Mémoire sur l'anatomie pathologique des tumeurs fibreuses de l'utérus et sur la possibilité d'extirper ces tumeurs lorsqu'elles sont encore contenues dans les parois de cet organe, par J.-Z. Amussat
Amussat, Jean Zuléma (1796-1856)
Germer-Baillière, 1842




Mémoire
SUR L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE
' DESTumeurs fibreuses de l’utérusETSUR LA POSSIBILITE D EXTIRPER CES TUHEURSLORSQU'ELLES SONT ENCORE CONTENUES DANS LES PAROISDE CET ORGANE,OUVRAGES DU MEME AUTEUR,LITHOTRIPSIE ET CYSTOTOMIE HYPOGASTRIQUE ott mieux pwléro-pubienne ;
1832.CONCRÉTIONS URINAIRES DE L’ESPÈCE HUMAINE , classées sous le double rapport
de leur volume el de leur forme ; 1832.OBSERVATION SDR UNE OPÉRATION DE VAGIN ARTIFICIEL, pratiquée avec succès
par un nouveau procédé, etc. ; 1835.OBSERVATION SUR UNE OPÉRATION D’ANUS ARTIFICIEL, pratiquée avec succès
par un nouveau procédé, etc.: 1835.Do SPASME DE L’URÈTRE ET DES OBSTACLES VÉRITABLES QU'ON PEUT RENCONTRER
EN INTRODUISANT DES INSTRUMENS DANS LE CANAL ; 1836.RELATION DE LA MALADIE DE BROUSSAIS, suivie de quelques réflexions pratiques
sur les obstructions du rectum ; 1838.RECHERCHES SUR L’INTRODUCTION ACCIDENTELLE DE L’AIR DANS LES VEINES ;
1839.MÉMOIRE SUR LA POSSIBILITÉ D’ÉTABLIR UN ANUS ARTIFICIEL DANS LA RÉGION
LOMBAIRE, SANS PÉNÉTRER DANS LE PÉRITOINE ; 1839.2mc MÉMOIRE SUR LE MÊME SUJET ; 1841.MÉMOIRE SUR LA RÉTROVERSION DE LA MATRICE DANS L’ÉTAT DE GROSSESSE ;
1843.QUELQUES CONSIDÉRATIONS NOUVELLES SUR LE MÉCANISME DU COURS DE LA BILE
DANS LES CANAUX BILIAIRES ; 1843.MÉMOIRE SUR LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES HÉMORROÏDES INTERNES ; 1843.MÉMOIRE SUR LE TAXIS DANS LES HERNIES ÉTRANGLÉES ; 1843.RECHERCHES SUR LES BLESSURES DES ARTÈRES ; 1843.LEÇONS DU DOCTEUR AMUSSAT SUR LES RÉTENTIONS D’URINE, etc., publiées sous
ses yeux, par A. Petit (de l’île de Ré)  ; 1832QUELQUESRÉFLEXIONS SUR LA TORSION DES ARTÈRES, el autres moyens hémostatiques,
etc. ; par A. Petit (de l’île de Ré)  ; 1831.DE LA TORSION DES ARTÈRES, dissertation inaugurale, soutenue à l’Université
de Berlin, parSchrader (de Brunswick)  ; traduite par A. Petit (de l’île de Ré)  ;1831.Imprimerie de FÉLIX MALTESTE et Cie, 18, rue des Deux-Portes-St-Sauvciu\Memoire
SUR L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE
DES 'Tumeurs fibreuses de l’utérusETSUR LA POSSIBILITE D EXTIRPER CES TUMEURSLORSQU'ELLES SONT ENCORE CONTENUES DANS LES PAROISDE CET ORGANE.PAR
J.-Z. AMUSSAT.
Paris.
GÉRMER-BAILLIÈRE, LIBRAIRE-ÉDITEUR,
RUE DE L’ÉCOLE-DE-MÉDECINE, 17 BIS,LONDRES,H. Baillière, 219, Régent streel,LEIPZIG,Brockhaus et Avenarius , Michelsen.LYON,Savy, 49, quai des Céleslins,
FLORENCE ,Ricordi el Cie'libraires,MONTPELLIER, Castel, Sevalle.1842
Memoire
SUR L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE
DESTumeurs fibreuses de l’utérusETSUR LA POSSIBILITÉ D’EXTIRPER CES TUMEURSLORSQU'ELLES SONT ENCORE CONTENUES DANS LES PAROISDE CET ORGANE.
On donne le nom de tumeurs fibreuses de l’utérus à des
corps blancs, durs, indolores, qui naissent et se développent
dans le tissu de cet organe, et qui se présentent sous deux
états différens: ces tumeurs sont pédiculées ou non pédiculées.


Les premières se rencontrent dans la cavité ou à la surface
extérieure de l’utérus faisant saillie du côté du péritoine.

Les secondes, c’est-à-dire les tumeurs non pédiculées, sont
au contraire renfermées dans les parois de l’utérus.

Lorsque des corps fibreux proéminent dans la cavité utérine,
et qu’ils n’y tiennent que par un pédicule, ils ont reçu
le nom de polypes.

Quand, au contraire, ces tumeurs se déjettent du côté du
12 TUMEURS FIBREUSES DE L UTERUS.
péritoine, et font hernie dans l’abdomen, elles n’ont pas reçu

de nom particulier.
Enfin, si ces productions se développent régulièrement dans

les parois de l’utérus, de manière à les dédoubler en quelque

sorte, elles conservent le nom générique de tumeurs fibreuses

des parois de l’utérus ou interstitielles. C’est seulement de ces

dernières dont je veux m’occuper dans ce mémoire.
AHATOHCZE PATHOLOGIQUE.
Les tumeurs fibreuses interstitielles peuvent se développer
dans différens points de l’utérus :

Dans la paroi postérieure, dans la paroi antérieure, sur les
côtés, et dans le fond de cet organe.

Lorsqu’une tumeur fibreuse sedéveloppe dans la paroi postérieure,
elle dilate peu à peu cette paroi, la dédouble comme
si elle était composée de deux feuillets, el elle en forme une
coque, espèce de kyste ou d’enveloppe, qui s’amincit de plus
-en plus, à mesure que la tumeur augmente de volume. Dès
qu’elle a envahi toute l’étendue de la paroi postérieure de
haut en bas, elle vient faire saillie dans le vagin en dédoublant
aussi la lèvre postérieure du col et en la faisant procider en
bas ; alors on peut facilement la reconnaître en portant un
doigt dans le vagin.

Xa cavité de la matrice s’agrandit souvent en proportion du
volume de la tumeur, et la paroi opposée de l’utérus s’hyperirophie
ordinairement.

L’ouverture du col s’agrandit aussi transversalement, et la
lèvre antérieure s’amincit de manière à former un croissant au
devant de la lèvre postérieure, qui est plus ou moins développée
par le volume de l’extrémité inférieure de la tumeur
qu’elle contient.
TUMEURS FIBREUSES DE L UTERUS. 3
On conçoit facilement ce qui doit arriver lorsque la tumeur
se développe dans les autres points que j’ai indiqués ; ainsi
lorsqu’elle a pris naissance dans la paroi antérieure de l’utérus,
les mêmes phénomènes ont lieu, mais en sens in•
verse, c’est-à-dire que celte paroi se dédouble de la même
manière, la cavité de l’utérus s’agrandit en arrière, la paroi
postérieure s’hypertrophie et l’ouverture du col s’élargit
transversalement aux dépens de la lèvre postérieure, qui
forme un croissant en arrière de l’extrémité" inférieure de la
tumeur.

Lorsqu’une tumeur fibreuse se développe dans les parois
latérales de l’utérus, elle produit à peu près les mêmes phénomènes ;
seulement la cavité de l’utérus et l’ouverture du col
se trouvent à gauche ou à droite, au lieu d’être en avant ou
en arrière.

Enfin, si une tumeur fibreuse , se développe dans le fond
de l’organe, elle dédouble ordinairement les parois de haut
en bas, en refoulant la cavité utérine vers le col, et en la
faisant disparaître à mesure que la tumeur augmente de volume.


On peut voir plusieurs exemples de cette espèce dans l’ouvrage
de M. Cruveilhier, et dans le Musée Dupuytren.

La plus grande obscurité règne encore sur les causes et
l’origine des tumeurs fibreuses interstitielles. Ces productions
reconnaissent-elles pourpoint de départ la présence d’un petit
caillot saDguin déposé dans le tissu de la matrice, ou fixé
dans quelque point du système veineux utérin ? Sont-elles
dues, comme le pensait Broussais, à l’irritation d’une partie
circonscrite de l’utérus, ou bien enfin dépendent-elles
d’une altération, d’une perversion de nutrition ou de sécrétion
 ? Ces explications purement théoriques sont encore loin .
4 TUMEURS FIBREUSES DE L UTERUS.
d’être satisfaisantes. Espérons toutefois que l’anatomie pathologique
parviendra à jeter un plus grand jour sur cette question.


Les corps fibreux se montrent rarement dans le jeune âge.
Bayle ne les a jamais observés avant la trentième année ;
passé celte époque, ils deviennent si communs, qu’un cinquième
des femmes parvenues à un âge avancé en sont atteintes.
Le célibat et la stérilité sembleraient encore, d’après
le savant médecin que je viens de nommer, favoriser le développement
de ces corps accidentels ; mais les remarques qu’il
a faites à ce sujet sont loin de réunir toutes les conditions
d’exactitude, si j’en juge du moins par mes propres observations ;
car pendant mon séjour à la Salpélrière, et depuis que
j’exerce la chirurgie, il m’est bien plus souvent arrivé de trouver
de ces productions, dans les parois de l’utérus* chez des
femmes qui avaient eu plusieurs enfans, que sur de vieilles -
filles ou des femmes qui étaient restées stériles.

Pourquoi cette génération de corps fibreux est-elle si fréquente ?
Pourquoi cette prédilection pour le tissu de l’utérus ?
Serait-ce parce que cet organe est le seul qui soit sujet aux
fluxions périodiques ? Cela est probable, car nulle part on ne
les trouve aussi fréquemment.

Les tumeurs fibreuses placées dans l’épaisseur des parois
de l’utérus sont souvent-uniques. Toutefois, il est assez commun
de les voir accompagnées de la présence de semblables
tumeurs, plus ou moins pédiculées aux périphéries interne et
externe de cet organe et dans les ovaires.

Le volume que les corps fibreux peuvent -atteindre dépend
de circonstances tout à fait inconnues. Tantôt ils s’arrêtent
dans leur développement, et alors ils restent pour plus ou
moins de temps, et quelquefois pour toujours, stationnairesj ;
TUMEURS FIBREUSES DE LUTÉRUS. 5
d’autres fois, au contraire, ils ne cessent de s’accroître, et
ils peuvent arriver ainsi à des,dimensions considérables. La
tumeur la plus volumineuse que j’aie observée s’étendait depuis
le tiers inférieur du vagin où elle était descendue, jusqu’à
trois travers de doigt au dessus de l’ombilic. Elle était large
en proportion. Le ventre avait atteint le développement qu’il a
au huitième mois de la grossesse.

La forme de ces tumeurs est généralement arrondie ou
ovale ; leur surface, le plus souvent lisse, est quelquefois légèrement
mamelonnée. Elles peuvent devenir plus ou moins
irrégulières lorsqu’elles ont subi diverses transformations, ou
bien lorsqu’un obstacle est venu apporter quelque gêne dans
leur libre développement.

Les corps fibreux anormaux offrent tous à peu près la même
consistance. Pressés avec les doigts, on leur trouve la résistance
du tissu fibreux. J’en ai observé de très durs, et j’en ai
aussi rencontré qui avaient la mollesse du lipome.

Les tumeurs fibreuses présentent dans leur structure des
caractères diflèrens, suivant leur degré de développement et
d’ancienneté. Molles et d’une légère couleur rouge à leur
origine, elles présentent plus tard des changemens remarquables ;
leur couleur devient d’un blanc mat, quelquefois
nacré. Leur lissu est très dense, très résistant, et fort peu
élastique. Les vaisseaux sanguins ne s’observent guère
que vers la" périphérie. Plus profondément ils sont très rares
et très petits. L’analomie pathologique nous apprend
cependant, comme nous le verrons bientôt, que dans certaines
circonstances, ces corps anormaux se laissent pénétrer
par des globules sanguins. On n’a pu y découvrir ni des
nerfs, ni des vaisseaux lymphatiques. On n’y retrouve pas davantage
du lissu cellulaire ; il en existe cependant quelquefois,
(i TUMEURS FIBREUSES DE L UTERUS.-.
mais ce n’est que lorsque la tumeur est multiple ; ce tissu sépare,
dans ce cas, les différens petits corps fibreux, dont le
rapprochement plus ou moins immédiat constitue la tumeur.
La texture des corps accidentels dont je parle paraît entièrement
fibreuse ; très serrée dans le centre, elle est légèrement
vasculaire vers la circonférence. Les corps fibreux ne me paraissent
pas constituer un tout homogène ; ils sont composés
de fibres dont la disposition est toujours très difficile à
suivre. Elles m’ont paru cependant placées circulairement,
superposées les unes aux autres, réunies par des fibres plus
petites, et former ainsi un réseau fibreux très compliqué. La
nature de ce tissu n’est pas encore connue. Dans la supposition
qu’il serait produit, à son origine, par un petit caillot sanguin,
ne pourrait-on pas le considérer toujours comme un composé
de fibrine, qui avec le temps aurait pris le développement et
les caractères que je viens de faire connaître ?-

Les corps fibreux, comme tous les tissus organiques, trouvent
dans le sang la source de leur existence. Plus les vaisseaux
qui leur apportent ce fluide sont gros et nombreux, plus
la vie y est active et plus leur développement pourra être rapide.
L’état slalionnaire de certaines tumeurs ne tient-il pas
à la petite quantité de sang qu’elles reçoivent et qui suffit
seulement à leur existence ?

On pourrait presque dire que c’est une espèce de germe
qui s’accroît dans les parois de l’utérus , comme l’embryon se
développe dans sa cavité.

Les tumeurs fibreuses peuvent acquérir un grand volume,
sans cependant changer de nature, sans perdre de leur caractère
primitif. Je ne crois pas qu’elles marchent nécessairement
vers quelque altération particulière. S’il en. était ainsi, l’on
pourrait demander à quelle époque de leur développement
TUMEURS FIBREUSES DE L UTERUS. /
les altérations doivent se produire. Eh bien ! il m’est arrivé
d’en voir sur de petites tumeurs de peu d’années d’existence,
et de n’en pas observer sur de très grosses et très anciennes.
Je pense donc que les altérations retrouvées dans les corps
fibreux doivent ^être considérées comme de véritables états
pathologiques de ces mêmes corps.

Si la texture serrée des corps fibreux ne peut être considérée
comme un obstacle au développement de l’inflammation, toujours
est-il qu’il n’est pas douteux qu’elle ne rende très rare
cet accident. A la suite de métro-péritonites mortelles avec
abcès dans le tissu cellulaire d’union du corps fibreux à
l’utérus, j’ai observé que ce corps avait subi un gonflement considérable,
qu’il était devenu très rouge, de blanc qu’il était,
et que la rougeur s’étendait plus ou moins profondément dans
son tissu. Je dois ajouter qu’il m’a été difficile de reconnaître
si cette couleur était due à une injection ou à une simple im ^
bibition. Incisé et pressé avec les doigts, le corps fibreux
laissait échapper du sang. Je n’y ai jamais vu de matière purulente.


Dans un des cas où j’espérais favoriser la sortie spontanée
de l’utérus, d’un corps fibreux , en mettant à découvert et
en détachant la portion de ce corps, qui adhérait au col de cet
organe, j’ai observé la gangrène de la partie qui avait été fortement
mutilée avec les pinces. Une véritable cicatrice s’est
formée à la chute des escharres.

Les productions anormales dont je m’occupe peuvent devenir
le siège de diverses dégénérescences, qui ont à peu de chose
près la même nature, les mêmes caractères et la même marche,
que celles qui surviennent dans les autres tissus de nos organes.
Ce sont tantôt des ramollissemens cancéreux, tantôt des altérations
squirrheuses, lardacées ou autres , réunies ou séparées,
8 TUMEURS FIBREUSES DE L UTERUS.
qui arrivent plus tôt ou plus tard à l’état d’ulcération, et qui
ne s’accompagnent de douleur que lorsque la matrice ellemême
participe.à l’affection.

Il est une transformation remarquable des corps fibreux,
bien connue et que j’ai observée plusieurs fois ; elle consiste
dans la solidification pierreuse ou osseuse de ces corps. Au
centré des tumeurs fibreuses, dans-le point où leur texture est
si serrée qu’elle sembleavoir perdu toute trace d’organisation
et être devenue homogène, l’on retrouve çà et là de petites
concrétions blanches et très dures. Ces concrétions ressemblent
beaucoup à celles que l’on observe sur le tissu artériel
el sur des fausses membranes très anciennes. Elles se forment
aux dépens du tissu fibreux, elles en constituent une véritable
transformation. Elles grossissent avec le temps, se rapprochent
et finissent par produire des masses assez volumineuses
éburnées, ressemblant beaucoup £au tissu compacte
des os et plus encore à de l’ivoire*

Les tumeurs fibreuses interstitielles de l’utérus sont de
véritables corps parasites sans enveloppe propre, entourés
seulement d’un tissu cellulaire sain et peu résistant.
Insensibles, ne jouissant de la vie qu’à un très faible degré,
elles ne gênent que par leur présence. Placées dans les
parois de l’utérus, elles s’y développent en écartant les
fibres de cet organe. Ce dédoublement des parois de la
matrice est une chose digne d’attention. Ne semblerait-il
pas nous apprendre que lé tissu de l’utérus est composé
de différens plans de fibres, que les corps fibreux ont plus
de facilité à détacher, même dans une étendue considérable,
qu’à vaincre dans leur résistance, pour se porter, en se
pédiculant, vers l’un des points delà périphérie de l’utérus.
Il arrive cependant des circonstances où la paroi.dédoublée
TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS. . 9
cède au mouvement d’expansion de la tumeur, et la recouvre
entièrement lorsqu’elle est arrivée à l’état de polype. C’est
lorsque cette paroi s’est trouvée affaiblie par quelque cause
particulière, et ordinairement parjune inflammation chronique.


L’on observe souvent que le parenchyme d’un organe s’atrophie,
disparaît même sous la pression toujours croissante d’un
corps étranger qui se développe dans son intérieur ; ici, au
contraire, comme dans la marche d’une grossesse, la matrice
s’hypertrophie et s’accroît dans des rapports directs avec le
volume de la tumeur qu’elle renferme.

L’existence d’un corps fibreux dans les parois de l’utérus
peut-elle être un obstacle à la conception ? Je ne le pense pas,
toutes les fois que les ouvertures des trompes sont restées intactes ;
mais la marche naturelle de la grossesse pourrait bien
recevoir quelque atteinte de la présence de ce corps étranger.
C’est surtout au moment de l’accouchement que des difficultés
plus ou moins graves peuvent surgir, et aller même jusqu’à
compromettre les jours de la malade.

En résumé, l’anatomie pathologique démontre que ces tumeurs,
lorsqu’elles ne se sont pas développées du côté de l’abdomen,
sont heureusement disposées pour être extirpées,
puisque alors elles sont hors du péritoine, peu adhérentes,
dures, résistantes et par conséquent accessibles aux moyens
chirurgicaux que j’indiquerai plus loin.
HISTORIQUE.
Envisagés au point de vue chirurgical, on peut diviser les
corps fibreux de l’utérus en deux grandes catégories.
Les corps fibreux pédicules, ou polypes.
10 TUMEURS FIBREUSES DE L UTERUS.
Les corps fibreux non pédicules, ou tumeurs fibreuses interstitielles.


Les polypes seuls ont fixé l’attention des opérateurs ; ils
ont abandonné les tumeurs fibreuses renfermées dans les
parois de l’utérus ; mais comme on. le verra bientôt on avait
eu tort de croire que l’extirpation de ces tumeurs était trop
difficile, trop dangereuse et qu’il ne fallait pas l’entreprendre.

Il est bien entendu qu’il ne'sera pas question dans ce Mémoire
des tumeurs fibreuses développées du côté du péritoine,
car elles resteront probablement pour toujours inaccessibles aux
ressources de la chirurgie la plus hardie.

En compulsant les plus anciens auteurs, pour savoir s’ils se
sont occupés de la question qui fait l’objet de ce Mémoire, on
trouve qu’ils n’ont parlé que très vaguement des polypes, et
qu’ils n’ont rien dit des tumeurs fibreuses de l’utérus encore
renfermées dans les parois mêmes de l’organe.

Il en est de même des modernes ; ils ont confondu les tumeurs
fibreuses avec les polypes et les môles, ou plutôt ils n’ont fixé
leur attention que sur les polypes fibreux.

AinsiA. Paré, Saviart, Levret, Moriceau, etc., n’ont traité que
des tumeurs fibreuses pédiculées ou polypes.

Levret, dans son ouvrage et dans son excellent article inséré
dans les Mémoires de l’académie de chirurgie, tome 3, disserte
très longuement el très savamment sur les polypes ; il
décrit les moyens ingénieux qu’il a imaginés pour les lier ;
mais il ne dit rien qui se rapporte aux lumeursjibreuses renfermées
dans les parois dédoublées de l’utérus.

Le célèbre Louis, dans son intéressant article sur les Concrétions
calculeuses de la matrice, inséré dans les Mémoires de
l’académie de chirurgie, a rassemblé tous les faits de ce genre.
TUMEURS FIBREUSES DE L UTÉRUS. 11
observés depuis Hippocrate jusqu’à lui ; il a pu étudier ces
concrétions à l’hospice de la Salpétrière, où il a demeuré
comme chirurgien. A la fin de son article, il établit théorie
quement la possibilité d’attaquer les concrétions calculeuses
renfermées dans la cavité de la matrice, en incisant le col au
moyen de ciseaux tranchans en dehors, espèce de lithotome
double ; c’était, comme on le voit, une simple imitation delà
taille, en comparant la matrice à la vessie. Mais il n’avait point
pensé qu’on pût enlever ces corps lorsqu’ils sont renfermés
dans les parois de l’utérus, car il dit, p. 102, tome II, éd. de
1819 : t II y a des cas qui sont absolument sans ressources,
* tels sont ceux du volume considérable de la pierre, de l’in »
duration des parois de la matrice et des pétrifications chaton »
nées dans sa substance. >

Ainsi les anciens et les modernes même ont négligé l’étude
des tumeurs fibreuses renfermées dans les parois de l’utérus ;
ils n’ont point surtout abordé la question qui nous occupe,
c’est-à-dire la possibilité de les extirper.

Les contemporains, au contraire, se sont beaucoup occupés
de ces corps fibreux, mais seulement sous le rapport de l’anatomie
pathologique ; ils ont dit très explicitement que lorsque
ces corps sont renfermés dans les parois de la matrice, ils
sont au-dessus des ressources de la chirurgie comme on va le
voir par quelques citations :

Bayle qui a écrit un excellent article sur ce sujet dit: « Lors »
que le corps fibreux n’est point pédicule, qu’il est seulement
 ». saillant dans la cavité utérine, le toucher ne fait quelquefois
 » apercevoir, aucune altération notable du col de la matrice,
 » ou bien il n’y fait découvrir qu’une sorte d’aplatissement.
s Dans ces cas, on ne peut reconnaître avec certitude l’exis »
tence d’un corps fibreux qu’après la mort ; et lors même
12 TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS.
B qu’on l’aurait reconnue pendant la vie, on n’aurait pas pu
i sauver la malade parce que ce corps ne pouvait pas être en »
levé. » Dictionnaire des sciences médicales, t. VÏI, p. 75.

Boyer dit : « Soit que la tumeur occupe l’épaisseur des
t parois de la matrice, soit qu’elle se trouve immédiatement
 » sous là tunique péritonéale, les moyens à employer sont pu »
rement palliatifs. » (Traité des maladies chirurgicales, etc.,
lre„édw, tomeX, p. 547.) 

Dupuytren dit : « Les tumeurs de cette espèce sont très
communes et presque toutes inopérables, car on n’aurait
t d’autre parti possible à prendre que de fendre là matrice pour
 » lesénucléer. > (Leçons orales de clinique chirurgicale, par
Dupuytren, rédigées par MM. Brière de Boismout et Marx*
tome4, deuxième édition, p. 281 et 282.

M. Rôùx dit ; « Les tumeurs fibreuses renfermées dans les
* parois de l’utérus sont complètement inaccessibles à nos
 » moyens ordinaires ; elles entraînent toujours la perte du
i sujet. » (.Mélanges de chirurgie etc., 1809, p. 122.) 

M » Velpeau dit: <r La ligature pas plus que l’arrachement
 » ne doit être tentée si, la tumeur est encore renfermée en
 » entier dans la matrice, J (Nouveaux élémens de médecine
opératoire, 1832, t. III, p. 614 (1). ) 

M. Gerdy dit : « Les maladies qlîi peuvent en imposer pour
 » un polype sont : 1° une tumeur fibreuse, osseuse ou pierreuse,
a non pédiculée de l’utérus, saillante dans sa cavité ou un
(1.) Depuis cette époque (18S2) , M. Velpeau a publié une nouvelle édition de
sa médecine opératoire, et à l’article polypes delamatrice, on trouve exactement,
comme dans les leçons de Dupuytren, le passage suivant :« Quoique le polypene
soit pas complètement pédicule pourvu qu’on incise un peu au-dessus du plus
grand diamètre du polype, el qu’on puisse douuerà'l’incision une ccrlaineéten« 
due, diviser toute la couebe de tissu naturel qui enveloppe la production mor« 
bide, il n’en faut pas davantage pour que,.avec les doigts, le manche deTUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS. 13
 » môle ; mais alors comme on ne pourra point y reconnaître
 » de pédicule, il n’y aura rien à faire et il n’en résultera aucun
> danger pour la malade. » (Thèse de concours, des polypes et
 » de leur traitement, 1835, p, 166.) 

En résumé, tous les auteurs de chirurgie avaient conseillé
de ne pas chercher à enlever les tumeurs fibreuses renfermées
dans les parois de l’utérus. Mais en y réfléchissant maintenant,
on voit qu’ils s’étaient beaucoup trop exagéré la difficulté et le
danger d’une pareille entreprise, puisque, d’une part, l’anatomie
pathologique nous montre qu’on peut énucléér assez facilement
ces tumeurs sans intéresser le péritoine, et que leurs
adhérences aux parois de l’utérus sont en général assez peu
résistantes ; et d’autre part, la lésion de l’utérus est moins
grave qu’on ne l’avait "pensé, comme le prouvent les incisions
du col, son excision, et même l’opération césarienne, qui
compte quelques succès malgré la lésion du péritoine.

Les nombreuses ouvertures de corps que j’ai faites à l’hôpital
de la Salpétrière, pendant les quatre années que j’y ai passées
comme interne, m’ont permis d’observer et de recueillir
un assez grand nombre de ces tumeurs de l’utérus ; j’avais été
frangé d’abord de leur enchatonnement- et de leur dureté,
j’avais fait macérer les plus dures et j’avais collecté toutes
celles qui étaient osseuses. Je conserve encore la plus grosse
« l’instrument, ou de simples tractions, on parvienne à le détacher, comme on
o sépare un noyau du fruit des parties qui l’enveloppent. Les lambeaux, suite
« d’une pareille énucléation, ou se rétractent et se cicatrisent en revenant sur
eux-mêmes, ou sont en partie détruits parla suppuration. »De là aux tumeurs fibreuses complètement renfermées dans les parois de l’utérus,
il y a une très grande distance.Au reste, depuis ma première opération, M. Velpeau a trouvé l’occasion de la
répéter: mais éprouvant trop de difficultés à extraire la tumeur en entier, il la
coupa par morceaux, une portion ne put être extraite et une hémorrhagie mortelle
eut lieu.14 TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS.
qui est ébufnée, et qui a une grande ressemblance avec un
hémisphère cérébral. J’ai présenté à l’Académie cette tumeur
qui est remarquable par son volume, par sa consistance et par

sa forme.

Les progrès de l’analomie pathologique sur ce point ont vivement
fixé mon attention, et en rappelant à ma mémoire ce
que j’avais observé à la Salpétrière, ils ont beaucoup contribué
à m’encourager. J’ajouterai que les opérations assez nombreuses
que j’ai eu l’occasion de faire pour de très gros
polypes plus ou moins pédicules, ont éveillé mon attention sur
la possibilité d’opérer les tumeurs fibreuses. Enfin, les opérations
hardies tentées dans ces derniers temps sur l’utérus
lui-même ont achevé de me décider à extirper les tumeurs
fibreuses qui n’auraient pas pu devenir polypes.

Mais je dois dire, et je le dis avec reconnaissance, c’est surtout
à mes relations fréquentes avec notre savant et ingénieux
confrère M. Récamier, que je suis redevable de ce progrès.
Son exemple et ses conseils ont beaucoup contribué à m’enhardir,
et à me déterminer à entreprendre ce qu’on n’avait pas
osé tenter jusqu’à présent.

Enfin, la première fois que j’ai conçu et émis l’idée d’attaquer
les tumeurs fibreuses non pédiculées delà matrice, c’était
pour une malade- que je soignais il y a quelques années avec
MM. Ribes et Magendie ; elle était épuisée par des pertes continuelles
occasionnées par des tumeurs fibreuses de l’utérus ;
la plus grosse était située dans l’épaisseur de la paroi postérieure
 ; elle faisait saillie dans la cavité de la matrice qui était
fort dilatée et béante. Les autres tumeurs étaient sous le péritoine.
Après avoir exploré avec beaucoup de soin et médité
sur celle intéressante malade, je dis à MM. Ribes et Magendie
que je leuraurais proposé défendre en avant la coque qui re-
TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS. 15
couvrait la plus grosse tumeur, et de l’extraire par énucléation
si elle eût été seule. En effet, dans ce cas, la tumeur s’offrait
parfaitement d’elle-même ; elle présentait une ronde-bosse
saillante et elle était plus facile à enlever que toutes celles que
j’ai rencontrées depuis. J’avais bien apprécié la possibilité de
l’opération en ne faisant qu’une petite incision et en évitant de
blesser le péritoine.

D’après ce rapide exposé historique, on voit que j’ai fait
pour les tumeurs fibreuses de l’utérus ce que j’avais fait pour
l’anus artificiel, c’est-à-dire que je m’étais bien préparé ; il ne
me fallait que l’occasion pour appliquer mes idées et exécuter
l’opération que j’avais conçue. Mes confrères et amis, les docteurs
Troussel et Schusler, m’ont bientôt offert celte occasion ;
je l’ai saisie avec empressement et j’ai réussi complètement,
comme on va le voir par les deux observations suivantes
:

PREMIÈRE OBSERVATION.— Extirpation d’une tumeur fibreuse
du poids de 338 grammes, développée dans la paroi postérieure
de l’utérus chez une femme âgée de quaranle-huil ans, affaiblie
par des hémorragies abondantes. Guérison soutenue depuis plus
de deux ans.

La relation de cette opération a été publiée par M. le
docteur Troussel, dans la Revue médicale du mois d’août 1840.

Madame L*", originaire de Normandie, domiciliée à Paris
depuis plusieurs années, de taille moyenne, bien proportionnée,
n’avait jamais été sérieusement malade, s’était mariée
jeune, avait.eu trois enfans et fait deux fausses couches ;
lorsqu’en 1837, ayant alors quarante-cinq,ans, elle remarqua
quelques dérangemens dans ses règles, qui étaient plus abondantes
et revenaieat plus souvent et moins exactement. Elle
16 TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS.
ne fit pas d’abord grande attention à celte circonstance, l’attribuant
au commencement de l’âge critique. Mais au bout
de quelques mois survinrent de véritables perles, qui, en lui
causant de la faiblesse, commencèrent à l’inquiéter. Dans
l’été de 1838, elle se décida à me consulter à ce sujet. Déjà
son teint était pâle, un peu jaune ; elle éprouvait un ensemble
de malaises qui me fit présumer que les hémorragies qui s’étaîent
manifestées avaient pour cause quelque lésion de la
matrice. Le toucher confirma mes doutes : je trouvai l’utérus
volumineux comme dans un commencement de grossesse, et
assez abaissé pour que le doigt atteignît promptement le
col. Celui-ci était effacé, et son orifice vaginal dilaté de manière
à recevoir le bout du doigt indicateur, c’est-à-dire de la
largeur d’une pièce d’un demi-franc. A travers cette petite
ouverture, je pus toucher distinctement un corps lisse, un
peu arrondi, paraissant insensible à la pression. Le doigt,
introduit à la profondeur de quelques millimètres, se trouvait
entouré en partie par le bord du col utérin très aminci.
Mais le corps étranger saillant au-dessus du col me parut
adhérer intimement avec la partie postérieure de celui-ci, et
se confondre avec la lèvre postérieure.

J’appelai en consultation un de nos célèbres accoucheurs,
qui déclara qu’il existait un polype de mauvaise nature, encore
entièrement renfermé dans la cavité utérine et se confondant
avec la paroi postérieure du corps et du col de la matrice
 ; qu’aucune opération n’était indiquée ; que tout portait
à craindre une dégénérescence carcinomateuse ,• et qu’on ne
pouvait proposer qu’ un traitement palliatif, tendant à combattre
les accidens, à soutenir les forces et à éloigner l’issue
d’une maladie qui, en quelques mois, devait causer la mort.

Cependant les pertes sanguines n’étaient pas continuelles.
TUMEURS FIBREUSES DE L UTÉRUS. ' 17
Il y avait des intervalles de plusieurs semaines, de plusieurs
mois. Celte femme, tout en s’affaiblissant, maigrissant, pâlissant,
n’éprouvait point de douleurs lancinantes, n’avait pas
d’écoulemens fétides , dans l’intervalle des hémorragies. Mais
elle était fatiguée par des dégoûts, des envies de vomir, des
tiraillemens dans la région lombaire , des lassitudes dans les
membres inférieurs, une sensation d’embarras, de gêne dans
le bassin, des envies fréquentes d’uriner. La partie inférieure
de l’utérus paraissait de plus en plus volumineuse, le vagin
diminuait de longueur. Le fond de la matrice proéminait davantage
au-dessus du pubis ; son col s’élargissait, tout en offrant
la même disposition que j’avais constatée lors de mon
premier examen. Le moindre exercice ramenant l’écoulement
du sang et devenant de plus en plus pénible, cette femme ne
sortait presque plus. Sa constitution se détériorait graduellement,
ses digestions devenaient de plus en plus difficiles , les
pertes sanguines revenaient, et plus fortes et à des intervalles
plus rapprochés ; elles étaient suivies d’écoulemens blanchâtres
, séreux. Tout en appréhendant le retour des hémorragies,
à cause de l’affaiblissement général qu’elles occasionaient,
cette dame disait qu’elle se sentait soulagée après chaque
perte abondante.

Près de deux années se passèrent dans cet état. Les pertes
de sang paraissaient s’éloigner ; mais dans les mois d’avril et
mai 1840, il survint un écoulement blanc tellement abondant
que la malade en fut effrayée ; elle craignit d’être décidément
atteinte d’un cancer de la matrice, et consentit à un nouvel
examen. C’était dans les derniers jours du mois de mai : le
toucher me fit reconnaître que les choses étaient toujours à
peu près dans le même état, si ce n’est que le col me parut
notablement plus dilaté, et que la portion de tumeur que je
18 TUMEURS FIBREUSES DE LUTÉRUS.
pouvais explorer était saignante ; examinée à l’aide du spéculum,
elle me parut être blanchâtre et me donna l’idée d’une
surface ulcérée cancéreuse. Toutefois, eu égard à la marche
de cette maladie, à l’absence des symptômes caractéristiques
désaffections carcinomateuses, et, nonobstant la teinte jaune
paille de la peau du visage et de tout le corps ; à la forme de
l’utérus en général, et à celle de son col en particulier ; au
pronostic porté lors de la première consultation, et qui n’avait
point été justifié, puisque ma malade vivait encore au
bout de deux ans, il me vint à l’idée qu’il pourrait bien se
faire que celte tumeur de la matrice eût un autre caractère que
celui qu’on lui avait assigné. En conséquence, j’en parlai au
mari, et lui proposai de prendre l’avis de M. Amussat.

Notre consultation eut lieu le 1er juin. Après avoir écouté
altentivementl’historique de cette longue et cruelle maladie ,
M. Amussat examina la malade et déclara 1° qu’il existait une
tumeur dans l’épaisseur de la paroi postérieure de l’utérus, y
compris le col ; 2° qu’il avait pu introduire le doigt indicateur
'assez profondément dans la cavité de l’utérus, et reconnaître
que la tumeur y formait une saillie arrondie fortement convexe,
d’une grande dimension, oblongue de haut en bas,
médiocrement solide el n’offrant pas de fluctuation , présentant
partout la même résistance, à surface parfaitement égale,
lisse, el ne paraissant pas sensible au toucher ; 3° que la lèvre
antérieure du col et une grande partie de la paroi antérieure
du corps de cet organe étaient très notablement amincies ;
4° que la lèvre postérieure était volumineuse, arrondie, dure,
beaucoup plus saillante que l’antérieure et se confondant avec
la tumeur ; 5° que l’utérus était mobile , arrondi en forme de
poire, un peu incliné à gauche, et que son fond s’élevait à trois
ou quatre travers de doigt au-dessus du bord supérieur de la
TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS. 19
symphyse pubienne ; ayant à peu près Je volume delà tête
d’un petit enfanta terme ; sa surface extérieure, examinée de
toute manière , soit à travers les parois abdominales, soit par
le rectum et par le vagin, n’offrant aucune inégalité ; 6° que
la dilatation du col, appréciée à l’aide du doigt et au moyen
du spéculum , avait à peu près l’étendue de la moitié d’une
pièce de cinq francs ; 7° et qu’en raison de l’écoulement’du
sang, on ne pouvait savoir précisément quel aspect présentait
la portion de tumeur embrassée par l’orifice du col ; 8° mais
qu’il était porté à croire dès ce moment qu’il ne s’agissait pas
d’un polype pédicule, ni d’une affection cancéreuse, mais bien
probablement d’un corps fibreux. Il fut convenu qu’on procéderait
à un nouvel examen le surlendemain , en se promettant
de le commencer avec le spéculum, afin de n’être pas gêné
par l’écoulement du sang que le^toucher déterminait.

Le 3 juin, nous examinâmes au spéculum, qui nous mit à
même de voir très distinctement ce que le toucher nous avait
fait reconnaître ; c’est-à-dire la disposition du col utérin, son
amincissement en haut el en avant, de manière à former une
espèce de bandelette disposée en croissant. La partie de la tumeur
que la dilatation du col laissait voir. présentait une couleur
grisâtre ardoisée, violacée, assez semblable à celle des
polypes ; sa surface était enduite d’une couche de mucosités
blanchâtres, puriformes, peu adhérente, facile à enlever avec
un linge fin, et n’ayant qu’une odeur fade peu prononcée, et
non l’odeur piquante sui generis de la suppuration des surfaces
cancéreuses ; en outre, celte partie de la tumeur était
saignanle au moindre contact Après cette première partie de
l’examen, le spéculum ayant été ôlé, nous procédâmes de
nouveau au toucher, qui nous confirma entièrement dans tout
ce que nous avions rencontré lors de notre première explora-
20 TUMEURS FIBREUSES DE L UTERUS.
lion. M. Amussat, guidé par la grande habitude qu’il s’est
acquise dans ces sortes de recherches, parvint à préciser le
diagnostic. . . . . en poussant aussi loin que possible ses
investigations, dirigées toujours avec la plus grande prudence
et beaucoup de douceur. Son doigt, indicateur parvint
dans la cavité utérine, de manière à atteindre le fond de
l’organe, ce dont nous pouvions nous assurer très positivement
par l’application de la main sur la région hypogastrique ;
manoeuvre rendue facile à cause du peu d’embonpoint
de la malade et de la mollesse des parois de l’abdomen,
résultant de leur distension pendant plusieurs grossesses.
Ces recherches étaient peu douloureuses et occasionaient
un léger écoulement de sang, qui nous parut venir en grande
partie de quelques petits vaisseaux contenus dans des espèces
de brides dont on sentait distinctement le déchirement,
et de la surface saillante de la tumeur. 'Dans cette
séance, nous pûmes nous convaincre qu’il n’existait aucun engorgement
appréciable dans les ovaires et les ligamens larges ;
et que la matrice était développée d’une manière tout à fait
régulière, formant un ovoïde exact.

D’après un examen aussi positif, M. Amussat me dit qu’il
lui paraissait possible de tenter une opération pour sauver la
malade dont le dépérissement profond annonçait la fin prochaine.
Mais, comme celte opération pouvait présenter de
grandes difficultés d’exécution et occasioner de graves accidens,
tels que l’hémorragie ou des inflammations consécutives
dans l’utérus même, dans ses annexes et surtout vers le
p.éritoine, il ne voulut rien proposer ni rien entreprendre sans
avoir au préalable réuni d’autres avis. Nous convînmes , avec
l’assentiment du mari delà malade, que MM. Récamier et
Ribes seraient appelés.
TUMEURS FIBREUSES DE LUTÉRUS. 21
Cette consultation eui lieu le 8 juin. MM. Récamier etPtibes
examinèrent notre malade avec le plus grand soiu et l’attention
éclairée que nous avions droit d’attendre de deux praticiens
aussi distingués, et qui se sont occupés d’une manière si
remarquable de l’étude des affections de ce genre. Ils partagèrent
entièrement notre opinion sur l’étal de l’utérus, sur le
volume et la nature présumée de cette tumeur, sur son insertion
à large base, sur l’état général de la malade dont la vie
était menacée d’une manière pressante, et sur l’indication
précise de tenter une opération assurément des plus graves
dans son .exécution et dans ses suites, mais qui était le seul
moyen de faire cesser les accidens qui avaient peu à peu
amené cette malheureuse femme aux portes du tombeau.

Après avoir longuement discuté sur le mode de l’opération,
il fut arrêté que M. Amussat ferait ce qu’il jugerait convenable.


Ce qui, entre autres choses, détermina M. Récamier à consentir
à l’opération, c’est qu’il était parvenu à détacher la tumeur
sur un des points de sa circonférence, en agissant seulement
avec le doigt sur la partie latérale gauche de la saillie
formée par la tumeur, point vers lequel le sillon de séparation
était plus prononcé et s’étendait plus en arrière et en bas ;
ce qui lui fit espérer qu’elle pouvait bien ne pas faire corps
avec la matrice, et qu’on pourrait parvenir à l’en séparer,
même dans son insertion à la lèvre postérieure du col, de manière
à ce que celui-ci devînt libre dans toute la circonférence
de son orifice. M. Ribes fut aussi du même avis ; seulement il
ajouta que la consistance de la tumeur ne lui semblait pas présenter
la dureté ordinaire des tumeurs fibreuses.

Il fut convenu qu’on laisserait reposer la malade pendant
quelques jours qui seraient employés à la préparer à cette pé--
22 TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS.
rilleuse opération. Un doux laxatif fut administré dans l’intention
seulement de débarrasser le gros intestin de matières dures
et anciennes dont on avait constaté la présence, et que les
Iavemens n’avaient pu entraîner.

Le résultat de notre consultation fut annoncé au mari de la
malade el à sa famille, en leur faisant entrevoir nos espérances,
mais sans leur cacher nos craintes sur l’issue de notre
entreprise. L’opération fut fixée au jeudi suivant.

Le 11 juin, à une heure d’après-midi, se trouvèrent réunis
chez cette dame M. Amussat, MM. Lucien Boyer, Filhos,
Le Vaillant el moi. M. Amussat résuma en peu de mots tout ce
qui avait rapport à la maladie en question, établit le diagnostic
aussi exactement qu’il était possible, et nous dit ce qu’il se
proposait de faire : 1° abaisser l’utérus autant que faire se
pourrait ; 2 » dilater l’entrée du vagin, et autant que possible
l’orifice du col ulérin ; 3° saisir la tumeur avec des pinces de
Museux ; 4° chercher à l’isoler , à la séparer du col de l’utérus
, en continuant ce qui avait été commencé par M. Récamier ;
5° puis faire ultérieurement ce qui serait convenable,
au fur et à mesure des indications qui devaient être différentes
en raison de la nature de la tumeur, de son adhérence plus ou
moins intime, de son volume et des accidens qui pouvaient
advenir.

La malade fut placée en face d’une croisée , sur une commode
préalablement garnie d’un matelas, d’oreillers et de
drops ; on avait eu soin de s’assurer de la vacuité de l’intestin
et dé la vessie. La position de la malade était celle adoptée
pour la taille périnéale : cette femme était couchée sur le
dos, elle avait les jambes fléchies sur les cuisses, celles-ci sur
le ventre, et maintenues convenablement écartées.

En pressant graduellement, mais fortement, sur la région
TUMEURS FIBREUSES DE LUTÉRUS. 23
hypogaslriqueelen entrouvrant la vulve et l’orifice du vagin,
on parvint à voir le col utérin et à distinguer parfaitement,
sans spéculum , la partie de la tumeur circonscrite incomplètement
par la lèvre antérieure amincie du col de la matrice.

Espérant que la tumeur n’était pas intimement confondue
avec la lèvre postérieure du col de l’utérus.mais qu’une bande
du tissu propre de cet organe l’enveloppait en arrière, et faisait
suite à la bandelette charnue formée par la lèvre antérieure,
M. Amussat essaya de détruire peu à peu avec le doigt
les adhérences très fortes qu’il rencontrait. Une pince de Museux
fut implantée dans la tumeur, dans le but d’abaisser l’utérus
et de favoriser les manoeuvres ; mais, loin d’aider l’opérateur,
elle gênait ses mouvemens, elle fut donc retirée. Cependant
on avait déjà obtenu un commencement de séparation,
ce qui engagea M. Amussat à continuer. A mesure qu’il parvenait
à séparer la tumeur de la lèvre postérieure du col, il
reconnaissait que les parois étaient au moins aussi minces
qu’en avant, ce qui lui faisait présumer et craindre que la paroi
postérieure de la totalité de la matrice n’eût conservé que
très peu d’épaisseur, et. ce qui devait l’engager à manoeuvrer
avec lenteur et précaution, afin d’éviter une rupture. L’intror
duction simultanée des deux doigts indicateurs, l’un dans la
cavité utérine, et l’autre dans le rectum, prouvait de ,1a ma-r
nière la plus positive qu’en effet l’utérus élail fort aminci en
arrière, au niveau de l’insertion du corps étranger.

Trois pinces-érignes ayant été implantées dans la tumeur
aussi loin que possible, et réunies de manière à pouvoir exercer
des tractions modérées, tantôt verticales, tantôt obliques,
dirigées de haut en bas ou latéralement, comme on ferait avec
un forceps, M. Amussat continua d’agir avec les doigts, de façon
à séparer de plus en plus la tumeur de ses attaches à la
24 TUMEURS FIBREUSES DE L UTERUS.
matrice, mais toujours avec la précaution de ne jamais s écarter
de la surface de la tumeur, afin de ménager le plus possible
le tissu de la matrice. Plusieurs fois les pinces de Museux
lâchèrent prise et furent replacées. Enfin, il parvint à séparer
entièrement la partie inférieure de la tumeur de ses attaches
au col de l’utérus, dont le doigt put alors parcourir toute la
circonférence, de sorte que celle portion de tumeur se trouvait
dans les conditions des polypes pédicules. Ce succès enhardit
l’opérateur à continuer dans la même voie , et commençait
à lui faire espérer que le reste des attaches céderait aux
mêmes manoeuvres ; tout portant à croire que la végétation,
quelque volumineuse qu’elle fût, se trouvait dans les mêmes
conditions de rapports dans le fond de la matrice, que celles
qu’elle présentait vers le col. Les tractions furent donc continuées
, et même avec plus de force , au moyen des pinces-érignes
, qu’il fallut bien des fois replacer, en même temps que
l’on continuait d’abaisser autant que possible l’utérus dans le
petit bassin, par une pression exercée méthodiquement audessus
du pubis. Cependant le col de l’utérus, disposé en
bourrelet assez résistant, ne se laissant plus dilater, et paraissant
mettre obstacle à la sortie de la tumeur, fut débridé par
quelques petites incisions pratiquées sur plusieurs points à
l’aide d’un bistouri droit boutonné ou avec des ciseaux longs,
courbes, à pointes^ mousses. Mais ce débridement opéré, la
tumeur n’avançait pas davantage, ce qui prouva qu’elle était
retenue non seulement par son volume, qui nous parut de plus
en plus considérable, mais encore par ses attaches à l’utérus
même.

Les pinces de Museux , en se détachant plusieurs fois,
avaient déchiré la surface delà tumeur, de manière qu’il
DOUS fut possible de constater que celle-ci avait une enve-
TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS. 25
loppe kystiforme, assez épaisse el assez résistante. A travers
les déchirures faites à cette membrane d’enveloppe, à celte
espèce de coque , qui était rougeâlre, comme réticulée, fibrillaire,
nous aperçûmes une couche blanchâtre, comme albuginée,
résistante quoique molle, ressemblant assez à l’enveloppe
d’une tumeur enkystée, dans le tissu de laquelle les
dents des pinces restaient plus solidement fixées. Cette opération
durait déjà depuis assez long-temps ; la malade était fatiguée
plus par la position dans laquelle on la maintenait, par
l’engourdissement et les crampes qu’ elle éprouvait dans les
membres inférieurs , par la pression assez forte qu’on était
obligé d’exercer sur le bas-ventre, par les tractions que l’on
continuait de faire dans différens sens et avec une certaine
force, par les tiraillemens qu’elle éprouvait dans le bassin,
plus, dis-je, par toutes ces circonstances, que par des douleurs
aiguës ; car la plus grande partie des efforts que nous
faisions portait sur la tumeur elle-même, qui ne paraissait
point sensible. Du reste, l’écoulement du sang n’était pas
considérable. Ayant reconnu que la membrane d’enveloppe de
la tumeur, déchirée par les érignes, formait comme une espèce
d’étranglement, comme une bride tendue sur celte masse,
M. Amussat l’incisa, comme il avait fait pour le col utérin, par
plusieurs petits coups de ciseaux ou de bistouri conduits avec
précaution. Toutefois, cela n’avança pas àgrand’chose, la tumeur
paraissait rester au même point. Autre chose la retenait,
et ce ne pouvait être que son adhérence à la partie postérieure
et au fond de la malrice. On essaya une espèce de spatule à
manche, légèrement recourbée, disposée en cuillère à bords
mousses, mais elle n’aida à rien, et fut rejelée dans la crainte
qu’en s’en servant avec plus de force, on ne perforât les pa-
26 TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS.
rois si minces de l’utérus, et qu’on n’arrivât jusqu’au péritoine.


Après avoir laissé reposer la malade pendant quelques minutes
, temps qui fui employé à délibérer sur la question de
savoir s’il ne convenait pas de chercher à diminuer le volume
de la tumeur par des incisions, ou bien d’en enlever ce qu’on
pourrait, et de laisser le reste, l’abandonnant aux efforts de
la nature et comptant sur la suppuration qui s’établirait ; ou
enfin d’insister sur les mêmes moyens, c’est-à-dire la destruclion
graduelle de ce qui pouvait rester d’adhérences, au moyen
des doigs seulement, M. Amussat se décida pour ce dernier
parti.

Les pinces de Museux furent donc replacées aussi loin et
aussi profondément que possible dans le tissu de la tumeur,
et, pendant que l’un de nous exerçait de nouvelles tractions,
absolument comme dans un accouchement difficile avec le
forceps, M. Amussat tâchait au moyen des doigts de séparer
de plus en plus la tumeur. Plusieurs fois M- Amussat fut obligé
de faire cesser les tractions, surtout parce que, lorsqu’elles
étaient exercées avec force, ses doigts se trouvaient tellement
serrés qu’il lui était impossible de les faire agir. Il était par
conséquent impossible d’introduire le doigt pendant les tractions.
Nous essayâmes de placer une ligature sur la tumeur
elle-même, un peu plus loin que le point d’insertion des pincesérignes
 ; mais cette ligature glissait et ne servait à rien. On
proposa dépasser une forte ligature à travers la masse, à
l’aide d’une aiguille courbe, dans l’intention de rendre les
tractions plus efficaces, et de suppléer aux pinces dont les
mors labouraient et peignaient pour ainsi dire la surlace de
cette production morbide. Mais on se décida à continuer de se
TUMEURS FIBREUSES DE LUTÉRUS. 27
servir des pinces, en ayant soin de les replacer de plus en
plus haut, toutes les fois qu’elles se détachaient, et à mesure
que la tumeur s’engageait davantage dans l’anneau vulvaire.
Cependant ces manoeuvres ne restaient pas inefficaces, puisque
la main, appuyée sur la région hypogastrique, faisait
constater bien évidemment que la saillie formée par l’utérus
développé était notablement abaissée, et puisque la tumeur
apparaissait de plus en plus entre les lèvres de la vulve.
Dans ce moment la malade poussa avec force, comme dans les
derniers instans de l’accouchement naturel, des efforts qu’on
lâcha de réprimer, dans la crainte d’un renversement trop
brusque de l’utérus. Bientôt en effet la tumeur sortit plus
complètement, mais toujours retenue par de fortes adhérences,
que l’on continuait de détruire avec les doigts. Le
fond de l’utérus s’affaissait, se déprimait.'suivait la tumeur ellemême,
de manière à produire le renversement de l’organe,
comme un doigt de gant que l’on retournerait. La tumeur était
déjà hors du bassin, hors de l’anneau vulvaire élargi, et par
' conséquent hors du cercle formé par le col, qu’elle tenait
encore par un large pédicule. Ce fut alors que M. Amussat
redoubla de précaution, persuadé qu’il était que le fond de
l’utérus étant très aminci, le péritoine n’était pas loin, et que
le moindre effort pouvait en déterminer la perforation. Cène
fut donc qu’en se servant des ongles et de la pointe des ci^
seaux mousses qu’il parvint à séparer la tumeur du fond de
l’utérus renversé. Vers ce dernier point d’attache la tumeur
présentait deux inégalités mamelonnées, espèce de têtes de
clou enchatonnées à part dans l’épaisseur du tissu musculaire
de l’utérus. La tumeur tomba sur le plancher et rebondit en
produisant un bruit semblable à celui occasionné par la chute
d’une vessie remplie d’une substance molle. Aussitôt l’utérus
28 TUMEURS FIBREUSES DE LUTÉRUS.
remonta dans le bassin, le col se resserra sur le fond renversé,
qui fut repoussé et relevé avec les doigts, pour s’opposer à
l’étranglement. Il restait deux sinus ou excavations dont le
fond presque pellucide n’était formé qne par une très légère
couche de fibres musculaires, et peut-être seulement par le
péritoine. Quelques débris membraneux, portions de la membrane
d’enveloppe, évidemment musculeux, sortaient par
l’orifice du vagin ; on coupa avec des ciseaux tout ce qui dépassait
cet anneau, et le reste fut abandonné à l’action destructive
de la suppuration. La vulve fut lavée avec de l’eau
fraîche , et la malade fut portée dans son lit.

Cette opération si laborieuse avait duré deux heures un
quarl. Supportée avec courage par la malade, elle fut exécutée
heureusement par M. Amussat. Il est juste de dire aussi que
jamais peut-être plus d’ensemble, plus de convenance réciproque,
plus d’harmonie consciencieuse n’avaient présidé à
un acte aussi important de chirurgie transcendante.

La malade était plus fatiguée que faible, n’ayant pas perdu
beaucoup de sang pendant l’opération. et tout écoulement
ayant cessé aussitôt après l’extirpation de la tumeur. On lui
fit prendre un peu d’eau sucrée froide, légèrement aromatisée
avec de l’eau de fleurs d’oranger. Le pouls était assez petit,
elle avait froid ; mais peu à peu la chaleur se rétablit, il survint
une sueur assez abondante. On prescrivit une potion légèrement
opiacée.
Examen de ta tumeur. ■— Elle avait le volume d’un petit
oeuf d’autruche, dont elle présentait la forme et la couleur.
Son poids était de 338 grammes (environ 11 onces.) 

Son grand diamètre était de 12 centimètres ( environ 4 pouces
5 lignes).
TUMEURS FIBREUSES DE LUTÉRUS. 29
Son petit diamètre avait 7 centimètres (2 pouces 7 lignes).

Sa grande circonférence était de 30 centimètres.

Et sa petite circonférence de 22 centimètres.

Sa surface, d’apparence albuginée, généralement régulière,
offrait cependant quelques inégalités ; elle était tracée de quelques
sillons, formant des commencemens de lobules ; mais à
sa partie supérieure et à droite on remarquait deux saillies
mamelonnées d’inégale grosseur : la plus grosse ayant le
volume d’une forte aveline.

Sa consistance était molle et donnait l’idée d’une mamelle
de vache remplie de lait.

Après une incision pratiquée profondément dans les trois
quarts de sa longueur, on trouva que toute l’épaisseur de la
tumeur était homogène, d’un blanc mat, nacré, brillant, offrant
des lignes courbes entrelacées, conceniriques, plus blanches,
fibreuses. En raclant la surface intérieure des deux moitiés
de celte tumeur, on n’obtint qu’une très petite quantité de
sérosité blanche, trouble ; sa substance ne criait pas sous le
tranchant de l’instrument ; on n’apercevait entre ses fibres
aucune trace de vaisseaux.

La surface extérieure plus jaune que la substance centrale
était toutefois de même nature et se confondait avec elle ; en un
mot cette tumeur n’avait pas d’enveloppe distincte ; ce n’était
point un kyste, mais bien une tumeur fibreuse molle développée
dans l’épaisseur des parois de la matrice, où elle se
trouvait comme enkystée.

On remarquait encore à sa surface quelques débris rougeâires,
formés évidemment de fibres musculeuses, fragmens
de son enveloppe formée par la partie la plus antérieure des
30 TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS.
parois de l’utérus, et par la membrane qui tapisse la cavité
de cet organe.
Analyse succincte des suites de l’opération. —'Une fois remise
de l’ébranlement nerveux général occasionné par une opération
de cette imporlance, la malade n’éprouva aucun accident
pendant les’quatre premiers jours. Alors se montrèrent des
symptômes de réaction inflammatoire dont nous cherchâmes
à diminuer l’intensité et à éloigner les conséquences par une
saignée du bras qui fut pratiquée le troisième jour, sans être
arrêtés par l’état de faiblesse dans lequel la malade se trouvait
avant l’opération. Ce moyen eut tout le succès qu’on pouvait
en attendre, puisque l’inflammation de l’utérus resta dans de
certaines limites et ne s’étendit pas au péritoine.

Vers le cinquième jour, l’écoulement commença à prendre
une teinte noirâtre et à devenir fétide. C’est alors qu’on remplaça
les injections émollientes par celles faites avec une décoction
d’écorces de chêne, d’abord coupée avec de l’eau
d’orge et de guimauve.

L’examen- auquel nous procédâmes ce jour-là nous mit à
même de constater ce qui suit : l’utérus, un peu incliné à gauche,
s’élevait encore à environ quatre travers de doigt audessus
du pubis ; il était peu douloureux au toucher vaginal
et hypogastrique ; ses parois avaient plus d’épaisseur, principalement
en arrière, où la tumeur s’était développée ; le col
étaitplus épais, moins dilaté, mais recevant encore aisément
le doigt qui rencontrait des inégalités et deux commencemens
de cavités : l’une bornée par la paroi antérieure de l’utérus ,
qui était libre d’adhérences avec la tumeur avant l’opération ;
l’autre plus bas et en arrière, formant comme une espèce de
chaton, et dans laquelle la tumeur était logée. L’intérieur du
TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS. 31
col offrait aussi des inégalités occasionnées par les incisions
pratiquées pendant l’opération. Le doigt fut retiré enduit d’une
matière fétide, d’un rouge noirâtre, mêlée à des grumeaux
de sang caillé.

A celte époque le membre inférieur gauche se tuméfia, et
cet engorgement douloureux augmenta les jours suivans.
C’était une espèce de pldegmasia albà dolens, ou plutôt de
phlébite, occasionnée par la propagation de l’inflammation
de l’utérus et de ses annexes, ou par un commencement de
résorption purulente, et peut-être aussi par la compression
du plexus sciatique et des vaisseaux cruraux à leur origine.

La région hypogastrique devint plus sensible à la pression ;
il survint de la fièvre qui eut plusieurs paroxysmes ayant
de l’analogie avec les accès d’une fièvre intermittente.

Tout le membre inférieur gauche fut enveloppé de flanelles
recouvertes dé taffetas gommé. La malade fut tenue à la diète
absolue et aux boissons délayantes acidulées.

Le sixième jour, on continua les injections, mais avec l’attention
de les diriger jusque dans la cavité de l’utérus, à l’aide
d’une canule de gomme élastique terminée en olive, et dirigée
avec précaution au moyen du doigt.

Le septième jour, l’engorgement du membre inférieur gauche
était notablement augmenté, et plus douloureux principalement
sur le trajet des vaisseaux cruraux. On sentait distinctement
sous la peau des espèces de noeuds ou de cordons formés
par la veine saphène tuméfiée. Les rameaux veineux superficiels
sous-cutanés étaient aussi très notablement dilatés, mais
sous forme de cordons saillans. Toutefois l’hypogastre continuait
d’être déprimé et n’était pas plus douloureux à la pression.
.
32 TUMEURS FIBREUSES DE LUTÉRUS.
La malade continuait d’avoir de la fièvre ; sa bouche était
sèche ; elle se plaignait d’envies de vomir.

Le gonflement de la cuisse gauche différait de l’oedème en
ce qu’il était accompagné de chaleur à la peau et qu’il ne gardait
pas l’impression du doigt.

Le huitième jour, le pouls était plus faible, tout en conservant
de la fréquence.

Un lavement huileux avec jaune d’oeuf fit rendre une assez
grande quantité de matières solides. x

On ajouta un peu de quinquina rouge aux injections. On
appliqua une bande de flanelle roulée sur toute la longueur
du membre inférieur gauche, en commençant par le pied, et
plaçant une compresse longuette assez épaisse à la partie interne
de la cuisse sur le trajet des vaisseaux.

Le neuvième jour : Affaissement général, pouls faible et fréquent
( 130 à 140) , tendance à la fuligination de la langue et
des lèvres ; visage plus jaune, livide, traits affaissés ; frisson
général, engourdissement des mains qui étaient d’un blanc de
cire, comme dans le premier stade d’un accès de fièvre intermittente ;
région hypogastrique un peu plus soulevée, sans
toutefois être plus douloureuse à la pression.
Prescription : Cataplasmes sinapisés sur le membre inférieur
droit et sur les avant-bras ; on couvrit davantage la malade ,
on lui donna d’heure en heure une cuillerée de potion avec laudanum
, de l’eau rougie avec du vin de Bordeaux, du bouillon.
Toutes les deux heures on fit une friction sur la cuisse gauche
avec 15 grammes d’onguent mercuriel. Le pouls se releva,
la chaleur revint, et vers le soir le redoublement fébrile était
très prononcé (cataplasmes laudanisés sur l’hypogaslre)  : en
résumé la malade était dans un état fort inquiétant, sous l’influence
de la phlébite du membre inférieur gauche et de l’in-
TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS. 33
flammation de l’intérieur de la matrice. On administra le
soir un quart de lavement d’eau de gomme avec addition de 3
décigrammes de sulfate de quinine et de quelques gouttes de
laudanum.

Le lendemain, dixième jour, la malade était mieux. Consultation
avec MM. Récamier etRibes, qui adressèrent à M. Amussat
les complimens les plus honorables sur la manière dont il
avait procédé dans ce cas si remarquable, et encore unique
dans la pratique. Dans celte réunion on constata que le corps
et le col de l’utérus étaient dans l’état le plus satisfaisant, et
que la position actuelle de la malade n’offrait rien de positivement
alarmant, malgré l’inflammation veineuse ; on convint
d’insister sur les mêmes moyens de traitement.

Le onzième jour, la persistance des nausées et la sensation
d’oppression dont se plaignait la malade nous décidèrent à
faire appliquer un vésicatoire à l’épigastre, avec la pommade
ammoniacale.

Le douzième jour, on changea la malade de lit pour la première
fois depuis l’opération.

Le quatorzième jour : Malaises, envie de vomir ; la langue
tendait de nouveau à se sécher, le visage était grippé ; la malade
était plus mal que les deux jours préçéd’ens ; on revint
aux cataplasmes sinapisés. M. Amussat craignait les effets de
la résorption purulente ; le soir bain entier tiède après lequel
il y eut du mieux.

Le quinzième jour : Dévoiemenl, respiration haute, pouls
fréquent(110 à 120)  ; eau de riz gommée ; on convint d’entretenir
le vésicatoire de l’épigastre.

Les trois jours suivans, à peu près même état ; malgré le paroxysme
du soir, on continua une légère alimentation (bouillon,
crème de riz ; quart de lavement avec laudanum le soir).

3,
34 TUMEURS FIBREUSES DE L UTÉRUS.'
Le dix-neuvième jour : Diminution de l’engorgement du
membre inférieur gauche, haleine fétide, un peu de dévoiement.


Le vingtième jour : Gonflement douloureux du membre inférieur
droit ; cependant parle loucher on s’assura que le col
de l’utérus était revenu sur lui-même, que le corps de la matrice
conservait toujours un certain volume ; l’écoulement était
peu abondant, mais fétide, purulent ; la malade avait moins
de fièvre depuis deux jours, mais elle était plus faible.

Le-soir : Augmentation considérable du volume, de la cuisse
droite, douleur à sa partie interne vers le pli de l’aine et dans
la région iliaque ; la phlébite nous parut plus intense de ce
côté qu’elle n’avait été à gauche ; continuation du dévoiement:
mêmes moyens de traitement que ceux qui avaient été dirigés
contre l’engorgement de la cuisse gauche.

Le vingt-unième jour : Accès de fièvre débutant par du frisson,
suivi de chaleur etde sueur, semblable,à celui qui eut lieu
quelques jours après l’opération ; le moindre mouvement
de la cuisse droite était très douloureux. M. Amussat reconnut
qu’il existait un engorgement notable dans le petit bassin,
vers le ligament large droit. On continua les frictions mercurielles.
Dans la journée la malade se plaignit de beaucoup de
douleur dans tout le membre inférieur droit, autour du bassin
et dans la région lombaire. Le dévoiement avait cessé.

Le vingt-troisième jour, le membre inférieur gauche s’engorgea
de nouveau , la jambe el le pied étaient oedémateux ;
dégoûtpour toute espèce d’alimens ; affaissement gènéral.Tout
faisait supposer un grand embarras dans la circulation, dans
toute l’étendue du petit bassin ; cependant la malade était
mieux vers le soir.' ;: '.

Les jours suivans, augmentation de l’infiltration des inem-
" TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS. 35
bres inférieurs, de la région du dos et des parois abdominales.
Frictions sur les membres inférieurs avec la teinture de scille ;
on discontinua les frictions mercurielles ; retour du dévoiement,
persistance des redoublemens fébriles, principalement
le soir. Diminution de la douleur des membres inférieurs.

Le vingt-huitième jour, on trouva l’utérus moins volumineux,
aplati ; la phlegmasie des vaisseaux profonds parut diminuée,
mais la malade se plaignait beaucoup de sa bouche ;
on remarqua sur la partie interne des joues el des lèvres quelques
légères ulcérations ; salivation occasionnée par les friclions
mercurielles à haute dose. (250 grammes, environ 8 onces
d’onguent avaient été employées.) Collutoires caïmans ; le dévoiement
continuait, nuit agitée.

Les jours suivans, la bouche s’enflamma de plus en plus,
devint très douloureuse avec augmentation de la salivation.
Cependant on remarqua une diminution dans le volume des
membres inférieurs, le dévoiement cessa ; la région hypogastrique
était dans un état satisfaisant.

Le trente-neuvième jour, on leva la malade pour la première
fois ; elle put rester quelques heures dans un fauteuil. Cet état
de la bouche et des membres inférieurs fut à peu près le même
pendant plusieurs jours. Cependant on augmenta graduellement
l’alimentation basée sur le bouillon, le lait, les potages,
les oeufs frais. La malade put faire quelques pas dans sa chambre ;
elle eut un peu plus de sommeil pendant la nuit ; sa convalescence,
quoiquetrèslenle à s’établir, ne parut plus douteuse
et tout portait à faire espérer que cette femme ne larderait pas
à être entièrement rétablie de la grave maladie qui avait nécessité
cette opération laborieuse, et des accidens qui en avaient
été la suite.

Aujourd’hui 29 novembre 1842, trente mois après l’opéra-
36 TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS.
tion, madame L… est dans l’état de santé le plus satisfaisant ;
elle a repris l’embonpoint qu’elle avait il y a quelques
années, avant la longue maladie dont l’a délivrée l’opération
qu’elle a subie. Ses règles n’ont pas paru depuis environ
quatre mois, mais elle est dans sa quarante-neuvième année ;
elle ne ressent aucune douleur dans la région hypogastrique,
ni dans le bassin ; elle n’a aucun écoulement par le vagin ,
toutes ses fonctions se font bien ; elle peut marcher assez
longtemps sans éprouver de fatigue.

Le col de l’utérus, peu Volumineux , est assez élevé, mais
notablement incliné en arrière ; il est un peu saillant dans le
vagin ; ses lèvres sont minces, et le sillon qui les sépare forme
une fente transversale d’environ six lignes d’étendue et à bords
un peu inégaux.

L’utérus, moins mobile qu’à l’état normal, est plus volumineux
qu’on ne le trouve généralement à cet âge ; il paraît plus
aplati d’avant en arrière ; ce qu’on apprécie aisément en combinant
le toucher par le vagin et par le rectum avec le toucher
hypogastrique. - '

DEUXIÈME OBSERVATION. - Extirpation d’une tumeur fibreuse
du volume d’un oeuf d’autruche el du poids de 440 grammes ,
développée dans la paroi antérieure de l’utérus, chez une femme
âgée de cinquante ans , épuisée par des hémorrhagies utérines
abondantes. Guérison depuis plus d’un an.

L’observation de ce fait a été publiéepar M. le docteur Filhos,
dans la Revue Médicale du mois de décembre 1841.

Madame G…, âgée de cinquante ans, d’un tempérament
nervoso-sanguin, a joui, toute sa vie, d’une santé assez bonne.
Sans étal et sans fortune, elle a toujours vécu comme elle a pu
du travail deses mains. Réglée à quatorze ans, elle s’est mariée
TUMEURS FIBREUSES DE L UTÉRUS. 37
à vingt et un. Elle a eu quatre enfans el deux fausses couches.
Ses grossesses et ses accouchemens ont été heureux.

La première fausse couche date de dix ans. Pendant que la
malade était occupée à travailler dans un jardin , elle éprouva
dans le bas-ventre de violentes douleurs. Voulant satisfaire au
besoin d’aller à la selle, elle rendit par le vagin une vésicule à
moitié pleine, du volume d’un oeuf. Elle l’ouvrit pour en voir
le contenu, elle n’y trouva que de l’eau. La sortie de cette vésicule
fut suivie d’une petite perte de sang. Dès le surlendemain,
madame G… reprenait ses occupations.

Le seconde fausse couche eul lieu un an et demi ou deux
ans après la première. Elle se fit au sixième mois de la grossesse,
La cause qui la produisit n’est pas connue. La malade fut
promptement rétablie.

Ces deux fausses couches ne laissèrent pas de trouble, après
elles, dans les fonctions de l’utérus. Aucune douleur ne se
manifesta dans cet organe, pas même du malaise ; les règles
parurent comme de coutume, et conservèrent, depuis, la plus
parfaite régularité. La malade qui, toute sa vie, avait eu des
flueurs blanches, n’en fut pas plus incommodée que d’habitude ;
enfin, rien n’annonça la moindre lésion du côté de la matrice ,
et pendant cinq ans madame G… jouit encore d’une très bonne
santé.

En 1838, après quelques efforts pour aller à la selle, elle
se senlit mouillée par du sang. Étonnée de celle apparition
inaccoutumée de ses règles, elle en conçut d’abord quelque
inquiétude ; mais la cessation prompte.de cet écoulement sanguin
la rassura sur sa position.

Telle fut cependant l’origine des métrorrhagies qu’elle
éprouva depuis. Très faibles dans le principe, elles ne consistaient
qu’en une plus grande abondance du sang menstruel.
38 TUMEURS FIBREUSES DE L UTERUS.
Mais peu à peu les règles prirent le caractère de véritables pertes.
Ce n’est cependant qu’à des intervalles plus ou moins éloignés
qu’elles constituaient des hémorrhagies inquiétantes, soit
par leur durée, soit par leur abondance.

Les symptômes qui annonçaient ordinairement l’arrivée
d’une hémorrhagie étaient un gonflement et des malaises dans
le ventre, la coloration des pommelte_s, des chaleurs dans la
figure, du gonflement et quelques douleurs dans les seins. Plus
ces symptômes étaient prononcés, plus ordinairement la
perte était grande. La métrorrhagie débutait le plus souvent
avec violence, et elle durait alors deux, trois ou quatre jours,
pour cesser ensuite graduellement. Lorsqu’elle était peu abondante,
elle se prolongeait un, deux et même trois mois. .

Après les grandes pertes de sang, la malade cessait de voir
ses règles pendant un ou plusieurs mois ; il y avait huit mois
de suspension, lorsque la dernière hémorrhagie se manifesta.
Malgré l’absence de douleurs du côté de la matrice, madame
G… éprouva, de bonne heure, des inquiétudes sur l’état de
sa santé. Elle consulta, à différentes fois, plusieurs médecins
qui, tous, lui répondirent qu’elle était arrivée à son temps critique,
et que les perles qu’elle éprouvait annonçaient la cessation
définitive de l’époque menstruelle. Aucun ne songea ni
à la toucher, ni à l’examiner avec le spéculum, pas même dans
les momens d’hémorrhagies très graves ; ils se contentaient de
prescrire quelques pilules et quelques boissons astringentes.
Cependant les hémorrhagies se reproduisaient toujours.
Désolée de trouver ainsi infructueux les secours de la médecine,
madame G… se confia aux soins du charlatanisme. Elle
consulta une somnambule.

Trois ans s’étaient écoulés depuis l’apparition des hémorrhagies,
et l’état général de la santé de madame G… s’aggra-
TUMEURS FISREUSES DE L UTÉRUS. 39
vail de plus en plus. D’abord simplement tourmentée par la
faiblesse résultant d’une perte trop abondante de sang, elle
éprouva plus tard une altération profonde de tout l’organisme
qui se traduisit à l’extérieur par cet ensemble de symptômes
que nous allons reproduire. Teint jaune-pâle de la figure ; yeux
lernes, abattus, cernés ; coloration terreuse de la peau ; maigreur
très prononcée ; chairs flasques ;-pouls faible ; forces
éteintes. Les dernières hémorrhagies, quoique moins abondantes
que les premières, ont produit une plus grande faiblesse.
Depuis longtemps il s’est manifesté des douleurs et un sentiment
très pénible d’étouffement dans la région épigastrique.
Les digestions sont lentes ; les papilles de la langue sont très
développées ; la constipation est très opiniâtre ; les selles sont
difficiles et souvent rendues avec de vives douleurs. Les besoins
d’uriner sont très fréquens ; les nuits sont agitées. La
malade est devenue très irritable.

D’après l’ancienneté de la maladie de madame G… et l’exposé
sommaire des symptômes qui précèdent, on doit s’attendre
à trouver dans la matrice quelque désordre grave. Nous verrons
bientôt ce que le toucher et la vue nous firent découvrir.
Quant à la douleur, elle avait été nulle jusqu’à ce jour. La
malade se plaignait seulement de malaises éprouvés dans le
bassin et dans les reins, ainsi que d’une pesanteur sur le siège.
Les flueurs blanches n’avaient jamais élé plus abondantes que
de coutume ; elles ont toujours conservé le môme caractère.

M. le docteur Schuster, consulté par la malade dans les premiers
jours de septembre, reconnut l’existence d’un développement
anormal du corps et du col de la matrice. Cependant
ce médecin distingué désira prendreTavis de M. le docteur
Lucien Boyer. Un rendez-vous eul lieu, à cet effet, le 23 du
même mois. M- L. Boyer prit connaissance des anlécédens ; il
40 TUMEURS FIBREUSES DE L UTERUS.
pratiqua ensuite le toucher, et il trouva une telle analogie en*
tre l’état de la malade et celui de madame L… dont l’observation
a été publiée par M. le docteur Troussel dans la Revue
Médicale du mois d’août 1840, qu’il conclut à l’existence d’une
tumeur fibreuse enkystée comme chez cette première malade.
M. Amussat et plus tard M.. Récamier, appelés à leur tour,
dans ce cas difficile, à éclairer la situation de la malade, confirmèrent
l’opinion de MM. Boyer et Schuster.

Il y eut donc unanimité de sentimens sur le siège et- la
nature de la maladie de madame G… Ces deux points bien
établis, il fallut poser les bases du traitement. Pour le faire
avec fruit, rien ne fut négligé : antécédens de la maladie, appréciation
du volume de la tumeur, son issue probable, retour
et abondance des hémorrhagies, âge de la malade, altération
progressive de la santé, tout fut exactement recherché, pesé
et justement apprécié.

* Il résulta clairement de cet examen attentif et consciencieux
que l’on ne devait rien attendre des seuls efforts de la nature,
et que la chirurgie seule pouvait débarrasser l’utérus du corps
qu’il renfermait.

La nécessité d’une opération bien établie , et la famille y
consentant, on se rendit aux voeux ardens de la malade. Après
un repos de cinq à six jours, deux onces d’huile de ricin furent
prescrites , et le lendemain 29 septembre à onze heures du
matin, madame G… fut opérée par M. Amussat, en présence
de MM. les docteurs Troussel, Schuster, Thibault, L. Boyer,
Corne, Le Vaillant et moi. M. Récamier, dont les précieux
travaux sur les maladies de l’utérus ont rendu de si grands
services à la chirurgie, s’empressa, malgré l’éloignement, de
venir prêter à M. Amussat le concours de ses lumières pour
assurer le succès de l’oeuvre difficile qu’il allait entreprendre.
TUMEURS FIBREUSES DE L UTÉRUS. 41
Je louchai alors la malade pour la première fois ; voici ce que
j’observai : le doigt introduit dans le vagin , à la profondeur
de deux pouces environ, rencontrait la matrice. Le col de cet
organe était placé à peu près au centre du vagin et suivant
l’axe du détroit inférieur ; il était saillant, arrondi, ayant
douze à quinze lignes de diamètre dans tous les sens. II présentait
une surface légèrement inégale et d’une consistance
assez ferme. Au-devant de la lèvre postérieure distendue et
amincie, était l’ouverture utérine marquée par un sillon transversal.
Le doigt y fut introduit avec facilité, mais il ne put
pénétrer au delà de douze à quinze lignes. Cette lèvre, restée
libre, contournait en forme de croissant la lèvre antérieure
fortement engorgée. Je cherchai avec soin quelque communication
enire la cavité du col et celle de l’utérus ; il me fut impossible
d’en trouver ; je rencontrai partout une exacte continuité
de tissus entre l’extrémité supérieure de la lèvre postérieure
et la partie correspondante_.de l’engorgement de la
lèvre antérieure. La cavité de la matrice était donc complètement
effacée.

Un gonflement considérable occupait la lèvre antérieure.
Moins prononcé vers le museau de tanche, il augmentait graduellement
en se rapprochant de l’extrémité utérine du col de
la matrice qu’il oblitérait complètement, comme je viens de le
dire. La surface de la lèvre antérieure était lisse et unie ; la
consistance égale dans tous ses points présentait néanmoins
dans son pourtour un tissu un peu plus serré.

L’emploi du spéculum servit peu à éclairer le diagnostic : le
col de l’utérus parut engorgé ; il était lisse el d’un rouge violacé,
on pouvait le supposer atteint de squirrhe. Au devant de la
lèvre postérieure, ou voyait un sillon transversal ou l’ouverture
vaginale du col de la matrice déjà reconnu avec le doigt.
42 TUMEURS TIBREUSES DE L’UTÉRUS.
L’examen du col de l’utérus achevé, j’étudiai le corps de
cet organe par le vagin et par le rectum. Je reconnus qu’il
était plus volumineux que dans l’état normal. Il s’élendait du
milieu de l’excavation du petit bassin à trois ou quatre travers
de doigt au-dessus de la symphise du pubis. Il était, de plus,
mobile, arrondi, sans irrégularité ni bosselures, d’une consistance
uniforme dans toute sa surface, sans douleur dans
aucun pointa la pression du doigt ; il occupait presque entièrement
l’excavation du petit bassin.

L’étude que je venais de faire de l’utérus et du col de cet
organe, jointe à l’appréciation des symptômes que présentait
madame G…, me conduisit à admettre avec MM. Amussat,
L. Boyer, Récamier et Schuster, que la malade portait une
tumeur fibreuse placée dans les parois mêmes de la matrice,
et que celte tumeur, en se développant du fond de l’utérus
vers son orifice, avait fini par en effacer entièrement la cavité
et même par comprendre la lèvre antérieure du col de cet
organe dans son mouvement de dédoublement des parois utérines.
Quant aux dimensions de ce corps anormal, elles furent
appréciées le plus exactement possible.

Les médecins, présens à l’opération, qui n’avaient pas
encore vu la malade, furent engagés à l’examiner et à donner
leur avis. Ils le firent avec le plus grand soin, el ils constatèrent
en tous points les détails que je viens de faire
connaître.

M. Amussat nous fit part ensuite du procédé qu’il allait
mettre en usage. Comme dans une opération précédente déjà
citée, il ne devait pas se servir d’iustrumens tranchans ; avec
ses doigts, il allait séparer, énucléer la tumeur des fibres de
la matrice, la saisir ensuite avecides pinces de Museux, et lui
faire franchir le col de l’utérus, en remplissant toutefois les
TUMEURS FIBREUSES DE L UTÉRUS. 43
indications qui pourraient surgir pendant le cours de l’opération.


La malade fut placée sur une commode approchée d’une
croisée et recouverte d’un matelas convenablement garni
d’alèses et d’un oreiller. Deux aides étaient chargés des membres
supérieurs, deux autres soutenaient, écartés, les membres
inférieurs et maintenaient le siège sur le rebord de la
commode, un cinquième était destiné à presser avec ses mains
sur la région hypogastrique pour abaisser la matrice.

La malade ainsi contenue, l’intestin et la vessie étant vides,
M. Amussat introduisit le doigt indicateur de la main droite
dans le vagin et jusque dans la cavité du col de la matrice.
Après avoir exactement reconnu les limites de la tumeur qu’il
devait enlever, il chercha à pénétrer, en haut et en arrière,
entre elle et le col de l’utérus, en déchirant les tissus qui les
unissaient entre^ eux, ce qu’il parvint à faire avec assez de
facilité. Il porta ensuite, avec précaution, son doigt à droite et
à gauche, et dans ces deux mouvemens il sépara complètement
le bord postérieur de l’extrémité utérine du col de la
matrice de la portion de la tumeur à laquelle il était uni.

Ce premier résultat obtenu , M. Amussat s’empressa de le
faire connaître ; car il lui donnait la mesure des espérances
qu’il pouvait avoir pour le succès de l’opération. M. Récamier
et quelques autres médecins furent priés de le constater et de
donner leur avis.

Cet examen achevé, M. Amussat continua son opération
comme il l’avait commencée. Son doigt indicateur fut porté
de nouveau sur la tumeur, et dans la solution de continuité
qu’il venait de produire. Puis, à droite et à gauche, il chercha
à détacher la lèvre antérieure de la petite portion du
corps fibreux placée dans le dédoublement de ses parois. Les
44 TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS.
adhérences celluleuses et vasculaires cédèrent peu à peu.
Enfin, après quelques efforts modérés et soutenus, le doigt
parvint à isoler entièrement le col de l’utérus.

Un faisceau de fibres fournies par la poche qui contenait la
tumeur, ayant offert trop de résistance pour être déchiré, fut
saisi avec un doigt fléchi en forme de crochet, et incisé avec
un bistouri boutonné. Il fut alors facile de reconnaître à sa
consistance ainsi qu’à sa couleur nacrée que le corps anormal
renfermé dans les parois de l’utérus était réellement de nature
fibreuse. ■■:

L’énucléation de la petite portion de la tumeur placée sur
l’orifice supérieur du col de la matrice et dans le dédoublement
de sa paroi antérieure, en rendant parfaitement libre,
dans toute sacirconférence, le col de l’utérus’, facilita l’emploi
des pinces de Museux.

Deux de ces pinces furent dès lors appliquées sur la portion
apparente de la tumeur. Le doigl indicateur leur servit de
guide pour ne pas blesser le vagin. Celte application fut, du
reste, d’autant plus facile qu’en écartant avec soin les grandes
lèvres, on apercevait un peu le col de l’utérus.

La tumeur ainsi saisie, un aide se chargea des pinces avec
mission de leur faire exécuter tous les mouvemens ordonnés
par l’opérateur.

M. Amussat replaça alors son doigt entre la tumeur el le
col de l’utérus. Puis il le poussa, avec précaution, le plus
avant possible, en pressant à droite et à gauche pour affaisser
et déchirer le tissu cellulaire d’union de la tumeur à la matrice.
Les adhérences celluleuses cédaient d’une manière sensible
sous les efforts de son doigt, et la tumeur s’isolait ainsi de
plus en plus. Sa face postérieure, ses côtés et sa face anlé,
rieure furent successivement parcourus avec le doigt ; et dans
TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS. 45
cette marche de circonduclion de l’indicateur, dans cette véritable
énucléation de la tumeur, il ne se montra rien de
particulier à noter. Partout la tumeur présenta la même
consistance, la même uniformité dans sa surface ; partout
les adhérences celluleuses offrirent la même résistance.
Pendant ce travail opératoire, l’aide chargé des pinces les
lirait tantôt en avant pour abaisser la tumeur et permettre au
doigt de s’approcher le plus possible de son sommet ; tantôt
en arrière, en haut, en bas, à droite, à gauche, pour faciliter
dans tous les sens les diverses manoeuvres nécessaires à l’opération.


La tumeur ainsi décollée des parois de la matrice dans
presque toute son étendue., des tentatives d’extraction furent
faites ; et, pour les rendre plus efficaces et avoir un point
d’appui plus fort sur la tumeur, une troisième pincede Museux
fut appliquée à côté des deux premières.

Le corps étranger ainsi fortement accroché, les pinces
réunies et saisies avec une main près des anneaux, et avec
l’autre main le plus près possible de la matrice, M. Amussat
exerça des tractions soutenues sur la tumeur. Mais bientôt, les
pinces cédèrent en déchirant le tissu auquel elles étaient
attachées.

Deux causes s !étaient opposées au succès de celle première
tentative : le volume considérable de la tumeur, et la résistance
de l’ouverture utérine. Pour vaincre celle-ci, M. Amussat,
après avoir de nouveau saisi la tumeur, et aidé du doigt
indicateur de la main gauche, porta un bistouri boutonné sur
le col de la matrice qu’il incisa en trois ou quatre endroits.
Cela fait, il renouvela ses efforts de traction ; mais, comme
les premières fois, ils furent infructueux. Il revint donc à de
nouvelles incisions sur le col de l’utérus, et il les fit toujours
46 TUMEURS FIBREUSES UE L’UTÉRUS.
avec beaucoup de prudence pour ne pas blesser les artères
utérines, le repli péritonéal et même la vessie.

Ce nouveau débridement fut encore sans résultat ;' la tumeur
résista , et les pinces s’échappèrent encore en déchirant

son tissu.

Toutefois, les manoeuvres employées ;jusqu’ici, c’est-à-dire
l’isolement de la tumeur, l’incision du col de l’utérus et sa dilatation
par les tractions réitérées qui avaient été faites, n’avaient
pas été sans avantage : l’ouverture utérine était bien
plus largement dilatée, el la tumeur présentait à la vue une
plus grande surface.

Rien n’annonçait cependant que l’on pût venir à bout d’extraire
le corps étranger renfermé dans la cavité de la matrice.
En vain a-i-on cherché à le saisir avec de fortes pinces de Museux^
branches séparées, et portées le plus avant possible.
Dans tout autre cas, elles eussent peut-être suffi pour vaincre
la résistance de l’ouverture utérine ; ici, elles furent insuffisantes
 ; et comme les autres pinces elles cédèrent en déchirant
la tumeur.

Au milieu des difficultés qui se présentaient, que devait
faire l’opérateur ? Inciser encore lé col de l’utérus ? Mais il
était à craindre de porter le bistouri trop loin. Inciser la tumeur
et l’extraire par morceaux ? Ce moyen , long et dangereux,
fut proposé, lorsque M. Amussat se rappela le procédé
qu’il avait déjà suivi dans un cas analogue. Ce procédé consistait
à extraire la tumeur en n’agissant que sur un des points de
sa circonférence, de manière à lui faire exécuter un mouve^
ment de rotation de haut en bas et d’avant en arrière.

M. Amussat prit donc deux pinces de Museux qu’il fixa solidement
à la tumeur le plus près possible de la lèvre antérieure.
Cela fait, il tira en avant et en bas, tandis qu’un aide
TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS. 47
soutenait et relevait le plus possible le bord antérieur de l’utérus
, et qu’un second aide déprimait cet organe au-dessus
du pubis. La portion de la tumeur ainsi abaissée ne tarda pas
à descendre un’peu, et elfe s’éloigna assez de la lèvre antérieure
pour permettre [l’application d’une troisième pince audessus
des deux premières.

Celte troisième pince appliquée, des tractions furent de
nouveau exécutées dans le même sens que les précédentes en
avant et en bas, et elles eurent le même résultat ; la tumeur
descendit encore de sept à huit lignes. M. Amussat détacha
alors, avec précaution, la pince inférieure ou la première placée,
pour la fixer au-dessus des deux autres, en évitant toujours
dé piquer la lèvre antérieure. Il fit ensuite de nouvelles
tractions sur la tumeur, qui céda encore assez pour donner
une troisième fois la possibilité de la saisir entre la dernière
pince appliquée et le col de l’utérus, sans le blesser. Cependant
à mesure que la face antérieure de la tumeur, était ainsi
attirée en bas par un mouvement de rotation dans la direction
de l’axe du petit bassin, la totalité de ce corps étranger s’engageait
de plus en plus dans le col de la matrice.

Le résultat heureux que venait de donner le procédé mis en
usage combla de joie l’opérateur, et tous les médecins présens
virent avec plaisir que l’on arrivait au terme d’une opération
hérissée de difficultés, et qui aurait pu, en se prolongeant
encore, devenir si dangereuse pour la pauvre malade déjà
bien épuisée.

M. Amussat continua donc à suivre, pour l’extraction de la
tumeur, la marche déjà tracée ; le col de la matrice s’élargit
de nouveau , le corps étranger s’y engagea de plus en plus ;
bientôt il y présenta sa portion la plus volumineuse ; alors une
dernière et faible traction suffit pour lui faire franchir l’ouver-
48 TUMEURS FIBREUSES DE LUTÉRUS.
ture utérine (1). L’opération se trouva ainsi complètement
terminée ; caria tumeur isolée dans toute sa surface n’offrant
plus d’adhérences avec le fond de la matrice, s’échappa aussitôt
d’elle-même.

L’utérus fut immédiatement exploré : il n’était que faiblement
renversé ; ses parois parurent assez minces, elles netaient
pas revenues sur elles-mêmes. Ce dernier examen
achevé, la malade fut placée dans son lit.

L’opération que je viens de décrire a été longue et douloureuse.
Quoiqu’elle ait duré cinquante minutes, le courage de
la malade s’est cependant toujours assez bien soutenu. Malgré
la longueur de l’opération, il ne s’est écoulé qu’une très petite
quantité de sang.
Examen de la tumeur. Arrondie, du volume d’un oeuf d’autruche,
pesant 440 grammes (environ 14 onces) , parfaitement
régulière, nullement mamelonnée, de consistance fibreuse ,
un peu molle ; très légèrement aplatie de haut en bas, plus,
volumineuse en arrière et sur les côtés qu’à la partie antérieure,
de couleur blanc-nacré, parcourue sur toute sa surface
par des sillons de 4 à 5 millimètres de largeur, parfaitement
semblables à ceux qui, sur la table interne des os du
crâne, logent les divisions de l’artère carotide interne.

Cette tumeur a dix centimètres trois millimètres (environ 3
pouces 8 lig.) dans le sens vertical, douze centimètres (4 pouces
4 lig.) en travers, et neuf centimètres quatre millimètres
(3 pouces 4 lig.) d’avant en arrière.

Sa circonférence horizontale a trente-trois centimètres quatre
millimètres d’étendue (environ 12 pouces) , sa circonférence

(1) Ce qui doit être noté ici, c’est que la portion éraillée de la tumeur ramenée
vers le fond de l’utérus par le mouvement de rolalion qu’elle avait
subi, fut celle qui sortit la dernière.
TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS. 49
verticale trente-quatre centimètres cinq millimètres (12 pouces
4 lig.) , et enfin sa circonférence anléro-postérieure vingt-sept
centimètres (9 pouces 9 lig.).

La forme de la tumeur, son volume, sa couleur, les sillons
qui parcourent sa surface, lui donnent quelque ressemblance
avec un cerveau d’enfant enlevé de sa boîte osseuse.

La surface incisée ou déchirée de la tumeur présente un
tissu homogène dur, résistant, d’un blanc mat, sans aucune
trace de vaisseaux, et parfaitement semblable aux tissus fibreux
de formation anormale.
Suites de l’opération.— M. Amussat venait d’achever une
périlleuse et pénible opération ; il avait surmonté de grandes
difficultés : et cependant la tâche qu’il s’était imposée n’était
encore qu’à moilié remplie. Pour le véritable chirurgien , le
succès ambitionné consiste moins dans l’adresse chirurgicale
que dans la guérison de son malade, qui doit venir couronner
son oeuvre. Aussi, dans la direction des suites de l’opération,
l’attention la plus assidue fut-elle apportée tous les jours dans
l’appréciation sévère des phénomènes morbides, afin d’atteindre
cette exactitude médicale , qui, seule, devait nous permettre
de résoudre avec fruit le problème thérapeutique.

Madame G…. eut une syncope très forte dès qu’on l’eut remise
dans son lit. Cette sjmcope ne larda pas cependant à se
dissiper ; mais la malade resta depuis midi jusqu’à onze heures
du soir dans un état de compression nerveuse assez prononcée
pour donner quelques inquiétudes : les forces étaient anéanties-,
le pouls éteint, les battemens du coeur presque nuls, la
parole faible, la figure pâle, la peau froide ; des vomissemens
assez fréquens venaient aggraver la pénible position de la malade.
Les maux de coeur et la tendance à la syncope étaient
continuels.
50 TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS.
Il ne s’écoulait par la vulve qu’un peu de sang très pâle.
Quelle avait pu être la cause de cette demi-syncope si longtemps
prolongée, ou plutôt de cet anéantissement presque
complet du principe vital ? Pouvait-on en accuser la pertede
sang ? en vérité elle avait été trop peu considérable pour cela.
Nous pensâmes, et, je crois, avec raison, qu’elle devait
tenir à cet état d’ébranlement nerveux général que l’on voit
survenir quelquefois pendant ou immédiatement après les
grandes opérations.

Une potion tonique éthérée, de l’eau vineuse sucrée, une
infusion de tilleul sucrée, quelques petits morceaux de glace
pour arrêter les contractions dé l’estomac, des sinapismes
sans cesse promenés sur les membres, et la chaleur, furent
d’abord prescrits ; mais dès que le calme fut revenu, que la
circulation se fut rétablie, que la réaction commença à se
faire, les anti-phlogistiques seuls furent mis en usage : tisane
d’orange édulcorée avec du sirop de gomme ; cataplasme de
farine de graine de lin sur le ventre ; irrigations continues
dans la matrice avec de l’eau à la température de la chambre.
Diète.

Pour faire les irrigations on suspendit un seau rempli d’eau
et garni d’un robinet, à'une grosse cheville plantée dans le
mur à deux ou trois pieds au-dessus du niveau du lit de la malade.
Un long conduit semblable à ceux des clyso-pompes ayant
à une de ses extrémités une canule en olive percée en arrosoir
conduisait l’eau du robinel légèrement’entrouvert dans la cavité
du vagin.

La prescription qui venait d’être faite fut exactement continuée
pendant trois jours, époque à laquelle il se manifesta de
la fièvre, mais sans que la malade eût auparavant éprouvé de
frissons : pouls à 115 pulsations, avec un peu de raideur ; lan-
TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS. 51
gue sèche, peau chaude, soif assez vive, pommettes sensiblement
colorées ; dernière nuit, agitée. Quelques légères douleurs
s’étaient manifestées du côté de l’utérus ; écoulement vaginal
noirâtre et un peu félide. Le doigt introduit dans le vagin pénétra
facilement dans la cavité de la poche qui avait contenu
la tumeur. Cet organe fut trouvé peu volumineux, et ses parois
assez molles n’étaient encore que faiblement revenues sur
elles-mêmes ; le ventre restait souple, l’émission des urines
facile. Des gaz étaient rendus sans douleur par la bouche et
par l’anus. Suspension des irrigations continues, remplacées
par des injections émollientes souvent renouvelées et portées
jusque dans la cavité même de la matrice. Cataplasme de farine
de graine de lin sur le ventre ; demi-lavemens d’eau de guimauve.
Diète.

Le lendemain 4 octobre, pas d’amélioration. Dans la journée,
un peu de désordre dans les idées, auquel du reste la
malade était sujette pour la moindre indisposition ; pouls à 125
et 130 pulsations. Saignée de douze onces.

Le 5, nuit agitée. État fébrile moindre ( 116 pulsations).
Trouble cérébral moins prononcé ; besoin d’uriner très fréquent
 ; écoulement fétide-par le vagin ; l’eau des injections est
toujours trouble et chargée de grumeaux de sang coagulé ;
une selle, au moyen d’un suppositoire de beurre et de miel
employé assez souvent par la malade. Le sang de la saignée
contient une proportion assez grande de sérosité d’un jaune
cilrin ; le caillot est légèrement couenneux.Même prescription,
'à part la saignée.

Le 7, un mieux sensible était survenu dans la soirée d’hier ;
mais dans la nuit il a disparu pour faire place à beaucoup
d’agitation et à quelque désordre dans les idées. Ce matin le
calme est revenu avec un peu de sommeil. Vers le milieu de la
52 'S ; 1 TUMEURS FIBREUSES DE L UTERUS.
journée, l’amélioration se soutient. Le pouls est descenduà 105
pulsations. La langue est humide et la chaleur de la peau un
peu moins prononcée ; la soif reste cependant tout aussi vive.
La malade a éternué plusieurs fois sans, éprouver la moindre
douleur, ni dans l’utérus, ni dans aucune autre partie du ventre.
Le besoin d’uriner est toujours fréquent, et l’émission des urines
douloureuse. L’utérus est mobile ; la cavité, devenue beaucoup
moins profonde, se nettoie de plus en plus des caillots
sanguins qu’elle renferme ; le col est large et frangé. L’écoulement
vaginal est toujours fétide ; selle liée provoquée au
moyen d’un suppositoire. Tisane d’orge et de chiendent édulcorée ;
injections utérines ; cataplasme sur le ventre ; lavement
émollient ; diète.

Le 8, nuit très bonne ; la malade ne s’est réveillée deux ou
trois fois, que pour boire ou pour uriner. Elle n’éprouve d’autres
douleurs que celles que provoque la sortie fréquente de
l’urine. Pouls à 100 pulsations. Selle liée, au moyen d’un suppositoire.
Écoulement utérin moins fétide.Même prescription.
Le onzième jour de l’opération était arrivé, et les accidens
nerveux ainsi que ceux que la réaction amène avaient été arrêtés
 ; nous louchions ,à la convalescence. Tout nous faisait
doncespérer quenousallions obtenir une guérison rapide ; mais
l’état delà malade, après s’être amélioré encore un peu les jours
suivans, devint tout à coup stationnaire. Le pouls restait à 108
et 100 pulsations ; la peau était chaude et-sèche, et les nuits
plus ou moins agitées. Le ventre cependant conservait sa souplesse.
La matrice était sans douleurs ; les parois de cet organe
revenaient de plus en plus sur elles-mêmes. L’écoulement vaginal,
après avoir perdu sou odeur fétide, se tarissait insensiblement.
L’exciialion de la vessie urinaire s’était, apaisée :
l’appétit se faisait sentir.
TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS. 53
Comme on le voit, rien n’annonçait quelque chose de sérieux
chez la malade ; aussi pensions-nous que la diète et les
topiques émolliens suffiraient pour rétablir l’équilibre général.
Il n’en fut pas ainsi.cependant : l’état fébrile persista,
et les forces de la malade s’affaiblirent tous les jours davantage.


Quelque persuadé que nous fussions que l’accélération du
pouls ne tenait pas ici à un état purement nerveux, comme
nous avons eu plus d’une fois occasion de le voir dans certaines
maladies graves, mais bien à une réaction phlegmasique,
nous crûmes néanmoins devoir nous départir d’une diète rigoureuse
et donner un peu de nourriture à la malade. Du
bouillon de poulet, puis du bouillon ordinaire, de, petits potages,
un peu de poulet ou de poisson léger, quelques pommes
cuites el autres alimens de facile digestion furent successivement
et tour à tour prescrits.

Comme nous l’avions prévu, ce changement de régime n’apporta
aucune amélioration dans la position delà malade ; il
donna lieu, au contraire, à-une sensible augmentation du mouvement
fébrile.

Nous cherchions cependant quelle pouvait être la cause de
la persistance de ce trouble inflammatoire. Elle n’était pas
dans la poitrine qui avait été soigneusement explorée. L’estomac
et les intestins grêles étaient sains. Un peu de diarrhée,
survenue depuis trois ou quatre jours seulement, indiquait un
point d’irritation dans le gros intestin. La rate fut trouvée très
dure, sans douleur à la pression et beaucoup plus volumineuse
que dans l’état normal ; l’utérus était petit et presque entièrement
revenu sur lui-même ; son col était frangé. L’écoulement
vaginal était très faible, légèrement purulent et sans odeur.
La malade ne se plaignait que d’une absence complète de
54 TUMEURS FIBREUSES DE L UTERUS.
forces ; elle n’éprouvait nulle part de douleur, et une forte
pression avec les doigts n’en développait ni dans la matrice,
ni dans les tissus environnans. Les mouvemens des membres
inférieurs étaient libres et faciles.

Où était donc ce foyer d’inflammation qui échappait si obstinément
à nos recherches ? Était-il dans la rate ? Cela n’était
pas possible ; elle était trop dure et son engorgement trop ancien
pour pouvoir le produire. Tenait-il à l’état du gros intestin
et de la matrice ?:Sans nier la participation de l’état de
ces deux organes au mouvement fébrile général que l’on observait,
nous pensâmes que la principale cause pourrait bien
tenir encore à quelque point de phlegmasie placé profondément
dans le voisinage de l’utérus. Cette opinion fut aussi celle
de notre ami et excellent confrère le docteur Troussel.

Nous continuons cependant avec persévérance l’emploi des
émolliens en cataplasmes, lavemens et injections. Du bouillon
léger était simplement prescrit, et la malade gardait toujours
le lit. Un vésicatoire volant fut placé sur la région splénique.

Le 26 octobre, vingt-huitième jour de l’opération , après
une nuittrès agitée, madame G… éprouva, vers les neuf heures
du matin, des frissons généraux et des douleurs violentes tout
le long du côté interne de la cuisse et de la jambe gauche.
Nous vîmes la malade à deux heures , et nous reconnûmes
facilement le développement d’une phlegmasia'albadolens. Tout
le membre inférieur gauche élait gonflé el tendu ; il ne présentait
aucune traînée rouge lymphatique ; mais les veines souscutanées
de la cuisse étaient saillantes et un peu tendues. On
n’observait pas de noeuds ou petits renflemens dans le trajet
de la veine saphène.

Les douleurs éprouvées dans la cuisse et la jambe enflammées
étaient telles qu’elles faisaient pousser des cris à la ma-
TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS. 55
lade. Le toucher et le moindre mouvement les augmentaient
beaucoup. Le membre ne conservait pas l’impression du doigt.
Le pouls était à 120 pulsations ; il était petit et assez faible.
Les frissons étaient continuels. La pommelle droite était colorée.
La peau était chaude, la langue sèche, la soif vive,
l’appétit nul. Pas de toux ; l’auscultation ne fit découvrir aucune
lésion dans la poitrine. Le ventre était parfaitement souple
et affaissé ; une forte pression dans tous les sens n’y développait
aucune souffrance. La rate préseniait toujours le même
engorgement. Le doigt pénétrait facilement dans la cavité
anormale de l’utérus. Cet organe paraissait petit, comme atrophié,
réduit à une espèce de coque racornie ; son col était
entrouvert ; les deux lèvres, sensiblement appréciables, étaient
frangées. Tous les tissus environnant l’utérus, examinés avec
soin, soit par le vagin, soit par le rectum , n’offrirent aucun
poinl douloureux, aucune trace d’engorgement ; le gonflement
phlébique paraissait naître immédiatement au-dessus du ligament
de Fallope. La malade rendait cinq à six selles par jour.
Le traitement suivant fut prescrit par MM. Récamier, Amussat
t moi : dix sa ngsues à la partie supérieure et interne de la
cuisse ; frictions sur tout le membre avec deux paquets de dix
grammes chacun d’onguent mercuriel ; cataplasmes de farine
de graine de lin et d’eau de pavot ; cinq pilules à prendre dans
la nuit, composées chacune d’un centigramme d’extrait gommeux
d’opium et deux centigrammes de camphre ; tisane de
violette ou de chiendent édulcorée. Diète ; injection dans la
matrice.

Le 27, une nouvelle consultation eut lieu entre MM. Amussat,
Troussel, L. Boyer et moi.

Voici quel était l’état de la malade : nuit passable ; de
temps en temps .un peu de sommeil ; pas d’anxiété ni d’agita- ?
56 ' TUMEURS FIBREUSES DE L UTERUS.
lion ; pouls à 110 pulsations. Langue humide ; peau moite,
soif ; quatre selles liquides ; urines faciles et claires. Le membre
enflammé est moins tendu ; il est aussi moins douloureux ;
mais le moindre mouvement y détermine toujours des douleurs
atroces. Veines de la cuisse à peine apparentes. Pas de
frissons. Tisane de chiendent ou de queues de cerises édulcorées ;
bain, cataplasmes, injections.

Le 28, le bain pris la veille n’a pu être supporté qu’une
demi-heure. Toute la nuit, grande agitation. Ce matin, soif
vive, peau chaude, sèche ; pommette droite colorée ; pouls à
120 pulsations. Gonflement et douleur du membre malade,
comme la veille ; le gonflement gagne un peu le bassin. Ventre
toujours souple ; quatre selles liquides ; urines faciles. La
malade perd courage. Même tisane, cataplasmes ; frictions
deux fois par jour avec huit grammes d’onguent mercuriel ;
trois pilules d’opium et de camphre ; injections dans la matrice.


Le 29, nuit tranquille, quoique sans sommeil ; un peu de
transpiration ; une selle liquide. Ce matin, pouls à 110 puisalions ;
langue humide ; peau moite ; soif vive, appétit nul.
Le membre malade va mieux ; le genou est un peu désenflé,
ainsi qu’une partie de la jambe et de la cuisse. Même prescription.


Les jours suivans madame G. éprouva un mieux progressif.
Dès le 30, les frictions mercurielles furent suspendues, et les
cataplasmes émolliens ne furent plus employés que sur les parties
du membre malade encore un peu gonflées ; le reste fut
recouvert de flanelle. De simples pilules opiacées, à la dose
d’un quart de grain, furent régulièrement prescrites tous les
soirs. Celte petite dose d’opium était absolument nécessaire à
la malade pour obtenir du calme et du sommeil pendant la
TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS. 57
nuit. Le 2 novembre, un bandage roulé fut appliqué sur le
pied et la moitié inférieure de la jambe devenus un peu oedémateux.
Des cataplasmes imolliens furent encore continués le
long des vaisseaux cruraux qui présentaient toujours un paquet
longitudinal d’engorgement dans les deux tiers supérieurs
de la cuisse. Le pouls était tombé à 91 pulsations. On
prescrivit du bouillon coupé. Le 3, il se manifesta un peu d’irritation
mercurielle'à la bouche, qui céda facilement en quatre
ou cinq jours à l’usage de gargarismes miellés.

L’appétit continuait à se faire sentir de plus en plus. Le
membre malade n’était plus le siège d’aucune douleur ; et les
selles étaient redevenues naturelles. Le 8, le bandage roulé
placé autour du pied et de la jambe fut enlevé. Un peu d’engorgement
persistant encore dans le trajet des vaisseaux cruraux,
donna l’explication du retour d’un peu d’oedèmè dans
ces parties.

Les jours suivans, madame G commença à se lever ; elle

prit graduellement des alimens de plus en plus substantiels.
■ Aujourd’hui, '25 novembre 1841, elle peut être considérée
comme entièrement guérie.

Depuis cette époque, la santé et les forces sont graduellement
revenues. Aujourd’hui 24 novembre 1842, cette femme
se porte aussi bien qu’avant l’apparition des accidens qui ont
nécessité l’opération.

Les règles n’ont pas reparu ; le col de l’utérus est petit, inégal,
assez saillant dans le vagin ; l’utérus est petit et mobile.
RÉFLEXIONS SUR LES DEUX OBSERVATIONS QUI PRÉCÈDENT.
Il n’est pas inutile, je crois, de faire ressortir les points les
plus importans de ces deux observations, qui ont entre elles
la plus grande analogie, et qui doivent être méditées avec
58 TUMEURS FIBREUSES DE L UTERUS.
sdin, parce qu’elles pourront servir de guide dans des cas analogues.


D’abord, les antécédens de mes deux opérées sont à peu
près les mêmes ; ainsi ce sont deux femmes de petite taille, à
peu près de même âge, ayant eu, la première, trois enfans et
trois fausses couches, la deuxième, quatre enfans et deux
fausses couches ; chez les deux, cet accident est arrivé, pour
la dernière fois,il y a dix ans.

Enfin, cesdeuxfemmes, qui ont attribue les métrorrhagies à
l’époque critique, étaient malades, l’une depuis 1837, l’autre
depuis 1838 ; la première a élé opérée en 1840, la seconde,
en 1841.

Comme on le voit, ces analogies sont assez remarquables
pour devoir être notées.

Le diagnostic a été facile à établir dans les deux cas. On a
reconnu deux tumeurs fibreuses développées dans les parôisde
l’utérus ; la première avait dédoublé toute la paroi postérieure,
y compris, la lèvre correspondante du col utérin, et
l’autre avait produit le même effet sur la paroi opposée, c’està-dire
le dédoublement jusqu’à la lèvre antérieure du museau
de tanche.

Le globe utérin était uniformément développé et presque
de même volume sur les deux femmes.

Probablement ces deux tumeurs ont mis à peu près le même
espace de temps à se développer.

Le diagnostic étant le même, le pronostic devait l’êtreaussi.
Rappelons ici qu’il s’agissait de deux femmes épuisées par
des pertes abondantes et réitérées. En les abandonnant à
elles-mêmes, elles auraient promptement succombé. En tentant
une opération hardie, on pouvait les sauver ; d’ailleurs
l’opération était complètement indiquée.
TUMEURS FIBREUSES DE L UTÉRUS. 59
Ajoutons que les con.sultans ont été unanimes ; il n’y a point
eu la moindre dissidence sur le parti à prendre. Tous ont
été d’avis qu’il y avait nécessité et urgence même de recourir
à des moyens chirurgicaux.

Les deux opérations ont été pratiquées de la même manière.
La deuxième a été achevée plus promptement par le secours
du mouvement de rotation ; elle aurait été terminée beaucoup
plus tôt encore, si on eût eu recours plus vite à ce moyen.

Sur la première, l’utérus a été complètement renversé.

Sur la seconde, le mouvement de rotation a empêché cet
effet.

Sur la dernière opérée , M. Filhos a oublié de dire que je
m’étais servi d’un onglet tranchant fixé sur le doigt indicateur
de la main droite. Cet instrument pourra être fort utile dans
des cas analogues. J’en ai fait construire de trois espèces. Le
premier, le plus simple consiste dans un onglet d’acier
fixé sur une tige de melchior de trois centimètres et supportée
par un anneau brisé. A l’union de l’onglet et de la tige à
laquelle il est soudé se trouve un rebord en cul de sac pour
loger l’ongle du doigt de l’opérateur. En haut à l’union de la
tige et de l’anneau brisé, se trouve un trou pour passer un
fil double qui sert à fixer sûrement le petit instrument autour
du doigt.

Sous le rapport du volume, les deux tumeurs se ressemblent
beaucoup. Seulement la première est moins grosse que
la seconde.

La première pèse 338 grammes (11 onces environ) , et la seconde
440 grammes (14 onces).

La couleur, la consistance, la nature et l’organisation sont
les mêmes.

Les suites des deux opérations ont présenté une différence
très notable.
00 TUMEURS FIBREUSES DE LUTÉRUS.
Chez la première malade des symptômes de phlébite ont eu
lieu dès le cinquième jour, et les membres inférieurs ont été
oedematiés l’un après l’autre.

Chez la seconde, des symptômes de phlébite n’ont apparu
que le vingt-huitième jour et sur un seul membre inférieur,
celui du côté gauche.

Il est bon de noter que des irrigations continues ont été faites
chez la seconde malade, et qu’on n’a point employé ce
moyen chez la première.
La convalescence a été longue dans les deux cas.
En résumé, les résultats que j’ai obtenus sont extrêmement
satisfaisanssous tous les rapports ; ils me donnent lieu d’espérer
que ces guérisons se soutiendront, et que mes deux opérées vivront
aussi long-temps que si leur existence n’eût pas été menacée
d’une destruction prochaine. En effet, sans le secours
de l’art, la nature était impuissante et ces deux femmes auraient
infailliblement succombé.

La récidive de la maladie est-elle à craindre dans ces cas ?
Je ne le crois pas, je dirai même qu’elle est moins à redouter
qu’après l’extirpation des polypes, parce qu’on est plus certain
d’enlever en totalité une tumeur fibreuse qu’un polype.

A mon avis, la récidive devra être aussi rare qu’à la suite
des opérations de polypes fibreux complètement enlevés.

Comme on le voit, ce résultat donne au chirurgien beaucoup
plus de satisfaction que les opérations les plus heureuses,
faites pour des cancers de la matrice, car presque toujours
dans ces cas la maladie ne tarde pas à repulluler. Mais en admettant
la possibilité de la récidive chez mes deux opérées,
comme les tumeurs fibreuses se développent lentement, on
emploierait les mêmes moyens ayant qu’elles aient acquis
un aussi grand développement el on préviendrait leurs suites
funestes.
TUMEURS FIBREUSES DE LUTÉRUS. 61
Ces deux'ïaits me permettent donc d’établir que l’extirpation
des corps fibreux de l’utérus n’est pas impraticable comme
on l’avait supposé, puisque sr deuux opérations j’ai eu deux
succès. On n’est pas toujours aussi heureux même pour les
polypes, les hernies, la taille, etc.

Après avoir décrit rapidement les tumeurs fibreuses de l’utérus
et jeté un coup d’oeil sur l’historique chirurgical relatif
à ces productions morbides , je crois devoir faire quelques réflexions
sur l’anatomie opératoire proprement dite. D’abord
il est indispensable de se rappeler les rapports du col avec les
artères utérines, le.péritoine, la vessie et le rectum, afin de
ne pas blesser les parties qu’il importe de ménager.

La forme, la situation et les rapports du col de l’utérus à
l’état normal sont trop bien connus et trop bien appréciés par
les opérateurs pour que je m’y arrête ; mais je ferai remarquer
que lepoïnt capital pour le chirurgien, c’est de chercher à sereprésenter
par la pensée les délormations que ces parties ont
pu subir par le développement varié des tumeurs fibreuses.

En réfléchissant à ce qui précède, on voit que les études
d’anatomie pathologique et chirurgicale sur l’utérus viennent
à l’appui des résultats que j’ai déjà obtenus ; elles nous
permettent de concevoir la possibilité d’opérer sûrement des
tumeurs renfermées dans les parois de l’organe. D’abord, parce
qu’on sait que l’utérus peut être abaissé ; mais à mon avis on ne
doit le faire qu’avec beaucoup de circonspection et que lorsqu’on
y est forcé. En outre, on peut agrandir son col pour
opérer dans sa cavité ou dans ses parois. Enfin, on peut à
l’intérieur inciser les parois dédoublées sans pénétrer dans
le péritoine.

Voyons maintenant les enseignemens pratiques que l’on peut
tirer de mes deux faits et de mes remarques d’anatomie patho-
62 -TUMEURS FIBREUSES DE L UTÉRUS.
logique et chirurgicale, ou en d’autres termes, ce qu’on peut
faire et ce qu’on doit éviter dans des cas analogues à ceux que
j’ai déjà opérés avec succès.

Quoique je n’aie encore que deux faits, je vais chercher à
poser quelques règles opératoires et à indiquer autant que
possible la marche à suivre dans celte route toute nouvelle.

Pour se préparer convenablement, il faut médiler tout ce
qui a trait à cette question, étudier avec soin l’anatomie pathologique
relative à ce sujet important, voir et revoir les
dessins et les pièces qui permeitenl d’étudier ces tumeurs
fibreuses, et lire avec attention la relation de mes deux
faits.

Des essais sur un mannequin, des répétitions comme on en fait
pour la manoeuvre des accouchemens ne sont pas inutiles, pour
apprendre à se préparer à vaincre les difficultés qu’on doit rencontrer
en pratiquant celte grave opération. Avec une grosse
pelote de coton ou toute autre substance représentant une
tumeur, on peut chercher à exécuter les différens temps de
l’opération et particulièrement le mouvement de rotation de la
tumeur en le comparant au mouvement de traction directe. A
défaut de mannequin, on peut simuler le procédé avec les
personnes qui doivent assister à l’opération en agissant sur une
tumeur artificielle placée entre les deux mains d’un aide.

J’espère qu’en procédant ainsi on sera en mesure de pratiquer
une opération qui est difficile sans doute, mais qui n’est
pas impossible ainsi qu’on l’avait cru jusqu’à ce jour.

Lorsqu’on est appelé pour constater une affection de l’utérus,
il ne faut pas trop attendre pour explorer de toutes les
manières ; il ne faut pas se presser cependant, se méprendre
et confondre une hypertrophie de l’utérus , une affection
squirrheuse ou toute autre maladie avec une tumeur fibreuse. Il
TUMEURS FIBREUSES DE LUTÉRUS. 63
importe donc, avant tout, de bien préciser les cas. Le diagnostic
est le point essentiel.

D’ailleurs lorsqu’il s’agit de résoudre un problème aussi
difficile, on doit appeler à son aide les confrères les plus
éclairés. On ne saurait prendre trop de précautions ; car, sous
tous les rapports, les consultations sont de la plus haute importance
 ; tout doit être pesé et discuté largement avec des
hommes choisis parmi ceux qui mettent l’intérêt de l’humanité
et de la science avant tout autre sentiment.

Les accidens causés par les tumeurs fibreuses , développés
dans les parois de l’utérus sont très variables.

Quelquefois elles ne donnent lieu à aucun accident et elles
ne déterminent d’autre signe de leur existence, que par leur
volume ou leur poids.

D’autres fois, des écoulemens assez abondans ont lied, et le
plus souvent des hémorragies, plus ou moins fortes, comme
chez mes deux opérées et quelques autres que j’ai eu l’occasion
d’observer.

Enfin , quand ces tumeurs deviennent plus grosses, elles
déterminent des accidens de compression, des résorptions, l’épuisement
et la mort.
DIAGNOSTIC.
Le diagnostic des corps fibreux placés dans les parois de la
matrice est souvent difficile et demande une grande habitude
de la part du médecin. Quel que soit le volume acquis par l’utérus,
qu’il ne dépasse pas l’excavation du petit bassin, ou
qu’il remplisse, comme je l’ai vu, une grande, partie de la cavité
abdominale ; quoique cet organe soit uniformément dilaté,
sans bosselures dans aucun point de sa surface, d’une
dureté compacte partout, exempt de douleur même au tou-
64 TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUScher,
quoiqu’il n’existé ni hémorragies, ni écoulemensblancs,
et que la malade, toujours resiée bien réglée , n’éprouve que
des malaises, des lassitudes ou des pesanteurs plus ou moins
pénibles dans le bassin, il est cependant impossible d’avoir la
certitude de l’existence d’une tumeur fibreuse dans les parois
de l’utérus. Les pertes blanches ou sanguines qui compliquent
quelquefois l’état de la malade ne suffisent pas encore pour
éclairer le diagnostic ; car elles peuvent dépendre autant de la
présence d’un polype ou d’un cancer dé l’utérus que de l’existence
d’une tumeur fibreuse dans ses parois. Toutefois, en
étudiant avec soin la marche de ces diverses maladies, en
analysant exactement les symptômes qu’elles produisent, on
peut arriver aies distinguer les unes des autres.

Les tumeurs fibreuses ont une marche lente ; elles troublent
souvent le retour périodique des règles ; elles ne déterminent,
dans la moitié des cas, ni hémorrhagies, ni fiueurs blanches ;
elles nedéveloppenl par elles-mêmes aucun trouble inflammatoire
sympathique ; elles ne produisent, malgré leur volume
parfois considérable, que des malaises locaux, et elles sollicitent,
mais seulement lorsque l’utérus a acquis un certain développement,
des contractions expuisives de cet organe comme
dans le travail de l’accouchement.

Les polypes, qui ne diffèrent le plus souvent des tumeurs
fibreuses que par leur forme, doivent donc présenter, à peu
près, les mêmes phénomènes pathologiques. Ces productions
pédiculées s’accompagnent toujours de mélrorrhagies ou d’écoulemens
blancs.

L’introduction d’une sonde dans la cavité de la matrice sera
d’une grande utilité pour établir le diagnostic différentiel des
tumeurs pathologiques de l’utérus et decelles qui peuvent exister
dans les organes voisins.
TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS. 65
Lorsque le col de la matrice est dilaté et que le chirurgien
peut atteindre avec son doigt jusqu’à la tumeur, il parviendra
toujours, dans ce cas, à reconnaître si cette tumeur est
libre ou placée dans les parois de l’organe.

Les dégénérescences squirrheuses du corps ou du col de
l’utérus, celles surtout qui donnent lieu à des pertes blanches
ou sanguines, ne seront jamais confondues avec lés tumeurs
fibreuses dont je parle. Ces altérations cancéreuses ont une
marche beaucoup plus rapide, et elles s’accompagnent de
bonne heure de phénomènes fébriles. L’utérus, d’ailleurs, est
presque toujours le siège de douleurs que le toucher augmente,
et la surface de cet organe est plus ou moins inégale. Enfin ,
les engorgemens inflammatoires du col de la matrice ne sont -
jamais si bornés à l’une des lèvres qu’ils n’envahissent plus ou
moins la lèvre opposée.
OPÉRATION.
Doit-on opérer quand il n’y a pas d’accidens graves et lorsque
la tumeur ne gêne que par son volume et par la crainte
d’accidens à venir, ou encore lorsque la malade demande
avec instance à être débarrassée d’une tumeur dont elle redoute
les suites ? Il est fort difficile de répondre à cette question
 ; cependant, je pense qu’il faut s’abstenir d’opérer-, à moins
de craintes sérieuses et légitimes ; il ne faut pas même favoriser
les efforts de la nature en ouvrant IF enveloppe de la tumeur,
car une fois engagée dans le col de l’utérus, il serait indispensable
d’opérer promptement, parce que la tumeur gênerait
les organes voisins , pourrait déterminer des accidens
graves et même funestes, comme nous l’avons observé plusieurs
fois.

Si une tumeur fibreuse était complètement renfermée
566 TUMEURS FIBREUSES DE L UTERUS.
dans les parois de l’utérus, et non encore perceptible distinctement
par le vagin à travers les parois dédoublées du
col ; si l’opération était urgente à cause des accidens produits
par des pertes sanguines et par le volume même de la tumeur
gênant les organes voisins, alors , après avoir bien exploré et
constaté sa présence , à l’aide du toucher et d’une sonde introduite
dans la cavité utérine, on devrait d’abord essayer de
dilater le col ; mais si on éprouvait trop de difficultés, il serait
préférable de le débrider avec précaution, c’est-à-dire l’inciser
et l’aviver plutôt que de chercher à l’agrandir par la dilatation,
qui est d’ailleurs souvent insuffisante et toujours très douloureuse.
Dès qu’on aurait pu loucher la tumeur avec le doigt,
introduit dans la cavité de l’utérus, on chercherait à inciser
la coque, soit avec un bistouri caché, en rondache,.
soit avec le dez tranchant que j’ai imaginé. On terminerait
l’opération en faisant subir à la tumeur un mouvement de rotation.


L’opérateur doit s’entourer de consultans et d’assislans les
plus capables pour le seconder efficacement dans une entreprise
aussi difficile, et aussi délicate ; la moindre faute pou -
vant devenir fort dangereuse et même funeste.

Les objets nécessaires sont les suivans : un troicart explorateur,
des bistouris ordinaires en rondache et boutonnés droits
et courbes, un dez tranchant, de grands ciseaux droits et
courbes, trois ou quatre pinces de Museux très fortes, et une
autre pince de Museux articulée en forceps.

La malade doit être placée sur le bord d’une table ou d’une
commode, comme pour l’opération de la taille. Les membres
inférieurs seront maintenus par deux aides, les grandes lèvres
écartées par deux autres aides.

L’opérateur introduit le doigt indicateur gauche dans le va-
TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS. 67
gin ; avec l’autre indicateur il doit déprimer la fourchette pour
laisser voir la tumeur, si elle peut être aperçue par celle manoeuvre.
Si la tumeur est encore recouverte par la coque, on
l’incise en croix avec un bistouri en rondache, garni de linge ;
puis avec le doigt on décolle l’enveloppe autant que possible
tout autour de la portion inférieure de la tumeur, et pour faciliter
ce premier temps de l’opération, on débride avec soin
et, peu à peu, la coque et le col avec des ciseaux ou un bistouri
boutonné.

Dès qu’une portion de la tumeur est bien énuclée, on doit
la saisir avec une forte pince de Museux et la tirer directement
en bas, pendant qu’avec un doigt on décolle et on repousse
le bord ouvert delà coque. On débride encore et toujours
avec beaucoup de précaution, si c’est nécessaire, puis on
place une autre pince de Museux au-dessus delà première
pour commencer à opérer le mouvement de rotation de la tumeur,
afin de faciliter l’énucléation.Au dessus de la deuxième
on en place une troisième, puis on détache la première pour
la replacer au dessus des autres, et ainsi de suite, jusqu’à ce
que ce mouvement de rolalion ait été complètement exécuté.

Un doigt indicateur doit toujours être placé au pourtour de
l’ouverture delà coque pour la repousser et s’assurer s’il est
nécessaire de débrider encore. Comme on le conçoit, l’exlraclion
de la tumeur s’opère en même temps que l’énucléation.

Il est facile de comprendre les avantages du mouvement de
rotation imprimé à une tumeur qui remplit exactementune cavité
et qui y adhère, en pensant à ce qui arrive lorsqu’on lire
directement sur cette tumeur ; alors on agit sur toute la
masse ; la résistance siège à la fois dans toute la circonférence de
l’ouverture, sur tous les points adhérens et sur les parois voisines.
Quand, au contraire, on n’agit que sur un point, on a un
68 TUMEURS FIBREUSES DE L UTÉRUS.
grand avantage ; on opère alors un mouvement analogue à celui
qui se produit naturellement dans l’évolution de la tête du
foetus au passage, ou soumise à la traction bien faite avec le
forceps. La rotation abrège en outre l’opération et elle empêche
le renversement de l’utérus.

On peut opérer le mouvement de rotation, dans quatre
sens différens. Quel est le plus favorable ? Je crois que c’est
l’antérieur] mais je crains que la vessie ne soit plus froissée en
opérant ainsi. Je pense qu’on peut appliquer aussi avec beaucoup
d’avantages ce principe de la traction par rotation à
toutes les tumeurs autres que celles de l’utérus, mais dans des
conditions analogues.

Les suites de l’opération méritent une très grande attention.Le
point important, c’est d’insister sur les irrigations continues
bien faites dans le vagin et dans la cavité qui contenait
la tumeur, afin d’arrêter l’hémorrhagie qui pourrait survenir
et d’empêcher la stagnation des liquides. Si les irrigations
ne suffisent pas pour chasser les caillots et les matières,
il faut de temps en temps les broyer avec le doigt indicateur
et faire des injections avec une grande seringue pour empêcher
la résorption.

Des cataplasmes émolliens doivent être placés pendantlongtemps
sur le ventre. Enfin, les onctions mercurielles sont très
efficaces lorsqu’il survient des accidens de phlébite. J’ai obtenu
d’excellens résultats par ce moyen, dans les deux cas
que j’ai cités.

Si la tumeur était trop grosse pour être extraite en entier par
la vulve, après avoir beaucoup réfléchi au meilleur parti à
prendre pour l’extraire, après avoir pensé à la débiter ou à
la gruger, à l’évider comme nous le faisions pour les calculs
vésicaux dans le principe de la litholripsie, je me suis arrêté
TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS. 69
à la division incomplète de la tumeur en deux moitiés égales.
On conçoit qu’en tirant seulement sur l’une des moitiés, à mesure
qu’on prolonge peu à peu l’angle de la division, avec un
bistouri, on doit arriver à extraire la tumeur en entier en la
dévidant pour ainsi dire, ef si on ne parvenait pas à attirer la
deuxième moitié par la première, après avoir extrait la première
moitié, il serait facile d’extraire l’autre.

On peut voir au musée Dupuytren deux énormes polypes
fibreux qui ont été extraits en entier par MM. Déguise et
Scoutetten. On conçoit en les examinant que ces chirurgiens
distingués auraient beaucoup abrégé les difficultés de l’extraction,
en leur imprimant un mouvement de rotation, ou en divisant
ces tumeurs comme je lepropose. Je crois au reste que
les déchirures et les incisions que j’ai observées sur ces tumeurs
ont beaucoup contribué à me donner l’idée de la division.


Supposons qu’on n’ait pas réussi par en bas ou incomplètement
et qu’on ait acquis la, certitude que le volume ou la
dureté de la tumeur est un obstacle invincible, faudrait-il renoncer
à tout espoir de délivrance ? Alors peut-être devrait-on
proposer l’opération césarienne, c’est-à-dire l’extraction de la
tumeur par la région hypogastrique. Ainsi, pour nous servir
d’une comparaison, on pourrait agir pour les tumeurs fibreuses
de l’utérus comme pour les calculs vésicaux volumineux
qui nécessitent la taille hypogastrique, lorsque leur extraction
est impossible par la région périnéale. Mais la taille périnéale
étant plus grave que les essais infructueux d’extraction d’une
tumeur fibreuse par le vagin, l’opération césarienne, pratiquée
comme dernière ressource, serait peut-être moins désavantageuse
que la taille hypogastrique faite dans les mêmes conditions.

70 TUMEURS FIBREUSES DE L UTERUS.
Voyons maintenant ce qu’il faut faire et ce qu’il faut éviter.

D’abord, il importe avant tout de se bien préparer à l’opération
et pour cela il faut étudier la question sous toutes ses
faces.

Dès qu’on rencontre l’occasion, 'il faut chercher à bien reconnaître
et à apprécier la tumeur ; étudier de nouveau la
question, relativement au cas qui se présente ; ne rien entreprendre
avant d’avoir fait vérifier et contrôler par les confrères
les plus éclairés ce qu’on à constaté ; disposer tout ce
qui sera nécessaire au succès de l’opération , s’entourer des
aides les plus capables et se prédisposer de corps et d’esprit
pour l’exécution d’une opération difficile.

Il ne suffit pas d’avoir réfléchi à ce qu’on doit faire, il importe
surtout de savoir ce qu’on doit éviter avec le plus grand
soin.

Le premier point, c’est de ne pas commettre d’erreur de
diagnostic.

Le second consiste à ne pas se hâter d’opérer.

Le troisième enfin, à ne pas opérer si la malade ne le demande
pas avec instance, car il vaut mieux dans certains cas
laisser faire la nature que de se presser d’agir.

Éviter d’abaisser l’utérus sans nécessité.

Éviter les trop grandes incisions de la coque et du col, pour
ménager les artères utérines, la vessie, le rectum et le péritoine.


Éviter d’accrocher l’utérus avec la tumeur.

Éviter de tirer directement et avec un forceps. Il serait préférable
de diviser la tumeur en deux portions.

Éviter surtout de débiter la tumeur ; on sérail exposé à en
laisser des portions qui pourraient devenir la source d’une
TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS. 71
hémorrhagie mortelle, comme nous en connaissons un
exemple.

Éviter'de renverser l’utérus.

Éviter de perforer le côté opposé de l’enveloppe, c’est-à-dire
de blesser le péritoine.

Eviter enfin les incisions et les ligatures à la fin de l’opération
, car alors on risquerait de blesser avec l’utérus renversé
le cul de sac du péritoine ; il vaut donc mieux détacher
les derniers liens celluleux ou vasculaires avec les doigts.

Quoique je n’aie encore que deux faits à l’appui des idées
que je viens d’émettre, je crois pouvoir dire que cette opération
toute nouvelle n’est fondée cependant que sur l’extension
d’un principe établi par les anatomo-pathologistes de
notre époque, à savoir que les polypes fibreux sont enveloppés
parune coque. Déjà Saviart, Levret, etc., avaient reconnu
cette disposition.

Comme je l’ai déjà dit, ces tumeurs venant ordinairement
s’offrir à l’opérateur sous la forme de polypes, on les enlevait
assez facilement ; mais lorsqu’elles restaient incarcérées dans
les parois de l’utérus sans pouvoir se dégager ni se pédiculer,
on n’avait pas encore osé aller les chercher aussi profondément
dans les tissus. C’était un pas de plus qui restait à faire,
et si je ne me trompe, je crois l’avoir fait.
RÉSUMÉ.-
De l’ensemble de mes études sur ce point de de la science
je crois pouvoir déduire les propositions suivantes :

1" L’anatomie pathologique en indiquant la véritable disposition
des tumeurs fibreuses développées dans les parois de
l’utérus, m’a conduit à une opération qu’on n’avait pas osé entreprendre
jusqu’alors.
72 TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS.
2° Celte opération, que j’ai pratiquée deux fois avec succès,
n’est pas aussi difficile ni aussi dangereuse qu’on l’avait pensé,
bien qu’on soit obligé d’aller chercher une tumeur au milieu
des lissus de l’utérus.

3° Les règles du procédé opératoire sont très simples et
peuvent être tracées facilement. Par le mouvement de rotation
imprimé à la tumeur au moyen de pinces de Museux, placées
successivement les unes au dessus des autres, on abrège beaucoup
l’opération ; ce procédé trouvera son application dans les
cas de polypes volumineux ou de tumeurs renfermées dans l’utérus
ou descendues dans le vagin.

4° Si l’on veut tenter d’extirper les tumeurs plus grosses
que celles qui peuvent passer par la yulve, il faudra les diviser
incomplètement en deux moitiés latérales, au lieu de les
enlever par tranches transversales ou autrement.

5° Si la tumeur était ou trop grosse ou trop dure pour sortir
par la vulve, on pourrait peut-être tenter de l’extraire, avec
quelques chances de succès, par une espèce d’opération césarienne.


6* Je crois avoir franchi la |limite opératoire qui avait été
établie entre les tumeurs fibreuses pédiculées ou polypes et les
tumeurs fibreuses non pédiculées ou interstitielles, c’est-à-dire
renfermées dans les parois de l’utérus, et j’espère que l’extirpation
des tumeurs de cette dernière espèce ne tardera pas à
être généralement admise dans la science et la pratique chirurgicale.


7° Enfin pour se préparer convenablement à faire cette nouvelle
opération, il faut observer avec soin des dessins, des pièces
d’anatomie pathologique surtout, et étudier toutcequi se
rapporte à ce sujet important. /Cy^R^X
Table.Pages.DÉFINITION. 1ANATOMIE PATHOLOGIQUE 2HISTORIQUE . 9OBSERVATIONS.Première observation. 15Deuxième observation 36RÉFLEXIONS SUR LES DEUX OBSERVATIONS 57DIAGNOSTIC 63OPÉRATION ' 65''RÉSUMÉ. . , 71