Des Paramétrites et périmétrites primitives (phlegmons rétro-utérins), leur traitement, par le Dr Étienne Auzillion,...
Auzillion, Étienne
impr. de C. Boehm, 1894


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TYPOGRAPHIE ET LITHOGRAPHIE CHARLES BOEHM
ÉDITEUR DU NOUVEAU MONTPELLIER MÉD.CAL1894
A ma grand’mère a mon père a ma mère aux miens a mes amisE. A.UZILLION.A mon excellent ami Me geo. coste
Notaire
A la famille emerat (d’oran) E. AUZILLION.A monsieur le docteur mondot
Chirurgien de l’Hôpital civil d’Oran
A monsieur le docteur fonteneàu
Médecin en Chef de l’Hôpital civil d’Oran
E. ATJZILLION.
A MON PRESIDENT DE THÈSE
Monsieur le professeur paulktE. AUZILLION.Des paramétrites et périmétrites primitives
( PHLEGMONS RÉTRO-UTÉRINS ) 
Leur traitement introduction
Pendant trois années consécutives, nous avons eu' l’occasion
d’observer dans le service de M. le Dr Mondbt, à l’hôpital "civil
d’Oran, un certain nombre dé femmes atteintes de suppurations
pelviennes qui ne présentaient, pour la plupart, aucune réaction
fébrile et dont le symptôme prédominant était l’élément douleur.


Ces femmes, dont le début de l’affection remontait souvent à
plusieurs années, ne pouvaient plus vaquer à leurs occupations,
et l’existence des moins malades était absolument gênée.

Si on. se livrait à un examen minutieux, examen toujours très

"douloureux, on trouvait des masses plus ou moins volumineuses,

occupant presque toujours le cul-de-sac de Douglas. On observait

en même temps de la métrite chronique plus ou moins intense,

accompagnée ou non d’allongement hypertrophique du col.

Nous avons été frappé de la fréquence de cette affection et de

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la guérison prompte obtenue avec un simple débridement vaginal
: nous avons pu, en outre, nous assurer que, dans les cas de
métrite avec hypertrophie du col, il fallait, pour obtenir une
guérison certaine, curetler l’organe utérin et amputer le col.

Ce sujet a été traité par beaucoup d’auteurs, nous n’avons
donc point la prétention de faire oeuvre nouvelle, et nous nous
estimerions trop heureux si notre modeste travail pouvait contribuer
à remettre en honneur une opération aujourd’hui à peu
près délaissée.

C’est une simple étude clinique que nous présentons ici ; aussi,
pour certaines parties de ce travail, telles que l’anatomie pathologique
et les divers traitements, ferons-nous de larges emprunts
aux savants livres de Delbet etPozzi, qui nous ont particulièrement
intéressé.

Nous aurions pu présenter plus de dix observations, mais
nous avons préféré ne donner que celles dont les malades ont
été suivies longtemps après l’opération.

Notre maître, M. le professeur Paulet, nous a fait le grand
honneur d’accepter la présidence de cette thèse ; qu’il nous permette
de lui adresser l’expression de notre vive gratitude, et
qu’il reçoive ici l’hommage de notre profonde reconnaissance pour
l’amitié qu’il nous a toujours témoignée.

Que M. le Dr Mondot, chirurgien de l’hôpital civil d’Oran, qui
nous a si souvent aidé de ses excellents conseils et qui nous a
toujours montré un si bienveillant intérêt, reçoive nos sincères
remerciements.

Nous remercions également M. le Dr Fonteneau, médecin en
chef de l’hôpital civil d’Oran, des marques de sympathie dont
il nous a honoré pendant notre internat.

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PLAN.

Exposer, dans une première partie, les différentes théories
émises sur l’origine et le siège de ces suppurations, décrire la
symptomatologie et l’examen, donner ensuite un aperçu de l’anatomie
pathologique et faire le diagnostic.

Dans une deuxième partie, exposer les divers traitements et
décrire ensuite la ponction et l’incision vaginale, opérations que
nous préconiserons et dont nous donnerons les indications.

— 10 —
Première partie i.
Des diverses théories émises sur l’origine et le siège
des inflammations péri-utérines.

Le fond de l’utérus et sa moitié supérieure sont recouverts par
la. séreuse péritonéale qui, en ces points, est adhérente au tissu -
musculaire delà matrice. Arrivé un peu au-dessous de l’isthme,
le péritoine se détache et se porte en avant sous la vessie, pour
former le cul-de-sac péritonéal antérieur. En arrière, il se porte
au delà du museau de tanche pour remonter ensuite en haut et
en arrière et former le cul-de-sac péritonéal postérieur.

Sur les côtés, moins intimement liée à la moitié supérieure
de l’organe utérin, cette membrane s’en éloigne à la partie
moyenne et forme les ligaments larges.

Entre ces culs-de-sac péritonéaux que nous venons d’indiquer
et les culs-de-sac vaginaux, on trouve une grande quantité
de tissu cellulaire lâche, peu riche en graisse, mais riche en
vaisseaux et en lymphatiques.

Ce tissu conjonctif est susceptible Je s’enflammer et peut
donner lieu à des collections séreuses, sanguines ou purulentes.

Ces suppurations ont été vues et décrites par tous les gynécologues,
mais leur étude a de tout temps soulevé les questions
les plus variées, suscité les plus ardentes controverses. Qu’il
s’agisse, en effet, du mode de progression des agents infectieux
— M —
qui les engendrent, du siège exact de leur localisation ou de leur
traitement, les opinions les plus diverses se croisent.

On commença d’abord par décrire les grandes suppurations
dues à la puerpéralité, dénature septicémique, et ce n’est qu’en
1830 que Grisolle et Bourdon posèrent le premier jalon de cette
étude si intéressante. Bourdon, dans un article sur les tumeurs
fluctuantes du petit bassin, article paru en 1841 dans la Revue
médicale, étudiait les tumeurs primitivement et secondairement
placées dans le petit bassin au-dessus de l’aponévrose pelvienne.
Pour lui, ces tumeurs intra-péritonéales avaient leur siège dans
le ligament large, mais l’inflammation pouvait s’étendre de proche
en proche et par continuité au tissu cellulaire de la fosse iliaque,
la tumeur devenait alors extra-péritonéale.

Cotait confondre le phlegmon du ligament large et les suppurations
de toute autre origine.

Nonat, en 1850, fit faire un pas de plus à cette étude en
décrivant l’inflammation du ligament large avec ou sans phlegmasie
de l’ovaire : inflammation qui, dans certains cas, pouvait
se propager au tissu cellulaire péri-utèrin. La lymphangite était
la cause prochaine de toutes ces inflammations.

Prost. Gosselin, Gallard montrèrent aussi que l’inflammation
péri-utérine était la cause la plus fréquente des tumeurs morbides
du petit bassin, mais, pensant que le tissu cellulaire périutérin
était en tout point semblable au tissu cellulaire de toute
autre région du corps, ils rejetèrent la division de ces inflammations
en aiguë, subaiguë et chronique d’emblée, division
qu’avait donnée Nonat, et n’admirent que la forme aiguë et la
forme chronique, qui succédait toujours à une phlegmasie aiguë
et répétée.

Comme on le voit, ces discussions étaient devenues plus théoriques
que pratiques.

Le tissu cellulaire était regardé par tous comme la source des
accidents que l’on observait, quand, en 1862, Bernutz et Gou-

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pil prétendirent que les tumeurs appelées phlegmon rélro utérin
ne pouvaient avoir pour siège le tissu cellulaire interposé au
muscle utérin et au péritoine. « La plus simple dissection, disaientils,
montre que le tissu conjonctif sous-jacent au péritoine est
si peu abondant, si dense, si serré sur les faces antérieure et
postérieure de l’utérus qu’on ne peut l’en séparer. Il ne reste
plus dès lors, pour siège de ces abcès, qu’une mince bandelette
celluleuse existant à l’union du col et du corps’. »

Ces tumeurs, ajoutaient-ils, sont dues à une inflammation du
péritoine pelvien ; pelvi-péritonite liée elle-même à une affection
des trompes et des ovaires, enfin cette oophoro-salpingite était
due elle-même à une phlébite ; le transport des germes infectieux
s’étant fait par la voie veineuse.

C’était la théorie que, quatre ans auparavant, Aran et son
élève Siredey avaient avancée.

Une vive discussion s’engagea : les uns ne voulant voir dans
les tumeurs péri-utérines qu’une inflammation du tissu cellulaire
sous-péritonéal qui entoure la matrice, d’origine lymphatique
 ; les autres considérant toutes ces inflammations comme
dues à des pelvi-péritonites liées à une oophoro-salpingite due
elle-même à une phlébite.

Hervieux, Paris, considérèrent aussi la phlébite comme cause
prochaine de l’inflammation.

Championnière, en 1870, parut apporter un trait d’union
entre ces théories opposées en faisant jouer aux lymphatiques
un rôle prépondérant dans ces affections : ce rôle ne leur était
donné alors que dans l’état puerpéral. Championnière allait plus
loin : Il attribuait à ces vaisseaux blancs beaucoup plus d’importance
en étendant leur action à l’utérus en état de vacuité.
1 Du moment qu’ils admettaient l’existence d’une minée couche de tissu conjonctif,
Bernutz et Goupil devaient admettre la possibilité de phlegmons, même volumineux ;
Ex. : les paupières qui ont une couche de tissu cellulaire fort mince.
— 13 —

Guérin, Siredey, Guéneau de Mussy, Martineau, admirent
l’adéno-lymphite pour expliquer les inflammations péri-utérines.

« L’inflammation péri-utérine, dit Martineau, peut exister
seule, mais dans la plupart des cas on la trouve en connexion
avec l’adéno lymphite. »

Celte théorie, si séduisante, fut admise par presque tous,'
mais son éclat ne devait point être de longue durée.

Peu à peu, en effet, on revint à la théorie d’Aran, théorie si
brillamment défendue de nos jours par le professeur Pozzi : -

« Ces abcès pelviens — collections purulentes soudées au
bassin — sont le plus souvent les phases de l’évolution des
pyo •salpinx, la propagation se faisant par voie muqueuse (Pozzi)  ».

Nous voici donc en présence de deux théories :

L’une, paraissant compter le plus grand nombre de partisans,
admet la propagation de l’inflammation par voie muqueuse ; les
lymphatiques jouent bien un rôle, mais ce rôle est lui-même
subordonné à l’inflammation antérieure de la muqueuse utérine
et de son prolongement dans l’oviducte : les trompes et les ovaires
enflammés détermineraient par suite l’inflammation du tissu
cellulaire et du péritoine.

L’autre explique la propagation des agents phlogogènes par
les lymphatiques utérins : il y aurait para-métrite et péri-métrite
sans oophoro-salpingite.

Ces théories, valides toutes deux, ont le défaut d’être trop
exclusives.

Il est évident que l’inflammation de la matrice peut se propager
par continuité de tissu, par voie muqueuse autrement dit,
aux trompes et aux ovaires. Cette oophoro-salpingite peut à son
tour déterminer de la péritonite et de la cellulite pelvienne : cela
est aussi indubitable.

Mais pour quelles raisons ne point admettre le transport des
germes infectieux par la voie lymphatique seule, en dehors de
l’état puerpéral ?

… 14 —

L’utérus, les trompes, les ovaires, sont reliés entre eux par de
nombreux cordons lymphatiques.

Pourquoi n’admettrait-on point, comme le fait remarquer
Reclus, que les germes pathogènes puissent passer par les lymphatiques
qui rampent à la surface de ces organes et provoquer
une pelvi-péritonite, sans les léser, ou bien puissent passer
directement de l’utérus au tissu cellulaire péri-utérin ?

Poirier a démontré que les lymphatiques de la couche ; muqueuse
utérine, vaisseaux qui se rencontrent sous forme de lacunes
communiquant largement entre elles, ont de nombreuses anastomoses
avec un riche réseau sous-péritonéal. Une piqûre profonde
dans un de ces réseaux de la séreuse décèle aisément de gros
troncs qui rampent sous la séreuse : troncs tellement superficiels
qu’ils dessinent leur saillie sur la face libre du péritoine dont ils
ne sont séparés que par un simple endothélium.

Sous l’influence d’une métrite ou d’une endométrite, le transport
des micro-organismes se fait directement ou indirectement
par les lymphatiques et « nous connaissons trop les connexions
des vaisseaux blancs avec les séreuses pour penser que des
germes puisés à la surface de la muqueuse et arrivant dans le
tissu cellulaire sous-péritonéal ne puissent en déterminer l’inflammation
 » (de Sinéty).

Ce tissu cellulaire, riche en vaisseaux, riche en lymphatiques
s’enflammera donc et déterminera des poussées de péritonite, ou
inversement l’inflammation primordiale du péritoine déterminera
de la cellulite pelvienne.

Nous ne pouvons, en effet, sous le prétexte de ne point
retomber dans la confusion de Nonat, admettre comme Delbet,
l’existence d’une paramétrée sans pèrimétrite.

Si Delbet et d’autres auteurs soutiennent encore que la paramétrile
et la pèrimétrite peuvent exister l’une sans l’autre, c’est
que, croyons-nous, la part du péritoine et du tissu cellulaire est
fort difficile à faire dans ces inflammations Dans un cas, la pelvi-

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péritonite domine ; l’inflammation du tissu cellulaire dans l’autre.

En résumé : nous dirons que, si la propagation des microorganismes
se fait souvent par voie muqueuse, plus souvent
encore ce transport a lieu par voie lymphatique directe : les phlébites
qui existent parfois dans certaines formes de suppurations
diffuses, n’étant point l’origine habituelle de ces suppurations.

De plus,si l’oophoro-salpingite est souvent cause d’inflammation
du tissu cellulaire péri-utérin, plus souvent encore la paramétrite
et la pèrimétrite sont sous la dépendance d’une lésion
utérine unique.

Les termes ne manquent point pour exprimer ces formes de
suppurations pelviennes, nous conserverons ceux de paramétrite
et pèrimétrite, le plus souvent employés.

Nous diviserons,avec Delbet,ces paramétrites et périmétrites en
primitives, ou sous la dépendance d’une lésion utérine, et secondaires
ou dues à une tumeur développée dans le voisinage.

Les para-périmétrites primitives feront seules l’objet de cette
étude, et dans cette classe de suppurations le phlegmon rétroutérin
nous occupera tout spécialement.
II.
Symptomatologie.

Ces paramétrites et périmétrites sont une affection de la vie
génitale de la femme. Elles suivent une marche aiguë ou chronique,
mais dans la pratique on observe rarement la forme
aiguë : le plus souvent, en effet, on se trouve en présence d’une
lésion remontant à une époque plus ou moins éloignée.

AIGUËS. — Ces. périmétrites sont dues pour la plupart à la
puerpéralité.

Début brusque, symptômes généraux graves, fièvre intense.
Elles peuvent se résorber, suppurer ou passer à l’état chronique.

. — 16 -

CHRONIQUES.— Ces inflammations affectent une marche lente
apyrétique, souvent peu douloureuse et pour laquelle beaucoup
de malades ne consultent point le médecin.

Mais que sous une influence quelconque (chutes, contusions,
refroidissements, etc..) les douleurs deviennent plus vives, les
malades viendront alors réclamer des soins.

On les voit arriver pâles, amaigries, se traînant avec peine,
pliées en deux pour calmer leurs souffrances : souvent le moindre
mouvement leur arrache des plaintes.

Interrogeons-les : elles nous diront que leur affection date de
longtemps, elle remonte à une ou plusieurs années. La maladie
est survenue brusquement à la suite d’un refroidissement, après
un accouchement, un coït brutal.

L’infection gonorrhéique en est souvent le point de départ '.

De vives douleurs de ventre ont ouvert la scène, parfois des
vomissements, de la diarrhée, sont survenus, puis au bout de
quelques jours l’accalmie s’est faite, les douleurs ont disparu
et les malades, d’abord très effrayées par la brutalité du début,
se sont tranquillisées et ont continué à vaquer à leurs occupations.


Si nous poussons plus loin nos recherches, nous constaterons
que depuis ce jour ces femmes ont de l’irrégularité dans la
menstruation ; des règles plus fréquentes, s’accompagnant de
violentes douleurs spasmodiques. Le flux cataménial est devenu
de plus en plus abondant, quelquefois ces malades « sont toujours
dans le sang ». Ce sang est rouge, liquide, plus souvent en
caillots.

Ajoutons à cela une constipation opiniâtre, douloureuse, une
pénible sensation de pesanteur dans le bassin, de la dysurie, du
1 A la Société obstétricale de Londres (1883) , Griffith présente un phlegmon
rélro-ulérin, causé par l’ouverture, dans le cul-de-sac postérieur, d’un certain
nombre de fistules rectales.
- 17 —

ténesme anal et vésical, plus rarement de la diarrhée. Martin a
constaté en outre des troubles visuels consistant en une hyperesthésie
notable de la rétine et une diminution de l’acuité visuelle
prononcée surtout à la lumière du jour.

On constate chez ces malheureuses patientes une anorexie des
plus marquées. Non seulement l’appétit se perd peu à peu, mais
encore la vue des aliments leur fait horreur et souvent, après
un repas fort peu copieux, de véritables régurgitations surviennent,
peu douloureuses, sans cause appréciable.

Les promenades en voiture, courses un peu longues, descente
rapide d’un escalier, suffisent pour provoquer chez elles des
douleurs, et un séjour au lit, plus ou moins prolongé, leur est
quelquefois nécessaire pour reprendre une vie dont la tranquillité
sera interrompue au moindre accident.

Tel est le tableau symptomatique de cette affection caractérisée
en un mot par un début brusque, suivi d’une série d’attaques
séparées par des intervalles d’accalmie, pendant lesquels les
malades peuvent s’occuper de leurs travaux.

Tous ces phénomènes peuvent se succéder ainsi pendant
longues années, mais presque fatalement arrive un jour où sous
une influence quelconque, qu’il est parfois assez difficile de saisir,
les douleurs deviennent très violentes, expulsives, lancinantes,
avec irradiations dans les lombes, les aines, les cuisses.

Ces douleurs, au lieu de s’amender comme par le passé, persistent
de plus en plus fortes: c’est alors que les malades, ne
pouvant plus résister à leurs souffrances, viennent nous supplier
de les calmer.

Pour ce faire, il convient, avant d’instituer un traitement, de
procéder à un examen minutieux -et-de porter un diagnostic :
examen et diagnostic seront .donc l’objet des chapitres suivants.

— 18 —
Iiiexamen.

On emploie, pour examiner les organes du petit bassin, le
palper abdominal combiné avec le toucher rectal et vaginal.

Hegar et Kaltenbach ont, de plus, préconisé l’examen combiné
par la vessie et le canal de l’urèthre. qui doit être toujours précédé
de la dilatation forcée de ce canal au moyen des doigts ou
d’instruments appropriés. Nous ne parlerons point de cet examenqui
ne nous paraît point indiqué dans les casque nous étudions.

Nous ne ferons également que mentionner l’exploration
manuelle du rectum décrite par Simon, cette manoeuvre nous
paraissant brutale et dangereuse.

Il sera bon de pratiquer ces différents touchers sur une table
d’exploration ou à défaut sur une table d’opération et non dans
le lit même de la malade : le rectum et la vessie auront été
préalablement vidés et. pour tirer le plus de profil possible de
cet examen, il faudra suivre le précepte de Bourdon : « Se placer
clu côté de la malade vers lequel s’incline la tumeur et employer
l’index de la main correspondante à ce même côté. »

Le chloroforme ' sera un utile adjuvant si la femme n’est
point en danger, car, outre qu’il atténuera les souffrances de la
malade, il facilitera l’examen en mettant les muscles abdominaux
dans le complet relâchement.

La PALPATION ABDOMINALE a pour but de faire connaître la consistance
et la sensibilité de la paroi abdominale, elle permet de
1 On pourra aussi se servir de l’éther ou d’un mélange d’alcool, d’éther et
chloroforme (alcool : 1 partie ; éther : 3 parties j chloroforme : 1 parties) que nous
avons vu employer dans le service de M. le professeur Tédena !, mais ce mélange
ne devra être fait qu’au moment même de l’opération.
— 19 -

plus de se renseigner sur la situation de l’utérus dans le bassin.
La face palmaire des deux mains étant appliquée sur la paroi
abdominale et n’exerçant aucune pression, on palpe avec l’extrémité
des doigts pour connaître l’état de la paroi, puis, déprimant
peu à peu les tissus, on se rend compte du volume de l’utérus,
de sa situation et de sa mobilité.

Ainsi pratiqué, ce palper permet de reconnaître que l’abdomen,
en général peu tendu, d’épaisseur normale, est légèrement douloureux
dans la région utérine. L’utérus est volumineux, épaissi,
le plus souvent en antéposition, et si la femme est maigre, les
parois abdominales flasques, on peut quelquefois le sentir dans
la région hypogaslrique. Il se présente sous la forme d’un corps
arrondi, lisse, douloureux à la.pression.

Si, le saisissant entre les deux mains comme une tête de foetus,
on essaye de le déplacer, on.ne peut y arriver. Il est, en effet,
comme nous le verrons en étudiant l’analomie pathologique, fixé
dans’ le bassin par de nombreuses adhérences, et suivant l’expression
d’Emmet : « On dirait qu’on a fait fondre le tissu cellulaire,
qu’on l’a coulé autour de la matrice et qu’il s’est solidifié ».

Pour pratiquer le TOUCHER VAGINAL, la femme est couchée, les
cuisses légèrement écartées et demi-fléchies sur le bassin : on
dirige alors le doigt indicateur préalablement enduit d’un corps
gras antiseptique (vaseline boriquée,phéniquée,huile phéniquée) ,
d’arrière en avant vers la commissure postérieure de la vulve,
sur laquelle il appuie, ce qui permet son facile glissement dans
le vagin : le pouce est dans l’abduction, les trois derniers doigts
reposent sur le périnée.

Le vagin est chaud, sensible. Le col utérin est très souvent
hypertrophié, ouvert, on y sent quelquefois des kysles glandulaires
sous forme de grains durs. Si on le saisit entre les deux
doigts et qu’on le presse, la malade accuse une vive douleur.

L’utérus est fixe, volumineux, pesant. Si avec le doigt on

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essaye de le faire basculer en imprimant des mouvements au
col, on détermine une douleur très aiguë.

Les culs-de-sac vaginaux occupés par la tumeur sont épais,
chauds, douloureux: au lieu de leur souplesse normale, on
. éprouve de la résistance, et l’on a sur le doigt la sensation d’une
masse saillante, dure, ligneuse, rarementfluctuante,. Quelquefois
pourtant on peut déterminer la dépression d’un point plus mou :
ce point indique toujours la présence du pus en quelque petite
quantité qu’il se trouve.

Cette tumeur siège, le plus souvent, dans le cul-de-sac de Douglas
et peut s’étendre dans le cul-de-sac latéral gauche: rarement
on la trouve clans les culs-de-sac antérieur et latéral droit:
Elle paraît soudée à l’utérus et repousse la matrice vers le côté
sain. Les culs-de-sac vaginaux sont parfois refoulés vers en bas,
presque toujours attirés vers le haut, et, pour arriver à l’insertion
vaginale du col il est alors nécessaire de faire pénélrer l’index
plus avant en soulevant le périnée avec les trois derniers-doigts
fléchis.

La palpation abdominale, l’exploration vaginale terminées, il
convient de combiner ces deux examens.

Cet EXAMEN COMBINÉ fournit des indications fort importantes,
aussi ne doit-on jamais le négliger. Il permet de contrôler les
résultats fournis par la palpation abdominale et le toucher
vaginal.

On peut ainsi apprécier le volume, la mobilité, la sensibilité
et le poids de l’organe utérin en plaçant l’index d’une main dans
un cul-de-sac, tandis que l’autre main appliquée sur l’abdomen,
repousse en bas la face opposée de la matrice.

Enfin, fait capital, par ce moyen on se renseignera très bien
sur l’état des culs-de sac vaginaux, et l’on reconnaîtra les anomalies
dont ils sont le siège.
1 Le volume de cette tumeur varie : elle peut être de la grosseur d’une noix,
d’une orange.
— 21 —

LE TOUCHER RECTAL est aussi fort important, pourtant nous
devons reconnaître que c’est surtout dans le cas de lésions des
annexes qu’il nous donnera les plus précieux renseignements.

A 3 ou 4 centimètres environ, l’index introduit dans le rectum
rencontre une tumeur arrondie, lisse, qui est le col utérin.

Cette tumeur se prolonge plus haut, et l’on arrive sur la face
postérieure de la matrice. A droite et à gauche, les tissus sont
mous.

Dans les cas de tumeur rétro-utérine, ce toucher permet de
constater un empâtement plus ou moins profond. On n’a plus
sur le doigt la sensation dure que donne le col, on perçoit une
tumeur molle, pâteuse.

De même que nous combinons la palpation abdominale au
toucher vaginal, de même nous pratiquerons le TOUCHER RECTAL
ET ABDOMINAL COMBINÉS.
Une main placée sur l’abdomen refoule l’utérus en bas, on
peut alors avec l’index placé dans le rectum explorer une plus
grande partie de la face postérieure de l’utérus.

Ici nous n’aurons plus la sensation utérine, nous sentirons
seulement cette tumeur pâteuse que nous donnait le toucher
rectal seul.

Cet examen ne nous apprend donc point grand’chose, le toucher
RECTO-VAGINAL nous donnera de meilleurs résultats.

La cloison recto - vaginale est mince à l’état normal, les doigts
introduits dans le rectum et le vagin peuvent se sentir réciproquement
à. travers cette épaisseur relative de tissus.

Dans le cas de pèrimétrite, nos doigts ne se sentiront point, et
l’on constatera alors l’épaisseur et l’empâtement des tissus.

L’examen au SPÉCULUM est un complément utile. Il permet de
constater la coloration des tissus et l’état du col utérin, qui est
ulcéré, hypertrophié et laisse souvent échapper un liquide visqueux,
incolore.

— 22 —

IV.
Anatomie pathologique.

Nous devrions maintenant, pour connaître complètement ces
formes d’abcès pelviens, apprendre à les distinguer d’autres
formes de suppurations, mais il nous a paru utile de donner
auparavant un aperçu rapide de la constitution intime de ces abcès
en décrivant une autopsie que nous avons eu l’occasion de faire,
lorsque nous étions dans le service de M. le Dr Mondot.

PREMIÈRE OBSERVATION.
(Pavillon 4, Ar° 11.) 

Vallès Rosa, couturière, 33 ans, espagnole, entre à l’hôpital
le 23 mai 1891. La malade ne peut marcher, le moindre mouvement
lui arrache des cris.

Teint terreux prononcé, amaigrissement extrême.

Antécédents héréditaires : Nuls.

Antécédents personnels : Pas de maladies antérieures. S’est
mariée à 18 ans : a eu un enfant à terme à 19 ans.

Fausse couche à 23 ans. Menstruation régulière.

Le début de la maladie remonte à 5 ans. Après une chute dans
un escalier, cette femme fut obligée de s’aliter, et ses époques
qui devaient en ce moment apparaître, furent retardées de quelques
jours : elle ressentit pendant ce temps de violentes douleurs
dans le bas-ventre,douleursquine cessèrentqu’àlasortiedusang.

Depuis ce jour, la menstruation a été assez irrégulière, les
règles sont très abondantes, douloureuses et apparaissent quelquefois
plusieurs fois dans le mois.

Depuis un mois environ, nous dit-elle, les douleurs sont con
- 23 —
tinuelles et violentes, s’accompagnent de fièvre et de diarrhée, et
l’appétit, qui avait été jusque-là conservé, a complètement disparu.
Le54, examen: Décubitus dorsal, le rectum et la vessie ont
été préalablement vidés.

Le ventre est très douloureux dans la région utérine, et la
malade accuse aussi une légère douleur dans la région ovarienne
gauche.

Emploi du chloroforme. Dans le vagin,qui est chaud et sensible,
on constate une masse indurée du volume d’une orange,
siégeant dans le cul-de-sac de Douglas et s étendant environ
jusqu’à la moitié supérieure du cul-de-sac latéral gauche. On ne
peut y percevoir de fluctuation. L’utérus est immobile, très
volumineux, en antéposition marquée. Le col est un peu hypertrophié
: il est appliqué contre le pubis. On ne peut pénétrer
dans la vessie qu’avec une sonde en gomme. Avec une sonde
d’homme,.on ne peut y pénétrer, et le bec se dirige du côté
droit. Le toucher rectal permet de constater une tumeur pâteuse,
non fluctuante, s’ôtendant assez haut.
Ponction vaginale faite le 25 mai, dans le cul-de-sac postérieur.
Il s’écoule par la car.ule du trocart environ 200 gram. de
pus jaunâtre, très épais, horriblement fétide. Incision au bistouri,
l’utérus est ensuite légèrement attiré avec une pince de Museux.
Le doigt introduit dans la cavité permet de constater des travées
fibreuses qui cloisonnent la poche, dont les parois sont couvertes
de bourgeons charnus et fongueux. On déchire quelquesunes
de ces travées avec le doigt, une légère hémorrhagie se
produit.

Lavage de la poche avec une solution de sublimé à 1/000.
Gros drain plié en deux. Gaze iodofurmée dans le vagin. Les
jours suivants : lavages antiseptiques. Le 30 mai, la malade, qui
s’affaiblissait de jour en jour, meurt.

AUTOPSIE. — Utérus volumineux, entouré d’adhérences très
épaisses. Dans le cul-de-sac de Douglas, on trouve'un énorme

— 24 —

abcès. La paroi inférieure de cet abcès, paroi qui est limitée par
le cul-de-sac de Douglas,présente une surface assez nette,arrondie ;

la paroi supérieure, limitée par les anses intestinales adhérentes
entre elles, présente une surface irrégulière, bosselée. Ces
parois sont épaisses, fongueuses à l’intérieur, gris blanchâtre. A
la coupe, elles sont résistantes, formées de tissu blanchâtre
ayant l’apparence de tissu cicatriciel. Ce foyer, rempli de pus
grumeleux, est traversé par d’épaisses travées fibreuses très
résistantes, et quelques-unes de ces travées soutiennent de petits
vaisseaux sanguins. Ce foyer purulent communique de plus avec
un petit abcès identique situé dans le cul-de sac latéral gauche.
Le péritoine et les anses intestinales sont injectés, et sur le
péritoine on trouve une multitude de petits kystes séreux.
L’ovaire et la trompe paraissent sains. On ne constate aucune
érosion, ni ulcérations. A la coupe, on remarque seulement
une vascularisation intense.

L’utérus est très épais, lourd. La surface de section est pâle,
et l’on y trouve des masses de tissu rougeâtre, pointillé de blanc.

La muqueuse est couverte d’ecchymoses de couleur violacée.

Les vaisseaux paraissent rétrécis, le col utérin est long,
hypertrophié, ulcéré.

Dans ces cas qui nous intéressent, nous dit Delbet, on observe
au début une sorte d’cedènie se résorbant plus ou moins vile.

Les mailles du tissu conjonctif sont alors écartées, gorgées de
liquide transparent formant plutôt une masse gélatineuse qu’un
liquide '.

A cette période, la suppuration n’est pas fatale.

La disparition prompte de ce liquide l’a fait comparer à
l’oedème qu’on observe autour des fluxions dentaires.
1 Ces masses gélatineuses enclavent l’utérus comme dans une coulée de matière
plastique (Pozzi).
— 25 —

On touche la malade, et l’on trouve une tumeur dans le culde-sac
postérieur ; quelques jours après tout a disparu.

Tout peut donc rentrer dans l’ordre, mais ce phlegmon ne
guérit point sans laisser de traces : un tissu de cicatrice se forme
qui ii'est point sans importance pour l’avenir.

Témoin l’observation suivante.
OBSERVATION II.
(Pavillon i, n" 18.) 

A. M…, 26 ans, espagnole. Cette malade nous dit avoir présenté,
il y a deux ans, les phénomènes suivants :

Après un bain froid pris pendant la période menstruelle, les
règles s’arrêtèrent, des vomissements, des douleurs abdominales,
de la fièvre, survinrent qui durèrent pendant plusieurs jours,
puis tout se calma, et elle put reprendre ses occupations une
vingtaine de jours après ce premier accident.

Pourtant les règles, qui étaient auparavant très régulières,
devinrent irrégulières, abondantes et douloureuses pendant près
d’un an: puis, sous une influence indéterminée, l’ordre revint: les
douleurs cessèrent, les menstrues vinrent à époques fixes.Depuis
deux mois seulement, les douleurs abdominales ont reparu et sont
assez vives. Ici encore point de renseignements sur l’origine.
Examen : Le ventre est douloureux, surtout dans la région
utérine, l’utérus est peu augmenté de volume. Le toucher vaginal
permet de constater que le cul-de-sac postérieur est induré,
non saillant, très douloureux, les autres culs-de-sac sont libres.
La malade est endormie, placée dans la position de la taille, une
valve de Sims est introduite dans le conduit vaginal et en abaisse
fortement la paroi postérieure. Incision transversale du cul-desac
postérieur. On tombe sur un tissu fibreux, dense, d’aspect
cicatriciel. La malade est rapportée dans son lit. Les jours sui3


— 26 —
vants, lavages antiseptiques : la malade sort complètement guérie
quinze jours après l’opération.

Si nous analysons cette observation, nous voyons qu’elle se
rapporte bien aux cas signalés par Delbet. Notre malade avait
eu auparavant une forte poussée de pelvi-péritonite, du pus
s’était probablement formé qui s’était résorbé lentement, et à la
place s’était constitué un tissu de sclérose englobant les terminaisons
nerveuses et les comprimant, d’où ces douleurs intenses.

Mais là n’est point la règle générale. Le phlegmon passe le
plus ordinairement à la suppuration. Des poussées de pelvipéritonite
se produisent, le péritoine s’épaissit et ne peut plus
alors résorber cet épanchement. Des adhérences se forment qui
enkystent l’épanchement et fixent l’utérus dans le bassin.

« Les masses gélatineuses changent alors d’aspect, deviennent
opaques, blanchâtres, peu à peu les foyers purulents, d’abord
isolés, se réunissent.et la cavité se trouve ainsi constituée avec ses
parois et son contenu formé par du pus grumeleux, d’odeur
infecte » (Delbet).

Cette cavité irrégulière, fongueuse est le plus souvent unique,
quelquefois pourtant, comme dans notre première observation, on
peut trouver deux ou trois abcès communiquant ou non entre eux.

L’utérus lui-même est le siège d’une inflammation chronique,
et nous observons, en même temps que les symptômes de la
pèrimétrite, ceux de la métrite chronique, symptômes qui prédominent
parfois et feraient passer inaperçue l’inflammation périutérine,
si l’on se contentait d’un examen superficiel. De plus, la
sensibilité de la séreuse peut s’amender dans les moments
d’atténuation de la maladie, en sorte que l’on n’est plus averti
de la complication paramétrique que par la douleur provoquée
par le contact direct.

A l’exploration, l’utérus est considérablement augmenté de
volume, le plus souvent très sensible.

— 27 —

Essayons de le faire basculer en imprimant des mouvements
au col, et nous provoquons une vive douleur. C’est là, on le sait,
un signe de métrite auquel Gosselin attache beaucoup d’importance.


Dans le cas de complication paramétritique, cette manoeuvre
détermine une douleur intolérable, la malade perçoit la sensation
d’une brûlure intense.

Ceci nous donne l’explication des souffrances qu’endurent ces
femmes lorsqu’elles vont à la selle, lorsqu’elles s’asseyent sur
une chaise, un peu brusquement. Le bol fécal remplace notre
doigt et heurte le col en passant, de même lorsque notre malade
s’assied, ce col long et volumineux vient s’appuyer sur la chaise
par l’intermédiaire des tissus périnéaux, et ce léger traumatisme
est cause de douleur.

Le col utérin fait donc ici office de levier et transmet à l’utérus
le trauma qu’il subit.

L’explication de cette inflammation utérine est bien simple
dans les cas où les malades rapportent la cause de leur affection
àun accouchement,au coït,à la masturbation. Nous nous trouvons
alors en présence d’un traumatisme qui a ouvert une porte d’entrée
aux agents septiques.

Mais on est beaucoup plus embarrassé lorsque les malades
accusent le refroidissement comme cause première de leur
maladie.

Le froid n’agit guère ici comme trauma. Peut-êlre, comme le
veut Delbet, cette action du froid a-t-elle déterminé la suspension
des règles et la stagnalion du sang : son altération dans le canal
vaginal favorise-t-elle le développement des micro-organismes
qui vont produire la métrite et le phlegmon ?

En résumé : nous observons de la métrite à la suite de la
pénétration d’agents septiques dans l’utérus : cette métrite aiguë
ou chronique d’emblée détermine l’inflammation du tissu cellulaire
et du péritoine voisins par l’intermédiaire des lymphatiques

— 28 —

quksont toujours enflammés dans ces cas » 'Martineau). Les ovaires
et les trompes peuvent ne point être siège d’inflammation.

Cette inflammation péri-utérine détermine la production de
pus qui vient faire saillie dans le cul-de-sac vaginal postérieur.

Volumineux, ce phlegmon peut déterminer divers accidents :

Compression des uretères ou enserreraient de ces canaux dans
le tissu fibreux qui se développe autour de ces abcès : il peut y
avoir urémie et mort consécutive.

S’il proémine du côté du rectum, on observe alors l’arrêt du
cours des matières fécales : le calibre du rectum peut être aussi
diminué, s’il est étranglé par du tissu fibreux.

La cavité vésicale pressée par l’utérus peut disparaître presque
complètement, et la sonde se trouve alors arrêtée, comme dans
l’observation que nous avons citée.

V.
Diagnostic,

Ne pouvant, dans ces affections, directement apprécier la lésion
elle-même, on doit en juger par les symptômes.

On interrogera tout d’abord -la femme au point de vue de son
passé pelvien, et l’on notera que le début de l’affection a été
brusque, suivi d’une série d’attaques douloureuses principalement
aux époques menstruelles ; l’on recherchera ensuite dans
le cul-de-sac postérieur une tumeur dure, chaude, de consistance
ligneuse, s’étendant ou non dans le cul-de-sac latéral gauche.

Deux précautions doivent être prises avant l’examen.
Vider le rectum et la vessie. L’évacuation du rectum est une
précaution qui rend le toucher rectal plus utile, car elle met à
l’abri de grossières erreurs, comme celles qui consistent soit à
prendre pour une tumeur l’S iliaque chargé de matières fécales,

— 29 —

soit à.croire à un fibrome de la paroi, alors que l’on se trouve
seulement en présence de scybales, soit enfin à penser tout
simplement à une obstruction intestinale.

La vessie ne doit point de même contenir de liquide.

Admettons un instant que la vessie pleine d’urine soit tombée
dans le cul-de-sac antérieur, qu’il y ait cystocèle en un mot ; on
pourrait alors se demander si l’on ne se trouve point en présence
d’une tumeur kystique. La ponction ou l’incision serait dans un
tel cas loin de donner le résultat attendu !

Ces préliminaires posés, arrivons à l’étude du diagnostic luimême.
Recherchons quelles sont les diverses affections que nous
pourrions confondre avec ces suppurations rétro-utérines. Si nous
les réunissons dans un même tableau, nous aurons :
Les phlegmons du ligament large.
L’utérus gravide en rétroflexion.
Les fibro-myomes.
Les pyosalpinx.
Le prolapsus de l’ovaire.
L’hématocèle pelvienne.
a. LE PHLEGMON DU LIGAMENT LARGE se déclare ordinairement
quelques jours après un accouchement fait dans des conditions
septiques: vers la fin du premier septénaire, suivant Pozzi.
Frisson initial, abolition de l’appétit et du sommeil, sueurs profuses,
fièvre à caractère rémittent, altération profonde des traits :
telle est la symptomatologie.

Si l’on pratique le toucher vaginal, on sent, au début de
l’affection, un empâtement général des culs-de-sac ; quelques
jours après, le pus s’est collecté, un calme relatif est survenu
dans les accidents du début, et l’on sent que la tumeur s’est
localisée dans un des culs-de-sac, le gauche le plus souvent.
L’utérus est repoussé vers le côté sain, on le trouve le plus
souvent en laféro-version. Quand l’infiltration purulente a gagné

— 3^0 —

tout le tissu cellulaire de la base des ligaments larges, on a sur
le doigt la sensation du « vagin de carton » (Pozzi).

Mais c’est surtout par le palper abdominal que le phlegmon
du ligament large est accessible, et lorsque la tumeur est fort
étendue on peut trouver le « plastron » au-dessus du triangle de
Scarpa.

En résumé, il sera parfois fort difficile de pouvoir, au début,
.reconnaître un phlegmon rétro-utérin d’un phlegmon du ligament
large. La marche et les principaux symptômes serviront à
établir le jugement.

Dans le cas de phlegmon du ligament large, la tumeur siégera
dans le cul-de-sac latéral, elle sera ovoïde, étendue transversalement
de l’utérus à la paroi pelvienne. Le vagin sera chaud,
souple, point trop douloureux, les culs-de-sac ne seront point
déformés.

Au contraire, dans le cas de phlegmon rétro-utérin, la tumeur
siégera dans le cul-de-sac postérieur, la douleur sera très vive.
b. Si l’on se croyait en présence d’un UTÉRUS GRAVIDE RÉTROFLÉCHI,
on rechercherait s’il existe des signes de grossesse
commençante: la tumeur dans le cul-de-sac postérieur serait
dure, consistante, se continuant avec le col utérin, qui, situé
sous le pubis serait fort difficile à atteindre \

L’hystéromètre lèverait les doutes ; on pourrait aussi assurer
le diagnostic de rétroflexion utérine par la constatation de la
crête médiane qui existe sur la face postérieure de cet organe
(signe de Le Dentu).

c. LES FIBRO-MYOMES utérins peuvent donner lieu à un certain
' La vessie est distendue le plus souvent dans ces cas, et le liquide est retenu
le contraire se pa ?se dans les cas d’hématocèles ou de phlegmons rétro-utérins,
car l’utérus presse alors sur la vessie qui s’aplatit, sa cavité se trouve alors fort
réduite.
— 31 -

nombre d’erreurs de diagnostic. Ils se présentent parfois, en
effet, sous la forme de tumeurs arrondies, plus ou moins volumineuses,
simulant fort bien un abcès.

Ici encore le cathétérisme sera d’une grande utilité : si on
trouve le canal cervical irrégulier, déformé, l’utérus notablement
agrandi, on pourra avec juste raison penser à un fibrome souspéritonéal.
Mais l’absence de ces signes n’est malheureusement
point une preuve de l’absence d’un fibrome, et un des meilleurs
signes en faveur du fibrome, quoiqu’il puisse faire défaut, est
l’absence de douleur. Les fibromes douloureux sont rares, les
phlegmons rétro-utérins sont, au contraire, toujours très douloureux.

d. LE PYO-SALPINX est très souvent double. La trompe dilatée
se perçoit dans le cul-de-sac de Douglas et s’étend dans un culde-sac
latéral comme l’abcès rétro-utérin. La tumeur est globuleuse,
élastique ou fluctuante ; elle semble faire corps avec la
face postérieure de l’utérus.

Mais lorsque cette' salpingite est ancienne, qu’elle a contracté
des adhérences avec les parties voisines, un noyau inflammatoire
s’est formé autour, le tissu cellulaire est épaissi et le diagnostic
est alors bien difficile, sinon impossible.

La marche de l’affection pourra, dans ces cas, seule nous guider
: fièvre continue, douleur dans la région ovarienne atteinte.
e. L’OVAIRE DÉPLACÉ a une consistance élastique, est immobile.
On le trouve dans le cul-de-sac de Douglas.

Son attouchement provoque une douleur syncopale.
f. L’HÉMATOCÈLE PELVIENNE est certainement une des affections
qui prêtent le plus à la confusion avec un phlegmon rétroutérin.


Le diagnostic différentiel est très souvent impossible, et ce

— 32 —
n’est que le trocart à la main que l’on peut affirmer la nature
de l’affection.

L’apparition est souvent précédée de troubles morbides du côté
des annexes, parfois pourtantcette apparitionse fait brusquement,
la femme se portant très bien. La douleur est syncopale ; des
nausées, de la fièvre surviennent ensuite.

Au toucher, on sent une tumeur fluctuante, molle, siégeant
dans le cul-de-sac de Douglas, qui est le point le plus déclive du
bassin. Le col est difficilement accessible, aplati contre le pubis.
On observe de la rétention d’urine, des matières fécales.

Certains de ces signes peuvent manquer, et l’on ne peut savoir
si l’on est en présence d’une collection sanguine ou purulente.

En résumé : on étudiera d’abord la marche de l’affection.
Dans l’hématocèle le début est brusque, survient à l’occasiond’un
traumatisme, la fièvre apparaît quelques jours après ; dans le
phlegmon rétro-utérin le début est brusque, survient à l’occasion
du transport de germes pathogènes, mais on ne constate de fièvre
qu’à la fin même de l’affection. On recherchera ensuite la consistance
de la tumeur, son siège, et le plus souvent ce ne sera que
par la ponction exploratrice que l’on pourra assurer son diagnostic.

Telles sont les principales affections que nous pourrions confondre
avec les phlegmons rétro-utérins.

Dans certains cas, on se trouvera en présence de tissu fibreux,
cicatrice d’un abcès résorbé : ce tissu fibreux constitue une
tumeur dure, peu douloureuse.La ponction, dans ce cas,permettra
d’arriver au diagnostic et agira en même temps comme traitement.

En terminant, rappelons qu’il y a des cas où tissu cellulaire,
trompes et péritoine sont pris simultanément et qu’il y en a
d’autres où, bien que les lésions soient moins complexes anatomiquement,
il est cependant fort difficile de les localiser.
VI.
Marche, Durée, Terminaison, Pronostic.

La marche de ces paramétrites-et périmélrites est en général
très lente. La malade peut vivre de longues années avec son
affection, mais la mort arrive presque fatalement si l’on n’intervient
point, soit que l’abcès s’ouvre dans le péritoine, le vagin,
la vessie ou le rectum.

Dans le cas d’ouverture dans le péritoine, on a devant les yeux
le tableau effrayant de la péritonite aiguë généralisée, et la mort
arrive en peu de jours.

Dans les cas où l’abcès s’ouvre dans le vagin, la vessie ou le
rectum, l’ouverture de cet abcès s’annonce par de vives douleurs
syncopales, puis le calme survient, conséquence immédiate de
l’écoulement du pus. Mais cette suppuration ne tarit point, la
fistule ou les fistules ne sont point suffisantes pour laisser librement
s’écouler le pus, et la patiente finit par succomber à celte
interminable suppuration.

Le pronostic est donc très grave : c’est la mort à plus ou moins
longue échéance.

On devra donc intervenir.

_ 34 —
Deuxième partieI.
Du Traitement.

On ne discute plus aujourd’hui, comme du temps de Bourdon,
pour savoir si l’on doit ou.non évacuer le pus dans ces cas de
suppurations pelviennes. Il en est là comme dans toute autre
région, et les partisans de l’expectation n’existent pour ainsi dire
plus.

Mais, si tous les auteurs sont d’accord pour condamner l’attente
de l’ouverture spontanée, les opinions diffèrent lorsqu’il s’agit
de savoir à quel moment l’on doit ouvrir ces abcès pelviens.

Les uns, avec Bemutz, sont d’avis d’inciser hâtivement.

Les autres, avec Scanzoni, soutiennent qu’il ne faut point se
hâter d’intervenir.

De bons arguments ont été donnés de chaque côté.

L’intervention hâtive serait une mauvaise méthode, car elle
exposerait à faire de sérieux dégâts pour aller à la recherche de
petits foyers ; d’autre part, l’intervention tardive pourrait être la
cause de la formation d’immenses collections purulentes, dans
les cas d’abcès à marche rapide: collections qui exposent à la
septicémie.

S’inclinant devant ces arguments, certains ont dit qu’il ne fallait
ouvrir une voie au pus que lorsque l’on avait la certitude
de son existence.

Celle opinion a prévalu, quoique l’on nepuisse jamais affirmer

— 35 —

. que le pus existe ; c’est donc une certitude relative q ue l’on demande.

Si une femme vient vous trouver avec de la fièvre, des douleurs
lancinantes et que vous reconnaissiez dans le cul-de sac de
Douglas une tumeur chaude, douloureuse, vous diagnostiquerez
de la purulence.

Eh bien ! pourtant vous pourrez vous tromper et ne rien trouver
à l’incision, qui, dans ce cas particulier, aura été faite hâtivement.
La malade ne s’en portera, point plus mal pour cela, bien
au contraire : le débridemenl hâtif l’aura soulagée, et peut-être
verrez-vous l’abcès en formation rétrocéder. Cela se comprend,
car le tissu cellulaire péri-utérin est doué des mêmes propriétés
que le tissu cellulaire de toute autre région du corps,et l’on sait
que le débridement prématuré fait merveille dans tous les abcès.

Si, dans le cas de phlegmon rétro-utérin l’on agit prudemment,
l’incision hâtive sera donc une excellente méthode.
En résumé : Intervention chirurgicale. Mais l’incision vaginale
dont nous venons de dire un mot, opération faite pour la
première fois par Callisen suivant les uns, par Paul d’Egine
suivant les autres, remise en honneur par Récamier, paraît
aujourd’hui tombée dans un grand discrédit, et c’est à peine si
quelques-uns veulent bien lui accorder encore quelques faveurs !
« Cette opération, nous dit Delbet, restera toujours très limitée ».

Ainsi donc, qu’il s’agisse d’indiquer le point de départ de ces
abcès pelviens ou qu’il s’agisse d’indiquer la meilleure méthode
opératoire qu’il convient d’employer," nous retrouvons l’exclusivisme.


On paraît presque ne point se souvenir qu’une même opération
ne peut être applicable à tous les cas. Chacun a sa théorie,
sa méthode opératoire applicable sinon à toutes, du moins à
presque toutes les formes d’affections.

Pichevin, rapporteur au Congrès de Bruxelles, en 1890,
l’avait fort bien fait remarquer : « Il y avait dans ce Congrès,

— 36 —

dit-il, quatre classes de médecins. Les uns, vieux docteurs, s’en
tenaient aux injections et aux cataplasmes ; d’autres, plus jeunes,
mais ayant reçu la même éducation scientifique, admettaient
pourtant une gynécologie chirurgicale spéciale. Les deux autres
classes étaient formées par les « laparotomistes » d’une part, les
« hystérectomistes » de l’autre.

A quoi tient un tel exclusivisme et pour quelles raisons a-ton
rejeté presque complètement une opération aussi facile,
aussi bénigne que l’incision vaginale et qui de plus donnait de
si remarquables résultats ?

C’est, nous dit Goullioud, qu’il est difficile :

1° de préciser les cas dans lesquels on doit intervenir ;

2° qu’on abandonne les poches tubaires et les annexes et qu’il
est impossible d’obtenir une guérison complète.

Nous préciserons plus loin les cas dans lesquels on doit donner
le pas à l’incision vaginale.

Quant à la deuxième objection, elle laisse supposer que toute
collection pelvienne est due à une lésion des trompes et des
ovaires ; or nous venons de montrer qu’il existe des cas nombreux
dans lesquels le tissu cellulaire et le péritoine sont les seuls
facteurs de l’inflammation.

Pourtant,, admettons un moment que nous venons de plonger
notre bistouri dansun pyo-salpinx, qui faisait saillie dans le vagin.

Pour quelles raisons n’obtiendrait-on point la guérison par ce
procédé, quand on l’obtient par la laparotomie « alors même que
l’on n’a pu enlever tous les annexes ? »

Cette objection nous permet en outre défaire remarquer que
l’on établit un parallèle entre la ponction ou l’incision vaginale
et la laparotomie: parallèle qui raisonnablement ne peut exister !

La chirurgie a fait dans ces dernières années de si remarquables
progrès que vraisemblablement on se laisse aveugler par ces
grandes et belles opérations : mais si un chirurgien ne s’attarde
guère aux petits moyens et que pour lui l’opération la plus radi-

— 37 -.

cale soit l’opération de choix, le gynécologue ne peut faire de
même et le suivre dans cette voie.

Il doit se souvenir, en effet, que si les annexes utérines ne sont
point indispensables à la vie de la femme elles le sont à la vie de
l’espèce.

Aussi essayera-t-il tous ces petits moyens, parmi lesquels nous
rangeons la ponction et l’incision vaginale, avant de se décider à
sacrifier des organes aussi importants et à faire d’aussi grands
délabrements sans nécessité absolue.

Il nous reste maintenant à exposer les diverses méthodes, et
pour plus de clarté nous adopterons la division de Delbet en
abcès non directement abordables ou qui ne sont en contact avec
aucune des parois dé l’enceinte pelvienne, et en abcès directement
abordables.

1° ABCÈS NON DIRECTEMENT ABORDABLES. — On a proposé de
les atteindre par :

' La voie vaginale ;

— sacrée :

— para-péritonéale ;
La laparotomie abdominale ;
L’hy stéréotomie.
a. VOIE VAGINALE. — On chemine entre l’utérus et la vessie,
ou sur les côtés ou entre l’utérus et le rectum.

Cette méthode doit être complètement rejetée dans ces cas,
car, l’abcès siégeant ordinairement très haut, on s’expose à ouvrir
le péritoine.
b. VOIE SACRÉE. — On ouvre l’espace sacro-sciatique, puis
on agrandit l’espace ainsi créé en réséquant une portion du
sacrum. Une fois la brèche faite, on peut agir sur les tissus souspéritonéaux
sans ouvrir le péritoine.

— 38 —

Cette méthode ne paraît indiquée que dans les cas de phlegmons
ayant une tendance à sortir du bassin par l’échancrure
sciatique ou dans les cas d’abcès pelviens topographiquement en
rapport avec l’échancrure sciatique.

c. VOIE PÉRITONÉALE. — Celte opération a été faite peu souvent,
car le décollement du péritoine se fait très difficilement,
le tissu cellulaire sous-péritonéal étant épaissi et infiltré autour
de ces abcès.
d. LAPAROTOMIE ABDOMINALE. ■— Faite, pour la première fois,
par Lawson-Tait, en 1872, pour enlever des annexes malades,
cette opération a joui depuis d’une grande réputation.

Si elle est indiquée dans le cas-de tumeurs, etc., elle est aussi
indiquée dans certaines formes de phlegmasies péri-utérines.
e. HYSTÉRECTOMIE VAGINALE. — Péan, en 1890, fit connaître
à l’Académie une nouvelle méthode de traitement des phlegmasies
péri-utérines. C’était la castration utérine suivie ou non
de l’extirpation des annexes.

Voici en quoi consiste son opération : Après avoir circulairement
incisé la muqueuse, on libère le col aussi haut que possible, puis
on saisit dans une pince la portion des ligaments larges correspondant
au segment utérin rendu accessible, et on divise alors ce
dernier en deux portions qu’on excise successivement. On répète
la même manoeuvre sur la portion restante du corps, jusqu’à
extirpation totale.

Le morcellement s’obtient en incisant progressivement l’utérus
sur ses parties latérales, après décollement des faces et application
préalable de pinces en étages sur les ligaments larges.

Le but de ce morcellement est de rendre l’utérus mobilisable.

Quénu a reconnu qu’il y avait un moyen plus simple de faire
descendre l’utérus, qui était de l’inciser sur la ligne médiane.

Cette opération, suivant Péan, Second, etc., donne des oUérisons
plus complètes que la laparotomie, permet d’éviter une

— 39 —

cicatrice abdominale et expose moins aux fistulations consécutives.


Néanmoins, malgré les statistiques réunies de Doyen, Richelot,
Second, etc., statistiques qui portent à 25 le nombre des décès
dans 328 hystérectomies, soit 7,6 °/0 ; cette opération n’en est
pas inoins grave, et, comme le dit malicieusement Pichevin :
« Il faut admettre ces statistiques, les saluer, car on ne les
reverra peut-être jamais ! ».

En effet, l’hystérectomie est une opération brutale, aveugle,
aléatoire, car l’on est à la discrétion d’une pince qui peut lâcher
prise.

On obtient des résultats meilleurs avec la laparotomie.

En résumé, nous dirons que, à l’heure actuelle, l’hystérectomie
et la laparotomie sont les seules méthodes employées, les
autres précitées étant rarement utilisées.

Nous emploierons l’hystérectomie dans les cas de suppurations
larges, diffuses, éparpillées dans des loges multiples, l’utérus
étant alors entouré « d’une éponge purulente », de plus nous
l’admettrons dans les inflammations des annexes avec pelvi-péritonites
à répétitions, fistules purulentes, etc.

La laparotomie est supérieure dans les autres cas, alors même
qu’on a des salpingites doubles.

2° ABCÈS DIRECTEMENT ABORDABLES. — Nous arrivons maintenant
aux formes de suppurations pelviennes qui sont l’objet
de ce travail.

Ces abcès, qui proéminent dans le vagin, dans le cul-de-sac
de Douglas principalement, peuvent être traités par plusieurs
moyens, qui sont :
Le drainage abdomino-vaginal.
L’incision par le rectum.
La ponction.
L’incision vaginale.

— 40 —
a. Le DRAINAGE ABDOMINO-VAGINAL, préconisé par Gillette en
1878, est peu fréquemment employé.

On ne doit y avoir recours que dans le cas où, après une incision
abdominale, l’abcès, descendant trop bas dans le petit bassin,
n’est séparé du vagin que par une mince couche de tissu et ne
peut se vider sans cette contre-ouverture.

L’incision abdominale se fera dans les régions hypogastrique,
iliaque ou inguinale, suivant que l’abcès apparaîtra derrière la
branche horizontale du pubis, au-dessus du ligament de Fallope
ou dans la région de la grande lèvre.
b. L’INCISION PAR LE RECTUM comporte :
1° La dilatation large de l’anus ;

2° L’ouverture et le curage de l’abcès.

Cette méthode doit être absolument rejetée, à cause du danger
de l’infection par les matières fécales.

Tout autres sont la PONCTION et I'INCISION : procédés fort souvent
indiqués, dont nous décrirons le manuel opératoire.

Nous rejetons la ponction simple, qui est insuffisante, et nous
nous occuperons seulement de la ponction et de l’incision, suivies
de drainage.
II.
De la ponction et de l’incision vaginales.

Nous venons de voir dans les Chapitres précédents qu’en
dehors des abcès aigus, suites de couches ou autres, qui parfois
se frayent une voie vers le rectum, le vagin ou la vessie, il
existe dans le bassin des collections de sérosité, de sang, de pus
qui passent le plus souvent inaperçues et sont complètement
abandonnées à elles-mêmes. Ces épanchements latents, sans
fièvre, qui n’ont aucune tendance à s’ouvrir spontanément et

— 41 —

dont l’existence reste très longtemps ignorée, sont pourtant justiciables
d’un traitement chirurgical.

Nous avons rapidement passé en revue les diverses opérations
proposées : restent la ponction et l’incision vaginales que nous
allons décrire.

La veille, on donnera un purgatif, et le matin même de l’opération
une série de lavements, jusqu’à ce que l’eau soit rendue
propre.

Apportée sur la table d’opération, la malade est chloroformée.
Décubitus dorsal, les genoux plies sur les cuisses, les cuisses
fortement ramenées vers l’abdomen par deux aides, le siège au
bord de la table.

Le vagin est soigneusement désinfecté au moyen d’un lavage
antiseptique, et une valve de Sims maintient la cloison rectovaginale.
Ce premier temps est très important, car, si le vagin
est grand, les parois mobiles, on peut, en appuyant la valve avec
trop de pression, trop en avant ou trop en arrière, ne plus trouver
la saillie que l’on veut ponctionner.

Le spéculum placé est donné à un aide qui le tient ferme.
Avec une pince de Museux on saisit alors la lèvre supérieure du
col utérin, et l’on fixe ainsi la matrice. Cette pince est donnée à
un aide. Ici encore, point de tractions, point de mouvements qui
puissent faire changer les rapports de la tumeur.

Le champ opératoire ainsi solidement fixé et bien éclairé, avec
le doigt on cherche le point le plus saillant delà tumeur, et l’on
reconnaît la présence ou l’absence de battements artériels.

Tels sont les premiers temps de l’opération, premiers temps
qui seront les mêmes soit que l’on ait recours à la ponction
vaginale, soit que l’on ait recours à l’incision.

Si l’on veut ponctionner, la meilleure méthode sera assurément
celle de Laroyenne. La ponction exploratrice ne saurait être de
mise à cause de l’induration de la poche, qui constitue un
obstacle insurmontable à l’introduction d’un trocart capillaire, la
4
— 42 —•
ponction avec le trocart suivie ou non de l’introduction d’une
sonde à demeure serait bien souvent insuffisante.

On devra donc employer la méthode de Laroyenne. Voici en
quoi elle consiste : « Pour pratiquer la ponction, dit-il, je me sers
d’un trocart spécial, du diamètre de celui à hydrocèle, ayant la
courbure et la longueur de l’hystéromètre. La canule est fendue
à son extrémité dans la moitié de sa longueur, pour pouvoir
remplir l’office d’une sonde cannelée. Le trocart aminci en
forme de lame dans la partie correspondante à la fente de la
sonde, a une flexibilité qui lui permet après avoir traversé la
portion rectiligne de la canule, de s’incurver pour pouvoir
franchir son extrémité légèrement recourbée. La ponction, que
l’on exécute par des mouvements de pression et de rotation, une
fois achevée et la présence de liquide bien constatée, on introduit
dans la cannelure directrice du trocart, qui a été laissé en place,
un lithotome qui chemine aisément jusque dans la cavité pathologique.
On évite ainsi tout tâtonnement pour retrouver l’ouverture
et le canal qui conduisent à l’épanchement. Le lithotome
est retiré en divisant les tissus dans une ouverture compatible
avec l’introducLion d’un ou deux doigts. »

Goullioud, dans un mémoire présenté, en 1889, au Congrès
français de chirurgie, a fort bien analysé cette méthode et
démontré l’avantage du trocart courbe, qui permet à l’instrument,
après avoir traversé la muqueuse vaginale en arrière du
col, de revenir suffisamment en avant : « le métrotome introduit,
ajoute-t-il, le débridement doit porter sur la coque de l’abcès et
sur la muqueuse vaginale ».

Pour nous, sans contester la valeur du procédé de Laroyenne,
nous croyons cependant qu’il faut donner le pas à l’incision vaginale
simple, c’est-à-dire sans ponction préalable.

Grâce aux progrès incessants de l’antisepsie et de l’asepsie, on
opère aujourd’hui à ciel ouvert. On veut savoir ce que l’on fait
et où Ton va.

- 43 -

La ponction est loin de combler ce desideratum. Elle est
aveugle, et si l’ouverture de la cavité péritonéale, la lésion de
la vessie, des uretères ou de l’intestin grêle sont rares, il n’en
est point de même des lésions du rectum qui, sans être très
fréquentes, se comptent pourtant !

On devra donc le plus possible pratiquer le simple débridement
vaginal, et voici comment l’on s’y prendra: après avoir
introduit une valve de Sims et fixé le col utérin au moyen d’une
pince de Museux, on recherchera le point le plus dépressible et
le plus saillant delà tumeur. Cela fait, on s’armera d’une longue
pince à dents de souris et d’un bistouri droit à hystérectomie, et
l’on disséquera couche par couche, suivant une incision transversale,
jusqu’à ce que l’on soit arrivé sur la cavité purulente.
Nous venons de dire qu’il faudra disséquer suivant une incision
transversale: ceci nous conduit à nous demander si cette incision
doit toujours être transversale, soit que l’on ait affaire à une
tumeur siégeant dans le cul-de-sac postérieur, soit qu’elle siège
dans les culs-de-sac latéraux ou antérieur.

Edmond Blanc, dans sa thèse inaugurale, a fait avec des données
anatomiques fournies par M. Jaboulay, professeur agrégéd’anatomie,
une étude de tous ces culs-de-sac vaginaux etde la direction
à donner au débridement.

La région dangereuse, dit-il, est à la partie antérieure des
culs-de-sac latéraux de chaque côté du col, on rencontre là les
artères utérines croisant les uretères.

Le débridement, s’il veut donner une sécurité absolue, devra
être transversal, dirigé de droite à gauche dans les collections
du cul-de-sac postérieur. Dans ce sens, le champ opératoire est
vaste, il mesure 10 centimètres et a pour limites latérales les
limites latérales internes de cette partie du péritoine pelvien en
dehors duquel cheminent les uretères’, en haut et plus bas les
branches hémorrhoïdales moyennes des vaisseaux hypogastri-

_ 44 —
ques : on se tient alors en arrière d’une ligne passant par le col
et en arrière de l’artère utérine.

Pour le cul-de-sac antérieur, il faudra encore débrider transversalement
pour éviter de léser la vessie.

Quant aux tumeurs latérales, l’observation clinique, dit Blanc,,
nous montre que c’est par le cul-de- ?ac postérieur qu’il faut
encore les attaquer, car c’est là qu’elles proéminent, les trois
quarts de la masse se développant en arrière d’une ligne passant
par le col : si on voulait ponctionner ou inciser sur le côté du
cul-de-sac postérieur, il faudrait alors donner à l’instrument une
légère obliquité en arrière et en dehors pour éviter la zone dangereuse,
de plus, si l’on sentait battre une artère, il faudrait ponctionner
ou débrider derrière elle.

L’incision faite, par de légères tractions sur le col utérin au
moyen de la pince de Museux, on fait descendre l’utérus, etavec
le doigt on explore directement la cavité ouverte.

Les parois sont fongueuses, pourvues de tractus fibreux que
l’on déchire avec le doigt: on pourra en achever la destruction
au moyen d’un tampon imbibé d’une solution de chlorure de zinc
à 10 °/0, porté au bout d’une pince longue à arrêt.

On fera ensuite un lavage antiseptique en dirigeant le jet sous
faible pression, vers la partie antérieure de la cavité, et l’on placera
un drain volumineux soit en croix, soit plié en deux, de
façon à empêcher la rétraction de l’ouverture.

Delbet recommande de dilater l’incision avec les doigts ou
avec des pinces, car, dit-il, ces incisions se rétractent très vite et
très fort ; les parois du vagin, étant très musculeuses, étranglent le
drain.

Fritsch (de Breslau) , pour éviter cette rétraction précipitée,
suture la poche à la paroi vaginale et, de cette façon, prévient en
même temps l’hémorrhagie.

Nous n’avons jamais eu recours à ces procédés. Quand le débri-

— 45 —

dément est large et que l’on a mis un drain volumineux qui, plié en
deux, tend à revenir sur lui-même, l’incision ne se rétracte point.
Le grattage et le curettage de la poche proposés par Byford,
en 1883, doivent être proscrits. Ils ne seraient utiles que dans
les vieux phlegmons, où les parois sont épaisses et résistantes :
ces parois reviennent alors difficilement sur elles-mêmes, et
cela peut donner lieu à des fistulations consécutives qu’un
curettage fera disparaître.

Du CURETTAGE UTÉRIN ET DE L’AMPUTATION DU COL. — En
même temps que la phlegmasie péri-utérine, nous constatons
toujours de la métrite chronique accompagnée ou non d’allongement
hypertrophique du col. Nous devons donc soigner l’organe
utérin malade, et nous demander alors si nous aurons recours
au curettage ou au bâtonnage. Le traitement de la métrite
chronique par le crayon de chlorure de zinc constitue un procédé
d’une certaine valeur, car l’opération est d’une grande simplicité
et ne présente point de dangers par elle-même.

Pourtant, comme l’a démontré notre camarade et ami, le
Dr Planta, dans sa Thèse inaugurale, cette opération entraîne
souvent la stérilité ; aussi devrons-nous la rejeter complètement ;
si, malgré cela, la malade s’opposait au curettage, on n’emploierait
le bâtonnage que dans les cas de métrite avec peu d’agrandissement
de la cavité utérine. Dans le cas contraire, le crayon,
se perdant dans la cavité énormément agrandie, déterminerait
une eschare dans le point le plus déclive.

Le curettage s’impose donc et, pour le faire, nous dilatons le
col en une seule séance avec le dilatateur utérin, le champ opératoire
est ensuite continuellement arrosé pendant l’opération.

Quant à l’amputation du col que nous avons vu faire dans les
cas d’allongement hypertrophique, nous n’avons point d’autres
procédés à décrire que ceux employés couramment.

On voit ordinairement ; après ce curettage et cette amputation,

l’utérus diminuer de volume. Cette diminution est-elle due à une
action réflexe vaso-motrice et trophique amenée par le trauma,
ou à une métamorphose graisseuse, comme le veut Braun, il
n’est point de notre compétence de trancher question aussi délicate.


Nous pouvons seulement ajouter que, à l’une ou à l’autre de
ces actions, se joint la décongestion produite par la perte sanguine
et le repos de l’organe. Nous ne conseillons, du reste, l’amputation
du col, que pour supprimer ce levier cervical qui empêcherait
le repos de l’organe utérin.

DES INDICATIONS. — Nous aurons recours au débridement
vaginal — incision vaginale simple ou méthode de Laroyenne —
toutes les fois que ce^ procédé paraîtra devoir nous donner
quelques résultats.

Cette opération étant absolument bénigne, si l’on n’obtient
point de résultat net, on sera toujours à temps de procéder à
plus grave opération : aussi comprenons-nous fort peu l’engouement
général pour l’ouverture systématique des abcès pelviens
par la laparotomie directe ou la laparotomie sous-péritonéale :
méthodes bien inférieures au débridement vaginal.

Nous dirons donc qu’on devra avoir recours à l’incision vaginale
dans les collections diverses du petit bassin : Epanchements
séreux ou purulents du cul-de-sac de Douglas, abcès paramétritiques,
dilatation tubaire. Pozzi lui-même, quoique considérant
la ponction comme plus dangereuse que la laparotomie
exploratrice, est d’avis qu’elle suffit dans les cas de petites salpingites
suppurées qui prolabent dans le cul-de-sac postérieur.
Nous pourrons de même avoir recours, à l’instar de Bouilly, à
l’incision vaginale, dans les cas mauvais où l’on peut croire
que la malade succomberait si l’on faisait plus grave opération.

Enfin Routier a fait plusieurs ouvertures par la voie vaginale
an bistouri seulement, et 11 compare cette méthode à la laparo-

- il —

tomie comme exploratrice : car, dit-il, quand on a l’habitude
de la chirurgie du petit bassin, on peut avec le doigt reconnaître
la lésion des organes à travers cette boutonnière.

Il conclut en disant qu’il ne faut jamais faire l’hystérectomie
sans avoir au préalable pratiqué l’exploration par la boutonnière
rétro-utérine.

Nous nous rangerons volontiers à cette idée, tout en reconnaissant
qu’il faut une grande habitude de la chirurgie du petit
bassin pour pouvoir à travers une telle boutonnière sentir et
reconnaître les lésions des divers organes qui y sont contenus.

Les indications du débridement vaginal étant données, il
nous reste à nous demander à quel moment nous devrons faire
l’amputation du col utérin dans les cas d’hypertrophie.

Pozzi pose en principe qu’une inflammation périmétrique
aiguë est une contre-indication formelle, et qu’on peut la faire
malgré l’existence d’une pèrimétrite ancienne, mais à condition
de se tenir sur ses gardes, car l’opération peut réveiller l’inflammation.


Pour nous, nous conseillons l’incision vaginale et l’amputation
du col à un mois de distance. A ce moment, on n’a guère à
craindre l’infection, car la cavité donne fort peu de pus, et du
reste de fréquents lavages et un tampon de gaze iodoformée
autour du moignon cervical empêcheront toute complication.

ACCIDENTS. — Les accidents ou complications sont ceux de
toute opération chirurgicale. Si l’antisepsie n’est point rigoureusement
observée, on peut avoir toute la série des accidents
septiques. On peut de plus blesser les artères, les uretères,, la
vessie, le rectum et le péritoine.

Si l’on se trouvait en présence d’une hémorrhagie.on appliquerait
des pinces à forci-pressure ou l’on aurait recours à l’ingénieux
procédé de Laroyenne : on prendrait une éponge fine, et
l’on en introduirait la moitié dans la cavité, l’autre moitié faisant

- .48 —
saillie dansle vagin ; l’éponge serait ainsi à cheval sur l’ouverture.
Au contact du sang, elle s’imbibe, se gonfle, s’étrangle sur l’incision
et obture ainsi complètement l’orifice.

Blanc range les ponctions blanches parmi les complications :
nous n’avons point la même manière devoir. En effet, si l’on se
reporte à l’observation ix, on verra que l’on se trouve en présence
■d’une femme qui, quoique n’ayant point de pus, souffrait beaucoup.
L’incision faite agit favorablement, grâce au débridement
des tissus congestionnés.
III.
Traitement consécutif.

La malade rapportée dans son lit n’est pansée que le deuxième
ou troisième jour de l’opération. Dans les cas habituels, collections
peu vastes et à parois assez souples, un tamponnement à la
gaze iodoformée ou mieux une grosse mèche de gaze suffisent
pour assurer le drainage de la cavité et maintenir la béance ;
mais, dans les vastes collections à parois rigides et peu rétractiles,
ce traitement ne suffit point. On doit alors avoir recours aux
injections antiseptiques.

Ces lavages devront être faits sans force, sous faible pression,
et l’on devra toujours diriger la canule vers la paroi inférieure
de la cavité. On a remarqué, en effet, que la paroi vaginale de
l’abcès, paroi formée par le péritoine pariétal, est très épaisse,
tandis que le dôme formé par des adhérences est le point faible.

Ainsi donc, en résumé, ces pansements consisteront en :

1° Lavage du vagin ;

2° Enlèvement du drain ou de la mèche et lavage de la poche ;
3° Placement d’un autre drain ou d’une autre mèche, lavage
et tampon de gaze dans le vagin.

Il sera nécessaire, pendant toute la durée du traitement, d’en-

tretenir la liberté du ventre et d’empêcher toute douleur au
moyen de lavements laudanisés. On s’assurera de plus que la
miction se fait régulièrement ; dans le cas contraire on sonderait
la malade.

Dans les cas d’abcès volumineux, de véritables salpingites, il
faudra tous les cinq ou six jours cautériser les bourgeons charnus
qui se forment souvent très vite., et peuvent présenter un grave
inconvénient s’ils partent des bords de l’ouverture, car ils l’obturent
et amènent ainsi des accidents de rétention. Ou devra donc
surveiller attentivement cette plaie cavitaire, et l’on se rappelera
qu’elle est soumise à toutes les règles des plaies semblables en
chirurgie générale : c’est à dire qu’elle doit être drainée, lavée,
quelquefois même débridée de nouveau.

Laroyenne et Blanc ne sont point partisans des cautérisations.
Blanc rapporLe dans sa thèse l’observation d’une femme qui eut
une poussée de péritonite après une injection irritante dans la
plaie cavitaire. Nous n’avons jamais observé d’accidents semblables
dans les nombreuses cautérisations que nous avons vu pratiquer,
et du reste le Dr Boissarie, de Sarlat, rapporte le cas de
deux malades à qui il fit des injections iodées dans la cavité de
l’abcès, sans aucune conséquence.

La durée du trailement est essentiellement variable. Dans les
cas habituels il suffit en moyenne de vingt jours à un mois pour
obtenir la réduction de la poche à un très court trajet ou même
à la cicatrisation complète. Dans les cas graves où la collection
est très vaste, on ne peut guère fixer la durée, mais il faut au
moins deux mois pour obtenir une guérison presque complète.
Du reste, à tout cela il faut ajouter l’état général de la malade
qui influe sur la durée du traitement.

Les complications sont absolument nulles, si l’on a soin de
faire de l’antisepsie rigoureuse.

— 50 —

RÉSULTAT IMMÉDIAT. — Le résultat immédiatement obtenu par
le débridement vaginal est un soulagement énorme que ressent
la malade. C’est un soulagement de débridement identique à
celui qui suit l’incision d’un panaris ou d’un furoncle. Puis peu
à peu, l’appétit renaît, le faciès se colore, la malade reprend de
l’embonpoint. Les règles se régularisent, deviennent moins abondantes
et de moins en moins douloureuses.

Mais la convalescence est longue, et souvent’plusieurs mois
sont nécessaires au complet rétablissement de toutes les fonctions.
C’est alors qu’on doit aider la nature et relever les forces par
des amers, des toniques, une nourriture substantielle.

Il est assez fréquent de voir l’affection ancienne récidiver : on
devra tâcher d’empêcher ce retour plus ou moins éloigné en faisant
suivre à la femme une hygiène raisonnée. C’est ainsi qu’on
lui défendra tous les travaux qui congestionnent le petit bassin,
elle devra éviter les refroidissements et porter une ceinture abdominale
en flanelle ; de plus, la constipation sera réprimée, et deux
fois par jour elle prendra des douches vaginales très chaudes.

- 51 -

CONCLUSIONS.

I. Les paramétrites et périmétrites marchent toujours de pair
et sont le plus souvent, sinon toujours, liées à une inflammation
utérine, le transport des germes s’étant fait par voie lymphatique
directe.

IL Elles sont une affection de la vie génitale de la femme. Le
début en est brusque, la marche lente, chronique, apyrétique ;
la douleur est constante.

III. Ces inflammations siègent le plus souvent dans le cul-desac
de Douglas et constituent alors le phlegmon rétro-utérin. On
a sur le doigt la sensation d’une tumeur dure, de consistance
ligneuse, on ne peut y percevoir de fluctuation. Il y a toujours
métrite concomitante avec ou sans allongement hypertrophique
du col.

IV. Ces abcès, formés d’abord par des foyers isolés qui se
réunissent, ont une cavité irrégulière, anfractueuse, fongueuse.
Il peut y avoir plusieurs cavités communiquant ou non entre
elles.

V. Pour en faire le diagnostic, on devra d’abord interroger la
malade au point de vue de son passé pelvien, et rechercher
ensuite les phénomènes qu’elle éprouve depuis le début de son
affection ; cela fait, on procédera à un examen minutieux. On se
souviendra que le diagnostic est parfois très difficile, parfois même
impossible, et ce n’est alors que l’existence ou la non-existence
du pus qu’on devra rechercher.

La ponction exploratrice est indiquée dans ces cas.

— 52 —

VI. Ces suppurations ont été l’objet de divers traitements : la
laparotomie et l’hystérectomie, qui sont aujourd’hui préconisées
par tous, doivent être employées pour les cas graves.

La ponction et l’incision vaginales sont seules indiquées ici.

De plus, dans les cas où avec la métrite on observe de l’allongement
hypertrophique du col, avec le curettage on fera l’amputation
de ce col. .

Ponction et incision seront encore indiquées dans les cas d’bé
matocèles, salpingites.

VII. Le traitement consécutif sera d’autant plus long que le
phlegmon aura été plus volumineux. On devra défendre à sa
malade tous les travaux qui congestionnent le bassin.
OBSERVATION III.
(Pavillon 4, n°6.) 

Galvez, Francisca, 22 ans. Fille publique. Espagnole.

En Algérie depuis six mois. N’a jamais été malade étant jeune.
Père mort.poitrinaire. Mère bien portante.

A eu la syphilis et était soignée naguère pour un chancre mou.
Souffre depuis cinq mois de douleurs abdominales assez vives.

Examen : Le palper abdominal permet.de reconnaître l’existence
d’une tumeur s’étendant jusqu’à l’ombilic, cette tumeur est formée
par la vessie pleine d’urine.

En pratiquant le toucher vaginal on sent que le col utérin est
volumineux, aplati contre le pubis. Dans le cul-de-sac postérieur
et assez profondément, on trouve une tumeur volumineuse, dure,
ayant la forme d’un arc de cercle, cette tumeur n’est point dépressible.
Dans le cul-de-sac antérieur complètement effacé, on sent
un corps volumineux qui est l’utérus. Une sonde de femme ne peut
entrer dans l’urèthre, et l’on est obligé de recourir à une sonde
d’homme qui pénètre assez facilement avec la convexité tournée
vers le bas. La sonde fait reconnaître que la vessie est comprimée
par l’utérus et qu’elle s’étend jusqu’à l’ombilic.

Le 27 février 1891 : Opération. Au préalable, on a fait un lavage
de la vessie et du vagin. Une valve de Sims est introduite dans le
vagin et en abaisse fortement la paroi postérieure. Ponction et
incision donnant issue à un litre de pus grumeleux, fétide. Drainage
avec de la gaze iodoformée. Le soir de l’opération, dix pilules
de quinine opiacée. La malade va bien.

Le 1er mars : la malade est endormie de nouveau. Lavage de la
cavité. Gros drain. Elle commence à uriner seule le soir.

4. Le drain est enlevé, la cavilé purulente lavée. L’utérus
revient à sa place normale.

16. On enlève le drain, la cavité est presque complètement
revenue sur elle-même et la malade sort.

Revue et examinée depuis, cette femme est complètement guérie,

— 54 —
OBSERVATION IV.
(Pavillon i,n° 9.) 

C. P…, 33 ans. Couturière, née à Paris.

En Algérie depuis dix-sept ans. A 20 ans était sujette aux crampes
d’estomac et absorbait beaucoup d’éther. A eu, il y a cinq ans, une
métrorrhagie. Était bien réglée et peu. Ne peut nous dire depuis
combien de temps elle souffre. Douleurs en allant à la selle. Miction
difficile.

Examen : Utérus assez volumineux, douloureux.Col aplati contre
le pubis. Dans le cul-de-sac postérieur, on sent une tumeur assez
volumineuse, dépressible. Le vagin est sensible.

Le 19 mars 1891, ponction et incision qui donnent issue à un
liquide clair et filant (environ 500 gram.). Introduction dans la
cavité kystique d’une sonde à double courant et lavage antiseptique.
Gros drain et tampon de gaze iodoformée dans le vagin.

La malade ne peut uriner seule lesjours suivants, et l’on est obligé
de recourir à la sonde d’homme.

24. La malade se plaint de douleurs assez vives, on l’apporte
alors sur la table d’opération. Le drain est enlevé, une petite quantité
de pus s’écoule. On agrandit alors l’incision, ce qui permet
l’écoulement d’une assez grande quantité de pus en grumeaux. Le~
drain est remis. Tous les jours, lavages par le drain.

Le 8 avril, la poche est complètement’revenue sur elle-même, on
enlève le drain.

12. Il reste encore une fistulette donnant issue à un peu de pus.
L’état général est assez mauvais. Peu à peu cependant, l’état
s’améliore, la [malade peut se lever, et elle sort le 15 mai complètement
guérie. Depuis ce temps, elle n’a rien présenté de particulier.
— 5'5 -OBSERVATION V.
(Pavillon 4, n° 15.) 

V F…, 32 ans, espagnole, femme de ménage, entre à l’hôpital
le 6 juin 1892. Pas d’antécédents morbides. A eu deux enfants ; le
dernier, il y a quatre ans. Suites simples.

Il y a deux ans, affection utérine traitée par les cautérisations.
Depuis cette époque, cette malade, jusque-là bien réglée, a vu ses
périodes menstruelles venir irrégulièrement, très abondantes et un
peu douloureuses.

Il y a environ cinq mois que la maladie s’est accrue, les pertes
sont devenues plus douloureuses. Appétit nul, amaigrissement
prononcé, aspect terreux, peau sèche, langue rouge, yeux exeavés.
Fièvre intense.

On constate, à l’examen, que l’utérus est volumineux, douloureux,
fixé en arrière. Le col est long, granuleux, hypertrophié, très
sensible, aplati contre le pubis. Leucorrhée.

Dans le cul-de-sac postérieur, on sent une énorme tumeur,
consistante, chaude, très douloureuse. Cette tumeur s’étend au
cul-de-sac latéral gauche. Par le toucher rectal, on n’arrive point
à la limiter en haut.

Le 8 juin, incision et dissection de la poche qui donne issue à
près d’un litre de pus fétide jaune verdâtre, strié de sang. Lavage
de la poche. Gros drain. Deux fois par jour, lavages de la poche,
et tous les quatre jours cautérisation de la cavité avec une solution
de chlorure de zinc à 1/10. La fièvre diminue, et le 12 juin on na
constate plus de température.

La malade sort le 25 juillet : guérie.

Le 3 septembre, elle revient présentant des douleurs dans le basventre
: douleurs dues à sa métrite. Curettage et amputation du col.

Sort le 1er octobre en bonne voie de guérison.

Cette femme n’a plus rien présenté de spécial depuis ce temps.

— 56 —
OBSERVATION VI.[Pavillon 4, n° 12.) 

G. R…, 29 ans. espagnole, cigarière, entre à l’hôpital le 20 mai
t892.Réglée à 13 ans.Règles irrégulières, peu abondantes. A 18 ans
a eu un enfant mort-né de 8 mois. A 21 ans, enfant à terme. Après
' cet accouchement, les règles se sont régularisées. Les suites de
couches n’ont jamais présenté rien dé spécial. Il y a un an environ,
deux ou trois jours après les menstrues, qui étaient venues à
l’époque régulière, cette malade fut atteinte d’un léger rhume
qui se compliqua de vomissements et de douleurs abdominales,
et elle resta alitée une quinzaine de jours. Depuis, les douleurs
abdominales se sont présentées à intervalles irréguliers ; les
règles, sans être irrégtilières, etaientcependantplusabondant.es et
toujours douloureuses. La malade nous dit souffrir continuellement
depuis deux mois environ. Elle est très amaigrie et se plaint d’être
continuellement dans le sang.

A l’examen, on constate que l’utérus est volumineux, immobile,
le col long, hypertrophié, douloureux à la pression. Dans le culde-sac
postérieur, on sent une tumeur du volume d’une orange ;
tumeur dure, chaude. Cette tumeur s’étend au cul-de-sac latéral
gauche.

Le 23 mai, incision et dissection de la poche, qui fournit
500 gram. de pus grumeleux, d’odeur fétide. Lavage et drainage.

Le 22 juin, la malade se trouve bien mieux, la poche purulente
fournit peu de pus. Amputation du col et points de suture. Gaze
iodoformée.

Deux fois par jour : lavage de la poche et du vagin. Tampons
de gaze.

Le 30 juin, on enlève les points de suture du col.

La malade sortie 10 juillet complètement guérie.

Cette malade, examinée depuis, vaque à ses occupations et ne
souffre plus.

— 57 —
OBSERVATION VII.
Mme X…, rue d’Arzew. Août 1891.

Femme de 30 ans. Pas d’antécédents morbides. Toujours bien
réglée. Deux grossesses à terme, la dernière il y a deux ans. Pas
de complications, souffre depuis un an environ et ne peut nous dire
à quelle cause elle doit attribuer son mal. Règles douloureuses,
irrégulières, abondantes. Dans l’intervalle des menstrues, elle ne
souffrait presque point. Depuis vingt jours : douleurs intolérables.

A l’examen, on constate que le ventre est souple, peu douloureux
dans la région utérine. L’utérus est peu augmenté de volume, fixé
en arrière ; dans le cul-de-sac postérieur on sent une tumeur dure,
chaude, du volume d’une grosse noix, douloureuse à la pression et
l’on constate sur cette tumeur un point plus dépressible maximum
de la douleur.

Incision et dissection. Écoulementde pus assez abondant. Lavage
de la cavité qui ne contient point de brides fibreuses, drainage.

Suites simples. Guérison complète en vingt-cinq jours.
OBSERVATION VIII.
M 1" 6 Y… Avril 1891. Hôtel de l’Univers, Oran.

Femme de 32 ans. Habite Mostaganem. A eu cinq enfants, tous
bien venus. Accidents puerpéraux graves à la dernière couche, qui
a eu lieu il y a six ans. La malade reprit ses occupations ordinaires
trois mois après. Depuis ce moment, elle éprouve des douleurs,
à des époques irrégulières dans le côté droit du ventre. Pertes
blanches. Sensation de poids dans le bas-ventre, marche difficile.
Ces phénomènes s’accentuent, la lièvre.survient: elle se fit alors
soigner un mois à Mostaganem, puis voyant que son affection s’aggravait
elle vint à Oran, consulter M. le D’Mondot.

A l’examen : douleur vive dans le côté droit, cul-de-sac latéral
droit tendu, résistant, très sensible. jL’utérus semble fixé dans le
flanc droit :'les culs-de-sac postérieur et latéral gauche sont libres.

Deux jours après: ponction dans le cul-de-sac droit qui donne
issue à une quantité de pus peu considérable.
5
— 58 —

L’incision est agrandie au bistouri, une mèche de gaze iodofor.mée
est placée dans la cavité. Suites simples : la malade repart
quinzejours après.

En décembre de la même année, Mme Y… revient présentant des
phénomènes analogues, mais cette fois le palper abdominal, combiné
au toucher vaginal, permet de constater que l’on a entre les
mains une tumeur plus volumineuse.La malade se prête volontiers
à une deuxième opération.

Incision vaginale et dissection : ouverture d’une cavité qui
donne environ 600 gram. de pus grumeleux, verdâtre. Drainage.
Suites simples : pas de fièvre.

La malade, guérie en un mois, a été revue depuis et ne présente
plus aucun symptôme du côté de ses organes atteints.
OBSERVATION IX.
Mme X…. place de Laperle, Oran, septembre 1891, 28 ans. N’a
jamais eu d’enfants. Pas d’antécédents pelviens. Souffre depuis
trois mois environ, aux périodes menstruelles. Les règles sont
abondantes et reviennent irrégulièrement. La malade ne sait à
quoi attribuer son affection.

Examen : Le ventre est souple, l’utérus peu augmenté de volume.
Le toucher vaginal montre, dans le cul-de-sac de Douglas, une
induration du volume d’une noisette.

Incision et dissection qui ne donnent qu’un peu de sang. Les
tissus sont rouges, congestionnés. Les jours suivants, douches
vaginales antiseptiques.

Guérison complète en quinzejours.
OBSERVATION X.
(Pavillon 4, n° 12.) 

Mme D…, 32 ans, couturière, entre à l’hôpital le 15 janvier 1891.
Pas de maladies antérieures. Souffre depuis quatre ou cinq mois.
Profondément anémiée. Douleurs très vives.

— 59 —

Examen : On sent, dans le cul-de-sac postérieur, une tumeur du
volume d’une grosse orange, tumeur chaude très douloureuse et
très dure. L’utérus est volumineux, fixe, en antéposition. Ponction
et incision le 18 janvier, donnant issue à 600 gram. de pus fétide.
Drainage et lavage de la poche.

19. Temp. 38',5. Langue rouge, sèche, phénomènes douloureux
du côté du ventre. Lavages de la poche. — Quinine, 1 gram.

20. Temp. 38°,2. La langue est toujours sèche, rouge, le ventre
est pourtant moins douloureux. — Quinine, 1 gram.

21. Temp. 37°,8. Langue toujours sèche.

22. Temp. 37°,2. Langue rouge, mais humide.

23. Temp. 37",2.

25. Les phénomènes douloureux ont disparu, la plaie cavitaire
va bien. Tous les jours, lavages et tampons de gaze iodoformée.

5 avril. La malade sort complètement guérie. Cette femme est
le plus beau cas de guérison que nous ayons eu, car depuis deux
ans elle se porte à merveille.

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