Dr Georges Aribaud. Actinomycose du foie
Aribaud, Georges
A.-H. Storck, 1879

DfGEORGES ARIBAUDActinomygose du foieLYON
A.-H. STORCK, ÉDITEUR
1897
D’ GEORGES ARIBAUD\ ;.v''yactinomycosk du foieLYON
A.-H. STORCK, ÉDITEUR
188 ?

AVANT-PROPOS

Nous devons remercier ici M. le professeur Poncet qui
nous a toujours montré la plus grande bienveillance pendant
le cours de nos études et qui a accepté la présidence
de cette thèse faite sous son inspiration.

Nous devons remercier aussi MM, les professeurs
Bard et Teissier de la bienveillance de qui nous avons
toujours eu à nous louer.

Nous n’oublierons pas M. le docteur Salles, chef de
clinique médicale, à qui nous devons une bonne partie de
notre instruction clinique.

Nous remercions aussi M. le docteur Bérard qui nous
a aidé dans la rédaction de cette thèse, ainsi que nos
vieux camarades MM. les docteurs Dimoux-Dimeet Guinet
qui ont traduit une partie des ouvrages que nous citons.
6. AHIBAUD.
Introduction
L’actinomycose est une affection parasitaire commune
à l’homme et aux animaux herbivores ou omnivores (les
bovidés principalement) et causée par la végétation à l’intérieur
de l’organisme d’un champignon, l’actinomyces.

On admet que l’actinomyces vit en parasite sur certaines
plantes, le blé et l’orge notamment. De là sa fréquence
chez les animaux herbivores et la localisation
habituelle aux mâchoires et dans les parties voisines.

Chez l’homme la maladie est d’origine végétale le plus
souvent, rarement transmise par des animaux déjà contaminés
 ; on a. observé aussi la contagion d’homme à
homme.

La transmission dû germe morbide peut se faire par la
chair des animaux malades ; on a incriminé aussi le lait et
les oeufs sans argument bien probant.

L’infection peut se faire par une solution de continuité
du tégument externe ou des muqueuses.

Le plus fréquemment c’est par une lésion de la muqueuse
buccale que se fait l’invasion.

Souvent aussi le microorganisme traverse la cavité
buccale sans s’y fixer et va former des colonies en difïé-
_ 4 _
rents points du tube digestif. Ponfick et Soltmannont
montré que l’oesophage pouvait servir de porte d’entrée à
l’infection des organes thoraciques. ' .

L’infection peut se faire encore par la paroi stomacale
comme A. Grill en rapporte un cas.

Le même auteur, qui a réuni 107 observations d’actinomycose
abdominale, en compte trois dans lesquelles on ne
peut indiquer sûrement la porte d’entrée, six dans lesquelles
l’invasion se fit par l’intestin grêle, dix-huit par
le coecum et l’appendice, vingt-cinq dans lesquelles on
observa de la péri ou de la paratyphlite, huit où l’infection
débuta par le côlon, sept où elle débuta par le
' rectum ; dans les autres cas on n’a pas pu déterminer
exactement le lieu de l’infection primitive.

L’infection peut se faire,par les voies respiratoires et
débuter par le pharynx (Kùndler) , les bronches (Canali) ,
ou le poumon.

Elle peut encore se faire par la peau, soit aux mains,
soit à la face.

Comme on le voit par la statistique de Grill, la localisation
primitive sur le tube digestif est assez fréquenté.
C’est celle qui nous intéresse le plus, car comme on le
verra par les observations citées plus loin, c’est elle qui
donne le plus souvent naissance à une infection secondaire
du foie.

LOCALISATIONS DE L’AGTINOMYCOSE
SUR LE FOIE

. La plupart des auteurs ne font que signaler incidemment
l’actinomycose du foie, à propos d’autres manifestations.
Brodier (dans le traité de chirurgie de A. Le
Dentu et Pierre Delbet, 1896) mentionne seulement la
possibilité d’extension de la maladie du poumon au foie
à travers le diaphragme et de l’intestin au foie soit par
continuité soit par-voie veineuse.  ;

Ménétrier (Actinomycose, dans le Traité de médecine
et de thérapeutique de P. Brouardel, A. Gilbert et J. Girode) 
lui accorde une mention spéciale et cite cinq cas,
de Langhanns, Eve, Taylor, Van der Stroeten etBaumgarten.
G.-H. Roger (actinomycose. Dans le Traité de
médecine de Charcot, Bouchard et Brissaud, 1891) 
remarque que le foie peut être primitivement atteint..

Baumgarten dit que le processus peut s’étendre de
l’intestin au foie, sans que l’intestin guéri garde autre
chose qu’une petite cicatrice.

Voici l’opinion du docteur Choux:'à cet égard :

« Parmi les viscères abdominaux, le foie peut être
primitivement atteint. Après une période obscure
' — 6 —
dans laquelle le malade se plaint de douleurs dans
l’hypocondre droit, on constate que l’organe hépatique
est volumineux, et offre un ou plusieurs nodules saillants.
La constipation est la règle à ce moment de la
maladie. Au bout d’un temps variable, il se produit de
l’oedème au niveau de la paroi abdominale et le foyer
s’ouvre par des trajets fistuleux d’où s’écoule un
liquide séreux ou purulent.

« Ajoutons que dans les actinomycoses secondaires,
l’actinomycose hépatique est une des plus fréquentes,
la veine porte amenant au foie des fragments actinomycosiques
détachés du foyer primitif, qui pullulent
dans son parenchyme avec d’autant plus de facilité que
la glande hépatique réalise mieux les conditions d’anaérobiose,
favorables, comme on sait, à la végétation de
l’actinomyces ( ?)  »

Nous aurons donc à étudier l’actinomycose primitive
du foie et l’actinomycose secondaire. Nous rangerons
parmi les cas primitifs tous ceux dans lesquels le foie a
paru atteint avant les autres organes. Pour chacun de
ces cas, nous aurons à examiner si la localisation sur le
foie était réellement primitive ou si elle n’était pas
secondaire à une affection d’un autre organe passée
inaperçue.

ETIOLOGIE ET PATHOLOGIE

Dans l’introduction nous avons rapidement exposé
quelle est la cause de l’affection, l’actinomyce s ou champignon
rayonné, et de quelle façon ce parasite peut s’introduire
dans l’organisme.

Nous parlerons des causes prédisposantes en étudiant
les observations. Nous allons seulement discuter ici par
quelles voies le champignon une fois introduit dans
l’organisme peut gagner le foie.

Choux, que nous avons déjà cité à propos des localisations
primitives de l’actinomycose sur le foie, admet la
propagation de la maladie par voie veineuse. Il admet
aussi la propagation par continuité.

« Dans ses localisations abdominales, dit-il, soit
primitives, soit secondaires, l’actinomycose peut déterminer
des adhérences intimes des anses intestinales entre
elles et avec les autres viscères abdominaux : elle peut
intéresser le foie, les trompes, les ovaires, le rein, la
vessie, etc. » Il n’admet pas la voie lymphatique.

« L’actinomycose peut occasionner des abcès métastatiques
et des adénites qui sont dus aux microbes pathogènes
qui ont envahi l’organisme concurremment au

champignon. Celui-ci est de trop grande dimension pour
se propager par les voies lymphatiques. »

Karl Partsch partage cette opinion : « S’il y a du gonflement
des ganglions lymphatiques dans l’actinomycose,
d’après l’expérience acquise jusqu’à maintenant, il faut le
regarder comme simplement inflammatoire et l’attribuer
à la suppuration concomitante. L’actinomycose par
elle-même ne fait pas de métastases dans les ganglions
lymphatiques, fait surprenant pour une maladie infectieuse
et peu remarqué jusqu’à présent. C’est ce qui
explique la possibilité de guérir définitivement la maladie,
si l’on peut détruire le foyer primitif.

Hugo Langstein dit à peu près la même chose- : « Il est
hors de doute d’après les observations réunies jusqu’à ce
jour que l’actinomyces se propage de tissu à tissu, et il
n’est pas vraisemblable qu’il suive les vaisseaux lymphatiques.


« Il paraît trop gros pour cela et jusqu’à présent on n’a
pas pu trouver d’infection ganglionnaire actinomycotique.
S’il y a du gonflement ganglionnaire, c’est un simple
phénomène concomitant, et en cas de suppuration, on ne
trouve pas l’actinomyces. En revanche, on observe nettement
la propagation par les vaisseaux sanguins. »

Le même auteur dit que l’actinomycose du poumon
peut se propager à l’abdomen en traversant le diaphragme.

Il admet aussi la propagation par continuité de l’acti- '
nomycose intestinale au foie.

,« Le champignon traverse la muqueuse et forme bientôt
des adhérences fermes avec les environs. Dans ces adhérences,
on trouve de plus gros abcès à contenu actinomycotique,
ou bien les anses intestinales sont réunies par des
— 9 —
masses charnues dans lesquelles le champignon se développe
sous forme de petits foyers.

« Ainsi une anse intestinale peut être soudée à une
autre, et elles peuvent être entourées d’une masse de tissu
conjonctif.

« L’intestin peut adhérer au foie, à la rate, à la vessie,
aux organes génitaux. »

Langstein parle aussi de la propagation par voie veineuse


« La marche de la maladie est beaucoup plus rapide,
s’il y a des métastases. Dans le cas d’actinomycose de la
paroi abdominale, on en trouve dans le foie. La propagation
se fait sur le trajet de la veine porte, etc. »

Koranyi de Budapest admet également la propagation
de l’actinomycose de l’intestin et du poumon au foie.

D’après lui, le processus « venant de la paroi postérieure
du coecum ou du côlon ascendant, attaque le
tissu rétropéritonéal en contournant le revêtement péritonéal
du gros intestin. Il se forme de gros abcès irréguliers
qui envahissent les reins et le foie, etc. »

« Il y a de nombreuses métastases dans le territoire de
la veine porte ; elles peuvent de bonne heure traverser le
foie, où elles montrent tous les stades de leur développement.
 ».

Il est encore une voie que le champignon pourrait
suivre dans l’envahissement de l’organisme, la voie artérielle.


Cette voie a servi indirectement à sa propagation au
foie dans un cas d’Israël que nous rapportons plus loin.

« La marche de l’extension du champignon, dit cet
auteur, à partir du foyer pulmonaire primitif, et le mode
G. AHIBAUD. 2
— iode
généralisation dans l’organisme ont été mis en évidence
par l’examen microscopique. D’abord les voies lymphatiques
du lobe pulmonaire et les lymphatiques de nouvelle
formation des adhérences pleurales ont absorbé
les spores du champignon sous forme d’agrégats de petits
grains semblables à des microcoques.

« Du système lymphatique, ils sont passés dans le système
sanguin et du sang artériel, se sont perdus dans les"
organes atteints par métastase, à l’exception du foie.

« Dans le foie, le processus s’éloigne de la forme

décrite jusqu’ici. Là l’embolie est du côté de la veine
porte. ) )

Nous voyons qu’Israël contrairement aux auteurs cités
précédemment admet la possibilité de la propagation
par les voies lymphatiques (1). Il admet aussi la propagation
par les voies artérielles, mais non directement
pour le foie, dans le cas particulier qu’il discute. Là le
champignon aurait gagné la rate par la voie artérielle
et de la rate, le foie par la voie veineuse.

Pour Koranyi l’infection par voie lymphatique est
extrêmement rare, si tant est qu’elle existe. •

Nous voyons d’après cela que l’on peut admettre
quatre voies de propagation de l’actinomycose au foie:

I. — Par continuité, dans ce cas l’affection du foie peut
(1) L’impo.rlance de celte voie est aujourd’hui indiscutable, ainsi que
l’ont démontre PawloSvsky et Maksoiitow dans leur travail sur la phagocytose
dans l’actinomycose ; plusieurs figures de leur mémoire représentent
des éléments parasitaires englobés partiellement ou en totalité par
des leucocytes. Il ne saurait donc être admis que les dimensions de l’actinomyces
sont trop considérables pour lui permettre l’abord des vaisseaux
lymphatiques. En réalité jusqu’à présent la majorité des auteurs
qui ont nié la propagation parla voie lymphatique ont déduit a priori
cette conclusion de la rareté ou même de l’absence habituelle de l’adénite
de voisinage des loyers d’actinomycose. (BÉIUIID.) 
— H —
être secondaire : a)  à une affection du tube digestif ; b)  à
une affection pulmonaire ;

II. — par voie veineuse ;

III. — par voie artérielle ;

IV. — par les lymphatiques.

Nous classerons nos observations d’après la voie d’invasion
et nous citerons en dernier lieu celles où la voie
d’invasion n’est pas connue, et les cas d’actinomycose
primitive du foie.

Observations
I. -— ACTINOMYCOSE DU FOIE VENANT PAR CONTIGUÏTÉ DU
TUBE DIGESTIFt (Observation tirée de la thèse d’Hinglais) \. — OBSERVATION VU DE BARTH(citée par GrillJ
Fille de vingt-cinq ans. Paratyphlite. Abcès au niveau de la
crêle iliaque droite, mort.

Autopsie : Appendice rabattu en arrière et en haut. A la
pointe on voit des cicatrices déchiquetées, pigmentées, couleur
ardoisée, d’où part un cordon oedémateux dur, se rendant à un
abcès qui envahit le foie et le rein.
(Observations tirées de la thèse de Grill) 2. — OBSERVATION DE P*RTSCH
Teinturier, trente-deux ans. Diagnostic clinique : abcès périvphlique
avec ouverture au dehors. Opération. Péritonite généralisée,
abcès du foie, fausses membranes entre l’estomac, le
foie et le rein droit, muqueuse intestinale intacte.
— 143. — OBSERVATION DE HOEFFNERHomme de soixante ans. Abcès dans l’hypocondre droit. Incision,
formation d’une fistule. Grains (l’actinomycose dans les
crachats. Autopsie. Vraisemblablement infection du côlon transverse
dans les environs du foie, et envahissement de celui-ci
et ensuite des poumons.i-. — OBSERVATION D’ULMANNMécanicien, cinquante-deux ans. Il y a un an, symptômes
de pérityphlite.Depuis huit jours, abcès étendu du rebord costal à l’ombilic.Incision au bout de sept semaines. Mort à la suite de
grands frissons et de diarrhée.Autopsie. — Côlon ascendant et partie supérieure du duodénum
sont unis avec le foie et la paroi abdominale. Derrière
le côlon ascendant, foyer de pus semblable à du purin, étendu
du rein droit à l’os iliaque droit. La muqueuse du côlon dans
les environs du coude porte une perforation au milieu d’un
épaississementcalleux. Dans le foie quelques abcès.5. — OBSERVATION tirée de la thèse de DonaliesCas X. Richard Spotter, trente ans, propriétaire.Antécédents. —Le malade était doué autrefois d’une bonne
santé et d’une vigoureuse constitution, et jusqu’au 8 décembre
1892 n’avait pas eu de maladie importante. Depuis ce
jour il prit une douleur que le médecin traitant prit pour Une
inflammation du coecum. Contre les douleurs violentes dont le
patient était tourmenté, on employa l’opium à haute dose qui
amena quelque soulagement. Mais plus tard apparurent desdou-
— 15 —

leurs plus étendues, dans le dos et le côté droit, de telle sorte que
le médecin pensa à une inflammation des poumons.Pendant cinq
semaines le patient garda le lit et ses douleurs s’améliorèrent
jusqu’à ce qu’il put quitter la chambre au milieu de février. 11
se remit d’une façon si surprenante qu’il parut complètement
guéri.
1" avril 1893. — Il leva une lourde voilure et peu de jours
après il sentit de nouveau de violentes douleurs dans l’abdomen.
11 se confia encore aux soins de son médecin ordinaire.
Son état empira de jour en jour. Son épine dorsale commença
à le faire souffrir et à se courber. A la hauteur des mamelons,
on vil apparaître puis disparaître des tumeurs noueuses.

Le 16 juillet, il se. rendit ici à la clinique médicale, d’où
après quelque temps on l’envoya en chirurgie. L’abdomen présentait
alors une enflure diffuse de consistance assez dure dans
les aines. On entreprit une opération là-dessus dans la clinique
du professeur D’von Bramann.

On fit dans les deux plis inguinaux, et parallèlement à leur
direction, une incision qui de chaque côté commençait en haut
à S ! ou 3 centimètres de l’épine antéro-supérieure et avait à
droite une longueur de 8 centimètres et à gauche une longueur
de 10 centimètres. L’incision donna issue ii un pus abondant
dans lequel on trouva le champignon pathognomouique.

La plaie fut munie d’un drain placé de haut en bas. Ensuite
on fit dans la région lombaire, à droite de la colonne vertébrale et
juste à côté, une contre-ouverture parallèlement à la. direction
du rachis qui commençait à 2 centimètres au-dessous du scapulum
et avait une longueur de 20 centimètres environ. De
cette plaie sortit une grande masse de granulations mêlées de
pus. La plaie fut diminuée par une suture et on plaça des
drains.

L’état du patient fut d’abord meilleur. Il se fit une abondante
sécrétion.par loi incisions.

En octobre, l’état du patient empire de jour en jour.

L’affaiblissement entraîne la mort le -18 octobre 1893,
—10 -Procès-verbal d’autopsie du 9 ocjobrs 1893A l’ouverture de la cavité abdominale, il s’écoule une sérosité
trouble, fétide, d’apparence puiïforme. ' Le grand épiploon
recouvre comme un tablier les anses intestinales, il est ça et là
légèrement recouvert de pus et relié aussi bien à la paroi qu’à
l’intestin sôus-jacent par des adhérences récentes, faciles à
rompre.Le foie dépasse à peine les fausses côtes d’un demi-travers de
doigt. ,Le liquide séro-purulenl dont on a parlé se trouve dans la
cavité abdominale en une quantité de 500 centimètres cubes
environ.Le diaphragme remonte à gauche au quatrième espace intercostal
et à droite nu troisième.A l’ouverture de la cavité thoracique les deux poumons se
montrent seulement moyennement affaissés.Le gauche est complètement libre d’adhérences, le droit au
contraire, notamment sur le lobe supérieur et une partie du
lobe inférieur, a de nombreuses adhérences. ■Le mésentère est très riche en graisse.Les ganglions sont légèrement
hypertrophiés et pâles à la coupe.Les intestins sont çà et là trèslégèremenlcollés ensemble.Il y a de fortes adhérences de vieille date entre le processus
vermiformis et une partie du côlon ascendant (à la rupture de
celle-ci se forme dans le côlon ascendant une petite perforation
arrondie) et entre le coude droit du côlon et le foie.L’intestin renferme dans ses parties supérieures, un contenu
liquide légèrement coloré par la bile, plus, bas des matières
plus pâteuses.La muqueuse est intacte et seulement dans lesenvirons de
la perforation artificielle sus-mentionnée, d’une pigmentation
ardoisée. L’appendice vermiforme est quelque peu hypertro-— 17 —phiéet contient un amas de matières fécales durcies, de forme
ovale allongée avec une partie superficielle plus molle et un
noyau plus dur. La muqueuse esl épaissie et d’une pigmentation
ardoisée.Le duodénum est coloré par la bile. Le canal cholédoque est
suffisamment perméable.. Dans l’estomac se trouve un contenu
très abondant,fluide, de coloration bilieuse.La muqueuse de l’eslomacmontre un grand nombre de places
irrégulières où manquent les couches supérieures de la
muqueuse.-Les capsules surrénales et le pancréas n’offrent rien d’anormal.Le foie est de grosseur normale et fortement relié au péritoine
pariétal surtout dans la région du lobé droit. Là se présentent
des masses calleuses très dures. Près du foie, juste sous le diaphragme,
un drain a pénétré par une des incisions du dos. La
consistance du foie est moyenne. A la'coupe, il est sanglant et
montre de nombreuses infiltrations graisseuses.Dans la capsule du lobe droit on voit de nombreuses hémorrhagies
puncliformes.ou un peu plus grandes. On en trouve de
pareilles en moindre nombre sur le lobe gauche, mais là aussi
pénétrant dans les couches supérieures du parenchyme. Dans
la vésicule se trouve de la bile liquide, jaune verdâtre.6. — OBSERVATION III DE ZEMANNVingt-trois ans, tailleur, commencement dejla maladie il y a
neuf mois environ par des gonflements de l’abdomen sans
mouvement fébrile et sans vomissements ; selles tous les vingt
jours. Les deux bras sont fixés en flexion. De l’épine iliaque
antéro-supérieure droite, part une tumeur dure qui va obliquement
en bas jusqu’au creux inguinal ; on y distingue, dans le
milieu du ligament de Poupart une place déprimée et un peu
plus molle. A l’ouverturej^s^mrie^un pus très liquide, nonG. ARIBAUD. /VV X'VA 3— 18 —
mêlé de débris ; il n’y a pas de communication avec l’intestin
et d’écoulement de matières. On ne trouve pas de grains.

Mort dans l’épuisement.

A l’autopsie on voit à trois travers de doigt au-dessus de
l’épine iliaque antéro-supérieure, une vaste caverne qui s’étend
latéralement et postérieurement du côlon transverse d’un côté
jusqu’au foie, d’un autre côté jusque dans le petit bassin.

Cette poche est remplie d’un pus fluide et a des parois en
parties dures et lardacées, en partie revêtues de granulations
suppurantes. Les anses d’intestin grêle sont entourées d’une
gelée grise infiltrée de pus et de sang dans laquelle sont suspendus
des grains jaunes. A la surface interne de l’iléon et du
coecum, on voit des foyers en partie muqueux, en partie sousmuqueux,
qui contiennent une masse tremblotante et quelques
grains. Les couches de l’intestin dans les environs sont irrégulièrement
rongées et détruites par la suppuration.
7. — OBSERVATION DE HARLEY
Le second cas d’actinymose se présenta à la tin de la même
année 1884 dans le service du Dr Harley. Le foie était l’organe
le plus profondément atteint, mais il y avait en outre un abcès
de l’appendice vermiforme, d’où une traînée de suppuration
s’étendait jusqu’au foie. La lésion du foie est dans ce cas moins
avancée que dans le cas précédent (1)  ; il va une grosse tumeur
actinomycosique d’environ 3 pouces 1/2 à 4 pouces 1/2, dans la
partie postéro-supérieure du lobe droit. La masse est composée
d’une charpente alvéolaire de tissu fibreux dont les mailles sont
remplies de leucocytes qui entourent les minces particules du
parasite. Çà et là on voit, dans les organes entourant le foie,
d’autres foyers agglomérés de différentes grandeurs et semblables
à ceux dont le gros abcès n’est qu’une agglomération.
(1) C’est le cas de Bristowo que nous rapportons plus loin.— 19 —8. — OBSERVATION II DE ZEMANNlu orfèvre de dix-huit ans souffrait depuis dix mois avant sn
'mort de douleurs dans la fosse iliaque droite, où apparut nu
bout de deux mois une tumeur de la grosseur d’un oeuf qui à
l’incision répandit du pus. Quatorze jours plus tard il se forma
une tumeur un peu plus petite dans la région hypogaslrique
gauche, qui s’ouvrit spontanément. En plus des -fistules qui
partaient de là, il y en avait d’autres qui s’ouvraient également
en dessous de l’ombilic et qui communiquaient avec les
premières. Pas de fièvre, bon appétit, selles régulières. La
sécrétion purulente du côté gauche se mélangea plus lard de
matières fécales et la mort arriva par épuisement général. A
l’autopsie, on trouve dans le lobe supérieur droit une tumeur
plus grosse que le poing dont la surface de coupe présente un
réseau de tissu fibreux dur, blanc grisâtre, au milieu duquel se
trouvent des travées assez épaisses, des dépressions et des
fissures remplies d’un pus épais, floconneux, et des grains
caractéristiques. A cette grosse tumeur se termine par derrière
une vaste caverne étendue du bord inférieur du foie à,l’extrémité
inférieure du rein droit, et litnilée de tous côtés.II. —- ACTIMOMYCOSE DU FOIE ; INVASION PAR FOIE VEINEUSE9. — OBSERVATION V DE ZEMANNFemme de cinquante ans, journalière. Depuis mars 1883
douleurs perçantes dans le ventre, gonflement, douleur
continue. Pen de temps après, se montra une petite tumeur
dans là région ombilicale ; elle se rompit et répandit un pus— 20 —peu fluide. La malade s’alanguit de plus en plus, a de temps en
temps de la diarrhée, et meurt six mois après le commencement
de son affection.A l’autopsie la paroi abdominale se montre traversée de
nombreux trajets fistuleux et abcès qui sont remplis de pus
floconneux ; à d’autres endroits elle est traversée par du tissu
calleux. A l’intérieur elle est unie, tantôt fortement, tantôt par
des adhérents lâches, avec l’èpiplooh et l’intestin, de même les
anses intestinales sontsoudées entre elles.Quand on détruit ces adhérences, il s’ouvie des abcès enkystés
de volume assez considérable, gonflés du même pus
floconneux, de même entre la paroi abdominale du côté droit,
le côlon et le coeur, entre les anses intestinales et la symphyse,
la face convexe du foie et le diaphragme. Le plus grand
cependant du volume d’une tête d’enfant, constitue une poche
fluctuante à l’intérieur du mésocôlon. La peau du ventre est
généralement terne, épaissie, garnie d’indurations noueuses,
blanc jaunâtre, qui montrent à la coupe une charpente remplie
de pus épais. On remarque encore de semblables indurations
au milieu du parenchyme du foie. Dans toute la longueur de
l’iléon, on voit sur la muqueuse un 'grand nombre de places
irrcgulières, de la grosseur d’un pois, qui ressemblent à des
cicatrices lisses et un peu déprimée=. Plus loin d’épaisses
callosités qui adhèrent souvent à la paroi des abcès purulents,
des foyers enfermés entre les anses intestinales, le long de la
paroi de l’intestin, et qui ont détruit la muqueuse perforée
comme un crible.Dans l’espace de Douglas, il y a encore un foyer purulent ;
dans la substance corticale du rein gauche, considérablement
grossi, plusieurs abcès contenant des grains, de même, foyers
disposés en raies entre les pyramides. La muqueuse des calices
et du bassinet est très rouge, on y voit des traces d’hémorrhagies.
L’utérus est soudé avec ses annexes. Dans l’ovaire gauche,
envahi par le tissu calleux, une tumeur de la grosseur d’une
noix, qui consiste en un tissu réticulé gris, grossièrement divise
en loges et en bouchons purulents qui occupent ces lo<*es.— 21 -(Observations tirées de la thèse d’Hinglais) 10. — OBSERVATION VIII DE BARTHHomme quarante ans. Pérityphlile. Après deux mois, tumeur
du volume du poing adhérente à la paroi antérieure de
l’abdomen . Après cinq mois, abcès du foie et abcès
rélropéritonéal.A l’autopsie,' le coecum présente une perte de substance de la
grandeur d’une pièce de 50 centimes, communiquant avec la
séreuse. Généralisation au foie et aux deux poumons.11, — OBSERVATION DE SAMTER (Grill) Femme trente-deux ans. Phénomènes de paralyphlite.Autopsie : trois tumeurs petites, rondes du coecum. Perforation
de celui-ci. Abcès rétro-péritonéal. L’appendice est
pris dans le réseau cicatriciel. Abcès multiples du foie et invasion
de la plèvre et du poumon droit.12. —OBSERVATION DE USKOWFemme quarante-six ans. Abcès du psoas.Aulopsie : le coecum est entièrement adhérent à la paroi
abdominale. Les parois du coecum, de l’iléon, de l’S iliaque
sont criblées de cicatrices et d’abcès.Abcès du foie.22 —13. — OBSERVATION DE VASSILIEWHomme de quarante-six ans ! Infiltration dure de la moitié
droite du ventre. Apres l’opération il s’est fait des fistules.Autopsie : Péritonite purulente. Abcès du foie. Adhérence de
la plèvre. Pleurésie droite. Fistule de l’ampoule du coecum.
Déformation de la paroi abdominale. La musqueuse coecale est
ardoisée et présente de nombreuses ulcérations à bords- décollés.
Même phénomènes du côlé de la muqueuse de l’intestin
grêle et de l’S iliaque.14. — OBSERVATION DE RANSOMHomme de cinquante ans. Infiltration pérityphlitique à droite
de l’abdomen. Thrombose de la veine iliaque externe. Perforation
près de l’E. I. A. S.Mort après six mois.Autopsie : l’appendice est tordu, perforé et fixé. Derrière le
coecum un abcès qui remonte jusqu’au rein. Abcès métastaliques
du foie.(Observations tirées de la thèse de Grill) 15. — OBSERVATION DE HELLER-BORGUMCordonnier, trente-neuf ans, atteint d’actinomycose depuis
trois mois, processus dysentérique étendu du'gros intestin, trois
abcès du foie, ouverture dans la cavité abdominale, péritonite
purulente, masses de champignons dans les abcès du foie, le
pus de la péritonite et la veine porte. Tuméfaction des ganglions
mésentériques.- 23 —16. — OBSERVATION DE KIMLAHomme de vingt-huit ans. Autopsie : Grande perle de substance
ulcéreuse delà muqueuse du côlon transverse à bords mal
délimités. Ouverture d’un gros, abcès du foie sous le diaphragme
et dans la cavité pleurale droite. Pyothorax. L’auteur
admet une infection du gros intestin.17. — OBSERVATION DE LUNING ET HANAVHomme de vingt-huit ans. Typhlite antérieure. Tumeur de
la grosseur du poing dans le côlé droit de l’abdomen, avec infiltration
dure. Après deux mois abcès au-dessusdu rebord costal
droit. Autopsie : Actinomycose primitive du côlon ascendant
avec nombreuses perforations et formation d’adhérences. Actinomycose
métastatique du foie avec perforation dans une veine
hépatique. Abcès mélaslatiques des deux poumons.18. — OBSERVATION DE SAMTERFemme vingt-six ans. Abcès dans la région inguinale gauche,
incision, drainage par le vagin ; de la fistule s’écoulent du pus
et des matières. Nouvel abcès à gauche près du sacrum. Mort
après l’apparition d’une péritonite. Tous les organes du bassin
sont méconnaissables, réunis les uns aux autres, fixés au
sacrum. Le rectum est perforé dans sa partie inférieure. Abcès
du foie.19. — OBSERVATION DE SCHARTAUFille de vingt-huit uns. Sous le rebord costal gauche, abcès
cros comme un oeuf de poule. Incision. Mort après quinze
jours. Le rectum est fortement adhérent au reste des entrailles,- 24 -et plusieurs fois perforé. Au lobe droit du foie un très gros
abcès aclinomycolique ; à gauche de celui-ci un second foyer en
communication avec un abcès cutané.III. — ACTINOMYCOSE DU FOIE, AVEC VOIE D’INVASIONPROBABLE D’ABORD PAR LES LYMPHATIQUES, PUIS PAR
LES ARTÈRES.20. — OBSERVATION DE L. FRIEDRICHR. G.., vingt-trois ans, a eu la diphtérie dans son enfance,
n’a pas fait d’autre maladie, n’est pas encore réglée. Elle a
toujours vécu dans la grande ville. Le genre de vie ne présente
rien de particulier. De là fin d’août, jusqu’en octobre 1893, la
patiente souffrit de vomissements et de douleurs violentes, d’un
commencement d’inflammation du bassin, qui fut traité par
des applications. Il y avait de l’anorexie et de la constipation.
La patiente resta au lit sept semaines. Puis elle put reprendre
son travail jusqu’à la fin février, cependant elle ressentait
encore dans le ventre des douleurs qui à la vérité s’apaisaient
quelque peu de temps, parfois cependant, atteignaient des paroxysmes
violents. Dans le cours de février il se forma au niveau
du nombril une tumeur de la grosseur d’un oeuf environ, rouge,
fluctuante, qui s’ouvrit d’elle-même et laissa échapper beaucoup
de pus. La patiente s’alita de nouveau.Le médecin ordonna des compresses Carbolwaser, des
pilules contre la constipation. Comme l’abcès rompu s’ulcérait
et s’étendait toujours de plus en plus sur la paroi abdominale
et que, en même temps, la diminution des forces devenait
considérable, la patiente demanda l’aide de la Clinique le
6 septembre 1894. Voici les résultats de l’examen à celte
époque.
— 25 —.

La malade est d’une taille remarquablement petite<seulement
1 mètre 34) mais assez bien proportionnée, l’aspect est
infantile et Je poids de 40 Pfund, anémie considérable, atrophie
remarquable du pannicule graisseux et de la musculature.
Température : 37°2, pouls 112, respiration 28. Grande débilité,
voix sourde, entrecoupée. Dents complètement cariées et
ébréchées.

Stomatite, fétidité de l’haleine. Les gencives saignent facilement,
thorax symétrique, plat, espaces intercostaux larges,
déprimés, creux sus et sous-claviculaires profonds, surtout à
gauche. Respiration affaiblie, l’affaiblissement n’est marqué
nulle part ; râles fins, diffus, isolés, non caractéristiques,
petits et moyens.

Coeur normal, pouls petit, dépressible, égal et régulier.
Abdomen fortement tendu, spontanément et à la pression,
douleurs violentes, surtout dans le voisinage de la tumeur
granuleuse fixée comme un champignon à la paroi antérieure
et dans le voisinage de la vessie. La patiente manque comqjlètement
d’appétit et vomit fréquemment après le repas. Elle
ressent de vives douleurs à la défécation et à'la miction.

La surface antérieure de la paroi abdominale est occupée en
grande partie par deux tumeurs. La première répond à
l’ombilic, qui n’est plus reconnaissable ; elle est pour le
moment plus grosse qu’un ceuf.de pigeon, fait une saillie
hémisphérique et présente à son bord inférieur une ouverture
fistuleuse d’où suinte une sécrétion fluide. La peau est plissée
en partie au-dessus de la tumeur, d’une coloration rouge
bleuâtre ; à la palpation, la tumeur se montre inégalement
disposée, en grande partie molle et élastique ; à la moindre
pression l’écoulement de la fistule augmente notablement,
présente des flocons plus visqueux et devient plus trouble.
Autour de cette tumeur s’en étend une autre de forme demicirculaire,
à convexité inférieure, entre la région ombilicale et
la symphyse. Ses dimensions sont transversalement 23 centimètres,
lorigitudinalement 10 centimètres ; elle fait une saillie
de 2 centimètres au-dessus de la paroi abdominale. Sa surface
G. AF.IBAUJ).~ -4— 26— ,est formée de granulations en parties recouvertes de pus,
en partie libres à l’air, irrégulières, transparentes comme, du
verre, saignant rapidement, dans lesquelles on 'trouve de !
nombreux corpuscules 1 en partie sphériques, d’un ; blanc jau-.
nâtre, de la grosseur d’un grain de sable à un grain de moutarde,
ou plus gros ; à plusieurs endroits du bord de la tumeur
on voit de jeunes cellules épithéliales qui gagnent vers le ;
centre. La sécrétion est extraordinairement abondante, presque
complètement séreuse, tellement que la patiente vit dans !
l’idée que toute l’urine s’écoule par la tumeur. L’examen, !
particulièrement attiré sur ce point, démontre que c’est complètement
faUx, aucun élément de l’urine ne se trouve dans la
sécrétion. On ne trouve pas de communication avec les organes
contenus dans l’intérieur de l’abdomen, et une affirmation à
ce sujet n’est nullement forcée. Dans Je voisinage de la tumeur
principale, la paroi abdominale est tendue, lisse et brillante,
ou d’une rougeur changeante ; plusieurs petits abcès souscutanés
nettement fluctuants de la grosseur d’un pois à une
petite cerise. Les parties -de l’abdomen accessibles à la per- '
cussion et à la palpation paraissent normales ; les. parties,
génitales sont infantiles, introitus virginell, pas de poils du
pubis. Fort oedème circulaire des deux jambes.Urine claire, pas d’albumine, pas de cellules pathologiques,
iii de bactéries. Quantité 450.On obtient une selle qui ne renferme rien de remarquable
macro et microscopiquement.L’examen microscopique des petits grains de pus fournit,
notamment le traitement par lès alcalis, de nombreux amas
caractéristiques de mycélium des champignons, avec des
spores en massues. Ces derniers se trouvent dans une grande
masse isolée. Çà et là il y a des bandes de mycélium sans
renflements en massue.Le traitement local consista en compresses humides souvent
enouvelées et des onguents. On lâcha de relever l’état général
par les soins et la nourriture sans obtenir une amélioration
visible. Après six semaines d’observation mous commençons— 27 .—
l’usage de la tuberculine, d’abord un milligramme, prodosi,-
en injection sous-cutanée.

(La dose fut augmentée snccessivement jusqu’à 1 gramme.) 

La réaction proportionnellement médiocre est d’autant [dus
étonnante que plus tard l’autopsie montra dans les poumons
de nombreux foyers de tuberculose tant anciens que récents.

L’état général de la patiente se releva de telle façon qu’elle
augmenta de poids, la coloration du visage devint meilleure,
l’appétit, qui manquait tout à fait au commencement, reparut.

Dans cet état relativement excellent, il ne nous parut plus
osé d’entreprendre l’extirpation du reste des granulations de la
paroi abdomiuale.

On enleva facilement ce qui restait du côté gauche après
anesthésie, le 26 juin 1895, et la guérison suivit par première
intention. Mais l’ablation tentée le 24 septembre de la partie
de la tumeur située du côté droit montra que des granulations
traversant obliquement la paroi conduisaient dans l’intérieur
de l’abdomen ; l’ablation totale aurait nécessité la résection
d*une grande partie de la paroi.

Par suite on renonça à l’opération et on chercha à arrêter la
destruction des tissus et la désintégration de la paroi par une
suture. L’intestin fut lésé, car cinq jours après cette tentative,
s’établit une fistule stercorale, sans aucun signe de péritonite
locale ou de trouble de la santé générale. La patiente se remit
si bien qu’elle put de nouveau quitter Je lit déjà après vingt
jours.

Il s’écoula par la fistule des matières fécales en quantité
variable, selon les aliments absorbés ; en tout cas, la plus
grande partie suivit la roule normale chaque jour avec régularité.


Le 26 octobre soudainement un frisson parut au lieu de la
température vespérale normale auparavant, sans autre signe
antérieur d’une nouvelle propagation du processus morbide,
avec 39"8. Depuis ce jour la patiente perdit à vue d’oeil. Température
constamment  ;élevée jusqu’à 40° le soir, violentes
douleurs dans’r'hypocondre droit, agrandissement de la matilc

hépatique, sensation d’oppression à l’épigaslre et dans la
région du foie, déglutition difficile, les forces tombent rapidement
et le 14 décembre 1895, mort.Les résultats de l’autopsie, faite par le docteur Kockel, premier
assistant à l’institut pathologique, furent :Le périccfrde contient environ 60 centimètres cubes de
sérosité claire. Les deux feuillets sont unis et brillants. Le
tissu adipeux sous-péricardique manque complètement.Coeur gros à peu près comme le poing du sujet. Muscles des
ventricules très mous, épais de 0 "/" s à I "•/'" 5, brun grisâtre,
valvules intactes.Poumon gauche presque adhérent au sommet. A la surface
dépression cicatricielle de la grosseur d’une pièce d’un franc.
Partout profondément sous la plèvre on sent des nodosités de
la grosseur d’un pois.Tissu interlobaire de consistance augmentée diffusément.'La surface de coupe du lobe supérieur est gris rougeâtre. Le
tissu contient de l’air mélangé d’une moindre quantité de
sang. Au sommet, foyer de la grosseur d’une cerise, formé par
la réunion de foyers caséeuxgros comme des pois,dont quelquesuns
sont ramollis au centre, et qui montrent entre eux un
tissu calleux pigmenté de noir.Le lobe inférieur, rouge sombre, montre des foyers disséminés,
gros comme des lentilles, qui proéminent légèrement
nu-dessus de la surface de coupe et sont un peu plus pâles que
le tissu environnant. Tissu très cedématié, contient seulement
un peu d’air. Partout des grains caséeux isolés, gros comme
des pois, durs, faciles à reconnaître.Le poumon droit présente les mêmes lésions, partout des
grains caséeux isolés, de la grosseur d’un pois, disséminés
dans un tissu pulmonaire contenant de l’air. OEdème marqué
du lobe inférieur.Dans les deux tonsilles traits de cicatrices.
Muqueuse oesophagienne lisse, sans altération pathologique
Une.anse d’intestin grêle, un mètre au-dessus de la valvule
adhère à la paroi abdominale antérieure, à l’endroit où s’est
faite l’ouverture.
— 29 —

Plusieurs adhérences existent plus bas entre le grand épiploon
et la paroi.

Rate : pulpe sanglante, rouge bleuâtre sombre ; follicules
apparents, pas de dégénérescence amyloïde.

Rein gauche : capsule graisseuse très altérée. Organe modérément
hypertrophié, surface lisse. Substance corticale gris
rougeâtre, avec une structure très altérée. Pas de dégénérescence
amyloïde.

Rein droit comme le gauche.

' La vessie contient environ 50 centimètres cubes d’urine
claire.

Entre la vessie et la symphyse, un peu à droite, cavité peu
profonde de la grosseur d’une noix, remplie de pus. Les parois,
colorées en rouge sombre, sont formées d’un tissu dur, ayant
la consistance du cuir, épais de 2 à 5 millimètres.

Entre cette caverne et l’anse d’intestin grêle adhérente à la
paroi abdominale antérieure, on trouve à la place des adhérences
une communication suffisante à l’introduction du petit
doigt.

Le foie est gros. Au bord antérieur du lobe droit, juste sur
le rebord costal, deux fortes proéminences de la largeur d’une
pièce de deux sous, où la capsule est colorée en vert. On y
trouve de la fluctuation.

A la coupe de cette place, on arrive dans deux cavernes
sinueuses dont la droite est grosse comme le poing, la gauche
comme une pomme. Toutes deux sont remplies d’un liquide
jaune filant. Dans les environs de ces cavernes, dans le lobe
carré, vers le bord antérieur du lobe gauche et vers le bord
postérieur du lobe droit, on trouve des groupes confluents
d’abcès de la grosseur d’un pois à celle d’une cerise, qui
forment à proprement parler une caverne sinueuse.

Le tissu hépatique est brun pâle, ferme ; les acini peu apparents,
gris au centre, gris bleuâtre à la périphérie. Pas de dégénérescence
amyloïde marquée. Les branches principales et les
ramifications de la veine porte sont libres.

La muqueuse stomacale est terne, tuméfiée, couverte de
mucosités, abondantes, troubles, grisâtres.
— 30 —L’intestin grêle présente depuis 50 centimètres au-dessous de
la fistule, jusqu’à la valvule, une coloration rouge sombre, et
une forte tuméfaction de la muqueuse.La muqueuse du gros intestin modérément tuméfiée est d’un
rouge sombre au sommet des plis.21. -r- OBSERVATION DE HEBBW… H., âgé de onze ans, fut reçu à l’hôpital de Westminster
le 10 mars 1886. 11 avait souffert auparavant pendant un mois
de douleurs dans les membres, de diarrhée, de vomissements
et d’état fiévreux.A l’entrée, les symptômes les plus accentués furent ceux
d’induration des poumons et d’épanchement pleural, pour lequel
il fut ponctionné deux fois. Peu après des symptômes de pyémie
se développaient et le malade mourut le 2 juin. L’examen après
la mort révéla des abcès du cerveau et de la méningite, de la
pneumonie, une caverne du poumon et de la pleurésie siippurée.
Une vaste végétation fut trouvée dans la paroi de l’oreillette
droite du coeur et dans le foie un abcès et plusieurs centres
de caséification. A l’examen microscopique du foie, on trouva
plusieurs cellules pigmentées dont plusieurs formaient les
points de départ de filaments radiés.L’assemblage de ces deux facteurs donnait naissance à l’apparence
d’un organisme défini pour lequel on adopta le nom
d’actinomycète.Dans le cerveau et les poumons on ne trouva que des colonies
de coeci.22. — OBSERVATION DE J. ISRAËLElka Jaffé, âgée de trente-neuf ans, de Warsovie, a été reçue
le 22 mai 1877 à la section chirurgicale de l’hospice juif de
Berlin. Les faits ananmestiques pauvres sont les suivants. Elle
est mariée depuis vingt-quatre ans, mère de sept enfants, et n’a— 31 -
fait aucune maladie autre que celle mentionnée plus bas. Les
périodes, toujours irrégulières, cessèrent dès le début de la
maladie présente. Avant et après sa maladie, la malade demeurait
dans une habitation humide avec de nombreuses moisissures.


Il y a dix mois la patiente en tombant heurta de la poitrine
contre le rebord d’une planche ; trois mois plus lard (automne
1876) , elle souffrit de douleurs dans les membres, accompagnées
d’accès de fièvre presque journaliers, qui commençaient
vers midi et finissaient le soir, avec des sueurs profuses qui
persistaient toute la nuit. Une toux intermittente survint avec
une fois de l’expectoration sanglante ; cette dernière ne doit
jamais avoir été fétide et manque complètement dans les derniers
temps. Longtemps après le premier accès de fièvre, se
développa sur la paroi latérale gauche du thorax, une petite
tumeur dure, qui s’accrut lentement, devint plus molle, douloureuse
et augmenta de volume, jusqu’à remplir l’espace entre
la mamelle et le rebord costal.'Presque en même temps, s’installa
un gonflement diffus, singulièrement douloureux, du
mollet gauche. Vers la pâque des Juifs, ces deux endroits
malades, après incision, laissèrent écouler une quantité de pus
très fétide. Puis, dans l’espace de huit à quatorze jours, il se fit
abcès sur abcès : épaules, dos, poitrine, cou, extrémités, étaient
semés d’abcès qui la plupart furent ouverts au bistouri ; chaque
nouvel abcès était suivi d’un accès de fièvre.
État. — L’expression du visage de la patiente indique de
■violentes douleurs. Le teint est pâle,-légèrement jaunâtre,
tandis que les conjonctives sont d’un blanc de porcelaine.
Amaigrissement marqué, portant autant sur les muscles que
sur le pannicule graisseux, joint à une excessive faiblesse. La
connaissance est complète. On trouve, répandues sur tout le
corps, un grand nombre de cicatrices provenant d’incisions
antérieures, en outre des abcès ouverts, suppurant encore,
recouverts d’une peau amincie d*une couleur livide et bleuâtre.
Sur la paroi latérale gauche du thorax, dans le sixième espace
- 32 — .intercostal, sur la ligne axillaire, on trouve une ouverture
(isluleuse par laquelle la sonde pénètre dans des sinuosités
étendues de tous côtés sous la peau, dans lesquelles stagne un
pus fétide. On trouve un nombre considérable d’abcès non
encore ouverts aux deux jambes, au bras, à l’épaule gauche,
dans le creux sous-claviculaire, la peau du ventre, les fesses ;
les abcès ont la grosseur d’une cerise à une pomme, sont la
plupart du temps peu proéminents, couverts d’une peau non
enflammée, et peu sensible.Très douloureuses au contraire sont des collections purulentes
plus diffuses situées sur la paroi latérale droite'du
thorax, et dans la fosse sus-épineuse gauche.Le pouls est petit, de faible tension, la matité cardiaque n’est
pas augmentée ; souffle systolique à la pointe. Quantité d’urine
en moyenne 1,000 centimètres cubes, densité = 1012, claire et
sans albumine.Le foie n’est pas augmenté de volume. La moitié gauche du
thorax paraît un peu plus étroite que la droite, et la respiration
moins ample à gauche ; cependant la différence était si minime
qu’il fut nécessaire de renouveler l’examen pour pouvoir
affirmer le fait. Au poumon droit, rien d’anormal, de même au
lobe supérieur gauche. La partie inférieure du poumon-gauche
au contraire, ainsi que la rate, ne pouvaient être exactement
explorées, à cause de l’abcès suppurant qui se trouvait à cet
endroit et des douleurs qui en provenaient. Il y avait de la
matité sur la paroi latérale gauche, s’étendant de la cinquième
côte au rebord costal, mais on pouvait déterminer ce
qui appartenait au lobe inférieur du poumon et ce qui appar^
tenait à la rate. Il n’y avait ni toux, ni expectoration ; l’haleine
n’était pas fétide.Le tube digestif ne montrait rien de notable, de même que
le:, organes génitaux. A l’entrée, la température était de 39" et
le nombre des pulsations de 114.On fit le diagnostic de pyémie chronique. A ceci correspondaient,
à l’exclusion d’endocardite ulcéreuse conslàtable, les
nombreux frissons irréguliers, les volumineux abcès qui furent— 33 —
regardés comme' métastàtiques avec d’autant plus de vraisemblance
que leur contenu, au dire de la patiente, était fétide
déjà à l’ouverture ; enfin cet habitus mal défini que la pyémie
imprime à Ses victimes, qui fait augurer souvent à l’observa^
teur, dès le premier coup d’oeil, de quel état il s’agit, avant
qu’il ait aucune donnée sur la maladie. Le point de départ de
la pyémie n’était pas clair pour moi. L’apparition du premier
abcès important avait été précédée déjà de nombreux frissons ;
son contenu était fétide dès le début, raison suffisante pour ne
pas le regarder comme primitif.

Sous l’influence de l’idée régnante de la nécessité d’une
infection importée de l’extérieur, on devait à défaut d’une maladie
primitive de la surface extérieure du corps et des organes
génitaux, conclure que le foyer primitif ne pouvait se trouver
que dans le domaine de l’appareil digestif, que l’on peut considérer
avec raison comme la surface intérieure du corps.
Comme il n’y avait rien d’anormal à l’intestin, il ne restait que
le poumon pour point de départ delà maladie, et à ceci correspondaient
la légère différence de volume des deux moitiés du
thorax et la matité dans le flanc gauche. Cependant ce diagnostic
ne parut pas d’abord vraisemblable, d’autant plus que la toux
et l’expectoration manquaient et que le traumatisme rapporté
dans les anamnestiques ne fut portée à notre connaissance que
plus tard.

L’examen du sang est négatif. On trouve bien quelques grains
isolés que l’on aurait pu prendre pour des microcoques, mais
je n’accorde à cette circonstance aucune valeur diagnostique,
parce qu’avec quelques grains isolés, on ne peut savoir ce
que c’est. Je n’ai pas remarqué de granulation bien apparente
des globules blancs. .

Il Y a peu à dire sur le cours de la maladie jusqu’à la mort
arrivée le vingt et unième jour après l’entrée. La courbe de
température était irrégulière comme on le voit ordinairement
dans la pyémie.

Comme on l’a déjà dit, il y avait de nombreux abcès nouveaux
de même caractère que l’ancien^ Six jours après l’entrée,
G. AKIBAUD. S— 34 — 'le 28 mai, nous observions le premier frisson suivi d’un moindre
le dernier jour.Le 30 mai, la patiente se plaignit de douleurs, principalement
dans la région du foie, au-dessus du rebord costal, où elle se
sentait un point douloureux à chaque inspiration. La percussion
et la palpalion étaient impossibles à cause de la grande oppression
 ; au contraire l’auscultation du foie montra à une place
circonscrite un bruit de frottement au maximum d’inspiration.
La patiente paraissait dans le col-lapsus complet, les conjonc^
tives étaient légèrement colorées en jaune, la langue sèche, la
soif brûlante.- Le 30 mai et le 1" juin encore un frisson. Le ventre devint
plus fortement tendu, la percussion plus profonde et plus ,
claire.Le 5 juin, la sensibilité diminuée permit de déterminer que
le bord inférieur du foie s’étendait jusqu’à l’ombilic. L’ictère
augmenta visiblement, la langue se couvrit d’un enduit noirâtre.Le 5 et le 6 juin, violent frisson ; l’abdomen devint tendu et
méléorisé, extrêmement douloureux au moindre contact et les
vomissements apparurent.Le jour suivant un peu de dyspnée ; en même temps la moitié
droite du thorax faisait des mouvements respiratoires plus
étendus que la moitié gauche. A la paroi gauche du thorax et
sur le sternum apparut Un léger oedème ; l’ictère fit place à la
cyanose.La mort survint le 11 juin à 1 h. 1/2 de la nuit. Pendant tout
le cours de la maladie, il y eut de la tendance à la constipation.La quantité d’urine qui oscilla entre 700 et 1,400 centimètres
cubes avec une densité de 1013 à 1010 avait dans les derniers
jours diminué notablement jusqu’à 30 centimètres cubes.L’observation, prise d’une façon insuffisante, n’indique pas si
l’urine resta sans albumine jusqu’à la fin.Nécropsie douze heures post niortem. Ictère marqué, corps
très amaigri, abdomen fortement tendu. Sur toute la surface du
— 35 —

corps, on trouve un grand nombre d’abcès ouverts chirurgicalement
dont l’énumération détaillée est rendue inutile par la
description précédente. Au mollet droit un abcès dont les bords
sont écartés et ouverts dans toute son étendue , . .

Le foie est un foie gras, notablement grossi, ictérique, très
cassant.

A la coupe on voit partout, tantôt une sérosité purulente qui
s’écoule de l’ouverture des branches de la veine porte, tantôt
des thrombus ramollis enfoncés dans celle-ci. Sur une coupe
de l’organe durci, on reconnaît déjà le plus souvent à l’oeil nu
les fameux amas de mycélium, gros comme un grain de mil,
enfoncés dans les fines branches de la veine porte qu’ils
obstruent.

Dans les environs de chacun de ces grains, le vaisseau est
plein de pus ; la suppuration dépasse la paroi, gagne la capsule
de Glisson, et à un degré plus avancé on ne peut plus
reconnaître la paroi du vaisseau et il n’y a que les rapports de
position avec les vaisseaux biliaires et les artères du foie qui
permettent de reconnaître que l’embolie et la suppuration siègent
sur le territoire de la veine porte. Souvent plusieurs amas
de mycélium, l’un derrière l’autre, ont formé des embolies dans
la même branche. Ensuite on voit autour de chacun de ces
amas la suppuration des parties environnantes et entre les
foyers de pus, le vaisseau est rempli par des thrombus.

Foyers dans les reins, la rate, etc.

23. — OBSERVATION IV DE ZEMANN

Femme de quarante ans, cuisinière. Évolution très rapide.
Vigoureuse et n’ayant jamais été malade jusque-là, la patiente
tomba malade à la fin d’avril, avec de la fièvre, de l’anorexie,
des douleurs d’estomac et de la diarrhée ; quelquefois vomissements
bilieux. L’examen des organes intérieurs fut négatif. Dans
les derniers jours de mai la patiente se plaint de douleurs à la
nuque, qui s’accompagnent de contractures des muscles de la
36 —nuque et.de strabisme divergent. A l’autopsie, des anses isolées,
des plus basses de l’intestin grêle, se montrent unies, par des
tractus fibreux ramifiés, à la trompe droite transformée en une
poche de la largeur du doigt. Cette dernière est remplie de pus,
ses parois sont revêtues de tissu granuleux décomposé qui
renferme de nombreux grains disposés en couches jaunâtres.
L’ostium utérinum est dévasté par des formations calleuses ; le
reste des organes sexuels est soudé aussi bien entre eux qu’avec
la paroi abdominale. La trompe gauche est seulement atteinte
d’hydropisie.Dans les deux poumons, nombreux abcès gros comme une
noisette ; dans l’épaisseur du lobe droit du foie, un abcès beaucoup
plus étendu ; le cerveau renferme des abcès multiples, rIV. — OBSERVATIONS D’AOTINOMYCOSE PRIMITIVE DU FOIE24. — OBSERVATION DE BOARI.Il s’agit d’un homme de trente-sept ans qui, depuis deux ;
mois, souffrait d’une vive douleur de l’hypocondre droit, douleur
survenue brusquement avec.de la fièvre. A l’examen, on
trouva les signes d’un abcès du J’oie, diagnostic qui fut confirmé
par des ponctions exploratrices. H fut procédé à l’opération :
trois côtes furent réséquées, et, après plusieurs ponctions d’essai
on tomba sur une vaste cavité qui, largement incisée, donna
issue à 500 grammes de pus. Ce pus contenait quantité de
petites granulations sphériques de couleur jaunâtre ; l’examen
microscopique fit reconnaître l’actinomyces.Le malade était en voie deguérison, lorsque trois moisaprès
l’opération, il commença à se plaindre de malaise et de douleurs
du côté gauche du thorax ; on retira de la plèvre,en deux
fois, 400 grammes d’un liquide séreux, dans lequel on ne
trouva rien de particulier. La fièvre persiste, la toux est conti-— 37 —
nuelle ; l’examen de l’expectoration est négatif. On gratte à la
curette le fond de la plaie du foie et on ramène, entre autres
débris, des grains d’actinomycose. Le traitement par l’iodure
de potassium n’améliore pas l’état général ; les injections
interstitielles d’acide phénique et de bleu de méthylène, les
cautérisations profondes au thermo-cautère ne peuvent faire
tomber la fièvre, et le sujet meurt, quatre mois après l’opération,
avec des phénomènes de pyohémie.

A l’autopsie, le foie présentait, en bas et à droite, des adhérences
de date récente avec le côlon transverse et avec une anse
d’intestin grêle, et, en haut, des adhérences avec toute la face
inférieure du diaphragme.

Dans le lobe droit du foie, on observait un second abcès, de
grande dimension, qui s’étendait vers la face inférieure du foie,
précisément du côté des adhérences avec l’intestin ; cet abcès
intéressait presque toute l’épaisseur du foie ; il contenait du
pus, des grains d’actinomycose, et était entouré d’abcès miliaires.
Rien à la vésicule, ni dans les conduits biliaires.

Adhérences pleurales, surtout au niveau de la plèvre diaphragmatique
droite. Quelques abcès en cette région. Rate
grosse. Néphrite parenchymateuse. La lésion du foie était primitive,
l’autopsie l’a démontré en découvrant un abcès actinomycolique,
entouré d’une nécrobiose d’une grande partie de la
glande hépatique. Pas de trace d’actinomycose dans les autres
viscères.

Les abcès du poumon ne contenaient pas de grains d’actinomycose
 ; c’étaient des abcès métastatiques dus aux microbes
pyogènes vulgaires. Il n’y eut donc pas propagation du poumon
au foie comme dans les cas de Kanthack et de Snou.

Quant à la voie suivie par le parasite pour arriver au foie,
on ne peut faire que des hypothèses. L’autopsie a montré l’intégrité
des voies biliaires, et pendant la vie, il y eut absence
de tout état ictérique. Le parasite n’a pas pu passer directement
de l’intestin au foie par une ulcération située au niveau des
adhérences hépatico-intestinales constatées. Ce passage s’est
effectué dans les cas de Zemann, Langhans, Luening et Hanau,
— 38 -Mais, dans le fait présent, les adhérences étaient de date récente,
faciles à rompre ; il n’y avait pas trace d’ulcération. De plus
entre l’intestin adhérent et l’abcès du foie, restait une petite
épaisseur de foie non envahi par le processus suppuratif.On est conduit à penser que le parasite entré dans l’organisme
par la bouche, aurait ensuite émigré dans le foie, en passant
parles vaisseaux sanguins. Celte hypothèse acquiert de la
valeur, si l’on considère que la bouche est la porte d’entrée
ordinaire du parasite. Dans l’histoire de ce malade,, il y a
encore un fait étiologique important : le sujet, quatre ans
avant son abcès, avait souffert d’une maladie caractérisée du
foie, laquelle dura un mois. Cela étant, on ne peut s’empêcher
de penser qu’à la suite de cette affection, le foie est devenu un
lieu de moindre résistance, et que, mis ainsi en état de réceptivité,
il est devenu le siège de la localisation primitive de
l’actinomvcose.25 — OBSERVATION DE BRISTOWKJeune femme, admise dans le service du docteur Bristowe le
25 mars 1884. Sa maladie datait d’environ six semaines avant
son entrée ; elle se plaignait alors de l’estomac qui lui semblait
toujours rempli, mais non spécialement après les repas. Cela
durait environ depuis trois semaines, lorsqu’elle ressentit une
douleur aiguë dans le côté gauche. Puis à l’hôpital survinrent
une pleurésie et de la péritonite et la malade mourut.A l’autopsie, à part des lésions dues à une pleurésie aiguë et
à la péritonite, on ne trouvait aucune lésion spéciale, si ce n’est
dans le foie. A la section, le foie fut trouvé rempli d’abcès, de
la grosseur d’une cerise ou d’une noix. Le bord postérieur du
lobe droit présentait un abcès aussi gros que le poing, masse
de substance réticulée dont les mailles étaient d’un tissu blanc,
fibreux, dur, et qui renfermait du pus où le microscope montrait
une quantité considérable de champignons rayonnes (aclinomyces) 
caractéristiques de la maladie.
— 39 —

26. — OBSERVATION D’EVE

W… S…, âgée de soixante ans, vint consulter à l’hôpital de
Londres, se plaignant d’une douleur et d’une tumeur à la région
hépatique. Il était très maigre. Je trouvai une sensible augmentation
du foie, qui s’étendait à quelque distance au-dessous du
rebord des côtes. Dans l’hypocondre droit une petite tumeur
ronde pouvait être sentie, laquelle bougeait avec le diaphragme
et paraissait à ce moment être fixée à la paroi abdominale. La
tumeur était prise pour une gomme ou un abcès saillant à la
surface du foie. Sept à quatorze jours plus tard, le 11 mai 1887,
il fut reçu sous les soins de M. Mac Carthy.

Le malade demeura pendant trois mois avant de commencer
à souffrir de cruelles douleurs dans le côté droit, juste au-dessous
des côtes. Quatorze jours après il remarqua une tumeur
d’abord indolore, mais qui devenait douloureuse a mesure
qu’elle grossissait. Il reconnut avoir eu une plaie sur le pénis
quelques années auparavant, alors, qu’il était à l’étranger
comme matelot. Il y avait dans l’hypocondre droit une tumeur
molle de trois pouces de diamètre ; la peau était décolorée et
oedématiée à ce niveau.
12 mai. — On fit l’incision de la tumeur, mais il sortit seulement
un tissu granuleux. On mit un drain et on pansaà l’iodoforme.

17 mai. - Très léger écoulement. Peau autour de l’ouverture
décolorée et épaisse. Il y avait un peu de fièvre, la température
montant de 1 degré à 1 degré 11% la nuit.

On ordonna de l’iodure de potassium et le malade fut renvoyé
de l’hôpital le 27 mai. Je le reçus une semaine après. Ayant vu
que la peau autour de l’incision était rongée et que des cavités
étaient formées, j’ouvris deux cavités, une de chaque côté de
l’ouverture et raclai les tissus infiltrés.
22 juin. —L’infiltration aaugmeulé. Déplus des abcès sous-
— 40 —cutanés continuent à se former, qui communiquent entre eux
par des cavités.Fièvre très légère, la température montant parfois à 100° f.
(37,7 c.) , ' " .Ensuite, quittant l’hôpital, il continua à venir à la consullaiton,
et je prescrivis de la potasse, de l’iodure, sans bénéfice
appréciable.De nouvelles cavités se formèrent de temps en tempsjusqu’à
ce que l’hypocondre droit et l’épigastre furent marqués de six
ouvertures, par lesquelles sortait un liquide clair et fluide,
mais pas de pus.Voyant que les remèdes antisyphilitiques n’avaient pas
d’effet sensible, et prenant en considération l’aspect général du
cas, je commençai à soupçonner que la maladie était de l’actinomycose
et à examiner en différentes occasions l’écoulement et
les grattages provenant des cavités, mais sans succès.Le malade s’affaiblit graduellement,et finalement en mars 1888,
il s’alita. En le visitant je trouvai de l’ascite, mais pas d’autre
changement dans l’état général. Il mourut d’épuisement à la fin
d’avril.Ses amis ne permirent pas la nécropsie, mais je parvins à
leur persuader de me permettre de faire une incision à l’abdomen,
par laquelle je retirai un morceau du foie. Celui-ci fut
étudié et présenta les lésions del’actinomycose. On y trouva
au microscope les massues bien connues, deux ou trois massues
étant souvent attachées à un seul filament.27. —- OBSERVATION DE LANGHANSM. G…, né le2 février 1837, dans le Jura bernois, a eu la
fièvre typhoïde à neuf ans. A quinze ans, l’appétit commença à
diminuer et il eut des régurgitations et du botulisme. A dixhuit
ans, l’appétit augmente d’une façon qui n’était pas naturelle
et diminue ensuite de nouveau. A vingt ans il eut un
bubon axillaire à la suite d’une blessure du doi^f.Il était marié depuis vingt ans et avait pendant ce temps
- 41 —

toujours souffert de douleurs d’estomac, de renvois et même de
vomissements.

11 consulta le médecin le 16 décembre 1884 pour la première
fois à cause de douleurs d’estomac ; douleurs en ceinture dans
la région de l’estomac, feinte subictérique delà face et des
conjonctives.

Pas d’affection pulmonaire. Foie augmenté de volume en bas
de deux travers de doigt environ, non douloureux à la
pression.

A la palpatiou profonde on trouvait sur la ligne médiane,
près du lobe gauche du foie, une tumeur de la grosseur d’un
oeuf de poule, non adhérente à la peau, unie, non fluctuante,
peu sensible à la pression.

L’appétit manque ; le patient ne supporte que le lait, loule
autre chose lui fait mal.

Constipation, traitement avec le sel de Karlsbad. Jusqu’au
nouvei an 1885, peu de changement dans l’état général ; la
tumeur augmente seulement un peu.

Des consultations avec d’autres médecins dans le courant de
janvier n’aboutissent à aucun diagnostic. On pensa à un abcès
du foie et à un échinocoque. Le 21 février, ponction exploratrice
et ouverture complète de l’abcès qui contenait beaucoup
de pus de mauvaise odeur. Il s’établit depuis une suppuration
constante ; au commencement de mai on ouvrit un second abcès
et une hémorrhagie abondante interrompit l’opération. Suppuration
constante.

Mort le 21 juin dans le marasme. Pendant tout le cours de la
maladie, le matin 37°o, le soir 38°-39°5. Dans les dernières
semaines décubitus à l’os sacrum.

Autopsie le 22 juin, 5 heures du soir

Foie complètement adhérent au diaphragme ; les adhérences
sont encore assez faciles à rompre.. En les séparant, on arrive
sur la face supérieure du lobe droit, le long du ligament suspenseur,
dans une caverne en forme de fissure correspondant
sur la peau à la place encore visible de la ponction.

Cette caverne paraît située entre le.foie et le diaphragme, elle
G. ARIBAUD. 6— 42 —est bornée le long de ces deux organes par une paroi inégale,
avec des lambeaux ; elle renferme un pus épais, vert, visqueux.A. la face inférieure du foie, adhérences lâches avec le côlon
transverse et le grand épiploon, ferme avec la grande courbure,
qui par le ratatinement du petit épiploon est solidement attachée
au foie. Aussi en cet endroit on arrive, par la rupture des
adhérences en différents points, dans de petites cavernes pleines
de pus, qui paraissent placées entre les organes.La vésicule biliaire est très petite, cachée sous les adhérences ;
au-fond, vers-le foie, une perte de substance ronde, de 1 centimètre
de diamètre, par où le doigt arrive dans le tissu ramolli
du foie, c’est-à-dire dans le foyer que l’on va décrire.Le foie est assez notablement grossi, de forme tout à fait normale,
singulièrement épais, notamment le lobe gauche, dont le
bord tranchant est émoussé et arrondi. A la coupe on voit un
g os foyer qui occupe presque tout le lobe gauche grossi et la
partie médiane du lobe droit. Ce foyer est arrondi, s’étend
presque dans toute l’épaisseur du foie, de la face supérieure
aux grosses branches de la veine porte dont quelques-unes touchent
à la périphérie du foyer avec la capsule de Glisson et le
pénétrent ; elles-mêmes ne sont pas atteintes et sont telles que
dans le tissu normal du foie.Le tissu du foie en dehors du foyer est normal, transparent,
un peu anémié, assez également brun pâle.Le [foyer même fait une légère saillie au-dessus du reste
du tissu hépatique et en est séparé par une zone large de
un demi millimètre à un millimètre d’un tissu conjonctif noirâtre,
. muqueux,affaissé.La surface de coupe a partout le même aspect. Elle rappelle
à première vue un tissu pulmonaire semé d’innombrables
petits abcès. Pourcelui qui a vu un échinocoquemultiloculaire
il se représentera très bien la surface de coupe, si je dis qu’on
n’a qu’à se figurer le stroma décalcifié de l’échinocoque, muqueux,
de couleur noirâtre et les cavités renfermant un pus épais, visqueux,
qui contient de petits grains noirsL’intestin est normal extérieurement, à l’exception du coecum— 43 —et du côlon ascendant, tousdeux sont unis à la paroi latérale de
l’abdomen par des adhérences, le coecum aussi par en bas avec
l’entrée du bassin. Les adhérences étaient faciles à rompre et
derrière le coecum et lecôlon ascendant, il n’y avait rien d’anormal
à constater.Dans le bassin, la vessie était pleine ; à droite de celle-ci on
trouvait une tumeur très dure, s’étendant en bas jusqu’à la
vésicule séminale et à laquelle adhéraient fortement le coecum
et les anses inférieures de l’iléon. En détachant le coecum, on
ouvrit un abcès de la grosseur d’une noix, à contenu jaunâtre,
d’aspect féculent, épais, visqueux.28. — OBSERVATION DE MOSERDans une autopsie faite récemment à l’hôpital Sainte-Catherine,
le foie était principalement attaqué et il y avait des altérations
que je vais rapporter en détail. Comme dans ce cas il
n’y avait pas d’affections de la mâchoire, il était difficile de
déterminer le lieu de l’infection primitive. Il y avait de la
broncho-pneumonie du lobe droit inférieur, avec un dépôt
fibrineux sur la plèvre, un abcès sous-diaphragmatique et de la
néphrite parenchymateuse.On voyait un petit abcès dans la rate ; le foie était criblé
d’innombrables abcès miliaires, on y voyait çà et là un petit
nombre de larges abcès, il y avait une ressemblance à des
noyaux tuberculeux dont on pourrait faire sortir à la pression
un pus épais et caséeux contenant unegrande quantité de grains
jaunes. Des trajets fistuleux s’étendaient dans différents sens à
travers l’organe. L’inflammation produite par l’invasiondu champignon
était celle d’un foie cyrrhotique et garni de gros doux,
lé parenchyme était complètement détruit.29. — OBSERVATION DE TAYLORHenry L…, quarante-deux ans, graveur, fut admis sous mes
soins le 16 juillet 1890, se plaignait de douleurs dans le côté— 44 —droit, d’amaigrissement, constipation et sueurs nocturnes. Il
avait toujours vécu à Londres, où il travaillait de 8 heures du
matin à 6 heures du soir, quelquefois plus tard. Il avait une
bonne nourriture et ne prenait pas de stimulant depuis plusieurs
mois.Bons antécédents de famille : son père mourut de bronchite ;
sa mère et quatre soeurs sont vivantes et. bien portantes.11 souffrit beaucoup d’une indigestion avant sa maladie
actuelle et eut une attaque de coliques, une quinzaine avant
Noël 1889. Il tousse l’hiver. Il a été constipé depuis le commencement
de celle année.La maladie actuelle a commencé il y a six semaines environ ;
mais depuis trois mois il était mal portant. Il y a six semaines,
il remarqua une douleur dans l’aine droite, qui ne le faisaitpas
beaucoup souffrir, mais une quinzaine plus tard, il observa une
tumeur, un peu au-dessus. La douleur était quelquetois peu
appréciable, d’autres fois intense et de caractère lancinant. Il
n’allait à la selle qu’avec des purgations, mais n’éprouvait pas
alors de douleur spéciales. Il avait cessé de travailler depuis
six semaines, mais n’avait pas 'pris le lit. Son appétit était
toujours très bon et il n’était pas altéré. Il n’avaitjamais eu de
.sang dans ses urines et jamais de difficulté ni de douleur de
..la miction. Depuis son admission, le malade a beaucoup mai,.
gri, la face est anxieuse. L’abdomen est "un peu tendu, et les
muscles abdominaux très contractures. ,/A la palpation profonde dans le flanc droit, juste au-dessus
et en avant de l’épine iliaque antéro-supérieure droite, le
malade éprouve une douleur aiguë et on sent une masse qui
est solidement fixée et ne roule pas sous le doigt. A l’examen
bimantiel on reconnaît que cette tumeur occupe le flanc droit,
s’él’endant depuis la dernière côte droite presque jusqu’à la
crête iliaque ; intérieurement elle ne dépasse pas la ligne du
mamelon ; en arrière elle atteint la région lombaire ; sa
surface est presque lisse on en tous cas à peine bosselée. Elle
est ferme, résistante, et jamais je n’ai pu trouver aucune fluctuation.
Elle descend très peu pendant l’inspiration, mais
elle ne paraît pas retenue parla paroi abdominale.
— 45 —

La matité hépatique commence au bord supérieur de la
sixième côte et s’étend presque jusqu’à la ligne mamelonnaire,
elle est continue avec la matité de la tumeur.

Les poumons sont normaux ; la base droite semble tout à
fait libre. Respiration 24. Le coeur bat dans le cinquième
espace un pouce en dedans du mamelon.

Là, léger souffle systolique. Pouls à 102, dur.

L’urine examinée, le 19 est de coloration ordinaire ; densité
1022 ; elle donne un léger dépôt nébuleux, et ne contient ni
albumine, ni sucre, ni sans ;.

La température est de 99° le matin à l’entrée, 90° le malin
suivant et 10l°2 dans la soirée.

Durant la dernière quinzaine, jamais la température ne
tomba au-dessous de 100° chaque malin et un peu au-dessus ou
au-dessous de 102° chaque soir.

D’abord, on eut l’idée que la tumeur était accolée au rein, et
la pyrexie continuelle faisait penser que celui-ci était enflammé
et que c’était un rein tuberculeux ; mais la normalité
de l’urine était contraire à cette hypothèse.

Durant la fin du mois de juillet, il n’y eut pas de changement.


M. Jacobson fut demandé pour voir le patient, en vue d’une
exploration, et l’opération fut faite par lui le 5 du mois, sous
le chloroforme.

On fit une incision de cinq pouces de 'haut en bas et dans la
direction de la dernière côte. En traversant le faisceau lombaire,
il sortit une quantité de mauvais pus.

La cavité fut limitée et complètement séparée de la tumeur
qui aurait pu tomber derrière ; on vit alors qu’elle était certainement
séparée du rein. La tumeur fut alors ponctionnée au
trocart, et fui trouvée pleine de pus dont on facilita l’issue au
moyen d’une pince à pansement.

La cavité atteinte semblait être dans le rein

Le pus du rein fut examiné au microscope ; on ne trouva pas
de bacille tuberculeux.

Dans la soirée après l’opération, la température tombe à 97°2
46' •et était à 97°8 le lendemain matin. Mais elle s’éleva à 99° dans
la soirée et durant toute la quinzaine suivante oscilla entre 99"
et 101°, avec des ascensions accidentelles à 102° et 103°.6 août. — Le malade est beaucoup mieux, mais il dort très
peu ! Au premier pansement le pus était peu abondant, mais
très laid. On employa des pansements boriques.7 août. — L’urine est épaisse, chargée d’urates de et mucus,
densité 1030, pas d’albumine. Le pansement est défait, les
drains sont changés et replacés.8 août. — L’urine est légèrement rose, et le mucus sanguinolent.
Pas d’albumine, mais au microscope des cellules de pus,
des cellules épithéliales et des cellules en fuseau. La plaie est
moins laide.30 août. — 11 y a eu du délire cette nuit. Tous ces jours
derniers, il n’y avait pas de changement appréciable. Le 29, on
a observé du délire pendant la nuit ; dans la matinée, le
malade n’a peut-être pas bien ses idées. A l’auscultation, on
perçoit les bruits du coeuï dans toute l’étendue de la poitrine",
il y a quelques râles muqueux au sommet droit.Pouls 114. Respiration 20. Le malade est très maigre, les
pommettes rouges, les yeux brillants. Il a de nouveau du délire
dans la soirée et est mort presque subitement dans la nuit du
30 août au 1" septembreAprès le décès, la température a continué à osciller entre
98° et 99" dans la matinée et entre 101° et 102° dans la soirée.L’autopsie fut faite le même jour par le D’Perry. L’incision
fut complète, ne respectant que la partie par où passaient les
drains. En introduisant le doigt dans l’ouverture, on passait à
travers une masse considérable de tissu inflammatoire jusqu’à
une cavité à parois molles, contenant un peu de pus. En allant
aussi loin que possible, on sentait une masse molle qu’on
reconnut être le foie.Voici quelles étaient les parois de la cavité. En haut le rein
droit solidement adhérent à la face inférieure du foie et séparé
de la cavité par une couche épaisse de tissu fibreux. En avant— 47 —
e foie et le côlon ascendant, et en bas le côion ascendant et le
coecum, tout cela enchevêtré de tissu inflammatoire et formant
ainsi une cavité distincte de la cavité péritonéale. Tout autour
Pinflamation s’est étendue au péritoine et sur l’intestin, qui
semblait en quelque sorte distendu et dont les parois étaient
oedémaliées, on voyait un grande quantité de sérosité jaunâtre.
Reaucoup de pus dans le bassin. Le bord du foie dépassait
d’environ deux doigts les côtes.

En examinant la face supérieure, on voyait à travers la
capsule une quantité de petits noyaux blancs, semblables à des
tubercules miliaires, et dans la substance même du foie, sous la
vésicule, une large tache d’un blanc jaunâtre, formée par la
réunion de ces mêmes noyaux.

Le lobe droit était adhérent à la paroi latérale de l’abdomen*
et en l’écartant, apparaissait la cavité décrite plus haut. Une
incision horizontale du lobe droit le montra dans un étal d’infiltration
purulente, la substance propre du foie ayant disparu
et la charpente fibreuse restant seule, de sorte qu’on voyait une
espèce de filet dont les mailles étaient pleines de pus. Le pus
était blanc jaunâtre ; au milieu nageaient de très petits points
menus, plus blancs que le liquide dans lequel ils étaient plongés.
Au microscope on vit que c’étaient des amas de champignons.
.Les bords du foie étaient lobules et cette région paraissait plus
dure et d’une consistance plus caséeuseque dans les parties les
plus centrales. La couleur était jaunâtre.

En outre de cette altération considérable du foie que nous
avons citée plus haut, on y voyait çà et là de petits grains blancs
absolument semblables à des tubercules miliaires. Au microscope
on reconnut qu’ils étaient formés d’amas de petites
cellules rondes, où l’on voyait les formes et les granulations
centrales du champignon.

Dans le duodénum, il y avait deux perforations ; l’une à
un pouce et demi du pylore et l’autre à un demi-pouce plus bas,
qui permettaient de passer une sonde dans la substance désaarésée
du foie. Le duodénum était adhérent au foie. Les anses
intestinales étaient soudées entre elles par des tissus de forma-
— 48 —tion récente et le bassin contenait plusieurs onces de pus qui
pourtant ne présentait aucun des grains blancs décrits plus
haut ; l’intestin était sain, si ce n’est l’oedème de ses enveloppes.Dans le côlon ascendant, il y avait deux perforations communiquant
avec la cavité de l’abcès.Plèvres. — Quelques adhérences au sommet droit ; le reste
des deux côtés et sur toute la hauteur absolument normal.Poumons. — Les deux poumons se présentent criblés de
petits noyaux un peu plus gros que les tubercules miliaires
ordinaires. Le tissu pulmonaire est crépitant ; les bronchioles
renferment une grande quantité de pus. A l’examen on voit que
ces nodules se composent d’un petit point central blanc, de la
grosseur d’une tète d’épingle, entouré d’une zone noirâtre pro
fondement congestionnée. Le noyau blanc central peut être
extrait, d’une consistance un peu plus molle qu’un tubercule
miliaire.Au microscope tous ces noyaux présentent l’apparence d’un
foyer formé d’agglomération de petites cellules rondes d’où
rayonnent les filaments du champignon.30. — OBSERVATION DE VAN DER STRJÏTENB…,vingt-deux ans, sous-offiçier au régiment des carabiniers,
entre à l’hôpital le 19 janvier 1890. Il est d’un tempéramen
lymphatique, d’une bonne constitution. Comme antécédent, il
nous apprend qu’il a été soigné du 29 juin au '24 juillet I889
pour une affection dont il ne peut préciser la nature. Il éprouvait
de la douleur dans le côté droit avec fièvre peu intense,
perte d’appétit sans diarrhée. Il se rappelle que le médecin a
prononcé le nom de fièvre muqueuse et de typhlite. La convalescence
a été longue et même, bien qu’ayant pu reprendre son
service, B… ne s’est plus porté aussi bien qu’auparavant.Depuis le mois de décembre surtout, il éprouve du malaise ;- 49 —les exercices le fatiguent plus rapidement qu’autrefois ; il
ressent une douleur sourde da ?is le côté droit, au niveau et
au-dessous des dernières » côtes ; cette douleur est continue,
mais elle s’exaspère par la marche. Dans ces derniers temps,
il a souffert fréquemment de constipation et a recouru à l’emploi
de purgatifs. Ces troubles allant en augmentant, il se décida
à entrer à l’hôpital. Pendant les premiers jours, on n’observe
pas d’autres symptômes que ceux que nous venons d’énumérer.
On combat la constipation par des laxatifs et des lavements ;
contre la douleur de la région latérale du tronc, injections de
morphine et révulsifs légers.Bientôt Y état général s’altère ; la température à partir du
1°' février s’élève en moyenne à 39° le soir et 38° le matin. En
même temps l’appétit diminue et le malade maigrit. A cette
époque également l’urine est pendant quelques jours très
foncée, avec un dépôt assez abondant, dans lequel on trouve
un peu de sang ; elle ne contient pas d’albumine.Vers le 10 février, on constate à la partie inférieure du
thorax, à droite, de la matité remontant jusque près de la
pointe de l’omoplate ; le foie dépasse un peu le rebord costal ;
il y a de la dyspnée, peu ou pas de toux, absence de murmure
vésiculaire et de vibrations vocales, tous signes d’un épanchement
pleurélique. Quant à la douleur, bien qu’elle siège un peu
bas, n’en trouvant pas d’autre explication, on l’attribue généralement
à la pleurésie.Peu à peu, la partie inférieure du thorax se bombe surtout à
un endroit assez limité au niveau des huitième et neuvième
côtes, un peu en arrière de la ligne axillaire postérieure, et
cette partie devient douloureuse à la pression.Le 7 mars, on pratique une ponction avec l’appareil de
Potain, à l’endroit le plus saillant et le plus douloureux, dans
le neuvième espace intercostal, et on en retire environ
250 grammes de pus très épais, très fétide, d’une coloration
brunâtre. Ce pus nous ayant été confié pour examen microscc^
pique, nous constatons immédiatement sur les parois du flacon
une grande quantité de grains d’uji jaune très foncé, de laG. AF.IBAUD. 7— 50 —grosseur moyenne d’une tète d’épingle : Nous songeons aussitôt
à l’actinomycose et l’examen microscopique confirma cette
prévision.La matité, l’absence de murmure vésiculaire et de frémissesement
vibratoire persistant toujours, on pratique le surlendemain
une deuxième ponction dans le huitième espace intercostal
. Celle-ci ramène au lieu de pus de la sérosité. 1La tuméfaction de la partie latérale du thorax continue à
augmenter ; bientôt on y perçoit une fluctuation sourde et de
plus, par la pression, la tumeur semble se réduire.Le 12 mars, le malade accuse une douleur vive à l’endroit
de la première ponction, par cet orifice on voit s’écouler un peu
de pus épais brunâtre ; une incision donne issue à une
cinquantaine de grammes de pus brunâtre, grumeleux, très
fétide, contenant des granulations aclinomycotiques d’une
coloration jaune brunâtre.Au commencement d’avril il se produit deux petits abcès,
l’un à la région lombaire, l’autre à la fesse gauche : il s’en
écoule un pus très épais, sans actinomyces, et la guérison se
fait rapidement. On voit apparaître en mèmetemps sur les bras
et les mains une éruption constituée par des taches analogues à
celles du purpura et par quelques petites pustules. Cette
éruption disparaît au bout d’une semaine environ.L’état général reste toujours mauvais ; amaigrissement considérable,
appétit faible, légère constipation. Du côté des voies
respiratoires : dyspnée, toux peu fréquente, expectoration
muqueuse peu abondante, matité moindre du côté droit,
murmure vésiculaire affaibli, frottement pleural.A partir du 15 juillet, l’état du malade s’améliore sensiblement:
les douleurs ont à peu près disparu, la fièvre s’abaisse
pour tomber vers la fin du mois, la sécrétion diminue beaucoup
et le pansement peut rester cinq ou six jours en place ; la plaie
se rétrécit, laissant une fistule avec de gros bourgeons grisâtres
Le sujet a bon appétit, il mène la vie commune, se promène
toute la journée. Pendant les mois de juin et juillet, l’état reste
slationnaire.
Vers la fin du mois de juillet, la peau de la région avoisinant
la fistule s’indure, s’épaissit sous forme de plaque, de cuirasse,
et prend une teinte rouge violacée.

La sécrétion devient plus abondante. L’état général redevient
mauvais : il se produit de l’anémie, de 4'aniaigrissemenl, de la
dyspnée ; l’appétit diminue.

Eu même temps l’abdomen prend un développeemenl assez
considérable, et l’on peut constater un peu d’ascite. Il se produit
de l’oedème des pieds, qui d’abord disparaît le matin ; puis
bientôt devient permanent. La_ face présente une bouffissure
généralisée. Les urines sont claires, sans dépôt ; elles ne
contiennent pas d’albumine.

A la fin du mois d’août et dans les premiers jours de
septembre, sans douleurs, sans phénomènes bien spéciaux, il
se produit en quelques jours trois ouvertures étroites, arrondies,
dans le voisinage de la première fistule. Elles donnent issue
à du pus renfermant des grains d’actinomyces d’une coloration
blanc jaunâtre.

L’exploration est difficile à cause de la douleur qu’elle provoque
 ; nous constatons cependant que ces fistules communiquent
entre elles sous la peau décollée.

Vers le 15 septembre, l’aggravation prend une marche.très
rapide. Le malade devient somnolent, des accès de dyspnée très
intenses se produisent chaque jour dans la soirée ; il survient
de la diarrhée. Enfin le patient succombe le 27 septembre.
Autopsie. — Elle est pratiquée quarante-huit heures après la
mort. Le cadavre (lavé avec une solution de sublimé corrosif
à —— et enveloppé dans des linges imprégnés de la même
1,000 11 ° x _
solution est bien conservé ; il est très amaigri ; il y a dé l’oedème
des membres inférieurs remontant jusqu’au-dessus des
malléoles.

La bouche, les mâchoires et les dents, le pharynx ne présentent
rien d’anormal. Sur la paroi thoracique postérieure et
latérale, on trouve trois petites fistules ; leur trajet est souscutané.
L’ouverture fistuleuse, fermée la première, et située
dans le neuvième espace intercostal, est recouverte d’un épais
52 —bourgeon grisâtre. Un stylet est introduit dans l’ouverture,
mais on ne parvient pas à retrouver le trajet. On ne réussit pas
davantage avec une baleine flexible.Cavité thoracique. — Le poumon gauche présente des adhérences
pleurales légères, se déchirant sous une faible pression ;
il est normal. Le poumon droit est plus adhérent sur toute sa
surface. A la partie inférieure, les adhérences à la plèvre corticale
et à la plèvre diaphragmatique sont surtout intimes. Cependant
on parvient à détacher le poumon. A sa surface on constate
des soulèvements nombreux de la plèvre viscérale remplis de
sérosité claire, et rappelant les soulèvements produits sur
1'épiderme par une vésication ou une brûlure. La cavité pleurale
ne contient ni pus, ni sérosité. Le poumon ne présente pas
de lésion. Le coeur est normal.Cavité abdominale. — A l’incision de l’abdomen il s’écoule
une certaine quantité de sérosité jaune citron. L’épiploon et la
surface de la masse intestinale sont d’une coloration grisâtre.Ce qui frappe, c’est le volume considérable du foie. Le lobo
gauche est libre et a un aspect normal ; le lobe droit, au contraire,
adhère aux parties voisines.En prolongeant l’incision transversale de la paroi abdominale
dans le flanc droit, on voit s’écouler du fond de cette
incision du pus épais, grisâtre, contenant une grande quantité
de petits points noirs.Cherchant à isoler le foie, on constate que sa face convexe,
adhérant assez fortement au diaphragme, a un aspect normal
sur toute son étendue. Latéralement il est fixé à la paroi au
niveau de l’ouverture lîstuleuse externe. A la face inférieure,
la partie gauche est libre et d’apparence normale ; la partie
droite adhère intimement aux organes sous-jacents. Détachant
ces adhérences, on voit s’écouler du pus renfermant une
grande quantité de grains noirs, et on arrive sur un tissu
ramolli, d’un gris sale, qui représente la face inférieure du
foie imprégnée de pus. Cette surface est en contact avec le rein
dont le sommet et la moitié supérieure de la face antérieure
ont le même aspect grisâtre._ 53 —Ces parties de l’organe sont comme corrodées. Faisant une
coupe à travers le foie, on .constate qu’il existe un foyer considérable
de tissu grisâtre, ramolli. A la partie droite se trouve
une cavité, un abcès aplati mesurant 10 à 12 centimètres de
hauteur sur 2 à 3 centimètres de largeur. Le centre de cet
organe est occupé par une masse molle, d’un gris sale, tachetée
de noir, laissant suinter un pus épais, sanieux : c’est le tissu
hépatique altéré, comme imprégné de pus à la façon d’une
éponge. Ce foyer mesure 14 à 15 centimètres transversalement
et 10 à 12 centimètres dans les autres sens.Il n’atteint pas la face convexe : il reste une couche de tissu
sain ; à gauche ; il est limité par du tissu hépatique également
sain. En bas au contraire, il a gagné la surface du foie et s’est
même étendu au rein. A droite, il vient en contact avec la
paroi costale. Nous avons donc là un vaste foyer en suppuration,
circonscrit parles restes du foie et du rein et par des
adhérences anx parlies voisines.Les grains noirs contenus dans le pus et dans le tissu altéré
représentent des’ granulations d’actinomyces.
La vésicule biliaire est normale.Une coupe à travers le rein droit montre que l’infiltration
purulente et la destruction du tissu occupent l’extrémité supérieure
et la face antérieure de l’organe, sans atteindre jusqu’au
centre. Le bassinet est intact et ne communique pas avec les
parties malades.Le rein gauche est sain. L’estomac n’offre rien d’anormal, pas
plus que le reste du lubs digestif. Nous n’avons constaté aucune
communication eutre le foyer hépatique et la cavité intestinale.
Nous n’avons trouvé ni ulcère, ni abcès, ni cicatrice dans l’intestin.
La rate est doublée de volume.Des incisions pratiquées en divers endroits ne montrent rien
d’anormal dans son tissu. Les autres organes sont sains. Le
cerveau ne présente rien à signaler.En résumé, nous constatons un abcès aclinomycolique du
foie ouvert à travers un espace intercostal (la chose est tout au
moins probable, bien que nous n’ayons pu retrouver le trajet) 
avec nécrobiose et ramollissement d’une partie considérable de
cet organe et, par extension au rein droit, d’une partie également
étendue de ce dernier.

Parmi les observations où nous avons indiqué la propagation
comme s’étant faite par continuité, et qui sont
au '■ nombre de buit, nous trouvons deux cas où l’infection
du foie s’est faite par l’appendice, deux par le
côlon transverse, un par le côlon ascendant et le duodénum,
un parle coude droit du côlon, un par l’estomac, et
un cas dans lequel il nous est difficile de dire si la propagation
s’est faite du poumon au foie, puis du foie au
rein ou au contraire du rein au foie et du foie au pou^-
mon. Comme la maladie a débuté par des douleurs et une
tumeur dans la fosse iliaque droite et qu’il n’est pas
question dans l’observation de manifestation pulmonaire,
la dernière marche nous paraît la plus probable, malgré
la rareté relative des localisations rénales primitives de
l’actinomycose (deuxième cas de Zemann).

Nous rapportons onze observations dans lesquelles,
d’après nous, la propagation s’est faite par voie veineuse.
Ce sont les cas dans lesquels il n’y avait pas d’adhérences
avec des organes voisins et par conséquent par de propagation
par contiguïté, et où l’on ne pouvait penser ni à
la voie lymphatique, ni à la voie artérielle, parce qu’il n’y
avait ni gonflement des lymphatiques, ni la marche particulière
que l’on rencontre dans l’invasion par la voie
artérielle et qui est surtout caractéristique dans le cas
d’Israël que nous avons cité ; néanmoins il est impossible
de donner à ce sujet une affirmation absolue.

Nous n’avons pas trouvé dans les ouvrages que nous
' .— 55 —
avons consultés de cas d’actinomycose du foie par propagation
des poumons. Il y en a pourtant des faits et Boari
cite ceux de Kanthack et de Snou.

Nous n’avons pas trouvé de cas non plus où la propagation
se soit faite par les lymphatiques. Contrairement
à l’opinion de certains auteurs nous croyons ce mode de
propagation possible.

Du reste ceci est bien démontré par les travaux récents
de MM. Pawlowsky et Maksoutow, une gravure de leur
ouvrage reproduite dans un article de M. L. Bérard
montre des cellules lymphatiques englobant des fragments
d’actinomyces.

Nous pensons avec Israël que dans la forme pyohémique
de la maladie dont nous rapportons deux cas (un
cas d’Israël et un cas de Hebb ) , le champignon a passé
d’abord dans les vaisseaux lymphatiques, et de là
dans le courant sanguin, d’où il s’est répandu dans tout
l’organisme.

Dans les cas où nous avons admis la propagation par
voie veineuse la localisation primitive siégeait toujours
sur le gros intestin.

Nous notons deux fois de la pérityphlite, une fois avec
appendicite, une fois de la paratyphlite. Deux fois le
rectum, une fois le côlon ascendant, une fois le côlon
transverse, et une fois l’intestin en général avec tuméfaction
des ganglions mésentériques. .
- Nous avons rapproché du cas d’Israël et du cas de Hebb.
à forme pyohémique, le quatrième cas de Zemann à évolution
très rapide, et un cas de Friedrich qui après avoir
évolué de façon chronique, prit soudain une forme aiguë
avec frissons et fièvre,
— 56 —
Pour le cas primitif d’actinomycose du foie d’Achille
Boari, nous ne partageons pas l’opinion de l’auteur.

« On est conduit à penser, dit-il, que le parasite, entré
dans l’organisme par la bouche, aurait ensuite émigré
dans le foie, en passant par les vaisseaux sanguins. Cette
hypothèse acquiert de la valeur, si l’on considère que la
bouche est la porte d’entrée ordinaire du parasite. » Nous
ne voyons pas bien par quel chemin le parasite serait
passé de la bouche dans les vaisseaux sanguins. « Les
abcès du poumon ne contenaient pas de grains d’actinomycose ;
c’étaient des abcès métastatiques dus aux microbes
pyogènes vulgaires. Il n’y eut donc pas propagation
du poumon au foie: »

A notre avis cette raison est insuffisante. Les abcès
du poumon qui ne contenaient pas d’actinomyces à l’autopsie
avaient pu en contenir auparavant, et le champignon
moins résistant que les microbes avait pu disparaître
détruit par la réaction des cellules du tissu infecté,
ou par le développement plus rapide des autres microorganismes.
On ne peut donc affirmer que l’on ait ici
affaire à un cas d’actinomycose primitive du foie ; ce
pourrait être un cas secondaire à une actinomycose pulmonaire.


Pour le cas de Bristowe, les premiers symptômes ne
semblaient pas annoncer une actinomycose hépatique.
Cependant comme à l’autopsie on n’a pas trouvé d’autres
lésions que celles du foie, nous ne pouvons faire autrement
que de le compter comme cas primitif.

L’absence d’autopsie complète ne permet pas de discuter
si le cas d’Eve était primitif ou secondaire. Toujours
est-il que dans ce cas-là les symptômes parurent localisés
— 57 —
à la région hépatique. Le cas de Langhans paraît avoir
été secondaire à une actinomycose de l’estomac, Cet
organe, affaibli par-une maladie datant de la jeunesse'du
sujet, a été envahi par le parasite qui de là a gagné le
foie par l’épiploon gastro-hépatique, comme l’indiquent
les lésions de cet’épiploon et les fortes adhérences de la
grande courbure au foie. Dans le cas de Moser il est probable
que la localisation, primitive de la maladie fut sur
les bronches et le poumon. On peut se demander.si la
propagation au foie s’est faite à travers le diaphragme pu
par la voie sanguine.

Dans le cas de Taylor, les phénomènes intestinaux
.antécédents et les adhérences du foie au côlon trouvées
.à l’autopsie montrent que l’affection du foie fut secondaire
à une affection du gros intestin. Il en est probablement
de-même ducasde Van der Strseten où l’on
trouva des lésions analogues ; on ne trouva pas de. communication
entre le foyer hépato-rénal et la cavité intestinale ;
mais l’auteur lui-même admet avec Baumgarten
que le germe peut gagner le foie par métastase à travers
la paroi intestinale, et’ celle:ci guérir en gardant seulement
une cicatrice, a Nous n’avons pas trouvé de cicatrices
dans l’intestin, dit Van der " Strseten, mais on
conçoit que sur la grande étendue de la surface intestinale
une cicatrice puisse passer inaperçue. » ■.'..',.'.
SUJETS ATTEINTS
Sur trente. observations nous . en ayons 'deux qui -ne
donnent aucune indication sur le sujet.atteint. Le sexe
G. ARIBADD. 8- 58 _
masculin est plus souvent attaqué, dix-huit hommes et
dix femmes.

L’âgé des malades varie entre onze et soixante ans,
mais le plus grand nombre entre vingt-deux et cinquante.
En dehors de ces limites nous trouvons un jeune homme
de dix-huit ans, un enfant de onze ans, deux hommes de
soixante ans et un de cinquante-trois ans.

Au sujet de l’état social et de l’habitat des malades^
beaucoup d’observations sont tout à fait insuffisantes. Il
est pourtant une chose à remarquer, c’est que parmi les
métiers indiqués il en est peu qui prédisposent à la maladie
d’après l’opinion généralement reçue. Dans un seul
cas le sujet paraissait prédisposé par son état social : lé
malade de Donalies était propriétaire. Les autres professions
indiquées sont : mécanicien, tailleur, orfèvre,
cordonnier, cuisinière, voilier, graveur, soldat (d’infanterie).


Là malade de Friedrich avait toujours habité la grande
ville, et le malade de Taylor avait toujours habité Londres.


Il n’y a parmi ces malades, ainsi qu’on le voit, qu’un
seul cultivateur qui ait pu être exposé à la contagion par
les céréales. Tous les autres, par leur profession, habitaient
là ville et pour eux les chances d’infection semblaient
devoir être plus restreintes.
SYMPTOMATOLOGIE ET TYPES CLINIQUES DE LA. MALADIE
Les symptômes deractinômycose du foie ne sont pas très
caractéristiques ; ils varient notablement d’un cas à l’au-

tre. Les symptômes locaux ne sont pas toujours très
marqués, surtout au début. Souvent même l’affection
hépatique paraît avoir passé inaperçue au milieu des
phénomènes concomitants et n’avoir été reconnue qu’à
l’autopsie. Quelquefois ce sont des phénomènes gastriques
ou intestinaux qui prédominent.

D’autres fois, la maladie prend la forme d’une pyohémie,
soit dès les premiers temps, soit après une marche moins
aiguë de plus ou moins longue durée.

Nous reconnaissons, d’après ceci, à la maladie trois
formes principales :

1° Une forme où les symptômes dominants occupent la
région hépatique, forme hépatique ;

2° Une forme où les symptômes dominants se rapportent
à l’estomac où à l’intestin, forme gastrique ou intestinale
 ;

3° La forme pyohémique.
PORME HEPATIQUE
Tantôt on a affaire dès le début à un abcès du .foie :
dans le cas de Hoeffner, ; abcès .dans l’iiypoeondre droit ;
dans le cas d’Ullmann, abcès étendu du rebord costal à
l’ombilic ; tantôt l’abcès n’apparaît que plus tard : Dans
le cas de Lùning et Hanau, tumeur dans le côté droit de
l’abdomen, après deux mois abcès.

Dans le cas de Schartau, l’abcès siégeait sur le rebord
costal gauche.

A l’autopsie on trouva deux abcès du foie, l’un du lobe
— 60 —
gauche communiquant avec un abcès cutané, l’autre du
lobe droit dans l’intérieur de l’organe. ;

L’abcès du foie peut survenir brusquement avee de la
fièvre comme dans le cas de Boari, ou être précédé de
symptômes plus obscurs. Dans le cas d’Eve, tumeur et
douleur de la région hépatique, augmentation sensible du
foie qui dépasse les fausses côtes. La tumeur est prise
pour une gomme. Quatorze jours plus tard, tumeur
d’abord indolore qui devient douloureuse en grossissant.
Elle se ramollit et on en fait Fincision. Le malade de
Langhans avait des douleurs de la région épigastrique,
une teinte subictérique (c’est le seul ■ cas où nous relevions
ce symptôme) et un gros foie non douloureux à la
pression. Jusqu’à l’opération le diagnostic resta hésitant
entre un abcès du foie et un échinocoque. Chez le
malade de Taylor le début se'fit par une tumeur de l’aine
droite, quinze jours après une tumeur apparaît un peu audessus
 ; la douleur était de Caractère variable, il y avait
de la constipation et l’appétit était conservé. Grosse
tumeur qui remplit presque le flanc droit et dont la mabite
se continue avec celle du foie. Jusqu’à l’opération on
pensa à une affection du foie. Le début fut également
obscur dans le cas de Van der Stroeten : douleur sourde
dans le côté droit, au niveau et au-dessus dès dernières
côtes ; altération de l’état général ; température 39° le soir
et 38° le matin ; la partie inférieure du thorax se bombe,
surtouten un endroit limité qui devient douloureux. C’est
la ponction en ce point qui fait faire le.diagnostic.

Le-malade de Langhans, celui de Taylor et celui de
Van der Stroeten souffraient de constipation.

Le malade d’Ulmann avait eu de la pérityphlite un an
auparavant.
— 6L —
Celui de Lûning et Hanau une typhlitô antérieure.-Le
malade de Langhans avait une maladie d’estomac datant
de sa jeunesse. Celui de Taylor avait beaucoup souffert
d’une indigestion avant sa maladie actuelle.
- Il était constipé depuis six mois et avait eu un peu
avant une attaque de coliques. ' -

Le malade de Van der Stroeten avait eu environ six
mois auparavant une aSection dont on ne peut préciser la
nature et au sujet de laquelle le médecin avait prononcé
les noms de typhlite et de fièvre muqueuse.
FOKME GASTRIQUE ET INTESTINALE
Nous avons noté deux cas dans lesquels les symptômes
gastriques attirèrent d’abord l’attention : celui de Langhans
dont nous avons déjà parlé- et que l’on a reconnu
du vivant du malade après ponction, et celui deBristowe.
Dans ce dernier cas il s’agissait d’une jeune-femme qui'se
plaignait de l’estomac depuis six semaines avant son
entrée à l’hôpital. Son ■ estomac lui semblait toujours
rempli. Trois semaines après son entrée, elle ressentit
une douleur aiguë dans le côté gauche, puis survinrent
une pleurésie et de la péritonite. L’affection du foie ne
fut reconnue qu’à l’autopsie.

Dans le cas d’Heller-Borgum, il s’agissait d’un homme
atteint d’actinomycose depuis trois mois,-il y avait un
processus dysentérique étendu du gros intestin, il se fit
trois abcès du foie et le malade succomba à une péritonite
purulente causée par la rupture de ces abcès clans la
cavité péritonéaie.
— 62 -
Dans le cas de Friedrich, la maladie débuta par des
vomissements, des douleurs violentes, un commencement
d’inflammation du bassin. Il y avait 4e l’anorexie et de
la constipation. Puis parurent des tumeurs de la paroi
abdominale qui ne communiquaient pas avec les organes
abdominaux. On en fit l’ablation en deux fois ; la première
opération réussit bien, dans la seconde l’intestin
fut lésé et il s’établit une fistule stercorale. La malade
déclina rapidement à la suite d’un grand frisson accompagné
de fièvre et de violentes douleurs dans l’hypocondre
droit ; la matité cardiaque augmenta. La mort
survint dix jours après le frisson.

Nous rattacherons à la forme gastro-intestinale les cas
où les phénomènes dominants siègent dans la région du
coecum et de l’appendice. Tels sont : l’observation VII de
Barth, paratyphlite ; l’observation de Partsch, abcès
périthyphlique ; l’observation VIII de Barth, pérityphlite ;
l’observation,de Samter, paratyphlite (c’est l’observation
II de notre thèse). Dans tous ces cas sauf celui de Barth
(observation VIII) ,,où l’on vit un abcès du foie du vivant
du malade, le diagnostic de l’affection hépatique ne fut
fait ;  ;qu a l’autopsie.
FORME PYOHEMIQUE
La forme pyohémique n’apparaît pas :d’em.blée. Dans
le cas de Hebb le malade avait souffert pendant un mois
de douleurs dans les membres, de diarrhée, de vomissements
et d’état fiévreux.

A son entrée à l’hôpital il présentait,des signes d’indu-
- 63 -
ration des poumons et d’épanchement pleural pour lequel
il fut ponctionné deux fois.

Peu après des symptômes de pyémie se développaient
et le malade mourait.

La malade d’Israël, à son entrée à l’hôpital, sourirait
depuis sept mois de douleurs dans les membres, accompagnées
d’accès de fièvre presque journaliers, qui commençaient
vers midi et finissaient le soir, avec des sueurs
profuses qui persistaient toute la nuit. Comme anamnestique,
on note un traumatisme de là paroi thoracique, .
où se développa plus tard une tumeur qui s’abcéda ; il se
développa ensuite un grand nombre d’abcès en diverses
régions du corps.

A l’entrée, température : 39°, pouls 114. Diagnostic:
pyémie chronique. « L’examen du sang , dit l’auteur,
est négatif. On trouve bien quelques grains isolés que
l’on aurait pu prendre pour des microcoques, mais je
n’accorde à cette circonstance aucune valeur diagnostique,
parce qu’avec quelques grains isolés, on ne peut
savoir ce que c’est. Je n’ai pas remarqué de granulation
bien apparente des globules blancs. »

Courbe de température irrégulière ; un premier frisson
six jours après l’entrée, un autre cinq jours après. Mort
vingt jours après l’entrée.

Dans le cas de Boari, le malade mourut avec des phénomènes
de pyohémie.

La classification que nous avons tenté d’établir n’a
rien de fixe. Certains cas, ainsi qu’on a pu le remarquer,
présentent une forme au début et une autre forme à l’a fin
de la maladie.

D’autres cas ne peuvent pas rentrer facilement dans
cette classification.
- 64 =« 
:. Tel est le cas^râpporté par Donalies, où l’on crut avoir
affaire au début à une inflammation du coecum puis à
une inflammation des poumons. ' ;

On a noté assez souvent de la constipation : ;Friedrich,
Israël, Bqâri, Langhans,- Taylor, Van der Stroeten, La
diarrhée est notée dans deux cas deZemann, et dans.
le cas d’Ullmann, dans le cas de Van der Stroeten, les
derniers jours. . ' , -, : \. ;  ;.:- ,- j -: ' ■

On a trouvé/de l’ascite dans le cas d’Eve,'--de- l’âscite
et de l’oedème des pieds dans le cas de Van der Stroeten.

La mort arrive souvent par épuisement à la ;suite de la
suppuration prolongée comme dans lesca-s de -Donalies,
deuxième et troisième de Zemann, d’Eve, de Langhans.

Le malade de Taylor mourut presque subitement avec
du déliré. . ; … V. ; ; .■ , '.. … ;

La mort -peut être encore ■ le' résultat de ; la pyohémie
comme dans les cas d’Israël,:Hebb, Boari.. '

Enfin elle.peut résulter d’une complication telle qu’une
péritonite généralisée (cas de Partsch)  ; la rupture-de
l’abcès, du-foie dans le péritoine (Heller-Borgum).. La
mort fut causée par une péritonite, après perforation du ;
rectum, dans un cas de Sam ter. Dans l’observation ;de
Kimla, nous notons : .« Ouverture, d’un gros abcès du foie
sous le diaphragme et dans la ^cavité pleurale droite,-
■Pyothorax. » si la,mort ;n’a.pas ;été causée directement
par cette complication, elle a dû au- moins en être hâtée.:
-Complications. — Voici les principales complications
c ;ue nous ayons remarquées :..-

Appendicite : trois fois.. Observation-VII de Barth,,
observations de iHarley et de Ransom.
- 65 —
Pérityphlite : Observation VIII de Barth.
Parathyphilite : Observation deSammter.
Péritonite : cinq fois. Observations de Partsch, Vassi■y

lieff, Heller-Borgum, Samter, Bristowe.

Pleurésie : cinq fois. Vassilief, Hebb, Boari, Bristowe,
Van der Stroeten.

Pyothorax : Kimla.

Abcès du poumon : cinq fois. Observations de Lûning
et Hanau, de Zemann, Boari, Taylor, Moser.

Pneumonie : Observation de Hebb.

Tuberculose pulmonaire : Observation de Friedrich.

Envahissement de la colonne vertébrale par l’actinomycose
: Observation de Donalies.

Fistule stercorale : Observations de Zemann et de
Friedrich.

On trouve de l’actinomycose du rein dans trois cas :
observations d’Israël, de A^an der Stroeten,deux deZemann.

La rate est envahie deux fois : Observations d’Israël et de
Moser ; l’utérus et les annexes deux fois : Observation IV
et V de Zemann.

On trouve un abcès du psoas dans l’observation d’Uskow
et un épanchement péricardique dans l’observation de
Friedrich.
Diagnostic. — Le diagnostic de l’actinomycose du
foie ne nous paraît pas très facile à établir. On pourra y
songer si le malade a un gros foie et n’est ni syphilitique
ni atteint de cyrrhose hypertrophique et n’a pas habité
les pays chauds. Ce n’est qu’à l’apparition d’un abcès et
par la ponction exploratrice que le diagnostic pourra
être assuré.
G. ARIBAUD. "— 66 -
Si les phénomènes prédominants semblent se rapporter
à une maladie de l’estomac et de l’intestin le diagnostic
sera encore plus difficile. Pourtant si les symptômes ne
paraissent pas pouvoir se rapporter facilement à une
affection déterminée du tube digestif, on pourra songer
à l’actinomycose intestinale et explorer soigneusement
le foie pour rechercher les complications possibles du côté
de cet organe.

Il est à remarquer qu’un certain nombre des malades
dont nous rapportons l’observation avaient souffert
antérieurement d’affections de forme indéterminée pour
lesquelles on n’avait pu faire de diagnostic précis.

Si le malade se présente d’emblée avec une pyohémie,
il sera impossible de diagnostiquer l’actinomycose. Ce
n’est que d’après les antécédents que l’on pourra y songer.

Quelle que soit la forme que revêt la maladie, il n’y a
que la ponction d’un abcès du foie qui permette de faire
sûrement le diagnostic. Si l’on trouve l’actinomyces, le
diagnostic est certain. Si on ne le trouve pas, nous avons
vu que ce n’est pas une raison pour rejeter absolument
le diagnostic d’actinomycose.
TRAITEMENT
Des nombreux traitements que l’on a essayés, nous
voyons qu’aucun n’a eu de grands résultats dans l’actinomycose
du foie. Le traitement par l’iodure de potassium,
les injections d’acide phénique et de bleu de méthylène
les cautérisations profondes avec thermo-cautère, n’amélioraient
pas l’état du malade de Boari. De même l’iodure
de potassium dans le cas d’Eve.
— 67 —
La lymphe de Koch n’a pas d’effet sur l’actinomycose
d’après Friedrich.

Le traitement devra consister, croyons-nous, à relever
autant que possible l’état général par la nourriture et les
toniques ; on pourra donner de l’iodure de potassium
malgré son peu de succès dans les cas que nous citons,
ce médicament ayant donné des résultats dans d’autres
localisations de la maladie ; l’opium est indiqué en cas de
douleurs violentes.

On traitera la constipation, si elle existe, par des
purgatifs.

Le véritable traitement est le traitement chirurgical
dès qu’il y a formation d’abcès. L’ouverture des abcès a
amené une amélioration momentanée dans les cas de
Boari, Langhans, A/Tan der Stroeten.

D’après notre statistique, on ne devra pas trop compter
sur une guérison définitive, puisque tous les cas que nous
avons réunis se sont terminés par la mort. Certaines
complications, telles que la.rupture de l’abcès du foie
dans la cavité péritonéale, ou l’apparition de la pyohémie
rendent encore le pronostic plus sombre en hâfant l’issue
fatale.

Conclusions
L’actinomycose du foie, dont nous avons rassemblé
trente cas, n’est peut-être pas si rare qu’on le croit généralement.


Elle n’est pas primitive généralement. Les cas que l’on
pourrait considérer de prime abord comme primitifs
paraissent souvent secondaires à un examen plus approfondi.
Nous ne trouvons que deux cas où l’on n’ait pas de
raison de considérer l’actinomycose du foie comme secondaire
et dans ces deux cas les observations étaient incomplètes.


L’âge des malades varie entre onzeetsoixante ans, mais
le plus grand nombre est entre vingt-deux et cinquante.

Les sujets atteints ne semblaient pas prédisposés à
l’infection par leur profession.

On peut reconnaître à la maladie trois formes principales
: hépathique, gastro-intestinale, pyohémique.
70 —
Le pronostic est des plus sombres,tous les casque nous
connaissons ont été mortels.

Un seul traitement a apporté une amélioration certaine
quoique momentanée, le traitement chirurgical.

INDEX BIBLIOGRAPHIQUE
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