas de Marchettis, rapporté
dans presque tous les traités et où l’ingéniosité du chirurgien a permis de
sauver une fille publique, dans le rectum de laquelle des étudiants en orgie
avaient introduit la queue d’un porc hérissée de soies raides. Marchettis fixa
un fil à l’extrémité libre de la queue du porc et fit passer ce fil dans un
roseau creux, qu’il introduisit dans le rectum, protégeant ainsi les parois
pendant qu’on entraînait le corps étranger au dehors par de légères tractions.

On se servira donc tantôt de pinces, de crochets, des doigts, des mains, etc.

Quelquefois l’extraction sera singulièrement facilitée par une dilatation
forcée préalable.

Lorsque le corps étranger siège trop haut, on aura recours à la la parotomie,
et alors on pourra procéder de deux façons : soit en pratiquant l’ex-

traction par l’incision de l’intestin et la suture consécutive, soit en refoulant
avec la main introduite dans la cavité abdominale le corps étranger vers
l’anus.
Quelquefois une rectotomie postérieure peut suffire.

3. — RECTITE

L’inflammation du rectum est le plus ordinairement concomitante ou consécutive
à celle du gros intestin.

Elle peut se montrer cependant d’une façon indépendante et revêtir tantôt
la forme aiguë, tantôt la forme chronique.

Les CAUSES de la rectite sont multiples ; outre celles que nous avons précédemment
signalées, il faut citer les hémorroïdes enflammées, les plaques
muqueuses anales et la blennoragie ; mais ce n’est pas tout, une foule
d’autres facteurs peuvent être incriminés dans la production des accidents ;
l’usage et surtout l’abus de drastiques, la constipation opiniâtre, la présence
des corps étrangers (épingles, arêtes de poissons, concrétions biliaires, etc.) ,
d’oxyures vermiculaires, la pédérastie, la,blennoragie et aussi la propagation
de l’inflammation siégeant au niveau de l’anus.

Les SYMPTÔMES, qui signalent l’apparition d’une rectite, sont tout d’abord
localisés à la partie inférieure du tube digestif ; peu à peu les malades constatent
une propagation, une irradiation de phénomènes douloureux du côté
du sacrum, du coccyx, de la vessie et de l’utérus.

L’anus est rouge, chaud et très sensible ; une contracture du sphincter
caractérise cette période initiale de l’inflammation.

Cet état est accompagné d’une constipation, qui peut persister pendant
plusieurs jours ; bientôt cependant on voit survenir des évacuations douloureuses,
des épreintes suivies de l’expulsion de mucosités glaireuses ou mélangées
de pus et quelquefois de sang.

Par le toucher on constate une chaleur insolite, la muqueuse est rouge,
tomenteuse ; quelquefois il y a de la fièvre.

Après cette première période en survient une autre, caractérisée surtout
par une diarrhée profuse et un écoulement muqueux ou muco-purulent.

Négligée, mal soignée, la rectite peut passer à l’état chronique qui présente
des signes très analogues à ceux que nous avons déjà énumérés en donnant
les symptômes de la rectite aiguë.

Ici encore la diarrhée alterne avec la constipation.

L’examen au spéculum permet de constater la présence d’ulcérations multiples,
arrondies, superficielles, quelquefois de végétations très étendues, ce
qui a surtout lieu dans les cas de rectite blennoragique.

L’écoulement épais, verdâtre, devient le point de départ d’une série de
complications du côté de la région périnéale où l’on voit apparaître des rougeurs,
des excoriations et même une éruption eczémateuse ; la muqueuse
740 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEelle-même s’altère, s’épaissit, se sclérose et peut donner lieu à des rétrécissements
du rectum.En dehors des parois de celui-ci, on voit quelquefois des phlegmons, des
abcès et des fistules venir compliquer l’inflammation trop intense du rectum.Le DIAGNOSTIC de rectite n’est pas très difficile, la maladie est caractérisée
par de la constipation avec douleurs très vives à la défécation, par une
ascension notable de la température, le tout suivi d’un écoulement muqueux
et accompagné d’épreintes et de ténesme.Dans la dysenterie, la fréquence des selles, les hémorragies, l’expulsion
de lambeaux de la membrane muqueuse, sont des symptômes trop caractéristiques
pour qu’on puisse songer à les confondre avec la rectite simple.TRAITEMENT. — Au début, cataplasmes laudanisés sur le bas-ventre, bains,
lavements ; plus tard, injections avec une infusion au ratanhia, avec une
solution de tanin, suppositoires iodoformés.4. — PHLEGMONS ET ABCÈS DE L’ANUS ET DU RECTUMOn peut les diviser en trois grandes catégories :A. — La première comprend toutes les inflammations superficielles de la
région anale et du rectum.B. — La deuxième, les phlegmons, qui ont pour siège la fosse ischiorectale.C. — La troisième, ceux qui se développent dans le tissu cellulaire,
situé au-dessous du péritoine et au-dessus du muscle releveur de l’anus.Fig. 636. — Conduit ano-rectal et son voisinage ; coupe schématique.B, tissu cellulaire de la fosse ischio-rectale, siège de la deuxième catégorie de phlegmons. - C, tissucellulaire sous-péritonéal, siège de la troisième catégorie de phlegmons.
Les conditions étiologiques, qui président à la naissance et à l’extension
de toutes ces phlegmasies, sont fort variées ; l’inflammation reconnaît presque
toujours pour cause une irritation quelconque, tantôt c’est le grattage de la
région anale, tantôt la malpropreté ; les écoulements blennoragiques, qu’ils
viennent du rectum ou de la cavité vaginale, ne tardent pas à déterminer eux
aussi des excoriations ; enfin le passage des matières fécales dures peut par
le même procédé être le point de départ d’un abcès superficiel de la marge
de l’anus.

Si l’on est d’accord sur les différentes causes des abcès superficiels, il n’en
est plus de même pour ceux de la fosse ischio-rectale inférieure et de la
région pelvi-rectale supérieure.

Quelques auteurs parlent même pour ces régions d’abcès idiopathiques ;
cette désignation cache en somme notre ignorance des véritables causes.

Il est fort probable qu’un assez grand nombre de ces abcès est dû à
une tuberculose locale, qui se développe d’une façon insidieuse sans que
l’état général s’en ressente.

A côté de cette classe de phlegmons et d’abcès, il faut signaler ceux qui ont
pour origine les ulcérations de l’extrémité inférieure du rectum, certaines
rectites, le cancer, les rétrécissements du rectum, l’inflammation d’hémorroïdes
internes (phlébite) , et enfin les interventions chirurgicales telles que
la dilatation du rectum, l’excision de condylômes, d’hémorroïdes ou d’autres
tumeurs.

Toutes ces causes donnent généralement lieu à des abcès profonds, contrairement
à celles que nous avons énumérées au début, qui engendrent
plutôt des abcès superficiels.
A. — Inflammations superficielles.
Les inflammations superficielles comprennent les abcès superficiels dits
tubéreux et les abcès phlegmoneux ou phegmons proprement dits.

1° Les abcès superficiels présentent les SYMPTÔMES suivants :

Il s’agit généralement d’une tumeur du volume d’une noisette, arrondie à
la base et saillante.

Elle présente une légère coloration rouge, et lorsqu’on essaie de se
rendre compte de son siège, on s’aperçoit qu’il est tout à fait superficiel, se
trouvant limité par une induration circonscrite.

Au bout de quelques jours la tumeur, après avoir donné lieu à des douleurs
plus ou moins aiguës, se ramollit, devient fluctuante, la peau rougit,
s’amincit et cède au pus très fétide, qui sort en plus ou moins grande quantité
par un petit pertuis.

La tension cesse, la douleur disparaît, et il ne reste de l’abcès qu’une
toute petite induration.

Le DIAGNOSTIC de ces abcès superficiels est des plus faciles ; il suffit de rappeler
les signes que nous venons d’énumérer pour éviter toute erreur.

Quant au PRONOSTIC, on peut dire que c’est là une affection dépourvue de
gravité et qui disparaît généralement très vite.
742 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEIl n’en est pas de même lorsque le petit abcès tubéreux se développe
aux dépens d’un tissu tuberculeux ; très souvent, dans ces cas, on voit
s’établir et persister pendant assez longtemps une petite fistule, qui donne
issue à un liquide séreux ou séro-purulent.Le TRAITEMENT consiste dans l’application de cataplasmes de fécule de
pomme de terre, arrosés de quelques gouttes de laudanum, et plus tard,
lorsque la fluctuation sera bien établie, on pourra procéder à l’incision de
l’abcès.2° Les abcès phlegmoneux ou le phlegmon proprement dit de la marge
de l’anus, sont la forme que l’on rencontre le plus souvent.Le siège ordinaire de cette inflammation est le tissu cellulaire sous-cutané,
mais au lieu d’être très limitée et circonscrite, elle a une certaine tendance à
s’étendre en surface.Au bout d’un temps plus ou moins long, la malade ressent une certaine
tension dans la région de l’anus ; un peu plus tard le gonflement est assez
considérable pour que la station assise et la défécation deviennent douloureuses.La pression au niveau de la partie tuméfiée donne, à un moment donné
la sensation de fluctuation, qui sera surtout très nette lorsqu’on voudra
la rechercher à l’aide d’un doigt introduit dans le rectum, l’autre appuyant
à l’extérieur.L’évolution de ces collections purulentes est intimement liée à l’histoire
des fistules que nous étudierons ultérieurement.La perspective de fistules rend le PRONOSTIC de ces abcès assez sérieux.Le TRAITEMENT consistera en une incision large et profonde que l’on pratiquera
en conduisant le bistouri sur une sonde cannelée introduite dans la
plaie et dirigée sur le rectum ; l’abcès vidé sera lavé à l’eau phéniquée
forte ou avec une solution de chlorure de zinc. Lorsque le phlegmon s’est
ouvert, en partie du moins, dans le rectum, on pourra passer la sonde cannelée
à travers l’orifice et la faire ressortir ensuite par l’anus ; une fois cela
accompli, on incisera tous les tissus, l’anus compris.B. — Phlegmons et abcès de la fosse ischio-rectale.Leur début est généralement assez obscur.Mais bientôt une vaste collection fait apparition dans la région périnéale ;
elle s’étend de l’anus jusqu’à l’ischion et de la partie antérieure du périnée
jusqu’au coccyx.Les téguments restent cependant durs, ils s’épaississent sous l’influence
du travail inflammatoire et forment comme une sorte de coque très résistante.Le pus, refoulé vers les couches profondes, détruit le tissu cellulaire, les
aponévroses et fuse du côté des grandes lèvres, du côté du rectum, et enfin
vers les tubérosités ischiatiques.Comme dans toutes les suppurations qui siègent autour de l’intestin, le
pus est ici d’une fétidité extrême.
Trouvant un obstacle par trop considérable du côté du releveur périnéal
et du côté de la peau épaissie, le pus passe vers le rectum et peut, après
avoir détruit les couches externes, venir se collecter sous la muqueuse rectale.


Dans quelques cas, le contact prolongé du pus finit par user le muscle
releveur et par occuper la fosse pelvi-rectale supérieure ; c’est l’abcès en bissac.

L’inflammation peut gagner la fosse ischio-rectale voisine et donner lieu
à la formation d’un abcès susceptible de communiquer avec celui du côté
opposé.

Cette disposition est connue sous le nom d’abcès circulaire ou en fer à
cheval, et permet de faire refluer le pus d’une poche dans l’autre en exerçant
des pressions alternatives.

Dans certains cas on a vu ces collections purulentes s’ouvrir du côté de la
peau.

Les malades atteintes de ces suppurations sont en proie à une fièvre très
vive ; le pouls est fréquent, la température parfois très élevée ; il y a de
l’agitation, du délire ou bien une sorte de collapsus, se terminant au bout
de quelques jours par la mort.

Les phlegmons gangréneux de la fosse ischio-rectale sont assez fréquents,
dus généralement à la pénétration de matières fécales ou de l’urine dans le
tissu cellulaire qui, sous l’influence de ces éléments destructeurs, subit un
sphacèle très étendu.

Rapidement on voit la peau prendre une teinte foncée ; des plaques bleuâtres
et de larges phlyctènes couvrent sa surface.

Peu à peu cette peau altérée cède et un pus d’une grande fétidité sort
mélangé avec des bulles de gaz.

Dans certaines circonstances particulièrement graves, la paroi rectale est
aussi frappée de gangrène ; la prostration, le délire, la sécheresse de la
langue et une diarrhée extrêmement profuse et fétide finissent par faire succomber
la malade ; on connaît cependant quelques cas de guérison.

Le DIAGNOSTIC ne présente pas de sérieuses difficultés, le toucher rectal
rendra ici comme pour les autres variétés les plus grands services.
L’induration péri-rectale ne dépasse guère le releveur.

Le PRONOSTIC est très sérieux, étant donné que, dans les phlegmons de la
fosse ischio-rectale, des complications graves peuvent amener la mort à
bref délai.

Le TRAITEMENT sera prompt et énergique. On ne reculera pas devant une
profonde incision au thermo-cautère, suivie de lavages avec des solutions
antiseptiques concentrées, et même de cautérisations au chlorure de zinc.
C. — Phlegmons et abcès de l’espace pelvi-rectal supérieur.
Jusqu’ici nous nous sommes occupé des inflammations du tissu cellulaire
situé au-dessous de la sangle musculaire, constituée par le muscle releveur
périnéal, nous allons maintenant étudier les phlegmons dont le siège anato-

mique répond à cet espace rempli de tissu cellulo-graisseux et limité en
haut par le péritoine pelvien, et en bas par la face supérieure du releveur,
recouvert de son aponévrose (fig. 636 C).

Les rapports anatomiques de la vessie, de l’utérus et du rectum permettent
de saisir la raison des phlegmons de l’espace pelvi-rectal supérieur, dont les
uns sont sous la dépendance directe des affections des organes génitaux, et
les autres doivent leur naissance à des ulcérations du rectum de l’anus ou à
des inflammations des veines hémorroïdales.

La carie de la face antérieure du sacrum et, dans certains cas, l’arthrite
sacro-iliaque, peuvent être le point de départ des suppurations pelviennes.

Les SYMPTÔMES permettant de reconnaître la pelvi-rectite supérieure sont
malheureusement très peu nets.

Le début de l’affection est insidieux ; les malades accusent une sorte de
pesanteur dans le bassin, parfois une véritable douleur, que l’on a beaucoup
de peine à localiser ; elles se plaignent en outre de constipation, de difficulté
d’aller à la garde-robe et de malaise général accompagné de fièvre.

La marche de l’affection diffère suivant les cas.

Le plus souvent le pus collecté use et dissocie les fibres du muscle releveur
et se fraie un chemin vers la fosse ischio-rectale ; il se forme là un
abcès en bissac qui, à une période ultérieure, entre en communication avec
l’air extérieur.

Le trajet fistuleux ainsi constitué mesure de 8 à 15 centimètres de long.

D’autres fois, la collection purulente se vide dans le rectum et alors il
s’établit une diarrhée symptomatique, qui tranche d’une façon notable avec
les caractères du phlegmon observés au début ; les malades qui se plaignaient
d’une constipation très opiniâtre, de selles très douloureuses, voient
survenir de la diarrhée, les matières étant fortement délayées par le produit
de l’inflammation du tissu cellulaire et suivies du rejet d’une notable quantité
de pus.

Mais l’évacuation du foyer se fait mal, l’orifice de communication étant
généralement très petit ; aussi voit-on ces phlegmons traîner en longueur ou
même devenir chroniques.

Dans certains cas le pus chemine sous l’aponévrose pelvienne et arrive
dans le vagin ou la vessie.

Le diagnostic des abcès de l’espace pelvi-rectal supérieur est délicat ; le
seul moyen, qui soit en notre possession et qui nous permette sinon d’affirmer,
du moins de soupçonner ce genre d’affection, est le toucher rectal.

Le TRAITEMENT consistera à ouvrir la collection purulente par le rectum, du
côté correspondant au siège de l’empâtement.
On fera cette incision aussi large que possible.

S. — HÉMORROÏDES
Par hémorroïdes on entend la dilatation variqueuse des veines de l’anus.
PATHOGÉNIE. — L’anatomie normale nous enseigne que les veines de la

dernière portion du tube digestif sont extrêmement nombreuses et d’un
volume assez considérable.

On sait en outre que les veines hémorroïdales supérieures se rendent à la
veine mésaraïque inférieure qui, elle-même, est une branche de la veine
porte ; que les veines hémorroïdales inférieures appartiennent à la circulation
veineuse générale par l’intermédiaire de la veine hypogastrique.

Les recherches de Duret ont établi que les veines hémorroïdales supérieures
tirent leur origine de petites dilatations ampullaires, existant au
voisinage de l’anus.

Le siège précis de ces varices primitives, originelles si l’on peut dire, est
dans le tissu cellulaire sous-muqueux ; de là on voit partir de petites
branches.transversales qui perforent les sphincters interne et externe ; c’est
au niveau de ce dernier que s’effectue l’anastomose entre les branches du
système porte et celui de la veine cave inférieure.

De cette description il ressort déjà que la circulation ne doit pas se faire

avec facilité, le passage du sang s’établissant en grande partie à travers les
fibres sphinctériennes.

Que l’on ajoute à cette disposition toute particulière les effets de la constipation,
de la distension de la vessie, les contractions intermittentes des
sphincters et du releveur de l’anus au moment de la défécation, et l’on comFig.

637. — Veines variqueuses de l’anus et de la partie terminale du rectum.

prendra que la stase sanguine doive tôt ou tard amener une dilatation des
veines hémorroïdales et dans certains cas même leur rupture.

Ainsi s’expliquent d’une façon toute simple et l’origine de ces dilatations
variqueuses, énormes parfois, et la pathogénie des hémorragies intermittentes
à ce même niveau.

Les dilatations hémorroïdales sont ampullaires ; ces dilatations peuvent se
compliquer par suite de leur fusion entre elles, ou par le fait de l’apparition
d’ampoules nouvelles, développées aux dépens des capillaires.

Il arrive que les vésicules s’oblitèrent d’une façon presque complète au
niveau même des boutonnières sphinctériennes ; les ampoules se transforment
alors en kystes hématiques.

Si le sang se coagule, l’hémorroïde devient dure ; on pourra même parfois
y trouver de véritables phlébolithes, qui, en irritant par leur présence le
tissu conjonctif voisin, donneront lieu à la production de scléroses plus ou
moins étendues et à la formation de petites tumeurs indurées, désignées par
les anciens auteurs sous le nom de marisques.

ÉTIOLOGIE.—Affection très fréquente chez l’homme, encore plus chez la
femme.

Les hémorroïdes se rencontrent de préférence chez les individus atteints
de goutte, de rhumatisme, et elles s’accentuent d’une façon notable sous
l’influence d’une alimentation trop azotée, de l’abus du vin et d’alcool, d’une
vie trop sédentaire.

Parmi les causes adjuvantes il faut signaler la constipation habituelle,
l’abus des purgatifs, les excès vénériens.

Comme susceptibles de déterminer la production d’hémorroïdes, nous
citerons encore les cirrhoses, les lésions mitrales, l’emphysème, certains
kystes ovariques, les tumeurs de l’utérus, des parois du bassin, etc.

SYMPTÔMES.— Les femmes, qui sont porteurs d’hémorroïdes, accusent leur
souffrance de manières très diverses.

Tantôt c’est une sensation de gêne, de pesanteur, tantôt des élancements,
des picotements et parfois une cuisson tellement intolérable que la station
assise et la marche deviennent impossibles.

On voit alors les malades couchées dans leur lit, soit sur le côté, soit
sur le ventre, craignant de faire le moindre mouvement et mettant tous
leurs muscles dans un état de résolution à peu près complète.

Cet état se complique généralement de constipation qui est la source de
maux de tête, de vertiges, de bourdonnements d’oreille ; les malades pâlissent,
perdent l’appétit

Tous ces phénomènes vont en s’exagérant, puis on voit survenir une véritable
période d’état, pendant laquelle les malades sont au comble de leurs
souffrances ; mais peu à peu la tension dans les ampoules hémorroïdales
baisse, la douleur disparaît et la patiente recouvre un bien-être relatif.

Cette tension sanguine, qui était au maximum, baisse brusquement à la
suite d’une rupture de varices hémorroïdales ou du passage d’un bol fécal,

dur, volumineux, qui a éraillé la muqueuse ano-rectale et a déterminé un
écoulement sanguin plus ou moins abondant.

Si l’on examine la région anale d’une malade affectée d’hémorroïdes, on
trouvera, suivant les cas, des dispositions différentes ; tantôt l’hémorroïde
est à peine perceptible sous forme d’une petite saillie ronde ou légèrement
allongée, plus ou moins molle, lisse et vide de sang, c’est l’hémorroïde
flasque ; tantôt elle est tendue, résistante, douloureuse.

A certains endroits la muqueuse et la peau, qui recouvrent l’hémorroïde,
s’épaississent, la petite tumeur devient dure, indolente et prend l’aspect d’un
véritable condylôme.

A côté de ces hémorroïdes externes, on en trouve d’autres, dont les caractères
ne peuvent être bien appréciés que par un examen avec une valve ou
un spéculum, introduit dans la cavité du rectum ; on verra alors de petites
saillies granuleuses, molles, que le simple toucher suffit parfois à révéler.

Que la malade fasse un effort et l’on ne tardera pas à apercevoir ces
hémorroïdes internes faire saillie à travers l’anus.

Il existe au niveau de l’anus une double couronne variqueuse, l’une formée
par les hémorroïdes externes, l’autre par les hémorroïdes internes procidentes.


Celles-ci rentrent dans le rectum avec plus ou moins de facilité.

Quelques-unes se laissent réduire sans la moindre douleur, d’autres déterminent
des épreintes, du ténesme très pénibles.

Les hémorroïdes internes procidentes ne peuvent remonter par suite
d’une contraction spasmodique du sphincter anal, le bourrelet hémorroïdaire
se trouve emprisonné, étranglé ; il devient le siège d’une douleur brûlante
intolérable, les malades ont la sensation d’un fer rouge au niveau de l’anus.

Lorsqu’on suit l’évolution locale de l’hémorroïde procidente étranglée, on
s’aperçoit que tout d’abord dure, tendue, d’une couleur violacée, elle devient
brune, ou même noirâtre ; celte modification est.due à l’interruption de la
circulation veineuse ; les plis du sphincter anal se contractent spasmodiquement
et séparent ainsi l’hémorroïde procidente des dilatations veineuses
voisines et comme tout organe auquel on a supprimé l’apport du sang, l’hémorroïde
devient le siège de la formation d’une escarre.

Au bout de quelques jours celle-ci tombe et les symptômes fonctionnels
s’amendent.

Dans certains cas cependant la chute de l’escarre se complique d’inflammation
et de suppuration du voisinage et engendrel’érysipèle.

Le DIAGNOSTIC des hémorroïdes n’est pas difficile. Un examen attentit
permettra de les différencier des condylômes et polypes, tumeurs dures et
isolées.

Le prolapsus du rectum est caractérisé par un bourrelet continu et non
par des saillies inégales.

Quant au cancer du rectum, la tumeur ulcérée, fongueuse, sécrétant un
liquide ichorreux et s’accompagnant d’hémorragies abondantes, sera rarement
confondue avec une hémorroïde ulcérée.

Il est toujours utile, avant de procéder au traitement, de rechercher quelle
peut être la cause véritable de l’apparition des tumeurs hémorroïdaires ;
aussi sera-t-il très important de s’assurer qu’il n’y a ni affection du foie, ni
tumeur de la cavité abdominale, et que c’est bien en présence d’hémorroïdes
dites idiopathiques qu’on se trouve.

TRAITEMENT. — Certains renseignements sur les conditions hygiéniques
dans lesquelles les malades ont vécu permettront en les écartant de faciliter
la tâche du chirurgien.

On recommandera donc de s’abstenir de vins, de liqueurs, d’épices, de
combattre par tous les moyens existants la constipation, tout en évitant
l’emploi de drastiques.

Quant au moyen chirurgical de supprimer les hémorroïdes, le plus simple
est de les exciser à l’aide du therma-cautère ; on placera à cet effet une ligature
ou une pince hémostatique sur la base de la petite tumeur. On fera bien
de se borner à des excisions partielles, car une opération trop complète
aurait l’inconvénient d’amener des rétrécissements.

Lorsque les tumeurs hémorroïdales n’ont pas acquis un développement
trop considérable, la simple dilatation de l’orifice anal peut suffire pour
faire cesser les spasmes et les symptômes douloureux.

On fera cette dilatation sous le chloroforme à l’aide du spéculum ou par
la simple introduction dans l’anus des deux pouces qu’on écartera de deux
ou trois travers de doigts.

Au lieu de cette dilatation brusque du sphincter qui constitue une véritable
opération, on se trouvera bien dans les cas relativement bénins de la
dilatation faite avec les dilatateurs métalliques à volume progressif en
faisant une ou deux séances de dilatation par semaine, pendant quatre ou
cinq semaines ; on arrivera par ce moyen à procurer un très réel soulagement
à la femme.

Ces séances peuvent se faire au cabinet de consultation du médecin, simultanément
avec des pansements gynécologiques s’ils sont indiqués.

6. — VÉGÉTATIONS

Les végétations constituent une des complications les plus fréquentes de
la blennoragie ; elles affectent la forme de verrues, d’excroissances qui
rappellent l’aspect de choux-fleurs.

L’étude de ces végétations, déjà faite à propos de la vulve (p. 181) , me
dispense d’entrer ici dans leur description détaillée.

PATHOGÉNIE.—Au niveau des plis et replis cutanés, là où les sécrétions
peuvent séjourner, on voit que l’épithélium tombe au bout de quelques
jours.

A cette exfoliation épithéliale succède la formation de petites saillies, qui
bientôt prennent la forme de végétations coniques, découpées en festons.

Leur accroissement est très rapide, surtout si la malade néglige les soins
de propreté.

SYMPTÔMES. — Les végétations, qui siègent au niveau de l’anus, peuvent
causer des douleurs assez vives au moment de la défécation.

En outre, les sécrétions nauséabondes, auxquelles elles donnent lieu, déterminent
souvent l’apparition d’un eczéma intertrigineux, qui par lui-même
peut devenir le point de départ de souffrances très grandes.

Que la patiente s’expose à des fatigues, à des marches prolongées et l’on
verra survenir des hémorragies et même du sphacèle.

Le DIAGNOSTIC n’est en somme difficile qu’avec les papules humides syphilitiques,
mais celles-ci se développent à côté d’autres manifestations de même
nature ; leurs caractères morphologiques, quoique ressemblant à ceux des
condylômes, ne présentent jamais un développement aussi considérable.

Il faut dire cependant que, lorsque ces deux lésions se trouvent les unes à
côté des autres, la différenciation peut devenir assez difficile.

Le TRAITEMENT a déjà été examiné à propos des végétations vulvaires, dont
les anales ne sont en quelque sorte que le complément.

7. — CONDYLOMES ET SYPHILIDES

La syphilide se modifie suivant le terrain.

Plus l’éruption se rapproche de la région ano-génitale, plus ces éléments
prennent un aspect saillant, tuméfié, et plus ils sécrètent un liquide visqueux
à odeur pénétrante.

A son origine la syphilide apparaît sous la forme d’une tache grosse
comme une lentille, d’une couleur rouge sombre.

Par suite de frottements, de contact avec la sueur, la surface devient grisâtre,
diphtéroïde ; peu à peu on la voit se transformer en une ulcération,
qui, réunie à d’autres analogues, affecte des dessins très variés.

D’autres fois, au lieu de subir la destruction moléculaire les cellules
embryonnaires s’organisent et aboutissent à la formation de tissu conjonctif,
qui se présente sous l’aspect d’une excroissance du volume d’un haricot
et dont la surface prend une apparence lobulée.

Le siège des condylomes est assez étendu, on les trouve le plus souvent
là où deux surfaces cutanées sont continuellement en contact ; on comprend
dès lors que le pli inter-fessier et que le pourtour de l’anus leur soient de
véritables sièges de prédilection.

Les SYMPTÔMES auxquels les condylômes donnent lieu sont assez variables,
et, si dans le plus grand nombre des cas ils n’amènent que des démangeaisons,
on les voit causer assez souvent des douleurs assez vives, notamment
pendant la défécation.

Le suintement constant, le séjour quelquefois prolongé des sécrétions
au niveau des replis ne tardent pas à produire des phénomènes d’irritation,
qui se traduisent par de l’intertrigo, de l’érythème et la formation de nouvelles
papules humides.

La MARCHE de ces lésions dépend en grande partie des soins dont elles sont
l’objet, et chez des femmes malpropres on voit les papules envahir de proche
en proche pour former des ulcérations assez étendues.

Avec un traitement approprié la sécrétion devient vite moins abondante,
les papules se sèchent, s’atrophient et à leur place on trouve finalement une
petite tache cuivrée, ou une légère cicatrice s’il y a eu ulcération.

8.— POLYPES DU RECTUM

Tumeurs bénignes, qui sont caractérisées par leur aspect pédiculé et leur
insertion sur la muqueuse rectale.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les polypes du rectum sont en général peu
nombreux à la fois ; chez l’adulte surtout il est rare d’en rencontrer plus d’un.

D’un volume assez petit, ils atteignent quelquefois les dimensions d’une
prune ou même d’un oeuf de poule.

La grande richesse en vaisseaux explique d’ailleurs pourquoi ces tumeurs
varient de volume d’un moment à l’autre.

De forme arrondie, elles sont soutenues par une partie beaucoup plus
étroite connue sous le nom de pédicule.

La surface des polypes est tantôt unie, tantôt couverte de petites saillies.

Suivant leur structure propre, les polypes ont une consistance plus ou
moins dure et une couleur plus ou moins rouge.

Généralement situés à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l’anus, il est rare
de les voir insérés plus haut, on en a cependant rencontré à 5, 6 et même
15 centimètres.

Leur siège le plus commun est la paroi postérieure du rectum.
Le pédicule qui les rattache à cette paroi est cylindrique, quelquefois
aplati ; il est gros et court lorsqu’il s’agit de polypes fibreux ; long et grêle
dans le cas de polypes mous.

Sous l’influence du passage répété des matières fécales, le pédicule s’étire
et devient de plus en plus long ; quelquefois il est si grêle qu’il se rompt pendant
un effort de défécation.

STRUCTURE.

A. Polypes mous ou muqueux. — Très vasculaires, à trame fibro-cellulaire
lâche, ils ont été décrits par Allingham sous le nom de polypes mous folliculaires,
par Gross sous celui de polypes adénoïdes.

Les recherches plus récentes de Robin et Cornil ont montré qu’ils sont
dus à l’hypertrophie des glandes à culs-de-sac ou des follicules.

Recouvertes par une couche de cellules épithéliales, ces tumeurs sont formées
de tissu cellulaire.

B. Polypes durs ou fibreux. — Plus durs, plus pâles que les polypes
muqueux, ils sont constitués par un tissu dense criant sous le bistouri,.
Malassez a décrit des polypes qui étaient formés en grande partie par des

fibres musculaires lisses, d’autres ont constaté la présence de fibres élastiques.


La surface de ces polypes est lisse ; dans certains cas cependant, elle prend
un aspect papillomateux et même villeux.

Généralement pédiculés, ils s’insèrent sur la paroi antérieure du rectum.

SYMPTÔMES. — Les polypes peuvent rester pendant longtemps sans qu’on
soupçonne leur présence.

Certaines malades ne s’en aperçoivent que lorsque la tumeur paraît à
l’anus ; d’autres ressentent, déjà bien avant, une série de phénomènes qui
attirent leur attention.

Elles ont une certaine gêne au moment de la défécation, gêne qui peut
aller jusqu’à atteindre le caractère de véritables douleurs et qui augmente
encore par suite d’une sorte de contraction de tout l’anneau sphinctérien.

C’est alors qu’on voit paraître ces élancements, ces sensations de brûlure
avec des irradiations multiples, si communes dans toutes les affections des
organes du petit bassin.

A côté du phénomène douleur, on voit survenir des écoulements glaireux,
muqueux, ou même sanguins, parfois couleur gelée de groseille, dus au
mélange d’une certaine quantité de sang avec les glaires.

La santé générale reste ordinairement bonne ; elle ne se modifie que lorsque
les hémorragies sont trop fréquentes ou assez abondantes pour amener un
état d’anémie accusé.

Dans ce dernier cas, les malades ont des vertiges, des tendances à la syncope.


Il n’est pas rare de voir les polypes du rectum se compliquer de fissures,
de prolapsus et même de fistules.

La MARCHE de l’affection est lente.

Certains auteurs croient à une disparition spontanée possible.
Il se peut en effet que le pédicule se rompe pendant l’effort et que le polype
soit expulsé.

Le DIAGNOSTIC est généralement facile, lorsque le polype dépasse l’anus ;
dans ce cas, l’inspection suffit pour établir la nature de la maladie.

Si la tumeur est cachée, il faut introduire le doigt dans le rectum pour
l’explorer directement.
Chassaignac recommandait d’amener le polype au dehors et cela au moyen
d’un petit ballon qu’il introduisait vide dans le rectum, puis qu’il insufflait ;
en essayant de retirer le ballon rempli d’air, on amenait en même temps le
polype.

Le diagnostic différentiel ne sera pas alors difficile à faire, car on se rappellera
que les hémorroïdes sont plutôt de petites ampoules plus ou moins
turgides, qui sont généralement disposées en collerette autour de l’anus ;
que dans le prolapsus du rectum, on trouve, malgré la saillie considérable
de la muqueuse, un orifice central qui admet facilement le doigt et il n’y
a nul vestige de pédicule.

Quant aux tumeurs malignes, l’adénite inguinale et lombaire, la fétidité
extrême des sécrétions, l’altération grave de l’état général constituent autant
de signes qui permettront d’éviter l’erreur.

Le PRONOSTIC est bénin.

Le TRAITEMENT est extrêmement varié.

Quelques opérateurs saisissent le polype, l’étirent un peu et le tordent
ensuite.

Il est bon de ne pas exagérer ces mouvements de traction parce qu’on
pourrait amener, si l’on tirait par trop brusquement, un prolapsus du rectum
comme complication du polype.

Autrefois on employait tantôt la cautérisation, tantôt l’écrasement linéaire,
méthodes qui sont peu à peu tombées en désuétude.

Aujourd’hui on pratique encore la ligature élastique et dans le cas où le
pédicule est volumineux, on le traverse avec un fil double que l’on serre
vigoureusement autour de chaque moitié de la tumeur.

La méthode la plus expéditive et la plus sûre consiste à jeter une pincelonguette
sur le pédicule, à attirer la tumeur au dehors, et enfin à l’exciser
en laissant la pince sur la base du polype.

9. — PROLAPSUS DU RECTUM

La laxité du tissu cellulaire, qui unit la muqueuse du rectum à la tunique
musculaire, permet de comprendre que cette muqueuse puisse glisser sur les
tissus sous-jacents et venir faire hernie à travers l’orifice anal.

Il suffit, en effet d’un léger effort, comme celui qui accompagne la défécation,
pour déterminer l’apparition momentanée à l’anus d’un bourrelet formé
par la muqueuse du rectum.

Que cet état s’exagère et l’on pourra observer une issue d’une partie plus
ou moins considérable de l’intestin.

Au lieu de la muqueuse seulement, toutes les tuniques sont parfois entraînées,
et c’est alors une tumeur cylindrique de 3 à 9 centimètres de hauteur
que l’on a sous les yeux (fig. 638).

Si la tumeur est petite, elle porte à son extrémité inférieure un petit orifice
arrondi, et souvent, si la tumeur est volumineuse, elle se trouve échancrée
en fer à cheval par la traction du méso-rectum.

Dans cette descente, le cul-de-sac péritonéal est ordinairement entraîné ;
il peut même arriver qu’une portion de l’intestin grêle glisse dans cette
espèce d’entonnoir.

Au lieu de l’intestin, on y a trouvé dans quelques cas l’ovaire.

Il est évident que, malgré la prédisposition naturelle des tissus à glisser
et à s’invaginer ainsi, il faut des circonstances adjuvantes pour que le prolapsus
puisse se produire.

Tels sont la diarrhée ou la dysenterie chronique, la présence d’un polype
ou d’ampoules hémorroïdaires, les grossesses répétées, les tumeurs du
sacrum, les efforts de toux dans le cas de bronchite chronique.
RECTUM ET BASSIN753
SYMPTÔMES. — Le prolapsus simple est formé au début par une légère
éversion de la muqueuse, qui disparaît plus ou moins lorsque l’effort cesse ;
mais à une époque plus avancée, le bourrelet qui dépasse l’anus ne rentre
plus et augmente dans le sens de la hauteur jusqu’à former un petit cylindre
de 4 à 5 centimètres.

Sa surface est plissée, molle, luisante et rosée ; au centre, on trouve un
orifice froncé, par lequel on entre dans l’intestin ; à la périphérie, ou plutôt
au niveau de l’anus, lamuqueuse rectale se continue avec la peau.

Sous l’influence de la pression, on arrive à réduire assez facilement ce
léger degré de prolapsus ; néanmoins, déjà dès maintenant, les malades
commencent à sentir une certaine gêne pendant la marche.

Peu après, on voit le cylindre s’allonger, les caractères de la muqueuse
se modifient ; au lieu de conserver sa couleur rosée, elle devient congestionnée,
plus foncée,.plus douloureuse au toucher.

Le mucus, qui recouvrait la surface externe dans la portion prolabée, est
remplacé par du pus ou un enduit grisâtre. Cet enduit, en général, cache
quelques ulcérations superficielles.
GYNÉCOLOGIE. 48Fig. 638. — Prolapsus du rectum. (Le Dentu.) 784 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIELa muqueuse change d’aspect et prend les caractères de la peau, elle perd
sa souplesse et sa sensibilité.Les sillons, les plis transversaux, qui parcouraient la muqueuse éversée,
finissent par être de moins en moins appréciables.La tumeur peut atteindre le volume d’une orange ; elle est difficile à
réduire, étant donnés la sclérose et l’épaississement du tissu sous-muqueux,
qui empêchent le glissement.Dans le prolapsus qui atteint ce degré, les sphincters dilatés, distendus
excentriquement, perdent leur tonicité et n’empêchent plus l’issue des
matières fécales.Le prolapsus complet peut acquérir des dimensions excessives.La forme qu’il revêt une fois arrivé à ce stade est plus ou moins globuleuse.Sa couleur est rosée ou rouge et la surface externe porte encore la trace
des plis transversaux, qui indiquent les endroits où la muqueuse adhère
plus fortement à la tunique musculaire.Au point le plus déclive de la tumeur, on trouve un orifice qui conduit
dans la cavité de l’intestin.La base (partie supérieure) de la tumeur est entourée par l’anus.Certains auteurs parlent d’un sillon profond qui séparerait l’orifice anal
de la portion invaginée, mais ce sillon n’est pas constant et on ne le trouve
que lorsque la partie inférieure du rectum est restée fixe, tandis que la
portion supérieure s’est seule déplacée.La portion d’intestin herniée se tuméfie, devient le siège d’une vive inflammation
qui peut aller jusqu’au sphacèle ; quelquefois il se produit des hémorragies
répétées, qui mettent la vie des malades en danger ; d’autres fois,
c’est la péritonite qui est la complication à craindre ; on peut enfin observer
une série de symptômes qui rappellent l’étranglement intestinal.La MARCHE du prolapsus est en général lente et progressive, et si l’affection
est mal traitée ou négligée, la gêne devient excessive et rend non seulement
la marche, mais même la position assise pénible.Le DIAGNOSTIC du prolapsus ne présente aucune difficulté.Les hémorroïdes sont formées de petites ampoules, plus ou moins indépendantes
les unes des autres, et séparées par de petits sillons qui n’ont
comme aspect rien d’analogue au rectum prolabé.Les polypes sont des tumeurs lisses plus ou moins dures et pédiculées à
la surface interne du rectum.Quant aux épithéliomas, leur confusion avec le prolapsus est impossiblet
Dans ce dernier il n’y a ni induration ni végétation en chou-fleur, ni ce
écoulement ichorreux qui accompagne les productions malignes.Le PRONOSTIC varie avec le degré même de l’affection.Le TRAITEMENT est différent suivant les cas et les degrés de gravité de la
lésion ; on distinguera deux cas :
Ou le prolapsus est réductible,
Ou il est étranglé, irréductible.

a. Prolapsus réductible. — On s’efforcera de faire disparaître tous les
accidents intestinaux qui entretiennent le prolapsus.

Comme moyen curatif, on emploiera la cautérisation au thermo-cautère.

On pratique sur le bourrelet muqueux trois ou quatre raies de feu, ou quatre
pointes de feu sur les limites de l’anus et de la peau.

On donne ensuite du bismuth et une préparation opiacée, pour déterminer
une constipation que l’on fera cesser en administrant au huitième ou neuvième
jour un léger purgatif.

b. Prolapsus irréductible. — On a préconisé un assez grand nombre de
moyens, dont les uns étaient purement palliatifs, et qui sous forme de bandage
devaient maintenir la tumeur, d’autres s’adressaient à l’anus, et avaient
pour but d’exciter la contractilité du plancher pelvien et de tout l’appareil de
suspension du rectum ; à cet effet, on recommandait l’emploi de la noix
vomique, de la strychnine et enfin d’ergotine en injections hypodermiques.
Dupuytren cherchait à déterminer un rétrécissement cicatriciel de l’anus
et dans ce but enlevait avec des ciseaux courbes de deux jusqu’à six plis
rayonnés à droite et à gauche de l’anus.

Plus tard on a essayé d’obtenir un rétrécissement anaplastique de l’orifice
anal en faisant une véritable recto-périnéoraphie postérieure.

Tel est le procédé de Duret, qui enlève sur la paroi postérieure du rectum
un lambeau muqueux triangulaire dont la base comprend une partie du
sphincter. Tel encore le procédé de Schwartz qui pratique un avivement
très large de la partie antérieure de l’anus et du rectum.
Mickuliz a tenté de raccourcir le rectum de la façon suivante :

L’intestin est vidé par un lavement ; avant l’opération, on administre de
l’opium pour empêcher les contractions de l’intestin.

La malade est placée dans la position vulvaire et le champ opératoire
préparé suivant les règles de l’antisepsie.

On commence par fixer l’intestin en le traversant par deux anses de fil.

Alors on sectionne à 1 ou 2 centimètres de l’anus, couche par couche, le
cylindre externe dans sa moitié antérieure.

Lorsqu’on arrive jusqu’à la séreuse, on aperçoit quelquefois dans le culde-sac
péritonéal une anse intestinale que l’on réduit ; si le sphincter contracté
s’oppose à cette réduction, on le fend ; on réunit ensuite les feuillets
péritonéaux.

Cela fait, on sectionne couche par couche le cylindre interne en liant chaque
vaisseau, et on réunit les deux cylindres par des sutures entrecoupées pénétrant
profondément à travers toutes les tuniques.

On laisse les fils longs, de façon à pouvoir servir pendant l’opération à
maintenir l’intestin.

Une fois la moitié antérieure du prolapsus achevé, on aborde la dissection
et la suture de la moitié postérieure.

Alors tous les fils sont coupés courts, on saupoudre d’iodoforme le
moignon et on le réduit, ce qui se fait généralement sans aucune difficulté.
Verneuil a imaginé un procédé, désigné sous le nom de rectopexie, qui a
pour but de venir en aide aux faisceaux fixateurs et suspenseurs formés par
le péritoine et le méso-rectum.
L’Opération (Rectopexie)  comprend trois temps :

1° De chaque côté de l’anus on fait une incision oblique de haut en bas et
en arrière, longue de 4 centimètres. Entre l’extrémité antérieure de ces incisions
se trouve une portion de la circonférence anale, correspondant à l’étendue
dont on veut rétrécir cet orifice. Les incisions commencent à l’endroit où la
peau se confond avec la muqueuse ; de leurs extrémités postérieures partent
deux autres petites incisions qui convergent vers la pointe du coccyx et se
rencontrent à ce niveau. Le lambeau ainsi circonscrit est disséqué d’arrière
en avant ; on enlève en même temps le quart postérieur du sphincter, tout en
respectant la paroi rectale, qui se trouve ainsi mise à découvert au fond de
la plaie.

2° Le deuxième temps consiste à placer les fils fixateurs avec une aiguille
courbe, on passe quatre crins de Florence, qui cheminent transversalement
dans la paroi postérieure du rectum et s’échelonnent du coccyx vers l’anus ;
il est bien entendu que ces fils ne doivent pas intéresser la muqueuse. Si
l’on saisit les fils dans les mains et qu’on les tire dans la direction du sacrum,
on constate que la cavité du rectum est notablement rétrécie et que sa
paroi postérieure est solidement immobilisée dans une grande étendue.
Pour obtenir ce résultat d’une façon définitive, on traverse la peau au niveau
de l’articulation sacro-coccygienne à 4 centimètres environ de la ligne
médiane, l’aiguille chemine sous la peau et vient enfin se montrer dans la
plaie ano-coccygienne ; on introduit alors dans son chas un chef du fil, le plus
élevé, qu’on amène au dehors en retirant l’aiguille, on fait de même pour
l’autre chef. La même manoeuvre est répétée pour les autres fils. Ceux-ci une
fois bien tendus sont noués un à un.

3° Le troisième temps de la rectopexie consiste dans l’excision définitive
du lambeau cutané, qui avait été disséqué et laissé adhérent par sa base.

On termine l’opération par quelques sutures supplémentaires au voisinage
de l’anus et un peu plus haut.

La rectopexie a de grands avantages, comme on le voit, mais elle ne peut
agir que sur une portion restreinte du rectum en largeur comme en longueur.


Aussi faudrait-il pouvoir prendre le rectum un peu plus haut ; c’est ce que
M. Jeannel a essayé de réaliser par la colopexie.

On commence par faire une incision au niveau de la fosse iliaque gauche ;
on va ensuite à la recherche du côlon, et on l’attire au dehors en exerçant
des tractions douces ; le côlon est ensuite fixé à la partie inférieure de la plaie
et ouvert ultérieurement.

L’anus iliaque constitue, suivant l’auteur, un moyen curatif de première
importance ; cars il supprime les efforts qui accompagnent la défécation, et

la rétention de matières, qui sont les causes fréquentes de récidive du prolapsus.


La rectite, les ulcérations ont le temps de guérir, l’intestin étant mis à
l’abri du contact avec les matières fécales ; au besoin, si l’anus paraissait
trop dilaté, on serait à son aise pendant cette phase de repos pour pratiquer
une opération plastique sur le périnée, analogue à celle décrite sous le nom
de rectopexie.

La fixation du côlon amène déjà par elle-même la réduction du prolapsus
et le retrait de l’anus ; associée à l’opération de l’anus artificiel, que l’on
pourra supprimer au bout de quelques mois, elle devient une opération très
efficace.

10. — RÉTRÉCISSEMENTS DU RECTUM

Il est d’usage de comprendre sous ce titre toutes les diminutions de calibre,
qui sont produites par la transformation fibreuse d’une portion variable de
la paroi rectale, tout en éliminant la description du rétrécissement déterminé
par la dégénérescence cancéreuse.

La PATHOGÉNIE et le mode de production de ces constrictions fibreuses sont
loin d’être bien établies.

Si la pathogénie est nette alors que la sténose se fait sous l’influence de la
dysenterie chronique, de la présence de corps étrangers sur la muqueuse du
rectum, d’une intervention chirurgicale, telle qu’une ablation d’hémorroïdes,
d’un épithélioma ou de toute autre tumeur ; il ne saurait en être de même
d’une série d’autres cas où la syphilis étant en cause, le mode de formation
du rétrécissement reste difficilement explicable.

Pour expliquer la formation du rétrécissement syphilitique, Gosselin,
en 1884, invoque une véritable rectite plastique, ou tumeur liée à l’évolution
d’un chancre anal.

Plus tard, Desprès émet l’opinion que c’est un chancre phagédénique, qui
donne lieu à la formation du rétrécissement.

Enfin, Fournier parle d’un syphilôme ano-rectal, tout en constatant la
difficulté que l’on a à surprendre les premiers stades du rétrécissement.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Quoi qu’il en soit, le rétrécissement syphilitique
est annulaire ou plutôt cylindrique.

Son siège de prédilection est à 5 ou 6 centimètres de l’anus, mais il peut
se trouver bien plus bas et presque au niveau de l’orifice terminal du tube
digestif.

Comme les ulcérations syphilitiques ont une étendue assez considérable,
on comprend que la hauteur du rétrécissement, indiquée par certains auteurs
comme pouvant atteindre 3, 6 et même 8 centimètres, n’a rien de bien surprenant.


Lorsque le rétrécissement est bien constitué, on peut lui décrire plusieurs
parties.

C’est d’abord une dilatation parfois très considérable au-dessus du

rétrécissement ; l’ampliation du rectum à cet endroit est pour ainsi dire la
conséquence fatale de la diminution du calibre de l’intestin ; les matières
fécales s’amassent petit à petit au-dessus du point rétréci et distendent ses
parois, mais en même temps leur présence ne tarde pas à provoquer des phénomènes
d’irritation, qui aboutissent en fin de compte à une vaste ulcération
à contours festonnés.

Quelquefois, les phénomènes inflammatoires ne s’arrêtent pas là et
l’on voit survenir des abcès dans le tissu cellulaire péri-rectal, abcès qui
amènent la formation de trajets fistuleux, mettant ainsi le rectum en communication
avec la peau du périnée ou encore avec le vagin.

Au lieu d’une gangue conjonctive, solide, on a là un tissu formé d’éléments
jeunes, très vasculaire et facile à dilacérer, ce qui est d’une importance
capitale au point de vue pratique ; il faut descendre au-dessous pour rencontrer
ce tissu inextensible composé de fibres conjonctives organisées, qui
forment la caractéristique de tout tissu cicatriciel.

Ce qu’il faut encore noter, c’est la participation du tissu musculaire de
la paroi rectale au travail inflammatoire qui se fait dans l’épaisseur de la
muqueuse.

Entre les fibres de la tunique musculaire, on trouve, en effet, une quantité
assez considérable de cellules embryonnaires qui se partagent par foyers
et aboutissent quelquefois à la formation de petits abcès.

SYMPTÔMES. — Ce n’est qu’à l’époque où la lésion est déjà bien constituée,
que les malades accusent certains malaises, qui peuvent faire soupçonner
l’état pathologique.

La période du début de l’affection est généralement ignorée ; puis surviennent
des épreintes accompagnées de matières glaireuses striées de sang.

Quand le rétrécissement est accentué, les symptômes caractéristiques
de l’occlusion intestinale peuvent se montrer, — le faciès s’altère, devient
grippé, la peau prend un aspect terreux, jaune, le ventre se ballonne,
— on croit que les phénomènes ne tarderont pas à présenter une gravité
extraordinaire, et on songe déjà à quelque intervention sérieuse, lorsqu’une
forte débâcle vient mettre fin à ce tableau si tragique.

L’évacuation est accompagnée de l’expulsion de matières liquides d’une
fétidité extrême ; avec les matières fécales on voit sortir des lambeaux de
muqueuse sphacélée, du pus et quelquefois même du sang.

A côté de cette forme, on en trouve toute une série d’autres, une véritable
gamme dont les degrés se suivent d’une façon presque insensible.

Certains auteurs ont insisté sur la conformation du bol fécal qui serait
caractéristique dans le rétrécissement du rectum.

On a dit qu’il était aplati, rubanné, comme passé à la filière, mais ce fait
n’est pas constant.

Ce que l’on constate le plus souvent, c’est la forme ovoïde ; ce sont de
petites boulettes que l’on a désignées sous le nom de matières ovillées.

La MARCHE est ordinairement lente ; on ne devra jamais oublier que les
complications peuvent changer l’évolution de la maladie et le pronostic.
RECTUM ET BASSIN 759Cependant la patiente est sous la menace de phlegmons, d’abcès et de
fistules, d’une occlusion intestinale, d’une rupture de l’intestin et de
péritonite.Le DIAGNOSTIC du rétrécissement ne peut être fait qu’après une exploration
directe du rectum.Ne nous arrêtons pas aux signes qui différencient le rétrécissement des
hémorroïdes ni des polypes. Ils n’ont rien de commun avec la lésion qui
nous occupe.La contracture spasmodique du sphincter est quelquefois capable d’induire
en erreur, mais, pour l’éviter, il suffira de recommencer l’examen plusieurs
fois ; il est en effet très rare que la contracture spasmodique se maintienne
ainsi pendant longtemps sans présenter la moindre rémission. L’emploi du
chloroforme pourra d’ailleurs être d’un grand aide, étant donné que sous
son influence le spasme cesse rapidement.Un diagnostic plus difficile estcelui du rétrécissement, déterminé par la
présence d’une tumeur du petit bassin, qui en pressant sur la paroi rectale,
diminue son calibre. Un toucher attentif permet de reconnaître qu’il n’y a
pas de sténose réelle de l’intestin.C’est au moyen d’une exploration digitale minutieuse que l’on arrive à se
rendre bien compte de la nature du rétrécissement, en même temps qu’on
constate et le siège et la forme des tumeurs.Que le doigt rencontre une masse fongueuse, inégale, bosselée, irrégulière,
saignant au moindre contact, qu’il s’agisse de ces tumeurs sans limites bien
nettes, que la marche soit assez rapide et l’on aura le droit de penser au
cancer du rectum.Mais si l’exploration permet de constater que la portion rétrécie est tout
simplement dure, inextensible, fibreuse, que c’est bien la paroi du rectum
qui a subi cette modification de structure, et qu’en outre, on trouve audessus
du rétrécissement une portion dilatée, légèrement exulcérée, le
diagnostic de rétrécissement cicatriciel sera des plus probables.Le PRONOSTIC des rétrécissements cicatriciels est très grave. L’étude
des symptômes et de la marche de ce genre d’affection faite plus haut
nous dispense de revenir sur ses accidents, ses complications et éventualités.Le TRAITEMENT dépendra du degré du rétrécissement.Si les troubles sont peu marqués, on pourra se contenter au début de
prescrire des laxatifs et des lavements. Si le rétrécissement est de nature
syphilitique, le traitement général sera rigoureusement suivi.Les moyens curatifs peuvent être rangés sous quatre titres : la dilatation,
la cautérisation, l’incision et l’extirpation.La cautérisation est abandonnée et l’extirpation sera réservée aux rétrécissements
cancéreux.La dilatation peut être lente et progressive ou brusque et forcée.
La dilatation lente constitue une méthode assez répandue, assez employée
malgré son ancienneté relative.

Aujourd’hui on aime à se servir de bougies et de canules en gomme ou en
caoutchouc de calibre de plus en plus fort ; on les engage avec beaucoup de
prudence dans le rectum, en ayant constamment dans l’esprit l’anatomie
de la dernière partie de cet organe.

Combien de temps doit-on laisser la bougie en place pour que celle-ci produise
un effet utile ?

Certains chirurgiens conseillent de laisser la bougie en permanence pendant
la nuit et pendant quelques heures dans la journée.
Trélat trouvait que le contact si prolongé de la bougie avec la muqueuse
ne pouvait être que nuisible, aussi croyait-il suffisant d’introduire la bougie
une ou deux fois par jour et de la laisser d’une à deux heures.

La forme des bougies a été aussi modifiée de façons très différentes ; c’est
ainsi que, pour atteindre les rétrécissements un peu élevés, on a fait construire
des sondes longues, terminées par un bout olivaire, en même temps
qu’on leur a donné des calibres différents.

Lorsqu’il y a des pertes de substance, des exulcérations, le cathétérisme
rectal doit être rejeté, comme dangereux et peu applicable.

Les résultats définitifs d’ailleurs sont des plus médiocres, peut-être même
sont-ils nuls.

S’il en est ainsi de la dilatation progressive, de combien les procédés qui
poursuivent la dilatation brusque, forcée, ne doivent-ils pas être plus dangereux
et problématiques comme effet. Les accidents graves et même mortels,
tels que des phlegmons étendus du tissu cellulaire péri-rectal, des abcès, des
fistules et même la péritonite, peuvent rapidement compromettre l’existence
des malades.

Dans les cas où la dilatation ne peut suffire, on aura recours avec avantage
à l’incision ou rectotomie. La rectotomie interne, c’est-à-dire n’atteignant
que la sténose sans toucher au sphincter, est en général abandonnée
parce qu’elle expose à l’infiltration des matières fécales.

On pratique plus volontiers la rectotomie externe dans laquelle on divise
d’avant en arrière, à l’aide d’un bistouri, le rétrécissement et le sphincter
anal ; au lieu du bistouri on peut employer, d’après Verneuil, l’écraseur de
Chassaignac dont la chaîne est passée dans le rectum et l’anus d’une part et
d’autre part en arrière du rétrécissement et du sphincter.

Une simple mention en terminant pour l’extirpation, à laquelle on préfère
à juste titre la rectotomie.

11. — DU CANCER DU RECTUM

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le siège habituel du cancer est l’extrémité inférieure
du rectum, surtout lorsqu’il s’agit d’un cancer primitif.
Il peut cependant siéger à la partie moyenne, de même qu’à la partie supé-

rieure, et d’autre part, lorsqu’on aura affaire à un cancer propagé d’une
lésion utérine, c’est à environ 10 centimètres au-dessus de l’anus qu’on le
trouvera.

La topographie locale du cancer du rectum est aussi sujette à de grandes
variations.

Il peut occuper la paroi latérale, être annulaire ou enfin se présenter
sous la forme de petits noyaux disséminés.

Souvent, la cloison recto-vaginale est envahie ; lorsque la lésion est très
avancée, on peut voir survenir une perforation de celte cloison et assister à
la formation d’une fistule recto-vaginale ; il va sans dire que le col de l’utérus
n’échappe que très rarement à la marche envahissante du néoplasme ; bien
plus insolites sont les propagations du côté de la région périnéale et des
organes génitaux externes.

Le cancer peut se présenter sous la forme d’une végétation, d’une tumeur,
d’une ulcération ou d’un rétrécissement.

La végétation rappelle l’aspect de choux-fleurs ; elle est de consistance
molle, saigne au moindre contact: lorsqu’elles sont en assez grand nombre
et qu’elles se trouvent réunies sur une étendue plus ou moins considérable,
ces végétations forment de véritables tumeurs.

La forme ulcération se rencontre assez souvent, surtout dans le cas où le
cancer occupe la région anale. Elle repose sur une base infiltrée, mal circonscrite.
Il n’est pas rare de trouver sur ses confins des productions végétantes
analogues à celles qui viennent d’être mentionnées.

L’évolution progressive du cancer rectal aboutit fatalement au rétrécissement,
qui peut aller jusqu’à obstruer presque complètement la lumière de
l’anus. On comprend sans difficulté que le rétrécissement causé parle cancer
doit donner lieu aux mêmes complications que celles signalées au cours de
la description des rétrécissements cicatriciels ; peut-être les phlegmons, les
abcès et les fistules sont-ils plus fréquents dans le cancer que dans les rétrécissements
cicatriciels purs.

Voyons maintenant quelle est l’expression histologique de toutes ces
formes de cancers.

Aujourd’hui on distingue surtout deux formes d’épithéliomas.
L’épithélioma lobulé siège ordinairement au niveau de l’orifice anal et se
présente sous l’aspect d’un bouton dur, indolent, qui augmente peu à peu
jusqu’à atteindre le volume d’un gros oeuf de pigeon. Ce n’est qu’à une
période très avancée qu’on voit ce bouton perdre son revêtement épithélial et
s’ulcérer. Au microscope on le voit constitué par un amas de cellules pavimenteuses,
au milieu desquelles on peut trouver des globes épidermiques
caractéristiques de la lésion.

A côté de l’épithélioma lobulé on décrit un épithélioma à cellules cylindriques,
caractérisé par une disposition glandulaire des cellules. Tôt ou tard
la paroi propre des glandes est traversée par les éléments, qui finissent par/.
envahir, en suivant les voies lymphatiques, la couche sous-muqueuse, la
tunique musculaire, et enfin la séreuse.

Il ne faut cependant pas croire que ce soient là les seules tumeurs cancéreuses
 ; on trouve également le squirrhe et le carcinome colloïde.

Le squirrhe apparaît sous l’aspect d’un tissu cicatriciel. Débutant par le
tissu conjonctif sous-muqueux, on voit de longs tractus fibreux qui s’étendent
peu à peu en surface, tout en englobant les grosses cellules caractéristiques
du carcinôme.

Le carcinome colloïde est assez fréquent. L’ulcération survient de très
bonne heure, elle détermine des pertes de substance qui agrandissent d’abord
le calibre du canal du rectum. Déjà pendant la vie on peut trouver dans les
évacuations des malades des lambeaux de muqueuse qui, examinés au microscope,
se présentent sous forme de masses arrondies, entourées de stries
concentriques.

Les SYMPTÔMES, au début, sont insidieux ; néanmoins il est facile de constater
que l’état général des malades est profondément modifié ; il existe des
troubles digestifs mal définis, tantôt c’est une certaine lenteur dans les fonctions
digestives ou une répugnance pour certains aliments, la viande notamment,
tantôt les malades se plaignent de constipation, alternant avec la
diarrhée.

D’autres fois, ce sont des selles qui sont comme de la suie, du marc
de café.

Si l’on omet d’examiner le rectum, on peut soupçonner un cancer de
l’estomac ; mais bientôt on voit survenir quelques phénomènes qui attirent
l’attention de la malade du côté de l’extrémité inférieure du tube digestif ;
c’est une sensation de pesanteur, de gêne ; il y a là des contractions spasmodiques
qui se traduisent par du ténesme, des épreintes.

La défécation devient bientôt douloureuse et accompagnée d’une perte
plus ou moins considérable de sang, de mucus et de glaires.

A mesure que le néoplasme s’étend, on observe toute la série des symptomes
déjà énumérés au cours de la description du rétrécissement cicatriciel ;
on assistera à des alternatives de constipation qui dure plusieurs jours, des
semaines, et de diarrhée qui prend les caractères d’une véritable débâcle.

La constipation amène des troubles profonds dans l’organisme, la stercorémie,
la toxémie ; qu’on ajoute à ces effets la résorption de tous les produits
de destruction du tissu néoplasique et l’on comprendra la gravité de la
maladie.

La menace permanente de l’occlusion intestinale, la douleur continue,
cuisante, qui s’irradie à tout le petit bassin, l’impossibilité dans laquelle la
malade se trouve de s’asseoir, de se reposer, finissent par rendre la vie
absolument intolérable.

Le toucher et l’exploration des ganglions inguinaux et lombaires sont absolument
indispensables.

Le doigt reconnaîtra la disposition latérale, annulaire, les végétations en
choux-fleurs, les indurations en plaques, et les autres particularités signalées
déjà à propos de l’anatomie pathologique.

En retirant le doigt, le chirurgien sera frappé, nous dirons même pénible-

ment surpris par l’odeur d’une fétidité extraordinaire qu’il dégage ; il s’apercevra
que le doigt est couvert de sang et de débris épithéliaux.

Nous voilà donc bien en présence d’une malade atteinte de cancer du rectum.


Comment évoluera-t-il ? quelle sera en un mot sa marche ?
Cette marche dépend de bien des facteurs, elle dépend de la forme du
cancer, de l’âge, de l’état des forces de la malade, et surtout des complications ;
s’il y a propagation du côté du périnée, des organes génitaux externes,
la malade peut rarement vivre plus d’un an.

Autrement graves sont les phlegmons, les abcès stercoraux, les cystites
purulentes, et surtout la péritonite.

D’ailleurs, toutes ces complications ne font que donner le coup de grâce
à la patiente qui, affaiblie par les hémorragies, la douleur, la résorption de
matières septiques, n’a qu’une force de résistance minime.

Le DIAGNOSTIC du cancer rectal ne présentera que très rarement quelques
difficultés.

L’index introduit aussi profondément que possible, on tâchera de se
rendre compte des sensations perçues par le doigt, on examinera bien la
forme, l’étendue, la variété du cancer.

On fera un examen complet de la vulve, du vagin, des culs-de-sac et
du col.

Quant au diagnostic différentiel, il est bon d’avoir toujours présent à
l’esprit les erreurs auxquelles ont donné lieu les tumeurs développées au
niveau du rectum ou dans son voisinage.

Les polypes du rectum sont des tumeurs bien limitées, lisses, pédiculées
et s’implantant sur une muqueuse non altérée.

Les rétrécissements fibreux cicatriciels sont réguliers et plus circonscrits,
plus limités, ne présentent jamais ces grosses végétations si fréquentes dans
l’épithélioma. Néanmoins, il faut avouer que, dans certains cas, distinguer
le squirrhe avec le rétrécissement fibreux est extrêmement difficile, et souvent’
ce n’est que la marche qui décide du diagnostic.

Les hémorroïdes ne peuvent être que très rarement confondues avec les
épithéliomas. En effet, elles sont formées par de petites tumeurs ampullaires
bien lisses, arrondies, limitées, et même lorsqu’elles sont le siège d’ulcérations,
ces ulcérations sont petites, se réduisant à de légères excoriations.

Quant aux condylômes, il suffit de constater la résistance dure, peu friable,
l’aspect festonné de la petite tumeur, pour les différencier d’un épithélioma.
Jamais l’état général dans celui-ci ne sera comparable à celui d’un individu
porteur d’un condylôme.

Le PRONOSTIC est toujours d’une gravité extrême, et la guérison, après les
interventions les plus radicales, n’est que temporaire.

Le TRAITEMENT variera suivant les indications.
Il est de toute évidence que si l’évolution de la maladie est trop rapide, si

l’état général est très mauvais et qu’il ait des signes de généralisation, on
agira sagement en s’abstenant de toute intervention.

Tout ce qu’on pourra faire, c’est calmer les douleurs par les suppositoires,
les injections de morphine, combattre la constipation par les médicaments
laxatifs.

On veillera à l’alimentation, on prescrira une nourriture facilement assimilable,
surtout le régime lacté, le poisson bouilli, les viandes légères, etc.,
on interdira tout ce qui est capable d’irriter l’intestin.

Parmi les opérations destinées à venir en aide aux malades :

La dilatation au moyen de bougies est à rejeter.

La rectotomie consiste à faire une section médiane postérieure comprenant
toutes les parties molles depuis l’anus jusqu’aux coccyx. Cette opération a
pour but de faciliter la sortie des matières et de mettre les malades à l’abri
de l’obstruction ; son indication est exceptionnelle.
L’anus artificiel a l’avantage de soustraire la paroi rectale malade au
contact des matières fécales, et de mettre à l’abri de l’obstruction intestinale.
On pratique l’opération au niveau de l’S iliaque ou encore sur le côlon
descendant. Ce mode de traitement est surtout indiqué dans les cancers très
étalés, étendus, ayant envahi des portions considérables de l’intestin.

Lorsqu’au contraire l’épithélioma est limité au niveau de l’anus ou de
l’extrémité inférieure du rectum, on procédera à l’extirpation, qui sera l’opération
de choix, quand elle est possible.

Grâce aux moyens d’hémostase que nous avons aujourd’hui, on ne craindra
pas de pratiquer l’ablation de la tumeur au moyen du bistouri.

Le thermocautère, auquel certains chirurgiens ont encore recours, a le
grave inconvénient d’amener par irradiation une destruction très étendue
des tissus dont l’élimination par suppuration retarde d’une façon très considérable
la guérison.

La méthode la plus simple consiste à faire, à une distance variable de
l’anus, deux incisions elliptiques qui se rejoignent en avant et en arrière,
à disséquer les parois rectales ainsi isolées, puis, après les avoir fait descendre,
à exciser toutes les parties malades, et enfin à fixer au moyen des
fils la nouvelle extrémité du rectum à la peau.

12. - FISSURES A L’ANUS

Sous ce nom on désigne de petites excoriations superficielles, qui siègent
entre les plis radiés et s’accompagnent de douleurs très vives en même temps
temps que d’une contraction spasmodique des sphincters.

ETIOLOGIE. — La constipation habituelle semble jouer un rôle important
dans la production des fissures ; les matières fécales durcies ne peuvent
franchir la région anale sans déterminer quelques érosions ou déchirures
de la muqueuse.

Quelquefois on trouve, en même temps que ces fissures, des hémorroïdes,
de l’eczéma, de l’érythème.

Il n’est pas invraisemblable que toutes ces affections agissent en amenant
une contraction réflexe des sphincters et une constipation qui intervient alors
de la façon déjà signalée.

Quelques auteurs ont parlé d’étroitesse congénitale de l’anus.

SYMPTÔMES. — Bien des fissures passent inaperçues, Gosselin les nommait
tolérantes ; il faut les chercher pour les découvrir.

D’autres fois, elles sont causes de douleurs très vives, atteignant leur
paroxysme au moment de la défécation ; peu à peu on voit le calme réapparaître,
mais un calme relatif, car la douleur revient au bout de vingt à vingtcinq
minutes, aiguë, lancinante ; au niveau de l’anus, tension, picotements,
sensations de brûlure avec irradiations douloureuses dans les aines, les
cuisses, les lombes.

La crise peut durer assez longtemps, six, huit et dix heures.

Au moment de ces crises les malades restent quelquefois couchées n’osant
faire un mouvement ; d’autres fois, elles prennent les postures les plus
étranges, cherchent à comprimer l’anus en s’asseyant sur l’angle d’un meuble.

Quelques-unes plus soigneuses-, plus soucieuses de leur état, prennent des
lavements, des bains de siège froids qui les soulagent et les calment.

D’autres évitent d’aller à la garde-robe, d’où constipation voulue, qui ne
tarde pas à produire ses effets nuisibles ; les malades commencent à accuser
des gastralgies, les fonctions digestives languissent et la stercorémie cause
finalement un dépérissement, une altération des traits, qui n’est pas loin
d’une véritable cachexie ; dans certains cas, cet état si grave se complique
encore de coliques, de spasmes vésicaux, de névralgies crurales et sciatiques.

DIAGNOSTIC. — Il est quelquefois très facile de reconnaître l’existence de fissures ;
une simple inspection de la région anale révèle leur présence.

Mais il n’en est pas toujours ainsi, et alors il faut avoir recours à certains
artifices qui rendront le diagnostic possible.

Dans quelques cas, il suffit de promener le doigt autour ou dans l’orifice
anal pour déterminer par la douleur bien localisée le siège de la fissure, ou
en faisant faire un effort à la malade, on verra la muqueuse rectale sortir
peu à peu, et la petite ulcération, qui était cachée par les plis, viendra
s’étaler au dehors.

Tantôt uniques, tantôt multiples, les fissures affectent la forme de petits
traits, de petites crevasses de couleur rosée ; quelquefois leurs bords sont à
peine visibles, mais souvent ils sont durs et d’une teinte gris sale.

Dans certains cas, lorsque la fissure date déjà de quelque temps, il se développe
dans son voisinage des petites végétations qui peuvent même la cacher
et prêter ainsi à l’erreur.

Il est difficile de confondre la fissure qui est une crevasse, une solution
de continuité, avec les hémorroïdes, les végétations.

Un diagnostic mérite une mention particulière, c’est celui de la névralgie
essentielle de l’anus ; mais dans cette affection la douleur naît spontanément
et se montre en dehors de l’acte de la défécation.
766 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEPRONOSTIC — Affection bénigne, mais qui négligée peut cependant produire
des accidents assez graves sur lesquels nous n’avons pas à revenir.TRAITEMENT. — Palliatif : bains. Lavements laudanisés.— Curatif ou chirurgical : dilatation graduelle à l’aide debougies et surtout dilatation forcée avec les deux pouces introduits dans
l’anus.13. — FISTULES A L’ANUSLa fistule est un trajet, un canal étroit, qui fait communiquer deux régions
voisines, mais séparées à l’état normal.
On divise les fistules en complètes, s’ouvrant à la surface de la peau enmême temps que du côté de la muqueuse (fig. 639 A) en fistules incomplètes,
borgnes externes (fig. 639 C) qui se créent une issue à la surface de la peau
sans perforer la muqueuse ; et enfin en fistules incomplètes, borgnes internes
(fig. 639 B)  ; celles-ci s’ouvrent à la surface de la muqueuse seulement.Au point de vue pathogénique les fistules peuvent être divisées :1° En fistules consécutives à l’inflammation du tissu cellulaire des fosses
pelvi-rectales, ce sont là les fistules anales communes ou fistules pelvirectales
inférieures ;2° En fistules qui ont pour source une suppuration de la couche adipeuse
de l’espace pelvi-rectal supérieur ou fistules pelvi-rectales supérieures ;3° Enfin en fistules qui tirent leur origine d’une lésion osseuse, fistules
ostéopathiques.Nous laisserons de côté cette dernière variété pour ne nous occuper que
des deux premières.1° Fistules pelvi-rectales inférieures. — Ces fistules sont de beaucoup lesFig. 639. — Fistules ano-rectales.
A, complète. — B, incomplète ; borgne interne.— C, incomplète ; borgne externe.
RECTUM ET BASSIN
767
plus fréquentes, et c’est surtout à elles que l’on aura affaire dans la pratique
quotidienne.

On distingue généralement trois variétés dans cette grande division de
fistules.

Que le trajet fistuleux glisse simplement sous les téguments de l’anus, en
respectant les fibres des sphincters, ce sera la variété sous-tégumenteuse
(fig. 640, 1).

Que l’on trouve l’anneau sphinctérien perforé, c’est à la fistule profonde
intra-musculaire que l’on aura affaire (fig. 640, 2).

Se fait-il au-dessus des muscles sphincters, on aura la fistule sus-musculaire
(fig. 640, 3).

La description de toute fistule comprend l’étude des orifices, au nombre
de deux, l’un externe, l’autre interne, et celle du trajet intermédiaire.
Orifice externe ou cutané. — Le plus souvent unique ; on le trouve à
droite ou à gauche. — Dans les fistules superficielles sous-tégumenteuses, il
est situé tantôt tout près, à quelques millimètres de l’anus, tantôt au milieu
même des plis radiés. — Dans les fistules profondes l’orifice externe est à quelques
centimètres de la terminaison du tube digestif. — Ordinairement assez
étroit, on le voit au sommet d’une petite saillie, d’une élevure de couleur
rougeâtre et d’aspect fongueux ; d’autres fois, l’orifice est dissimulé au
fond d’une ulcération, — Dans certains cas on peut voir au sommet d’une
proéminence toute une série de pertuis, qui s’ouvrent tantôt dans un
seul et même canal, tantôt dans une série de trajets communiquant avec le
rectum.
Orifice interne ou muqueux. — Celui-ci siège souvent immédiatement
au-dessus du point où la peau cède la place à la muqueuse, mais il ne faut pas
croire qu’il en soit toujours ainsi, il arrive en effet que le trajet fistuleux
s’ouvre à 5 ou 6 centimètres au-dessus de l’orifice anal ; on est même parfois
Fig. 640. — Fistules pelvi-rectales inférieures.
1, fistule sous-tégumenteuse. — 2, fistule intra-musculaire. — 3, fistule sus-musculaire.
très surpris de voir la sonde se diriger si haut vers la surface interne du
rectum. — L’aspect de l’orifice interne varie aussi d’une façon très notable,
tantôt c’est un simple orifice au niveau d’une saillie de dimension minime ;
tantôt il est large et comme déchiqueté. — Mais une disposition que l’on
retrouve souvent est la suivante : lorsqu’on pratique le toucher rectal et que
d’autre part on fait pénétrer le stylet dans le trajet fistuleux, on sent l’instrument
cheminer sous la muqueuse pendant quelque temps pour aboutir
obliquement à la surface interne du rectum.
Trajet. — Tantôt droit, tantôt sinueux, le canal fistuleux se dirige de bas
en haut et de dehors en dedans, de la surface cutanée vers le rectum ; s’il
s’agit de fistule incomplète, ce canal s’arrête à mi-chemin. — Lorsqu’on trouve
au pourtour de l’anus plusieurs orifices, l’exploration avec un stylet permet
de constater dans bien des cas qu’ils communiquent les uns avec les autres
pour se diriger ensuite dans un canal commun vers l’orifice interne. — Cette
disposition en demi-cercle au voisinage de l’anus a été désignée sous le nom
de fistules en fer à cheval. — Généralement court, le trajet peut atteindre
une longueur plus ou moins considérable.

2° Fistules pelvi-rectales supérieures. — Celles-ci doivent leur origine à
des inflammations et des abcès consécutifs du tissu cellulaire interposé entré
le releveur de l’anus et le péritoine.

Les trajets fistuleux, dans cette variété d’affections, sont le plus souvent
rectilignes et présentent une longueur très notable (de 7 à 15 centimètres) ,
qui contribue à rendre les signes par lesquels on reconnaît la fistule pelvirectale
supérieure assez nets.

Si l’on associe à ces indices le fait de l’écartement considérable entre
le doigt introduit dans l’anus et le stylet glissé dans le trajet on aura un
ensemble de constatations, qui éviteront la confusion avec les fistules de
l’espace pelvi-rectal supérieur.

ETIOLOGIE, PATHOGÉNIE. — Les fistules sont surtout dues à la tuberculose.
Les recherches microscopiques démontrent qu’il s’agit de dépôt de tissu
tuberculeux au sein du tissu cellulaire pelvi-rectal ; la dégénérescence, la
fonte, la nécrose en un mot, finissent par amener la disparition du tissu normal,
remplacé par un foyer purulent qui se vide tantôt du côté de la peau,
tantôt du côté de la muqueuse rectale.

D’autres causes que la tuberculose peuvent, mais avec une rareté relative,
donner naissance à des fistules, tels de petits corps étrangers arrêtés au
niveau des replis de la région anale, ou la rupture d’un lobe hémorroïdaire,
qui facilite l’infection du tissu cellulaire et la formation consécutive d’abcès.

On s’est longtemps demandé pourquoi ces fistules s’obturaient avec tant de
lenteur, pourquoi dans bien des cas, malgré les soins et les traitements les
mieux appropriés, elles se cicatrisaient si mal et laissaient souvent un petit
trajet qui n’avait aucune tendance à se refermer.

Il y a encore peu de temps, on expliquait ces faits par des raisons d’ordre
topographique ; on disait que la mobilité extrême du rectum, les contrac-

tions fréquentes du releveur de l’anus, rendraient la cicatrisation sinon
impossible, du moins très difficile.

Aujourd’hui nous savons que la cause véritable de la lenteur de cicatrisation
est dans la nature même de l’affection ; tant qu’il y a là des granulations
tuberculeuses qui suivent leur évolution, la fistule ne se ferme pas.

SYMPTÔMES. — Les malades, atteintes de fistules, accusent des sensations
diverses ; les unes se plaignent de démangeaisons, de prurit : d’autres se trouvent
incommodées par la sécrétion du pus, qui parfois peut être assez abondante
et qui, presque toujours, répand une odeur fort pénétrante.

Au bout d’un certain temps, on voit apparaître dans le pli interfessier de
l’eczéma ou simplement de l’érythème.

Il arrive parfois que l’orifice externe s’oblitère ; il y a alors rétention de
pus et turgescence des tissus, qui rendent la station assise peu supportable.

Si l’on procède à l’examen de la région anale, on trouve ou un seul petit
pertuis ou plusieurs orifices, qui ont fait comparer cette disposition à celle
d’une pomme d’arrosoir.

Dans le cas de fistule borgne interne, les malades rendent du pus par
l’anus ; mais il y a en même temps une sorte de turgescence et de plénitude
dans toute la région péri-anale.

DIAGNOSTIC. — Pour procéder à l’examen de l’anus, il est bon de mettre les
malades dans le décubitus latéral, faire fléchir la cuisse supérieure, étendre
l’autre ; en même temps qu’on relève la fesse supérieure, on découvre toute la
région.

Certains chirurgiens préfèrent mettre les malades dans le décubitus dorsal
et relever fortement les membres inférieurs.

La simple inspection peut suffire quelquefois pour faire le diagnostic de
fistule.

Le toucher est cependant indispensable pour en reconnaître l’étendue et
la variété.

Avec un stylet introduit dans l’orifice externe et le doigt dans le rectum,
on saisit ces dispositions particulières qu’affecte le trajet.

Lorsque la fistule est borgne interne, le toucher est très douloureux ; la
malade rend une petite quantité de pus ; le doigt ne rencontre ni ulcération,
ni induration, ni fongosités dans la partie terminale du rectum, ce qui permet
d’éliminer le cancer, le polype, le rétrécissement cicatriciel du rectum, de
même que la syphilis.

La présence d’une certaine induration tout autour de l’anus rendra le
diagnostic de fistule borgne interne probable.

Le PRONOSTIC est toujours assez sérieux ; si l’affection par elle-même ne présente
aucune gravité, elle révèle presque toujours un mauvais état général,
un sujet prédisposé à la culture du bacille.

TRAITEMENT. — Quelques chirurgiens traitent encore les fistules par la ligature
élastique. — Avec un stylet aiguillé, armé d’un fil de caoutchouc, on
GYNÉCOLOGIE. 49
pénètre par l’orifice externe pour ressortir ensuite par l’anus ; on serre le fil
et on fait un noeud ; petit à petit le fil coupe les tissus en même temps que
la cicatrisation s’opère d’une façon insensible au-dessous du lien, qui finit par
tomber. Souvent, après cette chute du fil, on voit la fistule résister encore
pendant longtemps, ce qui tient à ce que les tissus malades ne sont pas
détruits et continuent leur évolution morbide.

L’incision au thermo-cautère est une méthode bien plus efficace. — Une
sonde cannelée est introduite dans le trajet ; d’autre part, on fait pénétrer le
doigt dans le rectum, on suit le chemin que parcourt la sonde ; avec quelques
tâtonnements on arrive à trouver l’orifice interne par lequel on fait ressortir
alors la sonde cannelée. On incise les masses molles chargées sur la sonde, on
cautérise le fond du trajet avec le thermo-cautère, on saupoudre la plaie avec
de l’iodoforme et on la recouvre avec de la gaze iodoformée.

Une autre méthode consiste à inciser le trajet au bistouri, à le nettoyer
avec une curette, à le laver avec une solution antiseptique, puis à suturer les
bords de la plaie ; récemment enfin on a obtenu de bons résultats en réséquant
avec le bistouri le trajet fistuleux, ainsi que les tissus qui le séparent
de la superficie, et en fermant la brèche ainsi produite par des sutures, qui
permettent la réunion par première intention.

Il importe, en même temps qu’on traite la plaie, d’agir sur l’état général
de la malade et de lui faire administrer de l’huile de foie de morue, de la
créosote, du phosphate de chaux, de l’iodure de potassium, des toniques.

14. — DIAGNOSTIC DES TUMEURS DE LA FACE INTERNE DU BASSIN

Lorsqu’on voudra procéder à l’étude de la nature et du siège d’implantation
des tumeurs de la face interne du bassin, il sera indispensable de voir tout
d’abord quels sont les antécédents héréditaires ou personnels de la malade,
car si les premiers ne fournissent souvent que peu de données, les seconds
peuvent être d’une importance capitale.

On connaît le rôle que jouent la syphilis et la grossesse dans l’évolution
des tumeurs en général et de celles du bassin en particulier.

Il faut, en outre, interroger la malade pour savoir s’il n’y a jamais eu de
traumatisme violent : fractures, luxations, etc. ; quand il y a eu des douleurs,
il faut s’appliquer à bien en élucider la nature.

Une fois qu’on aura consigné ces divers points, on emploiera les moyens
d’investigation courants.

La palpation va nous renseigner sur la forme de la tumeur, ses rapports,
sa mobilité, sa consistance, et sur deux signes importants, à savoir les battements
et la crépitation.

La ponction pourra, dans certaines circonstances, éclairer sur la nature de
la tumeur.

Mais c’est sur le toucher qu’il faudra reporter toute son attention, car c’est
surtout lui qui nous permettra de reconnaître s’il s’agit d’une tumeur du
bassin ou d’une affection de l’un des organes (utérus, rectum, vessie, etc.) ,
contenus dans l’excavation.

Lorsqu’on aura établi que la tumeur est bien une tumeur du bassin, le
toucher nous permettra de reconnaître et le point d’implantation et la
consistance, de même qu’il pourra nous fournir certaines données sur les
rapports et les conséquences de cette tumeur.

Enfin il est un moyen d’exploration qui, tout exceptionnel qu’il soit, n’en
est pas moins important : les néoplasmes de la partie postérieure du pubis
et de la branche ischio-pubienne peuvent se compliquer de rétention d’urine
ou de dysurie. Dans ce cas, le cathétérisme, dirigé contre le premier de ces
accidents, pourra donner incidemment des renseignements précieux sur la
direction et le calibre de l’urètre.

Si l’on a affaire à une tumeur dure, de consistance osseuse et partout égale,
la question à débattre sera :

Y a-t-il exostose ou enchodrome ?

Ces deux néoplasmes ont quelques points de contact, quelques propriétés
communes.

C’est ainsi que tous les deux siègent de préférence à la région ischiopubienne,
à la région sacrée ou sacro-iliaque ; ils se développent avec lenteur,
sont peu douloureux et n’amènent des phénomènes de compression que
quand la tumeur est déjà constituée depuis longtemps.
L’exostose reste longtemps semblable à elle-même ; elle est uniformément
dure dans tous ses points ; l’enchondrome, au contraire, se couvre de bosselures
plus ou moins larges, plus ou moins saillantes, et qui présentent de
grandes variétés de consistance ; les unes restent dures, d’autres sont élastiques
et quelquefois même fluctuantes.

Le diagnostic entre la saillie du promontoire dans un bassin rachitique
et l’exostose provenant du sacrum est quelquefois difficile ; ce sont surtout
les antécédents et la présence de quelques déformations caractéristiques du
rachitisme, qui aideront à différencier ces deux états.

On sera peut-être bien moins embarrassé de différencier un cal difforme
d’avec une exostose ; dans ce dernier cas, il est presque constant de trouver
en même temps qu’une tumeur intra-pelvienne, dure, inégale, adhérente par
sa base à la face antérieure du sacrum, une ou plusieurs dépressions de
la surface externe du bassin répondant exactement aux saillies intérieures ;
les commémoratifs auront ici beaucoup de valeur, car il suffira de savoir
qu’il y a eu traumatisme grave (passage d’une roue de voiture, chute sur le
siège,etc.) , pour rendre le diagnostic de fracture et de cal difforme probable.
L’enchondrome, arrivé à sa période de développement complet, pourra
faire penser à l’ostéosarcôme.

Voici les signes qui permettent de différencier ces deux néoplasmes :
L’enchondrome siège au pubis, à l’ischion, au sacrum et enfin sur l’os
iliaque, au voisinage de l’articulation sacro-iliaque.

Tout au contraire, l’ostéosarcôme a son siège de prédilection aux extrémités
du diamètre transverse, au voisinage de la cavité cotyloïde.
L’enchondrome ne donne lieu que tardivement à des phénomènes de
compression ; pendant longtemps, il reste à l’état latent.
L’ostéosarcôme cause, dès le début, des douleurs d’une ténacité extrême.
L’enchondrome présente une grande inégalité ; il n’y a que lui pour montrer
ces bosselures alternativement grosses et petites, dures et fluctuantes ;
de plus, il atteint des dimensions parfois énormes, auxquelles l’ostéosarcôme
n’arrive jamais. En outre, il faut dire que l’enchondrome n’est pas
envahissant et ne laisse jamais percevoir cette crépitation parcheminée si
nette dans les ostéosarcômes.
L’ostéosarcôme est une néoformation qui donne lieu à des erreurs fréquentes.


C’est ainsi qu’on l’a confondu au début avec une névralgie sciatique : mais,
là encore, l’acuité, la persistance des douleurs, l’inefficacité de tous les agents
thérapeutiques éveilleront l’attention des cliniciens.

On peut encore penser à une hypérostose syphilitique, d’autant plus que
les douleurs sont surtout nocturnes ; mais l’inefficacité du traitement spécifique
devra bientôt faire penser à l’ostéosarcôme.
L’anévrysme peut aussi quelquefois donner le change ; mais ici la tumeur
est pulsatile dès le début et surtout très dépressible, à moins qu’il ne s’agisse
d’un anévrysme ancien où les caillots accumulés dans la" poche rendent les
signes caractéristiques obscurs.

Les fibrômes prennent naissance à l’union des aponévroses avec le périoste ;
on les rencontre au niveau des fosses iliaques.
Depaul en a rencontré un, implanté dans les liens de conjugaison des
deux dernières vertèbres lombaires du côté gauche et dans le trou sacré de
la troisième vertèbre sacrée.
Smith rappelle un cas où une tumeur fibreuse, après avoir pris naissance
sur le périoste du pubis, s’était insinuée sous l’arcade pubienne.
Nicaise en observa un situé en dedans de la tubérosité de l’ischion.

Les kystes hydatiques sont arrondis, bien circonscrits, plus ou moins nettement
fluctuants.

On est exposé à les confondre avec des abcès par congestion, mais il y a
un signe qui peut parfois éclairer le diagnostic, c’est la présence d’un rebord
osseux, rugueux, friable, qui indique que l’os est très modifié, altéré dans
sa structure.

Etant donné que le liquide, contenu dans les poches du kyste hydatique, a
été trouvé ordinairement très altéré, la ponction exploratrice ne donnera
souvent que des résultats peu précis.

Ces tumeurs ont été trouvées surtout au voisinage de l’articulation coxofémorale,
rarement au niveau du sacrum et du pubis.

La sacro-coxalgie peut donner lieu à la formation de collections purulentes
qui, en vertu de la moindre résistance des ligaments antérieurs,
s’amassent à la partie antérieure de l’articulation sacro-iliaque.

Le diagnostic est difficile ; en exerçant une pression au niveau précis de
l’épine iliaque postérieure et supérieure, en pratiquant le toucher rectal, et
surtout en tentant de rapprocher les deux os iliaques, ce qui détermine une

douleur très vive à l’endroit même de l’articulation malade, on arrivera le
plus souvent au diagnostic.
15. — COCCYGODYNIE
On désigne sous ce nom une affection, caractérisée par une douleur le plus
souvent assez intense, siégeant dans la région coccygienne.

ETIOLOGIE. — La coccygodynie frappe de préférence les femmes qui ont eu
un ou plusieurs accouchements.

En dehors de la puerpéralité, on a pu rattacher la maladie à un refroidissement,
à une chute ou à un autre traumatisme de la région périnéale ; mais
la parturition et les affections utérines sont les causes les plus fréquentes de
la coccygodynie.

Voici comment Scanzoni cherche à expliquer la filiation des symptômes.

Le refoulement forcé du coccyx en arrière amène l’extension ou la déchirure
des ligaments sacro-coccygiens latéraux, la contusion et l’écrasement des
parties constituantes de la région, causes suffisantes pour provoquer un travail
morbide du coccyx et de son articulation avec la dernière vertèbre
sacrée.

Les nerfs coccygiens, tiraillés et comprimés, restent le siège.d’une
névralgie plus ou moins tenace.

Le SYMPTÔME, par lequel se manifeste la coccygodynie, est la douleur, avec
impossibilité de s’asseoir, de se coucher et parfois même de marcher.

La douleur siège le plus souvent au niveau de l’articulation sacro-coccygienne,
tantôt sur la ligne médiane, tantôt un peu latéralement ; elle est très
pénible, parfois obtuse, d’autres fois très aiguë.

Les changements brusques de position, la constipation et l’expulsion de
matières dures peuvent la provoquer.

La palpation et le toucher de la face antérieure du coccyx, de même
que les essais de rétropulsion, provoquent de véritables crises ; il en est de
même de la marche.
Jencks a signalé la contracture des faisceaux musculaires, qui s’insèrent
sur le coccyx.

La MARCHE peut être aiguë et la maladie disparaître complètement au bout
de quelques jours.

Dans le cas où la coccygodynie affecte une allure chronique, il faut en
chercher la cause dans une maladie des organes du petit bassin.

Le PRONOSTIC est variable suivant que l’on a affaire à une coccygodynie de
nature rhumatismale ou autre.

Dans le premier cas, l’affection est bénigne : il n’en est plus de même de
ces affections rebelles qui résistent à tout traitement, ce qui a surtout lieu
dans le cas d’une maladie de l’articulation sacro-coccygienne.

Le TRAITEMENT sera symptomatique dans la plupart des cas.

On combattra la douleur par des révulsifs, les compresses chaudes, les
vésicatoires, etc.

Les injections de chlorhydrate de morphine ont amené des guérisons définitives
entre les mains de Courty et Scanzoni.

En désespoir de cause, on aura recours à la section des insertions musculaires
et tendineuses aboutissant au coccyx, et si cela était insuffisant, on
ferait l’ablation de cet os.

Cette méthode est très en faveur auprès des chirurgiens anglais et américains.

16. — PRURIT ANAL
Le prurit anal est constitué par une démangeaison intermittente ou continue
siégeant à l’orifice externe de l’anus.

Cette démangeaison peut être tellement vive, qu’elle est cause d’insomnie
prolongée, et constitue un état des plus pénibles pour la malade.

Le prurit anal n’est intéressant que par ses causes, dont la connaissance
conduit au traitement.

Trois catégories étiologiques :
1° Parasitaire ;
2° Secondaire ;
3° Essentiel.

1° Le prurit parasitaire est d’habitude causé par l’oxyure vermiculaire,
helminthe, ressemblant à un gros fil blanc d’un centimètre de longueur
environ (fig. 641).

L’oxyure est en général facilement constaté à l’oeil nu, alors qu’on
examine l’anus.

Une exploration n’est pas toujours suffisante ; il est bon, en cas de résultat
négatif, d’en faire deux ou trois successives, et même d’examiner les
matières fécales après leur expulsion, car les oxyures peuvent se cacher
dans le canal de l’anus où ils sont soustraits à la vue.

2° Le prurit secondaire s’observe comme symptôme des hémorroïdes, de
l’érythème, de l’eczéma, de l’herpès, à la suite en un mot de toute affection
pouvant irriter la région anale. L’examen direct permet la constatation
facile de la cause.
Fig. 641. — Oxyure vermiculaire.
B. Grandeur naturelle. — A. Grossissement.
3° Le prurit existe enfin sans trace de parasite, ni d’affection pathologique ;
il est alors essentiel, constitué par une simple névralgie ou dermalgie. C’est
en l’absence de toute cause appréciable qu’on admettra cette variété.

Le TRAITEMENT dépend de la cause.

Contre les oxyures, lavages fréquents de la marge de l’anus avec une solution
de sublimé à 1/1000 , au besoin donner un lavement avec parties égales
d’eau et de vinaigre ordinaire, ou le lavement suivant :

Acide phénique 0 gr. 20

Glycérine 10 —

Infusion d’absinthe 125 —

Dans le prurit secondaire, traiter la maladie causale par une thérapeutique
appropriée.

Quand le prurit est essentiel, lotions chaudes (50°) , à répéter plusieurs fois
dans le courant de la journée ; application d’une pommade cocaïnée à 1/10 ;
pointes de feu en cercle à 4 ou 5 centimètres de l’orifice anal ; application de
suppositoires morphinés : calmants généraux ; au besoin, recourir à la dilatation
de l’anus avec anesthésie chloroformique.

Chapitre xiv abdominopathies simili-génitalesSOMMAIREPages.1° Considérations générales sur l’abdomen. Description topographique 7792° Affections simili-génitales 782I. Névralgies.Intercostales 785Lombaires 786Crurales 787Obturatrices 787Sciatiques. 787II. Dyspepsies.A. Idiopathique.1. Alimentaire 7892. Inflammatoire 7903. Mécanique 7914. Névralgique 794B. Deutéropathique.III. Tumeurs.A. Petites tumeurs.1. Paroi abdominale 7962. Hypochondre droit (foie) 7983. — gauche (rate) 7994. Epigastre (estomac) 8005. Ombilic (intestin) 8016. Flancs (reins) 8047. Fosse iliaque droite (coecum) 8068. — gauche (S iliaque) 8079. Hypogastre (vessie, utérus, rectum) . . . 807B. Grosses tumeurs.1. Pseudo-tumeurs 8092. Tumeurs vraies 810IV. Ascite.1. Définition. Symptôme et diagnostic 8132. Diagnostic étiologique 8143. Valeur semeiologique et traitement de l’ascite gynécologique 815Abdominopathies simili-génitalesLe corps humain se divise en trois grandes cavités splanchniques :
Cranienne contenant : l’encéphale.Thoracique. —le système respiratoire.le système circulatoire central.Abdominale. —le système digestif.
le système urinaire.
le système génital.L’enveloppe crânienne est absolument rigide et osseuse ; l’encéphale y siègeimmuable avec toute la tranquillité et l’impénétrabilité, qui convient au directeur
de notre organisme.Fig. 642. — Viscères abdominaux (Sappey).780 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEL’enveloppe thoracique est moitié solide, moitié molle, de manière à permettre
les mouvements continuels et indispensables des poumons et du coeur
qui en occupent l’intérieur.L’enveloppe abdominale est essentiellement molle ; uniquement maintenue
en arrière par la colonne vertébrale, elle est séparée du thorax par le diaphragme
 ; le pelvis constitue son trait d’union avec les membres inférieurs.Cette mollesse ou mieux cette élasticité était indispensable au fonctionnement
du tube digestif dont le contenu varie d’un moment à l’autre, et surtout
au développement de l’utérus pendant la grossesse. D’autre part, cette élasticité,
nécessaire à la constitution humaine, devient par son altération la
source de troubles nombreux, ainsi que nous le verrons plus tard.Ouvrons l’abdomen féminin, qui seul nous intéresse dans ce chapitre, nous
y trouvons les organes suivants :a. Système digestif.Tube digestif. 1. Estomac.2. Petit intestin.3. Gros intestin.
Annexes. 1. Foie et voies biliaires.2. Pancréas.3. Rate.b. Système urinaire. 1. Reins et capsules surrénales.2. Uretères.3. Vessie.4. Urètre.Fig. 643. — Pancréas et ses organes limitrophes (Sappey).
c. Système génital. 1. Ovaires.

2. Trompes.

3. Utérus.

4. Vagin terminé par la vulve.

Le péritoine est le trait d’union, qui unit et sépare tous les organes abdominaux
 ; il est en quelque sorte leur vêtement commun.

Je me bornerai pour ces divers organes à rappeler quelques points de repère,
que le clinicien a besoin de connaître quand il explore l’abdomen :

Le cardia se trouve à la hauteur de la onzième vertèbre dorsale.
Le pylore — — douzième —

La vésiculaire biliaire correspond à droite au cartilage de la neuvième
côte.
Le pancréas est en avant de la deuxième vertèbre lombaire.
Le côlon transverse se trouve à peu près à la limite de l’épigastre et de la
région ombilicale (voir plus loin).
L’ombilic correspond à la troisième vertèbre lombaire.

Le rein s’étend du milieu de la douzième vertèbre dorsale à l’union des
deuxième et troisième lombaires.

La bifurcation de l’aorte se fait au niveau de la quatrième vertèbre lombaire
et celle de la veine cave à l’union des quatrième et cinquième lombaires.


Refermons la paroi abdominale que nous avons ouverte (fig. 642 et 643) 
pour voir le contenu, et sur cette paroi délimitons des points de repère qui
nous serviront de guides dans l’exploration de l’abdomen (fig. 644).

1° Menons d’abord une ligne transversale joignant la partie la plus basse
du thorax et des côtes.

2° Autre ligne transversale unissant les épines iliaques antéro-supérieures.


3° Deux lignes verticales, perpendiculairement abaissées sur les éminences
ilio-pectinées du pelvis.

Neuf régions se trouvent délimitées par ces quatre lignes. Je les énumère
en mentionnant les organes importants qu’elles abritent.
Epigastre1. Estomac.
Ombilic2. Plan superficiel, petit intestin ;
Plan profond, pancréas ;

— reins (sur la limite).
IIypogastre. Vessie ;

Utérus et annexes ;

Rectum.

1 Considéré comme région.

2 Le côlon transverse est situé à l’union des régions épigastrique et ombilicale.
782 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEHypochondres. Droit : foie ;Gauche : rate.
Flancs. Droit : côlon ascendant ;Gauche : côlon descendant.
Régions iliaques. Droite : coecum 1 ;Gauche : S iliaque 2 ;En explorant ces diverses régions, nous saurons dorénavant, à moins de
déplacement, le viscère au niveau duquel nous nous trouvons,En n’envisageant que l’organe le plus important occupé au niveau de
chacune d’elles, on pourrait encore les appeler :Région stomacale (épigastrique).— intestinale (petit intestin) (ombilicale).— utérine (hypogastrique).— hépatique (hypochondre droit).— splénique (hypochondre gauche).
Colique ascendante (flanc droit).— descendante (flanc gauche).
Coecale (région iliaque droite).
De l’S iliaque (région iliaque gauche).Les organes de l’abdomen, ainsi que leurs parois protectrices peuvent
être le siège de maladies nombreuses, qui, par leur analogie et leur voisinage
avec les maladies génitales, sont l’objet de confusions fréquentes.
Ces abdominopathies simili-génitales doivent être exactement connues
du gynécologue, sous peine de diagnostic erroné et d’intervention intempestive.Trop souvent, en effet, on voit des femmes souffrant de l’abdomen, et ayant
le système génital absolument sain, être traitées par des médecins ignorants
pour une affection supposée de l’utérus ou des annexes. Le diagnostic est
inexact et la thérapeutique forcément infructueuse.Il est impossible ici de passer en revue toute la pathologie de l’abdomen,
d’ailleurs un grand nombre d’affections ne sauraient prêter à confusion,
telles les hépatites, les néphrites, etc. Je me bornerai aux trois classes suivantes
de maladies, dont le diagnostic différentiel s’impose journellement en
gynécologie, à savoir :I. Les névralgies,
II. Les dyspepsies,
III. Les tumeurs1 Le coecum a pour limite supérieure un plan passant par l’épine iliaque antéro-supérieure ;
en quittant la région iliaque pour arriver dans les flancs, le gros intestin change
donc de nom, coecum au-dessous, côlon au-dessus.2 L’S iliaque a pour limite supérieure le plan horizontal passant par l’épine iliaque
antéro-supérieure, et pour limite inférieure, le point où le gros intestin quitte la fosse
iliaque pour pénétrer dans le petit bassin. L’S iliaque est donc exactement limité à la
fosse iliaque gauche, de même que le coecum à la droite.
Je réserverai enfin un chapitre spécial à l’ascite à cause du rôle très important

qu’elle joue dans la pathologie génitale, et qui rend sa connaissance
indispensable au gynécologue.
Donc IV. Ascite.
Fig. 644. — Régions abdominales.Névralgies
Les nerfs du système génital proviennent du grand sympathique, cheminant

en même temps que les artères et formant ainsi trois groupes, un qui accomFig.
645.— Schéma du système nerveux rachidien.
pagne l’artère utéro-ovarienne (provenance : le plexus solaire) et les deux
autres les artères utérines et vaginales (provenance : les plexus lombo-aortique
et hypogastrique).

Supposons une irritation partie de la zone génitale, elle pourra, par l’intermédiaire
des voies nerveuses qui viennent d’être indiquées, gagner les
ganglions du grand sympathique, de là la partie voisine de la moelle et se
répandre dans les nerfs rachidiens correspondants.

Le schéma 645 nous permet de comprendre facilement celte voie.

Autrement dit, une irritation de provenance génitale pourra aboutir par
voie réflexe aux huit derniers nerfs intercostaux, aux nerfs ilio-lombaires, au
crural, à l’obturateur et enfin au sciatique.

Exceptionnellement, grâce à la richesse des communications nerveuses,
l’irradiation est susceptible de se faire plus loin et d’arriver jusqu’aux nerfs
intercostaux supérieurs, voire même au plexus brachial.

Ces relations nerveuses nous expliquent la fréquence dans les maladies
génitales des névralgies
Intercostales,
Ilio-lombaires,
Crurales,
Obturatrices,
Sciatiques.

Or, quand une de ces névralgies se présente à l’examen du clinicien, il
doit, après en avoir vérifié l’existence, rechercher la cause, qui peut être soit
une maladie génitale, soit une autre affection ; c’est ce diagnostic différentiel
qui nous intéresse particulièrement.

Ces diverses névralgies sont caractérisées par une douleur qui dessine le
trajet du nerf, et par des points douloureux que réveille la pression et qui
sont pathognomoniques de l’affection.
GYNÉCOLOGIE. 50Fig. 646. — Nerf intercostal.
Le diagnostic a un intérêt capital à l’exacte détermination de ces points
douloureux, qui sont, en quelque sorte, la signature de la névralgie.
Je me contente de les rappeler pour chacune d’elles.

NÉVRALGIE INTERCOSTALE (fig. 646). — Trois points douloureux :
Point postérieur. — Au niveau, soit des apophyses épineuses, soit des
masses musculaires latérales sur le trajet des branches nerveuses postérieures.
Point latéral. — Au siège du rameau perforant latéral.
Point antérieur. — Sur les côtés du sternum à l’extrémité perforante du
nerf intercostal.

NÉVRALGIE ILIO-LOMBAIRE (fig. 647). — (Névralgie des abdomino-génitaux
supérieur et inférieur, du fémoro-cutané et du génito-crural.) 

1° Point sous-ombilical, au-dessous de l’ombilic de chaque côté de la ligne
médiane au point d’émergence de l’abdomino-génital supérieur ;

2° Point pubien, au niveau de l’épine pubienne, le schéma 647 indique les
terminaisons nerveuses à ce niveau ;

Fig. 647. — Schéma des nerfs ilio-lombaires.

3° Point génital, vers la partie moyenne de la grande lèvre, point d’expansion
de Trousseau, car le nerf vient s’épanouir à ce niveau ;

4° Point inguinal, au niveau du canal inguinal ;

5° Point fémoral, à la partie supéro-externe du triangle de Scarpa ;

6° Point fessier ;

7° Point latéral, un peu au-dessus de la crête iliaque, à la partie la plus
externe de.la région.
NÉVRALGIE CRURALE.Point inguinal, à l’endroit où le nerf crural sort sous le ligament de Fallope.

Point du condyle interne, sur le trajet du saphène interne.
Points du couturier, sur le trajet de ce muscle aux régions où les branches
du musculo-cutané traversent les fibres musculaires.
NÉVRALGIE OBTURATRICE.Point obturateur, qu’on trouve en pratiquant le toucher vaginal et en
appuyant sur la région du trou obturateur, où le nerf du même nom quitte
le pelvis.

NÉVRALGIE SCIATIQUE (fig. 648 et 649).

1° Point fessier, au point d’émergence du nerf sciatique à la grande échancrure
sciatique ;

2° Point poplité, dans le creux poplité ;

3° et 4° Points malléolaires externe et interne, sur le trajet des branches
du sciatique ;

8° Point plantaire, au niveau des plantaires externe et interne.

L’existence de la névralgie est établie, il importe d’en déterminer l’ORIGINE
ÉTIOLOGIQUE ; pour arriver à ce diagnostic, on recherchera les différentes
causes susceptibles de la produire, en procédant dans l’ordre suivant :

a. Causes générales :

1° Chlorose et anémie. Cachexie ;

2° Hystérie ;

3° Rhumatisme et goutte ;

4° Paludisme ;

8° Syphilis ;

6° Intoxications (mercure, tabac, etc.).

b. Causes locales :
1° Action du froid ;

2° Myélite ou méningite spinale ;

3° Inflammation de la colonne vertébrale (ostéo-périostite) ou tumeur de
la région, comprimant une ou plusieurs branches nerveuses, ou encore
compression exercée par une cause extérieure (sciatique des personnes restant
longtemps assises).

4° Affections cardio-pulmonaires, cause fréquente de névralgie intercostale

5° Inflammation ou tumeur d’un organe quelconque de l’abdomen, particulièrement
de l’intestin ;

6° Maladies génitales. Les maladies du corps de l’utérus et des annexes

retentissent plus volontiers sur les nerfs intercostaux, celles du col et du
vagin sur les nerfs crural, obturateur ou sciatique.

Le retentissement douloureux, qui a pour origine le système génital, peut
se faire sentir par voie réflexe non seulement sur les nerfs rachidiens, mais
Fig. 648 et 649. — Schéma des nerfs des membres inférieurs.
aussi dans le domaine du grand sympathique ; dans ce dernier cas, l’action
réflexe ne sort pas du domaine de ce système.

C’est ainsi que par le plexus solaire l’irritation nerveuse se transmet à
l’estomac et à l’intestin, d’où la fréquence de la dyspepsie stomacale et
intestinale dans les maladies utérines. Un cercle réflexe analogue lie la vessie
à l’appareil génital par l’intermédiaire du plexus hypogastrique, de telle
sorte que, dans les génitopathies, la vessie peut être intéressée ou par compression
directe de l’utérus ou par action réflexe.

C’est également par voie réflexe qu’on doit expliquer la céphalalgie symptomatique
des affections utérines.

Enfin l’innervation de l’utérus nous explique la fréquence des douleurs
dorso-inférieures, lombaires et sacrées, communément désignées par les
femmes sous la dénomination de douleur des reins.

II
DYSPEPSIES

Dyspepsie (8uç difficilement, TZV\^ digestion) signifie digestion difficile.

Or les femmes qui digèrent mal sont nombreuses et le système génital est
souvent la source de ces troubles digestifs, de telle sorte que le gynécologue
doit être familiarisé avec eux.

La dyspepsie peut avoir pour origine le tube digestif même, ou prendre
sa source en dehors de lui. Elle est dite idiopathique ou protopathique dans
le premier cas ; sympathique, réflexe ou deutéropathique dans le second.
A. - DYSPEPSIE IDIOPATHIQUE
Laissant de côté l’ulcère et le cancer du tube digestif, surtout fréquents
au niveau de l’estomac, affections nettement définies, à symptomatologie
nette et. évoluant localement, les dyspepsies idiopathiques peuvent être
divisées en quatre grandes classes :

1. Alimentaires ;

2. Inflammatoires ;

3. Mécaniques ;

4. Névralgiques.

1. — DYSPEPSIE ALIMENTAIRE

Dans le règne animal, chaque espèce a le système digestif adapté à une
alimentation spéciale, les herbivores pour les végétaux, les carnivores pour

la chair. L’espèce humaine étant omnivore, on pourrait supposer au premier
abord que tout aliment doive lui convenir, or il existe à cet égard de grandes
variations individuelles.

Telle personne en effet, volontiers désignée sous le nom de bon estomac,
digère avec facilité tous les aliments ; telle autre, au contraire, ne peut supporter
un ou plusieurs aliments ; volontairement ou involontairement
contrainte à le manger, elle aura une indigestion.

Prenons un exemple : un jeune médecin 1 ne pouvait supporter la viande ;
ayant été invité à dîner chez la mère d’un de ses camarades, il se força,
pour ne point se faire remarquer, à manger de la viande. Le soir même il
paya cette sorte de condescendance par une terrible indigestion.

Interrogeons, surtout à la ville où l’estomac est plus délicat, les personnes
qui nous entourent, et, chez presque toutes, nous trouverons une aversion
pour certains mets, due à la difficulté avec laquelle ils sont digérés.

Le tube digestif est, à cet égard, essentiellement capricieux, et le proverbe
: " Il ne faut pas discuter des goûts et des couleurs » se trouve des
plus exacts, quant à ce qui concerne l’alimentation.

Il serait difficile d’examiner toutes les faces pathogéniques de cette dyspepsie,
car nous y trouverions de nombreux points d’interrogation.

Chez certaines personnes, les féculents sont mal digérés, parce que la
salive est insuffisante comme quantité ou comme qualité, d’où le trouble
digestif désigné sous le nom de dyspepsie buccale.

Chez d’autres personnes, le même trouble survient pour la digestion des
albuminoïdes, par une insuffisance analogue du suc gastrique, dyspepsie
stomacale d’origine chimique.

Quelquefois enfin ce sont les sécrétions de l’intestin lui-même ou des
glandes qui y versent leurs produits (foie, pancréas) , dont l’action est
incomplète, donnant ainsi naissance à la dyspepsie intestinale.

En dehors des vomissements qui se produisent de temps en temps, la dyspepsie
alimentaire est caractérisée par trois symptômes principaux :
Distension de l’estomac et de l’intestin ;
Coliques ;
Diarrhée.

Son caractère essentiel est de disparaître avec une alimentation convenable,
alimentation que la malade, instruite par l’expérience, arrive le plus
souvent à régler elle-même sans le secours du médecin.

2. — DYSPEPSIE INFLAMMATOIRE

Inflammation, c’est-à-dire catarrhe de l’estomac ou gastrite chronique,
s’accompagnant souvent d’un état semblable de l’intestin.

C’est la dyspepsie des alcooliques (et on aurait tort de croire que les
hommes en constituent l’unique contingent) , la dyspepsie des nomades qui
vont d’hôtel en hôtel, de restaurant en restaurant recherchant avant tout les
1Dict. Dechambre. Art. Dyspepsie, p. 176.
mets épicés. L’alcool et les épices joints aux falsifications, dont tous les
ingesta sont aujourd’hui victimes, irritent le tube digestif et après une
période trompeuse de bien-être conduisent l’individu à la déchéance.

L’inflammation tue les éléments actifs du tube digestif et substitue la
misère physiologique à l’état normal.
Les trois principaux symptômes de cette dyspepsie sont :
La douleur épigastrique et dorsale ;
Les régurgitations avec pyrosis ;
Les vomissements pituiteux.
En résumé : douleur, pyrosis, pituite.

Dans la dyspepsie alimentaire les symptômes étaient surtout accentués
vers la terminaison du tube digestif, ici, au contraire, à sa partie initiale ou
oesophagienne.

3. — DYSPEPSIE MÉCANIQUE

Cette dyspepsie nous intéresse ici particulièrement, car elle s’observe
presque exclusivement chez les femmes.

Elle a fait beaucoup parler d’elle dans ces derniers temps sous le nom
d’entéroptose (Glénard).

Le péritoine est le porte-manteau des organes abdominaux, il les fixe tous
plus ou moins en arrière à la colonne vertébrale.

Qu’une cause quelconque amène l’affaiblissement et le relâchement du
péritoine, immédiatement le désordre va succéder à l’ordre normal, les
organes vont flotter à la dérive, et s’abaisser sous l’influence de la pesanteur,
comme le feraient les vêtements dans une garde-robe, si on enlevait les
patères qui les soutiennent.

Ces chutes d’organes sont désignées sous le nom de ptoses ; suivant l’organe
atteint, il y aura donc :

Gastroptose Estomac.

Entéroptose Intestin.

Hépatoptose Foie.

Néphroptose Reins.

Splénoptose Rate.

Métroptose Utérus

Ces diverses ptoses sont rarement isolées, mais s’accompagnent le plus
souvent les unes les autres en nombre variable.

Il en est un peu des organes de l’abdomen comme des membres d’un
ministère ; il est rare qu’un ministre tombe isolément, les autres restant en
place ; la plupart du temps, la dislocation atteint tous les membres du même
cabinet.

La pathogénie des splanchnoptoses abdominales, bien étudiée par Glénard,
n’est pas encore nettement établie. Cependant il est probable que ces
déplacements presque exclusifs au sexe féminin se constituent de la façon
suivante :

L’utérus puerpéral, en se développant dans un abdomen vierge jusque-là,
amène une véritable dislocation de la paroi abdominale ; il y a éclatement
des différents éléments qui la constituent ; les vergetures au niveau de la
peau en sont une manifestation.

Affaiblissement et dislocation analogues du côté du diaphragme pelvien et
du périnée, à la suite de l’accouchement, surtout s’il y a eu déchirure incomplète
ou complète de la cloison recto-vaginale.

De telle sorte que les enveloppes de l’abdomen, affaiblies au niveau de la
paroi abdominale et du périnée, n’offrent plus qu’un soutien incomplet aux
organes qu’elles sont chargées de protéger et de maintenir.

Leur élasticité nécessaire au fonctionnement de la génération, c’est-à-dire
à la puerpéralité et qui est un bienfait à cet égard, devient donc un danger
pour leur fonctionnement ultérieur.
L’éventration, qui résulte de leur affaiblissement, livre les organes de
l’abdomen à l’action de la pesanteur, et le péritoine succombant sous le poids
se distend petit à petit, entraîné par les organes, qu’avec une paroi abdominale
physiologique et résistante, il avait peu de peine à maintenir.

Autrement dit :

1° Affaiblissement de la paroi abdominale et du diaphragme pelvien ;

2° Les organes abdominaux, n’étant plus soutenus que par le péritoine,
s’abaissent sous l’influence de la pesanteur, si la résistance des liens péritonéaux
est insuffisante ;

3° Conséquence : splanchnoptose.

Nous avons déjà étudié, comme nous intéressant plus directement, la métroptose
sous la dénomination de prolapsus de l’utérus.
L’enteroptose, dont la production est favorisée chez la femme par l’usage
et surtout l’abus du corset, se fait sentir sur le petit et le gros intestin.

La masse du petit intestin, entraînée par la pesanteur dans la direction
du pelvis, tire sur le mésentère, qui par sa partie supérieure passe sur le
duodénum (ligament suspenseur du mésentère) , l’aplatit contre la colonne
vertébrale et rétrécit son calibre normal, enfin, par la continuation du péritoine
jusqu’au foie, ce dernier organe se trouve également attiré par l’entéroptose.
Le principal résultat de la chute du petit intestin est la compression
du duodénum au niveau de son abouchement dans le jéjunum, d’où gêne de
la circulation des aliments à ce niveau et distension du duodénum près de
l’estomac. La dilatation de l’estomac se trouve ainsi résulter de l’entéroptose,
qui, d’ailleurs, ne doit être considérée que comme une de ses causes.

L’action de la pesanteur se fait également sentir sur le gros intestin et
notamment sur le côlon transverse. Le coude droit du côlon étant relié au
pylore, puis au foie par le péritoine (ligament pyloricolique et épiploon
gastro-hépatique) , la chute du côlon amène l’abaissement du pylore et aussi
du foie. Le rein droit suit ce mouvement de descente. Aussi trouve-t-on associées
d’habitude les coloptose, gastroptose, hépatoptose et néphroptose droite.
Le tiraillement sur le pylore a pour effet de diminuer la perméabilité de la
partie voisine du duodénum et de troubler la circulation des aliments à ce

niveau. Le résultat au point de vue de la dilatation de l’estomac est le même
que pour la chute du petit intestin.

Tels sont les effets principaux de l’entéroptose sur le petit et le gros
intestin :
Gêne de la circulation1duodénale ;
Production de l’hépatoptose et de la néphroptose droite.

Il est encore d’autres effets que je ne puis signaler, n’ayant pas l’intention
de présenter ici un tableau complet de l’entéroptose.

L’entéroptose gênant la circulation des aliments, qui sont arrêtés surtout
au niveau de l’estomac, a pour conséquence la rétraction de l’intestin, et
particulièrement du gros intestin, qu’on sent à la palpation sous forme d’un
véritable cordon. D’autres angles peuvent se former en différents points de
l’intestin et gêner le passage des matières fécales.

Les symptômes subjectifs de l’entéroptose sont :

Une faiblesse générale, parfois tellement accentuée que la malade est
obligée à l’inaction ;

Des douleurs épigastriques avec flatulences, parfois des vomissements
 ;

L’irrégularité et l’insuffisance des selles.

Conséquences : phénomènes nerveux divers : insomnie — céphalalgie —
mélancolie et irritabilité — palpitations — névralgies.

SYMPTÔMES OBJECTIFS.
Abdomen déprimé en bateau.
Battements épigastriques de l’aorte, « anévrysme des étudiants ». — La
facilité avec laquelle on perçoit les battements de l’aorte est due à l’abaissement
du côlon.
Corde colique transverse, large de 2 centimètres et demi environ, mobile
de haut en bas ; mais en la poussant en haut le doigt ne tarde pas à la perdre.
Cette corde, qui n’est autre que le côlon transverse, est en général un peu
au-dessus de l’ombilic, mais peut se trouver plus ou moins abaissée par la
ptose de l’intestin.
Cordon iliaque gauche. — Corde analogue à la précédente, dessinant le
trajet du côlon descendant et de l’S iliaque, parfois réduite au volume d’une
plume d’oie.
Boudin coecal déjeté en dedans. — Sensation de boudin de 4 à 5 centimètres
de diamètre. A la pression, crépitation, fin gargouillement, contrastant
avec la constipation. Douleur à la pression, parfois assez intense.

Cette douleur a été souvent, ainsi que le fait remarquer Glénard, la cause
d’erreurs de diagnostic, le gynécologue la prenant pour de l’ovarie. Nombre
de femmes ont subi la castration en pareil cas. On enlève l’ovaire qu’on
regarde à tort comme la source de tous les symptômes douloureux accusés
par la femme. L’opération reste d’ailleurs sans résultat.
1 Circulation des aliments, d’où dilatation de l’estomac.
TRAITEMENT. — Une triple médication doit être simultanément appliquée à
l’entéroptose.

1. Massage.

2. Electricité.

3. Ceinture.

La ceinture maintenant le petit intestin au niveau de l’hypogastre amène
le plus souvent un soulagement immédiat, et, en même temps qu’elle répond
au but thérapeutique, elle devra confirmer le diagnostic de l’entéroptose.
(Epreuve de la ceinture.) 
4. — DYSPEPSIE NÉVRALGIQUE

La dyspepsie névralgique est caractérisée par deux symptômes :

Une douleur intense au niveau de l’estomac, survenant sous forme de crises
pendant la digestion ;

Des vomissements alimentaires d’intensité et de fréquence variables.

La dyspepsie névralgique ou gastralgique, qui n’est autre qu’une névralgie
de l’estomac, ne diffère de la gastralgie simple qu’en ce que cette dernière
se manifeste avant les repas, et, au contraire, la dyspepsie névralgique après
les repas, pendant la durée de la réplétion stomacale.
B. — DYSPEPSIE DEUTEROPATHIQUE
La dyspepsie existe comme symptôme secondaire dans de nombreuses
maladies ; on pourrait même dire que, dans tout état pathologie, les fonctions
digestives sont plus ou moins atteintes.

Toute affection fébrile diminue ou supprime l’appétit et amène des indigestions
quand il y a ingestion d’aliments.

Les états généraux tels que l’arthritisme, le diabète, l’anémie, l’intoxication
(tabac, etc.) , produisent aussi un état dyspeptique, dû le plus souvent
aux altérations des sécrétions du tube digestif ou de ses glandes annexes.

Parmi les maladies localisées, susceptibles de causer la dyspepsie, surtout
à forme névralgique, il convient de citer particulièrement l’ataxie (système
nerveux) , la tuberculose (poumon) , l’albuminurie (rein) , et enfin les affections
génitales.

Toute affection génitale est capable de troubler la digestion, la plupart du
temps en amenant de la dyspepsie gastralgique par action réflexe.

Je ne parle pas ici du prolapsus utérin, compagnon fréquent de l’entéroptose
et qui rentre dans la catégorie des troubles mécaniques précédemment
étudiés, mais des affections utérines sans déplacement. Parmi elles la métrite
occupe, au point de vue dyspeptique, un rôle prépondérant.

La femme atteinte de métrite chronique digère mal, et si les crises douloureuses
n’attirent pas l’attention du côté de l’estomac, l’amaigrissement
progressif, souvent inexpliqué, conduit le médecin à une exploration atten-

tive de tout l’organisme et assez souvent à la découverte d’une métrite à
peine soupçonnée.

Toutes les fois qu’une femme maigrit sans cause nettement appréciable,
examinez le système génital ; souvent vous y trouverez la source des troubles
nutritifs. Il y a là une sorte de dyspepsie latente, de cause également latente
l’état général éveille l’attention du médecin et l’examen génital éclaire la
pathogénie.

L’endométrite, et surtout la métrite parenchymateuse, sont les affections
qui sont la source la plus fréquente de troubles dyspeptiques sérieux. Je me
contente de mentionner le cancer utérin, dont l’action sur l’économie est due
moins à son siège génital qu’à sa nature même.

La dyspepsie intéresse le gynécologue à un double point de vue :

En premier lieu, elle peut mettre sur la piste d’une affection génitale
ignorée.

En second lieu, quand elle existe simultanément avec une maladie génitale,
il y a lieu de se demander si elle dépend de cette maladie, d’un autre
état pathologique, ou encore si elle est idiopathique. Les affections génitales
ne produisent guère que la forme névralgique, ou encore cette forme latente
qui amène l’amaigrissement sans douleurs. Si la dyspepsie revêt une autre
forme (soit alimentaire, soit inflammatoire) , il y aura donc lieu de supposer
que le système génital ne peut être incriminé. D’autres maladies que celles
du système génital pouvant produire la forme névralgique, l’examen attentif
des organes voisins renseignera sur la coïncidence possible d’autres états
pathologiques. Dans le cas où la source même de la dyspepsie est douteuse,
l’épreuve thérapeutique sera seule susceptible de lever les incertitudes. Guérissez
la maladie génitale ; si la dyspepsie disparaît, la cause est trouvée,
sinon traitez à son tour la maladie qui persiste, ou, en son absence, la dyspepsie
même, qui était alors idiopathique.

Autrement dit, la dyspepsie d’origine génitale est de forme névralgique (à
moins qu’il ne s’agisse de la forme latente ou simple amaigrissement) , d’autres
maladies peuvent également produire cette même forme. Commencez par'
guérir l’affection génitale, et si la dyspepsie persiste, traitez soit la maladie
coïncidente, soit le tube digestif lui-même.

III
TUMEURS

Nous avons étudié la femme souffrant de son abdomen (Ire partie de ce
chapitre) , nous l’avons ensuite examinée dans ses manifestations dyspeptiques
(II° partie de ce chapitre)  ; il nous reste à détailler la femme atteinte de
796 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEtumeur abdominale, afin de savoir si cette tumeur dépend ou non du système
génital.Névralgie, dyspepsie, tumeur, tel est en effet le trépied pathologique de
l’abdomen au point de vue gynécologique.Les tumeurs susceptibles de se développer dans l’abdomen sont nombreuses
 ; aussi dois-je me borner ici à leur simple esquisse ; en indiquant les
signes qui permettent de les distinguer des tumeurs génitales.Au point de vue clinique, les tumeurs abdominales doivent être divisées en
petites et grosses ; la limite entre ces deux variétés étant environ le volume
d’une tête d’adulte.Les petites tumeurs sont susceptibles d’être localisées à une région précise
de l’abdomen, d’où une facilité relative à reconnaître leur provenance ; les
volumineuses, au contraire, ont plus ou moins envahi tout l’abdomen, leur
localisation devient impossible et leur diagnostic doit être établi sur des bases
différentes.Voici d’ailleurs le plan qui sera suivi dans l’étude très succincte de ces
tumeurs :A. Petites tumeurs :1. Paroi abdominale.2. Hypochondre droit (foie).3. — gauche (rate).4. Epigastre (estomac).5. Ombilic (intestin grêle).6. Flancs (reins).7. Fosse iliaque droite (coecum).8. — gauche (S iliaque).9. Hypogastre (vessie, utérus, rectum).B. Grosses tumeurs.A propos de chaque organe ou région de l’abdomen, je ferai précéder
l’étude des tumeurs par celle des divers procédés d’exploration et des particularités
qu’ils présentent.A. - PETITES TUMEURS1. — PAROI ABDOMINALEa. EXPLORATION. — L’inspection et la palpation sont ici les deux moyens
maîtres du diagnostic.L’inspection révèle la déformation de la paroi abdominale, déformation
cessant brusquement aux limites de la tumeur, tandis que dans les tumeurs
plus profondes, la paroi abdominale, soulevée comme un voile, estompe,
pour ainsi dire, les bords du néoplasme dont les limites deviennent ainsi plus
vagues.La palpation, aidée de la percussion, permet de délimiter nettement les
bords de la tumeur, d’en dessiner les contours et d’en déterminer la consis-
tance. Si la tumeur est intra-abdominale, la paroi abdominale glisse à sa
surface, ce qui n’a pas lieu lorsqu’elle est pariétale. De plus, dans le premier
cas, les doigts ont parfois la sensation de frottement se faisant entre les deux
feuillets péritonéaux.
b. DIAGNOSTIC DES TUMEURS.

La tumeur peut être gazeuse, liquide ou solide.
1 ° Gazeuse :
Emphysème survenant à la suite de la rupture traumatique d’anses intestinales.
Crépitation caractéristique.
Hernie intestinale, tumeur sonore, ordinairement réductible, existant à
l’ombilic, à l’orifice vaginal, au canal crural ; les autres sièges sont exceptionnels.


2° Liquide :
Kystes séreux. — Tumeur remplie de sérosité siégeant entre le péritoine
et la paroi musculaire, pouvant atteindre un volume assez considérable. —
Tumeur indolente, arrondie, fluctuante ou élastique transparente.

Les kystes hydatiques présentent une grande analogie avec les précédents,
et n’en diffèrent que par le frémissement hydatique quand il existe, et par la
présence de crochets dans le liquide extrait par la ponction. Le liquide de
ces kystes est clair et citrin à l’état normal, opalescent avec des hydatides
mortes et purulent quand il y a des complications inflammatoires. Ces
tumeurs peuvent parfois prendre un énorme accroissement et simuler un
kyste de l’ovaire.

Les tumeurs sanguines sont de deux sortes, les unes constituées par des
néoformations vasculaires : noevi, — les autres par l’épanchement de sang
dans le tissu musculaire ou cellulaire : kystes sanguins. — Les noevi sont
congénitaux et augmentent progressivement ; les kystes sanguins surviennent
à la suite d’un traumatisme ou d’une rupture musculaire.

Les kystes purulents sont produits par l’inflammation de kystes séreux ou
sanguins, ou sont le résultat d’un phlegmon de la paroi abdominale.

3° Solide :
Hernie épiploïque, siégeant à l’un des orifices habituels à ces tumeurs
(ombilic, canal inguinal, anneau crural). Ordinairement réductible.

La gomme syphilitique a les allures d’un phlegmon chronique ; les antécédents
de la malade et le traitement jugeront la nature de la tumeur.

Les kystes sébacés forment de petites tumeurs indolentes, à contenu pathognomonique.

Les trois variétés qui précèdent étant éliminées, nous arrivons aux tumeurs
bénignes proprement dites : soit l’adénôme, le fibrôme et le lipôme.
L’adénôme siège à l’ombilic ; tumeur congénitale, pédiculée, formée aux
dépens des débris du canal omphalo-mésentérique ; l’intestin en est donc
l’origine.

Le fibrôme adhère habituellement aux muscles de la paroi abdominale, il
est mobile dans le relâchement musculaire et fixe pendant la contraction. La

tumeur a un développement lent, elle arrive à un moment donné au contact
du péritoine et de la peau sans les envahir.

Le lipôme peut être sous-péritonéal, intra-musculaire ou sous-cutané ;
cette dernière variété est la plus fréquente. Il siège en un point de la paroi
abdominale, mais plus particulièrement au voisinage du canal vaginal ou de
la ligne blanche, où il peut être pris pour une hernie. La palpation donne
aussi à son niveau la sensation de fausse fluctuation, la ponction démontrera
l’absence du liquide.

La tumeur maligne est ici comme en toute autre région le cancer, qui
prend la forme tantôt d’épithélioma, tantôt celle de carcinôme. Elle peut
être secondaire ou primitive. Caractères habituels du cancer.

Entre les tumeurs malignes et les bénignes se trouve le sarcôme, tumeur
intermédiaire ou bénigno-maligne, bénigne à son début où elle prend les
allures du fibrôme, maligne à une période plus avancée où elle se comporte
comme le cancer. Souvent le sarcôme est pris au début pour un kyste à
cause de la fausse fluctuation qu’il donne et que rectifie la ponction exploratrice.


2. — HYPOCHONDRE DROIT (Foie.) 
a. EXPLORATION. — Souvent l’inspection d’un abdomen découvert permet
de deviner, à la voussure de l’hypochondre droit, empiétant plus ou moins
sur les régions voisines, une tumeur du foie.

A l’état normal, le bord du foie suit la limite du rebord costal ; quand, à
la palpation, on sent le foie dépasser ce rebord, on peut conclure,.soit à un
abaissement de l’organe, soit à une tumeur. La percussion renseignera sur
la limite supérieure ; on sait que le bord supérieur du foie se trouve au
niveau du mamelon ou du bord supérieur de la sixième côte. — Cause d’erreur
: épanchement pleural abondant du côté droit, abaissant le diaphragme
et le foie.

Dans le cancer du foie on peut entendre un bruit de souffle se produisant
dans les vaisseaux de la glande hépatique.

Les tumeurs du foie suivent les déplacements respiratoires du diaphragme.
Parmi les tumeurs de l’abdomen, il n’y a guère que celles du foie et de la
rate qui suivent les mouvements du diaphragme.

b. DIAGNOSTIC DES TUMEURS.— Les tumeurs du foie et des voies biliaires, sauf
l’hydropisie de la vésicule biliaire qui peut prendre de grandes dimensions
et que nous reverrons à propos des grosses tumeurs, forment des tumeurs
de volume relativement petit, que l’exploration permet de rattacher facilement
au foie, et qu’on ne saurait en conséquence confondre avec les tumeurs
des organes génitaux.

Leur diagnostic ne présente donc pour le gynécologue qu’un intérêt secondaire,
aussi je me contente de les énumérer ici sans insister sur leurs caractères
cliniques.
Tumeurs liquides :
1° Kystes séreux simples ou hydatiques ;

2° Hydropisie de la vésicule biliaire ;

3° Abcès du.foie ou de la vésicule biliaire.
Tumeurs solides :
1° Périhépatite ou péritonite périhépatique ;

2° Congestion active ou passive du foie ;

3° Hypertrophie simple (diabète) ou cirrhose hypertrophique ;

4° Dégénérescence graisseuse et amyloïde ;

8° Déplacement. Hépatoptose ;

6° Sarcôme. Cancer.
3. — HYPOCHONDRE GAUCHE (Rate.) a. EXPLORATION. — L’inspection, à moins d’une tumeur volumineuse, ne
donnera aucun renseignement spécial.

La palpation n’aura accès jusqu’à la rate qu’avec une tumeur de volume
notable, ou un déplacement de l’organe l’amenant au contact de la paroi
antérieure de l’abdomen.

La rate s’étend dans l’hypochondre gauche de la neuvième à la onzième
côte. Aussi la matité fournie par cet organe s’étend-elle le long de la ligne
axillaire de la partie supérieure de la neuvième côte à la partie inférieure de
la onzième, dans une longueur de 8 centimètres environ. La matité est de
5 centimètres dans le sens antéro-postérieur ; cette matité, vu la profondeur
de l’organe, n’est pas toujours facile à nettement déterminer.

Dans certains cas d’engorgement de la rate on a constaté un souffle splénique.


Les petites tumeurs de la rate pourront être facilement confondues avec
celles du rein gauche et du grand cul-de-sac de l’estomac, diagnostic différentiel
qui intéresse peu la gynécologie ; il n’en est pas de même des
tumeurs volumineuses qui peuvent simuler des kystes de l’ovaire ou des
fibrômes utérins.

Les caractères de ces tumeurs volumineuses seront vus ultérieurement ;
quant aux petites tumeurs, je me contenterai, comme pour le foie, d’en faire
ici l’énumération.
Tumeurs liquides :
1° Kystes hydatiques ;
2° Abcès.
Tumeurs solides :
1° Périsplénite ou péritonite périsplénique ;

2° Congestion (fièvres intermittentes et infectieuses)  ;

3° Hypertrophie (paludisme, leucémie)  ;

4° Dégénérescence amyloïde ;

8° Déplacement, splénoptose ;

6° Cancer.
800 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIE

Il a été dit que les petites tumeurs de la rate intéressaient peu le gynécologue,
une exception doit être faite pour le déplacement de cet organe. La
rate déplacée, qu’elle soit normale ou hypertrophiée, arrive parfois au voisinage
des organes génitaux et simule soit une tumeur de l’ovaire, soit un
fibrôme utérin. La mobilité de la tumeur qu’on peut remonter jusque dans
la région splénique, la vacuité de l’hypochondre gauche, les variations de la
tumeur sous l’influence de la quinine, constitueront les éléments du diagnostic
différentiel.

4. — ÉPIGASTRE (Estomac.) 

EXPLORATION. — Une dilatation notable de l’estomac se traduit parfois
par une voussure de la région épigastrique ; une tuméfaction circonscrite de
la région est en rapport avec un cancer stomacal ; toutefois il ne faut pas
oublier que les tumeurs de l’estomac peuvent se rencontrer en différentes
régions de l’abdomen et loin de l’épigastre.

La palpation donne des renseignements précis sur les tumeurs accessibles
de l’estomac. Leube a proposé d’introduire une sonde dans cet organe ; le
bout de l’instrument, senti à travers la paroi abdominale, permettrait de
délimiter les contours de l’organe. Ce procédé d’exploration est dangereux.

On a essayé à l’aide de la percussion et après distension artificielle produite
par l’ingestion de poudres effervescentes, de délimiter l’estomac, mais
on n’est pas arrivé à des résultats précis à cause du voisinage du côlon
transverse et du petit intestin.

L’auscultation donne des résultats intéressants pour le diagnostic de la
dilatation de l’estomac ; en effet, le clapotage ou bruit de flot, provoqué par
une impulsion brusque imprimée à la région correspondant à l’estomac, est
pathognomonique de cette affection, à la condition qu’il soit rencontré à jeun
et qu’il siège au-dessous d’une ligne horizontale joignant l’ombilic aux cartilages
costaux du côté gauche.

A l’aide d’instruments spéciaux (gastroscope) , on a pu éclairer et voir l’intérieur
de l’estomac ; les résultats fournis sont peu concluants.
b. DIAGNOSTIC DES TUMEURS.— Laissons de côté les abcès, les myômes, les
kystes qui constituent des curiosités pathologiques, et enfin l’ulcère simple
où il n’y a pas tumeur ; il nous reste comme tumeur de l’estomac :

La dilatation, qui peut être considérée comme une tumeur gazeuse:

Le cancer ;

L’adénome ou pseudo-cancer qui, au point de vue clinique, diffère du cancer
véritable par sa longue durée, par la présence dans les vomissements
d’une quantité sensiblement normale d’acide chlorhydrique, enfin par le bon
état de la nutrition.

Ces diverses affections n’intéressant que secondairement la gynécologie,
je n’insiste pas.

Le cancer de l’estomac forme, il est vrai, une tumeur qui est rencontrée
dans plusieurs points de l’abdomen, mais il est très exceptionnel qu’elle

s’approche de la zone génitale, et elle de saurait prêter à confusion avec une
tumeur des organes pelviens.

5. — OMBILIC (Intestin. Péritoine).

Avec la région ombilicale je m’occuperai de tout l’intestin, sauf le coecum,
l’S iliaque et le rectum, qui appartiennent à des régions spéciales ; le péritoine
fera également partie de la description actuelle.
a. EXPLORATION. — L’inspection donne d’importants renseignements : ventre
déprimé en bateau ; ventre saillant, ballonné. Les anses intestinales distendues
peuvent se dessiner sous la paroi abdominale.

La palpation renseigne sur le contour, le volume des tumeurs, sur la consistance
et permet souvent de sentir les frottements qu’on imprime aux
feuillets péritonéaux altérés. Les tumeurs épiploïques sont en général multiples,
et caractérisées par leur grande mobilité, ce qui les différencie des
tumeurs du foie, des reins, du pancréas et des organes pelviens. Les tumeurs
de l’intestin sont aussi très mobiles quand elles siègent sur l’intestin grêle,
plus fixes au contraire quand elles dépendent du gros intestin. Par le fait
même de la mobilité intestinale, les tumeurs du jéjuno-iléon se déplacent
facilement dans le sens de la profondeur, aujourd’hui superficielles, le
lendemain difficilement accessibles ; ce caractère clinique est des plus intéressants.


L’intestin est toujours sonore à la percussion, même quand il y a accumulation
dans son intérieur d’une grande quantité de matières fécales ; dans ce
cas, la percussion, pour être sonore, doit être exécutée avec force.

L’exploration instrumentale consiste — pour l’intestin dans le cathétérisme
rectal, ou dans l’insufflation d’air ou d’un gaz dans le gros intestin, de
manière à le rendre perceptible à la vue — pour le péritoine dans la ponction
exploratrice destinée à renseigner sur la composition d’un épanchement.

b. DIAGNOSTIC DES TUMEURS.
Intestin. — Péritoine. — Pancréas. — Tumeurs fantômes.

1° L’intestin peut être distendu par du gaz, d’où tympanite, ou être
envahi par le cancer.
Tympanite. — Peau tendue, luisante, ventre sonore, la forme du ventre
et la sonorité ne sont pas modifiées par les déplacements de la malade.
Cancer. — Le cancer siège par ordre de fréquence décroissante sur le rectum,
l’S iliaque, le côlon, le coecum, et enfin l’intestin grêle. Il se manifeste
par une douleur locale d’intensité variable, de la constipation avec débâcles,
du méloena, par une tumeur de volume variable que le ballonnement du
ventre rend parfois difficile à sentir. Il y a souvent rétrécissement intestinal,
et, si le siège est le gros intestin, effilement des matières fécales.
GYNÉCOLOGIE. 51
2° Le péritoine (péritoine proprement dit, mésentère, épiploon, etc.) peut
présenter les diverses altérations suivantes :
Inflammation
généralisée ;
localisée ;
Ascite
généralisée,
localisée ;
Tympanite ;
Tuberculose ;
Kystes hydatiques ;
Lipome ;
Lymphosarcome et cancer ;
Corps libres intra-péritonéaux.
Inflammation généralisée (Péritonite). — Douleur étendue à tout l’abdomen.
Météorisme, ballonnement du ventre. Frissons et fièvre. Hoquets et
vomissements. Constipation.
Inflammation localisée (Péritonite partielle). — Ces inflammations partielles,
quand elles ne sont pas traumatiques, ont le plus souvent comme
point de départ l’inflammation même de l’organe abdominal protégé par
cette partie de la séreuse (périhépatie, périnéphrite, périmétrite, etc.). —
Douleur localisée. Tuméfaction locale arrivant à former une véritable tumeur.
Tuméfaction en rapport avec l’intensité du processus. Terminaison par suppuration
ou résolution.
Ascite. — Trois mécanismes de production ; soit un trouble de la circulation
générale (cardiopathie)  ; soit une perturbation dans la circulation de
la veine porte (cirrhose du foie)  ; soit une tumeur ou inflammation chronique
du péritoine déterminant une exsudation séreuse. — Abdomen augmenté de
volume ; flancs élargis et étalés ; matité au niveau des parties déclives, variant
avec la position de la malade ; flot.
Hydropisie enkystée du péritoine. — Cette hydropisie peut se constituer
soit dans un territoire du péritoine isolé par une inflammation, soit dans
l’arrière-cavité de l’épiploon par suite de l’oblitération de l’hiatus de Winslow.
— Tumeur plus ou moins arrondie, fixe ou peu mobile, fluctuante,
mate.
Tympanite. — La tympanite péritonéale, qu’il ne faut pas confondre
avec l’intestinale, survient à la suite d’une péritonite traumatique et d’une
perforation intestinale. Les gaz s’accumulent dans la cavité péritonéale. Les
symptômes se confondent avec ceux de la péritonite concomitante.
Tuberculose. — Forme chronique : presque toutes les péritonites chroniques
sont tuberculeuses ou cancéreuses.

Deux variétés de péritonite tuberculeuse, l’une avec l’autre sans ascite.
Dans la variété avec ascite le diagnostic est difficile à établir en dehors
des renseignements que fournit l’histoire et l’inspection générale de la
malade, car le liquide voile plus ou moins les lésions locales, alors qu’il n’y

a pas ascite : dureté de l’abdomen, surtout à l’ombilic et à l’hypogastre ;
parfois tumeurs circonscrites dues à l’agglutination d’anses intestinales ou à
l’envahissement de l’épiploon par le processus pathologique. Sensation de
froissement aux points où les fausses membranes glissent les unes sur les
autres. Edebohls 1 a signalé l’existence de petites plaques indurées souspéritonéales,
qu’on sentirait très nettement par la palpation abdominale et
dont la coexistence, avec l’état pathologique d’une ou de deux trompes indiquerait
presque sûrement la nature tuberculeuse de l’affection. Dans les
deux formes, fonctions digestives languissantes. Fièvre ; transpirations nocturnes.
Amaigrissement. Exceptionnellement cette maladie revêt une forme
aiguë.
Kystes hydatiques. — Les kystes hydatiques se développent en un point
quelconque de la cavité péritonéale, ordinairement dans le tissu cellulaire
sous-péritonéal. Les symptômes seront ceux d’un kyste à fluctuation vague,
parfois nulle, pouvant donner à la. percussion la sensation de frémissement
hydatique.
Lipôme. — Le lipôme peut exceptionnellement se développer dans le grand
épiploon. Ces tumeurs étant très rares, inutile d’insister à leur égard.
Lymphosarcôme et cancer. — Le sarcôme se localise d’habitude aux ganglions
proevertébraux de l’abdomen, et s’accompagne de leucémie. Le
diagnostic en est très ardu à cause de la difficulté qu’on éprouve à explorer
les tumeurs ganglionnaires.

Le cancer péritonéal, après une période latente, se manifeste par des douleurs
abdominales, par une tumeur dure, mobile, douloureuse, d’ordinaire
nettement circonscrite et de siège variable. Evolution rapide avec ou sans
ascite, suivant les cas. Fréquemment coexistence du cancer d’autres organes
abdominaux.
Corps libres intra-péritonéaux. — Une tumeur primitivement localisée
dans un organe de l’abdomen, un myôme utérin par exemple, peut, après
s’être pédiculée, se détacher par rupture du pédicule et vivre libre dans la
cavité péritonéale. Ces tumeurs sont toujours d’un faible volume et n’offrent
qu’un intérêt clinique secondaire.

3° Le pancréas peut être atteint d’inflammation, d’hypertrophie simple, de
kystes et de cancer.

Les kystes et le cancer nous intéressent seuls ici.

Les kystes sont tantôt hydatiques, tantôt purulents, tantôt d’origine anévrysmatique
et constitués par une rupture artérielle.

Ces diverses tumeurs du pancréas sont à peu près impossibles à diagnostiquer
pendant la vie.

4° Par tumeurs fantômes on entend des pseudo ou fausses tumeurs, simulées
chez les hystériques par la contraction ou la contracture de certains
1Transactions of the Am. Gyn. Society. Sept. 1891.804 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEmuscles abdominaux. Le chloroforme les fait disparaître et constitue le
meilleur élément du diagnostic.6. — FLANCS (Reins).a. EXPLORATION. — Les tumeurs du rein, quand elles deviennent volumineuses,
font saillie dans le flanc où l’inspection les laisse deviner. Elles respectent
les hypochondres, qui sont distendus dans les tumeurs du foie et
de la rate. Les tumeurs du rein, contrairement à celles du foie et de la rate,
sont indépendantes des mouvements respiratoires.La percussion ne donne à l’égard du rein que des résultats très vagues ; il
n’en est pas de même de la palpation qui constitue ici le meilleur mode
d’exploration. La palpation peut se faire, ainsi que l’a indiqué Glénard, avec
une seule main embrassant le flanc, le pouce en avant, les autres doigts en
arrière, mais il est préférable de la pratiquer avec les deux mains, situées
l’une en avant et l’autre en arrière de l’organe à explorer. Oh arrive ainsi
à sentir le rein quand il est augmenté de volume ou devenu le siège d’une
tumeur, et on lui imprime des mouvements brusques qui se traduisent par
une sensation de ballottement, pathognomonique d’une tumeur rénale de
volume moyen ou petit, car les grosses tumeurs, immobilisant le rein, ne
donnent pas lieu à ce phénomène.Enfin le rein pourra être soumis à une exploration directe, soit à l’aide
d’une ponction, soit par une incision faite en avant de l’abdomen (exploration
transpéritonéale) , soit en arrière dans la région lombaire comme pour
la néphrectomie (exploration extra-péritonéale). Je rangerai encore ici le
cathétérisme des uretères, qui donne des renseignements sur la sécrétion de
l’organe ; malheureusement ce cathétérisme est d’une exécution difficile.b. DIAGNOSTIC DES TUMEURS. — Les tumeurs du rein et de la partie attenante
des voies urinaires sont les unes liquides, les autres solides.1° Tumeurs liquides. — Kystes. —Il en existe pour le rein deux variétés :
les séreux et les hydatiques. Les caractères cliniques présentent beaucoup
d’analogies. Tumeurs pouvant acquérir le volume du poing et même d’une
tête d’enfant. Hématuries. Altération de la sécrétion rénale. Urémie. Le kyste
hydatique a pour caractéristique la présence des crochets dans le liquide
ponctionné, et le frémissement hydatique quand il existe. Les kystes purulents
ne sont que la transformation inflammatoire des précédents.Pyélonéphrite. — Quand avec une suppuration des bassinets et uretères,
un obstacle, un calcul par exemple, s’oppose à l’écoulement de l’urine
mélangée de pus, une tumeur se forme contiguë au rein (pyonéphrose) ,
fluctuante et douloureuse. Cette tumeur est susceptible d’acquérir un certain
volume, grâce à l’élasticité de son enveloppe. Si l’uretère redevient perméable,
la poche se vide et la tumeur disparaît ; certaines de ces tumeurs
sont ainsi intermittentes.Hydronéphrose. — L’hydronéphrose se forme par le même mécanisme que
la précédente tumeur, sous l’influence d’un calcul, ou par la compression
d’une tumeur de voisinage ; elle n’en diffère que par le contenu qui n’est pas
purulent, mais limpide et formé d’urine qui perd petit à petit ses éléments
constitutifs, surtout l’urée. L’hydronéphrose est quelquefois double, il faut
alors admettre que les uretères, ou au moins l’un des deux, n’est pas complètement
imperméable, sans quoi la malade succomberait promptement. A
la palpation, tumeur bosselée, ballottement rénal. En comprimant la tumeur,
on provoque parfois le besoin d’uriner.
Abcès rénal et périnéal.— Les abcès du rein sont rares, leur symptomatologie
présente d’ailleurs beaucoup d’analogie avec ceux qui se forment autour
du rein, lesquels sont par contre fréquents. Le phlegmon périnéphrétique,
origine de l’abcès en question, se manifeste par de la douleur et de la tuméfaction
au niveau de la région lombaire, souvent accompagnée d’oedème
local. Après un temps plus ou moins long, survient de la fluctuation. La
marche ultérieure est celle des abcès.

2° Tumeurs solides. — Néphroptose. — Rein mobile. — La néphroptose
a deux degrés : dans le premier le rein est simplement mobile, mais ne quitte
pas sa région habituelle, le flanc ; dans le second, le rein devient flottant et
peut errer en un point quelconque de la région sous-ombilicale de l’abdomen.
Le rein mobile se reconnaît à la palpation ; il fuit entre les doigts
qui l’explorent. Le rein flottant se diagnostique aussi par la palpation, car
sa forme caractéristique ne le laisse pas confondre avec une autre tumeur,
enfin sa mobilité, permettant de le replacer, indique la nature même de
l’organe 1.
Thirion2 a avec raison insisté sur la fréquence du rein mobile chez les
malades dites gynécologiques, c’est-à-dire supposées atteintes d’une affection
génitale ; d’après lui, proportion peut-être exagérée, chez 20 p. 100 des femmes
atteintes d’affection génitale le rein mobile existerait, et demanderait à être
1 Le Dr Le Gendre (Concours médical, 1891, p. 7) cite les deux cas suivants, intéressants
comme diagnostic :« Une dame avait un fibrôme utérin pédiculé dans la partie gauche de l’abdomen ; le
médecin qui la soigne l’été, et moi, nous l’avions constaté maintes fois. Après quelques
mois d’absence, elle revint, me disant de la part du confrère qu’un nouveau fibrôme était
apparu, cette fois du côté droit, et que celui-là, contrairement au premier qui ne l’avait
jamais incommodée, la faisait quelquefois souffrir ; elle songeait presque à réclamer une
intervention chirurgicale. Une exploration minutieuse me permit de démontrer que le
dernier prétendu fibrôme était le rein droit, qui s’était mobilisé sous la quadruple influence
d’une dilatation gastrique, du corset, de l’amaigrissement et de l’équitation.« Dans un cas de Mundé (New-York med. J., 1888) , l’ectopie rénale a fait croire à une
lésion des annexes de l’utérus et c’est seulement après la laparotomie que le diagnostic a
pu être posé. C’était dans la région de l’ovaire gauche qu’existaient des douleurs vives ; on
trouvait là une tumeur qui fut diagnostiquée par plusieurs médecins : salpingo-ovarite avec
adhérences. Quand le chirurgien, ayant fait la laparotomie, eut énucléé, avec beaucoup
de difficultés, la masse entourée d’exsudats péritonitiques, il découvrit qu’il tenait dans la
main le rein gauche. Sa consternation fut telle qu’il songea à remettre l’organe en place,
mais la décortication était trop complète ; il lia le pédicule pour arrêter une abondante
hémorragie. L’opérée guérit ; l’examen histologique du rein ne révéla aucune lésion. »2Congrès de Gynécologie. Bruxelles, 1892.
traité opératoirement, si on veut débarrasser complètement la femme des
troubles douloureux et réflexes dont elle souffre. La recherche du rein mobile
ne doit jamais en effet être omis par le gynécologue, sans quoi il s’expose à un
diagnostic incomplet. Quand il aura constaté le rein mobile, il devra discuter,
et déterminer autant que possible quel est la part qui revient au rein et à
l’affection génitale coïncidente, afin d’instituer le traitement en conséquence.
Hypertrophie du rein. — Cette hypertrophie accompagne soit la congestion,
soit la néphrite parenchymateuse. Elle se manifeste à la palpation par
l’augmentation de volume de l’organe et souvent par de la douleur à la
pression.
Sarcôme et carcinôme du rein. — Le carcinôme rénal offre deux symptômes
principaux : hématurie et tumeur. La tumeur est tardive, douloureuse ;
elle est tantôt dure, tantôt mollasse et présente alors une fausse fluctuation ;
elle est parfois le siège de battements analogues à ceux d’un anévrysme.
Les symptômes du sarcôme diffèrent peu de ceux du carcinôme ; le seul
caractère notable est la douleur moindre.

7. — FOSSE ILIAQUE DROITE (Coecum).
a. EXPLORATION. — Les moyens d’exploration applicables à cette région sont
l’inspection, qui révèle les déformations amenées par une tumeur, la palpation
qui renseigne sur le contour et la consistance de la tumeur, la percussion,
grâce à laquelle on perçoit la sonorité ou la matité ; je me contente de
mentionner la ponction et l’incision exploratrices.
b. DIAGNOSTIC DES TUMEURS. — Le coecum est l’organe qui accapare presque
toute la fosse iliaque droite, or les tumeurs qui se développent dans cette
région peuvent siéger dans l’intérieur de cette partie de l’intestin, dans sa
paroi ou autour de lui ; donc trois variétés de tumeurs, intra-pariétales,
pariétales, extra-pariétales.

1° Tumeurs intra-pariétales. — L’accumulation de matières fécales dans
l’intérieur du coecum constitue une tumeur stercorale.

La tumeur ainsi formée est nettement isolée, cylindrique, assez mobile,
modifiable par la pression et le massage ; parfois elle atteint une dureté pierreuse.
La constipation est la règle ; cependant il peut y avoir de la diarrhée,
les matières étant accumulées dans le coecum au-dessous de l’embouchure de
l’iléon. Ces tumeurs sont quelquefois prises pour des cancers.

2° Tumeurs pariétales. — L’inflammation du coecum ou typhlite survient
d’ordinaire à la suite d’une constipation opiniâtre, les matières fécales par
leur dureté et leur séjour prolongé causant un véritable traumatisme local.

La tumeur constituée par la typhlite est analogue à celle produite par
l’accumulation des matières fécales, avec la douleur et les symptômes d’inflammation
locale en plus ; d’ailleurs, ces deux états pathologiques s’accompagnent
le plus souvent. La pérityphlite, c’est-à-dire l’inflammation du tissu
ABDOMINOPATHIES SIMILI-GÉNITALES 807cellulaire et du péritoine qui entourent le coecum, complique volontiers les
typhlites et en est la conséquence.L’invagination, qui est constituée par la pénétration de l’intestin dans
lui-même, peut à la région qui nous occupe avoir lieu à l’union du petit et du
gros intestin ou à l’union du coecum et du côlon ascendant, il en résulte
une tumeur locale avec symptômes d’occlusion intestinale qui dominent la
scène.Le cancer se manifeste au début avec les allures d’une typhlite à marche
chronique ; l’aggravation progressive et l’envahissement des ganglions
inguinaux conduisent ultérieurement au diagnostic.3° Tumeurs extra-pariétales. — Des fibrômes et sarcômes se développent
quelquefois dans la région de la fosse iliaque, siégeant le plus souvent au
niveau ou au voisinage de l’épine iliaque antérieure et supérieure. Il existe
également des ostéochondrômes ayant pour point de départ l’os iliaque.Parmi les affections fréquentes de la région, il convient de mentionner le
phlegmon, qui est tantôt sous-péritonéal et se développe dans le tissu cellulaire
situé au contact du coecum, tantôt sous-aponévrotique et se confond
alors avec la psoïtis. Ces deux affections inflammatoires, voisines du
ligament large, ne sauraient cependant être confondues avec le phlegmon
périutérin, le siège même de la tumeur inflammatoire est absolument distinct
dans les deux cas. On voit cependant les phlegmons se transmettre par
propagation du ligament large au tissu cellulaire de la fosse iliaque. Il peut
exister aussi une adénite de la fosse iliaque, distincte du phlegmon de la
même région.8. — FOSSE ILIAQUE GAUCHE (S iliaque).L’S iliaque joue dans la fosse iliaque gauche un rôle identique à celui du
coecum dans la fosse iliaque droite. La pathologie de l’un ou de l’autre côté
ne présente que de faibles différences, aussi je renvoie pour la fosse iliaque
gauche à ce qui a été dit à propos de la droite.9. — HYPOGASTREL’hypogastre, dont le pelvis peut être considéré comme une dépendance,
protège comme viscères :
La vessie ;L’utérus et ses annexes ;
Le rectum.Les tumeurs de ces différents organes ont été étudiées dans d’autres
chapitres de ce livre (voir p. 488, 710 et 744) , je me contente de les rappeler
:Vessie.Premier groupe : 1° papillômes lisses et villeux : 2° myxômes ;
3° fibrômes ; 4° myômes.808 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIESecond groupe : 1° épithéliômes ; 2° carcinômes ; 3° sarcômes.
Utérus et annexes :Fibromes.
Sarcômes.
Cancer.Utérus.KystesTumeurs malignesde l’ovaire et du ligament large.HématoHydro-Pyosalpingite.Rectum.Hémorroïdes.Végétations.Condylômes et syphilides.Polypes.Prolapsus.Cancer.B. — GROSSES TUMEURSDans la première partie de cet exposé, nous avons vu les tumeurs dont le
volume ne dépasse pas celui d’une tête d’adulte et qui peuvent être localisées
en une région précise de l’abdomen, localisation qui en facilite le diagnostic,
j’arrive maintenant aux tumeurs dont le volume est supérieur à celui d’une
tête d’adulte. Celles des organes génitaux (fibrômes utérins, kystes et
tumeurs malignes de l’ovaire) nous sont connues, car elles ont été étudiées
au chapitre IX, aussi je me bornerai ici à établir le diagnostic différentiel
avec les tumeurs qui peuvent les simuler et induire en erreur dans leur
diagnostic.Je procéderai au diagnostic des grosses tumeurs abdominales en me conformant
au plan que voici :T. Pseudo-tumeurs :1. Péritonite.2. Tympanisme.3. Ascite.4. Adiposité.5. Tumeurs fantômes.II. Tumeurs vraies :Eliminer.Rétention d’urine.
Grossesse.a. rumeurs ascendantes :1. Grossesse extra-utérine.2. Fibromes utérins.3. Kystes de l’ovaire et du parovarium.
4. Tumeurs malignes de l’ovaire.ABDOMINOPATHIES SIMILI-GÉNITALES 809b. Tumeurs descendantes :1. Reins : hydronéphrose.2. Foie : hydropisie de la vésicule et kystes hydatiques.3. Rate : hypertrophie.4. Pancréas : kystes.c. Tumeurs stationnaires :1. Paroi abdominale : kystes hydatiques.2. Péritoine : kystes hydatiques.3. — péritonite partielle.4. — hydropisie enkystée.I. — PSEUDO-TUMEURSJ’englobe sous ce titre les divers états pathologiques qui, augmentant le
volume de l’abdomen, peuvent simuler une tumeur de cette cavité.1. Péritonite.AIGUË. — Douleurs abdominales vives. Nausées et vomissements. Tension
uniforme de l’abdomen, douloureuse spontanément et à la pression. —
Fièvre. — Etat général grave.CHRONIQUE. — (Le plus souvent de nature tuberculeuse ou cancéreuse.) 
Douleurs abdominales sourdes : alternatives de constipation et de diarrhée.
Météorisme et ascite ; empâtement de l’abdomen, parfois limité de préférence
à certaines régions, telles que l’ombilic ou l’hypogastre. — Fièvre
et cachexie.2. Tympanisme. — Distension de l’intestin par des gaz. — Sonorité généralisée
à la percussion.3. Ascite. —Accumulation de sérosité dans la cavité péritonéale. — Matité
dans les régions déclives de l’abdomen s’arrêtant à une ligne horizontale
(fig. 874 et 878, p. 864) , et se déplaçant avec les changements de position de la
malade. Sensation de flot à la percussion.4. Adiposité. — Chez les personnes obèses la paroi abdominale et l’épiploon
sont parfois infiltrés d’une telle quantité de graisse qu’on peut souçonner à
tort l’existence d’une tumeur abdominale, et lorsque cette tumeur existe, on
est considérablement gêné pour en pratiquer l’exploration. La palpation
attentive, pratiquée au besoin sous l’anesthesie, et ne laissant percevoir les
contours d’aucune tumeur, conduira au diagnostic de l’adipose.8° Tumeurs fantômes. — Il a déjà été question des tumeurs fantômes,
erreur causée par la contracture hystérique des muscles abdominaux. Le
chloroforme dissipe tous les doutes.
II. — TUMEURS VRAIES

Toutes les fois qu’on doit procéder au diagnostic d’une tumeur abdominale,
il ne faut pas omettre de penser tout d’abord à la rétention d’urine

et à la grossesse.

La rétention d’urine se juge par le cathétérisme.

La grossesse, quand elle est assez avancée, se reconnaît aux signes de
certitude :

Ballottement abdominal ;

Sensation des mouvements foetaux ;

Bruits du coeur du foetus ;

Audition des mouvements foetaux ;

Ballottement vaginal ;

Sensation directe d’une partie foetale ou de l’oeuf.

Dans les premiers temps, le diagnostic, n’étant éclairé par aucun signe
de certitude, peut être difficile. La suppression des règles, les phénomènes
sympathiques, la consistance du corps de l’utérus, donneront, en général,
une probabilité assez grande ; en cas de doute, l’expectation est d’un
heureux secours, la grossesse avec le temps devenant de plus en plus
nette.

La rétention d’urine et la grossesse étant éliminées, les grosses tumeurs
de l’abdomen peuvent être divisées, au point de vue du diagnostic, en trois
catégories :

Les ascendantes, qui, partant d’un des organes du petit bassin, montent
petit à petit dans la cavité abdominale dans la direction du diaphragme ;

Les descendantes, dont le point de départ est un des organes voisins
du diaphragme : foie, reins, rate, pancréas et dont l’évolution se fait en
sens contraire.

Enfin les stationnaires, qui, nées vers la partie moyenne de l’abdomen,
se développent sur place, envahissant tout autour d’elles la cavité abdominale.


Etudions en détail chacune de ces variétés.
a. TUMEURS ASCENDANTES

1° Grossesse extra-utérine. — La grossesse extra-utérine ne pourra donner
le change avec une volumineuse tumeur de l’abdomen que dans la
deuxième moitié de son évolution, alors que les signes de certitude de la
grossesse ont paru. La gestation est alors facile à reconnaître ; la question
est de savoir si elle est intra ou extra-utérine. Je renvoie à cet égard au
chapitre de la grossesse ectopique (chap. VIII).

2° Fibrômes utérins. — Voir, au chapitre IX, les signes caractéristiques
de ces tumeurs, soit simples, soit kystiques.
ABDOMINOPATHIES SIMILI-GÉNITALES8113° Kystes de l’ovaire et du parovarium. — Ces tumeurs ont été étudiées
au chapitre IX.4° Tumeurs malignes de l’ovaire. — Voir également le chapitre IX.b. TUMEURS DESCENDANTES1° REINS : Hydronéphrose. — Tumeur tantôt unilatérale, tantôt bilatérale,
s’établissant progressivement, parfois avec des intermittences, coïncidant
avec des accès de polyurie. L’hydronéphrose, quand elle est volumineuse,
pourrait surtout être confondue avec un kyste de l’ovaire, les
éléments du diagnostic différentiel sont les suivants :KYSTE DE L’ OVAIRETumeur ascendante dans son évolution.Accroissement ordinairement progressif.Accessible par le toucher vagino-rectal
et déviant l’utérus.Ponction : liquide ne contenant aucun
des éléments de l’urine.Matité (fig. 650).HYDRONEPHROSETumeur descendante.
Accroissement parfois intermittent.Ordinairement inaccessible par le toucher
vagino-rectal.Liquide contenant parfois les éléments
de l’urine.Matité (fig. 651).Dernière ressource : laparotomie exploratrice.2° FOIE : Hydropisie de la vésicule biliaire. Kystes hydatiques. — L’hydropisie
de la vésicule biliaire peut exceptionnellement prendre un volumetel qu’elle occupe la plus grande partie de l’abdomen. Le diagnostic, en
pareil cas, devient embarrassant avec un kyste de l’ovaire.
Voici les principaux signes différentiels :Fig. 650. — Matité du kyste de l’ovaire.Fig. 651. — Matité de l’hydronéphrose.812 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEKYSTE DE L’OVAIRETumeur ascendante.
Tumeur adhérente aux organes génitaux.Pas de variation à la pression.Matité ayant son maximum vers la région
pelvienne.Ponction : liquide ne contenant aucun
des éléments de la bile.HYDROPISIE DE LA VÉSICULE BILIAIRETumeur descendante.
Tumeur adhérente au foie.Parfois, à la pression, on peut déterminer
un écoulement de bile dans l’intestin
et diminuer le volume de la tumeur.Matité ayant son maximum vers la
région hépatique.Liquide contenant les éléments de la
bile.Ressource ultime : ponction exploratrice.Les kystes hydatiques du foie pourraient exceptionnellement être confondus
avec une tumeur pelvienne, mais la tumeur sera le plus souvent nettement
rattachée au foie.3° RATE : Hypertrophie et kystes hydatiques. — L’hypertrophie de la
rate devient parfois considérable ; Thornton 1 en a cité un exemple où la
tumeur allait du rebord des fausses côtes au bassin, et dont le diagnostic ne
put se faire qu’après la paratomie. La tumeur constituée en pareil cas par la
rate est dure, égale, lisse, et présente un bord tranchant qui est en quelque
sorte pathognomonique. Les causes habituelles de cette hypertrophie sont
la leucémie (que l’hypertrophie soit la cause ou l’effet de cet état) et la
malaria.Un volumineux kyste hydatique de la rate en imposera exceptionnellement
pour un kyste ovarien.4° PANCRÉAS : Kystes. — Les kystes du pancréas peuvent être hydatiques
ou simples. Ces derniers, ordinairement produits par la rupture d’un anévrysme
intra-glandulaire, arrivent parfois à un volume considérable ;
Bozeman2 en a publié un cas où le poids était de 20 livres et demie.
La rareté de ces tumeurs me dispense d’insister sur le diagnostic différentiel.C. TUMEURS STATIONNAIRES1° PAROI ABDOMINALE : Kystes hydatiques. — Le diagnostic avec un kyste
de l’ovaire peut devenir délicat. L’intégrité des organes génitaux, la
déformation même de la paroi abdominale, mettront sur la voie du diagnostic.2° PÉRITOINE : Kystes hydatiques. — Les kystes hydatiques sont susceptibles
de se développer en tous les points du corps, dans le péritoine comme1 Virchow. Jahrb, 1886, t. II, p. 426.
2 Med. Record, janvier 1882.
en toute autre région. L’analogie est grande avec un kyste multiloculaire de
l’ovaire. Toutefois le kyste hydatique n’est pas ascendant comme l’ovarique,
les bosselures sont plus accentuées et parfois on sent le frémissement
hydatique. Dans les cas douteux, la ponction ou l’incision exploratrice lèveront
seules les doutes.

3° Péritonite partielle. — Une péritonite partielle, réunissant un paquet
d’anses intestinales et formant une tumeur plus ou moins volumineuse,
pourrait faire croire à une tumeur d’origine génitale, si les antécédents de
la maladie, la douleur locale, la fièvre, l’intégrité des organes génitaux ne
venaient le plus souvent lever les doutes.

4° Hydropisie enkystée du péritoine. — L’hydropisie enkystée du péritoine
est observée en deux circonstances différentes, tantôt à la suite d’une
péritonite partielle dont elle devient une complication, tantôt après oblitération
de l’hiatus de Winslow, la sérosité s’accumulant dans l’arrière-cavité
des épiploons. Dans le premier cas, l’aspect clinique diffère peu de celui
d’une péritonite partielle ; dans le second, la tumeur est médiane, et occupe
surtout la région de l’ombilic ; il y a de la sonorité au-dessus du pubis. Les
organes du bassin sont indemnes.

IV
ASCITE

1° L’ascite est constituée par l’épanchement de sérosité dans l’intérieur
du péritoine.

Le liquide est en général libre dans la séreuse péritonéale ; toutefois, en
certains cas relativement rares, il peut être enkysté, donnant lieu à une ascite
partielle ; je n’envisagerai ici que le premier cas, le seul qui nous intéresse
dans ce chapitre.

Les symptômes classiques de l’ascite, que je me contente de rappeler, sont
les suivants :
Tuméfaction de l’abdomen, en rapport avec la quantité de liquide
épanché.
Exagération de la circulation collatérale, se manifestant par un
développement anormal des veines de la paroi abdominale.

A la percussion (la femme étant couchée) , sonorité dans la région ombilicale
et dans la partie la plus saillante de l’abdomen ; matité commençant
circulairement au niveau d’un plan horizontal et s’étendant jusqu’aux
parties les plus déclives du ventre. La matité se déplace d’ailleurs suivant
la position de la malade ; elle existe vers les points les plus déclives de l’abdomen
où se réfugie le liquide, tandis que les régions les plus élevées de

l’abdomen abandonnées par la sérosité, qui y est remplacée par l’intestin,
deviennent sonores.

Outre les modifications de la sonorité, la percussion permet de constater
les. signes caractéristiques de l’ascite, c’est-à-dire la fluctuation. Pendant
qu’une main est appliquée à plat sur un côté de l’abdomen, si avec l’autre
main on imprime un brusque choc au point symétrique de la paroi abdominale,
on aura la sensation d’un choc caractéristique, révélant l’existence
de l’épanchement intra-péritonéal.

Dans les cas douteux une ponction peut révéler la présence d’une ascite,
dont le diagnostic était difficile.

2° La présence de l’ascite étant reconnue, il importe d’en établir le diagnostic
étiologique.

Or l’ascite peut se produire dans quatre catégories de maladies :
a. Dans tous les états cachectiques avancés ;
b. Dans la péritonite simple, tuberculeuse ou cancéreuse ;
c. Dans certaines maladies viscérales (coeur, poumon, foie, rein)  ;
d. Dans les tumeurs abdominales.

Un mot d’explication sur chacune de ces catégories étiologiques :
a. L’état cachectique, quelle qu’en soit la cause, cancer ou maladie chronique
incurable, est susceptible de produire l’ascite qui s’accompagne habituellement
d’oedème généralisé. L’histoire même de la maladie conduira
au diagnostic étiologique.
b. La péritonite, capable de conduire à l’ascite, est subaiguë ou mieux
chronique, tantôt simple, tantôt tuberculeuse, tantôt cancéreuse, presque
toujours tuberculeuse ou cancéreuse, la première variété étant exceptionnelle.
Dans l’ascite d’origine tuberculeuse, la marche est lente, insidieuse,
l’abdomen indolore, le liquide se déplace difficilement, il est peu abondant ;
souvent il existe une tumeur périombilicale constituée par la dégénérescence
tuberculeuse de l’épiploon ; la palpation fait parfois percevoir des frottements
péritonéaux. Dans l’ascite produite par la dégénérescence cancéreuse
du péritoine, le diagnostic, à moins qu’il n’existe une tumeur perceptible à
la palpation, est des plus difficiles et se fera par exclusion, par la marche
progressive, enfin dans certains cas par la ponction amenant une sérosité
sanguinolente.
c. Les maladies viscérales à même de produire l’ascite sont celles du coeur
(asystolie) du poumon (asphyxie conduisant à l’asystolie) , du foie (cirrhose
atrophique, tumeurs) , des reins (néphrite chronique, mal de Brigth). Ces
diverses maladies se reconnaîtront à leurs caractères ordinaires dont je ne
puis aborder ici le détail.
d. Toute tumeur développée dans l’abdomen est susceptible, soit en
entravant la circulation, soit en irritant la séreuse péritonéale, d’amener
de l’ascite, telle les tumeurs de l’estomac, de l’intestin, du pancréas, de
l’épiploon, de la rate, des ganglions ; il peut en être de même des tumeurs
développées dans la sphère des organes génitaux ; c’est à cette dernière caté-

gorie, qui nous intéresse ici spécialement, que je vais consacrer la fin de ce
chapitre, en exposant les considérations pathologiques et thérapeutiques
dues à la coexistence de l’ascite.

3° On a dit que la présence de l’ascite dans les tumeurs pelvi-péritonéales
était un signe de malignité ; d’une façon générale cette opinion est exacte,
mais elle souffre de nombreuses exceptions, ainsi qu’on va s’en assurer en
parcourant les différentes maladies où on peut la rencontrer.

a. Pelvi-péritonite tuberculeuse. — La pelvi-péritonite tuberculeuse n’est
souvent qu’une des localisations de la péritonite tuberculeuse généralisée à
toute la séreuse abdominale.

D’après Gusserow 1, cette maladie dont l’existence est assez fréquente et
s’accompagne souvent d’ascite peut être simulée par une affection analogue.
Cet auteur a en effet examiné des nodules d’apparence tuberculeuse, extraits
du péritoine et a pu se convaincre qu’ils étaient constitués par un amas de
petites cellules et ne contenaient ni bacilles de la tuberculose, ni cellules
géantes. Les cas, assez fréquemment observés, de guérison de la péritonite
dite tuberculeuse, à la suite d’une laparotomie (souvent simplement
exploratrice) s’expliqueraient donc par la nature non bacillaire de cette
affection.

b. Dans les papillômes végétants du péritoine ayant les ovaires pour
point de départ. Ces cas ont été confondus parfois avec le cancer du
péritoine.

c. Dans le cancer des ovaires et du péritoine.
d. Dans certaines tumeurs bénignes de l’ovaire. M. Gusserow relate trois
cas de ce genre : l’ascite était due dans le premier à un fibrôme de l’ovaire
et dans les deux autres à des kystes de l’ovaire. M. Gusserow rejette la
ponction exploratrice dans l’ascite gynécologique. D’une part, elle est insuffisante
pour établir un diagnostic exact qui ne peut être fait que de visu ;
d’autre part, elle ne permet pas l’évacuation complète des liquides et en
outre amène des conséquences funestes, telles que : érysipèle des téguments
de l’abdomen ayant la piqûre pour point de départ ; péritonite septique ;
hémorragies infra-abdominales par blessure des vaisseaux (dans certaines
tumeurs de l’abdomen).

L’ascite gynécologique exige toujours non pas une ponction, mais une
incision exploratrice d’environ 6 centimètres sur la ligne médiane qui permet
l’évacuation complète du liquide (au besoin, il faut enlever ses restes
au moyen d’éponges) , ainsi qu’un examen oculaire et digital complets.
Dans les cas opérables l’incision exploratrice doit être suivie immédiatement
de l’ablation de la tumeur. Dans les cas inopérables l’incision exploratrice
est en même temps une intervention thérapeutique, puisqu’elle répond
à une indication symptomatique importante qui est l’évacuation du liquide
ascitique. Elle devient même parfois curatrice, comme dans la péritonite
dite tuberculeuse.

1 Archiv. f. Gynak., 1892, p. 469, vol. 42, fasc. 3.

On ne peut nier que dans certains cas de cancer de l’ovaire et du péritoine
l’incision exploratrice paraisse accélérer le dénouement fatal. Mais ces cas
funestes sont largement compensés par ceux où l’incision exploratrice
démontre la nature non maligne d’une tumeur qu’on croyait cancéreuse,
ainsi que par ceux où, grâce à l’incision exploratrice, on peut pratiquer à
temps une opération radicale.

Bien plus, il existe des exemples qui démontrent que l’évolution de la
maladie peut parfois être considérablement ralentie dans les cas où, après
l’ablation de l’ovaire malade, on aurait laissé sur le péritoine quelques végétations
cancéreuses et même lorsqu’on se borne à une incision uniquement
exploratrice sans toucher aux tumeurs.
Zweifel1 se montre du même avis, au sujet de l’intervention dans
l’ascite gynécologique, car il a eu des résultats désastreux avec l’incision
exploratrice dans les cas de tumeurs abdominales malignes (mort par péritonite
septique) tant qu’il n’évacuait pas complètement le liquide ascitique ;
mais depuis qu’il a soin de bien vider et d’éponger la cavité péritonéale, il
n’a plus perdu de malades à la suite d’incisions exploratrices.

La conclusion est que dans les cas d’ascite liée à une affection gynécologique,
alors qu’il y a indication d’intervenir, mieux vaut le faire par la la parotomie
que par une simple ponction aspiratrice. Lorsqu’on aura pratiqué la
laparotomie et évacué le liquide ascitique, on fera l’ablation de la tumeur,
si cela est possible, puis on refermera l’ouverture abdominale en se conformant
à tous les détails de l’antisepsie la plus minutieuse et qui rendent
l’opération inoffensive ; la laparatomie sera curatrice dans le premier cas,
simplement palliative et exploratrice dans le second.
1 Vorlesungen über klinische Gynoekologie. Leipzig, 1892.Chapitre xv diagnostic des génitopathiesGYNÉCOLOGIE.SOMMAIREPages.I. Troubles extra-génitaux.Système nerveux ………. 1 819— digestif 2 820— respiratoire 3 822— circulatoire 4 822Seins 5 822Système urinaire 6 823Etat général 7 826II. Troubles génitaux.
Interrogatoire.Troubles douloureux.Douleurs 8 827Coliques 9 830Prurit 10 832Troubles fonctionnels.Aménorrée 11 832Ménorragie. 12 832Dysménorrée 13 832Stérilité 14 832Troubles de la fonction sexuelle 15 832Sensation de mouvements intra-abdominaux 16 832Inspection.Augmentation du volume abdominal 17 833Modifications de la coloration abdomino-génitale 18 833Vergetures 19 834Modifications de l’ombilic 20 834Ulcérations et tumeurs des organes génitaux 21 835Ecoulements non sanguins 22 835— sanguins 23 837Palpation et percussion.Tympanisme abdominal 24 838Fluctuation addominale 25 838Tumeurs abdominales 26 839Auscultation.Bruits intra-abdominaux 27 839Toucher.Modifications du vagin 28 840— du col 29 840Toucher intra-utérin 30 841Tumeur pelvienne perçue au toucher 31 841Diagnostic des génitopathies
Jusqu’ici nous avons procédé de l’étude de la maladie à celle du symptôme ;
dans ce dernier chapitre, qui servira en quelque sorte de résumé à tout le
livre, je me propose de prendre chaque symptôme en particulier et d’en faire
l’étude séméiologique, c’est-à-dire de remonter du symptôme à la maladie.

J’étudierai les symptômes dans l’ordre indiqué par le sommaire.
1. — SYSTÈME NERVEUX
Le système nerveux, essentiellement impressionnable chez la femme, ne
demande qu’un prétexte pour devenir maladif.

Ce prétexte, qu’il atteigne la volonté, la sensibilité, ou la motilité est souvent
d’origine génitale.

VOLONTÉ. — Quand, sans cause apparente, le caractère est notablement
modifié, pensez soit au début d’une grossesse, soit à une génitopathie ; l’examen
direct démontrera si la cause soupçonnée existe réellement.

SENSIBILITÉ. — Les troubles de la sensibilité consistent en une impressionnabilité
exagérée et en névralgies diverses.

Au paragraphe 8 il sera question des névralgies directement en rapport
avec les maladies génitales telles que névralgies abdominales, crurales, sciatiques.


Les gastralgies, palpitations, céphalalgies, névralgies faciales peuvent
dépendre d’une maladie génitale, qu’elle atteigne l’utérus ou les annexes.
Aussi chez une femme, présentant semblables troubles douloureux, ne faut-il
pas omettre d’interroger le système génital, et souvent, contrairement à
l’attente de la patiente, on trouvera dans l’utérus ou son voisinage la cause
du mal, et on saura y porter remède. Nombre de thérapeutes ont échoué
dans la cure de ces troubles pour n’avoir pas su trouver la cause.

MOTILITÉ. — Paralysies, spasmes, convulsions, contractures, peuvent être
d’origine génitale.

En dehors de la puerpéralité, qui, soit pendant la grossesse, soit pendant
les accidents septicémiques du postpartum, peut être cause d’hémiplegie,
820 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEparaplégie ou paralysie partielle, les maladies génitales amènent parfois des
paralysies d’origine réflexe. Bien que ces paralysies soient très rares, et que
leur existence ait été niée par Aran, quelques observations semblent cependant
établir leur réalité 1. En tous cas la présence d’une paralysie, dont la
cause ne peut être trouvée, doit conduire à l’exploration attentive du système
génital, et si on trouve une maladie de ce système, on tentera sa cure
dans l’espoir de guérir en même temps le trouble moteur.2. — SYSTÈME DIGESTIFToute maladie génitale semble avoir un écho dans le système digestif ;
aussi toute femme dont la digestion laisse à désirer doit-elle être examinée
génitalement.Les troubles du système digestif comprennent :Les modifications de l’appétit.Les modifications de la digestion stomacale.Douleurs.Vomissements.
Les modifications de la digestion intestinale.Douleurs.Diarrhée et constipation.
Les modifications de la défécation.
Les modifications des matières fécales.APPÉTIT. — La diminution, l’augmentation ou la perversion de l’appétit
met souvent sur la piste d’une grossesse à son début. Les maladies génitales
ne font que diminuer l’appétit soit par action réflexe, soit par la fièvre dont
elles sont parfois la source.DOULEURS STOMACALES. — La grossesse se manifeste plus volontiers par
une sensation de douleur épigastrique avec sensation de brûlure remontant
le long de l’oesophage (pyrosis) , tandis que les maladies génitales s’accompagnent
plutôt de digestion lente et pénible avec malaises et sensibilité épigastriques.
Le ventre se ballonne et nécessite le relâchement des vêtements:
éructations fréquentes.VOMISSEMENTS. — Les vomissements sont un accident banal de la grossesse
 ; ils surviennent de préférence à jeun au moment où la femme fait les
premiers mouvements pour quitter le lit. Exceptionnellement la gravité de
ces vomissements est telle que la vie de la femme sera mise en danger (vomissements
incoercibles de la grossesse).Les vomissements s’observent aussi avec fréquence dans les maladies géni1Esnault. Des paralysies symptomatiques de la métrite et du phlegmon péri-utérin.
Thèse Paris, 1857. — Vallin. Des paralysies sympathiques de l’utérus et de ses annexes.
Thèse Paris, 1858.
taies ; deux circonstances en favorisent particulièrement la production, à
savoir la fièvre et l’inflammation du péritoine (pelvi-péritonite ou péritonite).
Aussi dans toute génitopathie, quand on voit survenir des vomissements
tenaces et intenses, faut-il redouter l’inflammation péritonéale.

DOULEURS INTESTINALES. — Trois formes de douleurs intestinales peuvent
être observées dans le cours des génitopathies :

Coliques ;

Douleurs spontanées ;

Douleurs à la pression.

Les coliques intestinales ne sont pas rares dans le cours des affections
génitales ; toutefois elles ne semblent pas liées à l’état même des organes
génitaux, mais à la constipation ou aux troubles digestifs qui en sont la
conséquence.

Chez certaines génitopathes tout le ventre devient douloureux, sorte de
névralgie intestinale généralisée, qui dépend du trouble même des fonctions
digestives.

La douleur à la pression existe de préférence sur le trajet du gros intestin ;
la main qui explore le coecum y réveille la douleur, et détermine en même
temps des gargouillements malgré la constipation habituelle du sujet ; tout
le reste du gros intestin est également douloureux, et de plus rétracté, réduit
à l’état de corde, qu’on peut nettement sentir à travers la paroi abdominale.

Ces divers symptômes ont été englobés par Glénard dans l’affection désignée
sous le nom d’entéroptose, variété de dyspepsie d’origine mécanique dont la
nature exacte n’est pas encore complètement connue et que nous avons
précédemment étudiée.

DIARRHÉE ET CONSTIPATION. — La constipation est la règle chez la femme,
surtout chez la citadine ; elle s’exagère d’habitude sous l’influence de la grossesse
et des maladies génitales ; la diarrhée toutefois peut survenir d’une
façon intermittente ou prolongée. Toute diarrhée se produisant avec fièvre
doit faire soupçonner l’existence d’accidents septicémiques ; sans fièvre elle
constitue un symptôme banal de faible importance séméiologique à moins
qu’il n’y ait lieu de craindre une intoxication mercurielle.

DÉFÉCATION. — La difficulté de la défécation est une conséquence fréquente
de la grossesse et des génitopathies. Elle reconnaît une double cause : l’exagération
habituelle de la constipation observée dans ces circonstances, et
l’obstacle même apporté au fonctionnement du rectum, soit par l’utérus gravide,
soit par la maladie génitale dont les produits pathologiques encombrent
le petit bassin ou rendent douloureux les efforts expulsifs.

La défécation peut être troublée d’une autre façon par l’existence du
ténesme anal, c’est-à-dire le fréquent besoin d’aller à la garde-robe. En dehors
des affections propres à l’anus, le ténesme résulte soit de la compression
exercée sur le sphincter anal par une tumeur génitale ou par l’utérus dévié,
822 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEsoit d’une irritation réflexe à point de départ génital. Je me contente de
mentionner en passant le ténesme, qui résulte de la pression exercée par la
partie foetale pendant la période expulsive de l’accouchement.MATIÈRES FÉCALES. — Les matières fécales n’intéressent le gynécologue que
par la forme spéciale rubannée qu’elles peuvent prendre en cas de rétrécissement
recto-anal ou de compression par une tumeur de voisinage, et par
la présence du pus révélant le plus souvent l’ouverture dans l’extrémité du
tube digestif d’un abcès pelvien.L’écoulement des matières fécales par la vulve indique l’existence d’une
fistule.3. — SYSTÈME RESPIRATOIREEn dehors de la péritonite et de la septicémie, complication possible de la
puerpéralité et des génitopathies, la respiration est rarement intéressée par
la grossesse et les affections génitales.Cependant l’utérus arrivé au terme de la grossesse et les tumeurs géantes
du système génital peuvent entraver la respiration.Le seul symptôme qui mérite ici de fixer notre attention est la toux utérine
1, toux sèche, survenant par accès, et dont on ne peut trouver l’explication
pathogénique dans l’état des voies respiratoires. Une lésion quelconque
de l’utérus est susceptible de lui donner naissance ; la lésion guérie,
la toux disparaît.4. — SYSTÈME CIRCULATOIREContrairement à la grossesse qui apporte une gêne notable à toute la circulation
du sang, les maladies génitales, à moins qu’il ne s’agisse d’une
tumeur volumineuse, ne troublent pas le cours normal du sang.Les palpitations, qui se montrent souvent dans le cours des génitopathies,
sont un phénomène essentiellement nerveux, se produisant par voie réflexe.
L’origine génitale possible des palpitations ne doit jamais être oubliée par le
clinicien, qui en guérissant une maladie utérine guérira quelquefois des palpitations
rebelles à tous les autres traitements.5. — SEINSLes seins sont un appendice du système génital, leurs relations avec la
physiologie et la pathologie de ce système sont intimes.Sous l’influence de la grossesse les seins subissent quatre modifications
principales :Augmentation de volume, pigmentation de l’aréole, hypertrophie des
tubercules de Montgommery, présence de colostrum. Ces modifications sur1Voir Muller. De la toux utérine. Thèse, Paris 1887.
viennent à la période initiale de la gestation, alors que le diagnostic est
souvent délicat à établir, et elles peuvent être d’un grand secours au médecin
pour lever ses hésitations.

Malheureusement ces modifications ne sont pas pathognomoniques de la
grossesse, elles peuvent survenir de préférence chez des multipares avec
certaines maladies utérines, notamment avec la métrite, où l’augmentation
de volume de l’utérus simule également l’état gravidique. On les observe
encore dans certains cas de kystes ovariens, de telle sorte que leur valeur
séméiologique se trouve de ce fait considérablement affaiblie.

Cependant dans le diagnostic d’une grossesse douteuse il ne faudra jamais
omettre de rechercher les modifications des seins ; jointes aux autres
signes de probabilité, elles permettront d’étayer sur une base plus sûre la
présomption de la conception.

6. — SYSTÈME URINAIRE

L’urine peut devenir pathologique.
Soit par le fait de sa sécrétion :

Quantité : Polyurie, oligurie, anurie ;
Qualité : Diabète, albuminurie.

Soit par le fait de son excrétion :
Hématurie, pyourie.

Les modifications de quantité de l’urine (polyurie, oligurie, anurie) 
dépendent de l’état des reins ou de celui de la circulation, elles ne sauraient
donc intéresser directement le gynécologue.

DIABÈTE. — Le diabète a une importance plus grande en obstétrique qu’en
gynécologie.

La glycosurie est fréquente chez la gestante et surtout l’allaitante, elle
n’est redoutable que lorsque la quantité de sucre renfermée dans l’urine
dépasse une certaine limite, par exemple 10 grammes par litre. On peut alors
chez la gestante redouter l’avortement, ou si la grossesse continue son cours,
des complications graves et rapidement mortelles.

En gynécologie, chez toute femme atteinte de prurit vulvaire il faut penser
au diabète qui en est la cause la plus fréquente et tenace. Dans le traitement
de toute génitopathie chez une diabétique, il ne faudra pas oublier le
traitement parallèle du diabète, de manière à placer l’état général dans les
conditions les plus favorables pour permettre la guérison locale.

ALBUMINURIE. — L’albuminurie, c’est-à-dire la présence d’albumine dans
l’urine est importante chez la gestante, car elle constitue chez elle une
menace d’éclampsie, menace d’ailleurs qu’on conjure le plus souvent en
instituant à temps le régime lacté exclusif.

L’albuminurie n’intéresse le gynécologue qu’en lui révélant l’état pathologique
des reins ou de la circulation sanguine, notion sans importance quant
au diagnostic de la génitopathie, mais qui mérite une sérieuse considération
quand il s’agit du pronostic ou de traitement.

HÉMATURIE. — L’hématurie est le pissement de sang.

Le sang mélangé à l’urine provient des reins, bassinets, uretères ou de la
vessie. L’hémorragie, qui a pour origine l’urètre, se fait goutte à goutte et
diffère par conséquent de l’hématurie.

La femme qui pisse du sang, quand elle n’a subi aucun traumatisme
portant sur les voies urinaires, est atteinte d’une maladie de la vessie, des
uretères, des bassinets ou des reins. Ces diverses maladies ont été étudiées
au chapitre réservé aux voies urinaires.

Après toute opération portant sur le voisinage de la vessie, il sera bon de
terminer par le cathétérisme vésical. L’urine venant claire indique l’intégrité
de la vessie, chargée de sang, révèle au contraire une plaievésicale à laquelle
il conviendra de remédier sur-le-champ.

PYOURIE. — Dans la pyourie ce n’est plus du sang qu’on trouve dans
l’urine, mais du pus. La provenance peut être la vessie, les uretères, les
bassinets, les reins ou un abcès de voisinage ouvert dans les voies urinaires.

Par l’examen seul des urines, il est en général impossible de déterminer
la provenance du pus, cependant une pyourie intermittente est plutôt symptomatique
d’une suppuration périurinaire.

C’est par l’examen direct de la femme et par celui de ses antécédents
qu’on arrive le mieux à poser le diagnostic causal de la suppuration.

INCONTINENCE D’URINE. — L’incontinence, c’est-à-dire l’écoulement involontaire
d’urine, est tantôt la conséquence de la rétention dont elle constitue
un épiphénomène, tantôt se produit à l’état isolé ; cette dernière catégorie
nous intéresse seule ici, l’autre sera vue avec la rétention.

L’incontinence vraie, c’est-à-dire sans rétention, se produit sous trois
influences distinctes :

Causes locales ;
Causes de voisinage ;
Causes nerveuses.
Causes locales. — Ulcération, cancer, siégeant au col de la vessie. Dilatation
et divulsion pratiquées pour l’exploration vésicale.
Causes de voisinage. — Tumeur comprimant et paralysant le sphincter
vésical, compression trop prolongée exercée par la tête foetale au moment
de l’accouchement.
Causes nerveuses. — Toute maladie nerveuse, susceptible de paralyser les
nerfs se rendant à la vessie ou plus particulièrement au sphincter vésical

pourra causer l’incontinence d’urine. Certaines névroses, l’épilepsie par
exemple, amènent parfois l’écoulement d’urine, pendant l’accès, par relâchement
momentané du sphincter vésical.

A cette même classe nerveuse appartient l’incontinence nocturne d’urine,
affection propre à l’enfance et qui se produit tantôt par l’hyperexcitabilité
du muscle vésical (miction consciente, mais ne pouvant être maîtrisée) ,
tantôt par l’anesthésie des voies urinaires (mictioninconsciente).

Des considérations qui précèdent, on voit qu’en dehors des tumeurs qui
viennent comprimer le sphincter vésical, l’incontinence vraie dépend exceptionnellement
d’une affection génitale.

RÉTENTION D’URINE. — Toutes les fois qu’il y a impossibilité partielle ou
absolue à l’évacuation du contenu vésical, on dit qu’il y a rétention incomplète
dans le premier cas, complète dans le second.
Dysurie signifie simple difficulté d’uriner ; ischurie, une difficulté plus
accentuée, strangurie est l’impossibilité absolue de la miction, en général
accompagnée de ténesme.

La rétention/d’urine, accident fréquent chez la femme, dépend d’une
cause :

Tantôt urétro-vésicale ;
Tantôt de voisinage ;
Tantôt de source nerveuse.
Cause urétro-vésicale. — Paralysie du muscle vésical ou obstacle urétral.
La paralysie résulte de toute inflammation ou tumeur altérant la paroi mus
culaire ; l’obstacle est constitué par un calcul, un corps étranger, un rétrécissement,
ui caillot, ou simplement un spasme du sphincter vésical.
Causes de voisinage. — Pendant la puerpéralité la rétention d’urine n’est
pas rare ; dans le cours de la grossesse, elle dépend le plus ordinairement
d’une rétrodiviation de l’utérus ; au moment de l’accouchement, la rétention
résulte de la compression exercée par la partie foetale sur l’urètre ; durant le
postpartum la rétention assez fréquente dans le cours des premiers jours est
la conséquence soit de la compression de la vessie pendant l’accouchement,
d’où parésie consécutive, soit de la situation horizontale de la femme,
quelques sujets ne pouvant pas uriner dans cette position ou du moins ne le
pouvant qu’avec difficulté.

En gynécdogie, la rétention peut être la suite d’une déviation utérine,
bien que cete cause soit en général insuffisante à empêcher totalement
l’écoulement d’urine. Les tumeurs périurétrales aboutiront plus sûrement à
ce résultat aors qu’elles exercent une compression suffisante sur l’urètre.

Après toute opération gynécologique de même qu’après l’accouchement,
la miction dit être attentivement surveillée, à cause de la fréquence de la
rétention pe dant les premiers jours consécutifs à l’intervention.
Causes neveuses. — Toute maladie du système nerveux paralysant le

muscle vésical ou contracturant le sphincter vésical est cause possible de
rétention d’urine.

TÉNESME VÉSICAL. — Par ténesme vésical on entend le fréquent besoin d’uriner.
La fréquence est souvent le seul élément pathologique ; dans d’autres
cas, le besoin devient douloureux, il y a épreinte.
Le ténesme se rencontre dans trois groupes de maladies :

Maladies vésico-urétrales ;
Maladies génitales et puerpéralité ;
Maladies nerveuses.

Toute irritation de la vessie au niveau de l’orifice uretral est source de
ténesme, que cette irritation dépende d’une inflammation réelle, de la présence
d’un corps étranger, d’un traumatisme ou de la composition même de
l’urine (urine irritante après l’ingestion de certaines boissons, après l’application
d’un vésicatoire).

Le ténesme n’est pas rare pendant la grossesse ; il est symptomatique
tantôt d’une cystite coexistante, tantôt de la compression exercée par l’utérus
gravide sur le réservoir urinaire.

Le ténesme, qui se produit pendant le postpartum, indique en général une
complication septicémique du côté dé la vessie.

Le ténesme vésical s’observe souvent dans les déviations uterines : soit en
arrière, le col venant appuyer sur l’orifice urétral de la vessie et l’urètre :
soit en avant, le corps augmenté de volume, parfois fixé par des adhérences
reposant sur la vessie et gênant son expansion normale. Toutes les affections
inflammatoires périvésicales, également susceptibles de gênerl’ampliation
de la vessie, peuvent aboutir au même résultat : j’en dirai autant de certaines
tumeurs.

Quelques maladies nerveuses, par exemple l’ataxie locomotrice au début,
sont susceptibles de produire le ténesme et de détourner l’attenion du véritable
diagnostic.

La variété des causes du ténesme impose un examen étiologque attentif,
alors qu’on est en présence d’une femme atteinte de ce trouble fonctionnel.

7. — ÉTAT GÉNÉRAL

Un des éléments les plus importants de l’état général est la fivre.

Quand la fièvre a pour origine le système génital, elle indique une complication
septicémique dans la sphère des organes génitaux, que cette septicémie
aboutisse ou non à la purulence. Le degré de la fièvre mesue l’intensité
même du processus septicémique.

Le pouls, depuis le thermomètre, n’a plus qu’une importance secondaire.

L’amaigrissement et la perte de forces, allant parfois jusqu’à un véritable
anéantissement, sont souvent symptomatiques d’une maladie clronique des
organes génitaux (métrite, salpingo-ovarite). Chez toute femme qui maigrit
et s’affaiblit sans cause appréciable, il faut interroger avec soin le système

génital, même quand les antécédents ou les symptômes actuels ne conduisent
pas à l’idée d’une affection de ce système.

Le facies a aussi son importance dans l’évolution des maladies génitales :
facies normal chez une femme' génitalement malade indique un processus
léger ou récent : dans les cas de maladie ancienne invétérée le visage prend
une.expression spéciale décrite sous le nom de facies utérin, qui serait
mieux dénommée facies génital, car il est à peu près identique dans toutes
les maladies génitales chroniques. « Le facies utérin, dit Aran1, consiste dans
un aspect tout particulier et ayant réellement quelque chose de caractéristique.
La face est amaigrie, quoique assez souvent à un degré peu considérable,
mais elle est surtout décolorée, pâle, d’un blanc sale, ne présentant
ni la bouffissure des chlorotiques, ni la teinte des maladies cancéreuses, ni
celle qui est liée au ramollissement graisseux du coeur ; elle a un aspect
terne, l’oeil est languissant, la physionomie est sans expression avec une
teinte jaunâtre particulière. » — Ce facies ne saurait être confondu avec
celui désigné sous le nom de péritonitique, et qui accompagne l’inflammation
péritonéale, car, dans ce dernier cas, tous les muscles de la face sont
grippés, contracturés, donnant au visage un aspect grimaçant caractéristique.


8. — DOULEURS

Certaines localisations douloureuses ayant déjà été étudiées, par exemple
les gastralgies, les palpitations, nous n’aurons ici en vue que les douleurs
plus directement liées à l’appareil génital, telles les :

Douleurs lombo-sacrées ; douleurs de reins ;

Douleurs coccygiennes ; coccygodynie ;

Douleurs hypogastriques ;

Douleurs en ceinture ;

Douleurs inguinales ;

Douleurs ano-périnéo-vulvaires ;

Douleurs des membres inférieurs.

Quand, par une exploration attentive, on détermine, à l’aide de la pression,
les divers points douloureux dont la femme est affectée, on peut trouver :

Les points douloureux de la névralgie lombo-abdominale ;

Les points douloureux de la névralgie sciatique crurale ou obturatrice ;

Les points douloureux ovariens ou ovarie ;

Des points douloureux vulvo-vaginaux ;

Des points douloureux utérins ;

Des points douloureux périutérins ou pelviens.

Ces divers points douloureux ont été étudiés dans un chapitre antérieur
(voir p. 786)  ; il est inutile d’y revenir ici en détail, je ne parlerai que de
leur valeur séméiologique.

Il n’est pour ainsi dire pas d’affection génitale sans douleurs lombo1
Leçons cliniques sur les maladies de l’utérus, p. 143.
sacrées, communément désignées sous le nom de douleurs de reins. Les
liaisons de l’innervation génitale avec la moelle épinière nous expliquent
cette fréquence douloureuse.

Tout événement génital d’importance retentit douloureusement sur la
région lombaire. Mais de ce qu’une femme souffre des reins on ne saurait
conclure dans tous les cas à une affection génitale. Une maladie de la moelle,
du rachis, une névralgie essentielle, un simple lumbago peuvent produire
des douleurs analogues. L’origine génitale ne pourra donc être déterminée
qu’après examen direct, permettant de diagnostiquer la génitopathie suspectée.
— D’autre part, les douleurs de reins peuvent coexister avec une lésion
minime des organes génitaux, une endométrite légère, une ulcération du
col, et on est en droit de se demander si les phénomènes douloureux
dépendent bien de la lésion génitale, la disproportion entre la cause et l’effet
paraissant manifeste. A priori, la solution de cette question est difficile, car
souvent à petite lésion correspond une grosse douleur, ou réciproquement.
Mais l’épreuve thérapeutique arrivera à lever les doutes, car en guérissant la
génitopathie on pourra suivre l’évolution parallèle de la douleur lombaire.

La douleur coccygienne, désignée sous le nom de coccygodinie, reconnaît
pour causes, tantôt une maladie génitale (agissant soit directement, soit par
voie réflexe sur le coccyx)  ; tantôt une maladie du rectum ou du tissu cellulaire
qui l’enveloppe dans sa partie terminale tantôt une lésion même du
coccyx)  ; dans quelques cas enfin, la cause est indéterminable et la névralgie
coccygienne paraît être essentielle (voir p. 773).

Les douleurs hypogastriques se manifestent le plus ordinairement sous
forme d’une pesanteur surmontant la symphyse pubienne, pesanteur exagérée
par la marche et toute fatigue ; en dehors des affections du squelette
pelvien antérieur et de la paroi abdominale, ces douleurs sont dues soit à
une maladie de la vessie, soit plus souvent à une inflammation chronique
de l’utérus.

Les douleurs en ceinture suivent le trajet des nerfs abdomino-génitaux et
intercostaux inférieurs et présentent souvent les points douloureux spéciaux
à ces névralgies.

Les douleurs inguinales tantôt unilatérales tantôt bilatérales, ont pour
point de départ un ou plusieurs des nombreux filets nerveux, qui traversent le
pli de l’aine (nerfs abdomino-génitaux, fémoro-cutané, génito-crural, crural)  ;
elles peuvent encore avoir pour siège anatomique le ligament rond dans son
trajet à travers le canal inguinal ; ce ligament étant tiraillé par l’utérus dévié.

La douleur inguinale unilatérale indique volontiers une lésion des annexes
localisée à un côté, mais par une alternance peu explicable la douleur siège
quelquefois du côté opposé à la lésion ; ainsi une salpingo-ovarite droite donnera
naissance à une douleur inguinale gauche.

Les douleurs ano-périnéo-vulvaires se manifestent sous les formes les plus
variées, piqûres, fourmillements, prurit, élancements, pesanteur. La sensation
de pesanteur est due le plus ordinairement à la rétrodéviation ou à
l’abaissement de l’utérus, ou encore à une tumeur déprimant le plancher
pelvien. — Les autres formes de douleur sont tantôt symptomatiques d’une

affection génitale, ou recto-anale, tantôt idiopathiques et liées à un état
névralgique du nerf honteux interne.

Les douleurs des membres inférieurs, siégeant sur le trajet du sciatique,
du crural ou de l’obturateur, dépendent tantôt d’une affection génitale,
tantôt d’une des causes ordinaires de ces névralgies ; l’examen génital ne
devra jamais être oublié en pareil cas, car son omission pourrait laisser dans
l’ombre la véritable source de l’état douloureux.

Parmi les points douloureux qu’on peut déterminer par une pression localisée,
les uns dépendent simplement des névralgies dont il vient d’être question
et ne méritent pas d’étude spéciale ; les autres, plus intéressants,
demandent une analyse plus complète, tels les points ovariens, vulvo-vaginaux,
utérins, pelviens.

POINT DOULOUREUX OVARIEN. Ovarie. — Quand on appuie à l’intersection de
la ligne réunissant les deux épines iliaques antéro-supérieures avec les verticales
tombant sur les éminences pectinéales, on détermine chez la plupart
des hystériques un point douloureux, tantôt unilatéral, tantôt bilatéral, c’est
le point ovarien, encore désigné sous le nom d’ovaralgie ou d’ovarie.

Ce point douloureux, gauche de préférence, se rencontre fréquemment chez
la femme, même lorsque l’hystérie n’est qu’à l’état d’ébauche ; on en fait un
signe pathognomonique de cette névrose.

Si l’existence de ce point ne saurait prêter à contestation, il n’en est pas
de même de la, pathogénie.

On a admis deux variétés d’origine :
Origine ovarienne, ovaralgie (Piorry, Négrier, Charcot).
Origine musculaire, myodynie (Briquet).

Ni l’une ni l’autre ne sont prouvées, aussi la dénomination de point
iliaque de l’hystérie, accidentellement employée par Charcot, serait-elle préférable.


Ce point douloureux est précieux comme signal de l’hystérie latente ; il
révèle l’état nerveux du sujet auquel on a affaire, et indique la nature du
terrain sur lequel on doit établir diagnostic, pronostic et traitement.

POINTS VULVO-VAGINAUX. — A l’exploration digitale de la vulve, on rencontre
parfois un ou plusieurs points douloureux, dus soit à une ancienne plaie
cicatrisée, soit à l’inflammation d’une des glandes de Bartholin, soit à la
névralgie d’un filet nerveux.

Des points analogues peuvent exister dans le vagin, mais ils dépendent le
plus ordinairement de l’état pathologique d’un des organes avoisinants.

POINTS UTÉRINS. — Le toucher vaginal réveille au niveau de l’utérus une
douleur :

Tantôt limitée,
Tantôt généralisée ;
Tantôt irradiée.

En un point quelconque de l’utérus on peut rencontrer un ou plusieurs territoires
douloureux pas plus grands qu’une pièce de cinquante centimes, souvent
même plus petits. Ces zones douloureuses sont dues tantôt à de petits
nodules cicatriciels, ainsi qu’on l’observe souvent aux commissures du museau
de tanche, tantôt à de petits nodules inflammatoires, ou à de petits fibrômes
siégeant en une région quelconque dé la surface utérine.

La douleur, au lieu de rester localisée à un point de l’utérus, se généralise
parfois à tout l’organe, qui devient également sensible dans toute son étendue.
Cette sensibilité douloureuse dépend tantôt d’une métrite généralisée, tantôt
d’un état névralgique de tout l’utérus, hystéralgie.

La douleur se généralise-t-elle davantage ? non seulement l’utérus, mais
son voisinage présente une sensibilité anormale, de telle sorte que tous les
organes du petit bassin semblent plongés dans un bain douloureux. Cet état
de névralgie généralisée s’accompagne ordinairemont de la congestion de
tous les organes pelviens. Il est dû ordinairement à l’état pathologique de
l’un d’eux, métrite, ovarite, avec complication inflammatoire du côté du péritoine
ou du tissu cellulaire ; dans d’autres cas, l’élément douloureux semble
exister seul avec l’élément congestif, mais sans inflammation réelle, de telle
sorte que la pathogénie de cette hypéresthésie nous échappe.. Ce sont ces cas
qu’on tend actuellement à rattacher à un même état pathologique du système
nerveux sous le nom de neurasthénie, sorte de détraquement fonctionnel
qui a les centres nerveux comme point de départ.

POINTS PÉRIUTÉRINS OU PELVIENS. — En dehors de la douleur généralisée
dont il vient d’être question, on trouve dans le bassin des points douloureux
localisés aux ovaires, aux trompes, à certains territoires des ligaments larges,
du rectum, de la vessie. Ces divers points douloureux dépendent soit d’un
état inflammatoire de l’organe sensible, soit d’une simple névralgie.

D’une façon générale toutes les fois que le médecin se trouve en présence
d’une douleur, soit circonscrite, soit étendue à toute une région, il doit au
point de vue étiologique établir deux catégories distinctes ; la névralgie
dont dépend cette douleur peut être :

1° Soit essentielle et dépendre :

1° Tantôt de la chloro-anémie ;
2° Tantôt de l’arthritisme (rhumatisme et goutte)  ;
3° Tantôt de la névropathie (hystérie, neurasthénie)  ;
4° Tantôt de la syphilis.

2° Soit symptomatique, et être produite :

1° Tantôt par une inflammation génitale ;

2° Tantôt par une tumeur ;

3° Tantôt par une grossesse anormale.

9. — COLIQUES

Quand un organe pourvu de fibres musculaires lisses se contracte douloureusement,
la colique existe.
DIAGNOSTIC DES GÉNITOPATHIES 831Suivant l’organe on aura donc :Intestins Colique intestinale.Voies biliaires …. Colique hépatique.Bassinets et uretères Colique néphrétique.Vessie Colique vésicale.Trompes Colique salpingienne.Utérus Colique utérine.La colique est constituée par une douleur intermittente, comme les contractions
qui leur donne naissance et dont les caractères concomitants permettent
le plus souvent d’établir la nature.COLIQUE INTESTINALE. — Douleur en général périombilicale ; ordinairement
coexistence de diarrhée, à moins qu’il ne s’agisse d’une cause spéciale (intoxication
saturnine, occlusion intestinale).COLIQUE HÉPATIQUE. — Douleur au creux épigastrique, dans l’hypochondre
droit au niveau du foie, dans l’épaule droite, en particulier à l’angle inférieur
de l’omoplate (point scapulaire). Début après les repas, durée six à douze
heures. Vomissements et ictère fréquents. Quelquefois on trouve le calcul
pathogène dans les matières fécales.COLIQUE NÉPHRÉTIQUE. — Douleur aiguë débutant brusquement, localisée
dans la région lombaire, avec irradiations vers la vessie, l’urètre, le canal
inguinal, la grande lèvre. Durée de quelques heures à quelques jours. Quelquefois
on peut trouver dans l’urine le calcul pathogène de la crise.COLIQUE VÉSICALE. — Douleurs hypogastriques intermittentes, accompagnées
de ténesme vésical avec ou sans difficulté de la miction. Cause : surdistension
ou inflammation de la vessie, corps étranger intra-vésical.COLIQUE SALPINGIENNE. — Douleurs intermittentes survenant par crises et
siégeant sur un des côtés de l’utérus. Évacuation par l’utérus de sérosité ou
de pus pendant la durée de la crise.COLIQUE UTÉRINE. — Douleur intermittente occupant en général l’hypogastre
avec retentissement dans la région lombaire, gagnant l’hypogastre sous
forme de ceinture ; irradiation à la partie antérieure et postérieure des
cuisses. Ces coliques sont normales au moment de l’accouchement et constituent
les douleurs de l’enfantement, pathologiques pendant la grossesse et
aussi pendant le postpartum où elles sont habituellement désignées sous le
nom de tranchées. En dehors de la puerpéralité, les coliques utérines se
montrent au moment des règles chez les femmes atteintes de dysménorrée ;
on les voit aussi se produire momentanément à la suite d’une exploration
intra-utérine, ou de l’application d’une tige médicamenteuse dans l’utérus.
Ces coliques peuvent enfin se produire alors qu’il existe de la congestion ou
de l’inflammation soit de l’utérus, soit des annexes utérines. La colique uté-832 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIErine constitue donc un accident fréquent dont la cause doit être recherchée
dans l’état pathologique même du système génital.10. — PRURITLe prurit vulvaire est caractérisé par une démangeaison plus ou moins
intense occupant la vulve et se prolongeant souvent au pourtour de l’anus
(voir p. 774).Ce prurit peut être d’origine vulvaire, génito-urinaire, ou centrale.Vulvaire, quand une affection locale, eczéma, psoriasis, parasites (oxyures) ,
agit directement sur les extrémités nerveuses.Génito-urinaire, alors que les propriétés irritantes de l’urine (glycosurie,
pyourie) enflamment la vulve, ou qu’une affection génitale produit une irritation
analogue, soit par l’écoulement dont elle est la source, soit par action
réflexe.Centrale, lorsque le prurit dépend d’une maladie du système nerveux.
Le prurit anal se développe dans les mêmes conditions, mais aussi dépend
souvent d’une fissure ou d’hémorroïdes.11. — AMÉNORRÉEL’étude de l’aménorrée a été faite complètement au chapitre x ; je me
contente donc de la mentionner ici.12. — MÉTRORRAGIEVoir également le chapitre x.13. — DYSMÉNORRÉEVoir aussi le chapitre x.14. — STÉRILITÉLa stérilité, dont la cause peut être masculine ou féminine, a fait l’objet
du chapitre XI, et toutes les causes qui sont susceptibles d’en être l’origine
de part et d’autre ont été passées en revue.
15. — TROUBLES DE LA FONCTION SEXUELLE
Les troubles de la fonction sexuelle ont été étudiés avec la stérilité (voir
p. 661).16. - SENSATION DE MOUVEMENTS INTRA-ABDOMINAUXQuand une femme, suivant l’expression consacrée, sent remuer, la grossesse
est pour elle certaine. Cette certitude ne saurait être acceptée par le
médecin, car de temps en temps on rencontre des femmes aux confins de la
ménopause ou atteintes d’une tumeur abdominale, qui éprouvent ces mouvements
dus soit à des contractions intestinales, soit aux pulsations de l’aorte,
soit purement imaginatifs, et qui ne sont nullement enceintes. Donc tout en
tenant compte des renseignements fournis par les patientes, et qui sont
exacts dans la majorité des cas, il faut, pour établir le diagnostic différentiel
de la grossesse ou d’une autre affection possible, se baser sur les signes de
certitude ou de probabilité ordinaires.
17. — AUGMENTATION DU VOLUME ABDOMINAL
Quand l’abdomen féminin est le siège d’une augmentation progressive de
volume, les deux idées qui viennent d’abord à l’esprit du gynécologue, c’est
la possibilité d’une grossesse ou d’une tumeur, la première étant en somme
une tumeur physiologique.

Mais à côté de ces tumeurs réelles il en est de fausses, encore connues sous
la dénomination de tumeurs fantômes, ce sont :

Le tympanisme,

L’obésité,

L’ascite.

(Gaz, graisse, liquide.) 

Le tympanisme se manifeste par une sonorité exagérée de tout l’abdomen ;
il varie volontiers d’une exploration à l’autre ; il disparaît avec le chloroforme,
qu’il faut parfois administrer pour compléter un diagnostic douteux.


L’obésité est tantôt généralisée, tantôt localisée à l’abdomen, surtout trompeuse
dans ce dernier cas. En pinçant la paroi abdominale, on apprécie son
épaisseur ; le développement adipeux ne permet au palper aucune localisalion
de tumeur, les doigts nageant dans le vague.

L’ascite se révèle par ses signes classiques : matité vers les parties déclives
de l’abdomen, variant avec la position de la femme ; sensation de flot.

En résumé, auprès d’un gros ventre, nous nous poserons successivement
chez la femme les questions suivantes :

1° Y a-t-il tympanite ?
2° Y a-t-il obésité ?
3° Y a-t-il ascite ?
4° Y a-t-il grossesse ?
5° Y a-t-il tumeur ?
18. - MODIFICATIONS DE LA COLORATION ABDOMINO-GÉNITALE
Chez la gestante, diverses régions du corps se pigmentent, notamment la
ligne médiane de l’abdomen (ligne brune) , ainsi que la vulve surtout dans
les parties les plus saillantes de ses replis. Bien que cette pigmentation,
qu’accompagne une coloration violacée de toute la muqueuse génitale, soit un
GYNÉCOLOGIE. 53834 TRAITÉ PRATIQUE DE GYNÉCOLOGIEassez bon signe de grossesse, il faut se garder d’en faire un signe pathognomonique
de la gravidité. car elle peut s’observer avec toute entrave de la
circulation, notamment avec les tumeurs de l’abdomen qui gênent le retour
du sang vers le coeur.19. — VERGETURESLes éraillures sous-épidermiques, qui constituent les vergetures, et qu’on
observe le plus habituellement sous l’influence de la grossesse, se produisentavec toute hypertension de la peau ; leur valeur séméiologique est donc de
valeur très secondaire.20. — MODIFICATIONS DE L’OMBILICSous l’influence de la grossesse, la dépression ombilicale commence par
se creuser ; elle s’aplatit de trois à six mois ; la dépression est remplacée
par une légère saillie dans le dernier trimestre.Dans l’ascite, à mesure que l’épanchement augmente, la cicatrice ombilicale
se déplisse, puis arrive à faire une saillie, qui varie du volume d’une
noisette à celui du poing.Avec une tumeur abdominale, à moins d’adhérences, les modifications
sont analogues à celles produites par l’ascite.Ces diverses modifications doivent être connues des médecins, mais elles
n’ont en somme aucune valeur séméiologique importante.Fig. 652. — Vergetures abdominales.DIAGNOSTIC DES GÉNITOPATHIES 83521. — ULCÉRATIONS ET TUMEURS DES ORGANES GÉNITAUXLes ulcérations et tumeurs des organes génitaux ont été étudiées au chapitre
IV, auquel je renvoie pour les détails de leur diagnostic.22. — ÉCOULEMENTS NON SANGUINS
Hydrorrée. — Leucorrée. — Ichorrée.LEUCORRÉE signifie écoulement blanc (Isuxoç blanc, pciv couler) et englobe
tous les écoulements :Muqueux ;
Purulents ;
Muco-purulents,qui se font par la vulve. Cet écoulement n’est donc pas toujours blanc, mais
souvent jaune verdâtre, cette dernière coloration indiquant la présence du pus.
Quant la leucorrée devient fétide, elle prend le nom d’ICHORRÉE (ixwp
sanie)  ; c’est donc l’odeur qui constitue l’élément caractéristique de l’ichorrée,
c’est par l’odorat qu’on fera son diagnostic. Souvent, en cas d’ichorrée,
l’écoulement se montre sanguinolent, mais ici la couleur représente un élément
accessoire, c’est l’odeur qui donne la note dominante et caractéristique.L’HYDRORRÉE (uSwp eau, pE'.v) est constituée par l’écoulement de sérosité
plus ou moins transparente.
Ainsi :Leucorrée. Ecoulement muco-purulent ;Ichorrée. Ecoulement fétide ;Hydrorrée. Ecoulement séreux.L’ICHORRÉE se rencontre dans deux circonstances :
Avec les néoplasmes cancéreux ;
Avec toute putréfaction intra-génitale.L’odeur nauséabonde de l’écoulement cancéreux est bien connue et ne
demande pas insistance.Tout corps se putréfiant dans les organes génitaux (tumeur fibreuse, foetus,
placenta) donne naissance à un écoulement fétide.qui persistera autant que
la cause qui en est l’origine.L’HYDRORRÉE peut exister pendant la puerpéralité ou en dehors d’elle.Puerpérale, elle se montre pendant la grossesse ; elle est amenée soit par
la rupture de l’oeuf (hydrorrée amniotique) , soit par l’inflammation plus ou
moins localisée de la caduque et de ses glandes (hydrorrée déciduale) , sorte
d’endométrite séreuse compatible avec la continuation de la grossesse jusqu’à
terme, alors qu’avec l’hydrorrée amniotique, l’oeuf étant rompu, la
femme est menacée d’avortement à assez brève échéance.Apuerpérale, l’hydrorrée est excessivement rare ; on la.rencontre avec
l’hydrométrie, l’hydrosalpinx, alors que l’orifice utérin ou tubaire n’est pas
complètement oblitéré et livre passage à une partie du contenu pathologique.

La LEUCORRÉE a pendant longtemps été décrite comme une maladie, à
tort, car elle n’est qu’un symptôme, et c’est seulement à ce dernier titre
qu’elle doit être examinée.

Mais avant de parler de l’écoulement pathologique des organes génitaux,
disons un mot des sécrétions normales.

Les glandes vulvaires, notamment celles de Bartholin, les deux reines de
la région, sécrètent une substance grasse dont la coagulation dans les plis
vulvaires amène la formation du smegma. La sécrétion de ces glandes devient
active, surtout au moment du coït, de manière à favoriser la pénétration
pénienne.

La sécrétion du vagin est analogue à du lait dilué. Ce mucus opalescent,
sécrété en faible quantité, se coagule dans le vagin et forme des fragments
caséeux.

Tandis que la sécrétion du vagin est fluide et acide, celle de l’utérus est
visqueuse et alcaline. Ce liquide gluant, que les femmes comparent volontiers
à du blanc d’oeuf, est transparent.

La sécrétion des trompes est à peu près nulle ; ses caractères la rapprochent
de celle de l’utérus.

La figure 653 schématise les données qui précèdent.
Fig. 653. — Caractères et réaction des sécrétions génitales.
A l’état normal, la sécrétion génitale est d’abondance assez faible pour
constituer une simple humidité de surface sans souiller le linge de corps ;
une chemise tachée indique un état pathologique, à plus forte raison, si
l’écoulement est suffisant pour nécessiter l’usage de linges spéciaux, destinés
à absorber la sécrétion génitale.

Cet écoulement leucorréique, par ses caractères, peut mettre sur la voie
du processus et de la localisation pathologique dont il dérive.

Une distinction très importante s’impose au seuil de cette étude, il y a
deux sortes de leucorrée :

L’une purulente ;

L’autre apurulente, c’est-à-dire sans pus.
a. La leucorrée purulente se reconnaît au microscope par la présence du
pus, mais l’oeil même suffit à la diagnostiquer : couleur jaune, en effet,
signifie purulence et purulence implique inflammation.. En présence d’un
écoulement jaunâtre, on peut donc affirmer l’inflammation d’une région
quelconque des organes génitaux, fluide quand la provenance est vulvo-vaginale,
gluant quand elle est utérine ou tubaire.
b. La leucorrée apurulente se reconnaît à ses caractères négatifs, absence
de coloration jaune. Cet écoulement, désigné autrefois sous le nom de
catarrhe, mot inutile, car il n’a pas de signification précise, résulte d’une
hypersécrétion génitale, tantôt momentanée, tantôt prolongée. — Les causes
de cette hypersécrétion ne sont pas encore parfaitement connues ; voici
cependant celles dont l’influence paraît la plus nette :

Corps étrangers occupant le vagin ou la cavité utérine (pessaire)  ;

Vêtement serré gênant la circulation génitale ;

Affection périgénitale entretenant une irritation continue de l’utérus et du
vagin ;

Constipation opiniâtre ;

Action du froid sur les extrémités ;

La scrofule semble prédisposer d’une façon notable à la leucorrée ; peutêtre
suffit-elle à elle seule pour amener la permanence de cet écoulement.

La grossesse produit aussi la leucorrée chez certaines femmes.

Je mentionnerai également comme cause de leucorrée : la masturbation,
la malpropreté des organes génitaux les entretenant dans un état constant
d’irritation.

Certains aliments, notamment le café au lait, sont incriminés par nombre
de femmes et d’anciens médecins ; les preuves scientifiques manquent.

23. — ÉCOULEMENTS SANGUINS

L’écoulement sanguin qui provient des organes génitaux, ou génitorragie
dont la métrorragie constitue la variété la plus importante, a été étudié en
détails au chapitre x avec l’emménologie.

24. — TYMPANISME ABDOMINAL

Par tympanisme abdominal, on entend la tension du ventre sous l’influence
des gaz. En cas de péritonite septique, ces gaz peuvent occuper la cavité
même du péritoine, mais c’est là une grande exception, ils sont d’habitude
accumulés dans la cavité intestinale.

Cette accumulation se fait sous une des trois influences suivantes :
1° Formation excessive de gaz résultant d’une digestion vicieuse ;
2° Manque de tonicité des parois intestinales et abdominales, ainsi qu’on
l’observe chez les hystériques et les femmes fatiguées par des grossesses
nombreuses ;

3° Obstacle au cours des matières fécales, alors qu’il y a rétrécissement ou
occlusion de l’intestin.

C’est dans une de ces catégories qu’il faudra chercher la cause du tympanisme
constaté et instituer un traitement en rapport avec la pathogénie.

25. — FLUCTUATION ABDOMINALE

Quand du liquide est enfermé dans la cavité abdominale, il peut à l’exploration
manuelle fournir deux sortes de sensations :
Tantôt (fig. 654) , en appliquant une main de chaque côté de l’abdomen, si

on exerce une pression d’un côté, on éprouve de l’autre une sensation de
soulèvement, c’est la fluctuation proprement dite ; — tantôt (fig. 655) , une
main étant posée à plat sur la paroi abdominale, si avec l’autre on imprime
un choc brusque à un point opposé, la première main éprouve un choc, c’est
la sensation de flot.

Donc : Sensation de soulèvement ;
Sensation de flot.

La sensation de soulèvement existe avec tous les kytes uniloculaires ou pauFig.

654. — Fluctuation. — Sensation de soulèvement.
DIAGNOSTIC DES GÉNITOPATHIES839
circulaires, quand il y a faible tension intérieure ; on la trouve également
dans la grossesse normale ; elle disparaît quand la tension infra-kystique
devient trop considérable.
La sensation de flot se rencontre dans trois cas :
Avec l’ascite, cause la plus fréquente de sa production :
Avec la grossesse compliquée d’hydramnios, l’exagération dans la quantité

du liquide amniotique est indispensable pour sa production, car dans les
conditions normales le foetus fait écran, et la transmission de l’ondulation

est arrêtée ;

Avec certains kystes monoculaires, à grand développement et à faible
tension, quand par exemple une partie du contenu,a été évacuée par une
ponction.
26. — TUMEURS ABDOMINALES
L’étude des tumeurs abdominales a été faite au chapitre XIV, où on trouvera
tous les détails relatifs à leur diagnostic.
27. — BRUITS INTRA-ABDOMINAUX
En appliquant l’oreille sur un abdomen féminin on peut entendre :

Soit des bruits intestinaux ;

Soit des bruits vasculaires ;

Soit des bruits foetaux, alors qu’il y a grossesse.

Les bruits intestinaux n’ont aucune valeur séméiologique.

En dehors du souffle perçu, alors qu’on déprime la paroi abdominale audevant
de l’aorte, on peut pendant la grossesse en un point quelconque de
l’utérus, mais de préférence sur les côtés, entendre un souffle synchrone
aux pulsations maternelles. La constatation de ce souffle n’a d’ailleurs qu’un
Fig. 655. — Fluctuation. — Sensation de flot.
intérêt théorique, car on peut le rencontrer avec des tumeurs utérines n’ayant

aucun rapport avec la puerpéralité.

Les bruits foetaux sont au contraire caractéristiques d’une grossesse, et
leur constatation est du plus haut intérêt, alors qu’on a à poser le diagnostic
de l’état de gravidité.

Les bruits foetaux sont au nombre de trois :

Le double battement foetal, résultat du fonctionnement cardiaque de l’enfant
 ;

Le souffle foeto-duniculaire ;

Les chocs produits par les mouvements foetaux.

28. — MODIFICATIONS DU VAGIN AU TOUCHER

Pendant la grossesse, un vagin sec indique l’absence de travail, un vagin
granuleux révèle la présence d’une vaginite. Alors que la partie foetale est
engagée, le doigt peut, en déprimant les tissus à sa surface, sentir des pulsations
artérielles, pouls vaginal d’Osiander, qui révèle simplement la suractivité
circulatoire due à la puerpéralité.

En dehors de la puerpéralité, les renseignements fournis par le toucher
vaginal ont trait soit aux blessures, soit aux tumeurs, soit aux déplacements
par des néoplasmes de voisinage.

29. — MODIFICATIONS DU COL AU TOUCHER

Le toucher renseignera sur la situation, sur la consistance et sur la forme
du col.
Situation. — Le col est placé au fond du vagin juste à portée du doigt
explorateur. Si le doigt rencontre le col avant sa pénétration complète dans
le vagin, c’est qu’il y a abaissement de l’utérus, et s’il ne peut le trouver
après pénétration complète, c’est qu’une déviation utérine, soit pendant la
grossesse, soit en dehors d’elle, a entraîné le col ou en arrière ou en avant,
loin de sa position normale.
Consistance. — Le col fournit au doigt explorateur une consistance à peu
près analogue à celle de la langue volontairement pointée hors de la bouche.
Le col se ramollit sous l’influence des règles, de la grossesse, d’une inflammation
aiguë ; il se durcit au contraire à la suite d’un processus inflammatoire
chronique, en. cas d’allongement hypertrophique, quand il y a envahissement
épithéliomateux.
Forme. — Les modifications de forme sont surtout intéressantes pendant
la puerpéralité. Le col s’hypertrophie durant la grossesse, il s’efface et se
dilate au moment de l’accouchement, puis reprend progressivement son
ancienne forme pendant le postpartum. — En dehors de la puerpéralité, les
modifications de forme sont celles qui surviennent à la suite de déchirure,
d’ectropion, de l’hypertrophie par l’envahissement des tumeurs fibreuses et

cancéreuses. Je ne fais que mentionner les déformations congénitales du
col, dont il a été question à propos de la stérilité.

30. — TOUCHER INTRA-UTÉRIN

Pendant la puerpéralité, le toucher intra-utérin est quelquefois indispensable
pour diagnostiquer soit la présence, soit la position du foetus, soit le
contenu de l’utérus ; ce toucher sera tantôt digital, tantôt manuel.

En dehors de la puerpéralité, après dilatation préalable et abaissement
de l’utérus, on pourra avec le doigt explorer toute la cavité utérine, afin de
se renseigner sur la présence de tumeurs, et sur leur mode d’implantation.

31.— TUMEURS PELVIENNES PERÇUES AU TOUCHER

Le doigt qui a franchi l’orifice vulvaire et qui chemine dans la direction
de l’utérus peut rencontrer une tumeur.

Soit le long des parois vaginales. Tumeur vaginale ;

Soit au niveau même de l’utérus. tumeur utérine ;

Soit dans un des culs-de-sac vaginaux. Tumeur des culs-de-sac.

Quelques mots sur chacune de ces variétés :

Tumeur vaginale. — La tumeur, qui siège dans la paroi même du vagin,
est le plus souvent un kyste. Autour du vagin nous avons en avant les
tumeurs de la vessie et de l’urètre, en arrière celles du rectum, latéralement
celles du tissu cellulaire. Sur les côtés du vagin ou en arrière de lui on peut
rencontrer parfois l’intestin hernié.

Tumeur utérine. — Tantôt cervicale, tantôt corporéale.
Cervicale. - Fibrôme, cancer, hypertrophie et allongement.
Corporéale, — Grossesse, fibrôme, cancer, sarcôme, exceptionnellement
môle hydatiforme, hydrométrie, physométrie, hématométrie, kystes hydatiques.


Tumeur des culs-de-sac. — Culs-de-sac antérieur, postérieur, latéraux.
CUL-DE-SAC ANTÉRIEUR.
1. Antédéviation utérine. — Tumeur ordinairement mobile, quelquefois
fixe, rappelant exactement par sa forme et sa consistance le corps de l’utérus.

2. Fibrôme. — Tumeur dure, en général arrondie, appendue à la face
antérieure de l’utérus et perceptible au doigt.

3. Tumeur inflammatoire. — Pelvi-péritonite ou pelvi-cellulite. Fièvre,
mauvais état général. Empâtement local ; fluctuation et suppuration.

4. Tumeur vésicale. — Cancer et fongus vésical, calcul, cystite avec péricystite,
amenant un épaississement plus ou moins considérable du tissu
cellulaire périvésical.

CUL-DE-SAC POSTÉRIEUR. — Ne pas prendre pour une tumeur les matières
fécales souvent accumulées dans le rectum.

1. Rétrodéviation utérine. — Le corps de l’utérus, reconnaissable à sa
forme et à sa consistance, occupe le cul-de-sac de Douglas ; impossibilité de
sentir le corps de l’utérus dans sa situation normale.

2. Tumeur inflammatoire. — Pelvi-péritonite. En arrière de l’utérus
empâtement douloureux, avec fluctuation s’il y a suppuration. Fièvre, vomissements.


3. Hématocèle intra-péritonéale. — Masse d’abord fluctuante, puis s’indurant
progressivement, et occupant toute la loge péritonéale rétro-utérine.
Début brusque et violent au moment des règles, avec suppression de l’écoulement
menstruel. En général, résolution progressive, parfois suppuration.

4. Fibrôme. — Tumeur dure égale, tantôt mobile, tantôt immobile, indolente
ou douloureuse suivant les cas, repoussant l’utérus en avant vers la
symphyse pubienne. Les mouvements qu’on lui imprime se communiquent
à l’utérus.

5. Tumeur ovarienne. — Ovaire séro-kystique ou purulent. Kyste multiloculaire
au début. La tumeur, tombée dans le cul-de-sac de Douglas, est
difficile à distinguer d’un fibrôme utérin, et l’erreur n’est souvent reconnue
qu’après laparotomie.

6. Tumeur rectale. — Cancer, tumeur inégale, en général accessible par
le toucher rectal.
CULS-DE-SAC LATÉRAUX.
1. Latérodéviation utérine. — Mêmes caractères que les déviations en
avant ou en arrière, sauf la direction du corps utérin.

2. Fibrôme. — Tumeur ronde, égale, mobile avec l’utérus, mais ici la
mobilité est restreinte, la tumeur étant en général emprisonnée dans le ligament
large.

3. Tumeur inflammatoire. — Salpingo-ovarite, phlegmon du sommet ou
de la base du ligament large. Tumeur douloureuse, en forme de virgule renversée
quand il s’agit de salpingo-ovarite, occupant le diamètre transversal
du ligament large quand il y a phlegmon du ligament large, facilement
accessible s’il s’agit du phlegmon de la base, plus difficilement avec un
phlegmon du sommet. Etat général fébrile, en rapport avec l’intensité de
l’inflammation locale.

4. Hématocèle sous-péritonéale. — Tumeur molle d’abord, puis s’indurant
progressivement, jusqu’à prendre une consistance ligneuse ; siège dans le
ligament large, souvent avec un prolongement rétro-utérin, envahissant en
partie le ligament large du côté opposé. Déviation de l’utérus du côté opposé
à la tumeur et en avant. Début brusque analogue à celui de l’hématocèle
intra-péritonéale. Terminaison par résolution, exceptionnellement par suppuration.


5. Grossesse extra-utérine. — Tumeur difficilement perceptible au début,
occupant d’abord le cul-de-sac latéral, et ne tardant pas à envahir le postétérieur.
Signes locaux analogues à ceux fournis par un kyste de l’ovaire
avec développement rapide. Phénomènes sympathiques de la grossesse.
Douleurs locales, hémorragies utérines, accidents possibles de rupture et
d’hématocèle, sinon, apparition des signes de certitude de la grossesse ;
difficulté à ce moment, non de diagnostiquer la grossesse qui devient évidente,
mais de savoir si elle est intra ou extra-utérine.

6. Tumeur volumineuse. — Toute tumeur abdominale peut à un moment
de son évolution envahir le petit bassin, et être perceptible dans un des culsde-sac
vaginaux. Le toucher fournira alors des renseignements précieux,
qui permettront de compléter ceux donnés par l’exploration abdominale, et
aideront ainsi à parfaire le diagnostic.

Table analytique des matièresPages.INTRODUCTION……..
CHAPITRE PREMIER
PATHOLOGIE GÉNÉRALE
I. Étiologie générale.1. Congestion 72. Microbes 83. Traumatismes 84. Troubles dans la statique utérine 95. Malformations congénitales et acquises 96. Tumeurs 97. Maladies cutanées 98. Troubles fonctionnels 9II. Symptomatologie.1. Douleurs 102. Troubles fonctionnels 113. Modifications de l’état général 114. Changements de couleur et d’aspect des organes génitaux. …… 115. Modifications de la sonorité abdominale 116. Modifications de forme, de volume, de situation et de consistance 111. Changements produits dans la circulation génitale 11III. Diagnostic général.
Généralités.1° Interrogatoire de la malade 122° Examen direct du système génital 13Tables à examens 14Position de la femme. Horizontale.dorsale 16latérale 16génupectorale 16— — Verticale 18a. Inspection 18b. Palpation et percussion 18c. Auscultation 20d. Toucherurétro-vésical 20ano-rectal 22vagino-utérin 24846 TABLE ANALYTIQUE DES MATIERESPages.e. Exploration instrumentale.exploration génitale 30— urinaire 41— intestinale 43f. Procédés d’exception. . . .1. Examens micrographique et microbiologique442. Anesthésie exploratrice 443. Laparotomie exploratrice …… 443° Étude des autres systèmes et de l’état général 45IV. Pronostic général.
CHAPITRE II
Thérapeutique générale1. Médicaments pris à l’intérieur 49(Ergot ; morphine ; hydrastis ; viburnum ; hamamelis ; apiol ; sabine) …. 492. Hydrothérapie 50Divers procédés 51Mode d’action 51Indications et contre-indications 523. Eaux minérales 524. Hygiène du vêtement (vêtements, ceinture) 54Corset. — Ceinture hypogastrique. — Ceinture abdominale …… 545. Émissions sanguines locales. — Révulsifs. — Caustiques 566. Antiseptiques 587. Injections cavitaires et interstitielles 63Injections interstitielles 63Injections cavitaires 63a. Vaginales 63b. Utérines 69c. Vésicales 71d. Rectales 728. Tampons, suppositoires, topiques 749. Pessaires 77Médicamenteux 77Instrumentaux 7710. Gymnastique, massage 8211. Électricité .. 86Franklinisation … 87Faradisation 89Galvanisation 0312. Opérations. (Principes généraux.) . 98Généralités 98Opérations .. 100Abdominales 100Vulvaires . …….. 106Appendice 110
TABLE ANALYTIQUE DES MATIERES 847
CHAPITRE III
Malformations génitalesPages.1. Développement des organes génitauxa. Développement des organes profonds 116b. Développement des organes superficiels 1182. Bifidités 118a. Développement égal des deux moitiés 119b. Développement inégal des deux moitiés 1203. Abouchements anormaux et imperforations 121a. Abouchements anormaux 121b. Imperforations 1224. Hermaphrodisme 127a. Gynandrie 128b. Androgynie 1295. États rudimentaires 130a. Vulve 130b. Vagin 130c. Utérus 1306. Malformations diverses 132a. Anneaux congénitaux 132b. Brides 1327. Fistules 134a. Fistule vésico-vaginale 136b. Fistule vagino-rectale…………… 141c. Fistule urétro-vaginale 144d. Fistule vagino-anale 144e. Fistule vésico-utérine 146f. Fistule recto-utérine . . . . 146g. Fistule uretéro-vaginale . . 147h. Fistule entéro-vaginale 148
CHAPITRE IV
VULVE ET VAGIN
1° Anatomie et physiologie.Premier plan : Mont de Vénus 151Grandes lèvres 151Périnée 151Deuxième plan : Capuchon 151Clitoris 151Petites lèvres 151Fourchette 151Troisième plan : Vestibule 153Méat et tubercule 153Vagin . 153Hymen 153848 TABLE ANALYTIQUE DES MATIERESPages.
2° Inflammations.a. Inflammations deutéropathiques.b. Inflammations protopathiques. . . 1633° Eruptions et ulcérations.a. Contagieuses . . . ………… 170b. Non contagieuses . . . . . 1754° Tumeurs.a. Gazeuses…………. 177b. Liquides 178c. Solides 1815° TraumatismesVariétés 185Résultats et inconvénients …….. 187Traitement. — Périnéoraphie . 1886. Parasites. —Névralgies. — Prurit 195
CHAPITRE V
GénitaliteGénéralités 199I. Anatomie normale et pathologique ; symptomatologie 202Utérus 202Anatomie normale et pathologique. — Symptomatologie 202Trompes et ovaires 212Anatomie normale et pathologique. — Symptomatologie 212Tissu cellulaire et péritoine 226Anatomie normale et pathologique. — Symptomatologie 226II. Pathogénie et étiologie 2401. Métrite puerpérale 2402. — blennoragique 2423. — accidentelle 2444. — tuberculeuse 2455. — secondaire . 2466. — crépusculaire . 2467. — diathésique 2478. Congestion utérine 248III. Diagnostic et traitement 249a. Accidents aigus 249Diagnostic 249Métrite 249Salpingo-ovarite 249Pelvi-cellulite 250Pelvi-péritonite 251Traitement 251b. Accidents chroniques . . . 2531° Endométrite … 253Diagnostic. — Traitement 2532° Métrite généralisée 271Diagnostic. — Traitement 271Pages.3° Salpingo-ovarite 283Diagnostic. — Traitement 2834° Pelvi-cellulite et pelvi-péritonite 287Diagnostic. — Traitement 2875° Suppurations pelviennes 290Diagnostic. — Traitement 290
CHAPITRE VI
DÉVIATIONS UTÉRINES
Statique normale de l’utérus.Axe de l’utérus 323Ligaments utérins 324Diaphragme pelvien 327Anatomie pathologique, symptomatologie, pathogénie, étiologie.1. Flexions 328a. Antéflexion 328b. Rétroflexion 3332. Versions 336a. Antéversion ……….. 337b. Rétroversion 3403. Prolapsus 341a. Prolapsus utéro-vaginal. 342b. Prolapsus vagino-utérin 344c. Pseudo-prolapsus 349Diagnostic des déviations utérines 3521. Diagnostic du prolapsus externe . …….. 3522. — — interne 3553. — de la version 3574. — de la flexion 300Traitement des déviations utérines.Généralités.
I. Traitement des antédéviations.a. Ressources thérapeutiques 302b. Traitement clinique…………. 368II. Traitement des rétrodéviations.a. Ressources thérapeutiques 372b. Traitement clinique 413III. Traitement du prolapsus.a. Ressources thérapeutiques …… 418b. Traitement clinique 435
CHAPITRE VII
Inversion utérineDéfinition.Anatomie pathologique.1er degré. Inversion intra-utérine. . . ……… 4122° — — intra-vaginale 4123° — — extérieure . . . ………. 412GYNÉGOLOGIE. 54850 TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRESl’ages.
Etiologie. ……Variété puerpérale 443- apuerpérale ………….. 443Symptômes et diagnostic.Inversion puerpérale 443— apuerpérale 444Traitement.a. Inversion puerpérale 4501. Récente 4502. Ancienne 451a. Traitement manuel . 451b. Traitement instrumental 453c. Traitement opératoire…………. ……….. 4541. Réduction 4542. Hystérectomie . 455b. Inversion apuerpérale ou polypeuse 456Traitement opératoire 456
CHAPITRE VIII
HÉMORRAGIES PÉRI-UTÉRINES
Généralités.Anatomie pathologique, étiologie et pathogénie.I. Hémorragie résultant d’une grossesse extra-utérine.1. Période latente. Grossesse tubaire 4622. Période de rupture de 3 à 20 semaines 463A. Rupture intra-péritonéale 4631. Rupture complète . . 4632. — incomplète.Placenta supérieur …… 464— latéro-inférieur …. 467a. Evolut. sans accidents . . . 467b. Evolut. avec accidents. . . 468
B. Rupture extra-péritonéale 4681. Hématocèle . . .Résorption 469Suppuration . 4702. Grossesse évoluant.Rupture secondaire . 472Mort et lithopédion 472Complications, suppuration. . . . 472II. Hémorragie d’origine non puerpérale. 4721. Intra-péritonéale. .1. Traumatisme opératoire 4722. Varices 4723. Apoplexie ovarienne ……… 4732. Extra-péritonéale .4. Reflux tubaire 4735. Pachypéritonite. …… 473Symptômes, diagnostic et traitement.
7 cas à envisager.1. Grossesse extra-utérine évoluant normalement 4742. Kyste foetal mort 4773. Hémorragie intra-péritonéale (sans hématocèle) 478TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES 851Pages.4. Hématocèle intra ou extra-péritonéale 4705. Rupture secondaire du kyste foetal 4816. Péritonite 4827. Suppuration localisée 482
CHAPITRE IX
Tumeurs génitalesGénéralités.I. Tumeurs malignes.a. Utérus. — Cancer 1 485Anatomie pathologique 487Symptômes et diagnostic 493Traitement 499b. Trompe. —Cancer 2 517c. Ovaire. — Cancer 3 517d. Ligament large. — Cancer 4 518II. Tumeurs bénignes à grand développement.a. UtérusTumeurs puerpérales 5 519Fibrômes 6 520b. Ovaires Kystes géants 7 555III. Tumeurs bénignes à petit développement.
a. Utérus.Tumeurs fluides. .Physométrie 8 573Hydrométrie 9 576Hématométrie 10 577Kystes hydatiques 11 577Tumeurs solides .Polypes muqueux …….. 12 577b. Trompe.Tumeurs liquides .Hydrosalpinx 13Hématosalpinx 14Pyosalpinx . …. . . . . . 15Tumeurs solides. .Papillome 16c. Ovaire.Tumeurs liquides . Kystes nains (Dég. scléro-hystique). . 17 587Tumeurs solides . Fibrômes 18 588d. Ligaments ronds.Tumeurs liquides . Hydrocèles 19 590Tumeurs solides . Fibrômes 20 590e. Ligaments larges.Tumeurs liquides.Echinocoques 31 591Varicocèle 22 591Tumeurs solides .Fibrômes 23 593Lipômes 25 593580
586
CHAPITRE X
EmmenologieI. Menstruation normale.1. Description de la menstruation.Ecoulement de sang 597Modifications locales et générales. 597
TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES
Pages.599
2. Théories de la menstruation3. Evolution de la menstruation.Puberté 003Période génitale ……….. 604Ménopause 604Irrégularités 6044. Hygiène menstruelle 605II. Aménorrée.1. Description et variétés . . . 606Règles supplémentaires ………. 6072. Etiologie 6071. Causes génitales 6092. _ organiques non génitales 6113. — nerveuses 6114. — extérieures 6125. — introuvables 6133. Valeur séméiologique 6134. Traitement 614III. Métrorragie.1. Description et variétés 6142. Etiologie 6141. Causes génitales 6152. — organiques non génitales 6173. — nerveuses 6184. — extérieures 6195. — introuvables 6193. Valeur séméiologique . . . . 6194. Traitement 6201. Etiologique 6202. Symptomatique 621IV. Dysménorrée.1. Définition, nature, variétés 6212. Description symptomatique 6233. Etiologie 629a. Causes génitales 629b. — nerveuses 6304. Traitement 630a. Dysménorrée d’origine génitale …… 631b. — — nerveuse 632V. Synthèse des troubles menstruels … 632
CHAPITRE XI
STÉRILITÉ
I. Généralités.De la fécondation 638De la stérilité en général 642II. Causes féminines.1. Vulve : Malformations.—Vulvite et éruptions. — Tumeurs 6422. Vagin : Malformations. — Vaginite. — Tumeurs 6433. Utérus: Métrite et endométrite. — Déviation. — Ectopie. — Malformations.— Sténose et atrésie du canal utérin. — Déformations
du col. — Tumeurs. — Ecoulements utérins. . . 643TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES 853Pages.4. Trompe : Salpingite. — Déviation. — Malformations. — Tumeurs. . 6515. Ovaire : Ovarite. — Déplacement.—Malformations. — Tumeurs.—Menstruation et fécondation 6536. Perigenitalia : Pelvipéritonite.— Tumeurs périgénitales 6547. Surmenage génital 655III. Causes masculines.1. Testicule : Anomalie 6562. — Atrophie 6563. — Tumeur 6574. Canal déférent : Maladies 6575. Vésicules séminales : Maladies 6576. Maladies et malformations de la prostate et de l’urètre 6587. Spermatorrée 6588. Etats pathologiques du sperme 6599. Excès sexuels 65910. Maladies générales. —Influences diverses 65911. Actions médicamenteuses 66012. Vices de conformation des organes génitaux 66013. Anomalies de l’éjaculation 66014. Age 661IV. Causes coïtales.1. Erreurs du coït 6622. Impuissance 662a. Masculine.Par défaut d’énergie. — Par perversion d’énergie. — Par
excès d’énergie. — Par troubles de l’appareil digestif. —
Par l’alimentation. — Par obésité et maigreur. — Par
intoxication. — Par exercice et surmenage. — D’origine
nerveuse. — Par abus de l’organe intellectuel. — Par
excès sexuels. — Par maladie de l’appareil génito-urinaire.
— Impuissance fantôme 662b. Féminine.Origine morale : Frigidité. Coïtophobie . . 664Origine physique : Vaginisme 664V. Causes vagues.Maladies générales. — Maladies du système nerveux. — Hygiène et
alimentation. — Gémellité. — Consanguinité et hérédité. — Age. —
Volonté. — Stérilité énigme 667VI. Résumé des diagnostic et traitement.Diagnostic . . . . 669Fécondation artificielle : Indications, Manuel opératoire 671
CHAPITRE XII
Voies urinairesI. Anatomie et physiologie.1. Bassinets et uretères 6792. Vessie 6803. Uretère 6824. Physiologie 683854 TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRESPages.II. Pathologie de l’urètre.1. Rétrécissements2. Urétrocèle 6883. Tumeurs 689III. Pathologie de la vessie.1. Cystites ……….. 6912. Tuberculose 6993. Calculs . ……. 7024. Corps étrangers …… 7095. Tumeurs 710IV. Pathologie des uretères et bassinets.1. Uretéro-pyélites 714V. Séméiologie urinaire.1. Rétention d’urine 7182. Incontinence d’urine 7203. Hématurie 7224. Pyourie . 7255. Examen des urines 726
CHAPITRE XIII
Rectum et bassinAnatomie et pathologie.Bassin 731Rectum 732Anus . …….. 733Traumatismes.Plaies 734Corps étrangers 736Inflammations.Rectite 739Phlegmon et abcès 740Ulcérations, rétrécissements, tumeurs.Hémorroïdes . 754Végétations . 748Condylômes et syphilides 749Polypes. ….. 750Prolapsus 752Rétrécissements 757Cancer ……… 760Solutions de continuité.Fissures . ……… 754Fistules 766Tumeurs pelviennes. 770Névralgies.Coccygodynie 773Prurit anal……….. 774
TABLE ANALYTIQUE DES MATIÈRES 800
CHAPITRE XIV
Abdominopathies simili-génitalesPages.I dérations générales sur l’abdomen. Description topographique 7792° Affections simili-génitales 782I. Névralgies.Intercostales 785Lombaires 786Crurales 786Obturatrices 786Sciatiques 787II. Dyspepsies.A. Idiopathique.1. Alimentaire 7882. Inflammatoire……….. 7903. Mécanique 7924. Névralgique 794B. Deutéropathique 794III. Tumeurs.A. Petites tumeurs.1. Paroi abdominale 7862. Hypochondre droit (foie) 7863. — gauche (rate) 7884. Epigastre (estomac) 8005. Ombilic (intestin) 8016. Flancs (reins) 8047. Fosse iliaque droite (coecum) 806S. — gauche (S iliaque) 8079. Hypogastre (vessie, utérus, rectum) … : 807B. Grosses tumeurs.1. Pseudo-tumeurs 8092. Tumeurs vraies 810IV. Ascite.1. Définition. Symptôme et diagnostic 8132. Diagnostic étiologique 8143. Valeur séméiologique et traitement de l’ascite gynécologique 815
CHAPITRE XV
DIAGNOSTIC DES GÉNITOPATHIES
I. Troubles extra-génitaux.Système nerveux 1 819— digestif 2 820— respiratoire 3 822— circulatoire 4 822Seins : . . . 5 822Système urinaire 6 823Etat général 7 826856 TABLE ANALYTIQUE DES MATIERESPages.
II. Troubles génitaux.
Interrogatoire.Troubles douloureux.Douleurs 8 827Coliques 9 830Prurit …….. 10 832Troubles fonctionnels.Aménorrée 11 832Ménorragie 12 832Dysménorrée . . . 13 832Stérilité 14 832Troubles de la fonction sexuelle 15 832Sensation de mouvements intra-abdominaux 16 832Inspection.Augmentation du volume abdominal 17 833Modifications de la coloration abdomino-génitale. 18 833Vergetures 19 834Modifications de l’ombilic 20 834Ulcérations et tumeurs des organes génitaux 21 835Ecoulements non sanguins 22 835— sanguins 23 837Palpation et percussion.Tympanisme abdominal 24 838Fluctuation addominale 25 838Tumeurs abdominales 26 839Auscultation.Bruits intra-abdominaux 27 839Toucher.Modifications du vagin . 28 840— du col .. 29 840Toucher intra-utérin . . . . .. 30 841Tumeur pelvienne perçue au toucher . .. . . …… …. 31 841Table alphabétique des matièresAAbcès, anus et rectum, 740.— glandes Bartholin (fig. 191) , 180— rénal, 805.— vulvo-vaginaux, 179.
Abdomen. Inspection, 18.— Modifications de la sonorité, 11.
Abdominopathie simili-génitale, 779.
Ablation du corps utérin, 512.
Abouchements anormaux, 191.
Absorption du vagin, 159.Accolement vagino-cervical de Sims, 367.— vésico-utérin de Pryor, 413.
Acide borique, 58.— chlorhydrique, 57.— chromique, 57.— nitrique, 57.— phénique, 57-58.— sulfurique, 57.Actions médicamenteuses et stérilité, 660.Adéno-phlegmon. 201.Adénome malin, 486.Adhérences génito-rectales (fig. 340) , 336.— et kystes de l’ovaire, 562.— péritonéales, cause de rétroflexion(fig. 339) , 335.— rétro-utérines (fig. 255) , 235.— tubo-ovariennes (fig. 256) , 236.
Adiposité, 809.Affaiblissement du plancher pelvien, 344.
Affinité tubo-ovarienne (fig. 232) , 215.
Age critique, 604.
— et stérilité, 661, 668.
Aiguille de Schucking (fig. 408) , 393.— de Torgren (fig. 410) , 395.
Albumine dans l’urine, 727.
Albuminurie, 893.
Alcool absolu, 501.
Alimentation et stérilité, 668.
Aménorrée, 9, 53, 606, 832.
— apparente, 610.— causes extérieures, 612.— cause introuvable, 613.— causes nerveuses, 611,— claustrale, 613.— crépusculaires, 611.— de la lune de miel, 613.Aménorrée essentielle, 613.— fantômes, 612.— idiopathique, 613.— et maladies, 614.— causes organiques non génitales,611.— ovarienne, 610.— psychique, 612.— réelle, 610.— et stérilité, 613.— tubaire. 610.— utérine, 610.
Amputation du col, 432.— intra-vaginale du col, 433.— supra-vaginale de Chaput, 310.— sus-vaginale du col, 433.— sus-vaginale d’Huguier, 503.
Androgynie, 129.Anesthésie, 100.— exploratrice, 44.
Anneaux congénitaux, 132.— élastiques, 379.
Annexes, 41.
Anomalies de l’éjaculation, 660.— testiculaires et stérilité, 656.
Anorchidie et stérilité, 656.
Antédéviation avec effondrement vulvo-vaginal,371.— avec inflammation péri-utérine,371.— avec métrite, 370.— avec tumeur, 370.
Antéflexion. 328.— 1er et 2e degré (fig. 331, 332) , 329.
Antéposition utérine, 323.Anthrax vulvaire, 181.
Antéversion, 337.— (fig. 342) , 338.— et fibrome (fig. 343) , 339.
Antisepsie, 38.— intra-utérine, 61, 254.— des mains, 59.
Antiseptiques, 58, 74.
Anus, 733.— et rectum, 43.— (fissure de l’) , 764.— (fistule à l’) , 766.— (phlegmon et abcès de l’) , 740.
Apiol, 50.Aponévroses du périnée (fig. 179) , 157.858 TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESApoplexie ovarienne, 473.A pareil à chariot portatif de Tripier (fig. 80) ,App reil génital, femelle (fig. 603). 639.
— mâle (fig. 602) , 638.— ligamenteux de l’ovaire (fig. 605) , 641.
Appéti., troubles, 820.Application de glace sur l’abdomen (fig. 268) ,
252.— du lien élastique, 545.— du spéculum univalve dans la positionlatérale (fig. 23) , 33.— des sutures, 503.
Artères utérines (ligature des) , 503.
Ascite, 809, 813, 833.— et kyste ovarique, 568.
Asepsie des organes génitaux, 60.
Astringents, 71.Ataxie menstruelle, 607.
Atrophie génitale, 131.— des testicules et stérilité, 656.— tubaire, 222.
Attitude verticale, 18.
Augmentation du volume abdominal, 833.
Auscultation, 20.Autopexies utérines, 392.
Avortement et dysménorrée, 627.BBains, 51.— électrique franklinien, 88.— général, 51-52.— local, 51-52.— médicamenteux, 51.— simple, 51.— de vapeur, 52.
Ballottement, 19.— rénal, 716.
Bartholinite, 166,181.
Basculement de l’utérus, 503.— de l’utérus après exécution dela section médiane antérieure
(fig. 522) , 508.— de l’utérus en arrière (fig. 519) ,507.
Bassin, 731.— pour irrigation, 68.
Bassinets, 679.Batterie portative à grands éléments (Chardin) 
(fig. 87) , 94.
Beinhalter de Saënger (fig. 109, 110, 111) , 109.
Bichlorure de mercure, 58.
Bifidité génitale, 118.
Blennoragie génitale, 164.— utérine, 242.Blessure de l’uretère dans l’ovariotomie, 575.Bloc cancéreux, 492.Bougies, 77.Boule exploratrice dans l’utérus (fig. 610) , 646.Brides cervico-vaginales (fig. 141) , 133.— génitales, 132.
Bruits intra-abdominaux, 839.CCaillots et règles. 597.
Calculs vésicaux, 702.Canaux de Müller, 117.Cancer ayant envahi les annexes, 517.Cancer du col, 273.— diffus de l’utérus (sarcome) (fig. 513).491.— douleur, 493.— exubérant du corps, 492.— exubérant du corps. Examen local, 496.— exubérant de l’utérus (sarcome interstitiel) (fig. 514) , 492.— . insidieux du corps, 490.— insideux du corps. Toucher, 496.— Intervention curative, 502.— du ligament large, 518,— limité à l’utérus, 517.— localisé du corps utérin (carcinome) (fig. 512) , 490.— de l’ovaire, 517.— des deux ovaires. Sarcome (fig. 533) ,518.— de la trompe, 517.— ulcéreux de la cavité utérine (fig. 509) ,489.— ulcéreux du col, 488.— ulcéreux du col (fig. 508) , 489.— ulcéreux du col. Toucher, 495.— ulcéreux intra-cervical (fig. 507) , 488.— utérin. Anatomie pathologique, 487.— utérin compliqué de fistules vésicaleset rectales (fig. 510) , 490.— utérin. Ecoulement, 494.— utérin. Etat général, 495.— utérin. Examen local, 495.— utérin. Expectation, 499.— utérin. Exploration digitale intra-utérine,498.— utérin. Hystérométrie, 498.— utérin. Intervention palliative, 500.— utérin limité (sarcome) (fig. 511) , 490.— utérin. Microscope, 498.— utérin. Pansements désinfectants, 499.— utérin. Spéculum, 498.— utérin.(symptômes et diagnostic) , 493.— utérin. Traitement, 499.— de l’utérus, 485.— végétant du col, 487.— végétant du col. Toucher. 495.— végétant du col avec envahissementde la paroi vaginale (fig. 506) , 488.— vulvo-vaginal, 184.— du rectum, 760.Canule vaginale, 64.— urétrale à jet rétrograde, 72.
Caoutchouc cannelé dans l’utérus (fig. 287) ,268.
Capitonnement vaginal, 430.
Carcinôme, 486.— du rein, 806.— utérin (fig. 504) , 486.
Caroncules hymènèales, 154.— myrtiformes. 154.
Castration, 542.— utérine par la voie vaginale, 301.Cataclysmique de Robert Barnes, 479.
Catgut, 103.Cathéter uretèrin de Pawlik (fig. 37 , 42.
Cathétérisme des trompes, 296.
Causes coïtales et stérilité, 661.
Caustiques, 56, 74.— de Filhos, 57.
Cautérisation du col au fer rouge, 283.— intra-utérine (fig. 280) , 262.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES 859Ceinture abdominale, 55.— abdominale (fig. 42) , 55.— abdominale à mailles (fig. 43) , 55.— et antédéviation, 365.— de Glénard, 56.— hypogastrique (fig. 41) , 54.— hypogastrique à pelote (fig. 371) , 364.— et prolapsus, 418.— et rétrodéviations 378.
Gélibat, 9.Cellulite pelvienne, 201.
Céphalalgie utérine, 8, 248.
Chancre induré, 173.— mou, 36, 172.— mou du col, 273.
Chimicaustie intra-utérine, 96-97.
Chlorure de zinc, 56.Choc, 106.Circulation génitale (changement produit dans
la) , 11.— génitale (schéma, fig. 247) , 230.
Clitoris, 151.Cloisonnement vaginal, 430.
Coccycodynie, 209, 773.
Coecum. Tumeur, 806.
Coït et menstruation, 605.— more bestiarum, 369.Col enflammé en ectropion (fig 222) , 200.— en éteignoir (fig. 611) , 647.— mis à découvert à l’aide de deux écarteursvaginaux (fig. 28) , 35.— Modifications au toucher, 840.— recourbé en porte-manteau (fig. 614) , 647.— (section du) , 503.— tapiroïde (fig. 615) , 647.— en toupie (fig. 612) , 647.— en trompe d’éléphant (fig. 613) , 647.
Colepexie, 756.Coliques hépatiques, 478, 831.— intestinales, 831.— néphrétiques, 478, 831.— salpingiennes, 219, 831.— utérines, 831.— vésicales, 831.
Colonnes rugueuses du vagin, 158.
Coloration abdomino-génitale, 833.
Colpocèles, 345.— antérieure isolée (fig. 353) , 348.— antérieure et postérieure (fig. 362) ,356.— postérieure isolée (fig. 354) , 348.
Colpocystotomie, 699.
Colpo-périnéoraphie, 424.
Colporectocèle et cystocèle, 356.
Colporaphie antérieure, 422.- multipliée, 428.— postérieure, 424.
Commissures naviculaires, 153.
Compression intermittente, 285.Conduit ano-rectal (coupe schématique, figure
636) , 710.
Condylôme de l’anus, 749.
Congestion utérine, 7, 248.
Consanguinité et stérilité, 668.
Constipation, 821.
Corps étrangers intra-utérins, 246.— étrangers du rectum, 736.— étrangers de la vessie, 709.— jaune, 216,— de Rosenmiiller (fig. 115) , 116.— de Rosenmiiller (fig. 568) , 558.
Corset, 51.Coton hydrophile, 62.Coupe du. col utérin (fig. 217) , 204.— d’un fibrome (fig. 534) , 520.— horizontale de l’excavation pelvienneen cas d’hématocèle extra-péritonéale
(fig. 495) , 470.— de l’ovaire (fig. 230) , 2) 4.
Courant de quantité, 91.— de tension, 91.Courroie fixatrice (fig. 106, 107) , 108.
Crayon de chlorure de zinc, 259.— de chlorure de zinc Dumontpallier, 57.— intra-utérin (fig. 63) , 76.— intra-utérins,. 244.— d’iodoforme, 254.— de nitrate d’argent, 57.— de sublimé, 255.— dans l’utérus (fig. 269 et 270) , 255.
Créosote de hêtre, 57.Crin de Florence, 103.
Cryptorchidie et stérilité, 656. .
Cul-dc-sac antérieur, 30.— de Douglas (fig. 234) , 217.— latéraux, 30.— postérieur, 29.
Cunehystérectomie de Thiriar, 413.
Curage. 260.— Fibromes, 538.— de la vessie. 699.
Curette irrigatrice (fig. 105) , 108.
Cystites, 166, 691.— aiguë, 692.— blennoragique, 695.— calculeuse, 697.— chronique, 694.— par ingestion de médicaments, 697.— tuberculeuse, 695.— et tumeurs de la vessie, 696.
Cystopexie, 435.DDébridement préventif de la vulve pour l’hystérectomie,509.
Déchirure centrale du périnée (fig. 197) , 187.— par coït, 185.— du col (fig. 260, 261, 262) , 242.
Décortication d’un fibrome intra-utérin, avecles doigts (fig. 551) , 539.
Défécation, 466,821.
Déformation du col, 646.
Dégénérescence scléro-kystique de l’ovaire.587.
Dénudation du col, 503.Déplacement de l’orifice utérin par un fibrome
(fig. 619, 620, 621) , 649.— des ovaires et stérilité, 653.— tubo-ovariens (fig. 233) , 214.
Dépresseur de Sims (fig. 24) , 33.
Développement des organes génitaux, 115.
Déviations, 9.— des trompes et stérilité, 652.— utérines, 321, 644.
Diabète, 823.Diagnostic général, 12.— des déviations utérines, 352.— des génitopathies, 817.
Diarrhée, 821.Diathèses, 9.860TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESDilatateurs métalliques de volume progressif
(Auvard) (fig. 32) , 37.— utérin (fig. 112) , 107,
Dilatation du col et fibromes, 538.— forcée de l’urètre, 699.— intra-péritonéale de l’utérus inversé(fig. 484) , 455.— prolongée de l’utérus, 296.
— de l’utérus (fig. 278) , 260.Disque fixe laminaire (fig. 271, 272, 273) , 257.
Diphtérie vulvaire, 161.
Douches, 51.— révélatrice, 254.
Douleur intestinale, 821.— et métrite, 209.— et ovarite, 223.— de reins, 209.— stomacales, 820.
Drain en caoutchouc, 267.— de Chéron, 265.
Drainage,. 549.— abdominal (fig. 580) , 573.— après marsupialisation, 574. .— péritonéo-vaginal (fig. 564) , 550.— utérin, 263.— vaginal (fig. 581) , 573.— vagino-abdominal (fig. 532) , 515.— vagino-péritonéal (fig. 531) , 514.
Dysménorrée, 9,53, 369, 621, 832.— nerveuse, 630.Dyspepsies, 789.
Dyspepsie alimentaire, 789.— deutéropathique, 794.— idiopathique, 789.— inflammatoire, 790.— mécanique, 791.— névralgique, 794.EEau, 62.Eaux acidulées gazeuses, 53.— alcalines, 53.— bouillante, 61.— ferrugineuses, 53.— minérales, 52.— salines, 53.
Écarteur Péan (fig. 96) , 102.— vaginal (fig. 27) , 35.
Echarpe de Dickison (fig. 108) , 109.
Écoulement et salpingo-ovarite, 224.— utérins, 649.
Ectopie utérine, 645.
Ectropion, 274.— cervical, 205.
Eczéma vulvaire, 175.
Electricité, 86.— Applications pratiques. Indications,97.— Contre-indications, 98.— et prolapsus, 420.— et antédéviations, 366.— et rétrodéviations, 387.
Electrode bipolaire utérine de Brivois (fig. 85) ,92.— de Brivois (fig. 90) , 95.— utérine bipolaire d’Apostoli (fig. 83) ,Electrolyse, 96.Elephantiasis de la vulve, 182.Elytrotomie, 475.
Élytrorraphie, 422.
Émissions sanguines, 56.— sanguines. Révulsifs. Caustiques,56.
Emménologie, 595.
Emphysème utérin, 575.
Enchondrome du bassin, 771.
Endométrite, 166, 201.- gravidique, 212.— (traitement de l’) , 253.
Endo-salpingite, 201, 219.
Endoscope, 40.
Endothéliome, 517.Entérocèle vaginale (fig. 361) , 354.
Entéroptose, 56, 792.
Enucléation, 539, 543.
Eponges, 62, 103.— hémostatique, 299.— purulente, 301.
Épigastre. Tumeurs, 800.
Épistaxis utérines, 618.
Epithélioma, 485.— du corps de l’utérus (fig. 503) ,486.— cylindrique, 486.— pavimenteux, 486.
Epithélium vésical (fig. 630) , 682.
Équinocoques du ligament large, 591.
Eructation vaginale, 158.Ergot de seigle, 49.
Éruptions vulvo-vaginales, 169.
Esthiomène, 169.
Estomac. Tumeur, 800. .
Étape pelvienne, 29.— péri-utérine, 28.— utérine, 28.— vulvaire, 27.États pathologiques du sperme. Stérilité, 659.
— rudimentaires, 130.
Étude des autres systèmes et de l’état généval,
45.
Étuve sèche, 61.— sèche de M. Poupinel (fig. 48) , 61.
Éventails périnéaux, 327.
Évolution des fibromes utérins (fig. 536) , 522.
Examen direct du système génital, 13.— gynécologique de la femme à sondomicile (fig. 1) , 14.— micrographique et microbiologique,44.
Excès sexuels, stérilité, 659.
Excitateurs, 87.— (fig. 79) , 89.— vaginal bipolaire d’Apostoli (figure81) , 90.— utérin simple de Tripier (fig. 82) ,90.
Exostose du bassin, 771.
Explorateurs utérins (fig. 609) , 646.
Exploration digitale combinée, 26.— digitale et métrite, 211.— digitale et salpingo-ovarite, 224.— génitale, 30.
instrumentale, 18-30.— intestinale, 30.— urinaire, 30.Extirpation du placenta. Drainage de la cavité
(fig. 500) , 476.— du placenta en laissant le sac, 476.
Exsudais péri-utérins simulant une déviationutérine (fig. 366) , 359.TABLE ALPHABETIQUE DES MATIÈRES 861Extirpation du sac. Formation d’un pédicule
(fig. 499) , 476.FFaciès génital, 827.
— utérin, 827.
Faradisation, 89.— extra-utérine, 91.— utérine, 90.
Faux, travail, 468.
Fécondation artificielle, 671.Femme prenant une injection vaginale, dans
la position horizontale (fig. 52) , 67.— couchée sur la table d’examen en positionlatérale gauche. Position de
Sims (toucher et spéculum) (fig. 5) ,
17.— étendue sur la table d’examen pourpermettre la palpation (fig. 2) , 14.— placée sur la table d’examen en positiongénu-pectorale (fig. 6) , 17.— en position vulvaire (fig. 46) , 60.— en position vulvaire, les membresinférieurs maintenus par des croissants
(toucher et spéculum) (fig. 3) ,
15.— en position vulvaire. les membresinférieurs étant maintenus par des
étriers (fig. 4) , 16.
Fibrome (fig. 471) , 447.— du bassin, 772.■— accessibles, 534.— corporéo-cervico-vaginal (fig. 548) ,531.— Diagnostic, 528.— douloureux, 554.— Electricité, 536.généralisés circonscrits (fig. 537) ,
523, 524.
■— généralisés diffus, 523.— hémorragiques, 554.— inaccessibles, 534.— indifférents 553.— interstitiel, 521.— interstitiels ou centraux, 522.— intra-corporéal (fig. 546) , 530.— intra-corporéo-cervical (fig. 547) ,530.— interstitiels localisés, 525.— intra-vaginal, d’origine cervicale(fig. 545) , 529— corporéo-cervical (fig. 550) , 533.— kystique (fig. 535) , 521.— du ligament large, 593.— occupant le ligament large (fig. 542).527.— du ligament rond, 590.— d’origine cervicale (fig. 544) , 529.— de l’ovaire, 588.— ovarien (fig. 593). ; 589.— de la paroi antérieure de l’utérus(fig. 539) , 525.— de la paroi postérieure de l’utérus(fig. 538) , 524.— sessile (fig. 543) , 528.— simulant une antéversion (fig. 363,364) , 357.— sous-muqueuxou concentriques, 528.Fibrome sous-séreux ou excentriques, 526.— (traitement des) , 535.— (traitement chirurgical des) , 537.— (traitement clinique des) , 553.— (traitement médical des) , 535.— utérins, 520, 810.— utérins et hémorragiques (fig. 549) ,532.— utérin et kyste ovarique, 566.— voluminenx utérins (fig. 541) , 527.— de la vulve, 183.
Fibro-myomes, 520.
Fièvre, 466,Fil d’argent, 104.Fishing gut, 103.Fissure à l’anus, 764.Fistules ano-rectales (fig. 639) , 766.— à l’anus, 766.— entéro-vaginale, 148.— génitales, 134.— intestino-génitales, 9.— pelvi-rectale inférieure (fig. 640) , 767.— recto-utérine, 146.— urétro-vaginale, 144.— uretéro-vaginale, 147.— urino-génitales, 9.— vagino-anale, 144.— vagino-rectale, 141.— vésico-utérine (fig. 160) , 146.— vésico-vaginale, 136.— vulvo-anale, 144.Fixation et développement de l’ovule fécondé
dans la cavité utérine (fig. 606,
607, 608) , 641.— du moignon (fig. 565) , 552.— du moignon à la paroi abdominale(fig. 559, 560) , 547.— de l’ovule fécondé dans l’utérus(fig. 486) , 460.
Flambage, 61.— avec une lampe à alcool (fig. 47) ,61.
Flancs, tumeurs, 804.
Flexions utérines, 328.
Flot, 19.Fluctuation (fig. 654, 655) , 19, 838
Foetus, extraction, 475.
Folliculite vulvaire, 171.
Forcipressure, 506-509.
Fosse naviculaire, 153.
Fossette rétro-ovarienne (fig. 234) , 217.
Fourchette, 151.
Franklinisation, 87.
Frémissement hydatique, 20.
Furoncle vulvaire, 181.
Frigidité, coïtophobie, 664.GGalvanomètre, 93.— apériodique (Gaiffe) (fig. 88) , 94.Gangrène de la vulve, 160.
Garulitas vulva, 158.
Gaze iodoformée, 62.
— simple, 62.
Gémellité et stérilité, 668.
Génitalite, 196.
Génitorragie, 614, 837.
Génitorrée, 494.862 TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESGigantisme utérin, 523.
Glandes de Bartholin, 155.— de l’urètre (fig. 631) , 682.— vulvaires, 155.
Gommes vulvaires, 174.
Gonocoques (fig. 183, 184) , 165.
Goutte militaire, 167, 243.
Grandes lèvres, 151.
Granulations vaginales (fig. 182) , 162.
Grossesse, 9.— abdominale, 461.
cancéreuse, 492.— ectopique, 461.— ectopique (continuation de la) , 471.— ectopique intra-péritonéo-pelvienne.Rupture secondaire
(fig. 498) , 471.— extra-utérine, 810.— extra-utérine, deuxième moitié,474.— extra-utérine évoluant normalement,474.— extra-utérine. Evolution avecaccidents, 468.— extra-utérine. Evolution sansaccidents, 467.
extra-utérine. Extirpation du sac,
475.— extra-utérine. Hémorragie, 459.— extra-utérine, première moitié, 474.— extra-utérine. Rupture intra-péritonéale,463.— extra-utérine Rupture extra-péritonéalé,468.— extra-utérine. Rupture incomplète.464.— extra-utérine. Rupture de la tumeur,463.— extra-utérine. Symptômes, diagnosticet traitement, 473.— extra-utérine. Symptômes généraux,462.— extra-utérine. Symptômes locaux,462.— extra-utérine. Technique de la laparotomiepour, 475.— interstitielle (fig. 488) , 461,462.— et kystes ovariens, 565.— et kyste ovarique, 566.— ovarienne, 461.— tubaire, 461.— tubaire proprement dite (fig.487 ) 461.— tubo-abdominale, 467.
Gymnastique active, 82.— Massage, 82.— passive, 82.
Gynandrie, 128.
Gynécopathie, 1.HHamamelis virginica, 49.
Hermaphrodisme, 127.
Hématocèle, 459.— récidivante, 480.— Traitement, 480.— extra-péritonéale et phlegmondes ligaments larges, 480.Hématocèle, extra-péritonéale (symptômes
de l’) , 470. .— extra-péritonéale (fig. 494) , 469.— extra-pèritonéale. Coupe horizontalede l’excavation pelvienne
(fig. 495) , 470.— extra-péritonéale et intra-péritonéale.Diagnostic différentiel,
480.— extra-péritonéale. Utérus latéral(fig. 497) , 471.— intra ou extra-péritonéale, 479.— intra-péritonéale (fig. 491) , 465.— intra-péritonéale et rétroversionde l’utérus gravide, 480.— intra-péritonéale, utérus médian(fig. 496) , 471.— sans suppuration, 481.— suppurée, 480.— stationnaire, 481.— Suppuration, 481.— trop volumineuse, 481.— intra-péritonéale et pelvi-péritonite,479.
Itémato-ovarie, 223.
Hématomes génitaux, 179.
Hématocolpomètre, 124.— latéral, 126.Hématocolpos, 124.
Ilématomètre, 123.
Hématomètrie, 577.
Hématorrée, 494.
Hématoovarie, 588.
Hématosalpinx, 127, 580.
Hématurie, 711, 722, 824.
Hémorragie, 106.— intra-péritonéale sans hématocèle,intervention, 478.— non puerpérale, utérine, 472.— péri-utérines, 457.— péri-utérines. Symptômes, diagnosticet traitement, 473.— résultant d’une grossesse extrautérine,459.— utérines, 462.
Hémorroïdes, 744.Hernie labiale antérieure (fig. 186) , 178.— labiale postérieure (fig. 187) , 178.— vulvaires, 177.
Herpès, 170.— du col, 273.— gestationis, 171.Historique du traitement des suppurationspelviennes, 312.
Hydatides de Morgagni, 118.
Hydrastis canadensis, 50.
Hydrate de chloral, 499.
Hydrocèle du ligament rond, 590.
Hydrométrie, 576.
Hydronéphrose, 805, 811.
Hydro-ovarite, 223.
Hydro-ovarie folliculaire, 587.
Hydropisie enkystée et kyste ovarique, 568.— enkystée du péritoine, 813.— de l’ovaire, 587.
Hydrorrée, 494, 835.
Hydrosalpinx, 580.
Hydrosalpinx double (fig. 589) , 582.— et kyste ovarique, 566.
Hydrothérapie, 50.Hygiène du pessaire, 381.— et stérilité, 668.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES 863Hymen, 153, 154.Hypéresthésie vulvo-vaginale, 195.
Hyperostose du bassin, 772.
Hypertrophie intra-vaginale du col utérin,
349.— sus-vaginale de l’utérus, 346.
Hypochondre droit. Tumeurs, 798.— gauche. Tumeurs, 799.
Hystérectomie, 435.— abdominale partielle, 544.— abdominale totale. Procédé deMartin, 510-552.— Débridement préventif de lavulve pour l’, 509.— mixte, vagino-abdominale,552.— partielle, 503.— totale. 435, 503.— vaginale totale, 455, 504.
Hystéromètre, 36.— flexible de M. Terrillon, aveccadran indicateur (fig. 31) ,
36.— (introduction de l’) sans lespéculum, à l’aide des doigts
(fig. 33) , 39.— malléable de Sims, (fig. 30) , 36.— rigide (Auvard) , (fig. 29) , 36.— en platine d’Apostoli (fig. 89) ,95.
Hystérométrie, 38.— Cancer utérin, 498.
Hystéropexie inguinale, 402.— intra-abdominale, 409.— ligamentaire intra-abdominale,435.— pariéto-abdominale, 405, 435.— vaginale, 393, 399.
Hystérophyse, 575.IIchorrée, 494, 835.
Imperforations génitales, 122.
Impuissance et stérilité, 662.— féminine et stérilité, 663.— masculine et stérilité, 662.
Incision du col, 538.— d’un des côtés de la vulve (fig. 523,524, 525) , 509.— pour l’énucléation d’un fibrome sousséreux(fig. 555) , 544.
— et ligature du vagin au niveau du
cul-de sac antérieur (fig. 516) , 505.— médiane de l’utérus pour faciliter lebasculement (fig. 221) , 508.
Incontinence d’urine, 720, 824.— nocturne d’urine, 721.
Infection mixte, 244.
Inflammation circumutérine, 201.— salpingienne. Schéma(fig. 237).220.— vulvo-vaginale, 159.
Inhibition, 70.Injecteur, 64.— vaginal émaillé (fig. 51) , 66.— siphon (fig. 49) , 64.
Injections, 63.Injections. Action sur le col, 70.— Action sur le corps de l’utérus, 70.— antiseptique, 65.— cavitaires, 63.— interstitielles, 63.— mécanique, 68.— médicamenteuse, 68.— rectales, 72.— thermique, 66.rectale avec sonde à double courant
(fig. 58) , 73.
urétrale, 72.— utérine, 69.— vaginales, 63, 289.— vaginale, donnée dans la positionlongitudinale (fig. 54) , 68.— et vaginite, 168.— vésicale, 71.
Irrigation continue, 64.— temporaire, 61.
Insertion placentaire, 460.
Inspection, 18.— de l’abdomen, 18.— directe, 40.— des organes génitaux externes, 18.
Instauration mensuelle, 603.
Instruments en gomme et en caoutchouc, 62.— en verre, 62.Insuffisance primordiale du plancher pelvien,346. •
Insuffiateur (fig. 59) , 74.
Intestin, tumeur, 801.
Interrogatoire de la malade, 12.
Introduction du pessaire élastique, 380.— dans l’utérus de l’électrode bipolaire(fig. 84) , 92.
Intoxication, 59.
Inversion (fig. 472) , 447.— apuerpérale, 444.— apuerpérale ou polypeuse. Traitement,456.— extérieure, 449.— extérieure troisième degré (fig. 465) ,442.— intra-utérine, 448.— intra-utérine ou du premier degré(fig. 463) , 441.— intra-vaginale (fig. 474) , 448.— intra-vaginale, deuxième degré, 442.— intra-vaginale ou du second degré(fig. 464) , 441.— et polypes fibreux. Diagnostic différentiel,449.— puerpérale, 443.— puerpérale ancienne. Traitement,451.— récente. Traitement, 450.— du troisième degré (fig. 468) , 449.— utérine, 441.— utérine extérieure pouvant simulerle prolapsus simple (fig. 478) , 449.— utérine, premier degré, 442.— utérine du premier degré. Explorationdigitale (fig. 466) , 444.— utérine du second degré. Explorationdigitale (fig. 467) , 445.— utérine, troisième degré avec polypefibreux (fig. 469) , 446.
Involution puerpérale pathologique, cause derétroflexion (fig. 338) , 335.
Iodoforme, 58.864 TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESKKraurosis vulve, 176.Kystes aréolaires de l’ovaire (fig. 567) , 557.— des corps jaunes, 556.— dermoïdes, 560.— dermoïdes de l’ovaire (fig. 572) , 561.— fermés ou glandulaires, 556.— foetal mort, 477.— foetal. Rupture secondaire, 468, 481.— foetal (suppuration du) , 468.— gazeux, 177.— géants de l’ovaire, 555.— de la glande de Bartholin (fig.188) , 178.— hématique de la vulve (fig. 189) , 179.— hydatiques du bassin, 772.— hydatiques de l’utérus, 577.— liquide de la vulve, 178.— mixtes, 561.— multiloculaires de l’ovaire, (fig. 566) ,556.— nains de l’ovaire, 587.— ouverts ou papillaires, 558.— de l’ovaire, 811.— du paraovarium, 556.— pariétaux de la trompe, 583.— résiduaux, 556.— séreux du vagin (fig. 190) , 179.LLaminaire, 256.
Laparo-hystéropexie, 405.
Laparotomie, 475.— exploratrice, 44, 226.— pour grossesse extra-utérine.(Technique de la) , 475.— sous-péritonéale, 309.— transpéritonéale, 310.
Latéroposition utérine, 323.
Lavements, 72, 289.Laveur péritonéal (fig. 98) , 102.Leucorrée, 54, 494, 835.Libération utérine, 388, 405.Lien élastique autour de l’isthme utérin(fig. 527, 558) , 512, 547.
Ligament infundibulo-pelvien, 216.— larges. Ligature et section, 505-510.— larges. (Pincement et ligature des) ,(fig. 557) , 546.— utérins, 325.— des artères utérines, 503.— circulaire du vagin: col enlevé(fig. 530) , 514.— circulaire dû vagin faite par l’abdomen(fig. 529) , 513.— complète des ligaments larges(fig. 518) , 506.— et détachement circulaire du vagin,504, 512.— des ligaments larges (fig. 517) , 506.— de la partie supérieure des ligamentslarges (fig. 526) , 512.
Ligature-scie, 512.Ligature et section des ligaments larges,
505-510.Lipomes du ligament large, 593.— de la vulve, 183.
Lithotritie, 706.
Lupus vulvaire, 169, 174.
Lymphatiques génitaux (fig. 248) , 231.
Lympho-phlegmon, 201.MMachine Carré (fig. 78) , 87, 88.— de Wimhurst (fig. 77) , 87.
Maladies du canal déférent et stérilité, 657.— cutanées, 9.— générales et stérilité, 659, 668.— kystiques de l’ovaire, 587.— et malformations de la prostate etde l’urètre et stérilité, 658.— des vésicules séminales et stérilité,657.Malformations, 9.— génitales, 113.— des trompes et stérilité, 653.— des ovaires et stérilité, 653.— utérines, 645.
Mains (antisepsie des) , 59.— obturant la vulve pour empêcher lereflux du liquide injecté dans le vagin
(fig. 53) , 67.
Manoeuvre vagino-rectale pour redresser
l’utérus rétrofléchi (fig. 384) ,
376.
Marsupialisation, 573.
Massage, 83.— et antédéviations, 367.— calmant (fig. 75) , 83, 84.— contre-indications, 86.— excitant (fig. 75) , 83-85.— et prolapsus, 420.— et retrodéviations, 387.— du sphincter vésical (fig. 633) , 722.
Matériel à sutures. 103..Matité. Ascite et kyste ovarien (fig. 574, 575) ,564.
Matité, kyste de l’ovaire et hydronéphrose,811.
Méat urinaire, 153.
Médicaments pris à l’intérieur, 49.
Membranes déciduales expulsées à la suite
d’un avortement (fig. 599) , 627.— dysménorréiques (fig. 595, 595,596) , 624.
Ménopause, 9, 604.— tardive, 605.
Menstruation et fécondation, 654.— normale, 597.— et ovulation, 602.
— précoces, 604.— vicaria, 607.
Mésosalpingite, 219.
Méthode de Dudley, 411.— de Polk, 411.— de Wylie Ruggi, 410.
Métrite accidentelle, 244.— aiguë, 211.— arthritique, 247.— blennorragique, 242.— Classification, 208.■— chronique, 54, 211.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES 865Métrites constitutionnelles, 247.
crépusculaires, 246.— diathésiques, 247.- — et endométrite, 643.— généralisée, 271.
— goutteuse, 248.— de la grossesse, 240.
- herpétique, 247.du post-partum, 240.— de la ménopause, 247.— de la puberté, 247.— puerpérale, 240.— putride cardio-sénile, 247.— secondaires, 246.— scrofuleuse, 247.— syphilitique, 247.
— tuberculeuse, 245.Métrorragie, 614. 832.— crépusculaires, 617.
— grippales, 618.— passive, 53.Meuble de cabinet (Gaiffe) (fig. 86) , 93.
Miction, 466.Microbes, 8.- médicaux, 8.— puerpéraux, 8.— sexuels, 8.
Microscope. Cancer utérin, 498.
Modifications de l’état général, 11.— de l’utérus, 11.
Moignon. 548.— utérin évidé (fig, 562) , 549.— utérin sectionné (fig. 561) , 549.— utérin avec trois étages de sutures(fig. 563) , 549.
Môle hydatiforme, 519.
Molimen menstruel, 607.
Monorchidie et stérilité, 656.
Mont de Vénus, 151.Montagnes cellulaires du petit bassin (figure
245) , 228.
Morcellement, 540.— central conoïde, 541.— d’un fibrome intra-utérin(fig. 532) , 540.— utérin, 301.— en V (fig. 553) , 541.
Morphine, 49.Mouvements contrariés, 83.— intra-abdominaux, 832.
Mucométrie, 577.Muqueuse utérine, 203.
— utérine et dysménorrée, coupe histologique
(fig. 597, 598) , 625.— utérine après curage (fig. 288 ;, 270.— utérine et règles, 598.
Muscles périnéaux (fig. 178) , 156.
Myodynie, 829.Myomes, 520.— du ligament rond, 591.— de la vulve, 183.
Myomectomie abdominale, 543.— vaginale, 538.
Myométrite, 201.
Myosalpingite, 201, 219.
Myxome choriorplacentaire, 519.NNarcotiques, 499.Nerf intercostal (fig. 646) , 785.GYNÉCOLOGIE.Néphroptose, 805.
Névralgie crurale,. 787.— essentielle de l’anus, 765.— ilio-lombaire,786.— intercostale, 785-786.— lombaire, 786.— obturatrice, 787.— sciatique, 787.— vulvo-vaginales, 195.
Nitrate acide de mercure, 57.— d’argent, 57.
Noeud chirurgical. 104.
Noma pudendi, 160.
Nubilité, 603.OObésité, 833.Oblitération du vagin (fig. 351) , 139.Occlusion de la cavité utérine (fig.617-618) ,64S.— des deux trompes par des fibromes(fig. 616) , 648.— de la vulve, 421.
OEdème vulvo-vaginal, 180.
OEuf de Naboth, 205. .
Ombilic, modifications, 834 .— tumeur, 801.
Opérations, 98.— abdominales, 100.— d’Alquié. (Alexander-Adam) , 402.— contre rétro-déviations, 388.— d’Emmett, 277.— énucléatrice, 455.— de Péan, 301.— de Pryor, 413.
- réductrice, 454.— de Sanger, 280.— de Schroeder, 278.— vulvairc (dispositif général) , (figure112) , 110.
Orchiépididymite et stérilité, 656.
Organes génitaux (asepsie des) , 60.— génitaux (changements de couleur etd’aspect des) , 11.— génitaux vus par l’abdomen (fig. 226) ,212.— génitaux externes (inspection des) ,18.
Orifice urétral (situation de l’) , 27.— vaginal (recherche de l’) , 27.
Ostéosarcome du bassin, 771.
Ouate hydrophile, 76.Ouverture du cul-de-sac postérieur du vagin
(fig. 528) , 513.— du cul-rde-sac postérieur et licaturecirculaire du vagin (fig.515) ,
504..— de la trompe obturée (fig. 622-23).652.— vaginale du cul-de-sac postérieur,388.
Ovaires, 212.— accessoire (fig. 229) , 214.— (direction de l’) , 30.— hémato-kystique, 223, 588.— pyo-kystique, 223, 588.— séro-kystique, 223— seléro-kystiques, 556.— — (fig. 592) , 587.
Ovarie 829.Ovariotomie, 570.55866 TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESOvariotomie disséminée, 574.
_ pédiculée, 570.— sessile, 572.
Ovaro-salpingite, 283.
Ovarite, 166.— (classification des) , 218.— kystiques, 223.
— et stérilité, 653.Ovarragie, 614.Ovulation et menstruation, 602.Ovule, 637.— (fig. 604) , 639.
Oxyures vermiculaires, 774-, -PPachy-péritonite, 473Pachy-salpingite,
221.
Pâlpation et percussion, 18.
Palper abdominal, 25.
Pancréas, kyste, 812.
Papillomes des trompes, 586.— vulvaire, 181.
Paramétrite, 201.
Parasites vulvo-vaginaux,195.Paroi abdominale, kyste hydatique, 812.
Pâte de Vienne, 57.
— de Canquoin, 57, 501.
Pathologie générale, 7.— de l’urètre, 685.— de la vessie, 691.
Pédicule, 475.— (traitement extra-péritonéal) , 545.— (traitement intra-péritonéal) , 548.— (traitement mixte) , 551.
Pelvi-cellulite (traitement) , 287.
Pelvirpéritonite, 166, 201.— antérieure, 236.— anté-utérine (fig. 258) , 237.— et hématocèle intra-périlonéale.479.
postérieure 236.— rétro-utérine (fig. 257) , 237.— et stérilité, 654.— (traitement de la) , 287.
Pemphigus,176.Perchlorure de fer, 57.
Percussion et palpation, 18.
Périmétrite, 201.
Périnée, 151.
Périnéoraphie, 189, 421.— secondaire, 190.
Période embryonnaire, 2.— d’épanouissement, 3.— de la femme, 597.— péri-utérine. Période du bistouri, 2.— utérine. Période de l’hystéromètre,2.— vaginale. Période du spéculum, 2.— vulvaire, 2.
Périovarite, 222. .
Périsalpingite, 219.
Péritoine, kyste hydatique, 812.— pelvien (fig. 242) , 226.— tumeur, 801.
Péritonite, 106,481, 809.— partielle, .813.Pertes blanches, 207.— et métrile, 210. ….Pertes rouges, 207.Pessaires 77.— à air, gonflé dans le vagin pourréduire l’utérus inversé (fig. 483) ,
454.— anneau de Dumont pallier (fig. 69) , 79.— et antédéviation, 365.- combiné de Studley (fig. 74) , 81.— d’Auvard, 386.— de Dumontpallier, 80.— de Dumontpallier en place (fig.70) , 80.— de Gariel, 454.— de Intosh. 419.— intra-utérin, 80.— de Fritsch, 384.— de Gaillard Thomas, 366, 381.— intra-utérins de Greenhalg (flg. 73) ,81.- de Hodge (fig. 65) , 78, 381.— de Hodge en place (fig. 66) , 78.— intra-utérin de Lefour, modifié par
Auvard (fig. 71) , 81.— intra-utérin de Simpson (fig..72) , 81.
— médicamenteux, 77.— médicamenteux de Simpson, 75.— mixtes, 81.— et prolapsus, 418.— et retrodéviations, 378. .— de Scanzoni, 419.— de Schultze, 80.: —- de Schultze appliqué (fig. 68) , 79.— de Schultze en 8 (fig. 67) , 78.— de Sims, 386.— vaginaux, 77.— vagino-abdominal de Courtv (figure64) , 77.— vagino-abdomihaux, 77.
— de G. Withe, 366.Petites lèvres, 151,— tumeurs, paroi abdominale, 796.
Phagédénisme, 172.Phénomènes sympathiques, métrite, 210.
Phlegmon et abcès de l’espace pelvi-rectal supérieur,
743.
- et abcès de la fosse ischio-rectale,
742.— anus et rectum, 440.— base, ligament large (fig. 251) , 233.— de la cavité de Retzius (fig. 254) , 231.— des ligaments larges, 201.— des ligaments larges et hématocèleextra-péritonéale, 480.— péri-cervical eh fer à cheval (figure252) , 233.— sommet, ligament large (fig. .250) , 232.— utéro-sacré (fig. 253) , 234.
Physiologie de l’excrétion urinaire. Miction,683.
Physomètre, 575.
Physométrie, 575.
Piles fixes, 93.— portatives, 93.
Pince de Chassagnac (fig. 9-4) , 101.— pour introduire pessaire, 379.— longuette (fig. 95) , 101. .— de Nélaton (fig. 93) , 101.
Pincement des annexes pour en opérer la ligature
(fig. .554) , 543.— des ligaments larges (fig. 520) , 507.
Placenta, extirpation en laissant le sac, 476.— inséré sur les parois inférieures dela trompe, 467.TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES 867Placenta inséré sur la paroi supérieure de latrompe, 464.Plaies du rectum, 731.
Plastron abdominal, 234.
Plis du vagin, 158.Points douloureux, 827.— douloureux ovariens, 829.— péri-utérins, 830.— utérins, 829.— vulvo-vaginaux, 829.
Polypes du rectum, 750.— fibreux (fig. 470) , 447..— muqueux de l’utérus, 577.— muqueux utérins (fig. 583, 584, 585,586) , 579.— muqueux multiples de la cavité utérine(fig. 587) , 580.— sous-muqueux, 522.— sous-séreux, 521.— sous-séreux de l’utérus (fig.540) , 526.— utérin descendu dans le vagin (figure475) , 448.— utérin descendu dans le vagin ; occlusionde la cavité (fig. 476) , 448.
Polyurie, 716.
Ponction électrique,.96.— exploratrice, 292.— Laroyenne, 297.
Ponte ovulaire, 602.
Porte-aiguille (fig. 99) , 102.— caustique intra-utérin (fig. 44) , 57.— caustique intra-utérin (fig. 274,275) , 258.— pommade Auvard (fig. 60) , 75.
Position dorsale, 16-33.— abdomino-pelvienne ; 111.— de la femme et réduction de l’utérus,374.— génupectorale, 16-32.— latérale, 16-32.— latérale de Sims, 110.
■ — longitudinale, 66.— opératoires, 112.— de Sims (fig. 5) , 17.— de Trendelenburg (fig. 113) , 111.— de l’utérus, alors que la vessie estvide, ou presque vide (fig. 12) , 24.— de l’utérus, alors que la vessie estmodérément pleine (fig. 13) , 24.— de l’utérus, alors que la vessie estdistendue de liquide (fig. 14) , 24.— vulvaire, 16, 60-66.
Prière mahométane, 377.
Procédé de Braithwaite, 398.— de Czerny, 407.— de Dolérfs (colpopérinéoraphie) , 426.— de Durhssen, 401.— de l’éponge, 299.
d’exception, 44.— de Freund, 412, 515.de Hégar (colporaphie) , 422.— de Huguier (amputation du col) , 433.— Lawson Tait (périhéoraphie) , 194.— de Lefort (cloisonnement) , 430..— de Léopold, 406.— de Martin (colpopérinéoraphie) , 424.— de Nicolétis, 400.— de Pawolik, 42.de Pèan (capitonnement) , 430.
— de Pozzi, 407.— de Rabeneau, 398.— de Richelot Byford, 400.— de Sanger, 399, 413.Procédé de Schucking, 392.— de Simon (périnéoraphie) , 193.— de Simon et Markwald (amputationdu col) , .433.
- de Terrillon (colporaphie multipliée) ,
428.— de Torngren, 395.— de Winckel (colporaphie) , 423.-— de Zweifel, 395.Profil du péritoine pelvien (fig. 244) , 227.— périnéo-vulvaire (fig. 167) , 153..
Prolapsus, 9, 341.— externe (fig.. 358) , 353.- des ovaires avec adhérences (figuré235) , 217.— avec rectocèle et cystocèle (fig. 360) ,354.— sans rectocèle ni cystocèle (figure359) , 353.
— du rectum, 752.— (traitement du) , 418.— (traitement clinique du) , 435.— utéro-vaginal, 342.— utéro-vaginal externe (fig. 346) , 313.— utéro-vaginal interne (fig. 345) , 312.— de l’utérus (fig. 477) , 449.— du vagin (fig. 319)  ; 345.— vagino-utérin, 344.— vagino-utérin (fig ; 348) , 345.
Prurit anal, 774.— génital, 832 ;- vuvlo-vaginal, 195.
Pseudo-hermaphrodisme, 127.— prolapsus, 349.
Psoriasis, 176.Puberté, 9, 603.Pyométrie, 577.Pyooophordsalpinx (fig. 590) , 583.
Pyo-ovarie, 223, 588.
Pyosalpinx (fig. 588 ;, 550, 582.
Pyourie, 725, ,824.R,Raccourcissement des ligaments ronds, 402.— des ligaments ronds (intraabdominal) ,409.— des ligaments larges, 409.— - des ligaments utéro-sacrés,
409.Raclage de la muqueuse utérine (fig. 279) , 261.Rapports du col (fig. 213) , 203.Rate, hypertrophie. Kyste hydatique, 812.Râteau utérin (fig. 289) , 275.Ratissage utérin (fig. 292) , 276.Rectite, 739.Rectum, 732.— et anus. (Coupe antéro-postérieure) (fig. 635) , 732..— (cancer du) , 760.— phlegmon et abcès du) , 740.— (polypes du) , 750.— (prolapsus du) , 752.— (rétrécissement du) , 757.
Redressement digital de l’utérus rétroversé(fig. 385) , 376.— par la position génupectorale,376.— utérus antédévié, 363,868 TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESRedressement de l’utérus avec l’hystéromètre,
375.de l’utérus avec rhystéromètre(fig. 386) , 377.— de l’utérus rétrofléchi, 373.
Réduction instrumentale, 451.— manuelle, 451.— de l’utérus, 451.— de l’utérus par la position génupectorale(fig. 387) , 377.
Reflux tubaire, 473.
Règles, 597.— blanches, 607.— supplémentaires ou déviées, 607.
Rein flottant, 805.— mobile, 805.
- — tumeurs, 804.
Rendez-vous de l’ovule et du spermatozoïde autiers externe de la trompe (fig. 485) , 460.
Repaires blennoragiques, 167.
Résection tubaire, 310.
- utérine, 311.— utéro-annexielle (fig. 325) , 311.
Réservoir à urine (fig. 152) , 140.
Résorption graduelle, 466.Résumé des traitements de l’endométrite, 269.
Rétention d’urine, 718, 825.
Rectopexie, 756.
Rétrécissement du rectum, 757.— de l’urètre, 685.
Rétrodéviations non compliquées, 414.— avec effondrement vulvo-vaginal,416.— indifférente, 413.— avec inflammation péri-utérine,416.— avec métrite, 415.— traitement, 372.— avec tumeur, 415.
Rétroflexion, 333.— et fibrome (fig. 341) , 336.— des premier et second degrés(fig. 336, 337) , 333.
Rétro-position utérine, 323.
Rétroversion, 340.— utérine (fig. 344) , 340.— de l’utérus gravide et hématocèleintra-péritonéale, 480.
Révulsifs, 56.Rupture complète intra-péritonéale (fig. 489) ,
464.— extra-péritonéale. Grossesse extrautérine,468.— incomplète avec insertion inférieuredu placenta (fig. 493) , 467.— incomplète avec insertion supérieure- du placenta (fig. 490) , 464.— intra-péritonéale suppurée (fig. 492) ,466.— des kystes ovariens, 565.— secondaire du kyste foetal, 468, 481
Rut et règles, 601.SSabine, 50.Sarcome diffus de la muqueuse utérine (figure
505) , 487.Sac foetal (ouverture du) , 475.Sacro-coxalgie, 772.Sacs de plomb, 286.Saignée, 56.Salle d’opération, 99.Salpingite, 166.— classification, 218.— coupes (fig. 238, 239) , 221. .— kystique double (fig. 241) , 225.— et stérilité, 651.
Salpingo-ovarite (traitement) , 283.
Salpingorragie, 614.Sangsues, 56.Sarcome de la vulve, 183.Scarificateurs du col, 276.Scarifications, 56.Schéma de la circulation génitale (fig. 247) , 230.— général des ligaments utérins (figures329, 330) , 326.— des lymphatiques génitaux (fig. 249) ,232.— des nerfs ilio-lombaires (fig. 647) , 786.— des nerfs des membres inférieurs(fig., 648 et 649) , 788.— du système urinaire (fig, 626) , 677.
Sécrétions génitales (fig. 653) , 836.
Section du col, 503.— de l’utérus, 546.
Seins, modifications, 822.
Séméiologie urinaire, 718.
Septicémie vulvo-vaginale, 164.Seringue de Braun pour fécondation artificielle,
.672.
S. iliaque, tumeur, 807.
Silk wormgut, 103.
Smegma, 650.
Soie, 103.Sonde de M. Doléris (fig. 55) , 69.
Sonde formant soupape (fig. 150) , 139.— de Pezzer, 549.— vésicale à double courant (fig. 56) , 71.
Spéculum ano-rectal de Trélat (fig. 39) , 44..— auto-fixateur (fig. 104) , 107.— bivalve, 31-34.— bivalve de Cusco (fig. 20) , 31.— bivalve (introduction) (fig. 25) , 34.— cancer utérin, 498.— combiné, 32.— découverte du col (fig. 26) , 34.
- de Fergusson (fig. 18) , 31.— grillagé pour bains (fig. 40) , 51.— intra-utérin de Barnes (fig. 35) , 41.— métrite, 211.— multivalve, 31.— quadrivalve de Ricord (fig. 19) , 31.— tubulés, 31-33.— univalve, 32.— univalve et bivalve (Auvard) (figure22) , 32.— de Sims (fig. 21) , 32.— urétral (fig. 36) , 41.— valves, 31.
Spermatorrée et stérilité, 658.
Spermatozoïde (fig. 601) , 637.
Sphincter interne. Anus, 734.— externe. Anus, 734.
Statique génitale, 9.— normale de l’utérus, 323.
Sténose et atrésie du canal utérin, 645.
Stérilité, 9-54, 369, 635, 637, 832.— (causes féminines, de la) , 642.— (causes vagues de la) , 667.TABLÉ ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES 869,Siérilité (énigme) , 668.Structure de l’urètre (fig. 632) , 683.Subinvolution utérine (fig. 259) , 242.Sucre dans l’urine, 727.Sulfonal, 499.Suppuration, 466.— du kyste foetal, 468.— localisée, 481.
- pelviennes, 290.Suppositoire, 75.— et pessaires médicamenteux(fig. 61) , 76.— et vaginite, 168.
Surmenage génital et stérilité, 655.
Surménorrée, 609.Suture après énucléation d’un fibrome sousséreux
(fig. 556) ,. 544.— du péritoine (fig. 559) , 547.— . en rosette, 503.
Symptomatologie générale, 10.
Symptômes objectifs, 11.
Synalgies, 9.Synthèse et troubles menstruels, 632.
Syphilides de l’anus, 749.— érosives, 173.— papulo-tuberculeuses, 174.— ulcéreuses, 174.
Syphilis vulvaire, 173.Système circulatoire. Troubles, 822.— génital. Examen direct, 13.— respiratoire. Troubles, 822.— nerveux et stérilité, 668.— urinaire. Troubles, 823.TTable étagère pour instruments (fig. 92) , 100.— à instruments, 99.— d’opérations, 99.— d’opération roulante (Auvard) , (fig. 91) ,99.
Taille vésicale, 707.
Tampon d’épreuve, 210. 253.
- — vaginal (fig. 62) , 76.— et vaginite, 168.
Tamponnement intra-abdominal, 311.— intra-utérin (fig. 281) , 263.— Mikulicz (fig. 324) , 311.
utérin, 620.— vaginal (fig. 282) , 264, 620.
Taxis, 451.— central (fig. 480) , 452.— latéral (fig. 481) , 452.— périphérique (fig. 482) , 453.— de l’utérus (fig. 479) , 451.
Ténesme vésical, 826.
Teinture d’iode, 57.
Thérapeutique générale, 49.
Théorie de l’aspiration, 640.— de la capillarité, 640.— des cils vibratiles, 640.— de l’emboîtement, 640.— de la gouttière, 641.— du lac menstruel, 641.— de la projection, 640.— de la menstruation, 599.— de la migration accidentelle, 641.— spermatique, 640.
Thrombus génitaux, 179.Tige Lefour-Auvard (fig. 283) , 265, 385.
Tissu cellulaire pelvien, 226.
Topiques intra-utérins, 76.— suppositoires. Tampons, 74.
Topographie des organes urinaires (fig. 627) ,678. …
—■ utérine (fig. 212) , 203.Torsion, 539.— du pédicule, 565.
Toucher, 20.— ano-rectal, 22.— ano-rectal avec abaissement artificielde l’utérus (fig. 10) , 23.— ano-rectal combiné à la palpationabdominale (fig. 9) , 22.— bigidital, 26.— intra-utérin. 841.— intra-utérin avec abaissement del’utérus (fig. 34) , 40.— manuel, 22-26.— manuel du rectum (méthode de Simon) (fig. 11) , 23.— péri-utérin (fig. 17) , 29.— unidigital, 26.— urétro-vésical (fig. 7) , 20, 21.— utérin, 41.— urétro-vésical exécuté en vue ducathétérisme des uretères (fig.8) ,
21.— vaginal combiné à la palpation abdominale(toucher, palper) (fig.15) ,
25.— vagino-rectal combiné (Récamier) ,(fig. 16) , 26.— vagino-utérin, 24.
Toxique, 59.Trachéloraphie, 277.
Trachélotomie, 278.Traitement des déviations utérines, 360.
Traumatismés, 8.— accidentel, 8.— médical, 9.
— obstétricaux, 188.— sexuel, 8.— opératoire, 472.— vulvo-vaginaux, 185.
Trigône vésical (fig. 629) , 681.
Trocart à ovariotomie. (fig. 97) , 102.— sonde, Laroyenne (fig. 310) , 298.
Trompes, 212.Trompes-Coupes (fig. 228) , 213.
Troubles fonctionnels, 9-11.— de la motilité, 819.— de la sensibilité, 819.— de la volonté, 819.Tube de pastilles antiseptiques (fig. 45) , 59.
Tubercule urinaire, 153..
Tuberculose génitale, 245.— de la vessie, 699.— vulvaire, 174.
Tumeurs, 9, 795.— du bassin, 770.— bénignes, 485.— de l’épigastre, 800.— érectiles vulvo-vaginales, 180.
- fantômes, 803.— fibreuses de l’utérus, 54.— de la fosse iliaque droite, 806.— de la fosse iliaque gauche, 807.— génitales, 483.du ligament large, 593.— du ligament rond, 590.870 TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRESTumeurs de l’hypocondre droit, 798.— de l’hypocondre gauche, 799.— de l’hypogastre, 807.— maligne, 485.— ovarienne simulant rétroversion(fig. 365) , 358.— des ovaires et stérilité, 654. -
 de la paroi abdominale, 796.papillaires de l’ovaire (fig. 571) , 560.— papillaires et polypoïdes de l’urètre,-689.
— pédiculée, 522.— pelvienne perçue au toucher, 841.péri-génitales et stérilité, 655.
de la rate, 799.— du testicule et stérilité, 657.— des trompes et stérilité, 653.— utérines, 647.— du vagin, 643.— végétantes, du péritoine pelvien(fig. 570) , 559.— de la vessie, 710.— de la vulve, 643.— vulvo-vaginales, 177.
Tympanisme, .809, 833..— abdominal, 838.— utérin, 575.UUlcération, 36.— du col, 206, 272.— syphilitiques du col, 273.— traumatiques du col, 274.— tuberculeuses du col, 274.— vulvo-vaginales, 169.
Uretères, 42, 679. …— Rapports (fig. 246) , 229.
Uretéro-pyélite, 714.
Urètre, 41, 682. .Urétrocèle vaginale, 688.
Urine et cystite aiguë, 693.— Examen, 726.Utérocèle
 vaginale, 341.
Utérus, 36.— Atrophie, 130.— bifide (fig. 123) , 120.— bilobé (fig. 122) , 119.— cloisonné (fig. 121) , 119.— cloisonné (fig. 473) , 447.— Dimensions, 202.— double (fig. 124) , 120.— infantile, 131.— en situation normale (fig. 326) , 323.
—. unicorne (fig. 125) , 121.— et vessie, 331.VVagin, 30-75, 153.— Atrophie, 130.— courbe sigmoïde (fig. 180) , 157.— doubles, 28.— (Ligature et - détachement circulairedu) , 504-512.Vagin. Malformations, 643.— Modifications au toucher, 840.
Vaginisme, 9, 664..— contractural, 665.— contracturo-hypéresthèsique, 665.— hypéresthésique, 664.— inférieur, 28.— supérieur, 28.— Traitement, 666.Vaginite, 643.Vagino-fixation, 430.Vaginorragie, 614.Valve vaginale pesante (fig. 103) , 107.Varices, 472.— vulvo-vaginales, 180.
Varicocèle du ligament large, 591.— pelvien, 591.
Végétations anales, 748.— du péritoine pelvien .(fig. 569) ,559..— vulvaires, 181.Veines variqueuses de l’anus et de la partieterminale du rectum (fig. 637) , 745.
Ventouses scarifiées, 56.
Vergetures, 834.
Versions, 336.Vésicule de de Graaf (fig. 231) , 215.
Vessie, 41, 680.— à colonnes, 681.
Vestibule, 153.
Vêtements, ceintures, 54.
Viburnum prunifolium, 50.Vices de conformation des organes génitauxet stérilité, 660.
Vide-bouteille, 64.— de M. Galante (fig. 50) , 65.Voies diverses pour opérations pelviennes, 295.— urinaires, 675.
Volonté et stérilité, 668.
Volta-puncture, 96.Voltaïsation. Électrolyse. Galvanisation, 93.
Vomiques salpingiennes, 219.
Vomissements, 820.
Vulve, 74.— et vagin, 149.— Atrophie, 130.— Débridement préventif pour l’hystérectomie,509. .— Malformations, 642.— vierge (fig. 166) , 152.
Vulvite et éruption, 642.
Vulvorragie, 614. .
Vulvo-vaginite aphteuse, 160.— blennoragique, 164.— diphtérique, 161.— diphtéroïdique, 160.-— . dysentérique, 161.— gangreneuse, 160.— gravidique, 162.— sénile, 163.— traumatique, 163.— ulcéreuse, 160.ZZones douloureuses. Métrite, 209.ÉVREUX, IMPRIMERIE DE CHARLES HERISSEY
Planche i
FIG. 1. — Vulvite aphteuse.
(PARROT : Musée de l’hôpital Saint-Louis.) 
FIG. 2. — Gangrène de la vulve, suite de rougeole chez une enfant
de cinq ans et demi.
(PÉAN : Musée de l’hôpital Saint-Louis.) 


Planche iiFIG. 1. — Herpès confluent de la région vulvaire.(FOURNIER : Musée de l’hôpital Saint-Louis.) FIG. 2. — Follieulite vulvaire.(FOURNIER : Musée de l’hôpital Saint-Louis.


Planche iii
FIG. 1. — Chancres mous multiples.
(GUIBOUT : Musée de l’hôpital Saint-Louis.) 
FIG. 2. — Chancres simples vulvaires ; forme phagédénique ; phagédénisme
gangreneux.
(FOURNIER : Musée de l’hôpital Saint-Louis.) 


Planche iv
FIG. 1. — Syphilides érosives.
(FOURNIER : Leçons cliniques sur la syphilis.) 
FIG. 2 et 4. — Chancres syphilitiques.
(FOURNIER : Leçons cliniques sur la syphilis.) 
FIG. 3. — Syphilides papulo-tuberculeuses.
(FOURNIER : Leçons cliniques sur la syphilis.) 


Planche vFIG. 1. — Syphilides papulo-ulcéreuses.(FOURNIER : Leçons cliniques sur la syphilis.) FIG. 2. — Syphilides gommeuses ulcérées.(FOURNIER : Musée de l’hôpital Saint-Louis.) 


Planche vi
FIG. 1. — Esthiomène de la vulve.
(PÉAN : Musée de l’hôpital Saint-Louis.) 
FIG. 2. — Esthiomène de la vulve ; tuberculose vulvaire pachydermique.

(SIREDEY : Musée de l’hôpital Saint-Louis.) 


Planche vii
FIG. 1. — Eczéma de la vulve.
(AUVARD.) 

FIG. 2. — Psoriasis de la vulve.
(FOURNIER : Musée de l’hôpital Saint-Louis.) 


Planche viii
FIG. .1. — Végétations vulvaires pendant la grossesse.
(LE DENTU : Musée de l’hôpital Saint-Louis.) 



Planche ix
FIG. 1. — Cancer ulcéreux de la vulve.
(PÉAN : Musée de l’hôpital Saint-Louis.) 
FIG. 2. — Cancer végétant de la vulve.
(FOURNIER : Musée de l’hôpital Saint-Louis.) 



PLANCHE X
FIG. 1. — Granulations du col ; vaginite.
(MANN.) 
FIG. 2. — Ectropion du col d’aspect granuleux.
(MANN.) 
FIG. 3. — Déchirure multiple du col avec endométrite légère.
(MANN.) 

FIG. 4. — Lacération du col avec ectropion formant 3 lobes distincts.
(MANN.) 

FIG. 5. — Ectropion de la lèvre antérieure.
(MANN.) 

FIG. 6. — Orifice externe de l’utérus béant, et laissant voir la
muqueuse cervicale enflammée.
(MANN.) 


Planche xi
FIG. 1. Déchirure latérale gauche du col, avec inflammation au

niveau de la déchirure.
(MANN.) 

FIG. 2. — Déchirures du col, de forme étoilée, avec ectropion
inflammatoire.
(MANN.) 
FIG. 3. — Déchirures multiples du col, surtout prononcées transversalement ;
ectropion inflammatoire.
(MANN.) 
FIG. 4. — Déchirures multiples du col, large ectropion inflammatoire
recouvrant toute la surface visible du col.
(MANN.) 
FIG. 5. — Large déchirure transversale du col avec ectropion
inflammatoire.
(MANN.) 
FIG. 6. — Déchirure irrégulière du col, avec ectropion inflammatoire,
prédominant à la lèvre postérieure et prenant
une forme végétale.
(MANN.) 


Planche xiiFIG. 1. — Chancres syphilitiques du col.(FOURNIER : Leçons cliniques sur la syphilis.) FIG. 2. — Syphilides érosives et papuleuses du col.(FOURNIER : Leçons cliniques sur la syphilis.) FIG. 3. — Syphilides papulo-hypertrophiques du col.
(FOURNIER : Leçons cliniques sur la syphilis.) FIG. 4. — Syphilides opalines en cocarde.(FOURNIER : Leçons cliniques sur la syphilis.) FIG. S. — Syphilides diphtéroïdes.(FOURNIER : Leçons cliniques sur la syphilis.) FIG. 6. — Herpès du col.
(AUVARD.) FIG. 7. — Chancres mous du col.(AUVARD.) FIG. 8. — Cancer du col au début.(AUVARD.)