Recherches cliniques et anatomopathologiques sur l'ascite, par le Dr G. André,...
André, Grégoire
Armaing, 1884

wmmCLINIQUES
ET ANATOMO-PÀTHOLOGIQUES
Sur l’ascite ParleDr g. andréMédecin chef de service à l’Hotel-DieuChargé d’un cours d’àuatoinie pathologique à L’Ecole de Médecinede ToulouseParis
J.-B," BAILLIÈRE ET FILS, LIBRAIRES - ÉDITEURS
19, Rue Hautefeuille, près du houlevard Saint-Germain.1884


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ET ANÂTOMO-PÀTHOLOGIQUES .
Sur ■l:as€itë. o-v %r le Dr g, mdréf ni' V^ ' Médecin chef de service à l’Hôtel-Dieu
£tr&rgé"'a'ùn cours d’Àùalomie pathologique à l’Ecole de Médecine
de ToulouseToulouse
^B-MAï^Ta- . LIBRÏA.IR.E - ÉDITEUR
44, RUE SAINt-ROME, 444884
Avant-proposC’est à l’hôpital que j’ai recueilli les matériaux qui m’ont servi à écrire ce petit travail.C’est là, qu’avec le concours dévoué d’élèvesdistingués, j’ai pu prendre mes observationset pratiquer d’intéressantes autopsies.Je remercie ces collaborateurs intelligentset zélés, et en particulier MM. les docteursCabannes et Camentron, et MM. Saint-Agnèset Mazel, internes très distingués des hôpitaux.Je dois des remerciements spéciaux à M. deR…, qui m’a fourni d’excellentes analyséschimiques et qui modestement veut garderl’anonyme.
PréliminairesDans le service que je\dirige à l’Hôtël-Dieude Toulouse depuis neuf ans, d’assez nombreux cas d’ascite se sont présentés à monobservation. J’ai fait, autant que possible, lesautopsies des malades qui avaient succombédans mes salles,, et j’ai recueilli ou faitrecueillir très soigneusement les observationsde ces divers malades.Ces autopsies ont. été toujours intéressanteset elles m’ont presque toujours révélé des faitsnouveaux et remarquables.Plusieurs femmes, arrivées dans monservice avec des ascites, sont sorties 'complètement’ rétablies, soit après une ponctionunique, soit après un traitement purementmédical. .,Dans plusieurs cas, lès symptômes les plusrationnels m’avaient porté à diagnostiquer dèspéritonites tuberculeuses à forme ascitiquè.•À mon grand étonnement, l’autopsie m’a fait-trouver en face de péritonites simples.Tous ces faits, tous ces mécomptes cliniques m’ont prouvé de la façon la plus formelleque le diagnostic pathogénique de l’ascite étaitchose encore plus délicate que ne lé disent lesauteurs. ….-.'— 6 —Il est incontestable que les notions et lesdonnées cliniques n’ont été encore étudiéesque d’une manière insuffisante, et qu’il y aencore des matériaux à apporter dans cetteétude..Parmi les lacunes que présente cette question, il en est une' qui me paraît des plusregrettables ; il s’agit de la composition chimique des liquides ascitiques. Il me semblaitqu’il y aurait là un sérieux moyen de diagnostic. Les travaux, si remarquables d’ailleurs,de MM. Robinet Méhu auraient besoin d’êtrecomplétés, et il serait utile de déterminer,pour, chacune des nombreuses affections■: quioccasionnent l’ascite, les compositions chimiques afférentes à chacun de ces cas. L’absenceou la présence de la plasmine concrescible, parexemple) peuvent avoir des significations biendifférentes en ce qui concerne lé diagnosticriosologique de l’ascite. -.-.L’examen histologique des éléments figurés qui nagent au milieu du liquide morbideconstitue aussi un moyen de premier ordrepour déterminer la qualité inflammatoire ounon inflammatoire de la sérosité intra péritonéale. Ce contrôle microscopique n’est pas,que je sache, en honneur comme il leiaudrait.La densité plus ou moins forte de la sérosité,s’a richesse ou sa pauvreté en matière fibri nogène, la surabondance ou la pénurie de-certains sels, la quantité des leucocytes.ou des- i —cellules épithéliales, l’existence' ; de certainscristaux, voilà tout autant de signes dont larecherche devrait préoccuper sérieusement’ le,clinicien. ■■'.-■•■■  ; •/L’habitude de ces recherches, les perfectionnements qui ne manqueraient pas de surg^ne tarderaient pas\à:créer- de: précieux: moyens:de diagnostic. - .' ' •La sérosité subinflammatoire de: l’asciteidiopathique, si elle existe, ce que'je crois,doit différer sensiblement à tous ces points devue de celle de l’ascite de la cirrhose. Certainscas de péritonite tuberculeuse à forme ascitique présentent une anatogie si frappante avecla !cirrhose atrophique, que le diagnostic 5endevient parfois insurmontable par les investi^gâtions cliniques ordinaires. Un examenapprofondi du liquide, chimiquement et histologiquement, ne pourrait-il pas, dans laplupart des cas, dissiper les doutes ? Les quelques recherches que j’ai faites en ce sensm’autorisent à le penser.Lès observations que j e publie, intéressantesà beaucoup d’égards, démontrent avec unegrande évidence les lacunes et les indonnuesqui existent: au point de vue des causes réellesdes ascites. ■■ ;■■■''Il est une forme de l’ascite sur l’existencede laquelle on est loin d’avoir des donnéespositives et qui est généralement contestée,c’est l’ascite essentielle ou idiopathique.
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Les documents, sur ce point sont rares ;.ilserait à désirer qu’ils se multipliassent. Lesmédecins qui ont écrit sur ce sujet n’admettent ce genre d’ascite qu’avec beaucoup deréserve. Hardy et rBehier la nient d’unemanière absolue. Çruveilhier l’admet., Lesarticles des.grands dictionnaires de MM ; Résilier et Gintrac laissent le lecteur perplexe.Tout récemment, M. Rouley, interne des hôpitaux de Paris, a publié, dans la France mêchcale, trois observations d’ascite dite essentielle, et il conclut à sa non existence.M. le , D’ Toulze définit, dans sa thèse,l’ascite essentielle une affection primitive, idiopathique, surprenant l’individu au milieu dela plus parfaite santé, susceptible de récidiver,mais se terminant toujours à échéance plusou moins longue par la guérison. M. Toulzen’apporte pas de documents nouveaux, maisil discute avec talent les observations anciennes ainsi que les deux nouveaux faits deM. Rouley et conclut que, si beaucoup de caslui ont été rapportés à tort, il en existe cependant un certain nombre qui sont parfaitement probants.Qu’il me soit permis d’ajouter, au dossierde l’ascite essentielle, les observations suivantes.
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•■.. ;. PREMIÈRE-OBSERVATION '. '
,.. La nommée Garayoh (Rosalie) , couturière,âgée ; de. 22 ans, entre dans, mon service le19 janvier ; 1882 ; Ce qui frappe, au premieraspect, c’est la teinte ictérique de la malade.Interrogée, elle répond que, depuis l’âge de10 ans, elle à ; chaque année, au mois de janvier, un ictère qui dure de dix à quinze jours^mais les réponses et les renseignementsqu’elle fournit à ce sujet manquent complètement de précision, ce qui enlève à ce détail laplus grande partie de son importance. Cettedernière fois, elle serait jaune, nous dit-elle,depuis un m’ois environ. Elle n’a pas habitéles pays chauds, n’a jamais eu les fièvresintermittentes, ni des , coliques hépatiques.'Elle n’a pas non plus d’habitudes alcooliques,et il est impossible de trouver dans son passédes antécédents syphilitiques., A l’examen de la malade, je constate^ uneteinte ictérique généralisée. La percussion etla palpation font reconnaître que le foie n’estpas augmenté de volume. Je recherche■ ; les.dimensions de la ; rate en percutant suivantune ligne étendue du milieu du creux axillaireà l’épine iliaque antéro-supérieure ; suivant laligne verticale, j e trouve une matité de 8 centimètres ; il est, difficile de se rendre exactement compte de la matité dans le sens trans-— inversai. Ventre ballonné, pas de fluctuationappréciable, pas de douleur à la palpationdu foie et de l’abdomen. Pouls pleine un peu,lenti Pas d’albumine dans les urines. Prescription ^.tisane de queues de cerises additionnée de 5 grammes d’acétate de potasse. Eaude Vais. Gomme alimentation : bouillon,potage, poisson. .' ;■ ;■'■•21 et 22 janvier. — Pas de changementnotable dans l’état de la malade. Même traitement,: ; ;.'.'"■■' ' ' ' ..23:—^Apparition ou plutôt constatation del’ascite. La, fluctuation commence à être perceptible ; la teinte ictérique s’affirme davantage.Hyperesthésie des parois abdominales.La malade paraît plus affaissée que les joursprécédents. Prescription : deux cuilleréesd’oxymel diurétique de l’hôpital Beaujon.Tartrate ferrico-potassique en solution (5 grammes pour 250 grammes d’eau).25 et 26:— L’ascite a augmenté* l’abdomenest devenu très volumineux. Douleur à la palpation. L’auscultation ne décèle rien dans lespoumons ni dans le coeur.. La malade refusede suivre tout traitement, prétendant ne pouvoir supporter aucun remède. Frictions surl’abdomen avec la teinture de scille et de digitale., 27: — Aucun changement: notable. Mêmetraitement.: "  ; ,28: — la pression de l’àbdoihéh détermineune douleur assez vive ! En comprimant graduellement, avec la paume'de la main, la paroiabdominale au niveau de l’ombilic et en relevant ensuite brusquement la main, on faitéprouver à la malade une secousse douloureuse "très vive (Ce signe clinique est recommandé par MM. Hemey et Gueneau deMussy). Frictions avec : teinture de scille, dedigitale, chloroforme, laudanum, en partieségales. L’ascite paraît avoir augmenté.29. — léger mouvement fébrile le soir.30. — La température est prise le matin etle soir. On constate le soir une augmentationd’un degré (38). Les sommets sont auscultésavec soin ; résultat négatif.Je prescris pour la même journée deux larges badigéonnages de teinture d’iode sur l’abdomen, et après le second badigeonnage, l’abdomen est recouvert d’une double couche decollodion. Régime lacté.31. —L’observation thermique donne lesmêmes résultats. Là malade se plaint seulement clé la douleur cuisante que lui fait éprouver l’iode, et de la gêne qu’entraîné la cuirassede collodion. L’ictère diminue,1" février. — L’ascite diminue sensiblement.La coloration ictérique :s’atténue de„plus enplus. Le 3 février, la malade se lève dansl’après-midi. La' température est toujoursprise régulièrement ; l’élévation vespéralepersiste ; le ventre-n’est presque plus doulou-— <I2—reux à la palpation. Le liquide a considérablement diminué.Je profite de cette amélioration, pour interroger de nouveau la malade sur ses antécédents morbides. Il n’est jamais question quede cet ictère annuel. Les menstrues ont toujours été régulières. Les ovaires et l’utérusfonctionnent normalement et ne présententpas de lésion.A partir du 6, la malade reste levée toute lajournée ; l’état général s’améliore. La température est normale matin et soir. La maladereprend ses forces assez rapidement et ellequitte l’hôpital dans un état satisfaisant.Avant son départ, je l’examine encore ; lesurines ne sont pas albumineuses, il n’y a plusde douleur abdominale et l’examen des sommets est toujours négatif. La teinte ictérique afortement diminué.Réflexions:—Je ne vois guère qu’une maladie qui puisse présenter des allures analogues à celles-ci ; c’est la cirrhose hypertrophique. En effet, on constate clans cette affectionde l’ictère, des poussées fébriles et de l’ascitepassagère. Mais, clans le cas que je relate, lefoie n’a jamais présenté d’augmentation clevolume, pas plus 1 que la rate, et d’ailleursl’alcoolisme ne pouvait pas être" invoqué. *Aucune affection ovarique ou utérine nepeut être non plus invoquée comme ayantdonnélieu à du péritonisme et à une irritationsecrétaire de cette séreuse.— 13 —La /périhépatite, dont je publierai plusloinune intéressante observation, est une maladiesymptomatique qui peut, en retentissant surtout le péritoine, donner lieu à une aseite ; passagère. Ce n’était pas non plus le cas.Quelques cloutes. peuvent subsister: surl’essentialité.de cette aseite, je le sais ;;N’existait-il pas quelque tuberculose latente ? N’yavàit-il pas, à la face inférieure du foie, quelque lésion capable de déterminer à la foisl’ictère et la compression passagère de laveine^porte ? Ces hypothèses peuvent à larigueur être soulevées. Malgré tout, j’incline àpenser que le péritoine a été ici atteint: commeaurait pu l’être la plèvre après un refroidissement. ■'  ;.L’observation suivante, malgré ses lacunes. ;paraîtra peut-être encore plus concluante ;Observation ii : .•' ■Mathieu (Marie) , âgée de 24 ans, née à: Avignonnèt (Haute-Garonne) , fermière, entre ;,àl’Hôtel-Dieu de Toulouse fermai 188Jv '■.- ;■ v,.. II n’existe pas d’antécédents héréditaires, .ni de maladies antérieures ayant quelquesignification. Elle a un enfant 4e 2 ans. Aumois de. juillet 1880, elle .ressentit, un jourqu’elle'travaillait au çhamp>;de la.^phalalgie ;: et: de, la  ; prostration… Obligée: de ^'aliter, &M%CignsjWa ;le lendemain: que^ jSjon ;vfntjfi^giyrait
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Considérablement grossi. Néanmoins, la douleur qu’elle ressentait dans l’abdomen n’étantpas vive/, ellene cessa ^pas, de: se, livrer: à sesoccupations habituelles. Cet état dura jusqu’aumois de décembre,, époque a laquelle la-malade futnMse de diarrhée. ; '■:■-'.■■>:•• -,.• Au nioisde janvier 1881,leDrXw^ deGastelnaudary, lui fit une ponction, qui donna issue à 5 litres, de sérosité-citrine. La diarrhéepersista quelques jours encore ; mais depuislors l’état général s’est maintenu boii^Elle vient à l’hôpital pour se faire guérir dece qu’elle appelle sa faiblesse ; Elle est, en effet, dans un état d’anémie assez prononcé. Lesdouleurs abdominales sont, à peine: accusées.L’appétit est bon. Il existe une leucorrhée:assez abondante. Il n’y a pasv' le: moindreépanchement dans l’abdomen. La menstruation, qui a été régulière jusqu’à la ponction,s’est arrêtée à la suite: de.cette opération pendant deux mois. Au mois de mars, hémorrhagie. Le mois suivant, les menstrues reparaissent, mais le sang est pâle ; décoloré. 5' Laleucorrhée persiste. .A son entrée à l’Hôtel-Dieu, la malade déclare ne ressentir" que des douleurs’ très vagues dans l’abdomen ; c’est surtout la craintedevoir réapparaître l’ascite qui-la décide à' venir réclamer des ; secours médicaux. Elle n’ignoré pas, en effet, 1 : que 'c ?ést une ; maladie àrécidives ; L’éxamënfle ■■•plus’'attentif d&l&bd^-— -45 -men,-des poumons, de l’utérus, dés ;urines,ne décèle la présence d’aucune lésion capabled’expliquer l’ascite. Je me rallie au diagnostic d’ascite idiopathique, et quelques j oursaprès, cette jeune fille, ayant repris des forceset del’embonpoint,quitte l’hôpital (13mai 1881).J’ai revu la malade quelque temps après sasortie, et l’amélioration ne s’était pas démentie.M. E. Bouley, interne des hôpitaux de Paris, a publié au mois de septembre 1883, dansla France Médicale, trois observations d’ascite essentielle déjà présentées à la Sociétéclinique. Il entend par là, non pas une aseitesans lésion anatomique, mais bien une aseitedont la condition pathogénique et ;la causerestent inconnues ou obscures. Ces observations concernent : 1° une fillette de huit ans,chez qui la maladie a duré du 21 mars au 12juillet 1881 ; 2° un enfant de quinze ans, chezqui la maladie a duré quatre mois ; 3° un jeunehomme de 20 ans,, qui, a été malade' à peineun mois. : "" ' ': Ces trois cas d’ascite ont g uérisans ponction.M. Rouley fait remarquer que ces trois casd’ascite, à marche insidieuse, survenant enapparence spontanément et disparaissant avecfacilité devant une thérapeutique peu active,ne pouvaient être catalogués dans aucune desvariétés habituelles de l’ascite. Voilà pourquoiil se résigne, à leur laisser-le qualificatif d’essentielles.-46aeceptée par les uns, rejetéé par les autres,l’ascite essentielle ou idiopathique, c’ést-à-dirésans lésion anato'mique, paraît admise dansles ouvragés didactiques, souvent sans conviction, mais plutôt pour: satisfaire aux besoinsd’une, classification médicale faite d’avance.Dans quelques faits , complètement exceptionnels, écrit 'M. Jaccoud, Une aseite primitiveest provoquée par le mécanisme de la fluxioncompensatrice, sous l’influence du froid, oude l’ingestion de hoissoris glacées pendant quele corps est en sueur, ou encore à la suite. dél’arrêt du flux menstruel.M. Cruveilhier est peut-être celui qui a dé^fendu avec le plus d’ardeur l’existence de l’ascite idiopathique, mais plutôt en se basant surles idées théoriques qu’en apportant des faitscliniques à l’appui de son opinion : « Gardons-nous, écrit-il dans son Traité d’anatomk''pathologique ,> de révoquer en doutél’existence des hydr'opisies idiopathiqu.es quine peuvent pas plus être contestées quel’oedème primitif du tissu cellulaire. Une membrane séreuse est un organe sécréteur, c’està-dire un organe dont les fonctions de sécrétion sont tantôt exagérées, et tantôt diminuées ;or, il est impossible d’admettre que l’exagération de sécrétion ne puisse être produite quepar l’intermédiaire d’une lésion organique oud’une phlegmasie.« C’est dans le péritoine, ajouté-t-il, que j’ai' -,4'7èu ï§ plus souvent l’occasion’ d’observer dèsàsCites idiop&thiques et presque toujours chezdéjeunes personnes, à l’époque de la pubertéou dans lés années qui la suivent. J’appelleraisvolontiers cette hydrôpisiê : aseite des jeunesfilles. »Gintrac (article Aseite du Dictionnaire deméd. et dé ehir. pratiques) "est tout aussi affirmatif sur l’existence clé l’ascite idiopathique,sous la réserve toutefois d’appeler « idiopathique une maladie qui hé paraît point déterminée par une lésion d’organes accessibles ànos sens. » Il aurait constaté plusieurs foislui-même des épanchéments péritoiléaux sanstrouble de la santé générale, sans perturbation dés fonctions digestives, respiratoires oucirculatoires, sans douleur, sans fièvre et guérissant avec rapidité.Grisolle, dé son côté, affirmé, nettementl’existence de l’ascite idiopathique, et signaléles conditions dans lesquelles elle se produit :« Il est certain, dit-il, qu’il existe Une aseiteidiopathique ; elle affecte presque toujours làformé sthéniqUe. Oh l’ôbsêrvë à peu prèsuniquement chez les sujets jeunes, robustes ;elle à paru parfois succéder à la suppressiond’une hémorfhagie constitutionnelle, maisplus souvent elle ; à été causée par l’impression du froid, par là suppression brusque délà transpiration, à laSuii£rdè l’ingestion d’uneboisson glacée ôu/iîjpës Jis^iînfflêï'siôh dans- 48 -l’eau froide. J’ai, vu plusieurs fois une aseitese déclarer à la suite de l’usage prolongé, despurgatifs drastiques. Dans ce cas, comme,après l’impression du froid, on ne peut saisiraucune lésion matérielle capable d’expliquerl’hydropisiê, il semble que celle-ci surviennealors seulement sous l’influence d’une excitation particulière du péritoine, d’une.: fluxionamenant uns hypersécrétion de liquide. »A côté de ces affirmations, nous trouvonsdes cloutes très accentués ou des dénégationsformelles. ■Bartlies et Rilliet, contrairement à l’opinionde Cruveilhier,. estiment l’ascite essentielleaussi rare chez l’enfant que chez l’adulte. Ilsn’auraient observé que deux-malades atteintsd’ascite paraissant idiopathique ; encore chezl’un d’eux il existait en même temps d’autreshydropisies. Toutefois, ils citent et rappellentle Mémoire .d’un médecin allemand, leDr Wolff, qui a publié en 1828 un travail dans-lequel il affirme avoir observé plus de centcas d’ascite idiopathique chez les. enfants dansl’espace de six ans. On pourrait croire que lémédecin allemand a été singulièrement favorisé , mais on est. bien vite désillusionné,quand on lit la description qu’il, fait.de cetteprétendue aseite idiopathique. Il y a à coupsûr erreur de diagnostic ; il s’agissait probablement d’une péritonite tuberculeuse oud’une affection épidémique spéciale.— 19 — .Hardy et Behier "rejettent absolument leshydropisies essentielles et par conséquentl’ascite de même nature.J’ai souvenance que, pendant mes étudesmédicales, et alors que je suivais les visitesde M. Behier. à l’hôpital de la Pitié, cetéminent professeur tomba un matin sur un malade, entré pour une maladie banale et qui,parmi ses antécédents pathologiques, cita uneaseite qui avait été ponctionnée plusieurs années auparavant et depuis n’avait plus reparu.De son côté, Leudet (clinique médicale del’Hôtel-Dieu de Rouen) , écrit en propres termes : « Je n’ai recueilli aucun exemple d’ascite dite idiopathique, et, malgré l’autorité deFëcole ancienne et même de nos contemporains dont j’estime les connaissances, j’hésiteà croire que le hasard ait été moins favorable pour moi que pour mes collègues. »Et il cite trois observations intéressantesd’ascites pouvant paraître essentielles ; maisil a pu suivre assez longtemps ses maladespour s’assurer que ces ascites n’étaient enréalité que symptomatiques.. 'M. Besnier (article Aseite du Dict. encyclop.) se montre également très sévère à l’égard del’ascite idiopathique. Il fait une excellente critique de toutes ces variétés d’ascites ditesessentielles, qu’on voit survenir à la suite dufroid," de la suppression de la transpiration,d’une hémorrhagie ou'd’un flux habituel, ou
. —20encore
 celles qu’on - à signalées parfois # lasuite de la rougeole, de la scarlatine, de la variole, de la fièvre typhoïde, et il se trouve,dit-il, toujours ramené à la même conclusion,« à savoir qu’il existe encore un certain nombre d’ascites dont la cause générale ou locale,dynamique ou matérielle, reste à indiquer, etque cette cause inconnue doit être signalée,aux recherches et non pas dissimulée sousdes dénominations trompeuses. »M., le D’ Toulze, dans la thèse déjà mentionnée^ dit que l’affection peut se montrersur trois formes principales : aiguë, subaiguëet chronique.La forme aiguë s’accompagne, en général,d’un état fébrile assez intense ; la soif estvive, la température assez élevée ; les urinesj,asse.z. rares, ne renferment pas : d’albumine.L’abdomen est distendu par - une quantité deliquide variable qui donne lieu d’ailleurs, auxphénomènes fonctionnels ordinaires consécutifs à cet état. La forme subaiguë présente lesmêmes symptômes atténués avec une marcheun peu plus lente. La forme chronique enfinse caractérise surtout par des récidives. Cetteforme., il’est vrai, ne peut être admise qu’avecla plus grande réserve, y compris l’observation bien connue de Lecanu, relative à unefemme de trente-six ans qui, ayant été ascitique pendant quinze ans, avait guéri aprèsavoir subi 886 ponctions,.• _ 24_De l’ascite simulant la péritonite tuierculeuse observation iiiLa nommée Mengué (Jeanne) , modiste, célibataire, âgée de 24 ans, sans enfants, entre àl’Hôtel-Dieu le 3 février 1883. Elle occupe lelit il" 6 de la salle des fiévreuses.Au premier aspect,. on remarque là maigreur, et la faiblesse extrême de la malade ; leteint est pâle et cachectique, les traits sonttirés, les yeux brillants, profondément excavés. On peut constater sans peine l’existenced’un aseite considérable.Les D" Ronneniaison et Guilhem, qui ontdéjà traité la malade, la considèrent commeatteinte de péritonite tuberculeuse. C’est lediagnostic que je porte aussi sans la moindrehésitation.Elle raconte qu’étant encore fort jeune, ellea perdu sa mère d’une maladie qu’elle nepeut déterminer. Son père est vivant et s’esttoujours bien porté. Quant à.elle, elle a toujours eu une santé chancelante. Elle a eu àsouffrir, dans son enfance, dé quelques manifestations scrofuleuses, elle a pris pendantlongtemps de l’huile de foie de morue. Ellefut réglée pour la première fois à dix-sept anset demi. Pendant un an, la menstruation futpénible, douloureuse, irrégulière. et fort peu.—, 22 —abondante. Puis,-elle fut bien réglée, à partun peu de leucorrhée. Mais, depuis un an,elleeslfort irrégulièrement meilstruée ; le sangmenstruel est pâle et en fort petite quantité.Jamais elle n’a eu de maladie grave, avant lamaladie . actuelle. Elle a toujours un peutoussé, mais elle n’a jamais craché de sang*La maladie a débuté, il y a un an, parune tuméfaction de l’hypochondre droit, tuméfaction accompagnée de vives douleurs.Il n’y eut pas d’ictère, mais à cette époqueelle rendit, à deux reprises, dans les selles,une quantité de pus qu’elle évalue à une litrechaque fois. Depuis, ses forces ont notablement diminué ; son ventre a progressivementaugmenté de volume, et l’ascite a déjà nécessité deux ponctions avec le trocart ; la dernière a donné issue à sept à huit litres de liquide citrin.En examinant l’abdomen, on reconnaît manifestement tous les symptômes d’une aseiteassez considérable ".ventrevolumineux,changeant de forme, lorsque la malade se déplace,matité dans les parties déclives, sensation deflot, niveau supérieur cle matité présentant uneligne concave, etc. Hypéresthésie des paroisabdominales, surtout au niveau de l’ombilic.En palpant l’abdomen, il semble que lesmains,s’enfoncent dans une pâte consistante ;de plus, quand on le déprime fortement suivant la ligne blanche avec le bord cubital de
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la main que l’on relève ensuite brusquement,on fait éprouver à lai malade une vive douleur.: Je délimite ensuite le volume de foie avectoute la précision que permet le développement du liquide asçitique ; il ne paraîtpas aug' mente de volume. Il est impossible d’apprécier le volume de la rate. Devant ces symptômes, et après avoir soigneusement auscultéle coeur et les poumons, je diagnostique unepéritonite tuberculeuse à forme asçitique.L’analyse des urines décèle un léger nuagealbumineux. Pour compléter l’histoire delàmalade, il faut ajouter qu’elle a une diarrhéepersistante et qu’elle a souvent des vomissements survenant par crises tous les deux outrois jours environ. MEn l’absence de lésions pulmonaires^'' ?je.pensai qu’il devait exister dans quelq'ue'pëïntdés organes génitaux internes quelque foyertuberculeux qui aurait provoqué, par ..uneespèce d’ensemencement, l’apparition- des jgranulations péritonéales. :J’institue le traitement suivant : Julep goinmeux avec teinture de scille et de digitale,ââ XX gouttes, sirop d’hypophosphite dechaux. Eau de seltz, jus de viande, lait.6 février. — L’état général est le même ;l’ascite paraît stationnaire, mais la diarrhée aaugmenté ; les selles sont très fréquentes.Décoction blanche avec sous-nitrate de bismuth, « •■■.' ;-.'.— il -8 et 10. —r Grand affaissement ; diarrhéerebelle au bismuth. Inappétence et dégoûtcomplet pour toute, espèce d’aliment. L’abdoemen est toujours dans le même état ; pasd’augmentation de volume.12 et 14. — Diarrhée incoercible. On supprime toute autre médication pour ne donner que 5 centigrammes d’extrait thébaïqueet 2 grammes de pepsine. Le 12, on pratique,avec l’appareil de Dieulafoy, une ponctionexploratrice. On retire environ 1 litre deliquide dont une partie est confiée à M. deR., chimiste distingué, pour en faire l’analyse. Une autre partie est mise dans un verreconique, et le.lendemain j’examinai le dépôtau microscope. Cet examen histologique. medécela l’existence d’un assez grand nombrede leucocytes.Quant à' l’analyse chimique, en voici lerésultat, figurant dans le tableau ci-dessous,que M. de R… a eu l’obligeance de dresser :
— 2§ —
ANALYSE D’UNE ASC1T-E FAITE' A TOULOUSE…FEMME ,., . . .DE TOULOUSE D apresJDnvon D apresJJrivon. —: Cirrhose du . Cirrhose duService foie foie
du DrAndré.
Eau 979.4 978.2 956.4

Fibrine 4 fibrinogèae 0.062 •

Albumine 5.14 11.51 ! ,, q, ■ .

lïvdropisine :…… 4.51 0.93 d-al

Mucosine 4.77 -1.03 .-■ 1.13

Selssolubles ■• ! 8 ,. \ 6.06

Sels insolubles '~ 4.47

Matières solides…'. 20.6 21.83 43.60

Densité., 1013 1011.6 1015.00
„, t. Réact alcaline Réaclion n’eulre Kenlre
Observations : . Peu • . . ■ , ,,
. visqueuse peu visqueuse , troublepas’-'d-ÔTeur. citrinc jaune roséeOn voit que le liquide extrait de la cavitépéritonéale de notre malade contenait unequantité appréciable de matière fibrinogë'ne,alors que cette substance n’existe pas dans lasérosité des cirrhotiques. L’hydropisine yexiste aussi en quantité considérable. La mucosine y est aussi un peu plus abondante quedans la cirrhose.> 15. — Radigeonnage de toute la surface del’abdomen avec la teinture d’iode suivi deplusieurs applications de collodion. Mêmetraitement. L’état général baisse beaucoup.16 et19. — La malade supporte très difficilement toute médication ; la diarrhée est de-déplus en plus persistante. Lé diascordium mélangé aubismuth n’amène aucun résultat ; onn’obtient lion plus aucun effet avec 0,60 centigrammes de tamiin.22. — La malade se plaint beaucoup du ventre. Elle a toujours desselles liquides ; elle nepeut plus prendre, dit-elle,: aucun médicament.La faiblesse est extrême. Lavement au laudanum et à l’extrait de ratanhia.24. — Les vomissements surviennent. Laglace et la potion de Rivière ne donnent pas degrands résultats. On essaie de la viande cruequi est assez bien supportée. Les douleurssont vives du côté de l’abdomen qui^ du reste,n’a pas sensiblement augmenté de volume.L’ombilic fait une saillie de la-grosseur environ d’une noix. Les jours qui suivent ne présentent rien de bien particulier. La faiblesseest extrême, la diarrhée est incoercible. Detemps en temps, vomissements combattuspar la glace. Quand les douleurs sont tropvives, la malade consent à prendre un peud’opium. La malade s’éteint le 9 mars à 4 heures du soir.Autopsie. — Elle est pratiquée le 11 mars, à8 heures, du matin, 40 heures après la mort.A l’ouverture de la cavité abdominale, écoulement d’environ 5 à 6 litres de liquide citrin,analogue à. celui retiré par la ponction exploratrice. Fibrine coagulée dans les parties déclives, Epiplooh et mésentère offrant ainsi que_ m —l’intestin les caractères d’une longue macération ; à part cela, ils sont complètement sains.Le foie est légèrement augmenté de volume ;le lobe gauche offre une adhérence cicatricielle ancienne avec la grande courbure del’estomac. La vésicule biliaire distendue nerenferme pas de calculs. L’estomac ne présente dans son intérieur aucune trace sensiblede cicatrice.La rate est normale, comme volume, maisson tissu est plus dur qu’à l’état- normal ; il ne■ se brise pas sous la pression des doigts.Les reins sont petits, contractés ; avec leréactif iodo-sulfurique ils offrent les réactionsde la matière amyloïde.L’utérus est petit, mais sainx Les ovairessont très volumineux. L’ovaire droit est duvolume d’une grosse noix et, à la coupe, on letrouve rempli d’un magma caséeux. L’ovairegauche présente à, peu près le même volume,mais il offre de plus des adhérences déjà anciennes avec • PS. ' iliaque du colon ; il n’y acependant pas trace de perforation de Pintestin.A la coupe, noyau purulent au centre,caséeux a la surface.I Le thorax est ensuite ouvert. Le coeur, lepéricarde elles gros vaisseaux n’offrent aucune trace de lésion. Pas d’adhérencev pas deliquidé, pas de tubercule dans les plèvres. Lespoumons sont parfaitement sains et perméables ; pas de traces de tubercules "dans lessommets.— m— •-J’ose dire que cette observation est complèteet intéressante en tous points.Certainement. tout plaidait en faveur d’unepéritonite tuberculeuse à formëvascitique, etl’autopsie, muette sur ce point, a été pour moiune véritable surprise.On sait que le diagnostic de, cette péritoniteavec la cirrhose vulgaire est quelquefois indéchiffrable, témoin le cas de cet infirmier deGrisolles qui se donnait des coups de poingsur le ventre et chez qui on trouva des tubercules alors qu’on s’attendait à trouver un foieatrophié.Spencer Wels opéra une femme pour unprétendu kyste de l’ovaire et, après l’incisionde la paroi abdominale, il constata de nombreuses granulations dans le péritoine. Laplaie fut recousue avec soin et la malade guérit parfaitement. Quelques années plus tardelle était florissante de santé ! Voilà certainement une observation stupéfiante. !, "Pour ce qui concerne mon cas, je crois qu’ilserait difficile d’en trouver un semblable clansies annales cliniques. Mais ce que je tiens àrelever surtout, c’est la présence dans leliquide asçitique d’une quantité très appréciable de plâsmine concrescible et de nombreuxéléments figurés. Déjà donc, du vivant de lamalade, il était possible d’affirmer qu’il s’agissait d’unii'liquide inflammatoire, ce qui amenait à, penser plutôt à une péritonite çhroni-que qn’à une obstruction de la veine .porte.La conclusion que je tire de ce fait, c’estqu’il est indispensable, pour la sûreté du diagnostic pathogénique d’une aseite, d’analyserchimiquement et histologiquement le liquidedes ascitiques.Voici quelques tableaux empruntés à laThèse de M. Legros (De la paracentèse abdominaleet des liquides de l’ascite, 1879).Hoi'E SEYLER.— An. An. et Physiol, Berlin 1879,100 volumes’à
0° et sous la. pression de. 0,760.I1'* ponct. 2e ponct. 3e ponct. ap. la mort degré du sangEaa …. 969.74 972.99 974.97 976.U 907,26Mat. solides…… 30.36 27.01 25.03 23.89 92.74Albumine… 19.29 14.33 13.52 11.54 74.16Extrait éthéré…. 0.43 0.30 ) 9 r7 9 R.Extrait alcoolique. 1.S7 1.3.4 } , • ••■ j 12.50.Extrait aqueux… 0.98 -2.44 1.47 0.78) Selsorg.solubies,. 7.27 7.65 .7.00 7.64 .  ! 7.29Sëlsinorg.insolu., 0.71" .0.69 0.31 Ô.36 1.56. Gliolestétine. …. 0.31 0.26 U.02 0.21….. '■'.. MEHU , , :v(Ser. et hydrop.) albumine. …. ' 6.05 'à '62.-8Matières fixes…. …. …. 13.28 à 71.8,. Subst. minérales anhydres………. 7.10• à. â.lÔFibrine ;… .:….. traces à 0.74• Etude comparée du plasma sanguin et des •'sérosités ascitiques et pleurétiques.■ '■■'-.,■ Plasma Liquide asçitique Liquide pleurélique(Becquerel et llodier) (Méliu) > …(Meliu)  ;Albuminé. . . -41.84 à 80 6.05 à 62.8 42.49 à 66.6
Mat, minérale '7.20 à 9 . 7.1 à 9.11 . 7.1 à'- 9.1
Fibrine… 2.5 à 4.27 traces à 0.74. traces à ; 1.50,Si nous comparons l’analyse de ces troisliquides, nous voyons que c’est le, liquidéasçitique qui contient le moins d ?albumine et— 30 —de fibrine ; .quant aux sels, ils sont en mêmeproportion à peu près clans les trois sérosités.CIRRHOSES ■•■.■.'Mal. solides, • Albumine. Subst, minérales. Fibrine.
Drivon(3cas) 2L83 à 43.60 13.55 à 32.91 8.24110.54 non dosée
Méhu……. 14.93 à 66.51 6.91 à 58.16 7.2 à 9.1 traces à 0.14
Dans les cirrhoses le poids des matières fixes est très variable. ce poids s’abaisse de plus en plus, à mesure, que lé nombre dés . ponctions augmente, sans’que ce soit une règle absolue.PÉRITONITE' TUBERCULEUSEMat. solides. Albumine. S. minérales. Fibrine.
45.85 a 58>4 41.75 à 50.35 8.95.a 8.2. 0.027 à 0.Il
Conclusions extraites, du même travail. ■Tout liquide dont lé résidu solide .dépasse72.grammes par kilogramme, n’est pas unliquide d’ascite. ■' •Un liquide d’ascite diffère d’un liquide ovariquë : l°en ce qu’en ■ généralïl est moinsfilant ; 2° en ce qu’il ne contient pas de- paralbumine, quoique tous les kystes de l’ovairen’en.'contiennent pas ; 3° en ce que sur lemicroscope, ces derniers renferment descellules endothéliales déjà altérées, dont lesunes sont caliciformes, les autres sphériques ;,dans un liquide d’ascite, si la. quantité dessels minéraux est inférieure à 7 grammes 5par kilogramhie, c’est un indice fâcheux demauvais état général.Plus un liquide est pauvre en matériaux
_ 3isolides, ;'plus
 rapidement se produisent les
épanchements. ,
La présence d’une notable quantité de fibrine spontanément coagulable, coïncidant avecl’apparition du pigment biliaire, dénote le :plus souvent la présence d’un carcinome. ,Lorsque les matériaux solides s’élèvent audessus de 67 grammes, il y a de fortes présomptions pour que ce soit une aseite dépendant d’une tumeur ovarique.Tout liquide d’ascite de teinte louche, ressemblant à une émulsion, contenant une forteproportion de matières grasses, est le plussouvent la preuve d’une affection des ganglions mésentériques.La présence des sels biliaires en notablequantité pourrait annoncer la rupture du foieou au moins l’ouverture de canaux biliairesdans là cavité péritonéale.Enfin dans les liquides provenant d’ascitescausées par les affections cardiaques, le poidsdes "matières fixes reste à peu près constantpour un même malade surtout s’il s’écoulele même-temps entre chaque ponction.Observation iv -Voici encore une autre observation où lediagnostic n’a pu être "fait d’une.-manièreexacte. C’est une observation de péritonitesubaiguë avec épanchement purulent quiaprésenté toutes les allures d’une tuberculisatioii përitonéale.
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La nommée Lopéz (Carmen) , ; àg|e de19 ans, célibataire,, entre dans le service desfiévreuses le 5 décembre1882 ; elle est accompagnée de son fils âgé de trois semaines, Vul’état grave de la mère, Penfânt est immédiatement évacué à la crèche. Cette femmeest espagnole et répond difficilement auxquestions qu’on lui pose. Dans ses antécédents.pathologiques, nous ne pouvons démêler que-.*,deux faits : une variole dont elle porte denombreuses traces et un accouchement datant cle trois semaines, accouchement depuislequel elle ne s’est pas relevée. Son état général est grave ; il existe de Padynamie, de laprostration et de la .fièvre-. Le ventre estballonné, pas d’ascite notable ; le ,foie estreconnu normal par la palpation et la percussion. L’auscultation ne donné que des résultatsnégatifs tant du côte du, coeur que du côté despoumons. L’examen des urines ne décelé nialbumine ni sucre. Cette malade est tenue enobservation. Prescription : Bouillon, lait, potion avec XX gouttes de teinture d’aconit ;cataplasmes. Température du matin, 38 ;te.mp. s-, 39,2. , '6. — Rien de changé dans l’état de la malade ; elle est,toujours très prostrée. Ventreun peu ballonné, pas douloureux à la.pression. ;T. m., 38,5 ; t. s., 39,1.-,7.\— Etat général toujours grave ; fièvre,prostration, adynamie. En faisant coucher la
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malade sur le côté, on a la sensation d’une.petite quantité de liquide qui se déplace etvient se-loger dans les parties déclives. T.m., 39 ; s., 39°, 6. ;S> 9.,—Dans ces deux jours la quantité deliquide asçitique a augmenté notablement etle 9, on perçoit parfaitement la sensation deflot. L’abdomen n’est pas douloureux à lapression. Le 8, T. m, 39,1 ; s. 39,6. Le 9, T.m. 39,5 ; s. 40,3., 10.— L’ascite s’affirme de plus en plus ;on remarque que la dépression formée par lacicatrice ombilicale s’est effacée. Je prescrisune potion avec teinture de digitale et teintured’aconit ââ XX gouttes — T. m. 38,8 ; s., 39,6.: En face de cette phénoménologie, mon diagnostic flottait entre'plusieurs hypothèses. ..Tout d’abord, la non-existence d’une épidémie de fièvre puerpérale me fit rejeter uneinfection de cette nature.,':Une péritonite puerpérale simple, vu l’absence de douleurs hypogastriques et abdominales ainsi que celle des vomissements, nepouvait être en cause. J’inclinai plutôt versunegranulie péritonéale.dontje voyais là lèsallures ordinaires.il. — L’état est à peu près le même. L ?abdômen est mesuré et on obtient comme résultat: de-l’ombilic à la symphise, 21 centimètres50 ; de l’ombilic à l’épine iliaque ântéro-supérieurë, 22 centimètres. T. m. 38,8 ; T. s. 39.. ;— 34 ;.-- ■.."-.,. ;:'..:-:, ;ul2, ^©adigéonnagë/detein^toute ; la surface de Tabdomen, ;su^:laquelte on ;.étend,ensuite plusieurs couchesdeçollodion-f^'La température varie peu. . ;,,-.:-:. ;.v--.:- ;..>. ;-i\,, 14.L-~zLe venteeest toujourSiindolent, ; maisil est :deyenu,plus ^. montres ia ;mensuration ;; Pombilië-MtunesâË--lie prononcée, ;: adynamie ;;profonde, diarrhée,..-/ 15,16 et■47 ;.-./— Oscillation ;peu ^marquée,dans les syrnptômes. ;,-, ,20::, ;i—: Abdomen toujours ; dans le même ;étaU:-^,-^:.-:: ;\-v..-'-::^.':-'-,:, ;.:■-. ^■rJ-..-'^^.^': ; Adynamie.extrê^.tinue ;avee,exaspération- vespérale ^-^ Aconit,sulfate de quinine.r:22.:,-r-7-{ Ponction exploratrice à PaidédëPaspirateuf : dé Dieukfoy ; -Le liquide recueilli ; est  ;■sero^urulent.: : 5, ..^^:r:^tUi-~e^-. ; ? ::24: ; -tiamalade:baisséjle plus en, plus: ;elle ne supporte aucun. ,aliniènt ;;.elle vomitle ,laitycoupé ; avec Peau dechaux ;:ladiarrhée•continue, ;L’ascitesè:-.niainhenlosans ; grandsprogrès. L’cnibiliç fornie ; uhevsaillie molle: ; etfluctuante,: sMleyantideS^ù^ centimètres au^dessus des parois abdominales. ; on,  ; dirait que ..-le liquide,-s.e ; fraie une issue par ce npjnt. •.-:, ? ; :  ?-, Rlën-de narticulier .les ; jours  ; suivants  ;; la•malade rs’affaisse de: plus ; en plus- ; elle est tou- ■jours tourmentée ; par. la ularrhee et’ les yo-.-'- ;inissements, Décèsvles ;4■|anyk|v,l:8S3>;à ;5:heu- ;
.^ïiUïhtâtin^v^  ;• ;■ ;^■,'^^^^c ;■^ ;&M ;^i/■^S^:.U^,'VK^ ;:^ ;'■'

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A utopsie, le 5 janvier, 27 heures après lamort. Dimensions de l’ombilic: de l’ombilic àla symphise, 27 centimètres ; do l’ombilic à l’épine iliaque antéro-snpérieure, 29 centimètres,par conséquent augmentation fort légère depuis le 11 décembre, jour de la première mensuration. Dès l’ouverture cle l’abdomen, issuede 4 à 5 litres de liquide séro-purulent. Legrand épiploon est dur, épaissi, lardacé, ilcrie sous le scalpel et il est recouvert d’unnombre considérable de granulations inflammatoires. Mon premier cri fut de dire aux étudiants qui assistaient à l’autopsie : ((Messieurs,je me suis trompé, cénë sont paslà dés granulations tuberculeuses. »C’était, on pouvait le dire, de ; petites faussésmembranes granuliformes. Elles étaient apla 1lies, d’un blanc grisâtre, sans résistance et selaissaient réduire eif détritus informes, /Quelques parcelles furent’enlevées et examinées’immédiatement sous rle microscope. -^ Examinées à un grossissement dé 500 diamètres,elles se présentèrent sous l’aspect de grahûla^lions fibrineuses parsemées de quelques raresleucocytes. Les organes abdominaux et pelviens, l’utérus et les ligaments larges présentaient le même aspect que l’épiploon, au pointde vue des granulations. Le foie est graisseux,la rate et les reins normaux, le coeur et lespoumons étaient absolument sains.Voilà une maladie dont l’évolution s’est— 36 -faite en deux mois à peine. Je la qualifie depéritonite subaiguë à forme asçitique. L’intégrité à pou près absolue des ovaires, des ligaments larges et de l’utérus, l’absence de faussesmembranes pelviennes, tout cela doit fairerenoncer à l’idée de l’infection puerpérale.Les granulations dites inflammatoires ontété décrites pour la première fois par Andral et Genclrin. Ce seraient de véritables papilles séreuses ; elles sontplus. grosses, souvent.larges et aplaties et ne présentent pas l’apparence aGÙmlnée de la .granulation vraie, /D’auprès pérard et Gornil ; en ; les examinant aumicroscope, on les trouve pauvres/en noyaux, :avec un agencement qui ressemble beaucoup à,Ja structur&des, tissus fibreux et élasixjùës ;".'..-, Dans mon cas,/ce ,qui m’a/paru/dominer^c’estla fibrine à l’état moléculaire ;. ;;  ; : ./:-. Voici : ce ; que diseht  ;MM\ ; Sirëdêy et Danlos(Dïct. de rnéd, et dech.. prùt% ?sw'-la péritonite chronique simples -:- ■>-,.- ,: ;;'///-/■ - ;r« Quant à la péritonite chronique : simple,disent-ils, lés/sigûës ; physiques ne la ; distinguent pas delapéritonite/tuberculeuse. Qnnëpeut arriver  ;au^çUâgnosh^/ que par exclusion,ieh/tehant compte surtout: de la marche desaccidents/Si la /maladie succède à une/péri tô-,hitè aiguë, etMprès ;^ onne constate -ni- entérite .tuberculeusev - M- tubercules pulmonaires, : ;ni ;^-jiecte d’âucuneihature.'.' ; ^oh-dëyyaci^iré^sùr-— 37 —tout si le mal tend vers la guérison, que. cettepéritonite chronique est simple ; mais un teldiagnostic, même clans ces -conditions favorables, ne devra être affirmé qu’avec restrictions. Dans les cas exceptionnels où la péritonite tuberculeuse revêt la forme asçitique,tous les éléments habituels- du diagnosticmanquant à la fois, la distinction devient fortépineuse.
"■'''' OBSERVATION V
Cirrhose hypertrophique graisseuse — péritonite péri-hépatique — aseite — bruit desouffle, tricuspidien sans lésion cardiaqueTubercules pulmonaires.Lé nommé Sanche (Pierre) , âgé de 54 ans, ,'tailleur, entre à l’Hôtel-Dieule.27 octobre 1883.Cet homme est très amaigri et son teint fortement bistré fait immédiatement songer à la.cachexie paludéenne. — En effet, il a habitélongtemps l’Algérie et il a eu des fièvres intermittentes invétérées.C’est aussi un vieil alcoolique et il l’avouespontanément. C’est spontanément aussi qu’ilnous fait l’aveu d’une syphilis qu’il a eue il ya tantôt quinze ans. Il tousse et crache depuis.'..quelques, années, sans jamais avoir présentéçl’hémoptysies. Aujourd’hui, il vient à Phâpital pour faire soigner son foie,qni est, dit-il, ;fôrtement endommagé. La région, dej’hypo-,'çhondre droit présente, en. effet, une .voussure-' ' ■ — 38 -très marquée. La matité- hépatique, mesuréesuivant la ligne mamelonnairè, présente unelongueur de 23 centimètres. On dirait que lefoie dépasse l’ombilic. La portion sous-ombilicale de l’abomën paraît un peu'excavëe àcause même de la voussure de l’hypoehondre.Il n’existe pas la moindre trace d’épanchementascitiqué.'La percussion de la rate ne donnepas de résultat saillant. Les urines analyséesne décèlent ni albumine ni sucre. L’auscultation du poumon révèle à droite et au som- .met une respiration rude et soufflante. Sous laclavicule se font entendre des râles cavërnuleux. Le coeur, ausculté avec soin et au moyej »de plusieurs sthétoscopes, notamment avec, celui de M. Constantin (Paul) , révèle un bruitde souffle, à timbre doux, mais assez éclatantau niveau de la partie inférieure du sternum,adroite.- VCe bruit diminue d’intensité à mesure'qu’on se rapproche de la base. Sous le mamelon et dans le creux axillaire, le rythme ducoeur est absolument normal. Les jugulairesprésentent une légère dilatation, mais iln’existe pas de pouls veineux. Il n’y a pas d’oedème aux extrémités inférieures, et, comme jel’ai dit plus haut, l’ascite manque aussi absolument.J’examine là gorge et toute là surface ducorps pour constater des cicatrices Syphilitiques, Je n’en trôuvepas et pourtant le récit du— 39. —j:malade est des plus explicites’ ; il a eu desmanifestations secondaires indéniables et, à plusieurs reprises, il a suivi nh traitement mereuriel. Je dois dire pourtant-que la surface dela langue est comme creusée de sillons et estparsemée de saillies mamelonnées, telles quej’en ai quelquefois vues chez certains syphilitiques.Le malade tousse et crache modérément. Iln’éprouve pas de palpitations et n’a jamaisrien eu qui ressemblât à l’asystolie.Il nous déclare que, de temps à autre, il.ades poussées fébriles et que'son hypochondredroit devient alors très douloureux. Les fonctions digestives ne sont pas encore fortementtroublées, mais il va de temps en temps de ladiarrhée. En face de cette étiologie complexe,voici quel fut mon diagnostic : Hypermégaliehépatique due à des lésions complexes, parsuite d’altérations syphilitiques et paludéennes ; péritonite péri-hépatique — tuberculosedu sommet du poumon droit — bruit de souffle tricuspidien analogue à ces bruits sanslésion cardiaque survenant dans certains ictères chroniques et dans les affections chroniques du foie. ' -1 Je ne crus pas devoir adopter le diagnosticsimple et séduisant de cirrhose hypertrophLque pour deux raisons : 1° à cause de l’absence■ de l’ictère ; 2° à cause de l’absence d’hypertrophie-de la rate. La complexité des causes de-■.:_: .  ;'\:,':--''-'^ •■'.- ,'-^ m— ■,' /"/'/'' ;"■'/■:'.'//:,' /vait/entraîner ; à ; hiohxsens^ la. corhplexitf set■/la diffusion dés altérationJ’instituai immédiatement un -teaiteïneritantisyphilitique, mixte/ (protoiodure de ; mers :cure et -, iodiire ; de -potassium)  ; puis du/ SiïrÔpde pyrophosphate de fer, ; du -vin de qumqiiinaet: un régime fortement animâlisé.-Ge: traitement donna pendant les premières .Semainesdès résultats, admirables. ; Le malade engraissa, ;les -poussées -fébriles vdisparurent et Phypoclïondre droit se déprima notablement ; ehmême temps la percussion dénotait une dimiv nution sensible*du volume^ dùi foie. Mais’letriomphé de la médication fut éphémère et,les ; symptômes ne tardèrent pas- à/rêprëndrëdes allures fâcheuses. Les douleursidel’hypochondre s’aëcentuèréht, l’appétit dhnihua ; etles forces déclinèrent à vue d’oeil. ; ; En mêmetemps apparaissait un peu / d ?ascite qui, petità petit ; prit une extension considérable. : ;Un réseau veineux très évident se dessina ;en peu de temps sur. le côté droit de l’abdomen et le foie parut alors diminuer de volumevJe pratiquai, sur les instances du malade, uneponction au moyen de l’aspirateur de Dieulafoy et je recueillis ainsi deux ou trois litres desérosité. Déjà depuis longtemps j’avais cesséla -médication spécifique ; je- prescrivis en cemoment des frictions diurétiquesy de l’acétatedépotasse et un emplâtre de Vigb sur la ré-  ;gion hépatique ; J’avais auparavant fait/ pratiquer des badigeonnages d’iode.■ — H —. . 'La situation s’aggrava de jour en jour, unediarrhée incoercible survint et le malade s’éteignitlé 30 avril 1884, •Autopsie. — Elle fut des plus intéressantes.M. Mazel, interne de service, fit, sur mes indications,, une incision bilatérale partant delàclavicule et aboutissant, au pubis. Le thoraxet l’abdomen -furent ainsi mis à découvert.Une quantité considérable de sérosité citrines’écoula de l’abdomen. Les intestins présententune coloration noirâtre, comme pigmentée ;la séreuse viscérale est dépolie et présente, enregardant de très près, des altérations inflammatoires légères. Le foie est recouvert defausses- membranes" épaisses qui englobentpresque tout le colon traiisverse. Cet organe*détaché et débarrassé autant que possible desproduits pseudo-membraneux^ possède un volume un peu supérieur à l’état normal ; il estdur, non granuleux à la surface, mais descoupes faites en divers sens montrent quel’organe est légèrement coriace et passablement stéatosé.On ne constate aucune matière transluciderappelant la matière amyloïde. De petits fragments de cet organe sont plongés dans l’alcoolpour être examinés- ultérieurement. La rateest petite et dure, les reins normaux. Le poumon droit présente au sommet une cavernedu volume d’un oeuf de pigeon et tout autouril existe des tubercules qui paraissent calcai- ;res et/comme enkystés"dans un tissu-ScléroséeLa tuberculose n’existé .qu’ehhn ;pohita•limité.-".. ■ .-'-V—v ;/.-- ;>"-" -- ;;■• "////.'■Le péricarde incisé laisse écouler un demi-:verre environ de ; sérosité citrihe. Leçoeuf/est ;dilaté et présente une ;fornte globuleuse ; h esttrès manifestement graisseux. Un examen trèsminutieux du viscère/ he révèle aucune ! lésionorificielle-, Eh aucun ppint> : il n/existë soit îles ;:incrustations ^calcaires:, soif- clë ■ Tathérôme ;Toutes lés valvules sont libres et les-valves hé/ ;présentent aucune soudure. L’orifice ; tricuspideest, ; très dilaté ainsi que le ventriculedroit. --/ : ..- ;'/'■ ; ^'■'-L’examen chimique du liquidé ;asci|iqpè.analysé par M. de R..,. a donné les résultatssuivants’:- ,, ;- ;: ;;.." ;'■ ', : ;.:: ;-.-:v.:-:'':>.- //^-.' ;:-Le liquide avait une couleur jaune ambrée ;■il : était légèrement alcalin, peu filant et ne dominait pas beaucoup de mousse par l’agitation-. : '■■' ;Sad ;ënsitéà-180étaitdel,014, : ;. -,.La sérosité chauffée directement avec del’acide acétique donnait un coagulum etunéliqueur laiteuse ; cette dernière: précipitait -etdevenait claire en y ajoutant-quelques gouttes-d’acide."-:' ;;-  ;/:■:■■■■■: ;/■■:■.■ :.'/En sursaturant à froid la liqueur primitivede sulfateide/magnésium en poudre, il 's’estformé ; des floconsd’hydropisine/- ; / / ■,-.' -:"v ; La^sérositë, agitée vivement -et - longtempsavec ■ un excès ; d’éther, a/donné- un :eoagulum.'— '43 ~i' ■gélatineux, translucide et surnageant et unprécipité filamenteux, jaunâtre,së rassemblantau fond du vase. Le liquide séparé clés dépôtspar filtration, puis purgé cl’éther par un courant d’air et un chauffage au baïn-marie, n’afourni ni syntonine ni albumine.Or, l’albumine ordinaire (d’oeuf d’oiseau) ensolution saline étant précipitée par .Péther,tandis que la serine (albumine du sérum) nel’est pas, les deux expériences précédentesprouveraient que la sérosité ne contenait quede l’hydropisine et de l’albumine ordinaire.L’albumine du sérum, en contact prolongéavec la séreuse péritonéale, subit donc de profondes modifications.Une partie de la sérosité, évaporée au bainmarie puis reprise par Péther, n’a donné qu’unfaible résidu de matières grasses.La matière colorante, traitée par de l’acideehlorhydrique additionné d’une trace d’acideazotique, a pris une teinte- rouge au bout dequelques jours. L’urochrôme, matière colorante des urines, donne cette réaction.Lésions histologiquës. —Le tissu hépatique,coupé en très petits morceaux, a été plongépendant quelques jours dans de l’alcool fort,puis traité par la gomme et l’alcool. De trèsnombreuses coupes ont été pratiquées parM. Rerdal, étudiant très distingué, et j’ai pules examiner une à une après coloration aupicro^carminate d’ammoniaque. -.-. ,— 44 — ': Du tissu-conjonctif de nouvelle formation^fibroïde, reconnaissable a/ sa/coloration rose,abonde dans toutestes préparations ;;, il combleles espaces interlobulaires et envoie, par-ci ;pâr-là, dans Pinterieur des/lobules^ des jetéesqui dissocient,les éléments hépatiques,/ maissans les enserrer et sans lès altérer d’une manièresehsible.:Suruné dizaine depréparationSjje n’ai/pu trouver qu’un -lobule intact et ; seprésentant avec son aspect bien connu, ;./'-. ;;: Les cellules hépatiques examinées à un très 4fort-grossissement /sont très granuleuses ; -le,noyau/ést àpeu près invisible et beaupoup-deces éléments sont infiltrés de graisse., Il existed’ailleurs en maints, endroits de véritablesvésicules adipeuses., '.-■'. ;…-.-,Sur quatre'préparations^- j’ai vu une grandequantité de pigment qui donnait ;aux lobulesun aspecttacheté tout particulier, ; ; - ; - :' Nulle part, je n’ai vu les lobules enserrésdans une gangue fibreuse comme cela existedans la cirrhose vulgaire de Laënnec. Dansaucun endroit je n’ai: constaté/ non, plusl’existence ; de ces.nodules miliaires que la syphilis engendre parfois dans l’organe hépatique et qui sont des goinmes. microscopiques »Beaucoup cle capillaires étaient dilatés. L’alcoolisme et l’impâludisme. avaient donc seulsagi pour produire ces altérations ; la syphilisn’y entrait pour rien.",Dans: l’observation qui /précédé, plusieursparticularités sont dignes d’intérêt.
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Je dois relever en premier lieu cette péritonite périhépatîquedônt j’avais nettement affirmé l’existence, mais dont je n’avais jamaissoupçonné l’exagération. Elle était telle qu’ellem’avait fait supposer unèhypermégalie hépatique beaucoup plus considérable qu’elle n’étaiten réalité. Les dimensions du foie m’avaientparu énormes, et cette illusion étaitdue àl’épaissëur des fausses membranes qui englobaientune grande portion du côlon transvérse. Une.autre particularité digne d’intérêt aussi, c’estP absence d’ictère, alors que la clinique et l’anatomie pathologique ont démontré ' l’existenced’une cirrhose hypertrophique. Le teint dumalade était bronzé, rappelant celui des paludéens. C’est, qu’en effet, P impaludisme avaitimprimé son sceau sur les lésions hépatiques.■• II m’a été donné plusieurs fois d’étudierhistblogiquement les lésions des deux variétésde ciirrhose, veineuse et biliaire, et je déclareque lés altérations microscopiques qu’il m’aété donné d’interpréter cette fois s’éloignaientd’une manière sensible des lésions cirrhotiques ordinaires. C’est aussi l’avis "dé ;M"i leprofesseur Laulanié qui a bien voulu examinermes préparations. Il s’agit bien’ évidemmentd’une sclérose hépatique hybride provoquéeparles états pathologiques complexes existantchez ce malade (1). '(1) M. Huttinel a publié en 1881, dans le. Bulletin, delà Société
clinique, quelques observations analogues. '.— '46 —Les eanalicules-biliaires ne présentaient/aucune lésion évidente. Cette, cirrhose n’â-t-ellepas été arrêtée, pour ainsi dire, en chemin etn’était-elle pas .destinée à devenir, si la survieavait été plus longue, une cirrhose âtrophique ? Je posela question sans oser la résoudre.: Mais le fait le plus important, qui se dégagede mon observation, c’est l’existence d’unsouffle tricttspidien sans lésion orificielle. Lemodeste travail, que j e livre ; à l’impressionallait être terminé lorsque ; j’appris l’apparitiond’un nouveau livre dé M. le. professeur Picot,de Bordeaux. Un des plus longs et des plusintéressants chapitres de ce beau livre est consacré à l’étude des rapports pathologiques quiexistent entre le coeur et le foie, sur l’influencedes maladies du foie sur le coeur et sur lestroubles fonctionnels. de .ce, dernier organe.Je connaissais déjà les travaux de MM. Potain^Gangolphe, Pitres, Franck, Rendu, sur cettequestion ; mais je dois dire que les.excellentesleçons publiées par de savant professeur deBordeaux constituent le travail le plus complet qui existe sur ce sujet.M. Gangolphe a publié, en 1875, une thèseremarquable sur le souffle mitral dans l’ictère.Pour lui, c’est un bruit systolique et mitral,dû à l’inocclusiou incomplète des valves decet orifice. Il serait dû à une semi-paralysiedes. muscles papillaires produite par la présence de la bile, dans le sang., ;-.■…-
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M. Fabre, de Marseille (Gazette des Hôpitaux., 1877) , reconnaît aussi des bruits desouffle dans l’ictère et les rattache à l’actiondes sels biliaires sur le sang et sur la fibremusculaire du coeur.Pour M. Potain, les bruits de souffle chezles ictëriques siègent au niveau du bord droitdu sternum .'C’est, en effet, en ce point que j’aiconstaté un souffle systolique chez/le maladequi fait le sujet de mon observation. Depuislors, de nombreux auteurs : MM. Pitres,Destureaux, Teissier fils, Massé, Morel, Laurent et Franck ont décrit des souffles de cegenre, non seulement clans les affections hépatiques, mais encore à la suite des affectionsdouloureuses de l’estomac, de l’intestin etmême des ligaments larges. Il faut citer.surtout les recherches expérimentales deM. Franck, et deux remarquables mémoires :l’un de M. Rendu , l’autre de M. Barié.M, Picot relate un certain nombre d’observations où l’on constatait des soufflés tricuspicliens, avec ou sans pouls veineux, d’autres où■lès dilatations cardiaques finissaient par déterminer le cortège habituel dés cardiopathies. Lesayant professeur cite en outre clés ; exemples'de lésions hépatiques diverses amenant Pinsuffisance mitralê.--.Maintenant:, 1 par quel mécanisme les lésionshépatiques entraînent-elles ces dilatations cardiaques ? MM. Arloing, Morel et Barié, ont
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institué des expériences très habiles et très-délicates, d’où il ressort clairement.que desexcitations électriques portées sur le foie, face■convexe, face concave, hile de l’organe, vésicule biliaire, agissent bien/réellement Sur .lapression sanguine dans l’artère pulmonaireet par conséquent retentissent forcément surle coeur droit. L’observation ; clinique, ainsique le fait remarquer M. Picot, tout commel’expérimentation, fournissent de ce fait uneévidente démonstration.Qu’il me soit permis d’apporter aussi monappréciation dans ce débat. Il me semble qu’onn’a pas assez tenu compte dans Pexplicationdu souffle tricuspidien, d’origine hépatique,de l’altération profonde du Sang, de l’anémiedyscrasiqué qui existe en pareil, pas, et partant de l’influence qu’exercé .ce sang insuffisant et adultéré sur la-musculature du coeur.Ne se passerait-il pas ici quelque chose d’analogue à ce qui se produit dans la chlorose, no^-tamment où les souffles tricùspidiens sontloin d’être rares ? J’ai en ce moment dans monservice une jeune femme chlorotique depuislongtemps et chez qui existent deux soufflescardiaques très nets, l’un perceptible au foyerdes bruits de l’artère pulmonaire et l’autre auniveau de la pointe du sternum, à droite. Jecrois que mon explication serait digne d’êtrediscutée et contrôlée.
. OBSERVATION VI

Insuffisance mitrale ayant provoqué une aseite et simulant
ùao affection hépatique. Guérison de l’ascite et de l’affection
organique dû coeur.
- Comme corollaire de l’observation précédente, je citerai en terminant Je. cas suivantqui démontre d’une manière éclatante l’influence dès affections cardiaques sur le foie.Vers le mois de septembre, mon ami le Dr Redard, actuellement médecin, en chef des chemins de fer de l’Etat, me pria de voir avec luiun petit malade qui le préoccupait beaucoup.Nous nous rendîmes donc à Lalancle, aux en^-virpns de Toulouse, où demeurait la familleGi/v. Là, je me trouvai en présence d’un jeunegarçon de dix ans environ, atteint depuis quelques jours de fièvre avec symptômes cérébraux qui faisaient songer à la meningite.L’enfaht, en effet, avait de la constipation, avait euquelques vomissements, se plaignait de céphalalgie et éprouvait des désordres visuels(inégalité pupillaire) , qui avaient beaucoupinquiété la famille et le D 1' Redârd, Tout en^ resservant la diagnostic delameningite, je recommandai de faire4rnmédiatement analyser lesUrines. Elles ne contenaient pas, malgré mesprévisions, de l’albumine. Mais l’auscultationdu coeur me révéla, à-ma-grande surprise, unsouffle-systolique mitral très rude..L’enfant n’avait pas pourtant une grandegêne précordiale. Cette découverte dictait mondiagnostic et, malgré l’absence de symptômesrhumatismaux, je conclus à l’existence d’uneendocardite aiguë primitive. Je crois me rappeler que le malade avait eu quelque tempsauparavant un peu de chorée. Je pensai queles accidents cérébraux étaient purementcongestifs, et j’avais raison, car ils se dissipèrent très rapidement sous l’influence del’administration du calomel et de la digitale.Sur ces entrefaites,\ M. Redard partit pourParis et me confia le malade.Les accidents fébriles se calmèrent ; la digitale et des applications de vésicatoires modifièrent l’endocardite et l’enfant put se lever etsortir ; mais il conservait toujours un bruit desouffle râpeux à la pointe du coeur. Je perdisl’enfant de vue pendant quelques mois. Unjour son père le conduisit dans, mon cabinetet, plein d’émotion, me déclara que son filsétait perdu. En effet,-pendant un voyage quej’avais fait à Paris, il l’avait présenté à un denos meilleurs praticiens de la ville, et ce dernier, qui n’avait pas assisté au début clù mal,avait conclu, avec vraisemblance, à l’existenced’une cirrhose avec aseite.En effet, le jeune malade avait une aseiteconsidérable^ sans oedème des jambes, et sonfoie, que je percutai avec soin, dépassait debeaucoup les limites normales. Le bruit de■ — $1 -souffle mitral existait toujours - avec ; ses mêmes caractères. - ; - ■-/ ■ -■ Mon ! très distingué confrère s’était refusé àvoir dans cette, altération cardiaque la causeréelle de l’hypertrophie hépatique.M. G,., ne fut pas peu étonné et charmé même de m’entendre formuler un autre diagnostic et surtout un pronostic différent. Persistant à ne voir dans ces phénomènes que desaccidents dus à l’affection cardiaque, je prescrivis de l’oxy mel diurétique de l’hôpital Beaujon, du calomel associée la scille et à-la scammonée, force lait et j’eus la satisfaction devoir disparaître assez rapidement la congestionhépatique en même temps que l’ascite. Lemalade reprit des forces et de Pappétit.Mais il s’est produit depuis chez ce jeunehomme une transformation plus merveilleuse ■encore : le bruit de souffle mitral a complètementdisparu. Aujourd’hui il n’en reste plustrace, et M. G… fils, maintenant âgé de 16 ans,est un superbe adolescent plein de santé et devigueur.De tous les cas un peu remarquables de mapratique, c’est celui qui laissera dans monsouvenir la trace la. plus durable et la plusagréable. ■ ,--.-'.-.-. ; Le cas de guérison persistante d’affections’: ;cardiaques chez les enfants ne sont, pas très-5rares ; M. le professeur Péter, dans ses leçonscliniques sur les maladies du coeur," en cite.deux exemples très-remarquablêsv ; A.. pfOposd’un cas.de guérison d’affection mitral© chezun jeune Russe, voici les ; réflexions deM. Péter:« Ainsi, chez Un très-jeune enfant, Un© eh »« docardite rhumatismale très-aiguë détêr«  mina une insuffisance mitrale ; l’endocardite« guérit, mais l’insufisance persista un assez longtemps pour être constatée six semaines et deux mois après la guérison dés accidents.« aigus par des hommes tels que MM, Roger et Trousseau, auxquels, sans leur rien dire des antécédents, je posais simplement la question: « Qu’y a-t-ilàcecoeur ? » et quiré,.«  pondaient l’un et .l’autre: « Une insuffisance mitrale. » Eh bien, nonobstant la croyance« où nous étions tous de l’incurabilité de la lésion^ et grâce à une révulsion énergique pendant près d’une année, les signes indi« cateurs de la,lésion disparurent et les mê«  mes savants ne purent à quelques années de« distance en retrouver les traces. »La Gazette des Hôpitaux a publié dansson numéro du 10 juin 1884 une très intéressante observation de cirrhose hypertrophiquegraisseuse. Je ne résiste pas au plaisir de lajoindre aux six autres, car elle présente unegrande analogie, notamment au point de vue— S3 —histologique, avec mon observation de cirrhose hypertrophiqite '--,-'Observation vii /cirrhoseiprtropmpegraisseuse àmarcflesubaiguë. ;.-,(Observation recueillis psr M. JONDEAU , externa. du service.) ■ La nommée E…. (Louise) , âgée de trente^quatre ans, journalière, eut toujours, durantson enfance et sa jeunesse, une bonne santé ;A l’âge de sept ans, elle contracta une rougeolelégère qui guérit sans complications et ne'laforça même pas à garder le lit.  ;Depuis l’âge de onze ans, époque de samenstruation, les règles vinrent toujours trèsrégulièrement, avec abondance ; et sans provoquer de douleurs. Elles duraient environ desix à huit jours.A vingt ans, elle devint enceinte et arriva,sans éprouver aucun trouble, jusqu’au termede sa grossesse. Elle accoucha d’un garçonqui, depuis lors, s’est toujours très bien porté.Ce fut son seul enfant et elle n’eut jamais defausses couches.Les règles reparurent après la grossesse avec■la" même abondance et la même ; régularitéqu’auparavant.- Interrogée avec soin, au pointde vue de ses antécédents personnels, on neretrouve, chez cette malade, aucune trace de.tuberculose. Elle né toussait pas-et ?ne s’en^rhumait jamais, . '.-: :''-■■'■ ■-:'■:: ,'ry': ;■'.v-Dès l’apparition" des douleurs, le véntrésubit un développement très rapide qu’il conserva jusqu’à ce jour.A ces troubles locaux se joignirent immédiatement des troubles généraux. L’appétitdisparut cohlpiètement et, jusqu’à Ces dernierstemps, la malade Se nourrissait àveC deux potages par jour. Jamais elle n’eut ni nausées nivomissements, et ses selles étaient normales,mais néanmoins l’amaigrissement fit vite desprogrès.Les maux de tête étaient fréquents et la malade éprouvait une sensation continuelle défroid. Elle dormait m’a !'et se trouvait’ parfoissi fatiguée qu’à plusieurs reprises elle fut dansl’obligation de garder lé lit pendant huit à dixjours.Dans l’intervalle elle reprenait son travail,mais chaque fois avec plus de difficulté ;" Ses jambes, dit-ellé,:ne furent jamais enflées ;sëuiSj ses pieds étaient’un peu gonflés lesoir ; '. ' .Elle ne toussait pas et n’eut jamais aucunehémorragie. .Elle ne peut dire si elle eut la jaunisse, maisce n’est que depuis quelques jours que sesvoisins lui firent remarquer Qu’elle était unpeu jaune* ■■"'-.-■•.. ,…,-.,- Cet état persiste 'saiis- aucun changement etsans que la malade se soigne, jusqu’au 2 février 1884 ; c’est-à-dire il y a douze jou^
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eut alors une hémorragie intestinale très abondante
 qui s’effectua en trois ou quatre fois
chaque jour et qui se reproduisit trois jours de
suite. Elle évalue à un demi-verre la quantité
de sang rendu chaque fois.
L’aicoolisme semblé également peu manifeste.'A peine buvait-elle avec son fils un litrede ; vin par jour et. quelquefois un peu de bière,mais jamais eau-de-vie ni liqueurs... Chez ses parents on ne peut découvrir aucune manifestation tuberculeuse, mais l’alcoolisme est évident. Son père, qui mourut clansune chute, se grisait très fréquemment. Samère, morte de vieillesse, eut une fausse couche et cinq enfants, dont la malade est la plusjeune.-Deux garçons vivent encore.: Ils onttrente-sept et cinquante ans et se sont toujourstrès.-bien portés, mais les deux autres enfantssont morts en bas âge de convulsions. . * . ; En somme, rien de particulier clans les antécédents personnels et héréditaires: de la malade, si ce n’est un peu d’alcoolisme. On peutdire que sa santé fut toujours excellente jusqu’au 3 août 1883, c’est-à-dire il y a six mois,époque à laquelle le feu prit chez elle.A ce moment, ses règles qui, avaient apparutrois jours’auparavant, s’arrêtèrent brusquement sous l’influence de l’émotion que la malade/ressentit à la vue du feu. ■'■•. - A/partir, de ce jour, des douleurs très aiguësSe /firent sentir dans tout Pabdomen/surtout
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autour de ; la ceinture ; elles augmentèrent pro ?
gressivement et atteignirent ; leur maximum
d’acuité à la fin du mois de septembre. A ce
moment les phénomènes douloureux s’amen^
dèrent un peu, ils se localisèrent surtout dans
la région des reins et conservèrent -toujours la
même intensité jusqu’à aujourd’hui. Des périodes
 d’exacerbation correspondaient à l’époque
 habituelle des menstrues,•.•■ qui n’ont plus
apparu depuis le 3 août. ' •
Sans avoir reçours-auxxsoins d’un médecin,elle se mit au lit et y resta sans prendre denourriture jusqu’au 13 février, époque de. sonentrée à l’hôpitaL "Le 14 février, à la visite dû matin, la malade est très abattue et répond avec beaucoupde peine aux questions qu’on lui pose.La face est bouffie, ce qui rend difficile l’appréciation du degré d’amaigrissement.Une légère teinté subiotériquè, qui n’existepas. sur le reste du corps, se marque-sur levisage. Elle est surtout appréciable sur lessclérotiques.Des plaques rouges siègent sur les joues etles pommettes. Elles sont dues à une gêne dela circulation, caractérisée par une dilatationdes réseaux capillaires qui se dessinent enhnes arborationsi.Les membres inférieurs sont le siège d’unléger oedème, qui remonte à quelques centimètres au-dessus des malléoles. Sur la face— m -interne du tibia gauche se voit une tache bruneassez large, due à la cicatrice d’une plaie quese fit la malade au moment de l’incendié et quimit plus de trois mois/à guérir.La gêne de la circulation est remarquablesûr tout le membre inférieur. De petites veinessuperficielles très dilatées forment en plusieurspoints des taches violacées d’aspect ecchymotiqùe.
■-.'".•
Une seule de ces taches existe Sûr le membre supérieur, où la circulation semble plusfacile.' La sensibilité cutanée est exagérée et cettehyperesthésie rend toute exploration douloureuse. La peau est sèche, chaude, et, le 14, latempérature du matin est de 39 ?,4.Aucun trouble du côté clés organes des sens.Pas de céphalalgie. Jamais d’épistaxis.Les poumons sont sains, la malade ne toussepas et là" respiration est normale.Le coeur bat avec rapidité, mais les bruitssont réguliers et il n’y a aucun souffle pathologique. Le pouls est plein, fort-, accéléré etdonne 105 pulsations par minute. Un .légersouffle intermittent s’entend dans les vaisseauxdu cou. :•'.■•-■■Les lèvres sont fuligineuses, la langue estsèche, rouge à la pointe et sur les bords, couverte: d’un enduit jaunâtre/au-milieu. ; '--:, ?L’àppétit est nul, la Soit très vive. Il n’y a
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jamais en de vomissements, mais une- tendance continuelle à la. diarrhée.Le ventre est gros ; dilaté, mais la circulationcollatérale est peu accentuée. Il est le sièged’un tympanisme énorme et ce n’est que dansles parties déclives que l’on retrouve lèssignes d’un léger épanchement ; matité, sonhydrQaérique. ' -Par suite de cette distension énorme .de lamasse intestinale, l’exploration du foie estrendue très.difficile. Une palpation méthodiquene permet pas de sentir le bord inférieur de cetorgane au-dessous des fausses côtes ; mais,par la percussion, il est facile de percevoirune augmentation énorme du foie. La zone dematité s’étend en effet plus haut que d’habitude dans le sens vertical, mais elle se développe principalement dans le,sens transversal,Elle envahit Pépigastre, la partie supérieurede la région ombilicale et tout l’hypocondregauche, ce qui fait penser en même tempsà une hypertrophie de la rate.Les urines sont claires, un peu foncées,sans coloration spéciale et sans aucun dépôt.M l’acide nitrique, ni la chaleur ne décèlent laprésence cPaucun élément étranger.En présence de ces divers troubles gastriques : langue sèche, fuligineuse, inappétence,diarrhée, tympanisme, d’une part ; du mouvement fébrile et de là prostration extrême dusujet, d’autre part ; le diagnostic de dothiénen-*- m —térie s’imposerait.- Mais un examen minutieuxfait rejeter immédiatement l’idée de toute affection aiguë, car la maladie, Comme il est facilede s-en convaincre, a débuté il y a six mois etdepuis a présenté une inarche lente et sanscesse progressive. .La teinte sùbictérique de l’ascite, là gênenotable de la circulation veineuse, chez urt sujet présentant coeur et reins parfaitement normaux, attirent l’attention du côté du - foie, etl’examen de cet organe montre que l’on a affaire à une cirrhose hypertrophique.. :D’autre part, la présence de l’ascite, l’étatde la malade et l’évolution rapide et spécialede Cette affection montrent que l’on n’a pasaffaire à une Cirrhose, hypertrophique ordinaire, 'mais que l’on se trouve en présenced’une cirrhose hypertrophique particulière àmarche rapide.C’est en se basant sur les phénomènes initiaux (début brusque avec douleurs en ceinture irradiées dans tout l’abdomen et qui necessent plus) , sur la marche rapide delà maladie qui évolue en six mois et qui, dès sonapparition, amène une déchéance organiquecomplète, c’est en se basant enfin sur l’évaluation de la température j la prostration etl’état typhoïde de la malade que M. Hérardporte le diagnostic de cirrhose hypertrophiquegraisseuse à marche subaiguë: . • ' ■/Diagnostic vérifiéduïeste àpautôpsie.,- ;^— 60 -Le traitement institué a pour but de calmerles douleurs de la malade et: de relever sesforces par l’extrait de quinquina:15 février. — Le soir, hémorragie intestinale assez abondante ;Temp. : matin, 38°,3 ; soir, 39a,3. pouls, 105.16 février: — Persistance du même état.Temp. : matin, 27°/8 ; soir, 38°,6. Pouls, 105.17 février. ^ La■•-malade ; se sent plus faible .Dans: la nuit,- nouvelle hémorragie intestinale.Temp. : matin, 38°,6 ; Soir, 38°,4.Pouls, 105.Nourriture : bouillon et lait.18 février. —■ L’affaiblissement fait des progrès. Sommeil agité, diarrhée continuelle,selles teintées de sang, ■ ténesme anal ; urinespeu abondantes, foncées et avec un légerreflet -verdâtre, mais aucune réaction parl’acide nitrique.Quatre ou cinq petites taches rosées,--semblables à celles qui se trouvent sur les jambes, viennent d’apparaître sur l’abdomen. :Temp. : matin, 38°,4 ; soir, 37°,9. pouls, 114.19 février. — Malade très abattue, nemange plus.Temp. : matin, 38°,2 ; soir, 38°,4. pouls, 110.20 février. — La malade est très déprimée.Elle tousse beaucoup, mais a à peine la forcede cracher. On constate tous les signes sthétoscopiques d’une congestion pulmonaire àla basé des- deux poumons. Son sommeil est.—m’ —troublé par des rêves et dès cauchemars,pendant lesquels elle parle à ; haute voix.. Elle a une céphalalgie violente..Les lèvres sont fuligineuses, et la langue: de .plus en plus sèche et noire ; duré et fendillée.Le soir elle a une hémorragie intestinaleassez abondante. /Temp. : matin, 38°,2 ; soir,37°,6. Pouls, 112.: 21février.—L’état adynamique persiste. Latoux est fréquente et la congestion pulmonaire augmente malgré les ventouses qui-, luiont été appliquées sur le thorax. Crachatssanguinolents. " ,.'. temp. : matin, 38°,4 ; soir, 37°,9. pouls, 115..22 février. — La malade ne mange plus.-Elle a une diarrhée abondante et dès hémorragies assez fréquentes. Elle est dans un étatde prostration complet et, au dire des malades, elle a jour et nuit du délire/pendantlequel elle ne cesse d’appeler son fils^. Temp. : matin, 38%8 ; soir, 3°8,2. Pouls, 120.23 février. — La malade expire dans l’aprèsanidi..■■-.-. . ■■'.',-.* ■:.'
• Temp. : matin, 30"6. Pouls, 120.: L’autopsie est faite trente-six heures aprèslamort. - -L’incision de la paroi abdominale, .laisseécouler environ trois ou quatre <litres/:deliquide asçitique. . r -i ;- ;/ ,.,. /Le-foie ne fait qu’une légère saillie, au-dessous des côtes. Il s’est développé-- transversal ;
-.— M .— '
lementetse recourbe dans-1'hypoeondrè gauche,
 où il recouvre toute la moitié supérieure
de la face externe de la rate. Il pèse 2,800 gr.
H est jaune pâle et de consistance assezfermé. Une mince tranche plongée dans l’eaune surnage pas.La rate pèse 375 grammes et est assezmolle.Plusieurs ulcérations siègent dans Pintestin. L’une d’elles, petite, ovale, occupe l’angle du côlon ascendant et du côlon transverse. Elle a les dimensions d’un haricot.Une autre, plus petite, se trouve, dans, lecoecum. Mais, dans l’intestin grêle, on trouvedeux ulcérations circulaires de la largeur d’undoigt et qui entourent complètement le tubeintestinal.Des plaques d’entérite sont disséminées dansl’intestin.L’utérus et les ovaires sont normaux.. -La plèvre, le coeur et le cerveau sont sains., Lés poumons sont très congestionnés ; maison ne peut trouver à l’examen superficiel aucune trace de tuberculose.L’examen histologique du foie, fait parM. Chantemesse dans le laboratoire de M.Gornil, donne les renseignements suivants :: La capsule de Glisson, lisse et transparente,laisse reconnaître des granulations lisses devolume sensiblement égal. Le parenchyme,de: coloration gris.blanchâtre, est sillonné, par
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une-multitudede petites travées transparentes,
formées par du tissu conjonctif.
A l’examen microscopique on constate unedégénérescence des trabécules hépatiques etune néoformation cohjohctive assez récentedisposée dans l’ordre suivant :1° Le tissu conjonctif est en qualité considérable et répandu d’une façon diffuse ;: il divise,le parenchyme en une' multitude de petitsîlots de volume variable. Ilest constitué pardes plaques ou cle fines travées fibrhïdesdanslesquelles on trouve des fibrilles conjonctiveset un assez grand nombre de cellules jeunes,ce qui laisse supposer qu’en’ beaucoup depoints cette néoformation n’existe pas depuisun temps bien long. Dans ces espaces, la veineporte a son calibre conservé. Ses paros soritiépaissies, ainsi que celles de l’artère hépatique et. des canaux biliaires. Ces derniers présentent même, en certains points, du catarrhe de leur revêtement cylindrique ; Après lesespaces portes, les régions où le tissu fibroïdedomine sont les régions des veines sus-hépatiques.Celles-ci, en effet, Sont difficilement reconnaissables sur les coupes ; leur lumière apres^que complètement disparu, mais on les retrouve cependant dans les travées■.-, fibroïdesqui sillonnent la coupe. Ces travées les réunissent les unes aux autres et aux espaces portes,et c’est cette distribution systématique du tissu,— 164 —conjonctif dé nouvelle formation qui constituéles cercles ou anneaux complets ou incompletsque l’on voit sur Ta coupe/ Ces cercles n’ontpas la constitution ordinaire de ceux qu’ontrouve dans le cirrhose vulgaire ; le tissu conjonctif y est moins fibreux et les limites moinstranchées. Les bords se fusionnent peu à peuavec les trabécules hépatiques voisines : ils envoient dé petits prolongements le long des capillaires qui les séparent et les cellules du foieperdent insensiblement leurs caractères pourse transformer en cellules embryonnairesdes travées fibroïdes.: Donc ; si le tissu conjonctif à une distribution systématique autour des espaces portéset des veines sus-hépatiques, il a Un moded’extension diffus et assez irréguliôr dansl’intérieur du parenchyme. '"".'■2° Dans les îlots circonscrits par ■ le tissuconjonctif les cellules hépatiques ont subi àpeu près partout une notabble dégénères^cence. C’est l’altération graisseuse qui domine. Par places, elle est développée au pointque la parenchyme n’est plus représenté quepar une accumulation de cellules adipeuses.Ailleurs la dégénérescence graisseuse n’est pasaussi confluente et à côté des cellules gonfléespar la graisse, on trouve d’autres cellules hépatiques petites, déformées et réfringentes.Quelques-unes un peu moins malades ont encore conservé leurs dimensions etleur noyau.
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, En-plusieurs points se trouvent de petitstubercules. . . ….,…..:.:.:,.■,-.,L’exanièn histoibglqùë confirme donc lediagnostic clinique : Cirrhose hypertrophiquegraisseuse a marche,subaiguë. .. . . , :.Ces cas sont encore peu nombreux dans lascience, et cette observation doit être rapprochée de celles que M. Èuttinel a publié dansle Bulletin delà Société clinique, 108:1.La symptomatologie et dévolution de cettemaladie, les légions anatomiques sont semblables dans nos observations, mais l’étioiogië,semble entièrement différentes.Les malades de M. Huttinel sont,- en effet,tous des alcooliques devenus tuberculeux, et ilrapporte des observations de plusieurs.auteurs, -où. l’on voit l’alcoolisme tenir le preniierrrang. :. . ; , . ;Jj) ^ns le cas qui nous occupe, on ne peut in-, .voquer i'une ,ou l’autre de ces causes ;,car,malgré un examen attentif, on ne .retrouvé,chez cette malade aucune tracé d’alcoôlisméni de tuberculose, et c’est brusquement, aumilieu d’une, santé parfaite, que débuté l’affection.Mais nous devons faire remarquer (et c’estlà un point capital dans notre observation) laspontanéité et la violence des "accidents locaux, la précocité des troubles généraux quise manifestent sous l’influence d’une émotionmorale vive déterminant un arrêt brusqué du: flux menstruel.
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De la thérapeutique rationnelle ûe l’ascite.L’accumulation de sérosités dans le péritoine est une source de complications secondaires qui contribuent pour une large part àavancer le dénoûment fatal.En général, en face d’une aseite, le médecinintervient peu ; quelquefois môme, il reste lesbras croisés, attendant stoïquement que l’épanchement distende l’abdomen à un point telque la ponction devienne une nécessité. Cen’est ni une leçon ni un procès que je fais aucorps médical, car je suis le premier à faire monmeâ culpâ d’une pratique que je considèrecomme désastreuse. Qu’est-ce qui se passe,en effet ? Le liquide enlevé au malade est remplacé immédiatement par un liquide de mêmenature, c’est-à-dire riche en matériaux indispensables à la nutrition, par cela même précieux pour le pauvre grabataire déjà cachectisé.La paracentèse, telle qu’elle est pratiquée,c’est-à-dire qui consiste à enlever jusqu’à ladernière goutte ; du liquide asçitique, est unnon-sens et ûnéopération funeste.Elle doit disparaître de la pratique, et il fautlui substituer les soustractions partielles auMoyen des/appareils ; aspirateurs. Voyez cequi se passe ; après les’ mouchetures faites’' sur ;uiî ;mèmbré: oedématié. ' Si ; par aventuré, uni
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érypthêrhë de mauvais alôi du un ; ërysipèle,gangreneux d’undamentâbW^aspêctrnë vtennhèrit pas assombrir ét^cbmpïïqûër lé tableau^il se produit,' dans d’espace de quelques jburs ;.un écoulement intarissable dont les ; vaisseauxlymphatiques et les mailles du -tissUconjohCBliftent tous les frais. C’est Urie^-saignée ablanc ; le malade s’éteint, épuisé, au bout dequelques heures.  ;- - ;/t  ;;%::On reste stupéfait devant son état squêletti-,quë et oh Regrette amèrement d’être ; intervenud’une teftefâçon. •-.-• : ; ; /: • : ":/CÏ.::Il nous est, interdit de spolier ainsi un malade de son albumine, de ses. -, globules blancs,de. ses sels, matériaux à peine'suffisants déjàpour, sa nutrition chancelante. ; c’est sa dernière ressource que nous lui enlevons brutalement « t du coup.C’est par la méthode évacuante, diurétique,voire même diaphorétique, que nous devonschercher à alléger le malade, c’est-à-clire parune spoliation purement aqueuse. C’est l’urèthre qui doit remplacer le trocart.Il faut recommander, comme médicationvéritablement efficace et inoffensive, les frictions avec la teinture cle scille et de digitaleassociées à la teinture de savon. Cette médication, banale et dédaignée, est une excellentepratique dont j’ai constaté souvent -les heureux effets. Le lait, l’acétate de potasse, laseconde éoorce du sureau, le çajpea, les bois— y68 —de'genévriers, Péther nitrique, voilà ; des diurétiques peu employés, et que je recommanderésolument comme les: meilleurs. Les vins,diurétiques ; si employés de Trousseau, delàCharité, de Beaujon, de Bouyer,etc, nem’ont jamais donné que de maigres résultats ;ils sont d’ailleurs-très agressifs pour le tubeintestinal.Les bains de vapeur sont beaucoup moinsà redouter que la ponction, et je n’hésiteraipas à lès employer, le cas échéant, Car j’en aiobtenu plusieurs fois de bons résulta^T’^viHfRltf'eiUfS Vïiit-ELI-E ET C- BUE TRIPIÈRE, (>'.