Des Rétrécissements inflammatoires du rectum, étiologie, par le Dr L. Aulès
Aulès, Léon
impr. de Hamelin frères, 1896


Docteur l. aulès des rétrécissements
INFLAMMATOIRES
DU REGTUM
Étiologie montpellierIMPRIMERIE CENTRALE DU MIDI
(HAMELIN FRÈRES) 1896
PERSONNEL de LA FACULTEMM. MAIRET(#) DOYENCARRIEU ASSESSEURPROFESSEURSHygiène.., MM. BERTIN-SANS.Clinique médicale GRASSET (*).Clinique chirurgicale TEDBNAT.Clinique obstétricale et gynécologie GRYNFELTT.Thérapeutique et matière médicale HAMEL1N (■&).Clinique médicale CARRI EU.Clinique des maladies mentales et nerveuses MAIRET (#).Physique médicale .., IMBEHT.Botanique ethistoire naturelle médicale . ,. GRANELClinique chirurgicale FORGUE.Clinique ophtalmologique TRUC.Chimie médicale et pharmacie VILLE.Physiologie HEDON.Histologie VIALLETON.Pathologie interne DUCAMP.Ànatomie G1LIS.Opérations et appareils ESTOR.Médecine légale et toxicologie N…Ici. SARDA (Ch. du c.) Anatomie pathologique N…,. Id. Bosc (Ch. du c.) Microbiologie N…PROFESSEURS HONORAIRES : MM. JAUMES, DUBRUEIL (#) , PAULET (0*\CHARGÉS DE COURS COMPLÉMENTAIRESClinique annexe des maladies des enfants. MM. BAUMEL, agrégé.Accouchements PUEGH, agrégé.Clinique ann. des mal. syphil. et cutanées.. BROUSSE, agrégé.Clinique annexe des maladies des vieillards. ESPAGNE, agrégé libre.Pathologie externe N…AGRÉGÉS EN EXERCICE :MM BAUMEL MM. LAPEYRE MM. VALLOISBROUSSE MOITESS1EK MOURETSARDA BOSC DELEZENNELECERCLE DE ROUVILLE GALAVIELLE
RAUZIER PUECHMM. H. GOT, secrétaire.P.-J. BLAISE, secrélairv honoraire.( MM. TÈDENXT, président.
EXAMINATEURS \ PORGUE.DE LA THÈSE : ) LAPEYRE.
_ f DE ROUVILLE.La Faculté de médecine de Montpellier déclare que les opinions émises dans les Dissertation.qui
 lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leui auteur ; qu’elle n’enteml
leur donner ni approbation ni improbation.A mon pehe a ma merePuisse cet hommage de tendresse filiale
te faire oublier les douloureuses épreuves
que tu as traversées !A mes soeurs a mon beau-frère henri moulyL. AULES.A mes maitres
DE LA FACULTÉ DE MONTPELLIER
A m. le professeur agrege rrousse a monsieur le docteur gimiéL. AULES.A MON PRÉSIDENT DE THÈSEMonsieur le docteur tédenatProfesseur de Clinique chirurgicale
à la Faculté de médecine de Montpellier.L. AULES.A mes parents a mes amisL. AULES.Introduction
L’étude des rétrécissements du rectum fut pendant longtemps
une des questions les plus simples et les moins discutées.


Considérés, en effet, au point de vue de leurs causes, les
rétrécissements du rectum appartiennent à deux classes distinctes
: les uns, dont il ne sera point question dans notre
travail, dits congénitaux, résultent d’un vice de conformation
naturelle ; les autres, dénommés acquis ou accidentels, dépendent
d’affections nombreuses et variées, mais peuvent être
cliniquement divisés en deux espèces : les rétrécissements
d’origine maligne et les rétrécissements bénins.

Les premiers, rétrécissements cancéreux, que nous éliminerons
encore de notre étude, présentent rarement des difficultés
de diagnostic, lorsque l’accès du néoplasme est facile ;
la sensation bosselée toute particulière qu’ils présentent, dès
qu’ils ont atteint un certain développement, l’odeur spéciale
de la suppuration dès qu’une ulcération s’est produite dans la
tumeur, l’exploration des organes voisins, les phénomènes
généraux que l’on constate à une époque variable de la marche
du cancer, les complications toujours graves qui forment
son cortège habituel, sa durée enfin, sont, pour ainsi parler,
à ce point typiques, qu’il semble difficile de confondre, malgré
la similitude parfois très grande des signes fonctionnels, les

vin

rétrécissements cancéreux avec les rétrécissements d’origine

bénigne.

Ces derniers, dont il sera exclusivement question ici, constituent
une affection des plus graves du rectum, affection qui,
si elle ne compromet pas immédiatement la vie du malade,
n’en a pas moins, le plus souvent, une terminaison fatale, si
on n’intervient pas par une thérapeutique énergique et des
opérations chirurgicales, que l’antisepsie parfaite et la supériorité
des méthodes nouvelles ont seules rendues innocentes.

Les anciens auteurs, et Desault partageait encore cette
opinion, admettaient que ces rétrécissements reconnaissaient
pour cause unique la syphilis ; aussi appelaient-ils syphilitiques
tous les rétrécissements acquis qui n’étaient pas cancéreux.


La réaction contre un tel état de choses se fit longtemps
attendre, et les premiers qui élevèrent des doutes sur la nature
du rétrécissement syphilitique le firent avec une extrême
timidité ; mais la théorie ancienne ne résista pas à l’observation,
et les faits s’accumulant ébranlèrent petit à petit le vieil
édifice de nos pères.

De nos jours, un essai de restauration hardie, tenté par des
auteurs d’un talent immense et d’une incontestable autorité,
enraya pour un temps l’oeuvre de progrès qu’élaborait la
patience des chercheurs.

Quelque temps après, une réaction violente prit le contrepied
de l’ancienne école, et il s’en fallut de peu que le nom
de rétrécissement syphilitique ne disparût à tout jamais de
la littérature chirurgicale.

Aujourd’hui, enfin, un éclectisme sage paraît avoir succédé
IX
aux intransigeances d’hier. Et, à priori, il paraît en effet peu
rationnel d’admettre que la vérole soit la seule cause des
rétrécissements dits syphilitiques, alors que l’on est unanime
à constater l’immunité toute particulière dont jouit le sexe
masculin ; la présence de la lésion chez des sujets qui n’accusaient
pas la syphilis dans leurs antécédents, et qui n’en
avaient jamais présenté jde manifestations, l’existence de
signes indiquant une autre origine, et enfin, en dernière
analyse, la divergence même des auteurs et la multiplicité des
opinions qui ont été exprimées sur ce point encore discuté de
la science.

Nous avons voulu apporter notre modeste tribut à l’étude
de cette intéressante question de la pathogénie des rétrécissements
syphilitiques du rectum, et essayer de montrer que,
loin de constituer un tout à origine unique, le rétrécissement
dit syphilitique reconnaît des causes variées, en tête desquelles
nous plaçons la tuberculose, la dysenterie et la blennorrhagie
anale.

Pour arriver à ce but, il eût été certainement facile d’apporter
un nombre d’observations assez considérable, car, bien
que relativement rares, les rétrécissements acquis du rectum
ne sont pas exceptionnels, à telle enseigne que, de nos jours,
un auteur, bien placé il est vrai pour en observer, a pu, en
deux mois, réunir sept cas d’une de leurs variétés ; mais nous
avons préféré choisir parmi les observations déjà publiées
celles qui nous ont paru le plus concluantes, les rapprocher
d’autres encore inédites recueillies dans le service de notre
excellent Maître, le professeur Tédenat, et faire de cette synthèse
la base de notre discussion.

Nous avons apporté dans la division de notre travail une
grande simplicité. Dans un premier chapitre, nous exposons
les opinions exprimées par les auteurs sur la nature des rétrécissements
dits syphilitiques.

Un chapitre est consacré à la discussion de la pathogénie
syphilitique.

Le chapitre III précise l’influence des causes autres que la
syphilis, en limitant cette étude à la tuberculose, la dysenterie
et la blennorrhagie rectale.

Une dernière division, enfin, comprendra un résumé rapides
suivi des conclusions.

Mais, avant de commencer cette étude, que le laps de temps
très restreint dont nous disposions et les faibles moyens que
nous pouvions mettre en oeuvre, nous obligent à laisser bien
imparfaite, remercier tous ceux qui, dans le cours de nos
études et de l’exécution de la thèse qui en marque la dernière
étape, nous ont aidé de leurs inappréciables conseils, et de
coeur et d’esprit ont soutenu nos efforts, leur rendre ce public
hommage, est pour nous un devoir que nous ne croirons jamais
assez bien remplir.

Nous saurons gré à tous nos Maîtres de Montpellier de la
bienveillance qu’il nous ont témoignée sans cesse.

Qu’il nous soit permis cependant de remercier, d’une façon
particulière, M. le professeur agrégé Brousse, qui dirige le
service des maladies syphilitiques et cutanées, pour le soin
avec lequel il a complété nos connaissances dans cette branche
spéciale de l’enseignement.

Que M. le docteur Reynès, le distingué chef de clinique
XI
chirurgicale, veuille bien, en raison du concours qu’il nous a
prêté, accepter ce tribut d’éloges largement mérités.

Que notre ami Fuster agrée aussi l’expression de notre gratitude.


Mais tous nos remerciements et toute notre reconnaissance
sont spécialement acquis à notre Maître, le professeur Tédenat.
Sans lui, il nous aurait été impossible de mener à bien
cette étude. Nous n’oublierons jamais les marques de sympathie
qu’à plusieurs reprises il nous a données, sa bienveillante
sollicitude et les services par lesquels il nous a maintes fois
obligé.

En nous faisant l’honneur d’accepter la présidence de notre
thèse, il nous met dans l’impossibilité d’acquitter la dette de
reconnaissance déjà si grande que nous avions contractée envers
lui.

Des rétrécissementsINFLAMMATOIRESDU RECTUMÉtiologie chapitre i
Opinion des auteurs sur les rétrécissements
syphilitiques du rectum.

Il n’entre pas dans notre idée de faire dans ce chapitre
l’historique complet des rétrécissements dits syphilitiques du
rectum, nous voulons seulement exposer les diverses phases
dans lesquelles est successivement entrée cette question de
pathogénie d’abord si simple, rétrécissement syphilitique,
devenant aujourd’hui complexe, en admettant, à côté de la
syphilis, la tuberculose, la blennorrhagie, la dysenterie, toutes
les causes inflammatoires, et qui, par suite de transformations
successives, a peut-être tendance à revenir, avec l’inflammation
chronique non spécifique, à son type primitif de
simplicité.

Il n’est pas besoin, pour épuiser le sujet, de remonter bien

- 14 -
loin dans la littérature chirurgicale ; et si l’on reportait ses
pas un demi-siècle en arrière, ce ne serait que pour citer les
noms de Tanchou (Traité des rétrécissements de l’urèthre
et de l’intestin rectum, 1835) , et de James (Thèse de Paris,
1838) , qui, les premiers, s’appuyant sur les statistiques, montrèrent
que l’influence de la syphilis avait été fort exagérée.

Mais c’est à Gosselin (Archives Générales de Médecine,
1854) , que nous devons les premières observations vraiment
scientifiques de rétrécissements du rectum dits syphilitiques,
ne reconnaissant pas pour cause la syphilis.

Etudiant, la pathogénie de ces rétrécissements, pathogénie
sur laquelle, de l’aveu même de Gosselin, les idées étaient
à l’époque le moins fixées, et le plus souvent erronées, le
chirurgien de la Charité fut amené à conclure que le rétrécissement
et les lésions concomitantes du rectum ne sont pas
des symptômes constitutionnels. Et Gosselin, grâce aux statis •
tiques nombreuses et à son expérience clinique, n’avait pas
de peine à démontrer que, si l’on confondait le rétrécissement
avec les symptômes constitutionnels, les hommes seraient
sujets à la maladie autant que les femmes ; il prouvait qu’on
ne devait pas ranger ces affections parmi les accidents
secondaires ; que ces lésions ne pouvaient, avec plus de raison,
être classées parmi les accidents tertiaires ; qu’on trouvait
enfin le rétrécissement du rectum chez des femmes n’ayant
jamais eu d’accidents constitutionnels, et il en arrivait à
indiquer que ces lésions pouvaient bien être la conséquence
du contact du pus blennorrhagique sur l’orifice anal, d’où
l’inflammation se serait propagée dans le rectum.

Mais aucun fait ne venait alors à l’appui de cette manière
de voir, qui nous paraît aujourd’hui si naturelle, et Gosselin
était obligé de conclure, comme à regret, en admettant une
prédisposition particulière de la constitution, indispensable
pour la production de la lésion, qu’il s’agissait d’une forme

— 15 —
d’affection syphilitique que les auteurs n’avaient point dénommée,
qui n’était ni accident primitif, ni accident constitutionnel,
mais bien lésion locale ou de voisinage, sous la
dépendance d’une modification toute spéciale de ia vitalité
des tissus que contaminait le virus chancreux.

C’était en somme, pour lui, une forme anormale, une
« intoxication locale », comme il l’appelait, que préparaient
la mauvaise constitution et l’affaiblissement du sujet ; el
comme preuve, il indiquait que, sur douze malades dont il
communiquait les observations, dix étaient blondes, pâles et
anémiques, deux avaient des affections scrofuleuses, deux
enfin avaient été emportées par la phtisie.

La théorie de Gosselin ne fut pas acceptée par tous les
les auteurs ; .elle fut même énergiquement combattue par
l’École de Paris et l’École de Lyon, et plus tard Fournier,
grâce à sa haute valeur de syphiligraphe, lui substitua sans
peine la théorie nouvelle, ingénieuse et brillamment exposée
par le maître, du syphilome ano-rectal.

Fournier (Lésions tertiaires de l’anus et du rectum, 187'4) ,
décrivit le rétrécissement, comme un néoplasme d’espèce particulière,
accident constitutionnel, bien que différent de la
gomme, dont une propriété, qui d’ailleurs ne lui était pas
spéciale, était la susceptibilité de dégénérer en tissu fibreux
rétractile, qui constituait le rétrécissement. Le syphilome
n’avait pas de tendance à la guérison spontanée ; bien au con
traire, abandonné à lui-même, il persistait et dégénérait en
« 'aggravant. Sa transformation fibreuse était suivie de rétraction,
et par conséquent de diminution du calibre du rectum
 ; cette diminution pouvait d’ailleurs être très précoce, par
le fait non de la rétraction du tissu fibreux de transformation,
mais bien de la néoplasie primitive, rétrécissant le rectum à
la manière d’une tumeur annulaire.

Cède transformation fibreuse était loin de paraître anormale

— 16 -
à Fournier, qui avait coutume de rapprocher d’elle la formation
des longues bandes fibreuses caractéristiques du foie
ficelé.

Il invoquait encore, à l’appui de sa doctrine, l’efficacité du
traitement spécifique au début, efficacité que les recherches
contemporaines sont loin d’avoir démontrée ; et bien que,
d’autre part, des études histologiques entreprises sous l’habile
direction de M. Malassez eussent montré d’une façon irréfutable
l’hyperplasie conjonctive de la paroi rectale, la pathogénie
syphilitique, bien qu’habilement présentée et énergiquement
défendue, n’était pas encore définitivement acquise.

Bien plus, une nouvelle théorie tend à supplanter le syphilome
ano-rectal de Fournier. La syphilis semble céder le pas
à la tuberculose.

Toute une pléiade défend avec ardeur cette nouvelle idée.
C’est Martineau (Bulletin de la Société médicale des hôpitaux,
1874) , montrant que toute la muqueuse digestive peut
présenter des ulcérations tuberculeuses ; c’est Féréol (même
publication) ,c’est Liouville (Bulletin de la Société anatomique,
1874) , qui communiquent des observations d’ulcérations
tuberculeuses du rectum, survenues dans le cours d’une
phtisie généralisée ; c’est Dujol enfin (Bull, de la Soc. anat.,
1874) qui, à propos d’un cas de rétrécisement du rectum, indiqua
que la malade, sans manifestations de syphilis, présentait
un rétrécissement constitué par du tissu fibreux, contre lequel
le traitement syphilitique n’avait donné aucun résultat ; la
mort était survenue par cachexie tuberculeuse, et à l’autopsie
on trouva une tuberculose du poumon, du mésentère, etc.

A la même époque, le même jour, Desprès (même publication) ,
déjà l’auteur d’une théorie qui attribuait au phagédénisme
la production des strictures rectales, Desprès essaya,
par une théorie mixte, de concilier les deux opinions alors en
présence. Il tenta de démontrer que le chancre induré ou tout

- 17 —
autre accident syphilitique seul, pas plus que la tuberculose
seule, ne produisait le rétrécissement, et que celui-ci était
consécutif à un chancre phagédénique sur un terrain tuberculeux,
ou ayant tendance à le devenir.

Tous les individus, en effet, porteurs de rétrécissements
dits syphilitiques, mouraient d’après lui de la tuberculose, et
parfois, de plus, quand il avait été possible de rechercher les
antécédents des malades, on trouvait la tuberculose comme
cause de la mort des parents de nombre d’entre eux.

Cette théorie se heurtait à une grave objection. Les observations
n’avaient pu que constater l’absence de cicatrice vraie
dans la plupart des rétrécissements, prouvant ainsi la nonexistence
du phagédénisme ; aussi l’hypothèse émise par Desprès
ne réussit pas à rallier de nombreux partisans.

C’est alors qu’au milieu de la discussion pour laquelle les
auteurs accumulaient les matériaux, il semble y avoir eu un retour
vers les idées que Gosselin avait déjà indiquées. Mollière
(Traité des maladies du rectum, 1877) , comprit que toute
la pathogénic n’était pas résumée dans la théorie du syphilome
ano-rectal de Fournier, il n’accorda pas de créance au
chancre phagédénique de Desprès, et indiqua parfaitement
qu’à côté de la syphilis on devait rechercher, clans l’étiologie
des rétrécissements du rectum, l’influence des autres maladies
vénériennes.

Mais les documents manquaient. « J’allais parler, écrit
Mollière, de la blennorrhagie anale ; mais, avant d’étudier le
rôle qu’elle peut jouer dans le développement des rétrécissements
rectaux, il faudrait établir d’une manière irréfutable
son existence. » Et il ne discute point cette question de doctrine
qui, en somme, au point de vue de l’intervention, n’a qu’un médiocre
intérêt ; mais il affirme qu’àla suite de rapports contre
nature, on a, très rarement il est vrai, observé des rectites
qui pouvaient de tous points êtreTâ'pprQchées de celles qui
/,'■,-• •.••. 2
— 18 —

prennent naissance consécutivement au contact du pus qui
s’écoule des organes génitaux atteints d’inflammation blennorrhagique.


Blennorrhagiques ou inflammatoires, ces rectites amenaient
la formation de cicatrices rétractiles, et partant de rétrécissements.


Pendant que des observateurs du plus grand mérite tendaient
à préciser l’influence de la blennorrhagie, d’autres
auteurs apportaient des observations pour établir l’influence
tuberculeuse.

Spillmann (Thèse d’agrégation, 1878) annexa à sa thèse
deux planches, résultant d’autopsies de malades chez qui de
larges ulcérations tuberculeuses transversales avaient fait le
tour complet de l’intestin et étaient devenues le siège d’un
processus cicatriciel, en en déterminant un rétrécissement
notable.

D’autres enfin, considérant presque le problème comme
nsoluble, laissaient retomber le voile que jusqu’alors on avait
soulevé en vain, et concluaient avec Berger (Gazette des
hôpitaux, 1883) que la nature réelle des rétrécissements dits
syphilitiques était encore inconnue ; mais, ce qui était suffisant
pour la clinique, bien que les sujets porteurs de ces rétrécissements
ne fussent pas toujours en puissance de vérole,
les caractères étaient les mêmes, que la syphilis fût ou ne lût
pas en jeu.

Les opinions de cette époque hésitante sont résumées et
coordonnées vers un but unique par Hamonic, dans sa thèse
sur la rectite proliférante (1885).

Toutes les causes que nous avons énumérées sont, en effet,
capables de créer les irritations locales qui peuvent amener
cette lésion. C’est d’abord l’inflammation vénérienne,
transmise par la sodomie et la blennorragie rectale, phlegmasie
essentiellement intense et chronique, longue à guérir

— 19 —
et souvent négligemment traitée. C’est, en second lieu, la
rectite simple de voisinage, déterminée par un chancre anal,
péri-anal, ou un accident syphilitique quelconque de cette
même région. Enfin la fistule anale, la dysenterie, et peutêtre
aussi les ulcérations tuberculeuses, peuvent être les
causes de la rectite proliférante.

Ajoutons cependant que, dans l’idée d’Hamonic, il n’existe
pas de rétrécissement. Les productionsnéoplasiques peuvent
obstruer l’orifice anal et le trajet sphinctérien, et le malade
peut de ce fait éprouver de grandes difficultés dans l’émission
des matières. C’est d’ailleurs ce caractère qui différencie la
rectite proliférante du syphilome, dans lequel toute l’épaisseur
de la paroi est infiltrée de produits plastiques et qui arrive à
former un véritable rétrécissement.

C’est donc toujours autour du syphilome ano-rectal de
Fournier que gravite la discussion. Mais les auteurs s’en
montrent de moins en moins partisans. Sans rejeter complètement
cette théorie, Duplay (in Duplay et Reclus, Pathol.
chirurg.)  dit que les prétendus rétrécissements syphilitiques
du rectum n’existent pas, et que, si on laisse de côté
les rétrécissements congénitaux, traumatiques ou cancéreux,
les autres sont tous de nature inflammatoire, et résultent
d’une phlegmasie aiguë ou chronique des parois rectales, reconnaissant
des causes variées.

La concession que faisait Duplay ne fut pas accordée
par Delbet et Mouchet (Archives générales de médecine,
1893) , qui refusèrent au rétrécissement toute sorte de spécificité.
C’étaient, en somme, les mêmes causes qu’avaient invoquées
Hamonic, qu’indiquèrent Delbet et Mouchet : constipation
et diarrhée, sodomie, blennorrhagie anale, écoulement
de liquides gonorrhéiques, et ces auteurs, s’appuyant sur la
clinique, conclurent que c’était une lésion d’ordre purement
inflammatoire, aboutissant d’une rectite non spécifique. Mais,

— 20 —
en plus de discussions théoriques, ils publièrent des observations
anatomo-pathologiques, auxquelles nous nous réservons
de faire de larges emprunts.

Plus près de nous encore, on essaie d’élucider cette vieille
question. Mais l’ancien dogme de la pathogénie uniciste, de
la pathogénie syphilitique est définitivement détruit. La nature
du rétrécissement est reconnue variable, et les auteurs en
précisent les détails.
Sourdille(Arch. gén. deméd., 1895, Archives de Rayera,
etc.) , dans une communication remarquable, montre que la
tuberculose a été soupçonnée, mais non démontrée ; il établit
par l’examen histologique, par des inoculations aux cobayes,
l’existence indéniable de coarctations d’origine tuberculeuse.


Le débat en 1895 semble, après les explications complètes
de Sourdille, se limiter entre la tuberculose et la syphilis ;
mais des observations nombreuses ne permettaient pas de
restreindre ainsi la question.

Ainsi Hartmann et Toupet (Semaine 'médicale, 1895) , s’ils
notent la fréquence de la syphilis et de la tuberculose, indiquent
aussi l’inconstance de ces deux états, qui tous deux
peuvent manquer, et la pathogénie semble pouvoir se résumer
pour eux en cette cause d’une importance capitale, mais cause
vague, l’inflammation, qui prendrait origine dans la syphilis,
la tuberculose, la dysenterie, etc.

Pendant ce temps, on groupe les documents autour des
causes qui semblent influencer la production du rétrécissement.
La dysenterie, signalée par tous les ouvrages de pathologie
interne, est plus particulièrement étudiée par Castex
(France médicale, 1893) et dans les traités spéciaux (Kelsch
et Kiener, Maladies des pays chauds) , etc.

Neisser, James Tuttle, Dock, Quénu, étudient enfin et précisent
l’action de la blennorrhagie ano-rectale.

— 21 —
Etant donnée l’importance de la question, la valeur des auteurs
qui l’ont étudiée, nous avons cru nécessaire de lui consacrer
cette longue étude. Cet exposé, que nous avons essayé
de rendre aussi clair que possible, conserve un certain vague
en raison du nombre des opinions émises. Il importe de résumer
la discussion, et, pour cela, il nous suffit d’ajouterdeux
causes, la dysenterie et la tuberculose, à celles qu’invoque
Tillaux dans son Traité de chirurgie clinique: « Je ne m’attarderai
pas, dit-il, sur la pathogénie des rétrécissements du
rectum, objet de tant de discussions. J’accepte, pour mon
compte, que cette affection se produit dans des conditions
très variées et que chacune des théories trouve des faits à son
actif. Le point de départ peut être une blennorrhagie, un chancre
de l’anus, un chancre du rectum ; il peut reconnaître pour
cause un dépôt gommeux dans les parois, un syphilome anorectal,
et l’on conçoit, d’après cela, que le rétrécissement
puisse se manifester à des périodes très diverses de la syphilis,
tantôt rapidement, tantôt tardivement. »

On conçoit aussi qu’avec une pathogénie aussi complexe,
les formes du rétrécissement varient. On a à l’envi multiplié
les divisions. A côté des rétrécissements valvulaires, on a
décrit les rétrécissements spasmodiques dus à la rétraction
fibreuse des releveurs qui sont en même temps constricteurs,
rétraction survenue à la suite d’une contracture d’origine irritative.
Celte théorie du spasme réflexe et de la rétraction
consécutive est, d’ailleurs, loin d’être démontrée, et les rétrécissements
spasmodiques purs n’existent pas.

Sous le nom de rétrécissements périrectaux, on a signalé
des cas où l’inflammation des organes connexes, faisant corps
avec l’intestin : utérus rétroversé et enflammé, annexite, inflammation
des ligaments chez la femme, suppuration chronique
de la prostate ayant produit un phlegmon diffus chez
l’homme, et dans les deux sexes inflammation du tissu cellulaire
périanorectal.

— 22 —
On a voulu différencier d’une façon nette les rétrécissements
cicatriciels d’avec les rétrécissements inflammatoires:
les premiers, q"ue l’on retrouve dans les traumatismes accidentels
et chirurgicaux, plaies, corps étrangers, ablation d’hémorroïdes,
opération de Kraske, brûlures par lavements trop
chauds ou faits par erreur avec des liquides caustiques ; les
seconds, les rétrécissements dits syphilitiques d’une pathogénie
encore obscure, malgré les travaux qu’ils ont suscités.
Mais une conception à priori si juste est loin de correspondre
à la réalité. Ainsi, pendant qu’une ulcération se cicatrise,
avant même la réparation, le rectum s’infiltre de produits inflammatoires
qui diminuent son calibre ; et, comme l’a parfaitement
dit Quénu, le rétrécissement, en même temps qu’il est
cicatriciel, est inflammatoire ; bien plus, l’importance de l’élément
inflammatoire est telle qu’il prime la cicatrice.
Chapitre ii
Discussion de la Pathogénie syphilitique

Il se dégage comme conclusion logique, de l’étude à laquelle
nous venons de nous livrer, qu’il est au moins hasardeux de
rapporter à la syphilis un cas, fût-il absolument type, de rétrécissement
dit syphilitique. Nier, d’autre part, uneaction quelconque
de la syphilis serait s’exposer peut-être à commettre
une erreur. Il convient donc en premier lieu de chercher
quelle place la syphilis doit occuper dans la pathogénie.

Les anciens arguments ont encore toute leur valeur. Un
fait qui a frappé les auteurs, c’est l’extrême rareté du rétrécissement
syphilitique du rectum chez l’homme.

Les statistiques des auteurs sont éloquentes :

Desprès compte 1 homme sur 3 femmes

Sauri Ricardo — 1 — 7 —

Godebert — 5 — 40 —

Barduzzi — 0 — 3 —

On a, il est vrai, expliqué cette différence en faveur de la
femme par la fréquence plus grande des rapports contre nature,
mais il serait facile d’opposer, en les empruntant aux
ouvrages des médecins-criminalistes, de curieuses statistiques
qui prouveraient que les rapports de ce genre, habituels dans
certaines castes et qui ont suivi une progression sensiblement
ascendante, n’ont nullement fait augmenter le nombre de rétrécissements
rectaux.

&

— 24 —

Au demeurant, c’est dans ce cas, l’accident primitif, le
chancre induré seul, qui serait incriminé, et il n’occupe, nous
le verrons, qu’une place des plus minimes dans la pathogénie
de cette affection.

Le flux menstruel, ramenant du côté du rectum un degré
de congestion assez intense, la disposition anatomique de la
région, le canal périnéal réunissant le vagin et la vulve, laboratoire
des germes infectieux, à l’anus et au rectum, réceptacle
merveilleusement disposé pour les recevoir, ne sauraient
prêter un grand secours à la théorie syphilitique, alors
qu’on peut puiser dans ces considérations, un élément d’un
grand poids pour expliquer l’action de lablennorrhagie.

Les auteurs citent encore l’inefficacité du traitement spécifique
et en effet, cette pierre de touche si utile dans certains
cas, n’a dans celui-ci qu’une valeur minime, l’intervention devant
toujours être directe pour amener la guérison. Fournier,
sans doute, déclara bien qu’une amélioration, une guérison
peut-être, pouvaient se produire, si on l’instituait dès le début,
et Trélat, exagérant manifestement les idées du Maître, pensait
que le mercure et l’iodure venaient à bout des accidents
qu’il appelait quaternaires, même à une époque très avancée.

L’expérience n’a malheureusement pas confirmé l’exactitude
de ces conceptions, et aujourd’hui, pour le plus grand bien des
malades, les chirurgiens sont d’accord pour admettre que,
même dans les cas de syphilis confirmée, le mercure ne mord
pas sur le tissu fibreux.

Et on est en droit de se demander comment agirait le traitement
spécifique, alors que la lésion ne relève pas de la syphilis,
car si l’on interroge et l’on examine minutieusement les
malades, on trouve dans nombre de cas des accidents syphilitiques
plus ou moins nets, ou bien des manifestations persistant
au=moment même de l’examen, faits qui ont permis d’établir
une corrélation étroite entre la vérole et les rétrécisse-

- 25 —
ments acquis, mais il n’en est pas moins vrai que la syphilis
manque souvent, au point que Pcelchen, dans les Archives de
Virchow, compte que, sur 222 cas de rétrécissements syphilitiques,
126 malades n’avaient pas eu la syphilis.

Mais si l’on suppose démontrée l’influence de la vérole, il
reste à préciser quel est, des accidents que détermine cette
maladie, celui qui entraîne le rétrécissement. Tous ont été
tour à tour invoqués.

Le chancre induré, par raisonnement, plutôt que par observation,
fut le premier accusé. Cinq cas seulement sont dans
la science (Ricord, Sauri Ricardo, Trélat, Campenon, Hartley) 
dont un, celui de Sauri Ricardo, n’est pas à l’abri de
toute critique. Dans aucun cas, d’ailleurs, il n’y eut de rétrécissement
consécutif. Aussi le rétrécissement ne put-il pas
longtemps reconnaître pour cause directe le chancre rectal.
On voulut essayer d’établir l’influence du phagédénisme ajouté
au chancre, mais cette théorie, due à Desprès, ne survécut
guère à la précédente.

Le phagédénisme est, en effet, rare comme complication du
chancre syphilitique, et, quand il existe, il n’excède pas les
limites de celui-ci, ne laissant après lui que des cicatrices
d’étendue minime.

Quelque temps, on fit jouer aux accidents de la période secondaire
un rôle assez considérable. La cicatrisation des
syphilides déterminait des brides, et partant des rétrécissements
 ; et les auteurs répétaient ces faits sur la foi de leurs
devanciers. Leur présence dans le rectum a été niée (Diday,
Jullien). Il peut être bien vrai que l’on examine peu soigneusement
cette partie de l’intestin, que la présence des manifestations
secondaires dans la bouche et la gorge est une forte
présomption en faveur de leur présence dans le rectum. Quoi
qu’il en soit, et bien que D. Mollière ait vu chez un syphilitique
une petite plaque d’un centimètre de diamètre, à cinq

— 26 —
centimètres au-dessus de l’anus, ces lésions de la muqueuse
rectale sont une complication rare, et les cicatrices qui en
résultent sont trop superficielles pour rétrécir le calibre de
l’intestin.

Des auteurs nombreux ont exprimé la crainte que le tissu
fibreux qui comble les vides créés par la nécrobiose ulcérative
dépendant des syphilis ulcéreuses de la période secondo-tertiaire
et de gommes, ne compromît par sa rétractilité le diamètre
de l’intestin. Pour ces dernières, Fournier n’en a jamais
observées. Esmarch décrit, malheureusement sans les accompagner
de faits précis, de jeunes infiltrations gommeuses.
Zappula guérit par le traitement ioduré une gomme siégeant
à quatre centimètres de l’anus. Kùster fournit une coupe
anatomique et Freymùth une préparation histologique de
syphilis gommeuse du rectum, avec rétrécissement cicatriciel.


Plus fréquentes sont les observations d’ulcérations de la
muqueuse rectale de la période secondaire tardive, ou tertiaire
précoce, accompagnées d’un épaississement et d’une induration
de la paroi, qui amène, à un certain moment un rétrécissement
plus ou moins marqué de la lumière intestinale.
Cette sténose peut d’ailleurs manquer et,au total, les faits de
rétrécissements consécutifs à une gomme rectale sont exceptionnels.


Restait l’accident quaternaire de Trélat, le syphilome anorectal.


Pour Fournier, ce n’est point une gomme ; le syphilome
ano-rectal ne présente pas, en effet, la disposition en nodules
dont le centre se nécrose, il consiste essentiellement en une
hyperplasie conjonctive, qui épaissit les parois de l’intestin et
subit peu à peu la transformation fibreuse, grâce à laquelle
le rétrécissement se constitue progressivement. Au début, les
lésions constituées par un infiltrat d’éléments jeunes peuvent

— 27 —
subir la résorption sous l’influence du traitement spécifique ;
mais, quand la sclérose a eu lieu, les lésions sont définitives
et la médication interne est impuissante contre elles.

Une néoplasie précédant le rétrécissement, résume d’un
mot cette ingénieuse théorie.

On n’a malheureusement jamais vu ce néoplasme avantcoureur
du rétrécissement, et cette transformation fibreuse
est au moins singulière. Les explications que l’on a données
de ces faits ne satisfont pas complètement. Que si l’on peut
éluder la première question en prétendant que le syphilome
indolent de nature passe inaperçu, et que ce ne sont que les
phénomènes de coarctation, alors que la transformation fibreuse
est opérée qui attirent l’attention du malade, il n’en est pas de
même pour la seconde. Fournier y répondit en invoquant les
cicatrices de la syphilis hépatique, et son école les lésions
que la syphilis tertiaire détermine dans la langue et qui aboutissent
à la sclérose de l’organe.

Pour ce qui est de la syphilose du foie, nous savons que les
gommes de cet organe aboutissent à la sclérose et à des cicatrices
rétractiles ; mais le prétendu syphilome ano-rectal ne
fait pas partie des productions gommeuses et ne saurait leur
être assimilé. Il y a, d’ailleurs, une telle différence de structure
entre la glande hépatique et l’intestin, qu’il ne nous paraît
pas légitime de conclure de l’une à l’autre. La production
du tissu fibreux n’a pas, dans les deux cas, la même
disposition. Entourant les lymphatiques d’un manchon épais
et réduisant à une fente linéaire leur lumière centrale dans la
cirrhose du foie, les gros trousseaux fibreux, dans les rétrécissements
syphilitiques, se systématisent autour des vaisseaux,
veines ou artères. On ne peut comparer les masses
amyloïdes, arrondies, provenant des artérioles et des capillaires,
représentant le terme ultime de la dégénérescence
lobulaire, à l’abondante prolifération embryonnaire que le

— 28 —
tissu de sclérose supporte dans le rétrécissement. Rien ne
rappelle la transformation du revêtement cylindrique qui tapisse
la muqueuse intestinale en épithélium pavimenteux stratifié.
Il y a, en un mot, entre les lésions les différences qui
existent entre les organes dans lesquels elles siègent.

La sclérose de la langue prêterait aux mêmes considérations,
sur lesquelles il ne convient pas d’insister.

Quelle serait cette lésion syphilitique à transformation
fibreuse ? C’est un tertiaire, dit Fournier ; cet accident peut
apparaître au bout de deux à trois ans après le chancre, mais
les faits rapportés par Desprès ne sauraient être interprétés
dans le sens d’accidents tertiaires. La rapidité d’apparition
après l’accident primitif exclut tout rapprochement de ce
genre.

Fournier cite, d’ailleurs, le cas d’une femme affectée d’un
rétrécissement rectal d’une gravité extrême, portant encore
sur la peau des groupes de syphilides papulo-squameuses,
et Godebert rapporte l’observation d’une jeune femme de
vingt-trois ans, avec des plaques muqueuses buccales, une
éruption syphilitique sur les bras et le thorax, et présentant
un rétrécissement serré à 4 ou 5 centimètres de l’anus. Elle
avait été traitée à deux reprises, depuis l’apparition du chancre
induré, pour des secondaires, et, malgré les mercuriaux
prix au début, le rétrécissement n’en avait pas moins suivi sa
marche habituelle. Trélat prétendait que c’était un quaternaire
 ; accident tardif, il apparaît à une date postérieure
même à l’époque habituelle des accidents tertiaires, dix,
quinze et cinquante ans après l’infection. Cinquante ans après
l’infection, et un accident unique en son espèce, que de causes
pendant cette longue période ont pu intervenir et fausser la
conclusion de l’auteur !

Pourquoi encore cet accident spécial aurait-il le rectum
comme lieu d’élection ? On ne l’observe pas dans les autres

- 29 —

points du tube digestif. On ne peut guère invoquer comme
explication de cette localisation rectale de la syphilis, l’irritation
que produisent les causes banales, abus des purgatifs,
constipation, etc., pas plus que l’inflammation que détermine
la sodomie ; la syphilis n’a pas, en effet, une tendance manifeste
à réserver ses manifestations pour les points faibles, et,
si l’on se plaît à signaler sa fréquence sur le tibia et la clavicule,
os superficiels, combien de fois n’a-t-on pas trouvé les
pièces les plus profondes du squelette atteintes d’exostoses
ou d’autres accidents ; combien de fois aussi n’y a-t-il pas eu
explosion d’une syphilis viscérale, alors que rien dans l’organe
ne semblait attirer de son côté l’action de la syphilis.

L’anatomie pathologique, d’autre part, n’apporte plus de
preuves suffisantes à l’existence du rétrécissement syphilitique,
ainsi que le comprenait M. Fournier. Lorsque, prenant
la nature des rétrécissements pour base d’une classification,
on voulut en reconnaître plusieurs types, le type syphilitique
fut caractérisé par ce fait que dans la couche sous-muqueuse,
en même temps que les bandes fibreuses ordinaires, des
amas embryonnaires, groupés en nodules gommeux, se disposaient
autour de la lumière des vaisseaux, qu’ils étouffaient et
obstruaient complètement. On notait en même temps sur
l’endartère, des lésions qui rappelaient absolument, par leur
aspect, les caractères que l’on assigne à l’artérite syphilitique.
Quant aux autres caractères, siège, forme, ulcération, substitution
de l’épithélium pavimenteux au revêtement cylindrique,
ils n’ont rien de particulier, on les retouve dans toutes les
variétés de rétrécissements.

Mais l’endartérite, elle-même, n’a pas de valeur absolue.
Hartmann et Toupet, pour qui, en somme, elle constitue un
élément suffisant pour justifier la création d’un type spécial,
reconnaissent que cette différenciation nette du type par la
lésion de l’endartère n’existe pas dans tous les cas, et ils

— 30 —
concluent que chez les syphilitiques, à l’occasion ou indépendamment
de lésions spécifiques locales, il se développe des
lésions anatomiques inflammatoires, qui aboutissent à la
production de rétrécissements qui n’ont rien de spécifique.

Ajoutons un mot. L’endartérite elle-même peut se constituer
en dehors de la syphilis, et si en pathologie générale
nombre d’infections et d’intoxications, alcoolisme, saturnine,
rhumatisme, etc., peuvent la produire, il est aussi des causes
locales qui peuvent également lui donner naissance. Ainsi,
MM. Noël Halle, Melville et Wassermann, dans l’étude de
l’uréthrite chronique et des rétrécissements consécutifs, constatèrent
au niveau de l’urèthre, des modifications en tout
point semblables à celles que l’on crut être caractéristiques
de la syphilis, à savoir à côté des modifications de l’épithélium
qui prend un aspect dermoïde plus ou moins irrégulier, l’endopériartérite
et la formation des nodules embryonnaires.

Enfin, nous basant sur l’impossibilité de découvrir l’existence
d’une manifestation quelconque de la syphilis chez de
nombreux malades, présentant toute la symptomatologie clinique
du rétrécissement syphilitique ; constatant en outre que
ces mêmes rétrécissements nettement caractérisés admettent
dans bien des circonstances d’une façon non équivoque une
cause autre que la syphilis ; reconnaissant l’impuissance absolue
du traitement antisyphilitique, contre le prétendu syphilome
ano-rectal, et pour les raisons que nous avons exposées
au début de ce chapitre, nous sommes amené à penser que la
syphilis peut jouer un rôle dans les sténoses rectales, en déterminant
un processus cicatriciel ou une irritation chronique,
fort rarement à la suite d’un chancre ou de plaques muqueuses,
d’une façon relativement plus fréquente à la suite de gommes
rectales ; mais que rien n’est moins prouvé que l’existence du
syphilome ano-rectal, cause directe du rétrécissement vraiment
syphilitique ; que ces diverses causes, chancres, plaques et

— 31 —
gommes syphilitiques, produisent des lésions plus fréquentes
chez la femme que chez l’homme, en raison de la facilité et de
l’intensité plus grandes avec lesquelles elles exercent leur
action ; qu’en un mot, enfin, la syphilis ne produit pas le rétrécissement
d’une façon directe, en créant de toutes pièces
un accident à elle propre, le syphilome ano-rectal.

La fréquence de la syphilis seule peut expliquer la dénomination
qu’on a donnée à ces rétrécissements, mais on aurait
pu raisonner de façon analogue pour la tuberculose ou la
blennorrhagie. Ce sont en réalité, dans la majorité des cas, non
pas des rétrécissements syphilitiques, mais des rétrécissements
développés chez des sujets syphilitiques.

Il nous parait certain que ces rétrécissements sont en tout
comparables, par leur nature, à ceux que l’on est habitué à
rencontrer dans les autres conduits naturels : oesophage,
trachée, canal uréthral, intestin, et qui admettent une multiplicité
de causes. Parmi elles et pour la question qui nous
occupe, nous nommerons en première ligne la tuberculose,
la dysenterie et la blennorrhagie rectale.
Chapitre iii
Pathogénie non syphilitique des rétrécissements
du rectum.

^. — TUBERCULOSE

Lorsque fut pour la première fois émise l’idée que la tuberculose
pouvait être l’origine des rétrécissements du rectum,
les adversaires de la théorie nouvelle objectèrent que la tuberculose
avait pour aboutissant la caséification, et par conséquent
ne pouvait pas produire un tissu de sclérose. Aujourd’hui,
il est universellement admis que les lésions tuberculeuses
présentent une double tendance : ou bien elles subissent
la transformation caséeuse, ou bien elles aboutissent à la
formation d’un tissu fibreux ; les deux modes, d’ailleurs, dans
presque tous les cas, s’associent et se combinent.

En se plaçant simplement au point de vue de la pathologie
générale, nous savons combien sont fréquentes les ulcérations
des muqueuses de nature tuberculeuse Avant Martineau déjà,
on connaissait parfaitement les lésions tuberculeuses de l’estomac,
de l’intestin et du rectum ; il montra qu’elles se produisent
encore dans la bouche et la gorge, que tout le tube
digestif, en un mot, pouvait être le siège de manifestations
tuberculeuses. C’est peut-être dans l’ulcération tuberculeuse,
suivie de stricture du tube digestif, qu’il faut chercher la raison
d’occlusions intestinales que nulle cause ne peut expliquer,
ulcération siégeant sur l’intestin grêle, et ayant déter-

— 33 —
miné, par formation scléreuse, l’oblitération de la lumière intestinale.


Il ne faut rien voir d’étonnant, d’autre part, à la fréquence
relativement excessive du rétrécissement chez la femme. Pour
peu familiarisé que l’on soit avec l’étude des tuberculoses
locales, ou mieux localisées, on sait avec quelle facilité se
porte le bacille de Koch sur le locus minoris resistentiae qui
se présente ; qu’une cause traumatique quelconque peut favoriser
l’explosion locale de la maladie, et nul point mieux que
le rectum en contiguïté avec la vulve, toujours prêt à recevoir
les produits vagino-utérins, ne pouvait présenter au tubercule
un milieu de développement commode. Ce fait permet,
en outre, d’expliquer pourquoi on trouve la sodomie passive
dans l’étiologie du rétrécissement tuberculeux. Le coït contre
nature, souvent répété, déterminant la congestion irritative
de la muqueuse intestinale, créant des éraillures à sa surface,
la met en état de réceptivité.

On s’étonnerait à bon droit que, dans le cas que nous envisageons,
le traitement antisyphilitique eut une action heu -
reuse, et on s’explique pourquoi un traitement pareil, débilitant
le malade, ait fait dire à Pcelchen que le traitement
par le mercure paraît occasionner certaines affections du rectum.


Le fait, enfin, du nombre parfois considérable découpes
histologiques nécessaires pour constater la présence des follicules
tuberculeux, se trouve expliqué par la conclusion à laquelle
arrivait Cruveilhier à propos de la tuberculose du poumon
: « La phlegmasie chronique indurée transforme l’organe
en un tissu dense, fibreux, incapable de tuberculisation. »

Il n’est point ici le lieu de rechercher si la matière tuberculeuse,
comme le voulait Villemin, est inoculable à tous ses
degrés d’évolution, et si, étant inoculée, elle agit comme un
virus, portant de proche en proche une irritation détermi3

— 34 —
nant la production de la maladie qui se répand ensuite par la
voie lymphatique ; ou bien, avecCollin, si le dépôt vient d’une
double source, du tubercule déposé dans la muqueuse, et du
travail pyogénique qui s’effectue autour de la plaie. Ce qu’il
importe de préciser, c’est le travail de sclérose qui s’accomplit,
en tout semblable d’ailleurs à celui que subit, autour et
au voisinage du tubercule, le parenchyme pulmonaire.

Le tissu fibreux a presque toujours tendance à envahir le
tissu voisin ; il pénètre sous forme de travées, de bandes plus
ou moins épaisses, dans son intimité et en altère ainsi la
structure, dans une étendue plus ou moins variable. Une fois
commencé, ce travail de sclérose n’a aucune tendance à rétrograder
ou à rester stationnaire. Des bandes de sclérose nouvelles
s’ajoutent aux travées fibreuses déjà constituées, lentement,
progressivement, les parties encore restées saines sont
envahies par les nappes fibreuses et il est facile de trouver,
dans ces masses de formation nouvelle, la trace du processus
formatif, attesté de place en place par des travées de cellules
à la période embryonnaire, qu’irriguent de rares et larges
capillaires. Mais tandis que, dans le poumon, ce tissu
nouveau oppose au mal une barrière presque infranchissable,
en isolant et rétrécissant les masses caséeuses, et qu’il n’a que
l’inconvénient minime de supprimer un champ relativement
restreint de l’hématose, au contraire, dans l’intestin, il produit
lerétrécissementfibreux avec ses désastreuses conséquences.

Dans nombre de points de l’économie, on retrouve d’ailleurs
des lésions semblables. La forme grave de la tuberculose
laryngée présente, avec la tuberculose intestinale, de
frappantes analogies: la muqueuse est congestionnée, épaissie,
ulcérée et présente souvent une infiltration qui détermine
une sténose plus ou moins étroite du larynx. Cette description,
si on taisait le nom de l’organe, pourrait indifféremment
être attribuée à l’intestin. Et la ressemblance ne s’ar-

— 35 —
rête pas là ; les symptômes cliniques sont forcément les mêmes,
chacun dans leur ordre. Si la difficulté d’émission des
matières caractérise le rétrécissement intestinal, le symptôme
de suffocation est, de son côté, produit par le rétrécissement
laryngé.

De ce qui vient d’être dit, il ne faudrait pas être porté à
conclure que l’ulcération précède la formation fibreuse et le
rétrécissement. Les lésions tuberculeuses ulcérées peuvent
guérir sans doute par cicatrisation ; mais là n’est pas la
règle, ce n’est qu’un fait d’exception. La formation du rétrécissement
ne doit, pas être attribuée à un processus curatif,
bien que cette assertion ait été émise par certains auteurs et
en particulier par Curling et Van Buren. C’est tout simplement
un travail de sclérose qui se forme in situ, une infiltration
des parois qui les épaissit et diminue le diamètre du
conduit, laissant subsister la lésion, tout comme il s’en forme
dans le poumon autour des cavernes.

Il est déjà facile de comprendre avec ces données, combien
importante sera pour le diagnostic la connaissance des antécédents
personnels et héréditaires de tout malade portant un
rétrécissement acquis non cancéreux ; on comprend aussi quel
intérêt présenteront l’examen histologique et l’inoculation aux
animaux de laboratoire. Il n’est pas rare de trouver dans la
littérature médicale nombre de rétrécissements relevant sûrement
de la tuberculose, qui, faute des connaissances et des
moyens d’investigation actuels, ont été mis sur le compte de
la syphilis au nom de la théorie.

Peut-on ne pas songer au rétrécissement tuberculeux, en
lisant les observations que publiait Gosselin en 1854 dans les
Archives générales de médecine ? La malade qui fait l’objet
de sa première observation présentait des condylomes et des
tubercules saillants et ulcérés dans la portion sphinctérienne
du rectum, avec un rétrécissement situé à 4 centimètres au-

— 36 —

dessus de l’anus. Elle avait un écoulement habituel et abondant
de pus et une diarrhée chronique. Elle ne présenta aucun
symptôme constitutionnel de syphilis, pendant les deux ans
que Gosselin l’observa.

Sa situation est améliorée au bout de vingt mois ; mais la
suppuration continue. Trois mois après, elle tousse continuellement,
crache du pus, a une fièvre continue avec des
exacerbations vespérales et des sueurs nocturnes. Aux sommets
des cavernes évidentes, et une phtisie rapide emporte
la malade ; elle n’accusait ni antécédents héréditaires ni antécédents
personnels, mais elle était la huitième d’un père
quinquagénaire, mort quelques mois après par suite d’excès
d’ivrognerie.

Quant à la seconde malade, qui également n’offrait pas des
signes de syphilis, elle produisait des selles liquides que précédaient
des coliques et accompagnait l’émission d’une notable
quantité de pus. Vieillie avant l’âge, elle dépérit rapidement,
et, trois mois après son admission dans le service de
Gosselin, elle fut prise de toux opiniâtre et de crachats purulents.
Elle déclarait avoir perdu une soeur de quinze ans,
morte de la poitrine.

Les exemples de ce genre sont nombreux. Après ces deux
cas typiques, il serait fastidieux d’en faire l’énumération, et
les auteurs qui nous les ont transmises, ne pouvant soupçonner
l’origine tuberculeuse du rétrécissement, escomptaient pour la
production delà tuberculose l’influence de la suppuration rectale
datantde plusieurs années,qui amaigrissait les malades,
diminuait la résistance de leur organisme, en minant leur constitution,
et préparait ainsi l’invasion d’une tuberculose pulmonaire
à marche rapide. Mais il semble bien dans des cas
nombreux, de par l’histoire des malades, l’étude de leurs antécédents
personnels et héréditaires, les tares qu’ils présentent,
la marche de la maladie, il- semble bien que souvent l’orga-

— 37 —
nisme fût déjà en proie au bacille de Koch dont la localisation
sur l’extrémité du tube intestinal n’était qu’un phénomène
en tout comparable à une localisation osseuse ou une localisation
viscérale. Rétrospectivement, il est certainement impossible
de démontrer si la lésion rectale a été antérieure à la
phtisie pulmonaire, ou si, au contraire, la tuberculose se localisant,
a été le point du départ du rétrécissement. Bien qu’il
soit difficile de se prononcer pour l’une ou l’autre étiologie, il
faut reconnaître que toutes les probabilités sont en faveur de
la tuberculose primitive, présentant en plus d’autres manifestations,
peut-être même comme manifestation première, la
localisation rectale dont l’inflammation des tuniques de l’organe
et le rétrécissement n’auraient été que la conséquence.

Aujourd’hui, avec le secours du microscope, la question ne
semble plus pouvoir être discutée. Les rétrécissements tuberculeux
ont acquis droit de cité. Les observations que nous
avons recueillies justifient suffisamment par elles-mêmes l’individualité
de ce rétrécissement, par la présence des follicules
tuberculeux qui, dans la couche sous-muqueuse, séparent les
bandes de tissu fibreux, et l’existence de traînées embryonnaires
diffuses ne présentant pas la limitation nette des nodules
gommeux de la syphilis..

Et c’est ainsi que, grâce à l’anatomie pathologique, on a pu
dissocier ce grand groupe de rétrécissements dits syphilitiques
 ; il a été donné de diagnostiquer chez des syphilitiques
des rétrécissements tuberculeux, de même aussi qu’on reconnaissait
chez des tuberculeux des rétrécissements qui n’étaient
pas d’origine bacillaire.

En résumé, si l’hypothèse qui veut que certains rétrécissements
du rectum soient le résultat de la cicatrisation d’ulcérations
tuberculeuses de l’intestin n’est pas démontrée d’une
façon absolue ; si des faits que la discussion ne peut ébranler
n’apportent pas à la confirmation de cette idée une démonstra-

— 38 —
tion formelle, il n’en reste pas moins absolument démontré
qu’un nombre considérable de rétrécissements du type syphilitique,
un tiers d’entre eux, disent certains auteurs, doivent
être rapportés à la tuberculose qui, ayant infiltré les parois de
cet intestin, les épaissit, diminue leur lumière et arrive ainsi
à constituer le véritable rétrécissement tuberculeux du
rectum.

Observation Première
Rétrécissement probablement tuberculeux du rectum.— Colotomie iliaque.—Guérison.
— Fonctionnement régulier de l’anus artificiel. .— Autopsie dix-huit
mois après. — Epaississement de la paroi rectale. — Verrucosités, brides,
ulcérations de la muqueuse. — Salpyngo-ovarite tuberculeuse, bilatérale, adhérente
au rectum.(Observation recueillie par M. Fuster, dans le service de M. le professeurTédenat.) E… (Catherine) , cinquante ans, entre da"ns le service de M. Tédenat,
le 22 décembre 1894.Antécédents héréditaires inconnus, malade réglée à quatorze ans,
régulièrement pendant trois jours, pertes blanches.Mariée à vingt et un ans. Deux accouchements à terme, puis deux
fausses couches. Ménopause à quarante-deux ans. La syphilis est recherchée
avec soin et ne paraît pas avoir existé. Depuis longues années,
lupus érythémateux de la joue, ganglions strumeux dans les
deux régions sous-maxillaires. Induration des sommets pulmonaires.Depuis huit ans, alternatives de diarrhée et de constipation avec
écoulement muco-sanguinolent habituel par l’anus. Depuis deux ans,
épreintes, constipation suivie de débâcles. Défécation pénible et douloureuse.
Amaigrissement.A l’entrée à l’hôpital, on note en plus des lésions ci-dessus indiquées,
abdomen légèrement ballonné,souple,sans tumeur perceptible.
Vagin normal, utérus atrophié en rétroversion adhérente, annexes
— 39 —

tuméfiés, en prolapsus dans les culs-de-sac postéro-latéraux, adhérents.
Anus sans excoriation, sans hémorroïdes. A trois centimètres
au-dessus, verrucosités, brides, puis rétrécissement infranchissable
que le doigt introduit dans le vagin sent remonter haut, dur, épais.

M. Tédenat pratique la colotomie iliaque le 31 décembre 1894.
Opération simple. Toutes les précautions sont prises pour la formation
d’un bon éperon destiné à empêcher le passage des matières dans
le bout inférieur. Suites simples. Peu à peu la saillie de l’anus diminue
et la malade quitte l’hôpital le 10 mai 1895, ne souffrant pas, digérant
bien, engraissée.

Elle s’est bien portée jusqu’au mois de février 1896. Alors, elle
s’est amaigrie, a perdu ses forces. L’anus artificiel fonctionne régulièrement.
Elle a succombé fin mai 1896,comme succombent beaucoup
de prisonnières. Elle était en prison depuis une dizaine d’années.

AUTOPSIE. — L’anus iliaque est marqué par une dépression, il fonctionnait
régulièrement, pas d’ulcération de la peau autour.

Le rectum à trois centimètres de l’orifice anal a sa paroi épaissie,
avec des plaques de sclérose, des nodules occupant toute son épaisseur.

La muqueuse se confond dans une sclérose qui l’unit aux autres tuniques.
Elle présente des brides irrégulières, saillantes de cinq à huit
millim., des nodules durs, avec quelques ulcérations arrondies, les
unes superficielles, d’autres profondes, mais n’atteignant pas toute
l’épaisseur de la paroi rectale, qui par places est de deux à trois centimètres.
Au-dessus du rétrécissement qui a une hauteur de huit à dix
centimètres et est limité par un rebord frangé, la muqueuse présente
quelques érosions superficielles avec de menus nodules à surface finement
réticulée.

L’examen microscopique n’a pu être fait, le cadavre étant conservé
depuis trois jours dans un bainphéniqué.

L’utérus est atrophié, scléreux, en rétroversion extrême et fortement
adhèrent à la paroi postérieure du bassin. Foyers caséeux dans
les deux ovaires avec quelques granulations tuberculeuses disséminées
à leur surface. Les trompes ont leur pavillon oblitéré par des adhérences
et ont leur paroi épaissie. Des adhérences nombreuses les fixent
au rectum et à l’utérus. Elles rendent difficile l’extractionde tous ces
organes.

— 40 —
Observation II
Rétrécissement tuberculeux du rectum. — Résection suivie de suture du segment
supérieur au rebord anal. — Guérison suivie de récidive un an après. — Mort
avec lésions pulmonaires.
(Observation recueillie par M. Spatharos, dans le service de M. le professeur

Tédenat.) 

Cécile P…, âgée de vingt-cinq ans. Le père est mort de phtisie pulmonaire
à quarante-cinq ans, trois frères morts en bas âge de méningite.
Réglée à quinze ans, irrégulièrement, les règles manquaient
souvent deux ou trois fois de suite. Leucorrhée habituelle. Santé délicate,
rhumes fréquents. Mariée à vingt-deux ans. Jamais de grossesse.

Depuis deux ans, alternatives de diarrhée et de constipation. Souvent
du sang ou des mucosités glaireuses dans les selles, cuissons,
pesanteur à l’anus. Diminution de l’appétit et amaigrissement. Depuis
trois ou quatre mois faux besoins ; liquide muco-purulent souvent mélangé
de sang après l’expulsion des matières.

10 mai 1891. — La malade consulte M. Tédenat. Elle est pâle,
amaigrie. Induration du sommet droit, avec expiration soufflante et
prolongée. A la marge de l’anus, deux petits condylomes occupent la
commissure antérieure ; petite hémorroïde flasque et ulcérée en
arrière. Relâchement du sphincter, que le doigt franchit sans provoquer
de douleur. Juste au-dessus du sphincter, quelques menues verrucosités,
reposant sur une muqueuse moins souple qu’à l’état normal.
A trois ou quatre centimètres de la marge, rétrécissement dans lequel
l’index s’engage serré, la malade souffre. Comme des suppositoires
calmants, des lavements ont été employés depuis deux mois sans résultats,
la malade réclame une opération. Elle refuse la colotomie iliaque
proposée par M. Tédenat. Le 12 mai, après nouvel examen, on note :
par le vagin on sent l’induration du rétrécissement rectal qui ne
paraît pas remonter à plus de six ou sept centimètres. Utérus à col
conique, à corps petit, antéfléchi. Les annexes paraissent sains.
M. Tédenat conclut à la possibilité d’une excision du rétrécissement.

Opération le 15 mai. Incision médiane postérieur jusqu’auprès du
coccyx. Elle est continuée en avant et de chaque côté, de façon à
laisser en dehors une partie du sphincter. Décollement avec le doigt
et quelques petits coups de ciseaux. Cinq pinces rapidement remplacées
par des ligatures. Rectum fendu en arrière sur la ligne médiane.

-^ 41 —

Il est pris par deux pinces tireballes américaines, au-dessus de la
portion indurée, qui est excisée transversalement avec des ciseaux.
Sans grandes difficultés, le segment supérieur est suturé à la peau, et
à quelques fibres sphinctériennes conservées. Six points de suture au
fil métallique. Un petit drain de chaque côté. Poudre d’iodoforme et
gaze iodoformée.

16. — Pansement destiné surtout à surveiller le fonctionnement
des drains. Pas de rétention entre l’intestin et la paroi externe du
foyer opératoire. Lait, quatre centig. d’extrait thébaïque.

17. ,— Bon état de la plaie. La malade serait tout à fait bien,
n’étaient les gaz intestinaux qui sont rendus involontairement, et,
d’ailleurs, leur expulsion amène du soulagement.

21. — Cinq points de suture tiennent bien, l’antérieur médian a
sectionné. Irritation rectale avec une solution boriquée. Elle entraîne
du pus et quelques matières.

23. — Tous les fils s ont enlevés. Réunion bonne, sauf courte fistule
à l’endroit du drain gauche.

30. — Cicatrisation complète.

Pendant sept ou huit mois, la malade se nourrit bien et engraisse
un peu. Selles deux fois par jour, assez souvent diarrhéiques, avec
quelques glaires. Au neuvième mois après l’opération, constipation
fréquente, parfois un peu de sang mêlé aux matières. Un peu de
pesanteur anale et de ténesme. M. Tédenat revit la malade le 8 juin
1892, et constata un rétrécissement étroit, douloureux, situé juste
au-dessus de l’orifice anal. La malade était très amaigrie, avec des
sueurs nocturnes, une toux pénible. Signes de cavernes aux sommets
des deux poumons. Elle succomba au mois d’août, très souffrante de
son rectum : épreintes, muco-pus strié de sang…

La portion du rectum excisée avait neuf centimètres. La muqueuse
faisait corps avec les autres tuniques du gros intestin ; la coupe était
de couleur grise, avec des nodules jaunâtres et quelques menus abcès
punctiformes. Ulcérations arrondies, abords décollés, ayant la dimension
d’une lentille ou un peu plus, au nombre de six et situées audessous
du rétrécissement. La muqueuse est grise, terne, avec des
plaques scléreuses de un ou deux centimètres de long ; ça et là, de
petits condylomes sessiles, à surface réticulée. Au niveau de la portion
rétrJcie, la paroi a une épaisseur de dix à quinze millimètres, suivant
les points. Elle forme, à la face interne, des saillies noduleuses du
volume d’un pois, quelques-unes rouges et exulcérées, d’autres sèches
— 42 —
et comme cutanisées. On remarque quelques travées longitudinales
ou obliques formant des cordelettes scléreuses.

Un examen microscopique sommaire a montré un épithélium plat,
discontinu, avec des cellules géantes disséminées. Quelques rares
follicules tuberculeux dans les plans superficiels internes. Glandes
atrophiées.

Observation IV
(Recueillie à l’Hôtel-Dieu, service de M. POLAILLON, par G. SOURDILLE,interne.) 
(RÉSUMÉK) 
Rétrécissement tuberculeux du rectum
Le nommé P… (Emile) , trente-trois ans, maçon, entre le 8 novembre
1894 à l’Hôtel-Dieu, service de M. Polaillon.
Antécédents héréditaires. — Néant.
Antécédents personnels. — 1881, fièvre typhoïde ; 1883, dysenterie( ?) 
qui marque le début des difficultés dans la défécation. Ni syphilis, ni
chancres mous, ni blennorrhagie. Pas de pédérastie.
Histoire de la maladie. — Début au mois de mars 1892. Douleurs le
soir, au niveau de l’anus et du rectum, lancinantes, analogues à une
brûlure. Huit jours après ce début, à chaque selle, abondante quantité
de sang.

Au bout d’un mois, les phénomènes s’atténuent ; mais les selles deviennent
difficiles ; efforts vains pour aller à la selle plus de dix fois
par jour. Emission de matières dures, sèches, aplaties, rubanées, du
volume d’une plume d’oie ; immédiatement après, diarrhée abondante.
Pas de modification pendant seize mois. Abcès périrectaux. Ténesme,
issue de matières purulentes mêlées à du sang.

Accidents de tuberculose pulmonaire. L’intensité des lésions anales
s’accentuant, on examine le malade au spéculum, sous le chloroforme,
on diagnostique un rétrécissement du rectum, de lavariété dite syphilitique.


8 novembre 1894. — Le malade, bien que pâle et amaigri, ne présente
cependant pas un état général très mauvais.

Deux condylomes sans ulcérations, deux orifices fistuleux.

A 2 centimètres et demi, rétrécissement dur, circulaire, admettant
avec difficulté une sonde n° 16. Pas de ganglions inguinaux, ni iliaques.


— 43 —

12. — Rectotomie externe postérieure au thermo.

Le rétrécissement a 7 centimètres ; surface indurée, parsemée de
bosselures aplaties. Pas d’ulcérations. Une portion est enlevée pour
l’examen histologique.
Examen histologique. — Augmentation de l’épaisseur (plus de 1 centimètre) ,
et de la densité des tuniques.
Microscope. — L’épithélium cylindrique a totalement disparu ; il est
remplacé par une nappe très épaisse d’épithélium pavimenteux stratifié.
Une ulcération superficielle laisse voir le derme à nu, infiltré,
parcouru par des capillaires nombreux, présentant la constitution de
bourgeons charnus.

Les glandes, en tube, la muscularis mucosse, ont disparu.

La couche sous-muqueuse est métamorphosée en une couche
épaisse de tissu conjonctif fibreux, où l’on ne rencontre que des capillaires
, s’anastomosant ensemble et accompagnés de traînées de
cellules embryonnaires, formant par places de véritables nodules périvasculaires.


Cette infiltration n’est pas localisée autour des vaisseaux ; elle existe
quoique bien moins accentuée, dans toute l’épaisseur de la sous-muqueuse.


En un point de cette couche sous-muqueuse, apparaît un follicule
tuberculeux, formé par une agglomération de cellules embryonnaires,
dont plusieurs ont pris le type épithélioïde. On trouve surtout des
cellules géantes typiques en assez grand nombre. Le nodule s’est
formé autour d’un vaisseau dont la lumière est obstruée par la matière
caséeuse.

Deux cobayes que l’on inocule présentent, en février, des lésions
manifestent de tuberculose (noyau easéeux local, adénopathie de
l’aine, etc.) , ils maigrissent rapidement et meurent de tuberculose
généralisée.

Observation V
Empruntée à SOURDILLE(RÉSUMÉE) Rétrécissement tuberculeux du rectum
X…, jeune religieuse, soeur de charité. Sans antécédents.
Rétrécissement cylindrique de toute la partie inférieure du rectum,
avec abondante suppuration.
— 44 —
Rectotomie avec résection d’une partie du rétrécissement en 1892.
Examen histologique. — 1° Portion sus-sphinctérienne. L’épithélium
cylindrique est détruit et remplacé par un épais revêtement d’épithélium
pavimenteux stratifié avec ses trois couches bien nettes. Cet
épithélium est environ trois fois plus épais que celui de la marge de
l’anus. Le chorion est composé de faisceaux entre-croisés de tissu
conjonctif ; il est le siège d’une infiltration embryonnaire.

Les glandes tubuleuses sont déformées.

La couche musculaire est absolument bouleversée.

La sous-muqueuse, très épaissie, constituée par des bandes de tissu
fibreux diversement orientées, contient des nodules tuberculeux également
disposés sans ordre et d’âge différent, les uns constitués par
des cellules embryonnaires, les autres complètement ramollies à leur
partie centrale.

Les artères présentent de l’endartérite à un degré bien moins accentuée
qu’au voisinage des gommes syphilitiques.

2° Portion sphinctéro-anale. — Les lésions sont bien moins profondes,
bien moins avancées. Couche d’épithélium pavimenteux stratifié,
très mince reposant sur un derme à papilles basses et trapues.

Dans la couche sous-dermique, amas nodulaires de cellules rondes
entourant une ou plusieurs cellules géantes typiques.

Vaisseaux abondants présentant, comme unique lésion, l’infiltration
de leur tunique externe.

Observation VI
Empruntée à SOURDILLE(RÉSUMÉE) Kxamen histologique d’un fragment de rétrécissement extirpé au cours d’unerectotomie
Pas d’histoire clinique.

La muqueuse, d’épaisseur normale, est légèrement infiltrée de cellules
embryonnaires.

Épthélium cylindrique, glandes de Lieberkùhn, muscularis mucosas
intacts.

La sous-muqueuse présente les lésions les plus marquées. Elle est
constituée par du tissu conjonctif jeune, siège d’une infiltration dif-

— 45 —

fuse qui par places se circonscrit pour donner lieu à des follicules
tuberculeux qui envahissent toute l’épaisseur de la sous-muqueuse et
renferment un nombre considérable de cellules géantes.

L’infiltration existe aussi dans la tunique musculaire.

Vaisseaux très abondants à lumière large et à tunique externe
envahie par des cellules embryonnaires. Périartérite et périphlébite.

Les tuniques interne et moyenne des vaisseaux sont intactes.

En résumé, lésion importante : infiltration de la sous-muqueuse
qui hypertrophiée diminue le calibre du rectum,

Observation VII

Empruntée à QUÉNU et HARTMANN (Chirurgie du rectum) 

(RÉSUMÉE) 

Rétrécissement tuberculeux à la jonction de l’ampoule et de la partie terminale
du rectum. — Large ulcération au-dessus du rétrécissement.

Pas d’histoire clinique.

A 3 centimètres de l’anus, rétrécissement n’admettant pas l’extré -
mité du doigt. Au-dessous, intestin normal comme calibre. Surface un
peu inégale. Deux ulcérations.

Au-dessus : ulcération occupant toute la surface de l’intestin ; hauteur
huit centimètres ; bords nets, non décollés. La muqueuse avoisinante
est normale.

La surface de l’ulcération a un fond finement granuleux. Il existe
dans le poumon des lésions de tuberculose ; avec de grosses cavernes
aux deux sommets. Le foie est gras. Les reins se décortiquent mal.
Ulcération tuberculeuse du coecum ; nombreux ganglions caséeux
dans le mésentère.

L’examen histologique de la grande ulcération située au-dessus du
rétrécissement a montré qu’il ne s’agissait à ce niveau que d’une ulcération
simple, sans aucun caractère spécifique.

Examen histologique de coupes au-dessous du point rétréci. — Audessous
du rétrécissement, mince couche d’épithélium pavimenteux
stratifié. Peu de lésions. Dans la sous-muqueuse seulement, un nodule
volumineux de cellules embryonnaires, dont le centre est entièrement
caséeux.

Au niveau du rétrécissement, l’épithélium a disparu, ainsi que les
— 46 —
glandes en tube, le chorion muqueux et la muscularis mucosoe. La
sous-muqueuse, épaissie, présente une infiltration généralisée et
diffuse de cellules embryonnaires. Nombreux capillaires. Quelques
petits nodules ramollis, avec des formations cellulaires rappelantdes
cellules géantes.

Au voisinage de la couche circulaire des fibres lisses, de nombreux
nodules d’âges différents, cellules embryonnaires, débris de cellules
géantes.

Un manchon épais d’infiltration cellulaire entoure les vaisseaux et
les nerfs. Entre les deux couches de la musculaire, les cellules rondes
s’amassent par endroits pour constituer de véritables gommes à tous
les degrés de leur évolution.

Dans cette portion, les tuniques vasculaires conservent encore une
intégrité frappante, qui suffirait à éloigner toute idée de syphilis. •
B. — DYSENTERIE

L’action de la dysenterie comme cause de rétrécissement
du rectum, a été et est encore vivement contestée. Aucun
exemple n’en est relaté dans la guerre de Sécession, pendant
laquelle la dysenterie a cruellement sévi ; Mathews la rejette
et Cornil prétend même que, loin de produire un rétrécissement,
elle amène une dilatation du rectum. Cependant Quénu
et Hartmann, qui ont résumé les recherches, ont trouvé certaines
observations de rétrécissements dont l’origine dysentérique
ne paraît pas douteuse.

Une est empruntée à Gibbs : c’est un cas de rétrécissement
du rectum à 3 centimètres 1/2 de l’anus, chez un jeune homme
ayant une dysenterie datant de 5 ans, avec destruction des
parois au-dessous du rétrécissement. Ballance, dans « the
Lancet », publia un rétrécissement suivi d’abcès et de fistule

— 47 —
vésico-rectale, à la suite d’une dysenterie aiguë passée à l’état
chronique. Castex, dans une étude parue sur « la France médicale »,
fit connaître quelques faits intéressants, Quénu, enfin,
ajouta une observation que nous reproduisons à la fin de ce
chapitre, et qui nous paraît offrir un cas de rétrécissement
bien consécutif à la dysenterie. Il nous revient d’ailleurs en
mémoire un cas dont M. le professeur Tédenat nous a souvent
entretenu, et dont nous n’avons malheureusement pas
pu retrouver l’observation ; un individu âgé d’environ cinquante
ans, arrivant des colonies, qui entra dans le service
de chirurgie l’année 1890-1891. M. le professeur Tédenat
porta le diagnostic de rétrécissement d’origine dysentérique.
État général déplorable. Mort rapide. L’examen histologique
fait par M. le professeur Kiener, avec la compétence qu’on lui
connaît, confirma le diagnostic clinique de rétrécissement
dysentérique.

Aujourd’hui, la majorité des classiques admet la possibilité
de ces rétrécissements ; des cas de nature non douteuse
peuvent être cités et on conçoit, en effet, que les ulcérations
qui caractérisent cet état morbide, venant à se cicatriser,
donnent lieu à des coarcations fibreuses.

Il est intéressant de rechercher les raisons d’opinions si
nettement opposées. Peut-être n’est-il pas inadmissible de
supposer que l’intensité seule de l’affection suffit à donner
l’explication de cette divergence d’idées.

Dans la dysenterie de moyenne intensité, en effet, la muqueuse
congestionnée, d’autant plus vivement colorée qu’on
se rapproche de l’anus, présente une teinte variant du rose
clair au rouge brunâtre. Elle est excoriée, souvent ramollie,
épaissie, et présente des reliefs formés par les follicules lymphatiques.
Les autres tuniques qui composent la paroi se
tuméfient, s’épaississent, et ne tardent pas à présenter un
certain degré d’induration. Les follicules se ramollissent dans

— 48 -
leur partie centrale et suppurent, donnant ainsi les ulcérations,
cependant que les vaisseaux de la couche glandulaire
apparaissent turgides et entourés d’un tissu fibreux, infiltré
de cellules embryonnaires, qui comprime et allonge les glandes
de la région. Si la maladie cesse, si le processus irritatif
n’a pas été longtemps prolongé, les lésions, étant peu profondes,
ne tardent pas à disparaître, ne laissant aucune trace
sensible.

Si la dysenterie a été aiguë ou suraiguë, la lésion se présente
sous un autre aspect. La muqueuse offre parfois un
épaississement plus ou moins marqué, étendu à tout l’intestin,
mais plus accentué sur certains points où il constitue une
espèce de boursouflement. Le rectum en est le siège de prédilection.
C’est là que la muqueuse se montre le plus manifestement
hypertrophiée. Les ulcérations sont étendues et
profondes, taillées à pic, le réseau vasculaire s’infiltre d’éléments
embryonnaires, les parois même des vaisseaux subissent
cette transformation. Mais souvent, dans ces cas, la terminaison
fatale est la règle et dans les cas heureux et rares
où le processus ulcéreux se termine par la cicatrisation, le
malade perdu de vue n’accuse pas toujours la dysenterie
antérieure, ce qui permet de mettre sur le compte de la tuberculose,
voire de la syphilis, le rétrécissement déterminé par
les cicatrices ainsi formées.

C’est dans les cas de dysenterie chonique que les parois de
l’intestin peuvent présenter une hypertrophie constituée parun
épaisissement, une induration qui confond toutes les
tuniques intestinales, surtout aux parties inférieures et en
particulier au rectum. L’épaisseur des parois mesure 1 ou
2 centimètres. Ces parois sont dures, épaissies, résistantes, et
souvent crient sous le scalpel. Le tissu sous-muqueux, celui
qui sépare les couches musculeuses, celui qui est directement
placé sous la séreuse, sont en pleine période de sclérose,

— 49 —
au point que l’intestin tend à se transformer en un canal
rigide. Leur section blanchâtre, leur consistance, rappellent
vaguement un squirrhe, mais la dégénérescence observée
dans l’intestin doit les rapprocher des productions fibroplastiques.
C’est qu’en effet, dans ces cas, l’ulcère s’est cicatrisé
par l’adjonction à sa base d’un tissu nettement fibreux,
ou bien que les bords flottants de la muqueuse se greffent sur
la base détergée de l’ulcère. C’est cette cicatrice, complication
tardive, qui peut déterminer un rétrécissement et les
symptômes de l’obstruction intestinale.

Nous voyons encore, au microscope, dans l’intervalle des
ulcères, les vaisseaux turgides, dans la couche glandulaire, entourés
par du tissu conjonctif infiltré de cellules lymphatiques.
Les glandes déformées sont séparées par des cloisons, accrues
en longueur et en épaisseur, par suite de l’inflammation.

En résumé, d’un côté, les ulcérations que la dysenterie
amène, dépassent assez souvent la muqueuse, atteignent les
fibres musculaires, les détruisent quelquefois, et intéressent le
tissu fibro-aréolaire. Une cicatrice froncée et un rétrécissement
sont la conséquence de leur guérison. D’autre part,
l’hypertrophie des tuniques, qu’elles soient ramollies ou de
consistance ferme, lardacées, criant sous le scalpel, explique
l’atrésie marquée qui peut réduire le calibre du rectum à un
diamètre inférieur à celui du petit doigt. C’est pour ce dernier
mode de terminaison, en particulier, qui coïncide avec
l’infiltration de cellules lymphatiques, que nous regardons
comme très acceptable l’idée que la dysenterie a été le point
de départ d’une rectite, qui, comme les rectites vulgaires,
passe à l’état chronique, est suivie de l’épaisissement, de l’infiltration
des tuniques, et, dans une époque plus ou moins
éloignée, du rétrécissement consécutif. Ce serait, en somme,
une pathogénie pour ainsi dire de seconde main : la dysenterie
créant la rectite, la rectite créant le rétrécissement ; la dy4


— 50 -

senterie se bornant alors à détruire, par ses ulcérations, la
muqueuse intestinale, ouvrant la porte aux causes d’infection
de tout genre, venant du côté du rectum, et produisant ainsi
la rectite chronique, prélude du rétrécissement.

Quoiqu’il en soit, lorsque la muqueuse rectale est ulcérée
et que, par un processus cicatriciel, la base des ulcérations ou
les tissus voisins s’infiltrent d’éléments fibreux, il se produit
un fait digne de remarque.

Du fait de la cicatrisation, se trouve créé un rétrécissement
qui, bien que peu considérable, peut avoir des conséquences
fâcheuses, en devenant la source de nouvelles ulcérations qui
peuvent rester longtemps rebelles, ou engendrer des rétrécissements
plus serrés. Ici, comme dans le canal de l’urèthre,
il va se produire, en amont de l’obstacle, une dilatation, seul
phénomène que l’on ait signalé dans quelques autopsies ; mais
le contact incessant des matières avec la muqueuse, modifiée
et irritée, accentue l’inflammation, produit des éraillures, des
excoriations de la paroi et ainsi s’ouvre une porte aux microorganismes
qui trouvent, pour leur culture, un terrain tout
préparé.

Une ulcération nouvelle se produit, avec sécrétion de matière
puriforme, mélange de pus et d’éléments anatomiques
mortifiés. Ces liquides se mélangent aux fèces qu’iis amollissent,
et par leur contact prolongé, reculent la guérison ; si la
sécrétion est trop abondante, ils s’écoulent à l’extérieur dans
l’intervalle des selles. Cette suppuration abondante entraîne
le dépérissement du malade, et, pour peu qu’il y ait prédisposition,
on ne tarde pas à voir des phénomènes de phtisie
rapide emporter le malade. Si nous insistons sur ces faits,
c’est qu’ils ont une portée pratique et que de leur considération
peut découler souvent la précision du diagnostic.

Considéré en lui-même, le rétrécissement d’origine dysentérique
présente de nombreux caractères communs à tous les

— 51 —
rétrécissements acquis du rectum ; mais une étude, même peu
approfondie, ce qu’explique la rareté relative de cette affection
dans nos climats tempérés, permet de dégager et de
grouper un certain nombre de caractères qui lui appartiennent
plus spécialement, et qui, constants pour les rétrécissements
survenus à la suite de dysenteries aiguë ou chronique, permettent
de constituer cette variété de rétrécissement rectal,
variété dont le type différera parfois par des degrés, de simples
nuances, du type voisin, mais dont les différences, si
minimes soient-elles, pourront servir tout au moins à affirmer
d’une façon plus ferme le diagnostic et peut-être, dans certains
cas, apporter à l’indication opératoire une plus grande
précision.

Ce qui frappe en premier lieu, et ce qui éloigne complètement
le rétrécissement dysentérique de l’ensemble des.rétrécissements
syphilitiques, c’est sa fréquence chez l’homme et
sa rareté relativement extrême chez la femme, ce qui est
surabondamment expliqué, si l’on tient compte de ce que les
causes tout au moins occasionnelles de la dysenterie sont
l’encombrement, la misère, les eaux de mauvaise qualité, les
conditions hygiéniques défectueuses, toutes causes qui sont
le triste apanage des armées en campagne, dans les contrées
chaudes qui fournissent aux statistiques le plus bel appoint.

Au lieu d’être circulaire, d’une hauteur et d’une épaisseur
plus ou moins considérables, au lieu de se présenter unique,
le rétrécissement dysentérique est le plus souvent partiel,
affectant la forme d’un éperon, ou d’une bride d’étendue variable ;
il est mince, présentant parfois la forme d’une valvule,
et assez souvent multiple, toutes choses qu’explique parfaitement
son origine cicatricielle. Et c’est précisément sa forme
de rétrécissement partiel qui permet de comprendre pourquoi
on retrouve ici atténués les graves inconvénients de l’obstruction
rectale. Les matières sont émises, en effet, irrégu-

- 52 —
lièrement rubanées, et parfois même vaguement triangulaires.
Sa nature permet aussi de saisir pourquoi l’état général
ne souffre guère, pourquoi après une intervention même bénigne,
dilatation digitale ou instrumentale très discrète, la
récidive est exceptionnelle, et pourquoi aussi cette intervention
est généralement exempte de dangers.

Observation VIII
Empruntée au Dr VANDOMMELEN (Gaz. des hôp., 1855) (RÉSUMÉE) 
Rétrécissement accidentel de la portion ampullaire du rectum. — Opération. —Guérison.Un soldat de vingt-neuf ans fut atteint en 1849 d’une dysenterie à
la suite de laquelle il conserva une grande difficulté d’évacuer les
selles. Trois ans plus tard, il fut forcé de rentrer à l’hôpital pour des
douleurs de ventre très intenses. A cette époque, les matières fécales
étaient rendues sous la forme de rubans minces, pelotonnées et
du volume d’un tuyau de plume.A une distance de 8 centimètres de l’anus, le doigt rencontre une
cloison annulaire, de nature cartilagineuse, surtout vers le bord de
l’ouverture qui était tellement rétrécie que la canule d’une seringue
à lavements pouvait à peine y passer.Après avoir tenté inutilement de rétablir la liberté des selles par
des purgatifs et des lavements, M. Vandommelen se décida à tenter
une opération. Incision cruciale. Hémorragie insignifiante. Trois semaines
après, exeat avec guérison parfaite.Observation XIX(Empruntée à CURLING) (Résumée par CHASSAIGNAC) Rétrécissements multiples du rectum d’origine dysentériqueWilliam K , marin, trente et un ans, hôpital de Londres, le16 juillet 1857, libéré du service comme invalide après la guerre de
Crimée. Atteint de dysenterie, se remet incomplètement.
— 53 —

Fistule à l’anus. Dans le rectum, ulcération avec rétrécissement à
un pouce et demi de l’anus.

Traitement par dilatation progressive au moyen de bougies. Abcès
au périnée. Le cathétérisme profond fit reconnaître un second rétrécissement
à la limite supérieure. Quelques accidents urinaires. Péritonite.

Autopsie. — Deux ulcérations : l’une supérieure, l’autre inférieure,
avec rétrécissement sur les deux points. Les ulcérations pénétraient
jusque dans le tissu musculaire.

Observation X
Empruntée à HULKC (Med. Times and Gazette, 1879) Ulcération et rétrécissement probablement d’origine dysentérique
Il s’agit d’un homme de quarante-cinq ans, d’apparence grêle et
chétive, à faciès tuberculeux, bien que l’auscultation ne révèle rien.

Jusqu’à l’âge de quarante ans, il a joui d’une bonne santé ; à cette
époque, il eut à la région anale un clou qui guérit très simplement.
Il y a six mois, il fut atteint brusquement de coliques avec diarrhée
dysentérique.

Actuellement, il accuse des douleurs abdominales, du ténesme
anal avec des selles glaireuses, sanguinolentes et dont le passage s’accompagne
d’une sensation de chaleur ardente. L’inspection permet
de constater à côté d’une fistule qui date de deux mois et demi.et qui
a été vainement opérée à trois reprises différentes, l’existence d’une
ulcération d’aspect particulier. Elle siège a gauche en<face du trochanter
 ; ses bords nets, ses angles aigus feraient croire qu’elle a été
taillée au bistouri. Elle s’enfonce sous le rectum, qui, aussi haut que
le doigt peut pénétrer, est rétréci, granuleux et ramolli. Cet examen
est d’ailleurs excessivement douloureux.

On pratique la colotomie gauche. L’opération fut rendue très difficile
par l’adhérence de l’intestin aux parties voisines et par la fragilité
de ses tuniques qui se déchirèrent sous le fil. La mort survint
deux jours après sans cause appréciable.

— 54 —

Observation XI

Empruntée àTÉDENAT (Mémoire sur la rectotomie interne, 1881) 

Rétrécissement d’origine dysentérique

Marie L…, âgée de quarante-un ans, domestique, habitant la commune
de Condrieu. Pas de syphilis, pas d’accouchements. Pas d’hémorrhoïdes.
A l’âge de vingt-huit ans, dysenterie grave ; les épreintes,
les hémorragies rectales , durèrent cinq ou six semaines. Vers la
fin de la maladie, des lavements furent employés ; la malade ne peut
en donner la composition. Elle affirme qu’ils déterminaient des douleurs
cuisantes qui persistaient pendant demi-heure et provoquaient
un écoulement sanguin parfois abondant.

Depuis cette époque, la malade a éprouvé une constipation qui s’est
aggravée progressivement. Depuis quatre ou cinq ans, elle ne peut
plus aller à la selle qu’en prenant des lavements.

Août 1866. — Le Dr Genêt constate deux fistules existant au pourtur
de l’anus et donnant lieu à une suppuration abondante. Leur
orifice interne paraît siéger très haut.

Le sphincter donne un facile passage au doigt. Trois ou quatre centimètres
plus haut existe un rétrécissement que l’index ne peut traverser.
Il laisse passer une sonde de treize millimètres de diamètre.

L’état général est satisfaisant, malgré quelques troubles digestifs
(dyspepsie — flatulence de temps en temps— coliques)  ; menstruation
régulière.

Octobre.—Tous les deux ou trois jours, le cathétérisme est pratiqué.


Actuellement, on passe une sonde de quinze millimètres. L’index
peut traverser le rétrécissement, mais avec difficulté. La coarctation
a une longueur de trois centimètres environ ; son intérieur est rugueux
et comme traversé par des nombreuses petites brides cicatricielles.

Sur les instances de la malade, le Dr G-enet se décide à la rectotomie
interne.

(Partie résumée) , 25 octobre. — Incision médiane postérieure, profonde
de huit ou dix millimètres, et deux incisions latérales plus
superficielles, le rétrécissement étant beaucoup plus épais en arrière.
Hémorragie.

Diète lactée. Opium. État général bon.
w—
55 —

En novembre 1879, cette femme était dans un état excellent. Elle
passe elle-même, tous les quinze ou vingt jours, une sonde de vingtquatre
millimètres de diamètre. Selles faciles, une fistule qui restait
est guérie depuis sept ou huit mois.

Observation XII
Empruntée à Quénu (Chirurgie du rectum, 1895) 
Rétrécissement probablement consécutif à une dysenterie
P…, âgé de cinquante-cinq ans, entre à Cochin en juillet 1894,
pour des fistules multiples de l’anus. Fièvre typhoïde à l’âge de sept
ou huit ans ; à l’âge de vingt et un ans, en 1860, il contracte en Afrique,
où il était soldat, une dysenterie grave qui le garda six mois à
l’hôpital. A la sortie de l’hôpital, la diarrhée persista encore quelques
mois, puis disparut.

En 1870, soit dix ans après, abcès de la marge de l’anus ouvert au
bistouri et terminé par une fistule ; en 1871, trois opérations sont
successivement pratiquées par MM. Le Dentu et Laugier, à l’HôtelDieu.
Depuis, diarrhée persistante et selles mélangées de pus. Pas
trace de sang.

Il y a trois mois, nouvel abcès de la marge de l’anus, puis série
de petits abcès périnéaux et fessiers concentriquement à l’orifice
anal.

Le 9 juillet 1894, nous observons autour de l’anus une surface violacée
présentant par place de petits mamelons, plus foncés, d’aspect
furonculeux, laissant évacuer un pus épais et jaunâtre et occupant le
périnée et le pourtour de l’anus. Ces orifices correspondent à autant
de trajets de longueur variable, les uns complets, les autres borgnes.

Par le toucher rectal on trouve, à deux centimètres et demi de
l’orifice, sur la paroi postérieure du rectum, une bride à forme de
croissant, à concavité antérieure et à bord tranchant. Sphincter
relâché.

Pas de syphilis, pas de signes de tuberculose. Appareil génito-urinaire
sain. Malgré un certain amaigrissement et la persistance de la
diarrhée, l’état général s’est conservé assez bon. Sous l’influence
du régime lacté, la diarrhée diminue, puis cesse.

Le 10 septembre, on détruit tous les trajets au thermocautère. La

— 56 —

réparation se fait peu à peu, et le malade quitte l’hôpital à la fin de
novembre.
C. — BLENNORRHAGIE RECTALE

Que le gonocoque de Neisser ait besoin pour pulluler dans
la région rectale d’un traumatisme quelconque qui éraille la
muqueuse, ou détermine sur elle une inflammation plus ou
moins vive, introduction d’un corps étranger, coït anormal,
contact prolongé de liquides irritants, il n’en reste pas moins
démontré que la blennorrhagie rectale existe d’une manière
indubitable.

Si, d’une part, la plupart des chirurgiens américains considèrent
la blennorrhagie rectale comme excessivement rare
(Otis, Wheite) , si Kelsey, spécialiste très expérimenté, déclarait
en 1890 qu’il n’en avait pas vu un seul cas, il y a pourtant
plus d’un siècle, en 1788, qu’un chirurgien prussien, Hecker,
constata chez les pédérastes un écoulement rectal et décrivit
la maladie. Requin pensa que tout pédéraste ayant subi
l’approche d’un blennorrhagien, contractait par ce fait même
la gonorrhée rectale. Point tel ne fut l’avis de Tardieu, de
Gosselin, et de Bonnière qui échoua dans ses expériences
tendant à provoquer cette maladie.

Billroth cependant l’a observée quelquefois, tantôt à la
suite de pédérastie, tantôt par inoculation de sécrétions
vaginales.

Rollet en aurait vu des cas assez nombreux, et il rapporte
en particulier l’histoire d’un homme très constipé s’inoculant
la blennorrhagie anale, en essayant d’extraire le bol fécal à
l’aide de son doigt sali du pus uréthral

Allingham a vu trois cas incontestables de blennorrhagie
rectale. Thierry rapporte le cas d’un sodomistequi avait l’anus

— 57 -
infundibuliforme, le sphincter relâché et présentait une suppuration
abondante avec douleur, gonflement, excoriation et
ulcération de la muqueuse rectale.

Winslow rapporte 2 cas observés dans un collège de
garçons de Baltimore (pédérastie).

Tous ces auteurs, ainsi que Jullien, se basent sur de simples
phénomènes cliniques ; dans les cas suivants on a constaté
le gonocoque dans l’écoulement:Neisser, dans 2 cas ; Bumm,
cite un cas dû à Wolf, de Wûrzburg. La femme avait une
sécrétion purulente avec des stries de sang. Dans le rectum
la membrane muqueuse était gonflée, rouge, saignante, nombreux
gonocoques. Il n’y avait pas de gonorrhée génitale,
mais la femme avait eu sa rectite quelques jours après s’être
livrée à la sodomie.

Le cas le plus complet peut-être est dû à Matterstock (de
Wûrzburg)  ; il s’agissait d’une fille de dix-sept ans, atteinte
de blennorrhagie uréthrale et qui, dans les derniers temps
avait pratiqué plusieurs fois le coït par le rectum. Douleurs
brûlantes, aiguës dans le gros intestin, devenant intolérables
lorsque la malade allait à la garde-robe. La marge de l’anus
présentait un gonflement énorme, et au spéculum la muqueuse
du gros intestin était très rouge, tuméfiée, et recouverte de
pus. De l’anus s’écoule goutte à goutte une sécrétion jauneverdâtre,
contenant beaucoup de gonocoques. Peu à peu, la
malade devint phtisique et mourut avant que sa blennorrhagie
fut guérie. A l’autopsie, on trouva une inflammation diffuse
de la muqueuse, avec de nombreux gonocoques dans les
glandes.

James Tuttle, enfin, rapporte trois faits de blennorrhagie
incontestable du rectum. Il est rare, dit-il, que l’inflammation
remonte plus haut que le sphincter interne. Rougeur, excoriation,
ulcération même, tels sont les symptômes ordinaires.


- 58 —

La gonorrhée rectale existe donc d’une manière indubitable
et, si Bonnière ne l’a pas observée dans ses expériences, c’est
que la muqueuse saine est sans doute réfractaire au gonocoque
et qu’il faut une irritation préalable pour amorcer le
microbe de Neisser.

L’apport de celui-ci se fera le plus souvent par suite de
manoeuvres de pédérastie ; souvent aussi y a-t-il lieu d’invoquer
le voisinage des organes génitaux déjà contaminés, où
l’introduction dans le rectum d’objets souillés de pusblennorrhagique.


Quoi qu’il en soit, dès que la blennorrhagie a envahi le rectum,
si un traitement dans la majorité des cas très simple
n’est pas institué, elle'passeà l’état chronique, la muqueuse
rectale se tuméfie, devient douloureuse, saignante et secrète
abondamment un produit muco-purulent. C’est cette inflammation
du rectum, cette rectite blennorrhagique subaiguë qui
aboutit dans un laps de temps plus ou moins lointain à la formation
du rétrécissement.

Une conception bien simple, d’ailleurs, nous laissait entrevoir
cette conclusion.

Il est difficile de comprendre à priori, qu’un accident qui
survient si fréquemment dans l’urèthre de l’homme, ne se
produise pas dans le rectum, sous l’influence des mêmes
causes, et par un mécanisme analogue. MM. Delbet et Mouchet,
dans un excellent mémoire sur la rectite hyperthrophique
proliférante et sténosante, citent le cas d’une malade
présentant tous les signes du rétrécissement syphilitique, en
l’absence de la syphilis. « Rien ne ressemble davantage à ces
rétrécissements prétendus syphilitiques du rectum que les
rétrécissements de l’urèthre d’origine blennorrhagique. C’est
la même évolution clinique lente, progressive, la même disposition
anatomique, la même forme circulaire. Si la ressemblance
histologique existait aussi, ce serait presque de
l’identité.

— 59 —

Or écoutons ce que disent MM. Melville, Wassermann et
Noël Halle, de l’anatomie pathologique des rétrécissements
blennorrhagiques de l’urèthre.

Dans un des deux cas qu’ils ont étudiés, où les lésions sont
plus accusées, voici ce qu’on observe au niveau du rétrécissement
: l’épithélium est un véritable épiderme corné dont on
retrouve toutes les couches normales. D’abord, et dans la
profondeur, plusieurs couches de petites cellules cubiques ou
cylindriques se colorant fortement par le carmin, puis une
zone épaisse formée de grandes cellules polyédriques, dentelées,
à gros noyaux, disposées sur plusieurs rangs ; au-dessus,
une ou deux couches de cellules déjà aplaties, présentant des
granulations réfringentes fortement colorées par le carmin,
analogues au stratum granulosum de l’épiderme normal ;
enfin une épaisse couche de cellules plates, cornées, colorées
par le carmin. La sclérose sous-muqueuse est annulaire, complète
: elle se prolonge au-dessous de l’urèthre sur la ligne
médiane inférieure, envahit et oblitère sur une grande étendue
une des moitiés du corps spongieux. On ne retrouve plus
à ce niveau que des couches fibreuses, denses, stratifiées, séparées
par des lits de cellules embryonnaires, et de minces
couches de tissu élastique. Il existe, enfin, des lésions d’endartérite
des grosses artères spongieuses ; les glandes sont
peu altérées.

Cette description est de tout point identique à celle du
rétrécissement du rectum : même altération de l’épithélium
transformé en véritable épiderme cutané, même sclérose sousmuqueuse
avec infiltration embryonnaire autour des vaisseaux.
Des affections aussi semblables au point de vue évolutif
et au point de vue anatomo-pathologique ne peuvent pas
être d’origine complètement différente. Or personne n’a jamais
considéré le rétrécissement vulgaire de l’urèthre comme
étant syphilitique. » (Delbet et Mouchet).

- 60 —

Donc, le rétrécissement blennorrhagique existe ; il est
l’aboutissant lointain de la blennorrhagie rectale.

Ce serait maintenant le lieu de traiter une question que,
malheureusement, nous ne pouvons qu’indiquer. Le rétrécissement
dont la blennorrhagie est l’origine, est-il sous la
dépendance du microbe lui-même, ou est-il le produit de la
rectite blennorrhagique ?

Des gonocoques ont été trouvés dans les couches les plus
superficielles de la muqueuse rectale ; on en a retrouvé dans
la salpingite blennorrhagique, limités à la muqueuse ; mais
M. le professeur Tédenat les a rencontrés dans les couches
profondes, ce qui pourrait donner au rétrécissement blennorrhagique
la même spécificité qu’au rétrécissement tuberculeux.

Peut-être est-il, au contraire, le simple résultat de l’inflammation
rectale. C’est ce que pensent MM. Delbet et Mouchet.
Dire, pour eux, qu’un rétrécissement est blennorrhagique,
c’est dire qu’en effet une blennorrhagie a précédé le rétrécissement
et qu’ils sont liés l’un à l’autre par des rapports de
cause à effet, mais cela ne signifie point que le rétrécissement
soit en lui-même blennorrhagique. On sait que dans les
vieilles chaudepisses le gonocoque est exceptionnel. Le
rétrécissement serait donc de nature inflammatoire, et toute
autre espèce d’inflamation chronique, autre que la blennorrhagie,
pourrait le produire.

La façon de comprendre le rétrécissement blennorrhagique
spécifique, nous semble d’autant moins hypothétique,
que l’on constate dans des rétrécissements survenus en l’absence
de toute syphilis, des nodules embryonnaires dûs à
l’irritation que détermine la pénétration dans les vaisseaux
d’agents microbiens encore mal déterminés. Une série défaits
d’un ordre voisin, mais que nous ne devons pas passer sous
silence, vient encore à l’appui de cette idée.

Il y a, en effet, des lésions inflammatoires chroniques des

— 61 —
annexes, susceptibles de donner lieu à des inflamations
rétrécissantes du rectum. On sait que la proctite muco-membraneuse
s’observe presque uniquement chez la femme, et
qu’elle coïncide dans l’immense majorité des cas avec des
inflammations salpingo-utérines.

M. Tédenat nous disait même qu’il n’avait jamais observé
d’entérite muco-membraneuse indépendante d’annexite adhérente.
En pareil cas les éléments infectieux passent à travers
les adhérences jusques dans la paroi rectale, et y produisent
une inflammation à forme anatomique variable.

Plus d’une fois, on observe un peu d’épaississement de la
paroi antéro-latérale du rectum. Ces proctites consécutives
aux salpingo-ovarites adhérentes au rectum, ont été signalées
par Jayle (Société anatomique, 1895) comme une cause de
perforation secondaire du rectum après l’hystérectomie vaginale.
Cet auteur se base sur plusieurs faits clans lesquels cette
inflammation existait ; d’ailleurs, chez l’homme, on observe
des lésions vaguement analogues : Wreden, en particulier,
a signalé des cystites coli-bacillaires dans lesquelles l’élément
infectieux avait passé du rectum à la vessie.

Des faits précis, des analyses détaillées, apporteront la
solution de cette question intéressante. Quoi qu’il en soit, ces
quelques considérations nous permettent de concevoir l’importance
grande de la blennorrhagie du rectum, qui succède
à l’infection par le pus blennorrhagique, soit que la sécrétion
vaginale vienne contaminer le rectum, soit que la blennorrhagie
rectale se développe à la suite de manoeuvres de pédérastie.
Le processus parai ! toujours d’ailleurs être le même :
la muqueuse se gonfle, se ramollit, peu à peu le liquide sécrété
devient de plus en plus purulent, et si la thérapeutique n’intervient
pas, le processus inflammatoire passe à l’état chronique.
Il se produit alors la stagnation de matières chargées
de principes infectieux, déterminant des ulcérations d’étendue

- 62 —
variable avec formation de trajets fistuleux. Ce sont ces conduits
fistuleux qui, multipliés, déterminent la sclérose des
tissus voisins et le rétrécissement de l’intestin.

Mais alors même que les ulcères n’existent pas, les blennorrhées
rectales de longue durée produisent l’infiltration
inflammatoire du tissu sous-muqueux, la « stricture calleuse »
de quelques auteurs. Dans ce cas, se produit de préférence
un rétrécissement à grande surface, tandis que les rétractions
purement cicatricielles déterminent plutôt des sténoses de
peu d’étendue.

Jusqu’ici, cependant, les cas de rétrécissements blennorrhagiques
paraissent avoir été méconnus. Il convient peutêtre
de signaler un cas, observé par Moynac dans le service
d’Empis, d’une femme atteinte d’un rétrécissement du rectum
occasionné par une blennorrhagie rectale datant de plusieurs
années ; ce diagnostic fut posé par Gosselin.

Cette malheureuse présentait des symptômes analogues à
ceux d’une dysenterie compliquée d’obstruction intestinale,
c’est-à-dire envies incessantes d’aller à la selle avec émission
chaque fois peu abondante de muco-pus sanguinolent ; ballonnement
du ventre, vomissements, le tout suivi d’énormes
débâcles.

Le rétrécissement permettait à peine l’introduction du petit
doigt qui rencontrait une surface granuleuse comme de la
peau de chagrin. Elle succomba, et à l’autopsie on trouva,
dans une étendue de 8 à 10 centimètres, la muqueuse et le
tissu sous-muqueux extrêmement hypertrophiés et transformés
en un tissu lardacé.

A part ce fait, nous rapportons seulement une observation,
la seule que nous ayons pu découvrir dans le recueil des
actes de la Faculté de Montpellier, et encore n’est-elle pas
absolument démonstrative.

- 63 —

Observation XIII

Empruntée à FABRE (Thèse de Montpellier, 1876) 
(RÉSUMÉE) 

A… (Marius) , trente-deux ans, artiste lyrique, hôpital Saint-Éloi,
10 août 1873. Professeur-agrégé, Grynfeltt.

Amaigrissement profond et rapide, pas d’antécédents.

11 se plaint de douleurs dans le bas-ventre, de difficultés d’aller à
la selle et d’un écoulement muco-purulent continuel du rectum, écoulement
qui, par intervalles, devient sanguinolent.

Ce malade a la triste habitude de se livrer à la pédérastie passive
depuis l’âge de dix-sept ans. A trente ans, une cohabitation suspeete
et contre nature amène, dans l’espace de sept à huit jours, une rectite
intense. Ecoulement d’un pus verdâtre par l’anus ; défécation très difficile
et avec douleurs s’irradiant dans toute l’excavation pelvienne.
Des ulcérations existaient autour de l’anus et sur la partie inférieure
du rectum.

Traitement antisyphilitique.

Guérison après trois mois de traitement.

Huit mois après, écoulement muco-purulent augmentant rapidement.

Défécation de plus en plus difficile ; matières rubanées, douleurs
pendant les efforts dans la région lombaire, s’irradiant bientôt du
côté gauche jusque dans le testicule et la cuisse.

Constipation avec ténesme et épreintes suivies de débâcles diarrhéiques.
Etat général déplorable.

Traitement reconstituant. Lavements.

Deux mois après l’entrée, l’écoulement a diminué ; selles faciles,
quoique les matières rendues ne formassent qu’un cylindre du volume
du pouce ; toute douleur a disparu. C’est surtout dans l’état général
que l’amélioration était marquée ; avec un appétit bon et des nuits
tranquilles, la force musculaire était revenue et le malade avait repris
un peu d’enbompoint.

Observation XIV

Empruntée à MOLINIÉ (Thèse de Montpellier, 1888) 
(RÉSUMÉE) 

G… (Clémentine) , de Montpellier, trente ans, sans profession, entre
à l’hôpital le 30 mai 1888.
— 64 —
Antécédents héréditaires, nuls.

Antécédents personnels.Elle est mariée, a un enfant de douze ans en
parfaite santé. Ses règles sont toujours très irrégulières. N’est ni
alcoolique, ni syphilitique. Tempérament très nerveux, elle a des crises
nerveuses et est sujette aux migraines. Pas de dysenterie, pas
d’ingesta caustiques. A eu un rhumatisme articulaire et souffre de
douleurs lorsqu’il se produit un changement de température ; il y a
cependant deux mois et demi qu’elle n’a rien ressenti. A part cela,
elle n’a jamais eu de maladie l’obligeant à garderie lit.

Mariée à quinze ans, elle a accouché une première fois d’une façon
normale à seize ans et demi. A dix-huit ans et demi elle a eu une grossesse
gémellaire, et l’on a été obligé pour la délivrer de pratiquer la
version. S’étant levée le huitième jour après la délivrance, elle a été
forcé de se remettre au lit le vingt-cinquième, car elle était atteinte
d’une pelvi-péritonite. Les douleurs du ventre ont persisté, et, depuis
sa pelvi-péritonite. la malade était sujette à la constipation et souffrait
beaucoup chaque fois qu’elle allait à la selle.

C… araconté qu’il y a huit ans, outre les douleurs occasionnées
par la constipation, elle en a ressenti de nouvelles, venant s’ajouter
aux premières et siégeant dans le ventre, mais particulièrement dans
la fosse iliaque gauche et à l’anus. Elle avait des envies constantes
d’aller du corps et, le jour, rendait par le rectum des glaires qui
étaient quelquefois sanguinolentes.

A l’examen, on constate des hémorroïdes, elle a souvent souffert
des reins ; mais malgré cela, n’a jamais eu des troubles de la
miction.

Au momei.t de son entrée à l’hôpital, elle a de l’anorexie, des vomissements
alimentaires et bilieux, sa diarrhée habituelle et rend par
l’anus des matières filiformes.

Examen. — A l’examen, M. le professeur Tédenat trouve un anus
non induré, mais garni, dés l’entrée, de brides douloureuses dont il
est impossible de reconnaître la nature. L’orifice anal est rétréci au
point de ne pas permettre l’introduction même du petit doigt.

Le lendemain, 31 mai, M. le professeur Tédenat pratique la colotomie
iliaque suivant le procédé de Verneuil. Résultat opératoire excellent.
Par d’accidents à signaler. La malade sort un mois après. Elle a
un état général bon et peut vivre de la vie commune sans être trop
incommodé et de son infirmité.

— 65 —

Revue longtemps après par M. Tédenat la malade présente l’état
suivant: santé générale excellente, bon appétit, digestion régulière
Elle va à la selle ordinairement une fois par jour, sans douleur, sans
effort, éprouvant le besoin quelques instants avant l’éruption, et ayant
le temps de s’y préparer, ce qui lui permet d’aller dans le monde etau
théâtre.

Autour de l’anus artificiel, il n’y a ni rougeur ni érythème ; pas de
prolapsus de la muqueuse intestinale.

Tons les jours, lavement du rectum par lequel ne passent aucunes
matières fécales ; la sécrétion muco-purente a notablement diminué
et la lumière du rectum se rétrécit de plus en plus.
Conclusions
D’après l’étude à laquelle nous nous sommes livré, d’après
les faits que nous avons exposés, on voit qu’il règne encore
un certain vague sur la question des rétrécissements dits
syphilitiques du rectum ; mais on peut dégager les conclusions
suivantes :

1° La syphilis, dont l’influence a été exagérée, manque dans
un grand nombre de cas ;

2° Les rétrécissements présentant la symptomatologie clinique
des rétrécissements syphilitiques admettent des causes
variées.

a) La tuberculose vient en première ligne dans cette étiologie,
caractérisée par la présence de follicules tuberculeux
dans le rétrécissement.
b)  La dysenterie produit des ulcérations et consécutivement
un tissu fibro-cicatriciel, auquel s’ajoute un élément
inflammatoire dont l’importance est telle qu’il prime la cicatrice.


c) La blennorrhagie, enfin, peut-être par action directe
du microbe, peut-être par action chronique secondaire, aboutit
au rétrécissement du rectum par un processus identique à
celui qui crée le rétrécissement du canal uréthral.
BibliographieTANCHOU. — Rétrécissements du canal de l’urèthre et de l’intestin
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méd., 1866).MARTINEAU. — Bulletin de la Soc. méd. des Hôp., 1874.FÉRÉOL. —Bulletin de la Soc. méd. des Hôp., 1874.LIOUVILLE. —Bulletin de la Soc. anat., 1874.DUJOL. — Bulletin de la Soc. anat., 1875FOURNIER. — Lésions tertiaires de l’anus et du rectum, Paris, 1875.MOLLIÈRE. — Traité des maladies du rectum et de l’anus, Paris, 1877.SPILLMANN. — Thèse d’agrégation, 1878.DUPLAY. — Gaz. des Hôpitaux de Paris, 1879.TÉDENAT. — La reototomie interne dans les rétrécissemenis du rectum,
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condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate,je promets et
je jure, au nom de l’Être suprême, d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigerai
jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans
l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui
s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés,
et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs ni à
favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers
mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que
j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime, si je suis fidèle
à mes promesses ! Que je sois couvert d’opprobre-e-trméw^isé
de mes confrères, si j’y manque ! /'\^ ' ^' !::-v\