Du Diagnostic de la pierre dans la vessie. Valeur séméiologique des signes rationnels. Exploration de la vessie. Par P.-J. Ancelin,...
Ancelin, P.-J.
A. Delahaye, 1879



Du diagnosticDE LAPierbe dans la vessie
VALEUR SÉMÉIOLOGIQUE DES SIGNES RATIONNELS
EXPLORATION DE !LA VESSIE

La présente dissertation est en grande partie le
résumé, aussi fidèle que nous avons pu le faire, des
leçons si suivies faites par M. le professeur Guyon dans
son service de l’hôpital Necker.

Nous le prions de vouloir bien accepter ici l’assurance
de toute notre reconnaissance, et le témoignage de notre
respectueuse gratitude.

AVANT PROPOS.

Le diagnostic de la pierre dans la vessie se divise en
deux parties : le diagnostic médical et le diagnostic chirurgicaL
Le premier comporte l’étude des symptômes

— 6 —

rationnels de la pierre, étude qui peut sembler sinon
inutile, du moins secondaire à un grand nombre de
médecins, puisqu’il est pour ainsi dire accepté que le
seul moyen de faire le diagnostic est de sentir la pierre
. avec un instrument métallique.

En effet, si l’on consulte les ouvrages qui traitent
de cette question, on voit que des chirurgiens habiles
n’ont pas trouvé un calcul alors qu’il existait ; et que
d’autres, moins nombreux il est vrai, ont fait la taille à
des malades qui n’avaient point de calcul (1).

Nous croyons que les uns aussi bien que les autres se
sont trompés pour avoir laissé de côté l’étude des symptômes
rationnels de la pierre. Il est rare qu’un calculeux
ne présente,— dans des conditions déterminées, — aucun
des symptômes rationnels qui appartiennent à son
affection ;, de même aussi, il est rare qu’un malade
présente des symptômes rationnels de calcul quand la
vessie n’en contient pas. C’est pour avoir donné aux
mots : fréquencedes mictions,douleur,hématurie un sens
trop large, que Ton s’est trompé. On n’est pas calculeux
parce qu’on présente un ou plusieurs de ces symptômes
d’une façon générale, mais bien quand ils se présentent
dans des conditions déterminées, qui seules leur assurent
leur valeur au point de vue spécial dont nous nous
occupons, et sur lesquelles nous désirons attirer l’attention.


Nous diviserons notre "travail en deux parties. Etude
des symptômes rationnels, leur, valeur séméiologique ;
étude des symptômes physiques ou exploration vésicale
à l’aide des instruments.

(I) Cf. Gompendium de chirurgie, p. 46, obs. 1, 2, 3, 4.
Première partie
DIAGNOSTIC MEDICAL DE LA. PIERRE
SIGNES RATIONNELS. VALEUR SEMÉIO LOGIQUE.
Si prenant les livres classiques traitant des maladies
des voies urinaires, on cherche quels sont les symptômes
rationnels de la pierre dans la vessie, et quelle en est la
valeur, on est frappé de ceci : c’est que tous les auteurs
concluent, que non-seulement il n’y a pas de signe
pathognomonique, (ce que nous ne contestons pas) mais
que de plus c comme les différents signes sont loin d’être .
constants et surtout comme chacun d’eux s’observe à
l’occasion de maladies très-diverses, ce n’est pasdans les
symptômes qu’il faut chercher les éléments du diagnostic,
mais bien à l’exploration vésicale qu’on doit
demander la certitude clinique. Il faut sonder les
malades pour savoir s’ils ont ou s’ils n’ont pas la pierre :
et c’est pour ne l’avoir pas fait ou pour l’avoir mal fait,
qu’on a pu se reprocher d’avoir laissé succomber certains
calculeux. Souvent, au moins, on a laissé grossir
une concrétion dont le volume est devenu plus tard un
des principaux obstacles à la thérapeutique (1)  ».

Mais, est il donc si inoffensif de sonder de prime abord

(1) Dolboau. Traité de la pierre dans la vessie, paragr. 3, p. 58.

— 8 -

un malade et surtout de la sonder avec un instrument
propre à explorer convenablement la vessie, c’est-àdire
avec un instrument à brusque courbure ? s’il en est
ainsi, pourquoi le même auteur ajoute-t-il : « Il y a des
malades chez lesquelsle séjour d’une bougie molle dans
l’urèthrea pu causer la mort ; pour d’autres, les manoeuvres
les plus violentes ne déterminent j amais la moindre
réaction. Dans l’incertitude où se trouve le'chirurgien,
il doit toujours procéder comme s’il s’agissait d’un sujet
appartenant au premier groupe d’individus, que nous '
venons d’indiquer (1)  »..

C’est, afin d’éviter de pareils accidents, ou du moins
de les justifier dans une certaine mesure, et parce que
nous pensons que l’étude un peu minutieuse, il est vrai,
mais possible, des symptômes rationnels de la pierre
peut amener dans l’esprit du chirurgien la presque certitude
de son existence que nous avons entrepris cette
étude.

La connaissance de la valeur des symptômes rationnels
de la pierre a un autre avantage, celui d’engager et
d’autoriser le médecin à renouveler une exploration qui
une première fois s’est trouvée infructueuse. De plus,
cela lui évite, chose toujours désagréable, de laisser
trouver par d’autres un calcul qu’il aurait pu rencontrer
lui-même, si guidé par l’étude attentive des symptômes
il avait insisté sur l’exploration directe.

Nous pensons donc comme tous les auteurs, que par
l’exploration directe seule, on peut avoir la certitude de
l’existence d’un calcul vésical, mais qu’il faut se garder
de débuter par elle.

(1) Dolbeau. Loc. cit., p, 70.
■■•■■— 9 —
Quels sont les symptômes rationnels sur lesquels
repose toute la ligne de conduite du chirurgien ?

Ces symptômes doivent se tirer de l’étude de la miction
et aussi de l’étude des urines. En un mot, il faut
suivre le malade pendant les diverses phases de sa vie
de 24 heures et analyser avec soin ce qui se passe au
repos, c’est-à-dire la nuit, ou au contraire pendant, les
mouvements, c’est-à-dire le jour. Il est en effet à remarquer
que tous les symptômes que présentent les calculeux
naissent sous l’influence de la locomotion de la pierre.
Miction. — L’étude de la miction se trouve divisée en
deux parties : fréquence de la miction et douleur pendant
lami ction.

Si l’on interroge les malades au point de vue de la
fréquence, ils vous répondent qu’i ls urinent fréquemment,
mais c’est là un symptôme qui, donné de cette façon,
ne saurait avoir une valeur réelle, car il n’y a pas que
les calculeux qui, d’une manière générale, urinent fréquemment.
Il faut savoir quand est la plus grande
fréquence de cette miction, un grand nombre d’affections
de l’appareil génito-urinaire pouvant augmenter
cette fréquence : telles sont les maladies dès reins, de
l’urèthre, de la prostate, etc.

Les calculeux urinent plus fréquemment le jour que
la nuit, et cela d’autant plus qu’ils se donnent davantage
de mouvement ; car la nuit, par le fait du repos, la présence
du calcul est pour ainsi dire annihilée.

Les observations suivantes (1) nous paraissent concluantes
à cet égard.

(1) Nous ne reproduirons pas, dans cette dissertation, les mêmes
observations à plusieurs endroits, nous nous contenterons d’y renvoyer
le lecteur si besoin est.

— 10 —

OBS I. — St-Vincent, n° 15. •

Cousin (Joseph) , 49 ans maçon, entré le 20 janvier 1879.

Dans le cours du mois de novembre 78, il a éprouvé une
cuisson assez vive en urinant: les urines sont restées sanglantes
pendant toute la journée, sans qu’il se soit fatigué plus que d’habitude.
Depuis lors, ces cuissons vives se sont reproduites assez
fréquemment pendant la miction de temps à autre, le malade
remarque du sang dans ses urines. Pas de douleurs vives dans le
bas ventre. Pas de sensation de ballottement d’un calcul, la voiture
est assez bien supportée. Il est oblige d’uriner très-fréquemment
environ toutes les demi-heures pendant le jour, plus fréquemment
pendant la marche ou un exercice violent, toutes les heures pendant
la nuit. Il n’a jamais remarqué de gravier dans les urines.
D’ordinaire pas de symptômes douloureux pendant la miction. Le
malade dit avoir eu des interruptions du jet quand il urinait, et
jamais quand il était couché.

On fait l’exploration de la vessie, l’explorateur donne un bruit
de cliquetis en frappant sur les calculs., il y a donc plusieurs pierres.

On commence parla dilatation.

On passe les bougies 18 et lô
1er février on passe 17 et 20

3 — --20 et 21

4 On décide que lalithotritie aura lieu le lendemain.

Le S. Séance de lithotritie, on est obligé de débrider le méat.
,Le lithotriteur est introduit sans difficultés, les calculs sont saisis
dans le bas fond de la vessie, et broyés en 12 ou 13 prises durant
en tout 4 minutes. On fait un lavage qui donne beaucoup d^ débris
calculeux.

Le 6. La température s’est élevée hier à 39°, ce matin 37°9
défervescence rapide, le malade se trouve bien.

Le 12. Nouvelle séance, 26 prises en 4 d/2 minutes ; lavage.

Le 13. Pas d’élévation de température, pas de douleurs vives,
urines rougeâtres,

— 11 —

Le 15. Le malade se plaint de douleurs vives en urinant.

Le 19.Séance de lithotritie. On chloroformise le malade car
u ne peut supporter l’injection d’eau dans la vessie sans de vives
envies d’uriner. On ne trouve que de très petits fragments.

Le 20. Pas de fièvre, douleurs assez vives en unrinant.

Le 21. Le malade ne souffre plus en urinant, les urines
s’éclaircisseut.

OBS. IL — St-Vincent n° 26.

Bornot (Pierre) , 62 ans, employé, entré le 31 octobre 1878.

A commencé à souffrir depuis un an seulement, auparavant
sa santé était excellente. Pas de goutte, pas de rhumatisme. Au
début envies fréquentes d’uriner, puis hématurie qui ne semble
provoquée par aucune fatigue. Le malade pouvait continuer son
travail qui n’est pas fatigant. L’hématurie se montrait seulement
de temps en temps. Le moindre mouvement, la voiture, la marche
déterminaient des douleurs au bout de la verge. Le malade
urinait moins souvent la nuit que le jour.

Depuis trois mois le malade ne présente plus d’hématurie grâce,
dit-il au régime lacté qu’il a suivi pendant un mois. Exploré en
août par M: Guyon, qui lui a trouvé" une pierre.

Le 6. Première séance de lithotritie, pierre de 19 milimètres.

Le 10. Le malade sort sur sa demanle, gardant encore quelques
fragments.

OBS. 111. — St-Vincent n° 4.

Barbier (Anatole) , 68 ans, journalier, entré le 5 décembre 1878.

N’a jamais été malade, n’est pas goutteux, mais son urine
contient beaucoup d’acide urique.

Il y a environ 8 mois a commencé a. uriner plus souvent et il
avait une légère cuisson à la fin de la miction. Mictions plus fréquentes
le jour que la'nuit, après la fatigue qu’après le repos.
Quand il se fatiguait, il urinait à chaque instant, très peu chaque
fois, mais avec douleur. L’urine était beaucoup plus chargée
quand il avait travaillé. Le malade né croit pas avoir perdu de
sang.

— 12 —

Un peu plus tard, impossibilité d’aller en voiture. La moindre
fatigue en maichant causait des douleurs dans la région vésicale.

Jl y a 7 mois, a consulté un médecin qui l’ayant sondé n’a pas
trouvé de pierre. La prostate étant volumineuse, ce médecin s’y
est probablement arrêté croyant être dans la. vessie.

Exploré avec une sonde d’argent, M. Guyon lui trouve une prostate
très longue, et constate dans la vessie l’existence de 2 pierres
au moins »

6 mars. Mort. Autopsie le 8. La vessie contient au moins une
vingtaine de calculs du volume d’un grain de chènevis à celui
d’une noisette.

Toutefois il peut arriver que chez un calculeux la
plus grande fréquence des mictions ait lieu pendant
la nuit, mais alors c’est qu’à son affection primitive
sera venue s’en joindre une autre : de la cystite, et l’on
sait que.dans la cystite la membrane muqueuse vésicale,
rendue plus sensible par le processus inflammatoire, ne
se laisse plus distendre par l’accumulation de l’urine ;
elle force au contraire l’organe à se débarrasser aussitôt
que possible de son contenu, de là la fréquence des mictions.


Si la fréquence des mictions est aussi un symptôme
de la cystite, et des plus caractéristiques, il faut remarquer
que cette fréquence existe surtout pendant la nuit,
que les mouvements n’ont sur elle aucune influence,
tandis que c’est tout le contraire chez le malade porteur
d’un calcul. Celui-ci, plus il marche, plus il fatigue,
et plus se fait sentir fréquemment le besoin d’uriner.


Il en est de même dans l’hypertrophie de la prostate,
c’est pendant la nuit que la fréquence des mictions est
beaucoup plus considérable et que l’on voit les malades

— 13 —

rendre en l’espacé de 7 ou 8heures de nuit autant d’urine
que pendant une journée de 16 heures. C’est là ce qui
trouble le plus le repos des prostatiques. Les calculeux,
au contraire, comme le dit le professeur Guyon, cessent
pour ainsi dire de l’être pendant la nuit par le fait seul
du repos.

On observe encore une grande fréquence des mictions
dans les diabètes albumineux et sucrés. Mais ici la fréquence
qui provient de la grande activité secrétoire du
rein est à peu près uniformément répartie dans les
24 heures, quoiqu’il soit vrai, comme l’a démontre le
professeur Gubler, que la quantité d’urine rendue pendant
la nuit soit plus considérable , quelquefois du
double, que celle rendue pendant le jour,
Douleur. — Voyons maintenant ce que l’étude des
autres symptômes peut nous indiquer au point de vue
de la miction. Après l’étude du symptôme fréquence
vient celle du symptôme douleur. C’est là un symptôme
de premier ordre qui peut se présenter à propos de. la
miction ou en dehors d’elle. Mais cette douleur a particulièrement
lieu lorsque le malade finit d’uriner. L’on
comprend parfaitement que, sous la double influence de
la locomotion de la pierre qui se rapproche du col de la
vessie et aussi sous l’influence du contact de la pierre
avec le col, il doit y avoir des douleurs à la fin de la
miction et qu’elles doivent se prolonger.

Le siège de la douleur indiqué par les auteurs, Civiale,
Thompson, etc., est l’extrémité de la verge, cela est vrai
dans un assez grand nombre de cas, mais ce siège n’a
rien d’absolument fixe. Tantôt les malades se plaignent
de douleurs à l’extrémité de la verge (obs. II) , tantôt et

— 14 -
souvent à l’anus, si bien qu’ils se croient atteints d’une
maladie du fondement, tantôt, d’une manière indéfinie,
de la région hypogastrique.

Les sensations éprouvées par les malades sont quelquefois
de telles sortes qu’ils ne peuvent pas le's définir.
Il en était ainsi dans l’observation suivante.

OBS. IV. — St-Vincent no 25.

Doulens (Emile) ,'45 ans, entré le 12 octobre 1878.

Père goutteux ayant eu. des coliques néphrétiques, et ayant
rendu plusieurs calculs. Quant au malade il n’en a jamais eu.

Santé parfaite jusqu’à il y a un an. A partir de ce moment
difficultés d’uriner, il lui fallait pousser pour que l’urine sortit.

Déjà au mois de décembre 1877, il a souffert un peu en allant
dans une voiture non suspendue. 11 avait une sensation étrange
qui le forçait à se tenir tantôt sur une fesse, tantôt sur l’autre. A
la descente, envie d’uriner ; 4 ou 5 mictions successives de quart
d’heure en quart d’heure, toujours un peu de sang dans l’urine,
mais de moins en moins chaque fois. Une heure après être descendu
de' cette voiture non suspendu:', remonte dans une qui
l’était et ne souffre plus. Les envies d’uriner si fréquentes ne se
sont plus reproduites. La marche ne causait pas de douleur.

Au bout d’un mois, l’urine laisse un dépôt blanchâtre. A la lin
de la miction, douleur à la verge qui se calmait au bout d’une ou
deux minutes.

Au mois de juin 1878, le malade fait 6 kilomètres en deux fois,
il ne souffre pas pendant la marche, mais son urine est rouge ; la
miction n’est pas douloureuse, et n’est pas fréquente. La première
urine était la plus rouge.

Dans ces derniers temps la marche était un peu douloureuse. Au
mois de septembre, il monte dans une voiture suspendue et
souffre un peu. L’urine est sanguinolente pendant 3 ou 4 mictions,
puis elle redevient normale.

11 a été exploré par M. Guyon qui lui a trouvé un calcul,

— 15 —

23 décembre 1878. Première séance de lithotritie. ■■
23 novembre. — Exploration infructueuse. Exeat.

Que donne l’étude de ce même symptôme en dehors
des mictions. Il est tout naturel de prévoir que puisque
les symptômes rationnels sont surtout le fait de la locomotion
de la pierre, le symptôme douleur devra surtout
se présenter lorsque le malade est en mouvement, c’està-dire
pendant la veille. En effet, il y a beaucoup de
calculeux qui ne souffrent pas quand ils sont dans le
' decubitus dorsal (obs. V). Ce fait cependant ne se pro--
duit pas toujours, car souvent avec le calcul le malade
a de la cystite. Cependant les. calculeux qui souffrent
sont presque toujours soulagés par le repos au lit. Lors
donc que l’on analyse le symptôme douleur, c’est en recherchant
ce qui se passe pendant le jour que l’on peut
arriver à connaître la valeur du mouvement comme
cause de douleur, et, par suite, comme signe de la possibilité
de la présence de la pierre dans la vessie.

Certainement chez les calculeux le mouvement détermine
à bref délai l’apparition de la douleur ; il suffit
qu’ils fassent un faux pas, qu’ils marchent un peu vite
pour souffrir à peu près immédiatement. 'Symptôme
très-caractéristique, l’effet suivant promptement la
cause. Il ne faudrait pas, toutefois, s’attacher d’une façon
absolue à cette douleur, car chez un certain nombre
de calculeux, la douleur ne se prononce qu’après un
certain temps. On interroge un calculeux pour savoir
ce qui se passe quand il marche, il répond : rien. Mais si
l’on insiste et si on lui demande s’il en est ainsi quand
il a marché longtemps, on découvre qu’alors il commence
à souffrir. Il est aussi des calculeux qui marchent

— 16 —

sans rien ressentir, dix minutes, un quart d’heure, une
heure, mais qui au bout de ce temps souffrent et de telle
sorte qu’ils sont obligés de s’arrêter. Le repos fait cesser
cette douleur, les malades peuvent continuer à marcher,
quittes à s’arrêter un peu plus loin pour reconirmencer
ensuite.

OBS. V. — St-Vincent n" 21.

Lebrun (Charles) , 50 ans, aiguilleur, entré 20 janvier 1879.

Ce malade accuse depuis une vingtaine d’années déjà des douleurs
passagères dans les lombes qui, depuis 10 ans, ont été quelquefois
très vives, et le forcèrent à marcher complètement courbé.
Rien du côté de la miction à ce moment. Depuis 4 ou 6 ans, les
douleurs lombaires ont diminué d’intensité.

Eh 1877, il a constaté souvent d-es graviers dans son urine ;
jamais à la suite d’accès douloureux violents, pouvant faire croire
aux coliques néphrétiques ; les graviers n’étaient guère plus volumineux
qu’une tète d’épingle. Depuis lors, il ressent très souvent
au périnée et au gland, des douleurs vives exaspérées par la marche.
La fatigue, l’exercice, la marche déterminent aussi des envies
fréquentes d’uriner, la miction est aussi parfois douloureuse : Au
repos presque pas de douleurs. Les envies d’uriner sont aussi
calmées par le repos. Il a constaté aussi souvent des interruptions
brusques du jet d’urine: quand il urinait debout le moindre
mouvement suffit à redonner au jet d’urine toute sa force. Pas de
sensation de 'ballottement dans la vessie ; vif prurit du méat.
Urines très claires ne se troublant guère qu’après un exercice
violent et prolongé. Elles étaient rouges quand le malade avait
fait 4 à 5 kilomètres. Elles ne l’étaient pas quand il allait en chemin
de fer.

A l’exploration avec un instrument métallique, on perçoit un
bruit de cliquetis.

24 janvier. On passe les bougies 20 et 21
2"> — — 22 et 23

29. Séance de lithotritie, les pierres sont broyées en 6 ou 7

— 17 —

prises. 0a est obligé de prendre un lithotriteur fenêtre parce que
les pierres glissent sur un à mors plats ; pas de lavage.

30. Pas d’ascension bien marquée de la température, 2/10 seulement
le soir et 4/10 le matin. Un peu de céphalalgie. Quelques
douleurs en urinant.

31. Encore des maux de tête, 2 verres d’eau de Sedlitz. Urines
peu abondantes, le malade rend quelques débris. Douleurs vives
au début de la miction.

5 février. Nouvelle séance de lithotritie, on introduit lelithotriteur
à mors dentelés ; 26 ou 26 prises, lavage.-

10 février. Pas de fièvre, un peu de douleur dans l’hypochondre,
un peu de phlébite des veines profondes du mollet.

Dans les cinq observations que nous venons de citer,
tous les malades ont éprouvé de la douleur, mais chacun
souffrait po.ur ainsi dire à sa manière. Nous verrons
qu’il en est de même dans les autres observations que
nous aurons occasion de citera propos d’autres faits. La
douleur est un symptôme tellement physiologique
qu’on s’étonne de ne pas le retrouver chez tous les calculeux.
Il en est cependant chez lesquels on ne la retrouve
pas alors qu’ils sont porteurs de pierres de
moyenne grosseur. Il y a même plus, il est des calculeux
qui peuvent avoir des pierres pendant plusieurs années
sans éprouver de douleurs particulières, non-seulement
pendant la miction, mais aussi pendant le mouvement.
A cet égard, l’observation suivante est remarquable.
M. le professeur Guyon a retiré un calcul de 175 grammes
chez un calculeux qui n’avait jamais souffert, si
peu même que lorsqu’il est venu le trouver, il pensait
n’avoir qu’un tout petit calcul dont on pouvait le dé-'
barrasser par la lithotritie.

Nous venons de voir qu^lleétait sur l’homme porteur
d’un calcul l’influenceylfe^toçpm^tion simple, mais il

— 18 —

est important de s’enquérir si les choses se passent de
même façon dans la locomotion à l’aide des voitures.
C’est là un point sur lequel M. le professeur Guyon a
toujours le soin d’insister dans ses leçons cliniques, car
s’il est des calculeux à l’hôpital pour qui les voitures
ne sont pas d’un usage habitue], il en est d’autres,
et beaucoup plus nombreux en ville, qui s’en servent
continuellement.

Tous les genres de locomotion n’aboutissent pas aux
mêmes résultats : les calculeux supportent très-aisément
le chemin de fer (obs. V)  ; ils viennent de province
et ont été à peine gênés. Mais s’ils se rendent de la gare
chez le médecin en voiture, ces mêmes malades qui auraient
fait cinq ou six heures de chemin de fer sans rien
ressentir, se mettent à souffrir d’une façon excessive.
Mais s’il leur était arrivé de prendre un omnibus au
lieu d’une voiture, peut-être n’auraient-ils pas souffert.
En effet, dans l’omnibus les sensations sont différentes
de celles déterminées dans les voitures légères, aussi,
sorte que quand on interroge les calculeux à ce point de
vue, il ne faut pas oublier de préciser le genre de véhicule
dont on entend parler. Si l’on a affaire à un horrime
qui va en voiture, on est sûr, s’il a un calcul dans
la vessie, de recueillir quelques indications, car c’est
dans ces conditions que la douleur est le plus prononcée
(obs. IV). Il y a alors locomotion répétée de la pierre
qui vient frapper le col et déterminer des douleurs. Il y
a là un moyen précieux de renseignement sur lequel
M. le professeur Guyon insiste, parce que souvent, à
l’aide de ce seul symptôme, on peut avoir des présomptions
sur la présence d’un calcul.

L’observation suivante est très-concluante quant aux

. — 19 —
effets des différents modes de locomotion. Le malade
qui en estl’obje-t, et qui est cocher de tramway (mode de
locomotion qui réalise exactement les mêmes conditions
que les chemins de fer) , ne souffrait pas quand il conduisait
sa voiture ; il marche ou il va en charrette,et aussitôt
sa pierre voyageant dans sa vessie, il souffre.

OBS. VI. — Saint-Vincent, n° 13.

Gomot (Louis) , 31 ans, cocher, entré le 3 octobre 1878.

Souffre depuis deux ans. Sa maladie a commencé par des douleurs
de reins ressemblant à des rhumatismes. Bientôt le malade
remarque qu’il urine plus difficilement, qu’après avoir uriné il a
encore besoin, mais qu’il ne peut pas expulser les dernières
gouttes d’urine qu’il a dans la vessie. L’urine n’était pas trouble,
il n’y avait pas de sang. Il pouvait aller très-bien en voiture.

Il y a 6 mois, tout d’un coup rétention d’urine qui dure 3 jours,
le malade vomissait tout ce qu’il prenait. Bientôt il se remit à
pisser, mais alors toutes lescioq minutes. Il pouvait à peine retenir
son urine, ténesme vésical. Il est cocher de tramway et ne souffrait
pas sur son siège. Il souffrait surtout quand il marchait ou
quand il allait en charrette. Douleurs très-fortes qui se faisaient
sentir au bout de la verge. Elles diminuaient en tirant sur le prépuce.
Le malade dit qu’il ne marchait, jamais sans avoir la main
dans sa poche pour pouvoir se tirer le prépuce, ce qui diminuait
beaucoup sa douleur.

Son appétit était diminué, mais sa soif augmentée.

En septembre, dans ia nuit, douleurs très-violentes dans le côté
gauche. Colique néphrétique, rétention d’urine. La colique cesse le
matin par l’expulsion de quatre petits calculs ronds, blanchâtres.
La miction redevient facile, mais extrêmement fréquente, toutes
les cinq minutes.

Les coliques ne se reproduisent pas. Il entre à l’hôpital.

17 octobre. A l’exploration, on sent deux calculs gros comme
des noisettes.

Ancelin. 2

— 20 —• .
Le 19. Première séance de lithotritie. Pierres phosphatiques trèsmolles.

21 novembre. Le malade sort guéri:

Nous arrivons maintenant à une nouvelle source de
renseignements, sur laquelle tous les auteurs n’ont pas
également attiré l’attention. Tandis que Dolbeau (1) 
semble considérer l’examen des urines comme à peuprès
inutile pour arriver tout de suite au cathétérisme,
Thompson se contente, dans sa huitième leçon clinique,
de dire que, presque toujours, le malade répond qu’il a
uriné du sang.

Nous allons essayer de démontrer que l’étude des urines,
chez les calculeux, a une importance plus grande
au point de vue du diagnostic, et que leur étude faite
avec soin fournit le plus souvent à celui qui les examine
un symptôme de la plus haute valeur, l’hématurie,
qui en l’absence des deux que nous avons énumérés
plus haut, fréquence des mictions et douleur, peut à
lui. seul indiquer sûrement la présence de la pierre.
Hématurie. — Si l’on se contente d’examiner les urines
rendues par les calculeux, alors que les malades sont au
repos, les renseignements fournis par elles seront nuls.
Elles peuvent être claires ou troubles, acides ou alcalines,
c’est-à-dire qu’il y a dans leur composition de trèsgrandes
variations. De là à un examen négatif au point
de vue dont nous nous occupons, il n’y a qu’un pas. Il
faut, en effet, lorsque l’on veut étudier les urines des
calculeux, se préoccuper avant tout des conditions dans
lesquelles elles ont été rendues. C’est quand on sait ce

(1) Dolbeau. Loc. cit., p. 55,

— 21 —

que deviennent les urines lorsque le malade a marché
ou a été en voiture, que l’on peut en tirer des renseignements
utiles. Et l’on peut arriver à cette connaissance,
sans avoir' les urines devant les yeux, il suffit
pour cela d’interroger le malade. En effet, lorsque l’on
demande à un calculeux qui a pu s’observer quel est
l’état de ses urines, lorsqu’il a marché un certain temps
(c’est là une condition pour que les urines se modifient) ,
il répond presque toujours qu’elles sont troubles ou colorées.
Le trouble peut échapper aux malades,'de fait il
leur échappe souvent, mais ce qu’ils voyent presque toujours,
c’est la coloration. Elle est rouge ou rosée. En un
mot il y a hématurie plus ou moins abondante, quelquefois
même au point que les urines sont noires.

OBS. VIL — Saint-Vincent, n° 2.

' Cathala (Remy) , 21 ans, cultivateur, entré le 5 octobre 1878.

LUS symptômes de calcul vôsical remontent à l’enfance. Jusqu’à
l’âge de 10 ans il a souffert. Douleurs au périnée, hématuries.
Quelquefois le jet d’urine était brusquement suspendu comme si
quelque corps bouchait l’entrée du canal, puis le jet reprenait son
cours. Il est arrivé au. malade de pisser du sang après avoir couru.
Il souffrait au-dessus du pubis.

Après l’âge de 10 ans, ces rétentions d’urine ne se produisent
plus, mais lorsqu’il faisait des courses un peu longues, il souffrait
au bout de la verge et quelquefois il urinait du sang. Ce sang disparaissait
des urines par le repos.

La période de 10 à 16 ans a été assez calme, mais- à la moindre
fatigue les calculs affirmaient leur présence.

A .18 ans, il éprouve des coliques néphrétiques parfaitement caractérisées,
les testicules remontaient, les urines étaient troubles,
. mais ne contenaient pas de sang. Ces douleurs furent ainsi plus ou
moins fortes pendant une semaine à peu près. Elles se sont repro-

— 22 —
duites sept à huit fois, jamais il n’a rendu de calcul- La dernière
colique néphrétique a eu lieu à la fin de septembre. Il n’a jamais
eu de vomissements. La marche était très-douloureuse, il souffrait
également beaucoup eu voiture. Polyurie. Pus dans l’urine.
Etat actuel. — Grand amaigrissement, pâleur, air de souffrance.

17 octobre. A l’exploration avec la sonde métallique, on trouve
que la pierre, considérable, se prolonge dans le canal, on la sent audessus
de l’instrument dans une étendue de 31/2 à4 centimètres.
Le malade urine avec difficulté, il y a un peu de sang et de pus
dans l’urine.

Par le toucher rectal on sent la pierre.

Le 26. Taille. On extrait deux pierres dont le poids total est de
220 grammes.

26 mars 1879. Etat général satisfaisant, le malade demande à
sortir. ,

Le 27. Exeat. Jl ne sort pas une goutte d’urine par la plaie. Le
malade ne rend plus qu’un litre d’urine environ.

OBS. VIII. — Saint-Vincent, n° 27.

Mercier (Hyp.) , 66 ans, sans profession. Entré le 13 octobre 1877.

Malade depuis trois ans. Début par des envies fréquentes d’uriner,
douleur à la fin de la miction. Douleur au gland, d’abord intermittente,
puis continue. Les urines sont troubles depuis six mois.
Avant ces six mois, les urines étaient encore claires, mais déposaient
un sable rouge.

Au début, il y eut des hématuries peu abondantes provoquées
par les fatigues, voiture tt marche. Au début, il rendit un gravier
gros comme une lentille, de couleur rougeâtre et très-dur.
Exploration.—Canal libre, prostate un peu longue, vessie petite.
La sonde d’argent fait entendre à distance un choc sec. Contact
long,environ 4cenîimètres, elle repose sur le fondde la vessie, etest
appuyée au col. Aujourd’hui les symptômes vésicaux ont cessé,
mais les urines sont troubles. Elles restent acides, dépôt de phosphates.


Le !>.7. On tente la lithotritie, mais la petitesse de la vessie met
- 23 —
un obstacle à l’écartement des branches de l’instrument, on affleure
la pierre sans pouvoir la saisir.
Le 31. Taille. On est forcé de briser la pierre pour l’extraire.

OBS. IX. — Saint-Vincent, n° 27.

Belalbre (Baptiste) , 57 ans, courtier en vins, entré le 21 janvier
1879.

Depuis plus d’un an, le malade remarquait que la fin de la miction
était douloureuse ; en même temps, sensation de pesanteur
dans ie bas-ventre, de temps à autre, douleurs assez vives dans la
vessie, pas de sensation de ballottement du calcul, le malade supportait
difficilement la voiture, les urines étaiant souvent rouges,
teintées de sang, il était forcé de se lever la nuit pour uriner et le
jour les mictions étaient plus fréquentes ; les mictions étaient de
plus lentes et difficiles. Pas d’interruption brusque du jet d’urine.
Dans ces derniers temps, il a remarqué souvent des dépôts de graviers
rouges dans le fond du vase. Il a eu autrefois des accès de
douleurs très-violentes, qu’il faut rapporter probablement à une
colique néphrétique'.

L’exploration fait découvrir un calcul dans la vessie. Urines
assez claires.

Ou commence par faire la dilatation de l’urèthre.

23 janvier. On passe les n°s 17 et 18.

Le 24. On passe les nos 19 et 20.

Le 27. On passe le 2U et le 21.

Le 29. On passe le 21 et le 22.

Le 30. Le malade a eu hier un accès de goutte, gonflement au
gros orteil, les urines restent claires.
lot février. Encore du gonflement du gros orteil et du bord interne
du pied, douleurs encore très-vives. On essaye le salicylate
de soude, 4 grammes.

Le 8. On veut faire la lithotritie, mais le lithotriteur n° 2 est
arrêté dans la région prostatique ; en effet,1 a prostate est volumineuse,
il faudra pour rendre possible l’introduction, faire pendant
quelques jours la dilatation avec lesBéniqués ; plus d’accidents
goutteux.

Le 10. rjas de fièvre, on recommence la dilatation.

— 24 — '

Le 11. Dilatation avec les Béniqués, sur conducteurs,-on passe 40,
42, 43, 44.

Le 12. On tente de nouveau la lithotritie qui doit encore être
ajournée, on sera obligé d’employer un lithotriteur à portion recourbée
plus longue car l’extrémité vient buter sur la paroi supérieure
et n’est pas encore dégagée lorsque l’extrémité de l’instrument
doit être abaissée pour progresser. La dilatation est suffisante.


Le 14. Hier soir vers six heures,.accès de fièvre, envie d’uriner
à chaque instant, sensation de brûlure dans le bas ventre. Cataplasmes
laudanisés, demi-lavement.

Le 15. La fièvre est tombée, le malade se sent bien.

Le 29. Séance de dilatation, on passe les Béniqués 43, 44.

Cette hématurie que nous venons de voir dans les
observations précédentes et dans celles qui portent les
nos II, IV, VII, VIII, IX, se montrer d’une manière constante
et dans des conditions identiques, c’est-à-dire toujours
après le mouvement et cessant presque avec lui,
est un symptôme fondamental du diagnostic de la pierre
par les signes rationnels. Il n’est donc pas juste de dire,
comme le fait Dolbeau (1)  : « Que l’hématurie est chose
assez commune chez les personnes qui ont la pierre,
mais ce signe, comme les précédents, est loin d’être constant
: nous verrons, ailleurs, que sa valeur diagnostique
n’a'pas toute l’importance'que lui ont attribuée bon
nombre de praticiens. Certes la présence du sang dans
l’urine doit être prise en grande considération , mais
l’affection calculeuse n’est pas la seule maladie qui s’accompagne
de ce symptôme.' » Si l’on cherche après ces
paroles quelle valeur le même auteur attribue à l’hématurie,
on ne le trouve pas, il se contente de dire : « l’hé(1) 

Dolbeau. Loc. cit., p. 48.

• —• 25 —

maturie, elle-même, accompagne fréquemment les lésions
de la partie profonde de l’urètnv-e et du col de la
vessie. » (Loc. cit., p. 55.) 

S’il est vrai, comme le dit l’auteur que nous venons
de citer, que l’hématurie n’est pas spéciale à l’affection
calculeuse, et qu’on la retrouve dans d’autres, il est vrai
aussi que celle dont nous nous occupons a une marche
spéciale, et qu’il semble difficile que l’on puisse se tromper
sur sa valeur.

c Lorsque, dit un auteur moderne, l’hématurie a son !
point de départ dans la vessie, le sang ne sort guère 1
qu’au moment où le malade finit d’uriner, et il n’est
peut-être pas aussi intimement lié à l’urine que dah"sM
l’hématurie d’origine rénale ; mais encore, ce dernier^
signe (quelquefois invoqué) n’a-t-il le plus ordinairement
qu’une valeur illusoire : et le plus souvent on ne
peut considérer la vessie comme fournissant leSarig'q'ui
s’échappe, qu’autant qu’il existe concurremment un eh^'
semble de signes propres à établir que l’organe renferme'
un ou plusieurs calculs, ou bien qu’il est atteint d’une:
altération organique, telle que tumeur, cystite simpleou
cystite liées à l’existence de tubercules.- w1 ■v ;,:j

La citation que nous venons d’è 1 faire, répond par'
une autre question à celle que nous avons posée. Nous
cherchons à démontrer que l’hématurie est un signé,'et
dans certaines conditions, un signe certain de l’affection
calculeuse ; l’auteur cité nous dit qu’il faut’d’abord savoir
s’il y a un calcul pouf attribuer à l’hématurie sa:
valeur.  ; •'"■■' i:: ■ ;■.■.■ ;,■:.■ ;.-

Nous allons voir'cjûe d’ans-les hématuries qui peuvent

(1) Larcher. Dict/seiërici médi'pàti, i. XVH,: pv'353. ' '  !

— 26 —

provenir des différents organes de l’appareil génito-urinaire,
on ne retrouve pas ce caractère essentiel noté dans
presque toutes les observations.que nous avons citées,
hématurie suivant immédiatement une course soit à
pied, soit en voiture, ou un travail fatiguant, et s’arrêtant
dans un espace de temps assez court.

Une hématurie qui aurait pour point de départ les
uretères est un fait rare, qui ne se produit que quand
ils ont subi quelque lésion traumatique ou bien lorsqu’un
calcul rénal s’est engagé dans l’un d’eux, et le
déchire au passage. Dans ce cas, le malade éprouve les
sy±nptômes caractéristiques d’une colique néphrétique.
Esjt ;-ce là ce qui se passe dans l’hématurie vésicale d’originençalculeuse ?
Non. Les malades souffrent, mais ils
souffrent au bout de la verge, à l’anus, rarement dans
lgSiKejinSi ; Combien n’y a-t-il pas de ces hématuries qui
sejfontsqpojir ainsi dire, sans douleur aucune.. Le malade
j-mairpherj, sous l’influence de la locomotion de la
pigrffijr,sar vessie est lésée, surtout il éprouve le besoin
ch'H'rrrnejis-îiliurin-e et il s’aperçoit alors que son jet est
cp ;ule,u.r §irp.p,-de.-groseille. Il y a loin de là à un malade
forcé de s’arrtêteriety£,e tordant sur son lit, en proie à
un.ercgliqu.ernéphréti^iue. Il est certain’ que cet accès ne
.st ?ï^T<P^3cPt:Q:t,lji4-P4:r le .-malade , lorsqu’il constatera du
s^g>^jns:ses ;;.u,.rin ;es-, etrq.u/il viendra consulter.
PjcPftnsilf jC^ne.er ;jiii: ;rein:,i ;out !Pe.la tuméfaction quelquefoj^.
apgriéei.abje,jd£^la région- ;lombaire et les douleurs,
l’<liémprïur,iese'fajjt remaiif H,er ; par saj persistance surtout
dans les premiers temps du mal. De plus, quand il
Sj’agit !5de ;u]jési^n§j !ofganj:quesf,à1 éyoluftions lentes, on
trouve ces lésions toujours liées à un état général plus
ou moins caç-heçtiq|i3,€ï Içi ;encore la, marche de l’héma-
— 27 —
turie diffère essentiellement de celle que l’on rencontre
chez lés calculeux. La marche peut l’influencer, mais le
repos ne la fait pas cesser, ce qui a lieu le plus habituellement
au contraire chez les malades dont nous nous
occupons.

Quant à la cachexie, elle se rencontre parfois chez
les calculeux, car elle peut être amenée chez eux par un
état de souffrances plus ou moins vives, mais il arrive
aussi (observation citée p. 17) que souvent un malade
porte un calcul depuis longtemps et que son état de
santé se maintient pour ainsi dire parfait.

Lecancerde la vessiepeut encore,comme le ditCiviale,
donner lieu à des hématuries, même abondantes ,
mais qui se reproduisent à des époques rapprochées et
sans causes appréciables, et il ajoute que ce symptôme
manque fréquemment dans les cas de cancer.

Quant aux hématuries périodiques ou supplémentaires
provenant de la suppression d’un flux sanguin
habituel, tel que des hémorrhoïdes, le fait, est rare et
loin d’être admis par tous les auteurs. Civiale en rappelle
quelques exemples qui semblent concluants,
tandis que Thompson n’en parle même pas.'

*

Si l’hémorrhagie a pour cause une hypertrophie de la
prostate ou une dégénérescence de cette même glande,
le sang n’apparaît guère dans les urines qu’à la fin de
la micti'on ou après le passage d’un instrument dans.le
canal. Ce n’est pas le cas pour l’hématurie calculeuse,
cette hématurie ne venant, ■ la plupart du temps, que
lorsque les mouvements du malade ont produit une
locomotion plus ou moins prolongée de la pierre, le sang
est mêlé à l’urine et le premier jet est aussi bien coloré
que le dernier. Du reste, dans nombre de cas, l’âge du

— 28 —
malade et la difficulté d’émission de l’urine, renseignent
le médecin sur la nature de la maladie.

Après avoir passé en revue des reins au col de la
vessie les différentes parties de l’appareil urinairequi
peuvent fournir du sang, il ne nous reste plus qu’à
parler des hématuries provenant du canal lui-même.

Quand l’hématurie est liée à un rétrécissement d’un
canal on a pour dissiper le doute, outre les antécédents
du. malade et l’histoire de son affection, l’intervention
d’une cause provocatrice manifeste, c’est-à-dire la plupart
du temps l’essai du passage d’un instrument.

L’hématurie qui se retrouve dans un nombre considérable
d’affections n’offre nulle part autant de régularité
que quand la vessie est habitée par un calcul. Le malade
est tranquille, il rend des urines claires, mais il se
lève, il marche ou il travaille et les urines sont teintes
par l’apparition du sang.

Ainsi, l’hématurie se produit après une course en
voiture (obs. IV) , après une course à pied (obs VII) ,
après une fatigue quelconque (obs. VIII) , ou enfin dans
quelques observations sans que le malade se rappelle
ce qui a précédé l’apparition du sang.

Si donc nous tenons compte et du moment où apparaît
l’hématurie, etde ce fait que dans les observations il n’est
fait mention que d’une durée tout à fait-restreinte, nous
avons les deux caractères de l’hématurie calculeuse.
Déformation du jet. — Il nous reste maintenant à
parler d’un dernier symptôme rationnel des calculs de
la vessie, nous voulons dire des interruptions brusques
du jet d’urine ou plutôt de ses déformations. Ce signe est
souvent considéré par les malades^ et par les médecins

comme étant d’une très-grande importance. Nélaton (1) ,
qui en fait mention comme beaucoup d’autres auteurs,
semble le considérer comme accessoire. « Souvent, dit-il,
pendant la miction, le jet de l’urine se trouve brusquement
interrompu et reparaît un instant après : il y a
lieu de croire que, dans ce cas, le calcul poussé par le
flot d’urine vient se mettre en contact avec le colvésical
et fait l’office de soupape. Puis, si le malade fait un
mouvement, si la vessie .se contracte énergiquement,
l’écoulement de l’urine recommencepour cesser encore.  »
L’auteur que nous venons de citer n’ajoute rien-de plus.

Quant au livre de Civiale sur l’affection calculeuse,
et au traité plus récent de Thompson, ils sont, muets sur
cette question.

Ce signe pour des raisons que nous allons exposer ne
se produit pas chez tous les malades, et même ne se reproduit
pas dans toutes les occasions chez le même individu.


L’explication donnée plus haut par Nélaton qu’il « y a
lieu de croire que dans ce cas le calcul poussé parle flot
d’urine vient se mettre en contact avec le col vésical et
fait l’office de soupape » est restée seule admissible.
Mais"il y a des conditions particulières pour que ce fait
se produise. Il faut que la vessie se contracte assez
énergiquement et que i'orifice interne de l’urèthre s.oit
au niveau du plancher vésical.

Chez quels individus ces conditions seront-elles le
mieux remplies ? Chez lès enfants et chez les adultes,
chez les enfants surtout. C’est pourquoi ce signe se
trouve surtout signalé pour lés calculs de l’enfance.

(1) Eléments de pathologie chirurgicale. Paris, 1859, t. V, p. 188.

— 30 —
Il existe cependant aussi chez les malades qui, quoiqu’ayant
atteint l’âge où la prostate devient volumimineuse,
ont échappé à cette hypertrophie.

Ce fait de déformation ou d’arrêt brusque du jet est
loin d’être rare. Il est mentionné dans les observations
V et VII que nous avons rapportées plus haut, et aussi
dans les suivantes,

OBS. X. — Saint-Vincent, n° 18.

Preugnant (Eugène) , 61 ans, employé, entré le 17 février.
Pas de coliques néphrétiques. Pas d’hémorrhoïdes, rien au
coeur ni aux poumons. Pas d’accidents arthritiques. Pas de troubles
digestifs, état général satisfaisant.

L’attention du malade a été éveillée il y a deux ans par les interruptions
brusques du jet d’urine qui se produisaient assez souvent
quand il était levé, mais qui ne se sont pas reproduites depuis
plus de cinq mois. Depuis cette époque les envies d’uriner
sont devenues plus fréquentes, dans ces derniers temps il était
obligé de se lever jusqu’à 10 ou 20 fois la nuit, car il se fatiguait
beaucoup, étant obligé par sa profession de marcher souvent il
était forcé de s’arrêter, de garder la chambre, il avait alors des
urines colorées. Depuis son entrée à l’hôpital il urine environ
5, 6, 7 fois la nuit et 4 à 6 fois le jour. Il urine lentement.
Il a toujours uriné plus souvent la nuit que le jour. Il a eu
quelques cuissons le long du canal, elles ont maintenant disparu.
Un peu de prurit du méat déterminant des démangeaisons
assez vives, pas de signes de cystite bien accusés, pas
de douleurs assez vives dans le bas ventre, mais le malade
ne peut rester en place. Depuis le mois île décembre, il ne pouvait
plus rester étendu immobile. Il éprouvait une sorte de gêne douloureuse
qui le forçait à prendre et à presser la verge. La voiture
n’est pas supportée, le besoin d’uriner se fait sentir rapidement.
Quand il se retourne dans son lit il a souvent la sensation de la
chute, du ballottement du calcul. Les urines depuis quinze mois

— 31 —

sont troubles. Elles laissent un dépôt glaireux, parfois elles sont
rouges.

On fait l’exploration de. la vessie, on ne trouve qu’une seule pierre
qui doit avoir environ 3 centimètres de diamètre.

20février. On fait la dilatation, on passe des bougies 18 et 19.

Le 25. On passe 20 et 21

OBS. XL — Saint-Vincent, n° 3.

Hanaux (Eugène) , 38 ans, pilote, entré le 14 février.

Le malade a été uréthrotomisé en 1870 pour la première fois, le
rétrécissement datait de 1861, une seule blennorrhagie en 1859. Il
n’urinaitplus en 1870 que par gouttes, l’uréthrotomiedutêtre refaite
dansleservice.au moisdejanvier 1878, puis refaite encore avec une
lance plus large ou mois de juillet. Depuis lors, le malade urine
assez bien. Mais dès le mois de janvier on constata la présence
d’un calcul qui s’était formé probablement sous l’influence de cette
rétention d’urine prolongée ; la lithotritie fut faite au mois de juillet,
elle fut bien supportée, on fit cinq séances, à la sixième on
voulut endormir le malade qui s’effraya et .partit. Bientôt il dut
revenir car il avait de nouveau des douleurs vives dans le basventre
et des troubles graves de la miction, mais chaque fois, il
prit peur et l’opération ne put être faite. Aujourd’hui le malade
est très affaibli, le faciès est pâle et défait, besoins d’uriner excessivement
fréquents. Il urine plus souvent ls jour, parfois toutes
les cinq ou dix minutes ; il urine très-peu à la fois. Il a constaté
qu’il lui arrive encore parfois d’avoir des interruptions brusques
du jet d’urine lorsqu’il urine debout, interruptions qui ne se produisent
pas quand il urine couché. La miction est peu douloureuse.
11 y a un peu de cuisson le long du canal. Mais les douleurs
sont vives surtout dans la vessie au niveau du col. La marche est
impossible. Les urines sont troubles, purulentes, laissant un dépôt
très-abondant, elles ne renferment plus de graviers. Il sent
très-bien son calcul qui se promène dans la vessie au moindre
mouvement qu’il fait dans son lit, de telle sorte qu’il ne peut se
retourner, se lever qu’avec précaution et lenteur. Pas de fièvre, la
peau est sèche, pas de sudations, l’appétit est assez satisfaisant ;

— 32 —

la langue est blanche, humide. Constipation opiniâtre, pas de nausées
ni de vomissements.

A l’exploration avec un instrument métallique, on trouve un
calcul volumineux, qui nécessitera la taille -■-.

OBS. XII. — Saint-Vincent, n° 23 ;

Chebroux (Etienne) , 67 ans, conducteur de trains, entré le 29 janvier
1878.

Homme bien constitué ; aujourd’hui, faciès un peu pâle, amaigrissement,
perte de forces. Jamais de coliques néphrétiques, souvent
quelques douleurs lombaires. Santé générale as^ez bonne
jusqu’à ces dix dernières années. Il y a six ans il a été lithotritie
pour la première fois ; six mois avant l’opération, envies fréquentes
d’uriner. Après cinq ou six séances de lithotritie, il fut débarrassé
et put reprendre son service de chef de train. Dix-huit mois après,
une Douvelle lithotritie devenue nécessaire lui permit de reprendre
sa profession pendant un an. Depuis quatorze mois plusieurs
séances de lithotritie ont été faites soit chez lui, soit à l’hôpital
Lariboisière où il est entré pendant quelques jours. Tout
récemment deux tentatives pratiquées à huit jours d’intervalle
sont restées à ce qu’il paraît sans résultat. On trouve chez
cet homme des symptômes de calcul et des symptômes de cystite.
Besoins fréquents d’uriner pendant la nuit, toutes les demi-heures
àpeu près ; dans lejour, toutes les demi-heures ou toutes les heures,
il ne peut donner de renseignements très-précis à cet égard, mais
les besoins d’uriner deviennent bien plus fréquents si le malade
marche, se livre à un travail ou se fatigue. La marche lui est devenue
bien difficile, il est pris aussitôt dans le bas-ventre et de douleurs
lombaires qui le forcent à s’arrêter. Pas de sensation de ballottement
du calcul.Les douleurs de ventre, parfois très-vives, sont
un peu calmées par le repos : cependant même le repos au lit ne
les calme pas complètement. A certains jours il y a plus qu’une
sensation de lourdeur, de pesanteur dans le bas-ventre, il éprouve
des dooleurs assez vives sans qu’aucune fatigue ne les ait provoquées.
Il a encore parfois des interruptions brusques du jet d’urine,
— 33 —
mais l’urine s’écoule au moindre mouvement. Les mictions sont
excessivement douloureuses, il -y a évidemment de la cystite, les
douleurs sont plus violentes au début de la miction et souvent le
malade souffre encore un quart d’heure après avoir uriné. Les
cuissons sont vives tout le long du canal. Les urines sont louches,
purulentes, rendues chaque fois en très petite quantité. Il y a '
quatre ans, il a rendu du sang dans ses urines. Jamais depuis.
Aujourd’hui, elles laissent déposer un sédiment purulent trèsabondant.
Le malade en rend environ un litre et demi dans les
vingt-quatre heures. Il n’a constaté de graviers dans l’urine qu’après
les diverses séances de lithotritie. Langue blanchâtre, pas
d’appétit, pas de constipation, jamais d’hémorrhoïdes. Quelques
douleurs rhumatismales. Il y a sept ou huit mois un peu d’oedème,
des membres inférieurs.

On fait l’exploration de la vessie. Il y a plusieurs petites pierres
donnant un bruit de cliquetis très manifeste. On trouve un fragment
plus volumineux pouvant mesurer environ 3 centimètres de
diamètre.

5 février. Séance de lithotritie. On introduit le lithotriteur k
mors plats avec un peu de difficulté, la prostate étant très volumineuse.
Les douleurs sont très vives, la vessie étant très sensible
et très contractée au point de dissimuler les fragments. On ajourne
la lithotritie.

Le 8, On endort le malade. Lithotriteur à mors plats, n° 2. La
séance dure 13 minutes environ. Avec le premier instrument
22 prises, avec le second 17. Lavage, fragments de pierre blanche
formant une véritable bouillie.

Le 10. L’opération n’a pas provoqué d’élévation de température,
Le malade souffre toujours beaucoup en urinant, lavage. L’introtroduction
de la sonde'arrache des cris au malade, les urines restent
troubles, deux litres un peu de sable blanchâtre est évacué par
le lavage.

Le 13. Lavage ; le malade a beaucoup souffert cette nuit.

Le 15. Séance de lithotritie sous le chloroforme, on introduit
d’abord le lithotriteur à mors longs, puis celui à mors courts, on débarrasse
complètement la vessie. Lavage avec la poire aspiratrice
de Begelowe.
— 34 —
Le 17. Pas de sueur, le malade souffre moins, les envies d’uriner
sont un peu moins, fréquentes, urines troubles.

On voit par les observations que nous venons de rapporter,
et par celles qui sont citées plus haut que ce
signe existe réellement, mais il manque dans un grand
nombre d’observations chez des malades qui cependant
étaient porteurs de calculs. On aurait donc tort de s’appuyer
sur son absence pour nier l’existence d’un calcul.

Mais si, outre les conditions anatomiques nécessaires
à la production de ce symptôme, nous examinons les
conditions dans lesquelles il s’est produit, nous voyons
que chez tous les malades il a eu lieu alors que la miction
s’opérait dans la position verticale. C’est en général
celle dans laquelle on urine. Mais de même que
nous avons vu que quand il s’agissait de la douleur ou
de la fréquence de la miction il fallait rechercher ce qui
se passe lorsque le malade est couché ; de même ici il
faut s’enquérir de ce qui a lieu dans ces conditions.
Si l’on se reporte aux observations précédentes, on
voit que le phénomène n’avait pas lieu dans la position
horizontale. Et c’est même,alors qu’il se produit à
chaque contraction de la vessie, la seule position qu’ont
les malades pour pouvoir rendre leurs urines. C’est de
l’étude comparée de la miction horizontale et de la miction
verticale que se tire la valeur séméiologique de ce
signe.

Ce symptôme se produit en général, comme nous
venons de le voir, chez des enfants et chez des adultes
parceqùe chez eux existent les conditions anatomiques
que nous avons mentionnées plus haut. Mais on peut
aussi le rencontrer dans des conditions déterminées chez

— 35 -

unmaladequi, quoique ayant une prostate volumineuse,
possède néanmoins une vessie qui se contracte bien. Cela
se rencontre lorsque l’on a affaire à un calcul léger et
petit qui flotte dans le liquide vésical. On comprend
alors que ce calcul, n’étant pas entraîné par son poids au
fond de la vessie, puisse venir, pendant les contractions
de celle-ci, s’appliquer à l’orifice interne de l’urèthre.
Lorsqu’on se trouve en présence d’un cas.semblable à
celui que nous venons d’indiquer, on peut affirmer que
la vessie n’est habitée que par un petit calcul.

Ancelin.

Seconde partie
DIAGNOSTIC CHIRURGICAL DE LA PIERRE.
EXPLORATION DE LA VESSIE.
Dans la première partie, nous nous sommes renseigné
à l’aide de symptômes qui permettent de soupçonner,
— et même de soupçonner d’une façon qui se
rapproche beaucoup de la certitude, — la présence des
pierres dans la vessie. Nous avons le droit maintenant,
pour arriver à la confirmation des hypothèses que nous
avonspu former, de recourir à l’examen direct, et de faire
courir aux malades les risques de cette exploration.

Pour faire l’examen direct, il est nécessaire de pratiquer
l’exploration intra-vésicale à l’aide des instruments
métalliques.

Il y a deux instruments qui servent à cet effet, et qui
sont nécessaires pour arrivera un diagnostic exact, c’est
la sonde àpetite courbure,à courbure brusque, analogue
à celles que Mercié a préconisées (1) et qui ont constitué
au point de vue du diagnostic de la pieire, un progrès
incontestable. Cette courbure qui non-seulement se
rapproche de l’angle droit, mais est petite, permet à

(1) On en retrouve le dessin dans l’ouvrage de Tolet: « Traité de la
Lithotomie. » Paris, 1686, p. 94,

— 38 —

l’instrument, quand il est introduit dans la vessie, de
pouvoir être tourné et être porté dans tous les sens, de
façon à ne laisser aucun point de la vessie en dehors de
son action, ce qui est impossible avec une sonde ordinaire.


La sonde adoptée parungrand nombredechirurgiens,
est le modèle préconisé en Angleterre par Thomson.
Ce modèle se distingue des autres par une extrémité
boutonnée et mousse qui a une assez grande importance.
Cette extrémité permet de traverser plus facilement
l’u rèthre sans le léser et présente dans la vessie une surface
d’exploration- plus étendue. La tige est plus petite
que l’extrémité de la sonde, ce qui présente un autre
avantage. En effet la partie de la sonde qui reste dans
l’urèthre, non-seulement n’a pas besoin d’être sentie,
mais ne doit pas l’être. On arrive ainsi à supprimer
autant que possible le frottement de l’urèthre sur la
sonde.

L’exploration à l’aidede la sonde n’est, en effet, comme
le dit si bien M. le professeur Guyon, qu’un toucher
intra-vésical par l’intermédiaire d’un instrument. La
portion vésicale étant celle qui doit donner toutes les
sensations, moins il y a de frottement dans l’urèthre, et
plus on est à même de bien percevoir ce qui se passe
dans la vessie. •

Si l’instrument ne fait, comme nous venons de le dire
que prolonger l’action de la main, il est utile que la main
soit le plus possible en contact avec l’instrument. C’est
pour cela que l’extrémité en forme de cylindre est substituée
aux autres dans tous les instruments, soit de
l’exploration, soit de lithotritie. Le second instrument

— 39 —
nécessaire et indispensable pour le diagnosticn’estautre
que le lithotriteur lui-même.

Quant à l’introduction de l’instrument explorateur,
sonde ou lithotriteur, elle est réglée comme une véritable
opération chirurgicale. M. le professeur Guyon a, dans
une de ses dernières leçons cliniques, faite à l’hôpital
Necker, tracé ses règles d’une façon si précise que nous
ne pouvons mieux faire que de rapporter ses paroles.
La citation est longue il est vrai, mais comme de l’observation
de ces règles dépend souvent le succès de la
recherche, on nous saura gré de l’avoir faite.

Les règles données ici s’appliquent spécialement dans
la leçon de l’auteur au lithotriteur, mais ce sont les
mêmes qu’il recommande d’observer dans l’emploi de la
sonde exploratrice.

« Nous allons parler aujourd’hui de ce temps de l’opération
qui consiste à franchir l’urèthre pour arriver dans
la vessie ; il est vrai que les règles du cathétérisme doivent
s’appliquer, d’une façon générale à l’introduction
des instruments lithotriteurs. Elles doivent même s’y
appliquer d’une façon très-absolue. Ces règles ou plutôt
ces principes, je vous les ai déjà définis, — car il ne faut
pas confondre ici principes etrègles, —en vous disant que
l’instrument, qui parcourt le canal pour arriver dans la
vessie, doit avant tout être dirigé de telle sorte que le
chirurgien puisse à tout instant savoir où est l’extrémité
de son instrument, etqu’à tout instant il puisse recueillir
tontes les sensations que l’instrument doit lui transmetre.
Je vous disais sous uneforme peut-être humoristique,
mais qui exprime une vérité,' qu’on pourrait définir le
cathétérisme en disant que c’est un recueil de sensations.
En effet, c’est là un principe qui doit dominer dans l’in-
_ 40 ■■-
troduction de tous les instruments, préoccupation
constante de toujours savoir où est l’extrémité de l’ins^-
trument que l’on a portée dans la profondeur. On doit
recueillir à l’aide de cette extrémité les sensations que
fournit l’anatomie normale, et aussi les sensations que
peut mettre sur notre route l’anatomie pathologique.

« D’abord occupons-nous des sensations que doit
nous donner l’anatomie normale, nous parlerons ensuite
des lésions.

« Au pointde vue normal, vousne devezvous attendre
à recueillir des sensations de quelque importance que
lorsque votre instrument a parcouru toute la portion dite
spongieuse du canal, c’est-à-dire lorsqu’il a déjà franchi
cette étape en apparence considérable qui sépare le méat
du pubis. A moins que vous n’ayez affaire à un méat
étroit, qui constitue une sensation à l’extérieur, à moins
que vous n’ayez par conséquent, un cas pathologique,
votre instrument doit parcourir toute cette portion du
canal sans qu’aucune sensation particulière puisse
être perçue. Il est bien entendu que dans toute cette
première partie comme dans tout le reste, vous introduisez
lentement et doucement. Mais, lorsque vous
arrivez en face du pubis, lorsque vous avez à quitter
cette première partie de l’urèthre où vous avez marché
dans une voie facile et simple, pour entrer dans la partie
profonde où vous allez rencontrer les difficultés, vous
devez devenir attentifs, aussi attentifs que vous l’êtes
lorsque vous faites une ligature d’artères, et qu’après
avoir coupé la peau et le tissu cellulaire, vous mettez
l’aponévrose à nu. Vous savez qu’alors s’ouvre le champ
non pas des hasards, mais des dangers possibles puisque

— 41 —

vous allez tomber plus ou moins vite dans le terrain
vâsculairë.

« L’orifice sous^-pubien commence pour vous la
période difficile* la période même dangereuse de l’introduction.
L’attention est d’autant plus indispensable que
tout concourt pour que ce premier point du cathétérisme
à la partie profonde vous offre des difficultés sérieuses.
Vôtre instrument â cheminé en écartant les deux parois
uréthrales, niais soyez bien sûrs qu’il à fait subir à la
paroi inférieure une dépression bien plus grande qu’à la
supérieure ; c’est presque aux dépens de cette paroi qu’il
a fait son chemin ; n’étant recouverte que par la peau
elle a toute raison de fuir devant votre instrument, et.
elle se laissera d’autant plus distendre, que vous approcherez
davantage du but, si bien que. lorsque vous êtes
arrivé à la partie la plus profonde, c’est-^à-diré au cul<-
dè-sac du bulbe, votre instrument rencontre Une espèce
de cavité où il peut se mouvoir* tourner et Se perdre, car il
y a là un espace virtuel relativement considérable, ainsi
qu’il me Serait facile dé vous le démontrer si je vous
rappelais des expériences que j’ai faites à ce-sujet.

« Eh bien, dans cet espace virtuel, je vous disais que
l’instrument peut trouver de quoi se pei*dre ; et cependant
il â une route â suivre : il faut qu’il entre dans la
portion membraneuse, qu’il s introduise sous le pubis
pour arriver à la vessie. Et cela est d’autant plus difficile
qu’à côté de cette portion lâche vous avez à arriver
à une portion relativement très-fixe, et à Une por^
tion qui, en définitive, au point de vue de sa structure
et de sa configuration, présenté un contraste parfait
avec celle que vous allez abandonner.

« Presque toujours vous aurez la préoccupation d’en^

— 42— ■
trer dans cette portion de l’urèthre dès que vous aurez
commencé le cathétérisme. Vous avez à peine introduit
l’instrument dans l’urèthre que déjà votre pensée
et reporte à cette ouverture sous-pubienne, et déjà,
alors que votre instrument cheminait dans cette porsion
où cependant il est si à l’aise, vous êtes plus ou
moins préoccupé de savoir comment il va arriver à cette
ouverture. Si bien que vous la visez alors que vous
n’êtes que dans le commencement de l’urèthre.

« C’est en effet en spéculant de la sorte que l’on a
tracé les règles du cathétérisme, et l’on s’est préoccupé
d’arriver à cette ouverture alors que l’on en
est encore très-éloigné. On recommande d’introduire
l’instrument d’abord parallèlement à l’aine, puis de le
ramener peu à peu sur la ligne médiane, de tendre la
verge pour effacer les plis, afin d’être déjà prêt à entrer
à un moment où cependant vous êtes séparés par une
distance relativement longue de l’ouverture sous-pubienne.


« Eh bien, cette manière de procéder est certainement
défectueuse ; elle s’affranchit d’une des règles les plus
nécessaires de la médecine opératoire, de cette règle indispensable
qui consiste à n’arriver à un point déterminé
qu’après s’être donné sur la route des points de
repère. Vous vous êtes disposés de façon à arriver" mais
après vous être ainsi placés vis-à-vis de ce point, vous
êtes abandonnés au hasard, et d’autant plus que vous
vous rapprochez davantage de la destination.

« Depuis longtemps, frappé de l’inconvénient qu’il y a
à vouloir beaucoup trop tôt arriver au but, et surtout
frappé de cette dérogation aux formules opératoires ordinaires,
j’ai voulu trouver un point de repère, j’ai
— 43 —
même cherché à changer l’obstacle en aide, c’est-à-dire,
à faire que ce cul-de-sac du bulbe, qui.est l’écueil de la
première portion, en devint le guide. Aussi j’ai l’habitude,
vous l’avez, vu encore ce matin, de présenter l’instrument
à l’urèthre avec une seule préoccupation, celle
d’arriver dans le cul-de-sac du bulbe sans m’inquiéter
tout d’abord d’arriver dans la portion sous-pubienne.

« Ainsi, vous le voyez, j’abandonne tout de suite l’idée
d’arriver dans la portion sous-pubienne. De même
lorsque vous faites la ligature de l’humérale, vous recherchez
d’abord le bord interne du biceps. Il sera représenté
ici par le cul-de-sac bulbaire. Mais il faut y
arriver de telle sorte que vous ne vous y perdiez pas. Et
pour que vous ne vous y perdiez pas, il faut qu’il soit
assez tendu pour vous présenter une surface plane, résistante,
pouvant servir de guide à la manoeuvre que
vous allez avoir à effectuer. Pour cela, j’ai l’habitude de
présenter l’instrument lithotriteur de telle sorte que
l’ayant introduit à peu près perpendiculairement à la
face interne de la cuisse, et quelquefois même plus que
perpendiculairement à cette surface, l’inclinant un peu
en bas, j’ai simplement la préoccupation de faire arriver
mon lithotriteur dans le cul-de-sac, de façon à ce qu’il
se présente transversalement, si bien que du talon au
bec de l’instrument, le cul-de-sac du bulbe se trouve
sous-tendu, et plus que sous-tendu, tendu complètement.

« De cette façon vous avez deux avantages. Vous savez
très-bien que vous êtes arrivés au cul-de-sac du bulbe,
et vous évitez cette faute qui consiste à commencer trop
tôt le mouvement d’abaissement/

« Vous êtes ainsi au cul-de-sac du bulbe, vous êtes à
ce moment un peu au-dessous de l’ouverture dans la-

— 44—.
quelle vous devez avoir à pénétrer ; et si vous ne tournez
pas précisément le dos à cette ouverture, certainement
le bec de votre instrument en est relativement
très-éloignéi Mais par cela même que vous sentez le culde-sac
du bulbe* pour peu que vous laissiez l’instrument
évoluer, il va nécessairement se tourner de lui-même et
venir gagner cette ouverture dont vous préparez l’accès
en sôus-tendant ce cul-de-sac qui est devenu votre auxiliaire
au lieu d’être l’occasion de votre perte. Il vous a
servi au lieu de vous nuire parce que vous avez coffimencé
la manoeuvre au bon moment, et ses parois bien
tendues, qui sont en continuité avec l’orifice sous-pU"
bièn, vous y conduisent forcément, si bien que dans la
majorité des cas vous n’avez rien à faire. VoUs m’avez
vu bien souvent, à ce moment, abandonner l’instrument
et le laisser tourner de lui-même,

« Ainsi donc, pour faire pénétrer l’instrument lithotriteur,
vous devez tout d’abord le présenter à peu près
perpendiculairement à la cuisse, même un peu obliquement
si cela vous facilite la pénétration. Ne craignez
même pas de laisser le bec de l’instrument regarder en
bas, puis conduisez-le doucement jusqu’à ce que vous le
sentiez s’arrêter'. Il est alors là sur un plan résistant sur
lequel vous vous gardez bien de faire effort, car cette
paroi de l’urèthre a un défaut, celui dé se laisser facilement
déchirer. Le poids de l’instrument seul suffit pour
tendre cette paroi, vous n’avez nullement besoin d’appuyer
pour que là tension soit suffisante. A ce moment,
soit en relevant seulement là verge sur lé ventre, soit
en laissant l’instrument évoluer, vous êtes très-surpris
de le voir s’engager, et quelquefois pas du tout sur la
ligne médiane, car il ne faut pas croire que l’ouverture

— 45 —

y soit toujours. Donc cette espèce de demi-tour a encore
cet avantage que si l’ouverture n’est pas médiane, le bec
dé l’instrument la rencontre en route. Et si un demitour
de droite à gauche ne vous donne pas ce que vous
voulez, vous le tenterez de gauche à droite. Vous trouverez
ainsi l’ouverture en faisant une manoeuvre douce
qui n’est pas comparable à celle que l’on exécute eh
s’appuyant sur la paroi inférieure où l’on s’expose à
faire des dégâts.

« Ceci, en définitive, pourrait s’appeler : le tour de
maître du bulbe. J’ai tout lieu de croire que les anciens
chirurgiens qui préconisaient ce tour de maître sans en
donner les règles, ne réussissaient que lorsqu’ils arrivaient
à sous-tendre le cul-de-sac du bulbe et à se laisser
guider sans le savoir par sa paroi inférieure rendue
fixe par sa tension. La manoeuvre qu’ils ont préconisée
a été abandonnée, comme doit l’être toute manoeuvre
aveugle où le succès est abandonné au hasard. Aussi
ai-je eu soin de vous définir les règles de celle que je
préconise.  »

Les paroles que l’on vient de lire diffèrent sensiblement
de ce que l’on trouve dans les traités les plus
récents. M. le Dr Guyon considère, nous venons de le
voir, l’introduction d’un instrument droit à courbure
brusque (lithotriteur ou sonde) comme une véritable
opération qui présente ses dangers. Dolbeau, dans son
traité de la pierre dit bien qu’il n’est pas aussi facile d’introduire
une sonde droiteou'un lithotriteur qu’une sondé
ordinaire, et il recommande de ne pas faire trop tôt le
mouvement d’abaissement pour nepas labourer la paroi

(1) Dolbeau. Loc. cit., p. 65.

— 46 —
supérieure de l’urèthre avec le bec de l’instrument ;
« Arrivé au niveau du bulbe, dit-il, il faut que l’instrument
soit dirigé verticalement, pour que sa portion
coudée puisse s’engager sous la région membraneuse.
Vient ensuite le moment d’abaisser le pavillondu cathéter,
et alors commence la véritable difficulté, qui est
d’autant plus grande que la courbure de la sonde est
plus brusque, » mais il ne dit pas comment l’on trouvera
l’orifice dans lequel on doit s’engager.

Thompson, du reste, lui non plus, n’a pas songea
faire du cul-de-sac du bulbe un point de repère, il constate
que c’est à ce moment que les opérateurs novices
produisent des dégâts à la paroi supérieure de l’urèthre
pour avoir abaissé trop et trop tôt l’instrument. « Il
suffit, dit-il, pour pénétrer (l’instrument étant perpendiculaire) 
délaisser agir le poids de l’instrument, tandis
qu’on tient le pénis légèrement tendu, dans une direction
également verticale. »

Quand le premier temps de la manoeuvre est accompli,
le chirurgien a pour but d’arriver à la prostate et de
se rendre compte des difficultés 'que peut alors
rencontrer l’instrument. Soit que l’on maintienne l’instrument,
soit qu’on l’abandonne à son propre poids, on
abaisse alors les parties molles du pubis, non pas tant
pour rendre l’introduction de l’instrument plus facile,
que pour éviter au malade le tiraillement désagréable
qui a lieu sur le ligament suspenseur de la verge. On fait
alors avancer l’instrument par de petits mouvements de
reptation. i

Si l’instrument est arrêté dans sa marche par un lobe

(1) Thompson. Loc. cit., p. 662.

— 47 —
de laprostate, on le dégage ou l’on en change, ou bien on
prépare la région prostatique du canal parle passage <
de grosses sondes.

En résumé, dans le cathétérisme avec les instruments
droits, il y a deux temps principaux : le premier qui a
pour but d’aller du méat à l’orifice sous-pubien, l’autre
de ce point à l’orifice vésical. Le premier a pour objectif
de rencontrer un point de repère qui est le cul-de-sac
ou bulbe, le second, la prostate.

Dès que l’instrument est introduit dans la vessie,
presque toujours on rencontre le calcul et.le résultat
est acquis.

Mais il y a des conditions qui font que l’on peut ne
pas trouver un calcul qui cependant existe. Ces conditions
sont au nombre de deux : 1° L’instrument n’a pas
pénétré dans la vessie. 2° L’instrumenta pénétré, mais
on se trouve en présence d’une vessie irrégulière qui
peut dissimuler plus ou moins le calcul.

L’instrument n’a pas pénétré dans la vessie ? Il semble
au premier abord qu’il ne soit pas possible de croire que
l’on a fait une exploration complète alors qu’on est
resté eh route. Cependant il peut arriver que l’explorateur
métallique reste dans la région ou plutôt la cavité
prostatique, suivant l’expression du professeur Guyon.
Ce fait là arrive chez les sujets qui ont une hypertrophie
des trois lobes de la prostate. Us présentent un.
élargissement prononcé du canal prostatique qui permel
à un instrument d’être tourné quelque peu à droite
ou à gauche, si bien qu’on peut croire avoir exploré la
vessie alors qu’on est resté dans la prostate. On aura
il est vrai, le sentiment qu’on a.eu affaire à une vessie
difficile, mais la profondeur à laquelle aura pénétré Tins-

— 48 —

trument et la somme des. mouvements obtenus donneront
plus de vraisemblance à l’erreur.

Comment donc sàura-t-on si l’on est dans la vessie ?
Cette notion se tirera précisément de la façon méthodique
avec laqu’elle l’introduction de l’instrument aura
été faite. Si l’on a reconnu avec soin les points de
repère : cul-de-sac du bulbe et défilé protastique, on
aura toutes les chances de ne pas se tromper. C’est une
affaire de sensation. Il ne faut pas se baser sur la profondeur
à laquelle l’instrument a pénétré, la longueur
de l’urèthre variant chez les divers malades, mais s’en
rapporter à ce que l’on éprouve. Lorsque les sensations
de cheminement pénible ont cessé, lorsqu’au lieu
d’une liberté relative l’extrémité de l’instrument a, une
liberté réelle, on peut affirmer qu’on est dans la vessie.
Il existe cependant des malades chez lesquels on ne
sent pas la prostate dans le second temps du cathétérisme.
On arrive d’emblée à la paroi postérieure de la
vessie et l’on pourrait produire des accidents si l’on voulait
aller plus loin. Il suffit pour les éviter de ne jamais
essayer de franchir un obstacle avant d’avoir pratiqué
des mouvements de latéralité destinés à se reconnaître ;
s’ils sont libres et si l’on peut aussi faire des mouvements
d’avant en arrière, on est dans la vessie. En effet, ce qui
caractérise la sensation que l’on éprouve lorsque l’instrument
est dans la vessie, c’est la facilité réelle avec
laquelle se font les manoeuvres de l’extrémité vésicale de
l’instrument.

La cause d’*erreur que nous venons de mentionner et
sur laquelle insiste avec tant déraison M. le professeur
Guyon, ne se trouve indiqué dans aucun des auteurs
que nous avons consultés, Civiale, Nélaton, Dolbeau,

— 49 —

Thompson, n’en parlent pas, ils ne citent comme pouvant
s’opposer à la rencontre de la, pierre que les conditions
particulières de la vessie : encellulement, hypertrophie
de la prostate, ampleur ou étroitesse extrême de
la vessie.

Les conditions qui du côté de la vessie peuvent •s’opposera
ce qu’une pierre soit reconnue, sont la saillie du
lobe moyen de la prostate et les déformations de la
vessie.

La saillie de la prostate fait que les vessies n’ont pour
ainsi dire plus qu’un seul côté. On peut manoeuvrer
entre cette saillie et une des parois latérales, le côté
opposé semble même moins profond. On peut en faisant
pénétrer un instrument dans une telle ves sie le pousser
de telle sorte que le calcul reste en avant de lui. On est
averti de cette hypertrophie du lobe moyen de la prostate
par le temps relativement long 'que met l’instrument à
parcourir la région prostatique, on sait alors qu’il ne
faut pas sortir de la vessie avant d’avoir, non-seulement
ramené l’instrument vers le col, mais encore avant de
l’avoir fait pénétrer dans la portion située entre la partie
hypertrophiée de la prostate de la paroi vésicale.

Contrairement à l’opinion de Thompson (1) , qui parlant
de l’hypertrophie de la prostate dit : « En général
le corps étranger repose dans une dépression située derrière
la prostate hypertrophiée. » M. Guyon professe que
la prostate hypertrophiée dissimule la pierre bien plutôt
en l’enserrant sur une des côtes de la vessie, qu’en la
laissant passer au dessous-d’elle.

Quoiqu’il en soit, il est de règle lorsqu’on a affaire à

(1) Thompson. Loc. cit., p. 542.

— 50 —

une prostate tant soit peu hypertrophiée, de soulever lesiège
du malade afin d’éloigner le calcul du col et le
rendre plus facile à toucher ou à saisir.

La vessie peut être déformée, offrir ce qu’on appelle
des cellules, ou bien présenter d’autres déformations
temporaires sur lesqu’elles nous insisterons plus bas.

Tandis que Civiale place au premier rang des obstacles
opposés au diagnostic et au traitement des calculs,
les cellules qui se rencontrent dans les paroisde iavessie,
Nélaton ne fait que mentionner un cas emprunté à
Le Roy (d’Etiolles) ,et Thompson les passe sous le silence.
C’est qu’en effet, les cellules vésicales existent, mais
elles sont rares, et il n’est pas démontré, qu’elles puissent
donner un asile temporaire à la pierre, et lui permettre
de rentrer ou de sortir, tantôt déterminant les
symptômes propres du calcul vésical, tantôt passant
inaperçue. Le fait est si rare,que M. le professeur Guyon
avoue n’avoir jamais eu l’occasion de vérifier cette asser.
tion, et qu’il pense qu’une exploration restée infructueuse
ne doit pas être attribuée à la possibilité de la présence
de cellules.

Il faut suivant lui penser beaucoup plus aux déformations
dues aux contractions de la cavité vésicale.

On rencontre en effet lorsqu’on explore une vessie des
saillies qui se forment pour ainsi dire sous la main du
chirurgien, sailliesqui peuvent très-bien dissimuler une
pierre. Les résultats fournis par l’exploration sont alors
tout à fait inattendus. Il y a eu l’année dernière dans le
service de l’hôpital Necker un malade dont nous n’avons
pas pu retrouver l’observation, chez qui M. Guyon a
toujours trouvé non-seulement la pierre, mais aussi les
fragments une fois qu’elle fut brisée, au sommet de la

— 51 —■

vessie.De telle sortequ’aulieu d’avoir à élever le manche
du lithrotriteur comme on y est presque toujours obligé,
il fallait abaisser fortement l’instrument entre les cuisses
du malade pour faire le broiement. Cet homme avait
une vessieexempte de cellules.

Nous allons rapporter l’observation d’un homme qui
se trouvait dans le même cas, et chez lequel,par suite des
contractions de la vessie, on a trouvé la pierre au sommet
de cellç-ci.

OBS. Xlll. —St-Vincent, n" 24.

Louasse (Jean) , tapissier, 63 ans, entré le 12 mai 1879.

Ce malade a été taillé en 1871 par M. Guyon. L’opération a
parfaitement réussi (taille bilatérale) et a même eu pour résultat
que le malade porteur de rétrécissements, et qui ne pouvait uriner
sans se sonder, a pu le faire depuis sa taille, mais il vidait mal sa
vessie.

19 mai. Il y a environ un an le malade a ressenti de nouveau
des douleurs après la miction ; il avait déjà à cette époque de trèsfréquentes
envies d’uriner, et urinait toutes les demi-heures le jour
et moins souvent la nuit. Les urines sont un peu troubles et laissent
déposer du muco-pus, 2 litres environ par jour.

On explore de nouveau la vessie et l’on constate la présence de
calculs. Canal encore rétréci. On le dilate : Béniqué 48.

21 mai. N° 42 sans conducteur.

2 juin. Le malade se trouve mieux un peu plus d’appétit. Sonde
à demeure, urines plus claires, i litre 1/2.

11 juin. Première séance de lithotritie. Vessie très-contractée,
on chloroformise le malade. Lithotriteur n° 1. L’exploration du
bas-fond est infructueuse. On cherche au sommet de la vessie et
on y découvre un calcul. Broiement. On saisit ensuite des fragment
sur le bas-fond.

La vessie contientdes colonnes et le lithotriteur en accroche,pendant
les recherches, une qui donne une sensation analogue à celle
Àncelin. . 4

— 53' —
d’un calcul, mais la percussion faite avec le bec de l’instrument ne.
donne aucun choc.

C’est dans les grandes vessies que l’on rencontre ces.
contractions irrégulières qui peuvent dissimuler une
pierre, ou la placer dans des conditions telles qu’elles
pourraient faire manquer l’exploration.

Nous venons de signaler une observation dans laquelle
on fut obligé, pendant tout le traitement,, d’aller
chercher les fragments au sommet de la vessie. Ces cas,
sont, en somme, exceptionnels ou se rencontrent dans
des conditions bien définies : 1° Lorsque, comme nous
l’avons fait remarquer à l’instant, la vessie est douée
d’une contractilité excessive. 2° Quand la pierre est volumineuse
ou moyennement volumineuse et se rencontre
dans une vessie irrégulière ; elle peut alors, comme
dans l’observation suivante, rester au-dessus de l’instrument,
parce qu’elle s’arc-boute sur les deux parois
delà vessie. Chez ce malade, on peut le voir, la pierre
qui, en raison de son poids, aurait dû se trouver sur le
plancher vésical, a toujours été rencontrée au-dessus,
des instruments.

Il y a donc une grande importance à ne pas quitter
une vessie où l’on n’a rien rencontré sur les bas fonds,
sans explorer aussi sa paroi supérieure.

Les grandes vessies étant celles où la contractilité dissimule
le plus facilement une pierre et ne sont pas celles
où contrairement à ce que l’on pourrait penser, les manoeuvres
sont le plus faciles.Les grandes vessies offrant,
du reste, un plus large.terrain à explorer, sont aussi
Ç ; celles où l’on a le plus de chance de ne pas rencontrer
un calcul.

— 53 -
OBS. XIV. — St-Vincent, n° 6.

Proust (Gustave) , 29 ans, entré le 14 mars 1879.

Ce maladea toujours été d’une bonne santé: pas de goutte, pas de
rhumatisme. Il souffre de la vessie depuis la fin de 1874. A cette
époque il éprouva pendant la nuit un besoin d’uriner très-violent.
Il fut obligé de se lever ce qui ne lui arrivait jamais jusque-là.
Il rendit quelques gouttes d’urine seulement avec des douleurs
violentes dans le bas-ventre et des cuissons vives le long de l’urèthre.
Les besoins d’uriner se produisaient fréquemment, tous les quarts
d’heure environ. Chaque fois le ténesme vésical était très-douloureux.
Cet état aigu persista pendant une huitaine de jours,les urines
étaient alors tour à touî ou troubles ou sanguinolentes. Il n’a pas
remarqué à cette époquede graviers dans ses urines. Il paraît avoir
eu autrefois des coliques néphrétiques. Depuis cette époque le
malade a toujours souffert de la vessie : les besoins d’uriner sont
restés assez fréquents ; il se lève au moins 8 ou 9 fois par nuit.
Il urine à peu près aussi souvent le jour, plus souvent lorsqu’il,
travaille ou qu’il se fatigue un peu. La marehe est difficile, il
éprouve des picotements très-pénibles au bout de la verge, qui le
forcent, à la presser continuellement avec la main : douleurs sourdes
parfois lancinantes dans le bas-ventre, s’exaspérànt aussi à la
suite d’une fatigue.

La voilure est très-mal supportée depuis trois ans environ, le
cahotement est très-pénible ; il sent parfois la pierre remuer dans
sa vessie lorsqu’il se retourne dans son lit.

Il y a 18 mois, il paraît avoir eu une attaque de colique néphrétique
précédée pendant trois ou quatre jours de douleurs dans
les reins: ces attaques se sont reproduites trois fois,la dernière date.
du mois de janvier. Jamais il n’avait senti de douleur aussi vives,
quoiqu’il eût eu par intervalle des élancements douloureux dans
la région lombaire. Pas d’accès fébriles bien manifestes.

Les cuissons qu’il éprouve en urinant ne persistent pas pendant
toute la durée des mictions ; le passage des premières et des dernières
gouttes d’urine est particulièrement douloureux. Le jet
d’urine est parfois brusquement interrompu et.repart si le malade

— 54 —
fait un mouvement. Les urines ne sont plus hématuriques depuis
assez longtemps. Elles ont été parfois assez claires, et laissent maintenant
un dépôt glaireux ; elles sont sales et contienent ; évidemment
des globules de pus. Il y a de la polyurie, environ 3 litres
1/2.

Les forces du malade ont beaucoup diminué ; l’appétit est assez
bien conservé. ; faciès un peu jaunâtre. Uu peu de diarrhée à son.
entrée à l’hôpital. Le coeur est sain, les poumons également ; les
artères sont un peu dures et flexueuses. Le malade avoue des
antécédents alcooliques.

20 mars. Le canal est libre. Le jour de son entrée avec un explorateur
à boule olivaire ou sentait très-bien le calcul qui se décelait
par un frottement prolongé et rude. Aujourd’hui on le sent un
peu moins.

On explore le malade avec une sonded’arg#nt. D’emblée on sent
la pierre qui est logée dans la concavité de l’instrument. .C’est une
pierre assez volumineuse pour pouvoir s’arc-bouter de chaque
côté de la vessie. On sent le contact qui se prolonge dans une
étendue de 3etl/2traversds doigt. Du resterien.que parcefaitque
la pierre se logeait dans la concavité de l’instrument, on pouvait
dire qu’elle était grosse. L’ins-trument porté au-desssus d’elle donne
un contact de même étendue.

Il y a des raisons de penser que- la pierre n’est pas dure car le
contact est assez'mou. Mais ce n’est pas une raison absolue, on ne
saura sa consistance réelle qu’avec le lithotriteur.

26 mars. On tente une séance de lithotritie, mais auparavant on
veut préparer le canal avec une sonde molle ; la région membraneuse
résiste, il y a du spasme de cette région comme il arrive
ordinairement quand la pierre est grosse comme ici et qu’elle touche
le col.

Lorsque le canal résiste aux sondes molles, on peut mettre d’emblée
le lithotriteur. C’est ce que l’on fait. Quoiqu’il n’y ait que
dix minutes que le malade ait uriné, il est très-probable qu’il y a
dans la vessie assez de liquide pour qu’on puisse opérer.

Le lithotriteur entre facilement, le spasme cède tout de suite.
La pierre est au-dessus de l’instrument de sorte qu’on est obligé
d’aller la chercher en haut.. En rapprochant l’instrument du col
on la touche par sa partie postérieure.

— 55 —■

On saisit la pierre qui par sa grosseur écarte les mors [de l’instrument
au point de dépasser la graduation. Le volume est plus,
considérable que ne l’indiquait le contact, ce qui arrive toujours.
Elle a au moins 6 centimètres.

Par conséquent c’est une pierre qu’il faut extraire autrement..
On verra avant de décider comment cette introduction du lithotriteur
aura été supportée.

Le 27. Pas d’élévation de température. Mais les fonctions digestives
se font mal, le malade ne mange pas quoique sa langue soit
assez bonne, un peu de diarrhée.

Le 3t. Le malade ne veut, pas manger. Potion alcool et quinquina ;
café. Les urines sont excessivement fétides. Plus de diarrhée,
quelques vomissement ; la respiration est très profonde, comme
suspirieuse.
1er, Avril. Impossible de faire prendre au malade quelque nourriture.
Il a du hoquet, il ne répond pasetparait très abaltu. Faciès
décomposé, urines purulentes.

Le 2. Décès pendant la visite. Hier a rendu 300 gr. d’urines
purulentes
Autopsie. A l’ouverture de la paroi abdominale on trouve dans
l’hypochondru droit, après avoir écarté légèrement l’intestin, une
tumeur ne dépassant pas le rebord des fausses côtes soulevant le
péritoine légèrement injecté à ce niveau : la tumeur estlobulée,
molle et fluctuante. L’intestin et le foie étant enlevés, on constate
que la tumeur a 15 centimètres.

Le tissu cellulaire péri vésical est infiltré de pus non collecté. La
vessie a ses parois hypertrophiées. Elle est modérément distendue.
Les parois ont 1 centimètre d’épaisseur. La muqueuse est ardoisée.
L’ouverture des uretères est libre.
Côté gauche. L’uretère gauche est très-dilaté, ses parois sont
très-épaisses, la muqueuse est injectée. Il contient du pus dans
son intérieur. Mêmes altérations de la muqueuse du bassinet et
des calices qui sont très-dilatés. La surface du rein est inégale,
comme tabulée. Le rein ne parait pas augmenté de volume. Adhérences
très-marquées dans certains points de la capsule, nulles dans
d’autres. A la coupe: par places, disparition complète de la couche
médullaire qui est remplacée par de grandes cavités communiquant
d’une façon plus ou moins directe .'d’ans le bassinet. À la

— 56 —

coupe on voit des orifices infundibuliformes qui au lieu de venir
adhérer aux pyramides nous conduisent dans ces cavités. Les pyramides
persistent en de très-rares points ; les colonnes de Bertin
subsistent. Dans les points où existent les cavités kystiques la
substance corticale est absolument atrophiée. Les vaisseaux ne
sont point altères, la capsule adipeuse n’existe pas.
Coté droit. Le rein droit n’est que l’exagération du rein gauche,
il est réduit à une grande cavité cloisonnée et séparée en cavités à
peu près d’égal volume remplies de pus. Dans certains points, au
niveau dès cloisons, on voit un peu du parenchyme rénal. Les
parois de lapoche ont environ2à 3 millimètres |d’épaisseur. [L’uretère
est énormément augmenté de volume à sa partie supérieure
il a bien 10 centimètres. Tout autour existe un tissu adipeux jaunâtre.
Il est rétréci en un point de la partie moyenne. La partie
inférieure est bourrée de calculs qui cependant n’empêchent pas,
l’urine d’arriver a la\essie.
Poumons. Adhérence ancienne du poumon gauche. A. la base du
poumon droit foyer apoplectique du volume d’un gros marron.
L’artère pulmonaire se rendant dans le lobe inférieur piésente un
caillot très-volumineux, fibreux, d’origine embolique, non
adhérent aux parois, envoyant des prolongements dans toutes fies
branches voisines.
Coeur. Le coeur est rempli de caillots jnoirâtres et fibrineux, il
est revenu sur lui-même ; pas d’altérations valvulaires ni de l’aorte.

Le calcul avait les dimensions suivantes : longueur 0m, 08, largeur
0m, 05, épaisseur 0m, 04.

' Il nous reste maintenant, pour terminer avec les causes
qui peuvent rendre là rencontre du calcul difficile, à
nous occuper du contenu de la cavité vésicale. Ce contenu
se compose du corps étranger et de l’urine. Une
quantité d’urine considérable, c’est-à-dire dépassant
100 à 1S0 grammes est une condition défavorable à la recherche
de la pierre, elle agrandit le champ des recherches
sans les rendre plus faciles. Cette condition est telle
que, contrairement à Civiale qui conseillait d’injecter du

— 57 —
liquide dans la vessie avant de commencer l’exploration,
le professeur Guyon ne le fait presque jamais, et Thompson
y a renoncé : « Je m’aperçus bientôt, cependant*
dit-il, que tout cela était inutile, et depuis quelques années
je n’ai pratiqué aucune injection préliminaire* ni
même engagé le malade à retenir son urine jusqu’à
l’heure fixée pour l’opération. » Et plus loin : « On né
saurait léser une vessie vide, si les manoeuvres sont
convenables ; et pour ma part je n’hésite pas à opérer
dans ce cas comme dans l’autre. »

De. plus, la trop grande quantité de liquide pourrait
avoir pour résultat de déloger la pierre de l’endroit où
elle reste habituellement, et de la faire échapper à l’exploration.


La condition avantageuse est une petite quantité de
liquide, 60 à 80 grammes, et il est peu de malade qui
n’ait ce poids d’urine dans la vessie, pour peu qu’il n’ait
pas uriné depuis un certain temps. La présence du médecin
le fait, du reste, d’habitude sécréter assez pour
qu’on n’ait pas besoin de faire d’injection.

Il faut aussi tenir compte de la nature et du volume du
corps étranger. Il est évident que d’une façon générale,
il est plus facile de trouver une grosse pierre qu’une petite,
mais cela n’est pas si absolu que l’on puisse dire :
J’ai fait une exploration infructueuse, donc, s’il y a une
pierre, je suis au moins certain qu’elle est petite. Ce serait
trop s’avancer, car une vessie contractile peut trèsbien
cacher une grosse pierre.'

On peut voir dans l’observation XIV que la pierre de
ce malade se trouvait toujours au-dessus de l’instrument,
et que si la vessie eût eu plus de capacité, elle aurait
pu en se contractant comme elle le faisait cacher cette

— 58 -
pierre volumineuse ou du moins empêcher de la rencon-■■-
trer si l’on s’était contenté de l’exploration du bas-fond
de la vessie.

En se basant sur ce" qui se passe dans les opérations
de lithotritie, on pourrait même presque dire que les
petites pierres sont plus faciles à rencontrer que les
grosses. Dans la lithotritie, en effet, on saisit d’autant
plus facilement les fragments que le broiement est plus
avancé.

Il est une condition appartenant essentiellement à la.
pierre, et qui fait qu’on ne peut la rencontrer, c’est lorsque
la pierre est poreuse et légère, elle flotte alors dans
le liquide où il faut, pour ainsi dire, courir après, et
comme la pierre n’a pas de lieu d’habitation-habituel,
c’est pour ainsi dire le hasard seul qui peut Ja faire rencontrer.
Ce faitse passe chez les sujets qui ont dans leur
vessie un calcul venu du rein, à la suite d’une colique
néphritique.
EXPLORATION DE LA VESSIE A L’AIDE DES INSTRUMENTS.
Nous avons déjà vu plus haut que l’exploration de la
vessie se fait d’une manière incomplète avec la sonde,
et complète avec le lithotriteur.

Mais ce n’est pas par l’introduction de ces instruments
qu’il faut débuter. Il faut, avant d’essayer à introduire
un instrument métallique droit, avoir reconnu quel est
l’état du canal que l’on a à parcourir. On se sert pour
cela d’un explorateur olivaire allant du n°10 au 21. Cette
olive permet de reconnaître quel est l’état de l’urèthre
dans toute son étendue, aussi bien dans la première por-

— 59 —
tionque dans la dernière. Cette olive peut dans beaucoup
de cas, lorsqu’elle se dégage dans la vessie, donner le
contact de la pierre. On éprouve alors un sentiment de
choc avec déplacement ; on sent très-bien que l’on heurte
contre quelque chose de solide qui fuit devant l’instrument.
D’autres fois (obs. XIV) , au lieu de ce choc, on
n’éprouve qu’un sentiment de frôlement quand l’olive
entre ou sort de la vessie. Le choc ne se perçoit qu’en entrant
dans la vessie, tandis que le frôlement a lieu dans
les deux temps, entrée et sortie. Ce frottement de l’olive
contre la pierre donne, au doigt, suivant la judicieuse
remarque de M. le professeur Guyon, la même sensation
que celle produite par l’auscultation de la poitrine des
pleurétiques qui ont des bruits de cuir neuf. Cette sensation
délicate, qu’il n’est pas toujours facile de saisir, est
très-caractéristique, car aucune portion de l’urèthre ou
de la vessie, ne peut la donner. Cette sensation de cuir
neuf s’est présentée très-nette dans l’observation XIV,
où la pierre volumineuse était frottée sur une grande
étendue par l’explorateur.

C’est ainsi qu’à l’aide d’une sonde ordinaire ou même
d’une sonde coudée, on peut faire le diagnostic de la
pierre quand on n’était appelé que pour faire un cathétérisme
évacuateur. Si l’on a des présomptions légères,
on peut aider à la production de ces sensations en ne
retirant la sonde de la vessie que lorsque celle-ci est bien
vide et contractée, on peut alors sentir en retirant la
sonde un corps étranger qui frotte contre l’instrument
d’une façon très-caractéristique.

Aux instruments métalliques appartient de renseigner
le médecin sur l’existence, sur la consistance et
le volume de la pierre. Ce sont aussi les instruments mé-

— 60. —

talliques qui le renseignent sur la configuration de la vessie.
Us complètent le diagnostic qui n’avait pu être qu’ébauché
par les instruments non métalliques ; mais cependant
ils leur sont inférieurs sur un point. C’est quand
il. s’agit de savoir comment se vide la vessie. Pour s’enrendre
compte, ce n’est pas àdes instruments métalliques
qu’il faut s’adresser, ils renseigneraient mal car ils sont
incapables de la vider complètement, mais bien à une
sonde ordinaire que l’on introduit lorsque le malade
vient d’uriner.

Nous ne reviendrons pas dans ce chapitre sur ce que
nous avons dit plus haut, page 39, touchant la façon
d’introduire les instruments métalliques. On a vu quel
était le manuel opératoire conseillé par le professeur
Guyon, manuel opératoire qui, s’il ne permet pas toujours
d’entrer dans la vessie, met à l’abri des délabrements
considérables auxquels on expose le malade quand
on agit sans règles. Nous avions vu précédemment
quelles étaient les difficultés qui pouvaient surgir et
tromper l’opérateur par de fausses sensations.

Les instruments une fois introduits dans la vessie,
quelles sont les manoeuvres nécessaires et permises pour
arriver au but ? L’instrument introduit dans la vessie,
sonde ou lithotriteur sert au toucher vésical et aussi à
la percussion. Il faut non-seulement passer sur le basfond
de la vessie en y exerçant une espèce de raclage
comme on le dit, dans la plupart des livres (Thompson,
Dolbeau) , mais aussi faire de petits mouvements de percussion.
Ces mouvements de percussion sur lesquelsinsiste
avec tant de raison le professeur Guyon, associés
au loucher permettent seuls de reconnaître l’étatréeldela
vessie, et évitent à l’opérateur de sauter d’une colonne à

_ 61 —

l’autre en laissant l’intervalle qui les sépare inexploré,
intervalle dans lequel pourrait se trouver le corps du
délit. L’opérateur évite ainsi comme dans l’observa* ?
tion XIII de prendre une colonne pour un calcul.

Si ces mouvements sont nécessaires pour faire une
exploration complète de la vessie, ils sont indispensables
pour connaître avec la sonde la consistance et le volume
du calcul. Les mouvements de va et vient ou de contact
simple sont insuffisants pour indiquer dans tous les
sens les dimensions d’un calcul, tandis que par la percusion
on a toutes les chances possibles d’arriver à ce
résultat. La percussion par la netteté plus ou moins
grande du son obtenu, ajoute encore aux renseignenements
déjà acquis.

La percussion ne sert pas seulement à consta
approximativemont la densité d’un calcul, elle sert
encore à renseigner sur leur multiplicité possible. Sans
elle, on n’obtient ni bruits simples ni bruits doubles, on
n’a qu’une sensation ; avec elle on peut obtenir une sorte
de bruit de cliquetis qui indique que le calcul n’est pas
seul. Ce bruit offre même quelquefois des caractères assez
particuliers qui permettent de dire qu’il y a plus de deux
calculs (Observations I, V).

Il résulte des remarques précédentes que la percussion
est un élément indispensable du diagnostic de la
pierre.

Lesrenseignements donnés avec la sonde sontprécieux,
ils indiquent la présence, la grosseur, la densité et le
nombre des calculs, mais ils sont incomplets sur les
deux points: la grosseur et la densité du calcul. On
comprend en effet que la mensuration à l’aide de la sonde

~ -62 —
ne peut être qu’approximative, et que le son obtenu
dépend des matières qui peuvent entourer le calcul. En ,
général, lorsque l’on mesure un calcul avec la sondé,
l’erreur est en moins, c’est-à-dire que l’on croit le calcul
plus petit qu’il n’est, quoique l’erreur contraire puisse
aussi avoir lieu.

L’emploi du lithotriteur au contraire comme moyen
de diagnostic donne d’une façon absolue les dimensions
et la densité du calcul. L’écartement des branches du
lithotriteur se reportant sur sa tige graduée permet de
mesurer le calcul dans le diamètre saisi. Il est juste
cependant, de faire remarquerque.pour avoir les dimensions
exactes d’un calcul, il faut-pouvoir le saisir dans
tous ses diamètres, ce qui est loin d’avoir toujours lieu.
Souvent le calcul se présente constamment de la même
manière, et l’on ne peut se mettre à l’abri de l’erreur
qu’en supposant, — si l’on ne peut faire autrement, —
que l’on a toujours saisi le calcul par sa plus petite
dimension. Ce renseignement tel que peut l’obtenir
l’opérateur le plus habile, — car il ne dépend pas de l’habileté
de pouvoir saisir le calcul comme l’on veut, —
suffit cependant pour que l’on ait le droit de choisir
entre la taille et la lithotritie.

Quant à la consistance du calcul, elle est donnée d’une
façon absolue parle lithotriteur. On en juge par la facilité
plus ou moins grande avec laquelle le lithotriteur
fait éclater ou écrase le calcul.

On pourrait penser d’après ce que nous venons dédire
que le litbotriteur n’a qu’un rôle dans le diagnostic delà
pierre et qu’il sert simplement à mesurer le volume et
la densité du calcul, qu’a la sonde appartient d’en indiquer
l’existence. Mais il n’en est pas ainsi, la sonde est

— 63 —

quelquefois impuissante à indiquer la présence d’un
calcul, quand il est léger ou petit ; c’est alors que le litho
iriteur sert à découvrir, dans certains cas, une pierre
que la sonde n’aurait pas pu rencontrer. La plupart du
temps ce fait se rencontre, comme lemontrele professeur
Guyon dans son. service à l’hôpital dans les dernières
séances d’une lithotritie. On explore le malade avec la
sonde pour voir s’ilest complètement débarrassé, on ne
trouve rien. Cependant les urines restent troubles, on
cherche alors avec le lithotriteur, non pas fermé et représentant
pour ainsi dire une sonde, mais en faisant les
manoeuvres de la lithotritie, c’est-à-rdire en ouvrant et en
inclinant l’instrument de façon à saisir les fragments,
et l’on arrive à faire le diagnostic.

Ce moyen de diagnostic est indispensable quand la
pierre est molle au point de ne pas donner de sensation
de contact. Si on ne l’employait, on s’exposerait inévitablement
à laisser des fragments dans la vessie. Ainsi
donc, il fautdemander au lithotriteur des renseignements
particuliers et son usage doit nécessairement entrer dans
le diagnostic des calculs.

Le lithotriteur, qui est comme nous l’avons vu le meilleur
instrument du diagnostic des calculs, étant celui qui
fournit la plus grande somme de renseignements précis,
peut lui-même se trouver en défaut quand le calcul ou le
fragment de calcul est petit. Quellesque soient l’habileté
et l’expérience de l’opérateur, les résultatsde l’exploration
sont nuls et l’on est exposé à se laisser aller à une fausse
sécurité. Chez un malade dont la vessie est saine, l’état
des urines pourra toujours indiquer quel est l’état de la
vessie, et si elle est complètement débarrassée. Or. sait

— 64 — • ''
en effet que s’il reste un fragment les urines continuent
à être troubles au lieu de rependre leur limpidité
normale.

Mais chez un malade comme celui qui fait l’objet de
l’observation suivante qui depuis longtemps souffre dé :
la prostate et de la vessie l’examen dès urines ne peut ;
donner de grands renseignements au point de vue
spécial qui nous occupe, elles sont toujours plus ou
moins troubles. C’est donc à l’exploration avec le lithotriteur
qu’il faut s’en rapporter, et l’on peut voir en
jetant les yeux sur cette observation quels en furent les
résultats.

' OBS. XV.

Julien (Vincent) , 58 ans, serrurier.

Ce malade a déjà été traité au mois de mai 1878 par M. Guyon,
pour une hypertrophie de la prostate avec rétention incomplète
d’urine. Le malade était sorti très-amélioré le 14 janvier.

Ce malade rentre à l’hôpital le 28 avril et est couché au lit
'm 1.

2 mai. Il y a trois semaines environ ) e malade a commencé à
éprouver des douleurs cuisantes à l’anus et dans le canal surtout
avant la miction. Ses mictions sont devenues fréquentes et même
involontaires pendant la nuit, il éprouve de légères douleurs de
reins.

Le 3. Même état, les urines sont un peu troubles, pas de douleurs
dans les contractions de la vessie, injections d’eau froide.

Le 6. Le malade hier soir en retirant sa sonde a fait sortir en
même temps tm petit calcul. Ce matin, à l’exploration de sa vessie,
on trouve une pierre qui ne doit pas^être volumineuse, mais- qui
se trouve lc^ée dans .me dépression. On sent de nombreuses colonnes.


Le 13. On passe le 47 Béniqué. Le lithotriteur n° 1 est introduit
facilement. Prise de la pierre parla méthode directe dans la logette,
S prises. Puis méthode indirecte quand le calcul est délogé,
9 prises. Lavage avec l’aspirateur Thompson.

— 65 —

. Le 17. On introduit le lithotriteur. On sent une pierre au col
en arrière de la prostate, qu’on ne peut saisir. L’aspiration avec
l’appareil de Thompson’la déloge, elle finit par se loger dans l’oeil
delà sonde où elle reste engagée. On la retire en même temps que
l’instrument.

Le 19. Depuis deux jours il n’y a plus d’incontinence d’urine
pendant la nuit.

Le 21. Introduction du lithotriteur. On né peut sentir le calcul.
L’aspirateur de Thompson le déloge mais il ne peut s’engager dans
la sonde. Réintroduction du lithotriteur, 2 prises.
- Le 28. Introduction du lithotriteur. On ne sent pas de pierre.
L’aspirateur de Thompson en révèle cependant l’existence par un
choc net et répété à chaque aspiration. Nouvelle tentative infructueuse
avec le lithotriteur.

7 juin. Mêmes tentatives.

Le calculeux qui fait l’objet de l’observation précédente
avait une vessie dans des conditions telles qu’elle pouvait
dissimuler un calcul, celui-ci se'logeait-dans un endroit
inaccessible au lithotriteur, et ce n’est que grâce au
remous que produisait l’aspiration, qu’on pouvait l’en
faire sortir. Le calcul venait alors frapper l’extrémité de
la sonde métallique et donnait un bruit sec et net qui
était perçu par tous les assistants.

C’est là un moyen d’exploration qui pour le moment
ne saurait être généralisé. Il ne peut servir évidemment
que pour les petits calculs qui sont seuls capables d’être
entraînés comme fragments à la suite d’une lithotritie.


Nous avons cru devoir signaler ce fait parcequé c’était
la première fois- qu’il se produisait dans le service du
professeur Guyon et que dans le cas qui nous occupe, il
a rendu un réel service au chirurgien en lui faisant décou-

— 66 — '

vrir un calcul qui avait échappé à toutes les recherches
faites avec le lithotriteur,

Si l’aspiration, à la suite des séances de lithotritie
devient en France d’un emploi aussi fréquent qu’en
Angleterre et en Amérique, les faits de ce genre se multiplieront
probablement^^-rl^aspiration sera dans ces
cas difficiles un bon moY4&a..é^mo.ration.
A. PARENT, imprimeur de la Faculté de Médecine, rue Mr- !':-Prmce, 31,
NOUVELLES PUBLICATIONS DE LA LIBRAIRIE V. ADRIEN DEL’AHAYE ET C"3Leçons sur les maladies du système nerveux, faites à la Salpêtrière par
le professeur Charcot, recueillies et publiées par le docteur BOURNEVILLE, rédacteur
en chef du Progrès médical. 2e édit., revue et augmentée. 2 vol. in-8 avec 5i) figuresdans le. texte et 20 planches, dont 15 en chromolithographie 26 fr. »Cartonné 28 fr. »Leçons sur les maladies du foie, des voies biliaires et des reins,
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structure microscopique des organes et celle des tissus, par le docteur ,T.-A. FORT,
professeur libre d’anatomic cl, do chirurgie, etc. 3e édition revue et augmentée.
3 vol. in-12 avec 1227 figures intercalées dans le texte 30 fr. »Traité d’anatmnie pathologique, par le docteur LANCEREAUX. professeur agrégéà la Facilité de médecine de Paris, médecin des hôpitaux, etc. Tome Ier, Anatomiepathologique générale, s vol. in-8 jvec 267 fig. intercalées dans le text-\. 20 fr. »Cartonné '. 21 fr. »Du diagnostic et du traitement des maladies dû coeur, et en particulier
de leurs formes anomales, par le professeur GERMAIN SÉK. Leçons recueillies
par le docteur F, LABADIE-LAGRAVE (clinique de la Charité, 1874 à 1876). 1vol.in-8 , 9 fr. »Cartonné 10 fr. »Leçons cliniques sur les maladies des organes génitaux internes de
la femme, par ALPHONSE GUÉRIN, chirurgien de l’Hôtel-Dieu, etc. 1 vol. in-S avec
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appendice sur l’inspection, la palpation et la mensuration de la poitrine, par
E.-J. WOILLEZ, médecin honoraire de l’hôpital ds la Charité, etc. 1 vol. in 18 avec101 figures intercalées dans le texte 10 fr. »Cartonné H fr. »Traitécompletd’ophthalmologie,parlesriocteursL.DEWECKERet ED.LANDOLT.Anatomie microscopique, par les professeurs J. ARNOLD, A. IVAKOFF, G. SCHWABE.
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l’hôpital Rothschild, etc. 1 vol. in-S 7 fr. »Guide élémentaire du médecin praticien, par le Dr BUCHHOI.TZ. 1 vol.
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