Étude sur le rein des urinaires, par le Dr J. Albarran,...
Albarran, Joaquín (1860-1912)
G. Steinheil, 1889


ÉtudeSUR LU.^$:-/M^:^%wMW$PARLe docteur j:, albarranlINTERNE LAUREAT DES HOPITAUX .
(PREMIER INTERNE, 1884. — MÉDAILLE D’OR, 1888}Paris -
G. STEINHEIL, ÉDITEUR
2,rué Casirhir-rûelavigne,- 2'"_"'■
- ;, C ;: .'• ■'"■} 1889 1":. } '_ '-,-'- /\
EtudeSURLe rein des urinaires
ÉtudeSUR LERein des urinairesPAR<1e-' docteur j. albarran'■\\V INTERNE LAURÉAT DES HOPITAUX(PREMIER INTERNE, 1884.. — MÉDAILLE D’OR, 1888) PARISG. STEINHEIL, ÉDITEUR2, rue Casimir-Delavigne, 2
1889

A M. L. RANVIER
MEMBRE DE L/lNSTlTUT, PROFESSEUR AU COLLEGE DE FRANCE
A M. LE DOCTEUR L. MALASSEZ
j | . 1 ' . A. MON PRÉSIDENT DE THESE •
^/'ja^IULE PROFESSEUR GUYON
A QUI APPARTIENT L’IDEE DE CE TRAVAILA MES MAITRES DANS LES HOPITAUX
MM. LES PROFESSEURS TRÉLAT, GRANCHER, GUYON
ET MM. LES PROFESSEURS AGRÉGÉS LE DENTU

ET HUMBERT

A M. LE PROFESSEUR BROUARDEL

Considérations générales
Envisagées dans leur ensemble, les lésions rénales consécutives
aux maladies des voies excrétoires de l’urine parais"
sent aujourd’hui bien connues. La clinique,dont les progrès
sont en grande partie dus à M. le professeur Guyon, l’anatomie
histologique, bien étudiée par MM. Lancereaux et
Cornil, paraissent avoir dit leur dernier mot. La pathogénie
même, grâce aux expériences de MM. Charcot et Gombault,
d’Aufrecht, de Straus et Germont et aux récents travaux
bactériologiques, paraît établie dans sa conception générale
et presque terminée dans ses détails.

Étudiées de plus près, les néphrites des urinaires, plus
encore que les néphrites médicales, sont loin d’être bien
connues sous ce triple point de vue pathogénique, anatomique
et clinique.

En pathogénie on admet, d’après les expériences de
MM. Straus et Germont, que la ligature simple de l’uretère
ne provoque pas d’inflammation rénale : les lésions sont
celles de la dilatation et de l’atrophie, il n’y a pas de sclérose
conjonctive. D’un autre côté on sait, par les expériences
de MM. Charcot et Gombault et d’Aufrecht, que les ligatures
de l’uretère,pratiquées sans précautions antiseptiques,
déterminent l’inflammation et la suppuration du rein.

Ces notions sont appliquées aux néphrites que nous étudions
et on les divise : iu en néphrites par simple obstacle
REIN DES URINAIRES
au cours de l’urine, sans l’intervention de germes infectieux,
caractérisées par la sclérose et par l’absence du pus ; 20 en
néphrites suppurées ou microbiennes.

Il suffit de réfléchir un moment pour s’apercevoir d’un
vice de raisonnement dans cette application des données
expérimentales.

Si, en effet, il faut chez l’animal l’intervention des organismes
pour que la lésion ascendante produise la sclérose
interstitielle, celle-ci ne peut se produire chez l’homme sans
l’intervention des germes extérieurs. Il est difficile de sortir
de ce dilemme : ou les expériences citées sont fausses, et elles
sont vraies, ou la sclérose rénale ascendante doit rentrer
dans le cadre des lésions microbiennes : nous essaierons de
le démontrer.

Toute la difficulté consiste en ce que nous ne sommes
pas habitués à l’idée de lésions de nutrition cellulaire lentement
produites par l’action des microbes : on sait que Bouchard
et Charrin ont vu le bacille pyocianique et le bacille
tuberculeux produire la dégénérescence amyloïde.

D’un autre côté les microbes que nous étudions étant
pyogènes, il semble à première vue que leur action devrait
se traduire toujours par la formation de pus. Or, si l’on se
reporte à l’étude des suppurations non microbiennes, nous
voyons une même substance, la térébenthine par exemple,
déterminer tantôt la suppuration, tantôt les inflammations
nonsuppuratives, suivant la quantité injectée, l’animal employé,
etc. (GRAWITZ et DE BARY). Il en est de même pour les
microbes ; leur propriété est une qualité.de virulence ; partant,
elle peut être exaltée, diminuée ou abolie suivant les conditions
d’âge, de milieu, etc. C’est ainsi que le streptocoque
pyogène perd ses propriétés en quelques jours, que la bactérie
pyogène produit plus constamment le pus chez le lapin
que chez la souris. En tant que cellule vivante, le micro-orga-
CONSIDÉRATIONS GENERALES g
nisme conserve sa spécificité, il a perdu une de ses propriétés,
sa qualité pyogène.

Vaserzug a démontré que certains microbes peuvent perdre
leur forme ou leur couleur, et que dans d’autres circonstances
ils acquièrent de nouveau ces propriétés.

Lorsqu’un microbe pyogène en pleine virulence s’arrête
dans un endroit quelconque de l’économie et que sa colonie
y prospère, les ptomaïnes qu’il sécrète produisent, suivant
les cas, la prolifération ou la mort atrophique des éléments
cellulaires différenciés qui constituent le tissu ; les leucocytes
sortis par diapedèse des vaisseaux entament la lutte, et si la
phagocytose est impuissante, la peptonisation produite par
les ptomaïnes, transforme tous ces éléments en corpuscules
du pus. Si la virulence est moindre, les substances solubles
sécrétées par les microbes agissent d’une façon moins intense,
l’inflammation est simplement formative, les éléments prolifères
du tissu conjonctif deviennent embryonnaires, aptes
à reproduire du tissu adulte, et la sclérose se trouve constituée.
Il est probable que les leucocytes, ces cellules embryonnaires
voyageuses, nées comme les cellules conjonctives
du feuillet mésodermique, contribuent à la formation
du nouveau tissu.

Cette conception de certaines variétés de sclérose est confirmée
par ce que nous savons des scléroses non microbiennes.
Les agents irritants charriés par les vaisseaux
peuvent produire des néoformatiorrs conjonctives ; c’est
ainsi que l’empoisonnement expérimental par la cantharidine
détermine dans les reins une lésion irritative, épithéliale
au début, conjonctive ensuite, qui aboutit à la sclérose. Si
cela est, pourquoi un irritant sécrété par des cellules vivantes,
par des microbes, alors qu’il se trouve en contact avec
le même tissu, ne produirait-il pas de résultats semblables ?

Quoi d’étonnant après cela que dans le rein on puisse
REIN DES URINAIRES
voir, comme résultat de l’action d’une seule ou de plusieurs
variétés de microbes, tantôt la sclérose, tantôt la suppuration ?
Nous essaierons de le démontrer par la clinique, par
l’anatomie pathologique et par l’expérimentation.

Si, toujours dans le domaine de la pathogénie, nous étudions
le mode d’arrivée des bactéries dans le rein, on voit
que les auteurs admettent tous la voie ascendante et que,
par le raisonnement et par analogie, quelques-uns ont été
conduits à admettre des néphrites suppurées produites par la
voie circulatoire. Cette hypothèse n’a pas été démontrée.
Nous croyons pouvoir la démontrer et nous établirons les
lésions diverses suppurées et non suppurées ainsi produites.

Il est enfin une question d’importance majeure non encore
élucidée : quel est le microbe de la néphrite infectieuse des
urinaires ? Les auteurs décrivent les microcoques des suppurations
banales.

Nous avons décrit, avec M. Halle, le bacterium pyogenes
(bactérie septique de la vessie) , comme cause presque constante
de ces néphrites. M. Doyen parle des protéi.

Je pense démontrer dans ce mémoire qu’il n’existe pas
de microbe spécifique de la néphrite ascendante ; que ces
néphrites peuvent être provoquées par des organismes variés
agissant seuls ou associés ; c’est-à-dire qu’il existe des
infections rénales simples produites par un seul microbe,
et des infections combinées reconnaissant pour cause deux
organismes différents agissant d’une façon simultanée.

Nous montrerons le rôle presque exclusif du bacterium
pyogenes dans les infections simples, et son rôle prépondérant
dans ies infections combinées.

En histologie pathologique, les néphrites chroniques sont
bien connues. On fait pourtant jouer un rôle trop exclusif
aux lésions médullaires et l’on considère, à tort, croyonsnous,
comme un caractère de ces néphrites, leur diffusion,
CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES I I
leur étendue simultanée à tout le parenchyme du rein.
Presque toujours le siège des principales lésions est la substance
corticale, et souvent on voit des départements rénaux
atteints à des degrés très variables.

La variété des néphrites par oblitération aseptique n’est
pas encore décrite chez l’homme ; et nous avons pu en observer
plusieurs exemples.

L’histologie des néphrites aiguës non suppurées des urinaires,
ce qu’on décrit comme de simples congestions rénales,
est à faire en entier ; nous avons pu en étudier plusieurs
exemples.

La clinique, avons-nous dit, est bien établie grâce aux
travaux de M. Guyon et de ses élèves : nous nous attacherons
à déterminer les symptômes qui répondent aux
lésions anatomiques et nous aurons surtout des documents
à produire en ce qui regarde l’analyse des urines sous le
point de la quantité d’urée, de l’albuminurie presque constante
et de l’étude des cylindres rénaux. C’est à peine si
nous pourrons ébaucher des différences symptomatiques
répondant aux variétés de microbes qui causent l’infection
rénale.

Il est un fait, fréquent, qui a particulièrement attiré notre
attention : nombre de malades urinaires meurent sans
fièvre, alors que leurs reins présentent des lésions suppurées
parfois très étendues.

Nous croyons trouver la raison de ce fait, étrange à
première vue, dans les conditions de réaction pathologique
de nos malades. Il ne faut pas l’oublier, presque tous
les urinaires sont des vieillards ; on pourrait dire sans
paradoxe qu’ils sont plus vieux que leur âge, car chez eux
l’insuffisance excrétoire de l’urine ajoute encore à la
déchéance organique générale.
M.-Charcot, dans son livre sur les Maladies des vieillards,
12 REIN DES URINAIRES
avait fait ressortir l’absence de réaction comme le caractère
dominant de la pathologie sénile. Si, chez l’enfant, la solidarité
fonctionnelle entre les divers appareils est telle que la
moindre atteinte portée à l’un d’eux retentit sur tous les
autres ; si,chez l’adulte,la spécialisation est augmentée, chez
le vieillard l’indépendance fonctionnelle des organes est
poussée à l’extrême. On ne s’étonne pas de voir, chez les
vieillards, des pneumonies suppurées apyrétiques ; nous ne
devons pas être surpris de trouver les reins suppures chez
les vieillards urinaires morts sans fièvre.

Loin de nous la prétention d’avoir élucidé tous les problèmes
énoncés ci-dessus ; nous avons simplement essayé
de tirer des conclusions déduites exclusivement des faits
que nous avons observés nous-même.
I. historique
Les noms de Bonet, de Rayer et de Klebs resteront
toujours attachés à l’étude des altérations des reins consécutives
aux lésions des voies excrétoires de l’urine.

Bonet établit l’influence des maladies des voies excrétoires
sur l’inflammation du rein. Rayer créa la pyélo-néphrite
 ; il en décrivit les lésions anatomiques et les signes
cliniques. Klebs vit, le premier, des microbes dans la
néphrite ascendante et sut leur attribuer un rôle pathogène.

On s’en te'nait aux vagues notions d’Hippocrate (i) , de
Galien et d’Avicenne (2) sur les altérations des reins à la
suite des calculs. On étudiait avec Paul d’Égine les variétés
d’urine purulente, suivant qu’elle provenait des reins ou de
la vessie,ou bien, avec Ambroise Paré (3) , on considérait
l’ulcère du rein comme la manifestation d’un état humoral.

Th. Bonet (4) , dans un ensemble d’observations remarquables,
établit que l’inflammation du rein peut être la
conséquence des obstacles au cours de l’urine. Tantôt la
cause siégera en dehors de l’appareil urinaire, tantôt au
contraire l’obstacle sera dû aux lésions de la vessie, de la
prostate ou de l’urètre.
(1) HIPPOCRATE. — Édition Littré,(2) AVICENNE. -- Libri de medicâ. Lib. III, tract. 2.(3) A. PARÉ. — OEuvres. Lib. VI, chap. xn, et lib. XIII, chap. vm.(4) Th. BONET. — SepulchreUtm, Tome II.14 REIN DES URINAIRES
Morgagni (i) , Portai, d’autres encore, publient des observations
de dilatation urétérale et rénale, mais il faut arriver
à Rayer (2) pour voir la pyélo-néphrite former une entité
pathologique. Rayer enseigne que, à la suite des maladies
de la vessie, de la prostate, ou de l’urètre, il s’établit une
inflammation ascendante qui conduit à la pyélo-néphrite,
lésion plus grave et plus fréquente que la pyélite ou la
néphrite isolées.

A la suite de Rayer, Forster (3) signale l’atrophie et la
destruction des reins comme conséquence de l’accumulation
d’urine dans les bassinets, et les auteurs qui
suivent, copiant les descriptions de Rayer, n’ajoutent guère
à l’étude des néphrites ascendantes.

Klebs (4) ,en 1869, trouve,le premier, des microbes dans
les reins. Pour lui la fermentation ammoniacale de l’urine
est toujours le fait des micro-organismes venus du dehors ;
et ce sont ces germes qui, par leur ascension, provoquent
autour d’eux la formation d’un abcès dont le pus est
rempli de bactéries.

Pasteur (5) a démontré, dès i85g, que la décomposition
ammoniacale de l’urine est due à une torulacée disposée en
chapelet ; Traube (6) et Van Tieghem avaient appuyé
de leurs expériences la nouvelle découverte ; mais cette
nouvelle application de la théorie des germes eut à subir
toutes les attaques- soulevées au début par la grande découverte
de Pasteur ; elle fut particulièrement combattue
(1) MORGAGNI. — Lettres, IV, XLII.(2) RAYER. — Maladies des reins.(3) FORSTER. — Traité d’anatomie pathologique, r85o.(4) KLEBS.— Handbuch der pathol.Anatomie, vol. I, p. 655. Berlin, 1868.(5) PASTEUR. — Des éléments figurés comme cause de l’urine ammoniacale.
Ann. de phys. et de chimie, i85g. Comp. rendus de l’Acad. des Se.
1860.(6) TRAUBE. — Beitrage \ur Pathol. und. Phys., B. d. II, p. 664.HISTORIQUE 10
par Robin (i) , par Curtis (2) (de Boston) et par Feltz et
Ritter (3). Il fallut le talent et l’indépendance de Klebs
pour que la pathologie microbienne fût appliquée aux
néphrites ascendantes.

Ces travaux importants restèrent un peu dans l’ombre
jusqu’au jour où Lancereaux (4) , dans sa monographie du
Dictionnaire de Dechambre, dit, lui aussi, que les néphrites
suppurées consécutives étaient le fait des micro-organismes.
Cet auteur n’apporte aucune preuve nouvelle, aussi, en ce
qui regarde les néphrites que nous étudions dans cette
thèse, ce qui fait le mérite du travail de Lancereaux, c’est
l’étude anatomique de sa néphrite diffuse consécutive.
Lancereaux montre la lésion débutant par la pointe des
pyramides, pour delà s’étendre en rayonnant dans la substance
corticale ; c’est une néphrite interstitielle diffuse.
Plus d’un auteur transcrit encore aujourd’hui cette description
qui a servi de base à la division actuelle des
néphrites ascendantes en suppurées et non suppurées.

Il nous faut à partir de ce moment, pour rendre un peu
méthodique l’histoire si confuse des néphrites des urinaires,
scinder cette étude. Nous passerons rapidement en revue
les travaux anatomo-pathologiques et nous indiquerons
ensuite les principales recherches microbiologiques.
(1) ROBIN. — Leçons sur les humeurs, 1874.(2) CURTIS. — Boston med. and. surg. jour., décembre 1874.(3) FELTZ et RITTER. — Etude expériment. sur l’ammoniémie. Compt. rendus
A cad. sciences, mars 1874.(4) LANCEREAUX. — Article Rein du Dict. Encyc. des Se. Méd., 1876,
p. 189 et 221.
l6 REIN DES URINAIRES
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Dans ses leçons sur les cirrhoses

épithéliales, M. Charcot (i) donna le résultat d’une
expérience de ligature de l’uretère chez le cobaye, faite en
commun avec M. Gombault. Ces expérimentateurs constatèrent
la transformation de l’épithélium des tubes contournés
en un revêtement de cellules cubiques aplaties, et
une production exubérante de tissu çonjonctif interstitiel,
tantôt complètement embryonnaire, tantôt à un stade d’organisation
plus ou moins avancée.

L’année suivante, Aufrecht (2) déduit de ses expériences
de ligature de l’uretère chez le lapin, que, pendant les trois
premiers jours, la lésion est purement épithéliale, puis,
plus tard, il y a prolifération du tissu interstitiel.

Helfrich (3) reprend, les expériences d’Aufrecht et il
conclut de ses quatre observations personnelles (ligature
de quatre à vingt et un jours) , que dès le début la néphrite
est à la fois parenchymateuse et épithéliale ; la dégénérescence
graisseuse de l’épithélium et l’envahissement du tissu
interstitiel sont des phénomènes connexes.

P. Bos (4) pratique six fois la ligature de l’uretère et
Constate toujours l’existence des lésions épithéliales et, de
bonne heure, des lésions interstitielles, mais, point important,
ces dernières ne sont aucunement en rapport avec
l’altération des épithéliums. Les accumulations de cellules
rondes se voient souvent dans des endroits où l’épithélium
est sain.

On en était là, lorsque parut le travail de MM. Straus
(1) CHARCOT et GOMBAULT. — Des cirrhoses épithéliales en général. Progrès
médical, 1878, p. 81.(2) AUFRECHT. — Die diffuse Nephritis. Berlin, 1879, P- 4^-(3) HELFRICH. — Over die structur Verhonding des Niere by enkelegevaltere
nephritis, Leyde, 1879.(4) P. Bos.— Ueber diffuse nephritis, Berlin, Klin Woch. 1880, page420.HISTORIQUE 17
et Germont (1). Ces auteurs démontrent que les lésions rénales
provoquées par la ligature de l’uretère chez le cobaye,
lorsqu’on s’entoure de précautions antiseptiques rigoureuses,
présentent deux phases successives. Au début, il y a
dilatation mécanique des tubes du rein avec aplatissement
simple de l’épithélium, dont la portion centrale claire se
sépare de la portion basale pour constituer des cylindres
hyalins. Le bouquet glomîrulaire est refoulé par l’accumulation
de liquide dans la capsule, sans qu’il y ait trace d’inflammation.
Le tissu conjonctif ne subit aucune altération.
Dans une seconde phase d’atrophie ou de collapsus, le tissu
conjonctif est tassé mécaniquement, car les tubes ont diminué
de longueur et de largeur ; leur calibre est très rétréci,
leur membrane propre paraît épaissie et leur épithélium
est devenu nucléaire. Quelques glomérules présentent une
dilatation kystique avec refoulement du paquet vasculaire ;
d’autres sont ratatinés et diminués de volume ; tous ont
leur capsule épaissie par l’addition de couches nouvelles.
Un fait important ressort de ces expériences : la ligature
aseptique de l’uretère ne détermine pas d’inflammation’ rénale,
les lésions épithéliales sont simplement atrophiques ;
l’altération conjonctive, toute mécanique, ne dépend pas
d’une inflammation interstitielle.

Pendant ce temps des auteurs étudiaient chez l’homme les
lésions histologiques.Dans un mémoire important,Garcin (2) 
décrit, sous le nom àt pyélo-néphrite ascendante, des altérations
analogues à celles signalées par Lancereaux : c’est une
lésion interstitielle plus avancée du côté de la pyramide que
(1) STRAUS et GERMONT. — Des lésions histologiques du rein chez le
cobaye à la suite de la ligature de l’uretère. Arch. de Phys. 1882,
p. 336.(2) GARCIN. — Pyélo-néphrite d’origine vésicale ou pyélo-néphrite ascendante.
Arch. gén. de Méd., 1879, p. 289.A 2-A ;..I'0 REIN DES URINAIRES
-dans la substance corticale ; les glomérules deviennent scléîTêux ;
les .""altérations d-e's tubes sont des lésions secondaires^
« ténipin -l’état de leur épithélium généralement
'granuleux,'- faisant rarement défaut et’ quelquefois encore
-bien dispose,' contenant à peine quelques granulations
p'rotéiques ». . …' _l .
: "A peu près en même temps que Garcin, Heydenreich (i) 
■publie un mémoire dont les conclusions concordent avec
-celles du précédent auteur. C’est encore une néphrite
interstitielle diffuse, étendue à tout le rein, débutant par la
-pyramide de Malpighi et aboutissant presque toujours à la

suppuration du rein. ……..

Bazy (2) dans sa thèse décrit, en plus de la néphrite sup•purée
ordinaire, la glomérulo-néphritë suppurée provoquée
■dans un rein sclérosé par la congestion subite ; dans "ces cas
la lésion suppura tive est limitée à là région desglomérules.
• ■'■'Artaud (3) ,en étudiant les lésions rénales" produites par
là compression des uretères dans le cancer de l’utérus,
•compare les altérations anatomiques à Celles produites chez
"les 'animaux par la ligature de l’uretère : elles en diffèrent
.en ce qu’à l’élément mécanique est venu s’ajouter l’inflammation.
Il en résulte une néphrite diffuse à marche.rapide,
caractérisée par la dilatation et l’atrophie graisseuse de
l’épithélium des tubes contournés, par l’infiltration nucléaire
^péritubulaire ; puis^ dans la "suite, par l’organisation
"scléreuse du tissu conjonctif néoformé, par l’aplatissement
-des tubes et la sclérosé glomérulaire.
(t) HEYDENREICH. — Lésions rénales consécutives à la rétention d’urine.'Rev:Méd. de l’Est,. 1879. Octobre, novembreet décembre. '.:.' ' " ' . ;: -(■2) BAZ-Y. "—■ Le diagnostic des lésions des reins dans les affections des
voies urinaires. Thèse, Paris, 1880. -~' (3) ARTAUD.r-^De la néph. déterminée par la compression des uretères dans
le cours du cancer de l’utérus. Revue d’é Méd.-Novembre i&83. - '••.' -"-■-HISTORIQUE ig
MM. Cornil et Brault’(i) n’étudient pas en particulier.'les
néphrites des urinaires, mais les altérations que-cet organe
subit à la suite de la compression ou de l’obstruction des
uretères. Ils distinguent trois ordres de lésions :

i° Compression de Viiretère sans retentissement inflanir
matoire. Ce type reproduit les lésions expérimentales de la
ligature aseptique de l’uretère, il se montre dans "les cas de
cancer de l’utérus et ne diffère des lésions expérimentales
 ;que par la présence de quelques éléments embryonnaires
infiltrés de place en place dans le tissu conjonctif ;

2° Compression de l’uretère accompagnée de phénomènes
inflammatoires, caractérisée au début par la dilatation des
tubes et plus tard par la production d’une néphrite interstitielle
disséminée avec atrophie de l’organe ;

3° Compression de l’uretère avec suppuration consécutive.
Le. tissu conjonctif est irrité par l’urine altérée, et il. se
produit le long des tubes collecteurs et dans la substance
corticale, des abcès qui diffèrent de ceux delà pyohémie,
parce qu’ils ne présentent pas la forme en coin de ces
derniers.

Après ce travail nous ne trouvons guère de nouvelle étude
histologique à signaler. Barette (2) , Labadie-Lagrave (3) ,
Morris (4) , M. Beck (5) , Litten répètent leurs devanciers.

BACTÉRIOLOGIE. — Les théories microbiennes ne trouvaient
guère de partisans en pathologie urinaire, malgré les
travaux de Klebs, de Lancereaux etdeTraube ; la communi(1) 
CORNIL et BRAULT. — Etudes sur la pathologie du rein, 1884',
p. 266.(2) BARETTE. — Des néphrites infectieuses au point de vue chirurgical.
Thèse Agrég. 1886.(3) LABADIE-LAGRAVE.— Urologie clinique et maladies des reins, 1888.(4) MORRIS. — Swg. dis. of the Kidneys, i885. ._ ■(5) M. BECK.—Art. Surgical Kidneys in Quain’sdictionnary, 188'i:REIN DES URINAIRES
cation retentissante de Bouchard au congrès de Londres, sur
les néphrites infectieuses médicales, influença peu l’opinion
des chirurgiens, et il a fallu l’étude lentement poursuivie par
des observations différentes, pour forcer les convictions. Si
la clinique s’est avancée d’un grand pas avec les études
de Guyon et de Bazy, la microbiologie des néphrites ascendantes
présente aujourd’hui encore d ; grandes lacunes.

Virchow, acceptant les idées de Klebs, les confirma par
une soigneuse étude de la néphrite canaliculaire parasitaire ;
il décrivit des bactéries rayonnant dans le rein et remplissant
les canicules.

Nykamp (1) décrit trois cas de pyélite suppurée consécutive
à des C3>-stites, et il voit les amas de bactéries dans
le rein avoir pour siège exclusif les canalicules sans pénétrer
dans les vaisseaux.

Aufrecht (2) décrit dans les reins, de gros et nombreux
bacilles, mais dans ce cas (femme morte en couches) les
microbes ne paraissent pas avoir suivi la marche ascendante.


Vient ensuite l’observation de Steven (3) qui ne présente
guère plus de valeur que la précédente, car à un moment
donné, le bassinet avait communiqué avec l’intestin. L’auteur
décrit des microcoques dans les tubes urinifères sans
pénétration dans les vaisseaux sanguins.
- Cornil et Babès (4) ,sans décrire d’observation personnelle,
disent que dans la néphrite ascendante suppurée ils ont
trouvé des microcoques qui sont l’agent essentiel de la
suppuration.
(1) NYKAMP. — Virchow's Jahresbericht, 187g, p. 291.(2) AUFRECHT. —Pathologische Mittheilung. vol., 1881.(3) STEVEN. — Glasgow Med. Jour. 1882, n° 1.(4) CORNIL et BABÈS. — Les bactéries, p. 368, 387.HISTORIQUE 21.
Cornil et Doyen (i) décrivent une néphrite ascendante
à microcoques ; malgré Jes difficultés de coloration on distinguait
ces organismes dans les tubes du rein.

Piccini (2) voit aussi des microcoques dans le rein étudié
dans un cas de néphrite ascendante, mais les organismes,
plus nombreux dans la substance corticale, se trouvent
disséminés un peu partout dans les tubes, dans les glomérulesetdans
le tissu conjonctif.

D’autres auteurs ne trouvent pas de microbes dans les
abcès rénaux, comme Charcot (3) et Chambard(4) ,ni dans
la pyélo-néphrite calculeuse, Chauffard (5).

Halle (6) présente à la Société anatomique, les cultures
provenant d’un malade mort d’accidents urineux fébriles.
Il isole de l’urine pendant la vie et retrouve à l’autopsie,
dans le pus des abcès rénaux, le sang et les divers parenchymes,
une bactérie avec laquelle il produit la mort par
inoculation dans les séreuses du cobaye.

Il a été « conduit, d’après ce cas, à envisager les accidents
urineux graves comme une infection générale d’origine
vésicale, due à un micro-organisme spécial cultivé dans
l’urine, infection dont l’effet secondaire le plus grave, parfois
mortel, est la production des abcès miliaires dans les reins. »
La première mention sur l’existence de bâtonnets dans les
abcès miliaires des urinaires se trouve dans ce travail.
(1) CORNIL et DOYEN. — Bull. Soc. Anat., i885. Voir aussi CORNIL. Jour,
des Connaissances méd., i885, p. 241.(2) PICCINI. — Contributto allô studio délie nefrite microttiché. Il Morgagni,
1886, p, 209.(3) CHARCOT. — Soc. Anat., 1886.(4) CHAMBARD. — Idem.(5)  CHAUFFARD. — Etude sur un cas de pyélo-néphrite calculeuse. Soc "
Méd. Hop. 20 mai i885.(6) HALLE. — Soc. Anat. Octobre 1887.22' REIN DE-S-URINAIRES
Dans la discussion qui suit, M. Clado fàft remarquer
qu’il a toujours trouvé des microcoques dans le pus des
abcès rénaux.

En août dernier, dans un travail fait en commun avec
M. Halle (i) , nous avons décrit le bacterium pyogenes, et
son action a été étudiée dans les accidents locaux et
généraux des urinaires. Cette bactérie avait été décrite
en 1886 par M. Clado (2) , sous le nom de bactérie septique
de là vessie, car il ne l’avait observée que dans les
Urines des malades atteints de cystite.

L’étude des cultures faites avec les reins de nos malades
nous à montré, dans douze observations d’abcès miliaires
et dans quatre néphrites diffuses, l’existence de cette bactérie
àTétat de pureté ; dans deux cas où l’autopsie fut tardive,
il existait en même temps des microcoques. Dans un cas
dë'néphrite ascendante, terminé par infection purulente,
les reins contenaient le stréptococcus p}^ogenes. En nous
basant sur les constatations cadavériques et sur l’expérimentation,
nous disions : « Agissant sur le rein, elle (la bac« 
"t’érie pyogène) y cause les diverses lésions de la néphrite
« • suppurée, soit qu’elle remonte directement du bassinet
dans le tissu rénal (néphrite ascendante) , soit qu’apportée
par le sang elle se localise secondairement dans la
substance corticale. » Nous admettions pourtant quedans
certains cas, rares du reste, la néphrite suppurée ascendante
pouvait être due à des microcoques.
"M. Doyen (3) , de Reims, a publié ensuite une étude
fondée exclusivement sur l’examen des coupes du rein ;
il décrit la néphrite canaliculaire confirmant les travaux déjà
(1) ALBARRAN et HALLE. — Note sur une bactérie pyogène et sur son rôle
dans l’infection urinaire. Acad. de Méd. Août 1888.(2) CLADO. — Etude sur une bactérie septique de la vessie. Thèse de "1886..(3) DOYEN. — La néphrite bactérienne ascendante. Journal des Connaissances
méd., 1888, p. 266.HISTORIQUE . . 23
cités", mais il trouve à la place des microcoques décrits
habituellement un fin bâtonnet qui lui paraît être.lçpfoteus
de. Hausser avec ses trois variétés. Pour lui cet organisme
est l’agent :de la néphrite infectieuse ascendante.
'. MM.. ; De: Gennés et Hartmann (i) ont. vu,, dans deux
autopsies d’urinaires, que les. abcès miliaires des. reins
contenaient à la fois le bacterium pyogenes et des ihicrocoques.
… .::: :.-'. :. :: :.:.'.

-Nous, sommes pauvres ..en documents expérimentaux
relatifs au rôle ' des micro-organismes dans..les néphrites ;

ascendantes. - …….. …' :-.:u':.

Zeniblinôff (2) démontra l’ascension des microbes, jde là
vessie vers le bassinet. Cet auteurprovoqua.it une. forte: irri-,
tation ; vésicale, et il injectait dans la vessie du chienldes
Urines en décomposition.ammoniacale et des liquides dé
culture des. microbes de l’urine, additionnés de matières
colorantes. Ces particules colorées se retrouvaient dans
Futetère et dans le rein, et dix fois sur quinze, il.sùrvint
une:néphrite. Zemblinùff a vu que l’ascension étaitdue à une
contraction simultanée, de la vessie et des uretères, qui
faisait refluer l’urine vers le rein. '.."..

' M.-Guiard.(3) montre dans deux expériences (N ?s-IIet IV) ,
qu’en introduisant des urines ammoniacales-dans la.vessie
d’un chien, les organismes peuvent remonter, jusque.dans le
bassinet. Cette ascension ne se produit qu’à condition de
provoquer une irritation vésicale préalable par rintroduc-.
t’ion d’un corps étranger, ou de faire la ligature de la verge
pour produire la stagnation de l’urine. : . :.
(1) DE GENNES et HARTMANN. — Bull. Soc. Anat., déc. 1888.
' (2) ZEMBLINOFF. — Thèse de Saint-Pétersbourg, i883, analysée in cRevue
deHayem, 1884, vol. XXIV, p. 58g. ■ ■ • ■- •"■-■'(3) GUIARD. — Etude clinique et exp. sur la transf. ammoniacale des ùfinés\
Thèse de Paris, i883, p. 209.24 REIN DES URINAIRES
Dans ces deux expériences et dans une autre avec injection
d’urine ammoniacale dans un uretère, la présence de
microbes dans les bassinets n’a eu aucune influence sur les
reins, qui présentaient leurs caractères normaux.

L’auteur n’admet pas l’influence des micro-organismes
dans la production des néphrites.

MM. Lépine et Roux (i) ont rigoureusement démontré
l’ascension microbienne urétérale.

En injectant dans l’uretère du cobaye une minime quantité
de micrococcus ureaî,ils ont vu les microcoques pénétrer
dans les cellules épithéliales du rein, et ils ont reproduit
des cultures pures du même organisme par l’ensemencement
d’un fragment du rein.

M. Barette (2) cite une expérience personnelle de ligature
de l’urètre après injection dans la vessie, d’urine très
ammoniacale. Onze jours après, le lapin est sacrifié et on
constate la présence des organismes dans le bassinet.

« Dans la lumière des tubes rénaux nous ne trouvons
point de micro-organismes, sauf dans quelques-uns, tout
près du sommet des pyramides, où l’on voit quelques mono
 et diplococci ainsi que plusieurs bacilles. »

Je crois avoir été le premier à injecter dans l’uretère, des
cultures pures de micro-organismes. Les premiers résultats
de ces recherches (quatre expériences) ont été consignés
dans la note déjà citée, présentée par M. Halle et par moi à
l’Académie de médecine.

Par l’injection urétérale de la culture sur bouillon du
bacterium pyogenes, j’avais obtenu la pyonéphrose et la
néphrite suppurée. Par les méthodes de culture, la bactérie
(1) Sur la cystite et la néphrite produite chez l’animal sain par l’injection
dans l’uretère, du micrococcus ureae. Comptes rendus de l’Académie des
Sciences. Août i885.(2) BARETTE. — Loc. cit., p. 217.HISTORIQUE 20
injectée se retrouvait à l’état de pureté dans le bassinet et
dans les reins.

Nous diviserons les néphrites des urinaires en néphrites
non infectieuses et néphrites infectieuses. Dans.les premières
la dilatation et l’atrophie consécutive des tubes urinifères
domine la scène ; l’irritation très atténuée produite par'
l’urine retenue dans les canalicules, aboutit à la transformation
du rein en une poche conjonctive, contenant quelques
débris des éléments normaux.

Les néphrites infectieuses présentent des variétés que
nous étudierons plus loin.

Néphrites non infectieuses
I. — Néphrites non infectieuses chez l’homme

Nous ne trouvons dans les auteurs aucune indication
précise se rapportant à cette variété de lésions rénales.
Seule une observation de compression de l’uretère par un
cancer de l’utérus, publiée par MM. Cornil et Brault, présente
des analogies.

Ces néphrites méritent bien la qualification de néphrites
ascendantes, car elles reconnaissent pour cause un obstacle
au cours de l’urine. Presque toujours l’obstacle, qu’il siège
dans l’uretère, la vessie, la prostate ou l’urètre, rendra difficile
le libre écoulement des urines. Ce sont les cas ordinaires
et la lésion rénale est double. Plus rarement un uretère est
complètement oblitéré ; la vie ne serait pas possible si la
lésion était bilatérale.

Un urinaire quelconque, à condition’ d’être aseptique,
peut présenter une néphrite non infectieuse. La réplétion
vésicale, tout en ne forçant pas l’embouchure des uretères,
cas le plus ordinaire, empêche l’arrivée de l’urine rénale :
il s’ensuit la dilatation des voies excrétoires supérieures et
la dilatation des tubes urinifères. Un jour viendra où les
micro-organismes contenus dans l’urètre, ou ceux qui sont
apportés par les instruments, trouveront dans cette stase un"
20 NEPHRITES NON INFECTIEUSES CHEZ I. HOMME
milieu de culture approprié à leurs aptitudes vitales. C’est
qu’en effet, dans cette vessie mal vidée, il se passe des modifications
importantes : la vitalité des parois de l’organe est
modifiée, l’urine elle-même contient des déchets organiques,
mucus, cellules épithéliales desquamées, cylindres rénaux,
qui en modifient la composition normale.

Ces deux périodes aseptique et septique sont presque fatales
chez les vieux urinaires : elles répondent en clinique
aux périodes de polyurie limpide et de polyurie trouble établies
par MM. Guyon et Bazy ; mais il ne suffit pas de constater
la limpidité des urines pour qualifier la lésion ascendante
d’aseptique. Il faut en outre faire l’examen bactériologique
en s’entourant des précautions nécessaires. C’est
ainsi que sur un nombre très considérable d’urines recueillies
chez nos malades, nous n’avons constaté que deux
fois l’absence complète de micro-organismes.

Ces malades ne souffrent pas de leurs lésions rénales et
ils ne viennent consulter que pour des accidents surajoutés
qui empêchent l’observation rigoureuse. Il nous est impossible
aujourd’hui d’établir la symptomatologie des malades
présentant la simple dilatation aseptique.

Dans une autre série de faits il y a interruption absolue
dans l’écoulement de l’urine : un uretère se trouve oblitéré.

Chez les malades dits urinaires les oblitérations complètement
aseptiques sont très rares. Nous en avons observé
deux cas chez des malades atteints de néoplasmes de la
vessie, oblitérant dès le début l’embouchure d’un uretère ;
on pourrait encore voir des lésions semblables lors de calculs
rénaux primitifs engagés dans l’uretère, ou bien dans
les cas d’hydronéphrose aiguë par coudure d’un uretère
sain.

Il faut, pour que la lésion soit déclarée aseptique, l’absence,
dûment constatée, de microbes dans le liquide con-
NÉPHRITES NON INFECTIEUSES CHEZ L’HOMME 2g
tenu au-dessus du point oblitéré et dans le parenchyme du
rein. Il faut encore que rien n’indique que des microbes,
détruits au moment de l’examen, ont existé autrefois. Ces
conditions sont loin d’être remplies par la très grande majorité
des hydronéphroses observées. Nous venons d’étudier
un malade très instructif à cet égard. A la suite d’une
oblitération de l’uretère droit, due très probablement à un
calcul engagé, on constatait une grosse tumeur rénale fluctuante ;
M. Guyon pratique, le 26 janvier 1889, la néphrotomie,
et il s’écoule une très grande quantité de liquide
clair, recueilli au moment de l’incision ; je trouve dans
les lamelles colorées quelques globules de pus sans pouvoir
distinguer de micro-organismes, et les cultures faites avec
le liquide restent stériles. Il ne s’agit pourtant pas d’une
oblitération aseptique vraie, car les leucocytes témoignent
de l’existence passée de microbes pyogenes.

En clinique, la forme oblitérante aseptique présente le
cadre symptomatique de l’hydronéphrose ; on pourra la
diagnostiquer au début lorsque le rein est gros ; mais plus
tard, lorsque ce rein ratatiné présente le volume d’une
mandarine ou même moins, c’est à peine si la lésion pourra
être soupçonnée. En tout cas, on ne pourra jamais dire, à
moins de pratiquer une ponction, si l’urine retenue contient
ou non des microbes.

Dans les deux cas que nous avons étudiés, le rein était
réduit à un petit volume (poids de 38 et4o grammes) , tandis
que le rein du côté opposé présentait les lésions ordinaires
de la néphrite suppurée sur un rein anciennement sclérosé.
L’étude soigneuse de nos malades n’avait pas pu faire supposer,
pendant la vie, la suppression fonctionnelle d’un rein.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Chez l’homme nous n’avons
pu étudier que les lésions produites par l’oblitération
30 NEPHRITES NON INFECTIEUSES CHEZ I. HOMME
complète des uretères et cela dans une période avancée de
leur évolution. Mais les lésions observées dans ces’cas se
superposent si bien à celles produites expérimentalement
par la ligature aseptique, qu’on peut, qu’on doit conclure,
.pour ce qui -n’a pas été vu sur l’homme, en se fondant sur
.ce que l’expérimentation démontre.

Au début, ces reins sont gros par augmentation du volume
du parenchyme, en dehors de la dilatation du bassinet.
Cette augmentation de volume est due à l’oedème, comme
MM. Cornil et Brault l’ont vu dans le cas déjà cité. Plus
tard, la pâleur initiale du rein augmente, il devient globuleux
et la capsule s’amincit. Le bassinet et les calices dilatés, à
parois amincies, forment des poches au fond desquelles on
trouve les papilles de plus en plus effacées ; à la coupe, le
rein, de couleur rosée, devient un peu plus ferme. Plus
tard encore, le rein diminue de volume, nous l’avons vu
descendre au poids de trente-huit grammes, et il paraît même
moins gros que le bassinet rempli de liquide. La capsule est
mince ou "doublée d’un peu de graisse toujours facile à détacher
du rein. La surface de l’organe est lisse, de couleur
rosée, on peut y voir un ou deux petits kystes transparents.

A la coupe, le tissu rénal est assez ferme et se trouve
réduit à une épaisseur variable suivant les points, mais
toujours moindre vers la partie médiane (3 millimètres,
Observation I). On distingue assez bien les deux substances
et on constate que la substance corticale se prolonge en
languettes amincies bien au delà de la pointe émoussée des
pyramides. Celles-ci présentent une hauteur diminuée de
.la moitié ou des deux tiers et cela proportionnellement au
volume du rein ; leur pointe est remplacée par une dépression ;
l’area eribora qu’on aperçoit au fond des calices est
irrégulier.

L’uretère, le bassinet et les calices sont largement dilatés
NÉPHRITES NON INFECTIEUSES CHEZ I.'HOMME 3l
par le. liquide qu’on aperçoit par transparence à travers leurs
parois amincies. Leur surface interne est lisse, brillante et
polie. -.''".■-•• ' " ;

: Le liquide contenu est de réaction acide et -de couleur
très claire. Il contient une petite quantité d’urée, un peu
d’albumine'et ne présente pas. d’éléments cellulaires.
: L’étude histologique des reins des animaux en expérience
montre qu’il s’agit, dans un premier stade, d’une dilatation
commençant par les glomérules, dont le paquet vasculaire
est refoulé, pour gagner ensuite tous les canaux du rein’ ;
les épithéliums s’atrophient, s’aplatissent et prennent la
forme cubique indifférente, tandis que le tissu conjonctif,
infiltréde liquides, ne subit aucune autre modification.
. Dans une deuxième phase, que nous décrivons d’après nos
malades, on voit que tous les éléments du rein sont tassés,
rapprochés les uns des autres. Dans la substance corticale,
on voit quelques glomérules dilatés par un liquide clair ou
d’apparence muqueuse, le paquet vasculaire est refoulé.
D’autres..'corpuscules de Malpighi sont plus petits qu’à
l’état normal, leur capsule, un peu épaissie et feuilletée,
s’applique étroitement contre le bouquet vasculaire,riche en
noyaux interstitiels, et on distingue bien l’endpthéliam
capsulaire.' Plus tard, le paquet vasculaire n’est plus visible,
les cellules conjonctives interstitielles deviennent fusiformes,
l’endothélium capsulaire subit des modifications
analogues, et peu à peu le glomérule dans son ensemble
disparaît, confondu dans le tissu conjonctif qui l’entoure.:
On ne voit pas ici, comme dans l’oblitération septique, des
blocs fibreux représentant les glomérules. Les tubes droits
^des pyramides de Ferrein sont conservés en partie, mais
largement dilatés ; leur épithélium est aplati, nucléaire pu
cubique, leur paroi légèrement épaissie. Dans le labyrinthe,
on ne voit plus que de rares tubes contournés, variables
J2 NEPHRITES NON INFECTIEUSES CHEZ L HOMME
d’aspect. Les uns rétrécis, à paroi épaissie, présentent dans
leur intérieur quelques" cellules épithéliales nucléaires ;
d’autres, dilatés, contiennent des cylindres hyalins ; beaucoup
sont remplis d’épithélium nucléaire, leur paroi n’est
plus bien nette. S’il se trouve plusieurs de ces tubes accolés,
on peut croire à une infiltration embryonnaire, et
MM. Straus et Germont nous ont enseigné à éviter cette
erreur. Pourtant, nous voyons dans le tissu conjonctif
lui-même, des éléments cellulaires plus nombreux qu’à
l’état normal ; ils doivent contribuer à la formation de ce
tissu conjonctif adulte qu’on distingue plus loin dans des
portions à évolution plus avancée.

Dans la substance médullaire la plupart des tubes ne se
distinguent plus, dans le tissu conjonctif, que par la traînée
sans lumière, formée par leurs cellules épithéliales devenues
nucléaires. Quelques tubes collecteurs dilatés sont revêtus
d’épithélium aplati.

Le tissu conjonctif est d’autant plus dense qu’on se rapproche
davantage du sommet de la pyramide. Les vaisseaux
de la voûte suspyramidale sont atteints d’endartérite
et de périartérite.

Il fallait nous assurer que les reins ainsi étudiés chez
l’homme étaient bien des reins aseptiques. Nous avons
coloré des lamelles avec le liquide du bassinet, nous avons
fait des cultures variées avec ce même liquide et avec le
parenchyme du rein, et nous avons constaté l’absence complète
de micro-organismes.

L’étude des coupes colorées par différents procédés est venue
encore confirmer la parfaite asepsie des reins ainsi altérés.

Il nous fallait encore répéter nous-même les expériences
de Straus et Germont, pour, en ayant les pièces sous les yeux,
mieux pouvoir comparer les lésions humaines et les lésions
expérimentales.
NEPHRITES EXPÉRIMENTALES ASEPTIQUES 33
II. — Néphrites expérimentales par dilatation aseptique]

Voulant simplement établir une comparaison avec les
lésions de la période atrophique observées chez l’homme,
j’ai laissé vivre mes animaux jusqu’à trois mois et demi
environ.

On trouvera ces documents expérimentaux détaillés à la
fin de ce travail. Il me suffira de dire ici que la ligature de
l’uretère gauche a été pratiquée d’une façon absolument
aseptique, et que les cultures etles coupes colorées des reins
en expérience ont montré l’absence complète de microbesMacroscopiquement,le

rein, dilaté dans une première période,
diminué ensuite de volume, présente à ce moment
tous les caractères signalés chez nos malades : capsule
mince facile à détacher, surface du rein lisse et rosée, diminution
de la substance corticale, effacement des pyramides.

L’uretère, le bassinet et les calices sont distendus, à parois
minces, transparentes, à surface interne lisse et polie.

Au microscope, les lésions sont bien celles décrites par
MM. Straus et Germont chez le cobaye. Nous constatons
pourtant, comme chez les malades, une certaine activité,
très modérée il est vrai, dans le tissu conjonctif, et si nous
devions en juger d’après ces expériences trop peu nombreuses,
nous dirions volontiers qu’il ne s’agit pas que d’un
simple processus de tassement du tissu conjonctif, et qu’à
côté il existe un certain degré de sclérose. Les auteurs cités
avaient déjà constaté l’épaississement de la capsule du glomérule
et l’endartérite et la'périartérite des artérioles.

Une autre différence, qui s’explique par la longue survie
de mes animaux, consiste en ce qu’un grand nombre de
A 3-A3.4 : NÉPHRITES. NON INFECTIEUSES
glomérules subissent l’atrophie totale ; dans ces expériences
il n’existait que quelques glomérules dilatés, tandis que
dans celles de MM. Straus et Germont la plupart étaient
kystiques.

Il est un point intéressant non étudié dans ce beau mémoire
tant de fois cité. Quel est le processus de destruction
ultime des glomérules ?

Nous avons vu chez le lapin des lésions absolument analogues
à celles décrites chez l’homme : à un moment donné,
la capsule se confond avec le tissu conjonctif qui existe à la
place des tubes contournés disparus ; ses cellules endothéliales
rajeunies se confondent avec les cellules interstitielles
du bouquet vasculaire, et enfin tous ces.éléments deviennent
fusiformes et se convertissent en cellules fixes du tissu
conjonctif.

Nous verrons plus loin que dans la sclérose rénale vraie
par oblitération septique, les glomérules sont conservés
pendant un temps bien plus long et qu’ils sont transformés
en véritables boules fibreuses.

Quant aux lésions des tubes droits et contournés, elles
sont semblables en tous points à ce qui a été vu par
MM. Straus et Germont et décrit plus haut chez l’homme :
persistance de rares cylindres hyalins, aplatissement et
transformation nucléaire de l’épithélium, disparition des
canalicules.

Dans les résultats d’ensemble, nos expériences confirment
celles des auteurs cités ; elles diffèrent en ce que la sclérose
lente, non inflammatoire, joue un certain rôle. Peut-être le
lapin, sujet de nos études, réagit-il un peu différemment du
cobaye ; peut-être encore quelques germes ont-ils été introduits
et, détruits plus tard, ils n’existaient plus au moment
où les cultures ont été faites. Mais alors même qu’il en serait
ainsi, il est intéressant de constater chez l’animal des lésions
NÉPHRITES EXPÉRIMENTALES ASEPTIQUE 35
exactement superposables à celles de nos malades. L’aspect
macroscopique est semblable ; les lésions histologiques sont
les mêmes ; l’absence de bactéries dans les reins est constatée
également.

Nous le répétons, cette sclérose atténuée, qui diffère de la
sclérose ordinaire par l’absence d’infiltration embryonnaire,
est le fait d’un irritant, atténué : l’urine aseptique.

B. - néphrites infectieuses
Les néphrites infectieuses des urinaires sont produites
par les microbes contenus dans l’urine altérée.

L’urine peut être infectée par des moyens différents,mais
il faut toujours, pour que les organismes y pullulent,
pour que les réservoirs et les reins soient atteints, le concours
simultané de deux ordres de circonstances : d’un côté
l’apport du germe extérieur et, d’un autre côté, l’appropriation
à ses conditions vitales du milieu dans lequel il doit
évoluer. En cela les voies urinaires se comportent comme
tous les autres organes. Car, comme M. Bouchard l’a si
bien dit, ce qui rend possible le développement de la maladie
infectieuse,ce n’est pas la rencontre fortuite d’un homme
et d’un microbe.

Il ne suffit pas en effet d’introduire des micro-organismes
dans la vessie pour produire des lésions ; la clinique
nous l’enseigne et l’expérimentation nous le démontre. Nombreux
sont les malades qui, sondés avec des instruments
septiques, ne présentent aucun accident consécutif, et nous
connaissons tous la rareté de l’infection urinaire chez la
femme, malgré la voie facile que l’urètre présente aux
nombreux microbes pathogènes vivant dans le vagin et
dans la vulve. L’expérimentation nous montre que l’introduction
simple de bactéries pathogènes dans la vessie est
inoffensive. Il faut donc une appropriation spéciale du milieu.
Les conditions qui l’amènent sont variables, mais dles
agissent, soir en produisant la stagnation de l’urine.-soit en-
38 NÉPHRITES INFECTIEUSES
altérant la constitution normale de la vessie, et, souvent, ces
deux ordres de causes agissent simultanément.

Les prostatiques, les rétrécis, dont la vessie paresseuse ou
impuissante se vide mal, appartiennent au premier type, et
l’on sait combien la moindre imprudence dans le cathétérisme
détermine chez eux l’infection de l’urine : nous avons
vu des prostatiques, aux urines claires, aseptiques, présenter,
à la suite decathétérismespeu soigneux,des urines chargées
de microbes.

Dans d’autres cas, avons-nous dit, la vessie présentera une
altération préalable dont la nature peut varier de la congestion
simple au traumatisme sanglant ; souvent le rôle protecteur
de l’épithélium est amoindri ; exemple les calculeux,
dont la vessie est blessée par les calculs et les néoplasiques
vésicaux. Chez la femme, cet ordre de causes est tout puissant ;
chez elle il n’existe pas d’obstacle mécanique à la
sortie de l’urine, mais l’acte de la parturition expose à des
traumatismes et la brièveté de l’urètre facilite la pénétration
directe des germes. La cystite des accouchées doit
s’expliquer ainsi,Bumm(i) ayant montré expérimentalement
le rôle prépondérant de la contusion vésicale dans le développement
de la cystite à la suite de l’introduction de microbes
dans la vessie. Resterait à démontrer que ce sont
bien les organismes du vagin qui pénètrent dans la
vessie.

Pour cela je me suis adressé à un organisme facile à
reconnaître, au bacterium pyogenes, et d’un ensemble d’observations
inédites, il résulte que cet organisme peut se rencontrer
dans le vagin de la femme, sans qu’il existe de maladies
des voies urinaires,et qu’il se trouvait dans les portions
profondes de ce conduit chez des malades dont les urines
(i) BUMM. — Zur Etiologie der puerperaleri Cystitis, Vefhandlungen der
Dentsch. Gesell.f. Gynâcologie, 1886, p. 102.NÉPHRITES INFECTIEUSES 3g."
de la vessie et même du bassinet, dans un cas (voir Obs.XXV) ,
contenaient la bactérie à l’état de pureté.

L’urine infectée contient souvent des micro-organismes
variés, coques et bactéries diverses ; dans d’autres cas, qui
sont loin d’être rares (quinze fois sur trente-cinq examens) ,
elles peuvent contenir à l’état de pureté le bacterium pyogenes.
Beaucoup plus rarement nous avons vu des urines
présenter une culture presque pure de staphylococcus
aureus en remarquable abondance.

En partant de l’urine comme milieu de culture, l’infection
rénale peut se faire par deux voies différentes : la première,
voie ascendante ou urétérale, est bien établie aujourd’hui ;
la seconde, encore hypothétique, et que nous essaierons de
démontrer, est la voie descendante ou circulatoire.

Dans la néphrite infectieuse ascendante pure, la lésion
rénale domine le cadre symptomatique, et l’insuffisance
excrétoire de l’organe conduit à la mort.

Dans la néphrite descendante, l’infection générale précède
l’infection rénale, celle-ci n’est plus qu’une manifestationlocale
de l’intoxication de l’organisme. On pourra voir alors
de ces cas à marche foudroyante sans manifestations rénales,
les lésions anatomiques n’ayant pas eu le temps de se produire,
ou l’intoxication moins brusque déterminer des néphrites
diffuses dont on peut établir quatre variétés anatomiques:
congestive avec hémorragies ; à lésions épithéliales
dégénératives ; à phénomènes de diapédèse dominante ; à
lésions suppuratives.

Il n’est pas rare que ces deux variétés de néphrites se
trouvent combinées, et tel malade, dont les reins presque
détruits avaient jusque-là fonctionné,mourra parceque l’équilibre
instable de la fonction rénale est détruit par une lésion
descendante ultime.
Les néphrites infectieuses ascendantes ou descendantes
40 NÉPHRITES INFECTIEUSES
des urinaires prennent leur source dans les germes ' de
l’urine. Le plus souvent, presque toujours, une bactérie
particulière, le bacterium pyogenes, en sera la cause ; c’est
ce que nous croyons avoir démontré avec M. Halle, et nous
avions déjà vu la possibilité de l’infection urinaire' par le
streptocoque. Mais il y a plus ; dans certains cas les lésions
rénales ascendantes ou descendantes sont produites par
l’action combinée de deux variétés de germes, agissant à la
fois et évoluant côte à côte dans le parenchyme du rein.
C’est encore à la bactérie pyogène que revient ici le principal
rôle, car dans tous les cas, appartenant à cette variété,
que j’ai pu étudier, un des organismes associés était le
bacterium. Ces néphrites.me paraissent mériter le nom
de néphrites par infection combinée, par opposition aux
néphrites par infection simple, dans lesquelles un seul
microbe est l’agent de la maladie.

C’est en m’appuyant sur ces considérations générales,
déduites de l’étude des malades et des expériences, que je
diviserai comme il suit les néphrites infectieuses :
il Diffuse à prédominance
Voie urétérale 1 ■.,-..,,.
\ interstit. (sclérose septique ;.
ou ascendante {
J „ ( rayonnante.f Supputée \ , "L
\ { diffuse.Congestive hémorragique,
lieuses 'i N l Néphrite diffuse à prédomi/1 . ! nance épithéliale.[ParinfectionlVoiecirculatoire/I I l » avec prédominance\ combinée. [ ou descendante , ,. ,..I de diapedese.I I » suppurée avec ab1ces miliaires.
Nous étudierons d’abord, dans un chapitre d’ensemble,
les organismes qui produisent les néphrites infectieuses
des urinaires et leur rôle respectif dans les différentes variétés ;
nous démontrerons expérimentalement le mode de
leur action dans les différents tvpes d’infections. Viendra
ORGANISMES PATHOGÈNES 41
ensuite l’étude des lésions anatomiques variables déterminées
chez l’homme par ces organismes, suivant qu’ils montent
par l’uretère ou qu’ils arrivent dans le rein par la voie
circulatoire. Chaque variété sera étudiée séparément sous le
double point de vue de l’anatomie pathologique et de l’observation
clinique.

i° Organismes produisant les néphrites infectieuses des
urinaires (i) 

Klebs, Virchow, Cornil, Doyen, Stevens, Piccini et
d’autres auteurs (2) ont décrit des néphrites ascendantes
produites par des microcoques ; ces organismes ont été vus
par ces auteurs dans les coupes du rein. Etudiant en détail
ces observations, on remarque des lacunes regrettables ; c’est
ainsi que nous ne voyons jamais indiquée l’étude des cultures
des organismes trouvés dans le rein, et que souvent on néglige
de dire le moment de l’autopsie.Or,une étude bactériologique
fondée exclusivement sur l’examen des coupes colorées,
est forcément incomplète. Nombre de microbes ne se
colorent pas par les procédés usuels ; quelques-uns qui habitent
volontiers dans le rein, et en particulier le bacterium
pyogenes dont le rôle est si important, ne sont visibles que
par des procédés spéciaux : forcément un certain nombre
de microbes ont dû passer inaperçus pour tous ces auteurs.

D’un autre côté, dans une autopsie tardive, il pourrait
s’agir d’une infection post mortem, déterminée par les nombreux
microbes qui habitent dans le bassinet.

Enfin et surtout, il est impossible en bactériologie d’affirmer
la pureté d’un micro-organisme sans l’application
rigoureuse des procédés de culture. Si donc les néphrites
ascendantes à microcoques paraissent établies par les observations
citées, on ne saurait dire si ces organismes exisl) Je
laisse de coté  !'t:ni,ic .k- in Hilviviilose cl .le la Mennorrhagi..:.
'■:'■ Voir Mistiriqiu-.42 NÉPHRITES INFECTIEUSES
taient seuls ou si d’autres microbes se trouvaient simultanément
dans les reins.Quant à la nature de ces microcoques,
les auteurs n’indiquent qu’un caractère morphologique banal,
leur forme arrondie, et un caractère pathogène, la suppura^
tion qui est commune à plusieurs variétés de microcoques.

Dans les cas de néphrites infectieuses des urinaires que
nous avons étudiés, nous avons toujours trouvé dans les
reins, sauf dans deux cas, le bacterium pyogenes seul ou
associé à d’autres organismes (i).

Le bacterium pyogenes est donc la cause presque constante
des néphrites infectieuses des urinaires.
(i) La bactérie pyogène étant encore peu connue, je crois utile d’en donner
ici une étude sommaire, tirée de la note présentée par M. Halle et par moi
à l’Académie de médecine.Avant nous, M. Clado, en 1886, avait découvert ce bacille, qu’il nomma
bactérie septique de la vessie, dans les urines des malades atteints de cystite,
et il étudia ses caractères de culture et son action infectieuse générale sur
les animaux. Cet auteur se borne à cette étude bactériologique d’un microbe
qu’il trouve parmi d’autres dans les urines, sans indiquer sa fréquence. Il
ne mentionne pas sa présence dans les différentes lésions de l’appareil urinai
re.M. Clado attribue l’infection urinaire à d’autres organismes, car il a
trouvé deux fois des bacilles liquéfiants par la piqûre de la rate.Le bacterium pyogenes est un bacille, long en moyenne de 4 à 6 Vlarge
de 2 {*■ C’est sous cette forme que le microbe est rencontré dans
les tissus et dans l’urine ; il n’est pourtant pas rare de le voir acquérir, dans
ce dernier liquide, desdimensions plus considérables et, dans certains abcès,
quelques individus prennent une forme plus courte. Dans les cultures on
obtient des formes courtes lorsque le milieu est acide.Cette bactérie cultive facilement dans les différents milieux usuels : gélatine,
agar, pomme de terre, bouillon, etc. Sur V urine, elle se développe avec
rapidité à la température de 3o à 35°, le liquide devient trouble en vingtquatreheures
et sa réaction légèrement alcaline. Danslagélatine, l’ensemencement
par piqûre est visible dès le lendemain, à la température de 15 à 200, et
dès le troisième jour on voit une traînée blanche le long de la piqûre, avec
une tête en forme de clou à la surface. Si l’inoculation est peu abondante, il
se développe des colonies lenticulaires séparées.Étalée sur les lamelles, la bactérie se colore très facilement par les cou-"
leurs d’aniline, mais sur les coupes des tissus elle n’est visible par aucunORGANISMES PATHOGENES 4:>
Nous avions déjà vu avec Halle que sur dix-sept autopsies
de néphrites infectieuses, quatorze fois cette bactérie
existait à l’état de pureté dans les abcès rénaux et dans les
parenchymes examinés.
des procédés usuels de coloration. On réussit à colorer admirablement ce
microbe avec la méthode de Weigert, à condition que les pièces aient séjourné
pendant quelques jours dans le liquide de Mûller. On a ainsi
l’avantage d’avoir en même temps une belle coloration delà bactérie et une
fixation parfaite des éléments du tissu. On colore encore fort bien la bactérie
en substituant le violet acide au violet alcalin ordinaire du procédé de
Weigert, mais dans ce cas il faut ne pas faire de double coloration au carmin.Inoculée aux animaux, la culture du bacille détermine, suivant sa virulence,
le point d’inoculation, et l’animal employé, des lésions variables depuis le
simple abcès jusqu’à l’infection générale mortelle ; cette dernière peut être
rapide ou à évolution lente cachectique. Cette bactérie est pyogène ; chez
l’animal elle détermine des abcès à pus caséeux. La virulence du microorganisme
est exaltée par son passage à travers l’organisme de la souris, animal
le plus sensible à son action infectieuse générale.Chez l’homme, le bacterium pyogenes joue un rôle pyogène et infectieux
général. Je crois l’avoir démontré {Académie de Médecine. Août 1888, p. 14) 
en le voyant seul, à l’exclusion de tout autre organisme, dans des lésions
aussi différentes qu’une pleurésie, une fièvre puerpérale et un phlegmon du
ligament large. Il est la cause la plus fréquente de l’infection urinaire.On le trouve presque constamment dans les urines de la vessie et du bassinet
des malades dits urinaires, souvent il s’y trouve à l’état de pureté, et
plus communément associé à des bacilles et des microcoques variés.Cet organisme est la cause d’un grand nombre de cystites. Il peut déterminer,
seul ou associé à des microcoques, des abcès urineux péri-urétraux et
péri-néphrétiques.L’infection urineuse aiguë ou les cas d’infection à marche plus lente doivent
lui être attribués, car dans le sang recueilli quelques heures après la mort
nous l’avons trouvé deux fois sur deux cas dans l’infection suraiguë.En outre, tout dernièrement je l’ai cultivé en ensemençant le sang
recueilli par la piqûre du doigt chez un malade seize heures avant la
mort (Observ. XIX) , et M. Hartmann (Soc. Anat. Dec. 1888) a pu le voir en
cultivant le sang pris au début d’un frisson.Dans l’infection chronique ou subaiguë nous l’avons trouvé pur cinq fois
sur huit examens. Comme il était à prévoir, ce microbe a été retrouvé dans
le foie et dans la rate des malades infectés.Toutes les constatations ont été faites au moyen des cultures et des coupes
colorées.44 NEPHRITES INFECTIEUSES
Deux fois la présence des microcoques fut constatée
simultanément, mais dans ces cas l’autopsie avait été tardive
(1) , enfin une fois il s’agissait d’une infection par le
streptococcus pyogenes.

Aujourd’hui, sur vingt-cinq observations de néphrites
infectieuses étudiées bactériologiquement et relatées dans
ce mémoire, la bactérie pyogène a été constatée à l’état de
pureté quinze fois dans les reins.

Sur les dix autres observations, huit présentent une
association du bacterium pyogenes avec d’autres microbes
et une fois avec le streptocoque.

Dans deux observations nous voyons le streptocoque à
l’état de pureté.

Il existe donc chez l’homme des infections rénales simples
produites par un seul microbe, et des infections combinées,
résultat de l’association de deux organismes.

De ces chiffres il ressort avec la dernière évidence, que
la bactérie pyogène joue un rôle prépondérant dans la production
des néphrites des urinaires (2).

Analysons ces observations dans les deux variétés d’infection
simple et combinée.
20Infection simple
Dans ces observations, qui sont au nombre de dix-sept,
on trouve quinze fois le bacterium pyogenes et deux fois le
streptococcus pyogenes.

Parmi les néphrites bacillaires, les exemples d’ascension
(1) Une de ces autopsies est trop tardive pour entrer en ligne de compte,
l’autopsie a été faite quarante heures après la mort.(2) En ce qui regarde le rôle de la bactérie pyogène dans les néphrites, le
nombre d’observations plus considérable contenues dans ce mémoire conrirme
\a conclusions de notre travail avec Hall.'. J’ajoute personnellemen !
l’étude des in Ferlions combinées, e ! le chsipitrr .le ? néphrites evrémr.e:]'nle.vINFECTION SIMPLE 43.
microbienne pure sont rares ; presque toujours il s’agit
à la fois d’une ascension locale, la bactérie pénétrant dans
les canalicules du rein, et simultanément d’une infection du
même rein ou du rein opposé, consécutive à la pénétration
des bacilles dans le sang et à leur élimination par les reins.
Cela est nettement démontré par la localisation des lésions
à la fois rayonnante, médullaire et embolique, dans la substance
corticale (Obs. IX). Dans d’autres cas il s’agit de
néphrites descendantes pures ; le microbe a pénétré dans
le sang et s’élimine par les reins (Obs. II et IV) , en déterminant
une néphrite à manifestations variables.

Dans deux observations, la néphrite par infection simple
était due au streptococcus pyogenes. Dans le premier
cas il s’agit de la variété descendante pure. C’était un
malade qui, à la suite de la dilatation brusque de l’urètre,
avait eu une prostatite suppurée suivie de phlébite périprostatique
 ; l’infection purulente survint accompagnée de ses
symptômes habituels, et à l’autopsie, le streptococcus pyogenes
fut trouvé dans les organes y compris le rein. La
lésion rénale était accompagnée de lésions comparables des
autres viscères, et produites par des streptocoques visibles
dans les vaisseaux ; elle consistait en une néphrite diffuse à
prédominance épithéliale (Obs. XVII). On le voit, si la porte
d’entrée a été dans ce cas l’urètre, l’infection est semblable
à une infection chirurgicale ordinaire ; mais il reste établi
que certaines néphrites descendantes infectieuses, survenant
chez les urinaires, peuvent être dues au streptococcus
pyogenes.

Le rôle du streptococcus est confirmé par l’observation
d’un autre urinaire, mort le 7 octobre d’infection rénale
ascendante et d’infection générale produite par cet organisme.
Ce cas est cité dans le courant du mémoire et on
trouvera les détails dans l’observation XXIII, p. 170.
46 NÉPHRITES INFECTIEUSES
3° Infections combinées (1) 

Dans les huit cas de néphrite par infection combinée
que j’ai pu étudier chez l’homme, un des organismes associés
était la bactérie pyogène ; avec elle il existait :

4 fois des microcoques. Obs. XII, XVI, XXI, XXII.

3 fois un bacille. Obs. I, XIII, XIV.

1 fois le streptocoque. Obs. XIX.

Les néphrites ainsi produites peuvent présenter les
mêmes variétés que celles qui ont été précédemment analysées
 ; c’est ainsi que la lésion rénale peut être due à la
simple ascension des micro-organismes. L’observation I,
page ni, en est un bel exemple. Ce malade avait un cancer
de la vessie oblitérant un uretère, tandis que le rein du côté
opposé présentait les lésions de la néphrite diffuse suppurée ;
la cachexie amena la mort.

L’autopsie fut pratiquée en hiver, trente heures après la
mort, et, tandis que le sang et le rein aseptiquement oblitérés
ne contenaient pas d’organismes, on en trouvait, par la
culture, deux variétés dans le rein suppuré. La première,
bien connue, est le bacterium pyogenes ; la seconde, que je
n’ai pas déterminée, était un bacille court, bien plus grêle
que le précédent, et différant en outre par deux caractères
essentiels : i° ce bacille est colorable dans les coupes par
la méthode de Weigert sans le passage préalable dans le
liquide de Mtiller ; 20 sa culture liquéfie la gélatine.

Mais l’infection combinée peut être descendante ou mixte,
à la fois ascendante et descendante ; les observations de
cette catégorie sont les plus communes dans ce groupe d’infections.
Dans ces cas, l’étude des cultures sur plaques
montre les colonies isolées des différents microbes, et dans
(1) Toutes ces autopsies ont été pratiquées, sauf une, dans un délai variant
de une heure et. demie à dix-huit heures après la mort.. INFECTIONS COMBINEES 47
les simples inoculations par piqûre, on verra d’ordinaire un
début de culture, qui paraît pure, du bacterium pyogenes,
puis, vers le troisième jour, la liquéfaction commence.
Cela se comprend bien, étant donné la grande rapidité du
développement du bacterium sur la gélatine. Il est bon
d’être prévenu d’une erreur que nous avions naguère commise.
Parfois, sur deux tubes ensemencés avec des points
différents du même-rein, on obtient une culture liquéfiante
et une autre non liquéfiante. Nous avions pensé à une contamination
accidentelle de la culture. Or, en étudiant les
néphrites expérimentales, j’ai vu des colonies isolées de
microbes différents séparées par de larges étendues de tissu
sain, et j’ai fait une constatation semblable dans les reins de
l’homme (Obs. XIII). Ce fait explique la possibilité de l’ensemencement
isolé des deux variétés d’organismes. Nous
démontrons dans ce travail que la néphrite combinée ascendante
de l’homme peut être produite par deux bacilles, l’un
liquéfiant, l’autre non liquéfiant. Peut-être pourrait-on expliquer
ainsi l’assimilation, faite par Doyen, de la bactérie de la
néphrite ascendante à un proteus de Hauser.

Nous établirons plus loin que les néphrites des urinaires
peuvent exister avec ou sans infection générale de l’organisme.
Il y a à cet égard une importante remarque à faire.
L’infection rénale et l’infection générale peuvent appartenir
à un même type ; c’est-à-dire que, si la première est causée
par deux organismes, la seconde est due elle aussi à leur
action combinée (Obs. XIX, expér. XIX)  ; mais il peut se
faire que la lésion rénale ascendante étant mixte, déterminée
par deux microbes, on n’en retrouve plus qu’un seul dans
le sang. Dans ces cas, l’infection rénale est mixte, tandis
que l’infection générale est simple (Obs. XXI).

Il serait intéressant de déterminer, dans les observations,
ce qui revient à chacun des organismes associés, dans la
48 NÉPHRITES INFECTIEUSES
production des lésions anatomiques. D’après les faits, dans
la plupart des cas, le bacterium pyogenes joue le principal
rôle, mais parfois l’autre organisme se trouve en bien plus
grande abondance (Obs. XIII). D’un autre côté, les travaux
de Roger (1) nous montrent combien l’action pathogène
d’un organisme peut être modifiée par son association à un
autre microbe. Nos recherches à ce sujet sont encore trop
incomplètes pour trouver leur place dans ce travail.
(1) Soc. de Biologie, janvier 1882.NEPHRITES INFECTIEUSES EXPERIMENTALES 49
I. — Néphrites infectieuses expérimentales

Je me suis attaché à reproduire expérimentalement les
diverses variétés de néphrites infectieuses observées chez
l’homme. Il est facile de produire chez l’animal des néphrites
infectieuses simples ascendantes, descendantes ou mixtes,
et des infections combinées qui reproduisent ces trois
variétés ; et cela en prenant toujours comme point de
départ l’inoculation des cultures dans les voies urinaires.
Accessoirement, j’ai produit des néphrites en injectant les
cultures dans le sang.

Pour ces expériences, le lapin, plus facile à opérer que le
cobaye, a été choisi ; cet animal présente en outre l’avantage
d’avoir un rein dont la texture et la structure est plus
analogue à celle de l’homme. Le cobaye présente en effet
un rein constitué par une seule papille, il n’a pas d’autre
calice que le bassinet lui-même, tandis que le rein du lapin
est multi-papillaire.

L’injection a été pratiquée par l’uretère, car pour produire
des lésions rénales après une injection vésicale, il-faut
pratiquer en même temps la ligature delà verge ; certains
animaux meurent par rupture de la vessie, d’autres présentent
des lésions inconstantes.

A la fin de ce mémoire on trouvera ces documents expérimentaux.Disons
seulement ici que l’uretère gauche est beaucoup
plus accessible que le droit, et que la voie lombaire a été
préférée. Les précautions antiseptiques les plus rigoureuses
sont prises et, une fois l’injection de la culture faite, l’uretère
A 4-A
30 NÉPHRITES INFECTIEUSES EXPERIMENTALES
est lié un peu au-dessus du point inoculé. Presque toujours
je résèque, entre cette ligature et un autre catgut placé plus
près de la vessie, toute la portion de l’uretère contaminée par
l’aiguille de platine (cultures solides) ou la canule de la
seringue (cultures liquides). Les cultures inoculées étaient
presque toujours des cultures sur bouillon, quelquefois il a
été introduit dans l’uretère une parcelle de culture solide ;
les résultats sont sensiblement égaux. Les animaux ont succombé
spontanément ou ont été tués à des intervalles variables
de vingt-quatre heures à trois mois après la ligature, ce
qui a permis d’étudier au jour le jour les différentes étapes
de ces néphrites.

A. Infections simples

io Néphrites expérimentales produites par le bacterium
pyogenes
Sur douze lapins inoculés par injection urétérale, six sont
morts spontanément du deuxième au cinquième jour ; les
autres ont été tués de vingt-quatre heures à seize jours après
l’opération.

Pendant les deux premiers jours, les lésions observées
sont celles de la congestion simple. La surface du rein
devient rouge sombre, et souvent on observe des ecchymoses
sous-capsulaires. L’organe est augmenté de volume ;
sa forme est plus arrondie, et son poids, qui normalement
est de 8 à g grammes, atteint 12 à 14 grammes au bout
de vingt-quatre heures, parfois jusqu’à 24 grammes en deux
jours.
BACTERIUM PYOGENES
A la coupe, la substance rénale augmentée d’épaisseur
présente une congestion, parfois des hémorragies exclusivement
corticales, ou s’étendant plus ou moins loin dans les
pyramides ; quelques fins vaisseaux descendent le long de
la substance médullaire. Le bassinet dilaté, à parois un
peu ternes, contient un liquide trouble, avec quelques filaments,
chargé de pus et de bacilles.

A cette période congestive succède la suppuration. Vers
le troisième jour, on voit déjà quelques stries grisâtres qui
parcourent les deux substances perpendiculairement à la
surface du rein, dont la face externe est déjà granitée
par de petits points gris qui tranchent sur le fond sombre
de l’organe. Bientôt (cinquième jour) le rein devient globuleux
et sous la capsule épaissie, infiltrée d’un oedème louche,
on aperçoit des points arrondis, bombés, de couleur grise,
répondant à de petits abcès miliaires crus ou contenant
déjà une gouttelette de pus.

Ces reins, de forme globuleuse, ont un énorme volume ;
leur poids atteint 40, 5o et même 60 gr. (Expérience XII).
A la coupe, on voit que les deux substances prennent une
part proportionnellement égale à l’hypertrophie : leurs
limites sont peu précises, car toute la coupe apparaît striée
en rouge et gris-jaune ; par places des ecchymoses forment
des taches plus foncées. Les papilles sont érodées, leur
extrémité baigne dans le pus du bassinet, et souvent on peut
voir, à moitié détachées par une véritable nécrose, des portions
considérables du sommet des pyramides. (PI. I, fig. 1.) 

Le bassinet, largement dilaté, présente une couleur rose
foncée ou violacée ; il est distendu par un pus gluant, inodore,
dans lequel nagent des flocons et des lambeaux de
pyramides ; en outre toute la muqueuse est recouverte par
une couche épaisse de pus concrète.

Il est intéressant d’étudier les lésions du rein du côté
32 NEPHRITES INFECTIEUSES EXPERIMENTALESopposé. Rien pendant les premiers jours, si ce n’est une
-petite augmentation de volume et de la congestion corticale,
parfois des petites ecchymoses ; mais vers le sixième ou le
^septième jour, on voit des abcès miliaires corticaux, siégeant
pour la plupart immédiatement au-dessous de la capsule.
-Parfois un ou deux petits abcès allongés suivent dans la
substance médullaire le trajet des artérioles qui descendent
de la voûte sus-pyramidale. Les abcès corticaux sont, eux
aussi, en rapport avec la distribution des vaisseaux, et à
partir de la surface on les voit s’enfoncer en forme de coin
dans la portion corticale.

Le bassinet du rein du côté opposé à la ligature garde
-en général son apparence normale, mais, dans un cas, je
l’ai vu contenir un liquide trouble, dans lequel nageaient
de petits flocons, et très riche en bactéries pyogenes. Cela
semble prouver que la pyélite elle-même peut être descendante.

Histologie
Au point de vue histologique ces reins présentent des
altérations remarquables.

REIN A URETÈRE LIGATURÉ. — Au début, pendant la période
congestive, il existe une légère dilatation des tubes urinifères,
plus marquée dans la substance corticale ; déjà on
voit que certaines parties sont plus altérées que d’autres,et
l’indépendance pathologique des différents systèmes de
tubes commence à se montrer.

Dans la substance médullaire, on voit, vers le deuxième
jour, au sommet des pyramides, un grand nombre de tubes
remplis de cellules cubiques ; plus haut la plupart des canalicules
présentent un épithélium un peu aplati, mais dont le
noyau s’accuse fortement en rouge ; la cellule prend le
caractère de cellule jeune, et souvent le même tube présente
BACTERIUM PYOGENES .. 5.3"
un peu plus loin, vers la substance corticale ,son épithélium.
presque normal.

Dans la substance corticale, l’épithélium jaune des tubes
contournés conserve, dans certains endroits, son apparence
normale, ailleurs le tube est dilaté, les cellules perdent
leur limite et deviennent fortement granuleuses. D’autres
tubes contiennent descellules plus vivement colorées, d’apparence
épithéliale jeune, et, comme dans la' substance
médullaire, on voit parfois dans le même tube ces deux
variétés de cellules. Les glomérules témoignent aussi d’une
certaine irritation, ils sont gonflés, les noyaux interstitielsdu
paquet vasculaire sont nombreux, et les cellules endothéliales
se multiplient et se desquament.

Le tissu conjonctif des deux ; substances, corticale: et
médullaire, est, dans cette période, infiltré, oedémateux et,
disséminés entre les canaux urinifères, on voit quelques
leucocytes qui déjà s’accumulent en petits groupes. Les
vaisseaux sont largement dilatés par les globules ; par places
on voit de petites hémorragies qui siègent volontiers dans
la substance corticale, près des glomérules ; souvent des
petits foyers de globules rouges séparent le bouquet vasculaire
de la capsule.

Vient ensuite la période de suppuration. Dans la substance
médullaire, on distingue la plupart des tubes largement
dilatés, revêtus d’un épithélium aplati ; d’autres
canaux sont pleins de petites cellules cubiques ou arrondies,
nées évidemment par prolifération de leur épithélium, car
autour d’eux on ne distingue pas de leucocytes, et dans les
coupes en long on passe successivement de ces accumulations
à la légère prolifération de la période précédente.

Un certain nombre de tubes dont la paroi est peu distincte
sont entourés par une zone de leucocytes ; ailleurs
encore, on voit des foyers embryonnaires dont les cellules
^4 NEPHRITES INFECTIEUSES EXPERIMENTALES
centrales peptonisées, difficilement colorables, détruites,-
constituent le pus.

Les lésions corticales sont analogues ; je me borne à
signaler le siègs des foyers embryonnaires faisant suite à
ceux des pyramides, tantôt épars sans ordre dans le labyrinthe,
tantôt encore entourant les glomérules dont la faible
barrière capsulaire est vite traversée par les leucocytes.

La principale différence entre les lésions médullaires et
les corticales consiste en ce que, dans ces dernières, les
cellules épithéliales prennent une part moins active au processus
 ; elles sont à peine devenues plus globuleuses, et
leur noyau plus colorable, que déjà les leucocytes arrivant
en masse pénètrent dans l’intérieur des tubes.

Par places, dans ces reins infiltrés, on voit dans la substance
corticale et dans la portion médullaire, des amas de
tubes droits ou contournés qui présentent des altérations
toutes différentes.

Ici la dilatation est grande et les épithéliums sont aplatis
ou cubiques ; le tissu conjonctif, lâche, oedémateux, contient
à peine quelques leucocytes. Ce sont des segments qui subissent
dans un rein purulent les lésions de la ligature
aseptique ; mais bientôt l’invasion microbienne et la migration
des leucocytes s’accentuent et ces zones diparaissent
dans la destruction générale.

11 ressort de ce qui précède que dans, la néphrite suppurée
ascendante, l’épithélium des tubes droits prend une
part active à la formation du pus ; ce sont les cellules épithéliales
proliférées qui remplissent au début les tubes et
non pas,comme on le dit, les leucocytes : ceux-ci n’arrivent
que plus tard, car l’épithélium, en contact direct avec le
microbe, est le premier élément qui subit son action irritante.
On voit pourtant des endroits, surtout dans la portion
corticale, où les lésions épithéliales sont plutôt dégé-
BACTERIUM PYOGENES 55
nératives que réactionnelles. Cela se comprend,car l’épithélium
sécréteur des tubes contournés est d’une différenciation
plus élevée que l’épithélium de revêtement des canaux
collecteurs.

On peut établir, en effet, comme loi générale d’histo-pathologie,
que plus une cellule est différenciée, moins sont
intenses ses phénomènes de réaction irritative. L’étude
des lésions de la cellule nerveuse,de la fibre musculaire, etc.,
le démontre.

Les lésions qui atteignent le rein du côté non ligaturé
sont variables suivant les cas.

Lorsque l’animal supporte bien sa néphrite suppurée et
qu’on le tue avant l’infection générale, elles sont simplement
congestives. Si l’infection générale existe, on voit au
début, avec la congestion, des lésions épithéliales dégénératives
irrégulièrement distribuées ; parfois de petites
hémorragies et par places des accumulations de leucocytes.
Dans une période plus avancée, il se forme de petits abcès,
soit autour des glomérules, soit encore dans la substance
médullaire, en suivant le trajet des artérioles qui descendent
de la voûte suspyramidale.
BactériologieL’étude bactériologique des reins atteints de néphrite
suppurée expérimentale est des plus instructive. Par les
méthodes de culture j’ai toujours constaté dans les expériences
la pureté des micro-organismes dans le rein ligaturé,
et cela, même vingt-quatre heures après l’injection d’une
petite quantité de culture solide.

Dans certains cas l’infection était toute locale, dans d’autres,
les micro-organismes se retrouvaient dans le sang, dans
le rein opposé, et dans l’urine de la vessie.
5S NÉPHRITES INFECTIEUSES EXPÉRIMENTALES
Sur les coupes colorées d’après le procédé indiqué, on
peut suivre pas à pas la marche des microbes dans le rein.

D’abord les bactéries pénètrent par les tubes collecteurs,
elles montent en rayonnant suivant la direction même du
tube : la colonie prospère et certains canaux sont moulés
par des masses énormes de microbes ; quelques-uns se
détachent de la masse zoogloéique, ils vont plus haut irriter
les cellules épithéliales qui prolifèrent ; mais une nouvelle
colonie se forme, et quoique les leucocytes arrivent, nombreux,
la suppuration s’ensuit. Les éléments anatomiques
sont détruits par le poison que les microbes sécrètent ; ils.
meurent,et l’on voit alors un foyer d’éléments embryonnaires
et de déchets cellulaires parsemés de microbes isolés ou
groupés en zooglées.

Partis de ces foyers, les organismes se répandent dans le
tissu conjonctif et forment de nouvelles colonies, centres de
nouveaux foyers de suppuration.

Quelques-uns pénètrent dans les vaisseaux pour aller,
entraînés par le torrent circulatoire, former des embolies
lointaines.

Les bactéries sont surtout nombreuses dans la substance
médullaire et près de la pointe des pyramides, mais il en
est qui gagnent la substance corticale. On les voit dans la
lumière des tubes contournés, entre les cellules épithéliales
et dans leur intérieur ; elles traversent même la lumière
des canalicules. Le nombre des glomérules atteints est
toujours fort restreint, on voit rarement les bacilles dans
l’intérieur du glomérule,au niveau de l’espace qui sépare
le bouquet vasculaire de la capsule, et quelques-uns qui
pénètrent entre les anses capillaires. Il est remarquable de
voir autour de ces glomérules une couronne de cellules embryonnaires,
parsemée de quelques rares organismes.

11 est incontestable que la voie ordinaire d’arrivée des
BACTERIUM PYOGENES SJ
micro-organismes dans le rein est la voie des canaux urinifères,
mais elle n’est pas exclusive. ;

Dans les préparations du lapin N° 14 (PI. IV, fig. 4) , on
voit une grande étendue de la substance corticale ne contenant
pas de micro-organismes dans les tubes ; tous les bà->
cilles sont situés dans les espaceslymphatiques ;îls entourent
les tubes, dont ils dessinent les contours, et quelques-uns
pénètrent de dehors en dedans dans les canaux contournés.

Dans une préparation de néphrite expérimentale par ligature
avec périnéphrite, j’ai vu les microbes de la capsule en
continuité avec ceux du rein.

Tout cela me semble démontrer la propagation d’un certain
nombre de micro-organismes par la voie lymphatique:
sortis de canaux médullaires ou corticaux, ils peuvent envahir
les espaces plasmatiques et se répandre dans tout le
rein. Cela fait bien comprendre comment dans certains cas
la suppuration est diffuse, très étendue, sans foyer déterminé,
dans le rein suppuré des urinaires.

Pour mieux prouver la propagation des organismes par
la voie lymphatique, j’ai produit chez un lapin une périnéphrite
avec la culture du bacterium pyogenes ; ce lapin
est mort le surlendemain par infection générale. Le rein
du côté opéré, très congestionné, pesait dix grammes et
contenait en grande abondance le bacterium injecté dans
le tissu cellulaire périrénal. Le rein du côté opposé pesait
huit grammes, et l’ensemencement de son parenchyme ne
donna qu’une seule colonie de culture. Presque toujours
dans les expériences j’observe la périnéphrite à la suite de
la ligature, et cela sans qu’il existe de la péritonite.

Dans certains cas au moins, cette périnéphrite doit être
due à là propagation des microbes, par la voie lymphatique
des parois du bassinet, à la capsule du rein et au tissu cellulaire,
car il est facile de voir, dans les coupes les microbes
58 NÉPHRITES INFECTIEUSES EXPERIMENTALES
dans les parois du bassinet. Ces expériences font mieux
comprendre la pathogénie du "phlegmon périnéphritique.

Il est enfin un troisième mode d’infection de ces reins,
en dehors de la voiecanaliculaire et de la voie lymphatique.
Nous avons vu que les organismes pénètrent dans les
vaisseaux et qu’ils circulent dans le sang. Or, en étudiant
le rein ligaturé, on voit parfois près d’un glomérule, bien
plus souvent dans les vaisseaux sus-pyramidaux d’un
certain calibre, des embolies microbiennes indiscutables. ;
une grosse colonie microbienne remplit le vaisseau, et dans
les parois et le tissu voisin on voit quelques organismes
isolés. Autour de ces embolies il se forme des abcès. La
distribution des organismes, infiniment plus abondants dans
l’intérieur du vaisseau, montre bien qu’ils ont été apportés
par le sang et qu’ils ont colonisé dans Pembolus. C’est ce
que notre collègue Widal a démontré pour le foie dans
l’infection par le streptocoque.

Dans le rein du côté opposé à la ligature on voit aussi
ces embolus, et les premiers abcès se forment autour d’eux,
c’est-à-dire qu’ils siègent de préférence dans la région
corticale et dans la zone rénale intermédiaire. Ici on ne
peut invoquer l’ascension, car la vessie, qui ne communique
pas avec le rein ligaturé, est saine. Par le raisonnement la
néphrite descendante s’imposait, par l’expérimentation elle
est démontrée.

J’insiste sur ce point que nous retrouverons chez nos
malades : la néphrite descendante atteint aussi bien le
rein point de départ de l’infection, que le rein du côté
opposé, et cela de préférence à tout autre organe. Cette particularité
s’explique, car tous deux représentent un lieu de
minoris resistentioe : le rein ligaturé, de par sa lésion ellemême
 ; le rein opposé, de par la suractivité que lui impose
l’abolition fonctionnelle de son congénère.
BACTERIUM PYOGENES 5o/
Il est clair que si l’on introduit la bactérie pyogène
directement dans le sang, on pourra produire des abcès
miliaires des reins, c’est ce que Berlioz a vu avec une bactérie
qui doit être le bacterium pyogenes, et ce que nous
avons constaté dans une expérience.

Lorsqu’on injecte la bactérie pyogène dans le sang, on
obtient très rarement des abcès rénaux (une seule expérience)  ;
cela m’a engagé à appliquer au rein l’expérience
si connue de Max Schuller pour les articulations. J’ai donc
contusionné le rein en même temps que j’injectais dans
l’oreille d’un lapin un bouillon de culture : l’animal est
mort le surlendemain et déjà, dans le rein contusionné, on
voyait les stries blanc jaunâtre de la suppuration commençante.


2° Néphrites expérimentales produites par le streptococcus
pyogenes
Deux fois j’ai fait dans l’uretère du lapin une injection de
culture pure du streptococcus pyogenes. Les animaux ont
été tués le cinquième et le sixième jour.

A première vue on est frappé de la différence qui existe
avec les lésions produites par le bacteriumpyogenes.

Le rein est globuleux et augmenté de volume, mais au
lieu de peser 40 ou 5o grammes, il n’en pèse que 17 ou 24 ;
sa surface est de couleur rose foncé, on n’y voit pas d’abcès
miliaires. A la coupe, le pus qui s’écoule du bassinet dilaté
est moins sale, et la surface rénale hypertrophiée, oedémateuse,
ne présente pas de stries grises qui la rayonnent,
mais bien quelques filets rouge foncé ; vers la pointe de la
pyramide centrale, on voyait dans un cas une petite mas’se
grise puriforme, avec un début de rayonnement dans le sens
des tubes.
60- NÉPHRITES INFECTIEUSES EXPÉR:IMENTALES
Chez l’autre lapin, plusieurs papilles présentaient un
aspect gangreneux.

Au point de vuehistologique, les lésions sont analogues
à celles provoquées par l’inoculation de la bactérie pyogène,
mais à un stade d’évolution beaucoup moins avancé pour le
même nombre de jours ; c’est ainsi que le sixième jour toutes
les lésions sont encore celles d’une très légère irritation épithéliale,
et que la dilatation des canalicules et l’aplatissement
de l’épithélium dominent la scène : les lésions sont analogues
à celles d’une néphrite bacillaire vers le deuxième jour.
Il existe en outre une infiltration peu abondante de cellules
embryonnaires.

Par l’examen bactériologique, on retrouve dans le rein
les streptocoques injectés dans le bassinet, et par l’étude des
coupes colorées, on voit que leur localisation répond bien à
l’aspect macroscopique. Au niveau de la papille, les canaux
collecteurs sont pleins de chaînettes, et ces organismes, en
traversant la paroi des tubes,se répandent entre eux (PI. IV)  ;
mais ce qu’il y a de remarquable, c’est de voir que, un
peu plus haut, vers le tiers de la hauteur de la pyramide, il
n’existe plus de colonies, que même les organismes isolés sont
très rares. Une constatation semblable est faite dans la substance
corticale, à moins toutefois qu’il n’existe en même temps
une périnéphrite suppurée (Expérience XVIII)  ; dans ce cas,
la portion sous-capsulaire de la substance corticale contient
un certain nombre de chaînettes qui viennent de la capsule,
et qui pénètrent dans le rein en suivant le trajet des vaisseaux
lymphatiques. ; le streptococcus traverse ensuite de
dehors en dedans la paroi des canalicules.

En résumé, les lésions provoquées par le streptocoque
diffèrent de celles déterminées par la bactérie pyogène, en
ce que l’ascension du microbe, se faisant plus lentement,
STREPTOCOCCUS PYOGENES . G lles
altérations qui en sont la conséquence surviennent plus
tardivement.

3° Néphrites expérimentales produites par le
staphylococcus aureus

J’ai fait deux expériences de néphrite ascendante par inoculation
urétérale delaculturepuredustaphylococcus aureus ;
le premier lapin est mort vingt-quatre heures après, l’autre
a été sacrifié le sixième jour.

Les lésions observées dans ces cas ressemblent beaucoup
à celles provoquées par la bactérie pyogène, et la rapidité
dans l’évolution paraît à peu de chose près être la même.

Dans les coupes colorées pour la recherche des microbes
on voit déjà, au bout de vingt-quatre heures, quelques
microcoques dans la substance pyramidale ; quelques-uns
même se trouvent dans la substance corticale sous forme de
micro ou de diplocoques. Alors que la néphrite suppurée
est établie, les microcoques siègent dans les tubes et dans
les foyers embryonnaires, ayant une localisation analogue à
celle décrite à propos de la bactérie pyogène. On voit aussi
très rapidement des embolies microbiennes dans le rein du
côté opposé.

B. — Infections combinées

Une des expériences les plus intéressantes est celle de la
néphrite par infection combinée. Pour mieux observer la
distribution des organismes, j’ai choisi des microbes faciles
à distinguer sur les coupes, même à un faible grossissement
 ; le staphylococcus aureus et un gros bacille pathogène
pour le lapin.

Une culture sur bouillon, contenant ces deux organismes,
62 NÉPHRITES INFECTIEUSES EXPERIMENTALES
a été inoculée dans l’uretère d’un lapin ; l’animal est mort
trente-six heures après.

Le rein, du côté ligaturé, était gros, globuleux, et présentait
l’ensemble des caractères décrits plus haut à propos
du bacterium pyogenes ; la seule différence macroscopique
consistait dans l’évolution plus rapide des lésions ; c’est
ainsi qu’on distinguait déjà, à l’oeil nu, quelques stries jaunâtres
tranchant sur le fond rouge de l’organe, et à la surface,
quelques petits abcès miliaires crus.

Les coupes colorées par la méthode de Weigert (PI. I,
fig. 2, 3, et 4) , montrent certains tubes médullaires remplis
de staphylocoques ; à côté, on en voit d’autres qui ne contiennent
que le bâtonnet ; chacun de ces organismes a colonisé
séparément, pourtant le bacille prédomine. En prenant
chaque colonie comme point de départ, on voit les bacilles
ou les microcoques se répandre dans le tissu environnant.
Dans certains tubes, il existe un mélange intime des coques
et des bactéries, et dans certains foyers embryonnaires, les
deux microbes se trouvent côte à côte.

Si l’on étudie le rein du côté opposé, on est vite convaincu
que l’infection générale est, elle aussi, produite par
les deux microbes ; il existe, en effet, dans ce rein, trois
variétés d’embolies très facilement reconnaissables. Certains
vaisseaux sont complètement oblitérés par une masse
énorme de staphylocoques ; à côté, on en voit d’autres,
moins nombreux, qui ne contiennent que des bacilles.
Enfin, il existe des embolies où les deux microbes sont
intimement mélangés. Les embolies les plus nombreuses
sont formées de staphylocoques purs ; on dirait que cet
organisme a pénétré dans le sang plus rapidement que le
bacille.

Ce dernier se plaît dans les voies lymphatiques ; on le
voit, dans le rein le plus malade, dessiner les contours des
SCLÉROSE EXPÉRIMENTALE 03
tubes, et dans l’autre rein, partant de son point d’arrivée,
s’étendre au loin en suivant ces espaces ; le staphylocoque
y pénètre aussi, mais sa propagation reste plus
limitée.

Cette expérience me semble établir d’une façon indiscutable
la possibilité de l’infection rénale et de l’infection
générale, se faisant à la fois par deux microbes différents.


Plus loin je montrerai, avec des faits aussi probants, que
cette infection, résultat de l’action combinée de deux
microbes, existe chez l’homme.

G. — Sclérose expérimentale infectieuse

Elle répond à la sclérose décrite par MM. Charcot et
Gombault, Aufrecht, etc., à la suite de la ligature de l’uretère
pratiquée sans précautions antiseptiques.

Lorsqu’on répète ces expériences, on risque d’obtenir des
reins suppures et non des reins scléreux ; mais dans certains
cas, ce dernier état succède à l’inflammation du début.

Une fois, en injectant une culture peu virulente de la bactérie
pyogène, j’ai vu un lapin survivre assez longtemps
pour n’être sacrifié que le seizième jour. Chez lui l’infection
était restée localisée au rein dont l’uretère avait été lié.
Dans le bassinet et dans le rein il existait encore un certain
nombre de bactéries décelées par la culture.

Le rein, de couleur rosée, présentait un volume normal, et
à la coupe on voyait qu’il formait une coque épaisse de
8 millimètres, distendue par le liquide puriforme qui bai-
04 NÉPHRITES INFECTIEUSES EXPÉRIMENTALES
gnait le bassinet. Il n’existait plus trace des papilles, et dans
la substance rose du rein, on ne distinguait plus que très
difficilement la portion corticale. Il n’existait pas dans ce
' rein de tramées purulentes, mais à la surface on voyait un
petit abcès miliaire à pus caséeux.

Les parois épaissies du bassinet et des calices étaient tapissées
par une épaisse fausse membrane adhérente, de couleur
grise.

A l’examen microscopique,-ce rein présentait les lésions
scléreuses décrites par MM. Charcot et Gombault :

Prolifération du tissu conjonctif, infiltration embryonnaire
en foyers. Cylindres tubulaires ; organisation fibreuse
du tissu embryonnaire. Assurément il y a eu à un moment
donné des foyers suppures, mais au moment de la mort, ils
étaient guéris et la sclérose prédominait. Du reste, dans les
expériences de MM. Charcot et Gombault et dans bien
d’autres, on a vu la sclérose succéder à l’inflammation sans
qu’il y ait eu de formation de pus. L’expérience que je viens
de résumer enseigne que, même avec des cultures pures,
on pourrait observer des résultats semblables : pour les produire
à coup sûr il faudrait une connaissance plus exacte de
la virulence du micro-organisme.
SCLÉROSE 65
II — Variétés de la néphrite infectieuse des urinaires
étudiées en particulier

Nous suivrons dans cette étude à la fois clinique, anatomique
et pathologique, la division établie plus haut en
néphrites ascendantes et descendantes. Les néphrites ascendantes
présentent elles-mêmes deux variétés : suivant l’intensité
de l’action irritative produite par le micro-organisme
on aura affaire à la sclérose simple ou à la suppuration.
A — NEPHRITES ASCENDANTES
I° Sclérose simple d’origine microbienne

Il est rare de voir à l’autopsie des urinaires la sclérose
simple ascendante. Presque toujours il existe des lésions
ultimes descendantes, suppurées ou non suppurées, qui en
modifient le cadre.

J’ai pu pourtant étudier deux cas remarquables (Observ.
III et XV) ,. dans lesquels la mort est survenue indépendamment
de la maladie urinaire. Dans le premier cas, il
existait un cancer de la vessie oblitérant septiquement un
uretère, et le malade est mort de dégénérescence amyloïde
du rein du côté opposé, sans infection générale. Dans le
second cas, un prostatique avec lésions ascendantes infectieuses,
localisées à l’appareil urinaire, est mort subitement.
Dans une autre observation (XVIII) , les lésions d’infections
A 5-A66 NÉPHRITE INFECTIEUSE CHEZ L’HOMME
ultimes étaient cantonnées à l’épithélium ; enfin dans des
observations nombreuses il était très facile de faire le départ
de ce qui revenait à la lésion ancienne et à la maladie ultime.
Dans toutes ces observations le rein communiquait avec
la vessie par des uretères largement dilatés. Une fois, il
existait une oblitération septique de l’uretère.
a) Néphrite par obstacle au cours de l’urine, l’uretère
restant perméable. — Le plus souvent, il existe dans ces
néphrites, en plus de la dilatation de l’uretère, des bassinets
et des calices qui, à des degrés très variables, est
constante, un épaississement inflammatoire de ces conduits ;
parfois même, on voit des coudures, des plis valvulaires,
etc.

Lorsque la lésion n’est pas ancienne, le rein paraît avoir
conservé son volume normal, ou même, par la dilatation
du bassinet, il semble plus gros ; lorsque la lésion est
ancienne, le volume est moindre qu’à l’état normal.

Le rein se trouve entouré d’une couche de graisse ferme,
qui se continue avec une couche semblable, doublant le
bassinet. Cette lipomatose peut devenir excessive et même
envahir le tissu du rein, qu’elle pénètre en suivant les
vaisseaux.

La capsule du rein est, abstraction faite de cette couche
graisseuse qui la double, mince et presque toujours facile
à détacher du parenchyme rénal.

La surface du rein apparaît alors un peu bosselée avec
quelques dépressions souvent pigmentées se détachant sur
la couleur rosée de l’ensemble. Parfois, on voit des sillons
plus profonds, divisant le rein en trois ou quatre lobes, qui
présentent eux-mêmes des dépressions ou des granulations
plus fines.

Il est rare que ces reins scléreux soient lisses. Par-ci,
SCLEROSE67
par-là, irrégulièrement disséminés, on voit de petits kystes
transparents, dont la grosseur ne dépasse pas, en général,
celle d’un petit pois.

Dans l’observation XV, il existait un gros kyste multiloculaire.
Ces kystes sont revêtus d’un épithélium très aplati.

Parfois leur contenu est puriforme, ce qui est dû à la
desquamation et à la transformation graisseuse de leur
épithélium.

Signalons encore, à la surface du rein, de petites
accumulations de graisse, véritables lipomes miliaires, qui
peuvent être confondus avec des abcès.

A la coupe, le tissu rénal est ferme, presque dur si la
lésion est ancienne : on voit sur la section que le rein est
atrophié, et que cette atrophie porte surtout sur la substance
corticale qui est diminuée d’épaisseur, parfois jusqu’à
deux ou trois millimètres ; sa couleur est plus foncée que
celle de la substance pyramidale.

Les pyramides conservent, en effet, dans la très grande
majorité des cas, leur forme et leur apparence normale,
sauf toutefois qu’elles sont fortement striées en long. On
croit généralement que dans ces reins de néphrite ascendante
les pyramides s’aplatissent, qu’elles disparaissent et
sont remplacées par une surface concave qui coiffe les
calices dilatés : cela ne se voit que dans un nombre de faits
restreints, il suffit d’ouvrir avec les ciseaux chaque calice,
pour voir dans la très grande majorité des cas, que les
pyramides conservent leur forme.

Entre les pyramides, on voit dans quelques cas la graissé
suivre dans le rein le trajet des gros vaisseaux.

Le bassinet et les calices largement dilatés, à parois plus
ou moins épaissies et arborisées, contiennent de l’urine
trouble, purulente, rarement fétide, presque toujours acide
ou neutre dans les autopsies récentes.
68 NÉPHRITES ASCENDANTES
Cette urine contient des éléments épithéliaux, des cellules
de pus et des microbes. Il n’est pas rare de voir des urines
très louches devoir leur opacité aux bactéries, qu’elles
contiennent en très grande quantité, alors qu’il n’existe que
de rares globules de pus.

Au microscope, on distingue encore mieux qu’à l’oeil nu
la répartition irrégulière de la sclérose, qui atteint son
maximum au niveau des portions déprimées de la surface.

Au début, la sclérose est médullaire, mais presque simultanément
la substance corticale est prise. Il est dit dans les
livres que les bandes scléreuses partent en rayonnant des
pyramides et suivent, dans la substance corticale, les pyramides
de Ferrein.

Maintes fois, nous avons vu la sclérose présenter une
tout autre distribution :

Dans la substance médullaire, les tubes atrophiés ou dilatés
sont séparés par des bandes plus ou moins épaisses de
tissu conjonctif. Dans les pyramides de Ferrein la sclérose
est moindre, les tubes droits sont presque tous conservés
et larges, mais entre ces pyramides on voit le labyrinthe dont
les lésions beaucoup plus avancées contrastent avec celles
des pyramides de Ferrein. Le labyrinthe est atteint à ce
point, que, même à un très faible grossissement, on distingue
des travées conjonctives séparant les tubes atrophiés et
les glomérules rapprochés les uns des autres par l’affaissement
des tubes contournés.(PI.III, fig. i.) Lasclérosedébutepeutêtre
dans la pyramide, mais il est incontestable que les
lésions du labyrinthe ne font pas suite aux lésions médullaire
 ; qu’elles évoluent en même temps, souvent d’une
façon très rapide. Le fait important dans ces reins est la
sclérose corticale.

Les lésions de la sclérose dans la zone médullaire sont
bien connues : , dilatation des tubes, épaississement de la
SCLÉROSE 69
membrane, aplatissement de leur épithélium qui prend une
forme cubique, existence de cylindres hyalins, granuleux,
ou colloïdes ; dans une deuxième phase retrait progressif et
disparition des tubes étouffés par le tissu fibreux.

La notable résistance que les anses de Henle offrent à la
destruction est digne de remarque. Dans la substance corticale,
mêmes lésions. D’abord les tubes se dilatent, leurs
cellules, en s’aplatissant, deviennent très granuleuses, elles
perdent leurs limites et plus tard présentent des granula^
tions granulo-graisseuses dans leur protoplasma, ou bien
elles prennent la forme cubique indifférente. Peu à peu les
canaux contournés, enserrés dans le tissu conjonctif qui se
développe de plus en plus, finissent par disparaître presque
complètement et, dans les zones d’ancienne sclérose, on
ne trouve plus dans le tissu fibreux que quelques canalicules
à épithélium nucléaire, contenant pour la plupart des
cylindres colloïdes.

Par places, on voit un segment de canalicule rétréci par
la sclérose, tandis que, au-dessus, il se forme une dilatation
point de départ d’un petit kyste.

Les glomérules présentent d’abord un épaississement de
leur capsule, qui devient feuilletée, puis les cellules interstitielles
du bouquet vasculaire prolifèrent et sont le point
de départ de la transformation scléreuse du paquet vasculaire.
La sclérose marche ainsi tout à la fois dans la capsule,
qui enserre le paquet vasculaire dans un cercle fibreux
de plus en plus étroit, et dans le bouquet capillaire qui,
devenu fibreux lui-même, se trouve refoulé vers le point
d’entrée de Partériole afférente. Ainsi transformé en une
petite boule fibreuse, le glomérule reste longtemps indifférent
aux altérations des parties voisines, puis il finit par se
confondre avec le tissu qui l’entoure.

Il est rare de ne pas trouver dans un rein d’urinaire des
70 NEPHRITES ASCENDANTES
zones dans lesquelles un grand nombre de glomérules présentent
les lésions que nous venons de décrire ; mais,même
pour des corpuscules de Malpighi très rapprochés, les
lésions sont loin d’être toutes au même degré de développement.


Parfois même, dans les portions très sclérosées, quelques
glomérules présentent une dilatation kystique généralement
très prononcée ; le paquet vasculaire est refoulé et séparé
de la capsule épaissie par un liquide clair ou légèrement
grenu.

Toutes les lésions décrites des éléments sécréteurs du
rein, reconnaissent pour cause l’irritation qui, en agissant
sur le tissu conjonctif de l’organe, détermine sa prolifération
et sa transformation en tissu fibreux. Les minces cloisons,
qui séparent à l’état normal les canalicules de la
substance corticale, s’épaississent, et de place en place on
voit des traînées de cellules rondes qui donneront ensuite
naissance au nouveau tissu. Ces foyers embryonnaires indiquent
les points les plus irrités.

Pendant que ces modifications se passent dans le tissu
conjonctif, les artérioles, atteintes d’endartérite et de périartérite,
restent béantes à la coupe ; leurs parois sont
épaissies et leur calibre rétréci. Dans ces lésions artérielles,
comme dans la sclérose elle-même, il faut toujours tenir
compte des lésions produites par la sénilité, lésions dans le
détail desquelles nous ne pouvons entrer ici.

Il est très fréquent de voir, dans une zone assez large
autour des vaisseaux d’un certain calibre, et indépendamment
de leur tunique propre, des fibres musculaires lisses
qui en suivent le trajet. Jardet (i) les avait déjà décrites
dans sa thèse.
(i) JARDET. —Des lésions rénales consécutives à la lithiase urinaire. Thèse
de Paris, i885, p. 32.OBLITÉRATION SEPTIQUE 71
Une particularité, digne de mention, consiste en ce que
le tissu interposé entre les tubes et entre les glomérules du
rein présente parfois une sorte de dégénérescence muqueuse,
bien différente de l’oedème simple.

Cette altération du tissu conjonctif était très étendue dans
plusieurs de nos observations, et, pour bien la voir, il est
bon de chasser au pinceau les cellules épithéliales encore
contenues dans les canalicules.

Nous avons dit que les lésions étaient loin d’être régulièrement
réparties. C’est ainsi que, par endroits, on trouve
un groupe de canalicules largement dilatés, à épithélium
aplati, granuleux, entre lesquels il n’existe qu’un tissu oedémateux
 ; les lésions sont celles de la simple dilatation, et les
glomérules, mieux conservés, montrent souvent une desquamation
de leurs cellules endothéliales. Il existe d’autres
portions, souvent très voisines d’une zone de sclérose bien
avancée, dans lesquelles on voit une véritable hypertrophie
compensatrice. Les glomérules, énormes, représentent deux
ou trois fois leur volume normal et leur structure est conservée.


Les tubes urinifères sont dilatés, mais leurs cellules,
au lieu d’être aplaties, sont hautes, globuleuses, avec un
noyau bien arrondi situé près de la base, et un protoplasma
contenant quelques granulations. Ce sont des zones d’hypertrophie
compensatrice, portant à la fois sur les glomérules
et sur l’épithélium des tubes.
b) Oblitération septique de l’uretère. — L’observation III
en est un bel exemple. C’était un calculeux qui présentait
d’un côté un énorme rein amyloïde, cause de la mort ; de
l’autre côté l’uretère était oblitéré par un calcul qui avait
déterminé une coudure invaginante. Au-dessous de l’oblitération
le conduit était mince, souple, non dilaté, tandis
NEPHRITES ASCENDANTES
qu’au-dessus sa grosseur égalait celle de l’index et que ses
parois étaient épaisses, arborisées, enflammées. Tous ces
caractères se retrouvaient dans le bassinet largement dilaté
et continu, sans ligne de démarcation avec l’uretère. Le
rein très petit ne pesait, y compris le bassinet qui formait
plus de la moitié de la poche, que 45 grammes. Une lipomatose
assez abondante entourait la capsule qui se détachait
facilement de la surface lisse du rein.

Dans ce rein on voit que, pour la plupart, les pyramides,
tout en étant très racornies, ont conservé leur forme pointue ;
un certain nombre sont un peu érodées ou aplaties.
Cette différence est due sans doute au degré variable de
sclérose existant au moment de l’oblitération de l’uretère.
Lorsque cette sclérose est considérable, elle empêche, soit
l’aplatissement simple par la pression du liquide, soit la
destruction par sphacèle de la pointe des pyramides provoquée
par les microbes qui remplissent la portion terminale
des tubes collecteurs. Dans l’oblitération aseptique toutes
les papilles apparaissent en creux, car lorsque l’obstruction
se produit, il n’y a pas de sclérose vraie et les papilles se
laissent refouler par le liquide du bassinet. Il n’existe pas
non plus de microbes capables, par leur abondance énorme,
de causer la destruction gangreneuse, comme cela a lieu
dans certaines néphrites suppurées.

Dans l’oblitération septique, les pyramides sont circonscrites
par un cercle de vaisseaux sclérosés, et au-dessus
d’elles, la substance corticale amincie présente quelques
stries perpendiculaires à la surface.

Au point de vue histologique, on voit une sclérose énorme,
totale, des pyramides parcourues encore par quelques
canaux dilatés, pleins de cylindres colloïdes : ces tubes se
prolongent dans la pyramide de Ferrein et sont reconnaissablés
jusque près de la surface du rein. Le labyrinthe n’est
PATHOGENIE DE LA SCLEROSE 73
plus représenté que par une grande quantité de glomérules
fibreux, tassés, rapprochés les uns des autres : entre eux il
existe du tissu scléreux, dans lequel on distingue quelques
foyers de tissu embryonnaire. Quelques glomérules sont
légèrement kystiques ; les vaisseaux sont très sclérosés.

L’urine contenue dans le bassinet était très purulente,
elle contenait des microcoques et des bâtonnets.
Pathogénie de la sclérose
Il faut laisser de côté tous les malades qui sont morts
infectés et chez lesquels j’ai trouvé des organismes dans
le rein avec la sclérose simple et sans suppuration.
(Obs. XIII, etc.) On pourrait objecter dans ces cas que les
microbes sont venus après coup, que l’infection rénale,
même l’infection ascendante, est de date récente.

Mais il est deux malades dont l’observation vaut mieux
que la meilleure expérience.

Je viens de résumer l’histoire de ce malade qui présentait
des lésions scléreuses énormes, à la suite de l’oblitération
de l’uretère droit par un calcul, et de la rétention, audessus,
de l’urine contenant des microbes. Il est mort
d’une néphrite amyloïde du côté opposé, non d’infection
urinaire. Les organismes ne sont doncpas venus parla voie
sanguine. L’uretère ne communique pas avec là vessie:
donc les microbes ne viennent pas de monter ; ils existaient
d’avance dans l’urine retenue. Si maintenant on compare
les lésions de ce rein et celles d’un rein oblitéré aseptiquement,
on sera forcé d’admettre qu’il existe une différence
considérable entre l’irritation produite dans le tissu
conjonctif dans l’un et dans l’autre cas ; or à quoi attribuer
ce surcroît irritatif si ce n’est aux microbes qui sont là, dans
le bassinet du côté oblitéré ?

Dans une autre observation, le malade, un prostatique,
74 NEPHRITES ASCENDANTES
meurt subitement ; il n’avait pas d’infection générale, car le
sang, la rate, le foie restent stériles dans les cultures, et il est
impossible de découvrir des lésions d’embolie microbienne.
Dans le rein on trouve les lésions de la sclérose ascendante
telles qu’elles viennent d’être décrites, et par les cultures on
constate dans le parenchyme rénal le bacterium pyogenes.
La bactérie existe dans les deux reins.

En rappjochant ces deux faits de ce qui a été dit dans
l’introduction sur l’atténuation des virus et de l’expérience
décrite page 63, dans laquelle on voit un lapin présenter de
la sclérose, après avoir bien supporté l’injection urétérale
d’une culture atténuée du bacterium pyogenes, il paraît
impossible de ne pas admettre que la sclérose rénale des
urinaires est provoquée par les micro-organismes.

Il n’y a en somme rien qui doive nous choquer dans
cette idée de sclérose microbienne. Ne voit-on pas du
tissu fibreux dans les vieux tubercules anatomiques ? N’en
existe-t-il pas dans le rhino-sclérome, dans les tubercules
bacillaires fibreux, et ces lésions ne sont-elle pas admises
comme produit de l’action des microbes ? Pourquoi ne pas
admettre que des lésions analogues succèdent à des causes
du même ordre quand il s’agit du même tissu conjonctif ?

On a dit que la sclérose rénale est due à l’irritation conjonctive
occasionnée par l’urine sortie par transsudation des
canalicules ; mais cette hypothèse est insoutenable,car dans
les oblitérations aseptiques la même transsudation existe et
les lésions diffèrent.

Et comment expliquer dans cette hypothèse l’existence
des foyers embryonnaires qui, on le sait en pathologie générale,
sont la marque d’une irritation localisée ? Est-il
possible d’admettre une localisation pour la transsudation
de l’urine ?

Avec la théorie microbienne, on se rend bien compte de
REMARQUES CLINIQUES jS
ces foyers et on comprend encore que les substances solu--
bles sécrétées par les organismes, dissoutes dans l’urine,
aillent produire loin du foyer principal une irritation moins
vive. On comprend encore que les microbes acquérant
une virulence supérieure, se trouvant en plus grande quantité,
ou une nouvelle espèce d’organismes intervenant dans
le processus, la néphrite scléreuse se trouve transformée
en néphrite suppurée. Les foyers embryonnaires de la
sclérose ne sont que des abcès avortés ; les phagocytes ont
détruit les microbes et le tissu embryonnaire peut s’organiser
en tissu adulte.

C’est ainsi que l’étude anatomique nous donne la raison
des poussées aiguës observées en clinique, et que la transformation
de la néphrite scléreuse en néphrite suppurée
devient facile à comprendre.
Remarques cliniques sur les néphrites scléreuses.

L’étude clinique de ces malades a été trop bien faite par
notre maître, M. le professeur Guyon, pour que nous nous
attardions à décrire ici leur symptomatologie.

Nous dirons simplement que les poussées de fièvre à
grandes oscillations présentées par ces malades, correspondent
à des poussées de néphrite descendante à forme anatomique
variable : nous le démontrerons plus loin à propos
des néphrites descendantes.

Il existe des cas où la sclérose rénale est latente : même
le ballottement rénal de M. Guyon et la polyurie peuvent
faire défaut ; la quantité d’urine peut être normale et le
liquide ne présenter qu’un léger trouble. Les observations
XXVII, XXIX, XXX en sont des exemples. Dans ces
■ cas obscurs le diagnostic delà lésion rénale peut être établi,
je pense, par trois symptômes presque constants : l’albumi-
76 NÉPHRITES ASCENDANTES
■nu'rie ; la diminution considérable de la quantité d’urée ;
l’existence de cylindres rénaux dans les urines.
Albuminurie. — Chez presque tous les urinaires examinés
à ce point de vue, et ils sont bien plus nombreux que ceux
dont l’observation est rapportée dans ce mémoire, l’albumine
existe dans les urines et cela, bien entendu, en dehors de
la pyine. Il est très rare de voir dans le service de Necker
un malade rénal sans albuminurie. Cette albumine est
rétractile, indice, d’après M. Bouchard, de lésions rénales.

La quantité d’albumine varie beaucoup d’un malade à
l’autre ; certains n’en présentent que des traces ; un plus
grand nombre ont de 5o centig. à 1 gr. 5o d’albumine par
litre ; quelques-uns, très rares, dépassent deux ou trois
grammes par litre. Quand chez un urinaire on voit plusieurs
jours de suite l’albumine dépasser ces chiffres, on
peut dire qu’il ne s’agit pas d’une néphrite chirurgicale.
C’est ainsi que dans l’obs. III on voit i5 grammes d’albumine
par litre,et qu’à l’autopsie on trouve un rein amyloïde ;
que, chez un autre malade lithotritié par M. Guyon, la
quantité d’albumine variant de 6 à 8 grammes, une étude
minutieuse fit découvrir une néphrite interstitielle médicale.


Il est à remarquer que lorsque chez un urinaire on trouve
une quantité donnée d’albumine, 1 gr. par exemple, on
peut faire vingt, trente examens de suite sans qu’il existe la
moindre variation dans ce chiffre. Il existe en somme chez
les urinaires rénaux une albuminurie rétractile presque
constante, fixe et peu considérable (moyenne 5o cent, à
1 gr. par litre).
La diminution de la quantité d’urée est moins facile à
chiffrer, car il s’agit de vieillards, et la désassimilation normale
chez l’homme âgé varie beaucoup d’un individu à l’autre.
On peut prendre comme moyenne le chiffre de 12 g. 69
REMARQUES CLINIQUES77
par vingt-quatre heures indiqué par Roche dans sa thèse
comme représentant la quantité d’urée normale chez les
hommes âgés de cinquante-cinq à soixante-dix-huit ans.

D’après les examens répétés, pratiqués sur une vingtaine
de malades, dont les observations se trouvent à la fin de ce
mémoire, on peut’ dire que pendant un certain temps la
quantité d’urée diminue peu, puis, à mesure que la maladie
avance, l’urée est moins abondante. Ce fait est frappant dans
l’obs. XXIII. . Suivi dès "le mois d’avril, alors que son
cancer de la vessie était plus que douteux- comme diagnostic,
jusqu’à sa mort, le 7 octobre, ce malade avait, le
4 avril, 25 gr. d’urée par vingt-quatre heures, le 3o septembre
il n’en existait plus que 3 grammes.

Pendant la période, d’état, la quantité d’urée est en
moyenne de 8 à 12 grammes.
CARCINOSE PROSTATO-PELVIENNE (Obs. XXX).
Il est intéressant de voir dans les courbes que les lignes
- Albumine = de 20 à 60 cent, par litre d’urine.
Le trait ponctué se rapporte à l’uriné.78 NÉPHRITES ASCENDANTES
de l’urée et celles de la quantité d’urine marchent très souvent

d’une façon parallèle, c’est-à-dire que si la quantité
Albumine = 5o centigrammes par litre d’urine.PROSTATIQUE (Obs. XXfX).Albumine = s’est toujours maintenue à 1 gramme par litre d’urine.RÉTRÉCI (Obs. XXXVII).NEPHRITES SUPPUREES 79
d’urine augmente, l’urée elle aussi augmente d’une façon
proportionnelle : parfois, lorsqu’il y a une amélioration, la
courbe de l’urine descend, tandis que la courbe de l’urée
monte.

Dans les derniers jours, lorsque le malade va mourir, on
trouve de l’anurie et une très petite quantité d’urée : la
quantité d’urine descend dans ces cas à 4 ou 5oo gr., parfois
moins, contenant 3 ou 4 grammes d’urée.

Parfois cette anurie peut durer un temps assez long.

Nous ne pouvons d’après les observations établir un rapport
quelconque entre la fièvre et la quantité d’urée : dans
nos cas spéciaux, la première paraît ne pas influencer beaucoup
la seconde.
Les cylindres rénaux sont à peu près constants dans
l’urine des malades urinaires atteints de néphrite ; sur une
trentaine de faits, je les ai toujours vus. Il faut savoir que
ces cylindres sont très peu abondants dans la majorité des
cas, et que, parfois, on a besoin de faire plusieurs préparations
avant de les trouver. Cela peut avoir de l’importance
dans les cas latents mentionnés plus haut. Les cylindres
les plus ordinaires sont de la variété granulo-graisseuse :
quelquefois on voit des cylindres colloïdes ou hyalins.
20Néphrites suppurées
Les néphrites suppurées les plus ordinaires sont, au
début, des néphrites ascendantes ; mais très souvent les organismes
pénètrent dans le sang et s’éliminent par les reins :
on voit alors à la fois des lésions ascendantes et descendantes.
Il est impossible, sans s’exposer à des redites, de
séparer ces deux variétés, et je décrirai dans ce chapitre les
néphrites suppurées qui, au début, sont des néphrites ascendantes
: c’est dans ce sens que le nom de néphrite suppurée
ascendante est employé dans les lignes qui suivent.
NEPHRITES ASCENDANTES
ANATOMIE MACROSCOPIQUE. —■ Ces reins sont gros, le plus
souvent entourés d’une couche adipeuse ancienne. Il est
fréquent de trouver des reins pesant de 180 à 200 ou
23o grammes, ce qui, chez des vieillards, est un poids très
considérable. Dans l’obs. XIII, on voit un rein pesant
340 grammes.

Parfois le poids du rein est moindre qu’à l’état normal,
ce qui est dû à l’existence antérieure d’une sclérose prononcée.
J’ai bien souvent remarqué que les gros reins suppures
sont lisses et les petits irréguliers.

La capsule est le plus souvent un peu épaissie ; elle n’adhère
pas au rein, ou l’adhérence se trouve limitée à certaines
régions, surtout près du bassinet, ou au niveau des abcès
un peu anciens. Dans d’autres cas plus rares, la capsule est
très épaisse, intimement adhérente au rein, impossible
même à détacher. Dans son épaisseur, on trouve parfois de
petits abcès, ou bien encore on voit des collections purulentes
plus considérables, situées au-dessous de la capsule,
et qu’on ouvre en la séparant du rein. Parfois même on
trouve des abcès uniquement au-dessous de la capsule,
tandis qu’il n’en existe pas dans le tissu rénal lui-même.

La surface du rein, lisse ou bosselée, suivant le degré de
la sclérose préalable, est de couleur rouge sombre, et présente
des taches plus foncées, noirâtres, qui répondent souvent
aux dépressions scléreuses.

Très ordinairement, ces reins sont marbrés de rouge et de
gris, et il n’est pas rare de trouver à leur surface des abcès
miliaires crus ou ramollis, qui ne dépassent guère le volume
d’une lentille.

Quelques reins sont farcis de ces petits abcès, mais le
plus souvent il n’en existe que quelques-uns.
A la coupe, le tissu rénal est un peu mou ; la consistance
du rein diminue très rapidement après l’extirpation de l’or-
NEPHRITES SUPPUREES
gane. Les deux substances corticale et médullaire sont
presque toujours bien distinctes, et toutes deux contribuent
pour une part proportionnelle à l’augmentation de volume,
qui est réelle, indépendante de la dilatation presque constante
du bassinet.

L’aspect de la coupe présente deux variétés principales :
la néphrite infiltrée et la néphrite rayonnante. Dans la
néphrite rayonnante on voit la pyramide parcourue par des
stries perpendiculaires de couleur grise, qui se détachent
sur un fond rouge foncé ; même dans la substance corticale
on voit des traînées qui font suite aux rayons médullaires,
et d’autres, indépendantes, moins bien marquées, dont la
direction est perpendiculaire à la surface du rein. Quelques-unes
de ces stries sont plus larges, en forme de coin à
base périphérique. Cette base répond aux petits abcès miliaires
de la surface, qui, dans les reins que nous décrirons,
sont presque tous crus ; quelques-uns contiennent une gouttelette
de pus. Parfois, on distingue dans la coupe quelques
rares petits abcès rayonnes. En plus des stries purulentes,
il existe des ecchymoses tantôt rayonnées, tantôt très irrégulières
dans leur forme. Pourvoir ces détails il faut examiner
les reins quelques heures après la mort ; plus tard, ils sont
peu distincts ; même sur un rein enlevé deux ou trois heures
après la mort, l’aspect de la coupe change tellement, au bout
d’une demi-hejre, qu’elle n’est plus reconnaissable.

D’autres reins ont une couleur rouge sombre souvent
plus intense dans la substance corticale ; ou bien sur ce fond
se détachent des taches marbrées, grises, très irrégulières,
et des ecchymoses. Dans cette variété, qui répond à la
néphrite diffuse infiltrée, on voit souvent des abcès, plus
communs vers la substance corticale ou vers la base des
pyramides ; il est rare que ces abcès dépassent la grosseur
d’une lentille.

A 6-A
82NEPHRITES ASCENDANTES
Dans les deux variétés rayonnante et infiltrée, on trouve
parfois des papilles effacées par la dilatation qui existait
avant la suppuration ; mais, comme dans les reins scléreux,
les pyramides conservent le plus souvent leur forme. Il
n’est pourtant pas rare de voir les papilles plus ou moins
détruites, à sommet irrégulier, comme rongé, et même de
trouver,à moitié détachés de la pyramide, de petits lambeaux'
de tissu gangrené conservant encore la forme de la papille.
Il s’agit là d’une véritable nécrose microbienne, due à une
énorme accumulation de microbes dans les tubes et dans le
tissu cellulaire intertubulaire de la papille.
Le bassinet est toujours plus ou moins dilaté, ses parois
sont épaissies, arborisées, souvent de couleur ardoisée,
largement ecchymosées, à surface interne dépolie.
L’uretère présente les lésions variées de l’urétérite ascendante
: son volume est rarement moindre que celui d’un
crayon et très souvent il atteint la grosseur de l’index.
L’urine contenue dans le bassinet est infecte, sale, purulente,
fétide. Elle contient tout au moins autant de cellules
épithéliales du bassinet que de globules de pus, et une
prodigieuse quantité de microbes. Le plus souvent, ce sont
des bâtonnets et des coques divers ; mais, plus abondant à
lui seul que toutes les autres variétés ensemble, on trouve
le bacterium pyogenes. Je ne l’ai vu manquer dans aucun
des nombreux bassinets examinés (excepté les deux cas dans
lesquels l’infection était due au streptococcus pyogenes)  ;
cinq fois sur vingt-deux, il se trouvait à l’état de pureté.
Étude histologique et bactériologique.— Les lésions sont
exactement les mêmes que celles décrites à propos de la
néphrite expérimentale, sauf toutefois que presque toujours
la suppuration à lieu sur un rein, qui auparavant était
scléreux. Je renvoie à cette description, me limitant ici à
présenter quelques remarques.
NÉPHRITES SUPPURÉES 83
Comme chez le lapin, on peut très bien voir ici le mode
de réaction si différent de l’épithélium médullaire et de
l’épithélium cortical : tandis que le premier prolifère et
dilate les tubes qu’il remplit, le second présente à peine
quelques traces d’irritation (coloration plus vive du noyau) 
et subit des lésions dégénératives (état granuleux du protoplasma,
granulations graisseuses, confusion des limites
cellulaires, desquamation épithéliale).

La leucocytose présente deux variétés qui correspondent
à un mode variable de distribution des micro-organismes :
elle présente des foyers, ou bien elle est infiltrée.

Le centre des foyers est le plus souvent un tube dilaté
par les microbes : on le voit entouré de cellules embryonnaires
entre lesquelles les organismes commencent à se
répandre ; d’autres fois, on voit un vaisseau, rempli de bactéries,
au centre du foyer embryonnaire (il s’agit d’une
embolie)  ; ou encore les leucocytes se répandent autour
d’un glomérule qu’ils pénètrent bientôt. Dans ce dernier cas,
les microbes se trouvent surtout à la périphérie du glomérule,
quelques-uns occupent l’espace libre entre le bouquet
vasculaire et la capsule.

On trouve, le plus souvent, en même temps, ces trois
variétés de foyers : canaliculaires, périglomérulaires et
vasculaires ; ces derniers sont les plus rares. Quelle que soit
le siège initial du foyer purulent, les microbes, et les leucocytes
à leur suite, se répandent dans la zone qui l’entoure,
ils pénètrent dans l’intérieur des tubes voisins dont les
cellules dégénérées se confondent bientôt dans la masse
commune. Les glomérules, alors même que l’infiltration
débute autour d’eux, résistent plus longtemps, mais ils
finissent aussi par ne plus être reconnaissables.

Pendant que ces phénomènes envahissants se passent à la
périphérie, les éléments du centre deviennent granuleux,
84 NÉPHRITES ASCENDANTES
leur noyau se colore à peine et leur protoplasma présente
des granulations ; ce sont des cellules dégénérées, peptonisées
par les produits de sécrétions des microbes. Le pus se
trouve constitué et seuls les organismes producteurs vivent
encore : mais bientôt le milieu étant épuisé, les microbes
disparaîtront eux aussi, peptonisés par leurs propres ptomaïnes.
C’est pourquoi, quand on étale sur une lamelle une
goutte de pus de formation récente, les organismes sont
nombreux, tandis que dans les foyers plus anciens on ne
peut apercevoir que leurs débris.

Dans la forme infiltrée on trouve aussi quelques foyers,
le plus souvent médullaires, mais ce qui domine c’est l’infiltration
diffuse à grande surface.

De larges étendues suppurent à la fois, et dans certaines
portions on distingue dans le tissu détruit, sur le fond gris
des leucocytes morts, des taches plus sombres qui dessinent
les contours des épithéliums détruits. Rien ne peut mieux
faire comprendre la raison de cette forme, que l’expérience
déjà citée du lapin n° 14. On voit les microbes suivre les voies
lymphatiques et se répandre entre les tubes : plus tard les
leucocytes occuperont cette place, la nutrition ne sera plus
possible dans ce milieu empoisonné, mal irrigué, et la nécrose
totale en sera la conséquence.

TOPOGRAPHIE DES MICROBES. — J’ajoute à ce qui a été dit
plus haut (p. 56) quelques remarques sur la localisation des
organismes dans les différentes variétés d’infection simple
ou combinée.

Dans l’infection simple par le bacterium pyogenes (PI. Il) ,
de beaucoup la plus fréquente, les organismes se rencontrent
dans les tubes médullaires et corticaux formant de gros
amas, dans les espaces lymphatiques et dans les glomérules ;
ici ils occupent l’espace clair entre la capsule et les
vaisseaux, pénètrent entre ceux-ci et traversent la capsule.
NEPHRITES SUPPUREES
Parfois on voit un grand nombre de bacilles autour et
en dehors de la capsule. Dans cette infection, comme dans
toutes les autres, le nombre de glomérules présentant des
microbes dans leur intérieur est restreint. On voit aussi des
embolies microbiennes. Au-dessous de la capsule du rein
on trouve parfois quelques petits abcès et, partis de ce
foyer, les bacilles pénètrent dans les espaces lymphatiques
de la capsule. Quand il existe des abcès capsulaires, on voit
les bactéries accumulées dans les foyers suppures.

Dans l’infection par le streptococcus pyogenes (PI. IV,
fig. i, 2 et 3) , on voit l’ascension jouer un rôle moins considérable
: ce microbe se propage surtout par les voies sanguine
et lymphatique. Sur deux cas que nous avons pu étudier,
dans l’un il n’existait pas d’ascension ; les chaînettes
avaient suivi exclusivement la voie circulatoire. (Obs. XVII.) 
Dans le second cas (Obs. XXIII) , on trouve quelques organismes
vers la pointe des pyramides, mais ils sont très rares
au niveau de leur partie supérieure ; par contre on les trouve
très nombreux, disséminés, sans foyer déterminé, entre les
tubes de la substance corticale et dans leur intérieur. Les
vaisseaux présentent des caillots dans l’intérieur desquels on
trouve les chaînettes. On, en voit en outre dans la capsule,
surtout près delà surface du rein, ils logent dans les espaces
lymphatiques élargis par l’oedème ; dans certains endroits
on suit assez bien une traînée de chaînettes^ depuis le rein
jusque dans l’épaisseur de la capsule. Dans ce cas il existe
des lésions rénales suppurées fort avancées, quoique encore
sans pus collecté (il s’agit de ce qui a été décrit plus haut
sous le nom de forme infiltrée) , tandis que dans la capsule il
se trouve à peine quelques petits foyers embryonnaires.
L’infection capsulaire est donc postérieure à l’infection
rénale et se trouve sous sa dépendance.
86 NÉPHRITES ASCENDANTES
Dans les infections combinées, on observe des résultats
analogues à ceux qui ont été décrits plus haut dans les
néphrites expérimentales, et en outre quelques particularités
suivant les microbes associés.

i° Bacterium pyogenes et microcoques. — Dans les observations
appartenant à cette variété, le bacterium domine :
une fois les microcoques n’ont été décelés que par la culture
(Obs. XVI) , une autre fois on ne les voyait guère que vers
le sommet de la pyramide (Obs. I) , dans les deux autres cas
les microcoques étaient plus nombreux : on les voyait jusque
dans les tubes corticaux et ils avaient même pénétré dans
le sang. (Obs. XII.) 

2° Bacterium pyogenes et un autre bacille. (PI. I, fig. 5.) 
— (Le bacille est cette petite bactérie plus grêle que le bacterium,
liquéfiant la gélatine et se colorant par le Weigert
ordinaire dont j’ai déjàparlé.) Trois fois j’ai trouvé ce bacille
associé au pyogène. Une fois (Obs. XIII) il était aussi abondant,
peut-être même plus abondant que lui, et tous deux
ils avaient pénétré dans la circulation générale. Cela est
démontré par les cultures du sang et par l’existence cfembolies
doubles, les unes formées par ce bacille, les autres
par le bacterium. Dans les canalicules du rein on voyait les
deux organismes colonisant séparément.

Dans une autre observation (Obs. XIV) le bacterium
domine, mais il existe un certain nombre de foyers médullaires
et corticaux dé l’autre bacille.

3° Bacterium pyogenes et streptococcus pyogenes. — Je
n’ai étudié qu’un seul cas de ce genre. (Obs. XIX.) 

Les deux organismes avaient pénétré dans le sang où j’ai
pu les trouver même du vivant du malade : dans le rein,
le streptocoque ne se trouvait guère que dans les caillots
emboliques des vaisseaux, quelques chaînettes traversaient
les parois pour gagner les tissus voisins. On n’en voyait
PÉRINÉPHRITE SUPPURÉE 87
pas dans les tubes médullaires, ce qui se comprend fort bien
d’après ce que nous savons sur la difficulté d’ascension de
cet organisme. Il est probable que l’infection bacillaire existait
déjà lorsqu’est survenue l’infection par le streptocoque :
cette dernière présente en effet une évolution beaucoup
moins avancée, car le nombre de chaînettes- existant dans
les embolies est peu considérable.

3° Périnéphrite suppurée

Réunissant ici ce qui a déjà été dit sur la périnéphrite
suppurée, nous voyons que les bactéries contenues dans le
rein peuvent passer, en suivant les espaces lymphatiques,
dans le tissu conjonctif de la capsule, et inversement que,
en partant du tissu périrénal, les microbes peuvent pénétrer
dans le rein.

Ces deux propositions sont démontrées par l’observation
humaine et par l’expérimentation.

D’un autre côté, nous avons vu que les organismes contenus
dans le bassinet traversent facilement ses parois. Dans
les abcès capsulaires etsous-capsulaires dont j’ai parlé plus
haut, la bactérie pyogène existait à l’état de pureté et elle se
trouvait en même temps dans le rein.

En outre, nous avons publié avec M. Halle une observation
d’abcès périnéphrétique dont le pus contenait le même
organisme à l’état de pureté : cela se comprend bien d’après
les faits nouveaux que j’apporte ici, car un abcès périnéphrétique
n’est en somme qu’un grand abcès capsulaire. On
trouvera un fait de transition dans l’observation XX.

D’après ce qui précède, il me semble démontré que les
abcès périnéphrétiques d’origine rénale sont dus à la propagation,
par voie lymphatique, des microbes contenus dans
le rein ou dans les bassinets.

Souvent, ils reconnaissaient pour cause le bacte-
88 FIEVRE ET SUPPURATION
num pyogenes seul ou associé à des microcoques. Il ne
faut pas dire toujours, Car les expériences décrites plus
haut, et l’observation XXIII, enseignent que le streptococcus
peut suivre le même chemin ; les petites accumulations
embryonnaires de la capsule étaient, en somme, dans- ce
cas, des abcès microscopiques.
Remarques cliniques sur la fièvre et la suppuration
Je n’étudierai que la fièvre, laissant de côté la symptomatologie
des néphrites suppurées, si bien établie par
M. Guyon. L’enseignement de notre maître se trouve confirmé
en tous ses détails par les observations étudiées ici.

La fièvre est, dans le cas particulier du moins, l’ensemble
des phénomènes de réaction de l’organisme contre
l’invasion microbienne.

J’ai dit plus haut qu’elle manque souvent lorsqu’il existe
de la suppuration rénale ; j’ajoute qu’il n’existe aucune relation
de cause à effet entre ces deux phénomènes. Tous
deux sont des manifestations de la réaction de l’organisme :
dans le rein, la réaction, représentée parla lutte des phagocytes
contre les microbes, aboutit à la suppuration, et, dans
l’ensemble de l’économie, la réaction se manifeste par les
symptômes généraux de la fièvre. Souvent, chez l’urinaire,
la réaction locale, la suppuration, existe seule ; parfois aussi
la réaction générale, la fièvre, est le seul phénomène, la
suppuration rénale manque.

Essayons de le démontrer. Sur vingt observations avec
autopsie histo-bactériologique étudiées à ce point de vue,
cinq ne présentent pas de néphrite suppurée (Obs. XIX,
IV, VI, XI, XVII) , et chez tous la fièvre est vive, indiquant
une intoxication grave ; sur ces cinq malades, quatre présentent
des lésions rénales descendantes, produites par
l’élimination des microbes contenus dans leur sang, comme
FIÈVRE ET SUPPURATION 89
cela est prouvé par les cultures faites avec ce sang. Une
fois, il n’existe même pas de lésion rénale ; à la suite de
Turétrotomie interne, le malade meurt en douze heures,
avec4i°detempérature ; or, dans son urètre et dans sa vessie,
la bactérie pyogène qui l’a tué existait à l’état de pureté ; on
la retrouvait dans le sang et dans les organes. Dans tous
les cas, du reste, les microbes du sang ont été retrouvés
dans les urines.

Cela prouve que l’infection générale est, chez les urinaires,
la conséquence de la pénétration dans le sang des
organismes contenus dans l’urine. S’il fallait encore une
preuve, je rappellerai les expériences de néphrites déjà
étudiées ; si l’animal meurt spontanément, le microbe
injecté dans l’uretère se trouve dans le sang du coeur ; si
l’animal est sacrifié, il peut se faire que la lésion soit
encore toute locale. Si, au lieu de faire l’injection dans
l’uretère, on la fait dans la vessie et qu’en même temps on
pratique une plaie vésicale, l’animal meurt par infection
générale sans présenter de lésions rénales.

Sur les quinze observations de néphrites suppurées, huit
fois le malade meurt après une longue période d’apyrexie,
sans la moindre élévation de température (Obs. I, II, V,
X, XIII, XVIII, XVI, VIII)  ; on trouve dans ce nombre
les reins les plus suppures. Sur sept malades restants, trois
ont présenté une élévation de température ultime durant
respectivement un, deux et trois jours (Obs. XXI, XXII,
XXIII)  ; elle marque la pénétration des microbes retrouvés
dans le sang deux fois sur trois. Ces trois malades étaient
âgés de 70, 60 et 54 ans ; ce dernier, arrivé au dernier
degré de la cachexie, avait un cancer vésical. Les quatre
autres malades fébricitants (Obs. VII, XII, IX, XX) ont
présenté cette fièvre à grandes oscillations, décrite comme
symptôme de la néphrite suppurée ; l’un d’eux était un

go FIÈVRE ET SUPPURATION
enfant de 4 ans et demi, deux avaient moins de 60 ans ;
un seul, âgé de 73 ans, était un vigoureux vieillard de la
campagne ; deux fois sur quatre le microbe pathogène est
retrouvé dans le sang.

Ces chiffres démontrent :

i° Que la fièvre est due à la pénétration des organismes
dans le sang ; ,
20 Qu’elle existe sans lésion rénale suppurée (cinq fois
sur douze)  ;

3° Que dans plus de la moitié des cas elle manque dans
la néphrite suppurée des vieillards (huit fois sur quinze)  ;
40 Que lorsqu’elle existe elle se manifeste par une élévation
de température durant quelques jours chez les
malades non épuisés ; de un à trois jours chez ceux qui
sont épuisés par l’âge ou la cachexie (cancer).

Étudions maintenant pourquoi la fièvre manque dans certains
cas et pourquoi elle existe dans d’autres. Il faut étudier
les deux facteurs nécessaires à la production de la
fièvre : i° le microbe ; 20 la capacité de réaction de l’organisme.


(a) Le microbe. — Lorsque les micro-organismes sont
très virulents, on peut voir la fièvre survenir, même chez des
malades épuisés ; c’était le cas des trois malades cités plus
haut.

C’est là une règle générale applicable à toutes les variétés
d’infection urinaire, puisque sur ces trois malades l’un appartient
à l’infection simple par le streptococcus pyogenes,
les deux autres à deux variétés d’infections combinées.

Si nous prenons l’ensemble de nos observations, il est
facile de démontrer que le même organisme chez des malades
différents, agit d’une façon dissemblable sous le point de
vue de la fièvre ; je citerai deux exemples de chaque
variété :
FIÈVRE ET SUPPURATION giInfection simple par le bacte- ( Obs. VIII. — Sans fièvre.rium pyogenes. ( Obs. IX.—Avec fièvre.' Obs. XXIII. — Simple élévation ter-.
Infection simple par le strep- 1 r ' 1toooccus pyogenes. j 0bs. XVII. _ Fièvre.( Obs. XVI. —Sans fièvre.Infection combinée. „, VIT T ?->( Obs. XII. — Fièvre.
Ci-joint les courbes de ces malades détachées des observations.


Ce qui précède nous enseigne que toutes les variétés
d’infection peuvent ou non être fébriles, et cela de par la
virulence du micro-organisme causal ; mais en comparant
les courbes des différentes variétés on observe quelques
particularités. C’est ainsi que sur onze malades à infection
simple par le bacterium pyogenes, six ont de la fièvre et
cinq n’en ont pas.

La proportion est à peu près la même pour les infections
combinées, où nous trouvons quatre fébricitants sur sept
Infection simple par le bacterium pyogenes.92 FIEVRE ET SUPPURATION
malades. Dans les deux cas d’infection pure par le streptocoque,
la fièvre a existé et nous la trouvons encore dans le
seul cas d’infection combinée avec ce microbe que nous
ayons observé : chez ce dernier malade la fièvre ne dure
qu’un jour, le malade étant trop épuisé par un cancer de la
vessie.

L’infection par le streptocoque paraît donc plus constamment
fébrile, elle se rapproche plutôt de l’infection chirurgicale
ordinaire que de l’infection par le bacterium pyogenes,
mais elle subit quand même l’influence du terrain,
puisque dans un cas la pénétration des chaînettes dans le
sang n’a pu produire qu’une élévation ultime de 2>g°.

(b) Le malade. — La question de virulence est toujours
là pour empêcher de tirer des conclusions trop absolues,
mais de l’analyse des observations citées, il ressort avec la
dernière évidence que la réaction de l’organisme varie suivant
les conditions particulières de l’individu, la virulence
des microbes restant la même.

Prenons deux exemples pour la bactérie pyogène. Le
malade de l’obs. VIII meurt sans fièvre ; le bacille
est retrouvé pur dans le sang et se montre très virulent dans
les expériences sur les animaux. Un autre malade, celui
de l’obs. XII, présente des phénomènes fébriles intenses, le
bacille pris dans le sang est, comme celui du cas précédent,
très virulent pour les animaux.

On peut donc observer avec des virulences analogues des
effets dissemblables. Expérimentalement on sait que pour
les organismes pathogènes, à virulence égale, l’animal le
plus jeune présente une intoxication plus intense.

L’urinaire est presque toujours un vieillard, et si l’on
étudie en détail chaque observation, on verra que l’âge joue
un grand rôle dans les manifestations fébriles. '

Tous les malades cités ici et qui n’ont pas eu de fièvre

étaient âgés de soixante-huit ans et au-dessus. Deux
d’entre eux n’avaient que cinquante-neuf et soixante-deux

ans, mais tous deux, très cachectisés, avaient un cancer
de la vessie. C’est qu’en effet, l’âge n’est qu’une des
(Obs. XVII) (Obs. XXIII) Infection simple par le streptococcus pyogenes.94FIÈVRE ET SUPPURATION
conditions du problème. La vieillesse intervient parce
qu’elle produit une cachexie ; si celle-ci est amenée
par d’autres conditions, le résultat sera le même : le défaut
de réaction ou la réaction incomplète de l’organisme à

l’état morbide d’un de ses organes (indépendance fonctionnelle) 
ou même à l’infection du sang.

Encore un exemple : le malade de l’observation XXIV entre
dans le service, en mars 1888, avec un cancer de la vessie
au début. Pendant son long séjour à l’hôpital, il présente des
phénomènes fébriles à différentes époques. Lentement, il
s’affaiblit. Au début, la polyurie atteignait quatre litres, la
quantité d’urée s’élevait à vingt-six grammes par jour ; pendant
les deux derniers mois de sa vie, la fièvre disparaît,
la quantité d’urine descend à un litre et l’urée se réduit à
quatre grammes. Le 10'octobre, le malade meurt presque
anurique avec une petite élévation de 3g° durant une seule
(Obs. XVI) (Obs. XII) Infection combinée.FIÈVRE ET SUPPURATION 9 5
après-midi. A l’autopsie, ses reins étaient largement suppures,
les microbes existaient dans le sang. Lorsque la santé
générale était bonne, le malade réagissait,puis, l’organisme
vieilli, tombé en déchéance n’a plus lutté contre l’invasion
ultime.


B. — NÉPHRITES DESCENDANTES

Le caractère général de la fièvre des urinaires est de procéder
par poussées ; or, nous venons de l’établir, ces accès
fébriles reconnaissent pour cause la pénétration des
microbes dans le sang et l’action des substances solubles
qu’ils produisent. L’élimination des micro-organismes par
les reins détermine des lésions variables ; on peut les
distinguer en trois groupes, suivant les formes cliniques
présentées par la fièvre qui les accompagne souvent, et qui
traduit, non pas la lésion rénale, mais bien l’intoxication
générale qui la produit.

i° Forme foudroyante, ne durant que quelques heures
— congestion ou hémorragie parenchymateuse du rein ;

2° Forme aiguë, durant de deux à six ou sept jours —
lésions rénales diffuses avec prédominance hémorragique ;
de diapédèse ; — épithéliale ;

3° Forme subaiguë plus ou moins prolongée ; abcès miliaires.


Ces différentes variétés, qui présentent une grande analogie
avec les néphrites médicales, sont bien connues au
point de vue clinique : au point de vue anatomopathologique
elles n’ont pas été étudiées, je crois, chez les
urinaires.

Les observations de ce mémoire_j ;ontiennent plusieurs
98 NÉPHRITES DESCENDANTES
exemples dont les principaux caractères seront résumés dans
ce chapitre.

Avant de décrire les altérations anatomiques, il faut bien
dire qu’elles peuvent toutes être observées comme lésion
ultime chez les urinaires apyrétiques. .Le plus souvent, la
fièvre existe en même temps, car la pénétration des organismes
dans le sang, condition préalable, nécessaire de ces
néphrites, provoque d’habitude la réaction générale ; mais
cette réaction peut manquer, comme je l’ai vu chez trois
malades qui contenaient les bactéries dans leur sang (Observations
II, V, et VIII).

i° Forme suraiguë

Lorsque la mort survient en quelques heures, le rein ne
présente d’autres lésions que celles de la congestion simple
ou hémorragique. Chez les urinaires, on peut voir de ces
morts presque subites à la suite d’interventions chirurgicales
même légères. Le traumatisme facilite l’introduction des
micro-organismes et, très probablement, favorise l’absorption
des poisons déjà produits par eux et qui se trouvent
dans l’urine.

Un fait très probant est celui du malade de l’observation
IV, car chez lui il n’existait pas de lésions rénales
antérieures pouvant embrouiller l’étude des altérations anatomiques.


C’était un homme, jeune encore, présentant un rétrécissement
traumatique de l’urètre. A la suite de l’urétrotomie
interne, sans sonde à demeure, il fut pris, une heure et
demie après l’opération, d’un violent frisson. La température
monta à 4o°2, de nouveaux frissons se présentèrent
dans la journée, et le soir, douze heures après l’opération,
le malade mourut.

Il n’est pas besoin de longue discussion pour établir la
FORME SURAIGUË 99
cause de la mort, car en- arrière du rétrécissement existait
un clapier urétral dont le pus contenait à l’état de pureté le
bacterium pyogenes, bactérie qui fut retrouvée quelques
heures après la mort, dans le sang, dans les reins et dans
les urines du bassinet. Que le microbe soit la cause de la
mort, cela est démontré par sa généralisation à l’état de
pureté et par son existence préalable au niveau de la plaie.
Que la pullulation indubitable de cet organisme soit la
seule cause de la mort, ou, ce qui est plus logique, que la
terminaison fatale soit due à cette pénétration et à l’action
des ptomaïnes contenues dans l’urine, c’est une discussion
théorique qui peut être laissée de côté.

Les reins de ce malade, très soigneusement étudiés, n’ont
pas montré de lésions récentes. Quelques ecchymoses souscapsulaires
légères et une forte congestion existaient dans ces
organes comme dans les autres viscères. Cette absence de
lésions rénales cadre bien avecla rapidité foudroyante de l’intoxication.
Parfois on observe des hémorragies interstitielles
d’autant plus abondantes que le rein était déjà au préalable
plus altéré. Ces hémorragies siègent surtout dans la substance
corticale ; le sang s’infiltre entre les tubes, il pénètre
dans leur intérieur (cylindres hématiques) , il entoure les
glomérules ; dans l’intérieur de ceux-ci,il existe aussidu sang
qui provient de la rupture des vaisseaux intraglomérulaires.
Ces hémorragies sont plus fréquentes dans les zones
sclérosées du rein et dans le voisinage des glomérules
fibreux ; on comprend cette particularité, car la pression du
sang doit être bien plus forte au niveau de l’artériole afférente
d’un glomérule imperméable. Ce siège des hémorragies
dans les régions les plus sclérosées explique pourquoi
on trouve souvent des taches ecchymotiques au niveau des
points déprimés de la surface du rein (PI. III, fig. 2).

Expérimentalement, il est facile de produire, avec le
NEPHRITES DESCENDANTES
bacterium pyogenes, l’infection générale foudroyante, en se
servant pour l’inoculation, d’une source très virulente.
Dans ces cas, les organismes se retrouvent dans le rein
comme dans les autres organes, mais au microscope on ne
yoit d’autres lésions que celles de la congestion, et, dans
certaines expériences, quelques petites hémorragies corticales
et des lésions épithéliales.

2° Forme aiguë

Si l’intoxication générale est moins rapide, pour peu que
l’élimination des organismes par le rein ait une durée de
deux à trois jours, on observe des lésions rénales diffuses,
dont il existe'trois variétés bien distinctes, suivant la prédominance
de tel ou tel phénomène. Souvent ces altérations
existent simultanément.

Dans tous ces cas, à l’oeil nu, le rein paraît simplement
congestionné, il est rouge, un peu gros, et, enlevé cinq ou
six heures après la mort, il saigne à la coupe. Les altérations
que je décris ont été prises pour de simples congestions
rénales.
a) Forme à prédominance hémorragique. — Elle répond
. à la description faite à propos de l’intoxication foudroyante.
b) Forme à prédominance épithéliale. — En prenant toujours
comme type un rein sans lésions antérieures, on voit
(Obs. VI et XII) que les lésions de la substance corticale
sont prédominantes. Les vaisseaux sont gorgés de sang.
L’épithélium. des tubes contournés est trouble ; les cellules,
granuleuses, laissent mal voir leur noyau, et dans le protoplasma
on distingue des granulations graisseuses.

Dans certains tubes on ne distingue plus les limites cellulaires ;
d’autres sont remplis de cellules desquamées ou contiennent
des cylindres. Les glomérules sont irrités ; les
cellules de l’endothélium de la capsule prolifèrent et se
FORME AIGUË - 101
desquament, le bouquet vasculaire est plein de noyaux
interstitiels et, dans l’espace qui le sépare de la capsule, on
voit parfois un petit épanchement sanguin ; plus souvent
le paquet vasculaire, gonflé, s’applique contre Tendothélium.
Le tissu conjonctif intertubulaire est sain, seules
les cellules migratrices sont plus abondantes qu’à l’état
normal.

Toutes les lésions peuvent être limitées aux tubes contournés
et à une légère prolifération de l’épithélium des
tubes droits de la substance corticale, ou bien la substance
médullaire est prise elle aussi. Le malade de l’observa^
tion VI présente dans un rein des lésions uniquement
corticales, et, dans l’autre rein, des lésions médullaires
moins avancées que les corticales. Cela paraît bien indiquer
que les lésions descendent de haut en bas.

Dans la substance médullaire, on remarque la même
intégrité du tissu conjonctif que dans la portion corticale,
mais les épithéliums réagissent en se multipliant et en
prenant la forme cubique. Souvent on voit des cylindres
granuleux ou hyalins dans les tubes droits et même dans
les anses de Henle.

(c) Forme avec prédominance de diapédèse (PL III, Fig. 3).
— Comme les précédentes, cette forme peut se voir sur
des reins sains jusqu’alors, mais plus souvent elle existe
dans les reins atteints antérieurement de néphrite scléreuse,
et volontiers la diapédèse est à son maximum autour
et dans le voisinage des glomérules. Ce'siège est explicable
par les raisons données déjà pour les localisations hémorragiques
 ; c’est au niveau de l’endroit où les vaisseaux se
trouvent oblitérés que la pression est plus forte ; là aussi, le
courant doit se ralentir à la périphérie du vaisseau encore
perméable, et l’accumulation des microbes et des globules,
puis la diapédèse de ceux-ci devient plus facile. On’
NEPHRITES DESCENDANTES
voit très bien les détails de cette forme diapédétique dans
les préparations de l’obs. X.

Lorsque l’infiltration des globules blancs se fait auprès
d’un glomérule perméable, on voit les leucocytes traverser
la paroi de la capsule ; ils pénètrent aussi dans l’intérieur
des tubes contournés.

Quand on étudie ces lésions anatomiques et que l’on
sait combien il est fréquent de voir chez les urinaires, à des
intervalles variables, des poussées avortées d’infection, on
ne peut s’empêcher de penser que l’organisation en tissu
adulte de ces foyers embryonnaires doit jouer un certain
rôle dans la distribution irrégulière de la sclérose.

3° Forme prolongée

De la diapédèse à la suppuration, il n’y a qu’un pas ; si
l’infection se prolonge, la destruction des leucocytes et des
éléments du tissu survient (Voir page 7) , et le pus se
trouve constitué.

Ces foyers de suppuration se font autour des embolies
microbiennes, faciles à constater par les procédés de coloration.
L’infection par le streptococcus pyogenes prête bien
à l’étude du mode de formation de l’embolus ;on peut en
suivre les différentes périodes. Au début, les chaînettes se
trouvent contre la paroi du vaisseau dans un reticulum de
fibrine, le vaisseau est encore perméable, plus tard il se
forme un caillot et on voit les organismes pénétrer entre
les globules et s’y multiplier de plus en plus, jusqu’à ce
qu’ils remplissent complètement la cavité du vaisseau ; déjà
quelques-uns se répandent autour du vaisseau dont ils
traversent la paroi, les leucocytes arrivent et forment une
couronne embryonnaire à Pembolus, puis la suppuration
survient. C’est ainsi que se forment les abcès miliaires
emboliques ; parfois ces abcès ont, dans les pyramides,
FORME PROLONGÉE Io3
une forme allongée, ce qui est dû à ce que Pembolus primitif
est plus ou moins prolongé dans le capillaire radié.
Dans la substance corticale, la forme des abcès est pyramidale
à base périphérique, suivant encore ici la distribution
des vaisseaux, ou bien elle est arrondie. Quand ils
siègent dans l’épaisseur même du parenchyme cortical, tous
les abcès miliaires des reins ne présentent pas ce même
mode d’origine ; rappelons que dans les néphrites suppurées
ascendantes, la portion périphérique des colonnes rayonnées
purulentes péritubulaires forme de petits abcès
miliaires.

Le plus souvent, on rencontre dans le même rein les
lésions suppurées ascendantes et descendantes sur lesquelles
j’ai déjà insisté. Dans un certain nombre de cas, on peut
voir uniquement des abcès miliaires emboliques semblables
à ceux qu’on produit parfois chez le lapin, dans le rein du
côté opposé à la ligature urétérale, après injection de
cultures microbiennes. Même dans ces cas, les microbes se
répandent dans le tissu du rein, ils pénètrent de dehors en
dedans dans l’intérieur des canalicules et vont former des
nouveaux foyers, centres de suppuration.

Conclusions
La conception d’ensemble qui se dégage de ce travail
peut être résumée dans les propositions suivantes :

En cas d’obstacle au cours de l’urine, il existe une
période aseptique caractérisée par la dilatation, puis par
l’atrophie des canalicules du rein accompagnée d’un léger
degré de sclérose non inflammatoire. On peut même voir,
chez les urinaires, des oblitérations aseptiques semblables
à celles produites expérimentalement.

A un moment donné, le plus souvent par le fait du chirurgien,
les organismes pénètrent dans la vessie et y pullulent ;
les lésions deviennent infectieuses.

Le microbe qui joue le principal rôle est le bacterium
pyogenes qui, à lui seul, cause seize infections sur vingtcinq
 ; les neuf autres ont été produites : sept fois par la
même bactérie associée à un bacille, à des microcoques, ou
au streptocoque pyogène, deux fois par le seul streptocoque.


• L’infection locale du rein, comme l’infection générale,
peut donc être simple, produite par une seule espèce de
106 CONCLUSIONS
microbes, ou combinée, résultant de l’action de plusieurs
espèces agissant d’une façon simultanée.

Les microbes arrivent au rein par la voie ascendante urétérale,
ou par la voie descendante circulatoire.Très souvent
les lésions sont à la fois ascendantes et descendantes.

Dans le rein, les micro-organismes se propagent par les
canalicules et par les espaces lymphatiques ; ils peuvent, en
suivant cette dernière voie, sortir du rein ou du bassinet et
produire des abcès pêrirénaux.

Quand les organismes arrivent au rein par la voie ascendante,
ils produisent, suivant leur virulence : (a)  la sclérose
simple, avec foyers embryonnaires sans suppuration  ;(b)  la
néphrite suppurée.

Dans les cas de sclérose latente, même sans polyurie, le
diagnostic de la lésion peut être établi par la présence
simultanée de trois symptômes presque constants : l’albuminurie,
en général légère, la diminution de la quantité
d’urée, la présence de cylindres dans les urines.

La fièvre urineuse est due à la pénétration des microbes
dans le sang et à la réaction de l’organisme ; si celui-ci est
affaibli par l’âge ou par la cachexie, la fièvre manque ou ne
se manifeste que par une élévation finale. Toutes choses
égales sous le rapport de la capacité de réaction de l’organisme,
la fièvre est plus intense si la virulence des microbes
est augmentée.

Dans plus de la moitié des cas de néphrite suppurée
suivis de mort, la fièvre manque totalement ; cela est dû à la
déchéance de l’organisme, habituelle chez l’urinaire. La
CONCLUSIONS IO7
fièvre et la suppuration du rein n’ont pas de rapport de
cause à effet ; toutes deux étant dues à l’infection microbienne,
elles peuvent coexister.

Quand les microbes s’éliminent par les reins après avoir
été absorbés dans les voies urinaires, ils peuvent ne produire
que de la congestion ou des hémorragies dans les cas
d’infection foudroyante ; si l’élimination dure plus longtemps,
on observe une néphrite diffuse avec prédominance
des lésions hémorragiques épithéliales ou diapédétiques. Si
l’infection est plus prolongée encore, il se produit une
néphrite suppurée due à des embolies microbiennes.

On doit être sobre d’interventions pendant la période
aseptique des urinaires. Pendant la période septique, il
faut, préalablement à toute opération sanglante, pratiquer
l’examen bactériologique de l’urine ; craindre surtout le
bacterium pyogenes et le streptocoque. Si ces microbes
existent dans les urines, il est nécessaire de rendre le milieu
vésical aseptique, autant que possible, pendant plusieurs
jours avant l’opération ; toute intervention sera très rigoureusement
aseptique, et, même pour le simple cathétérisme,
on doit s’entourer de toutes les précautions usitées pour les
opérations sanglantes.

On peut, en négligeant ces précautions, causer la mort
des malades.

Observations
OBSERVATION I.RÉSUMÉ. — Cancer de la vessie ; oblitération de l’uretère droit ; lésions
expérimentales, exactement semblableé à celles de la ligature aseptique
ancienne de l’uretère ; urélérite avec dilatation à gauche ;
pyélonéphrite sup} urée diffuse détruisant presque complètement le
rein ; mort sans fièvre par insuffisance rénale ; les lésions suppuratives
du rein gauche étaient dues à une infection ascendante combinée,
produite par le bacterium pyogenes et par une autre bactérie.Le nommé Gaucher Jules, âgé de 5g ans, profession journalier,
entré le 2 février 1888, salle Saint-Vincent, lit n° 25. Pas d’antécédents
urinaires. Début il y a huit mois, par hématurie de sang, clair
abondant qui venait pendant toute la miction. Cette hématurie dure
cinq mois sans discontinuer. Depuis trois mois l’hématurie est moins
abondante et des symptômes de cystite sont survenus, mictions douloureuses,
fréquentes surtout.A son entrée le malade est un homme maigre, de teint jaunâtre,
cachectique, il se plaint surtout des symptômes de cystite mentionnés
ci-dessus. Depuis quelques mois il est très constipé et dit sentir un
peu d’engourdissement des membres inférieurs sans douleurs véritables.Les urines, dont la quantité est de deux litres par jour, déposent
un mélange de sang et de pus, la partie qui surnage restant trouble ;
elles sont légèrement albumineuses.L’urètre est libre et laisse passer un explorateur n° 20 ; dans la
région prostatique on sent la bougie serrée, et cette portion du canal
saigne à l’exploration.La vessie se vide bien, elle est douloureuse à la distension, insensible
au palper hypogastrique.La prostate apparaît, au toucher, grosse et dure.Les reins sont sensibles à la pression, surtout celui du côté gauche,
ils ne paraissent pas augmentés de volume. Le malade dit avoir eu à
plusieurs reprises des douleurs lombaires.Les testicules sont sains.Dans l’aine droite on constate quelques petits ganglions inguinaux.L’état général est mauvais, l’appétit presque nul, l’estomac intolé-1 12 OBSERVATIONSrant, la langue- sèche et sale, et le malade nous dit avoir beaucoup
maigri depuis quelques mois.Sous l’influence du repos, l’hématurie diminua pendant le séjour
du malade à l’hôpital, et quinze jours après son entrée, ce phénomène
avait cessé. Les urines étaient ammoniacales, elles déposaient une
assez abondante couche de pus et restaient troubles au-dessus. Les
lavages boriques à 8 °/0 ne modifiaient guère le caractère des urines,
mais ils amenèrent une grande amélioration des symptômes de cystite.Pendant quelques jours le malade se plaignit de douleurs lointaines,
apaisées par les ventouses, et, sans.avoir eu de fièvre, s’affaiblissant
déplus en plus, il mourut dans le dernier degré de l’amaigrissement,
le 26 mars.AUTOPSIE tardive, trente heures, temps froid.Ce malade présente au niveau du bas-fond de la vessie, se développant
surtout du côté droit, un épithélioma papillaire qui envahit toute
l’épaisseur de la paroi vésicale.L’uretère droit se trouve compris dans la tumeur qui envahit ses
parois et a produit une oblitération complète du conduit. Au-dessus,
l’uretère apparaît plus gros que le petit doigt, ses parois très minces
laissent voir par, transparence son contenu clair et limpide.Le rein et le bassinet forment une petite tumeur ovalaire, longue de
six centimètres etdemi et large de quatre centimètres.Commel’uretère,
le bassinet présente des parois très amincies. Il contient un liquide clair
de réaction acide, dans lequel l’urée existe en petite quantité.Le rein droit, dont la capsule se détache avec facilité, ne pèse que
38 grammes ; sa surface est lisse et on y voit un petit kyste transparent.
A la coupe il apparaît formé par une coque creusée d’une série
de dépressions qui surmontent les calices dilatés ; l’épaisseur de la
substance rénale varie de trois millimètres à un centimètre. On ne distingue
plus les papilles, qui sont représentées par des dépressions, et
c’est à peine si quelques petits vaisseaux béants à la coupe montrent
la voûte sus-pyramidale.L’uretère gauche est plus gros que celui du côté droit et, contraste
frappant, ses parois sont épaissies, arborisées. Il en est de même du
bassinet qui est dilaté et dont les parois épaissies, arborisées, présentent
quelques ecchymoses.Le rein gauche forme contraste avec le rein droit : il est atteint de
néphrite suppurée. Il pèse i3o grammes. La capsule très épaissie est
fibro-lipomateuse, elle se sépare sans grande difficulté. La surface
du rein est légèrement bosselée, de couleur rouge sombre, avec des
taches ecchymotiques : on y distingue deux petits abcès miliaires et
quelques rares kystes à contenu limpide ou puriforme. Au micro-OBSERVATIONS .scope,'le liquide de ces derniers est formé par des cellules épithéliales
en dégénérescence ; il ne contient pas de microbes. '•'■'•■ ;'■'A la coupe, on constate que le reirî est mou, la substance rénale
apparaît creusée de quelquès.dépressions correspondant aux calices
dilatés : son épaisseur n’est à ce niveau que de huità dix millimètres,
tandis qu’ailleurs elle atteint jusqu’à trois centimètres. Les deux
substances sont absolument confondues presque partout, mais dans
certains endroits on les distingue encore assez bien.' Les papilles
présentent leur sommet érodé irrégulièrement, quelques-unes même
ont une extrémité mortifiée, noirâtre, détachée en partie.Le bassinet et les calices sont fort dilatés, à parois épaissies, arborisées,
ecchymotiques et dépouillées en partie de leur épithélium.Quelques vaisseaux de la voûte suspyramidale restent béants,à la
coupe.Pas d’autres lésions dans les différents viscères.
ETUDE HISTOLOGIQUE. — Rein droit. C’est une oblitération aseptique
simple de i'uretère. Dans la substance médullaire, on voit du
tissu conjonctif entre les tubes dont la plupart sont très diminués de
"calibre et contiennent des cylindres hyalins ou granuleux. Les tubes,
détruits par la pression du tissu interstitiel, arrivent à ne plus être
représentés que par des fentes, et, suivant le degré de la lésion, leur
épithélium est simplement nucléaire ou à peine reconnaissable. Quelques
tubes apparaissent dilatés, revêtus d’un épithélium aplati. Dans
la substance corticale, on voit la disposition normale des lobules
assez accusée dans certaines parties, par suite de la dilatation des
tubes droits ; mais tout le labyrinthe est tassé, les glomérules sont
rapprochés les uns des autres.Le tissu conjonctif, interposé aux tubes, est d’abondance variable et
il présente un assez grand nombre d’éléments cellulaires sans qu’il
existe de foyers d’infiltration embryonnaire. Les tubes droits dilatés
ont un épithélium nucléaire ; les contournés sont tantôt diminués de"
calibre, tantôt élargis ; ils présentent un épithélium nucléaire qui
parfois remplit la lumière du tube, ou encore on voit des cylindres
hyalins. Quelques petits kystes à épithélium aplati sont formés par
la dilatation d’un segment de tube contourné. Les glomérules sont
petits, ratatines sur eux-mêmes, ils conservent, sauf un léger épaississement
de la capsule, leur structure normale ; un certain nombre de
ces. corpuscules sont atrophiés, d’autres, encore assez nombreux,
sont dilatés : le paquet vasculaire se trouve alors repoussé pur un
liquide clair ou légèrement muqueux,et la capsule conserve son endothélium.
Les artères sont atteintes d’endartérite.Le rein gauche est un ancien rein scléreux, atteint d’une néphrite
diffuse suppurée. Dans la substance médullaire, mieux conservée,A 8-A1,14 OBSERVATIONSon voit dans un tissu scléreux des tubes à différents degrés d’atrophie.
Par places, quelques tubes dilatés sont remplis de cellules,
lymphatiques qui se mêlent à l’épithélium nucléaire ; en dehors du
tube existe un manchon de cellules embryonnaires, allongé en fuseau.
Dans les endroits ainsi altérés, la paroi du tube n’est plus reconnaissaient
la place du canalicule est simplement marquée par le
tassement des, éléments cellulaires. Entre les tubes les capillaires
montent gorgés de sang. :La substance corticale est presque complètement détruite ; dans
certains endroits elle est formée par un tissu se colorant mal, vaguement
fibrillaire, uniformément infiltré par des cellules peu distinctes,
dégénérées, entre lesquelles on distingue encore, parleurs contoursplus
accusés, des cellules épithéliales formées par des blocs granuleux
jaunâtres. Par places les lésions sont moins avancées, et on reconnaît
encore des débris de tubes dans le tissu infiltré. Dans les points
les moins altérés, on voit des bandes rosées représentant une ancienne
sclérose inter-tubulaire. Les glomérules de ce rein ont relativement
bien résisté : ils sont pourtant petits et si, dans certains d’entre eux, il
existe encore un espace clair entre le paquet vasculaire et la capsule
sans endothélium, pour la plupart ils semblent ne pas avoir de capsule.,
et le paquet vasculaire tend à se confondre avec le tissu qui
l’entoure.BACTÉRIOLOGIE.—Rein gauche (trente heures). — Les abcès miliaires
montrent sur les lamelles quelques rares bactéries pyogenes, cas
d’autres organismes, mais les cultures ont toujours liquéfié secondairement,
après avoir montré au début la tige type du bacterium
pyogenes. Cette liquéfaction n’est pas due à des microcoques, car on
ne trouve dans les préparations que des formes" bacillaires. Le rein
droit n’a pas été ensemence.Sur les coupes du rein gauche nous avons vu, au niveau de certains
foyers embryonnaires, un très grand nombre de courtes bactéries,
d’autres étaient contenues dans l’intérieur des tubes encore visibles.
Nous ne saurions dire quelle est cette bactérie, mais nous pouvons
affirmer que ce n’est point le bacterium pyogenes, car nous l’avons
décelëe avec la nouvelle méthode de Weigert, employée sans modification,
qui ne colore pas ce dernier bacille. Les cultures nous ont
montré en outre l’association des micro »organismes dans ce rein.Nous
 sommes forcé de conclure de ces faits qu’il s’agit ici d’une
infection rénale combinée, produite par deux bacilles à la fois.Dans le rein droit, nous n’avons pas pu déceler des microbes par
les procédés de Weigert et de Ktthne.OBSERVATIONS I I 3OBSERVATION IIRÉSUMÉ. — Cancer de la vessie ; oblitération aseptique d’un uretère
enserré parla tumeur ; lésions rénales reproduisant celle de la liga ?
ture aseptique déjà -ancienne. Pyélonéphrite suppurée ascendante
diffuse du côté oppisé ; abcès dans la capsule et sous-capsulaires contenant
la bactérie pyogène pure ; dans le parenchyme du rein ce
microbe prédomine, mais quelques rares coques ont pénétré. Le rein
oblitéré aseptiquement présente quelques rares bactéries pyogenes
pures apportées par la circulation générale ; pas de fièvre, la cachexie
cancéreuse ayant empêché la réaction.Le nommé Deville, âgé de 62 ans, entre le 3i janvier 1888, salle
Civiale, lit n° 26.Soigné il y a sept ans, à Lariboisière, pour des troubles vésicaux et
des accidents de prostatisme, il sortit guéri de l’hôpital.Depuis deux ans le malade présentait.des phénomènes de cystite,
quand il est entré à Necker.A l’examen, on constate que les urines, très fétides, en quantité
normale, sont chargées de pus glaireux et contiennent une petite
quantité de sang. L’urètre est libre. La vessie, très douloureuse au
contact et à la distension, se vide mal, elle reste grosse après les
mictions qui sont fréquentes et douloureuses. La prostate est grosse,
bosselée. Les reins douloureux à la pression, ne sont pas sentis au
palper. Le malade accuse parfois des douleurs lombaires spontanées
peu intenses. Pas de fièvre, mais mauvais état général ; le malade est
maigre, abattu.Peu à peu le malade s’est affaibli en présentant un aspect cachectique.
Ses urines étaient troubles, avec un énorme dépôt, alcalines
à l’émission, d’odeur infecte et charriaient parfois des fragments de
néoplasme. Examinées à plusieurs reprises au point de vue de
l’urée et de l’albumine, elles se sont toujours montrées pauvres en
urée et assez albumineuses, en dehors de la pyine. (Le résultat des
examens a été égaré, je sais seulement que le i5 février ! i- Y avait
3 grammes 84 d’urée, et 1 gramme 20 d’albumine par litre.) Le 29 mars, ce malade est mort cachectique.AUTOPSIE. — Les reins ont été enlevés dou^e heures après la mort,
par un temps très froid.Rein gauche, poids i85 grammes. La capsule très épaisse se détache
avec difficulté, surtout près du hile. Sous la capsule, entre elle
et le rein, on voit un grand nombre de petits abcès dont les plus grands
atteignent la grosseur d’une lentille. Quelques-uns de ces abcès sont
ramollis, la plupart à demi-crus. La surface du rein, de couleur rouge>Il6 OBSERVATIONSprésente quelques étoiles de Verheyen et des dépressions irrégulières
peu profondes.. A.la coupe, congestion marquée, surtout dans la substance corticale:
les deux substances sont distinctes et leurs rapports conservés.
Pans la. substance médullaire j,e trouve un petit abcès ; pas de pus
ailleurs, mais tout le parenchyme est ramolli, et deux heures après
avoir été retiré du cadavre, le rein présente la teinte bleuâtre et l’odeur
de la putréfaction.. Le bassinet très congestionné, arborisé, à parois épaissies, mais non
dilaté, contient un liquide puriforme dans lequel nagent de petits flocons
grisâtres.L’uretère est atteint d’urétérite sans dilatation.Le rein droit très petit ne pèse que 40 grammes. La capsule, très
mince, se détache bien. La surface du rein est rouge, elle présente
quelques étoiles et est légèrement bosselée ; on y voit un petit kyste
transparent.A la coupé, la substance rénale est très atrophiée, et cela dans les
deux portions ; au niveau des calices dilatés elle atteint à peine un
centimètre. Les pyramides, bien distinctes de la substance corticale,
sont érodées à leur sommet qui est élargi, irrégulier ; quelques-unes
ont perdu la moitié ou les deux tiers de leur hauteur. Entre les pyramides
descendent très loin les colonnes de Bertin très amincies. Les
vaisseaux sus-pyramidaux sclérosés restent béants à la coupe.Bassinet très dilaté, coiffé par le rein : les parois sont minces : il
contient un liquide clair.Uretère très, dilaté,à parois minces,translucides ; en bas il traverse
un prolongement de la tumeur vésicale et se trouve oblitéré à ce
niveau.Vessie présente un énorme cancer de la grosseur de deux poings,
la remplissant complètement. A droite, la tumeur dépasse les
limites de la vessie, et envahit les ganglions qui adhèrent aux vaisseaux
iliaques.Prostate, Uretère sains.ETUDE HISTOLOGIQUE. — Rein droit. L’atrophie de ce rein porte sur
les deux substances corticale et médullaire, les lésions ressemblent à
celles produites chez le lapin par la ligature aseptique de l’uretère.
Dans la substance médullaire on voit un tissu conjonctif encore très
cellulaire, à organisation plus ou moins avancée, qui sépare des tubes
ou des débris des tubes.Les canalicules présentent une paroi qui se confond avec le tissu
interstitiel ; pour la plupart ils sont très diminués de calibre, et ils
contiennent .soit un épithélium nucléaire, soit des cellules dont leOBSERVATIONS 117prbioplasma granuleux jaune sombre indique encore la nature épithéliale.
• ■• …:..-■Quelques rares canaux sont dilatés,-leur lumière étant limitée par
des cellules aplatiesDans la substance corticale, un tissu conjonctif fascicule, peu dense ;
sépare les tubes ; ceux-ci sont parfois dilatés avec une couronne de
cellules épithéliales embryonnaires, ou bien leur calibre diminue !
l’épithélium subit des lésions de dégénérescence, etla paroi du tube
se confond avec le tissu conjonctif. Par places, on voit quelques canaux
très dilatés dont l’épithélium aplati est mieux conservé.Les glomérules sont plus rapprochés qu’à l’état normal et dimi^
nues de volume ; dans presque tous le paquet vasculaire remplir la
capsule qui est un peu épaissie, feuilletée et conserve son endothélium
d’autres glomérules sont dilatés, le paquet vasculaire est repoussé
par un liquide clair ou muqueux qui le sépare de la capsule.
' Les vaisseaux de ce rein ont leurs parois épaissies : par-ci par-là,
autour des capillaires corticaux et vers la base des pyramides, on voit
de petits ilôts formés par des cellules lymphatiques, mais il n’y a, pas
de véritable abcès.Rem gauche est atteint de néphrite suppurée, diffuse, infiltrée. Dans
la substance médullaire, le tissu conjonctif qui sépare les tubes est
plus abondant qu’à l’état normal. Les tubes collecteurs sont pour
la plupart dilatés, remplis de cellules épithélioïdes et de" leucocytes ;.
par places, on voit une portion du canal plus dilatée, entourée, d’un
manchon de cellules embryonnaires et la paroi du tube perdue dans
cette zone infiltrée finit par disparaître. Les anses de Henle sont
mieux conservées, leurs cellules sont basses, à limites peu distinctes.La substance corticale présente dans les endroits les mieux conservés
des traces d’ancienne sclérose ; des cloisons roses séparent
les tubes. Presque partout on voit un tissu embryonnaire, disséminé,
enserrant des tubes ou des fragments de tubes, donties cellules
réduites à de simples blocs granuleux, souvent graisseux, se mêlent
aux éléments embryonnaires. Les glomérules sont gonflés, infiltrés
de leucocytes, les anses vasculaires sont peu distinctes, l’endothélium
capsulaire n’existe plus et la paroi du glomérule se confond avec le
tissu environnant.> BACTÉRIOLOGIE. — Rein droit. L’urine du bassinet paraît ne pas
contenir d’organismes à l’examen sur lamelles, mais les cultures sur .
gélatine montrent quelques rares colonies de la bactérie pyogène
pure.Parenchyme du rein. Exactement les mêmes constatations que
pour, le bassinet, organismes plus abondants.Rein gauche. Urine du bassinet : bactérie pyogène, streptoco-Il8 OBSERVATIONSques, staphylocoques associés. Abcès sous-capsulaire : on y trouve
par les lamelles et les cultures la bactérie pyogène pure en grande
abondance.Parenchyme du rein. Sur les lamelles on ne voit que la bactérie
pyogène : sur trois tubes ensemencés, deux ont donné une culture
liquéfiante en partie, mélange de coques et de bactéries pyogenes,
un tube a cultivé ce dernier organisme à l’état de pureté.Le même rein, examiné quelques heures plus tard, présentait un
nombre beaucoup plus considérable de bactéries et de coques.La constatation des microcoques dans la culture du parenchyme
rénal gauche nous paraît devoir s’expliquer par un fait de pénétration
ascendante ultime, car seule la bactérie pyogène existait dans
les abcès sous-capsulaires, plus anciens de date, et seule elle a pénétré
dans le rein droit, qui étant sans communication avec la vessie,
ne pouvait être infecté que par la voie circulatoire. Cela est encore
démontré, parce que dans ce rein droit les bactéries sont plus nombreuses
dans le parenchyme que dans l’urine du bassinet ; parce
que les lésions rénales sont celles de la ligature aseptique, et seuls
quelques foyers récents de diapédèse témoignent de l’infection descendante.OBSERVATION IIIRÉSUMÉ. — Rétréci, fistuleux. Calcul vésical : oblitération de l’uretère
droit par un calcul secondaire ; urétéro-pyélite siégeant exclusivement
au-dessus du point oblitéré ; lésions rénales inflammatoires
d’oblitération urétérale septique. Urétéro-pyélite du côté gauche ;
énorme rein amyloïde sur une ancienne lésion diffuse épithéliale et
conjonctive. Polyurie malgré ce rein unique, albuminurie (i5 gram.
par litre).Constatation de l’existence de micro-organismes au-dessus de l’oblitération
urétérale.Le nommé S Jean, âgé de 43 ans, profession cordonnier, estentré le i5 mars 1888, salle Saint-Vincent, lit n° 10.Les renseignements sur ce malade sont très vagues, car il répond
très mal aux questions qu’on lui adresse.Paraît avoir éprouvé les premiers symptômes urinaires vers l’année
1878. A la fin de cette année, il serait entré à Necker, et aurait subi
la lithotritie pour deux calculs phosphatiques ; après l’opération le
malade dit avoir eu des accidents fébriles et être parti guéri de l’hôpital,
vers le mois d’avril 1879.Pendant un certain temps, il fut tout à fait bien portant, puis survinrent
des difficultés du côté de la miction, des douleurs, et plusieursOBSERVATIONS •' I gfistules se Tormèrent au périnée et dans le sillon scroto:i'nguinal."
Après avoir passé dar.s plusieurs hôpitaux, ; le .malade est revenu à
Necker. …A son entrée l’état général est mauvais, la fièvre ne. dépasse pas
38°5, mais l’appétit est très diminué, la langue rouge et sèche..Le
malade, est infiltré des deux jambes et l’oedème est même un peu
marqué, jusque sur les flancs. ..: :Le scrotum, est peu infiltré. Au niveau du_ sillon inguino-scrotal
droit on voit trois fistules, dont deux communiquent et sont séparées
par un lambeau de peau violacée.Sur le périnée on voit deux autres fistules, l’une au niveau de l’insertion
du scrotum, la seconde à trois centimètres en avant de l’anus.
Ces fistules laissent écouler du pus mélangé à l’urine, même dans .les
intervalles des mictions.Lé méat présente sur ses deux lèvres un exsudât pseudo-membraneux.
. .L’urètre laisse passer une bougie numéro 16, et en passant.dans la
portion prostatique, on a la sensation de graviers. Dans la. vessie,
la bougie à boule rencontre un calcul rugueux. . …,.::.La vessie est vide et contient le calcul mentionné..Les urines, très sales, laissent un abondant dépôt purulent ; on ne
peut évaluer leur quantité, étant donné ce qui est perdu par les fistules,
mais il y a de la polyurie, car malgré cette perte .le vase
contient plus de deux litres en vingt-quatre heures. Le lendemain
de l’entrée, on trouve à l’examen i5 grammes d’albumine par litre.Le rein gauche est manifestement augmenté de volume, on le sent
gros à la paîpation, quoique le ballottement ne soit pas très net, il
est légèrement sensible à la pression.Le rein droit n’est pas senti.La prostate paraît saine, ainsi que les voies génitales.Rien au coeur.Depuis son entrée, malgré le régime lacté et les toniques, le
malade s’affaiblit, l’infiltration augmente et il meurt dans le coma,
sans mouvements convulsifs, le 26 mars.Autopsie des reins, dix-huit heures après la mort.Rein gauche pèse 420 grammes, sa longueur est de dix-sept centimètres,
sa largeur de huit centimètres.Capsule mince, détachée facilement. Surface blanche, lisse, avec
quelques étoiles de Verheyen tranchant par leur couleur rouge foncé
sur le fond gris, et cinq petits kystes transparents.A la coupe, cet énorme rein paraît hypertrophié dans toute son
étendue, l’épaisseur de la substance rénaleatteint quatre centimètres,
les deux substances se distinguent bien presque partout, et la subs-I ;20 OBSERVATIONStance médullaire parait plus foncée en couleur, mais dans certaines,
parties, la distinction est peu nette. • La coupe présente un aspect
lardacé remarquable ; à la teinture d’iode elle devient de couleur
plus foncée, la teinture brunit.-Les vaisseaux du rein sont peu visibles à la coupe. 1Les bassinets, les calices sont grands, mais proportionnés an.
volume du rein. Ils sont très congestionnés, avec des arborisations,
très nettes ; leurs parois sont manifestement épaissies. : .'.L’uretère est gros comme le petit doigt, ses parois sont très épaissies,
mais il ne présente pas de valvules. ■■■■'■.L’urine contenue dans cet uretère et dans le bassinet est purulente.Le rein droit offre un contraste frappant avec le rein gauche. Il
est très petit quoique à surface parfaitement régulière. Son poids
est, y compris le bassinet, de 4igrammes et, sur ce chiffre,plus delà
moitié appartient -au bassinet. Sa longueur est de neuf centimètres
et sa.plus grande largeur de trois centimètres et demi.Capsule peu épaissie, facilement détachée, excepté au niveau du
hile où elle s’épaissit beaucoup.Surface du rein de couleur rouge foncé uniforme. A la coupe la
substance rénale est très diminuée d’épaisseur ; l’endroit le plus mince
mesure trois millimètres et le plus épais douze millimètres. Les portions
amincies correspondent à des calices très dilatés, contenant parfois
de petits graviers phosphatiques et l’on voit, entre deux loges, la
substance rénale se prolonger très loin vers le hile en formant une
languette qui correspond à. une colonne de Bertin-,
..Par places, on voit des pyramides, très bien conservées comme
forme, présenter une petitesse extraordinaire ; elles présentent des
tractus blancs rayonnes et, à leur base, un demi-anneau scléreux
avec des vaisseaux à parois béantes ; au delà s’étend la substance
corticale plus rouge. C’est cette dernière substance qui limite les
logesiformées par la dilatation des calices ; toute trace de pyramide
a disparu à ce niveau.Le bassinet et les calices sont très dilatés, ils forment plus de la
moitié du volume de ce rein. Leurs parois sont plus épaisses que du
côté gauche, elles sont très arborisées et doublées en dehors d’une
couche de graisse indurée.L’uretère se continue sans ligne de démarcation avec le bassinet ;
il est gros comme l’index, ses parois sont épaissies et il existe de la
péri-urétérite.A dix centimètres de la vessie cet uretère est oblitéré par une
coudure invaginante qui simule à s’y méprendre une invagination
vraie: au-dessous le conduit présente son aspect normal.'-OBSERVATIONS 121Immédiatementau-dessous de l’endroit oblitéré, on voit plusieurs
calculs phosphatique ;, et toute la portion inférieure du conduit,
ainsi que le bassinet, contient une urine sale, purulente.Vessie, atteinte de cystite pseudo-membraneuse ; en avant et en
haut on voit un papillome villeux au début de son évolution. Gros
calcul phosphatique.Prostate non hypertrophiée.
- Urètre. Rétrécissement bulbaire ulcéré. Les portions prostatiques
et membraneuses sont confondues et présentent des ouvertures fistuleuses
irrégulières." La portion spongieuse présente une urétrite pseudo-membraneuse
mieux marquée que dans les deux autres portions.
" ÉTUOE HISTOLOGIQUE. — Rein droit. Oblitération aseptique de
l’uretère. Sur une coupe perpendiculaire on voit la substance médullaire
fibreuse se continuer en languettes représentant les pyramides
de Ferrein, qui séparent des groupes compacts de glomérules
fibreux.Partout la sclérose inflammatoire domine ; la caractéristique de ce
rein consiste dans la conservation individuelle des glomérules, dans
la disposition du labyrinthe et dans les foyers embryonnaires disséminés.
Les pyramides, dont la forme est conservée, sont constituées
par un tissu fibreux, dense, abondant, parcouru par quelques tubes
dilatés ou rétrécis, remplis par des cylindres hyalins : leur épithélium
n’est pas reconnaissable ou se trouve représenté par des cellules
très aplaties contre la paroi du canalicule. Dans certains endroits
la lésion est moins avancée, l’épithélium très granuleux est
encore visible, et le tissu conjonctif intercanaliculaire présente une
structure moins dense.Les pyramides de Ferrein présentent les mêmes lésions que la
substance médullaire ; par places on les voit arriver presque sous la
capsule.La substance corticale est représentée par une énorme quantité de
glomérules qui forment sous la capsule une couche presque continue,
qui s’enfonce dans la profondeur, entre les tubes de Ferrein, en formant
une série de pyramides à base périphérique. Presque tous les
glomérules sont constitués par des blocs fibreux, dans lesquels oii ne
distingue plus ce qui appartient à la capsule et ce qui revient au
paquet vasculaire. Quelques-uns sont dilatés et l’on voit, entre le
bouquet et la capsule, un exsudât muqueux. Nous avons vu sur nos
coupes deux ou trois glomérules, démesurément gros,, conserver
presque intacte leur structure normale.Entre les glomérules existe un tissu conjonctif dense, dans lequel
on distingue à peine quelques débris de tubes. Ailleurs, mais plus.122 -OBSERVATIONSrarement, les tubes sont représentés par des espaces- clairs, séparés
par des .bandes fibreuses entrecroisées ; dans leur intérieur, on voit
quelques blocs informes de protoplasma et des débris de noyaux ; cet
épithélium se résout en granulations, la fente tubulaire s’aplatit et
se trouve comblée par un tissu muqueux fibrillaire. Irrégulièrement
disséminés dans les deux substances, mais plus nombreux dans la
portion corticale, on voit des foyers de cellules embryonnaires.Les vaisseaux suspyramidaux largement béants sont atteints de
péri et d’endartérite.Le rein gauche nous intéresse peu dans ce travail ; c’est un ancien
rein scléreux, à lésions diffuses épithéliales et conjonctives, en dégénérescence
amyloïde.A remarquer l’étendue de l’infiltration qui, épargnant les gros vaisseaux,
atteint tous les capillaires médullaires et corticaux, ainsi que
les glomérules très agrandis. Un grand nombre de tubes sont largement
dilatés : d’autres, fort nombreux, présentent une infiltration
de leur paroi... BACTÉRIOLOGIE. — Rein gauche : L’urine contenue dans la vessie
et dans le bassinet contenait un grand nombre de micro-organismes
variés, microcoques et bâtonnets.Une culture faite avec le parenchyme de ce rein est restée stérile.Rein droit. L’urine retenue au-dessus de l’oblitération de l’uretère
contenait des microcoques et des bâtonnets.OBSERVATION IV.RÉSUMÉ.— Rétrécissement traumatique ; urétrotomie interne sans
sonde à demeure ; bacterium pyogenes à l’état de pureté
dans l’urètre postérieur ; infection suraiguë, 400, mort en dou\e
heures ; autopsie dou^e heures après la mort, la bactérie est
retrouvée pure dans le sang, la rate, les reins et dans l’urine
des bassinets ; ecchymoses stomacales ; les reins présentent
les lésions type de la néphrite ascendante non suppurée ; ^ones de
scléroses avec destruction des tubes ; ^ones d’hypertrophie compensatrice
à côté dans le même rein. L’infection ultime a été trop rapide
pour produire des lésions rénales autres que la congestion
et quelques ecchymoses.Le nommé R…, âgé de 43 ans, entré le 6 avril 1888, salle SaintVincent,
lit no 26. 'Ce malade était atteint d’un rétrécissement traumatique de date
très ancienne. A. l’âge de 13 ans, il était tombé sur un verre qui, en se
cassant, déchira l’urètre. Pendant quelque temps toute l’urine sortaitOPRERVÀtiÔNS 120par la ,plale périnéale, mais au bout de quatre mois la fistule s’était
complètement fermée.Quatre ans après il s’est formé spontanément une petite fistule
périnéale, qui, sans jamais s’être fermée depuis, a laissé couler peu à
peu, chaque fois une plus grande quantité d’urine.Actuellement on voit au niveau de la partie moyenne du périnée, •
sur la ligne médiane, une petite fistule en cul-de-po.ule qui laisse
passer à peu près le tiers des urines pendant la miction. Dans les
intervalles des mictions la fistule est sèche. Jamais ce malade ne s’est
plaint des reins, et il n’a pas présenté de phénomènes de néphrite.A l’examen local on constate un rétrécissement bulbaire infranchissable
après plusieurs tentatives.La vessie n’est pas douloureuse au toucher. Les urines laissent un
dépôt de muco-pus au fond du vase. La prostate est saine. L’exploration
rénale négative. L’état général est bon, pas de fièvre.Le 10 avril, je puis passer une bougie filiforme qui reste à
demeure, et le lendemain, 11 avril, à dix heures, M. Guyon fait l’urétrotomie
interne. Devant l’impossibilité dépasser, après l’opération,
une sonde, même du n° 12, M. Guyon décide de faire plus tard une
urétrotomie sur la paroi inférieure et laisse le malade sans sonde à
demeure.A onze heures, une heure et demie après l’opération, le malade est
pris d’un violent frisson, et le soir à quatre heures, alors qu’il s’était
réchauffé, la température était de 4002. On donne 1 gramme de quinine.
Vers sept heures du soir, nouveau frisson très violent et, sans
avoir pu se réchauffer, le malade meurt à dix heures du soir avec
des phénomènes asphyxiques très intenses.AUTOPSIE. — Les reins ont été enlevés le 11 avril à dix heures du
matin, soit dou\e heures après la mort. Le cadavre est noirâtre, les
vaisseaux contiennent un sang très noir.Rein gauche. De volume normal, ce rein pèse, y compris le bassinet
non dilaté, 185 grammes.
La capsule se détache facilement et n’est pas épaissie.
La surface du rein est lisse, de couleur rouge, avec deux petites
ecchymoses sous-capsulaires. Elle présente une dépression irrégulière
de néphrite interstitielle vers le milieu de sa face postérieure.A la coupe, "ce rein est très congestionné et la congestion prédomine
dans la substance médullaire et dans la'voûte sus-pyramidale.
Les deux substances sont très distinctes. Deux des pyramides présentent
à leur pointe de petits points blancs constitués par de
petits calculs. Par la pression, on fait sourdre des pyramides un
liquide puriforme qui, au microscope, montre des cellules épithéilales
des tubes urinifères.T24 -OBSERVATIONSOn voit encore dans cette urine quelques - cylindres granuleux de
couleur jaune orangé, foncé. Le parenchyme de ce rein a. perdu un
peu de sa consistance ; il se déchire plus facilement qu’à l’état normal.Le bassinet gauche est peu dilaté, ses parois présentent leur
épaisseur normale, mais on y voit des arborisations vasculaires.Rein droit. Plus petit que le gauche, ce rein ne pèse que
122 grammes, il est bosselé, granuleux.La capsule est normale et n’adhère pas au parenchyme. La surface
du rein est de couleur rouge avec quelques ecchymoses noirâtres
 ; elle présente des dépressions irrégulières, surtout marquées
au niveau du tiers inférieur de la face antérieure.A la coupe, le rein apparaît fort congestionné, surtout au niveau
de la substance médullaire. Les deux substances bien distinctes
conservent leurs rapports’normaux dans certaines parties, tandis que
dans d’autres, au niveau des dépressions, on voit l’atrophie porter
sur la partie corticale de l’organe. La pointe de toutes les pyramides
de ce rein présente une foule de petits graviers semblables à ceux
signalés dans le rein gauche.Le parenchyme de ce rein est plus’mou que celui du côté opposé,
et cela malgré sa lésion scléreuse. Il est à remarquer que, une heure
et demie après avoir été enlevé, il présentait déjà une odeur fétide.Le bassinet droit est un peu dilaté, il contient une quantité d’urine
louche un peu plus considérable que le bassinet gauche.SUITE DE L’AUTOPSIE pratiquée trente-six heures après la mort.Les deux uretères sont sains. La vessie présente sa capacité normale
 ; elle montre les lésions d’une cystite légère, marquée surtout
au niveau du trigone et de sa face postérieure. Prostate normale.Urètre, grand rétrécissement traumatique dans la région bulbaire ;
la plaie de l’urétrotomie est béante, infiltrée de sang qui s’est aussi
épanché en arrière du tissu cicatriciel, autour de la région membraneuse.Les poumons sont le siège d’une énorme congestion et présentent
de nombreuses ecchymoses.La rate est ramollie, diffluente, augmentée de volume, manifestement
infectieuse.L’estomac est dilaté ; on voit, dans la région du cardia et sur les
deux courbures, de nombreuses ecchymoses de forme irrégulière.Le coeur est normal.ÉTUDE HISTOLOGIQUE. :—• Rein gauche. L’infection cause de la
mort n’ayant duré que quelques heures, il est évident que des
lésions rénales répondent à l’obstacle existant au libre écoulement
des urines.OBSERVATIONS- La substance corticale présente des lésions scléreuses peu avancées,
irrégulièrement distribuées.Dans un point où les lésions sont avancées, on voit des glomérules
fibreux, et des tubes atrophiés enserrés dans un tissu conjonctif dense.
Partout ailleurs le tissu conjonctif est un peu plus développé qu’à
l’état normal, il forme des bandelettes rosées qui séparent les tubes
contournés. L’épithélium de ces tubes, dont le calibre est agrandi et
rempli de granulations protéiques, présente une forme cubique, il est
granuleux, et les limites des cellules sont peu marquées ; quelquesunes
contiennent des granulations graisseuses. Les glomérules présentent
trois variétés de lésions : i° Ils deviennent fibreux par adjonction
de nouvelles couches à leur capsule. 2" On voit le paquet
vasculaire refoulé, séparé de la capsule par un espace occupé par des
cellules épithélioïdes nées de l’endothélium capsulaire. 3° Certains
glomérules ont des dimensions considérables, ils dépassent de deux
lois le volume des autres et sont complètement remplis par le paquet
vasculaire ; leur capsule est mince, feuilletée, revêtue d’un endothélium
à noyaux saillants. La forme de ces glomérules géants est tantôt
arrondie, tantôt ressemblant à celle d’une pomme de pin.Dans la substance médullaire les lésions sont plus avancées ; la plupart
des tubes collecteurs et des anses de Henle présentent un calibre
réduit et un épithélium nucléaire formé par de petites cellules, dont
le noyau n’est entouré que par une mince couche de protoplasma
clair. Quelques tubes sont réduits à l’état de fentes et, sans leurs transformations
successives observées côte à côte, pourraient être pris
pour des fentes lymphatiques. Entre les tubes se trouve un tissu conjonctif
abondant, lamellaire, avec des cellules plates bien colorées,
interposées entre les faisceaux ; ce tissu se continue avec la paroi des
tubes, sans aucune ligne de démarcation.: Le rein droit présente des lésions analogues dans les deux substances.
Au niveau de la portion corticale, on distingue bien dans
certaines coupes trois zones distinctes. Dans la première, qui répond
à.un point déprimé, on voit au-dessous de la surface du rein, un tissu.
conjorictif assez dense ou contenant encore quelques éléments jeunes,
se continuer avec une bande scléreuse qui traverse toute la substance
corticale ; au milieu de ce tissu, on voit des fragments des tubes
dilatés ou même kystiques, revêtus de cellules cubiques basses,
aplaties. D’autres tubes à calibre rétréci contiennent un amas’granuleux
avec quelques noyaux peu distincts. A côté une autre zone présente
des tubes dont l’épithélium aplati tend à devenir nucléaire ;
ces tubes sont séparés les uns des autres par des bandes conjonctivesrosées.
Plus loin enfin une troisième zone présente une hypertrophie ;I2Ô OBSERVATIONScompensatrice, caractérisée par. la grande lumière des tubes dont les
cellules, loin d’être aplaties, sont hautes,, grandes, bien distinctes :.
dans cette zone les glomérules sont géants, et le tissu conjonctif plus
ou moins développé.BACTÉRIOLOGIE. — Étude faite dou^e heures après la m^rt.Sang pris dans l’axillaire. On voit sur les lamelles quelques très
rares bactéries à bouts arrondis. Les cultures sur bouillon et sur gé-.
latine peptone, donnent à l’état de pureté le bacterium pyogenes, qui
s’y développe avec son polymorphisme habituel.La rate contient aussi le même microbe à l’état de pureté.
. Les urines des bassinets, examinées sur les lamelles, ne montrent
rien de bien net, mais les différentes cultures y décèlent la même
bactérie à l’état de pureté.Les reins, en tout semblables aux bassinets, paraissent au raclage
ne pas contenir de micro-organismes, mais par la culture on y trouve,
seule, la bactérie pyogène.L’urètre postérieur montre au raclage un grand nombre de. bacterium
pyogenes qui, comme le démontrent les cultures, s’y trouve à
l’exclusion de tout autre organisme.OBSERVATION V.RÉSUMÉ. — Vieux prostatique de 82 ans. Lésions de sclérose ascendante
irrégulière, avec des ^ones rénales d’hypertrophie compensatrice
 ; infection simple par la bactérie pyogène ; néphrite descendante
à forme diapédétique ; début de suppuration ; existence à l’état pur
de la bactérie dans le sang : mort sans phénomènes fébriles, la déchéance
organique empêchant de réagir.Le nommé D…, âgé de 82 ans, est entré le ier août 1888, salle Malgaigne,
lit n° 48.Ce. malade est obligé de se sonder depuis six à sept ans, et il y a
six mois il est venu à l’hôpital pour une rétention complète d’urine.Le i 01' août il rentre à l’hôpital sans avoir uriné depuis la veille au
soir. On évacue, dans le service de M. le professeur Lefort. de 800 à:
1000 grammes d’urine purulente, rougeâtre, très fétide : la vessie qui
remontait jusqu’à l’ombilic est complètement vidée.Avant d’entrer à l’hôpital, à la suite de tentatives decathétérisme, le
malade avait rendu du sang par la verge.- Le soir de son entrée on fait une nouvelle évacuation et des lavages
à l’eau boriquée.D’abord le malade s’améliore, les urines deviennent beaucoup plus
claires ; il n’a pa de fièvre ni de sécheresse de la langue, mais on a
toujours de la peine à le sonder, car sa prostate est très grosse.OBSERVATIONS I2JA partir du 4 août, le malade urine du sang en assez grande abondance,
et le 5 il se plaint de douleurs rénales.Le 6, l’appétit se perd, la peau est sèche, il y a de la tendance à la
somnolence et l’apyrexie continue (36° 6). Le 7, état semi-comateux,
langue sèche, teinte violacée des extrémités.Le 8, mort dans le coma.AUTOPSIE.— Quatre heures après la mort. Le rein gauche un peu
diminué de volume pèse 125 grammes.La capsule se détache assez facilement, laissant à nu la surface du
rein de couleur rouge violacé uniforme, sur laquelle se détachent
trois ou quatre petits kystes contenant un liquide transparent et
quelques abcès miliaires. Pour la plupart ces abcès sont à peine visibles
à cause de leur petitesse ; un seul abcès avait acquis le volume
d’une lentille et contenait un liquide purulent assez fluide.A la coupe, le rein apparaît rouge et saignant dans son ensemble.
Les deux portions corticale et médullaire se distinguent bien, mais
la substance rénale est atrophiée. Cette atrophie porte surtout sur la
substance corticale qui se trouve réduite, au niveau des parties
déprimées de la surface, à une zone épaisse de trois ou quatre millimètres.
Le sommet des pyramides est émoussé.Les vaisseaux sus-pyramidaux restent béants à la coupe.Le bassinet gauche et les calices sont moyennement dilatés. Les
parois sont épaissies et la surface interne, de couleur ardoisée, présente
des arborisations nombreuses. Le bassinet contient un pus.
glaireux, sale, qui, au microscope, se montre formé par les leucocytes,
des cellules éptihéliales et par un grand nombre de bacierium
pyogenes.L’uretère gauche présente le volume d’une plume à écrire, ses
parois sont épaissies, arborisées, mais ne sont pas coudées ni
plissées.Le rein droit pèse 180 grammes et parait augmenté de volume.La capsule est épaisse, mais se détache bien, excepté sur un point
delà surface où elle adhère à la substance rénale.La surface du rein de couleur rouge violacé foncé est lisse, sans
dépression.On y distingue quelques rares petits kystes et quelques abcès
miliaires crus ou ramollis, dont le pus contient la bactérie pyogène.A la coupe, le rein est congestionné à l’égal du rein gauche et,,
comme dans celui-ci, les deux substances sont bien distinctes, quoique
la substance corticale apparaisse plus rouge. Il y a hypertrophie,
plutôt qu’atrophie de la substance rénale. Dans une colonne de
Bertin, on voit un abcès ramolli, gros comme un petit pois,.eonte-128 OBSERVATIONSriant la même bactérie que lesabeès corticaux. La pointe des pyramides
est un peu effacée. '.".."…:•Les vaisseaux sus-pyramidaux restent béants à la coupe.Le bassinet est fort dilaté et ses parois épaissies, de couleur rouge
sombre, sont arborisées. Il contient du pus en tout semblable à celui
du côté gauche.. L’uretère droit, est un-peu plus gros que le gauche, dont il présente
les autres caractères.SUITE DE L’AUTOPSIE, vingt-six heures après la mort.Vessie peu dilatée, cystite. …Prostate très hypertrophiée. \ÉTUDE HISTOLOGIQUE. — Rein gauche. Il nous offre un exemple de,
lésions scléreuses anciennes, irrégulièrement distribuées, avec hypertrophie
compensatrice d’autres portions. Sur cet état antérieur
ascendant est venue se greffer une lésion descendante ultime, dont le
phénomène dominant est la diapédèse.Dans la substance médullaire, on voit la sclérose fibreuse avec
atrophie progressive des tubes déjà décrite.Dans la substance corticale, on voit des portions,, répondant aux
dépressions de la surface, atteintes de sclérose avancée (glomérules fibreux,
tubes rétrécis, cylindres, kystes, etc.) , puis, à côté, les lésions
scléreuses sont moins prononcées et on arrive à des endroits où les
tubes sont élargis et le tissu conjonctif qui les sépare peu abondant ; à
ce niveau les glomérules, dont la structure est normale, sont hypertrophiés.
Les tubes contournés dilatés, présentent presque tous des’
lésions épithéliales ; souvent les cellules sont encore distinctes, maisleur
hauteur n’est pas en rapport avec le calibre du conduit, leur
protoplasma est granuleux et dans l’intérieur du tube on voit des
granulations qui représentent une partie du protoplasma détruit.
La démonstration de ce fait est donnée par la présence, à côté de ces
tubes, d’autres conduits élargis, mais dont les cellules sont hypertrophiées,
à protoplasma à peine granuleux et dont le noyau, bien
distinct et arrondi, se trouve plus près de la base que du sommet de
la cellule.Dans le tissu rénal ainsi constitué, on observe une lésion remarquable,
ce sont des foyers de diapédèse irrégulièrement distribués,plus
 nombreux dans le voisinage des glomérules et dans les zones
scléreuses. On voit très distinctement les globules former des accumulations
autour des capillaires ou même des petites artérioles ; les
globules blancs s’infiltrent dans le tissu environnant, et s’accumulent
de préférence autour des glomérules.- Tout le système des capillaires rénaux est dilaté, gorgé de globules
rouges, et l’on voit, plus particulièrement dans là substance mé-OBSERVATIONS . • 129dullaire, des accumulations de leucocytes se faire à l’intérieur du
capillaire avant que ces éléments aient traversé les parois.On suit ainsi toute la marche du processus.Le rein droit présente des lésions analogues, avec cette différence
que les lésions scléreuses, les corticales surtout, sont moins
avancées.BACTÉRIOLOGIE. — Examen pratiqué quatre heures et demie après
la mort.L’urine de la vessie et celle contenue dans le bassinet^ examinées
sur lamelles et par les cultures, contenaient la bactérie pyogène à
l’état de pureté. Le pus des abcès miliaires contient en très grande
quantité le même organisme, ainsi que les parenchymes des deux
reins, où il est en culture pure.Le sang, de l’axillaire cultive en colonies pures du même microbe.OBSERVATION VIRÉSUMÉ. — Rétréci : légère infiltration d’urine, fièvre à grandes
oscillations ; urétrotomie externe : la fièvre continue et le malade
meurt le septième jour avec 410 de température ; l’infection est
due au bacterium pyogenes contenu à l’état de pureté dans l’urine
des bassinets et dans les deux reins ; les lésions rénales, simplement
congestives à l’oeil nu, sont celles d’une néphrite aiguë,diffuse, atteignant
presqu’'exclusivement les épithéliums, surtout l’épithélium des
tubes contournés, et légèrement les glomérules.Le nommé B…, Jean, âgé de 69 ans, entre le 3o mars
1888, salle Civiale, lit n" 26. Ce malade est un vieux rétréci,
ancien blennorrhagique, qui a été dilaté à la consultation externe de
Necker jusqu’au n° "26 Béniqué. Pendant un certain temps il est
resté sans venir se faire soigner et, à son retour, on ne peut passer
qu’une bougie filiforme, laissée à demeure pour être retirée le lendemain
 ; mais le malade part et ne revient que quelques jours après
pour rentrer dans la salle :Au moment de son entrée, le malade a 390 de fièvre, sa langue est
sèche, il a perdu l’appétit. L’état général n’est pourtant pas trop
mauvais.A l’exploration, on constate le rétrécissement bulbaire déjà mentionné,
et une infiltration d’urine limitée à la verge, s’étendant fort
peu sur le scrotum. Dans le périnée on sent à peine, très profondément,
une légère nodosité. Rien au toucher rectal, si ce n’est une
prostate assez développée.A 9-A
i3o OBSERVATIONSLes reins ne sont pas douloureux.Le lendemain de l’entrée du malade, 3i mars, M. Tuffiër, suppléant
M. Guyon, fait Vurélrotomie externe et tombe sur une petite
tumeur urineuse. Pas de sonde à demeure.Au moment de l’opération, la température était de 39°2, le soir
elle monte à 40°2. Les jours suivants, la température oscille entré
37° le matin et 3g° le soir, mais l’état général empire de plus en
en’plus ; cinq jours après l’opération le malade perd connaissance,
puis, le lendemain, la température monte à 4i°2, et le malade meurt
dans le coma.AUTOPSIE. — Les reins ont été enlevés six heures et demie après la
mort, par un temps très froid ; ils fument quand on les enlève.Rein gauche. Le volume, la consistance du rein sont normales,
mais sous la capsule saine, on voit que l’organe est rouge et qu’à
sa surface se dessinent, nombreuses, les étoiles de Verheyen ; on voit
aussi quelques petits kystes.A la coupe, le rein saigne abondamment ; il est fort congestionné,
surtout dans sa portion pyramidale, qui est plus foncée et piquetée
de rouge. Deux des pyramides présentent, près de leur sommet,
une teinte jaune, se fondant avec la portion rouge du parenchyme.
Le bassinet non dilaté est arborisé et contient une urine parfaitement
claire. Les parois.ne sont pas épaissies, mais surchargées de
belle graisse jaune. L’uretère est normal.Rein droit de couleur rouge, paraît extérieurement tout à fait
normal, mais à la coupe on le voit saigner comme le rein gauche,
dont il présente tous les caractères. Les pyramides paraissent un peu
plus graisseuses.Le bassinet droit est dilaté ainsi que l’uretère correspondant, mais
il conserve la minceur normale de ses parois. Sa surface interne
est arborisée par plaques. L’urine contenue dans le bassinet est
claire.Vessie (examinée seulement trente-huit heures après la mort). Présente
des lésions de cystite peu intense, prédominant dans le basfond.
Les orifices des uretères ne sont pas forcés.
Prostate saine.Urètre, rétrécissement bulbaire ; incision opératoire s’étendant
jusque dans la portion membraneuse.Infiltration d’urine gagnant les côtés de la vessie, mais sans mortification
du tissu cellulaire.ÉTUDE HISTOLOGIQUE. — Rein gauche. On est frappé, même à un
examen superficiel, par la prédominance, l’exclusivisme presque, des
lésions épithéliales.
La substance médullaire présente un aspect presque normal ; quel-OBSERVATIONS I3Iques tubes sont un peu élargis, et leur épithélium est légèrement
aplati ; d’autres, très rares, contiennent des. cylindres granuleux. Les
anses de Henle sont saines. Le tissu conjonctif qui sépare les tubes
est un peu plus épais qu’à l’état normal, mais il n’y a pas trace de
prolifération, ni de foyers embryonnaires.Dans la substance corticale, on voit les tubes contournés présenter
un épithélium constitué par des cellules très granuleuses, à limites
peu distinctes, dont le noyau se colore mal ; quelques cellules présentent
des granulations graisseuses dans leur protoplasma. Certains
tubes sont complètement remplis par des cellules desquamées. Les
tubes droits sont à peine atteints, leurs cellules sont bien conservées ;
par places, elles remplissent un segment du tube. Dans le tissu conjonctif
on n’observe aucune lésion ; il est parfaitement normal.Les glomérules sont pour la plupart gonflés, le paquet vasculaire
les remplit exactement, et leur endothélium est conservé. Dans quelques
glomérules on voit, entre la capsule et le paquet refoulé, quelques
cellules claires épithélioïdes, qui paraissent provenir de la prolifération
de l’endothélium.Les capillaires de la substance corticale sont gorgés de sang. Pas
de diapédèse en dehors de quelques rares cellules migratrices.Le rein droit présente les mêmes lésions que le rein gauche : il.
en diffère en ce que les lésions sont plus accusées. C’est ainsi que
dans la substance médullaire on voit les tubes collecteurs présenter
un épithélium proliféré, constitué par. de petites cellules cubiques,
et contenir souvent des cylindres hyalins ou granulo-graisseux ; Ces
cylindres se retrouvent dans les anses de Henle dont les deux
branches présentent des cellules fortement grenues et foncées.Dans la substance corticale, on voit les tubes droits présenter des
altérations semblables à celles des tubes médullaires, et les canaux
contournés subir la dégénérescence et la desquamation signalées
dans le rein gauche, avec cette différence que les lésions sont plus
accusées. Les glomérules sont semblables à ceux du rein gauche. Le
tissu conjonctif ne présente pas de lésions.BACTÉRIOLOGIE. — Les urines des deux bassinets droit et gauche
montrent, à l’examen sur lamelles, le bacterium pyogenes à l’état de
pureté. Les cultures sur bouillon, sur gélatine et sur urine stérilisée
confirment ce résultat : la bactérie existe à l’état de pureté.Les reins contiennent aussi le même microbe à l’état pur, mais
en quantité moins considérable que les urines. Au rac’age du parenchyme
on ne voyait pas les micro-organismes qui ont été décèles par
les cultures.IJ2 OBSERVATIONSOBSERVATION VIIRÉSUMÉ. — Prostatique, infection fébrile simple, à la fois locale et
générale, produite par le bacterium pyogenes, qui est retrouvé dans
les reins et dans le sang dix-sept heures après la mort ; lésions anciennes
de sclérose, avec dégénérescence muqueuse du tissu conjonctif
: foyers descendants récents produits par la bactérie. Ces altérations
anciennes et ultimes sont plus marquées au niveau de la substance
corticale.Le nommé O…, âgé de 60 ans, entré le 8 août 1888, salle Civiale,
n° i5.Chaudepisse à 20 ans, pas de symptômes de rétrécissement.Il y a un an, phénomènes de prostatisme ; les mictions nocturnes
deviennent fréquentes,, le jet est court, le malade urine six à huit
fois par nuit et la miction se fait attendre.Douleurs au commencement et à la fin de la miction.Pas de rétention complète, pas de cathétérisme antérieur, pas
d’hématuries.Urètre libre : un peu de pus dans l’urètre postérieur qui est aussi
un peu douloureux et présente quelques ressauts. Vessie ne se vide
pas ; garde plus d’un litre après la miction.Testicules. Les deux cordons sont remarquablement gros, mais
mollasses et uniformes, les épydidymes sont gros mais pas bosselés ;
il semble y avoir du liquide dans les vaginales.Prostate. Extrêmement volumineuse, elle a pu tout d’abord faire
penser à un néoplasme, le lobe droit surtout est développé ; peu douloureuse.La vésicule gauche est douloureuse.Urine trouble. On pense à une cystite phymique, à une carcinose
prostatique au début, finalement l’on se rallie à l’idée d’une hypertrophie
prostatique. Lavages. — i5 août. Fièvre — 17 août. Fièvre,
beaucoup plus de pus dans l’urine et le malade se plaint d’une douleur
vive au cathétérisme.— 27 août. En pratiquant le lavage avec
une sonde, l’on sent un choc, au moment où l’on pénètre dans la
vessie, l’existence d’une pierre devient probable ; cependant l’exploration
métallique ne donne aucun résultat.28 août. Sort pour affaires de famille.EXAMEN DES URINES„ i Urine 1 litre 1/4.25 août > TT , , „„„(, Urée 3 grammes.f Uripe 1 litre.2b août ^ Ufée j gramme 28.OBSERVATIONS l33. . ', ■ ( Urine i litre 1/4.27 août ! T, - „' ( urée 1 gramme 28.Le i3 septembre. — Le malade rentre de nouveau dans le service.
Il s’est fatigué et se trouve beaucoup plus mal. Son urine est une
bouillie purulente. Il urine encore plus de deux litres. Le i5 septembre,
la quantité d’urine tombe soudainement à moins d’un demilitre,
en même temps, la fièvre s’allume et le malade, est pris d’un
hoquet qui n’a cessé qu’au moment de la mort.Le soir, le corps est couvert d’une éruption maculeuse qui s’efface
sous le doigt et présente tous les caractères de l’érythème septicémique.Le 16 septembre, l’érythème a beaucoup pâli, le malade ne répond
plus aux questions. Pas de délire.L’urine est toujours au minimum et reste aussi trouble.18 septembre, mort vers onze heures du matin.AUTOPSIE DES REINS : Dix-sept heures après la mort, par un temps
chaud.■ Rein gauche. Capsule entourée d’un tissu fibro-lipomateux qui
forme corps avec elle, sans adhérence au rein. Le rein est gros,
mou, à surface un peu irrégulière, partagée en trois ou quatre, lobes
par des sillons peu profonds. Sa couleur est grise, blanchâtre, avec
des points rouges, ecchymotiques, déprimés : on voit à la surface
quelques rares petits kystes transparents et deux petits abcès miliaires.. A la coupe, la substance rénale est uniformément diminuée
d’épaisseur : elle forme une bande d’à peu près deux centimètres
d’épaisseur.Les parties les plus épaisses répondent aux pyramides dont la
forme conique est bien conservée et qui se distinguent très bien
de la substance corticale ; leur pointe n’est pas émoussée, elle apparaît
saillante au fond des calices dilatés.Les pyramides sont vaguement striées en long par des bandes
jaunâtres.La substance corticale est très amincie, légèrement striée en
jaune perpendiculairement à la surface, les colonnes de Bertin
sont envahies par du tissu adipeux qui entoure le bassinet.Le bassinet et les calices sont très dilatés, à parois minces, à surface
dépouillée et arborisée ; ils contiennent une urine purulente
infecte.Rein droit moins gros, moins mou ; même adipose adhérente à
la capsule.Surface moins inégale ; quelques dépressions et un petit kyste134 . OBSERVATIONStransparent. Taches ecchymotiques moins marquées. Couleur brun
clair, un peu rosée.A la coupe, bassinet très dilaté, ainsi que les calices leurs parois
né sont pas épaissies. Adipose péripyélitique abondante.Substance rénale très diminuée d’épaisseur, encore plus que dans
l’autre rein. Sauf la coloration plus rosée, l’aspect de la coupe est
semblable à celle du rein gauche.Les pyramides, dont le sommet est parfaitement conserveront peu
distinctes à leur base.SUITE DE L’AUTOPSIE. Trente heures après la mort.Uretères dilatés des deux côtés.Vessie, petite, irrégulière, elle contient du pus presque pur.Prostate hypertrophiée. Coeur très gros et fiasque, à peine un peu
d’athérome, pas de lésion d’orifice. Poids 45o grammes.L’estomac présente çà et là quelques taches ecchymotiques. Le
reste des viscères ne présente rien de remarquable.
. ETUDE HISTOLOGIQUE. — Les deux reins présentent des altérations
semblables. Ce sont des reins scléreux, avec une dégénérescence
muqueuse fort avancée dans la substance corticale et quelques
foyers embryonnaires dont quelques-uns sont déjà abcédés. Dans les
pyramides, les tubes sont assez bien conservés, séparés les uns des
autres par quelques bandes conjonctives à peine plus épaisses qu’à
l’état normal. L’épithélium d’un certain nombre de tubes collecteurs
est proliféré et remplit plus ou moins la lumière. Les anses de Henle
sont normales. Dans la substance intermédiaire, on voit un tissu
conjonctif adulte plus abondant que dans les pyramides ; les tubes,
sans parois distinctes et sans lumière, ont un épithélium atrophié.
Dans la substance corticale, les tubes sont séparés par des bandes de
tissu scléreux ou par un tissu muqueux, bien distinct de l’infiltration
oedémateuse. Les épithéliums sont en dégénérescence granulo-graisseuse.
Quelques portions du rein sont mieux conservées. Les glomérules
sont gonflés, remplis par le paquet vasculaire, ou bien ils
présentent une desquamation de leur endothélium ; les artères glomérulaires
sont normales. Les kystes décrits macroscopiquement sont
revêtus d’une mince couche d’épithélium aplati.Les vaisseaux sus-pyramidaux sont légèrement atteints d’endartérite
et de périastérite.Dans toute l’étendue du rein on voit quelques petits foyers embryonnaires.
Ces foyers sont irrégulièrement distribués, mais plus
nombreux dans la substance corticale.BACTÉRIOLOGIE. — Le rein gauche donne en culture la bactérie
pyogène aussi bien dans l’ensemencement du parenchyme queOBSERVATIONS I 35dans celui du pus des abcès. Un seul tube de gélatine a été inoculé
avec la piqûre du parenchyme du rein droit, il est resté stérile.Le sang contenait la bactérie pyogène à l’état de pureté.Il s’agit donc d’une infection simple, à la fois locale et générale,
produite par le bacterium pyogenes.OBSERVATION VIIIRÉSUMÉ. — Rétréci: légère sclérose par dilatation ascendante ; infection
simple par la bactérie pyogène ; néphrite suppurée diffuse,
avancée : albuminurie, oedème des membres inférieurs ; mort subite
sans fièvre ; la bactérie pyogène existe pure dans les deux bassinets
et dans les deux reins.. Vibrac, âgé de 66 ans, entré le 9 juillet 1888, salle Civiale, lit
n°"7.Blennorrhagies multiples, étant soldat.Depuis quelques années il souffrait de troubles dans la miction,
quand, en janvier 1886, il entra à Necker pour des rétrécissements
péniens et bulbaires. Il partit au bout d’un mois, passant le Béniqué
48.En septembre 1887, chute sur le périnée, abcès et fistules consécutives.
Rentré à Necker : le 7 juillet, on passe une bougie filiforme, et
le 25 juillet, M. Guyon fait l’urétrotomie interne.Le 2 août, la fistule persiste. Cystite intense avec beaucoup de
pus. Orchite droite, oedème des bourses, oedème des membres
inférieurs, albuminurie (1 gramme 5o).Le i3 août, il meurt presque subitement, sans fièvre.AUTOPSIE DES REINS, huit heures et demie après la mort.Rein droit très gros, pesant 23o grammes, entouré d’une forte couche
de graisse, marquée surtout autour des bassinets et des calices.La capsule, mince, se détache facilement, excepté dans un endroit
de la face antérieure où elle est soulevée par un abcès de la grosseur
d’une lentille.La surface du rein est lisse, de couleur rouge sombre, et présente
à peine quelques légères bosselures.Dans un point on voit un petit kyste à contenu clair. A la coupe,
la substance rénale présente une épaisseur de quatre centimètres vers
sa partie médiane.Les deux substances, bien distinctes, sont, fortement congestionnées.
Le tissu rénal présente cette mollesse spéciale, cette couleur
rouge sombré, un peu marbrée, des néphrites suppurées diffuses.136 OBSERVATIONSLe bassinet est très dilaté, sa paroi légèrement épaissie est fort
congestionnée, présentant de fines arborisations. Au fond des calices
dilatés, on voit la saillie normale des papilles remplacée par une surface
plane ou même légèrement concave.La coupe frontale du rein, vers sa partie médiane, montre que la
moitié postérieure de l’organe est plus épaisse d’un tiers que sa
moitié antérieure.L’uretère droit a la grosseur d’une plume à écrire.Le rein gauche présente un aspect analogue à celui du rein droit.
On voit aussi bien à la surface que dans l’intérieur du parenchyme
nombre d’abcès crus ou ramollis, dont la grosseur varie de celle d’un
grain de millet à celle d’une lentille. Même constatation que pour le
rein droit à la coupe frontale, la moitié postérieure de l’organe est
plus épaisse que l’antérieure.• Les vaisseaux des deux reins sont légèrement sclérosés. Dans là
voûte sus-pyramidale, on voit des vaisseaux béants à la coupe.L’uretère gauche, plus dilaté que celui du côté opposé, présente la
grosseur du petit doigt.Les deux bassinets contiennent un liquide gluant, puriforme.L’autopsie complète n’a pu être pratiquée.ÉTUDE HISTOLOGIQUE. —Rein droit. — C’est une néphrite suppurée,
surtout corticale, entée sur un rein légèrement scléreux. Dans la
substance corticale les points les mieux conservés présentent des
tubes un peu élargis, séparés par un tissu conjonctif lâche, plus épais
que normalement. L’épithélium des canalicules est en dégénérescence
et les glomérules présentent des anses avec un grand nombre de
noyaux, et une capsule dont l’endothélium est plus ou moins disparu.
Dans d’autres’portions, presque partout, le rein est plus ou moins
détruit par l’infiltration purulente diffuse ou en foyers. La substance
médullaire, moins altérée que la corticale, présente une sclérose légèrement
plus avancée que celle-ci, mais les tubes, mieux conservés,
gardent leur épithélium plus ou moins atrophié et desquamé. Du
reste, tous les épithéliums de ce rein se détachent avec une grande
facilité. Capillaires très dilatés et gorgés de sang ; artérioles sus-pyramidales
avec endartérite.Le rein gauche présente les mêmes lésions que le rein droit ; il faut
remarquer que la sclérose ancienne, surtout dans la substance médullaire,
est plus marquée.Les tubes les mieux conservés sont les anses de Henle.BACTÉRIOLOGIE. — Infection simple par le bacterium pyogenes.Rein droit. A l’examen simple sur lamelles, on constate que la bactérie
existe seule, mais en petite quantité, dans le pus des abcès
miliaires ; elle présente la forme ovoïde courte.OBSERVATIONS 107Parles cultures, la pureté du micro-organisme est confirmée. Les
urines du bassinet droit contiennent aussi le même microbe à l’état
de pureté.Rein gauche. Comme pour le rein droit, la bactérie pyogène est.
démontrée seule dans le bassinet, dans les abcès et dans le parenchyme
de ce rein.Le sang de ce cadavre ne cultive pas (deux tubes).OBSERVATION IXRÉSUMÉ. — Sclérose graisseuse avec dilatation de la vessie, lésions
ascendantes doubles ; infection fébrile simple produite par le bacte-'
rium pyogenes ; néphrite suppurée double, à la fois ascendantes
descendante, cette dernière bien marquée par des lésions épithéliales
et périglomérulaires ; l’organisme se trouve à l’état de pureté dans
le sang et dans les deux reins, malgré la variété de microbes existant
dans le bassinet.W…, âgé de 73 ans, entre le 6 mars 1888, salle Saint-Vincent, lit
n« 7.Pas de chaudepisse, pas d’antécédents urinaires.Le malade dit qu’il y a un an, il a eu, sans cause déterminée, une
hématurie qui dura quelques heures. Pendant quelques jours il urinait
difficilement, sans que les mictions fussent douloureuses ; à ce
moment il eut quelques douleurs de reins.Depuis cette époque, le malade s’était toujours bien porté jusqu’au
mois de décembre 1887 ; il éprouve alors des difficultés dans la miction,
qui était longue et pénible, le jet étant projeté sans force. Peu
à peu 4es urines devinrent troubles, les douleurs lombaires se montrèrent
et le malade eut quelques accès de fièvre.Quelques jours avant son entrée, le malade urinait du sang à
chaque miction et, effrayé par ce symptôme, il entra à l’hôpital.A son entrée, le malade, un vieillard encore robuste, urine par
regorgement et se trouve en proie à des accidents de fièvre urineuse ;
l’appétit est nul, la langue sèche, noirâtre au centre, la température
dépasse 3g°.A l’examen on constate :Vessie très distendue, remontant au delà de l’ombilic, non sensible
à la pression ; le malade a de l’incontinence par regorgement.Les urines, rendues spontanément et retirées par la sonde, sont
très hématuriques, les cinq sixièmes du vase contiennent une masse
rouge, dense, mêlée de caillots, et la partie d’urine qui surnage est
fortement teintée en rouge. La quantité d’urine dépasse quatre litres.138 OBSERVATIONSL’urètre est libre.Les reins sont sensibles à la pression ; pas de ballottement.La prostate est très peu augmentée de volume, lisse, non indurée,
non sensible à la pression.Les voies génitales paraissent saines.'L’état général est mauvais, comme il a été dit ci-dessus.Traitement. ■— Évacuation graduelle de la vessie ; à l’intérieur,
2 grammes d’acide borique.Pendant quelques jours, l’état du malade ne se modifie guère, la
fièvre persiste, ainsi que l’hématurie. Quatre ou cinq jours après
l’entrée du malade, la vessie ayant été complètement vidée, M. Guyon
constate l’absence de tumeur vésicale, et il pose le diagnostic : Prostatique
vésical.Le soir de. l’exploration, sans qu’il y eût de douleur rénale, la
fièvre monta à 40" pour rester dans les environs de 39° jusqu’au
1 5 mars.Le malade s’affaiblissait de plus en plus, et ce jour il perdit connaissance.
L’hématurie diminua dans les derniers jours, les urines prenant
une couleur brun sale.Le i3 mars, dyspnée. Le 16 on constate le matin quelques mouvements
convulsifs des membres, la respiration est stertoreuse et le
malade meurt dans la nuit.AUTOPSIE. — Reins, seije heures après la mort.Le rein droit présente extérieurement ses dimensions normales : on
sent plusieurs foyers fluctuants à travers la capsule. Celle-ci est facile
à détacher, la surface de l’organe se montre alors légèrement congestionnée.A la coupe, le bassinet et les calices très dilatés forment une poche
dont la substance rénale atrophiée figure la paroi ; cette poche est
remplie d’un liquide purulent qui contient de nombreux microbes.
(Bactéries diverses, microcoques, staphylocoques). La surface du
bassinet est très congestionnée, arborisée, de couleur ardoisée.La substance rénale est friable ; on ne distingue pas bien ce qui
appartient à la substance médullaire et ce qui revient à la substance
corticale. On voit dans le rein un certain nombre de petits abcès
dont le plus grand n’excède pas le volume d’une lentille. Çà et là
il existe quelques zones grisâtres plus petites non encore ramollies.Les artères du hile et celles du tissu rénal, au niveau de la voûte
sus-pyramidale, sont indurées et restent largement béantes à la
coupe.L’uretère droit est très dilaté, sinueux, de la grosseur de l’index ;
son ouverture vésicale n’est pas forcée.Le rein gauche est d’un volume supérieur à la normale ; sa surfaceOBSERVATIONS I 3gprésente des dépressions et des élevures irrégulières. Capsule facile
à enlever ; congestion, quelques étoiles de Verheyen.Le bassinet et les calices ont leurs dimensions normales peu exagérées,
leur surface est congestionnée comme dans le rein droit. Le
contenu est beaucoup moins trouble.L’urètre est un peu moins gros que celui du côté droit.
La surface rénale est très épaisse dans son ensemble, et les deux
substances sont normalement reconnaissables. Il existe dans la
substance corticale, et surtout vers la surface, des foyers purulents
semblables à ceux du rein droit. On peut en voir deux ou trois
sur une coupe longitudinale.Les altérations des artères sont semblables à celles du côté droit.
SUITE DE L’AUTOPSIE pratiquée trente-deux heures après la mort.
— Vessie très dilatée, ayant une capacité de deux litres et demi à trois
litres. La muqueuse est rouge violacée, granuleuse, ecchymotiqùe
du côté du bas-fond ; plus’ pâle, lisse, légèrement grenue ailleurs.
La couche musculaire est très amincie, son épaisseur varie de
deux à quatre millimètres ; elle se trouve doublée d’une forte couche
de graisse jaune non indurée, dont l’épaisseur dépasse celle de
la couche musculaire et de la muqueuse ensemble. Cette couche
graisseuse existe partout, aussi bien dans la partie sous-péritonéale
que dans la portion extra-péritonéale de l’organe.Urètre sain : Prostate peu augmentée de volume, faisant une très
petite saillie dans la cavité de la vessie.Coeur avec surcharge graisseuse très marquée, surtout au niveau
des ventricules.A remarquer que ce malade n’était pas un homme gras, quoiqu’il
eut un certain embonpoint. Aorte et coronaires ; quelques lésions
d’athérome. Rien ailleurs.ÉTUDE HISTOLOGIQUE. Rein droit. — Ancien rein scléreux en
partie , avec néphrite interstitielle muqueuse, atteint de néphrite suppurée
diffuse. Dans la substance médullaire on ne distingue plus,
dans un grand nombre de -points, que du tissu fibreux contenant
des débris de tubes dont l’épithélium nucléaire est desquamé ;
d’autres portions présentent des altérations un peu moins avancées
et disséminées un peu partout ; on voit des foyers embryonnaires
plus ou moins avancés vers la destruction suppurative.Dans la substance corticale, ces lésions sont encore plus marquées:
l’infiltration est plus répandue et on reconnaît à peine dans
ces points infiltrés les débris granuleux de l’épithélium. 11 existe des
endroits épargnés parla suppuration,où l’on observe les lésions d’une
néphrite interstitielle fibreuse ou celle que nous avons décrite, avec
transformation muqueuse du tissu conjonctif ; l’épithélium desquamé1.40 ■ OBSERVATIONSincomplètement est en dégénérescence'granuleuse ou granulo>-graisseuse.
Dans les points non sclérosés, on voit les glomérules présenter
les lésions habituelles de la néphrite suppurée. Les vaisseaux encore
visibles de ce rein sont atteints de péri et d’endartérite.Rein gauche.— Substance corticale avec lésions de sclérose-limitée
à certains points, partout ailleurs les tubes contournés sont séparés par
une certaine quantité de tissu lâche: ils présentent leurs dimensions
normales. L’épithélium des tubes contournés présente deux variétés ;
presque tous les tubes sont remplis par des cellules gonflées, granuleuses,
à noyaux vivement colorés. Certains tubes coupés en long
montrent à la fois ces deux modes d’altération. Les glomérules sont
gonflés, les noyaux du paquet vasculaire sont multipliés. Autour d’un
grand nombre de glomérules, dans la zone de l’artériole, les leucocytes
s’interposent entre les tubes contournés correspondants, ils pénètrent
même dans leur intérieur et l’épithélium détruit concourt à
la formation du pus. Dans les foyers purulents le paquet vasculaire
du glomérule est le dernier élément reconnaissable.- Dans la substance médullaire les foyers suppures sont plus rares,
leur évolution est moins avancée ; ils siègent surtout vers le haut de
la pyramide.: La vessie{i)  présente des lésions remarquables. Il s’agit d’une sclérose
avec infiltration graisseuse des points sclérosés ; les fibres musculaires
subissent une atrophié simple complète.
Coeur : lésion identique à celle de la vessie.- BACTÉRIOLOGIE. Pendant la vie les urines et le sang de ce malade
ont été étudiés.. Urine recueillie aseptiquement dans la vessie, montre, à l’examen
des lamelles, la bactérie pyogène seule. Dans les cultures sur plaques
cet organisme prédomine beaucoup, mais on y voit quelques streptocoques.
'- Sang examiné pendant un accès de fièvre reste stérile dans les
cultures sur gélatine.AUTOPSIE, dix-sept heures après la mort par un temps froid.Urine de la vessie examinée sur lamelles, donne un résultat semblable
à l’examen fait pendant la vie.Urine du bassinet droit contient très nombreuses les bactéries
pyogenes associées à quelques streptocoques : par la méthode des
plaques ces deux organismes sont isolés. Le bassinet gauche n’a
pas été examiné.Les deux reins donnent par les cultures sur bouillon, sur gélatine
et sur agar glycérine, la bactérie pyogène à l’état de pureté.(i) Présentée par nous à la Société anatomique, avril 1888.OBSERVATIONS 141Le sang qui sur les lamelles paraît ne pas contenir de microorganismes
donne la culture pure du bacterium pyogenes.
' La rate contient, elle aussi, le même microbe à l’état de pureté.OBSERVATION XRÉSUMÉ. — Vieux rétréci et prostatique ; sclérose très ancienne des
deux reins ; infection générale simple par le bacterium pyogenes ;
néphrite descendante ultime, diapédélique d’un côté, suppurée de
l’autre ; constatation de la bactérie pyogène pure dans le rein, malgré
la variété des organismes contenus dans les urines du bassinet ;
mort cachectique sans /lèvre, le malade étant très âgé : énorme
diminution de l’urée excrétée.M…, âgé de 72 ans, entré le 22 juin 1888, salle Civiale, lit
n » i3.Chaudepisse à 27 ans. Il y a douze ans, rétention d’urine, cathétérismes
répétés ; dilatation jusqu’au n° 38 de Béniqué.Il y a six ans, urétrotomie interne par M. Guyon ; on dilate jusqu’au
40 Béniqué. Il y a un an, nouvelle dilatation jusqu’au no 38.Entre de nouveau à Necker en décembre 1887 avec des symptômes
de calcul vésical et M. Guyon fait, le 4 janvier 1888, la lithotritie.
Pendant quatre mois le malade reste bien portant.Depuis six semaines, le malade avait des hématuries persistantes,
quand le 22 juin on lui mit une sonde à demeure, no 14. Le 23, dilatation
jusqu’à la bougie no 22, mais les nombreux rétrécissements
.étant très élastiques, on ne passait plus le 28 juin que le n° i3.Le 3o,
le malade est mort avec des symptômes d’urémie comateuse, sans
fièvre.La sécrétion urinaire était très diminuée. Le 28 juin, un litre
d’urine contenant 6 grammes 40 d’urée par litre.Le 29 juin, un quart de litre d’urine contenant 5 grammes par litre.AUTOPSIE huit heures après la mort.Le rein droit présente un volume normal ; il est entouré d’une
coque fibro-graisseuse, adhérente à la capsule épaissie. Celle-ci se
détache à grand’peine, entraînant des lambeaux du tissu rénal.La surface du rein est extrêmement irrégulière, elle présente un
aspect mamelonné dû à des sillons et des dépressions irrégulières.
On y voit quelques petits kystes à contenu transparent et des abcès
miliaires qu’on ouvre en détachant la capsule.A la coupe, les deux substances sont peu distinctes, on voit des142 OBSERVATIONSkystes, des traînées purulentes rayonnées, irrégulières, et des abcès
miliaires.Le bassinet et les calices sont dilatés et contiennent quelques
petits calculs irréguliers, de l’urine sanglante visqueuse, d’odeur
infecte. Les parois du bassinet sont d’une couleur rouge violacée
uniforme.Le rein gauche est très altéré : il est déchiré pendant l’ablation
par la voie lombaire. Les lésions qu’il présente sont très avancées.
Il est très petit, atrophié, entouré d’un tissu fibro-lipomateux, dense,
épais, qui lui adhère intimement.A la coupe, on constate une atrophie extrême de lasubstance
rénale réduite à une coque d’un centimètre, d’épaisseur au niveau du
point le mieux conservé, presque disparue ailleurs. La portion
conservée du tissu rénal ne dépasse pas le volume d’une grosse
noix ; ce tissu ne présente pas trace d’aspect normal, on n’y distingue
plus ni substance corticale ni pyramides. Il est gris-panaché, parsemé
de taches rouges, de petits kystes à contenu clair, transparent,
et de traînées jaunâtres puriformes.Le rein est remplacé par une vaste poche cloisonnée, à loges
communicantes. La paroi de ces loges est formée par une membrane
fibreuse épaisse, blanche à la coupe ; la surface interne est lisse et
rosée.Le contenu n’a pu être examiné à cause de la déchirure produite
à l’autopsie.Il s’agit en somme d’une pyélite ancienne avec dilatation et atrophie
extrême du tissu rénal. C’est très probablement un ancien rein
calculeux.ÉTUDE: HISTOLOGIQUE. — Rein gauche. C’est un rein scléreux dans
lequel l’infection générale s’est accusée par une diapédèse finale.Dans la substance médullaire on voit un tissu fibreux dense, ancien,
strié par des tubes dont un grand nombre contiennent des
cylindres colloïdes. Dans des portions très étendues, les canalicules
sont réduits à de simples fentes conservant ou non des débris d’épithélium.
Dans la substance corticale la sclérose est arrivée au dernier
degré ; c’est à peine si dans certaines portions on distingue des
canaux à épithélium granuleux ou contenant des cylindres colloïdes :
par places, un groupe de tubes contournés est dilaté, leur épithélium
étant complètement atrophié. Les glomérules sont presque tous
fibreux ; quelques-uns, de dimensions gigantesques, présentent une
sclérose moins avancée.
- Dans le tissu conjonctif on distingue des vaisseaux sclérosés, souvent
entourés d’une zone de diapédèse vivement colorée, les foyers
de globules blancs siègent yolontiersautour des glomérules, et on enOBSERVATIONS 143voit qui traversent la capsule épaissie pour pénétrer dans leur intérieur.
Tout autour des principaux vaisseaux, il existe de larges zones
de tissu musculaire lisse, dont les fibres sont parallèles à la direction
des vaisseaux.Rein droit. Sclérose ancienne semblable à celle du côté gauche,
mais un peu moins accusée. Les glomérules géants existent en plus
grand nombre. Les lésions de diapédèse sont remplacées ici par la
suppuration ; il existe un grand nombre de foyers plus ou moins
caséeux. Presque tous ont leur siège sous la capsule, dans la substance
corticale, mais on en voit quelques-uns entre la capsule et le rein, et
d’autres dans l’intérieur de la capsule elle-même.BACTÉRIOLOGIE. — Le rein gauche s’étant déchiré au moment de
l’extraction, n’a pas été l’objet d’une étude bactériologique.Urètre. Le méat a été bouché avec du coton stérilisé immédiatement
après la mort. Dans les lamelles du raclage de l’urètre on trouve
la bactérie pyogène associée à des microcoques. Les cultures sont
liquéfiantes.Urine de la vessie. En lamelles, grande variété de bactéries. Par la
méthode des plaques on isole la bactérie pyogène.Urines du bassinet droit. Deux tubes de gélatine ensemencés par
cultures directes, deux plaques de gélatine, enfin des tubes sont
faits avec le pus provenant de différents abcès.Tous ces ensemencements donnent la bactérie pyogène à l’état de
pureté.Coloré sur lamelles, le pus des abcès contient en assez grande
quantité cette seule bactérie.Des cultures du sang et des différents organes n’ayant pas été faites,
on pourrait douter de l’infection générale, mais les lésions de diapédèse
corticale finale, observées dans le rein gauche, nous autorisent à
admettre cette infection ; cela est encore démontré par la localisation
des lésions suppuratives dans le rein droit.OBSERVATION XI.RÉSUMÉ. — Ancien prostatique avec rein interstitiel par obstacle simple,
sans grande dilatation et sans pyélite : urines contenant’le bacterium
pyogenes, fièvre modérée ; cathétérisme traumatique ; forte élévation
de la température ; mort en trente-six heures ; on retrouve
dans le sang, les reins et les bassinets, treize heures après la mort, la
bactérie pyogène ,• les lésions du rein étaient celles d’une ancienne
néphrite par dilatation simple che\ un vieillard ; sur ces lésions est
venue se greffer une néphrite diffuse, avec lésions dégénératives de144 OBSERVATIONSl’épithélium et infiltration par diapédèse du tissu conjonctif, aboutissant
à la formation d’abcès miliaires observés à leur début.S…, âgé de 71 ans, entré le 16 avril 1888, salle Saint-Vincent, lit
n° 7. Pas d’antécédents blennorrhagiques. Il y a cinq ans, après avoir
eu quelques difficultés dans la miction, le malade fut pris de rétention
 ; il entra à l’hôpital Cochin où on lui pratiqua plusieurs ponctions
de la vessie. Il resta trois mois à l’hôpital.Depuis cette époque le malade a toujours uriné avec difficulté, les
urines ne sont jamais complètement claires. Parfois, sans cause bien
déterminée, des douleurs rénales plus marquées à gauche sont survenues.
Pas de coliques néphrétiques.Tous ces phénomènes s’étant accusés dans ces derniers temps, le
malade entre à Necker.Au moment de son entrée, nous constatons une rétention incomplète
sans grande distension : la vessie se vide mal et garde à peu
près 80 grammes de liquide après la miction. Les mictions sont fréquentes,
très pénibles et douloureuses.L’urine (i,5oo grammes dans les vingt-quatre heures) est trouble,
avec dépôt purulent abondant.La vessie présente une contractilité très amoindrie.La prostate est globuleuse, augmentée uniformément de volume. A
l’explorateur on constate un allongement de la partie prostatique
du canal et quelques inégalités à ce niveau.Le rein droit est augmenté de volume ; on sent très bien le ballottement
de ce côté. L’organe est sensible à la pression limitée
dans la région lombaire. L’uretère droit est douloureux à la pression
exercée au niveau de son point d’entrée dans le bassin.Le rein et l’uretère gauches ne sont pas douloureux.L’état général est médiocre : l’appétit très diminué, la langue humide.
Température 38°. Le malade est légèrement athéromateux.
Rien au coeur.Pendant quelques jours il reste à l’hôpital et s’améliore un peu à
la suite de l’évacuation vésicale et des lavages boriques.Le 19, il présente, le soir, 390 de température, mais le lendemain
il est bien ; on éprouve pourtant quelques difficultés à le sonder.Le 22, la sonde passant difficilement, le malade saigne pendant le
cathétérisme fait par un externe à dix heures du matin. Vers midi
il a un violent frisson, et le soir sa température monte à 4o°6.Le 23 au matin, le malade est dans la stupeur, sa respiration est
embarrassée ; sa langue, sèche, brunit au milieu.La quantité d’urine a beaucoup diminué, elle est à peine deOBSERVATIONS H5400 gr., qui contiennent 2 gr. d’urée et une notable quantité d’albumine
floconneuse rétractile.Malgré l’emploi des injections sous-cutanées de bromhydrate de
quinine, le malade empire ; le soir il a perdu connaissance, la respiration
a pris le type de Cheyne-Stokes. La température est à 400.A huit heures du soir, mort.AUTOPSIE des reins treize heures après la mort.Rein droit légèrement augmenté de volume. Capsule détachée facilement,
non épaissie. La surface de ce rein est partagée en lobes par
des sillons très profonds, qui paraissent dus à la persistance d’un état
congénital plus qu’à la néphrite interstitielle. Les lobes présentent
des dépressions irrégulières, souvent ecchymotiques, tranchant, par
leur teinte plus foncée, sur la couleur rouge sombre de l’organe.
Par-ci par-là, on voit quelques petits kystes à contenu clair, dont
le volume ne dépasse guère celui d’une tête d’épingle.Vers la partie moyenne de la face antérieure, et surtout dans le
tiers inférieur de la face postérieure, on voit de nombreuses petites
saillies de couleur blanc gris, de la grosseur d’un grain de millet,
ayant l’aspect de petits abcès miliaires crus. Si l’on pique une de ces
saillies, on voit qu’elles ne contiennent pas de pus, et le microscope
montre qu’elles sont formées par de la graisse.A la coupe, ce rein apparaît rouge, fortement congestionné dans
sa portion médullaire qui est bien rayonnée, et surtout dans la
substance corticale, granitée.Les artères présentent un léger degré d’athérome. Le bassinet à
peine dilaté, contient de l’urine purulente. Ses parois sont très congestionnées
et présentent de grandes ecchymoses.Rein gauche, légèrement augmenté de volume ; sa capsule est mince
et facile à détacher. La surface du rein présente quelques sillons et
trois ou quatre dépressions irrégulières, fragmentées, mais beaucoup
moins que dans le rein droit. On y voit encore quatre petits kystes,
dont le plus grand atteint le volume d’un petit pois.A la coupe le rein est congestionné, les deux substances sont bien
distinctes. La substance médullaire plus foncée présente des stries
rayonnées. Dans une pyramide on voit, vers le milieu de sa hauteur,
un point jaune, grand comme un gros grain de millet, formé par de
la graisse. La substance corticale présente des stries blanchâtres.Bassinet gauche non dilaté, contient des urines purulentes. Les
parois sont très arborisées, de couleur ardoisée et présentent des
ecchymoses nombreuses.La SUITE DE L’AUTOPSIE n’a pu être pratiquée.ETUDE HISTOLOGIQUE. — Rein droit. Au niveau de la substance
médullaire on note le développement du tissu conjonctif adulte qui
A IO-AI46 OBSERVATIONSsépare les tubes. Les tubes collecteurs sont souvent dilatés et remplis
par de petites cellules cubiques, indifférentes ; quelques anses de
Henle conservent leur épithélium normal ; pour la plupart elles ont
un revêtement formé par des cellules granuleuses ou en dégénérescence
graisseuse. Un grand nombre de tubes collecteurs et d’anses de
Henle présentent des cylindres granuleux : alors l’épithélium aplati
forme une mince bordure autour du cylindre.Dans la substance corticale, on voit des endroits dans lesquels les »
glomérules sont en transformation fibreuse plus ou moins avancée,
et, à ce niveau, quelques bandes conjonctives dissociant les tubes,
mais ce sont là des lésions anciennes. Dans beaucoup d’endroits le
tissu conjonctif lâche, à peine visible, normal, se trouve entre des
tubes contournés, dont les épithéliums sont gonflés, sombres, fortement
granuleux, à noyaux peu électifs pour les colorants, à limites
indistinctes : souvent cet épithélium remplit, la lumière du tube.
Dans les points correspondants à ces lésions, les glomérules sont
gonflés, le paquet vasculaire les remplit et l’on voit entre les capillaires
intra-glomérulaires un grand nombre de noyaux fortement électifs.
Il existe enfin dans ce rein des portions de la substance corticale
où la. lésion dominante consiste dans une infiltration embryonnaire,
partant des capillaires, pour se répandre autour des glomérules et
des tubes contournés ; par places, les cellules lymphatiques pénétrant
dans l’intérieur du glomërule et des tubes qu’elles dilatent en refoulant
leur épithélium contre la paroi. D’autres tubes, perdus dans ces
foyers embryonnaires, sont à peine reconnaissables aux granulations
et à la couleur jaune brun de leurs cellules. Dans quelques foyers la
partie centrale dégénérée constitue du pus.Le rein gauche présente des lésions analogues. Il n’y a pourtant
pas de véritable abcès et l’infiltration embryonnaire, plus discrète,
laisse mieux apprécier les lésions épithéliales.BACTÉRIOLOGIE (Autopsie de treize heures). — Dans l’urètre antérieur
et dans l’urètre postérieur, l’examen sur lamelles montre
quelques rares bactéries paraissant être le bacterium pyogenes.Dans la vessie, bacterium pyogenes paraissant pur sur les lamelles.Le bassinet gauche contient sur les lamelles la bactérie pure ; ce
résultat est confirmé par les cultures.Le rein gauche n’a pas cultivé. Le bassinet droit et le rein contiennent
sur lamelles et en culture, la bactérie pyogène à l’état de pureté
(bouillon, agar, gélatine).Le sang pris dans la veine axillaire contient sur les lamelles quelques
très rares bactéries bien visibles par le procédé de coloration
de Lbfler. Par l’ensemencement, ce sang donne une culture de bacterium
pyogenes en points lenticulaires séparés, vérifiée pure.OBSERVATIONS 147OBSERVATION XIIRÉSUMÉ. — Calculeux ; fièvre urineuse, tentative de lithotrilie, grand
accès fébrile, taille hypogastrique ; mort le quatrième jour par
infection générale produite par le bacterium pyogenes, et par des
microcoques ; infection rénale combinée par ces deux microbes.B…, âgé de cinquante-trois ans, entré le 3o janvier 1888, salle
Civiale, lit no g.Ce malade n’a jamais eu aucune affection du côté des voies urinaires.
Pas de chaudepisse. La santé générale a toujours été très
bonne jusqu’au début de l’affection actuelle.Il y a quatre ans, il a commencé à sentir dans les reins des douleurs
d’abord sourdes, puis exagérées par l’exercice, la marche, la
voiture ; ces douleurs n’ont jamais eu franchement le caractère de
colique néphrétique.Avec ces douleurs survinrent quelques troubles de la miction, puis
les symptômes classiques des calculs vésicaux. Depuis un an, les
douleurs rénales sont disparues.Les urines sont habituellement assez claires. Elles contiennent
pourtant un léger dépôt purulent. Elles ont été plusieurs fois teintées
de sang.Le canal est libre et assez large, sauf au méat.Prostate normale. La vessie est douloureuse à la pression rectale
et hypogastrique. Les reins sont indolents et non augmentés de volume.
Le malade a été plusieurs fois sondé en ville et on a constaté la présence
d’un calcul.Avec l’explorateur métallique on sent un calcul unique,volumineux
de cinq à six centimètres, probablement dur.Lithotrilie leIer février. La veille au soir, 3i janvier, le malade
avait un peu de fièvre, 38° 6.Un petit débridement du méat est nécessaire pour l’introduction du
lithotriteur. La prise est faite aussitôt sur une pierre de cinq centimètres
et demi, dure, et qui résiste à l’instrument et au marteau.Les manoeuvres ne sont pas poussées plus loin et la taille hypogastrique
est fixée au samedi 4 février, devant l’échec de lithotritie. Le
jour de cette tentative de lithotritie, le malade est pris dans l’aprèsmidi,
d’un violent frisson, d’un grand accès fébrile ; le soir sa température
atteint 4102. Sueurs profuses, langue sèche, abattement : cathétérisme
et lavage borique de la vessie.Le lendemain 2, état toujours sérieux, température à40°8. Dans la
journée cet accès prolongé se termine et la température retombe
à 370 2.Le 3, état assez médiocre ; la température à 37°2, le matin, et148 OBSERVATIONS38°4 le soir. L’urine est légèrement trouble, uniformément louche.
Le malade depuis hier vide incomplètement sa vessie. Cathétérisme
et lavage borique deux fois par jour.Le 4, température à 37°4, état assez satisfaisant. La taille hypogastrique
est pratiquée. Ballon rectal 400 grammes, vessie 400 grammes.
Taille facile sans accident. Extraction d’un gros calcul de 82 grammes,
unique, dur, avec une mince chemise phosphatique.La muqueuse vésicale, examinée après la taille, est rouge et fongueuse
au trigone. Suture incomplète de la vessie, drainage ordinaire
 ; suture parallèle en étage. Le soir 39°2, état assez bon,
l’urine est claire, les tubes fonctionnent bien ; la langue est un peu
sèche.
Le 5, état médiocre, fièvre persistante, 40°2, 3708.
Le 6, état stationnaire, température 390, langue sèche, pouls très
rapide. Dypsnée marquée ; le malade est abattu.Le 7, la situation s’aggrave, la température reste à 390, le malade a
eu du délire dans la nuit, la dyspnée est vive. Anxiété. On constate
les signes d’une congestion prononcée de la base du poumon gauche.
Le pansement est défait et remplacé ; l’état local est parfait, les
urines sont claires.Le 8, délire, le malade s’est levé dans la nuit, tous les symptômes
se sont aggravés. Il se plaint d’une vive douleur dans la jambe
gauche, et on trouve un empâtement profond dans le mollet. Le soir,
collapsus, pouls petit, irrégulier, température à 390.
Mort le 9 à cinq heures du matin.L’AUTOPSIE de l’appareil urinaire est faite par la plaie de la taille
agrandie, huit heures après la mort. Les reins, la rate, et un morceau
de foie sont ainsi enlevés.Les deux reins présentent un aspect extérieur et des lésions identiques.
Ils sont gros, pâles, mous et friables. La capsule se décortique
très facilement. La teinte générale de la surface est d’un gris jaunâtre,
marbrée de taches rouges, d’un piqueté ecchymotique.très fin, et de
zones jaunâtres, d’infiltration purulente. En outre, il existe à la surface,
dans les deux reins, plusieurs points saillants d’un blanc jaunâtre
franc (abcès miliaires corticaux sous-capsulaires).A la coupe, lesTésions des deux reins sont identiques encore. La
substajice corticale est notablement diminuée d’épaisseur. La substance
médullaire a gardé son volume normal à peu près.Dans la substance corticale existent de très nombreux abcès
miliaires disséminés, présentant tous les degrés de développement :
abcès infiltrés et crus, punctiformes ; pus collecté en gouttelettes. La
substance pyramidale est rayonnée de traînées jaunâtres divergentes,
d’infiltration purulente.OBSERVATIONS 149Du côté droit, le bassinet et l’uretère sont à peine dilatés, légèrement
épaissis. Leur muqueuse a sa coloration’normale avec quelques
arborisations vasculaires.A gauche, le bassinet est plus dilaté, plus épaissi, coloré en gris
ardoisé, avec des ecchymoses multiples. L’uretère est dilaté notablement
et épaissi. L’urine contenue dans les bassinets est louche,
chargée de flocons.La rate et le foie ont leur aspect normal ; consistance un peu molle.ÉTUDE HISTOLOGIQUE. — Les deux reins sont atteints de néphrite
suppurée diffuse et présentent des lésions analogues à celles qui ont
été décrites chez d’autres malades ; infiltration embryonnaire, destruction
des cellules épithéliales qui participent à la formation du
pus, etc. Remarquons seulement que dans la substance médullaire les
lésions sont peu marquées, tandis que la plus grande portion de la
substance corticale est complètement détruite. Il existe un léger
degré de sclérose ancienne plus visible vers le sommet des pyramides.BACTÉRIOLOGIE. — Urine recueillie dans la vessie pendant la vie
montre associés la bactérie et le streptocoque pyogène.L’urine du bassinet contient les mêmes organismes.Les abcès miliaires rénaux semblent, à l’examen sur les lamelles,
ne contenir que la bactérie pyogène en grande abondance, sauF l’un
d’eux où il paraît exister quelqu’autre bactérie. Les cultures permettent
d’isoler la bactérie qui, pendant les premiers jours, pousse seule ;
plus tard, il y a eu une liquéfaction secondaire.Sur les coupes du rein nous avons constaté, dans un foyer situé
près de la pointe d’une pyramide, la présence de quelques mono et
diplocoques. Évidemment il faut attribuer à ces microcoques la
liquéfaction secondaire observée dans les cultures.Le sang pris dans la veine axillaire donne, à la culture, la bactérie
pyogène associée à une autre bactérie.Le foie donne une culture liquéfiante, de laquelle on peut isoler
des coques, la bactérie pyogène, et un autre bâtonnet.La rate n’a été ensemencée que sur un tube, elle donne le bacterium
pyogenes.OBSERVATION XIIIRÉSUMÉ. — Rétréci, prostatique ; type de néphrite ascendante suppurée
rayonnante ; la lésion rénale est produite par une infection
combinée du bacille liquéfiant, déjà mentionné, et de la bactérie
pyogène ; la mort est due à l’insuffisance rénale et à l’infection
générale (embolies microbiennes)  ; pas de fièvre (vieillard de 68 ans).150 OBSERVATIONSP…, âgé de 68 ans, entré le 28 août 1888, salle Civiale, lit n° 6.Chaudepisseà28 ans, pas de symptômes de rétrécissement. Depuis
un an, il a quelquefois des hématuries légères qui paraissent provoquées
par la fatigue, et se montrent irrégulièrement. Depuis le
6 mars, phénomènes de prostatisme à la première période. Pas de
rétention, pas d’incontinence. La miction est légèrement douloureuse.Examen: Urètre postérieur, un peu de pus ; urètre long, vessie
vaste, ne se vide pas complètement. Prostate volumineuse, reins
non douloureux : ne sont pas perçus au palper. Uretères non douloureux
à la pression.Exploration métallique (par M. Kirmisson).Beaucoup de pus dans l’urine. Cachexie profonde.Il a peu de fièvre, Pas d’appétit. Lavages boriques sans amélioration.
Urines fétides.Mort par cachexie, le 7, à n heures du soir.AUTOPSIE des reins, seiçe heures après la mort.Rein gauche. Gros, lisse, de couleur violacée, .marbré de points
ôlancs, quLrépondent à des abcès corticaux non ramollis. Il pèse
315 grammes y compris le bassinet et l’urine qui y est contenue.
226 grammes sans bassinet.. La capsule très vascularisée, opaque en arrière, est mince, lisse,
transparente partout ailleurs ; elle adhère au tissu du rein.Malgré la dilatation du bassinet et l’érosion de quelques pyramides,
la substance rénale, au lieu d’être aplatie, est hypertrophiée.Cette hypertrophie porte presque exclusivement sur la substance
corticale, y compris les colonnes de Bertin. L’ensemble de la coque
rénale a trente-deux millimètres dans son point le plus épais, et deux
centimètres au niveau des calices les plus dilatés. Dans la coupe on
voit, sur un fond lardacé, des stries rouges et blanc-grisâtres rayonnées
qui dessinent les tubes dans les pyramides, et s’étendent en
droite ligne de celle-ci à la surface du rein. Il existe en outre quelques
abcès ramollis, dont le plus grand est un peu plus gros qu’un
grain de millet. Ils existent dans la substance corticale sus et interpyramidale.
Dans une étendue de un centimètre carré la substance
corticale sous-capsulaire présente une teinte hémorragique foncée.Les pyramides, bien distinctes de la substance corticale, présentent
leur sommet érodé, quand elles sont au centre de l’organe,
tandis qu’elles conservent leur pointe arrondie vers les extrémités du
rein.
Le bassinet gauche est très dilaté, arborisé, contenant de l’urineOBSERVATIONS I 5 Ipurulente très fétide, mais ses parois sont minces et souples, demitransparentes.L’uretère présente des altérations semblables ; il a la grosseur
d’une plume à écrire.Le rein droit, énorme, pèse avec le bassinet et l’urine contenue
5oo gr., 340 gr. sans le bassinet. Il est lisse, régulier, présentant par
places l’aspect marbré du rein gauche, mais on voit en outre de
grandes étendues de la surface de couleur blanc gris uniforme. Dans
un point de la surface, en arrière, on voit un petit lipome, formé aux
dépens d’une capsule surrénale accessoire ; il a le volume d’une petite
noisette. La capsule mince n’adhère pas au parenchyme ; elle laisse
voir par transparence les abcès miliaires crus, qui donnent l’aspect
marbré et quelques petits abcès ramollis. Deux de ces dernières atteignent
le volume d’une lentille.A la coupe, ce rein a un aspect lardacé remarquable. Par places,
une grande tache gris blanchâtre comprend les deux substances,
qui cependant restent distinctes.Dans d’autres endroits on voit cet aspect strié, mélangé de gris et
de rouge, qui dessine les tubes des pyramides et les collecteurs
interlobulaires, signalé dans le rein gauche. Dans ces dernières
portions, quelques rares abcès miliaires ramollis.L’hypertrophie porte sur les deux substances, quoiqu’elle soit
plus marquée dans la substance corticale, surtout dans les colonnes
de Bertin.Le sommet des pyramides est érodé, l’area cribosa très irrégulier.Le bassinet droit très dilaté ainsi que les calices, contient de
l’urine purulente et fétide. Les parois sont minces, souples et très
arborisées.L’uretère est semblable à celui du côté opposé.Les artères rénales et leurs branches- sont un peu athéromateuses ;
quelques vaisseaux sus-pyramidaux restent béants à la coupe.SUITE DE L’AUTOPSIE, trente heures après la mort.Poumons emphysémateux, traces de tubercules atrophiés aux deux
sommets ; adhérence totale de la plèvre droite.Coeur énorme, graisseux: athérome valvulaire très marqué ; plaques
légères d’athérome sur l’aorte ; pas de lésions d’orifice.Intestins et autres viscères, rien.Estomac. — Congestion légère, il est un peu digéré, mais il n’y a
pas d’ulcération proprement dite.Foie un peu graisseux, ne paraît pas amyloïde.Appareil urinaire. — Grosse prostate sénile.Vessie spacieuse et injectée ; en somme tien de notable.I 52, OBSERVATIONSETUDE HISTOLOGIQUE. — Rein gauche. Substance corticale. Lésions
variables suivant les endroits : i* portions où le parenchyme est
détruit ; dans une masse d’éléments embryonnaires, caséeux, mal
colorés, on distingue des cordons sinueux plus foncés qui répondent
aux tubes contournés, dont l’épithélium n’est plus distinct ;
20 portions moins altérées, dans lesquelles des bandes rosées de
tissu conjonctif séparent de tubes dilatés, à épithélium nucléaire,
encore distinct pour quelques-uns, desquamé ailleurs, et formant une
masse granuleuse qui ^remplit le conduit. Dans ces endroits, les
glomérules sont hypertrophiés, leur capsule est peu épaisse, le bouquet
vasculaire contient un grand nombre de noyaux interstitiels, et
quelques-uns présentent une prolifération desquamative de leur
épithélium ; 3° il existe des zones de transition où l’on voit des
foyers d’infiltration dont les cellules sont encore distinctes.La substance médullaire est d’une façon générale mieux conservée,
il existe pourtant des portions où elle est détruite. Presque partout,
on voit un tissu conjonctif peu dense, parcouru par des vaisseaux
dilatés et des tubes plus ou moins atrophiés. Quelques canalicules
sont dilatés et leur épithélium mal limité, granuleux, remplit la
lumière ; autour de ces tubes dilatés on voit souvent des foyers d’infiltration.
Par l’étude des coupes transversales, on voit, mieux que
par les coupes en long, qu’un grand nombre de canalicules sont
conservés.Un point frappant dans l’étude de ce rein est la dilatation des
capillaires, aussi bien dans la substance corticale que dans la portion
médullaire. Dans la partie la plus superficielle du rein, ils forment
de véritables petits sinus anastomosés. De grandes portions du rein
sont infiltrées par des foyers hémorragiques ; les globules se
répandent de préférence autour des glomérules, mais un grand
nombre de ceux-ci présentent des hémorragies internes produites
parla déchirure des capillaires glomérulaires.Rein droit. Néphrite suppurée diffuse, plus avancée presque partout
: les lésions de ce rein répondent à celles décrites dans la
première portion de la substance corticale du rein gauche ; elles sont
semblables à celles du rein de l’observation I, mais plus avancées.La substance médullaire est un peu mieux conservée, on voit
encore quelques tubes conservant en partie leur structure, quoique
contenant des cellules épithéliales atrophiées.BACTÉRIOLOGIE. — Rein gauche. Sur deux tubes inoculés avec
le parenchyme de ce rein, la bactérie pyogène est à l’état de
pureté dans un tube, tandis que dans le second, elle se développe, associée
à un grand nombre de microcoques ; peut-être même existe-t-il uneOBSERVATIONS 123autre bactérie. Dans les lamelles nous avions déjà constaté, dans un
abcès miliaire, la présence simultanée de quelques rares microcoques
associés à la bactérie.Les urines du bassinet contiennent des masses énormes formées
par des bâtonnets et des microcoques.Rein droit. A l’examen sur lamelles, les abcès miliaires de ce rein,
paraissent ne contenir que la bactérie pyogène, mais, par la culture
on voit que, dans ces abcès et dans le parenchyme, il existe des
microcoques semblables à ceux du rein gauche.Urines du bassinet semblables à celles du rein gauche.Sur les coupes des deux reins colorés par le Weigert, après l’action du
liquide de Muller, on voit un exemple frappant d’infection combinée.
Certains tubes sont remplis de bacterium pyogenes, tandis que, à côté,
on en voit d’autres plus nombreux, qui contiennent ce fin bacille liquéfiant
que j’ai déjà mentionné. En étudiant la substance corticale, on
voit des embolies microbiennes nombreuses siégeant de préférence
près des glomérules ; elles sont formées les unes par le bacterium,
les autres par le petit bacille, et ces dernières sont les plus nombreuses.
On peut donc en conclure qu’il existe ici une infection
combinée, se faisant à la fois par la voie ascendante et par la voie
circulatoire (PI. I, fig. 5).OBSERVATION XIV
RÉSUMÉ. — Cancer de la vessie : rétrécissement de l’urètre ; dilatation
rapide du rétrécissement ; infection combinée parle bacterium
pyogenes et un autre bacille ; mort ; abcès prévésical à microbes
variés : bassinet et abcès rénaux ne contenant que les deux organismes
mentionnés.X… entre en avril 1888 dans le service de M. le professeur
Le Fort, salle Malgaigne. On diagnostique un rétrécissement urétral
et la dilatation brusque est pratiquée. A la suite surviennent des
accidents fébriles infectieux et le malade meurt.A L’AUTOPSIE, quarante heures après la mort, gros cancer de la
vessie (1) siégeant au sommet et à la face antérieure de l’organe:
abcès pré-vésical considérable. Absence congénitale du rein gauche.
Le rein droit, entouré d’une couche de graisse légèrement adhérente,
est gros, de couleur rouge sombre, et criblé de petits abcès miliaires
crus. A la coupe on voit de nombreux petits abcès miliaires crus
dans la substance corticale, et des traînées purulentes plus marquées
dans la portion médullaire.(1) Cette pièce a été présentée à la Société anatomique par notre collègue
Thiéry.I 54 OBSERVATIONSHISTOLOGIE. — Le rein présente les caractères ordinaires d’un
rein de néphrite à la fois ascendante et descendante. Il est à remarquer
que les glomérules présentent un volume considérable, ce qui est en
rapport avec l’absence congénitale du rein gauche.BACTÉRIOLOGIE. — Les cultures de l’abcès pré-vésical contiennent
des microcoques et des bacilles variés.L’urine du bassinet paraît sur les lamelles ne contenir que la bactérie
pyogène, mais à la culture, on voit en outre un autre bacille plus
petit, plus grêle, liquéfiant la gélatine.Les abcès miliaires présentent les mêmes caractères : pureté apparente
sur les lamelles ; association au bacille liquéfiant dans les cultures.
L’étude des coupes colorées par le Weigert simple font voir
que ces petits bacilles sont surtout abondants dans la substance pyramidale.OBSERVATION XVRÉSUMÉ. — Prostatique et calculeux ; infection ascendante simple
des reins ; sclérose consécutive produite par le bacterium pyogenes
trouvé à l’état de pureté dans les reins ; pas de microbes dans le
foie, dans la rate ni dans le sang ; mort subite par congestion pulmonaire.B…, âgé de 70 ans, entré le 23 février 1888, salle Saint-Vincent,
no 5,.Blennorrhagie à vingt ans. Il y a deux ans, mictions fréquentes, longues
et pénibles : rétention d’urine, puis il fut obligé de se sonder
pendant un mois. Les mêmes symptômes, plus caractérisés cette
fois, sont revenus, et à la suite d’une nouvelle rétention, le malade
entre à Necker. Pas de fièvre. A l’examen on constate :. Urètre
libre ; la portion prostatique est très allongée ; l’explorateur ramène
un peu de pus. Vessie distendue, ne se vidant pas, non sensible
à la pression. Le malade est sondé quatre fois par jour. Uretère
non sensible à la pression abdominale. Reins non sensibles à
la pression : le rein gauche est volumineux, mais on ne sent pas le
ballottement. Polyurie (4 litres) , urine trouble avec dépôt purulent,
contenant, par litre, 3 gr. 85 â'urée, 7 gr. 65 de. sucre et des
traces d’albumine. La prostate est grosse, dure, le lobe droit est
un peu plus volumineux. Rien à noter dans l’appareil génital. Athérome
artériel généralisé : coeur sain. L’état général est bon, pas
de fièvre, peu d’appétit, langue étalée, blanche, humide.Par l’explorateur on constate la présence de plusieurs calculs
logés dans le bas-fond de la vessie.OBSERVATIONS IDDLe 14 mars, lithrotritie avec toutes les précautions antiseptiques :
la vessie étant devenue intolérante, M. Guyon remet à une séance
ultérieure la fin de l’opération. Dans la dernière prise, la vessie se.
contractant beaucoup, un petit lambeau de la muqueuse est arraché
par le lithotriteur. Sonde à demeure ; lavages boriques’ toutes les
deux heures. La température reste à 370 ; tout allait bien, quand le.
huitième jour, la sonde à demeure fut retirée à dix heures du
matin. A une heure du matin, le malade mourut subitement après
avoir présenté une. dyspnée extrême.Examen des urines pendant la vie :Réaction acide. Albumine, traces à tous les examens.
29 février 4 lit. Urée 3 gr. 85. Par vingt-quatre heures i5 gr. 40
3 mars 41/2 — 5 gr. 12. — 23 gr. 046 mars 3 •— — 7 gr. — 21 gr.7 mars 3 — — 7 gr. 20 — 21 gr. 60
Sucre dosé le 3 mars, 7 gr. 65 par litre.AUTOPSIE.—: Rein gauche enlevé quatorze heures après la mort, par
un temps de neige ; les viscères sont encore chauds. Ce rein est gros,
il pèse 270 grammes.La capsule, normale, se détache facilement. La surface rénale est
rouge granité ; de longs sillons peu profonds la partagent en lobes.
Par-ci, par-là, il existe des points déprimés plus pâles. Sur la face
antérieure on voit un sillon transversal qui sépare les deux tiers
inférieurs du tiers supérieur, occupé presque en entier par un gros
kyste multiloculaire, à loges communicantes. Ce kyste s’étend de la
capsule qu’il soulève, jusqu’au bassinet dont il est séparé par un
tissu conjonctif lâche, il contient un liquide clair, sans éléments
figurés. La paroi très mince est lisse dans sa surface interne, adhérente
au tissu rénal par sa surface externe.A la coupe, la substance corticale, très congestionnée, apparaît peu
diminuée d’épaisseur, elle est bien distincte de la portion médullaire,
sauf au niveau de la pyramide précédant le grand kyste, où les deux
substances se trouvent confondues. A ce niveau, on voit un seul petit
abcès miliaire. Disséminés dans la coupe, on voit "plusieurs petits
kystes à contenu clair ou puriforme par desquamation épithéliale.
Le bassinet est dilaté et très congestionné. L’uretère,
gros comme une plume à écrire, présente des parois légèrement
épaissies.Le rein droit enlevé trente-deux heures après la mort pèse
200 grammes. La capsule, normale, se détache facilement. A la
surface, quelques étoiles de Verheyen tranchent sur le fond gris rouge
de l’organe. Disséminées un peu partout se voient quelques cicatrices
déprimées, irrégulières ; enfin, on distingue quatre ou cinq petits156 OBSERVATIONSkystes dont la grosseur varie d’un grain de millet à un petit pois. A
la coupe, le rein congestionné laisse écouler du sang. Les deux substances
sont bien distinctes et leurs proportions sont conservées.
Bassinet non dilaté, contenant une petite quantité d’urine puriforme.
Uretère un peu plus gros qu’à l’état normal ; ses parois, ainsi que
celles du bassinet, sont un peu épaissies.Vessie à capacité augmentée, présente les lésions de la cystite pseudo-membraneuse,
étendues à toute la muqueuse, sauf au niveau du
bas-fond où logeaient les calculs. Dans ce point, la . muqueuse est
lisse et une ecchymose peu étendue marque l’endroit blessé par le
lithotriteur. Ouvertures urétérales non forcées.Prostate très hypertrophiée.Coeur gros, fiasque.Poumons très congestionnés, ecchymoses.ÉTUDE HISTOLOGIQUE. — Rein droit. — C’est un rein scléreux ordinaire,
avec distribution irrégulière de la sclérose. A remarquer quelques
foyers embryonnaires dans les coupes de la substance corticale.
Des étendues assez considérables de cette portion ont subi la dégénérescence
muqueuse du tissu interposé en larges bandes aux tubes
urinifères. L’épithélium des canaux contournés est très "granuleux, à
limites cellulaires effacées, en partie graisseux. Un grand nombre
de glomérules présentent l’atrophie fibreuse, d’autres sont hypertrophiés
par compensation. Dans la substance médullaire les altérations
sont semblables : sclérose avec tubes rétrécis ou dilatés ; altération
muqueuse de certaines portions de ce tissu fibreux.Les artères sont scléreuses ; les faisceaux musculaires péri-vasculaires
qui les accompagnent sont souvent en dégénérescence granuleuse.Rein gauche, lésions analogues, mais il existe quelques abcès microscopiques.BACTÉRIOLOGIE. — Rein gauche (enlevé quatorze heures après la
mort). L’abcès miliaire examiné sur lamelles contient une grande
quantité de bacterium pyogenes, à formes petites et moyennes ; on
ne voit pas d’autres bactéries. Ce résultat est confirmé par les cultures
qui restent pures de microbes étrangers. Dans les coupes du rein
on retrouve la bactérie dans l’intérieur de quelques canalicules.L’urine du bassinet contient la même bactérie à l’état de pureté,
comme le démontrent les lamelles et les cultures.Rein droit (enlevé trente-deux heures après la mort). Les cultures
faites par piqûre du parenchyme donnent la bactérie pyogène à l’état
de pureté. Même constatation pour l’urine du bassinet droit.Sang, rate, foie. Cultures négatives.Il s’agit donc d’une infection localisée à l’appareil urinaireOBSERVATIONS I  ?JOBSERVATION XVIRÉSUMÉ. — Vieux rétréci, fistules ; reins ne présentant que de petites
sçones de s’clérose avec des portions d’hypertrophie compensatrice.
Infection combinée par le bacterium pyogenes ; et, probablement
par des microcoques ; prolifération de l’épithélium avant la formation
du pus ; néphrite suppurée avec abcès miliaires ; mort de.
pneumonie des vieillards.B…, âgé de 75 ans, entré en février 1888, salle Civiale, n° 10.A l’âge de 16 ans, ce malade avait eu une blennorrhagie, mais il ne
souffre des voies urinaires que depuis trois ans. A cette époque il
est tombé à cheval sur untonneau,et ce n’est qu’un mois après que le
malade présenta quelques hématuries et des symptômes de cystite.
Six mois après la chute, il est entré à Necker, où on constata un
rétrécissement urétral et une légère hypertrophie de la prostate. La
dilatation fut poussée jusqu’au 40 Béniqué. Depuis, le malade
ne s’était plus sondé jusqu’au moment de son entrée à l’hôpital. A
l’examen on constate la présence de plusieurs fistules périnéales qui
se seraient formées depuis un mois.L’urètre n’admet qu’une bougie n° 6. La prostate est à peine un
peu grossie. La vessie se vide assez bien. Les reins ne paraissent pas
augmentés de volume, pourtant du côté droit on perçoit le ballottement.Urines troubles, purulentes, albumineuses, contenant des cylindres
granulo-graisseux. Pas de fièvre.URÉTROTOMIE INTERNE — le 22 février ; quelques jours après, il
se forme un abcès périnéal. Le 12 mars, le malade va mieux, il garde
à demeure une sonde n° 18. Le 17, il est pris de pneumonie et
meurt le 20 mars, n’ayant présenté qu’une légère élévation de la
température.AUTOPSIE, trente heures après la mort, par un temps très froid.Bon état de conservation. Le rein droit présente son volume normal.
La capsule non épaissie se détache facilement du rein, dont la
surface à peine lobulée présente une couleur rouge un peu marbrée
 ; à la coupe la substance corticale, plus pâle que la substance
médullaire, présente une épaisseur de huit à dix millimètres ; par
places, elle est un peu plus mince. La substance médullaire est
' rouge foncé ; on y voit quelques abcès, gros comme un grain de
chènevis, allongés dans le sens des tubes, ils contiennent un pus
blanc, crémeux.Le bassinet non dilaté est finement arborisé, il ne contient qu’une
très petite quantité d’urine trouble. L’uretère est sain.Le rein gauche est un peu plus petit que le droit. La capsule non
adhérente est surchargée de graisse. La surface du rein à peine lo-158 OBSERVATIONSbulée, présente une couleur rouge pâle, parsemée d’une infinité de
-petits points blancs, qui, à la coupe, répondent à des traînées purulentes.
On ne voit que quelques rares petits abcès, contenant du pus
liquide ;A la coupe, la substance corticale présente son épaisseur normale,
sauf au niveau des sillons séparant les lobules, où elle se trouve réduite
à trois ou quatre millimètres. On y voit quelques kystes
transparents, dont les plus volumineux égalent la grosseur d’un.petit
pois. Partout disséminés dans les deux substances corticale et médullaire,
se voient de petits abcès, presque tous crus, quelques-uns
ramollis. Le bassinet est un peu dilaté, il est finement arborisé, et
contient une petite quantité d’urine purulente, à réaction neutre.L’uretère est un peu gros. La vessie surchargée de graisse, est
d’une capacité exagérée ; elle présente quelques ulcérations au niveau
du bas-fond.Prostate légèrement hypertrophiée. Urètre, rétrécissement bulbaire
communiquant avec les fistules. Poumons, pneumonie suppurée
double.ETUDE HISTOLOGIQUE. — Rein droit. Néphrite diffuse suppurée,
dans un rein dont quelques départements seuls sont atteints de
sclérose ancienne, les autres étant hypertrophiés. Dans la substance
médullaire on voit un développement anormal du tissu conjonctif ;
par places les tubes sont rétrécis, un grand nombre sont dilatés et
remplis de cellules arrondies ; quelques-uns de ces tubes sont entourés
d’un manchon allongé, .formé par des leucocytes. Dans la
substance corticale on voit quelques rares zones sclérosées présentant
les lésions habituelles, et plus ou moins infiltrées de leucocytes.
D’autres portions contiennent des tubes dilatés, à cellules larges et
hautes, très granuleuses, souvent desquaméeset des glomérules hypertrophiés.
Entre les tubes et dans leur intérieur, il existe un grand
nombre de leucocytes. Dans d’autres parties les foyers de suppuration
ont complètement détruit le parenchyme du rein.Le rein gauche présente des lésions analogues, mais l’infiltration
embryonnaire est plus jeune. On voit très nettement dans ce rein
que les lésions épithéliales sont de deux ordres : un grand nombre
de tubes, entourés par quelques globules blancs, présentent des cellules
dont le noyau se colore vivement et dans leur intérieur il existe
d’autres cellules épithélioïdes présentant ce même caractère ; il semble
donc que les cellules épithéliales prennent une part active à la
formation embryonnaire. D’autres tubes subissent au contraire des
lésions de dégénérescence épithéliale pure et entre eux on ne voit pas
de leucocytes. Parfois, on voit entre les tubes proliférants actifs, la
coupe d’un ou deux de ces canalicules à épithélium dégénéré.OBSERVATIONS i5gNous pensons que les tubes de la première variété réagissent contre
l’irritation directe produite par le microbe, tandis que les autres se
trouvent altérés dans leur nutrition par insuffisance d’apport sanguin
due à la compression des capillaires.BACTÉRIOLOGIE. — Rein gauche. L’urine du bassinet contient à l’examen
sur lamelles des bactéries nombreuses ; coques et bâtonnets,
dont le bacterium pyogenes.Les abcès miliaires paraissent à l’examen sur lamelles ne contenir
que le bacterium pyogenes : les cultures liquéfient au bout de quelques
jours dans leur partie supérieure. La bactérie est isolée en ensemençant
la partie inférieure non liquéfiante de la tige.Rein droit. Les abcès miliaires médullaires ne contiennent pas
d’autre organisme que la bactérie pyogène, comme cela est démontré
par les cultures typiques.Ce malade étant mort d’une pneumonie, on explique que certains
abcès, ceux de la région médullaire, produits par l’ascension des
microbes du bassinet, contiennent la bactérie pyogène à l’état de
pureté, tandis que d’autres abcès, ceux de la région corticale, probablement
emboliques, la montrent associée à des microcoques. Nous
avons eu affaire à une infection mixte.OBSERVATION XVIIRÉSUMÉ. —Rétréci, dilatation brusque du rétrécissement, prostatite et
phlébite périprostatique ; infection générale par. le streptocoque ;
broncho-pneumonie,phlegmons multiples ; streptocoque pur, retrouvé
dans tous les organes par les cultures ; dans les vaisseaux du rein
ils sont en outre visibles par les coupes ; les lésions rénales sont
celles d’une néphrite diffuse épithéliale peu avancée ; les glomérules
sont atteints ; le tissu conjonctif est sain.G…, 41 ans, entré à l’hôpital Necker, salle Saint-Pierre, no 49, le
15'février 1888. (Service de M. le professeur Le Fort.) Ce malade, atteint d’un ancien rétrécissement, n’avait jamais présenté
avant son entrée à l’hôpital, d’accidents généraux fébriles. Il
est soumis à la dilatation rapide et, à la suite de cette opération,
saignement anormal assez abondant, frissons, fièvre. Signes de
broncho-pneumonie double. Il est passé en médecine le 2 mars ;
le 3, apparition de deux plaques phlegmoneuses, l’une à l’avantbras,
l’autre à la cuisse. Passage en chirurgie, salle Saint-André, n° 7
(4 mars). Fièvre vive continue entre 3go et 400. Signes de bronchopneumonie
double ; sueurs profuses ; langue sale ; diarrhée abondante
 ; état typhique très grave
i6o OBSERVATIONSMiction facile ; urine louche, chargée de filaments purulents et très
albumineuse.Le 8, large incision d’un foyer de suppuration sous-cutanée à
,1'avant-bras gauche. Le 9 au soir, mort.AUTOPSIE. — Le 10 au matin, dix-sept heures après la mort.
Poumons congestionnés, très splénisés aux bases. Coeur, rate,
foie sains à l’oeil nu.Les reins ne présentent pas de lésions bien manifestes. Ils ont
leur volume normal, et leur aspect extérieur n’offre rien de particulier.A la coupe, légère congestion et tuméfaction de la substance corticale.
Nulle part il n’existe de foyers ecchymotiques, d’infarctus, ni
d’abcès. Les bassinets ne sont pas dilatés, ils contiennent une petite
quantité d’urine louche avec des flocons blanc jaunâtre. Les deux
uretères sont sains, ni dilatés, ni enflammés. La vessie est peu
altérée, de volume moyen ; à peine sa muqueuse est légèrement vascularisée.en
quelques points.Les embouchures des uretères sont saines. L’urine contenue dans
la vessie est trouble et floconneuse, pas franchement purulente.L’urètre antérieur est sain, le rétrécissement siège à la région
bulbaire. Le calibre du canal est peu diminué, mais ses parois sont
notablement épaissies et indurées. La muqueuse en ce point
est visqueuse, irrégulière,, vascularisée, mais point ulcérée.L’urètre profond est rempli de pus.La prostate est tuméfiée dans son ensemble, irrégulièrement bombée.
Par la pression on fait sourdre, dans le canal, du pus en abondance,
qui sort en gouttelettes des orifices glanduleux rangés sur la
paroi inférieure de chaque côté du frein. Le lobe gauche de la prostate
est entièrement détruit par une cavité purulente volumineuse,
largement ouverte dans l’urètre. Plusieurs autres abcès prostatique
plus petits.Les veines du plexus de Santorini sont volumineuses et remplies
de pus blanc crémeux qui coule en grosses gouttes à la section des
vaisseaux et par la pression. La veine dorsale profonde de la verge
présente les mêmes abcès. Les plexus veineux latéraux^de la prostate
sont simplement gorgés de sang, avec quelques petits caillots.Du côté droit, on voit partir du voisinage de l’urètre une fusée
purulente qui s’étend jusque dans les adducteurs, au voisinage de
leurs insertions. Les muscles sont criblés de petits foyers purulents,
disséminés et parcourus par des traînées purulentes intra-musculaires
 ; sous le psoas, il existe une petite collection purulente qui estOBSERVATIONS l6len communication avec l’articulation de la hanche par une perforation
de la capsule L’articulation paraît saine d’ailleurs.ÉTUDE HISTOLOGIQUE. — Ces reins, qui paraissent sains à l’oeil nu,
présentent les lésions type d’une néphrite descendante, à prédominance
épithéliale très marquée.Dans la substance corticale, on voit encore des portions presque
saines où toute l’altération se résume en l’état trouble des cellules
dont le noyau arrondi est bien visible. Pas de lésions interstitielles.Presque partout les lésions sont plus avancées, les cellules sont
devenues fortement granuleuses, à limites peu ou pas distinctes, à
noyau mal indiqué, la lumière des tubes est remplie de granulations
et parfois de cellules desquamées. Le tissu qui sépare les tubes est
parfaitement normal, c’est à peine si l’on rencontre quelques rares
leucocytes. Les glomérules présentent une mince capsule doublée
d’un endothélium souvent proliféré, desquamée. Entre la capsule et
le paquet vasculaire on rencontre souvent un petit épanchement
sanguin.Dans la substance médullaire, les lésions épithéliales existent aussi,
mais on voit un bien plus grand nombre de tubes sains.Les vaisseaux de ce rein présentent leur structure normale ; beaucoup
sont oblitérés par de petits caillots dans lesquels on voit, par
la méthode de Weigert, les streptocoques cause de la maladie ; les
chaînettes infiltrent leurs parois.BACTÉRIOLOGIE. — Des recherches bactériologiques ont été faites
du vivant du malade dans les urines, sur le contenu de l’urètre et sur
le pus du phlegmon ; elles ont été complétées à l’autopsie.
' Les urines de la vessie contenaient deux organismes, l’un très
abondant en microcoques rarement isolés, le plus souvent groupés en
chaînettes, quelquefois en amas irréguliers.L’autre ; une petite bactérie, courte, ovoïde, très rare.
Ces deux micro-organismes sont très faciles à constater par l’examen
direct.Le streptocoque en extrême abondance infiltre les amas purulents
qui nagent dans l’urine sous forme de flocons fins.
Par la culture ce microbe est isolé.L’urine du bassinet recueillie à l’autopsie ne contient que ce streptocoque
dont elle a fourni une culture pure.Le liquide muco-purulent recueilli pendant la vie dans le canal de
l’uretère, contient seulement le microcoque en extrême abondance
sous forme de belles chaînettes et d’amas volumineux. Le pus du.
phlegmon du bras contient le streptocoque à l’état de pureté et en
grande abondance.A I I-A1 62 OBSERVATIONSLe pus de l’abcès prostatique et des veines périprostatiques ne con-.
tient également que cet organisme. (Examen direct : lamelles nombreuses.) Enfin des cultures faites avec les parenchymes du rein, du foie, de
la l’aie, du poumon, et le sang recueilli dans les veines jugulaires, ont
toutes donné le streptocoque à l’état de pureté.Dans les coupes du rein, colorées par la méthode de Weigert, on
retrouve le streptocoque dans l’intérieur des caillots contenus dans
les vaisseaux, on voit aussi quelques chaînettes infiltrant les parois
de ces vaisseaux.Cet organisme, qui cultive lentement et faiblement sur la gélatine,
reste solide.Sur le bouillon à l’étuve à 3o°, sa culture est belle et rapide. Le
bouillon n’est pas troublé, et en dehors se dépose sur la paroi déclive
du vase une fine poussière grisâtre.Ces caractères permettent d’affirmer qu’il s’agit bien du streptocoque
pyogène, cause fréquente des infections chirurgicales. La constatation
de cet organisme dans les urines et à l’état de pureté dans les
foyers purulents péri-urétéraux, et à distance dans le sang et les divers
parenchymes, permet d’affirmer que ce malade a succombé à une
infection générale qui a eu son point de départ dans l’urètre. La
dilatation du rétrécissement en a probablement été la cause, en
créant une porte d’entrée.OBSERVATION XVIIIRÉSUMÉ. — Le nommé B… s’est empalé en tombant, et présente un
hypospadias acquis ; il est en outre calculeux avec cystite ; taille
périnéale par dilatation ; pyélonéphrite suppurée double ; mort
■cachectique sans fièvre ; autopsie des reins treize heures après la
mort ; urétrite et pyélite doubles, reins sclérosés, le droit présentant
quelques abcès miliaires..BACTÉRIOLOGIE. — Les deux bassinets contiennent un grand nombre
d’organismes coques et bactérie pyogène associés (lamelles et cultures).Les abcès du rein droit contiennent en abondance le bacterium
pyogenes à l’état de pureté ; démonstration par les cultures sur gélatine,
bouillon et agar).Le rein gauche n’a pas été examiné.OBSERVATION XIXRÉSUMÉ. — Ancien calculeux lithotritie déjà deux fois ; nouvelle
lithotritie légèrement traumatique ; le surlendemain 40° 2 ; mort leOBSERVATIONS IOJtroisième jour ; infection combinée par le streptocoque et la bactérie
pyogène ; le premier de ces organismes prédomine ; mais les deux
variétés, se trouvent dans le sang, seize heures avant la mort, et dans
les reins, neuf heures après le décès ; lésions rénales anciennes,
typiques de sclérose ascendante infectieuse.C… âgé de 74 ans, entré le 20 septembre 1888, salle Çiviale, litn° 20.Toujours bien portant jusqu’en i883 ; à ce moment, premiers
symptômes de calcul vésical. Première lithotritie en octobre i885,
par M. Segond.Nouveaux symptômes de calcul sans manifestation rénale. Deuxième
lithotritie le 11 novembre,-par M. Guyon ; à la suite, urines
troubles, sans fièvre.Le malade revient au service le 20 septembre 1888, dans un fort
mauvais état général, mais il n’y a pas de fièvre ; les urines troubles
contiennent des microbes variés, parmi lesquels le streptocoque pyogène
est en grande abondance.La vessie est douloureuse au contact ; par l’exploration on constate
la présence d’un calcul.Prostate assez grosse, uniforme. Pas de ballottement ni de douleurs
rénales.Le 26 septembre, lithotritie, par M. Kirmisson.L’introduction des instruments est rendue difficile par l’hypertrophie
de la prostate ; vessie à colonnes, saignement assez abondant.Le soir et le lendemain soir, la température monte à 38°, le surlendemain
violent frisson, 400 2, stupeur, coma. Le jour suivant,
même température, mort dans la nuit.AUTOPSIE des reins, neuf heures après la mort.Rein droit un peu gros, péripyélite graisseuse. Capsule non adhérente.
Surface bombée, de couleur rouge sombre, avec quelques
dépressions ecchymotiques.A la coupe. La substance rénale est ferme et présente une épaisseur
de vingt-trois millimètres dans son point le plus large.Atrophie très marquée de la substance corticale qui, entre les pyramides,
est envahie par la graisse qui entoure le bassinet.Pyramides bien conservées, striées en long ; leurs papilles ne sont
pas aplaties. Pas de sclérose de l’artère rénale.Bassinet et calices dilatés, légèrement arborisés, à parois assez
minces. L’urine qu’ils contiennent est trouble, légèrement alcaline.L’uretère est gros comme le petit doigt, ses parois sont peu épaissies.
.Le rein droit présente des altérations semblables, mais plus104 OBSERVATIONSavancées ; son poids n’est que de i3o grammes, y compris le bassinet
et dépouillé de la graisse qui l’entoure. La surface est plus bosselée et
la substance corticale se trouve réduite à une très petite épaisseur.
Les pyramides ont les mêmes caractères que celles du rein gauche.SUITE DE L’AUTOPSIE (trente heures). Urètre long ; ecchymose au
niveau de la partie supérieure de la région prostatique. Vessie à
colonnes contenant un fragment de calcul gros comme une noisette,
ecchymoses et érosion de la muqueuse au niveau du bas-fond.
Prostate grosse. -Le coeur est gros, flasque, graisseux, il pèse 400 grammes.
. L’estomac présente quelques ecchymoses récentes, sans localisation
déterminée, plus nombreuses vers le cardia et la petite
courbure.ÉTUDE HISTOLOGIQUE. — Rein droit. C’est un rein scléreux type.
Les deux substances sont prises, mais on voit très bien que dans la
portion corticale les pyramides de Ferrein sont moins malades que
le labyrinthe. On suit facilement le processus de destruction des
tubes contournés. i° Dans certaines zones les travées conjonctives
qui séparent les tubes sont plus épaissies, la lumière des canalicules
est large, leur épithélium un peu aplati est grenu et contient des
granulations graisseuses, quelques cellules ont un noyau bien coloré.
20 Dans d’autres zones le tissu conjonctif est beaucoup plus épais,
les tubes sont atrophiés avec un épithélium très granuleux, ou bien
ils contiennent des cellules cubiques.Les tubes droits de la substance corticale sont moins malades, la
sclérose est moins avancée à leur niveau, et un certain nombre
d’entre eux conservent leur épithélium qui est seulement un peu
granuleux.. D’autres tubes contiennent un épithélium nucléaire. Dans la
substance médullaire, lésions très avancées ordinaires : tubes dilatés
à épithélium aplati, ou rétrécis à cellules cubiques. Développementconsidérable
de tissu fibreux.■ Dans les deux substances on trouve dans certains endroits
une infiltration embryonnaire discrète du tissu conjonctif.Rein gauche. Mêmes lésions : sclérose moins avancée, un plus
grand nombre de tubes avec épithélium cubique.BACTÉRIOLOGIE. — Pendant la vie j’ai vu (seize heures avant la
mort) , dans une lamelle faite, avec le sang du doigt, quelques rares
streptocoques et des bâtonnets semblables à la bactérie pyogène,
les mêmes organismes sont constatés dans l’urine de la vessie, où
l’on trouvait en outre des microcoques. Les culturels du sang ont
donné à la fois le streptocoque et le bacterium (plaques).
A l’autopsie même constatation dans le sang.OBSERVATIONS 165Les urines de la vessie et du bassinet contiennent les deux
variétés ^d’organismes mentionnées, en outre une petite bactérie
fine.Les’jeins donnent des cultures d’abord solides, mais liquéfiant
rapidement, on y trouve des bactéries et des coques.Sur les coupes des reins on voit que les streptocoques ne se
trouvent guère que dans les caillots emboliques où ils se multiplient.OBSERVATION XXRÉSUMÉ. — Enfant de 4 ans JJ2 ayant un sarcome de la vessie ;',
dilatation vésicale et jiréléraie ; l’infection provoquée par des sondages
répétés est produite par le bacterium pyogenes ; néphrite suppurée
ascendante et descendante ; infection générale fébrile ; mort ;
le bacterium est trouvé 'par dans les urines pendant la vie, et. après
la mort, dansjous les organes et dans le sang ; dans le foie, embolies
bactériennes. .,M…, âgé de 4 ans 1/2. Entré le 26 juillet 1888, dans le service de
M. de St-Germain, à'I'hôpital des Enfants-malades.Depuis deux mois, envies fréquentes d’uriner, mictions douloureuses.
Le petit malade a souvent été sondé en ville par différents médecins.
Au moment de son entrée, urine légèrementtrouble, contenant
un p.eu de muco-pus et, à la fin, quelques petits caillots. Sondages
répétés pendant trois jours. Le quatrième jour, les urines deviennent
purulentes et contiennent’du sang. Douleurs lombaires vives, irradiées
aux cuisses. Ensuite la purulence des urines augmente encore.
Fièvre avec 3g° 8 le soir, diarrhée, teint jaunâtre. Mort le.6 août,
six jours après le début des accidents fébriles aigus, mais le malade
avait déjà présenté de la fièvre avant son entrée à l’hôpital.AUTOPSIE, vingt heures après la mort. Tumeur du col de la vessie
(sarcome). Cystite intense avec des ecchymoses. La vessie contient
de l’urine sanglante en très petite quantité ; elle est dilatée. Uretères
très largement_dilatés avec urétérite ancienne.Rein droit augmenté de volume avec une périnéphrite adhésive.
Au-dessous de la capsule on voit[plusieurs abcès et l’on en rencontre
d’autres sur la surface du rein qui est marbrée, avec de larges ecchymoses.A la coupe la substance rénale montre plusieurs abcès corticaux
et médullaires.Le bassinet’est très dilaté.ainsi que les calices ; il contient des caillots
et du sang noir en très petite quantité, non mêlé à l’urine. Les
parois sont noires, vascularisées, ecchymosécs.Rein gauche plus altéré encore par une hémorragie sous-capsu-166 OBSERVATIONSlaire ayant pris sa source dans un foyer d’abcès superficiel. Surface
tachetée,ecchymosée, présentant de nombreux abcès dont quelques-uns
gros comme une noisette. A la coupe abcès multiples.
. Foie marbré de jaune et rouge, sans abcès ; quelques foyers corticaux
ont l’apparence d’infarctus. Rate d’apparence normale. Poumons
simplement congestionnés, sérosité dans les plèvres et le péritoine.
. ÉTUDE HISTOLOGIQUE. — Rein droit. Le tissu de ce rein est presque
complètement détruit. Dans la substance médullaire on voit un
grand développement du tissu conjonctif interposé entre les tubes.Ce tissu est formé d’éléments embryonnaires ; il existe de nombreux
abcès naissant à la périphérie des tubes collecteurs qu’ils englobent.
La plupart des tubes sont détruits, quelques-uns, élargis, sont
remplis par les cellules épithéliales proliférées. Dans la substance
corticale on trouve, à côté de portions complètement détruites, abcédées,
des endroits mieux conservés, présentant les lésions diffuses
habituelles souvent décrites.. Rein gauche. Les lésions sont analogues, la dilatation des tubes
contournés est énorme ; entre eux il existe un tissu infiltré oedémateux.BACTÉRIOLOGIE. — Urine prise dans la vessie pendant la vie. Grande
abondance de bacterium pyogenes à l’état de pureté.AUTOPSIE. — Vingt heures après la mort. Urine de la vessie et des
deux bassinets, même constatation. La bactérie abonde dans les abcès
miliaires. Le sang du coeur, la rate, le foie donnent en culture pure
le même organisme.Tous ces résultats ont été constatés par les cultures sur plaques.Sur les coupes du foie j’ai réussi à colorer les bactéries qui formaient
des embolies.Les coupes colorées du rein montrent les bactéries pyogenes très
nombreuses dans les canalicules, dans les glomérules et dans les
foyers embryonnaires ; elle existait aussi dans la capsule, mais dans
quelques rares points de la capsule on voit quelques staphylocoques.OBSERVATION XXIRÉSUMÉ. — Ancien rétréci cachectique, non soigné ; abcès de la
prostate, broncho-pneumonie suppurée ; pas de fièvre ; pyélonéphrite
ascendante par obstacle simple au cours de l’urine ; lésions de
sclérose avancée, avec inflammation du parenchyme ; foyers embryonnaires
récents ; infection générale simple, par le bacterium
pyogenes, trouvé dans le sang à l’état de pureté six heures et
.demie après la mort ; dans les reins, il existait en même temps des
microcoques.C…, âgé de 65 ans, entre le 2 juillet 1888, salle Civiale, n" 26.OBSERVATIONS ï'67Chaûdepisses nombreuses : à la suite rétrécissement de l’urètre
nort soigné. Il y a deux ans, le malade a eu un abcès urinêux.Entré -dans le service pour une infiltration d’urine considérable
dans la loge inférieure du périnée. Incision et drainage. La plaie va
bien, mais le malade, déjà très faible à son entrée, perd encore ses
forces, et meurt le 3 août, de cachexie, sans fièvre.AUTOPSIE des reins, six heures et demie après la mort.Le rein gauche, très petit, est entouré d’une périnéphrite adhésive
impossible à décortiquer. A la coupe, le tissu rénal est détruit en
grande partie, les pyramides sont effacées, rongées. Le bassinet et
les calices sont dilatés ; leurs parois épaissies présentent des vascu 1
larisations anciennes et récentes. L’uretère est gros comme le
petit doigt ; ses parois sont épaissies.Rein droit, mieux conservé, même périnéphrite. A la coupe, on
voit les deux substances, distinctes, parcourues par des stries perpendiculaires
à la surface, plus marquées dans la substance médullaire.
Bassinet, calices et uretère présentant les mêmes lésions que
du côté gauche ; ils sont moins dilatés, et contiennent la même urine
purulente.SUITE DE L’AUTOPSIE vingt-quatre heures après la mort.Vessie, cystite marquée surtout au niveau du bas-fond ; orifices
urétéraux non forcés.Prostate suppurée ; le pus sort à la pression, il est abondant à la
coup'e ; infiltration purulente périprostatique. Rétrécissement bulbaire
de l’urètre, ulcération en arrière du point rétréci.Poumons atteints de broncho-pneumonie suppurée disséminée.ÉTUDE HISTOLOGIQUE. — Le rein droit présente, à un stade déjà
très avancé, mais moins prononcé que dans le rein gauche, les
lésions de la sclérose inflammatoire ascendante.Substance médullaire : Dans le tissu, fibreux déjà, mais encore
très cellulaire, on voit un grand nombre de tubes atrophiés à épithélium
nucléaire. Quelques tubes sont à peine distincts ; d’autres,
dilatés, contiennent un grand nombre de cellules cubiques. De la
substance médullaire partent des languettes fibreuses répondant
aux tubes droits, et qui s’étendent presque jusqu’à la surface. A
leur niveau les tubes droits présentent les mêmes lésions que la
substance médullaire, quelques-uns conservent bien leur épithélium.
Entre les languettes on voit les glomérules et les tubes’ contournés
séparés les uns des autres par des cloisons fibreuses. Les glomérules
sont presque tous en atrophie scléreuse au début ; leurs capsules sont
épaissies, feuilletées, elles s’appliquent directement sur le paquet vasculaire
compact. Bientôt l’hypertrophie capsulaire se marque, surtout
au niveau du point opposé à l’entrée des vaisseaux du gloméruleips OBSERVATIONSet celui-ci se. trouve de plus en plus enserré.dans un croissant
"fibreux. Le paquet vasculaire lui-même devient fibreux et le glomérule
est converti en un petit bloc fibreux. Les tubes contournés
"sont dilatés, sans paroi propre distincte : ils continuent un épithélium
atrophié, granuleux, à noyaux peu distincts-. Les artères de
ce rein sont sclérosées, atteintes d’endartérite et de périartérite. La
graisse péripyélitique envahit le rein, et l’on voit des paquets adipeux
accompagner les grosses branches artérielles.
J Le rein gauche présente les mêmes lésions plus avancées que le rein
gauche de l’Obs. III, sauf que les pyramides sont détruites à leur
pointe. Dans ce qui reste de la substance médullaire, on voit quelques
tubes "contenant des cylindres. Même chose au niveau des tubes
droits corticaux. Le labyrinthe n’est plus reconnaissable que par des
blocs fibreux, comme dans le rein droit. On y trouve quelques foyers
"d’infiltration embryonnaire récente, irrégulièrement disséminés.BACTÉRIOLOGIE. — Examinées six heures et demie après la mort,
lès urines de la vessie et des deux bassinets contiennent une grande
quantité de micro-organismes, parmi lesquels la bactérie pyogène
qui est isolée par les cultures. Dans l’abcès prostatique on trouve
de nombreux bacterium pyogenes et des streptocoques. Les reins
n’ont pas été examinés par les cultures, mais sur lés coupes traitées
par"là méthode de Weigert ;'on voit à l’intérieur des tubes médullaires
de rares microcoques disposés en diplocoques ou en zoogloees :
'on trouve quelques-uns de ces organismes jusque dans les tubes
"contournés. Dans les foyers embryonnaires on ne voit pas de
microbes par cette méthode, il est donc très probable qu’ils contiennent
le bacterium pyogenes et qu’ils’agit d’une infection combinée:
. ' '' "" Dans le sang, pris dans l’a veine axillaire, se trouvaient quelques
bactéries pyogenes qui ont été décelées par les cultures. Sur les
lamelles ; on ne lés voyait pas à cause de leur rareté.
'" Dans’ les abcès du poumon il existe une grande variété de bactéries.
" ■' '. OBSERVATION XXIIRÉSUMÉ.- —Rétréci et prostatique ; . rétention incomplète, légère
néphrite ascendante. Infection double par le bacterium pyogenes et
par des microcoques ;fièvre- urineuse ; lésions rénales diffuses à prédominance
épithé-Uale très marquée."G… âgé-'de 70 ans, entré le 29.juillet 1888., salle Civialé n° i3. .Vieillard vigoureux. Chaudepissè. à trente ans. .
" Depuis plusieurs années," mictions fréquentes le jour, et se lève laOBSERVATIONS 169nuit. Rétention en juillet 1887, il est soigné dans le service par
M… Halle qui constate un rétrécissement et une grosse prostate.Examen. Prostate grosse, régulière.Rétrécissement (bougie numéro 8) , pas de douleurs aux reins
spontanément nia la palpation, ils ne ballottent pas ; ne vide pas sa
vessie ; urine abondante et trouble ; fièvre urineuse.
..Mort, le 17. août à neuf heures avec les symptômes d’urémie
comateuse.- AUTOPSIE. — Six heures après la mort. ;-Rein droit. Décortication facile malgré la graisse abondante qui
double la capsule. La surface du rein est légèrement grenue, on y
voit plusieurs petits kystes transparents.. A la coupe, on remarque une notable atrophie du parenchyme,
portant presque tout entière sur la substance corticale ; la coloration
est presque normale. Les papilles présentent leur volume et leur
aspect normal.Le bassinet et les calices droits sont de couleur rouge violacé,
dilatés, arborisés, à parois peu épaisses. Ils contiennent une urine
purulente.L’uretère est dilaté avec un peu d’urétérite.Le rein gauche est un peu plus gros que le rein droit, graisse
péripyélitique et périrénale abondante comme pour le rein droit.Décortication facile. Surface rénale rouge, arborisée, légèrement
grenue, présentant plusieurs petits kystes à contenu clair et un petit
kyste puriforme. A la coupe les deux substances se distinguent mal.LA SUITE DE L’AUTOPSIE n’a pu être pratiquée.
■ ÉTUDE HISTOLOGIQUE. — Les deux reins présentent des altérations
semblables. Par places, dans la substance corticale, on voit quelques
zones de sclérose, mais il est remarquable de voir dans ce rein d’urinaire
que presque toute la substance corticale est absolument indemne
de sclérose ; le tissu qui sépare les tubes contournés est normal, et
c’est à peine si l’on distingue par-ci par-là quelques rares leucocytes.
Les épithéliums, en revanche, sont très altérés et présentent des
lésions dégénératives. Certains tubes ne contiennent plus que des
débris granuleux et, dans les mieux conservés, l’épithélium est très
trouble,, foncé, à limites indécises, à noyau peu distinct.
 ; Les glomérules sont gonflés, le bouquet remplit bien l’espace capsulaire,
mais par endroits on voit nettement une capsulite desquamative.
Quelques rares tubes contiennent des cylindres hyalins.
.La substance, médullaire est beaucoup moins altérée, les. tubes
droits sont.normaux, ou .présentent un certain, degré de . dilatation,
avec transformation cubique de l’épithélium ; mais dans aucun endroit
on ne voit des accumulations de., leucocytes autour de ces canaux.17° OBSERVATIONSLes anses de Henle sont normales ou bien leur épithélium présenté
un état trouble. Il s’agit d’une néphrite descendante à type épithélial.-BACTÉRIOLOGIE. — Les urines de la vessie, recueillies après la mort,
Contiennent en prédominance des streptocoques. Il s’y trouve ért
même temps d’autres organismes, dont la bactérie pyogène et des
microcoques. Un de ceux-ci cultive en ne liquéfiant pas la gélatine.Les urines des deux bassinets contiennent, elles aussi, la bactérie
pyogène associée à d’autres organismes, mais ici c’est la bactérie-qui
a été en prédominance. Le rein droit, dont la culture a liquéfié
secondairement, contenait à la fois le bacterium et des bâtonnets
plus fins, mais le premier microbe existait en grande prédominance.■ Le rein gauche cultive le bacterium pur, aussi bien le parenchyme
que le pus des abcès miliaires.La culture du sang a été négative.Dans les coupes des reins, colorées par la méthode de Weigert non
modifiée, on voit dans les papilles quelques-unes des fines bactéries
liquéfiantes dont il a été question.OBSERVATION XXIIIRÉSUMÉ. — Cancer de la prostate, rétention d’urine suivie de sympr
tomes de néphrite subaiguë bactérienne ; passage à l’état chronique ;
peu de polyurie, quantité d’urée diminuant lentement avec dès
oscillations de 25 à 3o grammes par jour, à mesure que la cachexie
se prononce ; courbes de l’urine et de l’urée se suivant à certaines
périodes, variant dans d’autres ; traces d’albumine, rares cylindres
granulo-graisseux ; phlébite de la fémorale droite ; mort ; infection
par le streptococcus pyogenes seul.Le nommé X…, âgé de 54 ans, entré le 3i mars 1888, salle SaintVincent,
n° 12.Pas d’antécédents héréditaires ni personnels.Varicocèle congénitale. Pas de chaudepisse.Depuis deux mois, gêne et fréquence des mictions plus marquées
pendant la nuit. Ce malade ne pouvant plus vider sa vessie, entre le
3i mars avec une rétention complète d’urine.Evacuation graduelle avec une Béquille n<> i7.APexamen on trouve
que l’urètre est de calibre normal ; la vessie distendue au delà de
l’ombilic n’est pas sensible à la pression ; .l’urine contenue dans la
vessie est claire.Dans les jours suivants on peut constater par le toucher rectal queOBSERVATIONS I 71la prostate et la partie attenante du bas-fond sont transformées "en
un plastron dur, lisse, qui se termine à droite, aussi loin que le doigt
peut atteindre, par une saillie arrondie qu’on arrive à circonscrire :
à gauche il existe profondément une petite irrégularité dans ce
plastron. Pas de tumeur vésicale au toucher bi-manuel.L’uretère droit est douloureux par la pression au point d’émer- .
gence du conduit et au niveau de son entrée dans le bassin.L’uretère gauche est douloureux à son point de pénétration dans
le bassin.Le rein droit est douloureux à la pression, mais la sensibilité
varie d’un jour à l’autre.
- Le rein gauche est moins sensible.L’état général du malade est bon à son entrée, les forces sont
conservées, il n’y a pas de fièvre.A partir du n avril, la fièvre a persisté avec des rémittences jusqu’au
21, et pendant ce temps les urines (deux litres et demi) étaient
peu troublées. La fièvre cesse pour reparaître le 26, les urines très
troubles contiennent beaucoup de pus, mais au microscope je ne
trouve pas de cylindres ni de cellules du bassinet. Nombreux bacterium
pyogenes à l’exclusion de tout autre micro-organisme (lavages
boriques).Le 6 mai, avec 400 de température et des urines sales : le malade
quitte l’hôpital.Rentre le 22 mai avec le rein gauche douloureux, ainsi que l’ure^tère
 correspondant au niveau du détroit supérieur du bassin. Le malade
a beaucoup maigri et il a un léger oedème malléolaire du côté
droit. Pas de fièvre. Urines purulentes, avec quelques rares cylindres
granuleux. Dans la suite ce malade maigrit de plus en plus, il perd
ses forces et présente un aspect cachectique très prononcé en ce moment
(20 septembre). Ce malade est mort le 7 octobre, en présentant
une élévation terminale de la température durant une seule aprèsmidi.
Il a été infecté par le streptocoque.L’AUTOPSIE des reins, la seule qui ait pu être pratiquée, a été faite par
la voie lombaire, une heure et demie après la mort. Le rein gauche
pèse 70 gr., il présente les caractères d’une oblitération déjà ancienne,
avec quelques foyers embryonnaires récents, ultimes. Le
rein droit (i3o gr.) , un ancien rein scléreux, est atteint’ de néphrite
suppurée ordinaire , le pus est infiltré dans la substance corticale
sans qu’il existe de foyer ramolli.Rien à signaler de particulier dans les coupes histologiques.BACTÉRIOLOGIE. — A deux reprises les urines ont été examinées
pendant la vie. Le 26 avril on constate l’existence à l’état de pureté,
par la méthode des plaques, de la bactérie pyogène. Le 7 août la172 OBSERVATIONS■même bactérie se trouve associée à des microcoques et à des streptocoques.A l’autopsie, le 7 octobre, une heure et demie après la mort, l’existence
du streptocoque est constatée à l’état de pureté . dans le sang,
dans les urines. des deux bassinets et dans les deux reins. (Méthodes
de culture.) Sur les coupes colorées du rein on ne trouve aussi que des streptôcoccus
contenus dans les vaisseaux et surtout dans lès canalicules
et les espaces lymphatiques du rein : ils sont plus abondants dans la
substance corticale et au niveau de la papille. C’est bien une propagation^
ascendante diffusée par les lymphatiques et parle sang. Au
niveau de la capsule on voit les chaînettes occuper les espaces plasmatiques
les plus rapprochés du rein.OBSERVATION XXIVRÉSUMÉ. — A…, prostatique, âgé de soixante-cinq ans, entre dans la
salle Civiale, le 29 décembre 1888. Hématurie, fièvre, état comateux,
mort dans la journée.AUTOPSIE des reins six heures et demie après la mort. Temps
froid, reins encore chauds.: Rein droit gros, blanc, jaunâtre, marbré de taches rouges violacées.
A la surface un point blanc jaunâtre, de suppuration diffuse au début,
sans abcès collecté.Bassinet dilaté, vascularisé, contient de l’urine trouble, purulente,
fétide.Rein gauche, plus petit, ferme.de coloration normale, avec quelques
kystes transparents. Bassin et dilaté, contient des urines claires.La suite de l’autopsie n’a pu être pratiquée.HISTOLOGIE. — Le rein droit, seul examiné, présente les lésions
•habituelles de la néphrite suppurée diffuse : on y voit de nombreux
abcès microscopiques.BACTÉRIOLOGIE. — Les cultures faites avec l’urine contenue dans
les deux bassinets et avec le parenchyme des deux reins ont toutes
donné la bactérie pyogène à l’état de pureté.En outre des cultures ont été faites avec le liquide d’un kyste du
rein et avec du sang pris dans la veine axillaire du cadavre (un seul
tube)  ; ces cultures sont restées stériles.Sur les coupes colorées du rein, on voit, nombreux, les bacilles
pyogenes, répandus un peu partout, mais plus particulièrement localisés
dans l’intérieur des canalicules et dans les foyers suppures.
- Il s’agit donc d’une infection rénale suppurée, produite par la bactérie
pyogène seule.OBSERVATIONS I 7 3OBSERVATION XXVRÉSUMÉ. — Pyélonéphrite ascendante dans un rein mobile, à la suite
d’une cystite provoquée par le bacterium pyogenes ; néphrotomie ;
la bactérie a été trouvés à l’état de pureté dans le pus rénal ;
elle existait encore, associée à d’autres organismes, dans le
vagin de la malade.• La nommée S… E, âgée de 32 ans, blanchisseuse, entre le 22 mai
1888, salle Laugier, lit no 7.Pas d’antécédents héréditaires. Couches il y a cinq ans.Il y a trois ans et demie, la malade a eu quelques douleurs rénales
droites, et ses urines deviennent purulentes ; en même temps,
elle eut de la fièvre. Depuis cette époque les urines sont toujours
restées purulentes, et à des intervalles irréguliers la malade s’est
plainte de douleurs rénales, toujours plus marquées du côté droit.
11 y a un mois, la crise actuelle a commencé par des douleurs rénales
violentes, de la fièvre, des vomissements, et par le développement
d’une tumeur rénale droite.M. Berger diagnostique une pyélonéphrite droite, dans un rein
flottant, et envoie la malade à M. Guyon.A l’examen, nous constatons que la malade, pâle, affaiblie par sa
fièvre rémittente, présente l’aspect d’une tuberculeuse ; mais l’examen
des poumons reste négatif.Dans la région latérale droite de l’abdomen, entre l’ombilic et la
crête iliaque, on sent une tumeur volumineuse à grand diamètre
transversal ; la tumeur est lisse, rémittente, sans adhérence à laparoi
: elle ballotte facilement et ne suit pas les mouvements respiratoires
 ; la pression à son niveau est douloureuse. La malade indique
très bien que, autrefois, sa tumeur beaucoup moins grosse
voyageait dans le ventre.Le rein gauche, peu douloureux à la pression, est augmenté devolume.Rien au toucher rectal ni au toucher vaginal, si ce n’est la douleur
vésicale provoquée.La vessie est très sensible au toucher et à la distension, la malade
urine très fréquemment et les mictions sont douloureuses. Les
urines sont troubles, purulentes, leur quantité varie de un litre à
un litre et demi, elles sont âlbumineuses, et contiennent : le 2 juin,
0,40 cent, de pyine et o,5o d’albumine. La quantité d’urée est de
11 grammes par vingt-quatre heures. Au microscope on constate la
présence de cylindres granulo-graisseux.Néphrotomie pratiquée par M. Guyon, le 22 juin ; drainage de la
poche. Fistule persistante ; phénomènes de rétention ; dilatation de174 OBSERVATIONSla fistule, extraction d’un calcul secondaire (décembre). La fistule
persiste actuellement, janvier 188g.BACTÉRIOLOGIE. — Les urines avant l’opération contenaient, à l’état
de pureté, le bacterium pyogenes et ce même micro-organisme a été
retrouvé, parmi beaucoup d’autres, dans le vagin de la malade.Le pus du rein, recueilli au moment de l’incision, ne contenait en
fait de microbes que la bactérie pyogène, comme il a été prouvé par
les cultures sur tubes. La nature du micro-organisme a été déterminée
par l’étude biologique et par l’inoculation aux animaux.OBSERVATION XXVI (i) RÉSUMÉ. — Néphrite aiguë ehe% tin urinaire, sans dilatation arétérale.L… Emile, âgé de 26 ans, s’est introduit, il y a six mois, un tube
de verre dans l’urètre. Il y a eu ensuite de la cystite hématurique sans
accidents fébriles.Le 26 mai, M. Guyon fait la taille hypogastrique et retire le corps
étranger ; léger accès de fièvre le lendemain. Tout va bien jusqu’au
six juin, mais ce jour-là le malade est pris d’un violent frisson, de
fièvre (390) , de douleur rénale et les urines (2 litres) deviennent troubles,
légèrement alcalines à l’émission, pauvres en urée," 12 grammes
dans les vingt-quatre heures : elles contiennent des traces d’albumine
et le microscope y décèle des cylindres granuleux dont on distingue
encore très bien les cellules composantes. Au point de vue bactériologique,
elles contiennent des micro-organismes divers : staphylocoques,
streptocoques et bacterium pyogenes. Guéri le 16 juin.OBSERVATION XXVIILe nommé B…, âgé de 5g ans, entre le 26 juin 1888, salle Civiale,
lit n° g.RÉSUMÉ. — Prostatique ; rétention, fausse route, accès de fièvre ; rein
douloureux à la pression ; ballottement à droite ; urines troubles ; peu
d’urine pendant la fièvre ; quand la température devient normale,
l’urine augmente, la quantité d’urée restant au minimum de 2 à
6 grammes ; cylindres granuleux.OBSERVATION XXVIIIB…, 66 ans, entre le 18 mars 1888, salle Civiale, n° 20.
RÉSUMÉ.—Vieux prostatique presentant une rétention complète d’urine ;(1) Cette observation a été publiée en détail par mon collègue BUREAU,
dans les Annales des maladies des voies génito-urinaires.OBSERVATIONS 175les urines sont claires, mais à la suite de l’évacuation instrumentale
de la vessie, elles deviennent troubles et le malade a une poussée de
néphrite ; douleurs lombaires, reins sensibles, urines albumineuses ;
cylindres granuleux ; la courbe de l’urée et celle de la quantité
d’urine suivent un trajet parallèle sans rapport avec la température.Examen des urines.5 Avril.. Urine 2.3oo gr. Urée i5 gr.6 — — 1.600 — 77 — — 1.5oo — 58 — — 1.600 — 79 — — 2.5oo — 12,40
10 — — i.5oo — 10Albumine assez abondante, non dosée.OBSERVATION XXIXD…, âgé de 71 ans, entré le 27février 1880,salle Civiale, n » 17.RÉSUMÉ.— Ancien rétréci ; premiers symptômes il y a cinq ans, accès
de néphrite aiguë un an après, guérison par l’urétrolomie. Un an
après retour du rétrécissement, nouvelle néphrite, chronique cette
fois, sans fièvre ni douleurs rénales, avec pyurie peu intense, diagnostiquée
par les urines troubles contenant du pus et des cylindres,
un peu d’albumine et très peu d’urée ; les courbes de l’urée et de la
quantité d’urine se suivent très régulièrement (Voir les tracés,
p. 78). Sort sans être amélioré.OBSERVATION XXXLe nommé, V…, âgé de 5o ans, entré le 21 mai.1888, salle Civiale,
lit n° 12.Trois blennorrhagies.Il y a onze mois, douleur pendant la miction. Il urine toutes les
heures, plus souvent la nuit. Il y a un mois hématurie avec intermittences
de une journée à une demi-journée de durée. Cette hématurie
avec intermittences dure un mois. Puis ses urines ne contiennent
plus de sang, mais sont troubles.Uretère sensible dans la région postérieure.Vessie se vidant bien. Rein non sensible à la pression. Pas d’auge
mentation de volume, pas de douleurs spontanées. Prostate grosse,
dure, régulière.Etat général, bon, sans fièvre à son entrée.Un jour le malade a eu des frissons et 40 », le lendemain chute de
la fièvre. Sort sans hématurie le 14 juillet. Albuminurie uniforme de170OBSERVATIONS •un gramme par vingt-quatre heures. Courbes d’urine et d’urée se
suivant (Voir'les tracés, p. 77).OBSERVATION XXXIS…, 60 ans, entré le 4 mars 1888, salle Civiale, n° 11.
RÉSUMÉ. — Carcinoseprostato-pehienne : néphrite ascendante à symptômes
obscurs ; quelques accès de fièvre les premiers jours avec
apyrexie ensuite, douleur rénale d’un seul côté avec rein un peu
gros ; polyurie peu abondante ; urines sanglantes : quelques cylindres
granuleux, peu d’albumine, 12 grammes d’urée en moyenne ; courbes
se correspondant bien ; va plus mal au moment de sa sortie (Voir les
tracés, p. 78).OBSERVATION XXXIIRÉSUMÉ. — Prostatique sans fièvre, néphrite ascendante, chronique
d’emblée, diagnostiquée par la douleur provoquée du rein, la légère
albuminurie et la diminution de l’urée (de 5 à 12 gr.) par jour.Pas de polyurie : très rares cylindres granuleux et colloïdes.
Amélioration.Examen des urines :
QUANTITÉ URÉE ALBUMINE
D’URINE PAR 24 HEURES PAR LITRE ,26 Mai i,25o i2gr.2528 — 2,000 12 »4 Juin…' 1,730 12 258 — 1,000 7 »12 — i,75o 11 0218 — i,75o 11 0222 — 2,000 10 0826 :— 1,000 3 78.28 — i,5oo i3 2'33o —. i,5oo 11 023 Juillet 2,5oo 17 284 — i,5oo 9 » 1 gr 2 55 - 2,250 8 73 3.5o6 — 2,000 5 53 1 »7 — i,25o 8 9610 — i,5oo q »11 — 2,000 iô »i3 — i,5oo 11 52 traces14 ,— 2,500 I I 3218 — i,5oo 9 80 » gr. 2020 — i,75o i3 44 tracesOBSERVATIONSI77OBSERVATION XXXIIIColin, âgé de 70 ans, entré le 8 juin 1888, salle Civiale, n° i3.
RÉSUMÉ. — Prostatique ; néphrite double à début indéterminé ; pas de
fièvre, grande polyurie (de deux à cinq litres) , peu d’urée (10 à 12
grammes) , traces d’albumine. Cylindres granuleux et colloïdes assej
abondants ; les courbes de l’urine et de l’urée se correspondent.
Sort amélioré.
Examen des urines :QUANTITÉ URÉE ALBUMINEPAR 24 HEURES PAR 24 HEURES PAR LITRE28 Juin 3 lit. 1/4 ngr. 18 » gr. »3o — 3 1/4 11 37 » »3 Juillet 21/2 12 70 » »4 — 2 3/4 8 25 >; 5o5 — 3 1/4 20 47 J> 706 — 2 3/4 i3 30 » 5o7 — 2 3/4 8 25 » 3010 — 3 3/4 9 60 » 5o11 — 5 » 11 12 » 73OBSERVATION XXXIVBatel, 68 ans, entré le 18 juin 1888, salle Civiale, n° 9.
RÉSUMÉ. — Calculeux, pyélonéphrite,polyurie à grandes oscillations,
auxquelles répondent des oscillations souvent parallèles, mais beaucoup
moins excessives dans la courbe d’urée.
Examen des urines :QUANTITÉ URÉE ALBUMINEPAR 24 HEURES PAR 24 HEURES26 Juin 4. ]it. » 20gr.4828 — 4 x/4 2I »3o — 2 » 12 80 traces.5 Juillet 1 1/2 i3 23 —6 — 4 » i5 367 — 3 » 11 52 pas.10 — 2 1/4 . II 5211 — 2 3/4 14 08 traces.i3 — 3 1/4 12 4814 — 2 1/4 11 » traces.17 — 3 1/4 8 5o -18 — 21/4 8 68 —20 — 4 i> 12 84 ■ —21 — 21/2 10 »12-AI78 OBSERVATIONSOBSERVATION XXXVG…, 62 ans, entré le 22 mai 1888.RÉSUMÉ. — Prostatique ; néphrite chronique ordinaire, peu de
polyurie (deux litres) , peu d’urée (10 gr.) , les deux courbes se suivant
asse^ régulièrement ; pas de cylindres dans les urines, traces
d’albumine.OBSERVATION XXXVIB…, 54 ans, entré le 29 août, salle Civiale, n° 5.RÉSUMÉ. — Sarcome du rein, mort avec anurie (250 à 5oo gr. d’urine) ,
les urines sont albumineuses et très pauvres en urée (1 à
4 gr. dans les vingt-quatre heures). Mort.
Examen des urines.QUANTITÉ URÉE ALBUMINEPAR 24 HEURES PAR 24 HEURES PAR LITRE22 Septembre 5oo gr. 3gr.84 »gr.7523 — 1,000 4 » ■) v 526 — 5oo 3 » 1 5oOBSERVATION XXXVIIRÉSUMÉ. — Ancien rétréci ; cinq accès de rétention depuis vingttrois
ans ; les trois derniers accompagnés de fièvre.
C…, Désiré, [âgé de 46 ans, entre le 25 septembre 1887, salle
Civiale, lit n » 2.Urétrotomie externe suivie de quelques accès de fièvre, de douleurs
rénales et de polyurie trouble ; les urines purulentes contiennent
de l’albumine. En dehors des accès aigus, néphrite ascendante
caractérisée par la polyurie, avec diminution de l’urée (de 7 à 12 gr
les deux courbes de l’urine et de l’urée se suivant assez régulièrement)  ;
par l’albuminurie ; par la présence du pus et des cylindres granulo-graisseux
dans les urines.BACTÉRIOLOGIE. — Les urines de ce malade ont été examinées une
fois pendant la durée d’une crise aiguë. Elles contenaient le bacterium
pyogenes à l’état de pureté, comme cela a été démontré par l’examen
des lamelles, des cultures directes et des cultures sur plaques. Expérimentalement
la culture de la bactérie contenue dans ces urines a
été inoculée à une souris : l’animal est mort en douze heures par
infection générale bactérienne.OBSERVATIONS 179OBSERVATION XXXVIIID… Michel, âgé de 71 ans, entré le 13 août, salle Civiale, lit n° 19.RÉSUMÉ. — Chaudepisse à 21 ans qui dure deux mois ; il y a quatre
mois, il a commencé à sentir des douleurs en urinant, les mictions sont
devenues fréquentes ; se lève la nuit pour uriner ; maintenant il
urine toutes les demi-heures ; les mictions sont légèrement douloureuses
et la prostate est sensible au toucher.Prostate moyenne, vessie se vidant mal. Pas de douleurs rénales,
ni de polyurie. Diminution de l’urée. Albuminurie. Cylindres granuleux.Examen des-urines.
QUANTITÉ URÉE ALBUMINE
PAR 24 HEURES PAR 24 HEURES PAR LITRE23 Août ilit.1/4 6gr.4o »gr.5o26 — » 1/2 7 20 9 5o27 — 1 1/2 10 » B 5o ,i« Sept 1 1/4 6 60 » 5o6 — » 1/2 5 » M 5o
Documents expérimentaux. LIGATURE ASEPTIQUE DE L’URETÈREEXPÉRIENCE I. — LAPIN n" iLigature aseptique de l’uretère gauche le i5 juin 1888. L’animal
se porte bien et grossit beaucoup. On sent très bien, par le palper, la
tumeur formée par le rein ; cette tumeur diminue ensuite et l’animal
est sacrifié le 1e 1' octobre, trois mois et demi après la ligature.Pas la moindre trace d’inflammation. La portion de l’uretère audessus
de la ligature et le bassinet sont distendus par un liquide
clair à réaction alcaline, qu’on distingue par transparence, à travers
leurs parois amincies ; le rein lui-même est aminci et à de mi-transpaf
ent dans son tiers interne.A la coupe, la substance rénale forme une poche régulière épaisse
de trois millimètres, au niveau du bord convexe du rein, ayant à
peine deux millimètres en avant.Le liquide qui remplit cette poche est parfaitement limpide : il ne
contient pas de microbes à l’examen sur lamelles. La'réaction est
alcaline ; il contient de l’urée.Au microscope, on voit que l’atrophie porte sur les deux substances
corticale et médullaire.Dans la substance médullaire, certains tubes sont dilatés, à épithélium
nucléaire, d’autres sont en train de disparaître par atrophie
simple. Entre les tubes, il existe un tissu conjonctif assez dur et
riche en éléments cellulaires. Dans la substance corticale, on trouve
aussi quelques tubes dilatés, tandis que la grande majorité sont
atrophiés et présentent un épithélium nucléaire. Les glomérules sont
petits, revenus sur eux-mêmes, quelques-uns ne sont plus reconnaissablés
qu’à une agglomération de cellules fusiformes en train de
se fusionner avec le tissu conjonctif périphérique. Quelques glomérules
sont dilatés, le bouquet vasculaire est refoulé, la capsule un(1) Je me borne à donner ici un court résumé de mes expériences sans
entrer dans des détails qui ont trouvé leur place dans le courant de ce
travail.
l82 EXPÉRIENCESpeu épaissie, un peu feuilletée. Le tissu conjonctif montre des traces
d’irritation légère, sans qu’il y ait de foyers embryonnaires, on trouve
un peu partout des cellules rondes et fusiformes, plus nombreuses
qu’à l’état normal. Les artères présentent un peu d’endartérite et de
périartérite.Le rein droit est hypertrophié, il pèse 12 grammes.L’hypertrophie porte surtout sur la substance corticale. Les glomérules
sont plus grands, les tubes plus larges, leur épithélium plus
haut.EXPÉRIENCE II — LAPIN N° 2Ligature aseptique de l’uretère gauche le 24 mars 1888. L’animal
engraisse ; sacrifié le 12 juin, trois mois moins deux jours après la
ligature.Pas d’inflammation. Le bassinet forme une poche transparente
piriforme. Le rein lui-même, globuleux, augmenté de volume, est
translucide. A la coupe il forme une poche épaisse de trois millimètres,
avec des cloisons qui correspondent aux calices. Contenu
clair avec de l’urée et des traces d’albumine, sans éléments cellulaires
et sans microbes.Au microscope mêmes lésions que précédemment. Le tissu conjonctif
est plus adulte, un grand nombre de tubes ont disparu. Les glomérules
sont presque tous confondus avec le tissu conjonctif. Quelquesuns
sont en train de disparaître ou présentent des dilatations
kystiques.Dans ces deux expériences toutes les cultures faites avec le rein et
le sang des animaux sont restées stériles.II. SCLÉROSE EXPERIMENTALEEXPERIENCE III — LAPIN aLe i3 septembre, injection urétérale d’un demi-centimètre cube de
culture sur bouillon, âgée de douze jours ; ligature de l’uretère audessous
(un cobaye inoculé dans le péritoine avec cette même culture
n’éprouve aucun accident). — Tué le 29 septembre, seize jours après
la ligature.Rein de forme globuleuse et légèrement augmenté de volume, de
couleur rose pâle ; en avant et en haut on voit un petit point blanc,
gros comme une tête d’épingle et contenant une matière caséeuse. A
la coupe, la substance rénale forme une coque épaisse de huit milli-EXPÉRIENCES l83mètres entourant les calices dilatés. Les deux substances se distinguent
mal ; la saillie des papilles a complètement disparu. Le bassinet
est recouvert d’une fausse membrane grise, très adhérente ; il
contient un liquide puriforme dans lequel on ne voit pas de bactéries
par l’examen sur lamelles. A la culture, quelques colonies.Au microscope, on voit quelques lésions de dilatation, surtout au
niveau des glomérules. Le tissu conjonctif est infiltré d’éléments
embryonnaires qu’on voit disséminés un peu partout et accumulés
en certains endroits. Par places, surtout près des vaisseaux
de la voûte sus-pyramidale, on voit du tissu conjonctif adulte en
assez grande abondance ; ce développement du tissu cellulaire est
aussi fort marqué autour de certains glomérules, et là il se confond
avec la capsule épaissie. D’autres glomérules présentent une prolifération
très abondante de leurs noyaux interstitiels et de l’endothélium
de la capsule. L’épithélium de la plupart des tubes est nucléaire ;
quelques-uns contiennent des cylindres granuleux ou colloïdes ;
d’autres, dilatés, présentent un épithélium aplati.Les cultures du parenchyme rénal donnent une seule colonie du
bacille pyogène.Le rein droit, légèrement hypertrophié, ne cultive pas ; les ensemencements
du sang restent négatifs.III. NEPHRITES SUPPUREESa) Injection urétérale des cultures du bacterium ■pyogenesEXPÉRIENCE IV— LAPIN NO 3Injection, au-dessus de la ligature, d’un demi-centimètre cube de
culture sur agar, âgée de seize jours, diluée dans le bouillon. Cette
culture est prise sur un cobaye inoculé avec les cultures du malade
de l’Obs.XH. Se porte mal pendant deux jours, reprend ensuite. Sacrifié
le 26 juin, six jours après l’injection.Autopsie. Plaie bien réunie.Rein gauche pesant 43 grammes : très gros, globuleux, ecchymose,
avec abcès miliaires superficiels. Périnéphrite à pus caséeux, adhérente
au rein. Péritonite légère plus marquée au-devant du rein ; à la
coupe le rein présente une néphrite rayonnante avec destruction nécrosique
d’une partie des pyramides.Bassinet dilaté ainsi que l’uretère ; leurs parois sont épaisses, recouvertes
à l’intérieur par une couche adhérente de pus. Ils con-184 EXPÉRIENCES-tiennent un liquide louche, inodore, sale, avec des flocons qui surnagent.Le rein droit présente des abcès miliaires superficiels crus et
ramollis. Il est gros et pèse 12 grammes. A la coupe, congestion
corticale, bassinet sain.Broncho-pneumonie, au début, dans les deux poumons à la base.BACTÉRIOLOGIE.Cultures. \Urine du bassinet droit.Abcès miliaire, rein droit. 1Pus du bassinet gauche. [ „ ,,, , , . , \ Toutes ces cultures prennentAbcès du rein gauche. ) . . , .„ ,., , ,..,.. { bien et sont vérifiées pures.Abcès pennephretique. IUrine de la vessie. ISang du coeur. 1Rate. ICoupes du rein. Le microbe n’a pas pu être coloré ; je ne connaissais
pas encore à ce moment la méthode capable de donner un
résultat.HISTOLOGIE. — (Voir dans le mémoire la description, page 49).EXPÉRIENCE V — LAPIN NO 4Injection urétérale le 22 juin, de un demi-centimètre cube de culture
sur bouillon au troisième jour , deuxième génération du cobaye.
Mort spontanément en quarante-huit heures. Plaie réunie. Lésions
rénales peu marquées ; quelques tubes dilatés ; hémorragies interstitielles
 ; peu d’infiltration nucléaire. Pus dans le bassinet. Toutes
les cultures sont pures, y compris celle de l’urine de la vessie.Périnéphrite sans pus. Légère congestion du rein droit.EXPÉRIENCE VI — LAPIN N° 5Injection urétérale le 23 juin, d’un demi-centimètre cube de culture
sur bouillon, de première génération du cobaye, âgée de trois jours.
Tué seize jours après, à ce moment la plaie s’était désunie, elle
suppurait un peu. Périnéphrite en arrière du rein gauche. Ce rein
est globuleux, doublé de volume. Les pyramides sont effacées et la
substance rénale forme une coque épaisse de 1 centimètre contenant
un liquide purulent : Au microscope, infiltration très abondante
du tissu conjonctif ; disparition des tubes dont l’épithélium est nucléaire.
Par places quelques abcès microscopiques. Je n’ai pas fait de
cultures.Rein droit peu hypertrophié, congestion corticale ; dans le bassinet,
liquide clair, contenant quelques flocons.EXPÉRIENCES l85EXPÉRIENCE VII — LAPIN NO 6
Injection de -deux gouttes de culture sur bouillon, venant de la
malade numéro 7, salle Laugier (pyonéphrose) , le 21 juillet. Tué.
trois jours après. Quelques gouttes de la culture se sont répandues
pendant l’opération. Péritonite produite par la bactérie.Rein gauche, capsule adhérente, épaisse. Volume du rein doublé
par hypertrophie de la substance rénale, papilles conservées ; à la
coupe : traînées grises, pas d’abcès. Rein droit sain. Seules les
cultures du rein gauche et du péritoine sont prises et pures, les
autres tubes restent stériles. Infection locale sans infection générale.EXPÉRIENCE VIII — LAPIN N » 7Un quart de centimètre cube de culture sur bouillon en deuxième
génération. Est triste, mange peu, tué quarante-huit heures après,
le 5 septembre. Périnéphrite postérieure, pas de péritonite. Rein
gauche doublé de volume, ecchymose, déjà quelques abcès blancs.
Pyélite suppurée. Hémorragies intertubo-glomérulaires très étendues
et dans l’intérieur des glomérules et des tubes qui sont dilatés ; canaux
collecteurs à cellules cubiques en bas, encore normales en haut, mais
grenues. Infection localisée, d’après les cultures.EXPÉRIENCE IX — LAPIN N° 9Un demi-centimètre cube de culture sur bouillon de deux jours
(2e génération) le 10 septembre. Mort le i5. Néphrite gauche rayonnante
avec abcès miliaires nombreux. Par les coupes colorées marche
et siège des organismes décrits p. 56 du mémoire. — Lésions emboliques
dans ce rein et dans celui du côté droit qui, à la vue, ne montre
qu’une forte congestion. Histologie comme le lapin 3 ; du côté droit
lésions épithéliales et diapédétiques. Infection générale et locale
pure d’après les cultures.EXPÉRIENCE X — LAPIN N° 10Le 10 septembre, inoculation avec l’aiguille de platine d’une petite
parcelle de la culture des reins du malade de l’obs. VIII.Tué le septième jour. Pas de péritonite. Légère périnéphrite postérieure.
Rein gauche rayonné typique, avec nécrose des papilles.
Pèse 60 gr (PI. I, fig. 1). Organismes comme le lapin 9. Lésions
histologiques semblables. Rein droit, abcès miliaires corticaux, un
abcès médullaire rayonné, contenant tous la bactérie pure. Infection
générale et locale pure.186 EXPÉRIENCESEXPÉRIENCE XI — LAPIN N° I IUn demi-centimètre cube bouillon de sept jours (20 génération) , le
10 septembre, mort en quarante-huit heures. Périnéphrite, péritonite.
Rein gauche doublé de volume ; hémorragies corticales et médullaires
 ; épithélium des tubes contournés grenu, les cellules sont détruites "
ou mieux conservées, suivant les tubes ; début d’infiltration embryonnaire.
Tubes collecteurs avec épithélium proliféré surtout vers
les papilles. Infection générale et locale. Cultures pures.EXPÉRIENCE XII — LAPIN NO 12Le 18 septembre, culture solide, âgée, inoculée à l’aiguille de platine.
Tué vingt-quatre heures après. La ligature de l’uretère a lâché,
énorme oedème rosé de la paroi abdominale contenant la bactérie
pure. Début de péritonite. Rein gauche un peu gros, ecchymoses
sous-capsulaires, congestion corticale.Le parenchyme du rein cultive à l’état de pureté.Au microscope dilatation d’un certain nombre de tubes contournés ,
épithéliums granuleux ; quelques cellules rondes dans le tissu conjonctif,
hémorragies intertubulaires.EXPÉRIENCE XIII — LAPIN N° 16Le 28 septembre, même inoculation que le lapin 12. Tué le troisième
jour. Pas de péritonite. Rein gauche pesant 24 grammes, globuleux,
rouge, avec grandes taches blanches de néphrite infiltrée
diffuse. Pas de rayonnement net. Tubes collecteurs à noyaux vésiculeux
et protaplasma grenu, .quelques-uns avec épithélium proliféré.Infiltration en foyers et disséminée ; substance corticale avec infiltration
diffuse entre les tubes ; les leucocytes y pénètrent ainsi que
dans les glomérules. Glomérulite desquamative.Rein droit sans abcès miliaires, congestionné.Infection générale et locale. Cultures pures.EXPÉRIENCE XIV — LAPIN N° 20Le 21 décembre 1888. Deux divisions de Koch. Culture de
trois jours. Mort quatre jours après. Rein gauche pesant 29 gr. ;
néphrite rayonnante, striée, sans abcès collecté. Rein droit pesant
i3 gr. ; infarctus à base périphérique dans la substance corticale.
Bactérie pure dans le bassinet et dans le rein gauche. Une seule culture
faite avec le rein droit reste négative.Sur les coupes du rein gauche, on voit les organismes en énorme
abondance dans la substance médullaire ; quelques tubes contournésEXPERIENCES 187sont moulés eux aussi par les bacilles. Épars dans le parenchyme, on
voit quelques abcès bacillaires. Cultures pures.EXPÉRIENCE XV — LAPIN NO 21Le 22 décembre, quatre à cinq gouttes de culture sur bouillon,
âgée de quatre jours. Mort quarante-deux heures après. Rein gauche
typique. Organismes cantonnés dans les tubes du sommet des papilles
et jusque vers le milieu de la hauteur des pyramides. Cultures
pures.b) Injections urêtérales des cultures du staphjylococcusaureusEXPÉRIENCE XVI — LAPIN N » 8Le 3 septembre, injection de un demi-centimètre cube de culture
sur bouillon, âgée de quarante-huit heures.Mort vingt-quatre heures après. Péritonite avec épanchement localisée
au côté gauche. Rein gauche pèse 9 grammes, le droit en pèse 8.
(Voir la description de ce rein dans le mémoire, page 61). Rein droit,
congestion corticale. Toutes les cultures prennent bien et sont pures.
Dans les coupes du rein gauche on voit les microbes disséminés dans
les tubes et jusque dans les espaces lymphatiques de la région corticale,
mais il n’y a guère que des organismes isolés sans formation de
colonies. Au-dessous de la capsule on trouve dans le rein des microcoques
plus abondants. L’épithélium contourné était déjà trouble
dans certains tubes, tandis que dans d’autres le noyau se colorait
bien. Dans la substance médullaire quelques tubes montrent un
début de prolifération.EXPÉRIENCE XVII — LAPIN N » 19Injection de la culture de dix jours d’aureus, le 3 octobre. Tué le
sixième jour. Néphrite rayonnante suppurée avec abcès miliaires,
organismes moulant les tubes droits de la substance médullaire ;
dans la corticale on les trouve dans les tubes et dans leurs interstices ;
ils sont nombreux dans les foyers suppures.Dans les coupes du rein droit, abcès corticaux et embolies microbiennes.Cultures pures.100 EXPERIENCES
c) Injection urétérale des cultures du streplococcus
pyogenesEXPÉRIENCE XVIII — LAPIN N » I5Le-26 septembre, injection urétérale d’une culture âgée du streptococcus
pyogenes. Tué le sixième jour. Périnéphrite légère. Rein
gauche pesant 2 5 grammes. Pas de pus à la coupe, mais stries sanglantes.
Bassinet rempli de pus, papilles en partie noirâtres, nécrosées.
Organismes rares, disséminés jusque dans la substance corticale
 ; plus nombreux, formant des colonies dans les tubes des papilles.
Lésions histologiques surtout épithéliales ; infiltration embryonnaire
disséminée. Rein droit pesant 10 grammes, simple congestion.Culture pure dans le rein gauche. Pas d’infection générale.EXPÉRIENCE XIX — LAPIN N° 18Injection, le 4 octobre, d’une demi-seringue de Koch, d’une
culture du streptocoque âgée de 3 jours. Tué le cinquième jour. (Voir
la description p. 60 du mémoire). Cultures du rein gauche, pures.d) Ligature urétérale avec injection de culture mixtedu staphylocoque et d’un bacilleEXPÉRIENCE XX — LAPIN N° 14Le 26 septembre injection urétérale de un demi-centimètre cube
d’une culture impure du staphylococcus aureus, contenant un gros
bacille pathogène pour le lapin. Mort en trente-six heures. Légère
péritonite contenant les deux microbes.Voir les détails dans le mémoire page 62.e) Néphrites suppurées par injection du bacterium pyogenes
dans le sang (1) 
Quand on fait ces injections, les animaux meurent presque toujours
trop vite et l’on peut constater que la congestion rénale est un peu
plus intense que celle des autres organes. On voit en outre des lésions(1) Je laisse complètement de côté un très grand nombre d’expériences
d’infection générale chez le lapin, la souris et le cobaye, faites en commun
avec M. Halle et dans lesquelles les reins présentaient des néphrites descendantes
analogues à celles de la plupart des septicémies expérimentales.EXPÉRIENCES 189épithéliales et parfois des hémorragies. Dans un cas il existait des
abcès miliaires. Si on contusionne le rein en même temps qu’on injecte
les microbes dans le sang, on détermine la production d’une
néphrite suppurée.i » Injection simple
EXPÉRIENCE XXI — LAPIN N » 22Injection dans la veine de l’oreille de un demi-centimètre, cube de
culture de bactérie pyogène sur bouillon (Cette expérience a été faite
en commun avec M. Halle au mois d’août 1888). Tué 6 jours après.Les deux reins présentent des abcès emboliques corticaux crus, et
un abcès ramolli dans le rein droit. Tous donnent à la culture l’organisme
à l’état de pureté.20Injection microbienne et contusion rénaleEXPÉRIENCE XXII. — LAPIN N° 23.Injection dans la veine de l’oreille de un quart de centimètre cube
de culture sur bouillon (4e génération du cobaye) , âgée d’un jour. Contusion
du rein pressé modérément entre les doigts. Mort en quarantehuit
heures.Le rein contus pèse 25 grammes, tandis que l’autre n’en pèse
que 11. Il présente une hémorragie sous-capsulaire et des ecchymoses
parenchymateuses. A la coupe du rein on voit se détacher sur le
fond noirâtre des stries purulentes perpendiculaires à la surface.Cultures pures des deux reins.f) PérinéphriteEXPÉRIENCE XXIII — LAPIN N° i3Le 18 septembre je fais une injection de quelques gouttes d’une
culture sur bouillon du bacterium pyogenes, entre le carré lombaire
et la capsule du rein. Mort 48 heures après. Périnéphrite suppurée
au début. Capsule épaissie.Rein gauche pesant neuf grammes, congestionné dans sa portion
corticale et présentant une ecchymose sous-capsulaire, tandis que le
rein droit n’en pèse que huit et présente un degré moindre de congestion.
Légère péritonite.Congestion pulmonaire. Les cultures faites avec le parenchyme du
rein gauche donnent en abondance le bacterium à l’état de pureté,
tandis que celles du rein droit restent stériles pendant les" premiers
joprs, puis il se développe une seule colonie le long de la piqûre.
Table des matieresPAGES.Considérations générales ~. 7Historique i3Division ' 2 5NÉPHRITES NON INFECTIEUSES 27« « « chez l’homme 27« « « expérimentales 33NÉPHRITES INFECTIEUSES 37Classification 40Organismes produisant les néphrites infectieuses 41Infection simple 44« combinée 46NÉPHRITES INFECTIEUSES EXPÉRIMENTALES 49Infections simples 5o1 a par le bacterium pyogenes 5o« « « « histologie 52« « <( s bactériologie 55« « par le streptococcus pyogenes. 5g« « par le staphylococus aureus 61Infections combinées ô'iSclérose expérimentale infectieuse 63NÉPHRITES INFECTIEUSES CHEZ L’HOMME 65NÉPHRITES ASCENDANTES ' 65Sclérose simple d’origine microbienne 65« par obstacle au cours de l’urine ■ 66« par oblitération septique de l’uretère 71
ig2 TABLE DES MATIERESPathogénie de la sclérose 73Remarques cliniques sur les néphrites scléreuses y5NÉPHRITES SUPPURÉES • 79Anatomie macroscopique 80Histologie 82Bactériologie 84Périnéphrite suppurée 87Remarques cliniques sur la fièvre et la suppuration 88NÉPHRITES DESCENDANTES 97Forme suraiguë 98aiguë. …. 100« , prolongée 102CONCLUSIONS 1 o5OBSERVATIONS 109EXPÉRIENCES ^,-rr-.181Légende des planchesPLANCHE IFig. I. — INFECTION EXPÉRIMENTALE PAR LE BACTERIUM PYOGENESRein gauche du lapin no 10. Grandeur naturelle. Néphrite rayonnante
suppurée au septième jour, produite par l’injection urétérale
des cultures du bacterium pyogenes.FigV'lL té Coupe du rein précédent,vue à un faible grossissement
et montràntM’àscension des micro-organismes."Fig". III et IV'.- — INFECTION ASCENDANTE COMBINÉERein gauche du lapin no 14. Gross = Oc. 2. Obj. ~- imm. Leitz
DansTa même préparation, on voit des tubes contenant un bacille
pathogène (fig. 3) , et d’autres envahis par le staphylococcus aureus
(fig. 4). Certains tubes non représentés dans la planche contiennent
simultanément les deux organismes.Fig. V. —• INFECTION COMBINÉE CHEZ L’HOMME PAR LE BACTERIUM
PYOGENES ET UN BACILLE LIQUÉFIANTReindu malade de l’Obs. XIII. Gross. Oc. 2. Obj. 3 Leitz. On
voit, à gauche, une embolie (bacterium pyogenes) et, à droite, des.'tubes
 contournés contenant le bacille liquéfiant. / ,A3 .A i 3-AHJ4 LFGKNDE DES PLANCHESPLANCHE IIINFECTION PAR LE BACTERIUM PYOGENESRein du malade de l’Obs. XX.Fig. I. — Gross. =Oc. 2. Obj. 3 Leitz. Vue de la substance corticale
dont un grand nombre de tubes sont dessinés par les micro-organismes.Fig. IL —Gross. = Oc. 2. Obj. ~ Leitz. Un point de la figure
précédente à un fort grossissement. Les bactéries ont envahi le
glomérule. Quelques-unes se trouvent en dehors des tubes et sont
souvent réunies en petits amas.PLANCHE IIIFig. I. —■ SCLÉROSE ASCENDANTE INFECTIEUSERein gauche du malade de l’Obs. XIX. Gross.=Oc. 1 obj. 2
Verick. On voit, même à ce faible grossissement, que la sclérose ne
suit pas les pyramides de Ferrein ; elle est plus marquée dans le
labyrinthe.Fig:IL —NÉPHRITE DESCENDANTE A PRÉDOMINANCE ÉPITHÉLIALERein du malade de l’Obs. XVII. Gross. = Oc. 1, Obj. 7. Le tissu
conjonctif est sain ; l’épithélium des tubes contournés est granuleux,
sans limites cellulaires nettes. Dans le glomérule on voit une petite
hémorragie et la prolifération de l’endothélium de la capsule.Fig. III. — FORME DESCENDANTE A PRÉDOMINANCE DE DIAPÉDÈSEDANS UN REIN SCLÉROSÉRein du malade de l’Obs. V. La diapédèse est surtout remarquable
au niveau des glomérules fibreux. On voit quelques tubes contenant
des cylindres colloïdes.LEGENDE DES PLANCHES I93PLANCHE IV
Fig. I.— INFECTION ASCENDANTE EXPÉRIMENTALE PAR LE STREPTOCOCCUSPYOGENESLapin n » 18. Coupe delà substance médullaire montrant les streptocoques
dans l’intérieur des canaux collecteurs et l’accumulation de.
leucocytes. Quelques micro-organismes ont traversé • la paroi des
tubes.Fig. II. — INFECTION DU REIN DE L’HOMME PAR LE STREPTOCOQUEObs. XXIII. Gross.=Ocul. 2. Obj. -£- Leitz. Passage des chaînettes
du rein dans la capsule d’enveloppe: c’est le premier stade de
la production des abcès périnéphrétiques.Fig. III. Même malade. — Embolus au début ; les streptocoques
envahissent le caillot.Fig. IV. — INFECTION ASCENDANTE EXPÉRIMENTALELapin no 14. Rein gauche. Portion de la substance corticale. On
voit les bactéries contenues dans les espaces lymphatiques dessijreflT
contour des tubes. /-"O^'*LE MANS. — TYP. ED. MONNOYER.