Quelques Considérations sur les kystes prolifères papillaires de l'ovaire, par Jean G. Apostolakis,...
Apostolakis, Jean G.
impr. de Hamelin frères, 1898


Quelques considérationsSUR LESKystes prolifèresPAPILLAIRESDE L’OVAIREPARJean g. apostolakisDOCTEUR EN MÉDECINEMontpellier
IMPRIMERIE CENTRALE DU MIDI

(HAMELIN FRÈRES) 
1898

QUELQUES CONSIDÉRATIONS
SUE LESKystes prolifères pap1llaires de l’ovaire
Quelques considerationsSUR LESKystes prolifèresPAPILLAIRES^ DE L’OVAIREPARJean g. apostolakisDOCTEUR EN MÉDECINEMontpellier .
IMPRIMERIE CENTRALE DU MIDI

(HAMELIN FRÈRES) 
1898
A MON EXCELLENT PÈRELE DOCTEUR GEORGES APOSTOLAKISA ma mere rien-aimee
I. T. AII02TOAAKI2.
A ma chère soeur a mon cher frère
I. T. ATI02TOAAKI2.

A LA MÉMOIRE
De mon oncle th. sifnéo a ma tante madame VVB th. sifneo et a toute sa famille a la famille de mon oncle georges j. mandras a tous mes parentsJ. G. APOSTOLAKIS.A madame VVE durand a madame VVE rruguiereET A SES ENFANTSA madame v 1" h. rrandt
Témoignage d’amitié
et d’estime.
J. G. APOSTOLAKIS.A MON PRESIDENT DE THESEMonsieur le docteur tédenat
Professeur de Clinique chirurgicale.

Hommage de gratitude
et de profond respect.
J. G. APOSTOLAKIS.A tous mes maitres
DE LA FACULTÉ
A tous mes amis et camaradesJ. G. APOSTOLAKIS.Introduction
Le but que nous nous proposons dans ce modeste travail
est, non pas d’apporter des notions bien nouvelles sur la question
des kystes prolifères papillaires de l’ovaire, parce que
bien des points restent encore très obscurs ; nous avons
voulu montrer, par de nouveaux exemples, combien il est difficile
de faire le diagnostic de ces tumeurs et de se prononcer
sur leur malignité ou leur bénignité, vu la différence assez
grande qui existe entre leur nature anatomique et leur nature
clinique. En effet, telle tumeur papillaire de l’ovaire évolue
d’une façon assez rapide et amène à la cachexie et à la mort,
tandis que l’évolution de telle autre s’opère lentement et sans
répercussion sur l’organisme.

Nous avons insisté surtout sur la bilatéralité assez fréquente
de ces tumeurs, car assez souvent la récidive peut
être attribuée à la lésion coexistante de l’ovaire de l’autre
côté qui s’est développée plus ou moins longtemps après
l’ablation d’un des ovaires.

Quant au pronostic de ces tumeurs, nous croyons qu’il
dépend en majeure partie de l’intervention plus ou moins
hâtive. Car combien de ces tumeurs ne subissent pas la trans-
XII
formation maligne, sans compter l’ascite qui existe dans la
majorité des cas et qui peut devenir la cause de complications
mettant en danger la vie du malade.

Nous avons enfin fait tout notre possible pour montrer combien
la ponction est dangereuse et plutôt nuisible qu’utile, et
nous n’avons pas hésité à partager l’opinion de M. Sebileau
qui posa la règle que : le chirurgien, dès qu’il soupçonne une
tumeur prolifère papillaire de l’ovaire, doit intervenir hâtivement
s’il veut obtenir une guérison durable.

Mais, avant d’aborder la description plus détaillée de notre
sujet, nous avons un devoir sacré à remplir.

Que M. le professeur Tédenat veuille bien agréer notre
sincère reconnaissance pour les bons conseils qu’il n’a cessé
de nous prodiguer jusqu’à la fin de nos études, et pour l’insigne
honneur qu’il a bien voulu nous faire en acceptant la présidence
de cette thèse.

Que MM. les Professeurs de la Faculté de médecine de
Montpellier, nos Maîtres, veuillent bien accepter nos plus respectueux
remerciements pour le bienveillant accueil que nous
avons reçu d’eux, soit aux cours, soit aux cliniques ; nous
pouvons leur témoigner l’assurance que leur bon souvenir
restera gravé dans notre mémoire en lettres ineffaçables.
Kystes proliferes papillaires de l’ovaire i
ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les kystes papilliaires de l’ovaire sont des néoformations
épithéliales dont le stroma conjonctif qui sert de substratum
est le siège d’une prolifération prédominante. Le tissu conjonctif,
par sa prolifération, forme des bourgeons qui font
saillie dans la cavité kystique en repoussant l’épithélium et en
se divisant en ramuscules déliés, papilliformes.

Les kystes prolifères papillaires se développent très fréquemment
dans les deux ovaires, et, quand on a extirpé un
kyste contenant des végétations papillaires, il faut soigneusement
examiner l’autre ovaire et l’enlever pour peu qu’on
voie quelques menues végétations, parce que c’est presque
une règle que, soit simultanément, soit après un temps plus
ou moins long, les deux ovaires soient pris.

La bilatéralité se voit surtout dans les cas où les végéta-

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tions sont très nombreuses ; elle est moins fréquente dans ces
kystes uniloculaires inclus dans le ligament large, et qui portent
à leur face interne quelques rares et petites végétations.
M. Tédenat, dans 25 cas de tumeurs papillaires, formant de
vrais choux-fleurs, a constaté 17 fois des lésions à des degrés
variables occupant les deux ovaires ; dans 3 autres cas, il
a dû enlever le second ovaire plusieurs années après l’extirpation
du premier.

Nous rapportons parmi nos observations un fait qui dépose
en faveur de ces affirmations. Il s’agit d’une malade à qui
M. le professeur Dubrueil avait enlevé un kyste de l’ovaire
droit, il y a cinq ou six ans, et à qui M. le professeur Tédenat
a enlevé un kyste papillaire de l’ovaire gauche, inclus
dans le ligament large et sur lequel s’appliquait, à la façon
d’une sangle, l’appendice iléo-csecal. La malade a fait une
excellente guérison.

Le volume de ces tumeurs qui est en rapport avec le développement
de la poche kystique peut atteindre le volume
d’une tête d’enfant, d’adulte, et même, dans des cas assez
rares, ces tumeurs peuvent remplir toute la cavité abdominale.


Tant que la paroi kystique est intacte, la forme de ces
tumeurs est sensiblement sphérique ou ovoïde, présentant à
certains endroits des bosselures dues à la moindre résistance
de ces parties qui ont plus cédé que les autres à la distension.

Là où la paroi kystique est plus épaisse, la couleur de la tumeur
est d’un blanc nacré ou bleuâtre, s’il existe des vaisseaux
veineux ; tandis que, dans les parties les plus minces,
sa couleur est sensiblement la même que celle du contenu.

La surface externe du kyste est ordinairement lisse, mais
elle peut présenter parfois de petites végétations ressemblant
à de petites verrues ou aux végétations de certaines
plaques muqueuses. Ces tumeurs sont en général pédiculisées.

— 15 —

Parmi les nombreuses variétés de kystes papillaires de
l’ovaire, on pourrait en distinguer trois principales :
A. — Dans une première variété on pourrait classer les
kystes sur la surface desquels on trouve bien des végétations
externes, mais le nombre de celles-ci est en raison inverse du
développement ; ces végétations siègent de préférence près
du hile de la tumeur.
B.— A la seconde variété appartiennent les tumeurs papillaires
qui ressemblent à de véritables tumeurs solides. Par leur
conformation extérieure, elles rappellent l’aspect d’un choufleur.
Mais, en les examinant de plus près, on trouve dans
le voisinage de leur pédicule de petites variétés remplies
de végétations. Ces tumeurs représentent le papillome des
auteurs allemands. Quant à leur volume, elles sont ordinairement
plus petites que celles de la variété précédente ;
elles ont à peine le volume d’une tête d’enfant. Ces tumeurs,
comparativement à celles de la première variété, sont plus
rares.

C. — Enfin il existe une troisième variété, plus rare, dans
laquelle les tumeurs sont encore papillaires et végétantes,mais
de volume beaucoup plus petit. L’ovaire ne change presque
pas de volume, mais il présente une surface verruqueuse.
Cette variété a reçu le nom de papillomes superficiels (Warty
ouary des Anglais). Quant à sa nature, on admet aujourd’hui
qu’elle est la même que celle des variétés précédentes
et qu’elle a le même mode de développement.

En général, les kystes papillaires sont multiloculaires. Il
existe des kystes papillaires qui, au premier abord, paraissent
uniloculaires ; mais après un examen attentif on finit par découvrir
à la coupe des cavités secondaires.

VÉGÉTATIONS. — L’aspect morphologique des bourgeons
papillaires qui recouvrent la surface du kyste varie beaucoup

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au point de vue de leur nombre, leur volume, leur siège et
leur forme. On peut les rencontrer disséminés et ayant le volume
de petites verrues, comme d’autres fois on peut les voir
très nombreux et très rapprochés, par leur fusion devenir
dendritiques et faire prendre à la tumeur l’aspect d’un choufleur.


Nous ne saurions donner une meilleure description de la
couleur et de la consistance de ces végétations que celle qui a
été donnée par MM. Malassez et de Sinety dans les Archives
de physiologie, 1877: « La couleur et la ressemblance de leur
tissu présentent également de grandes variétés. Tantôt transparentes
à la façon des môles hydatiformes, tantôt rouges
et charnues à la façon des fongosités, elles sont d’autres fois
blanc-grisâtres et fibreuses comme les papillomes, vasculaires
comme les angiomes, ou enfin d’aspect grandulaire
présentant même de petits kystes à la façon des polypes
glandulaires. Ces différentes formes microscopiques des végétations
peuvent s’observer à côté les unes des autres sur
une même pièce, quoique le plus souvent un certain type prédomine.
 »

Rien de plus variable que le siège de ces végétations. On
peut les rencontrer à la surface externe des kystes ovariques
faisant saillie dans la cavité péritonéale, ou bien tapisser leur
face interne. Leur volume est parfois si considérable qu’elles
finissent par remplir toute la cavité dans laquelle elles se trouvent,
caractérisant ainsi par leur présence les kystes papillomateux
ou papillomes ovariques.

Tantôt les végétations sont molles, friables, ressemblant au
tissu encéphaloïde, et saignent facilement, tantôt elles sont
dures, fibreuses, semblables aux papillomes ou au tissu cartilagineux,
et se laissent alors séparer sans occasionner degrandes
hémorragies. Leur couleur, qui varie d’un blanc nacré à un
blanc noirâtre, semble être en,rapport avec la plus ou moins

— 17 —

grande abondance du tissu vasculaire. Aussi on peut rencontrer
très souvent sur les papilles très vasculaires des traces
d’une hémorragie ancienne ou récente.

On rencontre parfois des végétations jaunâtres ; M- Wirchow
attribue cette coloration à la dégénérescence ou à
l’infiltration calcaire des papilles ; car on observe très souvent
dans les masses papillaires des infiltrations calcaires ressemblant
à des grains de sable (corpora arenacea) et analogues aux
dépôts calcaires qu’on rencontre dans certains placentas et
dans d’autres tumeurs très vasculaires, nommées psammomes
(Wirchow) (tumeurs de l’arachnoïde, de la pie-mère, angiomes
profonds, etc.) Cette infiltration, d’ailleurs, peut exister dès la
naissance de ces tumeurs.

Tous les auteurs ne sont pas d’accord sur le mode d’origine
de cetle infiltration. MM. Thornton et Olshausen la
considèrent comme le résultat d’un processus de régression ;
tandis que Pfannenstiel, se basant sur leur présence à toutes
les périodes de leur évolution, et sur l’analogie qu’elles ont
avec l’infiltration calcaire de certaines membranes très vasculaires
(pie-mère, arachnoïde) , croit que ces dépôts calcaires
sont des produits non utilisés en un point où l’afflux sanguin
est exagéré.

Dans plusieurs cas opérés par M. le PrTédenat et soumis
à l’examen de notre regretté professeur Kiener, les papillomes,
sur une grande étendue à partir de leur extrémité libre,
présentaient un aspect gris-jaune et une sécheresse les faisait
ressembler à des choux-fleurs gelés. L’infiltration calcaire
était très accentuée dans ces cas, et l’examen à l’oeil nu
confirmé par l’examen des coupes microscopiques a mis hors
de doute l’existence d’oblitérations vasculaires ou de diminution
très grande du calibre des vaisseaux par un processus
d’artérites rétrécissantes. On sait du reste que les calcifications
sont une consèq^SÇe, fréquente des lésions des
vaisseaux. / ; ~ . 2

— 18 —

Chez la malade qui fait le sujet de notre observation II, il
existait un gros papillome en chou-fleur, avec ramescences
longues de 3 ou 4 centimètres, ayant les dimensions d’une
mandarine ; la surface d’implantation avait environ 2 centimètres
carrés. La calcification était totale, et les grains
calcaires s’effritaient quand on les pressait entre les doigts.
A la coupe de la région pédiculaire, on constatait trois petits
vaisseaux à parois très épaisses et à lumière presque imperméable.


Le mode d’implantation et d’agglomération des végétations
est très variable. Tantôt la face interne du kyste est seule
tapissée par des végétations qui peuvent être rares, verruqueuses
et de faible volume, ou bien la prolifération conjonctive
est très active, et il en résulte alors des végétations
papillaires formées par l’agglomération de ramuscules dendritiques
plus fins. Ces végétations papillaires peuvent rester
petites et donner à la surface du kyste un aspect velouté,
comme elles peuvent prendre un volume considérable, remplir
toute la cavité du kyste, la rompre par la distension et
faire saillie à la surface externe de la tumeur en forme de
chou-fleur.

D’autres fois les végétations peuvent exister sur la surface
externe en même temps qu’elles existent sur la surface
interne. Peaslee considérait que les végétations externes
provenaient de celles de la surface interne. Cette opinion est
très absolue, parce que bien des auteurs ont rapporté des
exemples où les végétations existaient à la surface du kyste
sans que celui-ci fût rompu.

Les végétations externes n’existent que très rarement
seules. MM. Malassez et de Sinetey, qui ont très bien étudié
ces tumeurs, n’ont jamais trouvé la surface externe seule
tapissée des végétations papillaires sans que la surface in terne
ne le fût.

— 19 -

Ces végétations ont un aspect villeux, dendritique, et leur
volume peut varier de celui d’un grain de millet à celui d’un
oeuf de poule et même de deux poings. Les unes sont sessiles,
simples et disséminées ; les autres, adhérant par un pédicule,
sont grosses, nombreuses et dendritiques. Leur développement
peut être exagéré et faire prendre à ces néoformations
l’aspect d’un chou-fleur. j

Quand les végétations externes proviennent de celles de
la surface interne, après rupture du kyste, leur surface d’implantation,
de concave qu’elle était devient convexe, de manière
que ces néoformations semblent s’être développées à la
surface externe de la tumeur.

Ces végétations peuvent s’étendre sur le péritoine pelvien
qui recouvre les organes voisins ; elles sont en général moins
vasculaires et ont une couleur plus blanche.

STRUCTURE DES VÉGÉTATIONS. — Nous empruntons en
grande partie les détails sur la structure des végétations des
kystes papillaires à la thèse de M. Vaquez, dans laquelle
cette question a été bien étudiée.

Les végétations des kystes papillaires de l’ovaire sont en
général conjonctives, c’est-à-dire qu’elles résultent du développement
considérable du tissu conjonctif de la paroi du
kyste. Mais, suivant la plus ou moins grande prédominance
d’une des phases d’évolution du tissu connectif, on peut distinguer
des végétations sarcomateuses, conjonctives, colloïdes
et vasculaires. Ainsi, dans les végétations sarcomateuses,
les cellules jeunes arrondies prédominent ; dans les fibrosarcomateuses,
les cellules fusiformes, mêlées aux éléments
arrondis, sont plus abondantes ; les végétations purement
conjonctives sont formées du tissu conjonctif à l’état adulte,
mais ces cas sont rares. Les végétations colloïdes sont constituées
par une substance plus ou moins abondante et trans-

— 20 -
parente ; quelquefois on y distingue des granulations disposées
en séries. Les fibres conjonctives se trouvent au milieu
de cette substance s’entre-croisant dans tous les sens et dans
leurs mailles ; il existe des cellules munies de prolongements
et s’anastomosant les unes avec les autres ; on trouve
encore, dans la substance amorphe, des globules blancs, des
lymphatiques et des capillaires. Ces végétations qui sont,
comme on le voit, très pauvre en tissu conjonctif, sont encore
appelées faux kystes parce qu’elles peuvent être prises pour
des kystes. Enfin les végétations vasculaires possèdent un
réseau complet analogue à celui des papilles du derme ou
celui des muqueuses ; elles constituent de véritables papillomes,
et, si le réseau sanguin est assez développé, elles
prennent la forme angiomateuse.

Toutes ces végétations, mais surtout les papillaires, présentent
souvent des dépôts calcaires.

Ces végétations sont recouvertes par un épithélium le plus
souvent cylindrique. Ces cellules présentent de grandes différences
dans leur forme : tantôt elles sont courtes, tantôt
elles sont au contraire allongées, fusiformes, pédiculées,
quelques-unes sont pourvues de cils vibratiles. Parfois on
rencontre au milieu de cet épithélium des cellules métatypiques
qui peuvent à elles seules recouvrir les végétations ou
proéminer au milieu des autres éléments. D’autres fois, l’épithélium
en se développant d’une façon atypique peut présenter
de grandes analogies avec le tissu épithéliomateux ; il en
résulte qu’on peut rencontrer des tumeurs papillaires mixtes
ayant l’aspect des tumeurs glandulaires ou adénoïdes ou
celui des tumeurs carcinomateuses (Malassez et de Sinety).
Pfannestiel désigne les tumeurs de la première catégorie
sous le nom d’adénome papillaire simple, et celles de la
seconde sous le nom d’adéno-sarcome papillaire.

En résumé, dans les végétations papillaires, le développe-

— 21 —

ment du tissu conjonctif prédomine ; il joue, pour ainsi dire,
le principal rôle, tandis que celui de l’épithélium est tout à
fait secondaire.

Il est bon de remarquer enfin que toutes ces variétés des végétations
papillaires n’évoluent que très rarement en clinique
d’une façon distincte, comme leur nom semblerait le faire
croire (végétations sarcomateuses) , et qu’assez souvent on
trouve sur la même tumeur des végétations de structure
différente.

Les auteurs sont muets sur la coïncidence dans le même
ovaire du cystomaproliferum glandulare et du cystoma proliferum
papillare. D’après M. le professeur Tédenat, leur
origine s’explique très bien par ce fait que les tubes de Wolf
envoient des prolongements plus ou moins nombreux dans le
stroma de l’ovaire, où ils s’interposent aux follicules de de
Graaf. Ceux-ci fourniraient les éléments d’origine des kystes
glandulaires, tandis que les tubes Wolfiens donneraient naissance
aux kystes papillaires.
Ii
SIEGE. — PROPAGATION

En général, les kystes prolifères papillaires de l’ovaire
sont bilatéraux, et, dans ce cas, il n’est pas rare de trouver
d’un côté un kyste volumineux, tandis que l’autre ovaire est
le siège d’une tumeur kystique rudimentaire.

La plupart de ces tumeurs sont intra-ligamentaires, parce
que, comme nous le verrons en étudiant leur pathogénie, un
grand nombre d’entre eux proviennent des restes du corps de
Wolf et du hile de l’ovaire. Alban Doran insiste sur l’inclusion
intra-ligamentaire des kystes papillaires ; sur 13 faits
qu’il a observés, 7 kystes étaient inclus dans le ligament large
et 3 étaient libres.

Quelques auteurs admettent le siège extra-ligamentaire
des kystes papillaires de l’ovaire comme la règle. Il nous semble,
avec M. Cazenave, que cette opinion est par trop absolue,
et qu’elle ne peut s’appliquer qu’à la catégorie seule des
tumeurs papillaires provenant de la surface de l’ovaire. Il
n’empêche pas que les tumeurs de cette dernière catégorie
peuvent devenir extra-ligamentaires par leur développement
excessif.

Les tumeurs végétantes de l’ovaire, en se développant,
contractent par leurs végétations, de très bonne heure, des
adhérences avec tous les organes voisins. Et ces végétations,
qu’elles proviennent, soit de la surface externe du kyste, soit
de sa surface interne après la rupture de la paroi kystique,
ces végétations tendent à envahir toute la cavité pelvienne,

— 23 —

elles détruisent le péritoine pelvien et englobent d’une façon
complète l’utérus. On les a vu contracter des adhérences
avec le rectum, les vaisseaux pelviens, les os du bassin. On
a signalé des cas dans lesquels les végétations pénétraient
par le méso-côlon iliaque, se mettaient en rapport avec l’intestin.


En un mot, leur processus envahissant peut être tel que
toute la cavité abdominale soit remplie de végétations.

On comprend aisément combien peuvent être dangereuses
et pénibles les manoeuvres d’ablation.

Le développement des tumeurs papillaires est très lent. Il
est bon de remarquer que ces tumeurs, bridées par le plancher
pelvien, peuvent, en se développant, donner naissance
à des phénomènes de compression nerveuse vasculaire et
viscérale. Playfer cite un cas où une malade succomba à une
hématocèle occasionnée par une tumeur végétante de l’ovaire.
Drysdale observa un cas d’obstruction intestinale.

Nous venons de voir que les tumeurs papillaires de l’ovaire
peuvent envahir tous les organes et tissus avoisinants ; mais
ce n’est pas tout. On a pu observer qu’à une période assez
éloignée de leur évolution, on peut trouver, sur des organes
qui se trouvent assez loin du siège de ces tumeurs, des production
papillaires disséminées, conservant les mêmes caractères
et occasionnant les mêmes lésions que la tumeur primitive.
C’est ainsi qu’on a pu trouver des végétations sur l’épiploon,
le diaphragme, la face inférieure du foie, les reins, la rate,
la plèvre, les poumons et même au sein.

Le volume de ces végétations secondaires varie de celui
d’un grain de millet à celui d’une grosse noix et même plus.

La plupart des auteurs admettent aujourd’hui que ces localisations
secondaires sont le résultat, non pas de la métastase,
mais celui d’une greffe. Des parcelles détachées de la tumeur
ovarienne auraient été apportées sur les différents organes

— 24 -

assez éloignés de l’ovaire par les mouvements péristaltiques
de l’intestin. M. Cazenave invoque en outre la présence de
l’ascite, qui existe toujours à des degrés variables.

M. Bouilly, dans sa communication faite au Congrès français
de chirurgie tenu à Paris en octobre 1897, refuse aussi
d’admettre la propagation des végétations à distance par la
voie lymphatique ou sanguine ; lui aussi admet que ces végétations
se propagent en récidivant par le mécanisme de la
greffe implantée par contact direct ou déposée par le liquide
ascitique.

Nous croyons que l’opinion de MM. Bouilly et Cazenave
est la plus rationnelle pour tout ce qui concerne la propagation
des végétations sur les organes intra-abdominaux.

Quant à la présence de ces néoformations sur la plèvre,
le poumon et même le rein, nous admettons, avec M. Poupinel,
qui a très bien étudié la généralisation des tumeurs épithéliales
de l’ovaire, nous admettons, disons-nous, qu’il se
produit dans la tumeur primitive des transformations adénoïdes,
carcinomateuses ou colloïdes. Ces néoformations,
dont l’activité de développement est très grande, en se généralisant,
infiltrent d’abord le péritoine et se propagent ensuite
par la voie lymphatique, pour se fixer sur des organes
plus ou moins éloignés.

La présence de ces végétations sur les différents organes
peut-elle assombrir le pronostic ? Les auteurs ne sont pas
d’accord sur cette question. Les uns considèrent cette propagation
comme indice d’une extrême gravité ; les autres, au
contraire, admettent que, malgré la présence des végétations
secondaires, la guérison peut survenir après l’extirpation de
la tumeur primitive. MM. Thornton, Terrier, Pozzi, L. Tait
et d’autres ont cité des cas dans lesquels la guérison est
survenue après l’ablation de la tumeur primitive, malgré la
présence sur le péritoine de nombreuses végétations secondaires.


— 25 —

Nous croyons que, tant que les végétations restent papillaires,
elles ne peuvent en aucune façon assombrir par elles seules
le pronostic, vu les nombreux cas de guérison après ablation
partielle. Évidemment nous ne pouvons pas dire que le pronostic
est tout à fait bénin, mais qu’il est beaucoup moins
grave que quand les végétations ont subi la transformation
carcinomateuse et qu’elles sont propagées à distance.

Nous rapportons l’observation V en faveur de l’opinion soutenue
par MM. Pozzi et Terrier. M. le professeur Tédenat
nous communique en outre le résumé des deux observations
suivantes :
Obs. — Femme, quarante-huit ans, bien réglée jusqu’à l’âge
de quarante ans. Depuis cet âge, tuméfaction progressive du
ventre ; métrorrhagies abondantes avec caillots, durant de
sept à huit jours ; ascite abondante à travers laquelle on
sent des masses irrégulières que le doigt perçoit dans le
cul-de-sac postérieur.

Laparotomie en juillet 1892. On tombe sur un gros kyste
papillaire du A'olume d’une tête d’enfant, inclus dans le ligament
large et qu’on enlève en entier avec le ligament. De
l’autre côté, existence de masses végétantes, adhérentes à la
vessie et au rectum ; excision partielle ; Mickulicz ; guérison
rapide. La malade jouissait d’une excellente santé au mois
de décembre 1897, époque à laquelle M. Tédenat l’avait vue
pour la dernière fois ; elle n’avait pas d’ascite et la tumeur ne
paraissait pas avoir augmenté de volume.

06s. — Dans cette seconde observation, les deux ovaires
ont été enlevés. La malade a joui d’une excellente santé pendant
deux ans, puis elle est revenue dans le service de M. Tédenat
qui l’a trouvée amaigrie, ayant un aspect cachectique.
L’ascite était considérable ; elle a permis néanmoins de con-

— 26 —

stater de nombreuses tumeurs noduleuses disséminées dans
l’abdomen et principalement à la région hépatique. On fit une
ponction qui donna issue à cinq litres de sérosité brunâtre et
sanguinolentes, et qui permit de mieux apprécier la multiplicité
des masses dures, mamelonnées, occupant tout l’abdomen.
Le liquide ascitique se reproduisit assez abondant dans
l’espace de quinze jours, et, dans le trajet de la ponction, on
constata la production d’une masse cylindroïde dure et qui
venait s’étaler sous la peau à la façon d’une grosse tête de
clou. La malade quitta l’hôpital et succomba cachectique trois
mois après.

Cette masse cylindroïde n’était probablement qu’une greffe
sur le trajet de la ponction. On voit de plus dans cette observation
que la ponction peut devenir la cause de la production
des greffes sur la paroi abdominale et sur le péritoine.
Iii ascite
La présence de l’ascite est très fréquente dans les kystes
prolifères papillaires de l’ovaire. Elle est pour ainsi dire la
compagne inséparable des petites tumeurs papillaires, dit Vaquez
 ; mais on observe de très grandes variétés pour ce qui
concerne l’abondance et la rapidité de la reproduction de cet
épanchement.

La malade qui fait le sujet de notre observation I a subi
de nombreuses ponctions et à des intervalles de plus en plus
rapprochés. La malade de notre observation VI a été ponctionnée
cinquante-six fois dans l’espace de trois ans, et chaque
ponction donnait issue à 25 litres de liquide.

Le liquide ascitique est, dans la majorité des cas, séreux,
assez souvent hématique. Le liquide ascitique séreux est ordinairement
limpide, citrin, empesant le linge ; assez souvent il
contient des globules sanguins plus ou moins altérés. Il renferme
de grandes quantités d’albumine et de paralbumine
(Chevalier, Th. de Montpellier). Quelquefois il est gélatineux
et rarement colloïde.

Sa consistance chimique et microscopique le distingue de
l’épanchement ascitique dû aux lésions cardiaques ou hépatiques.
Il présente au microscope, d’après Coblentz, des cellules
cylindriques avec ou sans cils vibratiles, des cellules caliciformes
et graisseuses ; il contient en outre une plus grande
quantité de matières solides, que Quénu a évalué de 75 à 80
grammes par litre en moyenne.

— 28 -

La pathogénie de l’ascite a causé de nombreuses discussions.


On a attribué la production de l’ascite à la compression vasculaire
que la tumeur pourrait occasionner en se développant.
Cette théorie ne peut s’appliquer qu’à un nombre très restreint
des kystes papillaires de l’ovaire. D’autres croyaient
que la rupture du kyste suffisait pour produire l’ascite. Enfin
l’opinion admise aujourd’hui par un grand nombre d’auteurs
est celle qui admet que le liquide ascitique proviendrait de la
sécrétion épithéliale de végétations. Le revêtement épithélial
de celles-ci, disposé en plusieurs couches, présente très souvent
dans divers points la transformation caliciforme ou vésiculeuse
de certaines cellules superficielles. Le protoplasma
de ces cellules se fond, et en s’échappant au dehors produit
l’ascite. Ces cellules disparaissent et sont remplacées par
d’autres qui agissent de la même façon. On pourrait rapprocher
d’ailleurs ce travail sécrétoire de celui qui se produit à la
surface de la muqueuse intestinale où la transformation des
cellules cylindriques en cellules caliciformes n’est pas rare.
D’autre part, on admet aujourd’hui que le liquide contenu dans
les kystes ovariques provient de la sécrétion épithéliale de leur
paroi interne. Or, une fois la poche kystique rompue, il est
aisé de comprendre que le revêtement épithélial des végétations
pourra continuer son travail de sécrétion et produire
l’ascite. Cette opinion est généralement admise par la plupart
des auteurs. Mais l’activité cellulaire n’est pas le seul facteur
qui intervient à la production de l’ascite ; on doit tenir
compte aussi de l’osmose, comme le fait remarquer Quénu,
d’une façon secondaire d’ailleurs.

La matière colloïde sécrétée par les végétations ou déversée
par les petits kystes dans la cavité péritonéale agirait
par dialyse, à travers le péritoine, sur le sérum sanguin, et
serait ainsi la cause d’une production de liquide qui, se mé-

— 29 -
langeant avec les autres produits sécrétés, augmenterait le
liquide ascitique.

M. Pozzi croit que le rôle des phénomènes d’osmose est
exagéré. Pour cet auteur, « point n’est besoin de cette considération
pour comprendre la production de l’épanchement
ascitique causé par l’irritation d’un liquide pathologique.
L’ascite constitue un véritable mode de défense du péritoine,
quand il n’a pu isoler le corps irritant par la production
d’adhérences. » Il est possible que tous ces facteurs interviennent
dans la production de l’ascite ; mais leur rôle est
tout à fait secondaire. Nous croyons d’ailleurs que la plus
grande part dans la production de l’ascite revient à l’activité
cellulaire ; et la présence d’un grand nombre de cellules
caliciformes plaide en faveur de cette hypothèse.
Iv pathogénie
On admet en général aujourd’hui que la provenance des
kystes papillaires de l’ovaire est identique à celle des kystes
glandulaires.

Nous ne ferons que résumer les deux théories actuellement
admises :

Pour Waldeyer, les tubes de Pflùger, au lieu de se transformer
en follicules de de Graaf, peuvent persister et se transformer
après la puberté (rarement avant) en kystes. Les cellules
centrales se ramollissent alors et se liquéfient ; les parois
de ces tubes sont distendues par le liquide, bourgeonnent
et donnent naissance à d’autres tubes. Ces nouveaux tubes
procèdent de la même façon, et la réunion de toutes ces petites
tumeurs kystiques constituera plus tard le kyste multiloculaire
qui pourra devenir uniloculaire par la fusion de
toutes les parois des kystes secondaires. Ainsi donc, d’après
Waldeyer, tout kyste uniloculaire a commencé par être multiloculaire.


Malassez et de Sinety n’admettent pas d’une manière exclusive
que les tubes Pflùger sont les véritables générateurs
des kystes. Pour eux, l’épithélium germinatif qui recouvre la
surface de l’ovaire, par son invagination dans le tissu interstitiel
de l’ovaire, au lieu de former comme d’ordinaire les
follicules de de Graaf, donnerait naissance à des tubes ou de
petites cavités plus ou moins sphériques , qui constitueraient
plus tard la tumeur kystique. Malassez désigna sous le nom
d’épithélioma mucoïde toutes ces néoformations épithéliales,
à cause de la ressemblance très grande de leur épithélium à

— 31 —

celui des muqueuses normales. M. Second et d’autres auteurs
les ont appelées kysto-épithéliomes ; nous croyons que
M. Pozzi leur donne la meilleure dénomination en les appelant
kystes proligères ou prolifères, car le nom épithélioma
semblerait désigner une certaine malignité.

En somme, ces deux théories diffèrent très peu, et le résultat,
on est obligé de l’admettre, est le même. Les kystes
papillaires comme les kystes glandulaires proviennent de
l’épithélium germinatif de l’ovaire. Certains auteurs admettent
avec M. Olshausen que les tumeurs papillaires proviennent
de l’organe de Rosenmùller, se basant sur la présence
de l’épithélium cylindrique à cils vibratiles. Nous ne nions pas
l’existence des tumeurs papillaires para-ovariennes ; mais
alors ces kystes sontpresque toujours intra-ligamentaires, et
des observations existent où l’on a trouvé l’ovaire indemne à
côté de la tumeur. D’ailleurs, comme le fait observer Quénu,
pourquoi refuser à l’épithélium germinatif ce qu’on accorde à
tout épithélium ?

Marchand et Flaischlen ont en effet montré que les kystes
papillaires peuvent naître à la surface de l’ovaire et qu’ils
contiennent alors de l’épithélium vibratile en continuité avec
l’épithélium germinatif. On ne peut pas, d’ailleurs, comprendre
pourquoi l’épithélium vibratile ne proviendrait pas à l’état
pathologique de l’épithélium germinatif, du moment que pareil
fait se produit normalement pour l’épithélium des trompes.

D’après M. Tédenat, les kystes glandulaires auraient leurs
éléments d’origine dans les follicules de de Graaf, tandis que
les kystes papillaires proviendraient des prolongements que
les tubes Wolfiens envoient dans le stroma de l’ovaire.

En résumé donc le plus grand nombre d’auteurs admettent
aujourd’hui que les kystes prolifères papillaires de l’ovaire
prennent naissance dans l’épithélium germinatif de Waldeyer.

V etiologie
L’étiologie des kystes papillaires de l’ovaire est encore imparfaitement
connue. Le plus souvent on observe ces tumeurs
chez des femmes qui sont en pleine activité sexuelle. Les
observations sont très rares où les tumeurs de même nature
se sont développées avant la puberté. Il est très difficile de
préciser l’âge pendant lequel commence le développement de
ces tumeurs. D’après la statistique de Olshausen, le maximum
de ces tumeurs se rencontre entre quarante et cinquante
ans. Quant à leur fréquence, Olshausen l’estime à 77 pour
100. Cohn relève, sur 600 ovariotomies, 52 tumeurs végétantes,
ce qui donne une proportion de 1/12. Malassez et de Sinety
les ont observées une fois sur sept. Poupinel, sur cent-cinquante-deux
kystes de l’ovaire, a trouvé vingt-quatre kystes
végétants ou papillomateux, ce qui donne une proportion de
1/10. Mais toutes ces statistiques, sauf celle de Olshausen,
portent sur l’ensemble des tumeurs végétantes de l’ovaire.

Nous croyons utile d’insister sur labilatéralitéde ces tumeurs.
Cette disposition est assez fréquente, mais le développement
n’est pas le même des deux côtés. On peut en effet rencontrer
une énorme tumeur kystique occupant l’un des ovaires, tandis
que l’ovaire du côté opposé n’est occupé que par une très
petite tumeur à peine développée et qui pourra évoluer longtemps
après l’ablation de la grosse tumeur de l’autre ovaire.
Dans le cas que nous avons observé dans le service de notre

— 33 —
maître M. le professeur Tédenat, la malade avait été opérée,
il y a six à sept ans, par M. le professeur Dubrueil,pour une
tumeur papillaire.

La simultanéité du développement est assez rare, quoique
Spencer Wells, sur cinq cents ovariotomies, fût obligé d’enlever
vingt-cinq fois les deux ovaires dans la même opération.

3Vi symptomes
Le début des kystes papillaires de l’ovaire est le plus souvent
insidieux ; la malade se porte en apparence bien jusqu’au
jour où elle remarque que son ventre grossit progressivement.
D’autres fois les kystes s’annoncent au commencement par
des douleurs lancinantes au bas-ventre, aux reins, au périnée,
s’irradiant même jusqu’aux membres inférieurs et dues
aux tiraillements des annexes, et à l’inflammation de l’ovaire
malade. En somme, jusqu’ici nous n’avons que des symptômes
d’une ovarite. Mais bientôt apparaît la dysménorrhée qui va
en s’accentuant ; la métrorrhagie avec ou sans caillots est
aussi assez fréquente. L’ovaire augmente de volume progressivement,^
s’ensuit alors des troubles de la miction et de la
défécation dus à la compression des organes contenus dans
le petit bassin.

D’autres fois la tumeur grossit sans autre signe apparent
que celui d’un embarras gastrique, et la malade ne va consulter
un médecin que lorsqu’elle s’aperçoit que son ventre a
grossi.

Dans l’évolution des kystes papillaires de l’ovaire, nous
distinguerons deux phases : 1° tumeur pelvienne ; 2° tumeur
abdominale.

1° Tumeur pelvienne. — Au début, les kystes ne peuvent
être perçus ni par le palper abdominal ni par les touchers
vaginal ou rectal ; mais,dès qu’ils ont acquis un volume supé-

— 35 —
rieur à celui de l’ovaire, le palper ou le toucher, ou bien les
deux combinés,permettent de les circonscrire, de reconnaître
leur forme et leur volume. Elles sont le plus souvent dures,
rarement élastiques ou irrégulières. Quand ces tumeurs sont
incluses dans le ligament large, elles paraissent faire corps
avec l’utérus et dépendre plutôt de cet organe que de l’ovaire.
Le diagnostic devient alors assez difficile, surtout si les
troubles qu’elles occasionnent sont insignifiants. Tel a été
notre cas chez la malade que nous avons observée dans le
service de M. le professeur Tédenat. On peut exceptionnellement
sentir à la surface de ces tumeurs des végétations, si
elles existent, analogues à des crêtes de coq. Quand ces
végétations existent, il y a généralement de l’ascite.

Enfin la tumeur, en se développant, peut faire dévier l’utérus
du côté opposé, ou bien en arrière et quelquefois même en
avant.

Quand la tumeur est bilatérale, on pourra sentir par le
palper et le toucher son existence sur les deux ovaires, mais
il est rare de les trouver au même degré de développement.

2° Tumeur abdominale. — La tumeur continue à s’accroître,
et de pelvienne qu’elle était elle devient abdominale.
Si l’ascite qui est alors très fréquente n’est pas considérable,
on pourra par le palper abdominal la circonscrire, constater
son indolence, sa configuration extérieure, sa mobilité relative
et la présence des végétations externes, si elles existent.
Mais, si l’ascite est considérable, la paroi abdominale est
très tendue et empêche toute exploration. Des veines dilatées
rampent sur la partie inférieure de la paroi abdominale et
surtout dans la partie des fosses iliaques : ce qui la distingue
de l’ascite symptomatique, de la cirrhose, dans laquelle la circulation
collatérale est sus-ombilicale en général.

L’oedème des membres inférieurs à cette période est fré-

— 36 —
quent par suite de la compression des vaisseaux par la
tumeur. Cette compression peut amener des souffles vasculaires.


L’état des malades peut encore être satisfaisant, malgré la
présence de l’ascite et le grand volume de la tumeur.

Nous devons signaler en terminant la présence des troubles
dyspeptiques, de la dyspnée, des palpitations, causés
parle grand développement de la tumeur , qui oblige alors le
médecin de recourir à la paracentèse abdominale pour soulager
les malades. Mais le liquide se reproduit très rapidement,
surtout si les végétations sont nombreuses, et, comme il
emprunte ses matériaux à l’économie toute entière, il s’ensuit
un amaigrissement rapide amenant à la cachexie et à la
mort.

Tant que la tumeur existe à l’état de petit kyste papillaire,
on peut dire que son évolution est très lente ; mais, dès que
les végétations ont envahi le péritoine, elles évoluent très
rapidement.
Vii diagnostic
Le diagnostic des kystes papillaires de l’ovaire est très difficile
 ; on devra soupçonner leur existence lorsqu’on aura affaire
à des tumeurs bilatérales, lorsqu’on trouvera un épanchement
ascitique abondant avec une petite tumeur, lorsque le développement
sera rapide, interrompu, lorsqu’on observera de
bonne heure les signes de rupture du kyste.

L’apparition hâtive des phénomènes aigus de la compression
est la conséquence du rapide accroissement de la tumeur.
La sensation de crépitation, analogue à celle que donne la
pression sur un sac de riz, est caractéristique ; on l’obtient
par la combinaison du toucher vaginal et du toucher rectal.

M. Pozzi admet difficilement la crépitation, que H. Coblentz,
Olshausen et Vaquez signalent, et qui est produite par
les végétations. Nous croyons pourtant que par les touchers
vaginal ou rectal on pourra facilement sentir, sinon la crépitation,
au moins la présence de végétations.

On pourrait confondre l’ascite produite par un kyste papillaire
de l’ovaire avec la péritonite tuberculeuse à forme ascitique.
En effet, dans le premier cas, les intestins, au lieu de
surnager dans le liquide ascitique, peuvent être refoulés en
haut et sur les côtés ; dans le second cas, les anses intestinales,
accolées entre elles par des adhérences inflammatoires,
se trouvent refoulées contre la colonne vertébrale ; on obtient
alors, dans les deux cas, les mêmes signes par la percussion.

— 38 —
Mais, dans la péritonite tuberculeuse, il est rare de ne pas
rencontrer des lésions de même nature dans d’autres organes
et surtout dans les poumons, et, de plus, il y a de la fièvre ;
d’ailleurs l’augmentation du volume du ventre est due en
partie à du météorisme intestinal.

On pourrait encore confondre les kystes papillaires rompus
avec le sarcome de l’ovaire. Ces tumeurs sont d’abord
très rares, leur développement est plus rapide et l’ascite est
précoce.

Dans les cas très difficiles, la ponction peut rendre de très
grands services, parce qu’elle permet d’examiner la nature du
liquide. Quant à la laparotomie exploratrice que H. Coblentz
propose pour arriver à un diagnostic sûr, nous ne la considérons
pas comme un moyen de diagnostic, mais comme le
premier temps d’une opération : Vaquez est du même avis.
Nous ne contestons pas qu’elle peut rendre de grands services
dans des cas où le diagnostic est presque impossible, surtout
si elle est faite suivant toutes les règles de l’asepsie et de
l’antisepsie.
Marche. — Il est très difficile de connaître d’une façon précise
le temps que ces tumeurs mettent à évoluer, parce qu’il
est en général impossible de savoir l’époque à laquelle leur
évolution a commencé. D’une façon générale, nous pouvons dire
que, tant que la paroi du kyste est intacte, leur évolution est
lente, tandis que, dès que la rupture du kyste s’est effectuée
et que les végétations papillaires ont fait irruption dans la
cavité abdominale, leur marche est assez rapide.
Viii pronostic
« Une question qui est encore pleine d’obscurité est celle
de la bénignité ou de la malignité des kystes papillaires »,
dit avec juste raison M. Pozzi, dans son Traité de Gynécologie.
Les observations ont en effet prouvé que telle tumeur,
considérée anatomiquement comme maligne, se conduisit
comme les tumeurs bénignes, et réciproquement. D’autre part,
M. Bouilly disait au Congrès français de chirurgie, tenu en
1896 à Paris : « La malignité du kyste papillaire ne peut
être déterminée histologiquement ; entre les kystes que nous
voyons rapidement se généraliser ou récidiver après l’opération
et ceux dont l’ablation est suivie d’une guérison définitive,
il n’existe pas de différences histologiques. La malignité
ne peut donc être déterminée par leurs caractères anatomiques
 ; elle est surtout en rapport avec le séjour plus ou moins
prolongé de la lésion dans la cavité abdominale. »

Nous pouvons donc dire en général que, tant que la paroi
du kyste est intacte, le pronostic est bénin. Mais, dès que
les végétations ont rompu la paroi kystique et se sont propagées
dans la cavité abdominale, le pronostic devient de plus en
plus sombre, si on n’opère pas immédiatement. Et pour cause,
les végétations, en se propageant sur les organes voisins,
finissent par remplir toute la paroi abdominale, l’ascite devient
considérable et la cachexie ne tarde pas à arriver. Nous admettons
bien la bénignité des végétations purement conjonc-

— 40 —
tives, mais très peu conservent leur nature purement conjonctive
: la plupart deviennent le siège de productions
carcinomateuses ou adénoïdes qui activent la généralisation
et la production du liquide ascitique, et mènent très rapidement
le malade à la cachexie et la mort.

La récidive assez fréquente que ces tumeurs présentent
oblige le chirurgien à être très réservé pour le pronostic, car,
si l’on a vu des cas de guérison durable après une seconde
laparotomie, les cas de mort ne sont pas très rares.

Nous avons cru qu’il ne serait pas inutile de noter les cas
des tumeurs papillaires que nous avons trouvés dans la statistique
de E. Cohn, faite sur les tumeurs malignes de l’ovaire
observées dans la clinique du Dr Schroeder. Sur 86 laparotomies
on a trouvé 38 kystes papillaires avec dégénérescence
carcinomateuse. Parmi ces 38 cas, il y a eu 4 femmes qui ont
présenté des récidives.
Ix traitement
Le seul traitement qu’on peut opposer à ce genre de tumeurs
est le traitement chirurgical.

Dès qu’on a fait le diagnostic d’une tumeur de l’ovaire, on
ne doit pas attendre, il faut opérer et opérer de bonne heure,
comme dit M. Pozzi, surtout pour les tumeurs de néoformation
épithéliale.

L’expectation présente de grands dangers pour la malade,
parce que les tumeurs papillaires, comme nous l’avons vu,
peuvent, à toute période, se transformer en néoplasmes malins,
se généraliser et rendre l’opération de plus en plus
grave. Telle est l’opinion de notre excellent professeur Tédenat
et de MM. Pozzi, Léopold, Cohn, K. Thornton, et nous
n’hésitons pas à la partager parce que nous croyons qu’avec
les progrès que la chirurgie a accomplis jusqu’à ce jour,
l’intervention précoce est sans danger pour la malade et
plus aisée pour le chirurgien.

Il faut remarquer qu’un autre facteur vient plaider l’intervention
hâtive, c’est la bilatéralité des tumeurs papillaires de
l’ovaire. Quoiqu’elle ne soit pas très fréquente, il faut toujours
y penser, et même, lorsqu’on a ouvert le ventre, on doit toujours
s’assurer de l’intégrité de l’autre ovaire, qu’on doit par
précaution enlever, pour peu qu’il paraisse suspect ; de cette
façon on sera sûr d’éviter la récidive plus ou moins tardive.

La présence de la plus ou moins grande quantité du liquide
ascitique est-elle une contre-indication ? MM. Duplay et Duret
l’admettent comme telle, en disant que, « lorsque l’ascite est

— 42 —
considérable, il est rare qu’il n’existe pas quelque altération
profonde du côté de l’utérus et des ovaires, de nature à contreindiquerl’ovariotomie. »(Duplay,
Arch. g. deméd.,p. 20,1879.) 

Nous croyons, avec MM. Pozzi, Sebileau et d’autres, que
l’ascite, même si elle est abondante, commande au contraire
l’opération. Plusieurs observations dans lesquelles le liquide
ascitique était abondant semblent plaider en faveur de l’intervention,
puisque celle-ci a été suivie de succès.

La nature du liquide n’est pas non plus une contre-indication,
comme M. Polaillon le disait en 1878 à la Société de chirurgie
(Bull. Soc. Chirurg., p. 225, 1878).

Terrier, dans la même séance, démontra, se basant sur son
expérience personnelle, que la nature du liquide ascitique n’indique
en aucune façon la bénignité ou la malignité de la tumeur,
que telle tumeur bénigne peut présenter un liquide
hématique, tandis que telle autre maligne peut présenter une
ascite séreuse.

Nous pouvons donc dire que ni l’ascite, ni la nature du
liquide ne peuvent contre-indiquer l’intervention, et que la
seule contre-indication sérieuse est la cachexie très avancée..
Sebileau a posé même la règle suivante : « A toute malade qui
porte un épanchementpéritonéal et une tumeur de l’abdomen,
hors des cas exceptionnels de cachexie avancée et de
mort imminente, l’on peut et l’on doit ouvrir le ventre.
(Sebileau, Les épanchements du péritoine, in Th. Paris, 1889,
p. 83).

Les partisans de la laparotomie exploratrice conseillent
avec M. Schroeder de refermer le ventre lorsqu’on verra que
la tumeur est de nature maligne et qu’elle ne peut plus être
extirpée totalement. Mais comment pourra-t-on conclure à la
malignité de la tumeur, au moment d’une laparotomie exploratrice,
tandis que, même par l’examen histologique, il est difficile
de se prononcer ? D’autre part, nous croyons qu’il est pré-

— 43 —

férable d’enlever ce qui pourra s’enlever de la tumeur que de
s’abstenir, vu que les exemples ne manquent pas où une guérison
durable a été obtenue après une ablation partielle de la
tumeur.

Quant à la ponction évacuatrice, nous n’en avons pas parlé
parce que nous la considérons comme moyen dangereux et
tout à fait insuffisant. Elle ne peut, en effet, être utile, et seulement
comme moyen palliatif, que dans les cas où la distension
du ventre est tellement considérable que l’oppression est
extrême par le refoulement du coeur et des poumons, l’angoisse
considérable et l’asphyxie imminente. Elle pourra alors
retarder de quelques jours l’issue d’un événement fatal si la
malade est inopérable.

Nous croyons en terminant que le chirurgien doit tenter
tout et même l’impossible pour sauver sa malade.

Nous ne décrivons pas une technique opératoire spéciale
pour les kystes papillaires de l’ovaire, parce qu’elle ne diffère
pas de celle qui est décrite dans les classiques pour tous les
kystes de l’ovaire. Mais nous devons ajouter que le chirurgien
doit se tenir prêt pour parer à toutes les complications
qui peuvent survenir pendant l’opération et qui certes sont
assez fréquentes.

Nous nous contenterons donc de dire avec M. Pozzi qu’il
faut tâcher de faire une ablation aussi complète que possible
de la tumeur et de ses greffes s’il en existe. C’est ici qu’on doit
faire la toilette du péritoine d’une façon aussi minutieuse que
possible. Comme l’ablation de ces tumeurs s’accompagne souvent
d’une petite hémorragie provenant de la cavité pelvienne
dépourvue de son péritoine, il est préférable de ne pas faire la
suture complète du ventre, mais de mettre un drain en
caoutchouc ou une mèche de gaze iodoformée. Le drainage,
surtout avec la gaze, agit alors comme hémostatique et
comme évacuateur.
X observations
Observation I
(IKÉDITE) (Service de M. le professeur TÉDENAT) Tumeur végétante du péritoine pelvien. — Aseite. — Ponctions multiples.
Ablation de la tumeur. — Mort de choc opératoire.
Mélanie S…, trente-cinq ans, ménagère à Béziers, entrée
dans le service de M. Tédenat, le 13 avril 1886. Pas d’antécédents
héréditaires. Bonne constitution. La malade a été
réglée à l’âge de dix-huit ans, et depuis la menstruation a
été normale. Elle n’a jamais été malade. Mariée il y a dix
ans, elle n’a jamais eu d’enfants.

La malade fait remontera huit ans le début de sa maladie.
A cette époque, elle ressentait des douleurs assez vives, en
même temps qu’elle voyait grossir son ventre d’une façon
assez rapide. Ce gonflement était surtout marqué du côté
gauche.

Au'mois de mai 1885, un médecin, ayant été consulté, constata
l’existence d’une aseite et fit une ponction qui donna
14 litres de liquide citrin. Dans la suite, on renouvela les
ponctions d’abord tous les deux mois, puis tous les mois,
puis tous les quinze jours, et enfin tous les huit jours. La
dernière ponction a été faite le 8 avril dernier et a donné
6 à 7 litres de liquide citrin.

— 45 —

Depuis trois mois, la malade vomit presque tous les jours.
L’amaigrissement est considérable, l’appétit est presque
nul. Depuis deux mois, ses règles n’ont plus reparu.

L’examen, pratiqué le 15 avril, montre une tumeur abdominale
siégeant surtout à gauche avec aseite. Au niveau de
la tumeur on constate de la matité. La tumeur est très ferme,
allongée obliquement de gauche à droite et de haut en bas ;
elle n’occupe que la moitié gauche du bassin ; elle est étalée
comme une tumeur des ligaments larges ; elle est presque
fixe et ses parois sont épaisses, présentant une série de cloisons.


Au toucher, l’utérus est normal ; son corps est en arrière,
tandis que le col est porté en avant. L’orifice externe est
étroit et dur. Le cul-de-sac latéral gauche est un peu déprimé.
Les mouvements se transmettent de l’utérus à la tumeur et
de la tumeur à l’utérus.

17 avril. — L’ascite a augmenté. Les envies de vomir sont
continuelles. La malade demande qu’on la ponctionne.

18. — Les vomissements continuent ; on fait une ponction
avec l’appareil Potain et on retire 4 à 5 litres de liquide clair,
citrin. La tumeur a augmenté de volume ; l’utérus s’est relevé ;
le col occupe presque sa place normale.

19. — Vomissements. La malade a deux syncopes dans la
matinée. La langue est rouge et humide. L’appétit est nul.
Dyspnée. Insomnie. Le pouls esta 100.

20. — Vomissements. T.: matin, 39°2 ; soir, 37°6. Pouls
à 95.

21.— Langue sale. T.: matin, 38°5 ; soir, 37°3. Pouls à
120.

22. — T.: matin, 38°4 ; soir, 37°7. Pouls à 120, petit. La
malade n’a pas vomi. Le col est mou et refoulé vers la symphyse.
La sonde utérine donne une longueur de 7 centimètres.


— 46 —

23. — Ovariotomie. On enlève une tumeur solide présentant
des kystes multiples. Elle pèse 650 grammes. On ordonne
une potion à la morphine.

24. — T.: matin, 39° ; soir, 38°5. Le pouls est à 120 ; il est
petit et filiforme. Le ventre n’est pas douloureux. Les vomissements
n’ont pas reparu.

25 avril. — La malade meurt dans la nuit.

AUTOPSIE. — Côté gauche. —Le pédicule est porté contre
l’utérus ; l’ovaire paraît tout à fait normal.
Côté droit. — Quelques végétations sont adhérentes au péritoine
de la partie postérieure du ligament large par de
minces pédicules. L’ovaire est envahi.

Le corps de l’utérus et la vessie sont normaux.

Observation II
(INÉDITE) 
(Service de M. le professeur TÉDENAT) 

Kystes des deux ovaires. — Ovariotomie double. — La malade sort guérie

au vingtième jour.

Ursule T … , âgée de trente-deux ans, receveuse du télégraphe,
entrée à l’hôpital Saint-Eloi, le 18 juin 1888.
Antécédents héréditaires. — Rien de particulier dans sa
famille.
Antécédents personnels. — Elle a eu la variole et la
rougeole dans son enfance. Depuis, sa santé a été bonne,
sauf un peu de névrosisme, qu’elle présente habituellement,
mais sans crises. Réglée à quatorze ans, ses règles ont été
depuis régulières et abondantes pendant sept à huit jours.
Elle a eu des pertes blanches.

Mariée à l’âge de dix-huit ans, elle a eu deux grossesses,

— 47 —
dont la seconde a été gémellaire, il y a dix ans. Ses accouchements
ont été faciles, et les suites de couches normales. Depuis
lors elle a souffert de la jambe et de la cuisse droites, dans
leur étendue en avant comme en arrière, et surtout à la période
menstruelle.

La malade fait remonter le début de sa maladie actuelle à
1882, où, pendant l’époque menstruelle, elle ressentit une
violente douleur dans la cuisse droite et dans la partie droite
de l’abdomen. Le ventre s’est enflé rapidement, à tel point
qu’elle ne pouvait plus se baisser. En même temps, des
vomissements sont survenus et ont duré pendant huit jours.
La malade a été dans l’impossibilité de marcher pendant un
mois. Puis, un beau jour, après une crise de douleurs plus
violentes encore, la tuméfaction de son abdomen disparut
sans aucune évacuation ni par le rectum, ni par la vessie.
Depuis cette époque , elle ressent une gêne dans l’abdomen,
mais sans douleurs et sans gonflement abdominal.

De janvier à novembre 1887, le ventre prend un développement
considérable. Les douleurs recommencent sans les
vomissements ; la dyspnée et les douleurs lombaires ne tardent
pas à faire leur apparition. On ne remarque pas de rétention
d’urine, ni de céphalalgie, ni de troubles visuels.

En novembre 1887, une ponction amène 6 litres 1/2 d’un
liquide noir et épais . Les règles sont normales.

Le 18 juin 1888, la malade entre dans le service de M. le
professeur Tédenat, avec un ventre aussi volumineux que
celui d’une femme à terme ; elle n’éprouve pas de douleurs,
mais une simple fatigue, sans dyspnée ; elle vomit facilement.


A l’examen, on trouve une double tumeur liquide fluctuante,
arrondie, non adhérente, occupant de chaque côté la place de
l’ovaire. L’utérus est relevé et mobile.
Ovariotomie. — 20 juin 1888. — On fait une piqûre de

— .48 -
morphine et on vide la vessie avant l’opération. La malade
est anesthésiée avec un mélange d’éther et de chloroforme ;
elle vomit à plusieurs reprises une grande quantité de liquide
avant de s’endormir. Après avoir fait une incision de douze
centimètres, on arrive sur une grande poche kystique du
côté droit, renfermant 4 litres de liquide. Les quelques adhérences
épiploïques se rompent facilement sans hémorragie.
Le pédicule du kyste est mince, on le sectionne au thermocautère
après avoir placé deux demi-ligatures et une totale
en dessous.

On enlève de la même façon le second kyste, qui est de la
grosseur de la tête d’un enfant de dix ans et implanté par un
pédicule plus gros que le précédent sur l’ovaire gauche.

La couleur du liquide contenu dans les deux poches kystiques
est chocolat. L’hémorragie a été à peu près nulle pendant
toute la durée de l’opération.

Après avoir fait la toilette du péritoine, on place 4 points
de suture profonde, distants de 2 centimètres, et un seul
point superficiel à l’angle inférieur de la plaie. Pansement à
la gaze iodoformée. Bouillottes très chaudes. Jambes relevées
par un coussin.

La malade a passé une bonne journée ; elle n’a eu qu’une
ou deux régurgitations ; elle ne prend que des glaces et de
l’orge ; potion avec XII gouttes de teinture d’opium. Le soir,
le pouls est à 100. Les urines sont peu abondantes.

21 juin.— T.: matin,38°5 ; soir, 38°.Pouls à 92. État général
bon ; un peu d’excitation nerveuse ; elle souffre du ventre.
Elle prend du bouillon et du lait glacés. Elle continue la
potion à la teinture d’opium à IV gouttes.

22 juin.—T.: matin, 38°2 ; P. à 116 ; soir, 38,5 ; P. à 108.
Le matin, on ordonne une potion contenant IV gouttes

de teinture d’opium. Dans la journée, la malade est abattue ;
on suspend alors l’opium. Elle vomit ; les vomissements sont

— 49 -
abondants et verdâtres. Elle continue à avoir des nausées le
reste de la journée ; avec cela le ventre est peu douloureux
mais il est ballonné. On prescrit un lavement glycérine et
on donne du Champagne frappé et du lait glacé avec de l’eau
de Seltz.

23. — T. : matin, 38°8 ; le P. est à 100 ; T. : soir, 38°5, le
P. est à 92. La malade a ses règles ; son faciès est bon ; les
vomissements continuent ; ils sont verdâtres et peut-être ils
sont dus à la menstruation. Elle souffre très peu du ventre ;
elle n’a pas de hoquet ; elle vomit surtout. On continue le
Champagne frappé moins le bouillon glacé ; on prescrit la potion
de Rivière. Vomissements non douloureux.
Pansement. — En explorant l’abdomen, on constate qu’il
n’est pas douloureux à la pression. La suture est en parfait
état ; la réunion est parfaite, la gaze iodoformée est sèche.

La malade va une fois du corps par un lavement, mais la
selle est minime ; elle continue à avoir la langue très sale.
On lui donne un lavement salé avec une longue canule et on
lui fait prendre X gouttes de teinture d’opium dans une potion.


24.— T. : matin, 38°5 ; soir, 37°5. Le P. est à 100. Les
vomissements continuent. Léger hoquet. Elle ne souffre pas
du ventre.

25. — T. : matin, 37°8 ; soir, 37°6. P. de 84-92. La malade
a eu un peu d’agitation cette nuit ; elle continue à perdre
abondamment. Son faciès est bon.

26. — T. : matin, 37°7 ; soir, 37°3. Elle n’a ni vomissements
ni hoquet. Elle va très bien. Lavement.

27. — T. : matin, 37°6 ; soir, 37°3. Rien de particulier à noter.
Elle prend du bouillon et du poisson.

28. — T. : matin, 37°3 ; soir, 37°. Elle va très bien. Elle
commence à manger un peu de viande. Elle est allée du
corps.
4
— 50 —

29. — T. : matin, 37°2 ; soir, 37°. On enlève les cinq points
de suture ; la cicatrice de l’incision n’a plus que 10 centimètres.
L’état de la malade est excellent.

Les règles ont cessé le 30 juin. Depuis, nous n’avons pas
d’autres complications à noter que des douleurs assez vives,
lancinantes, siégeant dans les cuisses, et principalement la
gauche, et ayant duré trois jours consécutifs. Ces douleurs
ont commencé le 5 juillet, jour où la malade se lève pour la
première fois (quinze jours après l’opération) , portant une
ceinture hypogastrique.

10 juillet. — La malade quitte l’hôpital en parfait état.
Examen des urines.— Les urines n’ont pas été examinées
avant l’opération.

21 juin. — Q. — 450 gr. D. = 1030. Acides. Urée = 28,6
— 12,87. Cl = 13,9 = 6,255.

Les urines sont altérées (examinées trente-six heures après) ,
troubles. Dépôt brique soluble par la chaleur.

22. — Q. — 600 gr. D. = 1030. Acides. Urée =- 43,4 —
26,04. Cl — 11,7 = 7,02. Elles sont claires. Teinte brunâtre
foncée.

23. — Q. = 300 gr. (Elle a uriné sous elle en vomissant).
D. — 1034. Acides. Urée = 57,2 — ?. Cl = ?. Très foncées,
brunâtres, claires.

24. — Q. — 600. Acides. D. — 1028. Urée — 56 = 33,6.
Cl = 4= 2,4. Dépôt abondant d’acide urique.

25. — Q. =■ 650. Urée = 47,6 = 30,94.

26. —'Q. = 600. Urée = 49,6 = 29,76.

— 51 —

Observation III
(INEDITE) (Service de M. le professeur TÉDENAT) 
Kyste papillifère de l’ovaire gauche. — Végétations internes dont quelquesunes
ont subi la nécrose caséeuse. — Ablation partielle. — Guérison.
C… (Louise) , âgée de cinquante-quatre ans, entrée à l’hôpital
le 10 avril 1891. Elle ne présente rien de particulier dans
ses antécédents héréditaires et personnels. Sa santé a été
toujours excellente ; la ménopause a eu lieu à l’âge de quarante-huit
ans sans accidents.
Début de la maladie. — La malade raconte qu’il y a un
an son ventre commençait à grossir sans douleurs vives, mais
avec des tiraillements ayant pour siège la région lombaire.
Elle constata alors qu’elle était très vite fatiguée et obligée
d’interrompre souvent ses travaux.

Un mois après, elle commençait à éprouver des douleurs
assez vives dans la fosse iliaque droite. En même temps, l’anorexie
survint et l’amaigrissement consécutif ; le volume du
ventre continua à augmenter. Trois mois après le début de sa
maladie, elle fut obligée de cesser tout travail. Il y a un mois
et demi, le membre inférieur gauche s’est considérablement
oedématié dans l’espace de quelques jours. Trois semaines
après, le volume de l’abdomen avait augmenté d’une façon
telle que la malade présentait de la dyspnée. Pour la soulager,
on fit une ponction à gauche, à six travers de doigt et
un peu au-dessous de l’ombilic, et on retira dix litres d’un
liquide brun, hépatique, assez épais et de couleur chocolat.

Depuis la malade va mieux, mais de nouveau le volume de
l’abdomen est devenu les deux tiers de ce qu’il était avant la
ponction.

— 52 —

Au moment de son entrée à l’hôpital, l’état général de la
malade est assez bon, sauf un peu d’amaigrissement et un
faible oedème du membre inférieur gauche. L’appétit est conservé.
Rien d’anormal au coeur. L’examen des urines montre
une légère diminution de l’urée et la présence de 85 centigrammes
d’albumine par litre.

A l’époque de son entrée à l’hôpital, la malade présente
un abdomen volumineux et proéminent. La peau est saine ;
on ne remarque pas de vascularisation superficielle anormale.

La percussion fait constater une matité limitée par une
ligne convexe remontant à sept travers de doigt au-dessus de
l’ombilic, arrivant à gauche à l’estomac, et se confondant à
droite avec la matité du foie.

La palpation relève une tumeur uniforme assez dure, légèrement
arrondie, présentant des adhérences dans le petit
bassin, mais ne paraissant pas avoir d’adhérences avec la
paroi abdominale.

Par le toucher vaginal, on sent le col de l’utérus porté un
peu à gauche et en avant ; l’utérus est mobile, les culs-de-sac
sont libres.
Ovariotomie. — 14 avril. — Incision médiane. Le péritoine
ouvert, on remarque la présence d’une petite quantité
de liquide ascitique. On tombe sur la tumueur que l’on ponctionne ;
il en sort trois litres et demi de liquide gris-rougeâtre
assez foncé, trouble, dans lequel nagent des flocons blanchâtres
caséeux.

La poche du kyste présente, dans la profondeur, des adhérences
intimes avec l’utérus et le ligament large, et son
énucléation complète devient impossible. Avec un clamp et
de petites pinces à forcipressure courbes, on pince les parties
profondes de la paroi, et, dès que l’hémostase est assurée, on
place une double ligature en dessus du clamp, qui maintient
les parties du kyste adhérentes au ligament large, puis on

— 53 —

met une deuxième ligature identique au-dessous des pinces
qui se trouvent placées sur le bord externe de l’utérus. Ces
ligatures sont faites avec un gros fil de soie. On sectionne
ensuite les parois libres de la poche du kyste, et on abandonne
dans l’abdomen le reste de la poche qui est intimement adhérent
à l’utérus et aux ligaments larges, malgré un léger suintement
sanguin. Après une minutieuse toilette du péritoine,
on suture la plaie abdominale, sauf à sa partie inférieure où
on place une large mèche de gaze iodoformée.

Pansement ouaté légèrement compressif. Dans la journée,
on fait prendre à la malade la potion ci-après :

Extrait d’opium …. 0 gr. 05 centigrammes.

— de belladone . . 0 gr. 02 —

Alun 15 gr.

Julep 105 gr.

Dans l’après-midi, on fait trois injections sous-cutanées
d’ergotine de 25 centigrammes chacune.

Pas de réaction les jours suivants : la malade ne souffre pas
et la température reste au-dessous de 38°.

17. — La température du soir est montée à 38°5, et dans
la nuit la malade a transpiré.

18. — La langue est sale et un peu sèche ; pas de douleurs,
pas de vomissements. L’oedème de la jambe a presque tout
à fait disparu.

19. — La température restant entre 38°5 et 38°, on défait
le pansement. On ne trouve pas la moindre trace de pus. On
retire la mèche de gaze, et il s’écoule un peu de liquide séreux,
filant, légèrement rougeâtre. On lave la plaie avec de l’eau
salée, et on y introduit une nouvelle mèche de gaze.

Les jours suivants, la température revient à la normale.
L’état local s’améliore, mais la malade est impatiente et veut
se lever ; il en résulte un peu de subdélire.

— 54 -

24. — Les fils de suture sont enlevés. La réunion est complète.
Le trajet fistuleux ne suppure pas ; il existe toujours
un léger écoulement séreux et rougeâtre.

On renouvelle le pansement tous les jours. Malgré ce, la
malade trouve le moyen de le défaire dans la nuit ; elle s’agite
et se plaint à tout instant, et elle ne veut pas rester au lit.
Cette surexcitation est attribuée à son mauvais caractère ;
car, d’après ses parents, avant sa maladie elle s’impatientait
à la moindre contrariété.

Les jours suivants, la malade ne cesse de geindre nuit et
jour. Quant à sa plaie, elle se ferme tous les jours petit à
petit, et le trajet fistuleux coule de moins en moins

6 mai. — On constate que l’oedème de la jambe a un peu
reparu. L’agitation de la malade continue, même après l’administration
d’une potion renfermant 2 centigrammes de chlorhydrate
de morphine et 1 centigramme d’extrait de belladone.
On permet à la malade de se lever un peu dans l’après-midi.

Les jours suivants, la malade se calme un peu et elle se lève
toutes les après-midi.

17 mai. — La malade sort. La plaie est à peu près complètement
fermée. Il ne reste qu’un petit trajet fistuleux arrivant
à une cavité sous-cutanée, de la dimension d’une noix
environ, d’où il s’écoule une très petite quantité de sérosité
épaisse et de couleur gris-jaunâtre.

Un léger oedème du membre inférieur gauche persiste.

L’analyse des urines a été faite régulièrement tous les jours
depuis l’opération ; il n’y a pas eu de modification appréciable ;
l’albumine a persisté et sa quantité est restée aux alentours
de 1 gramme.
Examen de la pièce par M. le professeur Kiener. — La
tumeur forme une vaste poche àparois assez épaisses, de deux
à trois centimètres d’épaisseur. La surface externe est lisse

- 55 —
et sillonnée de vaisseaux assez volumineux. La surface
interne est revêtue par plaques de petites végétations, et en
d’autres points d’épaisses couches caséeuses.

Dans le premier cas, la paroi a une structure fibreuse simple
sans fibres musculaires, avec des vaisseaux dont les uns
sont formés d’une simple tunique endothéliale et d’autres d’une
assez forte tunique musculeuse. Les végétations ont une
structure glandulaire et kystique avec un revêtement des cellules
caliciformes et un stroma mixomateux peu abondant.

Sur les parties revêtues d’épaisses couches caséeuses, les
coupes montrent que de la surface de la paroi s’élèvent des
végétations de structure glandulaire à épithélium caliciforme
d’une longueur exceptionnelle ; l’implantation de ces végétations
est ordinairement très étroite, bien qu’elle présente des
ramifications extrêmement touffues et volumineuses. A partir
d’un ou deux centimètres de la paroi, ces végétations subissent
une nécrose caséeuse. L’épithélium se nécrose d’abord et
se transforme en blocs jaunâtres sans noyaux. Un peu plus
loin, les cellules du tissu conjonctif se nécrosent à leur tour
et les fibres conjonctives se fusionnent en une masse pâteuse
parsemée des fines granulations. La nécrose des productions
papilliformes paraît s’expliquer par l’étroitesse de plus en plus
prononcée de leur pédicule rongé et aminci par les bourgeonnements
des productions épithéliales.

En somme, on a eu affaire à un kyste uniloculaire papillifère
de l’ovaire gauche avec nécrose caséeuse d’un grand nombre
de productions papillaires. Nous devons remarquer dans
ce cas la présence de l’oedème considérable du membre inférieur
gauche, dû à la compression vasculaire, et les douleurs
siégeant surtout du côté droit,

La quantité du liquide n’était pas considérable, parce que les
végétations siégeaient à la surface interne du kyste et que la

- 56 -
poche kystique était intacte. Nous devons enfin noter que,
malgré l’opération incomplète, la réaction post-opératoire a été
nulle et que la guérison a été assez rapide.

Observation IV
(INÉDITE) 
(Service de M. le professeur TÉDENAT) 

Kyste papillaire de l’ovaire gauche, kyste du parovarium gauche et ovaire kystique
du côté droit. — Ovariotomie. — Guérison.

Jeanne D…, âgée de trente-sept ans, entre le 20 avril 1871
dans le service de M. le professeur Tédenat.
Antécédents héréditaires. — Rien de particulier.
Antécédents personnels. — Elle s’est toujours bien portée.
Mariée à l’âge de dix-huit ans, elle n’a jamais eu d’enfants.
Ses règles ont été régulières.
Début de la maladie. — Il y a dix-huit mois, elle ressentit
des douleurs assez vives à la région lombaire et dans la fosse
iliaque droite. Ces douleurs sont surtout marquées au moment
des règles, qui sont restées régulières. Cet état a duré
un an, et la santé est restée bonne.

Il y a six mois, les pertes menstruelles sont devenues plus
abondantes et leur durée est de huit jours ; en même temps,
et pendant la période intercalaire, une légère leucorrhée est
survenue.

Les douleurs, qui avaient pour siège le petit bassin principalement,
sont devenues alors plus fréquentes et plus vives,
et surtout au moment des règles. A ce moment seulement,
l’abdomen a commencé à augmenter de volume et la malade
a senti, dans la fosse iliaque droite, une petite tumeur douloureuse
à la palpation et grosse comme une noix.

— 57 —
Son état s’est aggravé depuis deux mois, et l’augmentation
du volume du ventre continue.
Etat actuel. — État général : La malade n’a pas maigri ;
l’appétit est bon, les digestions se font bien. L’analyse des
urines ne décèle rien de particulier ; la quantité de l’urée n’a
pas diminué.

État local : L’abdomen a un volume à peu près égal à celui
d’une femme enceinte de sept mois.

A la palpation, on sent une tumeur dure qui siège dans le
bassin et surtout à gauche. En haut, elle remonte à un travers
de doigt au-dessous de l’ombilic. A gauche, on sent son
contour régulier qui arrive à quatre travers de doigt en dehors
de la ligne médiane. A droite, sa délimitation est difficile
à faire et la tumeur se perd dans la fosse iliaque.

Au toucher vaginal, on trouve le col dans sa position normale,
et, par l’exploration bimanuelle, on constate que cette
tumeur est accolée à l’utérus et présente des adhérences intimes
avec cet organe.

OPÉRATION le 23 avril 1891. — Incision médiane partant à
deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic et allant jusqu’à
un travers de doigt du pubis ; couche graisseuse de 3 centimètres.
On introduit la main dans la cavité abdominale et on
rencontre une tumeur présentant des adhérences avec les parois
et avec l’utérus: la tumeur se vide sous la main. Il s’écoule
un liquide louche, jaune-grisâtre avec quelques stries
de sang. On maintient pendant ce temps l’épiploon avec une
flanelle, mais il s’écoule tout de même du liquide dans la cavité
péritonéale.

Le kyste une fois vidé, on l’attire à l’extérieur ; il adhère
fortement à l’utérus, et un second kyste, plus petit, lui est
accolé sur son côté droit.

On lie les deux pédicules qui relient ces kystes à l’utérus

— 58 —
avec deux gros fils de soie, et on touche leur surface de
section au thermo cautère avant de les abandonner dans la
cavité abdominale.

On fait le lavage du péritoine avec de l’eau salée et on
suture la plaie abdominale avec un seul étage de points de
suture entrecoupés avec des fils de soie.

Dans la journée, on administre une potion contenant 3 centigrammes
de chlorhydrate de morphine et on fait prendre
à la malade du Champagne et de la glace.

Pas de réaction les jours suivants. La malade ne souffre
pas ; elle a cependant quelques vomissements bilieux et la
température s’élève à 38°3 le lendemain soir et s’y maintient
le surlendemain.

Les vomissements s’arrêtent et la température redescend
à la normale le troisième jour. En même temps apparaissent
les règles.

La malade continue à aller bien.

30 avril. — On cesse de sonder la malade ; les règles ont
disparu.

2 mai. — On ordonne un lavement, car elle n’est pas allée
du corps depuis le jour de l’opération, c’est-à-dire depuis le
23 avril.

6. — Pansement. — La réunion est parfaite ; un seul fil
présente autour de lui quelques gouttes de pus. On enlève les
points de suture et on refait un léger pansement.

12. — La malade se lève après avoir mis une ceinture hypogastrique.
Elle n’éprouve aucune douleur.

17. — Elle sort complètement guérie.

EXAMEN DE LA TUMEUR PAR M. LE PROFESSEUR KlENER. —

La tumeur se compose de deux poches indépendantes l’une
de l’autre. La plus petite a des parois minces et une surface
interne blanche et lisse ; elle pourrait loger une petite man-

— 59 —
darine ; elle renferme un liquide incolore, de consistance gommeuse.


La grande poche a un volume supérieur à celui du poing ;
ses parois sont plus épaisses et sa surface interne, recouverte
d’un liquide mucilagineux et poisseux, est revêtue comme
d’un gazon de proéminences papilliformes, se touchant presque,
et dont les plus volumineuses ont la dimension d’une
grosse fraise, tandis que les plus petites ne dépassent pas le
volume d’une grosse tête d’épingle.

Sur la surface externe et à sa partie antérieure gauche, on
remarque la trompe dilatée et flexueuse rattachée à la tumeur
par une portion du ligament large, dans laquelle existe un
kyste isolé du volume d’une noisette. A la face antérieure,
on voit un point où les végétations ont perforé la paroi et
forment un petit chou-fleur du volume d’une noisette environ.


A l’autre extrémité du diamètre de la poche, à sa partie
supérieure et droite, on trouve l’ovaire droit aplati contre la
paroi externe de la tumeur, et présentant dans une moitié
une transformation fibreuse avec des corps jaunes, et, dans
son autre moitié, deux ou trois kystes du volume d’une noisette
chacun ; près de l’ovaire se trouve la trompe rouge et
un peu dilatée.
Examen microscopique. — De la surface interne de la
paroi du kyste, on voit se détacher des papilles plus ou moins
développées, constituées au centre par une charpente du
tissu conjonctif renfermant des vaisseaux et recouvertes par
des cellules cylindriques muqueuses, d’où s’échappent des
globules de mucus.
Remarques. — Plusieurs faits sont à noter dans cette observation.
D’abord les métrorrhagies. L’accolement des kystes
à l’utérus, leur distension et leur dureté pouvaient faire pen-
— 60 —
ser à une tumeur fibreuse. Nous devons remarquer aussi
que la malade a été très vite guérie et n’a pas eu de réaction
trop forte, malgré l’écoulement du liquide kystique dans la
cavité abdominale ; la température n’est arrivée que trois fois
à 38°3. On n’a fait qu’un pansement, qui est resté treize
jours en place, puis on a enlevé les fils de suture.

Quant à la tumeur elle-même, on avait affaire, comme le
montre l’examen, à un kyste papillaire de l’ovaire gauche, à
un kyste du parovarium gauche et à un ovaire kystique du
côté opposé.

Observation V
(INÉDITE) (Service M. le professeur TÉDENAT) Tumeur végétante de l’ovaire. — Végétations en choux-fleurs. — Opération
incomplète. — Guérison.
Augustin© M…, âgée de quarante et un ans, entre le 16 décembre
1891 à l’hôpital Suburbain, dans le service de M. le
professeur Tédenat, salle Desault, lit n° 14.

Elle ne présente rien de particulier dans ses-antécédents
héréditaires.
Antécédents personnels. — La malade a eu à l’âge de
dix ans et demi, la fièvre typhoïde qui lui a laissé depuis une
surdité de l’oreille gauche. Réglée à quatorze ans, elle eut
toujours des menstrues régulières et abondantes, qui duraient
quatre à cinq jours. Mariée à vingt ans, elle n’a jamais eu
d’enfant ; mais, depuis son mariage, l’écoulement menstruel
devient plus abondant et parfois on y remarquait de gros
caillots. Fraîche et forte, à son dire, elle se portait très bien
jusqu’à l’âge de trente-six ans. A cette époque, la malade

— 61 —
s’aperçut que son ventre grossissait sans aucune cause appréciable
et devenait douloureux à la pression ; en même temps
elle commençait à avoir des vomissements glaireux et bilieux
après les repas. Ses règles avancèrent de huit à quinze jours
sans diminuer de quantité et sans être suivies ou précédées
de pertes blanches. Son embonpoint diminuait de jour en
jour, et, depuis cette époque, elle a perdu 20-25 kilos.
État actuel. — La malade, pâle et maigre, présente un aspect
cachectique des plus nets. La moitié supérieure du thorax
amaigri laisse voir nettement les reliefs osseux, faisant
ainsi contraste avec l’abdomen qui présente un oedème inflammatoire
chronique faisant, sous la pression, peau d’orange.
L’ombilic saillant, mamelonné, rouge, a été ouvert en
deux reprises, en septembre dernier, pour donner issue spontanée
à un liquide jaune citrin de 2-3 litres environ.

Si on presse sur le ventre, de manière à faire fuir le liquide
sousjacent, on sent nettement une tumeur dure, qui, partant
du côté droit au niveau de l’ovaire, se porte en haut à 8 centimètres
au-dessus de l’ombilic et disparaît progressivement
en s’étendant du côté gauche, au niveau presque symétrique
de son point de départ. Cette tumeur, à bords arrondis vers
la partie supérieure, présente des bosselures et paraît être
constituée par du tissu solide.

A la palpation, si on porte un choc avec le doigt, on sent,
au-dessous de l’autre main placée à plat sur le ventre, des
crépitations, indice d’une péritonite plastique sans adhérences.


Le développement du ventre est énorme ; partant du pubis,
il remonte jusqu’au-dessous des reins, et, latéralement, il
présente l’aspect du vente des batraciens.

Le toucher vaginal fait percevoir le col refoulé en arrière ;
l’utérus est dur et difficilement mobile. Les culs-de-sac latéraux
sont bombés ; le cul-de-sac postérieur est tendu et fait

— 62 —
saillie dans le vagin. Pas d’écoulement sanguin ni de pertes
blanches.

17 décembre. — On administre un purgatif et on fait prendre
à la malade deux cachets contenant chacun : sulfate de
quinine et salol ââ 0 gr. 20 centigr.

18 décembre. — Opération. — Anesthésie à l’éther ;
durée six minutes. — Incision sur la ligne blanche, longue
de 14-16 centimètres. On incise couche par couche jusqu’au
péritoine que l’on ouvre avec des ciseaux. L’ouverture de ce
dernier donne issue à la quantité de 4-5 litres de liquide kystique
intra-péritonéal d’une couleur acajou. La tumeur
apparaît alors sous un aspect diffus ; lisse à certains endroits,
elle présente des bosselures à d’autres ; elle n’a pas de poche
limitée. La main entière, introduite dans le ventre, constate
que la tumeur adhère par sa face profonde à toute la masse
intestinale, remontant jusqu’au niveau du diaphragme. A sa
partie inférieure, les ovaires et l’utérus se confondent avec
elles ; on ne peut pas distinguer les ligaments.

On essaie d’attirer la tumeur au dehors de la cavité abdominale,
mais elle se déchire et se détache en morceaux. On
place sur elle deux pinces de Nélaton et on continue à en
arracher des fragments. Après avoir extrait ainsi une grande
partie de la tumeur, surtout du côté gauche, on referme le
ventre par six points de suture comprenant le péritoine et
les parois. La plus grande partie de la tumeur est restée
dans le ventre, présentant du côté droit une grosse masse
dure, bosselée, englobant l’ovaire et le ligament correspondant.


20. — T. : matin et soir 36°7. P. à 100.

21. — T. : matin, 37 »3 ; soir, 37°4. P. à 150.

22. — T. : 36°3. P. à 130. La malade a passé une nuit très
agitée ; elle a eu du délire.

23. — T. : matin, 36"6 ; soir, 36 »8.

— 63 —

24. — T. : matin, 36°8 ; soir, 36°3. La nuit a été meilleure
que les précédentes. La malade urine souvent et surtout la
nuit (12 fois). Il n’y apas de vomissements.

26. — Eschare fessière ; prolapsus de la vessie dans le
vagin.

31. — Pansement. Réunion parfaite. Les fils sont enlevés.
On ne trouve pas la moindre trace de suppuration, L’eschare
fessière est guérie.

5 janvier. — La malade se trouve très bien.

Les fragments détachés présentent, microscopiquement, une
surface extérieure kystique, lisse en certains endroits, et couverte
d’exsudats de péritonite plastique. Mais la plus grande
partie présente des productions épithéliales, en forme de
choux-fleurs, faisant de grosses saillies mamelonnées ; ces
productions, dures et friables, paraissent provenir de petites
saillies semblables, en forme de grains de millet, qui couvrent
çà et là la face interne de la poche. Sur divers de ces
fragments, un grand nombre de petits kystes se détachent
des tractus fibreux et sarcomateux pour faire saillie. La
consistance de ces fragments est d’une façon générale dure,
fibreuse. L’aspect est identique à celui des tumeurs sarcomateuses,
mais il paraît que d’autres éléments entrent dans sa
constitution.

Observation VI
(INÉDITE) 
(Service de M. le professeur TÉDENAT) 

Kyste papillaire de l’ovaire. — Ponctions très nombreuses. — Laparotomie.

Guérison.

Ursule M… âgée de cinquante-trois ans, est entrée à l’hôpital,
le 30 avril 1895, dans le service de M. le professeur
Tédenat, salle Desault.

— 64 —
Rien de particulier du côté des antécédents héréditaires.
Antécédents personnels. — Réglée à dix-sept ans, elle a
eu une menstruation régulière durant deux ou trois jours, et
accompagnée de douleurs assez vives. Pas de leucorrhée.

Mariée à quarante ans, elle a eu une fausse couche, il y a
dix ans. Il y a quatre ans, la malade a eu les fièvres intermittantes
pendant une année entière.

A partir de ce moment, le flanc gauche devint douloureux à
la pression. La malade souffre particulièrement lorsqu’elle
marche et les douleurs s’irradient dans la région lombaire et
dans les cuisses. Huit à dix jours après ce début douloureux,
l’abdomen se tuméfie considérablement et, trois mois après, on
pratiquait une ponction et on retira 25 litres de liquide clair.
La menstruation, toujours régulière, n’a cessé que depuis
deux ans.

Depuis trois ans, la malade a été ponctionnée cinquante-cinq
fois à raison de 25 litres chaque fois.
État actuel. — L’abdomen est distendu par une masse de
liquide ascitique qui empêche l’exploration méthodique.

3 mai. — Une ponction est faite et on retire 20 litres d’un
liquide légèrement coloré. On constate alors la présence d’une
tumeur allant d’une épine iliaque antéro-supérieure à l’autre.
Elle a la forme d’une cornemuse dont la grosse extrémité est
à droite et en haut. Sa consistance est dure et bosselée.

Par le toucher vaginal on sent le col effacé ; le corps de
l’utérus est peu perceptible. On sent la tumeur, et, par l’exploration
inclinée, on constate que la portion droite de la tumeur
est un peu mobile, tandis que sa partie gauche est fortement
fixée en bas.

Laparotomie le 6 mai 1895. — La paroi de la tumeur est
épaisse et adhérente en avant. Il existe à droite un kyste du
volume d’une tête d’adulte. On le ponctionne et on l’enlève.

— 65 -
La tumeur principale estmultilobulée, irrégulière, bourgeonnante
et de consistance friable. Elle occupe tout le petit bassin
et se trouve bridée par un repli du ligament large. On
constate la présence de nombreuses veines à la surface de la
tumeur. Après avoir posé plusieurs ligatures, on excise
la tumeur entière qui pèse 5 livres. On place un tampon à la
Mickulicz à la partie inférieure de l’incision et on referme la
plaie abdominale après avoir fait une toilette soignée du péritoine.


7. — T. 38°. — P. à 100. — La malade a parfaitement
supporté le choc opératoire ; elle n’a pas vomi et n’éprouve
aucune douleur. Les urines sont fortement colorées en rouge.

8. — La température baisse. Les urines sont normales.
L’état général est très bon.

11. — Pansement. On enlève le Mickulicz et on suture
complètement la plaie. Le soir, la température monte à 39°2.

12. — La température est à 37°. L’état général est excellent.


17.— Pansement. On enlève les fils. La réunion est complète.

23. — La malade fait une poussée de fièvre ; la température
monte à 39°8. Vomissements. Traits tirés. Pouls rapide etpetit.

Cet état persiste jusqu’au 26 mai. La température redescend
entre 37° et 38°.

28. — La malade sort guérie.

Observation VII
(INÉDITE) 
(Service de M. le professeur TÉDENAT) 
Kyste végétant de l’ovaire gauche et kyste para-ovarien végétant du côté
droit. — Ovariotomie. — Guérison.Mm8P.. ;, âgée de quarante-six ans, entre à l’hôpital dans
le service de M. le professeur Tédenat, à la villa Fournier,

n°7, le 20 mai 1895.

s

— 66 —
Antécédents héréditaires. — Rien de particulier.
Antécédents personnels. — Réglée à dix ans, sa menstruation
a été régulière, peu abondante, durant chaque fois huit
jours, et douloureuse pendant toute sa durée. Pas de leucorrhée.


Mariée à seize ans, elle a eu un accouchement normal, il y a
vingt-sept ans. Depuis cette époque, la malade avait aperçu
que son ventre était resté légèrement distendu, quoique pas
douloureux. A l’âge de vingt-sept ans la menstruation cessa.
La malade habitait alors Alexandrie (Egypte) , sa ville natale.

Revenue en France un an après, les règles reparaissent
durant les quelques mois pendant lesquels elle habita nos
climats.

Il y a six ans, l’abdomen a commencé à grossir dans des
proportions tout à fait anormales ; en même temps, la malade
éprouvait quelques douleurs un peu vives dans les flancs et
dans la région sacro-lombaire.

Depuis un mois, l’augmentation du volume du ventre a été
très rapide. Pas de nausées, pas de vomissements. Constipation
habituelle. Les mictions sont fréquentes le jour (une fois
la nuit).
État actuel. — A son entrée, l’état général de la malade
est bon.

Le ventre est distendu par une tumeur volumineuse, nettement
fluctuante, qui s’étend dans les flancs d’une façon assez
régulière. Elle n’est pas douloureuse à la pression et elle est
mate dans toute son étendue.

Par le toucher vaginal, on sent la tumeur dans le cul-desac
postérieur, aussi l’utérus est-il fortement rejeté contre la
symphyse.

Laparotomie le 27 mai. — L’anesthésie générale est faite
à l’éther. Après incision de la paroi sur une ligne blanche,

— 67 —
on tombe sur une poche kystique développée du côté gauche.
On ponctionne la tumeur et on l’excise après avoir lié son
pédicule à la Lawson Tait.

Du côté droit, on trouve un kyste un peu moins volumineux
que le premier, paraissant s’être développé dans le
parovarium. On traite celui-ci comme le premier, on fait la
toilette du péritoine et on suture le péritoine, la gaine des
grands droits et la peau.

La tumeur gauche est composée d’une grande poche principale
qui en contient plusieurs secondaires ainsi que quelques
végétations. Le liquide contenu dans ces poches est clair.

La tumeur du côté droit contient un liquide brun, et renferme
des poches secondaires et de menues végétations.

28 mai. — T.: matin, 37°4 ; soir, 38°. La malade va bien.
Elle n’a eu ni douleurs, ni vomissements. Le soir, le pouls
esta 100.

29. — La température redevient normale après une selle
abondante. L’état général est bon.

6 juin.— Pansement. La réunion est complète. Il n’existe
qu’un petit point de suppuration. On enlève les fils.

14. — La malade se lève, porteuse d’une ceinture hypogas
trique.

17. — La malade quitte l’hôpital complètement guérie.

Observation VIII
(INÉDITE) 
(Service de M. le professeur TÉDENAT) 
Double kyste végétant de l’ovaire. — Aseite. — Ovariotomie.— Mort
Marie R…, âgée de trente-trois ans, célibataire, demeurant
à Arles, entre à l’hôpital dans le service de M. le professeur
Tédenat, salle Fuster,n° 3, le 8 juin 1895.

Sa santé générale a été bonne. Réglée à l’âge de douze ans ;
la menstruation est assez abondante, et dure trois jours chaque
fois. Avant et pendant l’époque de ses règles, elle éprouve
de vives douleurs, mais il n’y a pas de caillots dans le sang
menstruel et elle n’a jamais eu de leucorrhée.

Il y a deux ans , la malade remarqua que son ventre
grossissait au niveau du flanc gauche, en même temps qu’elle
éprouvait de vives douleurs dans cette région.

L’augmentation du volume du ventre fut lente et sans
amener de troubles du côté de la menstruation/jusqu’au mois
de septembre 1894. A ce moment, la malade a éprouvé de
vives douleurs du côté gauche, s’irradiant jusqu’à l’aisselle.
Cet état a duré quelques jours seulement. [La menstruation
reste toujours normale.

Au mois de novembre 1894, une nouvelle poussée de douleurs
survient avec une augmentation sensible du volume du
ventre. La malade a été obligée de garder le lit pendant
quinze jours. Elle n’a eu ni des vomissements ni des nausées.
Etat actuel. — Au moment de son entrée, la malade présente
un abdomen volumineux, mais affaissé vers les flancs
qui sont distendus par une grande quantité de liquide ascitique.


La palpation permet de reconnaître une tumeur qui semble
s’être développée aux dépens de l’ovaire gauche.

L’exploration vaginale est difficile.

Laparotomie le 20 juin 1895.

Après l’incision de la paroi abdominale, on tombe sur un
péritoine fortement épaissi, qui, une fois ouvert, laisse écouler
une assez grande quantité de liquide ascitique. On trouve
alors une tumeur incluse dans les ligaments larges et adhérente
de tous les côtés. Elle se compose de deux poches
multiloculaires remplies de petites végétations. La paroi
externe est aussi couverte de papillomes, mous pour la
— 69 —
plupart ; cependant, en l’examinant attentivement, on rencontre
quelques végétations calcifiées.

Après l’ablation complète de la tumeur et une toilette soignée
du péritoine, on place un tampon à la Mickulicz et on
suture la paroi abdominale avec du fil métallique et sur un
seul plan.

20, soir. — T. 37,6. — Pouls, 120. — La malade vomit
abondamment.

21.— La température monte à 37°. Le pouls esta 160. La
prostration est complète.

La malade meurt dans la nuit.

Observation IX
(INÉDITE) 
(Service de M. le professeur TÉDENAT) Kyste inclus dans le ligament large gauche. — Grande poche contenant de
nombreuses végétations ; elle adhère fortement à l’utérus et l’appendice iléocaecal
adhère fortement à la poche. — Extirpation du kyste ; résection de
l’appendice iléo-caecal, suture du ligament large. — Réunion immédiate. —
Guérison.
RoseV…, âgée de quarante-cinq ans, née à Meule (Tarn) ,
entre le 24 janvier 1898 dans le service de M. Tédenat.

La malade est bien constituée ; elle a été réglée à l’âge de
quinze ans, et ses règles sont abondantes, accompagnées de
quelques douleurs lombo-abdominales et sans caillots ; elles
durent de quatre à cinq jours. Mariée à l’âge de vingt et un
ans, elle n’a jamais eu de grossesse.

Le 2 juin 1889, M. le professeur Dubrueil l’opéra d’un kyste
de l’ovaire droit, qui avait évolué très lentement sans occasionner
d’accidents notables. La guérison a été régulière. Il
y a trois mois, la malade fut prise par des douleurs lanci-

— 70 —
nantes ayant leur siège dans la fosse iliaque gauche. Il y à
deux mois, elle constata une tumeur arrondie, médiane, indolore
à la pression.

A son entrée, on constate que l’état général est satisfaisant
 ; l’appétit est bon, la digestion un peu lente ; il y a de
la constipation. La malade urine quatre à cinq fois la journée
et deux fois la nuit. La quantité de l’urine varie de 400 à
800 grammes par jour, avec une quantité d’urée variant de
17 à 40 grammes par litre, et d’un à deux grammes d’albumine
par litre ; il n’y a pas de sucre. Sous l’influence de lavements
pris matin et soir, la quantité d’urine atteint 1,000 à
1,200 grammes par jour, et l’albumine disparaît.
État local. — La tumeur se porte un peu à gauche de la
ligne médiane et atteint l’ombilic. Par l’examen combiné, on
sent que l’utérus est en antéposition, le col appliqué contre
le pubis. Le fond est à deux centimètres au-dessous de la
symphyse ; au-dessus de l’utérus et en arrière, on constate
l’existence d’une tumeur du volume d’une tête foetale séparée
de l’utérus par une encoche. On peut constater qu’il y a indépendance
entre l’utérus et la tumeur pour les petits mouvements,
mais que, dans les mouvements étendus communiqués
à la tumeur, l’utérus l’accompagne, et vice versa. La
tumeur rénitente, ferme, fait saillie dans le cul-de-sac postérieur.
Le diagnostic peut être hésitant entre une tumeur
ovarienne incluse dans le ligament large et un fibrome pédicule
de la face postérieure de l’utérus. Mais, à cause de
l’augmentation légère du volume de l’utérus et l’absence de
grosses métrorrhagies, M. Tédenat est porté à admettre qu’on
se trouve en présence d’un kyste de l’ovaire inclus dans le
ligament large.

OPÉRATION le 27 janvier 1898. — On trouve l’utérus au niveau
de l’angle inférieur de l’incision ; à sa gauche et en
arrière, on voit la tumeur rouge fasciculée ; évidemment

c’est une tumeur incluse dans le ligament large et adhérente
à l’utérus. L’appendice iléo-caecal, long de 12 à 14 centimètres,
adhère à la tumeur jusqu’à son extrémité inférieure
gauche ; M. Tédenat le sépare et le résèque à un centimètre
du caecum. Il pose alors des ligatures sur le ligament infundibulo-pelvien,
sur l’artère ovarienne et sur la corne utérine ;
le ligament large est incisé transversalement et séparé de la
tumeur ; l’artère utérine est liée au niveau de l’isthme. La
tumeur est enlevée sans hémorragie et sans grande difficulté.
Suture en surjet du ligament large après excision de la partie
exhubérante. Toilette minutieuse du péritoine. Réunion par
dix points de suture avec du fil métallique, comprenant toute
l’épaisseur de la paroi abdominale. Guérison régulière, sauf
une légère hémorragie utérine.

Le 29 et le 30 janvier, le pouls n’a pas dépassé les 98 pulsations,
et la température a oscillé entre 37° et 37°6, pour
revenir à la normale les jours suivants.

6 février. — Pansement. On enlève les fils, la réunion est
parfaite.

22. — La malade sort guérie.
Examen de la pièce. — Tumeur constituée par une grande
poche contenant un liquide glaireux. La paroi est épaisse de
plus d’un centimètre en certains endroits. A la partie supérieure
de la poche, et la croisant transversalement, se trouve
la trompe épaissie et présentant des nodosités d’un volume
variant de celui d’un pois-chiche à celui d’une noisette ; ces
nodosités sont développées sur sa moitié interne. La paroi
interne de la poche présente de nombreuses végétations papillaires
en choux-fleurs du volume d’un pois à celui d’une
noix.

Du côté droit, pendant l’opération, M. Tédenat a trouvé le
pédicule de l’ancienne ovariotomie constitué par un tractus

— 72 -
fibreux mince, encore entouré par un fil de soie lâche et imparfaitement
enkysté, sans d’ailleurs aucune trace de suppuration.


Observation X

BOUILLY (Congrès de chir. Paris, 1897, Pr. méd., p. 319) 
Kyste papillaire bilatéral de l’ovaire. — Récidive. — Guérison

Malade opérée le 29 décembre 1887 pour un kyste bilatéral
 ; récidive deux ans et demi plus tard, après une guérison
excellente ; la seconde intervention a été faite le 2 décembre
1891, et la malade reste actuellement guérie, c’est-à-dire
depuis cinq ans et neuf mois.

Observation XI

BOUILLY (Congrès de chir. Paris, 1897) 
Récidive. — Guérison

Malade ayant subi sa première opération le 16 décembre
1893, a une apparence de guérison plus ou moins complète
pendant dix-huit mois ; récidive et deuxième opération
le 8 octobre 1895 ; guérison de deux ans accomplis.

Observation XII

BOUILLY (Congrès de chir. Paris, 1897) 
Kyste papillaire de l’ovaire. —Aseite. — Récidive. — Mort

Malade opérée le 31 avril 1889 pour la première fois dans
des conditions détestables ; extirpation laborieuse des masses
polykystiques végétantes pelviennes et abdominales, résection
complète de l’épiploon dégénéré au ras de l’estomac, aseite
considérable ; guérison parfaite. Vingt mois après l’opé-

— 73 —
ration, le 31 janvier 1891, deuxième intervention, ablation
d’une tumeur du volume du poing, récidivée dans le pédicule
de l’ovaire droit, siège démontré exact par la présence du fil
de soie de la première opération au centre de la tumeur récidivée ;
guérison simple.

En novembre 1891, induration de la cicatrice et développement
des masses dans les culs-de-sac ; le 2 mars 1892, incision
de la cicatrice, ablation des masses végétantes pelviennes
 ; guérison jusqu’au mois de juin 1896, époque à laquelle la
malade succombe à des accidents péritonéaux suraigus, qui
ont été dus sans doute à une obstruction intestinale.

Nous croyons qu’on ne saurait attribuer la cause de la
mort à une récidive nouvelle, la péritonite ayant brusquement
emporté la malade. Nous tendons plutôt à classer les résultats
de ces différentes interventions parmi les plus heureux, la
première opération surtout ayant été faite dans des conditions
en apparence désespérées, comme le rapporte M. Bouilly, et
considérant enfin que la santé a été excellente quatre ans
après la dernière opération.

Observations XIII-XVI

(BOUILLY, Congrès de chir., Paris, 1897) 
Quatre cas de kystes papillaires où la récidive et la mort sont survenues après
une période plus ou moins éloignée de l’opération.
XIII. — Vieille dame de quatre-vingt deux ans, opérée par
M. Spencer Wells, assisté de M. Bouilly ; l’opération a été
faite au milieu d’accidents péritonéaux subaigus. Morte dix
mois plus tard, présentant dans l’abdomen de grosses masses
rapidement récidivées.

— 74 —

XIV. — Récidive dix-huit mois après l’opération, mort dixhuit
mois plus tard.

Après l’opération, la santé redevint parfaite et la malade
put reprendre ses occupations jusqu’au moment où la récidive
fut confirmée. La survie a été de trois ans.

XV.— Récidive un an après l’opération ; mort six mois
plus tard ; dix-huit mois de survie. La malade était âgée de
quatre-vingt-deux ans ; le bénéfice opératoire a été médiocre.

XVI. — Malade âgée de cinquante-deux ans, cachectique
avant l’opération. La récidive est survenue dix mois après, et
mort huit mois plus tard. La survie a été de dix-huit mois et
le résultat opératoire médiocre.
Xi conclusions
Les kystes papillaires de l’ovaire sont des néoformations
épithéliales et proviennent de l’épithélium germinatif de
l’ovaire.

Lorsque les végétations sont nombreuses, elles finissent
par rompre la paroi du kyste et lui donnent l’aspect d’une tumeur
en chou-fleur absolument caractéristique.

Les végétations papillaires dans lesquelles le tissu conjonctif
prédomine sont en général bénignes. Mais elles peuvent
subir la transformation cancéreuse et devenir malignes. Les
végétations mixtes sont considérées comme malignes.

Le diagnostic des kystes papillaires présente de très
grandes difficultés.

Tant que la paroi du kyste est intacte et qu’il n’y a pas un
grand nombre de végétations sur sa surface externe, le pronostic
n’est pas grave ; mais, sitôt que les végétations ont fait
irruption dans la cavité péritonéale, le pronostic doit, sinon
être considéré comme très grave, du moins être très réservé,
à cause de la production de l’ascite et de la propagation des
végétations.

Les kystes papillaires sont assez souvent des tumeurs bilatérales
et leur récidive est fréquente.

On doit intervenir le plus tôt possible et à toutes les périodes
de l’évolution des kystes papillaires, parce qu’il y a des exemples
de guérison après ablation partielle.

- 76 —

La ponction ne doit pas être rangée parmi les moyens curatifs.
Elle est simplement palliative et peut même devenir
dangereuse.

L’ablation de ces tumeurs constitue en général une opération
parfois très pénible et toujours délicate.

Enfin, plus tôt on interviendra, plus on aura de chances
d’assurer une guérison complète.
Index bibliographique
BOUILLY. — Congr. Chir. Paris (Presse Méd., 1897, p. 319).

BURT (F.-L.) — Papilloma of the ovary (double) disseminated extensively
over the peritoneum. Opération. Recoverj (Med. Record.
New-York, 1891, XI,j331).

CATO (A.-M.) — Case of papillomatous cyst of the ovary. Recovery.
(Westminster Hosp. Rep. London, 1891, 133-135).

CAZENAVE (W.) — Des tumeurs papillaires de l’ovaire avec métastases
péritonéales (Th. Paris, 1895).

CLAVELAND. — Discussion sur l’opération des kystes papillaires. (NewYork
Journ. of obst., février 1892).

CRAGIN. — Hystérectomie totale pour tumeur papillaire de l’ovaire.
Guérison (Amer. J. obst., 1892, p. 525).

COBLENTZ (H.) — Das Ovariopapillom in path. Anat. undhistogen. Beziehung
(Archiv. f. path. Anat. Berlin, 1880, p. 268-316).

COHN. — Des tumeurs de mauvaise nature de l’ovaire (Zeits. f. Geb.
undGyn.,1886).

COURTY. — Maladies de l’utérus et de ses annexes.

DOLERIS. — Tumeur végétante de la muqueuse tubaire, papillome
endo-salpingitique. Ablation par laparotomie (Arch. d’obst.
etdegynéc, 1890).

DORAN (A.) — Clinical and pathological observations on tumours of
the ovary (London, 1884).

— Papillary cyst. of the ovary (Trans. Path. Soc. London, 1881).

— Papillomatous cyst. of both ovaries causing profuse ascitis.

Rénovai recovery (Tr. obst. Soc. London, 1893).
DUDON. — Tum. vég. kystique de l’ovaire droit, guérison (Mém. et

Bull. Soc. chir. Bordeaux).
DUPLAY. — Archives gén. de Méd., 1879, p. 20.
— 78 —
DURET. — Tumeur végétante ou papillaire de l’ovaire (Bul. Méd.,

1892).
FR^ENKEL. — De la malignité des tumeurs ovariennes papillaires

(Deutsch. Med. Wochens., 1891, n° 6).
FREUND. — Traitement des tumeurs malignes de l’ovaire (Zeits. f.

Geb. und Gyn., XVII-I).
FROMMEL. —Des papillomes superficiels de l’ovaire, hystogenèse,

et de leurs rapports avec les kystes papillaires à épithélium

vibratile (Zeits. fur Geb. und Gyn., XIX, p. 1, 1891).
HADJÈS (A.).— Contribution à l’étude de la généralisation des épithéliomas

mucoïdes de l’ovaire (Th. Paris, 1889).
HANTANG. — Epithélioma myxoïde des ovaires avec généralisation

au péritoine et à la paroi abdominale (Soc. anat., 1887, p.

369).
LEDENTU. — Kysto-fibrome végétant appenduà l’extrémité externe

du ligament tubo-ovarien et à la grande frange du pavillon de

la trompe (Bull. Acad. Méd., 1890, 2e série, XXIII, p. 144).
LCEHLEIN. — Dégénérescence maligne d’un kyste papillaire de l’ovaire

(Berlin, klin. Wochens., 1881, n° 49, p. 783).
MALASSEZ etDESiNETY. — Archives de physiologie, 1879, p. 647.
OLSHAUSEN. — Maladies des ovaires.
PPANNENSTIEL. — Ueber die Malignitat der papillâren ovarien geschwultze

(Verhandl. der Deutsch. Gesebl. f. Gyn. Leipzig, 1873,

p. 357).
POUPINEL. — De la généralisation des kystes et tumeurs épithéliales

de l’ovaire (Th. Paris, 1886).

— Des tumeurs mixtes de l’ovaire (Arch de phys. norm. et path.,

1887, p. 374).
Pozzi. — Traité de gynécologie.
QUÉNU. — Anatomie pathologique des kystes non dermoïdes de l’ovaire

(Th. Paris, 1890).

— De l’ascite dans les tumeurs de l’ovaire (Rev. de Chir., 1887,

p. 543).

— Tumeurs végétantes des deux ovaires. De l’ascite dans les

tumeurs abdominales (Bull, et Mém. de Chir., 1886).
SEBILEAU. — Les épanchements du péritoine dans les tumeurs de

l’appareil uro-génital de la femme (Th. Paris, 1889).
SCHRCEDER. — Maladies des organes génitaux de la femme, 1890.

— 79 —

TERRIER. — Kystes végétants des deux ovaires. Aseite. Ablation.

Guérison (Union Méd., 1887. — Rev. Chir., 1889. — Bull.

Méd. Soc. Chir., 1885).
TERRILLON. — Kyste papillomateux des deux ovaires (Bull, et Mém.

Soc. obst. et gyn., 1890).
VAQUEZ. — Tumeurs végétantes de l’ovaire (Th. Paris, 1890).